Het Hart

Een bijlage van Reflex Uitgeverij, gedistribueerd bij deze krant

Het Hart

Hartonderzoek in een stroomversnelling

pagin

4

Nieuw wapen tegen hoge bloeddruk

pagina 9

Leven met een aangeboren hartafwijking

pagina 16

Wat doen cholesterol en hoge bloeddruk?

pagina 25

november 2011

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij op 3 november 2011.

I n ho u d Het hart leeft

2

De stand in het onderzoek

4

Als het hart op hol slaat

6

Renale denervatie vs hoge bloeddruk

9

Leven met trombose

10

Wat gebeurt er bij een infarct?

12

Slagaderverkalking en de gevolgen

14

Aangeboren hartafwijkingen

16

Hypertrofe Obstructieve Cardiomyopathie

19

LVAD als vervanger?

20

Kwaliteit in de hartzorg

22

Cholesterol en hoge bloeddruk

25

Reanimatie na de discussie

26

Hoe voorkom je hartklachten

26

C o l o f o n Project Manager Maarten Le Fevre maarten.le.fevre@reflex-media.net Productie/Lay-Out Juan-F. Gallwitz layout@reflex-media.net Redactie Cor Dol, Janneke Donkerlo, Hans-Peter Lassche, Irma van der Lubbe, Mariëtte Raap, Annelies Roon Foto‘s Thinkstock / Getty Images De inhoud van gastbijdragen, expert- en focusinterviews geven de mening van de gastauteurs en geïnterviewden weer.

Ondanks dat bij deze uitgave veel aandacht is besteed aan het voorkomen van fouten en onvolkomenheden, kan hiervoor niet worden ingestaan en aanvaarden de redactie en uitgever hiervoor derhalve geen aansprakelijkheid.

Reflex Uitgeverij B.V. Brouwersgracht 238 1013 HE Amsterdam T +31 (0)20 520 76 50 www.reflex-media.net Dennis Baffoe Market Manager dennis.baffoe@reflex-media.net Paul van Vuuren Directeur paul.vanvuuren@reflex-media.net Reflex Uitgeverij is gespecialiseerd in thematische kwaliteitsspecials in Nederlandse, Duitse en Zwitserse dagbladen. U vindt onze publicaties onder andere in de Frankfurter Allgemeine Zeitung (F.A.Z.), Handelsblatt, Tagesspiegel (in Duitsland), Tages-Anzeiger (Zwitserland) en in het Financieele Dagblad en het NRC Handelsblad.

Onze publicaties combineren zo de diepgang van vakbladen met de oplage van dagbladen.

Reflex Uitgeverij onderscheidt zich door de focus op kwaliteit en de scheiding van artikelen en gastbijdragen.

Meer informatie vindt u op www.reflex-media.net

Het papier voor deze special van Reflex Uitgeverij is afkomstig uit verantwoord beheerde bossen.

Het hart leeft A

ls ik van bovenaf op de cardiologie kijk, dan zie ik twee belangrijke ontwikkelingen. De eerste is dat de afgelopen twintig jaar ongelooflijke vorderingen gemaakt zijn. Daarnaast heeft de cardiologie zich vanuit een heel klein vak uit de interne geneeskunde ontwikkeld tot een heel belangrijke pijler van de gezondheidszorg en geneeskunde. De vorderingen zijn met name te danken aan de enorme technische ontwikkelingen in het algemeen en in ons vak. We hebben gebruik gemaakt van technieken die uit de ruimtevaart komen. Cardiologie is een heel technisch vak. Het mooie is dat cardiologen ook ‘gewoon’ dokter zijn en een band met hun patiënten hebben. Dat maakt het vak leuk en aantrekkelijk.

Anderzijds betekent dat, dat de groep oudere patiënten sterk groeit. Ik vind ook dat er geen onnodige ingrepen bij oudere mensen gedaan moeten worden, maar door de moderne technologie is veel meer mogelijk geworden. Je kunt mensen ouder dan negentig prima behandelen zonder dat je hele grote ingrepen moet doen. Er loopt een discussie of je dat ook moet doen bij een sterk dementerende mens en ook ik vraag me dat sterk af. Ik vind wel dat vaak ten onrechte oude mensen a priori uitgesloten worden voor moderne technologische ingrepen, met name in de cardiologie.

Het hart is in, net als het brein. Maar het brein kan alleen goed functioneren als het hart goed functioneert. We hebben spectaculaire stappen voorwaarts gezeten en verlenen nu betere cardiologische zorg. We kunnen bijvoorbeeld vroeg ingrijpen bij een hartinfarct, iedereen in Nederland kan binnen een uur in een interventiecentrum geholpen worden. Een deel van de vorderingen die gemaakt zijn, zijn uit Nederland afkomstig. Daarom heeft het hart de belangstelling die het verdient.

Op het moment van schrijven ben ik in het Hongkong University Hospital, waar bijna volgens dezelfde richtlijnen wordt gewerkt als in Nederland. Morgen zit ik om tafel om te praten met de topexperts over innovatieve technologie op dit gebied. Overmorgen vlieg ik door naar Jakarta in Indonesië, waar ik enkele weken per jaar werk. De situatie is daar heel anders. Daar is

Prof. dr. Menko-Jan de Boer is cardioloog en onder meer lid van het bestuur van het Cardiovasculair Onderwijs Instituut (CVOI) en hoofdredacteur van het Netherlands Heart Journal.

zorg sterk afhankelijk van of je het kunt betalen. De prijslijst hangt naast de deur. Ook hier zijn hart- en vaatziekten doodsoorzaak nummer één. Er moet een basis zijn om het ziekenhuis draaiende te houden, dus mensen die het kunnen betalen worden behandeld. Maar we hebben er een extra dimensie aan gegeven door een stichting op te zetten, zodat we mensen kunnen helpen die het niet zelf kunnen betalen. In Nederland zeuren we al als de premie iets omhoog moet om technologische innovaties toe te kunnen passen. Het is zelfs een politiek item geworden. Terwijl als je ziek wordt, kies je voor de beste behandeling. Dat is heel dubbel in Nederland. In Indonesië kom je gewoon niet binnen als je het niet kunt betalen. Daar willen we iets aan doen en het klinkt als dweilen met de kraan open, maar toch moet het. De belangrijkste les die ik heb geleerd, is dat we in Nederland zuinig moeten zijn op het huidige stelsel in de gezondheidszorg. Maar tot nu toe zijn we er in geslaagd om de gezondheidszorg goed functionerend te houden en innovaties, ook in de cardiologie, toe te passen.

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 3

interview Onderzoek naar hartritmestoornissen

“De epidemie van de 21e eeuw” Boezemfibrilleren is een hot item.

Dat is het zeker. Boezemfibrilleren is een ritmestoornis in de hartboezems en komt tegenwoordig veel voor, zelfs zo veel dat je het de epidemie van de 21e eeuw zou kunnen noemen. Je moet er vanuit gaan dat mensen die nu veertig jaar zijn 25 procent kans hebben om tijdens hun leven boezemfibrilleren te ontwikkelen. Op dit moment zijn er naar schatting 300.000 Nederlanders die het hebben. In heel Europa zo’n vijf à zes miljoen mensen. Dat zal in 2050 zeker verdubbeld zijn.

Waar komt die enorme stijging van het aantal patiënten vandaan?

Enerzijds is dat te wijten aan de verbeterde onderzoeksmethoden, waardoor de aandoening beter herkend wordt.

Daardoor kan het ook eerder behandeld worden. Maar de belangrijkste oorzaak ligt in de vergrijzing van de bevolking en de langere overleving van mensen met hart- en vaatziekten. Het heeft ook zeker te maken met onze veranderde leefstijl. De belangrijkste onderliggende oorzaak is een hoge bloeddruk en we weten allemaal dat dat veel voorkomt. Ook obesitas en suikerziekte zijn belangrijke risicofactoren voor boezemfibrilleren.

Hoe benadert u tegenwoordig patiënten met boezemfibrilleren?

We benaderen boezemfibrilleren vanuit verschillende disciplines, waarbij behalve een cardioloog ook een gespecialiseerd verpleegkundige, een diëtist en een fysiotherapeut zijn betrokken en soms een thoraxchirurg. Daarbij kijken we niet alleen naar het boezemfibrilleren zelf en de onderliggende hartziekte, maar gaan we ook in op leefstijl. Deze patiënten moeten meestal afvallen, meer bewegen, gezond eten, de bloeddruk moet naar beneden. Boezemfibrilleren komt nu eenmaal meer voor bij oudere patiënten; het grootste deel van de patiënten heeft de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. Vaak hebben ze relatief weinig klachten van de ritmestoornis zelf. Hun klachten worden m.n. veroorzaakt door de onderliggende hartziekte.

Welke onderzoeken zijn recentelijk gedaan?

Vanuit het Universitair Medisch Centrum Groningen zijn twee grote onderzoeken gedaan die in dit verband van belang zijn, RACE I en RACE II. Beiden zijn in het meest toonaangevende tijdschrift gepubliceerd, de New England Journal of Medicine. De resultaten van deze onderzoeken hebben geleid tot aanpassing van de richtlijnen in Nederland, Europa en de Verenigde Staten. De behandeling van de oudere patiënt is daarmee vereenvoudigd. We behoeven bij veel patiënten het goede (sinus)ritme niet te herstellen want onder andere RACE I heeft aangetoond dat behoud van het goede ritme de overleving niet verbetert en het optreden van complicaties geassocieerd met de ritmestoornis niet verlaagt, in vergelijking tot het accepteren van de ritmestoornis. Inmiddels toonde RACE II aan dat deze patiënten

met geaccepteerd boezemfibrilleren op minder hartfrequentie verlagende medicatie kunnen worden ingesteld. De hartfrequentie hoeft namelijk niet zo laag te worden als het gewone ritme (60-80 slagen per minuut). Dat vereenvoudigt de behandeling aanzienlijk.

Natuurlijk wordt naast hartfrequentie verlaging ook aandacht gegeven aan de onderliggende hartziekte: deze wordt optimaal behandeld en de patiënten worden afhankelijk van hun risico op herseninfarcten ingesteld op antistollingsmiddelen. Daarmee zijn ze eigenlijk klaar, uiteraard met een goede informatievoorziening en het benadrukken van het goed innemen van de geneesmiddelen en leefstijl adviezen.

U noemde een multidisciplinaire aanpak in het hele traject. Hoe ziet dat traject er uit?

De klachten kunnen per patiënt sterk variëren. De jongere patiënt, vanaf 40 jaar, heeft typisch hartkloppingen en een onregelmatige hartslag. Dat geeft vaak een enorme angst, zo groot zelfs dat deze mensen dingen niet meer durven doen.

Met deze klachten komen ze bij de huisarts. Inmiddels zijn alle huisartsen goed op de hoogte van deze verschijnselen en wordt het niet meer als psychische stress geduid. De patiënten worden doorverwezen naar de cardioloog, die onderzoekt wat er precies aan de hand is. We zien de verschijnselen ook bij duursporters.

Bij jongere mensen speelt erfelijkheid waarschijnlijk ook een rol, maar veel is daar nog niet over bekend.

geven zodat deze mensen hun klachten eerder herkennen. Patiënten met deze klachten hebben een hoger risico op een herseninfarct. Soms is dat zelfs de eerste presentatie van het boezemfibrilleren. Dan word je natuurlijk wel direct hard met je neus op de feiten gedrukt.

We propageren daarom ook dat bij de regelmatige bloeddrukcontrole door de huisarts ook de pols op een regelmatige slag wordt gecontroleerd. Als de patiënt een hoge bloeddruk heeft en boven de 65 jaar is, dan heeft hij of zij een hoog risico op het krijgen van een herseninfarct.

Hoort in de multidisciplinaire aanpak ook een psycholoog thuis?

Dat kan een goede aanvulling op de multidisciplinaire zorg zijn. In samenwerking met de zorgverzekeraars en de patiëntenvereniging bekijken we hoe we dat mogelijk kunnen maken. We hebben nu de beschikking over een gespecialiseerd verpleegkundige, een diëtiste en fysiotherapeuten die deze patiënten begeleiden. Uiteraard met de cardioloog en soms ook de thoraxchirurg.

Wat zou een psycholoog kunnen toevoegen?

Eerlijk gezegd weten we nog weinig van de rol die de psyche speelt bij deze ziekte. Bepaalde karaktereigenschappen kunnen iemand mogelijk ontvankelijk maken voor het krijgen van boezemfibrilleren. In de eerste plaats denk ik dat mensen er behoefte aan hebben om goed

te kunnen omgaan met hun ziekte. Het is geen angstaanjagende ziekte, als je je op bepaalde fronten in acht neemt, kun je ‘er’ gewoon verder mee leven. Aan de andere kant denk ik dat mensen met een hele stressvolle baan en neurotische types een verhoogd risico kunnen hebben op boezemfibrilleren. Als deze mensen meer rust zouden nemen, zou dat mogelijk tot minder boezemfibrilleren kunnen leiden. Er is nog veel te weinig over bekend, het behoeft de nodige aandacht.

Er ligt daar een veld van onderzoek.

Wat is de positie van Nederland ten opzichte van de rest van de wereld?

Ik denk dat we voorop lopen in de behandeling van boezemfibrilleren. In Nederland is veel mogelijk en we hebben onderzoekers die wetenschappelijk gezien tot de top behoren en belangwekkend onderzoek doen, in Nederland of in samenwerking met andere centra in het buitenland. Zo starten we binnenkort met een grote Europese studie, waarbij ook de oudere patiënten heel vroeg in het behandeltraject geableerd worden.

Aan dit onderzoek zullen zo’n 3000 patiënten uit bijna heel Europa deelnemen, waaronder Nederland. Omdat er zoveel patiënten aan meedoen, kunnen we straks harde conclusies trekken, of behoud van het goede sinusritme werkelijk de overleving verbetert. Er valt nog genoeg te onderzoeken, we kunnen er de 21e eeuw wel mee vullen. n

Geldt voor deze jongere patiënten een andere benadering?

Meestal komen ze al vroeg in het traject in aanmerking voor ablatie, een behandeling waarbij met een katheter littekens in of op de hartboezems worden gemaakt waardoor de ritmestoornis niet meer kan optreden. Dat kan door de cardioloog gebeuren, maar ook door de thoraxchirurg of in samenwerking.

De jonge patiënt kan zo in feite genezen worden. Of dat een levenslange genezing is, is nog de vraag. Deze mensen zijn er enorm mee geholpen, want ze hebben echt hinder van de snelle hartkloppingen. Hierdoor zijn ze vaak moe: die hoge hartslag geeft het gevoel alsof je een marathon hebt gelopen. De volgende dag moet je daar echt van bijkomen. Na de behandeling voelen ze zich meestal als herboren. Het succespercentage na een ablatie bij deze patiënten is erg hoog, boven de tachtig procent. Soms moet de behandeling een tweede keer gebeuren. Qua klachtenpatroon is deze groep relatief jonge patiënten dus heel anders dan de ouderen. Ze worden meer door de ritmestoornis zelf gehinderd.

Komen oudere patiënten later met hun klachten bij de huisarts?

Omdat ze wat vage klachten hebben, zoals kortademigheid en vermoeidheid, wordt het niet direct herkend als boezemfibrilleren. Ze komen daarom ook wat later bij de huisarts. Het is belangrijk om daar meer aandacht aan te

Isabelle van Gelder is hoogleraar cardiologie aan het Universitair Medisch Centrum Groningen.

4

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

hoofdartikel Het Hart

Ontwikkelingen hartonderzoek in stroomversnelling De laatste decennia is veel inzicht verkregen in de oorzaken en behandeling van hart- en vaatziekten. voeren via de aderen. Dat gebeurt met behulp van een katheter die veelal via de lies wordt ingebracht. Deze manier van behandelen is minder belastend voor de patiënt. Bovendien herstelt deze aanmerkelijk sneller: dat zorgt voor een enorme winst, zowel voor de patiënt zelf als voor het bedrijfsleven. Zo’n 25 jaar geleden was iemand na een bypassoperatie al snel een half jaar uit de running. Nu is een patiënt na zes weken gewoon weer aan het werk.

Menselijk materiaal

et name de laatste vier tot vijf jaar heeft Nederlands onderzoek naar hart- en vaatziekten een aanzienlijke impuls gekregen via een financiële injectie van de overheid. Een groot deel van de gelden die konden worden opgestreken door de winning van olie werd namelijk besteed aan onderzoek naar ‘grote ziekten’ met een belangrijke impact op de samenleving. Waaronder hart- en vaatziekten: jaarlijks overlijden hieraan 40.000 mensen. Daarmee is dit één van de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland, bij vrouwen is het zelfs de belangrijkste doodsoorzaak. Het goede nieuws is dat in Nederland de sterfte door hart- en vaatziekten is afgenomen. Daarmee veranderden deze in toenemende mate in chronische aandoeningen. Hans Stam, directeur van de Hartstichting, meldt dat momenteel ongeveer een miljoen Nederlanders met een hart- of vaatziekte leven.

Doordat minder mensen overlijden aan een hart- of vaatprobleem, verwacht hij dat dit aantal de komende tien jaar zal uitgroeien tot bijna anderhalf miljoen.

of cholesterolafwijkingen. Deze kennis is uiteraard zeer bevorderlijk voor de ontwikkeling van de vroegdiagnostiek.

Hoe eerder deze erfelijke risicofactoren kunnen worden opgespoord en hoe eerder kan worden geïntervenieerd via bijvoorbeeld leefstijlverandering of behandeling, des te kleiner immers de gevolgen op latere leeftijd zullen zijn. De droom van de Hartstichting is daarom dat artsen in de toekomst met de analyse van wat bloed kunnen bepalen of iemand later een hart- of vaatziekte krijgt. Zodat hiernaar kan worden gehandeld en veel leed op latere leeftijd kan worden voorkomen. Voor een aantal erfelijke hart- en vaatziekten is reeds een DNAtest ontwikkeld waarvoor wat bloed dient te worden afgenomen. Voor veel hart- en vaatziekten ligt dit echter veel complexer.

Vaak spelen meerdere genen een rol en is ook de wisselwerking met de omgeving van invloed. Een aantal erfelijke hart- en vaatziekten is bovendien nog niet te genezen, aangezien het momenteel nog niet goed mogelijk is om het DNA te herstellen dat verantwoordelijk is voor de ziekte.

Vroegdiagnostiek

Sneller herstel

De kennis over de oorzaken van harten vaatziekten is de laatste tijd steeds verfijnder geworden. Zo is in de afgelopen tien tot vijftien jaar veel progressie geboekt op het gebied van kennis over oorzaken met een erfelijke basis.

Belangrijk, want hart- en vaatziekten zijn naar schatting voor 50 procent toe te schrijven aan erfelijke factoren. Van een aantal genen is inmiddels bekend dat bepaalde afwijkingen of mutaties verantwoordelijk zijn voor bijvoorbeeld het ontstaan van hartritmestoornissen

Dankzij uitgebreid onderzoek zijn de laatste jaren ook veel verbeteringen doorgevoerd op het gebied van de behandeling van hartafwijkingen. Zo zijn er meer verfijnde medicamenten gekomen die de ziekteprocessen remmen. Maar ook zijn er nieuwere en meer nauwkeurige chirurgische technieken gekomen.

Werd vroeger vrijwel iedere operatie uitgevoerd via de borst, tegenwoordig zijn veel ingrepen ook heel goed uit te

auteur: Irma van der Lubbe

M

Bijzondere aandacht vraagt Stam voor de vooruitgang die momenteel wordt geboekt waar het gaat bij de vervanging van beschadigde delen van het hart.

“Neem een hartklep. Die wordt bij een vernauwing of lekkage veelal vervangen door een hartklep van dierlijk materiaal of kunststof”, weet hij. “Deze kleppen slijten echter redelijk snel, waardoor de patiënt na 15 tot 20 jaar nogmaals moet worden geopereerd. Ook is vaak sprake van afstoting. De tijd is echter nabij dat gewerkt kan worden met ménselijk materiaal.” Stam duidt op de ontwikkeling van een nieuw type hartklep. Daarbij worden cellen uit het lichaam van de patiënt geplaatst in een mal in de vorm van een hartklep. De cellen groeien een paar maanden in de mal. Vervolgens plaatst de arts de klep in de patiënt. Ook loopt er een groot onderzoek naar de ontwikkeling van een materiaal dat cellen aantrekt en het lichaam op die manier helpt om zelf nieuwe, gezonde hartkleppen te maken. Als die kleppen klaar zijn, breekt het tijdelijke materiaal af.

Stamcelonderzoek Positieve ontwikkelingen dus op het gebied van vroegdiagnostiek, behandeling en genezing. Stam wijst ook op ander onderzoek gericht op genezing: de reparatie van beschadigde hartweefsels. Vooralsnog is dit onmogelijk. Dit heeft te maken met het feit dat het hart anders reageert dan andere organen. Een lever blijft zich bijvoorbeeld regenereren: wanneer deze

is aangetast, blijven de cellen zich delen zodat de lever zich kan herstellen. Bij het hart is dat niet zo: een hartinfarct doodt miljoenen hartcellen. Gelukkig is er ook op dit vlak hoopgevend nieuws.

Onderzoek heeft namelijk geleerd dat er zoiets bestaat als stamcellen. Dit zijn een soort oercellen die zich nog kunnen doorontwikkelen tot verschillende soorten cellen, zoals spiercellen. Wetende dat het hart een spier is, zouden deze stamcellen het regeneratief vermogen van het hart in theorie dus positief kunnen beïnvloeden. “Op dit gebied is inmiddels een aanzienlijk aantal studies verricht”, vertelt Stam. “De onderzoekers nemen nu voorzichtig stappen met onderzoeken op mensen. Dat wil niet zeggen dat deze techniek direct in ziekenhuizen kan worden toegepast; er is aanvullend onderzoek nodig om te bepalen hoe de stamcellen het beste op de beschadigde plek kunnen komen, daar kunnen overleven en ook daadwerkelijk gaan doen wat we willen wat ze doen. Een stamcel in het hart moet ook daadwerkelijk precies op de goede plek gaan kloppen. Daar kan zomaar nog vijf tot tien jaar overheen gaan. Wat dat betreft is het niet verstandig om valse hoop te kweken. Maar de eerste signalen zijn positief.”

Krachten bundelen Hoewel dus al veel bekend is over oorzaken, behandeling en genezing van harten vaakziekten blijft onderzoek nodig, benadrukt Stam: “Bij iedere vraag die we oplossen, komen er weer twee nieuwe bij”. Om dit onderzoek te kunnen blijven financieren hebben een aantal belangrijke partijen (universitaire onderzoekscentra, de overheid en de Hartstichting) de krachten gebundeld onder de naam Cardio Vasculair Onderzoek Nederland (CVON). De samenwerkende partijen hebben simpel gezegd afgesproken dat alle beschikbare onderzoeksgelden in één gezamenlijke pot worden gedaan, om grote en sterke onderzoeksthema’s te gaan steunen. Dit verbetert de nationale en internationale positie van het Nederlandse hart- en vaatziekte-onderzoek.

Het moet ertoe leiden dat ook op internationaal niveau meer geld voor onderzoek wordt binnengehaald. Stam verwacht hier veel van. “Een belangrijke vraag bij nieuwe ontwikkelingen is altijd hoe lang het duurt voordat patiënt er baat bij heeft”, stelt hij. “Bij de ontwikkeling van een medicijn duurt het bijvoorbeeld gemiddeld tien tot vijftien jaar voordat het in de praktijk kan worden gebruikt. Dat moet sneller kunnen. Ook de resultaten uit verder onderzoek naar bijvoorbeeld erfelijke oorsprong en de behandeling van ritmestoornissen moeten sneller hun weerslag vinden in de praktijk. Ik denk dat het onderzoek in deze nieuwe organisatievorm hier zeker aan zal bijdragen.” n

Bedrijfsinterview

“Grootschalig onderzoek naar nieuwe oplossingen” want deze mensen hebben een slechtere levensverwachting en zullen naarmate ze ouder worden steeds meer klachten krijgen. Hoe eerder je dit corrigeert, hoe beter.

Welke oorzaken liggen aan de meeste aangeboren hartafwijkingen ten grondslag?

Deels zijn de afwijkingen erfelijk. Het kan ook een nieuwe mutatie zijn die tijdens de zwangerschap ontstaat, zoals bij het Syndroom van Down. Ook infecties tijdens de zwangerschap, zoals Rode Hond, (röntgen) straling of bepaalde medicijnen kunnen leiden tot aangeboren hartafwijkingen.

cardioloog Prof. Dr. Jolien Roos-Hesselink

Hoe vaak komen aangeboren hartafwijkingen voor?

Prof. Dr. Jolien Roos-Hesselink: Regelmatig, bij bijna 1 op de 100. Vroeger overleden veel kinderen met een aangeboren hartafwijking op jonge leeftijd, slechts 15 procent werd volwassen. Tegenwoordig is dat 90 procent. Daardoor is een hele nieuwe populatie ontstaan van volwassenen met een aangeboren hartafwijking.

Hoe zien die afwijkingen er uit?

Soms hebben patiënten gaatjes in het tussenschot van het hart. Anderen hebben vernauwde of lekkende kleppen, of bij hen is een klep niet aangelegd, zodat maar de helft van het hart is ontwikkeld. Je hebt ook nog verkeerde aansluitingen, waarbij de linkerboezem naar de rechterkamer gaat. Of waarbij de aorta en de longslagaders uit de verkeerde hartkamer komen, een transpositie van de grote vaten. Er bestaan ook combinaties van afwijkingen, zodat er een groot scala aan afwijkingen bestaat.

Hoe stel je met zoveel verschillende afwijkingen een goede diagnose?

Ernstige afwijkingen worden op jonge leeftijd al vastgesteld en worden ook dan geopereerd. Vaak al binnen enkele dagen of maanden na de geboorte. Je kunt niet altijd wachten. Een transpositie van de grote vaten kan al heel snel fataal zijn. Er zijn ook mensen bij wie we pas op volwassen leeftijd ontdekken dat zij een aangeboren hartafwijking hebben. In de afgelopen vijf jaar hebben we circa honderd volwassen mensen gehad met een atrium-septumdefect, een gaatje in het boezem tussenschot.

