10. SÍNDROME NEFRÓTICO

Definición

El síndrome nefrótico es una presentación clínica de enfermedad renal caracterizada por proteinuria significativa, hipoalbuminemia, edema periférico e hiperlipidemia; otras complicaciones incluyen estados de hipercoagulabilidad e inmunodepresión

La mayoría de los casos (80% -90%) son causados por enfermedad glomerular primaria (idiopática), el resto son secundarios a un trastorno sistémico.

La causa más común de síndrome nefrótico es la nefropatía membranosa entre los adultos blancos y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) entre los adultos de ascendencia africana (ENAM 2015-B - ENAM 2016-A - ENAM EXTRA 2020 - ENAM 2018-A - ENAM 2015-B)

♦ Proteinuria en rango nefrótico: proteinuria > 3,5 g/24 horas

♦ Hipoalbuminemia < 3gr/dL

♦ Edema ascendente

♦ Hiperliproteinemia

Síndrome nefrótico frecuentemente acompañado de complicaciones resultantes de la pérdida de proteínas de bajo peso molecular en la orina y sobreproducción de proteínas en el hígado: trombofilia secundaria, infecciones y dislipidemia.

La nefropatía diabética es la enfermedad multisistémica más común que conduce al síndrome nefrótico.

Proteinuria asintomática: niveles variables de proteinuria en el rango de 0,3 a 1,5 g por 24 horas (o equivalente).

CLASIFICACIÓN DE LA PROTEINURIA

Recuerda

El síndrome nefrótico es una triada clínica que incluye Proteinuria pesada (> 3,5 g/24 horas), hipoalbuminemia menor de 3 gr/dL y edema ascendente e incluso anasarca.

Proteinuria transitoria

Proteinuria persistente –proteinuria de desbordamiento

Proteinuria persistente – proteinuria glomerular

Proteinuria persistente – proteinuria tubulointersticial

Proteinuria postrenal

ENTORNO CLÍNICO

NIVEL DE PROTEINURIA EN ADULTOS

Fiebre, ejercicio pesado, infusión vasopresora, perfusión de albúmina <1 g/día

Mieloma (cadenas ligeras monoclonales), hemólisis (hemoglobinuria), rabdomiólisis (mioglobinuria)

Enfermedades glomerulares primarias, enfermedades glomerulares secundarias, nefropatía diabética, nefroesclerosis hipertensiva

Variable, podría ser rango nefrótico

Rango variable, a menudo nefrótico

Intoxicaciones de metales pesados, inflamación intersticial autoinmune o alérgica, lesión intersticial inducida por medicamentos <3 g/día

Infecciones del tracto urinario, nefrolitiasis, tumor genitourinario <1 g/día

Etiología

Recuerda

La causa más frecuente de síndrome nefrótico son las glomerulopatías primarias en el adulto membranosa y en niños Cambios mínimos. La causa secundaria de síndrome nefrótico es la diabetes mellitus donde predomina la proteinuria, pero no de rango nefrótico.

Fisiopatología

El síndrome nefrótico puede ser causado por trastornos glomerulares primarios (80 a 90% de los casos) y/o enfermedades sistémicas y exposiciones tóxicas (10 a 20% de los casos).

Formas primarias (idiopáticas): los siguientes tipos de síndrome nefrótico se asocian comúnmente con otras afecciones.

♦ Enfermedad de cambios mínimos

♦ Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

♦ Nefropatía membranosa

♦ Glomerulonefritis membranoproliferativa (puede manifestarse como síndrome nefrótico o nefrítico)

Formas secundarias (10 – 20%)

♦ Nefropatía diabética

♦ Nefropatía amiloide: puede asociarse con mieloma múltiple (amiloidosis de cadenas ligeras) o enfermedad inflamatoria crónica como artritis reumatoide (amiloidosis AA) (ENAM EXTRA 2021-I)

♦ Nefritis lúpica (puede manifestarse como síndrome nefrótico o nefrítico).

Daño a Podocitos (ENAM 2008-A -ENAM 2012-A - ENAM 2005-A )

Daño de la barrera de filtración glomerular

Enfermedad de cambios mínimos: daño de los podocitos mediado por citocinas

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: esclerosis de glomérulos → daño y pérdida de podocitos

Recuerda

La GEFS clásicamente no está asociada con el depósito de complejos inmunes.

