Revista Racine (Edição 121) - Câncer de Pulmão by Instituto Racine

Editorial Câncer de Pulmão: a Neoplasia mais Letal em Todo o Mundo O mais comum dentre todos os tumores malignos, o câncer de pulmão é, também, o tipo de câncer que mais faz vítimas. Decorrente, em 90% dos casos, do consumo de derivados do tabaco, sua incidência mundial tem aumentado em 2% ao ano e nesta morbi-mortalidade progressiva, observa-se, nos últimos 15 anos, uma estabilização entre os homens e um acréscimo entre as mulheres devido à modificação do hábito de fumar.

121 Ano XXI Março/Abril de 2011 Câncer de Pulmão

Os primeiros cinco grandes estudos sobre relação tabagismo-câncer de pulmão foram publicados em 1950 e, desde então, a metodologia utilizada na realização dos estudos epidemiológicos retrospectivos foi aprimorada, o que evidenciou cada vez mais o fator causa-efeito entre o tabagismo e o câncer do pulmão: a relação dose-resposta, ou seja, quanto maior a carga tabágica, maior a probabilidade do aparecimento do câncer. Um dado alarmante justifica, por si só, a importância de se abordar este tema em uma Revista Racine: quase 20% dos pacientes continuam fumando mesmo diagnosticados com câncer de pulmão, o que prejudica a recuperação dos mesmos e aumenta as chances destes desenvolverem alguma doença obstrutiva crônica, favorecendo, ou mesmo antecipando, o desfecho de mortalidade. Estes dados são de estudo realizado pelo Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos da América (EUA), publicado no periódico médico Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. Soma-se a este quadro o crescimento e o envelhecimento populacional que já têm impactado de forma significativa todas as estatísticas mundiais do câncer. Cabe destacar, porém, que os países de médio e baixo desenvolvimento sentirão, ainda mais, este impacto. O Relatório da Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC)/OMS (World Cancer Report 2008) é enfático ao afirmar que os governos devem direcionar recursos e esforços para que sejam realizadas estratégias de prevenção e controle do câncer, não somente do câncer de pulmão. Entre as medidas preventivas estão a disseminação de informações assertivas sobre a distribuição da incidência e da mortalidade, para que os indivíduos possam compreender o câncer e seus determinantes, beneficiando-se do conhecimento das hipóteses causais e dos avanços tecnológicos aplicados à prevenção e ao tratamento, e para que os governos possam traçar ações mais efetivas de atenção à saúde. No Brasil, de acordo com dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), as estimativas para o ano de 2011 são as mesmas de 2010, apontando para a ocorrência de 489.270 casos novos de câncer, sendo que o mais incidentes poderá ser o câncer de pulmão, contabilizando cerca de 18 mil novos casos entre os homens. Convencida de que a cessação tabágica é das ações de saúde a mais efetiva para a prevenção de um grande número de doenças, entre elas o câncer de pulmão, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou o documento WHO Evidence Based Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence, em que salienta que o tratamento dos fumantes é uma vertente fundamental para controlar a epidemia do tabagismo, complementando outras medidas tais como a informação e a educação dos jovens, impostos sobre o tabaco e legislação. Estas normas são deliberadamente sucintas e gerais, de forma a poderem ser adaptadas a cada realidade nacional; dirigem-se a todos os profissionais de saúde, aos especialistas em cessação tabágica e aos responsáveis pelos sistemas de saúde. A mesa-redonda desta edição da Revista Racine foi realizada no Hospital A. C. Camargo, referência no tratamento de pacientes com câncer no município de São Paulo. Pretendemos com este conteúdo editorial, estimular os farmacêuticos, nossos leitores, que atuam no âmbito assistencial, a que procedam à chamada intervenção breve, que consiste fundamentalmente em abordar os hábitos tabágicos, aconselhar a deixar de fumar, avaliar a motivação para deixar, apoiar uma tentativa de abandono dos hábitos tabágicos e acompanhar a evolução desses fumantes. Com igual objetivo, crianças e adolescentes devem ser convencidos a não começar a fumar e também que este é o melhor método para prevenir diversas doenças. Também nesta edição, a Revista Racine traz a cobertura do PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos, realizado pelo Instituto Racine em abril de 2011 e que contou com a presença de mais de 400 congressistas de 22 Estados brasileiros e 157 trabalhos apresentados em forma de pôster. Boa leitura!

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Nilce Barbosa Presidente do Grupo Racine e Coordenadora Técnico-Editorial da Revista Racine

121 Ano XX Março/Abril 2011 Tiragem desta edição: 8.000 exemplares

Correspondências Agradecemos a manifestação enviada de: Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes (RJ)

Expediente A Revista Racine (ISSN 1807-166X) é uma publicação bimestral da RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas e profissionais das áreas farmacêutica, química, cosmética e da saúde. Presidente Nilce Barbosa Diretores Executivos Arnivaldo Dias Marco Quintão Renato Cintra Sérgio Slan Coordenação Técnico-Editorial Nilce Barbosa - CRF-SP 9.609 Editor André Policastro - MTb 42.774 Editora-Assistente e Jornalista Responsável Kelly Monteiro - MTb 06.447 Colaboraram nesta Edição Adriana Oliveira Sumi, Ana Luiza Mori, Bruna Malagoli Martino, Egídio Lima Dórea, Fabiane Motter, Fábio José Haddad, Fernanda Perazzo Calazans Vaz, Fernanda Ramos de Oliveira Pires, Gelba Almeida Pinto, Graziela Luppi, Kise Carvalho Guimarães, Laíre Delani Damasceno Ferreira, Larissa Araújo Almeida Oliveira, Luciana Nunes Titton Lima, Lucimara Camalionte, Lúcio Souza dos Santos, Maria Cecília Martins Britto, Maria Denise Funchal Witzel, Maristela Ferreira Catão Carvalho, Priscila Oliveira Bastos, Ricardo Cesar Fogaroli e Silvia Storpirtis Editoração Percepção Design Anúncios, Assinaturas e Correspondências Rua Padre Chico, 93 Pompéia - CEP 05008-010 São Paulo - SP - Brasil Tel/Fax: 55 11 3670-3499 E-mail: revista@racine.com.br Artigos e matérias assinadas não refletem necessariamente a opinião da RCN Comercial e Editora Ltda. Imagens Guilherme Bessa, arquivo Racine e divulgação Filiada

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Eu Leio a Revista Racine

Índice Correspondências 6 Mesa-Redonda 10 Câncer de Pulmão: Alta Incidência e Associação ao Uso do Tabaco Panorama Geral Câncer de Pulmão: Visão Geral

Fabiane Motter é graduada em farmácia pela Universidade de Caxias do Sul (UCS), especialista em Atenção Farmacêutica - Farmácia Clínica pelo Instituto Racine. Atualmente é gestora da Assistência Farmacêutica do Município de São Francisco de Paula (RS) e mestranda em Saúde Coletiva pela Universidade do Vale dos Sinos (UNISINOS).

“A Revista Racine é uma fonte de informação clínica que me auxilia no desenvolvimento de trabalhos de acompanhamento de pacientes, seja em dispensação ou em acompanhamento farmacoterapêutico, pois traz sugestões de como desenvolver estas atividades. Além disso, a Revista Racine contém informações sobre os Cursos do Instituto Racine, e atualmente todos os profissionais devem buscar por atualização, principalmente, os farmacêuticos, já que o novo perfil deste profissional exige que estes estejam bem preparados tecnicamente e cientificamente. Neste sentido, a Revista Racine em todas as suas edições procura trazer temas atuais que contribuem para aquisição de habilidades e competências nesta área. A 102ª edição da Revista Racine, que traz Saúde no Brasil como tema de capa, trata de atenção farmacêutica e saúde pública e mostra o que os farmacêuticos podem fazer para melhorar a área de saúde pública, apresentando ferramentas para o desenvolvimento de uma prática farmacêutica que esteja inserida dentro das estratégias de atenção a saúde. Esta edição também pode nos ajudar a sensibilizar muitos gestores e outros profissionais da saúde sobre a importância do farmacêutico no desenvolvimento de ações que visam à recuperação e à promoção da saúde no setor público. Eu fiz isso e, atualmente, desenvolvo várias atividades em conjunto com médicos, enfermeiros, nutricionistas visando promover o uso racional de medicamentos.”

Pneumologia Atuação do Pneumologista na Abordagem ao Paciente com Câncer de Pulmão

Cirurgia Tratamento Cirúrgico em Câncer de Pulmão 34 Radioterapia Radioterapia em Câncer de Pulmão 36 Especial de Capa Farmácia Princípios dos Agentes Antineoplásicos 44 Enfermagem Atuação do Enfermeiro com Pacientes Portadores de Tumores Pulmonares 50 Nutrição Nutrição e Câncer de Pulmão 54 Fisioterapia Atuação da Fisioterapia no Câncer de Pulmão 58 Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica: Integração Disciplinar em Benefício do Paciente

Farmácia Hospitalar Avaliação da Prática do Protocolo de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) nos Pacientes Atendidos no Pronto-Socorro do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IC/HC/FMUSP)

Cobertura PCare 2011 Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos

Especial - 20ª Semana Racine Congresso de Farmácia: Trabalhos Premiados Categoria Acadêmica: Pós-Graduação

Legislação 81 O que Determina a Legislação Quanto ao Descarte de Medicamentos na Área Hospitalar e de que Maneira os Hospitais, os Farmacêuticos e os Profissionais da Área da Saúde que Atuam Neste Âmbito Devem Proceder? Acontece 82

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Mesa-Redonda

Câncer de Pulmão: Alta Incidência e Associação ao Uso do Tabaco

Hospital A. C. Camargo Fábio José Haddad, cirurgião torácico Lucimara Camalionte, enfermeira Ricardo César Fogaroli, radioterapeuta Lúcio Souza dos Santos, médico pneumologista Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, oncologista clínico Luciana Nunes Titton Lima, fisioterapeuta Fernanda Ramos de Oliveira Pires, nutricionista Fernanda Perazzo Calazans Vaz, farmacêutica Coordenação Kelly Monteiro - editora-assistente e jornalista responsável das Publicações Racine

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Mesa-Redonda Introdução A International Agency for Research on Cancer (IARC) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimaram que, em 2008, ocorreriam 12,4 milhões de casos novos de cânceres e 7,6 milhões de óbitos por cânceres no mundo. Destes, o mais incidente foi o câncer de pulmão, contabilizando 1,52 milhões de casos novos. Entre os tumores malignos, o câncer de pulmão é o mais comum e a cada ano sua incidência mundial aumenta em 2%. 90% dos casos diagnosticados estão associados ao consumo de derivados de tabaco. Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil, para 2011, ocorrerão 489.270 casos novos de câncer. Os tipos mais incidentes, exceto o câncer de pele do tipo não melanoma, serão os cânceres de próstata e de pulmão no sexo masculino e os cânceres de mama e de colo do útero no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a América Latina. Na população brasileira, a previsão é que o câncer de pulmão seja um dos mais incidentes, contabilizando 28 mil casos novos.

Tema tão relevante e de extrema importância para a saúde do brasileiro não poderia ficar à parte da temática da Revista Racine. Por esta razão, e também com o intuito de contribuir para que os profissionais da área da saúde, em especial o farmacêutico, conscientizem-se sobre a importância de se prevenir o câncer de pulmão, a Revista Racine realizou esta Mesa-redonda no Hospital A. C. Camargo, contando com a presença de profissionais que atuam com pacientes acometidos por câncer de pulmão. Confira os principais tópicos desta conversa ...................................................

Fábio José Haddad, cirurgião torácico “O câncer de pulmão é, atualmente, a principal causa de morte por câncer no mundo todo, entre homens e mulheres. Nos Estados Unidos da América (EUA), a incidência anual é de aproximadamente 200 mil novos casos de câncer de pulmão, e cerca de 170 mil mortes por ano. Apesar do câncer de mama, entre as mulheres, ser o mais incidente, e o câncer de próstata, nos homens, o câncer que mais mata é o de pulmão. Este tipo de neoplasia está fortemente vinculado ao tabagismo, dado conhecido desde a década de 1930.

Fábio José Haddad, cirurgião torácico

No entanto, as primeiras leis antitabaco foram impostas somente na década de 1990, em países como os EUA, devido ao poder da indústria do tabaco. A publicidade de marcas de cigarros chegou, inclusive, a ser realizada com a presença de médicos. A publicidade, o cinema e os meios de comunicação tiveram um papel importante induzindo a população a fumar cigarro. O cigarro era ligado ao sucesso, à esportes radicais, à juventude. Sabese hoje que, de cada 100 homens que são diagnosticados com câncer de pulmão, em torno de 90% fumam ou fumaram cigarro. Quanto às mulheres, este número é de 80%, ou seja, a proporção de mulheres que desenvolvem o

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Mesa-Redonda câncer de pulmão sem nunca terem fumado é maior do que nos homens. O número de mulheres com câncer de pulmão tem aumentado proporcionalmente mais do que entre os homens, considerando-se sua progressiva emancipação social, principalmente a partir da década de 1960. Aproximadamente 60% dos casos de câncer de pulmão são diagnosticados em um estágio em que o tratamento é apenas paliativo. Com a doença disseminada, o tratamento não objetiva cura. É claro que existem exceções, mas comumente o diagnóstico do câncer de pulmão é realizado com a doença em estádio avançado, ou seja, em que as chances de cura são muito pequenas. Quando em estadiamento precoce, as taxas de cura são altas, principalmente nos pacientes em condições de serem submetidos à cirurgia.” Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, oncologista clínico “O diagnóstico precoce não é realizado por uma conjunção de fatores. O câncer de pulmão é uma doença pouco sintomática. Além disso, acomete indivíduos que apresentam sintomas decorrentes do tabagismo, como tosse crônica, pigar-

mar, ou ainda melhor, nem comecem o vício. Deveria haver propaganda antitabaco. A Lei nº 13.541 do Governo do Estado de São Paulo - Lei Antifumo, proíbe o tabagismo em lugares fechados, coibiu os fumantes e estimulou a conscientização da população.”

ro e dispnéia. A falta de informação do indivíduo às vezes também faz com que esses sintomas sejam minimizados, até por medo de descobrir que possui uma doença grave. Não há método de rastreamento suficientemente acessível para triagem da população. Para câncer de pulmão não há um exame específico.”

Luciana Nunes Titton Lima, fisioterapeuta “As manifestações clínicas do câncer de pulmão podem ser confundidas com as de outras doenças, por exemplo, tosse e dispnéia são comuns tanto em câncer de pulmão quanto em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Logo, se há manifestação clínica respiratória em um paciente fumante, deve-se investigar de forma minuciosa e considerar a hipótese de ser câncer de pulmão. O problema é que primeiro verifica-se se é tuberculose, depois se é pneumonia, e por último verifica-se se é câncer ou não, e isso, prejudica o paciente.”

Fábio José Haddad, cirurgião torácico “A desinformação dos profissionais que deveriam fazer o diagnóstico do câncer é outra questão importante. O ideal é que haja prevenção efetiva, para que os indivíduos parem de fu-

Lúcio Souza dos Santos, médico pneumologista “Há dois pontos a serem analisados. O primeiro é a dificuldade do paciente em possuir acesso ao sistema de saúde, seja privado ou público. Outra questão é se ao possuir acesso o paciente

Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, oncologista clínico

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Mesa-Redonda encontrará profissional com experiência ou que enxergue a possibilidade do paciente possuir câncer de pulmão. Esta formação não se adquire nas universidades, nas quais não se enfatiza a possibilidade de se realizar diagnóstico precoce de câncer.” Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, oncologista clínico “O principal agente causal do câncer de pulmão é o cigarro. O tabagismo deve ser encarado como um problema de saúde pública, pois é uma doença. O fumante crônico é um indivíduo doente e

possui um vício difícil de abandonar, pois há dependência química, psíquica e orgânica. Na maioria dos países onde foram instituídas leis coibitivas para o consumo de cigarro, como na Inglaterra, observa-se uma curva descendente. Não adianta esperar que os indivíduos, de bom grado, irão parar de fumar. Até porque existe pressão da indústria do tabaco.” Lúcio Souza dos Santos, médico pneumologista “90% dos fumantes adquirem o hábito até os 19

Lúcio Souza dos Santos, médico pneumologista

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Mesa-Redonda anos de idade. Somente 10% dos indivíduos começarão a fumar em uma idade mais madura. Ao se tentar diagnosticar o câncer de pulmão em um indivíduo com mais de 40 anos, este indivíduo já incorporou o tabagismo nos seus hábitos diários. É muito difícil induzir este indivíduo a parar de fumar. Há alta prevalência de tabagistas nas capitais brasileiras. Porto Alegre (RS) é a que se destaca com 19,7% de tabagistas. São Paulo (SP) está em segundo lugar. A capital em que menos se fuma no Brasil é Aracajú (SE). Coincidência ou não, grande parte da região sul do Rio Grande do Sul possui economia dependente da indústria de tabaco. Caso essas indústrias sejam fechadas, haverá um enorme impacto social. Há oito anos, o Uruguai implantou medidas restritivas ao tabaco. 24% da população uruguaia fuma. A indústria de tabaco reagiu e está processando o governo do Uruguai por ruptura de relações comerciais.” Lucimara Camalionte, enfermeira “A pobreza no Sul do País, região em que se concentra a fabricação de taba-

uma mudança de atitude, na grande maioria das vezes, é o impacto emocional.”

Lucimara Camalionte, enfermeira

co, é grande e as famílias ganham cada vez menos por trabalharem na indústria do tabaco. As crianças são envolvidas e apresentam índice de intoxicação por manipular o tabaco. Elas apertam as folhas para fazer os ramos e a pele delas fica impregnada de alcatrão e de nicotina. As crianças apresentam todos os sintomas de intoxicação e são internadas por conta disso. Há famílias com 15 crianças que deixam de ir à escola para ajudar os pais a fazerem os rolos de fumo para vender. Existe um lado negro do cigarro que não é divulgado. Se os fumantes soubessem disso, talvez se tocassem. O que provoca

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Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, oncologista clínico “Além do câncer de pulmão há outras doenças decorrentes do consumo de cigarro que geram demandas para o setor de saúde, por exemplo, as doenças coronarianas, a DPOC e a doença pulmonar periférica. O consumo de álcool, que também é um problema de saúde pública, afeta basicamente, do aspecto orgânico, quem consome. Há as implicações sociais, mas afeta basicamente quem consome. O cigarro possui pouca implicação social, mas organicamente influencia quem está próximo ao fumante, ou seja, os fumantes passivos. Estes podem, inclusive, desenvolver patologias por conta do cigarro. É um problema de saúde grave, considerado de forma muito amena.” Fernanda Ramos de Oliveira Pires, nutricionista “A questão econômica é superior ao problema de saúde pública, por isso a venda de cigarros ainda é crescente. As propagandas nos maços de cigarro, com fotos dos indivíduos com câncer, de fetos abortados,

Mesa-Redonda de crianças desnutridas, não sensibiliza.” Lucimara Camalionte, enfermeira “Houve críticas ao Ministério da Saúde por causa destas propagandas. Não se sabe dizer o impacto real e a importância destas propagandas para o indivíduo. Devem-se estudar maneiras para atingir à população como um todo. O que inibe o fumante que apresenta sintoma, que sabe que pode desenvolver uma doença, é sentir medo de que o médico diga que ele deve parar de fumar. Ao conversar com os pacientes, percebe-se que a maioria sente medo de que falem que devem parar de fumar. O medo não é da doença que o cigarro irá causar, mas de ter que deixar o vício, que está incorporado à vida do fumante.” Ricardo César Fogaroli, radioterapeuta “Há casos em que o paciente não pode operar, a radioterapia é realizada de maneira isolada, na maioria dos casos combinada com quimioterapia, e o tratamento demora de cinco a sete semanas. O paciente sabe que possui câncer de pulmão, que não pode

operar e sabe que provavelmente morrerá. Porém, continua fumando durante a terapia. Alega que não consegue parar. Possui plena consciência do prognóstico e do diagnóstico, e durante as sete semanas de tratamento, comparece todos os dias e fuma.” Lúcio Souza do Santos, médico pneumologista “Na década de 1920, nos EUA, o cigarro era vendido como moderador de apetite. As campanhas eram voltadas para o público feminino. Atualmente, as campanhas antitabagistas possuem foco inadequado. O indivíduo dificilmente se sensibiliza com as propagandas nos maços de cigarro. Se realmente o Poder Público quiser fazer uma campanha antitabaco, deve divulgar na grande mídia, na mídia que o jovem, o mais suscetível, acessa. Deve-se pensar em internet e em televisão. Uma foto no maço de cigarros antes da novela das oito da Rede Globo seguramente causará um impacto enorme. Para o indivíduo que compra o maço, possui o hábito incorporado, não há impacto algum. Fato bastante conhecido, ocorrido há seis anos, ocorreu no

Grande Prêmio de Fórmula 1, realizado em São Paulo (SP). Os carros de Fórmula 1 possuem propaganda de cigarro. O Governo Federal forneceu uma autorização especial para que os carros exibissem as propagandas no Grande Prêmio. Conclui-se que campanhas antitabaco no Brasil, de fato, não existem. O que há são leis que restringem a utilização do tabaco e que não atingem a grande massa.” Fernanda Perazzo Calazans Vaz, farmacêutica “A maior prova de que o vício prevalece é que os profissionais que lidam com pacientes de câncer de pulmão também fumam. Neste caso, não é questão de informação nem de sensibilização, mas de hábito.” Ricardo César Fogaroli, radioterapeuta “Paciente com câncer de pulmão deve ser tratado com quimioterapia, radioterapia e cirurgia. O tratamento de escolha é a cirurgia combinada com a quimioterapia. Eventualmente, utiliza-se radioterapia para tumores ressecáveis. Para tumores irressecáveis com metástase, trata-se com quimioterapia. Eventualmente a radioterapia participa.

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Mesa-Redonda Tumores restritos ao tórax, que não são passíveis de serem operados, em geral são tratados com combinação de radioterapia e quimioterapia. Para estes três tratamentos, conta-se com o apoio da equipe multiprofissional. Há métodos modernos de radioterapia e tenta-se minimizar os sintomas concentrando a dose de radioterapia no tumor e poupando esôfago, coração e pulmão normal. É fundamental trabalhar em parceria com o nutricionista, o enfermeiro e o fisioterapeuta, pois são tratamentos que desgastam o paciente.” Fernanda Ramos de Oliveira Pires, nutricionista “Na radioterapia, a região do tórax é bastante irradiada, causando esofagite, dificuldades para deglutir e mucosite. A alimentação deve ser adequada de forma que facilite a ingestão para que o paciente não perca mais peso. O acompanhamento nutricional é semanal e durante a radioterapia, quando o paciente começa a apresentar os sintomas e não consegue mais ingerir os alimentos, inicia-se uma terapia nutricional alternativa, utilizando-se sondas, para suprir a necessidade do paciente. O trabalho do nutricionista

o sintoma que o paciente apresenta e com o tratamento.” Lúcio Souza dos Santos, médico pneumologista “No tratamento do tabagismo é determinado, por meio de estudos, que psicoterapia, reposição de nicotina e medicamento para tratar sintomas e transtornos de ansiedade ou depressão funcionam ou apresentam melhor taxa de sucesso.” Fernanda Ramos de Oliveira Pires, nutricionista

com pacientes de câncer de pulmão deve ser focado na desnutrição. A desnutrição piora o prognóstico da doença. A intervenção é realizada por meio de terapia nutricional precoce para evitar que o paciente desnutra ou que reverta a desnutrição para que haja melhor adesão ao tratamento e melhor prognóstico. Realiza-se triagem quando os pacientes são internados para identificar o estado nutricional e intervir. O tratamento nutricional é realizado à base de complementos alimentares e de acordo com o tipo de tratamento que foi oferecido para o paciente, se foi quimioterapia ou radioterapia. Adequa-se a alimentação, a consistência, de acordo com

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Fábio José Haddad, cirurgião torácico “A atuação da equipe multidisciplinar é fundamental no tratamento do paciente com câncer de pulmão. Entretanto, antes de se iniciar o tratamento, é necessário estadiar a doença. Mesmo se o tumor for pequeno no pulmão, podem existir metástases à distância. A partir do estadiamento se discute tratamento. Não é somente a cirurgia que pode curar o paciente. A cirurgia é o método de eleição inicial para doença confinada ao pulmão. Mesmo confinada ao tórax, muitos dos pacientes que operamos vão para o oncologista clínico com a finalidade de serem avaliados para tratamento sistêmico, ou seja, quimioterapia. O pulmão é um órgão extremamente vascularizado, a chan-

Mesa-Redonda ce do tumor invadir os vasos sanguíneos e linfáticos e se espalhar é muito grande. A exemplo do que ocorre com o câncer de mama, com o câncer de cólon de útero, a adição da quimioterapia é importante para o controle de micrometástases. A radioterapia também é importante no controle local da doença, diminuindo a chance de recidiva local. Normalmente, a cirurgia recomendada para lesões mais periféricas da árvore brônquica é a retirada de um lobo inteiro, além da retirada dos linfonodos hílares e mediastinais do mesmo lado da lesão, o que favorece o estadiamento e melhora o controle local. A depender do estadiamento cirúrgico é que se adicionarão outros tratamentos importantes no controle sistêmico e local do câncer de pulmão. É igualmente importante saber se o paciente apresenta condições de receber o tratamento preconizado, seja qual for. A cirurgia, por exemplo, além dos efeitos sobre a respiração, repercute também na função do coração, pois muitos pacientes fumantes apresentam alto risco para doenças cardíacas, principalmente coronarianas. A avaliação deve ser do paciente como um todo e não simplesmente do tumor.”

