Dental Press Endodontics by Dental Press International

MTA-FILLAPEX

Dental Press Endodontics

ANGELUS • ENDODONTICS • ANGELUS • ENDODONTICS • ANGELUS • ENDODONT

ÚNI

MERC CO NO ADO COM

MTA

Cimento obturador endodôntico biocerâmico

Biológico como a polpa

Dental Press Endodontics I SSN 2178-3713

INDICAÇÃO

v. 5, n. 2 - May / June / July/ August 2015

Imagem meramente ilustrativa.

v. 5, n. 2 - May-August 201 5

• Para obturação de canais radiculares. MTA-Fillapex possui uma excelente radiopacidade

CARACTERÍSTICAS E BENEFÍCIOS

Ref. 826 - 1 bisnaga de pasta base (18 g), 1 bisnaga de pasta catalisadora (12 g) e 1 bloco de espatulação Ref. 827 - 1 seringa (4 g), 10 pontas automistura e 1 bloco de espatulação Ref. 8288 - 1 bisnaga de pasta base (7,2 g), 1 bisnaga de pasta catalisadora (4,8 g) e 1 bloco de espatulação

www.angelus.ind.br

MTA-FILLAPEX Radiograﬁa gentilmente cedida por: Grecca, F. S. ; Scarparo, R. (UFRGS).

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• Biocompatível - Rápida recuperação de lesões; • Alta radiopacidade - Excelente visualização radiográﬁca; • Excelente escoamento - Possibilita a obturação de canais acessórios; • Expansão de presa - Perfeito vedamento do conduto; • Liberação de íons de Cálcio - Auxilia na rápida recuperação óssea e formação do cemento; • Sistema pasta X pasta - Fácil manipulação; • Tempo de trabalho adequado - Permite seu uso por endodontistas e clínicos gerais; • Base resinosa - Fácil remoção.

Densidade ótica 77% superior à apresentada pela escala de alumínio de 3 mm de espessura.

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Endodontics Dental Press

Editores-chefes

Paul Dummer

Carlos Estrela

Universidade do País de Gales - Reino Unido

Universidade Federal de Goiás - UFG - GO

Pedro Felicio Estrada Bernabé

Gilson Blitzkow Sydney

Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP - Araçatuba - SP

Universidade Federal do Paraná - UFPR - PR

Rielson Cardoso

José Antonio Poli de Figueiredo

Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic - SLMANDIC - Campinas - SP

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS - RS

Wilson Felippe Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - SC

Editor Assistente Daniel de Almeida Decurcio Universidade Federal de Goiás - UFG - GO Publisher Laurindo Furquim Universidade Estadual de Maringá - UEM - PR

Dental Press Endodontics (ISSN 2178-3713) é uma publicação quadrimestral da Dental Press International - Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2712 – Zona 5 – CEP: 87015-001 - Maringá/PR, Brasil. Fone: (44) 3033-9818 - www.dentalpress.com.br - artigos@dentalpress.com.br

Consultores Científicos Alberto Consolaro Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB/USP - Bauru - SP Alvaro Gonzalez Universidade de Guadalaraja - Jalisco - México Ana Helena Alencar Universidade Federal de Goiás - UFG - GO Carlos Alberto Souza Costa Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP - Araraquara - SP

DIRETORA: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Diego Ricardo Pinaffo - Bruno Boeing de Souza - Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael - Kler Godoy - REVISÃO/COPYDESK: Ronis Furquim Siqueira - BANCO DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Poliana Rocha dos Santos - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Silva Rosa de Lima - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira.

Erick Souza Centro Universitário do Maranhão - UNICEUMA - São Luiz do Maranhão - MA Frederick Barnett Centro Médico Albert Einstein - Filadélfia - EUA Gianpiero Rossi Fedele

A versão em inglês da revista Dental Press Endodontics está disponível para acesso gratuito em: http://endo.dentalpresspub.com/

Hospital Dentário Eastman - Londres Gilberto Debelian

Indexação:

Universidade de Oslo - Noruega Giulio Gavini Universidade de São Paulo - FOUSP - São Paulo - SP Gustavo de Deus Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói - RJ Helio Pereira Lopes

desde 2012

BBO desde 2012

desde 2012

Associação Brasileira de Odontologia - ABO - Rio de Janeiro - RJ Jesus Djalma Pécora Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP-USP - Ribeirão Preto - SP João Eduardo Gomes

desde 2013

desde 2014

Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP - Araçatuba - SP Manoel Damião Souza Neto Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP-USP - Ribeirão Preto - SP Marcelo dos Santos Universidade de São Paulo - FOUSP - São Paulo - SP Marco Antonio Hungaro Duarte Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB-USP - Bauru - SP Maria Ilma Souza Cortes Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais - PUC-MG - MG Martin Trope Universidade da Filadélfia - EUA

Dental Press Endodontics v.1, n.1 (apr.-june 2011) - . - - Maringá : Dental Press International, 2011 Quadrimestral ISSN 2178-3713 1. Endodontia - Periódicos. I. Dental Press International. CDD 617.643005

editorial

Atualização constante DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.003-003.edt

É indiscutível a importância do tratamento endodôntico para a manutenção na cavidade bucal de dentes permanentes com infecção pulpar. Uma variedade de estratégias terapêuticas que necessitam de evidências científicas tem sido apresentada. Nos últimos anos, verifica-se uma verdadeira revolução no tratamento endodôntico, com a introdução de novas tecnologias e mudanças nos conceitos biológicos. Profissionais que concluíram os cursos de especialização em Endodontia há mais de 10 anos, e não se mantiveram atualizados podem estar se sentindo cientificamente defasados. Com inúmeros conceitos, técnicas e materiais contemporâneos, a moderna Endodontia, cada vez mais, aponta o único caminho a ser seguido para que se possa ocupar um maior espaço e distinção no meio odontológico: a atualização. E, para isso, a informação científica de qualidade, como a que você encontrará na presente edição, é fundamental. São estudos abordando variados temas de abrangência clínica, como: o uso do ultrassom no acesso endodôntico de dentes com calcificação pulpar, e na remoção da smear layer e do biofilme; capacidade de selamento de um novo cimento à base de própolis; avaliação da resposta tecidual em ratos, quando do uso da pasta de hidróxido de cálcio e da pasta Guedes-Pinto; influência de diferentes tratamentos de superfície na resistência de união de pinos de fibra ao canal radicular; comparação da instrumentação dos canais pela técnica manual e com os sistemas rotatório e reciprocante; bem como da eficácia da limpeza promovida com sistemas rotatórios de NiTi e com instrumentos manuais. Ainda, nessa edição, você poderá conferir os resultados de uma avaliação in vitro, com microscopia óptica, da incidência de istmos em molares inferiores; o bom potencial antimicrobiano, associado à capacidade quelante, do ácido peracético como agente irrigante em Endodontia. Além desses aspectos, você poderá conferir dois casos clínicos. Mantenha-se informado e atualizado. Esse é o caminho para a permanente educação profissional e para que sua atuação se destaque, estruturada em bases sólidas: a evidência científica!

Como citar esse editorial: Sydney GB, Estrela C. Lifelong learning. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):3. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.003-003.edt

Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):3

sumário

Editorial 3.

Atualização constante Gilson Blitzkow Sydney, Carlos Estrela

Endo in Endo 7.

Encostou ou perfurou a raiz: e agora? Acidente na ﬁxação de parafusos, mini-implantes e miniplacas Alberto Consolaro

Artigos originais 12. Efeito da irrigação endodôntica, com e sem ultrassom, na remoção de smear layer e bioﬁlme Kathrein Tapia da Silva Nathiele Boeno Sílvia Dias de Oliveira Renata Grazziotin-Soares José Antonio Poli de Figueiredo

20. Potencial capacidade de selamento de um novo cimento à base de própolis, utilizado como tampão apical, comparado ao MTA Josiane de Almeida Roberta Fernandes Macarini Bruna Casagrande Cechella Ana Maria Hecke Alves Wilson Tadeu Felippe

26. Avaliação da resposta tecidual de ratos à pasta Guedes-Pinto e ao hidróxido de cálcio, por meio de análise morfológica de implante alveolar em ratos Karine Takahashi Paulo Maltempi Filho Robson Frederico Cunha Eloi Dezan Junior

33. Efeito de diferentes tratamentos de superfície sobre a resistência de união de pinos de ﬁbra ao canal radicular Luciano Tavares Angelo Cintra Alessandro Rodolfo Batistella Fabiano Carlos Marson Carlos Marcelo Archangelo João Eduardo Gomes-Filho

40. Análise do desvio apical promovido por três tipos de sistemas endodônticos: manual, rotatório e reciprocante Luiza Bonezi Boff Caroline Berwanger Cord Daniel Galafassi Tiago André Fontoura de Melo

45. Eﬁcácia de limpeza dos sistemas rotatórios de NiTi, comparados aos instrumentos manuais, em canais radiculares estreitos e achatados Josiane de Almeida Gustavo G. Nascimento Ezilmara L. R. Sousa

51. Avaliação in vitro, com microscopia óptica, da incidência de istmos em molares inferiores Humberto Ramah Menezes de Matos Aldo Angelim Dias

67. Importância do uso do ultrassom no acesso endodôntico de dentes com calciﬁcação pulpar José Edgar Valdivia Marcia Mourante Porto Pires Hair Salas Beltran Manoel Eduardo de Lima Machado

56. Uso do ácido peracético como agente irrigante em Endodontia 74. Revascularização pulpar: relato de caso clínico Samuel Lucas Fernandes Talita Tartari Juliana Delatorre Bronzato Clóvis Monteiro Bramante Rodrigo Ricci Vivan Flaviana Bombarda de Andrade Marco Antonio Hungaro Duarte

Ana Grasiela da Silva Limoeiro Antônio Henrique Braitt dos Santos Augusto Shoji Kato Laila Gonzalez Freire Carlos Eduardo da Silveira Bueno

61. Tratamento endodôntico, em sessão única, de seis dentes envolvidos em grande lesão periapical Antonio Henrique Braitt Jonathan Leonardo Santos Gladyvam Rabêlo Braitt Evaldo Almeida Rodrigues Carlos Eduardo da Silveira Bueno

78. Normas de apresentação de originais

Endo in Endo

Encostou ou perfurou a raiz: e agora? Acidente na fixação de parafusos, mini-implantes e miniplacas Alberto CONSOLARO1

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.007-011.end

RESUMO

pulpar, imaginologicamente diagnosticada de forma precisa, a possibilidade de ocorrer a Metamorfose Cálcica da Polpa ou a Necrose Asséptica Pulpar recomenda a necessidade de tratamento endodôntico, para se evitar complicações posteriores. Desde que bem conduzidos, esses casos têm um prognóstico muito bom.

Os resvalamentos radiculares, com ou sem perfuração do espaço pulpar, podem induzir dúvidas de conduta frente a esse acidente eventual na aplicação de parafusos, mini-implantes e implantes dentários. Nos casos em que o espaço pulpar não foi comprometido, a conduta mais adequada é o controle clínico e imaginológico por alguns meses. Quando houver perfuração do espaço

Palavras-chave: Perfuração pulpar. Parafusos. Mini-implantes. Miniplacas.

Como citar este artigo: Consolaro A. Touched or perforated tooth root: what now? Accidents on installing screws, mini-implants and miniplates. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):7-11. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.007-011.oar

» O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Recebido: 16/09/2015. Aceito: 23/09/2015. Endereço para correspondência: Alberto Consolaro E-mail: consolaro@uol.com.br

Professor Titular em Patologia da FOB-USP e da Pós-graduação da FORP-USP.

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[ endo in endo ] Encostou ou perfurou a raiz: e agora? Acidente na fixação de parafusos, mini-implantes e miniplacas

processos reparatórios. Nesse pequeno período sem cementoblastos e inflamação discreta e transitória, ocorre um grau muito pequeno de reabsorção, quase apenas cementária — se dentinária, extremamente superficial. À medida que a inflamação vai regredindo, ao longo das horas, os cementoblastos vizinhos e as células de reserva do ligamento periodontal promovem uma nova camada cementoblástica, que recobre a superfície e inicia a produção de um novo cemento, com reinserção de fibras periodontais, restabelecendo-se a fisiologia da região1,4. Esse cemento pode ser mais ou menos parecido com o cemento original e, eventualmente, pode ser chamado de osteocemento ou tecido cementoide. Em algumas semanas ou poucos meses, persistirão na região sinais imaginológicos muito sutis, ou até estarão ausentes. Quando presentes, estão representados por uma pequena depressão bem aberta, como uma colher rasa, com superfícies radiculares regulares — o mesmo ocorrendo com o espaço periodontal e a lâmina dura no local correspondente.

No advento dos mini-implantes, a sua instalação se fazia a partir de uma fresagem prévia nos ossos maxilares. Acidental e eventualmente, ocorriam perfurações ou resvalamentos do instrumento rotatório e/ou do mini-implante na estrutura radicular. Na evolução dos mini-implantes, se estabeleceu um design — predominante, atualmente — que os leva a se desviarem das raízes quando as encontram, se resvalando na superfície, lesando as estruturas periodontais locais, mas sem perfurar a estrutura dentária mineralizada. E mais, existem aplicações, nos maxilares, de parafusos fixadores ou mesmo implantes dentários que, acidental e muito eventualmente, podem também resvalar ou perfurar a raiz dentária, nos casos que requerem uma fresagem prévia. Do mesmo modo, na fixação de miniplacas com finalidade ortodôntica/ortopédica, utilizam-se parafusos — para fixá-las nas superfícies ósseas escolhidas — que podem resvalar ou perfurar as raízes dentárias, pois, em geral, requerem fresagem prévia. Quando essas situações acidentais ocorrem, o profissional procurado para consultoria, diagnóstico e condutas terapêuticas a serem tomadas em relação ao dente acometido deve ser, invariavelmente, o endodontista.

2. Resvalamento com perda de estrutura mineralizada, mas sem comprometimento da polpa Quando o parafuso toca na raiz e resvala mais fortemente, a lesão mecanicamente induzida expõe francamente a dentina aos tecidos ligamentares (Fig. 1). O dente envolvido apresentará resposta positiva aos testes de vitalidade/sensibilidade pulpar. Sem contaminação da área e sem o agente agressor, representado pelo parafuso, o local será rapidamente colonizado por células do ligamento periodontal, incluindo-se clastos — que, na superfície dentinária exposta, promoverão uma reabsorção na superfície, por alguns dias. Enquanto houver estímulos pelos mediadores inflamatórios no exsudato, a reabsorção se manterá. As substâncias e células inflamatórias iniciam, em algumas horas, o processo de reparo, em função da ausência de agentes agressores no local, pois consideram que dificilmente ele se apresentará contaminado por microrganismos. Os cementoblastos vizinhos e as células de reserva do ligamento periodontal, incluindo os pré-cementoblastos, providenciam uma nova camada cementoblástica na região, da periferia para o centro. À medida que a nova camada cementoblástica se estabelece, inicia-se a produção de novo cemento e a reinserção das fibras periodontais, para restabelecer, simultaneamente,

Quais as lesões que podem ocorrer? Três tipos de lesões periodontais podem ocorrer frente a essas situações, variando conforme a sua gravidade: 1. Resvalamento sem perda de estrutura mineralizada Quando o parafuso resvala na raiz dentária, os cementoblastos são mecanicamente removidos da superfície radicular e, junto com eles, as camadas mais superficiais do cemento, ou até todo ele, podem ser removidas — visto que é muito frágil, com 50% de parte inorgânica, e muito pouco espesso. Os cementoblastos protegem as raízes contra as reabsorções radiculares, pois são células que não apresentam receptores de membrana para os mediadores da remodelação óssea. O dente envolvido apresentará resposta positiva ao teste de vitalidade/sensibilidade pulpar. Por alguns dias, haverá, no local, uma inflamação, que evolui para o reparo assim que o parafuso for removido, pois a área ficou livre de contaminação. Esse processo inflamatório é focal e breve, pois o agressor logo é removido; exsudato e infiltrado logo evoluem para

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Consolaro A

Figura 1. Perfuração radicular acidental, para procedimento de colocação de mini-implante em pré-molar superior. Destaca-se a proximidade da lesão com o espaço pulpar. O controle clínico e imaginológico deve ser mensal: se o sinal de vitalidade/sensibilidade for negativo ou extremamente reduzido aos testes, deve-se promover o tratamento endodôntico.

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[ endo in endo ] Encostou ou perfurou a raiz: e agora? Acidente na fixação de parafusos, mini-implantes e miniplacas

maioria das células da polpa em odontoblastos-like, que produzem, aleatoriamente, uma dentina displásica e obliterarão o canal e/ou a câmara pulpar, com apagamento dos limites pulpares. Ao longo do tempo, em geral, entre 4 e 22 anos, o dente pode evoluir para necrose pulpar com lesão periapical crônica instalada. Assintomática, essa situação pode se prolongar no tempo, de forma descontrolada por parte do profissional e do paciente. Com o tempo, esse dente pode apresentar escurecimento coronário decorrente desse processo. b) A segunda situação evolutiva possível é a Necrose Pulpar Asséptica, se o suprimento sanguíneo pulpar for totalmente comprometido. Assintomática, a necrose asséptica pode evoluir para o escurecimento dentário coronário e lesão periapical crônica, ao longo dos anos, sem controle por parte do profissional e do paciente. Nessas lesões, pode ocorrer anacorese e, ao longo do tempo, pode se reagudecer o processo e formar fístula por contaminação bacteriana por essa via hematogênica. Em função dessas duas possibilidades patológicas evolutivas de uma perfuração radicular acidental por parafusos e mini-implantes, a conduta mais segura — nesses casos em que a efetiva perfuração do espaço pulpar é constatada em imagens bem definidas — é o tratamento endodôntico, considerando-se, nesse tratamento, a região como uma perfuração radicular acidental durante um tratamento endodôntico.

a fisiologia periodontal no local. O cemento reparatório pode ter, ou não, células em sua estrutura e uma organização menos regular que a do original, mas cumpre perfeitamente sua função de esconder a dentina e reinserir as fibras periodontais1,4. Imaginologicamente, irá persistir — por alguns meses ou, até, definitivamente — uma depressão no contorno externo radicular. O paciente deverá ser conscientizado do ocorrido, visto que, em exames futuros, isso pode levar a questionamentos e até erros de diagnósticos por parte de outros profissionais, que não terão conhecimento do ocorrido anteriormente se o paciente não relatá-lo. Esses defeitos em forma de meia lua geralmente apresentam superfície radicular regular, espaço periodontal e, igualmente, lâmina dura contínuos e regulares. 3. Perfuração da raiz com comprometimento da polpa A ação física da fresa sobre os tecidos pulpares desorganiza e rompe os vasos e nervos na região afetada, assim com induz necrose das células no local e ruptura das fibras periodontais. O extensão do coágulo sanguíneo e o grau de ruptura tecidual não podem ser, segura e precisamente, avaliados por imagens. Imaginologicamente, a perfuração se traduzirá como uma área radiolúcida bem delimitada que, nos vários cortes e tomadas obtidas, revelará o comprometimento do espaço pulpar. Um cuidado especial deve ser o de não se deixar enganar por sobreposições de imagens, e lembrar que pequenas espessuras de dentina preservada podem não gerar imagens tomográficas ou radiográficas visíveis (Fig. 1). Biologicamente, se lesada a polpa apenas superficialmente, poder-se-ia ter uma evolução para o reparo do mesmo tipo que em uma exposição pulpar acidental em um preparo coronário. Entretanto, não é possível prever, com segurança, a extensão do dano. Caso se façam testes de vitalidade pulpar e sejam positivos, isso pode ser apenas por um breve período. A polpa pode evoluir, nesses casos, para duas situações: a) A primeira evolução possível é a Metamorfose Cálcica Pulpar, ou Metaplasia Cálcica Pulpar, com consequente obliteração do espaço pulpar. Lesões parciais do suprimento sanguíneo pulpar podem promover uma transformação reacional/adaptativa da

Seria possível uma anquilose e posterior reabsorção dentária por substituição? A região afetada nos tecidos periodontais é muito pequena e limitada. No local, os restos epiteliais de Malassez rapidamente se regenerarão, restabelecendo a proteção do espaço periodontal. Nos traumatismos dentários que induzem a anquilose e a reabsorção por substituição, a lesão dos tecidos periodontais é ampla e não oferece tempo para que os restos de Malassez se restabeleçam; antes disso acontecer, o osso ocupa o espaço periodontal, ligando-se à superfície radicular e evoluindo para a reabsorção dentária por substituição2,3. Por que não ocorre formação de pus, fístula e quadro clínico doloroso, nesses casos? A formação de pus é uma consequência da interação dos neutrófilos que, indistintamente, chegam 10

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Consolaro A

A reabsorção da superfície radicular exposta perdura por pouco tempo, provavelmente alguns poucos dias. Sem a manutenção da inflamação no local, os mediadores diminuem gradativamente, até que o processo reabsortivo cesse definitivamente.

de forma exuberante em qualquer processo inflamatório com as bactérias, especialmente estafilococos e estreptococos3. Nos resvalamentos e perfurações acidentais de parafusos, mini-implantes e implantes dentários, não há contaminação microbiana da região. Os neutrófilos migram assim que detectam a ausência de bactérias, e dão lugar a outras células, especialmente os macrófagos, para que iniciem o processo de limpeza de detritos celulares e teciduais e promovam o reparo tecidual periodontal.

Consideração final O resvalamento e a perfuração radicular por parafusos, mini-implantes ou implantes dentários não necessariamente requer intervenção endodôntica. A conduta requer uma avaliação clínica e imaginológica detalhada. Em casos de resvalamentos e comprometimento da estrutura radicular mineralizada, sem perfuração do espaço pulpar, não se requer tratamento endodôntico, mas apenas avaliação para controle, por alguns meses. Em geral, ocorre o reparo periodontal da região, sem comprometimento pulpar. No entanto, quando ocorre perfuração do espaço pulpar, a possibilidade de metamorfose cálcica da polpa ou de necrose pulpar asséptica deve levar à conduta de tratamento endodôntico, para se evitar complicações posteriores.

Por que a reabsorção não é contínua, nesses casos? Um processo reabsortivo, para se manter continuadamente, requer a presença constante de mediadores, especialmente decorrente do estresse celular e da inflamação2. Nos casos de resvalamentos e perfurações de parafusos e mini-implantes nas raízes dentárias, o agressor está representado pela sua ação física, que desaparece assim que removidos. Os mediadores se acumulam por 24 a 48 horas e logo o processo reparatório predomina no local.

Referências 1. Asscherickx K, Vannet BV, Wehrbein H, Sabzevar MM. Root repair after injury from mini-screw. Clin Oral Implants Res. 2005 Oct;16(5):575-8. 2. Consolaro A. Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. 3a ed. Maringá: Dental Press; 2012. 3. Consolaro A. Inflamação e reparo: um sílabo para a compreensão clínica e implicações terapêuticas. 2a ed. Maringá: Dental Press; 2015. 4. Consolaro A, Sant´Ana E, Francischone Júnior CS, Consolaro MFMO, Barbosa BA. Uso clínico dos mini-implantes: pontos consensuais e questionamentos. In: Consolaro A, Consolaro MFMO. Controvérsias na Ortodontia. Maringá: Dental Press; 2008. p. 157-70.

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artigo original

Efeito da irrigação endodôntica, com e sem ultrassom, na remoção de smear layer e biofilme Kathrein Tapia da SILVA1 Nathiele BOENO2 Sílvia Dias de OLIVEIRA3 Renata GRAZZIOTIN-SOARES4 José Antonio Poli de FIGUEIREDO5

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.012-019.oar

RESUMO

terços coronário, médio e apical. O ultrassom melhorou a habilidade de limpeza e descontaminação de todos os irrigantes endodônticos testados, principalmente do hipoclorito de sódio e da clorexidina solução. A clorexidina gel sem ultrassom teve os mais baixos valores de limpeza, contudo, seu uso combinado com o ultrassom promoveu limpeza similar ao NaOCl a 2,5%. Quanto à descontaminação, no terço apical, a clorexidina solução sem ultrassom apresentou melhores resultados do que a clorexidina gel com ultrassom. O ultrassom melhorou a habilidade de limpeza nos três terços do canal radicular, por levar o irrigante em contato com os microrganismos e debris dentinários dentro do sistema de canal, otimizando a remoção desses.

Investigou-se o efeito da irrigação endodôntica, com ou sem a ativação por ultrassom, na limpeza e descontaminação dos três terços do canal radicular. Dentes foram inoculados com E. faecalis e permaneceram em cultura por 50 dias, para a formação do biofilme. Os dentes foram divididos em oito grupos de acordo com o irrigante endodôntico e o uso da ativação ultrassônica: G1 = NaOCl a 2,5% + ultrassom; G2 = clorexidina solução a 2% + ultrassom; G3 = clorexidina gel a 2% + ultrassom; G4 = H2O + ultrassom; G5 = NaOCl a 2,5%; G6 = clorexidina solução a 2%; G7 = clorexidina gel a 2% e G8 = H2O. As raízes foram clivadas e analisadas por microscopia eletrônica de varredura (MEV). As imagens foram classificadas de acordo com o nível de limpeza (presença de smear layer, 2.000x) e descontaminação (presença de bactérias, 10.000x) nos

Palavras-chave: Endodontia. Enterococcus faecalis. Clorexidina. Microscopia eletrônica de varredura. Hipoclorito de sódio.

Como citar este artigo: Silva KT, Boeno N, Oliveira SD, Grazziotin-Soares R, Figueiredo JAP. Effect of endodontic irrigation, with and without the use of ultrasound, on removal of smear layer and biofilm. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):12-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.012-019.oar 1

Professora Lato Sensu São Leopoldo Mandic Porto Alegre.

Mestranda, Faculdade de Farmácia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul / PUCRS, Porto Alegre RS, Brasil.

Professora, Departamento de Biodiversidade e Ecologia, Faculdade de Biociências, Universidade Federal do Rio Grande do Sul / UFRGS.