Nefropatía membranosa: los anticuerpos anti- receptores de fosfolipasa A2 (anticuerpos anti-PLA2R) se unen a PLA2R (un autoantígeno en los podocitos glomerulares) y, por lo tanto, forman complejos inmunes que activan el sistema del complemento, lo que lleva a la lesión de los podocitos.

Glomerulonefritis membranoproliferativa: la fisiopatología se detalla en Sd. Nefrítico Nefropatia diabética: Nefropatía amiloide

♦ Depósito de amiloide en varios órganos (el riñón es el órgano más comúnmente involucrado)

♦ Depósito de amiloide en glomérulos → expansión mesangial → esclerosis nodular Nefritis lúpica

Secuelas de daño del filtrado glomerular

♦ Daño estructural de la barrera de filtración glomerular → pérdida renal masiva de proteína (Hiperproteinemia) → síntesis de proteína hepática aumentada reactivamente

♦ Pérdida de carga negativa de la membrana basal glomerular → pérdida de selectividad de la barrera (especialmente para albúmina cargada negativamente)

♦ Daño y fusión de los podocitos → proteinuria no selectiva (excepto en la enfermedad de cambios mínimos, que se manifiesta con proteinuria glomerular selectiva)

♦ Si la pérdida de proteínas excede la síntesis hepática (generalmente con una pérdida de proteínas > 3,5 g/24 horas) → hipoproteinemia / hipoalbuminemia, inicialmente con TFG y creatinina normales

♦ Albúmina sérica → ↓ presión osmótica coloide → edema (especialmente si los niveles de albúmina son <2,5 g / dl)

♦ Pérdida de antitrombina III, proteína C y proteína S, aumento de la síntesis de fibrinógeno y pérdida de líquido hacia el espacio extravascular → hipercoagulabilidad

♦ Pérdida de proteínas transportadoras:

♦ Pérdida de proteína transportadora de tiroglobulina → deficiencia de tiroxina

♦ Pérdida de proteína vinculante a vitamina D→ deficiencia de vitamina D

Pérdida de proteínas plasmáticas → ↓ unión a proteínas plasmáticas → aumento de la concentración plasmática libre del fármaco, pero la toxicidad del fármaco no suele aumentar ↑ Niveles plasmáticos de colesterol, LDL, triglicéridos y lipoproteínas (principalmente LPA) para compensar la pérdida de albúmina → Lipiduria (cilindros grasos)

Pérdida de inmunoglobulinas → aumento del riesgo de infección, especialmente por S. pneumoniae (edema pulmonar también aumenta el riesgo de infección por S. pneumoniae)

Retención de sodio → posible hipertensión

Podocitos

Menbrana basal glomerular

Capilar

Mesangial ángulo

Mesangial matriz

Espacio urinario

Pedicelos Capilar endotelio

Microfilamentos Mesangio

Epiteliar celular

Diagnóstico (ENAM EXTRA 2021-II - ENAM 2017-B - ENAM 2020)

La confirmación del diagnóstico requiere todo lo siguiente:

♦ Proteinuria> 3,5 g / orina de 24 horas o cociente proteína: creatinina en orina de 24 horas> 3.000-3.500 mg / g (300-350 mg / mmol) y en niños es 40 mg/m2/h o mayor a 50 mg/K/día. (ENAM EXTRA 2021-IENAM 2013-B - ENAM 2018-A)

♦ Edema periférico en el examen físico

♦ Albúmina sérica <2,5-3 g / dl (25 g / l) y en niños es menor de 2.5 g/dL. (ENAM EXTRA 2020)

A menudo hay una hiperlipidemia significativa.

Considerar otros análisis de sangre y estudios de imágenes para evaluar otros trastornos subyacentes.

Considere una biopsia renal guiada por una consulta de nefrología. Manifestaciones clásicas

Edema

♦ Por lo general, comienza con edema periorbitario.

