01. LESIONES DE ARTICULACIONES

Luxaciones

Conocidas también como dislocaciones, consiste en el desplazamiento del hueso del lugar donde se articula. Son consideradas lesiones intraarticulares porque afectan directamente las caras articulares de los huesos que están comprometidos. Las luxaciones usualmente generan deformación de la articulación, hallazgo que las caracteriza.

Tipo de luxación más frecuente según grupo etario:

Adultos: luxación de hombro anterior

Niños: luxación del codo posterior.

Recuerda

El hueso distal determinará la posición. Ejemplo: la articulación glenohumeral está compuesta por la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea. En una luxación de hombro anterior, la cabeza del húmero se desplaza hacia adelante, aun cuando la escápula tenga un desplazamiento posterior relativo, es el hueso más distal, en este caso el húmero, el que determina la posición.

Clínica: Dolor, deformidad y disfunción (o impotencia funcional).

Tratamiento

El manejo ortopédico sigue la secuenciade reducción, inmovilización y rehabilitación. La reducción se hace de forma precoz. El tiempo de inmovilización varía, las luxaciones del miembro inferior tienden a movilizarse por más tiempo (promedio 5 semanas) a diferencia de las luxaciones del miembro superior (3 a 4 semanas). Toda luxación tiene este manejo secuencial, siempre que no haya lesiones asociadas.

Complicaciones

Tempranas: son propias de la lesión. Lesiones neurovasculares y/o de ligamentos, son las complicaciones más comunes.

Mediatas y tardías: son lesiones posteriores propias de un inadecuado manejo. Por ejemplo: por inmovilización muy prolongada.

Rigidez articular Atrofia muscular Calcificaciones

Esguinces

Consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos que les dan soporte y estabilidad a las articulaciones. Son lesiones extraarticulares, no existe compromiso de la articulación sino de los ligamentos que están por fuera de las vainas sinoviales. Al ser extraarticular no generan deformación, sin embargo, puede presentarse deformación secundaria al proceso inflamatorio generado en esa misma localización. Los esguinces generan inestabilidad.

La lesión usualmente no pone en riesgo la extremidad (salvo lesión multiligamentaria de rodilla por daño neurovascular), sin embargo, el diagnóstico y tratamiento precoz son importantes para la funcionalidad.

Los esguinces del tobillo lateral por inversión/supinación del pie son los más comunes.

Recuerda

La inmovilización para los esguinces de grado II es mediante el uso de férulas. No se recomienda la inmovilización con yeso puesto que la colocación de estos dentro de las primeras 48 horas puede generar síndrome compartimental.

Al peroné están unidos los ligamentos peroneo tibial anterior y posterior, los ligamentos peroneo astragalino anterior y posterior, y el ligamento peroneo calcáneo. Todos pueden generar esguince pero el más frecuente es el peroneo astragalino anterior. Este es lesionado por movimientos de inversión/ supinación del pie, sobre todo en mujeres.

Los esguinces del tobillo medial se dan por movimientos de eversión/ pronación del pie generando lesión de los ligamentos deltoideos (superficiales, medios, profundos).

Clínica: Dolor, inestabilidad y disfunción como triada en todos los grados, sin embargo, uno de ellos puede predominar de acuerdo a la severidad.

CARACTERÍSTICAS

I Microrupturas Elongamiento

II Ruptura parcial (<50%) (ENAM EXTRA 2021-II)

III Ruptura total (>50%)

CLÍNICA

Dolor, inestabilidad e impotencia funcional, leves

Dolor, inestabilidad e impotencia funcional, moderados

Dolor, inestabilidad e impotencia funcional, severos

MANEJO INICIAL TRATAMIENTO

Moderada Hielo local Vendaje elástico

Elevar miembro afectado

Reposo/inmovilización AINEs

Inmovilizar con férulas

Cirugía reparadora

Recuerda

Las luxaciones, las fracturas y la rotura de tendones generan dolor, deformidad y disfunción (“3D”). A diferencia de los esguinces que generan dolor, inestabilidad y disfunción

(ESSALUD 2006)

Esguinces sindesmóticos: La sindesmosis son articulaciones de tipo fibroso en la cual los huesos están unidos por una lámina de tejido fibroso. Son lesiones complejas, es decir, varios tipos de mecanismos están involucrados (rotación más eversión). La mayoría necesitará correcciones quirúrgicas. Las lesiones de la sindesmosis a menudo se asocian a fracturas de tobillo.

Subluxaciones

Son luxaciones incompletas, que no deforman la articulación. La subluxación del codo es una de las más frecuentes. En este caso, la cabeza del radio se desplaza parcialmente de su lugar, sin afectar la unión entre el cúbito y el húmero. Estas lesiones no generan deformación de por sí ; sin embargo sí ocasionan dolor y disfunción.

Lesiones articulares complejas

LUXOFRACTURAS

Coexistencia de luxación y fractura ya sea en el mismo hueso o en otro adyacente. Por su complejidad el manejo casi siempre es quirúrgico.

FRACTURAS INTRAARTICULARES

Son lesiones que comprometen caras articulares. Es típico encontrar hemartrosis más grasa, médula ósea amarilla, al hacer la artrocentesis. El manejo usualmente es quirúrgico

Lesiones nerviosas

LEVE: NEUROPRAXIA

Solo existe lesión de vaina de mielina. Es el tipo de lesión nerviosa más frecuente y de rápida recuperación con buen pronóstico. Los pacientes refieren parestesias y dolor. Por ejemplo: el uso prolongado de muletas genera neuroapraxia del plexo radial por compresión.

MODERADO: AXONOTMESIS

Ruptura axonal sin compromiso de las envolturas. La parte distal del axón tiende a degenerar, es decir, sufre un proceso de cromatolisis (degeneración Walleriana). La recuperación se observa a los meses y requiere rehabilitación.

SEVERO: NEUROTMESIS

Ruptura de todo el nervioso con compromiso de las envolturas. Es de mal pronóstico, el manejo es quirúrgico y el paciente no podría nunca recuperar la función.

Lesiones vasculares

Recuerda

• Lesión arterial:

Pain (dolor) –

Palidez – Pulso disminuido

- Parestesias –

Parálisis

• Lesión venosa:

Dolor – Cianosis

– Pulso normal

La clínica dependerá si es lesión arterial o venosa. En general ambas producen dolor (Pain), parestesia y parálisis (3“P”). Sin embargo, las lesiones arteriales generan además, palidez. Esto se debe a que la extremidad deja de recibir sangre oxigenada en la parte distal. Es característico en este tipo de lesiones encontrar un pulso disminuido. Por otro lado, las lesiones venosas tienen a generar cianosis debido a la congestión de sangre poco oxigenada. En este tipo de lesiones el pulso es normal.

Para ambas lesiones, venosas y arteriales, la principal medida es la compresión de la zona afectada, el uso de torniquete solo es utilizado en ciertas lesiones. El objetivo es la revascularización temprana para restaurar el flujo arterial ya que la necrosis muscular inicia a partir de las 6h (los nervios son aún más sensibles).