12. SÍNDROME NEFRÍTICO

Definición

Recuerda

El síndrome nefrítico es sinónimo de glomerulonefritis y tiene una triada clásica; hematuria glomerular, hipertensión y edema renal.

Fisiopatología

El síndrome nefrítico es un proceso inflamatorio mediado de forma autoinmune que se define como la presencia de uno o más de los siguientes:

♦ Hematuria con acantocitos

♦ Cilindros de glóbulos rojos en la orina

♦ Proteinuria (<3,5 g / 24 h)

♦ Hipertensión

♦ Edema leve a moderado

♦ Piuria estéril

♦ Oliguria

♦ Azotemia

Inflamación → liberación de citocinas → daño capilar glomerular

♦ Membrana basal glomerular porosa → pérdida de proteínas y glóbulos rojos → sedimento nefrítico (todos los componentes sanguíneos son detectables en el análisis de orina)

Proteinuria (<3,5 g / 24 h): pérdida de proteínas

– Hematuria: pérdida de hematíes, que se adhieren y forman cilindros de glóbulos rojos en los túbulos renales.

♦ Oliguria: los infiltrados inflamatorios reducen el movimiento de líquidos a través de la membrana (↓ TFG)

♦ Azoemia: la inflamación evita un filtrado y excreción suficientes de urea.

♦ Retención de sal → expansión del volumen intravascular → hipertensión y edema

Glomerulonefritis membranoproliferativa: se caracteriza por el depósito de anticuerpos entre los podocitos y la membrana basal.

♦ Tipo 1: depósitos de inmunocomplejos subendoteliales

♦ Tipo 2 (enfermedad por depósito denso): depósito intramembranoso de complemento C3 (factor nefrítico C3, un autoanticuerpo IgG que estabiliza la convertasa C3, activa continuamente C3, lo que lleva a su depleción).

Diagnóstico (ENAM 2016-B)

Características clínicas

♦ Hematuria macroscópica intermitente (orina de color rojo o marrón, orina de color cola)

♦ Hipertensión (ENAM 2016-A)

♦ Edema con fóvea, edema renal típico bipalpebral y pre tibial

♦ En ↓ TFG: oliguria y síntomas urémicos

Análisis de orina: sedimento nefrítico

♦ Hematuria (ya sea microhematuria o macrohematuria intermitente)

♦ Acantocitos (resultado del estrés osmótico dentro de los túbulos)

♦ Cilindros de glóbulos rojos: se forman a través de la congregación de proteínas y glóbulos rojos dentro de los túbulos.

♦ Leve a moderada proteinuria de > 150 mg / 24 h, pero <3,5 g / 24 h (proteinuria de rango no nefrótico)

♦ Piuria estéril y, a veces, cilindros de leucocitos

Análisis de sangre

♦ ↑ Creatinina, ↓ GFR

♦ Azotemia con ↑ BUN

♦ Anticuerpos complementarios, ANA, ANCA y anti-MBG

Biopsia renal: a veces indicada en pacientes con un patrón de enfermedad inespecífica para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

Terapia de apoyo

Dieta baja en sodio

Restricción de agua

Terapia médica

Si hay proteinuria y / o hipertensión: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina

Si hay hipertensión y / o edema grave: diuréticos

A veces, está indicada la terapia inmunosupresora (p. Ej., en la nefritis lúpica).

Si GNRP por enfermedad por anticuerpos anti-GBM: plasmaféresis

En el caso de:

Insuficiencia renal grave o insuficiencia renal: terapia de reemplazo renal (p. Ej., Hemodiálisis, posiblemente trasplante)

Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP tipo 1 y tipo 2)

♦ Los inhibidores de SRAA a menudo se agregan al tratamiento

♦ Prednisona sola o en combinación con otros inmunosupresores (ciclosporina, Tacrolimus)

Definición

La glomerulonefritis relacionada con una infección es la glomerulonefritis debida a una respuesta inmunológica del riñón causada por una infección no renal.

Los focos de infección más comunes son el tracto respiratorio superior y la piel, y son causados con mayor frecuencia por Streptococcus y Staphylococcus, aunque se han implicado otras infecciones bacterianas, virales y micóticas.

Es poco común en el mundo desarrollado, donde generalmente afecta a los adultos mayores, y es más común en los países en desarrollo, donde generalmente afecta a niños de 6 a 10 años.

La glomerulonefritis posestreptocócica se presenta típicamente 2-3 semanas después de que ocurrió la infección. Otras infecciones, como el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C, pueden continuar cuando se desarrolla la glomerulonefritis, de ahí el término glomerulonefritis relacionada con la infección.

A menudo es asintomático, pero pueden aparecer síntomas como hematuria, proteinuria, hipertensión, oliguria o edema.

La mayoría de los niños se recupera de la glomerulonefritis posestreptocócica de forma espontánea en un plazo de 4 a 6 semanas, pero se informa que la enfermedad renal crónica se desarrolla en el 30% -70% de los adultos.

