Het Hart

Het Hart

Dit is een bijlage van Reflex Uitgeverij, gedistribueerd bij deze krant

Als het hart op hol slaat

pagina 4

Het hart in 3D: nieuwe diagnostiek

pagina 8

Diabetes besluipt het hart en de bloedvaten

pagina 15

Reanimatie: zo red je een leven

pagina 19

april 2011

2

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het leven is je hart

I n ho u d Het Hart Een publicatie van Reflex Uitgeverij op 28 april 2011.

De emotionele levensbron

“M 2

Boezemfibrilleren moet behandeld worden 4 Dotteren in meer ziekenhuizen?

6

Te veel cholesterol is gevaarlijk

10

Gezond eten heeft effect

14

De sluipmoordenaar diabetes

15

Het ritme in het gareel

16

Aangeboren hartafwijkingen: wat nu?

17

Harttransplantatie als logistieke operatie 18 Reanimatie: regels bijgesteld

19

Onderzoek geeft nieuwe inzichten

20

Wat stress met het hart doet

22

Inspanning en ontspanning

23

C o l o f on Project Manager Maarten Le Fevre maarten.le.fevre@reflex-media.net Productie/Lay-Out Juan-F. Gallwitz layout@reflex-media.net Redaktie Cor Dol (chef), Jeroen Jansen, Irma van der Lubbe, Annelies Roon, Marian Vleerlaag Foto‘s Thinkstock / Getty Images De inhoud van gastbijdragen, expert- en focusinterviews geven de mening van de gastauteurs en geïnterviewden weer.

Ondanks dat bij deze uitgave veel aandacht is besteed aan het voorkomen van fouten en onvolkomenheden, kan hiervoor niet worden ingestaan en aanvaarden de redactie en uitgever hiervoor derhalve geen aansprakelijkheid.

et hart- en vaatziekten is het vaak een heel abrupt gebeuren, dat een diepe indruk achterlaat bij de omgeving. Daarbij word je eigenlijk op geen enkele leeftijd gespaard.

Je kunt een ritmestoornis krijgen ten gevolge van een aangeboren afwijking, een hartinfarct, van alles. Op alle gebieden kunnen we tegenwoordig veel doen. De behandeling van een hartinfarct is dramatisch veranderd sinds patiënten met een acuut infarct onmiddellijk naar een dottercentrum worden gebracht. Dat zorgt ervoor dat áls je eenmaal in het ziekenhuis komt, de kans dat je daar overlijdt uitermate gering is. Dat zal 1 of 2 procent zijn en dat is vele malen beter dan zelfs tien jaar geleden en onvergelijkbaar met de situatie van twintig jaar geleden. In het begin van de jaren zeventig overleed de helft van de patiënten met een hartinfarct en de rest zat voor de rest van het leven met een zwaar beschadigd hart. Alle verbeteringen hebben ervoor gezorgd dat nu veel minder mensen overlijden, wat wel weer voor een toename van het aantal chronische patiënten zorgt.”

“We kunnen mensen beschermen tegen een acute hartdood door het implanteren van een ICD, we kunnen inoperabele mensen met heftige pijn op de borst helpen met stamceltherapie en als het echt niet meer gaat kun je een hart getransplanteerd krijgen of –en daar doen we momenteel veel ervaring mee opeen kunsthart. Ook in Nederland zijn we daar druk mee bezig.

Het is niet alleen vaststellen dat je een hartziekte hebt, maar ook dat je daar veel aan kan doen. In Nederland beschikken we over heel veel knowhow op dat gebied. Dat is bijzonder, want Nederland is maar een klein land en we zijn bescheiden, maar op het gebied van de cardiologie lopen we wetenschappelijk gezien ver vooraan. Er is een groot aantal mensen die veel gepresteerd hebben en dat al gedurende twintig, dertig jaar.”

“Een aantal ontwikkelingen is snel gegaan, mede omdat het een vrij technisch beroep is en je met hulpmiddelen als stents en ablaties veel kunt bereiken. Dat is een dure aangelegenheid en er gaat veel geld om in de cardiologie. Daarom gaan ontwikkelingen relatief snel, er is veel belang om zaken goed te organiseren. Cardiologie is een hartstikke mooi vak. Er gebeurt zo veel op zo’n klein orgaan, daar kun je als arts een hoop plezier aan behalen. En veel winst. Je kunt mensen heel goed helpen weer een normaal leven te leiden. Dat is uiteindelijk waar je het voor doet. Waar we te weinig aan doen is preventie. Daar valt nog veel winst te halen, want uiteindelijk is het zonde als je een hartinfarct krijgt. Dan zie je dat de politiek de zaak af en toe

Martin Schalij is als cardioloog hoogleraar elektrofysiologie en hartritmestoornissen. Op 1 april jongstleden werd hij de nieuwe voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Cardiologen (NVVC).

aardig frustreert. Als je het rookverbod in cafés opheft, weet je dat je weer veel gezondheidsellende veroorzaakt. Dat moeten we met elkaar niet meer willen en als beroepsgroep moeten we er ook harder aan trekken. Samen met de politiek zouden we daar de schouders onder moeten zetten. Zelfs in landen als Spanje en Italië, waar waanzinnig veel gerookt wordt, wordt in cafés niet meer gerookt. Het is redelijk bizar dat dat in Nederland niet kan en zo creëer je veel gezondheidsschade.”

“Het hart is een orgaan met veel emotie. In de spreekkamer geeft een patiënt vaak niet aan wat zijn of haar angsten zijn, maar die angst dat het hart het ineens begeeft is zo groot dat mensen er vaak een soort neurose van krijgen. Die angst wordt allesomvattend. Het leven is je hart en dat is iets waar je rekening mee moet houden.”

Reflex Uitgeverij B.V. Brouwersgracht 238 1013 HE Amsterdam T +31 (0)20-520 76 50 www.reflex-media.net Contact Nederland: Paul van Vuuren paul.vanvuuren@reflex-media.net Contact Hoofdkantoor: Laurens Müller laurens.mueller@reflex-media.net

Reflex Uitgeverij heeft zich op thematische bijlagen in Duitse, Nederlandse en Zwitserse dagbladen gespecialiseerd.

U vindt onze publicaties onder andere in de Frankfurter Allgemeine Zeitung (F.A.Z.), Handelsblatt, Financial Times Deutschland, Tagesspiegel (in Duitsland), Tages-Anzeiger (Zwitserland) en in het Financieele Dagblad en het NRC Handelsblad. Onze publicaties combineren zo de diepgang van vakbladen met de oplage van dagbladen. Reflex Uitgeverij onderscheidt zich door de focus op kwaliteit en de scheiding van artikelen en gastbijdragen.

Meer informatie vindt u op www.reflex-media.net.

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

3

bedrijfspresentatie St. Antonius Ziekenhuis

Een gastvrij topziekenhuis Een groot patiëntvolume zorgt voor veel kennis en ervaring en daarmee voor research en innovatie.

H

et St. Antonius Ziekenhuis is, met ziekenhuisvestigingen in Nieuwegein en Utrecht en diverse poliklinische centra in Houten en Utrecht, het grootste niet-academische opleidingsziekenhuis van het land. Het ziekenhuis ontstond in 1910 en is sindsdien een ambitieuze instelling. Het leveren van topzorg staat hoog in het vaandel en dat uit zich in het investeren in wetenschappelijk onderzoek, ontwikkeling van nieuwe technieken en opleiding van medisch specialisten en andere medewerkers. Anno 2011 is het St. Antonius Ziekenhuis internationaal toonaangevend op het gebied van hart- en longziekten. Minder bekend is dat het St. Antonius Ziekenhuis op oncologisch gebied behoort tot de grootste ziekenhuizen in Nederland. Het St. Antonius Ziekenhuis is van oudsher een innovatief ziekenhuis. De eerste openhartoperatie, de eerste dotterprocedure en de eerste longtransplantatie in Nederland hebben plaatsgevonden in het St. Antonius Ziekenhuis. In 2013 maken de twee ziekenhuislocaties in Utrecht (Oudenrijn en Overvecht) plaats voor een nieuwe klinische vestiging in Utrecht (Leidsche Rijn). Aan het ziekenhuis zijn ongeveer 280 specialisten verbonden in 34 disciplines.

Het ziekenhuis is een grote werkgever met zo’n 4700 medewerkers.

Uniek Sinds november 2010 is professor Douwe Biesma voorzitter van de Raad van Bestuur van het St. Antonius. Eerder werkte hij elf jaar als internist in het ziekenhuis, later werd hij hoogleraar Interne Geneeskunde in Utrecht.

Biesma realiseert zich dat hij aan het hoofd van een bijzonder ziekenhuis staat. “Dit ziekenhuis ademt ondernemerschap en het vermogen om te innoveren. Het opleiden van artsen en verpleegkundigen en het doen van toegepast onderzoek zit hier in de genen.

Toch is het een warm, gastvrij en vriendelijk ziekenhuis. Het is die combinatie waardoor het St. Antonius voor mij bijzonder is.” In 2007 was het St. Antonius nummer 1 in de Ziekenhuis Top 100 van het AD en in de twee daaropvolgende jaren werd de hoogste positie behaald in de lijst van Elsevier. In 2009 kreeg het ziekenhuis als eerste in Nederland het predicaat Investor In People. De vereniging Kind en Ziekenhuis verleende het St. Antonius als enige in het land drie Smileys voor de kindgerichte zorg. Hoewel Biesma de betrekkelijkheid van deze onderscheidingen onderkent, is het geen toeval dat het St. Antonius Ziekenhuis met regelmaat goed scoort: “Ik durf te stellen dat ons ziekenhuis over de gehele breedte goed is.”

Alle specialismen “Wij zijn van mening dat de beste zorg aan patiënten geleverd kan worden vanuit een ‘compleet’ ziekenhuis en we hechten sterk aan het behoud van alle specialismen. Ook straks in 2013 zullen op beide klinische locaties alle

specialismen worden aangeboden, waarbij zeer specifieke behandelingen geconcentreerd kunnen zijn op één van de locaties. Dus reguliere zorg én topzorg blijven onze speerpunten.”

Wat betreft de topzorg zal het St. Antonius zich verder richten op Hart en Vaten en Oncologische Zorg. Multidisciplinaire samenwerking (dus tussen verschillende specialisten), kwaliteit, transparantie, operationele excellentie en de voor het St. Antonius zo kenmerkende gastvrijheid en innovatie zijn daarbij de ingrediënten. Biesma: “We zijn daarbij ook landelijk één van de grootste ziekenhuizen op het gebied van kankerbehandeling. Ik noem dat wel eens ‘het best bewaarde geheim van het St. Antonius’.”

Volume voor kwaliteit In het Hartcentrum van het St. Antonius Ziekenhuis komen de Cardiologie en Cardiothoracale Chirurgie samen.

Met zo’n 2000 hartoperaties, 2500 dotterbehandelingen en 1600 ritmebehandelingen staat het Hartcentrum van het St. Antonius goed op de kaart.

Volume is een belangrijke drijver voor kwaliteit: het vaak uitvoeren van ook minder voorkomende behandelingen geeft ervaring en kennis. “In feite is het simpel”, beschouwt manager Zorg & Bedrijfsvoering Hart/Long Marcel Geurts. “Als je het de gemiddelde Nederlander vraagt, zal hij liever gedotterd worden door een arts die het voor de duizendste keer doet dan door een arts die dit beduidend minder vaak doet.” Manager van de maatschap Cardiologie Johan Dekker: “Veel ziekenhuizen hebben de laatste jaren een vergunning gekregen voor speciale verrichtingen, bijvoorbeeld om te gaan dotteren. Daarmee kan de kwaliteit van zorg onder druk komen te staan. Deze centra moeten eerst een aantal jaren alles proberen op te bouwen, terwijl het aantal dotters in de bestaande ervaren centra juist afneemt. De landelijke dotteraantallen laten immers al jaren geen groei meer zien. Centralisatie van deze

(acute) zorgverlening in een Hartcentrum waar alles aanwezig is en waar veel patiënten komen, is te prefereren boven decentralisatie en verdunning.

Langdurig opgebouwde expertise, hoog kennisniveau van topspecialisten en teamspel in een uitstekend geoutilleerde omgeving worden ingezet voor patiënten met (ernstige) hartproblemen. Daarom besteden onze cardiologen en cardiothoracale chirurgen een aanzienlijk deel van hun tijd aan training, educatie, wetenschappelijk onderzoek en productvernieuwing om hun technieken toe te lichten, zelf te leren en te vernieuwen.”

Wetenschap In het Hartcentrum van het St. Antonius Ziekenhuis wordt ook wetenschap bedreven. Toegepast klinisch wetenschappelijk onderzoek is van groot belang om de kwaliteit van de behandelingen te verbeteren. Het St. Antonius Ziekenhuis kent daarvoor de unieke combinatie van een groot aantal patiënten en van zeer kundige en in wetenschap geïnteresseerde cardiologen en cardiothoracale chirurgen. Daarover wordt veel gepubliceerd in internationale tijdschriften. Dekker: “De Cardiologie en de Cardiothoracale Chirurgie van het St. Antonius bekleden een voortrekkersrol op het gebied van innovatie en productontwikkeling. Er wordt in nationaal en internationaal verband samengewerkt met diverse centra en met studies meegedaan op het gebied van nieuwe devices/technieken en medicatieonderzoek. De maatschap Cardiologie van het Hartcentrum heeft een eigen Research & Development afdeling waarin veel onderzoek wordt uitgevoerd.”

“De uitkomsten van onder andere patiëntenzorg willen we echter ook in kwalitatieve zin borgen. We ontwikkelen daartoe samen met de Cardiologie van het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven een kwaliteitssysteem: bovenop alle verplichte registraties die de inspectie, overheid en de wetenschappelijke ver-

eniging verlangen, zoeken we naar nog betere meetgegevens voor de uitkomsten van het medisch handelen, gebaseerd op internationale criteria.”

Hartteam De samenwerking tussen de maatschappen Cardiologie en Cardiothoracale Chirurgie binnen het Hartcentrum is zeer soepel, er is echt sprake van een tandem. De kracht van de samenwerking blijkt met name uit het zogenaamde Hartteam: daar worden patiënten die in aanmerking komen voor een interventie met beider disciplines besproken om de juiste behandelmethode vast te stellen. Dekker: “In ons Hartcentrum is dat goed te regelen. Belangrijk is dat bij complicaties er naast de interventietechnieken direct geopereerd kan worden; wij hebben alles onder een dak. In een algemeen ziekenhuis zonder hartchirurgie moet een dergelijke patiënt in allerijl naar een ander ziekenhuis worden vervoerd. Dat kost tijd.” In het Hartcentrum bestaat veel ervaring met katheterinterventies en hartchirurgie, waardoor een groot pallet aan complexe maar ook niet complexe hartziekten behandeld kan worden. Naast de duidelijke profilering op het gebied van kennis, innovatie en excellente zorg is het Hartcentrum ook een belangrijke spil in de samenwerking met diverse perifere ziekenhuizen. Vanuit diverse ziekenhuizen worden patiënten verwezen naar het centrum. Tevens heeft de Cardiologie en het St. Antonius Ziekenhuis in 2009 een eigen Polikliniek/Hartfunctiecentrum geopend in Blaricum, waar de St. Antonius cardiologen ook werken: het St. Antonius Cardicare. In de regio Gooi & Vechtstreek en daarbuiten hebben inmiddels veel patiënten gebruikgemaakt van deze mogelijkheid. n

Meer informatie www. antoniusziekenhuis.nl www.antoniushartcentrum.nl www.antoniuscardicare.nl

4

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Boezemfibrilleren

De hartboezems op hol Soms is het merkbaar, soms niet. Feit is dat boezemfibrilleren behandeld moet worden, anders dreigt een beroerte.

Auteur: Irma van der Lubbe

N

ormaal gesproken maakt een menselijk hart ongeveer één slag per seconde. Dat gebeurt met vaste regelmaat: daarvoor zorgt de sinusknoop, onze natuurlijke pacemaker. Bij boezemfibrilleren (letterlijk: het trillen van de hartboezem, ook wel atriumfibrilleren genoemd) is sprake van een hartritmestoornis waarbij de hartboezems op hol slaan en tot wel 300 slagen per minuut maken. De boezems zijn de twee bovenste holtes waar het bloed het hart binnenstroomt. Daarna komt het in de twee onderste holtes – de hartkamers – waarna het weer het lichaam wordt ingepompt. “De hartkamers moeten dat hoge ritme van de boezems niet gaan volgen, want dat heeft onherroepelijk sterfte tot gevolg”, stelt profesor doctor Crijns, hoofd cardiologie bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum. “Gelukkig werkt de boezemkamerknoop als een natuurlijke remmer.

Deze houdt een deel van de prikkels tegen, waardoor de kamers bij boezemfibrilleren niet 300 maar maximaal 150 slagen per minuut maken.”

Stolselgevaar Naar schatting hebben in Nederland 200.000 tot 250.000 mensen te maken met boezemfibrilleren. Dat maakt het tot de meest voorkomende hartritmestoornis. Sommige mensen ervaren hartkloppingen, pijn in de borst, worden kortademig of krijgen last van duizeligheid. Een deel van de mensen merkt echter niks. Dat kan zeer gevaarlijk zijn. Wanneer de stoornis langer dan twee dagen aanhoudt, gaat het bloed namelijk trager stromen en bestaat het gevaar dat er bloedstolsel (trombose) ontstaat in de linkerboezem – en wel in het zogenaamde hartoortje. “Dat stolsel kan losraken en met de bloedstroom worden meegevoerd”, waarschuwt Crijns. “Wanneer het stolsel in de aorta komt, kan het vandaar uit doorschieten naar het hoofd. Daar kan het vervolgens vastraken, zodat er geen bloed meer in een deel van de hersens komt. En dat veroorzaakt een beroerte.”

Medisch circuit Met deze kennis lijkt het raadzaam om mensen met boezemfibrilleren op te sporen via een screening. Onderzoek heeft echter aangetoond dat dit geen extra voordelen oplevert. De risicogroep verkeert namelijk al vaak in het medische circuit vanwege een hoge bloeddruk, diabetes, hartfalen of een hartinfarct – belangrijke risicofactoren voor boezemfibrilleren. Het gevaar van beroerte bij atriumfibrilleren ligt vooral bij mensen die een hoge bloeddruk hebben, maar daar (nog) geen actie op ondernemen. Een andere risicofactor is ouderdom. Ook het geslacht blijkt van invloed, vrouwen hebben een hogere kans op beroerte dan mannen. Het is vooralsnog niet precies duidelijk waaróm dit zo is, maar het is wel duidelijk dát het zo is.

Paardenmiddel Mensen die de klachten herkennen, doen er goed aan zich direct te melden bij de huisarts. Deze zal onderzoeken of er daadwerkelijk sprake is van een hartritmestoornis en wat daarvan de oorzaak is. “Is dat een hoge bloeddruk, dan zal de huisarts deze rigoureus gaan behandelen”, weet Crijns. “Een hoge bloeddruk kan overigens een erfelijke component hebben: het kan in je familie zitten. Daarnaast zal hij inschatten wat het risico op een beroerte is. Zijn er één of twee risicofactoren en houdt het fibrilleren al langer dan twee dagen aan, dan zal hij besluiten tot ontstollen.”

Ontstollen is de benaming voor het verlagen van de stolbaarheid van het bloed via medicijnen, in de volksmond bloedverdunners genoemd. Deze medicijnen gaan de werking van vitamine K tegen, dat belangrijk is voor de bloedstolling.

Vitamine K zit onder meer in groene bladgroenten en fruit. Het voordeel van dit ‘paardenmiddel’, zoals Crijns het noemt, is dat dunner bloed minder snel kan stollen en dat zo stolselvorming wordt voorkomen. Dat het bloed dunner wordt, is onder meer te merken aan het feit dat wondjes langer blijven bloeden en er gemakkelijker blauwe plekken ontstaan. Het probleem is echter dat het bloed niet alleen dunner wordt op de plek waar dat gewenst is, maar door het hele lichaam. Hierdoor kunnen gemakkelijker bloedingen, zoals een maagbloeding, ontstaan. De kans op een dergelijke bloeding is in dit geval echter altijd kleiner dan de kans op een beroerte, hetgeen de inzet van deze medicijnen rechtvaardigt. Wanneer mensen problemen krijgen door het ontstollen kan worden besloten om het eerdergenoemde hart-oortje af te sluiten met een plaatje, een zogenaamde

‘occluder’. Deze wordt aangebracht met behulp van een katheter via de lies. Met deze ingreep wordt het probleem niet per definitie helemaal ondervangen, aangezien zich ook elders in de bloedstroom stolsels kunnen vormen.

Resetten Het ontstollen richt zich op het voorkomen van de gevolgen van het boezemfibrilleren. Zou het niet veel beter zijn om de stoornis zélf weg te halen? “Interessante vraag”, antwoordt Crijns.

“Dat kan inderdaad, met behulp van electroshocks via de borstwand zoals je dat op van die ziekenhuisseries wel ziet. Met deze shocks wordt een seintje gegeven aan de hartspiercel waardoor deze even stopt om daarna weer opnieuw te gaan kloppen. Je ‘reset’ in feite de sinusknoop. Helaas keert bij liefst 50 procent van de patiënten na deze behandeling de ritmestoornis binnen een maand weer terug.” Ander feit is dat onderzoek heeft uitgewezen dat door het ‘wegshocken’ van de ritmestoornis het risico op een beroerte niet minder wordt. Crijns zet de methode daarom uitsluitend in wanneer hij denkt dat het een effect op langere duur zal hebben. Bijvoorbeeld bij jonge mensen zonder hoge bloeddruk of met een kleinere linker hartboezem. Een andere optie is om de ritmestoornis te behandelen met medicijnen, al dan niet als complementaire behandeling naast de shocktherapie.

Hybride-ablatie Nog een andere manier om de ritmestoornis uit te schakelen is via ablatie.

Het principe achter deze behandeling is het gegeven dat littekenweefsel geen elektrische prikkels geleidt, dus ook niet de stroom die door het hart gaat

en het hart activeert. Bij ablatie spoort de cardioloog via een katheter de plek in het hart op waar de storing ontstaat (vaak bij de longaders). Het topje van de katheter wordt verwarmd tot 60° Celsius en daarmee wordt óf een litteken gebrand op de stoorzender zélf, óf in een cirkel om de plek heen. Ablatie via bevriezing kan overigens ook, dit heet cryoablatie. “Een nieuwe ontwikkeling bij ablatie is de zogenaamde hybrideablatie”, vertelt Crijns. “Daarbij staan de hartchirurg en de cardioloog samen aan de operatietafel. Via zijn instrumenten kan de chirurg de cardioloog wijzen waar hij moet zijn om boezemfibrilleren uit te schakelen. En via de katheter kan de cardioloog controleren hoe effectief de chirurg bezig is. Zo kan nog nauwkeuriger worden gewerkt voor een optimaler resultaat.”

