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ISBN: PPI201402DC4571
ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción
Edición número 15 / Año 2013
Cáncer de Mama La mortalidad por carcinoma de la glándula mamaria en Venezuela en los últimos años ha ido en ascenso, y ya representa prácticamente la primera causa de muerte oncológica en la mujer. Aproximadamente el 15% del total de los casos oncológicos en el sexo femenino que se diagnostican anualmente son carcinomas de la glándula mamaria, con una incidencia aproximada de más de 3600 casos. Definición: El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios con capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. EPIDEMIOLOGÍA Factores de riesgo. En más del 75 % de los casos diagnosticados con carcinoma mamario no se encuentran factores de riesgo, solo que pertenecen al sexo femenino y es más frecuente a medida que se avanza en edad. Los factores de riesgo conocidos asociados al cáncer de mama son múltiples pero la mayoría de esos factores se relacionan con un riesgo moderado. La etiología del cáncer de mama es multifactorial y su desarrollo probablemente sea la etapa final de una secuencia de fenómenos genéticos, mutaciones y cambios en el ADN de la célula normal de la glándula mamaria. Principales factores de riesgo Sexo: El 98 % de los casos se presenta en mujeres. Edad: Es el factor de riesgo más importante después del sexo y aumenta la incidencia en forma progresiva a medida que la mujer avanza en edad. Antecedentes familiares: Las mujeres con parientes bilaterales, sobre todo en primer grado, que han presentado cáncer de mama, en la premenopausia o en edades jóvenes menores de 35 años tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad que el resto de la población. Clasificación: Esporádico: Sin antecedentes familiares, o por lo menos en dos o más generaciones, es el más frecuente (60-70 %). Familiar: Varios miembros de la familia con parentesco de primer o segundo grado (hermanas, madre, tías, abuelas) sufren la enfermedad. Se presenta entre 10 y 15 % de los casos.
Hereditario: En este tipo de carcinoma de mama los factores genéticos primarios son el punto más importante en la etiología del tumor. Es el menos frecuente: entre 5 y 10 % de los casos. CLÍNICA El cáncer de mama es una enfermedad que presenta pocos síntomas en su inicio. Actualmente, gracias a los sistemas de pesquisa mamaria, la enfermedad se diagnostica cuando la lesión no es palpable, sin signos ni síntomas, todo esto gracias a la mamografía, herramienta fundamental en el diagnóstico precoz del carcinoma mamario. En aquellos casos en los cuales la paciente consulta por síntomas, lo hace por lo general con tumor palpable no doloroso, con probables cambios de coloración de la piel acompañados con alguna retracción de la misma o del complejo areola-pezón. Es importante recordar que un carcinoma de mama puede manifestarse con una secreción espontánea, generalmente unilateral, por un solo orificio y por lo general hemorrágica. Ventajas de la pesquisa mamaria La mamografía de pesquisa es un estudio radiológico que se realiza a mujeres asintomáticas de 40 años o más para detectar la enfermedad mamaria en etapa preclínica, cuando la mujer no refiere signo o síntoma alguno. Las ventajas del diagnóstico temprano son: • Menor extensión local de la neoplasia, mejores tratamientos quirúrgicos con gran posibilidad de conservar la mama. • Menor posibilidad de presentar metástasis a ganglios que determinan tratamientos quirúrgicos más agresivos con las consecuentes complicaciones que esto implica. • Menor probabilidad de ingresar a tratamientos no quirúrgicos como la radioterapia, quimioterapia y otros, con sus efectos secundarios. • Reducción de la mortalidad hasta en 30%. • Posibilidad de curación completa de la enfermedad. • Ausencia de metástasis a distancia. • Menor costo económico, psicológico y social de la mujer. • Mejor integración a las actividades laborales, profesionales y familiares.
Indicaciones clínicas para la toma de mamografía diagnóstica:
cuado dependiendo de las competencias, medios y recursos disponibles, así como la individualización de los casos.
- Mujer con o sin síntomas de patología mamaria a partir de los 35 años. - Mujer joven con sospecha de cáncer mamario independiente de la edad. - Búsqueda de tumor primario desconocido. - Antecedente personal de cáncer mamario.
Las técnicas de biopsia recomendadas en esta guía, son las siguientes: - Con aguja fina - Con aguja de corte - Escisiones - Incisiones, - Con marcaje.
