Revista Racine (Edição 123) - Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) by Instituto Racine

ISSN 1807-166X

Revista Racine 123

123 Ano XXI Julho Agosto 2011

• Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Seções

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

•

Mesa-Redonda: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS): Prevenção Baseada em Estilo de Vida Saudável Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na Prática Clínica

Julho/Agosto 2011

Tratamento Farmacológico da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Atenção Farmacêutica a Pacientes com HIV/Aids: Experiência do Hospital México na Costa Rica

Pág. 62

Farmácia Hospitalar Medicamentos que Interferem em Resultados de Exames Laboratoriais

Pág. 72

Legislação Quais São os Principais Critérios Estabelecidos pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 20/2011, Publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)? Como Será Implementada e qual É o Período para que as Farmácias e Drogarias se Adaptem? Pág. 78

Editorial Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS): Relação Direta com Qualidade de Vida Vida sedentária, peso corporal elevado e obesidade, alimentação inadequada, genética, estresse, consumo de bebidas alcoólicas e de tabaco são fatores altamente presentes na vida moderna e que podem contribuir para o desenvolvimento de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), doença caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial.

123 Ano XXI Julho/Agosto de 2011 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de 2004, a HAS atinge 35% da população acima de 40 anos. Isso representa em números absolutos um total de 17 milhões de portadores da doença. Assim, a HAS é considerada atualmente um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular, pois apresenta alta prevalência e também por possuir relação com risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais, sendo esta relação contínua, positiva e independente de outros fatores. A HAS é, ainda, uma doença oligossintomática e, em determinados casos, assintomática. Por esta razão, é alta a freqüência com que o diagnóstico acontece de forma tardia. Estudo brasileiro demonstrou que, no estado do Rio Grande do Sul, apenas 50,7% dos hipertensos são conscientes de sua condição, 40,5% deles estão em tratamento e apenas 10,4% possuem hipertensão arterial controlada. Além disso, o estudo mostra que, no Brasil, em 2003, 27,4% dos óbitos foram decorrentes de doenças cardiovasculares, atingindo-se 37% ao serem excluídos os óbitos por causas mal definidas e violentas. Deste modo, as doenças cardiovasculares são atualmente a primeira causa de mortalidade no Brasil. Outro dado importante e que merece avaliação pelos profissionais da saúde é que há uma maior prevalência de HAS entre indivíduos de nível socioeconômico mais baixo, o que pode estar associado a hábitos alimentares, como consumo elevado de sal e de álcool, índice de massa corporal aumentado, maior estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e menor nível de escolaridade. Da prevenção ao diagnóstico, da definição da proposta terapêutica ao seu resultado positivo, entendido como o controle da doença, a hipertensão arterial é um excelente modelo para o trabalho de uma equipe multiprofissional que envolverá, sobretudo, educar a sociedade e não apenas seus portadores. Neste contexto, caberá aos farmacêuticos desde funções de âmbito administrativo como programação de compras, armazenagem, controle de estoque, passando por atividades técnicas como a participação nos comitês para a seleção de medicamentos e a dispensação dos mesmos até chegar às atividades clínicas que envolvem o seguimento farmacoterapêutico dos pacientes . Esta 123ª edição da Revista Racine apresenta a HAS como tema central, cuja mesa-redonda foi realizada no Hospital Israelita Albert Einstein com valiosos aspectos realçados à discussão e expostos nos artigos especiais de capa, constituindo assim uma importante fonte de leitura para os profissionais comprometidos com uma atuação efetiva na prevenção, identificação e tratamento da HAS. Boa leitura!

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Nilce Barbosa Presidente do Grupo Racine e Coordenadora Técnico-Editorial da Revista Racine

123 Ano XX Julho/Agosto 2011 Tiragem desta edição: 8.000 exemplares

Expediente

Correspondências Agradecemos as manifestações enviadas de: Instituto Federal do Paraná (IFPR), Palmas (PR) Universidade Positivo, Curitiba (PR)

A Revista Racine (ISSN 1807-166X) é uma publicação bimestral da RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas e profissionais das áreas farmacêutica, química, cosmética e da saúde. Presidente Nilce Barbosa Diretores Executivos Arnivaldo Dias Marco Quintão Renato Cintra Sérgio Slan Coordenação Técnico-Editorial Nilce Barbosa - CRF-SP 9.609 Editor André Policastro - MTb 42.774 Editora-Assistente e Jornalista Responsável Kelly Monteiro - MTb 06.447 Colaboraram nesta Edição Bruna dos Santos Fromhertz, Daniela Oliveira de Melo, Daniela Vieira Baldini Batista, Eliane Ribeiro, Fábio Teixeira Ferracini, Fernando Costa Nary, Gladys Marques Santana, José Costa Junior, Lourdes Aparecida Sangiuliano, Marcio Marega, Maricruz Mora Vargas, Michelle Rocha Marino, Nathália Torres Globo, Paula Signorini Pessôa, Rosana Raele, Silvana Maria de Almeida e Silvia Storpirtis Editoração Percepção Design Anúncios, Assinaturas e Correspondências Rua Padre Chico, 93 Pompéia - CEP 05008-010 São Paulo - SP - Brasil Tel/Fax: 55 11 3670-3499 E-mail: revista@racine.com.br Artigos e matérias assinadas não refletem necessariamente a opinião da RCN Comercial e Editora Ltda. Imagens Sérgio Shibuya, arquivo Racine e divulgação Filiada

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Eu Leio a Revista Racine

Índice Correspondências 6 Mesa-Redonda 10 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS): Prevenção Baseada em Estilo de Vida Saudável

Gladys Marques Santana é graduada em farmácia e especialista em atenção farmacêutica pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), especialista em apoio psicossocial ao paciente e promoção da saúde pela Universidade de Sevilha, Espanha, mestre em farmacologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Atualmente é docente e coordenadora dos Cursos Intensivos do Instituto Racine. “Eu leio a Revista Racine, recomendo e utilizo a publicação como fonte de consulta porque os assuntos são atuais. A Revista Racine possui caráter técnico-científico e pode perfeitamente ser referência para docentes das disciplinas profissionalizantes servindo como um “termômetro” da profissão, sendo excelente fonte de leitura para os estudantes. As referências bibliográficas que cada artigo apresenta também auxiliam os graduandos e pós-graduandos em farmácia, os quais podem se aprofundar nos assuntos abordados. As mesas-redondas realizadas para discutir os temas em saúde reúnem profissionais especialistas em sua área de atuação, demonstrando experiência no cuidado tanto individual e coletivo como nas áreas de pesquisa. É importante a filosofia editorial da revista, que foca o paciente, sua autonomia e capacidade de buscar ativamente resultados positivos para sua própria saúde e a abordagem multiprofissional de cada tema. Destaco a 120ª edição da Revista Racine cujo tema de capa é Atenção Farmacêutica - Farmácia Clínica, pois assim como a seção Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica, a mesma foi tratada com critério para que os profissionais e as lideranças compreendam a função e as responsabilidades do farmacêutico clínico em todos os âmbitos de atuação. Os temas abordados e os profissionais convidados para escrever os artigos são selecionados com muito critério e atenção, visto que o objetivo é sempre de auxiliar, profissionais, docentes e estudantes no desenvolvimento da prática clínico-assitencial do farmacêutico, em um universo em que ainda muitos possuem dúvidas conceituais e práticas.”

Panorama Geral Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na Prática Clínica

Especial de Capa Farmácia Tratamento Farmacológico da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 36 Nutrição Alimentação, Consumo de Sódio e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 42 Enfermagem Assistência de Enfermagem ao Paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 48 Atividade Física Impacto da Atividade Física Sobre o Sistema Cardiorespiratório 56 Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica Atenção Farmacêutica a Pacientes com HIV/Aids: Experiência do Hospital México na Costa Rica

Farmácia Hospitalar Medicamentos que Interferem em Resultados de Exames Laboratoriais

20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia: Prêmio Maria Aparecida Pourchet-Campos

Legislação 78 Quais São os Principais Critérios Estabelecidos pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 20/2011, Publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)? Como Será Implementada e qual É o Período para que as Farmácias e Drogarias se Adaptem? Especial 21ª Semana Racine Congresso de Farmácia, 21ª Expo Farmácia e Eventos Integrados

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Mesa-Redonda

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS): Prevenção Baseada em Estilo de Vida Saudável

Hospital Israelita Albert Einstein Marcio Marega, educador físico Celina Setsuko Haga, farmacêutica Rosana Raele, nutricionista Michelle Rocha Marino, enfermeira Fernando Nary, médico cardiologista Coordenação Kelly Monteiro, editora-assistente e jornalista responsável das Publicações Racine

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Mesa-Redonda Introdução A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o aumento da pressão arterial acima dos níveis de 140 (pressão sistólica) por 90 (pressão diastólica) mmhg, atinge 25% da população brasileira adulta, sendo mais recorrente após os 60 anos de idade, e afeta 5% das crianças e adolescentes. A HAS é responsável por 40% dos infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficiência renal terminal, segundo informações do Ministério da Saúde. Segundo a OMS, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), inclusive a HAS, são responsáveis por 59% dos óbitos no mundo, chegando a 75% das mortes nos países das Américas e Caribe. No Brasil, 62,8% do total de mortes por causas conhecidas, em 2004, estavam relacionadas à DNCT. As graves conseqüências da HAS, que acometem os vasos sanguíneos, o coração, os rins e o cérebro, podem ser evitadas desde que haja prevenção por meio da adoção de um estilo de vida saudável, o que inclui controle do peso corporal, combate ao sedentarismo, alimentação equilibrada, redução da utilização de álcool e tabaco e diminuição dos níveis de estresse. Aqueles indivíduos que já possuem HAS devem conhe-

cer mais a respeito da doença, bem como ser orientados sobre o tratamento adequado. Seja na prevenção ou no tratamento da HAS, a atuação da equipe multiprofissional é importante e indispensável. Quanto o tratamento medicamentoso é necessário, o objetivo é reduzir a resistência vascular periférica promovendo vaso-dilatação, e os diferentes agentes anti-hipertensivos o fazem por mecanismos diferentes. A atuação do farmacêutico na HAS é importante, pois este profissional propicia a avaliação, o aconselhamento e a monitorização do uso do medicamento. A Revista Racine, sempre com o objetivo de contribuir para que os profissionais da área da saúde conscientizem-se sobre a importância de temas em saúde de alta prevalência na população brasileira, realizou a mesa-redonda desta 123ª edição com a equipe do Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein, com a participação de especialistas como médico cardiologista, nutricionista, educador físico, enfermeira e farmacêutica. Acompanhe, a seguir, os principais tópicos desta conversa. .............................................. Fernando Nary, médico cardiologista “É importante que se de-

Fernando Nary, médico cardiologista

fina a HAS como sendo uma condição clínica de causas multifatoriais. Está associada principalmente às alterações nas irrigações de alguns órgãos, como coração, cérebro e rins devido à contínua elevação da pressão arterial e das alterações metabólicas, que em conjunto aumentam o risco cardiovascular. Ao se falar em HAS, fala-se em hipertensão primária ou essencial que corresponde a 95% dos casos de elevação da pressão arterial. A hipertensão secundária corresponde a 5% das outras causas (doença renal, tumores, medicamentos, entre outros). O nosso foco é HAS. A HAS é uma doença altamente prevalente, com baixas taxas de conhecimento e controle. Muitas vezes é assintomática, dificultando sua identificação. A HAS é a principal condição

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Mesa-Redonda relacionada á óbitos no mundo todo. Cerca de 30% das mortes globais são causadas por doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca) e doenças cérebro vasculares (Acidente Vascular Cerebral - AVC)” Marcio Marega, educador físico “Este cenário tende a piorar. Os hábitos, o estresse e o sedentarismo necessitam ser gerenciados de uma melhor maneira pela população.” Fernando Nary, médico cardiologista “No Brasil, 300 mil mortes por ano estão relacionadas às doenças cardiovasculares. A HAS está relacionada à cerca de 55% dos casos de AVC e 47% dos casos de doença coronariana (angina e infarto). O risco cardiovascular de cada indivíduo começa a aumentar a partir de valores da pressão arterial maiores que 115 X 75 mmHg. Com essa alta prevalência, acarreta altos custos de tratamento, de internações, de consultas e de exames laboratoriais relacionados com as complicações principais como AVC, doença coronariana, insuficiência cardíaca e doença renal (inclusão em programas de diálise). As sociedades brasileiras de cardiologia, nefrologia e hipertensão arterial estão empenhadas em modificar este panorama. Criou-se campanhas de preven-

ção da HAS muito divulgadas por estas instituições como Salvando 300 mil vidas e Eu sou 12 por 8. Estabeleceu-se que o dia 26 de abril é o Dia Nacional de Prevenção e Controle da HAS. A HAS acomete principalmente adultos acima de 18 anos. A prevalência na infância e na adolescência é em torno de 5%. Na criança, a hipertensão arterial mais freqüente é a secundária. Estima-se que na população adulta mais de 30% dos indivíduos sejam hipertensos. Ao se considerar esta população no Brasil, cerca de 35 milhões de indivíduos são hipertensos. A grande dificuldade é que metade destes indivíduos não sabe da existência da HAS. Os hipertensos em tratamento não atingem 20% do total e somente 10% apresentam um controle adequado da pressão arterial. Estudos brasileiros, nos últimos 20 anos, encontraram prevalência variável da hipertensão arterial de 20% a 44%, e média de 35,8%. Nos homens adultos a prevalência é de 36% e nas mulheres em torno de 30%. A HAS possui relação direta e linear com o aumento da idade. Alguns dados são importantes e demonstram que entre 60 e 69 anos há prevalência de 50% de hipertensão, e acima dos 70 anos mais de 70%. Estudos populacionais em nível global mostram distribuição de 36,8 % de homens adultos

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hipertensos e 30% de mulheres adultas hipertensas. Até os 50 anos, a maior prevalência de HAS é nos homens e acima desta idade, nas mulheres. Não existe distribuição geográfica específica em nível mundial. Sabe-se que alguns países em desenvolvimento apresentam prevalência maior do que os países desenvolvidos. Mas, em qualquer região geográfica, a prevalência da HAS aumenta de acordo com a idade.” Marcio Marega, educador físico “É importante frisar que independente do momento em que o indivíduo toma a atitude de modificar qualquer hábito que possa trazer risco, ele pode obter benefícios. Ou seja, independente da idade, obtém-se benefícios para prevenção da HAS.”

Marcio Marega, educador físico

Mesa-Redonda Fernando Nary, médico cardiologista “Observa-se que a população está envelhecendo cada vez mais. O importante é envelhecer com qualidade de vida. Porém, com o aumento da idade há aumento da prevalência de HAS. O Brasil, em 2020, será a sexta população idosa do mundo. ¾ da população idosa global estará nos países em desenvolvimento. Haverá o aumento da prevalência de HAS até o ano de 2025 nos países em desenvolvimento da ordem de 80%. Em 2000, havia quase um bilhão de hipertensos no mundo sendo 2⁄3 desta população nos países em desenvolvimento e 1⁄3 em países desenvolvidos. Em 2025 serão 1 bilhão e 560 milhões de indivíduos com HAS no mundo. Alguns estudos mostram que os indivíduos não brancos possuem uma prevalência maior de HAS do que os indivíduos brancos.” Celina Setsuko Haga, farmacêutica “Por não apresentar sintomas, é importante que o tratamento da HAS seja seguido da forma correta. Observa-se que muitos pacientes tomam o medicamento de maneira errada, tomam em um dia e não tomam no outro, ou tomam apenas quando a pressão aumenta.” Marcio Marega, educador físico “Existem fatores modificáveis e fatores não-modificáveis.

Os não modificáveis são idade e histórico familiar. Hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, hipercolesterolemia, dieta pouco saudável e sedentarismo são fatores modificáveis. Estes fatores podem diminuir o risco e prevenir a HAS.” Fernando Nary, médico cardiologista “Entre os fatores não-modificáveis o principal é a idade. Há aumento linear da hipertensão arterial de acordo com a idade. Os fatores genéticos também influenciam e são não modificáveis. Sabe-se que indivíduos que possuem histórico na família, principalmente em parentes diretos, como mãe e pai, possuem uma tendência maior a desenvolver HAS. Mas é possível abordar outros fatores modificáveis. Estudos populacionais brasileiros mostram que indivíduos com menor escolaridade apresentam prevalência maior de HAS. Por meio de programas educacionais de saúde pode-se levar a informação desta doença a todas as populações. O baixo conhecimento pode favorecer hábitos de vida não saudáveis e causar a evolução das complicações relacionadas à HAS. Os fatores chamados de modificáveis constituem os principais fatores de risco para desenvolvimento da HAS, dentre eles o sobrepeso ou a obesidade, e a atividade física ineficaz são os mais importantes”.