Gezond leven Zoals voor zoveel ziekten en aandoeningen geldt ook bij boezemfibrilleren dat gezond leven de beste manier is om het te voorkomen. Iemand in de risicogroep doet er goed aan om dagelijks voldoende te bewegen en om niet te roken. Gezonde voeding om vaatziekte te voorkomen is ook van belang: vis, groenten en fruit. Bij sommige mensen lokt alcohol de ritmestoornis uit. Dan is het raadzaam alcohol te vermijden.

In sporadische gevallen lokken bepaalde voedingsstoffen of voedingsmiddelen het atriumfibrilleren uit, waaronder middelen die tyramine bevatten. Die stof zit onder meer in kaas, brood dat gebakken is met droge gist, rode wijn, yoghurt, ananas, walnoten, aubergine, ketjap en nog negentig andere voedingsmiddelen. In dat geval is het uiteraard zinvol om deze niet te nemen. n

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

5

expertinterview AMC

“Nieuwe generatie antistollingsmiddelen doet z’n intrede” Welke problemen treden op bij antistollingsmiddelen?

“Boezemfibrilleren heeft onder andere als nadeel dat het hart minder efficiënt werkt omdat de frequentie van het hart niet goed geregeld is. Daarnaast bestaat het risico op stolsels in de boezems van het hart, met alle mogelijke gevolgen van dien. Om dat risico te verkleinen wordt antistollingstherapie gegeven. In de afgelopen decennia waren daar drie opties voor: niets geven als iemand een klein risico loopt, aspirine als milde bloedverdunner of het gebruik van vitamine k-antagonisten, de sterkste manier om bloed te ontstollen. Deze laatsten worden nu ongeveer vijftig jaar gebruikt. Het probleem met vitamine k-antagonisten is dat de behandeling moeilijk instelbaar is, maar tot voor kort was er geen alternatief.”

Waarom is dat lastig in te stellen?

“De lever heeft vitamine k nodig om werkzame stollingseiwitten te maken.

Als in zo’n eiwit nep-vitamine k wordt ingebouwd, werkt het minder goed en stolt het bloed minder. Vitamine k zit in de voeding, dus afhankelijk van wat je eet en andere medicatie wisselt de werking van deze middelen sterk. De instelling van de vitamine k-antagonisten moet daarom voortdurend worden gecontroleerd bij de trombosedienst.

Hoe goed zij hun werk ook doen, je moet constateren dat een patiënt de helft van de tijd goed is ingesteld en de andere helft er dus onder of boven zit. Dat geeft risico’s op een embolie of een bloeding. Zowel de embolie als de bloeding kunnen in het slechtste geval in het hoofd plaatsvinden, met een beroerte als gevolg. Aan het gebruik van vitamine k-antagonisten kleven dus nogal wat nadelen. Daarnaast levert het dus veel ongemak op, je moet je vaak laten prikken.”

Dat vraagt om een zoektocht naar alternatieve middelen, maar gezien de tijdsduur van die zoektocht is dat kennelijk niet eenvoudig.

“Nieuwe middelen richten zich niet eens zo zeer op een betere werking – de stolling remmen-, maar wel op een veilige en betrouwbare manier zodat alle controles niet meer nodig zijn. Het is moeilijk om middelen te vinden die precies doen wat je wilt en geen nadelen hebben. Dat heeft inderdaad lang geduurd. Nu is er een aantal middelen in aantocht die hetzelfde beogen.”

Wat doen deze middelen?

“In de stollingscascade, het proces van stolling, kun je wel vijftien stappen onderscheiden. Je kunt op verschillende stappen ingrijpen om zo het stollingsproces te remmen. Die stappen onderscheiden we simpel aan de hand van een cijfer. De vorming van trombine is nummer twee. Er is een aantal middelen om deze stap heel selectief te remmen. Factor tien speelt eveneens een tamelijk cruciale rol in de stollingscascade en daarom is ook deze stap door

de industrie uitgekozen om onderwerp van remming te zijn. Dat zijn de factor Xa-remmers, waarbij X het Romeinse getal 10 is.”

Wat is het mooie aan dit systeem?

“Al deze stollingseiwitten zitten in het bloed in een niet-actieve vorm. Andere stollingsfactoren, enzymen, halen een klein stukje van het stollingseiwit af om het te activeren. Factor X-remmers zijn in feite factor Xa-remmers. Dat betekent dat ze het geactiveerde eiwit afremmen; de a staat voor ‘activated’.

Het ongeactiveerde eiwit blijft dus gewoon circuleren in het bloed en dat is niet onbelangrijk: mocht er ergens een bloeding optreden, dan heb je factor X beschikbaar om het bloed daar wél te laten stollen.”

Want laten we wel zijn, het feit dat bloed kan stollen is van levensbelang.

“Natuurlijk. Het gaat daarom altijd om een goede balans. Voor al die nieuwe middelen is veel onderzoek nodig om de optimale dosis te vinden. Het vervelende is dat die ideale dosis verschilt per ziektebeeld. Het voorkomen van trombose bij een knieoperatie is van een andere orde dan het voorkomen van trombose bij boezemfibrilleren.

We kunnen nauwelijks voorspellen wat het optimale niveau is van antistollingsmiddelen in alle verschillende situaties, dus telkens moet dat met een specifiek onderzoek worden getest.

Voor orthopedische chirurgie moet je twee of drie doseringen met elkaar vergelijken en ontdekken wat voor die situatie de meest optimale dosering is.

Daarmee weet je dus nog niet wat de optimale dosering voor patiënten met boezemfibrilleren is. In de optimale dosering van het nieuwe middel wordt het ‘head to head’ vergeleken met het gevestigde middel, in dit geval de vitamine k-antagonisten. Het is een heel traject om de beste dosering te vinden en te kijken of het veilig gebruikt kan worden. Zo’n ontwikkelingstraject kost ongeveer 1 miljard euro. Daarmee heb je dus één trial waarin het concept is getest.”

Verschilt de ideale dosis voor bijvoorbeeld het voorkomen van trombose bij een knieoperatie ook weer per persoon?

“We weten dat eigenlijk niet. Ik verwacht van wel. Een negentigjarige van zestig kilo reageert anders dan een twintigjarige van negentig kilo.

We brengen al een nuance aan als we weten dat de nierfunctie niet goed is.

Afgezien daarvan hebben we nog niet echt benul van het individualiseren van die doses. Je doet dus één hele grote trial en als die positief uitvalt, dan wordt het resultaat van het onderzoek van toepassing geacht op de hele wereldbevolking. Eigenlijk weten we niet of het goed is, maar niemand heeft er nogmaals een miljard euro voor over om het verder te differentiëren.”

Maar het is toch niet de bedoeling dat de risico’s voor het gebruik van zo’n middel onaanvaardbaar groot worden?

“Dat is ook zo. Je leert ook na registratie van het middel door het gebruik in de praktijk. Dat is een glibberig pad omdat het niet getest is, maar ervaringen uit de praktijk helpen daar wel degelijk in. Zeker kort na de invoering zijn artsen erg alert op de uitwerking van een nieuw middel. Zo gaat het ook met talloze andere geneesmiddelen, niet alleen antistollingsmiddelen. Dat is inherent aan de complexe weg om trials gedaan te krijgen. Alleen al de tijd die het kost: daarin verloopt het patent, dus er zitten grenzen aan in de praktische zin.”

Resumerend: zijn de nieuwe antistollingsmiddelen toch te prefereren boven de vitamine k-antagonisten?

“Ik vind van wel. De ontwikkeling van factor II-remmers is iets verder dan die van factor X-remmers. Ze beogen hetzelfde, maar voor ons is de vraag of we factor II of factor X moet remmen relevant. Als je de onderzoeken naast elkaar legt, verschilt het niet veel. Het zou zo kunnen zijn dat de keuze tussen de middelen straks niet een medischbiologische is, maar meer een praktische en financiële. De prijs speelt een rol, maar ook of je het één of twee keer per dag moet innemen. Dat kan doorslaggevend zijn.”

Zijn deze middelen beter te reguleren dan de vitamine k-antagonisten?

“Ja. Er werd gehoopt op tenminste gelijkwaardigheid, maar het bleek zelfs iets beter te zijn. Dat is een groot pluspunt. De dosering is eenvoudig en stabiel, maar kan niet gemeten worden met een bloedbepaling. Dat kan een nadeel zijn, bijvoorbeeld tijdens het doormaken van een bloedingscomplicatie. Ook is gesuggereerd dat de bloedafnames bij de trombosedienst een gunstig effect hebben op de therapietrouw. Immers, de patiënt wordt er telkens aan herinnerd dat het gebruik van deze middelen belangrijk is. Of dat in de praktijk een nadeel zal zijn van de nieuwe middelen zal moeten blijken.

De verwachting is dat factor II-remmers dit jaar geregistreerd worden. De factor Xa-remmers waarschijnlijk eind van het jaar of begin 2012.”

Zit er een groot risico aan het gebruik van deze middelen?

“Het risico van niet gebruiken is veel groter. Duidelijk is het aantal hersenbloedingen met de nieuwe middelen minder is dan met de vitamine K antagonisten. Waarschijnlijk is dat het gevolg van een stabielere dosering. Dat is grote winst. We weten nog niet wat de bijwerkingen op langere termijn zijn, maar in onderzoeken die enkele jaren hebben geduurd is er geen spoor van een bijwerking die pas later zichtbaar wordt.” n

Ron Peters is hoogleraar cardiologie en verbonden aan het AMC in Amsterdam.

6

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Dotter vergunningen

Meer dottervergunningen: zegen of ramp?

Het aantal ziekenhuizen dat dotterbehandelingen mag uitvoeren, is recent uitgebreid.

Op het moment dat een ziekenhuis een vergunning aanvraagt, toetst de IGZ in opdracht van het ministerie van VWS of het voor het ziekenhuis in kwestie reëel en haalbaar is om tijdig aan de vergunningsvoorwaarden te kunnen voldoen. Als dit niet het geval is, is dit reden voor de IGZ om een negatief advies te geven, wat in de praktijk ook enkele malen is gebeurd.

“Er moet bij de aanvraag al een plan van aanpak liggen over zaken als opleiding, het aantrekken van personeel, protocollen, bouwplannen en het doen van investeringen”, laat een IGZ woordvoerder weten. “Als bijvoorbeeld het aantal te verwachten verrichtingen niet haalbaar lijkt of het centrum onvoldoende of onvoldoende snel heeft geïnvesteerd in de noodzakelijke voorbereidingen, dan adviseren wij om geen vergunning te verlenen. Hierbij staat te allen tijde het belang van de patiënt voorop. Het is aan de Minister van VWS of zij het advies van de inspectie overneemt.” Er zijn op dit moment nog drie centra die een voorlopige vergunning hebben. Die centra moeten binnen zes maanden aantonen dat ze aan alle randvoorwaarden van de beroepsvereniging voldoen, anders vervalt de vergunning.

Auteur: Annelies Roon

E

en dotterbehandeling is bedoeld om een vernauwing in een kransslagader, die het hart van bloed voorziet, op te heffen. Via een dun slangetje brengt de cardioloog een ballonnetje naar de plek van de vernauwing en pompt dit een paar keer op. Net zolang tot de ader wijd genoeg is en deze niet meer terugveert. Vaak wordt na deze behandeling ook een zogenoemde stent geplaatst.

Dit is een soort metalen balpenveertje, dat voorkomt dat de ader opnieuw verdicht. De kans dat een dotterbehandeling slaagt is groot: 95 procent. Slechts in 30 procent van de gevallen moet er een tweede dotterbehandeling plaatsvinden; na het plaatsen van een stent zelfs maar één op de vijf keer.

Uitbreiding vergunning Tot voor kort mochten alleen gespecialiseerde hartcentra deze dotterbehandelingen uitvoeren. In 2007 besloot toenmalig minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Ab Klink, dat ook zogenoemde perifere ziekenhuizen zouden mogen gaan dotteren.

Sinds begin april mogen naast zestien hartcentra ook elf streekziekenhuizen dotteren. Die uitbreiding werd nodig geacht, omdat het aantal behandelingen zou oplopen van 28.000 naar 40.000 per jaar. In 2009 trok de Tweede kamer aan de rem, omdat er te weinig zicht zou zijn op de kwaliteit van de nieuwe dottercentra. Vanaf dat moment werden nieuwe aanvragen niet meer in behandeling genomen. Inmiddels zijn de laatste aanvragen bijna afgehandeld en hebben elf streekziekenhuizen een dottervergunning toegekend gekregen.

Optimale voorzieningen cruciaal Niet iedereen is even blij met deze ontwikkeling. Menko Jan de Boer, hoogleraar cardiologie en afdelingshoofd van de cardiologieafdeling van het UMC St. Radboud in Nijmegen, vindt de uitbreiding van het aantal dottervergunningen ‘een ronduit negatieve ontwikkeling.’ “Verschillende onderzoeken tonen aan dat de kans dat de patiënt in goede gezondheid het ziekenhuis verlaat na een dotterbehandeling groter is wanneer de kwaliteit van de voorzieningen optimaal is. Bij perifere ziekenhuizen is dat niet altijd het geval. Er is vaak geen afdeling hartchirurgie, die

Het plaatsen van een stent.

Na plaatsing kan het bloed weer beter door het bloedvat stromen.

Strikt genoeg?

kan bijspringen als er iets mis gaat. Er ligt bijvoorbeeld ook geen kunsthart op de plank voor noodgevallen. Dat verhoogt de kans op een slechte afloop bij complicaties.”

Geen stijging Volgens De Boer is de oorspronkelijke reden om het aantal dottervergunningen uit te breiden, namelijk de groei van het aantal behandelingen, inmiddels weggevallen. Het aantal behandelingen stijgt niet, maar daalt gestaag, doordat cardiologen tegenwoordig eerder medicijnen voorschrijven dan kiezen voor een dotterbehandeling. Er zijn geen wachtlijsten voor de behandeling. Veel behandelingen in de kleinere ziekenhuizen worden nu dus onttrokken aan de bestaande hartcentra. Dat is schadelijk voor het op peil houden van de expertise van de hartcentra, vindt De Boer. Juist voor dit soort specialistische verrichtingen is schaalgrootte van belang. Vanwege de beschikbare middelen, maar ook vanwege het verrichten van wetenschappelijk onderzoek.

“Nederland heeft hierin altijd voorop gelopen”, zegt de Boer. “Maar dat wordt nu lastig.”

Teleurgesteld Volgens Menko Jan de Boer staan ‘de andere grote medische centra’ aan zijn zijde in zijn bezwaren tegen de uitbreiding van het aantal vergunningen. Hij was vanaf het begin betrokken bij het proces van beoordeling en uitbreiding en zegt teleurgesteld te zijn in het verloop ervan. “Veel eisen die de hartcentra stelden, zijn terzijde gelegd door de Inspectieraad voor de Gezondheids Zorg (IGZ) en het negatieve advies van de speciaal hiervoor in het leven geroepen commissie van de Gezondheidsraad is in 2008 botweg in de prullenmand verdwenen. De IGZ is wat mij betreft te coulant in de beoordeling van beginnende ziekenhuizen. Zo zal daar niet 24 uur per dag, zeven dagen per week een volledig team aanwezig kunnen zijn en zullen ze vaak ook niet de vereiste 600 procedures kunnen uitvoeren. Terwijl dat noodzakelijke randvoorwaarden zijn om tot een voldoende kwaliteit te komen.”

Belang van de patiënt In een reactie op de stellingname van De Boer onderstreept de IGZ dat ziekenhuizen die een dottervergunning aangevraagd hebben, pas zullen beginnen met het investeren in de infrastructuur en de gestelde randvoorwaarden als zij de vergunning daadwerkelijk krijgen.

Of de vergunningsvoorwaarden zelf strikt genoeg zijn, kan of wil de IGZ niet beoordelen. “Die worden niet door de IGZ, maar door het ministerie van VWS vastgesteld, op basis van de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). Net als de randvoorwaarden voor de dotterbehandelingen zelf. VWS bepaalt ook het aantal centra.”

Menko Jan de Boer vreest het ontstaan van ‘Belgische toestanden’: “Daar werd in de loop van de jaren negentig het aantal dottervergunningen uitgebreid.

Inmiddels zijn ze alweer jaren bezig om het aantal vergunningen terug te draaien, omdat men zag dat het niet goed ging. Er zijn mensen overleden aan complicaties die in hartcentra opgevangen hadden kunnen worden.”

Het aantal Belgische ziekenhuizen met dottervergunning is teruggebracht van vijftig naar rond de dertig en gaat naar verwachting nog verder naar beneden.” n

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

7

expertinterview Catharina Ziekenhuis Eindhoven

“Het streven naar de maximale patiëntwaarde” Een stijgende zorgvraag en steeds meer behandelmogelijkheden terwijl het budget voor de zorg beperkt wordt. Hoe gaan we dat oplossen?

Albert Meijer, cardioloog: “In de discussies in de politiek en de media zie je dat vooral wordt gekeken naar beheersing van de kosten, terwijl dat maar de helft van het verhaal is. Door het verbeteren van de kwaliteit van zorg worden in de slipstream vaak de kosten gedrukt.”

Jacques Koolen, cardioloog: “Als doktoren stellen we de patiënt altijd voorop.

Voor ons en uiteraard voor de patiënt gaat het om de output: leeft de patiënt langer en voelt hij zich beter door de ingreep? Wij denken dat er een relatie is tussen de kosten en ervaring van de

Dr. J.J. Koolen, Cardioloog

arts. Naarmate je de procedure beter beheerst met het team en de logistiek, materialen en systemen kloppen, kun je kosten besparen. In het Catharina Hartcentrum voeren wij jaarlijks meer dan 3500 dotterprocedures uit, zo’n 400 per cardioloog. Dat is per cardioloog in het Catharina Hartcentrum evenveel als alle cardiologen in sommige nieuwe centra samen. Als je een heel goed georganiseerd Hartcentrum met goede artsen hebt, zul je bij een ingreep minder complicaties krijgen.

Minder complicaties betekent minder intensieve nazorg, de patiënt zal bijvoorbeeld minder vaak terugkomen omdat voor een goede oplossing is gezorgd. Dat heeft een belangrijke kostenreductie tot gevolg. Wij pleiten voor het concentreren van kennis en kunde op bepaalde plekken. Te veel verspreiden leidt tot eerder tot een afname van de kwaliteit en in ieder geval tot een verhoging van de kosten.”

Bart van Straten, cardiothoracaal chirurg: “Een groot patiëntvolume is een voorwaarde voor kwaliteit en het verder verbeteren van de zorg, waardoor de patiëntwaarde verder toeneemt. De Cardiochirurgie rapporteert al jaren over de geleverde zorg. Nu zijn we geza-

menlijk met het Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein bezig met een kwaliteitsproject.”

Albert Meijer, cardioloog: “Een mooi voorbeeld is de logistiek rondom patiënten met een acuut hartinfarct die hier zo ingericht is dat de tijd die je in het Catharina Ziekenhuis als patiënt doorbrengt, van ambulance tot het moment dat het vat open wordt gemaakt, de kortste in Nederland is. Het team wordt vanuit de ambulance gewaarschuwd en de brancard rijdt rechtstreeks naar de katheterisatiekamer. Omdat iedere seconde vertraging aanvullende schade aan het hart veroorzaakt, voorkomen we hierdoor problemen en helpen we mensen om sneller weer volledig te herstellen.”

(het wegbranden van bronnen van ritmestoornissen). Dit is een succesvolle techniek die jaarlijks meer dan 750 keer wordt toegepast in het Catharina Hartcentum, wat uniek is in Nederland. Op dit gebied bestaan ook chirurgische technieken. Het is de kunst de patiënt de optimale behandeling te bieden: operatief of via een katheter. In de regio zijn we een project gestart om er met cardiologen uit andere ziekenhuizen voor te zorgen dat we bij verwijzing vanuit andere ziekenhuizen (wat bij Een goede samen70% van de patiëntpopuwerking tussen latie het geval is) de pacardiologen en tiënt zo snel mogelijk de cardiothoracale meest optimale behandechirurgen is in dat Dr. A. Meijer, Cardioloog ling kunnen bieden.” kader een vereiste.

Hoe ver gaat die Jacques Koolen: “Ook bij kransslag- financiering. Onze collega professor samenwerking? ader- en klepproblemen ontstaan Pijls heeft op dat punt baanbrekend Jacques Koolen: “De sa- steeds nauwere banden met omlig- werk verricht. Hij heeft een methode menwerking gaat in het gende centra. CardioThoracaal Chirur- ontwikkeld waarmee je tijdens de kaCatharina Hartcentrum gen en cardiologen uit het Catharina theterisatie de vernauwing van een verder, ook anesthesisten Hartcentrum houden patiëntbespre- kransslagader veel beter dan voorheen en intensivisten participe- kingen op locatie in ziekenhuizen om kunt beoordelen. Waar men in het verren waar nodig in de pati- daar bij te dragen aan de expertise- leden bij twijfel geneigd was te denken: ëntbesprekingen. We zit- ontwikkeling. Ook zijn er samenwer- ‘er zit iets, dus een dotterprocedure is ten dagelijks om tafel om kingsverbanden in het kader van on- noodzakelijk’, is het nu mogelijk dat we elke aangeboden patiënt derzoek en het opleiden op bepaalde alleen dotteren wanneer het echt nodig te bespreken en er is zelfs specialisatiegebieden met de omlig- is. Dit leidt aantoonbaar tot verhoging een speciaal kleppenteam gende ziekenhuizen en de TU Eind- van de kwaliteit én het is goedkoper. om op de patiënten met hoven. Deze samenwerkingsvormen Hij heeft er veel over gepubliceerd in de klepproblemen te focus- leveren ons feedback en verbetermoge- vakbladen en dat is een unieke prestatie die is gedragen door het hele Catharina sen. Een zeer intensieve lijkheden op.”

Hartcentrum.” samenwerking met een zeer open communicatie Kunt u een concreet voorbeeld en dat komt uiteindelijk noemen van innovatie die leidt Waarom is het doen van ook de patiënt ten goede.” tot kostenbesparing? onderzoek voor u zo belangrijk?

