Revista Racine (Edição 114) - Saúde do Homem

Editorial Reconhecimento da Singularidade do Homem

114 Ano XX Janeiro/Fevereiro de 2010 Saúde do Homem

A saúde do homem tem sido assunto em destaque nos meios de comunicação e entre os profissionais da área da saúde devido à publicação, pelo Ministério da Saúde (MS), no final de 2009, da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. O objetivo desta Política é implementar ações visando melhorar as condições de saúde da população masculina, organizando, implantando, qualificando e humanizando a atenção integral a esse público específico, de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), rompendo, principalmente, com as barreiras culturais que inibem o homem na busca de atendimento em saúde. Mais do que implementar ações de saúde para o homem faz-se necessário conscientizar o público masculino acerca das doenças que o acometem e sobre a necessidade de buscar a assistência primária, visando a prevenção de doenças ou o seu diagnóstico em estágios iniciais. Alinhada a esses objetivos, a Revista Racine, em sua edição 114, apresenta uma discussão acerca da saúde do homem, no âmbito multidisciplinar.

Estudos comparativos entre homens e mulheres demonstram que os indivíduos do sexo masculino são mais vulneráveis às doenças, principalmente às doenças graves e às doenças crônicas. Por exemplo, a principal causa de morte entre os homens brasileiros são as doenças isquêmicas do coração, seguida das doenças cerebrovasculares e dos homicídios. Os homens também morrem mais devido às doenças relacionadas ao tabaco e à ingestão de bebidas alcoólicas, como avalia o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID): 19,5% dos homens são dependentes de álcool, enquanto 6,9% das mulheres apresentam dependência.

A Mesa-Redonda e os artigos Especiais de Capa deste número da Revista Racine destacam as doenças e as situações de saúde características do sexo masculino, como o câncer de próstata, as Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), a disfunção erétil e a Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino (DAEM). Dados da Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas da População Brasileira de 15 a 64 anos de idade (PCAP-DST), de 2008, destacam que cerca de 10 milhões de brasileiros apresentaram algum sinal ou sintoma de DST e deste total 6,6 milhões são homens. De acordo com estimativa do Instituto Nacional de Câncer (INCA), aproximadamente 49.530 homens teriam câncer de próstata em 2009. Esse número representa 52,43 casos da doença a cada 100 mil homens, o que é deveras expressivo.

Evidencia-se, portanto, que muitas das doenças que acometem o homem poderiam ser prevenidas ou ainda diagnosticadas precocemente se barreiras culturais fossem rompidas e se o acesso a serviços de saúde direcionados aos homens fosse facilitado, reforçando-se o direito masculino aos procedimentos urológicos e de planejamento familiar, como a vasectomia. A não-adesão às medidas de saúde integral por parte dos homens e da sociedade leva ao aumento da incidência de doenças e de mortalidade.

Esta 114ª edição da Revista Racine pretende chamar a atenção de seus leitores para a implementação e para a necessária efetivação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, ressaltando a carência de atendimento em saúde direcionado ao público masculino especificamente, bem como a necessidade de os diferentes profissionais de saúde comprometerem-se com estes objetivos.

Boa leitura!

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Nilce Barbosa Presidente do Grupo Racine e Coordenadora Técnico-Editorial da Revista Racine

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Eu Leio a Revista Racine

Índice Correspondências 10 Mesa-Redonda 16 Saúde do Homem: Enfoque Amplo e Atenção Priorizada

Gislaine Carneiro Teixeira Massaro é farmacêutica graduada pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FCF/USP), especialista em farmácia homeopática pelo Instituto Homeopático François Lamasson, especialista em manipulação alopática pela Associação Nacional dos Farmacêuticos Magistrais (ANFARMAG). Atualmente é sócia-proprietária e diretora da Farmácia Flor de Lis, em Orlândia (SP), e docente de cursos de extensão do Instituto Racine.

“Em 19 anos de atuação em farmácia com manipulação de fórmulas e drogaria, acompanhei grandes e importantes mudanças no cenário do mercado farmacêutico e da assistência farmacêutica. O Grupo Racine, no decorrer desse tempo, atuou de forma consistente e responsável, trazendo discussões sobre temas relevantes, apontando caminhos e soluções e antecipando tendências. A ética e a valorização da profissão farmacêutica sempre ocuparam o centro dessa temática, influenciando positivamente gerações de farmacêuticos e de farmacêuticas para além das fronteiras do Brasil.

A Revista Racine é uma importante difusora do trabalho desenvolvido pelo Grupo Racine. Há 20 anos traz importantes temas, desenvolvidos de maneira criteriosa, com riqueza de detalhes, com opiniões de profissionais que se destacam em diversas áreas, primando pelo cuidado editorial e gráfico e, sobretudo, com responsabilidade e ética. A RR é uma fonte segura de informação e atualização. Enriquece o acervo de bibliotecas de empresas, sempre disponível para consultas e para leitura para todos os colaboradores arquivo desde a edição número 33, de 1996.

Destaco a edição 103 da Revista Racine (Março/Abril de 2008), cujo tema de capa é Prática Farmacêutica e Desafios na Saúde, pela habilidade em tratar de um assunto tão complexo e especial para a profissão farmacêutica. A entrevista com a farmacêutica Maria Denise Funchal Witzel, abordando o tema e demonstrando suas implicações, e o artigo do farmacêutico Manuel Machuca González, intitulado A Boa Sorte e a Atenção Farmacêutica, que adapta uma história mágica ao momento da profissão farmacêutica, são imperdíveis.”

Panorama Geral Perfil das Principais Doenças que Acometem o Homem e as Perspectivas de Tratamento

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Especial de Capa Farmácia Atuação do Farmacêutico no Tratamento Farmacológico Perante a Saúde do Homem 54 Psicologia Reflexões Acerca da Prática Psicológica em Saúde Masculina

58

Nutrição Terapia Nutricional na Saúde do Homem com Uropatia 62 Serviço Social Saúde do Homem no Âmbito Social 66 Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Os Métodos como Caminho para Aplicação da Filosofia da Prática da Atenção Farmacêutica

70

Farmácia Hospitalar Prescrição Médica Computadorizada como Ferramenta para Redução dos Erros de Medicação

74

Legislação 78 Como Ocorrem os Processos e Quais São os Possíveis Desfechos para Farmacêuticos que Cometem Erros Referentes a Medicamentos?

Acontece 80 Orientações para Publicação de Artigos na Revista Racine

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Correspondências

Ano XX Janeiro Fevereiro 2010

Agradecemos as manifestações enviadas de: Centro de Estudos Superiores Positivo (UNICEMP), Curitiba (PN) Centro Universitário Vila Velha (UVV), Vila Velha (ES) Faculdade de Imperatriz (FACIMP), Imperatriz (MA) Faculdades Integradas da União Educacional do Planalto Central (FACIPLAC), Brasília (DF) Fundação Universidade do Oeste de Santa Catarina (FUNOESC), Videira (SC) Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), Blumenau (SC) Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre (RS) Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões (URI), Santo Ângelo (RS)

Tiragem desta edição: 8.000 exemplares

Expediente A Revista Racine (ISSN 1807-166X) é uma publicação bimestral da RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas e profissionais das áreas farmacêutica, química, cosmética e da saúde.

Presidente Nilce Barbosa Diretores Executivos Arnivaldo Dias Marco Quintão Renato Cintra Sérgio Slan Coordenação Técnico-Editorial Nilce Barbosa - CRF-SP 9.609 Editor André Policastro - MTb 42.774 Editora-Assistente e Jornalista Responsável

Kelly Monteiro - MTb 06.447

Assistente Técnico-Editorial

Catarina Gomes Cani - CRF-SP 40.077

Colaboraram nesta Edição

Alexandre M. Isola, Ana Cristina de O. Almeida Vieira, Aparecida Marsalla Bernardes, Cláudio Bovolenta Murta, Ederlon Alves Rezende, Elci Almeida Fernandes, Marcus Elidius M. de Almeida, Maria Denise Funchal Witzel, Maria Fernanda Salomão de Azevedo e Raquel Queiroz de Araújo

Editoração Percepção Design Anúncios, Assinaturas e Correspondências Rua Padre Chico, 93 Pompéia - CEP 05008-010 São Paulo - SP - Brasil Tel/Fax: 55 11 3670-3499 E-mail: revista@racine.com.br Artigos e matérias assinadas não refletem necessariamente a opinião da RCN Comercial e Editora Ltda.

Imagens Guilherme Bessa, arquivo Racine e divulgação

Filiada

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Saúde do Homem: Enfoque Amplo e Atenção Priorizada

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Maria José Pereira Calado - enfermeira Aparecida Marsalla Bernardes - assistente social Claudio Bovolenta Murta - médico urologista Ana Cristina de O. Almeida Vieira - psicóloga Elci Almeida Fernandes - nutricionista Hospital Sírio-Libanês Maria Fernanda Salomão de Azevedo - farmacêutica (primeira da esquerda para a direita) Coordenação André Policastro - gerente de comunicação e relações institucionais do Grupo Racine e editor das Publicações Racine Kelly Monteiro - editora-assistente e jornalista responsável das Publicações Racine

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A

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, lançada em agosto de 2009 pelo Ministério da Saúde (MS), é atualmente uma das principais diretrizes acerca das questões de saúde masculina.

Segundo a Política, o homem, geralmente, é mais vulnerável à doença, resistindo em buscar tratamento preventivo, ou seja, não procura pelos serviços de atenção primária. Muito desta resistência possui como base os preceitos culturais acerca da masculinidade e também fatores socioeconômicos. O homem costuma ir ao consultório médico, ao posto de saúde ou ao hospital apenas ao perceber sintomas mais evidentes de determinada doença, gerando como conseqüência maior morbidade pelo retardamento da atenção e maior custo para o sistema de saúde.

Entre as doenças mais prevalentes no homem estão as doenças da próstata, inclusive o câncer de próstata, neoplasia que geralmente apresenta evolução lenta, cuja mortalidade poderá ser evitada se o processo for diagnosticado e tratado com precocidade. Outro tipo de câncer, pouco evidenciado, é o câncer de pênis, tumor raro, com maior incidência em indivíduos a partir dos 50 anos de idade. No Brasil, este tumor representa 2% de todos os casos de câncer no

homem, sendo mais freqüente nas regiões Norte e Nordeste do que nas regiões Sul e Sudeste.

Nas regiões de maior incidência, o câncer de pênis supera os casos de câncer de próstata e de bexiga. Disfunção erétil, Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino (DAEM), conhecida como andropausa, vasectomia e Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) também são questões de saúde do homem, as quais foram debatidas na mesa-redonda realizada no Setor de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Desta mesa-redonda participaram profissionais da instituição, das áreas de medicina, de nutrição, de serviço social, de psicologia e de enfermagem, e a farmacêutica Maria Fernanda Salomão de Azevedo, do Hospital Sírio-Libanês.

Todos eles enfatizaram a importância da atuação interdisciplinar e multidisciplinar na saúde do homem, tanto na prevenção de doenças quanto no diagnóstico e no tratamento.

também possui suas doenças específicas. A primeira causa de morte na população são as doenças cardiovasculares. Com o envelhecimento, há as doenças oncológicas. O câncer de próstata, doença específica do homem, é a segunda causa de morte por câncer no homem e a primeira em prevalência, e quando não mata causa morbidades. O câncer de próstata é uma doença muito prevalente, comum e que mata bastante. Além do câncer de próstata, há outras doenças da próstata que são muito prevalentes e que apresentam um impacto grande na saúde do homem, por exemplo hiperplasia prostática benígna. Há ainda outras doenças específicas do homem e que ainda não são abordadas por preconceito, porque antigamente não falava-se em Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) ou falava-se de uma maneira

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Claudio Bovolenta Murta, médico urologista “Há pouco tempo desenvolveu-se uma política pública voltada para a saúde do homem.

Há política pública para a mulher, para o adolescente, para a criança e para o idoso, mas não havia para o homem. O homem

Claudio Bovolenta Murta, médico urologista

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Mesa-Redonda contida. Há também a vasectomia, regulamentada pela lei que aborda o planejamento familiar, de 1990. Planejamento familiar é uma questão de saúde pública.

Outra doença característica do homem é o câncer de pênis. Na região Nordeste do Brasil a incidência é grande, sendo o terceiro ou o quarto tipo de câncer mais freqüente no homem dependendo da série analisada, que mata e mutila. Há ainda outras doenças tipicamente masculinas que são menos prevalentes, por exemplo, o tumor de testículo, do qual praticamente não se fala porque é raro, e que pode ser diagnosticado com um exame simples, parecido com o exame da mama realizado nas mulheres. Por ser raro ignora-se? Não é a melhor atitude. As doenças necessitam ser encaradas e tratadas.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “Independente da doença que o homem possa desenvolver, há a questão da ausência de políticas públicas, da ausência de um discurso sobre a saúde do homem.

Esta ausência relaciona-se com as questões que envolvem a identidade masculina. Pesquise as questões que envolvem a saúde da mulher na internet. Detectase uma série de programas governamentais, de Organizações Não-Governamentais (ONG), de instituições públicas e privadas voltadas para a saúde da mulher em sua totalidade, sobre sexua-

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lidade feminina, planejamento familiar e prevenção dos cânceres específicos da mulher. Porém, para o homem isso é escasso.

Somente em 2009 foi criada uma política de atenção à saúde do homem oficialmente. É difícil até mesmo se pensar no problema e esta dificuldade está diretamente relacionada à questão do que significa ser homem na sociedade brasileira.”

Aparecida Marsalla Bernardes, assistente social “A expectativa de vida está aumentando, mas ainda existe a barreira cultural. O homem é muito machista. Observa-se esses aspectos em relação à vasectomia. Aos poucos esses conceitos estão se modificando.

Há homens com nível sócioeconômico baixo, porém com nível de consciência diferenciado, buscando o serviço social para

Aparecida Marsalla Bernardes, assistente social

se informar melhor a respeito do programa de vasectomia.

Hoje, os homens se permitem mostrar suas emoções, inclusive se emocionam quando falam da realidade deles e da família.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “Vasectomia não era assunto em destaque até há bem pouco tempo. Mesmo com a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem ainda há profissionais da área da saúde que desconhecem os procedimentos de planejamento familiar e de vasectomia, pois não leram a Política”.

Maria Fernanda Salomão de Azevedo, farmacêutica “Há barreiras referentes à saúde do homem até mesmo pela representação social que a doença possui para o homem. O homem sente-se fragilizado quando está doente porque possui a responsabilidade de ser o provedor da família, mesmo que atualmente este papel seja um pouco mais dividido. Ficar doente interfere na virilidade do homem. Os profissionais da saúde necessitam estar presentes, alinhados com esta representação, para que se possa cuidar e atender de uma maneira que o homem aceite os profissionais também.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “A procura pelo atendimento acontece se o homem estiver

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Mesa-Redonda doente. Caso contrário, detecção precoce e rastreamento de doenças são assuntos que não entram em pauta. Esse bloqueio está diretamente relacionado à sexualidade masculina. Observei, no Setor de Urologia do HCFMUSP, a reação dos homens ao saírem de uma consulta durante campanha para detecção precoce do câncer de próstata. Eram reações interessantes. Alguns, mais recatados, manifestavam constrangimento.

Outros, para amenizar a angústia daquela vivência de submeterse a um exame invasivo como o toque retal, faziam piadas. A questão da saúde e o sentido do

exame perde-se completamente no momento em que o homem está diante do médico urologista ou de um profissional da saúde para se submeter a um exame.

Ao se tratar de uma biópsia, a situação se complica. Há o medo da finitude. A ausência de uma política pública relaciona-se com este medo também, pois são os homens que fazem essa política.

Referente ao acesso à saúde, o Setor de Urologia do HCFMUSP possui um recorte diferenciado, recebendo pacientes das regiões Sul, Sudeste e do País inteiro. O que se ouve do homem nordestino também se ouve do homem paulistano em relação ao exame

do toque retal. A informação está disponível, mas não é suficiente, e ainda não é um instrumento que o homem utilize a seu favor.”

Claudio Bovolenta Murta, médico urologista “As barreiras culturais são mais fortes do que a falta de acesso. Analisando-se o número de consultas para prevenção de doenças femininas, verifica-se que é muito maior do que o número de consultas de prevenção de doenças masculinas. Outro dado interessante é que enquanto há 20 ginecologistas e obstetras sendo formados, há cinco urologistas em nossa instituição.”

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Mesa-Redonda Elci Almeida Fernandes, nutricionista “O homem busca o especialista quando está fragilizado. Ainda existe no Brasil certa dificuldade por parte da população referente à prevenção de doenças.”

Maria José Pereira Calado, enfermeira “Há pacientes que são trazidos pelos filhos e que possuem diagnóstico de câncer. No entanto, percebe-se que estes pacientes e os familiares possuem pouca informação sobre a doença e que procuram assistência médica quando a mesma está em estágio avançado. Isto confirma que a população masculina não procura os serviços de atenção primária (prevenção e promoção) e sim o sistema de saúde por meio da atenção especializada.

As condições sócio-econômicos

Maria José Pereira Calado, enfermeira

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e a baixa escolaridade são fatores determinantes no aumento da incidência destas patologias.

Espera-se que as políticas de saúde direcionadas à população masculina superem os obstáculos que impedem os homens de freqüentarem os consultórios médicos.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “Chama a atenção a falta de informação adequada entre os próprios profissionais da saúde. Em uma pesquisa que realizei no Setor de Urologia do HCFMUSP, um dos aspectos analisados era de que maneira o paciente chegou até o ambulatório. Muitas vezes, o paciente foi encaminhado por um profissional da saúde e possuía algumas alterações clínicas, no entanto, o profissional orientou o paciente de maneira errônea pois desconhecia a especialidade médica, a urologia. Por exemplo, se o câncer de próstata for diagnosticado precocemente a partir dos exames anatomopatológicos, é possível obter um diagnóstico favorável e uma possibilidade de cura. Nessa pesquisa não havia, entre os pacientes estudados, expectativa de cura alguma. Havia medo da morte em mais de 50% dos pacientes, e morte com dor, com fantasias aterrorizantes em relação aos procedimentos de tratamento.

A ponto do paciente pagar as contas antes da cirurgia, não

falar do diagnóstico e se despedir de familiares. Para se submeter a uma proctotectomia radical o paciente necessita estar relativamente bem e com o tumor localizado. A segunda questão analisada foi o temor das seqüelas. Os pacientes geralmente pensam que usarão fraldas, que não poderão mais trabalhar e que não serão mais o que são para a companheira.

A informação correta não chega ao paciente, que fica sem saber das reais possibilidades. Muitos não sabem sequer em que região do seu corpo se localiza a próstata.”

Aparecida Marsalla Bernardes, assistente social “Quando um indivíduo destaca-se na mídia por possuir alguma doença, auxilia a quebrar preconceitos. Mas é necessário se fazer programas educativos e comunicar o que está sendo realizado.”

Maria Fernanda Salomão de Azevedo, farmacêutica “Fala-se bastante em prevenção de doenças do homem, mas é necessário pensar que o homem se expõe muito a riscos externos, ocorrendo politraumatismos por acidentes, e há a utilização de cigarro e álcool.

O âmbito educacional é muito importante, pois há o machismo, o pensamento de que o homem necessita ser agressor para ser homem.”

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Mesa-Redonda Aparecida Marsalla Bernardes, assistente social “Nascem mais homens do que mulheres, mas na adolescência esse índice se sobrepõe porque o índice de mortalidade masculina é maior, inclusive por causa da violência.”