Professora Adjunta, Departamento de Odontologia Restauradora, Área de Endodontia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Professor, Programa de Pós-graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul / PUCRS, Porto Alegre RS.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Recebido: 04/05/2015. Aceito: 25/06/2015. Endereço para correspondência: Renata Grazziotin-Soares Rua Ramiro Barcellos 2492 - CEP: 90.035-003, Porto Alegre/RS - Brasil E-mail: regrazziotin@gmail.com

Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):12-9

Silva KT, Boeno N, Oliveira SD, Grazziotin-Soares R, Figueiredo JAP

Introdução Devido à complexa anatomia dos sistemas dos canais radiculares — incluindo os canais acessórios, extensões ovais, istmos e deltas apicais1,2,3 —, modelar e limpar completamente o canal radicular é um desafio. A irrigação é uma parte fundamental do tratamento radicular, que tem como objetivo remover o tecido pulpar e/ou microrganismos (microbiota planctônica ou biofilme) do sistema de canais radiculares4. A irrigação deve remover também a smear layer e restos dentinários que advêm da instrumentação5. Devido ao pequeno diâmetro do canal e suas ramificações, torna-se difícil para o irrigante alcançar a região apical por completo. Estudos in vivo relatam o uso de aparelhos de ultrassom para intensificar a ação do irrigante6,7,8. A irrigação ultrassônica do canal radicular pode ser realizada com ou sem a instrumentação ultrassônica simultânea. A Irrigação Passiva Ultrassônica (PUI) consiste na ativação ultrassônica de um irrigante endodôntico. Embora um estudo recente tenha sugerido a alteração no termo PUI9 quando a modelagem do canal não é realizada, esse termo ainda é comumente utilizado na literatura para descrever essa técnica7. A PUI pode ser realizada com uma pequena lima ou um fio de nylon oscilando livremente dentro do canal radicular induzindo poderosas microcorrentes acústicas7. A literatura sugere que a PUI pode ser um importante complemento para a limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares, comparada à tradicional irrigação com seringa. A irrigação com ultrassom pode remover mais tecido orgânico, bactérias planctônicas e restos dentinários do canal radicular7,8,10. Por outro lado, um estudo recente sugeriu que, embora a PUI possa ser auxiliar na limpeza e descontaminação do canal radicular, o papel principal na eliminação de bactérias é atribuído ao irrigante endodôntico11. Apesar das descobertas disponíveis, os estudos realizados para investigar os efeitos da ativação ultrassônica dos irrigantes endodônticos levam em consideração que a diferenciação entre a remoção da smear layer e a remoção dos microrganismos é insuficiente. Entretanto, com o objetivo de melhorar nosso entendimento a respeito da importância da ativação ultrassônica durante os procedimentos de irrigação, o presente estudo in vitro foi conduzido para avaliar, pela microscopia eletrônica de varredura, a remoção da smear layer e de microrganismos dos terços coronários, médio e apical do canal radicular.

Material e Métodos Preparo das amostras O protocolo do presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição onde o experimento foi realizado. Foram selecionados sessenta dentes pré-molares inferiores humanos, extraídos por razões clínicas que apresentavam somente um canal radicular e formação radicular completa. As coroas dentárias foram removidas de maneira que o remanescente radicular apresentasse um comprimento aproximado de 15 a 18mm em todas as amostras. Foi realizado o preparo cervical com broca LA Axxess (Sybron Endo, EUA) e o comprimento de trabalho foi determinado a 1mm do forame apical. Os canais foram instrumentados com limas de aço inoxidável tipo-K #35 (Dentsply Maileffer, Ballaigues, Suíça) por meio da técnica cérvico-apical. Irrigação foi realizada com NaOCl a 2% (VirexPlus 2%; Johnson Diversey Brasil, Ltda, São Paulo/SP, Brasil). Cada dente foi fixado em um microtubo plástico (Axygen Inc, Union City, EUA) com cianocrilato (cola plástica SuperBonder/SP, Brasil), de modo que ficasse na posição vertical, com sua porção cervical voltada para cima. Foi aberto um orifício na lateral do microtubo plástico, para a renovação do meio de cultura. Os dentes foram divididos em 8 grupos: n = 10 para os que fizeram uso de ultrassom e n = 5 para os grupos sem ultrassom. Cada grupo foi colocado em uma caixa de propileno (Heathrow Scientific–Vernon Hills, IL, EUA), esterelizada em autoclave (Cristófoli – Campo Mourão, Paraná, Brasil) à temperatura de 121ºC, 118KPa de pressão, por um período de 30 minutos. Controle de esterilização Um dente adicional de cada grupo foi submetido ao controle de esterilização. Após a esterilização de cada caixa de polipropileno contendo os dentes, foi introduzido um cone de papel esterilizado no interior do canal radicular de um dos dentes da caixa, e esse cone foi imediatamente inoculado em um tubo contendo solução salina estéril a 0,85%. O material foi homogeneizado e, após 5 minutos, uma alíquota de 100µl da solução salina foi semeada, em duplicata, na superfície de ágar sangue, e incubada por 18 a 24 horas a uma temperatura de 37°C, não apresentando crescimento bacteriano. O dente utilizado para realizar o controle de esterilização foi removido da caixa e descartado, os outros 60 dentes permaneceram em cada caixa.

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Cultivo e preparo do inóculo A cepa utilizada, E. faecalis (ATCC 29212), foi cultivada em caldo BHI (Brain Heart Infusion) por 18 a 24 horas, a 37°C, em estufa bacteriológica. O número de unidades formadoras de colônia (UFC/ml) do inóculo foi determinado por meio da contagem das colônias em placas de ágar sangue. Para tanto, o cultivo de E. faecalis foi diluído de forma seriada até 10-8, em solução salina a 0,85%, e 100µl das diluições 10-6, 10-7 , 10-10 foram semeados na superfície do ágar sangue, com o auxílio de uma alça de Drigalski, em duplicata. As placas foram incubadas a 37ºC por 24 horas e, após esse período, foi realizada a contagem das UFC/ml das placas que apresentaram crescimento entre 15 e 150 colônias. Os UFC/ml variaram de 2,4 x 107 a 8,0 x 107. Entretanto, em cada uma das sessenta amostras previamente esterilizadas, foram inoculados 100µl do cultivo de E. faecalis no interior do canal radicular. Após esse procedimento, foi acrescentado o caldo BHI estéril no interior do microtubo, de modo que esse ficasse completamente preenchido com o meio de cultivo. O cultivo do E. faecalis foi mantido por 50 dias, para a formação do biofilme, com a renovação de um terço do volume do caldo BHI a cada 2 dias. A manipulação dos dentes foi realizada em condições assépticas, em capela de fluxo laminar. Uma vez por semana, uma alíquota do BHI retirado dos dentes era submetida ao teste de Gram e cultivado em ágar sangue, seguido pelos testes de catalase e esculina, a fim de verificar a ausência de contaminação externa.

Preto, SP, Brasil), utilizando a escala de potência 2 para Endodontia. Uma lima K #30 foi conectada ao ultrassom por meio de um adaptador (QuickEndHolder, Adiel). Foram realizados quatro ciclos de irrigação. Grupo 2 = ultrassom + solução de clorexidina a 2% (CHX + US): o mesmo protocolo de ativação ultrassônica que foi realizado no Grupo 1, segundo descrito anteriormente, foi adotado para esse grupo. Para inserção da clorexidina, foi utilizada uma seringa descartável de 5ml (BD Brasil – São Paulo, SP). Grupo 3 = ultrassom + gel de clorexidina a 2% (CHXg + US): o mesmo protocolo de ativação ultrassônica que foi realizado segundo descrito anteriormente. Para sua inserção, foi utilizada uma seringa descartável de 3ml (BD Brasil, São Paulo/SP) com agulha hipodérmica e, para sua remoção, foi realizada irrigação com soro fisiológico a 0,9%, utilizando uma seringa descartável de 5ml (BD Brasil, São Paulo/SP) com agulha hipodérmica de calibre 25 x 0,6 (Injex Indústria Cirúrgica, Ourinhos/SP). Grupo 4 = ultrassom + água destilada (H2O+US): o mesmo protocolo de ativação ultrassônica que foi realizado segundo descrito anteriormente. Grupo 5 = hipoclorito de sódio a 2,5% (NaOCl): o uso do NaOCl foi realizado seguindo as mesmas especificações já descritas no Grupo 1. O procedimento de irrigação foi repetido quatro vezes, sem o uso do ultrassom. Grupo 6 = solução de clorexidina a 2% (CHX): o uso de CHX foi realizado seguindo as mesmas especificações já descritas no Grupo 2, sem o uso do ultrassom. Grupo 7 = gel de clorexidina a 2% (CHXg): o uso de CHXg foi realizado seguindo as mesmas especificações já descritas no Grupo 3, sem o uso do ultrassom. Grupo 8 = água destilada (H2O): o uso de H2O foi realizado seguindo as mesmas especificações já descritas no Grupo 4, sem o uso do ultrassom.

Classificação dos grupos As raízes foram montadas em uma base de cera utilidade (Wilson Polidental, Cotia, SP, Brasil), a fim de evitar o extravasamento da substância irrigadora. A distribuição dos grupos foi realizada da seguinte maneira: Grupo 1 = ultrassom + hipoclorito de sódio a 2,5% (NaOCl + US): o canal radicular foi preenchido com hipoclorito de sódio a 2,5%, agitado por 15 segundos com uma lima digital. Agitação da substância química auxiliar com uma lima tipo K de calibre #15 (Dentsply Maileffer, Ballaigues, Suíça) durante 15 segundos. A irrigação foi realizada com uma seringa descartável de 5ml (BD Brasil, São Paulo/SP). A agitação manual foi realizada com uma lima K #30 (Dentsply Maileffer, Ballaigues, Suíça) no comprimento de trabalho, por 15 segundos. Após, foi realizada a irrigação passiva com ultrassom (PUI), que foi realizada com o ultrassom Nac Plus (Adiel, Ribeirão

Preparo para MEV A microscopia eletrônica de varredura (MEV) foi realizada no Centro de Microscopia Eletrônica e Microanálise da universidade onde foi realizado o experimento. As raízes foram fixadas durante 7 dias em glutaraldeído a 2,5% e, posteriormente, passaram por três lavagens de 30 minutos cada, em solução tampão fosfato 0,2 mol/l e água destilada na proporção de 1:1. Em seguida, as amostras foram desidratadas por meio da imersão em acetona 30%, 50%, 70%, 90% e 100%. Foram confeccionados sulcos longitudinais

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Os dados obtidos com a microscopia eletrônica foram ranqueados por terços. Um observador, cegado em relação aos grupos experimentais, analisou duas vezes todas as imagens da MEV (180 imagens a 2.000x e 180 imagens a 10.000x). Cada imagem foi relacionada a um slide individual utilizando-se o programa PowerPoint®, e foram organizadas de acordo com o nível de limpeza (presença de smear layer, 2.000x), isto é: número 1 foi a mais limpa e número 60, a menos limpa. O mesmo protocolo foi utilizado para a análise de contaminação (presença de bactéria, 10.000x). Essa classificação por ranking foi realizada para cada terço (cervical, médio e apical). Foi aplicado o teste ANOVA de uma via, seguido do post hoc de Tukey, com um nível de significância de α = 0,05.

nas superfícies livres das raízes com disco diamantado (Dhpro, Rhadartrade, Paranaguá/PR), tendo o cuidado de não invadir o interior do canal radicular. A fratura completa se deu com cinzel e martelo, proporcionado duas metades de cada amostra, que foram colocadas em stubs com a porção do canal radicular voltada para cima. A seguir, as 60 amostras (40 dos grupos com ultrassom e 20 dos grupos sem ultrassom) foram metalizadas com ouro-paládio, para a condução de elétrons. A avaliação foi realizada nos três terços de cada metade, em microscópio eletrônico de varredura (Philips XL 30, Eindhoven, Holanda); foram selecionados os aumentos de 2.000x, para verificar a capacidade de limpeza do canal radicular (smear layer), e de 10.000x, onde pode-se diferenciar a smear layer do biofilme bacteriano.

Resultados Ambas as análises (limpeza e contaminação) mostraram níveis adequados de concordância interexaminadores (coeficiente de correlação intraclasse p > 0,05). A Figura 1 ilustra uma fotomicrografia eletrônica de varredura demonstrando traços de limpeza (2.000x) para o Grupo 7 (CHXg) e Grupo 1 (NaOCl + US); e descontaminação (10.000x) para o Grupo 8 (H2O) e Grupo 1 (NaOCl + US).

Análise estatística Os dados foram analisados utilizando-se o programa SPSS v. 17.0 (SPSS, Chicago, IL). Para detectar uma diferença de, pelo menos, 1,5 unidades de desvio-padrão entre as médias das contagens observadas nos grupos, atingindo um poder estatístico de 90% com um nível de significância de 5%, foi calculada a necessidade de 10 unidades experimentais por grupo.

Figura 1. Imagens de MEV dos grupos de limpeza (2.000x) e descontaminação (10.000x): A) gel de clorexidina (2.000x); B) água destilada (10.000x); C) hipoclorito de sódio a 2,5% + ultrassom (2.000x); D) hipoclorito de sódio a 2,5% + ultrassom (10.000x).

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sem ultrassom. Os grupos com melhores resultados de descontaminação foram o Grupo 1 (NaOCl + US) e o Grupo 2 (CHX + US). Entre os grupos com ultrassom, a única diferença estatística descoberta foi no terço apical dos grupos 2 (CHX + US) e 3 (CHXg + US), onde esse último obteve os valores mais baixos de descontaminação. O Grupo 6 (CHX) obteve os mais altos valores de descontaminação, quando comparado ao Grupo 3 (CHXg + US) em todos os terços, embora esses dois grupos não tenham apresentado diferença estatística no terço apical. O grupo que apresentou um pior valor de descontaminação nos terços médio e cervical foi o Grupo 7 (CHXg).

A Tabela 1 mostra a habilidade de limpeza e descontaminação de diferentes protocolos de irrigação em relação aos terços radiculares. Os resultados podem ser resumidos da seguinte maneira: » No aumento de 2.000x, todos os grupos com ultrassom apresentaram resultados muito semelhantes em relação à limpeza, não havendo diferença estatisticamente significativa quando comparados em relação aos terços radiculares. Os grupos 1 (NaOCl + US) e 2 (CHX + US) apresentaram os valores mais altos de limpeza nos três terços e foram similares em seus resultados. No terço apical, os Grupos 1 (NaOCl + US), 2 (CHX + US) e 4 (H2O + US) apresentaram os maiores valores, quando comparados ao Grupo 5 (NaOCl), bem como, quando comparado ao controle, ou Grupo 8 (H2O). Diferente dos outros grupos com ultrassom, o Grupo 3 (CHXg + US) não apresentou diferenças estatísticas quando comparado ao Grupo 5 (NaOCl). O Grupo 7 (CHXg) apresentou os valores mais baixos em todos os terços, mostrando diferenças estatísticas em relação a todos os grupos com ultrassom (exceto para o Grupo 3, CHX + US, no terço apical). » No aumento de 10.000X, todos os grupos com ultrassom apresentaram valores mais altos de descontaminação, quando comparados com os grupos

Discussão A limpeza e a descontaminação do sistema de canais radiculares em dentes infectados são procedimentos importantes para o sucesso do tratamento endodôntico8,12. Entretanto, a complexidade da anatomia do canal torna difícil a remoção eficiente da smear layer, a descontaminação e o selamento de todas as ramificações do sistema de canais radiculares13. A literatura mostra diferentes dispositivos e técnicas de irrigação que são propostas para melhorar a limpeza e desinfecção dos canais8,11,14,15. Nos anos 80 surgiu a ativação ultrassônica

Tabela 1. Comparação dos níveis de contaminação entre diferentes tratamentos de limpeza do canal radicular em humanos. Variável

NaOCl + US

CHX + US

CHXg + US

H2O + US

NaOCl

CHX

CHXg

H 2O

(n = 10)

(n = 5)

MEV 2.000x Terço apical

42,2 ± 12,9c

42,4 ± 11,0c

26,2 ± 13,8a,b,c

41,1 ± 13,9b,c

19,8 ± 15,1a

18,0 ± 13,1a

5,2 ± 6,1a

19,2 ± 14,9a,b < 0,001

Terço médio

47,0 ± 13,1c

38,4 ± 14,1b,c

35,5 ± 11,6b,c

34,6 ± 11,2b,c

20,0 ± 13,8a,b

9,8 ± 4,2a

4,2 ± 3,1a

21,0 ± 16,2a,b < 0,001

Terço coronário

39,9 ± 17,2

39,0 ± 16,3

27,0 ± 11,2

4,0 ± 2,7

12,4 ± 9,9a,b < 0,001

c,d

b,c,d

43,1 ± 9,7

31,4 ± 15,4

b,c,d

20,2 ± 11,3

a,b,c

MEV 10.000x Terço apical

49,8 ± 6,3e

45,9 ± 15,1d,e 26,8 ± 10,4a,b,c 28,2 ± 11,7b,c,d

11,2 ± 6,9a,b

Terço médio

47,3 ± 10,8

42,8 ± 10,5

31,3 ± 13,0

33,8 ± 13,4

18,8 ± 9,4

Terço coronário

43,9 ± 11,8d

43,3 ± 12,0d

38,4 ± 15,1c,d

32,5 ± 9,7b,c,d

b,c

a,b

18,6 ± 14,9a,b,c

30,4 ± 10,1c,d

14,4 ± 10,8a,b,c

9,4 ± 6,5

11,0 ± 8,8a

8,6 ± 10,4a

< 0,001

8,4 ± 2,7

19,0 ± 20,9a,b < 0,001

5,8 ± 4,7a

14,4 ± 5,9a,b < 0,001

Os dados são apresentados em rankings médios ± desvio-padrão, dentro dos limites de cada terço. H2O = água destilada; H2O + US = ultrassom + água destilada; NaOCl = hipoclorito de sódio; US + NaOCl = ultrassom + hipoclorito de sódio; CHXg = clorexidina gel; CHXg + US = clorexidina gel + ultrassom; CHX = clorexidina; CHX + US = clorexidina gel + ultrassom. p = nível de significância (teste ANOVA). Letras sobrescritas diferentes representam diferenças estatisticamente significativas para o teste post-hoc de Tukey.

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de instrumentos endodônticos, como meio para melhorar o debridamento do canal16, e ela tem sido reportada na literatura como auxiliar na irrigação e desinfecção do sistema de canais radiculares6. Portanto, todo esforço a respeito de protocolos para melhorar os resultados clínicos são bem-vindos. O presente estudo foi motivado pelo desafio de se remover a smear layer (limpeza) e microrganismos (descontaminação) do sistema de canais radiculares, e pretende adicionar evidências ao conhecimento existente, contribuindo para um melhor entendimento a respeito da irrigação ultrassônica como auxiliar às diferentes substâncias químicas. Nossas principais descobertas podem ser resumidas da seguinte maneira: 1) o ultrassom melhora a capacidade de limpeza e descontaminação de todos os irrigantes testados, principalmente do hipoclorito de sódio e solução de clorexidina; 2) em relação à limpeza, 2a) o gel de clorexidina sem ultrassom mostrou a pior capacidade de limpeza, 2b) o gel de clorexidina com ultrassom possui habilidade de limpeza semelhante ao hipoclorito de sódio a 2,5%; e 3) com relação à descontaminação, no terço apical, a solução de clorexidina sem ultrassom apresentou melhor capacidade de descontaminação do que o gel de clorexidina com ultrassom. Embora os recentes estudos clínicos não tenham descoberto bons resultados para as técnicas de irrigação utilizando ultrassom, com relação à desinfecção e cura apical17, várias evidências, de estudos in vitro, têm mostrado que a ativação de soluções irrigantes por meio do ultrassom durante o tratamento de canal melhora a limpeza e a desinfecção7,8,10,15. De forma semelhante, nossas descobertas também estão de acordo com a revisão de literatura publicada por Van der Sluis et al.7, estudo em que os autores concluíram que a PUI parece ser um tratamento adjuvante para a limpeza/descontaminação do sistema de canais radiculares, sendo mais eficiente do que a irrigação com seringa (irrigação sem ultrassom). Uma remoção eficiente dos restos dentinários de dentro do canal radicular permite uma limpeza adequada. A maioria dos estudos publicados forneceu evidências de que a técnica de MEV é uma importante fonte para investigar a presença de smear layer6,13,14,18,19. Entretanto, muitas variáveis nesses estudos (soluções irrigantes, método de ativação dessas soluções, magnitude da MEV, métodos de avaliação,

etc.) não permitem uma comparação direta entre seus resultados. Estudos mostram aumento na remoção de smear layer principalmente na porção cervical da raiz, em comparação à porção apical. A respeito disso, é interessante notar que nossos achados mostraram que o ultrassom melhorou a habilidade de limpeza das soluções irrigantes à medida que se aproximava do terço apical (Tab. 1). Esse padrão também foi descoberto por Mancini et al.14, que avaliaram a efetividade de diferentes métodos de irrigação para remover a smear layer a 1, 3, 5 e 8 mm do ápice dos canais endodônticos. Embora esses autores tenham mostrado que a PUI reduziu a habilidade de remover a smear layer nas paredes endodônticas do ápice à coroa, eles descobriram que o sistema Endo Vac aumentou o fluxo e distribuição das soluções irrigantes dentro do canal radicular, especialmente no nível do terço apical, mostrando o maior grau de limpeza a 1mm do ápice. Desde que o gel de clorexidina foi introduzido como um irrigante endodôntico, a literatura tem mostrado suas vantagens, como: biocompatibilidade, solubilidade em meio aquoso e viscosidade — assim facilitando a instrumentação20,21. Em outras palavras, o gel de clorexidina age como um lubrificante. É interessante notar que nossas descobertas mostraram que o gel de clorexidina sem o ultrassom teve a pior capacidade de limpeza. Esse resultado está em desacordo com alguns autores que relataram o gel de clorexidina como redutor da formação de smear layer e que mantém os túbulos dentinários abertos por causa de sua viscosidade, mantendo os restos em suspensão, reduzindo a formação de smear layer21,22. Uma hipótese para explicar a pobre capacidade de limpeza do gel de clorexidina pode ser sua tensão superficial, quando comparado à clorexidina líquida. A tensão superficial maior do gel pode ter limitado a habilidade do gel de clorexidina alcançar o terço apical e penetrar nos túbulos dentinários, diminuindo a remoção de restos de dentina. Existem relatos de que a redução da tensão superficial pode melhorar o contato íntimo dos irrigantes com as paredes de dentina24. No presente estudo, a ativação do gel de clorexidina pelo ultrassom melhorou sua capacidade de limpeza. Entretanto, pode-se concluir que a ativação do gel de clorexidina por ultrassom, usada em pré-molares inferiores in vitro, parece ser um tratamento adjuvante para a limpeza do canal radicular, quando a escolha para a irrigação for o gel de clorexidina. 17

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estudo, concluímos que a irrigação com ultrassom obteve melhores resultados de descontaminação, quando comparada com a irrigação sem o ultrassom. Portanto, dentro das limitações inerentes à metodologia do nosso estudo, as presentes descobertas sugerem que o ultrassom melhora a habilidade de fazer o irrigante endodôntico entrar em contato com os microrganismos e restos dentinários dentro do sistema de canais radiculares, melhorando sua remoção. Em relação à remoção da smear layer, o hipoclorito de sódio e a solução de clorexidina, quando combinados com a ativação ultrassônica, possuem a maior capacidade de limpar o canal radicular nos três terços. Essas duas combinações foram eficazes na limpeza do terço apical, e melhores do que o hipoclorito de sódio sozinho. O gel de clorexidina apresentou os valores de limpeza mais baixos em todos os terços. Portanto, a irrigação líquida, utilizando tanto hipoclorito de sódio quanto clorexidina, e a agitação ultrassônica sugerem reduzir a presença de smear layer. Em relação ao controle microbiano, o hipoclorito de sódio e a solução de clorexidina, quando combinados com a ativação ultrassônica, mostraram o melhor poder de descontaminação entre os grupos. A solução de clorexidina foi mais eficaz do que o gel de clorexidina, mesmo quando esse foi combinado com o ultrassom. Com base nisso, e considerando-se as duas formulações de clorexidina, é preferível utilizar a solução líquida para descontaminar o canal radicular, com ou sem o uso do ultrassom.

A literatura tem demonstrado, recentemente, que a propriedade mais importante requerida é a eficácia antimicrobiana, para uma solução irrigante ser utilizada durante o tratamento de dentes com periodontite apical12. Com relação à descontaminação, as evidências mostram que a PUI é eficiente para remover as bactérias planctônicas por meio do efeito de descarga. Os mecanismos físicos descritos como responsáveis pelo efeito da irrigação por ultrassom no biofilme do canal radicular são desconhecidos, embora o mecanismo de cavitação, recentemente estudado25, seja capaz de remover e destruir o biofilme7. Nossos resultados são diferentes do estudo de Grundling et al.11, que não encontraram diferenças significativas entre a irrigação convencional e a irrigação com ultrassom em nenhum dos terços radiculares avaliados. Embora nossa metodologia (modelo de infecção) tenha sido semelhante à do estudo deles, nós utilizamos dentes humanos extraídos em vez de dentes bovinos. Dentes bovinos têm maior diâmetro dos túbulos dentinários, o que favorece a circulação da solução irrigadora utilizada (mesmo sem o ultrassom). Tal fator pode ser uma das razões pelas quais eles não acharam diferenças entre a irrigação convencional e a ultrassônica. Nossa metodologia pode reproduzir um cenário clínico, denotando, assim, as diferenças entre os protocolos. Em outras palavras, o desafio para os irrigantes endodônticos alcançarem o sistema de canais radiculares e túbulos dentinários de dentes humanos é grande. Assim, baseados nos resultados obtidos no presente

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Silva KT, Boeno N, Oliveira SD, Grazziotin-Soares R, Figueiredo JAP

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artigo original

Potencial capacidade de selamento de um novo cimento à base de própolis, utilizado como tampão apical, comparado ao MTA Josiane de ALMEIDA1 Roberta Fernandes MACARINI2 Bruna Casagrande CECHELLA3 Ana Maria Hecke ALVES4 Wilson Tadeu FELIPPE5

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.020-025.oar

RESUMO

analisados pelo teste t de Student (p < 0,05). Para o teste de infiltração bacteriana, outros 15 dentes foram submetidos aos procedimentos de apexificação, preenchidos com EPC e montados em um aparato específico. O número de espécimes infiltrados foi observado, semanalmente, durante 70 dias. Resultados: o EPC foi significativamente superior ao MTA (p < 0,001). A capacidade de selamento do EPC foi 100% e 60% eficiente nos testes de infiltração de glicose e bactérias, respectivamente. Conclusão: o cimento experimental à base de própolis, na forma de tampão apical, promoveu superior capacidade de selamento, comparado ao MTA, e excelente desempenho em ambos os testes de infiltração.

Objetivo: o principal objetivo desse estudo foi avaliar e comparar a capacidade de selamento de um cimento experimental à base de própolis (EPC) e do agregado de trióxido mineral (MTA), empregados na forma de tampão apical, utilizando o sistema de infiltração de glicose. Em seguida, um teste de infiltração bacteriana foi utilizado para avaliar a capacidade de selamento do EPC. Métodos: para o teste de infiltração de glicose, trinta segmentos radiculares (12mm) foram divididos aleatoriamente em dois grupos experimentais (n = 15) de acordo com o cimento utilizado na confecção do tampão apical, conforme segue: G1 = MTA; G2 = EPC. Os segmentos radiculares foram preparados e a quantidade de glicose infiltrada foi mensurada, seguindo uma reação enzimática, e quantificada por meio de um espectrofotômetro. Os dados foram

Palavras-chave: Apexificação. Infiltração dentária. Glicose. Enterococcus faecalis. Própolis.

Como citar este artigo: Almeida J, Macarini RF, Cechella BC, Alves AMH, Felippe WT. Potential sealing ability of a new propolis-based sealer used as apical plug compared to MTA. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):20-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.020-025.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Recebido: 15/12/2014. Aceito: 30/01/2015. 1

Doutoranda em Endodontia, UFSC.

Cirurgiã-dentista, clínica particular.

Mestre em Endodontia, UFSC.

Doutora em Endodontia e Professora de Endodontia, UFSC.

Doutor em Endodontia, Professor e Chefe do Departamento de Endodontia, UFSC.