Luciana Nunes Titton Lima, fisioterapeuta

Luciana Nunes Titton Lima, fisioterapeuta “A cirurgia é o método de escolha para tratar pacientes com câncer de pulmão, objetivando a cura do paciente. Porém, como o sintoma somente aparece tardiamente e na maioria das vezes o câncer já está avançado, a cirurgia deixa de ser considerada como primeira escolha de tratamento e esses pacientes devem ser tratados com quimioterapia e radioterapia.” Fernanda Perazzo Calazans Vaz, farmacêutica “O farmacêutico que atua em câncer de pulmão realiza a seleção e a padronização de medicamentos, analisando inclusive o fornecedor e a

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legislação para que os medicamentos possam integrar o tratamento. Cabe ao farmacêutico analisar a prescrição verificando se o protocolo proposto está sendo cumprido, verificar as particularidades dos medicamentos, como incompatibilidade e diluição. O farmacêutico também acompanha o preparo dos quimioterápicos, a dispensação e também oferece suporte técnico às equipes, atuando em farmacovigilância, nas reações adversas ocorridas por conta do tratamento. Além de orientar o paciente.” Lucimara Camalionte, enfermeira “O enfermeiro é o elo da equipe. Recebe o paciente e atua na prevenção primária e em todas as fases do tratamento. Ainda não realizamos visita domiciliar, mas existe a idéia de começar com este trabalho. O Hospital A. C. Camargo está passando por várias certificações e, em uma delas, a visita domiciliar está prevista. O acompanhamento dos pacientes é realizado por telefone. O enfermeiro também acompanha o paciente na quimioterapia, na radioterapia e na cirurgia. No pós-cirúrgico a atuação do enfermeiro é muito importante, pois realiza vigilância de todos os sintomas e comunicação com a equipe.

Mesa-Redonda

Luciana Nunes Titton Lima, fisioterapeuta “A fisioterapia é utilizada desde o diagnóstico até o tratamento, seja com o paciente internado ou ambulatorialmente. A fisioterapia auxilia no tratamento da queixa do paciente e no sintoma. Se o objetivo for a cirurgia do paciente, procuramos fazer com que haja o pré-operatório de fisioterapia. Porém, não há muitos dados na literatura que justifiquem um atraso na cirurgia para que o pré-operatório seja realizado de maneira adequada visando a sobrevida do doente. Entretanto, em um estudo de 2010, verificou-se que um atraso cirúrgico de até 48 dias não teve repercussão na sobrevida desses pacientes. No entanto, ainda trabalha-se mais com o paciente no pós-operatório, realizando higiene brônquica, expansão pulmonar com vários dispositivos e manobras manuais.”

o tratamento específico da doença e o tratamento do paciente. O tratamento específico é baseado em um tripé, que é a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. O tratamento do paciente é muito mais amplo, por isso a importância da equipe multidisciplinar. O paciente recebe suporte nutricional, há o controle de sintomas, eventualmente há até a necessidade de outros profissionais para tratar comorbidades, como diabetes mellitus, distúrbios psicológicos, entre outros. São dimensões de tratamento distintas. Na área de oncologia fala-se pouco em curar, principalmente ao se tratar de câncer de pulmão. O principal é tratar. Se este tratamento irá resultar em cura ou não é secundário. O índice de cura para uma doença em estágio inicial, dependendo do estadiamento, é de 60%. Se for um câncer localmente avançado, há 13% de cura aproximadamente. Câncer metastático é incurável. Como a maioria dos pacientes é diagnosticado com a doença avançada ou em metástase, ou é incurável ou possui chance de cura em torno de 15 ou 17%.”

Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, oncologista clínico “É necessário diferenciar

Ricardo César Fogaroli, radioterapeuta “É fundamental melhorar a qualidade de vida do

Detemos 24 horas o paciente e acabamos tendo mais informações sobre ele. Conversamos com os médicos e com os demais profissionais para proporcionar ao paciente a melhor recuperação possível.”

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Ricardo César Fogaroli, radioterapeuta

paciente. Para isto é importante amenizar a dor do paciente, oferecer um padrão respiratório ao paciente. Se não for possível a cura, é igualmente importante prolongar a vida do paciente, ou quando não é possível deve-se aliviar os sintomas visando melhorar a qualidade de vida.” Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, oncologista clínico “A importância do estadiamento é vital, mas é importante haver o diagnóstico histológico, ou seja, dizer que é câncer de pulmão. Isso é extremamente importante e difícil, e é cada vez mais importante não apenas di-

Mesa-Redonda zer que é câncer, mas que tipo de câncer. Modifica-se a maneira como a doença deve ser encarada. Em São Paulo vivencia-se a realidade de haver equipes multidisciplinares nos hospitais. É muito diferente quando se trabalha no hospital e na clínica particular. Na clínica o trabalho é fragmentado e em muitos casos não é possível resolver sobre o tratamento sozinho. No Hospital A. C. Camargo realizamos reuniões semanais para resolver os casos para os quais não existe uma resposta fechada.”

Lúcio Souza dos Santos, médico pneumologista “É necessário realizar avaliação clínica para verificar se o paciente possui condições fisiológicas de se submeter a uma cirurgia que irá retirar uma parte do pulmão. A avaliação clínica fundamentalmente verifica se o funcionamento das funções cardiovasculares e respiratórias permite que o paciente sobreviva sem uma parte do pulmão. É difícil porque não existe método 100% confiável, tampouco um consenso absoluto de qual paciente possui condições clínicas de ser operado e de

qual não possui. É mais fácil perceber que paciente não se deve operar. A dificuldade está justamente no paciente limítrofe. Utiliza-se uma série de exames complementares para se definir se aquele indivíduo apresenta risco. Há pacientes com risco alto que devem ser encaminhados para cirurgia porque se entende que a cirurgia possui potencial curativo.” Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, oncologista clínico “Nestes casos em que não há resposta é necessário envolver o paciente. A decisão é se ele quer fazer o tratamento ou não.

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Mesa-Redonda A equipe deve dizer quais são os riscos, que não sabe ao certo o que acontecerá e que não há uma resposta para a situação. O paciente é parte importante nesta decisão, inclusive para decidir que tipo de tratamento paliativo quer. Os profissionais da área da saúde devem estar informados não apenas para poder falar para o paciente sobre o que há de mais eficaz, mas também ao contrário. Com acesso fácil à mídia de massa, o paciente apresenta um conjunto de informações na grande maioria das vezes totalmente equivocadas. A imprensa dissemina a informação, às vezes de maneira permissiva. O paradigma do câncer de pulmão tem se modificado nos últimos cinco anos. É uma doença que mata muito, com taxas de cura restritas para a doença em estágio inicial. Há oito anos a sobrevida do paciente era muito ruim, assim como as opções de tratamento. Daqui a dez anos se falará sobre câncer de pulmão de uma maneira diferente da maneira atual. A sobrevida mediana de um paciente há dez anos era de sete meses. Hoje em dia passa de um ano, não somente por causa do tratamento, mas por causa do suporte.” Fernanda Perazzo Calazans Vaz, farmacêutica “A cada dia surgem medi-

Fernanda Perazzo Calazans Vaz, farmacêutica

camentos novos, porém há medicamentos utilizados como padrão. Há o problema do acesso aos medicamentos, pois os importados geralmente ficam restritos à determinada classe social. Os medicamentos que há disponíveis são efetivos, mas é importante ampliar o acesso a novos medicamentos. O farmacêutico atua também em pesquisa clínica e prestando suporte antes da comercialização dos medicamentos”. Lucimara Camalionte, enfermeira “É importante lembrar que não se deve abandonar o paciente de câncer de pulmão, mesmo que o tratamento não seja cirúrgico e

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que não haja chance de cura. Deve-se tratar o indivíduo para que haja dignidade até o final da sua vida. É necessário que o atendimento em cuidado paliativo continue aumentando. Se o paciente apresentar sintomas que podem ser acompanhados pela equipe de cuidado paliativo, será acompanhado. Sabe-se que deveria acontecer desde o momento do diagnóstico, mas a adesão ainda é pequena. O papel do enfermeiro no cuidado paliativo é extremamente gratificante. Acompanha-se o paciente, oferece-se suporte para a família, e integra-se a equipe para poder fazer com que o paciente tenha a melhor qualidade de vida possível, restrita àqueles últimos dias.“ Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, oncologista clínico “Oncologia é uma especialidade em que não se pode se preocupar com a cura. É necessário que haja a preocupação com o cuidar. Chegase em uma fase em que o paciente não possui mais um tratamento específico para receber. Porém não deixará de ser tratado. Quanto mais precocemente se instituir medidas de cuidados paliativos maior impacto haverá na evolução do câncer de pulmão”.

Panorama Geral

Câncer de Pulmão: Visão Geral Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima e Augusto Takao Akikubo Rodrigues Pereira

Introdução O câncer de pulmão é a maior causa de morte relacionada ao câncer no mundo em ambos os sexos, sendo responsável por 1,18 milhões de mortes anualmente 1. Em meados de 1953, o câncer de pulmão se tornou a primeira causa de morte relacionada ao câncer no sexo masculino e, em 1985, no sexo feminino. Atualmente, o número de mortes no sexo masculino relacionado à doença vem apresentando uma queda, refletindo a diminuição no hábito de fumar, enquanto que no sexo feminino o número de mortes estabilizou 2. A sobrevida média acumulada em cinco anos varia entre 13% e 20% em países desenvolvidos e 12% nos países em desenvolvimento, segundo dados do Instituto Nacional do Cân-

O câncer de pulmão, que era uma doença rara no início do século XX, é atualmente um problema de saúde pública. É o tipo de câncer mais comum de todos os tumores malignos, apresentando um aumento de 2% ao ano em sua incidêcia mundial. Fonte: Instituto Nacional do Câncer (INCA)

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cer (INCA). A razão para o câncer de pulmão ser uma doença tão letal deve-se ao fato de ser diagnosticado em estágios avançados, quando não há mais chance de cura 3. Cerca de 95% de todas as neoplasias pulmonares são classificadas em dois grupos principais: Câncer de Pulmão de Células Pequenas (CPCP) e Câncer de Pulmão de Células Não-Pequenas (CPCNP). Outros tipos histológicos são responsáveis pelos 5% restantes. Segundo a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), quatro tipos histológicos são identificados: adenocarcinoma, incluindo o tipo bronquíolo-alveolar (38%), carcinoma de células escamosas (20%), carcinoma de grandes células (5%), carcinoma de células pequenas (13%), e outros carcinomas de células não-pequenas inclassificáveis (18%). A incidência de

Panorama Geral adenocarcinoma de pulmão superou nos últimos anos a de carcinoma de células escamosas 4. Devido a maior prevalência e incidência, este artigo aborda o CPCNP.

Epidemiologia Em 2010, foram estimados 222.500 casos novos de câncer de pulmão (116.750 homens e 105.770 mulheres) e 157.000 mortes (86.200 homens e 71.100 mulheres) nos Estados Unidos da América (EUA). Aproximadamente, metade dos casos de morte relacionada ao câncer de pulmão ocorrem em mulheres 5. No Brasil, o número de casos novos de câncer de pulmão estimado no ano de 2010 foi de 27.630, sendo 17.800 homens e 9.830 mulheres, o que corresponde a um risco estimado de 18 casos novos a cada 100 mil homens e 10 a cada 100 mil mulheres 3. O fator de risco de maior impacto é o tabagismo, responsável por aproximadamente 85% a 90% de todos os casos de câncer de pulmão 6. O paciente com carga tabágica de 40 maços ao ano possui 20 vezes mais chance de desenvolver câncer de pulmão do que alguém que nunca fumou. Para aqueles que cessam o tabagismo, o risco de desenvolver câncer de pulmão cai gradativamente até permanecer o dobro em relação àqueles que nunca fumaram 7. O tratamento radioterápico de outras neoplasias como o câncer de mama e o linfoma de Hogdkin está relacionado a maior incidência de um segundo câncer primário de pulmão 8, 9. A exposição ambiental a toxinas como asbesto, gás radônio, metais pesados (arsênio, crômio e níquel),

radiação ionizante, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e ainda o tabagismo passivo, também estão relacionados à maior incidência de câncer de pulmão 6, 10, 11. Outros possíveis fatores de risco incluem fibrose pulmonar, cicatriz pulmonar secundária à tuberculose, história familiar de câncer e infecção pelo vírus HIV. Estudos epidemiológicos sugerem que alguns fatores relacionados à dieta, como ingestão de antioxidantes, podem reduzir o risco de câncer de pulmão, mas o papel desses fatores ainda não está bem estabelecido 12, 13.

Quadro clínico e diagnóstico Os sintomas do câncer de pulmão podem estar relacionados ao acometimento loco-regional, à distância e a síndromes paraneoplásicas 14. Os sintomas loco-regionais relacionados ao tumor primário são: tosse, que está presente em 50 a 75% dos casos, principalmente nos tumores de localização central como carcinoma de células escamosas e carcinoma de células pequenas; hemoptise, relatado em 25-50% dos pacientes ao diagnóstico; dor torácica, que se apresenta em 20% dos pacientes; dispnéia, que está presente em 25% dos casos e pode estar relacionado a obstrução de via aérea, atelectasia, linfangite carcinomatosa, tromboembolismo pulmonar ou derrame pleural e pericárdico 14, 15. Das manifestações loco-regionais relacionadas à disseminação intratorácica destacam-se: rouquidão, relacionada ao acometimento do nervo laríngeo recorrente esquerdo em seu trajeto sob o arco aórtico; síndrome de Horner, causada pelo comprometimento do gânglio estrelado caracterizada por ptose, miose, anidrose facial e enoftalmia; síndrome da veia cava

superior, causada pela obstrução da veia cava superior por compressão pelo tumor, por linfonodos mediastinais ou trombose levando à sensação de plenitude facial, disfagia, tosse, dispnéia, circulação colateral torácica, pletora e edema facial 16. Os sítios de disseminação mais frequente são os linfonodos regionais (brônquicos, hílares e mediastinais). São tumores com uma alta tendência de disseminação hematogênica e os sítios de metástases mais comuns são o fígado, os ossos, o cérebro e as adrenais 16. As síndromes paraneoplásicas compreendem hipercalcemia, síndrome de Cushing, distúrbios da coagulação, síndromes neurológicas, secreção inapropriada do hormônio antidiurético, osteoartropatia hipertrófica e dermatopolimiosite 16. A abordagem dos pacientes com suspeita de câncer de pulmão deve começar pela anamnese clínica e exame físico com intuito de identificar sinais e sintomas sugestivos de doença localizada ou disseminada, comorbidades grave e performance clínico. Avaliação laboratorial completa deve ser realizada: hemograma completo, eletrólitos, cálcio, fosfatase alcalina, albumina, AST, ALT, bilirrubina e creatinina 17, 18. A dosagem de marcadores tumorais não é recomendada, pois ainda não foi demonstrada utilidade clínica em câncer de pulmão diferente de outros tumores 19. Tomografias Computadorizadas (TC) contrastadas de tórax e abdome superior, englobando fígado e adrenais são obrigatórias para todos os pacientes com suspeita de CPNPC e são os exames de escolha para definir o estadiamento. Outros exames como Ressonância Magnética (RM) ou TC de crânio, PET (Positron Emission

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Panorama Geral Tomography) de corpo inteiro ou integrado a TC e cintilografia óssea não são recomendados de rotina e, sim, em casos selecionados 19. A amostragem tecidual da lesão primária é fundamental para estabelecer o diagnóstico pela análise histopatológica, porém é importante dar preferência pela biópsia das lesões com potencial de estabelecer o maior estadiamento, como linfonomegalias, derrame pleural e sítios suspeitos de metástases. A escolha entre as técnicas disponíveis para amostra tecidual do tumor primário como biópsia percutânea guiada por imagem, biópsia endobrônquica por broncoscopia flexível convencional e biópsia guiada por ultrassom endobrônquico ou por navegação eletromagnética, deve considerar a localização do tumor, a segurança, a viabilidade e a experiência do centro diagnóstico 19. A mediastinoscopia, exame padrão ouro para avaliação de comprometimento de linfonodos mediastinais, é indicada quando os exames de imagem são inconclusivos e existe alta probabilidade de envolvimento mediastinal, de acordo com o tamanho e a localização do tumor (tumores T2 e T3). Pode ser realizado também para confirmar linfonodos positivos no PET-TC. Não é recomendado de rotina em tumores T1, exceto para aqueles com acometimento central 19. Em estudos recentes, o PET-TC demonstrou maior sensibilidade na detecção de envolvimento linfonodal N2 e N3 em relação a TC convencional (70% versus 65%) 20.

Estadiamento, fatores prognósticos e preditivos Recentemente, o sistema de estadiamento de câncer de pulmão foi re-

Em relação aos fatores biológicos, a presença de deleção do éxon 19 ou mutação L858R do gene EGFR (epidermal growth factor receptor), apesar de não ser prognóstica, é fator preditor de eficácia no tratamento com inibidores de tirosina-quinase do EGFR 24, 25.

visado pela International Association of the Study of Lung Cancer (IASLC) e está disponível pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7a edição que entrou em vigor em 1º de janeiro de 2010 21. Segundo dados epidemiológicos, 15% dos casos de câncer de pulmão são confinados ao órgão de origem, 22% dos casos possuem disseminação linfonodal ou invadem estruturas adjacentes ao órgão de origem, 56% dos casos são diagnosticados metastáticos 3. Diversos marcadores surgem como fatores prognósticos, indicadores de sobrevida independente do tratamento empregado, e preditivos, indicadores de eficácia terapêutica. Os fatores clínicos de bom prognóstico incluem doença em estágio inicial, bom performance status, ausência de perda ponderal maior que 5% do peso e sexo feminino. Idade e tipo histológico possuem pouco valor prognóstico 22. Estudos recentes sobre perfil de expressão gênica, utilizando técnicas de DNA microarrays, identificou subtipos de adenocarcinoma como bronquióide, escamoide e magnóide, com diferentes características prognosticas 23.

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Níveis altos de ERCC1 (5’-endonuclease of the nucleotide excision repair complex) demonstram prognóstico adequado para pacientes com CPCNP independente do tratamento, porém estão relacionados a menor resposta ao tratamento baseado em compostos platínicos 26, 27. Mutações no gene K-ras são indicadores de pior prognóstico para pacientes com CPCNP 28. Níveis altos de RRM1 (regulatory subunit of ribonucleotide reductase) são pmarcadores de maior sobrevida independente do tratamento e preditores de pior resposta à quimioterapia baseada em gencitabina 29, 30. O oncogene resultante da fusão EML4-ALK (echinoderm microtubule-associated protein-like 4 - anaplastic lymphoma kinase) é o mais recente biomarcador preditivo, encontrado em 2-7% dos casos de CPCNP, que confere resistência aos inibidores de tirosina-quinase do EGFR. Recentes estudos demonstraram altas taxas de controle de doença com um novo inibidor de tirosina quinase dos gene ALK e MET chamando crizotinibe 31.

Tratamento Doença inicial Tumores em estadiamento inicial (I, II e IIIA) são tratados com ressecção cirúrgica radical (lobectomia, bilobectomia ou pneumectomia) e esvaziamento linfonodal mediastinal 32.

Panorama Geral Atualmente, existe evidência suficientemente sólida do benefício da administração de quimioterapia adjuvante com cisplatina e vinorelbina para pacientes portadores de CPCNP estádio IB a IIIA totalmente ressecado 33. A administração de quimioterapia adjuvante para estádio IA ainda necessita de uma validação mais forte 32, 33.

Doença localmente avançada Um terço dos pacientes portadores de câncer de pulmão de células não-pequenas apresentam doença localmente avançada no momento do diagnóstico, ou seja, a doença acometeu os linfonodos do mediastino, os linfonodos hilares contralaterias ou apresenta uma extensão que não

permite a ressecção cirúrgica da mesma com margens adequadas (estádio IIIA irressecável ou IIIB) 32, 34. O tratamento nesta situação é centrado na radioterapia, normalmente em combinação com quimioterapia baseada em sais de platina (cisplatina e carboplatina) de forma concomitante ou seqüencial 34. Historicamente, esses pacientes eram tratados com radioterapia isolada, mas apenas 5% a 10% dos pacientes estavam vivos em cinco anos. A partir de 1990 vários trabalhos mostraram que a administração de quimioterapia como indução antes da radioterapia definitiva aumentava a taxa de resposta e a sobrevida dos pacientes, que passou a atingir 12 a 17% em cinco anos 34. Posteriormente, trabalhos comparando a adição de quimioterapia

de forma seqüencial ou combinada à radioterapia demonstraram a superioridade desta última estratégia, estando associado a um ganho de três a quatro meses na sobrevida mediana e sobrevidas globais em torno de 21% em cinco anos 34, 35. Estratégias utilizando quimioterapia de indução seguida de quimioterapia e radioterapia concomitantes ou quimioterapia adjuvante após esta última não se traduziram em ganhos adicionais em termos de sobrevida quando comparadas à administração de quimiterapia e de radioterapia concomitantes isoladamente, algumas vezes inclusive estando associadas a uma maior taxa de efeitos colaterais 34, 35. Dessa forma, considera-se como tratamento padrão nesses casos a administração de quimioterapia (ha-

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Panorama Geral Terapias-alvo Recentemente, um conjunto de medicamentos com mecanismos de ação completamente diferente dos antineoplásicos convencionais, chamadas drogas-alvo-dirigidas por serem direcionadas contra um alvo ou grupo de alvos biológicos relacionados específicos, vêm ganhando espaço no tratamento do câncer de pulmão.

bitualmente cisplatina e etoposídeo) e radioterapia concomitantes 19, 35.

