Revista Racine (Edição 118) - Obesidade by Instituto Racine

Obesidade: Modificar Hábitos para Prevenir Nas últimas décadas o mundo passou por transformações em diversos setores que caracterizam o desenvolvimento da sociedade. No Brasil, junto com a redução das taxas de mortalidade infantil, do analfabetismo e da redução do histórico problema da desnutrição em crianças e adultos, o padrão físico do brasileiro também se transformou. A população tornou-se mais alta e o brasileiro ganhou mais peso: pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde (MS) entre 2008 e 2009 aponta que 51% dos homens e 42,6% das mulheres estão acima do peso adequado. 118 Ano XX Setembro/Outubro de 2010 Obesidade

Os dados são da Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), realizada pelo MS em parceria com a Universidade de São Paulo (USP), apresentando indicadores do excesso de peso e da proporção de obesidade nos Estados e nas capitais brasileiras, demonstrando que a situação é preocupante. No Rio de Janeiro (RJ), por exemplo, o percentual de adultos com excesso de peso chegou a 50,4% dos entrevistados, um dos percentuais mais elevados, assim como o percentual mais alto para obesidade: 17,7. Os índices demonstram também que apenas 33,2% dos adultos consomem frutas e hortaliças em cinco ou mais dias por semana, contribuindo para a falta de uma alimentação nutritiva e adequada, o que favorece a obesidade. A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), reforça esses dados, alertando sobre o problema da obesidade no Brasil. Orientada pelos parâmetros da Organização Mundial da Saúde (OMS) na conceituação de sobrepeso e de obesidade, informa que o sobrepeso atinge mais de 30% das crianças entre cinco e nove anos de idade, cerca de 20% da população entre dez e 19 anos e 48% das mulheres e 50,1% dos homens acima de 20 anos. Entre os indivíduos 20% mais ricos, o excesso de peso chega a 61,8% na população de mais de 20 anos. Também nesse grupo concentra-se o maior percentual de obesos: 16,9%. Estes números conferem à obesidade características de epidemia, um dos fatores que nos motivaram a selecioná-la como tema desta 118ª edição da Revista Racine. As pesquisas apontam que se o ritmo de crescimento de indivíduos acima do peso for mantido nos próximos anos, o Brasil alcançará os padrões dos Estados Unidos da América (EUA), onde a obesidade é um grave problema de saúde pública. O MS constatou a mesma tendência sobre as doenças crônicas e a explicação está principalmente no padrão de consumo alimentar, pois há uma inversão de valores no quesito alimentação, uma vez que a dieta do brasileiro, constituída basicamente de arroz, feijão e hortaliças, está sendo substituída por alimentos industrializados, como refrigerantes, biscoitos, carnes processadas e comida pronta. Hipertensão arterial e diabetes mellittus são algumas das doenças associadas à obesidade e o consumo excessivo de sal e gordura é apontado como fator de risco para a hipertensão arterial, enquanto a incidência de diabetes mellitus pode estar relacionada à ingestão de grande quantidade de açúcar, de massas e de alimentos calóricos. Neste contexto, a prática da educação em saúde, por parte dos profissionais e dos governos, cumpre papel fundamental no sentido de conter a tendência à obesidade no Brasil. Destaco, nesta batalha, a importância dos farmacêuticos comunitários e das equipes do Programa Saúde da Família (PSF), que devem oportunizar suas enormes interfaces e seus vínculos com a comunidade, buscando desenvolver um trabalho que não somente leve passivamente informações, mas que, acima de tudo, consiga estimular o interesse e o compromisso de cada indivíduo com sua saúde. Boa leitura!

Nilce Barbosa Presidente do Grupo Racine e Coordenadora Técnico-Editorial da Revista Racine Revista Racine 118 - Setembro/Outubro de 2010

Eu Leio a Revista Racine

Índice Correspondências 7 Mesa-Redonda 12 Obesidade: Epidemia em Crescimento

Panorama Geral Obesidade em Adultos

Considerações Sobre Diagnóstico e Tratamento da Obesidade Solange Brícola é graduada em ciências farmacêuticas e bioquímicas pelas Faculdades Oswaldo Cruz (FOC), especialista em farmácia hospitalar pela Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH), especialista em administração hospitalar pela Thomas Father do Brasil, especialista em cuidados paliativos pela Instituição Pallium Latino América, Argentina, e doutorada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Atualmente é presidente da Comissão de Farmácia Clínica do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP) e farmacêutica clínica do Serviço de Clínica Médica Geral do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP. “A Revista Racine trabalha temas de aplicabilidade prática no exercício dos diferentes seguimentos da profissão farmacêutica. Em relação à Farmácia Clínica, a publicação consegue abordar a interdisciplinaridade nos mais diversos temas da área da saúde, conduzindo a um painel de experts que contribuem para a atualização profissional do leitor.

Obesidade Infantil

Obesidade Infantil: Problema que Merece Reflexão

Especial de Capa Farmácia

Orientação Farmacêutica no Tratamento da Obesidade

26 32

Nutrição

Atuação do Nutricionista Perante a Obesidade 44

Psicologia

Papel do Psicólogo na Cirurgia da Obesidade 48

Psiquiatria

Considerações Acerca de Psiquiatria e Obesidade 56

Educação Física

Papel do Exercício Físico no Tratamento da Obesidade 62

Cirurgia Bariátrica

Cirurgia Bariátrica: Aspectos Históricos e Procedimentos Atuais 70

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

Farmácia Hospitalar

Outro aspecto prazeroso da leitura dos artigos publicados na Revista Racine é podermos identificar colegas realizando trabalhos antes sequer explorados pelo farmacêutico. A síntese com qualidade norteia esses painéis, que, no mínimo, oferecem educação permanente ao alcance de todos.

Utilização do Método SOAP para o Registro de Dados da Prática Assistencial Farmacêutica

A edição 103 da Revista Racine, cujo tema de capa é Prática Farmacêutica e Desafios na Saúde chamou minha atenção por enfocar esta temática crescente e importante na área

20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia: Trabalhos Premiados Categoria Acadêmica - Pós-Graduação

farmacêutica.”

Terapia Intravenosa: Desafio nos Dias Atuais

Especial 88

Farmácia Integrada

Mercado 96 Legislação 97 Após Dois Anos de Implantação, Quais São as Dúvidas e as Dificuldades Referentes ao Credenciamento no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) Apresentadas pelas Farmácias e Drogarias e Qual É o Prazo Final para que Todas as Empresas Estejam Credenciadas?

Acontece 98

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Correspondências Agradecemos as manifestações enviadas de:

Tiragem desta edição: 8.000 exemplares

Expediente A Revista Racine (ISSN 1807-166X) é uma publicação bimestral da RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas e profissionais das áreas farmacêutica, química, cosmética e da saúde. Presidente Nilce Barbosa Diretores Executivos Arnivaldo Dias Marco Quintão Renato Cintra Sérgio Slan

Centro Universitário São Camilo, Cachoeiro de Itapemirim (ES) Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões (URI), Frederico Westphalen, (RS) Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), Blumenal (SC) Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Videira (SC)

Coordenação Técnico-Editorial Nilce Barbosa - CRF-SP 9.609 Editor André Policastro - MTb 42.774 Editora-Assistente e Jornalista Responsável Kelly Monteiro - MTb 06.447 Colaboraram nesta Edição Airton José Petris, Alessandra Rezende Mesquita, Andréia Cordeiro, Antônio Carlos Sotto Barreiro, Blicie Jennifer Balisa-Rocha, Carlos Canavez Basualdo, Carmen Neves Benedetti, Caroline Mupurunga Aoqui, Claudia Oliveira Cozer, Claudia Tereza Caresatto, Cristiane Masselli Rodrigues, Denise Duarte Iezzi, Divaldo Pereira Lyra Júnior, Elias Jirjoss Ilias, Fábio Steidl Freire de Oliveira, Fernanda Rizzo Di Lione, Fernando Augusto Machado, Gabriela Beatriz Monteiro, Giselle de Carvalho Brito, Gladys Marques Santana, Graziela Gomes Bauptista Moreno, José Manuel López Chozas, Júlia Helena Garcia, Juliana Patricia Zappulla Martins, Leila Alves de Senna, Lorena Seberino Marques, Luciana Rodrigues Theodoro, Luis Altenfelder Silva, Marcelo Zindel Salem, Marco Aurélio Lamolha, Maria Cristina Mateus, Maria Zilda de Aquino, Michele Peixoto Quevedo, Patrícia Melo Aguiar, Rodrigo Thomaz Alaver, Selma Gomes Pereira e Wagner Silva Dantas. Editoração Percepção Design Anúncios, Assinaturas e Correspondências Rua Padre Chico, 93 Pompéia - CEP 05008-010 São Paulo - SP - Brasil Tel/Fax: 55 11 3670-3499 E-mail: revista@racine.com.br Artigos e matérias assinadas não refletem necessariamente a opinião da RCN Comercial e Editora Ltda. Imagens Guilherme Bessa, arquivo Racine e divulgação

Filiada

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Mesa-Redonda

Obesidade: Epidemia em Crescimento

Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês Carlos Canavez Basualdo, nutricionista Luciana Rodrigues Theodoro, psicóloga Wagner Silva Dantas, educador físico Denise Duarte Iezzi, endocrinologista Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista Maria Zilda de Aquino, pediatra Graziela Gomes Bauptista Moreno, farmacêutica Luis Altenfelder Silva, psiquiatra Caroline Mupurunga Aoqui, farmacêutica Marcelo Zindel Salem, cirurgião bariátrico Coordenação Kelly Monteiro - editora-assistente e jornalista responsável das Publicações Racine

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Mesa-Redonda

Brasil é um País de indivíduos obesos. 49% da população adulta - acima dos 20 anos de idade -, está acima do peso e 14,8% é considerada obesa. Esses dados são da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2008/2009, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde (MS), na qual foram entrevistados 188 mil indivíduos de todas as idades, em 55.970 domicílios, e abordados aspectos como peso e altura. O resultado da pesquisa foi divulgado em agosto de 2010. Os homens adultos foram os que mais engordaram, sendo que o percentual dos considerados acima do peso subiu de 18,5% (1974/1975) para 41,4% (2002/2003), chegando a 50,1% em 2008/2009. As mulheres também apresentam situação preocupante, pois o índice aumentou de 28,7% para 40,9% e 48%, nos mesmos períodos. 56,8% dos homens adultos e 51,5% das mulheres adultas com excesso de peso estão na Região Sul do País, que também concentra os maiores números referentes à obesidade em comparação às demais Regiões Brasileiras: 15,9% (homens) e 19,6% (mulheres). A pesquisa demonstra ainda que as crianças desenvolvem cada vez mais excesso de peso. Naquelas acima de cinco anos, o excesso de peso e a obesidade são marcantes em todas as Regiões e em todas as faixas de renda. A parcela com excesso de peso subiu de 3,7% (1974/1975) para 21,7% (2008/2009) entre meninos e adolescentes de 10 a 19 anos, enquanto que entre as meninas e adolescentes aumentou de 7,6% para 19,4%. Considerando-se que se as taxas de excesso de peso no País continuarem crescentes a obesidade poderá alcançar dois terços da população brasileira

nos próximos dez anos, segundo informações do MS, a Revista Racine selecionou este assunto como tema central desta edição 118, elaborada a partir desta Mesa-Redonda com a equipe multiprofissional do Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês. Esta reunião contou também com a presença de uma médica pediatra e de duas farmacêuticas, que enriqueceram o debate. Confira a seguir os principais pontos desta Mesa-Redonda. ........................................................... Denise Duarte Iezzi, endocrinologista “A etiologia da obesidade é multifatorial, porém não há causa definida e predeterminada. Estudos ligam obesidade à genética e sabe-se que há correlações químicas com neurotransmissores envolvidos no gasto calórico e na tendência a engordar ou não. Porém, atualmente não há definição exata da etiologia. Sabe-se que existe influência sociocultural na obesidade, tanto que há epidemia de obesidade nos Estados Unidos da América (EUA), no Brasil e em vários outros países. Também há epidemia de obesidade infantil. Essas epidemias causam impacto econômico importante e apresentam efeito sociocultural pois com a modernização atual, com os padrões de alimentação modificados,

Denise Duarte Iezzi, endocrinologista

há maior incidência de obesidade. Há ainda os hábitos familiares e o fator biopsicossocial envolvido. Há regiões em que a obesidade é absolutamente epidêmica. Por exemplo, no Arizona (EUA), 99% dos indivíduos são obesos. Deve haver um fator causal que até o presente momento não se sabe exatamente qual é. Em relação à epidemiologia, existe um trabalho, elaborado pelo MS, em adultos, em que verifica-se que a incidência de obesidade global chega a 50%.” Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista “Dados do IBGE, de 2002, demonstram índice de sobrepeso em adultos maiores de 20 anos de 47%, e obesidade, que é o Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 30, de 9% em homens e de 13% em mulheres. Dados mais atuais, do ano de 2009, apontam que há 51% de homens e 42,3% de mulheres com sobrepeso com IMC acima de 25, e 13,9 são obesos. No Brasil, dados de 2002 indicam que há 13% de crianças e adolescentes de três a 17 anos com sobrepeso, e 9% com obesidade. Entre crianças de seis e dez anos, 27% possuem sobrepeso, 12% são hipertensas e 9% possuem síndrome metabólica, que é uma incidência alta para indivíduos de uma faixa etária muito baixa.” Maria Zilda de Aquino, pediatra “Um problema importante da obesidade infantil é como mensurar. Não é possível, a partir do IMC, realizar esta avaliação em crianças menores de dois anos. Entre dois e 20 anos o IMC é variável, existem algumas curvas e é possível estabelecer alguns parâmetros. Há diferenças entre o que é considerado obesidade e obesidade mórbida, e o que a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera. Mas é possível efetuar essas mensurações. Abaixo de dois anos isso não existe. Há a curva de peso em relação à altura

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Mesa-Redonda em que se considera alguns parâmetros também em curvas para verificar o que significa obesidade. Os dados americanos mostram que há 20% das crianças de dois a cinco anos obesas, assim como 35% das crianças de seis a onze anos, e 35% das de 12 a 19 anos.” Denise Duarte Iezzi, endocrinologista “Há trabalhos recentes que utilizam circunferência cervical como parâmetro para obesidade. A variabilidade é muito grande, existe a questão genética, a forma como a criança nasceu, entre outros aspectos. Ainda não há uma padronização adequada, como o IMC em adultos.” Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista “As alterações endócrinas são responsáveis por menos de 15% das causas de obesidade. Criança ou adulto obeso por um problema de saúde é a minoria. A maioria dos casos de obesidade relacionam-se a hábitos alimentares inadequados, a ingesta calórica aumentada e a diminuição do gasto energético, ou seja, o indivíduo realiza pouca atividade física e apresenta tendência ao sedentarismo. Estes fatores relacionam-se ao estilo de vida moderno, os indivíduos se movimentam cada

Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista

vez menos. Há influência genética, fatores relacionados também com o metabolismo interno do indivíduo e há indivíduos que queimam mais calorias do que outros. Cientificamente diz-se que esses indivíduos oxidam mais gordura do que outros, estocando gordura mais facilmente, o que contribui para a obesidade.” Denise Duarte Iezzi, endocrinologista “Existem duas formas de se classificar um obeso e essa classificação é importante porque um possui mais riscos de apresentar outras doenças associadas em relação à distribuição da gordura corporal. A distribuição ginóide, que é o aumento da gordura na região de glúteos e quadris, apresenta menos correlação com a síndrome metabólica do que a obesidade andróide, cuja característica é o acúmulo de gordura na região abdominal. Por isso é importante a medida da circunferência abdominal. Consegue-se classificar um indivíduo como andróide ou ginóide. A gordura intraabdominal que circunda os órgãos internos no indivíduo de formato andróide, e não somente a gordura que está no subcutâneo, propicia o desenvolvimento de diabetes mellitus, de dislipidemias, de hipertensão arterial e de trombose. O conjunto destas doenças denomina-se síndrome metabólica.” Carlos Canavez Basualdo, nutricionista “Há vários padrões de avaliação nutricional. O IMC é o primeiro indicador para que se inicie ou não o tratamento. É um parâmetro limitado principalmente para os homens, que possuem massa magra mais pesada. Um homem com IMC de 26 pode apresentar composição corporal, peso ósseo e massa muscular adequados e baixo percentual de gordura. É necessário avaliar em que parte do corpo a gordura está localizada, qual

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Carlos Canavez Basualdo, nutricionista

é o percentual de gordura e de musculatura e, para tanto, há outros tipos de avaliações, como a bioimpedância e a medida das dobras cutâneas. O indivíduo pode apresentar 100% de adequação de peso e se nortear pelo IMC. O IMC pode estar alto e a composição corporal do indivíduo adequada. A atuação do nutricionista em obesidade é ampla. Há nutricionistas trabalhando em saúde pública, em marketing de alimentos e em clínica. Em nutrição clínica tenta-se criar individualização dietética de acordo com os dados e as preferências do indivíduo que necessita emagrecer. Não existe uma dieta adequada, mas uma dieta que é específica para determinado indivíduo. Individualização é a palavra chave para que se consiga um resultado mais efetivo. Dietas da moda e dietas que excluem alimentos podem desencadear problemas graves. É necessário respeitar a cultura, os hábitos alimentares, as preferências dos pacientes. É necessário que haja uma arquitetura alimentar no dia-a-dia e esta arquitetura inicia-se na base, na infância. Obesidade geralmente não é um problema único e exclusivo da criança, mas uma desarmonia no ambiente familiar para o qual deve-se atentar. A mãe pode ter hábitos adequados, mas a criança não absorve esses hábitos porque não está tendo contato

Mesa-Redonda com a mãe, ficando com outro cuidador ou na escola.” Maria Zilda de Aquino, pediatra “A obesidade inicia-se no nascimento. Crianças alimentadas ao seio materno apresentam menos obesidade do que aquelas que tomam fórmulas alimentares. Existem também crianças obesas amamentadas ao seio materno exclusivamente. A questão nutricional da mulher é muito importante. Se a mãe não consegue, por algum motivo, que o filho se alimente, ou se a mãe acredita que o filho não comeu o suficiente, a tendência é cada vez oferecer mais alimentos. Há mães que, apesar de oferecerem fórmulas alimentares que possuem carboidrato e açúcar, adicionam farinhas ou achocolatados, para garantir que a criança fique mais gorda. Pensam que se a criança chora deve estar faminta. O pediatra deve observar esses fatores. O fator psicossocial da alimentação influencia as crianças desde que nascem. As crianças fazem pouca atividade física, ficam cada vez mais tempo em frente à televisão e ao computador. Se não gostam de alimentos nutritivos, tomam leite, que é extremamente calórico. As causas da obesidade infantil apresentam uma multiplicidade de fatores.” Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista “As famílias tendem a enaltecer a criança gordinha. Até os oito anos ela é a mais bonita, a mais engraçadinha. Este é um período em que se deve incutir hábitos alimentares saudáveis. Quando a criança chega aos dez anos de idade, na puberdade, a gordinha não é mais bonitinha e não é mais aceita. Neste momento começam as cobranças para que emagreça. Porém durante dez anos ela foi bonita. Querer que ela modifique totalmente seu hábito e estilo de vida sozinha, sem apoio de ninguém, depois de dez anos, é difícil. Tenta-se combater

a obesidade antes dos dez anos. Se a criança é educada até esta fase, fica mais fácil. Depois que a criança está obesa o trabalho se complica.” Luciana Rodrigues Theodoro, psicóloga “Ao se falar em obesidade infantil, principalmente na primeira infância, é necessário que se trate a família. Muitas vezes a mãe, por ansiedade ou por um papel novo a desempenhar, enxerga a alimentação como a resolução de todos os problemas. O filho aprende a utilizar este recurso para se relacionar com a mãe. A comida também é utilizada como prêmio por bom comportamento, por notas altas na escola etc. Os pais não sabem premiar de outra maneira. Deve-se orientar e muitas vezes tratar os pais para que eles entendam quais são as dificuldades, o que os mobiliza a superalimentarem o filho, porque às vezes nem eles percebem.” Maria Zilda de Aquino, pediatra “Os pais não possuem dificuldades somente em relação à obesidade, mas em estabelecer limites, o que é muito complexo. Terceiriza-se tudo, mas não se pode terceirizar os filhos. O filho é colocado em uma escolinha, mas em algum momento os pais se relacionarão com ele. A criança pode dizer não para poucas coisas, mas podem

Maria Zilda de Aquino, pediatra

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dizer não para a comida. Ela aprende muito precocemente a administrar esse poder, possui um trunfo em relação aos pais. Os pais, por sua vez, não sabem impor aquilo que consideram bom para a criança comer. É a criança quem decide.” Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista “Os pais deveriam entender que a obesidade passa de pais para filhos e de maneira piorada. Mesmo que a criança venha de uma família de indivíduos obesos, o pai e a mãe certamente não eram obesos aos dez anos de idade.” Carlos Canavez Basualdo, nutricionista “Observa-se a influência do marketing na estatística da obesidade. Os adultos das gerações de 1980 e 1990, as quais sentiram mais o impacto da utilização dos rótulos, possuem paladar de crianças. Observa-se a infantilização do alimento. Há o impacto social de uma geração que foi muito marcada por produtos, a maioria dos indivíduos não foi amamentada porque era o comportamento da época utilizar produtos para amamentação. Observa-se a procura por rótulo e não por produto. Isto é cada vez mais marcante na sociedade. O valor não é agregado mais ao valor nutricional, mas ao que o produto está dizendo que possui. Observa-se indivíduos que trabalham na área de saúde fazendo essa troca. Existem políticas para saúde pública, mas não se repercute que o alimento in natura é rico.” Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista “Estatisticamente a obesidade vem diminuindo nas classes A e B, e aumentando nas classes C e D porque o padrão aquisitivo está aumentando. Com o dinheiro extra estas classes passam a comer mais em restaurante e lanchonetes fast food, que são hábitos mais preponderantes nas classes

Mesa-Redonda mais altas. Esse é um exemplo. Outro exemplo é preparar para a criança comida diferente da comida dos adultos. Prepara-se arroz, feijão, carne e legumes para a criança e os adultos comem lasanha, por exemplo.” Denise Duarte Iezzi, endocrinologista “O pediatra pode estimular que a criança coma alimentos in natura. Toda criança passa por fases em que não quer comer. Por exemplo, criança de seis, sete anos geralmente não come salada. A mãe deve ser orientada para que, embora não seja adequado haver desperdício, é importante para a criança conhecer alimentos variados, comendo ou não. Durante certo tempo, infelizmente, ela irá dispensar a verdura. Não é fácil insistir. É mais fácil abandonar, comprar fórmulas prontas.” Maria Zilda de Aquino, pediatra “É trabalhoso educar. A maioria dos pais não quer fazer isso. Ou não possui tempo ou simplesmente não quer fazer por não achar que é importante. Se a criança prefere comer outra coisa, deixam comer. Ou se não quer comer nada, tudo bem, oferece uma mamadeira.” Marcelo Zindel Salem, cirurgião bariátrico “A questão do trabalho torna certas rotinas difíceis de serem determinadas. O pai e a mãe trabalham e chegam tarde em casa. Salada necessita de preparo, comprar os ingredientes, limpar etc. Comida congelada é mais prática. O marketing é um complicador: há propaganda de fast food e de refrigerante e não há propaganda de salada. Deveria haver um movimento do Poder Público para que se diminua esse tipo de publicidade, desleal com as crianças. O ser humano está engordando ao longo das décadas e o ambiente está se modificando muito mais do que o corpo. Não há uma estrutura de absorção,

que suporte esse aumento calórico. O ser humano foi projetado para comer determinado tipo de alimento e atualmente consome outro tipo e faz pouca atividade física. Observa-se um ser humano mal adaptado a um ambiente que está se modificando mais rapidamente do que o organismo humano. Há duas soluções: ou adapta-se o corpo ou adapta-se o mundo. Seria mais inteligente esta última opção, pois adaptar o corpo, pela natureza, demora milhares de anos, e a cirurgia é mais rápida.”

