Diabetes gestacional

DEFINICIÓN:

Tolerancia a la glucosa alterada diagnosticada durante el embarazo; asociado con un mayor riesgo de morbilidad materna y fetal, por lo general, en el segundo y tercer trimestre.

EPIDEMIOLOGÍA:

La Diabetes se diagnostica en el 4-5 % de gestantes: 12 % con diabetes pregestacional 88 % con diabetes gestacional.

PATOGENIA:

Destaca la insulinoresistencia inducido principalmente por el lactógeno placentario, además de las hormonas esteroideas (progesterona, estriol, cortisol).

FACTORES DE RIESGO:

> 35 años

Antecedente familiar de diabetes.

Obesidad (IMC > 30)

DIAGNÓSTICO:

Óbitos

Macrosomía fetal

Síndrome de ovario poliquístico

Dos pasos: para el tamizaje, se realiza la prueba de O ‘Sullivan (50 gr de glucosa) y si es positivo cuando resulta más de 140 mg/dl a la hora entre la semana 24 a 28; luego, se confirma con la prueba de tolerancia oral a la glucosa (ENARM 2022) (PTOG) con 100 gr de glucosa, cuando resulta dos alteraciones de 4 valores.

Un paso: se confirma también diabetes gestacional con una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr, cuando presente una alteración de tres valores (ayunas> 92 mg/dl, a 1 hora> 180 mg/dl y a las 2 horas> 153 mg/dl) (ENARM 2018/ENARM 2020).

También, la presencia de glucosa al azar más de 200 mg/dl o en ayunas más de 126 mg/dl a partir del segundo trimestre señala diabetes gestacional. La hemoglobina glicosilada no sirve para diagnóstico; su uso primordial está en el control glicémico trimestral y su valor pronóstico (asociación con malformaciones).

G.

G.

G.

G.

G.

Algoritmo diagnóstico 1. 1 paso → PTOG 75 gr (diagnostico 1 valor alterado de 3), notese que si encontramos en el primer trimestre valores alterados se considera diabetes pregestacional

COMPLICACIONES:

Fetales: la más frecuente es la macrosomía (> 4 Kg o peso superior al percentil 95); de las malformaciones congénitas, la más frecuente son las cardiovasculares (ENARM 2019) (miocardiopatía hipertrófica del tabique interventricular) y la más específica, el síndrome de regresión caudal (agenesia del sacro).

Recién nacido: destaca la hipoglicemia (trastorno metabólico más frecuente)(ESSALUD 2014-2013), además de la hipocalcemia, hipomagnesemia, en el caso de complicaciones hematológicas; la policitemia (ENARM 2009), también se produce ictericia neonatal y como complicación severa; la enfermedad de membrana hialina (diabetes gestacional retrasa la maduración pulmonar fetal) (ENARM 2020)

Madre: aumenta el riesgo cardiovascular, mayor riesgo de preeclampsia e indicación de cesárea o parto traumático por distocia de hombros (ENARM 2018)

TRATAMIENTO:

El manejo inicial es con un régimen dietético y ejercicio.

Valor calórico total según IMC:

♦ Normo peso: 30 kcal x kilo de peso

♦ Obesidad: 25 kcal x kilo de peso

Si no se consigue un control adecuado (glucosa en ayunas ≥ 95 mg/dl o glucosa postprandial a la 1 hr y 2 hr ≥ 140 mg/DL) se prescribe insulina por vía subcutánea (antidiabético de elección), cuya dosis va aumentado según progrese el embarazo. La alternativa es metformina (categoría B FDA) y está contraindicado las sulfonilureas (glibenclamida) (categoría C FDA).

Considere inducir el parto entre la semana 39 y 40 si el control glucémico es deficiente o si ocurren complicaciones

La vía vaginal o cesárea dependerá de las condiciones obstétricas. Control cardiotocográfico intraparto. En sospecha de macrosomía, optar por cesárea

Los objetivos del control metabólico óptimo:

Glicemia: PTG (75 g)

♦ Ayunas: 70 a 90 mg/dl

♦ Postprandial 1 hora: 90 a 140 mg/dl

♦ Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl

PRONÓSTICO:

Cetonuria negativa.

Hemoglobina glicosilada: HbA1 ≤ 7 % Ausencia de hipoglicemias severas.

En la mayoría de los casos, la diabetes gestacional se resuelve después del embarazo.

Mayor riesgo de recurrencia de la diabetes gestacional en embarazos posteriores (∼ 50%)

Mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (hasta un 50% en 10 años) → detección de DM 6-12 semanas después del parto (75 g de PTOG); repetir cada 3 años.