01. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Atención inmediata del recién nacido

Para una adecuada atención inmediata del recién nacido (AIRN) se debe tener en cuenta pautas previas y posteriores al nacimiento.

Pautas previas al nacimiento:

Identificar factores de riesgo perinatales, preparar recursos y equipos, y prevenir la pérdida de calor. En este último, el ambiente donde se debe realizar la atención debe a estar a una temperatura de 26°C y de esa manera tener un “ambiente térmico neutro”.

Pautas después del nacimiento:

Los procesos que siguen después en la AIRN lo estudiaremos paso a paso, primero debemos realizar 3 eventos que son:

Hacer 3 preguntas en orden: ¿es a término?, ¿tiene buen tono?, ¿llora o respira bien? (recordar que el 90% de recién nacidos responden como “SI” a las 3 preguntas por lo que deberá pasar al segundo evento; de obtenerse algún “NO” como respuesta, se procede a clampaje inmediato y reanimación neonatal).

Hacer 3 cosas: aspiración si es que requiere (primero boca y luego nariz), secado y estimulación, mientras se realiza contacto precoz.

Calcular el APGAR: El Apgar mide el estado fisiológico o la vitalidad del RN (ENAM 2009) y el grado de depresión, en base a 5 parámetros: color, frecuencia cardiaca, gesticulación, tono y esfuerzo respiratorio; se mide al 1° y 5° minuto obligatoriamente. Resultados: adecuado (7-10), depresión moderada (4-6) y depresión severa (menor o igual a 3).

Recuerda

La temperatura del ambiente térmico neutro es 26°C

Apariencia Azul Acrocianosis Rosado

Pulso 0 <100 ≥100

Gesto Nada Mueca Llora, tose

Actividad Flácido Ligera flexión Mov. Activo

Respiración Nada Lenta Llanto

90%

Sala de partos

Sala de atención inmediata

1. Hacer 3 preguntas - Es a término?

- Buen tono?

- Llora o respira bien?

2. Hacer 3 cosas

- Aspirar si requiere

- Secado

- Estimulación

3. Apagar

Damos a la Madre

Por min 45-60 min:

1. Contacto precoz

2. Lactancia precoz

3. Clampaje e identificación

Evaluación del RN

1. Antropometría

2. Examen físico

3. Calcular EG y PN/EG

Profilaxis

Ocular Sangrado

Vacunas

Cord. Umb

DAMOS A LA MADRE Alojamiento conjunto

Recuerda

10% (1% RCP)

Damos al Neonatologo

Reingreso

1. Ictericia

2. Deshidratación

Educación a la Madre

TNU y Evaluac. sgtes

A las 12h c/24h

Alta

Parto vaginal 48h

Parto por cesárea 96h

El 90% de recién nacidos pasa bien los periodos de adaptación, responder con tres “Sí” a las tres preguntas y tienen un Apgar adecuado. Ante un RN con síndrome de abstinencia hijo de madre consumidora de opioides, está contraindicado el uso de naloxona

Los eventos que estudiaremos ahora son solamente para el recién nacido que curso sin problemas su nacimiento, que como mencionamos son aproximadamente el 90% de RN. 1) Damos a la madre por 2 motivos: contacto precoz (no menor de 45-60 min) y lactancia precoz, realizar también el “clampaje oportuno” e identificación del RN con la madre. 2) 1° Evaluación del RN: Antropometría (peso, talla, PC, PT), examen físico (encontrar cosas groseras), determinación de la EG (Dubowitz, Ballard, Capurro, Usher) y la relación Peso/EG (PEG, AEG, GEG). 3) Profilaxis (ocular, sangrado, cordón umbilical, vacunas). 4) Damos a la madre (alojamiento conjunto). 5) Evaluaciones siguientes, en las primeras 12h y luego cada 24h. 6) Tamizaje neonatal universal (TNU). 7) Plantear el alta (PV 48h, PC 96h). 8) Educación de la madre, durante todo este proceso e incluso antes del nacimiento. Todos los datos deben estar registrados en la HC del CLAP. El 10% de RN, son aquellos que requieren algún otro proceso de más, y el 1% son aquellos que requieren maniobras verdaderas de RCP neonatal.

Mecanismo de pérdida de calor

CONVECCIÓN: por corriente de agua o aire, se evita con puertas y ventanas cerradas.

CONDUCCIÓN: por contacto directo, se evita con toalla precalentada.

RADIACIÓN: sin contacto directo, se evita con cobertura o cuna radiante (ENAM 2003).

