Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST Sławomir Katarzyński, Stefan Grajek

Epidemiologia W ostatnich kilkunastu latach nastąpił wzrost częstości występowania zawałów mięśnia sercowego przebiegających bez uniesienia ST (NSTEMI) i proporcjonalny spadek liczby zawałów z uniesieniem ST. Szacuje się, że każdego roku w Europie NSTEMI występuje u 3 osób na 1000, częściej w krajach Europy Środkowej i Wschodniej.

Nie ma pewności, czy obserwowana tendencja epidemiologiczna odzwierciedla rzeczywisty wzrost zapadalności na NSTEMI, czy wynika raczej z poprawy czułości rozpoznawania ostrego niedokrwienia serca u osób, u których nie występuje typowe uniesienie ST. Do zwiększenia czułości diagnostycznej przyczyniło się wprowadzenie do rutynowej praktyki szybkich metod oznaczania stężenia troponin sercowych, a także udoskonalenie systemów postępowania z chorym z bólem w klatce piersiowej. Nie bez znaczenia jest też większa świadomość społeczna zagrożenia zawałem, uzyskana w dużej mierze dzięki mediom elektronicznym. Według części autorów za względny wzrost częstości występowania NSTEMI odpowiada powszechne stosowanie kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej chorób układu krążenia i bardziej agresywne zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej.

Definicja Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia ST to ostre niedokrwienie mięśnia sercowego prowadzące do martwicy na tyle dużej liczby kardiomiocytów, by spowodować wykrywalny wzrost poziomu biomarkerów sercowych w surowicy mimo braku charakterystycznych dla STEMI zmian elektrokardiograficznych. Istotna jest również topografia obszaru martwicy, ta może być bowiem: ▪▪ podwsierdziowa ▪▪ pełnościenna ▪▪ rozproszona ▪▪ zajmować jeden lity obszar.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zależności od mechanizmu martwicy miokardium wyróżnia się 5 typów zawałów mięśnia sercowego (dotyczy to zarówno STEMI, jak i NSTEMI – tab. 1).

Zmiany w EKG a zmiany morfologiczne

Objaw elektryczny, jakim jest brak uniesienia (lub obniżenie) odcinka ST bardzo słabo koreluje z topografią martwicy. Brak uniesienia odcinka ST występuje w około 1/3 przypadków zawałów pełnościennych (w ocenie patomorfologicznej), a zawałom z uniesieniem odcinka ST mogą towarzyszyć rozsiane mikroogniska martwicy charakterystyczne dla zawałów bez uniesienia odcinka ST. Patogeneza zawału typu NSTEMI jest zatem złożona, nietrudno jednak zauważyć wiele podobieństw ze STEMI.

Kryteria rozpoznania

NSTEMI rozpoznaje się, jeśli u pacjenta z dolegliwościami w klatce piersiowej poziom markerów martwicy miokardium wzrasta powyżej wartości granicznej obowiązującej w danym laboratorium (tab. 2) i występują typowe zmiany elektrokardiograficzne (aczkolwiek nie są konieczne do rozpoznania).

Według uniwersalnej definicji zawału serca z 2007 r. zmiany elektrokardiograficzne charakterystyczne dla NSTEMI to: ▪▪ nowe poziome lub skośne w dół obniżenie ST o ≥0,05 mV w dwóch sąsiednich odprowadzeniach lub ▪▪ odwrócenie załamka T o woltażu ≥0,1 mV w dwóch sąsiednich odprowadzeniach z dominującym załamkiem R lub stosunkiem R/S >1.

