02. FRACTURAS

Generalidades

Recuerda

Fractura oblicua vs transversa

Si el ángulo formado entre la dirección de la fractura con el eje horizontal es < 30°, se denomina fractura transversa. Si el ángulo formado entre la dirección de la fractura con el eje horizontal es > 30°, se denomina fractura oblicua.

Recuerda

La más estable de todas las fracturas son de orientación transversal.

Clasificación

Las fracturas son una solución de continuidad en el hueso. En toda fractura se debe evaluar la localización (epífisis, diáfisis o metáfisis), la orientación (transversa, longitudinal, oblicua, horizontal) y el desplazamiento (desplazada o no desplazada).

Una fractura desplazada se define cuando existe más del 50% de desplazamiento en la fractura, suelen tener indicaciones quirúrgicas en el manejo. En huesos pequeños como en el tarso, desplazamientos superiores a 2 mm pueden requerir manejo quirúrgico. Las fracturas desplazadas presentan mayor acortamiento y angulación.

Fractura cerrada: no hay herida asociada ni exposición de partes blandas, tienen riesgo de complicarse con síndrome compartimental.

Fractura abierta: si hay herida asociada, con lesión de partes blandas suele generar osteomielitis.

Clasificación de Gustillo y Anderson para fracturas abiertas:

Herida de menos de 1 cm

Herida de más de 1 cm

Herida severas con exposición de partes blandas:

♦ Herida con periostio normal

♦ Daño del periostio

♦ Daño del periostio con lesión vascular (ENAM 2015-B)

Tipos de fracturas

Fracturas normales: Se refiere a las lesiones sobre hueso sano y duro, sobre todo en jóvenes por lesiones de alta energía, especialmente accidentes de tránsito.

Fracturas patológicas: En huesos desmineralizados (ej. osteoporosis, osteomalacia, tumores, osteogénesis imperfecta). Afectan comúnmente las vértebras, el cuello del fémur, el radio distal (fractura de Colles). La epífisis y metáfisis son las localizaciones más afectadas. La mayoría requiere manejo quirúrgico.

Fracturas por fatiga o por estrés: son microtraumatismos por esfuerzos repetidos sobre un hueso.

Ejemplos son:

Fractura del soldado: la fractura ocurre en la cabeza/cuello del 2do-3er metatarsiano del pie. Fractura del cargador: Apófisis espinosas de las vértebras cervicales.

Lesión de Ollanquist: fracturas a nivel de la tibia próxima típico de los atletas, generando inflamación a ese nivel.

En niños los huesos no están del todo osificados por lo tanto es más común que presenten las siguientes tipos de fractura:

Fractura en tallo verde: ocurre comúnmente en huesos largos, sobre todo en el radio y cúbito. Son fracturas de tipo incompletas.

Fractura en “torus” o en rodete: ocurre comúnmente en el radio. Existe formación de rodete por aplastamiento.

Clínica

Lo común es la presencia de dolor, deformidad y disfunción (triple D), puede haber equimosis, crepitación o parestesias.

Diagnóstico

Radiografía: es el estudio diagnóstico inicial, para excluir una luxación oculta deben incluirse la articulación proximal y distal del sitio de fractura.

TAC: están indicadas cuando se busca fractura de huesos pequeños, lesiones de apófisis o lesiones intraarticulares.

RM: está indicada para visualizar partes blandas.

Ecografía: indicado en recién nacidos o gestantes.

Fases de la consolidación ósea

Inflamatoria

Comienza con la formación de barrera hemostática e inflamatoria. Tiene una duración de 48 horas aproximadamente.

Reparaci N

Proliferación de condroblastos (formación del callo blando) y osteoblastos (formación del callo duro/óseo). Dura aproximadamente 6 semanas.

REMODELACIÓN O MADURACIÓN

El callo del hueso desaparece.

Reparación Inflamatoria Remodelación o maduración

Factores de riesgo que retrasan la consolidación:

Mala inmovilización

Infecciones

Osteoporosis

Diabetes Mellitus

Complicaciones

EMBOLIA GRASA

Hipotiroidismo

Corticoides

AINEs

Antibióticos (quinolonas).

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por lesión de la médula ósea, con liberación de émbolos grasos y citoquinas. Es secundario a fractura cerrada de huesos largos de la extremidad inferior, más frecuente en fémur. Los émbolos pueden migrar a los pulmones generando distrés respiratorio así como daño al SNC generando alteraciones del sensorio, incluso coma. Puede haber petequias en conjuntivas y piel. Los síntomas suelen aparecer entre 24 -72h después de la lesión (ENAM EXTRA 2021-II).