Claudio Bovolenta Murta, médico urologista “Outra situação de saúde do homem é a chamada andropausa, bastante discutida hoje em dia. A andropausa ou Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino (DAEM) apresenta dois aspectos. O primeiro aspecto é que o homem envelhece, apresenta problemas de sua saúde geral e em paralelo ocorre a disfunção erétil. O homem quer uma pílula mágica que resolva este problema, de preferência sem que ninguém saiba. Mais uma vez, há a questão da masculinidade. O homem não quer aceitar que possui disfunção erétil e utiliza como desculpa a testosterona. Na prática, o que se sabe hoje é que a maioria dos pacientes que procura o urologista por causa da andropausa na verdade não possui absolutamente nada de errado fisicamente. O que este homem possui são outros problemas, por vezes psicológicos, que o levam a um quadro de alteração da sua saúde.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “A utilização inadequada de hormônios pode levar à

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morte. Envelhecer é difícil para o homem, há alterações no organismo. Por exemplo, não há comparação entre a ereção de um homem de 20 anos e a ereção de um homem de 40 anos. Existem modificações físicas que sinalizam o processo de envelhecimento e sinalizam a finitude. O homem nega, pois a identidade masculina está ancorada na virilidade e na vida sexual ativa. É um estereótipo que perpassa toda a cultura. Para alguns homens essas questões não causarão impacto muito significativo, para outros o impacto será extremamente danoso para a sua saúde mental inclusive.”

Claudio Bovolenta Murta, médico urologista “O paciente não entende as modificações físicas típicas do envelhecimento e quer um me-

dicamento. Quando alguém procura o nutricionista para emagrecer quer fazer dieta ou quer um medicamento que resolva o problema? É a mesma situação com o homem. O homem não entende que a questão é muito mais ampla, pois a partir dos 40 anos metade dos homens apresentará algum grau de disfunção sexual.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “Alguns homens conseguem detectar o problema e resolver, porque a insatisfação pode estar na relação com a parceira, por exemplo, e o homem associa a insatisfação com o desempenho sexual. O homem apresenta uma ansiedade muito grande em torno de seu desempenho sexual e qualquer questão que envolva alterações neste aspecto provoca sofrimento.”

Claudio Bovolenta Murta, médico urologista “Atualmente, prescreve-se testosterona em excesso e muitos pacientes não necessitam tomar esse medicamento. A testosterona pode gerar comorbidades.”

Ana Cristina de O. A. Vieira, psicóloga

Maria Fernanda Salomão de Azevedo, farmacêutica “A automedicação é freqüente, infelizmente. Por isso, é importante que haja um profissional farmacêutico para orientar o paciente sobre o processo de administração do medicamento e sobre as reações adversas que podem ocorrer. É

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Mesa-Redonda papel do farmacêutico inibir, se necessário, a utilização abusiva do medicamento.”

Elci Almeida Fernandes, nutricionista “A alimentação adequada também influencia na terapêutica do tratamento. Geralmente, a população masculina que procura acompanhamento clínico e nutricional apresenta uma faixa etária de maior idade (de 45 anos em diante), associando um conjunto de patologias ao tratamento urológico que gera a necessidade de adaptações e de restrições na dieta orientada durante acompanhamento nutricional.”

Maria Fernanda Salomão de Azevedo, farmacêutica “A polifarmácia também influencia na saúde do homem. É importante que haja profissionais farmacêuticos voltados para a atenção farmacêutica para que se ofereça segmento farmacoterapêutico para o paciente. O farmacêutico pode prever as reações adversas dos medicamentos e as interações medicamentosas, auxiliando o paciente sobre a maneira mais correta de tomar os medicamentos, estimulando a adesão ao tratamento. Ao se tratar de homens, a adesão ao tratamento é mais difícil ainda, por isso é importante conhecer o

que representa a doença e o que é tomar um medicamento para o homem. O farmacêutico é focado na questão técnica e conhece pouco sobre as bases humanísticas da psicologia, o que é importante. A disciplina psicologia foi incluída na grade curricular do farmacêutico há pouco tempo. A maioria dos profissionais farmacêuticos que está no mercado, atualmente, não possui essa base humanística e não possui a visão voltada ao paciente. É muito importante não modificar o estilo de vida do paciente, incorporando a doença à vida dele, e não ao contrário, a vida do paciente à doença. Senão não haverá adesão ao tratamento,

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Mesa-Redonda o paciente ficará submisso e não enxergará o tratamento como uma co-responsabilidade dele.”

período do acompanhamento clínico do paciente que está fragilizado.”

Elci Almeida Fernandes, nutricionista “A polifarmácia também altera o paladar, influenciando na aceitação alimentar. É necessário pensar no tratamento em sua totalidade e em qual é o foco principal a cada momento, porque tratar uma doença pode levar a alterações psicológicas e algumas vezes a maneira do paciente responder a dificuldadade que ele pode estar enfrentando em aceitar seu tratamento é por meio da alteração na aceitação alimentar. As interações medicamentosas podem causar interações drogas-nutrientes que levam a necessidade de ajustes nos tipos de preparações referentes à consistência e restrições a cada

Claudio Bovolenta Murta, médico urologista “Ao dar alta aos pacientes internados, converso com eles, oriento sobre os medicamentos de alta, mas deixo a receita para a enfermeira entregar. Por vezes, o paciente fica inibido na frente do médico e não consegue tirar suas dúvidas sobre a prescrição, que são respondidas novamente pela enfermeira, como uma pós-consulta.”

Elci Almeida Fernandes, nutricionista

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Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “O relacionamento do profissional que cuida com o paciente é importante. É necessário escutar quem é cada indivíduo e não generalizar, mas buscar a singularidade. É muito difícil estabelecer uma relação com um indivíduo totalmente estranho. A abordagem médica, cujo foco são apenas os sintomas, torna estranho o paciente. O médico está orientando e encaminhando o João ou um senhor de 86 anos que possui uma doença no pênis?

Pois orientar e encaminhar o João é saber do João, saber em que lugar o João mora, por exemplo. É investir em uma relação e é um aprendizado.

Trabalhar em equipe é somar e interdisciplinaridade é muito difícil. Até bem pouco tempo

atrás não havia profissionais que trabalhavam em equipe.”

Maria Fernanda Salomão de Azevedo, farmacêutica “Após ser estabelecido, o grupo o trabalho se solidifica.

No Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), por exemplo, fazemos orientação de alta com os pacientes.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “Este atendimento interdisciplinar necessita ser estruturado.

Em relação à saúde da mulher, por exemplo, está implícito que haverá um psicólogo, um olhar mais específico para as disfunções sexuais femininas, que a mulher será cuidada de uma maneira mais integral. Para o homem, não há essa estrutura.

A equipe é outra dependendo de quem é o paciente. Na assistência à criança essa estrutura interdisciplinar é prevista, há a presença firme da nutricionista desde o nascimento até antes, no pré-natal da mãe, por exemplo.

Na urologia pediátrica do HCFMUSP as crianças que possuem doenças urológicas congênitas ou outros casos geralmente recebem a primeira papinha no local.”

Elci Almeida Fernandes, nutricionista “As diferenças no atendimento ambulatorial e de internação ocorrem principalmente porque na primeira situação o paciente

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Mesa-Redonda passa por consultas individualizadas com cada profissional separadamente. Na hospitalização o paciente possui atendimento interdisciplinar em conjunto, o que proporciona um melhor consenso das condutas adotadas.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “Porém, em relação à saúde do homem, não ocorre desta maneira. Há modificações pela necessidade e pelo aumento da sobrevida do homem brasileiro.

A mudança de mentalidade é importante. Em relação a outras populações, a atenção integral existe. Não se concebe uma clínica pediátrica sem possuir um psicólogo ou uma clínica dedicada à assistência da mulher sem outros profissionais que possam assessorar o médico.

Em relação à saúde do homem é uma prática mais solitária, até mesmo a comunicação entre médicos de outras especialidades com o urologista.”

Aparecida Marsalla Bernardes, assistente social “Atualmente, há prevalência de DST como Aids, inclusive em idosos. Com o avanço da idade, se esse idoso estiver com a vida sexual ativa, ainda há resistência sobre a utilização de preservativo, por exemplo.”

Claudio Bovolenta Murta, médico urologista “O desenvolvimento dos me-

dicamentos anti-HIV melhorou a sobrevida dos pacientes. O medo que havia há 15 anos, hoje em dia quase não existe mais. Com os medicamentos para disfunção erétil os indivíduos de mais idade conseguem ter relações melhores.

Por isso verifica-se DST em idosos. Há essa preocupação com os jovens também, pois se compram medicamento sem prescrição médica estão mais susceptíveis a fazer sexo sem preservativo. Esta é uma questão de saúde pública. O contágio não é somente por DST consideradas menos graves, mas há hepatites, HIV, sífilis e HPV que, na mulher, é o maior responsável pelo câncer de colo de útero.

Referente às doenças urológicas congênitas, os pacientes infantis são acompanhados pelo pediatra em conjunto com o uropediatra. A uropediatria é uma especialidade relativamente nova, há poucos profissionais atuantes, principalmente no sistema público. No HCFMUSP há um ambulatório de urologia ligado ao berçário. A prevalência de doenças congênitas é menor do que a prevalência das doenças da próstata. Aproximadamente um em cada seis homens, ou seja, 15% dos homens, terão câncer de próstata.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “No Setor de Urologia Perinatal a criança é tratada desde o útero da mãe. A criança nasce e começam as primeiras intervenções cirúrgicas, entre outras,

ainda no berçário. A urologia perinatal existe somente aqui no HCFMUSP. Indivíduos de outros Estados vêm se tratar aqui.”

Claudio Bovolenta Murta, médico urologista “O tratamento do homem depende muito da enfermidade.

Por exemplo, as DST podem ser evitadas e tratadas ao mesmo tempo cortando-se o ciclo de transmissão. É preciso atuar de uma forma efetiva, pois nestes casos sempre há o preconceito e o machismo. Isso depende muito do profissional que aborda o paciente, do farmacêutico que irá administrar o medicamento, por exemplo. No Centro de Saúde-Escola “Geraldo de Paula Souza” da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, cujo coordenador da área de DST é o professor Luiz Jorge Fagundes, os pacientes são atendidos, recebem o diagnóstico e tomam o medicamento no local.

São raros os locais que fazem isso. A aderência ao tratamento dependerá muito das interações medicamentosas. Por exemplo, dependendo do antibiótico, o paciente pode sentir mal estar gástrico, há alterações no paladar, e com isso o paciente para de tomar o medicamento. Para o tratamento das DST é fundamental haver profissionais de outras especialidades para poder ajudar a cortar o ciclo, tratando não somente o paciente, mas a população inteira.”

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Mesa-Redonda Maria Fernanda Salomão de Azevedo, farmacêutica “É importante conhecer os hábitos de vida do paciente antes de se fazer a prescrição de um medicamento. Saber individualizar o paciente é muito importante ao orientar o processo dos medicamentos.

Administra-se o medicamento com alimentos? Haverá alteração? Será que o antibiótico será menos absorvido do que se for ingerido sem alimentos? Tudo isso é preciso ser analisado com o médico. É necessário se verificar as evoluções que o paciente apresenta com a utilização do medicamento. Se o medicamento está tratando a infecção, mas está interferindo na ação dos medicamentos da hipertensão, por exemplo, em conjunto com o médico, tratando o paciente como um todo, é possível trocar esse antibiótico por um da mesma classe farmacológica, que

Maria Fernanda Salomão de Azevedo, farmacêutica

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terá o mesmo efeito, porém não apresentará interação. Essa lacuna no acompanhamento acontece porque o farmacêutico não atua nessa área. O farmacêutico está no estoque, está dispensando e não possui atuação clínica.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “Orientar é importante porque os efeitos colaterais alteram o cotidiano do paciente, fazendo com que ele pare de tomar o medicamento. Falase que alguns hipertensivos geram disfunção erétil. Mas ao escutar o paciente percebe-se que ele possuía disfunção erétil há muito tempo. São questões específicas e o trabalho interdisciplinar pode ajudar.”

Elci Almeida Fernandes, nutricionista “Referente ao tratamento não-medicamentoso, no âmbito nutricional, é necessário que se controle as alterações clínicas adaptando as preparações conforme aceitação do paciente para que se obtenha um bom resultado no tratamento e na manutenção do estado nutricional. É necessário também considerar hábitos individuais e culturais de cada público, possibilitando maior aderência as estratégias nutricionais.”

Maria Fernanda Salomão de Azevedo, farmacêutica

“O diagnóstico é âmbito médico. O farmacêutico não receitará medicamento. Mas a interação, o contato com o paciente poderia ser melhor se houvesse a atuação do farmacêutico neste sentido. No balcão da farmácia é difícil ter uma relação próxima do paciente. Mas, se o farmacêutico tiver a oportunidade de realizar uma abordagem humanística ao paciente, certamente será possível extrair mais dados e incorporar os medicamentos no cotidiano do paciente da melhor maneira.”

Ana Cristina de O. Almeida Vieira, psicóloga “Os administradores em saúde deveriam ser orientados no sentido de que a atuação clínica do farmacêutico reverterá em uma economia tremenda, diminuindo prescrições inadequadas, casos de não-adesão ao tratamento, com piora no estado do paciente, gerando internações.”

Maria Fernanda Salomão de Azevedo, farmacêutica “É necessário estimular a melhora da qualidade de vida do paciente em geral, com tratamento medicamentoso ou não. Estimular uma melhor nutrição, a prática de atividade física e até mesmo o lazer.

Entendendo o indivíduo como um todo, consegue-se a recuperação.”

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Entrevista com Baldur Schubert, coordenador da Área Técnica da Saúde do Homem do Ministério da Saúde (MS)

O MS destinou, em 2009 e novamente em 2010, recursos financeiros como incentivo às secretarias de saúde das 27 unidades federadas e à 80 municípios selecionados por serem polos de influência regional, transferindo a cada um a quantia de R$ 75 mil como apoio

No Brasil, a cada três óbitos de indivíduos entre 20 e 59 anos, dois são de homens; a cada cinco óbitos de indivíduos entre 20 e 30 anos, quatro são de homens. Os homens, entre outros problemas, apresentam mais doenças do coração (infarto, Acidente Vascular

Luis Oliveira/MS

lhoria das condições de saúde da população masculina do Brasil, contribuindo para a redução das causas de morbidade e mortalidade por meio do enfrentamento racional dos fatores de risco e facilitando o acesso às ações e aos serviços de assistência integral à saúde.

à implementação da Política Naciona de Atenção Integral à Saúde do Homem. Além disso, houve uma revalorização nos valores de procedimentos pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) diretamente relacionados à saúde do homem, na área urológica.

No total, o MS está aplicando R$ 613,2 milhões como apoio ao Plano de Ação Nacional para o período 2009-2011.

RR: Quais razões levaram o MS a estruturar a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem?

BS: A principal razão está na grande e injustificada diferença que separa mulheres e homens em termos de anos de vida. No Brasil, a esperança de vida ao nascer atingiu, em 2010, a média de 77,3 anos para as mulheres e de 69,7 anos para os homens.

Não há justificativa biológica para diferença tão radical.

Revista Racine: Como atua a Área Técnica da Saúde do Homem do Ministério da Saúde (MS) e que atividades desenvolve?

Baldur Schubert: A Área Técnica da Saúde do Homem coordena, no âmbito do Ministério da Saúde, as iniciativas referentes à implantação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, apoiando as Secretarias de Saúde dos estados e dos municípios.

A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem é recente, foi aprovada em agosto de 2009 (Portaria Ministerial 1944).

Seu objetivo é promover a me-

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Cerebral - AVC), cânceres (pulmonar, próstata, pele), colesterol elevado, diabetes e pressão alta.

Acrescenta-se que o homem sente medo de descobrir doenças, pensando que nunca adoecerão e por isso não se cuidam, não procuram os serviços de saúde e não seguem os tratamentos recomendados, utilizam álcool e outras drogas em maior quantidade e estão envolvidos na maioria das situações de violência, estando mais expostos aos acidentes de trânsito e de trabalho. Habitualmente, somente procuram atenção especializada ao estarem com o problema de saúde instalado e evoluindo de maneira insatisfatória. A conseqüência é o seu agravo, maior sofrimento e menor possibilidade de resolução, com maior ônus para o SUS. À medida que as mulheres ganharam o mercado de trabalho, assumindo em muitos lares o papel de responsáveis pela família, a posição dos homens começou a ser alterada. A resposta costumeira de que à mulher cabe cuidar da casa, das crianças, dela mesma e do seu homem, não possui lugar no mundo de hoje. Na verdade, os tempos mudaram e o sistema de saúde conscientizou-se de que o modelo clássico de privilegiar quatro grupos populacionais crianças, adolescentes, mulheres e idosos - não é mais suficiente para tornar o País mais saudável, principalmente por deixar de fora nada menos do que 27% da população: os homens de 20 a 59 anos

de idade que no Brasil são, neste ano de 2010, nada menos do que 52,9 milhões de indivíduos, na prática são excluídos das estratégias públicas de proteção à saúde.

O MS e as esferas estaduais e municipais que compõem o SUS compreenderam que para acelerar o alcance de melhores indicadores de qualidade de vida e de padrões de vida mais longa, é essencial desenvolver cuidados específicos para o homem adulto.

Não se trata de reduzir a ênfase na atenção aos demais grupos populacionais, mas sim de chamar a atenção dos homens para que se cuidem mais, além de modificar o aparelho prestador de serviços de saúde para que facilite o enfrentamento daqueles problemas que são específicos do sexo masculino ou que nele encontram altas taxas de ocorrência.

Os desafios a superar são imensos, a começar pelas causas externas de mortalidade nas quais o predomínio dos óbitos do sexo masculino é devastador. A violência, por exemplo, vitima no geral o dobro de homens em relação às mulheres, e o triplo se considerarmos a faixa de 20 a 39 anos. De cada cem óbitos em acidentes de transporte terrestre, 82 são de homens, em geral jovens. Os homens são responsáveis por pelo menos seis de cada dez óbitos por doenças do aparelho circulatório e, no conjunto, esta é uma faixa etária em que a mortalidade masculina é pelo menos o dobro da feminina.

Com fundamento na proposta básica de estimular a atenção à população masculina por parte dos serviços locais de saúde, os quais funcionariam como centros irradiadores para todo o sistema de atenção à saúde - público e privado - do País, a decisão inicial foi de destinar a maior parte dos recursos disponíveis no exercício para as secretarias de saúde das unidades federadas e para um conjunto de 26 municípios selecionados (um por Estado), aplicando o restante em atividades de apoio a cargo do MS. RR: Uma das justificativas para a implementação da Política é a questão da acessibilidade. Como o MS pretende investir nos quesitos educação e acesso?

BS: Duas linhas de ação são relevantes em relação aos quesitos educação e acesso. Uma delas se refere à capacitação de recursos humanos por parte dos estados e municípios, visando treinar os profissionais da rede em temáticas mais diretamente voltadas para a prevenção e a proteção da saúde masculina. A outra está ligada ao apoio à reorganização das Unidades Básicas de Saúde (UBS), que por razões históricas atendem fundamentalmente a mulheres e crianças. Há necessidade de que as UBS possuam informações mais aprofundadas sobre as condições de vida e de saúde dos homens e sobre as patologias que os afetam, para que possam proporcionarlhes uma atenção mais voltada para os seus problemas.

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Entrevista com Otto Henrique Tôrres Chaves, chefe do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Revista Racine: Como atua a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)?

Otto Henrique Tôrres Chaves: A SBU é uma associação cientifica para fins nãoeconômicos, representativa dos médicos brasileiros especializados em urologia. A SBU objetiva expandir, zelar, divulgar e incentivar em todos os níveis a urologia brasileira, promovendo a união, o intercâmbio e a evolução técnico-científica de todos os seus associados com entidades e pessoas, tanto no âmbito nacional quanto internacional, visa promover, estruturar e desempenhar ações em defesa dos interesses sócio-econômico-profissionais dos associados; visa reconhecer especialistas, outorgando-lhes certificados, de acordo com as normas estabelecidas no presente estatuto e no regimento interno, respeitada a legislação vigente; também visa criar departamentos da especialidade; instituir prêmios com o objetivo de estimular o estudo da urologia e manter biblioteca e museu especializado em urologia.

RR: Como são estruturadas e desenvolvidas as campanhas educativas referentes a saúde do homem realizadas pela SBU? OHTC: A campanha educativa referente à saúde do homem foi estruturada sob a orientação da

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diretoria da SBU com o objetivo de atender a campanha do Ministério da Saúde (MS).

RR: Quais são os objetivos do Movimento pela Saúde Masculina, lançado em março de 2010 pela SBU, e qual será sua abrangência?