Tabela 1. Kliniczna klasyfikacja zawału mięśnia sercowego Typ 1 Spontaniczny zawał mięśnia sercowego spowodowany jego niedokrwieniem w przebiegu pęknięcia blaszki miażdżycowej Typ 2 Zawał wtórny do niedokrwienia wywołanego zwiększonym zapotrzebowaniem miokardium na tlen lub zmniejszoną podażą tlenu, np. w przypadku skurczu tętnic wieńcowych, zatoru tętnicy wieńcowej, zaburzeń rytmu serca, niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego lub hipotonii Typ 3 Nagły zgon sercowy (nagłe zatrzymanie krążenia), często z objawami niedokrwienia mięśnia sercowego z towarzyszącym nowym uniesieniem odcinka ST lub nowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, lub potwierdzoną angiograficznie lub autopsyjnie świeżo wykrytą skrzepliną w naczyniu wieńcowym, które wystąpiły przed uzyskaniem wyniku oznaczeń markerów martwicy lub ich uwolnieniem do osocza Typ 4A Martwica komórek mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem podczas przezskórnej angioplastyki wieńcowej Typ 4B Martwica komórek mięśnia sercowego związana z zakrzepicą w stencie (potwierdzoną badaniem angiograficznym lub autopsyjnym) Typ 5 Martwica komórek mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem w czasie zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego 547

Sławomir Katarzyński, Stefan Grajek

Diagnostyka W diagnostyce różnicowej NSTEMI należy uwzględnić stany wymienione w tabeli 3.

We wstępnej diagnostyce chorych z podejrzeniem niedokrwienia oprócz EKG i oznaczenia poziomu biomarkerów sercowych powinno się wykonać echokardiografię. Złotym standardem powinno być wykonywanie tego badania zaraz po przyjęciu do szpitala, szczególnie dziś, gdy dostępne są przenośne echokardiografy, świetnie sprawdzające się w diagnostyce przyłóżkowej. Stwierdzenie odcinkowych zaburzeń kurczliwości w większości przypadków potwierdza rozpoznanie ostrego niedokrwienia. Echokardiografia pozwala również wykluczyć wiele patologii naśladujących zawał mięśnia sercowego.

Stratyfikacja ryzyka Zawsze należy określić ryzyko bliskich i odległych powikłań zawału. Służą do tego skale opracowane pierwotnie na potrzeby badań klinicznych (np. GRACE, TIMI, FRISC, PURSUIT), które dobrze jednak sprawdzają się również w praktyce klinicznej. Określenie kategorii ryzyka wyznacza dalszą strategię leczenia.

Tabela 2. Sytuacje kliniczne, w których zwiększa się stężenie troponin sercowych w surowicy Zawał mięśnia sercowego Ciężka zastoinowa niewydolność serca Rozwarstwienie aorty, wada aortalna lub kardiomiopatia przerostowa

Skala GRACE

Najczęściej wykorzystuje się skalę oceny ryzyka GRACE. Pozwala ona oszacować ryzyko zgonu wczesnego (podczas hospitalizacji) i w ciągu 6 miesięcy. Algorytm obliczania ryzyka uwzględnia: wiek, ciśnienie skurczowe, częstość rytmu serca, stężenie kreatyniny w surowicy, klasę wg Killipa (osłuchowe objawy zastoju w krążeniu płucnym lub obrzęku płuc), nagłe zatrzymanie krążenia, zmiany odcinka ST w EKG (bez rozróżniania między uniesieniem i obniżeniem) oraz podwyższony poziom biomarkerów martwicy miokardium. Ryzyko wyraża się w procentach.

Ryzyko wczesnego zgonu jest: ▪▪ niskie, jeśli wynosi <1% ▪▪ pośrednie, gdy wynosi 1-3% ▪▪ wysokie, gdy wynosi ≥3%.

Ryzyko zgonu w ciągu 6 miesięcy może być: ▪▪ niskie (<3%) ▪▪ pośrednie (3-8%) ▪▪ wysokie (≥8%).

Skala GRACE jest skomplikowana i czasochłonna, opracowano więc kalkulatory automatycznie wyliczające wskaźniki (jeden z nich dostępny jest na stronie: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/; można go też pobrać i zain-

Tabela 3. Stany wymagające różnicowania z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST Choroby serca i naczyń Zapalenie mięśnia sercowego Zapalenie osierdzia

Uraz serca, stan po ablacji, stymulacji, kardiowersji lub biopsji endomiokardialnej

Takotsubo

Choroby zapalne, np. zapalenie mięśnia sercowego lub zajęcie miokardium w przebiegu zapalenia wsierdzia/osierdzia

Pęknięcie tętniaka aorty

Przełom nadciśnieniowy Tachy- lub bradyarytmie Zatorowość płucna Ciężkie nadciśnienie płucne Niedoczynność tarczycy Zespół balotującego koniuszka (zespół takotsubo) Przewlekła choroba nerek