Doença metastática A doença metastática (estádio IV) é tratada, geralmente, com quimioterapia sistêmica. Alguns casos de metástases isoladas podem ser abordados cirurgicamente 32. Há bastante tempo se demonstrou que quimioterapia aumenta a sobrevida dos pacientes quando comparada a suporte clínico apenas 36. Atualmente, para pacientes com menos de 70 anos, sem perda de peso significativa (<5%), com adequado estado geral e sem comorbidades graves, fornece-se habitualmente um esquema de quimioterapia contendo dois medicamentos (doublets) sendo um deles um sal de platina (cisplatina ou carboplatina) associado a um quimioterápico de terceira geração (gencitabina, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina) 37. Não existe diferença em termos de sobrevida com a troca do sal de platina por outro medicamento de terceira geração, mas observa-se uma taxa de resposta menor 38. Mais recentemente, o pemetrexede, um antimetabólito com múltiplos alvos, mostrou-se ser

um quimioterápico bastante ativo contra tumores de pulmão de células não-pequenas não-escamosos 39. Pacientes idosos (>70 anos) e mau estado geral ou múltiplas comorbidades recebem geralmente monoquimioterapia com vinorelbina, gencitabina ou docetaxel 40. Os pacientes recebem de quatro a seis ciclos de quimioterapia, pois não existe benefício claro da administração mais prolongada de quimioterapia em termos de sobrevida 19. Isto vem sendo modificado, pois se acumula um conjunto de evidências sugerindo que a administração de quimioterapia de manutenção com alguns medicamentos como gencitabina e pemetrexede, ou terapias-alvo, está associada com aumento de sobrevida livre de progressão e, talvez, sobrevida global 41, 42. O papel da quimioterapia no tratamento da doença recaída ou refratária ao primeiro tratamento também está estabelecido, embora apenas 40% dos pacientes consigam receber uma segunda linha de tratamento. Existe evidência de atividade do pemetrexede do docetaxel e de inibidores de tirosina-quinase neste cenário 43, 44.

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Essa nova fase foi iniciada com os resultados do estudo BR.21 que comprovaram a atividade do inibidor de tirosina-quinase associado ao EGFR (EGFR-TKI) erlotinibe no tratamento de segunda linha do câncer de pulmão de células não-pequenas 45. Mais tarde, o estudo INTEREST mostrou a atividade do gefitinibe, outro EGFRTKI, no mesmo cenário 46. Ao longo deste período, várias evidências se acumularam mostrando que tumores que apresentam mutações no gene EGFR (códons 19 e 21 principalmente) são particularmente sensíveis a estes inibidores, o que culminou com a comprovação da atividade destes medicamentos em primeira linha neste subgrupo de pacientes 47. O crizotinibe, um inibidor de outra tirosina-quinase a ALK, mostrou importante atividade contra tumores que apresentam alterações cromossômicas envolvendo estes genes e presente em 3 a 5% dos CPCNP 31. Dois anticorpos monoclonais também mostraram atividade contra CPCNP quando associados à quimioterapia. Um deles, o bevacizumabe, é um anticorpo direcionado contra o fator de crescimento de endotélio vascular (VEGFA) e mostrou-se capaz de aumentar a taxa de resposta, a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global, principalmente de portadores

Panorama Geral

de adenocarcinomas, quando em associação com quimioterapia. O outro, um anticorpo contra a porção extracitoplasmática do EGFR, mostrou atividade em um único estudo, aumentando a taxa de resposta e a sobrevida global dos pacientes que receberam a combinação. Vários outros medicamentos estão em desenvolvimento contra alvos específicos e encontram-se em várias etapas de estudos clínicos.

Rastreamento O diagnóstico de câncer de pulmão é realizado primariamente baseado na avaliação de indivíduos sintomáticos. O rastreamento de tumores em estágios iniciais poderia melhorar as taxas de sobrevida, porém não é recomendado devido à ausência de estudos mostrando redução na mortalidade por câncer de pulmão. Um estudo mais recente, envolvendo 53.000 tabagistas e extabagistas com alta carga tabágica, sugere que o rastreamento de pacientes de alto-risco (histórico de tabagismo de mais de 30 maços-ano,

idade entre 55-74 anos e sem evidência de neoplasia) com tomografia computadorizada de baixa dose diminui a taxa de mortalidade por câncer de pulmão em 20% quando comparado ao radiograma de tórax, porém os dados completos ainda não foram publicados 51. Um painel de especialistas do National Comprehensive Cancer Network (NCCN) não recomenda o uso rotineiro de tomografia computadorizada até que dados mais maduros estejam disponíveis 19.

Conclusão O câncer de pulmão colhe anualmente um tributo funesto na forma de milhares de mortes. Todo esforço deve ser envidado no intuito de reduzir o consumo de tabaco e de se estabelecer o diagnóstico precoce da doença com a finalidade de reduzir estes números. Os crescentes avanços e novos desenvolvimentos terapêuticos vêm representando uma modificação de paradigma na condução clínica dos pacientes portadores desta enfermidade e acenam com esperanças renovadas para todos envolvidos no combate desta doença.

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Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima é graduado em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), especialista em cancerologia clínica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC), especialista em clínica médica pela Fundação Hospitalar do Distrito Federal (FHDF), especialista em oncologia clínica e doutorado pela Fundação Antônio Prudente. Atualmente é membro da European Society of Medical Oncology, pesquisador e orientador da pós-graduação da Fundação Antônio Prudente e médico titular do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital A. C. Camargo. Augusto Takao Akikubo Rodrigues Pereira é graduado em medicina e especialista em clínica médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNIFESP), especialista em clínica médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Medica (SBCM). Atualmente é membro do Grupo Paulistano de Apoio ao Tratamento de Câncer de Pulmão e médico residente do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital A. C. Camargo.

A lista contendo as Referências Bibliográficas deste artigo encontra-se à disposição dos leitores da Revista Racine e pode ser solicitada pelo email revista@racine.com.br.

Panorama Geral / Pneumologia

Atuação do Pneumologista na Abordagem ao Paciente com Câncer de Pulmão Lúcio Souza dos Santos

câncer de pulmão é hoje a principal neoplasia diagnosticada em todo o mundo. Realizar diagnóstico precoce é infreqüente e em geral possível para apenas 20-25% dos pacientes portadores da doença. A principal razão para a dificuldade de descobrir a doença em seus estágios iniciais é pela razão dos sintomas manifestados serem também comuns entre indivíduos tabagistas, os mais propensos a desenvolverem neoplasia de pulmão. Os sintomas mais freqüentes são tosse persistente, por vezes com produção de muco, perda de peso, fadiga, febre e hemoptóicos. Nenhum destes sintomas é específico ou mesmo mais comum entre os pacientes com câncer de pulmão. O médico pneumologista possui mais experiência clínica em formular a suspeita do diagnóstico, fazer hipóteses diagnósticas não neoplásicas bem como definir qual a melhor maneira de investigar cada paciente, principalmente minimizando riscos e sendo objetivo na condução da investigação. Ë também papel desempenha-

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do pelo médico pneumologista a avaliação dos exames realizados e definir os passos seguintes. Os pacientes que apresentam doença em estadio precoce devem ser avaliados pelo pneumologista, inicialmente, que deverá propor o tratamento inicial, cirúrgico ou não cirúrgico. Em caso de condições de ressecabilidade de um câncer de pulmão, é o pneumologista quem deverá fazer a avaliação clínica do paciente visando estimar o risco cirúrgico do paciente, considerando que o tratamento com maior potencial de cura é a cirurgia. A avaliação pré-operatória é realizada pelo pneumologista com dois objetivos principais: 1. Avaliar o risco de disfunção respiratória após a ressecção de parte de parênquima pulmonar funcionante; 2. Avaliar o risco de complicações outras como complicações cardiológicas, risco de infecções, risco de eventos trombóticos, tais como, trombose venosa ou tromboembolismo pulmonar.

Panorama Geral / Pneumologia O câncer de pulmão apresenta como principal fator de risco o tabagismo. Entretanto o tabagismo é também fator de risco para outros tipos de câncer, bem como para doenças cardíacas, como infarto do miocárdio, arritmias e hipertensão arterial. Doenças vasculares como insuficiência arterial periférica, também estão relacionadas ao tabagismo. Portanto, cabe ao médico pneumologista, pensar, suspeitar e realizar a investigação destas condições citadas, antes de enviar o paciente para o tratamento cirúrgico. A avaliação da condição respiratória dos pacientes, candidatos à cirurgia, começa com a realização de história clinica e de exame físico. O pneumologista perguntará para o paciente a respeito de doenças pulmonares prévias, asma, história de asma na família, infecções respiratórias prévias etc. Também é importante a investigação sobre a exposição profissional do paciente. Deverão ser solicitados exames como radiografia de tórax, tomografia de tórax, tomografia de crânio e cintilografia óssea de corpo inteiro. O médico pneumologista analisará estes exames com o objetivo de se certificar de que o câncer pulmão está restrito ao tórax. Ao certificar-se da doença limitada, passa-se a investigar a função respiratória.

Avaliação funcional do paciente Todos os pacientes devem ser submetidos à realização de espirometria. A espirometria consiste na mensuração da função pulmonar, utilizando-se aparelhos específicos, por meio de manobras respiratórias que o pneumologista orienta para os pacientes. Existem parâ-

metros que permitem ressecções pulmonares maiores ou menores. Um exemplo é a medida do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). O VEF1 é o volume de ar medido no primeiro segundo após uma inspiração profunda seguida de uma expiração forçada. A medida do VEF1 é importante para avaliar se há condições funcionais de ressecção pulmonar. O profissional habilitado a fazer esta interpretação é o médico pneumologista. O paciente deverá possuir pelo menos 1.5 litros de VEF1 para que uma ressecção pulmonar seja realizada, sem graves prejuízos funcionais no pós-operatório. Como mencionado acima, apenas uma pequena parcela dos pacientes com neoplasia de pulmão serão submetidos à cirurgia. Pois, em sua maioria, são diagnosticados com doença em estadios avançados. Entretanto, pacientes que não serão operados devem ser acompanhados pelo pneumologista, pois os tratamentos radioterápico e quimioterápico podem causar sintomas ou agravar condições respiratórias, tais como chiado, tosse, falta de ar, ou mesmo lesões pulmonares secundárias ao tratamento. O paciente será avaliado pelo pneumologista da mesma maneira que o paciente cirúrgico. Será realizado inventário da história clínica e dos antecedentes respiratórios. A espirometria deve ser realizada também para que se tenha como parâmetro o estado funcional do paciente, antes do início do tratamento. Durante a radioterapia ou quimioterapia, deve-se realizar consultas periódicas com o pneumologista, que será o profissional a monitorar de maneira precoce a ocorrência de efeitos colaterais respiratórios.

A importância do acompanhamento multiprofissional A neoplasia de pulmão é uma condição médica que necessitará da avaliação e seguimento de vários profissionais. O médico pneumologista é membro necessário desta equipe multiprofissional e possui como dever estar atento às condições médicas e funcionais gerais do paciente intervindo a alertando os outros membros da equipe para possível deterioração clínica e funcional dos pacientes. Lúcio Souza dos Santos é graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA), especialista em pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), especialista em terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva do Brasil (AMIB), mestre em oncologia pela Fundação Antônio Prudente (FAP). Atualmente é médico pneumologista e intensivista do Hospital A. C. Camargo.

Referências Bibliográficas 1. Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. Chest 2003;123(1 Suppl):21S-49S. 2. Colice GL. Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in patients with a normal chest radiograph: bronchoscopy vs CT. Chest 1997;111(4):877-84. 3. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, Detterbeck F, American College of Chest . Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132(3 Suppl):178S-201S. 4. Bolliger CT, Koegelenberg CF, Kendal R. Preoperative assessment for lung cancer surgery .Curr Opin Pulm Med 2005;11(4):301-6 5. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, Keenan R, Bolliger CT, American College of Chest Physicians. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidencedbased clinical practice guidelines. Chest 2007;132(3 Suppl):161S-77S. 6. British Thoracic Society. Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001; 56:89.

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Panorama Geral / Cirurgia

Tratamento Cirúrgico em Câncer de Pulmão Fábio José Haddad

O câncer de pulmão é uma doença silenciosa, ou seja, os sintomas começam a surgir, geralmente, já na fase mais avançada. Fonte: Associação Médica Brasileira (AMB)

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Panorama Geral / Cirurgia

s neoplasias de pulmão são as maiores causadoras de mortes por câncer no mundo todo, tanto nos homens como nas mulheres. O tabagismo está diretamente relacionado ao desenvolvimento dos tumores malignos do pulmão e, devido à alta prevalência de fumantes na sociedade, é evidente a necessidade de se atuar preventivamente para a redução das mortes pela doença. Os tumores malignos do pulmão são classificados em dois grandes grupos, os carcinomas de pequenas células e os carcinomas de células não pequenas. O primeiro tipo responde por 15 % do total de casos e acomete quase que exclusivamente pacientes tabagistas. O prognóstico costuma ser mais preocupante do que o diagnóstico de células não pequenas, e o cirurgião torácico não desempenha grande papel no tratamento destes pacientes. A base do tratamento é a quimioterapia. As neoplasias de células não pequenas são as mais freqüentes, e é neste grupo de pacientes que a cirurgia representa o principal método de tratamento curativo. O câncer de pulmão é uma das neoplasias malignas com pior prognóstico de sobrevida em cinco anos, com taxas atuais de cerca de 17%, ou seja, 17 em cada 100 pacientes tratados estarão vivos no período de cinco anos (incluindo-se pacientes em todos os estadios). Antes de qualquer tratamento, há a necessidade de confirmação do tipo de tumor por biópsia. Nos tumores mais centrais, a broncoscopia costuma ser o método de eleição. Para as lesões periféricas, a punção-biópsia com agulha transtorácica pode ser uma opção. Nos dois casos, o diagnóstico pode ser feito ambulatorialmente. Após o diagnóstico, segue-se a etapa de estadiamento, ou seja, a

avaliação da extensão do tumor, e da existência de focos de metástases, sejam elas em linfonodos regionais ou em órgãos distantes do sítio primário. Alem da anamnese e do exame físico completos, o estadiamento passa por exames de imagem. Atualmente, o mínimo requerido inclui uma ressonância magnética do crânio e uma PET-CT. Se o estadiamento demonstrar que o tumor está em estágio precoce, a cirurgia é indicada. O paciente, portanto, segue uma rotina de avaliação pré-operatória, com a finalidade de verificar sua aptidão clínica para o procedimento proposto, principalmente no que se refere a reserva cardio-pulmonar. A cirurgia preconizada para os pacientes sem restrição clínica é a lobectomia pulmonar com linfadenectomia do hilo e do mediastino. Nos tumores mais centrais, pode ser necessária uma pneumonectomia, mas sempre com a ressecção dos linfonodos hilares e mediastinais, que servem para o estadiamento definitivo.

Há casos em que o diagnóstico das metástases nos linfonodos mediastinais é realizado antes do tratamento. Para estes casos, a cirurgia não apresenta os mesmos benefícios, pois a chance de doença micrometastática é muito alta. Uma das alternativas de abordagem é a quimioterapia seguida de cirurgia, nos casos em que há resposta ao tratamento sistêmico. Quanto mais avançada localmente, menor o benefício da cirurgia como tratamento isolado. Na doença metastática, a cirurgia com intenção curativa não possui função, ficando reservada para o tratamento paliativo, principalmente no caso de derrame pleural sintomático recidivante, no qual a pleurodese pode melhorar a qualidade de vida destes pacientes. Uma exceção a esta regra é o caso raro de pacientes com metástase cerebral única, passível de tratamento com cirurgia ou radiocirurgia, e com uma lesão pulmonar inicial, ou seja, estadio precoce no tórax. Nesta circunstância, o paciente, após o tratamento da metástase cerebral, pode ser beneficiado por uma ressecção da lesão pulmonar.

Para as lesões precoces (estádio IA e IB), a cirurgia rende taxas de sobrevida entre 70% e 90% em cinco anos. A partir deste estágio é mais comum o paciente apresentar um novo tumor primário do que uma recidiva ou metástase do tumor inicial.

Em resumo, o principal papel da cirurgia no tratamento curativo dos pacientes com carcinomas de células não pequenas do pulmão é nos estadios precoces, ou seja, doença restrita ao pulmão apenas, ou, então, com doença linfonodal de pequeno volume.

Nos casos em que há metástases linfonodais hílares e/ou mediastinais como achado pós-operatório, ou mesmo intra-operatório (insuspeitadas no estadiamento), mas restritas a uma cadeia de linfonodos apenas, está indicada a quimioterapia adjuvante. A radioterapia fica restrita aos casos em que as margens cirúrgicas estiverem comprometidas por neoplasia, ou em que o mediastino apresenta-se doente também.

Fábio José Haddad é graduado em medicina pela Universidade de São Paulo (USP), especialista em cirurgia torácica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT)/Associação Médica Brasileira (AMB), doutorado pela USP e pós-doutorado em pela Washington University in St. Louis (Estados Unidos da América). Atualmente é medico assistente do Departamento de Cirurgia Torácica do Hospital A.C. Camargo e do Núcleo Avançado de Tórax (NAT) do Hospital Sírio-Libanês.

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Panorama Geral / Radioterapia

Radioterapia em Câncer de Pulmão Ricardo Cesar Fogaroli

Introdução A radioterapia participa ativamente do tratamento das neoplasias malignas de pulmão seja de maneira isolada ou em combinação com a cirurgia e a quimioterapia. Os avanços tecnológicos na especialidade observados nos últimos anos permitiram efetuar tratamentos mais eficientes, com menos efeitos colaterais.

Radioterapia em Carcinomas de Pulmão Não de Pequenas Células (CPNPC) Estádio clínico I e II O tratamento preferencial para pacientes com CPNPC do estádio clínico I e II consiste na cirurgia e na quimioterapia adjuvante a partir do estádio clínico IB. Os resultados de sobrevida em cinco anos favorecem a cirurgia em relação à radioterapia, pois os pacientes encaminhados para a mesma são idosos ou possuem doenças pulmonares

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e cardíacas graves, que os tornam sem condições clínicas para qualquer procedimento cirúrgico. Portanto, é de fundamental importância que a radioterapia seja efetuada com técnicas modernas visando a proteção máxima ao pulmão normal e dos outros órgãos adjacentes ao tumor. Isto possibilita o aumento de dose, que influencia diretamente no controle tumoral e na sobrevida. A necessidade de a radioterapia ser executada com técnicas modernas de planejamento ficou demonstrada em estudo retrospectivo realizado por Fang et al 1, com 200 pacientes portadores de CPNPC do EC I, submetidos à radioterapia isolada, no período de 1978 a 2003. Radioterapia conformacional, efetuada com técnicas modernas que permitem aumento de dose com proteção eficiente de estruturas normais, foi realizada em 85 pacientes, com dose mediana de 66 Gy (45-90 Gy), sendo o restante dos pacientes tratados com técnica convencional e dose mediana de 64 Gy (20-74 Gy). A sobrevida global em dois e cinco anos, para os

Panorama Geral / Radioterapia pacientes tratados com radioterapia conformacional foi de 68% e 36%, superior ao outro grupo, com 47% e 10% (p=0,001). O mesmo observouse com relação à sobrevida livre de doença para dois e cinco anos, com índices respectivos de 83% e 68% e de 62% e 29% (p<0,001). Na análise multivariada, radioterapia conformacional foi associada com aumento estatisticamente significativo para sobrevida global e sobrevida livre de doença, enquanto que idade superior a 70 anos, sexo masculino e perda de peso superior ou igual a 5%, com decréscimo.

Estádio clínico IIIA (tumores ressecáveis) O papel da radioterapia combinada com quimioterapia não-adjuvante em tumores do estádio clínico IIIA permanece controverso na literatura. Quando da indicação do procedimento é preciso análise minuciosa de cada caso individualmente, considerando benefícios e riscos. Entre os poucos estudos fase III que analisam a questão com número adequado de pacientes, destaca-se o conduzido pelo National Cancer Institute. Albain et al 2 analisou os resultados do tratamento de 396 pacientes portadores de tumores do estádio clínico IIIA, com idade mediana de 59 anos. Os mesmos foram divididos em dois grupos com os seguintes esquemas de tratamento: 202 pacientes receberam quimioterapia com cisplatina e etoposide associada com radioterapia com dose de 45 Gy seguida de cirurgia em caso de não progressão de doença e em 194 pacientes foi efetuado o mesmo esquema de quimioterapia e radioterapia com dose final de 61 Gy. Ambos os grupos receberam dois ciclos de quimioterapia de consolidação com os mesmos medicamentos. A

sobrevida global mediana foi de 23,6 meses para os pacientes do grupo com cirurgia e de 22,2 meses para o outro grupo (p=0,24). Os pacientes que apresentaram status linfonodal N0 na cirurgia tiveram sobrevida mediana global de 34,4 meses. A sobrevida mediana livre de doença foi superior no grupo cirúrgico (12,8 meses versus 10,5 meses, p=0,017). Neutropenia e esofagites foram as principais complicações com valores de respectivamente 38% e 20% no grupo com cirurgia e 41% e 23% no outro grupo. Óbitos relacionados ao tratamento foram superiores com a associação de cirurgia (8% e 2%). Os autores concluíram que somente houve benefício em sobrevida para os pacientes que receberam lobectomia comparados aos submetidos à pneumenctomia. As indicações clássicas de radioterapia adjuvante à cirurgia são a presença de margens positivas ou de resíduos macroscópicos. O benefício para pacientes com estadiamento patológico N2 completamente ressecados, permanece duvidoso, especialmente nos pacientes abordados com quimioterapia adjuvante.

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Lally et al 3 efetuou uma extensa meta-análise com 7.465 pacientes registrados no Surveillance, Epidemiology and Ends Results (SEER). Com seguimento mediano de 3,5 anos, observou-se efeito deletério da radioterapia adjuvante para pacientes com tumores N0 (HR: 1,176; CI: 0,005-1,376) e N1 (HR: 1,097; CI: 1,015-1,186). Para pacientes com tumores N2, houve vantagem em sobrevida (HR: 0,855; CI: 0,761-0,959). Radioterapia adjuvante parece produzir benefício em controle local e provavelmente em sobrevida para pacientes com tumores N2, especialmente com comprometimento de várias cadeias linfonodais, desde que efetuada com técnicas modernas, que permitem maior proteção ao parênquima pulmonar restante após a cirurgia.

Estádio clínico IIIA (tumores irressecáveis) e IIIB A associação de radioterapia e quimioterapia executadas de maneira concomitante consiste no tratamento de escolha para pacien-

Panorama Geral / Radioterapia tes com índice favorável de performance status, com resultados de sobrevida superiores aos conseguidos com radioterapia exclusiva.

de 30 Gy em 10 frações de 3 Gy, foram os que obtiveram maior sucesso terapêutico e sobrevida global em 2 anos com índice de 8,1%, avaliada para 2.785 pacientes.

Hanna et al 4, em 2007, realizou estudo fase III analisando a combinação de radioterapia e de quimioterapia no tratamento de tumores do estádio clínico III. Cisplatina e etoposide foram administrados concomitante à radioterapia com dose total de 59,4 Gy para 243 pacientes com idade mediana de 63 anos e estádio clínico IIIA e IIIB em respectivamente 41,2% e 58,8% dos casos. Os pacientes que não apresentaram progressão da doença foram randomizados em dois grupos: quimioterapia de consolidação com docetaxel por três ciclos ou observação. Com seguimento mediano de 25,6 meses, observou-se sobrevida mediana de 21,6 meses para o grupo submetido à consolidação com docetaxel e 24,2 meses para o grupo com observação (p=0,94). Sobrevida livre de doença foi de 12,3 meses e 12.9 meses e hospitalização devido a efeitos colaterais foi necessária para 28,8% e para 8,1% respectivamente nos dois grupos. Os autores concluíram que o esquema de tratamento com cisplatina, etoposide e radioterapia concomitante apresentou resultados de sobrevida mediana superiores aos grupos históricos e que consolidação com docetaxel não acrescentou vantagem em sobrevida, estando associada à maior morbidade.