EVAPORACIÓN: por estar mojado en piel o por vía respiratoria, se evita con el secado o calentando gases respiratorios (si es que recibe ventilación asistida) respectivamente.

Recuerda

El principal mecanismo de perdida de calor en los primeros minutos de vida es la evaporación.

Examen físico

SIGNOS VITALES Y FUNCIONES BIOLÓGICAS: frecuencia cardiaca entre 120-160x´, frecuencia respiratoria entre 40-60x´, saturación de oxígeno depende del minuto de vida (ver RCP neonatal). La primera orina y deposición (meconio) se pueden esperar hasta las 48 horas (ENAM 2007). El meconio es oscuro y luego las deposiciones se vuelves amarillentas de 5 a 6 cámaras por día. La diuresis mínima en un RN pretérmino es 0.5 cc/kg/h y de un a término es 1 cc/kg/h. (ENAM 2012)

SOMATOMETRIA: El peso normal es de 2500-3999 gramos; cursa con una “pérdida de peso fisiológica” con un porcentaje de perdida máxima de 10% (ENAM 2019), en 5 días máximo y recuperación en 1 a 2 semanas; su talla normal es de 50cm, perímetro cefálico normal de 34 +/-2cm y torácico de 32cm.

PIEL: hallazgos normales como eritema toxico, milia, picadura de la cigüeña, ictericia fisiológica, lanugo, unto sebáceo o vérmix caseoso, mancha mongólica. Alteraciones que pueden ocurrir: mancha en vino oporto el cual es aplanado al inicio (hay que sospechar en síndrome de Sturge Weber, mancha café con leche.

CABEZA Y CUELLO: con fontanela anterior normal de 3-4cm, cabalgamiento de huesos craneales, moldeamiento cefálico, distancia entre cantos internos de ojos entre 1.5-2.5cm, puede tener edema palpebral y hemorragia conjuntival, dientes congénitos (1/2000 RN), perlas de Ebstein o nódulos de Bohn. Los y etmoidal

Recuerda

Los RN tienen hipermetropia

Alteraciones que pueden ocurrir: cefalohematoma(ENAM 2011), caput succedaneum, craneosinostosis (la escafocefalia es la más frecuente), craneotabes, nódulo de Stroemayer, ránula, escleras azules , debe hacer sospechar en osteogénesis imperfecta. Ante un bebe que se ahoga al lactar hay que pensar en atresia de coanas con prueba inicial de intentar pasar una SNG. Otro sangrado en cabeza es la hemorragia subgaleal. Si un bebe tiene lagrimeo constante en un ojo debe sospecharse en dacrioestenosis. Si un RN tiene fontanela amplia también hay que sospechar en hipotiroidismo congénito (ENAM 2006, 2009, 2010, 2016) y su tratamiento es con levotiroxina (ENAM 2018)

Caput succedaneum

Cephalohematoma

Subgaleal hemorrhage

Epidural hemorrhage

Galea aponeurotica

Subdural hematoma

Scalp

Skull and periosteum

Dura mater

Arachnoid membrane

Figura 6. Alteraciones en cabeza del recién nacido. Nótese las ubicaciones del cefalohematoma, caput succedaneum y hematoma subgaleal.

ABDOMEN: hígado palpable, caída de cordón umbilical normal. Alteraciones que pueden estar: persistencia del conducto de uraco, persistencia del conducto onfalomesentérico (ENAM 2010), quiste del conducto onfalomesentérico, divertículo de Meckel, granuloma umbilical (su tratamiento es nitrato de plata(ENAM EXTRA 2021), arteria umbilical única, hernia inguinal congénita. Ante una masa abdominal la causa más frecuente es hidronefrosis y se debe solicitar ecografía. La capacidad gástrica de un recién nacido es 1% de su peso. (ENAM 2011, 2018). Otra anomalía que puede observarse es en onfalocele (ENAM 2016) y gastrosquisis.

GENITALES: alteraciones que puede tener: fimosis, adherencias balanoprepuciales, 98% tiene testículos en escroto. Es normal encontrar una protrusión de pliegue vaginal en mujeres, pero si tiene una protrusión en racimo de uvas hay que sospechar en sarcoma botrioide. El hidrocele es por persistencia del conducto peritoneovaginal. (ENAM 2018)

EXTREMIDADES: Alteraciones que pueden estar: falta de movimiento en un miembro por fractura de clavícula o parálisis de plexo braquial, asimetría de miembros por LCC.

