Revista Nutrição Profissional (Edição 34) by Instituto Racine

Nutrição Profissional 34

Uma publicação do Grupo Racine

Número 34

Ano VII - Janeiro/Fevereiro/Março 2012 ISSN 1808-7051

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Cozinha Experimental Hospitalar: Ações Aplicadas à Gastronomia

Nutrição Clínica

Terapia Nutricional na Doença Hepática Nutrição Clínica

Seção em Destaque

Gastronomia

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Janeiro/Fevereiro/Março 2012

Cozinha Experimental Hospitalar: Ações Aplicadas à Gastronomia

Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) e Suas Aplicações Alimentação Coletiva

Desperdício de Água em Unidade Produtora de Refeições (UPR) de São Paulo (SP) UAN

Porcionamento de Alimentos em Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) com Distribuição Self-Service Nutrição no Esporte

Mecanismo de Termoregulação e Balanço Hidroeletrolítico no Exercício Saúde Coletiva

Políticas Públicas em Nutrição

Editorial

Serviços em Nutrição: Qualidade Aprimorada A preparação dos alimentos para refeições é um misto de técnica, arte e dom. Utilizar esta tríade em favor dos indivíduos que necessitam de cuidados especiais exige do nutricionista habilidades e conhecimentos sobre técnicas culinárias e ingredientes que podem fazer com que a dieta seja aceita pelo paciente e que este tenha, a partir dela, uma rotina mais prazerosa, mesmo frente à dor e ao sofrimento. A cozinha experimental hospitalar visa o desenvolvimento de testes que podem apoiar o processo de aquisição de alimentos, bem como favorecer a melhoria da qualidade de produtos e de receitas para dietas normais, modificadas e especiais, aprimorando a dieta de pacientes internados e ambulatoriais. Este é o tema de capa da 34ª edição da revista Nutrição Profissional, cujo artigo, da seção Nutrição Clínica, apresenta a ciência que atualmente está presente em diversos campos e que exige, do nutricionista, o aperfeiçoamento dos conhecimentos da culinária, da gastronomia e da ciência experimental dos alimentos. Ainda na área de nutrição clínica, destaca-se a atuação da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). A Terapia Nutricional (TN) se constitui em um importante procedimento para a recuperação ou a manutenção do estado nutricional do paciente. Para que haja segurança para o paciente e eficácia no tratamento, a atuação da EMTN, que inclui, além do nutricionista, o médico, o enfermeiro, o fonoaudiólogo, o assistente social e o farmacêutico, é imprescindível.

pelos estabelecimentos voltados à alimentação coletiva, como os restaurantes. Dados da Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo (SABESP) demonstram que a perda de água média no município de São Paulo é de 30,8% em relação ao volume produzido. Seja em restaurantes ou nas demais unidades que produzem e servem alimentos, a preocupação não deve se restringir ao alimento, mas também à água, à energia e outros fatores. Práticas e processos de trabalho ambientalmente corretos devem ser priorizados e aplicados, para que não gerem danos ao meio ambiente. Esta edição da NP traz ainda um estudo realizado na região metropolitana de São Paulo (SP), cujo objetivo foi quantificar o porcionamento médio de alimentos nas Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) com sistema self-service, avaliando, desta forma, a contribuição em relação ao valor energético da refeição. A tendência a um maior consumo de alimentos com maior densidade energética foi comprovada. Por fim, o leitor poderá conhecer mais a respeito dos mecanismos de termoregulação e balanço hidroeletrolítico que ocorrem durante a prática de exercícios físicos, além da seção Perfil, que traz a história da nutricionista Yara Carnevalli Baxter. Boa Leitura!

Cuidar do ser humano perpassa, inclusive, pelos cuidados que são dispensados ao meio ambiente. As questões ambientais devem ser consideradas inclusive

Nilce Barbosa Presidente do Grupo Racine e Coordenadora Técnico-Editorial da Revista Nutrição Profissional

A revista Nutrição Profissional é uma publicação técnico-científica aberta à colaboração de interessados em publicar artigos relacionados às seções, com enfoque na área de alimentação e nutrição. Ano VII Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

Artigos assinados devem ser enviados para o e-mail revista@racine.com.br. Todas as colaborações são avaliadas.

Correspondências

Agradecemos as manifestações enviadas de: Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes (RJ)

Ano VII Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

A revista Nutrição Profissional (ISSN 1808-7051) é uma publicação trimestral da RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas e profissionais na área da nutrição.

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Presidente Nilce Barbosa Diretores Executivos Arnivaldo Dias Marco Quintão Renato Cintra Sérgio Slan Coordenação Técnico-Editorial Nilce Barbosa Editor André Policastro - MTb 42.774 Conselho Editorial Daniela Fagioli, Glaucia Figueiredo Braggion, Jose Peralta, Lísia de Melo Pires Kiehl, Marcia Nacif, Maria Carolina Gonçalves Dias, Nicole Cihlar Valente, Nilce Barbosa, Rita Maria Monteiro Goulart, Roselaine Maria Coelho de Oliveira, Sonia Tucunduva Philippi, Welliton Donizeti Popolim Colaboraram Nesta Edição Ana Célia Oliveira dos Santos, Ana Claudia Dias Rezende, André Dong Wong Lee, Andréa Luiza Jorge, Carolina Borges Duarte, Edeli Simioni de Abreu, Eni Ramos, Geralda Altamires Batista Oliveira, Lidiane A. Catalani, Livia Beatriz Siqueira Rosa Bento, Marcia Samia Pinheiro Fidelix, Maria Carolina Gonçalves Dias, Mônica Glória Neumann Spinelli, Monize Aydar Nogueira Santos, Nivia Cristiane de Macedo, Shirley dos Santos Bandeira, Sonia Lucena Sousa de Andrade, Vanessa Della Bella Ferreira, Virgínia Nascimento, Viviane Corrêa do Nascimento, Welliton Donizete Popolim e Yara Carnevalli Baxter Direção de Arte/ Projeto Gráfico Percepção Design Assinaturas e Correspondências Rua Padre Chico, 93, Pompéia CEP 05008-010 - São Paulo - SP Tel/Fax: (11) 3670-3499 E-mail: revista@racine.com.br Para Anunciar Tel./Fax: (11) 3670-3499 E-mail: revista@racine.com.br Artigos e matérias assinadas não refletem necessariamente a opinião da RCN Comercial Editora Ltda. Crédito de foto: Arquivo Racine e divulgação. Filiada

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Eu Leio a NP

Carolina Borges Duarte é graduada em nutrição pelo Centro Universitário São Camilo, especialista em suplementação nutricional no esporte pela Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (USP), especialista em gestão estratégica em foodservice pela Escola Superior de Propaganda e Marketing (ESPM) e especialista em ciência e tecnologia de alimentos pela Faculdade de Engenharia de Alimentos da Universidade Estadual de Campinas (FEA/UNICAMP). Atualmente atua no departamento de marketing da Tirolez Queijos.

08 Terapia Nutricional na Doença Hepática

Nutrição Clínica

16 Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) e Suas Aplicações

UAN

Índice

Atualmente trabalho na área de marketing da Tirolez Queijos e observo que o conteúdo da revista auxilia bastante na prática profissional. Conheci a revista na época da faculdade e ainda hoje se mostra indispensável, com ótimos autores e artigos impecáveis. Gostei muito da seção Perfil que apresentou a nutricionista Sônia Háfez, publicada na 31ª edição da NP.”

Nutrição Clínica

Alimentação Coletiva

Gastronomia Nutrição no Esporte

22 Desperdício de Água em Unidade Produtora de Refeições (UPR) de São Paulo (SP) 29 Porcionamento de Alimentos em Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) com Distribuição Self-Service 39 Cozinha Experimental Hospitalar: Ações Aplicadas à Gastronomia 46 Mecanismo de Termoregulação e Balanço Hidroeletrolítico no Exercício

Saúde Coletiva

54 Políticas Públicas em Nutrição

Painel ASBRAN

Produtos em Destaque

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

“Eu leio a Nutrição Profissional, pois a revista é uma fonte rica em informações sobre as diferentes áreas da nutrição, apresentando temas recentes, mostrando-se uma importante ferramenta para o meu crescimento pessoal e profissional.

64 Korin e Fleischmann

Perfil

Agenda

Nutrição Clínica Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

Terapia Nutricional na Doença Hepática Lidiane A. Catalani, André Dong Wong Lee e Maria Carolina Gonçalves Dias

Desnutrição na doença hepática

A Desnutrição Energético-Proteica (DEP) está associada à doença hepática independente de sua etiologia. A prevalência de DEP é alta, principalmente no estágio avançado da doença hepática. Segundo relatos da literatura, a desnutrição em pacientes com cirrose descompensada varia de 60 a 100% e em pacientes com cirrose compensada é no mínimo 20%. Em pacientes candidatos a transplante hepático, quase 100% apresentam algum grau de desnutrição 2. Entretanto, devido às dificuldades de avaliação do estado nutricional em pacientes cirróticos, esses números podem estar mascarados 3. A etiologia da desnutrição na cirrose é multifatorial, porém pode-se classificá-las em três principais grupos: a) Causas que limitam a ingestão oral; b) Causas que reduzem a digestão e a absorção; c) Causas que interferem no metabolismo dos nutrientes. A maioria dos pacientes cirróticos sofre de sintomas gastrointestinais como anorexia, saciedade precoce secundária a ascite, alteração do paladar, náuseas e vômitos que limitam a ingestão oral. A prevalência de perda de peso, náuseas e anorexia em pacientes cirróticos é relatada em 60%, 55% e 87% respectivamente 4. Alterações no paladar têm sido associadas com deficiência de zinco e magnésio 5. Efeitos colaterais de medicamentos e de dietas excessivamente restritivas em proteína e sódio parecem ser causas comuns da redução da ingestão e conseqüente desnutrição na cirrose, entretanto, poucos estudos avaliaram a magnitude deste problema 1.

Nutrição Clínica

Entre as causas que reduzem a digestão e a absorção de nutrientes, cita-ser a deficiência de sais biliares, supercrescimento bacteriano, redução da absorção intestinal de proteínas e alteração da permeabilidade intestinal 6, 7. Ocorre má-absorção de gorduras, de vitaminas lipossolúveis e de cálcio devido à colestase ou insuficiência pancreática concomitante. A esteatorreia tem sido descrita em 40% dos cirróticos, sendo que 10% apresentam esteatorreia grave (mais de 30g/dia). Cita-se também a má-absorção de vitaminas hidrossolúveis, devido ao abuso do álcool 1. São descritas alterações no metabolismo dos nutrientes. Alterações no metabolismo dos carboidratos estão associadas com resistência a insulina, redução na gliconeogênese e redução nos estoques de glicogênio hepático e muscular. Como resultado, ocorre aumento na lipólise e oxidação preferencial de lipídeos para produção de energia 8, 9. Entre as alterações no metabolismo das proteínas há redução na síntese de uréia e de proteínas hepáticas, redução na absorção intestinal de proteínas e aumento na excreção urinária de nitrogênio. A doença hepática está associada a uma menor razão de aminoácidos aromáticos por aminoácidos ramificados 10. Ainda são necessários mais esclarecimentos sobre a causa do contínuo estado hipercatabólico em pacientes cirróticos. Mensurações do gasto energético basal nesses pacientes demonstram diferenças significativas em relação a controles saudáveis 8, 11, 12. Sabe-se que o hipercatabolismo nesses pacientes é mediado por citocinas, mais especificamente pelo fator de necrose tumoral (TNF) e interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6), que encontram-se aumentadas em pacientes cirróticos e apresentam efeito catabólico no músculo, no tecido adiposo e no fígado 13. Também tem sido descrita a influência de endotoxinas produzidas pelas bactérias intestinais gram-negativas, que freqüentemente são encontradas na corrente sanguínea de pacientes cirróticos. Acredita-se que essas endotoxinas desencadeiem a liberação de citocinas e óxido nítrico, que podem ser os mediadores do estado catabólico assim como da circulação hiperdinâmica do paciente cirrótico(14). Estudos sugerem que a presença de ascite pode contribuir para o aumento no gasto energético e que a redução por parecentese resultaria em uma redução significativa no gasto energético de repouso, avaliado por calorimetria 15.

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

terapia nutricional para paciente com doença hepática é um tema complexo. O fígado é o principal centro regulador da homeostase nutricional e, por isso, pacientes com doença hepática podem desenvolver deficiências nutricionais importantes. Os tradicionais métodos de avaliação do estado nutricional geralmente não refletem a realidade desses pacientes. Além disso, existe uma enorme variedade nas causas e na gravidade da doença hepática. Essas razões tornam o manejo da terapia nutricional em pacientes hepatopatas particularmente mais complicado e dificultam o estabelecimento de recomendações para a terapia nutricional em pacientes com hepatopatias 1.

Nutrição Clínica

Avaliação do estado nutricional Independente da etiologia da desnutrição, vários estudos relataram que está associada a maiores taxas de complicações e de mortalidade, principalmente em pacientes cirróticos descompensados e candidatos a transplante, assim como maior mortalidade após o transplante hepático 2, 16-21. Desta forma, torna-se extremamente importante e desafiador o diagnóstico da desnutrição nesses pacientes. Os pacientes com doença hepática apresentam alterações nos compartimentos corporais, devido à retenção de água e sódio, edema e ascite. Isso dificulta a utilização de métodos tradicionais de avaliação nutricional, pois a maioria deles engloba a água corporal como massa magra.

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

Para a identificação da desnutrição à beira do leito, as diretrizes da ESPEN 2006 recomendam métodos simples como a Avaliação Subjetiva Global (ASG), a antropometria ou a Força do Aperto de Mão (FAM) (Nível de evidência C) 22. Outros especialistas na área sugerem que pacientes com cirrose devem ser submetidos a uma avaliação da história clínica e do exame físico, focando na perda de peso, na ingestão alimentar, nos sintomas gastrointestinais, na gravidade da doença hepática e nos sinais e sintomas de deficiências de micronutrientes (Nível 2B). Para uma avaliação nutricional mais formal, os autores também sugerem a Avaliação Nutricional Subjetiva Global 10. A avaliação nutricional com acurácia é dificultada pela presença

de alterações hídricas e de síntese prejudicada de proteínas hepáticas 23, sendo necessários métodos sofisticados, de alto custo (DEXA, contagem de potássio corporal total, isótopo marcado, entre outros), que não estão disponíveis para prática clínica na maioria dos serviços. Entre os métodos mais disponíveis na realidade dos serviços, a determinação do ângulo de fase ou da massa celular corporal, determinados por meio de bioimpedância elétrica, parece ser superior a métodos como antropometria ou creatinina urinária de 24 horas 24-26, embora ainda apresentem limitações para pacientes com ascite 27. Quando o estado de hidratação é normal no paciente com doença hepática, o peso atual deve ser utilizado para o cálculo das necessidades energéticas. Porém, em pacientes com ascite ou edema, deve ser utilizado o peso ideal para o cálculo das necessidades 28.

Terapia nutricional na doença hepática Os conceitos de necessidades de proteínas e de calorias na doença hepática modificaram-se nos últimos 30 a 40 anos. Antigamente, acreditava-se que o ideal seria fornecer uma dieta rica em calorias e pobre em proteínas, com o objetivo de prevenir a encefalopatia hepática. Este conceito data do início da década de 1950, período em que foi descrito que alguns pacientes com doença hepática quando recebiam substâncias nitrogenadas, incluindo ingestão excessiva de proteína, desenvolviam um estado de pré-coma 29 . Entretanto, estudos recentes demonstram que as necessidades de proteína estão aumentadas

nesses pacientes e que dietas ricas em proteínas podem ser bem toleradas e benéficas, principalmente em pacientes hepatopatas desnutridos 30-32.

Pacientes com doença hepática compensada e estável Apesar de alguns pacientes com doença hepática compensada apresentarem defeitos no metabolismo das proteínas, a maioria destes pacientes é capaz de tolerar uma ingestão protéica normal sem dificuldades 1. Pacientes cirróticos freqüentemente apresentam redução da síntese de proteínas pelo fígado, redução na síntese de uréia e alteração na produção dos aminoácidos. Entretanto, apesar dessas alterações no metabolismo, existem mínimas diferenças no turnover protéico de pacientes cirróticos estáveis em comparação com indivíduos normais 33. Vários autores avaliaram o efeito da ingestão de proteína em doses normais a elevadas (50 gramas ou mais) e encontraram adequada tolerância, balanço nitrogenado positivo e nenhum relato de encefalopatia, confirmando que pacientes cirróticos estáveis podem tolerar doses relativamente normais de proteína sem aumentar o risco de encefalopatia 34-36. A ESPEN recomenda, para pacientes com doença hepática compensada e função renal normal, sem encefalopatia pré-existente, uma oferta protéica diária de 1,0 a 1,2g/kg/ dia. Em pacientes desnutridos com boa função renal pode ser ofertado até 2g/kg/dia 37. Essas quantidades podem ser consumidas de qualquer fonte protéica de alto valor biológico, sendo que suplementação de

Alguns pacientes com doença colestática podem se beneficiar de uma redução na oferta de lipídeos, sem reduzir a oferta calórica diária total. Alguns pacientes cirróticos podem apresentar intolerância à glicose, que algumas vezes pode ser grave o suficiente para o paciente ser considerado diabético 38. Nesses casos o manejo pode se tornar um pouco mais difícil devido à redução dos estoques de glicogênio hepático. Deficiências de vitaminas hidro e lipossolúveis, zinco e selênio freqüentemente são observadas na doença hepática compensada, devendo ser suplementadas nesses pacientes 37. Além disso, para paciente com história de etilismo ou doença hepática que seja atendido em serviço de emergência, recomenda-se a administração de folato e tiamina, para prevenir a encefalopatia de Wernickie 39. Caso para esses pacientes seja necessária nutrição parenteral, deve-se atentar para não oferecer doses excessivas de magnésio ou de cobre, pois esses elementos traços são eliminados pelo fígado 1.

A terapia nutricional para pacientes com doença hepática descompensada pode ser de difícil manejo devido à presença de ascite, encefalopatia e maior freqüência de diminuição na função renal 1. Cirrose descompensada é definida como cirrose com ascite e/ ou encefalopatia. A bioquímica hepática geralmente demonstra albumina <3g/dL e bilirrubina total >2,5mg/dL. Pacientes com encefalopatia podem apresentar alterações de comportamento, alterações de sono, dislalia, desorientação ou coma. Episódios de encefalopatia aguda podem ocorrer intermitentemente em pacientes em estágio avançado da doença hepática como resultado de infecções, sangramento gastrointestinal, desidratação, distúrbios de eletrólitos, medicações sedativas, baixa aderência à terapia com lactulose ou constipação grave. Não é comum que a encefalopatia aguda ocorra apenas devido à alta ingestão de proteína, devendo sempre ser investigadas outras causas. Entretanto, se a causa da encefalopatia aguda não for aparente, a aderência à dieta e à terapia com lactulose deve ser questionada 1. Nos anos 1970, propôs-se a hipótese do “falso neurotransmissor”, em que se acreditava que o desbalanço de aminoácidos plasmáticos observados nos pacientes cirróticos causaria aumento anormal de neurotransmissores cerebrais, levando à disfunção neurológica observada na encefalopatia 40. Esse desbalanço de aminoácidos na

cirrose se referia a baixos níveis de aminoácidos ramificados (AAR - leucina, valina e isoleucina) e altos níveis de aminoácidos aromáticos (AAA - tirosina, fenilalanina e triptofano). A hipótese era que a redução nos níveis de AAR facilitaria o transporte de AAA através da barreira hemato-encefálica. Com base nessa hipótese, muitas fórmulas nutricionais enriquecidas com AAR foram desenvolvidas e ainda estão disponíveis no mercado. Entretanto, nenhuma evidência clara que comprovasse a hipótese do falso neurotransmissor foi publicada 40-42. Em uma revisão sistemática, avaliaram-se onze trabalhos randomisados (556 pacientes) comparando o efeito dos AAR versus outras terapias (neomicina/ lactulose, ou dieta normoproteica). Os autores não encontraram evidências convincentes de que os AAR apresentem efeito significativamente benéfico em pacientes com encefalopatia hepática, pois os trabalhos desenvolvidos nesse campo apresentam pequeno número de pacientes e curto período de acompanhamento, sendo que a maioria ainda apresenta falhas metodológicas 43. Tais resultados haviam sido encontrados em uma metánalise prévia, de estudos comparando dieta com perfil de aminoácidos padrão versus dieta rica em AAR. Não se encontrou diferença alguma na eficácia para o tratamento da encefalopatia 44. No entanto, abordagem clínica razoável seria a utilização de AAR se o paciente apresentar encefalopatia hepática grave (grau III e IV) e for considerado refratário ao tratamento clínico convencional.

