11. FÁRMACOS Y TÓXICOS

Con la finalidad de orientar al médico en su decisión de usar los fármacos en una gestante, y en respuesta a la tragedia provocada por la talidomida en el año de 1979 (focomelia), la Food and Drug Administration (FDA) asignó las categorías de riesgo de embarazo (A, B, C, D y X) a todos los fármacos disponibles en los Estados Unidos:

CATEGORÍA ESTUDIOS HUMANO/ANIMALES EJEMPLOS

Categoría A

Categoría B

Estudios en gestantes bien controlados no han revelado ningún riesgo fetal

Los estudios en animales no han revelado ningún riesgo fetal o han sugerido algún riesgo no confirmado en estudios controlados en mujeres; o no se dispone de estudios adecuados en mujeres.

Folato, sulfato ferroso, vitamina B1, B12.

Insulina, betalactámicos (amoxiclina, cefalosporinas), macrólidos, ranitidina, cetirizina, clindamicina, metronidazol.

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Los estudios en animales han revelado efectos fetales adversos; no se dispone de estudios controlados adecuados en mujeres. (NO puede descartarse riesgo fetal)

Cierto riesgo fetal, pero los beneficios pueden superar al riesgo

Anomalías fetales en estudios animales y humanos; riesgo no compensado por el beneficio. Contraindicado en el embarazo.

Aminoglucósidos, quinolonas, tetraciclinas, dexametasona, diclofenaco, keterolaco.

Diazepam, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, estreptomicina.

Estatinas, clomifeno, anticonceptivos, etinilestradiol, isotretinoína, talidomida, metotrexate, vitamina A (altas dosis) de los fármacos según FDA (Food and Drug Administration)

FÁRMACOS INDICADOS CONTRAINDICADOS

ATB Beta lactámicos (penicilinas) (ENARM 2009), Tetraciclinas, quinolonas, (ESSALUD 2018) Macrólidos (ESSALUD 2019)

Metronidazol (ENARM 2011)

AINES Indometacina > 32 ss

Malaria

Artritis reumatoide

Cloroquina

Primaquina

Hidroxicloroquina Metotrexate

Epilepsia Carbamazepina Valproato

Trombosis Heparina (HBPM)

Warfarina (I--III trimestre)

HTA Metildopa, labetalol, IECAS - ARA II - Nitroprusiato

Antimicótico Anfotericina b Fluconazol, itraconazol

Graves Basedow Propiltiouracilo I trimestre - metimazol II – III trimestre (ENARM 2009/ENARM 2014)

Yodo radiactivo (ESSALUD 2015)

Antiemético Piridoxina, metoclopramida, dimenhidrinato Talidomida (produce focomelia) Ondansetron

VACUNAS dTpa entre las 27 y 36 semanas (ENARM 2019/ENARM 2020), gripe, hepatitis A-B, neumococo

La vacuna triple contra el sarampión, la rubeola y la parotiditis

Algunos fármacos teratógenos importantes son:

Los aminoglucósidos son relativamente seguros, pero conllevan el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad fetal y materna. Las gestantes que reciben isoniacida deben tomar 25 mg diarios de piridoxina (B6) para reducir sus efectos hepatotóxicos y de neuropatía periférica. Están contraindicadas la estreptomicina y la kanamicina.

Las fluoroquinolonas se evitan generalmente durante el embarazo y la lactancia, ya que son tóxicos para el desarrollo del cartílago en estudios experimentales en animales.

Trimetoprim se evita generalmente en el primer trimestre debido a que es un antagonista del ácido fólico, ha provocado el desarrollo anormal de embriones en animales pero no en seres humanos.

Las sulfonamidas no parecen implicar un riesgo significativo, aunque existe una preocupación teórica sobre la hiperbilirrubinemia en el recién nacido prematuro si se administra cerca del parto.

La doxiciclina se evita debido a que se han asociado con la supresión transitoria del crecimiento óseo y con la tinción de los dientes en desarrollo.

Los IECAS Y ARA II, se asocian a disgenesia renal tubular y trastornos de osificación en el cráneo, por eso están contraindicados.

El dietilestilbestrol, está asociado a adenocarcinoma vaginal en la pubertad.

El litio está asociado a la anomalía de Ebstein (implantación baja de la válvula tricúspide)

Está comprobado el riesgo teratógeno de las drogas antiepilépticas, aunque también se relacionan con las altas dosis o con el uso combinado de 3 o más drogas. Se conoce el síndrome por difenilhidantoina producido por la fenitoina (anomalías cráneo-faciales, como microcefalia, sutura frontal con crestas, ptosis palpebral, pliegues epicánticos internos, puente nasal ancho y depremido, además presenta retraso del crecimiento, retardo mental y defectos en los miembros como hipoplasia de uñas y falanges distales) (ENARM 2021)

El índice de malformaciones mayores es aumentado por el valproato de sodio en 4 a 8 veces (defectos de tubo neural), con la difenilhidantoina (fenitoina) y el fenobarbital en 2 a 3 veces, asi como topiramato (defectos orofaciales); la lamotrigina lo reportan con el menor índice de alteraciones. Se recomienda reducir dosis con control clínico estrecho y monitorizar los niveles séricos de anticonvulsivantes

La indometacina y el naproxeno pueden provocar dificultad respiratoria en niños prematuros por el cierre prematuro del ductus arterioso, cuando se indican > 32 semanas. Un trabajo con ibuprofeno mostró que sí está asociado a abortos por lo que se recomienda no usar AINE cuando hay antecedentes de abortos recurrentes. Los hipoglucemiantes orales (sulfonilureas) no se recomiendan, debido a que se han asociado a efectos teratogénicos en algunas especies animales, aunque sí se puede indicar la metformina.