Rozwarstwienie aorty Zator tętnicy płucnej Choroby płuc Zawał płuca Zapalenie płuc Zapalenie opłucnej Odma Choroby przewodu pokarmowego Kurcz przełyku

Ostre uszkodzenie nerek

Zapalenie przełyku

Ostre zaburzenia neurologiczne, np. udar mózgu lub krwotok podpajęczynówkowy

Wrzód trawienny Zapalenie trzustki

Choroby z naciekaniem miokardium, np. amyloidoza, hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Toksyczne działanie leków, np. doksorubicyny (adriamycyny), fluorouracylu, trastuzumabu Stan po ukąszeniu przez węża Oparzenia zajmujące >30% powierzchni ciała Rabdomioliza Stan krytyczny, szczególnie sepsa lub niewydolność oddechowa 548

Choroby układu ruchu Dyskopatia szyjna Złamanie żebra Uraz/zapalenie mięśni Zapalenie chrząstek żebrowych Inne Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

stalować na komputerze typu PC, palmtopie, pocketPC, smartphonie).

Skala GRACE jest bardziej przydatna w czasie obserwacji wewnątrzszpitalnej (z uwagi choćby na konieczność oznaczenia kreatyniny) niż w fazie przedszpitalnej ostrego zespołu wieńcowego.

U chorych z NSTEMI rewaskularyzację najczęściej przeprowadza się bezpośrednio po koronarografii, wykorzystując techniki przezskórne (PCI).

Niezależnie od przyjętej strategii postępowania podstawowym elementem terapii jest leczenie farmakologiczne (patrz dalej).

Skala TIMI

●●Pilna koronarografia z intencją rewaskularyzacji

W warunkach ambulatoryjnych dobrze sprawdza się skala TIMI (Antmana). Jest to prosta skala (od 1 do 7 punktów), pozwalająca w przypadku klasycznego bólu dławicowego ocenić stopień ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w ciągu 14 dni (zgon, zawał serca, pilna rewaskularyzacja).

Wskazane jest jej stosowanie już przy pierwszym kontakcie z chorym, jeszcze w warunkach ambulatoryjnych, przed transportem do szpitala.

Wynik uzyskuje się, odpowiadając na poniższe pytania (każda odpowiedź twierdząca to 1 punkt): ▪▪ czy chory ma ≥65 lat?

▪▪ czy występują przynajmniej trzy czynniki ryzyka choroby wieńcowej?

▪▪ czy rozpoznano zwężenie tętnicy wieńcowej ≥50?

▪▪ czy w ostatnich 7 dniach chory przyjmował kwas acetylosalicylowy?

▪▪ czy mamy do czynienia z ciężką dławicą (przynajmniej dwa epizody w ostatnich 24 h)?

▪▪ czy występują zmiany odcinka ST o ≥0,5 mm?

▪▪ czy zwiększony jest poziom któregoś z markerów sercowych?

O niskim ryzyku świadczą 1-2 pkt., o średnim 3-4 pkt., o wysokim 5-7 pkt.

Leczenie Czas jako klucz do skutecznego leczenia

Istotne jest skuteczne i adekwatne działanie już w momencie podejrzenia ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Najważniejsza jest rewaskularyzacja, konieczna u wszystkich chorych z NSTEMI. Podobnie jak w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem ST, rezultaty leczenia zależą od sprawności logistyki w danym regionie. W przypadku ostrego niedokrwienia serca kluczowe znaczenie ma czas od pojawienia się dolegliwości do udzielenia odpowiedniej pomocy medycznej. Dąży się do eliminacji wszelkich czynników, które go mogą wydłużyć.

Dzięki edukacji społeczeństwa na temat zagrożeń związanych z zawałem mięśnia sercowego i szerzenia wiedzy o konieczności niezwłocznego wzywania pomocy w razie bólu w klatce piersiowej znacznie skrócił się czas podejmowania decyzji o wykonaniu telefonu alarmowego. Drugim kluczowym czynnikiem jest czas dotarcia do pacjenta zespołu ratunkowego. Jeśli to możliwe, jeszcze w karetce wykonuje się EKG. Analiza elektrokardiogramu pozwala ustalić dalszą strategię postępowania przed przybyciem do szpitala. Po rozpoznaniu ostrego niedokrwienia serca już podczas transportu należy rozpocząć leczenie farmakologiczne.