Endereço para correspondência: Josiane de Almeida Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) / Campus Trindade. Centro de Ciências da Saúde (CCS). Faculdade de Odontologia, Departamento de Endodontia. CEP: 88.040-970 E-mail: dealmeidajosiane@hotmail.com

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Almeida J, Macarini RF, Cechella BC, Alves AMH, Felippe WT

Introdução O agregado de trióxido mineral (MTA) utilizado como barreira apical artificial permite a compactação do material obturador1,2 e limita, ou impede, a infiltração de microrganismos e toxinas do canal radicular para os tecidos periapicais3. Além disso, proporciona um ambiente favorável para a deposição de tecido calcificado sobre sua superfície e em continuidade com o cemento preexistente4. A capacidade seladora do MTA é superior à de outros materiais5,6. Entretanto, poucos estudos demonstram um selamento totalmente eficaz quando o MTA é utilizado como material retro-obturador ou tampão apical7,8. Tendo em conta que a infiltração de microrganismos ao longo do material obturador, ou na interface dentina/material, compromete o sucesso do tratamento9 e, também, que o MTA não é capaz de contemplar idealmente a propriedade de selamento, mais pesquisas são necessárias para se descobrir ou desenvolver materiais com capacidade seladora superior à daqueles já consagrados. A própolis, também conhecida como “bee glue”, é um material multifuncional utilizado na Medicina, há anos, devido às suas propriedades anti-inflamatórias, antimicrobianas, antioxidantes10 e antifúngicas11. É composta, basicamente, por resina e bálsamo vegetal (50%), cera (30%), óleos essenciais e aromáticos (10%), pólen (5%), e outras substâncias (5%)12,13. Por ser uma substância resinosa, a própolis é coletada de várias plantas e utilizada por abelhas na construção e manutenção de suas colmeias, bem como para o selamento de orifícios nos favos de mel, fornecendo proteção contra a entrada de invasores11. Atualmente, a própolis tem sido testada na Odontologia como meio de transporte para dentes avulsionados14, desinfetante endodôntico15,16 e medicação intracanal14,17. Um estudo também demonstrou que a própolis é biocompatível e favorável ao reparo dos tecidos periapicais17. Experimentos prévios demonstraram que o uso de um tipo específico de própolis in natura na forma de tampão apical é inviável, uma vez que apresenta consistência sólida e é de difícil manipulação. Porém, quando aquecida a 37°C, torna-se maleável e fornece melhores condições de trabalho, permitindo seu emprego. A composição e a consistência apresentada pela própolis, assim como a possibilidade de fornecer um selamento efetivo, instigaram o desenvolvimento de um

cimento experimental à base de própolis (EPC), para ser utilizado em diferentes situações clínicas, inclusive nos procedimentos de apexificação. Assim, o principal objetivo do presente estudo foi avaliar, por meio do teste de infiltração de glicose, e comparar a capacidade seladora do EPC e do MTA, na forma de tampão apical. Material e Métodos Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (protocolo nº 228.898). Experimento 1 Trinta e quatro dentes humanos extraídos e unirradiculados foram utilizados. Os procedimentos foram conduzidos conforme previamente descrito por Almeida et al.18 As coroas de trinta e dois dentes foram seccionadas e os últimos 2mm apicais foram removidos, com o auxílio de uma broca de alta rotação sob refrigeração constante, a fim de se obter segmentos radiculares de aproximadamente 12mm de comprimento. Os canais foram limpos e modelados por meio de brocas Gates-Glidden #1 a #5, empregadas no sentido coroa-ápice, sob irrigação de solução de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 1%. Um modelo de rizogênese incompleta foi estabelecido por meio do preparo retrógrado do canal com uma broca Gates-Glidden #6 (± 1,50mm de diâmetro). A irrigação final foi conduzida com EDTA a 17%, seguida por NaOCl a 1%. Procedimentos de apexificação Os segmentos radiculares foram divididos, aleatoriamente, em dois grupos experimentais (n = 15), de acordo com o material empregado na confecção do tampão apical: G1) MTA – manipulado de acordo com as recomendações do fabricante; G2) EPC – aquecido a 37°C e manipulado. Os cimentos foram inseridos no canal radicular, condensados com cones de papel absorvente umedecidos e compactados com calcadores (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, EUA), a fim de se obter um tampão apical de 4mm de espessura. Radiografias foram realizadas para confirmar a ausência de bolhas e a correta espessura do tampão apical. No grupo do MTA, uma bolinha de algodão umedecida com água destilada foi posicionada na região cervical de cada segmento radicular, sendo substituída por um algodão seco após 24h. No grupo do EPC, 21

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a região cervical permaneceu livre. Todas as cavidades de acesso foram seladas com Cimpat (Septodont Brasil, São Paulo, SP, Brasil). Em seguida, os segmentos radiculares foram inseridos em uma esponja floral umedecida com 20ml de água destilada, contida em recipientes plásticos, armazenados por 7 dias a 37°C, para assegurar a presa dos cimentos. Após esse período, a superfície externa de todos os espécimes foi impermeabilizada com duas camadas de esmalte de unha, exceto no último milímetro apical ao redor do forame. Para o grupo controle positivo (n = 2), segmentos radiculares sem tampão apical foram utilizados. Dois dentes com coroas intactas, os quais receberam duas camadas de esmalte de unha na superfície externa, foram utilizados como grupo controle negativo (n = 2).

Cada amostra foi submetida à avaliação em espectrofotômetro UV/VSI (BIO-2000, Bioplus 2004R, Barueri/SP, Brasil), a um comprimento de onda de 505nm, e um valor específico de densidade óptica foi obtido. Após, os valores foram convertidos em concentração de glicose. Todas as leituras foram realizadas em duplicata e o valor médio foi considerado para a análise estatística. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste t de Student, a um nível de significância de 5%.

Sistema de câmara dupla e mensuração da infiltração de glicose Os segmentos radiculares foram fixados a um dispositivo desenvolvido para o teste de infiltração de glicose (similar ao modelo descrito por Almeida et al.18). A porção mais cervical de cada segmento radicular foi fixada a um tubo Eppendorf de 2ml, de forma que os 7mm apicais ficassem exteriorizados. A porção superior do tubo Eppendorf foi conectada a um dispositivo com rosca, através do qual 0,75ml de 1mol L-1 de solução de glicose foi injetada. O tubo Eppendorf foi adaptado no interior de uma cubeta contendo 0,75ml de água deionizada, de forma que os 3mm apicais dos segmentos radiculares ficassem imersos na água. Adesivo de cianoacrilato de baixa viscosidade (Araldite, Brascola, Joinvile, SC, Brasil) foi usado para selar todas as interfaces e conexões. Uma pressão de 103KPa (15psi) foi gerada por meio de uma bomba de ar comprimido (Inalar Compact, NS Indústria de Aparelhos Médicos, São Paulo, SP, Brasil), conectada a um sistema constituído por um manômetro, uma válvula controladora de intensidade de pressão e uma cânula, na qual a rosca, conectada ao tubo Eppendorf, foi fixada. A solução de glicose foi forçada no tubo durante 60min. Um sistema foi desenvolvido para que o teste fosse realizado simultaneamente em seis segmentos radiculares. Uma alíquota de 10µl da solução contida na cubeta (amostra) foi removida com o auxílio de uma micropipeta e traços de glicose foram identificados por meio de um conjunto reagente (Glicose Pap Liquiform, Labtest Diagnóstica, Lagoa Santa, MG, Brasil).

Grupos experimentais O número e o percentual de amostras que apresentaram traços da solução, assim como os valores médios de concentração de glicose, estão expressos na Tabela 1. O selamento proporcionado pelo EPC foi significativamente superior, quando comparado ao selamento proporcionado pelo MTA (p < 0,001). O gráfico da Figura 1 mostra a média, mediana, desvio-padrão e a distribuição dos dados para cada grupo.

Resultados Grupos controle No grupo controle negativo, nenhum traço da solução de glicose foi detectado. No grupo controle positivo, o valor médio de concentração de glicose foi de 88,16 g x L-1.

Tabela 1. Grupos, número e percentual de amostras com traços da solução de glicose e valor médio da concentração. Grupos

n (%)

Glicose (g x L-1)

1 MTA

12 (80)

4,69

2 EPC

0 (0)

concentração de glicose (g/L)

10 8 6 4 2 0

Grupos

Figura 1. Diagrama de caixas com os valores da concentração de glicose em cada grupo, ilustrando os traços médios, mínimos e máximos de glicose e a mediana.

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Tendo em vista que o EPC demonstrou notável capacidade de selamento, um teste complementar de infiltração bacteriana foi conduzido, a fim de confirmar os resultados obtidos.

overnight (≈108 unidades formadoras de colônias/ml) foram transferidas à porção superior da ponteira da micropipeta conectada ao segmento radicular. A cada sete dias durante o período experimental, o caldo BHI inoculado com E. faecalis foi renovado com uma nova alíquota de 500µl de caldo BHI estéril. A alíquota removida foi testada para confirmar a viabilidade bacteriana. O número de espécimes infiltrados foi observado, semanalmente, durante 70 dias. A infiltração foi detectada pela presença de turbidez do caldo BHI em contato com a porção apical dos segmentos radiculares.

Experimento 2 Outros 15 dentes foram submetidos aos procedimentos de apexificação e preenchidos com EPC, conforme descrito anteriormente. Os segmentos radiculares foram inseridos em uma esponja floral umedecida com 20ml de água destilada, contida em recipientes plásticos, e armazenados por 7 dias a 37°C, para assegurar a presa dos cimentos. Após esse período, a superfície externa de todos os espécimes foi impermeabilizada com duas camadas de esmalte de unha, exceto no último milímetro apical ao redor do forame. Um aparato específico, contendo os segmentos radiculares, foi montado (similar ao modelo desenvolvido por De Leimburg et al.4), esterilizado com gás de óxido de etileno (ACECIL, Central de Esterilização Com. Ind. Ltda., Campinas/SP, Brasil) e adaptado a uma seringa de 20ml contendo 5ml de caldo BHI (Brain Heart Infusion). Assim, a porção mais apical de cada segmento radicular ficou imersa no meio de cultura. O êmbolo da seringa permitiu o fechamento do aparato, o qual foi mantido em estufa a 37°C por 4 dias, para confirmar a eficiência do processo de esterilização. Para o grupo controle positivo, dois segmentos radiculares sem tampão apical foram utilizados. Para o grupo controle negativo, dois segmentos radiculares com tampão apical de EPC foram completamente impermeabilizados por meio da aplicação de duas camadas de esmalte de unha.

Resultados Todos os espécimes do grupo controle positivo apresentaram infiltração dentro de 24h e a presença de E. faecalis foi confirmada. Nenhum espécime do grupo controle negativo apresentou infiltração durante o período de 70 dias. Grupo EPC O número de espécimes com infiltração bacteriana ao final de cada semana está demonstrado na Tabela 2. Um total de 9 tampões apicais de EPC foi capaz de promover um efetivo selamento durante o período de 70 dias. Discussão O método de infiltração de glicose sob pressão (experimento 1) possibilita a realização de medições quantitativas19, apresenta alto grau de especificidade e sensibilidade20,21, e supera a maioria das limitações apresentadas pelos outros testes de infiltração21. Além disso, a glicose é considerada mais relevante quando comparada a outros marcadores, devido ao seu baixo peso molecular (180g/mol)21. A pressão de 103KPa, utilizada em experimentos prévios18,19, não promove danos à estrutura do cimento19 e reduz o tempo de execução do teste, em comparação ao modelo de infiltração de glicose original21. Assim, durante o período de uma hora, não há reatividade da glicose com o MTA ou EPC, conforme verificado em um experimento piloto (realizado de acordo com a metodologia empregada por Leal, et al.19). O teste de infiltração bacteriana (experimento 2), por sua vez, reflete a realidade clínica, visto que possui a vantagem de utilizar um agente etiológico da periodontite apical22 e pode servir como um preciso indicador da capacidade de selamento.

Teste de infiltração bacteriana No teste de infiltração bacteriana, uma cepa de Enterococcus faecalis (ATCC 29212) foi utilizada. Para a execução do teste, alíquotas de 500µl de uma cultura

Tabela 2. Frequência da infiltração bacteriana no decorrer do período experimental de 70 dias. Espécimes com infiltração bacteriana (n) Semanas Grupo

EPC

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No primeiro experimento, a maioria das amostras do Grupo 1 apresentou traços de glicose, indicando falhas no selamento proporcionado pelo MTA. Outros estudos mostraram resultados semelhantes quando o percentual de espécimes infiltrados foi avaliado24. É provável que a passagem da glicose tenha ocorrido devido à presença de falhas graves na massa do cimento e/ou na interface cimento/ dentina19. A presença de poros interconectados no corpo do material25 também pode ter permitido a infiltração. Os tampões apicais de EPC impediram a infiltração em um notável valor de 100% no experimento 1 e de 60% no experimento 2. Uma possível explicação para justificar a capacidade de selamento promovida pelo cimento à base de própolis em ambos os testes de infiltração pode estar relacionada à sua composição essencialmente resinosa, que lhe confere forte característica adesiva11. Apesar de alguns espécimes terem permitido a infiltração bacteriana no decorrer do período de 70 dias, os resultados obtidos podem ser considerados satisfatórios. É possível que o contato prolongado do tampão apical com o meio de cultura tenha enfraquecido e alterado negativamente a adesão da própolis às paredes de

dentina, permitindo a ocorrência de infiltração ao longo do tampão apical de EPC, uma vez que a turbidez do caldo BHI foi detectada somente após a quinta semana. Por ser um cimento experimental e não haver similares identificados na literatura, a discussão dos resultados torna-se limitada e não pode ser conduzida de maneira aprofundada. Contudo, diante dos excelentes resultados obtidos, abre-se a perspectiva de uso do EPC não só como tampão apical, mas em todos os casos em que um efetivo selamento seja necessário. Entretanto, é importante enfatizar que o presente experimento é parte de um estudo preliminar com o EPC. Outros testes estão em andamento para avaliar suas propriedades físico-químicas e biológicas. Conclusões Nas condições do presente estudo, foi possível concluir que o cimento experimental à base de própolis na forma de tampão apical promoveu capacidade consideravelmente superior de selamento, quando comparado ao MTA, e excelente desempenho em ambos os testes de infiltração.

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Avaliação da resposta tecidual de ratos à pasta Guedes-Pinto e ao hidróxido de cálcio, por meio de análise morfológica de implante alveolar em ratos Karine TAKAHASHI1 Paulo MALTEMPI FILHO2 Robson Frederico CUNHA3 Eloi DEZAN JUNIOR4

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.026-032.oar

RESUMO

Aos 28 dias, a pasta de hidróxido de cálcio apresentou, nas áreas próximas ao material, tecido conjuntivo com elevado número de macrófagos e linfócitos, enquanto nas áreas mais distantes havia trabéculas ósseas neoformadas. Para a pasta Guedes-Pinto, verificou-se presença de trabéculas ósseas neoformadas junto à superfície do material, e número maior dessas em áreas mais distantes. Pode-se concluir que a pasta Guedes-Pinto causou menor edema e proporcionou menor interferência no processo de reparo.

Com o propósito de avaliar a resposta biológica tardia da pasta Guedes-Pinto e da pasta de hidróxido de cálcio, materiais obturadores para dentes decíduos, foi empregada a técnica do implante em alvéolos. Quarenta e oito ratos sofreram exodontia do incisivo central superior direito, e um implante de tubo de polietileno contendo uma das pastas foi posicionado no alvéolo, para análise após 7 e 28 dias. A pasta de hidróxido de cálcio causou maior edema do que a pasta Guedes-Pinto. Na análise microscópica aos 7 dias, ambos os materiais evidenciaram a formação de tecido conjuntivo rico em fibroblastos e vasos sanguíneos, com alguns macrófagos e linfócitos.

Palavras-chave: Dente decíduo. Hidróxido de cálcio. Tratamento do canal radicular. Materiais restauradores do canal radicular.

Como citar este artigo: Takahashi K, Maltempi Filho P, Cunha RF, Dezan Junior E. Evaluation of rat tissue response to Guedes-Pinto and calcium hydroxide pastes by means of morphological analysis of rat’s socket implant. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):26-32. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.026-032.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Professora Doutora da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste Paulista.

Mestre em Ciências Animais pela Universidade Estadual do Mato Grosso do Sul, Aquidauana, Mato Grosso do Sul, Brasil.

Professor de Odontopediatria na Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, São Paulo, Brasil.

Professor Doutor de Endodontia na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, São Paulo, Brasil.

Recebido: 25/07/2015. Aceito: 05/08/2015. Endereço para correspondência: Karine Takahashi Rua Francisco Scardazzi, 350, São Judas – CEP: 19.023-190 Presidente Prudente/SP, Brasil – E-mail: karine@unoeste.br

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Takahashi K, Maltempi Filho P, Cunha RF, Dezan Junior E

Introdução Os dentes decíduos são elementos fundamentais para o desenvolvimento físico e funcional da criança, envolvendo a mastigação, estética e fonética. Por isso, sua manutenção em condições de saúde até o momento final de esfoliação é um dos grandes objetivos da Odontopediatria. Mesmo com a adoção de medidas voltadas para a Promoção de Saúde Bucal, ainda encontramos, nos dias atuais, cáries afetando a dentição decídua, sendo, em muitos casos, de padrão irreversível. Uma forma de terapia conservadora, que visa a manutenção dos dentes decíduos com lesões extensas de cárie, seria o tratamento endodôntico. Apesar das indicações e dos critérios para determinação do sucesso serem os mesmos para dentes decíduos e permanentes, existem algumas diferenças que devem ser consideradas, como a reabsorção fisiológica, proximidade com o germe permanente sucessor e a morfologia do dente decíduo. O emprego do hidróxido de cálcio na obturação de canais radiculares tem demonstrado produzir bons resultados, tanto quando é empregado em dentes decíduos quanto em dentes permanentes. Inúmeros trabalhos experimentais comprovam ser o hidróxido de cálcio o material que induz às maiores porcentagens de selamento biológico após a obturação16,24,26,27. Suas propriedades biológicas principais se devem à sua dissociação em íons Ca+2 e OH- e de seu pH elevado, que levam à ação antibacteriana, indutora de mineralização, e ação anti-inflamatória e hemostática15. Além disso, esse material preenche as exigências principais quanto à biocompatibilidade, uma vez que não agride os tecidos periapicais, mantém a integridade do coto pulpar e acelera a deposição de tecido duro11. É um material reabsorvível que permanece quimicamente ativo até ser completamente reabsorvido na região apical38. A partir de 1981, Guedes-Pinto et al.14 divulgaram uma nova técnica para tratamento endodôntico de dentes decíduos, na qual é realizada irrigação final com tergentol-Furacin, e a obturação dos canais é feita com uma pasta à base de iodofórmio, paramonoclorofenol canforado e Rifocort. Kramer et al.19 e Brusco et al.6 declaram que a pasta Guedes-Pinto é o material obturador de dentes decíduos mais utilizado nas faculdades de Odontologia brasileiras. Para proteção pulpar de dentes decíduos, o hidróxido de cálcio é o material mais utilizado30.

Magalhães et al.20 verificaram a influência dessa pasta no reparo alveolar de ratos. No grupo em que a pasta foi inserida no alvéolo, depois de 30 dias, os resultados demonstraram aceleração no processo de reparo. Faraco Junior10 analisou comparativamente, por reação histológica, dentes decíduos preenchidos com hidróxido de cálcio e pasta Guedes-Pinto. Verificou-se que ambas as técnicas têm grande chance de sucesso na região periapical, mas a primeira tem melhores resultados no processo inflamatório. Assim, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a resposta biológica tardia às pastas Guedes-Pinto e de hidróxido de cálcio, para obturação de canais de dentes decíduos, por meio da análise morfológica do reparo frente à implantação em alvéolos de ratos. Todos os procedimentos foram guiados pelos princípios éticos em experimentação animal e tiveram aprovação de comitê de ética em experimentação animal (CEEA-FOA) protocolo número 48/03. Foram utilizados 48 ratos machos (Rattus albinus, linhagem Wistar), pesando aproximadamente 250g, provenientes do biotério da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP. Os animais foram mantidos em gaiolas coletivas, alimentados durante todo o período pré-experimental com dieta sólida e água ad libitum, com exceção das primeiras 24 horas após a intervenção — nas quais foi suspensa a alimentação — e nos períodos seguintes até o momento do sacrifício, em que se utilizou ração comercial moída. Os quarenta e oito ratos em estudo foram divididos em 6 grupos experimentais, contendo 8 animais em cada grupo: Grupos controle 7 e 28 dias, nos quais foram implantados tubos vazios; Grupos pasta Guedes-Pinto 7 e 28 dias; Grupos hidróxido de cálcio 7 e 28 dias. Os animais foram divididos em grupos de 5 animais para os tempos operatórios de 3 e 6 horas, e de acordo com o material a ser avaliado. Primeiramente, foi realizada medicação pré-anestésica com xilazina (nome comercial Coopazine), na proporção de 25mg/kg do animal, com injeção na parte posterior da coxa do animal, por via intramuscular. Posteriormente, foi realizada anestesia geral com quetamina (nome comercial Vetaset), na proporção de 50mg/kg do animal. Procedeu-se, então, à extração do incisivo superior direito, empregando-se instrumentos adaptados com discos de carborundum: dois Hollembacks adaptados e uma pinça, também adaptada, conforme a técnica

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Figura 1. Extração do incisivo superior e implantação, no interior do alvéolo dentário, dos tubos de polietileno contendo os materiais a serem testados.

Os tubos foram implantados no alvéolo imediatamente após a extração dentária, ficando a extremidade em que se encontrava a pasta em contato com a porção apical do alvéolo, e a extremidade selada com guta-percha, voltada para a porção coronária. Foi realizado apenas um implante para cada animal. Os tubos de polietileno foram levados à posição apical nos alvéolos e a mucosa gengival foi suturada com fio de seda 4-0 montado em agulha atraumática. Os animais foram sacrificados aos 7 e 28 dias, pela inalação de éter sulfúrico, em câmara fechada. Após o sacrifício, a hemimaxila direita foi separada da hemimaxila esquerda. Outro corte foi realizado com tesoura reta, tangenciando a face distal dos molares. Uma vez removidos, os tecidos foram fixados em solução de formalina a 10%, por 48 horas, e lavados em água corrente por 12 horas. As peças foram descalcificadas em

proposta por Okamoto e Russo28. Com a inserção do Hollemback no espaço interproximal, próximo à linha média, e realizando movimentos de alavanca, obteve-se a luxação do elemento dentário. Utilizando-se a pinça goiva adaptada, apreendendo o elemento dentário, obteve-se a extração do dente. Realizada a exodontia e hemostasia com gaze, foram colocados no interior do alvéolo dentário tubos de polietileno adaptados, contendo os materiais a serem testados (Fig. 1). Os tubos foram obtidos a partir de dispositivos de infusão intravenosa do tipo Butterfly-27, marca Abbott, com 1mm de diâmetro interno e 1,8mm de diâmetro externo, cortados com 3mm de comprimento no momento da intervenção. Esses tubos tiveram 1mm de uma de suas extremidades selado com guta-percha. As pastas obturadoras foram introduzidas nos tubos, ficando rentes à sua superfície.

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linfócitos. Em outros espécimes, evidenciava-se, nessa mesma região, elevado número de macrófagos e linfócitos, ao lado de alguns fibroblastos e vasos sanguíneos. As regiões mais afastadas da superfície, na maioria dos casos, mostravam as mesmas características observadas na área superficial, evidenciando numerosos macrófagos e linfócitos, ao lado de alguns fibroblastos. Em um dos animais notou-se, nas regiões próximas e distantes do material, áreas ocupadas por elevado número de polimorfonucleares neutrófilos, muitos em degeneração.

solução de EDTA a 17%, desidratadas, diafanizadas e incluídas em parafina, sendo orientadas de maneira a permitir cortes histológicos do alvéolo em seu sentido longitudinal. Os cortes, seriados e com 6µm de espessura, foram corados com hematoxilina e eosina, para análise histológica. Os resultados foram obtidos por meio da análise descritiva dos espécimes em microscópio óptico, pela descrição dos fenômenos histopatológicos relativos ao reparo, procurando caracterizá-los globalmente. Os resultados obtidos foram descritos em função dos períodos pós-operatórios, das ocorrências verificadas junto ao terço apical do alvéolo nos dois grupos experimentais.

Pasta Guedes-Pinto - 7 dias (Fig. 5) Nas proximidades da abertura do tubo, evidenciavam-se, em todos os espécimes, extensas áreas ocupadas por tecido conjuntivo, apresentando discreto número de fibroblastos e poucos vasos sanguíneos. Alguns macrófagos e linfócitos puderam ser observados na área. As áreas mais profundas, em alguns casos, mostravam as mesmas características observadas na região superficial. Em outros casos, puderam ser evidenciadas pequenas trabéculas ósseas neoformadas, com osteoblastos em suas bordas.

Resultados Controle 7 dias (Fig. 2) Junto à abertura do tubo de polietileno, pôde-se observar uma área ocupada por tecido conjuntivo neoformado, com moderado número de fibroblastos, alguns macrófagos e linfócitos. Em um dos espécimes, observou-se restos da papila dentária próximo à abertura do tubo. Mais apicalmente, o tecido conjuntivo neoformado apresentava menor número de células. Em alguns pontos, observou-se coágulo remanescente, exibindo alguns macrófagos em seu interior.

Hidróxido de cálcio - 28 dias (Fig. 6) Próximo à abertura do tubo, evidenciava-se, em alguns casos, tecido conjuntivo com elevado número de macrófagos e linfócitos, ao lado de raros fibroblastos. Alguns vasos sanguíneos puderam ser observados nessa mesma região. Em outros espécimes, observou-se intenso infiltrado inflamatório em áreas localizadas próximo à superfície do material, seguido de tecido conjuntivo com pequeno número de fibroblastos e raros vasos sanguíneos. Nas regiões localizadas mais distante da superfície, observou-se delgadas trabéculas ósseas neoformadas, ao lado de tecido conjuntivo bem diferenciado.

Controle 28 dias (Fig. 3) Próximo à superfície do material observou-se, em alguns casos, trabéculas ósseas neoformadas ocupando pequenas áreas. O tecido conjuntivo nas proximidades era pouco vascularizado e apresentava moderado número de fibroblastos ao lado de raros linfócitos e macrófagos. Em direção ao fundo alveolar, o tecido conjuntivo apresentava maior número de fibroblastos, além de trabéculas ósseas neoformadas. Junto à superfície do material, em outros espécimes, observou-se infiltrado inflamatório. Logo abaixo, o tecido conjuntivo era pouco vascularizado e apresentava moderado número de fibroblastos, ao lado de macrófagos e linfócitos. Em inúmeras áreas, observou-se delgadas trabéculas ósseas neoformadas.

Pasta Guedes-Pinto - 28 dias (Fig. 7) Em todos os espécimes, observou-se, junto à superfície do material, pequenas trabéculas ósseas neoformadas, ao lado de tecido conjuntivo bem diferenciado. Nas regiões mais distantes da superfície do material, as trabéculas ósseas eram mais desenvolvidas. O tecido conjuntivo sem diferenciação óssea era bem desenvolvido, exibindo pequenos vasos sanguíneos e pequeno número de fibroblastos.

