Revista Racine (Edição 124) - Saúde do Idoso by Instituto Racine

124 Revista Racine 124 • Saúde do Idoso • Janeiro/Fevereiro/Março 2012

ISSN 1807-166X

Ano XXII Janeiro/Fevereiro/ Março de 2012

Saúde do Idoso Mesa Redonda Saúde do Idoso: Envelhecimento Saudável Começa pela Prevenção Epidemiologia da Saúde do Idoso no Brasil Papel do Farmacêutico no Cuidado ao Paciente Idoso Leia Também Farmácia Clínica/ Atenção Farmacêutica Critérios de Beers como Ferramenta Farmacêutica na Avaliação da Farmacoterapia em Idosos

Farmácia Hospitalar Hipodermóclise: Alternativa para a Administração de Medicamentos e Fluidos

Legislação O que Estabelece a Portaria nº 2.029, que Institui a Atenção Domiciliar no Âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)? Como Será Implantada e Qual É o Prazo para que os Hospitais e as Equipes Multiprofissionais se Adaptem?

Especial - Seminário Internacional de Farmácia

A precisão que todos os seus pacientes precisam1,8 • Disponível em 11 apresentações 8 • Embalagem com 30 comprimidos em cores diferentes 8 • Blister alumínio-alumínio 8 • Fábrica exclusiva • Cuidado com o meio ambiente*

INTERAÇÃOMEDICAMENTOSA:AMIODARONA,GLICOCORTICOIDES,ANTIÁCIDOS(HIDRÓXIDOSDEALUMÍNIOEMAGNÉSIO),CONTRACEPTIVOSORAISCOMBINADOS,ANTIDIABÉTICOSORAIS. CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES COM QUADRO SUBCLÍNICO NÃO TRATADO OU EVIDENTE DE TIREOTOXICOSE DE QUALQUER ETIOLOGIA. * Referente à diminuição da embalagem 1 - Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid 2011;21:1081-125. 2 - Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:457-69. 3 - Pitoia F, Ward L, Wohllk N, Friguglietti C, Tomimori E, Gauna A, Camargo R, Vaisman M, Harach R, Munizaga F, Corigliano S, Pretell S, Niepomniszcze H. Recommendations of the Latin American Thyroid Society on diagnosis and management of differentiated thyroid cancer. Arq Bras Endocrinol Metab 2009;53:884-97. 4 - Hipotireoidismo congênito. Projeto Diretrizes AMB. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/18Hipotiroid.pdf. Acesso em 27/10/2011. 5 - Iervasi G, Molinaro S, Landi P, Taddei MC, Galli E, Mariani F, L’Abbate A, Pingitore A. Association between increased mortality and mild thyroid dysfunction in cardiac patients. Arch Intern Med 2007;167:1526-32. 6 - Arinzon Z, Zuta A, Peisakh A, Feldman J, Berner Y. Evaluation response and effectiveness of thyroid hormone replacement treatment on lipid profile and function in elderly patients with subclinical hypothyroidism. Arch Gerontol Geriatr 2007;44:13-9. 7 - Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, Fried LP, Cappola AR. High frequency of and factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-replacement in men and women aged 65 and over. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1342-5. 8 - SYNTHROID® (levotiroxina sódica) comprimido [bula do medicamento]. São Paulo, SP. Abbott Laboratório do Brasil; 2011

SYNTHROID® (levotiroxina sódica). MS nº 1.0553.0289 (apresentações com 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg e 200 mcg) e MS nº 1.0553.0329 (apresentação com 137 mcg). Indicações: Hipotireoidismo: na terapia de reposição ou suplementação em pacientes com hipotireoidismo congênito ou adquirido de qualquer etiologia (exceto no hipotireoidismo transitório, durante a fase de recuperação de tireoidite subaguda). Nesta categoria incluem-se: cretinismo, mixedema e hipotireoidismo comum em pacientes de qualquer idade (crianças, adultos e idosos) ou fase (inclusive gravidez), hipotireoidismo primário resultante de déficit funcional; atrofia primária; ablação total ou parcial da glândula tireoide, com ou sem bócio; hipotireoid®ismo secundário (hipofisário) ou terciário (hipotalâmico). Supressão de TSH hipofisário: tratamento de tireoidite linfocítica subaguda ou crônica (tireoidite de Hashimoto) e como adjuvante nas cirurgias e radioiodoterapia para controle de câncer tireoideano bem-diferenciado tireotropina dependente. Contraindicações: SYNTHROID (levotiroxina sódica) é contraindicado a pacientes com quadro subclínico não tratado (nível sérico de TSH suprimido com níveis normais de T3 e T4) ou evidente de tireotoxicose de qualquer etiologia e a pacientes com infarto agudo do miocárdio. Também é contraindicado a pacientes com insuficiência adrenal não corrigida e a pacientes com hipersensibilidade a levotiroxina sódica ou aos demais componentes do produto. Cuidados e Advertências: SYNTHROID® (levotiroxina sódica) não deve ser utilizado para o tratamento da obesidade ou perda de peso e no tratamento da infertilidade masculina ou feminina, a menos que esta condição esteja associada ao hipotireoidismo. Em pacientes com bócio difuso atóxico ou doença tireoidiana nodular, particularmente idosos ou com doença cardiovascular subjacente, o medicamento é contraindicado caso os níveis séricos de TSH já estejam suprimidos, devido ao risco de precipitação de tireotoxicose evidente. Uma titulação cuidadosa da dose do medicamento é necessária para evitar consequências de tratamento com doses excessivas ou insuficientes. Em mulheres, o tratamento por longo prazo com levotiroxina foi associado a um aumento da reabsorção óssea, resultando em diminuição da densidade mineral óssea. Recomenda-se cautela na administração de levotiroxina em pacientes com distúrbios cardiovasculares e idosos nos quais há risco aumentado de doença cardíaca oculta. O tratamento com dose excessiva de levotiroxina sódica pode resultar em efeitos adversos cardiovasculares, tais como aumento da frequencia cardíaca, hipertrofia da parede miocárdica, aumento da contratilidade miocárdica e quadro de angina ou de arritmias. Pacientes com doença arterial coronariana tratados com levotiroxina devem ser monitorados rigorosamente durante procedimentos cirúrgicos. A administração concomitante de levotiroxina e agentes simpatomiméticos em pacientes com doença arterial coronariana pode precipitar insuficiência coronariana. Recomenda-se cautela na administração de levotiroxina em pacientes com bócio difuso atóxico ou doença tireoidiana nodular a fim de impedir o desencadeamento de tireotoxicose. Ocasionalmente, pode ocorrer tireoidite autoimune crônica em associação a outros distúrbios autoimunes, tais como insuficiência adrenal, anemia perniciosa e diabetes Tipo I. Pacientes pediátricos com hipotireoidismo congênito parecem apresentar risco aumentado para outras anomalias congênitas, sendo as mais comuns as anomalias cardiovasculares. Gravidez e lactação: os estudos em mulheres que receberam levotiroxina sódica durante a gestação não mostraram risco aumentado para anomalias congênitas. O hipotireoidismo diagnosticado durante a gestação deve ser tratado imediatamente. Durante a gestação, os níveis séricos de T4 podem diminuir e os níveis séricos de TSH aumentar®a valores fora dos limites de normalidade. Considerando que podem ocorrer elevações dos níveis séricos de TSH em períodos tão precoces quanto 4 semanas de gestação, o TSH deve ser avaliado a cada trimestre nas gestantes tratadas com SYNTHROID® (levotiroxina sódica). Recomenda-se cautela ao administrar SYNTHROID (levotiroxina sódica) em mulheres durante a lactação. Uso pediátrico: em crianças nas quais o diagnóstico de hipotireoidismo permanente ainda não foi estabelecido, recomenda-se que a administração de levotiroxina seja descontinuada por período teste de 30 dias, mas apenas depois que a criança tiver pelo menos 3 anos de idade. Os níveis séricos de T4 e de TSH devem então, ser reavaliados. Se T4 for baixo, o TSH elevado e o diagnóstico de hipoti®reoidismo permanente estabelecido, o tratamento com levotiroxina deve ser reinstituído. Se os níveis de T4 e TSH forem normais, pode-se assumir o eutiroidismo e, portanto, o hipotireoidismo pode ser considerado como transitório. No caso de hipotireoidismo congênito e hipotireoidismo adquirido, o tratamento com SYNTHROID (levotiroxina sódica) deve ser iniciado imediatamente no momento do diagnóstico e deve ser mantido por toda a vida. O paciente deve ser monitorado rigorosamente para evitar tratamento insuficiente ou excessivo. Uso em idosos: em virtude da prevalência aumentada de doenças cardiovasculares em indivíduos idosos, o tratamento com levotiroxina não deve ser iniciado com a dose de reposição completa. Reações adversas: fadiga, aumento do apetite, perda de peso, intolerância ao calor, febre, sudorese excessiva, cefaleia, hiperatividade, nervosismo, ansiedade, ir itabilidade, instabilidade emocional, insônia, tremores, fraqueza muscular, palpitações, taquicardia, arritmias, aumento de pulso, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, angina, infarto do miocárdio, parada cardíaca, dispneia, diar eia, vômitos, dores abdominais, aumento da atividade hepática, queda de cabelos, rubor facial, redução da densidade mineral óssea, ir egularidade menstrual e alterações da fertilidade. Pseudotumor cerebral e luxação da epífise femural foram relatados em crianças sob tratamento com levotiroxina. Convulsões foram raramente relatadas com a instituição de tratamento com levotiroxina. Reações de hipersensibilidade aos ingredientes inativos ocorreram em pacientes tratados com produtos do hormônio da tireoide. Interações medicamentosas: dopamina/agonistas da dopamine, glicocorticoides, octreotida, aminoglutetimida, amiodarona, iodeto (inclusive agentes de contraste radiográfico contendo iodo), lítio, tioamidas (metimazol, propiltiouracil (PTU) e carbimazol), sulfonamidas, tolbutamida, amiodarona, iodetos (incluindo agentes de contraste radiográfico contendo iodo), antiácidos (hidróxidos de alumínio e magnésio, simeticona), sequestrantes de ácidos biliares (colestiramina e colestipol), carbonato de cálcio, resinas trocadoras de cátions (poliestireno sulfonado de sódio), sulfato fer oso sucralfato, clofibrato, contraceptivos orais contendo estrogênio, estrogênios (orais), heroína / metadona, 5- fluorouracil, mitotano, tamoxifeno, furosemida (> 80 mg IV) heparina, hidantoínas, anti nflamatórios não esteroides, fenamatos, fenilbutazona, salicilatos (> 2 g/dia), carbamazepina, hidantoína, fenobarbital, rifampicina, amiodarona, antagonistas beta-adrenérgicos (ex. propranolol > 160 mg/dia), glicocorticoides (ex. dexametasona ≥ 4 mg/dia), propiltiouracil (PTU), anticoagulantes orais, derivados cumarínicos, derivados da indandiona, antidepressivos, tricíclicos (ex. amitriptilina), tetracíclicos (ex. maprotilina), inibidores seletivos da recaptação de serotonina - ISRS (ex. sertralina), agentes antidiabeticos, biguanidas, meglitinidas, sulfoniluréias, tiazolidinedionas, insulina, glicosídeos cardíacos, citocinas (interferon-α e interleucina – 2), hormônios do crescimento (somatrem e somatropina), cetamina, broncodilatadores metilxantínicos (ex. teofilina), agentes radiográficos, simpaticomiméticos, hidrato de cloral, diazepam, etionamida, lovastatina, metoclopramida, 6-mercaptopurina, nitroprussiato, para-aminossalicilato sódico, perfenazina, resorcinol (uso tópico excessivo), diuréticos tiazídicos, anticoagulantes orais e glicosídeos digitálicos. Interações com alimentos: farinha de soja (preparação pediátrica), farinha de caroço de algodão, nozes, cálcio e suco fortificado com cálcio e fibras dietéticas. Interações com exames laboratoriais: devem-se considerar alterações na concentração de TBG ao se interpretar os valores de T4 e T3, que necessitam de medida e avaliação do hormônio não ligado e/ou determinação do índice de T4 livre (FT4I). Posologia: SYNTHROID® (levotiroxina sódica) deve ser administrado em dose diária, de preferência 30 minutos a 1 hora antes do café da manhã, com um intervalo mínimo de 4 horas da administração de outros medicamentos que alteram a sua absorção. Para recém-nascidos, a dose inicial recomendada é de 10 a 15 mcg/kg/dia. Para crianças acima de 3 meses, pode-se iniciar o tratamento com 25 mcg ao dia, com aumentos a cada 2 a 4 semanas até que o efeito desejado seja atingido. Para mais informações, inclusive sugestão de administração, vide bula. Para adultos, a dose de reposição média é de aproximadamente 1,7 mcg/kg/dia (100 a 125 mcg/dia par®a um adulto de 70 kg). Recomenda-se uma dose inicial de 25 a 50 mcg/dia, com aumentos graduais na posologia a cada 6 a 8 semanas, conforme a necessidade, em pacientes com mais de 50 anos, ou pacientes com idade inferior a 50 anos mas com doença cardíaca subjacente. A dose inicial recomendada de SYNTHROID (levotiroxina sódica) em pacientes idosos com doença cardíaca é de 12,5 a 25 mcg/dia, com aumentos graduais em intervalos de 4 a 6 semanas de 12,5 a 25 mcg, até que os pacientes sejam clinica e laboratorialmente considerados eutireoideanos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registrado por: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. Rua Michigan, 735, São Paulo – SP. CNPJ 56.998.701/0001-16. ABBOTT CENTER 0800 703 1050. Dez/11 Material destinado exclusivamente à profissionais de saúde prescritores. Reprodução proibida. Material produzido em 05/2012.

Abbott Center - Central de Relacionamento com o Cliente 0800 703 1050 www.abbottbrasil.com.br

Editorial

Foco no Envelhecimento Saudável e Ações Voltadas ao Futuro Assim como em todo o mundo, a expectativa de vida aumenta no Brasil. Até 2025, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil será o sexto País do mundo com o maior número de indivíduos idosos - serão 32 milhões de indivíduos com mais de 60 anos, representando cerca de 13% da população. Neste contexto, todos nós, profissionais da saúde, setor público, setor privado e terceiro setor temos que estar preparados para desenvolver políticas e atender as demandas desta população. Nos últimos 20 anos o envelhecimento humano tem sido estudado profundamente. A Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988, aborda a questão do idoso e assim estimulou a criação da Política Nacional do Idoso, definindo os direitos dos mesmos e as linhas de ações setoriais. Após a criação dessa Política, por meio da Lei n° 8.842, em 4 de janeiro de 1994, as instituições de ensino superior passaram a se adaptar, com a finalidade de atender à determinação da Lei, que prevê a existência de cursos de Geriatria e Gerontologia Social nas faculdades de medicina no Brasil. Devido à importância evidente deste tema e à necessidade dos profissionais se prepararem para este contexto, a 124ª edição da Revista Racine aborda a Saúde do Idoso. A mesa-redonda desta edição, com a participação da equipe multiprofissional experiente no atendimento aos idosos, foi realizada no Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes”, localizado em São Miguel Paulista (SP). O IPGG está inserido na estrutura da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) e foi criado para oferecer suporte ao processo de envelhecimento, bem como serviços de promoção à saúde e de recuperação de doenças, com enfoque nas três diretrizes que compõem a atenção integral ao idoso: promoção do envelhecimento ativo e saudável, manutenção e reabilitação da capacidade funcional e apoio ao desenvolvimento de cuidados informais. Envelhecer ativamente e de forma saudável significa a adoção de hábitos saudáveis por meio da alimentação adequada, da prática regular de exercícios físicos, da convivência social estimulante, da busca de atividades prazerosas, da redução dos danos causados pelo consumo de álcool e tabaco e da diminuição significativa da automedicação. Cabe destacar que os farmacêuticos devem assumir neste panorama um papel representativo e protagonista, uma vez que em geral os indivíduos idosos possuem restrições e muitas vezes são polimedicados, o que torna esta população altamente vulnerável e árduo o requisito de garantir a segurança e a efetividade dos tratamentos medicamentosos. Acreditamos que este panorama nos obriga a buscar soluções e movimentos sob uma perspectiva mais ampla. Políticas e ações intersetoriais e transdisciplinares serão, certamente, o tecido sobre o qual se assentarão no futuro as ações resolutivas para a população idosa. Boa leitura!

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Nilce Barbosa

Presidente do Grupo Racine e Coordenadora Técnico-Editorial da Revista Racine

Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Eu Leio a Revista Racine

Índice 06 Correspondências 08 Mesa Redonda Saúde do Idoso: Envelhecimento Saudável Começa pela Prevenção Mesa Redonda

Saúde do Idoso: Envelhecimento Saudável Começa pela Prevenção

Dirce Cruz Marques é graduada em farmácia e bioquímica pela Faculdade de Farmácia e Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), especialista em saúde baseada em evidências pelo Centro Cochrane do Brasil e mestre em economia da saúde pelo Centro Paulista de Economia da Saúde da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualmente coordena a área técnica de assistência farmacêutica da Coordenação de Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) e representa o Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) na Comissão Técnica e Multidisciplinar para atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) do Ministério da Saúde. “A assistência farmacêutica no Sistema Único de Saúde (SUS) cresceu muito nos últimos anos, tanto nos aspectos técnicos quanto no acesso da população aos medicamentos. O incremento desse trabalho exige cada vez mais que o farmacêutico tenha ânimo e oportunidades para o aprimoramento profissional no suporte à equipe de saúde e usuários sobre o uso adequado dos fármacos. A Revista Racine alimenta esse propósito. Destaco a 120ª edição (Janeiro/Fevereiro 2011) que traz entrevistas e análises sobre Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica, mostrando as possibilidades de desenvolvimento desse trabalho, o que se encaixa perfeitamente nas necessidades atuais da saúde pública do País.”

26 Panorama Geral Epidemiologia da Saúde do Idoso no Brasil

Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes” Anderson Della Torre, médico geriatra, Carla Gion de Almeida, fisioterapeuta, Francisco Souza do Carmo, médico geriatra, Geany Aparecida da Silva Santos, enfermeira, Graziela Luppi, farmacêutica clínica, Karla Shimura Barea, fonoaudióloga, Luciana Cassimiro, psicóloga, Maristela Ferreira Catão Carvalho, farmacêutica clínica, Silvia Regina Borgheresi Calil, nutricionista, Stefano Frugoli Peixoto, cirurgião-dentista odontogeriatra

8 - Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Especial de Capa - Farmácia

Especial de Capa 32 Farmácia - Papel do Farmacêutico no Cuidado ao Paciente Idoso

38 Nutrição - Alimentação do Indivíduo Idoso

Papel do Farmacêutico no Cuidado ao Paciente Idoso Graziela Luppi e Maristela Ferreira Catão Carvalho

Os estudos analisados reforçam a idéia de que a intervenção do farmacêutico aumenta a adesão dos pacientes idosos a seus regimes terapêuticos, e pode promover redução de custos hospitalares, ao reduzir o número de prescrições, de internações e de medicamentos associados a RAMs. Fonte: Caderno de Saúde Pública vol.18 nº. 6 Rio de Janeiro Nov./Dez. 2002

42 Fisioterapia - Fisioterapia na Saúde do Idoso

32 - Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Especial de Capa - Psicologia

50 Fonoaudiologia - Atuação do Fonoaudiólogo Perante a Saúde do Idoso

54 Psicologia - Atuação da Psicologia na Saúde do Idoso Atuação da Psicologia na Saúde do Idoso Luciana Cassimiro

54 54 – Revista – Revista Racine Racine

59 Odontologia - Cáries Radiculares no Idoso: Contribuição ao Estudo Atenção Farmacêutica / Farmácia Clínica

66 Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Critérios de Beers como Ferramenta Farmacêutica na Avaliação da Farmacoterapia em Idosos

Critérios de Beers como Ferramenta Farmacêutica na Avaliação da Farmacoterapia em Idosos Talita Barbosa Augusto e Marisa Aparecida Crozara

66 66 – Revista – Revista Racine Racine

72 Farmácia Hospitalar Hipodermóclise: Alternativa para a Administração de Medicamentos e Fluidos Especial - Seminário Internacional de Farmácia

SIF 2011 - 8º Seminário Internacional de Farmácia Promove Intercâmbio de Brasileiros em Portugal e na Espanha

78 Especial - Seminário Internacional de Farmácia 81 Legislação 78 -

m sua 8ª edição, o SIF - Seminário Internacional de Farmácia, idealizado e realizado pelo Instituto Racine, é uma oportunidade única para os farmacêuticos que desejam se aprimorar profissionalmente e, ao mesmo tempo, enriquecer-se culturalmente. Desenvolvido em cooperação com Faculdades de Farmácia de Universidades européias - Universidade de Granada e Universidade de Sevilha, na Espanha, e Universidade de Coimbra, Universidade do Porto, Universidade de Lisboa e Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias, em Portugal -, o SIF é uma oportunidade anual de intercâmbio com viés científico e também cultural para estudantes de

farmácia e profissionais farmacêuticos atuantes nos âmbitos de farmácias e drogarias em geral, de farmácia hospitalar, de atenção farmacêutica e de farmácia clínica, de indústria farmacêutica e indústria de produtos médicos e correlatos, de distribuidoras de medicamentos e operadores logísticos e profissionais de vigilância sanitária, além de docentes e coordenadores de cursos de pós-graduação e graduação em farmácia. Em 2011 o SIF ocorreu de 10 a 19 de outubro e teve a participação de 31 brasileiros, que desfrutaram desta vivência internacional que vai além de uma atividade a ser inserida no currículo, proporcionando uma verdadeira oportunidade de crescimento e consolidação

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82 Acontece

4 - Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Correspondências

Agradecemos as manifestações enviadas de: • Associação Prudentina de Educação e Cultura, Presidente Prudente (SP) • Associação São Bento de Ensino, Araraquara (SP) • Farmácia Londrina, Londrina (PR) • Fundação Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões (URI), Frederico Westphalen (RS) • Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes (RJ) • Missão Salesiana de Mato Grosso (Unisalesiano), Lins (SP) • Universidade Católica Dom Bosco (UCDB), Campo Grande (MS) • Universidade Positivo, Curitiba (PR)

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Expediente A Revista Racine (ISSN 1807-166X) é uma publicação trimestral da RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas e profissionais das áreas farmacêutica, química, cosmética e da saúde. Presidente Nilce Barbosa Diretores Executivos Arnivaldo Dias Marco Quintão Sérgio Slan Coordenação Técnico-Editorial Nilce Barbosa - CRF-SP 9.609 Editor e Jornalista Responsável André Policastro - MTb 42.774 Jornalista Kelly Monteiro - MTb 06.447 Colaboraram Nesta Edição Amanda Maia Machado de Oliveira, Anderson Della Torre, Andréa Rodrigues Baldin de Moraes, Anna Carolina Gonçalves de Medeiros, Carla Gion de Almeida, Fernando Augusto Machado, Fernando Luiz Brunetti Montenegro, Francisco Souza do Carmo, Graziela Luppi, Hêider Aurélio Pinto, Juliana Patrícia Zappulla Martins, Karla Shimura Barea, Luciana Cassimiro, Marisa Aparecida Crozara, Maristela Ferreira Catão Carvalho, Mirian Regina Batista Barbosa, Paulo Sérgio Pelegrino, Silvia Regina Borgheresi Calil, Stefano Frugoli Peixoto e Talita Barbosa Augusto Diretora de Arte e Diagramação Cinthia Suenaga Anúncios, Assinaturas e Correspondências Rua Padre Chico, 93, Pompéia - CEP 05008-010 São Paulo - SP - Brasil Tel/Fax: 55 11 3670-3499 E-mail: revista@racine.com.br Artigos e matérias assinadas não refletem necessariamente a opinião da RCN Comercial e Editora Ltda. Imagens Arquivo Racine, divulgação e Guilherme Bessa

Filiada

6 - Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Revista Racine –

Mesa Redonda

Saúde do Idoso: Envelhecimento Saudável Começa pela Prevenção

8 - Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Mesa Redonda

Envelhecer é a arte da aceitação, da tolerância e da paciência. Envelhecer é primar por mais tempo de qualidade, aproveitar o que a vida pode oferecer. Na teoria, envelhecer deveria ser um momento de contemplação, um tempo em que os indivíduos pudessem estar consigo mesmos e com os outros, simplesmente vivendo, sem preocupações. Para tanto, além de todos os outros fatores que favorecem um envelhecimento com qualidade, a saúde é imprescindível nesta etapa da vida. Segundo estimativas do Ministério da Saúde, há no Brasil cerca de 19 milhões de idosos, ou seja, indivíduos com mais de 60 anos de idade. O envelhecimento da população, não somente no Brasil, mas no mundo,

ntrodução

é crescente, e a questão é: até que ponto governos, sistemas de saúde, instituições e profissionais da área da saúde estão se preparando para isto? Informações do DATASUS demonstram que as doenças do aparelho circulatório são as principais causas de morte em idosos: 37,7%. Em seguida, estão as neoplasias, 16%, e as doenças do aparelho respiratório, 13%. Atuar visando a prevenção de doenças é um dos principais desafios dos profissionais da área da saúde que lidam com idosos, entre eles o farmacêutico. Na área hospitalar, as equipes multiprofissionais devem desenvolver cada vez mais um trabalho em conjunto, para que o idoso sinta-se cuidado e encontre, em cada profissional, um apoio nos cuidados com a saúde.

Estimular a reflexão sobre temas em saúde é missão da Revista Racine, que em sua 124ª edição aborda a Saúde do Idoso. A mesa redonda desta edição foi realizada no Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes”, localizado em São Miguel Paulista, região metropolitana de São Paulo (SP). Referência no atendimento e tratamento de idosos, o IPGG é mantido pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), cuja missão é assistir indivíduos idosos de maneira humanizada, promovendo o envelhecimento ativo e saudável, produzindo conhecimentos e proporcionando atividades educativas de qualidade em geriatria e gerontologia. Confira a seguir os principais trechos deste encontro. Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Mesa Redonda so. Discute-se sobre como formar o profissional, como aprimorar o olhar para que ele identifique as necessidades do idoso, que são diferentes das necessidades de um indivíduo adulto mais jovem. Sob o aspecto da enfermagem, é importante aprimorar o cuidado. Envelhecer é um processo que se inicia no nascimento. Mas a forma como cada um se percebe idoso é importante. O indivíduo chega à unidade de saúde, é idoso, apresenta dificuldade muscular que ainda não foi notada, possui dificuldade de entender determinadas recomendações, confunde o uso dos medicamentos, esquece os horários em que deve tomá-los. Na região de São Miguel Paulista (SP), onde está localizado o IPGG, o idoso apresenta perfil de baixa escolaridade, pouco acesso aos meios de comunicação, e isso faz diferença. Portanto, é necessário que haja profissionais preparados para lidar com esta situação.”