OHTC: A Campanha da Saúde Masculina iniciou as suas atividades no dia 31 de março, no Parque da Luz, região central da cidade de São Paulo. Durante os próximos cinco meses, o projeto visitará 21 cidades do País para orientar, gratuitamente, a população masculina brasileira sobre a prevenção e o tratamento de possíveis doenças que afetam a saúde do homem. O movimento busca conscientizar os homens sobre a importância do diagnóstico precoce como forma de prevenção às doenças que acometem essa parcela da população. A caravana deve atender cerca de 10 mil homens e estará nas cidades de São Paulo, Rio de Janeiro, Niterói, Nova Iguaçu, Vitória, Belo Horizonte, Salvador, Recife, Brasília, Goiânia, Cuiabá, Campo Grande, Curitiba, Florianópolis, Porto Alegre, Ribeirão Preto, Campinas, São José dos Campos, Santos, São Bernardo e Guarulhos. Além da estrutura física, adaptada para consultórios em um ônibus, a caravana contará também com um corpo clínico de três médicos urologistas indicados pela SBU, dois enfermeiros, três promotores e um psicólogo. A equipe oferecerá atendimento gratuito, orientação e informação sobre a importância de tratar as doenças detectadas que podem impactar de diferentes maneiras na vida do homem, seja no âmbito familiar, profissional ou social.

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Panorama Geral

Perfil das Principais Doenรงas que Acometem o Homem e as Perspectivas de Tratamento Claudio Bovolenta Murta

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Panorama Geral modificar hábitos de vida para cumprir o tratamento por diversas vezes. Pesquisas qualitativas apontam algumas razões para a menor adesão do homem aos tratamentos, agrupada em duas linhas gerais: barreiras sócio-culturais e barreiras institucionais 4.

Introdução O homem, na sociedade brasileira, representa um total de mais de 90 milhões de indivíduos, ou seja, 49,2% do total de brasileiros, segundo dados de estimativa intercensitários de 2005 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 1. Entretanto, até 27 de agosto de 2009, uma parcela considerável desses indivíduos não integrava as ações do Sistema Único de Saúde (SUS). Somente a partir desta data, com a criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, os homens passaram a receber atenção diferenciada no SUS, enquanto crianças, mulheres, adolescentes e idosos possuíam políticas específicas de atenção à saúde no referido órgão.

Pacientes do sexo masculino contavam com atenção individualizada em consultórios particulares e por planos de saúde. As campanhas publicitárias das sociedades civis, em especial da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), ainda eram pouco difundidas até a alguns anos atrás.

Nesse contexto em que faltavam políticas de promoção específica da saúde do homem deve-se considerar que mais da metade das mortes no Brasil são de homens, sendo que, na faixa etária entre 20 e 30 anos, quatro em cada cinco mortes são de indivíduos do sexo masculino 2.

O homem é mais vulnerável às doenças, sobretudo às enfermidades graves e crônicas, e morre mais precocemente do que a mulher 3. A expectativa de vida do homem ao nascer, no Brasil, é de 68 anos de idade, enquanto que a expectativa de vida da mulher é de 76 anos de idade. Os tratamentos crônicos possuem menor adesão por parte do homem, exigindo grande empenho do paciente, pois este necessita

A sociedade patriarcal, enraizada há séculos, indica que a doença é considerada como um sinal de fragilidade para o homem. Este se julga invulnerável, relegando para segundo plano o cuidado com a própria saúde e se expondo mais às situações de risco 4.

Os temas mais recorrentes no estudo sobre a saúde do homem podem se estruturar em torno de três eixos: violência, tendência à exposição a riscos com conseqüência nos indicadores de morbimortalidade e saúde sexual e reprodutiva.

Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS)

Outra razão apontada pelo próprio homem para não procurar os serviços de saúde está ligada à posição de provedor do mesmo. Procurar o médico em horário de trabalho prejudica sua responsabilidade de sustentar a família. Atualmente, entretanto, a mulher corresponde a uma grande parcela da força produtiva nacional e não deixa de procurar os serviços de saúde. Na sociedade, o “cuidado” é papel feminino e a mulher é educada para desempenhar esta função desde cedo. Conhecer as diferenças culturais entre gêneros é fundamental para a realização de políticas públicas de saúde, buscando, desta maneira, atuar na vulnerabilidade do homem face suas condições de saúde.

O plano de ação do Ministério da Saúde (MS), por meio da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, visa relacionar essas variáveis sócio-culturais com enfoque na prevenção, na proteção da saúde e na qualidade de vida baseada na educação. De maneira mais direta, algumas condições de saúde são específicas do homem e são alvos dessa campanha, entre elas: a esterilização voluntária (vasectomia), as Doenças

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Panorama Geral Esterilização voluntária (vasectomia) É necessário que se conscientize o homem sobre o direito e o dever que possui na participação do planejamento familiar. A vasectomia é um procedimento de esterilização definitiva que, por falta de orientação, ainda é analisada como uma cirurgia que pode levar a efeitos colaterais indesejáveis, entretanto, esses efeitos não ocorrem.

O procedimento consiste em uma ou em duas incisões na bolsa testicular, na exposição de ambos os ductos deferentes, nas exérese de aproximadamente 1 cm de cada ducto e na sutura de seus cotos. O tempo total para realização não ultrapassa 30 minutos e a taxa de falha é menor do que 1% 5. As chances de complicações variam entre 1 a 6% de acordo com as séries, e não se registraram complicações graves 6. Ao se comparar com a laqueadura tubária, a vasectomia apresenta chance de falha 30 vezes menor e com 20 vezes menos riscos de complicações 5, 6.

Sexualmente Transmissíveis (DST), as disfunções sexuais, o câncer de pênis e as doenças da próstata.

Algumas das principais causas de morte de indivíduos do sexo masculino estão ligadas a fatores externos. Dados de 2007 demostram que 89% das mortes por alcoolismo no Brasil foram de homens 2. O tabagismo, que contribui significativamente para doenças cardiovasculares e neoplásicas, é mais incidente no sexo masculino 2. Entre os homens, 19% são fumantes, enquanto que entre as mulheres apenas 11% fumam 2. Mais de 80% das mortes no trânsito são de homens 2. Em face desses dados, campanhas de promoção de saúde do homem com foco nessas condições também torna-se indispensável. É importante ressaltar que essas políticas são idealizadas e executadas buscando-se atingir a população masculina e não apenas um indivíduo. As políticas devem ficar sob responsabilidade de órgãos públicos, como o MS, e de sociedades civis específicas, como a SBU. Este artigo pretende discutir as condições de saúde do homem em que os profissionais da área da saúde podem intervir diretamente. Além daquelas em foco pelo MS e enumeradas anteriormente, a Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino (DAEM), chamada erroneamente de andropausa, também merece ser comentada principalmente por estar em destaque nos meios de comunicação.

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As preocupações com a vasectomia povoam o imaginário da população masculina e, durante alguns anos, mesmo na comunidade médica, o medo de conseqüências, em longo prazo, foram motivos de preocupação. Entretanto, pesquisas clínicas demonstram que a vasectomia não causa câncer de testículo, câncer de próstata, doenças cardiovasculares ou Alzheimer 7.

Apesar de apresentar todas essas vantagens e dado real algum que demonstre riscos à saúde, os dados do MS demonstram que, em 2008, apenas 34.000 vasectomias foram realizadas contra 61.000 laqueaduras tubárias 2. O homem participa com apenas um terço dos procedimentos de esterilização voluntária deixando a vasectomia para segundo plano. A vasectomia apresenta vantagens incomparáveis à cirurgia de laqueadura tubária e deveria ser oferecida como primeira opção de esterilização definitiva.

Atualmente a vasectomia é oferecida como parte do programa do planejamento familiar e deve ser decidida pelo casal em conjunto. Por lei, para que o homem possa realizar a vasectomia, basta possuir mais de 25 anos ou dois filhos e ser avaliado por um urologista, sendo orientado sobre o procedimento, bem como sobre outros métodos de contracepção. Após 60 dias após essa orientação o homem pode realizar o procedimento.

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) são problemas de saúde pública. As DST são causadas

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Panorama Geral por diferentes agentes etiológicos e transmitidas pelo contato sexual desprotegido com um indivíduo infectado. Outras formas possíveis de transmissão de DST são transfusão de sangue infectado, compartilhamento de agulhas e de seringas por usuários de medicamentos e a transmissão vertical da mãe para o feto na gravidez ou durante o parto.

Na sífilis primária, após o período médio de incubação de 21 dias, surge uma úlcera, indolor, única, com base endurada, fundo limpo, bordas bem delimitadas e sem secreção (cancro duro). Em metade dos casos, verifica-se adenopatia regional unilateral. A lesão involui após duas ou três semanas, sem deixar seqüelas.

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) provocou um novo contexto clínico e epidemiológico relacionado as DST, tanto pela transmissibilidade quanto pelas alterações clínicas advindas das coinfecções.

Em sua forma secundária, depois de um período de 40 a 90 dias de involução do cancro duro, podem surgir as manifestações secundárias da sífilis. Estas são caracterizadas pelo exantema macular. Estas manifestações podem ocorrer em todo o corpo, mas são muito características nas regiões palmoplantares.

Nesta fase ocorre ainda adenopatia generalizada e podem ocorrer febre, adinamia, inapetência, mialgias, cefaléias e alopécia.

No Brasil, as estimativas de infecções de transmissão sexual para estas doenças em 2003 foram de 937 mil casos de sífilis, 1.541.800 casos de gonorréia, 1.967.200 casos de infecções por clamídia, 640 mil casos de herpes genital e 685.400 casos de condiloma acuminado 8.

A sífilis terciária ocorre após dez a 13 anos da infecção primária não tratada. Nessa fase aparecem os tubérculos e as gomas sifilíticas na pele. Além dessas manifestações, as outras formas mais graves são a neurossífilis, as artropatias e a sífilis cardiovascular.

Os principais fatores de risco para as DST: • Faixa etária - jovem; • Condições sócio-econômicas e educacionais baixas; • Profissionais do sexo; • Múltiplos parceiros; • Solteiros; • Ausência da utilização de preservativos; • DST prévia e medicamentodição 9.

Segue uma relação das principais DST com alguns detalhes importantes sobre elas: Sífilis 9 - Causada pelo Treponema pallidum é uma doença sistêmica, mundialmente endêmica, com manifestações clínicas e cursos variáveis, tendendo a cronicidade quando não tratada. A transmissão sexual por contato das lesões mucocutâneas

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é a principal via, entretanto devese ressaltar a transmissão por via sanguínea e a transmissão vertical.

Pode ser classificada como primária, secundária ou terciária. Além disso, recebe a denominação de latente recente quando ocorre até um ano após a infecção, ou latente tardia se possuir maior tempo.

A investigação de sífilis é realizada com exames sorológicos não específicos (VDRL) e específicos (FTA-ABS) nas fases secundárias e terciárias. Na sífilis primária, a investigação deve ser realizada pela visualização direta do treponema em campo escuro do raspado da lesão cutânea, pois os exames sorológicos ainda podem ser negativos.

O tratamento da sífilis primária é realizado com penicilina benzatina 2,4 milhões de UI. Nas formas secundária ou latente recente a dose é de 2,4 milhões de UI, com repetição da dose uma semana após, totalizan-

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Panorama Geral do 4,8 milhões de UI. Na sífilis latente tardia e terciária, a dose total é de 7,2 milhões de UI, ou seja, 2,4 milhões por três semanas. A neurossífilis é tratada com o paciente internado, recebendo penicilina cristalina.

Cancro mole 9 - Causado pelo bacilo gram-negativo Haemophilus ducrey, predomina nos países de níveis socioeconômicos baixos. Pode ter co-infecção com a sífilis originando o cancro misto de Rollet. É mais freqüente no sexo masculino e possui período de incubação de três a 15 dias. Caracteriza-se por múltiplas ulcerações, autoinoculáveis, geralmente dolorosas, com bordas irregulares, fundo recoberto por exsudato necrótico, amarelado e com odor fétido. Até 50% dos pacientes apresentam adenomegalias que são dolorosas e tendem à supuração. A pesquisa direta por coloração de Gram da secreção da úlcera ou do linfonodo demonstra bacilos gram-negativos intracelulares. A cultura do agente em meios específicos confirma a doença em até 80% dos casos. Seu tratamento pode ser realizado com azitromicina 1 g dose única, tianfenicol 5 g dose única ou doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por dez dias.

Linfogranuloma venéreo 9 - Caracteriza-se por adenopatia inguinal importante e é causado pela Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2, L3. Possui período de incubação de três a 30 dias. Sintomas sistêmicos como febre, mal-estar, anorexia e artralgia podem aparecer.

A lesão de inoculação (pápula, pústula ou ulceração indolor) desaparece sem deixar seqüelas. No homem, após uma a seis semanas, surge a forma clássica com adenomegalia inguinal (bubão), unilateral na maioria dos casos. Esses linfonodos podem se fundir, formando massas e fistulizar para a pele por meio de múltiplos orifícios. De acordo com a localização, podem ocorrer seqüelas como epididimites, elefantíase genital, estenose retal e fístulas retais, vesicais ou vaginais. A pesquisa desse agente pode ser realizada com sorologias ou PCR do aspirado das lesões. O tratamento é realizado com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por 21 dias.

Gonorréia e uretrites não-gonocócicas 9 - São processos inflamatórios uretrais causados por gonorréia (Neisseria gonorrheae), clamídia, micoplasma, ureaplasma, tricomonas, entre outros. A gonorréia apresenta período de incubação curto, de dois a cinco dias, e produz sinto-

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Panorama Geral mas importantes como disúria e corrimento uretral purulento. As uretrites não-gonocócicas apresentam período de incubação maior de sete a 14 dias e produzem sintomas mais leves com corrimento uretral mucóide e disúria leve e intermitente. O diagnóstico é feito por meio do exame clínico e laboratorial do corrimento uretral com pesquisa direta do gonococo.

Quando este não é identificado tratase de uma uretrite não-gonocócica e pode ser tratada sindromicamente.

Os pacientes são tratados para gonorréia com ciprofloxacino 500 mg dose única, tianfenicol 2,5 g dose única ou ceftriaxone 250 mg por via intramuscular dose única. Nos casos de uretrites não-gonocócicas, o tratamento é realizado com azitromicina 1 g dose única ou doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por sete dias. Nos casos de recorrência dos sintomas

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deve-se considerar a hipótese de infecção por tricomonas ou resistência a doxiciclina. Nesses casos, pode-se utilizar metronidazol 2 g em dose única associado a azitromicina 1 g em dose única.

Herpes simples genital 9 - Doença causada pelo vírus do herpes simples, geralmente do tipo 2, contraída pelo contato direto da lesão. É a doença que mais freqüentemente causa ulceração genital. Os sintomas iniciam-se com prurido, seguido pelo aparecimento de vesículas que erodem e ulceram, e geralmente apresentam recorrência ao longo da vida. A primo-infecção pode cursar com sintomas sistêmicos e lesões genitais mais exuberantes. O diagnóstico pode ser realizado de forma indireta pela avaliação citológica de Tzanck no raspado da úlcera. O

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Panorama Geral

tratamento é realizado na primeira infecção com aciclovir 400 mg de 8 em 8 horas por sete a dez dias ou famciclovir 250 mg de 8 em 8 horas por sete a dez dias. Nas recorrências pode-se utilizar o mesmo esquema com menor duração (cinco dias). Nos casos de mais de seis recorrências ao ano pode-se realizar esquema de supressão com aciclovir 400 mg de 12 em 12 horas ou famciclovir 250 mg de 12 em 12 horas. O tempo de supressão varia, mas o mínimo de seis meses é recomendado.

Disfunções sexuais

Condiloma acuminado (HPV) 9 Clinicamente forma verruga genital e é ocasionado pelo papilomavírus humano (HPV). É importante por se tratar de doença de alta prevalência e por possuir subtipos oncogênicos (16, 18, 31, 33) relacionados ao câncer de colo de útero e ao câncer de pênis. O diagnóstico é clínico e o tratamento é realizado por meio da cauterização química (podofilina, ácido tricloroacético) ou física (crioterapia, eletrocauterização) das lesões.

A gênese da ejaculação precoce ainda é indefinida e baseada apenas em especulações, incluindo causas orgânicas e psicologias. Seu tratamento pode ser dividido em terapia psicológica e medicamentosa.

Dentre as disfunções sexuais que afetam os homens, há duas mais freqüentes em consultório: Ejaculação Precoce (EP) e Disfunção Erétil (DE).

A ejaculação precoce é definida como aquela que ocorre após mínima estimulação sexual e antes do desejo do paciente. Essa condição atinge um quarto da população masculina adulta e não varia com a idade 10.

A terapia psicológica possui como objetivo fornecer informações básicas sobre sexualidade, reduzindo os focos de ansiedade associados às relações sexuais enquanto pratica-se algumas técnicas para controle ejaculatório (stop-start) 11. A participação

da parceira melhora substancialmente os resultados e deve ser motivada.

O tratamento medicamentoso é realizado por meio da clomipramina, um antidepressivo tricíclico, cujo efeito colateral retarda a ejaculação.

Entretanto, após a introdução na prática clínica dos inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina), estes têm sido utilizados com maior freqüência devido a sua maior segurança e menor índice de efeitos colaterais 12. O tratamento com esses medicamentos produz resultados a partir de cinco a dez dias e devem ser prolongados.

Alguns regimes propõem até três meses de uso contínuo do medicamento antes de sua retirada lenta e gradual. Os inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE-5) quando associados ao tratamento com os inibidores da recaptação apresentam resultados melhores do que a utilização em separado de qualquer um dos medicamentos, principalmente se o paciente apresentar algum grau de disfunção erétil 13.

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Panorama Geral A disfunção erétil atinge mais de 40% da população masculina acima de 40 anos e, com o passar das décadas, o grau de disfunção erétil moderada a grave piora substancialmente 10. Nos Estados Unidos da América (EUA), um dos principais estudos sobre a epidemiologia da DE, o Massachussets Male Anging Study, que avaliou 1290 homens entre 40 e 70 anos, demonstrou uma taxa global de disfunção erétil de 52% 14.

• Neurológicas - As neuropatias diabéticas ou alcoólicas, as operações pélvicas (prostatectomia radical e amputação de reto) e as lesões medulares são exemplos; • Medicamentosas - Entre os medicamentos que podem causar DE há os anti-hipertensivos (simpatolíticos, alfa-bloqueadores, beta-bloqueadores, diuréticos tiazídicos), os antidepressivos, os hormônios e os antiinflamatórios não-hormonais.

As causas de disfunção erétil podem ser divididas em dois grupos: psicogênica e orgânicas 15. As causas psicogênicas são maioria nos jovens e estão associadas às dificuldades conjugais, aos problemas no trabalho, a perda de parentes, a ansiedade, a baixa auto-estima e a depressão. Entre as causas orgânicas, dividi-se didaticamente em quatro subgrupos 15: • Hormonais - Responsável por cinco a 10% dos casos de DE. A hiperprolactinemia e o hipogonadismo são os principais; • Vasculares - Envolve a diminuição de fluxo arterial.

Principais fatores de risco para essa condição são: hipertensão arterial sistêmica, hiperlipidemia, tabagismo, diabetes mellitus, obesidade, traumas pélvicos e radioterapia;

A avaliação do paciente com DE deve ser realizada com história e exame físico, bem como avaliação laboratorial básica que inclui glicemia de jejum, perfil lipídico e testosterona. Avaliação com ultrassonografia Doppler e teste de ereção fármaco-induzida são reservadas para casos selecionados 15.

O tratamento da DE psicogênica é baseada na psicoterapia, podendo ser introduzido algum tipo de fármaco em situações especiais. Para a DE orgânica, além do tratamento da doença de base que produziu a mesma, dividi-se o tratamento em farmacológico e cirúrgico. Ressalta-se que nos EUA os tratamentos não-farmacológicos e não-cirúrgicos, como a bomba de vácuo, possuem certa popularidade que não se encontra no Brasil 16.

O tratamento farmacológico da DE inicial é realizado com os inibidores da PDE 5 que revolucionaram o tratamento da DE. Estes medicamentos atuam promovendo o relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso, causando o aumento do fluxo de sangue para estes condicionando a ereção. Sua eficácia varia de acordo

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Panorama Geral higiênicos precários e, por isto, é mais freqüente em indivíduos de baixa renda e menor nível social 19.