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Rosana Raele, nutricionista

Rosana Raele, nutricionista “A VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, de 2010, envolve a modificação de estilo de vida, com controle de peso (manter o peso corporal saudável, ou seja, manter o Índice de Massa Corporal - IMC abaixo de 25) para auxiliar no controle ou na redução da pressão arterial. Segundo a diretriz, a cada dez quilos reduzidos conseguese obter a redução aproximada da pressão de 5 a 20 mmHg. O padrão alimentar é outro ponto importante. As dietas alimentares têm sido estudadas para que se estabeleça qual é a mais adequada para o controle da pressão. A dieta Dash (Dietary Approaches to Stop Hypertension) tem sido muito estudada e envolve frutas, vegetais, verduras, legumes, pouca gordura, laticínios, com a ingestão cada vez menor de gordura saturada

Mesa-Redonda e de colesterol. Segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, a adoção desta dieta auxilia na redução aproximada da pressão de 8 até 14 miligramas de mercúrio. O consumo do álcool, no entanto, deve ser limitado 30 gramas de etanol para homens e 15 para mulheres por dia. Como exemplo, a cerveja contém por volta de 600 ml e o vinho 300 ml, e um consumo excessivo pode ser um componente negativo para o aumento da pressão. Na VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, envolvendo estilo de vida saudável há: controle de peso, padrão alimentar equilibrado, moderação do álcool, exercício físico e redução do consumo de sal. Quanto à este último, a recomendação no consumo é de 2 gramas de sódio por dia, que convertendo para sal de cozinha equivale a 5 gramas por dia. Para se ter idéia, o Programa de Orçamentos Familiares (POF) de julho de 2002 a junho de 2003, mostrou que o consumo de sódio pela população brasileira é cerca de 4,5 gramas por dia e por indivíduo, e a recomendação são 2 gramas. Isso, em sal de cozinha, são cinco gramas de sal. Convertendo para o que hoje é consumido pela população brasileira, são 12 gramas de sal. A população está ingerindo quase três vezes mais o que é recomendado. Isso, na prática, significa que, na pesquisa da POF, ¾ do sódio ingerido a mais é na forma do sal de cozinha e

de temperos prontos. Deve-se ter cuidado com condimentos à base de sal e com o sal de cozinha. Nesta recomendação de 2 gramas de sódio por dia que equivale a 5 gramas de sal, são 3 sal extrínseco, ou seja, três colheres de café, e 2 gramas de sal intrínseco, contando com o sal dos alimentos. Para se ter uma idéia, seis unidades de azeitonas verdes fornecem 800 miligramas de sal. Um paciente obeso hipertenso deve atentar para o consumo de couvert, reduzindo o consumo de azeitona, por exemplo, pois a ingestão de sal ultrapassa facilmente o limite recomendado. O molho soyo, tão utilizado na culinária japonesa, por exemplo, uma colher de sopa ultrapassa os 2 gramas de sal intrínseco recomendado por dia. Utiliza-se estas orientações para que o paciente entenda o que pode consumir. Os frios, os embutidos, os molhos prontos, também devem ser controlados. A mortadela possui, em três fatias, 1 grama de sal. O peito de peru possui 0,6 gramas. O paciente vai consumir, mas deve saber quais são os mais salgados e quais deve evitar. Deve atentar para as sopas prontas que possuem muito sal. A comida industrializada possui alto teor de sal, que integra o processo de conservação. Mesmo quando os alimentos são compostos com menos teor de sal, não é recomendado liberar à vontade. Deve-se verificar o rótulo dos alimentos. É necessário ser mais

crítico nas escolhas e optar por alimentos mais saudáveis, como frutas, legumes, e aumentar o teor de fibras. Além de controlar a pressão arterial, o paciente irá baixar peso e, até mesmo, diminuir a circunferência da cintura, fatores cada vez mais associados ao desenvolvimento do risco cardiovascular.” Marcio Marega, educador físico “A redução pressórica é mais pronunciada em hipertensos que participam de exercícios de endurance com decréscimos de aproximadamente 5-7 mm Hg após sessão isolada - aguda - de exercício ou decorrente de treinamento - exercício crônico. Além disso, a pressão arterial permanece reduzida por até 22 horas após um exercício de endurance (normotensão ou hipotensão pós-exercício), sendo maior o decréscimo quanto maior for o valor basal. A recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), do Colégio Americano de Medicina Esportiva e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), é que se acumule 150 minutos de atividades físicas leves ou moderadas, de forma contínua ou acumulada, na maioria dos dias da semana. Cumprir esta recomendação significa ser ativo para todas essas recomendações. Divide-se a população em sedentário, pouco ativo, ativo e muito ativo. A recomendação é que os indivíduos sejam ativos.

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Mesa-Redonda Passar de sedentário para pouco ativo, que ainda é menos do que esses 30 minutos cinco vezes por semana, significa reduzir em 40% o risco de ocorrer algum evento cardiovascular. Ser ativo é ganhar dez anos em qualidade de vida. Começa-se a aprender a como tirar o indivíduo do sedentarismo, e estudos mais recentes indicam que atividades mais vigorosas estão relacionadas a mais benefícios. Para que haja ganho efetivo a partir do exercício, é necessário fazer algo mais vigoroso. A recomendação é que se faça de 40 a 60% do valor de VO2 máximo, aproximadamente 200 minutos por semana. Esta é a recomendação de exercício. Fala-se em movimento, em atividade física, que é a recomendação base - atividade física é qualquer movimento humano que envolva gasto de energia. Exercício é atividade física sistemática programada. Portanto, colocar um pouco mais de intensidade, contagem e carga, vira exercício. A caminhada diária contribui, mas é preciso um pouco mais. Se o indivíduo não faz nada e começar a deixar o carro na garagem, evitar usar elevadores, escada rolante, colocar um pouco mais de movimento na rotina, terá benefícios.” Fernando Nary, médico cardiologista “Não existe restrição específica para realizar atividade física a não ser que o paciente possua alguma limitação física

importante ou alguma doença prevalente que o impeça. Por exemplo, se for um paciente que possui uma doença avançada com insuficiência cardíaca ou doença arterial obstrutiva periférica, apresenta limitação para realizar atividade física. A avaliação cardiológica é fundamental para definir o tipo de atividade física que poderá ser realizada. Muitas vezes, encontra-se limitações ortopédicas que restringem a atividade física.” Marcio Marega, educador físico “O indivíduo que foi diagnosticado com HAS deve seguir um programa. Primeiro ele passará por uma avaliação médica para que se conheçam todos os parâmetros, e depois um educador físico limitará a intensidade e o volume de treino. Quanto mais personalizado o treinamento, melhores serão os resultados e mais seguros serão os treinos. Fundamental é conhecer o paciente, saber até que ponto ele pode chegar. Assim consegue-se fazer um treino com intensidade, volume e freqüência adequados ao paciente.” Michelle Rocha Marino, enfermeira “A equipe multidisciplinar possui papel muito importante no que se refere à educação do paciente hipertenso. O apoio ao paciente facilita a abordagem necessária para a modificação do estilo de vida, visando à adesão

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ao tratamento e à incorporação do controle da pressão arterial na rotina de vida. O enfermeiro participa deste processo orientando e estimulando este paciente ao auto cuidado, seja no monitoramento correto da pressão arterial, seja na abordagem para a cessação do tabagismo caso o mesmo fume, no que se refere à importância de manter um acompanhamento com médico especialista, na utilização dos medicamentos conforme prescrição médica, respeitando as doses e os horários de administração, e ainda no controle do estresse e da ansiedade, para o gerenciamento dos problemas de uma maneira mais tranqüila.” Fernando Nary, médico cardiologista “A HAS é uma doença muitas vezes assintomática, por isso a baixa taxa de conhecimento. Alguns estudos tentaram relacionar sintomas com HAS, por exemplo, dores de cabeça chamadas cefaléia. Realizou-se levantamento sobre os hipertensos que apresentavam dores de cabeça e encontrou-se um resultado bastante interessante: que os hipertensos apresentam dores de cabeça tanto quanto a população em geral. Não há uma relação direta com HAS. O sintoma sangramento nasal é inespecífico e não há uma correlação com a HAS. A HAS realmente é uma condição cujo diagnóstico é clínico, realizado por meio da medida da pressão arterial e da constatação de sua elevação contínua. Há

Mesa-Redonda dois aspectos importantes em relação à prevenção da HAS: a prevenção primária, evitando que o indivíduo desenvolva a HAS. Neste aspecto é necessário abordar aqueles indivíduos que apresentam mais risco de desenvolver HAS, procurando a modificação do estilo de vida, com controle do peso, medidas nutricionais, atividade física regular, diminuição da ingestão de álcool e cessação do tabagismo, se estes fatores estiverem presentes. Não está estabelecido que o uso de medicamentos anti-hipertensivos possa prevenir o desenvolvimento da HAS. A prevenção secundária é realizada naqueles indivíduos hipertensos com a finalidade de evitar as complicações relacionadas, diminuindo o risco cardiovascular, as morbidades e a mortalidade cardiovascular. Neste aspecto inclui-se o tratamento não-medicamentoso e o tratamento medicamentoso. O medicamentoso objetiva não somente reduzir os valores da pressão arterial, mas também contribui para a proteção dos chamados órgãos-alvo, diminuindo as morbidades e a mortalidade cardiovascular. O medicamento não pode ser entendido pelo pacientes como uma punição, pois são protetores dos efeitos, em longo prazo, ocasionados pela HAS, quando bem indicados e corretamente utilizados. Cerca de 80% do pacientes hipertensos necessitarão de um ou de mais medicamentos para controlar a HAS.”

Marcio Marega, educador físico “Mesmo montando-se um treino certo, com intensidade e freqüência adequadas, é necessário que esteja alerta a quatro sintomas durante a prática de exercício: início ou ocorrência de dor cardíaca, dispnéia incomum, tonturas e vertigens, e modificações no ritmo cardíaco. É necessário ficar bem atento a estes sinais, independente do exercício estar sendo realizado em um ritmo adequado. A atenção deve ser tanto do profissional que acompanha quanto do paciente.” Fernando Nary, médico cardiologista “O teste ergométrico é importante para avaliar o paciente. O teste ergométrico é uma reprodução do comportamento cardiovascular frente ao esforço físico. Uma medida isolada não realiza diagnóstico de hipertensão. Às vezes é necessário que o paciente vá três, quatro vezes ao consultório do cardiologista para ser avaliado. A HAS é classificada de acordo com valores da pressão arterial acima de 140 X 90 mmHg. A pressão arterial ótima é aquela inferior a 120 X 80 mmHg, a pressão normal é aquela menor que 140 X 90 mmHg e maior que 120 x 80 mmHg. A partir do valor de 140 X 90 mmHG realiza-se o estadiamento da hipertensão em três estágios: estádio 1 (pressão arterial igual ou maior que 140

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X 90 mmHg e menor que 160 X 100 mmHg, estágio 2 (pressão arterial maior que 160 X 100 mmHg e menor que 180 x 110 mmHg) e estágio 3 (pressão arterial igual ou maior que 180 X 110 mmHg). Há outros exames que auxiliam no diagnóstico da HAS. Há quatro conduções a serem feitas em consultório: o paciente pode ser um hipertenso verdadeiro, ou seja, apresentar hipertensão no consultório e fora dele, o paciente pode estar hipertenso apenas no consultório e fora do consultório a pressão ser normal, porém ele se sente ansioso ao ir ao médico (hipertensão do avental branco), o paciente pode ter a pressão normal no consultório e ser hipertenso fora dele, e o paciente pode ter hipertensão relaxada, ou seja, ao invés de ficar nervoso, relaxa. Por isso, em uma medida isolada não se faz diagnóstico. Há outros exames que podem ser realizados, como a monitorização contínua, há dados do teste ergométrico que auxiliam no diagnóstico, a própria medida casual, que pode ser feita no ambulatório ou no consultório. Após a confirmação da HAS, realiza-se exames para avaliação clínica e ambulatorial, como exames bioquímicos, ácido úrico, perfil lipídico, potássio, função renal e urina. Além de eletrocardiograma de repouso com o objetivo de identificar fatores de risco para doença cardiovascular, além de outras condições associadas.

Mesa-Redonda Entende-se por fatores de risco a idade, se é homem com mais de 55 anos de idade ou mulher com mais de 65 de idade, se é tabagista ou diabético, se possui colesterol, se possui histórico de doença coronariana precoce na família. É importante ainda avaliar se há comprometimento dos órgãos-alvo, que são o coração, o cérebro, os rins e os vasos sanguíneos. E se há presença de doenças associadas como doença cérebro-vascular, doença coronariana (obstrução das artérias do coração), insuficiência cárdica e, doença arterial obstrutiva periférica. Outro aspecto importante é a estratificação do risco global. Além do risco pela condição de hipertenso, é necessário que se identifique se existe risco adicional. Este determinará a meta de redução da pressão arterial e o tratamento, se este será medicamentoso ou medicamentoso associado ao não-medicamentoso. O tratamento não-medicamentoso é instituído para todos os pacientes hipertensos, independente do estágio. O tratamento medicamentoso dependerá da meta de pressão arterial que se pretende atingir, do estadiamento e da estratificação de risco do paciente. Se o indivíduo não apresentar risco adicional algum o tratamento medicamentoso isolado é recomendável. Se houver risco baixo, recomenda-se tratamento medicamentoso por seis meses e avalia-se novamente. Se não se atingiu a meta, passa-se para

tratamento medicamentoso. Pacientes hipertensos com risco médio e alto adicionais devem receber os dois tipos de tratamento. Objetivam-se duas metas de controle da pressão arterial meta inferior a 140 X 90 mmHg e a meta de 130 X 80 mmHg. Estas metas são dependentes do estadiamento da HAS e risco adicional cardiovascular.” Marcio Marega, educador físico “O exercício é a pedra central na prevenção primária, no tratamento e no controle de HAS. A freqüência, a intensidade e o tempo devem ser definidos para otimizar a capacidade redutora dos exercícios e dos níveis pressóricos. O condicionamento físico atingido com a realização de exercícios físicos aeróbicos regulares diminui a freqüência cardíaca e a pressão arterial em repouso em qualquer nível de atividade física. Exercício regular também melhora a função muscular e a capacidade de captar e utilizar o oxigênio, o que é denominado de habilidade aeróbia ou capacidade máxima de consumo de oxigênio. Por essa razão, o indivíduo treinado sente mais energia e menos fadiga nas suas atividades. Esses benefícios são importantes para pacientes com doença cardiovascular cuja competência cardiorrespiratória é tipicamente menor do que aquela de pacientes adultos de idade semelhante.”

