05. CONVULSIÓN NEONATAL

Etiología

Casi todas las convulsiones neonatales pueden clasificarse como convulsiones "sintomáticas" (agudas y reactivas), que se producen como consecuencia de una etiología identificable específica.

La encefalopatía neonatal que se produce como resultado de hipoxia-isquemia es la causa más común de convulsiones neonatales sintomáticas. Otras causas comunes son accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, alteraciones metabólicas (Hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo o hipernatremia) e infección del sistema nervioso central. Los errores innatos del metabolismo, aunque raros, son importantes de identificar, ya que puede estar disponible una terapia modificadora de la enfermedad.

Se conocen bien tres síndromes de epilepsia neonatal raros pero distintos: epilepsia neonatal familiar benigna, encefalopatía mioclónica temprana y encefalopatía epiléptica infantil temprana.

Diagnóstico

El diagnóstico de convulsiones neonatales se basa en la observación clínica combinada con la monitorización EEG.

Tratamiento

En el recién nacido, las convulsiones constituyen una emergencia médica. Deben impulsar una evaluación inmediata para determinar la causa e instituir una terapia específica de etiología.

El tratamiento de la causa subyacente de las convulsiones neonatales (para trastornos metabólicos, infección sistémica o del sistema nervioso central o encefalopatía isquémica hipóxica) es fundamental, ya que puede prevenir una mayor lesión cerebral. Los factores que deben tenerse en cuenta al decidir el tratamiento anticonvulsivo incluyen la etiología, la duración y la gravedad de las convulsiones.

Cuando se toma la decisión de iniciar la medicación anticonvulsivante, se recomienda un tratamiento de primera línea con fenobarbital en lugar de fenitoína.

Las convulsiones neonatales resistentes al fenobarbital a menudo responden mal a los medicamentos anticonvulsivos de segunda línea. Los fármacos más utilizados en este contexto son la fenitoína, el levetiracetam , la lidocaína y el midazolam. Piridoxina (100 mg por infusión intravenosa) y piridoxal 5'-fosfato (PLP, 60 mg / kg por día por vía oral en tres dosis divididas) deben administrarse secuencialmente a los recién nacidos con convulsiones que no responden a los medicamentos anticonvulsivos convencionales, especialmente si se desconoce la causa de las convulsiones.

Tipo Clínica

Movimientos buco-linguales, succión, deglución, chupeteo

Recuerda

Las convulsiones neonatales de difícil diagnóstico y que pasan desapercibidas son las sutiles.

Pronóstico

Sutil

(ENAM 2017, 2020)

– Motilidad ocular anormal, fijación de la mirada, nistagmo, parpadeo

– Movimientos estereotipados: remo, boxeo, pedaleo

Posturas anómalas

Disfunción autonómica: cianosis, apnea, bradicardia

Sacudidas musculares lentas

Características

– Las segundas en frecuencia

– Dificultad diagnóstica

– Escasa correlación

EEG

– Las más frecuentes.

Clónicas

Focales, multifocales, migratorias

– Raro: alteraciones autonómicas

– Sacudidas musculares rápidas en flexión

– Nivel de vigilia conservado

Infrecuentes

Asociadas a clonias

Mioclónicas

– Repetidas o en salva

Suelen ser unilaterales

Extensión de extremidades

– Mala correlación con EEG

Tónicas

Tabla

Actitudes catatónicas

Más frecuentes generalizadas

– Las focales con alteración en EEG, inexistente en las generalizadas

Los factores predominantes más probables que afectan el resultado a largo plazo son la etiología de las convulsiones y el grado y distribución de la lesión cerebral causada por la alteración subyacente. La electroencefalografía interictal (EEG) también puede ser útil para ayudar a predecir el pronóstico a largo plazo. UNIDAD 01: SEPSIS NEONATAL

1.a línea de tratamiento

Máxima dosis de cargas de 30 mg/kg

2.a línea de tratamiento

Convulsiones clínicas o eléctricas

Fenobarbital 20 mg/kg/ IV en 10 minutos (ENAM 2009, EXTRA 2021)