Jacques Koolen: “We hebben als Hart- Jacques Koolen: “Het is belangrijk voor centrum een traditie en een uitste- onderwijs. We zijn een van de weinige Ontwikkeling en innovatie past kende naam opgebouwd op het gebied niet-academische ziekenhuizen die een ook in dat plaatje. Hoe gaat van research en innovatie. We doen volledige opleiding hebben voor cardiohet Catharina Hartcentrum daar dat op eigen kracht, zonder overheids- logie en cardiothoracale chirurgie, en mee om? de vervolgopleiding voor specialisatie Bart van Straten: “Ook tot interventiecardioloog of electrofydaar trekken we samen sioloog. Daar hoort ook onderzoek bij. in op, bijvoorbeeld in We denken dat het eigen handelen en de ontwikkeling van inzicht in wat je doet, beter wordt als je transkatheter hartklep onderzoek doet.” implantaties. Het CaBart van Straten: ”Daar heb je grote patharina Hartcentrum tiëntenstromen voor nodig, ook om de beschikt over de meest bijzondere geselecteerde patiënten te moderne computergeontmoeten.” stuurde apparatuur en bijvoorbeeld 3-dimensioAlbert Meijer: “We doen nu ondernale beeldvorming. Comzoek met collega’s in Enschede en het bineer dat met een dokter OLVG in Amsterdam, naar de effectidie jaarlijks enorm veel viteit van katheterablaties bij oudere procedures uitvoert en je mensen met boezemfibrilleren, in verhebt de elementen voor gelijking met op dit moment de beste een succesvolle ontwikmedicamenteuze therapie. Als zo’n kakeling in huis.” theterablatie effectief, is het veel minAlbert Meijer: “De sader belastend voor de patiënt en zeer menwerking geldt ook waarschijnlijk veel goedkoper dan de voor behandeling van rest van het leven medicatie gebruiken, ritmestoornissen.

Het bovendien voorkomt zo’n behandeling Catharina Hartcentrum ziekenhuisopnames. Daaruit zal naar opent in juni een vijfde verwachting blijken dat kwalitatieve c at he te r i s at ie k a me r, verbetering van de zorg kan leiden tot speciaal voor ablaties Dr. B. Van Straten, Cardiothoracaal Chirurg kostenreductie.” n

8

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel 3D beeldvorming van het hart

3D: het hart in volle glorie Driedimensionale afbeeldingstechnieken maken een snelle opmars in de diagnostiek en behandeling van hartziekten.

Auteur: Cor Dol

O

p het gebied van cardiale CT-scans is de afgelopen tien jaar veel veranderd. Jarenlang was bewegingsonscherpte een groot probleem bij het maken van goede (röntgen-)afbeeldingen van het hart. Zoals bij een normale foto is het ‘niet bewegen’ bij röntgenfoto’s, zoals CT-scans, een vereiste, tenzij de opnametijd zeer kort is. Tot tien jaar geleden bewoog het hart, als voortdurend kloppend orgaan, te snel om het goed en scherp in beeld te kunnen brengen. De coronaire vaten, die het hart zelf van bloed voorzien, lopen daarnaast niet in een rechte lijn en bewegen mee met het hart en de ademhaling. Tien jaar geleden kwamen de eerste zogenoemde multislice CT-scanners op de markt, die beelden konden maken in het ritme van het hart. Plus ze draaiden sneller rond. Met speciale software konden de beelden bewerkt worden, zodat het hart toch bewegingsvrij afgebeeld werd. Omdat deze scanners meer detectoren hadden, werd het mogelijk om in een kortere tijd meer informatie te verzamelen.

Sindsdien is het hard gegaan met de ontwikkelingen. Het aantal detectoren nam verder toe, zodat het hart zeer snel en gedetailleerd afgebeeld kon worden.

Nu is de beweging van het hart steeds minder een probleem om een goede afbeelding te krijgen.

CT of MRI? Naast de CT heeft de afbeelding van het hart met MRI zich ook snel ontwikkeld. Voordeel is dat bij MRI geen röntgenstraling wordt gebruikt en dat het uitstekend geschikt is voor het driedimensionaal afbeelden van de grote vaten rond het hart, zoals de aorta. Met of zonder contrastmiddel was de MRI al eerder in staat om driedimensionale beelden van de bloedvaten te maken.

Cardioloog Koen Nieman van het Erasmus MC te Rotterdam vindt dat MRI ten opzichte van CT is achtergebleven als het gaat om het afbeelden van de coronaire vaten. “Toch een belangrijk onderdeel. De kransslagaders zijn net te klein om het op een snelle manier met MRI af te beelden. In principe is het

mogelijk, maar in de klinische praktijk vindt het nauwelijks toepassing.”

Een MRI kan eveneens een snelle scan maken om zo de beweging van het hart te ontduiken. Hiervoor moeten dan meestal wel de opnames van meerdere hartslagen gecombineerd worden: van bijvoorbeeld vijf hartslagen wordt als het ware één foto gemaakt, waarmee de kwaliteit van het beeld beter wordt.

Maar omdat de vijf hartslagen meestal niet volkomen identiek zijn, ontstaan kleine vervagingen. MRI is niet in staat om de coronaire vaten even snel in beeld te brengen als CT. MRI is daarentegen beter geschikt dan CT om de functie van het hart in beeld te brengen.

Snelle ontwikkelingen Om een beeld te geven van de ontwikkelingen: voorheen konden coronaire vaten slechts in beeld worden gebracht door het inbrengen van een katheter via een slagader in de lies, waardoor contrastmiddel werd gespoten zodat de vaten op snel genomen röntgenfoto’s zichtbaar werden. Een tijdrovende en dure methode, die voor de patiënt bovendien behoorlijk belastend was. Nu wordt een CT-scan gemaakt in drie seconden; inclusief voorbereiding staat een patiënt binnen tien minuten weer buiten. Hij krijgt slechts een infuus met wat contrastmiddel en na de scan kan de patiënt weer naar huis. Het resultaat: zeer gedetailleerde beelden, waarmee met name het uitsluiten van vernauwingen in kransslagaders tamelijk eenvoudig wordt. Met de invasieve katheterisatie moest een patiënt, mede vanwege het aanprikken van een slagader, vaak de rest van dag in het ziekenhuis blijven. Overigens wordt deze methode nog steeds veel toegepast, zeker omdat tijdens de katheterisatie een behandeling uitgevoerd kan worden: een patiënt kan gedotterd worden of er wordt een stent geplaatst.

Voordelen van 3D Driedimensionale (3D) afbeeldingen van het hart worden geproduceerd door de informatie van de CT te laten verwerken door speciale computerprogramma’s. Koen Nieman: “Het voordeel van een 3D beeld is dat je een overzicht krijgt van de anatomie, waarbij je in één oogopslag ziet waar de vaten lopen en waar de vernauwingen zitten.

Het is met name handig om bevindingen te communiceren met collega’s. Voor de echte beoordeling van de scan maken we echter toch gebruik van niet-3D beelden, omdat met het produceren van 3D beelden infor-

matie verloren gaat.” Een CT-scan kan een aanvulling geven op een hartkatheterisatie, dat een projectietechniek is, waarbij je als het ware een schaduw ziet van de coronaire vaten. Met 3D beelden is het makkelijker vast te stellen hoe de vaten exact rond het hart lopen. Een ander voordeel van de CT is dat de cardioloog de wand en de arteriosclerose van een vat kan zien. Een ‘gewone’ röntgenfoto toont slechts de holte van het vat waar het bloed doorheen stroomt. Dankzij de CT krijgt de arts een vollediger beeld van het afgesloten deel van een bloedvat, wat van belang kan zijn voor een succesvolle katheterisatie en dotterbehandeling.

3D vindt daarnaast een toepassing bij het implanteren van kunstkleppen.

Ook wanneer een hartkatheterisatie lastig is, bijvoorbeeld door een afwijkende oorsprong van een vat, kunnen CT en de daaruit voortvloeiende 3D beelden helpen. Driedimensionale beeldvorming van aangeboren hartafwijkingen is ten slotte een belangrijke bron van informatie voor het ruimtelijk begrip en de behandeling van deze aandoeningen.

Verbeterde techniek De verbeter(en)de technieken zorgen ervoor dat de stralingsbelasting voor een patiënt behoorlijk is afgenomen.

Jarenlang waren de technische ontwikkelingen gericht op het verbeteren van de beeldkwaliteit om een betere diagnose mogelijk te maken, maar bij monde van Koen Nieman zijn cardiologen daarover inmiddels wel tevreden.

Theoretisch gezien is het mogelijk om de kwaliteit nog verder te verbeteren, maar dat hangt vaak weer samen met een hogere stralingsdosis voor de pa-

tiënt. Het is derhalve zoeken naar een balans, die wordt gevoed door het principe dat in de radiologie gemeengoed is: ALARA, wat staat voor As Low As Reasonable Achievable. Zo laag als redelijkerwijs bereikt kan worden. De ontwikkelingen zijn er nu dus eerder op gericht om de hoeveelheid straling zo klein mogelijk te maken, waarmee de toepassing van CT nog laagdrempeliger wordt. Andere ontwikkelingen maken het bijvoorbeeld mogelijk om na vorming van de beelden de coronaire vaten er uit te filteren en om een as te draaien, zodat die heel selectief bekeken en beoordeeld kunnen worden. De cardiale echografie heeft de stap naar 3D eveneens gemaakt, bijvoorbeeld voor de beoordeling van hartklepafwijkingen.

Nabije toekomst Nieman vindt dat de huidige ontwikkelingen moeten bewijzen dat ze daadwerkelijk voordelen bieden in vergelijking met meer conventionele diagnostiek. “Dat betekent dat er onderzoek gedaan moet worden en dat gebeurt ook. We willen bijvoorbeeld onderzoeken of patiënten die met pijn op de borst naar de eerste hulp komen sneller en beter geholpen zijn als ze direct een cardiale CT-scan ondergaan.

Als we kunnen laten zien dat het inderdaad voordelen biedt, zal CT makkelijker geaccepteerd worden door onder meer verzekeraars en beleidsmedewerkers. Plus de bijbehorende vergoeding, want dat missen we op dit moment nog.” In de nabije toekomst zal eveneens worden onderzocht of CT een afdoende alternatief is voor inspanningstesten om tot een juiste behandeling te komen. n

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

9

expertinterview St. Antonius Ziekenhuis

“Wat katheterinterventie allemaal kan” Het St. Antonius heeft een naam opgebouwd op het gebied van hartkatheterisaties. Wat is het eigenlijk precies?

Dr. Jan van der Heyden, cardioloog: “We hebben hier vijf cathlabs, waarvan er dagelijks twee worden gebruikt voor diagnostische hartkatheterisaties.

Onder plaatselijke verdoving wordt een toegang gemaakt tot een grote slagader in de pols of lies, zodat we met een katheter tot bij het hart kunnen komen.

Op die manier kunnen we de kransslagaders, die om het hart liggen, in beeld brengen. Die beelden worden door een cardioloog en cardiothoracaal chirurg samen besproken om zo de beste therapie vast te stellen: niets doen, medicatie, dotteren of opereren.”

Het ziekenhuis heeft 50.000 dotterbehandelingen gedaan.

“Dat klopt. Een dotterbehandeling is een hartkatheterisatie, waarbij met een ballon de vernauwing in de slagaders opzij wordt gedrukt, zodat het bloed er weer makkelijker doorheen kan stromen. Meestal wordt er tevens een stent (soort kippengaasje) geplaatst om het bloedvat open te houden.”

Via de hartkatheterisatie kunt u ook een mitraclip plaatsen.

Kunt u daar iets over vertellen?

“In januari 2009 kregen we de mogelijkheid om in het St. Antonius te starten met het plaatsen van een mitralisklep of mitraclip op de hartklep. Door dat te doen via een hartkatheterisatie is het dus niet nodig om dat operatief te doen. Aanvankelijk waren enkele centra in Europa geselecteerd om de nog experimentele techniek op te starten.

Door goed overleg met de cardiothoracale chirurgen en de uitgebreide ervaring hebben we hier de kans gekregen om daar aan mee te doen. Het idee is om mensen met een lekkende mitralisklep te behandelen die niet meer in aanmerking komen voor een chirurgische ingreep; vaak is hun conditie te slecht voor een openhartoperatie. De mitralisklep zit tussen de linkerboezem en –kamer. Het bloed dat moet worden weggepompt naar het lichaam, kan door zo’n lekkende klep een beetje terugstromen in het hart, zodat de pompfunctie minder goed is.”

Cardioloog Jan van der Heyden

Wat is zo’n mitraclip precies?

“Een clipje van ongeveer acht millimeter met een frame van nitinol, een soort edelmetaal, met daar bovenop een patch van dacron, dat ook veel in protheses wordt gebruikt, zorgt ervoor dat op de plek van de lekkage de delen aan elkaar geniet worden, zodat de klep niet of veel minder lekt en dus beter functioneert. Het innovatieve van deze ingreep is dat we de borstkas niet open hoeven te maken om de klep te herstellen. Voordien was dit een chirurgische ingreep en moest de patiënt tijdens de operatie aan de hartlongmachine. Het lastige van deze procedure is dat je niet direct ziet wat je doet, maar via 3D echografie. Het voordeel is dat deze methode veel minder ingrijpend is voor de patiënt en de opname in het ziekenhuis wordt enorm verkort.”

Kan het plaatsen van een nieuwe hartklep ook via katheterisatie?

Dr. Jur ten Berg, cardioloog: “Het plaatsen van een nieuwe aortaklep via een katheter is nog altijd een experimentele ingreep, al zijn er wetenschappelijk nu zoveel data dat het niet meer is weg te denken uit het arsenaal van behandelingen. De ingreep werd in het begin toegepast bij patiënten die niet te opereren waren, nu betreft het ook patiënten met een heel hoog risico bij de operatie. Via een katheterisatie maak je ruimte door de vernauwde aortaklep met een ballon op te rekken. Vervolgens plaats je in de weggeduwde aortaklep de nieuwe klep die bestaat uit een grote stent met daarin een varkensklep. Een hoog risicoingreep, maar het is zeker beter dan niets doen. Als je niets doet, is vijftig procent van de patiënten na een jaar overleden. Dankzij de ingreep reduceer je de mortaliteit met ongeveer de helft. Dat is nog altijd hoog en er ontstaan ook veel complicaties bij de ingreep, maar het is toch vele malen beter dan niets doen. Een juiste selectie van patiënten die voor deze ingreep in aanmerking komen is uiteraard cruciaal. ” Is de behandeling aan ontwikkeling onderhevig?

“Ja. Voorheen ging de katheterisatie via de lies. Nu kunnen we ook een kleine incisie maken net onder de borst, waarna je de ribben wat spreidt.

Je kunt dan de onderste punt van het hart zien en daarin via een punctie de katheter plaatsen waardoor je de nieuwe klep kunt inbrengen. Het kan inmiddels ook via een ader in de hals en ten slotte hebben we heel recent een klep geplaatst door direct de aorta aan te prikken.”

Dat lijkt tamelijk risicovol.

“Niet meer dan de andere manieren.

En het is soms noodzakelijk omdat de route naar het hart, bijvoorbeeld door eerdere operaties of vernauwingen in de been en halsbloedvaten, niet mogelijk is. Inmiddels doen we zo’n 100 tot 150 van deze behandelingen per jaar.”

Cardiologen Benno Rensing (vooraan) en Lucas Boersma (achteraan)

Hoe bijzonder is het dat een ziekenhuis als het St. Antonius deze behandelingen uitvoert?

“Er zijn er meer in Nederland, maar we zijn er wel vroeg mee begonnen.

Bijzonder is dat we meestal aan het begin staan van een ontwikkeling, dus ook betrokken zijn bij de initiële aanzet van apparatuur. Ik denk dat we ook hoge kwaliteit leveren en daarin speelt de samenwerking met de cardiothoracale chirurgen een essentiële rol. Alles wat deze ingrepen betreft doen we gemeenschappelijk.

Zowel de cardiothoracale chirurgen als wijzelf zijn ook trainers voor buitenlandse centra: er komen vaak buitenlandse collega’s kijken hoe ze het moeten doen. Deze ingreep is aldus niet voorbehouden aan academische ziekenhuizen.”

Wat verwacht u van deze ontwikkeling?

“Ik denk dat het een grote vlucht gaat nemen. Het is inmiddels net zo goed als een operatie bij hoog risicopatiënten.

Als blijkt dat de klep net zo lang meegaat als een chirurgische klep, dan zal de categorie patiënten die op deze manier behandeld wordt toenemen. Dan kan je ook patiënten met een lager risico via een katheter behandelen. Daarentegen is het een kostbare zaak. Essentieel voor de ontwikkeling is dat het een behandeling door een team (chirurg, anesthesist, cardioloog) is, waaraan ieder zijn expertise kan toevoegen.

Zo pakken we het ook aan.”

Binnen de katheterablatie zijn er ook nieuwe ontwikkelingen.

Kunt u daar iets over vertellen?

Dr. Lucas Boersma, cardioloog: “Als het gaat om de behandeling van hartritmestoornissen, dan was het St. Antonius een van de eerste ziekenhuizen in Nederland die het complete pakket van behandelingen aanbood, van het implanteren van pacemakers, ICD’s, hartchirurgie tot katheterablaties voor ritmestoornissen. In Nederland zijn twaalf centra die zich bezighouden met katheterablaties. Een aantal daarvan verricht dit in groter volume en daar zijn wij er één van. De kwaliteit kun je uiteraard niet alleen aflezen uit aantallen, maar ook uit zaken als het aantal succesvolle behandelingen, wetenschappelijke publicaties en innovatief vermogen.”

Wanneer is katheterablatie gestart?

“In het begin van de jaren negentig.

Rond 2000 kreeg het een enorme impuls nadat we katheterablaties zijn gaan doen ter behandeling van boezemfibrilleren. Het komt op oudere leeftijd bij 5 tot 10 procent van de mensen voor, dus het is een veel voorkomende aandoening. Het aantal katheterablaties is sindsdien verdubbeld. Daar ligt ook een stuk van onze expertise: zo’n vijf jaar geleden zijn we meegegaan in een nieuwe methode van ablatie voor boezemfibrilleren. We hebben deze methode niet bedacht, maar waren een van de eersten ter wereld die de behandelingen zijn gaan doen. Als uitdrager van deze veel eenvoudigere techniek zijn we wel bekend geworden.”

Waar zit de verbetering met name in?

“Voorheen moest je met de punt van de katheter bepaalde plekjes van de boezem aantippen om ze weg te branden.

Dat moest punt voor punt, omdat je maar één elektrode op de katheterpunt had. Met de nieuwe techniek heb je tien elektrodes aan de katheter, dus met één applicatie kun je veel meer brandpuntjes maken en weefsel behandelen. Minder materiaal, minder voorbereiding en vooral een veel kortere behandeltijd.

Gemiddeld is die door de nieuwe techniek gehalveerd. Daar komt nog bij dat je bij de katheter met één elektrode een routeplanner nodig hebt, een 3D beeldvormende techniek. Dat is evenmin nodig in de nieuwe techniek, die daardoor dus veel eenvoudiger is geworden.” n

Cardioloog Jur ten Berg

10

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Cholesterol

Cholesterol: te veel is gevaarlijk Cholesterol is een stof die van nature in het lichaam thuishoort. Het gaat pas mis als er teveel van is.

Auteur: Cor Dol

A

nders dan algemeen gedacht wordt, is cholesterol op zich helemaal geen gevaarlijke stof. “Zelfs essentieel voor ons lichaam”, aldus professor Sijbrands van het Erasmus MC. “Onze celwanden danken hun stevigheid aan cholesterol. Daarnaast is het een belangrijke bouwsteen voor hormonen, onderdeel van de gal.” Het lastige van cholesterol is dat het niet oplost in water, zodat het door het lichaam vervoerd wordt door lipoproteïnen. Dat zijn een soort bolletjes die allerlei zaken die niet in water oplosbaar zijn kunnen vervoeren.

Cholesterol is zo een onderdeel van dit transportsysteem.

Hogere waarden Probleem is dat het cholesterolgehalte in ons lichaam steeds hoger wordt. Dat is terug te voeren op onze leefstijl, aanleg voor overgewicht en diabetes. Een hoog cholesterolgehalte zorgt in bloedvaten, heel dicht onder de oppervlakte, voor aderverkalking. Sijbrands: “Daar bevinden zich zogenoemde macrofagen, ontstekingscellen die denken dat ze de cholesterol moeten opruimen.

Dat kunnen ze echter niet, maar ze ne-

men de cholesterol toch op. Als gevolg daarvan ontstaat een kettingreactie van een milde, maar wel grote ontsteking van de bloedvaten. Dat is het begin van wat aderverkalking wordt genoemd.” Cholesterol zit voornamelijk in dierlijke voeding, maar onze eigen lever maakt het ook aan. Als we eten komt de cholesterol in onze darmen en zo in het lymfestelsel. Via de lymfe komt het in het bloed en zo wordt het gebracht waar het moet zijn.

Balans Het is moeilijk om een ongezonde leefstijl te verlaten. Cholesterolrijk voedsel is bovendien goedkoop. Sijbrands: “Als je zeker wilt weten dat je gezonde voeding eet, moet je het zelf kopen bij de groenteboer. We eten nu heel veel kant-en-klare maaltijden waarvan het vaak niet duidelijk is wat er precies in zit. Je warmt ’t op in de magnetron en eet het op met de laptop op schoot.

Het besef dat we dat fout doen is stap één, maar dat besef komt meestal pas als het te laat is.” Extra probleem is dat er meer en meer kinderen met overgewicht komen, met een hoog cholesterolgehalte. Zij kunnen erg jong patiënt worden.

Statine Met statines kan de aanmaak van cholesterol in de lever geremd worden. Er gaan geluiden op om statine voor iedereen beschikbaar te maken, maar Sijbrands vindt dat het voor mensen met een laag risico absoluut onnodig is. Daarnaast zou een makkelijke toegang tot het middel kunnen leiden tot het continueren van een ongezonde leefstijl en het afdragen van een verantwoordelijkheid. Voor patiënten met een hoog risico ligt dat anders.

Onderzoek Er wordt uitgebreid onderzoek gedaan naar cholesterol en de werking ervan in het lichaam. Er is ook transport van cholesterol vanuit het lichaam terug naar de lever. Dat gebeurt met HDL. Tot nu toe lukt het wel om HDL te stimuleren en zo meer cholesterol af te voeren voor hergebruik, maar er moet nog aangetoond worden dat met deze middelen de kwaliteit van leven daadwerkelijk verbetert. Hetzelfde geldt voor onderzoek naar andere ziektebeelden waarbij vet en cholesterol niet zozeer in de bloedvaten, maar wel op andere plaatsen in het lichaam een rol spelen, zoals bij cognitieve stoornissen

als de ziekte van Alzheimer. Ander onderzoek richt zich op het verminderd opnemen van cholesterol in de darmen.

