04. PARTO EUTÓCICO

Proceso de inicio y evolución espontánea, con una duración adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal, culminando con la expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único a término, en presentación cefálica de vértex, y sus anexos completos.

Fisiología y periodos

Las hormonas que estimulan la contracción uterina en el trabajo de parto son las siguientes: oxitocina (producida por el núcleo hipotalámico paraventricular), cortisol fetal y catecolaminas (receptores alfa adrenérgicos). La maduración cervical es por estímulo de prostaglandina E. La madre, al estimular sus pezones, estimula la liberación de oxitocina (reflejo de Ferguson). El despegue de las membranas ovulares del cuello cervical favorecen su maduración (maniobra de Hamilton) y, también, la ruptura artificial de membrana (amniotomía).

Según Friedman, existen 3 etapas:

Dilatación (cambios cervicales)

Expulsivo (salida del feto)

Alumbramiento (salida de la placenta)

Dilatación y movimientos cardinales

El trabajo de parto inicia cuando la contracción uterina es regular e intensa y desencadena cambios cervicales (dinámica uterina efectiva). La presión basal del útero grávido (tono uterino) es de 10 mmHg, la intensidad va de 30 a 50 mmHg, la frecuencia normal es 2 a 3 contracciones cada 10 minutos y la duración de 40 a 60 segundos. La multiplicación de frecuencia por intensidad se denomina actividad uterina (unidades de Montevideo). Cabe recordar que para iniciar el parto se requiere como mínimo una actividad uterina de 90 unidades de Montevideo. Es importante señalar que la contracción uterina es perceptible por palpación abdominal a partir de 20 mmHg, y se torna dolorosa a 25 mmHg.

Recuerda

Las contracciones de Braxton Hicks (falsas) ocurren en el II o III trimestre, son irregulares con una frecuencia de ≤ 2 veces/ hora y no generan cambios cervicales.

El marcapaso uterino funcional se ubica en el cuerno derecho y la contracción es descendiente desde el fondo uterino, donde es más precoz, duradera e intensa, en dirección hacia el cérvix (triple gradiente descendente).

(Ver Figura 45)

Esta primera etapa de dilatación inicia cuando el cuello se borra (incorporación) y luego se dilata (en multíparas es simultáneo); denominada como fase latente (0 - 4 cm de dilatación), es la etapa más variable, ya que puede durar hasta 20 horas en una mujer nulípara o 14 horas en mujer multípara. (Ver Figura 46)

Después, se da la fase activa (5 - 10 cm de dilatación), donde se produce la máxima velocidad de dilatación: 1.2 cm/hora en nulípara y 1.5 cm/hora en multípara según Friedman o según el partograma de la OMS es 1 cm/hora

Cuando la dilatación es de 4 cm, se alcanza la línea de alerta y cuando se mantiene 4 horas se dice que alcanza la línea de acción.

Son siete movimientos cardinales durante el trabajo de parto:

Encajamiento

Descenso de la cabeza (1 cm/hora en nulípara y 2 cm/hora en multípara)

Flexión, que acorta el diámetro de presentación de OF de 12 cm a SOB de 9.5 cm

Rotación interna (cambia la variedad de posición de OIIA hacia occipito púbico, girando 45 grados en sentido antihorario)

Extensión

Rotación externa (restitución), acomoda el diámetro biacromial. Expulsivo, la salida de los hombros.

A: Encajamiento y de la

Según la AJOG (American Journal of Obstetrics and Gynecology) y la MFM (Fetal Medicine Foundation) refieren que deberían considerarse 4 movimientos cardinales fetales y no 7. Sólo consideran la flexión, rotación interna, extensión y rotación externa.

Durante el descenso de la cabeza, puede hacerlo de forma simétrica, denominada sinclitismo (la sutura sagital es equidistante de pubis y promontorio) ; cuando sucede de forma asimétrica, se llama asinclitismo anterior (Naegle), la sutura sagital se acerca al promontorio y se aleja de pubis).

Si se aleja del pubis, de forma inversa se produce el asinclitismo posterior (Litzman).

Expulsivo

Intervalo entre la dilatación completa y la salida del feto, se utiliza la maniobra de Ritgen, se protege el periné y se controla la salida de la cabeza fetal. La duración promedio del expulsivo en la mujer nulípara es de 90 - 120 minutos y en la multípara, 60 minutos

En ocasiones, se realizará episiotomía, con la finalidad de evitar los desgarros vulvovaginoperineales. Al respecto, la episiotomía de elección es la medio lateral con una angulación de 45 a 60 grados, desde la horquilla vulvar en dirección a la tuberosidad isquiática ipsilateral y una longitud de 4 a 6 cm, donde se seccionan los siguientes músculos: bulbocavernoso y transverso superficial del periné. En comparación con la episiotomía media, la medio lateral es más eficaz en la prevención de desgarros y puede ampliarse La ligadura del cordón umbilical la realizará el profesional que atendió el parto entre los 30 segundos a 2 minutos, y a 3 cm de la piel, utilizando un clamp umbilical de plástico, seccionado el excedente con una tijera para cordón umbilical, verificando la presencia de tres vasos sanguíneos. Cubrir luego con gasa estéril.