Outro fator de risco é a infecção pelo HPV. Trinta a 60% dos pacientes acometidos pelo câncer apresentam co-infecção dos subtipos 16 e 18 do HPV na lesão peniana. Estes subtipos do HPV são sabidamente oncogênicos e fortemente ligados ao câncer de colo uterino nas mulheres.

Lesões cutâneas como Eritroplasia de Queirat, Doença de Bowen e Balanite Xerótica são outras condições que podem evoluir para o carcinoma epidermóide de pênis.

com a causa da DE e varia entre 40 a 80%. São contra-indicados apenas para os pacientes com sensibilidade e na utilização concomitante com nitratos e são utilizados sob demanda na presença de estímulo sexual. Na falha do tratamento com esses medicamentos, a pesquisa de hipogonadismo deve ser revisada e a dose aumentada. Se persistir a falha terapêutica deve-se progredir na terapia medicamentosa 15,16.

O próximo degrau no tratamento da DE é a terapia intracavernosa que é realizada com a injeção intracavernosa de prostaglandina E1 ou papaverina. A primeira injeção deve ser supervisionada e o paciente deve ser seguido para avaliação constante sobre fibrose do corpo cavernoso.

Deve-se lembrar da chance de priapismo com esses medicamentos (ereção prolongada por mais de 4 horas que pode levar a DE) e informar o paciente sobre as medidas a serem tomadas neste caso 15,16.

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Câncer de pênis O câncer de pênis constitui neoplasia cuja ocorrência associa-se intimamente com a situação sócioeconômica da população atingida.

Nos EUA, em 2001, sua incidência variou em torno de 0,9/100.000 homens/ano 17. No Brasil, estima-se que este número atinja 2,3/100.000 homens/ano, representando cerca de 2% do total das neoplasias do homem. Entretanto, se separada por regiões, esta doença torna-se cinco vezes mais comum nas regiões Norte e Nordeste em relação às regiões Sul e Sudeste. Nas regiões de maior prevalência, os tumores de pênis chegam a superar as neoplasias da bexiga 18.

Do âmbito histopatológico, o carcinoma epidermóide compreende mais de 95% dos tumores malignos do pênis. Estes tumores acometem quase sempre pacientes não-circuncisados e de hábitos

A cura dos pacientes com câncer de pênis está ligada à detecção e ao tratamento precoce da lesão primária bem como de lesões metastáticas a linfonodos. A sobrevida em cinco anos atinge 70% para todos os estágios da doença, alcançando 80% na doença localizada, 52% se houver extensão regional e 18% na doença metastática. Este comportamento retrata o grau de diferenciação histológica, a profundidade da infiltração e o envolvimento linfonodal. A sobrevida dos pacientes com tumores tratados agressivamente, ou seja, com linfadenectomia precoce antes do aparecimento de massas macroscópicas pode aumentar a sobrevida de 35% para 84% em cinco anos 20.

Por outro lado, a linfadenectomia apresenta morbidade importante e freqüente. Os pacientes submetidos a este procedimento podem evoluir com linfocele (12,5%), linfedema precoce e tardio (10%), infecção da ferida cirúrgica (7,5%) e necrose de pele (2,5%) 21. Somando todas as complicações os números podem chegar a quase 50% de complicações precoces e quase 40% de complicações tardias 22. Em face destes dados, a detecção e o tratamento precoce exigem educação para a população masculina, bem como

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Panorama Geral um sistema de saúde especialmente voltado para o atendimento destes pacientes.

(INCA) para 2010 são de mais de 52 mil novos casos e mais de 11 mil mortes 2.

Doenças da próstata

A HPB é uma condição caracterizada pelo aumento benigno da próstata que normalmente se inicia em homens com mais de 40 anos. Na HPB ocorre a hiperplasia das células do estroma e do epitélio prostático, causando obstrução da uretra prostática e dessa forma interferindo no fluxo normal de urina.

As duas patologias mais comuns na próstata são a Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e o Câncer de Próstata (CAP). A primeira afeta até 90% dos indivíduos com idade superior a 80 anos 23. Os sintomas do trato urinário inferior associados à HPB podem causar prejuízo significativo à qualidade de vida dos pacientes. Esses sintomas, na sua forma grave, podem atingir até 30% dos homens com mais de 65 anos. O CAP é o segundo câncer mais comum em homens, ficando atrás apenas dos cânceres de pele não-melanoma. As estimativas do Instituto Nacional do Câncer

Os sintomas atribuídos a HPB podem ser divididos em obstrutivos e irritativos. Os sintomas obstrutivos são jato fraco, esforço miccional, intermitência, hesitação, gotejamento terminal, enquanto os irritativos são urgência, polaciúria, disúria e noctúria.

A avaliação do paciente com HPB deve ser realizada por meio de história clínica, em que utiliza-se um questionário específico (International Prostatic Symptom Score - IPSS, escore internacional de sintomas prostáticos), exame físico com exame digital da próstata, creatinina, urina tipo I, urocultura, urofluxometria e ultrassonografia transabdominal da próstata com medida do resíduo urinário 24.

O tratamento da HPB varia de acordo com os sintomas do paciente e a presença de complicações. Naqueles pacientes que não se sentem incomodados pelos sintomas, o tratamento expectante pode ser realizado.

Cerca de 36% dos pacientes necessitarão de tratamento cirúrgico ao longo de cinco anos 25. Os pacientes que apresentam sintomas moderados

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Panorama Geral

a importantes recebem inicialmente tratamento medicamentoso. Esse tratamento é realizado preferencialmente com alfa-bloqueadores que atuam diretamente na diminuição do tônus do músculo liso da próstata e colo vesical 24. Entre os medicamentos nessa classe há a doxazosina, a tamsulosina, a alfusozina e a terazosina. Eles apresentam resultados e efeitos colaterais semelhantes. Por meio do relaxamento das células musculares lisas ao redor da próstata, eles causam alívio dos sintomas, apesar de apresentarem melhora discreta do fluxo urinário medido utilizando-se fluxometria. Entre os principais efeitos colaterais estão a hipotensão ortostática e a ejaculação retrógrada 24. Os inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida e a dutasterida) agem bloqueando essa enzima que transforma testosterona e diidrotestosterona (DHT), um potente andrógeno. Com isso, ocorre uma diminuição do tamanho da próstata em até 30%, com melhora dos sintomas e do fluxo urinário.

Aparentemente, esses medicamentos apresentam resultado mais eficaz em próstatas com mais de 40 ml de volume 26. Estão indicados também para pacientes com HPB e hematúria. Apresentam poucos efeitos colaterais e estes estão relacionados à função sexual. Até 8% dos pacientes relatam diminuição da libido e impotência com a utilização desses medicamentos 26. Como esses

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O tratamento cirúrgico para HPB está indicado para os pacientes que, apesar do tratamento medicamentoso, ainda mantém-se sintomáticos ou para aqueles com complicações da HPB (retenção urinária refratária, hematúria recorrente, insuficiência renal, infecções urinárias de repetição ou cálculos vesicais) 24.

O CAP origina-se nos ácinos prostáticos (adenocarcinoma) em 98% dos casos. A idade média do diagnóstico está entre 72 e 74 anos. Após o câncer de pulmão é o câncer que mais mata homens no Brasil 2. As evidências apontam para um caráter genético e familiar relevantes. O homem com o pai ou um irmão afetado pela doença apresenta o dobro de chance de desenvolver CAP, e se um deles tiver menos de 60 anos a chance de desenvolver o câncer é o triplo de um indivíduo sem parentes afetados 27.

O tratamento cirúrgico padrão é a ressecção transuretral de próstata.

Este é um tratamento endoscópico indicado para pacientes com próstata de até 70, 80 ml de volume.

Representa 95% dos procedimentos para HPB e possui baixo índice de complicações. A cirurgia aberta convencional está reservada para os pacientes com próstata muito volumosa 24. Ambas as modalidades terapêuticas resultam em melhora dos sintomas em mais de 70% dos casos. Atualmente, a cirurgia com KTP-laser possibilita a realização de cirurgias para HPB por via endoscópica em pacientes com próstatas maiores, bem como possibilita a alta precoce sendo que os pacientes não necessitam de irrigação vesical no pós-operatório. O custo ainda é alto e deve ser considerado.

O rastreamento para CAP deve ser iniciado aos 40 anos de idade após uma ampla discussão com o paciente sobre os benefícios e prejuízos do procedimento, e o mesmo deve ser repetido anualmente. É realizado por meio de história clínica, exame digital da próstata e medida do Antígeno Prostático Específico (PSA -Prostate Specific Antigen). Atualmente não existe um valor de PSA acima do qual deve-se realizar a biópsia de próstata. Na verdade, a American Urological Association (AUA) recomenda a biópsia baseada em múltiplos fatores como o exame digital da próstata, o valor do PSA, a relação do PSA livre sobre o total, a idade do paciente, a velocidade do PSA, a densidade do PSA, a história familiar e a etnia 28.

medicamentos reduzem os níveis de PSA, o médico deve multiplicar por dois o PSA do paciente em utilização de finasterida para a decisão sobre biópsia prostática.

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Panorama Geral Naqueles pacientes diagnosticados com CAP procede-se ao estadiamento completo que inclui o exame digital da próstata, a cintilografia óssea, a tomografia ou a ressonância de pelve e a radiografia de tórax.

Os principais fatores prognósticos para CAP são o grau de Gleason (fornecido pela biópsia e que se refere ao grau de diferenciação do tumor - varia de dois a dez e quanto maior pior o prognóstico), o PSA pré-tratamento, o exame digital da próstata (se há nódulos ou tumor saindo da próstata), e o resultado dos exames complementares que demonstram se o tumor encontra-se restrito a próstata ou com disseminação linfonodal ou à distância.

Naqueles pacientes com doença localizada e com exames demonstrando bom prognóstico (PSA<10,

Gleason<7, menos de três fragmentos comprometidos na biópsia) pode-se oferecer apenas a vigilância ativa. Esta opção consiste no acompanhamento do paciente com história, exame físico, exames de PSA seriados e repetição de biópsia sem necessidade de tratamento imediato. Reserva-se o tratamento para aqueles pacientes que apresentarem evolução da doença durante o acompanhamento. Para aqueles pacientes com doença de pior prognóstico ou que desejam um tratamento ativo, as duas opções seguintes são possíveis e apresentam bom resultado: prostatectomia radical ou radioterapia da próstata 29.

A base terapêutica do tratamento do CAP avançado é o bloqueio hormonal. Sabe-se que as células do CAP possuem receptores para

andrógenos e o seu bloqueio reduz o PSA e a doença mensurável. Entre os tratamentos disponíveis há a castração cirúrgica, realizada por meio da orquiectomia e a castração química, que utiliza análogos do LH-RH, estrógenos ou antiandrogênicos periféricos 30.

Outro ponto importante é a quimioprevenção do câncer de próstata, a qual tem sido debatida atualmente.

Dois estudos demonstraram que a utilização dos inibidores da 5-alfaredutase (finasterida e dutasterida) reduziram o número de casos de CAP nos pacientes. Obviamente, esses estudos foram financiados pelas respectivas indústrias farmacêuticas e a utilização desses medicamentos em alguns pacientes apresentou efeitos colaterais indesejáveis. Além disso, com a finasterida, houve au-

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Panorama Geral mento das formas graves do CAP, o que levou muitos urologistas a não prescreverem o medicamento para prevenção do câncer. De qualquer maneira, caminha-se para o descobrimento de um medicamento capaz de reduzir os casos de câncer de próstata 31.

Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino (DAEM) O aspecto que desperta interesse em relação à DAEM é a sua importância na qualidade de vida dos indivíduos. Atualmente, esta condição vem recebendo atenção especial dos meios de comunicação, o que serviu para despertar o interesse dos homens para este tipo de problema. Os andrógenos possuem, além da função fisiológica no desenvolvimento e manutenção das características sexuais, importantes efeitos na composição corporal. Eles atuam sobre a massa muscular, a distribuição de gordura, a eritropoiese, na cognição, no humor e na densidade óssea.

A DAEM possui outras deno-

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minações que são inapropriadas, como andropausa e climatério masculino. A DAEM é caracterizada pela presença de hipogonadismo masculino que se inicia no homem com o passar da idade, mas não está relacionada a uma causa específica e associa-se à presença de sinais e de sintomas relacionados à deficiência de andrógenos. A DAEM não é um fenômeno universal nos homens, como no climatério feminino, e suas manifestações clínicas variam entre os indivíduos acometidos 32.

Sua prevalência ainda não está totalmente esclarecida, pois há grandes variações entre os estudos, sobretudo devido à forma utilizada para seu diagnóstico (testosterona total versus testosterona biodisponível). Entretanto, observa-se um aumento significativo com o passar da idade e pode atingir até 70% dos homens com mais de 70 anos 33.

O quadro clínico pode envolver manifestações psíquicas, físicas ou sexuais. Eles podem estar mesclados e em diferentes magnitudes, formando um quadro clínico vago

e de manifestação insidiosa 34. Os principais sintomas são diminuição da cognição, depressão, astenia, redução da massa muscular, anemia, osteoporose, diminuição da gordura corporal e dos pêlos, diminuição da libido e disfunção erétil.

Seu diagnóstico é estabelecido por meio de história clínica, de exame físico e de testes laboratoriais.

A testosterona total é composta por uma fração (60%) ligada à globulina transportadora de hormônios sexuais (SHBG), que é indisponível para os tecidos, outra fração (38%) ligada à albumina, de fácil dissociação, e uma fração livre (2%), que é biologicamente ativa. A testosterona biodisponível constitui-se da testosterona livre somada àquela fração ligada a globulina. Embora não haja consenso sobre qual dessas formas seja a melhor para o auxílio da DAEM, a aferição da testosterona total tem sido o teste de primeira linha e é também o mais amplamente utilizado e de custo mais acessível 34. Deve-se dosar ainda o hormônio luteinizante (LH) e a prolactina para complementar a investigação hormonal.

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Panorama Geral

O tratamento é realizado por meio da reposição da testosterona por via oral, transdérmia ou injetável. O tratamento por via oral encontra problema pela absorção da testosterona e sua metabolização no fígado, podendo levar a hepatotoxicidade com indução de neoplasias hepáticas. Atualmente, um novo medicamento, o undecanoato de testosterona, que é absorvido por via linfática, tem sido testado, mas a variação de biodisponibilidade, necessidade de várias dosagens e seu custo dificultam sua utilização.

A via transdérmica é a que mais se assemelha à forma fisiológica de reposição, pois mimetiza o ritmo circadiano e proporciona uma menor ocorrência de níveis suprafisiológi-

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cos 34. Entretanto, possui custo mais elevado. As formas injetáveis apresentam vantagens, pois garantem absorção adequada do hormônio, maior intervalo entre as doses e custo baixo. Entre as desvantagens cita-se a ocorrência de níveis suprafisiológicos e infrafisiológicos, bem como não mimetizam o ritmo circadiano.

A reposição de testosterona nos casos de DAEM proporciona benefícios ao homem que incluem melhora da libido, densidade óssea, massa muscular, composição corporal, humor, eritropoese e cognição 35.

Também é responsável por alguns efeitos colaterais indesejáveis e até graves, como apnéia do sono, apa-

recimento de acne, ginecomastia, retenção hídrica, piora dos sintomas urinários em pacientes com HPB, alteração da evolução do câncer de próstata naqueles pacientes que possuem essa condição, policitemia, atrofia testicular e infertilidade 35.

Antes da reposição hormonal o paciente deve ser avaliado quanto a sintomas prostáticos, apnéia do sono, exame digital da próstata, dosagens de testosterona total, PSA e hemograma. Os pacientes tratados para DAEM com testosterona devem realizar acompanhamento periódico com monitoramento dos níveis de testosterona plasmática, sintomas miccionais, PSA, exame digital da próstata e hemograma 35.

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Panorama Geral Claudio Bovolenta Murta é graduado em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e especialista em cirurgia geral e urologia pelo Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP. Atualmente é médico assistente do Setor de Uro-oncologia do HCFMUSP, médico assistente do Setor de Urologia do Instituto do Câncer (INCA) do Estado de São Paulo e chefe de clínica da Divisão de Urologia do Hospital Brigadeiro.

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Panorama Geral

Teste seus Conhecimentos Responda as questões abaixo conforme os enunciados: 1 Todas as afirmativas abaixo são verdadeiras, exceto: A. Os homens vivem, em média, oito anos mais que as mulheres; B. Entre os 20 e 30 anos, quatro em cada cinco mortes são de homens; C. Mais de 80% das mortes no trânsito são de homens; D. 89% das mortes por alcoolismo ocorrem em homens; E. Os homens fumam mais que as mulheres.

recaptação de serotonina; C. As causas de disfunção erétil podem ser divididas em psicogênicas e orgânicas; D. A ultrassonografia Doppler e o teste de ereção fármaco-induzida deve ser realizada em todos os pacientes com disfunção erétil; E. O tratamento inicial da disfunção erétil deve ser com inibidores da PDE 5.

2 Qual das afirmações a seguir não é verdadeira com relação à vasectomia?

A. É um método de esterilização definitiva; B. Apresenta menos de 1% de chance de falha; C. É causa de câncer de próstata; D. Não possui relação com doenças cardiovasculares; E. Deve-se possuir 25 anos ou dois filhos para poder realizá-la.

7 Sobre o câncer de pênis está errado dizer: A. É um câncer de prevalência baixa em países desenvolvidos; B. Freqüentemente está associado à infecção por HPV; C. A linfadenectomia inguinal não traz grandes complicações para o paciente; D. Eritroplasia de Queirat, Doença de Bowen e Balanite Xerótica são condições associadas ao câncer de pênis; E. O diagnóstico e o tratamento precoce são fundamentais para a cura do paciente.

3 Quais são os fatores de risco para contrair Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)?

A. Jovens; B. Múltiplos parceiros; C. DST prévia; D. Medicamentodição; E. Todas as anteriores.

4 Sobre a sífilis pode-se afirmar que: A. Pode ser classificada em primária, secundária, terciária e quartenária; B. A sífilis secundária é caracterizada pelo aparecimento do cancro duro; C. O diagnóstico da sífilis terciária é realizado pela pesquisa em campo escuro do treponema encontrado no raspado do cancro duro; D. Neurossífilis é tratada com o paciente internado com penicilina cristalina por via endovenosa; E. Goma sifilítica é uma manifestação da sua forma primária.

5 Sobre as uretrites gonocócicas e não-gonocócicas pode-se afirmar: A. Ambas possuem período de incubação semelhante de dois a cinco dias; B. Os sintomas da uretrite gonocócica são mais intensos; C. O corrimento uretral encontrado nas uretrites não-gonocócicas é purulento e associado a disúria intensa; D. Diagnóstico é realizado com cistoscopia; E. O tratamento da gonorréia deve ser feito com doxiciclina dose única.

6 Sobre as disfunções sexuais está incorreto: A. A ejaculação precoce apresenta prevalência em torno de 25% constante ao longo da vida; B. O tratamento da ejaculação precoce é baseado em psicoterapia e terapia medicamentosa a base de antidepressivos inibidores da

8 Sobre a Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) está correto afirmar: A. Jato fraco, gotejamento terminal, intermitência e nictúria são sintomas da hiperplasia prostática benigna; B. Não se pode realizar observação para pacientes com sintomas leves a moderados; C. O tratamento farmacológico está indicado nos casos de complicações da HPB, como hematúria recorrente, retenção urinária refratária ou cálculos vesicais; D. Ressecção transuretral de próstata está indicada em próstatas muito grandes; E. O laser para HPB possui a vantagem do baixo custo.

9 Sobre o câncer de próstata pode-se afirmar: A. O câncer de próstata é pouco prevalente; B. Homens com parentes afetados apresentam maior risco de câncer de próstata; C. O rastreamento deve ser iniciado somente aos 65 anos; D. O valor de corte do PSA para realização de biópsia é de 4,5ng/ml; E. O tratamento da doença localizada é realizada como bloqueadores hormonais.