Welke klachten hebben deze volwassenen?

Kortademigheid en moeheid. Soms is de eerste uiting een hartritmestoornis.

Ook als het op oudere leeftijd wordt ontdekt is het belangrijk om in te grijpen,

Welke studies lopen momenteel in het Erasmus MC op dit gebied?

Er loopt een grote studie naar de resultaten van de hartchirurgie die is uitgevoerd bij kinderen. De eerste groep, die geopereerd is tussen 1968 en 1980, wordt sinds 1990-1991 elke tien jaar nagekeken, nu dus weer in 2010-2011. We maken een echo en een MRI van het hart, een inspanningstest, bloedonderzoek en kijken naar de kwaliteit van hun leven. Een ander onderzoek richt zich op erfelijkheid. We hebben net een nieuwe erfelijke oorzaak voor een aneurysma van de aorta (verwijding van lichaamslagader) ontdekt.

Ook kijken we naar biomarkers (stofjes die we meten in het bloed) die mogelijk voorspellen welke mensen hartfalen of ritmestoornissen gaan ontwikkelen.

cardioloog Dr. Natasja de Groot

Wat zijn uw bevindingen?

We zien dat de resultaten erg afhankelijk zijn van het type hartafwijking.

Sommige mensen hebben een normale levensverwachting, anderen een verminderde prognose met veel complicaties zoals hartfalen en ritmestoornissen. Interessant is om te zien dat sommige vrouwelijke patiënten niet zwanger durfden te worden, uit angst

dat hun hart dit niet aankon, terwijl wij geen problemen voorzagen. Andersom kwam ook voor: vrouwen die we hadden afgeraden zwanger te worden, werden het toch. Zwangerschap is een belastende periode in het leven en zeker bij een hartpatiënt. Daarom hebben we in dit kader ook een grote Europese zwangerschapsregistratie opgezet. Met grotere aantallen kun je betere conclusies trekken, bijvoorbeeld over de wijze van bevallen.

cardioloog Dr. Eric Duckers

Hoe ziet het onderzoek naar boezemfibrilleren er in het Erasmus MC uit?

Dr. Natasja de Groot: Er zijn veel behandelingen voor boezemfibrilleren, zoals medicijnen of ablatie. Het probleem is dat deze behandelingen vaak moeizaam zijn en de klachten kunnen na behandeling toch nog terugkeren.

Wij weten niet precies welke specifieke veranderingen in de elektrische geleiding van de boezems ervoor zorgen dat boezemfibrilleren blijft bestaan.

Hoe onderzoek je dat?

Bij mensen die een open hartoperatie ondergaan laten we de chirurg met een elektrode op de vinger een scan van het hart maken. Via denkbeeldige lijnen gaat de chirurg met de elektrode over de boezems. Zo doen we onderzoek naar de oorzaak van het boezemfibrilleren en dat is in feite nog nooit gedaan. In deze metingen kunnen we een verschil zien tussen patiënten zonder boezemfibrilleren en patiënten met.

Bij patiënten met mitraliskleplijden zagen we smalle golven, die vanuit de diepere lagen van het hart lijken te komen. Daaruit kun je de conclusie trekken dat boezemfibrilleren door alle lagen van het hart in stand wordt gehouden.

Wat kun je met deze wetenschap?

Het is nog niet bekend hoe we deze techniek kunnen gaan inzetten voor de behandeling. Eerst moet je de ernst van het boezemfibrilleren vaststellen.

Met behulp van de elektrodemeting, proberen we tot een onderverdeling in ernst te komen. Op die manier zou je een score kunnen ontwikkelen waarmee je aangeeft wat ziek en wat gezond weefsel is en hoe dat verdeeld is in de boezems. Daardoor kun je een therapie gerichter toepassen, meer gericht op de individuele patiënt.

Als het gaat om stamceltherapie worden in het Erasmus MC verschillende lijnen gevolgd.

Kunt u daar iets over vertellen?

Dr. Eric Duckers: Bijna alle cellen in het lichaam worden je leven lang vervangen. Dat wordt gedaan door stamcellen, die dus voortdurend nieuwe cellen aanmaken. Maar er zijn ook een aantal weefsels in het lichaam, die niet opnieuw aangemaakt kunnen worden.

Twee belangrijke voorbeelden: hersenweefsel en hartweefsel. Na een hartinfarct lever je dus een deel van de functie in en dat komt ook niet meer terug.

Toch zie je een week na een hartinfarct cellen in het bloed die in staat zijn om nieuw weefsel te maken voor bloedvaten en spierweefsel. Het probleem is dat ze te laat zijn, dat systeem loopt niet synchroon. Wat wij doen: we isoleren de stamcellen, stimuleren ze en geven ze sneller terug aan de patiënt zodat ze eerder hun werk kunnen doen. Er is een groep bezig te onderzoeken hoe stamcellen nieuwe bloedvaten rondom het hart kunnen maken. Dat zou een oplossing kunnen zijn voor een grote groep hartpatiënten, die immers vaak kampen met een slechte doorbloeding van het hart. Een ander aandachtsgebied is de vernieuwde aanmaak van hartspierweefsel.

Waar zijn de stamcellen te vinden?

Voornamelijk in beenmerg en in vetweefsel. We hebben een wetenschappelijk programma waarin patiënten met een groot hartinfarct ook direct een liposuctie krijgen, om stamcellen te kunnen isoleren uit 200 gram vetweefsel.

Dat gebeurt binnen 24 uur. Dezelfde dag krijgen ze hun stamcellen terug.

De resultaten zijn veelbelovend. De littekengrootte neemt met 50 procent af en de doorbloeding van het hartweefsel is ook verbeterd. Deze studie wordt nu uitgezet in 40 Europese centra, waarbij 375 mensen zo behandeld worden.

Zijn de stamcellen noodzakelijkerwijs afkomstig uit het eigen lichaam?

Nee. De conditie van de stamcellen kan afhankelijk van de ouderdom en leefwijze van de patiënt verslechterd zijn. Je kunt ook stamcellen gebruiken van een jong gezond mens. Met een nieuwe isolatiemethode die we gebruiken kunnen we met stamcellen uit 1 donor, 40.000 patiënten behandelen.

Je kunt deze stamcellen gewoon uit de vriezer halen en direct aanbieden.

De eerste resultaten tonen een sterke verbetering van de hartfunctie na een hartinfarct. n

6

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Patiëntenverhaal hartritmestoornissen

Mijn hart klopte anders dan normaal De 54-jarige Maria Kegelaar heeft een verstoord hartritme. Hoe ervaart zij dat? goed, als een medicijn helpt dan is dat niet zo erg. Gelukkig ging dat na een paar maanden over en had ik ook daar geen last meer van.”

Auteur: Mariëtte Raap

M

aria Kegelaar heeft sinds tien jaar last van boezemfibrilleren. “Op een bepaald moment ging mijn hart opeens heel anders kloppen dan normaal. Dat gebeurde zonder aanwijsbare reden.

Dan weer snel, dan weer langzaam en het was alsof het steeds oversloeg. Heel beangstigend en je grijpt op zo’n moment direct naar je borst alsof je een hartaanval hebt. Iedereen kent het gevoel van een overslaand hart wel; dat duurt twee, drie seconden. Maar bij mij hield het zeker vijf minuten aan. Mijn man was niet thuis toen dat voor het eerst gebeurde, dus ik heb gelijk mijn dochter gebeld.

Zij kwam meteen, maar op het moment dat ze hier de deur binnenstapte waren die hartkloppingen al over. Twee uur later kreeg ik het opnieuw en toen zijn we gelijk naar het ziekenhuis gegaan. Ik had het niet alleen wanneer ik bukte, of me wat intensiever inspande, maar ook in rusttoestand of als ik ‘s avonds naar bed ging. Mijn hartslag was in rust soms wel hoger dan 130 slagen per minuut, terwijl ik toch een heel redelijke conditie heb. Ik schrok daar enorm van, want ook door diep ademhalen veranderde die onregelmatige hartslag niet. Soms leek het over te gaan als ik diep voorover bukte en heel erg in elkaar dook.”

Boezemfibrilleren, ook wel atriumfibrilleren genoemd, is een van de meest voorkomende hartritmestoornissen. Bij boezemfibrilleren zijn de elektrische prikkels in het hart verstoort. Dit veroorzaakt een onregelmatige samentrekking van de boezems in het hart en veranderdingen in de bloedstroom. Het hartritme en de snelheid van het kloppen van het hart worden aangestuurd door elektrische prikkels die worden afgegeven door de sinusknoop, de lichaamseigen ‘pacemaker’ van het hart. Deze ligt hoog in de rechterboezem.

Elektrische cardioversie “Ik slik nu al zo’n tien jaar dit middel en zolang ik dat blijf slikken is ook mijn hartritme normaal. Dat merkte ik toen ik het, vanwege een operatie, drie dagen niet mocht slikken. Binnen een dag weer hartkloppingen, hoofdpijn en het complete paniekgevoel weer terug. Bij mij duurde het hele proces, vanaf het moment dat mijn hart voor het eerst oversloeg tot het aanslaan van het goede medicijn, zo’n drie weken. Dat lag vooral aan het zoeken naar het voor mij beste medicijn en het uitproberen van de juiste dosering ervan. Maar ik ben blij dat ik niet geopereerd hoefde te worden en ook geen electrische cardioversie, een hartschok, heb gekregen.”

Bijna de helft van alle mensen die last hebben van hartritmestoornissen ondergaat een elektrische cardioversie, een soort van reset van het hart. Tijdens een narcose wordt een zogenoemde cardioversie verricht. Daarbij wordt kort een elektrische stroom door de borst geleid, waardoor het boezemfibrilleren ophoudt en het hart het sinusritme weer overneemt.

Onzekere periode

ECG Op de Eerste-hulppost in het ziekenhuis kreeg Kegelaar een ECG. “Het maken van zo’n filmpje is heel eenvoudig en doet geen pijn; het is bijna een standaardonderzoek in een ziekenhuis. Je krijgt een stel plakkers op je borst die verbonden zijn met een apparaat. Zo worden je bloeddruk, hartslag en hartritme een half uur lang opgemeten. Op dat hartfilmpje konden ze niets afwijkends zien. Het is een momentonderzoek en juist op het moment dat de ECG gemaakt werd, had ik geen ritmestoornissen.”

Wanneer boezemfibrilleren langer dan twee dagen aanhoudt, is de kans op het ontstaan van een bloedstolsel in het hart verhoogd. Dit is een gevaarlijk risico, want je voelt daar niets van. Dat is ook de reden dat Kegelaar na het ECG-onderzoek bloedverdunnende medicijnen kreeg. De verschillende onderzoeken in het ziekenhuis, waaronder de ECG, brachten geen abnormale afwijkingen van het hart aan het licht. De klachten van Kegelaar waren echter voor de cardioloog reden genoeg voor verder onderzoek.

Holteronderzoek Kegelaar:”Ik had gelukkig geen hartaanval gehad en was blij dat de cardioloog m’n klachten heel serieus nam.

Hij besloot vrij snel een zogenoemd Holteronderzoek te doen. Ik heb toen twee dagen een heel klein kastje bij me gedragen en allerlei elektrodes op m’n borst gehad. Die twee dagen dat ik dat kastje bij me droeg, moest ik gewoon de alledaagse dingen doen: werken, het huishouden, tennissen en een wijntje drinken. In een boekje moest ik op het uur nauwkeurig bijhouden wat ik precies aan inspanning deed, wanneer ik iets at en wanneer ik klachten had. Het onderzoek bleek voor de cardioloog genoeg aanknopingspunten te hebben om de officiële diagnose hartritmestoornissen te stellen. Ik mocht vrij snel met medicijnen beginnen. Dat was maar goed

ook, want ik voelde me zó slecht. Niet vanwege die hartkloppingen, maar door de angst. Die sloeg me vaak letterlijk om het hart. De cardioloog schreef me een geneesmiddel voor dat de ritmestoornis tegengaat. Zo’n middel moet binnen een paar uur gaan werken, maar bij mij sloeg het niet goed aan. Ik bleef ritmestoornissen houden. Ik stond in die periode onder intensieve controle van een cardioloog en daarom kreeg ik snel een andere medicijn. Toen ook dat niet binnen een paar dagen aansloeg, kreeg ik een bètablokker die heel goed werkt.”

Deze bètablokker vertraagt de hartslag en verlaagt de bloeddruk. Daarnaast heeft het vrij weinig bijwerkingen als dromen en depressiviteit. “Toen ik dat ging gebruiken had ik in het begin wel vrij veel last van bijwerkingen. Vooral duizeligheid en misselijkheid. Maar

“De periode dat de hartritmestoornissen begonnen was voor mij erg onzeker,” vervolgt Kegelaar. “Ik ben gelijk naar het ziekenhuis gegaan, maar het Holteronderzoek vond een dag of vijf daarna plaats. Dat waren geen prettige dagen, want mijn leven werd er enorm door beïnvloed. Ik durfde niet meer in de auto te rijden, want ik was bang dat ik een hartaanval kreeg. Ook een vakantie naar Texel heb ik destijds afgezegd, omdat daar geen ziekenhuis is. Iedere dag sloeg mijn hart wel een of meerdere malen over en dat duurde soms wel tien minuten tot een half uur. Op een gegeven moment zat ik gewoon te wachten op weer een ritmestoornis. Ik werd me heel bewust van m’n ademhaling en probeerde m’n hartritme weer onder controle te krijgen door diep adem te halen; dat had dan weer tot gevolg dat ik ging hyperventileren. Regelmatig dacht ik dat echt mijn laatste uur geslagen had.

Het is een heel naar gevoel, net alsof je elke keer bijna flauwvalt of een zware paniekaanval krijgt.”

Risicofactoren De klachten die iemand heeft bij hartritmestoornissen kunnen sterk variëren.

Ze zijn afhankelijk van de oorzaak van de ritmestoornis. Kegelaar: “Bij een collega, nog niet eens zo oud, is recentelijk atriumfibrilleren ontdekt. Heel toevallig, want hij had nergens last van. Hij ging even langs de huisarts met wat kleine klachten en om z’n bloeddruk te laten meten en kwam er vandaan met een hartritmestoornis en een pillendoos ertegen. Dat kan dus ook.” n

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 7

interview ablatie en cardiogenetica

“Nieuwe ontwikkelingen in behandeling ritmestoornissen” Hij heeft echter minder mogelijkheden om alles na te kijken. Door het samenvoegen van de technieken ontstaat een nieuwe, krachtige samenwerking. Op een efficiënte en veilige manier worden de littekentjes gemaakt door de chirurg, die direct worden getest en zonodig aangevuld door het werken met de katheter via de lies door de cardioloog. Het percentage succes bij patiënten met complex boezemfibrilleren is hoog: zo’n negentig procent. Na een jaar zijn deze patiënten dus vrij van ritmestoornissen én van medicatie.

Prof. Dr. H. Crijns en cardioloog Dr. C. Timmermans, Maastricht UMC +

Wat gebeurt kort gezegd bij boezemfibrilleren?

Professor Crijns: Het menselijk hart slaat ongeveer één maal per seconde en dat gebeurt met een vaste regelmaat. Die regelmaat wordt verzorgd door de sinusknoop. Bij boezem- of atriumfibrilleren is er sprake van een stoornis waarbij de hartboezems tot 300 slagen per minuut maken. Er zijn verschillende manieren om dat tegen te gaan, zoals ablatie.

Wat is ablatie?

Dr. Pison, cardioloog-elektrofysioloog: Het idee achter ablatie is dat littekenweefsel geen elektrische prikkels geleidt, die verantwoordelijk zijn voor het abnormaal kloppen van het hart. Via een katheter spoort een cardioloog de plek in het hart op waar de storing ontstaat. Het topje van de katheter wordt verhit tot zestig graden en daarmee wordt óf een litteken gebrand op de stoorzender zélf, óf in een cirkel om de plek heen. Ablatie via bevriezing kan overigens ook, dit heet cryoablatie. Een obstakel is dat via katheterisatie via de slagader in de lies niet elk gewenst gebied rond het hart goed bereikt kan worden.

Hybride ablatie, waarbij twee technieken worden gecombineerd, kan een oplossing bieden. De hartchirurg en cardioloog werken samen aan de operatietafel, waarbij de chirurg de cardioloog kan wijzen waar hij moet zijn om het boezemfibrilleren uit te schakelen. Andersom kan de cardioloog via de katheter controleren hoe effectief de chirug bezig is.

Geschikt voor iedereen?

De behandeling is voorbehouden aan patiënten die al jaren bekend zijn met ritmestoornissen en/of al een aantal vruchteloze eerdere pogingen hebben ondergaan om het boezemfibrilleren te temmen. De kans op succes bij een meer klassieke ablatie is voor deze patiënten relatief klein. Bepaalde gebieden in de linkerboezem zijn niet goed bereikbaar, waardoor het maken van littekenweefsel daar niet volledig is. Een cardioloog kan dat goed nameten. Een chirurg is daarentegen goed in het maken van littekentjes, hij doet dat snel en efficiënt.

Je kunt overwegen de techniek vaker toe te passen.

Dr. La Meir: Dat vinden wij ook. Het probleem is dat mensen deze techniek zien als een operatie. Een catheterisatie wordt veel beter geaccepteerd. Een sneetje in de lies lijkt minder erg dan een sneetje in de borstkas, ook al gaat het in dit geval om een paar kleine incisies , wat goed te zien is op mumc.tv. Maar je kunt beter één grote stap maken en snel thuis zijn, dan drie keer een paar kleine, onzekere stappen. Een risico is er bij elke stap, of dat nu één grote of drie of vier kleinere zijn.

Ook dat pleit voor de hybride benadering.

Het is belangrijk om de patiënt goed uit te leggen wat de voor- en nadelen van de verschillende behandeltechnieken zijn.

king van de hartwand of verwijding van de hartspier. Bovendien zijn er nog veel andere diagnosen die ook een genetische basis hebben.

Patiënten met overerfbare ritmestoornissen worden vaak overvallen door hun ziekte.

Dat klopt. Ze worden letterlijk ‘out of the blue’ overvallen door hun aandoening, bijvoorbeeld op het sportveld. Een zeer ingrijpende gebeurtenis en het betekent een totale omwenteling in het leven en de familie van deze mensen. Dat kan gebeuren omdat deze mensen tot het moment van gebeuren, geen enkel teken hebben gehad dat er iets mis zou zijn. In het Engels wordt het ‘a heart too good to die’ genoemd.

Maar kennelijk is er toch iets mis met het hart.

Absoluut. Maar als je de situatie overleeft en met beschermende maatregelen verder kan, kun je toch een lang leven hebben.

Maar dit is afhankelijk van het onderliggende hartprobleem.

Wat gebeurt er met een patiënt die plotseling door een ritmestoornis overvallen wordt?

Het zet een hoop acute zorg in gang, want de patiënt moet gered worden. Na een

Dr. L. Pison is cardioloog-elektrofysioloog en dr. M. La Meir is cardiothoracaal chirurg, beiden werkzaam in het Maastricht UMC+.

Heeft de samenwerking tussen cardioloog en chirurg nieuwe inzichten gebracht?

Het heeft ons veel geleerd over de anatomie van het hart, maar ook over het mechanisme van de ritmestoornissen.

We weten nu dat we niet alleen de binnenkant van de boezemwand, maar ook de buitenkant moeten behandelen. Het scheelt een paar millimeter, maar maakt veel uit. Binnen- en buitenkant functioneren min of meer los van elkaar. Dat is een belangrijk nieuw inzicht.

Ritmestoornissen kunnen overerfbaar zijn en dan komen we op het werkterrein van de cardiogenetica. Welke erfelijke hartziekten zijn te onderscheiden?

Dr. Paul Volders: Naast de overerfbare ritmestoornissen zijn dat de erfelijke afwijkingen die met de structuur van het hart te maken hebben, zoals verdik-

intensieve ziekenhuisperiode volgt een traject om het normale functioneren weer op te pakken. Vanuit de cardiogenetica onderzoeken we of er een erfelijke factor in het spel kan zijn, waardoor de plotselinge overval beter begrepen kan worden. De meeste reanimaties zijn het gevolg van ernstige kransvatvernauwingen of –afsluitingen (hartinfarct), leidend tot zuurstoftekort in de hartspier en pompfunctie-verlies, maar er is een kleine groep patiënten die de problemen met kransslagaders of pompfunctie niet heeft. Bij hen kan een genetische factor een rol spelen.

Zijn er omstandigheden waarin een plotselinge ritmestoornis gekatalyseerd wordt?

Verschillende mensen kunnen drager zijn van dezelfde genetische verandering, maar bij sommigen leidt dat niet tot problemen, terwijl anderen uitgesproken

Dr. P. Volders is cardioloog in het Maastricht UMC +.

afwijkingen hebben. Dit noemen we een verschil in penetrantie. Tussen het genotype, de aanleg, en het fenotype, de wijze waarop een afwijking tot uiting komt, kunnen dus grote verschillen zitten. Bij de patiënt, maar ook bij leden van dezelfde familie. We weten niet precies wat de katalyserende factor is; daar valt nog veel te onderzoeken. Wat we wel meer en meer op het spoor komen is de herkenning van bepaalde factoren die de relatie tussen genotype en fenotype beïnvloeden.

Dragers van een genmutatie kunnen ook een tweede mutatie hebben van hetzelfde of een ander gen, waardoor je zo’n katalysatorfunctie zou kunnen verwachten. We zien in toenemende mate dat er meer dan één gen betrokken is bij het ontstaan van deze hartafwijkingen. De mate van penetrantie zou afhankelijk kunnen zijn van het bestaan van deze tweede genmutatie.

Verder kunnen diverse externe factoren zoals fysieke inspanning, wijzigingen in de zouthuishouding in het lichaam, geneesmiddelen of een hartinfarct een rol spelen. In de moleculaire genetica gaan we steeds beter begrijpen dat er ook andere factoren zijn waarin de katalyserende werking een rol speelt. In dat verband is het ook van belang de micro-RNA’s te noemen, hele kleine stukjes genetisch materiaal die in staat zijn de ernst van het fenotype te beïnvloeden.

Kent de cardiogenetica een snelle ontwikkeling?

Het is een jong dubbelspecialisme, en het kent een gigantische ontwikkeling. Zo’n 25 jaar geleden werd voor het eerst een genetische diagnose gesteld bij families met een erfelijk hartprobleem. Dat geeft aan welke boost de cardiogenetica heeft gekregen na deze eerste bevindingen.

Inmiddels is duidelijk dat we over veel verschillende ziekten praten waarvoor een erfelijke factor is ontdekt, en per ziekte gelden weer veel verschillende genafwijkingen. Het is een exponentieel groeiend veld.

Kunt u die enorme groei aan?

Wat nodig is, is een centrum, een ziekenhuis dat de ontwikkelingen zo goed mogelijk steunt. Als je goede zorg wil verlenen en met de tijd mee wil gaan, is dit een voorbeeld waarin je moet investeren.

Uiteindelijk zal dit een belangrijke preventieve werking hebben ter bescherming van patiënten. En vanuit academisch oogpunt is het een uitdagende en fijne klus om mee te werken aan het verleggen van de grenzen van het veld. n

Bedrijfsinterview

“De kracht van de multidisciplinaire benadering” Cardiologie en thoraxchirurgie zijn twee disciplines die voor veel mensen nogal eens door elkaar lopen.

Peter den Heijer, interventiecardioloog: Dat klopt. Zelfs op het journaal zag ik een cardioloog een dotterbehandeling doen, en er werd erbij gezegd dat er een thoraxchirurg bezig was. De vraag is overigens hoe erg dit is. Voor een patiënt gaat het er primair om dat hij goed geholpen wordt.

Binnen Amphia zie je steeds meer dat deze twee disciplines samenwerken. Dit komt onder meer door de nieuwe hartklepinterventies. Voor een behandeling sta ik, met collega interventie cardioloog Jeroen Vos, en de cardiothoracale chirurgen als één team samen aan de behandeltafel. Als interventiecardiologen doen wij steeds meer invasieve behandelingen, zoals dotter- en ritmebehandelingen. In het Amphia ziekenhuis zijn we in 2005, als vijfde centrum wereldwijd, begonnen met het vervangen van hartkleppen via kathetertechnieken en boeken daar goede resultaten mee.

Hoe ziet die samenwerking er precies uit?

Peter den Heijer: Keek vroeger elke specialist vooral vanuit de eigen vaardigheden en behandeltechnieken naar een patiënt, nu wordt in een multidisciplinair hartkleppenteam bekeken welke behandeling het beste is. Maatwerk dus. Zo hebben we voor de vervanging van een aortaklep een complete range aan behandelingen in huis. Van een volledige open hart operatie op de OK tot een procedure waarbij in een half uur een nieuwe klep wordt ingebracht. En alles wat daar tussen zit.”

Mohamed Bentala, cardiothoracaal chirurg: “De kracht van ons hartcentrum is de samenwerking op het gebied van alle hartinterventies: klepinterventies, coronair interventies en ritmebehandelingen. Bij gecompliceerde interventies wordt met een anesthesioloog en een intensive care arts een optimaal traject afgesproken. Als patiënten een geïsoleerd aortaklepprobleem, mitralisklepprobleem of geïsoleerd boezemfibrilleren hebben, komen zij in principe in aanmerking voor minimaal invasieve behandeling. Daar hebben we in dit ziekenhuis ruime ervaring mee. Door een optimale multidisciplinaire samenwerking kunnen wij bijvoorbeeld een patiënt met aortak-

lepstenose op verschillende manieren behandelen. De standaard is vaak nog de conventionele open hartoperatie, maar als dat door het hoge risico niet mogelijk is of niet brengt wat we voor ogen hebben, komt een patiënt in het TAVI-pad (Transcatheter Aortic Valve Implantation) en wordt besproken door het hartkleppenteam. De implantatie van de aortaklep kan via katheterisatie via de lies, via het punt van het hart (apex), via de slagader onder het sleutelbeen en zelfs via een klein sneetje op het borstbeen.