Strategie postępowania

Po przyjęciu chorego z NSTEMI do szpitala możliwe są trzy warianty postępowania: ▪▪ pilna (do 2 h) koronarografia z intencją rewaskularyzacji ▪▪ wczesna (przed upływem 72 h) koronarografia z intencją rewaskularyzacji ▪▪ postępowanie pierwotnie zachowawcze.

Koronarografię z intencją rewaskularyzacji w ciągu 2 godzin należy wykonać, gdy występuje: ▪▪ ból oporny na leczenie farmakologiczne ▪▪ ból nawracający mimo intensywnego leczenia przeciwdławicowego u osoby ze znacznym obniżeniem ST (≥2 mm) lub głębokimi ujemnymi załamkami T ▪▪ niewydolność serca lub niestabilność hemodynamiczna ▪▪ groźne dla życia zaburzenia rytmu (częstoskurcz lub migotanie komór). ●●Wczesna koronarografia z intencją rewaskularyzacji

Koronarografię z intencją rewaskularyzacji w ciągu 72 godzin należy wykonać u chorych: ▪▪ z grupy wysokiego lub średniego ryzyka według skali GRACE ▪▪ z podwyższonym stężeniem troponin ▪▪ z dynamicznymi zmianami odcinka ST lub załamka T (≥0,5 mm), niezależnie od obecności objawów ▪▪ z cukrzycą ▪▪ z upośledzoną funkcją nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m2) ▪▪ z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (<40%) ▪▪ z wczesną dławicą pozawałową ▪▪ po przezskórnej interwencji wieńcowej w ostatnich 6 miesiącach ▪▪ po pomostowaniu aortalno-wieńcowym. ●●Leczenie pierwotnie zachowawcze

▪▪ Leczenie pierwotnie zachowawcze stosuje się w przypadku: ◦◦ pacjentów z grupy niskiego ryzyka wg GRACE ◦◦ gdy są spełnione wszystkie następujące kryteria: • brak nawrotów bólu w klatce piersiowej • brak objawów niewydolności serca • brak zmian w pierwszym (wyjściowym) lub drugim EKG (po 6-12 h) • prawidłowe stężenie troponin (przy przyjęciu do szpitala i po 6-12 h).

Rewaskularyzacja ●●Kontrowersje związane z angioplastyką

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2008 r. wprowadzające opisaną wyżej strategię postępowania wywołały żywą dyskusję w środowisku kardiologów interwencyjnych. Podział na pilną i wczesną angioplastykę wydaje się bowiem dość sztuczny. Wszyscy pacjenci kwalifikujący się do koronarografii należą do grupy wysokiego ryzyka; koronarografię powinno się u nich wykonać w ciągu 24 godzin od wystąpienia dolegliwości. Dane z dużych rejestrów (np. CRUSADE) wskazują na drastyczną różnicę w czasie, jaki upływa od pojawienia się bólu do wykonania koronarografii u chorych z STEMI i NSTEMI (180 min i 23,4 h). Argumentów za jak najszybszym wykonywaniem koronarografii u chorych z grupy wysokiego ryzyka dostarczają wyniki badań SYNERGY, ACUITY Substudy, TIMACS. Część badań (np. ICTUS) kwestionuje zasadność rutynowego wykonywania wczesnej koronarografii u chorych z NSTEMI, mimo to powinniśmy dążyć do precyzyjnego wyodrębnienia chorych z grupy wysokiego ryzyka (np. za pomocą skali GRACE, TIMI), u nich bowiem koronarografię powinno się wykonać w ciągu 24 godzin od wystąpienia bólu.

549

Sławomir Katarzyński, Stefan Grajek

●●Angioplastyka w chorobie wielonaczyniowej

W przypadku stwierdzenia choroby wielonaczyniowej należy zidentyfikować zwężoną lub niedrożną tętnicę odpowiedzialną za zawał i rewaskularyzować tylko to naczynie.