♦ Edema periférico (picaduras)

♦ Derrame pleural

Hipoalbuminemia

Hiperlipidemia

Otras características clínicas:

♦ Derrame pericárdico

♦ Ascitis

♦ En casos graves, anasarca

Estado de hipercoagulabilidad con mayor riesgo de trombosis y eventos embólicos (Embolia pulmonar, trombosis de la vena renal)

Mayor susceptibilidad a las infecciones.

Hipertensión en algunos casos.

Posiblemente orina espumosa

Síntomas de hipocalcemia (Tetania, parestesia, espasmos musculares)

Síntomas de la enfermedad subyacente (Erupción malar en la nefritis lúpica)

Pruebas necesarias

Objetivos de la prueba

♦ Confirmar proteinuria en rango nefrótico

♦ Evaluar las complicaciones

♦ Identificar la causa subyacente

♦ Determinar potencialmente la patología renal con biopsia renal

Análisis de sangre de rutina

♦ La albúmina sérica y la proteína total deben ser bajas.

♦ El nitrógeno ureico en sangre rara vez puede estar elevado

♦ La creatinina sérica rara vez puede estar elevada.

♦ Pruebas de función hepática para detectar una enfermedad hepática asociada

♦ Pantalla de coagulación (INR, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada)

♦ Panel de lípidos: el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos pueden estar elevados.

♦ Hemograma completo

♦ Pruebas de trastornos óseos y minerales como calcio (calcio sérico corregido si la albúmina es baja), fósforo, hormona paratiroidea y fosfatasa alcalina

Otros análisis de sangre para evaluar las causas del síndrome nefrótico pueden incluir:

Proteína C-reactiva

Velocidad de sedimentación globular

Anticuerpos Anti-receptor de fosfolipasa A2 (APLA2-R) para evaluar la nefropatía membranosa primaria

Inmunoglobulinas totales y electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación (si se sospecha amiloidosis o mieloma múltiple)

Serología del virus de la hepatitis B (VHB) y de la hepatitis C

Crioglobulinas

Prueba de VIH

Prueba de hba1c, glucosa en ayunas o tolerancia a la glucosa para excluir diabetes

Perfil autoinmune

♦ Anticuerpo antinuclear

♦ Anticuerpo anti-ADN bicatenario

♦ Complementar los niveles de C3 y C4

– Puede ser normal en la nefropatía por inmunoglobulina (IgA)

– Puede estar disminuida en la nefropatía por lupus eritematoso sistémico (LES) o glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN)

Reagina plasmática rápida para evaluar la sífilis

Estudios de orina

Tira reactiva de orina

♦ Evaluar la proteinuria

♦ Evaluar la hematuria (sugestiva de glomerulonefritis)

Orina a mitad de chorro para descartar infección: microscopía, cultivo y sensibilidad

Muestra de orina al azar (primera micción matutina)

♦ Evaluar la proporción de proteína puntual a creatinina o la proporción de albúmina a creatinina

♦ Los errores son menos probables, los resultados son más rápidos y tan precisos como las recolecciones de orina de 24 horas

♦ > 3,000-3,500 mg /g (300-350 mg / mmol) indica proteinuria en rango nefrótico

La excreción de proteínas en orina de 24 horas de 3-3,5 g también indica proteinuria en rango nefrótico

Electroforesis de proteínas en orina (si se sospecha amiloidosis o mieloma múltiple).

Estudios de imagen

Las pruebas de imagen pueden ser útiles, especialmente si la función renal es anormal

Recuerda

La ecografía renal es necesaria para evaluar tamaño y obstrucción.

Recuerda

Toda sospecha de trombosis requiere estudio de imágenes, siendo el Eco Doppler el más versátil e inicial.

♦ La radiografía de tórax puede mostrar edema pulmonar o derrame pleural.

