Ebook - Medicina Legal y Bioética - ENAM 2023

MEDICINA LEGAL Y BIOÉTICA Brian

Sánchez

01. INTRODUCCIÓN

Definición

La ética, corresponde al estudio de la conducta y el comportamiento de las personas (moral) y las califica como buenas o malas

Para Aristóteles todo comportamiento persigue un fin, es decir, se mueve por un objeto o motivo, no es en vano. Además, el plantea que no basta con el conocimiento teórico (al cual lo denomina Sofía) sino que es necesario llevar ese conocimiento a la práctica (fronesis) para alcanzar el fin último que es la felicidad.

Virtudes

Recuerda

Para Aristóteles las virtudes dianoética son más importantes que las éticas. Además, prudencia y justicia son las más importante en cada grupo respectivamente.

En el Perú, la ética del actuar profesional está bajo la vigilancia del colegio médico del Perú, quien reúne los derechos, deberes y valores del actuar profesional en el Código de ética y deontología.

(ENAM 2008)

Hitos históricos

Aristóteles además plantea que las virtudes se pueden dividir en 2 grandes grupos, de los cuales las más importantes son las dianoética.

Virtudes éticas (de ethos, carácter)

1. Valentía

2. Templanza

3. Justicia (la más importante de las éticas)

4. Fortaleza

5. Solidaridad

Virtudes dianoética (de pensamiento)

1. Prudencia (Fronesis)

2. Arte (Tecne)

3. Sabiduría (Sofía)

4. Ciencia (Episteme)

5. Inteligencia (Nous)

De estos conceptos clásicos nace la ética médica, como el estudio del actuar corrector del médico, para finalmente llegar a un concepto más moderno que es el de bioética.

La bioética es un concepto acuñado alrededor de la década del 70, se define como el estudio interdisciplinario de los problemas generados por el conocimiento científico, examinados desde los valores y principios morales.

Dentro de la bioética existen cuatro documentos o hitos históricos que no debemos olvidar:

1. Código de Núremberg (1947) (ENAM 2003): este código nace luego de los juicios de Núremberg sobre los experimentos médicos nazis y propone diez principios para la investigación en seres humanos. Se considera como el antecedente histórico del consentimiento informado.

2. Declaración de Helsinki (1964) (ENAM EXTRA 2021): corresponde a un conjunto de principios para la investigación en seres humanos, publicado por la Asociación Médica Mundial. A lo largo de la historia ha tenido actualizaciones de acuerdo con el contexto vigente.

3. Informe de Belmont (1978): este informe propone 3 principios: respeto por las personas, la beneficencia y la justicia. Un año después, Beauchamp y Childress adaptan este informe y finalmente publican los cuatro grandes principios bioéticos que conocemos hasta la actualidad. El informe Belmont es publicado luego del descubrimiento de los experimentos de Tuskegee, escandalo que aconteció en 1972. El experimento de Tuskegee consistió en el seguimiento que se realizó por alrededor de 40 años de pacientes afroamericanos con sífilis, a los cuales se les administró placebo en lugar del tratamiento gold standar, de esta manera, los investigadores buscaban conocer cuál era la historia natural de la enfermedad.

02. PRINCIPIOS BIOÉTICOS

Principios bioéticos

Recuerda

En los casos en los cuales el paciente no puede ejercer su autonomía y no se encuentre el familiar responsable; será el jefe de guardia quien decidirá por el paciente

Los principios bioéticos son cuatro (ENAM 2009, ENAM 2012): Beneficencia (ENAM 2008, ENAM 2015, ENAM EXTRA 2021): pertenece a la relación médico-paciente. Consiste en brindarle el máximo beneficio posible al paciente. De esta manera, la atención debe estar basada en guías de prácticas clínicas y además basada en evidencia

Autonomía (ENAM 2006, 2016, 2017, 2019, EXTRA 2020): es el principio bioético que le pertenece al paciente. Gracias a este principio, el paciente posee autodeterminación sobre su diagnóstico, su estado de salud y su historia clínica. El principio de autonomía sustenta la firma del consentimiento informado (ENAM 2006, 2008, 2015, 2016, EXTRA 2021)