10 Sobre a deficiência androgênica do envelhecimento masculino está incorreto: A. Está presente em até 70% dos homens com 70 anos; B. São sintomas da DAEM: diminuição da cognição, depressão, astenia, redução da massa muscular, anemia, diminuição da libido e disfunção erétil; C. A via oral não é uma boa opção para administração da testosterona; D. O paciente deve ser avaliado para sintomas prostáticos e câncer de próstata antes de receber terapia de reposição hormonal com testosterona; E. A testosterona total é completamente utilizada pelos tecidos.

Respostas: 01 - a; 02 - c; 03 - e; 04 - d; 05 - b; 06 - d; 07 - c; 08 - a; 09 - b; 10 - e.

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Especial de Capa / Farmácia

Atuação do Farmacêutico no Tratamento Farmacológico Perante a Saúde do Homem Maria Fernanda Salomão de Azevedo

A

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem possui como objetivo facilitar e ampliar o acesso da população masculina aos serviços de saúde, bem como estimular a procura à atenção básica, promover a prevenção e o diagnóstico precoce de doenças.

Estudos comparativos entre homens e mulheres demonstram que os homens são mais vulneráveis às doenças, sobretudo às enfermidades graves e crônicas. A maior vulnerabilidade à doença e as altas taxas de morbi-mortalidade são reflexos da alta exposição a riscos externos e da escassa procura pelos serviços de saúde.

A não-adesão às medidas de saúde por parte do homem favorece o aumento da incidência de doenças e de mor-

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Quanto mais escolarizado e maior a classe social, maior o cuidado com a saúde. Cerca de 79% dos homens com nível universitário consultaramse com o urologista em algum momento, enquanto 46% dos que possuem ensino fundamental foram ao especialista. Homens da região Sudeste são os que mais vão ao urologista (62%) e os do Norte vão menos (36%).

Fonte: Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)

talidade. Dados do Ministério da Saúde (MS) indicam que o total de mortes na faixa etária de 20 a 59 anos de idade, população alvo da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, é de 68%.

Os últimos dados referentes a óbitos consideram o ano de 2005. Pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) demonstra que mesmo que a expectativa de vida do homem tenha aumentado de 63,20 para 68,92 anos de idade, de 1991 para 2007, a expectativa de vida dos indivíduos do sexo masculino ainda se mantém de 7 a 6 anos abaixo da média das mulheres.

A percepção e os sentidos atribuídos à sexualidade masculina produzem reflexos negativos no campo da saúde.

Os estereótipos de gênero, enraizados há séculos na cultura

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Especial de Capa / Farmácia patriarcal da sociedade brasileira, potencializam práticas baseadas em crenças e valores do que é ser masculino. A doença apresenta uma representação social de fragilidade a qual o homem não reconhece como inerente à sua própria condição biológica. O homem julga-se invulnerável, o que acaba por contribuir para que cuide menos de si e se exponha mais às situações de risco.

Grande parte da não-adesão às medidas de atenção integral, por parte do homem, decorre das variáveis culturais e das barreiras sócio-culturais. Essa consideração é fundamental para a promoção da equidade na atenção a essa população, que deve ser considerada quanto as diferenças de idade e de condição sócio-econômica.

A compreensão dessas barreiras é uma posição estratégica para a elaboração de medidas e de intervenções à adesão ao tratamento dessa população. Tratamentos crônicos ou de longa duração geralmente levam a menor adesão, pois os esquemas terapêuticos exigem empenho do paciente que necessita modificar hábitos de vida para cumprir o tratamento.

A adesão ao tratamento é um item fundamental para a resolubilidade da proposta terapêutica, para a cura de uma enfermidade ou para o controle de uma doença crônica.

O farmacêutico atua como último elo entre a prescrição e a administração do medicamento. As propostas do seguimento farmacoterapêutico são acompanhar os resultados da terapia e avaliar as suspeitas de reações adversas e de toxicidade que o medicamento pode produzir ao ser administrado. Desse modo, o medicamento pode originar problemas de eficácia e/ou de segurança. As falhas no tratamento aumentam a morbidade e a mortalidade dos pacientes, e conseqüentemente os gastos em saúde. É papel do farmacêutico prevenir essas falhas com conhecimento da farmacoterapia racional.

Figura 1 - Uso racional do medicamento

Seguimento farmacoterapêutico (Consulta farmacêutica)

ão aa

par

Prescrição

Indicação

Automedicação

Médico

Farmacêutico

Doente

de

Dispensação clínica (Revisão da medicação)

saú

Problemas relacionados com os medicamentos

Problemas de saúde / Motivo da consulta Doente Fonte: Grupo de Investigação dos Cuidados Farmacêuticos da Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias

Na saúde do homem é importante que o farmacêutico conheça as principais enfermidades associadas a essa população, bem como os aspectos sociais, culturais e psicológicos que influenciam o tratamento para uma melhor abordagem a esses pacientes.

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Farmacovigilânda

Resultados negativos associados à medicação

caç

A representação social da doença e a quantidade de administração diária de medicamento influenciam na adesão ao tratamento farmacológico. É fundamental reconhecer essas representações sociais para estreitar os laços com o paciente. Reconhecer a influência social e cultural é importante para qualquer população atendida, particularmente na saúde do homem, em que as crenças culturais e os significados de virilidade e de doença são enraizados nos conceitos do ser homem. É importante conhecer o individuo como um todo para tratá-lo de forma integral e não apenas tratar a enfermidade. Compreender que é necessário agregar as modificações que a doença promove na vida do paciente e não ao contrario, agregar a vida do paciente às mudanças provenientes da enfermidade.

O seguimento farmacoterapêutico relaciona as informações sobre os medicamentos prescritos e os problemas de saúde existentes. Sua prática tange ao atendimento das necessidades do paciente com relação aos medicamentos para melhorar a qualidade de vida do mesmo.

Edu

O conceito de adesão é variável entre diversos autores, mas, de maneira geral é compreendido como a utilização dos medicamentos prescritos ou de outros procedimentos em pelo menos 80% do total, observando-se horários, doses e tempo de tratamento. A não-adesão ao tratamento é um problema multifatorial, representando, na cadeia medicamentosa, a etapa final do que se sugere como utilização racional de medicamentos.

O farmacêutico é uns dos profissionais de saúde que pode contribuir para adesão ao tratamento farmacológico.

Ações como orientação da utilização correta de medicamento e seguimento farmacoterapêutico aos pacientes são fundamentais para alcançar resultados terapêuticos propostos.

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Especial de Capa / Farmácia O seguimento farmacoterapêutico a esses pacientes, que apresentam tantas variáveis sociais, exige do profissional farmacêutico o conhecimento de técnicas de entrevistas as quais motivam o cumprimento do tratamento.

As consultas farmacêuticas devem ser estruturadas em entrevistas motivacionais, que são um meio particular de ajudar os indivíduos a reconhecerem e a fazerem algo a respeito de seus problemas presentes ou potenciais. Para o homem que não está acostumado a buscar tratamento para doenças, as entrevistas motivacionais podem se constituir em uma estratégia que coloque o homem em movimento no caminho para a modificação. O profissional não assume um papel autoritário, atua de maneira mais persuasiva, criando uma atmosfera positiva que conduz à modificação necessária. Como meta, aumenta a motivação intrínseca do paciente.

Para favorecer essa abordagem, o farmacêutico deve seguir cinco princípios:

1. Expressar empatia - O profissional busca compreender os sentimentos e as perspectivas do paciente sem julgar, criticar ou culpar. A atitude crucial é a escuta respeitosa acompanhada do desejo de compreender suas perspectivas. A atitude de aceitação e de respeito constrói uma aliança e estimula a autoestima do paciente - uma condição importante para a modificação; 2. Desenvolver discrepância - Mostrar ao paciente onde se está e aonde se quer chegar, propor as metas terapêuticas e as mudanças necessárias para o alcance do objetivo. Tal abordagem faz com que o próprio paciente acabe por apresentar as razões para a modificação; 3. Evitar a argumentação - Evitar argumentações e confrontos diretos. Aumentar a conscientização dos problemas e a necessidade de fazer algo em relação ao paciente sem confronto, para evitar atitudes de defesa; 4. Acompanhar a resistência - O princípio de acompanhar a resistência é para criar uma nova força de modificação. A resistência

pode ser trabalhada para uma nova percepção; 5. Promover auto-eficácia - Estimular o paciente a obter sucesso às metas propostas. A crença na possibilidade de modificação é um motivador importante. Nessa fase é importante estimular a confiança na própria capacidade de enfrentar uma tarefa ou um desafio.

Nessa abordagem o paciente é tratado com respeito e como um aliado, e não como um oponente. É uma maneira diferente de estar com o paciente. Desta maneira, constrói-se um vínculo com o paciente, pois se amplia a eficácia das ações em saúde e se favorece a participação do individuo durante o tratamento.

O farmacêutico, para uma melhor atuação na saúde do homem, deve conhecer as enfermidades manifestadas nesta população e as ações farmacológicas atribuídas ao tratamento.

Além desses conhecimentos é necessário desenvolver o conhecimento em bases humanísticas, como técnica de entrevista para uma melhor abordagem ao individuo, observando-se que essa população apresenta representações sociais de doença e do tratamento com alto impacto a não-adesão.

Uma abordagem afetiva promove a construção de vínculo entre farmacêutico e paciente, a elaboração de plano de cuidado com co-responsabilidade do paciente e avaliação dos resultados. Construindo-se o vínculo, a adesão ao tratamento é facilitada devido à confiança nas orientações e nas avaliações do farmacêutico.

Desenvolver as bases humanísticas é um desafio para o profissional farmacêutico, porém é uma necessidade expressiva para o desenvolvimento da atenção farmacêutica.

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Especial de Capa / Farmácia Maria Fernanda Salomão de Azevedo é graduada em farmácia e bioquímica pelo Centro Universitário Hermínio Ometto (Uniararas), especialista em farmácia hospitalar e clínica pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), especialista em administração e sistema de saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Atualmente é farmacêutica clínica do Hospital Sírio-Libanês e membro da comissão assessora de farmácia clínica do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP). É tutora do Curso de Pós-Graduação Lato Sansu em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica do Instituto Racine.

Referências Bibliográficas Miller WR, Rollnick S . Entrevista Motivacional - Preparando pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Art Med, 2001.

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Santos HM, Ferreira PI, Ribeiro PL, Cunha I. Introdução ao Seguimento Farmacoterapêutico.

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Butler J. Problemas de Gênero - Feminismo e subversão da identidade. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2003.

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IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - Censos Demográficos e Contagem Populacional para os anos intercensitários.

Estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificados por idade e sexo pelo MS/SE/ Datasus.

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Gomes R. Sexualidade masculina e saúde do homem: proposta para discussão. Ciênc. saúde coletiva vol.8 no.3 São Paulo 2003 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura.

Ciênc. saúde coletiva vol.8 no.3. São Paulo, 2003.

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Especial de Capa / Psicologia

Reflexões Acerca da Prática Psicológica em Saúde Masculina Ana Cristina de O. Almeida Vieira

Resumo Este artigo pretende discutir as especificidades que envolvem a assistência psicológica ao homem, considerando as repercussões e o sofrimento emocional do adoecimento no homem.

Introdução Atualmente, assiste-se ao crescimento do interesse dos meios de comunicação em abordar temas referentes à saúde masculina e à masculinidade tais como: andropausa, climatério masculino, disfunções sexuais, doenças da próstata, entre outros. Em contrapartida, ainda é escassa a produção científica nacional para a compreensão dos problemas tipicamente masculinos.

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Embora haja o interesse da mídia na divulgação e na discussão das questões de saúde do homem, pouco se encontra na literatura científica que aponte projetos interdisciplinares de detecção precoce, de tratamento e de compreensão de doenças tipicamente masculinas, por exemplo, as doenças da próstata. Observa-se, também, que grande parcela das informações disponíveis à população em geral não observa, necessariamente, a realidade da população brasileira. Qualquer campanha de saúde voltada ao homem deve considerar as diferenças regionais, socioeconômicas e culturais.

Em 2009, o Ministério da Saúde (MS) lançou a Política Nacional de Atenção Integral á Saúde do Homem e, ao estabelecer os princípios e as

diretrizes que regem esta nova ação, reconhece que os homens são mais vulneráveis às enfermidades graves e crônicas, morrendo mais precocemente do que as mulheres. Os homens não costumam buscar serviços de atenção primária, adentrando ao sistema de saúde pela atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade. Dentre as razões para a resistência às ações de saúde, destacam-se as variáveis culturais e a necessidade de compreensão daquilo que constitui o gênero masculino nos seus diversos contextos, seja sociocultural, político ou econômico 1.

A população de homens no Brasil, com distinção de diferentes fases do ciclo de vida, é delimitada em termos percentuais, conforme a Tabela 1 e o Gráfico 1:

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Especial de Capa / Psicologia Tabela 1 - População masculina de acordo com as diferentes fases da vida

Nos modelos de masculinidade

Área técnica

Grupo etário

População

%

idealizados estão presentes as

Infância

0-9

18.200.403

20

Adolescência

10 - 24

28.053.005

31

noções de invulnerabilidade

Idade adulta

25 - 59

37.414.895

41

Idoso

60 ou +

7.002.716

8

90.671.019

100

TOTAL Fonte: IBGE/PNAD/MS/SE/DATASUS, 2005.

Gráfico 1 - Distribuição percentual da população masculina

e de comportamento de risco – como valores da cultura masculina – e a idéia de uma sexualidade instintiva e, portanto, incontrolável.

Associadas a isso encontram-se

50 40

fortalecidas suas dificuldades

30

de verbalizar as próprias

20 10 0

20,1

30,9

41,3

7,7

Fonte: IBGE/PNAD/MS/SE/DATASUS, 2005.

O grupo populacional masculino dos 25 aos 59 anos corresponde a 37.814.895, habitantes, assim distribuídos nas seguintes faixas etárias, como demonstra a Tabela 2: Tabela 2 - População masculina dos 25 aos 59 anos, de acordo com as faixas etárias 25 a 29 anos

7.421.610

30 a 34 anos

6.925.476

35 a 39 anos

6.470.059

40 a 44 anos

5.552.259

45 a 49 anos

4.568.323

50 a 54 anos

3.691.489

55 a 59 anos

2.785.679

Fonte: IBGE/PNAD/MS/SE/DATASUS, 2005.

Dados importantes sobre a população masculina brasileira Observa-se que a maior parte da população masculina concentra-se entre 25 a 29 anos de idade, um período em que raramente há a procura por assistência em saúde, porém é a faixa etária em que o homem está suscetível a eventos traumáticos, como acidentes automobilísticos, muitas vezes decorrentes da utilização abusiva de álcool e de drogas ilícitas. Outra forma de entrada no sistema de saúde ocorre em razão de ferimentos decorrentes da violência (ferimentos por arma de fogo, entre outros) nesta mesma faixa etária. Tais vivências podem gerar seqüelas urológicas que justificam

necessidades de saúde, pois falar de seus problemas de saúde pode significar uma possível demonstração de fraqueza.

Fonte: Figueiredo W. Assistência à saúde dos homens: um desafio para os serviços de atenção primária.

Ciência & Saúde Coletiva. 2005;10:105-9

uma abordagem em equipe multidisciplinar. As seqüelas urológicas podem relacionar-se a micção e a função erétil se houver a presença de lesões no Sistema Nervoso Central (SNC). Muitas vezes é desta maneira que o homem vai se deparar com a equipe de saúde e com o urologista. O impacto psicológico em função das limitações e do adoecimento abrupto é significativo para o homem, para sua família e para a equipe de saúde.

Outro grupo que demanda intervenção psicológica em equipe multiprofissional é o grupo dos pacientes acometidos por Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), por disfunções sexuais e por doenças da próstata.

No Setor de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) as disfunções sexuais são queixas apresentadas por indivíduos de todas as faixas etárias, sendo as mais freqüentes: ejaculação precoce e disfunção erétil.

No caso das doenças da próstata, a incidência é freqüente em homens maduros. A prevalência da Hiperplasia Benigna Revista Racine 114 - Janeiro/Fevereiro de 2010

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Especial de Capa / Psicologia da Próstata (HBP) aumenta a partir dos 40 anos e o tempo de progressão está relacionado com a idade. O câncer de próstata apresenta maior incidência em homens idosos 2.

O tratamento das doenças da próstata, especificamente do câncer de próstata, provoca profundas modificações na vida do homem. As alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento e/ou de condições médicas, como a HBP e o câncer de próstata, afetam a sexualidade masculina e o desempenho sexual, o corpo passa a ser sentido como estranho. Há um desencontro entre a força do desejo e a impossibilidade desse corpo funcionar como instrumento de satisfação desse desejo 3.

Homem e problemas psicológicos O que leva o homem a não cuidar de si ou a negligenciar os cuidados com sua saúde? Refletir sobre a sexualidade masculina parece oferecer uma possibilidade de compreensão. Representações do masculino, como “homem que é homem não chora”, apontam para um homem praticamente imortal, neste sentido um homem que não adoece e que não necessita de assistência.

Kusnetzoff 5 afirma que há uma crença entre os homens de que não precisam se instruir sobre sexualidade e que a proximidade a esses temas pode afetar sua identidade. Afirma que a grande maioria dos homens, e mesmo das mulheres, está desinformada a respeito deste e de outros assuntos ligados à sexualidade masculina e à saúde masculina. Esta desinformação é evidente nas classes sociais menos favorecidas e naquelas que possuem formação médica, considerando-se que sexualidade humana é tema pouco freqüente na formação acadêmica. Devido à essa desinformação é comum que surjam formas alternativas, crendices

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e mitos-pensamentos coletivos derivados geralmente de invenções populares que tentam explicar o inexplicável.

Dentre os muitos mitos ligados à sexualidade masculina, Kusnetzoff, aponta para alguns mais freqüentes: sobre anatomia e fisiologia sexual, sobre o impulso sexual, sobre homossexualidade e sobre a masturbação. É recorrente à pratica clínica dos profissionais de saúde deparar-se com supostos tratamentos para doenças urológicas ligadas a abstinência sexual, isto é, como se a abstinência melhorasse a saúde.

Há muitas fantasias acerca da sexualidade masculina que são fundamentais para que se compreenda a posição do homem sobre a sua saúde. Neste sentido, a comunicação do médico e do paciente é um fator importante na adesão do paciente ao tratamento proposto, além de permitir o esclarecimento das fantasias acerca da doença.

Os medos masculinos com relação ao desempenho e a potência sexual são freqüentes até cerca de 40 anos. A partir desta idade, aproximadamente, há uma série de transformações que se processam no organismo e no psiquismo dos homens. Um dos períodos de maior intensidade de transformações é a chamada crise da meia-idade, que ocorre entre os 38 e os 50 anos, e é comumente chamada de menopausa masculina ou andropausa. Segundo Kusnetzoff 5, além da denominação não estar correta, pois não há declínio na atividade hormonal de forma tão marcante como nas mulheres, a mesma está carregada de preconceitos e crenças.

Vários são os fatores que influem no comportamento masculino frente a sua saúde. A natureza do problema, suas conseqüências, as representações masculinas ancoradas na virilidade, na força, no poder e na imortalidade

fazem com que o homem apresente dificuldades ao ver-se doente. Se esta doença é condição médica urológica, a necessidade de exames e de manipulações específicas (sondas, cateteres, entre outros) mobiliza conflitos referidos à sexualidade que poderão gerar outros conflitos e/ou serem expressos na relação do paciente com a equipe de saúde. Neste campo fértil poderá intervir o psicólogo, enquanto consultor da equipe de saúde e facilitador do trabalho de elaboração psíquica do paciente, propiciando o restabelecimento da saúde.

Os sentidos atribuídos à sexualidade masculina interferem na relação médico-paciente. O toque retal e a biópsia mobilizam o imaginário masculino afastando o homem dos exames de detecção precoce rotineiros, do diagnóstico e dos tratamentos possíveis se necessário. Gomes 7 em seu ensaio pontua que as questões ligadas à saúde do homem devem ser abordadas a partir da compreensão de como se estrutura a sexualidade masculina em diferentes estratos sociais, sinalizando a ausência de estudos que possam instrumentalizar as práticas de saúde.