Marcelo Zindel Salem, cirurgião bariátrico

Carlos Canavez Basualdo, nutricionista “Por serem alimentos orgânicos, in natura, não significa que os alimentos sejam bons. O ideal seria consumir alimentos da época e típicos da região, que terão o mínimo de agrotóxicos possível. Boas escolas possuem esse tipo de trabalho desenvolvido, despertando a idéia do que é melhor e do que é pior nas crianças. Ao se modificar o ambiente de exposição, o chamariz para a criança diferencia-se, desenvolvendo a capacidade de escolher.” Luciana Rodrigues Theodoro, psicóloga “As crianças aprendem vendo os adultos comerem. Importante lembrar que há preocupação, devido à alta incidência, de se tratar as crianças e os

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adultos obesos, com obesidade grau 1 e grau 3, e esquece-se da prevenção.” Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista “Há poucos recursos para tratamento. Os medicamentos são cada vez mais restritos e a cirurgia é uma solução, porém se o indivíduo não modificar hábitos o tratamento não será efetivo. Há quem passe pela cirurgia e volte a engordar.” Denise Duarte Iezzi, endocrinologista “A obesidade abdominal favorece o desenvolvimento das doenças que caracterizam a síndrome metabólica, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e infarto do miocárdio. Muitos pacientes apresentam ácido úrico elevado, o que não é critério para a síndrome metabólica. Há também as doenças articulares relacionadas à obesidade pela sobrecarga de peso nas articulações, o que favorece a osteoporose, principalmente em joelho e tornozelo. Artrose é uma doença muito relacionada à obesidade e alguns tipos de câncer. Os cânceres que apresentam exposição estrogênica dependente, como alguns tipos de cânceres de mama, possuem incidência maior em alguns pacientes obesos. A apnéia obstrutiva do sono também é uma causa importante, tanto que há trabalhos associando apnéia com hipertensão, com piora do controle glicêmico e com depressão. Há ainda o risco de trombose venosa, infertilidade e aumento de pêlos.” Luciana Rodrigues Theodoro, psicóloga “Há também as doenças psicológicas, como depressão, problemas de auto-estima e dificuldades de relacionamento. O indivíduo se sente sem amigos e apresenta conflitos com pais e irmãos. Geralmente não é in-

Mesa-Redonda

Luciana Rodrigues Theodoro, psicóloga

comum haver famílias em que há um filho gordinho e o outro magro, e as relações se complicam. É difícil dizer se a ansiedade causa a obesidade ou ao contrário. Observa-se que é difícil haver adultos obesos em preparo para a cirurgia bariátrica que não possuam

características ansiosas ou depressivas. Observa-se que os níveis de ansiedade e de depressão diminuem após a cirurgia bariátrica. Pacientes que continuam com índices altos de ansiedade e de depressão são pacientes que voltam a ganhar peso. O peso absoluto não é diretamente ligado à auto-estima, à imagem corporal. Há pacientes muito obesos que possuem uma rotina normal de vida, trabalham e têm um parceiro. Há pacientes nem tão obesos cuja vida é desestruturada por causa do excesso de peso.” Carlos Canavez Basualdo, nutricionista “Muitos indivíduos, ao perderem peso, sentem-se melhor e a auto-estima melhora porque eles observam que o modelo imposto é um modelo intangível. O modelo de homem e de mulher bonitos é tão distante daquele modelo

real que apenas a possibilidade de alcançar este modelo torna-se estimulante.” Claudia Cozer, endocrinologista “A mídia e mesmo os médicos divulgam principalmente as doenças. Mas os indivíduos obesos sofrem muito mais com a questão psicológica. Muitos não se importam se estão diabéticos, pois o que querem é poder comprar uma camiseta da moda, sentar em uma cadeira de cinema. Eles querem coisas básicas, como poder abaixar para amarrar um sapato. Estes detalhes são pouco comentados porque são íntimos.” Luciana Rodrigues Theodoro, psicóloga “Há a idéia de mudança de vida após a cirurgia bariátrica. O acompanhamento psicológico busca adequar ao máximo a expectativa do que realmente pode acontecer após

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Mesa-Redonda a cirurgia bariátrica porque é muito fácil que esses pacientes se frustrem. Ao se frustrarem, descontam na alimentação novamente. Ou troca-se de vício. Se antes era prazeroso reunir-se com amigos para jantar, agora é para jogar bingo, por exemplo. Trocam não somente as compulsões, porque há duas formas de se pensar os aspectos psicológicos em relação aos aspectos inadequados de lidar com a alimentação. Uma forma é a compulsão e a outra é a dependência da alimentação, que tende ao vício. Estes fatores são perigosos no pós-operatório.” Luis Altenfelder Silva, psiquiatra “O centro de recompensa cerebral, quimicamente falando, no qual está inserida a alimentação, assim como outras atividades que geram prazer, libera neurotransmissores referentes ao prazer, ao bem-estar, à saciedade. A criança adapta-se a esse nível de satisfação por meio do chocolate, do milkshake. A reeducação deste centro de recompensa cerebral ocorre por meio de terapias cognitivas comportamentais, de modificações de hábitos alimentares em longo prazo. Se a criança aos oito ou aos dez anos entende que determinados alimentos liberam substâncias prazerosas para o cérebro, será mais difícil resgatar hábitos. Pensando no bem-estar, no equilíbrio de uma maneira em geral, verifica-se se há algum desequilíbrio ou algum gatilho principalmente de comorbidade psíquica que contribua para que o indivíduo não consiga se adequar ao padrão aceito. Bulimia nervosa, transtorno alimentar, compulsão alimentar periódica e síndrome do comer noturno são diagnósticos que devem ser analisados ao se estudar os obesos. Assim individualiza-se cada paciente, verificando-se o que realmente está disfuncional, se há algum descontrole ou vício, se há depressão importante. Aliás, depressão é uma das principais comorbidades nos obesos,

rém sem que o medicamento mascare o que o paciente sente ao ponto dele não conseguir achar uma saída.”

Luis Altenfelder Silva, psiquiatra

mais até do que ansiedade. Trata-se essas disfunções com medicamentos, com antidepressivos, com estabilizadores do humor e anticonvulsivantes, que eventualmente controlam esses sintomas, mas que não são 100% fidedignos. Trabalha-se com o comportamento, as convicções, as emoções, a capacidade que cada indivíduo tem de se frustrar. Assim, tenta-se adequar cada paciente ao novo padrão de vida que precisa desenvolver. Não há uma receita, é necessário individualizar.” Luciana Rodrigues Theodoro, psicóloga “Fatores diferentes desencadeiam a obesidade, portanto fatores diferentes necessitam ser estruturados para que o tratamento seja eficaz. Por exemplo, no desenvolvimento da compulsão alimentar e no desenvolvimento da dependência da alimentação. Entender em que momento acontece aquele descontrole compulsivo, o que o indivíduo está pensando naquele momento, o que está sentindo, que significado a situação apresenta para o mesmo são detalhes importantes. Porque ao se fazer um mapeamento claro, ao se discutir com os outros profissionais, chega-se ao tratamento adequado. Muitas vezes, somente a psicoterapia, mesmo sendo bem dirigida, não resolve. É necessário que haja auxílio do medicamento, po-

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Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista “Há situações em que o paciente está equilibrado psicologicamente e nutricionalmente, porém não há perda de peso. É necessário se discutir um procedimento cirúrgico porque outras alternativas foram tentadas sem sucesso.” Graziela Gomes Bauptista Moreno, farmacêutica “Antes de optar por uma terapia medicamentosa é necessário considerar o risco associado ao uso, o que possui uma relevância maior quando o medicamento for indicado a pacientes que utilizam, de forma crônica, outros medicamentos, como medicamento para diabetes mellitus, hipertensão arterial e antidepressivo. A avaliação do risco-benefício será o ponto fundamental desta indicação. É necessário também analisar as interações medicamentosas potenciais, o que é muito comum nas formulações utilizadas para perda de peso, pois estas se caracterizam pela polifarmácia. Os efeitos colaterais deverão ser monitorados e sempre orientados ao paciente. A individualização e a avaliação de risco por paciente são primordiais no tratamento.” Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista “Há uma banalização do uso do medicamento por parte dos profissionais. Muitos pacientes acreditam que o medicamento resolverá o problema da obesidade, sem que haja orientação nutricional ou atividade física.” Graziela Gomes Bauptista Moreno, farmacêutica “A utilização de medicamentos para emagrecer é considerada pela

Mesa-Redonda

Graziela Gomes Bauptista Moreno, farmacêutica

maioria dos indivíduos como uma terapia de resposta imediata. O paciente espera obter um resultado rápido, e a adoção de dietas e a atividade física, apesar de mais indicadas, não apresentam resultados em curto prazo. Existe uma recomendação de uso de

medicamentos entre os indivíduos que também pode levar a uma situação de risco que é a automedicação. O paciente eventualmente comenta sobre o medicamento que utilizou e deu certo, o que motiva o outro paciente. A questão da individualização deve ser verificada pelo médico que está acompanhando e em contrapartida o paciente deve entender que o medicamento não é uma resposta a todos os problemas, e que somente o conjunto de várias ações é que trará um resultado satisfatório e seguro. Quando a terapia medicamentosa é realmente necessária para o paciente, o farmacêutico pode contribuir no processo de adesão, trazendo as informações necessárias para possibilitar a administração em situações especiais, como a manipulação de formas farmacêuticas diferenciadas, horários de administração, concomitância com alimentos etc.”

Denise Duarte Iezzi, endocrinologista “O caminho mais difícil é o mais proveitoso em médio prazo, que é a reeducação alimentar. Deve-se explicar ao paciente que não existe milagre. O modismo nutricional pode fazer mal à saúde. Muitos produtos até podem emagrecer se o indivíduo diminuir o ganho calórico total do dia. Porém ele não consegue manter o peso. A grande questão do médico não é fazer o paciente perder dez quilos em uma semana, mas que ele mantenha o peso em médio prazo. E que aprenda que tudo que está fazendo durante o tratamento terá que continuar fazendo de alguma maneira. É um caminho difícil, o paciente às vezes se frustra porque há uma demanda no mercado pela procura do milagre.”

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Mesa-Redonda Carlos Canavez Basualdo, nutricionista “Qualquer utilização de modulação de nutriente deve ser acompanhada. Se há excesso de ingestão de cálcio, pode haver deficiência de absorção de zinco e de ferro. Há mulheres nitidamente com deficiência de zinco e de ferro porque utilizam suplementos de cálcio, muitas vezes sem a indicação de um médico. Muitos produtos que estão sendo utilizados não foram estudados em seres humanos. Por exemplo, os produtos à base de óleo de cártamo são pouquíssiWagner Silva Dantas, mo estudados em humanos e os estudos educador físico que existem são com humanos muito obesos. Os indivíduos que compram este produto geralmente possuem pouca fazerem qualquer atividade que eles gordura localizada. Será que realmente gostem. Se não gostou, troca. Os pais é isso que está fazendo a diferença?” deveriam insistir um pouco mais. Outro detalhe é que se um dos pais Claudia Oliveira Cozer, é sedentário, há 33% de chance da endocrinologista criança não praticar exercício algum. “Trabalho da OMS demonstra que Se os dois são sedentários, há 80% de com os medicamentos autorizados para chance. O filho não praticará exercítratamento da obesidade o paciente cios se não houver um modelo social. obterá perda de peso média de 15 qui- Antes de obrigar o filho é necessário los. O indivíduo toma o medicamento, modificar o comportamento dos pais reduz cinco quilos e pára de tomar. Se para que pratiquem atividade física.” houver modificação do estilo de vida, reeducação alimentar, essa redução de Denise Duarte Iezzi, peso chega a 40%. O medicamento endocrinologista apresenta um efeito muito pequeno.” “Na fase de manutenção do peso a atividade física é fundamental. Há Maria Zilda de Aquino, pediatra trabalhos que comparam pacientes que “A infância é o momento em que associaram dieta e exercício e pacientes as crianças podem se aproximar da que fizeram somente dieta. Estes perdeatividade física, pois crianças gostam ram praticamente a mesma quantidade de atividade física. É fácil propor uma de peso que os primeiros, mas não manatividade física às crianças. As crianças, tiveram o peso. A desculpa geralmente hoje, vão para a escola, às vezes em é ‘não posso fazer exercício porque não período integral, almoçam e jantam tenho tempo’. A minha sugestão, nestes na escola. Existem trabalhos com o casos, para os pacientes é: encare como objetivo de modificar a dieta oferecida se não tivesse elevador na sua casa. Em nas escolas.” que andar você mora? Se o indivíduo mora em um andar muito alto, negocio. Wagner Silva Dantas, Sobe um andar de escada, depois dois educador físico andares, depois três andares, e assim “Observa-se que a criança sente por diante. Funciona. É mais fácil do vontade de praticar atividade física. que colocá-lo em uma atividade em Digo que se deve obrigar os filhos a academia, por exemplo.”

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Wagner Silva Dantas, educador físico “Preocupa-me, referente à obesidade infantil, o aspecto mecanicista da prática do esporte. Levar para a aula de judô, por exemplo, torna-se obrigação. Considero errado colocar uma criança obesa na academia, pois nas atividades essa criança terá que utilizar o componente motor, como rolar, pular, saltar, e provavelmente não conseguirá. É como colocar a criança obesa para jogar futebol. Provavelmente ela ficará no gol. Inclusive poderá ser estigmatizada.” Marcelo Zindel Salem, cirurgião bariátrico “A cirurgia bariátrica é a medida mais radical nos casos de obesidade, apresenta mais riscos, além de ser a medida que deve ser a final. Por outro aspecto, é a medida mais efetiva. O resultado sustentado de perda de peso depois de vários anos, o melhor que há para o obeso mórbido, é a cirurgia bariátrica. Mas a cirurgia vem acompanhada de complicações, como conseqüências nutricionais que devem que ser consideradas. O paciente deve estar com o aspecto psicológico equilibrado para não se descompensar com a cirurgia. Há paciente que tem uma expectativa muito grande sobre a perda de peso, acredita que com isso resolverá a vida profissional e afetiva. Ele é operado, perde peso e não consegue resolver outros problema que não se relacionam com o excesso de peso. O paciente que não entende que necessita haver suplementação de vitaminas, que deve comer menos, que deve ter uma alimentação saudável e variada, terá dois problemas: engordará novamente e ficará mais mal nutrido do que antes. A cirurgia bariátrica é um procedimento que apresenta resultado efetivo, mas deve ser o último. Necessita ser avaliado como modificação de vida. O paciente, durante toda sua

Mesa-Redonda vida, se relacionará com a comida de uma maneira diferente. Caroline Mupurunga Aoqui, farmacêutica “O medicamento deve ser bem específico para cada caso no pós-cirúrgico. Há casos em que é necessário realizar algumas adequações na forma farmacêutica para melhorar a adesão.”

Caroline Mupurunga Aoqui, farmacêutica

Denise Duarte Iezzi, endocrinologista “Pacientes que passam pela cirurgia bariátrica, principalmente aqueles que utilizam By Pass, desenvolvem deficiência de vitamina D. A osteoporose é um dos principais problemas no pós-operatório. Não somente o obeso possui deficiência da vitamina D. Existe uma alta deficiência de vitamina D principalmente em São Paulo (SP), devido à má qualidade do sol. Há pacientes que possuem deficiência de vitamina D antes de operarem, por isso é importante administrar essa carência.” Marcelo Zindel Salem, cirurgião bariátrico “Recomenda-se que o paciente esteja em tratamento há pelo menos dois anos antes da cirurgia. Que haja acompanhamento do nutricionista, do endocrinologista, e que tenha

realizado todas as tentativas de emagrecimento. Além disso, o nível de obesidade deve compensar o risco da cirurgia. O paciente deve compreender a preparação necessária para a cirurgia bariátrica que inclui consulta com psicóloga, com nutricionista, preparação física e fisioterapia. As cirurgias apresentam variações, pois depende do tamanho do estômago do paciente, por exemplo, e esse fator influencia no que ele poderá comer e em que velocidade. Intestino mais ou menos reduzido também modifica a absorção dos alimentos. É possível personalizar considerando-se o peso e o perfil psicológico e alimentar de cada paciente e o que ele espera de cada cirurgia. A idéia dessa preparação é tentar errar o menos possível porque o procedimento perfeito não existe. Troca-se um problema enorme por problemas menores. Ao se operar doenças como hérnia e vesícula, resolve-se o problema e o organismo volta a ser como antes. O paciente pode manter os mesmos hábitos alimentares. A cirurgia da obesidade não. Modifica o corpo, tenta-se adaptar para a situação que existe e nunca mais será igual. O paciente terá que aceitar isso, pois se não aceitar sentirá efeitos ruins.” Luciana Rodrigues Theodoro, psicóloga “A avaliação psicológica auxilia o paciente a se adaptar ao pós-operatório de uma maneira satisfatória. O paciente às vezes acredita que o psicólogo dirá que ele não poderá operar. Não há condições, mesmo sendo profissional especializado para isso, de vetar um indivíduo do último recurso que possui para tentar emagrecer. O papel do psicólogo neste preparo não é dizer se o indivíduo possui ou não condições, mas sim entender a dinâmica do paciente, entender porque ele quer operar, a que condições terá que se adaptar, e

realizar o preparo pré-operatório. A idéia não é impedir que o paciente opere, mas sim que opere no momento em que possua condições de usufruir deste tipo de tratamento.” Luis Altenfelder Silva, psiquiatra “Ao se realizar diagnóstico de ansiedade ou de depressão, medicase de acordo com esta comorbidade. A maioria dos medicamentos causa efeitos colaterais e reações adversas e deve-se adequar o paciente a essas situações. Em alguns casos pode até ser contra-indicado de acordo com a doença prévia do paciente, como hipertensão arterial ou o diabetes mellitus, por isso é importante manter sempre o contato próximo com o cirurgião para acertar o tratamento.” Marcelo Zindel Salem, cirurgião bariátrico “A cirurgia nos adolescentes é sempre uma questão a ser discutida. Fase de crescimento, formação óssea e maturidade psicológica são itens que necessitam ser analisados com muito cuidado. Hoje, a recomendação é que se respeite a idade mínima de 16 anos. Sempre deve ser realizado um trabalho com os pais. A idade máxima para cirurgia bariátrica também depende da condição de saúde do indivíduo. Recomenda-se 78 anos. Operei um paciente de 74 anos e que estava melhor do que outro de 65 anos.” Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista “Deve-se destacar que não se resolve o problema da obesidade apenas com a atuação de um grupo multidisciplinar. O paciente também desempenha papel importante no processo de emagrecimento, sendo parte ativa do tratamento, com cirurgia ou sem cirurgia, com medicamento ou sem medicamento. Caso contrário, o resultado será frustrante.”

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Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês

Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês é um grupo multidisciplinar composto de médicos endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, fisiatras, educadores físicos e cirurgiões bariátricos cujo objetivo é atender pacientes obesos, obesos infantis, compulsivos, anoréxicos, bulímicos ou com outras alterações endócrinas, oferecendo tratamento clínico, atendimento que contemple orientações completas sobre modificações nos hábitos alimentares,

prioritariamente, e, se necessário, encaminhamento para a cirurgia bariátrica. Os pacientes do NOTA contam com atendimento baseado em normas e consensos de tratamentos vigentes. Passam por uma completa avaliação hormonal e metabólica, com medida de composição corpórea por bioimpedância. O trabalho de perda de peso é baseado na reeducação alimentar e o paciente é incentivado a modificar o estilo de vida e a praticar atividade física. O NOTA atua por meio de oficinas

realizadas com grupos de até oito integrantes, para orientação nutricional, psicológica para as diversas patologias, atendendo tanto aos pacientes como aos seus familiares. Os pacientes com transtorno alimentar ou os pacientes submetidos ao procedimento de cirurgia bariátrica são acompanhados durante a internação hospitalar pela equipe do NOTA, pois obesidade e os transtornos alimentares são doenças complexas e necessitam da associação de profissionais para o tratamento.

Entrevista com Rosana Radominski, presidente da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) Revista Racine: Como nasceu, como atua e quais são as atividades desenvolvidas pela ABESO? Rosana Radominski: A ABESO foi fundada em 1986 por um grupo de médicos que se interessaram sobre o assunto obesidade. Ao longo do tempo também se associaram nutricionistas, educadores físicos, psicólogos, psiquiatras e cirurgiões bariátricos. Entre os objetivos da ABESO estão desenvolver e disseminar o conhecimento no campo da obesidade e promover o contato entre os indivíduos interessados no assunto. Para atingir estes objetivos a ABESO pretende promover pesquisas em obesidade, promover oportunidade de disseminar estas pesquisas e os

conhecimentos delas advindas entre os interessados, disseminar em todos os meios o fato amplamente demonstrado de que a obesidade é doença, é crescente, pode matar e deve ser prevenida ou tratada com todos os meios disponíveis e lutar para que a ética prevaleça no contato entre profissionais que tratam da obesidade e os indivíduos tratados, assim como prevaleça também na abordagem do assunto na mídia. RR: Existe uma epidemia mundial de obesidade, doença crônica que pode colaborar no desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial, entre outras. Como analisa as políticas públicas para a prevenção da obesidade? RR: Existem países que estão muito preocupados com o assunto, prin-

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cipalmente na Europa. Os Estados Unidos da América (EUA) estão começando uma grande campanha no combate à epidemia de obesidade infantil. No Brasil, as iniciativas são pontuais. Necessita-se de grandes políticas para combater este mal. RR: Como a ABESO avalia a utilização de medicamentos no tratamento da obesidade, bem como a cirurgia bariátrica? RR: A obesidade é uma doença crônica. Os pilares do tratamento são as modificações de estilo de vida, controle alimentar e atividade física. Se estas medidas não forem suficientes para a prevenção e o controle de complicações, muitas vezes a utilização de medicamentos ou mesmo a cirurgia bariátrica são indicados.

Panorama Geral / Obesidade em Adultos

Considerações Sobre Diagnóstico e Tratamento da Obesidade Claudia Oliveira Cozer e Denise Duarte Iezzi

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Panorama Geral / Obesidade em Adultos

obesidade é definida como o excesso de gordura corporal em relação à massa muscular. É uma doença complexa, causada por vários fatores, genéticos (herança familiar) e ambientais (falta de atividade física e excesso na ingestão de calorias), sofrendo influência de condições sociais, econômicas, endócrinas, metabólicas e psicológicas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica as relações de peso e de altura (Índice de Massa CorpóreaIMC), obtidas dividindo-se o peso (kg) pela altura (m) ao quadrado (peso/altura2), entre 25-29,9 kg/m2 como indicativas de sobrepeso ou pré-obesidade, e relações iguais ou superiores a 30kg/m2 como indicativas de obesidade.

Diagnóstico

Há um aumento da prevalência da obesidade em diversas populações do mundo, incluindo o Brasil. Dados da OMS sugerem uma prevalência de 1,6 bilhões de adultos com sobrepeso no mundo sendo, destes, cerca de 400 milhões obesos. No Brasil, 47% da população apresenta diagnóstico de sobrepeso. Destes, 13% das mulheres e 9% dos homens possuem obesidade. Vários estudos reportam a associação entre obesidade e várias outras doenças, como as doenças cardiovasculares, diabetes mellitus e certos cânceres. A distribuição regional do excesso de peso é um importante indicador das alterações metabólicas e cardiovasculares (distúrbios do metabolismo de glicose e lipídeos). Estudos prospectivos demonstram que o excesso de gordura na parte superior do corpo, denominada obesidade central, andróide ou abdominal é a que mais freqüentemente se correlaciona com o aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares e risco de doenças como diabetes mellitus, hipertensão arterial e aterosclerose.

Tabela 1 - Classificação da obesidade segundo o Índice de Massa Corpórea (IMC) e risco de doença, segundo a OMS

Para uso clínico e epidemiológico aplica-se métodos práticos e econômicos, baseados em medidas antropométricas: • Peso corporal: Correlaciona-se indiretamente com a quantidade de gordura total e com a porcentagem da gordura corporal; • Relação peso/altura (IMC): Apresenta grande precisão, mas possui o inconveniente de não distinguir o aumento de gordura do de músculo, nem sua distribuição. É de uso prático, simples, com valor diagnóstico e prognóstico. É calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros elevada ao quadrado (IMC = peso/

(altura)2). A classificação, segundo o IMC, encontra-se na Tabela 1. • Relação Cintura Quadril (RCQ): A medição deve ser realizada com o paciente em pé, na expiração. Considera-se cintura a menor circunferência existente entre a última costela e a crista ilíaca ântero-superior. O quadril é medido na região de maior perímetro no nível da região glútea. Como regra geral, uma RCQ menor do que 0,90 para homens e menor do que 0,85 para mulheres pode ser aceita como limite superior da normalidade (valores maiores são considerados como indicativos de distribuição andróide). A classificação de risco através da RCQ encontra-se na Tabela 2.

IMC (kg/m²)

Classificação

Grau de obesidade

Risco de doença

< 18,5

Magreza

Elevado

18,5 - 24,9

Normal

25 - 29,9

Sobrepeso

Elevado

30 - 39,9

Obesidade

Muito elevado

> 40

Obesidade grave

III

Muitíssimo elevado

Tabela 2 - Classificação de risco por meio da Relação Cintura Quadril (RCQ) Classificação Idade

Baixo

Moderado

Alto

Muito alto

20 a 29

< 0,83

0,83 a 0,88

0,89 a 0,94

> 0,94

30 a 39 40 a 49

< 0,84

0,84 a 0,91

0,92 a 0,96

> 0,96

< 0,88

0,88 a 0,95

0,96 a 1,00

> 1,00

50 a 50

< 0,90

0,90 a 0,96

0,97 a 1,02

> 1,02

60 a 69

< 0,91

0,91 a 0,98

0,99 a 1,03

> 1,03

Homens

Mulheres 20 a 29

< 0,71

0,71 a 0,77

0,78 a 0,83

> 0,83

30 a 39

< 0,72

0,72 a 0,78

0,79 a 0,84

> 0,84

40 a 49

< 0,73

0,73 a 0,79

0,80 a 0,87

> 0,87

50 a 50

< 0,74

0,74 a 0,81

0,82 a 0,88

> 0,88

60 a 69

< 0,76

0,76 a 0,83

0,84 a 0,90

> 0,90

Fonte: Applied Body Composition Assessment, 1996. Revista Racine 118 - Setembro/Outubro de 2010

Panorama Geral / Obesidade em Adultos Tabela 3 - Circunferência abdominal e risco de complicações metabólicas associadas com obesidade em homens e mulheres caucasianos Risco de complicações metabólicas

Homem

Mulher

Aumentado

> 94 cm

> 80 cm

Muito aumentado

> 102 cm

> 88 cm

• Perímetro da Cintura (CC): Considerado superior à RCQ por refletir melhor o conteúdo de gordura visceral. O valor de risco da cintura modifica com a idade e grupos étnicos (Tabela 3). • Dobras cutâneas: Deduz-se a quantidade de gordura corporal por meio da relação entre a gordura subcutânea e a gordura total. A medida da dobra requer agilidade, treinamento e utilização de calibre padronizado. São pinças graduadas que comprimem uma prega de pele. A medição não é facilmente reprodutível porque sofre influência da elasticidade da pele e da pressão que se exerce com a pinça. No adulto a dobra subescapular apresenta maior correlação com a quantidade de gordura total. Outras pregas são a biceptal, a triceptal e a suprailíaca. A porcentagem de gordura total é obtida segundo resultado da soma das quatro pregas mencionadas. • Análise de bioimpedância: Transmite-se ao paciente uma corrente elétrica do tipo alternada. O corpo conduz a eletricidade através do tecido magro. A gordura não é boa condutora de eletricidade. Estima-se então a massa magra, a massa gordurosa e o metabolismo energético basal.