Celina Setsuko Haga, farmacêutica

Celina Setsuko Haga, farmacêutica “O tratamento mais importante sempre é o não medicamentoso, pois é a medida mais simples, mais saudável, de menor custo e evita as reações adversas dos medicamentos. É de grande importância ressaltar para o paciente as conseqüências da doença e da falta de adesão ao tratamento. Muitas vezes a falta de conhecimento da doença e dos riscos acabam impactando na falta de adesão. Outro ponto importante é o paciente saber quais são os efeitos que o medicamento pode causar. No ambiente hospitalar a adesão é maior, pois há um controle mais rigoroso dos medicamentos que o paciente utiliza. Porém, no ambiente ambulatorial, a adesão é menor. A orientação sobre o uso correto do medicamento e sobre

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Mesa-Redonda os efeitos melhora a adesão ao tratamento. O paciente sempre deve ser orientado a não utilizar medicamentos ou interromper o tratamento por conta própria.” Fernando Nary, médico cardiologista “O medicamento ideal é aquele que tomado em dose única controla a pressão durante 24 horas, não apresenta efeitos colaterais e o preço é baixo. Não existe este medicamento disponível. Há alguns medicamentos que se aproximem deste perfil, mas o medicamento ideal é aquele que controla a pressão durante 24 horas, tomado no menor número de doses possíveis e que possui perfil de tolerabilidade bom, evitando que o paciente interrompa o tratamento precocemente. Deve-se explicar aos pacientes que é necessário ao menos quatro semanas de adesão ao tratamento para que sua eficácia seja avaliada. Não é possível avaliar a eficácia do medicamento no prazo menor que este citado.” Michelle Rocha Marino, enfermeira “É importante que o paciente saiba medir corretamente sua pressão, seja em sua residência ou no local de trabalho. Alguns cuidados necessários e que devem ser conhecidos pelo indivíduo: estar com a bexiga vazia, manter os pés apoiados no chão, sentar-se com as costas retas na cadeira, pernas descruzadas, braço na altura do coração apoiado em uma mesa, realizar a medida sempre

Michelle Rocha Marino, enfermeira

no mesmo braço, escolher o tamanho do manguito de acordo com a medida da circunferência do braço, utilizar um aparelho calibrado, respeitar um intervalo mínimo de 60 minutos após a realização de alguma atividade física ou 60 minutos após ter realizado uma refeição. Todos estes cuidados são necessários para que o paciente obtenha um resultado fidedigno de sua pressão arterial.” Fernando Nary, médico cardiologista “A metodologia utilizada para a medida da pressão arterial são os aparelhos esfigmomanômetros com manguito e bolsa inflável, podendo ser os aneróides ou de mercúrio. Todos devem estar calibrados e serem aferidos uma vez ao ano por órgãos competentes. Por uma questão ambiental, o Ministério da Saúde recomendou a exclusão dos aparelhos

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de mercúrio. Existem também os equipamentos digitais automáticos e semi-automáticos. Há protocolos de validação para aqueles utilizados no braço e alguns protocolos validando os de uso no pulso. Em 1988, a Liga Mundial de Hipertensão estabeleceu o conceito de Auto Medida da Pressão Arterial (AMPA) que é a medida realizada por pacientes ou familiares, não profissionais de saúde, fora do consultório, geralmente no domicílio, representando uma importante fonte de informação adicional.” Michelle Rocha Santos, enfermeira “O paciente mesmo pode aferir a pressão desde que possua as orientações corretas. É importante que ele afira em momentos diferentes. A adesão ao tratamento medicamentoso é essencial para o controle da pressão arterial e as barreiras mais comuns identificadas são a falta de conhecimento da doença por parte do paciente e a motivação para tratar uma doença assintomática. O relacionamento inadequado com a equipe de saúde e o custo elevado de alguns medicamentos também interferem na adesão ao tratamento. A participação da equipe multidisciplinar facilita a elaboração de um plano de ação para o tratamento e conseqüentemente ao controle da pressão arterial.” Fernando Nary, médico cardiologista “Existem várias classe de medicamentos podendo ser utilizados isoladamente (monoterapia) ou

Mesa-Redonda combinados (terapia de combinação), que é o uso de mais de um medicamento. Dois terços dos pacientes hipertensos irão necessitar da associação de dois ou mais medicamentos para controle adequado da pressão arterial. A associação de dois medicamentos causa um efeito denominado de sinérgico, ou seja, um medicamento potencializa o efeito do outro. Outro conceito importante é o de hipertensão refratária. O paciente que toma três medicamentos diferentes em dose máxima sendo um deles um diurético e a pressão arterial não está controlada, apresenta hipertensão arterial refratária. Deve-se sempre investigar nestes pacientes hipertensão arterial secundária.” Rosana Raele, nutricionista “Ao se pensar em políticas públicas de prevenção da HAS, verifica-se que falta um pouco de orientação. A falta de adesão ao tratamento pode ser decorrente da orientação incorreta. Talvez campanhas e ações com foco na orientação da população sejam importantes.” Marcio Marega, educador físico “Neste sentido, o Hospital Israelita Albert Einstein cumpre um papel excelente no Centro de Medicina Preventiva. Trabalha-se com formadores de opinião. Em 2010 foram atendidos cerca de 5.100 pacientes, ou seja, foram 5.100 oportunidades de replicar conceitos e informações sobre hábitos saudáveis. 12% desses

pacientes eram sedentários, 46% pouco ativos, 34% ativos e 8% muito ativos. 58% da população atendida eram indivíduos insuficientemente ativos. Este perfil da população está registrado na forma de indicadores, e a cada ano trabalha-se para que esses indicadores melhorem. A contribuição de um serviço de prevenção, não somente de check-up, é um diferencial ao se pensar em educação. Os profissionais da área da saúde possuem um papel importante e fundamental para a modificação de hábito da população e espera-se replicar isso para os indivíduos que convivem com os pacientes.” Michelle Rocha Marino, enfermeira “No Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein utiliza-se a entrevista motivacional para a abordagem do indivíduo, possuindo como foco o aconselhamento diretivo, centrado no próprio paciente, com a finalidade de estimular a modificação do comportamento, ajudando-o a explorar e a resolver sua ambivalência, razão para a não adesão ao tratamento.” Fernando Nary, médico cardiologista “A HAS é mais uma das condições muito freqüentes e abordadas com os pacientes do Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein. A abordagem da HAS

é multidisciplinar e enfoca desde a prevenção primária, a orientação para o tratamento e o controle da HAS. Em serviços públicos não é sempre que há a disponibilidade da equipe multiprofissional completa. Há resultados muito bons nas ligas de hipertensão arterial e outros centros especializados em hipertensão arterial. No contexto da medicina preventiva, em nossa revisão continuada de saúde, aborda-se os pacientes em todos os aspectos clínicos, identificando os indivíduos que apresentam mais predisposição para desenvolver a HAS, entre outras doenças, como diabetes mellitus e doenças cardiovasculares, atuando de maneira intensiva e multidisciplinar. Para aqueles que estão na condição de HAS, procura-se melhorar o controle, favorecer a adesão ao tratamento e prevenir as complicações relacionadas.” Marcio Marega, educador físico “O Centro de Medicina Preventiva Albert Einstein perde a pontualidade do check-up e da avaliação, ou seja, deixa de ser uma foto e passa a ser um filme quando entra o conceito de revisão continuada de saúde. Avalia-se o paciente, propõem-se algumas metas dentro do conceito de intervenção motivacional, e a partir destas metas discutidas com os profissionais, auxilia-se por meio de contatos regulares para que o paciente realmente modifique seu estilo de vida e previna prováveis patologias.”

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Mesa-Redonda

Entrevista com Maria Claudia Irigoyen, docente colaboradora do Departamento de Cardiopneumologia e chefe do Laboratório de Hipertensão Experimental do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR-FMUSP) e presidente da Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) Revista Racine: Como foi criada e quais são os objetivos da Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH)? Maria Claudia Irigoyen: A Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) foi criada em 1991 com o objetivo de estimular o intercâmbio de informações e de pesquisas sobre hipertensão arterial, educar médicos e profissionais da saúde e promover a detecção, o controle e a prevenção da doença na população brasileira. O processo para constituição da nova sociedade começou em 1983 com as Jornadas Integradas de Hipertensão, a cada dois anos, organizadas pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e pela Federação das Sociedades de Biologia Experimental (FESBE), com apoio da Sociedade Inter-Americana de Hipertensão (IASH). Baseado na percepção de que existiam grupos dedicados a hipertensão nas três sociedades surgiu a SBH. O I Consenso Brasileiro para Tratamento de Hipertensão arterial foi redigido em 1990 durante o encontro de especialistas em hipertensão arterial na cidade de Campos do Jordão (SP). Em 1991, durante o IX Congresso da IASH, escolheu-se o comitê de organização para constituir a nova Sociedade. Em 28 de agosto de 1991

a SBH foi constituída oficialmente. O primeiro presidente foi o Prof. Dr. Eduardo Moacyr Krieger do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR\FMUSP). Revista Racine: Quais são as atividades realizadas pela SBH, qual é o público e a abrangência destas atividades? MCI: A SBH organiza uma série de eventos para difundir o tema tanto entre os médicos e os profissionais da área da saúde quanto para a população em geral. Entre essas ações estão o Congresso Brasileiro de Hipertensão, que ocorre anualmente no mês de agosto, o Prêmio Jovem Investigador e as Ligas Multiprofissionais para a Detecção e Tratamento da Hipertensão Arterial, em conjunto com a World Hypertension League, da Organização Mundial da Saúde (OMS). Além disso, a SBH publica a cada três meses sua revista, que visa abranger os mais diversos e atualizados tópicos sobre hipertensão arterial. Dia 26 de abril é o Dia Nacional de Combate à Hipertensão, data regulamentada pela Lei Federal nº 10.439/2002 e a SBH promove diversas ações como caminhadas e projetos educativos para a população. Por ser uma Sociedade que congrega especialistas de várias áreas, seu fortalecimento depende também da força dos grupos que integram as diferentes sociedades especializadas.

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Revista Racine: Como avalia as campanhas realizadas para conscientizar a população acerca de se combater a hipertensão arterial por meio de mais qualidade de vida? MCI: As campanhas que falam mais de qualidade de vida são as que mais possuem a atenção do público. Anualmente a SBH realiza uma campanha educativa no combate à hipertensão. Em 2011, com o objetivo de alertar a população brasileira para o cuidado com a pressão alta, a SBH lançou um aplicativo no Facebook para incentivar os usuários a ter menos pressão na atual vida corrida. O aplicativo Menos Pressão é uma brincadeira entre amigos, em que eles podem dar dicas de qualidade de vida uns aos outros de uma maneira sutil e lúdica. A idéia é mostrar que pressão em excesso não faz bem, e que atitudes como levar uma vida com menos estresse, se alimentar bem, fazer exercícios podem auxiliar a “aliviar a pressão do dia-a-dia”. Quem tiver um amigo que está sob muita pressão, pode enviar uma mensagem dizendo: “Ei, você precisa de menos pressão, que tal sair de férias? Que tal namorar mais? Andar de bicicleta no parque?”. A idéia não é aconselhar em tom de recomendação médica, mas uma dica de amigo para amigo. Tudo isso está alinhado às alterações de hábitos saudáveis, que auxiliam na prevenção e tratamento da hipertensão. Além da inserção no Facebook, a campanha da SBH também estará no Twitter (www.twitter. com/menospressao)

Panorama Geral

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na Prática Clínica Fernando Costa Nary

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Panorama Geral

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clinica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de Pressão Arterial (PA). Associa-se freqüentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com conseqüente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais (1-4). A HAS é também denominada de hipertensão arterial primária ou essencial correspondendo a 95 % dos quadros de hipertensão arterial. A hipertensão arterial secundária corresponde aos outros 5% das causas de hipertensão arterial. A HAS apresenta alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública. A mortalidade por doença cardiovascular aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear contínua e independente 1.

Figura 1 - Doenças que mais vitimam no Brasil Índice de mortalidade no Brasil em 2008 (IBGE)

29,4 15

Doenças cardiovasculares

Câncer

12,4 Acidentes e violência

As Doenças Cardiovasculares (DCV) são responsáveis por 30% das mortes no mundo todo, sendo que a HAS está associada a 54% dos casos de Acidente Vascular Encefálico (AVE) e 47% dos casos de Doença Isquêmica do Coração (DIC) 4, sendo a maioria em países de baixo e médio desenvolvimento

econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos. No Brasil, as DCV têm sido a principal causa de morte. Em 2007 ocorreram 308.466 óbitos por doenças do aparelho circulatório 2. As DCV são ainda responsáveis por alta freqüência de internações, ocasionando custos médicos e socioeconômicos elevados 1,3.

A hipertensão é muito comum, acomete uma em cada quatro indivíduos adultos. É responsável por 40% dos infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficiência renal terminal. As graves conseqüências da pressão alta podem ser evitadas, desde que os hipertensos conheçam sua condição e mantenham-se em tratamento com adequado controle da pressão. Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH)

A HAS acomete principalmente adultos acima de 18 anos. Estudos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS acima de 30% 6, 7 na população adulta maior de 18 anos. Considerando-se valores de PA ≥ 140/90 mmhg, 22 estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9%, (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos 6, 7. Entre os gêneros, a prevalência foi de 35,8% nos homens e de 30% em mulheres, semelhante à de outros países 8 . Revisão sistemática quantitativa de 2003 a 2008, de 44 estudos em 35 países, revelou uma prevalência global de 37,8% em homens e 32,1% em mulheres 8. Existe relação direta e linear da PA com a idade 1, sendo a prevalência de HAS superior a 60% na faixa etária acima de 65 anos 6. A prevalência global de HAS entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mais elevada nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta década 6, 9, 10. A prevalência da HAS na infância e adolescência é em tono de 5%. Em relação à cor, a HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não-branca. Estudos brasileiros com abordagem simultânea de gênero e cor demonstraram predomínio de mulheres negras com excesso de HAS de até 130% em relação à brancas 10. Não se conhece, com exatidão, o impacto da miscigenação sobre a HAS no Brasil.

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Panorama Geral Os principais fatores de risco relacionados com o desenvolvimento da HAS são: excesso de peso e obesidade, ingestão do sódio, ingestão de bebidas alcoólicas e atividade física ineficaz. Outros fatores, como genética e fatores socioeconômicos, podem também apresentar papel importante na gênese da HAS. A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual. A medida da PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde. Os procedimentos de medida da pressão são simples e de fácil realização. A medida da PA pode ser realizada pelo método indireto com técnica auscultatória com uso de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide devidamente calibrados, ou com técnica oscilométrica pelos aparelhos semi-automáticas digitais de braço validados estando também calibrados. Os aparelhos aneróides não são os de primeira escolha, pois descalibram-se mais facilmente. Atualmente, entretanto, há uma forte tendência para a substituição dos aparelhos de coluna de mercúrio por equipamentos semi- automáticos ou aneróides em razão do risco de toxicidade e contaminação ambiental pelo mercúrio. A HAS é uma condição clínica que muitas vezes não apresenta sintomas 1. Alguns estudos tentaram relacionar sintomas de HAS, como as dores de cabeça (cefaléia) e observaram que os hipertensos apresentam freqüência de dores de cabeça similar a população em geral. Não é incomum haver sintomas por elevação da pressão arterial, como turvamento visual, cefaléias, tonturas e rubor facial.

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Panorama Geral

Tabela 1 - Classificação da pressão arterial em indivíduos maiores de 18 anos Classificação

Pressão sistólica (mmHg)

Pressão diastólica (mmHg)

Ótima

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Limítrofe

130-139

85-89

Hipertensão estágio 1

140-159

90-99

Hipertensão estágio 2

160-179

100-109

Hipertensão estágio 3

> 180

> 110

Hipertensão sistólica isolada

> 140

< 90

Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. * Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura.

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Uma medida isolada da pressão arterial não é suficiente, na maioria das vezes, para o diagnóstico de hipertensão arterial. Às vezes é necessário que o paciente vá três, quatro vezes ao consultório do médico para firmar o diagnóstico. A HAS é classificada de acordo com valores da PA acima de 140 X 90 mmHg (Tabela 1). A pressão arterial ótima é aquela inferior a 120 X 80 mmHg, a pressão normal é aquela menor que 140 X 90 mmHg e maior que 120 x 80 mmHg. A partir do valor de 140 X 90 realizam-se o estadiamento da hipertensão em 3 estágios: Estágio 1 (pressão arterial igual ou maior que 140 X 90 mmHg e menor que 160 X 100 mmHg; Estágio 2

Panorama Geral Tabela 2 - Estratificação adicional do risco cardiovascular de acordo com a pressão arterial Normotensão

Hipertensão

Outros fatores de risco ou doenças

Ótimo PAS < 120 ou PAD < 80

Normal PAS 120-129 ou PAD 80-84

Limítrofe PAS 130-139 ou PAD 85-89

Estágio 1 PAS 140-159 PAD 90-99

Estágio 2 PAS 160-179 PAD 100-109

Estágio 3 PAS > 180 PAD > 110

Nenhum fator de risco

Risco basal

Baixo risco adicional

Moderado risco adicional

Alto risco adicional

1-2 fatores de risco

Baixo risco adicional

Moderado risco adicional

Risco adicional muito alto

> 3 fatores de risco, LOA ou SM - DM

Moderado risco adicional

Alto risco adicional

Risco adicional muito alto

Condições clínicas associadas

Risco adicional muito alto

(LOA: Lesão de Órgãos-Alvos; SM: Síndrome Metabólica; DM: Diabetes Mellitus).

(pressão arterial maior que 160 X 100 mmHg e menor que 180 x 110 mmHg) e Estágio 3 (pressão arterial igual ou maior que 180 X 110 mmHg). Existem exames complementares que podem auxiliar no diagnóstico correto da HAS, como a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e a Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA), importantes para avaliar as quatro condições que encontra-se na prática clínica: o paciente pode ser um hipertenso verdadeiro, ou seja, ter hipertensão mantida; estar hipertenso apenas no consultório e fora dali a pressão arterial ser normal (condição conhecida como hipertensão do avental branco; apresentar pressão normal no consultório e hipertensão arterial fora dele (hipertensão arterial mascarada) e pressão arterial normal no consultório e fora dele (normotensão verdadeira).

são: idade, se homem maior do que 55 anos e mulher maior do que 65 anos, tabagismo, diabetes mellitus, elevação do colesterol e histórico na família de doença coronariana precoce (homens com idade menor que 55 anos e mulheres com idade menor que 65 anos). Deve-se também avaliar se há comprometimento dos chamados órgãos-alvo afetados pela HAS - coração, cérebro, rins e vasos sanguíneos, e a presença de doenças associadas como doença cérebro-vascular, doença coronariana (obstrução das artérias do coração), insuficiência cardíaca e doença arterial obstrutiva periférica. Esta avaliação é realizada por meio da solicitação de exames complementares por parte do médico. Outro aspecto importante e necessário é a estratificação do risco cardiovascular adicional dos pacientes hipertensos (Tabela 2), além do risco oriundo da própria condição de hipertenso.