Ana Cristina de O. Almeida Vieira é graduada em psicologia pela Universidade Santa Úrsula, especialista em psicanálise pelo Instituto Sedes Sapientiae e mestre em ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Atualmente é psicóloga da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

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Brasília, DF; agosto de 2008.

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4. Kusnetzoff IC. O homem sexualmente feliz.

Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1987.

5. Gomes R. Sexualidade masculina e saúde do homem; proposta para uma discussão. Ciênc.

Saúde Coletiva. 2003; 8(3):825-9.

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Especial de Capa / Nutrição

Terapia Nutricional na Saúde do Homem com Uropatia Elci Almeida Fernandes

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Especial de Capa / Nutrição

D

esde a realização da Conferência Mundial sobre Alimentação, em 1974, organizada pela Food and Agriculture Organization (FAO), órgão integrante da Organização das Nações Unidas (ONU), os governos participantes comprometeram-se a dedicar esforços para garantir o direito inalienável de todo homem, mulher ou criança de estarem livre do risco da fome e da desnutrição para o desenvolvimento pleno de suas faculdades físicas e mentais 1.

Do âmbito do planejamento em saúde, a implantação de um sistema que preveja o diagnóstico para adequado mapeamento da situação e das necessidades alimentares da população masculina, dos mecanismos e das estruturas disponíveis para ações de intervenção, em uma perspectiva de médio e longo prazo, depende do estabelecimento de políticas públicas concebidas em uma perspectiva de continuidade, e com ampla participação da sociedade e da comunidade acadêmica 1.

Estudos de vigilância nutricional e alimentar contribuem orientando sobre as demandas nutricionais mais importantes de cada grupo social e criando possibilidades de intervenção efetivas.

Desta forma, garante-se não somente o acesso aos alimentos, mas também o suprimento suficiente de nutrientes e de energia, o que oferece adequada dimensão à proposta. O conceito sobre segurança nutricional e sua articulação com a segurança alimentar exige a confluência de várias especialidades, o que é, naturalmente, mais complexo, mas possibilita a ampliação da temática, com a inclusão das situações de risco derivadas de inadequações alimentares não exclusivamente determinadas por carência. A epidemia da obesidade e as elevadas taxas de doenças crônicas não-transmissíveis são preocupações importantes em saúde pública do

Na região Norte, 10,4% dos óbitos masculinos ocorrem antes de completar um ano de vida.

Na região Sul esse percentual é de 3,3%.

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (MS)

homem, e acometem cada vez mais indivíduos de todos os estratos sociais 2.

Na cidade de São Paulo, a renda familiar dobrou nos últimos anos e o número de famílias com baixo poder aquisitivo caiu 50%. Contudo, a tradução dos indicadores nutricionais e de saúde, em um País com dimensões territoriais tão grandes e com diversidades regionais tão marcantes, encobre realidades locais que apresentam particularidades, com ilhas de riqueza e a continuidade de situações de risco em bolsões de pobreza, observando-se claramente a interferência do fator renda quando os dados são desagregados 1.

Parece ser crescente o consenso em torno da associação entre desequilíbrio alimentar e as principais doenças com relevância em saúde pública do homem, o que reforça a importância dos estudos sobre consumo alimentar como parte de uma política de vigilância 3. A padronização de técnicas que garantem sensibilidade e especificidade é, contudo, ainda um desafio em estudos populacionais de consumo,

como constatado por pesquisadores em diferentes regiões do planeta 4.

No tratamento urológico, as alterações na relação nutrição e imunidade decorrente de processo infeccioso podem favorecer a desnutrição por meio de infecções intestinais capazes de alterar a absorção e a biodisponibilidade de nutrientes, de processo febril que acarreta aumento do requerimento energético e de infecções crônicas que aumentam a glicogênese e a lipogênese, alterando o metabolismo de carboidratos, de lipídeos, de proteínas, de níveis de micronutrientes e de balanço eletrolítico, além de acarretar alterações hormonais que interferem no metabolismo de nutrientes 5.

A terapêutica nutricional, dependendo da doença de base, é bastante variável 9. Por isso, a avaliação nutricional, além de ser realizada no momento da admissão do paciente, deve ser continuada durante o período da internação para controle mais racional do tratamento e da recuperação do estado normal de saúde e nutrição.

Demonstrada claramente a relação entre nutrição, imunidade e infecção é de fundamental importância que se considere, na abordagem dos indivíduos com doenças infecciosas, o acompanhamento do estado nutricional para que haja redução da suscetibilidade e do aumento da resistência à infecção 5.

O alimento é um fator essencial e indispensável à manutenção da saúde.

A importância do alimento está associada à capacidade de fornecer ao corpo humano nutrientes necessários ao sustento do mesmo. Para o equilíbrio desta tarefa, é fundamental a ingestão de alimentos em quantidade e qualidade adequadas, mantendo a integridade estrutural e funcional do organismo. Porém, esta integridade pode ser alterada, em casos de falta de um ou mais nutrientes, com conseqüente

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Especial de Capa / Nutrição deficiência do estado nutricional e da necessidade de suplementação. Por outro aspecto, os nutrientes também são capazes de interagir com fármacos, sendo um problema de grande relevância na prática clínica. Estas interações são facilitadas, pois os medicamentos, normalmente, são administrados via oral. Os nutrientes podem modificar os efeitos do fármaco acarretando prejuízo terapêutico 6.

A faixa etária predominante no atendimento urológico na população masculina varia entre 36 a 73 anos, sendo característica a presença de patologias crônicas associadas, com destaque para o diabetes mellitus e a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).

A ocorrência de diabetes mellitus e HAS, freqüentemente é concomitante, com 17,6% dos não-diabéticos apresentando hipertensão, em contraste com 41,2% dos diabéticos com diagnostico de hipertensão 7. Diante deste aspecto, a terapia nutricional necessita de adaptações dietoterápicas com a finalidade de manter ou de compensar a patologia apresentada. E referente à avaliação das medidas antropomé-

tricas, a circunferência abdominal destaca-se na prevenção de doenças cardiovasculares e na síndrome plurimetabólica.

A desnutrição é um grande desafio no tratamento de crianças com alterações urológicas sem diferenciação quanto ao sexo, pois é responsável pelo aumento da mortalidade e da morbidade, além de levar à baixa estatura. A antropometria é o método mais utilizado para o acompanhamento nutricional desses pacientes, com a vantagem de ser de fácil execução e de baixo custo. Estudos realizados em crianças com disfunções urológicas geralmente são limitados pelo número de pacientes, pois são doenças raras, com taxa de incidência de cerca de dez pacientes por milhão de pessoas menores de 20 anos 8.

Segundo estatísticas brasileiras oficiais, as crianças com alterações urológicas apresentam baixo peso.

Os efeitos da doença no crescimento predominam em relação à estatura, ao comparar-se ao peso. Em crianças, as conseqüências da desnutrição são ainda mais importantes, pois seu desenvolvimento cognitivo e motor ficam prejudicados, muitas vezes de maneira irrecuperável. Mesmo quando estáveis do âmbito clínico e recuperadas em relação ao peso, as crianças não recuperam a estatura 8.

Considerando-se os agravos decorrentes da desnutrição e a dificuldade de reverter esse quadro, fica clara a necessidade de intervenção nutricional precoce e efetiva, acompanhada de um controle clínico rigoroso, como importante medida no acompanhamento dessas crianças.

Referente ao câncer de próstata, alguns fatores estudados em outras doenças neoplásicas parecem apresentar potencial preditivo no prog-

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nóstico do câncer prostático. Dentre estes, na avaliação nutricional os mais estudados são o índice de Karnofsky, hemoglobina, fosfatase alcalina e desidrogenase láctica (LDH). Estes fatores parecem ser mais úteis na doença avançada. Nestes pacientes, o índice de Karnofsky, a hemoglobina, a fosfatase alcalina, a albumina e a LDH estão associados à sobrevida global, enquanto a idade e o PSA não apresentaram relação estatisticamente significativa. Índices de doença mais avançada, tais como baixa performance (Karnofsky), níveis elevados de LDH e fosfatase alcalina, anemia e hiperalbuminemia, estão associados a um pior prognóstico nos pacientes.

Nos estudos para a construção de nomogramas, embora a idade avançada possa representar melhor prognóstico, a diferença entre indivíduos entre 40 e 85 anos, em termos de sobrevida, foi pequena (20 pontos). Em contraste, a diferença de performance-status de 60% (sintomáticos) para 90% (assintomáticos) foi de 45 pontos 9.

A anemia pode representar doença avançada, ação de tratamentos prévios (hormônios, quimioterapia, radioterapia), ou o estado nutricional do paciente. Em relação à albumina, desconhece-se a explicação biológica, mas estudos demonstram que valores acima de 4,2 g/dl estão associados a pior prognóstico 9.

Conclui-se que, a abordagem da terapia nutricional na saúde do homem merece, portanto, a articulação de ações relacionadas a diferentes áreas da saúde, como a educação, o saneamento e o acesso aos serviços de saúde. As situações demonstradas enfatizam a necessidade de otimizar o planejamento das ações de saúde, visando o direcionamento a objetivos específicos para a saúde do homem, causando, assim, o impacto necessário sobre as demandas sociais.

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Especial de Capa / Nutrição Elci Almeida Fernandes é graduada em nutrição pelas Faculdades Integradas São Camilo, especialista em gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), especialista em nutrição clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN), especialista em nutrição enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), especialista em saúde pública do idoso pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP), especialista em fisiologia do exercício pela Universidade Gama Filho (UGF) e mestre em nutrição humana aplicada pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas/Faculdade de Ciências Econômicas/Faculdade de Saúde (FCF/FCE/FSP). Atua na Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (IC-HCFMUSP) como nutricionista do Setor de Urologia, dentre outras clínicas de acompanhamento.

Coordenadora do curso de especialização de nutrição em gerontologia e membro coordenador do curso de atualização em gerontologia do Serviço de Geriatria do HCFMUSP e membro do Grupo de Estudos de Nutrição na Terceira Idade (GENUTI) da FSP/USP.

Referências Bibliográficas 1. Domene SMÁ. Indicadores nutricionais e políticas públicas. Estudos avançados 17 (48), 2003. P.131-135 2. Lobstein T. Food Policies: A Threat to Health? Proc Nutr Soc 2002, nov., 61(4),p. 579-585.

3. Solomons NW e Valdes-Ramos R. Dietary Assessment Tools for Developing Countries for Use in Multi-centric, Collaborative Protocols.

Public Health Nutr 2002, dez., 5(6A), p. 955-968.

4. Kaluski DN, Ophir E e Amede T. Food Security and Nutrition - The Ethiopian Case for Action. Public Health Nutr 2002, jun., 5(3), p 373381.

5. Oliveira AF, Oliveira FLC, Juliano Y, Ancona-Lopez F. Evolução nutricional de crianças hospitalizadas e sob acompanhamento nutricional.Rev. Nutr. Campinas, 18(3):341-348, maio/jun., 2005.

6. Domingues CGE, Paraná SP. Interações dos medicamentos com as refeições servidas na clínica de cirurgia urológica no hospital de clinicas UFPR. RUBS, Curitiba, v.1, n.4, sup.1, p.31-32, out./dez. 2005.p.31-32.

7. Litran A, Borges A, Cintra A, Leonardo A, Petroli C, Dini I, e col.

Hipertensão, Diabetes e Asma. Rev. de Saúde da UCPEL, Pelotas, v.1, n.2, Jul./Dez. 2007.p. 105- 124.

8. Brecheret AP, Fagundes U, Castro ML, Andrade MC, Carvalhaes JT. Avaliação nutricional de crianças com doença renal crônica. Rev Paul Pediatr 2009;27(2):148-53.

9. Corrêa LA, Bendhack ML, Souza AAO, Sabaneeff J. Câncer de Próstata: Fatores Prognósticos. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Sociedade Brasileira de Urologia. 2006. P. 01-11.

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Especial de Capa / Serviço Social

Saúde do Homem no Âmbito Social Aparecida Marsalla Bernardes

A vasectomia é um procedimento que não necessita internação e dura menos de trinta minutos. Consiste em um corte em cada canal deferente e assim o espermatozóide produzido no testículo não chegará mais ao sêmen. No Sistema Único de Saúde (SUS) a intervenção pode ser realizada em homens com mais de 25 anos e mais de dois filhos por um profissional habilitado, segundo a lei de Planejamento Familiar.

Fonte: Ministério da Saúde (MS)

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Especial de Capa / Serviço Social culina, percebem que estas questões estão se constituindo em graves problemas de saúde pública.

Pode-se agrupar as causas da baixa adesão em dois grupos principais de determinantes, que se estruturam como barreiras entre os homens e os serviços e ações de saúde: barreiras sócio-culturais e barreiras institucionais 2.

Deve-se ressaltar que a política voltada para a saúde do homem é relevante se nesse contexto considerar-se o trabalho em equipe, em que os diversos profissionais elaborarão um diagnóstico integrado desse indivíduo e não deverão fragmentá-lo como ocorre com freqüência. O homem necessita ser analisado sob uma visão holística por todos os profissionais.

O compromisso com a população masculina, para quebrar antigos paradigmas, não se restringe apenas nas modificações das políticas públicas, porém e principalmente se consiste em abrir caminhos para novos locais de acesso a esses atendimentos. Todos os entraves

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citados podem, efetivamente, serem melhorados e até neutralizados levando-os a transformações significativas se houver vontade política compromissada com a população masculina.

Neste sentido parece que novos olhares estão se delineando. Tanto que o Ministério da Saúde, nos 20 anos do Sistema Único de Saúde (SUS), apresenta a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, desenvolvida em parceria entre gestores do SUS, sociedades científicas, pesquisadores acadêmicos e agência de cooperação internacional 1.

Vasectomia Como exemplo das transformações que estão se iniciando referentes à saúde do homem, cita-se o programa desenvolvido no Setor de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP): o programa de esterilização masculina - vasectomia.

O controle da reprodução era função apenas da mulher. Atualmente, o homem assume esse controle de maneira objetiva sem qualquer ranço cultural, dividindo com sua companheira a decisão de submeterse à vasectomia sem a angústia de sentir-se impotente ou não-viril. Esse programa é desenvolvido mediante a abertura de vagas no Setor de Urologia. O homem pode informar-se sobre datas e sobre os critérios de inclusão, como ser maior de 25 anos ou possuir dois filhos vivos 3. O interessado em se submeter à vasectomia é entrevistado pelo assistente social e responde um questionário contendo informações sobre grau de instrução, condições econômicas e reflexões sobre a decisão de fazer a vasectomia.

Cabe ao assistente social observar com rigor as respostas e o comportamento para que se tenha segurança de que o homem realizará a vasectomia por vontade própria e não por interferência de outros indivíduos.

Após essa reflexão o paciente é atendido pelo médico e retorna após 60 dias, período estabelecido por lei como um período para a reflexão em relação à opção. Ao retornar é marcada a data da cirurgia. Há casos em que o homem não retorna, pois não se sentiu amadurecido para fazer a cirurgia e preferiu esperar por mais um período.

Conclui-se que a razão que estimula a maioria dos homens a procurarem o Setor de Urologia do HCFMUSP para se submeterem à vasectomia como uma opção de planejamento familiar é referente a questão econômica. Com este programa observa-se um grande avanço nas transformações acerca da saúde integral do homem.

Aparecida Marsalla Bernardes é graduada em serviço social pelas Faculdades Metropolitanas Unidas e mestre em serviço social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP). Atualmente é assistente social chefe do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Referências Bibliográficas 1. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde - Política Nacional de Atuação Integral à Saúde do Homem - Princípios e Diretrizes, Br., 2008.

2. Gomes 2003, Keizr 2003, Schreiber et all 2000 in Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde - Princípios e Diretrizes, Brasília; 2008.

3. Lei de Planejamento Familiar - nº 9.263/96 - Diário Oficial da União; 1997.

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Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Atenção farmacêutica no Brasil: uma reflexão “No Brasil, as últimas décadas do século XX foram marcadas por importantes mudanças na área da saúde com a criação e a regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS) norteado pelos princípios da universalidade, integralidade, descentralização e participação popular.

O SUS engloba tanto o setor público quanto o privado, incluindo desde unidades de atenção básica até centros hospitalares de alta complexidade.

Em relação ao setor privado, especificamente no que se refere à farmácia comunitária, segundo o Conselho Federal de Farmácia (CFF), havia no Brasil 72.060 farmácias em 2008. O Brasil contava, neste ano, com 122.751 farmacêuticos atuando em âmbitos diversificados.

Na área assistencial, a participação do farmacêutico estende-se a campos como a farmácia hospitalar, as Unidades Básicas de Saúde (UBS), a farmácia comunitária, a assistência domiciliária, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), entre outros, alguns com participação ainda incipiente do farmacêutico e outros com participação mais consolidada.

No âmbito farmacêutico, a década de 1990 foi marcada por fatos que abriram espaço para aprofundar as discussões acerca da atuação assistencial do farmacêutico, tais como a aprovação da Política Nacional de Medicamentos (PNM) e a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

No final da década de 1990 intensificaram-se as iniciativas brasileiras para colocar em prática a atenção farmacêutica, partindo de modelos propostos em trabalhos americanos e

espanhóis e no intercâmbio de experiências que estavam sendo implementadas em países Latino-Americanos, como o Chile e a Argentina.

Em 2001, realizou-se uma oficina de trabalho coordenada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) com o objetivo de promover a sistematização das experiências e buscar estratégias para a promoção da prática da atenção farmacêutica no Brasil, cuja conseqüência foi a elaboração de uma proposta de consenso de atenção farmacêutica para o País.

Os acontecimentos que se seguiram a partir deste momento, como a criação da Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos e do Departamento de Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde (DAF/MS), a I Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica e, como principal resultado desta, a aprovação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica, como parte da Política Nacional de Saúde (PNS), contribuíram para a adoção oficial do conceito de atenção farmacêutica da proposta de consenso.

Resoluções do CFF e da ANVISA contemplando a temática dos serviços farmacêuticos dirigidos a pacientes vêm sendo editadas e devem contribuir para o avanço desta prática no País.

No campo do ensino, a partir da década de 1980 iniciou-se, em nível nacional, a retomada da discussão da assistência farmacêutica e dos currículos das escolas de farmácia indicando a necessidade de formação de um profissional capaz da aplicação do conhecimento técnico científico no contexto social e envolvido com a utilização racional de medicamentos. Em 2000, a I Conferência Nacional de Educação Farmacêutica

aproximou o ensino brasileiro das recomendações da OPAS referente à atenção farmacêutica.

Por outro lado, a partir de 2000, a formação em atenção farmacêutica começou também a ser impulsionada pela especialização profissional no contexto de cursos de pós-graduação lato sensu. No que diz respeito à pesquisa, na 2a Conferência Nacional de Ciência e Tecnologia e Inovação em Saúde, realizada em 2004, garantiuse a inclusão da atenção farmacêutica como tema de pesquisa na Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde (ANPPS). Este fato abriu as portas ao fomento à pesquisa sobre atenção farmacêutica em todas as regiões do País. Além disso, esforços vêm sendo feitos com o objetivo de se desenvolver uma rede nacional de investigação em assistência farmacêutica na qual está inserido o tema da atenção farmacêutica.

Observa-se, ainda, ao longo das últimas duas décadas, a publicação de artigos sobre atenção farmacêutica em meios leigos e científicos provenientes de várias regiões do Brasil. Além disso, profissionais farmacêuticos buscam capacitação para implementação desta prática, dentro e fora do País, por meio de cursos de especialização, mestrado e doutorado.

A despeito dos esforços realizados até o momento a prática da atenção farmacêutica ainda não está consolidada no Brasil. Existem experiências isoladas e de êxito, como a desenvolvida em Porto Alegre (RS) pelo professor Mauro de Castro, em Aracajú (SE) pelo professor Divaldo Lyra Junior, em São Paulo (SP), pela professora Silvia Storpirtis, entre outras, mas ainda são necessárias mudanças substanciais na formação dos farmacêuticos e na estruturação dos serviços prestados aos usuários

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Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

de medicamentos tanto no âmbito público quanto no privado.

Avanços importantes foram alcançados, mas há ainda muito a ser feito nos campos da legislação, da formação, da pesquisa e da publicação dos achados das pesquisas em revistas indexadas.