Tratamento O tratamento básico da obesidade apóia-se na modificação do comportamento alimentar e no incremento da atividade física. Por esse motivo, existe uma preocupação crescente no âmbito da prevenção, trabalhando-se

os hábitos saudáveis de vida desde a infância e com maior divulgação possível nos meios sociais e educacionais. Deve ser multidisciplinar. Não existe tratamento farmacológico algum em longo prazo que não envolva modificação de estilo de vida. O sucesso depende de uma constante vigilância na adequação do nível de atividade física e de ingestão de alimentos, além de outros fatores como apoio social, familiar e automonitorização. Obesidade é uma doença crônica que tende a recorrer após a perda de peso e, por isso, os indivíduos obesos devem possuir contato e apoio por longo prazo de profissionais de saúde. Evidentemente que para obter-se perda de peso deve-se ingerir menos calorias do que as calorias que são gastas. Considera-se sucesso na perda de peso, pelos critérios da OMS, a habilidade de atingir e de manter uma diminuição de pelo menos 10% ao ano até alcançar metas satisfatórias em relação ao sexo, à idade e à carga genética. Tratamento dietético Estudos epidemiológicos em populações latino-americanas relatam uma transição nutricional, com aumento da prevalência da obesidade e de doenças crônicas associadas. As causas estão relacionadas com a urbanização e a globalização, que acarretaram modificações no estilo de vida, com aumento do tabagismo e do estresse, com redução do gasto calórico diário, com aumento no consumo de alimentos de alta densidade energética e de menor qualidade

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nutricional. O padrão alimentar foi, aos poucos, substituído pela escolha de preparações industrializadas, altamente calóricas, ricas em açúcar, sódio e gorduras, de baixo valor nutricional. Acrescido a isso, o tamanho das porções, tanto de alimentos quanto de bebidas alcoólicas e de refrigerantes, aumentou consideravelmente. O paciente obeso possui tendência a comer menos vezes ao dia, faz um número menor de refeições planejadas, apresenta grandes intervalos entre as refeições, bem como omissão do desjejum e beliscadas não planejadas, que contribuem para o quadro de obesidade. Há abordagens mais eficazes para a estratégia de perda de peso, e as mesmas devem ser abordadas separadamente. Atividade física no tratamento obesidade Uma série de estudos prospectivos demonstra uma significante e inversa proporção entre o nível habitual de atividade física e de ganho de peso corporal ao longo dos anos. O exercício físico induz a adaptações metabólicas que contribuem para o controle da obesidade (maior mobilização e oxidação de lipídeos, maior captação periférica da glicose, diminuição da resistência insulínica), aumento do gasto energético diário, controle de fatores de risco (glicemia, pressão arterial, colesterol e triglicerídeos), diminuição da massa gorda e redução da perda da massa magra na redução do peso corpóreo. Deve-se ressaltar que o treinamento físico ajuda na redistribuição da gordura corporal por utilização preferencial da gordura visceral e possui papel relevante na manutenção do peso. Ao comparar-se os efeitos da atividade física com os efeitos de uma dieta hipocalórica, o exercício apresenta resultado menos

Panorama Geral / Obesidade em Adultos satisfatório em curto prazo. Por esse motivo, é importante analisar as vantagens da atividade física de um aspecto geral, considerando-se não apenas a redução do peso corpóreo, mas as modificações orgânicas com essa atividade física, citadas anteriormente.

longo prazo e possuem ação central no hipotálamo. Dentre eles: • Anfepramona: Atua via noradrenalina estimulando a liberação e inibindo a recaptação em nível hipotalâmico, reduzindo o apetite. Diversos estudos demonstram perda de peso de 9,7 a 17,5 kg em 12 semanas. Recomenda-se cautela ao utilizar anfrepamona em pacientes com idade superior a 60 anos, em cardiopatas, em hipertensos e em pacientes psiquiátricos. Os principais efeitos colaterais incluem: insônia, boca seca, cefaléia, palpitações e obstipação intestinal; • Femproporex: É o anorexiante mais utilizado pela tolerância e custo. Apresenta mecanismo de ação e efeitos colaterais semelhantes a anfepramona, porém com potência menor. • Mazindol: Apesar de estar no grupo dos catecolaminérgicos por atuar via dopamina no sistema límbico, não é considerado um derivado anfetamínico. Pode levar a irritabilidade, a inquietação e a insônia em 30% dos casos.

Tratamento farmacológico O grau de obesidade no qual se aceita a intervenção com medicamentos, quando o tratamento clínico de modificações comportamentais não surtiu efeito desejável - perda de peso maior do que 10% em um ano, é de IMC maior ou igual a 30 kg/m2 ou maior 25 kg/m2 na presença de comorbidades. Existem, atualmente, cinco medicamentos registrados para tratamento de obesidade no Brasil: anfepramona, fenproporex, mazindol, sibutramina e orlistat. Sabe-se que o efeito individual de cada medicamento na redução do peso corpóreo é diretamente proporcional às modificações no estilo de vida e na aderência ao plano alimentar e de atividade física, que devem estar sempre acopladas à prescrição do medicamento. O medicamento não age isoladamente, mas é um componente importante de um plano global e indicado quando os pacientes encontram-se motivados, mas possuem dificuldade de seguir e de aderir à dieta. Os anorexígenos não são efetivos para todos os pacientes. Alguns apresentam efeitos colaterais e outros não apresentam resultado satisfatório, não devendo ser impostos e sim discutidos, avaliando-se o risco e o benefício para a perda de peso.

O Brasil possui cerca de 18 milhões de indivíduos considerados obesos. Somando o total de indivíduos acima do peso, o montante chega a 70 milhões, o dobro

Catecolaminérgicos

de há três décadas.

Os catecolaminégicos são medicamentos antigos, com poucos trabalhos demonstrando os efeitos em

Serotoninérgicos

Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)

• Sibutramina: Atua como potente inibidor da recaptação de noradrenalina e de serotonina em nível hipotalâmico levando a diminuição da fome e a aumento da saciedade. Estudos em animais demonstram efeito também no aumento do gasto energético (termogênese) por meio da ativação da atividade simpática eferente. Proporciona perda de peso de 5 a 7 kg em 24 semanas de tratamento e possui como efeitos colaterais boca seca, insônia, obstipação intestinal, aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial (estes dois últimos efeitos colaterais foram identificado em 7,5% dos pacientes). A sibutramina é contraindicada em pacientes cardíacos

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Panorama Geral / Obesidade em Adultos Claudia Oliveira Cozer é graduada em medicina pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), cursou residência médica em clínica geral e em endocrinologia e metabologia pela Universidade de São Paulo (USP), e é doutora em endocrinologia e metabologia pela USP. Atualmente integra a diretoria da Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO) e é médica responsável do Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês. Denise Duarte Iezzi é graduada em medicina e doutora em endocrinologia pela USP. Atualmente é médica responsável do NOTA do Hospital Sírio-Libanês.

Referências Bibliográficas

e em hipertensos não-controlados (PA>130X90 mm. Hg). • Orlistat: Medicamento de ação periférica, inibe parcialmente a ação da lipase gástrica e pancreática no trato gastrointestinal levando a uma não absorção de 30% da gordura ingerida. Demonstra perda de peso maior que 5% em seis meses em 92% dos pacientes e melhora dos fatores de risco cardiovascular (efeitos benéficos na redução de colesterol total, LDL - lipoproteíma de baixa densidade, triglicerídeos). Trabalhos com um ano de tratamento evidenciaram diminuição de 10,2% do peso versus 6,1% do grupo placebo. Apesar de haver poucas evidências sobre a segurança na utilização desses medicamentos em longo prazo, a utilização com supervisão e acompanhamento médico regular pode ser mantida por longos períodos considerando-se os benefícios da perda de peso.

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Panorama Geral / Obesidade Infantil

Obesidade Infantil: Problema que Merece Reflexão Maria Zilda de Aquino

obesidade está se tornando um dos mais importantes problemas de saúde pública em todo o mundo. Nas crianças, a obesidade também está aumentando. Estima-se que o número de crianças obesas no Brasil tenha aumentado cinco vezes nos últimos 20 anos, atingindo atualmente cerca de 10% das crianças brasileiras. Com o incremento da obesidade infantil, aumentam também as comorbidades associadas ao ganho de peso, o que gera conseqüências nefastas na saúde, desde o nascimento. Por esta razão é imperativo que se identifiquem crianças obesas e com sobrepeso para que se enfrente esses danos. O sobrepeso, tecnicamente, se refere ao excesso de peso corporal, enquanto a obesidade considera o excesso de gordura. Como na prática diária não há métodos para auferir a gordura corpórea, a obesidade é sempre estimada indiretamente pelos índices antropométricos, isto é, pelo peso e pela altura. De maneira geral é mais difícil definir obesidade nas crianças do que nos adultos. Entre estes, a adoção do Índice de Massa Corporal (IMC) criou um paradigma a partir do qual

é possível estabelecer pontos de corte e definir ações. Nas crianças, as definições são diferentes, pois é necessário considerar o crescimento e o desenvolvimento, paralelamente ao ganho de peso. O IMC é aceito e considerado como medida padrão de sobrepeso e como obesidade apenas em crianças maiores de dois anos. Outra medida utilizada em crianças é a relação peso - altura, particularmente útil em menores de dois anos. Diferentemente dos adultos, a criança ganha peso e também altura. Por isso os padrões de IMC variam com relação a sexo e idade. Desde o ano 2000, o Centers for Disease Control (CDC) publicou padrões de referência de IMC para meninas e meninos dos dois aos 20 anos, divididos em percentis. Evoluiu-se para um consenso que estabelece definições para crianças entre dois e 20 anos, a saber: • Abaixo do peso: IMC ≤ percentil 5% para idade e sexo; • Peso normal: IMC entre os percentis 5% e 85% para idade e sexo; • Sobrepeso: IMC entre os percentis 85% e 95% para idade e sexo; • Obesidade: IMC ≥ percentil 95% para idade e sexo.

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A prevalência de obesidade entre escolares (seis a onze anos) e adolescentes (12 a 19 anos) cresce dramaticamente. Como se observa no Gráfico 1, a proporção de crianças e de adolescentes obesos nos Estados Unidos da América (EUA) quadruplicou nos últimos 40 anos, mesmo entre crianças de seis a onze anos. Além disso, o que se observa é que a porcentagem de crianças e de adolescentes obesos permaneceu estável por volta de 2008, mas há aumento contínuo nas categorias de peso mais elevado - IMC ≥ 97% - em meninos de seis a 12 anos. As meninas são mais propensas que os meninos a desenvolver obesidade persistente na puberdade. Entre os mais jovens, nos pré-escolares de dois a cinco anos de idade, a taxa de obesidade é cerca de 10%, mas chega a 14% entre as faixas de menor renda. Embora seja difícil comparar as prevalências da obesidade infantil em diversos países, exatamente pelas dificuldades de mensuração, os estudos realizados demonstram também um aumento importante em toda a América do Sul e na Europa. Os menores valores estão nos Países Nórdicos. Embora a China apresente taxas cerca de 30% menores do que

Panorama Geral / Obesidade Infantil Quadro 1 - Prevalência de obesidade entre crianças e adolescentes, por faixa etária e por período nos EUA, 1963-2004. (IMC ≥ percentil 95% - CDC BMI Growth Charts - 2000) 18

% de crianças e adolescentes

16 14 12 10 8 6 4 2 0

1963-1970 1971-1974 1976-1980 1988-1994 1999-2002 2003-2006

6 a 11 anos

12 a 19 anos

as americanas, a maior proporção de crianças afetadas encontra-se entre os pré-escolares. O que se depreende destes dados e quais são as causas desta epidemia? A obesidade infantil é quase que totalmente determinada por fatores ambientais decorrentes de um estilo de vida sedentário e de uma ingestão calórica maior do que as necessidades. Embora seja muito difícil estabelecer um nexo causal de certeza, vários elementos do ambiente infantil vêm sendo detectados como relacionados à obesidade: aumento do índice glicêmico dos alimentos infantis, quantidade de açúcar nos refrigerantes e nas bebidas, tamanho das porções dos alimentos pré-preparados, consumo em fast foods, diminuição da presença da família nas refeições e redução de atividades físicas determinada pelo chamado estilo de vida. Neste último item repousa um dos fatores preponderantes na geração da obesidade infantil: o chamado “tempo de tela”, isto é, o tempo que cada criança permanece diante da televisão, do computador ou do videogame. Este tempo é diretamente relacionado à prevalência da obesidade em crianças e em adolescentes, permanecendo o efeito em adultos. Há especulações a respeito do modus operandi da tela, mas o que se sabe é que a opção fácil de ver tevê ou estar no computador reduz a oferta de outras atividades - físicas inclusive. Paralelamente, a ingesta de alimentos, principalmente guloseimas e salgadinhos aumenta muito durante o tempo de tela.

atividade física interativa. Estes jogos promovem um aumento muito discreto do gasto energético nesta atividade, muito abaixo do necessário para promover qualquer alteração na prevalência da obesidade nas crianças e tendendo a se anular em médio prazo. Para além da ingesta inadequada e do reduzido gasto calórico, fatores determinantes da obesidade, outras associações de menor importância são observadas com relação a sono e a medicamentos. Alterações do sono costumam ser o corolário das alterações nos hábitos de vida - crianças que ficam acordadas parte da noite assistindo a tevê ou jogando videogame, por exemplo. Há vários medicamentos que podem estimular ganho de peso, especialmente as psicoativas, os antiepiléticos e os glicocorticóides. Todas elas destinam-se a parcelas específicas da população infantil e não parecem apresentar efeito em longo prazo. As causas endocrinológicas são identificadas em menos de 1% das crianças obesas. Os assim chamados fatores hereditários, excetuando-se os casos de síndromes e doenças genéticas, são co-fatores na geração da obesidade interagindo com os elementos determinantes do ambiente. Há evidências crescentes de que o ambiente e a nutrição em alguns períodos específicos da vida, especialmente o primeiro ano de vida e a adolescência, podem apresentar efeitos permanentes na predisposição individual para a obesidade e para doenças metabólicas. O peso ao nascer, refletindo a nutrição fetal, parece estar associado, em alguma medida, ao surgimento de resistência à insulina. Durante o primeiro ano de vida, momento em que o ganho de peso e o crescimento são necessariamente maiores do que em qualquer outra fase da vida, estas relações são mais consistentes. Há associação comprovada entre a velocidade de ganho de peso em lactentes e a subseqüente obesidade ou síndrome metabólica na infância ou na adolescência. A adolescência, outro momento de acentuado

A preocupação com a obesidade infantil levou a indústria de videogames a criar jogos eletrônicos que requerem Revista Racine 118 - Setembro/Outubro de 2010

Panorama Geral / Obesidade Infantil

O excesso de peso durante a infância e adolescência é prenúncio de excesso de peso na idade adulta. As crianças com excesso de peso, entre os 10 e os 14 anos, com pelo menos um dos pais obeso ou com excesso de peso, são referenciados como tendo 79% de probabilidades de que o excesso de peso se mantenha quando adultos. Fonte: www.obesidadeinfantil.org

crescimento e desenvolvimento físico, na qual as alterações hormonais e metabólicas são preponderantes, pode aprofundar tendências comportamentais de isolamento e de inatividade física, de ingesta aumentada e inadequada cuja via final será a obesidade. Examinando todas estas causas aqui alinhavadas fica muito claro que a resposta ao aumento da obesidade infantil deve ser a intervenção o mais precoce possível. As medidas mais importantes são a avaliação e a otimização da nutrição durante a gravidez, a infância e a adolescência, aliadas ao estímulo e à promoção da atividade física. À medida que crescem os níveis de obesidade na infância, crescem também as comorbidades, doenças a ela associadas. Estas incluem anormalidades em vários sistemas e órgãos, desde endócrinas, cardiovasculares, pulmonares, gastrintestinais, ortopédicas, neurológicas até os problemas psicossociais.

Dentre as alterações mais importantes ligadas à obesidade infantil, estão a resistência à insulina e o diabetes mellitus tipo 2, que podem estar presentes em grande número de crianças e de adolescentes obesos, especialmente os que apresentam IMC ≥ 97%. Outras co-morbidades muito graves são a hipertensão arterial, a dislipidemia, a esteatose hepática, a apnéia do sono, as alterações nas articulações, e o cotejo de ansiedade, de baixa auto-estima e de depressão que costuma acompanhar este quadro. Estas patologias podem ocorrer em conjunto e configurar a síndrome metabólica, com seu risco elevado de doença cardiovascular e morte que, nos EUA, atinge aproximadamente 10% dos adolescentes obesos. Embora pareça um pequeno problema que se resolve com dietas e orientações, não são assim as tentativas de controle da obesidade na infância. Trata-se, na verdade, de modificações de comportamento em contrapartida ao que é divulgado na mídia e ao fast food. Por esse motivo, é imperiosa a intervenção precoce, antes da criação e da cristalização de hábitos de alimentação e de vida que possam predispor à obesidade. A criança é um ser em formação e depende da família, da escola e do ambiente para crescer e se desenvolver de maneira sadia. O pediatra pode e deve desempenhar papel importante em várias frentes, destacando-se a conscientização das famílias sobre a obesidade, a monitorização do ganho de peso desde o nascimento, a orientação alimentar detalhada e rigorosa incluída na puericultura e o incentivo de hábitos saudáveis. Estes incluem o apoio incondicional do exercício físico em todas as idades, a restrição das horas de tela, o incentivo às atividades ao ar livre, à leitura e ao movimento.

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Maria Zilda de Aquino é graduada em medicina, mestre e doutora em pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), cursou residência médica no Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias e no Departamento de Pediatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Atualmente é pediatra do Instituto da Criança (IC) do HCFMUSP e do Hospital Sírio Libanês.

Referências Bibliográficas Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Obesidade na infância e adolescência. 2008. São Paulo. Weffort VR, Lamounier A. Nutrição em Pediatria: da Neonatologia à Adolescência. 2009. Ed.Manole.São Paulo. Dietz WH, Robinson TN. Clinical Practice. Overweight children and adolescents. NEngl J Med 2005;352:2100. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, et al. Prevalence of high body mass index in US children and adolescents, 2007-2008. JAMA 2010;303:242. Reinehr T, Hinney A, de Sousa G, et al. Definable somatic disorders in overweight children and adolescents. J Pediatr 2007;150:618.

Especial de Capa / Farmácia

Orientação Farmacêutica no Tratamento da Obesidade Caroline Mupurunga Aoqui e Graziela Gomes Bauptista Moreno

tratamento medicamentoso da obesidade é um dos desafios deste século. O aumento do número de casos de obesidade alcança proporções epidêmicas e ocorre em todas as faixas etárias. A prevalência é crescente, tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. No Brasil, há muito mais indivíduos obesos do que subnutridos. Diferentes manejos da obesidade falham em reduzir peso e manter o peso atingido, substancialmente por falta de adesão ao tratamento. Os medicamentos devem coadjuvar um programa de restrição dietética e acentuação de atividade física. A abordagem do tratamento da obesidade é multifatorial, assim como sua etiologia. Há envolvimento de fatores genéticos, ambientais e culturais, de comportamento alimentar e de atividade física. Em que momento deve-se iniciar o tratamento medicamentoso? Essa resposta é embasada na última diretriz brasileira de obesidade da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da

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Medicamentos de diferentes classes promovem modestas perdas (10%) e manutenção de peso em indivíduo obeso. É comum o paciente reganhar peso em período de um a três anos após a cessação do tratamento. Medicamentos nunca devem ser utilizados isoladamente, mas sim como coadjuvantes de programa de restrição dietética e acentuação de atividade física. Fonte: Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados - Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) e Ministério da Saúde (MS)

Especial de Capa / Farmácia Síndrome Metabólica (ABESO) que visa sistematizar o tratamento farmacológico da obesidade. Os critérios para início da intervenção farmacológica são: 1) IMC de 30 Kg/m2 ou 25 Kg/m2 na presença de comorbidades; 2) Falha em perder peso com o tratamento não-farmacológico. O tratamento da obesidade é considerado satisfatório se, após atingir o peso clinicamente útil, o mesmo for mantido até que os resultados sejam efeitos benéficos sobre as comorbidades, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia. O objetivo na terapêutica inclui sucessos na saúde metabólica, cardiovascular e respiratória. A vigilância nos resultados deve ser constate, pois a medida ideal entre atividade física, ingesta de nutrientes, apoio social e familiar e automonitorização aumentarão o grau de satisfação no tratamento. Embora haja inúmeras alternativas terapêuticas no tratamento da obesidade, a atenção farmacêutica torna-se fundamental, pois os pacientes são abordados individualmente, aumentando o conhecimento sobre o problema e motivando-os para agir contra os fatores obesogênicos ambientais. Por se tratar de uma doença crônica e que tende a recorrer após a perda de peso, os indivíduos obesos devem manter contato em longo prazo com profissionais de saúde e contar com o apoio destes. A maioria dos estudos que avaliou o tratamento medicamentoso na obesidade selecionou indivíduos obesos sem comorbidades. Sabe-se que este não é o perfil da população em geral e que o risco de interações medicamentosas com prejuízos clínicos aumentam com o número de medicamentos. A segurança do paciente que está sob tais tratamentos deve ser monitorada integralmente por todos

os profissionais envolvidos, incluindo a automonitorização. O farmacêutico pode auxiliar nesse entendimento em diversas etapas. É importante oferecer suporte informativo ao paciente obeso, orientando sobre a correta utilização do medicamento e sobre a prevenção de eventos adversos a medicamentos. Para fornecer este suporte, o farmacêutico pode integrar a equipe multidisciplinar focada nesta especialidade dentro de hospitais ou de clínicas, ou se embasar em um conhecimento mínimo para fornecer orientações durante a atenção farmacêutica em farmácias públicas ou de manipulação com a finalidade de promover a prevenção de riscos aos pacientes em que esta terapia farmacológica é necessária.

A sibutramina é um inibidor da recaptação de serotonina (5- HT) e da noradrenalina, exerce seus efeitos in vivo por meio de seus metabólitos amina primárias e secundárias. A redução de peso pode ocorrer por conseqüência de uma dupla ação: diminui a ingestão calórica pelo aumento das respostas à saciedade pós-ingestão e aumenta o gasto de energia pelo aumento da taxa metabólica. Mecanicamente é postulado que a sibutramina diminui a ingestão de alimentos pelo aumento da função da 5-HT e da noradrenalina central mediada pelos receptores 5-HT 2A/2C e ß1, respectivamente, e aumenta a taxa metabólica pelo aumento da função da noradrenalina periférica, mediada pelos receptores ß3.

Medicamentos prescritos e informações importantes para a atenção farmacêutica

A forma farmacêutica comercialmente encontrada é cápsula, que deve ser ingerida preferencialmente pela manhã, com um pouco de água, durante ou após a alimentação. A sonolência como reação adversa possui incidência de apenas 1,7%. Com o uso contínuo, as concentrações de equilíbrio dos metabólitos amina primárias e secundárias são alcançados em torno de quatro dias,

Sibutramina A sibutramina, identificada quimicamente como uma mistura racêmica dos enantiômeros do cloridrato de N-(1-(4-cloro-fenil-ciclobutil)-3-metilbutil)-N-N dimetilamina, é uma amina terciária pertencente à classe dos derivados de cicloalquilaminas os quais foram inicialmente sintetizados como agentes antidepressivos (Figura 1). Atualmente, a utilização deste fármaco corresponde à terapia de primeira escolha para o tratamento de obesidade. Figura 1 - Estrutura química do cloridrato de sibutramina mono-hidratado CH3 N Cl

H3C

CH3

. HCl . H2O

CH3

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Especial de Capa / Farmácia com acúmulo de aproximadamente o dobro. Não são conhecidas alterações farmacocinéticas consideráveis em diferentes indivíduos: obesos, homens, mulheres ou idosos. A utilização concomitante da sibutramina com inibidores da amino-oxidade é contra-indicada, pois aumenta os riscos de toxicidade no Sistema Nervoso Central (SNC) e a síndrome serotoninérgica. Também é contra-indicado o uso concomitante com outros supressores do apetite de ação central. Recomenda-se que haja duas semanas entre a descontinuação do uso dos inibidores da amino-oxidase e início da sibutramina. É importante verificar e avaliar antecedentes de anorexia nervosa, de bulimia nervosa, de gravidez e de lactação, de insuficiência cardíaca congestiva, de arritmias cardíacas, de doença arterial periférica, de hipertensão, de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e sinalizar as contra-indicações. Segundo o estudo Sibutramine Cardiovascular Morbidity/Mortality Outcomes in Overweight or Obese Subjects at Risk of a Cardiovascular Event - Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial (SCOUT), iniciado em 2002, aproximadamente 10 mil pacientes tratados com sibutramina apresentaram aumento de 16% de risco de complicações cardiovasculares. Em março de 2010, a sibutramina passou a constar na lista B2 da Portaria nº 344/98 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), devendo ser comercializada somente mediante apresentação e retenção da Notificação de receita B2 (azul) e ser utilizada para tratamento igual ou inferior a sessenta dias. Em julho de 2010, publicou-se no Diário Oficial da União (DOU) a RDC nº 25/2010 da ANVISA que alerta sobre a RDC

Figura 2 - Notificação de receita B2 (azul)

nº 58/2007, também da ANVISA, na qual passou a vigorar também que está vedada a prescrição, a dispensação e o aviamento de medicamentos ou fórmulas medicamentosas que contenham a substância sibutramina em doses diárias superiores a 15 mg. Reflexões em torno da segurança da utilização destes medicamentos devem ser instigadas para que a falta de dados não seja uma barreira para a utilização segura e racional. É importante salientar que os riscos não devem superar os possíveis benefícios. Por maior que seja a segurança da utilização do medicamento no tratamento da obesidade a solução nunca será exclusivamente farmacológica e sim associada a atitudes seguras e sustentáveis para controle da obesidade. Fluoxetina e outros inibidores da recaptação de serotonina Alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina e sertralina), utilizados para tratar depressão, podem proporcionar efeito de perda de peso, embora não haja indicação formal no tratamento de obesidade. A fluoxetina demonstrou efeito transitório de perda de peso, presente principalmente nos seis

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primeiros meses de utilização, após o qual ocorre recuperação do peso perdido, não sendo por isso indicada para tratamento em longo prazo da obesidade. Anfepramona (dietilpropiona), femproporex e mazindol (catecolaminérgicos) - B2 Os anorexígenos (fármacos catecolaminérgicos) foram os primeiros aprovados para o tratamento da obesidade. Apesar de serem medicamentos antigos no mercado, não há estudos com utilização em longo prazo. A anfepramona e o femproporex diminuem a ingesta alimentar por meio de um mecanismo noradrenérgico (efeito no hipotálamo). O mazindol atua na diminuição do apetite por mecanismos noradrenérgicos e dopaminérgicos e não é um derivado da fenietilamina. Dentre os medicamentos de abuso, os derivados anfetamínicos receberam destaque devido ao crescente consumo. Pelas informações que aparecem no relatório anual de 2005 da Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes (JIFE), o Brasil é o País que mais consome anfetaminas no mundo, assim como Austrália, Cingapura e Coréia, países em que este consumo vem crescendo, con-

Especial de Capa / Farmácia trariamente à tendência mundial de retração. A redução do peso não é observada em indivíduos obesos sem restrição dietética. As anfetaminas exercem ações simpatomiméticas periféricas, produzindo elevação na pressão sangüínea, inibição da motilidade gastrointestinal, broncodilatação, vasoconstrição periférica, aumento da freqüência cardíaca e da força de contração do miocárdio. No Brasil estes medicamentos podem ser adquiridos com a notificação de receita tipo B2 (psicotrópicas anorexígenas), documento que deve ser acompanhado da receita para autorizar a dispensação. Orlistate Este agente farmacológico inibe a lipase pancreática, diminuindo a absorção de gordura no trato gastrointestinal e a conseqüente perda de peso. Atua no lúmen intestinal, sendo mínima a sua absorção. Foi o primeiro fármaco de uma nova classe de substâncias antiobesidade que atuam de forma não-sistêmica. Não apresenta ação no SNC o que justifica a não-supressão dos episódios de compulsão alimentar. Pacientes com obesidade, com ou sem fatores de risco definidos (diabetes mellitus, hipertensão ou dislipidemia), apresentam perda de peso, manutenção da perda de peso e modificações favoráveis nos fatores de risco cardiovascular ligados à obesidade com a utilização de orlistate em relação ao placebo. O orlistate trouxe maior incidência de efeitos secundários gastrointestinais (por exemplo: diminuição da consistência das fezes, aumento do número de evacuações, fezes oleosas, incontinência fecal) ao ser comparado ao grupo placebo. Este medicamento é contra-indicado em pacientes com síndrome de má absorção crônica e colestase.