“Em relação à saúde do idoso e ao envelhecimento, é importante a abordagem em nível nacional e internacional. A expectativa de vida da humanidade está aumentando. No Brasil, na década de 1940, a expectativa de vida era de 45 anos, aproximadamente. Atualmente, a expectativa de vida é de cerca de 72 anos. A projeção para 2050 é que a população brasileira possua expectativa de vida em torno de 83 anos, que é a média do Japão. O fenômeno do envelhecimento populacional ocorre não somente no Brasil, mas também no mundo, e é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma pandemia. A projeção para 2050 é que haja dois bilhões de idosos no mundo e a maior parte desta população estará nos países em desenvolvimento. Os países desenvolvidos se prepararam para o envelhecimento populacional no decorrer das décadas, devido ao processo de industrialização e ao acúmulo de riquezas. Os países em desenvolvimento estão aprendendo a formar novas estratégias, considerando o envelhecimento como um fenômeno mundial, bem como o aprimoramento científico, técnico, de saneamento, de alimentação, entre outros. O Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) ‘José Ermírio de Moraes’, por exemplo, é um centro de excelência criado pela Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SES-SP), estudado e adaptado para outras populações, tanto no Estado quanto no País. As doenças infectocontagiosas eram mais prevalentes em outras décadas. Com o envelhecimento, há o aumento da incidência e da prevalência das doenças crônico-degenerativas, como Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e suas complicações, Acidente Vascular Cerebral (AVC), infarto, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus, dislipidemias, obesidade, artrose,

Francisco Souza do Carmo, médico geriatra

Carla Gion de Almeida, fisioterapeuta Francisco Souza do Carmo, médico geriatra osteoporose, entre outras. Todas estas doenças tornaram-se mais prevalentes com o envelhecimento. Além disso, o indivíduo é exposto a quadros agudos e há intercorrências nas doenças crônico-degenerativas. A atuação multiprofissional da equipe de saúde é necessária, desde que o paciente chega ao pronto-atendimento. Por meio da interdisciplinaridade, resolve-se mais rapidamente os problemas de saúde do idoso.”

“Faz diferença a atuação profissional e a forma com que estes profissionais são preparados para trabalhar com o idoso. A prevenção ainda não faz parte da cultura do brasileiro. Fala-se muito pouco em prevenção. Prevenção na fisioterapia é falar em capacidade funcional, ou seja, manter o idoso funcional, independente. Isso também é envelhecer. Os idosos acham que cair é comum, é normal, o que não é. Deve-se conscientizar o profissional, a população e os idosos sobre o que é envelhecer e como envelhecer.”

Maristela Ferreira Catão Carvalho, farmacêutica clínica

Geany Aparecida da Silva Santos, enfermeira

“Deve-se destacar que faz diferença a maneira como o profissional recebe o idoso na unidade de saúde, seja enfermeiro, nutricionista, farmacêutico ou médico, identificando quais são as necessidades deste ido-

“Além do profissional e do próprio idoso, há que se considerar as políticas públicas. A população brasileira está envelhecendo e são necessárias ações para cuidar desta população, entre elas, recursos financeiros. O custo com medicamentos é alto e a tendência é aumentar. O farmacêutico lida com o cuidado do paciente

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Mesa Redonda cientes que apresentam quedas, mas será que isso não está sendo ocasionado por um ou mais medicamentos? Há a possibilidade de trabalhar os problemas farmacoterapêuticos que o paciente idoso pode apresentar. Há muitas doenças crônicas e para o tratamento das mesmas utilizam-se muitos medicamentos.” de, é uma reação adversa de outro medicamento que origina a cascata iatrogênica. Por exemplo, atendeu-se a um paciente que utilizava vários medicamentos com efeito anticolinérgico e medicamentos que podem causar um possível Mal de Parkinson. Os medicamentos com efeito anticolinérgico podem causar demência, problemas cognitivos e também desequilíbrio, levando a quedas. Um paciente apresentava reações como Mal de Parkinson, demência, quedas freqüentes, mais de dez no último ano. Apresentou-se relatório para o médico, que não conhecia os outros medicamentos que o paciente estava utilizando, devido à automedicação. Este é um exemplo clássico.”

Anderson Della Torre, médico geriatra

“É necessário priorizar as medidas não farmacológicas. Trata-se dores articulares, déficit de equilíbrio e alterações de glicemia com medidas não farmacológicas. Caso não haja sucesso, pode-se introduzir algum fármaco, seja para dislipidemia, para dores articulares, para glicemia. Mas a idéia é sempre introduzir as medidas não farmacológicas primeiramente e elas não devem ser excluídas. A automedicação também deve ser detectada e este é um problema freqüente do idoso. A medida não farmacológica ainda evita a polifarmácia e as interações medicamentosas.”

Carla Gion de Almeida, fisioterapeuta

Maristela Ferreira Catão Carvalho, farmacêutica clínica e também tenta otimizar o recurso financeiro. Um dos problemas do idoso sobre o uso de medicamento é a polifarmácia e o uso de medicamentos inapropriados.”

Francisco Souza do Carmo, médico geriatra

Graziela Luppi, farmacêutica clínica

“No IPGG atua-se diretamente com a equipe da farmácia no que se refere ao monitoramento das Reações Adversas a Medicamentos (RAM). É importante que estas RAM sejam notificadas. As RAM podem ser tipo A ou tipo B. As RAM tipo A geralmente são descritas na bula do medicamento e as tipo B são relacionadas entre o fármaco e o indivíduo.”

“A equipe de fisioterapia recebe do médico ou da equipe multiprofissional pacientes com histórico de quedas e verifica-se que há medicamentos que não foram prescritos. Pede-se uma avaliação da atenção farmacêutica, encaminha-se novamente para o médico com mais detalhes e com a intervenção de todos consegue-se evitar mais danos à saúde do idoso, promovendo sua saúde, fazendo com que ele esteja mais ativo e funcional. Esta é a prioridade.”

Francisco Souza do Carmo, médico geriatra

“O diferencial do IPGG é que o farmacêutico não trabalha apenas com o aspecto administrativo do medicamento, com seleção, aquisição e licitações. O farmacêutico atua na área clínica, integrando a equipe geriátrica. Presta-se assistência ao paciente, intervindo com a equipe. Há pacientes que apresentam problemas farmacoterapêuticos, mas podem apresentar queda, portanto, a fisioterapia também deve agir. Há pa-

Maristela Ferreira Catão Carvalho, farmacêutica clínica

“As RAM podem gerar uma cascata iatrogênica. Além da automedicação, os idosos possuem o hábito de se consultarem com vários médicos diferentes e ao irem à consulta se esquecem qual é o medicamento que estão utilizando. Por isso, nem sempre se consegue analisar todos os medicamentos. Às vezes, a suspeita de uma possível doença, na realida-

“Entre os problemas referentes à saúde do idoso, no IPGG aborda-se também a saúde bucal do idoso. Considera-se idoso, no Brasil, todo indivíduo com 60 anos ou mais, e nos países desenvolvidos são os indivíduos com mais de 65 anos. Nota-se que o indivíduo apresenta problemas de saúde bucal desde muito antes de se tornar idoso.”

Stefano Frugoli Peixoto, cirurgião-dentista odontogeriatra

“Há um mito em relação à extração de dentes e ao trabalho do dentista. Os idosos costumam opinar sobre

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Mesa Redonda o que deve ser feito em sua boca e como devem ser suas próteses, suas dentaduras. O Brasil era campeão mundial, por volta de 1985, em cáries em crianças de zero a 12 anos. No governo Mário Covas foi iniciada a aplicação de flúor nas águas de abastecimento no Estado de São Paulo, o que melhorou essa situação. Hoje, o idoso não é mais desdentado, enfrentam-se problemas que antes não havia. Anteriormente era necessário apenas fazer dentaduras e hoje há indivíduos com 60 anos com todos os dentes na boca. Com a idade, os dentes vão enrijecendo e podem quebrar com maior facilidade. O amálgama de prata, ainda muito utilizado para restaurar dentes, expande, e, se for muito grande, começa a quebrar o dente, pois esse dente não está mais tão flexível. Além disso, é necessário entender o que é que o paciente deseja, para que saia do tratamento melhor, mais satisfeito do que estava.” e não precisará de medicamento. O mais difícil é modificar o hábito alimentar que o idoso possui desde jovem e transformar isso em um novo hábito. Trabalhar com idosos acima de 80 anos é um desafio. É completamente diferente. Se ele chegar aos 90 anos será mais diferente ainda. Este idoso pode dizer: ‘Não vou comer porque estou com preguiça’. O nutricionista agirá de que maneira? Não é possível mais fazer com que ele coma bife e salada.”

Geany Aparecida da Silva Santos, enfermeira

“Os profissionais da equipe não estão o tempo todo com o familiar, o acompanhante ou o cuidador do idoso. Ao se atender uma criança, espera-se que ela esteja com a mãe, o pai ou o responsável. O profissional se direcionará àquele responsável. O idoso é um adulto, possui autonomia, e há um cuidador que se imagina tão responsável quanto o idoso. Lidar com esta interface, saber até que ponto agir com o idoso e com o cuidador, é um desafio. Ou ensiná-lo a realizar alguma atividade. Passa-se uma orientação, mas ao chegar em casa, o filho, por exemplo, não permitirá que se faça o que foi recomendado. Faz-se a orientação nutricional, mas quem domina a cozinha daquela casa é a filha ou o filho. No IPGG, a maior parte dos pacientes é acompanhada por um familiar, dificilmente por um cuidador especializado ou um profissional de enfermagem.”

“Imagina-se que todo idoso é desnutrido. Atualmente, com as modificações na dieta padrão para outro tipo de dieta, rica em açúcares e em gordura, observa-se que parte dos idosos está desnutrida, porém outra está eutrófica. Aumentou o nível de obesidade em idosos. Há alteração do paladar com o envelhecimento, facilidade de sentir mais o sabor dos doces e dificuldade em sentir o sabor do salgado. Faz parte do processo de envelhecimento.”

Francisco Souza do Carmo, médico geriatra

Silvia Regina Borgheresi Calil, nutricionista

“A questão da alimentação é sempre complicada. Dizer a um indivíduo que ele não comerá mais o que comeu durante 60, 70 anos, é difícil. Com alguns pacientes que possuem cuidadores é bem difícil trabalhar a alimentação. O cuidador acha que o idoso deve tomar apenas sopas e papas e a orientação não serve. Em se tratando de promoção da saúde, certamente muitas doenças crônicas podem apresentar um quadro melhorado pela alimentação. Se o paciente possui colesterol elevado, se fizer dieta, certamente melhorará

“Há pesquisas que recomendam o uso de suplementos alimentares e outras que não recomendam. No IPGG utilizam-se suplementos quando necessário. Às vezes é necessário apenas modificar o que o idoso compra no supermercado. Há idoso que diz que possui apenas 150 reais para alimentação. Ao investigarmos, ele conta que compra um pacote de macarrão, pacotes de bolachas, um pacote de cigarro e acaba o dinheiro. É necessário direcionar o que ele comprará. Assim não é necessária suplementação. Apenas com a dieta equilibrada se resolve. Ao se orientar a utilização de temperos naturais, o idoso dificilmente aceita. A maior parte dos pacientes do IPGG é obesa ou possui sobrepeso. Por isso, a suplementação não é indicada. Eles necessitam de reeducação alimentar.” Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Mesa Redonda Stefano Frugoli Peixoto, cirurgião-dentista odontogeriatra se o idoso fosse um bebê. O familiar precisa entender que o paciente pode comer lasanha. A diferença está na quantidade que ele comerá. Ao oferecer lasanha para um paciente que está demenciado e/ou que teve um Acidente Vascular Encefálico (AVE), ele irá aceitar, porém a quantidade deve ser limitada.” o indivíduo pode não estar satisfeito com a morfologia do próprio corpo.”

“Há uma paciente idosa que está com sobrepeso, sofreu dois derrames, está na cadeira de rodas e passa o dia inteiro assistindo a televisão. Como é que se tira a lasanha da alimentação dela? Pode ser um dos poucos prazeres que ela possui. Como fica a questão psicológica? Não se aceita a morte, na cultura brasileira, como algo natural. O idoso, nesta condição, vê as modificações na alimentação como uma ofensa.”

Anderson Della Torre, médico geriatra

Silvia Regina Borgheresi Calil, nutricionista

“Há pacientes que questionam se indico que ele coma cenoura. Se o paciente estiver em cadeira de rodas, a família geralmente pensa que é como

“Idosos que apresentam envelhecimento bem-sucedido podem modificar os hábitos dietéticos devido à condição bucal. Assim, pode evoluir para desnutrição, apresentar deficiência de algumas vitaminas e minerais ou evoluir para desnutrição calórica. Há situações em que o idoso está obeso, porém está desnutrido porque não consegue mastigar carne, não consegue deglutir de forma adequada e tende a uma dieta mais pastosa. O mais adequado é avaliar o paciente corretamente, realizar exames laboratoriais e repor as vitaminas e os minerais que estiverem deficientes.”

Francisco Souza do Carmo, médico geriatra

Anderson Della Torre, médico geriatra

“Para fazer diagnóstico de desnutrição utilizam-se dados antropométricos e dados laboratoriais. É difícil modificar um perfil dietético de um indivíduo com 60, 70 anos. Ainda mais se a dieta está adequada à renda financeira do indivíduo. Às vezes, até quer comprar outro tipo de alimento, mas não pode. Muitos fazem uso medicamentos que consomem esta renda que poderia ser utilizada para outra finalidade. A questão psicológica é importante para tentar modificar essa estrutura e no controle da depressão. A depressão é a principal doença que está sendo projetada, até mesmo em nível mundial, para 2030. O idoso sofre processo de perda. Dependendo da idade e da profissão é excluído do mercado de trabalho. Ao se aposentar, sofre perda salarial. Há a síndrome do ninho vazio, que é o afastamento dos filhos. Além disso,

“Fala-se em modificação do comportamento do idoso, modificação do comportamento do familiar, do cuidador formal e não formal, mas é necessário pensar nas modificações pelas quais o profissional da saúde deve passar para atender o paciente idoso. O profissional às vezes se imagina como o detentor da informação e que o idoso irá apenas obedecer. Como se fosse simples. Porém, essa é a parte mais difícil, pois modificações de comportamento implicam em modificação de tudo o que acreditamos e aprendemos ao longo da vida. Por exemplo, o idoso passa pela nutricionista que solicita modificações na alimentação, de hábitos que ele possui há mais de 50 anos, passa pela atenção farmacêutica e o farmacêutico diz que o idoso não irá mais utilizar os medicamentos aos quais estava acostumado porque alguns destes medicamentos podem estar prejudicando a sua saúde. Infelizmente, ainda hoje, muitos pacientes chegam a uma instituição de saúde exclusivamente em busca de medicamentos para aliviar seu sofrimento físico e, muitas vezes, psíquico. Saber como abordá-lo adequadamente e dizer a ele que ao invés do medicamento ele será encaminhado ao fisioterapeuta e que será realizada uma série de exercícios com os quais o idoso aprenderá a minimizar a sua dor, aprendendo a carregar objetos de maneira adequada, por exemplo, e fazê-lo entender que ter carregado os objetos de maneira inadequada contribuiu para um desvio da coluna, é o ponto crucial para atender a este idoso. Além disso, é necessário entender que idoso é este e o que pode ser realizado para melhorar a qualidade de vida, de acordo com a realidade na qual ele está inserido, pois não adianta o profissional tentar impor o que acha que é correto ou o que está na literatura.

Luciana Casimiro, psicóloga

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Mesa Redonda que em qualquer outro estágio da vida. Alguns grupos específicos podem apresentar uma incidência maior de sintomas depressivos, como idosos em instituições de longa permanência, idosos que sofrem de doenças graves ou que estejam extremamente isolados. A depressão se apresenta sob muitas formas, como a depressão maior, a depressão com sintomas psicóticos, a depressão com sintomas maníacos e a depressão com sintomas ansiosos. É importante avaliar adequadamente quais são as características da depressão no idoso a ser tratado, pois há uma gama de antidepressivos e abordagens psicoterápicas adequadas às características de cada quadro. Outra questão é que os antidepressivos podem causar outros problemas, por exemplo, déficits de atenção e de memória, e podem ocorrer também quedas. De maneira geral, as mulheres queixam-se mais e procuram por ajuda com muito mais freqüência que os homens. O abuso de álcool é mais comum nos homens. Na população atendida no IPGG percebe-se muitos homens com histórico de uso e abuso do álcool há muitos anos. Muitos questionam qual é o problema em tomar duas doses de aguardente por dia. Argumentam que fazem isso desde que eram jovens. Não consideram como um problema porque não ficam bêbados ‘exageradamente’ e acham que não causam transtornos para a família. São casos difíceis de serem tratados.” estar fraco, doente, com seqüelas de AVE, estar com menos apetite sexual. Mas tomar o álcool ele ainda consegue. É necessário lidar com as características sociais e culturais.”

Karla Shimura Barea, fonoaudióloga

“A socialização diminui com o aumento da idade. Na juventude era jovem, era ativo, trabalhava, era chefe de família. De repente, o indivíduo vai envelhecendo, pára de trabalhar, diminui o círculo social. Sair fica mais difícil, o indivíduo fica mais restrito à casa, e fica muito sozinho. Por todo este contexto, é como se ele não fosse ativo, mas ele é ativo e precisa se relacionar. No IPGG há um centro de convivência que reúne os idosos, onde eles conversam, fazem atividades.”

Karla Shimura Barea, fonoaudióloga Deve-se agir paulatinamente, tentando resolver o que está mais problemático na situação. Ao dizer ao paciente simplesmente que ele não irá mais tomar todos os medicamentos aos quais estava acostumado, que não poderá mais comer pão, entre outras coisas, a equipe multiprofissional estará fadada ao insucesso. O paciente concorda com o médico, concorda com o nutricionista, e ao chegar ao consultório do psicólogo, devido às características do tipo de atendimento, percebe-se que o paciente não está fazendo o que foi recomendado. É necessário buscar formas adequadas de se trabalhar com o idoso. A depressão é uma das doenças mais difíceis de se avaliar e tratar no idoso. Pesquisas recentes referem que sintomas depressivos não são mais comuns no idoso do

Stefano Frugoli Peixoto, cirurgião-dentista odontogeriatra

“A questão cultural é importante. Enquanto no Brasil e no mundo ocidental os indivíduos vão ficando deprimidos ao ficarem idosos, nos países orientais os idosos são admirados. Ao se começar a perder força física, o homem agarra-se ao que garanta sua masculinidade. Ele pode

Carla Gion de Almeida, fisioterapeuta Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Mesa Redonda Carla Gion de Almeida, fisioterapeuta Isso é interessante. Eles não possuem atenção e lidamos com isso porque o atendimento é corporal, sendo necessário que entendamos o ciclo deles.” não-adesão do paciente, ou seja, ou ele se automedica porque precisa ou não toma medicamento porque acha isso muito ruim. Cabe aos farmacêuticos e à equipe fazer com que o paciente entenda porque ele deve tomar o medicamento, muitas vezes pelo resto de sua vida. A atuação da farmácia e da equipe multiprofissional está em fazer o paciente entender por que deve tomar o medicamento, por que não deve tomar somente ao apresentar picos de pressão alta, e o significado do medicamento na vida do indivíduo. Como farmacêutica clínica, não devo obrigá-lo a tomar o medicamento. Se fizer isso não estou sendo uma boa farmacêutica, não estou sendo clínica. Devo entender o paciente. Será que é isto que ele quer? Será que entendeu por que deve tomar o medicamento? Pode ser que tanto o farmacêutico como o médico estejam preocupados com o paciente, que está com pressão muito alta, sem controle, e é introduzido um hipertensivo, porém este hipertensivo causa impotência sexual. Será que eu, como farmacêutica, não deveria também pensar em um medicamento que resolvesse este problema, discutir com o médico para que o medicamento seja trocado, para que haja adesão ao tratamento?”

“Muitos idosos são poliqueixosos, sem querer fazer diagnóstico psicológico. Reclamam de dor, por mais que a seção seja de orientação - vale lembrar que muitos idosos são cuidadores de outros idosos -, e por ser cuidador possui dores próprias de um cuidador. Percebe-se que ele quer atenção. Ao receber alta da fisioterapia porque o idoso está apto a ser reinserido na sociedade pela atividade física, ele não quer. Retorna com outra queixa, ou recorre a outra queixa de intensidade muito maior e diz que necessita de fisioterapia novamente. Isso é relatado no tratamento em grupo, no tratamento individual. Uma idosa chegou para o tratamento bastante fechada. Ao ir para a fisioterapia, mudou completamente. Ao receber alta, retornou com uma dor limitante, não andava.

Luciana Cassimiro, psicóloga

“Para os idosos, a doença acaba sendo uma ‘forma torta’ de socialização. O idoso imagina que conseguirá a atenção dos filhos, dos amigos, se estiver doente. É como se pensassem: não posso perder esta condição, pois se perder não terei mais atenção da fisioterapeuta, do médico, da enfermeira e da farmacêutica. O trabalho da equipe multiprofissional é justamente dizer que após haver melhoria em determinada situação é hora de iniciar um novo ciclo, fazendo atividade física, buscando novas formas de socialização, que não sejam pela doença e sim pela melhoria na qualidade de vida. É importante mostrar-lhes que existem outros meios mais prazerosos e adequados para fazer amigos e ter a família por perto.”

Graziela Luppi, farmacêutica clínica

“O significado do medicamento na vida do idoso é um reflexo do que o medicamento representou durante toda a vida dele. O idoso chega ao serviço de saúde para se consultar com o médico e receber um medicamento. Se o médico não prescrever o medicamento, o profissional não é um bom médico ou o serviço de saúde não é bom. O idoso, muitas vezes, pensa que necessita tomar medicamento, que o filho dê o medicamento a ele, para que tenha assunto para discutir com o amigo que possui pressão alta também. Há paciente que se automedica devido ao que o medicamento representa para ele. Em contrapartida, há paciente que apresenta problemas de comportamento, pois não adere ao tratamento. O paciente retira os medicamentos na farmácia e ao se fazer o controle pressórico e glicêmico do indivíduo observa-se que os níveis estão descompensados. Atuamos na

Anderson Della Torre, médico geriatra

“Os pacientes idosos ficam muito isolados socialmente e podem desenvolver transtorno depressivo. O paciente se consulta com toda a equipe multiprofissional e freqüenta o centro de convivência. Percebe-se que ele não sai do IPGG. Promove-se a convivência do idoso e percebe-se que ele apresenta transtorno depressivo, ansiedade, insônia, perda de apetite, ou seja, é comum emagrecer. Dependendo da atenção do profissional que o atende, irá investigar se há alguma doença, e o paciente somatiza e trata uma doença que não existe. As estatísticas mostram que a principal causa

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Mesa Redonda do emagrecimento é o transtorno depressivo, excetuando o câncer ou outra doença, ou seja, é uma doença que dificilmente será combatida se não houver terapia medicamentosa. É necessário, na primeira consulta, que se introduza um antidepressivo. Neste momento, ocorre ou não a aceitação: ‘O médico está achando que estou louco’, pensa o paciente. Também inicia-se a automedicação: o paciente quer tomar um medicamento tarja preta porque acha que resolve a ansiedade dele, ele dorme bem. Depois reclamará de perda de memória, de quedas, e a depressão melhora com o ansiolítico. O paciente quer tomar chá, polivitamínicos, pois acha que irá engordar. Não concorda com a prescrição do médico. Neste ponto é importante o trabalho da farmácia, pois o paciente ainda não entendeu que possui transtorno depressivo. Acredita que possui uma doença que na verdade não tem.” medicamento e como tomar. Muitos relatam sentir vergonha de falar com o médico. Dizem que na farmácia recebem explicações sobre como tomar o medicamento, os medicamentos são identificados para que tomem em casa. Há idosos que se consultam com dois médicos e cada um fará uma prescrição diferente de medicamentos indicados para tratar a mesma doença. Ao invés do paciente tomar um hipertensivo, tomará dois por falta de orientação e de vínculo com o profissional. A farmácia auxilia bastante nesta questão.”

Carla Gion de Almeida, fisioterapeuta

Geany Aparecida da Silva Santos, enfermeira

“O papel do idoso na família chama a atenção. Ao vir ao IPGG, os profissionais observam o indivíduo que busca atendimento. Não se observa a história um pouco além. O indivíduo envelheceu, a renda financeira diminuiu, ele se aposentou, a filha que se divorciou foi morar na casa dele, a avó cuida do neto adolescente, por exemplo. Esta idosa se consulta com vários profissionais, mas ao chegar em casa não irá se lembrar de tomar o medicamento, porque tem que cuidar do neto. Na população de São Miguel Paulista (SP) e entorno isto é muito comum. A idosa está na idade de ter atenção e está fazendo outro papel em casa, sendo arrimo de família. Há idosos que cuidam de idosos e idosos que cuidam de crianças.”

“Quedas é uma questão importante ao se falar sobre a saúde dos idosos. Tenta-se promover uma campanha para que haja conscientização sobre as conseqüências das quedas e como preveni-las. No IPGG, realiza-se orientação de quedas fazendo com que os pacientes entendam que cair pode ser comum, mas não pode ser normal. Há os pacientes caidores que são identificados pelos médicos e que são encaminhados para a fisioterapia. O mesmo ocorre com a área de nutrição, que envia os pacientes para a fisioterapia. Costumo fazer uma comparação, a grosso modo, que se uma senhora diz que caiu dez vezes durante um semestre, é a mesma coisa que dizer que teve dez infartos. Comparo com algo grandioso para que eles entendam que se um idoso caiu, apresentou trauma de cabeça, foi para o pronto-socorro, ficou em observação, não é algo normal. Os hábitos errôneos e as questões de acessibilidade e de educação colaboram para que os idosos sofram mais quedas.”

Geany Aparecida da Silva Santos, enfermeira irá fraturar um fêmur e se tiver um quadro de demência ficará acamado, terá dificuldade em voltar a andar, terá dificuldade para se alimentar, não terá quem cuide dele, tampouco condições de vir até o serviço de saúde, que, em contrapartida, pode não conseguir ir até ele para o atendimento domiciliar. O impacto social da queda do idoso é muito grande. O impacto das quedas na autonomia do idoso, na sua qualidade de vida, é preocupação constante. Procura-se sensibilizar os profissionais para que no atendimento identifiquem os casos das quedas.”