Radioterapia em Carcinomas de Pulmão de Pequenas Células (CPPC) Radioterapia torácica Em pacientes com tumores restritos ao tórax, sem metástases à distância, a radioterapia torácica deverá ser executada preferencialmente de maneira concomitante à quimioterapia, iniciando-se no primeiro ciclo da mesma. O esquema de tratamento para pacientes com condições clínicas favoráveis e radioterapia efetuada com recursos técnicos modernos consiste em duas frações diárias de 1,8 Gy, até dose total de 45 Gy 6 . Com uma fração diária, a dose total deverá ser de 50 a 70 Gy.

Radioterapia profilática cerebral Para pacientes com resposta clínica satisfatória à quimioterapia, a radioterapia profilática cerebral, executada após o término da mesma, reduz a incidência de metástase cerebral e aumenta em 6% o índice de sobrevida global em três anos. A dose recomendada é de 25 Gy executada em 10 frações de 2,5 Gy 7.

Radioterapia paliativa Radioterapia torácica paliativa é eventualmente efetuada em pacientes com doença metastática ao diagnóstico ou com doença localmente avançada, quando as condições clínicas não permitem que seja efetuado o tratamento padrão com finalidade curativa. Visa aliviar sintomas como hemoptise, compressão e obstrução de vias aéreas ou dor por invasão da parede torácica. O tratamento é efetuado em regime de hipofracionamento, com doses altas por fração, em 1 a 20 frações. Não há na literatura uma definição clara do regime mais eficiente. Fairchild et al 6 realizou meta-análise de 13 estudos com 3.473 pacientes. Hemoptise apresentou alto índice de resposta completa, variando de 68,9% a 73,7%. Com relação à tosse, os resultados foram inferiores, com resposta completa obtida em apenas 30% dos casos. Em média, 55% dos pacientes obtiveram resposta completa para dor torácica. Algum grau de resposta para todos os sintomas analisados em conjunto foi constatado em 58% dos pacientes. Regimes de fracionamento com dose biológica efetiva mais elevada, como os executados com dose

Não existem controvérsias quanto à indicação de radioterapia nos casos com doença residual após a cirurgia. Tanto margens comprometidas quanto linfonodos comprometidos e não ressecados são situações claras em que o maior controle local pode melhorar a qualidade de vida e eventualmente a sobrevida desses pacientes. Fonte: Jornal de Pneumologia, 2002

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Panorama Geral / Radioterapia Ricardo Cesar Fogaroli é graduado em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), especialista em radioterapia pelo Departamento de Radioterapia do Hospital e mestre em oncologia pela Fundação Antonio Prudente. Atualmente é radioterapeuta do Hospital A. C. Camargo.

Referências Bibliográficas

Perspectivas futuras O controle local com radioterapia é diretamente proporcional à dose administrada. Escalonamento de dose, mesmo com tecnologias avançadas, é difícil de ser conseguido em tumores volumosos, em função da proximidade das estruturas normais, especialmente do esôfago, no caso de lesões com envolvimento maciço de linfonodos mediastinais. A radioterapia com intensidade modulada de feixes em neoplasias torácicas vem sendo mais bem avaliada nos últimos anos. Trata-se de um método bastante preciso de radioterapia, que através do uso de feixes de radiação com níveis variados de energia em função do formato anatômico da lesão, permite que alta dose seja deliberada, sem que se ultrapasse valores de tolerância em estruturas normais. Alguns centros importantes publicaram sua experiência com esta tecnologia. Sura et al 8 analisou os resultados no tratamento de 55 pacientes, no período de 2001 a 2005, no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Os pacientes eram portadores de CPNPC do estádio clínico I a III., com idade mediana de 67 anos. A dose total média foi de 69,5 Gy (variação de 60 a 90 Gy). Com o seguimento mediano de 26 meses, controle local em dois anos e sobrevida global para pacientes do estádio clínico I e II foi de respectivamente 50% e 55%.

Para os pacientes do estádio clínico III, os valores de sobrevida foram de 58%, com sobrevida mediana de 25 meses. Pneumonite aguda severa foi observada em seis pacientes (11%), com resolução clínica satisfatória. A associação de agentes quimioterápicos com terapia-alvo e radioterapia tem sido investigada. O Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 0617), em conjunto com outras instituições de pesquisa, está conduzindo extenso estudo fase III, visando uma melhor avaliação da combinação de tratamentos com escalonamento de dose em radioterapia. Os pacientes são divididos em quatro braços: no primeiro braço é efetuada radioterapia com dose de 60 Gy e quimioterapia concomitante com carboplatina e paclitaxel, seguido de consolidação com os mesmos medicamentos; no segundo braço, o mesmo esquema de quimioterapia e radioterapia com dose de 74 Gy; no terceiro e quarto braços, é acrescido cetuximab como terapia de indução, concomitante com quimioterapia e radioterapia e na consolidação. Concluindo, apesar da necessidade de pesquisas clínicas serem realizadas visando melhorar o ainda decepcionante índice de sobrevida para as neoplasias pulmonares praticamente inalterado nos últimos 20 anos, igualmente importante é o incentivo às medidas educacionais e legislativas, visando coibir o tabagismo.

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1) Fang CL, Komaki R, Allen P,Guerrero T,Mohan R, Cox JD et al. Comparasion of outcomes for patients with medically inoperable stage I non-small-cell lung cancer treated with two-dimensional vs. threedimensional radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, vol. 66, p. 108-116, 2006 2) Albain K, Swann S, Rusch V , Turrisi AT 3rd, Sheperd FA, Smith C et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomized controlled trial. Lancet, vol. 374, p. 379-396, 2009 3) Lally BE, Zelterman D, Colasanto JM, Haffty BG, Detterbeck FC, Wilson LD et al. Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology and end results database. J Clin Oncol, vol. 24, p. 2998-3008, 2006 4) Hanna NH, Neubauer M, Ansari R, Govindan R, Bruetman D, Fisher W et al. Phase III trial of cisplatin plus etoposide plus concurrent chest radiation with or without consolidation docetaxel in patients with inoperable stage III non-small-cell lung cancer (NSCLC): HOG LUN 01-24, US-023. J Clin Oncol, vol. 25, abst. 7512, 2007 5) Fairchild A, Harris K, Barnes E, Wong R, Lutz S, Bezjak A et al. Palliative thoracic radiotherapy for lung cancer: a systematic review. J Clin Oncol, vol. 24, p. 4001-4011, 2008 6) Turrisi AT, Kyungmann K, Blum R, Sause WT, Livingston RB, Komaki R, et al. Twice daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med, vol 340, p.265-271.1999 7) Pechoux LC, Dunan A, Senan S,Wolfson A, Quoix E, Faivre-Finn C, et al.Standarddose versus higher-dose prophylatic cranial irradiation (PCI) in patients with limited-stagesmall-cell lung cancer in complete remission after chemotherapy and thoracic radiotherapy (PCI 99-01, EORTC 22003-08004, RTOG 0212 and IFCT 99-01) : a randomized trial. Lancet Oncology, vol 10, p467-474,2009 8) Sura S, Gupta V, Yorke E, Jackson A, Amous H, Rosenzweig KE et al. Intensitymodulated radiation therapy for inoperable non-small-cell lung cancer: the Memorial Sloan-Ketettering Cancer Center (MSKCC) experience. Radiotherapy and Oncology, vol.87, p. 17-23, 2008

Especial de Capa / Farmácia

Princípios dos Agentes Antineoplásicos Fernanda Perazzo Calazans Vaz

Estudos científicos confirmam a prevenção e a detecção precoce como as ações mais importantes para evitar a morte por câncer de pulmão. Fonte: Hospital Sírio Libanês, São Paulo (SP)

desenvolvimento dos agentes antineoplásicos originou-se em 1998, ano em que se identificou o primeiro agente alquilante. A partir dos resultados aplicados na prática clínica, observou-se um desenvolvimento paralelo de estudos com agentes antiinfecciosos e antineoplásicos. Em 1942 foi desenvolvido o primeiro ensaio clínico com a mostarda nitrogenada, com resultados publicados em 1946. Em 1990 foram identificados mecanismos através dos quais os agentes antineoplásicos induzem a morte celular, utilizando-se técnicas moleculares na análise do DNA de células tumorais e normais. A busca de um agente antineoplásico efetivo, com um efeito tóxico mínimo no tecido normal, tem sido o objetivo das pesquisas clínicas, em que se tenta conhecer as diferenças biológicas e farmacológicas existentes entre a célula normal e neoplásica, visando à intervenção terapêutica. Os agentes antineoplásicos são quimioterápicos utilizados no tratamento do câncer. O objetivo do emprego é a destruição seletiva das células tumorais. Podem ser ministrados isoladamente (monoquimioterapia) ou em combinação (poliquimioterapia). Contrariamente ao que

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ocorre no tratamento de outros tipos de doenças, em que se utiliza geralmente um único fármaco, o tratamento moderno do câncer compreende cada vez mais a quimioterapia combinada, às vezes em associação com outros métodos de tratamento. O emprego de dois ou mais fármacos no tratamento do câncer baseia-se no conceito do sinergismo terapêutico, com objetivo principal de evitar o aparecimento precoce de resistência. Os métodos para formar as associações de fármacos antineoplásicos são: 1. Método bioquímico: Utilizam-se quimioterápicos adequados para causar alterações bioquímicas tais que reduzam a produção e a disponibilidade de um metabólito essencial para as células cancerosas, atacando fases diversas dos ciclos de biossíntese ou inibindo processos diferentes compreendidos na manutenção e na função de macromoléculas essenciais; 2. Método citocinético: Consiste em utilizar quimioterápicos que atuem em fases diferentes do ciclo celular; 3. Método empírico: Consiste no emprego, em associação, de quimioterápicos que atuam sobre determinado tumor por mecanismos diferentes.

Especial de Capa / Farmácia Na poliquimioterapia, a ordem em que são administrados os medicamentos quimioterápicos pode contribuir na ocorrência de interações e, para tanto, é importante a elaboração de Protocolos de Esquemas Quimioterápicos. O conhecimento farmacocinético e farmacodinâmico são essenciais para definir a seqüência de administração dos medicamentos, via e tempo de administração de modo a minimizar o máximo de interações e efeitos indesejados.

• Podofilotoxinas: Extraídos das plantas Podophylum peltatum e P. emodi, parecem atuar no estágio pré-mitótico, são ciclo celulardependente e fase-específicos. Exemplo: etoposido. • Taxanos: Relacionados com plantas do gênero Taxus, da família Taxaceae, interrompem o ciclo celular na fase G2 final ou na mitose. Exemplo: docetaxel e paclitaxel

Agentes antineoplásicos no tratamento do câncer de pulmão

Classificação dos agentes antineoplásicos Principais agentes antineoplásicos empregados no tratamento do câncer de pulmão:

Alquilantes Atuam alquilando os ácidos nucléicos e proteínas. São fase-inespecíficos do ciclo celular e matam tanto células em repouso como células em divisão. Os principais medicamentos desta categoria para o tratamento de câncer de pulmão são as mostardas nitrogenadas (ciclofosfamida e ifosfamida) e as nitrosuréias (carmustina).

Compostos de platina Estabelecem ligação cruzada com as fitas de DNA e assim interferem com sua duplicação. São fase-inespecíficos do ciclo celular. Os principais medicamentos desta categoria utilizados no tratamento de câncer de pulmão são a carboplatina e a cisplatina.

Antibióticos

São grupos de substâncias com estrutura químicas variadas que não atuam especificamente sobre uma determinada fase do ciclo celular. São

obtidos por fermentação microbiana. Os principais medicamentos desta categoria utilizadas no tratamento do câncer de pulmão são: doxorrubicina e topotecano.

Antimetabólitos Interferem na biossíntese dos ácidos nucléicos e de co-fatores contendo purina e pirimidina, inibem a replicação do DNA direta e indiretamente e atuam na fase S do ciclo celular, sendo fase-específicos. O principal medicamento desta categoria para o tratamento de câncer de pulmão é o análogo da pirimidina (gencitabina).

Produtos Vegetais São agentes derivados de microrganismos. São geralmente cicloespecíficos, atuando em tumores com baixa fração de crescimento. Atuam por vários mecanismos. Os principais medicamentos desta categoria utilizados no tratamento do câncer de pulmão são: • Alcalóides da Vinca: Extraídos da planta vincapervinca (Vinca rosea), são inibidores mitóticos, fase M-específicos do ciclo celular. Exemplos: vincristina e vinorelbina;

Câncer de pulmão é o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% em incidência mundial. Em 90% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão está associado ao consumo de derivados de tabaco. No Brasil, foi responsável por 18.715 mortes em 2006, sendo o tipo que mais fez vítimas. Altamente letal, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13 e 21% em países desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em desenvolvimento. No final do século 20, o câncer de pulmão se tornou uma das principais causas de morte evitáveis. Do aspecto anatomo-patológico, o câncer de pulmão é classificado em dois tipos principais: pequenas células e não-pequenas células (85%). O tumor de não-pequenas células corresponde a um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos principais e distintos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células, ocorrendo em cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com câncer de pulmão. Dentre os tipos celulares restantes, destaca-se o carcinoma indiferenciado de pequenas células, com os três subtipos celulares: linfocitóide (oat cell), intermediário e combinado

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Especial de Capa / Farmácia (células pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma). A expressão oat cell ganhou importância na linguagem médica por ser um subtipo especial de câncer pulmonar. As principais características são rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e invasão cerebral freqüente. Apesar do alto grau de resposta ao tratamento, apresenta baixo percentual de cura. Muitos agentes quimioterápicos são efetivos no tratamento de paciente com câncer de pulmão de não-pequenas células. Entre os mais ativos estão a cisplatina e a carboplatina. Muitos estudos sugerem que a carboplatina é tão eficaz quanto a cisplatina, mas menos tóxica. Os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser graves, mas são geralmente manejáveis e reversíveis. Eventos adversos mais freqüentes são: náuseas, vômitos, alopecia, mielossupressão, nefrotoxicidade, parestesias, neuropatias, perda auditiva e depleção eletrolítica. Etoposido, docetaxel, paclitaxel, gencitabina e vinorelbina são comumente utilizados na combinação com uma platina (cisplatina ou carboplatina). A necessidade de alternativas terapêuticas menos tóxicas para pacientes com câncer de pulmão de não-pequenas células levou a exploração de novos agentes considerados como terapia alvo celular ou molecular. Um dos mais estudados alvos nessa área é o receptor do fator de crescimento epidermal (EGFR). Vários inibidores do EGFR foram desenvolvidos nos últimos anos e podem ser subdivididos em duas classes: anticorpos monoclonais para domínio extracelular do EGFR e de pequenas moléculas inibidoras do domínio da tirosinocinase, como erlotinib, cetuximab, gefitinib e bevacizumab.

A base do tratamento do carcinoma de células pequenas é a quimioterapia. Quando a doença for limitada poderá ser associada à radioterapia. Vários agentes quimioterápicos testados apresentam ação estabelecida no câncer de pequenas células. Os agentes mais comuns testados no tratamento do câncer de pequenas células são: carmustina, carboplatina, cisplatina*, ciclofosfamida*, doxorrubicina*, etoposido*, ifosfamida e vincristina (* os mais utilizados). Outros de uso mais recente são muito promissores e aguardam maior número de trials conclusão definitiva: gencitabina, topotecano, irinotecano e taxanos.

Papel do farmacêutico O farmacêutico vem ampliando a sua área de atuação no universo da oncologia desde a década de 1990, ano em que o Conselho Federal de Farmácia (CFF) estabeleceu como privativa deste profissional a manipulação de medicamentos citotóxicos, por meio da Resolução nº 288/1996. Este foi o primeiro grande passo para que o farmacêutico assumisse o espaço na área. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou, em 21 de setembro de 2004, a Resolução nº 220/2004, estabelecendo uma legislação de âmbito nacional, regulamentando o funcionamento dos serviços

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de terapia antineoplásica e instituindo a Equipe Multidisciplinar em Terapia Antineoplásica (EMTA). Pode-se citar a Portaria nº 3535/1998, do Ministério da Saúde, que determina que todo serviço de alta complexidade no tratamento do câncer, cadastrado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), deve contar com um farmacêutico, no caso de manipulação de quimioterápicos. Em oncologia, o farmacêutico é o principal instrumento para a qualidade da farmacoterapia. As atribuições excedem a simples dispensação da prescrição médica ou ainda a manipulação propriamente dita. A atuação do farmacêutico é importante em várias etapas da terapia antineoplásica, a saber: 1. Seleção e padronização de medicamentos e materiais: O farmacêutico, ao conhecer efetivamente os protocolos terapêuticos e de suporte na terapia antineoplásica, é responsável pela seleção de produtos que atendam as exigências legais, na averiguação do cumprimento das Boas Práticas de Fabricação (BPF) pelo fornecedor, na avaliação técnica e na notificação de queixas técnicas aos órgãos reguladores; 2. Auditorias internas: O farmacêutico também é o responsável por realizar auditorias internas, no se refere à estrutura da área de preparo de quimioterapia, estocagem de medicamentos e manutenção preventiva de equipamentos, de

Especial de Capa / Farmácia acordo com as necessidades operacionais e normas estabelecidas pela legislação vigente; 3. Informação sobre medicamentos: O farmacêutico assume a função de avaliar a bibliografia, veiculando informação segura, de fontes confiáveis, contribuindo para o aprimoramento da qualidade das condutas de prescrição e terapêuticas. O farmacêutico atua no processo de comunicação fornecendo aos membros da equipe multidisciplinar informações sobre farmacocinética, farmacodinâmica, doses usuais, formas e vias de administração, doses máximas, toxicidade acumulativa, incompatibilidades físicas e químicas com outras drogas e estabilidade de medicamentos. As orientações farmacêuticas são imprescindíveis para que se obtenha o melhor resultado dentro da posologia prescrita e do protocolo terapêutico proposto; 4. Manipulação dos agentes antineoplásicos: Referente ao preparo dos medicamentos antineoplásicos, este deve ser realizado com técnica asséptica, em ambiente com infra-estrutura apropriada, segundo as normas locais e padrões internacionais, e procedimentos pré-estabelecidos sob responsabilidade do farmacêutico. A ação desse profissional nessa etapa da terapia antineoplásica é fundamental para diminuir os riscos associados ao manejo desses medicamentos além de prevenir erros como seleção errônea do diluente. Nessa etapa, podem ser identificadas não conformidades no preparo dos medicamentos, sendo indicativo de necessidade de notificação de queixa técnica ou desvio de qualidade, momento que é de fundamental importância na atuação do farmacêutico. 5. Avaliar prescrição médica.

Figura 1 - Informações importantes para análise de uma prescrição de antineoplásicos.

Diluentes Fotossensibilidade

Tempo de infusão

Estabilidade

Outros fármacos

Fármaco Conservação e transporte

Embalagem primária

Via de administração

6. Farmacovigilância: Em se tratando de terapia antineoplásica, os pacientes são candidatos ao desenvolvimento de potenciais reações adversas, devido à poliquimioterapia, margem terapêutica estreita dos medicamentos em uso, tratamento prolongado e em concomitância com outros tratamentos de suporte. Neste contexto, a participação deste profissional, na área da farmacovigilância, colabora para a detecção e a identificação de reações adversas, de fatores de risco para o desenvolvimento destas, além de propor medidas de intervenção e prevenção, considerando-se que as reações adversas a medicamentos são algumas das causas de internação,

Temperatura de armazenamento

onerando os custos da instituição.

Educação continuada e participação em comissões institucionais Com o avanço de novas tecnologias e o desenvolvimento de medicamentos cada vez mais específicos, o farmacêutico vê-se com o compromisso de buscar atualização. É importante que se alie experiência prática à teoria, não se esquecendo de integrar pesquisa, assistência e ensino. No tocante ao trabalho em equipe multiprofissional, a participação do farmacêutico é fundamental para a adequada dinâmica dos hospitais. São comissões das quais o farmacêutico que atua em oncologia deve participar:

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Especial de Capa / Farmácia Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

de evidências, análise de custo e qualificação de fornecedores.

Promove ações para o uso racional de antibióticos, através de: a. Revisão da padronização do elenco de antibióticos; b. Elaboração de protocolos clínicos para tratamento de infecções; c. Elaboração de relatórios com o perfil de utilização, demanda e custos dos tratamentos; d. Monitoramento de pacientes em uso de antimicrobianos, através das fichas de controle; e. Definir critérios para seleção e aquisição de desinfetantes, antissépticos, saneantes, produtos para saúde e medicamentos.

Atividades exercidas pelo farmacêutico no campo da oncologia

Comitê de Ética e Pesquisa Clínica (CEP) Neste comitê, a participação do farmacêutico é de fundamental importância, pois envolve a avaliação de pesquisa clínica e aprovação de inclusão de projetos de pesquisa na instituição. O farmacêutico emite parecer de projetos submetidos ao CEP, com base na legislação vigente, determinada pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS 196/96) e nas diretrizes do Comitê Nacional de Ensino e Pesquisa (CONEP).

Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) O farmacêutico deve atuar, de forma dinâmica, nesta Comissão, pois a padronização de medicamentos de uma instituição sofre interferências de vários fatores ligados à pesquisa de novos fármacos, política de aquisição de medicamentos e incorporação de novas tecnologias, além da pressão da indústria. Esta pressão cresce e transforma a colaboração do farmacêutico em indispensável, no que se refere à busca

• Elaboração dos procedimentos técnicos; • Aquisição e avaliação técnica de medicamentos; de insumos farmacêuticos e produtos para saúde; • Normatização dos procedimentos de: recebimento, transporte, armazenamento e conservação dos medicamentos, insumos e produtos para saúde; • Análise da prescrição médica, cálculo de doses, escolha dos diluentes e embalagens adequadas; • Preparo dos medicamentos, contemplando todas as etapas do processo; • Gerenciamento e manejo dos resíduos de risco; • Organização da área física, dos equipamentos de proteção individual e coletiva, bem como dos equipamentos; • Procedimentos, registro e notificação de acidentes ambientais e pessoais; • Estabelecimento do plano de garantia e controle de qualidade; • Estabelecimento de técnicas de biossegurança, identificando os momentos e as situações de risco; • Registro de horas de manipulação, exposições agudas e crônicas; • Ensino e educação permanente para o corpo técnico (farmacêuticos) e de apoio (auxiliares); • Educação continuada; • Participação em comissões (Farmácia e terapêutica, Infecção Hospitalar, Gerência de Riscos, CEP, Comitê de qualidade, Acreditação, entre outras); • Participação na equipe multiprofissional de assistência ao paciente oncológico; • Atuação em pesquisa clínica;

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• Atenção farmacêutica em oncologia; • Farmácia clínica em oncologia; • Farmacotécnica de medicamentos oncológicos; • Farmacovigilância. Os farmacêuticos são fundamentais para garantir o uso racional e seguro dos medicamentos, bem como alertar quanto aos erros de medicação e como preveni-los. Estes profissionais podem trazer contribuições significativas à equipe que atua em oncologia, muito além do simples papel de dispensador de medicamentos. Dessa forma, esse profissional que exerce com prudência, consciência e responsabilidade o papel de garantir que o tratamento antineoplásico esteja prescrito corretamente, beneficia o tratamento do paciente oncológico, com qualidade e segurança. Isso também proporciona uma oportunidade única de interação com a equipe assistencial e com o paciente. Ambos valorizam e apreciam os conhecimentos desse profissional e deles se beneficiam.

Fernanda Perazzo Calazans Vaz é graduada em farmácia e bioquímica pela Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN) e especialista em farmacologia clínica pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH). Atualmente é farmacêutica pleno da farmácia privativa da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital A.C.Camargo.

