04. PARTO EUTÓCICO

Proceso de inicio y evolución espontánea, con una duración adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal, culminando con la expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único a término, en presentación cefálica de vértex, y sus anexos completos.

Fisiología y periodos

Las hormonas que estimulan la contracción uterina en el trabajo de parto son las siguientes: oxitocina (producida por el núcleo hipotalámico paraventricular), cortisol fetal y catecolaminas (receptores alfa adrenérgicos). La maduración cervical es por estímulo de prostaglandina E. La madre, al estimular sus pezones, estimula la liberación de oxitocina (reflejo de Ferguson). El despegue de las membranas ovulares del cuello cervical favorecen su maduración (maniobra de Hamilton) y, también, la ruptura artificial de membrana (amniotomía).

Según Friedman, existen 3 etapas:

Dilatación (cambios cervicales)

Expulsivo (salida del feto)

Alumbramiento (salida de la placenta)

Dilatación y movimientos cardinales

El trabajo de parto inicia cuando la contracción uterina es regular e intensa y desencadena cambios cervicales (dinámica uterina efectiva). La presión basal del útero grávido (tono uterino) es de 10 mmHg, la intensidad va de 30 a 50 mmHg, la frecuencia normal es 2 a 3 contracciones cada 10 minutos y la duración de 40 a 60 segundos.

La multiplicación de frecuencia por intensidad se denomina actividad uterina (unidades de Montevideo) (ENARM 2001). Cabe recordar que para iniciar el parto se requiere como mínimo una actividad uterina de 90 unidades de Montevideo. Es importante señalar que la contracción uterina es perceptible por palpación abdominal a partir de 20 mmHg, y se torna dolorosa a 25 mmHg.

Recuerda

Las contracciones de Braxton Hicks (falsas) ocurren en el II o III trimestre, son irregulares con una frecuencia de ≤ 2 veces/ hora y no generan cambios cervicales.

El marcapaso uterino funcional se ubica en el cuerno derecho y la contracción es descendiente desde el fondo uterino, donde es más precoz, duradera e intensa, en dirección hacia el cérvix (triple gradiente descendente).

(Ver Figura 45)

Esta primera etapa de dilatación inicia cuando el cuello se borra (incorporación) y luego se dilata (en multíparas es simultáneo); denominada como fase latente (0 - 4 cm de dilatación), es la etapa más variable, ya que puede durar hasta 20 horas en una mujer nulípara o 14 horas en mujer multípara. (Ver Figura 46)

Después, se da la fase activa (5 - 10 cm de dilatación), donde se produce la máxima velocidad de dilatación: 1.2 cm/hora en nulípara y 1.5 cm/hora en multípara según Friedman o según el partograma de la OMS es 1 cm/hora (ENARM 2009).

Cuando la dilatación es de 4 cm, se alcanza la línea de alerta y cuando se mantiene 4 horas se dice que alcanza la línea de acción. (ENARM 2021)

Son siete movimientos cardinales durante el trabajo de parto:

Encajamiento

Descenso de la cabeza (1 cm/hora en nulípara y 2 cm/hora en multípara)

Flexión, que acorta el diámetro de presentación de OF de 12 cm a SOB de 9.5 cm (ENARM 2005)

Rotación interna (cambia la variedad de posición de OIIA hacia occipito púbico, girando 45 grados en sentido antihorario)

Extensión

Rotación externa (restitución), acomoda el diámetro biacromial. Expulsivo, la salida de los hombros. (ESSALUD 2015)

A: Encajamiento y de la

Según la AJOG (American Journal of Obstetrics and Gynecology) y la MFM (Fetal Medicine Foundation) refieren que deberían considerarse 4 movimientos cardinales fetales y no 7. Sólo consideran la flexión, rotación interna, extensión y rotación externa.

Durante el descenso de la cabeza, puede hacerlo de forma simétrica, denominada sinclitismo (la sutura sagital es equidistante de pubis y promontorio) (ENARM 2006) (ESSALUD 2018); cuando sucede de forma asimétrica, se llama asinclitismo anterior (Naegle), la sutura sagital se acerca al promontorio y se aleja de pubis) (ENARM 2004)

Si se aleja del pubis, de forma inversa se produce el asinclitismo posterior (Litzman).

Expulsivo

Intervalo entre la dilatación completa y la salida del feto, se utiliza la maniobra de Ritgen, se protege el periné y se controla la salida de la cabeza fetal (ENARM 2010). La duración promedio del expulsivo en la mujer nulípara es de 90 - 120 minutos y en la multípara, 60 minutos (ENARM 2018)

En ocasiones, se realizará episiotomía, con la finalidad de evitar los desgarros vulvovaginoperineales. Al respecto, la episiotomía de elección es la medio lateral con una angulación de 45 a 60 grados, desde la horquilla vulvar en dirección a la tuberosidad isquiática ipsilateral y una longitud de 4 a 6 cm (ENARM 2018), donde se seccionan los siguientes músculos: bulbocavernoso y transverso superficial del periné (ESSALUD 2015). En comparación con la episiotomía media, la medio lateral es más eficaz en la prevención de desgarros y puede ampliarse (ENARM 2007/ENARM 2005). La ligadura del cordón umbilical la realizará el profesional que atendió el parto entre los 30 segundos a 2 minutos, y a 3 cm de la piel, utilizando un clamp umbilical de plástico, seccionado el excedente con una tijera para cordón umbilical, verificando la presencia de tres vasos sanguíneos. Cubrir luego con gasa estéril.

Alumbramiento

La expulsión de la placenta se produce, fundamentalmente, por la contracción y retracción del útero que disminuye la superficie uterina y se complementa con el hematoma retroplacentario. Se ejecuta la maniobra de Brand Andrews (tracción y contratación), que consiste en presión suprapúbica y tracción del cordón umbilical para evitar la inversión uterina (ENARM 2019); finalmente, se realiza la torsión de la placenta (maniobra de Dublín), este es el periodo de mayor sangrado, pero el principal mecanismo de hemostasia es la contratraccción del miometrio (ENARM 2007). El primer signo inmediato de desprendimiento es la elevación del útero (ENARM 2009), también tenemos al signo de Fabre (signo del pescador), al traccionar el cordón umbilical se percibe en el abdomen, el signo de Ahlfeld, descenso espontaneo del cordón umbilical. al final de la expulsión de la placenta el útero esta debajo del ombligo y bien contraído (signo de globo de seguridad de Pinard).

Se recomienda el alumbramiento dirigido mediante la colocación de oxitocina 10 UI por vía IM (ENARM 2022), luego del expulsivo, acortando el periodo a 10 minutos (normalmente, dura 30 minutos). El momento de administración de la oxitocina puede ser

Luego del clampaje del cordón umbilical

Al momento de la salida de los hombros Luego de la salida de la placenta Existen dos tipos de alumbramiento:

El más frecuente es Schultze (80 %), para placentas centrales, donde se forma hematoma retroplacentario, se expulsa por la cara fetal y el sangrado es tardío.

El tipo Duncan (20 %), para placentas periféricas, no forma hematoma, se expulsa por la cara materna y el sangrado es precoz.