Revista Racine (Edição 119) - Infecção Hospitalar by Instituto Racine

ISSN 1807-166X

Revista Racine 119

119 Ano XX Novembro Dezembro 2010

•

Infecção Hospitalar

Seções Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM): Aplicação da Atenção Farmacêutica para a Farmácia Comunitária Pág. 60

Farmácia Hospitalar •

Prevalência de Interações Medicamentosas Relevantes em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Pág. 70

Novembro/Dezembro 2010

Legislação O que Prevê a RCD nº 44/2010, Publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e como as Farmácias e Drogarias Devem Adaptar-se para Cumprir as Novas Determinações? Pág. 80

Mesa-Redonda: Infecção Hospitalar: Questão Complexa e Relevante para a Saúde Pública Qualidade em Antibioticoterapia - Estratégia de Racionalização de Antimicrobianos

Controle de Utilização de Antimicrobianos em Ambiente Hospitalar

Editorial Infecção Hospitalar: Altas Taxas Verificadas Globalmente Milhares de pacientes que passam por ambientes hospitalares são afetados em todo o mundo, anualmente, por infecções associadas aos cuidados de saúde. As internações prolongadas, o aumento da resistência dos microorganismos aos antimicrobianos e os procedimentos invasivos são alguns dos agentes que deixam o paciente suscetível à infecção, gerando custos adicionais ao sistema de saúde, custos elevados para a família e mortes em excesso. 119 Ano XX Novembro/Dezembro de 2010 Infecção Hospitalar

Este grave problema de saúde pública apresenta prevalência exata desconhecida no mundo. No Brasil, a taxa de infecção hospitalar é de aproximadamente 15%, segundo o Ministério da Saúde. Índice bastante alto se comparado à taxa média de 8,7% encontrada em outros 14 países, de acordo com estudo realizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Esses dados demonstram que são necessárias medidas drásticas para a redução do índice de infecção hospitalar nos hospitais públicos, filantrópicos e privados brasileiros. Uma dessas medidas, simples, porém fundamental, é o ato de higienizar as mãos adequadamente. Este ato, que pode salvar muitas vidas, nem sempre é efetivo no âmbito hospitalar, e configura-se em um dos principais gatilhos desencadeadores de infecções hospitalares. Com o tema Salve Vidas: Lave suas Mãos, a OMS levanta a bandeira em prol do controle das infecções hospitalares. Lavar as mãos é essencial para a segurança do paciente e possibilita a redução de infecções associadas aos cuidados de saúde e suas conseqüências. É uma atitude de baixo custo e eficaz, porém implica em responsabilidade pessoal e em mudança de comportamento, a partir da conscientização dos profissionais da saúde. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), instituída pela Portaria n° 2.616/1998 do Ministério da Saúde, assim como o Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH), tem dentre suas atribuições a premissa de colaborar com o treinamento dos profissionais da saúde sobre a prevenção e o controle das infecções hospitalares. O farmacêutico, um dos integrantes da CCIH, também possui função ampla na Comissão, educando, padronizando e monitorando antimicrobianos e germicidas, atuando na área farmacotécnica hospitalar e em farmacoeconomia, desenvolvendo atividades de consultoria e supervisão e participando de treinamentos. A educação e o aprendizado contínuo começam pelos profissionais da saúde e é uma obrigação de todos que atuam neste setor, sejam médicos, enfermeiros, farmacêuticos ou outros. Esta constatação consolidou-se com base nas transformações pelas quais o mundo passou nas últimas décadas, culminando em discussões conduzidas pela OMS e outras entidades mundiais da área da saúde, que levaram a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO) a redefinir suas recomendações quanto à educação superior em saúde, dando origem às renovadas e atuais Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos superiores na área da saúde, citando, entre outras competências necessárias, que estes devem ser contínuos aprendizes e educadores. A mensagem principal que pretendemos transmitir nesta 119° edição da Revista Racine, abordando as infecções hospitalares como tema de capa, é que a observância de princípios básicos do controle das infecções hospitalares é a melhor forma de evitar conseqüências graves e para isso é fundamental a conscientização dos profissionais da saúde, com valorização do trabalho em equipe e o respeito mútuo. Boa leitura!

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Nilce Barbosa Presidente do Grupo Racine e Coordenadora Técnico-Editorial da Revista Racine

Eu Leio a Revista Racine

Índice Correspondências 7 Mesa-Redonda 12 Infecção Hospitalar: Questão Complexa e Relevante para a Saúde Pública

Luciana Gabriel é graduada em farmácia pela Universidade Anhembi Morumbi e graduada em administração de empresas pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), além de especialista em cosmetologia e em controle da qualidade e gestão da qualidade. Atuou no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-HCFMUSP) e no Hospital Sírio Libanês. Atualmente é farmacêutica responsável pelo Laboratório de Líquidos e Semi-Sólidos e pela Gestão da Qualidade da Pharmatural Farmácia de Manipulação. “Leio a Revista Racine porque é primordial para meu aprimoramento. Hoje, integramos uma equipe multidisciplinar e com a Revista Racine é possível complementar o conhecimento adquirido e possuir acesso a algumas discussões importantes. Além disso, a Revista Racine apresenta resumos de artigos especiais e de trabalhos acadêmicos, que auxiliam os profissionais a se atualizarem constantemente. Destaco a edição 112, cujo tema de capa é Fibromilagia (Setembro/Outubro de 2009). A edição é bastante esclarecedora sobre o tema, apresenta abordagens diversas e a Mesa-Redonda faz com que se reflita sobre o assunto, chegando a conclusões interessantes, por exemplo, sobre como auxiliar o paciente com fibromialgia em seu tratamento, obtendo sucesso sem interromper as tarefas diárias. A autonomia do paciente é importantíssima.”

Panorama Geral Qualidade em Antibioticoterapia: Estratégia de Racionalização de Antimicrobianos

Especial de Capa Farmácia Controle de Utilização de Antimicrobianos em Ambiente Hospitalar

Enfermagem Papel do Enfermeiro na Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) 46 Microbiologia Relacionamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) com o Laboratório de Microbiologia 52 Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM): Aplicação da Atenção Farmacêutica para a Farmácia Comunitária

Farmácia Hospitalar Prevalência de Interações Medicamentosas Relevantes em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Pôsteres 74 20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia Legislação 80 O que Prevê a RCD nº 44/2010, Publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e como as Farmácias e Drogarias Devem Adaptar-se para Cumprir as Novas Determinações? Acontece 81 Orientações para Publicação de Artigos na Revista Racine

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

119 Ano XX Novembro/Dezembro 2010

Correspondências Agradecemos as manifestações enviadas de:

Tiragem desta edição: 8.000 exemplares

Expediente A Revista Racine (ISSN 1807-166X) é uma publicação bimestral da RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas e profissionais das áreas farmacêutica, química, cosmética e da saúde.

Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas de São Caetano do Sul, São Caetano do Sul (SP) Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Londrina (PR) Centro Universitário La Salle, Canoas (RS)

Presidente Nilce Barbosa Diretores Executivos Arnivaldo Dias Marco Quintão Renato Cintra Sérgio Slan Coordenação Técnico-Editorial Nilce Barbosa - CRF-SP 9.609 Editor André Policastro - MTb 42.774 Editora-Assistente e Jornalista Responsável Kelly Monteiro - MTb 06.447 Colaboraram nesta Edição Bruna Fromhertz, Daniela Vieira Baldini Batista, Divaldo Pereira de Lyra Júnior, Fábio Zanerato, Firmino Jr. Haag, Glaucia VarkuljaJosé Jr Costa, Lina Abechain, Luciana Gabriel, Márcia Gonçalves Oliveira, Maria de Lurdes Hirato Hasegawa, Maria Rita Elmor de Araújo, Michelle Zicker, Patrícia Melo Aguiar, Renato Satovschi Grinbaum, Rosilene Giusti, Samuel Pereira, Lisiane Thomazzi e Viviane Cristina Caetano Nascimento Editoração Percepção Design Anúncios, Assinaturas e Correspondências Rua Padre Chico, 93 Pompéia - CEP 05008-010 São Paulo - SP - Brasil Tel/Fax: 55 11 3670-3499 E-mail: revista@racine.com.br Artigos e matérias assinadas não refletem necessariamente a opinião da RCN Comercial e Editora Ltda. Imagens Guilherme Bessa, arquivo Racine e divulgação Filiada

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Mesa-Redonda

Infecção Hospitalar: Questão Complexa e Relevante para a Saúde Pública

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo Viviane Cristina Caetano Nascimento, enfermeira Samuel Pereira, farmacêutico Maria Rita Elmor de Araújo, microbiologista Maria de Lurdes Hirato Hasegawa, enfermeira Lisiane Thomazze, farmacêutica Michelle Zicker, médica infectologista Renato Satovschi Grinbaum, médico infectologista

Coordenação Kelly Monteiro - editora-assistente e jornalista responsável das Publicações Racine

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Mesa-Redonda

s infecções hospitalares caracterizamse como um grave problema de saúde pública por representarem complicações relacionadas à saúde e constituírem uma causa importante de morbidade e de mortalidade, gerando prejuízos ao paciente, à comunidade e ao Estado. A Portaria nª 2.616 de 12 de maio de 1998, do Ministério da Saúde, define infecção hospitalar como “aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares”. A mesma portaria, regulamenta as ações de controle de infecção hospitalar no País, inclusive o Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) e a implementação nos hospitais das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). São deveres das CCIH: detectar casos de infecção hospitalar, seguindo critérios de diagnósticos previamente estabelecidos, conhecer as principais infecções hospitalares detectadas no serviço e definir se a ocorrência destes episódios de infecção está dentro de parâmetros aceitáveis - isto significa conhecer a literatura mundial sobre o assunto e saber reconhecer as taxas aceitáveis de infecção hospitalar para cada tipo de serviço -, elaborar normas de padronização para que os procedimentos reali-

zados na instituição sigam uma técnica asséptica (sem a penetração de microrganismos), diminuindo o risco do paciente adquirir infecção, colaborar no treinamento de todos os profissionais da saúde no que se refere à prevenção e ao controle das infecções hospitalares, realizar controle da prescrição de antibióticos, evitando que os mesmos sejam utilizados de maneira descontrolada no hospital, recomendar as medidas de isolamento de doenças transmissíveis quando se trata de pacientes hospitalizados, e oferecer apoio técnico à administração hospitalar para a aquisição correta de materiais e equipamentos e para o planejamento adequado da área física das unidades de saúde. No Brasil, a prevalência exata das infecções hospitalares ainda é desconhecida. Inquérito realizado pelo Ministério da Saúde revelou que, entre as instituições avaliadas, a taxa de infecção hospitalar variou de 13% a 15%. Esta se apresenta bastante alta se for comparada a um estudo realizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que encontrou em 14 países, entre 1983 e 1985, taxa média de 8,7%, ou seja, o estudo realizado no Brasil revelou que este apresenta praticamente o dobro de casos de infecção hospitalar em relação aos outros países estudados, demonstrando a necessidade de medidas mais eficazes para a

redução dessas taxas no País. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) criaram estratégias para favorecer a segurança do paciente nos serviços de saúde. As estratégias são baseadas em dois desafios globais lançados pela OMS. O primeiro, com o tema Uma Assistência Limpa é Uma Assistência Mais Segura, está focado nas ações de melhoria da higienização das mãos em serviços de saúde. O segundo desafio, sob o lema “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, está relacionado às ações de melhoria dos procedimentos cirúrgicos. O principal objetivo das ações é reduzir os casos de infecções hospitalares, as grandes vilãs da segurança do paciente. A meta da ANVISA é diminuir em 30% os índices nacionais de infecção, em um prazo de três anos, contados a partir de 2010. Estima-se que, no Brasil, a taxa de infecções hospitalares atinja 14% das internações. Segundo dados da OMS, cerca de 234 milhões de pacientes são operados por ano em todo o mundo. Destes, um milhão morre em decorrência de infecções hospitalares e sete milhões apresentam complicações no pós-operatório. O farmacêutico possui papel relevante na CCIH pois é este profissional quem padro-

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Mesa-Redonda niza e monitora os antimicrobianos e germicidas, atua na área de farmacotécnica hospitalar e em farmacoeconomia, desenvolve atividades de consultoria e supervisão e também participa de treinamentos. Neste contexto e devido à relevância deste assunto, a Mesa-Redonda desta edição 119 da Revista Racine apresenta o tema Infecção Hospitalar. Confira a seguir os principais tópicos abordados neste encontro, realizado com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. .................................................. Renato Satovschi Grinbaum, médico infectologista “A infecção hospitalar no Brasil é um problema importante. Destacou-se após o falecimento do ex-presidente Tancredo Neves e, a partir deste momento, houve a implementação de diversas legislações, o crescimento de uma área muito forte e a consolidação, principalmente por meio destas legislações, de comissões obrigatórias em todos os hospitais, que tornaram este assunto uma das prioridades da atuação hospitalar para os profissionais da saúde. Obviamente, existem diversos obstáculos, de diversas naturezas, em todas as instituições, até porque o assunto é complexo. Não há números ainda totalmente consolidados sobre infecção hospitalar no Brasil. O que se sabe é que não

se calcula mais a taxa geral do hospital. Isso não implica, não leva ao conhecimento de quais são os problemas de infecção hospitalar. O hospital apresentar índice de um, dois, três ou dez por cento não quer dizer nada porque não se está avaliando o tipo de procedimento que é realizado e tampouco a predisposição do paciente. Há praticamente 20 anos calcula-se indicadores de infecção que são baseados nos riscos dos pacientes em procedimentos. Tanto o Estado de São Paulo quanto o Município de São Paulo conseguem estabelecer referenciais para que os hospitais se guiem e possam comparar seus indicadores. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) está construindo este processo para que existam indicadores nacionais. Mas não existe ainda um perfil totalmente objetivo, bem validado, sobre a dimensão do problema da infecção hospitalar. Sabe-se que existe, é grande, e que a atuação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) é uma garantia de segurança para o paciente.” Viviane Cristina Caetano Nascimento, enfermeira “As investigações sobre infecção hospitalar são realizadas pela vigilância epidemiológica. A verificação ocorre por meio de determinados fatores de risco para esta infecção, que são relacionados à utilização de alguns dispositivos invasivos.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Viviane Cristina Caetano Nascimento, enfermeira

A vigilância epidemiológica verifica a infecção da corrente sanguínea relacionada ao uso de Cateter Venoso Central (CVC), a pneumonia relacionada ao uso de ventiladores mecânicos, a infecção urinária relacionada ao uso de sonda vesical. Além disso, outro indicador importante é em relação às infecções de sítio cirúrgico. É importante que haja esta vigilância dentro de todas as instituições hospitalares.” Renato Satovschi Grinbaum, médico infectologista “Busca-se identificar a infecção que está ligada à manipulação do paciente. Por exemplo, em uma área pediátrica não existe a obrigação de calcular indicadores, embora haja outra forma de vigilância, um pouco mais frágil. Outros fatores do paciente ou da instituição fazem com que os profissionais fiquem mais alertas nestas unidades.”

Mesa-Redonda mente os fatores individuais relacionados ao paciente, mas há ainda a questão da adesão à higienização das mãos, o aspecto do profissional interferindo na transmissão de microorganismos dentro do ambiente hospitalar.

Maria de Lurdes Hirato Hasegawa, enfermeira

Maria de Lurdes Hirato Hasegawa, enfermeira “Atualmente, realiza-se vigilância de acordo com os procedimentos invasivos em pacientes críticos. Sabe-se que em termos de infecção existem muitos outros fatores de risco. É necessário mais atenção ao idoso e ao recém-nascido pelas próprias peculiaridades. Além da idade, outro aspecto que interfere é o estado nutricional, fator que deve ser considerado, assim como pacientes imunodeprimidos, que estão utilizando cateteres, que estão há bastante tempo em permanência no hospital, sob utilização prolongada e indiscriminada de antibiótico e pacientes queimados. Diversos fatores podem ser aferidos. Estes fatores podem favorecer a infecção hospitalar. Para adquirir uma infecção hospitalar há diversos fatores que podem contribuir.” Michelle Zicker, médica infectologista “Foram citados principal-

Renato Satovschi Grinbaum, médico infectologista “A campanha da Organização Mundial da Saúde (OMS) é mais ampla do que somente para os hospitais. A higienização das mãos é uma medida de saúde coletiva simples e leva à modificação, inclusive, da mortalidade infantil. Higienização das mãos na hora em que a mãe vai amamentar a criança, na hora da alimentação, previne diarréia e doenças virais. A OMS estabeleceu como meta de segurança dos indivíduos que haja higienização das mãos. No hospital também é necessário que haja esta premissa. Há três tipos de problemas referentes à higienização das mãos nos hospitais: o primeiro deles é a cultura que o profissional da área da saúde possui. A cultura é igual à da população e a população não sendo educada na infância com rigor sobre a higienização das mãos, subentende-se que haverá dificuldades com esse ato em todos os momentos. Há diversas oportunidades em que o indivíduo deveria lavar as mãos e não lava. Outro momento importante é a sobrecarga de trabalho, que acontece em muitos, não em

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

todos os hospitais. Se o profissional está sobrecarregado com uma série de procedimentos, não fará algumas etapas. O terceiro fator é a qualidade e a disponibilidade dos produtos para higienização das mãos e o acesso. Se o acesso é distante do quarto em que o profissional está realizando o procedimento, devendo andar 20 ou 30 metros, e voltar para completar o procedimento, ele não cumprirá este dever. Ou seja, é necessário fornecer acesso fácil a higienização das mãos.” Viviane Cristina Caetano Nascimento, enfermeira “Atualmente trabalha-se muito em relação a campanhas internas de incentivo à higienização das mãos, baseado no programa da OMS, que reforça cinco momentos principais para a higienização das mãos. Estes cinco momentos destacados pela OMS são: antes do contato com o paciente, após o contato com o paciente, após manipular material biológico, após o contato com superfícies e objetos que estão próximos ao paciente, e antes de realizar procedimento asséptico. O incentivo é realizado com base nestes principais momentos. A experiência no Hospital Beneficência Portuguesa é trabalhar com campanha de higienização in loco levando informação para dentro das unidades. Sabe-se da dificuldade de tirar o funcionário do setor para escutar sobre determinados assuntos. Portanto, a

Mesa-Redonda CCIH vai até o local de trabalho e orienta os profissionais sobre a técnica correta de higienização das mãos, os momentos principais de higienização, utilizando dinâmicas para que haja mais adesão, demonstra vídeos, tudo isso para conscientizar o profissional da área da saúde sobre a importância da higienização das mãos na prevenção da infecção hospitalar.” Maria de Lurdes Hirato Hasegawa, enfermeira “A campanha se estende a todos, inclusive ao visitante, ao familiar do paciente. Todo colaborador que é admitido no hospital participa do programa de integração realizado pela CCIH, na qual aborda-se o ponto principal, que é a higiene das mãos. Seja o porteiro, o segurança ou o médico admitido, este profissional deve ouvir sobre o que é a CCIH e sobre a importância da CCIH. Com a enfermagem o trabalho é ininterrupto, constante. A questão dos insumos é um ponto importante porque se o profissional fará a higiene das mãos e o produto utilizado não for de qualidade, se ressecar as mãos, essa queixa necessita chegar ao controle de qualidade para que se repense a padronização e até a possibilidade de modificação de produto. Assim se estimula o profissional a higienizar as mãos. Isto é importante em um controle de infecção hospitalar.”