Ten slotte wijst Sijbrands op onderzoek naar het gebruik van statine bij erfelijk te hoge cholesterolwaarden. “Bij deze patiënten werkt de statine heel erg goed, maar als je pas start nadat je een hartinfarct hebt gehad, dan lijkt de statine veel minder goed te werken. Deze patiënten moeten we dus jong opsporen om ze tijdig te behandelen. Voor de patiënten met het erfelijk te hoog cholesterol hebben we nog een belangrijke opdracht: het ontwikkelen van aanvullende behandeling.” n

Expertinterview StOEH

“Hoog cholesterol in de familie” Hoe vaak komt hoog cholesterol in de familie voor?

In Nederland zijn er 40 000 personen (1 op de 400) met een erfelijke vorm van verhoogd cholesterol: Familiaire Hypercholesterolemie(FH).

Familiaire betekent dat het in de familie voorkomt, Hypercholesterolemie betekent verhoogd cholesterol.

Deze groep met FH is vanaf jonge leeftijd belast met een hoger risico op hart en vaatziekten vergeleken met de algemene bevolking.

Om die reden wordt deze groep actief opgespoord zodat tijdig gestart kan worden met de behandeling waardoor het risico op een hartinfarct aanzienlijk afneemt.

cierd vanuit de overheid) naar FH waarbij familieleden actief worden benaderd om zich te laten onderzoeken op het voorkomen van deze ziekte .

Over het algemeen is het cholesterol van personen met FH sterk verhoogd (>8mmol/l, streefwaarde voor cholesterol is < 5mmol/l), dit in combinatie met het optreden van hart en vaatziekten op jonge leeftijd kan een reden zijn om aan FH te denken. Via huisarts of specialist kan DNA onderzoek worden aangevraagd. Wanneer er dan FH wordt vastgesteld wordt de familie schriftelijk uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek door de StOEH (Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie).

Wat is FH? FH is een erfelijke ziekte waarbij een verandering in het erfelijk materiaal (DNA) er voor zorgt dat het cholesterol gehalte in het bloed verhoogd is. FH kan van generatie op generatie worden doorgegeven (nakomelingen hebben 50% kans op overerving).

Je merkt lange tijd niets van een verhoogd cholesterol totdat de aderen dichtslibben. Hart en vaatziekten komen op relatief jonge leeftijd voor, gemiddeld 10-15 jaar eerder dan in de algemene bevolking.

Wat zijn de gevolgen als je je niet laat opsporen ?

Meer dan de helft van de mannen met FH krijgt het eerste hartinfarct voor of in de leeftijdsfase tussen het 40ste 55ste levensjaar ( vrouwen gemiddeld 10 jaar later).

Hoe worden familieleden opgespoord?

In Nederland is er sinds 2003 een nationaal opsporingsprogramma (gefinan-

Wanneer behandelen en hoe lang?

De behandeling wordt gestart afhankelijk van de hoogte van het cholesterol. Wanneer er in een familie op jonge leeftijd hart en vaatziekten voorkomen dan zal er eerder gestart worden met behandeling. De behandeling kan in principe niet worden gestopt .

Onderzoek heeft aangetoond dat tijdig behandelen zorgt voor daling van het risico op een hartinfarct met 80%.

Waaruit bestaat de behandeling?

Bij FH is er meestal sprake van een sterk verhoogd cholesterol, een dieet alleen helpt dan onvoldoende. Daarnaast zijn er cholesterolverlagende medicijnen nodig.

Deze medicijnen de zogenaamde statines waarvan aangetoond is dat deze effectief zijn in het verlagen van het cholesterol; waardoor het risico op hart en vaatziekten afneemt en de levensverwachting gemiddeld met 10-15 jaar toeneemt.

Wat zijn gevolgen voor verzekeringen?

Bij het afsluiten van een levensverzekering of arbeidsongeschiktheidsverzekering kunnen vragen worden gesteld over o.a. cholesterol. Is het cholesterol sterk verhoogd of als er andere risicofactoren aanwezig zijn, dan zal de premie voor

dergelijke verzekeringen worden verhoogd. Er zijn afspraken gemaakt met het Verbond van Verzekeraars over personen met FH: die kunnen wanneer het cholesterol behandeld wordt en verlaagd is geaccepteerd worden zonder verhoging van premie.

Wat zijn de kosten?

Er zijn geen kosten verbonden aan het familieonderzoek.

De opsporing van FH is kosteneffectief; de kosten per gewonnen gezond levensjaar zijn €8700 (voor preventie geldt in Nederland als richtlijn een prijs van €20.000 per jaar) De kosten per opgespoord persoon met FH zijn €1200 en worden door de overheid gefinancierd t/m 2013.

Internationaal: wordt er in andere landen ook op deze wijze opgespoord?

Nederland is wereldwijd een voorbeeld op dit gebied, in Europa wordt in een aantal landen (o.a.UK, Noorwegen, Spanje) het Nederlandse model overgenomen.

Wie spoort op?

De StOEH spoort in samenwerking met huisartsen en specialisten familieleden met FH op, inmiddels zijn dat er eind 2010 ruim 23.000 (van de 40.000). n

Iris Kindt Directeur StOEH

www.stoeh.nl

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

11

Bedrijfspresentatie St. Antonius Ziekenhuis

Onderzoek in een niet-academisch ziekenhuis Onderzoek binnen het cardiovasculaire gebied is essentieel om tot baanbrekende resultaten te komen.

H

et onderzoek dat in het St. Antonius Ziekenhuis wordt gedaan heeft een ander accent in vergelijking met de academische centra. “Academische ziekenhuizen doen in het algemeen meer basale research en wij meer het klinisch toegepaste wetenschappelijke onderzoek. Wij zien veel patiënten en wij doen basaal onderzoek, grote klinische studies en we beschrijven zeldzame of opmerkelijke gevallen, die interessant kunnen zijn voor cardiologen. Vaak zijn we één van de eerste centra waarbinnen een nieuwe behandelingsmethode wordt toegepast.

Daarnaast doen we mee aan verschillende gerandomiseerde onderzoeken, waarbij twee verschillende behandelingen met elkaar vergeleken worden.

Wetenschappelijk gezien is dat laatste soort onderzoek, een zogenaamde randomized clinical trial (RCT), het beste onderzoek waar je conclusies uit kan trekken”, somt dr. Benno Rensing op.

Hij is hoofd van de research afdeling van het Hartcentrum van het St. Antonius Ziekenhuis. De resultaten van de onderzoeken worden vaak eerst gepresenteerd op cardiologische congressen en leiden veelal tot een nieuwe behandeling of werkwijze.

Werkwijze Momenteel wordt in het St. Antonius onder andere onderzoek gedaan naar het repareren van vernauwde en lekkende hartkleppen via een katheter.

Er is dan geen openhartoperatie meer nodig. “Er is nog geen bewijs dat patiënten op deze manier betere zorg wordt geleverd”, beschrijft Rensing de stand van zaken. “Als blijkt dat ze er inderdaad iets aan hebben, zal een gerandomiseerd onderzoek moeten volgen om te kijken of het breed inzetbaar is.” Ander onderzoek heeft aangetoond dat het zinvol is om patiënten met een volledig afgesloten kransslagader een bepaald type stent te geven, een soort kippen-

gaasje waarmee het bloedvat opengehouden wordt. Inmiddels wordt de speciale stent wereldwijd toegepast. In de nabije toekomst verwacht Rensing meer ontwikkelingen in de richting van kathetergebonden behandelingen.

“Wij hebben daar veel ervaring mee en op dat vlak vindt ook ons onderzoek plaats: stents en hartkleppen plaatsen via een katheter en interventies uitvoeren bij patiënten met boezemfibrilleren die geen antistolling verdragen.” Op deze onderwerpen promoveren ieder jaar tenminste twee arts-onderzoekers.

Het onderzoeksklimaat in het ziekenhuis is er dan ook naar.

Voorkomen van stenttrombose In het St. Antonius is veel onderzoek gedaan naar het voorkomen van het dichtslibben van een geplaatste stent.

Cardioloog Jur ten Berg: “Als je een stent plaatst, heeft de patiënt altijd antistolling nodig, aspirine en clopidogrel. Zonder deze middelen krijgen veel patiënten een afsluitend stolsel in de stent: stenttrombose. Dit leidt eigenlijk altijd tot een hartinfarct en een hoog sterftecijfer. Nu is het zo dat ongeveer dertig procent van de patiënten niet of aanzienlijk minder goed reageert op clopidogrel en zij hebben daardoor een grotere kans op het krijgen van complicaties. Dit wordt veroorzaakt door een genetische verandering. Hoe een patiënt reageert op clopidogrel kan vooraf bepaald worden door een bloedtest (plaatjesfunctietest) of genetisch onderzoek: bij een geplande dotterbehandeling en voorbehandeling met clopidogrel kun je met de plaatjesfunctietest (deze test duurt een halve dag) bepalen of een patiënt goed reageert, bij een acute dotteringreep heb je meer aan de genetica om te voorspellen hoe de patiënt later gaat reageren op de clopidogrel (deze test is binnen 2-3 uur bekend). “Bij alle patiënten kunnen we zo dus voorspellen hoe ze zullen reageren

op clopidogrel.

Als de reactie slecht is, worden ze overgezet op een ander middel, prasugrel. Je zou kunnen overwegen om dat middel altijd te gebruiken, maar prasugrel heeft als nadeel dat het meer bloedingen geeft. Daarnaast speelt een kostenaspect: clopidogrel is op dit moment aanzienlijk goedkoper.” Het feit dat de plaatjesfunctie en de genetica op deze manier in de dagelijkse Klepzakking (Foto: Ankie Meutgeert) praktijk worden gebruikt, is uniek. Dit enkele algemene ziekenhuizen, waaronderzoek is in zijn geheel opgezet in onder het St. Antonius Ziekenhuis, zeer het St. Antonius Ziekenhuis uit eigen belangrijk zijn voor de daadwerkelijke middelen. toepassing van nieuwe diagnostiek en therapie bij patiënten.” Biesma ziet het als één van zijn belangrijkste taken om Financiering Professor Douwe Biesma is sinds no- ruimte te blijven vinden voor toegevember 2010 voorzitter van de Raad past onderzoek in zijn ziekenhuis. “Met van Bestuur van het St. Antonius Zie- ruim een eeuw ervaring met de introkenhuis. “Ik zie dat we steeds meer ductie van nieuwe behandelingen moet moeite hebben om de financiering van ons ziekenhuis mogelijkheden voor inonze innovatie rond te krijgen”, licht hij novatie blijven houden. Het is ons in toe. “De hele sector moet bezuinigen het verleden ook niet altijd zonder slag en met de veranderende bekostiging of stoot in de schoot geworpen, ook be(invoer van de DOT-systematiek) komt stuurlijk zullen we inventief en innovaer steeds minder financiële ruimte tief moeten zijn.” Biesma is daarover in voor toegepast klinisch onderzoek en gesprek met de zorgverzekeraars, de voor introductie van nieuwe behandel- overheid, enkele patiëntenverenigintechnieken. Daarmee wordt een hele gen en andere instellingen. Daarnaast specifieke functie van ons ziekenhuis is het ziekenhuis een grote donatiegetroffen. Academische ziekenhuizen actie voor het Onderzoeksfonds gekennen hiervoor een aparte financie- start. “Ik ben ervan overtuigd dat het ring, de academische component. Er is gaat lukken om onze unieke positie als nog maar weinig oog in Den Haag en pionier op het gebied van hart- en vaatbij zorgverzekeraars voor het feit dat ziekten te behouden.” n

Advertentie

Word donateur Onderzoek is van levensbelang!

Dankzij baanbrekend onderzoek kunnen wij onze patiënten meer perspectief bieden. Dit willen wij voor zoveel mogelijk mensen bewerkstelligen, voor u en uw naasten. Medisch onderzoek is echter kostbaar. Het St. Antonius Ziekenhuis ontvangt hiervoor geen overheidsfinanciering. Daarom doen wij een beroep op u! Doneer aan het St. Antonius Onderzoeksfonds en steun ons in de strijd tegen onder andere hart-, vaat-, longziekten en kanker.

Vul het antwoordformulier in of bel ons gerust voor meer informatie.

St. Antonius Onderzoeksfonds

T 06-53 57 74 46 Of mail naar: E onderzoeksfonds@antoniusziekenhuis.nl

Online doneren?

Ga naar www.antoniusziekenhuis.nl

advertentie onderzoeksfonds NRC 2.indd 1

Word donateur Ik word donateur van het St. Antonius Onderzoeksfonds en geef toestemming om maandelijks het onderstaande bedrag automatisch van mijn bank- of girorekening af te schrijven: ¤ 5,-

Een eenmalige gift Ik machtig hierbij het St. Antonius Onderzoeksfonds om onderstaand bedrag eenmalig af te schrijven van mijn bank- of girorekening: ¤ 50,Ander bedrag, namelijk: ¤ ...

¤ 10,Anders, namelijk ¤ ...

Achternaam

m/v

Voorletters Straat Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum E-mail Bank- of girorekeningnummer Datum Handtekening

Vul deze antwoordkaart volledig in en stuur deze in een envelop naar (postzegel niet nodig):

St. Antonius Ziekenhuis t.a.v. St. Antonius Onderzoeksfonds Antwoordnummer 2400 3430 VB Nieuwegein

19-04-11 13:08

12

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

bedrijfspresentatie Thorax Centrum Twente

Succes door integratie van specialismen Een nauwe en unieke samenwerking van specialisten, die bovendien niet bang zijn om innovatief te denken.

H

et Thorax Centrum Twente is onderdeel van het Medisch Spectrum Twente, dat de hoofdvestiging heeft in Enschede. Het thoraxcentrum is een entiteit op zich: het beschikt over een OK-complex, Intensive Care en catheterisatiekamers, die om logistieke redenen naast elkaar gesitueerd zijn. Het Thorax Centrum Twente beschikt daarnaast over cardio-anesthesiologen, die samen met de cardiologen en thoraxchirurgen de specialisten in het centrum zijn. Een voor Nederland tamelijk unieke situatie: de mate van integratie tussen de specialismen is groot.

Hoge mate van samenwerking Die integratie uit zich op alle niveaus.

Zo is het personeel in hoge mate uitwisselbaar. Op de dagbehandeling gebeuren veel onderzoeken gezamenlijk en cardiologen en thoraxchirurgen zitten samen in de backoffice, zodat de lijnen zeer kort gehouden worden.

“Belangrijk is dat de verschillende specialismen ervan doordrongen zijn dat ze elkaar nodig hebben, in plaats van zich af te zonderen in het eigen vakgebied”, beschouwt thoraxchirurg Ron Speekenbrink. “Juist de hoge mate van samenwerking heeft geleid tot een snelle groei. Sinds het ontstaan van het Thorax Centrum Twente, zeven jaar geleden, zijn de afdelingen cardiologie en thoraxchirurgie erg hard gegroeid. Als we elkaar niet goed gezind waren geweest, was dat nooit gelukt.” Patiëntenbesprekingen en maatschapsvergaderingen worden door specialisten van de verschillende disciplines gezamenlijk gevoerd. Cardioloog Marcoen Scholten: “We kennen elkaar zo goed dat we iedereen op zijn of haar specialiteit kunnen en durven aanspreken. Dat vraagt uiteraard om vertrouwen.” Vanuit de startgedachte –de beste behandeling leveren

voor de patiënt- is vanaf 2004 gezocht naar de juiste mensen voor het team.

Daardoor waren thoraxchirurgen van elders ook gemotiveerd om samen een thoraxcentrum op te zetten. Michel Galjee, eveneens als cardioloog aan het centrum verbonden, legt uit dat dat een andere dynamiek geeft. “Dagelijks hebben we hier patiëntbesprekingen, met daarbinnen weer aparte besprekingen voor specifieke problemen. Daar schuiven dan de ‘superspecialisten’ voor aan. Elke cardioloog heeft een subspecialisme. Dat motiveert enorm onderling, maar ook voor de patiënt is het een grote plus. Dat horen we terug van patiëntenverenigingen en van patiëntenenquêtes die we houden. Patiënten hebben daadwerkelijk het gevoel dat ze hier in een heel andere sfeer behandeld worden dan ze gewend zijn. Niet voor niets geeft 96% van de klinische en poliklinische patiënten aan het Thoraxcentrum aan te bevelen bij familie en bekenden.”

Nieuwe inzichten De verregaande samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft in het Thorax Centrum Twente inmiddels geleid tot nieuwe inzichten. Zo zijn er gezamenlijke researchprojecten opgezet om meer inzicht te krijgen in hartritmestoornissen en meer specifiek boezemfibrilleren. Scholten: “Een belangrijke ontwikkeling en we verwachten dat de resultaten van de research zullen bijdragen aan verdere ontwikkeling van ons vak.” Galjee: “Er wordt gekeken naar wat het beste is voor de patiënt op lange termijn. Dat kan een behandeling via een catheterisatie of een chirurgische ingreep zijn. Daarmee zijn we niet elkaars concurrenten, maar stimuleren we elkaar juist in het zoeken naar de beste behandeling. Daar hebben wij lol in en het komt de patiënt ten goede.” Om

Links een litteken na conventionele verwijdering van de arm-slagader, rechts na gebruik van de VasoView-techniek.

voorop te blijven lopen wordt er volop geparticipeerd in internationaal opgezet onderzoek ondersteund door een eigen research afdeling waar meerdere artsen werken aan hun promotieonderzoek. Ook is daarbij samenwerking met de Universiteit Twente waarmee collega Von Birgelen verbonden is als hoogleraar .

Onderscheidend In het Thorax Centrum Twente is de chirurgie voor vernauwingen in de kransslagaders het grootste deel van het werk. “Daar onderscheiden we ons op een aantal vlakken”, bespreekt Ron Speekenbrink. “Patiënten opereren wij zonder gebruik van de hartlongmachine. Tachtig procent van de patiënten komt niet aan die machine tijdens een bypassoperatie. Het is een prachtig apparaat, maar uiteindelijk bestaat het uit plastic materiaal en bloed is nu eenmaal niet gemaakt om door plastic te stromen. Je krijgt allerlei schadelijke reacties doordat bloed wordt blootgesteld aan deze vreemde oppervlakken. Bovendien moet je toegang maken tot grote bloedvaten om de hart-longmachine te gebruiken.

Al met al doe je schade met een hartlongmachine. Als je het gebruik kunt vermijden, moet je dat altijd doen. Dan moet je wel een goed alternatief hebben. Onze patiënten worden behandeld met de off pump coronair-chirurgie, waarbij het hart dus niet wordt stilgelegd.” Een ander onderscheidend punt is het gebruik van slagaders als bypass materiaal. Bij zestig procent van de patiënten die zijn geopereerd zijn alle omleidingen met slagaders gemaakt. Gemiddeld voor Nederland ligt dat percentage rond de twintig procent. Slagaders zijn van nature beter bestand tegen hoge druk van het bloed dan aders. De resultaten spreken voor zich: als het gaat om het optreden van

een postoperatieve beroerte na een coronaire bypass operatie bij een standaardtechniek tegenover de werkwijze van het Thorax Centrum Twente, dan ligt dat op 2,4 tegenover 0,8 procent.

Een factor drie lager dus. De slagaders en aders om een bypass te creëren worden in het Thorax Centrum Twente ‘geoogst’ met een minimaal invasieve techniek, de zogenoemde VasoView techniek. Het benodigde vat wordt met deze methode in zijn geheel uit het lichaam gehaald met behulp van een kijker en via een huidsnede van maar 2,5 centimeter. Hiermee worden grote wonden en littekens vermeden en behoren ook wondinfecties tot een zeldzaamheid. Een andere innovatie behelst het toepassen van moderne apparatuur, bijvoorbeeld ten behoeve van beeldvormende technieken.

Vanuit het hele land worden patiënten naar Enschede verwezen. Galjee: “De innovaties en nieuwe ontwikkelingen worden hier direct toegepast. Dat geldt met name voor de beeldvorming zoals met MRI. In de cardiologische praktijk wordt over het algemeen nog te weinig gebruik gemaakt van nieuwe beeldvormende technieken, zeker als het gaat om hartfalen en om te bepalen of patiënten een dotterbehandeling of operatie moeten ondergaan.

Met niet invasieve technieken kun je veel in kaart brengen, bijvoorbeeld of het hartspierweefsel nog voldoende vitaal is.”

Kenniscentrum Veel kennis wordt opgebouwd juist door het volume van patiënten: het geeft de specialisten en het personeel de nodige routine in het uitvoeren van hun werk. Daarnaast wordt de behandeling aangepast aan de patiënt: wanneer een patiënt al eens eerder aan het hart is geopereerd wordt bijvoorbeeld bekeken of het hart langs een andere weg benaderd kan worden. Zo ontstaat een maagdelijk operatiegebied en worden verrassingen uit de weg gegaan.

“Als je bijzondere operaties in een redelijk volume doet, dan raak je ook daar in bedreven”, constateert Ron Speekenbrink. “Dat geldt ook voor het personeel. We hechten niet alleen aan een vaktechnisch hoog niveau, maar ook aan goede zorg voor de patiënt.

Het geeft vertrouwen naar specialisten die patiënten naar ons doorsturen.

En uiteraard naar de patiënten zelf.”

Het Thorax Centrum Twente fungeert op een aantal terreinen als kenniscentrum voor andere ziekenhuizen.

Bovendien beschikt het centrum over een volledige opleiding tot cardioloog.

Ook daarin werkt het centrum samen met andere ziekenhuizen, die in de opleiding participeren. Zorg voor de patiënt gaat zelfs verder dan de patiënt zelf: de maatschap van thoraxchirurgen heeft voor familie van patiënten twee eigen appartementen in de buurt van het thoraxcentrum, zodat naasten altijd in de buurt van de patiënt kunnen verblijven. n

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

13

Expertinterview ICIN-Netherlands Heart Institute

“Samenwerking redt levens” Verdwijnen hart- en vaatziekten straks helemaal? We leven steeds gezonder. De behandeling wordt steeds beter.

“Niet alles is daarmee opgelost”, aldus Ernst van der Wall, afdelingshoofd Cardiologie in Leiden en een van de twee directeuren van ICIN – Netherlands Heart Institute. “Zo komt plotselinge dood onder jonge mensen nog 500 keer per jaar voor. Denk aan bekende voorbeelden als FC Utrechtspeler David di Tommasso of aan Ajacied Evander Sno, de laatste overleefde op het nippertje.