Graziela Luppi, farmacêutica clínica

Geany Aparecida da Silva Santos, enfermeira

“No atendimento de atenção farmacêutica percebe-se isso. O paciente questiona por que terá que tomar o

“A questão da queda aparece em nossas falas com muita freqüência porque não é somente tratar uma queda pontual, mas o que aquela queda significa na vida do idoso. Ele

Carla Gion de Almeida, fisioterapeuta

“A osteoporose é uma doença do envelhecimento. Tratam-se pacientes com osteoporose não diretamente,

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Mesa Redonda mas com exercício resistido, com carga, que auxiliam na retenção do cálcio. O exercício mais barato é a caminhada. É necessário lembrar que o idoso que nunca fez exercício, caminhada, geralmente vai se recusar a começar. Idosos que são magros também devem se exercitar para ter força. Geralmente o paciente não é obeso, mas não possui força nos joelhos, é fraco, sem força muscular, e também pode cair. Além disso, o idoso não conta que caiu. Ao se falar em promoção da saúde e em envelhecimento ativo e saudável, é necessário informar e educar os idosos sobre quedas. Cair gera diversas conseqüências. A frase que mais se ouve é: ‘Caio e comigo nada acontece’. Quedas é algo tão preocupante quanto a depressão.” problema de saúde pública, com impacto na vida da família e para o setor hospitalar. Para começar o tratamento de uma fratura de fêmur gasta-se em torno de 30 mil reais. Entre os idosos que caem e fraturam algum osso, 80% possuem osteoporose.” busca-se conversar com a família. Geralmente percebe-se insuficiência de cuidados e tenta-se mostrar para a família o que deve ser feito. Há quem alegue que é falta de recursos, mas durante as visitas domiciliares percebe-se que não é este o problema, pois há quem tenha mais recursos e tende a isolar o idoso em uma cama hospitalar, em um quarto no domicílio, fazendo desta cama banheiro, refeitório, enfim, e todas as orientações da equipe multiprofissional ficam limitadas, porque o cuidador não quer remover o paciente ou seguir as recomendações. Até certo ponto entende-se, mas há situações em que se percebe que há descaso. Se não se obtiver sucesso com a família, notificamos e encaminhamos à promotoria do idoso. Algumas equipes dedicam parte do

Luciana Cassimiro, psicóloga

Anderson Della Torre, médico geriatra

“É necessário considerar a queda como se fosse um sinal de alerta no idoso. É como a febre na criança. Se houve queda significa que algo está acontecendo. Pode ser um problema do ambiente, da via pública ou do domicílio, ou pode ser algo mais intrínseco, como problema orgânico. Mais de um terço dos idosos caem e 5% dessas quedas podem gerar fratura, hospitalização ou um quadro mais grave. Se o idoso for osteoporótico, na queda ele pode desenvolver uma fratura grave, acarretando em morte. É necessário verificar a queda como um sinal de alerta e pesquisar o motivo da queda. Pode ter sido um motivo mecânico, acidente, ou pode ser que não esteja enxergando ou ouvindo bem, ou que haja algum problema de marcha, ou artrose - o que justifica o tratamento fisioterápico -, ou uso errado do medicamento. É necessário realizar uma correta avaliação clínica.”

“Não se pode esquecer que cair significa fragilidade. Caímos ao aprendermos a andar e no pensamento coletivo isso é coisa de criança, somente as crianças caem. O indivíduo envelhece, começa a cair e não conta, pois sente vergonha. É necessário obter esta informação de outra forma, porque perguntando diretamente, muitas vezes, não se descobre. O idoso começa a contar alguma história e ao se perceber há algum dado que mostre histórico de quedas. Às vezes não é uma queda ao chão, mas uma queda em que o indivíduo se apoiou em algum lugar. Houve uma instabilidade postural e caiu sentado na cama, por exemplo. A abordagem das quedas é comum entre todos os profissionais da saúde que lidam com idosos. Não se pode esquecer que ao lidar com um idoso é necessário utilizar uma linguagem muito próxima à deles, senão não se obtém a informação.”

Stefano Frugoli Peixoto, cirurgião-dentista odontogeriatra

“É uma arte muito difícil, imagino que para todos os profissionais que lidam com idosos, fazer com que estes idosos entendam as conseqüências da não adesão ao tratamento. Eles pensam: ‘Como esta moça, 30 anos mais nova do que eu, irá dizer o que tenho que fazer?’. Acredito que se entendermos o que eles esperam de nós podemos auxiliar muito na satisfação final do paciente.”

Francisco Souza do Carmo, médico geriatra

Anderson Della Torre, médico geriatra

“Osteoporose não dói. Dor é a complicação do quadro. A queda é um

“Sobre a violência contra os idosos, as se identificar maus tratos,

Stefano Frugoli Peixoto, cirurgião-dentista odontogeriatra Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Mesa Redonda tempo para ir ao domicílio, realizando consulta ambulatorial no domicílio, mas não se faz suporte de internação domiciliar. Nestas ocasiões, percebe-se se há maus tratos. Há pacientes que vêm sozinhos ao IPGG, não há suporte domiciliar e não aderem ao tratamento por não terem a quem recorrer. Contata-se a família por intermédio do serviço social.” xou de fazer alguma coisa para se tornar cuidador. Deixou de estudar, de trabalhar, de cuidar de um filho, o que acaba implicando em renda dificultada. Os profissionais devem possuir olhar apurado para lidar com a violência contra o idoso, além de saber lidar com este idoso e a família. Os recursos são poucos e não há preparação para envelhecer.”

L uciana Cassimiro, psicóloga

“São situações delicadas, pois às vezes aquele que negligencia é o único familiar que aquele idoso possui. A abordagem deve ser cuidadosa, tenta-se trazer aquela família para perto da equipe, implicar a pessoa que está negligenciando no tratamento. Abordar a violência contra o idoso em todas as suas esferas é muito delicado. Ao se fazer uma denúncia é necessário saber exatamente o resultado da mesma. Ao se falar em políticas públicas, coloca-se o idoso em que local se o retirarmos da sua família? Muitas vezes não existem instituições de longa permanência adequadas e o ideal é que a família ofereça suporte da maneira correta.”

Maristela Ferreira Catão Carvalho, farmacêutica clínica

“As famílias estão diminuindo e a preocupação é quem cuidará de cada indivíduo ao envelhecer. As famílias têm no máximo um ou dois filhos atualmente. A formação de cuidadores abre caminho para cuidar de idosos.”

Francisco Souza do Carmo, médico geriatra

“É necessário inclusive detectar se o cuidador não está doente devido ao cuidado que exerce. Existe o estresse do cuidador. Muitas vezes ele foi eleito pelos outros familiares e o padrão é a mulher, geralmente que não casou, aquela irmã divorciada ou viúva. É muito comum detectarmos que ela não está se cuidando, o que gera conflitos.”

Geany Aparecida da Silva Santos, enfermeira

“O grande desafio em geriatria e gerontologia é que se cuidará de um indivíduo que possui uma história a qual não se conhece. O cuidador geralmente é um indivíduo que dei-

Luciana Cassimiro, psicóloga

“Vivencia-se o aumento da expectativa de vida com idosos com muitas incapacidades. Caminhou-se para várias doenças crônicas - antes eram diabéticos e hipertensos, por exemplo, não tratados, não diagnosticados, e hoje possuem incapacidades. Aumentou-se a expectativa de vida com muitas incapacidades. Ficará impossível criar equipamentos de saúde, tanto em nível secundário como terciário, criar instituições de longa permanência para cuidar adequadamente desses idosos que ficarão incapacitados. Se gastará muito dinheiro e haverá pouco impacto. Os filhos deixarão de trabalhar para cuidar dos idosos e isso causará um grande problema social. Acredito muito na questão da compressão da morbidade. Começa-se a envelhecer desde que se nasce, realiza-se a prevenção e a promoção da saúde na puericultura, quando a mãe leva o filho ao pediatra. Porém, na adolescência, esquece-se do hebiatra (médico especializado no tratamento de adolescentes) e do clínico. O indivíduo volta a procurar o médico na idade madura, com diversas morbidades. Ao se investir no nível primário, no posto de saúde, em institutos em que se possa capacitar ou realizar especialização dos profissionais, certamente as doenças crônicas serão diagnosticadas antes que se desenvolva a manifestação clínica. Assim, haverá idosos com menos doenças crônicas, com expectativa de vida bem aumentada e incapacidades somente no final da vida. Não acredito em políticas públicas em que sejam criados mais centros de referência de idosos e sim em se capacitar as equipes que existem para aprimorar o atendimento básico.”

Anderson Della Torre, médico geriatra

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Acontece

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Mesa Redonda

IPGG: Referência no Tratamento do Idoso saudável e a integração social do indivíduo idoso. O Centro de Referência do Idoso “José Ermírio De Moraes” (CRI) foi o primeiro equipamento de saúde voltado à assistência à saúde do indivíduo idoso mantido pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP). Sua criação foi resultado de várias reivindicações da população idosa das imediações de São Miguel Paulista (SP) e foi criado por meio do decreto n° 42.206, de 23 de outubro de 2001, do governador Geraldo Alckmin, com o objetivo de buscar excelência no atendimento ao idoso, oferecendo atendimento geriátrico e gerontológico com diversas outras especialidades, bem como exames de média complexidade. A assistência humanizada, promovendo o envelhecimento ativo e saudável, produzindo conhecimentos e atividades educativas é a missão do IPGG. A atuação interdisciplinar é um dos valores primordiais no Instituto, que valoriza ainda o compromisso com o cuidar, a ética nas relações, o respeito à autonomia e a valorização das pessoas.

Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes” foi criado em 2009 para atender a necessidade de implementar políticas públicas capazes de oferecer suporte ao processo de envelhecimento, além de serviços de promoção e de recuperação da saúde e de prevenção de doenças.

Com enfoque no desempenho do cuidado e na atenção à manutenção da autonomia dos indivíduos idosos, tem como missão promover o envelhecimento

Instituto Racine Realiza Prática do Curso de PósGraduação em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica no IPGG

or meio de um Acordo de Cooperação Acadêmica, o Instituto Racine realiza, no IPGG, atividades práticas do Curso de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica. Os Cursos de Pós-Graduação do Instituto Racine estão fundamentados em Projetos Pedagógicos de Cursos (PPC) inovadores e bem respaldados que possibilitam formação técnica, científica, humanista e em consonância com as demandas sociais e mercadológicas. São objetivos das atividades práticas possibilitar ao especializando a prática da modalidade de Atenção Farmacêutica em idosos atendidos ambulatorialmente, promover seguimento farmacoterapêutico em pacientes idosos e desenvolver a interdisciplinaridade com os demais profissionais da

saúde, envolvidos na assistência ao paciente. Esta é uma prática monitorada, sendo supervisionados dois alunos por período, ou seja, quatro alunos por dia de atividade, e a avaliação é por meio de apresentação de caso clínico escrito e oral. O serviço de Assistência Farmacêutica no Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia José Ermírio de Moraes” (IPGG) iniciou em outubro de 2001, concomitantemente à inauguração do antigo Centro de Referência do Idoso (CRI-Leste). Havia uma proposta inovadora de atuação do farmacêutico centrada no paciente, promovendo o uso racional de medicamentos, a adesão ao tratamento medicamentoso, a prevenção, a detecção e a resolução de problemas relacionados a medicamentos, visando à melhoria na qualidade de

vida do paciente. A implantação do serviço de Atenção Farmacêutica ocorreu em 2001 e era executado por dois farmacêuticos. A média de atendimentos era de dez pacientes/farmacêutico/mês, pacientes portadores de diabetes e hipertensos. Em 2004, verificou-se que a Atenção Farmacêutica deveria ser realizada de globalmente e não dividida por doenças (grupo de risco), pois o paciente idoso necessita de atendimento integral. Em 2008, após diversas modificações e aprimoramentos no serviço, a média de atendimentos passou a ser de 30 pacientes/farmacêutico/mês. Para conhecver mais sobre a proposta do Curso de Curso de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica acesse www.racine.com.br/institutoracine ou entre em contato pelo telefone (11) 3670-3499.

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Mesa Redonda

Entrevista com Paulo Sérgio Pelegrino, Diretor Técnico de Departamento de Saúde do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia “José Ermírio de Moraes” (IPGG) Cuidar da saúde dos idosos requer conhecimentos e habilidades específicos. Os Centros de Referências procuram assistir os indivíduos idosos, em toda a sua integralidade e complexidade, valendo-se dos saberes da geriatria e gerontologia. Além de ter esta diferenciação no atendimento, procuram disseminar conhecimentos e treinar profissionais e equipes para melhorar a assistência aos idosos no Sistema Único de Saúde (SUS). Revista Racine: Quantos idosos o IPGG atende atualmente e quais são os benefícios para a população ao dispor de um centro de referência em saúde do idoso? Paulo Sérgio Pelegrino: O Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia “José Ermírio de Moraes” (IPGG) é referência para atendimentos à população idosa das regiões de Ermelino Matarazzo, São Miguel Paulista e Itaim Paulista (SP), com aproximad amente 96 mil idosos. O IPGG possui cerca de 40 mil idosos cadastrados e realiza uma média de 15 mil atendimentos assistenciais por mês e 10 mil na área de convivência. O IPGG oferece atendimento especializado por meio de equipe multiprofissional, procura dar ênfase aos problemas e riscos mais relevantes do envelhecimento como as questões relacionadas à fragilidade, as grandes síndromes geriátricas, polifarmácia, saúde bucal, rede de suporte social, atendimento domiciliar para idosos mais dependentes, assistência ao cuidador e outros. A assistência compreende ações preventivas, educativas, recuperação da saúde, tratamento reabilitador e reinserção social do idoso. O envelhecimento crescente é um fato marcante nas últimas décadas e a população tende a ficar ainda mais envelhecida nos próximos decênios. Conseqüentemente passa a ser bastante desafiador para o sistema de saúde oferecer assistência à saúde, com adequado controle das doenças crônicas, manutenção da dependência e da qualidade de vida destes indivíduos que cada vez mais se aproximam do limite biológico da vida humana. RR: Qual é a importância do serviço de Assistência e Atenção Farmacêutica, realizado no IPGG desde 2001? PSP: O envelhecimento produz modificações na fisiologia de todo o organismo, conseqüentemente há alterações na absorção, metabolismo, biodisponibilidade e interação dos medicamentos. A presença de doenças crônicas e a concomitância da utilização de medicamentos alteram ainda mais esta farmacologia. Para maior segurança dos pacientes, há a necessidade de um perfil mais adequado de medicamento, além de um monitoramento mais amiúde. A população atendida no IPGG apresenta múltiplos problemas de saúde e várias doenças crônicas e geralmente são assistidas por diversos profissionais e a polifarmácia é freqüente. Os problemas cognitivos, déficits visuais, baixo nível de escolaridade, carente suporte social e familiar interferem negativamente no uso dos medicamentos pelos usuários. Os medicamentos de mais alto custo envolvem procedimentos administrativos, por vezes burocráticos, que dificultam a prescrição pelos profissionais e o acesso pelos idosos. Para oferecer tratamento adequado, minimizar os problemas e garantir a segurança ao paciente é necessário que haja gestão adequada e atuação farmacêutica que incluam, entre outros aspectos, a padronização, a aquisição, o gerenciamento de estoques, a dispensação, a atenção farmacêutica, a notificação de efeitos adversos e o suporte aos profissionais, familiares e cuidadores. A atenção farmacêutica melhora o cumprimento terapêutico, minimiza os riscos e os problemas relacionados à utilização dos medicamentos. Além dos aspectos farmacológicos, propriamente ditos, os farmacêuticos, buscam compreender o conjunto paciente, família e cuidador, a condição funcional e cognitiva dos idosos atendidos, os determinantes de cultura, crença, gênero, a condição socioeconômica, o ambiente e os comportamentos que interferem não somente no uso dos medicamentos mas de toda saúde e qualidade de vida dos indivíduos que envelhecem. RR: Quais são as principais ações realizadas atualmente pelo IPGG e quais são as metas mais relevantes para o futuro? PSP: No IPGG busca-se oferecer ações que se integram e se complementam e, assim, todas possuem relevância. Não se consegue atender aos idosos com uma atuação profissional isolada. Os trabalhos que compreendem participações interdisciplinares mais fortes são os mais prazerosos. As experiências com a gestão de cuidados que envolvem o gerenciamento de todo o processo assistencial abrangendo controle das doenças, prevenção de agravos, recuperação da função, adaptação a uma nova condição funcional, uso de medicamentos, utilização racional dos recursos do sistema de saúde, mobilização da rede de suporte informal em um contínuo de ações organizados e gerenciados são ações que, no momento, recebem especial atenção. Para o futuro, pretende-se ampliar a área física para aumentar os atendimentos e adequar alguns espaços às novas necessidades. Pretende-se atuar mais fortemente na produção/ divulgação de conhecimentos em geriatria e gerontologia e na formação/ treinamento para profissionais da saúde que atuam ou desejam atuar na assistência aos idosos. Concomitante às atividades assistenciais, de ensino e pesquisa, haverá um papel mais preponderante no acompanhamento das políticas públicas em saúde e envelhecimento no Estado de São Paulo. 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Mesa Redonda

Entrevista com Silvia Pereira, presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), e com Eliane Blessmann, presidente do Departamento de Gerontologia da SBGG Revista Racine: Qual é o histórico da criação da SBGG e quais são os pilares de sua atuação hoje? Silvia Pereira: Em 16 de maio de 1961, em uma sala do Hospital Miguel Couto no Rio de Janeiro (RJ), um grupo de idealistas, liderado por Roberto Segadas Vianna, fundou-se a Sociedade Brasileira de Geriatria (SBG). Em 1969, incluiu-se a Gerontologia, tornando-se Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). A SBGG é uma sociedade científica, conta com 2.500 associados e com 16 seções estaduais, além da Revista Geriatria & Gerontologia, de publicação trimestral, e sede própria no Rio de Janeiro (RJ). Possui como objetivos fundamentais congregar médicos e outros profissionais de nível superior devidamente inscritos nos seus respectivos Conselhos Regionais, que no Brasil se interessem pela geriatria e gerontologia, estimular e apoiar o desenvolvimento e a divulgação do conhecimento científico na área de geriatria e gerontologia, promovendo o aprimoramento e a capacitação permanente dos seus associados, estimular iniciativas e obras sociais de amparo à velhice e cooperar com outras organizações interessadas em atividades educacionais, assistenciais e de pesquisa relacionadas com geriatria e gerontologia, manter o intercâmbio com associações congêneres nacionais e estrangeiras, assim como representar os profissionais brasileiros na área de geriatria e gerontologia junto à International Association of Gerontology and Geriatrics, colher informações técnicas e estatísticas de interesse dos associados, sugerir e solicitar junto aos poderes competentes as medidas que lhe pareçam adequadas em benefício da saúde pública e do amparo aos idosos. Além disso, a SBGG realiza, de dois em dois anos, um congresso nacional com finalidade de difundir a geriatria e gerontologia nas diversas regiões do País, colabora com o poder público e com as entidades vinculadas aos assuntos de saúde na investigação, no equacionamento e na solução dos problemas de saúde pública relativo às doenças do idoso, zelar pelo nível ético, pela eficiência técnica e pelo sentido social no exercício profissional da geriatria e gerontologia. A SBGG é membro da Associação Médica Brasileira (AMB), entidade credenciada pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) para realizar concursos e expedir Títulos de Especialista em Geriatria e Gerontologia. Assumiu no biênio 2011-2012 a Presidência do Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa (CNDI) e por meio de suas seccionais tem assento nos Conselhos Estaduais do Idoso. RR: Qual é o papel das comissões da SBGG? Elas atuam junto aos idosos ou são direcionadas somente aos profissionais? SP: A SBGG conta atualmente com a Comissão de Defesa Profissional e Ética, Comissão de Título de Especialista em Geriatria, Comissão para Título de Especialista em Gerontologia, Comissão de Cuidados Paliativos, Comissão dos Associados, Comissão de Formação Profissional e Cadastro em Geriatria, Comissão de Formação Profissional e Cadastro em Gerontologia, Comissão de Publicações e Comissão de Informática. Estas comissões atuam junto aos profissionais que cuidam das pessoas idosas, nas diferentes áreas da saúde e em outras áreas como arquitetura e direito. RR: Comente e avalie as políticas públicas no que se refere ao envelhecimento da população brasileira. Eliane Blessmann: O envelhecimento da população é uma realidade, pois cada vez o brasileiro está vivendo mais. Mas para desfrutar desta etapa da vida é necessário dispor de políticas adequadas que possam garantir um mínimo de condições de qualidade de vida para os que chegam lá. Outro fato a ser destacado é o acentuado crescimento da população muito idosa (acima de 80 anos), sendo que é consenso que os muito idosos estão mais expostos a doenças que podem levar à dependência e conseqüente necessidade de cuidados. Segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), o Estado brasileiro avançou muito no que se refere à garantia de uma renda mínima para a população idosa e agora se impõe a necessidade de investir na provisão de cuidados, por meio de políticas públicas. Para tal, o envelhecimento não pode ser percebido como uma questão meramente social sujeita a benesse. O atendimento urgente requer medidas novas e imediatas, como o desenvolvimento de alternativas de assistência com respostas às demandas dos idosos. Dentre as principais demandas está a saúde com críticas ao atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), as longas filas nos postos de saúde, a falta de medicamentos e de leitos hospitalares. Aos problemas na capacidade de resposta das políticas de saúde nos serviços públicos, é necessário somar as restrições na oferta de ações na cobertura assistencial dos planos de saúde para essa parcela da população. Implementar ações de política pública capazes de responder às demandas dos próprios idosos, das suas famílias e das comunidades é um desafio para a Sociedade e para o Estado. É necessário que haja a perfeita dimensão da multifatorialidade do envelhecimento, para que se possa prever e propor a integração das políticas, assegurando em muitos momentos a sua complementariedade. Perceber e compreender esse fato novo que se impõe, que é o envelhecimento da população, em que os mais anos vividos exigem cuidados curativos e preventivos para a manutenção e/ou prolongamento da autonomia e independência, implica em reconhecer a necessidade de profissionais qualificados para a formulação e execução das políticas públicas.

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Panorama Geral

Epidemiologia da SaĂşde do Idoso no Brasil Anderson Della Torre e Francisco Souza do Carmo

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Panorama Geral

A sociedade brasileira e a sociedade mundial passam por grandes modificações, principalmente à medida que os indivíduos vivem mais. Isto exige uma capacidade de adaptação, o que o idoso nem sempre possui, fazendo com que esses indivíduos enfrentem diversos problemas sociais 1. Envelhecer é um processo natural que caracteriza uma etapa da vida do indivíduo e ocorre por modificações físicas, psicológicas e sociais que acometem de forma particular cada indivíduo com sobrevida prolongada. É uma fase em que, ponderando sobre a própria existência, o indivíduo idoso conclui que alcançou muitos objetivos, mas também sofreu muitas perdas, entre as quais a saúde destaca-se como um dos aspectos mais afetados 2. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como idosos aqueles indivíduos que possuem 65 anos de idade ou mais, nos países desenvolvidos, e 60 anos de idade ou mais para indivíduos de países em desenvolvimento. A qualidade de vida e o envelhecimento saudável requerem uma compreensão mais abrangente e adequada de um conjunto de fatores que compõem o dia-a-dia do idoso.

ntrodução

Aspectos demográficos e epidemiológicos

O envelhecimento da população é um fenômeno mundial iniciado, a princípio, nos países desenvolvidos em decorrência da queda de mortalidade, das grandes conquistas do conhecimento em saúde, da urbanização das cidades, da melhoria nutricional, da elevação dos níveis de higiene pessoal e ambiental tanto em residências como no trabalho, assim como em decorrência dos avanços tecnológicos. Todos esses fatores, no Brasil, começaram a ocorrer no final da década de 1940 e início da década de 1950. O aumento da expectativa de

O Brasil será um país velho em 2050, quando a população terá 63 milhões de idosos. Se em 1980 eram 10 idosos para cada 100 jovens, em 2050 serão 172 idosos para cada 100 jovens. Isto porque a esperança de vida ao nascer saiu de 43,3 anos, na década de 1950, para 72,5 anos em 2007 (sexo feminino). Fonte: Ministério da Saúde

vida tem sido proporcionado pelos avanços tecnológicos relacionados à área de saúde nos últimos 60 anos, como as vacinas e a utilização de antibióticos e de quimioterápicos, que tornaram possível a prevenção ou a cura de muitas doenças. Aliada a estes fatores está a queda da fecundidade, iniciada na década de 1960, que culminou com uma rápida transição demográfica. No Brasil estima-se que em 2025 a população de idosos poderá ultrapassar a cifra dos 32 milhões, fazendo com que esta se torne a sexta maior população geriátrica do mundo, o que representará aproximadamente 13% da população. Em 2000, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o número de indivíduos com 60 anos ou mais era de 14.536.029, contra 10.722.705 em 1991 3. Esse crescimento traz a consciência da existência do envelhecimento como uma questão social. Questão esta que solicita atenção, pois está diretamente relacionada a uma crise de identidade, à modificação de papéis, a aposentadorias, a perdas diversas e à diminuição dos contatos sociais, sendo importante destacar que a população de idosos está crescendo, proporcionalmente, mais rapidamente do que a de crianças. Em 1980, existiam aproximadamente 16 idosos para cada 100 crianças. Em 2000, essa relação aumentou para 30 idosos por 100 crianças, praticamente dobrando em 20 anos. Isso ocorre devido ao planejamento familiar e à conseqüente queda da taxa de fecundidade, além da longevidade dos idosos 3. Dados do IBGE também mostram que os indivíduos estão vivendo mais. O grupo com 75 anos ou mais apresenta o maior crescimento relativo (49,3%) nos últimos dez anos em relação ao total da população idosa. Entretanto a sociedade não está preparada para essa modificação no perfil populacional e, embora os indivíduos estejam vivendo mais, a qualidade de vida não acompanha Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Panorama Geral tar nas grandes síndromes geriátricas: incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incapacidade comunicativa. O desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento pode gerar intervenções capazes de piorar o estado de saúde do indivíduo idoso - iatrogenia. A incontinência urinária também é reconhecida como uma das grandes síndromes geriátricas, que afeta a independência do indivíduo, comprometendo, indiretamente, a mobilidade. O idoso com incontinência esfincteriana apresenta uma limitação de sua participação social, em virtude da insegurança gerada pela perda do controle miccional ou fecal. A família, por sua vez, é outro elemento fundamental para o bem-estar biopsicosocial e sua ausência é capaz de desencadear ou perpetuar a perda de autonomia e independência do idoso - insuficiência familiar 5 . O atendimento ao idoso de forma fragmentada, sem avaliação da sua funcionalidade e sem a compreensão das conseqüências do envelhecimento nos processos de saúde-doença repercute negativamente em sua homeostase. A avaliação multidisciplinar do idoso, com auxílio de instrumentos gerontológicos, é a sistematização de uma visão ampla e global do paciente geriátrico 5.

essa evolução. Os idosos apresentam mais problemas de saúde do que a população em geral. Em 1999, dos 86,5 milhões de indivíduos que referiram ter consultado um médico nos últimos 12 meses, 73,2% possuíam mais de 65 anos, sendo que esse grupo, no ano anterior, apresentou 14,8 internações por 100 pessoas, representando o maior coeficiente de internação hospitalar. Mais da metade dos idosos (53,3%) apresentou algum problema de saúde, e 23,1% possuíam alguma doença crônica 3. Em pesquisa realizada nas cinco regiões do município de São Paulo no início dos anos 1990, verificou-se que 86% dos entrevistados apresentavam pelo menos uma doença crônica, dado confirmado em estudo de seguimento de dois anos desses indivíduos, mostrando que 94,4% dos idosos avaliados apresentavam mais de uma doença crônica e 32% dos idosos entrevistados eram dependentes para suas atividades rotineiras e instrumentais de vida diária 4 . Esses dados retratam uma realidade preocupante na vida dos idosos: o envelhecimento sem qualidade e a carência no aspecto político e social que dêem suporte para um envelhecimento saudável.