Hidróxido de cálcio - 7 dias (Fig. 4) Próximo à abertura do tubo, observou-se, em alguns casos, extensa área ocupada por tecido conjuntivo neoformado, com discreto número de fibroblastos e vasos sanguíneos. Notou-se, ainda, alguns macrófagos e

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Figura 2. Grupo controle após 7 dias: tubo vazio.

Figura 4. Grupo hidróxido de cálcio após 7 dias: infiltrado inflamatório crônico.

Figura 6. Hidróxido de cálcio após 28 dias: infiltrado e algumas trabéculas neoformadas.

Figura 3. Grupo controle após 28 dias: trabéculas ósseas neoformadas.

Figura 5. Pasta Guedes-Pinto após 7 dias: infiltrado menos intenso e algumas áreas ósseas.

Figura 7. Pasta Guedes-Pinto após 28 dias: trabéculas ósseas neoformadas.

Discussão O hidróxido de cálcio possui resultados clínicos bem comprovados na literatura1,25, bem como histologicamente, por meio da reação do tecido subcutâneo de ratos8,9,18,22,23,39, ou em dentes de cães, com a formação de barreira de tecido duro, em casos de pulpotomias, e deposição de tecido duro na região apical15,16,35. Introduzida por Guedes-Pinto et al.14, em 1981, para o tratamento de polpas mortificadas de dentes decíduos, a pasta Guedes-Pinto possui, hoje, resultados clínicos favoráveis4,5. Segundo Michel21, a pasta é bem tolerada pelos tecidos e, quando implantada em tecido subcutâneo de ratos, já demonstra reabsorção total aos 90 dias. Pode-se observar que a pasta Guedes-Pinto foi mais favorável ao reparo ósseo, quando comparada à pasta de hidróxido de cálcio, apresentando aos 28 dias, próximo à abertura do tubo, trabéculas ósseas neoformadas em meio a um tecido conjuntivo bem diferenciado. Já com o hidróxido de cálcio, notou-se, aos 28 dias, a presença de infiltrado inflamatório crônico. Tais resultados corroboram os de Gallottini12, que utilizou a pasta Guedes-Pinto como medicação intra-alveolar e obteve o favorecimento do processo de reparo. Essa autora sugere, inclusive, que esse medicamento seja utilizado em pacientes imunodeprimidos após a realização de exodontias. Chedid7 observou, após pulpotomias

em ratos, que a pasta Guedes-Pinto causou reação inflamatória inicial, que diminuiu após 14 dias. A remissão total da inflamação e a formação de ponte de tecido duro ocorreram com 28 dias. A pomada Rifocort® é composta por corticosteroide (prednisolona) e antibiótico (rifamicina), veiculados em propilenoglicol13. A utilização do corticosteroide se justifica visando minimizar a resposta inflamatória, o que pode explicar os melhores resultados obtidos com a pasta Guedes-Pinto no teste edemogênico. O antibiótico rifamicina possui ação bacteriostática, por meio da inibição da síntese proteica, com espectro abrangendo principalmente bactérias Gram positivas. Dessa forma, a adição desses medicamentos visa atenuar a resposta inflamatória, evitando, também, a exposição do alvéolo a agentes infecciosos, quando utilizados como medicação intra-alveolar3, fazendo com que a pasta Guedes-Pinto leve a uma aceleração do processo de reparo, quando comparada ao hidróxido de cálcio, como constatado no presente trabalho. O paramonoclorofenol canforado e o iodofórmio são substâncias de ação antisséptica. O primeiro, quando associado à cânfora, possui sua toxidade diminuída e ação antibacteriana aumentada3. O iodofórmio age liberando iodo lentamente, possuindo ação antisséptica discreta, porém persistente, diminuindo o risco de contaminação tardia do alvéolo. 30

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Barroso2 comparou os resultados obtidos com a pasta Guedes-Pinto e a pasta Calen, e observou que a pasta Calen apresentou resultados histopatológicos melhores em todos os eventos da resposta inflamatória avaliados. Segundo essa autora, os resultados desfavoráveis da pasta Guedes-Pinto se devem à presença do paramonoclorofenol canforado. Em muitos espécimes, observou-se reabsorção óssea nos casos tratados com a pasta Guedes-Pinto. Embora os dois materiais causem alguma resposta inflamatória até o período de 28 dias (avaliado nesse experimento), acredita-se que ambos sejam indicados como materiais obturadores de canais de dentes decíduos, principalmente por serem bem tolerados, permitirem o reparo ósseo e não interferirem no processo de rizólise.

Segundo Tagger e Sarnat 36, o iodofórmio libera iodo em estado latente, assim auxiliando no reparo ósseo da região em que é aplicado, prevenindo, ainda, a reinfecção. No presente trabalho, o Grupo Hidróxido de Cálcio levou a um atraso no reparo em alvéolos de ratos, quando comparado ao Grupo Pasta Guedes-Pinto. Tais resultados vão de encontro aos obtidos por Gallottini12, Ranly e Garcia-Godoy31. Estudos de biocompatibilidade da pasta Guedes-Pinto mostram que ela induz uma grande migração de células inflamatórias, em especial macrófagos7,21, devido à presença de iodofórmio, que é facilmente reabsorvido, e à consistência semifluida da pasta, que não imporia resistência à fagocitose. Sabemos que essas células, pelo seu poder de fagocitose e remoção de produtos tóxicos de uma área lesada, contribuem grandemente para o processo de reparação. A administração de corticosteroide juntamente com o antibiótico atenua a resposta inflamatória21. Praetzel29 verificou que a pasta Guedes-Pinto tem efeito bacteriostático sobre alguns microrganismos: Streptococcus mutans, Staphylococcus aureus e epidermidis, Escherichia coli e Enterococcus faecalis. Faraco Junior10 observou, em seu trabalho, não haver diferença estatisticamente significativa entre a pasta Guedes-Pinto e a pasta de hidróxido de cálcio, com relação à inflamação aguda. Já com relação à inflamação crônica, a pasta Guedes-Pinto apresentou maior intensidade desse tipo de inflamação.

Conclusão Com base nos resultados obtidos a partir da metodologia empregada no presente estudo, pode-se concluir que: » Aos 7 dias, os dois materiais apresentavam características semelhantes. » Aos 28 dias, a pasta Guedes-Pinto exibiu presença de trabéculas ósseas, neoformadas junto à superfície do material, e em maior número nas áreas distantes. » A pasta de hidróxido de cálcio apresentou, aos 28 dias, tecido conjuntivo rico em fibroblastos, vasos, macrófagos e linfócitos, próximo à área do tubo, e trabéculas ósseas neoformadas nas áreas mais distantes. » A pasta Guedes-Pinto proporcionou menor interferência no processo de reparo do que a pasta de hidróxido de cálcio.

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Efeito de diferentes tratamentos de superfície sobre a resistência de união de pinos de fibra ao canal radicular Luciano Tavares Angelo CINTRA1 Alessandro Rodolfo BATISTELLA2 Fabiano Carlos MARSON3 Carlos Marcelo ARCHANGELO4 João Eduardo GOMES-FILHO5

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.033-039.oar

RESUMO

A partir da parte coronária de cada raiz, foram obtidas três fatias de 1mm de espessura. Foi realizado o teste de cisalhamento por extrusão (Push-out) utilizando uma máquina de ensaios universal a 0,5mm/min. Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise estatística por meio da análise de variância e do teste de Tukey (p < 0,05). Os resultados mostraram que o tratamento com NaOCl ou EDTA aumentou a resistência de união à dentina, porém sem diferenças do ponto de vista estatístico. Foi possível concluir que a força de união do pino de fibra ao canal radicular não foi significantemente afetada pelo tratamento de superfície com NaOCl a 2,5%, CHX a 2% ou EDTA a 17%.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito de diferentes tratamentos de superfície sobre a resistência de união de pinos de fibra ao canal radicular. Quarenta e quatro pré-molares inferiores humanos, recém-extraídos, foram instrumentados utilizando-se o sistema rotatório K3®. Os canais foram obturados com guta-percha e cimento Sealapex®. Após preparo para pino, foi realizado um dos quatro seguintes tipos de tratamento de superfície intrarradicular: irrigação com cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%, hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5%, digluconato de clorexidina (CHX) a 2% ou ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) a 17%. Pinos de fibra foram cimentados utilizando-se o cimento resinoso RelyX® (Unicem).

Palavras-chave: Endodontia. Agentes de união. Dentina.

Como citar este artigo: Cintra LTA, Batistella AR, Marson FC, Archangelo CM, Gomes-Filho JE. Effect of different surface treatments on the push-out bond strength of fiber posts joined to the root canal. Dental Press Endod. 2015 MayAug;5(2):33-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.033-039.oar

Professor Adjunto, Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Araçatuba/Unesp.

Mestre em Prótese Dentária, Faculdade Ingá (Maringá/PR).

Coordenador do mestrado e especialização em Prótese da Faculdade Ingá (Maringá/PR).

Doutor em Prótese Dentária, professor do curso técnico em Prótese Dentária e coordenador do mestrado em Biotecnologia do IFPR (Londrina/PR).

Professor titular, Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Araçatuba/Unesp.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Recebido: 30/07/2015. Aceito: 15/08/2015. Endereço para correspondência: Luciano Tavares Angelo Cintra Rua José Bonifácio, 1193 - Araçatuba/SP, Brasil E-mail: lucianocintra@foa.unesp.br

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[ artigo original ] Efeito de diferentes tratamentos de superfície sobre a resistência de união de pinos de fibra ao canal radicular

Procedimentos endodônticos Quarenta e quatro pré-molares humanos unirradiculados e recém-extraídos, por razões periodontais ou ortodônticas, foram utilizadas nesse estudo. Após extração, os dentes foram imersos em NaOCl a 5,25% por 5 minutos e armazenados em solução salina a 0,9% em temperatura ambiente. Os critérios de inclusão para a escolha dos dentes foram baseados em seus aspectos anatômicos, no intuito de se obter a padronização dos espécimes. Foram selecionados apenas dentes unirradiculares, com canal único e ápices completamente formados, ausência de cáries ou fraturas radiculares, sem tratamento endodôntico prévio, pinos ou coroas. Foi, também, considerado o comprimento do elemento dentário, o seu diâmetro, a sua conicidade e a forma retilínea da raiz15. As coroas foram removidas usando-se disco diamantado em baixa rotação (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil), sob refrigeração, e os remanescentes radiculares foram padronizados em 15mm (Fig. 1A). Os canais foram preparados com sistema rotatório K3 (Sybron Endo; Orange, CA, EUA) até a lima 40/0,06 a 1mm aquém do vértice apical. Os canais foram irrigados com 1ml de NaCl a 0,9% antes do uso de cada instrumento e, ao final, foram secados com pontas de papel absorvente (Konne Ind. Ltd., Belo Horizonte/MG, Brasil). Os canais foram obturados com cones de guta-percha (Tanari®; Tanariman Ind. Ltd., Manacapuru/AM, Brasil) e cimento Sealapex® (SybronEndo Corporation, Orange, CA, EUA), pela técnica da condensação lateral. Cimento temporário (Cavit G; 3M-Espe, Seefeld, Alemanha) foi utilizado para selamento coronário. Todos os espécimes foram armazenados em 100% de umidade por 7 dias e à temperatura de 36,6ºC.

Introdução Recentemente, o aumento da demanda por pinos e coroas estéticas levou ao desenvolvimento de coroas e pinos livres de metal, especialmente aqueles de dióxido de zircônia e pinos de fibra1. Cimentos resinosos autocondicionantes são utilizados para cimentação de coroas de porcelana cerâmica pura, restaurações indiretas e pinos de fibra. Uma ligação forte e durável é necessária para o aspecto biomecânico das restaurações quando tais cimentos são usados2 e, assim, um tratamento apropriado do substrato dentinário é essencial4. A força de adesão à dentina é influenciada por diferentes fatores, e o uso de soluções químicas ou medicamentos durante o preparo do canal radicular pode ter um efeito adverso sobre a resistência de união do pino de fibra à dentina radicular5. Quando utilizam-se cimentos resinosos e pinos radiculares, é importante que se maximize a resistência adesiva entre a resina e a dentina e entre a resina e o pino5,6. Durante a preparação de espaço para o pino, as brocas criam uma nova smear layer, que é rica em guta-percha e cimento remanescentes, e é plastificada pelo calor derivado da fricção da broca7. A remoção completa da camada de lama dentinária, que contém microrganismos, é essencial para a união pino-resina-dentina8,9. Os agentes químicos são usados para aumentar a retenção micromecânica do cimento, removendo a lama dentinária7,10. Como resultado, o cimento pode penetrar no túbulo dentinário1. NaOCl, EDTA e CHX são agentes químicos de irrigação. Vários resultados são reportados em relação à influência de soluções de irrigação sobre as forças de ligação adesiva de materiais resinosos à dentina11-14. O presente estudo avaliou os efeitos de diferentes tratamentos de superfície do canal radicular, usados para a remoção de restos de cimentos, sobre a força de união entre pinos de fibra e a dentina radicular. A hipótese nula é de que não há diferença significativa na resistência de união entre pinos de fibra, cimentados com cimento resinoso autocondicionante, e a dentina radicular, após diferentes tratamentos de superfície radicular.

Preparo para o pino O selamento coronário foi removido com ponta diamantada (1012; KG Sorensen, Brasil) e refrigeração a água. Em cada canal foi criado espaço de 10mm de profundidade para o pino, utilizando-se a broca #2 do sistema de pinos Exacto (Exacto #2; Angelus, Londrina/SP, Brasil) (Fig. 1B, C, D)16. Todos os tratamentos foram realizados pelo mesmo operador, de forma cega. Após o preparo para o pino, os espécimes foram divididos, de forma aleatória, em quatro grupos de onze dentes, como descrito a seguir.

Material e Métodos O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (CAAE - 0192.0.362.000-10).

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Figura 1. A) As coroas foram seccionadas transversalmente e removidas. B) Broca #2 Exacto e pino de fibra (Exacto #2; Angelus, Londrina/SP, Brasil). C, D) Preparo para pino.

» Grupo 1 (grupo controle): os condutos foram tratados com 10ml de solução de soro fisiológico a 0,9%, por 10 segundos. » Grupo 2: os condutos foram tratados com 10ml de hipoclorito de sódio a 2,5% (Odontofarma - Londrina/PR, Brasil), por 15 segundos, seguido de irrigação com 10 ml de água destilada por 10 segundos. » Grupo 3: os condutos foram tratados com 10ml de solução de gluconato de clorexidina a 2% (Odontofarma- Londrina/PR, Brasil) por 15 segundos, seguido de irrigação com 10ml de água destilada por 10 segundos. » Grupo 4: os condutos foram tratados com 0,5ml de EDTA a 17% (Biodinâmica – Ibiporã/PR, Brasil) por 15 segundos, seguido de irrigação com 10ml de água destilada por 10 segundos.

baixa rotação. Os pinos foram posicionados e o excesso de cimento foi removido com microbrush, antes da cura química. Os espécimes foram armazenados em ambiente saturado de umidade e incubados a 36,6 °C por 7 dias17. Teste de push-out Os espécimes foram fixados e cortados de forma perpendicular ao longo eixo radicular, empregando-se cortadeira Isomet (Isomet; Buehler Ltd., Lake Bluff, IL, EUA). Três fatias de 1mm cada foram obtidas a partir da parte mais coronária (Fig. 2A-C). A primeira fatia foi descartada, devido à influência do material restaurador temporário. Assim, 22 fatias foram obtidas em cada grupo e submetidas ao teste de push-out. Os corpos de prova foram posicionados em uma plataforma metálica de aço inoxidável, com uma perfuração de 1mm de diâmetro em sua parte central. A ponta do êmbolo foi posicionada para tocar apenas no pino, para não gerar estresse nas paredes laterais do canal radicular (Fig. 2D, E). Os valores foram mensurados utilizando-se uma máquina de ensaios universal (DL2000; Emic, São José dos Pinhais/PR, Brasil) em velocidade de 0,5mm/min. A força aplicada até a extrusão do pino foi registrada em Newtons (N) (Fig. 2F). A força de união, em MPa, foi calculada dividindo-se a carga de ruptura (em N) pela área da interface de união16. A área da interface foi calculada como: A = 2πrh, Onde π = 3,14, r é o raio do segmento do pino (mm), e h é a espessura da fatia (mm).

Cimentação dos pinos de fibra Os pinos de fibra foram cimentados com o cimento RelyX® Unicem Aplicap (3M-ESPE AG, Seefeld, Alemanha) seguindo as instruções do fabricante. O agente silano (Angelus Soluções Odontológicas, Londrina/ PR, Brasil) foi aplicado sobre a superfície do pino de fibra (Exacto #2; Angelus, Londrina/SP, Brasil) por 60 segundos e levemente secado. A cápsula do sistema foi ativada e levada ao amalgamador, por 15 segundos. O cimento RelyX® Unicem Aplicap foi aplicado no pino e introduzido, no espaço preparado, com espiral lentulo #50 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Brasil) em

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Figura 2. A, B) Preparação do espécime; C) mensuração da espessura de cada disco, com paquímetro digital (1mm de espessura); D) espécime montado em máquina universal de ensaios, para teste de push-out; E, F) teste de push-out.

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Análise estatística Médias e desvios-padrão foram calculados para a resistência de união. Testes preliminares indicaram a homogeneidade e normalidade das amostras. Os valores (em MPa) foram submetidos a análise estatística por meio do teste ANOVA (Pacotico; Microsoft Visual FoxPro, Direitos: Eymar Sampaio Lopes) seguido do teste de Tukey (p < 0,05).

estão expostos na Tabela 1 e Gráfico 1. Após a análise de variância, observou-se que não houve diferenças, do ponto de vista estatístico (p > 0,05), entre as quatro soluções químicas avaliadas. O maior valor de resistência de união foi observado no grupo do EDTA. Os resultados demonstraram aumento de resistência nos grupos NaOCl e EDTA quando comparados ao grupo controle — porém, sem diferença estatística. As superfícies tratadas com CHX apresentaram menor resistência de união, comparativamente aos outros grupos, porém sem diferença estatística.

Resultados Os valores obtidos no teste de resistência de união

Tabela 1. Médias e desvios-padrão (DP), em MPa, nos diferentes grupos. Grupos Grupo 1 (Controle)

Tratamentos

Médias*

NaCl a 0,9%

3,57ª

0,57

Grupo 2

NaOCl a 2,5%

3,88ª

0,47

Grupo 3

CHX a 2,0%

3,53ª

0,79

Grupo 4

EDTA a 17,0%

4,02ª

0,58

0,1234

Resistência de união

*Letras iguais indicam ausência de diferença estatística entre grupos (p > 0,05).

G1 - NaCl a 0,9% G2 - NaOCl a 2,5% G3 - CHX a 2,0% G4 - EDTA a 17,0%

Figura 2. Comparação das médias dos valores obtidos em cada grupo.

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Discussão Diferentes testes mecânicos podem ser utilizados para o estudo da resistência de união entre pinos de fibra e a dentina intrarradicular, incluindo os testes de microtração18, pull-out19 e push-out20,21. Para o teste de resistência de união, no presente estudo, a superfície dentinária foi padronizada ao máximo possível, segundo as normas ISO (nº 11405/2003)22. O teste de push-out tem sido amplamente utilizado, em pesquisas de laboratório, para avaliar múltiplas variáveis que afetam, potencialmente, a retenção de pinos intrarradiculares, tais como o tratamento prévio do canal23 e as propriedades do agente de cimentação16. O tipo de pino20,24, o tratamento prévio do pino25 e diferentes composto resinosos24 também têm sido estudados com o teste de push-out. De forma semelhante ao estudo atual, estudos anteriores também utilizaram o teste de push-out para testar o efeito de diferentes soluções de irrigação14,26. As soluções químicas promovem alterações no substrato dentinário; assim, é possível que essas alterações sejam diferentes de acordo com a substância utilizada9-12,26,27,28. Um fabricante (3M-ESPE) recomenda o pré-tratamento da dentina com hipoclorito de sódio (NaOCl), em concentrações de 2,5% a 5,25%, antes da cimentação; além disso, contraindica a utilização de peróxido de hidrogênio como agente de lavagem final, agente dessensibilizante, desinfetante ou agente hemostático, porque resíduos presentes na superfície dentinária podem comprometer a resistência da ligação ou a reação de endurecimento do cimento. Os efeitos de irrigantes tais como NaOCl, H2O2 e EDTA sobre o colágeno da dentina dependem das condições individuais de hidratação dela, resultante da remoção da polpa e do tipo de agente utilizado para condicionar e substrato, o estresse de polimerização do cimento resinoso e das propriedades químicas e físicas dos pinos. Adicionalmente, essas variáveis podem influenciar na qualidade de adesão nas interfaces pino-cemento-adesivo-dentina9,16. Sabe-se que, quando o hipoclorito de sódio é utilizado, ele libera cloro ativo, que se combina com o grupo amina de proteínas, para formar cloraminas. Esse oxigênio pode causar uma forte inibição da polimerização na interface de materiais adesivos29. Além disso,

os efeitos do hipoclorito de sódio na dentina podem ser minimizados ou convertidos26,30. O NaOCl aplicado à dentina, após condicionamento com ácido fosfórico, aumenta a força de união adesiva em alguns sistemas adesivos27,28; em contraste com o que ocorre quando o NaOCl é usado antes de se aplicar ao ácido10,31. Estudos prévios demonstraram que o NaOCl a 5% reduz a resistência de união de cimentos resinosos à dentina5,32. No presente estudo, a concentração de 2,5% não influenciou a resistência de união. O EDTA é aceito como o agente quelante mais eficaz e reconhecido, além de possuir propriedades lubrificantes, sendo, assim, amplamente utilizado na terapia endodôntica. Ele auxilia na instrumentação de canais radiculares, no remoção da camada de lama dentinária e no tratamento das paredes dentinárias, para melhorar a aderência de materiais obturadores de canal. No presente estudo, não foi observada diferença significativa entre o grupo controle e o grupo com aplicação de EDTA a 17% durante 15 segundos, seguido por 10ml de água destilada durante 10 segundos. Apesar da falta de significância estatística, a maior resistência de união foi obtida com a utilização de EDTA (Tab. 1). Alguns estudos anteriores10,33,34,35 demonstraram que não há redução na aderência à dentina quando a CHX é usada. No entanto, Wachlarowicz et al.17 observaram uma redução significativa na aderência em dentes irrigados com CHX, comparado ao NaOCl. Também, Hiraishi et al.12 observaram que a aplicação de CHX a 2% diminui a resistência de união do RelyX® Unicem à dentina coronária. Pode-se especular que a diminuição da força pode ser atribuída a uma possível contaminação da superfície da dentina por resíduos de CHX. Embora, no presente estudo, a CHX tenha diminuído a resistência de união da dentina radicular, essa diminuição não foi estatisticamente significativa. Conclusão Dentro das limitações desse estudo in vitro, pode-se concluir que o tratamento de superfície da dentina radicular com hipoclorito de sódio a 2,5%, solução de clorexidina a 2% ou EDTA a 17% não afetou a resistência de união de pinos de fibra cimentados com cimento resinoso autoadesivo (RelyX Unicem®).

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Cintra LTA, Batistella AR, Marson FC, Archangelo CM, Gomes-Filho JE

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artigo original

Análise do desvio apical promovido por três tipos de sistemas endodônticos: manual, rotatório e reciprocante Luiza Bonezi BOFF1 Caroline Berwanger CORD2 Daniel GALAFASSI3 Tiago André Fontoura de MELO4

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.040-044.oar

RESUMO

As imagens obtidas foram manipuladas no software Adobe Photoshop®, sobrepondo-se as imagens pré- e pós-operatória e, com a ferramenta régua, foi realizada a medição dos desvios a 1 e 3mm do comprimento de trabalho (CT). Os dados obtidos foram submetidos à Análise de Variância (ANOVA), seguida do teste de Tukey, com nível de significância de 5%. a ocorrência de desvios apicais no grupo manual foi significativamente maior, quando comparado aos demais grupos. Nos três grupos, a média de desvio a 1mm do CT foi significativamente maior que a 3mm do CT. a técnica manual promoveu maior quantidade de desvio apical, quando comparada com os sistemas rotatório e reciprocante. Elevado número de desvios foi observado a 1mm do CT.

o presente estudo teve como objetivo analisar a ocorrência de desvio apical após o preparo com três tipos de sistemas endodônticos (manual, rotatório e reciprocante). foram utilizados 30 canais simulados com 16mm de comprimento e com curvatura de 35 graus. Os canais foram divididos em três grupos — manual, rotatório e reciprocante. Os canais do grupo manual foram preparados usando-se a técnica crown-down, o instrumento memória foi o #30 de aço inoxidável. Nos grupos rotatório e reciprocante, os canais foram instrumentados com sistemas rotatório e reciprocante, respectivamente (Wizard Navigator® e Unicone®), acionados por um motor elétrico. Para realização da análise do desvio, antes e após o preparo, os canais foram preenchidos com tinta nanquim e fotografados de forma padronizada em uma plataforma.

Palavras-chave: Endodontia. Preparo de canal radicular. Processamento de imagem assistido por computador.

Como citar este artigo: Boff LB, Cord CB, Galafassi D, Melo TAF. Analysis of apical deviation promoted by three endodontic systems: manual, rotary and reciprocating. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):40-4. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.040-044.oar

Graduada em Odontologia, Faculdade da Serra Gaúcha (FSG), Caxias do Sul/RS, Brasil.

Professora Assistente, Departamento Clínico, Área de Endodontia, Faculdade da Serra Gaúcha (FSG), Caxias do Sul/RS, Brasil.

Professor Assistente, Departamento Clínico, Área de Dentística Restauradora, Faculdade da Serra Gaúcha (FSG), Caxias do Sul/RS, Brasil.

