Restricción de crecimiento intrauterino

DEFINICIÓN:

Feto con crecimiento inferior al percentil 10 (específicamente < P3) o de 2 desviaciones estándar para la edad gestacional.

Recuerda

Existe el feto pequeño normal (PEG: feto pequeño constitucionalmente) cuyo peso fetal estimado está entre el percentil 3 y 10 con evaluación doppler normal.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA:

La clasificación clásica (actualmente en desuso) es la siguiente:

RCIU tipo I (simétrico): cuando se presenta en las primeras 32 semanas (estadio hiperplásico), la principal causa son las cromosomopatías (ENARM 2006, ENARM 2015), pero también destacan las infecciones connatales (TORCH)

RCIU tipo II (asimétrico): se afecta de forma tardía pasadas las 32 semanas (estadio hipertrófico) y destaca como etiología más frecuente la insuficiencia uteroplacentaria (preeclampsia) (ENARM 2000)

RCIU tipo III o mixto: cuya afectación es intermedia, se asocia con la desnutrición o drogadicción materna.

DIAGNÓSTICO:

Recuerda

RCIU asimétrica es la manifestación más común de la RCIU (80%), tiene un inicio tardío y generalmente se debe a una enfermedad sistémica materna (preeclampsia) que produce insuficiencia placentaria. RCIU simétrica es menos común (30%) y generalmente se debe a un trastorno genético (aneuploidía o cromosomopatías), infecciones TORCH.

En relación a la clínica, presenta altura uterina disminuida que tiene buena especificidad (la altura del fondo uterino al menos 3 cm menos que la edad gestacional). Para confirmar el diagnóstico, se requiere ecografía (ENARM 2009) cuyo parámetro más sensible es la circunferencia abdominal (ENARM 2000) y el dato más específico es la presencia de oligohidramnios. En casos de RCIU tipo I está disminuido el diámetro biparietal (DBP), la longitud de fémur y la circunferencia abdominal (CA), a diferencia del RCIU tipo II donde solo se afecta la CA (ENARM 2012)

Para evaluar el grado de afectación fetal, se necesita el estudio doppler de arteria umbilical (↓flujo es alterado o IP > P95), arteria cerebral media (evalúa la redistribución hemodinámica, ↑ flujo indica alteración o IP < P95) y ductus venoso (flujo ausente o reverso predice riesgo de muerte fetal a corto plazo).

TRATAMIENTO:

La atención de un embarazo con RCIU requiere manejo especializado en un centro nivel III. En relación al doppler, este determina estadios:

Estadio I (insuficiencia placentaria leve): se indica vigilancia semanal y finaliza la gestación por vía vaginal a partir de las 37 semanas.

Estadio II (insuficiencia placentaria severa): se indica vigilancia 2 veces por semana; y a partir de las 34 semanas, se indica cesárea.

Estadio III (baja sospecha de acidosis fetal): vigilancia diaria y termina la gestación por cesárea a partir de las 30 semanas.

Estadio IV (alta sospecha de acidosis fetal): la vigilancia es cada 12 horas y se indica cesárea de emergencia de forma inmediata.

Recuerda

Ciertos fármacos (atenolol, inhibidores de la ECA, carbamazepina, fenitoína, warfarina) y drogas (alcohol, cigarrillos, cocaína, heroína) de asocian a RCIU.

Ante signos graves de deterioro fetal (estado fetal no tranquilizador) se aconseja realizar un cesárea.

Isoinmunización RH

GENERALIDADES:

La incompatibilidad más frecuente es ABO (madre grupo O y recién nacido A-B-AB), pero la más grave es en el Sistema Rhesus (Rh), que se presenta cuando la madre es de grupo Rh negativo, mientras que el cónyuge y el feto son Rh positivo, por eso es importante conocer también el grupo y factor del cónyuge (ENARM 2006)

FISIOPATOLOGÍA:

En una madre Rh negativa y un recién nacido Rh positivo, una sensibilización en la madre (paso de sangre fetal a la materna) debido al parto, procedimientos invasivos como amniocentesis, trauma o hemorragia obstétrica condicionan la formación de anticuerpos, primero Ig M → con el tiempo seroconvierte a Ig G, este último atraviesa la placenta e ingresan a la circulación fetal, produciendo hemolisis extravascular, con lo cual el feto puede presentar anemia con disminución de la viscosidad de la sangre (ENARM 2022) y falla cardiaca (hidrops fetal inmune, constituye 10 % casos).

El hidrops fetal se define como dos o más de los siguientes: edema cutáneo, ascitis, derrame pericárdico, derrame pleural; y ocurre cuando el déficit de hemoglobina fetal es compatible con un hematocrito < el 15 % o hemoglobina <5 g / dl.

Recuerda

Las causas de hidrops fetal no inmune (90% de los casos), por orden de frecuencia son: cromosomopatías, anomalías cardiovasculares e infecciones congénitas.

Recuerda

Si se sospecha anemia grave en doppler de la ACM, debe confirmarse mediante una muestra de sangre fetal para determinar el nivel de hemoglobina / hematocrito fetal. El test de Liley está en desuso.

Transfusiones de sangre u otro tipo de hemoterapia

Trasplante de órganos

Intercambio de agujas

Durante el embarazo y parto

♦ El propio embarazo normal (1%)

♦ Complicaciones de la gestación que se acompañan de metrorragia (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, aborto, embarazo ectópico)

Versión cefálica externa

Técnica invasiva prenatal (biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis, intervenciones intraútero)

DIAGNÓSTICO:

La evaluación en la madre requiere solicitar en la primera atención prenatal el grupo-factor y el test de coombs indirecto en la madre (ESSALUD 2018), también es necesario conocer el grupo y factor del cónyuge.

TRATAMIENTO:

En caso, el Coombs indirecto resulte negativo, se indica profilaxis entre las 28 y 32 semanas (ENARM 2018, ENARM 2015, ENARM 2012) con gammaglobulina anti Rh 300 urg por vía IM y vigilancia periódica (repetir el Coombs a partir de 24 - 28 semanas y luego cada 3 a 4 semanas) (ENARM 2014) y una segunda dosis se indica dentro de las 72 horas posparto (ENARM 2020), esto último, cuando el recién nacido es Rh positivo.

Si el test de Coombs resulta positivo y se observan títulos altos de anticuerpos (>1/16), se evalúa el grado de afectación fetal (anemia) mediante el uso de ecografía doppler de arteria cerebral media (ACM) (ENARM 2016), para observar la velocidad de flujo sistólico, cuando hay anemia la velocidad de flujo sistólico aumenta debido a la disminución de viscosidad (ENARM 2022). La confirmación de anemia fetal se realiza con una prueba invasiva: cordocentesis (hematocrito fetal), que se indica cuando la velocidad de flujo sistólico en la ACM esta elevada (>1.5 mediana).

En anemias severas (velocidad máxima en ACM, hematocrito < 30 % por cordocentesis), se indica transfusión intrauterina con sangre O negativa por la vena umbilical en gestaciones menores de 35 semanas y finalización del embarazo en gestantes ≥ 35 semanas.

Doppler de arteria cerebral media. Evaluación de anemia fetal (ENARM 2016)