Após a confirmação da condição de hipertensão arterial, procede-se à avaliação clínica e laboratorial do paciente hipertenso com exames complementares bioquímicos como glicemia de jejum, ácido úrico, perfil lipídico, potássio, função renal, urina e eletrocardiograma de repouso, objetivando identificar fatores de risco para DCV e outras condições associadas. Os fatores de risco cardiovascular mais importantes para a hipertensão

Por meio da identificação do risco adicional determina-se a meta (valor) da pressão arterial que se quer atingir com o tratamento, e, se este tratamento será somente não-medicamentoso ou se associado a medicação. O tratamento não-medicamentoso é instituído para todos os pacientes hipertensos, independente do estágio em que a HAS se encontra. O tratamento medicamentoso vai dependerá muito da meta que se quer atingir, do Revista Racine 123 - Julho/Agosto de 2011

Panorama Geral estadiamento e da estratificação de risco adicional do paciente. Por meio da estratificação do risco, se o indivíduo não apresentar risco adicional algum, o tratamento não-medicamentoso isolado muitas vezes é recomendável e suficiente. Caso o risco adicional seja baixo, recomenda-se tratamento não-medicamentoso por seis meses e faz-se uma nova avaliação posterior e caso não tenha atingido a meta proposta, introduz-se também o tratamento medicamentoso. Pacientes hipertensos com risco médio e alto adicionais devem receber os dois tipos de tratamento. Objetiva-se duas metas de controle da PA: meta inferior a 140 X 90 mmHg e a meta de 130 X 80 mmHg. Estas metas são dependentes do estadiamento da HAS e do risco adicional cardiovascular 13 (Tabela 3).

Tabela 3 - Metas para redução da pressão arterial Categoria

Considerar

Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio

< 140/90 mmHg

Hipertensos e comportamento limítrofe com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com três ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA 130/80 mmHg Hipertensos com insuficiência renal com proteinúria > 1,0 g/l (DM: Diabetes Mellitus; SM: Síndrome Metabólica; LOA: Lesões em Órgãos-Alvo).

O tratamento não medicamentoso deve ser instituído em todos os pacientes hipertensos 13. A redução do peso, a prática de atividade física, a diminuição da ingestão do sal e de bebidas alcoólicas, a cessação do tabagismo e o controle do estresse são as principais medidas a serem instituídas. O tratamento medicamentoso é adicionado de acordo com a presença de risco cardiovascular adicional e da meta de redução da PA a ser atingida (Tabela 4). O medicamento ideal é aquele que é tomado em dose única, controla pressão durante as 24 horas, não apresenta efeito colateral e possui baixo custo. Não existe este medicamento disponível no mercado. Existem medicamentos que se aproximam deste perfil. O medicamento ideal é aquele que controla a pressão

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Panorama Geral

durante 24 horas, tomado no menor número de doses possíveis facilitando a aderência ao tratamento, e que possui bom perfil de tolerabilidade, evitando assim que o paciente interrompa precocemente o tratamento. Muito importante é explicar ao paciente que o medicamento deve ser tomado pelo menos durante quatro semanas para que se possa avaliar sua eficácia na redução da PA. Existem várias classes de medicamentos utilizados para o tratamento da HAS. Pode-se iniciar com um medicamento, a monoterapia, ou a terapêutica associada, que é a utilização de mais de um medicamento. Dois terços dos pacientes hipertensos necessitarão da associação de mais de um medicamento, visando à obtenção da meta de redução da PA. A associação dos medicamentos causa um efeito chamado sinérgico (potencialização dos efeitos), ou seja, o efeito de dois medicamentos em doses menores isoladas é maior do que dobrando a dose de um único medicamento. Outro conceito importante é o da hipertensão refratária. O paciente que toma três medicamentos anti-hipertensivos diferentes, sendo um deles um diurético, todos em doses máximas, não controlando a PA, apresenta hipertensão arterial refratária. Nestes casos deve-se investigar outras causas, principalmente hipertensão arterial secundária.

Tabela 4 - Orientação cardiovascular Categoria

Considerar

Sem risco adicional

Tratamento não medicamentoso isolado

Risco adicional baixo

Tratamento não medicamentoso isolado por até seis meses. Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso.

Risco adicional médio, alto e muito alto

Tratamento não medicamentoso + medicamentoso

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Fernando Costa Nary é graduado em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, cursou residência em cardiologia clínica pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo, especialista em cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), especialista em hipertensão arterial pela Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH). Atualmente é médico cardiologista do Hospital Abreu Sodré, médico cardiologista da Associação de Assistência à Criança Defeituosa (AACD), e médico cardiologista e clínico do Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein.

Referências Bibliográficas 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2006 Fev: 1–48. 2. Malta DC, Moura L, Souza FM, Rocha FM, Fernandes FM. Doenças crônicas não- transmissiveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006 in Saúde Brasil 2008. Ministério da Saúde, Brasília.2009. Pag 337–362. 3. Documento do Banco Mundial. Enfrentando o desafio das doenças não-transmissíveis no Brasil. Relatório No 32576-BR. 15 de novembro de 2005. 4. Williams B. The year in hypertension.JACC 2010; 55(1): 66–73. 5. Consulta realizada nos dias 13, 14, 22, 23 e 24 de Janeiro de 2009 http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0203. 6. Cesarino CB, Cipullo JP, Martin JFV, Ciorlia LA, Godoy MRP, Cordeiro JA, Rodrigues IC. Prevalência e fatores sócio-demográficos em hipertensos de São José do Rio Preto. Arq Bras Card 2008; 91(1): 31–35. 7. Rosário TM, Scala LCNS, Franca GVA, Pereira MRG, Jardim PCBV. Prevalência, controle e tratamento da hipertensão arterial sistêmica em Nobres, MT. Arq Bras Card 2009; 93(6): 672–678. 8. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries. J Hypertension 2009; 27(5):963–975. 9. Martinez MC, Latorre MRDO. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial e Diabete Melito em Trabalhadores de Empresa Metalúrgica e Siderúrgica. Arq Bras Cardiol 2006; 87: 471–479. 10. Lessa I. Epidemiologia da insuficiência cardíaca e da hipertensão arterial sistêmica no Brasil. Rev Bras de Hipertens 2001; 8: 383–392. 11. Coleman AJ, Steel SD, Ashworth M, VowlerSL, Shennan A. Accuracy of the pressure scale of sphygmomanometers in clinical use within primary care. Blood Press Monit 2005; 10(4): 181–188. 12. de Greeff A, Lorde I, Wilton A, Seed P,Coleman AJ, Shennan AH. Calibration accuracy of hospital-based non-invasive blood pressure measuring devices. J Hum Hypertens 2010; 24(1): 58–63. 13. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1): 1-51

Especial de Capa - Farmácia

Tratamento Farmacológico da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Fábio Teixeira Ferracini, Nathália Torres Globo e Silvana Maria de Almeida

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Especial de Capa - Farmácia

hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de Pressão Arterial (PA). São considerados níveis elevados de PA aqueles acima de 140/90mmHg.

O controle e o tratamento da HAS é difícil por ser uma doença assintomática e que não traz prejuízos ao cotidiano do paciente. Contudo, a rápida evolução está associada diretamente ao aumento de mortalidade por doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca congestiva e Acidente Vascular Cerebral (AVC). Quantitativamente a HAS é o principal fator de risco para o aparecimento prematuro de doenças cardiovasculares, seguido pelo tabagismo, dislipidemia e diabetes mellitus. Outra grave conseqüência da HAS é o comprometimento renal. A adesão ao tratamento é essencial para o sucesso no controle desta doença. Para isto, deve ser avaliado o entendimento do paciente quanto à complexidade de sua condição, a facilidade de administração dos medicamentos, pois este é um tratamento crônico, e o acompanhamento de interações medicamentosas e de reações adversas que podem ser fatores de abandono da terapia. Fatores de risco que podem levar ao aumento da PA: - Idade: Prevalência de 60% na faixa etária acima dos 60 anos; - Excesso de peso e obesidade; - Ingesta de sal: A ingestão excessiva de sódio está relacionada ao aumento da PA; - Ingestão de álcool em excesso e por períodos prolongados pode aumentar a PA e mortalidade cardiovascular; - Sedentarismo: A atividade física reduz a incidência de HAS. Existem vários medicamentos disponíveis para o tratamento da HAS. São os chamados anti-hipertensivos, que podem ser divididos em classes de acordo com o seu local primário ou com o mecanismo de ação.

Diuréticos São medicamentos que diminuem a reabsorção de eletrólitos em vários lugares do néfron, aumentando a excreção de sódio e água. São divididos em três classes, de acordo com o local em que impedem a reabsorção do sódio. - Diuréticos de alça: Inibem a reabsorção de eletrólitos no ramo ascendente espesso da alça de Henle. Quando administrados em sua dose máxima, resultam na excre-

É importante que os médicos dos sistemas público e privado de saúde estejam atentos para os preços dos medicamentos prescritos, além da eficácia e outras características técnicas dos medicamentos, principalmente em casos de hipertensão arterial, quando a indicação de tratamento pode perdurar por toda a vida do paciente. Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP)

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Especial de Capa - Farmácia ção de 20 a 25% do sódio filtrado. A furosemida é um exemplo de medicamento desta classe; - Diuréticos tiazídicos: Agem principalmente no túbulo distal, aumentando a excreção de cloreto de sódio e água. Além disso, resultam em aumento também na excreção de potássio. A clortalidona é um diurético tiazídico; - Diurético poupador de potássio: São antagonistas dos receptores de aldosterona, que age principalmente na porção final do túbulo distal e no sistema coletor. A aldosterona possui como função principal elevar a reabsorção do sódio e a excreção de potássio. Com este sistema bloqueado, por exemplo, pela espironolactona, ocorre o inverso, ou seja, diminuição na reabsorção do sódio e na excreção do potássio. Os diuréticos desta classe apresentam pequena eficácia diurética, mas se forem associados a diuréticos de alça ou tiazídicos são úteis na prevenção e no tratamento da hipopotassemia.

Inibidores adrenérgicos São medicamentos que agem nos receptores adrenérgicos. Estão divididos em três classes: - Alfa bloqueador: Inibem os receptores alfa adrenérgicos pós-sinápticos, resultando na vasodilatação das veias e arteríolas e na diminuição da resistência periférica e da pressão sanguínea, como no caso da utilização da doxazosina; - Beta bloqueador: Inibem os receptores beta-adrenérgicos. Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição do débito e da freqüência cardíaca. O atenolol é um beta bloqueador; - Ação central: Ativam os receptores alfa 2 adrenérgicos inibitórios do Sistema Nervoso Central (SNC), reduzindo a PA por meio de seu efeito

sobre o débito cardíaco e a resistência periférica. A clonidina é um exemplo de medicamento desta classe.

Vasodilatador direto Provocam relaxamento direto do músculo liso arteriolar. A redução da PA após a administração da hidralazina, por exemplo, está associada à diminuição seletiva da resistência vascular na circulação coronariana, cerebral e renal.

Bloqueadores dos canais de cálcio Impedem o fluxo de cálcio para dentro das células, reduzindo a PA ao relaxar a musculatura lisa arteriolar e ao reduzir a resistência vascular periférica do músculo cardíaco. Podem ser: - Bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos: Bloqueiam os canais de cálcio tipo L na vasculatura e são predominantemente vasodilata-

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dores, como o anlodipino; - Bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos: Bloqueiam seletivamente os canais de cálcio do tipo L no miocárdio e afetam as contratilidades e a condução cardíaca, como o verapamil e o diltiazem.

Inibidores da enzima conversora de angiotensina Realizam bloqueio reversível da enzima conversora de angiotensina, promovendo efeito hipotensor causado pela inibição dos efeitos vasoconstritores da angiotensina, reduzindo a resistência periférica total. Exemplos desta classe de medicamentos são o enalapril e o captopril.

Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II A angiotensina II nos receptores AT1 exerce diversos efeitos fisioló-

Especial de Capa - Farmácia gicos. Está envolvida direta e indiretamente na regulação da PA, atuando como potente vasoconstritor, além de promover retenção de sódio e estimulação da secreção de aldosterona. Com a administração da losartana, por exemplo, todo este mecanismo é bloqueado, o que ocasiona a redução da PA sem alterar a freqüência cardíaca.

Inibidores diretos da renina O alisquireno, único representante desta classe, promove inibição direta da ação da renina com conseqüente diminuição da formação de angiotensina. A monoterapia, utilização de um único medicamento, pode ser a primeira escolha de tratamento para pacientes com HAS de risco cardiovascular baixo a moderado. Não havendo a redução dos níveis de PA deve-se considerar o aumento da dose do medicamento, se este estiver sendo bem tolerado, ou a associação a um anti-hipertensivo de outra classe. Além do tratamento farmacológico, modificações no estilo de vida podem auxiliar no controle da PA. Controle de peso, alterações na dieta, diminuição da ingesta de sal, evitar o consumo de bebidas alcoólicas, praticar atividade física e cessar tabagismo são algumas atitudes importantes e que devem ser seguidas mesmo em conjunto com o tratamento medicamentoso. Observou-se em idosos que ingerem altas doses diárias de óleo de peixe (ômega 3) uma redução na PA. O consumo de fibras solúveis, como a aveia, também auxilia na redução destes níveis. O chocolate amargo, com alto teor de cacau, pode promover discreta redução da PA, devido às altas concentrações de polifenóis.

Estes têm potenciais propriedades vasoprotetoras e também estão no café e em alguns tipos de chás. As principais complicações da HAS não tratada adequadamente no sistema cardiovascular são: angina, infarto agudo do miocárdio, cardiopatia hipertensiva e insuficiência cardíaca congestiva. No SNC é o AVC, a demência vascular e a encefalopatia hipertensiva. No sistema renal as conseqüências são nefropatia hipertensiva e insuficiência renal. A retinoplastia hipertensiva também é uma complicação bastante comum da doença. O acompanhamento de pacientes com HAS é um grande desafio para a farmácia e para o farmacêutico clínico, que atua durante internações ou até mesmo ambulatorialmente. O farmacêutico pode orientar os pacientes quanto às possíveis interações medicamentosas. É importante que para tal acompanhamento o paciente relate também os medicamentos que utiliza para outras doenças e até mesmo aqueles que utiliza ocasionalmente, como quando sente dor de cabeça ou cólicas. O aparecimento de reações adversas também pode ser acompanhado pelo farmacêutico, por meio da notificação do evento pelo paciente, médico ou mesmo pela busca ativa de reações não relacionadas às comorbidades do paciente e que estejam relacionados com o uso dos anti-hipertensivos. É importante também que o farmacêutico oriente os pacientes sobre os perigos da automedicação. Esta é definida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) como a utilização de medicamentos sem prescrição, orientação e/ou acompanhamento médico.

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Fabio Ferracini é graduado em farmácia pela Universidade Metodista de Piracicaba e MBA em logística empresarial pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Atualmente é coordenador do curso de especialização em farmácia clínica e coordenador da farmácia clínica do Hospital Israelita Albert Einstein. Silvana Maria de Almeida é graduada em farmácia pela Universidade de São Paulo (USP), especialista em farmácia clínica pelo Hospital Israelita Albert Einstein e mestre em infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualmente é farmacêutica do Hospital Israelita Albert Einstein. Nathalia Torres Globo é graduada em farmácia pela Universidade Santa Cecília e especialista em farmácia clinica pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Atualmente é farmacêutica do Hospital Israelita Albert Einstein.

Referências Bibliográficas Micromedex® Health Care Series 2011; Up to Date® 2011; Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 9ª edição. McGraw - Hill Interamericana Editores, SA de CV. Rio de Janeiro, RJ; VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2010; Bombig MTN, Póvoa R. Interações e associações de medicamentos no tratamento anti-hipertensivo - Antagonistas dos canais de cálcio. Ver Brás Hipertens vol. 16(4): 226-230, 2009;

Especial de Capa - Nutrição

Alimentação, Consumo de Sódio e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Rosana Raele

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Especial de Capa - Nutrição

importância da dieta e de outros fatores de estilo de vida no controle da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) vem sendo enfatizada nas últimas décadas 1.

