V17n06o 25 e1 7 by Dental Press International

artigo inédito

Avaliação longitudinal do comportamento da mandíbula em indivíduos Classe I com crescimento vertical e horizontal Dirceu Barnabé Raveli1, Savana Maia2, Luana Paz Sampaio3, Denise Rocha Goes Landázuri4, Taísa Boamorte Raveli5

Objetivo: avaliar as possíveis diferenças no comportamento mandibular em indivíduos Classe I com crescimento vertical e horizontal. Métodos: a amostra desse estudo consistiu de 20 indivíduos Classe I não tratados, sendo o grupo 1 composto por 10 indivíduos com padrão de crescimento vertical e o grupo 2 por 10 indivíduos com padrão de crescimento horizontal, pertencentes aos arquivos do Burlington Growth Center, University of Toronto, no Canadá, acompanhados radiograficamente nas idade de 9, 12 e 21 anos. Determinou-se, por meio de telerradiografias cefalométricas, em norma lateral, os valores médios para a avaliação longitudinal do comportamento da mandíbula utilizando as medidas SNB, Co-Gn, SN.GoMe, altura facial anterior e altura facial posterior. Resultados: o valor de SNB e Co-Gn foram maiores no grupo com crescimento horizontal em todas as idades. A medida Sn.GoMe foi significativamente menor no grupo com crescimento horizontal, a altura facial anterior (AFH) apresentou valores menores nos indivíduos com padrão de crescimento horizontal, e a altura facial posterior (PFH) apresentou valores menores nos indivíduos com crescimento vertical. Conclusão: as comparações longitudinais das tendências de crescimento de indivíduos Classe I indicam que existe diferenças significativas entre os dois grupos. A mandíbula apresentou tendência à rotação horária no grupo 1. O grupo 2 exibiu tendência à característica de indivíduos braquicefálicos, na forma facial, devido ao déficit no desenvolvimento vertical na altura facial anterior. Palavras-chave: Crescimento e desenvolvimento. Má oclusão de Angle Classe I. Mandíbula.

Professor Adjunto, disciplina de Ortodontia, FOAr/UNESP.

Professora, Universidade do Estado do Amazonas.

Doutora em Ortodontia, UNESP/Araraquara. Professora, curso de Especialização em Ortodontia, FAMOSP/GESTOS-Araraquara.

Estudante de Doutorado em Ortodontia, FOAr/UNESP.

Mestre em Ortodontia, UNESP/Araraquara. Professora, Curso de Especialização em Ortodontia, FAMOSP/GESTOS-Araraquara.

Como citar este artigo: Raveli DB, Maia S, Sampaio LP, Landázuri DRG, Raveli TB. A longitudinal study of mandible behavior in Class I individual with vertical and horizontal growth. Dental Press J Orthod. 2012 Nov-Dec;17(6):25.e1-7. Enviado em: 15/10/2008 - Revisado e aceito: 30/08/2012 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Dirceu Barnabé Raveli Rua: Humaitá, 1680 - Centro - Cep: 14801-903 - Araraquara/SP E-mail: draveli@foar.unesp.br

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artigo inédito

Avaliação longitudinal do comportamento da mandíbula em indivíduos Classe I com crescimento vertical e horizontal

Introdução e Revisão de literatura Em Ortodontia, para uma segura e correta orientação do plano de tratamento para correções das más oclusões, é necessário conhecer o padrão de desenvolvimento fisiológico e patológico, isso é, conhecimento das características morfológicas das más oclusões Classe I, II e III de Angle. O desenvolvimento sagital e vertical dos maxilares pode ser analisado em estudo do crescimento longitudinal, em amostras de indivíduos Classe I não tratados. Os estudos do crescimento craniofacial de indivíduos com má oclusão, não tratados ortodonticamente, são importantes para a avaliação dos efeitos induzidos pela mecanoterapia, uma vez que o crescimento desses indivíduos é extremamente variável, de difícil predição e diferente, se comparado ao crescimento de indivíduos com oclusão normal, o que poderia dificultar a interpretação dos efeitos da mecanoterapia no crescimento28. Ngan et al.21 realizaram um estudo longitudinal comparativo das mudanças esqueléticas de indivíduos com má oclusão Classe I e Classe II divisão 1. Foi utilizada uma amostra coletada no centro de estudos Ohio State University Growth Study, de 40 indivíduos (20 Classe I e 20 Classe II), na faixa etária de 7 a 14 anos. As alterações observadas nos indivíduos Classe II, quando comparadas com indivíduos Classe I, foram as seguintes: a mandíbula (SNB e SNPog) estava significativamente mais retruída, medidas como (Ar-Gn) e (Go-Gn) encontravam-se diminuídas, o eixo Y e ângulo do plano mandibular aumentados, de forma a contribuir para a posição retruída da mandíbula nesses indivíduos. Buschang e Martins7 observaram a relação do desenvolvimento esquelético anteroposterior e vertical dos maxilares de indivíduos Classe I e II, dos 6 aos 15 anos. Os resultados mostraram que o relacionamento vertical e anteroposterior não são estáveis durante o crescimento e variam conforme a idade, o sexo e o tipo de má oclusão. Chung et al.9 analisaram a morfologia esquelética e dentária de 85 pacientes Classe II, não tratados, dos 9 aos 18 anos, dos arquivos do Bolton-Brush e do Burlington Growth Center. Investigou-se o crescimento craniofacial desses indivíduos. Foi observada uma diminuição do ângulo do plano mandibular em todos os grupos e rotação anti-horária da mandíbula, todavia, os indivíduos que apresentavam o ângulo mandibular diminuído tiveram uma rotação maior.