Nutrição Clínica

Referente à oferta de energia, apesar de ainda controverso, a maioria dos especialistas na área concorda que pacientes estáveis possuem necessidades energéticas próximas a de indivíduos saudáveis. Desta forma, a oferta de 25 a 35 kcal/kg/dia seria adequada. Para pacientes estáveis, porém desnutridos, uma oferta de 30 a 40 kcal/kg/dia pode ser necessária para prover anabolismo 37.

Pacientes com doença hepática descompensada

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

mistura de aminoácidos, como aquelas com alto teor de aminoácidos aromáticos, raramente são necessárias para esses pacientes.

Nutrição Clínica

A terapia nutricional deve ser o menos invasiva possível, sendo que a via oral deve ser a primeira opção. Se a suplementação oral não tiver sucesso, a nutrição enteral deve ser administrada por meio de sonda nasogástrica ou nasojejunal de pequeno calibre. Varizes esofágicas sem sangramento não contra-indicam a alocação e a utilização de sondas nesses pacientes. Entretanto, se houver varizes de esôfago com sangramento ativo, não deve ser realizada alocação de sondas para nutrição enteral 45. A nutrição parenteral é indicada se o trato gastrointestinal não puder ser utilizado para suprir as necessidades nutricionais 1. O fracionamento das refeições é fortemente recomendado para pacientes cirróticos. Estudos indicam que a realização de lanche noturno associado a outras quatro a seis refeições diárias promove balanço nitrogenado positivo em pacientes cirróticos 46.

Conclusão A desnutrição na doença hepática é prevalente e está associada a desfechos negativos. Todos os esforços devem ser realizados para melhora do estado nutricional. Não deve ser recomendada restrição protéica em contexto de encefalopatia hepática episódica. O uso de AAR deve ser restrito a pacientes com encefalopatia hepática grave e refratários ao tratamento clínico. As deficiências de vitaminas e minerais devem ser investigadas e a suplementação realizada de forma individualizada. NP

Tabela 1 - Terapia nutricional na cirrose hepática Cirrose sem encefalopatia - Sem restrição de proteína (1 a 2g/kg/d); - Dieta hipercalórica (25 a 35 kcal/kg/d), rica em carboidratos complexos; - Dieta fracionada em pequenas refeições com lanche noturno; - Restrição hídrica somente se hiponatremia; - Restrição de sódio somente se presença de ascite ou edema; - Suplementação de vitaminas e minerais se necessário.

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Cirrose com encefalopatia aguda

Currículos

- Restrição protéica temporária (0,6 a 0,8g/kg/dia), até a causa da encefalopatia ser diagnosticada e eliminada. BCAA caso encefalopatia refratária ou balanço negativo de nitrogênio; - Retornar ingesta protéica normal (1 a 1,2 g/Kg/dia) assim que possível; - Oferecer fórmulas hipercalórica 35 Kcal/Kg/dia, via enteral ou parenteral; - Restrição hídrica somente se hiponatremia; - Restrição de sódio somente se presença de ascite ou edema.

Cirrose com encefalopatia crônica - Restrição de proteína padrão (0,6 a 0,8g/kg/d); - Estimular dieta vegetariana ou dieta rica em fibras com baixa quantidade de proteína animal; - Dieta fracionada em pequenas refeições com lanche noturno; - Restrição hídrica somente se hiponatremia; - Restrição de sódio somente se presença de ascite ou edema; - Suplementação de vitaminas e minerais se necessário. Adaptado de Delich et al, 2007 1.

Lidiane Aparecida Catalani é graduada em nutrição e especialista em nutrição parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) e especialista em nutrição infantil pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualmente é nutricionista da equipe multiprofissional de terapia nutricional do Instituto Central (IC) do HCFMUSP. André Dong Wong Lee é graduado em medicina e doutor em cirurgia do aparelho digestivo. Atualmente é integrante da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) e médico assistente do Departamento de Transplante de Órgãos do Aparelho Digestivo do HCFMUSP. Maria Carolina Gonçalves Dias é graduada em nutrição pela Universidade do Sagrado Coração de Jesus (USC), especialista em nutrição parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE), especialista em nutrição clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN) e especialista em administração hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH), e mestre em nutrição humana pela Universidade de São Paulo (USP). Atualmente é nutricionista chefe da Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IC-HCFMUSP) e coordenadora administrativa da equipe multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital das Clínicas (EMTN-HC).

8. Merli M, Riggio O, Romiti A, Ariosto F, Mango L, Pinto G, et al. Basal energy production rate and substrate use in stable cirrhotic patients. Hepatology. 1990 Jul;12(1):106-12.

Apr;25(2):285-94.

31. Morgan TR, Moritz TE, Mendenhall CL, Haas R. Protein consumption and hepatic encephalopathy in alcoholic hepatitis. VA Cooperative Study Group #275. J Am Coll Nutr. 1995 Apr;14(2):152-8. 32. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen L, Dossing H, Larsson B, Stilling B, et al. Long-term oral refeeding of patients with cirrhosis of the liver. Br J Nutr. 1995 Oct;74(4):557-67. 33. Matos C, Porayko MK, Francisco-Ziller N, DiCecco S. Nutrition and chronic liver disease. J Clin Gastroenterol. 2002 Nov-Dec;35(5):391-7. 34. Kondrup J, Nielsen K, Juul A. Effect of long-term refeeding on protein metabolism in patients with cirrhosis of the liver. Br J Nutr. 1997 Feb;77(2):197-212. 35. Stickel F, Hoehn B, Schuppan D, Seitz HK. Review article: Nutritional therapy in alcoholic liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Aug 15;18(4):357-73. 36. Swart GR, van den Berg JW, Wattimena JL, Rietveld T, van Vuure JK, Frenkel M. Elevated protein requirements in cirrhosis of the liver investigated by whole body protein turnover studies. Clin Sci (Lond). 1988 Jul;75(1):101-7. 37. Plauth M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Muller MJ. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr. 1997 Apr;16(2):43-55. 38. Petrides AS, DeFronzo RA. Glucose and insulin metabolism in cirrhosis. J Hepatol. 1989 Jan;8(1):107-14.

23. Prijatmoko D, Strauss BJ, Lambert JR, Sievert W, Stroud DB, Wahlqvist ML, et al. Early detection of protein depletion in alcoholic cirrhosis: role 9. Owen OE, Trapp VE, Reichard GA, Jr., Mozzoli MA, of body composition analysis. Gastroenterology. Moctezuma J, Paul P, et al. Nature and quantity of 1993 Dec;105(6):1839-45. fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis. 24. Guglielmi FW, Contento F, Laddaga L, Panella J Clin Invest. 1983 Nov;72(5):1821-32. C, Francavilla A. Bioelectric impedance analysis:

39. Koontz DW, Fernandes Filho JA, Sagar SM, Rucker JC. Wernicke encephalopathy. Neurology. 2004 Jul 27;63(2):394.

10. Tandon P GL. Nutritional assessment in chronic liver disease. 2010 [updated 2010 28 Abril, 2010 cited 2010 10/09/2010]; Available from: www. uptodate.com.

41. Marchesini G, Dioguardi FS, Bianchi GP, Zoli M, Bellati G, Roffi L, et al. Long-term oral branched-chain amino acid treatment in chronic hepatic encephalopathy. A randomized double-blind casein-controlled trial. The Italian Multicenter Study Group. J Hepatol. 1990 Jul;11(1):92-101.

11. Heymsfield SB, Waki M, Reinus J. Are patients with chronic liver disease hypermetabolic? Hepatology. 1990 Mar;11(3):502-5. 12. Shanbhogue RL, Bistrian BR, Jenkins RL, Jones C, Benotti P, Blackburn GL. Resting energy expenditure in patients with end-stage liver disease and in normal population. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 May-Jun;11(3):305-8.

experience with male patients with cirrhosis. Hepatology. 1991 May;13(5):892-5. 25. Pirlich M, Schutz T, Spachos T, Ertl S, Weiss ML, Lochs H, et al. Bioelectrical impedance analysis is a useful bedside technique to assess malnutrition in cirrhotic patients with and without ascites. Hepatology. 2000 Dec;32(6):1208-15. 26. Pirlich M, Selberg O, Boker K, Schwarze M, Muller MJ. The creatinine approach to estimate skeletal muscle mass in patients with cirrhosis. Hepatology. 1996 Dec;24(6):1422-7.

27. Selberg O, Selberg D. Norms and correlates of 13. Khoruts A, Stahnke L, McClain CJ, Logan G, Allen bioimpedance phase angle in healthy human subJI. Circulating tumor necrosis factor, interleukin-1 jects, hospitalized patients, and patients with liver and interleukin-6 concentrations in chronic alcoho- cirrhosis. Eur J Appl Physiol. 2002 Apr;86(6):509-16. lic patients. Hepatology. 1991 Feb;13(2):267-76. 28. Plauth M, Schuetz T. Hepatology - Guidelines 14. Bigatello LM, Broitman SA, Fattori L, Di Paoli M, Pontello M, Bevilacqua G, et al. Endotoxemia, encephalopathy, and mortality in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol. 1987 Jan;82(1):11-5.

on Parenteral Nutrition, Chapter 16. Ger Med Sci. 2009;7:Doc12.

29. Phillips GB, Schwartz R, Gabuzda GJ, Jr., Davidson CS. The syndrome of impending hepatic coma 15. Dolz C, Raurich JM, Ibanez J, Obrador A, Marse in patients with cirrhosis of the liver given certain nitrogenous substances. N Engl J Med. 1952 Aug P, Gaya J. Ascites increases the resting energy expenditure in liver cirrhosis. Gastroenterology. 1991 14;247(7):239-46. Mar;100(3):738-44. 30. Kearns PJ, Young H, Garcia G, Blaschke T, 16. Caregaro L, Alberino F, Amodio P, Merkel C, Bolognesi M, Angeli P, et al. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis. Am J Clin Nutr. 1996

O’Hanlon G, Rinki M, et al. Accelerated improvement of alcoholic liver disease with enteral nutrition. Gastroenterology. 1992 Jan;102(1):200-5.

40. Fischer JE, Funovics JM, Aguirre A, James JH, Keane JM, Wesdorp RI, et al. The role of plasma amino acids in hepatic encephalopathy. Surgery. 1975 Sep;78(3):276-90.

42. Reilly J, Mehta R, Teperman L, Cemaj S, Tzakis A, Yanaga K, et al. Nutritional support after liver transplantation: a randomized prospective study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990 Jul-Aug;14(4):386-91. 43. Als-Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL, Gluud C. Branched-chain amino acids for hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD001939. 44. Naylor CD, O’Rourke K, Detsky AS, Baker JP. Parenteral nutrition with branched-chain amino acids in hepatic encephalopathy. A meta-analysis. Gastroenterology. 1989 Oct;97(4):1033-42. 45. de Ledinghen V, Beau P, Mannant PR, Borderie C, Ripault MP, Silvain C, et al. Early feeding or enteral nutrition in patients with cirrhosis after bleeding from esophageal varices? A randomized controlled study. Dig Dis Sci. 1997 Mar;42(3):536-41. 46. Chang WK, Chao YC, Tang HS, Lang HF, Hsu CT. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997 Mar-Apr;21(2):96-9.

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

1. Delich PC SJ, Parker P. Liver Disease. In: Nutrition. Apr;63(4):602-9. ASfPaE, editor. The ASPEN Nutition Support Core Curri17. Figueiredo F, Dickson ER, Pasha T, Kasparova P, culum: A case-base approach - the adult patient; 2007. Therneau T, Malinchoc M, et al. Impact of nutritio2. Alberino F, Gatta A, Amodio P, Merkel C, Di nal status on outcomes after liver transplantation. Pascoli L, Boffo G, et al. Nutrition and survival Transplantation. 2000 Nov 15;70(9):1347-52. in patients with liver cirrhosis. Nutrition. 2001 18. Harrison J, McKiernan J, Neuberger JM. A prosJun;17(6):445-50. pective study on the effect of recipient nutritional 3. Mendenhall CL, Moritz TE, Roselle GA, Morgan status on outcome in liver transplantation. Transpl TR, Nemchausky BA, Tamburro CH, et al. Protein Int. 1997;10(5):369-74. energy malnutrition in severe alcoholic hepatitis: 19. Merli M, Riggio O, Dally L. Does malnutrition diagnosis and response to treatment. The VA Cooaffect survival in cirrhosis? PINC (Policentrica perative Study Group #275. JPEN J Parenter Enteral Italiana Nutrizione Cirrosi). Hepatology. 1996 Nutr. 1995 Jul-Aug;19(4):258-65. May;23(5):1041-6. 4. McCullough AJ, Tavill AS. Disordered energy and 20. Pikul J, Sharpe MD, Lowndes R, Ghent CN. protein metabolism in liver disease. Semin Liver Degree of preoperative malnutrition is predictiDis. 1991 Nov;11(4):265-77. ve of postoperative morbidity and mortality in 5. Madden AM, Bradbury W, Morgan MY. Taste liver transplant recipients. Transplantation. 1994 perception in cirrhosis: its relationship to circulating Feb;57(3):469-72. micronutrients and food preferences. Hepatology. 21. Selberg O, Bottcher J, Tusch G, Pichlmayr R, 1997 Jul;26(1):40-8. Henkel E, Muller MJ. Identification of high- and 6. Bode C, Bode JC. Effect of alcohol consumption low-risk patients before liver transplantation: a on the gut. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 prospective cohort study of nutritional and meAug;17(4):575-92. tabolic parameters in 150 patients. Hepatology. 7. Vlahcevic ZR, Buhac I, Farrar JT, Bell CC, Jr., Swell 1997 Mar;25(3):652-7. L. Bile acid metabolism in patients with cirrhosis. I. 22. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis-Camilo M, Kinetic aspects of cholic acid metabolism. Gastroen- Pirlich M, Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines on terology. 1971 Apr;60(4):491-8. Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr. 2006

Nutrição Clínica

Referências Bibliográficas

Nutrição Clínica

Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) e Suas Aplicações

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Monize Aydar Nogueira Santos

Entende-se como TN um conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou a recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Enteral (NE) e/ou da Nutrição Parenteral (NP). A complexidade da TN exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional para garantir a eficácia e a segurança para os pacientes. Esta equipe é chamada de Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), segundo a Portaria n° 272 e a Resolução n° 63 da ANVISA. A EMTN é o grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da TN. A EMTN deve possuir um coordenador técnico-administrativo e um coordenador clínico, ambos membros integrantes da equipe e escolhidos pelos seus componentes. O coordenador técnico-administrativo deve, preferencialmen-

No caso da Terapia de Nutrição Enteral (TNE) compete à EMTN estabelecer as diretrizes técnico-administrativas que devem nortear as atividades da equipe e suas relações com a instituição, criar mecanismos para triagem e vigilância nutricional em regime hospitalar, ambulatorial e domiciliar, para identificar pacientes que necessitam de TN a serem encaminhados aos cuidados da EMTN; atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do paciente, indicando, acompanhando e modificando a TN, se necessário, em comum acordo com o médico responsável pelo paciente, até que se atinja os critérios de reabilitação nutricional preestabelecidos; assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, preparação, conservação, transporte e administração, controle clínico e laboratorial e avaliação final da TNE e Terapia de Nutrição Parenteral (TNP), visando obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos; capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicação do procedimento, por meio de programas de educação continuada, devidamente registrados; estabelecer protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da TNE e TNP; documentar todos os resultados do controle e da avaliação da TNE e TNP visando a garantia da qualidade; estabele-

cer auditorias periódicas a serem realizadas por um dos membros da EMTN para verificar o cumprimento e o registro dos controles e da avaliação da TNE e TNP; analisar o custo e o benefício no processo de decisão que envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da TNE e TNP; além de desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos operacionais da TNE e TNP.

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te, possuir título de especialista reconhecido em área relacionada com a TN e o coordenador clínico deve ser médico e atuar em TN. O coordenador clínico pode ocupar, concomitantemente, a coordenação técnico-administrativa, desde que haja consenso da equipe.

Compete ao coordenador técnico-administrativo assegurar condições para o cumprimento das atribuições gerais da equipe e dos profissionais da mesma, visando prioritariamente a qualidade e eficácia da TNE e TNP, representar a equipe em assuntos relacionados com as atividades da EMTN, promover e incentivar programas de educação continuada, para os profissionais envolvidos na TNE e TNP, devidamente registrados, padronizar indicadores da qualidade para TNE e TNP para aplicação pela EMTN, gerenciar os aspectos técnicos e administrativos das atividades de TNE e TNP e analisar o custo e o benefício da TNE no âmbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar. Compete ao coordenador clínico estabelecer os protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da TNE e TNP, zelar pelo cumprimento das diretrizes de qualidade estabelecidas nas BPPNE/NP e BPANE/NP, assegurar a atualização dos conhecimentos técnicos e científicos relacionados com a TNE e TNP e a sua aplicação, garantir que a qualidade dos procedimentos de TNE e TNP, prevaleçam sobre quaisquer outros aspectos.

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assistência ao paciente em Terapia Nutricional se iniciou, no Brasil, em meados de 1970. Em 1996, realizou-se o estudo IBRANUTRI, cujos principais objetivos foram diagnosticar o estado nutricional por meio da técnica de Avaliação Nutricional Subjetiva (ANS) e verificar a preocupação das equipes de saúde com o estado nutricional dos doentes e a utilização da Terapia Nutricional (TN). Porém, apenas em 1998 a TN foi regulamentada no Brasil por meio da portaria nº 272 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Nutrição Clínica Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

Compete ao médico indicar e prescrever a TNE e TNP, assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor via, incluindo ostomias de nutrição por via cirúrgica, laparoscópica e endoscópica ou estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP, proceder o acesso intravenoso central, assegurando a correta localização, bem como orientar os pacientes e os familiares ou o responsável legal sobre os riscos e benefícios do procedimento, participar do desenvolvimento técnico e científico relacionado ao procedimento, além de garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos. Compete ao farmacêutico selecionar, adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente os produtos necessários ao preparo da NP e NE industrializada de acordo com os critérios estabelecidos pela EMTN, se estas atribuições em relação à NE, por razões técnicas e/ou operacionais, não forem da responsabilidade do nutricionista, e participar da qualificação de fornecedores e assegurar que a entrega da NP e da NE industrializadas seja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante. O farmacêutico deve ainda participar das atividades do sistema de garantia da qualidade, respeitadas suas atribuições profissionais legais, participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para NE, avaliar a formulação das prescrições médicas e dietéticas quanto à compatibilidade físico-química, droga-nutriente e nutriente-nutriente, avaliar a formulação da prescrição médica sobre a adequação, concentração e compatibilidade físico-química

dos componentes e a dosagem de administração da NP, participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações adversas e interações medicamento-nutriente e nutriente-nutriente da NE e NP, a partir do perfil farmacoterapêutico registrado, utilizar técnicas preestabelecidas de preparação da NP que assegurem: compatibilidade físico-química, esterilidade, apirogenicidade e ausência de partículas, determinar o prazo de validade para cada NP padronizada, com base em critérios rígidos de controle de qualidade, assegurar que os rótulos da NP apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos pela ANVISA, assegurar a correta amostragem da NP preparada para análise microbiológica e para o arquivo de referência, atender aos requisitos técnicos de manipulação da NP, participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para NP, organizar e operacionalizar as áreas e atividades da farmácia, participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da NP. Deve fazer o registro, que pode ser informatizado, constando no mínimo: a) Data e hora de preparação da NP; b) Nome completo do paciente e número de registro quando houver; c) Número seqüencial da prescrição médica; d) Número de doses preparadas por prescrição; e) Identificação (nome e registro) do médico e do manipulador.

