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Dental Press
I n t e r n at i o n a l
2010
© 2010 by Dental Press Editora
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Coordenação Geral Teresa Rodrigues D´Aurea Furquim Produção Editorial e Revisão Cabrera & Cabrera Ilustração Lúcio Marcio Molena Colaboração Carlos Alexandre Venancio Fernando Truculo Evangelista Gildásio Oliveira Reis Júnior Junior Bianchi Roberta Baltazar de Oliveira Ronis Furquim
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
C238
Dental Press International Av. Euclides da Cunha, 1718 Zona 5, CEP 87015-180 Maringá - Paraná 44 3031-9818 www.dentalpress.com.br
Orthológica Soluções Ortodônticas Lógicas / Carlos Alberto G. Cabrera, Marise de Castro Cabrera, Laura de Castro Cabrera. – – Maringá: Dental Press, 2010. 562 p. : il.; 22x31 cm.
Bibliografia: p. 561
ISBN 978-85-88020-55-9
1. Odontologia. 2. Ortodontia. 3. Planejamento. 4. Tratamento. I. Cabrera, Marise de Castro. II. Cabrera, Laura de Castro. CDD 617.43
AGRADECIMENTOS
Nossos agradecimentos ao Prof. Dr. Omar Gabriel da Silva Filho pela colaboração na troca de informações quando este livro encontrava-se ainda em fase embrionária e ao Prof. Dr. Eduardo Sant´Ana pela troca de informações pertinentes às técnicas cirúrgicas. Ao Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, na pessoa do seu responsável, Prof. Dr. João Lopes Toledo Filho e do técnico em anatomia humana Sr. Orivaldo Santos. Ao editor Prof. Dr. Laurindo Zanco Furquim e a todo o corpo editorial da Dental Press Internacional, que não mediram esforços para que esta publicação se tornasse factível e à Prof. Dra. Teresa Rodrigues D´Aurea Furquim, pela competência e entusiasmo incondicional com todos os autores que publicam nessa editora. Ao meu grande amigo e parceiro Lúcio Marcio Molena, da equipe Cabrera & Cabrera, que dividiu conosco a árdua tarefa de ilustrar as informações contidas neste livro. Agradecemos especialmente às professoras Dra. Lia K. Sugisawa Narazaki e Dra. Lucilia Satie Kuriki, pelo apoio de sempre. À equipe Cabrera: Leila, Regina, Soraya, Robson, Nelson, Felipe, Fátima, Dilma e Dra. Ana Elise Bannach da Silva e amigos: Profa. Dra. Renata Castro, Profa. Dra. Márcia Conte, Dr. André Ottaiano, Dr. Paulo José Ferreira e Dra. Mariana Helena Carvalho. E a todos alunos e ex-alunos do Instituto Cabrera de Ortodontia.
DEDICATÓRIA
Dedicamos este trabalho aos nossos filhos MARINA e RAPHAEL, e estamos orgulhosos em ter nossa filha LAURA fazendo parte desta publicação.
