12. DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO

Aspectos generales

La dificultad respiratoria en el recién nacido comprende a un amplio grupo de patologías que pueden expresarse de esa manera, sin embargo, las más frecuentes son la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH), Taquipnea Transitoria del RN (TTRN) y el Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico Meconial (SALAM). Antes de explicar cada una de ellas, primero debemos aprender a determinar el grado de dificultad respiratoria con el Score de Silverman-Anderson (ENAM 2012, EXTRA 2021), con el puntaje de este score se determina si la dificultad es leve (1-3 puntos), moderado (4-6 puntos) o severo (7-10 puntos).

Causas de dificultad respiratoria:

Causas del parénquima pulmonar: Taquipnea transitoria, Aspiración meconial, Neumonía perinatal, Membrana Hialina, Hipertensión pulmonar persistente, Hemorragia pulmonar.

Malformaciones: Hernia diafragmática, Atresia de esófago, Secuestro pulmonar, fistula traqueo esofágico.

Anomalías de la vía aérea superior: Atresia de coanas, S. de Pierre-Robin (micrognatia, glosoptosis y alteración de la vía aérea con o sin paladar hendido), laringotraqueomalacia.

Anomalías mecánicas: Derrame pleural (hidrops), quilotórax

Causas cardiovasculares: Cardiopatías congénita, Arritmia cardiaca, Miocardiopatía

Causas infecciosas: Sepsis/meningitis neonatal

Causas metabólicas: Acidosis metabólica, Hipoglicemia, Hipotermia/hipertermia

Causas hematológicas: Anemia, Hiperviscosidad

Causas neurológicas: Asfixia, Lesión difusa del SNC, Síndrome de abstinencia a drogas

Enfermedad de membrana hialina (EMH)

ASPECTOS GENERALES

Recuerda

El factor de riesgo más importante para EMH es la prematuridad

Recuerda

La EMH cursa con dificultad respiratoria grave, cursa con acidosis, hipercapnea e hipoxia, y no responden a la simple administración de oxígeno

Es conocido también como Síndrome de distrés Respiratorio tipo 1 o Idiopático, o simplemente Síndrome de Distress Respiratoria del RN; se trata de una atelectasia pulmonar progresiva por déficit del surfactante (ENAM 2003) en un pulmón inmaduro, por lo que es propia del prematuro (ENAM 2006, 2020) Es la segunda causa más frecuente de dificultad respiratoria después de la TTRN. La incidencia de EMH aumenta a menor EG. Aunque es menos probable también se puede presentar en prematuros tardíos y a términos. Los factores de riesgo de EMH son sexo masculino, hermano previo con EMH, prematuridad, situaciones de shock (asfixia perinatal, sepsis), hidrops fetal, metrorragia en el tercer trimestre, cesárea sin trabajo de parto, RN hijo de madre diabética, segundo gemelar. La falta de surfactante en un pulmón inmaduro condiciona a aumento de la tensión superficial que conlleva a una inestabilidad pulmonar al final de la espiración, bajo volumen pulmonar y disminución de su compliance, de esta manera condiciona al colapso pulmonar llevando a hipoxemia; pero la falta de surfactante también genera una inflamación pulmonar y lesión del epitelio respiratorio, de esta manera condiciona a un edema pulmonar (también por la ineficaz limpieza pulmonar) y aumento de la resistencia de las vías respiratorias; también cursa con inactivación del surfactante por el meconio, la sangre, el edema proteináceo y productos inflamatorios. Bioquímicamente el paciente cursa con hipoxemia y acidosis respiratoria/metabólica. La clínica se presenta en los primeros minutos u horas después de nacer y se basa en aspecto de prematuro, taquipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio, tirajes, cianosis, MV disminuido, palidez, pulsos periféricos disminuidos, flujo urinario bajo y edema periférico; la evolución natural de la EMH es progresar hasta las 48-72h y resolverse en una semana, con el uso de surfactante exógeno este curso se acorta.

Las muertes sobrevienen entre el segundo y séptimo día, y se asocia a pérdidas de aire alveolar (enfisema intersticial, neumotórax) y con hemorragia pulmonar o intraventricular.

Diagn Stico

El diagnóstico se basa en la presencia de dificultad respiratoria poco después del nacimiento en un prematuro (ENAM 2005, 2008, 2009, 2011, 2016, 2018, 2020, EXTRA 2020, EXTRA 2021) más una radiología sugestiva de EMH (patrón de bajo volumen pulmonar y el aspecto vidrio esmerilado reticulogranular con broncograma aéreo. Otros hallazgos laboratoriales son la hipoxemia, hipercapnia, acidosis, hiponatremia.

Recuerda

El principal componente del surfactante es dipalmitoilfosfatidilcolina.

(ENAM EXTRA 2021)

Tratamiento

Administración de corticoides prenatales: dexametasona o betametasona. Presión positiva de la vía aérea para prevenir atelectasia: nCPAP, NIPPV, HFNC, intubación para VM o CPAP. Sat O2 objetivo 89-95% y de PaCO2 objetivo 45-60mmHg.

Terapia con surfactante exógeno: existen de tipo sintético y naturales. Uno conocido es el Survanta, que es de bovino, tiene 25mg fosfolípidos/ml, dosis de 4ml/Kg, se puede repetir c/6h con un total de 4 dosis según sea necesario.

Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)

CPAP

Esfuerzo respiratorio sostenido y FiO2 < 0.4

CPAP

Obtener AGA

FiO2 < 0.4 Ph 7.2

FiO2 >0.4 Ph 7.2

Continuar CPAP Intubar y administrar terapia con surfactante

Obtener AGA

Algoritmo1. Manejo de EMH

Apnea o FiO2 0.4

FiO2 0.3

Terapia adicional con surfactante si el bebé sigue intubado

FiO2 < 0.3 Ph 7.25

Rápida extubación a CPAP o IPPV nasal