Es importante conocer el proceso gestacional en las pacientes, dado el caso, se deben tomar todas las precauciones necesarias para las mujeres embarazadas. Factores pronósticos histopatológicos
Clasificación histopatológica de los carcinomas mamarios de acuerdo con la organización mundial de la salud (OMS)
Dado que el cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, con una historia natural diferente entre los diversos tipos de tumores y de pacientes que lo padecen, es necesario conocer factores objetivos que nos permitan predecir el desarrollo de la enfermedad. Se conocen como factores pronóstico, aquellas características del tumor del paciente que influyen directamente en su evolución natural y por tanto pueden predecir los resultados de su seguimiento. Factores pronóstico del tumor 1. linfonódulos ganglionares 2. tamaño del tumor 3. tipo histológico 4. diferenciación histológica 5. expresión de receptores hormonales 6. invasión vascular linfática 7. grado de diferenciación nuclear 8. oncoproteina erb 2 neu 9. ki 67. Factores pronóstico dependientes del paciente • sexo • edad • índice de masa corporal • estado hormonal (menopausia). DIAGNÓSTICO Toda mujer con sospecha de patología mamaria debe de entrar en el siguiente algoritmo: 1. Historia clínica completa enfatizando en los factores de riesgo relacionados con el cáncer de mama. 2. Examen clínico completo complementado con el de las glándulas mamarias, axilas y área supraclaviculares. 3. Mamografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos y detección de factores de riesgo y criterio de quien realiza la exploración de la paciente. Diagnóstico histopatológico Toda sospecha clínica o por imagen requiere del diagnóstico, por medio de la confirmación cito-histopatológica mediante una biopsia o procedimiento percutáneo con aguja fina o gruesa, efectuada exclusivamente por el médico especialista. Para realizar cualquier técnica se requiere personal capacitado y competente. Se utilizará el procedimiento más ade2
* En caso de observarse histologías combinadas se debe especificar el porcentaje de cada una de ellas.
TRATAMIENTO La definición de la terapéutica se fundamenta en las categorías del sistema de clasificación, condiciones generales de salud de la paciente, estadios de la enfermedad y estado hormonal, recursos con que se cuente, siempre respetando la voluntad y libre decisión de la paciente. Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para tratar el cáncer mamario son: 1. cirugía oncológica 2. radioterapia 3. quimioterapia 4. hormonoterapia 5. anticuerpos monoclonales 6. terapias diana 7. cirugía plástica y reconstructiva. La cirugía y la radioterapia tienen una acción local o locorregional; la quimioterapia y la hormonoterapia tienen acción sistémica. Todo tratamiento oncológico debe ser realizado por personal especializado y con experiencia en dicho manejo. Es importante mencionar que debe realizarse con la infraestructura necesaria para brindar una atención integral a la paciente. El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervención de diversos especialistas. Los procedimientos quirúrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinación de esquemas terapéuticos N° 15, Año 2013
sistémicos y locorregionales de radioterapia. En cuanto a los tratamientos quirúrgicos en cáncer de mama se cuenta con los tipos: - conservador - radical curativo - radical paliativo - reconstructivo. Los diferentes tratamientos quirúrgicos requieren combinación de esquemas terapéuticos complementarios. 1. Radioterapia (complementaria o paliativa) 2. Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa) 3. Hormonoterapia (adyuvante y paliativa) 4. Anticuerpos monoclonales. Tratamiento en el Cáncer de mama Principios generales Carcinoma ductal in situ (intraductal) En este grupo de pacientes el tratamiento consiste en la cirugía o extirpación quirúrgica del tumor que, por lo general, consiste en lesiones subclínicas o no palpables de la glándula mamaria. La clase de intervención dependerá del tipo o subtipo histológico de carcinoma ductal in situ, del tamaño tumoral, de la extensión local de la enfermedad, de la necesidad de obtener siempre márgenes negativos, de estudios de imágenes adecuados y de las condiciones del paciente. El tratamiento puede consistir en: 1. Extirpación de la lesión tumoral con márgenes negativos, por lo general márgenes de más de 10 mm., acompañados de alguna técnica radiológica de localización. En estos casos se conserva la glándula mamaria. 2. Mastectomía total glandular, indicada cuando la relación tamaño tumoral y tamaño de la mama no permite obtener márgenes negativos, en los casos con microcalcificaciones pleomorfas malignas dispersas, y cuando hay presencia de multifocalidad. 3. La radioterapia se aplicará a la glándula mamaria en los casos en los cuales ésta se ha conservado , aunque en los casos de subtipo histológico de buen pronóstico menores de 2 cm. de tamaño tumoral pudiera no estar indicada. 4. Tratamiento sistémico con terapia endocrina (hormonoterapia) basado en antiestrógenos en los casos en los cuales la inmunohistoquímica reporta que el carcinoma intraductal expresa receptores de estrógenos y/o progesterona positivos. Tratamiento en Estadio I – II En estos casos el tratamiento inicial suele ser la cirugía que por lo general suele ser conservador de la glándula mamaria. Éste consiste en la extirpación (mastectomía parcial oncológica) del tumor con márgenes adecuados (más de 1 cm.), más disección axilar de los niveles I –II de Berg y posteriormente la glándula mamaria debe recibir radioterapia. Indicaciones de tratamiento conservador: N° 15, Año 2013