Considera-se como erros cometidos e que ainda comete-se: acreditar que é fácil formar o farmacêutico para a realização desta prática, que a formação sem campo de prática real tutorada é suficiente para produzir a mudança da prática profissional, acreditar que é possível inserir uma nova prática e um novo profissional no mesmo contexto em que práticas tão distintas são realizadas há anos, acreditar que a mudança da estrutura ou da legislação será suficiente para produzir a mudança necessária.

Como acertos, cita-se as iniciativas de formação profissional comprometidas com o processo de mudança e a própria proposta de consenso de atenção farmacêutica, que em um primeiro momento parecia equivocada (debater sobre uma prática que não está sendo realizada), mas que contribuiu para que o tema fosse discutido em maior profundidade no País no âmbito profissional, político e acadêmico e para sua inserção nas políticas públicas.

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Ainda é necessário e deve ser o grande caminho a ser percorrido no Brasil, despertar na população a percepção do risco inerente à utilização de medicamentos e a importância de poder contar com a disponibilidade de serviços farmacêuticos prestados por profissionais qualificados de forma a prevenir, a minimizar, a auxiliar no manejo e a resolver os problemas relacionados com os medicamentos e, conseqüentemente, contribuir para potencializar os resultados da utilização de medicamentos na sociedade”.

Neste ano de 2010, com o intuito de mostrar de uma forma mais pragmática aos farmacêuticos como exercer a atenção farmacêutica, optou-se por apresentar artigos que detalhem os vários métodos que vem sendo utilizados com este objetivo.

Considerando que método significa “caminho para se chegar a um fim” é importante ressaltar que os métodos que serão descritos nesta seção não correspondem ao que representa a filosofia da atenção farmacêutica. Há profissionais que equivocadamente confundem a atenção farmacêutica com os métodos que são aplicados para conseguir implementá-la na prática, ou seja, colocam que a atenção farmacêutica é uma ferramenta para o exercício da prática clínica.

Entretanto, a atenção farmacêutica é uma filosofia de prática profissional. Não é um serviço e muito menos deve ser entendida como sendo uma ferramenta. Contudo, para que consiga-se trilhar um caminho que permita atuar-se dentro dessa filosofia, é necessário lançar mão de ferramentas (ou de métodos).

Sob esta ótica, tratar-se-á esta temática dos métodos em atenção farmacêutica e espera-se com isso iluminar as possibilidades de caminhos e estratégias que podem contribuir para uma atuação clínica mais efetiva do farmacêutico que, em última instância, possa minimizar os riscos e maximizar os benefícios da utilização de medicamentos na sociedade.

Maria Denise Funchal Witzel é graduada em farmácia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-CAMP), especialista em farmácia hospitalar pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), com aprimoramento em farmácia clínica pela Universidade do Chile e em farmácia hospitalar pela Universidade de São Paulo (USP) e mestrado em saúde pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Possui experiência de 11 anos em farmácia hospitalar, cinco anos em farmácia comunitária e há dez anos é docente e coordenadora de Cursos Intensivos e Cursos de Pós-Graduação Lato Sensu do Instituto Racine.

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Farmácia Hospitalar

Prescrição Médica Computadorizada como Ferramenta para Redução dos Erros de Medicação Raquel Queiroz de Araújo, Alexandre Marini Isola e Ederlon Alves Rezende

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abordagem comum de instituições nos esforços em diminuir erros de medicação ainda enfoca os indivíduos, mais freqüentemente os profissionais da enfermagem por realizarem a administração propriamente dita do medicamento. Não são raras as práticas da punição, da suspensão e da demissão, ou seja, a culpa recai no indivíduo que cometeu ou que não percebeu um erro iniciado.

Medicar pacientes depende de ações humanas e os erros estão presentes. Porém, um sistema de medicação bem estruturado deverá promover condições que auxiliem na minimização e na prevenção dos er-

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ros, implementando normas, regras, ações e processos com a finalidade de auxiliar os profissionais envolvidos.

Os erros de medicação em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são recorrentes e podem se originar de uma série de causas. Um grande estudo em dois hospitais de atendimento terciário relatou que a taxa de erro foi maior na UTI - 19,4 por 100 pacientes/dia - em particular na fase de prescrição, o que representou 56% dos erros detectados.

Na tentativa de identificar, de notificar e de demonstrar os erros de medicação em uma UTI, o farmacêutico clínico notificou os erros de prescrição

de medicamentos por meio do sistema de notificação de erros da UTI antes e após a implantação da Prescrição Médica Computadorizada (PMC).

As prescrições médicas foram acompanhadas diariamente pelo farmacêutico da UTI por meio da ficha de notificação de erros, adaptada da National Cordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), como demonstrado na Figura 1, antes (junho a agosto/2005) e depois (outubro a dezembro/2005) da implantação da PMC. Analisou-se a gravidade dos erros, o local no qual o erro ocorreu, os medicamentos envolvidos e as causas dos erros. A gravidade dos erros foi determinada

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Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

Os Métodos como Caminho para Aplicação da Filosofia da Prática da Atenção Farmacêutica Maria Denise Funchal Witzel

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gora pode-se comemorar: a seção de Farmácia Clínica/Atenção Farmacêutica da Revista Racine completa um ano e caminha-se para o desafio do segundo momento.

Os textos publicados nas edições de 2009 voltaram-se para a promoção de reflexões profundas sobre a filosofia da prática da atenção farmacêutica e a formação clínica dos farmacêuticos, fundamentais para enfrentar o desafio da mudança de postura para atender, com efetividade, as necessidades dos usuários de medicamentos.

Este foi o caminho que decidiu-se trilhar no primeiro ano dessa seção tão importante que a Revista Racine disponibilizou e, felizmente, obteve-se a colaboração valiosa de excelentes autores que construíram artigos

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ricos em simbolismos e significados que propiciaram aos leitores, e continuam propiciando, uma profunda reflexão que certamente contribui para a compreensão das dificuldades, mas também para comemorar algumas conquistas ao longo desses 20 anos em que o tema vem sendo exaustivamente discutido no mundo todo e, mais recentemente, no Brasil.

Reproduziremos, nesta seção da edição 114 da Revista Racine, o texto da inserção realizada no Fórum LatinoAmericano de Atenção Farmacêutica, realizado durante o VI Congresso Nacional de Atenção Farmacêutica de Sevilha, Espanha, em outubro de 2009, para o qual me foi solicitado tecer um panorama da atenção farmacêutica no Brasil, bem como citar os erros e acertos que foram relevantes para a implementação dessa prática profissional no País.

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Farmácia Hospitalar Figura 1 - Ficha de notificação de erros

de acordo com os critérios do NCCMERP: A - Circunstâncias ou eventos com a possibilidade de causar erro; B - Um erro ocorreu, mas não alcançou o paciente; C - Um erro ocorreu, alcançou o paciente, mas não provocou prejuízo; D - Um erro ocorreu, alcançou o paciente e necessitou de monitorização para confirmar que não causou prejuízo ou necessitou de alguma intervenção para prevenir prejuízo. As causas de erro de medicação foram divididas em preveníveis pela PMC ou não.

Foram analisadas 1.800 prescrições pré-PMC e constatados 282 erros de medicação (15,7%) e 2.000 prescrições com 130 erros de medicação (6,5%) pós-PMC (p<0,001). Referente à gravidade dos erros no período pré e pós-PMC, observou-se, como apresentado no Gráfico 1, respectivamente que: • A: 5,6 versus 3,9% (p=0,01); • B: 5,4 versus 1,9% (p<0,001); • C: 2,4 versus 0,6% (p<0,001); • D: 2,1 versus 0,2% (p<0,001).

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Farmácia Hospitalar

Referente à causa dos erros de medicação observouse a diferença entre os períodos apenas nas preveníveis pela PMC: 11,4 versus 3,3% (p<0,001). As causas de erros consideradas não-preveníveis pela PMC se mantiveram iguais nos dois períodos: 4,2 versus 3,2% (p>0,05).

Gráfico 1 - Gravidade dos erros nos períodos pré e pós PMC

Alexandre Marini Isola é graduado em medicina pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), especialista em pneumologia e tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e especialista em medicina intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Atualmente é chefe do serviço de terapia intensiva e coordenador do serviço de pneumologia do Hospital Abreu Sodré da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD) e supervisor médico e coordenador de ventilação mecânica do serviço de terapia intensiva do HSPE-SP.

6 5 4 3

Ederlon Alves Rezende é graduado em medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA) e especialista em cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Atualmente é diretor do serviço de terapia intensiva do HSPE-SP e presidente da AMIB.

2 1 0 A

B pré PMC

C

D

pós PMC

Conclui-se que os erros de medicação e a gravidade dos mesmos foram reduzidos após a implantação da PMC, porém observou-se redução exclusivamente nos erros causados por situações preveníveis com a PMC. Estudos multicêntricos são necessários para confirmar estes achados e permitir a recomendação da utilização da PMC como ferramenta para prevenção dos erros de medicação.

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Raquel Queiroz de Araújo é graduada em farmácia e bioquímica pela Universidade Estadual da Paraíba (UEPB), especialista em farmácia hospitalar pela Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH), mestre em farmacoepidemiologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

Atualmente é farmacêutica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP) e coordenadora e docente do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Farmácia Hospitalar e Farmácia Clínica do Instituto Racine.

Referências Bibliográficas Bueno E, Cassiani SHB, Miquelim JL. Erros na administração de medicamentos: fatores de risco e medidas empregadas. Rev. Baiana Enferm.

1998; 11(1):101-19.

Cassiani SHB. Erros na administração de medicamentos: estratégias de prevenção. Rev Bras Enferm. 2000; 53(3):424-30.

Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, Laffel G, Sweitzer BJ, Shea BF, Hallisey R, et al.: Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995, 274:29-34.

Rob Shulman, Mervyn Singer, John Goldstone3 and Geoff Bellingan.

Medication errors: a prospective cohort study of hand-written and computerised physician order entry in the intensive care unit. Critical Care 2005, 9:R516-R521.

Miasso AI, Grou CR, Cassiani SHDB, Silva AEBC,Fakih F. Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros. Rev Esc Enferm USP 2006; 40(4):524-32.

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Legislação

Como Ocorrem os Processos e Quais São os Possíveis Desfechos para Farmacêuticos que Cometem Erros Referentes a Medicamentos?

“Diante da questão colocada é importante esclarecer, inicialmente, que o farmacêutico poderá equivocar-se ao atuar na produção, na dispensação ou na manipulação de medicamentos.

Ocorrido o equivoco, o profissional pode ser responsabilizado em três esferas diversas: 1. A implicação ética - Os conselhos de fiscalização profissional apresentam, entre suas atribuições, receber, apurar e julgar denúncias contra farmacêuticos que tenham contrariado a ética profissional. O Código de Ética da profissão farmacêutica (Resolução nº 417/04 do Conselho Federal de Farmácia - CFF) estabelece, em seu artigo 13, os atos que o farmacêutico está proibido de realizar e, mais especificamente em seu inciso IV, informa: ‘IV. praticar ato profissional que cause dano físico, moral ou psicológico ao usuário do serviço, que possa ser caracterizado como imperícia, negligência ou imprudência’. A Resolução nº 461 do CFF estabelece, em seu artigo 11, como uma infração ética: ‘IX. praticar ato profissional que cause dano físico, moral ou material ao usuário do serviço, caracterizado como imperícia, negligência ou imprudência; Pena - suspensão de 3 (três) a 12 (doze) meses’. Constatada a falta

ética, o CFF aplicará a devida pena, que pode variar dependendo de circunstâncias atenuantes e agravantes, desde advertência até a eliminação do farmacêutico dos quadros de inscritos do órgão.

2. A implicação civil - O Código Civil é expresso (artigo 951) no sentido de que ao ser causado o dano por profissional no exercício de suas atividades, o prejudicado deverá ser ressarcido monetariamente. O Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação é cabível na maioria dos casos envolvendo a atuação do farmacêutico, informa que a responsabilidade profissional por dano é objetiva, ou seja, independe da vontade do agente em causar a lesão.

Existem apenas alguns casos nos quais a responsabilidade do farmacêutico pode ser afastada: a) O comerciante/fornecedor provar que o defeito não existe (art. 12, §3°, II, CDC); b) O comerciante/fornecedor provar que não colocou o medicamento em circulação no mercado (art. 12, § 3°, I, CDC), não possuindo responsabilidade alguma pelo medicamento; c) De culpa exclusiva da vítima ou de terceiros ou inexistência de nexo de causalidade.

3) Da implicação penal - A responsabilização do farmacêutico na esfera penal dependerá da extensão do dano causado e da comprovação da ligação entre a conduta profissional e o resultado causado. A implicação pode variar da responsabilização por uma lesão corporal chegando até mesmo a acusação pelo crime de homicídio. É importante ressaltar também que o farmacêutico será responsabilizado pelos atos que sejam de sua competência enquanto responsável técnico, realizados por outrem em sua ausência. Desta informação decorre a importância da prestação efetiva de assistência farmacêutica.

Finalmente, caso o farmacêutico cometa algum equívoco que gere problemas ao consumidor/paciente, deve municiar-se de documentos que afastem ou atenuem a responsabilidade do mesmo, oferecendo suporte possível àquele que sofreu o dano”.

Quem responde é Marcus Elidius M. de Almeida, assessor jurídico do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP)

Envie para o e-mail revista@racine.com.br sua dúvida ou questão relacionada ao setor farmacêutico, com seu nome completo, cargo instituição em que estuda e/ou empresa em que trabalha, cidade e estado.

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Acontece

Novo Portal Racine Disponibiliza Conteúdo Técnico e Científico

Pesquisa Revela Desconhecimento Sobre Linfoma

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esquisa realizada pelo Instituto DataFolha, em agosto de 2009, indica que o linfoma, quinto tipo de câncer mais freqüente no mundo, ainda é pouco conhecido pela população brasileira, apesar de ser uma doença recorrente: aproximadamente 49% dos entrevistados da pesquisa responderam terem ouvido falar sobre o linfoma.

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nova versão do Portal Racine, que desde o ano 2000 é o canal de comunicação do setor de saúde humana, animal e de respectivos setores varejistas e industriais e das ciências da vida, antecipando os fatos e traduzindo seus impactos na sociedade, disponibiliza ao internauta conteúdos técnico-científicos, notícias e outras informações, com atualização constante.

O Grupo Racine atua desde o ano de 1990 e reforça, com o novo Portal, seu compromisso com o conhecimento de alto nível e com o desenvolvimento de profissionais e de empresas nas áreas em que atua. O Portal Racine foi concebido para atender as necessidades atuais dos internautas com enfoque profissional, concentrando conteúdo diversificado em um único local.

Mais dinâmico e com mais recursos, o Portal Racine disponibiliza aos estudantes, aos profissionais, aos pesquisadores e aos demais interessados, conteúdo técnico e científico nas diversas áreas contempladas, entre elas indústria cosmética, farmacêutica, de saneantes e domissanitários, de produtos para a saúde e correlatos, de produtos veterinários, química e

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farmoquímica, meio ambiente, pesquisa clínica, segurança e saúde no trabalho e vigilância sanitária, além de outras áreas cujos conteúdos serão lançados conforme as atualizações do novo site.

O Portal Racine oferece ainda serviços como informações sobre os livros lançados pela RCN Editora e as publicações Racine: Revista Racine, Revista Fármacos & Medicamentos e Revista Nutrição Profissional, com acesso também a suas versões digitais, e orientações sobre como publicar artigos nas mesmas e no próprio Portal Racine. Além disso, apresenta a programação de cursos e de atividades do Instituto Racine e de eventos diversos do setor, dicas sobre carreira, espaço para discutir questões profissionais e de carreira na Rede Racine, interligada ao Portal Racine, acesso às principais notícias sobre o Instituto Racine e sobre os setores industriais e da saúde - podendo, aliás, obter o RSS para acompanhar as novas notícias do site -, acesso a vídeos, a fotos e a links na área da saúde e da educação, entre outros de interesse.

Acesse o novo Portal Racine: www.racine.com.br.

O linfoma é um tipo de câncer que se desenvolve principalmente nos linfonodos (gânglios) do sistema linfático. O sistema linfático é um dos responsáveis pela defesa natural do organismo contra infecções.

Existem dois tipos de linfomas: linfomas de Hodgkin e linfomas não-Hodgkin, que correspondem respectivamente a 20% e a 80% de todos os casos diagnosticados no Brasil e no mundo.

O sintoma inicial mais comum dos linfomas é um aumento indolor dos linfonodos, principalmente no pescoço, mediastino (região localizada entre os pulmões e o coração), axilas, abdômen ou virilha. Outros sintomas podem incluir febre, suor, principalmente à noite, perda de peso e coceira pelo corpo.

Segundo Adriana Scheliga, médica do Serviço de Oncologia Clínica do Instituto Nacional de Câncer (INCA), estudos afirmam que os linfomas são até seis vezes mais freqüentes do que a leucemia.

Os últimos dados sobre linfomas no Brasil foram publicados pelo INCA em 2004, destacando mais de três mil mortes por ano, o que corresponde a uma média de oito óbitos por dia.

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Acontece

Instituto Racine Formaliza Novas Parcerias com Instituição e Empresa

Datas de Início e Locais dos Cursos do Instituto Racine Pós-Graduações Lato Sensu Farmacologia e Toxicologia Clínica

NOVO

Agosto - Turma 01 - São Paulo (SP) Manipulação Magistral Alopática Setembro - Turma 08 - Belo Horizonte (MG) O diretor-executivo da ANFARMAG, Marco Fiaschetti, e o diretor do Instituto Racine, Sérgio Slan, assinam protocolo de cooperação educacional.

O

Instituto Racine, mantendo sua responsabilidade como instituição de ensino, busca estabelecer parcerias com instituições e entidades educacionais com o objetivo de disponibilizar bolsas de estudos para os cursos que realiza.

O Instituto Racine e a Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais (ANFARMAG) firmaram uma parceria que oferecerá, aos farmacêuticos associados da ANFARMAG, bolsas de estudo para os cursos com início em 2010, cujas inscrições estão abertas.

Esta parceria contempla desconto de 15% no valor das mensalidades dos Cursos de Pós-Graduação Lato Sensu (Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica, Manipulação Magistral Alopática, Farmacologia e Toxicologia Clínica) e dos Cursos Intensivos (Cosmetologia - Desenvolvimento de Produtos Cosméticos, Farmacologia Básica, Garantia e Controle da Qualidade Aplicado), além de desconto de 10% no valor da inscrição dos Cursos de Educação Continuada e dos Eventos Racine. A parceria oferece, ainda, três bolsas de estudos com desconto de 50% no valor das mensalidades para os Cursos de Pós-Graduação Lato Sensu, a serem sorteadas entre os farmacêuticos associados da ANFARMAG. Uma das mais recentes parcerias foi formalizada com a indústria de produtos farmacêuticos Allergan Brasil, cujos colaboradores poderão se beneficiar com descontos para inscrições individuais ou inscrições em grupos nos Cursos de Pós-Graduação Lato Sensu e dos Cursos Intensivos do Instituto Racine, com início em 2010.

As inscrições para estes cursos estão abertas e as opções de local e as datas de início estão disponíveis. Informe-se também sobre o Programa de Tutoria de Cursos, uma possibilidade de obter bolsa de estudos integral, e saiba mais sobre os convênios firmados com diferentes instituições e empresas em todo o País pelo site www.racine.com.br ou entre em contato pelo telefone (11) 3670-3499.

Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica Agosto - Turma 08 - São Paulo (SP) Setembro - Turma 04 - Rio de Janeiro (RJ) Farmácia Hospitalar e Farmácia Clínica Agosto - Turma 05 - São Paulo (SP) Setembro - Turma 04 - Rio de Janeiro (RJ)

Intensivos Cosmetologia: Desenvolvimento de Produtos Cosméticos Agosto - Turma 37 - São Paulo (SP) Garantia e Controle da Qualidade Aplicado Agosto - Turma 02 - São Paulo (SP) Assuntos Regulatórios em Vigilância Sanitária de Produtos para Saúde (Correlatos) - Foco na RDC nº 59/2000 NOVO

Maio - Turma 01 - São Paulo (SP)

Educação Continuada Logística Farmacêutica NOVO

Maio - Turma 01 - São Paulo (SP) As inscrições estão abertas. Verifique as condições especiais de pagamento. Para mais informações acesse o site www.racine.com.br ou ligue para (11) 3670-3499.

