Distalização dos primeiros molares permanentes associada ao mini-implante na rafe palatina by Dental Press International

artigo inédito

Distalização dos primeiros molares permanentes associada ao mini-implante na rafe palatina Ana de Lourdes Sá de Lira1, Sávio Prado2, Mônica Tirre Araújo3, Eduardo Franzotti Sant’Anna3, Antonio Carlos de Oliveira Ruellas3

Objetivo: verificar se o mini-implante no palato é eficaz como ancoragem direta para distalização dos molares superiores. Métodos: foi utilizado um modelo em acrílico da arcada superior. Após a confecção da canaleta na região correspondente aos alvéolos dentários, os dentes em acrílico foram fixados com cera #7, montado aparelho ortodôntico com a técnica Edgewise e inserido um mini-implante (SIN, São Paulo) no local correspondente à rafe palatina. Foram colocados arco 0,19” x 0,25” e barra transpalatina, soldados na barra dois ganchos para retenção de dois elásticos em cadeia de dois elos, a uma carga de 150g/f de cada lado (Unitek), que se estenderam dos ganchos até o mini-implante. O modelo da maxila foi mergulhado 40 vezes em banheira e fotografado após cada mergulho para observação da movimentação dentária. Os dados foram analisados pela análise da variânçia (ANOVA) e teste de Tukey. Resultados: os molares deslocaram-se distalmente 3,1mm, em média, com inclinação distal entre 3 e 5mm. Conclusões: a movimentação dos molares ocorreu pela inclinação distal, com leve rotação, mas sem efeito extrusivo. Palavras-chave: Movimentação dentária. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Palato duro.

Como citar este artigo: Lira ALS, Prado S, Araújo MT, Sant’Anna EF, Ruellas ACO. Distal movement of upper permanent molars using midpalatal mini-implant. Dental Press J Orthod. 2013 Mar-Apr;18(2):18.e1-5.

Professora de especialização em Ortodontia, UFPI. 2 Professor Adjunto, UFPA. 3 Professora adjunta, UFRJ. 1

Enviado em: 15 de maio de 2009 - Revisado e aceito: 12 de abril de 2010

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

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Endereço para correspondência: Ana de Lourdes Sá de Lira Rua Motorista Gregório, 2530 – Horto Florestal CEP: 64052-140 – Teresina/PI E-mail: anadelourdessl@hotmail.com

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Distalização dos primeiros molares permanentes associada ao mini-implante na rafe palatina

INTRODUÇÃO Métodos de controle de ancoragem durante a distalização dos molares tendem a ocasionar movimento indesejável de outros dentes e, também, dependem da cooperação do paciente quando é utilizada a ancoragem extrabucal. Mas, com o advento da ancoragem esquelética, essa desvantagem tem sido superada e ganho aceitação entre os ortodontistas17. O uso de mini-implante ortodôntico na rafe palatina como recurso de ancoragem foi descrito pela primeira vez na década de 9022, e estudos adicionais em crânios foram feitos para determinar a área mais adequada para sua colocação23. O mini-implante palatal pode ser utilizado como ancoragem esquelética, pois na sutura palatina mediana há osso cortical suficiente para suportá-lo, além de ser uma área isenta de raízes, nervos ou vasos sanguíneos, os quais dificultariam o procedimento cirúrgico1. Da mesma forma, os demais mini-implantes possibilitam a aplicação de carga imediata sem sofrer osseointegração, sendo facilmente removidos, por serem constituídos de liga de alumínio e titânio e não de titânio puro, como ocorre nos implantes convencionas17. Poderá ser utilizado como ancoragem direta ou indireta. Na ancoragem direta, a força é aplicada diretamente sobre o mini-implante; já na indireta, um grupo de dentes é estabilizado por meio desse. Isso é garantido pelo arco transpalatal de dimensões adequadas, o qual previne a perda de ancoragem, devido à elasticidade intrínseca do sistema23. Alguns autores sugerem para a distalização de molares a utilização de um mini-implante na rafe palatina mediana, com a aplicação de força por meio de uma barra transpalatina por possuir osso cortical de excelente qualidade, eliminando a necessidade de sua remoção durante a retração dos dentes anteriores, como acontece quando são instalados por vestibular. Porém, a aplicação de carga para a distalização acima descrita é de difícil controle, pois o ponto de aplicação de força acima do centro de resistência promove inclinação dentária, com distalização mais acentuada da porção radicular5,18. Como a sutura óssea palatina é espessa, o mini-implante para essa região deverá ter um diâmetro maior do que o utilizado no rebordo alveolar e, se constatada instabilidade primária, deverá ser fixado adjacente à sutura23. O objetivo do presente estudo consistiu em verificar se o mini-implante no palato é eficaz como ancoragem

