Perh ajakiri nr 5 2017

AJAKIRI

2017 nr 5

Dr Vahur Valvere: kõige kuluefektiivsem vähiravi on ennetus ja varane avastamine Dr Riina Vettus: onkoloogilised haiged vajavad kardioloogi tähelepanu Dr Tõnu Vanakesa räägib uudsest kopsukirurgiast

Grand Lady 2017 Dr RIINA KÜTNER: onkoloogid on paratamatud optimistid

Dr Mare Meldre: rinnakabineti eesmärk on avastada rinnavähk võimalikult varakult

apteek

n

õendus

n

psühhiaatria

n

võrgustumine

n

kirurgia

konverents

SISEHAIGUSTE KONVERENTSIL TUTVUSTATI UUSI DIAGNOSTIKA- JA RAVIVÕIMALUSI

6. oktoobril toimus Põhja-Eesti Regionaalhaigla sisehaiguste kliiniku üheksas kliiniline konverents, kus tutvustati nii diagnostika- kui ka ravivaldkonna sisemeditsiiniuudiseid.

Traditsiooniliselt kogunesid sisemeditsiini arengute üle arutlema sise- ja perearstid ning teiste erialade kolleegid ja õendustöötajad.

FOTOD: Terje

Lepp

Regionaalhaigla sisehaiguste kliinik on sisehaiguste konverentse korraldanud juba alates 2006. aastast. «Meditsiin areneb tänapäeval kiiresti. Peame oluliseks edasi anda sisemeditsiini ja sellega haakuvate erialade uudiseid,» ütles Regionaalhaigla sisehaiguste kliiniku juhataja dr Merike Luman ja lisas: «Konverentsil tutvustame uusi diagnostika- ja ravivõimalusi.» Konverentsi teemade seas käsitleti muu hulgas kardiovaskulaarseid haigusi, reumatoidartriiti, somatoformseid häireid, töötervishoidu ja palju muud.

Eraldi tähelepanu pöörati õendustöötajaid huvitavatele teemadele. Konverentsil osalesid õed, õed-nõustajad, füsioterapeudid, logopeedid jt spetsialistid, kel on oluline roll raviprotsessis. «Parima ravitulemuse saavutamiseks on oluline koostöö eri meeskonnaliikmete vahel,» ütles Regionaahaigla sisehaiguste kliiniku õendusjuht Nadežda Doronina. «Koostöö tõhustamine õendustöötajate ja arstide vahel on üks selle konverentsi tähtsamaid eesmärke,» lisas ta. Õdede sessioon käsitles laia valikut teemasid enesekehtestamisest ja emotsioonidest, seljavalust ja unehäiretest kuni koduste kontaktnakkusteni. n

Toimus Põhja-Eesti Regionaalhaigla sisehaiguste kliiniku üheksas kliiniline konverents.

pöördumine

Hea lugeja

H

oiad käes ajakirja, mis on seekord suuresti pühendatud vähiraviteemadele.

Nimelt korraldasime üle nelja aasta interdistsiplinaarse vähiravi teemalise konverentsi. Selle ajaga on muutunud nii mõndagi. Tänu uute tehnoloogiate ja ravimite kasutuselevõtu, aga ka patsiendi käsitluse muutusega on ravitulemused oluliselt paranenud. See rõõmustab nii meid kui ka meie patsiente. Sellesse on panustanud kõik vähiraviga tegelevad meedikud, aga ka tervishoiukorraldajad. Samas on arenguruumi veel küllaga.

Olles Eesti suurim onkoloogiliste haigete diagnostika- ja ravikeskus, on meil tähtis roll nii vähi ennetuses kui ka diagnostika- ja ravivõimaluste arendamises. Enam kui pooled Eesti vähihaigetest saavad ravi Regionaalhaiglas. Kogu haigla ravimahust moodustavad onkoloogilise diagnoosiga patsiendid veerandi. Kasutame kõiki Eestis kättesaadavaid tõenduspõhiseid diagnostika- ja ravivõimalusi.

Oleme aastatega oluliselt parandanud vähiravi diagnostika võimalusi ja kättesaadavust. Nüüdisaegne kvaliteetne vähiravi on multimodaalne, kombineerides vajadusel kirurgilist, kiiritus- ja süsteemset ravi (keemia-, hormoon- ja bioloogiline ravi) ning vähihaigete toetus- ja taastusravi. Selle paremaks toimimiseks on meil loodud paikmepõhised interdistsiplinaarsed töögrupid ja konsiiliumid. Seda tegevust koordineerib haiglas vähiravi komitee.

Enamik tegevustest, millega saaksime vähiravi tulemusi veel parandada, on meile teada. Osa vähi diagnostika ja -ravi tõhustamise võimalusi jääb praegu rakendamata rahaliste vahendite puudumise tõttu, aga mitte kõik.

Siinkohal toon näite. Teame, et

vähiravi tõhusus sõltub suuresti sellest, millises staadiumis kasvaja avastatakse. Eestis on probleem see, et haiged jõuavad meieni sageli liiga hilja. Riigi poolt ennetuseks ettenähtud summad jäävad meil aga sageli kulutamata. Inimesed suhtuvad liiga loiult võimalustesse, mida neile haiguste ennetamiseks ja enda kontrollimiseks pakutakse.

«Nüüdisaegne kvaliteetne vähiravi on multimodaalne, kombineerides vajadusel kirurgilist, kiiritus- ja süsteemset ravi ning vähihaigete toetus- ja taastusravi.»

Patsientidele paremini haigusega toimetuleku, sümptomkontrollravi ning psühholoogilise ja sotsiaalse toe tagamiseks on haiglas loodud palliatiivravikeskus. Oleme kohe lansseerimas ka patsientidele suunatud vähiravi infoveebi.

Jätkame omalt poolt Regionaalhaigla kui interdistsiplinaarse vähiravikeskuse arendamist.

Tänan kõiki kolleege panuse eest ja soovin meile jõudu! n REGIONAALHAIGLA JUHATUSE LIIGE JA ÜLEMARST

Dr Andrus Remmelgas

3

juhtkiri

V

ähki haigestutakse üha rohkem kogu maailmas, sealhulgas Eestis.

WHO prognoosib järgneval kahel kümnendil uute kasvajajuhtude arvu 70protsendilist kasvu. Hea uudis on õnneks see, et mitme vähipaikme ravivõimalused on tulevikuväljavaates muutunud paremaks kui iial varem. Teine hea uudis on, et ka Eesti vähihaigete elulemus on tõusuteel.

Seejuures on vahva tõdeda, et Regionaalhaigla suurima tunnustuse – ­ Grand Lady – sai sel aastal onkoloog dr Riina Kütner. Saame tema tööga lähemalt tuttavaks. Käesoleva numbri olemegi pühendanud eelkõige vähiraviteemadele.

Meie kogenud interdistsiplinaarsed ravimeeskonnad pakuvad multimodaalset vähiravi, tutvustame ajakirjas selle mõnd tahku.

Dr Vahur Valvere räägib ennetuse ja varase avastamise olulisest rollist vähiravi puhul ning sellest, kui tähtsad on seejuures riiklikud tegevused. Dr Leonhard Kukk kirjutab onkokirurgia arengutest. Dr Tõnu Vanakesa räägib, kuidas videotorakoskoopiline operatsioonimeetod võimaldab aidata ka neid patsiente, kellele ei sobi lahtised rindkereoperatsioonid. Dr Riina Vettus avab vähihaigete südametervise teemasid.

Vestleme dr Mare Meldrega rinnakabinetist ja rinnavähi ennetusest. Kirjutame ka õe-nõustaja ja haiglaapteegi rollist ravitöös, noorte psühhiaatriast ning haigla ja haiglavõrgu jätkuvast arengust.

Head lugemist!

Toimetuse nimel Hede Kerstin Luik

3

pöördumine

5

lühidalt

6

Grand Lady

Riina Kütner: onkoloogid on parandamatud optimistid

10 vähikeskus

Kõige kuluefektiivsem vähiravi on ennetus ja varane avastamine

12 kirurgia

Maailmakuulus kirurg näitas Tallinnas uniportaalset torakoskoopilist rindkereoperatsiooni

15 psühhiaatria

Irja Ivarinen: «Tervenemise juures on tähtis, et last ümbritseks toetav pere või kasvõi üks inimene, kellega tal on turvaline olla.»

18 rinnakabinet

Regionaalhaigla rinnakabinetil 15 000 patsienti

22 apteek

Ladina köök 21. sajandi moodi

26 südamekeskus

Riina Vettus: onkoloogilised haiged vajavad kardioloogi tähelepanu

30 õendus

Õde-nõustaja jõuab iga keemiaravipatsiendini

34 kirurgia

Leonhard Kukk onkokirurgia arengutest

TOIMETUSE KOLLEEGIUM:

Nr 5 / 2017

Hea lugeja!

dr Andrus Remmelgas, Aleksei Gaidajenko, Aivi Karu, Stina Eilsen, Hede Kerstin Luik

MAKETT: Ajakirjade Kirjastus AS AJAKIRJA PEATOIMETAJA: Dagmar Reinolt KUJUNDAJA: Riina Lestal KEELETOIMETAJA: Jolana Aru TRÜKK: Printall TIRAAŽ: 1500

VÄLJAANDJA

SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Sütiste tee 19, 13419 Tallinn KÜSIMUSED JA TAGASISIDE:

press@Regionaalhaigla.ee

lühidalt

REGIONAALHAIGLA PANUSTAS E-TERVISHOIU KONVERENTSI KOGEMUSE JA EDUKA PRAKTIKAGA 16.–18. oktoobril toimus Tallinnas Kultuurikatlas Eesti eesistumise raames kõrgetasemeline e-tervishoiu konverents «Tervishoid digiühiskonnas. Digiajastu meie tervise teenistuses», kus osales üle 600 delegaadi. Regionaalhaiglal kui e-teenuste aktiivsel arendajal oli konverentsil oluline roll diskussioonide algataja ja kogemuste vahendajana.

Kolme päeva jooksul külastas Regionaalhaiglat mitu delegatsiooni, sh konverentsi üks korraldajaid, rahvusvaheline e-tervise organisatsioon HIMSS Euroopa. Külalised soovisid näha, kuidas Eesti suurim haigla rakendab e-lahendusi ja tehnoloogiat erinevates kliinikutes ja valdkondades. Uuendusliku iPalati programmi kasutajad, kirurgid dr Kahro Tall ja dr Indrek Seire näitasid, kuidas nad igapäevatöös iPalati rakendusega

töötavad, samuti tutvuti ringkäigul haiglas e-kiirabi ja erakorralise meditsiini infosüsteemide ning e-radioloogia võimalustega.

«Peame väga oluliseks e-lahenduste võimalikult mitmekülgset ja laialdast kasutust haigla igapäevatöös ning meie e-haigla meeskond töötab tihedas koostöös meedikutega uute lahenduste nimel,» sõnas Regionaalhaigla juhatuse esimees Agris Peedu, kes kõrgetasemelisel konverentsil

REGIONAALHAIGLA LAIENDAMIST RAHASTAB NIB Nordic Investment Bank (NIB) ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH) on allkirjastanud 24,5 miljoni eurose laenulepingu, mille toel renoveeritakse ja laiendatakse Põhja-Eesti Regionaalhaiglat Tallinnas.

modereeris sessiooni «Convergence Roadmap on Interop-erability Standards and a Digital Tele Healthcare Protocol».

E-tervishoiu konverentsil tegi sessiooni «My Medicine, My Way: The Role of Personalized Medicine and Genomics» ­ raames ettekande ka Regionaalhaigla meditsiinitehnika teenistuse ja Eesti Tervishoiu Pildipanga juht Andrus Paats.

Konverentsile eelnes TTÜ rektori Jaak Aaviksoo ja sotsiaalministeeriumi kantsleri Marika Priske juhitud ümarlaud «Citizens’ Health: Connecting innovation-led e-health reforms to get outcomes that matter to ­patients», mille raames esines ettekandega ka ­Agris Peedu, arutledes haiglate võrgustumise edasiste sammude ning võrgustamine ja e-lahendused seoste üle.

Kolmepäevane üritus tõi Tallinnasse kokku Euroopa Liidu poliitikakujundajad, ITja tervisesektori esindajad, tervishoiujuhid, arstid ja teadlased üle kogu maailma. n

20aastase tähtajaga laen finantseerib ­Põhja-Eesti Regionaalhaigla Mustamäe meditsiinilinnaku uue korpuse ehitust. Hoones hakkab asuma patoloogiakeskus ning onkoloogia- ja hematoloogiakliinik. Seal on 120 voodikohta ning raviasutused kemo- ja radioteraapiaks ning nefroloogiaosakond. Ehituse eeldatav valmimisaeg on 2021.

«Regionaalhaigla meditsiinilinnaku laienemine Mustamäel on oluline osa meie arenguplaanidest,» ütles Regionaalhaigla juhatuse esimees Agris Peedu. «See suuremahuline finantseering võimaldab meil pakkuda patsientidele veel paremini kättesaadavat raviteenust,» sõnas ta.

«Haigla nüüdisajastamisega saab pakkuda uusi ravivõimalusi ja võimaldada tõhusamaid toiminguid. Patsiendid saavad kasu hoolduse paranenud kvaliteedist, meditsiinitudengitel on juurdepääs moodsatele seadmetele ja tehnoloogiale,» ütles Henrik Normann, NIB president ja tegevjuht. Uued hooned vastavad riiklikele energiatarbimise standarditele ja keskkonnanõuetele. n

5

Grand Lady

Riina Kütner: onkoloogid on parandamatud optimistid

«Esmased vähipatsiendid kuulavad arsti igat sõna, jälgivad isegi tema näoilmeid, pilku. Meie kohus on patsientide meeleolu üleval hoida. Vähidiagnoos on inimestele ju suur šokk. Psühholoogiline pool on väga oluline. Minu õpetaja dr Astrid Järvet rääkis alati: «Sina ei tohi sõnaga patsienti jalapealt tappa!» ütleb Regionaalhaigla 2017 Grand Lady ja vanemarst-onkoloog Riina Kütner.

TEKST: Kaire

Kenk Küttim

FOTOD: Meeli

N

ii on onkoloogil tänini meeles naine, kes käis korduvalt vastuvõtul ega jäänud kuidagi rahule vastusega, et vähirakke ei leitud. «Aga ma nägin küll, millise pilguga te õele otsa vaatasite, kui rakuproovi klaasile panite!» kirjeldab dr Kütner patsientide ülimat tundlikkust.

«Onkoloogid on parandamatud optimistid. Vähipatsiendid püüavad igat lootuskiirt, samas soovivad arstid jääda objektiivseks.

Asjatuid lubadusi me ei anna, kuid põhjust oma töö üle heameelt tunda on. Minu rinnavähiravis töötatud 32 aasta jooksul on vähiravi läbi teinud tohutuid muudatusi. Ennekõike on paranenud ravi- ja uurimisvõimalused.

Kui alustasin, ei saanud patsiente tihti mammograafilisele uuringulegi saata – röntgenfilm oli defitsiit.

Praegu teeme peale mammograa-

6

filiste ja ultraheliuuringute oma patsientidele isegi rindade magnetresonantstomograafiat.

Eriti neile, kel seisab ees rinda säästev lõikus. Lisandunud on ka geneetilised uuringud. Nende kaudu avastame just BRCA1- ja BRCA2tüüpi geenimutatsioone. Oleme ka Regionaalhaiglas teinud kõrge rinna- ja munasarjavähiriskiga naistele ennetavaid lõikusi, mille käigus eemaldatakse mõlemad rinnad koos kohese taastusega.