Referências Bibliográficas França FFAC. Dicionário Terapêutico Guanabara. São Paulo - Guanabara Koogan, p. 12.2 - 12.40, 2010 Guimarães JRQ. Manual de Oncologia. São Paulo. BBS Editora, p.85-99, 2006. Storpirtis S. et al. Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,p.394-401, 2008. http://www.inca.gov.br http://www.sbrafh.org.br

Especial de Capa / Enfermagem

Atuação do Enfermeiro com Pacientes Portadores de Tumores Pulmonares Lucimara Camalionte

enfermeiro que atua em oncologia é parte de uma equipe multidisciplinar e é o elo entre o paciente e os demais membros da equipe de saúde. Cabe a este profissional a vigilância ininterrupta ao paciente e, portanto, a detenção do maior número de informações a respeito do mesmo, da evolução da doença e do tratamento. Munido de conhecimentos específicos e de sensibilidade, e em consonância com os demais membros da equipe multidisciplinar, o enfermeiro compõe o ambiente ideal para a condução dos tratamentos, quer o foco seja a cura ou o alívio dos sintomas.

de pulmão, no diagnóstico, na abordagem aos cuidados pré-operatórios, trans-operatórios e pós-operatórios, na atuação no controle e na avaliação da dor oncológica e do desconforto respiratório, na assistência durante todas as fases dos tratamentos considerados adjuvantes (quimioterapia e radioterapia), e na detecção e no controle das necessidades apresentadas pelos pacientes considerados fora de possibilidades terapêuticas curativas, ou seja, na intervenção em cuidados paliativos.

O enfermeiro participa fortemente da prevenção do câncer de pulmão, sendo a principal prevenção a primária, ou seja, o combate ao tabagismo. A ação permite a redução do número de casos (incidência) e de mortalidade 1.

A estratégia mais efetiva ainda é a de evitar o tabaco ou cessar o vício se iniciado (prevenção primária). As principais ações do enfermeiro são a educativa e a de pesquisa. O Instituto Nacional de Combate ao Câncer (INCA) desenvolve o Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer, que utiliza as três instâncias governamentais - federal, estadual e municipal - para treinar e apoiar os 5.527 municípios brasileiros no gerenciamento e no desenvolvimento de ações do Programa nas áreas da educação legislação e economia.

Os cuidados aos pacientes portadores de tumores pulmonares abordam primordialmente suas necessidades biológicas e psicológicas. As primeiras relacionam-se principalmente às manifestações respiratórias da doença, ao alívio da dor e do desconforto, e à prevenção de complicações. As outras se referem à provisão de apoio psicológico e a identificação de recursos potenciais para o paciente e a família 2. De um modo geral, a assistência de enfermagem atua em todas as esferas da doença: na prevenção do câncer

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Prevenção

As ações educativas estão divididas em ações pontuais, que são as campanhas de comunicação de massa, como as desenvolvidas durante as datas comemorativas do Dia Mundial Sem Tabaco (31 de maio), Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto) e Dia Nacional de

Especial de Capa / Enfermagem Combate ao Câncer (27 de novembro) e ações contínuas, que utilizam unidades de saúde, escolas e ambientes de trabalho como canais para atingir os públicos-alvo 5. Em relação à prevenção secundária (diagnóstico precoce), programas de apoio ao tabagista podem ser implantados; o programa antitabagismo que emprega terapia comportamental, adesivos de nicotina e antidepressivos apresenta alto potencial de sucesso segundo estudos, sendo os mais utilizados bupropiona e nortriptilina, que apresentam resultados semelhantes 4. O enfermeiro participa desses programas e estudos e avalia os resultados das ações junto à equipe multidisciplinar.

O enfermeiro também avalia a compreensão do paciente sobre o processo da doença e o procedimento previsto, orientando-o devidamente com a finalidade de minimizar ansiedade. Também avalia o estado emocional do paciente. Essas informações refletem problemas que demandarão intervenção de enfermagem, seja intervenção independente ou em colaboração com outros membros da equipe cirúrgica 7.

Dor

Diagnóstico O enfermeiro possui atribuições assistenciais, administrativas e de ensino e pesquisa também em unidades de diagnóstico, estando elas em hospitais (centro cirúrgico, unidades de imagem e exames endoscópicos), ou em centros de diagnósticos. Os principais exames diagnósticos em câncer de pulmão são a broncoscopia, a citologia do escarro, a punção aspirativa percutânea, mediastinoscopia e mediastinotomia, a toracoscopia e a toracotomia 4.

Cuidados peri-operatórios Durante a avaliação, o enfermeiro obtém os dados do paciente que são importantes no planejamento dos cuidados - identificação, histórico, sinais e sintomas, história de dor, história da moléstia atual, exame físico - atenção minuciosa é conferida aos sinais e sintomas respiratórios - e presença de exames. Sintomas gerais, como mal-estar, perda de peso, condição nutricional, diminuição do apetite, além de febre recente, leucocitose, tosse e aumento das secreções, podem sugerir processo infeccioso.

O enfermeiro é o profissional mais habilitado e disponível para apoiar e orientar o paciente e a família na vivência do processo de doença, tratamento e reabilitação, afetando definitivamente a qualidade de vida futura. Fonte: Intervenções de Enfermagem no Controle do Câncer – Instituto Nacional do Câncer (INCA)

A dor é muito comum no câncer de pulmão e 51% dos indivíduos vivendo com câncer de pulmão experimentam algum tipo de dor durante o tratamento. A dor aguda geralmente resulta de ações diagnósticas ou terapêuticas. A dor crônica está relacionada ao tumor e suas metástases 3, sendo entendida como um processo que pode desencadear humor depressivo, frustração pela incapacidade física, isolamento social, medo da mutilação e da morte. É usualmente classificada em sintomática, visceral ou neuropática. A identificação pelo enfermeiro acerca do tipo de dor, sua intensidade e os fatores que pioram ou melhoram a dor auxiliam na indicação da terapia adequada. Também é, de suma importância, que haja uma adequada orientação ao paciente: - Desmistificar o medo da dependência; - O medo de que os medicamentos deixarão de funcionar e não haverá mais nada para controlar a dor caso ela se agrave; - O medo dos efeitos colaterais dos medicamentos - os analgésicos podem apresentar efeitos secundários, mas muitos deles são relativamente fáceis de controlar; - A limitação de recursos - se o paciente não puder adquirir os medicamentos, deverá ser orientado pelo enfermeiro e pelo seu oncologista

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Especial de Capa / Enfermagem que existem alternativas e que há subsídio do governo para muitos. Se a dor torna-se muito grave, os procedimentos, tais como bloqueios nervosos, podem proporcionar alívio adicional. Algumas terapias não-medicamentosas também podem ajudar a controlar a dor: - Massagem; - Hipnose; - Acupuntura; - Toque terapêutico.

Sintomas respiratórios A dispnéia é, talvez, o mais angustiante sintoma experimentado por pacientes com tumores de pulmão avançados. A terapia de suporte é importante - oxigênio e opióides são as terapias mais comuns, mas vários outros medicamentos podem ser utilizados 6. O manejo da dispnéia também é multidisciplinar. Terapias não-farmacológicas têm sido recomendadas para o tratamento da dispnéia: - Encontrar a posição que deixe o paciente mais confortável - geralmente deixar a cabeça e o tronco elevados e o pulmão afetado para baixo no decúbito lateral (em caso de doença unilateral) pode auxiliar; - Limitar, espaçar, priorizar atividades, possuir ajuda rápida disponível; - Promover a circulação do ar (abrir janelas, utilizar um ventilador); - Utilizar umidificador; - Manter o ar fresco é preferível; - Eliminar irritantes respiratórios, como o cigarro; - Avaliar e gerir a ansiedade; - Auxiliar o paciente e a família a entender as estratégias de tratamento da dispnéia e identificar fatores desencadeantes; - Utilizar técnicas de relaxamento, treinos respiratórios, enfrentamento e estratégias de adaptação que parecem melhorar os sintomas.

Quimioterapia e radioterapia Os tratamentos considerados complementares, como a radioterapia e a quimioterapia em câncer de pulmão, trazem por si mesmos sinais e sintomas que podem ser sanados ou minimizados no decorrer de sua administração das terapias e mesmo após este período. O enfermeiro oferece informações e apoio prático e emocional para auxiliar o paciente a lidar com qualquer problema físico ou emocional que possa possuir com seu tratamento. O enfermeiro avalia e discute as necessidades do paciente e, em seguida, organiza a ligação com outros serviços que podem ser úteis para o paciente e sua família neste momento.

Cuidados paliativos Os cuidados paliativos são indicados no início do curso da doença, paralelamente a outras terapias que visam prolongar a vida, como quimioterapia ou radioterapia, e incluem as investigações necessárias para melhor entender e gerenciar as complicações clínicas. O fato de o paciente estar fora de possibilidades terapêuticas curativas não significa desistir. Controlar os sintomas do paciente e o sofrimento relacionado ao seu diagnóstico integra os cuidados considerados paliativos, que integram a assistência física, psicológica, social e espiritual, visando a melhor qualidade de vida possível neste momento.

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Lucimara Camalionte é graduada em enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto, especialista em cuidados intensivos pela USP, mestranda em oncologia pela Fundação Antônio Prudente (FAP). Atualmente é enfermeira do ambulatório de cirurgia cutânea, toráxica e vascular do Hospital A. C. Camargo.

Referências Bibliográficas 1. INCA. Instituto Nacional do Câncer. Câncer de Pulmão. Disponível em http://www.inca.gov.br/conteudo_view. asp?id=340 Acesso em: 18 jan. 2011. 2. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner e Suddarth - Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2009. v.2. p. 565-69, 636-53. 3. Silva YB. O paciente fora de possibilidades terapêuticas oncológicas. In Ayoub AC, Fontes ALC, Silva MAA, Alves NRC, Gigliotte P, Silva YB. Planejando o cuidar na enfermagem oncológica. São Paulo: Lemar, 2000. p. 233-4 4 . Yo u n e s R N . C â n c e r d e p u l m ã o : epidemiologia e fatores de risco. In Younes RN. Câncer de pulmão: abordagem multidisciplinar. São Paulo: MBC Marketing, 2005. p. 11-4. 5. INCA. Instituto Nacional do Câncer. P r o g r ama N aci o n al d e Contr ole do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer. Disponível em http://www.inca. gov.br/conteudo_view.asp?id=139 acesso em: 20 jan. 2011 6. Tyler LS. Dyspnea in palliative care patients. In Lipman AG, Jackson KC, Tyler LS, editors. Evidence based symptom control in palliative care. New York: Pharmaceutical, 2000. p. 109-27. 7. Crum BSG. Cirurgia torácica. In Rothrock JC. Alexander cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico: Trad. de J E F Figueiredo. 13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. p. 909-12.

Especial de Capa / Nutrição

Nutrição e Câncer de Pulmão Fernanda Ramos de Oliveira Pires

A causa da perda de peso nos pacientes com câncer é, indiscutivelmente, multifatorial. Como causas possíveis podem-se citar aumento do consumo de energia, anorexia secundária à alteração do paladar(35), resistência pela terapia e anorexia provocada pelas reações psicológicas à doença. Fonte: Jornal de Pneumologia, 1998

relação entre dieta e câncer foi mencionada em 1809 por Willian Lambe 1, que publicou recomendações, inclusive alimentares, para a prevenção do câncer. Acredita-se que os micronutrientes antioxidantes, tais como os carotenóides, vitamina C, E, além do selênio possuam um importante papel na prevenção da carcinogênese, degradando radicais livres liberados pela exposição ao tabaco, aos solventes e a outros agentes poluidores.Estudos indicam que o consumo de verduras e frutas está associado com a redução das chances de desenvolver câncer de pulmão. Porém, após a doença instalada, observa-se que grande parte dos pacientes com o câncer de pulmão em fase avançada, dependendo da localização e da terapia, apresenta importante quadro de desnutrição 2. Os pacientes com desnutrição secundária ao câncer apresentam, quando comparados a pacientes com câncer e eutróficos, menor resposta à intervenção terapêutica, maior incidência de complicações pós-operatórias, internação mais prolongada, diminuição do estado imunológico e da sobrevida, piora da qualidade de vida e maior morbidade e mortalidade 3.

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Desnutrição em pacientes com câncer de pulmão A desnutrição pode afetar de 30 a 80% dos pacientes oncológicos, sendo mais prevalente nos cânceres de pulmão, gástrico, pancreático e de cólon. O manejo eficaz de pacientes com câncer de pulmão é sempre limitado pelas comorbidades geralmente encontradas em muitos dos casos. Muitos dos pacientes com câncer de pulmão apresentam perda de peso ao diagnóstico, variando desde perdas insignificantes até caquexia franca 4. A caquexia do câncer é resultado da combinação de múltiplos eventos, como anorexia, alterações no metabolismo dos carboidratos, dos lipídeos e das proteínas, desordens desabsortivas, liberação de mediadores inflamatórios (citocinas pró-inflamatórias) e hormônios (cortisol e glucagon), além de fatores induzidos pelo tumor, como o PIF (fator indutor de proteólise) e o LMF (fator mobilizador de lipídeo) 5. Em um estudo coreano encontrou-se 60,5% de desnutrição entre os pacientes com câncer de pulmão 6. Jamnik e col. 2002 observaram que a redução do apetite estava entre os três principais

Especial de Capa / Nutrição fatores que influenciaram no tempo curto de sobrevida nos portadores de tumor de pulmão 7.

Avaliação nutricional Por meio da avaliação nutricional precoce, é possível estimar o risco nutricional, a magnitude da desnutrição, determinar a intervenção e a educação nutricional adequada e, conseqüentemente, melhorar ou manter o estado nutricional do paciente e sua qualidade de vida 8. Na terapia nutricional dos pacientes oncológicos desnutridos deve ser considerada a diminuição da ingestão alimentar, assim como a utilização ineficaz desses nutrientes 9. Arrieta e col 2010 observaram em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células em estádio IV, uma Resposta Inflamatória Sistêmica (SIR) associada com desnutrição, perda de peso e hipoalbuminemia. Além disso, quimioterapia com paclitaxel e cisplatina foi associada com desnutrição e hipoalbuminemia. Evidenciando que avaliação e suporte nutricional precoce podem conferir benefícios a estes pacientes 10. Segundo recomendações da Sociedade Européia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) o paciente deve ser submetido a uma triagem nutricional, no momento da internação, para imediatamente, serem reconhecidos os riscos nutricionais e, então, ser encaminhado para a equipe de terapia nutricional, que dará o suporte adequado e específico para suas necessidades, após uma avaliação objetiva do seu estado nutricional 11. As organizações de acreditação na área da saúde preconizam que os pacientes sejam avaliados até 24 horas após a admissão hospitalar. Cada serviço de nutrição deve adequar a avaliação nutricional dentro do seu contexto, considerando o número de pacientes atendidos por

dia e o número de profissionais aptos a fazê-la. Existem vários métodos que podem ser utilizados e, na prática clínica, um completa o outro, tornando o diagnóstico nutricional mais real. A literatura tem, nos últimos anos, demonstrado ser a avaliação subjetiva global realizada pelo próprio paciente (PG-SGA) a de maior acurácia no diagnóstico nutricional. Li e col 2010, também demonstraram que para pacientes com câncer de pulmão recém-diagnosticados, esta avaliação subjetiva foi a mais apropriada em diagnosticar a desnutrição quando comparada com a avaliação subjetiva clássica e com o Índice de Massa Corporal (IMC)12.

Terapia nutricional O aconselhamento nutricional individualizado e a suplementação enteral são estratégias comuns que podem melhorar a ingestão nutricional e a qualidade de vida dos pacientes 13,14. Ravasco e col, em um estudo com pacientes oncológicos em radioterapia (RT), observaram que a terapia nutricional permitiu aumentar a ingestão nutricional, e também melhorar a qualidade de vida dos mesmos 13. A terapia nutricional enteral é indicada quando a alimentação oral não é possível, ou quando esta é inferior a 60% das necessidades nutricionais do paciente 15. Porém, para pacientes com tumor de pulmão em seguimento no ambulatório de nutrição há uma recomendação maior do uso de suplementos orais.

Suplementação oral Os suplementos orais também apresentam benefícios, podendo interromper a desnutrição e minimizar as perdas nutricionais, melhorando a resposta ao tratamento antineoplásico,

além de oferecerem uma vantagem em termos de custos, se comparado com a nutrição enteral e parenteral. A suplementação nutricional via oral também é preferencial pelo fato de ser mais fisiológico, não-invasiva e, sobretudo mais prazerosa aos pacientes por ter maior palatabilidade. É um meio mais simples de aumentar a ingestão de nutrientes para adequar o estado nutricional do paciente. Contudo é fundamental que haja uma intervenção nutricional adequada e precoce com a finalidade de interferir em todo seu processo de perdas orgânicas, que diminuem as respostas terapêuticas e resultam na morbimortalidade do paciente oncológico 4. É importante ressaltar que estes pacientes devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar, pois o tratamento cirúrgico, a quimioterapia e/ou a radioterapia poderão trazer efeitos colaterais e que comprometerão a via oral e respiratória dos pacientes.

Orientação nutricional A orientação nutricional para os pacientes com tumor de pulmão varia de acordo com o tipo de tratamento e os efeitos colaterais que

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Especial de Capa / Nutrição apresentem. A depender da histologia e do estadiamento do tumor, os esquemas quimioterápicos incluem medicamentos, como cisplatina, docetaxel, carboplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina 16, que em geral reduzem significativamente a ingestão alimentar, provocam alteração no paladar, náuseas e vômitos. Nestes casos o paciente deve ser orientado a aumentar o fracionamento das refeições, evitar o consumo de alimentos gordurosos e condimentados, ficar afastados da cozinha durante o preparo das refeições, aumentar a ingestão de líquidos nutritivos alternados com as refeições sólidas e dar preferência a preparações frias ou à temperatura ambiente. Ultimamente a utilização de bebidas à base de gengibre é recomendada aos pacientes para o controle de náuseas e vômitos. Para pacientes submetidos à radioterapia, o principal efeito colateral que interfere na ingestão alimentar é a disfagia, além da perda de apetite. Nestes casos o paciente deve ser orientado a ingerir alimentos semi-sólidos ou pastosos, de acordo com a tolerância, fracionar a refeição com intervalo máximo de três horas e utilizar complementos alimentares 17.

Perspectivas futuras Novas estratégias para intervenções nutricionais em pacientes com câncer de pulmão e caquexia devem considerar a possibilidade de influência sobre o crescimento tumoral, assim como sobre o estado nutricional e as características do paciente em questão. Estudos recentes mostram a influência de alguns ácidos graxos específicos sobre o crescimento tumoral e sobre o desenvolvimento de caquexia neoplásica, podendo sugerir outras possibilidade terapêuticas futuras.

Fernanda Ramos de Oliveira Pires é graduada em nutrição pelo Centro Universitário São Camilo e especialista em nutrição clínica pelo GANEP - Centro de Nutrição Humana. Atualmente é nutricionista do Hospital A. C. Camargo.

Referências Bibliográficas 1. Kritchevisky D. Diet and cancer. J Am Cancer Soc. Textbook of clinical oncology, EUA, 1995;30-38. 2. Bjelke E. Dietary Vitamin A and a human lung cancer. Int J Cancer 1975;15(4): 561-5. 3. Whitman MM. The starving patient: supportive care for people with cancer. Clin J Oncol Nursing. 2000; 4(3): 121-125. 4. Yone RN. Câncer de pulmão. In:Waitzberg DL editor. Dieta, nutrição e câncer. São Paulo: Atheneu.2006;1:218-221. 5. Van Cutsem E, Arends J. The causes and consequences of cancer associated malnutrition. Eur J Oncol Nursing 2005;9:S51-S63. 6. Wie G, Cho Y, Kim SY, Kim SM, Bae JM e Joung H. Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer patients according to tumor location and stage in the National Cancer Center in Korea. Nutrition 2010;26:263-268. 7. Jamnik S, Santoro IL, Uehara C. Estudo comparative dos fatores prognósticos entre os pacientes com maior e menor sobrevida em portadores de carcinoma broncogênico. J Pneumol 2002;28(5):245-249. 8. Huhmann MB, Cunningham RS. Importance of nutritional screening in treatment of cancerrelated weight loss. Lancet Oncology. 2005; 6:334-343. 9. Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey III TJ, Liemberman MD, Daly JM. Nutritional Support of the Cancer Patient. CA A Cancer Journal for Clinicians. 1998; 48(2): 69-80. 10. Arrieta O, Ortega RMM, Rodriguez GV, Thomé MGS, Estrada DF, Romero CD et al. Association of nutritional status and serum albumin levels with development of toxicity

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in patients with advanced non-small cell lung cancer treated with paclitaxel-cisplatin chemotherapy: a prospective study. BMC Cancer 2010;10:50 11. Kondrup J, Allisson, SP, Elia, M, Vellas, B, Plauth, M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003,22:415-21. 12. Li R, Wu J, Ma M, Pei J, Song Y, Zhang X et al. Comparison of PG-SGA, SGA and body-composition measurement in detecting malnutrition among newly diagnosed lung cancer patients in stage IIIB/IV and benign conditions. Med Oncol2010; Disponível em: http://www.springerlink.com/content/ h7507p7816227255/. Acesso em 27 de Janeiro de 2010. 13. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo ME. Does nutrition influence quality of life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiother Oncol 2003;67(2):213-20. 14. Bauer JD, Capra S. Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer cachexia receiving chemotherapy-a pilot study. Support Care Cancer. 2005;13(4):270-4. 15. Arend J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selgaf G et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non –surgical oncology. Clin Nutr 2006;25:245-259. 16. Lima VCC, Junior Castro DO. Câncer de pulmão de células pequenas. In:Kowalski LP, Guimarães GC, Salvajoli JV, Feher O, Antoneli CBG editores. Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em oncologia. 3ª Ed. São Paulo: Âmbito Editores, 2006:p489491. 17. Matos LA, Braz KCC. Terapia nutricional na radio e quimioterapia. Nutrição Profissional 2007;14:33-36.

Especial de Capa / Fisioterapia

Atuação da Fisioterapia no Câncer de Pulmão Luciana Nunes Titton Lima

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Especial de Capa / Fisioterapia

fisioterapeuta é um profissional inserido no manejo de pacientes oncológicos e, para tanto, deve conhecer as particularidades da doença e as manifestações clínicas, assim como o tratamento. O paciente poderá ser acompanhado pelo fisioterapeuta em todas as fases do tratamento, e considerar sinais e sintomas que eventualmente irão apresentar. Para pacientes com câncer de pulmão de pequenas células, o tratamento de escolha é a quimioterapia. Isto se deve ao comportamento agressivo e à maior chance de metástases. Devido à menor sobrevida e à limitação na atuação do fisioterapeuta, este artigo apresenta como foco o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células. Apesar dos avanços no que se refere ao tratamento de quimioterapia e de radioterapia, a cirurgia ainda é o método mais efetivo, objetivando a cura do paciente com câncer de pulmão de não pequenas células, e oferece maior chance de sobrevida em longo prazo. No entanto, poucos recebem indicação devido a maioria apresentar estadiamento anatômico avançado no momento da avaliação ou comorbidades associadas que contraindicam a cirurgia. A escolha da cirurgia depende de vários fatores como o tipo de tumor, a performance status do paciente, a capacidade de exercício, a função pulmonar adequada e melhor qualidade de vida. As manifestações clínicas do câncer de pulmão podem ser confundidas com as de outras doenças, por exemplo, tosse e dispnéia são comuns tanto em câncer de pulmão quanto em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). A presença de hemoptise é uma manifestação

que exige uma investigação mais direcionada para câncer embora possa estar presente em outras doenças, como tuberculose e mesmo em alguns casos de pneumonia. Não existe manifestação clínica específica para câncer de pulmão, logo, pacientes fumantes com alguma manifestação clínica respiratória devem ser considerados para o diagnóstico. Caso algum sintoma apareça, pode ser sinal de que alguma estrutura está acometida, seja pelo tamanho do tumor local, invasão de estruturas adjacentes ou manifestações paraneoplásicas, o que geralmente indica doença localmente avançada. Alguns casos são descobertos precocemente a partir de exames realizados de rotina. Deve-se considerar ainda que os pacientes podem apresentar alterações do estado nutricional, fraqueza muscular, atrofia muscular, limitação na amplitude de movimento (ADM), edemas, algias, alterações hematológicas, vasculares e hidroeletrolíticas, infecções oportunistas, tosse, limitação ao fluxo aéreo, hiperinsuflação, necessidade de oxigenioterapia, cansaço, fadiga, dispnéia, entre outros, que limitarão o seu tratamento. Além desses fatores, os efeitos colaterais do tratamento influenciarão de forma negativa na capacidade de exercício e na qualidade de vida dos pacientes. A fisioterapia possui como objetivo atuar nos sinais e sintomas respeitando as limitações individuais de cada paciente, visando melhorar sua qualidade de vida. O tipo de cirurgia, de incisão e o tempo cirúrgico poderão alterar a condição pós-operatória do indivíduo, parâmetros que influenciarão na conduta fisioterapêutica.