Jedynym wyjątkiem jest sytuacja, w której jednoznaczne określenie zmiany odpowiedzialnej za ostre niedokrwienie jest niemożliwe. Wówczas dopuszcza się rewaskularyzację drugiego naczynia. ●●Wykorzystanie stentów

Rutynowo w zabiegach przezskórnej interwencji wieńcowej wykorzystuje się stenty: niepowlekane stenty metalowe (BMS – bare metal stent) oraz stenty uwalniające leki (DES – drug-eluting stent). Oprócz stentów stosuje się podwójną terapię antyagregacyjną (przez co najmniej 12 miesięcy). Jeśli poza zwężeniem odpowiedzialnym za zawał stwierdza się zaawansowaną chorobę pozostałych tętnic, która w niedalekiej przyszłości wymagać będzie rewaskularyzacji chirurgicznej, raczej powinno się stosować stenty metalowe niż uwalniające leki (częściej bowiem ulegają zakrzepicy po zaprzestaniu leczenia klopidogrelem). Stenty niepowlekane stosuje się także u chorych, u których w najbliższym czasie planowane jest leczenie operacyjne innej patologii oraz u chorych z grupy wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych. Nie zawsze jednak w sytuacji naglącej możliwe jest analizowanie wszystkich aspektów przebytych i potencjalnych schorzeń pod kątem wyboru optymalnego rodzaju stentu.

●●Rewaskularyzacja chirurgiczna

NSTEMI nie jest przeciwwskazaniem do rewaskularyzacji chirurgicznej w trybie nagłym, np. u chorych z ciasnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej. Operacja w takiej sytuacji wiąże się z istotnie większym ryzykiem wczesnych powikłań, po części wynikających z agresywnego leczenia antyagregacyjnego i przeciwzakrzepowego, jakiemu poddaje się pacjentów z NSTEMI przed koronarografią. Jeśli po koronarografii konieczne jest leczenie chirurgiczne, należy: ▪▪ kontynuować podawanie kwasu acetylosalicylowego ▪▪ odstawić klopidogrel na minimum 5 dni przed planowanym zabiegiem (jeśli sytuacja jest nagła, zabieg wykonuje się wcześniej, ale trzeba mieć przygotowany koncentrat płytek krwi na wypadek niedającego się opanować krwawienia) ▪▪ eptyfibatyd i tyrofiban podawać do samego zabiegu, abcyksymab odstawić 4 godziny przed zabiegiem ▪▪ heparynę niefrakcjonowaną podawać do samego zabiegu ▪▪ enoksaparynę odstawić 12-24 godziny przed zabiegiem ▪▪ fondaparynuks odstawić 24 godziny przed zabiegiem ▪▪ biwalirudynę odstawić 3 godziny przed zabiegiem.

Mechaniczne wspomaganie krążenia

Chorzy niestabilni krążeniowo lub z ciężkim niedokrwieniem, przed rewaskularyzacją za pomocą angioplastyki lub pomostowania aortalno-wieńcowego mogą wymagać mechanicznego wspomagania krążenia. Balonowa kontrpulsacja wewnątrzaortalna jest niezwykle przydatna u chorych z krytycznym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, a także podczas zabiegów rewaskularyzacji u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Leczenie farmakologiczne

Niezależnie od strategii rewaskularyzacji u każdego pacjenta z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego i brakiem przeciwwskazań należy podać: ▪▪ kwas acetylosalicylowy ▪▪ klopidogrel ▪▪ nitroglicerynę ▪▪ leki przeciwbólowe ▪▪ β-adrenolityk 550

▪▪ tlen (zawsze gdy SaO2 <90%) ▪▪ statynę (niezależnie od stężenia cholesterolu LDL) ▪▪ inhibitor ACE (najlepiej w pierwszej dobie; zwłaszcza gdy LVEF ≤40%, występuje nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca, choroba nerek) ▪▪ inne leki przeciwzakrzepowe (patrz dalej).

Należy przerwać stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (również wybiórczych inhibitorów COX-2). ●●Kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy należy podać w dawce 162-325 mg doustnie, w postaci preparatu niepowlekanego. Lek jest przeciwwskazany u chorych z nadwrażliwością. W razie wymiotów, nudności lub chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego podaje się 300 mg doodbytniczo.