Renato Satovschi Grinbaum, médico infectologista “O papel do farmacêutico também é importante neste processo. A monitorização da qualidade, o processo de farmacovigilância e a tecnovigilância possuem relação direta com a qualidade e com a maior adesão. É necessário haver um programa de qualidade e de verificação tanto antes da compra quanto após o uso dos insumos que se utiliza na higienização das mãos.” Samuel Pereira, farmacêutico “A farmácia hospitalar atua inicialmente no controle de infecção hospitalar por meio da validação do fornecedor, avaliando o processo de produção destes produtos na empresa. Depois que se qualifica o fornecedor e ao conferir que o processo é adequado, há monitorização e acompanhamento para verificar a aceitação do produto na instituição. Caso haja queixas técnicas, troca-

Samuel Pereira, farmacêutico

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

se de fornecedor ou busca-se uma alternativa para que as necessidades sejam atendidas. O farmacêutico também atua monitorando a distribuição dos insumos.” Renato Satovschi Grinbaum, médico infectologista “O farmacêutico possui a função de avaliar a qualidade do produto. Deve-se realizar a monitorização, especialmente de produtos como a clorexidina e o álcool, que muitas vezes levam à lesão da pele, diminuindo a adesão do profissional da saúde ao produto. O hospital deve estar alerta para saber se a qualidade do produto não está prejudicando a higienização das mãos, levando a outros problemas. Outra sistematização sobre a higienização das mãos é que hospitais como o Hospital Beneficência Portuguesa estão migrando para um trabalho mais intenso das Comissões que é a avaliação dentro dos locais de atendimento para registrar a taxa de adesão, ou seja, um dos eventos é que exista o profissional da saúde observando em 200 oportunidades por mês os indivíduos que teriam que higienizar as mãos, verificar se eles higienizaram e se isto foi realizado de forma correta. Existem outras formas, como a monitorização automática por meio de dispositivos que medem quantas vezes o profissional chegou perto do higienizador, para saber se ele está fazendo da forma correta. São métodos novos e muito caros.”

Mesa-Redonda Michelle Zicker, médica infectologista “A monitorização automática é realizada por meio de crachás que são colocados nos uniformes dos profissionais e que conseguem medir quantas vezes ele chegou perto de determinada pia, dispenser de sabão ou de álcool gel. É uma forma indireta de quantificar a adesão do profissional à prática de higienização das mãos, não havendo, entretanto, garantia de que o profissional realmente higienizou as mãos.” Samuel Pereira, farmacêutico “Outro papel da farmácia hospitalar é realizar a monito-

ração do consumo de litros de sabão, de álcool ou de substância anticéptica utilizada. Podese monitorar, por exemplo, pela quantidade de álcool gel utilizada, quanto foi utilizado de álcool gel pela quantidade de colaboradores que o utilizaram, pelo número de pacientes que há no local, e pelos colaboradores de enfermagem. Também pelos procedimentos que são utilizados, se o insumo está sendo utilizado de forma correta.” Renato Satovski Grinbaum, médico infectologista “Há resultados deste controle no Hospital São José, um dos hospitais da rede do

Hospital Beneficência Portuguesa, e os outros estão se estruturando para isso. Atualmente, consegue-se medir e registrar o crescimento gradual do consumo de antisséptico, de sabão e de álcool por mil pacientes ao dia. Toda esta estratégia está levando a uma melhor adesão, por meio, inclusive, do consumo dessas substâncias. Para cada grande síndrome há um protocolo para realização de estratégias educacionais, ou seja, oferecer material e treinamento, no entanto a eficácia desta estratégia é limitada, mas é importante. Além disso, há os chamados indicadores de processos, ou

Anúncio

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Mesa-Redonda seja, são eleitos cinco ou seis pontos importantes, e todos os dias o profissional se dirige ao leito do paciente para saber se estes pontos estão sendo cumpridos. Ele checa in loco e se não estiverem sendo realizados, busca-se uma solução, corrigindo no momento de uma forma educativa, fazendo com que aquela atitude se torne automatizada. A grande dificuldade que existe em toda a área educativa é transformar uma medida que seja importante, especialmente de prevenção, em um hábito automatizado que o indivíduo faça sem se lembrar. Este é o grande desafio, tentar automatizar estes processos.” Viviane Cristina Caetano Nascimento, enfermeira “As auditorias de processos são realizadas no Hospital Beneficência Portuguesa e são importantes para que se verifique a adesão aos protocolos institucionais. Além disso, a auditoria de processos fornece subsídios para que se avaliem conteúdos para os treinamentos que ainda devem ser abordados com a equipe de saúde. Outro item importante em relação à auditoria de processo é que o profissional da CCHI comparece ao setor, observa os cuidados de prevenção de infecção hospitalar e trabalha para ajustar. A tendência é que estas auditorias sejam realizadas pelos gestores das medidas de prevenção, por exemplo, o próprio enfermeiro da unidade, o médico, o fisioterapeuta, o nutricionista, cada um com as suas atribuições.

Pretende-se desenvolver esta cultura, nomeada Pacote de Medidas de Prevenção, o qual é adotado em uma unidade e os profissionais acabam observando e corrigindo o que for necessário, por exemplo, o paciente não está em decúbito elevado, está utilizando ventilador mecânico, utilizando sonda vesical que não está devidamente fixada. Os próprios profissionais acabam fazendo esta observação por temática, existe uma planilha de controle para que os temas não sejam esquecidos, e ele corrige a falha. O que é necessário disseminar internamente é a cultura de que todos são responsáveis pela prevenção da infecção hospitalar, e não somente a CCHI. A Comissão possui a função de apoiar à equipe de saúde, no sentido de coordenação de ação, orientação, mas quem faz mesmo a prevenção é quem está próximo do paciente, cuidando do mesmo.” Renato Satovschi Grinbaum, infectologista “É transformar a consciência em um hábito que o indivíduo não necessita pensar. Isto é o mais difícil. O profissional está convencido, mas se esquece de fazer quando é preciso. O foco não é mais a infecção, mas o cuidado com o dispositivo que gera a infecção.” Viviane Cristina Caetano Nascimento, enfermeira “Há procedimentos que favorecem a prevenção da infecção hospitalar, por exemplo, a

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

pneumonia pode ser prevenida por meio da troca adequada dos acessórios respiratórios e no tempo determinado. A inserção de cateter deve ser realizada utilizando-se a chamada barreira máxima de proteção, que consiste em o cirurgião ou o enfermeiro habillitado para inserir um CVC utilizarem avental estéril, luvas estéreis, realizarem a assepsia das mãos adequadamente, utilizarem touca, e o campo operatório amplo para que evite a contaminação no momento da passagem do cateter. Outra medida importante em relação à prevenção da infecção da corrente sanguínea é trocar os acessórios vasculares no tempo adequado. No paciente que estiver recebendo nutrição parenteral deve-se manter a via exclusiva para este acesso, segundo as Boas Práticas de Nutrição Parenteral (BPNP), entre outras medidas.” Renato Satovschi Grinbaum, infectologista “O que se descobre com isso tudo é que muitas vezes os indivíduos querem complicar, inventar sistemas complexos, tecnologias muito sofisticadas, mas a medida que apresenta mais impacto na prevenção da infecção relacionada ao acesso é lembrar todos os dias ao profissional que ele deve se questionar: ‘Posso remover este cateter?’. Remover o cateter significa reduzir a exposição ao risco. Isso muitas vezes não é feito, os profissionais querem deixar mais um dia para observar. Ao se insistir em um procedimento

Mesa-Redonda simples, que não custa nada para o hospital, como remover o acesso, a redução da infecção gerada por este procedimento simples é impressionante. Outro ponto importante a ressaltar é que o diagnóstico de infecção no paciente é complexo de ser discutido. Como essas infecções possuem manifestações diversas, para notificação, não se pode confiar em um simples diagnóstico, mas deve haver uma conduta um pouco mais exagerada, dependendo da gravidade do paciente. A prerrogativa de diagnóstico de infecção hospitalar é da CCHI e cabem critérios muito rigorosos e que são baseados nos critérios da ANVISA. Trabalhase basicamente com cinco síndromes e cada uma possui seus sintomas específicos. A pneumonia está associada à ventilação mecânica. A infecção da corrente sanguínea está associada ao cateter venoso, a infecção de ferida operatória está ligada ao procedimento cirúrgico, a infecção urinária está ligada à sondagem urinária e, hoje, fala-se nas diarréias associadas à utilização de antibióticos.” Lisiane Thomazze, farmacêutica “Há protolocos que direcionam o uso racional de antibióticos. Isto ocorre de acordo com cada instituição, pois cada uma delas possui foco de infecção diferencia-

Lisiane Thomazze, farmacêutica

do. Cada instituição elabora seus protocolos baseados nas classes terapêuticas dos antimicrobianos. A partir disto, há mais controle sob alguns itens. Normalmente, estes protocolos são para fins educacionais e para um maior controle de dispensação pelo Serviço de farmácia.” Renato Satovschi Grinbaum, infectologista “Existem várias formas de controle de antimicrobianos. Existe a forma padrão e a forma que foi desenvolvida no Hospital Beneficência Portuguesa, que é a mais próxima daquilo que se faz nos pacotes. A forma tradicional é uma forma de restrição pós-prescrição. É o controle por meio de um formulário de solicitação elaborado pelo médico prescritor, como meio para que seja liberada pelo farmacêutico, que seja realizada a pós-prescrição. O papel do farmacêutico é um pouco mais burocrático, menos participa-

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

tivo em uma situação desta, e a participação do médico é insatisfatória. Não que não traga resultados, mas traz resultados mais precários. O grande problema é que se realiza avaliação pós-prescrição e há atividades precárias do aspecto educativo de se convencer o médico que está acompanhando o paciente de que aquele antibiótico não foi o mais apropriado. Há alguns dilemas éticos de relacionamento, embora haja todo um jogo de cintura para discutir com os colegas, mas isso gera problemas. A experiência em toda a literatura é que esta atuação é eficiente, mas limitada. Estratégias diferenciadas têm sido desenvolvidas para transformar esta racionalização dos antimicrobianos em um processo mais efetivo. A opção é adotar as ferramentas de qualidade para que se trabalhe de maneira mais efetiva. Isto apresenta dois reflexos: nas fichas de restrição, o primeiro passo é criar protocolos de indicação dos antibióticos mais complexos para todas as classes de antimicrobianos, e as fichas de solicitação do médico devem conter o protocolo, o que é uma forma de educação. A segunda forma de atuação demanda a presença contínua de um médico à beira do leito auditando os casos, demanda a presença do farmacêutico clínico controlando uma

Mesa-Redonda série de aspectos que não são apenas a indicação do antibiótico, mas trabalhar com dose, duração e tratamento, interação medicamentosa, ou seja, o papel do farmacêutico clínico é essencial e parte do seguinte pressuposto: trabalha-se não com o antibiótico ou com o antibiótico de classe especial, mas se trabalha em uma unidade com toda a prescrição do antibiótico e avalia-se a qualidade do diagnóstico que está sendo realizado, se aquela terapêutica está inserida em um protocolo, e avalia se a qualidade da prescrição daquele antibiótico é bem efetuada. Essa estratégia, realizada em parceria com o setor prescritor, apresenta bons resultados, em termos de racionalização e de redução de consumo com melhoria de qualidade.” Samuel Pereira, farmacêutico “Com a ficha de solicitação, o acompanhamento é sempre posterior, ou seja, o médico inicia o tratamento do paciente, preenche a justificativa nesta ficha, de acordo com o protocolo, porém o resultado não é tão adequado porque o medicamento foi dispensado, o paciente iniciou o uso e posteriormente avalia-se para continuar o tratamento e, em seguida, há a análise da CCHI. Os médicos avaliam e acompanham os casos.

Com o mapeamento por Dose Diária Definida (DDD), que é uma unidade internacional estabelecida pela OMS, para cada medicamento, a partir da qual verifica-se o consumo dos antibióticos dentro da instituição e avalia-se a utilização mediante o consumo. Esses dados são compilados, e possibilitam a monitorização do consumo e identificação de possíveis picos de utilização, e estes dados são transmitidos para a CCIH, que efetuará o acompanhamento. O cálculo realizado também é estabelecido pela OMS.” Renato Satovschi Grinbaum, infectologista “Este trabalho desenvolvido pela farmácia hospitalar é muito importante. De que maneira sabe-se que um hospital está consumindo muito ou pouco antimicroniano? Não é possível trabalhar com gasto, pois há antibióticos baratos e caros, cada fornecedor oferecerá um preço diferente. Pelo número de frascos há o mesmo problema. Ao se calcular o número de gramas, a posologia do antibiótico varia. Há antibiótico que se utiliza 50 miligramas por dia, por exemplo, e outro que se utiliza 13,5 gramas. Não há como calcular. A DDD é um corretor que determinará a quantidade de prescrições diárias de determinado antibiótico. Com este ajuste de monitorização, que é essencial para a farmácia, por mais que em um primeiro momento pareça difícil, especialmente

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

se for automatizado, fica mais simples, permite que haja uma visibilidade sobre o uso de antimicrobiano muito maior do que se calcular o gasto ou o número de frascos ou de gramas. Passa-se a entender os problemas de uma maneira mais lúcida do que se fazia no passado.” Michelle Zicker, médica infectologista “É importante destacar que a desospitalização precoce favorece a prevenção das infecções hospitalares. Quanto menos tempo o paciente permanecer em um ambiente hospitalar, sendo submetido a procedimentos invasivos, menor será a chance de apresentar infecção. Tenta-se que seja implementado um regime de alta precoce, quando possível, e encaminha o paciente para home care. O paciente continuará recebendo o tratamento, utilizando medicamento, mas fora do ambiente hospitalar.”

Michelle Zicker, médica infectologista

Mesa-Redonda Renato Satovschi Grinbaum, infectologista “Existem duas sub-questões quanto à desospitalização. Existem nas UTIs, principalmente no pós-operatório, um sistema que vem sendo desenvolvido nos Estados Unidos da América (EUA) e que no Brasil está sendo implementado. Significa que no pós-operatório do paciente tira-se o mesmo dos cuidados mais intensivos dos dispositivos mais invasivos para que se reduza a exposição aos riscos de infecção, para que se reduza o tempo de UTI e promova a alta mais rapidamente do paciente. A outra questão é tentar a desospitalização. Esta

é uma medida muito desejável e sabe-se que, por questões que não são inerentes ao hospital, mas por questões externas, a operacionalização desta desospitalização não é tão fácil no Brasil quanto no exterior.” Maria Rita Elmor de Araújo, microbiologista “O laboratório de microbiologia também é um aspecto importante no controle da infecção hospitalar, pois é nele que se realizam os diagnósticos, além do quadro clínico, e também se orienta o tratamento, ou seja, se reajusta o tratamento a partir de uma terapêutica empírica. O foco é desde a indicação de coleta de

Maria Rita Elmor de Araújo, microbiologista

material para cultura. O laboratório necessita oferecer este suporte aos clínicos para que seja efetuada a indicação no momento correto, com o mate-

Anúncio

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Mesa-Redonda rial biológico mais indicado para se realizar diagnóstico, evitar coletas desnecessárias, principalmente de materiais que podem representar mais colonização e contaminação do que uma real infecção, e isso também auxilia muito na prescrição do antibiótico. Com um diagnóstico mais preciso, utiliza-se menos antibióticos ou utiliza-se o antibiótico mais indicado. A missão do laboratório de microbiologia é sempre atuar em parceria com os clínicos para que haja condutas bem precisas, determinando qual é o melhor material biológico para realizar um diagnóstico preciso. A partir daí, o material sendo adequado, há um resultado rápido. A busca do laboratório é cada vez mais procurar por metodologias que dêem resultados rápidos. Possuímos metodologias automatizadas que conseguem padronizar os resultados. Essa informação deve chegar rapidamente ao prontuário e estar acessível a todo o hospital de maneira ágil. Além disso, o laboratório fornece constantemente dados de prevalência e distribuição dos microrganismos isolados e os perfis de sensibilidade aos antibióticos, o que auxilia nas medidas de controle de disseminação de patógenos resistentes e propicia o mapeamento das unidades de internação dando bases para a escolha terapêutica empírica de acordo com o sítio de infecção.”