Täpselt nii toimis Angelina Jolie.»

Eestis on Haigekassa teinud pingutusi uute ravimite kompenseerimiseks

Ka keemiaravis on dr Kütneri sõnul toimunud tohutu edasiminek. «Hormoonravis oli 1980ndatel kasutusel üks preparaat, bioloogilise ravi preparaadid puu-

dusid täiesti. Praegu on rinnavähil erinevaid raviridu, nende pikkused täienevad uute ravimite arvelt pidevalt.» Viimase uudisena räägivad onkoloogid tsükliinist sõltuvatest kinaasidest (CD 4/6), juba kolmel ravimifirmal on vastavad uuringud läbi tehtud. Neid hakatakse kasutama hormoonpositiivsete ja HER2-negatiivsete rinnavähitüüpide ravis just kaugelearenenud staadiumite korral.

Eestis on Haigekassa teinud pingutusi uute ravimite kompenseerimiseks, ometi on mitmeid taotlusi tagasi lükatud või ootele pandud. Rinnavähi vallas on just needsamad CD4/6 kinaasi inhibiitorid ootel. «Lootus on rahastust saada HER2-positiivsete kaugelearenenud kasvajate raviks mõeldud trastuzumab-emtasinile, mille ravimtoime uurimises osales ka meie haigla,» nendib tohter.

Grand Lady

«Ja kuidas on arenenud plastikakirurgia! Vanasti kandsid rinnalõikuse läbi teinud patsiendid eksoproteese ega osanud midagi muud tahtagi. Praegu saavad kõik soovi korral läbi teha rinda taastava lõikuse. Sageli kohendatakse ka teist rinda nii, et patsiendi rinnapartii võib kenamgi välja näha kui enne lõikust,» lisab ta.

Samas muudab uute ravimite turuletulek vähiravi riigile kulukamaks. «Isegi arenenud riikides saadakse aru, et iga vähijuhtumi korral pole võimalik kasutada kõiki kõige uuemaid ja moodsamaid ravipreparaate. Euroopa juhtiv rinnavähi asjatundja, Portugali Champlimaud’ vähikeskuse direktriss Fatima Cardoso on seisukohal, et Euroopa Liidus uute ravijuhiste väljatöötamisel tuleb arvestada kõikide liikmesriikide, mitte ainult Saksamaa ja Itaalia võimalustega.»

Imeravimeid rinnavähist tervendamiseks pole paraku veel välja töötatud, kuid vähi edasiarenemist pidurdav ravi on väga efektiivseks osutunud. Enamgi – algstaadiumis rinnavähk allub väga hästi ravile ja halvendab patsiendi elukvaliteeti kindlasti vähem kui kaugelearenenud reumatoidatriit või diabeet.

Psühholoogi abi kuluks ära

«Mul on mitu patsienti, kes on küll vähist tervenenud, aga kellele on haigus tekitanud püsiva hirmutunde. Nii kui kusagilt valutab või rinnus pistab, tabab neid tõsine ärevushäire. Minu meelest võiks psühhoteraapiat vähiravis rohkem kasutada,» nendib dr Kütner. Niisamuti võiksid nii vähidiagnoosiga patsiendid kui ka vähist tervenenud inimesed tema sõnul omavahel rohkem suhelda. «Paraku sellist üldtuntud

Tänavuse Grand Lady auhinna pälvis vanemarst-onkoloog Riina Kütner.

7

Grand Lady

staadiumis kõigest 12 protsenti.

Unistame sellest, et jõuda rinnavähi varase avastamise protsendiga Soomele järele.»

Vähk on ette määratud

­ uhtlusportaali pole või kui ongi, s on seal vaid hirmutavad sissekanded. Vähiravi tegelikkus pole nii õudne. Näiteks suurtes valudes patsiente pole mina enam ammu näinud. Ka kõrvaltoimed avalduvad igal patsiendil erinevalt. Üks minu patsient kurtis, et «laman kolm päeva nagu surnu», teine tegi oma ravikuuri läbi samal ajal tööl käies.» Üks suur murekoht on kõikidel rinnavähiravile spetsialiseerunud onkoloogidel siiski. «Nooremate naiste peades on küll pööre toimunud ja mammograafilistele uuringutele tullakse sagedamini. Just vanemad naised on varmad käega lööma – minu vanuses rinnavähki enam ei haigestuta. Me oleme siinsamas haiglas opereerinud 95aastast agressiivse kasvajaga naist!»

Rinnavähiga patsientide keskmine viie aasta elulemus Eestis on võrreldes kümne aasta taguse 68 protsendiga kasvanud 76 protsendile, nendib onkoloog. «Kui 30 aastat tagasi diagnoositi umbes 300 esmasjuhtu aastas, siis nüüd leiame igal aastal üle 700 rinnavähi esmasjuhu. Haigestumine kasvabki kõige rohkem vanemates vanusegruppides, 45–50aastaste ja vanemate naiste hulgas,» nen-

8

dib ta. Praegu hõlmab sõeluuring vanusegruppi 50–62, probleem on, et küpsemad naised lihtsalt ei lähe oma rindu kontrollima.

Samas diagnoosime igal aastal rinnavähi esmajuhte üle 80aastaste naiste hulgas! Teine põhjus, miks rinnavähki haigestumine Eestis nii valus probleem on: me

«Vähiravi edukus sõltub eriti rinnavähi korral suuresti sellest, kas vähikolle on lokaalne ehk paikneb ainult ühes kohas (rinnas) või äärmisel juhul ka mõnes lümfisõlmes.» diagnoosime liiga vähe rinnavähke varastes staadiumites. Kui üldine viieaastane elulemus rinnavähi diagnoosiga naiste seas on Eestis 76 protsenti, siis kolmanda staadiumiga vähipatsientide seas 54 protsenti ja vähi neljandas

Vähk pole seni teadaolevalt enamasti geneetiliselt ette määratud.

Maailma teaduskirjanduse andmeil on vaid 5–10% vähkkasvajatesse haigestumisest seotud geneetikaga. Rinnavähil on see protsent veelgi väiksem. Kõigest 4–5 protsendil haigestumistest on põhjuseks pärilik geenimutatsioon (BRCA1- ja BRCA2-geenid, mis tõstavad nii rinna- kui ka munasarjavähi tekkeriski). Ülejäänud haigestumised on seotud ennekõike geenidest mittesõltuvate faktorite, eelkõige keskkonna, aga ka toitumise, elustiili, stressiga.

Kui naise suguvõsas on kahel inimesel esinenud rinnavähki (või mõnel teisel sugulasel munasarjavähki), on teistest kõrgem perekondlik rinnavähirisk tõesti olemas. «Mina soovitan sellistel naistel esmast kontrolli hiljemalt 35aastaselt, siis võiks teha ka esimesed mammogrammid. Loomulikult võib ka varem pöörduda, kuid mammogramme pole varem mõtet teha. Üks suur rinnavähi riskitegur on esmasünnituse edasilükkamine, seda on teadus küll tõestanud. Soovitan mõelda esimese lapse sünnitamisele kindlasti enne 35. eluaastat.»

Rinnavähk on bioloogiliselt väga mitmekesine haigus, millel on teada vähemalt neli eri tüüpi, millest osa jagunevad veel omakorda alatüüpideks. Patsiendid on võimalik kasvajatüüpide alusel jagada bioloogilistesse gruppidesse, mille jaoks on olemas spetsiifiline ravi ning mis muudab ravi tõhusamaks, vähendades samas kõrvaltoimeid.

Hormoontundlikud on umbes 65 protsenti kõikidest rinnavähijuhtudest. HER2-retseptori üle­ produktsiooni on leitud umbes 20 protsendil rinnavähki haigestunutest. Bioloogilise ravi kasutuselevõtt on oluliselt parandanud HER2-positiivse rinnavähi prognoosi. Eestis on rinnavähi

Grand Lady

ravis võimalik kasutada kahte Haigekassa kompenseeritavat bioloogilist ravimit: monoklonaalseid raviantikehi trastuzumabi ja pertuzumabi. Viimase aja populaarsemad märksõnad on «personaliseeritud meditsiin». «See tähendab, et igat konkreetset ravijuhtu analüüsitakse põhjalikult, võttes arvesse kõiki teadaolevaid prognostilisi ja riskifaktoreid ning püütakse leida just sellele patsiendile sobivaim ravi- ja jälgimisskeem,» selgitab dr Kütner.

«Vähiravi edukus sõltub eriti rinnavähi korral suuresti sellest, kas vähikolle on lokaalne ehk paikneb ainult ühes kohas (rinnas) või äärmisel juhul ka mõnes lümfisõlmes,» sõnab arst. Mida rohkem lümfisõlmi on haigus haaranud, seda suurem on tõenäosus, et kasvaja on peale lümfisõlmede jõudnud ennast külvata ka mujale, näiteks luuüdisse, kopsu, maksa jne. Kahjuks uuringud praegu üksikuid vähirakke avastada ei võimalda. Küll aga on aastatepikkuse jälgimise tulemusena välja töötatud kaugmetastaaside olemasolu riskid ja vastavalt sellele ravijuhised.

Isegi siirdeid saab stabiilsena hoida

«Mida rohkem raviridu on patsient läbi teinud, seda suurem on nende vähirakkude kloon, mis ei allu enam mitte ühelegi ravimile.

See on kurb asjaolu,» nendib onkoloog. «Teisisõnu: mõned kasvajarakud on ravile täiesti tundetud ehk ei keemia- ega kiiritusravi suuda neid hävitada. Seega jääb alati väike risk, et mõne aasta pärast ilmuvad siirded kolletena välja. Mida raviskeem edasi, seda tundetumaks võivad rakud muutuda. Seetõttu pole kahjuks praeguseks sajaprotsendiliselt metastaasidele toimivat ravi leitud. Siiski on just rinnavähil mitmeid selliseid vorme, mille puhul ka kaugmetastaase ehk siirdeid annab pikka aega stabiilsena hoida.»

Varajases staadiumis avastatud vähi puhul on võimalik operatsioonil patsiendi rind säilitada:

lõikuse käigus eemaldatakse üksnes vähikolle koos vajaliku hulga ümbritseva koega. Suure või mitmekoldelise kasvaja korral eemaldatakse koos lõikusega paraku kogu rind, sageli ka kaenlaalused lümfisõlmed selles kehapooles, kus kasvaja esineb, et takistada selle edasist levikut. Kui nn valvur-lümfisõlmedest vähirakke ei leita, võidakse piirduda ka ainult sõlmede eemaldamisega. Vähirakkude olemasolu kindlaks tegemiseks viiakse läbi valvur-lümfisõlme koeuuring.

«Kuna algstaadiumis rinnavähi elulemus on ka Eestis ligi 100%, soovitan kõigil naistel, sealhulgas meie haigla töötajatel, osaleda sõeluuringutes.»

Kui rinda pole võimalik säilitada, tehakse võimalusel kas kohene või hilistaastus vastavalt plastikakirurgidega koostöös tehtud otsusele, milline meetod on antud patsiendile sobivaim. Valida saab nii koeekspandri ja proteesiga taastuse kui ka oma kudesid kasutava ning kombineeritud meetodite vahel. Käesolevast aastast rahastab Haigekassa operatsioone kogu mahus, kaasa arvatud proteeside

maksumus. Operatsioonijärgne nn adjuvantravi ehk kiiritus-, keemia-, hormoon- või bioloogiline ravi määratakse kasvaja erinevate biomarkerite järgi ning see sõltub nii kasvaja suurusest, lümfisõlmede haaratusest, rakkude paljunemise kiirusest, hormoontundlikkusest, HER2-positiivsusest, patsiendi vanusest kui ka tema üldisest tervislikust seisundist.

Uued ravimid üha kallimad

Teadaolevalt on uute ravimite väljatöötamine vaevaline ja aeganõudev, seetõttu ka väga kallis protsess. Uute ravimite puhul püütakse hinnata nende hinna ja raviefekti suhet, selleks on loodud mitme eksperdiga koostöös üleeuroopaline mõõdistik ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale (ravimite kliinilise kasu suurusjärgu skaala, võrreldakse ravimi maksumust ja haigusvaba elu kuudes). Saadaolevate ravimikombinatsioonide hinnatase ületab vahel ka rikkamate riikide võimalusi, see skaala võimaldab paremini balansseerida soove ja võimalusi.

«Kuna algstaadiumis rinnavähi elulemus on ka Eestis ligi 100%, soovitan kõigil naistel, sealhulgas meie haigla töötajatel, osaleda sõeluuringutes, mille osalusprotsent pole siiani kahjuks piisavalt kõrge, võrreldes näiteks Soomega,» rõhutab dr Kütner. Ta loodab ka, et sõeluuringu vanusegruppi tõstetakse 69. eluaastale. «Praegu töötame koostöös Haigekassaga välja uut sõeluuringu juhendit.» n

Onkoloog-vanemarst dr Riina Kütner – tänavune Regionaalhaigla Grand Lady Tema patsiendid on kirjutanud «Andke julgelt oma elu tema kätte ja täitke kõiki soovitusi – nagu hoolitsev ema veab ta teid sellest jubedusest välja» ja «Tänu teile saan tänaseni oma ema kallistada!». Tema aastatepikkust tööd on tunnustanud ka president, andes talle üle Eesti Punase Risti teenetemärgi.

«Minu ametis on kõige parem see, et saan anda patsiendile lootust ja abi, tervist,» ütleb rinnaonkoloog Riina Kütner. Ta on väga hinnatud arst, kelle eriala on selline, et parem oleks, kui temaga tööasjus ei kohtuks. Dr Kütneriga ristuvad teed enamasti neil, kelle elu varjutab tõsine tervisemure.

9

vähikeskus

Kõige kuluefektiivsem vähiravi on ennetus ja varane avastamine Põhja-Eesti Regionaalhaigla onkoloogia- ja hematoloogiakliiniku juhi ning Eesti Vähiliidu nõukogu esimehe Vahur Valvere sõnul on Eesti vähiravi kvaliteet jõudnud Põhjamaade tasemele, kuid arenguruumi on eelkõige tõvele aegsasti jaole saamise, varase avastamise ja ennetuse vallas. Ka kliiniliste uuringute (sh personaalmeditsiiniliste ja ravimiuuringute) osakaal on Põhjamaades ja Lääne-Euroopa riikides märksa suurem, tagades suuremale osale patsientidest tasuta juurdepääsu uutele ja efektiivsetele, aga veel registreerimata ravimitele ning uutele ravitehnoloogiatele.

D

r Valvere sõnul on peamine mure, et inimesed ei pöördu ise õigel ajal arsti poole ega lähe sõeluuringutele.

Selles võib tema meelest süüd näha ka riigil – näiteks on rinnavähi sõeluuringu vanusevahemik onkoloogide ja radioloogide arvates liiga kitsas ning uuringule ei kutsuta ka ravikindlustuseta naisi. Arstid on teinud ettepaneku tõsta kutsutavate vanuse ülempiiri 62. eluaastalt 69. eluaastale, aga seda pole seni veel aktsepteeritud. Eesti Haigekassa on siiski välja andnud veksli, et järgmisel aastal see viga parandatakse.

«Ennetus tähendab ka tervislikumat elustiili, mis vähendab vähki haigestumise tõenäosust, alustades suhtumisest toitumisse, tubakasse, alkoholi ja sportlikku eluviisi ning lõpetades päikesekreemi kasutamisega lõunamaa päikese all peesitades.