Deve ainda desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos operacionais da preparação da NP e supervisionar e promover autoinspeção nas rotinas operacionais da preparação da NP. Compete ao enfermeiro orientar o paciente, a família ou o responsável legal sobre a utilização e o controle da TN, preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral ou a inserção do cateter intravenoso, prescrever os cuidados de enfermagem na TN em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar, proceder ou assegurar a colocação da sonda oral/nasogástrica ou transpilórica, e na TNP punção venosa periférica, incluindo a inserção periférica central (PICC), assegurar a manutenção da via de administração, receber a NE e NP e assegurar a conservação até a completa administração, proceder à inspeção visual da NE e NP antes de sua administração, avaliar e assegurar a instalação e administração da NE e NP observando as informações contidas no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica, avaliar e assegurar a administração da NE e NP observando os princípios de assepsia, detectar, registrar e comunicar à EMTN e/ou ao médico responsável pelo paciente as intercorrências de qualquer ordem técnica e/ou administrativa, assegurar a infusão do volume prescrito por meio do controle rigoroso do gotejamento, de preferência com uso de bomba de infusão para NP, zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão, assegurar que qualquer outro medicamento e/ou nutriente prescritos não sejam infundidos na mesma via de administração da NP

Nutrição Clínica Ao nutricionista compete realizar a avaliação do estado nutricional do paciente utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos com base em protocolo preestabelecido, identificando o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente até a alta nutricional conforme estabelecido pela EMTN. O nutricionista deve avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do

estado nutricional do paciente, elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica, formular a NE estabelecendo a composição qualitativa e quantitativa, o fracionamento segundo horários e formas de apresentação, acompanhar a evolução nutricional do paciente em TN, independente da via de administração até alta nutricional estabelecida pela EMTN, adequar a prescrição dietética em consenso com o médico com base na evolução nutricional e na tolerância digestiva apresentadas pelo paciente, garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução nutricional do paciente, orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à preparação e à utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar, utilizar técnicas preestabelecidas de preparação da NE que assegurem a manutenção das características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro dos padrões recomendados pela ANVISA, selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada, qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante, assegurar que os rótulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos pela ANVISA, assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise microbiológica, atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE, participar de estudos

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sem a autorização formal da EMTN, garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente sobre o peso, os sinais vitais, a tolerância digestiva à NE, o balanço hídrico, a glicosúria e a glicemia, principalmente para NP, entre outros que se fizerem necessários, garantir a troca do curativo e ou fixação da sonda enteral e a troca de curativo de catéter, com base em procedimentos preestabelecidos, participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas à TN, participar do processo de seleção, padronização, licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TNE e assegurar que qualquer outro medicamento e/ou nutrientes prescritos sejam administrados na mesma via de administração da NE, conforme procedimentos preestabelecidos.

Nutrição Clínica

para o desenvolvimento de novas formulações de NE, organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação, participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da NE, fazer o registro, que pode ser informatizado, no qual conste, no mínimo: a) Data e hora da manipulação da NE; b) Nome completo e registro do paciente; c) Número seqüencial da manipulação; d) Número de doses manipuladas por prescrição; e) Identificação (nome e registro) do médico e do manipulador; f) Prazo de validade da NE. Também deve desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos as-

pectos operacionais da preparação da NE e supervisionar e promover auto-inspeção nas rotinas operacionais da preparação da NE Para garantir o atendimento com qualidade total na TN é necessário o acompanhamento em todas as etapas do processo, que se inicia com a indicação da TN e estende-se até a alta do paciente. É de fundamental importância que a EMTN estabeleça e monitore as normas, os protocolos e os indicadores de qualidade em TN, para o melhor acompanhamento do paciente, maximizando os resultados benéficos e minimizando efeitos adversos da TN, minimizando possíveis desperdícios e racionalizando gastos. Todo membro que compõe a EMTN possui função bem estabelecida e estas se complementam de forma que a falta de um destes ou mesmo a falta de interação da equipe prejudica a adequada atuação da EMTN. NP

Figura 1 - Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)

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Farmacêutico

Médico

Nutricionista

Currículo Monize Aydar Nogueira Santos é graduada em medicina e cursou residência médica em nutrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), pós-doutoranda pelo Departamento de Gastroenterologia do HCFMUSP. Atualmente é médica nutróloga do Instituto Central do HCFMUSP e vice-presidente da Comissão de Terapia Nutricional do HCFMUSP.

Referências Bibliográficas Dan L Waitzberg et al, Hospital Malnutrition: The Brazilian National Survey (IBRANUTRI): A Study of 4000 Patients; Nutrition 17:573-580, 2001.

Terapia Nutricional

Fonoaudiólogo

Enfermeiro

Assistente social

BRASIL, RDC/ANVISA no 63, de 6 de julho de 2000 - Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. Brasil. Portaria MS/SVS nº 272, de 8 de abril de 1998 - Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.

Figura1 segunda-feira, 18 de abril de 2011 11:06:59

Alimentação Coletiva Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

Desperdício de Água em Unidade Produtora de Refeições (UPR) de São Paulo (SP) Shirley dos Santos Bandeira, Vanessa Della Bella Ferreira e Welliton Donizeti Popolim

Desenvolvimento sustentável é a capacidade de se sustentar, de se manter e de atender as necessidades das gerações presentes sem comprometer a possibilidade das gerações futuras atenderem suas próprias necessidades. Atualmente as empresas estão valorizando as questões ambientais, para as quais as metas de crescimento estão associadas aos esforços de redução dos efeitos nocivos ao meio ambiente. Dentre as questões ambientais, uma das preocupações refere-se às alterações significativas que ocorrem com a utilização dos recursos naturais (solo, água e ar). O recurso natural água torna-se cada vez mais escasso para atender as crescentes demandas nas cidades. A água é um bem limitado que passou a possuir valor econômico, custa cada vez mais caro e sua conservação se tornou uma preocupação mundial. Assim como a fome, a falta de água ameaça o futuro do planeta. Em 2025, 2⁄3 da população mundial estarão sujeitos a problemas de abastecimento, correspondendo a cerca de 2,8 bilhões de indivíduos vivendo em regiões de seca crônica, estando o nordeste do Brasil incluído.

Conforme dados fornecidos pela Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo (SABESP), a perda de água média no Município de São Paulo é de 30,8% em relação ao volume produzido. A economia e o uso racional da água ganham atenção especial, devido ao valor econômico que vem sendo atribuído à água. A preocupação com a qualidade da água e a redução da demanda motivam a implantação de programas de uso racional em diversos países. No Brasil, a SABESP, adotou uma política de incentivo do uso racional da água. O objetivo do programa é combater o desperdício e harmonizar o desenvolvimento humano com o meio ambiente de modo a obter um desenvolvimento sustentável.

na atualidade. O segmento de restaurantes cresce acentuadamente desde o final do século XX. O setor está sujeito às influências externas, pois pode ser afetado por avanços tecnológicos e aumento do preço da energia. Em uma Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN), a preocupação não deve se restringir apenas ao alimento, mas também à água, à energia e outros fatores. Devem ser aplicadas práticas e processos de trabalho ambientalmente corretos, pois como os demais sistemas produtivos essas unidades lançam resíduos no meio ambiente e utilizam recursos naturais para chegar ao seu produto final. A proposta do presente estudo consistiu em identificar e mensurar o desperdício de água em um serviço de alimentação de São Paulo (SP), propor ações contra o desperdício de água e contribuir com o desenvolvimento sustentável.

Metodologia

No mercado moderno, no qual a concorrência é cada vez mais acirrada, as empresas devem constantemente reduzir o desperdício, com a finalidade de permanecerem competitivas. Para se reduzir o desperdício é fundamental conhecê-lo. Mensurá-lo mostra o quanto pode ser reduzido e como agir para corrigir o problema. As ações contra o desperdício devem ser compartilhadas e estabelecidas como meta comum da empresa, visando à obtenção de resultados concretos.

O trabalho caracterizou-se como um estudo de caso exploratório realizado em um restaurante e pizzaria, instalado em um shopping center da cidade de São Paulo.

A atuação de restaurantes no combate ao desperdício não é comum

Os dados foram coletados por meio da observação direta do local,

Alimentação Coletiva

O Brasil ainda é um País privilegiado quando se refere a recursos hídricos, porém, esta abundância criou, na população, a cultura do desperdício.

A pesquisa baseou-se na metodologia aplicada no Programa de Uso Racional da Água (PURA) para UAN, proposto pela SABESP. O PURA é baseado em uma política de incentivo ao uso racional da água que envolve ações tecnológicas e a conscientização da população sobre o desperdício de água 17.

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modelo atual de desenvolvimento econômico está gerando enormes desequilíbrios sociais, degradação ambiental e esgotamento dos recursos naturais 1. O conceito de sustentabilidade abrange objetivos múltiplos, incluindo aspectos ambientais referentes à redução de consumo de recursos naturais.

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ras eram acionadas manualmente e possuíam aerador redutor de vazão.

Higienização dos vegetais A torneira utilizada para a higienização de vegetais não possuía bocal com chuveiro dispersante e sugeriu-se a instalação. Os chuveiros dispersantes aumentam a área de contato da água com os vegetais e poderiam resultar em uma redução de vazão de até 12 litros/minuto 15. Recomendou-se o reaproveitamento da solução clorada para higienização do piso, pois a mesma era descartada. durante o horário de produção. Foram localizadas instalações hidráulicas para identificar os pontos de uso da água e de possíveis vazamentos.

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O consumo de água foi monitorado durante vinte dias antecedentes à intervenção e durante os vinte dias após a intervenção, período no qual se realizou a leitura diária do hidrômetro. Os dados da leitura foram registrados em uma planilha, contendo os dados referentes à data, ao consumo em metros cúbicos e aos horários das anotações. Durante a avaliação preencheu-se um formulário contendo informações sobre o local, a quantidade de torneiras e os equipamentos e por meio de fotografias registrou-se os pontos de utilização da água e a ocorrência de desperdícios. Após o término da coleta de dados propuseram-se ações para a redução do desperdício. Para análise dos dados, utilizou-se o software específico.

Higienização dos utensílios Durante a higienização dos utensílios, os resíduos não eram removidos antes da lavagem, sendo colocados dentro da pia com restos de alimentos. O procedimento, além de aumentar o esforço físico, de desperdiçar água e de demandar tempo para a realização da tarefa, poderia entupir a pia. A higienização das louças e dos talheres era realizada na máquina de lavar. As louças eram colocadas na máquina sem passar por uma prévia higienização, a máquina era ligada sem preencher sua capacidade máxima. A utilização inadequada da máquina poderia acarretar desgaste e danos ao equipamento, como também contribuir com o aumento dos gastos com manutenção, água, energia elétrica e produtos de limpeza.

Higienização ambiental

Resultados e discussão

Para a higienização do piso da cozinha foram utilizados cinco baldes de água (capacidade de 15 litros) com detergente e espuma. Em seguida, jogaram-se mais cinco baldes de água para enxaguar. A água, a espuma e os resíduos foram puxados com rodo até o ralo. Este procedimento foi realizado duas ou mais vezes ao dia. Recomendou-se a racionalização do uso da água, pois a modificação no procedimento proporcionaria também economia de tempo, de esforço físico e de detergente.

O estabelecimento possuía um hidrômetro e quinze pontos de utilização de água, distribuídos nas áreas de produção, higienização e consumação. Todas as tornei-

Detectou-se a ocorrência de desperdício de água devido à torneira aberta indevidamente durante a higienização dos vegetais, dos utensílios e da pia do bar.

Utilizou-se como referência a estimativa de consumo para restaurante comercial, estabelecida pela Norma Técnica (NTS) nº 181 da SABESP 16. Para verificar a existência de diferença significativa entre o consumo anterior e posterior à intervenção, aplicou-se o teste t pareado de amostras dependentes.

Alimentação Coletiva

Realizou-se palestra para colaboradores para conscientizá-los e orientá-los sobre o desperdício de água. Elaboraram-se cartazes orientativos para afixar nas áreas de utilização da água e um folder para ser entregue aos funcionários. O treinamento e a conscientização dos colaboradores são instrumentos fundamentais para a redução dos desperdícios. Além das questões ambientais, o conhecimento sobre os custos associados ao uso de materiais e de insumos pode despertar uma maior conscientização 21. Detectou-se a presença de vazamento no sistema de lavagem da fumaça do forno da pizzaria.

Leitura do hidrômetro

A média de consumo de água por refeição foi de 21 litros. Este resultado é menor do que a estimativa de 25 litros de água por refeição, preconizada pela NTS nº 181.

Gráfico 1 - Gasto mensal com água em um serviço de alimentação de São Paulo, 2011

Valores em Reais (R$)

Após a aplicação do teste t pareado constatou-se o valor de p = 0,14, indicando que não houve diferença estatisticamente significativa entre o consumo anterior e posterior à intervenção, no entanto os dados obtidos da leitura do hidrômetro revelaram que houve redução na média de consumo de 3,9m3 para 3,4m3. Tal redução gerou economia de 500 litros de água por dia.

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

1162,01

1177,39

set/10

out/10

1426,39

1292,14

1315

nov/10

dez/10

jan/11

Meses

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Identificou-se que a média do consumo diário correspondia a 3,9m3 antes da intervenção. A leitura do hidrômetro realizada no mês posterior à intervenção mostrou consumo médio de 3,4m3/dia.

Alimentação Coletiva

Conforme o valor da conta obtido após a intervenção, observou-se que não houve redução de consumo em termos financeiros. Constatou-se que no mês de novembro de 2010 o valor pago pela conta de água foi maior do que nos demais meses. Entretanto, no mesmo mês, observou-se a ocorrência de vazamento no sistema de lavagem de fumaça. No mês de dezembro de 2010 verificou-se o aumento de 24% no número de clientes atendidos e o aumento de 30% no faturamento bruto, porém, o valor da conta pago neste mês foi menor se comparado com os outros meses. Observou-se que as propostas de intervenção não foram implementadas no local e que os cartazes orientativos não foram afixados nas áreas de utilização da água.

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Além das intervenções do PURA, pode haver variação do consumo de água devido ao clima, às mudanças de atividades, à ocorrência de vazamentos e à falta de comprometimento dos usuários 21. Os resultados do PURA implantado na cozinha da sede da SABESP em 2006 constatou uma redução de 65% no consumo 19. A implantação do PURA na Universidade de São Paulo (USP) atingiu a redução de 19% do consumo. A implantação do PURA requer uma gestão permanente, estruturada e que vise a modificação de comportamento e o comprometimento dos usuários 19. Muitas ações para reduzir o consu-

Tabela 1 - Número de clientes, faturamento bruto e consumo de água mensal de um serviço de alimentação de São Paulo, 2010 e 2011 Mês

Nº clientes

Faturamento bruto (R$)

Setembro/2010

4.603

180.056,42

1.162,01

0,65

Outubro/2010

5.589

206.199,26

1.177,39

0,57

Novembro/2010

5.386

187.688,77

1.426,39

0,76

Dezembro/2010

6.690

244.567,27

1.292,14

0,53

Janeiro/2011

5.443

191.763,96

1.315,00

0,69

Média

5.777

202.055,14

1.274,59

0,64

mo de água não geram custo para a unidade. Ações que envolvem algum investimento podem gerar retorno em poucos meses de implantação 15.

Conclusão A água é um bem natural que deve ser preservado e sua utilização deve ocorrer de maneira consciente. As atividades do serviço de alimentação demandam uma grande quantidade de água e é freqüente a ocorrência de desperdício. O treinamento dos colaboradores, o monitoramento do consumo de

Conta de água % Faturamento (Valor R$)

água e o acompanhamento contínuo são ferramentas fundamentais para promover a conscientização e gerar resultados positivos na economia de água. Para que a redução de desperdícios seja efetiva, torna-se imprescindível a participação e o comprometimento de todos os colaboradores, desde o superior até aqueles com nível hierárquico menor. A implantação do PURA em serviços de alimentação e a manutenção do consumo reduzido promoverá, ao longo do tempo, benefícios ambientais, econômicos e sociais. NP

Alimentação Coletiva

Currículos Shirley dos Santos Bandeira é graduada em nutrição pelo Centro Universitário São Camilo e pós-graduada em Gestão da Qualidade e Controle Higiênico-Sanitário de Alimentos pelo Instituto Racine. Atualmente é nutricionista do controle de qualidade do Club Athlético Paulistano. Vanessa Della Bella Ferreira é graduada em nutrição pelo Centro Universitário São Camilo e pós-graduada em Gestão da Qualidade e Controle Higiênico-Sanitário de Alimentos pelo Instituto Racine. Atualmente é nutricionista do controle de qualidade do Club Athlético Paulistano. Welliton Donizeti Popolim é graduado em nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP), doutor em nutrição humana aplicada pelo programa de pós-graduação interunidades (FCF/FEA/FSP) em Nutrição Humana Aplicada da Universidade de São Paulo (PRONUT-USP). Especialista em Alimentação Coletiva pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Coordenador de cursos e docente do Instituto Racine.

Referências Bibliográficas 1. Araújo GC, Bueno MP, Sousa AA, Mendonça PSM. Sustentabilidade Empresarial: Conceito e Indicadores. III CONVIBRA - Congresso Virtual Brasileiro de Administração. Disponível em > http://www. convibra.com.br/2006/artigos/61_pdf.pdf < Acesso em 13/05/2010.

13. Marques AC, Frizzo ST, Heckthever LH. Educação ambiental: Enfatizando a problemática do lixo e do desperdício de alimentos, em uma Unidade de Alimentação e Nutrição. Revista Higiene Alimentar. v. 23 n. 168/169. São Paulo. Jan./Fev. 2009.

2. Bellen HMV. Indicadores de sustentabilidade: uma análise comparativa. 1. ed. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2005. 253 p.

14. Neto RC, Santos LU, Franco RM. Água: Escassez e qualidade. Revista Higiene Alimentar - Edição temática v.22 n.1 São Paulo. Out/2008.

3. Bornia AC. Análise Gerencial de Custos: aplicação em empresas modernas. 1ª ed. Porto Alegre: Bookman, 2002. 204p. 4. Cortez RJH. Gestão ambiental e ecoeficiência. Disponível em: > http://www.camaradecultura.org/Gestao%20Ambiental-Salvador. pdf < acesso em 31/05/2010. 5. Correa TAF, Soares FBS, Almeida FAA. Índice de resto-ingestão antes e durante a campanha contra desperdício em uma Unidade de Alimentação e Nutrição. Revista Higiene Alimentar v.20 n.140. São Paulo. Abri/2006. 6. Gaião LFB. Redução de desperdícios de alimentos- através do uso de práticas de qualidade: Um enfoque do TPM num restaurante industrial. Universidade de Salvador. Salvador- BA 2003. Disponivel em > http://tede.unifacs.br/tde_busca/arquivo. php?codArquivo=235 Acesso em 13/05/2010.

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

7. Hasegava CC. Escassez da água: Impactos e alternativas na produção de medicamentos. São Paulo. Centro Universitário São Camilo, 2008. 8. Júnior Moraes, et .al.. Custos da qualidade: a experiência de um restaurante potiguar no Programa Turismo Melhor. Associação Brasileira de Custos - Vol. IV n° 2 – Mai./Ago. 2009. ISSN 1980-4814. Disponível em: http://www.unisinos.br/abcustos/_pdf/16 pdf 6. Acesso em 13/05/2010. 9. ISA- Instituto Socioambietal. Consumo e perda de água na cidade de São Paulo. Disponível em > http://www.mananciais.org.br/upload_/saopauloconsperdassp.pdf. < Acesso em 31/05/2010. 10. Kinasz TR, Werle HJS. Produção e composição física de resíduos sólidos em alguns serviços de alimentação e nutrição, nos municípios de Cuiabá e Várzea Grande, Mato Grosso do Sul: Questões ambientais. Revista Higiene Alimentar v.20 n. 144. São Paulo. Set./ 2006.