♦ Ecografía abdominal o renal utilizada para

– Evaluar el tamaño y la morfología renal – Identificar obstrucción en el caso o insuficiencia renal

♦ Pruebas de imagen para considerar si se sospecha tromboembolismo venoso (TVP) y / o TEP

– Ecografía Doppler de las venas de las piernas o las venas renales – Biografía de la vena cava inferior

Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética del abdomen si se sospecha trombosis de la vena renal

Ventilación y gammagrafía pulmonar cuantitativa, angiografía pulmonar por TC

Considerar la biopsia renal

♦ Generalmente indicado cuando la causa del síndrome nefrótico no es inmediatamente obvia; por ejemplo, la biopsia renal puede no ser necesaria si el paciente tiene diabetes no controlada (presencia de riñones agrandados, sedimento urinario blando sin cilindros celulares u otra evidencia de enfermedad microvascular) o amiloidosis sistémica confirmada por histología

♦ Puede ayudar a identificar la enfermedad glomerular primaria o diagnosticar afecciones como la amiloidosis o el lupus eritematoso sistémico

♦ Se debe consultar al nefrólogo con respecto a la necesidad de una biopsia.

Tratamiento Recuerda

El tratamiento incluye el manejo de las manifestaciones clínicas y la patología renal subyacente del síndrome nefrótico.

Manejo De Manifestaciones Cl Nicas

Proteinuria

Reducción de la proteinuria

♦ Refleja el tratamiento de la enfermedad primaria y la disminución de la hipertensión glomerular y el daño de los podocitos, que se considera un factor importante en la cicatrización glomerular

♦ A <500 mg / día puede prevenir la pérdida de la función renal; la enfermedad de carga mínima y el síndrome nefrótico sensible a los esteroides no presentarán proteinuria con remisión completa.

♦ A un rango no nefrótico a menudo conduce a la normalización de los niveles de proteínas séricas (especialmente albúmina); la normalización de los niveles de proteína sérica puede ayudar a aliviar los síntomas del paciente y las complicaciones metabólicas y mejorar la calidad de vida.

Tratamiento de la proteinuria

♦ IECA o ara2 recomendado para controlar la hipertensión y / o reducir la proteinuria para la mayoría de las causas de síndrome nefrótico en adultos (con la excepción de pacientes normotensos con episodio inicial de síndrome nefrótico debido a enfermedad de cambios mínimos)

El objetivo es disminuir la proteinuria a < 500 mg/día utilizando IECA o ARA2

Recuerda

El manejo inicial del edema es con Furosemida a dosis altas incluso parenterales y la no respuesta indicaría Ultrafiltración y la diuresis intensificada con albumina.

♦ Los IECA pueden reducir el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal en pacientes con enfermedad renal no diabética y proteinuria ≥ 500 mg / día

♦ Los IECA y ARA2 pueden reducir la proteinuria, y la combinación puede reducir aún más la proteinuria en pacientes con proteinuria crónica.

♦ Los medicamentos adicionales que pueden reducir aún más la proteinuria en pacientes que toman IECA o ARA2 incluyen espironolactona e hidroclorotiazida

♦ Se sugiere proteína dietética adecuada (0.8-1.0 g / kg al día) con una ingesta alta de carbohidrato

Manejo del Edema

Limitar el sodio en la dieta a ≤ 1,5-2 g / día (60-80 mmol / día) y restringir la ingesta de líquidos a 1,5 l / día

Uso de diuréticos

♦ Diuréticos de asa oral más utilizados

Dosis sugerida: furosemida 20-480 mg por vía oral en 2-3 dosis divididas, torasemida 5-40 mg una vez al día o en dosis divididas, o bumetanida 0.5-5 mg en 2-3 dosis divididas – Si la respuesta a la dosis inicial es inadecuada, puede ser necesario duplicar la dosis cada 1-3 días (límite superior aproximado de furosemida; 240 mg / dosis o 600 mg / día, pero no hay evidencia de estos valores)

♦ En casos refractarios, se pueden considerar diuréticos intravenosos o la adición de diuréticos de tipo tiazida, diuréticos ahorradores de potasio o metolazona

Ultrafiltración mecánica - ocasionalmente si edema resistente

La diuresis intensificada con albúmina puede ser útil en el edema refractario con albúmina sérica <2 g / dl en pacientes que no logran restringir la ingesta de sodio y el tratamiento con diuréticos.

Hipercoagulabilidad

Anticoagulación profiláctica: se pueden administrar dosis bajas de anticoagulación (por ejemplo, 5000 unidades de heparina por vía subcutánea dos veces al día) a pacientes con alto riesgo de evento tromboembólico, a menos que esté contraindicado.