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Orientações para Publicação de Artigos na Revista Racine A Revista Racine é um periódico que publica temas relacionados às ciências farmacêuticas, nas categorias: • Artigos originais - Textos com conhecimento originado por pesquisas desenvolvidas pelos autores; - Devem ser apresentados com a seguinte estrutura: introdução, objetivos, métodos, resultados, discussão e conclusões. A introdução deve delimitar o problema a ser abordado, embasando teoricamente a relevância do tema e as questões a serem respondidas com o estudo. A descrição dos métodos utilizados deve ser clara e objetiva, de modo a permitir sua reprodutibilidade. Para os estudos realizados em humanos deve-se citar a aprovação no Comitê de Ética correspondente.

Os resultados obtidos devem ser comparados com os dados existentes na literatura; - Resumo: até 350 palavras contendo objetivos, métodos, resultados e conclusões.

• Artigos de revisão - Textos com o objetivo de responder a uma pergunta específica, por meio de uma compilação de resultados de estudos publicados; - Devem descrever detalhadamente o processo de busca dos estudos que darão origem à revisão; - Resumo: até 300 palavras.

• Relatos de caso - Relatos de caso que apresentem prática inovadora, relevante ou desconhecida até então, em se tratando de farmacoterapia.

• Outros - Textos que não se enquadram nas categorias descritas acima.

Tamanho Não há limite de tamanho, sendo que pode ser solicitada uma versão resumida para publicação, conforme informado acima.

Autores Devem ser listadas como autores do artigo todas as pessoas que participaram diretamente da elaboração de seu conteúdo. O autor principal será considerado o responsável pela correspondência e o primeiro citado na lista de autores.

Título Deve traduzir a idéia geral do conteúdo do artigo.

Descritores ou Palavras-Chave Termos relacionados ao tema do artigo. Poderá conter até seis descritores e deve-se evitar termos genéricos.

Texto O texto deve ser elaborado em fonte Arial, corpo 11, com espaçamento simples entre linhas e parágrafos.

Para facilitar a diagramação, não devem ser utilizados títulos e intertítulos somente com letras maiúsculas.

Para fazer marcações no texto, deve-se utilizar o sinal traço (-) ao invés de setas, asterisco, quadrados e outros objetos do Word.

Nova Ortografia O novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa entrou em vigor em janeiro de 2009, mas as duas normas ortográficas - a anterior e a prevista no acordo - poderão ser utilizadas e aceitas como corretas nos exames escolares, vestibulares, concursos públicos e demais meios escritos até dezembro de 2012. O Grupo Racine prevê adotar em breve as novas regras, inclusive em seus meios de comunicação, como as publicações, o que informará assim que ocorrer, inclusive a articulistas e colaboradores das revistas, sendo que ainda não é necessário que os artigos e demais conteúdos enviados respeitem as novas regras.

Abreviaturas Abreviaturas e siglas podem ser utilizadas, desde que descritas integralmente na primeira vez em que aparecem no texto.

Tabelas As tabelas devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto, em algarismos arábicos seguidos pelo título. No texto, a tabela deve ser citada em negrito, com inicial maiúscula, seguida apenas pelo número correspondente. As tabelas devem ser dispostas ao final do texto.

Figuras Fotografias, ilustrações e gráficos serão considerados figuras. Assim como as tabelas, devem ser numerados, em algarismos arábicos, na ordem em que aparecem no texto. Não é necessário enviar fotografias apenas com a função de ilustrar o tema, pois a Revista Racine possui um banco de imagens apropriado para esta finalidade.

As figuras devem ser enviadas nos programas originais onde foram feitas (Excel, Powerpoint, Corel Draw etc.), e não coladas no Word, o que inviabiliza sua utilização.

Nomenclatura e Unidades de Medida Os medicamentos devem ser citados pelo nome genérico, sempre com iniciais minúsculas, obedecendo à Denominação Comum Brasileira, para textos nacionais, e à Denominação Comum Internacional, para textos internacionais. Caso necessário, os nomes comerciais poderão ser citados, com inicial maiúscula e seguido pela marcação de registrado (®) sobrescrita.

Medidas como altura, peso e volume devem ser citadas de acordo com o sistema métrico (metro, kilograma, litro) ou seus múltiplos decimais.

As temperaturas devem ser em graus Celsius e a pressão

sanguínea em milímetros de mercúrio (mmHg).

Referências Bibliográficas As referências bibliográficas, se utilizadas, devem ser citadas no texto, numeradas, em algarismos arábicos sobrescritos, na ordem em que são citadas pela primeira vez.

Devem ser elaboradas de acordo com as normas de Vancouver e os periódicos devem ser citados pelo nome abreviado, conforme lista de jornais indexados para o MEDLINE. Outras informações podem ser adquiridas no documento referência Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication, disponível em www.icmje.org.

Exemplos: • Artigo de periódico: listar todos os autores, até seis. Acima de sete autores, listar os seis primeiros e acrescentar a expressão et al.

- Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47(3):533-43.

• Livro - Greenblatt DJ, Shader RI. Benzodiazepines in clinical practice. New York: Raven press, 1974:28.

- Morrison R, Boyd R. Química Orgânica. Lisboa: Calouste Gulbenkian; 1996.

• Capítulo de livro - Scheife RT, Levy M, Greenblatt DJ. Antimicrobial agents. In: Miller RR, Greenblatt DJ, editores. Drug effects in hospitalized patients. New York: John Wiley and Sons, 1976:227–64.

• Documento on-line - Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007. Disponível em http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/ Diretrizes_SBD_2007.pdf. Acesso em 25 de fevereiro de 2009.

Prazos O prazo para resposta sobre a aceitação do artigo será de até um ano após a data de seu recebimento conforme as normas apontadas. Já o prazo para a publicação será de até um ano após a confirmação da aceitação.

Dados Cadastrais Os trabalhos aceitos serão comunicados através de resposta ao e-mail do remetente, com uma ficha cadastral que deve ser preenchida no prazo solicitado ao menos pelo autor principal, para o posterior envio de exemplares da publicação.

Envie seu trabalho para o e-mail revista@racine.com.br (limite máximo de tamanho: 5 megabytes).

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Panorama Geral

tratamento é realizado na primeira infecção com aciclovir 400 mg de 8 em 8 horas por sete a dez dias ou famciclovir 250 mg de 8 em 8 horas por sete a dez dias. Nas recorrências pode-se utilizar o mesmo esquema com menor duração (cinco dias). Nos casos de mais de seis recorrências ao ano pode-se realizar esquema de supressão com aciclovir 400 mg de 12 em 12 horas ou famciclovir 250 mg de 12 em 12 horas. O tempo de supressão varia, mas o mínimo de seis meses é recomendado.

Disfunções sexuais

Condiloma acuminado (HPV) 9 Clinicamente forma verruga genital e é ocasionado pelo papilomavírus humano (HPV). É importante por se tratar de doença de alta prevalência e por possuir subtipos oncogênicos (16, 18, 31, 33) relacionados ao câncer de colo de útero e ao câncer de pênis. O diagnóstico é clínico e o tratamento é realizado por meio da cauterização química (podofilina, ácido tricloroacético) ou física (crioterapia, eletrocauterização) das lesões.

A gênese da ejaculação precoce ainda é indefinida e baseada apenas em especulações, incluindo causas orgânicas e psicologias. Seu tratamento pode ser dividido em terapia psicológica e medicamentosa.

Dentre as disfunções sexuais que afetam os homens, há duas mais freqüentes em consultório: Ejaculação Precoce (EP) e Disfunção Erétil (DE).

A ejaculação precoce é definida como aquela que ocorre após mínima estimulação sexual e antes do desejo do paciente. Essa condição atinge um quarto da população masculina adulta e não varia com a idade 10.

A terapia psicológica possui como objetivo fornecer informações básicas sobre sexualidade, reduzindo os focos de ansiedade associados às relações sexuais enquanto pratica-se algumas técnicas para controle ejaculatório (stop-start) 11. A participação

da parceira melhora substancialmente os resultados e deve ser motivada.

O tratamento medicamentoso é realizado por meio da clomipramina, um antidepressivo tricíclico, cujo efeito colateral retarda a ejaculação.

Entretanto, após a introdução na prática clínica dos inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina), estes têm sido utilizados com maior freqüência devido a sua maior segurança e menor índice de efeitos colaterais 12. O tratamento com esses medicamentos produz resultados a partir de cinco a dez dias e devem ser prolongados.

Alguns regimes propõem até três meses de uso contínuo do medicamento antes de sua retirada lenta e gradual. Os inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE-5) quando associados ao tratamento com os inibidores da recaptação apresentam resultados melhores do que a utilização em separado de qualquer um dos medicamentos, principalmente se o paciente apresentar algum grau de disfunção erétil 13.

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Panorama Geral A disfunção erétil atinge mais de 40% da população masculina acima de 40 anos e, com o passar das décadas, o grau de disfunção erétil moderada a grave piora substancialmente 10. Nos Estados Unidos da América (EUA), um dos principais estudos sobre a epidemiologia da DE, o Massachussets Male Anging Study, que avaliou 1290 homens entre 40 e 70 anos, demonstrou uma taxa global de disfunção erétil de 52% 14.

• Neurológicas - As neuropatias diabéticas ou alcoólicas, as operações pélvicas (prostatectomia radical e amputação de reto) e as lesões medulares são exemplos; • Medicamentosas - Entre os medicamentos que podem causar DE há os anti-hipertensivos (simpatolíticos, alfa-bloqueadores, beta-bloqueadores, diuréticos tiazídicos), os antidepressivos, os hormônios e os antiinflamatórios não-hormonais.

As causas de disfunção erétil podem ser divididas em dois grupos: psicogênica e orgânicas 15. As causas psicogênicas são maioria nos jovens e estão associadas às dificuldades conjugais, aos problemas no trabalho, a perda de parentes, a ansiedade, a baixa auto-estima e a depressão. Entre as causas orgânicas, dividi-se didaticamente em quatro subgrupos 15: • Hormonais - Responsável por cinco a 10% dos casos de DE. A hiperprolactinemia e o hipogonadismo são os principais; • Vasculares - Envolve a diminuição de fluxo arterial.

Principais fatores de risco para essa condição são: hipertensão arterial sistêmica, hiperlipidemia, tabagismo, diabetes mellitus, obesidade, traumas pélvicos e radioterapia;

A avaliação do paciente com DE deve ser realizada com história e exame físico, bem como avaliação laboratorial básica que inclui glicemia de jejum, perfil lipídico e testosterona. Avaliação com ultrassonografia Doppler e teste de ereção fármaco-induzida são reservadas para casos selecionados 15.

O tratamento da DE psicogênica é baseada na psicoterapia, podendo ser introduzido algum tipo de fármaco em situações especiais. Para a DE orgânica, além do tratamento da doença de base que produziu a mesma, dividi-se o tratamento em farmacológico e cirúrgico. Ressalta-se que nos EUA os tratamentos não-farmacológicos e não-cirúrgicos, como a bomba de vácuo, possuem certa popularidade que não se encontra no Brasil 16.

O tratamento farmacológico da DE inicial é realizado com os inibidores da PDE 5 que revolucionaram o tratamento da DE. Estes medicamentos atuam promovendo o relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso, causando o aumento do fluxo de sangue para estes condicionando a ereção. Sua eficácia varia de acordo

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Panorama Geral

O tratamento é realizado por meio da reposição da testosterona por via oral, transdérmia ou injetável. O tratamento por via oral encontra problema pela absorção da testosterona e sua metabolização no fígado, podendo levar a hepatotoxicidade com indução de neoplasias hepáticas. Atualmente, um novo medicamento, o undecanoato de testosterona, que é absorvido por via linfática, tem sido testado, mas a variação de biodisponibilidade, necessidade de várias dosagens e seu custo dificultam sua utilização.

A via transdérmica é a que mais se assemelha à forma fisiológica de reposição, pois mimetiza o ritmo circadiano e proporciona uma menor ocorrência de níveis suprafisiológi-

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cos 34. Entretanto, possui custo mais elevado. As formas injetáveis apresentam vantagens, pois garantem absorção adequada do hormônio, maior intervalo entre as doses e custo baixo. Entre as desvantagens cita-se a ocorrência de níveis suprafisiológicos e infrafisiológicos, bem como não mimetizam o ritmo circadiano.

A reposição de testosterona nos casos de DAEM proporciona benefícios ao homem que incluem melhora da libido, densidade óssea, massa muscular, composição corporal, humor, eritropoese e cognição 35.

Também é responsável por alguns efeitos colaterais indesejáveis e até graves, como apnéia do sono, apa-

recimento de acne, ginecomastia, retenção hídrica, piora dos sintomas urinários em pacientes com HPB, alteração da evolução do câncer de próstata naqueles pacientes que possuem essa condição, policitemia, atrofia testicular e infertilidade 35.

Antes da reposição hormonal o paciente deve ser avaliado quanto a sintomas prostáticos, apnéia do sono, exame digital da próstata, dosagens de testosterona total, PSA e hemograma. Os pacientes tratados para DAEM com testosterona devem realizar acompanhamento periódico com monitoramento dos níveis de testosterona plasmática, sintomas miccionais, PSA, exame digital da próstata e hemograma 35.

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Especial de Capa / Farmácia Maria Fernanda Salomão de Azevedo é graduada em farmácia e bioquímica pelo Centro Universitário Hermínio Ometto (Uniararas), especialista em farmácia hospitalar e clínica pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), especialista em administração e sistema de saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Atualmente é farmacêutica clínica do Hospital Sírio-Libanês e membro da comissão assessora de farmácia clínica do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP). É tutora do Curso de Pós-Graduação Lato Sansu em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica do Instituto Racine.

Referências Bibliográficas Miller WR, Rollnick S . Entrevista Motivacional - Preparando pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Art Med, 2001.

Schimith MD, Lima MADS. Acolhimento e vínculo em uma equipe do programa de saúde da família. Cad. Saúde Pública vol.20 n. 6. Rio de Janeiro Nov./Dec. 2004.

Santos HM, Ferreira PI, Ribeiro PL, Cunha I. Introdução ao Seguimento Farmacoterapêutico.

Grupo de Investigação ao Cuidado Farmacêutico.

Universidade Lusófona. 2007.

Butler J. Problemas de Gênero - Feminismo e subversão da identidade. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2003.

Laurenti R, Mello MHP, Gotlieb SLD. Perfil epidemiológico da morbi-mortalidade masculina.

Ciência Saúde Coletiva 2005; 10:35-46.

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - Censos Demográficos e Contagem Populacional para os anos intercensitários.

Estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificados por idade e sexo pelo MS/SE/ Datasus.

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. 2009. Disponível em http://dtr2001. saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2008/PT-09CONS.pdf. Acesso em 15 de março 2010.

Gomes R. Sexualidade masculina e saúde do homem: proposta para discussão. Ciênc. saúde coletiva vol.8 no.3 São Paulo 2003 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura.

Ciênc. saúde coletiva vol.8 no.3. São Paulo, 2003.

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Especial de Capa / Psicologia da Próstata (HBP) aumenta a partir dos 40 anos e o tempo de progressão está relacionado com a idade. O câncer de próstata apresenta maior incidência em homens idosos 2.

O tratamento das doenças da próstata, especificamente do câncer de próstata, provoca profundas modificações na vida do homem. As alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento e/ou de condições médicas, como a HBP e o câncer de próstata, afetam a sexualidade masculina e o desempenho sexual, o corpo passa a ser sentido como estranho. Há um desencontro entre a força do desejo e a impossibilidade desse corpo funcionar como instrumento de satisfação desse desejo 3.

Homem e problemas psicológicos O que leva o homem a não cuidar de si ou a negligenciar os cuidados com sua saúde? Refletir sobre a sexualidade masculina parece oferecer uma possibilidade de compreensão. Representações do masculino, como “homem que é homem não chora”, apontam para um homem praticamente imortal, neste sentido um homem que não adoece e que não necessita de assistência.

Kusnetzoff 5 afirma que há uma crença entre os homens de que não precisam se instruir sobre sexualidade e que a proximidade a esses temas pode afetar sua identidade. Afirma que a grande maioria dos homens, e mesmo das mulheres, está desinformada a respeito deste e de outros assuntos ligados à sexualidade masculina e à saúde masculina. Esta desinformação é evidente nas classes sociais menos favorecidas e naquelas que possuem formação médica, considerando-se que sexualidade humana é tema pouco freqüente na formação acadêmica. Devido à essa desinformação é comum que surjam formas alternativas, crendices

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e mitos-pensamentos coletivos derivados geralmente de invenções populares que tentam explicar o inexplicável.

Dentre os muitos mitos ligados à sexualidade masculina, Kusnetzoff, aponta para alguns mais freqüentes: sobre anatomia e fisiologia sexual, sobre o impulso sexual, sobre homossexualidade e sobre a masturbação. É recorrente à pratica clínica dos profissionais de saúde deparar-se com supostos tratamentos para doenças urológicas ligadas a abstinência sexual, isto é, como se a abstinência melhorasse a saúde.

Há muitas fantasias acerca da sexualidade masculina que são fundamentais para que se compreenda a posição do homem sobre a sua saúde. Neste sentido, a comunicação do médico e do paciente é um fator importante na adesão do paciente ao tratamento proposto, além de permitir o esclarecimento das fantasias acerca da doença.

Os medos masculinos com relação ao desempenho e a potência sexual são freqüentes até cerca de 40 anos. A partir desta idade, aproximadamente, há uma série de transformações que se processam no organismo e no psiquismo dos homens. Um dos períodos de maior intensidade de transformações é a chamada crise da meia-idade, que ocorre entre os 38 e os 50 anos, e é comumente chamada de menopausa masculina ou andropausa. Segundo Kusnetzoff 5, além da denominação não estar correta, pois não há declínio na atividade hormonal de forma tão marcante como nas mulheres, a mesma está carregada de preconceitos e crenças.

Vários são os fatores que influem no comportamento masculino frente a sua saúde. A natureza do problema, suas conseqüências, as representações masculinas ancoradas na virilidade, na força, no poder e na imortalidade

fazem com que o homem apresente dificuldades ao ver-se doente. Se esta doença é condição médica urológica, a necessidade de exames e de manipulações específicas (sondas, cateteres, entre outros) mobiliza conflitos referidos à sexualidade que poderão gerar outros conflitos e/ou serem expressos na relação do paciente com a equipe de saúde. Neste campo fértil poderá intervir o psicólogo, enquanto consultor da equipe de saúde e facilitador do trabalho de elaboração psíquica do paciente, propiciando o restabelecimento da saúde.

Os sentidos atribuídos à sexualidade masculina interferem na relação médico-paciente. O toque retal e a biópsia mobilizam o imaginário masculino afastando o homem dos exames de detecção precoce rotineiros, do diagnóstico e dos tratamentos possíveis se necessário. Gomes 7 em seu ensaio pontua que as questões ligadas à saúde do homem devem ser abordadas a partir da compreensão de como se estrutura a sexualidade masculina em diferentes estratos sociais, sinalizando a ausência de estudos que possam instrumentalizar as práticas de saúde.

Ana Cristina de O. Almeida Vieira é graduada em psicologia pela Universidade Santa Úrsula, especialista em psicanálise pelo Instituto Sedes Sapientiae e mestre em ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Atualmente é psicóloga da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Referências Bibliográficas 1. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde do Homem. Princípios e diretrizes.

Brasília, DF; agosto de 2008.

2. Srougi M. Hiperplasia Prostática. Rio de Janeiro; Record, 1995.

3. Goldfarb DC. Corpo, tempo e envelhecimento.

São Paulo: Casa do Psicólogo; 1998.

4. Kusnetzoff IC. O homem sexualmente feliz.

Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1987.

5. Gomes R. Sexualidade masculina e saúde do homem; proposta para uma discussão. Ciênc.

Saúde Coletiva. 2003; 8(3):825-9.

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