O orlistate é apresentado no Brasil na forma farmacêutica de cápsula e deve ser administrado a cada refeição ou uma hora após cada refeição com um copo d’água. Caso seja necessário agregar um suporte vitamínico devido a baixa na absorção das vitaminas lipossolúveis (particularmente a vitamina E), tais suplementos vitamínicos devem ser administrados pelo menos duas horas antes ou após a utilização de orlistate. É necessário informar ao paciente que os eventos adversos sobre o trato gastrointestinal podem aumentar significativamente com refeições muito gordurosas. Eis suas principais interações medicamentosas: beta caroteno, colecalciferol, ciclosporina, levotiroxina, ácido linoléico, vitamina E e varfarina (aumenta o risco de sangramentos). Automedicação O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou, em 1997, a Resolução CFM nº 1477, que proibiu aos médicos a prescrição simultânea de fármacos moderadores de apetite (anfetaminas), com um ou mais dos seguintes fármacos: benzodiazepínicos (calmantes), diuréticos, hormônios da tireóide, extratos hormonais e laxantes, com finalidade de tratamento da obesidade ou emagrecimento. Em 1998, o Ministério da Saúde (MS) confirmou essa orientação do CFM por meio da aprovação da Portaria nº 344/1998, que regulamentou a prescrição e a venda de substâncias e de medicamentos sujeitos a controle especial em território nacional, incluindo os moderadores de apetite. A Portaria, no seu Artigo nº 47, especifica que é proibida a prescrição e o aviamento de fórmulas contendo a associação de moderador de apetite com calmantes, diuréticos, hormônios, extratos hormonais e laxantes. A Portaria ainda lista os compostos

que são considerados moderadores de apetite, a saber: aminorex, anfepramona (ou dietilpropiona), femproporex, fendimetrazina, fentermina, mazindol e mefenorex. Essas substâncias somente podem ser compradas com receita médica especifica (notificação azul) e sua venda é fiscalizada pela Vigilância Sanitária. A Portaria também determina que a embalagem desses medicamentos contenha uma tarja preta com os dizeres: “Venda sob prescrição medica” e “O abuso deste medicamento pode causar dependência”. Estas orientações foram adotadas também pelos paises membros do Mercado Comum do Sul (MERCOSUL). Em 1999, o Grupo Mercado Comum (GMC) resolveu proibir a fabricação, a manipulação, a distribuição e a comercialização de medicamentos industrializados ou de preparações magistrais contendo moderadores de apetite (anorexígenos) associados entre si ou com calmantes,

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Especial de Capa / Farmácia Caroline Mupurunga Aoqui é graduada em farmácia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), especialista em farmácia hospitalar e clínica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Atualmente é vice-coordenadora da Comissão de Farmácia Clínica do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP) e farmacêutica clínica do Hospital Sírio-Libanês.

diuréticos, hormônios, laxantes ou qualquer outra substância medicamentosa. Essa determinação consta da Resolução MERCOSUL/GMC nº 39/99, aplicável ao território de todos os paises membros do MERCOSUL. Deve-se orientar sempre o paciente e a equipe de saúde em relação às fórmulas emagrecedoras mágicas ou aos coquetéis, vendidos na clandestinidade. A polifarmácia nessas apresentações geralmente é uma associação de cinco a quinze fármacos, em uma única cápsula, de um inibidor de apetite (em geral, um anorexígeno derivado das anfetaminas, tais como: o femproporex, a anfepramona ou o mazindol), um diurético (furosemida, hidroclortiazida) e um ou mais laxantes de origem vegetal (fucus vesiculosus, cáscara sagrada) ou química (fenolftaleína). Podem conter também hormônios tireoidianos (como a tiroxina - T4, a liotironina - T3, ou o ácido triiodotiroacético - tiratricol ou Triac) e calmantes (diazepam, clordiazepóxido), bem como várias outras substâncias de efeitos diversos. A eficácia medicamentosa no tratamento da obesidade é moderada, logo

a seleção de fármacos deve ser condicionada pela segurança dos mesmos. A automedicação é particularmente preocupante se for realizada com outros medicamentos, podendo levar a efeitos sinérgicos e a interações não esperadas pelo médico. Ao entrar-se no universo das plantas medicinais o risco é ainda maior. Existe utilização indiscriminada e totalmente desinformada destes fármacos, muitas vezes preparados de maneira caseira. Diversos estudos analisam a potencialização dos efeitos de diuréticos pelo dente-de-leão (Taraxacumoffi cinale), da atividade antidepressiva da erva de São João (Hypericum perforatum) e dos efeitos de hipnóticos e ansiolíticos do maracujá (Passiflora incarnata). O desconhecimento ou a falta de dados pelos profissionais de saúde sobre a utilização das plantas medicinais completa o quadro de automedicação indiscriminada, muitas vezes sem o conhecimento da toxicidade dos extratos vegetais, o que pode ser perigoso se não houver a garantia de que as propriedades farmacológicas esperadas sejam realmente obtidas, sem efeitos colaterais ou adversos perigosos para a saúde.

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Graziela Gomes Bauptista Moreno é graduada em farmácia e bioquímica pela Universidade Bandeirante (UNIBAN) e especialista em farmacologia clínica pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH). Atualmente é membro da Comissão de Farmácia Clínica do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP) e farmacêutica sênior da Central de Farmácia Clínica (CEFACLIN) do Hospital Sírio-Libanês.

Referências Bibliográficas Darga LL, Carroll-Michals L, Botsford SJ, Lucas CP. Fluoxetine’s effect on weight loss in obese subjects. Am J Clin Nutr 1991;54:321-5. Davidson MH, Hauptman J, DiGirolamo M, Foreyt JP, Halsted CH, Heber D, et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:235-42. Jorge C. Relatório destaca produção de cocaína e consumo de anfetaminas no Brasil. Agência Brasil. 1 mar. 2005. Yoshida T, Sakane N, Umekawa T, Yoshioka K, Kondo M, Wakabayashi Y. Usefulness of mazindol in combined diet therapy consisting of a low-calorie diet and Optifast in severely obese women. Int J Clin Pharmacol Res 1994;14:125-32. Silverstone JT, Turner P, Humpherson PL. Direct measurement of the anorectic activity of diethylpropion (Tenuate Dospan). J Clin Pharmacol J New Drugs 1968;8:172-9. World Health Organization. Obesity: presenting and managingthe goal epidemic. Report of a WHO Consulation on obesity. Geneva: WHO; 1998. Veiga,Valdir Florencio N 2007 Estudo do consumo de plantas medicinais na Região Centro-Nortedo Estado do Rio de Janeiro: aceitação pelos profissionais de saúde e modo de uso pela populaçãoRev BrasFarmacogn 18 (Supl): 308-313.

Especial de Capa / Nutrição

Atuação do Nutricionista Perante a Obesidade Carlos Canavez Basualdo

A cultura de um povo pode determinar a adoção de um padrão alimentar particular, incluindo suas crenças e tabus. Instalado o padrão alimentar, talvez seja impossível modificá-lo, individualmente, principalmente para indivíduos adultos. Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)

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Especial de Capa / Nutrição

obesidade é o maior problema de saúde da atualidade e atinge indivíduos de todas as classes sociais. Possui etiologia hereditária e constitui um estado de má nutrição em decorrência de um distúrbio no balanceamento dos nutrientes, induzido, entre outros fatores, pelo excesso alimentar. O peso excessivo causa problemas psicológicos, frustrações, infelicidade, além de uma gama enorme de doenças lesivas. O aumento da obesidade possui relação com o sedentarismo, com a disponibilidade atual de alimentos, com erros alimentares e com o próprio ritmo desenfreado da vida atual.

• Reduzir a ingestão de açúcar livre; • Diminuir a ingestão de sódio sob todas as formas; • Exercício físico com duração mínima de 30 minutos, preferencialmente diários, incluindo exercícios aeróbios e de fortalecimento muscular; • Redução do tempo de lazer passivo (televisão, computador etc.); • O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado; • Programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades.

A obesidade de causa nutricional denominada de simples ou exógena representa cerca de 95% dos casos de obesidade. O meio ambiente, os fatores culturais, econômicos e sociais, a ingestão de alimentos de alto valor calórico, a diminuição da atividade física, a estrutura familiar e os fatores emocionais são cada vez mais permissivos à expressão das tendências genéticas da obesidade.

O US National Institutes of Health, em diretriz de 1998, avalia 86 estudos controlados e randomizados sobre a efetividade de vários tipos de diferentes dietas até 1997. Vinte e cinco desses estudos possuíam acompanhamento de pelo menos um ano. As conclusões dessa avaliação 2 e de outras revisões da British Nutrition Foundation (BNF) 3 , da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 4 e do Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 5 sugerem que, em relação à dieta e à perda de peso, assumindo-se que o gasto energético não modifica: • Dieta planejada individualmente para criar um déficit de 500 a 1.000 kcal deveria integrar programas de perda de peso que objetivem a diminuição de 0,5 a 1 kg por semana; • Dietas de baixas calorias, com 1.000 a 1.200 kcal por dia, reduzem em média 8% do peso corporal, em três a seis meses, com diminuição de gordura abdominal. Estudos em longo prazo demonstram perda média de 4% em três a cinco anos;

O ganho de peso é observado quando a relação entre ingestão de energia e gasto energético, definida como balanço energético, favorece o aporte de energia. Ao considerar a alimentação, o fator determinante para ganho ou perda de peso parece ser o consumo de calorias. Demonstra-se que a perda de peso estaria mais associada à ingestão energética e não à composição de nutrientes. As modalidades de tratamento da obesidade incluem diversas opções clínicas e cirúrgicas, devendo, no entanto, incluir sempre o tratamento nutricional dietético. Sabe-se que a recuperação do peso perdido ocorre em mais de 80% dos indivíduos que obtiveram perda ponderal. Dessa forma, o tratamento nutricional deve enfocar a perda de peso, mas priorizar principalmente a manutenção de peso saudável ao longo da vida. Do aspecto da saúde pública, a obesidade deve ser encarada como uma doença a ser prevenida com o estímulo a um estilo de vida saudável. A Organização Mundial da Saúde (OMS) 1 recomenda que as seguintes medidas populacionais sejam tomadas: • Permitir a manutenção do balanço energético e do peso saudável; • Reduzir a ingestão de calorias sob a forma de gorduras, trocar o consumo de gorduras saturadas para insaturadas, reduzindo também o consumo de gordura hidrogenada (trans); • Aumentar o consumo de frutas, de hortaliças, de leguminosas e de cereais integrais;

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Especial de Capa / Nutrição • Dietas de baixíssimas calorias, com 400 a 800 kcal por dia, produzem perda de peso maior em curto prazo, em comparação às dietas de baixas calorias. Entretanto, em longo prazo, no período de um ano, a perda de peso é similar 6; • Dietas escassas em gorduras, sem redução do número total de calorias, não levam à perda de peso. Entretanto, reduzir a quantidade de gordura, em uma dieta hipocalórica, é uma maneira prática de diminuir a ingestão calórica e induzir a perda de peso; • Dietas que contenham 1.400 a 1.500 kcal por dia, independentemente da composição de macronutrientes, levam à perda de peso; • Contato freqüente entre o nutricionista e/ou médico e o paciente e o tempo despedido com o paciente auxiliam muito a perda e a manutenção do peso perdido. Nas condutas individualizadas, independente da opção dietética estabelecida e da periodicidade das consultas, alguns pontos são essenciais e devem ser realizados pelo nutricionista no tratamento da obesidade. A avaliação inicial deve abordar os seguintes pontos: • Avaliação alimentar: O nutricionista coleta informações referentes aos hábitos do paciente, seus horários, locais de alimentação, assim como suas restrições e preferências alimentares para auxiliar em uma readequação dos hábitos alimentares existentes; • Avaliação clínica: Consiste na avaliação do histórico de doenças do paciente, bem como na utilização de medicamentos e exames laboratoriais. Esta avaliação é necessária com a finalidade de adaptar o plano alimentar de acordo com o estado de saúde atual do paciente; • Avaliação antropométrica: Por meio da mensuração de medidas corporais, verifica-se a adequação

da conformação corporal individual de acordo com os valores de referência populacionais de modo a se estabelecer metas e objetivos na terapia nutricional; • Avaliação do gasto energético: O objetivo desta etapa é conhecer a rotina do paciente, obter dados de suas atividades diárias e informações sobre a prática de exercícios. A partir desta averiguação calcula-se o metabolismo basal e o gasto energético diário do paciente; • Estabelecimento de metas e objetivos reais: A partir do resultado da avaliação antropométrica (faixa de peso ideal e composição corporal) são traçadas as principais metas e objetivos do trabalho nutricional; • Reeducação alimentar: O nutricionista discute com o paciente os principais aspectos da rotina e da alimentação. Profissional e paciente planejarão medidas de reeducação alimentar, buscando o abandono de hábitos indesejáveis e incorporando gradualmente comportamentos benéficos à saúde; • Elaboração de plano alimentar individualizado: O nutricionista elaborará o plano alimentar de acordo os objetivos, a idade, os gostos, as preferências, a condição fisiológica e econômica do paciente. Assim, o cliente possuirá uma alimentação saudável e mais adaptada à sua realidade. Sendo assim, os benefícios decorrentes das modificações no estilo de vida, incluindo-se as modificações dietéticas, para redução mundial dos coeficientes de incidência e de mortalidade das complicações relacionadas à obesidade, estão amplamente documentados. A adoção de hábitos saudáveis, incluindo a alimentação, constitui fator de prevenção contra o desenvolvimento não somente da obesidade como de várias outras doenças.

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Carlos Canavez Basualdo é graduado em nutrição pela Universidade Federal de Alfenas (UFAL) e especialista em nutrição clínica pela Universidade Ibirapuera. Atualmente é nutricionista do Núcleo de Obesidade e Transtorno Alimentar (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês

Referências Bibliográficas 1 Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2005;84 (supl I). 2. US National Institutes of Health. Identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. Washington D.C.: National Heart, Lung and Blood Institute, 1998. 3. British Nutrition Foundation. Obesity. London: Blackwell Science, 1999. 4. American Association of Clinical Endocrinologists & American College of Endocrinology. AACE/ACE position statement on the prevention, diagnosis and treatment of obesity. Endoc Prac. 1998;4:297-330. Disponível em: http://www.aace.com/clin/ guidelines/obesityguide.pdf 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Obesity in Scotland: a national clinical guideline recommended for use in Scotland. Glascow: SING, 1996. 6. Vessby B, Unsitupa M, Hermansen K, Riccardi G, Rivellese AA, Tapsell LC, et al. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: the KANWU Study. Diabetologia. 2001;44:312-9.

Especial de Capa / Psicologia

Papel do Psic贸logo na Cirurgia da Obesidade Luciana Rodrigues Theodoro, Gabriela Beatriz Monteiro, Carmen Neves Benedetti, Fernanda Rizzo Di Lione e Elias Jirjoss Ilias

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Especial de Capa / Psicologia Introdução O paciente que busca por tratamentos como a cirurgia bariátrica passou por inúmeros fracassos e frustrações com os diversos tipos de tratamento realizados contra a obesidade. Assim, grande parte desses pacientes carrega culpa e sentimento de responsabilidade por sua obesidade, o que resulta em uma série de preconceitos que acabam por penalizar o indivíduo 1. Muitos pacientes depositam na cirurgia e no cirurgião todas as suas esperanças e expectativas. Crenças excessivas e, algumas vezes, irrealistas, podem colocar em risco o êxito do tratamento e implicar em uma possível desresponsabilização por parte do paciente no processo 2. É fundamental, portanto, incluir a avaliação individual na realização da cirurgia bariátrica. Tal avaliação deve ser realizada por médico cirurgião, endocrinologista, nutricionista, psiquiatra, psicólogo, fisioterapeuta e anestesiologista 3. Após as avaliações, o paciente conhecerá as características, as necessidades, os riscos e as limitações da cirurgia, participando de reuniões com uma equipe multiprofissional e com pacientes operados, para obter mais certeza sobre sua decisão 4. Por este cenário, o objetivo deste artigo é demonstrar a atuação do psicólogo no tratamento cirúrgico da obesidade.

Atuação psicológica

em todos os aspectos decorrentes do pré-cirúrgico, alertando-o sobre riscos, complicações e os benefícios esperados. O acompanhamento também fornece condições para que perceba a amplitude do processo que atravessará, ajudando-o a tomar decisões mais conscientes e adequadas ao funcionamento de seu caso 7. É ainda relevante que o profissional esteja atento aos recursos psíquicos do paciente com relação à rápida perda de peso e suas implicações na imagem corporal. A cirurgia da obesidade leva o indivíduo a reduzir drasticamente o peso corpóreo e isso produz modificações ou alterações importantes em sua vida como um todo e poucos são aqueles que parecem reunir condições para lidarem adequadamente com todas as transformações sem necessitarem da ajuda, da orientação e da informação da psicoterapia 4, 8. O papel do psicólogo na equipe multidisciplinar de preparo para cirurgia bariátrica consiste em compreender o sofrimento por que passam os indivíduos que buscam a cirurgia, como os sentimentos, as angústias, as defesas e as relações interpessoais e familiares 2. A abordagem psicológica, no contexto de uma equipe multidisciplinar, estrutura-se ao longo de duas principais fases do processo de tratamento: a avaliação pré-cirúrgica individual e grupal e o acompanhamento pós-operatório.

Avaliação psicológica pré-cirúrgica A avaliação psicológica é um exame de caráter compreensivo efetuado para responder questões específicas

É comum, inicialmente, muitos pacientes se mostrarem resistentes à avaliação psicológica, tentando não participar, pensando estarem certos do que querem e por isso não precisarem de psicólogo. Outros alegam que estão bem e o acompanhamento psicológico é observado como um fator de adiamento e de demora na concretização de seus planos 5, 6. Dessa forma, desde os primeiros atendimentos psicológicos, é de extrema importância esclarecer a participação ativa do paciente e sua responsabilidade sobre o tratamento, trabalhando o grau de expectativa bem como possíveis fantasias não-realistas que possam ser provenientes de distorções, de desinformações ou da alta ansiedade em estar próximo do emagrecimento definitivo 2, 5. O paciente é informado e orientado sobre as modificações significativas pelas quais passará. Isso o auxilia Revista Racine 118 - Setembro/Outubro de 2010

Especial de Capa / Psicologia quanto ao funcionamento psíquico adaptado ou não do paciente durante um período específico de tempo ou para predizer o funcionamento psicológico deste indivíduo no futuro 9. Deve fornecer informações fundamentais que orientem, sugiram e sustentem um processo de tomada de decisão em um contexto específico, ou seja, em que essa tomada de decisão considere o funcionamento psicológico do paciente 6, 8. Outro objetivo da avaliação é investigar os processos intrapsíquicos, principalmente da estrutura e da dinâmica da personalidade do paciente. Para isso, é necessária coleta de dados que se inicia com uma entrevista detalhada, na qual informações da história de vida do indivíduo são colhidas 2, 6. A entrevista visa verificar a história do ganho de peso do indivíduo, bem como seus padrões alimentares e o significado da alimentação e da obesidade para ele e para sua família, investigando as doenças pré-existentes, os tratamentos realizados para perda de peso (incluindo os medicamentos) e a presença de excesso de peso e de doenças associadas à obesidade na família e no candidato, além de suas expectativas frente ao tratamento 4, 10.

A cirurgia antiobesidade é um procedimento complexo. O paciente precisa conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e quais riscos e benefícios advirão da cirurgia. Além das orientações técnicas, o acompanhamento psicológico é aconselhável em todas as fases do processo. Fonte: Revista de Psiquiatria Clínica da Universidade de São Paulo (USP)

É relevante observar a maneira pela qual o paciente se relaciona com os alimentos, qual é o lugar que a ingestão alimentar ocupa em sua vida e como são as relações familiares e sociais, sendo importante questionar as razões de sua condição atual de obeso 8, 11. Deve-se ainda analisar a relação do indivíduo com o próprio corpo e a forma como resolve os problemas do dia-dia e reage a perdas e frustrações. A coleta de dados ajuda o profissional a identificar o funcio-

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namento do paciente e os traços de sua personalidade 8. As perguntas feitas ao paciente devem objetivar não apenas a informação, mas devem proporcionar a ele uma maior compreensão das dificuldades 5. As alterações psicológicas mais freqüentes nessa população são o transtorno depressivo, o transtorno ansioso e, uma das alterações comportamentais mais perturbadora, a compulsão alimentar, sendo esse ritual alimentar acompanhado, na maioria das vezes, por reações emocionais de irritabilidade, de raiva e de baixa auto-estima 2. Estudos demonstram que não há acordo sobre os critérios psicológicos e/ou psiquiátrico, mas destacam que certas alterações psiquiátricas são contra-indicadas para realização da cirurgia bariátrica, dentre elas: a psicose, o uso corrente de álcool ou de drogas, o retardo mental, a bulimia nervosa, a falta de motivação e colaboração frente às necessárias modificações no estilo de vida 2, 8, 13. Somente mediante a avaliação o psicólogo encontra subsídios para a emissão de um parecer técnico sobre as condições do paciente frente à realização da cirurgia e encontra justificativa para sua conduta e decisão sobre determinado caso perante a equipe multiprofissional em que está inserido. Nesse sentido, o laudo do profissional pode restringir a cirurgia naquele momento e propor um trabalho psicoterápico para posterior reavaliação.

Grupos de preparo para cirurgia bariátrica O programa de preparo é destinado somente aos pacientes avaliados

Especial de Capa / Psicologia e considerados potencialmente capazes, do aspecto psicológico, de serem submetidos à cirurgia bariátrica 14. Aspecto importante para esses pacientes é a educação continuada que consiste em reuniões de grupos, entre quatro a seis encontros, em que pacientes pré-operatórios, familiares e uma equipe multidisciplinar discutem dúvidas sobre o tratamento e fazem relatos pessoais de suas experiências no pós-operatório 6, 15. O grupo de preparo pode ser feito de várias maneiras. Independente do formato, o objetivo é sempre estimular a mobilização de recursos do paciente para que ele apresente um posicionamento ativo no seu tratamento. As atividades visam basicamente informar o paciente sobre o tratamento, eliminar crenças distorcidas sobre a cirurgia, aumentar a autopercepção sobre os hábitos alimentares e sobre as reais expectativas de emagrecimento 16. Deve ainda aumentar a rede social de apoio, estabelecer vínculos de continência e de confiança entre elementos do grupo e entre o grupo e a equipe, permitir troca de infor-

mações, promover o emagrecimento com o objetivo de diminuir o risco cirúrgico e interagir de forma detalhada com o processo pré e pós-cirúrgico. A presença da família é importante no grupo, pois além de estimular o paciente frente aos benefícios que podem ser gerados pela cirurgia, também estimula a própria família, abrindo espaço para a mesma e gerando, muitas vezes, sensação de alívio, especialmente em famílias que possuem dúvidas a respeito do tratamento ou que estão preocupadas com os riscos implicados na cirurgia 14. Intervenções sobre a família antes da cirurgia com o objetivo de estimular uma postura mais ativa da mesma durante o tratamento, fazendo com que se responsabilize também pelo tratamento, mostram-se extremamente valiosas para o sucesso do tratamento cirúrgico. Os candidatos e os familiares devem estar bem informados sobre o procedimento cirúrgico, devem estar motivados e com expectativas realistas. Os riscos operatórios devem ser bem aceitos e os pacientes devem entender como suas

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Especial de Capa / Psicologia vidas irão se modificar após a operação. Eles também devem estar preparados para aceitar um longo acompanhamento pós-cirúrgico 7. Indicar alguém para a cirurgia não significa, no entanto, que este indivíduo seja absolutamente forte e que não terá problemas. Pelo contrário, todos os pacientes apresentam algum tipo de dificuldade e isso é esperado 17.

Acompanhamento pós-operatório O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos cirurgiões como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico e de maior desconforto e adaptação à nova dieta. Há ainda a expectativa, a ansiedade e a insegurança do novo período 7. No pós-operatório, as modificações acontecem de forma rápida - tanto às relacionadas aos hábitos alimentares, quanto às relacionadas às transformações do próprio corpo. O indivíduo sente satisfação pela perda de peso, mas pode apresentar dificuldades em identificar-se com o novo corpo magro, sentindo estranheza ou mantendo a imagem corporal anterior sobreposta em seu corpo atual 4, 7. Essas situações exigem do paciente uma reflexão e, muitas vezes, emergem questões emocionais. É nesse momento que o trabalho psicológico é extremamente importante, auxiliando o paciente a se conhecer e a se compreender tornando-o responsável pela vivência de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento. A terapia volta-se para a nova imagem corporal e para as repercussões que ocorrerão a partir daí na personalidade do indivíduo 7, 8. A verdade é que aqueles que procuram a cirurgia bariátrica querem emagrecer e não imaginam que isso trará tanta revolução para suas vidas. Por isso, na avaliação pré-operatória o psicólogo possui o papel de demonstrar ao obeso que caso ele não cuide de si como um todo, seu problema não será resolvido 11. A maioria dos pacientes, no entanto, somente retorna ao psicólogo caso apresente um problema grave, quando se torna estranho a si mesmo e para os que cercam, ou se volta a engordar. A maioria dos pacientes operados considera o aspecto psicológico secundário à obesidade 8, 18.

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Essa dinâmica do paciente de recusa ao acompanhamento psicológico é bastante clara nos três primeiros meses do pós-cirúrgico, período em que estão empolgados com a cirurgia. Eles se sentem muito bem consigo mesmos, o emagrecimento começa a ser notado, os elogios tornam–se constantes e, assim, tornam-se mais seguros e a auto-estima fica elevada 7. Uma alternativa para lidar com o paciente que resiste ao acompanhamento psicológico no pós-operatório é orientá-lo para que não abandone toda a equipe. Deve-se marcar atendimentos um ou dois meses após a cirurgia para observar a adaptação e, na ausência de intercorrências psicológicas, remarcar para depois de três meses. Assim, como os demais especialistas da equipe, o psicólogo não perderá o contato com o paciente ao longo do tempo e estará, de alguma forma, próximo, caso ocorra algum tipo de complicação 18.