Cuando en el ejercicio de su autonomía el paciente afecta su propia integridad es necesario trasladar el ejercicio de su autonomía al fiscal de turno (ENAM 2012, 2013, 2019, EXTRA 2020)

En caso el paciente se encuentre inconsciente, la autonomía será ejercida por el familiar responsable

No maleficencia (ENAM 2018, ENAM EXTRA 2021): este principio pertenece al médico, mediante el cual, éste asegura que el paciente no va a ser lesionado durante el acto médico y siempre se hará un balance riesgo-beneficio sobre las opciones terapéuticas que se le ofrecen. Es base del principio primum non nocere.

Justicia (ENAM EXTRA 2021): nos señala que la salud es un bien colectivo, por lo tanto, el gobierno debe garantizar la salud pública. Existen situaciones en la cuales habrá conflictos entre estos principios, los conflictos más frecuentes son entre autonomía-justicia y entre no maleficencia- beneficencia, en estas situaciones, generalmente los principios que se sobreponen son la justicia y no maleficencia. Además, ante el conflicto no maleficencia – beneficencia se puede recurrir a juntas médicas con el fin de tomar la mejor decisión para el paciente haciendo una valoración correcta del riesgo beneficio.

Normas morales

Los 4 principios bioéticos dan origen a normas morales aplicables a la relación sanitaria, estas normas son las siguientes:

Recuerda

En pacientes menores de edad no se puede mantener la confidencialidad con sus padres. Por lo tanto el médico tratante debe de informar a padres y/o apoderados

(ENAM EXTRA 2020)

Veracidad: Surge en concordancia con el principio de autonomía. La veracidad consiste en decir la verdad, y está implícito en la relación médico – paciente. En algunas situaciones se puede considerar no decir la verdad como las siguientes:

♦ La verdad puede transgredir los principios de beneficencia y no maleficencia

♦ Pacientes en estadio terminal que no requieren conocer la verdad

Confidencialidad (ENAM 2017 // ENAM 2019): La obligación de mantener el secreto profesional se estableció en el Juramento Hipocrático y sigue vigente hasta la actualidad. La confidencialidad puede ser obviada en situaciones especiales.

Privacidad: La privacidad corresponde al derecho del paciente de decidir con su información personal.

Fidelidad: Esta regla se entiende como la de cumplir los compromisos de la relación médico - paciente

BIOETICA EN INVESTIGACIÓN (MINSA – 2020)

Definición

En nuestro país la investigación es regulada por el Instituto Nacional de Salud quien en 2020 aprobó el Documento Técnico “Consideraciones éticas para la investigación en seres humanos”

Investigación con seres humanos

Los estudios con seres humanos comprende: la investigación epidemiológica, la investigación genetica, la investigación en ciencias sociales, la investigación sobre expedientes médicos u otra información personal, la investigación sobre muestras almacenadas, entre otros. En general ,se denomina investigació en seres humanos cualquier actividad de ciencias sociales, biomédica, conductual o epidemiologica que implica la recopilación o el análisis sistematicos de datos con el objetivo de desarrollar o contribuir al conocimiento generalizable; en donde los seres humanos van a ser sometidos a estudios de forma directa o indirecta, modificando su ambiente natural o no , interviniendo directamente en ellos , observandolos o recopilando su información.

Comités de ética en investigación

Los Comités de Ética en Investigación–CEI, son instancias institucionales multidisciplinarias, sin fines de lucro, independientes, con autonomía de decisión, y encargadas de velar por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los participantes en la investigación. Su actuación se ciñe a los estándares éticos acogidos por la normatividad internacional, nacional e instituciones vigentes.