15. Prefeitura de São Paulo. Cartilha consumo água. Disponível em > http://ww2.prefeitura.sp.gov.br/arquivos/secretarias/gestaopublica/ projeto/0008/Cartilha_Consumo-Agua.pdf < Acesso em 28/08/2010. 16. SABESP- Norma Técnica NTS 181 Dimensionamento de ramal predial de água e do hidrômetro. Disponível em: > http://www2. sabesp.com.br/agvirtual2/tarifas/Comunicado%2007-2010.pdf < Acesso em 22/10/2010. 17. SABESP – PURA – Programa de Uso Racional da Água. Disponível em: > http://www.sabesp.com.br/CalandraWeb/CalandraRedire ct/?temp=3&proj=sabesp&pub=T&nome=Uso_Racional_Agua_ Generico&db < Acesso em 22/10/2010. 18. Silva CC, Ideata EAB, Leite MFA. Revisão sobre Reuso da água: Proposta para a implantação do sistema de reuso na EASC Itanhanhém. São Paulo. Centro Universitário São Camilo. 2009. 19. Silva Jr. EA. Manual de Controle Higiênico-Sanitário em Serviços de Alimentação. 6ed. São Paulo. Varela. 2007. 623p. 20. Silva LSA, Quelhas OLG. Sustentabilidade empresarial e o impacto no custo de capital próprio das empresas de capital aberto. Revista Gestão & Produção v.13 n.3. São Carlos. Set./Dez. 2006. 21. Silva GS, Tamaki HO, Gonçalves OM. Implantação de programas de uso racional da água em campi universitários. Disponível em: > http://www.pura.poli.usp.br/download/ENTAC_2004.pdf < Acesso em 18/12/2010. 22. Sisinno CLS, Moreira JC. Ecoeficiência: um instrumento para a redução da geração de resíduos e desperdícios em estabelecimentos de saúde. Cad. Saúde Pública v.21 n.6. Rio de Janeiro. Nov./Dez. 2005.

11. Kinasz TRA produção de resíduos sólidos em serviços de alimentação e nutrição e a educação ambiental: Uma abordagem sobre a percepção, atuação e formação do nutricionista. Revista Higiene Alimentar. n. 168/169. Jan./Fev. 2009.

23. Tcauhen J, Brandli LL. A gestão ambiental em instituições de ensino superior: modelo para implantação em campus universitário. Gestão & Produção vol.13 n.3 São Carlos. Set./Dez. 2006 Disponível em: > http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0104- 30X2006000300012 < Acesso em 13/05/2010.

12. Macedo JAB. A crise da falta de água x Indústria de Alimentos x Fonte Alternativa. Revista Higiene Alimentar - Edição temática v.22 n.1. São Paulo. Out/2008.

24. Tenser CMR, Ginani VC, Araújo VM. Ações contra o desperdício em restaurantes e similares. Revista Higiene Alimentar. v.21 n.154. São Paulo, Set./2007.

UAN - Unidade de Alimentação e Nutrição Mônica Glória Neumann Spinelli, Edeli Simioni de Abreu, Ana Claudia Dias Rezende e Geralda Altamires Batista Oliveira

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Porcionamento de Alimentos em Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) com Distribuição Self-Service

UAN - Unidade de Alimentação e Nutrição

Introdução

distribuição self-service e avaliar a sua contribuição em relação ao valor energético da refeição.

No Brasil, o Programa de Alimentação do Trabalhador (PAT) foi criado em 1976 pelo Ministério do Trabalho e Emprego do Brasil para combater a carência alimentar do trabalhador de baixa renda, por meio de incentivos fiscais às empresas, de modo que estas garantissem aos trabalhadores o acesso a uma alimentação adequada. Com o passar dos anos, uma grande parte dos restaurantes vinculados ao PAT passaram a distribuir as refeições na modalidade self-service parcial ou total. Esse tipo de atendimento permite que o cliente exerça autodeterminação na escolha e na montagem de sua refeição. Tal possibilidade de escolha, no entanto, deixou de ser garantia de elaboração de um prato saudável, adequado às necessidades individuais e à manutenção de peso saudável. Estudos prévios demonstram que esta inadequação das refeições é decorrente de excesso de proteínas e de gorduras e baixa quantidade de fibras, de frutas e de hortaliças.

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Neste sentido, o PAT, cujas exigências se baseavam na quantidade de calorias e no Net Dietary Protein Calorie Percent (NDPcal), sofreu alterações com base nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) no intuito de servir uma alimentação saudável, tentando conter o avanço das doenças crônicas e da obesidade, pois o ambiente de trabalho é, hoje, reconhecido como um local propício para a promoção da saúde e para as modificações de comportamento precursor de doenças. Mesmo que os cardápios elaborados pelo nutricionista sejam balanceados de modo que a quantidade de energia e nutrientes possa ser atendida, para assegurar a adequação da alimentação fornecida é necessário estabelecer o quanto do consumo médio corresponde às recomendações. Dentre as formas de oferecer mais qualidade no serviço e mais atenção nutricional seria necessária a padronização de porções alimentares, porém poucos estudos relatam o comportamento alimentar do trabalhador no que se refere à escolha dos alimentos e ao tamanho das porções em locais cuja distribuição dos alimentos é realizada por self-service. Este estudo teve por objetivo quantificar o porcionamento médio de alimentos em Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) com

Metodologia Trata-se de um estudo transversal e quantitativo realizado durante a refeição almoço, em três Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) terceirizadas, situadas em três locais diferentes, em dois Municípios da região metropolitana de São Paulo (SP), que serão denominadas Unidade 1, 2 e 3. As três unidades juntas são diferentes plantas pertencentes a uma única empresa e fornecem aproximadamente 2.150 refeições por dia, com uma média de 960 almoços. O tipo de distribuição de refeições é centralizado, com padrão trivial médio, conforme definido por Kinasz e Spinelli (2008), atendendo tanto funcionários administrativos quanto operacionais. Para o desenvolvimento do estudo, pesaram-se as preparações do cardápio do almoço em dias aleatórios e consecutivos no período de março a junho de 2009, totalizando seis dias em cada local. Pesaram-se as preparações prontas para o consumo, com o auxílio de uma balança com capacidade para 300kg e sensibilidade de 100g. As sobras foram quantificadas após a distribuição da refeição e para a identificação da porção considerou-se apenas a quantidade porcionada pelo cliente e não a consumida, por meio da seguinte fórmula: Porção = quantidade produzida - sobras n° de indivíduos que se serviram Para a determinação do peso total de alimentos produzidos pesou-se um recipiente de cada preparação pronta, descontando-se o peso do utensílio e posteriormente multiplicando-se pelo número de recipientes utilizados na refeição, admitindo-se que os valores de cada recipiente eram semelhantes. Para se verificar a adequação das porções em relação ao Guia Alimentar comparou-se a porção média em gramas com a recomendada e calculou-se a porcentagem de adequação. Os valores de macronutrientes e de energia das três Unidades foram calculados utilizando-se a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO). Estes foram comparados às recomendações dietéticas estipuladas pelo PAT e às recomendações do

UAN - Unidade de Alimentação e Nutrição Com relação às questões éticas, solicitou-se a autorização e o Termo de Consentimento Esclarecido à terceirizada e à empresa, ficando garantido o sigilo do nome das empresas e o retorno dos resultados obtidos.

Resultados e discussão As Unidades 1 e 3 servem, em média, 384 e 390 almoços/dia, respectivamente, tanto de padrão operacional quanto administrativo. Na Unidade 2 a média de clientes foi de 188 por almoço e os funcionários operacionais em maior escala do que administrativos. Nessa Unidade a maioria dos funcio-

nários possui nível de escolaridade mais baixo e exerce um trabalho que exige esforço físico, fazendo o carregamento de caminhões. Os estudos publicados que tratam da questão das porções são escassos e, geralmente, quando há, se referem ao consumo e não ao porcionamento realizado pelo próprio cliente. Os porcionamentos médios e os respectivos desvios-padrão encontrados foram: carnes - 186g (dp54g), feijão - 89g (dp15g), arroz - 194g (dp63g), frutas - 51g (dp19g), saladas - 59g (dp11g), guarnição 181g (dp46g). Comparando-se o peso das porções médias (Tabela 1) com o estudo de Carlos et al,. 2008, que estima porções de consumo para homens e mulheres adultos, as Unidades 1 e 3 apresentaram

quantidades servidas entre pequenas e médias de arroz, considerado-se o sexo masculino, e porções de médias a grandes se comparadas às porções para o sexo feminino. A Unidade 2 apresenta média de porção maior para ambos os sexos. Ao se avaliar o feijão, comparando-se os dois trabalhos, este estudo apresenta médias superiores para o sexo feminino. De acordo com o Guia Alimentar para a População Brasileira, o feijão carioca apresenta recomendação de consumo ideal de 90g e, comparativamente, nas unidades estudadas, essa adequação atingiu 102%, 114% e 82 % respectivamente. A terceira Unidade deve ser avaliada de outra maneira, pois oferece diariamente feijão carioca e feijão preto, adequando-se, dessa forma, às recomendações do Guia

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Guia Alimentar para a População Brasileira de 2005.

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Alimentar. Com relação ao arroz branco cozido, ao se comparar as porções (Tabela 1) com as recomendações do Guia Alimentar, observa-se que nas três Unidades os valores excedem ao recomendado (125g), em 107%, 207% e 148% respectivamente. O arroz e o feijão são itens básicos do padrão alimentar dos brasileiros e os resultados encontrados corroboram os de Sichieri (1998) e Mattos e Martins (2000). Ainda na Tabela 1, observa-se, em duas unidades, um porcionamento maior de saladas com hortaliças cozidas em detrimento de hortaliças cruas.

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Em relação aos pratos proteicos, verificou-se uma maior freqüência de oferta de carne bovina e de frango, preparados principalmente na forma cozida e frita. Os dados encontrados nesse estudo são semelhantes aos de Savio et al.(2005). No item guarnição (Tabela 1), nota-se maior freqüência das massas (46%), com pequena participação das hortaliças. Observou-se também uma maior preferência por guarnição do tipo massa com uma porção média de 167g, item que engloba o macarrão, panqueca e outros tipos de massas. A porção de macarrão (Tabela 2), que está entre as porções de alimentos mais consumidos, comparado com as porções encontradas no estudo de Carlos et al. (2008) ficam na classificação de porções pequenas a médias. Observando-se a Tabela 2 e comparando-se os resultados deste trabalho com os de Amorim, Junqueira e Jokl (2005), observou-se um

Tabela 1 - Peso médio das porções, por grupo de componentes do cardápio, das Unidades avaliadas. Região Metropolitana de São Paulo, 2009. Componentes do cardápio

Preparação UAN 1

UAN 2

UAN 3

Arroz

134

259

188

Feijão

103

1ª Opção

2ª Opção

138

114

Massas

167

160

Refogados

Folhas

Grão

Cozidas

Frutas

Elaboradas

Prato base Prato proteico Guarnição

Saladas

Sobremesas

Porção (g)

Tabela 2 - Porção média (g) de preparações mais freqüentes nas Unidades. Região Metropolitana de São Paulo, 2009. Preparação Arroz Feijão Ovo Omelete Salada de alface Salada de acelga Salada de grão de bico Salada de beterraba Salada de repolho Macarrão Frango Carne vermelha Carne de porco Melancia Sobremesas elaboradas

Porção média (g) UAN 1

UAN 2

UAN 3

134 92 21 21 19 38 16 69 159 61 67 88 40

259 103 10 13 14 23 6 41 4 214 36 142 59 72 50

188 73 11 22 5 13 13 5 20 233 118 94 92 38 81

UAN - Unidade de Alimentação e Nutrição porcionamento menor apenas para salada: 59g x 120g respectivamente. Os demais alimentos tiveram um consumo maior: pratos proteicos 186g x 138g, feijão 89g x 72g, arroz 194g x 115g e guarnição 181g x 65g. Observou-se um menor porcionamento para carnes, feijão e frutas se comparados aos descritos por Abreu, Spinelli e Souza Pinto (2011), que avaliaram as porções a partir da média de vários serviços self-service.

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Verifica-se que apesar de existir disponibilidade diária de frutas na refeição, a porção média observada de 51g fica abaixo da recomendação do Guia Alimentar para a População Brasileira, que estipula um mínimo de 80g. Conforme observado na Tabela 3, o maior peso médio de refeição encontrado foi na UAN 2 no quarto dia (1089g) e o menor valor apresentado foi de 530g no sexto dia na UAN 1. As médias são maiores na UAN 2 - 782g (DP 183) e a menor média é de 571g (DP 35) na UAN 1. Estudo realizado por Salas et al. (2009), na mesma região, refere peso médio de refeição variando de 628g a 795g. Segundo Magnée (1996), o per capita médio em restaurantes self- service que cobram por peso de comida costuma ser em torno de 420g/pessoa, dificilmente ultrapassando 1 quilo, levando a crer que o preço fixo praticado nas UAN induza a um maior porcionamento. Para explicar o porquê dos resultados encontrados poder-se-ia citar a teoria da escolha alimentar de Courbeau e Poulain (2002) que refere que as escolhas são manifestadas por representações simbólicas dos

alimentos ao homem. Os funcionários estudados se identificam culturalmente com esses alimentos ofertados juntamente com a possibilidade de comerem de tudo. Segundo Santos (2008), a sobreposição da abundância e da privação alimentar, principalmente entre os funcionários de padrão socioeconômico menor, podem trazer características peculiares na desestruturação alimentar. O valor calórico total do almoço das três Unidades, 1059Kcal, 1666Kcal e 1589Kcal, corresponderam a 53%, 83% e 79% das 2000kcal diárias estimadas para a população, dados que se apresentam elevados quando comparados ao estudo de Savio et al.(2005). Se for considerado o valor máximo de 40% proposto pelo PAT, para a refeição almoço, a média de energia das refeições das unidades atingirá, respectivamente, 132%, 208% e 199% de adequação. Na população estudada, o porcionamento dos pratos é excessivo, compondo um padrão de dieta nas Unidades que pode ser classificado como hiperproteico, hiperlipídico, hipoglicídico e hipercalórico (Figura 1), semelhante aos resultados relatados por Fausto et al.(2001) em restaurante para população universitária. Esses resultados demonstram que possivelmente a adequação dos porcionamentos traria benefícios nutricionais. Outros trabalhos recentes demonstraram a inadequação das refeições oferecidas e entre os principais pontos se destacam o excesso de gorduras totais e a baixa quantidade de fibras e carboidratos, reforçando a importância de aumentar a oferta de frutas e hortaliças em refeições oferecidas por empresas pertencentes ao PAT.

HC UAN 1

Prot UAN 2

UAN 3

Lip Recomend. diária

Recomend. almoço

Tabela 3 - Peso médio(g), da refeição porcionada. Região Metropolitana de São Paulo, 2009. Peso médio da refeição (g) Dia 1 2 3 4 5 6 Média D.P.

UAN 1 582 624 544 554 593 530 571 35

Conforme a Tabela 3, a Unidade que apresenta as porções mais adequadas em relação às recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira é a Unidade 1 para carnes, feijão, arroz e guarnição. As Unidades 2 e 3 necessitam incentivar um maior consumo de frutas, verduras e legumes e um menor consumo de ovos, carne vermelha, preparações fritas e massas. Com o contínuo aumento das taxas de obesidade, é importante entender como o tamanho das porções dos alimentos pode influenciar a ingestão de energia e o ganho de peso. Como o tamanho da porção é um fator relacionado

UAN 2 840 642 836 1089 710 576 782 183

UAN 3 681 786 791 690 691 842 758 70

ao meio em que o indivíduo se insere, deve ser avaliado com atenção, para o tratamento e a prevenção da obesidade, fornecendo alimentos em porções que satisfaçam os consumidores em relação à quantidade e à qualidade. A questão do porcionamento deve ser uma preocupação das empresas, que devem encarar o desafio de adotar programas de qualidade de vida, com ênfase na questão da alimentação, lembrando que uma alimentação inadequada, em curto e médio prazo, poderá ter uma interferência significativa na saúde dos funcionários. É necessário lembrar que uma intervenção de

Deve-se considerar também que uma alimentação com uma maior quantidade de hortaliças e de frutas poderá implicar em maiores gastos para a terceirizada, pois estes produtos costumam apresentar valor elevado e alto índice de perdas.

UAN - Unidade de Alimentação e Nutrição

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

diminuição do porcionamento por parte do nutricionista, sem o respectivo respaldo e apoio da empresa, poderá parecer contenção de despesas ou aumento de lucro para o serviço de alimentação.

Para proteínas, de acordo com a Figura 1, observa-se que o valor calórico excedeu, em uma única refeição, as recomendações para o almoço em 390%, 397% e 354% respectivamente, representado principalmente pelo alto porcionamento das carnes. O consumo ideal de calorias provenientes de proteínas para esta refeição seria de aproximadamente 100 calorias. A recomendação de porcionamento, segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira, é de 90 gramas, portanto, nas três Unidades deveria haver algum trabalho com os clientes para a redução do porcionamento. Sabe-se que o excesso de carnes pode representar aumento no colesterol e nas gorduras saturadas e que estas devem ser consumidas com moderação. Sugere-se a troca da nomenclatura prato principal por prato proteico para evitar subliminarmente a idéia de prato mais importante e que deva ser consumido em maior quantidade. Para lipídios, apenas a Unidade 1 se aproxima das 200 calorias esperadas para consumo no almoço e as porcentagens de adequação ficam em 109%, 194% e 177%.

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Kcal

Figura 1 - Adequação calórica dos nutrientes do almoço em relação às recomendações diárias. Região Metropolitana de São Paulo, 2009.

UAN - Unidade de Alimentação e Nutrição

Segundo Abreu et al., 2000, as preparações mais consumidas em restaurantes self-service de São Paulo são as mesmas observadas neste estudo, ou seja, carnes e massas. Ainda na Figura 1, observa-se que, em relação aos carboidratos, somente a Unidade 1 apresenta um valor aproximado de adequação - 94% contra 184% nas Unidades restantes. Segundo o PAT, são recomendadas para o almoço 500 calorias oriundas de carboidratos.

Figura 2 - Adequação calórica dos nutrientes na refeição. Região Metropolitana de São Paulo, 2009. % 60 50 40 30 20

A Figura 2 demonstra que há inadequação também entre os nutrientes das refeições servidas. No estudo de Jomori et al. (2006) salienta-se que as modificações da estrutura dos cardápios parecem ser uma das conseqüências dos sistemas de bufês, em que se pretende apresentar os alimentos e as preparações de forma aparentemente abundante, induzindo o cliente a misturar diversos tipos de alimentos em seu prato. Esse fato pode dificultar tanto o planejamento e a análise dos cardápios quanto a escolha alimentar pelos clientes. O homem come não o que quer, mas o que o meio lhe oferece, então se o meio lhe oferece alimentação hipercalórica, hiperproteica ou hipoglicídica, essas porções devem ser modificadas com a finalidade de melhorar a qualidade nutricional. Portanto,

10 0

UAN 1

UAN 2 CH

Prot.

UAN 3 Lip.

os resultados do presente estudo devem colaborar com novas pesquisas para determinar uma possível tendência em relação ao tamanho das porções. A adequação do porcionamento em UAN traria benefícios nutricionais para milhões de brasileiros, pois, para o ano de 2011, a Associação Brasileira das Empresas de Refeições Coletivas (ABERC) estima que as concessionárias tenham produzido em torno de 10,5 milhões de refeições/dia.