Frente ao estudo realizado na população brasileira (Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF) 2, entre julho de 2002 a junho de 2003, estima-se que para o País como um todo, a quantidade de sódio disponível para consumo foi de 4,5 g por indivíduo por dia, ultrapassando o limite máximo de consumo segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 3. O estudo verificou ainda que cerca de ¾ do sódio disponível para consumo provêm da aquisição de sal de cozinha (71,5%) ou de condimentos a base de sal (4,7%) 2.

O conteúdo de sódio nas três dietas foi de 3 gramas por dia. Como resultado, na população estudada a dieta combinada reduziu a PAS em 5,5 mmHg e a PAD em 3 mmHg a mais do que a dieta controle. A dieta combinada reduziu a PAS em 2,7 mmHg e a PAD em 1,9 mmHg a mais do que a dieta de frutas e verduras. Entre os hipertensos a redução da PAS no grupo de dieta combinada foi de 11mmHfg e da PAD de 5,5 mmHg em relação ao grupo controle. Desta forma este estudo demonstrou que certos padrões dietéticos com alimentação rica em verduras,

Os benefícios da alimentação sobre a Pressão Arterial (PA) tem sido fruto de vários estudos. Há dois grandes estudos que contribuíram para o entendimento do efeito da dieta sobre a pressão arterial: o Estudo Intersalt 4 e o Estudo Dietary Approaches Hypertension (DASH) 5. O Estudo Intersalt foi realizado em 1980, é multicêntrico, transversal e correlacionou a ingestão média de sal, estimada pela excreção urinária de sal em 24 horas de diversas populações, associando-a com a prevalência de HAS e com os níveis pressóricos médios. Envolveu 10.079 indivíduos, de 20 a 59 anos de idade, em 52 centros de 32 países diferentes, com diferentes culturas e estilo de vida. Este estudo demonstrou uma grande diferença entre as populações. A ingestão média de sal foi em torno de 1 grama a 3 gramas, chegando a 9 gramas. O Estudo DASH foi realizado em 1997 é multicêntrico, controlado, randomizado e envolveu quatro grandes centros, avaliando os efeitos dos padrões alimentares sobre a PA. O estudo envolveu 459 adultos com Pressão Arterial Sistólica (PAS) inferior a 160 mmHg e Pressão Arterial Diastólica (PAD) de 80 a 95 mm Hg. Os indivíduos foram randomizados em três dietas: - Dieta controle: Dieta pobre em frutas, verduras, e produtos lácteos, com teores de gordura típicos da dieta média nos Estados Unidos da América (EUA), e composição nutricional com baixo teor de potássio, de cálcio e de magnésio); - Dieta rica em frutas, verduras e fibras, com quantidade adequada de potássio, de cálcio e de magnésio; - Dieta combinada, dieta rica em frutas, verduras e laticínios com baixo teor de gordura. Revista Racine 123 - Julho/Agosto de 2011

Especial de Capa - Nutrição frutas, grãos, laticínios magros, peixes, legumes, aves e carnes magras, com conteúdo de doces e bebidas ricas em açúcar podem afetar a pressão arterial favoravelmente em adultos com PAS < 160 mmHg e PAD média entre 80 a 95 mmHg. A Tabela 1 demonstra como adotar uma dieta ao estilo DASH. A dieta mediterrânea apresenta também uma associação com a redução da PA 6, e os seguidores da dieta vegetariana demonstram associação com a redução da PA, porém considera-se que, normalmente, apresentam menor IMC, sendo um fator que, independente do tipo de dieta, se associa a menor PA 7. A atenção à dieta vegetariana é manter um equilíbrio entre a ingestão dos nutrientes, principalmente ferro, vitamina B12 e cálcio, pois a deficiência de alguns nutrientes, observada em lacto vegetarianos, tem sido identificada por fatores predisponentes à HAS em adultos seguidores desse estilo alimentar 8.

Tabela 1 - Recomendação ao dieta estilo DASH Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade; Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a uma concha média); Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia; Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral; Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a 1⁄3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou ½ xícara de feijões ou de ervilhas cozidas e secas; Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola); Evitar a adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados; Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar. (VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial disponível em: www.nhlbi.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf)

Tabela 2 - Teor de sódio dos alimentos Alimento

Quantidade

Teor de sódio Teor de sal convertido

Azeitona verde em conserva

6 unidades

320 mg / 800 mg

Azeitona preta em conserva

5 unidades

300 mg / 762 mg

Alcaparras

1 colher de sopa

350 mg / 889 mg

Fondor

1 colher de chá

1100 mg / 2,8 g

Molho inglês

1 colher (chá)

120 mg / 304 mg

Molho shoyo

1 colher (sopa)

855 mg / 2,2 g

Molho shoyo light

1 colher (sopa)

585 mg / 1,5 g

Catchup

1 colher (sopa)

106 mg / 0,3 g

Mostarda

1 colher (sopa)

60 mg / 0,2 g

Maionese

1 colher (sopa)

125 mg / 0,3 g

Copa

2 fatias

126 mg / 0,3 g

Salame italiano

5 fatias

200 mg / 0,5 g

Mortadela

3 fatias

445 mg / 1,1 g

Presunto de Parma

3 fatias

484 mg / 1,2 g

Presunto magro

2 fatias

166 mg / 0,4 g

Blanquet de peru

2 fatias

117,5 mg / 0,3 g

Peito de peru

2 fatias

250 mg / 0,6 g

Salsicha de frango

1 unidade

520 mg / 1,3 g

Salsicha hot dog

1 unidade

609 mg / 1,5 g

Segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, a dieta DASH apresenta grau de recomendação I e nível de evidência A, e a dieta mediterrânea e a dieta vegetariana para hipertensos apresentam grau de recomendação II e nível de evidência B 3. Ainda de acordo com a VI Diretriz, a ingestão de sódio não deve ultrapassar 2 gramas por dia, o que equivale a 5 gramas de sal de cozinha/dia, ou seja, três colheres (café) rasas de sal, e 2 gramas de sal intrínseco. A Tabela 2 apresenta o teor de sódio em alguns alimentos.

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Especial de Capa - Nutrição

As atuais recomendações para a prevenção e tratamento da hipertensão enfatizam a terapia não farmacológica, basicamente, modificações no estilo de vida: perda de peso, redução da ingestão de sódio, aumento da atividade física, limitado consumo de álcool e adoção da dieta DASH (Abordagem Dietética para Hipertensão Arterial). Fonte: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF)

Frente ao levantamento do consumo de sódio no Brasil, observa-se que o mesmo excede largamente a recomendação máxima para este nutriente. O manejo dietético de pacientes com HAS, associado a modificações no estilo de vida, incluindo redução de peso em caso de sobrepeso, consumo adequado de gorduras, redução de sal, atividade física regular, redução da ingestão alcoólica e abandono do tabagismo, pode contribuir para a redução da morbi-mortalidade decorrente de doenças cardiovasculares. Desta forma, a orientação alimentar educativa com a orientação da prática deste consumo é muito importante para garantir a adesão do paciente ao tratamento.

Rosana Raele é graduada em nutrição pelo Centro Universitário São Camilo, especialista em nutrição em cardiologia pela Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP), pós-graduada em nutrição funcional pelo Centro Valéria Paschoal de Educação da Universidade Bandeirante (UNIB). Atualmente é nutricionista sênior do Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein.

Referências Bibliográficas 1. Olmos RD, Benseñor IM. Dietas e hipertensão arterial: Intersalt e estudo DASH. Rev Bras Hipertens,2001. 2. Sarno F, Claro RM, Levy RB et al. Estimativa de consumo de sódio na população brasileira 2002-2003. Rev Saúde Pública, 2008. 3. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2010. 4. Stamler J. The INTERSALT Study: background, methods, findings, and implications. Am J Clin Nutr 1997. 5. Sacks FM, Svetkey LP, Vollner WM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)

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diet. DASH - Sodium Collaborative. Research Group. N Engl J Med 2001. 6. Nuñez-Córdoba JM, Valencia-Serrano F, Toledo E, et al. The Mediterranean diet and incidence of hypertension: the Seguimiento Univerdidad de Navarra (SUN) Study. Am J Epidemiol, 2009. 7. Sacks FM, Kass EH. Low blood pressure in vegetarians: effects of specific foods and nutrients. Am J Clin Nutr, 1988. 8. Chiplonkar AS, Agte VV, Tarwadi KV ET AL. Micronutrient deficiencies as predisposing factors for hypertension in lacto-vegetarian Indian adults. J Am Coll Nutr 2004.

Especial de Capa / Enfermagem

Assistência de Enfermagem ao Paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Michelle Rocha Marino e Lourdes Aparecida Sangiuliano

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Especial de Capa / Enfermagem

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) representa importante fator de risco cardiovascular e pela sua alta prevalência constitui problema de saúde pública em todo o mundo, inclusive no Brasil.

nutricionista para orientar sobre reeducação alimentar, realizar atividade física supervisionada após liberação médica, e controlar a PA em casa, pois este hábito auxilia o médico a orientar sobre o melhor tratamento.

Fatores predisponentes e hábitos de vida inadequados são fortes determinantes de valores elevados da Pressão Arterial (PA) como: idade, genética, gênero, etnia e outros fatores de riscos cardiovasculares, além de excesso de peso e obesidade, ingestão de sal, ingestão excessiva de bebida alcoólica, sedentarismo e tabagismo.

Medidas para PA A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual.

A medida da PA deve ser realizada em toda avaliação médica, independente da especialidade, e por todos os profissionais da área da saúde. Os procedimentos de medida da pressão são simples e de fácil realização, contudo, nem sempre são realizados de forma adequada 1, 2. Condutas que podem evitar erros são, por exemplo, o preparo apropriado do paciente, o uso de técnica padronizada e o equipamento calibrado 3, 5.

Sabe-se que a modificação do estilo de vida é muito difícil. Por isso, trabalha-se por meio de abordagem motivacional, na qual foca-se o aconselhamento diretivo, centrado no paciente, que objetiva estimular a modificação do comportamento, auxiliando os pacientes a explorarem e a resolverem sua ambivalência. Hábitos saudáveis de vida devem ser adotados desde a infância e a adolescência por meio de uma alimentação saudável, do consumo controlado de sódio e de álcool, combate ao sedentarismo e ao tabagismo. Este é um importante desafio para os profissionais da área da saúde, incluindo a área de enfermagem que possui como objetivo orientar este paciente para o auto cuidado. O auto cuidado inclui possuir um médico de referência para acompanhá-lo, tomar os medicamentos nos horários determinados e nas dosagens prescritas, conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos para saber como agir nestes casos, possuir um Revista Racine 123 - Julho/Agosto de 2011

Especial de Capa / Enfermagem Os procedimentos que devem ser seguidos para a medida correta da PA são os seguintes: • Explicar o procedimento para o paciente e deixá-lo em repouso por cinco minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante o procedimento. Dúvidas devem ser tiradas antes ou após o procedimento; • Certificar-se de que o paciente está com a bexiga vazia, realizar a medida somente após 60 minutos da prática de exercício físico, da ingestão de bebida alcoólica, de café ou de alimentos, e verificar se fumou nos 30 minutos anteriores; • Quanto ao posicionamento, o paciente deve estar sentado, com as pernas descruzadas, com os pés apoiados no chão, com o dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Durante a medida • Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida, selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (Tabela 1); • Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital; • Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial; • Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponde à PA sistólica; • Palpar a arterial braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva; • Inflar rapidamente até ultrapassar 20

Tabela 1 - Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos Denominação do manguito

Circunferência do braço (cm)

Largura (bolsa de borracha)

Comprimento (bolsa de borracha)

Recém-nascido

<10

Criança

11-15

Infantil

16-22

Adulto pequeno

20-26

Adulto

27-34

Adulto grande

35-45

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Especial de Capa / Enfermagem

A consulta de enfermagem em HAS consiste em aferição da pressão arterial, investigação sobre fatores de risco e hábitos de vida, orientação sobre o uso de medicamentos e seus efeitos colaterais, avaliação de sintomas, entre outras. Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial

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a 30 mmhg o nível estimado da pressão sistólica obtido pela palpação; • Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo); • Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I do Korotkoff*), que é em geral fraca, seguida de batidas regulares, e após, aumentar ligeiramente velocidade de deflação; • Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff*); • Auscultar cerca de 20 a 30 mmhg abaixo do último som para confirmar o desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa; • Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff* e anotar valores da sistólica/ diastólica/zero); • Sugere-se esperar em torno de um ritmo para nova medida, embora esse aspecto seja controverso; • Informar valores de PA obtido para o paciente; • Anotar os valores exatos sem ‘arredondamentos’ e o braço que a PA foi medida.

Especial de Capa / Enfermagem Equipamento adequado A medida da PA pode ser realizada pelo método indireto por meio de ausculta realizada pelo esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide devidamente calibrado. Os aparelhos aneróides não são de primeira escolha, pois se descalibram mais facilmente 6, 7. Atualmente, há a substituição dos aparelhos de coluna de mercúrio em função da toxicidade e do risco de contaminação ambiental, de acordo com a Norma Regulamentadora (NR) nº 15 (125.001-9/14) do Ministério do Trabalho, encontrada no site http://www.mte.gov.br/legislacao/ normas_regulamentadoras/nr_15_anexo13pdf. A escolha do aparelho semi-automático deve ser criteriosa, sendo recomendados somente aqueles validados 8. Os aparelhos de medida no punho e no dedo não são recomendados para a prática clínica, embora existam aparelhos de punho validados 9. Para a escolha do aparelho semi-automático recomenda-se consultar os sites http:// www.dableducational.org/sphygmomanometers/ devices_2_sbpm.html e http://www.bhsoc.org/ bp.monitors/automatic.stm. Todos os aparelhos devem ser validados por protocolos estabelecidos na literatura pela Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) e British Hypertension Society (BHS) e devem ser verificados uma vez por ano, preferencialmente nas dependências dos órgãos da Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade (RBMLQ), Institutos de Pesos e Medidas Estaduais (IPEM) ou em local designado pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industria (INMETRO) - http://www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/ esfigmo2.asp -, e se necessário, calibrados.

Fatores modificáveis A equipe multidisciplinar deve atuar como suporte para que haja a modificação do estilo de vida e a diminuição dos riscos. Para isso, utiliza-se a abordagem motivacional que é um método de desenvolver a motivação dos pacientes rumo à modificação de comportamentos ligados à saúde.

Manejo do estresse O manejo inadequado dos fatores psicossociais,

econômicos, educacionais e do estresse emocional, além de contribuir para o desencadeamento de alteração da PA, também dificulta o controle e a manutenção da mesma, funcionando como barreiras para adesão ao tratamento e modificação de hábitos. O estresse, ao se tornar persistente e crônico, acaba provocando tensão muscular, alteração no sono, alteração de peso, queda de cabelo, irritação freqüente, diminuição da capacidade de concentração, aumento do consumo de cigarros e de bebidas alcoólicas. Muitas vezes o estresse está relacionado à carga excessiva de trabalho, a problemas de ordem familiar e à instabilidade financeira. Manejar o estresse é essencial para o controle da PA. Geralmente é necessário que haja modificação de hábitos, como estabelecer prioridades no início do dia, organizar melhor o tempo, dedicar parte do tempo para o lazer, praticar atividade física e reservar o momento das refeições.

Bebida alcoólica A associação da bebida alcoólica com hipertensão depende da quantidade ingerida. Considerando-se a controvérsia em relação à segurança e aos beneficios cardiovasculares em pequenas doses, deve-se orientar o paciente para que a ingestão de álcool não ultrapasse 30 gramas de álcool por dia para os homens e a metade dessa dose para as mulheres 11.

Cessação do tabagismo A cessação do tabagismo constitui medida fundamental e prioritária para a prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares e de diversas outras doenças. Não há, entretanto, evidências de que, para o controle de PA, haja benefícios 10.

Conclusão Por meio de uma abordagem motivacional, a equipe de enfermagem estimula, apóia e orienta o paciente para que modifique o estilo de vida e desenvolva o auto cuidado. É importante que o paciente reflita sobre as causas modificáveis para o adequado controle da PA e, com isso, sinta-se confiante para aderir ao tratamento e conquistar mais qualidade de vida. Revista Racine 123 - Julho/Agosto de 2011

Especial de Capa / Enfermagem Michelle Rocha Marino é graduada em enfermagem pelo Centro Adventista de Ensino e especialista em terapia intensiva pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Atualmente é enfermeira sênior do Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein. Lourdes Aparecida Sangiuliano é graduada em enfermagem pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESO) e mestre em saúde do adulto pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Atualmente é coordenadora de enfermagem do Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein.