M.Bentala, cardiothoracaal chirurg, hartcentrum Amphia Ziekenhuis

Blijft zo’n ingreep toch risicovol?

Mohamed Bentala: Elke ingreep is risicovol, maar deze manier heeft een lager risico dan de conventionele operatie.

Omdat de techniek vrij nieuw is, is de uitkomst op lange termijn nog onzeker.

Daarom bewaren we deze techniek vooralsnog voor patiënten met een hoog risico. Daarnaast is het ook geen goedkope ingreep.

Waar is de grootste winst gehaald?

Peter den Heijer: Bij patiënten met een complex ziektebeeld en een matige conditie, die meestal niet goed operabel zijn.

Daar was een goede verbetering wenselijk en denkbaar, omdat deze patiënten voorheen nauwelijks geholpen konden worden. Maar ook de interne logistieke processen rond de zorg van de patiënten, zijn geoptimaliseerd.

vlnr. dr. Simmers, electrofysioloog; dr. van Putte cardiothoracaal chirurg; dr. den Heijer, interventiecardioloog; dr. Vos interventiecardioloog werkzaam in het hartcentrum van het Amphia Ziekenhuis.

Richt u zich in de samenwerking in het bijzonder op het vervangen van hartkleppen?

Peter den Heijer: Dat is een speerpunt van ons ziekenhuis waarin we ook voorop lopen. In sommige gevallen kan een klep, via een open hart operatie aangebracht, nog lekken langs de klepprothese. Voorheen werd dat door de chirurg opgelost; dat betekende een nieuwe open hart operatie. Tegenwoordig wordt een techniek gebruikt waarbij via een kleine ingreep via de onderste punt van het hart kleine plugjes worden geplaatst. Onlangs hebben wij in Amphia als eerste in Nederland deze plugjes ook in kunnen brengen met een katheterisatie via de lies. Daarbij gebruikten we echografie om het goed te kunnen volgen. Dat zijn innovaties die je alleen kan doen als je een speciaal en deskundig hartkleppenteam hebt waarbij de beste of minst invasieve benadering aan de patiënt wordt aangeboden.

Op welke manieren ziet u samenwerking met andere specialismen groeien?

Peter den Heijer: Naast de samenwerking op het gebied van de hartkleppen, zien wij ook de samenwerking groeien op het gebied van ritmebehandelingen.

Collega cardioloog (Tim) Simmers is als electrofysioloog, nauw betrokken bij deze minimaal invasieve technieken in de ritmechirurgie.

Vergroot de multidisciplinaire samenwerking uw mogelijkheden als arts?

Peter den Heijer: We behandelen nu mensen die voorheen niet behandeld konden worden. Een aortaklepvernauwing is een aandoening die je niet kunt behandelen met medicamenten en die snel fataal is. Patiënten die niet of met een zeer hoog risico geopereerd moesten worden, kun je nu een behandeling bieden die de prognose en kwaliteit van leven aanzienlijk verbetert. En dat is zowel voor patiënt als voor mij als arts een groot goed.

Ontwikkelingen in de nabije toekomst?

Peter den Heijer: Een interessante ontwikkeling is het vervangen van de mitralisklep tussen de linkerboezem en –kamer. Daar is nu één behandelsysteem voor

operatie aan aortaklep via MID-AVR (Minimal Invasive Direct Aortic Valve Replacement)

en er staan baanbrekende ontwikkelingen voor de deur. Daar willen we als Amphia Ziekenhuis uiteraard in voorop lopen.

Wat zijn de andere minimaal invasieve ingrepen die u in uw ziekenhuis uit voert?

Mohamed Bentala: Voor patiënten met geïsoleerde mitralisklepafwijkingen met of zonder boezemfibrilleren hebben we ook een minimaal invasief programma.

De patiënt wordt met een klein sneetje onder de rechter borst, geopereerd. Het borstbeen wordt niet geopend. Hierbij wordt de klep meestal gerepareerd, maar soms ook vervangen. Als er tevens boezemfibrilleren bestaat bij de mitralisklepafwijking dan wordt dit via dezelfde incisie ook behandeld.

Als een patiënt geïsoleerde aortaklep probleem heeft en geopereerd kan worden, dan wordt meestal ook gekozen voor een minimaal invasieve benadering. Hierbij wordt het borst been niet volledig geopend. Via een kleine huidsnede op het borstbeen wordt de operatie uitgevoerd (MID-AVR).

Wat betekent de multidisciplinaire samenwerking voor patiënten met ritmeproblemen?

Mohamed Bentala: Alle patiënten met boezemfibrilleren die aan hun hart geopereerd moeten worden, voor andere afwijkingen, worden tevens behandeld voor dit boezemfibrilleren (Cox-MAZE operatie). Maar ook patiënten met enkel boezemfibrilleren, waarbij andere therapieën zijn gefaald, worden bij ons geopereerd. Dr. Bart van Putte, cardiothoracaal chirurg, voert deze operatie minimaal invasief uit. De operatie wordt via een kijkoperatie, uitgevoerd. Op het gebied van boezemfibrilleren is er een nauwe samenwerking met cardiologen die hierin gespecialiseerd zijn, electrofysiologen. Zo zijn er verschillende groepen patiënten die we op verschillende manieren benaderen.

In het amphia ziekenhuis voeren we 1500 openhartoperaties uit en 2200 dotters, een aanzienlijk deel van de openhartoperaties gebeurt minimaal invasief. n

Meer informatie AMPHIA ZIEKENHUIS www.amphia.nl

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 9

artikel Renale denervatie

Renale denervatie doorbraak tegen hoge bloeddruk Renale denervatie is een nieuwe behandeling voor patiënten met hoge bloeddruk, een risicofactor bij hart- en vaatziekten. auteur: Mariëtte Raap

R

enale denervatie betekent letterlijk: “Het onderbreken van de functie van de zenuwbanen van en naar de nieren”. De zenuwen die de nieren met de hersenen verbinden, spelen een belangrijke rol in het ontstaan van een hoge bloeddruk. Deze zenuwen liggen rondom de slagaders die naar de nieren lopen. Het onderbreken van deze zenuwen, ofwel renale denervatie, is een nieuwe behandeling voor patiënten met moeilijk behandelbare hoge bloeddruk.

Het idee waar de behandeling aan ten grondslag ligt is niet nieuw. In de vorige eeuw en nog voordat er bloeddrukverlagende medicijnen beschikbaar waren, werden uitgebreide operaties uitgevoerd als behandeling van een hoge bloeddruk.

Omdat deze operaties vaak complicaties met zich meebrachten en doordat behandelingen met medicijnen beschikbaar kwamen, werden deze operaties niet meer uitgevoerd.

Nieuwe methode Sinds 2010 wordt een nieuwe methode gebruikt om op een relatief eenvoudige en -vergeleken met medicatie- kostenbesparende manier, zonder operatie een hoge bloeddruk tegen te gaan. Feitelijk

wordt tijdens de ingreep de werking van de zenuwen van en naar de nieren onderbroken, wat na een aantal maanden een verlaging van de bloeddruk tot gevolg heeft. Deze methode lijkt een effectieve nieuwe behandeling te zijn voor patiënten met moeilijk behandelbare bloeddruk bij wie medicijnen niet helpen of die daar veel bijwerkingen van ondervinden.

Renale denervatie wordt op dit moment in enkele ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd. In 2010 werden de eerste patiënten behandeld met renale denervatie. Inmiddels zijn al tientallen patiënten met succes geopereerd. De behandeling wordt binnen het ziekenhuis aangeboden door de afdelingen nefrologie en cardiologie, die nauw samenwerken met de afdelingen radiologie en vasculaire geneeskunde.

De behandeling Renale denervatie lijkt in principe op dotteren. Een overactief -zogenoemd sympatisch-zenuwstelsel speelt een belangrijke rol in het ontstaan van een hoge bloeddruk. De zenuwen die dit systeem activeren bevinden zich in de wand van de slagaders die zuurstofrijk bloed naar de nieren voeren. Met renale denervatie wordt de functie van de specifieke zenuwen van en naar de nieren onderbroken.

Via de liesslagader wordt een katheter ingebracht tot in de nierslagaders. Door via het katheter radiofrequentie energie door de slagaderwand aan de zenuwen af te geven, wordt de zenuwactiviteit van en naar de nieren onderbroken. De hoeveelheid energie is maar klein, ongeveer 8 watt, vergelijkbaar met de energie van een klein zaklampje. Het uitschakelen

van de sympathische zenuwen van en naar de nier zorgt ervoor dat de hoge bloeddruk daalt. De hele behandeling duurt ongeveer een uur. Het bloeddrukverlagende effect treedt niet direct op. In het algemeen duurt het weken tot enkele maanden voordat het effect duidelijk meetbaar is.

Omdat de methode pas sinds 2010 in gebruik is, is niet bekend wat de effecten op de bloeddruk op lange termijn zijn.

Echter, de verwachting is dat het effect op de bloeddruk langdurig is.

Voor twee soorten patiënten Niet iedereen komt in aanmerking voor renale denervatie. Op dit moment worden twee soorten patiënten behandeld.

Ten eerste komen patiënten die minimaal drie bloeddrukverlagende medicijnen, waaronder een plastablet, gebruiken en een minimale bovendruk van 160mmHg hebben in aanmerking voor behandeling.

Daarnaast is de behandeling geschikt voor patiënten met een bovendruk van 160mmHg die bijwerkingen hebben voor verschillende bloeddrukverlagende medicijnen. Voor kinderen, diabetici type I, zwangere vrouwen en patiënten met een behandelbare oorzaak voor hoge bloeddruk is renale denervatie op dit moment nog geen geschikte behandeling. n

Bedrijfspresentatie

Pacemaker zo groot als een muntstuk Innovatie in medische technologie zorgt voor minder belasting van hartpatiënten en sneller herstel.

R

ond 1960 werd de eerste implanteerbare pacemaker ontwikkeld.

De innovatie op het gebied van ‘medical devices’ gaat tegenwoordig heel snel: pacemakers worden kleiner, gaan langer mee en met bepaalde types is het nu ook mogelijk een MRI-scan te ondergaan. Ook bij andere ‘medical devices’ zoals implanteerbare defibrillatoren (ICD’s), stents, hartkleppen en implanteerbare hartmonitoren, is dit het geval. Wereldwijd marktleider op dit gebied is het internationaal opererende bedrijf Medtronic. Iedere vier seconden wordt er ergens ter wereld iemand geholpen met een product of therapie van het bedrijf.

Bart van de Kerkhof, Country Director bij Medtronic Nederland, spreekt over de passie waarmee het bedrijf ziekenhuizen ondersteunt bij innovatie op cardiologisch gebied. Van de Kerkhof: “De cardiologieafdeling van een ziekenhuis en Medtronic hebben één doel: elk hart zo goed mogelijk laten kloppen. Om dit te verwezenlijken benaderen we cardiologieafdelingen nu vanuit één ‘One Heart’-organisatie.

Daarbij wisselen we expertise en kennis uit met artsen en helpen onze technische consultants de medisch specialisten om zich verder te bekwamen in onze cardiologische technologieën en therapieën.”

Door de focus op innovatie ontstaan steeds nieuwe therapieën. Een voorbeeld daarvan is ablatie. Dit is een behandeling voor de meest voorkomende hartritmestoornis, boezemfibrilleren. Bij deze aandoening komt de elektrische impuls niet vanuit de sinusknoop maar vanuit verschillende plaatsen in de boezems van het hart. Het gevolg is een zeer snelle en onregelmatige hartslag. Bart van de Kerkhof: “Ablatie is een behan-

deling waarmee boezemfibrilleren permanent kan worden genezen. Bij deze therapie wordt eerst een katheter via een ader opgevoerd naar het hart en een elektrofysiologisch onderzoek gedaan.

Aan de hand daarvan weet de arts waar de geleidingspaden lopen, en vervolgens worden deze via ablatie onderbroken en kunnen de plekken waar de hartritmestoornissen ontstaan, geïsoleerd worden.”

“Wij bieden veel innovaties waar hartpatiënten baat bij kunnen hebben,” zegt van de Kerkhof. “We hebben nu bijvoorbeeld hartkleppen voor aortaklepstenose (vernauwing van de hartklep die de aorta afsluit) waar geen openhartchirurgie meer voor nodig is. Het verschil tussen deze CoreValve-hartklep en andere therapieën is dat deze via de lies of schouder wordt ingebracht, en de ingreep veel minder belastend is voor een patiënt, waardoor hij snel weer op de been is.”

Op het Europese cardiologiecongres ESC te Parijs werden deze zomer de resultaten van een internationale studie naar de CoreValve-hartklep door interventiecardioloog Peter den Heijer van het Amphiaziekenhuis in Breda gepresenteerd. Den

Heijer: “Deze resultaten tonen aan dat CoreValve in de praktijk een bewezen degelijke en stabiele klep is. Nog belangrijker is echter dat deze patiënten, die voor het merendeel oud en erg ziek waren bij de start van de studie, zich tijdens de studie veel beter voelden (en nu nog voelen), waardoor ze veel beter in staat zijn om weer activiteiten uit te voeren, en dit ondanks het feit dat ze tot de eerste patiënten ter wereld behoorden die deze ingreep ondergingen.”

Medtronic wil de innovatie blijven stimuleren. Van de Kerkhof: “Dat doen we o.a. via Medtronic Eureka, een website voor artsen en wetenschappers die ideeën voor nieuwe medische technologieën hebben. En pacemakers? Die zijn binnenkort niet groter dan een muntstuk van twee euro.”

Medtronic in Nederland Medtronic heeft rond de 40.000 werknemers wereldwijd waarvan er ongeveer 1100 in Nederland werken. In Nederland bevindt zich het Nederlandse verkoopkantoor en een belangrijk internationaal distributiecentrum in Heerlen. Andere Nederlandse vestigingen zijn een productiefaciliteit in Kerkrade en het Bakken Research Center in Maastricht, waar vooral het klinisch onderzoek in Europa wordt gecoördineerd. In Tilburg is het kantoor van CoreValve gevestigd. n

10

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Leven met trombose

Trombose is een potentiële sluipmoordenaar Probleem is dat trombose vaak pas laat wordt gediagnosticeerd. auteur: Hans-Peter Lassche

T

rombose is een belangrijke risicofactor als het gaat om hartinfarcten en beroertes. Samengevat is trombose het proces van ongewenste stolselvorming, waardoor trombi gevormd kunnen worden. Normaal gesproken beschermt stolselvorming het lichaam tegen bloedingen en treedt het proces pas in werking als er daadwerkelijk sprake is van bloedingen.

Op andere momenten staat het proces van stolselvorming op een laag pitje.

Als er op ongewenste momenten stolselvorming optreedt kan dit leiden tot trombose. Het gevaar van trombose is dat een trombus of resten daarvan een bloedvat geheel of gedeeltelijk afsluiten en dat bijvoorbeeld hart, hersenen of longen niet langer voldoende bloed ontvangen.

Trombose in de slagaders (de aders die via de linkerhartkamer het zuurstofrijke bloed het lichaam in pompen) heet ook wel arteriële trombose; trombose in de aders (de aders via welke het bloed naar de rechterhartkamer stroomt) staat bekend als veneuze trombose. Voor het hart is arteriële trombose de belangrijkste risicofactor. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen twee belangrijke vormen van trombose, beide met hun eigen specifieke kernmerken en behandeling: trombose in de kransslagader en

trombose in de hartboezem als gevolg van hartritmestoornissen, de zogeheten boezemfibrillatie. Veneuze trombose, het bekendste voorbeeld is het trombosebeen, kan leiden tot longembolie, ook een aandoening met mogelijk ernstige gevolgen.

Bedlegerig Trombose kan verschillende oorzaken hebben; bij arteriële trombose met name aderverkalking (atherosclerose), vooral bij trombose in de krans en hersenslagaders. Bij veneuze trombose spelen andere zaken een belangrijker rol, zoals erfelijke factoren, waarbij het bloed te snel stolt. Een te trage bloeddoorstroming of langdurig niet bewegen, bijvoorbeeld bij bedlegerige patiënten, zijn eveneens oorzaken. Professor Hugo ten Cate, internist, kan het niet genoeg benadrukken: “Voor het ontstaan van aderverkalking gelden alle bekende risicofactoren: diabetes, te hoge bloeddruk, te hoge cholesterol, overgewicht, roken, vet eten, kortom een te uitbundige westerse levensstijl, in samenhang met genetische factoren.” Acute, levensbedreigende risico’s zijn het grootst bij arteriële trombose, de oorzaak van hart- en herseninfarcten. Dit zijn zeer frequent en toenemend voorkomende aandoeningen, bij zowel mannen als vrouwen, vooral ook samenhangend met veroudering. Ve-

neuze trombose komt minder vaak voor en bereikt in principe niet de hersenen of de linkerhartkamer, en speelt derhalve nauwelijks een rol bij het ontstaan van hartinfarcten of beroertes.

Stroomsnelheid Arteriële trombose is wel een belangrijke risicofactor voor hartinfarcten of beroertes. Normaal stroomt het bloed snel door de slagaders en krijgt het geen kans om te stollen, maar door aderverkalking en daardoor vernauwing van de slagader kan de stroomsnelheid afnemen waardoor de kans op stolling toeneemt.

Als de plaque vervolgens stukgaat kan zich een trombus in de kransslagader vormen. Deze trombus kan de slagader afsluiten waardoor de zuurstoftoevoer naar het hart stagneert met mogelijk een hartinfarct als gevolg. Een trombus leidt niet per se tot een hartinfarct, omdat niet iedere trombus de kransslagader volledig afsluit. Bij een gedeeltelijke afsluiting kan de patiënt te maken krijgen met angina pectoris of kortademigheid.

Bij trombose als gevolg van boezemfibrillatie is er vooral een verhoogde kans op beroertes. Er vormt zich dan een trombus in de boezem van het hart, omdat de stroomsnelheid van het bloed door de ritmestoornissen vermindert. Als deze trombus loslaat en uiteenvalt (emboliseert), worden de brokstukken van de trombus meegevoerd in de bloedbaan en aangezien de bloedvaten nauwer en nauwer worden, wordt het risico steeds groter dat de restanten van een trombus ergens blijven steken en zo een bloedvat geheel of gedeeltelijk afsluiten. Dat kan ook elders in het lichaam tot schade leiden, maar de gevolgen zijn het grootst als de restanten van de trombus de hersenen bereiken. Daar komt bij dat de hersenen dicht bij het hart liggen waardoor er minder kans is dat de stolselresten ergens onderweg door het afweersysteem worden afgebroken en opgeruimd.

Trombose hoeft dus niet altijd tot acute problemen te leiden. Veel stolsels worden door het lichaam ongemerkt opgeruimd; ze worden door de vaatwand opgenomen of ze lossen op in de bloedvaten.

Aspirine Trombose is een aandoening die goed te behandelen is, probleem is echter dat de aandoening vaak pas in een laat stadium wordt gediagnosticeerd; het lichaam is namelijk vrij effectief in het opruimen van stolsels, waardoor niet iedere trombus direct tot problemen leidt.

Vaak wordt trombose pas ontdekt als de

slagader geheel of gedeeltelijk wordt afgesloten en er klachten optreden of, erger nog, als het resulteert in een hartinfarct of een acute beroerte. Trombose als gevolg van boezemfibrillatie, maar ook tromboses als bijvoorbeeld longembolie, tracht men te voorkomen door tijdige inzet van antistollingsmiddelen. Nadeel daarvan is wel dat het risico op bloedingen toeneemt. De antistollingsmiddelen maken namelijk geen onderscheid tussen noodzakelijke en ongewenste stollingen.

Trombose in de kransslagader werd vroeger ook bestreden met antistollingsmiddelen, maar tegenwoordig genieten bloedplaatjesremmers de voorkeur. Onderzoek heeft aangetoond dat bloedplaatjes een grote rol spelen bij het ontstaan van trombose in de kransslagader en hoewel er nog veel onderzoek nodig is naar de precieze rol van de bloedplaatjes, is al wel duidelijk dat bloedplaatjesremmers betere resultaten opleveren bij trombose in de kransslagader dan de klassieke antistollingsmiddelen. Daar komt bij dat bij het gebruik van bloedplaatjesremmers het risico op bloedingen minder groot is. Eén van de meest gebruikte bloedplaatjesremmers is aspirine. Aspirine verlaagt het risico op stolselvorming in de kransslagader met 25 procent. Tegenwoordig worden veel patiënten na een hartinfarct en/ of dotterprocedure behandeld met een combinatie van plaatjesremmers, aspirine plus een ander werkend middel zoals clopidogrel of prasugrel. Die gecombineerde aanpak is effectiever, maar geeft wel een hoger risico op bloedingen.

Trombosedienst Het probleem met arteriële trombose is dat mensen levenslang medicijnen moeten slikken ter voorkoming van herhaling van trombose, vaak zonder dat ze zich ziek voelen en dat blijkt voor veel mensen moeilijk vol te houden. Voor de patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken gaat dat nog wel, omdat zij door de Trombosedienst worden begeleid. Voor de bloedplaatjesremmers geldt dat echter niet – en lang niet alle patiënten met trombose in de kransslagader kunnen volstaan met het slikken van aspirine. Volgens professor Ten Cate, tevens directeur van de Trombosedienst Maastricht, zijn dat normale psychologische processen: “Net als bijvoorbeeld te hoge bloeddruk of te hoge cholesterol is trombose een aandoening waar je in het dagelijks leven niets van merkt. Als het echter fout gaat, gaat het vaak ook goed fout, vooral bij arteriële trombose. We moeten erop blijven hameren dat mensen hun medicijnen blijven gebruiken. Dat vergt vooral herhaalde tekst en uitleg en goed luisteren naar patiënten als het gaat om bijwerkingen.” Artsen zullen trombosepatiënten bij de les moeten houden, maar patiënten zullen, zo mogelijk, zelf de verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun medicijngebruik. Tijdig gediagnosticeerde trombose hoeft niet levensbedreigend te zijn, genegeerde trombose is dat wel. n

Bedrijfsinterview

“Het hart in een magnetisch veld” maar op een gegeven moment raak je aan de grens van het mogelijke. Dan is het goed als je de nodige ervaring hebt opgedaan.

Dr. F. Kiemeneij is cardioloog aan het OLVG te Amsterdam.

Dotteren via magneetnavigatie.

Dat klinkt innovatief.

Dr. Kiemeneij: Bij dotteren gaat het erom dat je vernauwingen in de kransslagaders weet te bereiken met een katheter met een ballonnetje of een stent.

Deze katheter wordt opgevoerd over een voerdraad, die allereerst langs de vernauwing moet worden gemanipuleerd.

De navigatieapparatuur van Stereotaxis bestaat uit twee magneten, die gepositioneerd worden aan weerszijden van de patiënt. De magneten creëren rondom het hart een magnetisch veld. Door de positie van de magneten te variëren kun je de richting van dit magnetisch veld bepalen. Zo wordt als het ware een driedimensionale magnetische bol rond het hart gelegd. Ieder magnetisch item zal de richting van het magnetisch veld volgen. Meestal wordt een voerdraad met de hand, dus manueel, langs een vernauwing gemanouvreerd. Bij een eenvoudige vernauwing is dat niet heel lastig, maar het tegendeel kan ook waar zijn. Voor magneetnavigatie gebruik je een voerdraad met een magnetisch kapje op het uiteinde. Dankzij de magneten kun je de draad vormen en sturen.

Wat is het voordeel?

Het is eenvoudiger om deze draad langs ingewikkelde anatomie te voeren. Op een touchscreen kun je de anatomie van het hart en kransslagaders weergeven. Met de vingers over het scherm kun je de magneten en daarmee het magnetisch veld veranderen. De draad volgt de verandering van het magnetisch veld.

Wordt het werk er eenvoudiger van?

Het is inderdaad een enorm apparaat, zeer hi-tec. Je moet er echt mee leren werken. Het vereist veel oefening van arts en ondersteunend personeel. Maar oefening baart kunst. Inmiddels hebben we meer dan duizend patiënten op deze manier geholpen. De uitdaging zit in het werken met patiënten met de moeilijkste anatomie. Juist daar valt de winst te halen. Een ervaren interventiecardioloog ziet er niet tegenop om een voerdraad ook langs complexe anatomieën te sturen,

Waar liggen de grote voordelen voor de patiënt?

Als het lukt om op een snelle, eenvoudige manier een complexe anatomie te tackelen, dan is dat een stuk comfortabeler voor de patiënt. Het scheelt aanzienlijk in de doorlichtingtijd, dus de hoeveelheid röntgenstraling voor patiënt én arts is een stuk lager. Daarnaast gebruik je veel minder contrastmiddel om een goed röntgenbeeld te krijgen, en dat is toch een enigszins giftige stof voor het lichaam.

Zeker voor mensen met een verminderde nierfunctie is dat van belang. Deze apparatuur heeft ook zijn sporen verdiend op een ander vlak van de cardiologie, de elektrofysiologie. Met deze nauwkeuriger gerichte katheters kan een ablatie ter behandeling van hartritmestoornissen uitstekend worden gedaan. Dat scheelt behoorlijk in de proceduretijden. Voor de interventiecardiologie is deze apparatuur nog in ontwikkeling. Theoretisch heb je zelfs de mogelijkheid om deze procedure vanaf een touchscreen op een heel andere plaats te doen. Op afstand kun je zo een hartcentrum helpen zo’n voerdraad te manipuleren. De techniek is er.

Dr. M. Patterson, cardioloog aan het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam bij de Stereotaxis.

Welke verbeteringen ziet u in alweer een nieuwe generatie van deze apparatuur?

De verandering van de magneetvector zal binnenkort veel sneller kunnen, met de klik van de muis. Dat betekent dat de beweging van de katheter veel sneller zichtbaar is op het beeldscherm. Nu zit daar nog een vertraging van ongeveer anderhalve seconde in. Straks is dat dus real time. Daarnaast zal de kathetertechnologie verbeteren: kleiner en flexibeler.