Nesse contexto, dois aspectos são considerados de vital importância: a determinação da reserva funcional pulmonar, que indicará e limitará a ressecção cirúrgica, e a avaliação das repercussões do tratamento proposto na qualidade de vida do paciente. Contudo, há necessidade de realizar uma avaliação pré-operatória minuciosa que permitirá a classificação de risco alto, intermediário e baixo de desenvolver complicações pós-operatórias. Além disso, no ato cirúrgico podem ocorrer intercorrências secundárias às alterações fisiológicas impostas, tanto pela anestesia como pela própria cirurgia, causando alterações de volumes e capacidades pulmonares, na defesa pulmonar, nas trocas gasosas e no padrão ventilatório. Havendo ainda a possibilidade de ampliação da operação vislumbrando maior perda funcional. No pré-operatório algumas estratégias são adotadas para minimizar riscos de complicações e de mortalidade pós-cirúrgica. A principal delas consiste em estabilizar eventuais descompensações do paciente, proporcionando orientação e preparação cirúrgica adequada por meio de acompanhamento multidisciplinar. Em candidatos à ressecção pulmonar, a reserva pulmonar deve ser avaliada. O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), através da prova de função pulmonar realizada no pré-operatório, é um parâmetro bastante utilizando para predizer a função pulmonar no pós-operatório. Por meio de teste ergométrico e obtenção do consumo máximo de oxigênio (VO2máx), avalia-se a função cardiorrespiratória independente

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Especial de Capa / Fisioterapia da sobrevida global, pois aptidão cardiorrespiratória é um parâmetro importante para medir a toxicidade aguda e a ocorrência de doença tardia relacionada ao tratamento. O teste de caminhada de seis minutos também é utilizado para avaliar a capacidade funcional na indicação cirúrgica e o acompanhamento evolutivo de pacientes em tratamento. O indivíduo caminha por seis minutos com monitorização da freqüência respiratória e cardíaca, registrando-se também as distâncias percorridas para comparações posteriores. Recomenda-se a realização de dois a três testes para melhor adaptação e compreensão do paciente. Quando o paciente recebe o diagnóstico e o tratamento cirúrgico é indicado, este deve ser realizado o quanto antes, o que dificulta ou até impossibilita a realização de fisioterapia pré-operatória. Porém, deve-se considerar que a orientação da necessidade, bem como da importância da fisioterapia, e a compreensão por parte dos pacientes, facilitará sua adesão no pós-operatório, e então, a incidência de complicações tenderam a diminuir. O exercício pré-operatório pode inclusive aumentar o número de candidatos elegíveis para a ressecção pulmonar com intenção curativa. Desde de 1985, Castilho e Haas 22 demonstram que a fisioterapia no pré e pós-operatório promove uma redução de atelectasias no pós-operatório. A utilização de inspirômetro de incentivo e o treinamento dos músculos inspiratórios podem aumentar a função pulmonar no pré-operatório. Há relatos de que a fisioterapia aumenta a capacidade pulmonar e a tolerância ao exercício físico para pacientes candidatos à ressecção pulmonar, dimi-

A fisioterapia em oncologia colabora na promoção, prevenção, minimização, controle e reabilitação dos pacientes acometidos pelo câncer, favorecendo seu retorno às atividades de vida diária, social, laborial e de lazer. Fonte: Associação Brasileira de Fisioterapia em Oncologia (ABFO)

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Especial de Capa / Fisioterapia nuindo a ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório e o tempo de internação. No pós-operatório, a atuação do fisioterapeuta inicia-se na admissão do paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), é mantida na unidade de internação até alta hospitalar. Alguns são encaminhados para tratamento ambulatorial e reabilitação pulmonar pós-operatória.

evoluir com desconforto respiratório, dispnéia e então, a necessidade de ventilação mecânica não invasiva. Dentre as manobras há exercícios respiratórios realizados através de padrões ventilatórios, inspirômetros de incentivo, Respiração com Pressão Positiva Intermitente (RPPI) e a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

A ventilação mecânica no pósoperatório será mantida se houver indicação médica. Caso contrário, o objetivo do fisioterapeuta é extubar o paciente o mais precocemente possível, para que não ocorra distensão pulmonar excessiva e picos elevados de pressão nas vias aéreas, evitando complicações advindas da permanência da ventilação mecânica. A ventilação mecânica prolongada aumenta os riscos de complicações pulmonares pós-operatórias como a pneumonia associada à ventilação mecânica, e a ocorrência ou permanência de fístula bronco-pleural.

Além de manobras de reexpansão, há necessidade de se realizar manobras de higiene brônquica (tapotagem, vibrocompressão, drenagem postural e tosse), sendo a tosse considerada a maneira mais fácil de realizar a remoção da secreção. Porém, para que seja efetiva, a analgesia deve estar adequada, visando evitar a retenção de secreções e a formação de atelectasias pulmonares. Logo, deve-se encorajar e orientar os pacientes a tossir com apoio cicatricial, e a realizar os exercícios em posição de 30° a 45° para uma melhor ativação dos músculos abdominais e do diafragma. Existem dispositivos utilizados para auxiliar na higiene brônquica, como por exemplo, shaker®, flutter®, couch assist.

A analgesia adequada é um fator importante para aumentar a adesão dos pacientes à fisioterapia no pósoperatório e evitar complicações pulmonares. A presença de drenos torácicos pode aumentar a algia e dificultar o trabalho do fisioterapeuta, o qual deve orientar o posicionamento adequado do dreno, ou seja, sempre mantê-lo abaixo da linha da cintura, cuidar para que não tombe ao se movimentar, ou realizar transferências do leito para poltrona e vice-versa, ou em mudanças de decúbito. A fisioterapia respiratória previne e reduz atelectasias no pós-operatório por meio de manobras de reexpansão pulmonar, objetivando a reabertura de unidades alveolares, a normalização de volumes e capacidades pulmonares e a complacência. Com isso, há diminuição do trabalho respiratório evitando alterações que possam

A deambulação deve ser iniciada o mais precoce possível, a não ser que o paciente apresente restrição clínica, pois há relatos de melhora da função pulmonar em relação aos que não deambulam. Vários pacientes são encaminhados para a reabilitação pulmonar no pós-operatório com o objetivo de melhorar sua capacidade cardiopulmonar e reestabelecer seu potencial máximo para desenvolver as atividades de vida diária. A reabilitação pulmonar no paciente com câncer de pulmão tem sido baseada no tratamento para pacientes com DPOC. A literatura ainda não mostra resultados significativos sobre a reabilitação pulmonar nos pacientes com câncer de pulmão, porém sugere que

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pode ser importante no tratamento multidisciplinar desses pacientes. O grupo que mais se beneficia com o programa de reabilitação é o dos portadores de doenças obstrutivas, contudo, pacientes com dispnéia por outras causas também se beneficiam, porém como a inclusão desses pacientes é menos frequente nos programas de reabilitação, suas respostas são menos conhecidas. No entanto, vários estudos realizados em indivíduos com câncer avançado sugerem benefícios em relação a melhora de sintomas e na capacidade funcional, desde de que realizados com supervisão e menor intensidade. Para adesão ao programa os pacientes devem estar estáveis e não apresentarem outras doenças associadas que limitem a realização do esforço físico, sendo indicado teste ergométrico em todos os pacientes previamente ao ingresso no programa, principalmente os cardiopatas. Um programa de reabilitação pulmonar é composto por testes (teste de caminhada, de carga máxima para membros superiores, e de capacidade física máxima), treinamentos de endurance, intervalados e de força. Além de programas educacionais com aulas. Os treinamentos de endurance podem ser realizados com esteiras, bicicletas ou através de caminhada e devem ser realizados por 30 minutos, com intensidade de 60-80% da carga máxima atingida em teste incremental, ou com manutenção da frequência cardíaca entre 60 e 90% da frequência máxima, ou ainda pelo grau de dispnéia, avaliada pela escala de Borg entre um escore de quatro a seis. Os exercícios intervalados são realizados com séries do mesmo exercício com duração de dois a três minutos com alta intensidade. O treinamento de força é realizado com pesos, com cargas de

Especial de Capa / Fisioterapia 60-85% da máxima força, em três séries de oito repetições, três vezes por semana. Vários estudos relatam que dentre os métodos para melhorar a capacidade e a tolerância ao exercício, o treinamento aeróbio, ou seja, a atividade contínua envolvendo grandes grupos musculares é considerada eficaz para melhorar o VO2máx em indivíduos saudáveis e consideram uma intervenção segura e viável para pacientes com câncer de pulmão. A combinação de treinamento aeróbico e de resistência pode ser a forma mais eficaz de treinamento para otimizar e aumentar o VO2máx. Inicialmente avalia-se a capacidade física, e dentre os testes citados anteriormente, o método mais preciso é realizado na esteira ou bicicleta ergométrica, com avaliação do consumo máximo de oxigênio (VO2), produção de gás carbônico (VCO2) e limiar anaeróbio (LA). Apesar de preciso, este método não é disponível na grande maioria dos laboratórios. Com isso, o teste de caminhada de seis minutos é considerado um método simples e com boa reprodutibilidade. O grau de dessaturação é observado durante as atividades de vida diária (AVD) com a finalidade de indicar ou não oxigenioterapia durante o programa de reabilitação. Técnicas de conservação de energia devem ser orientadas para minimizar o gasto energético durante suas atividades. A avaliação dos membros superiores é realizada através de um cicloergômetro de braços, ou com pesos, impondo resistência cada vez maior até o máximo suportado pelo paciente. O treinamento dos membros superiores é necessário, pois exercícios com os músculos da cintura escapular são pouco tolerados porque, além dos braços possuírem

menor massa muscular e serem menos treinados do que os membros inferiores, ao se movimentarem, ocorre recrutamento dos músculos acessórios da respiração, levando o paciente a atingir precocemente o limiar anaeróbio limitando o exercício. Este treinamento é utilizado com uma carga de 60% da carga máxima alcançada através de teste incremental, com aumento progressivo. Devem ser mantidos por 30 minutos, com sessões de três a cinco vezes por semana. Além de ainda controversa, geralmente preconiza-se no mínimo seis semanas de reabilitação pulmonar. No entanto, estudos relatam benefícios no primeiro mês. Deve-se considerar que muitos pacientes com câncer de pulmão não se enquadram ou não conseguem realizar um programa de reabilitação, seja pelo quadro álgico intenso, ou comorbidades como instabilidade cardiovascular, ou falta de motivação tanto dos pacientes como dos profissionais da saúde em incentivá-los a se exercitar. A reabilitação pulmonar aplicada em pacientes com câncer de pulmão tanto no pré, pós-operatório ou ambulatorialmente mostram resultados favoráveis na melhora de sintomas como dor, dispnéia, fadiga, aumento da capacidade de exercício e qualidade de vida. Além disso, ajudam a reduzir riscos de complicações cardiopulmonares, custos de saúde, permanência hospitalar, melhora nos testes de função pulmonar, valores de oxigenioterapia e aspectos psicológicos como ansiedade e depressão. Apesar de efeitos benéficos, mais estudos são necessários para que o encaminhamento desses pacientes seja considerado uma rotina e justifique um eventual atraso no proce-

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dimento cirúrgico sem interferir na sobrevida desses pacientes. Existem relatos de que um atraso de até 48 dias na cirurgia, independentemente do estádio clínico, não causa impacto na sobrevida dos pacientes. O paciente deve se conscientizar de que sua função pulmonar pode não voltar ao normal, mas que sua qualidade de vida pode melhorar com a adesão a um programa personalizado de reabilitação pulmonar. Ao fisioterapeuta, cabe avaliar o paciente e definir a melhor conduta, objetivando a reexpansão do pulmão remanescente e a alta hospitalar precoce, devolvendo-o para suas atividades nas melhores condições clínicas possíveis. O acompanhamento adequado por pneumologistas se faz necessário no programa de reabilitação pulmonar, bem como, estratégias para a cessação do tabagismo e otimização de medicações e tratamento de possíveis quadros respiratórios agudos associados.

Luciana Nunes Titton Lima é graduada em fisioterapia pela Universidade do Sagrado Coração (USC), especialista em insuficiência respiratória e cardiovascular pelo Hospital A. C. Camargo, pósgraduada em pneumologia pela Universidade Estadual de São Paulo (UNIFESP), e mestre em ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Atualmente é docente e supervisora do curso de pós-graduação lato sensu de fisioterapia oncológica e hospitalar do Hospital A. C. Camargo.

A lista contendo as Referências Bibliográficas deste artigo encontra-se à disposição dos leitores da Revista Racine e pode ser solicitada pelo email revista@racine.com.br.

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica: Integração Disciplinar em Benefício do Paciente Maria Denise Funchal Witzel

este ano de 2011 comemora-se 21 anos da publicação Opportunities and Responsabilities in Pharmaceutical Care, de Charles Hepler e Lindan Strand. Esta publicação representou um divisor de águas para a profissão farmacêutica na área assistencial, assim como aconteceu com o conceito de farmácia clínica na década de 1960. Esses dois marcos, cada um em seu momento histórico, geraram reflexões profundas no interior da profissão e vêm contribuindo sobremaneira para o aprimoramento da prática clínica farmacêutica. A farmácia clínica, fruto de um movimento profissional norte-americano que questionava a formação e as atitudes do farmacêutico na área assistencial, surgiu como nova disciplina a partir do final da década de 1960, com o intuito de inserir o farmacêutico na equipe de saúde, de forma que este passasse a contribuir com seus conhecimentos para melhorar o cuidado dos pacientes 1.

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Assim como aconteceu com a atenção farmacêutica, vários conceitos também foram propostos para farmácia clínica, a qual foi inicialmente chamada de farmácia orientada de forma equivalente ao medicamento e ao indivíduo que o recebe e farmácia realizada ao lado do paciente 1. Com o tempo, os conceitos de farmácia clínica foram sendo paulatinamente difundidos e incorporados pela profissão farmacêutica no mundo todo. Seu desenvolvimento, contudo, se deu especialmente no ambiente hospitalar, no qual o farmacêutico encontrava as melhores condições de desenvolvimento de um trabalho integrado com a equipe de cuidado do paciente. Razão pela qual ainda hoje existe a idéia de que farmácia clínica está relacionada unicamente com ações desenvolvidas no ambiente hospitalar. Na América Latina, o Chile, país que se tornou referência em relação à farmácia clínica, desde 1972, in-

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica corporou esta disciplina no programa de graduação de farmacêuticos da Universidade do Chile e, desde 1977, tem realizado cursos de capacitação para farmacêuticos latino-americanos neste segmento 2. As primeiras iniciativas de formação do farmacêutico para a prática clínica no Brasil aconteceram na década de 1980, fruto da experiência pioneira dos farmacêuticos clínicos do Hospital Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRGN), capacitados para atuação clínica na Universidade do Chile, que realizaram em 1983 o 1º Curso Brasileiro de Farmácia Clínica e, de 1985 a 1992, oito edições do Curso de Farmácia Hospitalar para o Controle de Infecção Hospitalar. Embora estes oito cursos citados tivessem em seu conteúdo um componente de gestão voltado ao medicamento, apresentavam também um direcionamento clínico importante 3. Muitos dos profissionais que hoje atuam, ou estão envolvidos com docência no segmento da farmácia clínica, especializaram-se neste período por meio dos cursos citados. A farmácia clínica representou a introdução da orientação da prática farmacêutica ao paciente através dos serviços que passaram a ser prestados e houve uma grande evolução neste sentido 4. Contudo, apesar de orientada ao paciente, a prática farmacêutica acabou assumindo significados diversos e de grande amplitude. Além disso, algumas definições propostas colocaram os medicamentos como elemento principal e somente mencionavam o paciente 5. A análise deste novo estado de situação fez com que fossem geradas novas inquietudes em um grupo de profissionais farmacêuticos que passaram a questionar como reorientar a

prática farmacêutica, deslocando as preocupações profissionais do medicamento para seu usuário (p. 534). Hepler e Strand na publicação Opportunities and Responsabilities in Pharmaceutical Care, ao analisarem o período correspondente a evolução da farmácia clínica descrevem que a ampliação das funções do farmacêutico penetrou de forma muito lenta na profissão e que, embora muitos farmacêuticos tenham se envolvido com entusiasmo nesta evolução, outros preferiram manter o status quo. Da mesma forma, algumas organizações farmacêuticas apoiaram esta ampliação de funções enquanto outras se opuseram a ela [...]. A profissão farmacêutica ficou exposta a esta disputa entre facções e às fragmentações delas decorrentes, e, em função destes fatos, continuava a ser uma profissão em busca de seu papel, incapaz de escolher entre uma desorientadora variedade de funções e de transpor uma variedade de barreiras para exercer a prática clínica [...] (1990, p. 534).

Este era o cenário da profissão farmacêutica na década de 1980 e as discussões críticas levantadas neste período foram responsáveis pela construção de um novo conceito de prática profissional: a atenção farmacêutica 2. O conceito de atenção farmacêutica proposto por Hepler e Strand, em 1990, difundiu-se pelo mundo e os diferentes países têm promovido discussões aprofundadas com o objetivo de adotar este novo modelo de prática farmacêutica adaptando-o às suas particularidades específicas. Esta série de conceitos, contudo, mantém a idéia filosófica original de seus autores 2. Em meados da década de 1990 começaram a ser observadas as primeiras iniciativas brasileiras de desenvolvimento de projetos seguindo a filosofia da atenção farmacêutica, partindo de modelos propostos nos trabalhos americanos e espanhóis e do intercâmbio de experiências que estavam sendo implementadas em países latino-americanos, como o Chile e a Argentina 2. Desse breve histórico apresentado, pode-se concluir que o movimento profissional que originou ao conceito de farmácia clínica, na década de 1960, expandiu as possibilidades de atuação do farmacêutico na área assistencial, que passou não somente a exercer novas funções, mas também a inovar funções exercidas anteriormente e a fazer contribuições inéditas à literatura 5. Contudo, após alguns anos de sua implementação, passou a ser discutida a necessidade de que a prática farmacêutica tivesse maior orientação ao usuário de medicamentos, que fosse ampliada para outros ambientes de prática profissional e que estivesse mais comprometida com a obtenção de resultados con-

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Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica cretos que contribuíssem para uma melhora do estado de saúde dos usuários de medicamentos. Fruto dessas discussões, o conceito de atenção farmacêutica (leiase pharmaceutical care), publicado em 1990 por Hepler e Strand, veio reforçar que o foco da prática farmacêutica deveria ser o usuário e não o medicamento, que a prática clínica independe do ambiente no qual está inserido o profissional e que resultados concretos, com a implementação dessa prática, somente seriam obtidos se o processo assistencial farmacêutico passasse a ser exercido de forma diferente. Desta forma, os farmacêuticos passaram a ser chamados a prestar serviços cognitivos seguindo a lógica comum dos profissionais provedores de cuidado em saúde, qual seja: identificação de problemas, elaboração de um plano para solucioná-los a partir dos conhecimentos aprofundados que detém em sua área de formação específica e respeitando o contexto bio-psico-social do paciente, co-responsabilização (compartilhada com os outros cuidadores do paciente) pelos resultados obtidos e registro de todo o processo assistencial realizado. O seguimento desta lógica permite conhecer e valorizar a atividade profissional exercida e os benefícios concretos que esta pode trazer aos pacientes e a sociedade. Pode-se dizer então que a farmácia clínica foi responsável pelo início do processo de orientação da prática farmacêutica para o paciente e a atenção farmacêutica apresentou a filosofia que precisaria ser internalizada pelo profissional para que suas ações assistenciais fossem resolutivas e promotoras de melhores resultados em saúde com o uso de medicamentos.

Sendo assim, o conceito de atenção farmacêutica e farmácia clínica são diferentes em função de terem sido construídos em momentos históricos distintos, mas guardam entre si uma grande proximidade, considerando-se que um originouse do outro. Não obstante esta distinção, ambos os conceitos convergem para um mesmo destino, qual seja, o de atender as necessidades dos pacientes em relação a medicamentos. Desta forma, atividades de farmácia clínica, que não sejam exercidas diretamente com o paciente, mas motivadas a atender as suas necessidades farmacoterapêuticas, promovem a otimização das ações farmacêuticas realizadas diretamente com o paciente - ações clínicas de fato. Portanto, não é necessária a uniformização dos conceitos e tampouco a substituição de um conceito pelo outro, basta que se tenha o entendimento que o mais importante é o trabalho profissional integrado focado no paciente. Assim, atenção farmacêutica e farmácia clínica não devem ser tratadas de formas isoladas, pois se comportam de maneira relacional e complementar, encontram-se imbricadas e visivelmente interdependentes na prática cotidiana dos farmacêuticos clínicos. Neste ano de 2011, a seção, Farmácia Clínica/Atenção Farmacêutica da Revista Racine, seguindo a mesma lógica do PCare - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos, realizado de 7 a 9 de abril, no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo (SP), pretende trazer experiências que apontem para a importância dessa integração disciplinar como forma de beneficiar aquele que é o foco principal da prática clínica de todos os profissionais de saúde: o paciente.

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Maria Denise Funchal Witzel é graduada em farmácia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-CAMP), especialista em farmácia hospitalar pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), com aprimoramento em farmácia clínica pela Universidade do Chile e em farmácia hospitalar pela Universidade de São Paulo (USP), e mestre em saúde pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Possui experiência em farmácia hospitalar, em farmácia comunitária. Atualmente é docente e coordenadora de Cursos Intensivos e Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante do Instituto Racine.

Referências Bibliográficas 1. Alvarez I R. Farmácia clínica, sus objectivos y perspectivas de desarrollo. In: Arancibia A et al. Fundamentos de farmacia clinica. Santiago de Chile: Piad, 1993. p. 3-13. 2. Funhcal-Witzel MDR. Aspectos conceituais e filosóficos da assistência farmacêutica, farmácia clínica e atenção farmacêutica. In: Storpirtis S et al. Farmácia clínica e atenção farmacêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008, p. 336-348. 3. Cunha C, Brandão A. Farmácia brasileira: sonho, realização e história. Pharm Bras. 2010; 76:15-16. 4. Iñesta A G. Atenção farmacêutica, desenvolvimento e perspectivas. Rev. Racine. 2000;59:12-16. 5. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990;47:533-543.

Farmácia Hospitalar

Avaliação da Prática do Protocolo de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) nos Pacientes Atendidos no Pronto-Socorro do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Bruna Malagoli Martino

Introdução Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma das mais comuns e sérias infecções respiratórias e a primeira causa de óbito entre as doenças respiratórias. Segundo dados do DATASUS, PAC é a primeira causa de óbito entre as doenças respiratórias, caracterizando um número absoluto médio de óbitos, incluindo todos os grupos etários. Amplas variações na prescrição de antimicrobianos existem para o tratamento de PAC. Para reduzir essa variação e providenciar a terapia antimicrobiana apropriada, a Infectious Diseases Society of América (IDSA) e a American Thoracic Society (ATS) tem publicado guidelines para terapia empírica antimicrobiana para essa doença. A validação bem feita do protocolo a ser seguido auxilia o médico clínico a decidir qual paciente se beneficiaria com uma hospitalização, e quais cuidados médicos intensivos tratariam do paciente hospitalizado. Na prática, quase sempre se inicia o tratamento de pneumonia supondo que sua natureza é bacteriana, mesmo desconhecendo seu agente etiológico.