Persisten convulsiones

Dosis de carga adicional de Fenobarbital

10 mg/kg IV en 10 minutos

Persisten convulsiones

Levetiracetam 20-40 mg/kg IV

Posibilidad de mantener el tratamiento crónico con ese fár maco y por vía oral

3.a línea de tratamiento

No lidocaina si se utilizó previamente fenitoina

Una de estas dos opciones

Corrige factores comórbidos

- Hipoglucemia

- Hipocalcemia

- Hipomagnesemia

- Hiponatremia

Atención a la respuesta clínica y a la respuesta en el a EEG o en el EEG

Si no hipoter mia la dosis de carga adicional pueden ser 2 dosis de 10 mg/kg

Fenitoína 150-20 mg/kg IV

Necesidad de monitorizar niveles.

Suspender cuando retirar acceso IV

Persisten convulsiones

(Despues de la dosis de carga de cualquiera de los fár macos de 2.a línea de tratamiento)

Algunas de estas opciones

Lidocaina (dilución 1mg/1mL)

2 mg/Kg IV en 10 minutos

6 mg/Kg perfusión continua durante 6 h

2 mg/kg/ 12 horas

Si hipoter mia reducir cada dosis un 20 %

Diacepam 0,25 - 0,5 mg/kg IV

Midazolamm 0,15 mg/kg IV

*Iniciar a las 24 horas de la dosis de carga. **Perfusión continua. IV = intravenosa, h = hora, d = día

Aspectos generales Recuerda

Las etiologías más frecuentes de sepsis neonatal son Streptococcus agalactiae y E. coli.

La Listeria monocitogenes se presenta como MEC en la segunda semana.

(ENAM EXTRA 2021)

Se debe tener en cuenta que todo RN tiene probabilidades para desarrollar infecciones importantes incluyendo la sepsis neonatal y la meningitis, debido a que el sistema inmunológico del RN aún es inmaduro para poder batallar contra una infección, por ello es que la atención y cuidados del RN deben ser con total asepsia y antisepsia. Existen términos que podemos utilizar para catalogar el riesgo y la presencia de sepsis, como son: sospecha de sepsis (cuando solo tiene factores de riesgo), sepsis probable (tiene clínica de sepsis o exámenes tributarios de sepsis), sepsis confirmada (cuando tiene hemocultivo positivo). Otra manera de clasificar a la sepsis neonatal es en Temprana (<72h de vida) (ENAM 2006, 2011, 2018, 2020) y Tardía (>72h de vida)(ENAM 2018). Las vías de transmisión por las que puede acceder un microorganismo al RN pueden ser intrauterina, ascendente (la vía principal), o intra/extrahospitalaria. De los microorganismos que se destacan son en primer puesto Streptococcus betahemolítico del Grupo B (también llamada S. agalactiae) y en segundo puesto Escherichia coli. La presentación clínica de la sepsis neonatal es muy variada e inespecífica.

Recuerda

Cuando el RN cursa con ITU la vía de infección más frecuente es hematógena

* +++: Comúnmente asociado (≥50 por ciento de los

++: frecuentemente asociado (25 a 50 por ciento)

+: ocasionalmente asociado (<25 por ciento)

Diagnóstico

Recuerda

La prueba gold standard y confirmatoria de sepsis neonatal es el hemocultivo (ENAM 2014, 2020)

La prueba a solicitar ante clínica de meningitis es punción lumbar (ENAM EXTRA 2021).

Tratamiento

Para el diagnóstico de los términos descritos (sospecha, probable o confirmado) es necesario realizar una búsqueda de factores de riesgo, examen físico detallado y exámenes auxiliares. Una sospecha de sepsis se determinará con la presencia de factores de riesgo (RPM prolongada, parto domiciliario, fiebre materna, ITU materna, ausencia de CPN, etc.), la sepsis probable(ENAM 2015, 2016, EXTRA 2021) se determinará con clínica de sepsis o con reactantes de fase aguda alterados (Leucocitos <5,000/mm3 y >25,000/mm3 luego de 12 horas de vida (esto es variable), relación de inmaduros/totales >0,2, plaquetas <100,000/ mm3, granulaciones tóxicas y vacuolizaciones, PCR positivo, procalcitonina positivo, VSG prolongado), la sepsis confirmada será diagnosticada por un hemocultivo positivo, por lo que este último es el Gold estándar.