Als je echt over de toekomst nadenkt, en bedrijven zijn daar toch ook al mee bezig, heb je als behandelend arts een helm op met een bril, waarmee je haast het gevoel krijgt dat je zelf driedimensionaal in het hart zit. Vanuit een ontspannen stoel en met iedere hand een joystick kun je met behulp van de magneet allerlei bewegingen beïnvloeden van katheters in het hart.

Het klinkt als een computerspel.

Daar lijkt het wel op, maar het is natuurlijk een serieus spel. Je moet wel door een ‘learning curve’ en inzicht hebben ontwikkeld om dat goed te kunnen doen.

Dr. M. Khan is cardioloog aan het OLVG te Amsterdam.

Waar wordt de techniek momenteel het meest voor gebruikt?

Dr. Muchtiar Khan: Wereldwijd wordt het grootste deel van de techniek gebruikt voor elektrofysiologie, dus voor het creëren van kleine brandwondjes op strategische plaatsen waar de ritmestoornissen kunnen ontstaan. Op dit moment is OLVG het enige ziekenhuis in Nederland die magneet navigatie systeem gebruiken voor behandeling van complexe hartritmestoornissen.

Dit gebeurt een aantal maal per week.

In deze discipline moet je soms tot op de millimeter nauwkeurig werken en dat kan op een heel stabiele en rustige manier met dit apparaat, met een clip van de muis.

Want wat vereist dit van de cardioloog? Verandert het vak?

In de meeste centra in Nederland gebeuren katheterablaties met de hand, met manuele sturing. Zo’n procedure kan lang duren en dan ben je aan het eind als patiënt, maar ook als arts doodmoe. Met behulp van de Stereotaxis is dat nauwelijks aan de orde. Het vereist wel dat je in staat bent om te kunnen omschakelen, je mist het gevoel in de handen. Met een klik van een muis moet je het gevoel hebben dat je op de goede plek zit. Niet iedereen kan die omschakeling maken. Je moet driedimensionaal inzicht hebben en kunnen ‘spelen’ met zo’n apparaat.

Zijn er ontwikkelingen in de katheters waarmee u werkt?

Ja. Nieuwere generatie katheters zijn uitgerust met een druksensor aan het uiteinde van de katheter. De tip van de katheter bevat een laser, die de mate van vervorming opvangt. Als je met de tip

van een nieuwe katheter contact maakt met het hart, wordt de druk uitgedrukt in grammen. Het voordeel van deze nieuwe katheters is dat je precies weet hoeveel druk je op de hartwand geeft. Je weet dus altijd of je een goed contact hebt en of het voldoende is om een goed littekentje te maken om ritmestoornissen te stoppen.

Het kunnen helpen van patiënten met een complexe anatomie is het grote voordeel.

Dr. Mark Patterson: Dat klopt. We hebben hier mensen geholpen die elders niet verder kwamen. Ik ken een patiënt die vier of vijf procedures in andere ziekenhuizen heeft gehad en waar het niet lukte.

Dat ligt niet aan de artsen, maar hier kunnen we werken met apparatuur die zich nauwkeuriger laat sturen. Daarmee kun je iets bieden aan sommige patiënten die problemen hebben gehad. Maar ook voor patiënten die een normale anatomie hebben biedt werken met deze apparatuur voordelen. Over het algemeen krijgen we in de cardiologie te maken met een vergrijzende patiëntengroep, een meer complexe groep. De kransslagaders hebben bijvoorbeeld een bypass of ze zijn meerdere keren gedotterd. Dat maakt het werk voor ons ook lastiger.

Voor deze patiënten kan de Stereotaxis ook voordelig zijn.

U bent gepromoveerd op onderzoek naar het gebruik van deze apparatuur. Welke ontwikkelingen ziet u naar de toekomst?

Het systeem is tamelijk duur, dus je moet er wel interesse in hebben om het te gebruiken. Vanwege de kosten weet ik niet of het op korte termijn een standaard procedure wordt. Ik denk dat ik altijd een beetje specialist voor de wat moeilijkere gevallen zal blijven. Er zijn wel toepassingen mogelijk op andere gebieden dan alleen het hart, je kunt met de magneten elk model maken en het magneetveld maken voor behandeling van bijvoorbeeld slagaders in de benen of het hoofd.

Zeker voor het hoofd is het van belang: je hebt een nauwkeurige controle over de voerdraad. Hoe meer je erover denkt, hoe meer mogelijkheden er ontstaan. n

12

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Hartinfarct en acute hartdood

Een kwestie van oorzaak en gevolg De termen ‘acute hartdood’ en ‘hartinfarct’ worden nogal eens door elkaar heen gebruikt. Ten onrechte. de binnenbekleding van de ader kapot maken. In zo’n geval ontstaat binnen enkele seconden een afsluitend stolsel.

Van het ene op het andere moment dus.

Totaal onvoorspelbaar.

auteur: Annelies Roon

E

en hartinfarct wordt veroorzaakt door een plotselinge afsluiting van een kransslagader. Een gedeelte van de hartspier krijgt dan geen zuurstof meer, wat vaak gepaard gaat met pijn op de borst en tussen de schouderbladen, eventueel uitstralend naar de kaken of de armen. De patiënt trekt wit weg, begint hevig te transpireren, wordt duizelig, misselijk en kortademig. Soms verliest hij of zij kort het bewustzijn zonder dat te voelen aankomen. Een levensbedreigende complicatie van een hartinfarct is ‘kamerfibrillatie’ of ‘ventrikelfibrillatie’.

Dit is een totaal chaotisch en ongecoördineerd samentrekken van de hartspier, door elektrische instabiliteit in het hart.

In deze toestand kan het hart niet meer effectief pompen en de bloedcirculatie valt volledig stil. Vandaar dat kamerfibrillatie vroeger ook wel hartstilstand werd genoemd. Zonder reanimatie en elektrische defibrillatie met een AED (een defibrillatie-apparaat) leidt kamerfibrilleren meestal binnen enkele minuten tot de dood.

Reanimatie en defibrillatie

Ook jongeren “Bij ouderen is een hartinfarct inderdaad vaak de oorzaak van acute hartdood”, bevestigt Dr. Anho Liem, cardioloog in het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Zeeland. Jongeren kunnen echter ook getroffen worden door acute hartdood. Bij hen ligt de oorzaak eerder in aangeboren hartafwijkingen of een ontsteking van de hartspier. Het gebeurt wel eens dat bijvoorbeeld een sporter plotseling dood neervalt in het veld. Dat levert een hoop media-aandacht op. “Men is in shock: zo’n jong en oergezond iemand! Hoe kan dit? Bij obductie blijkt dan vaak dat deze jonge mensen afwijkingen hebben aan de hartspier zelf (wij noemen dit cardiomyopathieën), klepafwijkingen, of DNAafwijkingen die leiden tot stoornissen in het elektrisch systeem van de hartcellen.”

Levensstijlafhankelijk Een hartinfarct ten gevolge van een plotselinge afsluiting van een kransslagader

kan ons in principe allemaal overkomen.

De kans daarop neemt met de leeftijd toe en is sterk afhankelijk van onze levensstijl. Ongezonde voeding, roken en onvoldoende beweging verhogen de kans op een hartinfarct aanzienlijk. Wie genoeg beweegt (minimaal 30 minuten per dag), niet rookt en matig is met vooral verzadigd zout en vet, vermindert de kans op overgewicht, hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterolgehalte en suikerziekte en daarmee ook de kans op een hartinfarct. Erfelijkheid en stress zijn echter ook risicoverhogend en die factoren zijn nu eenmaal niet (altijd) in de hand te houden.

Tabel De huisarts kan het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten (en dus eventueel op een hartinfarct) vrij nauwkeurig vaststellen aan de hand van een speciale tabel. ‘Vrij nauwkeurig’ is daarbij een betrekkelijk begrip. De tabel levert weliswaar risicopercentages op, maar dit blijven natuurlijk slechts schattingen; het leven is minder voorspelbaar dan we soms zouden willen. Wie zelf zijn of haar eigen bloeddrukwaarden en cholesterolratio kent, kan de tabel ook online raadplegen, bijvoorbeeld via de website van de Hartstichting. Het inzicht dat deze tabel biedt, kan enorm motiveren om eventueel de levensstijl drastisch

aan te passen. Liem: “Wanneer je ziet dat je risico bijvoorbeeld van acht naar vier procent daalt, zodra je stopt met roken, dan kan dat net het duwtje zijn dat je nodig hebt.”

Nauwelijks voorverschijnselen Hoewel een gezonde levensstijl het risico op hart- en vaatziekten, en dus ook op een hartinfarct, aanzienlijk verlaagt, krijg je als bewust levend persoon jammer genoeg geen garantiebewijs uitgereikt. Een hartinfarct zie je in de meeste gevallen niet aankomen. Een enkeling krijgt bij wijze van waarschuwing last van geleidelijk toenemende klachten op de borst. Maar meestal presenteert een hartinfarct zich plotseling, zonder voorverschijnselen. Acute hartdood kan het eerste en enige verschijnsel zijn van een hartinfarct. In die zin is de verwarring van beide termen dan ook heel begrijpelijk. Vroeger dachten we dat een hartinfarct werd veroorzaakt doordat de kransslagader aan de binnenkant geleidelijk dichtslibde door afzetting van telkens een klein laagje cholesterolvet. Veel onderzoek heeft inmiddels echter aangetoond dat een infarct wordt veroorzaakt door een plotselinge afsluiting van een kransslagader. Wat blijkt nu? Cholesterolvet kan net onder de binnenbekleding van het bloedvat een ontsteking geven.

En deze ontsteking kan onverwachts

Hoewel zoals gezegd acute hartdood vaak veroorzaakt wordt door een hartinfarct, hoeft omgekeerd een hartinfarct niet tot acute hartdood te leiden. Zelfs bij kamerfibrillatie kan onmiddellijke reanimatie, liefst gecombineerd met defibrillatie met een AED, het leven van de patiënt nog redden. Deze vorm van hulpverlening moet, door de acute aard van een hartinfarct, meestal van omstanders komen.

In principe kan iedereen in één avond leren hoe je moet reanimeren. Vooral de Hartstichting spant zich daarom al jaren in om het publiek te overtuigen van het belang van een brede verspreiding van de basiskennis van reanimatie.

Zogenoemde ‘basale reanimatie’, een combinatie van borstcompressie en beademing, houdt de bloedtoevoer naar de hersenen van de patiënt enigszins op gang tot professionele hulp arriveert.

Deze vorm van reanimatie vergroot de kans op overleving zonder blijvende schadelijke gevolgen tot 18 procent, blijkt uit onderzoek van de Nederlandse Reanimatieraad, een overlegorgaan van de Nederlandse Hartstichting, het Nederlandse Rode Kruis, Het Oranje Kruis en de vereniging van Artsen (VVAA). Wanneer er een AED apparaat (een automatische defibrillator) gebruikt kan worden in de eerste kritieke minuten, stijgt de kans op overleving zelfs tot 50 procent.

De Nederlandse Reanimatieraad zorgde er de afgelopen jaren voor dat AED apparaten in bredere kring beschikbaar kwamen.

Blijvende gevolgen Verreweg de meeste mensen die een hartinfarct overleven, kunnen na een korte revalidatieperiode weer normaal aan het werk. Minder dan vijf procent van de patiënten heeft te maken met blijvende fysieke gevolgen. Het hart ontwikkelt op de plaats van het infarct een litteken, bestaande uit bindweefsel. Dat deel van de hartspier werkt dan niet meer. Bij grote schade kan het voorkomen dat de hartspier en/of de hartkleppen nog onvoldoende werken, wat tot (ernstige) complicaties kan leiden, zoals hartfalen. Dit is een verzamelterm voor een tekortschietende pompfunctie van het hart, met uiteenlopende consequenties, zoals een vergrote lever of ophoping van vocht in de buikholte of de benen.

Ook kan de elektrische geleiding van de hartcellen negatief beïnvloed worden door een hartinfarct, waardoor de kans op hartritmestoornissen toeneemt.

Psychische gevolgen zijn wel vrij gebruikelijk in de eerste weken na een infarct. Liem: “Het idee dat er opnieuw een hartinfarct zou kunnen optreden, maakt patiënten angstig. Gelukkig kan hartrevalidatie deze klachten vaak grotendeels verhelpen.” n

Bedrijfspresentatie

Bevriezen en implanteren Nieuwe ontwikkelingen volgen elkaar snel op in de cardiologie. Cryoablatie en percutane aortaklepimplantatie winnen snel terrein.

E

en manier om boezemfibrilleren tegen te gaan, is het vormen van littekentjes in het elektrisch geleidingssysteem van hart. Elektrische prikkels zorgen ervoor dat het hart ritmisch slaat, maar bij ritmestoornissen ontstaan prikkels op verkeerde plaatsen of volgen prikkels een verkeerde route over het hart. Bij een ablatie ontstaat littekenweefsel, dat de prikkels niet geleidt. De littekens worden meestal gevormd door het branden van kleine puntjes op de hartwand, door middel van radiofrequentie. Het is ook mogelijk om kleine plekjes te bevriezen, tot -50 graden Celsius. Deze techniek wordt cryoablatie genoemd. Voor deze behandeling worden patiënten geselecteerd die aanvalsgewijze boezemfibrilleren hebben.

Voordelen cryoablatie “Cryoablatie heeft een aantal voordelen”, legt prof. dr. Joep Smeets van het UMC St Radboud te Nijmegen uit. “Het geeft een mooie littekenvorming, een heel scherp gemarkeerde laesie. Absoluut scherper dan bij verhitting via radiofrequentie.

Een ander voordeel is, dat als je het bij bewustzijn doet, geen pijn geeft.” Toch gebeurt de cryoablatie in het UMC St Radboud onder algehele anaesthesie, omdat tijdens de behandeling ook een slokdarmecho wordt gemaakt. “Vanuit de ader in de lies wordt een katheter opgevoerd tot bij de rechterboezem, waar we onder geleiding van de echo een gaatje prikken om in de linker boezem te komen.

De draad wordt daarna verder opgevoerd tot in de longader. Over die draad wordt een soort ballon geschoven, waarmee de cryoablatie wordt uitgevoerd.” De longader wordt even afgesloten en op de overgang van de ader naar de linkerboezem, waar boezemfibrilleren vaak ontstaat, wordt het weefsel even bevroren. Daarna kan het bloed weer gewoon stromen, maar de elektrische verbinding tussen de longader en de linkerboezem is onderbroken door het ontstane littekenweefsel. Deze procedure wordt standaard herhaald in alle longaders. Om vooraf de ligging en hoek van de aders goed te kennen, wordt een CT-scan gemaakt met driedimensionale reconstructie die als plattegrond dient tijdens de behandeling.

Ervaring en handigheid Omdat bij cryoablatie wordt gewerkt met een katheter die iets dikker is dan normaal, vraagt het werk van de ritmecardioloog de nodige ervaring en handigheid. Het UMC St Radboud beschikt over de kennis en expertise van dr. Chiercha op dit gebied. “Wat je doet, moet je goed doen. En als je het goed wil doen, moet je het veel doen. Dankzij de cryoablatie kunnen we sneller werken en we zijn van mening dat de kans op een recidief vermindert. Hoe sneller de ingreep gaat, hoe kleiner de kans op complicaties.

Chierchia heeft de best getrainde handen in Europa, dus met goede ervaring en selectie van patiënten is de keuze voor cryoablatie bij ons favoriet. We selecteren patiënten met aanvalsgewijze boezemfibrilleren. Als de aandoening persistent is, dan zul je additionele dingen moeten doen. Dan kun je niet meer volstaan met het isoleren van de longaders.”

Oefening baart kunst Het UMC St Radboud heeft ritmologen in opleiding, die de behandeling samen met Chierchia kunnen doen. Daarnaast worden ervaringen uitgewisseld met andere centra. “Het kost tijd”, erkent Smeets.

“Momenteel behandelen we op een dag zo’n drie mensen met paroxysmaal, dus aanvalsgewijs, boezemfibrilleren. Dat is ongeveer 130 tot 140 keer per jaar. Een behoorlijk aantal om voldoende ervaring op te doen. Het is echter niet alleen van belang dat de operateur zelf genoeg ervaring krijgt, je moet er een heel team op afstemmen. We hebben een vast team voor de cryoablaties. Een reden te meer om de behandeling veel te doen.” In de nabije toekomst verwacht prof. Smeets ontwikkelingen in het ontwerp van de katheters. “De ontwikkelingen in de cardiologie gaan sowieso snel. Stelregel is dat vijftig procent binnen vijf jaar veranderd is. Er zit veel dynamiek in dit vak. Ik verwacht in de toekomst ook complexere ingrepen, die nu nog niet mogelijk zijn door de beperking van de techniek.”

Aortaklep Het UMC St Radboud herbergt ook veel expertise op het gebied van klepimplan-

taties. Het gaat daarbij in het bijzonder om de aortaklep, tussen de linkerkamer en de aorta. “Aortaklepstenose is een aandoening die veel voorkomt bij oudere mensen, globaal boven de zeventig jaar”, licht cardioloog en coördinator dr.

Peter Kievit toe. “Als ze klachten hebben en een belangrijke vernauwing van de aortaklep, dan is de prognose heel slecht. Het is dus zaak om in te grijpen.

De klachten uiten zich door pijn op de borst, kortademigheid, duizeligheid, flauwvallen en hartfalen. Meestal hebben deze patiënten in rust weinig last, maar zodra ze zich inspannen krijgen ze pijn op de borst.”

Alternatieve benadering De therapie voor deze aandoening van de vernauwde aortaklep is klassiek een vervanging van de klep op chirurgische wijze. Sinds enkele jaren is de percutane aortaklepvervanging het alternatief. In eerste instantie is deze behandelwijze bedoeld voor patiënten waarbij het risico van een open hartoperatie sterk verhoogd is, of waarbij het technisch niet mogelijk is om een dergelijke operatie uit te voeren, bijvoorbeeld als de patiënt een zeer sterk verkalkte aorta heeft. De procedure wordt in de wereld vaak uitgevoerd met een katheter via de slagader in de lies, maar in Nijmegen geven de cardiochirurgen en interventiecardiologen de voorkeur aan de slagader die onder het sleutelbeen loopt, de arteria subclavia. Cardiothoracaal chirurg Michel Verkroost: “Er is geen ander centrum dat primair kiest voor de subclavia. We hebben deze procedure opgestart in 2008. Wij zien als belangrijk voordeel dat de afstand tot het hart vanuit deze slagader een stuk korter is. Daardoor kun je de katheter beter sturen. Daarnaast maakt de aorta bij de benadering vanaf de onderkant, zoals bij katheterisatie via de lies, een scherpe bocht. Als je daar met een katheter langs moet, schuur je langs de slagaderwand om de bocht te kunnen maken. Aan die wand zitten vaak kalk- en vetdeeltjes, die je op deze manier loswoelt. Dat geeft een verhoogde kans op een embolie. Bij benadering via de slagader onder het sleutelbeen heb je dat probleem minder.”

drs. Michel Verkroost, cardiothoraal chirurg; dr. Peter Kievit; prof. dr. Joep Smeets en drs. Helmut Gehlmann, interventiecardioloog (van links naar rechts)

Het vat wordt chirurgisch vrijgelegd en dat geeft de behandelend arts directe controle over de toegangsweg.

Hartteam De keuze om een patiënt chirurgisch dan wel via de percutane benadering te behandelen, wordt genomen in het hartteam. Daarbij zijn altijd een cardioloog, een interventiecardioloog en hartchirurg aanwezig. Alle patiëntgegevens en vooronderzoeken worden bekeken.

“Op basis van de zogenoemde Euroscore kun je een inschatting maken van het risico van een operatie. Als dat hoger is dan 15 procent, is het algemeen geaccepteerd dat je voor percutaan kiest.

We nodigen de patiënt echter nog uit op het pre-operatieve spreekuur, zodat we de patiënt zelf kunnen zien en spreken. Op grond van het totaalbeeld beslissen we welke methode we kiezen.

Op papier zijn sommige mensen slechter dan in de werkelijkheid, waardoor je toch kunt kiezen voor een operatie.

Een patiënt in levende lijve zien is cruciaal.” De kwaliteit van het leven na de ingreep is bij de meeste mensen sterk verbeterd. Maar: “Er is ook een kleine groep die er weinig van opknapt. Vaak zijn dit mensen die ook andere ziekten hebben. Het is voor ons dus belangrijk om een goede inschatting te maken van de patiënten die werkelijk baat hebben bij zo’n ingreep.”

Toekomst Omdat de procedure op zich vrij nieuw is, is het momenteel nog voorbehouden aan patiënten met een verhoogd risico.

Interventiecardioloog Helmut Gehlmann sluit niet uit dat de percutane benadering in de nabije toekomst ook bij patiënten met een lager risico toegepast zal worden. “Patiënten vragen er naar. De belasting voor de patiënt is een stuk lager en de techniek zal zich verder ontwikkelen.” n

Meer informatie is te vinden op de website van het UMC St Radboud: www.umcn.nl

14

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Slagaderverkalking

Slagaderverkalking: de grote boosdoener Slagaderverkalking is misschien wel de meest onderschatte aandoening van de bloedvaten. De gevolgen ervan zijn echter verstrekkend. auteur: Mariëtte Raap

H

art- en vaatziekten zijn volgens verschillende onderzoeken de belangrijkste doodsoorzaak in de westerse wereld, zo blijkt uit informatie van de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep, de patiëntvereniging voor mensen met een hart- of vaatziekte. De grootste reden van deze ziekten en de meest voorkomende oorzaak ervan is slagaderverkalking. Bij slagaderverkalking worden de vaatwanden van de slagader dikker en stugger.

Iets dat, naarmate mensen ouder worden, tamelijk normaal is. Maar gezond leven heeft wel degelijk invloed op de snelheid waarmee slagaderen verkalken.

zelfs in grotere mate dan we via ons voedsel binnenkrijgen. Maar het is tegelijk ook een belangrijke en onmisbare bouwstof voor het menselijk lichaam.

Er ontstaat dan ook pas een probleem bij een teveel aan cholesterol. Vooral dierlijk vet, eieren en orgaanvlees bevatten veel cholesterol; plantaardig voedsel helemaal niet. Het gevaar van cholesterol is dat het zich niet laat mengen met water. Daarbij heeft het de eigenschap dat het zich makkelijk aan beschadigde slagaderwanden hecht. Bij een verhoogd cholesterolgehalte gebeurt dit sneller dan normaal.

Wie gezond eet en dus weinig cholesterol binnenkrijgt heeft in dat opzicht minder kans op verdikking van de slagaderwand.

Fatty streak

Atherosclerose Slagaderverkalking komt bij iedereen voor en het kan in alle slagaderen van het lichaam ontstaan. Slagaderverkalking wordt door medici ook wel atherosclerose genoemd.

Het proces begint met een beschadiging van de binnenwand van de slagaders.

Sommige plaatsen in die binnenwand, zoals bochten en vertakkingen van slagaders, zijn extra gevoelig voor slagaderverkalking. Dat komt doordat juist daar kleine beschadigingen kunnen ontstaan.

Bij een vertakking kan de bloedstroom gaan wervelen en die werveling veroorzaakt een beschadiging, hoe klein die aanvankelijk ook lijkt. De binnenwand van een slagader bestaat uit cellen die strak tegen elkaar en op elkaar liggen. In gezonde slagaders is die binnenwand heel glad. Een beschadiging daarin betekent een verstoring van dit hechte patroon: de wand wordt ruw. Behalve beschadiging door wervelingen in de bloedstroom, maken ook roken en een hoge bloeddruk de kans op beschadigingen en ruwheid in de binnenwand van de slagader groter.

Cholesterol Doordat de binnenwand ruw en beschadigd is, kunnen vette stoffen in het bloed – zoals cholesterol- gemakkelijk blijven plakken, waardoor een verdikking ontstaat. Naast roken en een hoge bloeddruk zijn ook een (te) hoog cholesterol en suikerziekte gevaren die dit proces van slagaderverkalking versnellen. Een behandeling van deze risicofactoren kan het proces van verkalking wel vertragen, maar er helemaal van genezen kan niet.

Een (te) hoog cholesterol is een van de grootste oorzaken van slagaderverkalking. Cholesterol is een vettige stof die van nature in ons lichaam voorkomt,

Het lichaam zorgt ervoor dat de cholesterol niet zomaar vast kan plakken aan de slagaderwand. Het afweersysteem reageert hierop met zogenoemde monocyten, witte bloedcellen. Deze witte bloedcellen maken lichaamsvreemde stoffen onschadelijk door ze in zich op te nemen. Zo nemen ze bijvoorbeeld grote hoeveelheden cholesterol in zich op. Hierdoor veranderen ze in ‘schuimcellen’, cellen die veel cholesterol bevatten. Hoewel de cholesterol in de cellen is opgenomen, kan ook hier een teveel schadelijk zijn. In de binnenwand van de slagader kan zo een opeenhoping van schuimcellen ontstaan.

Zo’n verdikte plek met schuimcellen wordt ook wel een ‘fatty streak’, een ‘vettige veeg’ genoemd. Een fatty streak is extra gevoelig voor kalk, want in de verdikking zet zich op den duur kalk af, wat de naam slagaderverkalking verklaart. Wanneer in een fatty streak veel kalkafzetting is, kan een zogenoemde ‘plaque’ ontstaan. Een plaque is een uitgegroeide fatty streak, een verdikt en niet-elastisch deel van de vaatwand. Een plaque in de slagader is het laatste en meest risicovolle stadium van slagaderverkalking.

Door de verdikking

is de slagader vernauwt, waardoor er minder bloed door de slagader stroomt.

Dit kan bijvoorbeeld pijn op de borst veroorzaken.

Gevolgen Erger dan vernauwing van de slagader is het wanneer het bloedvat helemaal verstopt raakt. Achterliggend weefsel krijgt dan geen zuurstof meer en sterft af. Andere risico’s zijn dat er een inwendige bloeding ontstaat doordat de vaatwand scheurt, of dat de samengeklonterde bloedplaatjes propjes vormen en loslaten. Ook stukjes van de plaque zelf kunnen loslaten, in de bloedbaan komen en in een nauwer gedeelte vast blijven zitten en een vat afsluiten. Dit kan uiteindelijk leiden tot een afsluiting of het openscheuren van de slagader.