1. Lesión única, el tamaño del tumor y el tamaño de la glándula mamaria. (relación favorable tamaño tumor / mama) permiten conservarla. 2. Ausencia de multifocalidad, multicentricidad clínica y radiológica. 3. Antecedente de radioterapia previa. 4. Antecedente de enfermedades del colágeno. 5. Importante disponer de radioterapia. 6. Embarazo : indicada en el tercer trimestre. La mastectomía radical modificada ( conservando los dos músculos pectorales ) suele realizarse cuando no se cumplen las indicaciones antes mencionadas. Es controversial el manejo quirúrgico de pacientes con tumores retroareolares, centrales y con diagnóstico de Enfermedad de Paget. Hay autores que consideran que debe realizarse la mastectomía radical; sin embargo, de acuerdo a nuestra experiencia, si la relación tamaño mama/tumor es favorable podemos realizar una cirugía preservadora. En este grupo de pacientes debemos indicar tratamientos adyuvantes locales con radioterapia y sistémico con quimioterapia, hormonoterapia y anticuerpos monoclonales de acuerdo a cada paciente. Tratamiento sistémico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirúrgico en Estadios I y II Este tratamiento (adyuvante) se administra a la paciente que fue tratada inicialmente con cirugía, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recaída local o enfermedad metastásica a distancia. (Esto determinado por factores pronóstico). En el caso de la terapia o tratamiento adyuvante endocrino es recomendable seguir las guías de las NCCN las cuales nos orientarán para decidir el tipo de tratamiento, siempre tomando en consideración el estado menopáusico de la paciente con cáncer de mama. a. Premenopausicas al momento del diagnóstico. a.1. Tamoxifeno por 5 años con o sin ablación ovárica con inhibidores Lh/Rh. a.1.1. Después de 5 años sigue menopaúsica no se indica hormonoterapia. a.1.2. Si la paciente pasa a ser postmenopáusica se indicará por 5 años hormonoterapia con inhibidores de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane). b. Postmenopáusica al momento de diagnostico. b.1. Inhibidores de aromatasa por 5 años, o Tamoxifeno por 2 a 3 años seguido de inhibidores de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane), o inhibidor de aromatasa por 2- 3 años seguido de tamoxifeno por 2 – 3 años. b.2. Tamoxifeno por 5 y 6 años seguido de inhibidores de aromatasa por 5 años. b.3. Mujeres con contraindicación de inhibidores de aromatasa, quienes suspenden el inhibidor de aromatasa o tienen intolerancia al inhibidor de aromatasa se le sugiere tamoxifeno por 5 años. 3
Radioterapia estadio I – II 1. Indicada siempre que se realice cirugía preservadora de la glándula mamaria. 2. Después de haberse realizado una mastectomía radical modificada si la paciente presenta un tumor de más de 4 cm., Presencia de 4 o más ganglios con metástasis, si el tumor infiltra la piel, la dermis o músculo pectoral. En estos casos la radioterapia se aplicará a la pared costal y en las diferentes áreas de drenaje ( mamaria interna, área supraclavicular y en ocasiones la axila). Tratamiento en Estadio III En este grupo de pacientes el inicio del tratamiento consiste por lo general en la aplicación de tratamiento sistémico primario, neoadyuvante o de inducción, que por lo general suele consistir en esquemas de drogas citotóxicas, quimioterapia, aunque hay experiencia con la utilización de hormonoterapia (anti estrógenos, inhibidores de aroma tasa). En ocasiones se puede indicar radioterapia a la glándula mamaria, sobre todo si no hay respuesta adecuada tumoral a la quimioterapia. El objetivo en las pacientes que reciben quimioterapia neo adyuvante o primaria es disminuir el tamaño del tumor, de los ganglios axilares, permitir una cirugía oncológica adecuada y tratar la enfermedad subclínica que suelen presentar estas pacientes al momento del diagnóstico. El esquema y duración del tratamiento se evalúan a medida que se le aplica el tratamiento considerando la respuesta clínica de la enfermedad (tumor, ganglios) para decidir en qué momento se practicará la cirugía, por lo general mastectomía radical modificada. Es importante que en el esquema de tratamiento que se inicia con quimioterapia neoadyuvante, la paciente complete tratamiento local con cirugía y radioterapia postmastectomia a las áreas de drenaje. Tratamiento Estadio IV En las pacientes con diagnóstico de carcinoma mamario Estadio IV, el tratamiento sistémico paliativo suele ser la indicación formal. La cirugía se reserva para pacientes en las cuales la enfermedad a distancia se estabiliza, no progresa, hay respuesta clínica a nivel de la glándula mamaria, sobre todo en mujeres jóvenes con metástasis óseas y no en órganos viscerales. La finalidad del tratamiento en este estadio es eminentemente paliativa, y el objetivo es combatir los síntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable. El tratamiento inicial es sistémico. - Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales positivos; si el volumen tumoral es pequeño, si no hay enfermedad visceral y la evolución es lenta.
Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com 4
Depósito legal: pp200702DC3285
- Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rápido. - Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis. - Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema nervioso central. La hormonoterapia en el cáncer de mama metastásico en mujeres postmenopáusicas, recordando que son pacientes con receptores hormonales positivos. Los fármacos de elección son los inhibidores de aromatasa, anastrazol (1 mgr /día ) y letrozol (2,5 mgr /día) y al progresar la enfermedad metastásica, se planteará indicar un inhibidor de aromatasa esteroideo como el exemestano (25 mgr / día), o un antiestrógeno como tamoxifeno (20 mgr /día) o fulvestrant en dosis de 500 mgr vía IM cada 28 días, con una dosis de carga aplicada a los 15 días . En el caso de las pacientes premenopáusicas el tratamiento de elección son los antiestrógenos como el tamoxifeno y el fulvestrant , solo o asociado a agonistas de la LHRH . Avances en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama La cirugía en el manejo terapéutico del carcinoma de la glándula mamaria ha permitido pasar de procedimientos quirúrgicos curativos mutilantes (que consisten en extirpaciones amplias, con secuelas y defectos importantes), a procedimientos más conservadores y donde se utilizan recursos y técnicas de cirugía plástica. Una de ellas es la técnica de linfadenectomía selectiva del ganglio centinela, técnica estándar del manejo de la axila para su control locoregional y ayudar a decidir tratamientos sistémicos, está indicada en pacientes con diagnóstico de enfermedad temprana o precoz de cáncer de mama, con axilas clínicamente negativas. La oncoplastia es otra técnica que combina procedimientos oncológicos para conservar la glándula mamaria, piel y hasta complejo areola-pezón, sumados a técnicas de cirugía plástica y reconstructiva, empleando recursos de tipo plástico, e incorporando hasta implantes en la búsqueda de resultados estéticos y reconstructivos óptimos■ Bibliografía 1. Cirugía de la mama. Sierra García, Antonio. Aran Ediciones. 2006 2. IEO. Breast cáncer treatment recommendations. Veronesa Umberto. 2012 3. Harris.Mama. 2009 Marcan Libros.