In beide gevallen ging het om stoornissen in de geleiding van elektrische signaaltjes door het hart. Bij jonge mensen is dat bijna altijd erfelijk bepaald. Afgelopen donderdag is onze onderzoekster Anneke Hendrix in Utrecht gepromoveerd op dit onderwerp. Het probleem is dat we in de meeste gevallen de precieze oorzaak van overlijden niet kennen, want er wordt niet standaard sectie verricht. Familieleden met dezelfde ziekte blijven daardoor onbehandeld.

Dat kost onnodig levens. Het Netherlands Heart Institute vraagt daarvoor aandacht bij politiek en zorgverzekeraars. Nu komen de kosten van een obductie namelijk voor rekening van de familie.”

Wiek van Gilst, ICIN-directeur en hoogleraar Farmacologie in Groningen: “Door hoogwaardig onderzoek is de behandeling van patiënten steeds beter. Die vooruitgang gaat nog wel even door. Nederlanders zijn zich, meer dan twintig jaar geleden, bewust van de noodzaak van gezond leven. Daardoor is het hart niet meer doodsoorzaak nummer 1. Maar het aantal patiënten blijft onverminderd groot en zal vanwege de vergrijzing alleen maar toenemen. En dat heeft lang niet alleen met leefstijl te maken. Er zijn tienduizenden patiënten in Nederland met aangeboren hartziekten. Net als veel soorten kanker zijn hart- en vaatziekten een combinatie van erfelijke aanleg en leefstijl. Verdwijnen zullen ze dus nooit.”

Wat betekent het Netherlands Heart Institute voor Nederland?

Van Gilst: “Uiteindelijk draait het om de patiënt. De onderzoeken die we doen moeten leiden tot betere levensverwachting en kwaliteit van leven

Prof. dr. Wiek van Gilst, UMCG Groningen, directeur Netherlands Heart Institute

Recent mocht CONCOR bij de opening van de Beurs Amsterdam aandacht vragen voor aangeboren hartafwijkingen. Naast onderzoekers waren ook vertegenwoordigers van de KNAW en academische ziekenhuizen aanwezig. Foto: NYSE Euronext.

voor patiënten. Een voorbeeld is de RACE II-studie, vorig jaar gepubliceerd in het prestigieuze New England Journal of Medicine. Uit deze studie bleek dat het veel minder intensief behandelen van patiënten dezelfde resultaten had als een zeer intensieve behandeling. Voor de patiënt betekent dat: minder medicijnen slikken en minder vaak naar de dokter; voor de samenleving: minder kosten.”

“Een ander voorbeeld is ons CONCORonderzoek naar patiënten met aangeboren of erfelijke hartziekten”, aldus Van der Wall. “Tot 35 jaar geleden overleden zulke patiënten vaak heel jong, veelal pas enkele dagen oud. Na de opkomst van de open hartchirurgie konden deze kinderen wel overleven.

Nu zijn ze zo oud dat ze zelf kinderen krijgen. Ze komen bij de cardioloog met vragen als: ‘Kan ik kinderen krijgen?’ en ‘Hebben die dan dezelfde ziekte als ik?’ Het CONCOR-onderzoek, met 13.000 patiënten het grootste in de wereld op dat gebied, geeft antwoord op zulke vragen.”

Wat is hierin de rol van het Netherlands Heart Institute? Kan een groot ziekenhuis zoiets niet zelf?

“In de academische ziekenhuizen gebeurt ook hoogwaardig onderzoek zonder ons. Wij komen vooral in beeld wanneer er veel patiënten voor nodig zijn zoals in het CONCOR-onderzoek.

Eén ziekenhuis kan nooit 13.000 patiënten bijeen brengen. En door samenwerking kunnen wij soms bijzondere dingen doen. Bijvoorbeeld de Brandaris-camera in Rotterdam die met 25 miljoen beeldjes per seconde gebeurtenissen in het lichaam kan laten zien die eerder niet zichtbaar waren,” zo zegt Van der Wall.

Van Gilst vult aan: “Juist bij zeldzame ziekten kan die samenwerking bijzondere resultaten opleveren. We zien dit bij ARVD, een zeldzame ziekte waarbij de pompfunctie van het hart steeds slechter wordt door vorming van littekenweefsel in de rechterhartspier. Er zijn maar een paar honderd patiënten in Nederland, te weinig voor één ziekenhuis om onderzoek te doen naar deze ziekte. Binnen het Netherlands Heart Institute kan dat wel.”

Wat is er zo uniek aan het Netherlands Heart Institute?

Van Gilst: “In het Netherlands Heart Institute werken de cardiologische afdelingen van álle acht academische ziekenhuizen samen. We coördineren onderzoek, wisselen onderzoekers en apparatuur uit en helpen elkaar met het vinden van patiënten voor onze onderzoeken. Zo voorkomen we dubbel werk en verspilling. Met relatief weinig middelen doen we veel wetenschap. Uiteindelijk profiteert de patiënt daarvan.”

Hoe komt het dat de cardiologen zo goed georganiseerd zijn?

Van der Wall: “Dat heeft te maken met de unieke geschiedenis van de cardiologie in Nederland. Professor Dirk Durrer was een van de belangrijkste grondleggers van de cardiologie in ons land. In de jaren ’70 kende elke cardioloog in Nederland hem. Durrer had daardoor een unieke kans om het vakgebied te verenigen en de onderzoekers bij elkaar te brengen. Op 8 februari 1972, bijna 40 jaar geleden, richtte hij het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN) op.”

En sindsdien?

Van der Wall: “Sindsdien is er altijd nauw samengewerkt tussen de afdelingen cardiologie van de universitaire medische centra. In 1993 werd ICIN onderdeel van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen. Dit jaar, aan de vooravond van onze veertigste verjaardag, heeft het ICIN de naam veranderd in Netherlands Heart Institute. We investeren jaarlijks €7,5 miljoen in onderzoek.

We hebben zo’n honderd onderzoekers in dienst, variërend van pas afgestudeerden tot ervaren hoogleraren. Die onderzoekers werken allen in de academische ziekenhuizen.”

Hoe ziet de toekomst voor de hartpatiënt in Nederland eruit?

“Om te beginnen steeds minder open hartoperaties. De cardioloog kan steeds meer doen via een katheter in de lies of schouder, zelfs klepvervangingen. Door nieuwe diagnostiek is het mogelijk patiënten gerichter, en dus

beter, te behandelen. Er komen nieuwe generaties medicijnen aan, zoals bloedverdunners, die meer effect hebben, maar met minder bijwerkingen“, zo voorspelt Van Gilst.

“Er zullen steeds meer patiënten met hartfalen zijn, een kwaal waarbij de pompfunctie van het hart vermindert.

Dat komt deels door een vergrijzende bevolking en deels door de patiënten die een hartinfarct overleven maar daarna hartfalen krijgen. Er komen ook steeds meer patiënten met allerlei soorten ritmestoornissen. Ook dat heeft te maken met een vergrijzende bevolking. Mogelijk zijn er in 2025 één miljoen patiënten met ritmestoornissen. Die hebben niet allemaal behandeling nodig, maar een deel heeft zeker medicijnen of zelfs een operatie nodig, ” aldus Van der Wall En welke rol gaat het Netherlands Heart Institute daarin spelen?

Van Gilst: “Net als de afgelopen 40 jaar blijven we de komende 40 jaar bezig met baanbrekende wetenschap. Door nationale samenwerking brengen we de beste onderzoekers, de beste ideeën en de beste apparatuur bij elkaar. De cardiologische wetenschap in Nederland blijft behoren tot de wereldtop. En de patiënt zal dat blijven merken in betere behandeling en een toegenomen levensverwachting.” n

Prof. dr. Ernst van der Wall, LUMC Leiden, directeur Netherlands Heart Institute

14

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Preventie Eten

Gezond eten voor een gezond hart Eenzijdig en te veel voedsel is niet goed voor hart en bloedvaten. Wat is goed is en vooral, wat niet? Een overzicht.

Auteur: Cor Dol

P

rogramma‘s als Supersize Me en allerhande programma‘s waarin obesitaspatiënten behoorlijk moeten afvallen, maken duidelijk dat veel vet, zout en zoet voedsel niet goed is voor ons lichaam. Behalve overgewicht kennen deze mensen meestal ook een hoge bloeddruk en een te hoog cholesterolgehalte. Toch is dit het dagelijks leven van veel Nederlanders, die dat bovendien combineren met (te) weinig beweging.

Eten en het hart Een mens neemt dagelijks een heel scala aan voedingsstoffen tot zich en daar moeten alle cellen in het lichaam, zo’n 50 biljoen, hun brandstof en bouwstoffen uit halen. Daar functioneert het hele lichaam op. Wie systematisch eenzijdig eet, doet zijn of haar lichaam geen plezier. Prominente organen als het hart en bloedvaten dus ook niet.

Al decennialang vindt op grote schaal onderzoek plaats naar welke voedingscomponenten goed en minder goed zijn

voor het lichaam. Als de resultaten van het onderzoek uitkristalliseren in een voedingsadvies, dan ontstaat er iets waar heel veel Nederlanders zich niet aan houden. Zij verweren zich meestal met de opmerking dat gezond eten niet smaakt, maar toprestaurants bewijzen aan de hand van hun Michelinsterren dat gezond en lekker wel degelijk samen kunnen gaan.

De behoefte aan vet en zoet is een oergevoel en stamt uit de tijden dat mens nog als jager-verzamelaar over de wereld zwierf. Zoetstoffen en vetten zijn immers energiebronnen en belangrijk voor het functioneren van het menselijk lichaam en onze intuïtie is erop geprogrammeerd die stoffen tot ons te nemen. Probleem is dat in de tegenwoordige tijd veel voedingsfabrikanten hun producten vullen met vetten, suikers en zout. En het glijdt makkelijk naar binnen. Een appel heeft evenveel calorieën als een glas appelsap, maar het gevoel van verzadiging is heel anders.

Wat wel, wat niet Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen de kwaliteit en hoeveelheid van ons voedsel. Hart en bloedvaten zijn met name gevoelig voor verzadigde vetzuren en die zitten vooral in producten van dierlijke oorsprong, zoals vet vlees, volvette zuivelproducten en vette snacks. Daarnaast zijn er vetten die meer in plantaardige voedingsmiddelen zitten: onverzadigde vetzuren. Olijfolie bijvoorbeeld bevat deze onverzadigde vetten. Ook in vette vis komt het veel voor. Dit bevat omega 3, dat er onder andere voor kan zorgen dat de elektrische prikkelgeleiding in het hart verbetert. Transvetten, die kunnen ontstaan bij de productie van harde, smeerbare margarine, zijn eigenlijk de slechtste categorie vetten, maar die worden nu zo veel mogelijk uit voedsel geweerd. Andere componenten in de voeding spelen eveneens een rol: het is beter om volkoren producten en voldoende vezels te eten. Bepaalde vezeltypen hebben een gunstig effect op cholesterol. Natrium komt voor in keukenzout en verhoogt de bloeddruk, en daarmee de kans op een hart- en herseninfarct. Groente en fruit dragen hun steentje bij; er zit bijvoorbeeld veel kalium in, wat de bloeddruk juist verlaagt. Er is veel kennis over de rol van afzonderlijke ingrediënten in het voedsel en dat is te vertalen naar voedingspatronen, waarmee je organen als het hart en bloedvaten zo goed mogelijk gezond kan houden.

Hoeveel?

Wat betreft de hoeveelheid voedsel gaat het om een eenvoudige optelsom: als je meer calorieën inneemt dan dat je verbruikt, kom je aan. In onze huidige maatschappij zitten we veel achter de computer en in de auto, met als gevolg dat we te weinig verbranden. Vet heeft de voorkeur om in de buikholte opgeslagen te worden. Het onderhuidse vet is op zich niet zo slecht, uiteraard met mate.

Het bevat hormonen en energie. Het vet ín de buikholte gaat in en om de organen liggen. Dat vet, met name als het te veel is, heeft de neiging om te leiden tot chronische inflammatie, een voortdurend ontstekingsproces dat weer kan leiden tot allerlei aandoeningen. Aandoeningen ook van hart en bloedvaten.

De overmatige en vaak opgezwollen vetcellen ontsteken en spugen als het ware ontstekingseiwitten uit, cytokines, die in de bloedbaan terechtkomen, met alle gevolgen van dien.

Zout Zoals gezegd verhoogt natrium de bloeddruk en daarmee de kans op hart- en vaatziekten. Zout en daarmee natrium zit in grote hoeveelheden in ons dagelijks voedsel. Bijvoorbeeld in brood, kaas, pizza’s, snacks en soep zit veel zout. Gemiddeld krijgt een Nederlander per dag tien gram zout binnen, terwijl voor het lichaam slechts één tot twee gram nodig is. Zeventig tot tachtig procent van onze zoutconsumptie wordt in de fabrieken aan het eten toegevoegd. Een bloeddruk hoeft met het klimmen der jaren dus helemaal niet te stijgen, als je maar let op de zoutinname en de hoeveelheid calorieën.

In de genen Er zijn mensen die genetisch een groter risico hebben om meer gewicht te ontwikkelen: uit schattingen in onderzoeken blijkt dat een mens gemiddeld veertig procent van de overtollige kilo’s mag toeschrijven aan een dikke vader en/of moeder. Mensen met overgewicht wijzen graag op de genetische mogelijkheid van vetzucht, om de verantwoordelijkheid voor hun gewicht naast zich neer te leggen. Maar er is maar een heel bescheiden categorie mensen die daadwerkelijk een beroep kan doen op de optie van een genetische afwijking. Zij hebben het zogenoemde obesitas-gen: een kleine mutatie in één van de 25.000 genen, waardoor ze niet in staat zijn het hormoon leptine aan te maken, dat de hersenen signalen geeft dat het lichaam verzadigd is. Sommige (te) dikke mensen maken in de hersenen te weinig dopamine aan, dat zorgt voor een bevredigd gevoel. Zij moeten meer eten om op hetzelfde genotsniveau te komen als mensen zonder dit probleem.

Cultuur Overigens is wat we weten en eten behoorlijk cultureel bepaald. Westerse volken halen ongeveer 35 procent van hun energie uit vetten. Voor Japanners is dat 25 procent en in het verleden nog minder. Zij eten veel vis, maar in het verleden ook veel zout. Dat leidde tot meer gevallen van maagkanker en beroertes. Het traditionele Mediterrane eetpatroon –in studies wordt vaak aangehaald wat vroeger op het Griekse eiland Kreta werd gegeten- was goed voor 40 procent van de dagelijkse calorieën uit vetten. Maar dat was met name olijfolie en dat bevat veel onverzadigde vetzuren. n

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

15

artikel Diabetes

Diabetes: het verborgen gevaar Diabetes is een belangrijke veroorzaker van hart- en vaatziekten. gangbare verklaring ligt in de hygiënehypothese: hoe schoner we leven, hoe meer kans op ontsporingen van ons afweersysteem. Onomstotelijk bewezen is het nog niet, maar Roep is persoonlijk ook benauwd voor het te snelle gebruik van antibiotica. “Vroeger kreeg je dat pas als tiener. Nu heb je in je eerste levensjaar je eerste kuur al te pakken.” Volgens hem wordt onderschat hoe groot de invloed van onze darmen op het afweersysteem is. “De darmflora verander je met antibiotica rigoureus.”

Auteur: Marian Vleerlaag

B

ij diabetes mellitus (suikerziekte) kan het lichaam de bloedsuiker niet zelf in evenwicht houden, dit wordt gereguleerd door het hormoon insuline.

Er wordt onvoldoende insuline aangemaakt, of het lichaam reageert er onvoldoende op. De glucose, brandstof voor allerlei lichaamsfuncties, wordt niet uit het bloed gehaald en naar de organen gebracht. Het glucosegehalte in het bloed stijgt, met vermoeidheid en dorst als gevolg. Het risico op hart- en vaatziekten stijgt aanzienlijk. Bij diabetes type 2 maakt het lichaam te weinig insuline aan en reageert er niet meer goed op. Oorzaak: erfelijke aanleg, overgewicht en te weinig beweging. De behandeling bestaat uit medicatie, soms insuline inspuiten en meestal een voedings- en bewegingsadvies. Bij type 1 maakt het lichaam geen insuline meer aan, omdat het eigen afweersysteem de cellen die insuline aanmaken per ongeluk heeft vernietigd. Deze patiënten moeten insuline inspuiten of een insulinepomp dragen.

Grote risico’s

Snelle toename Het aantal mensen met diabetes stijgt snel, vooral diabetes type 2. Een direct gevolg van onze niet al te gezonde levensstijl, aldus professor Bart Roep, immunoloog aan het LUMC te Leiden.

Hij constateert echter ook een sterke toename van type 1 diabetes bij jonge kinderen. Elke twintig jaar verdubbelt hier het aantal nieuwe patiënten.

“De oorzaak is onbekend. Erfelijkheid kan dit niet verklaren, de genen blijven gelijk. Het moet een interactie met de omgeving zijn.” Roep stelt dat de meest

Maar vooral de gevolgen van diabetes worden volgens Roep onderschat. De risico’s zijn groot omdat bij 83 % van de mensen met diabetes de bloedsuikerspiegel onvoldoende in balans te brengen is. Natuurlijk kun je tachtig worden en zeventig jaar diabetespatiënt zijn.

Terwijl honderd jaar geleden, voordat de insuline beschikbaar was, de diagnose een zeker doodsoordeel was. “Bij meerdere ziekten is de prognose de laatste jaren sterk verbeterd door de medische vooruitgang – leukemie bij kinderen heeft nu een genezingskans van 90% – maar type 1 diabetes kunnen we nog niet stoppen. En als je het op jonge leeftijd krijgt, kan dat ernstige

gevolgen hebben.” Roep noemt schade aan hart- en vaten, blindheid en amputatie van lichaamsdelen. Bovendien begint de ziekte steeds eerder, er zijn grotere groepen jonge kinderen die diabetespatiënt zijn.

Genezen van diabetes?

Type 2 kan vaak voorkomen worden door een gezonde levensstijl. Voor type 1 is dat onmogelijk, terwijl de ziekte juist voor meer complicaties zorgt. De immunoloog is daarom op zoek naar de oorzaak en oplossing. “Er ontbreken nog puzzelstukjes, maar we weten nu welke cellen van het afweersysteem betrokken zijn en ontsporen. In Brazilië is een controversiële therapie ontwikkeld met chemokuur en stamceltransplantatie. Een aantal mensen is daardoor genezen van diabetes, dat leek hiervoor onmogelijk.” Een behandeling met risico’s, stelt Roep, maar als de schade van de interventietherapie minder is dan de schade van de ziekte zelf, zijn deze nieuwe vormen gerechtvaardigd.” Zelf is Roep bezig met ‘heropvoeden’ van de afweercellen. “We bewerken ze buiten het lichaam met onder andere vitamine D, bij terugplaatsing doen ze wat ze van nature moeten doen. Dat lijkt aan te slaan – maar het moet verder getoetst worden. Dat kost tijd.” n

expertinterview Diabeter

“Diabetes vs hart- en vaatziekten” Wat is de relatie tussen diabetes en hart- en vaatziekten?

“Zowel de glucosestofwisseling als de vetstofwisseling is bij onvoldoende behandelde diabetes gestoord. Daardoor beschadigen bloedvaten veel sneller. Dat geeft de bekende complicaties van diabetes. Zowel kleine bloedvaten van nier, oog en zenuwen als de grote bloedvaten van hart en hersenen worden daar door beschadigd en kunnen dichtslibben. Daardoor is diabetes ‘hofleverancier’ van hart- en vaatziekten als hartinfarct, hersenbloedingen, nierziekten die tot dialyse leiden en blindheid.”

Een complicatievrij leven.

Dat lijkt een nobel streven.

“Maar het streven is te halen. De nieuwste technieken komen sinds dit jaar in het verzekeringspakket, mits de juiste patiëntselectie en mits de juiste klinische locatie. Nederland is een van de eerste landen, die de techniek breder gaat toepassen. Als je dat combineert met een centrum dat door het aantal patienten en het hele team de structuur heeft om dit goed te implementeren en te vervolgen, dan blijkt het in de praktijk haalbaar. Dat zijn geen valse verwachtingen. Maar het is cruciaal is dat zoiets alleen op medisch

Henk Veeze en Henk-Jan Aanstoot richtten Diabeter op in 2006. Inmiddels zijn er vestigingen in Rotterdam, Deventer en Veldhoven. Gestreefd wordt naar een vierde locatie.

topniveau kan komen en blijven als er concentratie van zorg, kennis en research is. En dat moet dan op een manier die financieel niet alleen haalbaar is maar ook duurzaam. Een gemiddeld ziekenhuis behandelt zo’n tachtig kinderen met diabetes, in Nederland zijn drie ziekenhuizen die er meer dan honderd behandelen. Wij behandelen nu ruim 1100 patiënten en zijn daarmee een van de grootste centra in Europa.

Uit onze eigen data en uit Europese samenwerking weten we dat op die manier werken bovendien goedkoper is dan de standaardzorg. En dat met betere resultaten, die op lange termijn zeer hoge kosten zullen besparen.”

Wat is Diabeter?

“Diabeter is hét expertisecentrum voor type 1 diabetes (en bijzondere vormen van diabetes) in Nederland. We proberen de zorg zo ver te verbeteren dat we uitkomen op een complicatievrij leven voor kinderen en jongeren met diabetes. Als je de getallen bekijkt, dan lijkt het alsof diabetes beschouwd wordt als een ziekte die ‘er gewoon is’ en maar geaccepteerd moet worden, maar na twintig jaar is qua ziektelast en sterfte diabetes ernstiger dan kinderleukemie. Dankzij veel onderzoek en concentratie van zorg is leukemie van een dodelijke ziekte met negentig procent sterfte naar negentig procent

genezing gegaan. Iets dergelijks willen we ook voor kinderdiabetes bereiken.

En met de nieuwste technieken kunnen we patiënten zo goed regelen dat ze daadwerkelijk een complicatievrij leven tegemoet gaan. Voor het eerst in de geschiedenis wordt het technisch mogelijk en nu wordt het de truc om het bij zoveel mogelijk mensen toe te passen.

De concentratie van zorg die Diabeter biedt bestaat nog niet elders in ziekenhuizen, ook niet in academisch centra.”

Welke innovaties spelen nog meer in uw vakgebied?