Las decisiones de los CEI sobre la aceptabilidad ética de los proyectos de investigación toman en consideración los siguientes criterios éticos:

Validez científica y valor social de la investigación Relación balance beneficios/riesgos favorables Selección equitativa de los sujetos de investigación Proceso de consentimiento informado adecuado Respeto por las personas Participación y compromiso de las comunidades Los investigadores comenten faltas a la conducta responsable en investigación en los siguientes casos:

La fabricación de información, datos o resultados durante el diseño, la ejecución de la investigación o el reporte de resultados.

La fabricación (manipulación, cambio, omisión o representación de manera imprecisa) de materiales de investigación o el reporte de resultados.

El plagio, entendido como la apropiación de las ideas, procesos, resultados o referencias de otros como si fueran propias, sin acreditar su origen.

Conflicto de interés (ENAM EXTRA 2020), todo conflicto debe ser declarado de forma veraz.

04. MISCELÁNEAS

Relación clínica

MODELOS

Durante la evolución histórica de la relación médico paciente han existido los siguientes modelos:

Modelo paternalista. En este modelo, el medico vela por el mejor interés del enfermo, hay una relación de jerarquía donde el médico tiene un mayor nivel por su conocimiento

Modelo informativo o autonomista. En este modelo el médico cumple un rol técnico que brinda la información y deja en manos del paciente la toma de decisiones. Surgen a raíz del interés del médico de evitar problemas médicos legales.

Modelo deliberativo. En este modelo el médico expone las mejores decisiones terapéuticas al paciente y es junto con él que en una relación de igualdad (ENAM 2017) se toman decisiones y se asumen riesgos compartidos.

En los establecimientos de salud se pueden conformar Comités Hospitalarios de Bioética o Comités Institucionales de ética que, a diferencia de los Comités de Ética en Investigación, se encargarán de asesorar y sugerir en casos de conflictos bioéticos relacionados a la prestación de salud. En nuestro país de acuerdo con la legislación vigente, no son obligatorios

Enfermo terminal

DEFINICIÓN

Se denomina enfermedad terminal a un padecimiento progresivo e irreversible, que no puede ser curado con la tecnología existente y cuyo pronóstico de vida es menor al año.

Ante un paciente terminal, el médico puede optar por las siguientes tres conductas:

♦ Distanasia: también se conoce como el encarnizamiento (ENAM 2015) o la obstinación (ENAM 2016, ENAM EXTRA 2021) terapéutica. Consiste en la prolongación de la vida del enfermo mediante el uso de la tecnología disponible o la aplicación de tratamientos que no van a poder recuperar el estado actual del paciente; por el contrario, es una prolongación innecesaria del sufrimiento del paciente.

♦ Ortotanasia (ENAM 2012): conocido también como cuidados paliativos (ENAM 2020). Consiste en aliviar los problemas físicos, sociales, emocionales y espirituales tanto del enfermo como de su familia. Es la mejor de las decisiones terapéuticas respeto al enfermo acompañamiento hasta que el paciente fallece.

♦ Eutanasia (ENAM EXTRA 2021): Etimológicamente significa buena muerte. Consiste en generar la muerte de manera intencional con el menor dolor posible, por lo tanto, el enfermo acorta su vida y a su vez disminuye el sufrimiento. En nuestro país, la eutanasia no está permitida.

OBJECIÓN DE CONCIENCIA (ENAM 2013, ENAM 2018, ENAM 2020)

Se define como la negativa a cumplir el acto médico, el cual es solicitado por el paciente o por alguna autoridad.

Su objetivo es proteger los valores morales de quien la aplica.

Los temas más frecuentes respecto a los cuales se realiza objeción de conciencia corresponden a la práctica del aborto, la anticoncepción postcoital, la donación de órganos, la prolongación de la vida.

Interrupción

de la gestación

DEFINICIÓN

(ENAM 2020, ENAM EXTRA 2021)

En nuestro país, la interrupción de la gestación está permitida solo en aquel caso que la madre tenga en riesgo la vida, llamándose aborto terapéutico.

La interrupción de la gestación por indicación terapéutica se realizará siempre que la gestante tenga menos de 22 semanas, además debe haber un consenso por parte de una Junta Médica conformada por al menos 3 gineco-obstetras, que avalen un estado patológico que pone en riesgo la vida de la madre.