Autor Dr. Álvaro Gómez Rodríguez Cirujano Oncólogo / Mastólogo Caracas - Venezuela gomezalvaro579@gmail.com
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N° 15, Año 2013
Infecciones neonatales Durante la etapa neonatal existen deficiencias en el sistema de inmunidad celular, humoral, fagocítica y de función del complemento (1,2). Las infecciones en los recien nacidos pretérmino son un cuadro clínico de signos de infección acompañado de bacteriemia como mecanismo de respuesta inflamatoria sistémica debido a la presencia de un agente infeccioso que ocurre durante el primer mes de vida(3,4).
Algunos autores, sin embargo, han reportado que recién nacidos de bajo peso durante las primeras 72 horas de vida sin clínica de sepsis presentan cifras anormales en el recuento de glóbulos blancos y neutrófilos(25,26). El hemocultivo es llamado método “Standard de Oro” para el diagnóstico, debe realizarse de sangre periférica, con volumen entre 0,5 a 1 mL.(25,27,28).
Una de las dificultades para el pediatra es reconocer los síntomas de sepsis ya que estos son inespecíficos. Generalmente los bebés infectados presentan dificultad respiratoria, rechazo a la alimentaciòn oral, distensión abdominal, vómitos, diarrea, anorexia, ictericia, hipotonía, hemorragias, hipo e hiperglicemia, palidez de piel y mucosas, cianosis, piel marmórea, escleredema, hipotensión arterial sistémica, letargia, hepatoesplenomegalia, convulsiones, irritabilidad, quejido e inestabilidad de la temperatura corporal(8-10).
MÉTODO
La terapéutica puede consistir en una combinación de Se ha descrito que entre 15 % – 20 % de los antibióticos como ampicilina más gentamicina, y puede nacimientos en países del tercer mundo se complican tener como alternativas ampicilina más cefotaxima con infección neonatal y la mortalidad por sepsis en según el perfil de resistencia de los microorganismos en recién nacidos pretérmino es tres veces superior a la la comunidad estudiada (29). de los niños a término(4-7).
La sepsis precoz se presenta durante los primeros 5 días de vida siguientes a la exposición del neonato a gérmenes que colonizan los tractos genitourinario y rectal maternos(3,11,12) mientras que la sepsis tardía aparece entre los 5 días y los 3 meses de vida y su etiologìa son generalmente los microorganismos que colonizan humidificadores, sistemas de ventilación mecánica, incubadoras mal esterilizadas y ausencia de lavado de manos del personal, entre otras causas(12-15). Hay muchas causas de infecciones en el período neonatal, pero hay que destacar en esta etapa la fragilidad y vulnerabilidad de la piel y membranas, niveles precarios de IgG e IgM en prematuros, deficiencia de componentes del complemento, carencia de memoria de células T, disminución de reservas de neutrófilos en médula ósea y sus deficiencias funcionales(16-19). Los exámenes de laboratorio tienen una gran variabilidad e incluso pueden representar para el pediatra un “reto” de difícil interpretación, sin embargo, como parte del protocolo e investigación de infección destacan: Hematología completa, proteína C reactiva (PCR), eritrosedimentación, análisis de orina, hemocultivo, estudio de líquido cefalorraquídeo(20-23). Los valoresde proteína C reactiva normales son < 1,6 las primeras 48 horas de vida y < 10 mg/dL durante el primer mes de vida(22,23). Los valores de interleukina 6 se elevan 200 veces sobre lo normal mientras que en sepsis precoz solo 6 a 7 veces(24). N° 15, Año 2013
Estudiamos 60 neonatos pretérmino, con sus correspondientes 60 madres y padres con los siguientes factores de riesgo: rotura prematura de membranas > a 18 horas, preeclampsia, fiebre intraparto o periparto, infecciones urinarias maternas, leucorrea fétida durante el embarazo, hábitos tabáquicos, alcohólicos o uso de cualquier otra droga, nivel socio-cultural y económico así como el peso del neonato al nacer igual o inferior a 2.500 Kg, test de Apgar menor a 8 puntos, broncoaspiración meconial, presencia de apnea, distress respiratorio, falta de succión, llanto débil o quejido, hipotermia, distensión abdominal, necesidad de ventilación asistida, o de otras maniobras de resucitación y alteraciones de diagnóstico paraclínico, posteriores a las 24 horas de nacidos, hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del área de Neonatología en la Maternidad Concepción Palacios durante 3 meses del año 2005. RESULTADOS El 71,7% de nuestros neonatos tenía entre 29 y 35 semanas; 13,3 % entre 26 y 28 y 15,0% tenía 35 semanas. El 38,3% pesó entre 1.501 y 2.000 Kgr seguidos por un 30,0% que pesó entre 1.001 a 1.500 Kg; mientras que 16,7% 2500 Kg. Se encontró que el 90,5% pacientes tenía peso igual o menor a 1.500 Kg y de 26 a 31 semanas. Predominó el sexo masculino 65,0% con respecto al femenino 35,0% X2= 5,4 y significancia P < 0,05. La dificultad respiratoria, inestabilidad térmica y Apgar menor a 8 puntos estuvieron presentes en el 100% de los casos. Las alteraciones más frecuentes de exámenes paraclínicos fueron: leucocitosis 63,3%, trombocitopenia 56,7%. En el estudio microbiológico de 23 hemocultivos, demostró: Staphylococcus aureus coagulasa negativo, Pantoea agglomerans y Cándida sp. representando 17,49% respectivamente; mientras que en la sepsis de flora mixta se observó 6 casos con predominio de Staph, epidermidis y Cándida sp. 5