“Het is duidelijk dat de glucosewaarde scherp moet worden geregeld om naast deze schadelijke effecten op lange termijn ook schadelijke lage waardes (hypoglycemieen) te voorkomen. Alleen met een insulinepomp met glucosesensor is dat goed mogelijk. Wij onderzoeken deze nieuwe en veelbelovende techniek. Daarnaast richten we ons op het vroegtijdig opsporen en behandelen van bloedvat complicaties. Tenslotte werkt Diabeter mee aan genezingsonderzoek van diabetes. De uitkomsten daarvan zullen nog wel tien jaar op zich laten wachten. Een belangrijk onderdeel in dagelijkse behandeling en al dit onderzoek is het gebruik van de nieuwste ICT technieken en een eigen ontwikkeld elektronisch dossier. Toch vrij uniek.” n

16

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Pacemakers en ICD’s

Eén schok kan een leven redden Hartritmestoornissen kunnen worden ondervangen door het implanteren van een pacemaker of ICD. Auteur: Cor Dol

H

et hart klopt in een constant ritme.

Bij fysieke inspanning klopt het sneller, in rust langzamer. Maar die heel algemene regels gaan niet altijd op. Het hart kan te snel, te langzaam of onregelmatig kloppen en dat kan allerlei klachten veroorzaken, die variëren van duizeligheid en flauwvallen tot een acute hartstilstand. Om patiënten met een dergelijke kwaal te helpen, kunnen ze een pacemaker of ICD (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator) geïmplanteerd krijgen.

Verschil Een pacemaker kan het hart sneller laten kloppen. De behandelend arts kan in de pacemaker een ondergrens instellen: als het hart bijvoorbeeld minder dan vijftig slagen per minuut maakt, geeft hij vijftig keer per minuut een kleine elektrische impuls aan het hart, waardoor die sneller gaat kloppen.

Een ICD is bedoeld om op te treden als het hart te snel slaat. “Als het hart te snel klopt vult het zich niet voldoende en pompt het ook niet meer krachtig”, licht cardioloog/electrofysioloog Serge Trines van het LUMC toe. “Als het hart bijvoorbeeld 150 slagen per minuut maakt, en je laat een pacemaker er met 60 doorheen gaan, gaat het niet helpen. Je moet dus proberen het hart af te remmen. Dat kan door te overprikkelen en dat kan een ICD doen. Een pacemaker niet.” Een ICD kan ook een reanimatieschok van zo’n 750 volt afgeven en is daardoor goed geschikt voor patiënten met een verhoogd risico op een acute hartstilstand. ICD’s worden soms met twee of drie draden uitgevoerd. Dat gebeurt als het nodig is om de pompwerking van verschillende delen van het hart te synchroniseren, zodat een betere pompfunctie ontstaat. Zo’n 70

procent van de patiënten heeft baat bij zo’n ICD en maakt na implantatie een duidelijk fysieke verbetering door.

veel mensen dood door een acute hartstilstand.” Patiënten die een pacemaker nodig hebben, lopen zonder hun hulpmiddel een veel kleiner risico. Hun aandoening is vervelend, maar in de meeste gevallen niet direct levensbedreigend.

Risico’s Patiënten die een pacemaker nodig hebben, hebben vaak verder weinig problemen met het hart.

De sinusknop, die de prikkel om te kloppen moet afgeven, vertoont slijtage en piekt te kort of te weinig.

Patiënten met een te snelle hartslag hebben meestal een hart dat al beschadigd is, omdat ze bijvoorbeeld een hartinfarct hebben doorgemaakt, een hartspierziekte of een genetische afwijking aan het hart hebben. Het implanteren van een pacemaker of ICD is geen zware ingreep. Het apparaat zelf wordt meestal aangebracht op de borst, vlak onder de huid. Een metalen draad loopt via de sleutelbeenader naar het hart, om daar de prikkel af te geven. Toch is het –zoals alle operaties- niet helemaal vrij van risico’s.

In één procent van de gevallen kan bij het opvoeren van de draad per abuis de long aangeprikt worden, met een klaplong als gevolg. Bij twee procent van de patiënten en dan met name bij het implanteren van een ICD ontstaat een infectie of een bloeding.

Beperking van risico’s De beperking van risico’s door juist wel een pacemaker of ICD aan te brengen is groter. Met name patiënten met een te snel kloppend hart lopen zonder ICD ongeveer dertig procent risico

Innovaties

binnen een paar jaar te overlijden.

Door het implanteren van een ICD daalt dat risico met zo’n tien procent.

Trines: “Dat lijkt niet hoog, maar het zijn vaak mensen die al een beschadigd hart hebben. Dat wil zeggen dat als je tien mensen een ICD geeft, je één leven redt. Het is lastig om te bepalen wie je van die tien een ICD moet geven, daarom moet op dit moment iedereen met een fors beschadigd hart een ICD krijgen. Maar één schok kan een leven redden.” Er zijn echter ook nog altijd veel patiënten die een ICD wel nodig hebben en het niet krijgen. Simpel omdat ze het niet weten, een hartstilstand is vaak de eerste uiting van een ernstige hartziekte. “Er gaan nog te

Pacemakers en ICD’s zijn onderwerp van innovatie. Een belangrijke verbetering is de home monitoring: informatie die in het kastje van de pacemaker of ICD is opgeslagen kan thuis worden uitgelezen en via een GSMverbinding verstuurd worden. De patiënt hoeft dus niet meer per se naar het ziekenhuis om het apparaat te laten uitlezen. Met name voor patiënten bij wie weinig aan de hand is, is het een ideale oplossing die veel tijd bespaart. Een andere innovatie is de draadloze ICD. Het kastje zelf vormt meestal geen probleem, maar de draad die in het hart ligt wel: hij gaat maar een beperkte tijd mee en is meestal lastig te verwijderen. De draadloze ICD wordt voornamelijk geïmplanteerd bij patiënten die deze preventief voorgeschreven krijgen. Ook worden pacemakers en ICD’s ontwikkeld die MRIbestand zijn. Met een conventionele pacemaker of ICD is een MRI-scan, vanwege de sterke magnetische velden, niet mogelijk. De draad kan door het magnetisme sterk verhit raken en ernstige interne brandwonden veroorzaken. Door gebruik te maken van niet-magnetisch materiaal wordt dit probleem verholpen. n

GASTBIJDRAGE Boston Scientific Nederland

Hartfalenpatiënten dagelijks op de weegschaal Telemonitoring met weegschaal en bloeddrukmeter: een unieke en winnende combinatie.

H

artfalen is een veelvoorkomende, vaak chronische aandoening waarbij het hart verzwakt is en daardoor het bloed niet meer goed rondpompt. Hierdoor krijgen de organen minder zuurstof. Ook kan vocht zich ophopen in de longen of andere delen van het lichaam.

Hartfalen kan op verschillende manieren behandeld worden. Sommige patiënten komen in aanmerking voor de implantatie van een speciale ICD, een zogenaamde CRT-D (Cardiale Resynchronisatie Therapie-Defibrillator).

Een CRT-D kan beide kamers van het hart stimuleren, waardoor deze weer gelijktijdig samentrekken zodat het hart weer beter pompt.

1 op de 100 personen van boven de 65 ontwikkelt hartfalen en het aantal ziekenhuisopnames van hartfalen-

patiënten blijft toenemen. Goed nieuws: tegenwoordig is het mogelijk om een naderende hartfalenepisode beter aan te zien komen. Hierdoor kan de patiënt sneller behandeld worden, dit kan levens redden. Een plotselinge

verandering van gewicht en bloeddruk kunnen een signaal zijn voor een naderende hartfalenepisode. Een kleine toename van het gewicht kan een teken zijn voor het vasthouden van vocht.

Wanneer de vochtophoping niet snel behandeld wordt, kan dit leiden tot een ziekenhuisopname. Een hoge bloeddruk betekent dat het hart te hard moet werken, wat weer kan leiden tot een hartritmestoornis. Het is voor hartfalenpatiënten van groot belang om hun gewicht en bloeddruk dagelijks scherp in de gaten te houden.

Hartfalenpatiënten krijgen steeds vaker van hun cardioloog een telemonitoring systeem mee naar huis. Dit is een soort transmitter die de opgeslagen informatie vanuit de CRT-D via een beveiligde telefoonlijn naar het ziekenhuis verstuurd. Aangezien een weegschaal

en bloeddrukmeter essentieel zijn voor het vroegtijdig detecteren van een naderende hartfalenepisode, worden deze tegenwoordig ook aangesloten op het telemonitoring systeem. De cardioloog ziet nu niet alleen in één overzicht de gegevens van de CRT-D, maar ook het gewicht en de bloeddruk van de patiënt.

De patiënt wordt op deze manier op afstand in de gaten gehouden. Wanneer er een buitengewone verandering optreedt in gewicht of bloeddruk, krijgt de arts een alert zodat deze voortijdig kan inspringen en de behandeling kan aanpassen. Dit voorkomt dat de patiënt zich onnodig slecht(er) gaat voelen.

Behandelingen worden op deze manier effectiever, het aantal vervelende en dure ziekenhuisopnames wordt minder en de kans op sterfte door hartfalen is kleiner. n

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

17

artikel Aangeboren hartafwijkingen

Veel mogelijk bij aangeboren hartafwijkingen Ook bij restafwijkingen na eerdere operaties, die niet altijd klachten geven maar wel gevaarlijk zijn.

Irma van der Lubbe

H

oeveel Nederlanders precies een aangeboren hartafwijking hebben, is niet duidelijk. Volgens Barbara Mulder, hoogleraar cardiologie en gespecialiseerd in aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen, liggen de schattingen tussen de 50.000 en 60.000, waarvan zo’n 25.000 kinderen: per jaar worden ongeveer 1.400 kinderen met een aangeboren hartafwijking geboren.

Deze afwijkingen worden tegenwoordig meestal wel herkend door het consultatiebureau of de schoolarts. In bijna alle gevallen speelt erfelijkheid een rol, hoewel beperkt . Mulder: “Normaal gesproken heeft iedereen ongeveer één procent kans op een aangeboren hartafwijking. Heeft de moeder een afwijking, dan is de kans dat een kind die óók heeft gemiddeld vier keer zo groot.

In het geval van de vader is dat twee maal.”

Via de lies De meest voorkomende afwijking is een gaatje in het tussenschot van de linker- en rechterboezem of de linkeren rechterkamer. Hoewel de behandeling in het laatste geval technisch iets moeilijker is, zijn beide afwijkingen uitstekend te behandelen. “Voorheen

was daarvoor een operatie nodig”, vertelt Mulder, “maar tegenwoordig doen we dat veelal via een katheter die via de lies wordt ingebracht. Via die katheter wordt in het gaatje een soort ‘parapluu tje’ aangebracht waardoor het wordt afgesloten. Door de komst van de katheter is dit nu een relatief eenvoudige ingreep geworden die binnen een dag kan worden uitgevoerd.” Werken met de katheter is volgens Mulder de grootste technische vooruitgang in de congenitale cardiologie van de laatste tijd.

Dankzij de komst van de katheter is ook bij meer ingewikkelde afwijkingen tegenwoordig technisch veel mogelijk.

Zo kunnen op deze manier bijvoorbeeld nieuwe hartkleppen worden ingebracht, hetgeen als grote winst wordt gezien.

de operatie een restafwijking kunnen houden. Zonder dat ze dat zelf weten, want een restafwijking geeft niet altijd klachten, terwijl het wel heel gevaarlijk kan zijn. Het kunnen milde afwijkingen zijn zoals ritmestoornissen of kleplekkage, maar ook verwijding van de aorta waardoor deze uiteindelijk kan knappen en waardoor een patiënt kan overlijden. Het goede nieuws is dat aan vrijwel al deze restafwijkingen iets te doen valt, mits deze tijdig worden onderkend. Daarom is de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie in 2009 begonnen met het opsporen van deze ex-patiënten, die nu ongeveer tussen de 20 en 50 jaar oud zijn. Er werd een grootschalige campagne opgezet waardoor veel mensen zich meldden.

’Vermiste’ patiënten

Hoewel de campagne niet meer actief loopt, gaat de zoektocht nog steeds door. Behalve het opsporen van de patiënten heeft dit zogenaamde Concorproject waarover Mulder de leiding heeft nog een ander doel: het volgen van een zo groot mogelijke groep patiënten om inzicht te krijgen in langetermijnresultaten. Het Concor-project is in 2001 opgezet door het Interuniversitair Cardiologich Instituut Nederland, een instituut van de KNAW, met

Vroeger stierven mensen met een aangeboren hartafwijking vaak jong en plotseling. In de jaren ’70 werd veel progressie geboekt op het gebied van operaties. Van de mensen die in die periode zijn behandeld werd aanvankelijk gedacht dat zij na de operatie genezen zouden zijn. Daarom zijn ze toen vaak niet verder gevolgd of geregistreerd.

Vanaf de jaren ’90 is echter gebleken dat patiënten die in die tijd geholpen zijn na

financiële steun van de Hartstichting.

Mulder: “We hopen bijvoorbeeld antwoord te krijgen op de vraag waarom sommige jonge patiënten toch nog plotseling sterven en andere bij wijze van spreken honderd worden. Bij een plotselinge dood, dat wil zeggen binnen een uur na de start van de klachten, proberen we te ontrafelen wat er precies is gebeurd. Soms wordt obductie verricht, maar ook kunnen we veel opmaken uit verslag van ooggetuigen. We combineren onze resultaten inmiddels met de resultaten van studies in Canada, waardoor we ineens 25.000 mensen erbij hebben. En dat is mooi, want hoe groter de groep, hoe sterker de resultaten.” n

Onderzoek

Meer informatie … over het Concor-project of aanmelden: www.concor.net.

EXPERTINTERVIEW CARDIOGENETICA AMC

“Plotselinge hartdood is vaak te voorkomen” Wat zijn erfelijke hartziektes?

Erfelijke hartziektes zijn ziektes van het hart die in een familie of gezin voorkomen. Ze hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat er door de ziekte een kans bestaat op plotseling overlijden ten gevolge van ernstige hartritmestoornissen. Dat kan komen doordat de elektrische eigenschappen verstoord zijn of doordat de manier waarop de hartspier is opgebouwd niet goed is. Plotseling overlijden komt vaak voor –iedereen kent wel iemand die plotseling en onverwacht is overleden- en als dat op relatief jonge leeftijd gebeurt, is er een grote kans dat dat berust op een erfelijke oorzaak.

Welke vooruitgang valt er te verwachten?

Arthur Wilde en Yigal Pinto, Cardiologen in het AMC in Amsterdam hebben de laatste jaren steeds meer nieuwe behandelingen zien ontstaan, waarbij geavanceerde technologieën de behandeling van hartziekten ingrijpend heeft veranderd. Het AMC heeft op een aantal gebieden een leidende rol gespeeld en brengt dan ook op deze gebieden de nieuwe inzichten uit wetenschappelijk onderzoek in de praktijk.

Het belangrijkste voorbeeld is dat het AMC de ‘genetische revolutie’, de toegenomen mogelijkheden wat betreft

genetica en erfelijkheid, heeft ingezet om erfelijke hartaandoeningen beter op te sporen en te behandelen. Kleine afwijkingen in het erfelijk materiaal kunnen ernstige ritmestoornissen of een slecht werkende hartspier veroorzaken. Bij families waar wellicht een ernstige erfelijke hartziekte speelt, is het zaak om naar die kleine afwijkingen in het erfelijk materiaal (DNA) te speuren, door de DNA code van patiënten als het ware af te lezen. Die DNA code kan alleen goed begrepen worden in samenhang met een gedetailleerd onderzoek van de hartspier.

Door goede zorg te koppelen aan ex-

cellent technologisch DNA onderzoek heet het AMC (inter-)nationaal een leidende rol op het gebied van erfelijke hartziekten.

Bij de opsporing van erfelijke hartziekten worden vaak ernstige afwijkingen aan het hart gevonden, soms ook bij mensen met weinig tot geen klachten. Daarmee verschuift de geneeskunde van een praktijk waarin we op klachten en symptomen afgaan bij de behandeling, naar een geneeskunde waar risico’s worden ingeschat en er vaak preventief behandeld kan worden. Soms betreffen de beschermende maatregelen medicatie maar soms

ook implantatie van een pacemaker of een zogenaamde interne defibrillator ofwel ICD, een klein apparaat dat permanent onder de huid wordt ingebracht en de patiënt beschermt tegen dodelijke ritmestoornissen. Het AMC heeft internationaal ook een belangrijke rol gespeeld bij dergelijke preventieve therapieën zoals de implantatie van moderne varianten van deze defibrillatoren en is in Nederland een van de grotere centra die ICD’s implanteert Wat betekent dit in de praktijk?

Praktisch gesproken betekent dit dat mensen uit families waar iemand op jonge leeftijd onverwacht is overleden geadviseerd worden om zich te laten onderzoeken op erfelijke hartziektes.

Omdat daar gespecialiseerde kennis voor nodig is, is het verstandig dat te doen in centra waar niet zozeer naar de afzonderlijke aspecten wordt gekeken, maar waar gespecialiseerde teams zijn, zodat in dit onderwerp gespecialiseerde cardiologen zoals Wilde en Pinto, de bevindingen direct uitwisselen met erfelijkheidsdeskundigen en met mensen van het lab die de DNA testen doen. De directe uitwisseling tussen die drie geledingen (cardioloog, geneticus en DNA-lab) zorgt voor een betere inschatting van het probleem en wat eraan te doen. n

18

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Reanimatie

Levens redden leer je in één avond Reanimatie is een begrip waarvan je denkt dat je weet wat het is, maar als je er over nadenkt, ga je toch twijfelen.

Auteur: Annelies Roon

D

e Nederlandse Reanimatieraad geeft de volgende definitie: ‘Reanimatie is het geheel van handelingen voor het herstel van spontane circulatie en/of ademhaling’.

Reanimatie kan levensreddend zijn bij een acute hartstilstand. Jaarlijks overkomt dit ongeveer 15.000 mensen in Nederland, in driekwart van de gevallen in of om het eigen huis. Gemiddeld is er twee van de drie keer op tijd iemand bij om reanimatie toe te passen.

Dat kunnen hulpverleners zijn, maar in

vijftig tot zestig procent van de gevallen zijn het omstanders. Door ‘basale reanimatie’, een combinatie van borstcompressie en beademing, houden zij de bloedtoevoer naar de hersenen van de patiënt enigszins op gang tot professionele hulp arriveert. Deze vorm van reanimatie vergroot de kans op overleving zonder blijvende schadelijke gevolgen tot 18 procent, blijkt uit onderzoek van de Nederlandse Reanimatieraad. Wanneer er een AED apparaat (een automatische defibrillator) gebruikt kan worden in de eerste kritieke minuten, stijgt de kans op overleving zelfs tot 50 procent.

Eén avond Iedereen kan in één avond leren hoe je moet reanimeren. Vooral de Nederlandse Hartstichting spant zich al jaren in om het publiek te overtuigen van het belang van een brede verspreiding van de basiskennis van reanimatie. Want hoe herken je bijvoorbeeld iemand met een hartstilstand? Hoe weet je dat degene die op de grond ligt en niet aan-

spreekbaar is, geen epileptische aanval heeft, of in coma is geraakt door suikerziekte? Níet door het voelen van de pols van de patiënt, al zou je dat misschien denken. Voor mensen zonder medische opleiding is de hartslag soms moeilijk te voelen en dat werkt verwarrend. De meest algemene vuistregel voor het herkennen van situaties die om reanimatie vragen, is de combinatie van bewusteloosheid en een niet-normale ademhaling. Iemand met een acute hartstilstand blijft vaak nog één of twee minuten onregelmatig, vaak ‘snurkend’ ademhalen.

Dit zijn juist de minuten waarin reanimatie levensreddend kan zijn.

Beter iets dan niets “In het algemeen geldt: niet reanimeren als het wel nodig is, is dodelijk; wél reanimeren als het eigenlijk niet nodig is, leidt hooguit tot een gebroken rib”, zegt Ruud Koster van de Nederlandse Reanimatieraad. Maar geldt dat ook voor omstanders die nooit een reanimatietraining hebben gevolgd?

“Als je niet precies weet hoe het moet, bestaat de kans dat je maar een beetje gaat aaien. Je moet bij hartcompressie krachtiger drukken dan je denkt. Maar ook hier geldt: je kunt beter íets doen dan niets.” Koster is voorzitter van de wereldwijde werkgroep die de richtlijnen vaststelt voor reanimatie en reani-

matieonderwijs. De reanimatierichtlijnen werden de afgelopen tien jaar twee keer bijgesteld. Zo werd de richtlijn ‘5 x borstcompressie, 1 x beademen’ in 2000 veranderd in ‘15 x compressie, 2 x beademen’. In 2005 is daar tenslotte de huidige richtlijn voor in de plaats gekomen: ‘30 x compressie, 2 x beademen’.

“Voortschrijdend inzicht”, verklaart Koster de aanpassing. “Het blijkt dat de door compressie opgebouwde bloeddruk sneller weer wegzakt dan aanvankelijk gedacht.”

AED Ook zorgde de Nederlandse Reanimatieraad er de afgelopen jaren voor dat AED apparaten in bredere kring beschikbaar kwamen. Sinds een jaar hebben politie en brandweer ze bijvoorbeeld ook in de dienstauto. Maar om het aantal slachtoffers van ‘acute dood’, zoals een hartstilstand wel wordt genoemd, echt drastisch terug te dringen, is een veel bredere verspreiding nodig.

Koster schat dat het aantal AED apparaten landelijk nu op 40.000 ligt. “Dat zouden er idealiter minstens 200.000 moeten zijn. Vooral ook in woonwijken.

Plus per apparaat ongeveer vijf personen die weten hoe ze er mee om moeten gaan.” Daar is nog een lange weg te gaan, realiseert Koster zich. “Maar we werken er hard aan.” n

expertinterview Meander Medisch Centrum

“Acute hartstilstand: ken uw risico”

U doet onderzoek naar acute hartstilstand?

Arend Mosterd: “Een aantal keer per jaar zien we jonge mensen die op het sportveld of op school onwel zijn geworden. In 99 procent van de gevallen is er weinig aan de hand, maar die ene procent overlijdt acuut. Dat heeft een enorme impact op de nabestaanden, omdat meestal van tevoren geen enkel vermoeden bestond dat er sprake was van een hartafwijking. Vorige week promoveerde Anneke Hendriks, oudartsassistent uit Meander Medisch Centrum, hierop. Het is van belang om vaker de doodsoorzaak te onderzoeken, zodat erfelijke hartziekten opgemerkt worden en mogelijk hartstilstand voorkomen kan worden.”