Especial de Capa / Psicologia O atendimento em grupo pode fazer com que o paciente se aproxime do acompanhamento psicoterápico 2. O grupo permite a troca de experiências semelhantes e a identificação com o outro acontece com facilidade, sendo uma forma do paciente sentir-se acolhido, construir vínculos, receber informações adequadas, ser estimulado na sua recuperação física e emocional, bem como ser motivado a compartilhar suas dificuldades e motivado a buscar alternativas para superá-las 16. As atividades desenvolvidas no grupo objetivam oferecer suporte às modificações necessárias ao tratamento mediante fortalecimento egóico, elevação da auto-estima e da autoconfiança. Não são somente os pacientes que necessitam desse apoio e de suporte psicológico. Os indivíduos que convivem com o operado também sofrem com as modificações. O grande emagrecimento provoca transformações e requer adaptações nos relacionamentos familiares, afetivos, sociais, interpessoais e profissionais 8.

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Luciana Rodrigues Theodoro é graduada em psicologia pela Universidade Presbiteriana Mackenzie (UPM), especialista em psicologia hospitalar pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCSP), mestre em distúrbios do desenvolvimento pela UPM, doutoranda em ciências da saúde pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da SCSP. Atualmente é psicóloga do ambulatório de obesidade mórbida e coordenadora do serviço de psicologia hospitalar da SCSP, e psicóloga do Núcleo de Obesidade e Transtorno Alimentar (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês. Gabriela Beatriz Monteiro é graduada em psicologia pelas Faculdades Integradas de Bauru (FIB) e especialista em psicologia hospitalar pela SCSP. Carmen Neves Benedetti é graduada em psicologia e mestre em psicologia clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), doutora em ciências da saúde pela FCM-SCSP e possui formação em psicodrama pela Escola Paulista de Psicodrama (EPP). Atualmente é psicóloga clínica em consultório particular e em equipe multiprofissional, professora convidada do curso de especialização em psicologia hospitalar da SCSP e psicóloga hospitalar no Centro de Diabetes da Hospital Sírio-Libanês. Fernanda Rizzo Di Lione é graduada em psicologia pela PUC-SP, especialista em psico-oncologia pela Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia (SBPO), especialista em cuidados ao paciente com dor pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do Hospital Sírio Libanês, e mestre em psicologia da saúde pela City University (Londres, Inglaterra). Atualmente é psicóloga da saúde e clínica e coordenadora da psicologia hospitalar do Hospital Sírio-Libanês. Elias Jirjoss Ilias é graduado em medicina pela PUC-SP, especialista em cirurgia geral pela International College Of Surgeons (ICS) nos Estados Unidos da América (EUA), e mestre e doutorado em medicina (cirurgia) pela FCM-SCSP. Cursou aperfeiçoamento em cirurgia geral pelo Hospital Santa Paula, aperfeiçoamento em cirurgia torácica pela Sociedade de Beneficência Santa Cruz e aperfeiçoamento em surgical treatment of gastric cancer pelo National Cancer Center Hospital (Japão). Atualmente é professor convidado da FCM-SCSP, sócio da Associação Brasileira de Câncer Gástrico, membro da The International Gastric Cancer Association, membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, junior member da International College of Surgeons, editor Associado da Revista da Associação Médica Brasileira (AMB), conferencista do Centro de Extensão Universitária e Médico da SCSP.

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Especial de Capa / Psiquiatria

ConsideraĂ§Ăľes Acerca de Psiquiatria e Obesidade Luis Altenfelder Silva

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Especial de Capa / Psiquiatria

obesidade é uma doença orgânica, de curso crônico e de origem multifatorial, resultante da combinação de fatores genéticos, biológicos, ambientais, sociais, psicológicos, psiquiátricos e comportamentais. A origem semântica da palavra obeso, do latim obesus (ob = muito; adere = comer), refere-se ao comer muito, evidenciada por um importante desequilíbrio entre o aporte e o gasto energético do indivíduo. Questionou-se, durante muito tempo, se a obesidade seria interpretada como um transtorno psiquiátrico, um tipo de transtorno alimentar ou como uma condição médica geral. Estudos visando à caracterização de um tipo de personalidade uniforme dos obesos não foram bem sucedidos. Levantou-se também a possibilidade de que indivíduos obesos seriam mais propensos a desenvolverem algum tipo de transtorno psiquiátrico. Em estudos de amostras comunitárias, os indivíduos obesos geralmente não apresentam quadro psicopatológico mais grave do que os com peso normal 1. Porém, entre indivíduos obesos que procuravam tratamento, vários estudos relataram índices significativamente elevados de depressão 2, 3 seguidos de transtornos de ansiedade como agorafobia, fobia simples e transtorno de estresse pós-traumático. Índices mais modestos de transtornos alimentares como bulimia, transtornos relacionados à dependência de substancias psicoativas como alcoolismo, tabagismo e transtornos de personalidades borderline e histriônicas também foram relatados 4, 5. Estudos recentes evidenciaram que os indivíduos obesos de fato comem mais do que os indivíduos com peso normal, mas a quantidade de comida que eles consomem é proporcional à sua maior massa corpórea 6. Porém grupos restritos de obesos possuem algum comportamento alimentar descrito como patológico. O interesse psiquiátrico em estudar esses tais comportamentos vem de meados de 1950 quando um estudo preliminar descreveu o comportamento alimentar desse subgrupo de obesos que comiam uma grande quantidade de comida definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos conseguiria comer em um curto período de tempo. Esse episódio de compulsão alimentar, inicialmente descrito por Stukard 7, é conhecido atualmente como Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) ou Binge Eating Disorder. Encontra-se no apêndice B do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV TR) 8.

Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) A principal característica do TCAP é a presença de epi-

À medida que os índices de obesidade crescem, os profissionais médicos, inclusive os psiquiatras, serão chamados para tratar esses pacientes. Com o objetivo de cumprir com essa obrigação, é crucial que os profissionais em saúde mental possuam condições de entender a natureza da obesidade e seu relacionamento com o funcionamento mental. Fonte: Revista Brasileira de Psiquiatria

sódios recorrentes de compulsão alimentar sem evidência alguma de comportamento compensatório para evitar o ganho de peso (portanto não ligados a um controle obsessivo do peso como na anorexia e na bulimia nervosa). A compulsão alimentar (sensação de falta de controle sobre o comportamento alimentar) também é acompanhada por sentimentos de angústia subjetiva, incluindo vergonha, repulsa por si mesmo, nojo e/ou culpa. Tal comportamento recorrente deve ocorrer por pelo menos duas vezes por semana durante seis meses e, assim, o indivíduo terá, inevitavelmente, grande propensão a tornar-se obesa. Estudos apontam taxas de prevalência do TCAP de 2% a 3% na população. Entre os pacientes obesos que procuram tratamento clínico para perda de peso, os índices de prevalência são, geralmente, maiores, na faixa de 5% a 10% 9. Pacientes com TCAP relatam início mais precoce da obesidade, possuem auto-estima mais baixa, são mais preocupados com o peso e com a forma física 10 do que outros indivíduos que também possuem sobrepeso sem apresentarem o transtorno 11. Vários estudos tentaram avaliar se o TCAP pode ser realmente considerado como um transtorno alimentar por suas próprias características, comparando-o com a Bulimia Nervosa (BN), um transtorno mais conhecido. Na BN os pacientes se alimentam compulsivamente e depois realizam alguma forma de comportamento compensatório, como purgação 8. Pesquisas recentes sugerem que os pacientes com TCAP possuem algumas características semelhantes aos que Revista Racine 118 - Setembro/Outubro de 2010

Especial de Capa / Psiquiatria possuem BN em termos da freqüência de sua compulsão, de seus índices de comorbidade psiquiátrica e de suas atitudes disfuncionais em relação à forma corporal e peso.12-13 No entanto, os dois grupos diferem quanto ao início dos seus sintomas; os sintomas da BN em geral são precedidos por dieta e perda de peso, ao passo que os precursores do TCAP são mais variáveis 14.Pacientes com BN mostraram maiores níveis de restrição alimentar do que os com TCAP13. De forma similar, um histórico de anorexia nervosa é mais comum em uma amostra de indivíduos com BN do que entre os com TCAP 15. Portanto, apesar de os indivíduos com TCAP compartilharem uma psicopatologia de transtorno alimentar com os que possuem BN, há evidências de que o TCAP seja um transtorno distinto em termos diagnósticos.

Síndrome do Comer Noturno (SCN) A SCN é caracterizada por episódios recorrentes de ingestão alimentar que ocorre exclusivamente durante o período noturno, usualmente após o inicio do sono. Os portadores da SCN possuem hábitos alimentares diurnos sem características peculiares, porém ao despertarem a noite, após iniciar o sono, sentem uma necessidade incontrolável de ingerir alimentos e, caso não o façam, muitas vezes não conseguem voltar a dormir. O conceito de SCN foi originalmente elaborado por Stunkard 16 como um transtorno com três componentes principais: anorexia matutina, hiperfagia vespertina ou noturna (quando plenamente consciente) e insônia. Stunkard descreveu a SCN como uma resposta especial a um estresse circadiano que ocorria primariamente em indivíduos obesos, e que os sintomas diminuíam na medida em que

tais problemas geradores do estresse fossem resolvidos. Estimativas atuais de prevalência para a SCN indicam que 1,5% da população sofre do transtorno. Entre indivíduos em tratamento para obesidade essa estimativa sobe para 10% e entre pacientes com obesidade mórbida para aproximadamente 25%. Entre os indivíduos que se identificam como possuidores de compulsão alimentar, cerca de 15% possuem SCN, comparado com 20% dos que sofrem de TCAP 17, 18. Pesquisas constataram que os comedores noturnos possuíam níveis mais altos de cortisol plasmático durante o decorrer do dia e níveis mais baixos de melatonina a partir da metade da tarde até a metade da noite do que os não possuidores da SCN. Todos esses achados neuroendócrinos possuem implicações para a compreensão sobre os possíveis fatores biológicos contribuintes para a SCN. O fato de que os pacientes com SCN possuam níveis plasmáticos mais altos de cortisol é consistente com a idéia de que a síndrome seja um tipo de transtorno de estresse. Pensa-se, da mesma forma, que os baixos níveis de melatonina em comedores noturnos possam contribuir para manter a sua insônia e humor deprimido. Trabalho recente sobre as características da SCN demonstrou que o transtorno está associado à obesidade, à depressão, à baixa auto-estima e à diminuição da fome diurna em pacientes obesos 19. Embora os achados recentes sobre as características e os critérios diagnósticos da SCN sejam promissores, muito trabalho necessita ser realizado para atingir uma compreensão completa sobre a etiologia e as demais características associadas ao transtorno. A característica distintiva entre os indivíduos somente com SCN e aqueles somente com TCAP foi o nível de compulsão,

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ou seja, a tendência a perder o controle da alimentação em situações instigantes, exibida por cada um deles. Os pacientes com TCAP apresentavam níveis significativamente mais altos de compulsão. Além disso, constatou-se que 44% dos pacientes com SCN preencheram os critérios para TCAP e que os pacientes com ambos diagnósticos exibiram níveis mais altos de compulsão e estados ansiosos do que seus equivalentes com diagnósticos únicos 19. Pacientes com SCN podem representar uma importante subcategoria dos obesos, distinta dos que possuem TCAP.

Conclusões O tratamento da obesidade constitui, hoje, um dos grandes desafios na prática médica. A alta prevalência de comorbidades clínicas associadas ao excesso de peso, assim como um grande comprometimento funcional e psicológico, tornam a obesidade não somente um problema do médico, mas também de diversos profissionais da área de saúde. É impossível pensar em um tratamento efetivo para a obesidade sem uma modificação radical no padrão alimentar, na prática de atividade física e na identificação de possíveis comorbidades psiquiátricas. Para tais modificações, freqüentemente apenas a intervenção médica não é suficiente. É cada vez maior a conscientização de que o tratamento para a obesidade é multidisciplinar, e que não existe uma fórmula mágica

Especial de Capa / Psiquiatria ou um medicamento capaz de fornecer resultados satisfatórios e duradouros sem uma transformação completa dos hábitos do paciente. A relação multifatorial sobre as causas da obesidade está bem estabelecida. Aspectos genéticos, biológicos e familiares interagem determinando uma predisposição individual, porém fatores ambientais e sociais contribuiriam como fatores desencadeantes, ou “gatilhos” para o aparecimento da obesidade. Pesquisas sobre a obesidade no decorrer da última década oferecem duas lições aos clínicos, ambas com forte impacto nos conceitos sobre este transtorno e na abordagem clínica. Em primeiro lugar, a revalorização da importância das contribuições genéticas para o início e a manutenção dessa condição nos demonstra a necessidade de considerar os indivíduos obesos não como indivíduos com falta de força de vontade, mas como portadores de uma vulnerabilidade biológica inata 20. Em segundo lugar, o reconhecimento de transtornos alimentares clinicamente significativos tais como o TCAP e a SCN em alguns pacientes obesos permite a avaliação e o planejamento do tratamento de forma mais racional e individualizada. Ao trabalharem com esses pacientes, os profissionais de saúde mental podem ser instrumentais na correção das concepções equivocadas dos pacientes sobre as causas de sua obesidade, na identificação e no manejo clínico da psicopatologia e das comorbidades, no auxílio ao estabelecimento de metas razoáveis ao tratamento individualizado, e a trabalharem, junto aos pacientes, para realizarem escolhas saudáveis de estilo de vida que levem a um maior bem-estar físico e mental 20.

Luis Altenfelder Silva é graduado em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Sorocaba (CCMB) da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), especialista em psiquiatria pelo Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e especialista em psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Atualmente é membro do Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês.

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Especial de Capa / Educação Física

Papel do Exercício Físico no Tratamento da Obesidade Wagner Silva Dantas

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Especial de Capa / Educação Física Introdução A obesidade é uma condição crônica que aumenta a morbidade de muitas doenças e a mortalidade por todas as causas 1. A transmissão familiar da obesidade é bastante conhecida. No entanto, membros de uma mesma família estão expostos a hábitos culturais e dietéticos que influenciam o ganho de peso. Isto evidencia que, além da herança genética, a influência ambiental desempenha um papel importante no desenvolvimento da obesidade. A redução da atividade física, incluindo o gasto de energia no trabalho e a utilização crescente do automóvel, aumentam a prevalência de obesidade nas populações urbanas do Ocidente 2. Referente à redução de atividade física, apesar da maioria dos estudos demonstrarem uma associação entre a incidência de obesidade e o sedentarismo, a contribuição desta na etiologia da obesidade é bastante difícil de ser caracterizada. Primeiramente, porque é difícil definir, claramente, o que se entende por estilo de vida sedentário 3. Sedentário é aquele indivíduo que passa longas horas assistindo à televisão ou aquele indivíduo que não pratica atividade física? Além

disso, o impacto que os hábitos sedentários associados aos hábitos alimentares poucos saudáveis possuem sobre o peso corporal pode ser diferente do impacto que o sedentarismo, compreendido como ausência de prática de exercício físico, apresenta sobre o peso corporal. Embora ambos possam ser definidos como sedentarismo, a contribuição real de cada um deles no ganho de peso corporal pode ser diferente. Além disso, mesmo indivíduos fisicamente ativos podem ser obesos. Outro ponto importante é que nem todos os estudos demonstram correlação entre o nível de atividade física e a obesidade. Se por um aspecto é difícil resolver a problemática sobre o real papel do sedentarismo no desenvolvimento da obesidade, por outro aspecto existem poucas dúvidas sobre a relevância do exercício físico regular para o controle da obesidade e dos outros fatores de risco de doenças cardiovasculares associados à doença 4. Por essa razão, o objetivo é discutir não a contribuição do sedentarismo na obesidade, mas sim de que maneira o hábito de praticar exercícios físicos regularmente pode influenciar na obesidade e nos aspectos fisiopatológicos associados.

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Especial de Capa / Educação Física Exercício físico e perda de peso corporal A incapacidade de reconhecer plenamente a perda de peso esperada pelo treinamento físico resulta em desapontamento para muitos indivíduos e, em alguns casos, para os provedores de assistência de saúde. Isto poderia desencorajar as recomendações acerca da importância dos exercícios físicos no tratamento da obesidade. Os resultados de uma metanálise 5, em curto prazo, dos estudos de intervenção com exercícios físicos (≤ 16 semanas) nos quais os indivíduos consumiam uma dieta isocalórica, revelaram que o exercício físico estava associado com reduções na gordura corporal de uma maneira dose-resposta, com uma perda de peso média de 0,26 kg/semana e uma perda de gordura de 0,25 kg/semana. Estudos de menor duração relataram efeito menor, isto é, redução de 0,06 kg/semana no peso corporal e na gordura corporal. Entretanto, os resultados foram proporcionados por estudos que: • Incorporavam dietas isocalóricas com a finalidade de isolar o efeito do exercício, • Relatavam dispêndio médio de energia tipicamente inferior a 1.500 kcal/semana. É provável que os programas de intervenção que incorporam uma modificação dietética e um maior dispêndio de energia produzissem maiores perdas de peso e de gordura corporal 6.

Em síntese, as reduções do peso corporal e da gordura corporal que resultam de uma maior quantidade de exercício parecem ser proporcionais à quantidade de exercício aeróbio realizado 5, 6. Em ensaio clínico randomizado, realizado com 201 mulheres sedentárias entre janeiro de 2000 a dezembro de 2001 7, em um programa universitário de controle de peso, os participantes foram aleatoriamente designados para um dos quatro grupos de exercício (intensidade vigorosa/alta duração, intensidade moderada e duração elevada, moderada intensidade e duração moderada, ou de intensidade vigorosa/moderada duração) com base na estimativa do gasto energético (1.000 kcal/semana vs 2.000 kcal/semana) e da intensidade do exercício (vs moderada vigorosa). As mulheres foram orientadas a reduzir o consumo de energia entre 1.200 e 1.500 kcal/de gordura dietética entre 20% e 30% do consumo total de energia. Significativa perda de peso e melhoria do condicionamento cardiorrespiratório foram obtidas por meio da combinação de dieta e de exercício físico durante 12 meses, embora não fossem encontradas diferenças com base na duração dos exercícios e das intensidades diferentes no grupo de sedentários em mulheres acima do peso. As evidências atuais comprovam (nível de evidência B) que um balanço energético negativo gerado pelo exercício físico resultará em perda de peso, e quanto maior o balanço energético negativo, maior será a perda de peso. Todavia, poucos estudos em indivíduos com sobrepeso e obesos demonstraram redução do peso corporal acima de 3% (comparado com o peso inicial a intervenção) somente com o exercício físico como modelo de intervenção 6. Por outro aspecto, o aumento do Gasto Energético Total (GET) proveniente do aumento do exercício físico induz perturbações no equilíbrio energético podendo iniciar ajustes comportamentais compensatórios e alterar a ingestão de alimentos ou causar redução nas atividades diárias normais. Esta compensação do déficit de energia induzida pelo exercício pode explicar por que o exercício sozinho, muitas vezes, não resulta em perda de peso bem sucedida em indivíduos obesos e com sobrepeso. Apesar dos relatos científicos sugerirem comumente a noção de que a efetividade do exercício na indução da perda de gordura corporal é baixa, um acúmulo de evidências de que o peso da variabilidade interindividual no organismo e as alterações da gordura corporal em resposta aos exercícios físicos podem ser amplamente divididos em responders, ou seja, aqueles que conseguem uma perda de gordura corporal em resposta ao exercício, e nonresponders, ou seja, aqueles que não conseguem atingir uma redução da gordura corporal em resposta ao exer-

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Especial de Capa / Educação Física cício 8,9,10. Isto sugere que os estudos investigativos sobre os mecanismos compensatórios induzidos pelo exercício físico devem incidir sobre a variabilidade individual ao invés de considerar a gordura corporal ou a modificação de peso corporal em um único grupo. Além disso, esses estudos devem assegurar o cumprimento da prescrição de exercício devido à variabilidade da efetividade do exercício em relação à perda de gordura corporal em virtude da diferença em conformidade. Dados de avaliação de resposta individual ao exercício induzida pela perda de gordura são muito limitadas. O estudo recente de King et al. 10 investigou as respostas compensatórias para um programa de exercícios físicos supervisionados e bem controlados em homens e mulheres com sobrepeso em relação à variabilidade

A atividade física ajuda a manter o equilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético, evitando o acúmulo de calorias que pode levar ao aumento de peso, e indiretamente contribui para a redução dos riscos de cânceres, doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. Fonte: Instituto Nacional do Câncer (INCA) - www.inca.gov.br

individual. Os autores relataram que os participantes que apresentaram menor perda de peso prevista demonstraram aumento compensatório na sua ingestão energética ao longo da intervenção, e aqueles que perderam mais peso do que o previsto, diminuíram a ingestão energética, porém não houve diferença global antes e depois da intervenção para o grupo como um todo. A principal conclusão destes estudos foi que a variabilidade individual do peso corporal e as alterações de gordura corporal em mulheres saudáveis com excesso de peso em resposta a um programa de exercício físico supervisionado e controlado, pelo menos em parte, relacionam-se às diferenças individuais nas modificações compensatórias na energia expendida na atividade física fora das sessões de exercício programada 11.

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Especial de Capa / Educação Física O papel do profissional de educação física é lidar com a dualidade entre a quantidade de exercícios físicos para um dispêndio energético adequado para a promoção da perda de peso e o risco de complicações osteoarticulares no paciente obeso. Estudos demonstram relação direta entre o medo de andar e as queixas de dores no joelho em pacientes obesos 12. Os conhecimentos do profissional de educação física permitem abordar diversas metodologias para minimizar os efeitos deletérios osteoarticulares e maximizar o dispêndio de energia para auxílio da perda de peso.

Exercício físico e fatores de risco cardiovascular Mesmo havendo consenso na literatura sobre os fatores de risco associados ao sobrepeso e à obesidade, ainda se discute muito sobre o tratamento mais adequado, pois a maioria deles falha na manutenção da perda de peso em longo prazo. Os freqüentes insucessos na manutenção da perda de peso e a realização de dietas consecutivas, levando ao conhecido efeito “iô-iô”, apresentam um potencial efeito negativo para a saúde 13. Dados epidemiológicos demonstram haver várias comorbidades ligadas à obesidade, entre elas diabetes mellitus tipo II, hipertensão arterial, dislipidemia e doenças cardiovasculares. Além disso, a obesidade está associada ao aumento da mortalidade por todas as causas. Inatividade física e baixa aptidão cardiorrespiratória são consistentemente associadas ao aumento do risco de doenças crônicas, incluindo diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares. A inatividade física e a baixa condição cardiorrespiratória são importantes preditores da mortalidade prematura convencionais como fatores de risco modificáveis, como tabagismo,

hipercolesterolemia e hipertensão 14. Muitas vezes, a diminuição do peso corporal é suficiente para normalizar a glicemia sanguínea e os níveis de pressão arterial 15. No entanto, a prática regular de exercício físico possui efeitos favoráveis nos fatores de risco de doenças cardiovasculares, mesmo se não houver diminuição do peso corporal 16. Estilo de vida ativo e capacidade física elevada podem atenuar o risco de morbidade e de mortalidade em indivíduos com sobrepeso e obesos. Além disso, existem evidências recentes de que a taxa de mortalidade é menor em indivíduos com sobrepeso ou moderadamente obesos ativos do que em indivíduos sedentários 17. Um dos principais mecanismos de diminuição de risco cardiovascular após emagrecimento por meio da dieta hipocalórica somada ao exercício físico está na redução da atividade nervosa simpática 18.

Prescrição de exercícios Recomenda-se que a prescrição de exercícios seja realizada da seguinte maneira: • A modalidade, a intensidade, a duração e a sobrecarga recomendadas devem ser individualizadas para os estímulos com exercícios cardiovasculares, de resistência e de flexibilidade. Entretanto, devem

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ser modificações capazes de encorajar um maior dispêndio global de energia dentro do programa para os indivíduos obesos; • As necessidades e os objetivos do indivíduo obeso devem demonstrar equivalência individualizada com o programa apropriado de exercícios para se conseguir um controle de peso em longo prazo; • Podem ser necessárias modificações no equipamento (isto é, assentos mais largos nos cicloergômetros e esteiras com plataformas mais largas); • A modalidade primária deve consistir em atividades aeróbias realizadas com os grandes grupos musculares; • A intensidade inicial do treinamento com exercícios deve ser moderada (por exemplo, 40% a 60% do VO2 R (consumo máximo de reserva) ou da Freqüência Cardíaca de Reserva (FCR), enfatizando-se o aumento na duração e na freqüência. Entretanto, para alguns indivíduos obesos (especialmente para os mais velhos), um programa de caminhada ou de outro exercício de intensidade moderada pode ser ideal, não necessitando de um programa mais intenso; • A freqüência de treinamento deve ser de cinco a sete dias/semana; • A duração da sessão de treinamento deve ser de 45 a 80 minutos;

Especial de Capa / Educação Física Wagner Silva Dantas é graduado em educação física pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (UNIFMU), cursou aperfeiçoamento em exercício físico aplicado à reabilitação cardiovascular e grupos especiais pela Universidade de São Paulo (USP), aperfeiçoamento em Clinical Exercise Physiology pela Bond University (Austrália) e é doutorando em ciências, área de concentração: Endocrinologia, pela Faculdade de Medicina da USP. Atualmente é professor do curso de pós-graduação em reabilitação cardíaca da UNIFMU, personal training da Universidade Gama Filho (UGF), coordenador pedagógico da certificação Mais Vida® e coordenador do Programa FITCOR® de Exercício Físico aplicado à Reabilitação Cardiovascular e Grupos Especiais no Centro de Reabilitação do Hospital Sírio Libanês.

Referências Bibliográficas

• Os indivíduos obesos são beneficiados por um treinamento adicional com exercícios resistidos. O acréscimo dos exercícios resistidos aos exercícios aeróbios e a modificação dietética não parecem minimizar a perda de massa isenta de gordura ou o dispêndio de energia em repouso, em comparação ao observado apenas na modificação dietética, ou com a combinação de modificação da dieta e treinamento aeróbio.

Considerações finais Em conjunto, uma dieta hipocalórica e baixa em gorduras, associada ao exercício físico regular, constitui a base do tratamento para a diminuição dos riscos de doenças cardiovasculares em indivíduos obesos. Os benefícios obtidos com a inclusão de um programa de exercícios nos programas de emagrecimento podem favorecer o controle metabólico, facilitando a manutenção da perda de peso, além de provocar adaptações favoráveis, diminuindo o quadro geral do risco cardiovascular associado à obesidade. Salienta-se a importância da orientação e da prescrição de exercícios físicos pelo profissional de educação física devido ao amplo conhecimento das variáveis que envolvem a individualização, a quantificação, a estruturação e a avaliação dos aspectos referentes ao exercício físico.

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Especial de Capa / Cirurgia Bariátrica

Cirurgia Bariátrica: Aspectos Históricos e Procedimentos Atuais Marcelo Zindel Salem

Introdução A obesidade, atualmente, atinge 1/3 da população mundial e é definida pelo acúmulo excessivo de gordura no corpo. Ao atingir grandes proporções passa a ser chamada de obesidade mórbida 1.