Professor Assistente, Departamento Clínico, Área de Endodontia, Faculdade da Serra Gaúcha (FSG), Caxias do Sul/RS, Brasil.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Recebido: 22/06/2015. Aceito: 15/08/2015. Endereço para correspondência: Luiza Bonezi Boff Rua Os Dezoito do Forte, 2366 - São Pelegrino CEP: 95.020-472 - Caxias do Sul/RS - Brasil E-mail: luizabboff@gmail.com

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Boff LB, Cord CB, Galafassi D, Melo TAF

Material e Métodos Trinta canais simulados (Dentsply-Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça), com 35 graus de curvatura, 16mm de comprimento a partir do orifício e com diâmetro apical de 0,15mm, foram utilizados. Os canais simulados foram aleatoriamente divididos em três grupos experimentais. Durante a realização dos preparos, os canais simulados foram fixados em um minitorno de bancada, a fim de facilitar a instrumentação, tendo somente a noção da direção de inclinação da curvatura do canal posicionada de modo padronizado, sempre voltada para a direita do operador. O preparo dos canais, nos três grupos experimentais, foi realizado por um único operador e cada instrumento foi utilizado para o preparo de cinco canais simulados. Previamente e durante a execução dos preparos nos três grupos experimentais, a cada troca de instrumento endodôntico, os canais foram enxaguados com água destilada (Iodontosul - Industrial Odontológica do Sul LTDA, Porto Alegre, Brasil) para remover as raspas de resina e, depois, detergente aniônico Tergensol (Inodon, Porto Alegre, Brasil) para lubrificá-los. Os líquidos foram acondicionados em seringa descartável de 10ml (Plastipak Indústria Cirúrgica Ltda., Curitiba, Paraná, Brasil), na qual foi acoplada uma agulha hipodérmica 25 x 04cm (Ultradent do Brasil Produtos Odontológicos Ltda., Indaiatuba, São Paulo, Brasil). A aspiração foi realizada com uma ponta aspiradora acoplada a uma cânula de calibre 40-20 (Ibrás CBO Indústria Cirúrgica e Óptica S.A., Campinas, São Paulo, Brasil), que foi adaptada à mangueira de sucção do equipo odontológico (Dabi Atlante Ltda., Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil). No preparo manual dos canais simulados, instrumentos endodônticos de aço inoxidável Flexofile (#15 a #40) e tipo K (#45 e #50) (Dentsply/Maillefer Instruments S.A. - Ballaigues/Suíça) foram utilizados. A sequência utilizada foi: #50, #45, #40, #35, #30, #25 e #20, até o CT. O preparo apical foi realizado utilizando-se a seguinte sequência de instrumentos: #20, #25 e #30, todos até o CT. O instrumento #30 foi padronizado como o instrumento de memória. A técnica de escalonamento foi realizada para finalizar o preparo, reduzindo-se 1mm a cada troca de instrumento (instrumentos #35, #40 e #45). No grupo rotatório, o preparo foi realizado utilizando-se os instrumentos Wizard Navigator® (Medin, Nové Město na Moravě, República Checa) com movimento

Introdução O objetivo do ato da instrumentação mecânica é conformar o canal radicular de maneira cônica e contínua, com o menor diâmetro no forame apical e o maior diâmetro no terço cervical1, respeitando a anatomia do canal radicular, sem desvios da trajetória inicial, principalmente em canais curvos e atrésicos2. O uso de instrumentos de aço inoxidável permite uma instrumentação segura em porções retas do canal radicular. Porém, existe um risco de acidentes, como o transporte do canal, conforme aumenta o grau de curvatura da raiz. Instrumentos de aço inoxidável têm limitações devido ao seu baixo grau de flexibilidade e sua tendência de retificar os canais radiculares curvos durante a instrumentação. Por isso passou-se a utilizar a liga de NiTi para fabricação dos instrumentos endodônticos3, os quais, devido às suas propriedades, proporcionam uma maior facilidade e tendem a acompanhar a curvatura do canal radicular, reduzindo, assim, o risco de deslocamento apical e de possíveis alterações na sua forma original. Em 1995, Serene et al.4 compararam os instrumentos de aço inoxidável com os de NiTi e constataram que os instrumentos de aço necessitam de uma carga superior para serem flexionados, em comparação aos de NiTi. Sabendo-se das vantagens das limas de NiTi, como a manutenção do trajeto original do canal e menor tendência de causar transporte apical, Yared5 propôs uma técnica utilizando apenas um instrumento do sistema ProTaper® Universal (o instrumento Finishing File n. 2) em um movimento reciprocante. O objetivo dessa técnica seria promover uma redução na fadiga do instrumento e a realização mais rápida da instrumentação6, tendo como base as forças balanceadas de Roane et al.7 Diferentes autores realizaram estudos comparando o uso de movimentos reciprocantes e rotatórios, avaliando a fadiga cíclica e de flexão de instrumentos de NiTi ao serem utilizados com o movimento reciprocante, e comprovaram sua maior resistência — quando comparado à rotação convencional8 —, maior tempo de vida útil do instrumento9 e maior capacidade de manter a centralização do canal10. Assim, o presente estudo teve como objetivo analisar a ocorrência de desvio apical após o preparo de canais simulados com três diferentes tipos de preparo endodôntico: manual, rotatório e reciprocante.

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o tamanho da imagem na tela do computador. Assim, não foram reduzidos os pixels da imagem, conservando a sua nitidez. Utilizando o mesmo programa, as imagens foram submetidas ao ajuste de contraste. Cada imagem pós-operatória foi transformada em uma layer com 50% de transparência e cada layer foi sobreposta à imagem pré-operatória. Assim, foram observadas, por transparência, as duas imagens, uma sobre a outra. A seguir, foi empregada a ferramenta régua, para localizar exatamente os locais da imagem em que foram medidos os desvios; foi predeterminada a análise a 1mm e a 3mm do CT. A medida do desvio foi realizada com o auxílio da ferramenta régua sobre os dois pontos analisados. As distâncias medidas foram: da parede interna do canal original à parede interna do canal preparado e da parede externa do canal original à parede externa do canal preparado. Os dados foram submetidos à análise estatística. Após a obtenção dos dados, esses foram submetidos à Análise de Variância (ANOVA), seguida do teste post hoc de Tukey, com nível de significância de 5%, utilizando-se o software SPSS v. 22.0 (SPSS Inc, Chicago, EUA).

rotatório contínuo. A sequência utilizada foi #25.07 para realizar o preparo cervical, seguido dos instrumentos #10.04, #15.04, #20.06, #25.06 e #30.06 até o CRT, sempre utilizando um instrumento #15, manualmente, para verificação de patência. Para o acionamento dos instrumentos, foi utilizado o motor elétrico X-Smart (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça), com velocidade constante de 300rpm e torque de 2,5N. No grupo reciprocante, foram utilizados os instrumentos Unicone® (Medin, Nové Město na Moravě, República Checa) com movimento reciprocante. A sequência utilizada foi: #20.06 e #25.06. Os instrumentos foram acionados pelo motor elétrico VDW Silver, com atualização para Reciproc® (VDW GmbH, Munique, Alemanha), usando velocidade e torque previamente calibrados pela função de calibração (CAL). A cada troca de instrumento, outro instrumento #15 foi manualmente inserido até o CT, para remover as raspas de resina da área apical do canal. Para a realização da análise do desvio, antes e após a realização dos preparos, os canais simulados foram posicionados sobre uma plataforma de vidro e fotografados com uma máquina fotográfica digital, obedecendo sempre a mesma posição e a mesma distância focal. Para melhorar o contraste na visualização fotográfica, foi injetada tinta nanquin (Trident Indústria Precisão Ltda., Itapuí, São Paulo, Brasil) no interior dos canais simulados. As imagens obtidas foram manipuladas no programa Adobe Photoshop® versão 6.0. Para transformar a imagem em milímetros, foi utilizada uma regra de três, associando-se o tamanho original do canal simulado com

Resultados Os resultados estão ilustrados na Tabela 1. Em cada uma das posições analisadas, a média obtida no grupo manual foi maior, quando comparada com os outros dois grupos experimentais. Além disso, para cada grupo, a média de desvio a 1mm do CT foi significativamente maior que a 3mm do CT.

Tabela 1. Análise do desvio apical comparando os três grupos experimentais em relação às duas posições analisadas nos canais simulados. Grupos experimentais

Posições analisadas nos canais simulados 1 mm

3 mm

Média

Manual

0,066 A

0,024

0,041 A

0,012

< 0,001

Rotatório

0,025 B

0,016

0,014 B

0,007

0,024

0,016

0,014

0,007

0,015

Reciprocante

Médias seguidas de letras diferentes na coluna apresentam diferença estatística significativa na Análise de Variância, complementada pelo teste de Tukey com nível de significância de 5%. p = nível mínimo de significância na Análise de Variância. p* = nível mínimo de significância no teste t para dados pareados. DP = desvio-padrão.

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Discussão Um dos objetivos buscados com a evolução dos instrumentos endodônticos é a manutenção da trajetória do canal radicular durante a fase da instrumentação. Vários estudos11-14 também analisaram os efeitos do preparo mecânico do canal radicular em relação à ocorrência de acidentes tais como o desvio apical. A fim de haver uma padronização da amostra, com relação à curvatura, ao diâmetro dos canais e a dureza das paredes a serem desgastadas, foram utilizados canais simulados, assim como em outros estudos15,16,17. A definição da região a ser analisada no terço apical do canal, a 1mm do CT, foi devida ao fato de ser esse o local em que, normalmente, ocorrem os desvios. Já a região no meio da área de curvatura (3mm aquém do CT) foi escolhida por ser o local no qual o instrumento sofre a maior carga de tração e compressão, quando no interior de um canal radicular curvo. Outros estudos18,19 também realizaram a mesma análise, sobrepondo imagens e, posteriormente, realizando medições do desvio por meio do programa Adobe Photoshop®. Entretanto, esse método de análise tem algumas limitações em relação à medição, pois é uma medição bidimensional de uma estrutura tridimensional. Para evitar esta condição, alguns autores6,9,14 utilizaram a análise com microtomografia computadorizada, a qual permite a medição da capacidade de centralização e, também, da direção do desvio apical. A verificação de um maior desvio nos canais preparados pelo método manual, em relação aos automatizados, está de acordo com os estudos de Pires et al.20, que empregaram instrumentos rotatórios Profile® e Race®, e Gergi et al.21, com sistemas Protaper® Universal e Twisted® file. Ao se analisar essa condição, pode-se justificá-la pela diferença que há na liga metálica dos instrumentos utilizados. Os instrumentos de aço inoxidável, empregados no preparo manual, não apresentam uma boa capacidade de memória elástica como os de NiTi, além da menor flexibilidade quando do preparo com instrumentos endodônticos de maior calibre, o que tende a retificar a conformação anatômica de canais radiculares curvos4. De acordo com a literatura pesquisada, apenas o estudo de Hartmann et al.22 apresentou um menor índice de desvio no preparo manual com instrumentos tipo K, quando comparado ao preparo oscilatório com o mesmo instrumento e rotatório com o sistema Protaper® Universal.

No entanto, por ser um sistema novo, no estudo de Bügel et al.23, o Wizard Navigator® não apresentou diferença quanto à capacidade de centralização do preparo, em comparação a outro sistema já consagrado na Endodontia, o BioRace®. Já a similaridade observada quanto ao desvio apical entre os dois sistemas mecanizados — rotação contínua e reciprocante — está de acordo com os resultados de outros estudos24,25,26. Porém, em alguns estudos27,28 o sistema reciprocante se mostrou mais eficaz do que a rotação contínua. Segundo Castelló-Escrivá et al.29, o estresse gerado aos instrumentos durante o movimento reciprocante é menor do que o gerado no movimento rotatório contínuo e, consequentemente, os instrumentos apresentam maior resistência30 e maior tempo de vida útil9. A verificação de um maior índice de desvio a 1mm do CT, em relação ao ponto analisado no meio da área de curvatura (3mm aquém do CT), independentemente do sistema empregado para o preparo, pode ser justificada pela maior força de tensão sofrida pelo instrumento nessa região mais apical. Além disso, a 1mm do CT há um maior grau de curvatura do que a 3mm. Conclusão De acordo com os resultados, pode-se constatar que: » O método de preparo manual teve valores maiores de desvio apical, quando comparado com a instrumentação dos canais com os sistemas rotatório e reciprocante. » O ponto localizado a 1mm do CT teve valores maiores de desvio apical, quando comparado ao ponto a 3mm do CT.

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artigo original

Eficácia de limpeza dos sistemas rotatórios de NiTi, comparados aos instrumentos manuais, em canais radiculares estreitos e achatados Josiane de ALMEIDA1 Gustavo G. NASCIMENTO2 Ezilmara L. R. SOUSA3

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.045-050.oar

RESUMO

A eficácia de limpeza foi determinada por meio da quantificação da diferença entre a área total de cada canal radicular e a área não instrumentada, em mm2. Os dados foram submetidos aos testes Kruskal-Wallis ou One-way ANOVA e Bonferroni post hoc (p < 0,05). não foram evidenciados canais radiculares completamente limpos. Não foi observada diferença significativa entre os sistemas de instrumentação, à análise qualitativa (p > 0,05). Em relação à análise quantitativa, os instrumentos Mtwo apresentaram uma eficácia de limpeza significativamente superior, quando comparados aos outros sistemas (p < 0,05). em geral, a eficácia de limpeza do sistema Mtwo foi ligeiramente superior, comparada à dos instrumentos K3, ProTaper e K-Flexofile, dentro dos parâmetros do presente estudo e independentemente das limitações.

comparar, ex vivo, a eficácia de limpeza de três sistemas rotatórios (Mtwo, K3 e ProTaper) e um manual (K-Flexofile), em canais radiculares estreitos e achatados, com base na remoção de corante das paredes de dentina. os canais radiculares de quarenta dentes humanos foram preenchidos com tinta preta e, após a secagem do corante, os dentes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos (n = 10), de acordo com o sistema de instrumentação utilizado: G1 = Mtwo; G2 = K3; G3 = ProTaper e G4 = K-Flexofile. Após a instrumentação, os dentes foram clivados longitudinalmente. A análise qualitativa baseou-se na quantidade de corante remanescente aderido às paredes de dentina nos terços apical, médio e coronal do canal radicular, e em sua totalidade, de acordo com quatro escores. Para a análise quantitativa, cada hemissecção foi digitalizada e analisada por meio do software Image Tool.

Palavras-chave: Dentina. Endodontia. Preparo de canal radicular.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Como citar este artigo: Almeida J, Nascimento GG, Sousa ELR. Efficacy of NiTi rotary systems cleaning process compared to manual instruments in narrow and flattened root canals. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):45-50. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.045-050.oar 1

Doutorando, Departamento de Endodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis/SC, Brasil.

Doutorando, Departamento de Dentística Restauradora, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas/RS, Brasil.

Professor Associado de Endodontia, Departamento de Semiologia e Clínica, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas/RS, Brasil.

Recebido: 16/04/2015. Aceito: 05/08/2015. Endereço para correspondência: Josiane de Almeida Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) / Campus Trindade. Centro de Ciências da Saúde (CCS). Faculdade de Odontologia, Departamento de Endodontia. CEP: 88.040-970 E-mail: dealmeidajosiane@hotmail.com

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[ artigo original ] Eficácia de limpeza dos sistemas rotatórios de NiTi, comparados aos instrumentos manuais, em canais radiculares estreitos e achatados

Introdução O preparo efetivo dos canais radiculares depende da ação física eficiente dos instrumentos endodônticos, os quais devem promover um preparo centralizado e cônico. Isso resulta, também, em uma redução significativa dos microrganismos1 e suas endotoxinas2, favorecendo o sucesso da terapia endodôntica. Instrumentos rotatórios de níquel-titânio (NiTi) têm sido desenvolvidos continuamente, otimizados e modificados ao longo do tempo, com o objetivo de contemplar o parâmetro ideal de limpeza e modelagem3. Eles são caracterizados por propriedades únicas de design, como conicidade, número de instrumentos, forma da secção transversal, tipo de lâminas e de ponta4. Apesar das modificações e dos resultados promissores demonstrados em diversos estudos5, é de conhecimento que o debridamento mecânico completo do sistema de canais radiculares é de difícil obtenção6, particularmente em canais radiculares ovais, achatados, estreitos ou curvos. Assim, mesmo com a proposta inovadora dos instrumentos de NiTi, caracterizada como uma evolução para a padronização no preparo dos canais radiculares7, alguns estudos ainda têm demonstrado que a instrumentação manual é capaz de produzir canais mais limpos8, com menor quantidade de debris residuais e lama dentinária. Alguns instrumentos rotatórios de NiTi estão bem estabelecidos na literatura, como os sistemas K3 (Kerr, SybronEndo, Califórnia, EUA) e ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). Os instrumentos K3 são reconhecidos pelo design assimétrico da secção transversal e ângulo de corte levemente positivo9. Por outro lado, os instrumentos ProTaper apresentam secção transversal triangular convexa, múltiplas conicidades ao longo do eixo10 e ângulo de corte negativo11. Estudos prévios têm investigado ambos os sistemas em diversos aspectos do tratamento endodôntico12. No entanto, um dos sistemas rotatórios mais atuais e eficazes em relação à limpeza e modelagem do canal radicular é o sistema Mtwo (VDW, Munique, Alemanha)5,13. Esses instrumentos apresentam extremidade sem poder de corte e design da secção transversal em forma de ‘S’, com duas lâminas de corte. O ângulo de corte positivo é um dos mais efetivos entre os sistemas rotatórios de NiTi, o qual determina a alta capacidade dos instrumentos Mtwo para o corte da dentina14. Em face desse contexto, não há consenso sobre o sistema de instrumentação mais eficiente para o debridamento do canal radicular. Assim, o presente estudo tem

como objetivo comparar, ex vivo, a eficácia da limpeza promovida por três diferentes sistemas rotatórios (Mtwo, K3 e Protaper) e um manual (K-Flexofile), em canais estreitos e achatados, com base na remoção de corante das paredes dentinárias. Material e Métodos O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (IRB 08/05). Quarenta incisivos centrais e laterais inferiores foram utilizados. Os dentes apresentavam canais radiculares estreitos e com achatamento proximal acentuado, comprimento similar, raízes retas e ápices completamente formados. A similaridade entre os canais foi confirmada por meio de radiografias. Instrumentação dos canais radiculares A câmara pulpar foi acessada de maneira convencional e a patência apical foi determinada por meio da inserção de uma lima K-file #10 (Kerr, Sybron Endo, Califórnia, EUA) no interior do canal radicular, até que a ponta do instrumento fosse visualizada no forame apical. O comprimento de trabalho (CT) foi estabelecido por meio da subtração de 1mm do comprimento total do canal, assim que a lima foi visualizada. Dentes com forame apical de calibre superior ao da lima K-file # 10 foram excluídos. Os canais radiculares foram irrigados com hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% e secos com pontas de papel absorvente (Dentsply Indústria e Comércio Ltda, Petrópolis/RJ, Brasil). Previamente à instrumentação, os canais radiculares foram preenchidos com tinta preta (Nanquim Acrilex, São Paulo/SP, Brasil), a qual foi inserida com o auxílio de uma seringa de insulina (Embramac Material Cirúrgico Ltda., Itapira/SP, Brasil) até que fosse observada a extrusão através do forame apical. Os dentes permaneceram em temperatura ambiente durante 48h, de forma a permitir a completa secagem do corante. Em seguida, os dentes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos (n = 10), de acordo com os sistemas de instrumentação utilizados: G1) Sistema Mtwo (VDW): todos os instrumentos foram empregados no comprimento de trabalho, por meio de movimentos suaves de vai e vem. A sequência de instrumentação foi: 10/0,04; 15/0,05; 20/0,06; 25/0,06; 30/0,05 e 35/0,04. Assim que o instrumento atingiu o CT e rotacionou livremente, o mesmo foi removido.

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Almeida J, Nascimento GG, Sousa ELR

Iorque, EUA) foi utilizado até que o corante se tornasse visível, por transparência, sem que houvesse a exposição do canal. Em seguida, os dentes foram clivados com o auxílio de uma espátula LeCron (S.S. White Artigos Dentários Ltda, Rio de Janeiro/RJ, Brasil).

G2) Sistema K3 (Kerr): os instrumentos K3 foram empregados no sentido coroa-ápice, por meio de movimentos suaves de vai e vem. Os instrumentos foram removidos quando a ausência de resistência foi evidenciada, sendo substituídos pelo instrumento seguinte (1 = 25/0,01 no primeiro terço do canal; 2 = 25/0,08 e 35/0,06 da metade ao segundo terço do canal; 3 = 30/0,04 no segundo terço do canal; 4 = 25/0,06; 30/0,04 e 35/0,06 no CT). Após o instrumento atingir o comprimento desejado e rotacionar livremente, era removido do canal. G3) Sistema ProTaper (Dentsply-Maillefer): os instrumentos ProTaper foram empregados no sentido coroa-ápice, por meio de movimentos suaves de vai e vem. Os instrumentos foram removidos quando evidenciada a ausência de resistência, sendo substituídos pelo instrumento seguinte: 1 = lima S1 (lima de modelagem #1; calibre 17; taper 0,02 – 0,11) no primeiro terço do canal; 2 = lima SX (lima de modelagem auxiliar; calibre 19; taper 0,035 – 0,19) na primeira metade do canal; 3 = lima S1 da metade até o segundo terço do canal; 4 = lima S2 (lima de modelagem #2; calibre 20; taper 0,04 – 0,115) no segundo terço do canal; 5 = lima F1 (lima de acabamento #1; calibre 20; taper 0,07 – 0,055), lima F2 (lima de acabamento #2; calibre 25; taper 0,08 – 0,055), e lima F3 (lima de acabamento #3; calibre 30; taper 0,09 – 0,05) no CT. Após atingir o comprimento desejado e rotacionar livremente, o instrumento era removido do canal. A instrumentação com ProTaper foi limitada ao calibre #30, devido à ampla conicidade dos instrumentos. Todos os instrumentos rotatórios foram empregados em rotação permanente (300rpm), mensurada por um motor elétrico de torque controlado (Endo Pro, VK Driller Equipamentos Elétricos Ltda., São Paulo, Brasil), adotando uma limitação de torque de 5N.cm. G4) Lima de aço inoxidável manual K-Flexofile (Dentsply-Maillefer): os instrumentos foram empregados utilizando-se a técnica manual progressiva no sentido coroa-ápice, sem pressão apical. Após alcançar o CT, todos os canais foram sequencialmente preparados do calibre #10 ao #35. A patência apical foi realizada com uma lima K #10 empregada entre cada troca de instrumento. Os canais foram irrigados abundantemente, ao longo de todo o preparo, com solução salina. Cada instrumento era empregado cinco vezes e descartado. Após a instrumentação, os dentes foram seccionados longitudinalmente no sentido vestibulolingual. Um disco de carburundum (Dentorium International, Nova

Análise qualitativa e quantitativa A quantidade de corante remanescente aderido às paredes do canal de cada hemissecção radicular foi analisada, qualitativa e quantitativamente, por dois examinadores previamente calibrados. A análise qualitativa de cada hemissecção radicular foi realizada por meio do método visual, e baseada na presença de corante remanescente aderido às paredes dentinárias, em quatro áreas: terços apical, médio e cervical do canal radicular e, também, na totalidade do canal, de acordo com quatro escores previamente estabelecidos – escore 0 = paredes do canal completamente limpas (sem corante); escore 1 = pequena área de corante aderido em uma das paredes do canal (até 25% das paredes do canal); escore 2 = corante ao longo de uma das paredes do canal (aproximadamente 50%); escore 3 = corante aderido em toda a extensão do canal (de 75% a 100% das paredes do canal). Para a realização da análise quantitativa, cada hemissecção radicular foi digitalizada (Genius Colorpage HR6X series v1.0) (Genius, KYE Systems Corp., Sanchong District, New Taipei City, Taiwan). A resolução, o brilho e o contraste foram padronizados. Depois, as imagens foram abertas com o auxílio do software Image Tool, no qual a área total (mm2) de cada hemissecção foi mensurada, assim como a área ocupada pelo corante remanescente aderido às regiões não atingidas pela instrumentação. A tabulação dos dados em uma planilha do software Excel 2000 permitiu quantificar a eficácia da limpeza promovida pelas diferentes técnicas de instrumentação, com base na diferença entre a área total de cada hemissecção radicular e a área não instrumentada, em mm2. Análise estatística Os dados obtidos por meio de escores relativos ao corante remanescente aderido às paredes de dentina foram computados e analisados estatisticamente. Devido à natureza ordinal dos escores, os dados foram submetidos ao teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Os testes One-way ANOVA e post hoc de Bonferroni foram usados para analisar os dados obtidos após a análise quantitativa. 47

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[ artigo original ] Eficácia de limpeza dos sistemas rotatórios de NiTi, comparados aos instrumentos manuais, em canais radiculares estreitos e achatados

Os valores de p foram computados e comparados. O nível de significância foi estabelecido em 5%. Todas as análises foram realizadas com o auxílio do software Stata 12.0 (StataCorp., College Station, TX, EUA).

comparados aos instrumentos K3 e ProTaper (Tab. 1). Contudo, o menor escore médio apresentado para o terço apical e para a totalidade do canal foi obtido pelo uso dos instrumentos Mtwo (Tab. 2).

Resultados Durante o preparo dos 40 canais, nenhum instrumento fraturou-se ou sofreu deformação permanente.

Análise quantitativa A Figura 1 mostra o percentual de eficácia da limpeza promovida pelos diferentes sistemas de instrumentação. Os instrumentos Mtwo apresentaram significativamente melhor eficácia de limpeza, quando comparados aos outros sistemas de instrumentação (p < 0005). Não houve diferença significativa entre os instrumentos K3, ProTaper e K-Flexofile.