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A escolha de em que local deve ser realizado o tratamento do paciente com pneumonia é uma atitude importante. A gravidade não deve ser superestimada, pois isso levaria a uma decisão de hospitalização desnecessária em muitas vezes, pois o paciente pode ser tratado em domicílio. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) estabeleceu critérios para avaliação da gravidade do quadro clínico, incluindo as taxas de risco de mortalidade e de presumível evolução desfavorável. Estes critérios estão divididos em três etapas: 1. Avaliação das comorbidades e das condições preexistentes que comprometam o tratamento domiciliar; 2. Avaliação da gravidade da PAC e cálculo do escore de Gravidade de PAC criado por Fine e cols., com recomendação de tratamento domiciliar para grupos de baixo risco de mortalidade; 3. Julgamento clínico. Após a avaliação inicial, deve-se realizar o cálculo do Escore de Gravidade para PAC para estratificar o risco de morbi-mortalidade. Soma-se a idade (em anos), os pontos atribuídos a cada comorbidade (institucionalizados,

Farmácia Hospitalar neoplasias, hepatopatia, cardiopatia, insuficiência renal), aos achados relevantes no exame físico (confusão mental, taquipnéia, hipotensão, taquicardia, febre, hipotermia) e dados alterados de exames laboratoriais (hipoxemia, acidose, uremia, anemia, hiponatremia, hiperglicemia, derrame pleural). Conforme a pontuação obtida, os pacientes são divididos em cinco grupos (FINE et. al, 1990). Os pacientes da Classe I compreendem os indivíduos com idade inferior a 50 anos, na ausência de cinco co-morbidades listadas com os sinais vitais normais ou pouco alterados, e sem distúrbios sensoriais. Em geral os pacientes das Classes I e II podem ser tratados em regime ambulatorial. Para aqueles da classe III recomenda-se uma breve internação; neste caso, mediante antibioticotera-

pia intravenosa nas primeiras 24-48 horas. Os pacientes das Classes IV e V devem ser tratados em regime hospitalar, na unidade de tratamento intensivo se necessário.

Material e métodos Tipo de pesquisa Estudo analítico observacional transversal com a finalidade de analisar a adesão à prescrição de antimicrobianos durante a abordagem de casos suspeitos de serem portadores de PAC pelos médicos do pronto socorro utilizando a ficha do protocolo de Diagnóstico e Tratamento da PAC. Esse instrumento orienta o médico na avaliação do paciente através de um algoritmo que parte do exame de raios-X podendo resultar

em pacientes com outros tipos de diagnósticos ou pacientes dentro de algum dos cinco grupos de gravidade da PAC (Anexo 01). No verso do instrumento estão descritas as opções terapêuticas para cada grupo e algumas definições para auxílio do correto preenchimento de dados (Anexo 02).

Identificação do processo de dispensação de antibióticos através do protocolo PAC

Coleta de dados Nos meses de setembro de 2005 a janeiro de 2006 acompanhou-se a implantação das fichas de protocolo de atendimento médico avaliando os campos de seu preenchimento.

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Farmácia Hospitalar Para determinação da qualidade do preenchimento do instrumento, os dados foram determinados segundo a ausência de preenchimento dos campos e segundo a conformidade do preconizado pelo protocolo.

Resultados e conclusão A análise dos instrumentos do protocolo de PAC coletados de setembro de 2005 a janeiro de 2006, em um total de 238 fichas, permite concluir que: • Apenas oito dos 40 médicos que utilizaram o instrumento reportaram no mínimo cinco pacientes. A maioria do atendimento ocorreu em dois dias da semana específicos, isto é, aparenta que apenas aquele grupo de médicos foi que desempenhou maior adesão ao protocolo; • 42,4% das fichas estavam preenchidas incompletamente em pelo menos um dos campos citados, e a parte frontal foi a menos preenchida, acusando que o médico, provavelmente, não seguiu o fluxograma. Esse método possui embasamento científico, foi desenvolvido através de pesquisa pela SBPT, e é o melhor guia para o médico classificar corretamente o paciente; • 44% das fichas estavam preenchidas em não conformidade ao protocolo, sendo que o cálculo de escore foi o erro mais freqüente, isto é, encaixando o paciente em um grupo que não lhe confere e aumentando as chances de erro na prescrição de antibióticos, e também, a um erro no destino de tratamento do paciente. Alguns desses pacientes se apresentassem seu cálculo de escore de acordo deveriam ser internados; • Os outros 56% de não conformidade do protocolo se resumem a uma prescrição inadequada de

antibióticos, seja na classificação inadequada de gravidade do paciente ou tempo de tratamento; • O número de fichas com prescrição faltante, ou classificação de grupo ausente foi pequeno, apenas oito; • O número de pacientes internados com PAC reportados foi muito baixo, apontando, então, uma falha no fluxo do protocolo. Como, por exemplo, a equipe da assistência social, não foi avisada da grande maioria dos instrumentos coletados na farmácia do 4º andar, esses pacientes deveriam passar por sua orientação antes de buscar suas medicações; muito menos avisada pela equipe de enfermagem dos casos internados no Instituto Central. Essa correção no fluxo evitaria pelo menos um caso de recidiva em paciente acompanhado e mais três casos que deveriam receber, ao menos, uma breve internação e tiveram alta, que, então, estariam sendo monitorados pela assistência social. Conforme esperado a implantação de protocolos é sempre difícil, mesmo quando elaborados de forma adequada. O sucesso da implantação depende de mudança na conduta médica, da estrutura da organização e da avaliação contínua dos resultados. Espera-se, portanto, uma concentração no processo educativo através de reuniões com a equipe de pneumologia e a difusão dos problemas reportados e discussão de soluções. Portanto, parece interessante prosseguir nesta avaliação, a partir dos moldes dos principais consensos de pneumologia e acrescentando outras variáveis avaliadas no decorrer do uso do protocolo para análise mais ampla.

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Bruna Malagoli Martino é graduada em farmácia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade Católica de Santos (UNISANTOS), especialista em farmácia hospitalar pela Universidade de São Paulo (USP) e especialista em gestão da qualidade em saúde pela Faculdade do Hospital Albert Einstein. Atualmente é consultora em sistemas de gestão pela qualidade, mapeamento de processos, painel de indicadores, análise de riscos, auditoria interna e externa e implantação dos modelos CQH e ONA.

A lista contendo as Referências Bibliográficas deste artigo encontra-se à disposição dos leitores da Revista Racine e pode ser solicitada pelo email revista@racine.com.br.

Cobertura PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos

Fotos: Kelly Monteiro

PCare 2011 Reúne Mais de 400 Farmacêuticos Clínicos

ais de 400 congressistas participaram da primeira edição do PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos, cujo tema central foi Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica: Ações Integradas em Benefício do Paciente. Idealizado e organizado pelo Instituto Racine, o congresso aconteceu entre os dias 7 e 9 de abril de 2011, no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo (SP). Este expressivo número já na primeira edição do evento demonstra o reconhecimento à iniciativa e a necessidade de uma abordagem integral à farmácia clínica e atenção farmacêutica, realizada por uma instituição de referência e que lida com este tema em diversas atividades há mais de 10 anos. A mesa-diretora da solenidade de abertura do evento foi composta por Nilce Barbosa, presidente do Instituto Racine, Maria Denise Funchal Witzel, coordenadora de Cursos na Área Clínica do Instituto Racine, Ângela Vieira, conselheira federal pelo Conselho Regional de Farmácia do Estado de Minas Gerais (CRF-MG), representando o Dr. Jaldo de Souza Santos, presidente do Conselho Federal de Farmácia (CFF), Sandra Aparecida Jeremias, assessora técnica da

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área de assistência farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, representando o Doutor Antônio Carlos Figueiredo Nardi, presidente do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), Dirce Cruz Marques, coordenadora da área de assistência farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, representando o Doutor Januário Montone, Secretário Municipal de Saúde de São Paulo, e Raquel Rizzi Grecchi, presidente do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP). Os congressistas, em grande parte farmacêuticos da área hospitalar, de secretarias municipais e estaduais de saúde, de universidades, de farmácias e drogarias, de entidades de classe, provenientes de vários Estados brasileiros, participaram de palestras, mini-cursos, workshops e mesas-redondas durante os três dias do Congresso. As atividades foram ministradas por renomados especialistas brasileiros e especialistas internacionais, como a Dra. Linda Strand, uma das criadoras do conceito de Pharmaceutical Care nos Estados Unidos da América (EUA), há mais de 20 anos, e a Dra. Maricruz Mora, farmacêutica coordenadora do programa de Atenção Farmacêutica no Hospital México, na Costa Rica.

Cobertura PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos

Dra. Linda Strand Realiza a Conferência de Abertura

onferência Internacional de Abertura do PCare 2011, intitulada 21 Anos de Experiência em Atenção Farmacêutica: do Desenvolvimento à Consolidação da Prática, foi ministrada pela Dra. Linda Strand, farmacêutica clínica que desenvolveu a prática do Pharmaceutical Care, tendo atuado em mais de 15 países com o intuito de estabelecer esta prática como universal para os farmacêuticos no cuidado do paciente. Ela apresentou um panorama das lições que aprendeu nos últimos 21 anos com a implementação da prática da atenção farmacêutica. As informações e experiências relatadas foram importantes para os farmacêuticos clínicos brasileiros que têm a intenção de desenvolver esta prática e inserir-se na equipe de cuidado do paciente em seus ambientes de trabalho.

Homenageados

urante a solenidade de abertura, renomados profissionais que contribuíram para o estabelecimento da farmácia clínica e da atenção farmacêutica no Brasil foram homenageados como representantes da primeira geração no País a direcionar esforços com enfoque nesta temática: Dra. Ivonete Batista de Araújo,

Dr. José Aleixo Prates e Silva (representado por seu filho, o Senhor Júlio César Mendes e Silva, secretário geral do Conselho Regional de Farmácia do Rio Grande do Norte - CRF-RN), Dra. Lúcia de Araújo Costa Beisl Noblat e Dr. Tarcísio José Palhano, além da Dra. Linda Strand.

Nilce Barbosa e Julio César Mendes e Silva, representanto do Dr. José Aleixo Prates e Silva

Nilce Barbosa, Linda Strand e Denise Funchal

Mauro Silveira de Castro, Denise Funchal, Lúcia Noblat e Nilce Barbosa

Nilce Barbosa, Tarcísio José Palhano e Silvia Storpirtis

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Cobertura PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos

ongressistas vindos de vários Estados brasileiros participaram dos três dias em que se realizaram as atividades do PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos. A Revista Racine conversou com mais de 50 congressistas e apresenta nesta edição uma seleção destes depoimentos.

........................................................................................................ “O PCare 2011 foi uma atitude pioneira do Instituto Racine porque é o primeiro congresso de farmacêuticos clínicos. Parabenizo o Instituto Racine pelo evento e certamente em 2012 haverá mais de mil participantes. O Conselho Federal de Farmácia (CFF) e a Sociedade Brasileira de Farmácia Comunitária (SBFC) divulgarão o segundo congresso. Coloco-me à disposição do Instituto Racine no que se trata de promoção do farmacêutico.” Radif Domingos, presidente da Fundação Brasileira de Ciências Farmacêuticas, diretor do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos (CEBRIM), integrante da Comissão de Pós-Graduação do Conselho Federal de Farmácia (CFF), Brasília (DF) ........................................................................................................ “Estou envolvido com farmácia clínica desde o início, implantei o primeiro serviço em Brasília (DF), e infelizmente ao longo destes 30 anos os desdobramentos não foram conforme nossas expectativas. A idéia do Instituto Racine de realizar o primeiro congresso brasileiro é das mais salutares. Confere uma conotação importante porque se trata de um congresso, de âmbito nacional. Fazer este congresso, resgatando um pouco da história trazendo algumas das pessoas que começaram com a farmácia clínica é importante. O PCare 2011 reuniu, além disso, muitos estudantes e profissionais jovens. O PCare 2011 é histórico e é uma oportunidade ímpar para que os profissionais vejam que há inúmeras possibilidade de atuação verdadeiramente profissional para o farmacêutico.” Tarcísio José Palhano, docente da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Porto Alegre (RS) ........................................................................................................ “É importante que haja um espaço como o PCare 2011 para que se possa discutir e apresentar os trabalhos que estão sendo realizados no Brasil para que, assim, seja possível melhorar a qualidade do cuidado aos pacientes. Como primeira edição o evento está atendendo as expectativas. É um evento que reúne ciência, como é a farmácia clínica, e filosofia, como a atenção farmacêutica.” Mauro Silveira de Castro, docente da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Porto Alegre (RS) ........................................................................................................

“Sinto-me muito lisonjeada em participar de um congresso que reúne não somente os profissionais da área clínica, mas indivíduos com interesse comum, jovens farmacêuticos que vieram ao PCare 2011 para obter uma visão mais ampla do que significa a farmácia clínica e a atenção farmacêutica. Implantei a Residência Multiprofissional Integrada em Saúde no Hospital Universitário Professor Edgar Santos, na Universidade Federal da Bahia (UFBA), e este foi o tema da palestra que ministrei. Os congressistas estavam interessados, querendo saber como era o projeto, a que se aplicava, quais os resultados e como estava organizada esta residência, enfim, foram perguntas de todos os âmbitos.” Lucia Noblat, docente da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e coordenadora do Centro de Informação de Medicamentos, Salvador (BA) ........................................................................................................

Revista Racine 121 - Março/Abril de 2011

“Sou aluna da Turma 3 do Curso de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica do Instituto Racine, realizado no Hospital Marcílio Dias, no Rio de Janeiro (RJ). O Instituto Racine e o PCare 2011 estão me propiciando novos desafios. O farmacêutico não é totalmente atuante na área clínica e o congresso me dará ferramentas para lidar com as dificuldades da profissão.” Silvânia França, farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Barra Mansa, Barra Mansa (RJ) ............................................................................................................. “Sempre se houve falar em congressos em diversas áreas, e é a primeira vez que ouvimos falar em um congresso específico de farmácia clínica. No Hospital Brasília esta é uma área que está crescendo bastante e é necessário renovar os conhecimentos e a qualificação profissional. O PCare 2011 veio para nos trazer mais conhecimento. Este é o primeiro e estamos aguardando

os próximos” Ana Teresa Silva Gonçalves, farmacêutica clínica do Hospital Brasília, Brasília (DF) ............................................................................................................. “Com o PCare 2011 espero agregar conhecimentos, pois a farmácia clínica ainda é uma área relativamente nova e os farmacêuticos buscam se especializar. Assim consegue-se crescer profissionalmente. No Hospital do Câncer ainda não há uma estrutura formada, mas há um grande projeto de farmácia clínica, até mesmo por ser um hospital de ensino.” Camila Barbosa de Carvalho, farmacêutica do Hospital do Câncer do Instituto Nacional do Câncer (INCA), Niterói (RJ) ............................................................................................................. “A farmácia hospitalar nos próximos anos apresentará muitas modificações. O Brasil carece de farmacêuticos clínicos e percebe-se uma lacuna na formação dos farmacêuticos. Os hospitais necessitam de farmacêuticos clínicos, os administradores hospitalares já estão atentos a esta necessidade e há poucos cursos de formação em farmácia clínica, em função até mesmo da baixa remuneração dos farmacêuticos. Os cursos somente existem em capitais como São Paulo e Porto Alegre, dificultando, às vezes, o acesso. Vim buscar atualização no PCare 2011 e está sendo válido.” Corina Charlotte Keller, fiscal sanitarista da Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina, Joinville (SC) e professora universitária ............................................................................................................. “O PCare 2011 é um importante congresso para a área clínica porque poucos são os momentos que os farmacêuticos têm para se reunirem e falarem de farmácia clínica. O PCare 2011 conseguiu reunir profissionais com muita experiência em um único lugar, ainda mais com a presença da Dra. Linda Strand. É uma oportunidade única para todos os farmacêuticos, principalmente aqueles que já atuam na área clínica. No Hospital da Aeronáutica está sendo implantado um projeto de atenção farmacêutica e a tendência é evoluir para a farmácia clínica. Estamos investindo em formação, educação continuada para possamos implantar um trabalho adequado, garantindo ao paciente uma melhor qualidade de vida.” Dreisson Aguilera de Oliveira, farmacêutico do Hospital da Aeronáutica de São Paulo, São Paulo (SP) ............................................................................................................. “A farmácia clínica é uma área nova e temos que buscar mais conhecimentos. O PCare 2011 proporciona a troca de experiências com outros colegas que desenvolvem o trabalho de farmácia clínica. No Hospital da UNIMED em João Pessoa obteve-se resultados positivos. Houve ganhos para o paciente e economia para a instituição. Conseguiu-se diminuir o uso irracional de

Cobertura PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos medicamentos. Pesquisamos, conversamos com os médicos, o que não foi difícil. Conversamos com os nutricionistas, com o enfermeiro. Estou muito feliz de estar no PCare 2011 e irei levar informações importantes para melhorar o serviço.” Giovana Gusmão Zenaide Nóbrega, farmacêutica clínica do Hospital da UNIMED e farmacêutica do Hospital Samaritano, João Pessoa (PB) ................................................................................................... “Curso residência na área de concentração em atenção ao paciente onco-hematológico no Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (UFCE). Participei de um Curso Intensivo em Atenção Farmacêutica no Instituto Racine e fiquei sabendo do PCare 2011. O congresso está agregando muito à minha área. Este será o primeiro congresso de muitos que virão. No hospital em que trabalho, a residência possui quatro áreas de concentração. Sou residente da onco-hematologia, e há residentes em terapia intensiva, em transplantes e saúde da mulher e criança. A residência tem como nome Atenção ao Paciente e é voltada para a clínica. O farmacêutico atende o paciente no leito, faz o seguimento e acompanha a farmacoterapia.” Samuel Roosevelt Campos dos Reis, Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (UFCE), Fortaleza (CE) ................................................................................................... “Embora a farmácia clínica e a atenção farmacêutica possam ser adaptadas a várias situações, para nós, que temos formação de um tempo em que não existiam essas práticas, é importante que nos apropriemos da experiência de cada profissional, de cada farmacêutico nas várias realidades porque podemos adaptar. É uma questão de ter criatividade. Uma palestra como da Dra. Maricruz Mora, da Costa Rica, traz detalhes que não imaginávamos e para os quais não havíamos despertado. Essa riqueza de detalhes vai enriquecer a nossa prática e vai possibilitar que formemos os futuros farmacêuticos de uma maneira mais adequada.” Vânia Cordeiro de Matos, docente e responsável pela Farmácia Escola da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Fortaleza (CE) ..................................................................................................... “A RCD nº 44/2009 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) permite que a farmácia e drogaria tenham um farmacêutico que faça o acompanhamento farmacoterapêutico. Na Minha Farma Drogaria desenvolvo esse trabalho há um ano e acompanho dez pacientes. Foi difícil e por isso busquei o Curso de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica do Instituto Racine, para que me aprimorasse e pudesse transmitir informações ao paciente de uma maneira clara para que, assim, eles possam aderir melhor ao tratamento. O PCare 2011 veio para complementar essa formação” Rafael Cairê de Oliveira dos Santos, farmacêutico da Minha Farma Drogaria, Guarulhos (SP) ................................................................................................ “O conteúdo programático do PCare 2011 foi o que me atraiu, além do congresso ser realizado em São Paulo, pois profissionais do Brasil inteiro viriam e dividiríamos experiências. Os temas escolhidos foram coerentes com as dúvidas. O conteúdo foi muito bem estudado. Utilizarei no meu trabalho tudo que estou aprendendo aqui. Vou levar alternativas de resolução de muitos problemas, como em ajuste de dose e no atendimento ao idoso, e conseguirei colocar em prática.” Karen Evelyn Alves Rabelo, farmacêutica responsável nos programas estratégicos do Governo Federal - DST/Aids e Hepatites Virais, Tuberculose, Hanseníase e Atenção ao Idoso, Varginha (MG) ...................................................................................................

“Fui aluna do Curso de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica do Instituto Racine, concluído em 2006, e me ofereceu uma bagagem muito importante para atuar na área clínica. Não faço exatamente o acompanhamento farmacoterapêutico, mas auxilio os pacientes a obter sucesso em sua terapia. Os resultados são muito bons, vejo aconselhamentos que são ouvidos. O PCare 2011 é uma iniciativa muito importante e demonstra a real necessidade do farmacêutico no acompanhamento do paciente. A nossa contribuição é importante e temos muito a ajudar a sociedade. Precisamos de eventos como estes para focarmos ainda mais e unirmos forças.” Rosa Maria de Brito, proprietária da farmácia Naturalis, Goianésia (GO) ...................................................................................................... “Atuo na farmácia popular e sentia necessidade de saber como trabalhar melhor com o paciente. Com o PCare 2011 estou vendo a importância da farmácia clínica também para o setor público de saúde. Temos que trabalhar em conjunto com uma universidade para desenvolver o projeto de farmácia clínica na farmácia popular e estamos nos preparamos para isso.” Mirtes Maria de Lima Freire, coordenadora da Farmácia Popular do Brasil Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de Campinas, Campinas (SP) ..................................................................................................... “Participei de outros eventos realizados pelo Instituto Racine e o PCare 2011 é importante pois traz conhecimentos na área de atenção farmacêutica e farmácia clínica para os farmacêuticos. Os ministrantes são altamente capacitados, de alto nível. Acredito muito nos eventos do Instituto Racine e faço questão de participar. O Instituto Racine não pode deixar de fazer essa congratulação para a classe farmacêutica e a comunidade paulista ganha muito com isso, assim como as comunidades de outros estados, como a Paraíba, Alagoas e Pernambuco. O Instituto Racine tem que levar esses eventos para outros Estados, onde há carência de profissionais na área clínica.” Tereza Cristina Davi Marques, presidente do Conselho Regional de Farmácia da Paraíba (CRF-PB), João Pessoa (PB) ..................................................................................................... “O PCare 2011 é uma ótima oportunidade para que profissionais do Brasil inteiro tragam suas experiências. A apresentação de trabalhos em pôsteres é um diferencial para o evento, e a qualidade está muito boa. Não há muitos profissionais prontos para atuarem em farmácia clínica e a nossa preocupação é formar profissionais, por isso viemos ao PCare 2011, para verificar o que podemos levar para formar esses profissionais, seja para atuarem no Hospital Sírio Libanês ou em outros hospitais também.” Graziela Gomes Bauptista Moreno, coordenadora de farmácia clínica do Hospital Sírio Libanês, São Paulo (SP) ...................................................................................................... “O SESI possui uma preocupação muito grande com a qualidade dos serviços no contexto da atenção farmacêutica. Sou membro da equipe de atenção farmacêutica da Rede SESI de Farmácias de Santa Catarina, e estamos em uma fase de muita preocupação, inclusive quanto aos serviços implementados nas farmácias e alguns serviços voltados para a indústria catarinense que entendemos como um cliente em especial, pois fazemos parte da indústria como um todo. Portanto, nesta fase voltada para o aumento da qualidade de vida dos usuários de medicamentos, é de suma importância que participemos de um congresso tão qualificado como o PCare 2011.” Kênia Mota de Farias, farmacêutica da farmácia comunitária com manipulação da Rede SESI Farmácias de Santa Catarina, Criciúma (SC) ......................................................................................................