Recuerda

Lo común es que sea post Streptococcus pyogenes con infección en piel o faringe entre 1 a 3 semanas nates.

Epidemiología

Glomerulonefritis posestreptocócica en niños

Afecta principalmente a los niños (entre las edades de 3-12 años) y pacientes > 60 años

La incidencia ha disminuido en los países desarrollados debido al uso sistemático de antibióticos y la mejora de los estándares higiénicos.

Etiología

Ocurre aproximadamente 10 a 30 días después de una infección aguda

Infección previa con estreptococos betahemolíticos del grupo A (de ahí llamada glomerulonefritis posestreptocócica; si es causada por patógenos no estreptocócicos: glomerulonefritis postinfecciosa)

Infección de la boca y faringe (amigdalitis, faringitis)

Infecciones de tejidos blandos (erisipela, impétigo)

Osteomielitis

Ocurre con menos frecuencia después de otras infecciones bacterianas, virales o malaria.

La glomerulonefritis por complejos inmunes también puede manifestarse durante una infección aguda (en endocarditis o abscesos de tejidos blandos).

Fisiopatogenia

Infección por cepas nefrogénicas de estreptococos betahemolíticos del grupo A → complejos inmunes que contienen el depósito de antígeno estreptocócico dentro de la membrana basal glomerular (probablemente implica mimetismo molecular) → activación del complemento → destrucción de los glomérulos → glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos y síndrome nefrítico.

Diagnóstico (ENAM 2006-A, ENAM 2016-A, ENAM EXTRA 2021-I, ENAM EXTRA 2020, ENAM 2020)

Características clínicas

♦ Aprox. El 50% de los casos permanecen asintomáticos.

♦ Síndrome nefrítico

– Hematuria: orina de color té o cola

Hipertensión: puede provocar cefalea.

– Edema; puede estar asociado con disnea y síntomas neurológicos (p. ej. Convulsiones)

Oliguria

♦ Síntomas similares a los de la influenza (malestar, fiebre)

♦ Dolor en flanco Pruebas de laboratorio

♦ ↑ antiestreptolisina-O (ASO) (en particular después de faringitis por estreptococos)

♦ ↑ anticuerpo Anti-DNasa B (ADB) (particularmente después de infección del tejido blando por estreptococos)

♦ ↓ complemento C3

♦ Análisis de orina: sedimento nefrítico (p. Ej., Hematuria y cilindros de glóbulos rojos, proteinuria leve)

♦ Anemia normocítica, normocrómica

♦ Posiblemente BUN y creatinina elevados (a menudo transitorios)

Recuerda

La ASO se da en los que fueron cepas faríngeas y es típico de la GNF post estrepto que C4 sea normal y solo baje C3.

♦ Ecografía: riñones agrandados

♦ Biopsia renal (no se realiza en la mayoría de los casos)

Indicación: sospecha de glomerulonefritis rápidamente progresiva

– Hallazgos:

Microscopía óptica: los glomérulos aparecen agrandados e hipercelulares (infiltración de monocitos y células polimorfonucleares)

– Microscopía inmunofluorescente: depósitos granulares (IgG, IgM, complemento C3), que crean una apariencia "abultada" (patrón de cielo estrellado)

– Microscopía electrónica: "jorobas" (complejos inmunes subepiteliales entre las células epiteliales y la membrana basal glomerular)

Figura 27. Glomerulonefritis posestreptocócica aguda Microscopía de fluorescencia (tinción de inmunofluorescencia para C3; aumento de 200x)

Tratamiento (ENAM 2020)

En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada y solo es necesario un tratamiento de apoyo centrado en las complicaciones de la sobrecarga de volumen

El pilar del tratamiento es tratar la infección subyacente y contener cualquier posible brote dentro de los contactos cercanos y la comunidad.

Considere los diuréticos de asa y la restricción de sodio para la sobrecarga de líquidos y el tratamiento de la hipertensión en situaciones agudas (recomendación débil).

Considere los corticosteroides (como metilprednisolona 0,5 g / día IV durante 3 días) si el paciente tiene semilunas glomerulares extensas y glomerulonefritis rápidamente progresiva (recomendación débil).

Ofrezca medicamentos antihipertensivos (en particular, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)) si se desarrolla enfermedad renal crónica con hipertensión persistente o proteinuria (recomendación fuerte).

Pruebas de control de electrolitos, función renal y la presión arterial.

Para el edema: dieta baja en sodio y proteínas, diuréticos de asa

Para la hipertensión: IECA/ARA, bloqueadores de los canales de calcio

Si persiste la infección estreptocócica: terapia con antibióticos (penicilina G benzatínica)

Si se complica: necesidad temporal de diálisis

Complicaciones

Las complicaciones son más comunes en los adultos:

Fallo renal agudo

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Síndrome nefrótico más adelante en el curso de la enfermedad.