Iga kord, kui leiame vabanduse jätta trenni minemata või võtame peolauas järgmise koogitüki, ei teeks paha seda meenutada.»

Kindlasti on vaja tõhustada koostööd ka pere- ja eriarstidega, et vähikahtlusega ­ patsiendid

10

vähikeskus

jõuaksid kiiremini onkoloogi vastuvõtule. Rõõmustav on see, et alates sellest aastast pakub Regionaalhaigla perearstidele e-konsultatsiooni võimalust peale teiste erialade ka onkoloogias.

Oleks vajalik, et e-konsultatsiooni võimalus tekiks peale perearstide ka teistele eriarstidele.

Eesti vajab vähistrateegiat/ vähiprogrammi

Vähiprogrammid ehk -strateegiad on väga tähtsad riiklikud dokumendid, mille abil arenenud riigid koordineerivad ja osaliselt ka rahastavad kogu vähiennetust, vähi varast avastamist, multi­ modaalset vähiravi ning vähihaigete toetus- ja taastus- ehk palliatiivravi,» ütleb dr Valvere.

«Need programmid aitavad tervetel vähki haigestumist vältida või vähi teket edasi lükata ja vähiga patsientidel saada tõenduspõhist rahvusvahelistele ravijuhistele vastavat multimodaalset vähiravi ning igakülgset toetus- ja taastusravi.

Nende programmide efektiivse rakendamise tulemusena on pikemas perspektiivis võimalik vähihaigete elulemust oluliselt pikendada, nende elukvaliteeti parandada ja ka vähisuremust langetada,» selgitab arst.

Isegi kui väidetav riigieelarve on pingeline, on võimalik vähiga võideldes palju ära teha. Eelkõige tuleb muuta mõtlemist ning võtta ennetust ja varast avastamist senisest tõsisemalt.

Peamine probleem seisneb selles, et meil pole dr Valvere sõnul Eestis enam riiklikku vähistrateegiat. Viimane strateegia lõppes 31.12.2015. Tähtis pole mitte dokumendi väline vorm – kas strateegia või programm –, vaid pigem selle sisu. Kindlalt peavad olema paigas eesmärgid, kuhu tahame jõuda, ja tegevused, kuidas kõige optimaalsema aja- ja ressursikuluga seda saavutada.

Antud dokumendis peaks olema kirjeldatud ka Eesti onkoloogilise abi süsteem – mitu vähikeskust ja kuidas need omavahel

võrgustatud on. Siis kaoks ilmselt lõpuks ära ka juba aastaid kestnud vaidlused teemal, kas Eestis peaks vähikeskusi olema üks, kaks, kolm või hoopis neli.

«On oluline mitte ainult haiglate, vaid ka riiklikul tasandil jälgida vähi diagnostika ja -ravi ning selle kättesaadavuse kvaliteediindikaatoreid ja probleemide korral püüda üheskoos lahendusi leida,» selgitas dr ­Valvere.

Ta kordab veel kord, et Eesti arstide pakutavale ravikaliteedile ei saa midagi ette heita. «Kui panna käsi südamele ja anda üldine hinnang Eestis vähi diagnoosimise ja -ravi kvaliteedile, on see minu meelest heal rahvusvahelisel tasemel,» märkis onkoloog. «Meil on aga samal ajal palju arenguruumi vähi varase avastamise vallas (eeskätt sõel­

Vähihaigestumus on kogu maailmas ja ka Eestis kahjuks tõusuteel, õnneks on aga tõusuteel ka haigete elulemus. uuringuprogrammid), mistõttu avastame Põhjamaade ja teiste Lääne-Euroopa riikidega võrreldes vähki rohkem paikselt levinud ja kaugsiiretega staadiumites. Kui võrrelda ravitulemusi staadiumite lõikes, on need enam-vähem analoogsed teiste Euroopa Liidu liikmesriikidega.

Haigete elulemus üha pikeneb

Vähihaigestumus on kogu maa­ ilmas, kahjuks ka Eestis tõusuteel, õnneks on tõusuteel ka haigete elulemus.

Maailma Terviseorganisatsioon ennustab, et järgneval kahel kümnendil kasvab maailmas uute kasvajajuhtumite arv 70%, samas on mitme vähi-

paikme ravivõimalused muutunud tulevikuväljavaates paremaks kui iial varem.

Kui 2012. aastal avastati maailmas 14,1 miljonit uut vähijuhtumit ja 8,2 miljonit inimest kaotas haiguse tõttu elu, siis ka tulevikuprognoos pole kuigi optimistlik – World Cancer Research Fund International prognoosib 2035. aastaks 24 miljonit uut haiget. «Mitme vähipaikme, näiteks rinna-, eesnäärme-, soole-, munasarja-, neeru- ja kopsuvähi ning melanoomi puhul on ravivõimalused muutnud tulevikuväljavaates paremaks kui iial varem,» ütles dr Valvere.

Tervise Arengu Instituudi (TAI) viimastel andmetel ehk 2014. aasta seisuga oli Eestis 55 166 inimest (21 660 meest ja 33 506 naist), kellel oli diagnoositud pahaloomuline kasvaja. Esmaseid vähijuhte diagnoositi 2014. aastal Eestis kokku 8558.

Kuigi vähihaigete elulemus on Eestis peaaegu kõigi vähipaikmete lõikes aastatega oluliselt paranenud, jääme me lääneriikidest maha just nende vähiliikide vallas, mida oleks lihtne ära hoida, näiteks emakakaelavähk.

Olenemata juba 2006. aastal alustatud sõeluuringust ületab emakakaelavähki haigestumus Eestis peaaegu neli korda Soome ja kaks korda kõigi ­Põhjamaade vastavat näitajat. Seetõttu ei näita ka emakakaelavähi suremus langustrendi. Emakakaelavähk võiks aga kõiki meetmeid (regulaarne günekoloogi külastamine, osalemine PAP-testil põhineval sõeluuringul, HPV-­vastane vaktsineerimine) olla ennetatav haigus.

TAI teadurite andmetel on vähihaigete üldine viie aasta elulemus Eestis tõusnud 47 protsendilt 63 protsendile (aastad 1995–1999 kuni 2010–2014).

«Sellised edusammud teevad kõigile onkoloogidele ja teistele vähi diagnostika ja -raviga tegelevatele spetsialistidele suurt rõõmu ning annavad jõudu edasiseks ühiseks tegutsemiseks,» sõnas dr Valvere. n

11

kirurgia

Maailmakuulus kirurg näitas Tallinnas uniportaalset torakoskoopilist rindkereoperatsiooni 23.–24. oktoobrini võõrustas PõhjaEesti Regionaalhaigla kolmekümmet kolleegi Balti riikidest ja Soomest. Kahe päeva jooksul toimunud VATSkursus koos loengute ja näitlike operatsioonidega keskendus uuematele videotorakoskoopilise kirurgia meetoditele.

TEKST: Kristi

Kool FOTOD: Terje Lepp

V

ATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) pole tänapäeva arstidele loomulikult enam mingi uudis. Endoskoopilised operatsioonid on end õigustanud kui ohutud ja patsienti säästvad kirurgilised lahendused. Põhja-Eesti Regionaalhaigla kardiotorakaalkirurgia osakonna ülemarst rindkerekirurg Tõnu Vanakesa kinnitab, et on torakoskoopilisi operatsioone teinud paarkümmend aastat, kuid järjest enam on kanda kinnita­ mas uutmoodi lähenemine: suuri kopsuoperatsioone läbi viies tehakse haige rindkere sisse üksainus, umbes 3–4 cm läbimõõduga ava.

12

kirurgia

Doktor Tõnu Vanakesa selgitab: «Varem tegime patsiendi rindkeresse mitu ava – üks oli juurdepääsutee kaamera jaoks, teised klammerdajate ning vajalike instrumentide tarvis.

Rindkere eripära on see, et tegutsemisruum on üsna piiratud, sisenetakse roiete vahelt, ruum on kitsas ja iga lisamanipulatsioon erinevas positsioonis võib takistada patsiendi hilisemat sujuvat paranemist. Uniportaalne resektsioon vähendab kirurgilise juurdepääsu poolt põhjustatud traumat ja ebamugavust.»

Meetodi on välja töötanud Hispaania kopsukirurg Diego ­Gonzalez-Rivas, kes oligi oktoobrikuise seminari peaõppejõud. Eesti tippkirurg Tõnu Vanakesa kõneleb oma Hispaania kolleegist suure lugupidamisega. «Tegemist on tõelise oma ala pioneeriga torakoskoopiliste operatsioonide arendamise valdkonnas. Tal on läinud neli-viis aastat tõestamaks, et ka nii on võimalik teha.» Mees tunnistab, et Eesti arstid tema endaga ees­otsas suhtusid hispaanlase ideesse alguses skeptiliselt, sest arstkonnale tundus traditsiooniline lähenemisviis äraproovitud ja täiesti

toimiv. «Paljud asjad siin ilmas vajavad edasiliikumiseks tõuget, meile oli selleks impulsiks võimalus osaleda 2015. aastal Kaunases Gonzalez-Rivase läbiviidud näidisoperatsioonidel,» jutustab doktor Vanakesa. «Nähtu avaldas sügavat muljet ja kohe tekkis huvi uniportaalset lähenemist ka oma praktikas rakendada.» Ta mäletab väga täpselt «esimese pääsukese» kuupäeva, see oli 1. detsember 2015. Arvates, et tavapäratu ja harjumatu tehnika, rääkimata ootamatutest olukordadest, võib üksjagu aega võtta, planeeris doktor Vanakesa lõikuseks igaks juhuks terve päeva. Läks aga nii, et aega kulus nagu täiesti tavalise keskmise torakoskoopilise lõikuse korral, veidi üle kahe tunni.

Praeguseks on doktor Gonzales-Rivas ­ läbi viinud video-workshop’e üle maailma, avaldanud arvukalt teadusartikleid ja opereerinud kõigis maailmajagudes. Vanakesa usub, et Hispaania kopsukirurg on tõestanud, et tema meetod on sama ohutu kui mitme juurdepääsuga operatsioon, ja ta läheb meditsiiniajalukku selle meetodi rajaja, propageerija ja eelkõige õpetajana. Juba ammu ei

kahtle meetodis ka ­ Põhja-Eesti Regionaalhaigla rindkerekirurgid.

Pärast esimest õnnestunud operatsiooni järgnesid teised ja doktor Vanakesa meeskonna kontol on kahe aastaga üle 150 uniportaalse rindkereoperatsiooni. Uus meetod on saanud kõige eelistatumaks variandiks.

Mis on sellise kirurgilise meetodi eelised? Arst tõdeb, et suur osa tema patsientidest vajab operatsiooni kopsuvähi tõttu, onkoloogiliste patsientide puhul on eriti oluline vähendada operatsioonitraumat ja selle tõttu tüsistuste tekkimist. «Saame nüüd aidata ka neid patsiente, kellele ei sobiks lahtised rindkereoperatsioonid, kuna riskid on küllaltki kõrged. Kaks märksõna: väiksem opitrauma ja kiirem paranemine,» võtab ta kokku peamised patsienti puudutavad plussid.

Kirurgile endale võib ettevõtmine alguses veidi harjumatu olla.

«Instrumentide paigutus ühe pisikese lõike kaudu on natuke keerulisem, nõuab kogemust-harjumist,» tunnistab doktor Vanakesa, «aga teiselt poolt on üheainsa sisenemisava puhul operatsioonikaamera asukoht parem – otse

13

kirurgia

­pereeritaval kohal. Kirurgil on o silm ja käsi paremas koostöös.

Saame kaamera abil nii-öelda silmavaate pikenduse piirkonnas, kus me tegutseme.»

Tõnu Vanakesa sõnul on paljud rindkerekirurgid üle maailma jõudnud järeldusele, et G ­ onzales-Rivase meetod on patsiendile ohutu ja võimaldab saavutada samasuguse onkoloogilise tulemuse kui teised standardsed operatsioonimeetodid. Esimeste teadusartiklite väga olulise aspektina peab siiski esile tooma, et patsientide elulemuse statistilised näitajad pole halvemad. Kuna meetod on uus, on ilmselt lähiaastate küsimus, millal suurema patsientide arvu kaasamisega läbiviidud uurimistööde tulemused ilmuvad.

Olukordi, kus ühestainsast juurdepääsuteest väheks jääb, tuleb siiski ette. «Võime operatsiooni käigus avastada, et rindkereõõnes on ülemäära palju liiteid või on kopsuvärati anatoomia muutunud enne läbi põetud infektsioonide tõttu,» toob doktor mõne näite ja rõhutab, et lisalõige tehakse, kui see on operatsiooni kiirema kulgemise ja patsiendi ohutuse huvides. On ka juhuseid, kus tuleb rindkere päriselt avada, seda siiski vaid kuni 5% juhtudel.

Kogenud arsti sõnul on kopsuvähi puhul kõige efektiivsem ravi just kirurgiline. «Kui varasematel aastatel ei lasknud kõrged operatsiooniriskid – kaasnevad haigused, patsiendi vanus jne – meil kasvajat opereerida, siis tänu endos­ koopiliste operatsioonimeetodite arengule on neil haigetel võimalus kasvajast vabaneda. Saame laiendada opereeritavate patsientide hulka. Möödunud aastal tegime Regionaalhaiglas 131 tervendava iseloomuga operatsiooni.»

Uniportaalsete rindkereoperatsioonide puhul peab kindlasti rääkima veel ühest doktor Diego Gonzales Rivase uuenduslikust töövõttest. Nimelt sooritatakse osa operatsioone nii, et haiget ei viida lõikuse ajaks üle kopsude kunstlikule ventilatsioonile. «Non-­ intubated-meetod pole maailmas veel väga laialt levinud, aga kokku-

14

võttes teenib see patsiendi huve.

Peale väiksema trauma, mida pakub uniportaalne videotorakoskoopia, on kopsude spontaansel ventilatsioonil opereeritud patsient narkoosi ajal stabiilsem nii vererõhukõikumiste kui ka muude eluliselt oluliste näitajate poolest, samuti ärkavad haiged pärast operatsiooni kiiremini üles, sisuliselt mõne minutiga on nad täielikult ärkvel,» jagub kopsukirurgil taas kiidusõnu. Tal on väga hea meel, et koos Hispaania tippkirurgiga oli VATS-kursusel ka temaga palju koos töötanud anestesioloog Humberto Aymerich Cano, kes

«Meid motiveerivad meie kolleegid onkoloogiast: nii onkoteraapia kui ka kiiritusravi alal toimub pidev kiire areng kopsuvähihaigete ravi efektiivsuse paranemise suunas.» andis anestesioloogiakliiniku arstkonnale akadeemilise loengu ning aitas siin läbi viia spontaansel ventilatsioonil olevate patsientide anesteesiat.

Põhja-Eesti Regionaalhaigla on arstiteaduse tippkeskus mitte vaid Eesti, vaid ka Balti- ja isegi Põhjamaade kontekstis. Seetõttu pole imestada, et Regionaalhaigla kirurgid ajaga kaasas käivad ja uuenduslikke tehnikaid oma töös rakendavad. Ka Eesti teine meditsiinitempel – Tartu Ülikooli kliinikum – võttis uniportaalse metoodi üle 2015. aastal. «Küll aga on Eestis ja ka teistes Balti riikides ning Soomes veel kirurge, kes vajaksid samasugust impulssi kui meie paar aastat tagasi,» teab doktor Vanakesa, kes on ise saanud end täiendamas käia maailma suurtes keskustes, nagu näiteks Hiina RV Tonji ülikooli Shanghai

kopsuhaiglas, kus tehakse üle 10 000 torakoskoopilise operatsiooni aastas.

