05. PARTO DISTÓCICO

Generalidades

Parto con progreso anormal debido a una inadecuada interacción de los siguientes factores:

La dinámica uterina (motor)

La pelvis (continente)

El feto (contenido).

Dichas alteraciones podrían generar:

Fase latente prolongada (ESSALUD 2013)

Recuerda

El parto precipitado se asocia a trauma del canal del parto y taquipnea transitoria del recién nacido y el parto prolongado a deshidratación, infecciones, hipoxia fetal y atonía uterina (ENARM 2022)

♦ > 20 h en nulípara

♦ > 14 h en multípara

Fase activa prolongada, es aquella en que la dilatación cervical avanza con una velocidad menor de

1 cm/hora

♦ > 12 h en nulípara

♦ > 8 h en multípara

Descenso prolongado, cuando la presentación fetal desciende durante la fase activa del trabajo de parto

♦ < 1 cm/hora en nulíparas

♦ < 2 cm/hora en multíparas,.

Parto detenido, cese de la dilatación en fase activa durante dos horas o más, o aquella en que no existe progreso del descenso del polo fetal en una hora o más.

Parto precipitado

♦ Dilatación > 5cm/h en nulípara

♦ Dilatación > 10 cm/h en multípara (ENARM 2007).

Expulsivo prolongado

♦ > 3 horas en nulíparas

♦ > 2 horas en multípara

Alumbramiento prolongado

♦ > 30 minutos si es espontáneo

♦ > 15 minutos si es activo

Según el Consortium on Safe Labor y ACOG (Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia) la detención de la dilatación se define como una dilatación mayor o igual a 6 con membranas rotas y sin presentar cambios cervicales en:

4 horas a pesar de presentar dinámica uterina regular

6 horas a pesar de presentar dinámica uterina irregular

Distocias dinámicas

La alteración de la dinámica uterina por defecto desde un inicio del parto (no hay cambios cervicales) se denomina hipodinamia primaria (ENARM 2016); en cambio, cuando existe un agotamiento, ya iniciado el parto, se conoce como hipodinamia secundaria. Las alteraciones son:

Hipotonía (tono <8 mmHg)

Hiposistolia (intensidad <20 mmHg)

Bradisistolia (frecuencia <2 contracciones en 10 minutos)

Asimismo, la alteración por exceso se denomina hiperdinamia donde se presenta:

Hipertonía (tono> 12 mmHg),

Hipersistolia (intensidad> 50 mmHg)

Taquisistolia (frecuencia> 5 contracciones en 10 minutos).

Cuando falla la coordinación (inversión de la triple gradiente descendiente), se llama disdinamia.

La hipodinamia y la disdinamia se tratan con oxitocina por vía endovenosa en infusión continua, además se puede realizar amniotomía (rotura artificial de membranas) para favorecer el parto vaginal.

En casos de hiperdinamia, se debe descartar la desproporción cefalopélvica (DCP); se suele recomendar tocólisis (taquisistolia), aunque en la práctica clínica se suele hidratar con 500 a 600 ml de Cloruro de Sodio.

En casos de hipertonía persistente (útero leñoso), descartar desprendimiento prematuro de placenta, cuya conducta será cesárea generalmente.

Distocias pélvicas

La estrechez pélvica (canal óseo) se produce cuando

El conjugado obstétrico es < 10 cm (conjugado diagonal < 11.5 cm) (ENARM 2007, ENARM 2006)

El diámetro biciático < 9 cm

El diámetro biisquiático < 8 cm

Las características de la desproporción cefalopélvica (DCP), son:

Parto detenido o prolongado

Buena dinámica uterina durante el parto

Cabeza flotante (por encima sínfisis púbica)

(ENARM 2017/ENARM 2014) (ESSALUD 2018)

Feto de gran tamaño

Retracción del cérvix después de la amniotomía

Edema de cérvix

Formación de caput succedaneum

Cabalgamiento de suturas

Prueba de Hillis - Müller negativa

Pujos maternos antes de dilatación completa

Desaceleraciones precoces antes del periodo expulsivo.

La conducta en estrechez pélvica (conjugado obstétrico < 9 cm) y DCP (persistente) en una gestante a término es programar la cesárea. (ESSALUD 2018)

La clasificación de Caldwell y Moloy se fundamenta en el estrecho superior de la pelvis verdadera (ENARM 2000), la más frecuente y eutócica es la ginecoide (ovalada), luego está la antropoide (elipsoide) y la pelvis más distócica es platipeloide (reniforme), seguida de la androide (triangular).

La distocia del canal blando del parto lo producen los septum vaginales, condilomas acuminados gigantes, estenosis vaginal o miomas (ENARM 2000), en caso de estos últimos: Son indicación de cesárea segmentaria en una gestante a término si el mioma mide más de 5 cm y se ubican en cérvix o parte anteroinferior del cuerpo uterino o si la gestante tiene antecedente de miomectomía (ENARM 2007)

Antes de término la conducta es observación y seguimiento (ENARM 2020)

Distocias fetales

La presentación podálica más frecuente es nalga pura (piernas extendidas), seguida por nalga completa (piernas flexionadas) e incompleta (más distócica).

Tipos de presentación podálica

A. Nalga pura

B. Nalga completa

C. Nalga incompleta

El feto en situación transversa, cuyo principal factor de riesgo es la prematuridad y la presentación podálica o pélvica, son indicación de cesárea electiva (ENARM 2014/ ENARM 2021)

Según el estudio de Hannah se vio que al culminar gestación por cesárea en presentaciones podálicas se redujo la muerte perinatal o neonatal y la morbilidad neonatal.