Thilander et al.27 realizaram um estudo longitudinal, de 5 a 31 anos, na população sueca. A amostra foi composta de 469 radiografias cefalométricas de indivíduos com oclusão normal, não tratados ortodonticamente. Os resultados mostraram que o comprimento mandibular apresentou aumento médio maior no sexo masculino e a aceleração do crescimento mandibular foi entre 13 e 16 anos. Observaram diminuição contínua do ângulo goníaco e, consequentemente, rotação mandibular no sentido anti-horário; também o ângulo SNB aumentou continuamente durante o período de observação (77 a 81º) nesses indivíduos. Estudos anteriores mostraram que o crescimento sagital facial é composto por crescimento vertical (baixo) e crescimento horizontal (frente). Se o crescimento vertical das suturas da face e dos processos alveolares é maior do que o crescimento do côndilo, a mandíbula giraria para trás (horário), resultando na altura facial anterior maior. Em contrapartida, se o crescimento vertical do côndilo é maior que a soma dos componentes de crescimento vertical, das suturas faciais e dos processos alveolar, a mandíbula giraria para frente (anti-horário). O vetor de crescimento final é resultado da competição entre crescimento vertical e horizontal. Estudos longitudinais sobre crescimento podem ajudar a responder a algumas perguntas dos clínicos: quais as mudanças que podem ocorrer na mandíbula durante o crescimento? O clínico pode detectar durante o crescimento diferentes direções de crescimento mandibular em indivíduos Classe I?5,15,18 Na literatura, trabalhos que estudam o desenvolvimento da má oclusão Classe II são mais frequentes1,2,4,6,7,8,11,16,17. Entretanto, a literatura mostra que as características morfológicas das más oclusões são, ainda, controversas e muito discutidas. Estudos longitudinais de crescimento e, principalmente, aqueles que avaliam o desenvolvimento da Classe I, nos padrões horizontal e vertical, são raros4,12,27. Em função do número reduzido de pesquisas quanto à avaliação das diferenças no desenvolvimento sagital e vertical da mandíbula em indivíduos Classe I não tratados, em diferentes épocas de crescimento, torna-se necessária a realização de novos estudos, com o objetivo de conhecer as características desses indivíduos, avaliar a tendência da forma facial nos indivíduos que apresentam direção de crescimento vertical e horizontal e investigar as mudanças longitudinais no

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Raveli DB, Maia S, Sampaio LP, Landázuri DRG, Raveli TB

tendência de crescimento vertical ou sagital, permitindo a formação de dois grupos nesse estudo. Os indivíduos foram incluídos na amostra conforme os seguintes critérios: 1) apresentar radiografia cefalométrica dos 9 a 21 anos de idade; 2) má oclusão Classe I (ANB ≤ 4° e > 0°, determinada no T1 aos 9 anos23; 3) estar saudável e sem histórico de tratamento ortodôntico. A amostra pertencente ao arquivo da Universidade de Toronto, Departamento do Burlington Growth Centre, foi documentada no período de 1952 a 1971. O material desse centro constitui o mais extensivo estudo longitudinal de crescimento craniofacial realizado até hoje. Todas as telerradiografias desse centro foram feitas no mesmo aparelho de raios X, com magnificação de 9,84%, com a distância foco-objeto fixa e constante de 152,4cm, e o chassi posicionado a uma distância de 15cm do plano sagital médio do indivíduo22. Nesse estudo, foram realizados 60 traçados das telerradiografias de perfil pelo mesmo operador, com lapiseira 0,3mm com papel Ultraphan em negatoscópio, em uma sala escura, emoldurados com cartolina preta, expondo as áreas correspondentes ao desenho anatômico. Em seguida, os pontos foram digitados em uma mesa digitalizadora Numonics AccuGrid e avaliados em computador por meio do software Dentofacial Planner Plus 2.01. A análise cefalométrica foi composta por medidas lineares e angulares (Fig. 1, 2), obtidas por meio do programa de cefalometria computadorizada DFPlus.