direta para distalização dos molares superiores ao serem aplicadas forças similares às aplicadas ortodonticamente. MATERIAL E MÉTODOS Foram utilizados 5 modelos de estudo da arcada superior em acrílico, dentes em resina, bandas para os primeiros e segundos molares permanentes, braquetes para colagem para os demais dentes anteriores, fio 0,019” x 0,025”, fio de 0,9mm, dois acessórios tubos duplos, dois braquetes geminados para soldagem para os primeiros molares, dois acessórios tubos simples para os segundos molares (Unitek, Rio de Janeiro) e um mini-implante (SIN, São Paulo). Confeccionou-se uma canaleta na região correspondente aos alvéolos dentários para ser preenchida por cera #7. Os dentes em acrílico foram fixados na canaleta com cera #7, sendo as raízes previamente mergulhadas em cera pegajosa. Foram colados braquetes, segundo a técnica Edgewise, do segundo pré-molar esquerdo ao segundo pré-molar direito com resina Concise, sendo os locais de colagem previamente jateados com óxido de alumínio. O mini-implante foi colocado na região correspondente à rafe palatina entre os primeiros molares com uma chave de mão própria para mini-implante. As bandas foram selecionadas para os primeiros e segundos molares permanentes, neles, soldados por vestibular, seus respectivos acessórios, paralelos à superfície oclusal, e 5cm de fio retangular 0,019” x 0,025” na vestibular das bandas, distalmente aos acessórios dos molares, de modo que ficassem perpendicular aos mesmos e paralelamente ao longo eixo dos dentes supracitados. Um arco 0,019” x 0,025” foi confeccionado e fixado com alastic individual em cada acessório, com exceção do acessório dos segundos molares, no qual nenhuma ligadura fora colocada. A alça confeccionada mesialmente ao segundos molares, ômega, teve como objetivo possibilitar maior flexibilidade ao fio. A ela não foi amarrado nenhum amarrilho ou alastic, para que fosse permitido o livre deslizamento dos molares para distal na arcada superior, quando aplicada a mecânica do mini-implante sobre a barra transpalatina. Na palatina das bandas dos primeiros molares, tubos duplos foram soldados para adaptação da barra transpalatina e posteriormente cimentados. Essa barra foi confeccionada com fio 0,9mm e adaptada aos tubos, com sua curvatura entre os segundos pré-molares e nela soldados dois ganchos para retenção de dois alastics em cadeia de dois elos, a uma carga de 150g/f cada um (Unitek) que se estenderam dos ganchos até o mini-implante, totalizando uma carga de 300g/f.

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Lira ALS, Prado S, Araújo MT, Sant’Anna EF, Ruellas ACO

Cada modelo da maxila foi mergulhado na banheira a uma temperatura de 60°C até o amolecimento da cera, no tempo aproximado de 5 minutos, sendo, em seguida, removida e resfriada em água corrente. Foi fotografado antes e após o mergulho para registro da movimentação dentária. A máquina fotográfica (marca Minolta, com abertura do diafragma de 15mm, velocidade de 30’ e abertura do fole de 14cm) e o modelo da maxila foram fixados para que não houvesse distorções durante as tomadas fotográficas, trazendo confiabilidade ao experimento. Após cada mergulho, o deslocamento dos molares permanentes foi registrado nas fotografias oclusais, medindo-se a menor distância entre as faces oclusais dos primeiros molares e dos segundos pré-molares com um paquímetro milimetrado digital. Nas fotografias oclusais foi traçada uma linha unindo as cúspides vestibulares dos pré-molares de cada lado, e outras duas sobre as pontes de esmalte dos primeiros e segundos molares permanentes de ambos os lados (Fig. 1, 2). A partir das fotografias oclusais antes e após cada mergulho dos modelos, foram medidos os ângulos internos formados pela interseção das linhas sobre as pontes de esmalte de cada molar com a linha traçada sobre as cúspides vestibulares dos pré-molares. Mediu-se, também, com paquímetro digital, a menor distância entre os segundos pré-molares e primeiro molar no espaço interproximal de cada lado das fotografias oclusais.