Evelyn de Vrey: “Er zijn verschillende oorzaken voor een acute hartstilstand.

Uit onderzoek blijkt dat bij jongeren vaak sprake is van een genetische oorzaak, bijvoorbeeld een verdikte- of anders aangelegde hartspier, waardoor hartritmestoornissen kunnen optreden.

Boven de 40 jaar is er meestal sprake van een hartstilstand door een hartinfarct. Een hartinfarct is een acute afsluiting van een kransslagader. Als cardiologen zijn we alert wanneer een familielid op jonge leeftijd plots is overleden, waardoor we anders naar gegevens kijken of een extra onderzoek doen.

We screenen de familie van deze patiënten en doen onderzoek met bijvoorbeeld een hartfilm, echo, genetisch materiaal of zonodig MRI. Omdat plotse hartdood vaker voorkomt tijdens inspanning heeft Meander Medisch Centrum zich ook gespecialiseerd in begeleiden van sporters met hartklachten.”

Wat kun je als omstander bij een hartstilstand doen? Reanimeren?

Evelyn de Vrey: “ In Nederland overlijden zo’n driehonderd mensen per week aan een acute hartstilstand, jong en oud. Omstanders of partners vragen me vaak wat ze hadden moeten doen. Ze zijn bijvoorbeeld heel bang om een rib te breken of hartmassage verkeerd te doen. Iets doen is beter dan niets doen

en je doet het niet snel verkeerd. Die gebroken rib herstelt wel weer. Bel 112, doe 80 x per minuut hartmassage en kijk of er een AED in de buurt is. Zo red je levens.”

Wat kun je zelf doen om een hartinfarct of een gevaarlijke ritmestoornis te voorkomen?

“Je kunt zelf letten op alarmsignalen, zoals pijn op de borst of flauwvallen bij inspanning. Dat kan een reden zijn om een afspraak te maken bij een cardioloog.

Vrouwen voelen vaak meer kortademigheid. Belangrijke risicofactoren voor een hartinfarct zijn een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte of roken. Je kunt je laten controleren als een naast familielid op jonge leeftijd is overleden.”

Cardiologen Evelyn de Vrey en Arend Mosterd zijn verbonden aan topklinisch ziekenhuis Meander Medisch Centrum met vestigingen in Amersfoort en Baarn. Meander bouwt een nieuw ziekenhuis dat in 2013 de locaties in Amersfoort vervangt.

Wat gebeurt er in Meander Medisch Centrum als een patiënt met een hartinfarct binnenkomt?

“Al in de ambulance wordt gekeken of er op het hartfilmpje aanwijzingen zijn voor een acuut hartinfarct. Onderweg krijgt de patiënt al bloedverdunners toegediend en in het ziekenhuis staat een speciaal team in de catheterisatiekamer klaar om een acute dotterprocedure te starten. Streven is dat de tijd van binnenkomst van de patiënt tot het plaatsen van de naald, de doorto-needle tijd, maximaal dertig minuten bedraagt. We doen het in Meander overdag in een kwartier. Die snelheid van handelen is heel bepalend voor de beperking van schade aan het hart.

Vaak zijn deze patiënten na drie dagen al zo ver opgeknapt dat ze naar huis kunnen.”

Arend Mosterd: “Wanneer patiënten met pijn op de borst binnenkomen, kan er sprake zijn van een dreigend hartinfarct, maar ook spierpijn in de borst of een longprobleem. Omdat een ECG niet altijd uitsluitsel geeft, nemen we deze patiënten een paar uur op om bloedonderzoek te vervolgen, die pas na een uur of zes afwijkende waarden kunnen geven. We doen met een arts in opleiding onderzoek of we met een vingerprik een stof kunnen vinden die sneller een indicatie is voor een hartinfarct.” n

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

19

artikel Harttransplantatie

Harttransplantatie: een logistiek complexe operatie Het laatste redmiddel voor mensen van wie het hart niet sterk genoeg meer is om de bloedsomloop op gang te houden.

Auteur: Annelies Roon

I

n Nederland vinden jaarlijks tussen de veertig en vijftig harttransplantaties plaats, afhankelijk van het aantal donorharten. Op dit moment staan er ongeveer 57 mensen op de wachtlijst voor een donorhart. De mediane wachttijd voor een nieuw hart is rond de 470 dagen. Dat betekent dat de helft van de mensen op de wachtlijst langer dan een jaar en drie maanden moet wachten op een oproep voor transplantatie en de helft eerder aan de beurt is.

In Nederland bestaat een groot tekort aan donoren en áls er een donorhart beschikbaar komt, moet aan enorm veel randvoorwaarden voldaan worden om tot een succesvolle transplantatie te kunnen komen.

Relatief simpel De transplantatie zelf is relatief simpel, vindt thoraxchirurg Lex Maat van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. “Een bypass of een complexe operatie aan een hartklep is technisch ingewikkelder.” Het meest complex is de logistiek rondom orgaandonatie. Een geregistreerde orgaandonor moet hersendood zijn na bijvoorbeeld een ongeval of een hersenbloeding. De bloeddruk en hartslag moeten zo lang mogelijk kunstmatig op gang gehou-

den kunnen worden, omdat anders al snel schade ontstaat aan de organen.

Tussen uitname van het donorhart en het afronden van de implantatie in het lichaam van de ontvanger, maximaal vier uur. Een logistiek complexe operatie in de meest letterlijke zin van het woord. Zeker als bijvoorbeeld de ontvanger in Maastricht woont en met spoed naar Rotterdam moet komen.

Eurotransplant Zodra een donorhart dat in goede conditie verkeert beschikbaar komt, vergelijkt Eurotransplant, de organisatie die ook in Nederland de verdeling regelt van alle donororganen, de bloedgroep, leeftijd, geslacht, lengte en gewicht van de donor met de meest urgente patiënten op de wachtlijst. Hoe beter deze gegevens op elkaar aansluiten, hoe groter de kans op een succesvolle transplantatie. Vaak stelt een donor meerdere organen ter beschikking. Voor elk van deze organen

staat een apart chirurgisch team klaar.

Voor de uitname enerzijds en voor de implantatie anderzijds: een buikteam, een team voor de longen, een team voor het hart. Soms wel tien tot vijftien mensen voor één donor. De hartchirurg en zijn team komen altijd als laatste en zijn ook als eerste weer weg.

Tijd Na uitname is het van levensbelang dat het hart (en de overige organen) zo snel mogelijk bij de ontvanger(s) terecht komt. Een enkele keer zijn donor en ontvanger in hetzelfde ziekenhuis, maar vaak moet het hart op transport. Wederom een risicofactor. De ontvangende patiënt wordt intussen klaargemaakt voor de implantatie. Maat: “De ingreep is moeizamer als de patiënt al eerder aan het hart is geopereerd, waardoor littekenweefsel is ontstaan. Zo niet, dan is het vervangen van een ziek hart voor een donorhart op zich niet eens zo heel risicovol.”

Onherkenbaar opgeknapt Een patiënt met chronisch hartfalen kan door een geslaagde harttransplantatie een spectaculaire verbetering doormaken. “Met hun oude hart konden ze niets meer; met het nieuwe hart herken je ze soms haast niet meer.” In het eerste jaar na de operatie overlijdt ongeveer tien procent van de hartpatiënten.

Maar ze blijven bevattelijk voor infecties en moeten hun leven lang medicijnen blijven slikken tegen afstoting. Medicijnen die de nieren zwaar belasten en ook nog eens een verhoogde kans op kanker met zich meebrengen. “Er zijn mensen die twintig jaar leven met een donorhart, maar dat zijn uitzonderingen”, zegt Maat. “Vijftig tot zestig procent van de patiënten die het eerste jaar overleven, overlijdt alsnog binnen tien jaar.”

Verbeteringen?

Maat acht de kans op spectaculaire verbetering van deze cijfers voorlopig niet reëel. “De belangrijkste ontwikkeling is de evolutie van cardiac assist devices, in Nederland ook wel steunharten genoemd. Dit zijn mechanische pompen die de pompfunctie van een hartkamer kunnen overnemen. De resultaten die hiermee behaald worden, evenaren bijna die van harttransplantatie en het einde van de ontwikkelingen op dit gebied zijn nog lang niet in zicht.” n

bedrijfspresentatie Biotronik

Hart voor innovatie Wie klein is, moet slim zijn. In de wereld van elektrotherapie is innoveren een sleutelwoord.

U

it de keuken van het Biotronik-lab in Berlijn komt een reeks opmerkelijke innovaties. Van pacemakers met een extra lange levensduur tot een digitaal telemonitoring systeem. Het van oorsprong Duitse Biotronik is altijd een privé-onderneming gebleven.

Opmerkelijk, omdat vrijwel alle producenten van levensreddende implantaten beursgenoteerde bedrijven zijn.

Dit privé-eigendom maakt Biotronik tot een verhoudingsgewijs kleine speler in de markt, maar wel één die zich weet te onderscheiden met de productie van onder andere innovatieve hartstimulatoren.

CLS Zo is het bedrijf de uitvinder van het Closed Loop System (CLS), een sensor die de natuurlijke pacemaker van de mens nabootst. Henry van Dorst, marketing manager van Biotronik Nederland in Nijmegen, legt uit: “Conventionele pacemakers reageren op beweging en passen daar de hartslag op aan.

Maar als de patiënt bijvoorbeeld rustig in een schommelstoel zit, versnelt zijn hartritme als gevolg van de schommelende beweging. Anderzijds, is de patiënt erg geëmotioneerd terwijl hij níet beweegt, dan blijft zijn hartslag gelijk.

De closed loop sensor reageert juist op

de signalen die de hersenen afgeven en niet op signalen van buitenaf. Op inspanning en emoties, maar zelfs op het voornemen om in beweging te komen.

Zo krijg je altijd de hartslag waar het lichaam behoefte aan heeft.”

Langere levensduur Biotroniks innovatiedrang is erop gericht de kwaliteit van leven voor de patiënt te verbeteren. Een streven dat is samengevat in de slogan Excellence for Life. En vertaald wordt in pacemakers die tot vijf jaar langer meegaan dan de meest gangbare pacemakers. Vanuit financieel oogpunt is het handiger om pacemakers te maken met een levensduur van ‘slechts’ zeven jaar. “Maar wij hebben geen aandeelhouders,” zegt managing director Gert van Alst. “We hoeven niet zonodig elk jaar meer winst te maken. Dat gezegd hebbende, ook wíj hebben geld nodig, want anders kun je geen innovatieve producten maken.”

Telemonitoring Een product als Home Monitoring, bijvoorbeeld. Middels een CardioMessenger (een soort mobiele telefoon) worden patiënten met een pacemaker of geïmplanteerde defibrillator op afstand in de gaten gehouden. De behandelende arts krijgt de condities van de patiënt

binnen via internet. “Zo is te zien of een patiënt bepaalde risico’s loopt,” zegt Van Alst. “En of een pacemaker aan vervanging toe is. Voorheen moest de patiënt regelmatig voor controle naar het ziekenhuis. Dankzij telemonitoring kan hij in veel gevallen gewoon thuisblijven. Dat is bovendien prettig voor de arts, die het met de toenemende vergrijzing almaar drukker krijgt. Nu al worden per jaar ongeveer 20.000 pacemakers en defibrillatoren ingebracht. Dat worden er alleen maar meer. Om te voorkomen dat poli’s vollopen, en wachttijden langer worden, kun je niet buiten telemonitoring.”

Hartritmestoornis Biotronik laat zich ook op elektrofysiologisch gebied gelden. Onder andere met een katheter die de druk op de hartwand meet. Van Dorst: “Het valt vaak niet mee om bij hartritmestoornissen de juiste hoeveelheid weefsel weg te branden. De arts kan namelijk niet zien of een katheter goed genoeg is ingebracht. Hij kan wél op een signaal afgaan, maar dat signaal is er óók

als de katheter slechts oppervlakkig op de hartwand drukt. Met als risico dat de arts niet voldoende weefsel wegbrandt. Onze nieuwe katheters meten de contactdruk op de hartwand, zodat je tenminste zeker weet dat er een goed contact is met het weg te branden weefsel.” Biotronik innoveert niet ‘om het innoveren’, zegt Van Alst. “Als iets goed werkt, laat het dan zo. Vanuit de medische wereld is er een vraag naar dunnere elektroden. Dat zijn de draden die de stroomimpulsen van de pacemaker of defibrillator naar het hart geleiden.

Wij zijn daar erg voorzichtig mee omdat dit op termijn kan leiden tot complicaties, zoals een draadbreuk. Wij innoveren pas als we zeker weten dat de patiënt er bij gebaat is.” n

20

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Stand Wetenschappelijk Onderzoek

Innovaties van het hart De eerste hartoperaties in de jaren 50 en 60 van de vorige eeuw waren wetenschappelijke doorbraken. Nu worden grote innovatieve sprongen gemaakt op DNA-niveau.

Auteur: Marian Vleerlaag

H

et aantal sterfgevallen door harten vaatziekten is sinds de jaren ‘60 met de helft gedaald. Dat is het gevolg van de medische ontwikkeling, betere kennis en onze betere levenstijl. Toch sterven er per dag nog 108 Nederlanders aan hart- en vaatziekten. Investeren in het tijdig opsporen, voorkomen en genezen van de ziekten is daarom nog steeds van groot belang.

Momenteel zijn er veel ontwikkelingen gaande. De innovatieve beloftes op een rij.

Vroege opsporing De wetenschappelijke benadering en behandeling van hart- en vaatziekten wordt steeds persoonlijker. Met name de zoektocht naar biomarkers is een belangrijke ontwikkeling. Uit een druppeltje bloed kan zeer veel informatie worden gewonnen. Biomarkers, vaak specifieke eiwitten, geven signalen die op celniveau hart- en vaatproblemen verklikken. Hierdoor kunnen in de toekomst bijvoorbeeld aderverkalking, hartfalen, ritmestoornissen en diabetes vroegtijdig worden opgespoord, lang voordat gezondheidsproblemen optreden. Tijdig ingrijpen kan onnodige schade, bijvoorbeeld door een hartinfarct, voorkomen. Wellicht de toekomst van de geneeskunde.

gers (statines). De helft van de gebruikers heeft bijwerkingen hiervan; dan kan preventief geselecteerd worden wie welke medicatie krijgt, wat ongemakken en geld bespaart. Een arts zou dan vooraf bijvoorbeeld ook kunnen voorspellen hoe een patiënt op het plaatsen van een icd reageert - met tijd- en gezondheidswinst tot gevolg.

beginnen met behandelen of opereren.

Dat verhoogt het slagingspercentages sterk. Een aangeboren hartafwijking kan door innovatieve technieken nu al in de baarmoeder ontdekt worden. Dat heeft er mede aan bijgedragen dat de levensverwachting van 20 jaar naar 50 à 55 jaar gegaan.

Technologische innovaties

Met het eigen menselijke materiaal een aandoening stoppen, schade herstellen of een ziekte genezen: dat is regeneratieve geneeskunde. In de toekomst zullen hart- en vaatziekten steeds vaker op deze wijze aangepakt worden.

Stamcellen van patiënten worden op kweek gezet, dit zijn cellen die in staat

De technologie zorgt daarnaast letterlijk voor beter zicht op de problemen.

Scans worden steeds beter, de beelden van hart- en vaten kunnen in enorm vergrote details en in 3D worden geprojecteerd. Daarmee krijgen chirurgen een goed beeld van de situatie voor ze

Regeneratieve geneeskunde

zijn in een ander celtype te veranderen. Onderzoekers proberen van eigen weefsel bijvoorbeeld een hartklep te maken. Deze heeft als voorsprong op een kunstklep of een varkenshartklep dat antistollingsmedicatie niet nodig zijn. Doordat het weefsel meegroeit, zijn vervangingsoperaties bij kinderen niet nodig. Aan technieken om nieuwe stukjes hartspier, aderen en kleppen te maken, wordt hard gewerkt.

Genetica Genetica speelt dus bij zowel opsporen, behandelen als genezen een steeds grotere rol. Er komt meer kennis over de functie van genen en eiwitten bij het ontstaan van hart- en vaatziekten.

Wetenschappers op het terrein van de moleculaire biologie proberen deze mechanismen te ontrafelen. Daarbij telt ook het samenspel van al onze genen en de interactie met de omgeving.

Tot grootschalige effectieve therapieën heeft dit nog niet geleid, maar dat zal in de toekomst hopelijk wel het geval zijn.

Chronische ziekte Door de innovaties loopt de sterfte als gevolg van hart- en vaatziekten terug.

Een prachtige ontwikkeling, maar het betekent echter wel dat de aandoeningen verworden tot chronische ziekten.

Patiënten moeten leren leven met harten vaatziekten, hun leefstijl aanpassen.

En er zijn ook nieuwe bedreigingen.

Het aantal mensen met diabetes type 2 groeit snel, een grote risicofactor voor hart- en vaatziekten. Met name op dit vlak valt veel winst te boeken met een betere leefstijl. Daarom blijft ondanks de innovaties en de geboekte vooruitgang aandacht voor de ziekte zeer belangrijk. n

Personalized medicine Niet alleen de opsporing wordt individueler, ook behandeling op maat is in opmars. Iedereen is immers uniek, elk lichaam reageert anders. Onderzoekers proberen op basis van erfelijk materiaal te bepalen of mensen goed reageren op medicatie - zoals cholesterolverlaAdvertentie

Elke dag overlijden 108 mensen aan hart- en vaatziekten Zolang levens te vroeg stoppen, blijven wij doorgaan Giro 300

www.108perdag.nl

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

21

GASTBIJDRAGE St. Jude Medical

Innovatie draagt bij aan betere gezondheidszorg Maar het is de vraag of het loont om te innoveren in Nederland.

I

mplanteerbare medische apparaten zijn belangrijk voor het welzijn en de kwaliteit van leven van individuen. Continue innovatie op het gebied van deze apparaten heeft in het verleden zijn waarde aangetoond en is ook vandaag de dag van cruciaal belang.

Zo werd in 1958 in Zweden de eerste pacemaker geïmplanteerd door dr. Åke Senning. Rune Elmquist (Elema-Schönander, nu St. Jude Medical) ontwikkelde deze implanteerbare pacemaker.

Het apparaat werkte maar een paar uur en moest regelmatig vervangen worden door een nieuw exemplaar. Dank-

zij vele ontwikkelingen op het gebied van batterij technologie, micro-electronica en geavanceerde algoritmes die het energiegebruik van het apparaat zo laag mogelijk houden, bestaan er nu pacemakers die meer dan 10 jaar meegaan. In Nederland krijgen jaarlijks ruim 12.000 patiënten een pacemaker geïmplanteerd.

Een belangrijke innovatie is de ontwikkeling van cardiale resynchronisatie therapie (CRT); deze therapie geeft bij patiënten die aan een bepaalde vorm van hartfalen lijden, een lagere mortaliteit en significant minder ziekenhuisopnames. Geavanceerde sensoren in het apparaat zorgen ervoor dat vroege aanwijzingen voor een verslechtering van het hart snel worden gedetecteerd.

Middels telemonitoring worden de gegevens naar de behandelend cardioloog gestuurd, die op zijn beurt kan bepalen welke vervolgactie het meest zinvol is. Zo worden ernstige problemen vroeg herkend en kan tijdig worden ingegrepen zodat veelal ernstige complicaties voorkomen kunnen wor-

den. De implantatie van een CRT-apparaat is complex; de implanterend cardioloog moet zorgen dat aan meerdere voorwaarden voldaan wordt. Zo moet de electrode op een goede plek liggen voor een juiste contractie van het hart; de electrode moet stabiel liggen en niet te veel energie vragen en moet bovendien geen ongewenste middenrif stimulatie opleveren. Sinds kort is er ook een CRT systeem op de markt dat dit probleem aanpakt; een kleine implanteerbare CRT stimulator met een quadripolaire electrode, zodat de cardioloog ook na de implantatie kan kiezen op welke electrode het best gestimuleerd kan worden. Dit voorkomt her-operaties bij een fors percentage van de patiënten.

Toch bestaat er in Nederland een zekere scepsis ten aanzien van technologische innovaties in de medische wetenschap.

Bovendien laat de toenemende druk op de ziekenhuisbudgetten en het systeem

van prestatiebekostiging steeds minder ruimte voor bedrijven om hun innovaties in Nederland te introduceren.

Zorgverzekeraars en ziekenhuizen hebben te maken met hoge initiële kosten die gepaard gaan met de implantatie van een geavanceerd medisch apparaat.

Nieuwe technologie dient iets toe te voegen ten opzichte van bestaande alternatieven zoals winst in kwaliteit van leven, lagere zorgkosten of hogere patiënttevredenheid. Echter de budget beperkingen laten het niet toe om deze innovatieve inspanningen gehonoreerd te krijgen.

Het lijkt een spagaat voor de innovatieve medische bedrijven in Nederland.

Aan de ene kant is er een enorme behoefte aan technologische oplossingen om aan de toekomstige zorgbehoefte te voldoen; aan de andere kant vormen de ontwikkelingen in de zorgmarkt en de extreme druk op het gezondheidszorg budget een reële bedreiging voor innovatie binnen de medische technologie in Nederland. n

GASTBIJDRAGE Bovenij Ziekenhuis en Roha

Ketenzorg hart- en vaatziekten in Amsterdam Noord Door een locale samenwerking patiënten aanzetten tot een gezondere leefstijl.

Voortrekkersrol Het project vormt een van de acht proefprojecten van het programma Vitale Vaten van ZonMw. Het begon in 2006, toen vijf vakgroepen van het BovenIJ ziekenhuis (cardiologie, interne geneeskunde, vaatchirurgie, neurologie en urologie) een vasculaire poli startten. Initiatiefnemer Ad Bakx, cardioloog en projectleider: “Dit leidde enerzijds tot enthousiasme bij specialisten en patiënten, anderzijds tot wrevel bij sommige huisartsen. Hoort cardiovasculair risicomanagement niet in de eerste lijn thuis?” Na het samenstellen van een werkgroep met de specialisten en de huisartsen uit de regio is een projectplan voor ZonMw geschreven wat resulteerde in een subsidie voor drie jaar. “We vervullen met dit project een voortrekkersrol”.

culaire poli en projectadviseur: “Door training-on-the-job en bijscholingscursussen zijn praktijkondersteuners klaargestoomd om deze taak op zich te nemen”.

Doel van het project Een van de doelen van het project is het maken van goede terug- en verwijsafspraken tussen eerste en tweede lijn.