Anticoagulación terapéutica

♦ Se debe administrar anticoagulación de dosis completa (heparina de bajo peso molecular o warfarina) si el paciente presenta trombosis arterial o venosa o embolia pulmonar.

♦ La anticoagulación de dosis completa está indicada si la albúmina sérica es < 2-2,5 g / dl (20-25 g / l) con ≥ 1 de los siguientes

– Proteinuria> 10 g / día

Recuerda

Debe anticoagular a nefróticos con hipoalbuminemia severa < 2.5 y la recomendación es warfarina.

– Índice de masa corporal (IMC)> 35 kg / m2

Antecedentes familiares de tromboembolismo con riesgo genético conocido

– Insuficiencia cardíaca congestiva de clase III o IV NYHA

– Cirugía abdominal u ortopédica reciente

– Inmovilización prolongada

♦ Los pacientes con síndrome nefrótico pueden requerir una dosis más alta de lo habitual porque la actividad de la heparina depende de la antitrombina que puede perderse en la orina

♦ La anticoagulación a largo plazo de elección es la warfarina (objetivo de INR 2-3) con una monitorización cuidadosa

Hiperlipidemia: tratamiento no bien estudiado en pacientes con síndrome nefrótico, pero generalmente se administran estatinas

Infección: no hay evidencia para recomendar antibióticos para prevenir la infección en pacientes con síndrome nefrótico, las infecciones son más serias en niños por la ascitis propiciando con frecuencia Peritonitis bacteriana espontanea siendo de elección las cefalosporinas de tercera como cefotaxima o ceftriaxona, mientras en adultos la celulitis prevalece.

Complicaciones

Complicaciones trombóticas (ENAM 2013-A)

Tromboembolia venosa

Recuerda

Las complicaciones trombóticas pueden ser graves y trombosar las venas renales.

Tromboembolismo arterial

Trombosis de la vena renal: formación de trombos en las venas renales o sus ramas

♦ Causa: estado de hipercoagulabilidad

♦ Manifestaciones: dolor en el flanco, hematuria, ↑ LDH, anuria / insuficiencia renal en trombosis bilateral

♦ Diagnósticos

♦ Angiografía por TC o venografía por RM (modalidad preferida en pacientes con insuficiencia o lesión renal)

♦ Ecografía Doppler si no se dispone de otra modalidad de diagnóstico

♦ Tratamiento

♦ Anticoagulación

♦ Trombólisis o trombectomía en pacientes seleccionados

♦ Complicaciones: rotura de la cápsula renal, embolia pulmonar, lesión renal Complicaciones ateroscleróticas

♦ El metabolismo de lípidos anormal en combinación con un estado de hipercoagulabilidad conduce a un mayor riesgo de complicaciones ateroscleróticas

♦ Manifestación: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular

Enfermedad renal crónica: la GEFS y la nefropatía membranosa en particular pueden progresar a enfermedad renal crónica y Enfermedad renal etapa terminal.

Enfermedad de cambios mínimos (nefrosis lipoidea)

La enfermedad de cambios mínimos es una causa común de síndrome nefrótico caracterizado por glomérulos normales en microscopía óptica y pérdida difusa de procesos epiteliales del pie en microscopía electrónica (ENAM 2006-A - ENAM 2011-A)

La mayoría de los casos ocurren en niños, aunque la afección también puede afectar a los adultos.

Se desconoce la causa, pero los posibles factores de riesgo precipitantes incluyen el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), infecciones de las vías respiratorias superiores, reacción alérgica a las picaduras de abejas y vacunas recientes.

La mayoría de los niños con enfermedad de cambios mínimos ingresan a la vida adulta sin lesiones renales o anomalías urinarias.

En niños:

♦ La enfermedad de cambios mínimos es la presunta causa de síndrome nefrótico en niños de 1 a 12 años, siempre que no haya sospechas de otras causas de síndrome nefrótico como hematuria, hipertensión persistente o insuficiencia renal.

Recuerda

CM se sospecha en todo nefrótico de niños de 1 a 12 años y no requiere biopsia.

Recuerda

El tratamiento de la Nefropatia por CM responde bien a corticoides.