Renato Satovschi Grinbaum, infectologista “Há a tendência, em alguns laboratórios, da hiperautomatização. Ou seja, pouco recurso humano e muitas máquinas. Isso não é a melhor das estratégias. O papel ativo do microbiologista confere consistência a um programa de controle de infecção no momento em que determina, seja em conjunto, mas o conhecimento técnico é do microbiologista, qual é a melhor coleta de culturas, a checagem da qualidade do material de cultura auxiliará na discussão da terapia primária, na consolidação dos laudos para que se possa implementar políticas de prevenção. Cada hospital apresenta problemas específicos com bactérias e cada hospital possui bactérias diferentes. É necessário que haja um profissional com conhecimento técnico, e não somente uma máquina, para que se possa discutir, de uma maneira muito mais lúcida e mais focada em um problema como infecção hospitalar. Existem alguns padrões que são comuns a todas as instituições. Para se trabalhar com indicadores de infecção, há alguns que são obrigatórios para todos os hospitais. Os índices de pneumonia, de infecção na corrente sanguínea, de infecção urinária, sítio cirúrgico, são obrigatórios. Pode-se até dividir por complexidade de hospital. Para estes dados devem haver políticas públicas. Algumas medidas básicas de higieniza-

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

ção de mãos, decúbito, podem ser centralizadas e devem ser. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) dispõe de manuais básicos de diagnóstico e prevenção de cálculos de indicadores que estão sendo reestruturados em uma tentativa de haver uma coleta uniforme de dados para todo o Brasil. O Estado de São Paulo neste aspecto é pioneiro e possui um sistema de notificação centralizado. Sobre medidas de prevenção há questões que são específicas de cada hospital. Qual é o melhor antibiótico para se utilizar neste hospital? O hospital apresenta problemas referentes à diarréia mais do que o hospital B? É necessário haver medidas específicas para cada um deles. É obrigatório que cada hospital possua uma comissão com autonomia para determinar um corpo de atuações que não sejam mais aquelas determinadas pela política pública, mas por sua necessidade diária.”

Renato Satovschi Grinbaum, médico infectologista

Mesa-Redonda

APECIH Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

Entrevista com Glaucia Varkulja, membro da diretoria da Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (APECIH)

Revista Racine: Como foi criada a APECIH, qual é a missão e de que maneira a entidade atua? G l a u c i a Va r k u l ja: Instituição civil, sem fins lucrativos, a APECIH é uma associação multiprofissional, que foi criada em 1987 por profissionais que à época acumulavam alguma experiência em prevenção e controle de infecção hospitalar, ainda incipiente no País. Possui por missão contribuir para a diminuição da incidência de infecção associada à assistência, e faz isso por meio da educação, da produção e da difusão de conhecimento, além de contribuir com organizações governamentais em política de controle de infecção hospitalar. RR: Segundo o Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) do Estado de São Paulo, os hospitais neste Estado registraram, em 2009, uma média de 36 casos de infecção hospitalar por dia. Como a APECIH avalia o alto índice de infecção hospitalar, principalmente em hospitais privados, e quais são as medidas preventivas a serem tomadas? GV: O trabalho desenvolvido pela Divisão de Infecção Hospitalar do Estado permite que haja dados da realidade. A notificação é voluntária e crescente ano a ano. Em 2009 foram 680 hospitais. Os indicadores existentes de infecções associadas a dispositivos invasivos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) revelam índices superiores a de realidades de países desenvolvidos. Porém esse dado é bastante variável de hospital para hospital, e mesmo alguns serviços públicos conseguiram, por meio de trabalhos reconhecidos

inclusive internacionalmente, reduções expressivas de suas taxas. Apesar de ser possível observar, por vezes, tendência de curva descendente de incidência, sabe-se que não necessariamente há reflexos de melhorias, e há a necessidade de investimentos maciços em prevenção e controle. A mais básica das medidas de prevenção é a compreensão, tanto por gestores quanto pelos profissionais diretamente envolvidos na assistência, de sua responsabilidade e de seu compromisso na prevenção do evento infecção. A APECIH contribui com a capacitação de recurso humano (foram mais de 14.000 participantes em seus vários eventos), de suas publicações (19 monografias, referência para seus mais de 2.800 sócios, sendo parte deles fora do Estado de São Paulo). RR: A falta de higienização das mãos é uma das principais explicações para as infecções hospitalares, tanto que em 2010 a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou a campanha Save Lives: Clean Your Hands. De que maneira esse hábito pode ser incentivado nos hospitais, tanto entre os profissionais da saúde quanto entre os visitantes e familiares dos pacientes? A APECIH realiza alguma atividade com esse foco? GV: Higienizar as mãos é a atitude isolada que mais causa impacto em prevenir infecção hospitalar e conseqüentes complicações associadas. Infelizmente, otimizar a higienização das mãos pelos profissionais de saúde (cuja adesão à prática está em torno de 40%) está entre os maiores desafios de quem atua com prevenção e controle de infecção. Entre as justificativas para esse baixo rendimento, encontrase a falta de tempo. Recurso humano em número adequado para demanda é

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

essencial, mas capacitar e educar adultos que iniciam a vida profissional por volta dos vinte anos requer estratégias que devem ser implantadas com planos de melhorias também em médio e longo prazo. A utilização de solução alcoólica própria para essa finalidade reduz pela metade o tempo utilizado para higienizar as mãos na técnica correta (de 40 a 60 segundos com água e sabão, para 20 a 30 segundos), e que deve obedecer aos cinco momentos orientados pela OMS. A APECIH disponibilizou em língua portuguesa o guideline do CDC sobre o tema, e como membro do Comitê Técnico Estadual, sugeriu que se trabalhe a higienização das mãos como indicador de qualidade hospitalar. Prontamente aceita, a idéia se concretiza aos poucos, com a formação de um grupo composto por profissionais de hospitais públicos e privados, que avaliam desde como estimular a participação dos hospitais no Estado (que será voluntária) até a escolha dos indicadores, e a implantação de um programa incluindo disponibilização de material para treinamento - baseado na proposta da OMS. RR: Como analisa a atuação multiprofissional nos hospitais em relação ao controle da infecção hospitalar? GV: Presencia-se e participa-se de iniciativas governamentais, acadêmicas e da sociedade civil, coordenadas nos níveis estadual e nacional, para melhoria do cenário de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde e à segurança do paciente. É fundamental esclarecer à população, em sua grande maioria sem poder de escolha do serviço de saúde, que há grande e contínuo movimento por parte de profissionais dedicados em sua tarefa de tornar o ambiente hospitalar o mais seguro possível.

Panorama Geral

Qualidade em Antibioticoterapia: Estratégia de Racionalização de Antimicrobianos Renato Satovschi Grinbaum e Michele Zicker

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Panorama Geral

o se falar em controle de antimicrobianos, duas estratégias muito parecidas são rapidamente lembradas. A restrição, que consiste na exclusão ou liberação de um ou mais antimicrobianos, mediante justificativa, e o rodízio de antimicrobianos. Os estudos que abordam a eficácia dessas medidas são de metodologia limitada e não permitem um julgamento mais racional. Na verdade, os princípios práticos e as possibilidades reais de intervenção acabam por nortear a prática, muito mais do que a medicina baseada em evidências. Considerando estes princípios, é possível afirmar que não há evidência que ofereça suporte à utilização do rodízio de antimicrobianos, e as dificuldades práticas para implementá-lo dificultam sua realização. A maioria dos hospitais opta por formas de restrição por meio do formulário de solicitação de antimicrobianos, mais factível do aspecto prático, mas que também merece questionamento.

Todas as formas de restrição são úteis, porém limitadas. Na restrição completa, situação em que o antimicrobiano somente é liberado mediante avaliação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), há falta de recursos básicos. Habitualmente não há plantão de CCIH nos hospitais, e a não liberação de antimicrobianos nesta situação se torna um problema de cunho ético, em primeiro lugar. Ao haver liberação mediante telefonema, a qualidade da avaliação é prejudicada. Na restrição parcial, em que o laudo da CCIH é realizado após a liberação pela farmácia, a racionalização fica limitada porque existe uma divergência entre o caso e a avaliação, gerada por vários fatores. São exemplos: a ficha é preenchida por um plantonista que não acompanha o paciente e não será ele quem discutirá com a CCIH nestes casos, muitas particularidades poderão ser perdidas no momento da checagem da CCIH; preenchimento inadequado da ficha, gerando trabalho desnecessário da CCIH; melhora do paciente com o esquema, o que gera conflito no momento de uma eventual substituição.

avaliação apropriada; d. Sobrecarga de trabalho para enfermagem e farmácia; e. Trabalho disperso, com baixo poder de educação e modificação de comportamento; f. Ausência de um indicador de qualidade - o número de fichas negadas é parâmetro extremamente subjetivo; g. Trabalho baseado em conflito, com geração de poucas oportunidades de real modificação de comportamento. Desta forma, um programa baseado somente em restrição terá alcance limitado, além de ser incapaz de gerar indicadores de seus próprios resultados. A restrição é particularmente útil para antimicrobianos dos quais se espera utilização bastante limitada, e, de forma ideal, deve estar associada a uma padronização bem divulgada das indicações de uso daquele antimicrobiano. Para antibióticos de alto consumo, esta estratégia dificilmente resultará em benefícios mais concretos. As estratégias baseadas somente em educação também são limitadas. Em particular em hospitais abertos ou em serviços com grande número de plantonistas, as estratégias educacionais são difíceis de ser executadas e apresentam baixa eficácia. Aulas gerais são marcos importantes, mas a magnitude do seu efeito é desproporcional, não apenas pela dificuldade de agregação de indivíduos, mas pela pequena assimilação de conceitos e baixa capacidade de promover modificação de comportamento.

Ambas as formas de restrição apresentam problemas que apontam a necessidade de estratégias adicionais: a. Espectro limitado de medicamentos restritos. Neste caso, muitas vezes o critério de inclusão não é técnico, e considera mais o preço, o tempo de uso no mercado ou o falso conceito de antibióticos vilões, indutores de resistência; b. Atuação somente sobre o diagnóstico escrito, sem avaliação da qualidade do diagnóstico da infecção; c. Volume de fichas grande, gerando liberações sem a Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Panorama Geral

Guias terapêuticos muitas vezes são formulados pela CCIH sem a participação ou com mínima representatividade dos prescritores, podendo não atender às necessidades técnicas dos médicos. É comum que normatizações genéricas não considerem particularidades da população atendida, sendo consequentemente de pouca utilidade. Sem participação dos envolvidos, freqüentemente as normatizações são esquecidas e pouco aplicadas. Isto não quer dizer que não se deva realizar um programa educativo ou restritivo, mas sim que é necessário somar esforços e planejar no intuito de se estabelecer quais são os componentes mais importantes de um programa de qualidade, e não baseá-lo em pilares únicos e pouco adaptados à realidade de cada instituição.

Projeto de qualidade em antibioticoterapia O programa de qualidade em antibioticoterapia surge como uma

alternativa às práticas de restrição de uso de antimicrobianos. Possui como objetivo melhorar a qualidade do diagnóstico clínico, e conseqüentemente evitar a introdução de antibióticos desnecessariamente. O programa é baseado nos seguintes princípios: 1. A antibioticoterapia deve ser enquadrada dentro de um programa de qualidade, não se constituindo em um ponto de auditoria particular ou excepcional dentro do sistema de saúde. Desta perspectiva, devem ser abordados estrutura, processos e resultados. Esta modificação de visão é tão importante que ao aplicá-la será possível perceber que a prescrição inapropriada de antimicrobianos muitas vezes guarda profunda relação com a estrutura de funcionamento do hospital. Por exemplo, o número inadequado de médicos, a ausência de diaristas para acompanhamento horizontal do paciente, a falta de retaguarda ambulatorial gerando internações desnecessárias e antibioticoterapia excessiva

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

podem prejudicar a prescrição; 2. O programa deve seguir o esquema tradicional do PDCA (Plan, Do, Check, Act). Para tanto, é necessário, a princípio, planejar a antibioticoterapia - e neste momento as prioridades técnicas do programa podem ser implementadas (medicamentos de menor espectro, adequação de tempo etc); 3. É imprescindível a participação do prescritor no momento do planejamento. A antibioticoterapia não é prerrogativa da CCIH, e nada mais correto que o compartilhamento de idéias na formulação de estratégias; 4. Ao contrário das estratégias tradicionais, os indicadores não serão somente um dado adicional e passarão a se tornar parte vital do programa. Para tanto, a CCIH deverá possuir indicadores claros e precisos, mensalmente analisados. Aqueles indicadores considerados importantes devem ser retornados a todos os envolvidos, assim como as atitudes necessárias para estabelecimento de resultados satisfatórios. 5. Uma das medidas mais impor-

Panorama Geral tantes é a modificação de foco da CCIH, que deve deixar de ser exclusivamente nos medicamentos e voltar-se para observar toda a antibioticoterapia. A CCIH não mais avaliará se um medicamento prescrito está apropriado ou não, mas observará, em primeiro lugar, o diagnóstico (se justifica a antibioticoterapia - ocasionalmente analisando os dados utilizados para o diagnóstico) e se o esquema prescrito - independentemente do medicamento ser ou não restrito - é o mais apropriado, ou padronizado para aquela situação. O planejamento de guias para prescrição de antimicrobianos requer a participação de todos os envolvidos. Em primeiro lugar é necessário conhecer, no serviço ou na instituição, quais são os diagnósticos mais comuns, as particularidades da população e, finalmente, os esquemas mais prescritos para cada diagnóstico. Estes dados podem ser facilmente obtidos por meio de auditoria de 50 a 100 prescrições, preferencialmente

prospectiva, que permita identificar prioridades. Não será surpresa descobrir nesta situação que os antimicrobianos utilizados de forma mais precária são aqueles considerados não restritos ou não prioritários, mas que direta e indiretamente interferem na prescrição de medicamentos de maior espectro, além da própria seleção de resistência que promovem. Também é freqüente a descoberta de uma grande heterogeneidade de esquemas para a mesma situação, apontando a necessidade de organização do serviço clínico e desenvolvimento de guias efetivos. Em paralelo, é importante saber os motivos que levam os médicos a prescrever este ou aquele antibiótico e também as dificuldades que encontram no momento da prescrição. Muitas vezes, a falta de recursos estruturais (retaguarda ambulatorial para retorno precoce, exames laboratoriais para determinação de gravidade) pode influenciar de forma decisiva na escolha dos antimicrobianos. A identificação e a correção destes

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

problemas poderão contribuir para a melhoria da qualidade da prescrição, além de estreitar o vínculo entre o corpo clínico e a CCIH. A formulação do guia deverá ser em conjunto com os prescritores, e neste momento, deverão ser conciliadas a escolha clinicamente correta do antimicrobiano e a utilização do esquema com menor espectro possível para aquela situação. Podem ser planejados, neste ponto, rodízio, diversificação ou restrição de antimicrobianos, ou priorização de classes para situações clínicas definidas. Do aspecto da escolha do antimicrobiano, os princípios mais importantes do guia são: priorizar antimicrobianos de menor espectro, com menor dano potencial à ecologia hospitalar; antecipar as principais condições dentro de cada diagnóstico que indiquem esquema alternativo ou de maior espectro; rodízio e restrição de antimicrobianos podem ser previstos, mas parece ser mais racional uma estratégia de diversificação de classes, que consiste em optar por várias classes como a primeira escolha nas diversas situações clínicas, evitando uso maciço de uma classe somente em todas as situações, como se observou com as cefalosporinas de terceira geração e mais recentemente com as quinolonas. Cabe destacar que um guia adequado deve também abordar: • Critérios diagnósticos, particularmente importantes na pneumonia hospitalar, pneumonia do idoso, pneumonia aspirativa, candidúria entre outros. O impacto desta padronização pode ser maior que o da escolha ou restrição de medicamentos; • Critérios de gravidade que motivarão internação, terapia parenteral ou esquemas de maior espectro;

Panorama Geral • Coleta de culturas e ajuste de esquemas com os resultados; • Duração do tratamento. Após o término da confecção do guia, devem ser planejadas as estratégias de educação e modificação de comportamento. A estratégia mais importante é a divulgação clara e universal. Ao invés de ofícios formais, a prioridade recai nos meios que efetivamente são utilizados pelo prescritor, sejam guias de bolsos, cartazes nas salas de prescrição ou participação nas reuniões dos grupos. A visita clínica - freqüentemente utilizada para discussão de casos mais complexos, ocasionalmente estimulando prescrição de medicamentos de maior espectro, passa a ser um facilitador, desde que a prioridade de discussão recaia nos casos rotineiros, abordados na padronização. É importante destacar que, ao contrário das estratégias tradicionais, os métodos educativos possuem maior efetividade por possuírem respaldo do corpo clínico, pela diversidade de estratégias (aulas, panfletos, guias, informatização etc.) e pela inserção em programa como uma ferramenta que age sinergicamente com outras atuações. Após a divulgação dos guias, é imprescindível a determinação da eficácia das medidas tomadas. Uma busca ativa, ainda que limitada, à semelhança da vigilância rotineira feita no hospital é mais efetiva do que as fichas com notificação passiva das informações da infecção. Há grande debate sobre quais seriam os indicadores do programa. Alguns destes podem ser locais. Por exemplo, se em um determinado hospital a prescrição de glicopeptídeos para erisipelas é um problema, após a normatização, um dos indicadores poderá ser a porcentagem de uso de glicopeptídeos para tal infecção. Em uma abordagem mais ampla, devem ser desenvolvidos três indicadores: indicadores do perfil de sensibilidade bacteriana, indicadores de consumo de antimicrobianos e indicadores de qualidade da prescrição: a) Indicadores do perfil de sensibilidade bacteriana: Habitualmente são utilizadas as porcentagens de susceptibilidade por agente. Além do grande volume de informações (vários antibióticos, muitas bactérias), trata-se de cifra sujeita à variação da ocorrência tanto das bactérias sensíveis, quanto resistentes. Adicionalmente, pode induzir ao uso exagerado de antimicrobianos. O melhor indicador é a incidência de casos de bactérias resistentes selecionadas. Em primeiro lugar, são escolhidos microrganismos marcadores (Exemplo: MRSA, VRE, produtores de ESBL etc). Em seguida, Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Panorama Geral

são anotados mensalmente os números de casos clínicos comprovadamente causados por cada um dos agentes, e em seguida, deve-se dividir esse valor pelo número de pacientes-dia da unidade ou do hospital. Desta forma obtém-se um indicador objetivo que permite acompanhar a evolução da ocorrência do microrganismo. O problema deste indicador decorre do fato de que a variação da ocorrência de organismos resistentes não é dependente do uso prudente de antimicrobianos exclusivamente. Esses indicadores podem expressar também surtos, maior gravidade dos pacientes, uso elevado, mas prudente de antimicrobianos, e práticas de controle de infecção sub-ótimas. Portanto, os indicadores do perfil de sensibilidade são importantes, mas não devem ser as únicas ferramentas de avaliação do programa; b) Indicadores de consumo de antimicrobianos: São importantes por mostrar tendências de uso de medicamentos ou classes, mas não explicam se o motivo do uso é justificável ou não. O indicador utilizado é o número de Dose Diária Definida (DDD) por mil-pacientes-dia; c) Sendo que a resistência é questão multifatorial e muitas das variáveis não são passíveis de controle, as principais ferramentas na avaliação do programa são os indicadores de qualidade da antibioticoterapia. Diversos indicadores podem ser desenvolvidos, mas

o mais simples e factível é a taxa de conformidade. Esta consiste na vigilância de uma, várias ou todas as infecções, observando-se o esquema inicialmente prescrito para elas. Considera-se em conformidade, a prescrição de esquema previsto na padronização. Caso não esteja previsto, mesmo que seja justificável tecnicamente, o esquema deverá ser classificado como em inconformidade. Este indicador permite uma análise mais objetiva e precisa, com o retorno dos resultados aos prescritores e à administração do hospital, além do planejamento de novas atuações. À semelhança das taxas de infecção, os indicadores propostos devem ser interpretados periodicamente e utilizados para se fechar o ciclo PDCA, gerando contínua melhoria da antibioticoterapia. Não será surpresa descobrir durante a análise dos indicadores que a solução de muitas das inconformidades não está no contato direto com o prescritor, mas em modificações estruturais no atendimento da unidade. Adicionalmente, altas taxas de inconformidade podem indicar falta de confiança dos prescritores nos esquemas propostos, e necessidade de adequação dos guias às particularidades locais. A partir destes dados, é possível estabelecer programas de educação e restrição mais dirigidos, voltados para as questões levantadas na vigilância, e com resultados mais concretos.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Renato Satovschi Grinbaum é graduado em medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), especialista em infectologia pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, mestre e doutor em clínica médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualmente é responsável pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital (CCIH) do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (HBP-SP). Michelle Zicker é graduada em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG) e especialista em infectologia pela UNIFESP. Atualmente é médica infectologista do HBP-SP.