Kopsukirurgia on jõudnud skalpellist ja avatud rindkerest ühe väikese roietevahelise augukeseni.

Mis suunas areng jätkub? Doktor Tõnu Vanakesa sõnul käib töö aina parema instrumentaariumi nimel, et veresoonte ja kopsu klammerdajad oleks veel kompaktsemad ning mobiilsemad ja videokaamerate ning -protsessorite kvaliteet üha täpsem ja teravam. Kui aga rääkida päris tulevikutehnoloogiast, ootavad arstid huviga, kuhu viib Hispaania kirurgianovaatori Conzales-Rivase järgmine idee – unisurgeon-meetod. Doktor Vanakesa: «See tähendab, et lõikusel pole kirurgil assistenti vaja.

Videokaamera paigaldatakse spetsiaalselt välja töötatud postamendile ja opereeriv kirurg ise suunab selle enda jaoks sobivat nurka näitama.» Fikseeritud kaamera annab kahtlemata stabiilsema pildi, samal ajal kui inimkäsi, olgu nii kindel kui tahes, on siiski liikuv. Sellest hoolimata ei julge dr Vanakesa praegu veel lubada, et unisurgeon laialt levivaks edulooks kujuneb.

Tahtmisest teha uutmoodi saab Eesti staažikas kopsukirurg väga hästi aru. «Meid motiveerivad meie kolleegid onkoloogiast: nii ­ onkoteraapia kui ka kiiritusravi alal toimub pidev kiire areng kopsuvähihaigete ravi efektiivsuse paranemise suunas,» kinnitab doktor Vanakesa. «Vähihaigete raviplaan töötatakse välja individuaalselt sobivaks, mille tulemusel muutuvad ravitulemused aina paremaks. Kiiritusravil on kasutada järjest rohkem modern­ seid kõrgtehnoloogilisi lahendusi.

Tänapäeval kasutusel olev stereotaktiline kiiritusravi võimaldab väikesed kasvajad teatud tingimustel isegi täielikult hävitada. Selline areng kutsub edasi ja kaasa liikuma ka kirurge,» väidab Põhja-Eesti Regionaalhaigla kardiotorakaalkirurgia osakonna ülemarst. «Progress peab olema kompleksne – ikka koos teiste erialadega!» n

psühhiaatria

Irja Ivarinen:

«Tervenemise juures on tähtis, et last ümbritseks toetav pere või kasvõi üks inimene, kellega tal on turvaline olla.»

Psühhiaatriakliiniku seitsmenda osakonna juhataja, vanemarst-psühhiaater Irja Ivarinen räägib osakonna viiekümnenda tegutsemisaasta täitumise eel sellest, mida ta igapäevatöös märganud on. Näiteks sellest, et tänapäeval tajuvad psüühikahäiretega lapsed vanemate emotsionaalset eemalviibimist.

TEKST: Mari

FOTO: Meeli

L

Kukk Küttim

aste ja noorukite osakond tähistab sel aastal viiekümnendat tegutsemisaastat.

Osakond, mis oli esimene Eestis, avati 1967. aastal tollases Tallinna ­ Vabariiklikus Psühhoneuroloogiahaiglas. Kui tööd

alustati, oli patsientidele määratud 20 voodikohta, kuid aastail 1969–1975 oli voodikohti 40.

Põhjus, mis voodikohti nii palju tekkis, seisnes selles, et see oli terve Eesti peale ainus osakond, mis lapsi ja noorukeid teenindas.

Kõige enam oli siis ravil psühhoosiga noorukeid ja diagnostikaks vaimse alaarengu kahtlusega lapsi. 1970.–1980ndail viibis ravil

ligikaudu 350 patsienti, keskmine haiglas viibimise aeg oli 49 päeva.

Uue sajandi algusest on osakond töötanud 20 voodikohaga. Võrdluseks – viimastel aastatel on aasta jooksul keskmiselt ravil viibinud 270 patsienti ja ravi kestnud 14 päeva. Peamised diagnoosid on meeleolu- ja ärevushäired, autismispektrihäired ning aktiivsus- ja tähelepanuhäire.

15

psühhiaatria

Lastepsühhiaater Irja Ivarinen: «Emotsionaalset koosolemist vanema ja lapse vahel on vähemaks jäänud. Kui lapsel on kasvõi üks inimene, kes teda kuulab ja toetab, on hästi.»

Ka väikelapsed võivad põdeda depressiooni

Praegu saavad seitsmendas osakonnas abi lapsed ja noored 7.–18. eluaastani, vahel on vastuvõtul ka nooremaid kui seitsmeaastased. «Suure osa meie tööst moodustab autismispektrihäirete, aktiivsus-tähelepanuhäire ja õpivilumuste häiretega patsientide diagnoosimine ning ravi,» selgitab psühhiaater Irja Ivarinen, kes tuli osakonda residentuuri 2003. aastal. Ta tõdeb, et viimase seitsme aasta jooksul on autismispektrihäiretega lapsi juurde tulnud.

Millest autism tekib, mis põhjusel, seda veel paraku ei teata.

«Tõenäoline on keskkondlik põhjus, mis on geneetikasse jõudnud. Küsimus, mis häiret tingib, on lahendamata. Ravi on kahte tüüpi: sümptomaatiline ja psühhosotsiaalne,» ütleb arst ja tõdeb, et võrreldes kümne aasta taguse või veel kaugema ajaga, on ka meeleolu- ja ärevushäireid rohkem diagnoositud. «Tõsi, mingi osa on kindlasti ka selles, et 70ndatel oli lastepsühhiaatrias kontseptsioon, mille kohaselt oli tegemist pigem käitumis- kui meeleolu- ja ärevushäiretega, sest kaheldi, kas lapsel on võimalik enne 16. eluaastat depressiooni diagnoosida ja

16

eneseteostust. Heaoluühiskonnas pole inimest, kes ei tahaks elada väga hästi. Võimaluste paljusus ja kõik-on-võimalik-illusioon tähendab aga seda, et inimene peab valima selle, millega ta tõesti hakkama saab. Kusagil on piir, sellega tuleb suuta leppida. Üldine ühiskonna seisukoht on see, et kui oled ise piisavalt tubli, on kõik võimalik. Reaalsus on see, et kõik pole võimalik,» räägib spetsialist.

«Laste puhul on nii, et nemad ei mõtle otseselt selle peale, mida kõike tahaks elus saavutada.

Tundub, et praegu on hädas põlvkond lapsevanemaid, kellel on kasvamas noored täiskasvanud, teismelised või algkoolilapsed.

Vanem põlvkond mõtleb palju sellele, kuhu jõuda, mida saavutada, ning on end töö ja muude

«Tänapäeval on koolis sotsiaalpedagoogid ja nõustajad, kelle poole pöörduda.

Vahel tuleb teha ka psühhiaatrilisi uuringuid. Mõnel ongi vaimne võimekus ebaühtlane, mõnel igati normi tasemel, mõni on aeglane, mõnel on tähelepanu koondamise raskused.» kas ärevushäire saab olla noorel, kel pole närvisüsteem veel küps, kui tema põhimeeleolu pole veel välja kujunenud. 80ndatel otsustati Euroopas, et ka väikelapsed võivad põdeda depressiooni. Sealt edasi hakkas see tõdemus ka teistes koolkondades kanda kinnitama,» räägib Ivarinen käsitluse muutmisest. Tema sõnul diagnoositakse depressiooni võrreldes kümne aasta taguse ajaga rohkem, häiret esineb nii lastel kui ka täiskasvanutel.

Laps ei mõtle, mida kõike ta elus saavutada tahab

Miks seda rohkem on? «Ärevust ja depressiooni peetakse heaoluühiskonna haiguseks. Kui inimese esmased vajadused on piisaval tasemel rahuldatud, jõuab ta järgmisele tasandile, mis puudutab

kohustustega rakkesse pannud.

Lapsed aga v ­õivad mingil määral tajuda seda, et vanemad on neist kaugele jäänud. Mitte et nad ei peaks oluliseks suhet lastega, vaid et emotsionaalset koosolemist on väheseks jäänud.» Lapsed on segaduses, sest vanemat pole piisavalt kõrval, et asju arutada ja pingevabalt rääkida. Aga vaid koos olles, emotsionaalse läheduse valguses kujuneb lapse enda ­minapilt, selgineb teadmine, mis tema elus parajasti toimub.

«Lastel ei teki harjumust rääkida iseenesest, alguses peab vanem näitama üles initsiatiivi. Tuleks tunda huvi mitte ainult selle vastu, mis hinde ta sai või kuidas koolis läks, millele laps vastab «Hästi!», vaid elada kaasa, olla kursis, olla vanemana nagu hea kaaslane.

Kriisiolu­ korras oskab vanem siis

psühhiaatria

ka kuulata ja anda soovitusi, kuidas talitada, ning arutleda olulistel teemadel.»

Kuidas aidata pinges last?

Millised on lapse käitumises ja olekus märgid, millele vanem peaks tähelepanu pöörama? «Kui laps ütleb midagi enda kohta halvasti, tuleks küsida, miks ta nii arvab. Laps ootab – isegi siis, kui ütleb enda kohta, et ei vääri siin maamunal olemist, et ta on lootusetu juhtum –, et vanem oleks suuteline seda infot vastu võtma, taluma ja kandma.» Oluline on küsida, kaua see on kestnud. Ehk on laps muudmoodi oma frustratsioonist teada andnud? Vanema tahtmine peab olema siiras, last on vaja vahel rääkima veenda ja meelitada, et ta tõrksusest üle saaks.

Ivarinen soovitab öelda näiteks: «Ma küsin seda nii mitu korda sellepärast, et teada saada, mis su sees toimub. See on mulle tähtis.»

Kõik lapsed tahavad, et vanem neid kuulaks. Vanemad peavad laste pahameele, viha ja ärrituvusega toime tulema, pole kohe vaja leida lohutust ega lahendust, teab arst. «Tulebki lasta rääkida, mitte hakata ahastama, kuidas omal ajal polnud midagi saada ja kui kehv elu siis oli. See tekitab lapses tunde, et kõigil näib olevat selge, mis temaga toimub, aga keegi ei hooli sellest, mis teda õnnetuks ja murelikuks teeb. Vanemad ütlevad vahel, et nad ei oska oma lastega rääkida. Tihti küsitakse, kuidas me seda teeme.» Ivarinen arvab, et ega peagi noortele seletama, mis on õige ja mis tõde, oluline on, et saab juttu ajada. «Kui see niimoodi toimub, panevad noored vanematelt ja kaaslastelt kuuldud asjadest ise kokku oma nägemuse elust.»

Mida noorem laps, seda rohkem peab piire kehtestama

Tohtri meelest peaks pidevalt suutma olla kursis, mis lapse elus toimub, millised on suhted koolis, trennis, sõprade ringis. «Mida noorem laps, seda rohkem peab vanem piire seadma, et lapsel oleks

selge, mida temalt oodatakse ja kuidas ta käituma peab. Suurema lapse või noore puhul on aga vaja just kuulata ja järjest enam anda võimalust tal endal otsustada ning eksimuste korral toetada, mitte kritiseerida. Eri vanuses lastega on vanema roll erinev. Mida väiksem laps, seda rohkem on vanem õpetaja ja juhendaja, mida suuremaks järeltulija kasvab, seda rohkem n-ö kaasteeline. Kui väärtuste konflikt on nooruki ja vanema vahel suur, ei aita muud kui rääkida. Kui see ei õnnestu, on tarvis kaasata spetsialiste.» Arst tõdeb, et kui laps hoiab eemale, on palju oma toas, ei taha rääkida, võib talle läheneda näiteks nii: «Mulle tundub, et sa hoiad eemale, võibolla see pole nii, aga olen ikkagi mures.»

Tihti on 13–14aastased need, kes ei tahagi rääkida, möönab Ivarinen. Vanemad peavad looma õhkkonna, kus teismeline saab rääkida, kui on vaja. «Kui laps ei taha enam trennis või huviringis käia, sõbrad on kadunud, ta ei jaksa, ei jõua, kehv on olla … Kõik need on märgid, mida tuleks arvestada. Isegi kui laps kohe ei vasta, siis ta vähemasti näeb, et vanem on huvitatud, ja tuleb rääkima.»

Kõik lapsed pole ülivõimekad

Pidev stress on olukord, kus inimene tunneb, et ei suuda saavutada seda, mida on ise endale

eesmärgiks seadnud, või ei jaksa vastata ootustele, mida teised on talle peale pannud. «See on tunne, et kukun läbi või pean leppima vähemaga, kui ise tahan. Kui see kestab kaua, võivad välja areneda depressioon ja/või ärevushäired.

Kui kool ise on liiga pingeline, tuleb vanemal mõelda, mida ta lapselt ootab ja kas ka ise sellesse panustab. Kõik lapsed pole ülivõimekad. Kõik lapsed on võimelised õppima, küsimus on, milline on individuaalne tempo ja individuaalsed tugevused ning oskused.

Tänapäeval on koolis sotsiaalpedagoogid ja nõustajad, kelle poole pöörduda. Vahel tuleb teha ka psühhiaatrilisi uuringuid. Mõnel ongi vaimne võimekus ebaühtlane, mõnel igati normi tasemel, mõni on aeglane, mõnel on tähelepanu koondamise raskused. Võib olla ka vähene suutlikkus muudatusega kaasa minna või igapäevastressiga toime tulla, sealt võib areneda ärevus ja depressioon,» räägib Ivarinen. Arsti sõnul on lapse ja nooruki tervekssaamise üks eeldusi see, tal peab olema hea toetav keskkond, sest ilma selleta on raske. «Terveks ravimine ei pruugi täielikult õnnestuda, kui pole toetust. Sellisel juhul saab meditsiin ravida vaid sümptomeid.

On tähtis, et noort ümbritseks hea perekond või tal oleks vähemalt üks inimene, kes oleks stabiilne ja pakuks tuge, kellega laps tunneks end hästi ja turvaliselt.» n

MIKS ARVATAKSE, ET ANTIDEPRESSANDID TEKITAVAD SÕLTUVUST? «Antidepressandid ei tekita sõltuvust,» kinnitab Ivarinen. Rahustid ja uinutid aga küll. Võib juhtuda, et kui inimene on piisavalt kaua olnud sümptomitevaba ja koostöös arstiga on otsustatud ravi lõpetada, tuleb sümptom kiiresti tagasi. Nii arvataksegi, et tegu on sõltuvusega antidepressandist, kuigi tegemist võib olla ärajäämanähtudega ravi lõpetamisel, mis pole veel sõltuvus. Ärevushäirete puhul on küsimus pigem selles, kas lapsel või noorukil on juba kujunenud sellised kognitiivsed skeemid, kus tajutakse end mittetoimetulevana või keskkonda ohtlikuna – see määrab ära käitumise erinevates olukordades. Selliseid düsfunktsionaalseid kognitiivseid skeeme ei saagi ravida ainuüksi arstimitega, vajalik on psühhoedukatiivne ja -terapeutiline ravi, mille käigus selgub, mis ärevust esile kutsub ja alal hoiab. Inimesel on tuum­uskumused ja -veendumused, mis käivituvad ratsionaalse kontrollita, kui hätta satutakse. Need töötavad automaatselt ja nii näibki, et antidepressandita hakkama ei saada. Antidepressandid ei saa garanteerida seda, et häiret uuesti ei teki. Eestis lastele antidepressante kergekäeliselt kindlasti ei määrata. Need kirjutatakse välja vajaduspõhiselt. Et kasvõi säilitada seda toimetulekutaset, mis praegu on. Kindlasti on vajalik psühhosotsiaalne ravi.