Referências Bibliográficas 1. Rabello CC, Pierin AM, Mion D Jr. Healthcare professionals’ knowledge of blood pressure measurement. Ver Esc Enferm USP 2004; 38(2): 127–134. 2. Veiga EV, Nogueira MS, C疵nio EC, Marques S, Lavrador MA, de Moraes SA, et al. Assessment of the echniques of blood pressure measurement by health professionals. Arq Bras Cardiol 2003; 80(1): 89–93, 83-8. 3. Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, Fujita T, Higaki J, Horiuchi M, et al on behalf of The Japanese Society of Hypertension Committee. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2009). Hypertension Research 2009; 32, 11–23. 4. Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993; 88: 2460–2470. 5. Petrie JC, O’Brien ET, Littler WA, de Swiet M. Recommendations on blood pressure measurement. Br Med J 1986; 293: 611–615. 6. Coleman AJ, Steel SD, Ashworth M, Vowler SL, Shennan A. Accuracy of the pressure scale of hygmomanometers in clinical use within primary care. Blood Press Monit 2005; 10(4): 181–188. 7. de Greeff A, Lorde I, Wilton A, Seed P, Coleman AJ, Shennan AH. Calibration accuracy of hospital-based non-invasive blood pressure measuring devices. J Hum Hypertens 2010; 24(1): 58–63. 8. O’Brien E, Pickering T, Asmar R, Myers M, Parati G, Staessen J, et al. Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults. Blood Press Monit 2002; 7: 3–17. 9. Parati G, Asmar R, Stergiou GS. Self blood pressure monitoring at home by wrist devices: a reliable approach? J Hypertens 2002; 20: 573–578. 10. MION JR., Decio et al . IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, 2010 . Disponível em: <http://www.scielo. br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2004001000001& lng=en&nrm=iso>. 11. Conhecer & Enfrentar O alcoolismo - Livro Ronaldo Laranjeira e Ilana Pinky. *Korotkoff fase I caracteriza-se por som súbito, forte, bem definido, que aumenta em intensidade - definida a pressão sistólica. Fase II caracteriza-se por uma sucessão de sons soprosos, mais suaves e prolongados. Fase III desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais nítidos e intensos. Fase IV os sons se tornam abruptamente mais suaves e abafados, menos claros, em crianças com menos de 13 anos, gestantes e pacientes com débito cardíaco elevado determinado pressão diastólica. Fase V desaparecimento completo dos sons, determinando, no adulto, pressão diastólica.

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Especial de Capa / Atividade Física

Impacto da Atividade Física Sobre o Sistema Cardiorespiratório Marcio Marega

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Especial de Capa / Atividade Física

principal causa de morte em todo o mundo é a doença cardiovascular, causada pela Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), que no Brasil poderá, em um futuro próximo, apresentar impacto maior do que em outros países em desenvolvimento ou mesmo desenvolvidos. Ainda há muito por fazer para consolidar o papel que a atividade física preventiva possui para o aumento da longevidade e da saúde cardiovascular. Os fatores de risco para o desenvolvimento da HAS podem ser classificados em dois tipos: os não-modificáveis, como a idade e a história familiar, e os fatores modificáveis, como a HAS, o diabetes mellitus, o tabagismo, a hipercolesterolemia, a dieta pouco saudável e o sedentarismo. Decidir modificar um fator de risco, como o sedentarismo, pode ser uma ação catalisadora para também modificar favoravelmente outros fatores de risco. Para prevenir a doença cardiovascular o indivíduo necessita ser ativo.

Entretanto, enquanto fatores como HAS, hipercolesterolemia, obesidade e diabetes mellitus podem ser favoravelmente modificados pelo exercício, este, apenas, pode não alterar o risco global, pois a abordagem mais efetiva para a redução do risco coronariano inclui a educação dietética, a cessação do tabagismo, a redução do estresse e a utilização de farmacoterapia, se for necessário. É consenso do Colégio Americano de Medicina Esportiva, no Posicionamento Oficial - Exercícios para pacientes com doença arterial coronariana (1994) que a maioria dos pacientes com doença arterial coronariana deve se engajar em pro-

gramas individuais de exercício para atingir saúde emocional e saúde física adequadas. É recomendado que os programas incluam avaliação médica ampla pré-exercício, incluindo teste ergométrico e prescrição individualizada. Programas de exercícios apropriados para pacientes com doença coronariana possuem múltiplos benefícios documentados, que podem ser atingidos com alto grau de segurança. Estes benefícios incluem capacidade funcional aumentada, redução dos sintomas de isquemia do miocárdio, e, conseqüentemente, redução da mortalidade de doença coronária; melhora do perfil lipídico sangüíneo, controle de peso e da hipertensão; e, em pacientes diabéticos, melhora da

O sistema cardiorespiratório envolve a saúde do coração, dos vasos sanguíneos e dos pulmões. Os benefícios da atividade física estão largamente documentados na literatura. A redução significativa do risco cardiovascular ocorre em níveis de atividade de 150 minutos de moderada intensidade por semana. Benefícios ainda melhores - maiores reduções de risco cardiovascular - podem ser observados com níveis mais intensos de atividade física. Os fatores de risco para doenças cardiovasculares, como HAS, diabetes mellitus e dislipidemia, também melhoram com a prática da atividade física, assim como o risco de doenças cardíacas e de Acidente Vascular Cerebral (AVC). Revista Racine 123 - Julho/Agosto de 2011

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tolerância à glicose. Ademais, melhora da perfusão do miocárdio, abandono do hábito de fumar e melhora das funções psicológicas. No Posicionamento Oficial do Colégio Americano de Medicina Esportiva relativo a exercício e hipertensão arterial é referido que a HAS é uma das mais comuns desordens médicas e está associada ao aumento da incidência da mortalidade por todas as causas e com a mortalidade cardiovascular. Modificações do estilo de vida são recomendadas para a prevenção, para o tratamento e para o controle da hipertensão, sendo o exercício um componente fundamental. Programas de exercício que envolvem, primariamente, atividades de endurance previnem o desenvolvimento da HAS e reduzem a Pressão Arterial (PA) em adultos normo e hipertensos. Apesar dos benefícios do exercício físico no tratamento da HAS, este é subutilizado pela classe médica.

Sendo a hipertensão arterial sistêmica uma entidade de alta prevalência e elevada morbimortalidade na população, o exercício físico tem importante papel como elemento não medicamentoso para o seu controle ou como adjuvante ao tratamento farmacológico. Fonte: Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME)

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Exercício: prevenção, tratamento e controle A redução pressórica é mais pronunciada em hipertensos que participam de exercícios de endurance com decréscimos de aproximadamente 5-7 mmHg após uma sessão isolada - aguda - de exercício ou decorrente de treinamento - exercício crônico. Além disso, a PA permanece reduzida por até 22 horas após um exercício de endurance (normotensão ou hipotensão pós-exercício), sendo maior o decréscimo quanto maior for o valor basal. O exercício é a pedra central para a prevenção primária, o tratamento e o controle da HAS. A freqüência, a intensidade, o tempo e o tipo ótimos devem ser definidos para otimizar a capacidade redutora do exercício dos níveis pressóricos, particularmente em crianças, mulheres, seniores e idosos, além de certos grupos étnicos.

Especial de Capa / Atividade Física O condicionamento físico atingido através de exercícios aeróbicos regulares diminui a freqüência cardíaca e a PA em repouso em qualquer nível de atividade. Como resultado, a carga cardíaca é reduzida e os sintomas de angina podem ser aliviados. Exercício regular também melhora a função muscular e a habilidade de captar e utilizar o oxigênio, o que é denominado de capacidade aeróbica ou capacidade máxima de consumo de oxigênio. Por essa razão, o indivíduo treinado sente maior energia e menos fadiga nas suas atividades. Este benefício é importante para pacientes com doença cardiovascular cuja competência cardiorespiratória é tipicamente menor do que aquela de pacientes adultos de idade semelhante. A melhoria mais acentuada é observada naqueles pacientes com menor capacidade.

Sintomas e recomendação de atividade física Independentemente do tipo ou do formato dos exercícios, os pacientes com doença cardiovascular devem estar conscientes dos quatro sintomas de alerta que indicam progressão ou deterioração da doença subjacente: início ou recorrência de dor anginosa, modificação da dispnéia ou dispnéia incomum, tonturas ou vertigens, e modificação do ritmo cardíaco. Nesses casos os exercícios deverão ser interrompidos e dever-se-á solicitar cuidado médico. A aderência ao programa merece atenção: somente 11% a 20% de cardiopatas participam de programas de reabilitação planejados. A taxa de abandono é de cerca de 50% depois de seis meses. Assim, a atividade física no contexto da doença cardiovascular não se distingue de outros comportamentos relacionados à saúde, nos quais cerca de 50% ou menos persistem com o programa.

Tabela 1 - Recomendação mínima de atividade física para a promoção de saúde cardiorrespiratória

Tipo se exercício

Endurance e/ou resistência

Intensidade

Moderada (40 - 60 % do Vo2 máximo)

Duração

200 minutos semanais

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Marcio Marega é graduado em educação física pelas Faculdades Integradas de Guarulhos (FIG), graduado em fisioterapia pela Universidade Bandeirantes (UNIBAN), especialista em aparelho locomotor no esporte pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e MBA em gestão da saúde pela Fundação Armando Álvares Penteado (FAAP). Atualmente é responsável pelo Programa AntiSedentarismo do Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein.

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Atenção Farmacêutica a Pacientes com HIV/Aids: Experiência do Hospital México na Costa Rica Maricruz Mora Vargas

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Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

o ano de 2006, como parte de um Projeto Piloto, iniciou-se o planejamento e a execução de um Programa de Atenção Farmacêutica (PAF) focado em pacientes portadores de HIV que eram atendidos na Clínica de Atenção Integral a pacientes portadores de HIV do Hospital México, na Costa Rica. Por ser uma área nova de atuação do farmacéutico e pouco conhecida tanto pela equipe médica quanto pelos demais profissionais de saúde, percebeu-se a necessidade de se realizar um processo de informação e conscientização do papel do farmacêutico em equipes interdisciplinares e, mais propriamente, na prestação da Atenção Farmacéutica (AF). Amparados no conceito de Pharmaceutical Care de Heppler e Strand (1990), a saber: “A provisão responsável da farmacoterapia com o objetivo de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes”, complementado com o conceito de AF emitido pelo Consenso sobre Atenção Farmacêutica do Ministério da Saúde e Consumo da Espanha (2001): “A participação ativa do farmacêutico para a assistência do paciente na dispensação e seguimento de um tratamento farmacoterapêutico, cooperando assim com o médico e outros profissionais de saúde, com a finalidade de conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida do paciente; também inclui o envolvimento do farmacêutico em atividades de promoção da saúde e prevenção de enfermidades”, foi colocado em prática um plano estratégico que, até o dia de hoje, encontra-se em constante evolução. A primeira parte consistiu em “vender a idéia” da implementação de um processo educativo de formação sobre medicamentos, adesão ao tratamento medicamentoso e seguimento farmacoterapêutico, sem que isso implicasse em invadir o campo de atuação de outros profissionais. Três meses foram dedicados à confecção de material educativo, busca de informação, seleção de instrumentos, estudo de diversos métodos, entre outras atividades. Depois desse tempo, os médicos começaram a envolver-se com o PAF, incrementando, consequentemente, de forma exponencial o número de pacientes referidos ao Programa.

Aproximadamente seis meses após o início da AF, definiram-se as atividades que o farmacéutico realizaria como parte da atenção integral oferecida ao paciente, as quais são mencionadas a seguir:

AF a pacientes portadores de HIV hospitalizados Avaliação de pacientes hospitalizados Após a participação em sessões de pacientes hospitalizados, em conjunto com médicos especialistas, residentes, internos, enfermeiras, assistentes sociais, psiquiatras, nutricionistas, apresentou-se o critério farmacêutico do estado do paciente a ser considerado tanto para a seleção do medicamento quanto do esquema de tratamento antirretroviral, segundo a condição clínica do mesmo ou o critério do grau de adesão ao tratamento, a capacidade de autoadministração de medicamentos antirretrovirais ou a necessidade de intervenção do serviço de enfermagem para a entrega de medicamentos pelo sistema de doses unitárias. Se o paciente é um caso novo ou não conhecido, coleta-se toda a informação necessária para realização de avaliação posterior.

Visita clínica a pacientes hospitalizados Finalizada a sessão do paciente hospitalizado, a equipe de profissionais de saúde realiza uma visita clínica em conjunto, guiada pelo médico. Novamente são realizadas as contribuições necessárias e se resolvem dúvidas em relação à farmacocinética ou farmacodinâmica dos medicamentos.

Interconsultas para pacientes hospitalizados Durante a semana, as interconsultas solicitadas por médicos são realizadas, as quais consistem em avaliação do paciente, antes do início do tratamento, com a finalidade de determinar se este é capaz ou não de aderir ao esquema proposto ou se requer alguma ferramenta adicional para a compreensão do mesmo. Outro tipo de interconsulta é realizada no momento em que o paciente iniciará a terapia antirretroviral, na qual se realiza um processo educativo em que são explicados conceitos básicos relacionados a enfermidade e ao tratamento, e são entregues os medicamentos prescritos. Revista Racine 123 - Julho/Agosto de 2011

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Participação em sessões de tratamento antirretroviral para paciente ambulatorial

Medicamentos da Seguridade Social ou os de pacientes que necessitam tratar enfermidades adjuntas, muitas das quais relacionadas ao uso de medicamentos antirretrovirais, como é o caso das dislipidemias.

A cada semana, a equipe interdisciplinar que atende aos pacientes se reúne para apresentação, discussão e análise de casos clínicos. Entre os casos que se analisam, estão os de pacientes que requerem medicamentos que estão fora da Relação Oficial de

O farmacêutico participa e sugere a respeito da seleção de estatinas ou fibratos que permitam maior segurança ao paciente, promovendo a menor quantidade de interações, prevendo o aparecimento de efeitos secundários e, cumpridas estas características,

AF a pacientes com HIV em consulta ambulatorial

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seleciona o medicamento que facilita a adesão ao tratamento. Contudo, a razão fundamental dessas sessões é a discussão de casos de paciente de difícil manejo, seja porque não está sendo alcançada uma resposta adequada ao tratamento antirretroviral ou por problemas no contexto psicossocial que não contribuem para o controle da enfermidade. Dessa forma, após os médicos apresentarem a razão pela qual o

Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica apoio, respeitando os princípios de confidencialidade e privacidade, aplicando metodologias padronizadas, métodos educativos e ferramentas que favoreçam a adesão ao tratamento, estilos de vida saudáveis e seguimento farmacoterapéutico. Esta consulta está orientada a alcançar o êxito na farmacoterapia. Nela são analisados os sintomas ou síndromes apresentados pelo paciente e, se necessário, é realizado o encaminhamento do indivíduo para atendimento por outros profissionais de saúde. Em geral, possui duração de uma hora e é realizada com frequência variável, de acordo com a condição apresentada pelo paciente. A consulta farmacêutica segue, em geral, a seguinte ordem: avaliação de tolerância aos medicamentos, presença de efeitos secundários, qualidade e quantidade de alimentação que está sendo ingerida, quantidade e tipo de exercício que está sendo realizado, estado emocional, falhas na administração dos medicamentos, quantidade de líquido ingerida e peso do paciente. Após esta entrevista, aplica-se um dos métodos selecionados, conforme estabelecido na avaliação inicial de fatores de risco de perda de adesão, sendo o processo concluído com uma avaliação in situ, para assegurar que o paciente compreendeu a mensagem que se pretendia transmitir. Para concluir a entrevista, programa-se a data do próximo encontro e dispensa-se os medicamentos prescritos.

Seguimento farmacoterapêutico O seguimento farmacoterapêutico é entendido como a prática

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Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica profissional na qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas com os medicamentos, mediante a detecção de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM), e a prevenção e a resolução de resultados negativos associados aos medicamentos (RNM), de forma continuada, sistematizada e documentada, em colaboração com o próprio paciente e com os demais profissionais do sistema de saúde, com a finalidade de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente. Para a aplicação deste conceito, estabeleceu-se como critério próprio do Hospital México, utilizar o Método DÁDER nos pacientes polimedicados, com mais de dez tipos de medicamentos, incluindo entre eles os antirretrovirais. No caso de pacientes que utilizam menos de dez de medicamentos, realiza-se seguimento farmacoterapêutico mais rápido e menos estruturado, centrando na atenção no perfil terapêutico, nas possíveis interações, nos efeitos adversos e na resposta clínica e imunológica do paciente. Para isso é fundamental ter os valores atualizados de CD4, Carga Viral, hemograma completo, lipídios, provas de função renal e hepática, entre outros.