Referências Bibliográficas Baker RW, Hearnshaw HM, Robertson N. Implementing Change with Clinical Audit. 200p. 1a. ed, 1999. John Wiley & Sons. Cook PP, Catrou PG, Christie JD, Young PD, Polk RE. Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with no improvement in hospital antibiogram. J Antimicrob Chemother 2004; 53(5): 853. Fishman N. Antimicrobial stewardship. Am J Infect Control 2006; 34 (5 suppl 1): S55. Nathwani D, Grayy K, Borlandz H. Quality indicators for antibiotic control programmes. J Hosp Infect 2002; 50: 165. Ramsay C, Brown E, Hartman G, Davey P. Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to improve hospital antibiotic prescribing. J Antimicrob Chemother 2003; 52(5): 764. Sandiumenge A, Diaz E, Rodriguez A, Vidaur L, Canadell L, Olona et al. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2006; 57(6): 1197. van Kasteren VEE, Kullberg BJ, de Boer AS, Mintjes-de Groot J, Gyssens IC. Adherence to local hospital guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis: a multicentre audit in Dutch hospitals. J Antimicrob Chemother (2003); 51 (5), 1389. Woodford EM, Wilson KA, Marriott JF. Documentation of antibiotic prescribing controls in UK NHS hospitals. J Antimicrob Chemother 2004; 53(4): 650.

Especial de Capa / Farmácia

Controle de Utilização de Antimicrobianos em Ambiente Hospitalar Samuel Pereira e Lisiane Thomazzi

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial de Capa / Farmácia Introdução Um dos principais objetivos dos profissionais de saúde é estabelecer o uso racional de medicamentos 1. O uso indiscriminado de medicamentos pode trazer conseqüências catastróficas para a população em geral. Uma das conseqüências mais importantes refere-se à classe de medicamentos de grande importância terapêutica: os antibióticos. A descoberta dos agentes antimicrobianos trouxe a falsa sensação de que a população estava imune a infecções, pois as sulfonamidas, descobertas em 1936, e as penicilinas descobertas em 1940, reduziram de forma acentuada as taxas de morbidade e mortalidade. Porém, antes mesmo da disponibilização da penicilina para uso clínico, identificou-se a presença de resistência de algumas espécies de bactérias e logo o surgimento de resistência adquirida aos antimicrobianos passou a ser um problema cada vez mais preocupante 2, 3. Novos medicamentos antimicrobianos surgiram, em geral mais potentes e com espectro de ação cada vez maior e a prescrição dos mesmos tornou-se uma prática cada vez mais comum 4. Oriundo deste evento, percebeu-se existir uma relação direta entre o consumo dos antibióticos e o aumento da resistência microbiana aos mesmos, e que a principal causa desta resistência era o uso inadequado do antibiótico decorrente da escolha empírica do agente antimicrobiano para o tratamento das infecções 5, 6.

Cenário atual Atualmente, a resistência aos antimicrobianos é um dos problemas de saúde pública mais graves do mundo. Muitos dos microrganismos (bactérias, vírus, protozoários)

causadores de enfermidades infecciosas têm deixado de responder aos antimicrobianos de uso comum. O problema é tão grave que, se não houver uma ação em escala mundial, há risco de se regressar a era pré-antibióticos na qual doenças aparentemente banais como infecções de ouvido, pele e garganta resultavam em surdez, morte ou seqüelas devido à septicemia e outras complicações e não era possível realizar procedimentos cirúrgicos mais invasivos devido ao risco de contaminação e a falta de medicamentos para combater estas infecções 7. Existem vários mecanismos de resistência dos microorganismos aos agentes antiinfecciosos, os mais comuns são: perda da permeabilidade da membrana, exclusão ativa do antimicrobiano, alteração do sítio de ligação, alteração do receptor de membrana, superprodução de enzima-alvo, síntese de enzimas que inativam o fármaco e rotas metabólicas alternativas 2. Pelo uso extensivo de antimicrobianos betalactâmicos de amplo espectro na década de 1980, microorganismos que possuíam betalactamases mediadas pelo gene TEM desenvolveram resistência a cefalosporinas de amplo espectro e monobactâmicos. Este desenvolvimento de resistência se deve a mutações nos genes blaTEM-1 e blaSHV-1 , que resultam na substituição de aminoácidos alterando o substrato específico das enzimas. Desde então, inúmeros relatos de surtos envolvendo K. pneumoniae produtoras de betalactamases de espectro estendido (ESBL) são reportados. Os plasmídios que carregam os genes que codificam a produção de ESBL geralmente contêm genes de resistência a outros antimicrobianos como aminoglicosídeos, sulfonamidas, tetraciclinas e cloranfenicol 8.

A eficácia microbiológica é determinada in vitro e corresponde à capacidade de um antibacteriano eliminar ou inibir a multiplicação de bactérias, ou seja, caracteriza o fármaco em bactericida ou bacteriostático. As bactérias cuja MIC determinada in vitro não pode ser obtida in vivo são consideradas resistentes ao antimicrobiano 2.

Políticas de monitorização A escolha do antimicrobiano deve ser orientada pelas características microbiológicas e farmacológicas deste fármaco. As condições ideais para a prescrição de um agente antimicrobiano seria: baseado nos sinais, nos sintomas e nos possíveis resultados de exames, o diagnóstico médico da infecção e a necessidade de se utilizar o antimicrobiano, preenchendo-se um documento de solicitação de antimicrobiano que seria encaminhado a SCIH do hospital para liberação da utilização do medicamento. Somente após esta liberação o serviço de farmácia realizaria a dispensação do medicamento 1, ou seja, a liberação do medicamento somente seria realizada se a indicação de uso do

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial de Capa / Farmácia mesmo for contemplada pelo protocolo de utilização padronizado pela SCIH da instituição, que deve avaliar esta prescrição e tomar as medidas educacionais de forma ágil e eficiente junto ao corpo clínico 4. Porém, como a utilização de esquemas de prescrição neste tipo é inviável na maioria dos hospitais, o estudo do consumo de antimicrobianos tornase um processo complicado. Neste caso, pode-se tomar como indicador a quantidade administrada de um determinado antimicrobiano, por exemplo, mediante ao número de frascos administrados ou número de doses consumidas. O problema é encontrar uma forma de trabalhar que permita fazer comparações com estudos realizados em hospitais de outras cidades, estados ou países, em diferentes espaços de tempo, pois este parâmetro pode variar para cada medicamento entre diferentes países, inclusive para um mesmo medicamento. A solução para este problema está na unidade técnica internacional de medida de consumo de medicamentos denominada Dose Diária Definida (DDD), recomendada pela Organização Mundial da Saú-

da (OMS) e que permite que sejam realizados estudos quantitativos de consumo dos antimicrobianos. A DDD é a dose média diária mantida ao se utilizar um fármaco em sua indicação principal e não corresponde necessariamente com a dose utilizada pelos pacientes. O valor para cada fármaco é definido pela Nordic Coyncil on Medicines e pode ser encontrado em tabelas 1. Para calcular o número de DDD referente ao consumo de determinado medicamento utiliza-se a seguinte fórmula: /100 leitos/dia = A x 100 B TxCxF Na qual: A = Quantidade total do medicamento consumido (em gramas); B = DDD estabelecida para o medicamento (em gramas); T = Período de tempo observado (em dias); C = Total de leitos disponíveis no hospital; E = Índice de ocupação observado no período.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Uma maneira simplificada de realizar seu cálculo é dividindo-se o consumo do medicamento pelo produto de sua DDD pelo total de paciente/dia no mesmo período considerado, multiplicando-se o resultado por 100, ou seja 1: DDD/100 leitos/dia = A x 100 B P Na qual: P = Pacientes/dia no mesmo período de tempo observado. O conhecimento detalhado da situação da resistência aos antibióticos e suas tendências de evolução devem ser o passo inicial para a tomada de decisões que auxiliem sua contenção e elaboração de protocolos de tratamento empírico. A DDD tem sido uma ferramenta de relevante importância para estudos de consumo dos antibióticos, facilitando a monitorização do mesmo e conseqüentemente, minimizando o surgimento e a disseminação da resistência bacteriana. Estudos baseados em informações coletadas por meio de cálculos de DDD são divulgados no mundo todo, principalmente em países europeus, onde a preocupação com a resistência microbiana é mais antiga que nos países em desenvolvimento. Estudos com DDD realizados na Europa demonstraram que o consumo de antimicrobianos não era o ideal. Em Portugal, foi realizado em 2004, um estudo em seis hospitais e o resultado demonstrou que a maior parte dos antimicrobianos foi prescrita para profilaxia cirúrgica 9. Este tipo de prescrição geralmente é realizado de forma empírica e esta é a principal causa de surgimento de cepas multiresistentes 7.

Especial de Capa / Farmácia

Conclusão A descoberta dos antimicrobianos foi de grande importância para a saúde mundial, porém, a utilização indiscriminada dos mesmos em ambientes hospitalares fez com que os microorganismos desenvolvessem mecanismos de resistência a estes fármacos. Para que se racionalize o uso destes medicamentos é necessária a implantação de políticas de monitorização de consumo, que podem ser por meio de protocolos de utilização, com os quais observa-se, na prática, que os resultados obtidos não são eficazes, pois não garantem a conscientização dos prescritores, ou através da monitorização do consumo dos antimicrobianos por DDD, sendo esta segunda uma ferramenta de qualidade que gera subsídios para as ações da SCIH. Estes programas de racionalização do uso de antimicrobianos, além de otimizar os efeitos terapêuticos clínicos, diminuem as conseqüências indesejáveis da utilização destes medicamentos, como a toxicidade, a seleção de microrganismos patogênicos e o desenvolvimento de resistência, que também reduzem os custos com a terapia medicamentosa nos hospitais, sendo este, muitas vezes, o carro chefe para a implantação dos mesmos. A implantação de políticas de uso racional de antimicrobianos é um importante início, mas a prescrição consciente é o que fará a diferença no controle da resistência microbiana aos medicamentos.

Samuel Pereira é graduado em farmácia e bioquímica pela Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Atualmente é coordenador da farmácia hospitalar do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (HBP-SP) . Lisiane Thomazzi é graduada em farmácia pela Universidade Metropolitanas Unidas (UNI-FMU) e especialista em farmácia hospitalar oncológica pela Fundação Antônio Prudente do Hospital A. C. Camargo. Atualmente é farmacêutica do HBP-SP.

Referências Bibliográficas 1. Silva LC et al. Benchmarking Aplicado ao Controle do uso de antimicrobiano no hospital da aeronáutica de São Paulo. RMAB. 2002. 2. Moreira LB. et al. Princípios para uso racional de antimicrobianos. Revista da AMRIGS. V 48 nº2: 73-152/ Abril - Junho 2004. 3. Therre H. Políticas nacionais para a prevenção da resistência aos antibióticos - a situação em 17 países europeus no final do ano 2000 Eurosurveillance, Volume 6, Issue 1, 01 January 2001 4. Lima LRS. et al. Automatização da Solicitação de Antimicrobianos como Ferramenta no Processo de Avaliação, Auditoria e Uso Racional. 5. Mazón A. et al. Etiologia y sensibilidad antibiótica de las infecciones extrahospitalares más frecuentes, excepto las del tracto respiratorio inferior. Vol 125. no 3. 2005 6. Mimica MJ. et AL. Diagnóstico laboratorial da resistência à oxacilina em Staphylococcus aureus J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.43 no.6 Rio de Janeiro Dec. 2007 7. Hogerzeil HV. Perspectiva politicas de la OMS sobre medicamentos La contención de la resistencia a los antimicrobianos. Organização Mundial da Saúde. Genebra. Abril 2005. 8. Pereira AS. et al. Avaliação da acurácia de testes laboratoriais para detecção de amostras de Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro estendido. J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.39 no.4 Rio de Janeiro 2003 9. Caldeira L. et al. Monitorização do consumo de antibióticos nos serviços de cirurgia e de ortopedia de seis hospitais AS. Acta Medica Portuguesa. Portugal, 2006.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial de Capa / Enfermagem

Papel do Enfermeiro na Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) Maria de Lurdes Hirato Hasegawa e Viviane Cristina Caetano Nascimento

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial de Capa / Enfermagem

esde que o Governo Federal publicou a Portaria nº 196/Ministério da Saúde, em 24 de junho de 1983, obrigando a todos os hospitais brasileiros a manterem uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), os profissionais que atuavam nesta área procuraram aprimorar o serviço realizado para se adequar à legislação vigente. Em 6 de janeiro de 1997 foi promulgada a Lei nº 9.431 que traz a obrigatoriedade da manutenção de Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) pelos hospitais. Em 13 de maio de 1998, lançou-se a Portaria nº 2616, que reforçou a importância do PCIH, determinando as ações mínimas necessárias a serem desenvolvidas visando à redução da incidência de infecção hospitalar, diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Uma das maiores dificuldades encontradas, talvez até nos dias atuais, seja a adequação do número de profissionais atuantes em controle de infecção, proporcional ao número de leitos oficiais da instituição. Conforme a Portaria nº 2616, a cada 200 leitos são necessários, no mínimo, dois membros executores da CCIH.

O enfermeiro é considerado um dos profissionais imprescindíveis na constituição da CCIH, não apenas pela sua formação, mas por ser o elemento que mantém contato direto com a equipe que presta os cuidados constantes aos pacientes. Outros profissionais também são fundamentais na participação da CCIH, como o médico infectologista, o farmacêutico, o microbiologista e o administrador. No Hospital São Joaquim, da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo (BP), o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) iniciou suas atividades no final da década de 1970, quando foi designado apenas um enfermeiro para realizar um levantamento dos casos de infecção na cirurgia cardíaca. Com o passar do tempo, o serviço foi crescendo na sua estrutura, em recursos humanos e na melhoria dos processos de trabalho para a prevenção e o controle das infecções na instituição. Atualmente, o SCIH da BP conta com uma equipe formada por quatro enfermeiros, sendo que um deles

Anúncio

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial de Capa / Enfermagem é destinado às atividades de padronização de insumos hospitalares e controle de qualidade dos mesmos. No PCIH desta instituição, a missão é a prevenção da ocorrência de infecções hospitalares e a redução das suas conseqüências, por meio de conhecimento sistemático, intervenção racional e participativa, com excelência e prioridade na segurança dos pacientes. Dentro deste PCIH, e de acordo com a Portaria nº 2616, ao enfermeiro compete: • Realizar a busca ativa das infecções relacionadas à assistência à saúde. Essa prática, a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, deve ser incorporada ao dia-a-dia do enfermeiro, pois é a fonte de informação para a elaboração dos indicadores de infecção hospitalar, que é considerado um indicador importante dentro de um programa de qualidade; • Conscientizar todos os profissionais sobre a importância da higienização das mãos, focando os cinco momentos definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS): antes e após o contato com o paciente, após manipular material biológico, antes da realização de procedimento asséptico e após contato com superfícies próximas ao paciente; • Manter a prática de higiene das mãos como foco primordial para a prevenção das infecções hospitalares, por meio de campanhas internas e do fornecimento de recursos materiais necessários para essa prática, como banners, cartazes, folders, e outros; • Manter-se atualizado com relação às melhores práticas de prevenção da infecção relacionada a assistência à saúde. Para tanto, é necessário acompanhar as orientações/recomendações do Ministério da Saúde,

participar de eventos, congressos e seminários relacionados ao tema; • Definir novas práticas de prevenção de acordo com guidelines internacionais atualizados, ou resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), procurando adequá-los à realidade da instituição; • Conhecer as melhores práticas de prevenção e implementá-las com os responsáveis de cada área. Após a implementação das práticas é necessária a educação dos profissionais diretamente envolvidos, que pode ser realizada por meio de treinamentos programados, no próprio setor de trabalho do colaborador, com a finalidade de otimizar o tempo e maximizar a participação do grupo; • Garantir a educação continuada da equipe de enfermagem direcionada às melhores práticas de prevenção da infecção, com foco nas principais síndromes infecciosas, tais como, a infecção da corrente sanguínea relacionada ao uso de cateter venoso central, infecção do trato urinário relacionada ao uso de sonda vesical, infecção do trato respiratório relacionada ao uso de ventilador mecânico, além das infecções do sítio cirúrgico; • Manter a educação continuada de todos os profissionais é de extrema importância, não apenas da equipe