17

rinnakabinet

Regionaalhaigla rinnakabinetil 15 000 patsienti Regionaalhaigla rinnakabinet loodi 2012. aastal, et naistel, kellel otseselt rindades ravi vajavat haigust ei ole, oleks võimalik ilma pikkade järjekordadeta saada abi ja nõu rindadega seotud probleemide korral.

TEKST: Kaire

Kenk

R

egionaalhaigla rinnakabineti radioloog Mare Meldre ütleb, et peale nõustamise on suur osa nende tööst suunatud vähijuhtumite avastamisele võimalikult varases, esimeses ja teises staadiumis, mil neid on võimalik tulemuslikult ravida. «Mulle teeb rõõmu, et naiste teadlikkus rinnakabineti tegutsemise viie aasta jooksul on tõusnud, eriti nooremate naiste seas. Nüüd osatakse rinnakabinetti tulla ka siis, kui otseselt kaebusi pole, kuid perekondlik eelsoodumus vähki haigestuda on täiesti olemas.»

Mare Meldre

18

Milleks on rinnakabinet vajalik? Sõeluuringuid tehakse ju pidevalt.

Lõime rinnakabineti selleks, et naised pääseksid võimalikult

SHUTTERSTOCK

rinnakabinet

l­ ihtsalt oma rindu kontrollima.

Meie eesmärk on avastada rinnavähk võimalikult varases staadiumis, mil see on ravitav. Rinnavähk on naistel pahaloomulistest kasvajatest üks kõige sagedasemaid ja sõeluuringu eagrupp on Eestis kahjuks väga kitsas: 50 kuni 62 eluaastat. Kuid naistel on tarvis rindu ju regulaarselt kontrollida!

See ongi rinnakabineti töömaa.

Kui patsient ei kuulu n-ö sõeluuringu aastakäikudesse, saab ta ise oma tervise eest hoolitsedes aktiivsust üles näidata. Viimased uuringud on näidanud, et pärast 62. eluaastat (millega meil sõeluuring lõpeb), pärast 69. eluaastat (mis on Euroopas enamasti sõeluuringu lõpuaeg) ja isegi pärast 74. eluaastat rinnavähi sagedus ei lange, vaid on endiselt kõrge.

Naistele on meedias küll pidevalt räägitud, et oma rindu tuleb ise kodus regulaarselt katsuda, kuid eneseuuring pole eriti efektiivne, eriti noorematel naistel, kellel on rinnakude tihke ja ebaühtlase struktuuriga. Alla kahesentimeetrist tükki on rinda katsudes raske avastada isegi naistearstil. Ainus efektiivne meetod on radioloogiline uuring.

Mammograafia efektiivsus vanemas eas on kõrgem kui nooremas, sest rind on transparentsem, ka kõige väiksemad moodustised leitavad ning patsient saab kohe ka ravi.

Pisut kurvaks teevad Tervise Arengu Instituudi värsked rinnavähi sõeluuringu tulemused. Rinnavähi varases avastamises on mammograafilisel sõeluuringul kõige tähtsam roll. Tänavu oodati sõeluuringule aastail 1955, 1957, 1959, 1961, 1963, 1965 ja 1967 sündinud naisi. Kutsed tulevad koju, naistel on ainult helistamise ja aja kinnipanemise vaev oma elukohale lähimas mammograafiakabinetis. Ka tänavu jäi skriiningus osalenute protsent alla 50.

Sellest on tuline kahju. Muidugi väärivad kiitust kõik need naised, kes uuringul käisid. Sõeluuring pole siiski ühe naise kasu peale üles ehitatud. Uuringu tegelik efekt ja riiklik kasu algab alles siis, kui skriiningus osaleb vähemalt 75 protsenti kutsutuist.

Kes rinnakabinetti pöörduvad?

Nii-öelda baasmammogrammid, millega hilisemaid pilte võrreldakse, tuleks ära teha 40.–45. elu-

aasta vahel, samas vanuses võiks hakata ka rindu regulaarselt kontrollima, sest selles eas hakkab rinnavähi esinemissagedus kiiresti tõusma.

Kõige levinumad probleemid, millega naised kabinetti pöörduvad, on rinnas olev tükk, tihti esineb ka rindade valulikkust, eritist rinnanibudest jms.

Siia kabinetti jõuavad näiteks paljud naised, kellel on soov hinnata oma rinnavähiriske, sest nende perekonnas on esinenud rinnavähki.

Selle viie aasta jooksul, mil Regionaalhaigla rinnakabinet on tegutsenud, on oluliselt tõusnud naiste teadlikkus rinnahaiguste kohta. Kõige teadlikumad on noored naised. Meie juurde tulevad noored, kes pole veel sõeluuringu eas, kuid soovivad oma rindade tervist regulaarselt jälgida.

Samas on meid üles leidnud ka sõeluuringu eagrupist vanuse tõttu välja jäänud vanemad prouad, kes saavad niimoodi kõige lihtsamalt ära teha regulaarse rindade kontrolli.

Kõige rohkem rinnavähki avastame 60. eluaastates naistel, kuid kabineti külastajaid on igas

19

rinnakabinet

­ anuses – alates noortest emadest v kuni soliidsete prouadeni. Üks sagedasemaid murekohti on näiteks see, et rinnad pole alati pehmed ja ühtlase konsistentsiga, mis tekitab ärevust. Küsitakse, milline võiks olla n-ö ise välja katsutud leid, millega arsti poole pöörduda. Samuti tahavad patsiendid teada, miks rindade struktuur tsükli jooksul muutub või miks on tsükli lõpupoole sagedamini rinnas tükikesi tunda. Väga palju sõltub menstruaaltsüklist.

Normaalne sõlmelisus on tingitud hormonaalsetest muutustest. Kui tihendid kaovad tsükli alguses ära, pole põhjust muret tunda. Kui aga leid jääb püsima, võiks arstiga nõu pidada küll. Kindlasti väärivad tähelepanu sellised tükid, mis aja jooksul muutuvad, või need, mille kohal on nahk sisse tõmbunud või punetab.

Kui palju patsiente on rinnakabinetis käinud?

Rinnakabinetti tuli esimestel aastatel väga palju naisi, kes mitte kusagil mujal n-ö löögile ei saanud. Kas olid järjekorrad mammoloogi juurde liiga pikad või perearst kaugel.

Rinnakabinet töötab alates septembrist 2012. 20. detsembrini külastas kabinetti 515 patsienti, leiti 18 esmast rinnavähki.

2013. aastal külastas kabinetti 3340 naist, neist esmaseid vähke avastati 85 patsiendil.

«Regionaalhaiglal on väga head kirurgid, ülihead radioloogid, patoloogid, kes annavad adekvaatse vastuse, samuti tipptasemel aparaadid ja inimesed, kes oskavad nendega töötada.»

20

Nii et juba esimesel tegutsemise aastal avastasime sada uut vähijuhtu.

2014. aastal külastas kabinetti 3014 naist. Neist 82 patsiendil leiti esmane rinnavähk. 2015. aastal käis rinnakabinetis 2907 naist, vähidiagnoosi sai 97 patsienti.

Mullu külastas Regionaalhaigla rinnakabinetti 3357 naist, vähke leiti 72 juhul. Tänavu kaheksa kuu jooksul on kabinetil olnud 2010 patsienti, vähk on leitud 46 patsiendil. Teisisõnu: viie aasta jooksul on kabinetti külastanud kokku umbes 15 000 inimest, neist 400-l on avastatud rinnavähk.

Kui vanad on olnud noorimad, kui vanad vanimad patsiendid?

Minu kõige noorem patsient, kel avastasime rinnas pahaloomulise kasvaja, on olnud 17aastane. Sellises vanuses on see üliharuldane, kuid näitab veel kord ilmekalt rinnakabineti vajalikkust. Paraku võib rinnavähki haigestuda igas vanuses. Oleme diagnoosinud rinnavähi 21–22aastastel, samuti imetavatel emadel. Ehkki iga vähemalt kuus kuud imetatud laps vähendab laias laastus rinnavähi tekkeriski viie protsendi võrra.

Kõige eakam proua on olnud 96aastane. Ta käis meil küll juba paari aasta eest, kuid püsib mul senini meeles. Nii terviseteadlik, sirge seljaga, kenasti riides. Tuli täiesti üksinda, rääkis, et selg tuleb sirge ja pea püsti hoida ning ise endast hoolida, regulaarselt oma tervist kontrollida. Oleks kõik patsiendid temasugused!

Paraku satub meile aastas ka paar-kolm sellist patsienti, kelle pärast oled veel päevi hiljem masendunud. Ilusad, hoolitsetud naised varastes neljakümnendates ... ja avastame laguneva neljandas staadiumis vähi. Rindkere on neil naistel olnud hoolikalt sidemetesse mässitud – laguneva tuumori lõhn on üsna ebameeldiv ...

Siis tuleb küll ahastus peale – kuidas saab niimoodi oma tervisele käega lüüa? Leppida laguneva auguga oma kehas? Patsiendiga rääkides tuleb enamasti välja, et

haigust häbenetakse. Kuidas see küll tänapäeval veel võimalik on?

Mida rinnakabinetis tehakse?

Rinnakabinetis töötab kogemustega õde-nõustaja, peale tema annab naistele nõu ka dr Tiiu-Liis Tigane. Ta on kogenud günekoloog, kes on olnud seotud rindade sõeluuringutega alates esimesest pilootprojektist ning töötanud meie rinnakabinetis selle avamisest alates.

Rinnakabinetis jagatakse õpetust rinnahaiguste kohta, nt mis vanuses millised haigused rohkem kimbutavad, missugused ohud valitsevad, kellel on suurem risk saada mõni rinnahaigus jne. Minu meelest on väga oluline, et siin kuulatakse inimese mure ära. Meil on aega inimestega rääkida. See on tähtis, sest mammoloogil patsiendiga suhtlemiseks tihti aega ei jää. Rinnakabineti üks tööülesandeid ongi mammoloogide õlult profülaktilise ja nõustamise teenuse äravõtmine.

Lisaks antakse asjatundlikke juhiseid, kuidas edasi toimida.

Patsiendi jaoks on kõige tähtsam, et rinnakabinetti oleks lihtne ja mugav tulla. Me ei saada kedagi tagasi, isegi mitte neid naisi, kes pole telefonitsi enne aega kinni pannud.

Millal tuleks viivitamatult rinnakabinetti pöörduda?

Võimalikult kiiresti peaksid rinnakabinetti tulema naised, kes on märganud või tundnud rinnas tükke, sõlmekesi või mügarikke, mida seal varem ei olnud, või on märganud muid muutusi, näiteks verist eritust nibust. Siis ei maksa enam oma sõeluuringu aastakäiku oodata. Samas on näiteks rohekas eritus nibust enamasti täiesti normaalne nähe. Ka rindade valulikkus enne menstruatsiooni, samuti torked ja pisted rinnas pole vähi tunnus, aga oleme valmis nõustama ka selliste kaebustega rinnakabinetti pöördunud naisi.

Alla 30aastastele naistele pole mammograafia esmase uuringuna näidustatud – rind on selles vanuses sageli liiga tihe, et sealt

rinnakabinet

­ aiguskollet näärmekoest kindlalt h eristada. Nende puhul kuulame mure ära ja kui on vaja teha täiendavaid uuringuid, saab patsient aja ultraheliuuringule.

SHUT

T E R S TO C K

Mis patsientidest edasi saab?

Kõik naised, kellel oleme mingi ravi vajava rinnahaiguse diagnoosinud, oleme suunanud otse mammoloogile vajaliku ravi saamiseks.

See tähendab, et naise teekond ravile on palju lühem nii ajaliselt kui ka erinevate arstikülastuste arvu poolest. Mammoloogidel on rinnakabinettidest suunatutele reserveeritud omad vastuvõtuajad.

Regionaalhaiglal on väga head kirurgid, ülihead radioloogid, pato-

«Võimalikult kiiresti peaksid rinnakabinetti tulema naised, kes on märganud või tundnud rinnas tükke, sõlmekesi või mügarikke, mida seal varem ei olnud, või on märganud muid muutusi, näiteks verist eritust nibust.» loogid, kes annavad adekvaatse vastuse, samuti tipptasemel aparaadid ja inimesed, kes oskavad nendega töötada. Samuti rõhutan nukleaarmeditsiiniliste (eelkõige valvur-lümfisõlme uuringute) tähtsust haigele optimaalseima, võimalikult rindasäästva ravi tagamisel. Ka rinna magnetresonantstomograafia uuringud aitavad haiguse täpse leviku hindamisele rinnas kõvasti kaasa. Just tänu täpsele operatsioonieelsele diagnostikale saame valida haige jaoks parima ravi.

Kas saatekiri on vajalik?

Kabinetti pöördumiseks on vajalik pere- või mõne muu eriarsti saatekiri. Oodatud on nooremad rinnakaebustega naised, rinnavähi riskigruppi kuuluvad naised (perekonnas emal, õel või vanaemal on diagnoositud rinnavähk), Eesti sõeluuringu sihtgrupist vanuse tõttu välja jäänud eagrupi naised, samuti Eesti Haigekassa

ravikindlustuseta naised – nemad peavad küll oma uuringute eest vastavalt Haigekassa hinnakirjale ise maksma. Pärast konsultatsiooni suunatakse patsiendid mammograafiasse või ultraheliuuringule ning uuringute vastuseid konsulteerib peale radioloogi ka kogenud rinnakirurg.

Samas saadavad perearstid meile patsiente meelsasti – kõikide võimalike uuringute kulud on ju Regionaalhaigla kanda. Õde viib patsiendiga läbi esmase vestluse ja paneb kõik kirja, kirjeldab ka leidu, kui see esineb. Kui inimene tuleb perearsti saatekirjaga, oleme väga rahul, kui perearst on esmase info patsiendi kohta juba saatekirjas üles tähendanud. Perearst teab ja tunneb oma patsienti rohkem, see teave hõlbustab temaga tegelemist oluliselt.

Mis veel muretsema paneb?

Eks ikka see, kui palju me siiski avastame hilistes staadiumites

vähke. Oma osa selles on muidugi rinnavähi patoloogial – rinnavähk on reeglina tihe tundetu sõlm rinnas. Täiesti valutu, kaebusi ei tekita. Nii ei lähegi patsient isegi sõeluuringule, rääkimata oma­ algatuslikust mammoloogi vastuvõtule minekust, «sest miski ju ei valuta». Kolle rinnas hakkab inimesele vaevusi põhjustama alles siis, kui see kas kasvab sisse ümbritsevatesse struktuuridesse – rindkereseina, närvidesse vms – või hakkab lagunema. Kaebused on reeglina seotud vähi kauglevikuga, enamasti luudesse ja lülisambasse, kopsukelmesse. Selline patsient võib sattuda näiteks seljavalu või hingamisraskustega esmalt hoopis EMOsse. Meie inimesed on paraku aga liiga tagasihoidlikud, eriti maapiirkondades, kus perearst võib olla kümnete kilomeetrite kaugusel, ja pöörduvad tema poole alles siis, kui tervis juba tõsiselt tunda annab.