crescimento mandibular de indivíduos Classe I não tratados. O conhecimento desses dados é fundamental para o sucesso do tratamento ortodôntico, pois permite que clínico entenda o comportamento, a rotação da mandíbula durante o crescimento e possíveis implicações durante o tratamento ortodôntico. Material e métodoS A presente investigação foi composta por 60 telerradiografias, pertencentes ao Centro de Estudos do Crescimento de Burlington, da Universidade de Toronto, Canadá, com base nos registros de 20 indivíduos Classe I acompanhados longitudinalmente em intervalos de idades de 9, 12 e 21 anos, sendo 10 indivíduos com padrão de crescimento vertical e 10 horizontal, não tratados ortodonticamente. Nesse estudo longitudinal, comparou-se o grupo 1 com má oclusão Classe I, padrão de crescimento vertical (n = 10, sendo 5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino) com o grupo 2, com má oclusão Classe I padrão de crescimento horizontal (n = 10; 5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino). A amostra foi divida em dois grupos, vertical e horizontal, com base em medidas cefalométricas no T1: SNA, SNB, ANB, SN.GoMe, NAP25,26. Os valores normais dessas medidas para idade inicial de 9 anos foram descritas por Riedel23, sendo SNA = 0,79; SNB = 78,02; ANB = 2,77; SN.GoMe = 32,27; NAP = 4,22. Valores acima ou abaixo do desvio-padrão de cada medida caracterizariam os indivíduos com

N S

SNB

Co-Gn

Figura 1 - Análise do desenvolvimento sagital da mandíbula com base nas medidas SNB e Co-Gn. Pontos de referência usados: sela túrcica (S), násio (N), ponto-B (B), gnátio (Gn), condílio (Co).

Figura 2 - Análise do desenvolvimento vertical com base nas medidas SN.GoMe, N-Me(AFH) e S-Go(PFH). Pontos de referência usados: sela túrcica (S), násio (N), gônio (Go), mentoniano (Me).

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Avaliação longitudinal do comportamento da mandíbula em indivíduos Classe I com crescimento vertical e horizontal

artigo inédito

Para avaliar possíveis diferenças no padrão de crescimento dos dois grupos, calculou-se, para cada variável, a alteração ocorrida em cada indivíduo em duas idades distintas (entre 9 e 12 anos, entre 12 e 21 anos e entre 9 e 21 anos). Os resultados apresentados na Tabela 2 mostram que, à exceção das alterações na variável SN.GoMe ocorridas entre 9 e 21 anos, não há diferença estatísticamente significativa nas médias das alterações de quaisquer outras medidas e em qualquer período considerado. Apesar da variação entre as faixas etárias terem sofrido alterações na média, que podem ser clinicamente consideradas, quando mensurada estatisticamente, somente a medida SN.GoMe apresentou mudança significativa, entre 9 e 21 anos.

O comportamento mandibular foi analisado em intervalos de idade com referência aos cefalogramas laterais. Para diferenciação entre desenvolvimento mandibular do componente horizontal e vertical, utilizaram-se as medidas angular e linear SNB e Co-Gn, analisando a posição horizontal da mandíbula (Fig. 1). A posição vertical foi analisada por meio das medidas ângulo SN.GoMe, N-Me (altura facial anterior) e S-Go (altura facial posterior) (Fig. 2). Resultados A comparação das médias de cada uma das medidas nos dois grupos em cada tempo foi realizada empregando o teste t de Student para a igualdade das médias de duas populações independentes. Os resultados mostram que as médias das medidas SNB, SN.GoMe e AFH são diferentes nos dois grupos, em todas as idades consideradas. O valor de SNB é maior no grupo com crescimento horizontal, em todas as idades. As médias de SN.GoMe foram significativamente maiores no grupo com crescimento horizontal, e as médias de AFH foram significativamente maiores no grupo com crescimento vertical. Apesar de não existir diferenças significativas nas médias das variáveis Co-Gn e PFH, observa-se que as médias da medida Co-Gn e PFH são sempre maiores no grupo com padrão de crescimento horizontal (Tab. 1).