●●Klopidogrel

Klopidogrel podaje się w dawce co najmniej 300 mg (w razie planowanej i pilnej przezskórnej interwencji wieńcowej 600 mg), a następnie 75 mg/24 h.

●●Nitrogliceryna

Podaje się podjęzykowo tabletkę (0,4 mg) nitrogliceryny. Dawkę można powtórzyć dwukrotnie (co 5 min). Jeśli stan chorego poprawi się, można wdrożyć leczenie dożylne nitrogliceryną (również gdy nie ma bólu, ale stwierdza się nadciśnienie lub zastój w krążeniu płucnym). Przeciwwskazaniem do podania nitrogliceryny jest skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg lub jego spadek o >30 mmHg w dwóch kolejnych pomiarach, częstość skurczów serca <50 mmHg i >100 mmHg, podejrzenie zawału prawej komory, zażycie leku wspomagającego erekcję (inhibitora fosfodiesterazy 5) w ostatnich 24 godzinach (w przypadku tadalafilu w ostatnich 48 h).

Tabela 4. Dawkowanie i sposób podawania leków przeciwzakrzepowych w leczeniu NSTEMI* Heparyna niefrakcjonowana Bolus i.v. 60-70 j.m./kg (maksymalnie 5000 j.m.), następnie wlew ciągły 12-15 j.m./kg/h (maksymalnie 1000 j.m./h) pod kontrolą APTT (wydłużenie 1,5-2,5 razy) Heparyna drobnocząsteczkowa/heparynoidy Enoksaparyna (preferowana): 1 mg/kg s.c. co 12 h Dalteparyna 120 j.m./kg s.c. co 12 h Nadroparyna 86 j.m./kg s.c. co 12 h Fondaparynuks 2,5 mg s.c. raz dziennie Biwalirudyna bolus i.v. 0,1 mg/kg, następnie wlew ciągły 0,25 mg/kg/h ▪▪ przed PCI dodatkowy bolus i.v. 0,5 mg/kg i zwiększenie szybkości wlewu do 1,75 mg/kg/h ▪▪ u chorych z klirensem kreatyniny <30 ml/min maksymalna dawka to 1,0 mg/kg/h; nie ma potrzeby modyfikowania dawki wstępnej ▪▪ u chorych dializowanych maksymalna dawka to 0,25 mg/kg/h; nie ma potrzeby modyfikowania dawki wstępnej * W przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min lub GFR <30 ml/min/1,73 m2) z wyboru stosuje się heparynę niefrakcjonowaną. Heparyny drobnocząsteczkowe są przeciwwskazane lub wymagają redukcji dawki – zależnie od rejestracji.

PCI – przezskórna interwencja wieńcowa, GFR – wskaźnik filtracji kłębuszkowej

Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

Tabela 5. Antagoniści receptorów GP IIb/IIIa w leczeniu NSTEMI Abcyksymab Bolus 0,25 mg/kg i.v., następnie wlew ciągły 0,125 μg/kg/min (maksymalnie 10 μg/min) przez 12-24 h Eptyfibatyd Bolus 180 μg/kg i.v., następnie wlew ciągły 2,0 μg/kg/min przez 72-96 h (jeżeli wykonano PCI, nie przerywając wlewu po zabiegu podaje się drugi taki sam bolus) ▪▪ u pacjentów z klirensem kreatyniny <50 ml/min wlew 1 μg/kg/min (dawka wstępna bez zmian) ▪▪ nie stosować, gdy klirens kreatyniny <30 ml/min Tyrofiban 0,4 μg/kg/min dożylnie w 30-minutowym wlewie, następnie wlew ciągły 0,10 μg/kg/min przez 48-96 h ▪▪ u chorych z klirensem kreatyniny <30 ml/min dawkę redukuje się o 50% ●●Leki przeciwbólowe