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

de enfermagem, mas de todas as áreas de apoio, como serviço de nutrição e dietética, lavanderia, serviço de higiene e limpeza, laboratório, e outros; • Realizar auditorias de processo nos diversos setores assistenciais para avaliação da adesão às práticas orientadas pela CCIH. Avaliar esses resultados e definir ou traçar um plano de ação para fundamentar uma melhor ação da CCIH, com participação efetiva da área auditada; • Atuar também em todas as outras áreas da instituição de saúde: laboratório de análises clínicas, banco de sangue, lactário, manutenção, central de esterilização e demais áreas críticas de uma instituição. Nestas áreas são programadas visitas técnicas, nas quais são utilizados os roteiros de inspeção da ANVISA. Essas visitas são realizadas com a participação do enfermeiro, do infectologista da CCIH e do encarregado do setor, no qual são apontadas as não conformidades que deverão ser solucionadas até a próxima visita, agendada com antecedência, em comum acordo, com prazos para as adequações apontadas; • Participar do processo de avaliação de reformas dentro da instituição. A CCIH deve se manter informada sobre todos os processos de reforma, antes do seu início, para que

Especial de Capa / Enfermagem

as devidas contenções sejam realizadas, com a finalidade de reduzir os riscos de infecção decorrentes destes procedimentos; • Atuar na detecção de surtos infecciosos, por meio da vigilância epidemiológica dos casos notificados; • Elaborar e divulgar protocolos de prevenção de infecção, protocolos de precauções e isolamentos, recomendações de uso de germicidas, dentre outros. • Realizar a padronização dos agentes químicos, orientando sobre a forma de uso, tempo de imersão, validade etc.; • Participar do processo de seleção de novos insumos, equipamentos, produtos e agentes químicos, de acordo com as normas vigentes e oficiais do Ministério da Saúde/ ANVISA. • Participar da validação de novos equipamentos de limpeza, termodesinfecção, esterilização etc. O enfermeiro é considerado peça chave dentro de um PCIH, pois é o responsável pela elaboração, implementação, divulgação, treinamento,

manutenção da vigilância constante, sobre as melhores práticas de prevenção de infecção relacionada à assistência a saúde. Para o sucesso de um PCIH, é fundamental o apoio efetivo da administração, com o fornecimento de recursos humanos, materiais e financeiros, para a efetivação da prática de prevenção desejada. O apoio de todos os gestores, de todas as áreas de uma instituição, também deve ser considerado, pois deve existir o envolvimento total para o sucesso na adesão das diretrizes definidas pela CCIH.

Maria de Lurdes Hirato Hasegawa é graduada em enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Atualmente é enfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCHF) do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

A comunicação eficaz é imprescindível não apenas para atingir os objetivos, mas como meio de divulgação das informações em todos os níveis de uma organização.

Portaria nº 196, de 24 de junho de 1983, Ministério da Saúde - dispõe sobre as instruções para o controle e prevenção de infecção hospitalar Lei nº 9431, de 6 de janeiro de 1997, Ministério da Saúde - dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de Programa de Controle de Infecção Hospitalar Portaria nº 2616, de 12 de maio de 1998, Ministério da Saúde- dispõe sobre as Diretrizes e Normas para a prevenção e controle de infecção hospitalar Monografia da Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar/ APECIHComo instituir um Programa de Controle de Infecção Hospitalar, 2007 Brasil, Agencia Nacional de Vigilância Sanitária- Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: Higienização das Mãos/ Brasília/ 2009 OPAS/ ANVISA - Os cinco momentos para a higienização das mãos, 2008

O enfermeiro da CCIH necessita possuir visão sistêmica da instituição, de todos os processos com relação à assistência à saúde. Deve manter a flexibilidade, ser dinâmico e manter relacionamento adequado com as diversas áreas, para facilitar o trabalho da CCIH.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Viviane Cristina Caetano Nascimento é graduada em enfermagem pela USP, especialista em epidemiologia hospitalar pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e MBA em gestão em saúde e controle de infecção pelo Instituto Nacional de Ensino Superior e Pesquisa (INESP). Atualmenté é enfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCHF) do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Referências Bibliográficas

Especial de Capa / Microbiologia

Relacionamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) com o Laboratório de Microbiologia Maria Rita Elmor de Araújo

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial de Capa / Microbiologia Introdução As infecções hospitalares representam uma das principais complicações dos cuidados em saúde afetando milhões de indivíduos anualmente, sendo responsável por grandes taxas de morbi-letalidade e gerando altos custos direta ou indiretamente. Por este motivo, todas as instituições de saúde devem possuir um programa de controle de infecções em que sejam constantemente monitoradas, prevenidas e de alguma forma controladas para que não se disseminem no ambiente hospitalar (e para a comunidade). Assim sendo, e por saber que o controle de infecções requer a capacidade de detectar as mesmas ao ocorrerem, o laboratório de micro-

biologia está integralmente ligado a qualquer programa de controle de infecção hospitalar 1, 7. Idealmente, os laboratórios de microbiologia deveriam estar inseridos nos grandes hospitais e oferecer disponibilidade de acesso 24 horas. Para que possa desempenhar papel adequado no controle de infecção hospitalar, os laboratórios devem possuir instalações de qualidade e microbiologistas treinados, possibilitando a correta identificação dos microorganismos em nível de espécie e antibiograma. Isto é atingido com um programa de qualidade ativo, em que se garanta que as informações dos testes realizados no laboratório de microbiologia sejam acurados, confiáveis e reproduzíveis. O conceito de qualidade em microbiologia é

cada vez mais integrado ao processo de monitoração, de avaliação e de melhoria contínua da confiabilidade e da eficiência dos procedimentos relacionados ao cuidado aos pacientes. Integra a rotina do microbiologista clínico a implementação e a atualização constante dos testes diagnósticos, a supervisão dos técnicos, o contato com os clínicos para discussão de casos, o auxílio na interpretação dos resultados e na orientação no tratamento de infecções e também participar ativamente do controle de infecção, sempre visando a melhoria do atendimento ao paciente e a manutenção de um ambiente seguro. O controle destes processos é alcançado por meio do gerenciamento de técnicas que assegurem que a

Anúncio

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial de Capa / Microbiologia evolução seja previsível, estável e trabalhando em uma faixa sempre muito próxima aos objetivos. O cenário político tem se modificado e há uma tendência mundial para que as instituições cada vez mais controlem seus processos (por meio de selos de acreditação, por exemplo) e mostrem seus dados para o público para que sejam comparados com outras instituições. Assim, os hospitais são “convidados” a divulgarem seus dados de infecção voluntariamente. Em alguns países, aqueles que submetem seus dados tendem a ser reembolsados com taxas maiores, podem participar de programas de qualidade atualizados gratuitamente, além de outros privilégios 2. Portanto, a integração entre os microbiologistas e o controle de infecção deve apresentar como objetivos principais desenvolver e aplicar protocolos para a avaliação diagnóstica rápida e precisa, para o manuseio e o tratamento de pacientes com possíveis infecções, incluindo a racionalização do uso de antimicrobianos, para que as metas de melhoria e segurança do atendimento aos pacientes se reflita em indicadores comparáveis aos melhores hospitais, inclusive internacionalmente.

Comunicação A comunicação entre a CCIH e o laboratório é essencial. Peça chave é o conhecimento que cada grupo possui do outro. O grau de entendimento e a sofisticação do conhecimento podem variar enormemente entre as equipes. Quanto mais conhecimento microbiológico a equipe de controle de infecção tiver, melhor será seu trabalho. É muito importante que os membros executores do controle de infecção estejam a par dos processos e saibam entender a linguagem e a rotina do laboratório, quanto tempo os resultados demoram a ficar prontos, quais são as limitações técnicas e de interpretação de acordo com as metodologias empregadas (por exemplo, resultados de disco-difusão ou concentração inibitória mínima por automação ou Etest), ou por alguns métodos diferenciados (por exemplo, PCR - reação de polimerase em cadeia) podem não ser disponíveis localmente etc 2. Por sua vez, o laboratório deve possuir via de comunicação rápida com a CCIH a respeito de achados significantes ou não usuais, como isolamento de bactérias multi-resistentes, assim como a presença de patógenos de risco de disseminação como BAAR positivo, C. difficile, rotavirus, além do envio de materiais biológicos para

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

cultura que estejam em desacordo com os protocolos estabelecidos ou outros que possam sugerir possíveis casos de contaminação exógena (por exemplo, soluções, nutrição parenteral, medicamentos, dispositivos etc.), para que os casos sejam devidamente isolados, orientados e monitorados pela CCIH. Na suspeita de surtos, o laboratório deve ser chamado para orientar sobre a melhor forma de se recuperar o possível patógeno (por exemplo, na suspeita de surto de diarréia por C. difficile pesquisar a toxina e não aceitar pedidos de coprocultura).

Culturas de vigilância Em geral, as culturas de vigilância são realizadas em hospitais nos quais a incidência de determinados patógenos ainda é relativamente baixa e no qual se estabelece vantagem em isolar pacientes colonizados ou infectados com estes microrganismos para evitar disseminação no ambiente hospitalar. Ambos os grupos, CCIH e laboratório, estabelecem quais são os critérios de inclusão de pacientes (geralmente na admissão de pacientes oriudos de outras instituições, home care ou ainda, pacientes que apresentam histórico de internações anteriores com isolamento de germes multi-resistentes), definem quais os patógenos a serem pesquisados (por exemplo, MRSA, VRE, Enterobacteriaceae produtora de ESBL , P. aeru-

Especial de Capa / Microbiologia ginosa, Acinetobacter e Enterobacteriaceae resistentes a carbapenêmicos etc.), os sítios a serem amostrados, a metodologia empregada, e como os casos serão reportados e comunicados à CCIH.

identificar as fontes e os pacientes envolvidos assim como o monitoramento da eficácia das intervenções 4.

Surtos

Para conferir suporte ao controle de infecção, as cepas epidemiologicamente relevantes necessitam ser estocadas. Em casos de suspeitas de surtos ou com a finalidade de estudar a prevalência de mecanismos de resistência emergentes, a CCIH solicita ao laboratório a caracterização genética das cepas envolvidas. Estes testes normalmente são realizados em laboratórios de pesquisa ou de referência e a escolha do método a ser utilizado é consenso entre a CCIH, o laboratório e o especialista em biologia molecular.

O alarme da ocorrência de possíveis surtos de infecção hospitalar pode partir de várias fontes, como enfermeiras, corpo clínico ou por meio de visitas e de análises de rotina da própria CCIH. Em geral, é mais precocemente percebida pelo laboratório de microbiologia, quando há o isolamento de microrganismos ou padrões de resistência não usuais. Surtos de microrganismos comumente isolados podem ser mais difíceis de detectar e podem passar despercebidos. Nestes casos, fica mais evidente quando se trabalha com análises periódicas de incidência de germes por sítio anatômico ou unidades de internação. A elucidação e a contenção de surtos requerem contato muito próximo entre laboratório, CCIH e o corpo clínico e de enfermagem, por meio de definição de estratégia para

Arquivo de cepas e tipagem molecular

Culturas ambientais ou de trabalhadores da área da saúde Cultura de amostras de trabalhadores e do ambiente (superfícies, água e ar), devem ser realizadas raramente e somente se houver evidências que suportem o envolvimento de pessoal ou de ambiente na transmissão de patógenos.

Anúncio

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial de Capa / Microbiologia Geralmente são muito trabalhosas, não padronizadas, difíceis de interpretar e em geral não produzem informações úteis. Em alguns casos, a cultura das mãos de pessoal pode ser útil para a confirmação de transmissão de infecção cruzada, assim como igualmente pode ser apropriada a cultura de swab nasal de pacientes e de trabalhadores em casos de surtos de S. aureus (MRSA) 1. Portanto, a decisão e a indicação das culturas nestas condições devem ser avaliadas e discutidas, avaliando-se o custobenefício das medidas empregadas e a eficácia no controle dos surtos.

Resultados Há estudos na literatura demonstrando o impacto favorável na evolução clínica dos pacientes no momento em que a terapia antimicrobiana adequada é iniciada precocemente, além dos benefícios de menor tempo de internação, racionalização de custos e diminuição de efeitos adversos 6. Para ajudar a atingir estes objetivos, há alguns procedimentos indicados para se obter maior agilidade dos resultados e incremento na recuperação de patógenos. Para garantir a qualidade da amostra, é importante que esteja disponível em todas as unidades um manual de coleta de exames microbiológicos, no qual haja informações sobre os tipos de frascos e aos meios de transporte, assim como qual o momento e a forma de coleta adequados para se obter resultados confiáveis. Se possível, a divulgação de manuais contemplando os tipos de testes recomendados e também as noções de interpretação são muito úteis para refrescar o conhecimento médico a respeito dos testes laboratoriais, pois freqüentemente o conhecimento médico a respeito destes testes acaba

sendo restrito 3. O pedido de exames é elemento fundamental para o sucesso do resultado microbiológico: • Bacterioscopia (Gram): A solicitação de cultura de secreções deve ser sempre acompanhada do exame bacterioscópico. O resultado é presuntivo da presença de microrganismos, assim como auxiliar na avaliação da qualidade da amostra. O predomínio de leucócitos sugere que o material é mais representativo de infecção. A presença de células epiteliais sugere contaminação com superfícies (pele ou mucosas). A presença de alguns tipos de bactérias auxilia a confirmar hipóteses e orienta o tratamento inicial. A ausência de bactérias no Gram pode auxilia a afastar um quadro infeccioso, mas o uso prévio de antibióticos pode resultar bacterioscopia negativa com cultura positiva ou vice-versa, bacterioscopia positiva com cultura negativa (inibição “in vitro”). Por isso recomenda-se sempre que possível coletar as amostras antes da antibioticoterapia; • Cultura e antibiograma: As culturas devem estar sempre acompanhadas do pedido de antibiograma, pois em casos positivos o resultado é liberado imediatamente

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

evitando-se atrasos e re-trabalho para solicitação de acréscimos, em casos nos quais não há reembolso pela fonte pagadora se o exame não constar do pedido médico; • Cultura de anaeróbios: A cultura aeróbia, está indicada para todos os materiais biológicos oriundos de cavidades fechadas, fragmentos de tecido, feridas, secreções ou abscessos. A vantagem é a recuperação também de anaeróbios facultativos (por exemplo, S. aureus, Enterococcus e Enterobacteriaceae) que se desenvolvem melhor em atmosfera de anaerobiose, além do caldo de cultura promover possível efeito dilucional em antibióticos porventura presentes na amostra, aumentando a chance de recuperação de microrganismos inibidos ou em baixa concentração; • Pesquisa e cultura de fungos ou micobactérias: A pesquisa direta para fungos (micológico direto) ou micobactérias (coloração de Ziehl Neelsen para pesquisa de BAAR) conferem um resultado rápido, porém a sensibilidade destes métodos é de cerca de 50%. Portanto, para resultados mais acurados, é importante que na solicitação estejam indicados sempre ambos, pesquisa e cultura, pois são complementares.

Especial de Capa / Microbiologia O papel do microbiologista clínico na elaboração de laudos com notas e observações auxilia o clínico a interpretar corretamente os resultados relevantes e os antibiogramas, assim como pode auxiliar a chamar a atenção para possíveis contaminantes, colonizantes ou meramente representantes da microbiota normal, o que contribui para o uso racional de antimicrobianos 3, 5.

Relatórios e indicadores Os resultados produzidos pelo laboratório são uma importante fonte de dados epidemiológicos que são normalmente revisados diariamente pela CCIH. Estes dados em geral ficam armazenados em bancos de dados e periodicamente podem ser extraídos em formas de relatórios e análises estatísticas relevantes ao controle de infecção. Os programas e formas de acesso são bastante variáveis e podem ser otimizados de acordo com as necessidades de cada instituição. Idealmente, os dados do laboratório de microbiologia deveriam ser acessados prontamente pela CCIH em sistemas de envio de dados on line para monitoramento dos perfis de sensibilidade, incidência de germes por sítio de infecção e por unidades de internação, prevalência de patógenos multi-resistentes etc. Também serve como ferramenta importante para ofercer subsídio ao levantamento de indicadores de qualidade, por exemplo, índices de contaminação de hemocultura e uroculturas, tendências de resistência versus uso de antibióticos, tempo de liberação de resultados, índices de positividade, incidência e distribuição de patógenos etc. Todos estes indicadores podem ser utilizados, mas principalmente sem perder a perspectiva de que devem ser trabalhados dentro de metas objetivas visando a melhoria da qualidade hospitalar e do atendimento ao paciente.

Conclusões O laboratório de microbiologia clínica é um componente essencial da CCIH. Esta integração envolve comunicação, colaboração e troca de conhecimento e ferramentas. O resultado final é uma melhor posição da instituição em suas necessidades de documentação, implementação de protocolos e padronizações, além da facilitação do acesso ao diagnóstico, o controle de infecções e o conseqüente aprimoramento dos cuidados e segurança dos pacientes e do ambiente hospitalar.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Maria Rita Elmor de Araújo é graduada em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS) e especialista em patologia clínica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) de São Paulo (SP). Atualmente é médica patologista clínica e coordenadora médica dos setores de microbiologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (HBP-SP).

Referências Bibliográficas 1. Murray PR. et al. Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. ASM Press, Washington D.C. 2007. 2. Barenfanger J. et al. Optimal Performance for Clinical Microbiologists and their Interaction with Infection Control Staff. Clin Microbiol Newsletter. 31(2): 9-15. 2009. 3. Grosek S. What does a Clinician expect from a microbiologist? Towards an effective joint policy. J Hosp Infection. 43(S): S293-S296. 1999. 4. Kolmos HJ. Interaction between the microbiology laboratory and clinician: what the microbiologist can provide. J Hosp Infection. 43 (S): S285-S291. 1999. 5. Mehtar S. Minimum standards in laboratories for infection control. J Hosp Infection. 43 (S ): S279-S283. 1999. 6. Barenfanger J. et al. Decreased mortality associated with prompt Gram staining of blood cultures. Am J Clin Pathol. 130:870-876. 2008. 7. Kolmos HJ. Role of the clinical microbiology laboratory in infection control - a Danish perspective. J Hosp Infection. 48 (Suppl. A): 550-554. 2001.