Acute afsluiting Een acute afsluiting van een slagader door verkalking leidt altijd tot problemen. De ernst ervan hangt af van de plaats van de afsluiting. Bij afsluiting van een kransslagader - de slagader die het hart van bloed voorziet - ontstaat een hartinfarct (hartaanval). In dat geval krijgt een deel van het hart geen bloed en dus geen zuurstof meer.

Extra probleem is dat het verloren gegane spierweefsel van het hart niet meer hersteld kan worden. Bij afsluiting van een bloedvat dat de hersenen van bloed voorziet, ontstaat een herseninfarct: een deel van de hersenen krijgt geen bloed meer en raakt beschadigd. Een afsluiting van een slagader in de longen leidt tot een longembolie, waardoor een deel van de longen niet meer functioneert.

Een bloedvat kan ook scheuren.

Wanneer dat gebeurt gaat daar vaak een aneurysma aan vooraf.

Een aneurysma is een uitstulping van de bloedvatwand die door plaque al zwakker is

geworden. Door druk van het bloed op deze zwakke plek rekt de wand op, wat tot een scheuring kan leiden. Zo ontstaat een bloeding. Bij bijvoorbeeld een hersenbloeding beschadigt bloed de hersenen.

Vernauwing Wanneer vaten langzamerhand steeds verder vernauwen zonder dat een acute afsluiting optreedt, kunnen klachten als etalagebenen en angina pectoris optreden. Bij een vernauwing van 50 tot 70% wordt een patiënt gedotterd. Bij dotteren wordt een stent geplaatst, een soort metalen balpenveertje, die de vernauwing moet verwijden. Mensen die meerdere en ernstige vernauwingen in hun kransslagaders hebben en niet goed met medicijnen te behandelen zijn, ondergaan vaak een bypassoperatie. Daarbij wordt de hele kransslagader omgelegd.

Afremmen slagaderverkalking Er wordt veel onderzoek gedaan naar het afremmen van slagaderverkalking.

Helemaal te genezen is het niet, maar Maastrichtse onderzoekers zijn er achter gekomen dat de stof interferon type 1 slagaderverkalking kan verergeren.

De onderzoekers hebben dit getest op proefdieren en menselijke cellen. Interferon trekt ontstekingscellen aan en het afremmen van deze stof zou mogelijk levensgevaarlijke hart- en herseninfarcten kunnen voorkomen. De studie laat ook zien dat interferon meewerkt aan het ontstaan van scheurtjes in de plaque. n

Bedrifspresentatie

Behandelen van boezemfibrilleren is maatwerk Boezemfibrilleren is een veel voorkomende aandoening. Wat zijn de consequenties en wat zijn recente ontwikkelingen?

E

r zijn verschillende lichamelijke kenmerken die bij boezemfibrilleren aanwezig kunnen zijn. Echter, niet één symptoom is specifiek voor boezemfibrilleren en dan lijken de klachten van meer algemene aard. Soms wordt boezemfibrilleren bij toeval vastgesteld, bijvoorbeeld tijdens een bloeddrukcontrole. De klachten kunnen van persoon tot persoon sterk verschillen: hartkloppingen, vermoeidheid, kortademigheid en een afgenomen conditie. Waarom de klachten tussen personen zo wisselend kunnen optreden is onbekend.

Ward Jansen, cardioloog en ritmespecialist (electrofysioloog), Tergooiziekenhuizen, Blaricum/Hilversum

Diagnose De gouden standaard in de diagnose is het elektrocardiogram (ECG), het onderzoek waarbij de elektrische signalen van het hart worden vastgelegd. Een belangrijke vraag is of de ritmestoornis permanent of aanvalsgewijs (paroxysmaal) is. In het boezemfibrilleren zijn niet zoveel gradaties. Het is er of het is er niet. De hartfrequentie kan sterk wisselen, niet alleen in een individu maar ook tussen personen. Bij inspanning kan de hartfrequentie buitenproportioneel oplopen. Dat is op zich niet gevaarlijk, maar het zorgt voor fysieke beperkingen bij inspanning.

Oorzaken Over het ontstaan van boezemfibrilleren is nog veel onbekend. Het is typisch een ziekte van de oude dag. Waarschijnlijk spelen degeneratieve en structurele veranderingen in het spier- en zenuwweefsel van het hart een rol. Dat is echter niet goed te visualiseren of te kwantificeren.

Boezemfibrilleren ontstaat meestal in de inmonding van de vier longaderen in de linkerboezem. Opvallend is dat bij een aantal mensen boezemfibrilleren vooral in de nacht optreedt en blijkbaar makkelijker ontstaat in een situatie van relatieve rust. Er is ook een groep mensen bij wie een aanval van boezemfibrilleren juist ontstaat door een sterke adrenerge prikkel, zoals een heftige emotie of spanningen.

Naast ouderdom komt boezemfibrilleren ook vaker voor na een operatie, tijdens koorts, bij een te snel werkende schild-

klier, bij mensen met een hoge bloeddruk of suikerziekte en bij structurele afwijkingen van het hart. Het is dus noodzaak dat nauwgezet naar deze mogelijke oorzaken gezocht wordt. Behandeling van deze triggers kan helpen bij het voorkomen van de ritmestoornis. Boezemfibrilleren komt ook voor op jongere leeftijd bij ogenschijnlijk kerngezonde mensen. Bij hen geeft de ritmestoornis vaak veel klachten en is een medicamenteuze behandeling vaak onvoldoende effectief.

Behandelstrategieën Aan de hand van klachten, leeftijd en bijkomende afwijkingen wordt een behandelplan gemaakt. Bloeddruk, diabetes en alle andere triggers moeten optimaal behandeld worden. Met name bij patiënten met veel klachten zal geprobeerd worden de hartritmestoornis op te heffen. Dat kan met medicijnen, maar meestal wordt een cardioversie gebruikt. Bij een cardioversie wordt in een fractie van een seconde een spanningsverschil gecreëerd in de borstkas.

Daardoor worden alle elektrische cellen in het hart een moment geïnactiveerd.

De sinusknoop, verantwoordelijk voor het afgeven van het elektrische stroompje dat het hart laat slaan, kan daarna zijn functie als dirigent oppakken en er is weer een regelmatig hartritme. Een cardioversie is veilig en uiterst effectief.

Daarna zijn wel vaak medicijnen nodig om te voorkomen dat het boezemfibrilleren recidiveert. Ondanks de medicijnen is boezemfibrilleren vaak een recidiverend probleem en kan op ieder moment klachten geven. Dan is het belangrijk om terug te kunnen vallen op een vertrouwde omgeving waar alle gegevens bekend zijn en gangbare behandeling dag en nacht beschikbaar is. Dat is de beste garantie om de ritmestoornis snel in het gareel te krijgen.

Accepteren Bij patiënten met veel klachten lukt het niet altijd om op de lange termijn het boezemfibrilleren met medicijnen te voorkomen. Onderzoeken hebben aangetoond dat accepteren van het boezemfibrilleren vaak een goed alternatief kan

Nick Bijsterveld, cardioloog en stollingsdeskundige, Flevoziekenhuis, Almere

zijn, mits de hartfrequentie met medicatie rustig gehouden wordt. Als alternatief geldt bij symptomatische patiënten een invasieve behandeling. Zo’n behandeling kan bestaan uit een katheterablatie of uit de zogenoemde mini-Mazeoperatie.

Bij beide ingrepen wordt de elektrische geleiding tussen de longaders en linkerboezem onderbroken door het maken van kleine littekens in de boezem. De bestaande mini-mazeoperatie werd in het AMC zelfs verder ontwikkeld door extra littekens in de boezem aan te brengen, en de volledigheid hiervan tijdens de operatie zorgvuldig te controleren, wat de kans op succes verhoogt. Cardioloog en hartchirurg werken tijdens deze procedure intensief samen.

Risico’s van boezemfibrilleren Veruit de belangrijkste complicatie van het boezemfibrilleren is een beroerte.

Bij boezemfibrilleren dat 24 tot 48 uur aanhoudt, kunnen kleine stolsels in de linkerboezem ontstaan. Als deze stolsels losraken, emboliseren ze meestal naar het hoofd met een beroerte als gevolg.

Bij de meeste mensen met boezemfibrilleren is behandeling met bloedverdunners daarom essentieel. “Met de komst van nieuwe bloedverdunners kan een stabiele bloedverdunning bereikt wor-

den zonder regelmatige bloedcontrole.

Deze middelen zijn minstens even effectief en daarnaast veiliger dan de oude bloedverdunners”, zegt cardioloog Nick Bijsterveld. “Naar verwachting zijn deze middelen op korte termijn in Nederland beschikbaar en worden dan vergoed door de ziektekostenverzekeraar.” Bloedverdunners hebben echter een risico. Door remming van het stollingsmechanisme kunnen inwendige bloedingen ontstaan.

Dat kan ernstige gevolgen hebben. Het is daarom zaak een zorgvuldige afweging te maken.

De tweede complicatie is een mogelijke achteruitgang van de pompfunctie van het hart. Dat zal vooral gebeuren bij langer en continu bestaand boezemfibrilleren. Het hartritme onttrekt zich voor een deel aan de normale reguleringsmechanismen van de hartfrequentie, waardoor deze continu te hoog is. De hartspier krijgt daardoor geen rust en gaat in functie achteruit. De hartspier wordt ook te groot. Vermindering van de pompfunctie kan tot hartfalen leiden, met onder meer kortademigheid en dikke benen als symptoom. Een extra complicatie kan voorkomen bij mensen met vernauwing van de kransslagaderen.

Door de hoge hartfrequentie kan angina pectoris ontstaan en zelfs schade aan de hartspier. Regulering van de hartfrequentie met medicijnen is dus essentieel zolang het boezemfibrilleren bestaat.

In de behandeling van boezemfibrilleren en het voorkomen van complicaties zijn de laatste jaren grote veranderingen gaande. Om een goede afweging te maken is een integrale benadering belangrijk. Ward Jansen, cardioloog en elektrofysioloog: “Het AMC in Amsterdam, het Flevoziekenhuis in Almere en Tergooiziekenhuizen in Blaricum/Hilversum hebben een behandelketen gerealiseerd om met de nieuwe ontwikkelingen in de behandeling de zorg te optimaliseren in nauwe samenwerking met de huisarts.”

Met een gestandaardiseerde werkwijze garanderen deze ziekenhuizen een keten van onderzoek en behandeling dicht bij huis en gegarandeerde continuïteit. Zo wordt voor iedereen met boezemfibrilleren maatwerk geleverd. n

Tijdens een Minimaze ingreep in het AMC. Hartchirurg Antoine Driessen (links) en cardioloog Joris de Groot voeren samen de hybride procedure uit. (foto: P. Lowie)

16

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Aangeboren hartafwijkingen

Leven met een hartafwijking Ze dacht dat ze helemaal genezen was. Totdat duidelijk werd dat haar hart altijd een zwakke plek was gebleven. auteur: Janneke Donkerlo

O

p haar twintigste zei de hartspecialist tegen Conny Vreeke (48) dat ze niet meer voor controle helemaal naar Leiden hoefde te komen. Na jaren heen en weer reizen, verklaarde hij haar voor genezen. In Terneuzen was ook een cardioloog, voor het geval dat. Conny: “Het ging fysiek inderdaad goed met me, ik had net mijn man ontmoet, ik was gelukkig. Het leven zou voor mij voortaan net zo normaal zijn als dat van een ander.

Tenminste, dat dacht ik tot voor kort.”

Tetralogie van Fallot Conny werd geboren met een tetralogie van Fallot. Ze werd gehaald met een keizersnee, twee weken over tijd; voor een zelfstandige geboorte was ze te zwak.

Iedereen hield zijn hart vast.

Een tetralogie van Fallot is een hartafwijking waarbij in de aanleg in de baarmoeder vier afwijkingen zijn ontstaan (tetra staat voor het cijfer vier in het Grieks). Ten eerste zit er een gaatje in het tussenschot van de linker- en rechterkamer, ten tweede is de toegang van de rechterkamer naar de longslagader vernauwd. Daarnaast staat de grote lichaamsslagader (aorta) scheef boven het tussenschot van de hartkamers waardoor de aorta is aangesloten op de linkerkamer én de rechterkamer. En tot slot is de hartspier van de rechterhartkamer verdikt. Daardoor moet de rechterkamer van het hart meer druk zetten om het bloed in de longslagader te krijgen. De rechterkamer krijgt na verloop van tijd een dikkere spierwand (hypertrofie).

Door deze complexe afwijking moet het hart veel harder werken. Op haar tweede legde de chirurg bij Conny een shunt aan tussen aorta en longslagader om meer

zuurstof naar de longen te brengen. Een tijdelijke oplossing. Op haar achtste kon het gat in haar hart gedicht worden.

Spek en bonen Tot die tijd kon Conny bijna niks. Ze was gauw moe en werd na inspanning meteen blauw. “Mijn ouders brachten me elke dag naar school; als ik van de deur naar de auto liep was ik al buiten adem. Gymnastiek en tikkertje spelen was er natuurlijk niet bij. Soms lieten ze me voor spek en bonen meedoen, maar meestal zat ik aan de kant jaloers te wezen. Gelukkig hield ik erg van lezen, bibliotheekplanken vol heb ik gespeld.”

Conny was enig kind, een tweede of derde zou er nooit komen. Er kwamen veel hartafwijkingen voor aan moeders kant en haar ouders wilden niet het risico lopen nog een kindje met een hartkwaal te krijgen. Thuis kreeg Conny veel liefde en aandacht. Ze werd nooit alleen gelaten. Uitgaan deden haar vader en moeder nooit, dan moesten ze een oppas laten komen en stel dat het mis zou gaan. Dat was geen overdreven bezorgdheid, niemand wist hoe lang Conny zou

leven, het kon elk moment afgelopen zijn.

“Mijn vader en moeder wilden me zoveel mogelijk laten genieten. Mooie spullen, nieuwe kleren, niets was hen te veel. Dat gold ook voor mijn grootouders. Na mijn tweede operatie op mijn achtste, kocht mijn opa – zonder overleg met mijn ouders - een pony voor me. De schat. Hij had zich echter niet gerealiseerd dat een paard ook een stal nodig heeft en te eten moet krijgen.”

Stormen trotseren Hoewel het gat op haar achtste succesvol was gedicht, kwam er daarna nog een zware tijd. De tweede helft van het schooljaar zou ze missen om bij te komen van de ingreep. En toen ze weer helemaal op de been was, kreeg ze last van zware hoofdpijnen. Tot haar veertiende slikte ze pijnstillers en valium.

“Maar evengoed was ik blij dat ik van alles kon doen. Ik ging voortaan overal op de fiets naar toe, ik genoot het meest als ik keihard tegen de storm in moest trappen. Net als mijn leeftijdgenoten ging ik naar de sportschool. ‘Steps’ vond ik ontzettend leuk. Ik was niet een fanatieke sporter, want ik bleek astma te hebben. Daardoor werd ik wel eerder moe dan de anderen, maar ik heb een vrolijk karakter en dacht: vooruit, niet flauw doen, doorzetten.”

Het tij leek dus gekeerd. Tijdens het stappen ontmoette ze haar man. En uiteindelijk werd ze genezen verklaard. Toch kregen ze na hun trouwen geen kinderen.

“Dat durfden we niet. Stel dat onze kinderen ook met een ernstige hartkwaal geboren zouden worden. Ik had zelf zo’n rare jeugd gehad, dat wilde ik niemand aandoen.”

Compensatie Het besluit om niet zwanger te worden, was trouwens nog helemaal niet zo eenvoudig. Voor haar man waren kinderen geen halszaak, maar voor Conny was het een groot gemis. Op haar 35e hakte ze de knoop definitief door. Ze hadden altijd al katten gehad, nu zouden ze tijd maken voor een hond. En ter compensatie meteen maar een grote, een Newfoundlander. “We hebben inmiddels een vierde. Hij komt bij mij tot heuphoogte, ik ben namelijk maar een meter vijftig en ik weeg 50 kg. De hond weegt 55 kg.

De ironie van het lot wil, dat hij een lekkende hartklep heeft.”

Sporthart Was het moederschap al niet voor haar weggelegd, van werken zou ook niets terecht komen. Haar studie HBO verpleegkunde had ze niet afgemaakt. Te zwaar. Een paar maanden had ze een baantje, maar ook dat putte haar teveel uit. Men weet het aan de astma. Tijdens een ECG was haar verteld dat ze een zogenaamd sporthart had. Dat zou juist iets zijn om blij mee te wezen. Ze dacht dat haar hart in prima conditie was. Van de huisarts kreeg ze wel ‘puffers’ tegen de kortademigheid. Toen dat niet voldoende hielp, verhoogde hij de dosering. Later bleek dat haar hart nog steeds overuren moest maken om genoeg zuurstof rond te pompen en dat de medicijnen tegen de astma juist een negatief effect op de hartspier hadden.

Vijf jaar geleden begon het haar op te vallen dat ze toch wel erg vaak moe was.

Op een dag las ze een artikel over Concor, een stichting voor mensen met een aangeboren hartafwijking. ‘Toen ik belde en mijn verhaal vertelde, schrok men zo van mijn kortademigheid dat ze zeiden dat ik meteen naar het ziekenhuis moest komen. Daar bleek ik een lekkende hartklep te hebben. Ik besloot een operatie nog even uit te stellen, want een nieuwe klep gaat ook maar een beperkt aantal jaren mee.’

Intussen is bekend dat mensen als Conny, met een tetralogie van Fallot, nooit voor 100% genezen zijn: nadat een defect op de ene plek is gerepareerd, onstaan er elders in het hart andere zwakke plekken.

Ze probeerde er maar niet teveel aan te denken. “Ik heb het goed met mijn man, een betere vent is er niet. We gingen vaak dagjes op stap. We hoefden geen bergen te beklimmen, maar we wandelden en fietsten graag.”

Sprintje De grote schok kwam een half jaar geleden. “Ik fietste met mijn man door de stad. Het stoplicht sprong op oranje en we trokken een sprintje. Opeens kon ik niet meer voor- of achteruit. Meteen naar het ziekenhuis, het liep met een sisser af. Het kost me intussen moeite om het rustiger aan te doen. Mijn man remt me voortdurend af, hij is enorm geschrokken. Voor mezelf ben ik in de loop der jaren hard geworden: als iets zeer doet, jammer dan. Ik leef nu en wil er wat van maken.”n

Bedrijfspresentatie

Multidisciplinair werken is beter werken Innovatie, verbetering van kwaliteit en grensoverstijgend denken gaan hand in hand.

G

oede medische zorg vereist intensieve samenwerking, zeker op het gebied van hart- en longziekten. Hart- en longziekten kunnen deels dezelfde klachten veroorzaken. In de praktijk blijkt dat bij 25 procent van de patiënten met kortademigheid niet direct duidelijk is of ze een hart- en/of longaandoening hebben. In het Hartlongcentrum van de Isala klinieken in Zwolle komen de specialismen cardiologie, longgeneeskunde en thoraxchirurgie en anesthesiologie samen. Zo ontstaat een breed palet aan medische behandelingen. Daardoor is het mogelijk patiënten effectief te onderzoeken vanuit de verschillende disciplines.

Het zorgaanbod is daar op ingesteld. De samenwerking blijkt ook uit de Eerste Hartlong Hulp, waar cardiologen en longartsen samenwerken. Zij kunnen gezamenlijk sneller en gerichter bepalen of de patiënt long- dan wel hartproblemen heeft, en welk medisch beleid voor de patiënt het beste is. Poliklinische patiënten met kortademigheid kunnen terecht op de dyspnoepoli, eveneens een diagnostische faciliteit waarbij de cardioloog en de longarts samen naar de patiënt kijken. Patiënten krijgen op één dag alle relevante onderzoeken plus de diagnose.

Teamwork Als een patiënt in aanmerking komt voor een hartoperatie, bespreekt het hartteam de mogelijkheden. Dit team bestaat uit een interventiecardioloog en een hartchirurg. Dagelijks beoordelen zij gezamenlijk het medisch dossier en bepalen zo welke behandeling het beste voor de patiënt is. De behandelmogelijkheden van hartoperaties zijn continu in ontwikkeling en breiden zich verder uit.

Steeds ziekere patiënten kunnen geholpen worden. Het behandelrisico is bij deze groep echter vaak groter. Ook met dit risico houdt het hartteam rekening bij het bepalen van de uiteindelijke behandeling. Voor een longoperatie bestaat het team uit een longarts, een thoraxchirurg, een radiotherapeut en een nucleair geneeskundige. De longarts bespreekt het behandelingsvoorstel met de patiënt, de thoraxchirurg zal de avond vóór de operatie uitleggen wat de operatie zal inhouden.

groot deel kan ademhalingsstoornissen tijdens de slaap ontwikkelen. We zien dan veelvuldig een centraal slaap apneu, het stoppen van de ademhaling ten gevolge van een verstoring van de ademregulatie in het ademhalingscentrum dat in de hersenen is gelegen. Dit kan ontstaan bij hartfalen ten gevolge van een verstoorde terugkoppeling van het zuurstof- en/of koolzuurgehalte naar dat centrum. Bij hartfalen zien we regelmatig centrale slaap apneus, vaak in combinatie met obstructieve apneus. Deze patiënten zien we op de hartfalenpoli. Het is bekend dat mensen met OSAS en een verminderde hartfunctie bij behandeling van OSAS een verbetering van hun hartfunctie kunnen krijgen. De contractiekracht van het hart neemt weer toe en het hart kan beter pompen. De conditie van de patiënt wordt beter.” Het klinkt logisch: de oorzaak van het probleem wordt aangepakt. Het vervelende is dat niet alle patiënten overdag vermoeidheidsklachten hebben. Of ze schuiven het op het matig functioneren van het hart. “Op de hartfalenpoli proberen we deze mensen met een centraal en/of Obstructief Slaap Apneu Syndroom eruit te filteren om ze een optimale behandeling te geven.” In het kader van het volledig in kaart brengen van de hartfalen patiënt wordt daarom de mogelijkheid van een slaap apneu onderzocht. Met het opzetten van de intensieve samenwerking is het eenvoudiger geworden een relatie te leggen tussen de verschillende klachtenpatronen en kan veel sneller gehandeld worden.

Kwaliteit verbeteren Naast de gezamenlijke opzet is kwaliteit en de verbetering ervan een belangrijke pijler in het Hartlongcentrum. De kwaliteit van zorg wordt steeds belangrijker omdat patiënten op steeds oudere leeftijd worden geopereerd, meer bijkomende

Snurken en hartfalen De multidisciplinaire aanpak van het Hartlongcentrum van de Isala klinieken krijgt een concreet voorbeeld met de aanpak van OSAS, het Obstructief Slaap Apneu Syndroom. “De snurkende medemens die door vernauwing in de bovenste luchtwegen bij het snurken op een gegeven moment ophoudt met ademen. Door zuurstoftekort en stress van het hart ontstaan dan ritmeproblemen en bloeddrukveranderingen. Voor het hart is dit, zeker als het vaak voorkomt en lang aanhoudt, een belasting”, licht longarts Bart Kuipers toe. Ook kunnen hartinfarcten en hartfalen ontstaan. “Andersom zie je dat mensen met hartfalen problemen krijgen met de ademhaling.

Zij zijn overdag vaak kortademig en een

3D echocardiografie

andere aandoeningen hebben en vaker complexere operaties ondergaan. Een aantal initiatieven werd ontwikkeld om de sterfte van alle ingrepen en complicaties na operaties in het ziekenhuis te reduceren. Zo werden van overheidswege verplichte stopmomenten, Time-outs geïntroduceerd. Deze momenten zijn bedoeld om de kans op fouten te reduceren.

Het betreft geprotocolleerde overdrachten waarbij, aan de hand van een checklist, identificatie van de patiënt, verificatie van de ingreep en controle van medicatie, apparatuur en materialen voorop staan. Aan het einde van een operatie volgt een Signout moment waarbij de materialen geteld worden en de operatie kort geëvalueerd wordt met het team. Open hartoperaties zijn van oudsher ingrepen die een zeer hoog technologisch karakter hebben, die door een team worden uitgevoerd en derhalve al strak geprotocolleerd verliepen. Het nut van de Time-out en Sign-out procedure wordt volledig onderschreven door alle medici, maar hun bijdrage aan de vermindering van complicaties na een operatie en sterfte wordt betwijfeld door de medische professionals in dit specifieke veld.

Regel van 5 Twee van de professionals in de Isala klinieken, dr. Arno Nierich, cardioanesthesioloog/intensivist, en dr. George Brandon Bravo Bruinsma, thoraxchirurg, ontwierpen een unieke checklist voor hartchirurgische ingrepen. Van deze Regel van 5 wordt verwacht dat er zowel een vermindering van complicaties na operaties als van de sterfte zal plaatsvinden. De winst van het nalopen van zo’n lijstje heeft zich al bewezen in de zorg én in andere branches. In samenwerking met het Centrum Patiëntveiligheid Isala introduceerden zij een checklist van vijf punten. Vlak voor de operatie nemen zij

stapsgewijs de items door, waardoor het een specifieke check op maat voor de patiënt wordt. De eerste resultaten van dit zorgvuldig gemonitorde proces van verandering tonen voorzichtige aanwijzingen dat deze veiligheidscheck vruchten afwerpt en dat tevens de communicatie en betrokkenheid onderling verbeterde.

Het ligt in de lijn van de verwachting dat hierdoor de kwaliteit en veilige zorg beter wordt.

Innovaties Het innovatieve karakter van het Hartlongcentrum van de Isala klinieken blijkt ook uit de inzet van 3D echocardiografie, een techniek waarbij via geluidsgolven een realtime 3D beeld gemaakt wordt van het hart en de grote bloedvaten van het lichaam. Met Live 3D TEE kunnen chirurgen en anesthesiologen de complete klep in het kloppende hart bekijken vanuit meerdere perspectieven, zodat ze vóór de eerste incisie een volledig plan kunnen maken. Dr. Arno Nierich: “Door tijdens de operatie te kijken en te meten in het hart met deze techniek wordt onmisbare informatie gegeven aan de chirurg. Daardoor kan het hart beter worden behandeld én is de procedure veiliger. Het gebruik van echo behoort nu tot de richtlijnen voor de meeste hartoperaties en wordt in de Isala klinieken bij iedere operatie toegepast.