Discussão No presente estudo longitudinal, o desenvolvimento sagital e vertical da mandíbula, em amostra de indivíduos Classe I padrão horizontal e vertical, foi estudado longitudinalmente num período de relevância clínica de crescimento, entre 9, 12 e 21 anos de idade. Desenvolvimento sagital Com relação à posição sagital da mandíbula entre indivíduos com padrão de crescimento horizontal e vertical, observou-se posições estatisticamente

Tabela 1 - Médias e desvios-padrões das medidas, por idade e grupo, e resultados do teste t de Student para a igualdade das médias (populações independentes). Crescimento horizontal

SNB

SN.GoMe

Co-Gn

AFH

PFH

Crescimento vertical

Idade

Média

D.P.

Média

D.P.

80,1

3,13

73,4

1,90

5,80

0,000

80,7

3,03

73,7

3,24

4,95

0,000

83,0

2,99

75,0

2,80

6,16

0,000

31,4

3,40

40,4

3,35

-5,94

0,000

30,2

2,74

41,3

3,31

-8,17

0,000

28,6

4,02

40,3

3,17

-7,21

0,000

106,7

4,58

105,8

2,36

0,56

0,583

113,8

4,61

112,6

4,06

0,58

0,568

126,0

9,30

124,1

7,48

0,51

0,619

104,7

4,65

111,8

3,28

-3,95

0,001

110,2

5,25

119,8

6,58

-3,58

0,002

120,2

9,23

130,3

7,73

-2,66

0,016

69,2

3,38

66,3

2,94

2,01

0,060

74,0

4,52

71,4

3,93

1,34

0,197

82,5

8,14

79,3

5,55

1,01

0,324

25.e4

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Raveli DB, Maia S, Sampaio LP, Landázuri DRG, Raveli TB

Tabela 2 - Médias e desvios-padrões das alterações nas medidas, por período e grupo, e resultados do teste t de Student para a igualdade das médias (populações independentes). Crescimento horizontal

SNB

SN.GoMe

Co-Gn

AFH

PFH

(1)

Período

Média

Crescimento vertical

D.P.

Média

D.P.

Entre 9 e 12 anos

0,56

1,24

0,33

2,05

0,30

0,765

Entre 12 e 21 anos

2,30

1,54

1,25

3,51

0,87

0,398

Entre 9 e 21 anos

2,86

1,62

1,58

2,19

1,49

0,155

Entre 9 e 12 anos

-1,27

2,04

0,86

2,72

-1,98

0,063

Entre 12 e 21 anos

-1,54

2,32

-0,98

2,78

-0,49

0,630

Entre 9 e 21 anos

-2,81

2,60

-0,12

1,91

-2,64

0,017

Entre 9 e 12 anos

7,08

1,59

6,86

3,66

0,17

0,863

Entre 12 e 21 anos

12,21

6,35

11,43

6,28

0,28

0,786

Entre 9 e 21 anos

19,29

5,69

18,29

5,65

0,39

0,698

Entre 9 e 12 anos

5,55

1,62

7,98

5,40

-1,36

10,6

0,201

Entre 12 e 21 anos

9,98

5,43

10,57

7,23

-0,21

0,839

Entre 9 e 21 anos

15,53

6,07

18,55

4,74

-1,24

0,231

Entre 9 e 12 anos

4,81

2,41

5,11

2,74

-0,26

0,798

Entre 12 e 21 anos

8,47

5,45

7,85

5,48

0,25

0,803

Entre 9 e 21 anos

13,28

5,78

12,96

4,46

0,14

0,891

Teste t de Student para as médias de duas populações com variâncias desiguais.

Desenvolvimento vertical A posição vertical dos maxilares foi avaliada com base em medidas angulares e lineares: ângulo SN.GoMe, altura facial anterior e altura facial posterior (Fig. 2; Tab. 1, 2). A medida Sn.GoMe, em indivíduos com padrão de crescimento horizontal, foi significativamente menor do que nos indivíduos com crescimento vertical. Esse ângulo apresenta uma tendência a diminuir com o avançar da idade nos indivíduos com crescimento horizontal e, nos indivíduos com crescimento vertical, esse ângulo praticamente se mantém o mesmo entre 9 e 21 anos (Gráf. 2; Tab. 1, 2). Thilander et al.27 observaram uma tendência à rotação mandibular no sentido anti-horário em indivíduos Classe I. Indivíduos Classe II apresentam