O cirurgião Dr. Payne, em 1963, realizou uma cirurgia que promovia um desvio de parte do intestino delgado e do intestino grosso (jejuno-colônico), com área de desvio superior a jejuno-ileal 1 (Figura 1). Figura 1 - Cirurgia de Payne

A obesidade, se não tratada, aumenta o risco de morte em até 50% e provoca e/ou complica muitas outras doenças 1.

História da cirurgia bariátrica A primeira operação realizada para redução de peso foi o Bypass (desvio) do intestino, idealizado por Kremen e Liner, em 1954, e retirava mais de 90% de componentes do intestino fino (jejuno e íleo), sem mexer no estômago, ocasionando uma inadequada absorção intestinal, levando o paciente a evacuar fezes com altos índices de gordura 1.

Estas cirurgias favoreciam a perda de peso sem a necessidade de modificação de hábitos alimentares, porém ocasionavam complicações graves como: insuficiência hepática, cirrose, nefropatia por oxalato (problemas renais), artrite e deficiências metabólicas, urgência para evacuar 2, 3, 4.

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As complicações fizeram com que as cirurgias não fossem mais realizadas. Aos pacientes submetidos a estas cirurgias recomenda-se a adaptação para técnicas mais modernas. Esta é apenas uma parte da história da cirurgia bariátrica 5. Em 1982, Mason introduziu uma técnica cirúrgica que manipulava o estômago, sem mexer no intestino, chamada Gastroplastia Vertical com Bandagem (GVB). Tornou-se a cirurgia mais empregada nas décadas de 1980 e 1990, sendo simples e rápida, com baixos índices de complicações imediatas e tardias e com mortalidade cirúrgica quase nula. Este foi o período das cirurgias restritivas: restringem a ingestão de alimentos por diminuição do volume do estômago de aproximadamente dois litros para cerca de 20 ml, promovendo saciedade precoce. Esta técnica inspirou várias outras utilizadas atualmente 1 (Figura 2).

Especial de Capa / Cirurgia Bariátrica Figura 2 - Cirurgia de Mason

Na década de 1990, surgiu outra cirurgia que combinava os dois mecanismos da cirurgia da obesidade, associando à restrição alimentar por meio da redução do estômago com uma leve má absorção por meio da diminuição de apenas 1 m do intestino delgado (Capella et al, 1991). A cirurgia foi desenvolvida pelo cirurgião sul-americano Rafael Capella, radicado nos Estados Unidos da América (EUA), e recebeu seu nome. Posteriormente esta técnica foi modificada em alguns detalhes pelo cirurgião americano Mathias Fobi, sendo esta uma das técnicas cirúrgicas mais realizadas no mundo atualmente, conhecida também como Bypass Gástrico com ou sem anel, realizada por videolaparoscopia 5, 6, 7 (Figura 3). Figura 3 - Bypass Gástrico (Cirurgia de Fobi-Capella realizada com anel)

Procedimentos regulamentados Não-cirúrgico Balão Intra-gástrico O balão gástrico é uma bexiga colocada vazia por endoscopia digestiva

alta (pela boca) dentro do estômago. Ela é insuflada com cerca de 800 ml de soro fisiológico + corante azul, reduzindo assim a capacidade do estômago como reservatório e fornecendo uma sensação de saciedade precoce. O período máximo de permanência do balão gástrico no estômago é de seis meses, necessitando ser retirado após este período. Estudos demonstram um intervalo mínimo entre a colocação de um balão para outro de dois a seis meses para regeneração da mucosa gástrica. Com esse procedimento, estima-se que haja uma perda média de peso de 15% do inicial em seis meses de tratamento. A principal vantagem desse procedimento é por ser pouco invasivo, reversível, de baixo risco e haver poucas conseqüências nutricionais em longo prazo. Há também desvantagens: como o procedimento é pouco agressivo apresenta resultados menos intensos, e como a duração máxima é de seis meses, a maioria dos pacientes volta a ganhar peso após algum tempo. É um procedimento que chama a atenção de indivíduos que necessitam perder pouco peso e não podem ser operados e também para pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) > 50, ou com doenças graves associadas que necessitem perder peso, como preparo pré-operatório, para diminuir riscos em uma futura cirurgia 3 (Figura 4). Figura 4 - Balão Intra-gástrico

Tipos de cirurgias As cirurgias consideram dois princípios básicos: • Restringir o volume de alimento, reduzindo o tamanho do estômago (restrição); • Diminuir a capacidade do intestino de absorver o alimento, reduzindo a extensão do intestino (disabsorção). Há três tipos de cirurgia, pelas quais pode-se combinar restrição, disabsorção ou ambas (técnicas mistas): Banda Gástrica A Banda Laparoscópica ou Banda Gástrica consiste na colocação de um anel inflável e regulável de silicone ao redor da parte inicial do estômago, diminuindo sua capacidade (causa restrição gástrica). Nesta cirurgia não ocorre grampeamento do estômago ou redução do intestino, pois apenas há a colocação de um anel de restrição, inflável e regulável. É, portanto, a cirurgia mais rápida, mais simples e mais facilmente reversível. Algumas considerações são importantes: a cirurgia de banda gástrica é a que possui menor reservatório gástrico (20-25 ml) e o anel mais estreito, portanto é o procedimento que necessita de maior rigor no controle do volume ingerido. Neste procedimento não há redução do intestino, a absorção é normal, necessitando-se de controle mais rigoroso na ingesta de doces e de carboidratos, que em pequenos volumes oferecem muitas calorias. Também é a cirurgia que pode causar mais vômitos e proporcionar um emagrecimento menor (50% do excesso de peso).

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Especial de Capa / Cirurgia Bariátrica Em relação ao anel, está sujeito a deslocamentos para cima e para baixo ou a migrações para dentro do estômago. Tais complicações podem ocorrer em até 10% dos casos, ocasionando em 6% dos pacientes reoperações ao longo dos anos para reposicionamento, troca da banda ou conversão em outra cirurgia. É o procedimento que apresenta a maior quantidade de complicações, apesar de possuir menor gravidade 3, 7, 8. O tempo de realização deste procedimento em geral é de 45 minutos (Figura 5).

sem mexer no intestino. No segundo ano, completa-se a cirurgia, incluindo o intestino no procedimento. No entanto, ao chegar o segundo ano, vários pacientes não querem realizar a outra etapa por estarem satisfeitos com o resultado inicial. Dessa forma, a Gastrectomia Vertical surgiu como um procedimento isolado para o tratamento definitivo da obesidade mórbida.

Figura 5 - Banda Gástrica

Gastrectomia Vertical Conhecido também como Sleeve Gastrectomy, este procedimento é diferente do Bypass Gástrico, cirurgia clássica mais realizada no Brasil, pois não se mexe no intestino e na capacidade de absorção do mesmo. Assim como os outros procedimentos cirúrgicos para obesidade, a Gastrectomia Vertical é realizada por videolaparoscopia. Corta-se o estômago verticalmente transformando-o em um tubo fino e estreito. O procedimento foi criado em 2002 pelo cirurgião canadense Michel Gagner que, ao se deparar com pacientes muito obesos, de alto risco de morte na cirurgia por doenças associadas, propôs que a realizassem em duas etapas. No primeiro ano, apenas reduz-se o estômago (Gastrectomia Vertical)

A equipe multidisciplinar é um grupo de profissionais de áreas diversas, trabalhando em harmonia de ações e objetivos, visando avaliar, orientar e seguir os pacientes portadores de obesidade mórbida em programas de cirurgia bariátrica, dividindo tarefas com o cirurgião, zelando pela proteção da boa relação médicopaciente e contribuindo na conquista e manutenção dos bons resultados, como também na resolução das situações de complicações ou insucessos. Fonte: Consenso Bariátrico Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM)

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Na Gastrectomia Vertical é realizada uma redução menos acentuada do estômago (cerca de 120 ml) em contrapartida ao Bypass (30-40 ml), transformando-o em um tubo bastante estreito, e não se mexe em intestino ou em absorção. Entre as vantagens destaca-se a redução de incretina (hormônio produzido pelo estômago), chamado grelina, que reduz o apetite, não causa alteração na absorção de ferro, de cálcio e de vitaminas e, portanto, a reposição, os exames e os retornos ao consultório são menos freqüentes e os riscos de se desenvolver anemia, osteoporose e outras carências vitamínicas é menor. Também ocorrem menos episódios de hipoglicemia e de mal-estar ao comer algum doce (síndrome de dumping) o que agrada a pacientes e a médicos. Por se tratar de um procedimento relativamente novo, os resultados em longo prazo ainda não são comprovados. A perda de peso chega a ser superior a 60% do excesso, o que é adequado. Por se tratar de uma cirurgia menos agressiva e que não altera a absorção, supõe-se que o risco de voltar a engordar seja maior. É importante que o paciente colabore reduzindo a ingestão de alimentos calóricos. Os resultados sobre a correção de diabetes mellitus tipo 2 e doença do refluxo parecem ser inferiores.

Especial de Capa / Cirurgia Bariátrica A Banda Gástrica é um procedimento que chama a atenção principalmente dos pacientes no limite da obesidade mórbida, em adolescentes ou em indivíduos muito idosos, com doenças associadas, pois se o resultado for adequado o paciente recebeu um tratamento menos agressivo e se beneficiou deste. Caso não, o paciente poderá realizar o segundo tempo da cirurgia, conforme sugere o criador da técnica 3, 8. O tempo de realização deste procedimento é em geral de 50 minutos (Figura 6). Figura 6 - Gastrectomia Vertical

Bypass gástrico

paciente necessita colaborar, aprendendo a mastigar, comer devagar, reduzindo o volume das alimentações e principalmente, diminuindo a quantidade de carboidratos e as “beliscadas” 8, 9. O percentual de peso perdido chega a ser de 70-80% do excesso, e o paciente dificilmente retorna ao peso original. Outras vantagens residem na sua reversibilidade, no tratamento da doença de refluxo gastroesofágico e possui efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidades metabólicas, em especial sobre o diabetes mellitus tipo 2. Os pacientes que se submetem a essa cirurgia devem atentar para alguns inconvenientes que a mesma pode acarretar, como anemia por falta de ferro e vitaminas do complexo B, além de deficiências de outros nutrientes. Porém, são tratáveis e facilmente diagnosticadas, se o paciente possuir acompanhamento pós-operatório adequado 8, 10, 11 . O tempo de cirurgia desta técnica é em geral cerca de 80 minutos (Figura 7).

Conhecida também como Derivação Gástrica em ‘Y’ de Roux (DGYR), ou Cirurgia de Capella, ao se adicionar a colocação de um anel. Associa a redução do reservatório gástrico à diminuição não tão acentuada da capacidade do intestino de absorver o alimento, causando restrição gástrica + redução da absorção intestinal. Ao reduzir o estômago, além de comer menos, se reduz o hormônio grelina (causando diminuição do apetite). O percurso do alimento pelo intestino delgado também é reduzido, (não passa pelo duodeno e pelo jejuno), levando a uma redução na absorção de gorduras e de açúcares. O alimento, ao chegar diretamente a porção final do intestino delgado (íleo), libera hormônios intestinais, conhecidos como incretinas (GLP1- Glucagon Like Peptide 1 e PYY- Peptide YY, entre outros) que promovem saciedade, diminuem o movimento intestinal e estimulam o pâncreas a produzir mais insulina.

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É eficiente mesmo que o paciente não apresente perfeita aderência à dieta, pois se comer alimentos muito ricos em gorduras e açúcares, esses não serão absorvidos completamente e o indivíduo poderá apresentar alguma alteração intestinal e flatulência. Alimentos muito calóricos causarão mal-estar pelo mecanismo de dumping (intolerância a alimento muito calórico e concentrado). Porém, não é como na cirurgia disabsortiva, na qual o paciente pode comer de tudo. Neste procedimento, o Revista Racine 118 - Setembro/Outubro de 2010

Especial de Capa / Cirurgia Bariátrica Marcelo Zindel Salem é graduado, mestre e doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Atualmente é cirurgião bariátrico do Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês.

Referências Bibliográficas

Figura 7 - Bypass Gástrico

Duodenal Switch (DS) É a cirurgia que promove menor restrição à ingestão dos alimentos, porém, maior redução do intestino e, conseqüentemente, da absorção. Assim como acontece no Bypass Gástrico, este tipo de cirurgia promove efeitos no metabolismo que independem da perda de peso, com alterações hormonais e funcionais do tubo digestivo que levam ao controle e até a reversão das comorbidades, em especial a do diabetes mellitus tipo 2 e as alterações dos lipides. Causa também redução da grelina diminuindo o apetite, além de alterar as incretinas (GLP1- Glucagon Like Peptide 1 e PYY- Peptide YY, entre outros) 12, 13, 14. Ao Duodenal Switch associa-se a Gastrectomia Vertical a um encurtamento mais agressivo do intestino. Come-se mais que no Bypass Gástrico. No entanto, o número de evacuações pode aumentar dependendo do tipo de alimentação 15.

Assim, há um procedimento com um equilíbrio diferente entre a capacidade de ingerir alimentos e perdas intestinais. Contudo, há necessidade de maior cuidado nutricional, pois as perdas vitamínicas podem ser maiores, principalmente as lipossolúveis, de cálcio, de ferro e de proteínas. Mas, essas deficiências são diagnosticáveis e podem ser tratadas, se o paciente possuir acompanhamento pós-operatório adequado 15. O Duodenal Switch leva a uma perda de peso um pouco superior às demais cirurgias (cerca de 90% do excesso de peso), além de ótimo controle das doenças metabólicas e diabetes mellitus tipo 2. É uma técnica cujo procedimento leva mais tempo, cerca de 180 minutos de cirurgia (Figura 8). Figura 8 - Duodenal Switch

Não existe cirurgia melhor ou pior, existe sim a melhor opção para cada paciente. A equipe multiprofissional decidirá pela técnica que seja mais adequada para cada caso.

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1. American Society of Bariatric Surgery http://www.asbs.org/html/story/chapter1.html 2. Adams T, Gress R, Smith S, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007;357:753–61. 3. ASBS and SAGES. Guidelines for laparoscopic and open surgical treatment of morbid obesity. Obes Surg 2000;10:378–9. 4. Brolin RE, La Marca LB, Kenler HA, et al. Malabsorption gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointest Surg. 2002;6:195–205. 5. Oria HE, Moorehead MK. Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Obesity Surg. 1998;8(5):487–99. 6. Fernández AZ, De María EJ, Tichansky DS, et al. Multivariate analysis of risk factors for death following gastric bypass for treatment of morbid obesity. Ann Surg. 2004;239:698–703. 7. Lee C, Cartes PL, Elliott D, et al. An institutional experience with laparoscopic gastric bypass complications seen in the first year compared with open gastric bypass complications during the same period. Am J Surg. 2002;183:533–8. 8. Bloomberg R, Fleishman A, Nalle J, et al. Nutritional deficiencies following bariatric surgery: what have we learned? Obes Surg. 2005;15:145–54. 9. Guedea ME, Arribas del Amo D, Solanas JA, et al. Results of biliopancreatic diversion after five years. Obes Surg. 2004;14:766–72. 1996;6:421–5. 10. Vargas-Ruiz A, Hernández-Rivera G, Herrera F. Prevalence of iron, folate and vitamin B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2008;18:288–93. 11. Puzziferri N, Austrheim IT, Wolfe BM, et al. Three year follow up of a prospective randomized trial comparing laparoscopic versus open gastric bypass. Ann Surg. 2006;243:181–8. 12. Sanchez-Cabezudo C, Díaz-Guerra C, Larrad Jiménez A. Analysis of weight loss with biliopancreatic diversion of Larrad: absolute failures or relative successes. Obes Surg. 2002;12:249–52. 13. Scopinaro N. Biliopancreatic diversion: mechanisms of action and long-term results. Obes Surg. 2006;16:683–9. 14. Buchwald H. Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity 1950–2000. Obes Surg. 2002;12:705–17. 15. McConnell DB, O’Rourke RW, Deveney CW. Common channel length predicts outcomes of biliopancreatic diversion alone and with the duodenal switch surgery. Am J Surg. 2005;189:536–40.

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

Utilização do Método SOAP para o Registro de Dados da Prática Assistencial Farmacêutica Gladys Marques Santana, Airton José Petris e José Manuel López Chozas

filosofia que orienta a prática assistencial farmacêutica está pautada em uma necessidade social que é a redução da morbimortalidade relacionada à utilização dos medicamentos. Possui enfoque centrado no paciente e na construção de uma relação terapêutica norteada pelos princípios éticos da beneficência, primum non nocere, da veracidade, da justiça, da fidelidade, da autonomia e da confidencialidade 1, 2. Esta filosofia também define como responsabilidade deste profissional a otimização de toda a farmacoterapia do paciente para conseguir os melhores resultados clínicos e, assim, melhorar sua qualidade de vida, não importando o tipo ou o grupo farmacoterapêutico utilizado 2.

1. Identificar as necessidades farmacoterapêuticas do paciente, assegurando que toda a farmacoterapia deste está apropriadamente indicada, seja a mais efetiva disponível, a mais segura possível e que o mesmo possua condições de utilizar todos os medicamentos como indicado; 2. Desenvolver um plano de cuidado desenhado para definir intervenções que satisfaçam estas necessidades e também para resolver e prevenir os problemas farmacoterapêuticos identificados que possam interferir negativamente nos resultados clínicos do paciente em questão; 3. Realizar o seguimento deste paciente para determinar se as intervenções realizadas produziram os resultados clínicos desejados, continuando o processo ao logo do tempo.

Para alcançar estes objetivos filosóficos o farmacêutico clínico, do aspecto operacional, deve utilizar um processo assistencial que consiste em: 1, 2, 3

Neste processo, o sistema de documentação é essencial, tanto pela dimensão legal, quanto por ser a expressão do raciocínio e da tomada de decisões

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Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica realizadas pelo profissional farmacêutico. O registro clínico definido adequadamente serve a vários propósitos: auxiliar a memória, avaliar a qualidade do serviço, realizar investigações clínicas, transferir informações entre a equipe de saúde, auxiliar na formação continua do profissional e comprovar a realização da atividade clínica 4, 5. O farmacêutico, nos locais de prática em que atua, deve registrar rotineiramente a sua prática clínica. Como sugerem Cipolle et al. se o cuidado não for documentado de uma maneira global, não existe uma prática 3. Neste artigo serão abordadas as dimensões operacionais e formativas do método SOAP (subjective, objective, assessment and plan) com o objetivo de colaborar com a prática clínica dos farmacêuticos, para que estes possam utilizá-lo como um método de registro do seu processo assistencial e também como uma técnica de ensino-aprendizagem.

Utilização do SOAP no processo assistencial farmacêutico Observa-se, na prática, que todo processo assistencial realizado por diferentes profissionais de saúde apresenta basicamente uma matriz única (Figura 1): Figura 1 - Matriz do processo assistencial da área da saúde Avaliação inicial Consulta inicial (1a consulta)

Consultas de seguimento (consultas de retorno)

O método SOAP é um exemplo de registro estruturado, introduzido por Lawrence Weed na prática médica em 1969, como parte integrante de um método de registro clínico baseado na identificação e na resolução de problemas (Figura 2) 6, 8. Figura 2 - Diagrama do registro clínico baseado em problemas Base de dados

Avaliações e planos de seguimento

Neste contexto, o processo assistencial farmacêutico também se orienta por esta matriz, definindo em cada etapa os objetivos que caracterizam a atividade clínica farmacêutica na otimização da farmacoterapia 6. O registro das atividades realizadas no processo farmacêutico pode ser formatado em diferentes estilos, com vantagens e desvantagens para cada um deles, com as anotações sendo realizadas de maneiras não-estruturadas, semi-estruturadas ou estruturadas.

Lista de problemas

Notas de solução

Planos de cuidados

Informes/ relatórios

SOAP

Fonte: Adaptado do registro clínico baseado em problemas

O acrômio SOAP se refere aos quatros aspectos fundamentais para se construir um registro estruturado: dados subjetivos (S), dados objetivos (O) avaliação (A) e plano de cuidado (P) 4, 6, 9, como apresentado no Quadro 1. Quadro 1 - Descrição dos aspectos fundamentais do registro de dados pelo método SOAP S

Plano de cuidado inicial

Processo assistencial

Independente do estilo adotado, o registro deve ser realizado rotineiramente de maneira clara, concisa, legível, sem juízo de valor, focado sempre no paciente, padronizado e, assegurando a confidencialidade dos dados 3, 4, 7.

Dados subjetivos

Sintomas, sentimentos, observações e crenças relacionadas ao problema de saúde que o paciente, familiar ou cuidador expressa verbalmente ao profissional de saúde. Traduz as interpretações e impressões do profissional sobre a gravidade e progressão do problema de saúde sob o ponto de vista do paciente, do familiar ou do cuidador. O

Dados objetivos

Dados que podem ser observados e/ou mensurados de maneira objetiva: sinais vitais, pulso, cor da pele, temperatura, edema e resultados de exames diagnósticos. Traduz a interpretação do profissional sobre o problema de saúde. A

Avaliação

Identificação do problema e o seu grau de controle (excluindo dúvidas, interrogações ou negações). Traduz as interpretações do profissional a partir dos dados subjetivos (S) e objetivos (O) e também é utilizado para atualizar a lista de problemas de saúde. P

Plano de cuidado

Definição das ações a serem executadas tanto pelo paciente como pelo profissional. Devem ser coerentes com a avaliação realizada. São as medidas terapêuticas, educativas e investigativas definidas e acordadas com o paciente para satisfazer suas necessidades e solucionar e prevenir os problemas identificados, como solicitação de exames complementares de diagnóstico, início e alterações da farmacoterapia, aconselhamentos e recomendações para modificações no estilo de vida, referência a outros profissionais e a marcação da próxima consulta.

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Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Orienta-se que a escrita SOAP deve ser realizada de maneira quase “telegráfica”, para um registro rápido de dados devido ao pouco tempo de consulta e também para fornecer acesso rápido e uma leitura concisa em consultas posteriores. As notas SOAP devem ser utilizadas a cada consulta, uma para cada problema de saúde ativo do paciente, identificado e numerado. Todos os dados devem ser organizados de maneira sistematizada sempre em posições fixas e seqüenciais 4, 7, 9.

As Figuras 1 e 2 possibilitam visualizar diferentes formatos de registro para uma mesma entrevista clínica, no primeiro exemplo o registro clínico ocorre de maneira não estruturada e, no segundo, pelo método SOAP. Figura 1 - Modelo de registro clínico não-estruturado

10/08/2010 - Paciente apresenta dor no estômago há 3 dias, dor recorrente, semelhante a dor da úlcera no último ano. Anda bebendo, fuma e não obedeceu a dieta recomendada. Diz não ter fezes de coloração escura ou qualquer mudança do ritmo intestinal. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi negativa. A esposa diz que ele não segue a dieta quando está no trabalho ou quando “sai com os amigos”. Foi re-instruído sobre a dieta e a necessidade de permanecer afastado do álcool e cigarros. Não está utilizando o medicamento x prescrito por seu médico, por que acha muito forte e quando sente dor prefere tomar um antiácido. Total: 105 palavras

Figura 2 - Modelo de registro clínico estruturado pelo método SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e plano)

10/08/2010 - Problema 5 - Dor no Estômago (S) Dor reapareceu - três dias - moderada - fezes sem alteração - não segue dieta, bebe e fuma. Sem relato de RAM pelo medicamento X. (O) Sangue oculto nas fezes - negativo. Diagnóstico: úlcera. (A) Não adesão - falta de conhecimento sobre farmacoterapia. (P) Orientar: importância da farmacoterapia e necessidade de tomá-la como prescrito - aconselhado sobre dieta - interromper etilismo e tabagismo. Retorno em uma semana. Total: 68 palavras

Apesar de existirem métodos específicos que podem ser adotados pelos farmacêuticos, o método SOAP também é uma referência metodológica adequada para o registro de sua atividade clínica por que pode ser correlacionado com as diferentes etapas do processo assistencial, tanto para a consulta inicial, quanto para o registro das avaliações realizadas nas consultas de seguimento (Quadro 2) 3, 7, 10.

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Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Quadro 2 - O método SOAP correlacionado com as diferentes etapas do processo assistencial farmacêutico e seus respectivos objetivos Processo assistencial farmacêutico Consulta inicial

(S) - Dados subjetivos

Dados demográficos do paciente; Queixa ou motivo da consulta; Experiência com os medicamentos e doenças; Problemas de saúde relatados; Relato sobre estilo de vida; História familiar, história pregressa;

(O) - Dados objetivos

Lista de medicamentos atuais e anteriores (caixa ou prescrição); Informações relevantes obtidas do prontuário; Parâmetros fisiológicos e bioquímicos;

1. Avaliação inicial

(A) - Avaliação

2. Plano de cuidado Inicial

(P) - Plano

Raciocínio clínico para a análise dos dados coletados; Avaliar as necessidades farmacoterapêuticas do paciente; Identificar os problemas relacionados com a farmacoterapia utilizada; Estabelecer objetivos terapêuticos; Selecionar e programar as intervenções apropriadas para satisfazer as necessidades, Solucionar os problemas farmacoterapêuticos identificados e prevenir outros problemas. Consultas de seguimento

Notas de evolução 3. Avaliações e planos de seguimento

(S) - Dados subjetivos (O) - Dados objetivos (A) - Avaliação (P) - Plano

Registrar sucessivos encontros/consultas Avaliar os resultados obtidos com as intervenções farmacêuticas implementadas; Avaliar as necessidades dos pacientes e prevenir o aparecimento de novos problemas; Identificar problemas novos; Propor novo plano de cuidado; Realizar avaliações sucessivas de resultados.

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O método SOAP é utilizado em pesquisas científicas para registrar a entrevista clínica inicial dos pacientes, e as consultas de seguimento, e como ferramenta pedagógica para auxiliar no aprendizado de habilidades clínicas relacionadas com a elaboração de planos de cuidado focados na avaliação e manejo de problemas farmacoterapêuticos. Além disso, a apresentação de casos clínicos orientada pelo SOAP pode servir também para o aprendizado de habilidades de comunicação e como critério de avaliação da prática clínica 11, 16 . Uma forma expandida do SOAP foi desenvolvida para atender as necessidades de aprendizagem de habilidades que ajudassem na identificação e resolução de problemas farmacoterapêuticos 17: 1. Identificar dados subjetivos e objetivos (S), (O); 2. Avaliar a farmacoterapia utilizada (A); 3. Avaliar as opções de tratamento (A); 4. Fazer recomendações e conselhos específicos sobre a farmacoterapia (P); 5. Identificar objetivos, resultados e monitorizar parâmetros (P); 6. Educar diretamente o paciente, familiar/cuidador, estudantes e profissionais (P);

Considerações finais Com a utilização do método SOAP pode-se obter registros clínicos racionais, significativos e de maneira organizada, sendo um instrumento de trabalho que permite estruturar os dados dentro de uma seqüência temporal, no qual cada tipo de dado é registrado sempre na mesma posição facilitando a legibilidade e o acesso retrospectivo.