Análise qualitativa As Tabelas 1 e 2 apresentam os escores detalhados e os escores médios, respectivamente, relacionados ao corante remanescente aderido aos terços cervical, médio e apical, assim como na totalidade do canal, para cada sistema de instrumentação. Não foram evidenciados canais radiculares completamente limpos. Em relação à análise qualitativa, não foi evidenciada diferença significativa entre os sistemas de instrumentação, quando avaliados os terços cervical, médio e apical isoladamente (p = 0,739; p = 0,362, e p = 0,527, respectivamente), e na totalidade do canal (p = 0,634). Em geral, os instrumentos Mtwo e K-Flexofile foram capazes de limpar um maior número de hemissecções radiculares enquadradas como escore 0,

Discussão Soluções antibacterianas e agentes quelantes são recomendados e rotineiramente utilizados durante o tratamento endodôntico, com o objetivo de remover o biofilme15, as endotoxinas16, os debris e a lama dentinária orgânica e inorgânica17,18. No entanto, se as paredes dentinárias permanecerem intocadas, será grande a chance de microrganismos e toxinas promoverem a manutenção da infecção2. Assim, apesar das variações apresentadas pelos dentes naturais e canais radiculares, diversas

Tabela 1. Resumo dos escores de remanescente de corante aderido às paredes dos terços coronal, médio e apical, e totalidade do canal. Instrumento

Terço coronal

Terço médio

Terço apical

escores

Mtwo

ProTaper K-Flexofile

Escores gerais

0,739

0,362

0,527

0,634

Tabela 2. Valores médios e dos intervalos para o remanescente de corante aderido às paredes dos terços coronal, médio e apical, e totalidade do canal. Instrumento

Terço coronal

Terço médio

Terço apical

Geral

Mtwo

1,5 (0-2)

1,5 (0-3)

2 (0-2)

2 (0-3)

1,5 (0-2)

1 (0-2)

1 (1-2)

1 (0-2)

ProTaper

1,5 (1-3)

1,5 (0-2)

1 (0-2)

1 (0-3)

K-Flexofile

1 (0-1)

1 (0-2)

1 (0-3)

0,392

0,313

0,441

0,219

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eficácia da limpeza (%)

Apesar de não significativo, os instrumentos Mtwo apresentaram um desempenho levemente superior na análise qualitativa, visto que foi observado um menor escore médio relacionado ao corante remanescente aderido à totalidade das paredes dos canais, quando comparados aos instrumentos K3, ProTaper e K-Flexofile. Em concordância com a observação prévia, o sistema Mtwo promoveu a melhor limpeza das paredes dentinárias (80,05%) quando as hemissecções foram analisadas quantitativamente por meio do programa computacional, e foi significativamente superior quando comparado aos outros sistemas. Estudos prévios demonstraram que os instrumentos Mtwo apresentaram excelente capacidade de limpeza e modelagem5,13,25. Uma possível explicação pode estar baseada na característica das limas Mtwo serem compostas por duas lâminas de corte afiadas5,14, o que permite melhor eficiência de corte ao longo de toda a extensão do canal radicular25. Além disso, algumas diferenças nas técnicas de instrumentação podem ser consideradas. Enquanto os sistemas K3, ProTaper e K-Flexofile preparam os canais radiculares com a técnica coroa-ápice, os instrumentos Mtwo preparam os canais com a técnica step-back. Os instrumentos Mtwo são empregados no comprimento de trabalho5 de forma a modelar a totalidade do canal radicular. O fabricante declara que a sequência de instrumentação coroa-ápice não é necessária, pois cada instrumento cria uma via de acesso para o próximo instrumento a ser utilizado. Assim, uma maior fricção nas paredes de dentina é esperada, principalmente, pela ação das limas iniciais17, o que pode levar a uma melhor eficácia de limpeza. No presente estudo, os instrumentos Mtwo e K-Flexofile foram capazes de limpar um maior número de hemissecções avaliadas como escore 0, no terço apical, concordando com uma pesquisa recente21. O resultado pode ser considerado essencial para a terapia endodôntica de canais radiculares retos, estreitos e achatados, uma vez que o terço apical é a área de maior dificuldade de limpeza, onde é possível encontrar superfícies dentinárias não instrumentadas5,21. Em geral, embora sem resultado significativo, a instrumentação manual apresentou uma eficácia de limpeza superior à promovida pelos instrumentos K3 e ProTaper, em ambas as análises qualitativa e quantitativa. A literatura tem demonstrado resultados distintos em relação à instrumentação manual, nos quais

Figura 1. Percentual da eficácia de limpeza promovida pelos sistemas de instrumentação, e desvio-padrão. * Letras maiúsculas diferentes significam diferença estatística.

tentativas e um grande esforço foram realizados a fim de encontrar canais radiculares com diâmetro e achatamento semelhantes, permitindo a comparação acurada entre os diferentes instrumentos. Muitas técnicas e metodologias têm sido desenvolvidas com o objetivo de avaliar a capacidade de limpeza e modelagem dos instrumentos manuais e rotatórios4,12,13,19,20. Que seja do nosso conhecimento, não há informação ou trabalhos comparando, em relação à eficácia de limpeza, os instrumentos Mtwo, K3, ProTaper e K-Flexofile, em dentes naturais com canais radiculares estreitos e achatados. Segundo os resultados obtidos na presente pesquisa, nenhum sistema de instrumentação foi capaz de limpar inteiramente as paredes do canal radicular. Esse achado concorda com os resultados de diversas investigações prévias8,9,13,19,21,22. Provavelmente, o achatamento dos canais radiculares tenha permitido que determinadas áreas permanecessem intocadas, uma vez que a acessibilidade dos instrumentos ao longo de toda a extensão do canal pode ter sido limitada23. Além disso, é possível que irregularidades dos canais radiculares, tais como istmos, depressões e cavidades profundas, tenham dificultado o contato dos instrumentos24. Qualitativamente, não foi evidenciada diferença significativa quanto à eficácia de limpeza promovida pelos diferentes sistemas de instrumentação quando avaliados os terços cervical, médio e apical separadamente, ou a totalidade do canal. A literatura tem demonstrado resultados conflitantes em relação a essa questão. Diferença significativa é indicada em alguns estudos24; porém, não é apontada em outros13.

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Conclusões Em geral, dentro dos parâmetros do presente estudo e independentemente das limitações, o uso do sistema Mtwo resultou em uma eficácia de limpeza ligeiramente superior, quando comparado aos instrumentos K3, ProTaper e K-Flexofile. Entretanto, mesmo com todo o progresso tecnológico em Endodontia, a qualidade do preparo do canal radicular está aquém da ideal, e prudência é necessária ao se extrapolar os resultados para a prática clínica.

instrumentos manuais de aço inoxidável ou de NiTi promoveram uma eficácia de limpeza superior8, similar ou inferior12,23 à promovida pelos instrumentos rotatórios. Cautela e limitação devem ser consideradas no que se refere à comparabilidade dos resultados. Variações, em termos de características físicas, podem ser evidenciadas entre os diferentes instrumentos manuais ou rotatórios, entre as metodologias empregadas em cada estudo, assim como quanto à destreza do operador.

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artigo original

Avaliação in vitro, com microscopia óptica, da incidência de istmos em molares inferiores Humberto Ramah Menezes de MATOS1 Aldo Angelim DIAS2

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.051-055.oar

RESUMO

microscopia óptica e limas manuais. Com a metodologia empregada, verificou-se que: no Grupo I, 76% dos canais mesiais e 53,7% dos distais possuíam comunicação; no Grupo II, 86% dos canais mesiais e 40,6% dos distais apresentaram área de istmo entre os canais radiculares; por fim, no Grupo III, 91% dos canais mesiais e 13,5% dos distais se comunicavam por istmos. Assim, por meio da metodologia empregada, foi possível verificar que a incidência de istmos conectando os canais radiculares presentes nas raízes dos molares inferiores foi expressiva nos três grupos.

A proposição desse estudo foi verificar a incidência da fusão dos canais, tanto nas raízes mesiais quanto nas distais, em molares inferiores. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Fortaleza sob o número 181.388, de 20 de dezembro de 2012. Para a pesquisa foram selecionados 150 molares inferiores, sendo 50 primeiros molares (Grupo I), 50 segundos molares (Grupo II) e 50 terceiros molares (Grupo III). As raízes de todos os dentes foram seccionadas com disco de carborundum. Para melhor visualização da área de istmo, foi utilizada magnificação visual com

Palavras-chave: Dente molar. Canal radicular. Anatomia.

Como citar este artigo: Matos HRM, Dias AA. In vitro evaluation of isthmus in mandibular molars by means of optical microscopy. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):51-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.051-055.oar

Mestrando em Clínica Odontológica, área de Endodontia, Departamento de Dentística Restauradora, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, FOP-Unicamp.

Doutor em Ciências da Saúde, Universidade do Rio Grande do Norte. Professor do curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza (Unifor).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Recebido: 11/02/2015. Aceito: 15/08/2015. Endereço para correspondência: Humberto Ramah Menezes de Matos Rua Bill Cartaxo 885, casa 16 Fortaleza, Ceará, Brasil E-mail: beto_meneses@hotmail.com

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[ artigo original ] Avaliação in vitro, com microscopia óptica, da incidência de istmos em molares inferiores

Introdução A obtenção do sucesso clínico no tratamento endodôntico resulta de diversos fatores clínicos e microbiológicos. Provavelmente, o de maior relevância é o conhecimento e o domínio da morfologia interna do dente a ser tratado. Diversos são os meios de se estudar a anatomia dos dentes humanos, tais como radiografias convencionais, diafanização, microscopia óptica, infiltração de corantes, seccionamento dentário e, mais recentemente, a tomografia computadorizada1-5. O conhecimento da anatomia externa e interna dos dentes, e de suas variações, permite ao profissional a identificação e o correto manejo dos canais radiculares, para desinfecção e modelagem apropriada. Mesmo que se utilize os instrumentais mais recentes, o insucesso do caso será eminente se o foco de bactérias permanecer no interior do canal radicular — o qual não foi corretamente explorado ou identificado, falhando-se, assim, no princípio de “Cleaning and Shapping”6, visto que o canal radicular seria instrumentado e obturado incompletamente. As áreas de istmos são comunicações, em forma de fita, que ligam dois ou mais canais radiculares, contendo tecido pulpar, sendo esses mais frequentes em molares inferiores, pré-molares e molares superiores7-10. A literatura relata que a presença de istmo em molares inferiores, principalmente entre os canais radiculares mesiovestibular e mesiolingual, está entre 50 e 89%10-13. Mesmo com os avanços tecnológicos presentes na Endodontia, dificilmente os istmos recebem a ação mecânica dos instrumentais, ação química das soluções auxiliares de irrigação e da medicação intracanal; contudo, o profissional deve promover, ao máximo, a desinfecção e o vedamento dessas áreas, a fim de se evitar o insucesso do tratamento. Assim, o objetivo do presente trabalho é avaliar, por meio de seccionamento radicular e inspeção visual com microscopia óptica, a incidência das áreas de istmo entre os canais radiculares dos molares inferiores.

razões ortodônticas ou protéticas, cujos históricos circunstanciados fazem parte dos prontuários dos pacientes dos quais foram extraídos. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética da Universidade de Fortaleza (Coética/UNIFOR) e foi aprovado sob o número 181.388, de 20 de dezembro de 2012. Para esse estudo, foram selecionados 150 molares inferiores, os quais foram divididos em três grupos de 50 dentes cada: Grupo 1 = primeiros molares inferiores; Grupo 2: segundos molares inferiores; e Grupo 3 = terceiros molares inferiores. Todos os dentes foram armazenados em solução fisiológica até o momento em que foram utilizados. Todos os procedimentos desse estudo foram executados pelo mesmo operador, um cirurgião-dentista previamente treinado em um estudo piloto com a mesma metodologia empregada. Como critérios de inclusão, admitiram-se dentes hígidos ou com lesão cariosa presente, de pacientes de ambos os sexos, independentemente da idade ou da condição patológica ou razão clínica que levou à exodontia (indicação periodontal, protética ou ortodôntica). Como critérios de exclusão, foram retirados do estudo aqueles dentes sem coroa anatômica, por conta de severa destruição (independentemente da razão que provocou tal perda), dentes já tratados endodonticamente, com rizogênese incompleta ou reabsorção externa e/ou interna de alguma das raízes, ou com presença de fraturas radiculares. Inicialmente, todos os dentes foram cortados no terço médio das raízes, utilizando-se um disco de Carborundum montado em mandril de peça reta (Kavo, modelo 10 ABN), acoplado em micromotor (Kavo, modelo 161), trocando-se os discos a cada dez dentes cortados. Após todas as raízes serem cortadas, o armazenamento foi realizado utilizando-se sacos plásticos numerados de acordo com o número correspondente de cada dente. A magnificação visual foi realizada por meio de um microscópico óptico (DF Vasconcellos, M900), auxiliando na exploração da morfologia dos canais radiculares. Todos os dentes foram visualizados com magnificação visual de 16x; assim, todos os canais radiculares, tanto atrésicos quanto calcificados, foram identificados corretamente em ambas as raízes, durante toda o estudo. A identificação dos canais radiculares foi realizada com sonda exploradora de ponta reta, e limas manuais tipo Kerr #10 e #15 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça) foram utilizadas para exploração dos canais até a saída de suas pontas pelos forames apicais de todos os canais radiculares.

Material e Métodos Nessa pesquisa — um estudo exploratório, descritivo, quantitativo e transversal —, todas as fases foram realizadas em laboratório, com a utilização de dentes extraídos, ou seja, in vitro. Esses dentes foram removidos por indicação terapêutica de doença periodontal agressiva, com grande perda de inserção clínica, ou por

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Matos HRM, Dias AA

Resultados Com a secção das raízes no terço médio e adequada exploração, foi possível visualizar, por meio da magnificação, que em todos os grupos houve uma prevalência de canais radiculares apresentando área de istmo. Entretanto, em alguns casos os canais radiculares não apresentavam comunicação, ou seja, eram totalmente independentes. Houve casos de canais radiculares que, no comprimento estabelecido,

apresentaram comunicação total, formando apenas um canal radicular, sendo contabilizados como presença de área de istmo. Quando a amostra apresentou apenas um canal radicular, encontrado principalmente nas raízes distais, os dados foram contabilizados como independentes (Gráf. 1, 2 e 3). Discussão No presente estudo, as raízes dos 150 molares foram cortadas na altura do terço médio, a fim de se visualizar a morfologia dos canais radiculares, sendo investigada a presença de istmos entre os canais radiculares. No Grupo 1, formado por 50 primeiros molares inferiores, notou-se que, nas raízes mesiais e distais, há prevalente comunicação entre os canais radiculares (76% e 53,7%, respectivamente); entretanto, na raiz distal, a prevalência de apenas um canal radicular também foi expressiva (46,3%). Semelhante a Vertucci14 — que injetou corante na câmara pulpar e nos canais radiculares de cem primeiros molares inferiores, visualizando todo o sistema de canais radiculares por meio da descalcificação —, o presente estudo encontrou que, no terço apical das raízes, houve variações na quantidade de canais, com resultados expressivos para dois canais radiculares na raiz mesial (59%); nas raízes distais, foi encontrado um único canal em 95% dos casos, sendo que os demais apresentaram dois canais (5%).

Corte no terço médio das raízes 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Canais independentes

Presença de áreas de istmo

Mesiais

24%

76%

Distais

46,30%

53,70%

Gráfico 1. Percentual da configuração dos canais radiculares no Grupo 1: nota-se o elevado percentual de comunicação entre os canais radiculares presentes na raiz mesial.

Corte no terço médio das raízes

100%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Canais independentes

Presença de áreas de istmo

Canais independentes

Presença de áreas de istmo

Mesiais

14%

86%

Mesiais

91%

Distais

49,40%

40,60%

Distais

86,50%

13,50%

Gráfico 2. Percentual da configuração dos canais radiculares no Grupo 2: semelhante ao Grupo 1, houve prevalência de áreas de comunicação entre os canais radiculares mesiais; nota-se, ainda, o elevado percentual de canais independentes nas raízes distais, devido à maior prevalência de apenas um canal radicular.

Gráfico 3. Percentual da configuração dos canais radiculares no Grupo 3: verifica-se a semelhança com os resultados dos demais grupos, onde houve maior prevalência de comunicação entre os canais radiculares da raiz mesial.

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[ artigo original ] Avaliação in vitro, com microscopia óptica, da incidência de istmos em molares inferiores

Malvar e Corbacho15 estudaram a anatomia interna de 81 segundos molares inferiores, pelo método da diafanização, nos quais puderam observar o número de raízes, número de canais principais, laterais, recorrentes, intercanais e delta apicais. Notaram que, para a raiz mesial, houve uma maior incidência de dois canais radiculares distintos e separados, que se estendem da câmara pulpar ao ápice. Para a raiz distal, foi encontrada uma maior incidência de um canal único, estendendo-se da câmara pulpar ao ápice. Diferente desse estudo mencionado, o Grupo 2 do presente estudo (correspondente aos segundos molares inferiores) apresentou maior incidência de canais radiculares que se comunicam por meio de istmos nas raízes mesiais (86%); enquanto os resultados encontrados para as raízes distais foram semelhantes aos daquele estudo, no qual 49,6% apresentaram apenas um canal radicular. Apesar de serem constantemente indicados para a exodontia, devido a fatores, oclusais, restauradores e cirúrgicos, incluímos em nosso estudo um terceiro grupo com terceiros molares inferiores. Por meio da metodologia empregada em nosso estudo, notou-se elevado percentual de comunicação entre os canais radiculares mesiais (91%); enquanto nas raízes distais houve uma prevalência de apenas um canal radicular (86,5%). Sert et al.16 realizaram um estudo comparativo entre a anatomia dos terceiros molares, superiores e inferiores, e a anatomia já estabelecida dos primeiros e segundos molares superiores e inferiores. Os autores encontraram que os terceiros molares inferiores apresentaram 69,1% de prevalência de duas raízes, havendo a ocorrência de um canal na raiz mesial em 58,9%. Pesquisas recentes propõem um novo método para auxiliar na identificação de canais atrésicos, calcificados e áreas de istmo, que seria a utilização da tomografia computadorizada17-20. Apesar de proporcionar um exame complementar que permite visualizar a anatomia interna dos dentes de forma fidedigna, a tomografia computadoriza não é muito indicada na rotina clínica para reconhecer a morfologia dos dentes a serem tratados endodonticamente, sendo comumente indicada em exames pré-operatórios, no diagnóstico de fraturas e em casos de variações anatômicas de difícil diagnóstico. Desvantagens como a exposição do paciente a elevadas doses de radiação e a presença de artefatos de imagem, devido a restaurações e pinos metálicos, dificultam a interpretação da imagem, mesmo em aparelhos mais recentes18,19.

Os trabalhos publicados que utilizaram tomografia computadorizada mostram que entre os molares inferiores, principalmente entre os canais mesiovestibulares e mesiolinguais, há presença de istmo em, respectivamente, 50 e 85% dos casos 12,19,21,22. Devido aos canais radiculares distais serem, em sua maioria, únicos, poucos são os estudos sobre a incidência de áreas de istmo; contudo, alguns estudos mostram que a presença dessa comunicação está em torno de 11%12 e 50%22 nesses canais radiculares. Mesmo com a metodologia utilizada na presente pesquisa sendo apenas com corte seriado e visualização com microscopia óptica, foi possível encontrar dados que se assemelham aos encontrados na literatura atual que utiliza como metodologia a interpretação de imagens em três dimensões. Conclusão Os resultados do presente estudo mostram que, principalmente nas raízes mesiais, devido ao seu achatamento no sentido mesiodistal, há prevalência de uma comunicação entre os canais radiculares mesiovestibulares e mesiolinguais em todos os grupos de molares inferiores (G1 = 86%; G2 = 76% e G3 = 91%). Os resultados são de relevância pois, em sua maioria, os istmos não são acessíveis, principalmente, à ação mecânica dos instrumentais endodônticos, ficando na dependência da ação química das soluções irrigadoras. Já nas raízes distais, devido uma maior prevalência de apenas um canal radicular, o percentual de apenas um canal radicular foi mais expressivo no Grupo 2 (49,4%) e no Grupo 3 (86,5%), enquanto no Grupo 1 houve prevalência de áreas de comunicação entre os canais radiculares (53,7%). Isso se deve ao fato da maior incidência de um segundo canal radicular na raiz distal dos primeiros molares inferiores. Na presença desses achados anatômicos, que não são exclusivos de molares inferiores, o profissional deve permitir o máximo de desinfecção destas áreas. Apesar dos instrumentais não proporcionarem a máxima limpeza das áreas de istmos, esses devem ser levados de encontro a tais áreas. Soluções irrigadoras ativadas por ultrassom também são meios que irão auxiliar na limpeza. E, caso seja necessário, medicação tópica intracanal deve ser utilizada, com a intenção de promover uma maior desinfecção do sistema de canais radiculares.

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Matos HRM, Dias AA

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artigo original

Uso do ácido peracético como agente irrigante em Endodontia Samuel Lucas FERNANDES1 Talita TARTARI2 Juliana Delatorre BRONZATO3 Clóvis Monteiro BRAMANTE4 Rodrigo Ricci VIVAN5 Flaviana Bombarda de ANDRADE6 Marco Antonio Hungaro DUARTE7

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.056-060.oar

RESUMO

quelante e antimicrobiana. Dessa forma, tem sido sugerido o uso do ácido peracético (PAA) como substituto ao EDTA na irrigação final, uma vez que essa substância tem demonstrado um bom potencial antimicrobiano, associado à capacidade quelante. Alguns estudos foram realizados com a finalidade de analisar a eficácia do seu uso como solução irrigadora em Endodontia. O presente trabalho tem como objetivo apresentar aos clínicos e especialistas na área de Endodontia as propriedades já estudadas desse irrigante, fornecendo informações relevantes sobre sua efetividade e a viabilidade de utilização na prática endodôntica.

A irrigação do sistema de canais radiculares contribui de forma efetiva para a limpeza e a antissepsia adequadas, tornando mais previsível o sucesso do tratamento endodôntico. Um protocolo ideal de irrigação foi sugerido com o objetivo de superar as limitações dos irrigantes comumente empregados, além de potencializar a antissepsia. Nesse protocolo, é recomendado o uso do hipoclorito de sódio durante o preparo biomecânico, seguido por um agente quelante e, por fim, novamente um agente com ação antimicrobiana. Contudo, ele demanda um considerável tempo clínico. Uma alternativa para a redução desse tempo seria o emprego de um agente irrigante final que contemplasse as ações

Mestre em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo (FOB-USP). Professor de Endodontia na Faculdade Mineirense (FAMA).

Mestre em Clínica Odontológica pela Universidade Federal do Pará. Aluna de doutorado em Endodontia na FOB-USP.

Doutoranda em Microbiologia na Universidade de Dundee (Escócia).

Professor Titular do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Dentários da FOBUSP. Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia na Pontificia Universidad Catolica Madre y Maestra, República Dominicana.

Professor Doutor do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Dentários da FOB-USP.

Professora Doutora do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Dentários da FOB-USP.

Professor Associado do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Dentários da FOB-USP. Coordenador da área de Endodontia do programa de pós-graduação em Ciências Odontológicas Aplicadas, FOB-USP.

Palavras-chave: Ácido peracético. Agente irrigante. Quelante.

Como citar este artigo: Fernandes SL, Tartari T, Bronzato JD, Bramante CM, Vivan RR, Andrade FB, Duarte MAH. Use of peracetic acid as irrigating agent in Endodontics. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):56-60. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.056-060.oar » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Recebido: 19/05/2015. Aceito: 26/06/2015. Endereço para correspondência: Samuel Lucas Fernandes Faculdade de Odontologia de Bauru – USP Al. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 - CEP: 17.012-901 – Bauru/SP - Brasil E-mail: samuel.lukas.usp@gmail.com

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Fernandes SL, Tartari T, Bronzato JD, Bramante CM, Vivan RR, Andrade FB, Duarte MAH

Introdução O sucesso do tratamento endodôntico depende da limpeza e eliminação/redução dos microrganismos que estejam presentes no interior do sistema de canais radiculares e da prevenção da contaminação/recontaminação após a obturação20,33. É durante a fase de preparo biomecânico e medicação intracanal que ocorre a remoção dos microrganismos que estão contaminando o canal e do tecido inflamado e necrótico que pode servir de substrato para a proliferação microbiana12. Contudo, devido à complexa anatomia, grande parte das paredes do sistema de canais radiculares não é tocada pelos instrumentos endodônticos27, o que torna a irrigação um procedimento bastante relevante devido à ação química de limpeza e antissepsia, e da ação física que faz com que as soluções irrigadoras atinjam as áreas de difícil acesso19,28. Portanto, é fundamental que os irrigantes apresentem capacidade de agir sobre matéria orgânica e inorgânica, e possuam atividade antimicrobiana, para assim auxiliarem na obtenção de limpeza e antissepsia adequadas5,14,38. Entre as soluções irrigadoras, as mais utilizadas na Endodontia são o hipoclorito de sódio (NaOCl) e o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA)38. Contudo, esses irrigantes, assim como os demais, possuem limitações. O NaOCl, utilizado principalmente durante o preparo biomecânico, atua sobre a matéria orgânica e microrganismos, mas não tem ação sobre a matéria inorgânica25,38. Já o EDTA, utilizado após a instrumentação, atua sobre a matéria inorgânica, promovendo a remoção de debris dentinários e da smear layer; porém, é incapaz de dissolver matéria orgânica17,36. A fim de superar as limitações dos irrigantes e potencializar a desinfeção, tem sido recomendado, como protocolo ideal de irrigação, o uso do NaOCl durante o preparo biomecânico, seguido de um agente quelante — como o EDTA —, para fazer a remoção da smear layer e, por fim, novamente o NaOCl ou outro agente antimicrobiano38. Porém, esse protocolo pode aumentar consideravelmente o tempo clínico. Uma forma de simplificar e reduzir o tempo clínico seria o uso, durante todo o preparo biomecânico, de um agente quelante que, quando misturado ou em contato com o NaOCl, não interfira em suas propriedades, ou, então, o uso de um agente quelante com forte ação antimicrobiana como irrigante final. Uma substância promissora para ser empregada como quelante e com ação antimicrobiana é o ácido peracético (PAA)17.

Apesar de ter sido amplamente utilizado em Endodontia na Europa Oriental na década de 1980, somente há pouco tempo o PAA foi sugerido como uma solução química auxiliar com potencial para substituir o EDTA na irrigação final após o preparo biomecânico. O PAA é um peroxigênio que, em concentrações menores que 0,5%, apresenta ação esporicida, bactericida, virucida e fungicida, mesmo na presença de proteínas16. Durante o seu emprego, o PAA se decompõe em subprodutos seguros, como o ácido acético e oxigênio. O fato de o ácido acético ser liberado ou estar presente nas soluções de PAA apresenta a possibilidade dessa substância ser usada após a instrumentação como irrigante final, para dissolver a camada de smear layer e colaborar na antissepsia do sistema de canais radiculares17. O uso do PAA pode ser clinicamente vantajoso em função da capacidade de potencializar a antissepsia do sistema de canais radiculares e corroborar na remoção da parte inorgânica. Devido a isso, essa revisão de literatura tem por objetivo apresentar, aos clínicos e especialistas na área de Endodontia, as propriedades já estudadas desse irrigante, fornecendo informações relevantes sobre sua efetividade e a viabilidade de utilização na prática endodôntica. Efeito antimicrobiano O potencial antimicrobiano do PAA foi um fator crucial para propor sua utilização, na Endodontia, como irrigante final, em substituição ao EDTA. Essa substância possui rápida ação antimicrobiana de amplo espectro, sendo capaz de inativar, em 5 minutos ou menos, bactérias gram-positivas e gram-negativas, fungos e leveduras29. A explicação para essa propriedade está em sua ação oxidante, que leva à desnaturação de proteínas, ruptura da membrana celular, oxidação de sulfidrilas e à formação de ligações de enxofre em proteínas, enzimas e outros metabólitos e, consequentemente, à morte microbiana4. Diversas concentrações do PAA têm sido testadas, in vitro, a fim de verificar qual a ideal para se obter uma ação antimicrobiana satisfatória. Em um estudo utilizando Enterococcus faecalis em suspensão, foi observado que o PAA a 1% reduziu as contagens bacterianas em 86% após 3 min, e eliminou completamente o E. faecalis após 10 min, mostrando uma ação eficaz contra essa bactéria, apesar de sua ação ser mais lenta em comparação com o NaOCl a 2,5% e a CHX a 2%11. A ação antimicrobiana do PAA a 1% também foi analisada em dentes unirradiculados contaminados com E. faecalis, e 57

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[ artigo original ] Uso do ácido peracético como agente irrigante em Endodontia

condições ideias para a multiplicação bacteriana7. Contudo, ao contrário do NaOCl, que possui excelente ação de dissolução de matéria orgânica, o PAA não mostrou poder de dissolução sobre tecidos moles como o tecido pulpar, o que faz com que ele apresente limitações como irrigante principal durante todo o preparo biomecânico21.

os resultados mostraram que os grupos em que foram utilizados o PAA a 1%, o NaOCl a 2,5% e a clorexidina a 2% tiveram contagens bacterianas mais baixas que os demais grupos9. Resultados semelhantes foram encontrados quando se utilizaram raízes mesiais de molares inferiores também contaminadas com E. faecalis, sendo que a irrigação final com PAA a 1% apresentou resultados antimicrobianos similares aos da irrigação convencional em que se associou o EDTA a 17% seguido do NaOCl a 2,5%, o que reforça o seu uso com o intuito de reduzir o protocolo ideal de irrigação4. Quando avaliada a ação do PAA a 2% em biofilmes de 5 dias, essa solução mostrou uma percentagem de células mortas similar à da clorexidina e significativamente menor quando comparada ao NaOCl e à mistura de NaOCl + HEBP. Quanto à diminuição do biovolume total, os resultados do PAA continuaram inferiores aos do NaOCl e mistura de NaOCl + HEBP, mas foram superiores aos do grupo controle e da clorexidina1. Já em biofilmes criados in situ sobre dentina, a solução de PAA a 4% se mostrou tão eficiente para remover e matar o biofilme quanto as soluções de NaOCl a 2,5% e a 5,25%23. Durante a etapa de obturação do sistema de canais radiculares, também é importante que sejam tomados determinados cuidados para se evitar que microrganismos sejam levados para o interior do sistema de canais radiculares. Devido a isso e ao elevado poder antimicrobiano, o PAA também foi testado na desinfecção de cones de guta percha contaminados in vitro com Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Candida albicans e Bacillus subtilis31. Os autores observaram que a exposição dos cones por apenas 1 min ao PAA a 2% foi eficaz contra os biofilmes de todos os microrganismos testados. Esses resultados foram corroborados por outro estudo que mostrou que tanto em cones de guta-percha quanto de resilon, contaminados com Enterococcus faecalis e Bacillus subtilis, o PAA promoveu uma desinfecção melhor que o NaOCl a 3% e similar à clorexidina a 2%34.