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM): Aplicação da Atenção Farmacêutica para a Farmácia Comunitária Divaldo Pereira de Lyra Júnior e Patrícia Melo Aguiar

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Introdução Em 1985, Charles Douglas Hepler 1, professor da Universidade da Flórida, apontou para uma filosofia de prática e para o estabelecimento de um compromisso para desenvolver a farmácia como uma verdadeira profissão clínica: “Deveria haver um pacto entre os farmacêuticos e seus pacientes, e por extensão, entre a profissão farmacêutica e a sociedade”. Mais adiante, Hepler (1987) 2 destacou que era essencial estabelecer relações com o paciente, em que o profissional deveria controlar o uso dos medicamentos (com habilidade e conhecimentos adequados). Além disso, o mesmo autor descreveu o momento de evolução profissional como a “terceira onda da educação farmacêutica” e propôs que: “todos os farmacêuticos clínicos deveriam mudar a ênfase voltada para realizar ações isoladas para os pacientes e aceitassem uma parcela de responsabilidade na atenção dos mesmos”. Hepler (1988) 3, mais uma vez, defendeu que a profissão necessitava acompanhar as transformações tecnológicas, econômicas e sociais que estavam acontecendo no mundo, mas ainda havia diversos aspectos não resolvidos nos mais diversos âmbitos. Além disso, advogou a reprofissionalização baseada em quatro pilares: a farmácia como atividade central e com uma função social, definição da filosofia profissional e relação com a sociedade, estruturação organizacional da profissão e marketing da nova profissão. O autor ainda definiu que dependendo do local de trabalho poderia haver muitas profissões farmacêuticas, mas a magnitude do desafio de criar uma nova profissão deveria inspirar admiração, principalmente por que cada força poderia interagir com a outra e se basear no mesmo princípio filosófico.

o propósito de obter resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes”. Os resultados definidos seriam a: cura da doença, a eliminação ou a redução dos sintomas, a interrupção ou retardamento da doença e a prevenção de uma enfermidade ou sintoma. Para os autores, para prestar a AtenFar o farmacêutico deveria dedicar um tempo para entender as necessidades do paciente quanto a sua saúde e as doenças, e ao mesmo tempo colaborar com os outros profissionais de saúde no planejamento, na implementação e na monitorização de uma farmacoterapia segura e efetiva. Assim, foi iniciada a superposição gradativa do paradigma dominante (tecnicista) centrado no medicamento, por um novo paradigma emergente (humanístico e social) centrado no paciente e no desenvolvimento de relações terapêuticas. Penna (1990) 6 afirmou que na década de 1990, a AtenFar seria reconhecida como uma estratégia de provisão de serviços farmacêuticos e de filosofia de reprofissionalização tão revolucionária quanto a farmácia clínica foi no passado. No mesmo ano, Strand et al. (1990) 5 propuseram a primeira classificação para problemas relacionados aos medicamentos (PRM), com oito categorias, sem a presença de critérios de agrupamento entre elas. Os autores, alicerçados no enfoque sistemático de resolução de PRM, os definiram como

Na mesma época, Strand et al. (1988) 4 trabalharam no desenvolvimento do Pharmacist’s Workup of Drug Therapy (PWDT), processo racional e sistemático de tomada de decisão, em que as necessidades dos pacientes, com relação à farmacoterapia pudessem ser abordadas e documentadas de maneira sistemática e global. Em 1990, foi estabelecido um pacto que compreendeu a visão filosófica de Strand e o pensamento de Hepler 5, sobre a responsabilidade profissional no cuidado aos pacientes, que resultou no conceito clássico da Atenção Farmacêutica (AtenFar) e que causou modificações profundas nos rumos da profissão, como sendo: “A provisão responsável da farmacoterapia com Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica sendo: “Uma experiência indesejável do paciente que envolve a farmacoterapia e que interfere real ou potencialmente com os resultados desejados pelo paciente”. Em 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) 7 reconheceu o papel fundamental do farmacêutico no sistema de atenção à saúde, em colaboração com outros membros da equipe, com respeito a atender as necessidades dos pacientes e assegurar o uso correto dos medicamentos. Em razão disso, a AtenFar passou a ser adotada como nova prática profissional e foi conceituada como: “O conjunto de atitudes, valores éticos, funções, conhecimentos, responsabilidades e habilidades do farmacêutico na prestação da farmacoterapia, com o objetivo de alcançar resultados terapêuticos definidos na saúde e na qualidade de vida da população. Além disso, o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico.” Em 1994, o Europharm Forum, entidade de cooperação entre a OMS e diversas organizações nacionais profissionais, fundou a Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) com o propósito de implantar e desenvolver a prática da AtenFar na Europa, por intermédio da realização de projetos multicêntricos 8. No Congresso da Federação Internacional dos Farmacêuticos (FIP), realizado em Jerusalém (Cisjordânia), foi discutida a preparação do profissional do terceiro milênio, cuja conclusão foi que a vocação da farmácia do futuro seria a orientação aos pacientes 9. Para tanto, a FIP decidiu se empenhar para difundir a AtenFar, em especial, nos países de terceiro mundo. Outras recomendações internacionais 10, 11 confirmaram a AtenFar como filosofia de prática

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica e estabeleceram a missão da prática farmacêutica como sendo: “Prover medicamentos, outros serviços e produtos de saúde, bem como, ajudar a sociedade a fazer o melhor uso deles”. Embora Hepler e Strand (1990) 5 tenham proposto juntamente o conceito de AtenFar mais disseminado no mundo, os mesmos seguiram dois modelos de prática diferentes. Hepler e colaboradores trabalharam com a avaliação de enfermidades crônicas e desenvolveram estudos denominados projetos Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM), utilizando a asma como piloto 12. Strand e seus colaboradores utilizam o modelo PWDT, que pode ser aplicado sistematicamente para todos os tipos de situações. Este grupo desenvolveu um projeto de investigação, orientado à prática na farmácia comunitária, denominado Minnesota Pharmaceutical Care Project 13.

Método TOM Monitoramento de Resultados Terapêuticos O Método TOM é um processo sistemático, estruturado e documentado da prática. Foi desenvolvido para utilização em farmácias comunitárias e propõe que a AtenFar seja aplicada a grupos de pacientes que compartilhem de uma mesma doença ou transtorno (asma, hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, entre outros). Para tanto, torna-se imperativo a elaboração de formulários e material educativo específico para cada uma das enfermidades que se pretende investigar 14. A implementação do serviço de AtenFar voltado para doença-específíca pode permitir aos farmacêuticos identificar pacientes de alto

Figura 1 - Processo da Atenção Farmacêutica (AtenFar) segundo o Método TOM Entrada do paciente ou continuidade do cuidado

Reconhecer problemas do paciente “S”, “O” (subjetivo, objetivo)

6. Implementar o plano de monitoramento

Elaborar um plano terapêutico “P”

Avaliar o problema do paciente “A”

6a. Avaliar o progresso do paciente

5. Dispensar medicamentos e orientar o paciente

4. Elaborar um plano de monitoramento

risco em sua prática, simplificar o treinamento, além de tornar mais fácil aprofundar os conhecimentos sobre as doenças dos pacientes e suas respectivas farmacoterapias 12. No entanto, Hepler enfatizou que o TOM não é apenas um programa de manejo de doença e, portanto, não deve orientar o cuidado para o medicamento ou a doença padrão. O manejo dos pacientes deve ser efetuado de forma holística, o que requer o manejo de todos os aspectos da terapia e não apenas a terapia da doença-específica. Tal abordagem possui como foco a melhora na qualidade de vida por meio de um cuidado integral ao paciente 15. A criação do programa TOM envolveu o desenvolvimento de um protocolo de manejo e tratamento (TOM protocol), um sistema de documentação, um sistema de monitoramento, material de estudo individual sobre a fisiopatologia e a terapia da doença (para os farmacêuticos), materiais educativos para o paciente, familiares e cuida-

6b. Responder ao problema (se existir)

1. Registrar e interpretar a informação do paciente

2. Documentar os objetivos terapêuticos desejados

3. Avaliar os objetivos terapêuticos e o plano terapêutico

dores, e material para o marketing e pagamento do programa (para os sistemas de saúde).

Processo de cuidado ao paciente O processo de monitoramento de resultados terapêuticos pode ser descrito como um ciclo de melhoria da qualidade, com foco no manejo de PRM e cuidado individual. O modelo proposto pelo TOM compreende uma série de seis etapas, independentemente da enfermidade. É um processo de coleta de dados subjetivos e objetivos do paciente, de avaliação, de estabelecimento de metas, de identificação de problemas e de planejamento. A seqüência mostrada na Figura 1 é apropriada para medicamentos prescritos, no entanto, com pequenas modificações, poderia ser aplicável a medicamentos isentos de prescrição recomendados pelo farmacêutico. As etapas de cuidado ao paciente propostas pelo modelo TOM estão apresentadas no Quadro 1.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

Quadro 1 - Etapas de cuidado do paciente segundo o Método TOM Etapa

Objetivo/Pergunta norteadora

Observações

Registrar e interpretar as informações relevantes do paciente. O que eu necessito saber sobre esse paciente?

Incluir histórico médico, terapêutico e social do paciente. Tais informações permitem ao farmacêutico a elaboração de estratégias sobre o conhecimento da doença e o tratamento, o controle e “empoderamento”, a adesão e os problemas terapêuticos;

Documentar os objetivos terapêuticos desejados pelo paciente e documentar o plano terapêutico. O que se pretende atingir com a farmacoterapia do paciente?

O farmacêutico deve considerar dois tipos básicos de objetivos terapêuticos: a) Objetivos clínicos (do aspecto do profissional); b) Objetivos relacionados à qualidade de vida (do aspecto do paciente); Depois de discutir estes objetivos com o médico e o paciente, registrar os objetivos terapêuticos no prontuário do paciente;

Avaliar os objetivos e o plano terapêutico. Esses objetivos terapêuticos são apropriados? O plano terapêutico é aceitável para atingir os objetivos do paciente?

O farmacêutico avalia possíveis PRM. Com base no problema de saúde do paciente, estilo de vida e as preferências, o farmacêutico: a) Decide se o paciente possui ou pode desenvolver problemas com a farmacoterapia; b) Decide se é necessário modificar o regime, e em caso afirmativo, consultar o médico prescritor; c) Documenta a avaliação, possíveis problemas e qualquer consulta ao prescritor;

Elaborar um plano de monitoramento. O que deve-se observar para avaliar o sucesso ou a falha terapêutica?

Partindo dos possíveis problemas identificados na Etapa 3, o farmacêutico: a) Elabora um procedimento para obter os dados necessários para monitorar o progresso do paciente em relação aos objetivos terapêuticos; b) Estabelece quando e como os dados de monitoramento serão coletados e documenta o plano no prontuário do paciente (um calendário diário ou outro lembrete pode ser necessário);

Dispensar medicamentos, orientar o paciente. O paciente pode otimizar o uso de medicamentos?

O farmacêutico inclui informações específicas sobre como o paciente ou o cuidador podem monitorar o progresso da terapia, como detectar problemas farmacoterapêuticos e quais ações devem ser tomadas se um possível problema é detectado. O farmacêutico fornece material escrito suplementar se necessário. Antes do término da entrevista, o farmacêutico verifica se o paciente ou cuidador concordam com o objetivo terapêutico e o que fazer para alcançá-lo;

Implementar um plano de monitoramento (coletar os dados no monitoramento). O paciente está progredindo em direção aos objetivos terapêuticos? Que medidas devem ser tomadas agora?

Com base nos dados de vigilância, objetivos terapêuticos e dados do paciente o farmacêutico avalia sistematicamente o progresso do paciente em relação a: disponibilidade, efetividade e reação adversa. O farmacêutico considera os problemas farmacoterapêuticos e acompanha-os. Deve-se exercer julgamento no interesse do paciente. A maioria das respostas segue um dos dois cursos: resolução ou referência a outro profissional de saúde (como por exemplo o médico).

Fonte: Grainger-Rousseau et al., 1997.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Aplicação do TOM na prática O desenvolvimento e a aplicação do TOM na prática ocorreram, sobretudo, no final da década de 1990 e no início da de 2000. Com base no modelo elaborado por Grainger-Rousseau et al. (1997) 12, diversas pesquisas, inclusive multicêntricas, sobre AtenFar voltadas para pacientes com asma foram desenvolvidos na Áustria, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Flórida, Alemanha, Islândia, Irlanda do Norte e Holanda 16, 17, 18, 19, 20, assim como outro estudo direcionado à pacientes com problemas cardiovasculares (TOMCOR) na Espanha 21. Vale ressaltar que todos obtiveram resultados significativamente positivos no manejo destas doenças. Mais recentemente, estudos realizados na Austrália, Bélgica, Brasil, Canadá, Estados Unidos da América (EUA), Sudão e Taiwan citaram partes da metodologia TOM, também obtendo resultados positivos no cuidado a pacientes com asma e hipertensão 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28.

Considerações finais A AtenFar, nas suas dimensões filosóficas e de atuação profissional, tem sido colocada como estratégia de reprofissionalização do farmacêutico 29. Ainda segundo Hepler et al. (2002) 30, nos últimos anos, cada vez mais organizações, universidades e farmacêuticos em todo o mundo tem adotado a AtenFar, como um componente essencial da prática profissional. As diversidades e as barreiras enfrentadas em cada país propiciaram distintos entendimentos dos conceitos de cuidados aos pacientes, bem como a criação e a utilização de diferentes métodos (TOM, PWDT, DÁDER, Comprehensive Pharmaceutical Care, entre outros) que visam à prevenção e resolução de PRM e as suas complicações. Todavia, este objetivo ainda não está sendo cumprido integralmente. Embora muitos desafios permaneçam, os farmacêuticos possuem os recursos estratégicos essenciais para desenvolver, expandir e consolidar a AtenFar enquanto prática profissional. Para Hepler et al. (2002) 30, após duas décadas de transformações na prática, consolidar a AtenFar é um compromisso moral da profissão, pois cada paciente possui o direito a uma farmacoterapia indicada, efetiva e segura. Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

Divaldo Pereira de Lyra Junior é graduado em farmácia e mestre em ciências farmacêuticas pela Universidade Federal de Pernambuco (UFP), doutor pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto (FCFRP) da Universidade de São Paulo (USP) e pós-doutor pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da USP. Atualmente é professor adjunto 2 da Universidade Federal de Sergipe (UFS), orientador no programa de pós-graduação em ciências da saúde e no mestrado em ciências farmacêuticas da UFS, coordenador do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social da UFS, membro da Rede Brasileira de Assistência Farmacêutica e membro da Community Pharmacy Section of International Pharmaceutical Federation. Patrícia Melo Aguiar é graduada em farmácia e mestre em ciências farmacêuticas pela UFS. Atualmente é doutoranda no programa de pós-graduação em Fármacos e Medicamentos da USP.

Referências Bibliográficas 1. Hepler CD. Pharmacy is a clinical profession. Am J Hosp Pharm. 1985; 42(6):1298-306. 2. Hepler CD. The third wave in the pharmaceutical education: the clinical movement. Am J Pharm Educ. 1987; 51(4):369-85. 3. Hepler CD. Unresolved issues in the future of pharmacy. Am J Hosp Pharm. 1988; 45(5):1071-81. 4. Strand LM, Cipolle RJ, Morley PC. Documenting clinical pharmacist’s activities: back to basics. Drug Intell Clin Pharm. 1988; 22(1):63-7. 5. Hepler CD, Strand LM. Oportunities and Responsabilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm. 1990; 47(3):533-43. 6. Penna RP. Pharmaceutical care: pharmacy’s mission for the 1990. Am J Hosp Pharm. 1990; 47(3):543-9. 7. Organizacion Mundial de la Salud (OMS). El papel del farmacéutico en el sistema atención de la salud: Declaracion de Tokio. Genebra: OMS, 1993:37. 8. Bernsten C et al. Improving the well-being of elderly patients via community pharmacy-based provision of pharmaceutical care. Drugs Aging 2001; 18(1):63-77. 9. Brandão A. FIP: Vocação da Farmácia é orientar paciente. Pharm Bras. 1996; 3: 27. 10. World Health Organization (WHO). The role of the pharmacist in the health care system: preparing the future pharmacist. Vancouver: WHO, 1997:51. 11. World Health Organization (WHO). The role of the pharmacist in self-care and self-medication. The Hague: WHO, 1998:11. 12. Grainger-Rousseau TJ et al. Therapeutic outcomes monitoring: application of pharmaceutical care guidelines to community pharmacy. J Am Pharm Assoc. 1997; NS37(6):647-61. 13. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. El ejercicio de la atención farmacéutica. Madrid: Mc Graw Hill, 2000:352. 14. Organizacion Mundial de la Salud (OMS). Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM) in Asthm. Pharmacy-Based Asthma Services - Protocol and Guidelines. Copenhagem, Dinamarca, EUR/ICP/QCPH, 1998:131. 15. Posey M. Pharmaceutical Care: Will Pharmacy Incorporate Its Philosofy of Practice? J Am Pharm Assoc. 1997; NS37(2):145-8. 16. Herborg H et al. Improving drug therapy for patients with asthma – part 1: patient outcomes. J Am Pharm Assoc. 2001; 41(4):539-50.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

17. Herborg H et al. Improving drug therapy for patients with asthma – part 2: use of antiasthma medications. J Am Pharm Assoc. 2001; 41(4):551-9. 18. Schultz M et al. Pharmaceutical care services for asthma patients: a controlled intervention study. J Clin Pharmacol. 2001; 41(6):668-76. 19.Narhi U et al. Terapeutic outcomes monitoring by community pharmacists for improving clinical outcomes in asthma. J Clin Pharm Ther. 2000; 25(3):177-83. 20. Jacome JÁ, Garcia AI. Estudio prospectivo sobre el impacto de un servicio de atencion farmaceutica comunitaria en personas asmaticos. Rev Esp Salud Publica. 2003; 77(3):393-403. 21. Toledo FA et al. Atencion farmaceutica en personas que han sufrido episodios coronários agudos (estudio TOMCOR). Rev Esp Salud Publica. 2001; 75(4): 375-88. 22. Armour C et al. Pharmacy Asthma Care Program (PACP) improves outcomes for patients in the community. Thorax. 2007; 62(6):496-592. 23. Abdelhamid E, Awad A, Gismallah A. Evaluation of a hospital pharmacy-based pharmaceutical care services for asthma patients. Pharm Pract (Internet). 2008; 6(1):25-32. 24. Chiang YC et al. Impact of a Continuing Education Program on Pharmacists’ Knowledge and Attitudes toward Asthma Patient Care. Med Princ Pract 2010; 19:305-11. 25. Mehuysa E et al. Medication use and disease control of asthmatic patients in Flanders: A cross-sectional community pharmacy study. Respir Med. 2006; 100(8):1407-14. 26. Robinson JD, Segal R, Lopez LM, Doty RE. Impact of a Pharmaceutical Care Intervention on Blood Pressure Control in a Chain Pharmacy Practice. Ann Pharmacother. 2010; 44(1):88-96. 27. Santos DO et al. Pharmaceutical care for patients with persistent asthma: assessment of treatment compliance and use of inhaled medications J Bras Pneumol. 2010; 36(1):14-22. 28. Smiley T. Community pharmacist care impact on asthma management in adults. CPJ 2007; 140(Sp3):s30-s30. 29. Hepler CD et al. Critically examining pharmaceutical care. J Am Pharm Assoc. 2002; 42(5Sp1):S18-9. 30. Hepler CD. Clinical pharmacy, pharmaceutical care and the quality of drug therapy. Pharmacotherapy 2004; 24(11):1491-8.