NECROSIS AVASCULAR O NECROSIS ASÉPTICA

Necrosis que no tiene causa infecciosa, ocurre por lesión de vasos sanguíneos. Es frecuente por fracturas de zonas cervicales de los huesos. Lo más común son lesiones del cuello del fémur y húmero, sin embargo, puede suceder en huesos pequeños como el escafoides y astrágalo. La necrosis afecta la cabeza del hueso o zona proximal con frecuencia, de ahí el nombre de necrosis proximal, la cual puede ser de indicación quirúrgica.

LESIONES NEUROVASCULARES

Dependiendo de la dirección de la fractura, se lesionarán estructuras distintas. Por ejemplo, en la fractura supracondílea del húmero en desviación de varo el nervio comprometido es el radial. Por el contrario, en la fractura con desviación en valgo el nervio que se compromete es el mediano.

Torso

Extremidad superior

Fractura Arteria Nervios

Vertebra Médula espinal o raíz nerviosa

Clavícula Subclavia Plexo branquial

Húmero proximal Axilar – Braquial Axilar – Supraescapular

Eje del húmero Braquial Radial – Mediano – Cubital

Supracondilar (húmero) Braquial Mediano – interóseo anterior – Radial – Cubital Mediano – Cubital

Radio/Cúbito Mediano (túnel carpiano agudo)

Escafoides Braquial – Axilar – Cubital

Sacroilíaco Plexo sacro Plexo lumbosacro

Pelvis

Extremidad inferior

Recuerda

En una fractura de tibia el compartimento que se lesiona comúnmente es el compartimento anterior (conformado por el músculo tibial anterior, músculos extensores de los dedos del pie, arteria y vena tibial anterior y nervio tibial anterior o nervio profundo) por la cercanía con dicho hueso.

Acetábulo Ciático

Fémur Femoral Femoral

Tibia

Poplíteo – tibial anterior –tibial posterior

Tibial – peroneo superficial y profundo Cabeza y cuello del periné Peroneo

SINDROME COMPARTIMENTAL:

Definida como una elevación de la presión intrafascial / intracompartimental / intraaponeurótica / intratisular, que compromete la circulación y consecuentemente la función de los tejidos. La zona más frecuentemente lesionada es la pierna seguida del antebrazo.

El origen del síndrome compartimental no es únicamente por fractura, siendo factores de riesgo: síndrome de reperfusión, sangrado espontáneo, quemadura, SIRS, reanimación masiva con líquidos, infección de tejidos blandos

Cl Nica

Se caracteriza por una secuencia evolutiva, siendo lo principal el dolor de tipo intenso y desproporcionado, seguido de cianosis y finalmente disminución del pulso, puede haber palidez (ENAM 2012-A / ENAM 2011-A / ENAM 2016-B) Otros hallazgos clínicos son el dolor al estiramiento pasivo del compartimento afectado, hipoestesia, parálisis muscular, parestesias del primer y segundo dedos, dificultad para la dorsiflexión. Los exámenes seriados (cada hora) son vitales en pacientes con riesgo.

El diagnóstico es clínico, sin embargo, como ayuda diagnóstica se puede hacer medición de la presión intratisular con el equipo de Stryker. El uso de oximetría de pulso no es sensible.

- Presión tisular normal: 0-8 mmHg

- Síndrome compartimental: >30 mmHg de presión tisular

- Presión diastólica - Presión tisular < 30 mmHg

Tratamiento (ENAM EXTRA 2021-II / ENAM EXTRA 2020)

Las medidas de soporte general incluyen: Elevación del miembro afectado < 30 ° grados respecto a nivel del corazón. Manejo de la presión arterial, es decir, manejo de la hidratación. El único tratamiento reconocido es la fasciotomía, idealmente dentro de las 4h después del inicio de los síntomas. La fasciotomía después de 6h de inicio aumenta la tasa de necrosis y amputación.

S Ndrome De Aplastamiento

Llamado también síndrome de reperfusión, síndrome de Bywaters. Consiste en un daño renal por liberación de mioglobina al torrente sanguíneo por lesión muscular severa. Conlleva a una falla renal aguda. Los componentes son:

- Rabdomiólisis → mioglobina

- Tercer espacio → shock hipovolémico

- Hiperkalemia → fibrilación auricular

Odistrofia De Sudeck

Llamado también síndrome de Sudeck, síndrome doloroso regional complejo, distrofia simpático refleja. Consiste en el compromiso de las fibras simpáticas, que evoluciona en forma típica desde una fase aguda hiperémica, aumento de la vellosidad, dolor inespecífico y sudoración hasta una fase secundaria con dolor y atrofia por desmineralización ósea. Las fracturas, con o sin lesión nerviosa, son un evento desencadenante común.