Conclusões

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As UAN apresentam padrão de porção maior que o recomendado pelo Guia Alimentar para a População Brasileira para arroz, feijão, carnes e guarnição e menor nos itens de cardápio como salada, frutas e guarnições à base de hortaliças, que devem ser consumidas em maiores quantidades, favorecendo o aumento do risco para doenças crônicas não-transmissíveis. As Unidades apresentam pratos hipercalóricos, hiperproteicos, hiperlipídicos e hipoglicídicos se comparados às recomendações do PAT. O estudo mostra que o sistema self- service reforça a tendência de um consumo maior de alimentos com maior densidade energética e menor de legumes, verduras e frutas. Espera-se que este estudo, juntamente com outros realizados anteriormente, ou que venham a ser desenvolvidos, possa colaborar na determinação de uma possível tendência em relação ao tamanho das porções. NP

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Currículos Mônica Glória Neumann Spinelli é graduada em nutrição, mestre e doutora em saúde pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Edeli Simioni de Abreu é graduada em nutrição, mestre e doutora em saúde pública pela FSP-USP. Ana Claudia Dias Rezende é graduada em nutrição. Geralda Altamires Batista Oliveira é graduada em nutrição.

Referências Bibliográficas Abreu ES, Kitagawa MM, Raggio GP, Moita Neto JM, Torres EAFS. Adequação nutricional das refeições oferecidas em restaurantes de comida “por quilo”. In: XII Congresso Latino Americano de Nutrición, Buenos Aires. Libro de resúmenes de trabajos libres ... Buenos Aires, 2000.

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

Abreu ES, Spinelli MGN, Souza Pinto AM. Gestão de Unidades de Alimentação e Nutrição: um modo de fazer. 4ª ed. São Paulo : Metha; 2009. 342p.

14, n. 3, p.171-176 set/dez. 2001 . Freire RBM, Salgado RS.; Avaliação de cardápios oferecidos a trabalhadores horistas. Mundo Saúde. V.22,n.5,p.298-301,1995. Gambardella AMD. O programa de alimentação do trabalhador frente às recomendações nutricionais para esse segmento específico da população: área metropolitana de São Paulo. 1990. Dissertação (Mestrado em Nutrição)-Faculdade de Saúde Pública,Universidade de São Paulo,São Paulo.

consumidas por trabalhadores de uma empresa do município de Suzano, SP. Rev. Nutr. Campinas,v.22,n.3,p.331-339, mai./jun.2009. Santos LAS. O corpo, o comer e a comida - um estudo sobre as práticas corporais e alimentares do mundo contemporâneo. Salvador: EDUFBA, 2009.327p. Savio KEO, Costa THM, Miasaki E, Schmitz BAS. Avaliação do almoço servido a participantes do programa de alimentação do trabalhador. Rev Saúde Publica, São Paulo, v. 39, n. 2, p.148-155,abr. 2005.

Abreu ES, Spinelli MGN, Souza Pinto AM. Gestão de Unidades de Alimentação e Nutrição: um modo de fazer. 4ª ed. São Paulo : Metha; 2009. 352p

Guia Alimentar para a população brasileira. Promovendo a Alimentação Saudável Edição Especial, Série A. Normas e Manuais Técnicos. Distrito Federal, 2005, p. 33-137.

Amorin MMA, Junqueira RG, Jokl L. Adequação nutricional do almoço self-service de uma empresa de Santa Luzia, MG. Rev. Nutr., Campinas, v. 18, n.1,p.45-156, jan/fev. 2005.

Jomori MM, Proença RPC, Calvo MCM. Determinantes de escolha alimentar. Rev. Nutr., Campinas, 2008,v. 21,n.1,p.:63-73, jan./fev.2006.

NEPA. Núcleo de Estudos e Pesquisa em Alimentação. TACO – Tabela brasileira de composição de alimentos. Versão 2. Campinas, SP, 2006.113p.

Bandoni DH, Jaime PC. A qualidade das refeições de empresas cadastradas no PAT na cidade de São Paulo. Rev. Nutr.,Campinas, v.21,n.2,p.177-184, mar/abr. 2008.

Kinasz TR, SpinelliPINELLI, M. G. N. . Classificação de Serviços de Alimentação e de Padrão de Cardápios: um referencial teórico. Rev. Nutrição em Pauta, São Paulo, n.92, p. 53-58, set./out.2008.

Veloso IS, Santana VS, Oliveira NF. Programas de alimentação para o trabalhador e seu impacto sobre ganho de peso e sobrepeso. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 5, p.769-776, out. 2007.

Magnée HM. Manual do self-service. São Paulo:Livraria Varela,1996.p.14.

Veloso IS, Santana VS. Impacto nutricional do programa de alimentação do trabalhador no Brasil. Rev Panam Salud Publica,Washington,v. 11,n.1.p.24-31. 2002

Carlos JV, Rolim S, Bueno MB, Fisberg RM. Porcionamento dos principais alimentos e preparações consumidos por adultos e idosos residentes no município de São Paulo. Rev. Nutr., Campinas, v.21, n.4,p.383-391, jul/ ago. 2008. Courbeau JP, Poulain JP. Libres mangeurs? In: Penser l’alimentation: entre imaginaire et rationalité. Toulouse: Éditions Privat, 2002.p.137-156. Fausto MA, Ansaloni JÁ, Silva ME, Garcia Júnior J, Dehn AA, César TB. Determinação do perfil dos usuários e da composição química e nutricional da alimentação oferecida no restaurante universitário da Universidade Estadual Paulista, Araraquara, Brasil. Rev. Nutr., Campinas, v.

Mattos L, Martins IS. Consumo de fibras alimentares em população adulta. Rev Saúde Pública,São Paulo,v. 34,n.1,p. 50-55. 2000. Moura JB. Avaliação do programa de alimentação do trabalhador no estado de Pernambuco. Rev Saúde Pública, São Paulo, v.20,n.2,p.115-28. 1986 Nonino-Borges CB; et al. Desperdício de alimentos intra-hospitalar. Rev. Nutr. Campinas,v.19,n.3,p.349-356, mai./jun.2006. Salas CSK, Spinelli MGN, Kawashima LM. Teores de sódio e lipídios em refeições almoço

Sichieri, R. Epidemiologia da obesidade. Rio de Janeiro: Editora da Universidade do Rio de Janeiro; 1998. p. 140.

WHO - World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. WHO Technical Report Series, 916. Geneva,2003. WHO - World Health Organization. Preventing noncommunicable diseases in the workplace through diet and physical activity. WHO/ World Economic Forum report of a joint event, 2008. Disponível em URL:http:// www.who.int.

Gastronomia Andréa Luiza Jorge

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Cozinha Experimental Hospitalar: Ações Aplicadas à Gastronomia

Gastronomia Introdução

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A cozinha experimental é uma área de atuação específica e abrangente, que visa principalmente desenvolver e aperfeiçoar preparações culinárias e produtos alimentícios. Em instituições de pesquisa, em editoras de publicações culinárias e na indústria de alimentos caracteriza-se como área de apoio para aperfeiçoamento de técnicas de processamento de alimentos e de estratégia de marketing, com a finalidade de assegurar a qualidade do produto final e atender às expectativas do consumidor. Conforme Silva & Castro (1991), Gonsalves (1996) e Guazelli (1997), citados por Bernardes (2001), a cozinha experimental pode ser definida como um laboratório com características de cozinha doméstica, no qual se testa e avalia o comportamento dos produtos para o consumo sob diferentes visões, realizando testes com o próprio consumidor ou futuros consumidores. Bernardes (2001) realizou pesquisa exploratória realizada por meio de entrevista em cinco empresas,

com o objetivo principal de caracterizar a cozinha experimental nas indústrias de alimentos do Estado de São Paulo, nas quais se encontra a maior concentração destes serviços. Concluiu que a cozinha experimental pode ser definida como a área estratégica para a promoção da política de qualidade e de atenção, de informação e de orientação ao cliente em uma atitude proativa, por meio de ferramentas diversas, visando informar e retroalimentar áreas como Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), marketing, Pesquisa & Desenvolvimento (P&D), vendas e logística, comunicação e/ou assessoria de imprensa e diretorias. Conforme resultados desse estudo, as atividades mais freqüentes encontradas nas cozinhas experimentais são: • Participação no desenvolvimento e no teste de receitas que servirão para impressão de embalagens de produtos, folhetos de divulgação, folders, catálogos, livros e revistas; • Realização de testes de performance dos produtos, com a finalidade de analisar os produtos da empresa e testes de concorrência para avaliação das características do concorrente, além de servirem como apoio para o desenvolvimento de novos produtos;

Para o marketing são desenvolvidos protótipos caseiros para servirem de base no desenvolvimento de novos produtos, estudos do produto (uso culinário, aplicações etc.), desenvolvimento e testes de receitas para ações diversas e degustações para análise contínua dos produtos. Na área hospitalar, a abrangência de atuação passou a ser definida e divulgada no meio científico a partir de 1991, com objetivos de

A ciência experimental dos alimentos baseia-se no estudo das operações a que são submetidos os mesmos durante os processos culinários, bem como às modificações resultantes, de forma que os conhecimentos adquiridos possibilitem o aperfeiçoamento do produto final. Na área hospitalar, tal ciência abrange o estudo dos aspectos nutricionais, dietéticos, culinários e sensoriais dos alimentos por meio da aplicação prática e da integra-

Gastronomia

desenvolvimento de testes experimentais para apoio ao processo de aquisição de alimentos, à melhoria da qualidade de produtos e de receitas com implementação na linha de produção de dietas normais, modificadas e especiais, desenvolvimento de receitas para aprimorar a dieta de pacientes internados e desenvolvimento de receitas para aprimorar a orientação dietética a pacientes de ambulatório. Atualmente, a inserção da cozinha experimental é ampla e está presente em indústrias de alimentos, instituições de ensino, editoras de publicações culinárias, empresas fabricantes de equipamentos para cozinhas, hospitais e unidades de saúde. Nos vários campos de atuação da cozinha experimental, destacam-se a atividade de desenvolvimento de produtos e o foco no cliente, com primordial necessidade de aperfeiçoamento de conhecimentos da culinária, da gastronomia e da ciência experimental dos alimentos.

Cozinha experimental hospitalar Preparar alimentos destinados a pacientes em dieta especial exige habilidade e conhecimentos básicos do nutricionista sobre técnicas culinárias e ingredientes que podem tornar uma dieta mais facilmente aceita pelo paciente. Conhecer tecnicamente a função dos ingredientes em uma receita culinária faz com que menos tempo seja perdido ao se procurar, por meio de experimentação sem base científica e técnica, modificar um produto culinário.

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• Avaliação da embalagem; • Avaliação do produto recall tradicional por troca de produto com defeito; • Desenvolvimento de promoção e Demonstração em Pontos de Venda (DPV), com culinaristas e outros; • Promoção de educação culinária (aulas e cursos de culinária) objetivando o merchandising culinário; • Participação do controle de qualidade na fábrica; • Participação do atendimento pré e pós-venda quando solicitado pela indústria; • Prestação de atendimento a clientes internos e externos; • Desenvolvimento de treinamento de equipe de vendas e promocional; • Orientação sobre o uso culinário em rótulos e embalagens; • Participação do planejamento e da organização de eventos diversos e oferecer suporte técnico em nutrição e gastronomia; • Fornecimento de subsídios culinários online e abastecimento de bancos de informações no suporte para dúvidas culinárias.

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ção entre as disciplinas de técnica dietética e culinária, de dietoterapia e de análise sensorial. O objetivo é promover o desenvolvimento de preparações dietéticas e culinárias para uma clientela diversificada e especializada no âmbito de suas necessidades nutricionais. A instalação de uma cozinha experimental dentro da unidade hospitalar é considerada um passo importante para a discussão e a adequação de técnicas gastronômicas às dietas especiais e vice-versa, mas também para o treinamento e a atualização dos profissionais da cozi-

nha e da copa, inclusive da equipe de nutricionistas da unidade. Na área hospitalar a atuação especializada da cozinha experimental como tendência atual e inovadora nesse meio e principalmente como instrumento de promoção da qualidade é especialmente designada e equipada como área de apoio para o aprimoramento de pessoal e de técnicas de trabalho de áreas de produção, assistência, ensino e pesquisa. Na área hospitalar, como área destinada ao aprimoramento de pessoal e de técnicas de trabalho,

A cozinha experimental hospitalar apresentou-se como tendência dinâmica e inovadora a partir da década de 1990 no HCFMUSP, com premiação de menção honrosa no Concurso ABERC (Associação Brasileira das Empresas de Refeições Coletivas) Alimentos 91 - melhor trabalho de contribuição social. A proposta descrita como desafio com criatividade,

Gastronomia

percepção e análise crítica para atividades de pesquisa e treinamento intensivo com a finalidade de auxiliar nutricionistas e pessoal auxiliar a manter e/ou recuperar o estado nutricional de indivíduos sinalizava a necessidade de atender às especificidades dietoterápicas associadas ao aperfeiçoamento da palatabilidade das preparações dietéticas, desmistificando a imagem negativa da refeição hospitalar. A partir de 1998 desenvolveu-se programa de estágio curricular em marketing de alimentos com as faculdades de nutrição interessadas e em 2000 iniciou-se programa de capacitação em serviço em cozinha experimental. A partir de 2000 desenvolveuse um plano estratégico para a implementação da gastronomia hospitalar em conjunto com a Diretoria DND, por meio de várias ações descritas internamente e divulgadas em congressos e eventos especializados do mercado. Desde 2004 desenvolve a atividade prática de Oficinas de Culinária, destinada à Educação Nutricional de funcionários e de pacientes, conforme pesquisa de temas junto à

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implantou-se, de forma pioneira, em 1977, a Seção de Cozinha Experimental na Divisão de Nutrição e Dietética Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IC-HCFMUSP) pelo Decreto nº 9720/1977. Como atividade de produção experimental há evidências de formulações diversas a partir da década de 1960. A partir de 1985, a eficácia aumentou ao inaugurarem-se as novas instalações no 2º andar, ala D Sul, do Instituto Central, com área própria de 66m2. A partir de 1991, com redimensionamento de atividades, ampliou sua atuação como área inovadora no meio hospitalar, divulgando artigos técnicos e trabalhos científicos.

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equipe de nutricionistas. A atividade associa noções de alimentação equilibrada, dietética, culinária e dietoterapia aplicada a cada tema. Desde 2005, planejou e implantou na DND o programa de estágio curricular, além de programa de capacitação em serviço para alunos do curso técnico em nutrição. A cozinha experimental hospitalar aplica e associa conceitos e práticas de técnica dietética e culinária, dietoterapia e análise sensorial com o objetivo de promover o desenvolvimento de preparações dietéticas e culinárias para uma clientela diversificada e especializada no âmbito de suas necessidades nutricionais, auxiliando na valorização da terapia nutricional oral. Um dos atributos da cozinha experimental hospitalar é planejar, orientar, executar e avaliar testes experimentais com alimentos ou preparações dietéticas, com a finalidade de auxiliar no parecer técnico ao adquirir alimentos e no controle de qualidade dos produtos alimentícios, desenvolver receitas para variação do cardápio de pacientes internados e dos funcionários do refeitório, fornecer subsídios práticos para orientação dietética a pacientes internados ou de ambulatório, treinamento de funcionários na confecção de preparações, entre outros. Realiza demonstrações de produtos, desenvolvimento de receitas e promove degustação de produtos por meio de aplicação da análise sensorial, estimulando a prática dos nutricionistas a situações que envolvem a utilização da terapia nutricional oral. No IC-HCFMUSP a cozinha experimental tem se mostrado excelente aliada na implantação da gastronomia hospitalar promovendo o treinamento da equipe para que as refeições sejam servidas em temperatura adequada e com apresentação atraente, o desenvolvimento de novas preparações, os testes de sensibilização destinados a nutricionistas como o projeto de calibração de degustadores, a realização de eventos de gastronomia e culinária, os concursos de receitas entre colaboradores e o concurso de receitas para pacientes. Embora existam várias notícias veiculadas em sites de instituições de saúde, com citação de atividades interativas e cursos oferecidos a pacientes e a cuidadores em cozinhas experimentais, há restritas citações na literatura nacional acerca das atividades e da atuação prática da cozinha experimental hospitalar.

Em 2007, trabalho apresentado no Congresso Brasileiro Interdisciplinar de Assistência Domiciliar (CIAD), desenvolvido na cozinha experimental do Hospital de Clínicas de Uberlândia (MG), foi premiado com o relato da atuação da cozinha experimental no ensino aos cuidadores dos pacientes de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) para a elaboração de receitas hiperprotéicas, hipercalóricas e de textura abrandada à base de ingredientes de baixo custo para facilitar a ingestão e a suplementação da dieta habitual. As preparações ensinadas têm facilitado a oferta de energia e de nutrientes aos pacientes. O sabor e a aparência agradáveis resgatam o paladar e o prazer da alimentação que muitas vezes estão esquecidos, contribuindo assim para melhoria da qualidade de vida. Em 2007, relato de experiência citando a relevância da cozinha experimental na educação nutricional de pacientes foi descrito com evidências de forma escrita e filmada da desmistificação gradativa do medo de degustar preparações à base de carne em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Em 2008, publicou-se artigo sobre as oficinas de culinária em cozinha experimental hospitalar como estratégia de educação nutricional e gastronomia. Na prática, a cozinha experimental hospitalar ocupa espaço de atuação especializada do nutricionista e direciona ações focadas em gastronomia associada à dietoterapia. Nos hospitais públicos existem trabalhos para a identificação de prioridades da gastronomia hospitalar e estratégias para o envolvimento de pessoal. Além disso, ênfase a melhorias de dietas restritas tem sido o foco de atuação e de ação prática da gastronomia. Há integração da cozinha experimental para o desenvolvimento de projetos e o alinhamento com a produção especializada de dietas e com a área clínica. Nos hospitais em geral, as perspectivas apontam para a implementação de práticas educacionais em nutrição realizadas em espaços destinados à cozinha experimental e à valorização do nutricionista e à necessidade de integrar atividades da ciência experimental dos alimentos e gastronomia à atuação deste profissional para aprimorar o cuidado nutricional oferecido aos pacientes. NP

Gastronomia Currículo Andréa Luiza Jorge é graduada em nutrição pelo Centro Universitário São Camilo, especialista em nutrição hospitalar e em administração pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), especialista em qualidade e produtividade pela Fundação Carlos Alberto Vanzolini e em padrões gastronômicos pela Universidade Anhembi Morumbi. Atualmente é nutricionista chefe da seção de cozinha experimental e coordenadora da equipe de ações corretivas e preventivas qualidade da divisão de nutrição e dietética do Instituto Central do HCFMUSP, certificada pela NBR ISO 9001. Docente de cursos do Instituto Racine.

Referências Bibliográficas Bernardes SM. O papel gerencial da cozinha experimental nas indústrias de alimentos Programa de pós-graduação em Administração ( Tese de Mestrado). Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2001.

Jorge AL, Maculevicius J. Desenvolvimento de projetos com alimentos - experiência em uma cozinha experimental hospitalar - VI Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição, Santa Catarina, 2001.

Chaul DN, Borges Jr. LH, Martins LZ, Almeida AECG, Oliveira VP, Andrade GR. Cozinha experimental para cuidadores dos pacientes de um programa de assistência domiciliar. 10º Congresso Brasileiro Interdisciplinar de Assistência Domiciliar (CIAD). Pôster premiado 2007 - 1º lugar. [acesso em 2011 jul 09]. Disponível em : http://ciad. com.br/2007/11/cozinha-experimental-para-cuidadores-dos-pacientes-de-um-programa-de-assistencia-domiciliar

Jorge AL et AL. Prioridades da gastronomia hospitalar na visão de nutricionistas em hospitais públicos. Congresso Internacional de Gastronomia, Nutrição e Qualidade de Vida, 3, 2002. São Paulo: Anais... Núcleo - Consultoria, Comércio e Representações Ltda, 2002. p. 32.