En caso de atender un expulsivo de un parto podálico por vía vaginal, se realiza la maniobra de Muller o Rojas Lovset para la salida de los hombros, y la maniobra de Bracht o Mauriceau (ENARM 2010) para la salida de la cabeza fetal.

Maniobras En Feto Pod Lico

La complicación más asociada a un parto podálico por vía vaginal es el prolapso de cordón (ENARM 2014) y es menos frecuente en una presentación de vértex (ENARM 2006, ENARM 2022)

El prolapso de cordón es una emergencia obstétrica donde se palpa el cordón por delante de la presentación. Se llama procúbito cuando las membranas están íntegras (ENARM 2002) y procidencia, cuando están rotas. La conducta obstétrica es cesárea de emergencia cuando hay hipoxia fetal, que afecta al sistema nervioso central, pero, si hay óbito, se indica inducción del trabajo de parto.

También, existe la distocia de hombros, cuyo principal factor de riesgo es la macrosomía fetal, producto de una diabetes gestacional, obesidad materna o embarazo prolongado; en su manejo se utilizan diferentes maniobras:

Primer Nivel:

♦ Mc Roberts → hiperflexión de muslos de la madre(ENARM 2000/ ENARM 2017), (ESSALUD 2010)

Segundo nivel

♦ Woods (sacacorchos) → rotación de hombro posterior hacia el plano anterior

♦ Jacquemier → extracción del brazo posterior (ENARM 2022)

♦ Gaskin → posición apoyada sobre sus manos y sus rodillas (4 patas)

Tercer nivel

♦ Zavanelli → recolocar la cabeza fetal dentro del canal del parto (ENARM 2014)

♦ Fractura clavicular

♦ Sinfisiotomía

Por último, se observan las deflexiones (cabeza fetal extendida), donde se tienen:

I grado (sincipucio)

♦ Cuyo punto de referencia es bregma (fontanela anterior) (ENARM 2011)

♦ Su diámetro de presentación es occipito frontal (OF), de 12 cm, con posibilidad de parto vaginal.

II grado (frente)

♦ Su diámetro es occipito mentoniano (OM), de 13.5 cm,

♦ Punto de referencia nariz o glabela, (ENARM 2015, ENARM 2014, ENARM 1013)

♦ Se palpa los arcos supraciliares del feto (ENARM 2019) y no se palpa la fontanela anterior o lambdoidea (ENARM 2002), es distócica y tiene indicación de cesárea (ENARM 2012).

III grado (cara)

♦ Cuyo diámetro que expone es el Submentobregmático (SMB) (ENARM 2010), de 9.5 cm,

♦ Punto de referencia mentón (ENARM 2012, ENARM 2016, ENARM 2021)(ESSALUD 2012 y 2010)

♦ Cuando es mentoanterior, se indica parto vaginal; si es mentoposterior, cesárea (ENARM 2005) (ESSALUD 2018).

Las variedades de posición distócicas son las posteriores y transversas, ya que impiden una buena rotación de la cabeza fetal.

Inducción de trabajo de parto

Se indica en ciertas condiciones como:

Ruptura de membranas con pulmón maduro (> 34 semanas)

Óbito fetal (ESSALUD 2014)

Preeclampsia sin criterios de severidad (37 semanas)

Embarazo postérmino (> 42 semanas)

Primero, se debe revisar el cuello uterino mediante el score de Bishop: Si en el puntaje es ≤ de 6 puntos (inmaduro), se indica primero misoprostol por vía intravaginal (análogo de prostaglandina E1) (ESSALUD 2010)

En caso de que el puntaje de Bishop sea > 6, se indica directamente oxitocina (ENARM 2022) (ESSALUD 2010), que es el fármaco de elección para inducir el parto por vía endovenosa en infusión continua.

Conviene recordar las contraindicaciones de inducción, como:

Estado fetal no tranquilizador (hipoxia fetal)

Desproporción cefalopélvica (ESSALUD 2012)

Placenta previa oclusiva

Miomectomía previa

Cesareada anterior (2 o + si son segmentarias o 1 si es corporal)

Herpes genital activo

Cáncer cervical avanzado

Cesárea

En la vía de parto abdominal o cesárea, se realiza la incisión cutánea transversal (Pfannenstiel) y luego una incisión uterina en el segmento uterino inferior (incisión de Kerr) o corporal.

La cesárea electiva se indica en: Placenta previa oclusiva (ENARM 2011), Cesareada anterior dos veces (ENARM 2016), Miomectomía

Macrosomía en gestante diabética Ponderado fetal más de 5 Kg Situación transversa o presentación podálica.

La cesárea de urgencia se da en casos donde se ha iniciado trabajo de parto Distocias, como DCP (causa más frecuente) Gestante con VIH en labor de parto

La cesárea de emergencia en casos como Estado fetal no tranquilizador Prolapso de cordón

Desprendimiento prematuro de placenta Hemorragia materna severa.

Para evitar la endometritis postcesárea, se indica de forma absoluta la profilaxis antibiótica (1 hora antes de la incisión) con cefazolina cuya dosis varía de acuerdo al peso de la gestante

< 80 kilos: 1 gr por vía EV de forma única

> 80 kilos: 2 gr por vía EV de forma única (ENARM 2017)

> 120 kilos: 3 gr por vía EV de forma única

En cesáreas de emergencia se podría administrar además de la cefazolina, una dosis de azitromicina (500 mg VO) ya que se ha visto disminución de tasa de infección de sitio operatorio.