Volgens internationale richtlijnen is het niet verstandig dit zonder echobewaking te doen. Nog niet alle hartcentra in Nederland zijn al zo ver. De techniek vergroot de diagnostische betrouwbaarheid met één beeld en leidt tot effectieve besluitvorming voor een optimaal behandelplan voor de patiënt.” n

www.isala.nl/cardiologie www.isala.nl/longgeneeskunde www.isala.nl/thoraxchirurgie

Bedrifspresentatie

Hartpatiënten beter af met speciale AF-poli Patiënten die lijden aan boezemfibrilleren zijn beter af in een poli die daar speciaal voor is opgezet.

B

ij 200.000 Nederlanders is boezemfibrilleren vastgesteld. Het is de meest voorkomende hartritmestoornis. Op zich is het geen ernstige hartkwaal, maar de gevolgen kunnen op lange termijn wel degelijk ernstig zijn. Trombose en beroerte liggen op de loer. Zeker gezien het grote aantal patiënten is het daarom zaak veel aandacht te besteden aan boezemfibrilleren.

Speciale poli Uit onderzoek van het Academisch Medisch Centrum Maastricht blijkt dat deze patiënten beter geholpen worden in een poli die speciaal voor de behandeling van boezemfibrilleren is opgezet. Cardioloog Robert Tieleman van het Martini Ziekenhuis in Groningen werkte aan het onderzoek mee. Dankzij de boezemfibrillerenpoli kunnen volgens hem honderden sterfgevallen en duizenden ziekenhuisopnames worden voorkomen.

“Het onderzoek toonde onder meer aan dat de bestaande behandeling niet afdoende werkte”, kijkt Tieleman terug.

“We besloten wat hulpmiddelen te gaan gebruiken om de behandeling beter te maken. Eén van die hulpmiddelen was een eigen elektronisch patiëntendossier dat meedenkt, dus die waarschuwt dat er meer aan de hand is en die helpt bij

het in kaart brengen van de patiënt. Ik zocht naar mogelijkheden om meer tijd aan een patiënt te besteden en dat is een uitdaging op zich.”

Checklist Analoog aan de bestaande hartfalenpoli zette Tieleman in het Martini Ziekenhuis een boezemfibrillerenpoli op. Dankzij een goede checklist, een betere samenwerking en bundeling van kennis is de behandeling beter. Speciaal opgeleide verpleegkundigen screenen, behandelen en begeleiden de patiënten onder supervisie van een cardioloog. “De speciaal hiervoor ontwikkelde software bewaakt dat we geen stappen overslaan. En de cardioloog checkt de specialistische verpleegkundige en vice versa. Alles bij elkaar kunnen we op deze manier een nog beter behandelplan voor de patiënt opstellen. Bovendien worden de patiënten optimaal begeleid bij het aanleren van een gezondere leefstijl”, zegt cardioloog Tieleman.

Winst De winst is bijvoorbeeld behaald in het werken met de checklist. Tieleman: “Overal zijn kleine stukjes informatie die cardiologen in de anamnese laten liggen. Dat gebeurt overal. De checklist in het elektronisch patiëntendossier zorgt

Nurse practitioner Petra Wijtvliet en cardioloog Robert Tieleman

patiënt. Er is meer tijd en onderzoeken worden zo veel mogelijk op één dagdeel gepland. De patiëntvriendelijkheid neemt daardoor toe. Door de goede uitleg en zelfmanagement blijven veel heropnames achterwege, omdat patiënten hun problemen beter herkennen. Patiënten geven zelf ook aan dit erg te waarderen.”

Resultaten ervoor dat de arts wordt geattendeerd op missende informatie.” Omdat de patiënt zelf een groot deel van de informatie thuis vanachter de eigen pc kan invullen, zijn de mensen op de boezemfibrillerenpoli beter voorbereid. Dat vergroot de efficiency.

Een van de onderscheidende aspecten van de behandeling is het voorschrijven van antistolling. “De winst zit volgens mij in alles. De antistollingsmiddelen worden beter voorgeschreven in de AFpoli. De software zorgt er voor dat we ook oog houden voor andere aandoeningen van het hart, want boezemfibrilleren heb je vaak in het kader van een andere aandoening. Daarnaast kan het zijn dat de therapietrouw van de patiënten beter was dan in de reguliere groep, omdat zij meer uitleg kregen en intensiever waren voorgelicht en begeleid door de gespecialiseerd verpleegkundige.” Nurse practitioner Petra Wijtvliet: “Winst is er voor de

Na bijna twee jaar bleken de resultaten van de patiënten die waren behandeld fors beter dan van de controlegroep. Er kwamen minder patiënten te overlijden (1,1% tegen 3,9% in de controlegroep) en er waren minder ziekenhuisopnames (13,5% tegen 19,1% in de controlegroep). Robert Tieleman: “Wanneer deze resultaten representatief zijn voor heel Nederland, betekent dit dat vele duizenden ziekenhuisopnames en honderden, misschien zelfs duizenden doden door de gevolgen van boezemfibrilleren voorkomen kunnen worden.” n

Meer informatie Sinds 2010 maakt het Martini Ziekenhuis deel uit van de nationale ziekenhuisgroep Santeon. Meer informatie is te vinden op www.martiniziekenhuis.nl en op www.afpoli.nl

Advertentie

Vragen over uw hartslag? Kijk op:

Het online platform voor mensen met boezemfibrilleren én hun omgeving Met: Informatie over de behandeling van boezemfibrilleren Filmpjes met persoonlijke verhalen Lever uw eigen bijdrage aan de site Blijf op de hoogte via de E-nieuwsbrief

Dit is een initiatief van

Bedrijfsinterview

“De voordelen van klepreconstructie” Hoeveel mensen in Nederland hebben problemen met hun hartkleppen?

Kleplijden komt bij ongeveer vijf procent van de bevolking voor. Slechts een klein deel hiervan dringt door tot de cardioloog, die weer een deel van zijn patiënten moet laten opereren. De levensverwachting van patiënten met een ernstige aandoening van een van de hartkleppen is sterk verbeterd door de klepoperaties. Bij deze operatie vervangt men de hartklep door een stukje mechanica dat werkt als een klep, bloed kan er slechts in één richting door heen.

Sinds het begin van de jaren ‘80 worden hartkleppen door de hartchirurg gerepareerd.

Wat was het probleem van de klepprothesen?

De natuurlijke klep heeft een centrale opening. Dat betekent dat de bloeddoorstroming door het centrum van de klep plaatsvindt. Bij de mechanische klepprothese wordt de centrale opening afgesloten door het stukje mechanica dat als klepdeksel fungeert. Daardoor stroomt het bloed bij dit type klepprothese langs de zijkant. Dat heeft een grote impact op het stroompatroon van het bloed in de linkerhartkamer. Daarnaast zijn deze kleppen soms hoorbaar en heeft het bloed de neiging bij de scharnieren van de klep vast te klonteren zodat de klep niet meer opent. Deze kleppen zijn daarom zo gemaakt, dat ze enigszins lekken om deze stolsels zoveel mogelijk te voorkomen of weg te spoelen. Het is ook de reden dat patiënten met een mechanische kunstklep bloedverdunners moeten slikken. Je vervangt dus een zieke, lichaamseigen klep door een prothese die op zich eigenlijk ook een zieke is. De patiënt gaat er wel op vooruit, maar is niet genezen.

Daar ligt de kracht van reconstructie van de lichaamseigen kleppen?

Inderdaad. Als je in staat bent om de kleppen functioneel én anatomisch te herstellen, heb je veel minder last van bijwerkingen die de kunstkleppen geven.

Want met een kunstklep moet een patiënt altijd antistollingsmiddelen slikken.

Voorheen werden ter vervanging ook wel kleppen uit varkensharten gebruikt. Gebeurt dat nog steeds?

Ja. We noemen ze biologische kleppen en zijn tegenwoordig gemaakt van pericardweefsel, het weefselvlies dat rondom het hart zit en dat sterk genoeg blijkt om er een klep van te maken. Er zijn twee vormen. Allereerst de klep met een stent, een metalen draadwerk waaraan het klepweefsel zo is vastgemaakt dat het als klep kan functioneren. De hartchirurg implanteert een werkende kunstklep opgebouwd uit weefsel. De meer recentere ontwikkeling op dit gebied is de “stentless” klep. Op tafel liggend ziet de klep eruit als een vormloos stukje weefsel. Het hangt van de competentie van de thoraxchirurg af of hij

er een werkende klep van kan maken.

Dat is een lastige ingreep, waarbij het klepweefsel direct in de wand van de grote lichaamsslagader, de aorta, wordt ingehecht. Het resultaat is dankbaar omdat door het ontbreken van een inhechtring de doorstromingsoppervlakte groter is dan bij een “gestente” klep.

Het nadeel van de weefselkleppen is dat ze degenereren. Het feit dat je het weefsel voor het ontvangende lichaam als het ware onherkenbaar moet maken ter voorkoming van afstotingsreacties, maakt dat het weefsel gefixeerd wordt.

Door dit proces verandert de structuur van het weefsel en gaan deze kleppen in de regel tussen de tien en vijftien jaar mee. Het gebruik is dus afhankelijk van de levensverwachting van de patiënt.

Kortom: reconstructie van de lichaamseigen kleppen is de beste optie. Dan moet dat natuurlijk wel mogelijk zijn.

Reparatie van kleppen is alleen mogelijk als de kleppen niet verkalkt zijn.

Kalk maakt weefsel stug waardoor de klep niet meer opent en vaak ook niet goed sluit omdat de klepbladen zich niet mooi tegen elkaar aan kunnen leggen.

Bij de lekkende hartklep is de klep zelf meestal stuk terwijl het weefsel nog wel van goede kwaliteit is. Dit biedt de hartchirurg de kans om het weefsel te manipuleren zodat er weer een sluitende klep ontstaat. De mitralisklep is een heel redundante klep: er is relatief veel klepweefsel om een klein gat te dichten. Bij de aortaklep is dat anders, het is een veel complexere klep dan op het eerste gezicht lijkt. De klep bestaat uit drie half maanvormige klepbladen die elk een afwijking kunnen hebben waardoor de klep lekt. De klepbladen hangen in een buis, de aorta. Als de aorta te wijd is of plaatselijk vervormt, dan kan dat ook tot een lekkage van de klep leiden. De cardioloog maakt onderscheid tussen klepblad- of buispathologie. Vaak is er een combinatie van deze twee waarbij alle mechanismen moeten worden herkend voordat tot een succesvolle chirurgische correctie kan worden overgegaan. De samenwerking tussen de cardioloog, die uitzoekt wat het mechanisme van de lekkage is, en de thoraxchirurg, die weet welke truc hij moet toepassen om dit mechanisme te verhelpen, is essentieel.

U gaf aan dat ook de buis waarin de klepjes hangen vervormd kan zijn. Kun je er dan nog iets mee?

Jazeker. Als daar een afwijking in zit, kan de chirurg twee dingen doen. Hij kan een nieuwe buis plaatsen over de klepbladen, waarbij hij de klepbladen al of niet gerepareerd, opnieuw ophangt in de buis. Dit heet de David-procedure.

Een andere manier is de Yacoub-procedure. Daarbij wordt de buis weggehaald tot op de aanhechting van de klepslipjes in de aorta wand. De chirurg hecht daar een nieuw buis met slippen, zoals aan een jacket, op. Daarmee blijft de klep dus intact, maar de buis wordt vervangen.

De keuze is aan de chirurg.

Dat klinkt niet als eenvoudige procedures. Klopt dat?

Het plaatsen van een mechanische klep is relatief gezien makkelijk. Als het gaat om het herstellen van zo’n klep, dan moet een chirurg om te beginnen inzicht hebben in het mechanisme van de lekkage. Want als hij het hart ziet, ligt de patiënt aan de hartlongmachine en is het hart leeg en heeft een andere vorm.

Het is de taak van de cardioloog om dat inzicht te verschaffen en aan te geven wat er mis is. De reparatie op zich vereist van de hartchirurg een kennis van de ‘trucs’ en een goed timmermansoog wat hij krijgt door het vaak te doen.

Hoe lang kan zo’n gereconstrueerde klep mee?

Dat weten we niet exact. Reden waarom we er onderzoek naar doen en deze mensen allemaal volgen. Ook als het misgaat willen we het weten, want daar kunnen we van leren om te proberen de techniek te verbeteren. Sommige van de door ons geopereerde patiënten

vervolgen we op onze ‘kleppen-poli’.

Op deze poli onderzoeken we ook de patiënten of ze voor deze operatie in aanmerking komen. Voor de mensen die een reconstructie van de kleppen hebben ondergaan, is het tot dusver een weldaad. Ik heb zelf een patiënt onder controle, die al gepland stond voor vervanging van de aortaklep, maar toch in ons ziekenhuis in aanmerking kwam voor een reconstructie van de aortaklep. Hij leeft nu al weer aantal jaar zonder antistollingsmiddelen met zijn eigen klep en het gaat fantastisch.

Ongelooflijk blij dat hij niet aan een mechanische kunstklep vastzit, want dat geeft toch een aantal beperkingen in de rest van het leven. n

www.hagaziekenhuis.nl

Dr. Ben Delemarre is cardioloog in het HagaZiekenhuis te ‚s-Gravenhage en heeft speciale interesse in echocardiografie en klepziekten. (foto Hans Oostrum fotografie)

20

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Leven met een LVAD

LVAD ontwikkelt zich tot alternatief Wachten op een donorhart kan (te) lang duren. Maar er is een alternatief. auteur: Hans-Peter Lassche

M

arion Verbraak leeft sinds 30 mei 2009 met een LVAD, een Left ventricular assist device, oftewel een pompje dat de functie van de linkerhartkamer heeft overgenomen. Hoe zag haar leven er voor de implantatie uit en is het sindsdien verbeterd? Om met de tweede vraag te beginnen: ja, haar leven is er sinds 30 mei 2009 met sprongen op vooruit gegaan.

“Bij mij werd in 2004, op m’n vijfenveertigste, een uitgerekte hartspier, gedilateerde cardiomyopathie, om de medische term te gebruiken, geconstateerd. De oorzaak is nooit vastgesteld en ook niet hoe lang ik er al mee rondliep. In februari 2009 ben in het ziekenhuis terechtgekomen, omdat ik kampte met steeds zwaardere en chronische vermoeidheidsklachten. Logisch, want het kostte mijn hart steeds meer moeite het bloed rond te pompen. Gezien mijn conditie kwam ik op de wachtlijst voor een harttransplantatie, maar er was geen donorhart beschikbaar. Ondertussen ging het met mij echter steeds slechter; ik kreeg te maken met onder andere uitval van de nier- en leverfunctie, niet meer kunnen eten, slapeloosheid en uiteindelijk ook met psychische problemen. Ik had het gevoel dat ik wakende sliep of slapende wakker was. Ik heb toen vijf maanden in het ziekenhuis gelegen en omdat er

nog steeds geen donorhart beschikbaar was en mijn conditie zienderogen achteruit ging, is toen besloten een LVAD te implanteren.”

Noodoplossing Oorspronkelijk was de LVAD als noodoplossing, als overbrugging naar een harttransplantatie ontwikkeld. In 1993 werd de eerste LVAD geïmplanteerd. De patiënt verbleef vervolgens in het ziekenhuis tot er een donorhart beschikbaar was voor transplantatie. Sinds een jaar of zes kunnen mensen met een LVAD thuis wachten op een donorhart. De LVAD wordt geïmplanteerd bij mensen in het laatste stadium van hartfalen die zonder LVAD nog maar zeer kort te leven zouden hebben. De huidige prognose is dat een LVAD ongeveer een jaar of tien mee zal gaan en daarna vervangen moet worden. Daarmee wordt de LVAD ook steeds vaker overwogen als eindoplossing. Na een harttransplantatie is de gemiddelde levensverwachting gemiddeld twaalf jaar, met uitschieters naar boven en naar beneden. Na een transplantatie begint, zoals Verbraak zegt, dus eigenlijk het aftellen.

Zelf is Verbraak na de implantatie van de LVAD enorm opgeknapt. “Echt een verschil van dag en nacht. Het gaat nu zo goed met me, dat ik, uit vrije wil, niet langer op de actieve wachtlijst voor een donorhart sta. Dat wil zeggen dat ik niet

opgeroepen wordt voor transplantatie, ook niet als er een geschikt donorhart beschikbaar komt.”

Helaas kent de LVAD ook nadelen. De LVAD is een pompje dat zorgt voor een constantie flow; dragers van een LVAD hebben daarom bijvoorbeeld geen polsslag. Een normaal hart zal bij zware inspanningen sneller pompen en zich zo aanpassen aan de bloed- en zuurstofbehoefte. Een LVAD past zich niet aan en dat betekent dat inspanningen direct met vermoeidheid gepaard gaan. Marian Verbraak daarover: “Van zaken als traplopen raak ik behoorlijk buiten adem.

Anderzijds, voor de implantatie was dat vele malen erger. Als ik het vergelijk met de tijd dat ik nog helemaal gezond was, zou ik zeggen dat ik nu ongeveer op zeventig procent van mijn vermogen van toen zit. Al zal ik deze vergelijking zelf nooit gebruiken, want eigenlijk is voor mij de periode na de implantatie het nieuwe ijkpunt, en dat was het moment dat ik een heel donkere periode achter me kon laten. De beperkingen en de nadelen van de LVAD zie ik vooral als praktisch van aard. Ik moet mezelf een beetje in acht nemen.”

Batterijen De LVAD is een pompje dat in het lichaam is geplaatst, maar de controller, het regelkastje van de LVAD, en batterijen worden rond de middel gedragen. Via de buikholte loopt de drive-line (de elektriciteitskabel) naar de LVAD. “Dat betekent dat de wond steeds goed en steriel moet worden schoongemaakt; in het begin één keer per dag, maar als de wond eenmaal goed is dichtgegroeid twee keer per week.

Externe batterijen betekenen ook dat zwemmen uit den boze is en douchen een hele onderneming. De batterijen die ik nu heb gaan tussen de drie en vijf uur mee, dus loop ik vaak met extra batterijen te zeulen. Momenteel wordt er echter hard gewerkt aan batterijen met een langere levensduur. ’s Nachts kan ik trouwens de controller met een kabel aansluiten op een apparaat dat tevens dient als laadstation voor de batterijen. Nog beter zou zijn, en ik zie dat met vertrouwen tegemoet, als er op een gegeven moment batterijen ontwikkeld worden die net als de LVAD zelf geïmplanteerd kunnen worden en die draadloos kunnen worden opgeladen.”

Verbraak staat dus voor een dilemma: een harttransplantatie met minder beperkingen, zowel praktisch als fysiek, maar met een beperkte levensverwachting. Of een LVAD met beperkingen, maar zonder dat het aftellen is begonnen. “Ik heb nu inderdaad gekozen voor de LVAD als alternatief voor een transplantatie, maar misschien kijk ik daar over een paar jaar wel weer heel anders tegenaan. Waar het mij om gaat is dat ik graag positief naar de toekomst kijk, met de nadruk op wat ik allemaal wel kan in plaats van wat ik niet kan. Mocht ik toch ooit kiezen voor een harttransplantatie dan ben ik ook wel iemand die er vanuit gaat dat mijn donorhart het wel dertig jaar volhoudt.”

Marion Verbraak LVAD

Breder beeld Verbraak is zeer actief in Harten Twee, de belangenvereniging voor iedereen die een hart- of longtransplantatie heeft ondergaan of daarvoor in aanmerking komt. Zij heeft daarom een breder beeld van het leven met een LVAD dan alleen haar eigen situatie. “Op dit moment lopen er in Nederland ongeveer veertig mensen rond met een LVAD. In totaal zijn er, sinds de introductie van dit type LVAD ongeveer 140 geïmplanteerd. De LVAD is, zoals gezegd, een overbrugging naar een harttransplantatie, dat wil dus zeggen dat een groot deel van de overige mensen bij wie een LVAD is geïmplanteerd, inmiddels een transplantatie heeft ondergaan. Nu de LVAD zich steeds meer ontwikkelt tot een alternatief voor een harttransplantatie zou ik het een positieve stap vinden wanneer ook mensen die niet in aanmerking komen voor een plaats op de wachtlijst voor een transplantatie, wel in aanmerking zouden komen voor een LVAD.” De LVAD is een hulpmiddel, een pompje dat de functie van de linkerhartkamer overneemt. De hartkamer wordt dus niet verwijderd bij de ingreep. Er zijn inmiddels gevallen bekend van patiënten bij wie de functie van de linkerhartkamer zich heeft hersteld, aldus Verbraak.

“In Nederland zijn er zelfs twee mensen bij wie de LVAD is verwijderd, omdat de functie van de linkerhartkamer zich volledig heeft hersteld. Natuurlijk ga ik er niet direct vanuit dat dit bij mij ook zal gebeuren, maar de ontwikkelingen met betrekking tot de LVAD gaan wel heel snel.”

Sinds de introductie van de LVAD is het aantal mensen dat overlijdt terwijl ze wachten op een donorhart sterk teruggelopen. Inmiddels gaan de ontwikkelingen zo snel dat in ze in sommige gevallen een serieus alternatief zijn gaan vormen voor harttransplantaties. De cardiologische wereld heeft er een belangrijk wapen bij in de strijd tegen hartkwalen. n

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 21

Gastbijdrage Robotchirurgie

Robotchirurgie: vooruitstrevend en vanzelfsprekend De inzet van een robot assistent is bij hart-longoperaties nog geen gemeengoed, maar de ontwikkelingen gaan snel.

N

ormaal gesproken moet voor een hartoperatie het borstbeen opengezaagd worden en de borstkas geopend.

Met behulp van een robot als assistent kan de linkerborstslagader vrij gelegd worden. Dat gebeurt via slechts drie openingetjes tussen de ribben door. De omleiding met de linkerkransslagader gebeurt dan op het kloppende hart, dus zonder gebruik te maken van de hartlongmachine, door één van de openingen iets uit te breiden tot ongeveer zes centimeter. Wanneer andere kransslagaderen vernauwd zijn is een dotterbehandeling met stentplaatsing te overwegen. Dit is een behandeling die vrijwel gelijke ‘houdbaarheid’ heeft als een omleiding die met een ader uit het been gemaakt zou worden. In de toekomst kan de omleiding van de linkerkransslagader met behulp van de borstslagader in zijn geheel met de robot gemaakt worden. “Wij maken waar mogelijk gebruik van een robot als assistent bij hart-longoperaties”, licht thoraxchirurg Ghada Shahin van het Hartlongcentrum van de Isala klinieken in Zwolle toe, dat ook longoperaties met de robot assistent uitvoert.

“De belangrijkste drijfveer om hart- en longoperaties uit te willen voeren met behulp van de Da Vinci robot is het minimaliseren van het chirurgische trauma.

Dit leidt tot minder pijn en een vlotter en beter herstel na de operatie en een verbetering van de kwaliteit van leven op de lange termijn.”

Een andere hartoperatie waar de robot zich goed voor leent is het herstel van de linkszijdige hartklep (mitraalklep).

Hiervoor is altijd de hart-longmachine noodzakelijk. Wanneer de operatie met gebruikmaking van de robot plaatsvindt wordt de hart-longmachine via de liesader en liesslagader aangesloten. In plaats van het borstbeen te openen kan de klep bereikt en behandeld worden via vier of vijf kleine openingen in de borstkas. Ook hier geldt dus dat de chirurgische ingreep an sich een stuk minder belastend is voor de patiënt.

Longen De meeste longoperaties worden uitgevoerd bij patiënten met longkanker. Een deel of kwab van de long (lobectomie) of een gehele long (pneumonectomie) worden dan chirurgisch verwijderd, samen met alle lymfklieren. Deze operaties gebeuren via een ruime opening aan de zijkant van de borstkas tussen de ribben door. Hierbij worden de ribben ook gespreid, of het gebeurt door middel van een kijkoperatie (drie openingetjes zonder ribspreiding). Deze operatie

wordt VATS procedure (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) genoemd, maar niet elke patiënt komt hiervoor in aanmerking. Door met de robot te werken kan de chirurg met nog kleinere sneetjes uitkomen. En met de vergroting die de robotcamera biedt, nog veel nauwkeuriger alle lymfklieren verwijderen. Dus: kleinere incisies en toch nauwkeuriger werken. De voordelen laten zich raden.

is het streven naar een zo klein mogelijk chirurgisch trauma en daarmee de patiënten een sneller herstel te geven met verbetering van de kwaliteit van leven en wellicht bij patiënten met longkanker een betere overleving.” n

Voordelen Voor hart- en longoperaties geldt in het algemeen dat operaties die met behulp van de robot zijn uitgevoerd veel minder pijn geven en daardoor een vlotter en beter herstel met een korter ziekenhuisverblijf. Voor longkankerpatiënten in het bijzonder zou het vlotte herstel een betere overleving tot gevolg kunnen hebben.

Door het zo nauwkeurig verwijderen van alle lymfklieren is de longarts eerder op de hoogte van eventuele uitzaaiingen op microscopisch niveau en kan dus eerder een aanvullende behandeling geven om op die wijze de overleving gunstig te beïnvloeden. “Van de chirurg en het gehele operatieteam vraagt de robot geassisteerde chirurgie een grote toewijding om iets geheel nieuws te doen en daarin voorloper te zijn”, vertelt Ghada Shahin uit ervaring. “Maar de drijfveer

thoraxchirurg Ghada Shahin, Hartlongcentrum van de Isala klinieken

Gastbijdrage Vrouwencardiologie

Vrouwenharten kloppen sneller Vrouwencardiologie wint aan interesse.