Remoção de smear layer Remover a smear layer gerada durante a instrumentação das paredes do canal radicular é uma condição essencial para a melhor efetividade antimicrobiana da solução irrigadora nos túbulos dentinários37, além de melhorar a capacidade de selamento da obturação32. O PAA, somado a uma boa ação antimicrobiana, tem se mostrado eficiente na remoção de smear layer das paredes do canal radicular. Na concentração de 2,25%, mostrou-se tão eficiente quanto o EDTA na irrigação final17. Outro estudo realizado comparando o PAA nas concentrações de 0,5% e 2,25% e o EDTA a 17% mostrou que, após sessenta segundos de exposição da dentina, houve uma ação similar de remoção da smear layer entre todos os irrigantes6. O que se vê, tanto nos estudos verificando a ação antimicrobiana quanto verificando a remoção de smear layer, é uma discordância com relação a parâmetros de concentração, temperatura, pH e volume da solução. Impactos na estrutura dentinária Estudos mostraram que, além da eliminação de microrganismos, dissolução de matéria orgânica e inorgânica, os irrigantes são capazes de causar danos à microestrutura dentinária, levando a alterações na relação matéria orgânica/inorgânica da superfície8,40. O tipo e a intensidade dessas modificações na proporção dos componentes dentinários dependem da solução irrigadora utilizada e podem influenciar na qualidade da adesão dos cimentos endodônticos e dos cimentos utilizados para a cimentação de pinos intrarradiculares24,26. O PAA, devido à sua acidez, mostrou ser capaz de remover cálcio das paredes do canal radicular na mesma proporção que o EDTA, um quelante forte, porém mais alcalino. Além disso, o PAA a 2,25% promoveu erosão nas paredes dentinárias similar à causada pelo EDTA a 17%17. Mais recentemente, um estudo revelou que protocolos de irrigação que utilizam o PAA após o uso do NaOCl proporcionam uma grande perda de cálcio, além de levarem a uma redução significativa da microdureza dentinária35. Em outro estudo, esse irrigante mostrou ter, também, o

Dissolução da matéria orgânica A limpeza adequada dos canais radiculares é um dos principais requisitos do tratamento endodôntico, uma vez que a remoção de tecidos e restos microbianos evitaria que o dente se tornasse uma fonte de infecção38. Observa-se o aumento no número de microrganismos quando não se utiliza a medicação intracanal; resultado atribuído aos remanescentes teciduais que podem fornecer

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Biocompatibilidade Uma das grandes desvantagens do PAA é o cheiro forte e desagradável, mas, apesar disso, irrigantes contendo PAA foram usados, em todo o leste da Europa e no antigo bloco oriental, para sanificar o sistema de canais radiculares, sem relatos de efeitos adversos15. Em um estudo recente, foi relatado que o PAA pode ser tão cáustico quanto o NaOCl na mesma concentração17. Entretanto, mais estudos devem ser realizados a fim de verificar-se a biocompatibilidade dessa substância, nas suas diversas concentrações, com os tecidos periapicais.

poder de diminuir significativamente os níveis de fósforo, magnésio, potássio, sódio e enxofre da estrutura dentinária3. A análise em conjunto desses resultados permite concluir que o PAA é um agente quelante que deve ser utilizado com cautela, para que não haja uma desmineralização excessiva da superfície da dentina, o que poderia interferir nas próximas etapas do tratamento endodôntico. Impactos na adesividade de materiais à dentina A avaliação da influência da solução irrigadora na adesividade dos cimentos obturadores, retro-obturadores e para cimentação de pinos intracanal é de extrema importância e tem sido objeto de vários estudos, uma vez que esses materiais irão garantir a estabilidade e o sucesso do tratamento endodôntico e permitir que o dente permaneça em função. Contudo, um único estudo foi encontrado avaliando a influência da irrigação com PAA a 1% sobre a adesão do MTA em sítios de perfuração criados artificialmente em dentina, não sendo identificadas relações entre o uso desse irrigante e a diminuição da capacidade de adesão do MTA22.

Protocolo de utilização Ainda não existe um protocolo definido para o uso do PAA como irrigante no tratamento endodôntico, sendo que, antes de ser utilizado clinicamente, mais estudos são necessários com intuito de se avaliar os reais impactos desse irrigante na estrutura dentinária, adesão de materiais ao canal radicular e biocompatibilidade com tecidos periapicais. Contudo, com base na presente revisão de literatura, é possível afirmar que o PAA apresenta-se como um promissor agente para irrigação final, sendo que os resultados desses trabalhos apontam para o seu uso em concentrações baixas — como a 0,5% e 1%, as quais preservam a sua ação antimicrobiana —, e por apenas 60 s, que foi demonstrado ser um tempo suficiente para promover a remoção da smear layer e não causar grandes alterações na estrutura dentinária. Entretanto, já é possível indicar seu uso na concentração de 2% para a desinfecção de cones de guta-percha, uma vez que ele apresentou resultados melhores que o NaOCl.

Remoção do hidróxido de cálcio O uso de medicação intracanal é recomendado para potencializar a antissepsia de canais radiculares contaminados, sendo o hidróxido de cálcio (HC) um medicamento amplamente utilizado, devido às suas excelentes propriedades39. Contudo, estudos mostram que resíduos de hidróxido de cálcio nas paredes dos canais influenciam na adesão à dentina10 e na penetração dos cimentos nos túbulos dentinários2,18. Também foi sugerido que resíduos do hidróxido de cálcio podem reagir quimicamente, afetando negativamente as propriedades dos cimentos endodônticos13. Devido a esses fatores, um estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a eficiência de diferentes soluções irrigadoras na remoção do HC, observando-se que a solução de PAA a 1% apresentou um potencial de remoção de HC das paredes do canal radicular superior à do PAA a 0,5%, EDTA a 17% e do uso combinado de NaOCl a 2,5% com EDTA a 17%30.

Conclusão A partir dos dados obtidos na literatura vigente, concluiu-se que o ácido peracético (PAA) apresenta-se como uma solução promissora para ser utilizada na irrigação final do sistema de canais radiculares, por possuir excelente ação antimicrobiana e capacidade de remoção da smear layer. Porém, mais estudos são necessários para que possa ter sua utilização clínica fundamentada.

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[ artigo original ] Uso do ácido peracético como agente irrigante em Endodontia

Referências

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artigo original

Tratamento endodôntico, em sessão única, de seis dentes envolvidos em grande lesão periapical Antonio Henrique BRAITT1 Jonathan Leonardo SANTOS2 Gladyvam Rabêlo BRAITT3 Evaldo Almeida RODRIGUES4 Carlos Eduardo da Silveira BUENO5

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.061-066.oar

RESUMO

(NaOCl 6%). Irrigação passiva ultrassônica por 3 minutos, em cada dente, com irrigação contínua de EDTA a 17% e inserto ultrassônico Irrisonic (Helse). Irrigação final com NaOCl 6% e secagem com cones de papel. Colocação de azul de metileno a 0,05% por 5 minutos em cada dente, seguida de uma descarga de laser (terapia fotodinâmica) por 80 segundos, em cada dente. Nova irrigação com NaOCl a 6%, para remoção do restante de azul de metileno. Nova secagem com cones de papel e obturação com cones de guta-percha ProTapers F5, termoplastificados com condensador de guta-percha # 60 e pasta AHPlus. Acompanhamento realizado após dois anos constatou a integridade do procedimento realizado, confirmando o sucesso do tratamento endodôntico, em sessão única, de canais radiculares infectados.

O presente trabalho tem como objetivo relatar o tratamento endodôntico de uma lesão periapical em sessão única, ressaltando a eficácia e segurança da técnica. O paciente apresentou-se, sem sintomatologia dolorosa, para exame da bateria anterossuperior, em decorrência de trauma sofrido dois anos antes. Ao exame radiográfico, notou-se uma lesão no periodonto apical, estendendo-se da região do dente 13 ao dente 23. Os dentes foram isolados e procedeu-se à cirurgia de acesso em todas as coroas. Realizou-se limpeza e modelagem (NaOCl 6%) com brocas Gattes-Glidden, com recuo progressivo do número 2 ao número 4. Em seguida, cateterismo com limas manuais #25 até o comprimento de trabalho (NaOCl 6%), confirmado com o localizador foraminal, e limpeza e modelagem de todos os canais, utilizando-se os instrumentos ProTapers F4 e F5 (Dentsply/Maillefer)

Palavras-chave: Endodontia. Tratamento do canal radicular. Odontopatias.

Como citar este artigo: Braitt AH, Santos JL, Braitt GR, Rodrigues EA, Bueno CES. Single-session endodontic treatment of six teeth with extensive periapical lesion. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):61-6. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.061-066.oar 1

Coordenador do curso de especialização em Endodontia, Faculdades Unidas do Norte de Minas / núcleo de Ilhéus.

Especialista em Endodontia pela FUNORTE/Ilhéus.

Professora do curso de especialização em Endodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas / núcleo de Ilhéus.

Professor no curso de especialização em Endodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas / núcleo de Ilhéus.

Coordenador do curso de mestrado em Endodontia do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic – Campinas/SP.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Recebido: 07/12/2014. Aceito: 05/08/2015. Endereço para correspondência: Antonio Henrique Braitt Av. Aziz Maron, 1.117, sala 703 CEP: 45.605-904 - Itabuna - Bahia E-mail: henrique_braitt@terra.com.br

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[ artigo original ] Tratamento endodôntico, em sessão única, de seis dentes envolvidos em grande lesão periapical

Introdução No cotidiano de trabalho, os cirurgiões-dentistas adotam rotinas de trabalho que satisfazem às suas necessidades e utilizam técnicas que julgam apropriadas a cada caso, a partir de um estudo individual e do planejamento baseado em sua competência técnico-científica. Em relação ao tratamento endodôntico, existe, há muito tempo, uma divergência sobre se deve ser realizado em uma ou em múltiplas sessões, principalmente no que diz respeito à dor pós-operatória e ao índice de sucesso. A diferença entre uma opção e outra é a ausência ou não de medicação intracanal, que tem por objetivo potencializar a desinfecção dos sistemas de canais radiculares já pela obturação definitiva1,2. Um dos principais objetivos do tratamento endodôntico é a eliminação de microrganismos do canal radicular, principalmente em situações de polpas necrosadas. Para tal eliminação de microrganismos, o preparo mecânico é uma das fases mais importantes e, em ação conjunta com as soluções irrigantes e as medicações intracanal, oferece condições significativas capazes de alterar a microbiota situada no canal radicular3,4,5. Tradicionalmente, o tratamento endodôntico em dentes com necrose pulpar é realizado em várias sessões, com medicação, entre a preparação do canal radicular e a obturação, que visa, principalmente, reduzir ou eliminar microrganismos e seus subprodutos do sistema de canais radiculares antes da obturação. Esse tipo de tratamento é comum e bem aceito; no entanto, nos últimos anos, observa-se que não existem diferenças significativas na eficácia dos antimicrobianos nos tratamentos com uma ou múltiplas sessões6. Diversos argumentos são utilizados a favor e contra esse procedimento, muitos deles respaldados em pragmatismo. Tanto a complexidade existente na terapia endodôntica quanto a necessidade de acompanhar o ritmo moderno da clientela e do profissional exigem uma análise mais detalhada dessa questão, a partir de uma revisão da literatura existente e do estudo de um caso, foco principal do presente estudo6,7. Alguns autores defendem que o preparo biomecânico e soluções irrigadoras bactericidas não são eficientes para se obter a completa desinfecção, por isso indicam a utilização da medicação intracanal, que é utilizada em múltiplas sessões, julgando-a importante para se obter desinfecção e, consequentemente, melhor pós-operatório e sucesso na prevenção e reparação do periodonto apical4.

Tomando como exemplo a resolução desse caso clínico, demonstrou-se que, com uma correta limpeza e modelagem dos canais radiculares utilizando-se uma tecnologia de ponta, com a redução dos microrganismos existentes na área, a remoção dos agentes irritantes e o impedimento da percolação exsudativa proveniente da lesão no periodonto apical, além da obliteração tridimensional do sistema de canais, durante a obturação, obtém-se a regeneração tecidual, promovendo a cura em uma única sessão. Relato do caso clínico Paciente de 29 anos de idade, sexo masculino, apresentou-se, sem sintomatologia dolorosa, no dia 24/04/2010, para exame da bateria anterossuperior, em decorrência de trauma sofrido dois anos antes. Ao exame visual e à palpação, não notou-se qualquer edema ou anormalidade gengival. Nenhum dos dentes examinados respondeu positivamente aos testes de vitalidade com frio ou calor. No exame radiográfico, notou-se uma lesão no periodonto apical, estendendo-se da região do dente 13 ao dente 23 (Fig. 1). Optou-se por realizar os tratamentos endodônticos de todos os dentes, em uma única sessão; seguida de uma cirurgia paraendodôntica, com a finalidade de enuclear a lesão — vinte e quatro horas após, devido ao longo tempo necessário para a realização dos dois procedimentos. Após a anestesia com prilocaína/epinefrina, os dentes foram isolados, desde o 13 ao 23, e procedeu-se à cirurgia de acesso às câmaras pulpares. Em seguida, foram realizados os procedimentos de limpeza e modelagem no sentido coroa-ápice, com brocas Gattes-Glidden e solução NaOCl 6%, com recuo progressivo do número 2 ao número 4. Dando continuidade, foi realizado cateterismo com limas manuais #25 (Dentsply/Maillefer) até o comprimento de trabalho (NaOCl 6%), confirmado com o localizador foraminal NowApex. Foi realizada a limpeza e modelagem de todos os canais, utilizando-se os instrumentos ProTapers F4 e F5 (Dentsply/Maillefer), irrigando-se com 5ml de NaOCl a 6% (pH 8,0) entre cada instrumento. Após esse processo, foi realizada a irrigação passiva ultrassônica (PUI) por 3 minutos, em cada dente, com irrigação contínua de EDTA a 17% e inserto ultrassônico Irrisonic (Helse). Procedeu-se à irrigação final com solução NaOCl 6% (pH 8,0) e, em seguida, a secagem com cones de papel.

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sador de guta-percha # 60 e pasta AHPlus, realizando-se o vedamento provisório com Coltosol (Fig. 2). O paciente não retornou no dia seguinte para a realização da cirurgia, só voltando no dia 25/04/2012, quando se constatou a integridade tecidual, com total reparação do local onde o procedimento foi realizado, confirmando o sucesso do tratamento endodôntico, em sessão única, de canais radiculares infectados (Fig. 3).

Colocou-se azul de metileno a 0,05% por 5 minutos, em cada dente, seguido de uma descarga de laser (DMC), terapia fotodinâmica (PDT) por 80 segundos, em cada dente. Realizou-se, então, nova irrigação com NaOCl a 6%, para remoção do restante de azul de metileno e nova secagem com cones de papel. Por fim, procedeu-se à obturação com cones de guta-percha ProTapers F5, termoplastificados com conden-

Figura 1. Imagens radiográficas da região dos dentes 13 a 23.

Figura 2. Imagens radiográficas dos dentes ao término do tratamento.

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Figura 3. Imagens radiográficas do acompanhamento dois anos após o tratamento endodôntico.

Discussão A literatura comprova que o tratamento endodôntico em sessão única é realizado há muito tempo. Diversos autores realizaram estudos sobre tratamento endodôntico em uma sessão, concluindo que um canal poderia ser tão bem limpo em uma sessão quanto em várias, e que a diferença entre os dois procedimentos é estatisticamente insignificante8,9,10. Para Friedman11, se a instrumentação e a irrigação do canal radicular ocorrerem com uma técnica correta e a utilização das devidas substâncias irrigadoras, o objetivo de remover e/ou eliminar todos os microrganismos do sistema pode ser previsivelmente alcançado na primeira consulta, o que faz com que os tratamentos sejam completados em uma única consulta e dispensa a utilização de curativos intracanais. Assim, optou-se por realizar todos os tratamentos endodônticos em uma única sessão, planejando-se uma cirurgia na sequência, para a remoção da lesão — após 24 horas, pois o tempo para realizar todos os procedimentos seria muito longo. Atualmente, sabe-se que o sucesso do tratamento endodôntico está intimamente associado ao controle da infecção endodôntica. Sendo assim, o tratamento de dentes com vitalidade pulpar em sessão única é bastante aceito. No entanto, nos casos de necrose pulpar, o tratamento em sessão única ainda é um tema bastante polêmico dentro da comunidade científica12. O índice de sucesso do tratamento endodôntico é bastante alto quando a terapia é realizada dentro dos

princípios biológicos e técnicos satisfatórios. Os fracassos nesse processo estão ligados à negligência profissional e à persistência da infecção microbiana no sistema de canais radiculares e na região periapical13. Por isso, foi utilizado o recurso de acrescentar a terapia fotodinâmica (PDT) em todos os dentes, com a finalidade de potencializar a desinfecção dos canais radiculares. Entre os microrganismos mais preocupantes, no que se refere a infecções do canal radicular, está o Enterococcus faecalis, uma bactéria gram-positiva que transita na cavidade bucal de indivíduos com nível inadequado de higiene e é capaz de invadir o canal a qualquer momento, mesmo antes do tratamento endodôntico14. Durante os tratamentos endodônticos realizados, teve-se a preocupação de promover a patência e o debridamento foraminal. Existe uma diferença no prognóstico do tratamento endodôntico no qual é realizada a patência foraminal, em comparação ao tratamento em que essa é suprimida. Esse procedimento se dá com o avanço da instrumentação até o “zero apical”, o que se consegue com o auxílio de um localizador foraminal, com o objetivo de realizar a limpeza biológica, eliminando a infecção estabelecida no canal cementário15. Soluções irrigadoras com potencial antimicrobiano e lubrificante são usadas na limpeza do sistema de canais radiculares. As substâncias mais utilizadas para esse procedimento são o hipoclorito de sódio, em concentração de 2,5% a 5,25%, e o EDTA a 17%. As primeiras, por dissolverem restos orgânicos e serem bactericidas. 64

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que o resultado do tratamento é influenciado pela persistência da fonte da infecção12. Quando o profissional não respeita as medidas de assepsia, ou essas são rompidas durante a execução do tratamento, bactérias que originalmente não eram componentes da microbiota endodôntica podem ser carreadas para o canal. Se conseguirem sobreviver nesse microambiente, podem também causar infecções de difícil tratamento12. Diversos estudos vêm sendo realizados para determinar qual a melhor estratégia para o tratamento endodôntico, no que se refere à quantidade de sessões e os diversos aspectos a serem considerados nesse processo18,19,20. Araújo Filho et al.18, em sua avaliação clínico-radiográfica do tratamento endodôntico em sessão única, constataram que, entre os 100 casos examinados, 87% obtiveram sucesso, levando-se em consideração a presença de dor e a comparação da região periapical com o aspecto inicial. Em um estudo em dentes com polpa necrótica, Batista e Berger19 afirmaram que só se consegue a eliminação das bactérias por meio da limpeza mecânica aliada à ação germicida da solução irrigadora, sendo fundamental complementar com medicação eficiente no canal radicular entre as sessões. Por outro lado, estudos indicam que os tratamentos em sessão única têm muitas vantagens, como a redução do número de visitas do paciente, a eliminação da possibilidade de contaminação do tratamento na sessão seguinte e a possibilidade de obturação imediata do canal radicular, salientando que essa técnica está diretamente relacionada ao controle de infecção endodôntica1,20. O tratamento em sessão única tem outras vantagens, além das citadas: menor custo para o paciente, além de ser menos doloroso e traumático do que em múltiplas sessões. No entanto, só deve ser realizado com profissionais com destreza e experiência clínica, sendo que cada caso deve ser avaliado individualmente e a técnica utilizada, selecionada de forma correta. A restauração coronária deve ser realizada de maneira que proporcione uma correta selagem, prevenindo a reinfecção do sistema de canais radiculares e reconstruindo a estrutura dentária perdida, a fim de se restabelecer a função e a estética do paciente21. Além disso, é necessário manter o canal selado do modo mais hermético possível, para se ter um ambiente propício para o reparo de uma possível lesão periapical, mantendo o periodonto apical saudável21.

Já o EDTA a 17%, por possuir propriedades quelantes, remove a parte inorgânica da lama dentinária, expondo melhor a entrada dos túbulos dentinários, na parede do canal, melhorando a desinfecção e promovendo uma melhor aderência do cimento obturador12. Utilizou-se NaOCl a 6,0%, tamponado ao pH 8, devido à maior efetividade da liberação do cloro ativo e por não ter alta alcalinidade, tornando a substância menos irritante. A irrigação passiva ultrassônica com EDTA a 17% se fez necessária para remoção de smear layer e debris13. Para Van der Sluis et al.16, além da seleção racional dos irrigantes, um volume suficiente do irrigante, uma taxa de fluxo elevada e o fluxo irrestrito do irrigante ao longo das paredes do canal são cruciais para o debridamento profundo do sistema de canais radiculares. A inexistência de dor e de edema, o fechamento da fístula e a ausência de exsudato, com o dente estando com função e fisiologia normais, além do desaparecimento de rarefação óssea periapical, são critérios clínico-radiográficos que indicam o sucesso do tratamento endodôntico14. O flare-up, ou dor pós-operatória, é um problema constante e, muitas vezes, irritante em Endodontia. Surge durante ou após a terapia endodôntica e, em alguns casos, pode ocorrer após uma abertura de acesso sem instrumentação adequada do canal radicular. A sintomatologia clínica pode ser de tal magnitude que alarme tanto o profissional quanto o paciente17. Embora as razões para essas exacerbações dolorosas nem sempre sejam claras, uma série de hipóteses, algumas das quais podem ser inter-relacionadas, são oferecidas e discutidas. Entre elas estão: (a) alteração da síndrome de adaptação local; (b) mudanças na pressão do tecido periapical; (c) fatores microbianos; (d) efeitos de mediadores químicos; (e) mudanças nos nucleotídeos cíclicos; (f) os fenômenos imunológicos; e (g) vários fatores psicológicos17. A extrusão, pelo forame apical, de microrganismos e seus subprodutos, raspas dentinárias contaminadas, substâncias medicamentosas e materiais obturadores, contribui para a indução da dor, e sua prevenção está relacionada, principalmente, à obediência do profissional aos princípios físicos, químicos ou biológicos do tratamento endodôntico12. Em alguns casos, o paciente pode associar a dor pós-operatória à falta de confiança no profissional, causando insatisfação com o tratamento. Os fatores etiológicos da dor não são determinados com precisão, mas sabe-se que depende da intensidade do dano tecidual e

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Conclusão Ao final desse trabalho, retornamos às questões iniciais sobre a viabilidade e a qualidade dos tratamentos endodônticos realizados em sessão única. Existem diversos fatores que devem ser considerados quando da escolha da técnica a ser utilizada, entre eles: a capacidade e experiência do operador, as condições dos dentes a serem tratados, restrições fisiológicas do paciente, e complexidade anatômica do sistema de canais radiculares. No presente caso clínico, os exames radiográficos subsidiaram a escolha do tratamento em sessão única, principalmente pelo fato de não haver manifestações clínicas dolorosas no momento da consulta. Todos os dentes lesionados foram tratados e obturados em uma sessão única, o que proporcionou a diminuição da probabilidade de infecção em sessões posteriores. Outro fator que também contribuiu para a segurança do procedimento foi a utilização da técnica preconizada em tratamentos endodônticos em sessão única: a limpeza

do canal no sentido coroa-ápice, o que reduz significativamente a extrusão de material contaminado e minimiza uma agudização do processo. Diante do exposto, afirmamos que, apesar de existirem controvérsias na Endodontia quanto ao tratamento em sessão única ou múltiplas sessões, o tratamento em sessão única foi realizado com sucesso, sendo comprovado no acompanhamento realizado dois anos após o tratamento. Isso se deve tanto à capacitação dos profissionais para esse tipo de procedimento quanto à evolução das tecnologias empregadas, materiais utilizados e de estudos comprovando a segurança dos tratamentos utilizados. Aplicação clínica O presente relato de caso clínico visa enfocar uma maneira segura e prática de se realizar um tratamento endodôntico em múltiplos dentes, em sessão única, baseando-se nos conhecimentos adquiridos na literatura especializada e na tecnologia existente, para alcançar o sucesso terapêutico.

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artigo original

Importância do uso do ultrassom no acesso endodôntico de dentes com calcificação pulpar José Edgar VALDIVIA1 Marcia Morante Porto PIRES2 Hair Salas BELTRAN3 Manoel Eduardo de Lima MACHADO4

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.067-073.oar

RESUMO

câmera pulpar e, em seguida, a remoção da calcificação e a localização dos condutos foram feitas por meio de pontas ultrassônicas sob magnificação, concluindo-se o caso com a blindagem corono-radicular definitiva em sessão única. Pode-se concluir que a associação do uso do ultrassom sob magnificação é uma estratégia clínica viável para acessar áreas de calcificação.

Um dos desafios da Endodontia é a localização dos canais radiculares, para que esses possam ser limpos, remodelados e obturados adequadamente. O uso do ultrassom e da visualização do campo operatório sob magnificação tem aumentado a segurança em determinados tratamentos endodônticos, garantindo resultados ótimos. O objetivo deste trabalho é mostrar uma abordagem clínica de tratamento de um dente com calcificação na entrada dos condutos, no qual realizou-se o acesso à

Palavras-chave: Endodontia. Ultrassom. Calcificações da polpa dentária.

Como citar este artigo: Valdivia JE, Pires MMP, Beltran HS, Machado MEL. Importance of ultrasound use in endodontic access of teeth with pulp calcification. Dental Press Endod. 2015 May-Aug;5(2):67-73. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.067-073.oar

Especialista em Endodontia pela HMASP. Professor especialista nos cursos de Endodontia da APCD Central.

Especialista em Endodontia pelo HGESP. Mestre em Endodontia pela FO-USP. Professora dos cursos de Endodontia da APCD Central.

Professor de Endodontia da Universidade Católica de Santa Maria (FO-UCSM), Peru.

Livre docente em Endodontia pela FO-USP. Professor coordenador dos cursos de Endodontia da APCD Central.

Recebido: 20/05/2015. Aceito: 15/08/2015.