Farmácia Hospitalar

Prevalência de Interações Medicamentosas Relevantes em Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Daniela Vieira Baldini Batista, Bruna Fromhertz, José Jr. Costa, Lina Abechain, Rosilene Giusti, Fábio Zanerato, Firmino Jr. Haag

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Farmácia Hospitalar Introdução Interações medicamentosas são definidas como a modulação da atividade farmacológica de um determinado medicamento devido à administração prévia ou concomitante a outro medicamento, algum alimento, bebida ou agente químico 1. Se houver interação, as propriedades farmacológicas (efeito) dos medicamentos se modificam podendo aumentar ou diminuir a ação de um único medicamento ou de ambos 1, 2. As interações medicamentosas podem ser classificadas em duas categorias: sinérgica e antagônica, e podem surgir por mecanismos farmacocinéticos, relacionados com a absorção, a distribuição, a metabolização e a excreção, mecanismos farmacodinâmicos, relacionados ao efeito alterado do medicamento em um sítio de ação pela presença de um outro medicamento, ou incompatibilidade físico-química, quando dois medicamentos são incompatíveis quimicamente. Nas interações sinérgicas, os efeitos combinados dos dois medicamentos são maiores que a soma dos efeitos individuais e nas antagônicas, os efeitos resultantes são menores na combinação dos efeitos dos dois medicamentos isolados ou quando ocorre anulação parcial ou completa das propriedades farmacológicas de cada medicamento 1, 2. Em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), além da grande quantidade de medicamentos utilizados e da gravidade do quadro clínico, a instabilidade do paciente, a alta freqüência de idosos e as diversas disfunções de órgãos, principalmente rins e fígado, são os fatores desencadeantes para o surgimento de interações medicamentosas potenciais. As interações farmacocinéticas estão relacionadas à alteração da função renal em de-

corrência da dificuldade de excreção e a disfunção hepática altera muitas vezes a biodisponibilidade, a distribuição e, conseqüentemente, a ação, e essas ações podem estar relacionadas ou não com a idade do paciente. Nos idosos percebese maior prevalência de interações medicamentosas. Esses pacientes sofrem maior alteração farmacocinética devido à idade avançada e o emprego de farmacoterapia múltipla que são muitas vezes cruciais para o tratamento de patologias crônicas que os acometem, além de ser requerida durante tratamento intensivo ao qual são submetidos 1, 2, 3.

Objetivo Identificar a prevalência de interações medicamentosas relevantes, bem como monitorá-las na impossibilidade de intervenção clínica.

Método O estudo possui abordagem intervencionista a partir de dados apon-

tados pelo farmacêutico no Hospital Cruz Azul de São Paulo (CRAZ-SP), mais especificamente dentro de um Centro de Terapia Intensiva (CTI). Possui característica prospectiva, não probabilística por contabilização das interações medicamentosas relevantes em UTI de terapia intensiva, abrangendo a unidade coronariana. Na coleta de dados utilizou-se, como instrumento norteador, a ficha de intervenção farmacêutica. Avaliaram-se as prescrições médicas no período de 1º de abril a 31 de maio de 2010.

Resultados Foram identificadas 43 interações medicamentosas relevantes aos pacientes analisados. Dessas interações, em 77% foi possível intervir com a suspensão e/ou ajuste de dose de uma ou de todos os medicamentos envolvidos e 23% tiveram seus parâmetros monitorados clinicamente ou com o auxílio de exames laboratoriais (Figura 1).

Figura 1 - Percentual de Interações que foram alvo de intervenção e monitoramento 80% 77% 70% 60% 50% 40% 30%

23%

20% 10% 0% Intervenção Intervenção

Monitoramento

Monitoramento Total = 43 interações

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Farmácia Hospitalar

Dos pacientes que tiveram seus parâmetros monitorados pela ocorrência de interações medicamentosas, nenhum apresentou complicações relacionadas a este fato.

Discussão Pacientes de unidades críticas potencialmente desenvolvem eventos adversos. Tal fato está diretamente relacionado ao grande número de medicamentos administrados e a alterações agudas em múltiplos órgãos. A atenção por parte de todos os profissionais que atuam em terapia intensiva é essencial para a prevenção de eventos relacionados ao uso de medicamentos. O farmacêutico clínico deve estar atento à ocorrência de interações medicamentosas, bem como deve conhecer as possíveis alternativas para evitá-las disseminando informações que possam contribuir para que o paciente possua atendimento seguro sem comprometimento da efetividade.

Conclusão A ocorrência de interações medicamentosas em pacientes de UTI é bastante freqüente, e mesmo na impossibilidade de intervenção clínica é possível manter uma assistência de alta qualidade a partir do monitoramento clínico e laboratorial dos pacientes. A intervenção farmacêutica possibilita a prevenção de interações prejudiciais e eventos adversos relacionados a interações medicamentosas antes mesmo da administração do medicamento.

Daniela Vieira Baldini Batista é graduada em farmácia e bioquímica pela Universidade Camilo Castelo Branco (UCCB), especialista em farmácia hospitalar pela Faculdade Oswaldo Cruz (FOC) e em farmácia clínica pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Atualmente é farmacêutica clínica no Hospital Cruz Azul de São Paulo (CRAZ-SP). Bruna dos Santos Fromhertz é graduanda do último ano de farmácia pela Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL) e estagiária de farmácia clínica no CRAZ-SP. José Costa Junior é graduado em farmácia pela Universidade do ABC - módulo Fármaco Indústria, especialista em farmácia hospitalar e clínica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Atualmente é farmacêutico supervisor do CRAZ-SP. Lina Abechain é graduada em enfermagem pela Faculdade de Enfermagem São José e pós-graduada em administração hospitalar pelo Centro Universitário São Camilo. Atualmente é enfermeira gestora do Centro de Terapia Intensiva e Unidade Coronariana do CRAZ-SP. Rosilene Giusti é graduada em medicina pela Faculdade de Medicina de Itajubá (FMI), especialista em cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese, especialista em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), especialista em terapia intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e em cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualmente é cardiologista do Hospital Emílio Ribas e Hospital Estadual de Diadema e intensivista do CRAZ-SP. Fábio Zanerato é graduado em medicina pela Universidade São Francisco (USF), especialista em cardiologia clínica pela SBC pós-graduado em cardiologia e cardiogeriatria pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Estadual de São Paulo (EPM-UNIFESP) e em nutrição clínica pelo Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (HBP-SP). Atualmente é médico plantonista do Hospital São Luiz nos setores de pronto atendimento e enfermaria, e é médico diarista do CRAZ-SP no Centro de Terapia Intensiva e Unidade Coronariana do CRAZ-SP. Firmino Haag Junior é graduado em medicina pela Faculdade de Medicina de Valença (FMV), especialista em medicina intensiva pela AMIB e especialista em cardiologia pela SBC. Atualmente é médico supervisor de equipe técnica da UTI do Hospital Geral de São Matheus, médico coordenador e sócio diretor do Serviço de Terapia Intensiva e Cardiologia (SETIC), responsável pela unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca e docente do curso de pós-graduação lato sensu em cardiologa do HBP-SP, diretor técnico da clínica Serviços Integrados Tratamento do Coração (SITICOR) e responsável pelos serviços de cardiologia do grupo Notre-Dame Intermédica, Transmontano e Saúde ABC, além de coordenador do Centro de Terapia Intensiva e Unidade Coronariana do CRAZ-SP

Referências Bibliográficas 1. Kawano DF, Pereira LRL, Ueta JM, Freitas O. Acidentes com os medicamentos: como minimizá-los?. Rev. Bras. Cienc. Farm., São Paulo, v. 42, n. 4, p.487-495, 2006. 2. Rossignoli PS, Guarido CF, Cestari IM. Ocorrência de Interações Medicamentosas em Unidade de Terapia Intensiva: avaliação

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

de prescrições médicas. Rev. Bras. Farm. São Paulo, v.87, n.4, p.104-107, 2006. 3. Hammes JA, Pfuetzenreiter F, Silveira F, Koenig A, Westphal GA. Potential drug interactions prevalence in intensive care units. Rev. Bras. Ter. Intensiva, São Paulo, v. 20, n. 4, p.349-354, 2008.

Especial

20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia: Trabalhos Premiados Categoria Acadêmica: Graduação

Revista Racine, dando continuidade à publicação dos resumos dos trabalhos premiados na 20ª Semana Racine Congresso de Farmácia traz, na 119ª edição, os resumos dos trabalhos da Categoria Acadêmica - Graduação. Foram mais de cem trabalhos inscritos, sendo 87 deles selecionados para exposição em pôster. Todos os trabalhos foram avaliados por uma Comissão de Avaliação de Trabalhos Científicos, e foram premiados nove trabalhos no total: seis Trabalhos Acadêmicos (três de Graduação e três de Pós-Graduação) e três Trabalhos Profissionais, além de um Trabalho vencedor geral, agraciado com o Prêmio Maria Aparecida Pourchet-Campos, homenageada devido à sua importante história para a área farmacêutica. A versão completa destes trabalhos está disponível no Portal Racine (www.racine.com.br). ...........................................................

1º Colocado: Pôster 010

Farmácias e Drogarias Como Locais de Promoção à Saúde Leonardo Hansen Laranja, Tales de Miranda Coelho, Paula Fernanda Sirineu e Monike Gomes Carvalho

Farmácias e drogarias são estabelecimentos que possuem limitação de atividades embora ocorra dispensa e comércio de medicamentos, de insumos farmacêuticos e de correlatos, que não abriga atividades de manipulação de medicamentos. Farmácias e drogarias são locais de promoção à saúde e não devem ser banalizados com comércio de produtos que não apresentam relação a sua finalidade. Atualmente, vários produtos são comercializados nesses estabelecimentos, servindo de atrativo e seduzindo o paciente em adquirir medicamento que não necessita. Desse modo, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) instituiu a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 44/09, a qual estabelece condições mínimas para cumprimento das Boas Práticas Farmacêuticas (BPF). A Instrução Normativa (IN) nº 09/09 contemplada nesta resolução, fornece relação de produtos permitidos para dispensação e comercialização em farmácias e drogarias. O objetivo da pesquisa foi diagnosticar a adequação das farmácias e drogarias de Juiz de Fora (MG), perante a RDC nº 44/09. Vinte farmácias e drogarias foram visitadas em dois momentos: o primeiro antes do prazo de adequação, e o segundo após o término do mesmo. Para tal, utilizou-se um instrumento

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

elaborado a partir da legislação, contendo 22 itens considerados de comercialização ilegal nas farmácias e drogarias e que foram distribuídos em cinco classes, a saber: a) Alimentos, bebidas ou guloseimas; b) Cine, foto, vídeo ou eletroeletrônico; c) Vestuário ou acessórios; d) Produtos sazonais; e) Utilidades. Na primeira visita, cinco farmácias e drogarias (25%) apresentavam conformidade perante a resolução. Alimentos, bebidas e guloseimas (classe 1) foram encontrados em 50% da amostra, assim como cine,

Especial foto, vídeo e eletroeletrônicos (classe 2). Produtos de vestuário, acessórios e utilidades (classes 3 e 5) estiveram presentes em 10% da amostra. As farmácias e drogarias comercializavam chicletes, balas, loteria local, palmilha, meias, nécessaire, piercing, saboneteira, casinha de passarinho, recarga de celular, pilhas e baterias. Na segunda visita, sete drogarias (35%) apresentaram-se em conformidade. Produtos classe 1, foram encontrados em 25% dos estabelecimentos. Produtos classe 2, em 35% da amostra. Classes 3 e 5 foram diagnosticados em 15% das drogarias e produtos de utilidade em 10%. Verificou-se permanência do comércio de chicletes, balas, recarga de celular, pilhas, baterias. Produtos como óculos de sol e de natação, bonés, mata-baratas,

benjamim “T”, cloro, brinquedos e merendeira foram encontrados, não comercializados na primeira visita. Percebeu-se notável negligência dos estabelecimentos e até mesmo ínfimo impacto da Legislação. Esta ainda encontra diversas barreiras de aceitação e várias críticas, sabendo-se da existência de liminares que prolongam o prazo para adequação. Em 05 de maio de 2010, o próprio Supremo Tribunal de Justiça liberou a venda de produtos de conveniência nas farmácias, o que complica muito a ANVISA em exigir o cumprimento da RDC nº 44/09. Cabe ressaltar que farmácias e drogarias são estabelecimentos diferenciados e por isso, ambientes que não devem ser banalizados com produtos não relacionados ao seu objetivo. Transgredi-lo constitui violação do princípio da

legalidade e exige ação exemplar da autoridade sanitária. Leonardo Hansen Laranja é graduando em farmácia pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (SUPREMA). Tales de Miranda Coelho é graduando em farmácia pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (SUPREMA). Paula Fernanda Sirineu é graduanda em farmácia pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (SUPREMA). Monike Gomes Carvalho é graduanda em farmácia pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (SUPREMA). Eliana Maria Alonso de Carvalho Fioravante é docente da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (SUPREMA).

Anúncio

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial

2º Colocado: Pôster 050

Métodos

Monitoramento Glicêmico no PósTransplante Renal em Pacientes Hospitalizados

Para pacientes sem histórico de glicemia foram determinados dias da semana específicos (terças-feiras, quintas-feiras e sábados) para dosagem de glicemia de jejum e de dextro pós-prandial. Essas medidas permitem determinar o perfil glicêmico do paciente. Pacientes diagnosticados com New-onset Diabetes foram orientados pela equipe farmacêutica quanto ao automonitoramento glicêmico e condutas para o controle do diabetes mellitus. Para pacientes com histórico de diabetes mellitus anterior ao transplante renal utilizou-se insulina NPH a critério médico e a correção da glicemia foi realizada com insulina regular de acordo com sliding scale.

Isabela Miguez Almeida, Andressa Seixas M. Leite e Lígia Maria C. Oliveira

Introdução A aparição e a persistência da hiperglicemia após o transplante, durante a internação hospitalar, em pacientes que não possuíam histórico de diabetes mellitus é denominada New-onset Diabetes. Esse estado provoca um impacto negativo no enxerto em longo prazo e no quadro clínico do paciente. Existem fatores que predispõem ao desenvolvimento do New-onset Diabetes, tais como idade, peso, etnia, histórico familiar, entre outros. Esses fatores associados ao estresse cirúrgico e ao uso de medicamentos imunossupressores provocam efeitos no metabolismo favorecendo o aumento ou desenvolvimento de hiperglicemia.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Resultados Em relação aos pacientes acompanhados de receptores de transplante renal sem histórico de diabetes 26% apresentaram hiperglicemia durante a primeira internação. Destes, 33% tiveram o diagnóstico de diabetes mellitus. Em relação aos pacientes transplantados renais com histórico de diabetes mellitus

Especial aqueles que fizeram uso do sliding scale apresentaram melhor controle glicêmico quando comparados aos pacientes sem o escalonamento da insulina.

Clínica do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP) e responsável pela área de farmácia clínica do Hospital do Rim e Hipertensão.

Conclusão

Andressa Seixas M. Leite é graduada emfarmácia e bioquímica pela FOC.

O monitoramento da glicemia durante a internação hospitalar de pacientes receptores de transplante renal sem histórico de diabetes permitiu identificar precocemente quadros hiperglicêmicos e apontar pacientes em potencial para o desenvolvimento de New-onset Diabetes. Com a confirmação do diagnóstico foi possível orientar estes pacientes quanto ao conhecimento e manejo da nova patologia. Para os pacientes com histórico de diabetes mellitus, além de orientá-los, foi possível manter os níveis glicêmicos dentro de valores aceitáveis em uma maior parte do tempo da internação hospitalar. Isabela Miguez Almeida é graduada em em farmácia e bioquímica pela Faculdade Oswaldo Cruz (FOC). É membro fundador do Grupo Nacional de Farmácia Clínica (GNFC), membro fundador da Comissão Assessora de Farmácia

Lígia Maria C. Oliveira é graduada em farmácia e bioquímica pela Universidade de São Paulo (USP). Atualmente é membro fundador do GNFC, membro fundador da Comissão Assessora de Farmácia Clínica de CRF-SP e Supervisora de Farmácia do Hospital do Rim e Hipertensão. É aluna do Curso de Pós-Graduação Especialização Profissionalizante em Farmácia Hospitalar e Farmácia Clínica no Instituto Racine.

.................................................................................