Divisão de Nutrição Diétetica do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. DND-ICHC Manual de Organização, Boas Práticas e de Qualidade (MOBPQ) - São Paulo, 1998. Guazelli, D Serviço ao Consumidor: a prática brasileira do relacionamento on line, Faculdade de Comunicação Social (Tese de mestrado). Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 1997. Gonsalves MIE. Marketing nutricional, Epísteme, São Paulo, v.1,n 1,p.239-48, jan/jun,1996. Jorge AL, Battaglia C. Cozinha experimental na área hospitalar, uma prática inovadora. Concurso Alimentos 91 - Trabalhos selecionados, p.191-205, 1991. Jorge AL. Perspectivas da Ciência Experimental dos alimentos na área hospitalar. Higiene alimentar, v. 6, n. 24, p.42-44, dez. 1992. Jorge AL, Maculevicius J. Cozinha experimental na área hospitalar: novas propostas de atuação. O mundo da saúde, v. 19, n. 9, p. 299 302, out. 1995. Jorge AL, Santos FC, Scabim VM, Maculevicius J. Proposta de metodologia para calibração de degustadores em uma UND - V Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição, São Paulo, 1999.

Jorge AL et al. Desafios da gastronomia nas dietas hospitalares. Congresso Internacional de Gastronomia, Nutrição e Qualidade de Vida, 4, 2003. São Paulo: Anais... Núcleo - Consultoria, Comércio e Representações Ltda, 2003. p. 17 - 18. Jorge AL. História e evolução da gastronomia hospitalar. Revista Nutrição em Pauta, Ano XIII n.70, p. 6-14, jan/fev 2005. Jorge AL, Maculevicius J. Gastronomia hospitalar - como utilizá-la na melhoria do atendimento da unidade de nutrição e dietética. In: Guimarães NVR et al. Hotelaria hospitalar - uma visão interdisciplinar. São Paulo, Atheneu, 2007 Jorge AL. Oficinas de culinária em cozinha experimental hospitalar como estratégia de educação nutricional e gastronomia. Revista Nutrição Profissional, Ano IV n.21,p.38-46, set/out 2008. Scabim VM, Jorge AL, Silva MM, Garrido Jr. AB, Cecconello I. Relato de experiência da cozinha experimental na educação nutricional de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. IX Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. 2007. Curitiba (PR): Anais p. 056. Silva RS, Castro DM. Sistema de atendimento a cliente: um instrumento para a melhoria da qualidade. Congresso Internacional de Normalização da Qualidade. São Paulo, Anais ABNT, 1991. Villar MH. Dietética e Gatronomia - Cozinha experimental (p.483-4) In: Silva SMCS & Mura JDP. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo, Editora Roca, 2007

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Dias MCG, Steluti J, Yoshimura TM, Maculevicius J. Dietas Orais Hospitalares (p.657). In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo, Editora Atheneu, 4º edição, 2009.

Jorge AL et al. Estratégias para o envolvimento de pessoal na gastronomia hospitalar. Congresso Internacional de Gastronomia, Nutrição e Qualidade de Vida, 3, 2002. São Paulo: Anais... Núcleo - Consultoria, Comércio e Representações Ltda, 2002. p. 34.

Nutrição no Esporte

Mecanismo de Termoregulação e Balanço Hidroeletrolítico no Exercício Nivia Cristiane de Macedo, Eni Ramos e Viviane Corrêa do Nascimento

Introdução

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O principal fator para a queda da performance em um exercício com duração superior a 1 hora é a depleção de glicogênio muscular e, principalmente, os problemas relacionados com a termorregulação e o balanço hídrico. Os seres humanos podem sobreviver apenas a dois ou três dias sem água.

40 a 70% de água, sendo que os músculos constituem-se de 65 a 75% de água e o tecido adiposo constitui-se de apenas 10% de água. Durante a contração muscular,

cerca de 70% da energia produzida pelo organismo é dissipada na forma de calor e apenas 30% desta energia é utilizada na contração muscular. O calor produzido pode chegar até 100 vezes ao calor

Figura 1 - Mecanismos para o balanço térmico

Para a termorregulação, um indivíduo consegue tolerar uma queda na temperatura corporal profunda de 10ºC, porém não uma elevação de apenas 5ºC. O objetivo deste estudo é realizar uma revisão bibliográfica sobre o mecanismo de termorregulação e balanço hidroeletrolítico durante o exercício.

Mecanismos de termorregulação O corpo humano é constituído de

Fonte: McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Nutrição para o Desporto e o Exercício. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

1. Sangue e temperatura interna aumentados 2. São enviados impulsos para o hipotálamo 3. Ocorre vasodilatação nos vasos sangüíneos assim o calor excessivo é perdido através da pele

5. Temperatura corporal diminuída

Regulação hipotalâmica da temperatura central

Figura 3 - Hipotálamo e conservação de calor (hipotermia) 1. Diminuição do sangue ou da temperatura interna 3. Ocorre vasoconstrição nos vasos sangüíneos, assim a perda de calor ocorre para o meio ambiente

5. Temperatura corporal aumentada

Fonte: Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do esporte e do exercício. São Paulo: Manole, 2001.

O hipotálamo contém o centro coordenador para a regulação da temperatura, que ajusta habitualmente e regula com extremo cuidado para 37ºC a temperatura corpórea. No entanto, o hipotálamo consegue apenas iniciar respostas destinadas a proteger o corpo do aumento ou da perda de calor. A regulação do esfriamento do corpo pela evaporação, além da modificação do ritmo de produção de calor pelo organismo, pode ser ativada pela pele por meio de receptores térmicos ou por alterações na temperatura sanguínea. Ao atingir o hipotálamo ocorre o estímulo no centro de termorregulação de forma direta. Assim, induz os indivíduos a procurarem conscientemente alívio contra o desafio térmico. As células na porção anterior do hipotálamo identificam diretamente as modificações na temperatura do sangue, além de receberem um influxo periférico. A seguir essas células ativam o hipotálamo posterior para iniciar respostas coordenadas para a conservação do calor ou o hipotálamo anterior para a perda de calor. Enquanto os receptores periféricos identificam principalmente o frio, o hipotálamo monitora o calor corporal por meio da temperatura do sangue que perfunde essa área, como exemplificado nas Figuras 2 e 3.

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Fonte: Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do esporte e do exercício. São Paulo: Manole, 2001.

4. Músculo esquelético é ativado, causando tremor, havendo o aumento geral do metabolismo e do calor

Se o organismo armazenasse esse calor ao invés de dissipá-lo, a temperatura interna se elevaria à razão de 1°C (1,8°F) a cada 5 a 8 minutos (durante exercícios moderados), resultando em hipertermia (superaquecimento) e colapso em 15 a 20 minutos. Isto não costuma acontecer, pois o organismo possui um sistema muito sofisticado que indica o aumento na temperatura interna e conseqüentemente ativa os reflexos associados à perda de calor.

O corpo também absorve calor a partir do meio ambiente por radiação solar e a partir de objetos mais quentes que o corpo, como demonstra a Figura 1.

4. Glândulas de suor favorecem muito a atividade, aumentando a perda de calor pela evaporação

2. Impulsos vão para o hipotálamo

produzido pelos músculos inativos. No repouso, por exemplo, a taxa de produção de calor do corpo é baixa, cerca de 1kcal/minuto mas em altas intensidades de exercício a produção de calor metabólico pode exceder 20kcal/minuto.

Nutrição no Esporte

Figura 2 - Hipotálamo e a perda de calor (hipertermia)

Nutrição no Esporte

Termorregulação no estresse térmico: perda de calor

Perda de calor por evaporação

As formas de transferência de calor ocorrem de quatro maneiras: 1. Radiação; 2. Condução; 3. Convecção; 4. Evaporação.

A evaporação proporciona a principal defesa fisiológica durante o exercício realizado em ambientes quentes, ocorrendo pela ativação das glândulas sudoríparas que secretam suor na superfície cutânea, permitindo que este evapore. Cada grama de água que se evapora da superfície do corpo remove cerca 0,6 Kcal. O volume de suor necessário para dissipar calor pode resultar em grande perda de água corporal associada à perda de eletrólitos.

Perda de calor por radiação Considerando-se que geralmente o corpo humano é mais quente do que o meio ambiente, a troca efetiva de energia térmica radiante ocorre do corpo através do ar para objetos sólidos mais frios existentes no meio ambiente, fazendo com que o esfriamento evaporativo seja o único meio para a perda de calor.

Perda de calor por condução Para que ocorra o processo de condução é necessário o contato da pele com um líquido, um sólido ou um gás e assim sendo a dissipação do calor ocorre tanto pela circulação que transporta o calor do centro do corpo para a periferia quanto pelo aquecimento de ambiente que circunda a pele do corpo.

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Perda de calor por convecção

As glândulas sudoríparas podem produzir até 30g de suor por minuto e a água consumida durante o exercício no calor pode se mover para as glândulas sudoríparas dentro de 9 a 18 minutos depois da ingestão, ficando disponível para refrescar o corpo. Quando o suor permanece na superfície da pele torna-se excelente condutor de calor. Por ser composto basicamente de água, e em situações em que a temperatura corporal é inferior à do ambiente, existe fluxo de calor do meio para o indivíduo, aumentando a temperatura corporal. Este fato intensifica os estímulos para a produção de suor e, em última instância, aumenta a desidratação (Figura 4).

Figura 4 - Remoção do calor da pele Radiação

A perda de calor por convecção é o primeiro meio utilizado para remover o calor dos músculos durante o exercício. É transferência para o sangue. A eficácia da perda de calor por convecção depende da rapidez com que o ar próximo do corpo é permutado depois de se tornar aquecido, atuando em zona de isolamento (Figura 4). Inversamente, se o ar mais frio substitui continuamente o ar mais quente que circunda o corpo (como ocorre em um dia com muita brisa, em um quarto com um ventilador ou durante a corrida), a perda de calor aumenta, pois as correntes convectivas carreiam o calor para longe. A pressão do vapor de água sobre a pele representa o principal estímulo para a produção do suor, sendo que esta produção é controlada fisiologicamente. A sudorese entre indivíduos varia de acordo com as condições ambientais, as roupas, a intensidade e a duração da atividade física.

Evaporação de suor

Convecção

Condução

Glândula de suor Calor em sangue

Calor produzido em músculos

Fonte: WILMORE, J. H.; COSTILL, D. L. Fisiologia do esporte e do exercício. São Paulo: Manole, 2001.

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17 sexta-feira, 10 de setembro de 2010 17:10:04

Nutrição no Esporte

Em um dia quente e úmido, a perda de calor por radiação e por convecção é pequena devido a uma menor diferença de temperatura entre a pele e o meio ambiente e ocorre uma menor dissipação do calor por evaporação. Assim, vale salientar que secar o suor com toalhas antes da evaporação diminui a eficiência do resfriamento do corpo.

Esta hipertermia combinada com a diminuição do débito cardíaco máximo e a redução do VO2 Máx. comprometem a capacidade de se exercitar por um período prolongado em alta intensidade.

Temorregulação e estresse ambiental durante o exercício

A desidratação é o processo de perda de água pelo corpo, sendo comum durante a prática de exercícios decorrente da produção de suor.

O processo de desidratação e sua influência sobre os mecanismos de termorregulação é um importante fator determinante da fadiga.

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Se a atividade física for realizada na água, as perdas de calor durante a prática da natação são de 25 a 30 vezes mais rápidas comparativamente ao ciclismo e às corridas em temperaturas ambientais semelhantes. Considerando a espessura da camada subcutânea de gordura, quanto maior for sua espessura melhor a prevenção do calor, especialmente no meio aquático. Durante o exercício prolongado o processo não está ligado somente à manutenção de um débito cardíaco ameaçado pelo volume de sangue enviado para a periferia, mas nas perdas contínuas de água, devido à evaporação do suor, que pode comprometer o retorno venoso. Portanto, a diminuição do débito cardíaco máximo trará como consequência a redução no VO2 Máx. e no desempenho. O primeiro reflexo contra a queda da pressão sanguínea venosa central aparece na distribuição do fluxo de sangue para a periferia, diminuindo o volume venoso periférico, acompanhado de desidratação.

Desidratação em ambiente quente e frio

A sudorese depende de peso corporal, de predisposição genética, do estado de aclimatação, da eficiência metabólica, do tipo de atividade física e das condições ambientais, entre outros. Para Murray, Eichner; Stofan (2003), a desidratação é a maior causa de desempenho em atletas por falta de experiência, porém é facilmente evitado. Na desidratação progressiva, perde-se água de todos os compartimentos corpóreos, incluindo o sanguíneo. A perda de água através do suor que vem do plasma pode ser de até 18% no volume plasmático. A desidratação severa pode levar à redução do volume sanguíneo e ao aumento da osmolalidade plasmática, podendo reduzir a sudorese e a dissipação do calor. As exigências hídricas existem, mas a sede é um mau indicador do estado de hidratação. A sede intensa é geralmente observada com uma perda de 5 a 6% do peso corpóreo devido a uma desidratação. Nesse momento, compromete-se o desempenho físico.

As principais formas de enfermidade induzida pelo calor são as cãibras, a exaustão e a intermação (hipertermia). Com 1 a 2% de desidratação a temperatura corporal aumenta em até 0,4ºC para cada percentual subsequente de desidratação, em 3% há redução do desempenho, com 4 a 6% pode ocorrer fadiga térmica e a partir de 6% existe risco de choque térmico, coma e morte. Os efeitos nocivos da desidratação demoram mais para se manifestar se o indivíduo estiver bem hidratado (eu-hidratado) antes de se exercitar. Quanto à desidratação, se for leve a moderada, se manifesta com fadiga, perda de apetite e sede, pele vermelha, intolerância ao calor, tontura, oligúria e aumento da concentração urinária. Se for severa, ocorre dificuldade para engolir, perda de equilíbrio, a pele se apresenta seca e murcha, os olhos afundados e a visão fosca, disúria, pele dormente, delírio e espasmos musculares. Os mesmos princípios referentes à reidratação valem também para a pré-hidratação.

Hidratação A água é o nutriente mais importante para aprimorar o desempenho se houver a combinação de exercício e estresse térmico, além de estar facilmente disponível, apresentar baixo custo e ocasionar esvaziamento gástrico relativamente rápido. O consumo de água, duas horas antes do exercício, deve ser de 250 a 500 ml. Deve-se iniciar a hidratação nos primeiros 15 minutos e continuar bebendo a cada 15 a 20 minutos.

Nutrição no Esporte Em exercícios com duração superior a uma hora, ou de intensidade maior e em menor tempo, devem ser consumidas bebidas com 6% de carboidratos, pois há aumento da velocidade de absorção e esvaziamento gástrico, devendo-se utilizar uma mistura de glicose, frutose e sacarose. A reposição necessária de carboidratos para manter a glicemia e retardar a fadiga é de 30 a 60g por hora, com concentração de 4 a 8g/decilitro. Mesmo com uso combinado de diversos carboidratos, a ingestão não deve exceder 80g/hora. A inclusão de sódio nas bebidas promove maior absorção de água e carboidratos pelo intestino durante e após o exercício porque o transporte de glicose na mucosa do enterócito é acoplado com o transporte de sódio, resultando em maior absorção de água. De acordo com ACSM (2007), a individualização das estratégias de reidratação é recomendada, respeitando a variabilidade entre os indivíduos, observando-se a perda de peso durante o treinamento e as competições.

Aclimatação ao calor A aclimatação ao calor é um conjunto de adaptações fisiológicas que permite ao indivíduo suportar estresse maior ao calor ambiental. Incluem aumento da capacidade de sudorese, suor mais diluído e habilidade aumentada de sustentar uma taxa de sudorese alta durante exercícios prolongados. Os indivíduos aclimatados possuem maior taxa de sudorese, devendo prestar mais atenção na hidratação.

A duração e a intensidade das sessões de exercícios devem ser aumentadas gradualmente a cada dia à medida que a tolerância ao calor melhora. Adaptações significativas ocorrem dentro dos primeiros 7-14 dias de exposição ao calor. Os indivíduos podem se adaptar aos desafios fisiológicos da atividade física e ao estresse do calor, porém não existe evidência que demonstra ser possível se adaptar à hipohidratação, comprometendo as adaptações ocorridas durante o processo de aclimatação.

Grupos de populações especiais Idosos A intolerância ao calor apresentada por indivíduos idosos se deve à vida sedentária, que prejudica o desempenho aeróbico e a aclimatação. Independente do estilo de vida, a diminuição do fluxo sanguíneo para a pele e a produção de suor são modificações inevitáveis da idade. Os adultos mais velhos não se recuperam da desidratação com a mesma eficácia dos adultos mais jovens, provavelmente por causa de um impulso da sede abafado. Como a percepção da sede em idosos é relativamente menor para um determinado grau de hipohidratação, deve-se estimulá-los a beber água mesmo que não sintam sede.

Crianças e adolescentes Não somente a perda de calor em ambientes frios, mas também o ganho de calor em climas muito quentes são mais acelerados em crianças. As potenciais desvantagens da regulação térmica em crianças são a menor taxa de sudorese por área de superfície corporal e por glândula

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Para as atividades intermitentes, de mais de uma hora de duração, ou para as atividades de elevada intensidade, a água se torna uma desvantagem por não conter sódio e carboidratos, além de ser insípida.

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sudorípara, assim como um maior aumento da temperatura central à medida que elas se desidratam. Rossi, Reis e Azevedo (2010) realizaram uma revisão bibliográfica e concluíram que diversos estudos com amostras de crianças e adolescentes demonstram que a reidratação é mais eficiente com a oferta de bebidas aromatizadas, coloridas, geladas e com o acréscimo de carboidrato a 6%, além de eletrólitos, embora não haja consenso sobre a adequada formulação destas soluções.

Gestantes A temperatura fetal é cerca de 0,5°C maior do que a da mãe no repouso, havendo assim maior risco para a hipertermia do bebê durante o exercício. A hipertermia pode prejudicar a formação e o crescimento do feto. Após liberação médica e recomendações específicas, a gestante deve evitar a hipohidratação e o exercício em condições de muito calor, para manter a temperatura corporal central abaixo de 38,5°C.

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Portadores de doenças crônicas Indivíduos com diabetes mellitus não devem praticar exercício em temperaturas extremas devido aos potenciais problemas com a regulação térmica relacionadas às neuropatias autonômicas. Bebidas esportivas equilibradas com o carboidrato da dieta normal podem ser consumidas pelos indivíduos com diabetes mellitus, prevenindo a hipoglicemia induzida pelo exercício e mantendo a hidratação. As bebidas esportivas

possuem alto índice glicêmico, mas normalmente não causam ou contribuem para a hiperglicemia durante o exercício. Em estudo de Andrade, Laitano e Meyer (2005), conclui-se que a ingestão de bebidas contendo 6% de carboidrato atenuou a queda da glicemia induzida por uma hora de exercício de intensidade moderada em adolescentes diabéticos tipo 1. É importante a reposição hídrica em indivíduos hipertensos que utilizam bloqueadores, pois estes podem piorar a desidratação. A ingestão adequada de líquido e a suplementação de potássio podem evitar os prejuízos durante o exercício. Os indivíduos hipertensos que estão em dietas com restrição de sódio devem incluir o sódio proveniente das bebidas esportivas nos seus cálculos de ingestão total de sódio.

Considerações finais Todos os indivíduos, inclusive os atletas, ao iniciarem atividade física com um volume de água corporal abaixo do normal estão sujeitas aos seus efeitos adversos. O mecanismo de evaporação do suor é a principal via de perda de calor do corpo, devendo-se evitar a hipertermia. É importante que a hidratação ocorra antes da desidratação e antes do estímulo da sede. Em exercícios prolongados deve-se promover a reidratação com bebidas contendo carboidratos e sódio. O assunto necessita de maiores questionamentos para as populações especiais. NP

Currículos Nivia Cristiane de Macedo é graduada em nutrição pela Universidade Guarulhos (UNG), especialista em nutrição desportiva e qualidade de vida pela Faculdades Integradas de Santo André (FEFISA), especialista em obesidade e emagrecimento pela Universidade Gama Filho (UGF), licenciada na área de saúde pelo Programa Especial de Formação Pedagógica de Docentes para as disciplinas do currículo da educação profissional em nível médio pela Faculdade de Tecnologia de São Paulo (FATEC) e pós-graduanda em nutrição clínica funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Atualmente é docente do Centro Paula Souza e da FEFISA. Eni Ramos é graduada em nutrição pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), licenciada pelo Programa Especial de Formação Pedagógica de Docentes para as disciplinas do currículo da educação profissional em nível médio pela FATEC, mestre em nutrição humana aplicada pela Universidade de São Paulo (USP) e pós-graduanda em nutrição clínica Funcional pela UNICSUL. Atualmente é docente do Centro Paula Souza. Viviane Corrêa do Nascimento é técnica em nutrição pela ETEC Júlio de Mesquita, graduada em nutrição pela Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN), licenciada na área de saúde pelo Programa Especial de Formação Pedagógica de Docentes para as disciplinas do currículo da Educação profissional em nível médio da FATEC e especialista em nutrição esportiva pela UGF. Atualmente é docente do Centro Paula Souza.