O

ndanks het voortschrijdende inzicht in de afgelopen decennia worden hart- en vaatziekten bij vrouwen nog steeds onderschat. Uiteindelijk gaan er meer vrouwen dan mannen dood aan hart- en vaatziekten. “Mannen krijgen vaker een hartinfarct, maar vrouwen meer beroertes en hartfalen. Vrouwen herkennen de klachten minder makkelijk, of realiseren het zich niet. Ze hebben de neiging om erg ‘zelf verklarend’ te zijn, in plaats van naar een arts te stappen. Mannen rapporteren, vrouwen interpreteren”, vindt cardioloog dr. Angela Maas van het Hartlongcentrum van

de Isala klinieken in Zwolle. Vrouwen mogen dan wel ouder worden, maar de kwaliteit van leven op hoge leeftijd is bij velen slecht en de verpleeghuizen zitten vol met vrouwen met hartklachten of een doorgemaakte beroerte. Sekseverschillen lopen als een rode draad door het hele palet aan hartziekten heen. Zo verloopt het proces van aderverkalking op middelbare leeftijd bij vrouwen trager dan bij mannen en hebben zij in die leeftijdfase meer functionele afwijkingen aan de kransslagaderen dan vernauwingen. Daarnaast zijn er vrouwspecifieke risicofactoren, zoals een hoge bloeddruk

Advertentie

M

aas: “In mijn in september jongstleden verschenen Handboek Gynaecardiologie heb ik samen met eerstelijns hoogleraar Toine Lagro-Janssen uit Nijmegen de huidige inzichten in de vrouwencardiologie op een rijtje gezet. We hopen daarmee zowel huisartsen als de cardiologische beroepsgroep te bereiken. Er blijven echter nog veel onderzoeksvragen over. Nu er gelukkig meer aandacht is voor het onderwerp, liggen er mooie kansen om de kwaliteit van zorg voor vrouwen met hartklachten de komende jaren te gaan verbeteren. Wij cardiologen moeten ook aan kennis winnen.”

Het Handboek Gynaecardiologie heeft ISBN-nummer 9789031387816 en is te bestellen via de website van de uitgever op www.bsl.nl. Meer over vrouwencardiologie is te vinden op vrouwencardioloog.nl n

tijdens de zwangerschap en de hormonale veranderingen in de menopauze, die zouden kunnen duiden op een mogelijk hoger risico op hart- en vaatziekten in de toekomst. Vrouwen klagen vaker over pijn op de borst, terwijl zij minder uitgebreide afwijkingen hebben aan de kransslagaderen dan mannen.

Verouderd onderzoek Genderverschillen in de beleving van hartklachten spelen daarin ook een rol.

De criteria voor typische of atypische hartklachten zijn eigenlijk gebaseerd op verouderd onderzoek bij mannen.

Omdat vrouwen nu eenmaal niet aan deze mannelijke norm voldoen, worden zij vaak gezien als ‘lastig’ en dat heeft een negatief effect op de kwaliteit van onderzoek en behandeling. “De laatste acht jaar zie ik bijna alleen nog maar vrouwen op mijn spreekuur. Als je beter naar hen leert luisteren dan hebben ze helemaal geen vage klachten, maar vaste patronen van klachten, die door velen vergelijkbaar worden ervaren. Dat zouden we niet meer als atypisch moeten bestempelen, maar eerder als een vrouwelijk klachtenpatroon. Artsen hebben nogal eens de neiging om klachten die niet in een bepaald kader passen weg te wuiven. In feite is het een kwestie van

appels en peren vergelijken. De klachten van vrouwen uiten zich anders”, aldus dr. Angela Maas. Haar constatering is een belangrijke reden waarom vrouwen met bijvoorbeeld hartritmestoornissen of klachten door een te hoge bloeddruk lang blijven rondlopen. Dat leidt tot onherstelbare schade aan de bloedvaten, de hartspier, de nieren en de hersenen. Op middelbare leeftijd worden veel klachten bij vrouwen onterecht weggezet als ‘de overgang’ of ‘stress’. n

cardioloog, dr. Angela Maas, Hartlongcentrum van de Isala klinieken

22

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Reanimatie

Reanimatie: iets doen is beter dan niets doen Reanimeren verhoogt overlevingskansen bij plotselinge hartstilstand.

Auteur: Hans-Peter Lassche

O

nlangs werd Nederland opgeschrikt door een korte, maar hevige discussie over nut en noodzaak van reanimeren bij een plotselinge hartstilstand. In een tvuitzending werden vooral de negatieve kanten van reanimeren benadrukt: de geringe kans op succes, het risico op blijvende hersenschade en de vraag of ouderen wel altijd gereanimeerd zouden moeten worden. Deze discussie heeft het beeld van reanimatie vertroebeld. De feiten wijzen namelijk uit dat reanimatie zeker succesvol is, al kan het altijd beter.

Hoe meer mensen reanimatievaardigheden beheersen hoe groter de kans op overleving voor mensen die getroffen worden door een plotselinge hartstilstand. Naar schatting dertig procent van de volwassen Nederlanders heeft ooit wel eens een cursus reanimeren gedaan, al houdt lang niet iedereen die kennis up-to-date. Om het percentage mensen met reanimatievaardigheden te verhogen, pleit professor Ton Gorgels, naast zijn werk als cardioloog ook voorzitter van de stichting Reanimatieestafette Limburg, voor reanimatielessen op de middelbare school. Hiervoor is twee keer twee uur, na een jaar herhaald, voldoende. Het is dus niet echt een belasting voor het curriculum.

Tijdig ingrijpen Nu al spreken de cijfers voor zich. In openbare ruimten met AED’s (Automatische Externe Defibrillatoren), zoals winkelcentra, sporthallen en dergelijke, ligt de overlevingskans, met een goede kwaliteit van leven, bij tijdig ingrijpen door geïnstrueerde omstanders op meer dan veertig procent. Binnen bedrijven, met hun BHV (bedrijfshulpverlening), gelden vergelijkbare percentages. In de thuissituatie ligt dit percentage veel lager, omdat huisgenoten de symptomen van een hartstilstand niet herkennen of omdat men er helemaal alleen voor staat. Als meer mensen de kunst van het reanimeren beheersen, kunnen er meer vrijwilligersteams in de wijken worden gevormd, al dan niet met defibrillatoren.

Hoewel soms anders gesuggereerd wordt, geldt de vuistregel: iets doen is beter dan niets doen. Basale reanimatie houdt de bloedtoevoer naar de hersenen van de patiënt enigszins op gang tot professionele hulp arriveert. Daarnaast leidt reanimatie zelden of nooit tot blijvende schade.

De schade die wel kan ontstaan, zoals kneuzingen op de borst of een gebroken rib, herstelt na verloop van tijd en weegt niet op tegen het levensreddende karakter van de reanimatie. De handelingen die bij reanimatie komen kijken, zijn op zichzelf

dus niet gevaarlijk. Omstanders hoeven dus nooit de afweging te maken of hun inspanningen wellicht tot verergering van de situatie of zelfs de dood van de patiënt zou kunnen leiden. Het is zelfs zo, zo zegt professor Gorgels dat de huidige richtlijnen adviseren om de borstcompressies dieper en sneller uit te voeren. “Dat doen

we natuurlijk niet als we bang zijn voor blijvende schade.”

Richtlijnen Reanimatierichtlijnen zijn in de hele Europese Unie gelijk en worden iedere vijf jaar opnieuw bekeken. Op dit moment geldt: dertig keer borstcompressie en dan twee keer beademen, en dat vervolgens herhalen. Voorheen werd er meer beademd, maar men meent nu dat het vaker onderbreken van de compressies leidt tot een onderbreking van de bloedsomloop. Toch blijft beademen zinvol. De deskundigen erkennen echter ook dat veel mensen opzien tegen het beademen.

Het advies is dan: doe in ieder geval de borstcompressies.

Het laatste discussiepunt betreft het al dan niet reanimeren van ouderen of bewoners van zorginstellingen. Het is een misverstand dat hulpverleners onder alle omstandigheden verplicht zijn tot reanimeren. Het Medisch Tuchtcollege heeft bepaald dat artsen niet verplicht zijn tot handelingen die geen zinvol medisch doelen meer dienen. Daarnaast kunnen patiënten hun wens tot niet-reanimeren kenbaar maken. Het is dan wel zaak dat deze wens goed en duidelijk wordt vastgelegd en bij hulpverleners, familie en bekenden bekend is. n

artikel Preventie

Meer bewegen, gezond eten, niet roken en drinken Tachtig procent van de hart- en vaatziekten is te voorkomen door aanpassen van leefstijl en eetpatroon.

Auteur: Mariëtte Raap

A

an erfelijke hartafwijkingen en kansen op hartaandoeningen is weinig te doen, maar heel wat andere risicofactoren zijn - ook met minimale aanpassingen- zelf aan te pakken. De World Health Organization zegt dat 80% van de hart- en vaataandoeningen te voorkomen zijn door het aanpassen van leefstijl en eetpatroon. Voldoende bewegen, gevarieerd en gezond eten en zorgen voor voldoende rust en ontspanning zijn al enkele belangrijke stappen in de goede richting.

Doorbloeding kransslagader De meeste hart- en vaatziekten ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten.

Hierdoor wordt de bloeddoorstroming door de bloedvaten achter de afsluiting belemmerd en kan er door zuurstofgebrek weefselschade optreden. Wanneer iemand daarnaast een hoge bloeddruk heeft, is dat kans op hartproblemen aanzienlijk. Het dichtslibben van de kransslagader, dit is de ader die ervoor zorgt dat het hart zélf -de hartspier- doorbloed wordt, veroorzaakt hartproblemen en de hartaanval. De termen hartinfarct en hartaanval betekenen hetzelfde, maar het dichtslibben van de kransslagader

is officieel het infarct. Vervolgens doorbloedt het hart niet meer goed en treedt er een hartaanval op.

Risicofactoren Het dichtslibben van bloedvaten heeft verschillende redenen. Risicofactor nummer 1 is roken. Behalve de schadelijke effecten die roken op de longen heeft, verhoogt het de bloeddruk en het hartritme. Het hart van een roker moet dus harder pompen dan dat van een nietroker. Bovendien beschadigt nicotine de beschermende bekleding van de bloedvaten en kan het zo aderverkalking en de vorming van bloedklonters veroorzaken. Ook voeding met veel cholesterol, geslacht, leeftijd en een hoge bloeddruk spelen een grote rol bij de kans op hart- en vaatziekten. Daarnaast zijn overgewicht, overmatig alcoholgebruik en diabetes reële bedreigingen. Deze factoren veroorzaken een hoge bloeddruk.

Volgens de Hartstichting overlijden elke dag 57 vrouwen en 51 mannen aan harten vaatziekten, wat het doodsoorzaak nummer 1 maakt onder vrouwen.

Primaire en secundaire preventie Het voorkomen van een hartaanval en hart- en vaatziekten is onder te verdelen in twee soorten preventie: primaire en

secundaire preventie. Primaire preventie richt zich op mensen die nog geen hartof vaatziekte hebben gehad. Secundaire preventie richt zich op patiënten die wel een hart- of vaatziekte hebben gehad.

Mensen die nog nooit met hart- en vaatziekten te maken hebben gehad, kunnen preventief handelen om zo zoveel mogelijk risicofactoren weg te nemen.

Patiënten die al wel bekend zijn met hart- of vaatziekten kunnen, behalve opletten op de risicofactoren, medicijnen gebruiken. Bijvoorbeeld om de bloedstolling te verminderen of om de bloeddruk te verlagen. Patiënten die een hart- of vaatziekte hebben of die al tekenen van vaatverkalking vertonen, kunnen het beste bloedverdunners innemen om te voorkomen dat de kransslagader opeens dichtklontert. Verschillende medicijnen kunnen daarbij preventief werken.

Ontspannen Het voornaamste doel bij het voorkomen van hart- en vaatziekten is het vertragen van aderverkalking. Dit kan door niet te roken, voldoende te bewegen en overgewicht tegen te gaan. Verder is het belangrijk gezonde voeding te eten, weinig vet, zoet en zout. Het eten van veel vezels, groente en fruit gaat ook aderverkalking tegen. Wie het risico op hart- en vaatziek-

ten helemaal wil minimaliseren moet ook met alcohol voorzichtig omgaan en niet meer dan twee glazen alcohol per dag drinken. Weinig alcohol is goed voor je bloedsomloop, het bloed verdunt en gaat er beter van stromen, maar meer dan drie glazen per dag kan al bloeddrukverhogend werken. Een laatste, niet onbelangrijk risico op een hartaanval is stress. Wie behalve aanpassingen in voeding en beweging ook zoveel mogelijk ontspannen door het leven gaat, heeft het minste risico op een hartaanval. n

Bedrifspresentatie

Regionale samenwerking voor verdere ontwikkeling R

egionale samenwerking is van belang om kwalitatief hoogwaardige en toegankelijke cardiologische zorg te organiseren, zoals PCI’s (Percutane Coronaire Interventies ofwel dotterbehandelingen).

Het is belangrijk om patiënten, zeker met acute klachten, in de eigen regio te kunnen behandelen. De kwaliteitseisen, waaraan elk ziekenhuis of nieuw dottercentrum moet voldoen, zijn zeker na de eerdere discussies over het handhaven van de kwaliteit, door de inspectie en de NVVC (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie) duidelijk geformuleerd en in richtlijnen vastgelegd. De discussie of de nieuwe dottercentra, die de afgelopen jaren in Nederland zijn ontstaan wel voldoende kwaliteit leveren, is daarmee wat cardioloog Arie de Vries betreft afgerond.

“Ik denk juist dat de nieuwe centra een kwaliteitsimpuls hebben gegeven. Transparantie over het noodzakelijke aantal procedures per specialist, vastleggen van complicaties, veiligheidsrichtlijnen, is er eigenlijk pas met de start van nieuwe dottercentra gekomen.”

Strategisch Het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht heeft regionaal een strategische positie. Duidelijk is dat de samenwerking regionaal is gezocht. “We bedienen samen met het Beatrix ziekenhuis in Gorinchem een groot gebied met veel

Wetenschap

Arie de Vries, cardioloog in het Dordtse Albert Schweitzer ziekenhuis

inwoners en doen intussen meer dan 1000 PCI’s per jaar. Voor ons is het altijd heel logisch geweest dat we een aantal voorzieningen, waarbij mensen snel geholpen moesten worden, zoals bij een hartinfarct, zelf in huis moesten hebben. Voor acute dotterprocedures hoeven onze patiënten niet meer naar Rotterdam, Breda of Utrecht. Zo kunnen we een completer pakket met ook complexere cardiologische behandelingen, zoals bijvoorbeeld ook het implanteren van ICD’s, aanbieden”, licht Arie de Vries toe. Enthousiast praat hij over het Hartcentrum Gorinchem/Dordrecht, dat de hechte samenwerking op cardiologisch gebied met het ziekenhuis in het naburige Gorinchem onderstreept.

Er bestaat ook een goede samenwerking met het Erasmus MC in Rotterdam. Het opleiden van specialisten en het doen van wetenschappelijk onderzoek, met wetenschappelijke publicaties, is niet uitsluitend voorbehouden aan academische ziekenhuizen, maar vindt ook plaats in topklinische ziekenhuizen, zoals in Dordrecht. “Dat kan goed zelfstandig of samen met een academisch centrum, omdat de patiëntenaantallen hier vrij groot zijn en een academisch ziekenhuis vaak specifiekere academische taken en research heeft. Het testen van stents en het doen van basaal onderzoek vraagt om grote aantallen patiënten.”

toegepast kan worden. We gebruiken stents met een coating die een medicament afgeeft dat de vorming van littekenweefsel voorkomt (Drug-elutingstents). We doen ook onderzoek naar self expandable stents, die in het bloedvat waar de vernauwing zit worden geplaatst en daarna geleidelijk verder dilateren totdat de oorspronkelijke vorm van het bloedvat zoveel mogelijk is bereikt.” Met 3D echografie en MRI wordt de functie van de linkerhartkamer onderzocht van vrouwen die wegens borstkanker met een bepaald cytostaticum behandeld zijn.

“Het risico van cytostatica is dat ook andere organen, zoals het hart, kunnen worden beschadigd.”

Onderzoek

Regionaal

Momenteel loopt een onderzoek bij patiënten met boezemfibrilleren, waarbij bepaalde enzymen in het bloed, die fungeren als biomarkers, worden bepaald.

“Het zou mooi zijn als je kunt uitvinden welke patiënten een groter risico lopen op het krijgen van een hart- of herseninfarct. Deze biomarkers lijken inderdaad een voorspellende waarde te hebben. Met andere centra participeren we in onderzoeken naar het gebruik en de vergelijking van nieuwere soorten stents. De ontwikkeling van stents gaat snel en steeds weer moet uitgezocht worden welke stent in welk geval het beste

Door de regionale samenwerking heeft een groot perifeer ziekenhuis, ook voor specialisten in opleiding, veel te bieden.

Arie de Vries: “In de toekomstige gezondheidszorg zal die regionale samenwerking alleen maar toenemen, ook al omdat zorgverzekeraars daar meer op aan zullen dringen.” n

Meer informatie is te vinden op de website van het Albert Schweitzer Ziekenhuis, www.asz.nl

Bedrijfspresentatie

Eén-tweetje in de hartzorg Schaalvergroting en persoonlijke gezondheidszorg gaan prima samen!

D

e regio Dordrecht/Gorinchem heeft de voordelen ervaren van de samenwerking van de ziekenhuizen in die plaatsen. Onlangs werd de intentieverklaring voor verdere samenwerking getekend. De cardiologen van de ziekenhuizen werken al langer samen.

“De maatschappen cardiologie hebben een samenwerkingsovereenkomst als het gaat om dotterprocedures en voor het implanteren van speciale pacemakers (implanteerbare cardioverter defibrillators). Wellicht komen daar nog zaken bij”, licht cardioloog Gert-Jan Milhous van het Beatrixziekenhuis toe. De procedures blijven in de regio mogelijk dankzij de schaalvergroting in het opzetten van het Hartcentrum Gorinchem-Dordrecht. “In je eentje ben je te klein, dus in dit geval is één plus één drie. De samenwerking heeft een meerwaarde.” De voordelen van de aanwezigheid van een hartcentrum op regionaal niveau laten zich, bijvoorbeeld bij acute gevallen, raden. “We kunnen hier het hele traject, met uitzondering van de hoog technische zorg, prima bieden.”

Win-win Het Hartcentrum is een win-winsituatie, vindt Milhous. “Als perifere ziekenhuizen kunnen we op deze manier ook de wat intensievere klinische zaken tot onze ontwikkeling en takenpakket

laten horen. Hoe meer patiënten hoe beter, want getallen zijn belangrijk om aan kwaliteitsnormen te voldoen. Als ziekenhuis blijven we intern kijken hoe we zo efficiënt mogelijk kunnen werken.

Kwaliteit is hierbij steeds het uitgangspunt. We bekijken kritisch wat we als ziekenhuis alleen kunnen doen en wat in samenwerking met anderen. Dit alles in het belang van de patiënt. Door de samenwerking combineren we het beste van twee ziekenhuizen; aan de ene kant schaalvergroting waardoor meer expertise en ervaring beschikbaar is, aan de andere kant behoud van de kleinschaligheid van het Beatrixziekenhuis met korte lijnen waar de arts de patiënt en verwijzer persoonlijk kent. We weten precies wat we aan elkaar hebben.”

Groeiende vraag De blik op de toekomst is niet overbodig.

Cardioloog Paul Westendorp constateert op ‘zijn’ afdeling een groeiende zorgvraag van 9 procent, waar het ziekenhuis 2,5 procent mag groeien. “Dan snap je dat het anders moet. Dit is een vak met veel acute zorg, dus wachtlijsten zijn geen optie.” Samenwerking is de oplossing om goede patiëntenzorg te garanderen. In dit geval met de huisartsen. Een aantal huisartsenpraktijken is gaan clusteren, waardoor centra zijn ontstaan waar vijf

cardioloog Gert-Jan Milhous, werkzaam in het Beatrixziekenhuis te Gorinchem

cardioloog Paul Westendorp, werkzaam in het Beatrixziekenhuis

of zes huisartsen samenwerken, met zo’n 12.000 patiënten. Dat geeft voldoende schaalgrootte om het voor cardiologen interessant te maken een deel van de zorg te verplaatsen naar de eerstelijnszorg. Westendorp: “Met moderne ICTtoepassingen is dat prima te regelen, we kunnen ter plekke inloggen op het patiëntinformatiesysteem en zo hebben we toegang tot alle belangrijke gegevens.

In de huisartsenpraktijk kunnen we een screening doen voor alle mensen die eigenlijk door moeten naar het ziekenhuis.”

Met een ECG- en echoapparaat komt de cardioloog vervolgens al een heel eind.

Ook controles kunnen prima op deze wijze gebeuren. De kosten worden op deze manier gedrukt. Voorwaarde voor

de werkwijze is dat de huisartsenpraktijk een behoorlijk volume moet hebben en dat belendende huisartsen bereid moeten zijn hun patiënten langs te sturen.

Westendorp: “Het is een mogelijkheid om de zorg goedkoper te maken en de wachttijden te verkorten.” In het kader van het verplaatsen van de zorg is ook thuismonitoring voor hartfalen-patiënten opgezet.

Patiënten reageren verheugd op de ontwikkelingen. Het gaat om een vergrijzende regio in een filegevoelig gebied.

Zorg in de buurt is dan gewenst. Het is het een-tweetje van het hartcentrum in optima forma: enerzijds een slag slaan in schaalvergroting, anderzijds juist de eerste lijn opzoeken. n

24

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Gastbijdrage Familiaire Hypercholesterolemie

Hoog cholesterol in de familie?Vroeg opsporen is belangrijk!

Familiaire Hypercholesterolemie, afgekort tot FH, is een erfelijke ziekte die onbehandeld ernstige gevolgen kan hebben.

C

holesterol is een stof die in het lichaam onmisbaar is voor de opbouw van bijvoorbeeld enkele hormonen, galzuren en de celwand. Het lichaam maakt zelf meer cholesterol aan dan dat we met ons eten binnenkrijgen. Het wordt een probleem als er teveel cholesterol wordt gemaakt of als er te weinig uit het bloed wordt verwijderd. Familiaire hypercholesterolemie, afgekort tot FH, is een erfelijke aandoening, die van ouder op kind wordt doorgegeven met een kans van 50 procent.

Bewust leven Jannie Visscher kreeg op 28-jarige leeftijd tijdens een fietsvakantie last van angina pectoris, vrij vertaald pijn op de borst. “Aanvankelijk werd de verkeerde diagnose gesteld. De artsen zeiden dat het mijn hart niet kon zijn omdat ik jong was en een vrouw. Zelf wist ik al dat ik FH had en dat had ik ook verteld, maar de relatie werd niet gelegd.” Jannie’s vader kreeg eveneens op z’n 28e een hartinfarct en overleed acht jaar later.

Zijn broers kregen ook problemen met hart- en bloedvaten. Dat was in het midden van de jaren zeventig, toen er juist wat meer bekend werd over de ziekte.

Voorheen ging je met deze ziekte ‘gewoon’ dood vanwege ‘een zwak hart’.

“Ik wist vanaf mijn elfde dat ik het had, want ik had xanthomen op mijn handrug, vetbobbeltjes op de pezen. Sinds die tijd werd ik ook behandeld. Na de angina pectoris werd ik met pijnstillers op pad gestuurd, maar de benauwdheid verergerde en ik herkende dat van mijn ooms. Mijn eigen huisarts onderkende mijn klachten direct.” Tot het moment van de angina pectoris voelde Jannie zich redelijk goed. “Misschien alleen wat vermoeidheidsklachten. Het begint dus echt plotseling.”

Jannie is nu 44 en haar leven ziet er, naar eigen zeggen, vrij normaal uit. Inmiddels is ze twee keer gedotterd en heeft ze een hersenbloeding gehad. “Maar ik werk fulltime, al ben ik wel van baan gewisseld. Teamsporten doe ik niet meer, want ik kan niet elk weekend garanderen dat ik er ben. Ik loop wel de vierdaagse. Ik heb mijn leven aangepast en volg een dieet, maar ik zie het gewoon als gezond eten . Uiteraard gebruik ik medicijnen.”

Jannie heeft geen kinderen, al is dat geen bewuste keuze. “Mijn ziekte was geen belemmering. Mijn leven is niet minder dan dat van anderen.”

kan de ziekte zich ineens op vrij jonge leeftijd manifesteren met een hartinfarct. De slagaderverkalking verloopt vrij geleidelijk, maar kan wel leiden tot een acuut hartinfarct.” Daarmee is het belang om deze patiënten op te sporen en te behandelen direct aangegeven. Met statines kan de aanmaak van cholesterol geremd en de aanmaak van receptoren die cholesterol opnemen gestimuleerd worden. Omdat het een erfelijke aandoening is herkennen veel patiënten de verschijnselen van de ziekte uit de familiekring.

Jannie Visscher

Genetisch defect Prof. dr. Stalenhoef van het UMC St. Radboud: “Familiaire Hypercholesterolemie wordt veroorzaakt door een genetisch defect wat leidt tot verminderde aanmaak of afwezigheid van receptoren die cholesterol opnemen in de lever. Het gevolg is een verhoging van het cholesterolgehalte in het bloed en op de lange duur is dat weer schadelijk voor het hart en de bloedvaten. Je kunt de ziekte jarenlang hebben zonder dat je het in de gaten hebt. Zonder behandeling

Opsporen Hans van Laarhoven, adviseur bij De Hart&Vaatgroep: “Er loopt een programma om zoveel mogelijk patiënten met FH op te sporen. Het is van belang dat mensen herkennen dat ze de ziekte zouden kunnen hebben. Laat uw cholesterol meten en kijk eens rond in de familie. Het is gebleken dat als je één persoon met FH hebt gevonden, je in de directe omgeving van die persoon nog eens acht personen met de aandoening kunt vinden door gericht familieonderzoek. In Nederland gaat het in totaal om zo’n 40.000 mensen.” n

Advertentie

Hoog cholesterol in de familie?

levenmetFH.nl

gen/09/153/01-09/11

alles wa wat at u moet m weten over familiaire hypercholesterolemie

Advertentie FH 264x190.indd 1

levenmetFH.nl alles wat u moet weten over familiaire hypercholesterolemie

18-10-11 15:53

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 25

Artikel Cholesterol en hoge bloeddruk

Bloeddruk en cholesterol: hou ze in de gaten Hoge bloeddruk beschadigt vaatwanden, waardoor cholesterol kan binnendringen: het begin van een dichtslibbingsproces. beweging, leidt tot overgewicht. Daar komt nog eens bij dat lichaamsbeweging de hoeveelheid HDL, ofwel de ‘goede’ cholesteroldeeltjes in het bloed verhoogt.