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Foto: André Policastro

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Lançamento de Livro Sobre Atenção Farmacêutica Mobiliza Congressistas

livro “Atenção Farmacêutica: da Filosofia ao Gerenciamento da Terapia Medicamentosa”, editado pela RCN Editora e de autoria da Dra. Djenane Ramalho Oliveira, pesquisadora e gerente de produtos do medication therapy management Program Fairview Pharmacy Services LLC (EUA), professora adjunta do Department of Pharmaceutical Care & Health Systems, College of Pharmacy, University of Minnesota (EUA), e professora adjunta do Departamento de Farmácia Social da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), foi lançado durante o PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos. Foi realizada durante o evento uma sessão de autógrafos que movimentou os congressistas e pro-

porcionou o contato direto com a autora. Dezenas de exemplares do livro foram vendidos no local, demonstrando a importância do tema para os farmacêuticos que buscam se especializar e conhecer mais a respeito da prática da farmácia clínica e da atenção farmacêutica. O livro está à venda pela loja virtual da RCN Editora, por meio do site www.rcneditora.com.br.

157 Trabalhos Foram Aprovados para Apresentação em Pôster no PCare 2011

Trabalhos Acadêmicos - Pós-Graduação 1º - Pôster 154 Larissa Araújo de Madeiros, Gladys Marques Santana, Maria José Martín Calero, Concepción Perez Guerrero e José Manuel López Chozas Evaluación de la Complejidad de la Farmacoterapia de Pacientes de Alto Riesgo Cardiovascular

2º - Pôster 80 Aline Mourão, Wandiclécia Rodrigues Ferreira, Andréa Grabe-Guimarães e Lisiane da Silveira Ev Atenção Farmacêutica para Usuários do Sistema Único de Saúde com Diabetes Mellitus Tipo 2

3º - Pôster 137 Caroline de Godoi Rezende Costa, Renata Cavalcanti Carnevale, Luana da Silva Baleeiro, Natalia Cavalheiro Braz, Priscila Shoji, Patrícia Moriel e Priscila Gava Mazzola Papel do Farmacêutico Clínico sobre a Evolução dos Parâmetros Clínicos em Pacientes HIV Positivos

Trabalhos Acadêmicos - Graduação 1º - Pôster 52 Débora Silva Gonçalves, Patricia Quirino Costa, Jorge Madeiro Leite Álvaro, Helena Lutéscia Luna Coelho e Marina dos Santos Garruti Medeiros Tradução e Adaptação de Formulário para Avaliar a Não-Adesão das Mães ao Tratamento de seus Filhos

2º - Pôster 54 Renata Carnevale, Caroline de Godoi Costa, Pamela Paschoa Faustino, Michele Tami Tanaka, Natalia Cavalheiro Braz, Priscila Gava Mazzola e Patrícia Moriel Influência da Farmácia Clínica na Economia de Pacientes HIV Positivos do Hospital Leito Dia/ UNICAMP

3º - Pôster 1 Aline Daniel Martins, Cyntia de Lima Braz, Walnéia Souza, Olinda Vilas Boas, Eric Ferreira e Márcia Helena Miranda Cardoso Podestá Avaliação da Qualidade de Vida dos Usuários da Atenção Primária em Alfenas (MG)

Trabalhos Profissionais 1º - Pôster 79 Caroline M. Aoqui, Nathália G. Lainetti, Rafael D. Paes, Graziela M. Bauptista e Débora C. M. F. Carvalho Acompanhamento Farmacoterapêutico a Pacientes em Uso de Novos Fármacos no Hospital Sírio-Libanês

2º - Pôster 41

PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos recebeu 157 trabalhos aprovados para apresentação em forma de pôster durante o evento, superando as expectativas por se tratar da primeira edição. Foram premiados nove entre estes trabalhos, que se relacionaram à prática clínica farmacêutica nos âmbitos da farmácia comunitária, farmácia e serviços hospitalares, assistência farmacêutica nos estados e municípios, assistência domiciliar/home care e farmácias-escola de universidades. Confira a relação dos autores e respectivos trabalhos premiados.

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Cristiane Moraes Santos, Josiane Moreira Costa, Mariana Martins Gonzaga, Raisa Moreira Xavier e Renata Aline Andrade Acompanhamento Farmacoterapêutico de Pacientes em Uso de Sonda Nasoenteral em um Hospital de Ensino

3º - Pôster 68 Ivette Reyes Hernández, Monica Cristina Santos Ricci, Gustavo Galvão de França, Maria Luízabianco Yanagita, Cristina Akiko Takagi, Sandra Cristina Brassica, Carlos Pais Rodrigues, Alice Missae Yamaguchi, Karine Dal Paz, Patricia Sayuri Katayose Takahashi, Marcus Vinícius de Souza JoãoLuiz, Eliane Ribeiro e Sílvia Storpirtis Indicadores da Prática de Farmácia Clínica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo

Especial

20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia: Trabalhos Premiados Categoria Acadêmica: Pós-Graduação

ais de cem trabalhos foram inscritos na 20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, realizada em 2010, e 87 foram selecionados para exposição em pôster. A Revista Racine, em sequência à publicação dos trabalhos premiados, traz na 121ª edição, os resumos dos trabalhos da Categoria Acadêmica - Pós-Graduação. A versão completa destes trabalhos está disponível no Portal Racine (www. racine.com.br).

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1º Colocado: Critério de Beers: Avaliação de Prescrições para Pacientes Renais Crônicos Ambulatoriais Adriana Oliveira Sumi, Ana Luiza Mori, Egídio Lima Dórea, Gelba Almeida Pinto, Silvia Storpirtis Estima-se que 1,4 milhões de brasileiros, principalmente acima de 60 anos de idade, apresentam disfunção renal crônica. A Doença Renal Crônica (DRC), cuja incidência aproxima-se a 8% ao ano, é um grave problema de saúde pública e exige o uso de polifarmácia (mais de três medicamentos simultaneamente). A polifarmácia eleva o risco de uso de Medicamentos Potencialmente Inapropriados (MPI), que podem trazer graves consequências para o estado de saúde do paciente, bem como para o sistema de saúde. O Critério de Beers foi publicado pela primeira vez em 1991, atualizado em 2003, e consiste de uma lista consensual de MPI para avaliar qualidade e segurança no uso de medicamentos em idosos. O objetivo deste trabalho foi avaliar prescrições médicas de pacientes renais crônicos ambulatoriais do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP),

utilizando-se o Critério de Beers, visando ao aprimoramento da prática da atenção farmacêutica adotada neste hospital. Realizou-se estudo retrospectivo avaliando-se as prescrições de 90 pacientes renais crônicos atendidos pelo farmacêutico no Ambulatório de Doença Renal Crônica do HU-USP entre setembro de 2007 e novembro de 2009, utilizando-se o Critério de Beers. Dentre os 90 pacientes triados, 52 (57,7%) apresentaram idade igual ou superior a 65 anos e 9 (17,3.%) apresentaram prescrição de um MPI para idosos, sendo que um desses pacientes apresentou três MPI na mesma prescrição. Os MPI para idosos encontrados em prescrições neste estudo foram sulfato ferroso, amiodarona, clonidina, doxazosina, nitrofurantoina e clopidogrel. O MPI para idosos mais prescrito foi o sulfato ferroso (36,4%), cuja inadequação depende da dose, superada em quatro prescrições. Este medicamento somente é classificado como MPI quando sua dose excede a 325 mg/dia, pois doses maiores não contribuem significantemente para a quantidade absorvida mas, aumentam a incidência de constipação. As freqüências dos demais MPI encontrados foram: amiodarona (18,2%), clonidina (18,2%), doxazozin (9,1%), nitrofurantoina (9,1%) e clopidogrel (9,1%), encontrando-se também prescrição de digoxina em dose ainda permitida, porém em limite máximo. A prescrição de digoxina é potencialmente inapropriada para idosos quando a dose excede 0,125 mg/dia, pois idosos possuem maior risco de efeitos tóxicos, que estão associados à diminuição da depuração renal (severidade baixa). A utilização de critérios de segurança para uso de medicamentos que alertem sobre o potencial erro em prescrições deve ser incorporada à rotina de atendimento a

pacientes, principalmente idosos, que utilizam polifarmácia e estão, portanto, sujeitos a mais risco de eventos adversos a medicamentos. Adriana Oliveira Sumi é graduanda em farmácia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (FCF-USP) Ana Luiza Mori é farmacêutica da FCF/USP e do Hospital Universitário da USP (HU-USP) Egídio Lima Dórea é médico oordenador do ambulatório de doenças metabólicas do HU-USP Gelba Almeida Pinto é médica do ambulatório de doenças metabólicas do HU-USP Silvia Storpirtis é docente da FCF-USP e diretora da Divisão de Farmácia e Laboratório Clínico do HU-USP

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2º Colocado: Implantação do Serviço de Farmacovigilância em Hospital Privado de Salvador (BA) Larissa Araújo Almeida Oliveira, Kise Carvalho Guimarães, Laíre Delani Damasceno Ferreira e Priscila Oliveira Bastos Os medicamentos são utilizados no tratamento e na profilaxia de enfermidades, estando eles relacionados com a melhoria da qualidade e aumento da expectativa de vida da população. Entretanto, a ocorrência de reação adversa ao medicamento (RAM) é inerente ao uso do fármaco, sendo de extrema importância a sua vigilância para garantir a segurança do paciente. Este trabalho tem como objetivo relatar a experiência de implantação do Serviço de Farmacovigilância em um hospital privado de Salvador.

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Especial Foram utilizadas três formas de identificação para notificação de RAM: 1) Busca ativa, com avaliação diária pelo farmacêutico do prontuário de cada paciente internado nas Unidades de Terapias Intensivas (UTI) Geral e Cardíaca, analisando evolução médica e de enfermagem, prescrição e exames laboratoriais; 2) Notificação voluntária, que foi incentivada através da divulgação do serviço em todas as unidades do hospital; 3) Busca diária de medicamentos traçadores utilizados para o tratamento de algumas RAMs, como anti-histamínicos, em todas as unidades, incluindo a emergência. Ao final de cada mês, é gerado um indicador com o perfil das RAMs na instituição e alimentado um banco de dados interno de acordo com os sistemas fisiológicos. Nos meses de fevereiro a abril de 2010, foram feitas 36 notificações, sendo que apenas uma (3%) foi voluntária. Ambas as UTIs foram responsáveis por um maior número de notificação de RAM (28% cada) e este fato relaciona-se com a prevalência da busca ativa sobre a notificação voluntária que ocorre apenas nestas unidades. A faixa etária dos pacientes que apresentaram a RAM de maior freqüência foi aquela com mais de 65 anos e o sexo feminino apresentou uma taxa maior que o masculino, 56% versus 44%, respectivamente. A maioria dos pacientes era portadora de hipertensão (50%) e diabetes (25%) e 53% deles possuíam mais de oito medicamentos em sua prescrição, representando fatores de risco para desenvolver RAM ou outros eventos relacionados com interações medicamentosas. A classe terapêutica responsável pelo maior número de notificações foi a de antibióticos (24%), seguida de diuréticos (11%), antiarrítmicos (11%) e AINES (8%). Em relação aos medicamentos, amiodarona e furosemida foram os mais notificados (22%), seguidos por ciprofloxacino (8%) e enoxaparina (5%). Ainda há sinais de resistência dos profissionais de saúde em relação à prática da Farmacovigilância, mas, neste período de implantação, os resultados demonstram a

importância de investimentos na monitoração adequada do uso de medicamentos, visando e contribuindo para a melhoria da qualidade da saúde prestada aos pacientes. Kise Carvalho Guimarães é graduada em farmácia e especialista em atenção farmacêutica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) e especialista em farmacologia clínica pela Atualiza. Atualmente é coordenadora de farmácia do Instituto Cárdio Pulmonar da Bahia. Larissa Araújo Almeida Oliveira é graduada em farmácia pela UFBA, pós-graduanda em farmacologia clínica pela UNINTER. Atualmente é farmacêutica do serviço de farmácia do Instituto Cárdio Pulmonar da Bahia Laíre Dellani Damasceno Ferreira é graduada em farmácia pela UFBA. Atualmente é farmacêutica do Serviço de Farmácia do Instituto Cárdio Pulmonar da Bahia. Priscilla Oliveira Bastos é graduanda em farmácia pelo Centro Universitário da Bahia (FIB). Atualmente é estagiária de Farmácia do Instituto Cárdio Pulmonar da Bahia.

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3º Colocado: Avaliação dos Indicadores da Atenção Farmacêutica em um Ambulatório Especializado em Idosos Graziela Luppi, Maristela Ferreira Catão Carvalho A atenção farmacêutica visa identificar, prevenir e resolver todos os desvios que provocam o não alcance do objetivo terapêutico, avaliando os problemas de saúde dos pacientes a partir da perspectiva da necessidade, efetividade e segurança dos medicamentos. Os Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) são ainda em idosos, devido ao alto consumo (Dader et al, 2008; Cipolle et al, 2006; Lieber et al, 2002). O objetivo do trabalho foi descrever o perfil dos pacientes idosos que são atendidos na consulta de atenção farmacêutica. A metodologia utilizada foi estudo transversal, de 50 pacientes idosos, que foram aten-

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didos em consulta de atenção farmacêutica entre novembro a dezembro 2008. Os dados foram coletados por meio do formulário de critério de encaminhamento para a atenção farmacêutica preenchidos pelos profissionais de saúde. Para a classificação dos PRM e os Resultados Negativos associados ao Medicamento (RNM), foi utilizado o Terceiro Consenso de Granada (GIAF, 2007). O total de pacientes atendidos foi de 95 pacientes, sendo que, desses 55 obtiveram seguimento farmacoterapêutico e 6 alta da AF. Dos RNM encontrados, 51% foram referente a efetividade, seguido de 35,8% de necessidade e 13,2% de segurança. Das classificações de RNM a maior prevalência foi de inefetividade quantitativa (41,5%). Das IF, a maior prevalência foi referente à intervenção sobre a educação do paciente (71,6%), seguido da intervenção sobre a estratégia farmacológica (13,3%), e intervenção sobre a quantidade do medicamento (6,6%). Entre as intervenções, a principal foi diminuir a não adesão involuntária do paciente (41,6%). Nesse estudo, o maior problema dos pacientes idosos se refere à não adesão, que possui como conseqüência a inefetividade farmacoterapêutica. Portanto, com a finalidade de resolver esse RNM, o farmacêutico deve atuar na educação sobre o uso do medicamento e reforçar a importância do uso racional de medicamentos nessa população. Graziela Luppi é graduada em farmácia pelo Centro Universitário São Camilo, cursou aprimoramento profissional em farmácia hospitalar, pelo Hospital do Servidor Público Estadual, especialista em farmacologia clínica, pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH) e especialista em Atenção Farmacêutica pelo Instituto Racine. Atualmente é farmacêutica do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia “José Ermírio de Moraes” (IPGG) e docente do Instituto Racine. Maristela Ferreira Catão Carvalho é graduada em farmácia pela Universidade Camilo Castelo Branco, especialista em farmácia hospitalar pelo IPH, especialista e mestre em saúde pública e envelhecimento pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Atualmente é farmacêutica e diretora de assistência farmacêutica do IPGG.

Legislação

O que Determina a Legislação Quanto ao Descarte de Medicamentos na Área Hospitalar e de que Maneira os Hospitais, os Farmacêuticos e os Profissionais da Área da Saúde que Atuam Neste Âmbito Devem Proceder? “O gerenciamento de resíduos de serviços de saúde é regulamentado por meio da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 306/2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela RDC nª 358/2005 do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA). De acordo com essas normas, todos os procedimentos relativos ao manejo de resíduos de serviços de saúde devem estar descritos no Plano de Gerenciamento de Serviços de Saúde, que é um documento obrigatório para todos os estabelecimentos geradores desse tipo de resíduo. Para elaborar o Plano de Gerenciamento de Serviços de Saúde, o estabelecimento deve designar um profissional, com registro no respectivo conselho de classe, para ser o responsável pelo plano. Os órgãos de Vigilância Sanitária locais, com auxílio do órgão ambiental competente e da Comissão Nacional de Energia Nuclear, quando necessário, orientam e fiscalizam a

implementação deste plano. Em 2006, a ANVISA lançou um manual de gerenciamento de resíduos sólidos em serviços de saúde, que apresenta o passo-a-passo de como os profissionais de saúde devem proceder para implementar o Plano de Gerenciamento de Serviços de Saúde. O manual está disponível no site da Agência na internet. No caso específico do descarte de medicamentos, a RDC nº 306/2004 da ANVISA apresenta diversas formas de descarte para esses produtos. No caso de produtos e insumos farmacêuticos sujeitos a controle especial, como antidepressivos e anabolizantes, o encaminhamento dos resíduos deve ser pactuado entre o serviço de saúde, Vigilância Sanitária local e autoridades ambientais competentes. Os resíduos químicos que apresentam risco à saúde ou ao meio ambiente, quando não forem sub-

metidos a processo de reutilização, recuperação ou reciclagem, devem ser submetidos a tratamento ou disposição final específicos. No que se refere aos resíduos químicos no estado sólido, quando não tratados, a destinação final deve ser em aterro de resíduos perigosos - Classe I. Quando no estado líquido, os resíduos químicos devem ser submetidos a tratamento específico, sendo vedado o seu encaminhamento para disposição final em aterros. Finalmente, os resíduos de substâncias químicas, constantes do Apêndice VI da Resolução, quando não fizerem parte de mistura química, devem ser obrigatoriamente segregados e acondicionados de forma isolada.” Quem responde é Maria Cecília Martins Britto, diretora da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Envie para o e-mail revista@racine.com.br sua dúvida ou questão relacionada ao setor farmacêutico, com seu nome completo, nome da instituição em que estuda e/ou da empresa em que trabalha, cargo que ocupa, cidade e estado.

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Acontece

21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, 21ª Expo Farmácia e Eventos Integrados: Inscrições Abertas

21ª edição da Expo Farmácia e da Semana Racine - Congresso de Farmácia acontece de 7 a 9 de julho de 2011, no Expo Center Norte, em São Paulo (SP). O credenciamento para a 21ª Expo Farmácia e as inscrições para a 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia e Eventos Integrados estão abertos. A feira possui entrada gratuita e as

inscrições para a 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia possuem descontos especiais individuais e para grupos. Para credenciamento online na feira acesse www.expofarmacia. com.br. Para mais informações e inscrições na 20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia e de trabalhos (pôsteres) acesse www.semanaracine.com.br.

Cursos Presenciais do Instituto Racine Garanta sua vaga e faça sua inscrição nos Cursos de Pós-Graduação e Cursos Intensivos do Instituto Racine. As inscrições podem ser realizadas online. Acesse www.racine.com.br/institutoracine.

Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante Atenção Farmacêutica Formação em Farmácia Clínica

13/Maio - Turma 4 - Rio de Janeiro (RJ) 19/Agosto - Turma 1 - Itajaí (MG) 02/Setembro - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Farmácia Hospitalar e Farmácia Clínica 13/Maio - Turma 5 - Rio de Janeiro (RJ) 02/Setembro - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Manipulação Magistral Alopática

13/Maio - Turma 6 - Rio de Janeiro (RJ) 20/Maio - Turma 5 - Porto Alegre (RS) 05/Agosto - Turma 1 - Florianópolis (SC) 16/Setembro - Turma 10 - Belo Horizonte (MG)

Pesquisa & Desenvolvimento de Produtos Cosméticos - Cosmetologia Avançada

Análise de Risco, Segurança do Paciente e Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (Ênfase em sistemas de qualidade, processo de acreditação e gerenciamento de riscos)

Atuação da Enfermagem em Emergências Traumáticas

Assuntos Regulatórios em Vigilância Sanitária de Produtos para Saúde (Correlatos) Foco na RDC 59/00

Psicologia Aplicada ao Atendimento Farmacêutico de Pacientes

Cosmetologia - Desenvolvimento de Produtos Cosméticos

Gestão da Qualidade, Auditoria e Acreditação Hospitalar

06/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP)

Tecnovigilância

21/Maio - Turma 1 - Porto Alegre (RS) 24/Setembro - Turma 2 - São Paulo (SP)

08/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP) 22/Outubro - Turma 1 - Porto Alegre (RS)

21/Maio - Turma 2 - São Paulo (SP)

21/Maio - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

10/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP)

13/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP)

Semiologia Geral para Profissionais da Saúde

Farmacoterapia para Profissionais da Saúde

21/Maio - Turma 1 - São Paulo (SP)

15/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP)

Prática Clínica Farmacêutica em UTI

Formação de Cuidadores de Idosos Enfermos em Domicílio

28/Maio - Turma 1 - São Paulo (SP)

Educação em Saúde

21/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP)

20/Maio - Turma 2 - Porto Alegre (RS) 17/Junho - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ) 02/Setembro - Turma 5 - São Paulo (SP)

07/Junho - Turma 1 - São Paulo (SP)

Vigilância Sanitária de Medicamentos, Cosméticos e Saneantes Domissanitários

11/Junho - Turma 1 - Porto Alegre (RS) 04/Agosto - Turma 2 - São Paulo (SP)

Complicações Crônicas do Diabetes

Atuação de Enfermagem em Hemodiálise

Fitoterapia Clínica Aplicada

Assistência Domiciliar

Problemas Relacionados ao Uso de Medicamentos

Serviços Farmacêuticos em Farmácias e Drogarias (Foco na RDC 44/2009)

Estudo da Utilização de Medicamentos

05/Agosto - Turma 1 - São Paulo (SP)

Farmacologia e Toxicologia Clínica 26/Agosto - Turma 2 - São Paulo (SP)

Enfermagem Oncológica

Agosto/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Enfermagem em Cardiologia

Setembro/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Enfermagem Geriátrica

Outubro/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Enfermagem em Nefrologia

Farmacologia Básica Aplicada ao Processo de Uso de Medicamentos

Estomaterapia

Seminários de Atualização em Diabetes 18/Maio - Turma 1 - São Paulo (SP)

Palestras Online:

Acesse o site www.racine.com.br/institutoracine, confira e adquira as palestras online disponíveis:

04/Agosto - Turma 1 - São Paulo (SP)

16/Agosto - Turma 1 - São Paulo (SP) 09/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP)

Cuidados Paliativos

30/Agosto - Turma 1 - São Paulo (SP) 17/Setembro -0 Turma 1 - Porto Alegre (RS) • • • •

Gestão de Risco e Segurança do Paciente Processo de Acreditação no Setor Saúde RDC 44/2009 Problemas Relacionados com Medicamentos

Revista Racine 121 - Março/Abril de 2011

11/Outubro - Turma 1 - São Paulo (SP)

Farmacovigilância Pré e Pós-Comercialização

Atenção de Enfermagem ao Paciente Neurológico

Intensivos 14/Maio - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ) 21/Maio - Turma 1 - Porto Alegre (RS)

04/Outubro - Turma 1 - São Paulo (SP)

29/Junho - Turma 1 - São Paulo (SP) 13/Agosto - Turma 1 - Porto Alegre (RS)

Gestão de Farmácias e Drogarias

Garantia e Controle da Qualidade Aplicado

01/Outubro - Turma 2 - São Paulo (SP)

22/Junho - Turma 1 - São Paulo (SP)

Novembro/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

21/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP) 21/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP)

14/Junho - Turma 1 - São Paulo (SP)

Agosto/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Gestão de Resíduos na Área da Saúde

15/Outubro - Turma 1 - Porto Alegre (RS)

Capacitação de Profissionais da Saúde para Formação de Cuidadores 19/Outubro - Turma 1 - São Paulo (SP)

Uso Racional de Medicamentos em Serviços de Saúde 19/Outubro - Turma 1 - São Paulo (SP)

Controle de Infecções Hospitalares 29/Outubro - Turma 1 - São Paulo (SP)

Garanta a sua vaga entrando em contato pelo site www.racine.com.br/institutoracine ou pelo telefone (11) 3670-3499. • Serviços Farmacêuticos: Dispensação e Acompanhamento • Programa de Atenção Farmacêutica em Hospital Público na Costa Rica