Las medidas terapéuticas fueron: confort térmico, oxígenoterapia y antibióticos en 100% de los casos. Los factores de riesgo para el desarrollo de sepsis inherentes a la madre fueron las infecciones urinarias 46,7% , anemia 45%, rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas 35,0%.
Nuestra tasa de morbilidad fue 41,66% marcó gran importancia ya que concuerda con las estimaciones de las Naciones Unidas quienes calculan la aparición de 300.000 nuevos casos por año en países en vías de desarrollo durante los próximos diez años(37).
La edad materna estuvo comprendida entre 15 y 19 años 26,7% y multiparidad 63,33%; 45% vivìan en concubinato y 45% refirió no haber deseado este embarazo. Solo 48,3 % había culminado educación primaria y una madre resultó ser analfabeta. En el 68,3 % de los casos el grupo familiar lo conformaron más de cinco personas que no poseían vivienda propia. En nuestro estudio de 60 neonatos sépticos existieron 41,66% muertes, de éstas, 36% ocurrió antes de los cinco días de nacidos. El máximo tiempo de estadía hospitalaria fue 70 días y guardó relación con la mejoría clínica.
CONCLUSIONES
 DISCUSIÓN Muchos autores afirman que la aparición de la sepsis se incrementa 5% cuando dos o más factores de riesgo están presentes como ocurrió en nuestro estudio. El bajo peso al nacer, la vulnerabilidad a la asfixia, hipotermia, policitemia y la necesidad de procedimientos médicos invasivos predisponen a la infección (2,30,31).
Las infecciones maternas, la edad menor de 15 años, la pobreza, el control prenatal inadecuado, la prematuridad, el bajo peso al nacer inferior a 2.500 Kg, el predominio del sexo masculino y los trastornos cardiorrespiratorios crean condiciones favorables para el desarrollo de sepsis de aparición temprana, con predominio de bacterias entéricas y Staphilococcus aureus coagulasa negativo■ Referencias 1. Hayden WR. 1994;124:657-658.
Sepsis
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Al igual que otros investigadores, encontramos predominio del sexo masculino 65% sobre el femenino. La explicación más aceptada es que las hembras, al poseer dos cromosomas X tendrán mayor protección contra infecciones ya que un gen localizado en el cromosoma X está relacionado con la función del timo y secreción de inmunoglobulinas (32-34).
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Nuestros pacientes presentaron dificultad respiratoria, inestabilidad térmica y Apgar menor a 8 puntos en el 100% de los neonatos pretérmino con peso inferior a 1.500 Kg coincidiendo con otros autores, quienes refieren que en más del 40% de los casos las alteraciones hematológicas aparecen cuando ya se ha instaurado el síndrome de insuficiencia orgánica múltiple(35-37).
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A diferencia de otros estudios(33,37,38) donde el Streptococcus agalactiae junto con enterobacterias ocasionan el 75% de los casos de sepsis en el recién nacido, en nuestro estudio solo se aisló Streptococcus agalactiae en 8,7% pero las enterobacterias como microorganismo único se aislaron en 47,8% y como flora asociada 66,68%. Factores de riesgo maternos importantes vienen representados por embarazos en la edad temprana de la adolescencia, la falta de control prenatal, infecciones urinarias, preeclampsia, rotura prematura de membranas, anemia, factores socioculturales como el bajo grado de instrucción académica de las madres que conlleva a un desconocimiento de la infección y a un inadecuado manejo del embarazo. 6
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Autoras Dra. Jeannegda Catherine Valverde Farías Pediatra-Neonatólogo, Jefe de la Cátedra de Medicina legal y deontológica Escuela Doctor J. M. Vargas Universidad Central de Venezuela
Dra. Fulvia Cristina Marcano Olivares Pediatra-Neonatólogo Maternidad Concepción Palacios
Dra. Gidder Benítez
Médico Gíneco-Obstetra, Profesor Agregado Cátedra de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela
valverdefarias@gmail.com
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Enfermedades Intestinales Inflamatorias El 19 de mayo es el Día Mundial de la Enfermedad Intestinal Inflamatoria (IBD). Este es el día internacional para reconocer la necesidad de crear conciencia y soporte para aquellos que viven con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Hay más de 5 millones de personas en el mundo viviendo con IBD. No existe cura ni causa conocida y existe poco entendimiento del dolor crónico y sufrimiento al que se enfrentan los pacientes con IBD cada día de sus vidas.