A lista contendo as Referências Bibliográficas deste artigo encontra-se à disposição dos leitores da Revista Nutrição Profissional e pode ser solicitada pelo email revista@racine.com.br

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Políticas Públicas em Nutrição

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Marcia Samia Pinheiro Fidelix, Virgínia Nascimento, Sonia Lúcia Lucena Sousa de Andrade, Lívia Beatriz Siqueira Rosa Bento e Ana Célia Oliveira dos Santos

Desde a época de Josué de Castro, a Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN) se empenha para ampliar sua participação na formulação de políticas públicas que interfiram diretamente na saúde do brasileiro e que aperfeiçoem a formação profissional. Nos últimos anos, a ASBRAN, apoiada por suas Associações Filiadas Estaduais, mais que dobrou sua participação em várias frentes, entre elas a da segurança alimentar e nutricional.

Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA) Em 2003, foi criado o Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA), ligado à Presidência da República, o qual a ASBRAN integra como membro titular. De caráter consultivo, o CONSEA é um instrumento de articulação entre governo e sociedade civil na proposição de diretrizes para políticas e ações na área da alimentação e nutrição. Por sua natureza consultiva e de assessoramento, o CONSEA não é gestor ou executor de programas, projetos, políticas ou sistemas. Em determinadas plenárias do CONSEA, há a presença do presidente da República se o tema for relevante, a exemplo da assinatura da Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN). Ao longo destes anos, a ASBRAN participou das plenárias, contribuindo no planejamento e na avaliação das atividades do CONSEA, avaliando projetos de Lei relacionados à SAN, acompanhando a execução orçamentária anual para SAN, participando de audiências públicas, mobilizações e campanhas, visando garantir o Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA). Discutiu-se, dentre outros temas, a aquisição de alimentos, a alimentação do escolar, a regulação da propaganda de alimentos, os preços dos alimentos, os agrotóxicos, a erradicação da pobreza extrema, a agricultura familiar e a educação nutricional.

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Atualmente, a ASBRAN participa de comissões permanentes, de Grupos de Trabalhos (GT) e de outras instâncias nas áreas que são inerentes à competência do nutricionista. Há voz no debate sobre o Sistema Nacional e Política Nacional de SAN, no GT de Nutrição e gênero, e também no GT de Abastecimento. Com firmeza, consolidou-se a ação da entidade e contribuiu-se para a Organização da IV Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, que ocorreu em Salvador (BA), de 7 a 11 de novembro de 2011. De fato, o controle social é uma conquista da sociedade, que cresce com a participação dos diferentes atores envolvidos nos desafios da segurança alimentar e nutricional.

Comissão Intersetorial de Alimentação e Nutrição (CIAN) A ASBRAN também atua na Comissão Intersetorial de Alimentação e Nutrição (CIAN), braço importante do Conselho Nacional de Saúde (CNS), responsável por integrar a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) em observância aos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e à Política Nacional de Saúde. Como integrante da CIAN, acompanha-se o plano de metas e ações da Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN), o relatório final apresentado por técnicos do Programa Bolsa Alimentação, as ações desenvolvidas pela Secretaria de Segurança Alimentar e Nutricional do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS), a legislação da área de alimentos e seus desdobramentos, os programas de monitoramento da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), os programas dos diferentes setores relacionados a área de alimentação e nutrição (educação, trabalho, agricultura, meio ambiente, saúde indígena, ciência e tecnologia), as ações voltadas para alimentação e saúde do escolar, a implementação das deliberações da III Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, ocorrida em julho de 2007, a criação das CIAN estaduais e municipais, além da divulgação das análises e recomendações deliberadas pela CIAN e CNS.

Desenvolvimento e exercício profissional no Mercado Comum do Sul (MERCOSUL) A ASBRAN integra ainda o Fórum Permanente MERCOSUL para o Trabalho em Saúde, criado em 13 de abril de 2004 e institucionalizado por meio da

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om a promulgação da Constituição da República Federativa do Brasil, em 1988, a democracia participativa passou a ocupar lugar, de fato, no cenário brasileiro. Conselhos foram criados nas mais variadas áreas e o controle social começou a ser efetivado. Uma onda crescente levou instituições representativas a tomarem acento em debates importantes para a construção de políticas públicas e para a retomada de direitos, entre eles o da alimentação adequada.

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Portaria/GM nº 929, de 2 de maio de 2006. Espaço de diálogo e cooperação entre gestores e trabalhadores da saúde, sob a responsabilidade institucional do Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde (DEGERTS) do Ministério da Saúde (MS), constitui-se também em uma instância colaboradora da atuação da Coordenação da Subcomissão de Desenvolvimento e Exercício Profissional nas reuniões ordinárias do Subgrupo de Trabalho (SGT) nº 11 - “Saúde” do Mercado Comum do Sul (MERCOSUL). Esta subcomissão se ocupa das relações coletivas e individuais de trabalho, “do livre trânsito” de trabalhadores, da formação profissional, do processo da compatibilização dos currículos de formação, do registro profissional, da regulação do trabalho, dos pré-requisitos para o exercício profissional no MERCOSUL e do que for relativo à seguridade social. Há grandes desafios a serem vencidos, como a diversidade cultural regional, o idioma, o desequilíbrio do quantitativo de profissionais, as diferentes estruturas de organização e de fiscalização destes profissionais, a definição de política no setor de saúde para as áreas de fronteiras e a inadequação de programas de educação permanente. Vale destacar que importantes resoluções foram publicadas pelo Grupo Mercado Comum do MERCOSUL referentes à saúde, a partir de recomendações da Comissão de Saúde do SGT 11. A Resolução nº 27/2004, que aprovou a Matriz Mínima de Registro de Profissionais da Saúde do MERCOSUL, trata do registro de profissionais de saúde do MERCOSUL que atuam ou queiram atuar no exterior e/ou que trabalham em

Municípios ou jurisdições de fronteira. A Resolução nº 66/2006 inicia a exigibilidade do preenchimento da matriz mínima pelas profissões de grau universitário consideradas comuns na área da saúde nos Estados Partes. A Matriz Mínima se apresenta sob forma de dados sobre o profissional da saúde e sua formação (graduação e pós-graduação, lato e stricto sensu) e sobre a conduta ética e disciplinar. Considerando a interface com o nutricionista, a ASBRAN participa do Fórum visando auxiliar a formulação de políticas de gestão e educação na saúde, da padronização da legislação do exercício profissional, da compatibilização dos critérios de formação profissional, da implementação da Matriz Mínima visando ao registro profissional único para o exercício no MERCOSUL, e na promoção de programas conjuntos de capacitação em serviço e fortalecimento das entidades de saúde formadoras de recursos humanos.

Câmara de Regulação do Trabalho em Saúde (CRTS) A atuação efetiva da ASBRAN pelo aprimoramento da prática profissional pode ainda ser identificada na participação que exerce na Câmara de Regulação do Trabalho em Saúde (CRTS). Criada pela Portaria do Ministério da Saúde nº 827, de 5 de maio de 2004, com a competência privativa para legislar sobre a organização do Sistema Nacional de Emprego e as Condições de Trabalho em Saúde, a CRTS possui a finalidade de debater, produzir e reco-

A Câmara de Regulação do Trabalho em Saúde possui vínculo com o DEGERTS da Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde do MS. É integrada por representantes dos Ministérios da Saúde, da Educação, do Trabalho e Emprego, do Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde, do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde, dos Conselhos Federais da área de saúde (biologia, biomedicina, educação física, enfermagem, farmácia, fisioterapia e terapia ocupacional, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social), do Conselho Nacional de Técnicos em Radiologia, representantes de entidades científicas das profissões da área de saúde e das entidades nacionais dos trabalhadores da área da saúde.

em 2010. A proposta de realização do seminário foi discutir a regulação e regulamentação de profissões de saúde no Brasil, devido à demanda de projetos de lei, de trâmite constante no Congresso Nacional e muitas vezes sem discussão prévia aprofundada sobre as reais necessidades dessas profissões no SUS. Como associação técnico-científica, a ASBRAN trata de temas como as recentes modificações no processo de trabalho nas equipes de saúde, nas quais o perfil do profissional da área da saúde apresenta necessidades específicas para sua produção. A atuação ampliada na saúde permite o maior enfrentamento dos determinantes sociais da saúde e o nutricionista é profissional imprescindível. As discussões e debates sobre a formação profissional e tecnológica para a área de saúde são também temas recorrentes na CRTS e

envolvem o Ministério da Educação, que, assessorando o grupo, orienta para um mesmo objetivo social, com níveis de complexidade para a inserção precoce na prática do SUS. A ASBRAN, que possui responsabilidade com o Título de Especialista para os nutricionistas, participa ativamente buscando a compreensão dos limites de campos de atividades.

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mendar ao Ministro da Saúde normas sobre a regulação do exercício profissional, bem como a regulação de novas ocupações no setor.

Em trabalho atento à não fragmentação das profissões da saúde, a CRTS conta com seus pares, reforçando o papel dos conselhos de profissões e as relações com as associações técnico-científicas, para que o exercício profissional esteja sempre afinado com o SUS. A interdisciplinaridade norteia os debates e evidencia a humanização do acolhimento, da responsabilização do cuidado com diversos olhares no processo saúde-doença ampliado para o “ser social”, no qual a ASBRAN muito bem se insere.

De caráter consultivo e natureza colegiada, a Câmara interage em consonância com a Lei Orgânica da Saúde lei nº 8.080/90, em equipes multiprofissionais. Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

Em uma análise mais aprofundada, procura-se preservar monopólios de regulação do trabalho, para evitar a disseminação de conflitos que promovam a competição entre as profissões da saúde, vislumbrando o fortalecimento do trabalho no SUS. Como integrante da CRTS, a ASBRAN participa efetivamente dos encontros mensais e de iniciativas de debates ampliados, como o Seminário Nacional das Profissões, oportunidade em que colaborou ativamente na construção do programa,

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Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN) e a residência multiprofissional Para que o exercício profissional tratado acima seja pleno há que se aprimorar a formação. Programas de residência por área profissional de saúde e também multiprofissionais ocorrem no Brasil há vários anos, sem amparo do Ministério da Educação (MEC), respaldados apenas por legislação própria de cada Estado e por resoluções dos conselhos de classe. Apenas a residência médica era reconhecida pelas instâncias federais como processo de formação. Havia um grande anseio pela regulamentação desta modalidade de ensino pelas demais profissões, especialmente pela enfermagem, odontologia e nutrição. A publicação da Lei nº 11.129, em 30 de junho de 2005, veio atender a esta expectativa ao instituir a Residência Multiprofissional em Saúde e a Residência em Área Profissional da Saúde como modalidades de ensino de pós-graduação lato sensu destinado às profissões da saúde, sob a forma de curso de especialização caracterizado por ensino em serviço. O artigo nº 14 desta mesma Lei criou, no âmbito do MEC, a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde (CNRMS), cuja organização e funcionamento são disciplinados em ato conjunto dos Ministros de Estado da Educação e da Saúde. A CNRMS, em consonância com a Política Nacional de Educação (PNE) e com a Política Nacional de Saúde (PNS), é responsável pelos processos de avaliação, supervisão e regulação de progra-

mas de Residência Multiprofissional e em Área Profissional da Saúde. Esta comissão possui o processo de trabalho instituído pela Portaria nº 1077/2009, que pressupõe a implantação das Câmaras Técnicas, formadas por um representante de cada conselho profissional e de associações de ensino e sociedades científicas das áreas profissionais envolvidas com a respectiva área temática, como a ASBRAN. Estas Câmaras funcionam por prazo indeterminado, nos termos do ato de sua criação, e apresentam como competência subsidiar a CNRMS na elaboração de diretrizes curriculares gerais para Programas de Residência Multiprofissional e em Área Profissional da Saúde e diretrizes curriculares específicas para as áreas profissionais e de concentração referendadas pela comissão. Devem também apreciar processos que lhe forem distribuídos e sobre eles emitir parecer, subsidiando as

decisões do Plenário da CNRMS, assim como responder às consultas por ele encaminhadas. As Câmaras Técnicas estão organizadas em seis áreas - Apoio Diagnóstico e Terapêutico, Especialidades Clínicas, Especialidades Cirúrgicas, Intensivismo e Urgência e Emergência, Atenção Básica/ Saúde da Família e Comunidade/ Saúde Coletiva, Saúde Mental, Saúde Funcional, Saúde Animal. A ASBRAN integra algumas destas Câmaras e coordena a Câmara Técnica Apoio Diagnóstico e Terapêutico, Especialidades Clínicas, Especialidades Cirúrgicas, que iniciou os trabalhos em agosto de 2010. Atualmente, o maior foco dos trabalhos é evoluir no processo de avaliação dos Programas de Residência Multiprofissional e em Área Profissional da Saúde, definindo critérios de qualidade para a auto-

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rização e a abertura de novos programas e reconhecimento dos existentes. A CNRMS instituiu um programa nacional de cadastro para todos os programas, o SisCNRMS, e, partindo das informações que constam neste banco de dados, os projetos políticos pedagógicos, o corpo docente e discente e os cenários de prática serão conhecidos. Utilizando as informações contidas no sistema e as obtidas no relatório gerado pela avaliação in loco, as Câmaras Técnicas então emitirão pareceres para subsidiar as decisões da CNRMS. O trabalho da CNRMS vem evoluindo. Muito foi realizado, mas ainda há muito a se fazer. A ASBRAN, como entidade de classe com finalidade científico-cultural, participa ativamente deste momento de discussão tão importante para cada vez mais valorizar a formação do nutricionista.

Considerações finais

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Não se pode esquecer do papel que a ASBRAN assumiu no Fórum Brasileiro de Soberania e Segurança Alimentar e Nutricional (FBSSAN), principal articulador de entidades, movimentos sociais da sociedade civil organizada, indivíduos e instituições que se ocupam da questão da segurança alimentar e nutricional. O assento da entidade no fórum é permanente e houve participação ativa na construção, tramitação e aprovação da Lei nº 11947/2009 que regulamenta o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE). A ASBRAN também esteve presente na mobilização para aprovação da Emenda Constitucional nº 064/2010, que trata da inserção da alimentação como direito social no artigo 6º da Constituição Federal. Significativa foi a contribuição ao grupo interinstitucional criado pelo Ministério de Desenvolvimento Social para organizar atividades que visam qualificar atores para atuar nos programas de educação nutricional em diferentes áreas. Seja em câmaras, fóruns ou conselhos, as representações da ASBRAN mostram que e associação atua com olhar no futuro mantendo as raízes do passado comprometidas com a ética. Entende-se que o papel de influenciar as políticas públicas em favor da saúde do cidadão somente se justifica se forem ouvidas as bases sem que se distancie da sociedade e da missão da entidade. NP

Currículos Marcia Samia Pinheiro Fidelix é graduada em nutrição pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL), especialista em nutrição em cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), especialista em nutrição enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), especialista em alimentos funcionais e marketing pelo Instituto Racine, especialista em nutrição clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN), mestre em nutrição humana aplicada pelo Programa de Pós-Graduação Interunidades da USP. Fundadora da Rede de Nutricionistas do Brasil (NDB). Atualmente é consultora nas áreas de nutrição clínica e saúde pública, diretora executiva do Instituto Nutrição Brasil, editora gerente da Revista da ASBRAN e presidente da ASBRAN. Virginia Nascimento é graduada em nutrição pela Faculdade de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), especialista em fisiologia digestiva pelo Instituto de Biofísica da UFRJ e mestre em tecnologia educacional pela UFRJ. Atuou como nutricionista clínica da Rede de Saúde Federal (INAMPS), docente de nutrição clínica no Instituto de Nutrição da UFRJ, professora adjunta da Universidade Estácio de Sá (UNESA). Atualmente é diretora presidente da Clínica de Orientação Nutricional - CLION (Rio de Janeiro), nutricionista voluntária e vice-presidente da Associação de Diabéticos da Lagoa (ADILA). Sonia Lúcia Lucena Sousa de Andrade é graduada em nutrição, especialista em nutrição materno infantil pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), mestre e doutorada em nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Atualmente é professor associado da UFPE. Possui experiência na área de nutrição com ênfase em nutrição em saúde pública. Atuou como coordenadora de gestão do Centro Colaborador de Alimentação e Nutrição do Escolar. Atualmente é membro titular do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA). Livia Beatriz Siqueira Rosa Bento é graduada em nutrição pela Universidade do Brasil, especialista em nutrição pela Universidade Pierre e Marie Currie/Sorbonne (França). Atuou em auditoria em serviços de alimentação e dietética, como chefe de seção e serviço no Hospital Materno Infantil Presidente Vargas, como presidente do Conselho Regional de Nutricionistas 2ª Região (CRN2), presidente da Associação Gaúcha de Nutrição (AGAN) e como 2ª Secretária da ASBRAN - gestão 2007-2010. Atualmente é conselheira titular do Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional Sustentável do Rio Grande do Sul (CONSEA- RS), membro da diretoria e conselheira suplente do CONSEA. Ana Célia Oliveira dos Santos é graduada, licenciada e mestre em nutrição e doutorada em ciências biológicas pela UFPE. Atualmente é professora adjunta do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Pernambuco (ICB/UPE), integrante do Programa de Mestrado em Biologia Celular e Molecular Aplicada do ICB/UPE, coordenadora e professora do Programa de Residência em Nutrição Clínica HUOC/PROCAPE/UPE, tutora e professora da Residência Multiprofissional Integrada em Saúde da Família da FCM/UPE, avaliadora institucional e de curso do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior do Ministério da Educação e Cultura (INEP/MEC) e presidente da Associação Pernambucana de Nutrição.

Painel

ASBRAN Edição 26 - Ano VII - Janeiro/Fevereiro/Março 2012 Referente a Julho/Agosto/Setembro 2011

ASBRAN: 62 Anos de Juventude Esta edição do Painel ASBRAN é de celebração. Não somente em relação aos 62 anos de força da Associação e pelo Dia do Nutricionista - 31 de agosto, mas também porque a ciência que exercemos na prática e abraçamos é a palavra de ordem mundial para dias sombrios de doenças e de insegurança alimentar. Não há dúvida de que o segundo semestre de 2011 coroou a nutrição, com o aniversário da instituição, com o Dia Mundial da Alimentação, com a 4ª Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional e o esperado o lançamento do Plano Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade. Ao vislumbrar tantos debates e ações em torno da alimentação adequada, percebe-se o quanto é importante e fundamental o envolvimento dos

profissionais nestas discussões. Fala-se muito em políticas públicas, por vezes criticando a ausência de tantas, mas cabe ao nutricionista ocupar seu lugar no Conselho Nacional de Segurança Alimentar Nutricional (CONSEA) municipais e estaduais, na defesa e implantação da LOSAN e não calar-se diante do vazio de ações que combatam a fome e garantam a segurança alimentar e nutricional. É hora de festejar, sim. Façamos isso com a vontade de fazer diferente e a diferença!

Dra. Marcia Fidelix Presidente Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN)

Nesta Edição Parabéns Nutricionista! Plano de Prevenção e Controle da Obesidade Nutricionistas e as Conferências de Segurança Alimentar e Nutricional Dia Mundial da Alimentação Você no XXII CONBRAN Painel ASBRAN 26 - Janeiro/Fevereiro/Março 2012

Painel

ASBRAN

Parabéns Nutricionista!