Abordagem geriátrica

A funcionalidade é o principal elemento da avaliação clínica do idoso.

Está associada ao grau de autonomia e de independência nas Atividades de Vida Diária (AVD). Autonomia significa decisão e depende diretamente da cognição e do humor. Independência significa execução e depende diretamente da mobilidade e da comunicação. Portanto, a manutenção da autonomia e da independência depende do funcionamento harmonioso da cognição, do humor, da mobilidade e da comunicação. Tais grandes funções devem ser rotineiramente avaliadas no idoso. A cognição é o conjunto de funções corticais formadas pela memória (capacidade de armazenamento de informações), função executiva (capacidade de planejamento, antecipação, seqüenciamento e monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreensão e de expressão da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executar um ato motor), gnosia (capacidade de reconhecimento de estímulos visuais, auditivos e táteis) e função visuoespacial (capacidade de localização no espaço e percepção das relações dos objetos entre si). O humor é a motivação para decidir. A mobilidade é a resultante da postura, da marcha e da capacidade aeróbica do idoso. E, finalmente, a comunicação é a capacidade de interação com o mundo e é constituída por visão, audição e fala. A perda destas funções pode resul-

Idosos e suas principais comorbidades

Na atenção à saúde do idoso, sai-se de um paradigma de saúde pública no qual as doenças eram majoritariamente infecciosas, com métodos diagnósticos simples e baratos, passíveis de prevenção por vacinas e de tratamentos eficazes e curtos, para um novo paradigma, no qual as doenças são crônicas e evolutivas, com métodos diagnósticos sofisticados e caros. A maioria dessas doenças não possui prevenção eficaz, os tratamentos não são curativos, e, em longo prazo, pode gerar incapacidades, dependências na vida diária e perda da autonomia. Entende-se ser primordial a adesão a

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Panorama Geral tratamentos prolongados, que se não forem otimizados podem resultar em hospitalizações e institucionalizações. Dentre as principais afecções crônicas que acometem os idosos destacam-se as doenças cardiovasculares. Apesar do critério para se considerar o idoso como sedentário ter sido bastante complacente, este foi o mais prevalente dos fatores de risco cardiovascular (74%) em população de gerontes de estudo multicêntrico brasileiro em 1995, sendo esse um fator de risco para doença coronária comparável à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), diabetes mellitus, hipercolesterolemia e tabagismo 6. A pressão arterial elevada, nesse mesmo estudo, ocorreu em 53% dos casos, confirmando que a prevalência da principal doença cardiovascular, a HAS, entre os pacientes em seguimento cardiogeriátrico, é preocupante: cerca de 67% 6. Sendo a HAS a principal doença crônica na população idosa e o mais importante fator de risco cardiovascular modificável, está associada a complicações muito freqüentes nos idosos, como doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, doença vascular periférica, hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica 7. Não menos importante é cerca de 1/3 (30%) dos pacientes sustentar níveis elevados de colesterol total aumentado. O tabagismo, por outro aspecto, apresenta prevalência menor (6%), e a insuficiência coronariana é a segunda doença cardiovascular mais freqüente entre os idosos 6. Outro importante fator de risco cardiovascular, o diabetes mellitus, é freqüentemente subdiagnosticado e subtratado. A prevalência pode chegar a 30% na população idosa, quase sempre assintomático em gerontes, cujo diagnóstico é definido por exames laboratoriais 7. Destacam-se ainda as doenças neurodegenerativas e progressivas, como a Doença de Parkinson, que acomete um em cada mil indivíduos da população em geral. A prevalência aumenta com a idade e geralmente acomete indivíduos acima dos 50 anos 8. Esta pode cursar com comprometimento cognitivo, sendo denominada como demência associada à Doença de Parkinson, com prevalência encontrada nos artigos nacionais de 10,9% dos pacientes parkinsonianos 9. As demências são doenças neurológicas responsáveis por muitas das admissões em instituições de longa permanência, por causar incapacidades, devido a um quadro de diminuição progressiva da função cognitiva, isto é, perda de memória, perda da capacidade de abstração

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Panorama Geral

e juízo, geralmente, com alteração da personalidade. Exemplos são a Doença de Alzheimer e a demência por múltiplos infartos, além de deficiência de vitaminas, hipotireoidismo, infecções, entre outras. Dentre as demências irreversíveis, a Doença de Alzheimer, a demência vascular, a demência com corpos de Lewy e a demência frontotemporal são as quatro causas mais comuns de demência na prática clínica. O diagnóstico diferencial dessas condições se baseia na busca de perfis clínicos característicos por meio de anamnese adequada, de exame físico, de exame neurológico, de avaliação neuropsicológica, além de investigação complementar pertinente, que consiste em exames laboratoriais e de neuroimagem. Pacientes com suspeita diagnóstica de demência são atendidos com frequência crescente em ambulatórios ou em consultórios de profissionais

médicos que lidam com a população geriátrica, o que se relaciona ao expressivo aumento da expectativa de vida da população mundial. A prevalência de demência duplica a cada cinco anos após os 60 anos, resultando em aumento exponencial com a idade. Em estudo populacional brasileiro recente, realizado com idosos vivendo na comunidade, a prevalência de demência variou de 1,6%, entre os indivíduos com idade de 65 a 69 anos, a 38,9%, entre aqueles com idade superior a 84 anos 10. Outras afecções prevalentes que acometem os idosos são as doenças osteoarticulares, entre elas a osteoporose, a artrite reumatóide e a osteoartrite. A osteoporose é muito comum e está associada ao grande risco de fraturas, sendo as de quadril as maiores causadoras de imobilização e dependência física. A artrite reumatóide é um processo inflamatório crônico, sistêmico, afetando

as membranas sinoviais e causando, além de dor, deformidades articulares. A osteoartrite é uma doença articular degenerativa que leva a dor articular e incapacidade, com rigidez matinal no início e deformidade na fase tardia, podendo evoluir com instabilidade articular. Uma condição clínica freqüente no idoso é a depressão. Estudos epidemiológicos indicam taxas de prevalência que variam de 1 a 16% entre os idosos vivendo na comunidade. Em indivíduos portadores de doenças clínicas essas taxas são ainda mais elevadas. Por exemplo, até 45% dos pacientes com doença coronariana apresentam sintomas depressivos graves. Taxas semelhantes são descritas em associação com uma série de doenças clínicas típicas do idoso, como a Doença de Parkinson, a doença cerebrovascular e a Doença de Alzheimer. Apesar disso, a presença de sintomas depressivos é apenas

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Panorama Geral ocasionalmente reconhecida pelos pacientes e profissionais da saúde, o que leva a sofrimento desnecessário àqueles que não recebem tratamento e a um elevado custo econômico à sociedade 11. A Lei Federal nº 8.842/1994 criou o Conselho Nacional do Idoso, responsável pela viabilização do convívio, da integração e da ocupação do idoso na sociedade, por meio de sua participação na formulação das políticas públicas e nos projetos e planos destinados à sua faixa etária. Entre suas diretrizes, prioriza o estímulo à capacitação dos médicos na área da gerontologia e a divulgação de estudos e pesquisas sobre aspectos relacionados aos idosos e ao envelhecimento. As políticas públicas governamentais procuram implementar modalidades de atendimento aos idosos tais como centros de convivência destinados à prática de atividade física, cultural, educativa, social e de lazer como forma de estimular sua participação no contexto social. A família, como a comunidade, possui lugar de destaque na criação de uma estrutura que estimula novos caminhos para o idoso, bem como proporciona efetivas opções àqueles que decidem ou são compelidos a deixar o serviço ativo. Mesmo quando possui boas condições financeiras, o idoso deve estar envolvido em atividades ou ocupações que lhe proporcionem prazer e felicidade. A atividade em grupo é uma forma de manter o indivíduo engajado socialmente, na qual a relação com outros indivíduos contribui de forma significativa para sua qualidade de vida. É fato a maior incidência e prevalência de doenças e condições crônicas que culminam, muitas vezes, com internações e reinternações hospitalares por parte da população idosa. Conseqüentemente podem gerar incapacidades e dificuldades de freqüentar unidades de saúde para controles e acompanhamento, além de não propiciar o uso correto de medicamentos prescritos e de alimentação adequada. No entanto, a situação social do indivíduo idoso no Brasil revela a necessidade de discussões mais aprofundadas sobre as relações do idoso na família e na sociedade. Este aspecto deve ser enfatizado nas salas de aulas, sobretudo na formação de profissionais da saúde e da educação.

Considerações finais

Anderson Della Torre é graduado em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, especialista em clínica médica e geriatria da Irmandade pelo programa de residência médica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Atualmente é médico assistente do Hospital Geriátrico e de Convalescentes Dom Pedro II da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e coordenador médico do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia “José Ermírio de Moraes” (IPGG) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Francisco Souza do Carmo é graduado em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos, especialista em clínica médica e geriatria pelo programa de residência médica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, mestre em ciências da saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericóridia de São Paulo. Atualmente é médico assistente do Hospital Geriátrico e de Convalescentes Dom Pedro II da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e médico do IPGG.

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Especial de Capa - Farmácia

Papel do Farmacêutico no Cuidado ao Paciente Idoso Graziela Luppi e Maristela Ferreira Catão Carvalho

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Especial de Capa - Farmácia

Na atualidade, o número de medicamentos disponíveis à população é muito elevado, fazendo com que haja cada vez mais a preocupação de que os mesmos sejam seguros, eficazes e de qualidade, o que os tornam as estratégias terapêuticas mais utilizadas para manter a saúde dos pacientes. Todavia, nem sempre a utilização de um medicamento produz resultado positivo esperado, seja porque aparecem efeitos tóxicos ou porque não se consegue atingir os objetivos terapêuticos buscados 1. A terapêutica farmacológica envolve riscos e benefícios, pois os medicamen-

so de medicamentos em idosos

tos são considerados substâncias potencialmente perigosas, mas é principalmente devido ao modo de uso dos medicamentos e não simplesmente à composição química destes que oferecem perigos e riscos ao paciente 2. As doenças crônicas degenerativas decorrentes do envelhecimento levam a uma maior demanda por medicamentos 3. Nos Estados Unidos da América (EUA), Kaufman et al (2002) 4 verificou que 81% da população idosa tomavam pelo menos um medicamento. Carvalho (2007) 5, em São Paulo (SP) verificou dados semelhantes, sendo a freqüência de 81,1% em uso de medicamentos. O uso de medicamentos em idosos pode desencadear problemas

com a terapêutica farmacológica, seja pelo próprio processo fisiológico de envelhecimento (senescência) ou pelas doenças relacionadas ao envelhecimento (senilidade). Os problemas de senescência se referem às alterações farmacocinéticas (Quadro 1) e farmacodinâmicas no idoso, que podem aumentar as probabilidades de reações adversas, interações medicamentosas, cascata iatrogênica e a necessidade do ajuste de dose do medicamento. Por outro aspecto, esses problemas encontrados com os medicamentos também podem estar relacionados à senilidade, esta última, também, pode provocar o aumento do uso do medicamento (polifarmácia) e a não adesão ao tratamento.

Quadro 1 - Relação entre as alterações fisiológicas e sua possível influência sobre o efeito farmacocinético dos fármacos Propriedade farmacocinéticas Absorção Alteração fisiológica ↑ pH gástrico ↓ Superfície de absorção ↓ Fluxo sanguíneo ↓ Motilidade gastrintestinal ↓ Débito cardíaco ↓ Água corporal total Distribuição ↓ Massa corporal magra ↓ Albumina plasmática ↓ Glicoproteína α1 ácida ↓ Gordura corporal Metabolismo ↓ Massa hepática ↓ Fluxo sanguíneo hepático ↓ Fluxo sanguíneo hepático ↓ Taxa de filtração glomerular Excreção ↓ Secreção tubular Possível influência sobre o efeito dos fármacos Aumento da absorção de fármacos inativados pelo ácido gástrico Efeito insignificante Efeito insignificante Efeito insignificante Redução da liberação dos fármacos para os órgãos de eliminação, mais efeitos agudos sobre o sistema nervoso central Aumento da concentração e efeito dos fármacos distribuídas na água corporal Aumento da concentração e efeito dos fármacos distribuídas na massa corporal magra Aumento do efeito dos fármacos com ligação à albumina e interação entre as mesmas Efeito insignificante Aumento do seqüestro dos fármacos lipofílicos na gordura Diminuição do metabolismo da fase 1 de alguns fármacos Diminuição do metabolismo dos fármacos que normalmente sofrem rápida depuração pelo fígado Diminuição da eliminação renal dos fármacos e metabólitos hidrossolúveis Diminuição da excreção renal dos fármacos e metabólitos hidrossolúveis Diminuição da eliminação renal dos fármacos e metabólitos ativamente secretados na urina

Fonte: Carvalho, 2007 6

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Especial de Capa - Farmácia Da assistência à atenção farmacêutica

A colaboração do farmacêutico na prática da assistência ao paciente deve focar nas ações de assistência farmacêutica e de atenção farmacêutica, com o objetivo de promover o uso racional de medicamentos. A ação de assistência farmacêutica apresenta uma forma mais abrangente de gestão administrativa do farmacêutico. Por outro lado, a atenção farmacêutica, que está inserida na assistência farmacêutica, apresenta como foco a atuação clínica do farmacêutico, sendo assim as ações se complementam e possibilitam a ação integral ao paciente. A atuação do farmacêutico na gestão administrativa visa garantir o acesso do paciente ao medicamento, considerando-se as ações que incluem a padronização, a aquisição, o armazenamento e a distribuição. Além disso, ele deve atuar na gestão dos recursos humanos de sua equipe, para que essas ações ocorram de forma integrada. As ações relacionadas à gestão administrativa são comumente realizadas pelos profissionais farmacêuticos no âmbito do atendimento à saúde, porém no atendimento ao idoso é necessário um olhar diferenciado, considerando-se as peculiaridades desta população. Entre as ações administrativas desenvolvidas pelo farmacêutico, duas apresentam principal destaque no atendimento ao idoso, sendo elas a padronização de medicamentos e a gestão de recursos humanos. A comissão deve discutir os medicamentos visando atender as especificidades da população idosa. Desta forma, devem ser considerados três aspectos importantes. O primeiro se refere à padronização de medicamentos mais indicados ao idoso, seguindo recomendações de evidências científicas, sendo a mais utilizada a lista de medicamentos potencialmente inapropriados aos idosos - Critérios de Beers, a qual relaciona medicamentos que, por falta de eficácia terapêutica ou por risco aumentado de efeitos adversos que supera seus benefícios, sendo assim se comparadas com outras categorias de medicamentos, devem ter seu uso evitado. O segundo aspecto se refere à apresentação do medicamento, entre eles a forma farmacêutica e a embalagem, pois a escolha adequada da apresentação permitirá melhor identificação, manuseio e administração do medicamento em idoso com déficit visual e motor, assim como os que apresentam problemas de deglutição (disfagia). O terceiro aspecto se refere aos medicamentos novos, pois os ensaios clínicos não englobam a população idosa, portanto é de fundamental importância promover a farmacovigilância nesta população.

Gestão administrativa

Gestão de recursos humanos

O farmacêutico na gestão de recursos humanos deve considerar as competências técnicas (formação e conhecimento técnico) e comportamentais (características de caráter) de sua equipe. Essa avaliação é necessária para a compreensão e a atuação da equipe para o atendimento específico ao idoso e na elaboração de capacitações e treinamentos.

Atuação clínica

A necessidade da atuação clínica do farmacêutico aplicada aos pacientes idosos é evidente por várias razões 8: • Os idosos representam, na atualidade, os principais usuários dos serviços assistenciais farmacêuticos; • São pacientes polimedicados (risco elevado de sofrer problemas relacionados com os medicamentos), devido à pluripatologia presente, com tendência a cronicidade e aparecimento de incapacidades; • A freqüência de interação medicamentosa e de reações adversas aos medicamentos nos idosos são maiores que nos adultos jovens;

Padronização de medicamentos

Na atuação com o idoso é extremamente importante o envolvimento da equipe multiprofissional junto ao farmacêutico, por meio da Comissão de Farmácia e Terapêutica 7 que irá elencar os medicamentos que estarão disponíveis ao paciente na unidade de saúde.

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Especial de Capa - Farmácia • São indivíduos que apresentam dificuldades de compreensão em relação às doenças e ao manejo dos medicamentos devido à autonomia limitada (dificuldades audiovisuais, de movimento, de percepção, entre outras); • Apresentam peculiaridades fisiológicas e farmacológicas (farmacodinâmicas e farmacocinéticas) relacionadas ao processo de envelhecimento que podem interferir na resposta aos fármacos; • Grande parte desses pacientes necessita de uma terceira pessoa (familiares, cuidadores) que deve também estar informada e envolvida no processo de utilização dos medicamentos, especialmente na administração dos mesmos, para evitar risco de não cumprimento do tratamento medicamentoso; • A automedicação, freqüente nessa população, deve ser vigiada, orientada e assistida pelo farmacêutico; • Em relação ao farmacêutico é necessária a integração na equipe interdisciplinar de atendimento ao idoso e a necessidade de se envolver em projetos de investigação, especialmente aos relacionados com o consumo de medicamentos. Desta forma, a atuação clínica do farmacêutico pode ocorrer por meio da prática da atenção farmacêutica, cujo objetivo principal é a prevenção, detecção e resolução dos problemas farmacoterapêuticos, avaliando os problemas de saúde dos pacientes a partir da perspectiva da necessidade, efetividade e segurança dos medicamentos. A atenção farmacêutica é uma nova filosofia de prática profissional, na qual o profissional possui papel fundamental a desempenhar, no que tange ao atendimento das necessidades farmacoterapêuticas dos pacientes. Por esse motivo, essa prática possui especial importância no atendimento aos idosos. A prática da atenção farmacêutica é caracterizada como uma consulta do paciente, neste caso o idoso, com o farmacêutico, que irá desenvolver o seguimento farmacoterapêutico. Esse seguimento se refere à anamnese farmacêutica, ao diagnóstico farmacêutico, às intervenções (conduta) e ao retorno conforme a necessidade do paciente. Entretanto, para o atendimento ao idoso, o farmacêutico necessita desenvolver um olhar gerontológico, ou seja, deve avaliar o grau de autonomia e de independência, grau de capacidade funcional, além das questões sociais, econômicas, culturais, espirituais e civis. Esses fatores são exemplos que podem influenciar no uso do medicamento pelo idoso, portanto, não são raros os casos em que, para o farmacêutico intervir no problema farmacoterapêutico, necessita atuar junto à equipe multiprofissional, com os profissionais médicos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, entre outros. Desta forma, os farmacêuticos podem colaborar com os demais profissionais da saúde e com o paciente, no planejamento, na orientação e no acompanhamento da farmacoterapia, contribuindo com a obtenção de melhores resultados com o uso de medicamentos.

O serviço de assistência farmacêutica no Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes” iniciou em outubro de 2001, concomitantemente à inauguração da unidade. Esse serviço propunha uma ação inovadora de atuação do farmacêutico centrada no paciente conhecido como atenção farmacêutica. A idéia da atenção farmacêutica no IPGG nasceu na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), em 2001, com o objetivo de promover o uso racional de medicamentos, a adesão ao tratamento medicamentoso, a prevenção, a detecção e a resolução de problemas relacionados a medicamentos, visando a melhoria na qualidade de vida do paciente. A atenção farmacêutica é executada por três farmacêuticas, sendo que a forma de entrada do paciente nesse serviço deve ser por encaminhamento do profissional do IPGG ou por procura espontânea do paciente/cuidador. O atendimento segue os conceitos de Minessota (EUA) e Granada (Espanha), considerando também as questões gerontológicas. Possui como objetivo: • Coletar informações sociais como nível de escolaridade e necessidade de cuidador; • Verificar o motivo da consulta, seja ela por encaminhamento ou por procura espontânea; Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Experiência da atenção farmacêutica no IPGG

Especial de Capa - Farmácia • Identificar a queixa do paciente; • Avaliar a prescrição, identificando possível prescrição de medicamentos inapropriados a idosos e analisando seu efeito, sub ou sobredose, medicamentos prescritos não padronizados no Sistema Único de Saúde (SUS), duplicidade de medicamentos, entre outros; • Avaliar a utilização dos medicamentos pelo paciente, verificando possível problema com o medicamento, tais como Reação Adversa ao Medicamento (RAM), queixa técnica, automedicação, erro de identificação do medicamento, medicamentos vencidos, desorientação e confusão quanto ao uso do medicamento, não adesão ao medicamento (identificando, também, a causa da não adesão), entre outros; • Avaliar exames laboratoriais que o paciente apresenta em mãos ou que consta em prontuário. Caso seja necessário para a avaliação clínica do medicamento, o farmacêutico discute o caso com o enfermeiro ou o médico que solicita os exames laboratoriais necessários; • Aplicar testes conforme a necessidade do caso, ou seja, em casos de queixa ou de detecção de perda de memória aplicar o Mine Exame do Estado Mental (MEEM), em casos de suspeita de RAM aplica o Algoritmo de Naranjo e em casos de suspeita de violência aplicar a notificação compulsória de violência em idosos; • Realizar o diagnóstico farmacêutico classificando os RNM e os Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM); • Elaborar o plano terapêutico, ou seja, a intervenção farmacêutica. Em casos de substituir, retirar, adicionar ou modificar a dose, o farmacêutico realiza interconsulta com o médico que analisa o caso, na qual ele aceita ou não a intervenção do farmacêutico, ou solicita consulta médica para adequada avaliação do caso. A interconsulta se refere à discussão de caso entre dois ou mais profissionais. São para casos que não necessita agendar uma reunião para a discussão e assim se permite agilizar o atendimento; • Avaliar o tempo para o retorno do paciente. O tempo de retorno dependerá do tipo de problema que o idoso apresenta, se há ou não necessidade de monitorização de pressão arterial ou da glicemia capilar, realização de novos exames ou até mesmo esperar que se inicie o efeito do medicamento. Atualmente o serviço de atenção farmacêutica atende em média 80 pacientes/mês, sendo que se encontra em constante aprimoramento com a finalidade de proporcionar o atendimento mais adequado ao paciente idoso.

Graziela Luppi é graduada em farmácia pelo Centro Universitário São Camilo, cursou aprimoramento profissional em farmácia hospitalar pelo Hospital do Servidor Público Estadual, especialista em farmacologia clínica pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH) e especialista em Atenção Farmacêutica – Formação em Farmácia Clínica pelo Instituto Racine. Atualmente é farmacêutica do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermíniuo de Morais” e docente do Instituto Racine. Maristela Ferreira Catão Carvalho é graduada em farmácia pela Universidade Camilo Castelo Branco, especialista em Farmácia Hospitalar pelo IPH, especialista em saúde pública e envelhecimento e mestre em saúde pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Atualmente é farmacêutica e diretora da Assistência Farmacêutica do IPGG e docente do Instituto Racine. Referências Bibliográficas 1. Dader MJF, Munoz PA, Martinez FM. Atenção Farmacêutica: conceitos, processos e casos práticos. São Paulo: Editora RCN, 2008. 2. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. O exercício do profissional farmacêutico. Brasília: Conselho Federal de Farmácia; 2006. A morbidade e mortalidade em relação aos fármacos: o desafio para o cuidado farmacêutico; p. 41-82. 3. Romano-Lieber NS, Teixeira JVT, Farchat FCLG, Ribeiro E, Crozatti MTL, Oliveira GSAA. Revisão dos estudos de intervenção do farmacêutico no uso de medicamentos por pacientes idosos. Cad Saúde Pública. 2002; 18(6):1499-507. 4. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Michell AA. Recent Patterns of Medication Use in the Ambulatory Adult Population of the United States. JAMA. 2002; 287(3):337-44. 5. Carvalho MFC. A polifarmácia em idosos no município de São Paulo - Estudo SABE - Saúde, Bem-estar e Envelhecimento. [tese de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 2007. 6. Carvalho MFC, Luppi G, Reis MP. Atenção farmacêutica. In: Netto Papaléo M. Tratado de Gerontologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2007. p 719-727 7. Cavallini ME, Bisson MP. Farmácia hospitalar: um enfoque em sistemas de saúde. 1.ed. São Paulo: Manole, 2002. p.103-16. 8. Carranza JH. Conceptos en atención farmacêutica geriátrica. In: Carranza, JH.; Torrejon C.M. Atención farmacêutica em geriatria. Madrid: Elsevier. cap. 1, p. 1-16.

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Especial de Capa - Nutrição

Alimentação do Indivíduo Idoso Silvia Regina Borgheresi Calil

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Especial de Capa - Nutrição té 2025, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos. Ainda é grande a desinformação sobre a saúde do idoso e as particularidades e desafios do envelhecimento populacional para a saúde pública no contexto social brasileiro 1. Em 2050, os idosos corresponderão a 14,2% da população brasileira, o que sinaliza a necessidade de se conhecer mais sobre o envelhecimento, suas repercussões e impacto sobre o sistema de saúde brasileiro 2. O envelhecimento humano, apesar de ser um processo natural, dinâmico e progressivo, é caracterizado por alterações físicas, morfológicas, funcionais, psicológicas e sociais 3. À medida que o indivíduo envelhece, declina sua capacidade de adaptação, tornando-o extremamente vulnerável a problemas nutricionais e enfermidades. É de fundamental importância conhecer as modificações corpóreas normais que ocorrem durante o processo de envelhecimento, principalmente nos países em desenvolvimento, onde a população idosa apresenta um envelhecimento funcional precoce. As alterações biológicas próprias deste processo incluem a progressiva diminuição da massa corporal magra e de líquidos corpóreos, o aumento da quantidade de tecido gorduroso, a diminuição de vários órgãos (como rins, fígado e pulmões) e, sobretudo, grande perda de músculos esqueléticos 4, 5. O olfato, o paladar e a visão diminuem, podendo reduzir o consumo alimentar, assim como a capacidade de mastigação. O idoso passa a ter escolhas alimentares alteradas, que podem diminuir o valor nutritivo da alimentação e, com isso, aumentar o risco de desnutrição 6. Nos idosos, o processo da doença pode contribuir com a piora do estado nutricional e submeter o organismo a diversas alterações anatômicas e funcionais, com repercussões nas condições de saúde e nutrição do idoso 7.