3.-La causa de IBD es desconocida. ¿Tiene la Clínica Mayo algún estudio que se esté realizando que pudiera ayudar a los pacientes a entender mejor esta condición?
Actualmente ninguno. Estamos mirando distintos aspectos de estas enfermedades desde estudios de nuevos medicamentos, mejores maneras de detectar complicaciones y riesgos de la enfermedad a través de distintos grupos de personas. Tenemos una extensa cantidad de información disponible en nuestro sitio Web El Dr. Michael Picco es un gastroenterólogo experto en (www.mayoclinic.org). IBD de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida. 4.- ¿Existe un mayor conocimiento hoy acerca de los 1.- ¿La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tienen factores genéticos de la enfermedad? síntomas que pueden crear confusión acerca de lo que la persona puede estar sufriendo? Sí. Los mayores avances se han realizado con la enfermedad de Crohn donde ciertos marcadores genéticos han sido Sí, los síntomas de estas enfermedades con muy similares. identificados que pueden encontrarse en ciertos pacientes Otras enfermedades como infecciones intestinales y otros con Crohn. Basado en estudios clínicos y genéticos, tipos de colitis pueden llevar a los síntomas de diarrea y estamos aprendiendo que la enfermedad de Crohn es dolor abdominal. Los síntomas para la enfermedad de heterogénea. Crohn y colitis ulcerosa, usualmente duran más y pueden estar acompañados de otros problemas. Los pacientes pueden diferir en el sitio del intestino involucrado así como también el comportamiento de la No existe ningún test para distinguir entre colitis ulcerosa enfermedad. Algunos pacientes tienen la enfermedad y enfermedad de Crohn. Aunque existen ciertos exámenes confinada al intestino delgado solamente; algunos con de sangre, estos no son exactos. El diagnóstico se hace la enfermedad involucrando la parte baja del intestino por resultados radiográficos, endoscopía y biopsia. delgado (el ileum) y el colon mientras otros tienen la enfermedad sólo confinada en el colon. 2.- ¿Cuáles son los signos clave que pueden llevar a la persona a sospechar que tiene enfermedades inflamatorias intestinales?
Entre estos pacientes, algunos tienen inflamación restringida al revestimiento del intestino y en otros puede progresar a través de la pared del intestino llevando a un túnel llamado fístula o la formación de tejido cicatrizado Además de la diarrea persistente y dolor abdominal llamado una constricción. Esto lleva a diferentes signos puede ser acompañada de baja de peso. El dolor puede y síntomas. ser por inflamación del intestino o por la obstrucción. Los síntomas usualmente duran más de un mes pero Los marcadores genéticos han sido asociados con ciertas puede ser agudo. También pueden ser acompañados por locaciones de la enfermedad y comportamientos pero llagas en la boca, inflamación o dolor de articulaciones o actualmente esto es sólo con fines de investigación. El problemas a los ojos como inflamación de la superficie significado exacto de las pruebas no está claro debido externa del ojo (episcleritis) o dentro del ojo (iritis). a que muchos pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria no tienen presente un marcador genético Algunos pacientes con Crohn pueden desarrollar fístula. identificado. Actualmente se están investigando más Una fístula es un túnel en la piel o internamente que lleva marcadores genéticos. Esta es un área excitante con un el drenaje de material intestinal o pus. Un lugar común gran interés de investigación. para esto es alrededor del ano (fístula perianal). Otros pacientes pueden desarrollar una obstrucción en el intestino llevando al dolor, nausea y vómitos. Esto puede llevar a la hospitalización y cirugía. También puede presentarse desnutrición y en niños se pueden dar problemas de crecimiento.
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5.- ¿Pueden usarse los medicamentos para tratar enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide, para tratar IBD? ¿Y si es así, cuáles son los resultados? Sí. IBD y otras enfermedades autoinmunes son provocadas por la activación del sistema autoinmune. Los medicamentos corticosteroides son efectivos como N° 15, Año 2013
tratamientos de corto plazo para ambos desórdenes para tratar la enfermedad activa pero no son efectivos a largo plazo y tienen efectos secundarios significativos. Hay otras dos clases de medicamentos usados en ambos desórdenes.
8.- ¿Existe alguna diferencia en la manifestación de la enfermedad entre hombres y mujeres?