3º Colocado: Pôster 032

Desenvolvimento de Sabonete

Glicerinado de Calendula Officinalis L a Partir de Resíduo de Óleo Vegetal Comestível Karime Hauqui Tonin

Anúncio

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Especial O setor de cosméticos assumiu considerável importância para a economia brasileira, devido à alta demanda do País pelos produtos de higiene pessoal, de perfumaria e de cosméticos. Um mercado crescente que necessita adequar-se à realidade ambiental na qual a questão do lixo está se tornando um dos problemas mais graves da atualidade. Assim, a reciclagem tornou-se uma forma muito atrativa de gerenciamento de resíduos, e com uma visão de sustentabilidade ambiental, transformar resíduos em insumos, tornou-se o grande desafio da sociedade moderna. No intuito de minimizar o impacto do descarte de resíduos no meio ambiente e na saúde humana, o objetivo desta pesquisa foi desenvolver um sabonete glicerinado em barra a partir do Resíduo de Óleo Vegetal Comestível ROVC). Quanto às metodologias empregadas, iniciou-se pela caracterização do óleo até a transformação do mesmo em insumo para sabonete através da purificação preconizada por Solomons (1996) e Miler (1998), adaptadas. Realizou-se a caracterização físico química do ROVC através de ensaios que determinaram o índice de iodo, o índice de acidez, índice de peróxidos, pH, características organolépticas e índice de saponificação. A partir desta caracterização desenvolveu-se uma massa base utilizando como insumo principal o ROVC e outras gorduras de origem vegetal formando um produto intermediário 76,25% de óleo vegetal. Desenvolveu-se a partir desta massa base a formulação do sabonete glicerinado, com a incorporação da Calendula officinalis L, como ativo, na forma de óleo essencial e pétalas. Assim, realizou-se o estudo de estabilidade acelerada do sabonete desenvolvido nos tempos zero, sete, 15, 30, 60 e 90 dias, em diferentes condições de armazenamento: temperatura ambiente, estufa, geladeira e luz solar. Durante todo o período de análise, observaram-se as alterações quanto aos caracteres organolépticos como cor, odor, aspecto, teste de mush e jelly, aspereza, granizo, teste de rachaduras, teste de performance sensorial após uso excessivo, e verificou-se que os mesmos mantiveram-se inalterados e quanto as análises físico-químicas, nas diversas condições, verificou-se que o pH médio foi de 7,73 (± 0,12) e índice de espuma manteve-se entre 0,741-0,782(±0,049). Desta forma, por meio das metodologias empregadas, o sabonete desenvolvido manteve-se estável

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

durante 90 dias. Como produto final, o sabonete glicerinado de calêndula a base de ROVC atendeu perfeitamente as tendências do mercado cosméticos sustentáveis, possibilitando a incorporação de triglicerídeos de ácidos graxos, reduzindo o uso de agentes químicos e mantendo o respeito pela biodiversidade. Não obstante, buscou-se adotar uma política favorável ao mercado de produtos ecológicos, demonstrando que isto é possível, que as necessidades do homem moderno podem ser conciliadas com o uso de recursos naturais renováveis e que a ecologia, tem que ser encarada como fator de cidadania. Karime Hauqui Tonin é graduada em farmácia pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) e MBA em cosmetologia pelo Instituto Ipupo. Possui experiência em farmácia de manipulação na área de Garantia da Qualidade, Qualificação de Fornecedores, Treinamento de Funcionários e Padronização de Excipientes. Atualmente é pesquisadora na área de cosméticos sustentáveis.

Legislação

O que Prevê a RCD nº 44/2010, Publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e como as Farmácias e Drogarias Devem Adaptar-se para Cumprir as Novas Determinações?

“O

uso inadequado de medicamentos antimicrobianos, principalmente os antibióticos, tornaram-se um grave problema de saúde pública, devido ao desencadeamento da resistência bacteriana. A resistência bacteriana é um fenômeno biológico natural decorrente da introdução de agentes microorganismos na prática clínica, porém o referido problema é também resultado de práticas como a automedicação e a ‘empurroterapia’ somadas à desinformação do paciente quanto à correta utilização do antibiótico, à falta de adesão ao tratamento e à grande disponibilidade do medicamento sem a exigência da prescrição médica. Apesar de haver obrigatoriedade por lei da apresentação de receituário para a aquisição de tais medicamentos que possuem venda sob prescrição médica, foi necessária haver medida mais restritiva. Neste contexto, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou a RDC nº 44/2010 que estabelece novos mecanismos para a prescrição e o controle da dispensação. Em vigor desde 28 de novembro de 2010, a RDC no 44/2010 apresenta como principais objetivos coibir a venda indiscriminada de antimicrobianos no País, promover o uso racional de medicamentos e contribuir para o combate à resistência bacteriana na comunidade, além de

evitar a exposição da população aos riscos da automedicação. A partir desta data, tais medicamentos serão dispensados somente ao serem prescritos por profissional habilitado, mediante apresentação e retenção da prescrição original na farmácia ou drogaria. O profissional prescritor que indicar um tratamento com antibiótico deverá emitir uma receita em duas vias, que deve conter informações do emitente, nome do paciente, identificação do comprador e identificação do atendimento, conforme a norma. A primeira via deverá ser retida no estabelecimento e a segunda devolvida ao comprador. Ainda com relação às receitas, são válidas por dez dias a contar da data de emissão e somente podem ser dispensadas quando apresentadas de forma legível e sem rasuras. A dispensação de antimicrobianos deve atender exatamente ao tratamento prescrito, mediante entrega de apresentação comercial na quantidade exata de unidades farmacotécnicas ou por meio do fracionamento de medicamentos. A partir de 25 de abril de 2011, farmácias e drogarias privadas e públicas deverão reter as receitas e escriturar as entradas e saídas dos medicamentos antimicrobianos no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Con-

trolados (SNGPC). Somente em casos excepcionais, como localidades sem internet, a Vigilância Sanitária local deverá autorizar o controle da escrituração em Livro de Registro Específico para medicamentos antimicrobianos ou por meio de sistema informatizado, previamente avaliado e aprovado pela autoridade sanitária competente. Os procedimentos de controle específicos para os medicamentos, em geral existentes nas farmácias de unidades hospitalares ou em quaisquer outras de unidades equivalentes de assistência médica, atendem adequadamente. O período compreendido entre o início das retenções de receitas (28 de novembro de 2010) até o início da escrituração (25 de abril de 2011) não necessitará ser escriturado. As novas regras também se aplicam à embalagem e à rotulagem cujo prazo de adequação para empresas produtoras é de até 180 dias a partir da publicação da norma.” Quem responde é Márcia Gonçalves Oliveira, coordenadora do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) da Gerência Geral de Medicamentos (GGMED) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

Envie para o e-mail revista@racine.com.br sua dúvida ou questão relacionada ao setor farmacêutico, com seu nome completo, nome da instituição em que estuda e/ou da empresa em que trabalha, cargo que ocupa, cidade e estado.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Acontece

Campanha Amigo Que Indica Ganha Adeptos

Campanha Amigo Que Indica, iniciativa do Instituto Racine, vem ganhando adeptos. Os alunos que indicarem um amigo para participar dos Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante e dos Cursos Intensivos, cujas inscrições para 2011 estão abertas, podem receber uma premiação em dinheiro. Além dos amigos ganharem competências para crescerem profissionalmente, a cada inscrição efetivada aquele que fez a indicação ganha 200 reais (Cursos de Pós-Graduação) e 100 reais (Cursos Intensivos).

Cursos com Início em 2011 Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica Abril/2011 - Turma 1 - Itajaí (SC) Abril/2011 - Turma 9 - São Paulo (SP) Setembro/2011 - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Farmácia Hospitalar e Farmácia Clínica Abril/2011 - Turma 6 - São Paulo (SP) Maio/2011- Turma 5 - Rio de Janeiro (RJ) Setembro/2011 - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Farmacologia e Toxicologia Clínica Agosto/2011 - Turma 2 - São Paulo (SP)

“Escolhi participar de Cursos no Instituto Racine por esta ser uma instituição séria e comprometida com a formação de seus alunos. Esta foi a principal razão de ter indicado alguns colegas para que estudem no Instituto Racine. Após a conclusão da graduação, é de extrema importância buscar especialização em instituições renomadas, pois somente assim o profissional é mais valorizado”, conta Tamy Emily de Freitas França, aluna do Curso de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante em Farmacologia e Toxicologia Clínica do Instituto Racine.

Manipulação Magistral Alopática

A indicação, que pode ser para os Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante e/ou Intensivos, sejam eles Cursos tradicionais ou os novos Cursos com início em 2011, pode ser realizada por alunos inscritos em Cursos em andamento ou em cursos que irão se iniciar. Os descontos são cumulativos e adicionais a outros eventuais descontos obtidos pelo aluno e cada aluno indicador obterá o valor somado das indicações que resultarem em inscrições efetivas. É importante destacar que o aluno pode indicar quantas pessoas desejar, pois não há limite máximo de indicações por aluno. Tammy, por exemplo, indicou dois amigos para o mesmo Curso em que está inscrita e receberá 400 reais pela indicação. “A Campanha Amigo Que Indica é bem interessante, pois além da indicação incentivar que amigos se especializem profissionalmente, quem indica ainda ganha com isso. É uma motivação a mais e aumenta a confiança no Instituto Racine”, complementa Tamy.

Agosto/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

O interessado em indicar amigos e participar pode acessar o formulário eletrônico disponível no Portal Racine (www.racine.com. br) ou entrar em contato pelo telefone (11) 3670-3499, tendo em mãos Nome Completo, Curso no qual está inscrito (Nome do Curso, Turma e Local), além dos dados dos indicados: Nome Completo, Telefone(s) com DDD, E-mail e Curso(s) Indicado(s).

Instituto Racine Lança Novos Cursos em 2011

Instituto Racine amplia sua área de atuação, sempre com foco no aprimoramento dos profissionais das áreas farmacêutica, química, cosmética e da saúde em geral, e lança novos Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante e Cursos Intensivos em 2011, inclusive na área de Enfermagem. Conheça a relação completa e atualizada dos Cursos no site www. racine.com.br/institutoracine. As matrículas estão abertas e há descontos especiais para inscrições antecipadas. Mais informações pelo telefone (11) 3670-3499.

Abril/2011 - Turma 12 - São Paulo (SP) Maio/2011 - Turma 6 - Rio de Janeiro (RJ) Agosto/2011 - Turma 1 - Florianópolis (SC)

Pesquisa & Desenvolvimento de Produtos Cosméticos - Cosmetologia Avançada Abril/2011 - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ) Abril/2011 - Turma 4 - São Paulo (SP) - Aulas semanais Setembro/2011 - Turma 5 - São Paulo (SP)

Vigilância Sanitária de Medicamentos, Cosméticos e Saneantes Domissanitários

Intensivos Análise de Risco, Segurança do Paciente e Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (Ênfase em sistemas de qualidade, processo de acreditação e gerenciamento de riscos) Maio/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Assistência Domiciliar Abril/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Assuntos Regulatórios em Vigilância Sanitária de Produtos para Saúde (Correlatos) Foco na RDC 59/00 Março/2011 - Turma 1 - Porto Alegre (RS) Maio/2011 - Turma 2 - São Paulo (SP)

Complicações Crônicas do Diabetes Setembro/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Cosmetologia - Desenvolvimento de Produtos Cosméticos Março/2011 - Turma 38 - São Paulo (SP) Maio/2011 - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Farmacologia Básica Aplicada ao Processo de Uso de Medicamentos Agosto/2011 - Turma 2 - São Paulo (SP)

Farmacoterapia para Profissionais da Saúde Setembro/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Farmacovigilância Pré e Pós-Comercialização Abril/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Fitoterapia Clínica Aplicada Março/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Garantia e Controle da Qualidade Aplicado Vagas disponíveis - Turma 2 - São Paulo (SP) Maio/2011 - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Gestão de Farmácias e Drogarias Março/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Semiologia Geral para Profissionais da Saúde Maio/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Serviços Farmacêuticos em Farmácias e Drogarias (Foco na RDC 44/2009) Abril/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Garanta a sua vaga entrando em contato pelo site www.racine.com.br/ institutoracine ou pelo telefone (11) 3670-3499.

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010

Orientações para Publicação de Artigos na Revista Racine A Revista Racine é um periódico que publica temas relacionados às ciências farmacêuticas, nas categorias: • Artigos originais - Textos com conhecimento originado por pesquisas desenvolvidas pelos autores; - Devem ser apresentados com a seguinte estrutura: introdução, objetivos, métodos, resultados, discussão e conclusões. A introdução deve delimitar o problema a ser abordado, embasando teoricamente a relevância do tema e as questões a serem respondidas com o estudo. A descrição dos métodos utilizados deve ser clara e objetiva, de modo a permitir sua reprodutibilidade. Para os estudos realizados em humanos deve-se citar a aprovação no Comitê de Ética correspondente. Os resultados obtidos devem ser comparados com os dados existentes na literatura; - Resumo: até 350 palavras contendo objetivos, métodos, resultados e conclusões. • Artigos de revisão - Textos com o objetivo de responder a uma pergunta específica, por meio de uma compilação de resultados de estudos publicados; - Devem descrever detalhadamente o processo de busca dos estudos que darão origem à revisão; - Resumo: até 300 palavras. • Relatos de caso - Relatos de caso que apresentem prática inovadora, relevante ou desconhecida até então, em se tratando de farmacoterapia. • Outros - Textos que não se enquadram nas categorias descritas acima. Tamanho Não há limite de tamanho, sendo que pode ser solicitada uma versão resumida para publicação, conforme informado acima. Autores Devem ser listadas como autores do artigo todas as pessoas que participaram diretamente da elaboração de seu conteúdo. O autor principal será considerado o responsável pela correspondência e o primeiro citado na lista de autores. Título Deve traduzir a idéia geral do conteúdo do artigo. Descritores ou Palavras-Chave Termos relacionados ao tema do artigo. Poderá conter até seis descritores e deve-se evitar termos genéricos. Texto O texto deve ser elaborado em fonte Arial, corpo 11, com espaçamento simples entre linhas e parágrafos.

Para facilitar a diagramação, não devem ser utilizados títulos e intertítulos somente com letras maiúsculas. Para fazer marcações no texto, deve-se utilizar o sinal traço (-) ao invés de setas, asterisco, quadrados e outros objetos do Word. Nova Ortografia O novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa entrou em vigor em janeiro de 2009, mas as duas normas ortográficas - a anterior e a prevista no acordo - poderão ser utilizadas e aceitas como corretas nos exames escolares, vestibulares, concursos públicos e demais meios escritos até dezembro de 2012. O Grupo Racine prevê adotar em breve as novas regras, inclusive em seus meios de comunicação, como as publicações, o que informará assim que ocorrer, inclusive a articulistas e colaboradores das revistas, sendo que ainda não é necessário que os artigos e demais conteúdos enviados respeitem as novas regras. Abreviaturas Abreviaturas e siglas podem ser utilizadas, desde que descritas integralmente na primeira vez em que aparecem no texto. Tabelas As tabelas devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto, em algarismos arábicos seguidos pelo título. No texto, a tabela deve ser citada em negrito, com inicial maiúscula, seguida apenas pelo número correspondente. As tabelas devem ser dispostas ao final do texto. Figuras Fotografias, ilustrações e gráficos serão considerados figuras. Assim como as tabelas, devem ser numerados, em algarismos arábicos, na ordem em que aparecem no texto. Não é necessário enviar fotografias apenas com a função de ilustrar o tema, pois a Revista Racine possui um banco de imagens apropriado para esta finalidade. As figuras devem ser enviadas nos programas originais onde foram feitas (Excel, Powerpoint, Corel Draw etc.), e não coladas no Word, o que inviabiliza sua utilização. Nomenclatura e Unidades de Medida Os medicamentos devem ser citados pelo nome genérico, sempre com iniciais minúsculas, obedecendo à Denominação Comum Brasileira, para textos nacionais, e à Denominação Comum Internacional, para textos internacionais. Caso necessário, os nomes comerciais poderão ser citados, com inicial maiúscula e seguido pela marcação de registrado (®) sobrescrita. Medidas como altura, peso e volume devem ser citadas de acordo com o sistema métrico (metro, kilograma, litro) ou seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser em graus Celsius e a pressão

sanguínea em milímetros de mercúrio (mmHg). Referências Bibliográficas As referências bibliográficas, se utilizadas, devem ser citadas no texto, numeradas, em algarismos arábicos sobrescritos, na ordem em que são citadas pela primeira vez. Devem ser elaboradas de acordo com as normas de Vancouver e os periódicos devem ser citados pelo nome abreviado, conforme lista de jornais indexados para o MEDLINE. Outras informações podem ser adquiridas no documento referência Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication, disponível em www.icmje.org. Exemplos: • Artigo de periódico: listar todos os autores, até seis. Acima de sete autores, listar os seis primeiros e acrescentar a expressão et al. - Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47(3):533-43. • Livro - Greenblatt DJ, Shader RI. Benzodiazepines in clinical practice. New York: Raven press, 1974:28. - Morrison R, Boyd R. Química Orgânica. Lisboa: Calouste Gulbenkian; 1996. • Capítulo de livro - Scheife RT, Levy M, Greenblatt DJ. Antimicrobial agents. In: Miller RR, Greenblatt DJ, editores. Drug effects in hospitalized patients. New York: John Wiley and Sons, 1976:227–64. • Documento on-line - Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007. Disponível em http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/ Diretrizes_SBD_2007.pdf. Acesso em 25 de fevereiro de 2009. Prazos O prazo para resposta sobre a aceitação do artigo será de até um ano após a data de seu recebimento conforme as normas apontadas. Já o prazo para a publicação será de até um ano após a confirmação da aceitação. Dados Cadastrais Os trabalhos aceitos serão comunicados através de resposta ao e-mail do remetente, com uma ficha cadastral que deve ser preenchida no prazo solicitado ao menos pelo autor principal, para o posterior envio de exemplares da publicação.

Envie seu trabalho para o e-mail revista@racine.com.br (limite máximo de tamanho: 5 megabytes).

Revista Racine 119 - Novembro/Dezembro de 2010