Um dos fatores relacionados ao envelhecimento sadio é a nutrição adequada durante toda a vida. O estado nutricional adequado aumenta o número de pessoas que se aproximam do seu ciclo máximo de vida 8 e é de extrema importância para que o idoso resista às doenças crônicas e debilitantes, favorecendo a manutenção da saúde e a independência 9. A determinação do diagnóstico nutricional e a identificação dos fatores que contribuem para tal diagnóstico

A alimentação adequada contribui para o bom funcionamento do organismo, previne e auxilia no tratamento de diversas doenças. É importante respeitar os horários das refeições, comer moderadamente, prestando atenção na qualidade e quantidade dos alimentos consumidos. Fonte: Guia da Pessoa Idoso Guia para o Envelhecimento Ativo, Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia “José Ermírio de Moraes” Coordenadoria de Serviços de Saúde da Secretaria de Estado de Saúde (SES)

no indivíduo idoso são, portanto, processos fundamentais, mas complexos. Isso se deve à ocorrência de diversas alterações, tanto fisiológicas quanto patológicas, além de modificações de aspectos econômicos e de estilo de vida, entre outros, com o avançar da idade 10. As dificuldades encontradas pelos idosos em geral e com demência em torno da alimentação e da nutrição são bem documentados 11. A ingestão de alimentos reduzida e a perda de peso são normais com o avanço da idade 12, 13, 14 . Nesse contexto, a avaliação nutricional do paciente idoso é essencial, de modo que a desnutrição seja precocemente diagnosticada e que sejam adotadas medidas eficazes para reversão desse quadro. Duas formas de avaliação nutricional utilizadas na prática clínica são a Avaliação Subjetiva Global (ASG) 15, 16 e a Mini Avaliação Nutricional (MAN), desenvolvida especialmente para avaliação do idoso 17. As alterações orgânicas, funcionais e psicológicas decorrentes do envelhecimento normal 18 são variadas e dependem de como cada um se preparou para esta etapa da vida, de sua capacidade física, da manutenção das atividades que proporcionam prazer e desenvolvimento intelectual e pessoal e da rede social que contribuem para a manutenção de sua autonomia 19. O consumo alimentar em idosos pode ser patologicamente limitado por fatores como próteses inadequadas, incapacidade funcional, depressão, isolamento e pobreza 20. Necessidades energéticas diminuem com o envelhecimento como resultado das alterações do metabolismo basal e da atividade física. A necessidade basal não está sob comando do indivíduo, mas o gasto energético no exercício físico varia de acordo com os padrões de atividade. Atividade física pode apresentar mais influência na manutenção do balanço energético 21. Em casos de pacientes com diagRevista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Especial de Capa - Nutrição nóstico de demência, com a progressão da doença, problemas relacionados com o comportamento alimentar podem surgir, causando impacto negativo sobre o estado nutricional, levando posteriormente à desnutrição e à desidratação 22, 23. Dificuldade de mastigação e/ ou deglutição, geralmente ocasionada pelo declínio cognitivo, pode também afetar a ingestão de alimentos pelo paciente 24 . Suplementos hipercalóricos e outras opções de alimentação por via oral podem auxiliar os pacientes com demência no ganho de peso adequado, podendo ser utilizados isoladamente ou em combinação com o uso de nutrição enteral 25 . Deve-se dar atenção para a ingestão de fibras, em particular nos idosos, considerando que todas as diretrizes nacionais sobre alimentação saudável e guias, como a pirâmide alimentar, reforçam esta necessidade 26. A compreensão de todos os fatores que limitam a manutenção do estado nutricional adequado nessa população amplia o entendimento das condições peculiares que o determinam e facilitam as estratégias neste segmento da vida, com resultados positivos não somente das condições de vida e saúde do idoso, mas também dos indivíduos de seu convívio social. Silvia Regina Borgheresi Calil é graduada em nutrição pelo Centro Universitário São Camilo, especialista em nutrição e mestre em nutrição e saúde pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Atualmente é docente do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU) e nutricionista do Instituto de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes”. Referências Bibliográficas 1.Organização Pan-Americana da Saúde. Envelhecimento ativo: uma política de saúde; 2005. 60p. 2. Chaimowicz F. A Saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. 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Especial de Capa - Fisioterapia

Fisioterapia na SaĂşde do Idoso Carla Gion de Almeida e Anna Carolina GonĂ§alves de Medeiros

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Especial de Capa - Fisioterapia população mundial está envelhecendo - e rapidamente. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Brasil segue nesse processo de envelhecimento, sendo as regiões Sudeste e Sul as duas mais envelhecidas do País 1, 2. Paralelamente às transformações demográficas há as mudanças no perfil de morbimortalidade da população que, ao envelhecer, assiste ao aumento da prevalência das Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNT) - estados permanentes ou de longa permanência - que requerem acompanhamento constante, pois, em razão da sua natureza, não possuem cura. Atualmente são as principais causas de mortalidade em todas as regiões do País 3. Delineia-se, portanto, um novo paradigma na saúde: a população envelhece e o indicador de saúde importante não é mais a presença ou não de doença, mas o grau de capacidade funcional do indivíduo. É o grau de capacidade funcional que permitirá identificar a população de risco para hospitalização, institucionalização e morte 3. De acordo com a Política Nacional de Saúde do Idoso, o principal problema que pode afetar o idoso, como conseqüência da evolução de suas enfermidades e de seu estilo de vida, é a perda de sua capacidade funcional, isto é, a perda das habilidades físicas e mentais necessárias para a realização de suas atividades básicas e instrumentais da vida diária. Envelhecimento saudável, dentro dessa nova ótica, tem sido resultante da interação multidimensional entre saúde física, saúde mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e independência econômica. O bem-estar na velhice ou saúde em um estado mais amplo seria o resultado do equilíbrio entre as várias dimensões da capacidade funcional do idoso, sem necessariamente significar ausência de problemas

em todas as dimensões 4. Busca-se, desta maneira, prevenir deficiências que possam interferir na funcionalidade do indivíduo, ou ao menos, minimizá-las 5 . Em gerontologia clínica, especialmente na atuação com idosos com baixos níveis de funcionalidade e em situação de fragilidade e de múltiplas doenças crônicas, a atuação é realizada por meio da ação integrada de diversos profissionais. Isso ocorre não em função do acometimento

Geralmente, quando um idoso cai, há uma somatória de riscos que produzem dificuldades para manter o equilíbrio e para se adaptar ao entorno. Lesões, fraturas e perda da qualidade de vida são as principais conseqüências deste problema em que a prevenção é a melhor fórmula. Fonte: Guia prático de orientações para prevenção de quedas - Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia “José Ermírio de Moraes” Coordenadoria de Serviços de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde (SES)

multissistêmico apenas, mas em função das dificuldades e necessidades dos idosos, de seus familiares e da comunidade 6. A reabilitação gerontológica é definida como um conjunto de intervenções diagnósticas e terapêuticas cujo objetivo é manter/restaurar a capacidade funcional dos idosos, otimizando seu potencial individual. Inclui várias ações especializadas que devem ser desenvolvidas por uma equipe multiprofissional apta a realizar intervenções multidimensionais e complexas de forma integrada e orientada a objetivos claramente definidos 7, 8. Assim, com o envelhecimento populacional, é necessário haver um olhar diferenciado por parte da fisioterapia, profissão integrante da reabilitação gerontológica, que passou a apresentar papel mais amplo, para contribuir para a permanência e participação ativa, pelo maior tempo possível, dos idosos em seu meio social, e para isso o profissional necessita estudar e compreender previamente as necessidades específicas desta população de pacientes com 60 anos ou mais 9, 10. A fisioterapia na área de gerontologia tradicionalmente desenvolveu suas atividades voltadas para a reabilitação, sendo seu principal enfoque as DCNT e suas seqüelas, muitas vezes incapacitantes, as quais levam à limitação funcional, diminuindo a autonomia e a qualidade de vida dos idosos. As limitações funcionais causam dependência para o desempenho de tarefas, ou seja, Atividades de Vida Diária (AVD) e Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) 9, 11. Ainda nesse campo de atuação da fisioterapia, destaca-se a área preventiva, não apenas evitando ou minimizando a ocorrência de perdas fisiológicas nos sistemas ósseo e neuromuscular, associadas ao envelhecimento, como retardando as incapacidades resultantes de doenças crônicas e degenerativas comuns no envelhecimento. Os conceitos Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Especial de Capa - Fisioterapia enfocados pela fisioterapia na área de gerontologia são de autonomia e independência funcional, que, apesar de muitas vezes serem confundidos, não devem ser utilizadas como sinônimos. A intervenção do fisioterapeuta é baseada no preceito de que mesmo doenças crônico-degenerativas incuráveis apresentam potenciais de investimento em reabilitação 5 . As metas da fisioterapia são: prevenir incapacidades, minimizar ou retardar a dependência funcional, potencializar as capacidades remanescentes, valorizar a auto-imagem e estimular a criatividade e a socialização 9. Sendo assim, os fisioterapeutas gerontólogos possuem como foco de trabalho não somente o indivíduo idoso, mas também o envelhecimento enquanto processo vivenciado pelos indivíduos, a velhice enquanto etapa da vida fortemente influenciada por fatores sociais e culturais 6. O entendimento das várias dimensões do envelhecimento e dos modelos de funcionalidade permite ao fisioterapeuta atuar para além da técnica e dos procedimentos terapêuticos, sem que com isso perca a especificidade da sua atuação profissional 6. A fisioterapia insere-se em uma nova perspectiva de atuação, focada nas práticas de prevenção de doenças e na promoção de saúde e não restrita aos procedimentos de reabilitação, ao contrário do que predomina nas ações deste segmento profissional 4 . Pode-se dizer que a abordagem do fisioterapeuta constitui-se na avaliação e na detecção precoce de disfunções e suas repercussões na capacidade de realizar atividades do cotidiano, identificando barreiras e facilitadores que permitam uma melhora ou compensação do desempenho. Isso pressupõe a compreensão das alterações morfológicas e fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento normal e do envelhecimento patológico, modulado pelas alterações desencadeadas por doenças e condições geriátricas ou síndromes geriátricas. Logo, o manejo adequado das condições geriátricas implica uma expertise própria do profissional capacitado em geriatria e gerontologia. O papel do fisioterapeuta é realizar o diagnóstico e o tratamento da funcionalidade 6. Para o entendimento do idoso inserido no seu contexto é necessária a avaliação multidimensional do idoso, também denominada Avaliação Geriátrico-Gerontológica Abrangente (AGGA). O objetivo desse instrumento é proporcionar um perfil de saúde multidimensional, identificando quais são as dimensões que mais diretamente comprometem a capacidade funcional da população e, com isso, indicando soluções que transcendem uma linha programática baseada no aumento da cobertura diagnóstica e terapêutica das DCNT que acometem o idoso 12, 1. Um instrumento específico para a identificação de risco permite ao sistema de saúde priorizar o atendimento geriátrico para os idosos que de fato se beneficiariam de uma abordagem interdisciplinar, promovendo reabilitação e evitando hospitalizações. Um dos estrangulamentos do sistema de saúde é a captação ineficiente dos que mais necessitam de cuidado no momento certo, ou seja, antes que a deterioração da saúde se torne tão intensa que demande do sistema cuidados intensivos e de alto custo por longos períodos de tempo 12. Profissionais que se utilizam da AGGA coletam, organizam e utilizam vasta gama de informações clínicas relevantes, objetivando diagnóstico funcional, guiar a seleção das intervenções, sejam elas restauradoras ou reabilitadores, recomendar ambientes de intervenção mais efetivos para o cuidado ao idoso, identificar idosos em risco de agravo à saúde: institucionalização, hospitalização, fragilização, declínio da capacidade funcional e morte, prever desfechos ou resultados de intervenção, monitorar mudanças clínico-funcionais ao longo do tempo e aumentar a satisfação dos idosos com o cuidado oferecido 12. Assim, a avaliação multidimensional é um processo sistemático e multidisciplinar de identificação de vários problemas que acometem os idosos, por meio de instrumentos universalmente padronizados, válidos e confiáveis 12. Uma das atuações mais importantes da fisioterapia na saúde do idoso é o trabalho interdisciplinar de prevenção de quedas no indivíduo idoso, com atendimentos individuais e em grupo, pois as quedas são um problema de saúde pública, considerada um evento sentinela na vida de um indivíduo idoso, marcador potencial do início de um importante declínio da função ou um sintoma de uma patologia nova. Seu número aumenta progressivamente com a idade em ambos os sexos, em todos os grupos étnicos e raciais e comum entre os idosos, principalmente à medida que

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Especial de Capa - Fisioterapia

envelhecem 13. As ferramentas de avaliação de risco de quedas se dividem em dois grandes grupos: 1. Avaliação da mobilidade funcional, que englobam os testes físico-funcionais, especialmente de equilíbrio e marcha; 2. Avaliação multidimensional, que abrange escalas ou check-lists utilizados para a identificação de fatores de riscos individuais e incluem: estado psicocognitivo, disfunção de mobilidade, problemas com eliminações, déficits visuais, vestibulares e auditivos, presença de comorbidades, presença de polifarmácia, história prévia de quedas, dentre outros 14 . Não há um teste físico-funcional que, isoladamente, seja capaz de prever o risco de queda com adequada sensibilidade, especificidade e valor preditivo. Para os idosos da comunidade são utilizados com mais

freqüência o Timed Up and Go Test (Podsiadlo, Richard, 1991; Thrane, Joakimsen, Thornquist, 2007), o Step test (Murphy, Olson, Protas, Overby, 2003), o teste de sentar e levantar da cadeira e o Short Physical Performance Battery (Nakano, 2007). Para idosos institucionalizados recomenda-se a Berg Balance Scale (Myiamoto etal, 2004) e o POMA Brasil (Gomes, 2003), embora o ponto de corte da BBS seja discutível. Para avaliação da percepção de auto-eficácia e medo de cair é utilizado o Falls Eficacy Scale, FESI Brasil (Camargos, 2007) 14. As intervenções para prevenção de quedas são mais eficazes se forem direcionadas a idosos com alto risco de cair e que vivem na comunidade. O exercício está entre as estratégias mais promissoras na redução do risco de quedas. Exercício aqui entendido como treino funcional. Pode envolver o treino das estratégias sensoriais e motoras do equilíbrio corporal, treino de marcha, fortalecimento

muscular, melhora da flexibilidade e estimulação cognitiva em situações de atenção dividida 14 . Concomitantemente com o crescimento da população idosa, ocorre o aumento das doenças freqüentemente associadas ao envelhecimento dentre as mais impactantes as demências, caracterizadas por déficits progressivos de diversas funções cognitivas, com conseqüente perda de independência funcional, mostrando a importância do diagnóstico e do tratamento precoce. A literatura mostra que a fisioterapia atua proporcionando a manutenção da capacidade física pelo maior tempo possível, possibilitando que a dificuldade em realizar as atividades funcionais não ocorra antecipadamente em decorrência dos aspectos físicos 15 . O processo de envelhecimento discutido até aqui ainda é acompanhado por alterações nos sistemas musculoesquelético e osteoarticular, acarretando declínios e compro-

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Especial de Capa - Fisioterapia metimento da função articular e muscular, diminuição do equilíbrio, alterações da marcha e limitação funcional. Estes declínios causam impacto direto na capacidade de realizar as atividades de vida diária com reflexos na independência e autonomia do indivíduo idoso 16. As condutas em fisioterapia são inúmeras, principalmente ao se considerar os vários objetivos fisioterapêuticos e a criatividade de cada fisioterapeuta 5 . Com embasamento específico, os exercícios terapêuticos são eficientes para os objetivos propostos e seguros mesmo para indivíduos debilitadas e com limitações funcionais. O ideal é que consigam reverter os efeitos do sedentarismo e do envelhecimento. Esses exercícios proporcionam adequada condição anatômica e funcional dos ossos, músculos e articulações, além de aumentar a força muscular, a resistência e a coordenação 17. Para os atendimentos dos pacientes ainda são disponibilizados os recursos de eletrotermofototerapia, também conhecidos como agentes físicos ou agentes eletrofísicos, integrando o arsenal terapêutico utilizado no cotidiano dos fisioterapeutas, que atende a necessidades de idosos com fraturas, lesões traumáticas menos graves, entorses, quadros álgicos por sobrecarga ou por degenerações teciduais e na prevenção e auxílio no processo de cicatrização de ulcerações 18. Como tem sido proposto nas atuais políticas de saúde no Brasil, não somente o fisioterapeuta, mas também todos os profissionais da saúde devem valer-se de uma prática voltada para a prevenção de agravos, a promoção da saúde e a recuperação da saúde (tratamento ou reabilitação). No que se refere à prevenção de agravos e à promoção da saúde, de um modo geral, o fisioterapeuta pode contribuir na identificação de grupos vulneráveis da área de atuação e de fatores de risco para doenças crônicas, na investigação de evidências da efetividade de ações de práticas de cinesioterapia/atividade física e recursos analgésicos no controle e prevenção de doenças crônicas, em campanhas de estímulo a modos de viver saudáveis com objetivo de reduzir fatores de risco, na oferta de suporte e nas orientações a familiares e cuidadores na prevenção de quedas, incapacidades e deformidades, na articulação com gestores para a mobilização de recursos e de fortalecimento de ações para um estilo de vida saudável, construção de espaços para práticas de atividade física/cinesioterapia e educação em saúde e na mobilização da comunidade para transformação do ambiente para condições favoráveis à saúde e acessibilidade a edificações, mobiliários e espaços urbanos etc. 4. No que concerne às grandes áreas de atuação, formadas a partir dos principais problemas de saúde dos idosos, podem surgir novas possi-

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Especial de Capa - Fisioterapia bilidades de contribuições, específicas do fisioterapeuta, tanto para a prevenção de agravos e a promoção da saúde, quanto para reabilitação. Decorrente do exposto, nota-se amplas possibilidades de participação qualificada, para o fisioterapeuta, na atenção à saúde do idoso, seja na prevenção de doenças e na promoção da saúde, seja na clássica reabilitação, utilizando-se de ferramentas de atuação específicas de sua formação profissional, como cinesioterapia e recursos eletrotermoterápicos 4 . Viu-se que atender o indivíduo idoso requer conhecimento específico na área de geriatria e gerontologia e expertise no manejo de suas alterações provenientes do processo de senescência, com objetivo de compreender o processo de senilidade de forma precoce com a finalidade de intervenções multidisciplinares, sempre que necessário, para diminuir o impacto que tais alterações patológicas apresentam em sua capacidade funcional e qualidade de vida. Referências Bibliográficas 1. Kalache A. Fórum. Envelhecimento populacional e as informações de saúde do PNAD: demandas e desafios contemporâneos. Posfácio. Cad. Saúde Pública 2007; 23 (10): 2503-2505. 2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sinopse do censo demográfico 2010. Disponível em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/ censo2010/sinopse.pdf. Acesso em 17 de setembro de 2011. 3. Ramos LR. Saúde Pública e envelhecimento: o paradigma da capacidade funcional. In: Bol. Inst. de Saúde, Envelhecimento & Saúde. São Paulo, 2009: 40-41. 4. Aveiro MC, Aciole GG, Driusso P, Oishi J. Perspectivas da participação do fisioterapeuta no Programa Saúde da Família na atenção à saúde do idoso. Ciência e Saúde Coletiva 2011; 16 (Supl. 1): 1467-1478. 5. Kato EM, Radanovic M. Fisioterapia nas Demências. São Paulo: Atheneu, 2007. 6. Perracini MR, Fló CM, Guerra RO. Funcionalidade e Envelhecimento. In: Perracini MR, Fló CM. Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica. Funcionalidade e Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009: 3-24. 7. Ramos LR. Fatores determinantes do envelhecimento saudável em idosos residentes em centro urbano: Projeto Epidoso. Cad. de Saúde Pública 2003; 19(3): 793-798. 8. Perracini MP, Najas M, Bilton T. Conceitos e Princípios em Reabilitação Gerontológica. In: Freitas EV, Xavier FA. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2ª edição, 2002: 814-819. 9. Izzo H. A reinserção social do idoso como meta do programa de fisioterapia em um hospital-escola do município de São Paulo. O Mundo da Saúde São Paulo 2006; 30 (1): 166-170. 10. Ferreira EAG, Marques AP. Postura e Envelhecimento. In: Perracini MR, Fló CM. Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica. Funcionalidade e Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009: 153-165. 11. Knorst MR, Fischer MATS, Bós AJG. Necessidades fisioterapêuticas em atendimento ambulatorial. RBCEH 2010; 7 (1): 11-21. 12. Perracini MR, Gazzola JM. Avaliação Multidimensional do Idoso. In: Perracini MR, Fló CM. Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica. Funcionalidade e Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009: 25-53. 13. Pereira SRM, Buksman S, Perracini M, Py L, Barreto, KML, Leite VMM. Quedas em Idosos. In Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2001: 1-10. 14. Perracini, MR. Estratégias para prevenção de quedas em pessoas idosas. In: Vigilância e Prevenção de Quedas em Pessoas Idosas. Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo 2010. 15. Kato EM. Tratamento das Demências no Idoso. In: Perracini MR, Fló CM. Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica. Funcionalidade e Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009: 289-302 16. Dias JMD. Tratamento dos Distúrbios Osteoarticulares no Idoso. In: Perracini MR, Fló CM. Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica. Funcionalidade e Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009: 351-370. 17. Mastrandea L, Santarém JMS. Exercícios Terapêuticos: Fortalecimento Muscular no Tratamento de Idosos. In: Perracini MR, Fló CM. Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica. Funcionalidade e Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009: 485-496 18. Liebano RE, Gomes AC. A utilização da eletrotermofototerapia no Tratamento dos Idosos. In: Perracini MR, Fló CM. Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica. Funcionalidade e Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009: 441-479

Carla Gion de Almeida é graduada em fisioterapia e especialista em fisioterapia gerontológica pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). Atualmente é coordenadora do setor de fisioterapia do Residencial para Terceira Idade Lar Santana e fisioterapeuta do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes” da Coordenadoria de Serviços de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP). Anna Carolina Gonçalves de Medeiros é graduada e especialista em fisioterapia gerontológica em fisioterapia pela UNICID, especialista em fisioterapia em clínica médica pela Universidade Federal de São Paulo\Escola Paulista de Medicina (UNIFESP\EPM). Atualmente é fisioterapeuta do IPGG “José Ermírio de Moraes” da Coordenadoria de Serviços de Saúde da SES-SP.

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Especial de Capa - Fonoaudiologia

Atuação do Fonoaudiólogo Perante a Saúde do Idoso Karla Shimura Barea

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Especial de Capa - Fonoaudiologia

nvelhecer é um processo natural, universal e diferenciado que transcorre de acordo com as características pessoais e o modo de vida de cada indivíduo 1 . Representa um conjunto de conseqüências da passagem do tempo 2. É sabido que, durante o processo de envelhecimento normal, acontecem várias alterações que são observadas em nível biológico, psicológico e social. Resumidamente, ocorrem modificações nas funções cardiológicas, neurológicas, sensoriais, respiratória, cardiovascular, musculoesquelético, cognição, entre outros. A comunicação é uma das funções que, indiretamente, sofre com os efeitos do envelhecimento. Comunicar é partilhar com alguém um conteúdo de informações, pensamentos, idéias, desejos e aspirações, com quem passamos a ter algo em comum 3. É por meio dela que há a interação do homem com o meio em que vive e, sendo assim, um ato fundamental na vida do indivíduo. A audição é um dos aspectos fundamentais para que a comunicação aconteça de forma efetiva 4. A perda auditiva tem sido considerada uma alteração sensorial severamente incapacitante, comprometendo seriamente a qualidade de vida de seus portadores, pois interfere na comunicação, sobretudo em ambientes ruidosos, impactando nas relações sociais. Além disso, afeta os idosos em atividades como ouvir rádio e assistir à televisão, falar ao telefone, ir às compras, tocar instrumentos musicais, ouvir música e cantar, fazer aulas de ginástica, ioga e hidroginástica e participar de cursos, seminários e palestras. Estima-se que 33% dos indivíduos entre 65 e 74 anos apresentam algum tipo de deficiência auditiva, 45% dos idosos entre 75 e 85 anos e acima de 62% dos indivíduos acima de 85 anos de idade 5 . A perda auditiva decorrente do processo de envelhecimento é

É essencial conhecer a linguagem das pessoas idosas, as mudanças que ocorrem ao longo do tempo, seus mecanismos e deficiências. Deste modo será possível desenhar programas de intervenção e prevenção a serem postos em prática no âmbito familiar, nos clubes de terceira idade, nas instituições, nos lares para idosos, e desse modo contribuir para conservação da comunicação destes indivíduos nas melhores condições possíveis. Fonte: Envelhecimento, Linguagem e Qualidade de Vida, de Lilian Juana L. de Gamburgo - Publicado no site www.fonoaudiologia.com, em 03 de dezembro de 2002

denominada presbiacusia. É caracterizada como uma perda auditiva bilateral, sensorial e em tons de alta freqüência - conseqüência de alterações degenerativas e fisiológicas no sistema auditivo 5 . Idosos portadores de presbiacusia apresentam redução da sensibilidade auditiva e da inteligibilidade da fala, comprometendo, assim, a comunicação verbal. É comum encontrar, também, a queixa de intolerância a sons em alta intensidade nestes indivíduos. Este pode ser um sinal de recrutamento, definido como um aumento desproporcional da sensação de intensidade em relação ao aumento da intensidade física. A reabilitação auditiva consiste em programas de avaliação e seleção de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) além de acompanhamento terapêutico para adaptação dos AASI, treinamento auditivo e a instrução para a compreensão da fala. Esse trabalho é fundamental para reduzir as barreiras de comunicação dos indivíduos com perda auditiva, ajudando-as a enfrentar melhor os impactos psicossociais, ocupacionais e educacionais da perda. Durante o processo do envelhecimento, observam-se também inúmeras alterações estruturais que podem comprometer os órgãos fonoarticulatórios que, por conseqüência, modificam as funções orofaciais. A deglutição é uma função biológica complexa do sistema estomatognático, com um controle neuromotor fino, realizando movimentos coordenados e precisos, cujo objetivo é o transporte do alimento da porção anterior da boca ao estômago, não permitindo, assim, a entrada de material nas vias aéreas. Para finalidades de estudo, a deglutição pode ser dividida em quatro fases: oral preparatória, oral, faríngea e esofágica. Mostra-se diferenciada entre a criança, da primeira infância, e o adulto, devido às diferenças anatômicas das estruturas orofaciais, mas mantém a especialização destas estruturas Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Especial de Capa - Fonoaudiologia para com as funções orgânicas, ou seja, a função posicional, a função de respiração e a função de alimentação. A presbifagia é o termo designado às alterações que ocorrem pela degeneração fisiológica do mecanismo da deglutição devido ao envelhecimento das fibras nervosas e musculares 7. Os idosos sadios mantêm a sua funcionalidade compensando tais perdas e ajustando-se gradativamente a elas. Alguns sintomas da presbifagia são hesitação para deglutir, sensação de “bolo” ou dor em região hipofaringe, tosse após deglutição, regurgitação nasal do alimento, pigarro durante as refeições, perda de peso, pneumonias de repetição, intolerância a sólidos e/ou líquidos, alteração vocal após alimentação e necessidade de ingerir líquido após alimentos sólidos 6. Observa-se, na fase oral da deglutição, aumento do tecido conjuntivo e adiposo e redução da massa muscular da língua. Tais modificações afetam na propulsão do bolo alimentar e podem comprometer a resposta mais automática da deglutição 6. A perda dos elementos dentários combinada com a redução da força mastigatória e da diminuição da saliva afeta o processo de mastigação (prolongamento da fase preparatória) e, por conseguinte, da formação do bolo alimentar que pode levar à fadiga prematura durante a alimentação. Ainda nesta fase, há a diminuição do paladar e do olfato, o que acarreta no uso excessivo de condimentos no alimento quando preparado por idosos. Na fase faríngea, há redução do grau de elevação anterior da laringe, atraso no início da excursão hiolaríngea, discreto aumento do trânsito faríngeo (no sexo feminino) e aumento da duração da onda de pressão faríngea (no sexo masculino). A fase esofágica apresenta maior duração, devido ao maior tempo de relaxação do Esfíncter Esofágico Superior (EES) 8. As conseqüências dos problemas agudos e/ou crônicos da deglutição podem incluir desidratação, desnutrição, pneumonia aspirativa, depressão, problemas psicossociais e ansiedade. A abordagem terapêutica dos transtornos da deglutição é realizada de forma multidisciplinar. A presbifonia, ou envelhecimento vocal, consiste na deterioração da voz decorrente de alterações anatômicas e fisiológicas associadas ao envelhecimento 11. Caracteriza-se pela redução significativa do tempo máximo de fonação e da extensão fonatória máxima em ambos os sexos. Mulheres idosas apresentam uma voz mais grave enquanto homens adquirem uma qualidade vocal mais aguda 9, 10. A reabilitação, nestes casos, é mais restrita, pois as modificações vocais são de natureza fisiológica. Cabe ao fonoaudiólogo optar pela melhor conduta em cada caso: aconselhamento vocal, reabilitação, terapia medicamentosa ou fonocirurgia. O aumento da expectativa de vida da população brasileira não é sinônimo de envelhecimento bem-sucedido. Há um crescente aumento do número de doenças crônico-degenerativas entre os idosos e que podem acometer funções como deglutição, fala e linguagem. A intervenção fonoaudiológica em doenças como AVE, TCE, demências, Doença de Parkinson, entre outros, deve iniciar-se o mais breve, evitando, assim, complicações à saúde do idoso, além da diminuição da qualidade de vida.