Ante un paciente con sepsis neonatal que cursa con fontanela abombada u otra clínica neurológica improtante, hay que pensar en MEC. (ENAM EXTRA 2020)

A veces las sepsis pueden ser precedidas por un infección local como onfalitis, la cual cursa con secreciones y signos de flogosis en zona periumbilical.

(ENAM 2017)

Recuerda

La antibioticoterapia en MEC neonatal es de 14 días para gram positivos y 21 días para gram negativos

El manejo dependerá del momento en el que se presente el paciente, esto teniendo en cuenta si se trata de una sospecha, probable o confirmada. Ante una sospecha de sepsis el manejo va dirigido a buscar si se trata de una sepsis probable por lo que se hace un examen físico detallado y solicitud de reactantes de fase aguda, de ser el caso que sea positivo se le cataloga como una sepsis probable y es aquí donde se solicita el hemocultivo para luego iniciar antibioticoterapia empírica(ENAM 2006) con ampicilina más gentamicina o ampicilina más amikacina (ENAM 2004, 2009, EXTRA 2020, EXTRA 2021) Ampicilina cubre Listeria monocitogenes (ENAM 2003). Penicilina cubre para tétanos neonatal (ENAM 2004).), cuando se tenga el resultado de hemocultivo se deberá redirigir el tratamiento antibiótico según el germen encontrado y su antibiograma, de salir un hemocultivo negativo y el paciente curse asintomático deberá suspenderse los antibióticos.

Terapia empírica Esquema antibiótico

Inicio temprano (<7 días) Ampicilina y gentamicina

Inicio tardío (≥7 días) adquirida de la comunidad Ampicilina y gentamicina

Inicio tardío (≥7 días) Hospitalizado desde el nacimiento Gentamicina y vancomicina

Circunstancias especiales:

Sospecha de meningitis - inicio temprano Ampicilina y gentamicina

Sospecha de meningitis - inicio tardío, adquirida de la comunidad Ampicilina, gentamicina y cefotaxima

Sospecha de meningitis - inicio tardío, Hospitalizado desde el nacimiento Gentamicina, vancomicina y cefotaxima

Ampicilina y gentamicina

*Alternativa: Ampicilina y cefotaxima, o

Sospecha de neumonía

*Alternativa: Vancomicina y cefotaxima, o

*Alternativa: Vancomicina y gentamicina

Sospecha de infección de tejidos blandos, piel, articulaciones o huesos (s. aureus es un patógeno probable) Vancomicina o vancomicina y nafcilin

Sospecha de infección intravascular relacionada a catéter

Sospecha de infección debido a organismos encontrados en el tracto gastrointestinal (p.e. bacterias anaerobias)

Terapia específica

Streptococcus del grupo B

Escherichia coli: Ampicilino-sensible

Escherichia coli: Ampicilino-resistente

Vancomicina y gentamicina

Ampicilina, gentamicina y clindamicina

*Alternativa: Ampicilina, gentamicina, y metronidazol, O *Piperazilina- tazobactam y gentamicina

Penicilina G

Ampicilina

Cefotaxima

*Alternativa: Meropenem

Bacilos Gram negativos multidrogorresistentes (incluidos organismos productores de BLEE) Meropenem

Listeria monocytogenes

Ampicilina y gentamicina

S. aureus Meticilino susceptible (MSSA) Nafcilin o cefazolina

S. aureus Meticilino resistente (MRSA) Vancomicina

Staphylococo coagulasa negativo

Vancomicina

BLEE: beta-lactamasa de espectro extendido. * Cefotaxima debe agregarse al régimen empírico por sospecha de meningitis de aparición temprana si la tinción de Gram del CSF revela bacilos gramnegativos. Si la cefotaxima no está disponible, los agentes alternativos incluyen ceftazidima, ceftriaxona (no se debe usar en lactantes con hiperbilirrubinemia clínicamente significativa o en aquellos que reciben calcio iv concurrente [incluida la nutrición parenteral]) o meropenem. Se prefiere el meropenem si existe preocupación por la infección debido a un microorganismo gramnegativo resistente a múltiples fármacos.