Kortom: het is allemaal onlosmakelijk met elkaar verbonden.

auteur: Annelies Roon

E

en te hoog cholesterolgehalte en een te hoge bloeddruk worden vaak in één adem genoemd. Begrijpelijk, want beide zijn een gevolg van bijvoorbeeld een ongezonde leefwijze of overgewicht.

En beide bevorderen het proces van dichtslibbing van de bloedvaten, in de volksmond ‘aderverkalking’ geheten. Het één is echter geen gevolg van het ander, zoals soms ook wel gedacht wordt.

Slagaderverkalking is een sluipend proces. Als vaatwanden door een hoge bloeddruk extra belast worden, kunnen ze plaatselijk beschadigen. Cholesterol, dat door de lever wordt aangemaakt en ook via de voeding in het bloed terecht komt, kruipt dan als het ware in de beschadigde vaatwand en zet daar een vetachtige substantie af: de zogeheten plaques. Hieraan hechten zich vervolgens bloeddeeltjes en, in een later stadium, ook kalk. Daardoor worden de vaatwanden stijver. Wanneer de kransslagader chronisch vernauwd is, is er sprake van angina pectoris, dat letterlijk ‘pijn op de borst’ betekent. De hartspier krijgt dan onvoldoende bloed. Daarnaast neemt door slagaderverkalking het risico toe dat er plotseling een stukje plaque afscheurt, dat acuut tot een verstopping kan leiden van cruciale bloedvaten: een hart- of een herseninfarct.

Minder verstrekkende gevolgen van het dichtslibben van slagaderen zijn kortademigheid, extreme vermoeidheid en zogenoemde ‘etalagebenen’. Bij dat laatste verschijnsel zijn vooral de vaten in de bovenbenen vernauwd, wat tot zó’n vermoeid gevoel leidt, dat de patiënt bij wijze van spreken voor elke etalage in een winkelstraat stil moet blijven staan om op adem te komen. “Bij vrouwen worden dergelijke klachten vaak ten onrechte aangezien voor overgangsverschijnselen” zegt Ineke van Dis, epidemioloog, voedingsdeskundige en onderzoeker bij de Hartstichting. “Terwijl vrouwen juist na de overgang gevoeliger zijn voor hart- en vaatziekten en extra alertheid geboden is. Om die reden voert de Hartstichting momenteel een speciale campagne, onder het motto ‘We hebben je hart nodig’”.

Goede en slechte cholesterol Een te vermijden proces dus, die zogenaamde slagaderverkalking. Betekent dat dan dat cholesterol een gevaarlijke stof is? Van Dis legt uit dat het gevaar pas loert zodra er te veel cholesterol in het lichaam aanwezig is. En dat er bovendien twee soorten bestaan: ‘slechte’ en ‘goede’. Cholesterol is een vetachtige stof. Het grootste deel van de cholesterol in ons lichaam wordt door het lichaam zelf aangemaakt en dient als bouwstof voor celwanden, hormonen en gal. Ons lijf heeft dus cholesterol nodig.

Tegenwoordig krijgen mensen door hun overvloedige dieet echter steeds meer zogenoemde verzadigde vetten binnen, die samen met cholesterol door het bloed worden getransporteerd als een soort bolletjes: de LDL deeltjes. Deze afkorting

Bloeddruk

staat voor Low Density Lipoproteins, oftewel lage dichtheid deeltjes. Dat is het soort cholesterol waar we bang voor zijn. Tenminste, als we er te veel van in ons bloed hebben.

De lever kan een deel van deze LDL deeltjes omzetten in HDL deeltjes: High Density Lipoproteins, ofwel hoge dichtheid deeltjes. Deze HDL deeltjes zijn juist weer van het goede soort en gaan op weg naar de gal en het darmstelsel en voeren zo overtollig cholesterol af.

“Het probleem is dat ons lichaam zich evolutionair nog niet heeft aangepast aan de overvloed van verzadigde vetten die we binnenkrijgen”, vat Van Dis samen. Wat verzadigde vetten precies zijn, is een lastig technisch verhaal, dat te maken heeft met lange koolstofketens met enkele of dubbele bindingen. Waar het op neerkomt, is dat verzadigde vetten volop voorkomen in een Bourgondisch dieet met roomboter, room, volle melk, volvette kazen, vette worst en vlees, koekjes en gebak. Ook in margarine uit een wikkel en in harde blokken frituurvet zit deze ongezonde soort vet.

Afwisseling en matigheid zijn ook hier weer de toverwoorden. Roomboter is in de keuken steeds makkelijker te vervangen. Naast plantaardige olie, waar geen cholesterol en slechts een klein beetje verzadigd vet in zit, zijn ook vloeibare margarines een prima alternatief om in te bakken en braden. Deze bevatten onverzadigde vetten, die niet alleen cholesterolvrij zijn, maar zelfs het afvoerproces van cholesterol uit het lichaam helpen versnellen. Ook komen er tegenwoordig steeds meer voedingsmiddelen op de markt die plantensterolen bevatten. Dat zijn stofjes die zodanig lijken op cholesterol, dat ze in de darmwand de plek van cholesterol kunnen innemen en daarmee voorkomen dat er extra cholesterol uit de voeding in het bloed terecht komt.

Goed gedoseerd gebruik van deze producten door mensen met een verhoogd cholesterol kan binnen drie weken het cholesterolgehalte in het bloed tot tien procent verlagen.

Gezonde leefstijl, gezond hart Met een beetje goede wil is het dus mogelijk om het cholesterolgehalte in het bloed op een aanvaardbaar peil te houden. Een gezonde cholesterolspiegel ligt gemiddeld onder de 5 millimol per liter bloed. Tussen de 5 en 6,5 wordt gesproken over een licht verhoogd cholesterolgehalte; 6.5 - 8 geldt als verhoogd en meer dan 8 millimol is een sterk verhoogd cholesterolniveau. Bovendien kijkt een arts tegenwoordig steeds meer naar ‘het totaalplaatje’ om te zien of iemand een verhoogde kans heeft op hart- en vaatziekten. Geslacht, leeftijd, roken, lichaamsgewicht, (aanleg voor) diabetes en bloeddruk spelen daarbij over en weer een belangrijke rol. Net als levensstijl.

Het zijn de inmiddels vertrouwde adagia: roken vernauwt de bloedvaten en verhoogt daardoor de bloeddruk.

Ook te veel zout verhoogt de bloeddruk. Te veel vet in combinatie met de weinig

Ook een hoge bloeddruk is deels te voorkomen door een gezonde leefstijl.

Niet helemaal, want de bloeddruk stijgt geleidelijk met de leeftijd en ook een ‘bloeddrukbooster’ als stress laat zich niet (altijd) in de hand houden. Erfelijkheid en geslacht spelen bovendien ook een rol. Een gezonde bloeddruk voor een volwassenen ligt rond de 120/80 mmHg, voluit millimeters kwik. De bovendruk (de druk op de vaten wanneer het hart samentrekt) is de belangrijkste factor bij de bepaling van het risico op hart- en vaatziekten. Wanneer deze hoger is dan 140 mm/Hg, is er sprake van een te hoge bloeddruk. In negen van de tien gevallen is voor een verhoogde bloeddruk geen duidelijke fysieke oorzaak aan te wijzen. De factoren die hierboven werden genoemd als remedie tegen een verhoogd cholesterolgehalte, zijn óók effectief in de strijd tegen een hoge bloeddruk. Dus ook hier geldt: voorkom overgewicht, beweeg voldoende, wees matig met alcohol, stop met roken en zorg voor gezonde voeding. Vooral een teveel aan zout is een belangrijke oorzaak van een verhoogde bloeddruk. Van Dis heeft wat dat betreft nog een belangrijke tip: “Veel mensen denken dat je pas te veel zout binnenkrijgt wanneer je aan tafel kwistig met het vaatje strooit. Het klopt weliswaar dat je daar terughoudend in moet zijn, maar minder bekend is dat vooral kant en klaar producten veel te zout zijn. Het is dus verstandig om daar rekening mee te houden.” n

26

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

artikel Kwaliteit in de zorg

Hartrevalidatie gebaat bij betere samenwerking Hartrevalidatie op maat kan leiden tot minder sterfte en een betere kwaliteit van leven. auteur: Janneke Donkerlo

J

aarlijks vallen in Nederland ongeveer 100.000 mensen ten prooi aan acute hartziekten. Slechts 26% daarvan krijgt hartrevalidatie. Dit is de commissie voor Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie een doorn in het oog. Volgens de voorzitter van de commissie, Roderik Kraaijenhagen, krijgen spectaculaire ingrepen bij hart- en vaatziekten krijgen veel aandacht. Ook nieuwe medicijnen staan altijd volop in de belangstelling.

Helaas is de relatief softe hartrevalidatie al jaren een ondergeschoven kindje.

Toch blijkt uit onderzoek dat door een effectieve revalidatie de cardiale sterfte onder hartpatiënten met meer dan 30% afneemt. Maar daarvoor moeten cardiologen, verzekeraars, huisartsen – en niet te vergeten de patiënten zelf – echt beter gaan samenwerken.

De behandeling bij hartrevalidatie richt zich op het bevorderen van het fysieke, psychische en sociale herstel. Daarnaast is het doel om patiënten te begeleiden bij gedragsveranderingen. Van de Nederlandse hartpatiënten rookt gemiddeld 15%, deze patiënten zijn blijven roken of weer gaan roken na de diagnose. Bijna 80% van de patiënten is te zwaar, 27% heeft obesitas en meer dan 50% beweegt onvoldoende. Overmatige stress komt veel voor en meer dan 50% heeft angst en/of depressieklachten.

Bewustwording Om het aanbod en de kwaliteit van hartrevalidatie te vergroten, heeft de commissie begin 2011 richtlijnen opgesteld.

Doel van de richtlijnen is bewustwording bij alle partijen en meer structuur in het behandelaanbod. Daarbij is om te beginnen de rol van de cardioloog van groot belang: alleen hij of zij kan de patiënt in aanmerking laten komen voor revalidatie.

Het uitgangspunt is zorg-op-maat, aldus Kraaijenhagen: “In het verleden lagen mensen meerdere weken in het ziekenhuis voordat ze naar huis gingen. Tijdens het verblijf daar kon de patiënt voor vragen terecht bij de zorgverleners. Er werd gewerkt aan de fysieke revalidatie en er kon, zo nodig, psychische ondersteuning worden gegeven. Tegenwoordig is diezelfde patiënt vaak na een paar dagen alweer thuis en kan met zijn vragen nergens terecht. Als hij terug komt voor medische controle, kijkt de cardioloog vooral naar het hart. Kwesties als fysieke

conditie, psyche en leefstijl komen niet of te weinig aan bod.”

Niet alleen in ziekenhuizen of grote revalidatiecentra moeten mensen kunnen revalideren, maar bijvoorbeeld ook in een kleinere setting dichter bij huis of bij een goed geoutilleerde fysiotherapeut.

Aanvullende opleidingen voor fysiotherapeuten bestaan al. Het zou goed zijn als zorgverzekeraars bijvoorbeeld meer ruimte bieden aan dergelijke ontwikkelingen.”

Stok in het wiel De nieuwe richtlijnen gaan uit van ‘interventie op maat’, rekening houdend met de voorkeuren en behoeften van de patiënt. Momenteel krijgen patiënten die door de cardioloog worden doorverwezen een uitgebreide intake bij een hartrevalidatiecoördinator. De coördinator maakt daarbij gebruik van een speciaal softwaresysteem: CARDSS (CArdiac Rehabilitation Decision Support System).

Op basis van de gegevens wordt het optimale programma samengesteld. De patiënt krijgt daarmee in principe niet meer, maar ook niet minder dan hij of zij nodig heeft. Zo zou het tenminste moeten gaan. In de praktijk steekt de complexe financieringstructuur helaas een stok in het wiel. De verschillende revalidatiemodules moeten los van elkaar worden aangevraagd en gedeclareerd. Daarnaast zijn er beperkende budgetplafonds die er toe leiden dat het aanbod sterk varieert tussen de verschillende ziekenhuizen en revalidatiecentra. Op de ene locatie wordt alleen een informatiemodule aangeboden terwijl ergens anders alle modules aan bod komen. Het is daardoor zeer afhankelijk van waar je woont of je een goede behandeling krijgt. De financiering zou volgens Kraaijenhagen daarom vereenvoudigd moeten worden.

Het is geen overbodige luxe dat in 2012 de financiering van hartrevalidatie bij zorgverzekeraars hoog op de agenda staat. Er kan niet snel genoeg gestart worden met een nieuwe financieringsstructuur die nazorg-op-maat mogelijk maakt, aldus Kraaijenhagen.

Persoonlijke inlogcode Om de patiënt meer bij zijn herstel en behandeling te betrekken wordt nu ook gewerkt aan een patiëntenversie van het CARDSS systeem: MyCARDSS, een persoonlijke gezondheidsapplicatie voor de patiënt met een vragenlijst die hij of zij zelf tijdens de herstelperiode thuis kan invullen. Bij ontslag uit het ziekenhuis krijgt de patiënt daarvoor een inlogcode mee naar huis. Aan de hand van een gevalideerde vragenlijst worden psychische, sociale, fysieke en leefstijlaspecten in kaart gebracht. De patiënt wordt zich zo vast bewust van bepaalde aandachtspunten en kan een en ander aan de orde stellen tijdens het controlebezoek aan de cardioloog.

De huisarts evalueert

Educatie en standaardisatie Het persoonlijke softwaresysteem MyCARDSS heeft volgens Kraaijenhagen verder als voordeel dat de patiënt de opgeslagen informatie kan gebruiken als gezondheidsdossier. Het dossier kan door de patiënt zelf gebruikt worden als instrument voor online gezondheidsmanagement, e-coaching en (minimale) interventiestrategien. Zowel met als zonder revalidatieverwijzing worden mensen zo gestimuleerd om bepaalde doelen te behalen en te onderhouden, zoals bepaalde eet- en leefgewoonten.

Het systeem spaart ook tijd. De hartrevalidatiecoördinator kan in de toekomst bij de intake de antwoorden uit het MyCARDSS systeem gebruiken om samen met de – inmiddels goed geïnformeerde - patiënt te bepalen welke modules hij of zij nodig heeft. Dat geeft een vliegende start. Kraaijenhagen wijst er wel op dat er geen inzet van de patiënt verwacht kan worden zonder bewustwording en inzet van de zorgverleners. De educatie van artsen op dit gebied schiet momenteel te kort. Al tijdens de opleidingen zal hartrevalidatie daarom veel meer aandacht moeten krijgen.

Kleinschaliger aanpak Naast educatie op alle fronten, is het cruciaal dat zorgverzekeraars initiatieven uit het veld omarmen en ondersteunen.

“Patiënten blijken minder gemotiveerd als ze naar de revalidatielocatie telkens meer dan vijftien kilometer moeten afleggen. Dan haken ze gewoon af. Hartrevalidatie in de wijk zou daarom volgens ons meer gestimuleerd moeten worden.

Tot slot, maar niet in de laatste plaats, de rol van de huisarts. De huisarts zou moeten controleren of mensen na een infarct of een dotterbehandeling wel hartrevalidatie hebben gehad en zo dat niet het geval is geweest, hen terugverwijzen naar de cardioloog. Deze kan de patiënt dan alsnog voor revalidatie in aanmerking laten komen.

Maar ook na de revalidatieperiode zou de patiënt niet geruisloos uit beeld moeten verdwijnen. Kraaijenhagen spreekt ook wel van een derde fase: evaluatie en controle door de huisarts. De revalidatie duurt ongeveer twaalf weken. Ongecompliceerde patiënten kunnen dan vaak verder vervolgd worden in de eerstelijn.

De huisarts zal dan aan de hand van de rapportage van het revalidatiecentrum regelmatig een evaluatiemoment moeten inlassen: hoe staat het met de medicijnen, de leefstijl, enzovoort. Het is bovendien bekend dat hartpatiënten tot een jaar na ziekenhuisopname nog last kunnen krijgen van psychische problemen. Kraaijenhagen: “Een hartincident is behoorlijk enerverend en kan een hoop onzekerheid oproepen. Als uit de evaluatie naar voren komt dat er een verhoogd risico op een depressie of angststoornis bestaat, kan de huisarts de patiënt oproepen voor controle.”

Geen twijfel Het College Van Zorgverzekeraars is intussen overtuigd van het nut van hartrevalidatie. Zij hebben zelf literatuurstudies gedaan, met name van onderzoeken uit andere Westerse landen.

Daaruit blijkt dat hartrevalidatie zeer effectief is: het leidt tot 30% minder cardiale sterfgevallen na een hartincident en ook de zorgconsumptie neemt beduidend af. Uit analyses blijkt bovendien dat hartrevalidatie kosteneffectief is.

Als je ook nog eens meetelt dat gerevalideerde patiënten vaker terugkeren in het arbeidsproces, zal niemand meer twijfelen aan het belang ervan. n

Advertentie

ICIN

Netherlands Heart Institute

1972 • forty years • 2012

Een warm hart!

40 jaar ICIN - Netherlands Heart Institute 40 jaar wetenschappelijk onderzoek naar hart- en vaatziekten Vier het mee op vrijdagmiddag 10 februari 2012 in DeLaMar, Amsterdam

www.eenwarmhart.nl

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Het Hart 27

artikel HCM/HOCM

HCM is goed te behandelen Verdikte hartspier belemmert de pompfunctie van het hart. auteur: Hans-Peter Lassche

H

CM, dat staat voor hypertrofische cardiomyopathie, is een aandoening aan de hartspier (myocardium). Het is één van de varianten van cardiomyopathie, de verzamelnaam voor verschillende, onderling soms zeer verschillende aandoeningen aan de hartspier. HCM is een hypertrofie (verdikking) van de hartspier; als deze hypertrofie de uitstroom van bloed vanuit de linkerhartkamer naar de aorta hindert, spreken we over hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM).

Er zijn verschillende oorzaken voor HCM, de meest voorkomende zijn een te hoge bloeddruk of minder goed werkende hartkleppen. Bij patiënten bij wie HCM aan deze oorzaken te wijten is, richt de behandeling zich op deze onderliggende oorzaken. Er is echter ook een kleine groep mensen bij wie HCM genetisch wordt overgeërfd. Bij deze groep lopen de vezels van de hartspier niet parallel, maar door elkaar heen.

Resultaat is dat de hartspier steeds dikker wordt. Hoe dikker de hartspier en dan met name het harttussenschot, hoe kleiner de hartkamer en hoe moeilijker het wordt om het bloed uit de linkerhartkamer te pompen.

Hartkloppingen Een verdikte hartspier levert niet per definitie klachten op. Een deel van de mensen met HCM zal daar nooit problemen van ondervinden. Bij anderen kan de aandoening echter leiden tot abnormale vermoeidheid, kortademigheid, angina pectoris, hartkloppingen of flauwvallen. Vooral bij een HOCM kunnen de gevolgen nog ernstiger zijn: patiënten kunnen overlijden door hartkamerfibrillatie, hartfalen of trombo-embolische complicaties.

Normaal gesproken wordt HCM pas gediagnosticeerd als zich klachten voordoen. De beste manier om HCM te diagnosticeren is een echocardiografie in combinatie met klinisch onderzoek en een elektrocardiogram (ECG). Af en toe wordt aanvullend een CT-scan of een MRI gemaakt.

Wanneer een HCM wordt vastgesteld zal steeds worden nagegaan of behandeling nodig is. Op dit moment bestaat er nog geen behandeling die het ziekteproces kan stoppen. Personen zonder noemenswaardige klachten ondergaan daarom jaarlijks een cardiologisch onderzoek om zo het risico op plots overlijden door ritmestoornissen zo goed mogelijk in te schatten. Dit betekent in de praktijk jaarlijks een echocardiogram,

een inspanningsproef (de fietsproef) en holteronderzoek van 24 of 48 uur. Door elektroden op de borst en een apparaatje aan de riem kan het hartritme gedurende een langere periode worden gemeten.

Voor sommige ritmestoornissen volstaat een behandeling met medicatie.

Wanneer de arts het risico op plotseling overlijden onaanvaardbaar hoog acht, kan een automatische defibrillator (ICD) geplaatst worden. Een ICD wordt net als een pacemaker onder de huid geïmplanteerd en is door een elektrode met het hart verbonden. De ICD beoordeelt continu het hartritme en kan bij het optreden van gevaarlijke ritmestoornissen een behandeling (meestal een elektrische shock) afleveren als dit nodig is.

Alcoholisatie Wanneer er wel klachten of symptomen zijn wordt in eerste instantie medicatie voorgeschreven, geneesmiddelen die het hartritme vertragen en de samentrekkingskracht van de hartspiervezels verminderen (bètablockers en calciumantagonisten). Wanneer sprake is van HOCM en de patiënt ondanks de medicatie klachten blijft houden, kan een gedeelte van de verdikte hartspier worden verwijderd. Dit kan chirurgisch, vooral wanneer ook sprake is van een

afwijking aan de hartklep of, wanneer de hartkleppen normaal functioneren, door alcoholisatie. Bij alcoholisatie injecteert men, via een liescatheter, een kleine hoeveelheid alcohol in het deel van de kransslagader dat de verdikking van bloed voorziet. Hierdoor sterft het verdikte gedeelte van de hartspier af, en kan het bloed ongehinderd worden weggepompt.

De ontwikkelingen in de cardiologie maken dat steeds meer hartaandoeningen niet langer fataal zijn en behandeld kunnen worden met steeds minder belastende ingrepen. De behandeling van HCM is daar een goed voorbeeld van. n

Bedrijfspresentatie

Doordachte en gastvrije cardiologie Tijd voor de patiënt, snelle diagnostiek, vlotte behandeling en rapportage.

Nauwgezet, veilig en modern Ziekenhuis St Jansdal heeft vijf fulltime cardiologen. Ze behandelen 95% van de Veluwse hartpatiënten op veilige en doeltreffende wijze in Harderwijk: het merendeel van hen heeft gelukkig geen ingewikkelde behandelingen in tertiaire ziekenhuizen nodig. De maatschap beschikt over moderne onderzoeksmogelijkheden, zoals driedimensionale echocardiografie en een geavanceerde hartkatheterisatiekamer, waar tevens de pacemakerimplantaties plaatsvinden.

Voor nieuw verwezen patiënten heeft de cardioloog een half uur beschikbaar, zodat er ruim aandacht kan worden geschonken aan het verhaal van de patiënt en aan uitleg over het verdere beleid. Het vervolgonderzoek wordt aansluitend aan het polikliniekbezoek verricht.

afgaand telefonisch overleg – binnen enkele dagen een afspraak geven op de polikliniek. Er zijn nauwe banden met de cardiologie- en de hartchirurgieafdeling van de Isalaklinieken in Zwolle.

Veluwse patiënten kunnen daar binnen een week terecht voor derdelijnsdiagnostiek, zoals nucleaire scans. Er is frequent overleg met het Zwolse hartteam over patiënten die gedotterd of geopereerd moeten worden, dit verloopt meestal via teleconferencing, waarbij de

patiëntgegevens, zoals echo- en katheteristiebeelden, elektronisch wordt overgezonden vanuit Harderwijk. Patiënten met een acuut hartinfarct worden – veelal nog vóór ze op de Harderwijkse EHH binnenkomen – direct naar Zwolle overgebracht voor een spoeddotterbehandeling, om daarna snel te worden teruggeplaatst voor verdere behandeling en revalidatie. De Harderwijkse hartrevalidatieafdeling werkt volgens de modernste richtlijnen, zodat het zelfver-

Samenwerking is het sleutelwoord Met de patiënten worden jaarlijks spiegelgesprekken gevoerd, zodat het cardiologische team op de hoogte blijft van hun ervaringen en wensen. Er zijn uitstekende werkafspraken met de huisartsen, de cardiologen zijn direct beschikbaar voor telefonisch overleg.

Spoedpatiënten kunnen uiteraard 24 uur per dag terecht op de Eerste Harthulp, en huisartsen kunnen hun semispoedpatiënten – ook zónder voor-

Eugène van Beek, Robert Stöcker, René Dijkgraaf, Dick Haan, Lucas Klein (van links naar rechts)

trouwen van patiënten snel terugkeert en ze de draad van hun leven weer vlot kunnen oppakken.

Gespecialiseerde poliklinieken Het ziekenhuis beschikt sinds tien jaar over een hartfalenpolikliniek. De behandeling van hartfalen vergt veel aandacht en frequente controle, daarom wordt deze zorg verleend door een gespecialiseerd en ervaren team waar hartfalenverpleegkundigen, cardiologen, psychologen en fysiotherapeuten deel van uitmaken. Dit voorkomt een groot aantal ad-hocconsulten en ziekenhuisopnames, de patiënten voelen zich beter en veiliger. Het St Jansdal heeft tevens een collapspolikliniek, dat is een speciaal spreekuur voor patiënten die zonder duidelijke reden het bewustzijn verloren. De benodigde diagnostiek vindt op één ochtend plaats, waarbij de patiënt zowel door de cardioloog als door de neuroloog wordt onderzocht. Ook patiënten met boezemfibrilleren – de meest voorkomende ritmestoornis – worden op een speciaal spreekuur gezien, de boezemfibrillerenpolikliniek, waar de benodigde onderzoeken aansluitend worden uitgevoerd. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat deze manier van werken veiliger is en kwalitatief betere resultaten geeft. n

AzG_NRC_255x371_verpleeg_FC_def.indd 1

13-10-11 11:31