Väga soovin, et meie naiste mõtteviis muutuks, et nad peaksid enesestmõistetavaks, et oma tervist tuleb kord aastas põhjalikult kontrollida ja vähemalt kord kahe aasta jooksul minna mammograafilisele uuringule. Ka siis, kui nad on jäänud pensionile ja riik enam uuringule ei kutsu. Sest vähk, eriti rinnavähk, on äärmiselt salakaval haigus ja selle eest pole sajaprotsendiliselt kaitstud mitte keegi. n

21

apteek

Ladina köök

21. sajandi moodi

Haiglaapteegi juhataja Kristjan Kongi kinnitab, et Põhja-Eesti Regionaalhaigla apteegi ruumides leidub uhmer ja nui ning nagu Lutsuaegses rohupoes, segatakse ka siin salve ja tambitakse pulbreid. See on siiski vaid väike osa suurhaigla apteegi tööpõllust. Varsti juba kümme aastat on hoolitsetud selle eest, et oma ravimid saaks õigel ajal ja õiges koguses kätte kõige keerulisem sihtrühm – vähidiagnoosiga patsiendid.

TEKST: Kristi FOTOD: Rait

Kool Avestik

Haiglaapteegi juhataja Kristjan Kongi

22

apteek

«V

õrreldes tavaapteegiga on meie töö üsna erinev.

Müügi- ja klienditeeninduse pool puudub, patsientidega me kokku ei puutu,» selgitab Kristjan Kongi, kelle sõnul on haiglaapteegi ülesanne olla kõikidele osakondadele meditsiiniline tugiteenistus. Põhitegevusaladena loetleb mees keemia- ja bioloogiliste ravimite tsentraalse lahustamise, ka ravimite mittesteriilse valmistamise ja ravimiuuringud.

Spetsiaalne lahustamiskeskus loodi 2008. aasta märtsikuus sel ajal Hiiul tegutsenud onkoloogiahaiglasse. Kongi mäletab seda aega kui päris keerulist perioodi nii apteegi kui ka osakondade jaoks. «Varem valmistati keemiaja bioloogilisi ravimeid osakondades kohapeal ning sealne personal tegeles sellega ise. Tingimused selleks tööks olid haigla piires erinevad, ka töökoormus polnud üle maja ühtlane,» meenutab ta.

«Lahustuskeskuse loomisega tuli esmalt kogu töö reorganiseerida.

Olime esimesed nii Eestis kui ka Baltimaades, seega õppisime palju omaenda vigadest. Hiljem, kui Mustamäel valmis haigla X-korpus, kolisime siia.»

Spetsiaalse, apteegi juures töötava keskuse loomise üks eesmärke oli muuta tsütostaatiliste ravimite valmistamise-käitlemise-manustamise protsess ohutumaks nii töötajatele kui ka haigetele. Veidi üle aasta on Regionaalhaigla lahustamiskeskus pakkunud oma teenust ka majast väljapoole – kõrval asuva Tallinna Lastehaigla väikestele keemiaravi vajavatele patsientidele.

«Valmistamine on üks lõik kogu pildist,» kinnitab apteegijuht.

«Potentsiaalselt ohtliku ravimi puhul kehtivad algusest peale eritingimused: seda käideldakse teistest eraldi, valmistatakse ja pakendatakse puhasruumis negatiivse rõhuga laminaarkapi all, personal kasutab erilisi kaitsevahendeid, nagu kindad, kaitseülikonnad.

Kui ravim jõuab edasi osakonda,

peab manustamisel kasutama kinniseid süsteeme, et ei lekiks saastet või jääke.» Kongi sõnul on kõik tsütostaatikumid ühtviisi ohtlikud, kui asi puudutab nendega tegelemist – allahindlust ei tehta ühegi puhul.

Täie kindluse tagamiseks, et valmistatav ravim saaks milligrammi pealt õige, kontrollib inimesi arvuti ja arvutit omakorda inimesed. «Arvutiprogramm koordineerib kogu tööd,» selgitab Kristjan Kongi, lisades et ahela ühes otsas on arst, kes sisestab programmi patsiendile vaja mineva ravimi koos üksikasjadega.

Pärast tellimuse saamist ja kontrollimist võtavad töö üle lahustamiskeskuse farmatseudid. «Valmistamisprotsessiga tegeleb kaks inimest,» tutvustab mees töö telgitaguseid, «kellest üks paneb arvuti juhiste järgi ravimi kokku ja teine tegeleb vajalike ainete ning tarvikute kätteandmise ja hiljem pakendamisega. Kui arvuti kinnitab, et valminud toode vas-

23

apteek

tab talle sisestatud tingimustele, saab ravimi osakonda saata.» Kas see, kui arvutiprogramm ravimi valmimist kontrollib, tähendab, et vigu tekkida ei saa? Apteegijuht nendib, et ilmeksimatust ei ole võimalik tagada isegi sellise töökorralduse puhul: «Inimfaktor ja töö pingelisus võivad vigu esile kutsuda, samuti pole ükski programm ideaalne, kuid suur osa võimalikke eksimusi on siiski välistatud.» Kui midagi ei klapi, saab arvuti abil tagantjärele protsessi läbi käia – mis ja kus juhtus. «Oluline on ka, et kõik töös osalevad inimesed oleksid kogu

aeg mõttega asja juures, arvuti on abivahend,» rõhutab ta.

Millise töökoormusega peavad töötajad arvestama? Haiglaapteegi hingekirjas on 11 proviisorit ja 11 farmatseuti, kellest kõik keemiaravimitega ei tegele. «Eelmisel aastal valmistati meie keskuses ümmarguselt 29 000 keemia- ja bioloogilist ravimit. Kui see arv tööpäevade peale ära jagada, tuleb 100–120 annust päevas,» räägib Kristjan Kongi statistikast. Tema sõnul tuleb ette olukordi, kus kõik keskuse viis laminaarkappi on hommikust õhtuni hõivatud.

Tänu kogenud ja vastupidavale

«Eelmisel aastal valmistati meie keskuses ümmarguselt 29 000 keemiaja bioloogilist ravimit. Kui see arv tööpäevade peale ära jagada, tuleb 100–120 annust päevas.»

24

töötajaskonnale saavad tellimused täidetud ja ravimid valmis.

Oma inimeste kohta jagub apteegijuhatajal ainult kiidusõnu.

Personal tuleb põhimõtteliselt koolitada kohapeal. «Meie kõrgkoolidest tulnud proviisoritel-farmatseutidel pole haiglaapteegis töötamiseks vajalikku eriväljaõppet,» ütleb mees ja kinnitab, et uue töötaja väljaõpe ja spetsialiseerumine toimub Regionaalhaiglas. «Uus inimene hakkab tööle samm-sammult,» selgitab Kongi. «Alustab ohutumate protsessidega ja lõpetab tsütostaatikumidega. Juba valmis haiglaapteekri saab ainult mõnest teisest haiglaapteegist.» Hiljem on inimesel loomulikult võimalik ennast täiendada. Eri­ alaseid koolitusi pakub Euroopa Onkofarmaatsia Selts, ka Eesti ­ Haiglaapteekrite Selts on aktiivne organisatsioon, mis seisab hea selle eest, et töötajad saaksid lisateadmisi laiast maailmast.

lühidalt

Millises suunas haiglaapteegid liiguvad? Kristjan Kongi: «Peamised märksõnad on «tehnoloogiline innovatsioon». Suurtes keskustes osalevad keemiaravimite valmistamise protsessis robotid, mida Eesti endale kuidagi lubada ei saa. See-eest tegeleb Regionaalhaigla apteek kliinilise farmaatsia arendamisega, erialaga, mis on maailmas praegu huvipunktis.

Soovime, et meie ridades töötaksid spetsiaalse väljaõppega kliinilised proviisorid, kes looksid majas lisandväärtust kui konsultandid, partnerid ja nõuandjad,» räägib mees, kelle unistus on üsna pea täitumas. Tervelt kolm haiglaapteegi töötajat on praegu kaugõppevormis Belfastis seda, veel kogu maailmas üsna uut eriala omandamas, ühel neist on käsil juba lõputöö vormistamine.

«Kliiniline proviisor on spetsialist, kes teab ravimitest ja haigustest tavaapteekrist rohkem ning oskab vajadusel arsti nõustada,» põhjendab Kongi eriala vajalikkust. «Arstid ei saa ega peagi ravimitest kõike teadma. Kliiniline proviisor saab osaleda arut­ elus ravimite koostoime, annuse, kõrvalmõjude üle. Kindlasti on temast abi nendele patsientidele, kes haiglast koju kirjutatakse.

Oleks väga hea, kui erialase taustaga inimene vaataks üle edaspidise raviskeemi. Eriti vajavad seda onkoloogilised haiged, keda kimbutavad nõrgenenud immuunsussüsteemist lähtuvalt erinevad probleemid, mistõttu on ülioluline, et inimese elukvaliteedi parandamiseks ­kirjutatud medikamendid omavahel võimalikult hästi sobiksid,» sõnab ta.

«Meil on kümme aastat kogemusi,» võtab Põhja-Eesti Regionaalhaigla apteegi juht Kristjan Kongi lahustamiskeskuse töö kokku. «Nüüd on meil vaja olla hea koostööpartner osakondadele ja õpetaja teistele haiglatele-apteekidele. Arenguruumi on, aga võimalusi areneda tuleb ikka ise otsida ja välja pakkuda.» n

Agris Peedu

REGIONAALHAIGLA JA RAKVERE HAIGLA SÕLMISID PARTNERLUSLEPINGU SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja AS Rakvere Haigla sõlmisid 26. septembril partnerluse raamlepingu. Selle eesmärk on parandada ravi kättesaadavust patsientidele, tagada tervishoiuteenuste kvaliteet ja kasutada efektiivsemalt selleks vajalikke raviressursse.

«Eesti haiglamaastikul ei tähenda võrgustumine ainult kontrolliõiguse omandamist üldhaigla üle. Esmatähtis on sisuline ja probleemidele lahendusi otsiv koostöö,» ütles Regionaalhaigla juhatuse esimees Agris Peedu ja lisas: «Rakvere haigla on meie jaoks oluline partner Põhja-Eestis, koostööd tuleb tihendada.»

Regionaalhaigla ja Rakvere haigla koostöö on kestnud juba aastaid.

Regionaalhaigla eriarstid on Rakveres vastuvõtte teinud ja Lääne-Viru patsiendid saanud kõrgema etapi ravi Regionaalhaiglas. «Aastate­ pikkune koostöö on jõudnud nüüd ka lepinguni. Mul on väga hea meel, et saame koos Regionaalhaiglaga pakkuda Rakvere ja Lääne-­ Virumaa patsientidele tervikuna veel suuremal hulgal raviteenuseid,» ütles ASi Rakvere Haigla juhatuse liige Ain Suurkaev.

Haiglatevaheline partnerlusleping avab võimaluse koostööks kõigis neis valdkondades, mida partnerid vajalikuks ja võimalikuks peavad.

See ei puuduta vaid personali- ja ravikorralduse küsimusi. Haiglad näevad võimalusi ravimite, seadmete ja muude kaupade ning teenuste ühishangetes, transpordiküsimuste efektiivsemas lahendamises, digilahenduste paremas kasutamises.

Partnerluslepingu täitmise kulgu hakkavad jälgima haiglate juhid regulaarsetel kohtumistel. Sisuline koostöö peaks jõudma tasemeni, et spetsialiste ei segaks haiglatevahelised juriidilised piirid. n

25

südamekeskus

Riina Vettus: onkoloogilised haiged vajavad kardioloogi tähelepanu

Põhja-Eesti Regionaalhaigla kardioloogiaosakonna juhataja Riina Vettus on võtnud onkoloogiliste haigete südameprobleemid enda südameasjaks.

Esimesed olulised sammud on tehtud: moodustati spetsiaalne töörühm, käivitati onkopatsientidele mõeldud kardioloogi vastuvõtt. «Onkokardioloogia kogub kõlapinda kogu maailmas, püüame ka Eesti kolleege teavitada ja kursis hoida,» kinnitab Regionaalhaigla onkokardioloogia töörühma üks eestvedajaid. 15. detsembril toimuv Eesti Kardioloogide Seltsi aastalõpukonverents keskendub seekord just onkokardioloogiale.

TEKST: Kristi

K

Kool

ardioloog Riina Vettuse sõnul tingis tema spetsialiseerumise onkoloogilistele haigetele meditsiini võidukäik. Vähiravi on teinud suure arenguhüppe, turule on tulnud uusi ravimeid, paljud inimesed paranevad. Pikem eluiga ja pikemad remissioonid toovad ühel hetkel nähtavale kunagise vähiravi tüsistused. «Paljud keemiaravi preparaadid põhjustavad kas juba ravi ajal või aastaid hiljem kardiaalseid kõrvaltoimeid.

Kopsu- ja rinnavähki põdenud patsientidel tekitab kiiritusravi

26

terviseprobleeme viis, mõnikord 10–15 aastat hiljem,» selgitab doktor. Onkoloogiliste haigete terviseriskide loetelu on tema kinnitusel järgmine: esimene oht on metastaseerumine, teine – mõne muu vähivormi teke organismis, kolmas terviserisk ongi kardiovaskulaarsed probleemid.

«Tavapopulatsiooniga võrreldes on sellistel patsientidel kaheksa korda suurem risk saada kardiovaskulaarne tüsistus.»

Naine räägib, et kuuekümnendate keskel hakati paljude vähipaikmete puhul tegema ant-

ratsükliinravi. Juba siis täheldati, et seda tüüpi ravi saanud patsientidel tekkisid südame­ probleemid. Kuna vähihaigete elulemus oli tol ajal lühike, siis kardiaalsete probleemidega ilmselt palju tegeleda ei jõutud.

Aja möödudes on onkoloogliste haigete eluiga pikenenud, mis on andnud arstidele võimaluse märgata rohkem ka patsientide südameprobleeme.

«Onkokardioloogia on üsna uus ja väga põnev kardioloogia subspetsialiteet. Elu ise on selle ala tekkimise vajaduse

südamekeskus

Samamoodi nagu onkoloog peab võimaliku südame­ probleemi ära tundma, tuleb vähipatsientidega tegeleval kardioloogil teada-tunda onkoloogilisi haigusi ja nende patofüsioloogiaid. Niisiis on tohtrite hea koostöö hädavajalik, sest onkoloogilise patsiendi kardiaalse ravi korraldamine pole lihtne ülesanne. Südamearsti sõnul teevad asja keeruliseks vähiravi niigi ohtrad kõrvaltoimed, nagu vererakkude langus, kõrge infektsioonirisk, maksanäitajate tõus. «Me ei saa sellisel patsiendil kardiaalse seisundi parandamiseks alati kõiki tavapäraseid raviviise kasutada, aga see ei tähenda, et mingit võimalust pole,» kinnitab ta.

«Peame leidma kuldse kesktee, et ühelt poolt ehhokardiografistid uuringute suure hulgaga toime tuleksid, teisalt on oluline, et olemasolev südamekahjustus saaks varakult avastatud.»