Nas fotografias laterais, foi medido o ângulo interno formado entre a borda superior do modelo da maxila e o fio soldado na vestibular das bandas dos primeiros e segundos molares de cada lado, antes e após cada mergulho de todos os modelos em estudo, para verificar se houve distalização ou inclinação desses. O experimento foi executado 40 vezes para cada modelo, e a cada 5 mergulhos a cera foi trocada. Foram obtidas 240 fotografias para cada modelo, sendo três fotografias antes e três após cada mergulho, para cada modelo. No total, para os 5 modelos em estudo foram avaliadas 1.200 fotografias, todas obtidas e analisadas por um mesmo observador. Para cada medida angular e linear foi calculada a média e o desvio-padrão nos tempos antes do mergulho (T0) e após o mergulho (T1). O comportamento das medidas entre os tempos (T0 x T1) foi testado para a significância com o teste t de Student pareado, com grau de significância construído a 5%. Erro do método Cento e vinte fotografias foram obtidas de dois modelos escolhidos aleatoriamente, antes de serem submetidos ao mergulho. Nenhuma diferença significativa foi encontrada usando o teste t pareado. O grau de confiabilidade das medidas foi calculado utilizando-se a fórmula de Dahlberg6. Para as medidas angulares, o erro do método não excedeu 0,375°, e para as medidas lineares não excedeu 0,345mm.

Figura 1 - A) Vista inicial lateral direita. B) Oclusal inicial. C) Inicial lateral esquerda.

Figura 2 - A) Vista final lateral direita. B) Oclusal final. C) Final lateral esquerda.

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RESULTADOS Ao se analisar as fotografias oclusais da arcada superior dos modelos estudados, observou-se que nos primeiros molares permanentes ocorreu giroversão para distal de 1° em média, enquanto nos segundos molares permanentes foi de 3°, em média. Nas fotografias laterais direita e esquerda, numa vista vestibular, as coroas dos primeiros molares permanentes do lado direito inclinaram para distal 3° em média, e do lado esquerdo 5°, também em média. Já a média de inclinação dos segundos molares permanentes, para distal, foi de 5°, o que é significativo (Tab. 1). Com relação às medidas lineares obtidas das 400 fotografias oclusais dos 5 modelos utilizados no experimento, observou-se que as coroas dos molares deslocaram-se distalmente 3,2mm do lado direito, e 3,1mm do lado esquerdo, sendo estatisticamente significativo (Tab. 1). Discussão Os resultados mostraram que o mini-implante na rafe palatina como ancoragem direta é eficaz na distalização dos molares, embora tenha havido giroversão para distal de 3° nos segundos molares e de 1° nos primeiros molares. Como a barra transpalatina foi encaixada e amarrada com fio de amarrilho nos primeiros molares, um menor momento de inclinação distal foi gerado nesses dentes em relação os segundos molares. Isso se deve ao fato da força para distal criar um momento de inclinação distal e o binário criado pelo movimento da barra dentro do tubo lingual dos primeiros molares gerar um momento de inclinação mesial. Os segundos molares apresentaram maior inclinação distal por sofrerem ação apenas do momento distal gerado pela força de distalização, sem efeito do momento mesial por não haver barra associada. Não foi observada extrusão dos molares, provavelmente devido à força ter sido aplicada acima do centro de resistência e paralelamente ao plano oclusal. Observou-se distalização dos molares de ambos os lados, uma vez que a distância entre o segundo pré-molar e o primeiro molar do lado direito foi de 3,1mm em média, e de 3,2mm do lado esquerdo, com diastema gerado na mesial dos segundos pré-molares. Isso sugere ser possível a distalização do primeiro e segundo molar simultaneamente, com a utilização de ancoragem esquelética na rafe palatina. Resultados semelhantes foram obtidos por Lim e Hong19, mas diferindo na neutralização da giroversão e inclinação distal dos molares ao associarem ancoragem esquelética na rafe palatina e no rebordo alveolar por vestibular.