CAUSAS

En general, se consideran las siguientes causas por las cuales se podría realizar la interrupción de la gestación:

♦ Embarazo ectópico tubárico, ovárico o cervical

♦ Mola hidatiforme

♦ Hiperémesis gravídica refractaria al tratamiento y con daño hepático y/o renal

♦ Neoplasia maligna que requiera tratamiento quirúrgico, radioterapia o quimioterapia

♦ Insuficiencia cardiaca clase funcional III-IV

♦ Hipertensión arterial crónica severa con daño en órgano blanco

♦ Lesión neurológica severa que empeora con la gestación

♦ Lupus con daño renal severo refractario al tratamiento

♦ Diabetes con daño en órgano blanco

♦ Insuficiencia respiratoria con presión parcial de oxígeno <50mm de Hg y saturación de oxígeno en sangre <85%

♦ Cualquier patología que ponga en riesgo la vida de la madre y que la Junta Médica considere pertinente. Otras variantes de aborto como el eugenésico (cuando el concebido presenta alguna malformación) o el sentimental (cuando el concebido es producto de una violación sexual) están prohibidas y constituyen delitos dentro de nuestro código penal.

Seguridad del paciente

DEFINICIÓN

Es la reducción de actos inseguros en los establecimientos de salud aplicando prácticas seguras que logren calidad de atención en el paciente.

CULTURA DE SEGURIDAD (ENAM 2017)

Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención.

Barrera: es el control o medida para prevenir daños y aumentar la seguridad del sistema.

Evento Adverso (ENAM 2017): es un incidente indeseado que puede afectar la salud del paciente; está directamente asociado con la atención recibida y no a la enfermedad de fondo.

Evento Centinela: es un tipo de evento adverso que produce la muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o cambio en estilo de vida. Un evento adverso sólo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso.

Responsabilidad profesional

DEFINICIÓN

El médico es responsable por los actos que realiza. Se conoce como iatrogenia (ENAM 2006) al daño provocado en el paciente por el acto médico, cuando este daño es causado por falta de previsión del médico tratante se cae en mal praxis. Esta se puede clasificar en:

Impericia (ENAM 2017): Se resumen con la frase " No saber " Consiste en no tener el conocimiento suficiente para poder realizar el acto médico.

Imprudencia (ENAM 2013):) “Arriesgar demasiado"

Negligencia: “Descuido, omisión “

Inobservancia de reglamentos: "Menosprecio a las normas”

Bioética en el contexto de la pandemia

DEFINICIÓN

La pandemia por COVID- 19 representó un desafío para los servicios de salud. Los establecimientos de salud además de la falta de equipamiento se enfrentaron a la toma de decisiones respecto a la escasez de recursos humanos y la priorización en la asignación de recurso a determinados paciente, por lo cual la evidencia propone los siguientes valores éticos para la toma de decisiones:

Maximizar beneficios

Tratar a la gente con igualdad

Resguardar recursos valisoso

Dar prioridad a los críticos

RECOMENDACIONES

Asimismo, de estos valores, se desprenden las siguientes recomendaciones:

Salvar más vidas, sino salvar más años de vida

Recursos médicos priorizados para los que están en la primera línea

Pacientes en igualdad de condiciones se toma decide al azar, no usar criterio de orden de llegada

Dar prioridad en los recursos a quienes participaron en ensayos clínicos

No hacer diferencias en distribuir recursos escasos en pacientes COVID y no COVID Estas recomendaciones no son absolutas y deben ser analizadas y propuestas de forma técnica por comités de ética hospitalarios. Sin embargo, la conformación de estos comités no es obligatoria en el Perú, motivo por el cual no se encuentran conformados en casi ningún establecimiento a nivel nacional.

05. LESIONES

Definición

Las lesiones corresponden a alteraciones que ocurren a nivel físico o psíquico que altere la integridad del agraviado

La valoración de las lesiones es realizada por la disciplina denominada lesionología,

Clasificación

Lesiones Contusas:

y se ejecuta por profesionales calificados ya que corresponde propiamente a la realización de un peritaje. En nuestro país, la guía para estandarizar la clasificación y valoración de las lesiones ha sido elaborada por el Instituto de Medicina Legal .