SUMÁRIO
Prefácio ................................................................................................................................ 13 Introdução . ......................................................................................................................... 15
Parte I – Conceitos
Capítulo 1 Arquitetura craniofacial ............................................................................... 17 Capítulo 2 Biotipos faciais e sínfises mentonianas ..................................................... 51 Capítulo 3 Diagnósticos perfeitos e convenientes ...................................................... 65 Capítulo 4 Referências verticais interarcos .................................................................. 73 Capítulo 5 Referências sagitais interarcos .................................................................... 91 Capítulo 6 Referências intra-arcos . ............................................................................. 107 Capítulo 7 Referências transversais interarcos .......................................................... 131 Capítulo 8 Referências, sugestões e limites ................................................................ 149
Parte ii – Diagnóstico e planejamento Capítulo 9 Cefalograma padrão ................................................................................... 169 Capítulo 10 Desenvolvimento do template e dos gabaritos preditivos Cabrera .... 183 Capítulo 11 Metodologia para o diagnóstico cefalométrico ...................................... 199
Parte iii – Mecanoterapia Capítulo 12 Introdução à mecanoterapia ..................................................................... 225 Capítulo 13 Mecanoterapia ortodôntica ....................................................................... 231 Capítulo 14 Etapas da mecânica ortodôntica .............................................................. 247
1ª - Montagem dos aparelhos, obtenção de espaços e início
das desinclinações dentárias ............................................................... 250
2ª - Desinclinações dentárias .................................................................... 265
3ª - Fechamento de espaços ...................................................................... 277
4ª - Intercuspidação e acabamento .......................................................... 315
5ª - Remoção e contenção ......................................................................... 327
Capítulo 15 Mecanoterapia ortopédica ......................................................................... 333 Capítulo 16 Mecanoterapia ortodôntica pré-cirúrgica . .............................................. 357
Parte iv – Protocolos terapêuticos alternativos
Capítulo 17 Protocolos terapêuticos alternativos sagital - Classe I ................. 377
Classe I com diastema . .............................................................................. 381
Classe I sem extração ................................................................................. 385
Classe I com desgastes . ............................................................................. 389
Classe I com extração do incisivo inferior . ............................................ 393
Classe I com extração de 4 pré-molares ................................................. 397
Protocolos terapêuticos alternativos sagital - Classe II ............... 401
Classe II com diastema .............................................................................. 403
Classe II sem extração ............................................................................... 407
Classe II com desgastes ............................................................................. 411
Classe II com extração de 4 pré-molares ................................................ 415
Classe II com extração de 2 pré-molares superiores ............................ 419
Classe II com tratamento ortopédico ..................................................... 425
Classe I pós-tratamento ortopédico da Classe II .................................. 429
Classe II sem extração associado ao ortopédico - Apm ...................... 433
Classe II com extração de 4 pré-molares
associado ao ortopédico - Apm ............................................................... 437
Protocolos terapêuticos alternativos sagital - Classe III ............. 441
Classe III sem extração . ............................................................................ 443
Classe III com desgastes ........................................................................... 447
Classe III com extração do incisivo inferior .......................................... 451
Classe III com extração dos 4 primeiros pré-molares .......................... 455
Classe III com tratamento ortopédico .................................................... 461
Protocolos terapêuticos alternativos verticais ................................. 467
Mordida profunda dentária ....................................................................... 469
Mordida aberta dentária com diastema ................................................... 473