Karla Shimura Barea é graduada em fonoaudiologia, especialista em fonoaudiología clínica e hospitalar pelo Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, especialista em gerontología pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Atualmente é fonoaudióloga do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes”. Referências Bibliográficas 1. Pinto RCN, Beilke HMB. Avaliação de linguagem na Doença de Alzheimer. Estudos da Língua(gem). 2008;6(2):97-126. 2. Moraes EN, Moraes FL, Lima SPP. Características biológicas e psicológicas do envelhecimento. Rev Med Minas Gerais. 2010;20(1):67-73. 3. Russo ICP. Distúrbios da audição: a presbiacusia. In: Russo ICP. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro. Ed Revinter. 2004:51-82. 4. Magalhães ATM, Gómez MVSG. Índice de reconhecimento de fala na presbifonia. Arq Int otorrinolaringol. 2007;11(2):169-174. 5. Weinstein BE. Presbiacusia. In: Katz J. Tratado de audiologia clínica. 4ª Edição. São Paulo. Manole. 1999:562-576. 6. Feijó AV, Rieder CRM. Distúrbios da deglutição em idosos. In: Jacobi JS, Levy DS, Silva LMC. Disfagia - avaliação e tratamento. Rio de Janeiro. 1ª Ed. Revinter. 2003:225-232. 7. Leite ICG et al. Fonoaudiologia hospitalar. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia. 2003;4(17): 8. Marcolino J et al. Achados fonoaudiológicos na deglutição de idosos do município de Iratí – Paraná. Ver Bras Geriatr Gerontol. 2009;12(2):193-200. 9. Behlau MS, Pontes P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo. Lovise. 1993. 10. Cerceau JSB, Alves CFT, Gama ACC. Análise acústica da voz da mulher idosa. Revista CEFAC. 2009;11(2):142-149. 11. Silva MAB, Ferreira. Uma contribuição para a caracterização do sinal da voz envelhecida. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação de Mestrado “Stricto-Senso” em Gerontologia na Universidade Católica de Brasília como requisito para a obtenção do Título de Mestre em Gerontologia, Brasília, 2010.

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Especial de Capa - Psicologia

Atuação da Psicologia na Saúde do Idoso Luciana Cassimiro

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Especial de Capa - Psicologia expectativa de vida da população mundial gradualmente vem aumentando e o Brasil também acompanha esta tendência mundial. A melhora nas condições de saúde e os avanços tecnológicos e científicos no combate às doenças contribuíram para esta alteração no panorama populacional mundial 1. Com esta alteração no panorama mundial, a gerontologia se transformou em um dos principais eventos científicos do século XX. Porém desde a antiguidade existiam tratados e obras literárias sobre a velhice e o envelhecimento, por exemplo, a obra De Senectude, de Cícero 2, publicada há mais de 2.000 anos. Foi, contudo, a partir do século passado, que se assistiu à explosão do trabalho cientifico sobre o envelhecimento 3. A psicologia figura entre as primeiras disciplinas a estudar esse processo. A psicologia do envelhecimento é, hoje, a área que se dedica à investigação das alterações psíquicas e comportamentais que acompanham o gradual declínio na funcionalidade nos anos mais avançados da vida adulta. A psicologia atua no âmbito do envelhecimento saudável, atuando no estudo de temas pertinentes, tais como: alterações cognitivas e comportamentais, emoções, relações sociais, personalidade, sabedoria, criatividade, dependência, morte e finitude, qualidade de vida, violência, trabalho e aposentadoria, saúde mental, dentre outros 3. O envelhecimento é uma época de importantes modificações psicossociais. É uma experiência subjetiva e social intensa, pois as limitações naturais físicas somam-se àquelas que a sociedade impõe, fruto de estereótipos e preconceitos 4 . Na essência, o processo de envelhecimento envolve as transformações significativas que ocorrem após a maturação sexual, sendo as principais: as modificações na aparência, no comportamento, na experiência e nos papéis sociais. Segundo Zimerman 5 , o envelhecimento traz modificações

no status do indivíduo e no relacionamento dele com os outros em função de: (1) crise de identidade, (2) modificações de papéis na família, no trabalho e na sociedade, (3) aposentadoria, (4) perdas diversas (condição econômica, poder de decisão, perda de parentes e amigos etc., (5) diminuição dos contatos sociais. Além destes fatores, podem ocorrer dificuldades em se adaptar a novos papéis, desmotivação e dificuldade de planejamento do futuro, dificuldade em adaptar-se às mudanças rápidas, entre outras. A preservação da identidade psicológica do indivíduo é de fundamental importância, pois esta contribui para

Viver é envelhecer. A cada instante, insensível e irreversivelmente, a ação do tempo vai se fazendo sentir sobre o organismo humano. Construtivo na época da concepção e do desenvolvimento, o tempo passa a ter ação deletéria a partir de certa idade, afetando, muitas vezes, o psicológico do indivíduo. Fonte: Artigo: Psicologia aplicada ao paciente idoso - Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 6 (3): 223-227, jul/set., 2007, www.cro-pe.org.br

o homem adaptar-se às demandas do mundo externo e enfrentar a perda progressiva da capacidade física e de todas as outras limitações impostas pelo processo de envelhecimento 3, 6. Chaimowicz7 adverte que o ritmo e a intensidade das alterações que acompanham o processo de envelhecimento dependem de características individuais, como a herança genética, e de fatores ambientais, ocupacionais, sociais e culturais aos quais o indivíduo esteve exposto ao longo da vida. Com o aumento da idade há a elevação dos riscos para as doenças mentais. Alguns estudos mostram que a expectativa para doenças mentais, incluindo quadros demenciais e transtornos funcionais, tenha se elevado de 43%, aos 61 anos, para 67%, aos 81 anos 8 . Porém, nem sempre se torna fácil determinar o padrão de normalidade para o idoso. Muitas vezes, o continuum entre normalidade e doença mental, particularmente no idoso, não permite um pronto diagnóstico. Por outro aspecto, por razões socioculturais, os idosos muitas vezes relutam ou mesmo omitem sintomas mentais que, com freqüência, permeiam suas queixas de natureza somática 9.

Transtornos do humor no envelhecimento

Dentre os diversos transtornos que afetam os idosos, a depressão e a ansiedade merecem especial atenção, pois apresentam prevalência elevada e conseqüências negativas para a qualidade de vida dos indivíduos acometidos 10. Estes estados afetivos são avaliados como parte de um transtorno mental, dependendo da intensidade e do comprometimento no funcionamento do indivíduo. Partindo dessa premissa, a tristeza presente em situações de perda geralmente integra uma resposta adaptativa do indivíduo à situação e é considerada parte do humor normal. Se esta tristeza se estender por um período de tempo prolongado e diRevista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Especial de Capa - Psicologia ficultar o desempenho das atividades da vida diária, poderá ser considerada como parte de um quadro depressivo 10. Apesar de sua relevância, a depressão é uma morbidade de difícil mensuração, especialmente em estudos epidemiológicos. As estimativas são influenciadas por diversos aspectos de cada estudo, instrumentos utilizados, características demográficas culturais e da saúde geral da população. Isso se deve ao fato de que o quadro depressivo é composto de sintomas que traduzem estados de sentimentos que diferem acentuadamente em grau e, algumas vezes, em espécie. A depressão em indivíduos idosos é considerada a segunda causa de doença mental, superada somente pelos Tabela 1 Sintomas do estado de humor Deprimido/disfórico; Irritabilidade; Tristeza; Desânimo; Sentimento de abandono; Sentimento de inutilidade; Diminuição da autoestima; Retraimento social/solidão; Anedonia e desinteresse; Idéias autodepreciativas; Idéias de morte; Tentativas de suicídio Sintomas neurovegetativos Sintomas cognitivos Sintomas psicóticos

quadros demenciais. Encontra-se entre as doenças crônicas mais frequentes que elevam a probabilidade de desenvolver incapacidade funcional, desencadeando um importante problema de saúde pública, na medida em que inclui tanto a incapacidade individual como problemas familiares em decorrência da doença. Estudos recentes 11 identificam entre as principais características associadas à depressão variáveis demográficas, tais como idade avançada e ser do sexo feminino, condições de saúde, como o declínio do estado funcional, doenças crônicas e prejuízo cognitivo, além das condições sociais precárias. Em pacientes idosos, além dos sintomas comuns, a depressão costuma

ser acompanhada por queixas somáticas, hipocondria, baixa autoestima, sentimentos de inutilidade, humor disfórico, tendência autodepreciativa, alteração do sono e do apetite, ideação paranóide e pensamento recorrente de suicídio 12. Características do envelhecimento como a diminuição da necessidade de sono, da energia e do apetite podem levar os profissionais da saúde ou familiares muitas vezes a não valorizarem esses sinais como sintomas depressivos. Cabe lembrar que nos pacientes idosos deprimidos o risco de suicídio é duas vezes maior do que nos não deprimidos. Os sintomas (Tabela 1), em geral, estão associados à presença de doenças físicas ou ao uso de medicamentos.

Inapetência; Emagrecimento; Distúrbio do sono; Perda da energia; Lentificação psicomotora; Inquietação psicomotora; Hipocondria; Dores inespecíficas

Dificuldades nas seguintes esferas: - Concentração; - Memória; - Raciocínio (lentificação)

Ideias paranóides; Delírios de ruína; Delírios de morte; Alucinações

Alucinações

As causas de depressão no idoso configuram-se dentro de um conjunto amplo de componentes nos quais atuam fatores genéticos, eventos vitais, como luto e abandono, e doenças incapacitantes, entre outros. Cabe ressaltar que a depressão freqüentemente surge em um contexto de perda da qualidade de vida associada ao isolamento social e ao surgimento de outras condições médicas, como doenças do sistema endócrino, cardiovascular, doenças cérebro-degenerativas e pelo uso de múltiplos medicamentos, o que é comum em idosos. Os fatores de risco para depressão nos idosos inRevista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

cluem antecedentes de depressão pessoal ou familiar, uso abusivo de bebida alcoólica e perdas que ocorrem naturalmente com o envelhecimento, como morte do cônjuge ou parentes próximos, diminuição do círculo social, modificações no status econômico, privação social e solidão. Contudo, fator isolado algum ou teoria explicam satisfatoriamente a gênese da depressão no idoso 10. A avaliação da presença de sintomas depressivos, o seu diagnóstico e tratamento devem fazer parte da rotina da atenção à saúde do idoso. Além da atenção nas manifestações somáticas, a avaliação da depressão deve incluir a investigação dos aspec-

tos relacionados às interações sociais e possíveis modificações no ambiente de trabalho ou familiar do idoso. A complexidade da intervenção deverá ser proporcional à gravidade e persistência dos sintomas 10.

Transtornos de ansiedade

No atendimento aos idosos, os sintomas de ansiedade representam uma das demandas mais freqüentes dos serviços de saúde. Ao falar dos sintomas de ansiedade, os idosos geralmente utilizam vivências do cotidiano e termos próprios, como “doença dos nervos”, “nervosismo” ou preocupação. De fato, as queixas relacionadas aos sintomas de ansiedade muitas

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Especial de Capa - Psicologia vezes são apresentadas mescladas à rotina do dia-a-dia, como problemas familiares, econômicos e problemas relacionados à saúde do idoso 13. De maneira geral, os sintomas de ansiedade podem ser divididos em dois grupos: os sintomas físicos que incluem taquicardia, taquipnéia, sudorese, boca seca, palpitação, tonturas, tremores e desconfortos abdominais e os sintomas cognitivos, como nervosismo, apreensão e irritabilidade. Estes sintomas podem, facilmente, serem confundidos com sintomas de outras doenças. Também podem ser interpretados como parte da personalidade do idoso 13. Os sintomas ansiosos causam importante sofrimento emocional, que sem avaliação e tratamento adequados podem se tornar crônicos, levando muitas vezes a incapacidade funcional. Devem ser identificados e tratados com abordagem adequada, que podem incluir abordagem psicossocial isolada ou associada ao tratamento farmacológico 14 . Atualmente, prefere-se o uso de antidepressivos em lugar dos benzodiazepínicos no tratamento dos transtornos ansiosos, sobretudo em idosos. O uso de benzodiazepínicos está associado ao risco de dependência, déficit cognitivo e quedas. As abordagens psicossociais incluem atividades que colaborem para o idoso ampliar sua rede de convívio social e de apoio e suporte emocional como terapias de apoio e psicoterapias especializadas dependendo do caso 13. evolução crônica e a intervenção pode auxiliar os familiares a se organizarem e desenvolverem respostas mais adequadas e eficientes às demandas do paciente idoso 3. A reabilitação do idoso com transtornos de humor engloba várias técnicas psicoterápicas, físicas, médicas, ocupacionais etc., que tornam o processo complexo e necessariamente interdisciplinar. O principal desafio da equipe de saúde, por meio da preservação das identidades profissionais, é a busca por uma linguagem comum, com a consciência das limitações de cada disciplina, no encontro de uma conduta única, visando à melhoria na qualidade de vida do indivíduo idoso.

Luciana Cassimiro é graduada em psicologia pela Universidade de Guarulhos (UNIG), especialista em psicologia hospitalar pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), especialista em neuropsicologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericóridia de São Paulo e cursou aperfeiçoamento em gerontologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Atualmente é psicóloga do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes” da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP). Referências Bibliográficas 1. Nóbrega ACL, Freitas EV, Oliveira MAB, Leitão MB, Lazzo li JK, Nas RM., Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Atividade física e saúde no idoso. Rev. Bras Med Esporte, 1999, 5(6), 207-11. 2. Cícero MT. Saber envelhecer e amizade. Porto Alegre: L&PM, 2002. 3. Neri, A.L. (org). Psicologia do envelhecimento:temas selecionados na perspectiva de curso de vida. Campinas: Papirus: 1995. 4. Busse E,Blazer DG. Psiquiatria geriátrica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992. 5. Zimerman GI. Velhice: aspectos biopsicossociais. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. 6. Stuart-Hamilton I. a psicologia do envelhecimento: um introdução. Porto Alegre: Artmed, 2002. 7. Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros as vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. Rev. Saúde Pública, 1997, 31(2), 184-200. 8. Cooper-Patrick L, Powe, NR, Jenckes, MW. Idetificacion of patients attitudes and preferences regarding treatment of depression. J Gen Intern Med , 2007, 12(7):431-8. 9. Broadhead WE, Blazer DG, George LK, Tse CK. Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. JAMA 2005, 264:2524-28. 10. Lafer B, Almeida OP, Fráguas Jr. R, Miguel EC. Depressão no ciclo de vida. Porto Alegre: 2005. 11. King MK, Schmaling KB, Cowley DS, Dunner DL. Suicide attempt history in depressed patients with and without a history of panic attacks. Comprehensive Psychiatry, 2004, 36 (1), 25-30. 12. Malone KM, Hass GL, Sweeney JA, Mann JJ. Major depression and the risk of attempted suicide. Journal of Affective Disorders 2005, 34, 173-185. 13. Litvoc J, Brito FC, Envelhecimento: prevenção e promoção de saúde. São Paulo: Editora Atheneu, 2004. 14. Correa ACO. Envelhecimento, Depressão e Doença de Alzheimer. Belo Horizonte: Health, 2006.

Abordagem psicoterápica

A psicoterapia para idosos é semelhante à realizada em qualquer outra faixa etária, mas necessita de algumas adaptações técnicas e conceituais. Todas as linhas de psicoterapia podem ser utilizadas em idosos. Pacientes idosos apresentam resultados satisfatórios com terapias breves e psicoterapia psicanalítica e psicanálise. Atendimento e suporte familiar também são úteis na abordagem destes pacientes, pois em muitos casos a doença apresenta Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

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Especial de Capa - Odontologia

Cáries Radiculares no Idoso: Contribuição ao Estudo Stefano Frugoli Peixoto e Fernando Luiz Brunetti Montenegro

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Especial de Capa - Odontologia longevidade do ser humano em todo o planeta vem aumentando no decorrer dos séculos e existe a previsão que se torne ainda maior nas próximas décadas. Isto se deve, entre outros fatores, ao avanço tecnológico da medicina, à ênfase cada vez maior aos tratamentos preventivos na área da saúde e às modificações culturais, principalmente urbanas, levando a esta transição demográfica: a humanidade que anteriormente era caracterizada, em essência, por um grande número de nascimentos e por um grande número de óbitos, passa a ser percebida com uma menor taxa de fecundidade e também de mortalidade. Embora aconteça também nos países desenvolvidos, o ritmo de crescimento da população idosa será mais acelerado nos países em desenvolvimento, causando importante impacto social, pois, historicamente, os países industrializados estruturam-se socioeconomicamente antes de terem a sua população envelhecida, enquanto que nos países em desenvolvimento ocorre exatamente o contrário. A referida transição demográfica trouxe como conseqüência uma transição epidemiológica de modo geral na saúde e, como não poderia deixar de ser, na saúde bucal. A odontologia, conseqüentemente, possui papel de extrema relevância no bem-estar dos idosos, considerando-se que a saúde oral e a geral estão estreitamente inter-relacionadas. Entretanto, não se deve esquecer que o profissional que quer dedicar-se ao tratamento deste grupo deve possuir conhecimentos aplicados de gerontologia, particularmente os concernentes à geriatria e à psicogeriatria. A interdisciplinaridade com outros profissionais, como cuidadores, médicos, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas e assistentes sociais, os quais apresentam importante papel nas orientações e ações em saúde geral e oral, também é fundamental. As lesões de cárie de raiz e as deletérias conseqüências de sua evolução

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada em 1998, revelou que a procura por atendimento médico era bem mais freqüente do que por atendimento odontológico entre os idosos. Ficou registrado que nos últimos doze meses, em média, os idosos tinham ido ao médico três vezes, enquanto que já havia mais de três anos que não procuravam atendimento odontológico. Fonte: ARAÚJO, Silvânia Suely Caribé de; FREIRE, Danielle Bianca de Lima; PADILHA, Dalva Maria Pereira et al. Suporte social, promoção de saúde e saúde bucal na população idosa no Brasil. Interface (Botucatu). [online]. 2006, vol. 10, no. 19 [citado 2007-06-29], pp. 203-216.

são muito freqüentes em idosos e os profissionais da saúde podem tentar intervir no sentido de minimizar ou mesmo prevenir esta afecção que diminui a qualidade de vida de uma população que atualmente é, em sua maioria, significativamente negligenciada pelos serviços públicos e privados de odontologia no País. Com a idade, ocorre uma série de modificações no organismo, às vezes fisiológicas (conhecidas como advindas da senescência), às vezes patológicas (decorrentes da senilidade). Tais alterações deveriam ser atentadas por aqueles profissionais que de algum modo possuem contato com o paciente idoso: saber das condições da saúde geral e do aspecto fisiológico normal de um paciente geriátrico é importante, pois podem interferir no planejamento e na terapia odontológica dos idosos. Idosos institucionalizados ou hospitalizados apresentam, de maneira geral, um estado de saúde bucal mais pobre do que idosos ativos, favorecendo o surgimento da cárie de raiz. Dificuldades motoras e falta de motivação e/ou conhecimento dos cuidadores e outros profissionais no que tange aos cuidados de higiene oral parecem ser problemas comumente ligados a pacientes em tais situações. Outros fatores de risco que merecem ser citados: diminuição do fluxo salivar ou xerostomia, superfícies radiculares expostas, radioterapia em cabeça e pescoço, deficiência física ou cognitiva, síndrome de Sjögren, diabetes mellitus, pobre higiene oral, múltiplo uso de medicamentos, dieta rica em carboidratos, A cárie radicular pode desenvolver-se velozmente. A desmineralização é cerca de duas vezes mais rápida nas superfícies radiculares do que no esmalte, pois as superfícies radiculares possuem metade do conteúdo mineral a mais do que o esmalte e também porque ocorre em um pH mais alto: o pH crítico para a ocorrência da cárie em cemento e/ou dentina é de aproximadamente seis, contudo,

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Especial de Capa - Odontologia nos casos de lesões em esmalte é ao redor de 5,5. As lesões podem, ainda, solapar o esmalte adjacente. idoso, sendo um estímulo a mais para que este consuma alimentos de menor consistência, principalmente carboidratos, normalmente pouco nutritivos e bastante cariogênicos. cervical. Provoca trincas e, como conseqüência, desestruturação local com perda gradual de esmalte, dentina e cemento). As LCNCs, apesar de não induzirem diretamente a uma lesão de cárie radicular, aumentam sobremaneira a proximidade da polpa com o meio bucal. Conseqüentemente, uma futura eventual seqüela de Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Doença de Parkinson, dentre tantos comprometimentos sistêmicos comuns no envelhecimento que prejudiquem a realização de escovação adequada ou mesmo autolimpeza, seriam intercorrências altamente predisponentes para a instalação de lesões de cárie radicular, cuja evolução pode ser ainda mais deletéria do que nos casos convencionais (em que não há concomitantemente a presença de LCNC).

Nutrição

Como ocorre, com o passar dos anos, uma diminuição na capacidade olfativa e gustativa, tornando menor a percepção dos quatro sabores primários (salgado, doce, amargo e ácido), o idoso passa a consumir uma maior quantidade de sal e de açúcar. Além disso, começa a haver perda da eficiência mastigatória, levando-o a modificar seu padrão alimentar, muitas vezes para uma dieta com menor poder nutricional. O idoso apresenta ainda diminuição do trânsito gástrico, pois ocorre atrofia da mucosa que absorve os nutrientes e diminuição das enzimas que atuam no processo digestório. A dificuldade digestiva gerará desconforto ao

Lesões Cervicais Não-Cariosas (LCNCs)

As Lesões Cervicais Não-Cariosas (LCNCs) são doenças que ocorrem na área do colo dentário, de etiologia não-bacteriana, que causam perda irreversível da estrutura dentária e que podem ser diferenciadas em: abrasão (geralmente associada à escovação traumática), erosão (provocada por consumo exagerado de alimentos ácidos e/ou por regurgitações recorrentes) e abfração (flexão do dente que ocorre notadamente no limite amelo-dentinário, ocasionada por sobrecarga oclusal, devido à concentração de esforços na área

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Especial de Capa - Odontologia A abfração, muitas vezes inobservada, é uma alteração comum, pois grande parcela dos idosos perdeu ao menos um elemento dental no decorrer da vida, compromentendo assim a harmonia oclusal e ortognática. Se o dente em questão também for atingido por abfração, a não eliminação do fator causal, id est, o ajuste da oclusão, proporciona grandes chances de insucesso do tratamento restaurador, independentemente da retenção conferida ao preparo cavitário. A utilização de placas de mordida e o ajuste oclusal, por meio do preenchimento dos espaços protéticos, desgastes e tratamento periodontal ou mesmo avulsão de elementos com mobilidade irreversível, parecem ser de grande valia, portanto, na conservação da zona cervical dos dentes. Vale lembrar que a sensibilidade dentária é diminuída nos idosos, podendo proporcionar ao paciente menos importância às lesões cervicais.

diuréticos, os anti-hipertensivos, os anticolinérgicos e os antineoplásicos.

Influência das próteses dentárias

Conseqüências da hiposalivação

As propriedades diluente, lubrificante, remineralizadora, antibacteriana e tampão da saliva muito contribuem para a resistência às cáries. Todavia, doenças como a síndrome de Sjögren e outras alterações causadas nas glândulas salivares, como as advindas da radioterapia em pacientes com neoplasias, diminuem ou mesmo impedem a produção de saliva, levando a uma desmineralização dos tecidos duros do dente, e, conseqüentemente, ao rápido progresso das lesões de cárie radicular. Não se deve esquecer, porém, que a diminuição do fluxo salivar ocorre fisiologicamente na senescência, devido à substituição das células acinosas, que são produtoras de saliva, por tecido gorduroso ou conjuntivo. Além disso, muitos dos medicamentos ingeridos pelos idosos também causam diminuição do fluxo salivar, sendo os mais comuns os antidepressivos, os anti-histamínicos, os Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Os profissionais de saúde bucal e os próprios pacientes idosos tentam diminuir os reveses causados pela perda de dentes, comum nas idades mais avançadas, por meio das próteses dentárias. Tanto as Próteses Parciais Removíveis (PPR) como as Próteses Parciais Fixas (PPF) reintegram o ancião socialmente e na família e melhoram a capacidade mastigatória, entre outros benefícios. Porém, a falta de higienização apropriada pode levar ao aparecimento da cárie radicular.

Tratamento

Diversas são as opções apresentadas no que se refere ao tratamento: na terapêutica preventiva, desde o abastecimento das comunidades com água fluoretada, ao dentifrício com flúor e à disseminação de orientações relacionadas à higiene oral. Na curativa, muitos preferem o uso de cimentos de ionômero de vidro resino-modificados, compômeros, resina composta fotopolimerizável. Mesmo o tradicional amálgama de prata é o material de eleição de alguns autores.