Farmacovigilância Considerando-se o conceito de farmacovigilância como a atividade de saúde pública que possui por objetivo a identificação, a quantificação, a avaliação e a prevenção dos riscos do uso dos medicamentos comercializados, permitindo assim o seguimento das possíveis Reações Adversas aos Medicamentos (RAM), os farmacêuticos do PAF executam ações que facilitam realizar esta atividade. Como mencionado anteriormente, é rotina nas consultas farmacêuticas perguntar ao paciente sobre a presença de reações adversas e, se a resposta for afirmativa, realiza-se a intervenção juntamente com o médico, notificando o caso diretamente ao Centro Nacional de Farmacovigilância da Costa Rica.

Formação em uso racional de medicamentos Como parte das atividades do PAF são programadas aulas, dentro do sistema de estágios profissionais ou dentro do sistema de educação continuada para pessoal de nível técnico e farmacêutico, com foco em uso racional de medicamentos e com ênfase, principalmente, no manejo diário de fármacos antirretrovirais.

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Educação sanitária Trabalhando com grupos de pacientes ou de forma individualizada é possível estabelecer um processo educativo dos pacientes com HIV, partindo-se da premissa de que paciente informado é um paciente que, em geral, obtém melhores resultados com seu tratamento. Para tanto, os pacientes são educados quanto à doença, aos medicamentos, aos efeitos secundários, à adesão, aos trâmites na farmácia e aos estilos de vida saudáveis. Para alcançar os objetivos educativos, recorre-se tanto a métodos diretos (aulas, aplicação de módulos educativos) quanto indiretos (panfletos, pôsteres, entre outros).

Outras atividades adjuntas Docência e investigação O PAF recebe tanto estudantes de farmácia como farmacêuticos, para que realizem prática e formação docente em relação a AF, focada na enfermidade por HIV, mediante estágios ou rodízios durante a residencia (no caso de profissionais graduados), nos quais os estudantes possuem a oportunidade de estar três semanas no PAF e, ao finalizar seu rodízio, devem realizar trabalho

de investigação supervisionado pelos farmacêuticos responsáveis do programa.

Análise de existência de medicamento e projeção de gastos É uma das atividades alheias a própria prática da AF, mas pela importância de contar sempre com medicamento disponível para os pacientes com HIV, tem-se convertido em uma tarefa fundamental. Implica a contabilização dos pacientes ativos em tratamento, casos novos, casos de abandono, projeção de pacientes novos, modificações na prática da prescrição, entre outras.

Fortalecimento do PAF em pacientes com HIV Com todas essas atividades, os atendimentos do PAF apresentam crescimento substancial ao longo dos anos, tal como pode ser visto na Tabela 1. Na totalidade foram atendidas 15.981 consultas, das quais 2.180 são pacientes com HIV em seguimento dentro do PAF, o que corresponde a 13.65% das consultas. Dentro desta porcentagem, não estão contabilizadas as consultas de resolução rápida, realizadas através do telefone ou no consultório farmacêutico, sem agendamento de atendimento. Revista Racine 123 - Julho/Agosto de 2011

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Tabela 1 - Consultas atendidas no Programa de Atenção Farmacêutica desde março de 2006 até abril 2011 no Hospital México na Costa Rica Ano

Nº de consultas

2006

1.087

2007

1.777

2008

1.731

2009

4.075

2010

5.424

2011

1.887

Em estudo realizado como trabalho final de estágio para estudantes de farmácia, a Dra. Laura Jiménez e Dra. Sandra Morera, determinaram o impacto do PAF sobre a adesão ao tratamento antiretroviral (TARV) segundo a evolução da enfermidade (Carga viral - CV e CD4), assim como a não continuidade pontual dos medicamentos, obtendo como resultado que 80% dos pacientes reduziram a CV posteriormente ao ingresso no PAF e 70% aumentaram sua CD4. Com relação a não continuidade dos tratamentos, antes de ingressar ao PAF 52% dos pacientes o faziam de forma não pontual, diminuindo para 29% ao ingressarem no PAF. Atualmente, sabe-se que apesar de todo esforço empreendido até o momento, faltam farmacêuticos capacitados no tema para implementar a atenção para todos os pacientes com HIV, pois com as limitações de recursos humanos, é impossível pretender aplicar AF a todos os pacientes de forma global.

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Outra debilidade é a falta de publicações. Embora tudo esteja documentado, não tem sido possível publicar, principalmente pela falta de tempo e excesso de trabalho, mesmo tendo claro que é um assunto prioritário e que deve ser fortalecido. O segredo do êxito do PAF ao paciente com HIV é simples: aplicar os conceitos do Pharmaceutical Care e converter o paciente na razão de ser de todas as tarefas dos farmacêuticos.

Maricruz Mora Vargas é graduada, licenciada e doutorada em farmácia pela Faculdade de Farmácia da Universidade da Costa Rica, mestre em administração de serviços de saúde com ênfase em gerência de serviços de saúde da Universidade Estatal a Distância, aluna do máster em atenção farmacêutica da Universidade de Barcelona, Espanha. Atualmente participa da elaboração das Políticas Nacionais de Atenção Farmacêutica para a Caixa Costarricence de Seguro Social, ainda não publicadas, é coordenadora e iniciadora dos Programas de Atenção Farmacêutica do Hospital México, integrante da Clínica de Atenção Integral ao paciente portador de HIV/AIDS.

Referências Bibliográficas Heppler CD, Strand, LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990 Mar;47(3):533-43. Consenso sobre Atención Farmacéutica, Ministerio de Sanidad y Consumo de España, 2001 Faus Dáder M.J., Amarelis Muñoz P. y Matínez Matínez F. Atención Farmacéutica, conceptos, procesos y casos prácticos. Editorial ERGON, Madrid. España. 2008. Faus Dáder M.J., Amarelis Muñoz P. y Matínez Matínez F. Atención Farmacéutica, conceptos, procesos y casos prácticos. Editorial ERGON, Madrid. España. 2008.

FarmĂĄcia Hospitalar

Medicamentos que Interferem em Resultados de Exames Laboratoriais Bruna dos Santos Fromhertz, Daniela Vieira Baldini Batista e JosĂŠ Costa Junior

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Farmácia Hospitalar Introdução O diagnóstico correto da doença de um indivíduo ou apenas o acompanhamento adequado do seu estado de saúde é imprescindível para que a escolha do seu tratamento seja eficaz, bem como a escolha da terapia medicamentosa que irá ser empregada. Quando a equipe médica está buscando o diagnóstico, geralmente solicita exames que auxiliam na busca de alterações iniciais que possam repercutir na doença final. Com o avanço da tecnologia e da medicina diagnóstica, são inúmeros exames que ofertam diversas formas de diagnóstico, porém na grande maioria, parte-se de um exame inicial para posteriormente se utilizar técnicas específicas. Os exames laboratoriais são os exames de praxe para o primeiro passo para se identificar a patologia e para o acompanhamento de morbidades dos pacientes. Esses exames são realizados a partir de uma amostra de fluídos biológicos como, sangue, urina, fezes, secreções etc. Apesar dos resultados dessas análises serem muito confiáveis, podem ser acometidos por interferentes que ocasionam desvio de diagnóstico do paciente. O diagnóstico falho pode gerar um impacto clínico importante, pois o paciente corre risco caso a terapia medicamentosa e o tratamento não seja o mais efetivo. Entre os interferentes, cita-se a utilização de medicamentos pelo paciente. Medicamentos são substâncias que a todo o momento, a partir da sua administração, interagem com o organismo podendo alterar exames laboratoriais, seja pela propriedade dos medicamentos em suas atividades farmacológicas ou pela interação com substâncias utilizadas para realizar o teste laboratorial.

O farmacêutico possui papel importante na orientação tanto durante a coleta de material com o paciente, detectando os medicamentos que o mesmo utiliza, quanto na hora da interpretação de resultados com a equipe multidisciplinar. O conhecimento do farmacêutico contribui para o diagnóstico correto, alertando a equipe médica sobre os possíveis medicamentos interferentes, pois dependendo do diagnóstico clínico, possuindo tendo como base resultados dos exames e gravidade do paciente (por exemplo: pacientes em terapia intensiva), esses resultados podem gerar um impacto clínico prejudicial e a linha do seu diagnóstico pode ser alterada, prejudicando assim, o tratamento adequado do paciente.

Processo de interferência Assim como medicamentos, os reagentes utilizados no método de análise dos exames laboratoriais são de natureza química e podem reagir entre si. Esses quites de reagentes utilizam dessas informações químicas para identificar e quantificar determinados parâmetros e podem ser pouco sensíveis para diferenciar a estrutura de um medicamento do parâmetro a ser quantificado, gerando assim, um resultado errôneo. Os medicamentos possuem propriedade de interagir com a fisiologia do organismo e também de produzir

metabólitos (ativos ou não), esses metabólitos são carregados pelo sistema vascular para o seu transporte, pelo sistema urinário para a sua excreção e por outros sistemas. Vale lembrar que essas interações interferem no funcionamento orgânico durante o uso do medicamento, seja por um período de uso ou uso prolongado. Essa interferência no organismo pode resultar em exames laboratoriais alterados. As alterações laboratoriais podem ser causadas pelo próprio medicamento em sistemas biológicos se manifestando de diversas maneiras, como pela indução de lesões em tecidos ou órgãos (por exemplo: a anfoterencina B levando a uma nefrotoxicidade), alteração das funções de órgãos (por exemplo: a sinvastatina que aumenta os níveis de alanina aminotransferase e de aspartato aminotransferase), o efeito de competição entre medicamentos (por exemplo: o deslocamento da tiroxina das proteínas de ligação pela fenitoína), a interação entre medicamentos (por exemplo: a amiodarona aumenta o efeito da digoxina por elevação da concentração sérica). Pode também haver a interferência do medicamento com o método de análise pela sua propriedade físicoquímica nesse processo (por exemplo: o ácido ascórbico em grande quantidade reduz o nível de glicose sérica no método da glicose-oxidase). A interpretação de exames laboratoriais é uma atividade que se destina ao conhecimento de quais as principais situações de resultados falso-positivos (f↑) e falso-negativos (f↓), sensibilidade e especificidade, utilidade e qual o significado de cada alteração, tendo como objetivo principal utilizá-los para sugerir ou descartar prováveis diagnósticos. Alguns medicamentos podem inter-

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Farmácia Hospitalar ferir nesses resultados acarretando erros de interpretação do aspecto clínico e devem ser conhecidas. Algumas ações farmacológicas são esperadas e devem integrar o raciocínio clínico.

Medicamentos e suas interferências São muitos os medicamentos que podem alterar resultados de exames laboratoriais e, não apenas um parâmetro, mas diversos ao mesmo tempo. A Tabela 1 apresenta alguns

medicamentos e as principais alterações que podem ser observadas no laudo final de um exame laboratorial.

Conclusão Alterações em exames laboratoriais mediadas por fármacos devem sempre ser consideradas pois muitas classes terapêuticas são potencialmente capazes de induzir tais alterações. Observa-se um grande número de medicamentos de uso crônico parti-

cipando desse processo, o que depõe a favor de que tais alterações não sejam infreqüentes e acometam uma considerável parcela da população. O farmacêutico é um profissional da saúde e possui papel muito importante no processo de tratamento do paciente, com toda a equipe de saúde. Assim, utilizando seus conhecimentos sobre os medicamentos que podem interferir em resultados laboratoriais, contribuirá para o diagnóstico, o tratamento e a promoção da saúde do paciente.

Tabela 1 - Interferência laboratorial

Uréia

Creatina

ALT

AST

Billirubina

Tireóide

Fosf. Alcalina

Colesterol/ Triglicérides

Ácido Acetilsalicílico

Anticoagulante

↑

Alteração

↑

↓↑

↑

↓

Ácido Valpróico

Anticonvulsionante Estabilizador de humor

Ácido Urico

Indicação

Medicamento

Glicose

Alterações Laboratoriais

↑

Alopurinol

Hiperurecemia

Amiodarona

Antiarritmico

↑

T4↑ e T3↓

↑

Anfotericina B

Antifungico

↑

↓

↓↑

↓/↑

↑

T4↓ e T3↓

↑

↓

Atenolol Carbamazepina

Antihipertensivo Beta-bloqueador Anticonvulsionante Estabilizador de humor

Captopril

Antihipertensivo

↑

↓/-

↓

↑

Clorpromazina

Antipsicótico

↑

Corticoesteróides

Antiinflamatório esteroidal

↑

↓ Tiroxina

↑/-

↑

↓

↑

↓

↑

↓

↑

↓

↑

Digoxina

Antiarritmico Cardiotônico

Enalapril

Antihipertensivo

Espironolactona

Diurético

Fenitoína

Anticonvulsionante

↑

↓ Tiroxina

↑

Fenobarbital

Anticonvulsionante

↑

↓

↑

Furosemida

Diurético

↑

↓

↑

Glibenclamida

Antidiabético oral

↓

Haloperidol

Antipsicótico

↓/-

Heparina

Anticoagulante

↑

↑ Tiroxina

↓

↑

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Farmácia Hospitalar

Bruna dos Santos Fromhertz é graduada em farmácia pela Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Daniela Vieira Baldini Batista é graduada em farmácia e bioquímica pela Universidade Camilo Castelo Branco (UNICASTELO), especialista em farmácia hospitalar pelas Faculdades Oswaldo Cruz (FOC) e em farmácia clínica pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Atualmente é farmacêutica clínica do Hospital Cruz Azul de São Paulo (CRAZ-SP). José Costa Jr. é graduado em farmácia pela Universidade do Grande ABC (UNIABC), especialista em farmácia hospitalar e clínica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Atualmente é gerente do serviço de farmácia do CRAZ-SP.

Referências Bibliográficas 1. Reis MP. Medicamentos que interferem em exames laboratoriais. São Paulo, 2005. 46 f. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Biomedicina) - Área de ciências biológicas e da saúde, Universidade Bandeirantes de São Paulo. 2005. 2. Serejo LA. Interação medicamentosa e interpretação dos laudos laboratoriais clínicos. Ubelândia, 2008. 25 f. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Farmácia), Centro Universitário do Triângulo. 2005. 3. Machado FO, Silva FSP, Argente JS, Moritz RD. Avaliação da

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necessidade da solicitação de exames complementares para o paciente internado em unidade de terapia intensiva de hospital universitário. Rev. Bras. de Terap Intensiva, Florianópolis. V.18, n.4, p.385-389, dez 2006. 4. Ferreira BC, Santos KL, Rudolph SC, Alcanfor JDX, Cunha LC. Estudo dos medicamentos utilizados pelos pacientes atendidos em laboratório de análises clínicas e suas interferências em testes laboratoriais: Uma revisão da literatura. Rev Eletr. Farmácia, Goiania. V.6, n.1, p.33-43, 2009.

Especial

20ª Semana Racine Congresso de Farmácia: Prêmio Maria Aparecida Pourchet-Campos

inalizando a publicação dos trabalhos premiados na 20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, a 123ª edição da Revista Racine apresenta o resumo do primeiro colocado geral, agraciado com o Prêmio Maria Aparecida Pourchet-Campos. ...........................................................

Adults and Elderly: Demographic and Clinical Profile, Pharmacotherapy and Frequency of Potential Drug Interactions Daniela Oliveira de Melo, Silvia Storpirtis e Eliane Ribeiro Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP); Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP - São Paulo (SP) The aging population and consequent increase in the number of comorbidities and prescribed drugs is essential commitment of health professionals in reducing adverse drug events. The study objective was to compare adults (18-59 years) and elderly (60 years or older) admitted to the internal medicine unit of the University Hospital of the USP re-

garding the demographic and clinical profile, pharmacotherapy and frequency of potential drug interactions (PDI). Were extracted from medical records data about the hospitalization, identification and clinical status of patients hospitalized at the clinic between March and August 2006. Collected is still the main diagnosis in the discharge summary and the time of admission. The drugs prescribed and administered were obtained from medical prescriptions to analyze the occurrence of potential drug interactions and classification, using the database Micromedex DrugReax® monographs. A total of 5666 prescriptions were analyzed of 647 patients, 316 (48.8%) were elderly. The mean age was 56.7 ± 19.8 years and mean duration of hospitalization 10.7 ± 9.4 days. The most frequent diagnoses were pneumonia (138, 21.3%) and acute myocardial infarction (57, 8.8%). The prevalence of hypertension (HBP) and diabetes mellitus (DM) was 39.6% and 18.7% respectively. The average number of drugs per prescription was 5.7 ± 2.9. In the comparison between adults and the elderly, there was significant difference in length of stay (9.7 ± 9.1 and 11.6 ± 9.6 days), gender and prevalence of diseases of the circulatory system

(31.2%) and as a higher prevalence of hypertension (51.9%). For DM, there was no difference between groups. The profile of the drug therapy used was similar between adults and elderly with the main differences in the higher frequency of prescription of drugs for treatment of cardiovascular diseases (19.0%) and lower frequency of prescription of drugs that prolong the QT interval (9.0% 6.8% among adults and the elderly). For the analysis of PDI were considered only the prescriptions with two or more prescribed drugs (5336), the frequency of PDI on the requirements of elderly patients (64.6%) was higher than that observed among adults (50.6%) p <0.0001. Among elderly patients, both the frequency (30.9%) and the number of serious and well documented PDI by prescription (0.68 ± 0.9) were higher than those observed for the orders of adult patients (21.3% and 0.61 ± 1.0, respectively). The elderly patient has 1.29 times higher chance of exposure to serious and well documented PDI. Thus characterized the importance of monitoring pharmacotherapeutic the elderly due to the greater number of drugs prescribed and chance to PDI.