diferentes entre os dois grupos estudados. As medidas angular (SNB) e linear (Co-Gn) indicaram um retrognatismo mandibular nos indivíduos Classe I com crescimento vertical, mostrando diferenças estatisticamente significativas entre os grupos na medida SNB (Gráf. 1; Tab. 1, 2). O valor de SNB e Co-Gn foi maior no grupo com crescimento horizontal, em todas as idades. Thilander et al.27 observaram que o ângulo SNB aumentou continuamente durante o período de observação de 3 a 21 anos, em indivíduos Classe I. Bishara et al.4 avaliaram longitudinalmente indivíduos Classe II e normais. Nos indivíduos normais, o ângulo SNB aumentou durante o período, não apresentando diferença significativa dos indivíduos Classe II.

Médias de SN.GoMe por idade e grupo 44

Graus

Médias de SNB por idade e grupo 88

72 68

Grupo 2

Grupo 1

32 28

20 6

15 Idade

Grupo 1 6

Idade

Gráfico 1 - Médias das medidas de SNB em cada idade e grupo.

Grupo 2

Gráfico 2 - Médias das medidas de SN.GoMe em cada idade e grupo.

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Avaliação longitudinal do comportamento da mandíbula em indivíduos Classe I com crescimento vertical e horizontal

artigo inédito

comportamento oposto aos indivíduos Classe I, com o ângulo do plano mandibular aumentado21. A altura facial anterior (AFH) apresentou valores menores nos indivíduos com padrão de crescimento horizontal, quando comparados ao vertical, em todas as faixas etárias estudadas (Gráf. 4; Tab. 1, 2). As médias de SN.GoMe e AFH são sempre menores no grupo com crescimento horizontal; esse dado está de acordo com outros autores, seguindo um padrão já demonstrado por Iseri et al.12

A altura facial posterior (PFH) apresentou valores menores em todas as faixas etárias nos indivíduos com crescimento vertical, quando comparada com os indivíduos com crescimento horizontal, apesar de não serem estatisticamente significativos. A altura facial posterior também influencia outras medidas como, por exemplo, no caso com os indivíduos Classe I com crescimento vertical apresentando valores de SN.GoMe aumentados, mostrando uma tendência à rotação horária da mandíbula (Gráf. 5; Tab. 1, 2). Morfologia facial A altura facial anterior apresentou aumento significativo no grupo 1 (vertical), quando comparada com a do grupo 2. Observou-se mudanças dessa medida no grupo 2 entre as idade, sendo o aumento da altura facial anterior significativamente menor nesse grupo.

Médias de Co-Gn por idade e grupo 128 124

Graus

120 116

Conclusões 1) Desenvolvimento sagital Na amostra dos indivíduos com padrão de crescimento vertical, observou-se maior retrognatismo quando comparada com a do outro grupo. A posição posterior da mandíbula, no grupo vertical, estava presente aos 9 anos de idade, e os incrementos de crescimento foram similares em ambos os grupos estudados. No grupo com padrão de crescimento horizontal não foi encontrado um padrão uniforme com respeito à posição da mandíbula. A mandíbula apresentou uma posição mais ortognata nesse grupo.

112 Grupo 2

108

Grupo 1

104 100

15 Idade

Gráfico 3 - Médias das medidas de Co-Gn em cada idade e grupo.

Graus

Médias de AFH por idade e grupo 134 130 126 122 118 114 110 106 102 98 94 90

2) Desenvolvimento vertical No grupo com padrão de crescimento horizontal, houve um déficit em termos de altura facial anterior. Esse déficit não foi encontrado no grupo de desenvolvimento facial vertical. Adicionalmente, incrementos no desenvolvimento na altura facial anterior entre 9 e 21 anos de idade foram significativamente menores na Classe I padrão horizontal que aqueles do padrão vertical.

Grupo 2 Grupo 1 6

15 Idade

Gráfico 4 - Médias das medidas de N-Me (AFH) em cada idade e grupo.

Médias de PFH por idade e grupo 84 80

3) Forma facial Apesar das diferenças intergrupos serem estatisticamente significativas para algumas medidas, a Classe I, grupo horizontal, exibiu uma tendência a ser mais braquicefálica na forma facial. Sugere-se que o desvio da morfologia facial teria sido causado pelo déficit no desenvolvimento vertical na altura facial anterior.

Graus

76 72 68

Grupo 2 Grupo 1

64 60

15 18 Idade

Gráfico 5 - Médias das medidas de S-Go (PFH) em cada idade e grupo.

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Raveli DB, Maia S, Sampaio LP, Landázuri DRG, Raveli TB

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