Son aquella producidas por objetos con bordes romos , sin filo y con masa . Existen 5 mecanismos de contusión:

Presión: Fuerza constante que no se detiene al contacto con el cuerpo

Percusión: Fuerza que cesa al contactar el cuerpo

Tracción: Fuerza de arrastre unidireccional

Torsión: Fuerza multidireccional sobre el cuerpo o un segmento del mismo

Fricción: Fuerza tangencial al cuerpo

Las lesiones contusas ocasionadas por un solo mecanismo y sin solución de continuidad son: Eritema: Lesión generada por la liberación de histamina que produce un enrojecimiento sobre la piel, con pocas horas de duración. Desde el valor legal, tiene poca importancia por lo breve de su duración

Tumefacción: Aumento de volumen tisular generado por la liberación de linfa a causa del trauma

Equimosis: Placa violácea generada por la ruptura de dermis. Presenta una secuencia cromática que nos aproxima a los días transcurridos desde generada la lesión

Hematoma: Acumulación de sangre capacidad de disecar tejidos

Derrames: Acumulación de liquido en una cavidad real o virtual Las lesiones contusas ocasionadas por un solo mecanismo y con solución de continuidad son:

Erosión (ENAM 2007): Lesión contusa sobre superficie mucosa que abarca hasta el corion papilar.

Excoriación (ENAM 2007): Lesión producida sobre la piel por fuerzas tangenciales que puede abarcar hasta el corion papilar.

Heridas contusas: Solución de continuidad producida por agentes contusos con gran fuerza. Las lesiones contusas ocasionadas por mas de un mecanismo de contusión son :

Aplastamiento: Producidas por mecanismo de presión bidireccionales, generalmente en derrumbes.

Arrancamiento: Producido por presión, torsión y tracción sobre algún segmento corporal sin producir su desprendimiento total.

Figura 1. Equimosis

Caída: Desplome que ocurre al mismo nivel de sustentación

Amputación: Lesión ocasionada por mecanismo de tracción, presión y torsión con desprendimiento de la extremidad

Precipitación: Desplome que ocurre de un nivel superior hacia el inferior

Lesiones por agente con punta y/ o filo

Este tipo de lesiones se clasifican de acuerdo a las características del agente que las produce en:

Heridas cortantes: Lesiones ocasionadas solo por el filo de elementos como: bisturís, navajas, hojas de afeitar, etc. Los bordes de la lesión son regulares y presentan cola de entrada y de salida. Esta ultima es de mayor longitud y mas superficial que la primera

Heridas punzantes: Lesiones ocasionadas por elementos con punta como: flechas, lanzas, clavos, alfileres, etc. Se caracteriza por la profundidad sobre la longitud

Heridas Punzocortantes: Lesiones causadas por el filo y la punta de elemento como: cuchillos, estiletes, etc. Herida con borde de entrada en ojal.

Heridas Contuso cortantes: Lesiones causadas por contusión de elementos con filo como: hachas, machestes, etc. Los bordes de la lesión son equimóticos y anfractuosos.

Lesiones por proyectil de arma/ fuego

Existen diversas formas de clasificar estas lesiones tomando variales como distancia de disparo , número de proyectiles , explosivo, tejidos atravesados, lo importante es reconocer las características comunes y variables generados por los proyectales, las cuales son las siguientes.