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Legislação

Quais São os Principais Critérios Estabelecidos pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 20/2011, Publicada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)? Como Será Implementada e qual É o Período para que as Farmácias e Drogarias se Adaptem? “Um dos principais critérios estabelecidos pela RDC nº 20/2011 é com relação ao artigo 2º, que inclui a obrigatoriedade de retenção da segunda via da receita (e não da primeira via) e também a escrituração nas unidades públicas que disponibilizam medicamentos mediante ressarcimento (por exemplo: as Unidades do Programa Farmácia Popular do Brasil). Segundo a redação, as farmácias e drogarias privadas, assim como as unidades públicas municipais, estaduais e federais, a exemplo das unidades do Programa Farmácia Popular do Brasil, devem dispensar os medicamentos contendo as substâncias listadas no Anexo I da resolução, isoladas ou em associação, mediante retenção de receita da segunda via e não mais da primeira como estabelecia a RDC nº 44/2010. Outro critério importante é que a receita deve ser prescrita em receituário simples, não havendo, portanto, modelo específico. A inclusão dos dados

de idade e sexo na receita são itens que também passaram a ser obrigatórios e devem ser incluídos na receita pelos prescritores. A receita deve ser prescrita de forma legível, sem rasuras, em duas vias e contendo os dados obrigatórios, a saber: identificação do paciente, nome completo, idade e sexo, nome do medicamento ou da substância prescrita sob a forma de Denominação Comum Brasileira (DCB), dose ou concentração, forma farmacêutica, posologia e quantidade (em algarismos arábicos), identificação do emitente, nome do profissional com sua inscrição no Conselho Regional ou nome da instituição, endereço completo, telefone, assinatura e marcação gráfica (carimbo) e data da emissão. A norma esclarece que a receita poderá conter a prescrição de outras categorias de medicamentos, desde que não sejam sujeitas a controle especial. Não há limitação do número de itens contendo medicamentos antimicrobianos prescritos por receita.

Em situações de tratamento prolongado, a receita poderá ser utilizada para aquisições posteriores dentro de um período de noventa dias a contar da data de sua emissão. A RDC nº 20/2011 está em vigor desde a sua publicação no DOU e estabelece que em 180 dias, a contar desta data, a ANVISA publicará o cronograma para credenciamento e escrituração no sistema. Porém, a fiscalização pelas vigilâncias sanitárias locais quanto aos procedimentos de exigência e retenção da receita nos estabelecimentos farmacêuticos deve continuar sendo realizada, independentemente do início da escrituração a ser estabelecida em tempo hábil pela ANVISA.” Quem responde é Paula Signorini Pessôa, gerente de fiscalização do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP)

Envie para o e-mail revista@racine.com.br sua dúvida ou questão relacionada ao setor farmacêutico, com seu nome completo, nome da instituição em que estuda e/ou da empresa em que trabalha, cargo que ocupa, cidade e estado.

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21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, 21ª Expo Farmácia e Eventos Integrados

Semana Racine - Congresso de Farmácia e Expo Farmácia: 21 Anos de Excelência

á 21 anos, o Instituto Racine idealizava a Semana Racine - Congresso de Farmácia, que em 2011 alcança a maioridade e se consolida com um dos mais conceituados congressos na área farmacêutica no Brasil, realizada entre os dias 7 e 9 de julho de 2011, no Centro de Convenções do Expo Center Norte, em São Paulo (SP). Integrada à 21ª Expo Farmácia - feira agora realizada com o Informa Group, que reuniu, além de entidades setoriais e profissionais, mais de cem empresas produtoras e distribuidoras de produtos farmacêuticos, produtos cosméticos e produtos para a saúde, e empresas produtoras de insumos, equipamentos e logística -, a Semana Racine - Congresso de Farmácia mantém o foco na atualização, na qualificação e no desenvolvimento profissional dos farmacêuticos.

A solenidade de abertura da 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, realizada no dia 7 de julho de 2011, contou com a presença de representantes de entidades e de instituições, além de convidados. Participaram mesa-dire-

tora Ademir Valério, presidente da Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais (ANFARMAG), Paulo José Teixeira, presidente do Sindicato dos Farmacêuticos no Estado de São Paulo (SINFAR-SP), Marco Aurélio Pereira, coordenador geral de gestão - Farmácia Popular, representando José Miguel do Nascimento Junior, diretor do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DAF/SCTIF/ MS), Dirce Cruz Marques, coordenadora da Área de Assistência Farmacêutica da Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, representando Januário Montone, secretário municipal de saúde de São Paulo, Nilce Barbosa, presidente do Instituto Racine, Thomas Steward, managing director do Informa Group, Raquel Rizzi, presidente do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP), Jaldo de Souza Santos, presidente do Conselho Federal de Farmácia (CFF), e Gilberto Luiz Pozetti, professor titular aposentado do Instituto de Química de Araraquara da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Centenas de congressistas participaram dos três dias em que se realizaram 18 Palestras, 8 Mesas-redondas e 21 Cursos. Todas as atividades foram endossadas pelo tema Práticas Farmacêuticas: Construindo Atitudes em Saúde. Os congressistas, profissionais que atuam em farmácia comunitária, assistência farmacêutica estadual e municipal, ensino, pesquisa, análises clínicas, setor hospitalar e setor industrial Revista Racine 123 - Julho/Agosto de 2011

21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, 21ª Expo Farmácia e Eventos Integrados farmacêutico e cosmético, tiveram a oportunidade de conhecer mais sobre o que está sendo pesquisado e realizado nas áreas de Assistência Farmacêutica, Farmácia Clínica/Atenção Farmacêutica, Farmácia Magistral, Farmacologia/ Toxicologia/Farmacoterapia, Gestão em Farmácia Hospitalar, Logística Farmacêutica, Serviços Farmacêuticos e Vigilância Sanitária.

Apresentação de Trabalhos Científicos A 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, por meio da apresentação de trabalhos científicos (pôsteres), reafirma seu caráter educador e de valorização da produção científica a serviço da sociedade. Foram dezenas de trabalhos selecionados para serem apresentados no congresso. São trabalhos originais que possuem relação com a prática farmacêutica nos âmbitos da farmácia comunitária (drogarias, farmácias com manipulação e farmácias populares), logística, farmácia hospitalar e Assistência Farmacêutica dos Estados e Municípios, classificados em duas categorias distintas - trabalhos acadêmicos (graduação e pós-graduação) e trabalhos profissionais. As áreas temáticas são: Assistência farmacêutica, Educação farmacêutica, Farmacotécnica, Farmacovigilância, Gestão Farmacêutica, Seguimento Farmacoterapêutico, Farmácia Hospitalar e Outros. Confira, no www.semana racine.com.br, a relação de premiados.

Representantes de Instituições Públicas e Privadas Prestigiam o Evento

21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia foi prestigiada por representantes de instituições públicas e privadas, por farmacêuticos atuantes em secretarias de saúde dos Estados e Municípios, na área hospitalar, em farmácias e drogarias, em farmácias comunitárias, em empresas privadas, por profissionais da área acadêmica, além de estudantes, entre outros. Confira os depoimentos: “O Ministério da Saúde não poderia ficar distante da 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia. Além da seriedade do evento, este é um espaço em que relembramos dos profissionais que trabalham para que o Congresso aconteça. Parabenizamos o Instituto Racine e os congressistas. O Ministério da Saúde participa do Encontro Regional de Farmacêuticos e esta é uma experiência nova elaborada pela Escola Nacional de farmacêuticos pela Federação Nacional dos Farmacêuticos (FENAFAR). O evento favorece a troca de experiências e fomenta o debate sobre assistência farmacêutica rumo ao processo democrático de construção do Sistema Único de Saúde (SUS).” Marco Aurélio Pereira, coordenador geral de Gestão do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DAF/SCTIE/MS) ...........................................................

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“Participei de todas as Semanas Racine e estamos na 21ª edição do Congresso de Farmácia e isto é uma satisfação. Observa-se que há condições melhores de vida para o profissional e, conseqüentemente, melhores condições de vida para a sociedade. O farmacêutico é um profissional da saúde, um profissional da vida. O que se faz na Semana Racine - Congresso de Farmácia é qualificar o profissional para prestar o melhor serviço. É um Congresso fantástico.” Jaldo de Souza Santos, presidente do Conselho Federal de Farmácia (CFF) .......................................................... “A Semana Racine - Congresso de Farmácia sempre inova apresentando temas importantes e atuais. A discussão sobre a atenção farmacêutica e sobre o papel do farmacêutico na sociedade por meio de cursos e palestras são aplicáveis no dia-a-dia de trabalho do farmacêutico e é disto que a classe profissional necessita: capacitação viável e ética por meio da qual ele se aproxime mais do usuário.” Raquel Rizzi, presidente do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP) ........................................................... “Nestes 21 anos houve um crescimento exponencial da Semana Racine -

21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, 21ª Expo Farmácia e Eventos Integrados Congresso de Farmácia. O Instituto Racine provocou uma revolução nos eventos farmacêuticos no País, modificando o conceito de Congresso na área farmacêutica. Isto não pode morrer nunca. A Semana Racine completou a maioridade. Espero que o congresso atinja a terceira idade e que esta revolução continue.” Gilberto Luiz Pozetti, professor titular aposentado do Instituto de Química de Araraquara da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) .......................................................... “Acompanho a Semana Racine Congresso de Farmácia há muitos anos o congresso é muito importante para a profissão farmacêutica. O tema central Práticas Farmacêuticas -Construindo Atitudes em Saúde é uma reflexão sobre o que se espera da profissão neste momento. É um espaço muito importante para diversas atividades, inclusive para encontrarmos pessoas.” Lia Lusytana Cardozo de Castro, professora de epidemiologia/farmacoepidemiologia nas Universidades Federais de Mato Grosso do Sul, Brasília e Bahia e coordenadora executiva da Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos (SOBRAVIME). .......................................................... “É importante realizar um encontro da Federação Nacional dos Farmacêuticos (FENAFAR) e da Escola Nacional dos Farmacêuticos,

que possuem a característica de discutir a saúde pública e o Sistema Único de Saúde (SUS), para a 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, evento que possui história importante no País, de expressão na categoria farmacêutica. A Semana Racine atrai um público que conhece e trabalha com o setor da farmácia comunitária, comercial e industrial, e realizar o Encontro na Semana Racine é um sinal de que não somos setores adversos, mas que estamos sob uma mesma política de saúde com nichos de atuação diferentes.” Silvana Nair Leite, presidente da Escola Nacional dos Farmacêuticos .......................................................... “Em um mesmo Congresso pôde-se obter informações sobre três âmbitos diferentes: a técnica, a logística e a psicologia. Atuo na área de distribuição de medicamentos na Prefeitura de São José dos Campos, com treinamentos para farmacêuticos e agentes de saúde. Por isso busca-se capacitação na 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, como multiplicadores.” Lara Esmeria Ferreira, farmacêutica da Prefeitura de São José dos Campos (SP) .......................................................... “Vim à 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia para adquirir mais conhecimentos na área de logística farmacêutica, além de buscar o aspecto de legislação e de qualificação deste segmento que é relativamente novo na área. Gostaria de parabenizar o Instituto Racine pela iniciativa. Nesta 21ª edição do con-

gresso muitos profissionais foram atualizados e qualificados por meio das atividades. Todos os setores da área farmacêutica são contemplados, o que possibilita um grande aprendizado aos congressistas.” Patrícia Navarro, farmacêutica do Grupo Elfa, João Pessoa (PB) .......................................................... “A Semana Racine - Congresso de Farmácia é um importante espaço de discussão para o segmento farmacêutico. É um momento importante para que se possa rever pessoas, rever temas que em algum momento da atuação profissional ficaram esquecidos. A mesa-redonda sobre Medicamentos Genéricos e Similares: Aspectos Técnicos e Implicações em Saúde, por exemplo, foi de grande destaque, pois apresentou os desafios para o segmento. Participo do Congresso desde que era universitária e houve muitas modificações, como a integração dos temas e a questão multiprofissional.” Ana Maria José Martins de Souza, farmacêutica da Fundação para o Remédio Popular (FURP) .......................................................... “É a primeira vez que participo da Semana Racine - Congresso de Farmácia e a expectativa e adquirir conhecimentos práticos para aplicar em minha prática profissional é grande. Levarei o que aprender aqui para minha equipe. Coordeno 30 farmacêuticos e realizamos treinamentos constantemente.” Maurício Dias Matos, farmacêutico da rede A Nossa Drogaria, Duque de Caxias (RJ)

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21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, 21ª Expo Farmácia e Eventos Integrados

Novo Olhar para Farmacêuticos Atrai Patrocínio

sta edição da Semana Racine - Congresso de Farmácia deu início à efetivação de novas possibilidades de relacionamento com o profissional farmacêutico, gerando contato entre os congressistas e visitantes da feira e as empresas que tenham olhar atento à sua importância enquanto decisores e formadores de opinião em relação aos medicamentos e produtos para saúde, uma vez que nos diversos âmbitos de atuação o farmacêutico cada vez mais é o responsável pelos processos de seleção, padronização, compra, armazenamento, distribuição,

Eventos Integrados Compõem o Leque de Atividades da 21ª Semana Racine Congresso de Farmácia e 21ª Expo Farmácia

aralelamente à 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia e à 21ª Expo Farmácia foram realizados Eventos Integrados que complementam a temática proposta pelo evento.

8º Encontro de Professores Universitários Esta atividade, exclusiva para docentes de graduação de cursos na área da saúde, apresentou a palestra Humanização das Relações Assistenciais em Saúde: Implicações na Formação do Farmacêutico, ministrada por Simone Mendonça, professora assistente da área de atenção farmacêutica na atenção primária à saúde da Universidade Federal de São João Del-Rei (MG).

Encontro Regional de Farmacêuticos A Reunião Sudeste dos Encontros Regionais de Farmacêuticos - Preparatórios para 14ª Conferência Nacional de Saúde, realizado pela Federação Nacional de Farmacêuticos (FENAFAR) e pela Escola Nacional de Farmacêuticos, com o apoio do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos da Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DAF/SCTIE/MS), da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e da Associação Brasileira de Ensino Farmacêutico (ABENFAR), nos dias 8 e 9 de julho de 2011, também foi realizada paralelamente à 21ª Semana Racine - Congresso de Farmácia e à 21ª Expo Farmácia.

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dispensação, orientação e seguimento de uso dos medicamentos, o que inclui relacionamento e interação com outros profissionais da saúde, entre eles o médico. Neste contexto, a indústria farmacêutica Abbott confirmou sua visão diferenciada de mercado e patrocinou a Semana Racine - Congresso de Farmácia, obtendo benefícios de divulgação institucional por meio de ampla exposição da marca, além de ocupar um estande na Expo Farmácia, local em que marcou presença e estabeleceu contato direto com os milhares de profissionais e visitantes qualificados do evento. “A FENAFAR é parceira do Instituto Racine há alguns anos e as Semanas Racine são tradição em encontros e atividades com a categoria farmacêutica, congregando profissionais de todo o País nas mais diversas áreas. Percebemos o interesse de ampliar ainda mais essas discussões agregando às questões relativas à saúde pública. A oportunidade de realizarmos o Encontro de Farmacêuticos na Semana Racine foi o casamento perfeito”, diz Célia Gervázio Chaves, presidente da FENAFAR.

2ª Encontro Internacional de Farmacêuticos Magistrais Realizado pela Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais (ANFARMAG), nos dias 7, 8 e 9 de julho de 2011, o 2ª Encontro Internacional de Farmacêuticos Magistrais apresentou cursos e palestras direcionadas aos profissionais que atuam no setor magistral, nas áreas de dermatologia e dermocosmética, farmacotécnica e gestão e qualidade.