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Outro aspecto positivo deste método é que possibilita o registro de muita informação em poucas palavras, o que facilita o feedback na consulta posterior, melhora as condições de ajuste do plano de cuidado e ajuda a perceber claramente a lógica da abordagem clínica, por meio da correlação entre o plano e sua respectiva avaliação baseados nos dados subjetivos e objetivos coletados. Contudo, há que se precaver de problemas com o registro dos dados referentes às experiências do paciente com seus medicamentos e problemas de saúde, considerando que os mesmos são dados subjetivos de natureza psicológica e social, o que obriga à exploração de suas idéias, crenças, emoções, preocupações e expectativas, e que, pelas características do método, podem ser perdidos (subnotificados) no momento de resumi-los para fazer o registro SOAP. A necessidade de atualização da lista dos medicamentos em uso a cada consulta é outro aspecto a ser observado por que o registro desta atividade não está prevista neste método. Uma proposta para atenuar este problema é registrar esta lista em folha própria, na qual constem a posologia prescrita, o modo como os medicamentos são utilizados e que possa ser utilizada a cada consulta. Outro problema a ser considerado é que as notas SOAP não contemplam a classificação e um registro específico dos problemas relacionados com os medicamentos identificados pelo farmacêutico. Neste caso, sugere-se que este escolha uma entre as diferentes classificações de problemas relacionados com medicamentos existentes e faça o registro dentro da (A) avaliação ou em folha a parte como sugerido no Quadro 3.

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Gladys Marques Santana é graduada em farmácia pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), especialista em atenção farmacêutica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR), especialista em estatística aplicada à Investigação Científica em Saúde pela Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), de Madrid, Espanha, mestre em farmacologia pela UFPR, doutoranda em farmacologia, farmacoterapia e atenção farmacêutica pela Universidade de Sevilha (US), mestre em promoção da saúde e apoio psicossocial ao paciente e cessação tabágica pela US. É docente colaboradora Instituto Racine. Airton José Petris é graduado em farmácia, mestre e doutorando em saúde coletiva pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Atualmente é coordenador do curso de farmácia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) e professor do Departamento de Saúde Coletiva (DESC) da UEL. É docente colaborador do Instituto Racine. José Manuel López Chozas é graduado em medicina e licenciado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sevilha (US), especialista em medicina interna e risco cardiovascular pela US, doutor em medicina e cirurgia - cum lauden em Hipertensão Arterial (HTA). Atualmente é sócio da Sociedade Andaluza de Hipertensão e da Sociedade Espanhola de Hipertensão e Risco Vascular, docente em curros de graduação, de pós-graduação e de congressos científicos nacionais e internacionais, médico internista na unidade de risco cardiovascular do Hospital Universitário Virgem de Rocio (Sevilha, Espanha) e investigador do Grupo CTS 256 - Unidade de Hipertensão y Lipídios.

É necessário salientar que este artigo não pretende propor uma adaptação do método SOAP para realizar o processo assistencial farmacêutico, isto seria apresentar uma visão reducionista do próprio processo, pois o SOAP, em sua essência, é um método para realizar um registro resumido das consultas clínicas. O que se propõe neste artigo é a possibilidade de se utilizar o método SOAP para registrar os dados coletados nas distintas etapas do processo assistencial farmacêutico, principalmente as notas de evolução das consultas de seguimento, que em outros métodos ainda necessitam de algumas melhorias práticas. Caso clínico, adaptado a partir do modelo proposto por Hurley (1998) 18, será publicado no Portal Racine (www.racine.com.br) na seção Atenção Farmacêutica, na categoria Métodos, com o objetivo de ilustrar como os farmacêuticos podem utilizar o método SOAP para realizar registros clínicos.

Referências Bibliográficas 1. Cipolle RJ, Strand LM e Morley PC Pharmaceutical Care Practice Edit. McGrawHill/Appleton & Lange. New York: McGrawHill. 1998. 2. Santana GS. Diferentes modelos de prática para a gestão da farmacoterapia: Pharmaceutical Care Practice e Programa Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico. [Monografia de Especialização] Universidade Federal do Paraná, Brasil, 2005. 3. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide (2nd edition). New York: McGraw-Hill, 2004. 4. Zierler-Brown S, Brown TR, Chen D, Blackburn RW. Clinical documentation for patient care: models, concepts, and liability considerations for pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2007 Sep 1;64(17):1851-8. 5. Mackinnon GE, Mackinnon NJ. Documentation of Pharmacy Services. In: DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 6th ed. McGrawHill Medical, p. 34 - 45, 2010. 6. Santana GM, Petris AJ, López-Chozas JM. Construção de um processo assistencial farmacêutico norteado pelos modelos utilizados na prática clínica das profissões da área da saúde. Racine 2010, 115(88-102). 7. Hernández DS, Silva Castro MM, Faus Dáder MJ. Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico, Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada, 2007. 8. Barreto JB, Paiva P. The problem oriented clinic Record, Med Int 2008 Jul/Set; 15(3):201-206. 9. Queiroz MJ. SOAP Revisitado Rev Port Clin Geral 2009; 25:221-227.

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10. Weed LL. Quality control and the medical record. Arch Intern Med; 1971,127:101-5. 11. Kassam R, Farris KB, Burback L, Volume CI, Cox CE, Cave A. Pharmaceutical care research and education project: pharmacists’ interventions. J Am Pharm Assoc (Wash). 2001 May-Jun; 41(3):401-10. 12.Kraff S, Frisse S, Ringsdorf S, Zerres M, Braun U, Joeres R, Jaehde U. Pharmaceutical care for a multimorbid patient mainly suffering from chronic obstructive pulmonary disease Med Monatsschr Pharm. 2009 Mar;32(3):97-101. 13. Hohmann C, Radziwill R, Walter A, Klotz JM, Stock A, Jacobs AH. Pharmaceutical care for a patient with ischemic stroke Med Monatsschr Pharm. 2008 Feb; 31(2):61-6. 14. Cerdá JMV, Almiñana MA. Pharmaceutical care program in HIV patients under antiretroviral treatment: methodology and documentation Farm Hosp. 2004; 28(6 Suppl 1):72-9. 15. Sobieraj DM, McCaffrey D, Lee JJ. Redesign and evaluation of a patient assessment course. Am J Pharm Educ. 2009 Nov 12; 73(7):133. 16. Matsuba YZ. Clinical Pharmacy Practice Education. In: Master’s Course of Meijo University in Affiliation with Medical School 2009; 129: 897-909. 17 Wallace C, Franson KL. Incorporation of Ability-Based Outcome Education into Pharmacotherapeutics Using an Expanded S.O.A.P. Format, Am J Pharm Educ 1996; 60:87-96. 18. Hurley SC. A Method of Documenting Pharmaceutical Care Utilizing Pharmaceutical Diagnosis Am J Pharm Educ 1998 Summer; 62:119-127.

Farmácia Hospitalar

Terapia Intravenosa: Desafio nos Dias Atuais Maria Cristina Mateus, Júlia Helena Garcia, Fernando Augusto Machado, Cristiane Masselli Rodrigues, Andréia Cordeiro e Juliana Patricia Zappulla Martins

qualidade do cuidado e a segurança dos pacientes assumem papel de relevância no cotidiano das instituições hospitalares. O desenvolvimento de novas tecnologias e de novos fármacos faz com que a Terapia Intravenosa (TIV) evolua diariamente promovendo novas opções terapêuticas com conseqüências diretas aos pacientes. Como estratégia para a redução e a prevenção das complicações provocadas pela TIV, uma equipe multidisciplinar deve estar envolvida com a finalidade de identificar o tratamento ao paciente e acompanhá-lo. Desta maneira, este artigo objetiva discutir a importância da TIV, suas complicações e a atuação do farmacêutico na equipe multidisciplinar promovendo a segurança e o alcance dos melhores resultados com os menores riscos e a baixo custo. A terapia intravenosa proporciona vantagens quanto à dose 1, 2: • Infusão de grandes volumes de soluções; • Obtenção mais rápida do efeito farmacológico; • Administração de substâncias hipertônicas, ou com extremos de pH, ou com má absorção pelo trato gastrintestinal; • Fornecer nutrientes ao paciente.

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Dentre as desvantagens estão 1: • Aumentar o risco de infecção; • Retardar a alta hospitalar; • Gerar aumento no custo do atendimento. Cerca de 90% dos pacientes recebem medicamentos pela via intravenosa, destes 50-75% desenvolvem complicações relacionadas a TIV como 1: 1.Extravasamento: Saída de medicamentos vesicantes da veia para os tecidos circundantes, como bicarbonato de sódio, cloreto de sódio, quimioterápicos e glicose 3; 2.Infiltração: Deslocamento do cateter da veia, [com conseqüente saída de solução ou medicamento não-vesicante para o espaço extra vascular. Pode ser identificada na presença de pele fria ao redor do local de inserção, edema dependente e velocidade de infusão ausente ou lenta 4. 3.Flebite: Inflamação da veia na qual as células endoteliais da parede venosa tornam-se inflamadas e ásperas, permitindo a aderência de plaquetas. Manifesta-se pelo aparecimento de edema, podendo também apresentar dor, desconforto, eritema ao redor do local da inserção do cateter periférico ou ao longo do trajeto venoso e evoluir para um cordão venoso palpável dependendo da gravidade 2, 4.

Farmácia Hospitalar Fisiopatogenia da flebite Envolve um processo de reação inflamatória que se desenvolve rapidamente. O interior das veias é recoberto por uma fina camada de células endoteliais, chamada de túnica íntima. A flebite ocorre nas células endoteliais 2, 7. Figura 1 - Anatomia dos vasos sanguíneos tecido conjuntivo tecido muscular liso endotélio

Artéria

endotélio tecido conjuntivo tecido muscular liso endotélio

células endoteliais

Capilar

células endoteliais

Fonte: http://blogdebabel.com.br/?p=336

Veia

Mediadores químicos, como serotonina, bradicinina e histamina são liberados na corrente sangüínea, aumentando a permeabilidade local e a formação do edema 2, 7. A agregação plaquetária acarreta o desenvolvimento de trombos ao longo da parede do vaso, formando um cordão fibroso pequeno e eritema local. A evolução do edema aumenta a migração das células de defesa, o cordão torna-se palpável e a presença de exsudato ocorre nos estágios finais 2, 7.

Tipos de flebites Há quatro tipos de flebite: • Mecânica: Ocorre se o cateter irrita ou lesiona a parede do vaso. Relaciona-se ao tipo do cateter, ao tamanho inapropriado e à punção inadequada 2; • Microbiana: Ocasionada pela presença de bactérias no cateter causando irritação, e conseqüências sistêmicas mais sérias. As bactérias são introduzidas na corrente sanguínea por meio da contaminação do cateter, da inserção do cateter

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Farmácia Hospitalar ou da solução. Os sintomas clínicos incluem presença de secreção seropurulenta no local da inserção do cateter 2; • Pós-infusão: Visualizada após 48 ou 72 horas de suspensão da administração do medicamento e a retirada do dispositivo. Relaciona-se ao tipo do material do cateter e ao tempo de permanência do mesmo 2; • Química: Ocorre se agentes químicos forem administrados lesando a parede vascular. Medicamentos ou soluções irritantes, diluição inapropriada, infusões muito rápidas e presença de partículas na solução são os maiores causadores 2, 5.

Sem sinais clínicos;

Eritema no local do acesso com ou sem dor;

Dor no local do acesso com eritema e/ou edema;

Os fatores de riscos relacionados ao desenvolvimento de flebites variam entre pessoais e materiais. Dentre os pessoais citam-se: idade, sexo feminino e estado clínico do paciente (desnutrição, neutropenia, imunodepressão). Fatores como: tipo de cateter, técnica de inserção do cateter e tipo de curativo são descritos como materiais. Deve-se considerar também: o tempo de infusão, a utilização de medicamentos com extremos de pH e osmolaridade e a incompatibilidade entre medicamentos 1, 2, 5, 6.

Dor no local do acesso com eritema e/ou edema; Formação de estria/linha; Cordão venoso palpável;

Para a INS, a indicação para tratamento de flebites é por meio da aplicação de calor no local.

Dor no local do acesso com eritema ou edema; Formação de estria/linha; Cordão venoso palpável >1 cm; Drenagem purulenta.

Em uma revisão sistematizada realizada por Reis, em 2009, sobre terapia utilizada em pacientes com flebites na literatura estrangeira, demonstra-se a utilização de adesivo e de gel de nitroglicerina, cremes com substâncias heparinóides, diclofenaco e piroxicam gel e notoginseny como os principais tratamentos 6.

De acordo com a Infusion Nursing Society (INS), as flebites podem ser classificadas como descrito na Tabela 1 8: Tabela1 - Classificação das flebites Grau

Critérios clínicos

A taxa do número de flebites em uma população de paciente aceita pela INS é de 5%, porém estudos revelam que a incidência varia entre 20 a 80% da população que recebe algum tipo de tratamento 1, 7.

No Brasil, atualmente algu-

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mas terapias medicamentosas são adotadas para o tratamento das complicações da TIV. Porém a maioria destas experiências cotidianas repassadas por gerações de enfermeiros e de médicos não possuem comprovação científica. Cabe ao farmacêutico clínico atuar de modo preventivo na identificação de fatores de riscos alertando os outros membros da equipe multidisciplinar. O treinamento da equipe de enfermagem, a elaboração de guias de orientação de diluição, incompatibilidades físico-químicas e a disposição dos medicamentos, promove a diminuição da incidência de complicações relacionadas à TIV de modo geral, não somente a flebite. Outra atuação do farmacêutico atualmente é buscar a elaboração de novos estudos, com a finalidade de identificar novas opções de tratamento para a flebite, deixando que o trabalho muitas vezes empírico seja realizado por meio da comprovação científica, uma prática médica eficiente baseada em evidências, assegurando a qualidade do serviço.

Farmácia Hospitalar Maria Cristina Mateus é graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Camilo Castelo Branco (UNICASTELO) e especialista em farmacologia clínica pelo Instituto de Pesquisas Clínicas (IPH). Atualmente é farmacêutica clínica do Hospital 9 de Julho (H9J). Julia Helena Garcia é graduada pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), especialista em enfermagem em emergência pelo Centro Universitário São Camilo e especialista em cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualmente é enfermeira assistencial do H9J. Fernando Augusto Machado é graduado pela Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia de Guarulhos (FEOG), MBA em administração hospitalar e sistemas de saúde pela Faculdade Oswaldo Cruz (FOC). Atualmente é supervisor de enfermagem do H9J. Cristiane Masselli Rodrigues é graduada em ciências farmacêuticas pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-CAMP) e especialista em farmacologia clínica pelo IPH. Atualmente é farmacêutica clínica do H9J. Andréia Cordeiro é graduada em farmácia pela FOC, especialista em administração hospitalar e farmacologia clínica pelo IPH, MBA em gestão empresarial com ênfase em sistemas e organizações e saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV). Atualmente é farmacêutica clínica do H9J.

Juliana Patricia Zappulla Martins é graduada em farmácia pela FOC e especialista em farmacologia clínica pelo IPH. Atualmente é farmacêutica clínica do H9J.

Referências Bibliográficas 1. Ferreira LR, Pereira ML, Diccini S. Flebite no pré e pós-operatório de pacientes neurocirúrgicos. Acta Paul Enferm. 2007. 20(1):30-6. 2. Martinho RF, Rodrigues AB. Ocorrência de flebite em pacientes sob utilização de amiodarona endovenosa. Einstein. 2008. 6(4):45962. 3. Ingram P, Lavery I. Peripheral intravenous therapy: key risks and implications for pratice. Nurs Stand. 2005. Jul - Aug; 19(46): 55-64. 4. Machado AF, Pedreira ML, Chaud MN. Eventos adversos relacionados ao uso de cateteres intravenosos periféricos em crianças de acordo com tipos de curativos. Rev Latino Am Enfermagem. 2008. May-June;16(3): 362-67. 5. Macklin D. Phlebitis. Am J Nurs. 2003. Feb.;103 (2):55-60. 6. Pereira RC, Zanetti ML, Ribeiro KP. Tempo de permanência do dispositivo venoso periférico, in situ, relacionado ao cuidado de enfermagem, em pacientes hospitalizados. Medicina (Ribeirão Preto). 2001. Jan-Mar; 34(1):79-84. 7. Reis PE, Silveira RC, Vasques CI, Carvalho EC. Pharmacological interventions to treat phlebitis: systematic review. J Infus Nurs. 2009. Mar-Apr.;32(2):74-9. 8. Alexander M. Infusion Nursing: Standards of Practice-Infusionrelated complications. J Intraven Nurs. 2000;23(6S): S56-S8.

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Especial

20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia: Trabalhos Premiados Categoria Acadêmica - Pós-Graduação A 20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, realizada de 1º a 3 de julho de 2010, abriu espaço para a apresentação de trabalhos científicos em forma de pôsteres, relacionados à prática farmacêutica nos âmbitos da farmácia comunitária, logística, farmácia hospitalar e Assistência Farmacêutica dos Estados e Municípios. Foram mais de 100 trabalhos inscritos, sendo 87 deles selecionados para exposição em pôster. Os trabalhos foram avaliados por uma Comissão de Avaliação de Trabalhos Científicos, sendo premiados nove trabalhos no total: seis Trabalhos Acadêmicos (três de Graduação e três de Pós-Graduação) e três Trabalhos Profissionais, além de um Trabalho vencedor geral, agraciado com o Prêmio Maria Aparecida Pourchet-Campos, homenageada devido à sua importante história para a área farmacêutica. A Revista Racine publicará os resumos dos trabalhos premiados em uma série de três trabalhos a cada edição, reunindo os três premiados de cada categoria e, ao final, o trabalho vencedor geral. Confira os resumos dos trabalhos da Categoria Acadêmica - Pós-Graduação. A versão completa destes trabalhos está disponível no Portal Racine (www.racine.com.br).

1º Colocado: Pôster 076

Representações Sociais de Usuários sobre o Atendimento de um Serviço de Acompanhamento Farmacoterapêutico Antônio Carlos Sotto Barreiro, Claudia Tereza Caresatto, Selma Gomes Pereira e Michele Peixoto Quevedo

Introdução Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a missão da prática farmacêutica é prover medicamentos e outros produtos e serviços para a saúde e auxiliar os indivíduos a utilizá-los da maneira mais adequada possível, visando melhorar os resultados

em saúde. O farmacêutico é o profissional da saúde que está em contato contínuo e direto com a população e por meio da prestação do serviço de acompanhamento farmacoterapêutico interage diretamente com o usuário de medicamentos, responsabilizando-se por suas necessidades farmacoterapêuticas com o objetivo de alcançar resultados concretos definidos que contribuam para a melhoria da saúde e da qualidade de vida.

Objetivo Apresentar as representações sociais de usuários sobre o atendimento no serviço de acompanhamento farmacoterapêutico implantado no Consultório Farmacêutico UNISANTA, pertencente à Faculdade de Farmácia da Universidade Santa Cecília (UNISANTA), em Santos (SP).

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Método Pesquisa qualitativa com utilização de análise de conteúdo proposta por Laurence Bardin, metodologia que privilegia os pressupostos que servem de fundamento à vida do indivíduo, trabalhando com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, e correspondendo a um espaço das relações nas quais a ênfase maior está no processo de como ocorrem estas relações, e não somente no resultado e produto. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas efetuadas no serviço de acompanhamento farmacoterapêutico do Consultório Farmacêutico UNISANTA pertencente ao curso de Farmácia da Universidade Santa Cecília (UNISANTA), localizado no município de Santos (SP). Este serviço conta com 105 usuários aten-

Especial didos e cadastrados, de ambos os gêneros, com idades variando de 30 a 86 anos, funcionários, moradores da comunidade e outros, portadores de uma ou de várias enfermidades crônicas e usuários de polifarmácia. A amostra analisada compõe-se por 15 (quinze) usuários entrevistados entre outubro e dezembro de 2009, sendo dez homens e cinco mulheres acompanhados por, no mínimo, seis meses. Atendendo aos princípios de eticidade, de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) foi aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados Os dados coletados e analisados permitiram que as representações sociais fossem divididas em três categorias que contemplaram a relação interpessoal, o papel do farmacêutico e os fatores que contribuem para a manutenção do serviço de acompanhamento farmacoterapêutico. Na categoria relação interpessoal, os usuários ressaltaram como pontos relevantes, o ato de escutar, o vínculo estabelecido entre profissionais e usuários, o cuidado humanizado e a satisfação advinda da melhora no quadro de saúde devido à participação nesse serviço. Quanto ao papel do farmacêutico, identificou-se a necessidade urgente do resgate do papel como profissional realmente inserido no contexto de saúde. O segundo ponto apresentado foi a necessidade de uma melhor orientação dos farmacêuticos em relação ao uso dos medicamentos, às interações, aos efeitos adversos e à informação sobre as enfermidades. Nas falas dos usuários atendidos, também ficou clara a necessidade da capacitação profissional tanto técnica como humanística. Quanto aos fatores importantes para a manutenção desse serviço, citou-se o trabalho multidisciplinar, a necessidade da divulgação, tanto para a comunidade leiga quanto prescritora, o espaço físico como

parte integrante do processo de atendimento e a continuidade e expansão desse serviço, incluindo o acompanhamento farmacoterapêutico domiciliar, objetivando, entre outras coisas, a melhoria da qualidade de vida dos usuários atendidos.

Conclusões As representações sociais apresentadas direcionaram para a importância da prestação do serviço de acompanhamento farmacoterapêutico enquanto mecanismo para auxílio da população em relação aos tratamentos e à utilização de medicamentos como ferramenta impulsionadora da re-profissionalização do farmacêutico e a contribuição direta com o sistema de saúde. Antônio Carlos Sotto Barreiro é graduado em farmácia pela Universidade Santa Cecília (UNISANTA), pós-graduado em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica e pós-graduando em Farmacologia e Toxicologia pelo Instituto Racine. Atua em farmácia comunitária em Itanhaém (SP). Claudia Caresatto é graduada em farmácia pela Universidade Paulista (UNIP), especialista em homeopatia pela Universidade de São Paulo (USP), pós-graduada em gestão da qualidade pelas Faculdades Oswaldo Cruz (FOC), em administração estratégica empresarial pelo Centro Universitário Nove de Julho (UNINOVE), em Manipulação Magistral Alopática e em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica pelo Instituto Racine. Pós-graduanda em docência do ensino médio, técnico e superior pela Faculdade Nossa Cidade. Atualmente é proprietária da empresa Klaizem Assessoria e Treinamento, docente em cursos técnicos, cursos livres e em cursos de pós-graduação. É docente dos Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante em Manipulação Magistral Alopática e em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica e de Cursos de Educação Continuada do Instituto Racine. Selma Gomes Pereira é graduada em farmácia pela UNISANTA e pós-graduada em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica pelo Instituto Racine. Atualmente trabalha em farmácia comunitária na cidade de Itanhaém (SP).

Michele Peixoto Quevedo é graduada em psicologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC), especialista em psicologia clínica hospitalar pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor - FMUSP), mestre e doutora em saúde pública pela Faculdade de Saúde Pública (FSP) da USP. Atualmente é assessora técnica de saúde mental da Atenção Primária à Saúde (APS) da Casa de Saúde Santa Marcelina (São Paulo), no Programa de Saúde da Família (PSF), supervisora de categoria dos psicólogos residentes do curso de pós-graduação em residência multiprofissional em Saúde da Família, coordenadora da equipe de produção científica da APS Santa Marcelina - Microrregiões Cidade Tiradentes, Guaianases e Itaim Paulista, e docente do Instituto Racine.

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2º Colocado: Pôster 030

Emprego do Excipiente Semi-Sólido na Manipulação de Cápsulas Contendo Meloxicam Marco Aurélio Lamolha, Leila Alves de Senna, Lorena Seberino Marques e Fábio Steidl Freire de Oliveira

Introdução Devido à necessidade de padronização dos excipientes empregados na manipulação de cápsulas, impostas pela RDC nº 67/2007 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que trata das Boas Práticas de Manipulação em Farmácia (BPMF), propôs-se uma metodologia para a seleção de excipientes para a manipulação de cápsulas gelatinosas duras, segundo a qual fármacos de classe IV do Sistema de Classificação Biofarmacêutica, que apresentam baixa solubilidade e baixa permeabilidade, devem ser manipulados com excipiente semissólido ou líquido não-aquoso, garantindo taxas adequadas de dissolução e de absorção. Este trabalho objetiva verificar as vantagens ou os benefícios da utili-

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Especial zação de um excipiente semissólido constituído por misturas de polietilenoglicois na eficiência de dissolução de formulações de cápsulas contendo 15mg de meloxicam.

Métodos Cápsulas contendo 15 mg de meloxicam foram manipuladas com diferentes composições de polietilenoglicois em quantidades suficientes para um volume final de 500µL: (A) PEG 1500/4000 (1:1), (B) PEG 6000, (C) PEG 1500 e com excipiente sólido (D) constituído por laurilsulfato de sódio (1%), glicolato de amido sódico (4%), dióxido de silício coloidal (0,2%), lactose (75%) e celulose microcristalina 101 (qsp 100%). As cápsulas foram avaliadas quanto à variação de peso e à eficiência de dissolução (%ED), a qual foi calculada a partir dos perfis de dissolução construídos, considerando-se o intervalo de 0 a 45 minutos. Os valores de eficiência de dissolução das formulações manipuladas e do produto referência contendo 15 mg de meloxicam comprimidos foram estatisticamente comparados através de ANOVA fator único, teste F para variâncias e teste T de Student para variância agrupada.

Resultados A formulação (B) contendo PEG 1500 apresentou o melhor resultado (%ED = 64,92), sendo estatisticamente superior (p= 4,71x10-5) ao excipiente sólido tradicional (%ED = 34,30) e semelhante (p = 0,3617) ao produto referência para meloxicam (%ED = 61,28).

Marco Aurélio Lamolha é graduado em farmácia industrial pela Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), especialista em administração industrial pela Fundação Vanzolini da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo (POLI/USP), especialista em manipulação magistral alopática - TEMMA 2008 pela Associação Nacional dos Farmacêuticos Magistrais (ANFARMAG), mestre em fármacos e medicamentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da USP. Atualmente é professor das disciplinas de farmacotécnica e controle de qualidade da Universidade São Judas Tadeu (USJT) e controle de qualidade das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). Integra o Núcleo de Estudos Farmacêuticos da USJT. Leila Alves de Senna é graduada em farmácia industrial e especialista em homeopatia pela FCF/USP, especialista em administração industrial pela Fundação Vanzolini da POLI/USP. Atualmente é professora das disciplinas de farmacotécnica e de controle de qualidade da USJT. Lorena Seberino Marques é acadêmica do curso de farmácia da USJT e aluna do Programa Voluntário de Iniciação Científica (PVIC). Fábio Steidl Freire De Oliveira é acadêmico do curso de farmácia da USJT e aluno do PVIC.