Luxación congénita de cadera

Se realiza la pruebas de Barlow y Ortolani(ENAM 2005) para tamizaje (ENAM 2009)

Clínica: cursa con asimetría de miembros, pliegues y glúteos, limitación para la abducción (ENAM 2006, ENAM 2008), dolor al cambio de pañales, Galeazzi positivo, al pasar el año de vida puede presentar cojera.

Exámenes: en menores de 3 meses se sugiere ecografía(ENAM EXTRA 2020, ENAM 2015) y en mayores de 3 meses se sugiere radiografía (ENAM 2012)

Tratamiento: Para menores de 6 meses se plantea el uso de arnés de Pavlick y para mayores de 6 meses se plantea cirugía.

Recuerda

Ante un moro asimétrico debes sospechar en orden de frecuencia en: 1° fractura de clavícula, 2° Lesión de plexo braquial superior y 3° lesión de plexo braquial inferior.

Reflejo de moro asimétrico

Fractura de clavícula (ENAM 2006)

El tercio medio la zona más frecuente de fractura. Lesión musculoesquelética más frecuente. Su manejo es reposo.

Lesión plexo braquial superior

La parálisis de Erb Duchenne es una parálisis de los nervios periféricos cervicales C5 y C6. Adopta la postura de mano de la propina (ENAM 2017, ENAM 2020). Su manejo es fisioterapia.

Lesión plexo braquial inferior

La parálisis de Déjèrine -Klumpke o de la porción inferior del plexo braquial se produce por lesión de C7 y C8, e incluso D1. Adopta la postura de mano en garra. Su manejo es fisioterapia.

Score para edad gestacional

DUBOWITZ: Mide 21 parámetros de los cuales 11 son somáticos y 10 son neurológicos, dan un margen de error de +/- 2 semana, se puede hacer en >12-24h.

Recuerda

Los score que tienen parámetros neurológicos no pueden ser usados al nacimiento, sino después de 12 a 24 horas.

BALLARD: Mide 12 parámetros de los cuales 6 son somáticos y 6 son neurológicos, dan un margen de error de +/- 2 semanas, se puede hacer en >12-24h.

CAPURRO: Aquí existe 2 tipos, 1) Solo somáticos (5): forma del pezón, tamaño del tejido mamario, textura de la piel, forma de la oreja, pliegues plantares; con margen de error de +/- 18 días, y se puede usar al nacimiento. 2) Somático y Neurológico (6): tamaño del tejido mamario, textura de la piel, forma de la oreja, pliegues plantares, signo de la bufanda, signo de la cabeza en gota; con margen de error de +/-2 semanas, y se puede hacer en >12-24h.

USHER: No se suele utilizar. Mide parámetros somáticos principales y secundarios

Clasificación del recién nacido

Según el peso:

Recuerda

Si en un caso clínico te dicen oreja bien corvada, pliegues en la mayor parte de la planta del pie y escroto arrugado, marca la mayor edad gestacional

≥4000 gramos Macrosómico

3000-3999 gramos Peso normal

2500-2999 gramos Peso insuficiente

<2500 gramos Bajo peso

<1500 gramos Muy bajo peso

<1000 gramos Ext-bajo peso

Tabla 4. Clasificación según el peso

Según la EG:

≥42 semanas Postérmino

37-41 6/7 semanas A. Termino

34-36 6/7 semanas P. Tardío

32-34 semanas P. Moderado

<32 semanas Muy prematuro

<28 semanas Ext-prematuro

Tabla 5. Clasificación según la edad gestacional

Según la relación Peso/EG: En base a la curva de Lubchenco pueden ser PEG (<P10) (ENAM 2004), AEG (P10 - P90), GEG (>P90).

Profilaxis en el recién nacido

Recuerda

La profilaxis ocular esta dirigida para gonococo

Ocular: previene la conjuntivitis del RN, se usa antibióticos (eritromicina, tetraciclina o gentamicina), 1 gota en saco conjuntival, no se da en partos por cesárea. Sangrado: previene trastornos hemorrágicos del RN, se da vitamina K, 1mg en a término y 0.5mg en prematuro, vía IM en 1/3 medio anterior de muslo (ENAM 2013). Cordón umbilical: previene onfalitis, 1 gota de alcohol 70%, se cubre con gasa. Vacunas: aplicar vacuna BCG y para Hepatitis B. La BCG previene presentación grave de tuberculosis y la vacuna para la hepatitis B previene la transmisión vertical (ENAM EXTRA 2020, ENAM 2019)