Característica comunes:

1. Orificio de entrada

2. Halo equimotico

Características variables:

Tatuaje: Impresión de la pólvora sobre la piel al realizar el disparo a corta distancia o a quemarropa

Orificio de salida: Puede tomar diversas formas, oval , estrellado. Generalmente con bordes evertidos

Bocamina de Hoffman: Lesión en sacabocado producida en la piel al aplicar el caño del arma sobre el craneo

Signo de Puppe-Werkgartner: Corresponde a la impronta en la piel producida por la quemadura del caño del arma al aplicarlo sobre la piel

Figura 2. Orificio de entrada en tórax con halo equimotico y tatuaje verdadero

Figura 3. Tatuaje verdadero sobre piel

Figura 4. Signo de Bocamina de Hoffman

Figura 5. Signo de Puppe-Werkgartner

MECÁNICAS

Por compresión externa del cuello Ahorcadura

Estrangulamiento

Antebraquial

Por aspiración de líquidos Sumersión (ahogamiento) Aspiración

Signos comunes en las asfixias

Cianosis: producida por la estasis circulatoria en el territorio de la vena cava superior. Se aprecia en cara cuello y tórax

Congestión visceral: Es generada por vasodilatación. Las vísceras más comúnmente afectadas son: cerebro, pulmones hígado, riñones y bazo

Ahorcadura

Hemorragias petequiales: Se pueden apreciar en la cara, cuello, conjuntivas, escleróticas y serosas

En sangre: Encontramos el signo de la sangre fluida, la hipercapnea disminuye la viscosidad sanguínea

Es la asfixia producida por la compresión mecánica del cuello por un lazo que lo ciñe. Cuyo extremo libre está fijado a una cierta altura del suelo, quedando el cuerpo total o parcialmente suspendido. La fuerza constrictiva que comprime el cuello es paralela al eje del cuerpo, utilizando el propio peso del sujeto, es decir que la misma es de índole pasiva. La constricción del lazo no es uniforme en todo el contorno del cuello; es máxima a nivel del asa y se reduce paulatinamente, hasta alcanzar el mínimo al llegar al nudo.

Signos en el cadáver

Surco de ahorcadura: Corresponde a la marca dejada por el lazo sobre el cuello, Las características son las siguientes: suprglótico, oblicuo ascendente, anterior, incompleto, de profundidad variable y con bordes apergaminados

Estrangulamiento

Es la asfixia producida por una compresión mecánica del cuello mediante un lazo o cualquier otro elemento.

El agente lesionante desempeña siempre un rol activo: manos, lazo, antebrazo. Cuando el estrangulamiento es por lazo, el surco tiene las siguientes características: infraglótico, horizontal, profundidad variable con tendencia a la superficialidad y completo.

Sumersión

Es la asfixia que se produce por el ingreso de agua en las vías respiratorias

Signos externos:

CianosIS o palidez

Hongo de espuma nasal (ENAM 2009)

Piel anserina (fenómeno posmortem

Manos y pies de lavandera

Figura 6. Signo: Hongo espumoso nasal

07. ASPECTOS MEDICOLEGALES

Levantamiento del cadaver

Niveles de levantamiento de cadáver (ENAM 2007, ENAM 2009, ENAM 2020)

1. Protección dellugar

2. Ingreso a la escena

3. Recojo y traslado de la evidencia

4. Recojo y traslado del cadáver

En caso el cadáver llegue directo a la emergencia del hospital se procede a llamar a la policía y fiscal de turno para realizar la investigación respectiva.

Certificado de defunción

Es el documento público que certifica o constata oficialmente el fallecimiento de una persona y es expedido por los profesionales de la salud o personal de la salud autorizado. En el certificado de defunción se debe consignar las siguientes causas:

1. Básica

2. Intermedia

3. Final

Violencia y agresión sexual (ENAM EXTRA 2021)

La OMS plantea 5 tareas obligatorias a realizar por los profesionaes de salud tan pronto como se entra en contacto con una mujer víctima de violencia:

1. Atención al escuchar

2. No juzgar y validar

3. Informarse sobre las necesidades y precoupaciones

4. Mejorar la seguridad

5. Apoyar

En caso la victima haya sufrido agresión sexual, en el primer contacto con el establecimiento de salud se debe realizar lo siguiente:

1. Profilaxis para hepatitis B

2. Profilaxis para Lues, gonorrea y clamidia

3. Profilaxis para VIH/SIDA

4. Asegurar la AOE (Anticoncepción Oral de Emergencia)