Mordida aberta dentária com desgastes .................................................. 477
Mordida topo a topo com extração de um incisivo inferior ................ 481
Mordida aberta com extração de 4 pré-molares .................................... 485
Mordida aberta ortopédica com desgastes ............................................. 491
Mordida aberta ortopédica com extrações de 4 pré-molares .............. 497
Protocolos terapêuticos alternativos transversais .......................... 501 Atresia funcional ou postural . .................................................................. 503
Arco superior .............................................................................................. 505
Arco inferior . .............................................................................................. 509
Atresia maxilar dentoesquelética ortopédica ......................................... 515
Protocolos terapêuticos alternativos cirúrgicos . ............................ 519
Pré-cirúrgico sem extração (diastema) .................................................... 521
Pré-cirúrgico sem extração (nula) ............................................................ 525
Pré-cirúrgico sem extração (desgastes) ................................................... 529
Pré-cirúrgico com extrações(4 pré-molares) .......................................... 533
Pré-cirúrgico atresia maxilar dentoesquelética (cirúrgica)...................... 537
Parte v – Torques Capítulo 18 Arcos retangulares e torque . ..................................................................... 541 Referências . ...................................................................................................................... 561
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PREFÁCIO
Há 13 anos tive a honra de ser um dos escolhidos para prefaciar o primeiro livro dos autores. O fiz na condição de amigo e, naquela oportunidade, enfatizei o homem, e não o autor ou a obra; nesta farei diferente. Não antes de enaltecer a obstinação dos autores pela constante atualização e busca do conhecimento − Dr. Carlos e Dra. Marise obtiveram os títulos de Mestre e Doutor em uma das maiores instituições de ensino deste país, a FOB USP, em uma época da vida em que, normalmente, as prioridades são outras. A mestranda Laura será a continuação dessa história. Nesta obra os autores, notadamente, procuraram sistematizar os vastos conhecimentos da Ortodontia de maneira organizada e lógica. A lógica é a designação para o estudo de sistemas prescritivos de raciocínio, ou seja, sistemas que definem como se “deveria” realmente pensar para não errar, usando a razão dedutivamente e indutivamente. A maioria dos filósofos admite que a maior parte do raciocínio “normal” pode ser capturada pela lógica, desde que seja capaz de encontrar o método certo para traduzir a linguagem corrente para essa lógica. Essa aparente ousadia assumiria contornos complexos se tivessem a presunção de utilizar a lógica como fizeram Aristóteles, Platão, Kant, Gottlob Frege, Bertrand Russell, Gottlieb Fichte, Hegel, Friedrich Schelling, Arthur Schopenhauer e outros. Mas não, os autores propuseram uma sistematização organizada dos conceitos estabelecidos na Ortodontia. Percebe-se claramente o objetivo de eliminar a frustração de uma informação seccionada, fragmentada e descontextualizada que, muitas vezes, permeia a literatura vigente. De maneira criativa e original, utilizaram como recurso didático um símbolo reconhecido internacionalmente − um farol, semáforo ou sinaleira − para definir problemas dentários, ortopédicos e cirúrgicos em verde, amarelo e vermelho, respectivamente. Alicerçado no conceito sagital dos planos oclusais com os côndilos centrados nas fossas articulares, o diagnóstico considera a severidade da má oclusão, variáveis morfológicas dependentes de seus biotipos e idade biológica. Um sistema de planejamento baseado em valores com coerência numérica classifica o tratamento em ortodôntico, ortopédico ou cirúrgico e seleciona os aparelhos utilizados. Finalmente, os autores esquematizam protocolos para as mais variadas possibilidades de tratamento ortodôntico, ortopédico e cirúrgico. O fazem de maneira organizada, detalhada e ricamente ilustrada. A comunidade ortodôntica está habituada com o requinte e a elegância das publicações dos autores. A maioria dos professores universitários se habituou, na última década, a avaliar “Trabalhos de Conclusão de Curso” com imagens do primeiro livro dos autores. Essa contribuição terá continuidade nesta década. Agradeço o privilégio e a sorte de poder compartilhar com vocês os momentos difíceis e divertidos de nossas vidas. Um abraço sincero do amigo de sempre. Laurindo Zanco Furquim
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INTRODUÇÃO
