03. LESIONES DE LA CLAVÍCULA

Luxación de clavícula

La clavícula puede luxarse en la parte externa (articulación acromioclavicular) o en la parte interna (articulación esternoclavicular). La más frecuente es la primera, suele ocurrir en jóvenes por un traumatismo directo en la cara superior o lateral del hombro con el brazo en aducción, de esta forma se desplaza el acromion hacia abajo y aumenta la tensión en los ligamentos.

Clínica: Cursa, como la mayoría de luxaciones, con dolor, disfunción y deformidad (“signo de la tecla de piano y pseudocharretera”)(ENAM 2014-B)

Imágenes: Se suele utilizar 2 enfoques: Una radiografía anteroposterior, que incluya ambas articulaciones acromioclaviculares. Dos radiografías anteroposteriores, una de cada hombro como placa comparativa. Para detectar lesión grado III se recomienda rotar internamente el brazo afectado para aumentar la sensibilidad. Anteriormente se utilizaba una vista de estrés del hombro, en la cual, se solicita una radiografía con peso para que el miembro superior desciende y se haga notorio el signo de la tecla de piano, sin embargo, actualmente se utilizan solo en caso de duda diagnóstica

Tipo I Esguince del ligamento acromioclavicular (AC)

Tipo II

Ligamento acromioclavicular desgarrado, ligamento coracoclavicular (CC) intacto; Articulación AC subluzada

Tipo III Ligamento AC y CC rotos; dislocación completa de la articulación

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

Luxación completa con desplazamiento posterior de la clavícula distal hacia el músculo trapecio a través de él

Luxación superior de la articulación de una a tres veces el espaciamiento normal, aumentando la distancia del ligamento CC de dos a tres veces lo normal; ruptura de la fascia deltotrapezial

Luxación completa con desplazamiento inferior de la clavícula distal a un aposición subacromial o subcoracoidea

Se consideran luxaciones complejas a partir de la lesión y compromiso de los ligamentos coracoclaviculares, situación en la cual suele requerir manejo quirúrgico.

TRATAMIENTO

Ortopédico (férula /yeso). De indicación en los tipos I y II. Quirúrgico: cuando está asociado a fractura de clavícula o acromion, o cuando hay lesión de ligamentos coracoclaviculares. Indicado principalmente en tipos IV y V. La lesión tipo III está en controversia, aunque clásicamente es de indicación quirúrgica. Rehabilitación para fortalecimiento de estabilizadores escapulares y del hombro.

Fractura de clavícula

La gran mayoría son causas por caída sobre hombro, especialmente asociado a accidentes de tránsito y deportes en jóvenes. Es frecuente en recién nacidos asociado a macrosomía.

Cl Nica

Dolor localizado, equimosis, angulación ósea. Es importante realizar un examen neurovascular y pulmonar en busca de otras lesiones. Las características clínicas usualmente están relacionadas a la lesión del plexo braquial, que en el caso de los niños se suele manifestar con reflejo de Moro asimétrico y signos de parálisis braquial (ENAM 2017-B).

Según su localización, Allman las clasifica en:

Grupo I: Fractura del tercio medio: es la más frecuente (69%). Suele generar lesión del plexo braquial (parálisis), vasos subclavios y pleura.

Grupo II: Fractura del tercio distal: es la segunda en frecuencia, se asocia a lesión de ligamentos coracoclaviculares.

Grupo III: Fractura del tercio proximal: es infrecuente

Recuerda

La fractura del tercio medio de clavícula suele generar lesión del plexo braquial.

Tratamiento: dependerá del grupo etario afectado y de la localización. Fracturas del tercio medio. Usualmente de manejo no quirúrgico.

Recién nacidos: solo observación

Niños: vendaje en 8 (salvo casos complicados) (ENAM 2011-B)

Adultos: Cabestrillo, vendaje Velpeau en fracturas no desplazadas. Vendaje en 8 en fracturas desplazadas.

Cirugía (placa con tornillos) en fracturas complicadas (abiertas, bilaterales, múltiples). Por el contrario, en su mayoría, las fracturas del tercio distal requieren de cirugía. Más aún si se asocian a lesión de ligamentos coracoclaviculares.