Hay asuntos de fertilidad y medicación que surgen en el tratamiento de las mujeres con enfermedad intestinal inflamatoria. Mientras muchas mujeres con IBD presentan Los primeros son los inmunomoduladores como embarazos sin incidentes, antes de la concepción es azathioprine, 6-mercaptopurine (6 MP) y methotrexato importante discutir asuntos relacionados con embarazo, (MTX). Estos suprimen la inflamación y son agentes riesgo de la madre y el bebe; recrudecimiento de la efectivos para el tratamiento de IBD. Estudios clínicos dolencia, medicamentos y cirugía. nos han mostrado que azathioprine, 6 MP y MTX son probadamente efectivos en Crohn, y azathioprine y 6 MP El riesgo del la medicación durante el embarazo debe son también efectivos para la colitis ulcerosa. ser balanceado con el riesgo del recrudecimiento de la enfermedad que puede llevar a perdida del embarazo, La segunda clase de medicamentos común para ambos parto prematuro u otros efectos adversos. desórdenes son los agentes biológicos dirigidos contra el factor de necrosis tumoral (TNF). TNF es un químico La cirugía puede afectar fertilidad especialmente para producido por células del sistema inmune que provoca mujeres que tuvieron una remoción completa del colon la inflamación del intestino. Estos agentes (infliximab, y requieran la instalación de una bolsa colectora. El adalumimab, certiluzimab) bloquean TNF y han gastroenterólogo y un obstetra de alto riesgo deben mostrado efectividad en la enfermedad de Crohn a trabajar juntos con mujeres embarazadas con IBD. través de estudios clínicos mientras que infliximab y adalumimab han mostrado efectividad en colitis ulcerosa. 9.- ¿Hay algo que usted quisiera agregar? 6.- ¿Hay algún tratamiento nuevo que se esté El tratamiento de pacientes con IBD debe focalizarse estudiando? en la persona como un todo. IBD es una enfermedad crónica. Pueden surgir cosas aparte del intestino que son Siempre hay nuevos estudios realizándose que buscan importantes y que pueden ser resultado de la enfermedad tratamientos para estas enfermedades. Generalmente se o de sus medicamentos. focalizan en la supresión de la inflamación a través del bloqueo de químicos que llevan a la inflamación, bloqueo El cuidado preventivo es esencial con atención de células inflamatorias o migración de estas células al adecuada para asuntos como el riesgo de cáncer de sitio de la inflamación. colon en pacientes con colitis, salud ósea y apropiada administración de ciertas vacunas para reducir el riesgo de infección. Nuestro entendimiento acerca de IBD y su 7.- ¿Cuáles son las recomendaciones que entrega la tratamiento está siempre avanzando. Hay siempre una Clínica Mayo a sus pacientes? razón para ser optimistas acerca del futuro■ Es muy importante establecer el cuidado con un médico con conocimiento y experiencia en el tratamiento de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. También es importante tener una relación con el médico, donde el paciente se sienta libre de consultas acerca de sus inquietudes y participar en su propio cuidado. Cada medicamento que se usa tienen sus propios riesgos y beneficios, y una conversación abierta acerca del plan de tratamiento es esencial.
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Información Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu
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Complicaciones de la cirrosis hepática La cirrosis es definida como el desarrollo de nódulos degenerativos y bandas fibrosas en el tejido hepático que resulta de agresiones crónicas al hígado. La degeneración del tejido da lugar a un incremento de la resistencia del flujo sanguíneo intra-hepático y al eventual desarrollo de hipertensión portal que ulteriormente promueve la progresión a la enfermedad hepática terminal1.
el manejo de las várices sangrantes incluye procedimientos endoscópicos tales como la ligadura por bandas y la derivación intra-hepática transyugular porto-sistémica (DITP)■
Para compensar la hipertensión portal, el organismo responde de dos maneras. Por un lado, el proceso hipertensivo da lugar al desarrollo de vascularización porto-sistémica colateral lo cual esta al origen de la formación de várices esofágicas, una de las complicaciones serias de la cirrosis de hígado. El otro mecanismo compensatorio antihipertensivo es la vasodilatación esplácnica, así reduciendo el volumen efectivo de sangre arterial en el lecho esplácnico. A su vez, esto da lugar, de un lado, a la retención de sodio y agua, la cual resulta en ascitis, otra complicación seria de la cirrosis. Así mismo, el organismo trata de compensar la hipovolemia arterial por medio de la activación de mecanismos de vasoconstricción neuro-humorales que generan una vasoconstricción renal, y el eventual desarrollo de la insuficiencia renal que caracterizada al síndrome hepato-renal, otra severa complicación de la cirrosis hepática2.