Op de vasculaire poli worden patiënten na een vastgestelde arteriële vaatafwijking volledig gescreend en worden alle risicofactoren in kaart gebracht waarna de patiënt wordt overgedragen aan de huisarts en praktijkondersteuner. Gun Verhaest, nurse practitioner van de vas-

Een ander doel is het mogelijk maken van goede digitale gegevensuitwisseling tussen de verschillende zorgverleners, daarom is ICT een speerpunt.

“Dit wordt gerealiseerd d.m.v. een KIS (Ketenzorg Informatie Systeem).

Verder is de website Hartjenoord.nl samen met een patiëntenpanel ontwikkeld” aldus Seyit Seme, mede-projectleider en ICT-er van origine. Op de site kan de patiënt behalve het vinden van informatie, ook zelf zijn doelen met betrekking tot leefstijlverandering bijhouden en support krijgen van de zorgverlener. De behaalde doelen ziet de patiënt als een groene thermometer, als doelen bijna gehaald zijn k leur t de thermometer oranje, en rood wanneer een doel nog niet gehaald is. Op deze manier houdt de patiënt zelf de regie. Voor patiënten die geen toegang hebben tot internet zijn er zelfmanagementboekjes die de patiëntenvereniging Hart- en Vaatgroep samen met de Nederlandse Hartstichting heeft ontwikkeld en het CVRM kompas van de firma Boehringer Ingelheim.

In dit project worden ook alle patiënten die ooit een hart- en vaatziekten hebben gehad heropgeroepen door de huisarts.

David Koetsier, huisarts, mede-projectleider en lid van de zorggroep Regionaal Organisatie Huisartsen Amsterdam (ROHA): “In mijn praktijk zijn dat er zo’n 250. Zij krijgen o.a. een labformulier en een lijst met vragen over hun gezondheid en gedrag. De medicijnlijst wordt bekeken en ik probeer erachter te komen wat iemand zelf doet aan een gezonde leefstijl of waarom het bijvoorbeeld niet lukt om te stoppen met roken.”

Kettingreactie Het uiteindelijke doel is een afname van hart- en vaatziekten in deze krachtwijk.

Daarom werkt het stadsdeel Noord mee vanuit de gedachte zorg en welzijn meer met elkaar te verbinden en is er bijzondere aandacht voor allochtonen. De website biedt dan ook een sociale kaart met het volledige zorgaanbod in de regio. Dat er versnelling in zit blijkt uit het feit dat het onlangs is uitgerold naar heel Amsterdam en dat er veel belangstelling is vanuit heel het land. Als het project succesvol is kan ketenzorg in Nederland breder op de kaart komen, dit ten voordele van de patiënt als “manager” van zijn eigen hart- en vaatzorg. n

22

Het hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Stress

Stress gaat je aan je hart Wie veel stress ervaart, heeft een verdubbelde kans op hart- en vaatziekten, vergelijkbaar met roken of een te hoog cholesterolgehalte.

Auteur: Annelies Roon

S

teeds meer onderzoeken onderschrijven deze conclusies. Stress en hart- en vaatziekten zijn zondermeer aan elkaar gerelateerd. Hoe het precies komt dat stress de kans op harten vaatziekten verhoogt, is nog niet bekend. Adrenaline lijkt een belangrijke rol te spelen. Stress verhoogt het adrenalinegehalte in het bloed, wat van invloed is op de bloeddruk en de hartslag en mogelijk ook effect heeft op de stolselvorming. Drie factoren die aangetoond van invloed zijn op hart- en vaatziekten.

Maar wat is stress eigenlijk? De vele definities die van dit begrip bestaan, hebben één in het oog springende gemeenschappelijke factor: een gevoel van controleverlies over het eigen leven. Dat kan de vorm aannemen van werkstress, financiële zorgen, gezinsproblemen of zogenoemde life-events die moeilijk te verwerken zijn, zoals het overlijden van een dierbare, een scheiding of ontslag.

Wie stress heeft, ervaart een gat tussen de situatie zoals die is en de situatie zoals die ‘zou moeten zijn’ en voelt zich niet in staat daar iets aan te veranderen. Dat knaagt. Dat kruipt bijna letterlijk onder je huid en kan uiteindelijk je gezondheid aantasten.

Kennis vanuit hartrevalidatie Cardioloog Roderik Kraaijenhagen is voorzitter van de Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). De bestaande kennis over de invloed van stress op hart- en bloedvaten en het positieve effect van verminderen hiervan, komt op dit moment nog vooral uit de wereld van de hartrevalidatie, zegt hij. “Iemand die een hartinfarct heeft gehad, heeft een verhoogde kans op depressie

en angst en er is vaak een verhoogde mate van stress. Het is een vast onderdeel van de hartrevalidatie om hiermee te leren omgaan: de zogenoemde psycho-educatieve module.”

Dat stress een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van hart- en vaatziekten, is een aantal jaren geleden zeer overtuigend aangetoond in een wereldwijde studie in 52 landen. Deze zogenoemde InterHeart studie bracht de mate van stress in kaart door een paar eenvoudige vragen, zoals: ‘Ervaart u stress op het werk?’, ‘Ervaart u stress thuis?’. Financiële stress? Stress door andere oorzaken? Uit deze studie bleek dat continue stress het risico op harten vaatziekten twee keer verhoogt.

Zelfs het ‘meerdere keren ervaren van stress in het afgelopen jaar’ verhoogt het risico al anderhalf keer. Leeftijd, geslacht en nationaliteit bleken daarbij geen rol te spelen.

Bevolkingsonderzoek Kraaijenhagen is van mening dat een bevolkingsonderzoek naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten ‘minstens zo zinvol’ zou kunnen zijn als de bestaande bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker. Via het Niped, een kennisinstituut dat zich richt op preventie en vroegdiagnostiek, is hij al jaren betrokken bij een succesvol initiatief op dit vlak: het PreventieKompas (www.preventiekompas.nl). Deze ‘nationale gezondheidscheck’, kijkt geïntegreerd naar de risicofactoren voor hart- en vaatziekten, psychische problemen, stress en leefstijl.

Een online vragenlijst brengt in kaart wat de familiegeschiedenis is rond harten vaatziekten, of de persoon in kwestie rookt, hoeveel hij of zij beweegt, hoeveel alcohol hij of zij gebruikt. Ook de hoeveelheid stress die de invuller er-

vaart, wordt meegewogen. “De vragen over dit aspect zijn gebaseerd op de genoemde Interheart Studie”, zegt Kraaijenhagen. “Is er een verhoogd risico, dan krijgt het individu een advies op maat om er wat aan te doen.” Wat het beste werkt, verschilt sterk per persoon. De één ontspant van yoga, de ander voelt zich beter bij ademhalingsoefeningen of meditatie. “Relaxatietherapie na een doorgemaakt hartinfarct kan het risico op een nieuw infarct wel met vijftig procent verlagen”, weet Kraaijenhagen.

Ook de positieve invloed van matig intensief bewegen op stress wordt steeds sterker onderbouwd in wetenschappelijk onderzoek. ‘Matig intensief’ betekent dat je tijdens het sporten nog in staat bent om een gesprek te voeren (dus niet buiten adem zijn) en licht transpireert.

Hoofd- en bijzaken onderscheiden Ontspanning en beweging verlagen wel het risico, maar nemen vaak niet de oorzaak weg van stress. Wie stress ervaart, doet er daarom goed aan allereerst hel-

der in beeld te brengen wat de oorzaak is. In een werksituatie kan hoge werkdruk, gecombineerd met een tekort aan sturingsmogelijkheden een rol spelen, een wanverhouding tussen inzet en beloning, een gebrek aan sociale ondersteuning of onrechtvaardigheid. Dergelijke vaak voorkomende ‘stressoren’ zijn ook te vertalen naar een thuissituatie.

Wanneer de oorzaak van stress helder is, is beter vast te stellen of het mogelijk is er zelf verandering in te brengen, of met hulp van anderen.

“Valt de situatie niet te verbeteren en is het niet van voorbijgaande aard, dan kan het verstandig zijn om psychologische hulp in te roepen”, zegt Kraaijenhagen. “Er bestaat een aantal methoden om hoofd- en bijzaken van elkaar te leren onderscheiden. Het geeft al wat meer mentale rust wanneer je je niet krampachtig blijft focussen op zaken waar je niets aan kunt veranderen, maar concreet iets probeert te doen aan aspecten van je probleem waar je wél een positieve invloed op kunt uitoefenen.” n

Gastbijdrage Novelaer

Bevrijd je van stress Stress lijkt een maatschappelijk geaccepteerde ziekte. We moeten van alles: door stress gestuurd worden is bijna normaal.

O

nze omgeving heeft ons van alles geleerd; we moeten presteren om succesvol te zijn.

We zijn geconditioneerd door onze opvoeding en door de maatschappij. Dit komen we overal tegen in onze rol als

ouder en binnen ons werk. Gaandeweg ontwikkelen we gezonde en ongezonde overtuigingen. Daarnaast hebben we allemaal het verlangen het goed te doen en gewaardeerd te worden. Hiervoor hebben we strategieën ontwikkeld, vaak onbewust. Als de gewenste resultaten niet worden behaald, is onze reflex: meer doen van het zelfde, harder werken, de ander of de omstandigheden verwijten maken of oplossingen zoeken buiten onszelf. Want wat voor andere opties hebben we?

Als onze strategieën niet meer werken en als de gewenste respons uitblijft dan ontstaat er stress. Zoveel stress dat we de verbinding kwijtraken met onszelf: we negeren alle fysieke en psychische signalen tot we niet meer kunnen. Dan pas vragen we ons af: hoe is het zover gekomen?

Verandering

Slimme werkgevers

Hoe je denkt bepaalt hoe je je voelt en hoe je je voelt bepaalt wat je doet. In ons onderzoek naar de oorzaak van stress, is het dus essentieel om helder te krijgen hoe patronen en overtuigingen ons leven hebben gestuurd, zodat we er afscheid van kunnen nemen. Hoe? Door een helpende hand te vragen. Novelaer werkt met simpele technieken om de dominante en beperkende patronen te ontwapenen.

Binnen één programma wordt er gelijktijdig op drie verschillende niveaus gecoacht (denken, voelen, doen). Het resultaat is dat we ons niet meer laten leiden door wat we denken te moeten, maar dat we zoveel ruimte en lucht gaan ervaren dat we zonder druk in ons leven en werk kunnen staan.

Innovatieve organisaties en bedrijven weten dat naast prestatiedruk een gezond werkklimaat waar vertrouwen heerst essentieel is voor de resultaten van de organisatie. Coaching programma’s waarin medewerkers worden ondersteund zichzelf “van stress naar balans” te hervinden, zijn dan ook een logische keuze. Hart voor de zaak komt hiermee in een nieuw licht te staan. n

Meer informatie Als je klaar bent voor verandering Novelaer Praktijk voor persoonlijke coaching en innerlijke ontwikkeling www.novelaer.nl Almere

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het hart

23

artikel Mentale Ontspanning

Ontspan! Denk aan uw hart!

Ontspanning, fysiek en mentaal, kan een weldaad zijn voor hart en bloedvaten. Centraal daarin is de ademhaling.

Auteur: Cor Dol

D

at er een verbinding bestaat tussen lichaam en geest is geen nieuws.

Psychosomatische klachten als hoofdpijn zijn al lang bekend. In relatie tot het hart is duidelijk dat psychische klachten als een depressie een negatief effect hebben. Uit een bevolkingsonderzoek uit 2008, dat promovenda Marijke Bremmer uitvoerde, bleek dat ouderen met een depressie een twee keer zo grote kans op een hartaanval hebben. Interessant was ook de relatie tussen depressieve klachten en een versterkt afweermechanisme. Ofschoon een goede afweer uiteraard van groot belang is bij het uitschakelen van schadelijke bacteriën en virussen, kan een te goed werkend systeem schade teweeg brengen aan het hart en dementie veroorzaken. Of de lichamelijke klachten werden veroorzaakt door de depressie zelf, dan wel de oorzaak waren van een te groot focus op de psychische klachten waardoor de lichamelijke klachten wat werden veronachtzaamd, werd niet helemaal duidelijk. Hoewel de samenhang tussen de ziekten werd voorheen toegeschreven aan de impact die een hartaanval heeft op lichaam en geest, maar nu is duidelijk dat een depressie juist ook vooraf kan gaan aan de hartinfarct.

tig keer per minuut. Stress kan ervoor zorgen dat de ademhaling, ook in rust, vijf keer hoger is dan normaal. Zonder enige fysieke inspanning heeft iemand met stress dus dezelfde ademhalingsfrequentie als iemand die bijvoorbeeld aan het sporten is. Te snel ademen zorgt voor een te lage opname van zuurstof en een te grote uitstoot van kooldioxide uit het lichaam. De bloedvaten in het lichaam reageren daarop door zich te vernauwen en het hart pompt harder om het bloed (en daarmee zuurstof) sneller door het lichaam te transporteren. Op zich een goede reactie, maar er zijn mensen die er benauwd van worden en/of hartkloppingen krijgen.

Inspanning - ontspanning Fysieke inspanning geeft mentale ontspanning en zo snijdt het mes aan twee kanten. Fysieke inspanning, en dat kan al een stevige wandeling zijn, verbetert de conditie van hart en bloedvaten en verlaagt het cholesterolgehalte in het lichaam. Het verlaagt bovendien de bloeddruk en helpt het lichaamsgewicht op peil te houden. Op deze manier vermindert fysieke inspanning de kans op hart- en vaatziekten. De men-

tale ontspanning die fysieke inspanning geeft, verlaagt de stress en dat geeft weer, zoals besproken, een rustigere ademhaling. Afhankelijk van de aard van de dagelijkse bezigheden kan fysieke ontspanning juist ook leiden tot mentale ontspanning. Een goed bad of massage na een dag hard werken kan helend werken op het mentale vlak. Een goede balans tussen lichaam en geest geeft een goede ademhaling.

Meditatie Meditatie is voor velen een goede manier om die balans te vinden. Voorwaarde voor een goede meditatie is een algehele ontspanning. Een korte fysieke inspanning, zoals een wandeling, is goed om daarna makkelijker te kunnen ontspannen. Elke vorm van meditatie – variëren van actief tot geheel ontspannen zitten en observeren- begint met aandacht voor de ademhaling. Een rustige en diepe ademhaling naar de buik en met name de aandacht daarvoor, brengt het lichaam én de geest in rust.

Een hoofd zonder gedachten is niet bezig met het verleden en de toekomst en alle bijbehorende onrustige gedachten, maar uitsluitend met het hier en nu.

Rustig ademen Een rustige ademhaling heeft een positief effect op het hartritme. Een onrustige en ondiepe ademhaling zorgt voor te weinig zuurstof in het lichaam en dat geeft een voortdurend gevoel van lichte paniek. Andersom geeft een goede ademhaling genoeg zuurstof en daarmee energie aan het lichaam.

Een gezond mens heeft aan tien keer ademhalen per minuut voldoende, bij inspanning kan dat oplopen tot zes-

Effect?

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het effect van meditatie, meer bijzonder transcedente meditatie, op (het verlagen van) de bloeddruk. Het probleem is dat de onderzoeken soms een dubieus stempel krijgen door vooringenomenheid van de onderzoekers.

Uit onderzoeksresultaten die in 2009 tijdens een congres van de American Heart Association werden gepresenteerd, bleek dat 201 proefpersonen, die na een cursus dagelijks gingen mediteren en hun levensstijl wijzigden, een afname vertoonden van allerlei klachten gerelateerd aan een hartaandoening en van de bloeddruk. Het onderzoek werd uitgevoerd door het Medical College in Wisconsin. Uit het onderzoek blijkt echter niet duidelijk of de resultaten te danken zijn aan het veranderen van de leefstijl, de meditatie of een combinatie daarvan. Afgezien daarvan is het in rust brengen van het lichaam en de geest, zeker door een goede ademhaling, een weldaad voor het hart. n

GASTBIJDRAGE Buitenplaats Reijgersbroeck

Massage als preventiemiddel Aanraking vermindert stress en maakt gelukshormonen aan.

‘A

ls fysiotherapeut viel het me op dat mensen het liefst gemasseerd wilden worden ter ondersteuning en preventie bij hart- en vaat problematiek.

Ze waren zichtbaar teleurgesteld als ik hen in plaats daarvan oefeningen voorschreef,’ vertelt Mariëtte Sinninghe Damsté, eigenaresse van Reijgersbroeck. Dat is een historische buitenplaats onder de rook van Amsterdam, waar aanraking een centraal onderdeel vormt van alle behandelingen.

‘Binnen de huidige fysiotherapie wordt massage gezien als een ouderwetse behandelmethode. Toen ik voor mezelf begon, nam ik de wens van mijn cliënten serieus. Samen met vijf collega’s bied ik hen massagesessies aan met een tijdsduur van anderhalf, twee en sinds kort ook vier en zes uur, waarbij niet het probleem of de klacht, maar de gehele mens centraal staat,’ vervolgt Sinninghe Damsté.

‘Aanraking activeert het immuunsysteem en maakt oxytocine aan, een hormoon dat de bloeddruk, hartslag en spierspanning verlaagt en daarmee stress verminderend werkt en je een gelukzalig gevoel geeft. Als je je realiseert dat het hart en bijbehorende vaten voor een groot deel uit spierweefsel bestaan en deze onder langdurige stress, net als alle andere spieren, niet meer tot ont-

spanning komen, is massage als preventiemiddel bij hart- en vaatziekten een heel simpel en doeltreffend middel.

Ik vind dat de mensen die destijds bij mij in de fysiotherapie praktijk kwamen, zelf heel goed aanvoelden wat ze nodig hadden: aanraking.’ ’Langdurige stress zorgt ervoor dat we geen regie meer hebben over ons lichaam en onze geest, dat we niet meer eigenhandig kunnen bepalen wanneer we ons ontspannen willen voelen of gedachteloos voor ons uit willen kijken.

Deze staat van zijn sluipt er langzaam in. Om weer te leren hoe je de regie terug krijgt, zodat je kan ontspannen wanneer jij dat wenst, is een langzaam proces. Naast de ontspanning en het gelukzalige gevoel dat aanraking je geeft, is het van belang om te onderzoeken waar je valkuilen liggen; wat maakt

dat je jezelf zo onder druk zet waardoor je lichaam in een gespannen toestand komt en blijft? Het lichaam biedt een uitstekende ingang om die vragen te onderzoeken. Waar je hoofd nog wel eens kan zeggen dat je je rustig en ontspannen voelt terwijl je lijf zo gespannen is als een hoepel, kan een lichaam als je het aanraakt niets verbloemen. Je lichaam liegt nooit. En daarom is het zo belangrijk om weer te leren communiceren met dat lijf dat zelf heel goed weet wat het nodig heeft.’ n

Meer informatie Buitenplaats Reijgersbroeck, provincialeweg 30, Amsterdam Tel.: +31 (0)20-3 65 29 65 www.reijgersbroeck.nl

Voor wie verstandig omgaat met zout: LoSalt mineraalzout We eten te veel zout. Of eigenlijk: we eten te veel

levensmiddelen, van bouillon tot tomatenpuree.

natrium, wat zorgt voor een hoge bloeddruk.

Vooral soepen, sauzen, lasagne en pizza (tot wel

Gewoon keukenzout bestaat voor 99% uit

10 gram zout) zijn berucht. Van cornflakes bij het

natrium. We weten dat het niet goed voor je is,

ontbijt tot de olijf bij de borrel: een zoutbom zit

maar zonder vinden we ons eten flauw. Met

vaak in onverwachte hoek. Het zoutvaatje komt

LoSalt maak je alles lekker op smaak, zonder

daar nog eens bovenop.

zorgen over je gezondheid.

LoSalt mineraalzout: 66% minder natrium De gemiddelde Nederlander krijgt bijna twee keer

In LoSalt mineraalzout zorgt een mix van

te veel natriumzout binnen. De Gezondheidsraad

mineralen voor een gezondere balans. 66% van de

heeft berekend dat zes gram het maximum zou

natrium is in LoSalt mineraalzout vervangen door

moeten zijn om een hoge bloeddruk te

kalium, een mineraal dat juist helpt de bloeddruk

voorkomen. De meeste mensen weten niet eens

laag te houden. Gebruik LoSalt op alle momenten

dat ze te veel zout eten. 70% zit verborgen in

dat je normaal naar het keukenzout grijpt.

‘Slimme chemici zorgden voor doorbraak’ Guus van ’t Hooft is directeur van Tranova, de distributeur van LoSalt in Nederland. Hij is nog steeds trots op zijn ontdekking: “Zoals iedereen weet, zorgt te veel zout eten voor een hoge bloeddruk en meer kans op hart- en vaatziekten. Maar, het maakt het eten wel lekker. Veel mensen thuis, maar ook de industrie worstelen met dit dilemma.

Het bijzondere van dit alternatief is dat je wel gezonder eet, maar niet met minder smaak. Slimme chemici in Schotland ontdekten namelijk dat je

Met jodium

Je bloeddruk op peil

van kaliumchloride ook goed zout voor

LoSalt mineraalzout met jodium is verrijkt met jodium.

- Beweeg lekker veel

de keuken kunt maken. Daar is een

Jodium is essentieel voor een goede werking van de

- Veel fruit en groente

enorme markt voor, want wie wil niet

stofwisseling en het zenuwstelsel. Een tekort kan

- Niet roken

gezonder leven zonder er iets voor te

leiden tot een vergrote schildklier, een aandoening

- Ontspannen

laten? Het is te hopen dat ook de

die Struma genoemd wordt.

- LoSalt gebruiken

industrie overstapt op LoSalt.”

Eet ik zoveel zout?

Waar te koop?

Voor meer informatie:

Product

Hoeveel zout*

LoSalt mineraalzout en

Brood

0,5 gram per snee

LoSalt mineraalzout met

www.losalt.nl

Chips & zoutjes

3,8 gram per 2 handjes

jodium koop je gewoon

e-mail: info@losalt.nl

Fastfood maaltijd

3,3 gram per 100 (!) gram

in de supermarkt.

Kant&klaar supermarkt

1,0 gram per 100 gram

Sauzen

1,7 gram per 100 gram

Vlees

1,2 gram per 100 gram

* Cijfers zijn gebaseerd op onderzoek van de Voedsel en Warenautoriteit 2004-2007. Op dit moment wordt door fabrikanten in de levensmiddelenindustrie gewerkt aan zoutreductie. LoSalt mineraalzout is ook een alternatief voor de industrie.

LoSalt mineraalzout is niet geschikt voor mensen met een kaliumarm dieet.

Tranova B.V. Wijk bij Duurstede