A idéia de controle da dieta cariogênica é propagada por alguns autores, mas a alteração do padrão dietético do idoso pode não ser tarefa fácil, pois tende a ser o mesmo da sua juventude. Partindo desta premissa, é importante que se releve a utilização de substitutos do açúcar ou a utilização de goma de mascar ou de similares que liberem flúor como tratamento alternativo de grupos de risco. Parece ser alternativa de valia, pois o idoso possui o hábito de chupar balas, na tentativa de aliviar o desconforto produzido pela hiposalivação. Foi observado também o bom comportamento do cimento de ionômero de vidro de alta resistência ativado quimicamente associado à técnica operatória Atraumatic Restorative Treatment (ART), sugerindo como alternativa no tratamento das lesões de cárie radicular em idosos institucionalizados ou outros grupos de risco, notadamente nos quais há dificuldade de acesso a serviços odontológicos convencionais. Brazzelli et al. 1 (2006) foram alguns dos autores que estudaram sobre o tratamento de cáries com gás ozônio, que tem sido sugerido como meio de reversão, imobilização ou diminuição de progresso das lesões, seguido de aplicação de soluções fluoretadas.

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Especial de Capa - Odontologia

Categoria de risco Baixo

Condições Sem histórico de cárie nos últimos três anos; Boa higiene oral; Não comprometido por medicamentos; Não usuário de PPR ou de aparelho ortodôntico fixo Uma lesão de cárie nos últimos três anos; Raízes expostas; Higiene oral razoável; Manchas brancas ou Desmineralização; Visitas irregulares ao dentista; Usuário de PPR ou de aparelho ortodôntico fixo; Comprometido por medicamentos ou fisicamente Mais de duas lesões de cárie nos últimos três anos; Grande número de raízes expostas; Alta contagem de Streptococcus mutans; Pobre higiene oral; Fóssulas e fissuras profundas; Consumo freqüente de açúcar; Uso inadequado de flúor tópico; Visitas irregulares ao dentista; Inadequado fluxo salivar; Fisicamente comprometido

Opções preventivas Reforçar programa preventivo; Retorno anual

Materiais restauradores Selantes; Resina composta; Amálgama

Médio

Aconselhamento nutricional; Bochechos diários com fluoreto de sódio neutro; Aplicação tópica de flúor profissional; Dentifrício fluoretado; Retorno semestral Mensuração e monitoramento da contagem de Streptococcus mutans; Aplicação de clorexidina duas vezes ao dia; Modificação da dieta com aconselhamento nutricional; Recomendação do uso de balas ou gomas com xilitol; Bochechos diários com fluoreto de sódio neutro e 1,1% de gel de fluoreto de sódio; Retorno trimestral

Resina composta; Ionômero de vidro resino-modificado; Compômeros

Alto

Ionômero de vidro resino-modificado; Agentes adesivos e ionômero de vidro; Núcleos etc.

Cárie é um problema de menor monta para os idosos. A idade ou a quantidade de dentes remanescentes na boca são fatores determinantes para a evolução das cáries. Tais conclusões foram similares nas diferentes regiões geográficas estudadas, todas na Noruega. Seria de certo modo imperioso mencionar que os países escandinavos ou, mais precisamente, os países nórdicos (Dinamarca, Finlândia, Islândia, Noruega e Suécia) estão entre os melhores do planeta no sentido socioeconômico e, como não poderia deixar de ser, também no âmbito de saúde geral e bucal. Parcela dos trabalhos escandinavos, a despeito de sua conhecida qualidade, se realizada com indivíduos habitantes daquela região, podem não servir de parâmetro para o que se desenrola no restante do globo. A indicação de próteses é relevante no processo da doença. As

PPRs favorecem, de algum modo, o aparecimento das cáries radiculares. Porém, uma indicação adequada pode fazer das PPRs as próteses de eleição do idoso, especialmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, nos quais o custo das próteses fixas e implantes osseointegrados é proibitivo. Dentre as vantagens, se comparada às PPFs, há mais rapidez na confecção, custo expressivamente menor e a facilidade de higienização (não somente da prótese, mas inclusive dos dentes pilares), notadamente quando a idade do paciente é bem avançada e/ou há pouca expectativa de vida.

Conclusões

• Pacientes idosos possuem alto risco de desenvolver lesões de cárie radicular, principalmente os institucionalizados; • O grande consumo de Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Especial de Capa - Odontologia carboidratos por esta faixa etária é um importante fator que predispõe ao surgimento e evolução das lesões de cárie de raiz, somado a outros como a diminuição do fluxo salivar e a desinformação preventiva; • A terapêutica preventiva, por meio de orientações sobre nutrição e higienização bucal ao idoso e aos cuidadores/familiares é o melhor meio de se manter os resultados dos tratamentos curativos; • Mesmo depois de instaladas, as lesões podem ser tratadas de modo conservador, principalmente com a utilização de fluorterapia de diversas formas: bochechos, géis, dentifrícios, balas ou pastilhas que liberem flúor; • A análise oclusal dos dentes envolvidos deve integrar o estudo dos casos previamente aos procedimentos restauradores, para evitar o deslocamento prematuro dos mesmos; • Havendo necessidade de dentística restauradora, o amálgama, as resinas compostas e os cimentos de ionômero de vidro podem ser utilizados, de acordo com as necessidades prioritárias do caso: durabilidade, estética e grau de risco para a doença cárie; • A observada alta incidência de cárie de raiz nos idosos pode ser bastante minimizada com controle constante do acúmulo de placa bacteriana, o que também aumentará a vida útil das restaurações previamente instaladas. Stefano Frugoli Peixoto é graduado em odontologia pela Universidade de Santo Amaro (UNISA), especialista em odontogeriatria pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO-SP), mestre em saúde coletiva pela Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Atualmente, é cirurgião-dentista do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (IPGG) “José Ermírio de Moraes”. Fernando Luiz Brunetti Montenegro é graduado em odontologia pela Universidade de São Paulo (USP), especialista em periodontia pela UNISA, especialista, mestre e doutor em prótese Dentária pela USP. Atualmente, é pesquisador, mentor do Portal do Envelhecimento da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) e coordenador do curso de odontogeriatria na Associação Brasileira de Ensino Odontológico (ABENO).

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Atenção Farmacêutica / Farmácia Clínica

Critérios de Beers como Ferramenta Farmacêutica na Avaliação da Farmacoterapia em Idosos Talita Barbosa Augusto e Marisa Aparecida Crozara

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Atenção Farmacêutica / Farmácia Clínica

Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), os idosos representavam, em 2005, 10,4% da população mundial 1. Estima-se que o aumento da representatividade dessa população, que ocorre tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, fará do Brasil, em 2025, o sexto País com a maior população idosa do mundo 2, 3. Atualmente, o uso de medicamentos pelos idosos tem gerado preocupação sobre os gastos excessivos e aos possíveis efeitos, benéficos ou indesejáveis 4 . Isto porque as alterações fisiológicas naturais do envelhecimento, que afetam a farmacocinética e a farmacodinâmica da maioria dos fármacos, soma-se à presença de múltiplas doenças, à polifarmácia e ao atendimento por diversos especialistas, fazendo com que os idosos representem o principal grupo de risco para o desenvolvimento de reações adversas, interações medicamentosas e falta de adesão ao tratamento 5, 6, 7. As Reações Adversas aos Medicamentos (RAM) representam 24% das admissões hospitalares e a quinta causa de óbito na população idosa 8. Um dos fatores de risco mais importantes para a sua ocorrência é o uso de medicamentos potencialmente inapropriados, definidos como aqueles em que o risco supera o benefício e para os quais existe uma boa alternativa disponível 9, 10, 11. Neste contexto, na década de 1990, a preocupação com os efeitos prejudiciais do uso de medicamentos por idosos fez com que prescritores, farmacêuticos e pesquisadores desenvolvessem diversos métodos e instrumentos para identificar padrões inadequados de prescrição e problemas na farmacoterapia desses pacientes 12. Tratam-se de instrumentos baratos e práticos que auxiliam a tomada de decisão clínica quanto ao melhor medicamento, reduzindo, assim, a possibilidade da elaboração de uma prescrição inapropriada 10.

ntrodução

Estes métodos baseiam-se, de uma maneira geral, em critérios implícitos, explícitos ou na combinação de ambos 12 . Os critérios implícitos caracterizam-se por uma revisão clínica dos medicamentos em uso e por práticas consideradas adequadas pela literatura médica para o tratamento das doenças apresentadas pelos pacientes. Os critérios explícitos, geralmente, são baseados em consensos e utilizam listas de medicamentos a serem evitados por idosos, considerando a revisão da literatura e a opinião de vários especialistas 10. Dentre os critérios explícitos mais estudados e que se destacam na literatura internacional estão os critérios de Beers que foram primeiramente desenvolvidos em 1991, com base no estudo de idosos institucionalizados nos Estados Unidos da América (EUA) e envolveu um grupo de especialistas em diversas áreas como clínica médica, farmacoepidemiologia, farmacologia geriátrica, entre outras, os quais utilizaram a técnica Delphi para obter um consenso a respeito do tema investigado 7, 10, 12, 13. Em 1997 estes critérios foram ampliados para os idosos não institucionalizados e sua última atualização ocorreu em 2002. Esta nova versão apresenta 48 medicamentos, ou classes terapêuticas, que devem ser evitados em idosos e medicamentos

não adequados para 20 condições patológicas específicas 13, 7. Considerando-se a alta prevalência de eventos adversos e o potencial de complicações com o uso de medicamentos no paciente idoso, o presente trabalho tem como objetivo determinar a prevalência de prescrição dos medicamentos potencialmente inapropriados para idosos em uma unidade hospitalar, segundo os critérios de Beers, e discutir esta, prevalência à luz dos estudos que vêm sendo realizados sobre o tema.

Métodos

Estudo descritivo, prospectivo, de corte transversal, realizado em novembro e dezembro de 2010 em um hospital público de porte extra, com capacidade para 954 leitos ativos, após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição. Por se tratar de um estudo epidemiológico, não foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A amostra estudada foi composta por prescrições médicas dos pacientes internados nas enfermarias de clínica médica e geriatria, escolhidas devido ao grande volume de atendimento de pacientes idosos. As prescrições incluídas no estudo foram as dos pacientes de ambos os sexos, com idade acima de 65 anos. Aquelas cuja idade era inferior a esse número ou que não eram descritas foram excluídas. Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Atenção Farmacêutica / Farmácia Clínica A coleta de dados foi realizada nas farmácias satélite após a triagem pelo farmacêutico responsável. Os dados de interesse foram coletados diretamente das prescrições e tabulados em planilha, utilizada como instrumento de registro de dados. As variáveis coletadas foram sexo, idade dos pacientes agrupadas em três intervalos (35-74; 75-84; ≥85), quantidade total de medicamentos prescritos e quantidade e nome dos medicamentos considerados potencialmente inapropriados para idosos. Para realizar o levantamento destes medicamentos, utilizou-se uma tabela com a descrição dos medicamentos potencialmente inapropriados para idosos independente de diagnóstico ou condição clínica, retirada da versão mais atual dos critérios de Beers 13. Após a tabulação dos dados, calculou-se o percentual de cada variável coletada e comparou-se com os resultados de outros estudos com objetivos semelhantes. avaliação dos especialistas. Por meio de um consenso, esta nova versão apresenta uma categoria de medicamentos ou classe deles que devem ser evitados em idosos, independente do diagnóstico ou da condição clínica, e outra de medicamentos que não devem ser utilizados em determinadas circunstâncias clínicas 13, 5 . A amostra de estudo consistiu de 1.184 prescrições, sendo 547 da Geriatria e 637 da Clínica Médica, cujas características gerais estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1 - Características gerais da amostra estudada Variável Sexo Feminino Masculino Idade 65 - 74 75 - 84 ≥ 85 393 495 296 33,2 41,8 25 642 542 54,2 45,8 Valor absoluto Valor relativo (%)

Do total de prescrições analisadas, 328 (27,7%) continham pelo menos um medicamento considerado potencialmente inapropriado para ido-

sos, segundo os critérios de Beers. Conforme mostra o Gráfico 1, 64,6% destas prescrições pertenciam a clínica médica.

Su Dia lfa ze t o pa m Am ferr io o s o da r Bi ona s Ól a e o co m dil Do ine xa ral H zo s id in Am rox a i itr zin ip a t Cl ilin on a i M din et a Ox ild o ib ut pa in Di ina go Lo xi ra na z Fl epa uo m N xeti ap n ro a xe no

A primeira lista dos critérios de Beers desenvolvida em 1991 continha 19 medicamentos inadequados e 11 cuja dose, freqüência de uso e duração de tratamento eram inadequadas para indivíduos com 65 anos ou mais 7. Com a finalidade de incluir novos fármacos e novas evidências da terapia farmacológica, os critérios de Beers foram atualizados em 1997 e ampliados para a aplicação em idosos não institucionalizados 10, 12. Nesta revisão, os medicamentos potencialmente inapropriados foram classificados em três categorias: os que devem ser evitados em idosos em geral; os com doses máximas diárias reajustadas pela idade do paciente e os que devem ser evitados em determinadas doenças 5, 11. Em 2002, Fick e colaboradores atualizaram estes critérios. Nesta atualização, utilizaram uma revisão sistemática para selecionar os medicamentos a serem incluídos na

Resultados e discussão

Gráfico 1 - Porcentagem de prescrições inapropriadas nas clínicas geriátrica e médica

Geriatria Clínica médica

Gráfico 2 - Prevalência dos medicamentos potencialmente inapropriados para idosos 120 100 80 60 40 20 0

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Atenção Farmacêutica / Farmácia Clínica Embora, no Brasil, estudos sobre a qualidade do uso de medicamentos por idosos sejam escassos 12 , verifica-se, em sua maioria, que o consumo de medicamentos inapropriados para idosos é alto. As prescrições inapropriadas foram mais prevalentes em idosos de 75-84 anos (51,2%), seguido dos de 65-74 anos (33,8%) e ≥ 85 anos (15%). Esta prevalência de 15% nos idosos com 85 anos ou mais deve ser destacada, pois quanto maior a idade, maior é o risco de complicações. Tabela 2 Grupo farmacológico Antiarrítmicos Medicamento Amiodarona Riscos Uso é associado a alterações de intervalo QT e risco de induzir torsades de points. A eficácia não foi determinada em idosos Grau Alto Alto Baixo Alto

Em ambas as clínicas estudadas, a prevalência dos medicamentos inapropriados para idosos foi alta. Um dos motivos para essa realidade é a existência de grande semelhança entre as prescrições, independente do foco de atendimento, do sexo e da idade do paciente. Além disso, este resultado mostra o desconhecimento por parte dos médicos, que muitas vezes não são geriatras, sobre a existência de critérios que auxiliam a prescrição correta de fármacos para idosos 14 .

Os medicamentos prescritos totalizaram 11.390, com uma média de 9,62 por prescrição. Deste valor total, foram identificados 15 medicamentos descritos nos critérios de Beers, totalizando um valor de 400 medicamentos (3,5%). O Gráfico 2 apresenta a prevalência de cada medicamento inapropriado nas duas clínicas estudadas. Os seus riscos e grau de severidade estão descritos na Tabela 2.

Laxantes estimulantes Bisacodil (exceto utilizados por tempo se uso de opióide) Podem exacerbar disfunção intestinal prolongado Anti-hipertensivos Benzodiazepínicos de meia-vida longa Glicosídeos cardiotônicos Anti-hipertensivos Inibidores da recaptação de serotonina Anti-histamínicos Benzodiazepínicos de meia-vida curta Ant-hipertensivos Antiinflmatórios não hormonais de meiavida longa Laxativos Clonidina Diazepam Hipotensão ortostática potencial e efeitos adversos no SNC Esses fármacos apresentam meia-vida longa, principalmente em pacientes idosos produzindo sedação prolongada e aumento do risco de quedas e fraturas. Se for necessário o uso de um benzodiazepínico, preferir os de meia-vida curta e intermediária

Digoxina > 0,125mg/ dia (exceto no A redução da depuração pode conduzir à acumulação da tratamento de digoxina e aparecimento de toxicidade arritmias) Doxazosina Fluoxetina diária Hidroxizina Lorazepam >3mg Metildopa Naproxeno Óleo mineral Apresenta potencial para hipotensão, boca seca e problemas urinários Fármaco de meia-vida longa com risco de estimulação excessiva do SNC, perturbações do sono e aumento de agitação. Há alternativas mais seguras Muitos anti-histamínicos possuem efeitos anticolinérgicos intensos. Anti-histamínicos sem efeitos anticolinérgicos são preferíveis em pacientes idosos para tratar reações alérgicas Devido ao aumento da sensibilidade aos benzodiazepínicos, doses menores podem ser mais eficazes e seguras. A dose diária deve raramente ultrapassar o valor máximo sugerido Pode induzir bradicardia e exacerbar a depressão do idoso Podem ocasionar hemorragia gastrintestinal, insuficiência renal, hipertensão e insuficiência cardíaca Potencial para aspiração e RAM. Há alternativas mais seguras A maioria dos relaxantes musculares e antiespasmódicos são mal tolerados por idosos por induzirem efeitos anticolinérgicos, sedação e fraqueza. Sua efetividade nas doses toleradas pelos idosos é questionável Doses superiores a 325mg/dia não aumentam significativamente o teor absorvido, mas aumentam grandamente a obstipação

Baixo Baixo Alto Alto Alto Alto Alto Alto Alto Baixo

Relaxantes musculares Oxibutinina e antiespasmódicos Antianêmicos Sulfato ferroso > 325mg/dia

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Atenção Farmacêutica / Farmácia Clínica Estudo recente realizado em Vitória (ES) avaliou o uso de medicamentos por idosos antes da internação, apresentou uma prevalência de 29,2% de medicamentos inapropriados, segundo os critérios de Beers, de um total de 96 pacientes. Neste estudo, os medicamentos prescritos mais prevalentes foram metildopa, amitriptilina e digoxina 15 . Em Santo André (SP), outro estudo mostrou que a utilização de medicamentos inapropriados para idosos constitui um dos fatores de risco significativos para a ocorrência de reações adversas. Em uma amostra de 186 pacientes, 25,8% utilizaram diazepam, 23,1% de digoxina >0,125mg/ dia, 19,3% de aminofilina e 17,2% de amiodarona, totalizando 24 pacientes com reações adversas relacionadas a esses fármacos 8. Em uma instituição geriátrica no Paraná foram encontradas 31 ocorrências de inadequação medicamentosa para pacientes idosos, entre 230 medicamentos prescritos (13,5%). Os medicamentos inadequados mais utilizados foram o nifedipino (25,8%), a amitriptilina (22,5%), a metildopa (12,9%) e o diazepam (12,9%). Cerca de 90% dos problemas relacionados a medicamentos relacionaram-se à segurança do tratamento 2. Possuindo como referência os estudos citados, o presente trabalho reforça as afirmações da ampla utilização de medicamentos inapropriados para idosos. Como mostrado no Gráfico 2, os mais prevalentes foram o diazepam (26,75%), o sulfato ferroso (17,75%) e a amiodarona (15,25%). Estes resultados se mostram concordantes com os estudos citados, principalmente quanto à utilização de benzodiazepínicos de longa ação (diazepam). Farfel e colaboradores 14 concluíram que esta classe terapêutica foi uma das causas de visitas ao departamento de emergência por ocorrência de quedas em uma população de 60 anos ou mais. No Rio de Janeiro (RJ), estudo apontou a associação do uso de benzodiazepínicos com o aumento do risco de fratura conseqüente a queda 16. O risco da utilização de benzodiazepínicos está relacionado a alterações de parâmetros farmacológicos no organismo do idoso, principalmente ao processo de distribuição e metabolização. Os idosos apresentam proporção maior de tecido adiposo e diminuição do fluxo sanguíneo hepático, fazendo com que fármacos lipossolúveis, como o diazepam, apresentem aumento da meia-via biológica 17. Outro ponto a ser destacado é a presença de polifarmácia nas prescrições estudadas (9,62 medicamentos por prescrição). É muito discutida na literatura a associação desta prática com o aumento do risco de RAM, que podem imitar síndromes geriátricas ou precipitar quadros de confusão, incontinências e quedas, aumentando os custos assistenciais 18. Apesar de muitas vezes os medicamentos serem os responsáveis pelo prolongamento da vida nos pacientes idosos, a avaliação do seu risco e benefício é essencial para garantir uma terapia segura e com qualidade. Os critérios de Beers são os mais difundidos e divulgados na literatura e podem constituir um instrumento útil para os profissionais da saúde na redução da morbidade relacionada com os medicamentos em idosos 14. Entretanto, para que continuem sendo úteis, a atualização das listas deve ser freqüente devido à inclusão e retirada constante de medicamentos no mercado farmacêutico 13.

Conclusão

A prevalência da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, segundo os critérios de Beers, ainda é alta em unidades hospitalares. Apesar de se tratar de um método fácil e prático de avaliação da farmacoterapia em idosos, o mesmo deve ser avaliado quanto à sua aplicabilidade em cada instituição. Além disso, é fundamental que as fontes de consultas sobre o uso de medicamentos sejam de qualidade para garantir resultados fidedignos, estimulando a elaboração de estratégias de intervenção. Os profissionais da saúde, em especial aqueles envolvidos diretamente com a prescrição, seleção, avaliação e utilização de medicamentos em idosos, como médicos, farmacêuticos e enfermeiros, devem estar familiarizados com os critérios de Beers, para que possam nortear suas atividades profissionais para tornar mais segura a farmacoterapia nesta faixa etária.

Talita Barbosa Augusto é graduada em farmácia pela Universidade Católica de Santos (UNISANTOS) e especialista em atenção farmacêutica pelo Instituto Racine com aprimoramento em farmácia hospitalar e farmácia clínica pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Atualmente é farmacêutica clínica no Hospital Paulistano. Marisa Aparecida Crozara é graduada em farmácia e bioquímica pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (FCF-USP), especialista em administração hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), possui mestrado no Curso de Pós-Graduação em Fármaco Medicamentos pela FCF-USP e é doutoranda no Curso de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Possui atuação profissional em farmácia hospitalar, é docente do Centro Universitário São Camilo e presta serviços de consultoria.

A lista contendo as Referências Bibliográficas deste artigo encontra-se à disposição dos leitores da Revista Racine e pode ser solicitada pelo e-mail revista@racine.com.br.

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Hipodermóclise: Alternativa para a Administração de Medicamentos e Fluidos Juliana Patrícia Zappulla Martins, Andréa Rodrigues Baldin de Moraes, Fernando Augusto Machado, Amanda Maia Machado de Oliveira, Mirian Regina Batista Barbosa

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Farmácia Hospitalar

Embora o uso da hipodermóclise pareça ser algo recente, esta via de administração é conhecida desde 1865, sendo inicialmente proposta pelo médico italiano Cantani. Desde esta época, tem sido utilizada como uma opção na administração de medicamentos e soros para alívio de sintomas tais como náusea e dor, bem como desidratação (leve a moderada) de pacientes em cuidados paliativos e crônicos com a impossibilidade de ingestão de medicamentos por via oral ou sem acesso venoso, sendo freqüentemente implementada com a finalidade de aumento do arsenal terapêutico possível e adequação do preparo e administração de fármacos para prevenção de reações adversas.

ntrodução

linfática, pode ocorrer edema, sendo esta última responsável pelo retorno de 2-4 litros de linfa para a circulação a cada 24 horas. O quadro clínico do paciente (edema generalizado ou doentes com hemorragia aguda profusa) e condições do acesso (vascularização, superfície

de absorção e permeabilidade capilar), determinam o uso desta via e a velocidade de absorção do soro ou do fármaco a ser administrado. A Tabela 1 apresenta as vantagens e desvantagens da administração de medicamentos e soros por hipodermóclise.

Tabela 1 - Vantagens e desvantagens da administração de medicamentos e soros por hipodermóclise Vantagens Indicações: • Manutenção da hidratação e tratamento da desidratação leve a moderada dos pacientes com intolerância, dificuldade ou inadequação para ingestão de líquidos via oral; • Administração de medicamentos e soros compatíveis com a via subcutânea em pacientes com difícil acesso venoso; • Baixo custo; • Possibilidade de alta hospitalar precoce; • Risco mínimo de complicações locais e sistêmicas; • Mínimo desconforto Desvantagens Contra-indicações: • Contra-indicada na presença de distúrbios de coagulação, edema e anasarca; situações de emergência, desequilíbrio hidroeletrolítico severo e desidratação severa, infecções da pele ou lesões dérmicas próximas ao local; • Limitação de volume máximo a ser administrado nas 24 horas (3.000 ml); • Limitação dos fármacos para via subcutânea; • Limitação quanto ao seu uso em emergência; • Escassez de profissionais médicos com experiência em prescrição da via e de profissionais de enfermagem treinados na técnica; • Escassez de benchmarking para troca de experiências

O que é hipodermóclise

Hipodermóclise é uma técnica que consiste na administração de soros e medicamentos no tecido subcutâneo, camada mais profunda da pele, a qual é extensamente irrigada por capilares. O comportamento farmacocinético dos medicamentos e fluidos, administrados por esta via, depende de sua densidade e tem sido mencionado como similar em relação à via intramuscular, na sua composição, pH, entre outros. Embora a concentração sérica atingida pelos fármacos administrados por esta via seja menor se comparada à via intramuscular, esta apresenta um efeito terapêutico mais prolongado 12 . O que ocorre inicialmente é a perfusão tecidual da solução e, posteriormente, a absorção por difusão capilar. Em situação normal, o débito de perfusão tecidual pode variar de 1-8 ml/minuto. O princípio físico envolvido na absorção de fármacos por hipodermóclise baseia-se no equilíbrio das forças hidrostática e osmótica (Força de Starling). Na ausência deste equilíbrio e na presença de falha nos mecanismos de reabsorção venosa e

Características dos medicamentos e soros administrados por hipodermóclise

Fatores relacionados ao medicamento e aos soros, tais como tonicidade, pH, osmolaridade, viscosidade e compatibilidade físico-química, determinarão a tolerabilidade para sua administração por hipodermóclise, bem como a efetividade do tratamento. Os medicamentos administrados por esta via devem ser bem tolerados, de eficácia comprovada e sem risco para o paciente. Medicamentos de pH extremos devem ser evitados, devido à possibilidade de apresentarem reação no local da aplicação, e, se imprescindíveis, deverão ser administrados em acessos distintos. Os soros utilizados para administração por hipodermóclise devem ser isotônicos e de osmolaridade

inferior a 280 miliOsmol por litro (mOsmol/l). Desta forma, os soros normalmente utilizados são fisiológico (SF 0,9%), glicosado a 5% (SG 5%), glicofisiológico 0,45% (preferível). Alguns autores recomendam acrescentar 20 mililitros (ml) de solução de cloreto de sódio 20% (NaCl 20%) ao SG 5% para evitar risco de tumefação local por transporte de fluído para o interstício, prevenindo a formação de um terceiro compartimento. Outros estudos mencionam adição de cloreto de potássio (KCl) na concentração máxima de 40 miliequivalentes por litro (mEq/l). A dose administrada por esta via é a normalmente prescrita para uso endovenoso (EV) e intra-muscular (IM). A Tabela 2 relaciona os medicamentos normalmente administrados e os contra-indicados para administração por hipodermóclise, bem como os fluidos contra indicados. Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Farmácia Hospitalar Tabela 2 - Medicamentos e fluidos indicados/contra-indicados para administração por hipodermóclise Medicamentos normalmente administrados por hipodermóclise e sua indicação Análogo de somotostatina Antibiótico Anticonvulsivante Antiemético Antihistamínico Antiinflamatório não esteroidal Antipsicótico Ansiolítico Antagonista dos recepetores H2 Corticóide Diuréticos Hipnoanalgésico Hipoglicemiante Inibidor da reabsorção de cálcio Inibidor da hipersecreção bronquial Octreotida Cefepima,ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona Fenobarbital Metoclopramida, ondansentrona e haloperidol (baixas doses) Prometazina Cetorolaco de trometamina Clorpromazina, haloperidol (altas doses) Midazolan Ranitidina Dexametasona Furosemida Morfina, fentanil, tramadol, metadona Insulina Clodronato Brometo da N-butilescopolamina Medicamentos e fluidos contra-indicados para adminsitração por hipodermóclise Medicamentos: Diazepan, Diclofenaco, eletrólitos não diluídos e Fenitoína 6 ,12 Fluidos: Nutrição parenteral total, colóides, soros sem eletrólitos, soluções com osmolaridade superior à 280 mOsmol/litro Fonte: INCA, adaptado de: Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle de Dor - Centro de Suporte Terapêutico Oncológico (CSTO) - Instituto Nacional de Câncer - RJ. 2001; Compatibility of Subcutaneously

A escolha desta via de administração deve incidir sobre fármacos cujo pH esteja entre 2 e 10, preferindo os que possuam pH mais próximos da neutralidade e que sejam hidrossolúveis, os quais são os mais estáveis em relação à compatibilidade com outros fármacos ou diluente e mais toleráveis pelo paciente na administração. Fármacos de pH extremos (exemplos: dexametasona e cetorolaco de trometamina) são mais propensos à precipitação. Portanto, não devem ser administrados

Compatibilidade e incompatibilidade na diluição e entre fármacos para administração no mesmo acesso

no mesmo acesso, necessitando de acesso exclusivo. A Tabela 3 relaciona a compatibilidade entre medicamentos para administração por hipodermóclise no mesmo acesso.