Dia do Nutricionista, 31 de agosto, é sempre motivo de dupla comemoração: a celebração da categoria e o marco da fundação da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Ao comemorar mais um aniversário, a ASBRAN parabeniza a todos os profissionais comprometidos com a erradicação da fome, com a promoção de hábitos alimentares saudáveis e chama para que se engajem a movimentos sociais da categoria.

meio do Centro Acadêmico Emílio Ribas, juntamente com o Centro de Referência em Nutrição (CRNutri) e com o Departamento de Nutrição da FSP/USP, promoveu um debate sobre segurança alimentar e nutricional, direito humano à alimentação adequada, produção e abastecimento de alimentos, atuação do nutricionista em saúde pública e ações de promoção da saúde em nutrição.

O Dia do Nutricionista foi lembrado em todo País por meio de várias atividades. Em Minas Gerais, a homenagem aconteceu na Assembléia Legislativa, momento em que o Conselho Regional de Nutricionistas - 9ª Região (CRN9) lançou a Campanha Fome, Obesidade, Desperdício: Não Alimente este Problema. A iniciativa compõe a agenda nacional dos nutricionistas brasileiros, contribuindo com uma ação pública e de intervenção propositiva para o bem-estar e qualidade de vida da sociedade.

O CRN4, a Associação de Nutrição do Estado do Rio de Janeiro (ANERJ) e o Sindicato dos Nutricionistas do Estado do Rio de Janeiro (SINERJ) se uniram para realizar a tradicional festa do Dia do Nutricionista, no dia 2 de setembro de 2011. No Distrito Federal a data também mobilizou a cidade, com descontos especiais para nutricionistas durante o mês de agosto em restaurantes e cafés, graças ao acordo firmado pelo CRN1. A data foi ainda marco do evento Bem Viver Nutrição 2011, promovido pelo Conselho Regional de Nutricionistas da 5ª Região.

Em São Paulo, a Faculdade de Saúde Pública (FSP) da Universidade de São Paulo (USP), por

Plano de Prevenção e Controle da Obesidade

Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional (CAISAN) prepara-se para lançar, em outubro de 2011, o Plano Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade que envolve a participação de vários ministérios e conta com o apoio da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA). Membro titular do CONSEA, a ASBRAN também participa dos debates que envolvem a formatação do plano em seis eixos: aumento da disponibilidade de alimentos in natura (frutas, verduras e legumes) básicos e minimamente processados, ações de educação, comunicação e informação, promoção de modos de vida saudáveis, atenção integral à saúde do indivíduo com sobrepeso ou obesidade, regulação e controle da qualidade e inocuidade de alimentos, contemplando medidas relacionadas à publicidade de alimentos, rotulagem nutricional e melhora do perfil nutricional de alimentos industrializados, e medidas fiscais que favoreçam o acesso e o aumento do consumo de alimentos mais saudáveis, como as frutas e as hortaliças. O Plano Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade promete ser uma resposta à preocupante realidade que aponta o aumento

da população brasileira com excesso de peso e obesidade. Pesquisas recentes mostram que a cada ano há aumento médio de 1% da população adulta com excesso de peso e 0,72% de obesidade. A vice-presidente da ASBRAN, Virginia Nascimento, avalia que ações que promovam um estilo de vida mais saudável na população são urgentes, um dos focos do Plano, mas acredita que é necessário o comprometimento de vários setores para que de fato este objetivo seja alcançado. “Este Plano não deve ser entendido como uma peça de publicidade ou de experimentos, mas sim um desafio em defesa da saúde pública”, disse, ressaltando que as ações promovidas no presente podem resultar positivamente no próprio sistema de saúde que entrará em colapso caso nada seja feito. Vale lembrar que a obesidade, principal distúrbio de nutrição da atualidade, afeta mais de 15% da população mundial e atinge aspectos alarmantes segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). O excesso de peso é responsável por grande parte das doenças cardíacas e respiratórias e também pelo aparecimento de preocupantes alterações no fígado, problemas na tireóide e até mesmo câncer.

Painel ASBRAN 26 - Janeiro/Fevereiro/Março 2012

Nutricionistas e as Conferências de Segurança Alimentar e Nutricional

ASBRAN convoca nutricionistas de todo o País a participarem das conferências estaduais de Segurança Alimentar e Nutricional, que acontecem até o final de setembro de 2011 em vários locais. As pré-conferências antecedem a 4ª Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional que acontece de 7 a 10 de novembro de 2011, em Salvador (BA) com o tema Alimentação Adequada e Saudável: Direito de Todos. A ASBRAN, como membro do Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA), integra a comissão organizadora do evento. “É fundamental que estejamos engajados nos debates que servirão de base para a formulação de políticas públicas nesta área. Conquistou-se o direito humano à alimentação adequada e demos passos significativos na construção da soberania e segurança alimentar e nutricional no Brasil, mas os nutricionistas devem possuir posições mais firmes, ser mais presentes desenvolvendo a consciência social e fazendo propostas concretas”, defende a presidente da ASBRAN, Marcia Fidelix. A 4ª Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional reunirá 2 mil participantes, entre representantes do governo e da sociedade civil, observadores e convidados nacionais e internacionais. A escolha da delegação é realizada durante as etapas preparatórias, que envolvem conferências municipais, regionais ou territoriais, distrital e estaduais. Acesse o site http://www4.planalto. gov.br/consea/conferencia/ conferencias-estaduais para acompanhar o calendário dos encontros.

Painel

ASBRAN

Dia Mundial da Alimentação á mais de 20 anos, o dia 16 de outubro costuma unir a mídia em torno do tema fome. Pesquisas indicam os milhões de miseráveis que vivem em situação de insegurança alimentar e campanhas são promovidas com alarde em dezenas de países. Sim, de fato o Dia Mundial da Alimentação, celebrado todo dia 16 de outubro, é sempre um chamado à mobilização, mas não basta lembrar a data.

ações mais práticas, pois o combate à fome não é tarefa única do poder público. “Esta luta implica no Estado, organizações, iniciativa privada e sociedade atuarem em parceria. Isso pode ser realizado em pequenas localidades, repensando a maneira de produzir e distribuir alimentos, de modo mais sustentável”, avalia.

Segundo a nutricionista Maria José de Lira, da diretoria da ASBRAN, a celebração deve provocar

O Dia Mundial da Alimentação é comemorado há 27 anos e lembra a criação da Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação (FAO).

Você no XXII CONBRAN

Título de Especialista

ada vez maior e cada vez melhor. Este tem sido o objetivo da ASBRAN na organização do XXII Congresso Brasileiro de Nutrição que acontece de 26 a 29 de setembro de 2012, em Recife (PE). O evento reunirá ainda o III Congresso Ibero-Americano de Nutrição, o II Simpósio IberoAmericano de Nutrição Esportiva, e inovará com a realização do I Simpósio Ibero-Americano de Produção de Refeições e I Simpósio de Nutrição Clínica Baseada em Evidências. Confira as datas de inscrição de trabalhos no site www.conbran.com.br.

Expediente

Comissão Organizadora do Título de Especialista em Nutrição está avaliando todos os documentos encaminhados pelos candidatos participantes do processo no segundo semestre de 2011 e deve anunciar em setembro de 2011 os aprovados por mérito. Aqueles que não conseguirem atingir o mínimo de 70 pontos, como prevê o edital, terão de realizar a prova de conhecimentos ainda neste segundo semestre. Esteja atento e confira no site os informes.

Presidente: Dra. Marcia Fidelix Vice-Presidente: Dra. Virginia Nascimento

O Título de Especialista em Nutrição é conferido pela ASBRAN conforme Resolução CFN 416/2008. Abrange as áreas de alimentação coletiva, nutrição clínica, saúde coletiva e nutrição em esportes.

1º Tesoureiro: Dr. Welliton Popolim

Filiadas

Envie notícias de sua associação para secretaria@asbran.org.br

Associação Paulista de Nutrição (APAN) estimula o desenvolvimento e a união dos profissionais e acadêmicos, visando atender suas expectativas e necessidades, de forma ética e sustentável, contribuindo para o crescimento da ciência da nutrição e alimentação. Com isso, no segundo semestre de 2011, a APAN promoverá cursos com carga horária de 8 horas/aula (aplicadas em dois sábados), possibilitando aos participantes o crescimento e o aprimoramento científico e profissional, além da possibilidade de acumular pontos para a obtenção do Título de Especialista da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN).

Novembro - Especiarias e sabores da cozinha orgânica (Palestrante: Luciana Marchetti)

Outubro - Alimentos fitoterápicos e funcionais, o diferencial para o seu atendimento nutricional (Palestrante: Vanderli Marchiori)

Para obter mais informações sobre os cursos APAN e os grupos de estudos acesse o site www.apanutri. com.br e o blog www.apanutriblog.blogspot.com.

A APAN mantém grupos de estudos que abordam diferentes temas relacionados à alimentação e a nutrição, e que propiciam a troca de experiências entre profissionais e estudantes: Grupo APAN de Atualização em Inovações Tecnológicas em Alimentação e Nutrição (GRAITAN), com a participação apenas de profissionais; Caldeirão Universitário, grupo destinado a estudantes de nutrição e profissionais recém formados; Gastronomia, Nutrição, Arte e Ciência (GANAC).

Secretário Geral: Drª Ana Paula F. Silva 1º Secretária: Drª Eliane Moreira Vaz 2º Secretária: Drª Karina L. Pimentel

2º Tesoureira: Drª Jacira Conceição Conselho Fiscal Efetivo: Dra. Maria José de Lira Drª Adriana S. Orro Drª Ana Mª Rezende Conselho Fiscal Suplente: Drª Zaíra T. Salerno Drª Claudia M. Santos Drª Cintia Mendes Colaboradores: Drª Elke Stedefeldt Drª Evelyn Spinoza Drª Lívia Rosa Bento Drª Pamela C. David Drª Sônia Lucena Dr Rogério Melo Coordenação Editorial: Diretoria ASBRAN Contato: ASBRAN - Rua Bela Cintra, 968, cj 62 Cerqueira César, CEP 01415-000 São Paulo, SP E-mail: secretaria@asbran.org.br E-mail: imprensa@asbran.org.br

Painel ASBRAN 26 - Janeiro/Fevereiro/Março 2012

Produtos em Destaque

Sopa Instantânea Saudável da Korin Brasil. As sopas são feitas a base de frango certificado orgânico. É uma linha que conserva o sabor natural dos ingredientes e reduz drasticamente a utilização de componentes químicos na fabricação.

hega ao mercado a linha de sopas da Korin Agropecuária - uma das maiores produtoras de orgânicos e produtos naturais do

Entre os diferenciais do produto está a conservação sem a necessidade de aditivos químicos, o que preserva o sabor original dos ingredientes, e o frango orgânico, um produto especial da Korin. Isso é possível graças ao processo de produção de liofilização, que consiste em retirar toda a água dos alimentos. Quando colocados em contato com água quente, retornam praticamente ao seu estado

natural. A Soupi, nome comercial do produto, também apresenta quantidades de sódio controladas de 27% do consumo ideal diário para um indivíduo adulto As sopas podem ser encontradas nos sabores: frango com batata, frango com legumes e frango com fubá de milho. É preparada com legumes e verduras convencionais, com corante natural (cúrcuma) e tempero de ervas e condimentos naturais sem uso dos tradicionais realçadores de sabor glutamato monossódico e dissódico. O preparo é instantâneo. Korin Site: www.korin.com.br

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

Fleischmann Amplia Linha de Creme Tipo Chantilly Fleischmann ampliou sua linha de Creme Tipo Chantilly lançando a versão do produto em sabor Chocolate. Com esse lançamento a linha passa a possuir quatro versões do produto.

e olho nas tendências do mercado de consumo e pensando em atender às necessidades de seus clientes, a

O Creme Tipo Chantilly Sabor Chocolate é mais uma opção inovadora, prática e saudável ao consumidor. Apresentada em embalagens assépticas tipo longa vida, de 200ml, a nova versão é ideal para boleiras e para o consumidor final. Livre de colesterol, gordura trans e lactose, o produto, além de trazer benefícios para a saúde do consumidor, garante facilidade

na hora de preparar qualquer receita. Com menos gordura, o Creme Tipo Chantilly Sabor Chocolate não perde o ponto e sua consistência é garantida. O produto é econômico e rende até quatro vezes o seu volume inicial e tem excelente textura, podendo ser utilizado em decorações finas, coberturas, recheios de bolos, tortas, doces, sorvetes e sobremesas diversas, garantindo o sabor ideal para cada receita. Fleischmann SAC: 0800 704 1931 Site: www.fleischmann.com.br

empre quis ser nutricionista, mesmo sem entender muito bem a abrangência desta profissão”. Com esta frase, a nutricionista Yara Carnevalli Baxter inicia suas reflexões acerca da carreira que escolheu: “Penso que confundia um pouco a área de tecnologia dos alimentos com a área de nutrição. Gostaria de desenvolver alimentos como um delicioso leite condensado de chocolate que, em 1980, sequer existia”. Graduada em nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP), especialista em terapia nutricional enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), mestre em ciência dos alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da USP, doutora em ciências pela FMUSP, Yara atualmente “desbrava”, como diz, a área farmacêutica, atuando em indústria, na área de oncologia. Para a nutricionista, os estágios são momentos marcantes na carreira profissional. Por isso, receber um estagiário é uma responsabilidade muito grande “pois pode-se estar norteando a carreira dele”. Yara relembra os grandes mestres que a acompanharam em estágios, que, somados aos professores, fizeram com

Auto-retrato

Profissional exemplar Momento histórico na carreira Um mestre Um livro Um desafio Um sonho Um prato Atividade de lazer Uma receita de felicidade

que gostasse de todas áreas da nutrição disponíveis no início da década de 1980. “O estágio no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) foi curioso na minha carreira. Adorei a matéria de dietoterapia ministrada pela Maria Lucia F. Cavalcanti. Mas possuía absoluta certeza que a área hospitalar não seria a minha vocação. Até que fui para o estágio e tive como supervisora direta a nutricionista Vera Silvia Frangella. Adorei o estágio e inicie minha carreira na área hospitalar no Instituto Central do HCFMUSP, na qual fiquei 12 anos ao invés de dois”. Yara relata que nos 12 anos em que atuou no IC-HCFMUSP conheceu mestres que marcaram sua carreira. “A Nina Correa - tirar três cópias de cada documento, caso extravie! -, a Janete Maculevicius e Linda K. Bussadori, o doutor Dan L. Waitzberg, amigo e mentor, que sempre primou pela exigência e inovação, a nutricionista Maria Carolina G. Dias, minha amiga de sempre. Quantas estórias a serem lembradas”. Yara analisa que as mudanças foram todas realizadas com muitas dificuldades e medo: “Por trás do medo era a paixão que havia por cada um dos lugares. Mudar da atuação em clínica-internação para a clínica-ambulatório gerava preo-

Nina da Costa Corrêa Uma jornada, repleta de muitos bons momentos Dra. Maria Lucia Ferrari Cavalcanti O Presente Precioso, de Spencer Jonhson A responsabilidade em ser nutricionista no sentido pleno Entender e cumprir a “missão” Nada melhor que um bom arroz com feijão da mamãe Correr com música e surfar com a família Estar genuinamente presente no aqui e agora

Perfil cupações, porém crescimento. Sem falar na dificuldade para deixar o ambiente hospitalar e atuar na área industrial, em marketing em nutrição enteral. Na época, função questionável e ainda insipiente, hoje a tão bem estabelecida função do nutricionista em desenvolvimento de produtos, apresentação do conceito técnico-científico para a comunidade da área da saúde e a padronização dos produtos como integrantes de protocolos clínicos de tratamento”. São 28 anos de profissão entre pacientes, clientes, alunos, esportistas, crianças, idosos, enrre outros, ministrando aulas, publicando, inventando e testando, atuando em equipes compostas por nutricionistas, médicos, farmacêuticos, engenheiros de alimentos, enfermeiras, consultores, administradores, gestores, pesquisadores e inventores: “Além daqueles que nos divertem enquanto criamos, produzimos e trabalhamos nesta grande jornada”. A nutricionista ressalta que a carreira é muito dinâmica e basta que o profissional seja desbravador para que se amplie o leque de atuação. Além disso, não se deve esquecer dos amigos, dos mestres e da história criada pelos antecessores, pois os feitos passados são a base para a construção do futuro. NP

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

Yara Carnevalli Baxter Da Área Hospitalar à Industrial: Amor pela Nutrição

Agenda

Cursos do Instituto Racine na Área de Nutrição: Foco na Atuação Prática do Profissional

área de atuação para o nutricionista vem sendo ampliada a cada dia e o Instituto Racine, acompanhando as tendências do setor, realiza Cursos de

Cursos Presenciais - Datas de Início e Locais

Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante e Cursos Intensivo direcionados à atuação prática destes profissionais. Consulte abaixo os cursos que iniciam em 2012.

Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante

Capacitação de Profissionais da Saúde para a Formação de Cuidadores de Pessoas Enfermas em Domicílio

Fisiologia do Exercício Físico e Nutrição Esportiva

Nutrição Clínica Aplicada

26/Junho - Turma 1 - São Paulo (SP)

25/Julho - Turma 1 - São Paulo (SP)

28/Julho - Turma 5 - São Paulo (SP)

Gestão da Qualidade e Controle Higiênico Sanitário de Alimentos

Auditoria em Alimentação e Nutrição

24/Agosto - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

10/Agosto - Turma 6 - São Paulo (SP) 14/Setembro - Turma 2 - Rio de Janeiro (RJ)

Gestão de Unidades Produtoras de Refeições

Planejamento de Cardápios

19/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP)

14/Agosto - Turma 2 - São Paulo (SP)

Nutrição Clínica em Pacientes com Doença Renal

Cursos Intensivos Semiologia Geral para Profissionais da Saúde 05/Maio - Turma 2 - São Paulo (SP)

Nutrição Esportiva

05/Maio - Turma 2 - São Paulo (SP) 25/Agosto - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Gestão de Projetos de Educação em Saúde 21/Agosto - Turma 1 - São Paulo (SP)

Análise de Risco, Segurança do Paciente e Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde 25/Agosto - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Gestão de Restaurantes

Assistência Domiciliar

08/Maio - Turma 1 - São Paulo (SP)

1º/Setembro - Turma 2 - São Paulo (SP)

Atualização em Legislação Sanitária de Alimentos

Planejamento de Cozinha Industrial: Equipamentos, Normas, Projeto e Layout

19/Maio - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Cuidados Paliativos

22/Maio - Turma 1 - São Paulo (SP) 06/Outubro - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Farmacoterapia para Profissionais da Saúde 02/Junho - Turma 2 - São Paulo (SP)

Nutrição Profissional 34 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2012

18/Agosto - Turma 3 - São Paulo (SP)

22/Setembro - Turma 2 - São Paulo (SP)

Cursos Presenciais com Transmissão Online Datas de Início e Locais

Administração em Unidades de Alimentação e Nutrição 12/Junho - Turma 2 - São Paulo (SP)

Você escolhe se assiste no local ou pela internet aulas ao vivo e gravadas

Logística e Cadeia de Suprimentos

Cursos Intensivos

14/Junho - Turma 2 - São Paulo (SP)

Farmacologia Básica

23/Junho - Turma 3 - São Paulo (SP)

Elaboração do Manual de Boas Práticas e Procedimentos Operacionais Padrões em Unidades de Alimentação e Nutrição

26/Junho - Turma 2 - São Paulo (SP)

Gestão de Projetos em Educação Nutricional 14/Julho - Turma 3 - São Paulo (SP)

Alimentação Escolar: Planejamento e Avaliação 01/Junho - Turma 1 - São Paulo (SP)

Controle de Infecções Hospitalares 01/Junho - Turma 1 - São Paulo (SP)

Seminários de Atualização em Diabetes 01/Junho - Turma 1 - São Paulo (SP)

Complicações Crônicas do Diabetes 01/Setembro - Turma 1 - São Paulo (SP)

Faça sua inscrição para os Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante e os Cursos Intensivos com início em 2012. Condições especiais para inscrições antecipadas. Mais informações no www.racine.com.br/institutoracine ou pelo telefone (11) 3670-3499.

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Julho 2012

das 10h às 20h Sábado: das 10h às 18h

Expo Center Norte - Pavilhão Vermelho - São Paulo

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