Riina Vettus

tinginud. On oluline, et kardioloogide hulgas oleks grupp inimesi, kes teeks endale selgeks onkoloogiliste haigete probleemid ja ravi iseärasused,» kinnitab doktor Vettus ja lisab selgituseks: «Sageli on patsiendil onkoloogiline ravi lõppenud, aega on mööda läinud, kuid ühel hetkel tunneb inimene ennast jälle kehvasti. Vähihaigus pole progresseerunud, aga midagi on ometi korrast ära. See ongi koht, kus tuleb mõelda ravist tingitud kõrvaltoimetele.» Ta on rahul, et onkoloogid on vähihaigete kar-

diaalsete riskidega järjest paremini kursis ja oskavad oma patsiente südamekontrolli saata.

Keeruline, kui mitte võimatu

Millised sümptomid kardiaalsetele probleemidele viitavad?

Doktor Vettus: «Eelkõige südamepuudulikkuse vaevused: õhupuudus, tursed jalgadel, füüsilise koormustaluvuse langus.

Ka rütmihäired – sageli on südamekloppimise tunne esmane kaebus, mis viitab võimalikule kaasuvale südameprobleemile.

«Eks me ole veel praegugi onkoloogiliste haigete südame­ probleemide lahendamisel veidi ebakindlad ja ettevaatlikud, aga usun, et asi paraneb. Teema on aktuaalne ja pidevalt ilmub uusi artikleid ning suurte keskuste kogemustele tuginevaid ravisoovitusi. End uute teadmistega kurssi viimine võimaldab onkohaigete kardiaalsete kõrvaltoimetega paremini toime tulla.

Kardioloog Vettus: «Kui onkoloogiline haige keemiaravi ajal infarkti saab, on ka sellele patsiendile võimalik rakendada

27

südamekeskus

maksimaalset elupäästvat ravi, aga kindlasti on see patsient tõsine väljakutse arstile, arvestades põhihaiguse ja selle raviga kaasnevaid riske ning tüsistusi.»

hilisema südamepuudulikkuse ja muude tõsiste südameprobleemide tekke põhjus.

Doktor Riina Vettus jutustab MD Andresoni Vähikeskuse kogemusest. Kuna onkardiolooEnne keemiaravi gia vallas ravimiuuringute tulekardioloogi jutule musi praegu veel võtta ei ole, Onkokardioloogia on kogu maasaavad vaid suured ravikeskuilmas uus subspetsialiteet. Seesed oma kogemustele toetudes tõttu ei möödu enam ükski onko- Varane märkamine ja usaldusväärseid kokkuvõtteid ja loogia- või kardioloogiakongress regulaarne jälgimine järeldusi teha. ilma onkokardioloogiasessiooni Doktor Vettuse sõnul on võimaUSAs Texase osariigis paiknev ega -loenguteta. Uusi läbimur- lik prognoosida, millisel vähihai- MD Andersoni Vähikeskus on deid ja uudiseid tuleb selles val- gel on suurem risk saada kar- koht, kuhu onkoloogilised patlas lakkamatult. diaalseid tüsistusi keemia- ja siendid pöörduvad ravi või sageli «Nüüd, mil teame rohkem, kiiritusravi foonil ning kes see- ka teise arvamuse saamiseks üle oskame enam ka leida ja uurida tõttu mingil hetkel kardioloogini maailma. Seal loodi ka maailmas ning varast südamekahjustust jõuab. Varasema südamehaigu- esimene onkokardioloogiakeskus ette ennustada,» rõõmustab Riina sega vanem meespatsient, kes 2001. aastal eesmärgiga anda Vettus. «Oleme Regionaalhaiglas on põdenud infarkti ja probleem maksimaalset kardioloogilist abi koondunud onkokaronkoloogilistele patdioloogia töögruppi, sientidele. kuhu kuuluvad hemaSealsed arstid on jäl«Oleme onkoloogile abiks toloogid, kardioloogid ginud sadu naisi, kel ja onkoloogid,» kinnivähk põetud lapse- või kiire konsultatsiooni tab ta ja lisab: «Kevaneiueas.

Meedikute andmise kaudu. Mõnikord del kinnitasime töögruhinnangul osutus just piga tegevusjuhendi, hilisem rasestumine tuleb patsient vahetult enne kuidas tegeleda karja sünnitus paljudele keemiaravi meie juurde diostimulaatoriga patneist naistest südasientiga, kes vajab kiirimepuudulikkust käiläbivaatusele, et saaks tusravi.» vitavaks faktoriks – Põhja-Eesti Regiopõhjuseks eelnev antselgeks, kas talle tohibki naalhaigla kardiolooratsükliinravi. ravi sel ajahetkel teha.» giapolikliinikus käiviDoktor Vettus räätus selle aasta alguses gib, et jälgimisjuheneraldi onkokardioloogi deid onkoloogiliste patsüdamepuudulikkus, on sientide kardiaalsete tüsistuste vastuvõtt, kus haigeid konsultee- on rivad dr Riina Vettus ja dr Piret kindlasti kõrge riskiga patsient. avastamiseks on välja andnud nii Sellisel haigel peab tõsiselt kaa- Euroopa kui ka Ameerika kardioHärma-Jõks.

Tegemist on nii-öelda otseteega – luma onkospetsiifilise ravi või- loogide ning onkoloogide seltsid, onkoloog saab konsultatsiooni malikkust. ja usub, et need on olemas iga Noor terve südamega onkoloo- onkoloogi laual. Vajalik oleks aga vajava patsiendi suunata kardioloogile ja ooteaeg on tavapärasest giline patsient on madala kar- neid meie oludele kohandada. diaalsete kõrvaltoimete riskiga. lühem.

«Peame leidma kuldse kesk«Oleme onkoloogile abiks kiire Sageli määrab riski keemiaraviks tee, et ühelt poolt ehhokardiograkonsultatsiooni andmise kaudu. kasutatav preparaat. Rinnavähki fistid uuringute suure hulgaga Mõnikord tuleb patsient vahe- põdev noor naine, kes saab näi- toime tuleks, teisalt on oluline, tult enne keemiaravi meie juurde teks trastuzumabravi, peab ravi et olemasolev südamekahjustus läbivaatusele, et saaks selgeks, foonil olema korralikult monitoo- saaks varakult avastatud,» räägib kas talle üldse tohib ravi sel aja- ritud kardiaalsete kõrvaltoimete doktor Vettus. «Näiteks trastuzuhetkel teha. Mis on näidustused? suhtes. mabi saav rinnavähi patsient.

Ei tohi unustada, et ka juhul Ravi foonil on vajalik sellise patKorraldame vajalikud uuringud, arvestame vähitüübi, eelneva kui patsient vähiravi saanuna siendi vasaku vatsakese süstoolhaigusloo, keemia- või kiiritus- terveneb ja elab täisväärtuslikku set funktsiooni kontrollida iga ravi aspektidega.»

Mõnikord elu mitmeid aastaid (aastaküm- kolme kuu tagant. Südame pumtulebki kardioloogil vähiravile neid), võib eelnev kiiritus- või bafunktsioon ei pruugi olla lanpunast tuld näidata. Sama olu- saadud antratsükliinravi olla genud ja patsiendi enesetunne

28

lised on vastupidised olukorrad, kus kardioloog saab tõestada, et haige tervistavat ravi ei pea lõpetama. «Kodade virvendusarütmia näiteks ei tohiks takistada onkoloogilist ravi ordineerimast.

Südamekloppimist saab hoida raviga kontrolli all ja samal ajal vähiraviga jätkata.»

lühidalt

hea, kuid subkliinilise kahjustuse määramiseks kasutatav Strain näitab juba algavat probleemi. Vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni ilmnemisel on võimalik teha vähiravis paus, lisada südant toetav medikamentoosne ravi ja mõne aja pärast hinnata olukorda dünaamikas uuesti,» seletab kardioloog.

Viimastel aastatel on vereülekandega seotud tüsistuste arv oluliselt vähenenud

Doktor Riina Vettus arvab, et onkokardioloogia areng on väljakutse mitte ainult onkoloogidele-kardioloogidele, vaid kogu haiglale, just olemasolevat inimja rahalist ressurssi arvestades.

Onkoloogiliste haiguste diagnoosimine ja ravi tõhustub, haigestumine on kasvutrendis. Seega patsientide hulk, kel mingil ravi­ etapil kardioloogi abi vaja läheb, kasvab tõenäoliselt samuti.

Kardioloogiliste uuringute hulk onkohaigetele suureneb iga aastaga, aga tänu sellele on võimalik parandada patsientide prognoosi kardiaalsest aspektist lähtudes.

«Südame MRT-uuringut me onkohaigetele ravi foonil vasaku vatsakese pumbafunktsiooni regulaarseks jälgimiseks iga päev ei kasuta – just protseduuri kalli hinna tõttu. Regulaarne jälgimine eeldab korduvaid MRT-uuringuid kolme-neljakuulise intervalliga,» sõnab arst.

MRT-protseduurist saadav info on aga täpne ja võimaldaks varast kahjustust diagnoosida.

Doktor Vettus sõnab, et Londonis, k.a septembris toimunud Oncocardiology Summitil jagasid Kanada ja USA kolleegid rinnavähipatsientide MRT-uuringuga jälgimise kogemust. Samal konverentsil oli esindatud dr Riina ja Elen Vettuse poster teemal «Kardiotoksilisus PERHis trastuzumabravi saavatel rinnavähi patsientidel».

Onkokardioloog Riina Vettus jõuab tagasi selle juurde, et olulisem mis tahes kallist aparatuurist on teadlikkus ja koostöö – et onkoloog küsiks õigel ajal nõu ja kardioloog seda nõu ka anda oskaks. n

FOTO: RAIT AVESTIK

Kuidas edasi?

Riin Kullaste

Regionaalhaigla viimaste aastate statistika näitab vereülekandega seotud tüsistuste hulga olulist vähenemist. Regionaalhaiglas tehti möödunud aastal 26 753 erineva veretoote ülekannet, kõrvaltoimeid registreeriti 37 juhul, 34 neist olid tüsistused, mida ei saa vältida, mis aga ei kujuta endast tervisele erilist ohtu. Käesoleval aastal on Ravimiametis registreeritud 28 kõrvaltoimet, neist ainult üks oli seotud raviveaga ehk oli välditav.

K

õik meditsiinilised protseduurid on kaalutud risk. Kaalutakse protseduuri tegemata jätmise ja tegemise omavahelisi riske.

Kõrvaltoimete esinemissagedus ja iseloom seoses vereülekandega on teada ning saadav kasu vereülekandest on alati suurem kui risk võimalikest kõrvaltoimetest.

«Vereülekande puhul on enamik kõrvaltoimeid vältimatud ehk me ei saa neid täielikult ära hoida,» ütles Põhja-Eesti Regionaalhaigla verekeskuse juhataja dr Riin Kullaste. «See tuleneb asjaolust, et veri on bioloogiline substants ja meil pole võimalik seda lõpuni uurida.

Me ei saa ette ennustada kõiki koostoimeid patsiendi organismiga.

Saame nende hulka mõnevõrra vähendada veretoodete kvaliteeti parandades, sellega me kogu aeg oma võimaluste piires ka tegeleme,» lisas dr Kullaste.

Regionaalhaigla viimaste aastate statistika näitab vereülekandega seotud tüsistuste ehk kõrvaltoimete olulist vähenemist: 2014. aastal 62, 2015. aastal 68 ja 2016. aastal 37. Põhjuseks on veretoodete kvaliteedi paranemine: trombotsüütide kontsentraatide filtreerimine ja plasmaülekannete puhul ainult meestelt pärineva plasma kasutamine. Välditavaid kõrvaltoimeid on vähe, inimviga on üks neist.

Eestis viimase kuue aasta jooksul registreeritud 118 kõrvaltoimest on enamik vältimatud ehk nende tekkega tuli nii või teisiti arvestada.

Inimviga on välditav ja sellesse tuleb kõigil vereülekandeid tegevatel haiglatel tõsiselt panustada. n

29

õendus

Õde-nõustaja jõuab iga keemiaravipatsiendini «Õe-nõustaja pilootprojekti käivitades tahtsime, et keemiaravikeskuses oleks õde, kel oleks iga patsiendiga aega läbi rääkida patsiendile määratud keemiaravi skeemiga võimalikud kaasnevad kõrvaltoimed, mis on patsiendile alati väga ebamugavad, mõnikord isegi eluohtlikud,» ütleb keemiaravikeskuse õendusjuht Elina Reva.

TEKST: Kaire

Kenk Küttim

FOTOD: Meeli

Õ

de-nõustaja on sageli ka patsiendi murede ja hirmude leevendaja. Kui ta informeerib ja õpetab patsienti ravi eel, ajal ja pärast seda, saab palatiõde keskenduda rohkem keemiaravi manustamisele ja teistele õendustoimingutele, lähtudes patsiendi füüsilistest vajadustest ja raviplaanist. Samas oskab patsient piisava eelinformatsiooni korral juba ka ise täpsemini juurde küsida ning koostöö palatiõe ja raviarstiga sujub paremini.

Samuti väheneb patsiendi ärevus

30

ja hirm tundmatuse ees,» nendib Elina Reva.

Onkoloogia on kiirelt arenev meditsiiniharu. Ka Regionaalhaigla onkoloogia- ja hematoloogiakliiniku keemiaraviosakonnas kasvavad ravimahud pidevalt.

2016. aastal tõusis ravi saanud patsientide arv üle 2700, läbiviidud ravikuure oli üle 13 000. Keemiaraviarstid tegid 2016. aastal kokku üle 17 000 ambulatoorse vastuvõtu ja keemiaraviga tegelevate õdede iseseisvaid vastuvõtte ning patsientide nõustamisi oli

2016. aastal ligi tuhat. Keemiaravipatsientidest 84% saab keemiaravi päevaraviosakonnas. «Statsionaaris on vaid need patsiendid, kelle raviskeem on keerulisem, pikemaajalisem, tüsilik või vajab patsient arstlikku jälgimist ja õendusabi ka pärast ravimi manustamist,» nendib keskuse õendusjuht.

Tavaliselt võivad keemiaravi kõrvaltoimed patsiendil väljenduda kahe nädala jooksul pärast ravikuuri, tablettravi korral ka kogu raviperioodi jooksul.

Kodus peab inimene keemiaravi

õendus

­ k õrvaltoimetega ise hakkama saama. Need võivad väljenduda nii tugevamini kui ka nõrgemini, kuid päris ilma kõrvaltoimeteta ei pääse ükski keemiaravipatsient. «Tänavu juulis projekti korras tööle hakanud keemiaraviosakonna õe-nõustaja ülesanne ongi aidata patsientidel proaktiivselt toime tulla nende terviseseisundist ja/või ravist tingitud muutustega, nõustades patsienti võimalike ebamugavuste vältimise, nendega hakkama saamise ja abi küsimise võimaluste vallas,» kirjeldab Reva.

Hea õde on ka psühholoog

«Esmaspäevast reedeni on meil iga päev tööl üks õde, kelle ülesanne on nii esmaste kui ka korduvate patsientide nõustamine. Õde-nõustaja tegeleb patsiendi keemiaravi kõrvaltoimete nõustamisega, lähtudes patsiendile määratud individuaalsest raviskeemist. Nõu antakse sümptomipõhiselt. Õde ei tegele raviga, vaid annab nõu erinevate sümptomite leevendamise kohta. Juhendab, kuidas toimida, kui kodus enesetunne halveneb.

Esmastele patsientidele tuleb ka

rääkida, millistel juhtudel peaks ta pöörduma EMOsse, millal endale kiirabi koju kutsuma, millal helistama meie nõuandetelefonile või pöörduma oma raviarsti poole.»