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3º Colocado: Pôster 077

Efeito da Atenção Farmacêutica Sobre a Qualidade de Vida de Idosos com Hipertensão Não Controlada Patrícia Melo Aguiar, Blicie Jennifer Balisa-Rocha, Giselle de Carvalho Brito, Alessandra Rezende Mesquita e Divaldo Pereira Lyra Júnior

Conclusão

Introdução

A partir dos resultados obtidos, comprovou-se que o excipiente semissólido à base de polietilenoglicol incrementou a eficiência de dissolução de formulações de cápsulas contendo meloxicam.

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma doença crônica associada a prejuízo na Qualidade de Vida (QV), não somente pelo conhecimento do diagnóstico da doença, mas também pelos efeitos adversos

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dos agentes utilizados no tratamento anti-hipertensivo. Pesquisas corroboram a importância da utilização dos resultados da avaliação da QV para aprovar e definir tratamentos e avaliar custo/benefício do cuidado prestado. Este estudo objetiva avaliar o efeito da atenção farmacêutica sobre a QV de um grupo de idosos com HAS não controlada em farmácia comunitária.

Métodos Ensaio clínico não controlado foi realizado em uma filial da rede governamental Farmácia Popular do Brasil, em Aracajú (SE). Foram selecionados 51 idosos portadores de HAS essencial, com idade entre 60 e 75 anos e de ambos os gêneros. O farmacêutico agendou consultas mensais, cada uma com duração de 40 a 60 minutos, por um período de dez meses (Fevereiro a Novembro de 2009). Coletou-se dados sóciodemográficos, clínicos e farmacoterapêuticos dos pacientes. A QV foi mensurada por meio do instrumento genérico Medical Outcomes Studies 36 - item Short Form - SF-36 composto por oito domínios. Para cada domínio foi atribuído um escore com valores de 0 (mais comprometido) a 100 (nenhum comprometimento).

Resultados De uma amostra inicial de 51 pacientes, 35 (68,6%) completaram o seguimento farmacoterapêutico. Estes apresentaram média de idade de 65,9 anos (DP = 4,8), sendo que 57,1% pertenciam ao gênero masculino. Os pacientes apresentaram HAS diagnosticada há 14,6 anos (DP=9,8) e o diabetes mellitus destacou-se como a principal comorbidade cardiovascular (62,8%). Ao final do estudo, aproximadamente 60% dos idosos controlaram a pressão arterial (p<0,01) e houve redução média de -26,6 mmHg (p<0,01) na pressão arterial sistólica e -10,4 mmHg (p<0,01) na pressão arterial diastólica. Com relação à QV, verificou-se

Especial diferença significativa (p<0,001) em seis dos oito domínios analisados do instrumento SF-36: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade e saúde mental. Os melhores resultados (valor na linha de base vs valor no final do estudo) foram encontrados nos domínios aspectos físicos (49,3 vs 78,6), estado geral da saúde (62,3 vs 80,5) e dor (58,4 vs 74,8). Por outro aspecto, os domínios aspectos emocionais e aspectos sociais não apresentaram melhora significativa.

Conclusão O programa de Atenção Farmacêutica demonstrou ser eficaz para melhorar a QV dos pacientes, bem como para reduzir e controlar a PA de idosos com hipertensão não controlada. É importante destacar que embora o SF-36 seja o instrumento genérico mais utilizado na Atenção

Farmacêutica, a ausência de um instrumento especificamente concebido para esta prática pode ser uma possível causa para a dificuldade em detectar melhora da QV em todos os domínios avaliados. Os resultados desta investigação poderão servir como um importante indicador de efetividade da Atenção Farmacêutica, consolidando essa nova área do conhecimento. Patrícia Melo Aguiar é graduada em farmácia e mestre em ciências farmacêuticas pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Atualmente é doutoranda no programa de pós-graduação em fármacos e medicamentos da Universidade de São Paulo (USP), e atua na área de assistência farmacêutica. Blície Jennifer Balisa Rocha é graduada em farmácia pela Universidade Tiradentes (UNIT), especialista em farmacologia clínica pela Universidade Castelo Branco (UNICASTELO), mestre e doutoranda na área de ciências da saúde (atenção

farmacêutica). Atualmente é professora assistente I do curso de farmácia da UNIT. Giselle de Carvalho Brito é graduada em farmácia pela (UFS). Atualmente é mestranda em ciências farmacêuticas da UFS, integrante do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS). Alessandra Rezende Mesquita é graduada em farmácia e mestranda em ciências farmacêuticas pela UFS. Atualmente é integrante do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS) e farmacêutica da Fundação Hospitalar de Saúde (Sergipe). Divaldo Pereira de Lyra Júnior é graduado em farmácia e mestre em ciências farmacêuticas pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), doutor pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FCFRP/USP) e pós-doutorado pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP/USP). Atualmente é professor adjunto 2 da UFS, orientador no programa de pós-graduação em ciências da saúde e no mestrado em ciências farmacêuticas da UFS, e coordenador do laboratório de ensino e pesquisa em farmácia social da UFS.

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Farmácia Integrada Galderma Incrementa Linha de Produtos para Cuidados com a Pele

ara proteger e hidratar a pele diariamente, a Galderma, empresa líder mundial em dermatologia, incrementa a linha Cetaphil com o lançamento do Hidratante Facial Diário FPS 15. O produto é dermatologicamente testado e proporciona uma sensação de pele cuidada e macia, além de ser indicadas para todos os tipos de pele. A composição do Hidratante Facial Diário FPS 15 traz o acetato de tocoferol, vigoroso componente antirradicais livres que ajuda a prevenir os sinais do envelhecimento precoce, reduzindo o aparecimento de linhas finas e de rugas. Além disso, possui proteção efetiva contra os raios ultravioletas UVA e UVB. É uma loção leve, não gordurosa, hipoalergênica, não provoca espinhas e é ideal para utilizar sob a maquiagem.

Bayer Schering Pharma Lança Luciara®: Creme Hidratante para Gestante

gestante deve cuidar do corpo e da beleza durante a gravidez, pois com o aumento de peso e o crescimento da barriga podem surgir estrias. A composição de Luciara®, desenvolvido pela Bayer Schering Pharma, é específica para o cuidado da pele durante a fase da gestação. A fórmula contém alta concentração de lipídios (gorduras) que formam uma película protetora sobre a pele. Essa película impede que a água seja eliminada da pele pela evaporação. Enquanto isso, os umectantes - glicerina e lactato - apresentam a função de atrair água para a pele. Tais fatores combinados elevam o nível de hidratação cutânea. A segurança de Luciara® é outro benefício para a gestante, pois o creme é hipoalergênico e não contém ingredientes que irritam a pele, como perfumes e corantes.

Galderma Site: www.galderma.com.br

Bayer Schering Pharma Site: www.bayerscheringpharma.com.br

Editora Luz e Vida e Mardam: Fraldas Descartáveis para Crianças

Creatina Pura Probiótica: Suplemento para Aumento do Volume Muscular

Editora Luz e Vida e a sua licenciada Mardam Produtos Higiênicos lançam fraldas descartáveis do Smilingüido e sua Turma.

Para maior proteção, as fraldas Smilingüido Baby possuem barreiras antivazamentos e gel superabsorvente para ser utilizada por mais tempo. Possuem elásticos nas pernas e fitas adesivas para ajustar melhor ao corpo e oferecer liberdade aos movimentos. As fraldas são compostas por filme de polietileno decorado com as imagens do Smilingüido e sua Turma. Os tamanhos são: pequeno, médio, grande e extragrande e são encontradas nos pacotes Prático e Econômico. Editora Luz e Vida / Mardam Produtos Higiênicos Telefone: (41) 2169-2244 Site: www.luzevida.com.br/www.mardamdry.com.br

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Probiótica Laboratórios, empresa líder na América Latina no segmento de suplementos alimentares, lança no mercado brasileiro a Creatina Pura, substância natural e fundamental para a tecnologia e a construção de poderosos músculos. Por ser mais pura e possuir partículas 20 vezes menores do que as comuns, a Creatina Pura Probiótica garante maior absorção. É utilizada nos exercícios de força e de aumento do volume muscular, auxilia na performance dos esportes de alta intensidade e maximiza o tempo de treino do atleta. Para uma prática esportiva eficaz, devem ser consumidas, diariamente, três gramas do suplemento antes da prática esportiva. A substância pode ser diluída em água. Probiótica Laboratórios Telefone: 0800-105242 Site: www.probiotica.com.br

Farmácia Integrada Estudo Revela que Tratamentos para Prisão de Ventre São Seguros

studo clínico apoiado pelo laboratório alemão Boehringer-Ingelheim atestou eficácia do picossulfato de sódio (Guttalax, utilizado no tratamento da constipação). Os resultados apontaram que o tempo médio de ação é de seis a 12 horas, além da comprovada previsibilidade do efeito após a ingestão do medicamento. O levantamento mostrou que 90% dos pacientes ficaram satisfeitos com o resultado do tratamento. A melhora com a utilização do picossulfato de sódio foi avaliada tanto pelo aumento da freqüência das evacuações, durante a semana do tratamento, como pela melhoria dos sintomas associados - gases, estufamento e desconforto abdominal. Além disso, o efeito terapêutico se prolongou por cerca de quatro semanas após a interrupção da medicação. Boehringer-Ingelheim Telefone: 0800-7016633 Site: www.boehringer-ingelheim.com.br

Doctor Clean Apresenta Linha Mandarina & Apricot

nriquecidos com agentes emolientes, os produtos da nova linha Mandarina & Apricot da Doctor Clean mantêm a umidade natural da pele, mesmo após sucessivas utilizações. Possuem fragrância cítrica, textura homogênea e cor vibrante:

Glenmark Lança Adacne Clin® 45g

Glenmark Farmacêutica acaba de lançar a nova versão do Adacne Clin®. Eficiente no combate à acne inflamatória (espinhas), o produto pode ser encontrado com dosagem de 45g, pois, por meio de pesquisas, detectou-se que a maioria dos indivíduos com tendência a acne apresenta o quadro clínico também nas costas, no dorso e no ombro. Oferecido em gel aquoso, o medicamento conta com uma combinação única de Adapaleno com Clindamicina, que possui ação antibiótica e inibidora da produção sebácea, proporcionando maior tolerabilidade ao paciente e rapidez nos tratamentos. Em apenas 12 semanas é possível reduzir em 71,4% as lesões inflamatórias. Glenmark Farmacêutica Telefone: 0800-7730130 Site: www.glenmarkpharma.com

Produtos da Mercur Auxiliam Gestantes Antes e Depois do Parto

Mercur oferece em sua linha de produtos opções que auxiliam as gestantes antes e após o parto, pois promovem o relaxamento e o bem-estar das mesmas de maneira prática e eficiente.

• Sabonete cremoso anti-séptico hidratante esfoliante: versão inédita da marca, com agente de limpeza natural - alto poder de proteção e hidratação; • Géis antissépticos hidratantes: eliminam 99% dos germes, sem a necessidade de água e sabão; • Sabonete cremoso antisséptico hidratante: com PH neutro, promove a antissepsia deixando a pele macia e protegida.

A órtese abdominal é ideal para a sustentação da barriga, pois reduz a pressão sobre a pelve e o nervo ciático. A Bolsa Térmica Gel para Seios ajuda a eliminar os caroços que se formam no peito durante a amamentação. O Tira-Leite Materno auxilia na coleta do leite e no desenvolvimento do mamilo. As Bolsas para Água Quente possuem texturas exclusivas que proporcionam temperaturas diferentes de cada um dos lados. Para o bebê, a Bolsa Térmica Gel Gato, possibilita de maneira anatômica e divertida o uso da terapia do calor e do frio.

Doctor Clean Telefone: (11) 3716-1060 Site: www.doctorclean.com.br

Mercur Telefone: (51) 3719-9500 Site: www.mercur.com.br

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Farmácia Integrada Pratium: Nova Geração do Paracetamol É Novidade da Mantecorp

Mantecorp reforça sua presença no segmento de antitérmicos e analgésicos e traz para o mercado uma nova opção para o tratamento da febre e da dor. O Pratium, antitérmico e analgésico que acaba de ser lançado pela empresa, é considerado pelos especialistas a nova geração do paracetamol.

O Pratium é o único medicamento em gotas, à base de paracetamol, que não contém açúcar e corantes. Outra característica que diferencia o Pratium de outras marcas da mesma classe terapêutica é a adição do sabor frutas, que auxilia a adesão ao tratamento.

Rexona Lança Clinical para Controle do Excesso de Transpiração

esquisa realizada pela Unilever com cerca de 1.500 mulheres, de 18 a 35 anos, na Argentina, no Brasil, no Chile, na Colômbia e no México, revela que uma em cada quatro acredita suar mais que o normal e isso possui um impacto negativo no dia-a-dia e na autoconfiança. Rexona desenvolveu Rexona Clinical, produto que chega ao Brasil nas versões feminina e masculina.

Produzido no Brasil e comercializado em embalagem gotas de 15 ml, com concentração de 140 mg/ml, o Pratium apresenta ação rápida, produzindo efeito em, no máximo, 30 minutos, no combate a sintomas como febres e dores. Outra vantagem é o preço mais acessível.

Rexona Clinical protege até três vezes mais porque possui fórmula termo-ativa com exclusiva tecnologia TrisolidTM, uma combinação de ingredientes antitranspirantes, cientificamente e dermatologicamente testada para ajudar a prevenir a transpiração em homens e mulheres que necessitam de melhor proteção para as axilas, além de fragrância encapsulada que combate o odor e garante sensação de refrescância. O produto cuida da pele das axilas porque contém dimeticona, uma substância hidratante. A fragrância da variante feminina é cítrica, floral e amadeirada, e a masculina possui notas de fougere, madeira e verde.

Mantecorp Telefone: 0800-0117788 Site: www.mantecorp.com

O produto, que vem em caixa e traz uma bula com mais informações para os consumidores, é um dermocosmético de utilização livre, isento de prescrição médica.

Modelos Diferenciados

Rexona Telefone: 0800-7077512 Site: www.rexona.com.br

Compõem Linha Preserv

Preserv possui uma linha completa de produtos de qualidade Premium e um share de mercado diferenciado. Pioneira no lançamento de preservativos diferenciados, principalmente em relação à largura, comprimento e conforto, sua linha é composta por sete modelos: Extra® (mais largo e mais longo) e Extra Sensitivity (mais fino) - ambos com maior diâmetro (55 e 54mm respectivamente), Prolong® com efeito retardante da ejaculação (53mm), o texturizado Preserv Plus®, Alta Proteção® com nonoxinol 9 (52mm), Lite® (52mm) e Teen® com menor diâmetro (49mm). “Não queremos apenas apresentar uma grande variedade, mas sim modelos confortáveis e diferenciados que proporcionem segurança”, afirma Alex Sodré, gerente de marketing da linha Preserv. Preserv Site: www.preserv.com.br

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Laboratório ISDIN Apresenta Descobertas sobre Uréia na Pele

studos clínicos realizados com formulações com uréia produzida pela ISDIN (Uréia ISDIN®) demonstraram melhoria na função de barreira e de ativação da imunidade da pele, bem como estímulo na síntese de colágeno. A divulgação desses dados ocorreu recentemente em um simpósio realizado no 65º Congresso da Sociedade Brasileira de Dermatologia. “A Uréia ISDIN® não é um ingrediente inerte que age apenas nas propriedades físicas, e sim uma molécula ativa que estimula os processos metabólicos das camadas profundas da pele”, esclarece o professor Jean Krutmann, diretor do Instituto de Pesquisa em Saúde Ambiental de Dusseldorf. Com isso, a ISDIN deseja tornar-se uma grande parceira no desenvolvimento da dermatologia no País.

ISDIN Site: www.isdin.com

Mercado

Allergan Lança Portal Sobre Bexiga Hiperativa om o objetivo de fornecer mais informações e esclarecer dúvidas sobre a Síndrome da Bexiga Hiperativa, a Allergan lança o portal Controle Urinário, o primeiro canal de notícias na internet sobre o assunto.

tico da doença, alternativas de tratamentos (como a aplicação da toxina botulínica), depoimentos de pacientes, além de um canal para esclarecer dúvidas e localizar médicos regionais.

Direcionado ao público leigo e a profissionais de saúde, o site disponibiliza conteúdo sobre diagnós-

Allergan Site: www.controleurinario.com.br

Nycomed Celebra 56 Anos no Brasil Nycomed, farmacêutica global com sede na Suíça, comemorou aniversário de 56 anos no Brasil em agosto de 2010. O País é um dos cinco principais mercados para a empresa atingir seu objetivo estratégico: dobrar de tamanho em cinco anos. Segundo Luiz Eduardo Violland, presidente da Nycomed no Brasil, qualquer companhia multinacional disposta a crescer necessita estar presente e investir no Brasil de maneira consistente.

produtos que pretendem ser líderes em seus segmentos: Siilif*, indicado para a síndrome do intestino irritável e TachoSil®, adesivo cirúrgico indicado para conter hemorragias em cirurgias hepáticas. Além disto, a Nycomed ocupa o 5º lugar no mercado de medicamentos isentos de prescrição no Brasil, cujo carro chefe é a Neosaldina®, quarto medicamento mais vendido no País (segundo o IMS Health).

A Nycomed aumentou sua participação no mercado e somente no primeiro semestre de 2010 lançou dois

Nycomed Site: www.nycomed.com.br

Nova Linha de Tableteiros Capsutec

Desenvolvidos para suprir as mais variadas demandas de produção de farmácias de manipulação de todos os portes, os Tableteiros Capsutec são fabricados em PVC ou em Duralumínio, com design que facilita a compactação e a retirada dos tabletes prontos.

Capsutec Telefone: (44) 3031-3200 e 3262-8283 Site: www.capsutec.com.br

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Possuem peça extratora no formato de orifícios, propiciando a retirada de todos os tabletes de uma única vez; são de fácil limpeza e com capacidade de produção de 60 tabletes por ciclo. Além disso, podem ser confeccionados sob encomenda, com capacidades ou medidas específicas.

Legislação

Após Dois Anos de Implantação, Quais São as Dúvidas e as Dificuldades Referentes ao Credenciamento no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) Apresentadas pelas Farmácias e Drogarias e Qual É o Prazo Final para que Todas as Empresas Estejam Credenciadas? “Primeiramente é necessário destacar o objetivo principal a que se propõe o SNGPC, que é estabelecer um mecanismo de gerenciamento que possibilite o monitoramento e o controle efetivo da prescrição, da dispensação e do consumo de medicamentos da Portaria nº 344/1998 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e suas atualizações nas farmácias e drogarias de todo o Brasil. Esse sistema é uma ferramenta informatizada para captura de dados e produção de informação, atualizada e confiável, acerca da prescrição, da dispensação e do consumo de medicamentos, cuja finalidade primordial é contribuir, em tempo oportuno, com a definição de estratégias de intervenção sobre o consumo abusivo e indiscriminado desses produtos no País. Sobre as dúvidas e dificuldades referentes ao credenciamento (adesão) ao sistema apresentadas pelas farmácias e drogarias desde a implematação do SNGPC em 2007, afirma-se que as mesmas diminuíram consideravelmente. Este fato se deve pela experiência adquirida pelos usuários ao longo do tempo em manusear o

sistema. Entretanto, muitas empresas ainda encontram dificuldades relacionadas ao cadastro do estabelecimento e dos usuários (responsável técnico, responsável legal e gestor de segurança) junto à ANVISA, pois esta é uma das etapas fundamentais para posterior adesão ao sistema. Outro problema que também ocorre é relacionado à aquisição do software que irá gerar os dados referentes à movimentação (entradas e saídas) dos medicamentos controlados. Como esse programa não é certificado e tampouco homologado pela ANVISA, é responsabilidade da empresa adquir um software confiável e que funcione de forma correta. Desta forma é importante que a empresa realize uma perquisa de mercado para adquirir um programa com tais qualidades. Muitos questionamentos relacionados ao sistema podem ser esclarecidos pelo próprio usuário com a leitura das informações contidas no hotsite do SNGPC (http://www.anvisa.gov. br/hotsite/sngpc/index.asp). Em relação aos prazos para adesão ao sistema, os mesmos foram determinados em conformidade com sua base

legal, a Resolução RDC nº 27/2007 e a Instrução Normativa nº 11/2007. Essas normas estabelecem as regras e as orientações para a adesão ao sistema, de forma escalonada, com base nas diferenças regionais do País. Todos os prazos foram finalizados desde 2008 e o credenciamento ao SNGPC é obrigatório para as fármacias e drogarias privadas. Deve-se ressaltar que o sistema, atualmente, não impede a entrada de estabelecimentos fora do prazo, pois devido à dinâmica do mercado isso sempre irá ocorrer. Ademais, é do interesse sanitário o credenciamento de todas as farmácias e drogarias do País que comercializam medicamentos que possam causar dependência física e/ou psíquica. Quem responde é é Rodrigo Thomaz Alaver, coordenador substituto do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) da Gerência Geral de Medicamentos (GGMED) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

Envie para o e-mail revista@racine.com.br sua dúvida ou questão relacionada ao setor farmacêutico, com seu nome completo, nome da instituição em que estuda e/ou da empresa em que trabalha, cargo que ocupa, cidade e estado.

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Acontece

Instituto Racine Realiza PCare 2011 Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos

m 2010 completam-se 20 anos da publicação do conceito de Atenção Farmacêutica por Charles Hepler e Linda Strand - farmacêutica clínica que desenvolveu a prática do Pharmaceutical Care, tendo atuado em mais de 15 países com o intuito de estabelecer esta prática como universal para os farmacêuticos no cuidado do paciente -, nos Estados Unidos da América (EUA), e há mais de dez anos o Instituto Racine discute e promove este conceito, por meio de atividades como Cursos de Educação Continuada e Cursos Intensivos, realizados desde 1999, e do Curso de Pós-Graduação em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica que possui 14 turmas realizadas no País desde 2002, além de Seminários Internacionais e diversas palestras no Brasil e na Europa e publicações editadas especificamente ou com parte do conteúdo abordando o assunto. Para coroar estes mais de dez anos de incentivo à prática da Atenção Farmacêutica e da Farmácia Clínica e os 20 anos do estabelecimento do conceito por Hepler e Strand, o Instituto Racine realizará, entre os dias 7 e 9 de abril de 2011, o PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos, no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo (SP). É o primeiro evento específico para farmacêuticos clínicos no Brasil e seu objetivo é proporcionar ao público participante - farmacêuticos atuantes em atividades clínicas nos diferentes âmbitos profissionais:

hospitais e clínicas, farmácias, serviço público (unidades de saúde e assistência farmacêutica dos Estados e Municípios), assistência domiciliária/home care e até mesmo na indústria farmacêutica - o acesso a informações que contribuam para que a prática farmacêutica esteja orientada ao usuário de medicamentos e comprometida com a obtenção de resultados concretos que contribuam para uma melhora do estado de saúde dos pacientes. Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica: Ações Integradas em Benefício do Paciente é o tema central do PCare 2011, que apresenta o desafio de integrar essas duas disciplinas favorecendo a construção de um caminho que possa suplantar as limitações do trabalho disciplinar isolado sem perder de vista o objetivo primeiro e principal da prática assistencial farmacêutica, que é a obtenção de benefícios concretos para o paciente e a contribuição para a redução da morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos na sociedade. A conferência internacional de abertura do PCare 2010 será proferida por Linda Strand e, durante os três dias o congressista poderá participar de Cursos Pré-Congresso, Minicursos, Painéis, Workshops e Palestras, ministrados por palestrantes nacionais e internacionais. Para informações e inscrições no PCare 2011 e conhecer as regras para inscrição de trabalhos acesse www.pcare.com.br ou ligue para (11) 3670-3499.

CRF-MG e Instituto Racine Firmam Protocolo

Instituto Racine firmou Protocolo de Cooperação Educacional com o Conselho Regional de Farmácia do Estado de Minas Gerais (CRF-MG), por meio do qual disponibilizará uma bolsa de estudo integral para cada primeira turma de cada Curso que for realizado no Estado de Minas Gerais. Além disso, concederá também bolsa de estudo de 50% para Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante e Cursos Intensivos que estiverem em andamento recém-iniciados com vagas

disponíveis. O Protocolo contempla ainda duas bolsas de estudos de 50% para Cursos de PósGraduação - Especialização Profissionalizante e duas bolsas de estudos para Cursos Intensivos que se iniciarão no Estado de São Paulo. Confira as novas turmas e os novos Cursos do Instituto Racine em Minas Gerais e em outros Estados. As inscrições estão abertas e há condições especiais para as matrículas antecipadas. Acesse www.racine.com.br/institutoracine ou ligue para (11) 3670-3499.

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Cursos com Início em 2010 e 2011 Pós-Graduação Especialização Profissionalizante Atenção Farmacêutica Formação em Farmácia Clínica

05/11/2010 - Turma 4 - Rio de Janeiro (RJ) Março/2011 - Turma 1 - Itajaí (SC) Abril/2011 - Turma 9 - São Paulo (SP) Setembro/2011 - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Manipulação Magistral Alopática

Abril/2011 - Turma 12 - São Paulo (SP) Maio/2011 - Turma 6 - Rio de Janeiro (RJ) Agosto/2011 - Turma 1 - Florianópolis (SC)

Farmácia Hospitalar e Farmácia Clínica Vagas disponíveis - Turma 5 - São Paulo (SP) Vagas disponíveis - Turma 1 - Palmas (TO) Vagas disponíveis - Turma 4 - Rio de Janeiro (RJ) Setembro/2011 - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Intensivos Análise de Risco, Segurança do Paciente e Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (Ênfase em sistemas de qualidade, processo de acreditação e gerenciamento de riscos) Maio/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Assistência Domiciliar Abril/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Cosmetologia - Desenvolvimento de Produtos Cosméticos

Março/2011 - Turma 38 - São Paulo (SP) Maio/2011 - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Farmacovigilância Pré e Pós-Comercialização Abril/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Fitoterapia Clínica Aplicada Março/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Garantia e Controle da Qualidade Aplicado

Vagas disponíveis - Turma 2 - São Paulo (SP) Maio/2011 - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Gestão de Farmácias e Drogarias Março/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Semiologia Geral para Profissionais da Saúde Maio/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Serviços Farmacêuticos em Farmácias e Drogarias (Foco na RDC 44/2009) Abril/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)