Tabela 1 - Média das medidas angulares dos primeiros e segundos molares superiores em fotografias oclusal e laterais direita e esquerda. Medidas nas

Média ± D.P. Antes do mergulho

Após o mergulho

(T0)

(T1)

Oclusal 16 (graus)

51,30 ± 0,464

52,30 ± 0,464

fotografias

Valor de p T0 x T1 < 0,001 ***

Oclusal 17 (graus)

50,30 ± 0,464

53,30 ± 0,464

< 0,001 ***

Oclusal 26 (graus)

53,30 ± 0,464

54,30 ± 0,464

< 0,001 ***

Oclusal 27 (graus)

52,30 ± 0,464

55,30 ± 0,464

< 0,001 ***

Lateral 16 (graus)

91,30 ± 0,464

94,30 ± 0,464

< 0,001 ***

Lateral 17 (graus)

90,30 ± 0,464

95,30 ± 0,464

< 0,001 ***

Lateral 26 (graus)

85,30 ± 0,464

90,30 ± 0,464

< 0,001 ***

Lateral 27 (graus)

93,30 ± 0,464

99,30 ± 0,464

< 0,001 ***

16/15 (mm)

3,2 ± 0,11

< 0,001 ***

26/25 (mm)

3,1 ± 0,10

< 0,001 ***

16, 17, 26 e 27 = Primeiros e segundos molares direito e esquerdo. p = 5% de significância.

Por a rafe palatina ser constituída de osso cortical denso, torna-se segura a colocação de mini-implante nesse local, além de ser uma região de fácil acesso e com pouca suscetibilidade a inflamação por ser constituída de tecido conjuntivo fibroso. O mini-implante na região da rafe não interfere na movimentação dentária, o que poderá ocorrer com aqueles colocados nos processos alveolares. Todavia, esse deve ter um comprimento entre 4 e 6mm, para não haja risco de perfurar a cavidade nasal22. Aparelhos e dispositivos intrabucais têm sido introduzidos para minimizar a necessidade de cooperação do paciente, a qual é exigida com o uso de aparelhos extrabucais16. Entre eles, estão incluídos repelling magnet7, molas em arcos contínuos9,10, arcos superelásticos de níquel-titânio19, Jones Jig10,13, distal Jet4,21, Keles Slider,15 aparelho de Pendulum2,7,13 e K-loop3. Embora esses sejam designados a aplicar força contínua distal nos molares, também promovem força mesial sobre os dentes anteriores. Assim, a perda de ancoragem com protrusão dos dentes anteriores também ocorre. A inclinação distal e extrusão dos primeiros molares superiores têm sido observadas e consideradas como movimentos indesejáveis durante a distalização com esses aparelhos intrabucais2,3,4,7,9-15,20,21. A mecânica de elásticos intrabucais de Classe II também apresenta efeitos deletérios, como a extrusão dos molares inferiores, retroinclinação dos incisivos superiores e projeção dos incisivos inferiores12.

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Lira ALS, Prado S, Araújo MT, Sant’Anna EF, Ruellas ACO

Com o advento dos mini-implantes, o problema de perda de ancoragem dos dentes anteriores, durante o movimento distal dos molares, foi solucionado. Entretanto, a inclinação distal, extrusão e rotação dos molares superiores ainda requerem cuidados adicionais19. Conclusões » É possível a distalização simultânea dos primeiros e segundos molares com ancoragem esquelética

direta na rafe palatina, com aplicação de força por meio da barra palatina. » Com o presente método, ocorreu movimento de inclinação distal, com leve rotação e sem efeito extrusivo. » Sugere-se a inclusão de mini-implante no rebordo alveolar, ou outro dispositivo por vestibular como auxiliar, para possibilitar o controle tridimensional dos molares durante o movimento de distalização.

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