Entendemos que há dois tipos de investigação científica: a que é a continuação linear do passado, com novas respostas a velhas perguntas, e a que surge da ruptura com o passado com perguntas diferentes. Optando pela última e reconhecendo que os avanços científicos são construídos sobre verdades transitórias, é possível observar que, desde os primórdios da Ortodontia (Angle, 1899) até o início da metade do século passado, vários autores contribuíram para a Ortodontia como ciência. Entretanto, o que era para ser transitório acabou por se perpetuar equivocadamente. Em revista à literatura contemporânea, é possível constatar que conceitos metodológicos desconectados entre si ainda são empregados de maneira interdependente, tornando difícil interpretar o conhecimento como um corpo organizado. Tomemos um dos exemplos mais comuns. Supondo que para se determinar o posicionamento do incisivo inferior adota-se o seu longo eixo 1.NB (Steiner, 1954) ou IMPA (Tweed, 1954) respectivamente os aparelhos usados para a mecanoterapia adotam valores para suas prescrições empregando como referência os planos oclusais (Andrews, 1976). Ao concluir o diagnóstico, o aluno questiona: Qual o valor das inclinações prescritas nos aparelhos para os incisivos inferiores ( - 6º, - 1º ou +4º) que deve ser adotado para um valor de IMPA = 87º ou 1.NB= 25º? Diante dessas contradições e entendendo que o ortodontista é escravo dos limites morfofuncionais, no apoiamos no estudo da lógica para desenvolver um instrumento de ensino organizado racionalmente. Codificamos as informações dos limites físicos da face e, a partir dessas, estabelecemos, de modo interdependente, conceitos, métodos de diagnóstico e planejamento; mecanoterapia ortodôntica, ortopédica e cirúrgica e, finalmente, protocolos terapêuticos alternativos. Neste livro são disponibilizados 18 capítulos contidos em quatro partes. Parte I - Conceitos. Admitiu-se que por serem os planos oclusais superiores e inferiores a referência que abriga a reciprocidade da oclusão, esses deveriam balizar os demais conceitos. Assim, foram estabelecidos os posicionamentos espaciais dos planos oclusais na face adotando suas relações com plano de gravidade “G”, considerando a obrigatoriedade dos côndilos centrados nas fossas articulares. Adicionalmente, foram desenvolvidos novos e inéditos indicadores morfométricos para estabelecer as relações tridimensionais dentoesqueléticas e tegumentares ideais, considerando as variações morfológicas da face. Parte II - Diagnóstico e Planejamento. Foram desenvolvidos três gabaritos cefalométricos preditivos distinguindo-se os posicionamentos dos incisivos de modo a compatibilizá-los às variações biotipológicas da face. Valendo-se do capítulo “Referências, sugestões e limites”, disponibilizados na parte I, esses gabaritos permitem ainda, aferir tridimensionalmente os valores dos desvios nas más oclusões. Considerando que as mecanoterapias ortodônticas,
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ortopédicas ou cirúrgicas variam na dependência da intensidade das más oclusões, idade biológica, características fenotípicas entre o paciente e seus familiares, biotipologia facial e os tratamentos a serem realizados com ou sem extrações dentárias, um novo sistema de classificação correlacionando valores às cores verde, amarela, laranja e vermelho foi desenvolvido para distinguir os erros posicionais das más oclusões e circunstanciá-las às distintas mecanoterapias. Parte III - Mecanoterapia ortodôntica, ortopédica e ortodôntica/cirúrgica. Como o método de diagnóstico aqui desenvolvido permite quantificar e qualificar as más oclusões em ortodônticas (verdes), ortopédicas (amarelas ou laranjas) e ou cirúrgicas (vermelhas) e, como estas exigem mecanoterapias distintas, nesta parte são apresentadas as variáveis e as prioridades das cinco etapas do tratamento ortodôntico, os dispositivos e acessórios adotados para as correções ortopédicas e a correlação entre preparo ortodôntico e cirurgia ortognática. Parte IV - Protocolos terapêuticos alternativos. Como o sistema desenvolvido para o diagnóstico e planejamento foi apoiado na lógica matemática, mesmo considerando que as más oclusões possam variar e distinguir-se quantitativamente, é possível constatar que, recorrentemente, essas se ajustam e combinam a um sistema de classificação tridimensional interarcos – ou seja, sagitais: Classe I, II ou III; verticais: mordidas profundas, regulares ou abertas; e transversais: atresia dentária, dentoalveolares ou dentoesqueléticas – e intraarcos, com alternativas que variam em torno de: tratamentos com discrepâncias positivas, nulas, discretas ou severas. Frente a essa combinação de valores e considerando-se que as alternativas terapêuticas só poderão ser ortodônticas, ortopédicas ou cirúrgicas, tornou-se possível disponibilizar uma série de protocolos terapêuticos alternativos ortodônticos, ortopédicos e cirúrgicos para serem adotados nas mais diversas manifestações das más oclusões. Geralmente, a perspectiva pela adoção de novos conceitos e as expectativas por mudanças trazem desconforto emocional diante da possibilidade de abandonar conceitos adquiridos com muito esforço e dedicação. Entretanto, considerando que o leitor seja tão questionador quanto os autores deste livro, esperamos que, ao estudar e refletir sobre o seu conteúdo, o leitor possa discernir a sua efetividade à luz da racionalidade. Os autores