- CID → trastorno de coagulación

- Otras complicaciones → síndrome compartimental

Recuerda

Las complicaciones de las fracturas también se pueden clasificar según el tiempo en:

Tempranas: ocurren dentro de las 48 horas, son secundarias a las fracturas per se.

- Sindrome compartimental

- Embolia grasa

- Lesiones neurovasculares

- Necrosis avasculares

Mediatas: ocurren a las semanas y meses, son secundarias a un inadecuado manejo.

- Osteomielitis

- Pseudoartrosis

- Síndrome de Sudeck

Tardías

- Malignidad

Manejo

Pseudoartrosis

Es la formación de una falsa articulación en una zona de fractura por retraso en la formación del callo más allá de los 9 meses. Es frecuente en fracturas de huesos largos.

Factores de riesgo: Inadecuada inmovilización, tracción excesiva, infecciones, riego sanguíneo bajo en zona de fractura (escafoides), tabaquismo, alcoholismo, medicamentos (quimioterapia, glucocorticoides, fluoroquinolona, gentamicina, tetraciclina, AINEs)

Clínica: movilidad anormal, escaso dolor.

Patrones:

Hipertróficos o en patas de elefante (A): asociado a una inadecuada inmovilización. Atrófica (B); asociado a una excesiva tracción.

Flotante (B): asociado a infecciones (Ej, osteomielitis) .

Tratamiento: Suele ser quirúrgico (osteosíntesis).

A: Pseudoartrosis hipertrófica en patas de elefante.

B: Pseudoartrosis atróficas y flotantes.

La inmovilización es el manejo más importante. Tiene el propósito de evitar el daño de partes blandas y, por lo tanto, prevenir el síndrome compartimental, pseudoartrosis, asimismo, reducen el dolor, asegura una adecuada consolidación y alineamiento, entre otros beneficios.

Principios:

Se prefiere el uso de férulas sobre los yesos, ya que estos últimos pueden generar síndrome compartimental.

Se inmoviliza siempre la articulación distal y proximal a la fractura.

Colocar almohadillas

Las férulas deben ser revisadas las 24 horas.

Los yesos se colocan a partir del tercer día.

Manejo inmediato: es aquel que se da en el lugar del accidente.

Inicia con la atención primaria del politraumatizado (A, B, C, D, E). Luego se debe determinar si la fractura es cerrada o abierta (ENAM 2020).

FRACTURAS CERRADAS FRACTURAS ABIERTAS

Objetivo Evitar lesión de partes blandas Evitar contaminación y hemorragia

Lavado/debridación/limpieza quirúrgica

Conducta inicial Inmovilización/ estabilización (ENAM 2015-B)

Recuerda

Las fracturas cerradas tienen como medida inicial la estabilización de la fractura. Las fracturas abiertas, tienen como medida inicial, en el lugar el accidente, lavado e irrigación profusas e inmovilización.

En la atención hospitalaria se incluye debridación, manejo antibiótico y antitetánico según esquemas.

(ENAM EXTRA 2021-II / ENAM 2017-A / ENAM 2017-B / ENAM 2014-A / ENAM 2012-B / ENAM 2018-B / ENAM 2017-A)

Cobertura y vendaje

Inmovilización (ENAM 2017-B)

Antibióticos y suero antitetánico

Manejo ortopédico: Se refiere al manejo no quirúrgico. Incluye uso de yesos, tracciones, vendajes, cabestrillos. Está indicado en niños, en fracturas no complicadas del adulto y ancianos con mal pronóstico.

Manejo quirúrgico: se usa material metálico para fijar los huesos. Tiene las siguientes indicaciones:

Fracturas desplazadas >50% />2 mm

(ENAM EXTRA 2020)

Inestabilidad / conminuta

Fracturas múltiples / luxofracturas

(ENAM 2017-A)

Síndrome compartimental

Fracturas patológicas

Fracturas intraarticulares

Dentro del manejo quirúrgico tenemos dos opciones quirúrgicas: Fijaciones internas u osteosíntesis: generalmente se usan en fracturas múltiples. Los materiales a usar son:

♦ Placas con tornillos

♦ Clavos endomedulares (Ender / Rush)

♦ Sistemas DHS

♦ Prótesis (parciales / totales)

Fijaciones externas u osteotaxis: es preferible usarla en fracturas abiertas (grado II y III) con riesgo de osteomielitis.