Seda tööd on tegema valitud kogenud õde, kes on vähemalt viis aastat töötanud just onkoloogiliste patsientidega. Õde-nõustaja on saanud täiendavat koolitust, läbinud Regionaalhaigla keemiaravi ABC koolituse, samuti suhtlemiskoolituse. «Nõudmised õele-nõustajale on kõrged. Tal peavad olema head teadmised nii kliinilise poole

31

õendus

pealt kui ka oskus suhelda patsientide ja nende lähedastega, ka telefoni teel. Teadmised raviskeemidest peavad olema väga põhjalikud, sest erinevaid raviskeeme on palju ja need uuenevad ajaga.

Siinkohal on suur abi õe-nõustaja pidevast koostööst raviarstidega ja võimalus nendega jooksvalt ­ konsulteerida. Samuti saab õde-nõustaja kasutada arstide koostatud kirjalikke algoritme, mille alusel küsida patsiendilt täpsustavaid küsimusi, määrata kõrvaltoime tüüp ja raskusaste ning otsustada, millist sekkumist või õpetust patsient vajab. «Niisama olulised on õe-nõustaja isiksuse­ omadused. Igaühel pole lihtne patsientide ja nende lähedastega suhteid luua ning säilitada,» nendib Elina Reva.

Praegu on õdede-nõustajate tööle rakendamine alles projekti staadiumis. «Hindame patsientide tagasisidet, proovime õe-nõustaja koolituse veel mitmekülgsemaks muuta. Plaanis on koolitada välja

32

kaks õde, kes saavad teineteist vajadusel asendada. Ka ma ise nõustasin patsiente osalise koormusega kuni septembrini. Tahtsin teada, kuidas õendusnõustamise protsess käivitub, millised «karid» meid ees ootavad ja millele oleks vaja enam keskenduda. Olen selle

«Suur abi on õe-nõustaja pidevast koostööst raviarstidega ja võimalus nendega jooksvalt konsulteerida.» aja jooksul saanud selle ametikoha vajalikkuse kohta ainult positiivset tagasisidet ja mis siin salata, nautinud õe-nõustaja tööd. Tunnen, et olen teinud midagi patsiendile

tõeliselt vajalikku,» tunnistab keskuse õendusjuht.

Telefonisuhtlus – vajalik ja oluline

«Kõige kriitilisem aeg kõrvaltoimete tekkimisel on patsientide jaoks nädal-paar pärast ravikuuri.

Seega tabavad ravimite kõrvaltoimetest tingitud tervisehädad patsiente peamiselt kodus, väga palju tööd tuleb ära teha telefonitsi suheldes. Kõik kõrvaltoimed on ebameeldivad, ükskõik kui leebel moel need ka ei väljenduks. Igasse patsienti tuleb suhtuda väga tähelepanelikult ja anda asjakohast nõu, kui tema probleem süveneb,» nendib Reva.

Regionaalhaigla keemiaravikeskuse onkoloog dr Niina Biševa on välja töötanud algoritmid teatud raviskeemide kõrvaltoimete korral abistamise kohta, mis põhinevad Euroopa ja Ühendriikide juhenditel. «Esmalt hindame kõrvaltoime raskusastet, vastavalt sellele juhindume algoritmist. Mõnikord

õendus

on otsus ainult ühene ja kiire: patsient peab minema abi saamiseks EMOsse või kutsuma kiirabi.

EMO või kiirabi personal võtab siis otsustamise ja abistamise enda hooleks,» kirjeldab Reva. Õe-nõustaja kohustuste hulka kuulub ka patsiendile teda ees ootavate protseduuride tutvustamine. Näiteks info jagamine tsentraalveenikateetrite paigaldamise ja protseduuriks ettevalmistamise kohta. Õde-nõustaja õpetab patsientidele ka pikaajaliste tsentraalveenikateetrite piirkonna jälgimist ja hooldust kodus. «Uuringuid ja erinevaid protseduure tehakse

keemiaravipatsiendile palju. Seega infot, mida jagada ja millest arusaamist kontrollida, on ohtralt.

Kõige keerulisem ongi õel-nõustajal aru saada, kuidas patsient on räägitut mõistnud ja kuivõrd patsient suudab koostööd teha.» Õe-nõustaja pilootprojektist on suur abi nii arstidele kui ka palatiõdedele nende igapäevases töös.

«Muidugi nõustab patsiente vajadusel ka palatiõde, kuid suure osa tema igapäevatööst moodustab keemiaravi läbiviimine, analüüside võtmine, patsientide jälgimine, ravimite manustamine, dokumentatsioon, mistõttu kõr-

valtoimete korral ja telefoninõustamiseks ei ole valvetundide raames piisavalt aega.»

Positiivne tagasiside

Praeguseks on oma mõtteid ja tagasisidet õdede nõustamise kohta avaldanud 12 patsienti.

«See on olnud ainult positiivne.

Isegi need patsiendid, kes pole ise t­ elefoninõustamist kasutanud, peavad sellise võimaluse ­olemasolu väga vajalikuks. Nad on üli­tänulikud olnud. «Lõpuks ometi on loodud võimalus nõu küsida» on avaldanud arvamust ühe patsiendi abikaasa, kelle raskes seisundis kaasa keemiaravijärgselt EMOsse hospitaliseeriti ja õigel ajal abi sai.

Patsient, alates septembrikuust keemiaraviosakonna patsient, on öelnud: «Arvan, et patsiendile on vajalik võimaluste loomine nii otse kui ka telefoni teel nõu küsimiseks, ­keemiaraviosakonnas on see ­ võimalus loodud ja minu arvates toimib see süsteem suurepäraselt.»

Elina Reva ise on nende kuude jooksul nõustajaametit pidades saatnud kolm raskes seisundis patsienti EMOsse. «Seal said nad kohe abi. Üks neist liikus veel edasi meie haigla teise o ­ sakonda.

Selle patsiendi abikaasaga oleme telefonitsi korduvalt vestelnud. ­ Keerulisi olukordi on tulnud lahendada mitu korda, see pole alati lihtne. Ikka mõtled, kas p ­atsient sai minult asjakohast nõu ja kas see aitas teda,» tõdeb ta.

Kokkuvõttes võib öelda, et õe-nõustaja projekt on ­käivitunud ja tõepoolest täidab oma eesmärke. «Õe-nõustaja ametikoha loomisel oli meil mitu eesmärki.

Esiteks pakkuda patsientidele turvatunnet ja tuge kodus hakkamasaamiseks. Teiseks vähendada patsientide tarbetuid EMO-külastusi, sest kui patsient teab täpselt, kuidas ennast aidata või mida teha, ei hakka ta n-ö igaks juhuks endale kiirabi koju kutsuma. Rida probleeme on kodus lahendatavad, teadlik patsient saab enda jaoks ise palju ära teha, kui suunad ja otsustamiseks vajalik tugi on olemas.» n

33

kirurgia

Ülevaade Põhja-Eesti Regionaalhaigla onkokirurgiast, kvaliteedi ja kaugtulemuste hindamisest, arsti rollist multimodaalses vähiravikeskuses.

Põhja-Eesti Regionaalhaigla on Eesti Onkoloogia Keskuse järjepidevuse edasikandja, sel on juhtiv roll onkokirurgia arengus Eestis.

TEKST: Leonhard

Kukk

2016. aastal opereeriti kirurgiakliiniku statsionaaris 2810 onkoloogilist haiget.

Alates 2011. aastast on toimunud üldkirurgide kitsam organipõhine subspetsialiseerumine. Ainsana Eestis teostame onkoloogilisi pea- ja kaelakirurgia radikaalseid ning mikrokirurgilisi taastavaid operatsioone, samuti rinnanäärmevähi radikaalkirurgiat koos rinda taastava kirurgiaga.

Kõigi paikmete puhul on rakendatud nüüdisaegset radikaalset kirurgiat sageli koos samaaegse rekonstruktiivkirurgiaga.

Kui haiguse levik võimaldab, rakendame miniinvasiivset ja organsäästvat kirurgiat, et säilitada patsientide elukvaliteeti maksimaalselt. Endoskoopilise kirurgia vallas oleme mitmete operatsioonimeetodite juurutamisel olnud Eestis pioneerid.

Eestis on uuendusena loodud multimodaalsed paikmepõhised töögrupid, kus on kohandatud rahvusvahelisi vähiravijuhiseid

34

vastavalt Eesti võimalustele, mille alusel tehakse konsiiliumides, röntgenkoosolekutel ja patoloogiaseminaridel parima võimaliku ravi valik igale patsiendile.

«Kui haiguse levik võimaldab, rakendame miniinvasiivset ja organsäästvat kirurgiat, et säilitada patsientide elukvaliteeti maksimaalselt.»

Tulenevalt haiguse lokalisatsioonist ja levikust on kirurgiline ravi sageli kombineeritud neoadjuvantse ja adjuvantse süsteem- ning kiiritus­ raviga.

Osa patsiente suunatakse kohe

madal- või kõrgdoosi brahhüteraapiale, väliskiiritusravile, radiokemoteraapiale. Kasutusel on operatsiooniaegne krüoablatsioon, radiofrekventsablatsioon või laserkirurgia.

Multimodaalsed töörühmad arendavad välja erinevate paikmete andmekogud, uue rakendusega konsiiliumide vormid, mis aitavad jälgida iga konkreetse patsiendi haiguse kulgu, ravitulemust ja kasvajamarkereid aegteljel ning hinnata ravi kättesaadavust.

Järjest rohkem patsiente osaleb meie haiglas rinna-, emakakaela- ja jämesoolevähi skriiningprogrammides.

Töötavad rinnahaiguste, toitumisnõustamise, melanoomi- ja stoomikabinetid. Suurt osa onkoloogiliste haigete järelkontrollist viivad läbi vastava eriala õed-spetsialistid, kes suunavad vastavalt vajadusele edasi vastava erialaarsti juurde. Sellise süsteemiga tagame patsiendile parema

kirurgia

teenuse kättesaadavuse ja vähendame arstide koormust.

Väheoluline pole ka ravikvaliteedi hindamine, et ravitulemusi paremaks muuta. Alates 2014. aastast toimub süstemaatiline ravitüsistuste registreerimine, selle audit ja hindamine erialapõhiselt. Analüüsime postoperatiivset suremust – 30, 90 ja 180 päeva pärast operatsiooni; rehospitaliseerimiste arvu ja põhjuseid. Väga oluline on arsti roll andmete korrektsel sisestamisel, tagamaks nende õigsus.

Andmekogude tekkel on oluline, et need sisestataks tekkekohal ja üks kord, siis on eksimise võimalus väiksem, kuid lõpliku andmete kvaliteedi tagab siiski audit.

Kollektiivse haige käsitluse juures ei tohi väheneda otsese raviarsti roll. Võib toimuda vastutuse hajumine: suur töömaht, erinevad arstid tegelevad pat-

siendiga erinevatel ravietappidel.

Kas info edastatakse ja patsient antakse üle õigeaegselt? Kas patsient teab, kelle poole mis küsimuses ja millal pöörduda?

«Patsient vajab «oma arsti», kelle juurde saab alati pöörduda, keda ta usaldab ja kelle juures ta käib järelkontrollis.»

Kas infotehnoloogilised arendused toetavad arste raviprotsessi juhtimisel? Need on küsimused, mis üles kerkivad. Selge on see, et tänapäevase tehnoloogia, teaduse, ravivõimaluste arenedes toimub kiire subspetsialisee-

rumine, mis tagab parima ravitulemuse. Möödapääsmatu on onkoloogiliste haigete tsentraliseerimine multimodaalsetesse vähiravikeskustesse, kus iga arsti personaalne ja kollektiivne know-how on suur. Samas ei saa ära unustada arsti-kirurgi rolli, kellel organspetsialistina on ülevaade antud haiguse kõigist ravivõimalustest, kelle juurde patsient esmalt pöördus. Tema peab jääma antud haige ravijuhiks – koordinaatoriks. Patsient vajab «oma arsti», kelle juurde saab alati pöörduda, keda ta usaldab ja kelle juures ta käib järelkontrollis. Tulenevalt haiguse kulust saab kirurg teatud etapil delegeerida patsiendi järelkontrolli õele-spetsialistile, perearstile või onkoloogile. Kui kirurgiline ravi pole võimalik, peab ravijuht olema onkoloog – kemoterapeut või kiiritus­ raviarst. n

lühidalt

ÕPPETÖÖD ALUSTASID HOOLDUSTÖÖTAJA TÖÖKOHAPÕHISE VÄLJAÕPPE ÕPILASED Tallinna Tervishoiu Kõrgkool ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla koostöö tulemusena alustas 25. oktoobril esimene 21 õppurist koosnev grupp töökohapõhist hooldustöötaja õpet SAs Põhja-Eesti Regionaalhaigla. Kõrgkoolis toimus pidulik aktus, kus õppureid tervitasid Regionaalhaigla ülemarst dr Andrus Remmelgas ja õendusdirektor Aleksei Gaidajenko ning kõrgkooli rektor Ülle Ernits.

Haigla ülemarst dr Remmelgas rõhutas avaaktusel: «Regionaalhaigla jaoks on väga tähtis ravikvaliteet, patsient on kõigi meie tegevuste keskmes. Hooldaja on tervishoiu meeskonna väga oluline liige, kes tihedalt patsientidega kokku puutub, sestap peame hooldustöötaja professionaalseid oskusi ja nende omandamiseks kutseõpet ülioluliseks.» Õendusdirektor Aleksei Gaidajenko mainis, et kuna tegemist on töökohapõhise õppega, on väga suur roll haiglapoolsetel juhendajatel, märkides: «Kõik meie juhendajad on kogenud spetsialistid, kes pakuvad õppuritele läbimõeldud ja süsteemset praktikat, panustades seeläbi töötajate järelkasvu koolitamisse.

Töökohapõhine õpe annab lisaväärtusena hea võimaluse teoreetilisi teadmisi kohe praktikas kinnistada. Tänavu alustas õpet esimene rühm hooldustöötajaid, kuid uue õpperühma plaanime avada juba 2018. aasta alguses.» n

35

FOTO: RAIT AVESTIK

Vähiravi kvaliteedikomitee

Regionaalhaigla interdistsiplinaarses vähiravikeskuses saavad ravi enam kui pooled Eesti vähihaigetest.

Põhja-Eesti Regionaalhaigla vähiravil on pikad traditsioonid ja väärikas ajalugu. Oleme patsiente aidanud juba alates 1946. aastast, algselt Tallinna Vabariikllku Onkoloogia Dispanseri nime all, alates 1990. aastast Eesti Onkoloogiakeskusena. Meie suure kogemusega interdistsiplinaarsed ravimeeskonnad teostavad multimodaalset vähiravi, tuginedes rahvusvahelistele ravijuhistele ja lähenedes iga patsiendi ravile personaalselt.

Regionaalhaigla on Euroopa Vähiinstituutide Organisatsiooni täisliige (Organisation of European Cancer Institutes, OECI). Valmistudes haigla kui multimodaalse vähikeskuse akrediteeringuks, on mitmed vähiraviga tegelevad üksused edukalt läbinud spetsiifilisi akrediteeringuid: kiiritusravi – QUATRO, IAEA; nukleaarmeditsiin – QANUM, IAEA; PET/KT, EARL; haigla tervikuna – PremierSite, Sanofi ja mitmetes üksustes on akrediteerimisprotsess käimas.