Endereço para correspondência: José Edgar Valdivia Cardenas Rua Antonio Tavares, 300 - São Paulo/SP, Brasil – CEP: 01.542-010 j.edgar_30@hotmail.com

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[ artigo original ] Importância do uso do ultrassom no acesso endodôntico de dentes com calcificação pulpar

Introdução Os objetivos do tratamento endodôntico são a limpeza, modelagem e obturação do sistema de condutos radiculares. Um pré-requisito fundamental para o sucesso do tratamento endodôntico é o preparo adequado da cirurgia de acesso, a localização e identificação da entrada dos condutos radiculares. Para que se consiga isso, é importante que o clínico tenha um conhecimento detalhado da morfologia do sistema de condutos radiculares1. Um dos desafios da Endodontia refere-se à localização dos canais radiculares, principalmente em casos onde a entrada dos condutos está obstruída por dentina secundária, ou deposição de dentina secundária calcificada, pela inserção de materiais restauradores próximos à polpa ou por pulpotomia. O emprego do ultrassom e a visualização do campo ampliado por meio de microscópio operatório (MO) têm aumentado a segurança no desgaste controlado da dentina radicular, garantindo ótimos resultados clínicos2,3. O MO amplia o campo de visão e ajuda na localização e, consequentemente, na instrumentação de canais calcificados. A mudança na coloração da dentina (aspecto esbranquiçado) e o aspecto do canal calcificado4,5 são algo que deve ser considerado no manejo desse tipo de caso. As pontas ultrassônicas são úteis para o refinamento da cirurgia de acesso, localização de canais radiculares calcificados, remoção de cálculos pulpares, localização de condutos acessórios e ativação da irrigação, assim potencializando suas propriedades7-10. Cabe dizer que, no passado, usou-se erroneamente o ultrassom na instrumentação de condutos radiculares6. Sendo assim, e sabendo das dificuldades enfrentadas para a localização de alguns condutos radiculares, para a obtenção de um tratamento endodôntico de qualidade satisfatória, o presente caso clínico mostra a importância de se associar o uso do ultrassom ao microscópio operatório (conceito Microsonics) para conseguir, com segurança, trabalhar uma calcificação localizada na entrada dos condutos radiculares de um molar inferior.

Clinicamente, o dente não apresentava dor à percussão vertical nem à palpação apical. Na radiografia inicial (Fig. 1), pode-se observar a presença de uma área radiolúcida na câmera pulpar, sugestiva de calcificação no assoalho. Após o uso do isolamento absoluto, realizou-se a remoção do curativo. Ao realizar a cirurgia de acesso, foi possível observar, no assoalho da câmara pulpar, uma obstrução dentinária na entrada dos condutos mesiais (Fig. 2). A câmara pulpar foi inundada com Canal plus (Specialities Septodont Pty Ltd.) e hipoclorito de sódio a 2,5% (Biodinâmica Química e Farmacêutica Ltda., Ibiporã/PR, Brasil). Com o auxílio de um microscópio operatório (Alliance, São Paulo/SP, Brasil), as pontas ultrassônicas E4D e E7D (Fig. 3, 4) (Helse, São Paulo/SP, Brasil), acopladas a um aparelho de ultrassom (Gnatus, Ribeirão Preto/SP, Brasil), foram usadas de forma intercalada, assim removendo a dentina calcificada nessa área; em seguida, os canais acessados foram explorados com uma lima tipo 15K (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça). A entrada dos condutos foi preparada alternando-se a lima rotatória SX (Sistema Protaper Universal Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça) com as brocas Gates-Glidden 2 e 3 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça). Posteriormente ao preparo da entrada dos condutos, se realizou a odontometria, com localizador foraminal eletrônico (Root ZX II, J Morita, Suita City, Osaka, Japão). O preparo químico-cirúrgico foi realizado com as limas endodônticas únicas reciprocantes Wave One Primary nos condutos mesiais (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça) e Wave One Large no conduto distal (Fig. 5). No preparo do conduto distal, incluiu-se a broca DC 1 (White Post, FGM, Joinville/SC, Brasil) (Fig. 6), alternando-a com a Wave One Large, visando o preparo simultâneo para o pino de fibra de vidro. Durante todo o procedimento, foi realizada abundante irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5% (Biodinâmica Química e Farmacêutica Ltda., Ibiporã/PR, Brasil). Após o preparo, foi realizada uma irrigação ultrassônica final, com a ponta Irrisonic (Helse, São Paulo/SP, Brasil), alternando NaOCL a 2,5% e EDTA (Fórmula & Ação, São Paulo/SP, Brasil), durante 30 segundos, por três ciclos, no interior do canal. A obturação nos condutos mesiais foi realizada pela técnica de cone único, e os cones de eleição foram os cone de guta-percha Wave One Primary (Dentsply-Maillefer). No conduto distal, foi realizada a técnica

Caso clínico Paciente com 26 anos de idade, sexo masculino, foi encaminhado para a clínica de Endodontia da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD Central) para conduta endodôntica no primeiro molar inferior esquerdo. O profissional que fez o encaminhamento afirmou não ter conseguido encontrar os condutos, devido à calcificação no assoalho da câmara pulpar.

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Figura 2. Assoalho da câmara pulpar calcificado.

Figura 1. Radiografia inicial: no primeiro molar inferior, observa-se ausência da câmara pulpar, devido à presença de calcificação na região.

Figura 3, 4. Pontas ultrassônicas E7D e E4D, respectivamente (Helse, São Paulo, SP, Brasil).

Figura 5, 6. Wave One Large / broca DC 1 (White Post DC, FGM, Joinville/SC, Brasil).

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[ artigo original ] Importância do uso do ultrassom no acesso endodôntico de dentes com calcificação pulpar

de obturação por onda contínua de condensação vertical, e o cone de eleição foi o cone de guta-percha Wave One Large (Dentsply-Maillefer), o cimento endodôntico de eleição foi o AH PLUS (Dentsply-Maillefer). Em seguida, procedeu-se à obturação, no conduto distal, somente do terço apical (Fig. 7); consequentemente, deixando desobturados os terços médio e cervical — para permitir a cimentação intracanal do pino de fibra de vidro. Nesse caso foi selecionado o pino de fibra White Post DC 1 (White Post, FGM, Joinville/SC, Brasil). Os terços radiculares médio e cervical e toda a câmara pulpar foram acondicionados com ácido fosfórico a 37%, e aplicou-se o sistema adesivo (Ambar, FGM, Joinville/SC, Brasil). O pino foi cimentado com cimento resinoso (Allcem Core, FGM, Joinville/SC, Brasil) (Fig. 8).

Na sequência, o núcleo de preenchimento coronário foi feito com o cimento resinoso AllCem Core (FGM, Joinville/SC, Brasil) e uma camada final de resina composta Llis (FGM, Joinville/SC, Brasil), concluindo com o ajuste de oclusão. O caso foi, então, encaminhado ao protesista, para futura confecção de coroa protética (Fig. 9). Ao término do procedimento, foi realizada uma radiografia periapical, onde observou-se um tratamento endodôntico adequado, assim como uma boa adaptação do pino no interior do conduto distal e da restauração em resina composta (Fig. 10). O paciente foi orientado quanto à necessidade da restauração protética. Após 12 meses de conclusão do caso, o paciente foi chamado para realizar um controle de rotina. O dente encontrava-se assintomático, adequadamente restaurado proteticamente e em oclusão (Fig. 11).

Figura 7. Obturação endodôntica.

Figura 8. Pino de fibra de vidro cimentado.

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Figura 9. Coroa onlay cimentada após a blindagem corono-radicular.

Figura 10. Radiografia final do tratamento, observa-se a perfeita blindagem corono-radicular.

Figura 11. Controle radiográfico após 12 meses: observa-se o dente íntegro e ausência de sintomas patológicos.

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[ artigo original ] Importância do uso do ultrassom no acesso endodôntico de dentes com calcificação pulpar

Discussão Uma das grandes dificuldades na Endodontia é a localização dos canais radiculares, sendo que os segundos canais mesiovestibulares podem não ser localizados em 13% dos dentes, devido à calcificação do canal radicular ou ramificações localizadas mais apicalmente11. Assim, o endodontista pode lançar mão de aparatos que podem auxiliar nesse processo, como o ultrassom, que facilita a localização dos canais radiculares de difícil acesso, assim como de canais radiculares calcificados 12,13. Nesse caso aqui apresentado, fica clara a dificuldade de acesso ao sistema de condutos radiculares, devido a uma calcificação presente no assoalho da câmera pulpar, motivo do encaminhamento ao especialista. O uso do ultrassom na Endodontia tem melhorado a qualidade dos tratamentos e representa um adjunto importante para a resolução de casos difíceis. Desde a sua introdução, o ultrassom tem se mostrado cada vez mais útil em aplicações como: localização dos orifícios dos canais radiculares, limpeza, modelagem, obturação, remoção de materiais e obstruções do interior de canais radiculares, e em cirurgias parendodônticas. Existe um número variado de brocas disponíveis para acesso endodôntico; no entanto, carecemos de meios para acessar áreas de calcificação. Uma das vantagens mais importantes das pontas ultrassônicas é, de fato, o desgaste seletivo. Além disso, as pontas ultrassônicas não rotacionam, garantindo maior segurança e controle, enquanto mantêm uma alta eficiência de corte 14. Quando utilizado para a localização de segundos canais mesiovestibulares, o ultrassom é excelente para a remoção de dentina secundária na parede mesial7. Importante frisar que, atualmente, há disponível no mercado nacional um arsenal de pontas ultrassônicas de alta qualidade ao alcance do clínico, ou seja, é uma realidade tecnológica acessível. A primeira situação clínica na qual grandes vantagens podem ser conseguidas com o uso de pontas ultrassônicas é no preparo da cavidade de acesso e localização dos canais radiculares. Essa primeira fase do tratamento endodôntico é, muitas vezes, dificultada pela presença de calcificações e depósitos de dentina secundária na câmara pulpar, obliterando, parcialmente ou totalmente, a anatomia radicular. Sabemos o quão complexo é, nessas situações, fazer

uma cavidade de acesso correta, respeitando a anatomia original do dente, não alterando o assoalho da câmara pulpar e, sobretudo, localizando todas as entradas dos canais radiculares. O controle que as pontas ultrassônicas fornecem é incomparavelmente melhor do que o oferecido por qualquer instrumento rotatório, devido não só à facilidade de se guiar um instrumento que não está girando, mas também ao tamanho da ponta, decididamente menor, que fornece um excelente corte e uma melhor visão13. A magnificação entra na nossa especialidade como um complemento aliado do ultrassom, em vários procedimentos clínicos, permitindo grande iluminação e melhor visualização do campo operatório. A alta magnificação é necessária para auxiliar na localização dos canais radiculares calcificados, detectar microfraturas, identificar istmos, interpretar as complexidades do sistema de canais radiculares, auxiliar na remoção de núcleos intracoronários e de instrumentos fraturados, e no acesso coronário. Uma das causas da persistência da dor após a terapia endodôntica pode ser a não localização e, consequentemente, o não tratamento de um canal adicional. Em uma reintervenção, ao examinar o assoalho da câmara pulpar com MO em alta magnificação, é possível localizar esse canal – por exemplo, a presença de um quarto canal radicular em um primeiro molar superior. O MO ajuda, imensamente, na localização e na instrumentação de canais radiculares calcificados. A mudança na coloração da dentina e o aspecto do canal radicular calcificado são algo que pode ser visualizado com o aparelho3,15. Pode-se afirmar que esses dois recursos tecnológicos, associados à destreza técnica do operador, foram fundamentais na resolução clínica do caso aqui apresentado. No âmbito final, optou-se por restaurar definitivamente o dente e encaminhar para o especialista realizar a peça protética. A nova visão da Endodontia, no que se refere à restauração do elemento tratado endodonticamente, abrange a blindagem corono-radicular sempre que possível, partindo do princípio de que a Odontologia tem buscado uma abordagem ideal para reconstruir dentes tratados endodonticamente de uma forma que ofereçam proteção para o remanescente dentário e, assim, evite-se uma contaminação do tratamento endodôntico16,17. Cabe ao endodontista estabelecer uma boa relação Endodontia/Prótese, para 72

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operador associada ao uso do ultrassom é fundamental para lidar com esse tipo de casos.

propiciar ao dente uma melhor reabilitação tanto funcional quanto estética. No caso apresentado, após questionamentos sobre o melhor tratamento restaurador, chegou-se ao consenso — após uma criteriosa avaliação do caso — de optar pela blindagem corono-radicular imediata e posterior encaminhamento para reabilitação protética. De fato, pode-se concluir esse relato de caso ressaltando a importância do uso de pontas ultrassônicas para acessar áreas de difícil acesso, como a descrita nesse artigo, permitindo uma maior segurança e um desgaste controlado de uma região específica. O complemento ideal, nessas circunstâncias, seria o uso do microscópio operatório; porém, a destreza do

Conclusão A utilização e associação de novos recursos na Endodontia, como as pontas ultrassônicas sob magnificação, faz com que o profissional tenha uma maior facilidade operacional e segurança em casos complexos, como o apresentado, assim aumentando sua chance de sucesso. A magnificação visual foi capaz de permitir melhor visualização do campo operatório e as pontas ultrassônicas permitiram o refinamento da cirurgia de acesso com grande eficácia, desgaste seletivo e mínimo desgaste das estruturas dentinárias.

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artigo original

Revascularização pulpar: relato de caso clínico

Ana Grasiela da Silva LIMOEIRO1 Antônio Henrique Braitt dos SANTOS2 Augusto Shoji KATO3 Laila Gonzalez FREIRE4 Carlos Eduardo da Silveira BUENO5

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.074-077.oar

RESUMO

instrumentação passiva das paredes do canal e medicação com hidróxido de cálcio, foi realizada indução de sangramento, com posterior formação de coágulo e colocação de barreira de MTA. O selamento coronário foi realizado com resina composta. no controle clínico e radiográfico, observou-se que o dente apresentava-se assintomático e que a lesão tinha desaparecido. concluiu-se que esse tratamento promove o espessamento das paredes dentinárias, evitando que o dente fique fragilizado.

a revascularização é uma abordagem alternativa para o tratamento de dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar, com bases biológicas. Ao contrário de técnicas de barreira apical artificial, a rizogênese permite a continuação do desenvolvimento radicular e o restabelecimento da vitalidade pulpar. apresentar a importância do diagnóstico e do plano de tratamento, e um protocolo de tratamento que envolve o procedimento de revascularização pulpar, por meio de um caso clínico de dente com rizogênese incompleta e necrose pulpar. depois da

Palavras-chave: Apexificação. Desvitalização da polpa dentária. Endodontia.

Como citar este artigo: Limoeiro AGS, Santos AHB, Kato AS, Freire LG, Bueno CES. Pulp revascularization: a case report. Dental Press Endod. 2015 MayAug;5(2):74-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2545.5.2.074-077.oar

Professor de Endodontia da Faculdade de Ilhéus (Ilhéus/BA).

Coordenador do curso de especialização da FUNORTE (Ilhéus/BA).

Professor de pós-graduação na Faculdade São Leopoldo Mandic (Campinas/SP).

Professora Assistente de Endodontia, Universidade Camilo Castelo Branco.

Coordenador da pós-graduação da Faculdade São Leopoldo Mandic (Campinas/SP).

Recebido: 23/04/2015. Aceito: 15/08/2015. Endereço para correspondência: Ana Grasiela da Silva Limoeiro Praça Juracy Magalhães, 51, sala 04, Centro - Iguaí/BA - CEP: 45.280-000 E-mail: grasielalimoeiro@gmail.com

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Limoeiro AGS, Santos AHB, Kato AS, Freire LG, Bueno CES

Introdução A revascularização é uma opção de tratamento para casos de dentes imaturos que apresentam necrose pulpar. É uma abordagem alternativa com bases biológicas que, ao contrário de técnicas de barreira apical artificial, permite a continuação do desenvolvimento radicular e restabelecimento da vitalidade pulpar. O preparo do canal radicular para revascularização consiste no preparo químico-mecânico realizado com limas manuais e uma substância química auxiliar, com propriedade antimicrobiana e baixa toxicidade, colocação de medicação antimicrobiana e, posteriormente, indução de sangramento. A revascularização passou a ser abordada como uma alternativa ao tratamento de apicificação a partir do ano 2001. O aumento da espessura da parede dentinária, fechamento do forame apical e regressão da lesão periapical foram observados em um período de cinco meses, evidenciando o sucesso radiográfico de um caso clínico de dente imaturo, portador de necrose pulpar, onde foi realizada descontaminação do canal radicular com substâncias químicas auxiliares e pasta antibiótica, seguida de restauração coronária definitiva5. O tratamento convencional dos dentes imaturos é realizado por meio da inserção, por longo prazo, de pasta de hidróxido de cálcio, com o objetivo de induzir a formação de uma barreira calcificada que irá possibilitar a posterior obturação do canal radicular8. Uma técnica alternativa à utilização do hidróxido de cálcio é a confecção de uma barreira apical de MTA, evitando-se, assim,

a troca periódica da medicação intracanal10. Entretanto, ambas as técnicas possuem a mesma desvantagem de não permitir a continuidade do desenvolvimento radicular, permanecendo a raiz fragilizada e assim elevando o risco de fratura7. A revascularização é uma opção de tratamento para casos de dentes permanentes jovens portadores de necrose pulpar, pois permite a continuidade do desenvolvimento radicular7. O objetivo do presente trabalho foi apresentar o relato de um caso clínico de revascularização pulpar, mostrando a etiologia da doença, as dificuldades de se estabelecer um diagnóstico exato e as manobras corretas, que devem ser seguidas pelos profissionais da área da saúde, para remissão do problema.

Figura 1. Presença de fístula.

Figura 2. Radiografia inicial.

Descrição do caso Paciente do sexo feminino, 11 anos de idade, compareceu ao consultório, por indicação, para realização de tratamento endodôntico. Devido ao fato de a paciente ser menor de idade, solicitou-se que sua mãe assinasse um termo de consentimento esclarecido. Ao exame clínico, observou-se presença de fístula e ausência de resposta aos testes de sensibilidade pulpar, percussão e palpação (Fig. 1). Ao exame radiográfico, observou-se que o dente 45 apresentava rizogênese incompleta, cárie e lesão periapical (Fig. 2). O diagnóstico de necrose pulpar com abcesso periapical crônico foi confirmado. Depois de avaliar as opções de tratamento, estabeleceu-se que a paciente iria se beneficiar pelo procedimento de revascularização.

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[ artigo original ] Revascularização pulpar: relato de caso clínico

Na radiografia de controle após um ano do tratamento, observou-se que a lesão havia desaparecido e que houve ligeiro espessamento das paredes de dentina (Fig. 4).

Após a anestesia e remoção do tecido cariado, foi realizada a abertura coronária com auxílio do microscópio operatório (Alliance, São Paulo, Brasil) seguida do isolamento absoluto e neutralização do conteúdo tóxico por meio do preparo biomecânico. O canal radicular foi preenchido com clorexidina gel a 2% (Fórmula e Ação, São Paulo, Brasil) e instrumentado passivamente com limas manuais tipo K #60, #55, #50 e #45 (Dentsply-Maillefer), no sentido coroa-ápice, até o comprimento aparente do dente menos 2mm, e irrigação com 20ml de solução salina. Foi utilizada clorexidina gel a 2% como medicação intracanal, seguida de restauração temporária do dente com resina composta, pois a paciente iria viajar. Após 53 dias, a paciente retornou e a fístula não havia regredido. Depois da anestesia, o canal foi aberto e irrigado com 20ml de solução salina, para remoção da clorexidina. Nova instrumentação manual passiva foi realizada, utilizando-se 5ml de NaOCl a 2,5% (Fórmula e Ação, São Paulo, Brasil) a cada troca de instrumento. O canal foi secado com pontas de papel absorvente (Dentsply/Maillefer). A medicação intracanal foi realizada com hidróxido de cálcio (Callen, SS White) por 21 dias. Após esse período, a fístula desapareceu. O dente foi irrigado com hipoclorito de sódio a 2,5% e a indução do sangramento foi realizada com o auxílio de um instrumento manual #40. Após 15 minutos, para formação do coágulo, colocou-se MTA branco (Angelus), coltosol (Coltene), resina flow (Natural flow, DFL) e resina composta (Opallis, FGM) (Fig. 3).

Discussão A remoção de microrganismos por meios mecânicos em dentes imaturos é limitada, devido à fina espessura das paredes dentinárias. Assim, a limpeza desses canais, geralmente, é obtida por meio da irrigação e da medicação intracanal6. Nos casos de revascularização pulpar, tem sido empregado, como substância química auxiliar, o hipoclorito de sódio em concentrações variando de 2,5 a 6%5, ou a clorexidina nas concentrações de 2%11 e 0,12%8, obtendo-se resultados clínicos satisfatórios. Quanto à medicação intracanal, vários medicamentos já foram testados, sendo observado sucesso clínico e radiográfico5. A mistura de ciprofloxacina, metronidazol e minocilina penetra nos túbulos dentinários e erradica bactérias da dentina radicular infectada9. O hidróxido de cálcio é capaz de solubilizar moléculas bioativas, inclusive fatores de crescimento da matriz de dentina humana, o que, por sua vez, pode estimular células pulpares indiferenciadas a se diferenciarem em células semelhantes aos odontoblastos, assim produzindo tecido similar à dentina3. Por outro lado, Banchs e Trope1 relataram que não é indicado utilizar hidróxido de cálcio, para não prejudicar qualquer remanescente viável do tecido pulpar e os restos epiteliais de Mallassez.

Figura 3. Radiografia final.

Figura 4. Radiografia de controle após 12 meses.

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Limoeiro AGS, Santos AHB, Kato AS, Freire LG, Bueno CES

forame apical; Tipo III = continuação do desenvolvimento radicular, porém sem o fechamento do forame apical; Tipo IV = calcificação (obliteração) do canal radicular; Tipo V = barreira de tecido duro formada entre o plug de MTA cervical e o ápice radicular3.

Tanto o hidróxido de cálcio quanto a pasta tripla antibiótica, quando utilizadas como medicação intracanal, foram eficazes em auxiliar no desenvolvimento do complexo dentino-pulpar2. Esses resultados foram observados quando a inserção do hidróxido de cálcio ficou limitada ao terço cervical do canal radicular. O período de controle clínico e radiográfico relatado na literatura varia de 6 a 26 meses, assim como as respostas dos dentes também variam2,3,4,11. A formação completa da raiz de dentes imaturos com necrose pulpar e lesão periapical pode acontecer após 10 a 13 meses do início do tratamento4. Os dentes com rizogênese incompleta, portadores de necrose pulpar e periodontite apical ou abscesso, podem apresentar quatro tipos de respostas ao tratamento de revascularização pulpar: Tipo I = aumento da espessura das paredes dentinárias do canal radicular e continuação do desenvolvimento radicular; Tipo II = continuação do desenvolvimento radicular não significativa; porém, observa-se o fechamento do

Resultados No caso clínico apresentado, após o período de 14 meses, o dente apresentou-se assintomático e em função. Houve ligeiro espessamento das paredes dentinárias e completo desaparecimento da lesão, embora não tenha havido o completo fechamento do ápice. É necessário um período de controle clínico e radiográfico maior para que se possa considerar o caso como bem-sucedido. Conclusão Conclui-se que a revascularização é um tratamento que promove o espessamento das paredes dentinárias e o fechamento do forame apical, assim evitando que o dente fique fragilizado.

Referências 1. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod. 2004 Apr;30(4):196-200. 2. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod. 2009 Oct;35(10):1343-9. 3. Chen MY, Chen KL, Chen CA, Tayebaty F, Rosenberg PA, Lin LM. Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. Int Endod J. 2012 Mar;45(3):294-305. 4. Chueh LH, Huang GT. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J Endod. 2006 Dec;32(12):1205-13. 5. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol. 2001 Aug;17(4):185-7. 6. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Evaluation of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure. J Endod. 2011 Feb;37(2):133-8.

7. Nosrat A, Seifi A, Asgary S. Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic immature permanent molars: a review and report of two cases with a new biomaterial. J Endod. 2011 Apr;37(4):562-7. 8. Petrino JA, Boda KK, Shambarger S, Bowles WR, McClanahan SB. Challenges in regenerative endodontics: a case series. J Endod. 2010 Mar;36(3):536-41. 9. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E. Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. Int Endod J. 1996 Mar;29(2):118-24. 10. Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H, McMillan P. A comparative study of root-end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs. J Endod. 1999 Jan;25(1):1-5. 11. Shin SY, Albert JS, Mortman RE. One step pulp revascularization treatment of an immature permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. Int Endod J. 2009 Dec;42(12):1118-26.

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Normas de apresentação de originais — os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

— as referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. — as abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. — a exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. — as referências devem ser apresentadas no final do texto obedecendo às Normas Vancouver (http://www.nlm.nih. gov/bsd/uniform_requirements.html). — utilize os exemplos a seguir:

7. Tabelas — as tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto. — devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. — forneça um breve título para cada tabela. — se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, inclua uma nota de rodapé dando crédito à fonte original. — apresente as tabelas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável). 8. Comitês de Ética — os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecer do Comitê de Ética da instituição.

Artigos com até seis autores Vier FV, Figueiredo JAP. Prevalence of different periapical lesions associated with human teeth and their correlation with the presence and extension of apical external root resorption. Int Endod J 2002;35:710-9.

9. Declarações exigidas Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações: — Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado. — Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. — Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/animal. — Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte). — Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

Artigos com mais de seis autores De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res. 2005 Feb;84(2):118-32. Capítulo de livro Nair PNR. Biology and pathology of apical periodontitis. In: Estrela C. Endodontic Science. São Paulo: Artes Médicas; 2009. v. 1. p. 285-348. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Debelian GJ. Bacteremia and Fungemia in patients undergoing endodontic therapy. [Thesis]. Oslo - Norway: University of Oslo, 1997. Formato eletrônico Câmara CALP. Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF). Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006 nov-dez;11(6):130-56. [Acesso 12 jun 2008]. Disponível em: www.scielo.br/pdf/dpress/v11n6/a15v11n6.pdf.

10. Referências — todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. — todas as referências devem ser citadas no texto. — para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

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Normas de apresentação de originais 1. O registro de ensaios clínicos Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas. Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa ter interferência sobre a saúde dos envolvidos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados. O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como pacientes; bem como impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos. Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas estas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde. Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS.

tes para que possam ser feitos os registros primários de ensaios clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomized Controlled Trial Number Register, ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados nos mesmos serão direcionados para os recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primárias e secundárias. Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três categorias: - Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e contribuem para o Portal; - Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários; - Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal. 3. Posicionamento do Dental Press Endodontics O DENTAL PRESS ENDODONTICS apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde - OMS (http://www.who.int/ictrp/en/) e do International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE (http://www.wame. org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos, validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http://www. icmje.org/faq.pdf. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http://www.who.int/ictrp/network/en/index. html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases. A pesquisa, nesse portal, pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou pelo número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com enlaces para a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente. A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede recém-criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers. Essa rede permitirá o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os si-

Atenciosamente, Carlos Estrela Editor do Dental Press Endodontics - ISSN 2178-3713 E-mail: estrela3@terra.com.br

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