Preparo e administração de medicamentos e soros

Para garantir a segurança no processo de preparo dos medicamentos e fluidos por hipodermóclise, bem como estabelecer a padronização da técnica para sua administração, é necessária a elaboração de um guia institucional no qual estarão todas as diretrizes técnicas para preparo adequado (diluente e volume de diluição) e administração (tempo), compatibilidade entre os fármacos e acesso.

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Farmácia Hospitalar Tabela 3 Metoclopramida Ondansentrona Clorpromazina Dexametasona Fenobarbital

Haloperidol

Furosemida

Octreotida

Midazolan

Ranitidina

Metadona

Ketamina

Clorpromazina Dexametasona Fenobarbital Furosemida Haloperidol Hioscina Ketamina Metadona Metoclopramida Midazolan Morfina Octreotida Ondansentrona Ranitidina Tramadol

Tramadol

Hioscina

Morfina

Compatível: Verde Incompatível: Vermelho Não testado: Preto

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Farmácia Hospitalar Medicamentos minutos, podendo ser repetida até três vezes ao dia. A administração em infusão intermitente lenta pode ser realizada administrando até 1.500ml por sítio de aplicação (não devendo ultrapassar 3.000ml em 24 horas). A taxa de infusão recomendada é de 25 - 125ml/hora, controlada gota a gota. Embora na via subcutânea a absorção do soro possa, por vezes, a ser irregular, para o cálculo do gotejamento poderá ser adotado que cada 1ml = 20 gotas. Para facilitar o gotejamento do soro, o mesmo deverá ser colocado a cerca de 1,5 metros de altura em relação ao acesso do paciente. Na dificuldade de administração de grandes volumes (superior a 1.000ml), seja por edema local ou condições clínicas do paciente, alguns autores recomendam a administração de hialuronidase, na dose de 150 UI/litro, por ser uma enzima que degrada o ácido hialurônico, presente no tecido conjuntivo, promovendo uma aceleração na absorção dos fluidos e, com isso, reduzindo o edema. ro e administração e da capacitação de toda a equipe de enfermagem. Ao médico caberá a identificação de pacientes elegíveis, avaliando indicação e risco/benefício, para a prescrição desta via. O consentimento prévio ao procedimento, pelo paciente ou familiar, é de grande importância, pois promove a orientação e a compreensão sobre a técnica e sua segurança, bem como permite ao paciente conhecer reações adversas que possam ser esperadas, contribuindo, assim, para maior adesão ao tratamento. As regiões indicadas para realização da punção podem ser: deltóide, anterior do tórax, abdominal, anterior e lateral da coxa e escapular. A região escapular é a indicada para pacientes com vulnerabilidade emocional e as regiões torácica e abdominal possuem mais capacidade de absorção de fluidos. A realização da técnica de hipodermóclise cabe ao enfermeiro e ao técnico de enfermagem, sendo estes profissionais capacitados para realizá-la, com base na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem nos artigos 11 e 124. A Tabela 4 apresenta os principais cuidados de enfermagem a serem prestados aos pacientes submetidos ao uso de medicamentos e fluidos por hipodermóclise.

De forma geral, todos os medicamentos são compatíveis na diluição com água destilada e soro fisiológico. Exceções a esta regra são a octreotida e a ondasentrona, que devem ser diluídas apenas com SF 0,9%. O volume recomendado para diluição é o equivalente á 100% do volume da ampola, isto é, conforme a apresentação do fármaco (volume total da ampola), sendo este diluído, por exemplo, em 2ml, sendo considerado ideal diluir em mais 2ml. Embora alguns autores relatem a possibilidade de administração subcutânea em bolus para alguns medicamentos, como a metoclopramida e metadona, recomenda-se para estes fármacos a administração lenta e após diluição, para prevenção de reações locais e sistêmicas, promovendo maior tolerância pelos pacientes. A fim de garantir que todo fármaco seja totalmente administrado, a cada término de administração recomenda-se realizar a salinização do cateter com 2ml de NaCl 0,9%. Deve-se evitar a administração de medicamentos alcalinos (cetorolaco e dexametasona) no mesmo acesso utilizado para administração de fármacos ácidos, com a finalidade de prevenir precipitação dos fármacos no acesso. Assim, recomenda-se administrar medicamentos alcalinos e ácidos em acessos distintos 6, 12.

Técnica, cuidados, monitoramento do paciente e recomendações

A estratégia de implantação da técnica na instituição deve envolver uma equipe multiprofissional cujo foco deverá ser a disponibilidade da rotina de técnica de punção, de um guia para consulta da forma de prepa-

Soros

O espaço subcutâneo permite a administração de volumes de soros que podem atingir até 3.000ml em 24 horas, desde que, por sítio de aplicação, o volume máximo administrado não ultrapasse 1.500ml. A administração pode ser realizada tanto por infusão contínua quanto intermitente, sendo esta última em bolus ou lenta. A administração em infusão intermitente por bolus pode ser realizada, administrando-se 500ml de soro em, no mínimo 60

Tabela 4 - Cuidados de enfermagem relacionados à utilização de hipodermóclise Monitoramento do sítio de punção Sinais de irritação local nas primeiras 4 horas Sinais flogísticos: edema, calor, rubor e dor Endurecimento Hematoma Necrose tecidual (complicação tardia e rara) Monitoramento do paciente Sinais de infecção: febre, calafrio e dor Cefaléia Ansiedade Sinais de sobrecarga cardíaca (taquicardia, turgência jugular, hipertensão arterial, tosse e dispnéia)

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Farmácia Hospitalar O local de inserção do cateter pode permanecer por até sete dias, porém cada instituição deverá validar o tempo de permanência em comum acordo com o serviço de controle de infecção hospitalar. O acompanhamento da hipodermóclise, desde a indicação da técnica, finalidade de administração, local de punção, reações locais ou sistêmicas, deverá ser formalizado pela equipe de enfermagem em cada turno, em evolução de enfermagem ou impresso próprio de Acompanhamento de Hipodermóclise, para suporte a alteração de conduta, se necessário. Miriam Regina Batista Barbosa é graduada em enfermagem pela Universidade de São Paulo e MBA em serviços de saúde pela Universidade Nove de Julho. Atualmente é vicecoordenadora da Comissão de Cuidados Paliativos da Dal Ben Home Care. Referências Bibliográficas O’Hanlon S, Sheahan P, McEneany R. Severe hemorrhage from a hipodermoclysis site. American Journal of hospice palliative care 2009; 26: 135-6. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro: Diagrafic, 2009. Lei número 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências. DOU de 26.06.86. Seção I – fls 9.273-5. Pedreira MLG. Hipodermóclise. Conselho Regional de Enfermagem São Paulo, gestão 2008-2011. Bruera E, Legris MA, Kuehn N, et al. Hypodermoclysis for the administration of fluids and narcotics analgesics in patients with advanced câncer. Journal Pain Sympton Mnage 1990; 5 218-20. Cuidado Paliativo - Conselho Regional de Medicina do estado de São Paulo -2009. 260-72. Institute, Joanna Briggs, Aged Care Practice Manual. 2nd ed. 2003, Adelaide: JBI. Citymission, Melbourne, Palliative Care Clinical Guidelines. Hypodermoclysis Procedure Hydration using a continuous subcutaneous infusion. 2003, Melbourne: Melbourne Citymission. Yap L, Tan S, Koo W, Hypodermoclysis or subcutaous infusion revisited. Singapore Medical Journal, 2001. 42(11): p. 526-529. Utilização da via subcutânea na prática clínica - Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Artigos de revisão - Volume 15, Nº 4 Outubro - Dezembro/2008. Hipodermoclysis in the treatment oh dehydration, American Family Physician, Nov. 1,2001 by Sudeep Gill,Monidipa dasgupta, Paula Rochon.] Terapia Subcutânea no Câncer Avançado - Série Cuidados Paliativos - Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro - 2009. Leão Ferreira,K.A.;Santos, Ana Claudia, Hipodermóclise, Proctóclise e administração de medicamentos por via subcutânea, In: Franlin Santana Santos. Cuidados Paliativos - Diretrizes, humanização e alívio de sintomas. São Paulo: Atheneu, 2011:263-75. Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Juliana Patrícia Zappulla Martins é graduada em farmácia industrial pela Faculdades Osvaldo Cruz (FOC), especialista em farmacologia clínica pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH). Atualmente é farmacêutica clínica do Hospital Nove de Julho. Andréa Rodrigues Baldin de Moraes é graduada em enfermagem, especialista em clínica médicocirúrgica e especialista em geriatria e gerontologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/ EPM). Atualmente é enfermeira do Hospital e Maternidade São Camilo. Fernando Augusto Machado é graduado em enfermagem pela Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia de Guarulhos, MBA em administração hospitalar e sistema de saúde pela FOC. Atualmente é membro do grupo de pesquisa Manejo a terapia farmacológica na prática clínica do enfermeiro da EEUSP e enfermeiro referência das unidades de internação do Hospital Nove de Julho. Amanda Maia Machado de Oliveira é graduada em enfermagem e especialista em nefrologia pela UNIFESP/EPM. Atualmente é enfermeira do Hospital Nove de Julho.

Especial - Seminário Internacional de Farmácia

SIF 2011 - 8º Seminário Internacional de Farmácia Promove Intercâmbio de Brasileiros em Portugal e na Espanha

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Especial - Seminário Internacional de Farmácia de competências, por meio de discussões e visualização de soluções para inovações da prática profissional e serviços de excelência em diversos ambientes, reflexões sobre conceitos e práticas acadêmicas no âmbito farmacêutico, o que se complementa com a ampliação da rede de contatos e é possibilita ainda a divulgação dos trabalhos e investigações realizadas no Brasil, com espaços na programação para a exposição de trabalhos selecionados dos participantes. “O SIF foi uma atividade diferente no ano de 2011, pois tivemos a participação de um público diversificado, incluindo farmacêuticos de hospital, de farmácias com manipulação, da área de logística e da área acadêmica, o que contribuiu para a riqueza das discussões inter e intra grupo. Os participantes tiveram a oportunidade não somente de intercambiar idéias e experiências com os docentes internacionais, mas também com os participantes brasileiros atuantes nas diversas áreas citadas”, observa Maria Denise Funchal Witzel, gerente acadêmica do Instituto Racine e uma das idealizadoras e coordenadoras do SIF. “O intercâmbio dos trabalhos foi produtivo e pode gerar, em futuro próximo, a realização de investigações conjuntas com metodologias adaptadas a cada país. Tanto brasileiros como portugueses saíram do evento com a certeza de que esta parceria é muito importante para fortalecer o conhecimento na área farmacêutica, em especial no segmento clínico”, avaliou Denise. “Participar do SIF em 2011 foi muito interessante, pois, como realizei três meses de estágio no Hospital La Paz no ano 2000, pude perceber os avanços na área de farmácia hospitalar e seguimento farmacoterapêutico nos hospitais públicos da Espanha. Também tive a oportunidade de participar da avaliação dos trabalhos científicos apresentados pelos brasileiros e pelos portugueses. Foram selecionados três trabalhos brasileiros e três trabalhos portugueses para apresentação oral e seis trabalhos brasileiros e nove trabalhos portugueses para apresentação na forma de pôster. Todos esses 21 trabalhos constaram dos anais do evento e marcam mais uma iniciativa do Instituto Racine em prol do desenvolvimento técnico-científico da farmácia luso-brasileira. Quero destacar que o SIF também foi uma grande oportunidade de ampliar meu relacionamento acadêmico com professores espanhóis e portugueses, os quais conhecíamos apenas pelos artigos científicos que produzem, e com isso aprimorar meus conhecimentos para disseminá-los para meus alunos de graduação e pós-graduação. Outro aspecto que merece destaque foram as visitas aos hospitais, farmácias comunitárias e empresas de logística, em que pudemos perceber a intensa aplicação novas tecnologias que melhoram a qualidade e facilitam o trabalho do farmacêutico”, afirma Luiz Carlos da Silva, coordenador do SIF pelo Instituto Racine. Confira, a seguir, os depoimentos de alguns dos participantes do SIF 2011.

Ana Paula Abu Jamra, coordenadora de farmácias ambulatoriais, atenção farmacêutica e farmácia clínica da Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM) “Agradeço ao Instituto Racine pela oportunidade que me proporcionou de participar do 8º Seminário Internacional de Farmácia. Ao me graduar como farmacêutica, procurei o Instituto Racine para cursar Pós-Graduação em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica e fui apresentada ao SIF, do qual sonhava em participar. Devido aos desafios da vida não pude participar da edição do SIF na qual minha turma de pós-graduação participou, e, em 2011, veio a realização desse sonho. O SIF foi mágico em minha vida. Foi impressionante ver o quanto os coordenadores trabalham para que tudo ocorresse da melhor forma. Foi impressionante ver a paciência que tiveram conosco, sempre firmes e decididos pelo propósito. Tenho consciência de que esse foi o melhor SIF já realizado até hoje. Senti-me estudante novamente, Granada me fez voltar no tempo e lembrar da Faculdade, mas, é claro, com muito mais amadurecimento e conhecimentos, e Coimbra foi um sonho, senti-me acolhida por pessoas que não conhecia. Os estudantes de farmácia fizeram questão de fazer uma apresentação musical para nós, o que foi emocionante e realmente tocou meu coração. O professor Manuel Machuca conseguiu entrar na minha alma, conseguiu chamar minha atenção e me dizer ‘escuta, você vai ficar parada vendo tudo o que pode fazer?’. Muitas mudanças de conceitos, preconceitos, cultura e outros estão acontecendo em mim. Após o SIF me tornei outra Ana Paula, alguém que cada vez mais busca por evolução, em todos os sentidos.”

Elisabeth Bomtempo Martins, farmacêuticaproprietária da Farmácia Vitacorpus, Varginha (MG)

“O Seminário Internacional de Farmácia foi uma oportunidade maravilhosa de aprimoramento pessoal e profissional. O conteúdo apresentado, as visitas técnicas, o intercambio de idéias entre os profissionais brasileiros participantes e os profissionais espanhóis e portugueses proporcionaram uma ampliação excepcional de nossa visão farmacêutica. A importância da atenção farmacêutica e a apresentação de experiências bem-sucedidas neste segmento foram o ponto alto do Seminário. O momento agora é de aplicação do aprendizado à nossa realidade, tendo como foco principal o usuário de medicamentos.” Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Especial - Seminário Internacional de Farmácia aprendizado sobre conteúdos envolvendo o medicamento e a função do farmacêutico. Além do conhecimento que a nós foi oportunizado, constata-se que o Brasil possui condições de ter um sistema semelhante para a atuação do farmacêutico, na farmácia comunitária e também na farmácia hospitalar. Parabenizo o Instituto Racine pelo Seminário, que foi fantástico, e sugiro que continuem com este trabalho tão maravilhoso, pois com sua realização os farmacêuticos só têm a ganhar.”

Cristina Zarif Severo, docente de graduação em farmácia, Alegrete (RS)

“Cumprimento o Instituto Racine pela organização e brilhantismo do SIF 2011. Foi uma oportunidade de troca de experiências, construção de novas amizades, novos contatos e crescimento profissional. Em alguns momentos tive vontade de ser 30 anos mais jovem para aproveitar ainda mais todos os conhecimentos recebidos. Confesso que nesta viagem houve uma mudança de paradigma em minha vida profissional. Apesar de estar mais para o fim da carreira, refleti muito sobre as oportunidades que perdi por insegurança, medo do desconhecido etc. Voltei do Seminário com minha energia física esgotada, mas minha energia profissional e vontade de seguir me aperfeiçoando veio 100% ativada. O reconhecimento do Instituto Racine foi demonstrado pelo carinho com que fomos recebidos em todas as Universidades Européias em que tivemos atividades”.

Raquel Resende Dosea, farmacêutica clínica da SOS Vida: Soluções em Saúde, Salvador (BA)

Mayra Diniz, farmacêutica da Drogarias Tamoio, Niterói (RJ)

“Não podemos conhecer todos os segredos do mundo ou desvendar todos os mistérios, mas o conhecimento é algo que vive conosco, assim como as lembranças dos momentos vividos. Por intermédio do Instituto Racine pude aprender e crescer como pessoa e como profissional. Participar do SIF 2011, das aulas, das visitas técnicas e das visitas turísticas foi uma oportunidade de realizar intercâmbio e poderia escrever um livro contando todos os bons momentos vividos. Agradeço à equipe do Instituto Racine que nos acompanhou e por tudo que nos foi ofertado”. Marc Strasser, docente de graduação em farmácia, Santo Amaro (SP)

“O SIF 2011 foi excelente, conhecemos hospitais, distribuidoras e também farmácias comunitárias. O convívio com os participantes demonstrou a importância de trocarmos conhecimentos, seja com a geração mais nova, seja com a geração mais velha, pois isso torna as informações o nosso bem mais precioso. Na Espanha tivemos ótimos preletores, todos explicaram bem sobre a atenção farmacêutica, conhecemos a autora do método Dáder de atenção farmacêutica, o que, para mim, foi um privilégio inigualável. Em Portugal, o intercâmbio nos emocionou, com muita música, palestrantes do mais elevado nível e também trabalhos científicos. Os estudantes de farmácia de Portugal nos receberam com muita alegria e entusiasmo. Não poderia deixar de citar o conhecimento dos pontos turísticos, o que foi magnífico, conhecemos lugares excelentes. O Seminário culminou com a entrega dos certificados e este foi um momento de muita emoção e realização profissional.” Magali Demoner Bermond, expresidente da Comissão de Ensino do Conselho Federal de Farmácia (CFF) e docente de graduação em farmácia, Vitória (ES) “Participei SIF 2011 e pudemos conhecer parte do sistema de saúde da Europa além do funcionamento e da atuação do farmacêutico na farmácia comunitária. Durante a visita ao Hospital Virgen de Las Nieves houve momentos de

“No SIF 2011 tive a oportunidade de conhecer algumas das principais referências mundiais em minha área de atuação. Além disso, estabeleci contatos que podem trazer oportunidades futuras, como a realização de estágio internacional, por exemplo. A organização foi excelente, bem como o andamento do Seminário. A turma, bastante heterogênea, permitiu diversificar o conhecimento durante o Seminário. A parte cultural também foi excelente. Conheci muito sobre a Espanha e Portugal em pouco tempo e os organizadores também contribuíram muito com sua experiência neste sentido, nos fornecendo dicas valiosas. Parabéns ao Instituto Racine pela organização e pelo Seminário Internacional de Farmácia”.

Kleber dos Santos Fernandes, gerente de contas AGV Logística, Vinhedo (SP)

“Destaco a qualidade da programação do SIF 2011, na qual a carga horária foi muito bem aproveitada, com dinamismo entre a prática e a teoria, além da simpatia daqueles que nos receberam em todas as Universidades e empresas visitadas”.

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Legislação

O que Estabelece a Portaria nº 2.029, que Institui a Atenção Domiciliar no Âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)? Como Será Implantada e Qual É o Prazo para que os Hospitais e as Equipes Multiprofissionais se Adaptem?

“

• A forma como deve se organizar a atenção domiciliar no SUS; • A forma como as secretarias municipais de saúde, as secretarias estaduais de saúde e a secretaria de saúde do Distrito Federal serão habilitados; • O custeio federal para os Serviços de Atenção Domiciliar (financiamento da atenção domiciliar). Representa um avanço na medida em que estabelece três modalidades de atenção domiciliar (AD1, AD2 e AD3), nas quais o paciente pode ser incluído, de acordo com as características de sua situação clínica e da gravidade. Os pacientes que se beneficiarão com a atenção domiciliar e forem classificados como pertencentes à modalidade AD1 deverão ser cuidados pelas equipes de atenção básica (Equipes de Saúde da Família), o que, na verdade, já é realizado. Caso o paciente seja classificado nas modalidades AD2 e AD3, será cuidado por uma Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) e, caso indicado clinicamente, pela Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP). No entanto, a equipe de atenção básica deve sempre atuar em parceria com as equipes do Serviço de Atenção Domiciliar (EMAD e EMAP). Outro avanço é que está se ampliando o escopo da atenção domiciliar, que inclui mas não se restringe à internação hospitalar. Muitos pacientes que se beneficiam de cuidados domiciliares não estarão em regime de ‘internação domiciliar’, dependendo do quadro clínico e,

Portaria nº 2.029 institui a atenção domiciliar no âmbito do SUS - chamado Melhor em Casa -, e estabelece: • As diretrizes da atenção domiciliar;

conseqüentemente, da modalidade de atenção domiciliar na qual será classificado. Como explicado anteriormente, esta portaria estabelece o financiamento federal da atenção domiciliar. O Ministério da Saúde repassará R$ 34.560,00 por cada EMAD cadastrada por mês e R$ 6.000,00 por cada EMAP cadastrada por mês. As secretarias de saúde (dos estados, municípios e do Distrito Federal) podem encaminhar os projetos para aprovação na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e, em seguida, enviá-los ao MS para análise técnica, de acordo com as características do Melhor em Casa. Ao serem aprovados os projetos, o MS publicará portaria habilitando os SAD dos projetos e os gestores locais deverão inserir as equipes (EMAD e EMAP) no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). A partir daí, o MS começará a repassar o recurso, não havendo prazo para adequação à portaria. As secretarias de saúde poderão enviar os projetos de forma contínua. É importante ressaltar que os projetos não deverão ser encaminhados por estabelecimentos de saúde, como os hospitais, e sim pelas secretarias de saúde.”

Quem responde é Hêider Aurélio Pinto, coordenador do Departamento de Atenção Básica (DAB) da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde (MS)

Envie para o e-mail revista@racine.com.br sua dúvida ou questão relacionada ao setor farmacêutico, com seu nome completo, cargo, instituição em que estuda e/ou empresa em que trabalha, cidade e estado. Revista Racine 124 - Jan/Fev/Mar 2012

Acontece

Instituto Racine Realiza Cursos com Foco no Mercado

Cursos Presenciais Datas de Início e Locais Cursos de Pós-Graduação Especialização Profissionalizante Farmacologia e Toxicologia Clínica (Ênfase em Evidência Científica e Uso Racional de Medicamentos) Jun - Turma 1 - Porto Alegre (RS) Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica 15/Jun - Turma 1 - Belém (PA) 17/Ago - Turma 2 - Itajaí (SC) 31/Ago - Turma 1 - Recife (PE) Administração Farmacêutica Gestão Estratégica de Farmácias 22/Jun - Turma 1 - Belém (PA) 1º/Jul - Turma 1 - Recife (PE) Radiofármacos e Aplicações em Diagnóstico, Terapia e Pesquisa 24/Ago - Turma 1 - São Paulo (SP) Vigilância Sanitária de Medicamentos, Cosméticos e Saneantes Domissanitários 31/Ago - Turma 2 - São Paulo (SP) Cursos Intensivos Cosmetologia: Desenvolvimento de Produtos Cosméticos 16/Jun - Turma 1 - Florianópolis (SC) Gestão de Farmácias e Drogarias 23/Jun - Turma 1 - Porto Alegre (RS) Gestão de Resíduos na Área da Saúde 17/Jul - Turma 1 - São Paulo (SP) Farmacologia Aplicada ao Processo de Uso de Medicamentos (Ênfase em Dispensação, Administração e Orientação para o Uso de Medicamentos) 04/Ago - Turma 1 - Vitória (ES) 25/Ago - Turma 4 - São Paulo (SP)

Instituto Racine oferece diversas opções de cursos destinados aos profissionais da saúde que desejam especializar-se e assim ampliar seus horizontes visando a prática no mercado

de trabalho. Confira a seguir os Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizantes e os Cursos Intensivos na área farmacêutica realizados pelo Instituto Racine com início programado para os próximos meses de 2012.

Cursos Presenciais com Transmissão Online Datas de Início e Locais Você escolhe se assiste no local ou pela internet aulas ao vivo e gravadas Cursos Intensivos Farmacologia Aplicada ao Processo de Uso de Medicamentos (Ênfase em Dispensação, Administração e Orientação para o Uso de Medicamentos) 14/Jul - Turma 3 - São Paulo (SP) Psicologia Aplicada ao Atendimento Farmacêutico de Pacientes (Foco no Adoecimento nos Ciclos da Vida) 28/Jul - Turma 1 - São Paulo (SP) Seleção Racional e Boas Práticas de Prescrição, Administração e Dispensação de Medicamentos 1º Ago - Turma 1 - São Paulo (SP) Cosmetologia: Desenvolvimento de Produtos Cosméticos 04/Ago - Turma 41 - São Paulo (SP) Garantia e Controle da Qualidade Aplicado 04/Ago - Turma 6 - São Paulo (SP) Farmacologia e Toxicologia Clínica (Ênfase em Evidência Científica e Uso Racional de Medicamentos) 17/Ago - Turma 03 - São Paulo (SP) Gestão de Farmácias e Drogarias 18/Ago - Turma 3 - São Paulo (SP) Gestão de Projetos de Educação em Saúde (Ênfase no Desenvolvimento de Programas de Prevenção e Promoção da Saúde) 21/Ago - Turma 1 - São Paulo (SP)

Faça sua inscrição para os Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante e os Cursos Intensivos com início em 2012. Condições especiais para inscrições antecipadas. Mais informações no site www.racine.com.br/ institutoracine ou pelo telefone (11) 3670-3499.

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