Lekiem z wyboru jest morfina i.v. Pierwsza dawka wynosi 2,5-5 mg, kolejne podaje się w odstępach 5-15 minut i zwiększa stopniowo o 2-8 mg do chwili uśmierzenia bólu . ●●β-adrenolityki W ciągu pierwszych 24 godzin należy podać β-adrenolityk doustnie, pod warunkiem że nie ma: ▪▪ objawów niewydolności serca ▪▪ wykładników zespołu niskiego rzutu ▪▪ czynników podwyższonego ryzyka wstrząsu kardiogennego (wiek >70 lat, ciśnienie skurczowe <120 mmHg, tachykardia zatokowa >110/min, częstość rytmu serca <60/min, długi czas od wystąpienia zawału) ▪▪ innych względnych przeciwwskazań (odstęp PR >240 ms, blok serca II° i III°, czynna astma lub choroba bronchospastyczna). β-adrenolityki dożylne można stosować u chorych z podwyższonym ciśnieniem tętniczym (o ile nie występuje żadne z wymienionych przeciwwskazań).

W przypadku odstąpienia od wczesnego rozpoczęcia terapii β-adrenolitykiem przeciwwskazania ocenia się ponownie po 24 godzinach. W razie przeciwwskazań lub nieskuteczności przeciwdławicowej β-adrenolityków lub azotanów dopuszczalne jest podanie antagonistów wapnia – diltiazemu lub werapamilu (przeciwwskazane w razie istotnego upośledzenia kurczliwości lewej komory lub nadwrażliwości).

W razie ciężkiego lub umiarkowanego upośledzenia funkcji lewej komory wskazane jest rozpoczęcie leczenia β-adrenolitykiem wg schematu analogicznego jak w niewydolności serca (polegającego na powolnym zwiększaniu dawek). ●●Heparyny i heparynoidy

Można podać heparynę niefrakcjonowaną, heparynę drobnocząsteczkową, fondaparynuks lub biwalirudynę (tab. 4).

Raz wybranego leku nie zmienia się, chyba że są ważne powody. Czas podawania heparyny niefrakcjonowanej wynosi maksymalnie 24 godziny (z uwagi na ryzyko małopłytkowości poheparynowej), heparynę drobnocząsteczkową, fondaparynuks i biwalirudynę można stosować do końca hospitalizacji. Wybór zależy od strategii dalszego postępowania: ▪▪ wczesne lub pilne leczenie inwazyjne: heparyna niefrak-

cjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa, fondaparynuks, biwalirudyna ▪▪ leczenie pierwotnie zachowawcze: heparyna niefrakcjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa, fondaparynuks (w razie przezskórnej interwencji wieńcowej należy dodatkowo jednorazowo podać heparynę niefrakcjonowaną 50-100 j.m./kg). ●●Antagoniści GP IIb/IIIa

Dawkowanie przedstawia tabela 5. Tyrofiban lub eptyfibatyd są wskazane u chorych oczekujących na koronarografię, jako uzupełnienie terapii kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem oraz heparyną/heparynoidem u: ▪▪ wszystkich chorych zakwalifikowanych do pilnego leczenia inwazyjnego ▪▪ zakwalifikowanych do wczesnego leczenia inwazyjnego pacjentów z: ◦◦ podwyższonym stężeniem troponin ◦◦ dynamicznymi zmianami ST/T ◦◦ z cukrzycą (pod warunkiem, że ryzyko krwawienia jest akceptowalne).

Jeśli przed wczesną koronarografią nie podawano antagonisty GP IIb/IIIa, a zapada decyzja o przezskórnej interwencji wieńcowej, lekiem z wyboru jest abcyksymab.

Rokowanie Według danych europejskich z 2007 r. śmiertelność wewnątrzszpitalna jest mniejsza w grupie chorych z NSTEMI (5,7%) niż STEMI (9,3%). Niestety w ciągu roku umiera aż 10,8% chorych po NSTEMI, istotnie więcej niż po STEMI (7,1%); ryzyko zgonu jest większe już w chwili wypisania ze szpitala.

Podsumowanie Brak istotnych różnic w rokowaniu, wspólna strategia inwazyjna wsparta podobną farmakoterapią (wyjątek stanowi leczenie fibrynolityczne), nierzadko bardziej zaawansowana miażdżyca tętnic wieńcowych i wiele podobieństw patofizjologicznych dowodzi, że z klinicznego punktu widzenia NSTEMI i STEMI powinno się traktować jednakowo.

551