Tratamiento

El tratamiento inicial para los primeros episodios tanto en adultos como en niños son los corticosteroides.

En niños, use prednisona o prednisolona 2 mg / kg / día o 60 mg / m2 / día (máximo 60 mg / día) durante 4-6 semanas seguido de una disminución de la dosis.

En adultos, se sugiere prednisona o prednisolona a una dosis de 1 mg / kg / día (máximo 80 mg / día) o 2 mg / kg (máximo 120 mg) cada dos días como dosis inicial (recomendación débil).

Nefropatía membranosa

La nefropatía membranosa es una glomerulonefritis con hallazgos patológicos de engrosamiento de la membrana basal glomerular por depósito de inmunoglobulina G (IgG) y componentes del complemento con poca o ninguna proliferación o infiltración celular.

Epidemiología: Causa más común de síndrome nefrótico en adultos de ascendencia europea, del Medio Oriente o del norte de África

Etiología:

♦ Primario: anticuerpos anti-PLA2R

♦ Secundario:

Infecciones (VHB, VHC, paludismo, sífilis)

– Enfermedades autoinmunes (p. Ej., LES)

Tumores (p. Ej., Cáncer de pulmón, cáncer de próstata)

Medicamentos (p. Ej., AINE, penicilamina, oro)

♦ Hallazgos:

ML:

– engrosamiento difuso glomerular, capilar y membrana basal

Depósitos subepiteliales granulares de IgG y C3 (depósitos densos) → apariencia de pico y cúpula

Malignidad (puede no ser causal)

Infecciones:

Virus de la hepatitis B

Virus de la hepatitis C (poco frecuente)

Lupus eritematoso sistémico (clase V de la OMS)

Otras enfermedades autoinmunes

Drogas:

Aines

Penicilamina

Sales de oro

Terapia anti-TNF

Tiroiditis

Sarcoidosis (poco frecuente)

Enfermedad de Novo post trasplante - anti HLA específicos donante

Tabla 16. Membranosa

Tratamiento

Recuerda

La Nefropatía membranosa es la causa más frecuente se SN en adultos y después de descartar neoplasias, hepatitis y autoinmunes se debe solicitar Anti PLA2R.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (gefs)

Figura 21. Nefropatía membranosa

Microfotografía de una muestra de biopsia de riñón (tinción de Jones; aumento muy alto)

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) es un patrón histológico de daño renal caracterizado por daño de podocitos y cicatrización glomerular que da como resultado proteinuria y enfermedad renal progresiva (GEFS no es una enfermedad única).

La causa subyacente puede ser idiopática (primaria) o secundaria a mutaciones genéticas, infección viral (VIH), efectos de fármacos o respuesta adaptativa al estrés hemodinámico glomerular.

GEFS primario

Factor(es) tóxico(s) podocitos circulantes (s)

GEFS secundario

Respuesta mal adaptiva a la hiperfiltración

Reducción de la masa de nefrona

Agenesia renal unilateral

Obesidad grave

Bajo peso al nacer

Drogas y toxinas

Interferón (alfa, beta, gamma)

Bisfosfonatos (por ejemplo, pamidronato)

Esteroides anabólicos

Antraciclinas

Litio

Virus

VIH

Citomegalovirus

Virus Epstein-Barr

Otras causas

Fase de curación vasculitis asociada a ANCA, nefropatía por IgA, nefritis por lupus, nefropatía membranosa

Anemia de células falciformes

Microangiopatía trombótica

Enfermedad de Fabry

Síndrome hemofagocítico

GEFS genética (renal limitada y sindrómica)

Tratamiento

Trate con prednisona 1 mg / kg / día (máximo 80 mg) o 2 mg / kg en días alternos (máximo 120 mg) durante un mínimo de 4 semanas y continúe durante un máximo de 16 semanas o hasta que se logre la remisión completa.

Después de la remisión completa, disminuya gradualmente durante 6 meses.

Los inhibidores de la calcineurina, como ciclosporina o Tacrolimus, se pueden administrar como terapia de primera línea para pacientes con contraindicaciones o intolerancia a dosis altas de esteroides, como pacientes con diabetes no controlada, afecciones psiquiátricas u osteoporosis grave.