Referencias 1.- Schupppan, D., et al. (2008). Liver cirrhosis. The Lancet, 381(9615): 838-851
2.- Dohler, K.D. and Meyer, M. (2008). Vassopressin analogues in the treatment of hepatorenal syndrome and gastrointestinal hemorrhage. Best Practice and Research La vasopresina y sus análogo moleculares poseen una Clinical Anaesthesiology, 22(2): 335-350 marcada acción antihipertensiva portal. En particular, la Terlipresina (Glypressin®) está indicada como 3.- NHS. National Institute for Health and Clinical tratamiento farmacológico de primera línea, tanto en Excellence (NICE). (2012). Clinical Guideline No. el sangrado de várices esofágicas, como en el síndrome 141. Acute upper gastrointestinal bleeding: managing hepatorenal de tipo I 3,4. variceal bleeding. At http://guidance.nice.org.uk/cg141/ ElectronicAudit La terlipresina (Glypressin®) ha mostrado ser eficaz como monoterapia farmacológica y/o como adyuvante para 4.- Ioannu, G. et al. (2003). Terlipressin for acute los tratamientos endoscópicos del sangrado variceal5. esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Es importante resaltar que, en particular, el sangrado Syst Rev.: CD002147 variceal debe ser manejado de manera expedita en vista de la alta mortalidad observada en las horas siguientes al 5.- Abid, S. et al. . (2009). Terlipressin vs. Octreotide in primer sangrado. Bleeding Esophageal Varices as an Adjuvant Therapy With Endoscopic Band Ligation: A Randomized DoubleLa potente y rápida actividad antihipertensiva portal de Blind Placebo-Controlled Trial. Am J Gastroenterol., la Terlipresina (Glypressin®) y su demostrada capacidad 104:617-623 para reducir significativamente la mortalidad (-34%) imponen la administración de este tratamiento vaso- 6.- Bemdtsen, F. et al. (2007). Treatment of acute variceal activo a todo paciente admitido en la emergencia o la bleeding. Digestive and Liver Disease, 104: 617-623 UCI con sospecha o confirmación de sangrado variceal 3 . 7.- Soderlund, C. et al. (1990). Scandd. Journ. Independientemente del tratamiento endoscópico Gastroenterolo, 25: 622-630. posterior, la Terlipresina (Glypressin®) está indicada para compensar la hipertensión portal y, por ende, mitigar el origen del sangrado variceal. Su administración en bolo (1-2 mg en IV seguido de 1-2 mg IV en cada 4 horas hasta por 5 días), la rápida reconstitución del polvo liofilizado, y la rápida instauración de su acción terapéutica, hacen Información de Terlipresina (Glypressin®) un medicamento esencial para el servicio de emergencia y UCI. Además del tratamiento vaso-activo con Terlipresina (Glypressin®), y la antibiótico terapia profiláctica, 10
Eduardo Beno ebeno@sinergium.com.ve
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Obesidad
Una enfermedad de peso A partir de ahora sí podemos decir que la obesidad tiene nominalmente categoría de enfermedad. Por ello, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) respalda la decisión aprobada recientemente en EE.UU de declarar oficialmente la obesidad una enfermedad; y aboga por adoptar esta medida en otros países europeos con altas cifras de sobrepeso, entre ellos España, para poder combatir la que es ya la epidemia del siglo XXI. Una afección que padece el 62% de la población española según datos del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España, ENRICA (2009‐2011). “Esta decisión no hubiera sido posible sin el compromiso de la Asociación Americana de Médicos (AMA), la organización de facultativos más numerosa de Estados Unidos, que contó con el respaldo de otras entidades afines como la Sociedad de Endocrinología. De ahí que sea tan importante la concienciación y apoyo mutuo entre los propios profesionales de la medicina”, afirma el presidente de la SEEDO, el Dr. Felipe F. Casanueva, quien continúa diciendo “reconocer la obesidad como una enfermedad ayudará a modificar la praxis clínica, a incrementar el nivel de compromiso de los médicos con esta afección y a potenciar la inversión económica y científica para mejorar su prevención y tratamiento”. Prevenir desde Atención Primaria En el caso de España, poder dotar los servicios médicos de los Centros de Salud de más recursos, tanto técnicos como humanos, ayudaría a realizar una correcta labor en beneficio tanto del sistema sanitario como del paciente. Sobre todo si se tiene en cuenta que la medicina de atención primaria es una de las armas más efectivas para combatir la obesidad desde la prevención. “El objetivo es lograr un alto nivel de empatía con el paciente. El médico siempre tiene que ser percibido como un aliado para que sus recomendaciones surtan efecto. Aunque esto no siempre sucede así. Cuando un paciente no se siente comprendido o apoyado por su médico, no
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acostumbra a seguir sus consejos ni de hábitos de vida saludables ni de pérdida de peso”, declara el Dr. Casanueva. El impacto de la obesidad en el sistema sanitario español Desde la SEEDO también se recuerda la necesidad de incluir las enfermedades crónicas, entre ellas la obesidad, como prioridad dentro de los presupuestos públicos para el sistema sanitario. Tan sólo así se logrará que las personas que padecen exceso de peso puedan acceder a un tratamiento y evitar que desarrollen comorbilidades que les harán dependientes del sistema sanitario. “La atención de una persona con obesidad llega a ser hasta tres veces más costosa que la de otra con peso correcto. Si a eso le sumamos el alto porcentaje de población de la tercera edad con sobrepeso y el crecimiento de obesidad infantil tenemos cifras alarmantes que ponen en riesgo la sostenibilidad de la sanidad de nuestro país porque no hay sistema que pueda soportar mucho tiempo esta situación”, explica el presidente de la SEEDO. Crecimiento imparable en Europa Según datos recientes de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD) más de la mitad (52%) de la población adulta en la Unión Europa tiene sobrepeso u obesidad. Las tasas varían dependiendo de los países, desde una baja, en torno al 8% en Rumanía y Suiza, a más del 25% en Hungría y Reino Unido (26,1%). En España, siguiendo los resultados del Estudio ENRICA, el 39% de la población tiene sobrepeso y el 23% obesidad. La frecuencia de obesidad es mayor en hombres que en mujeres (excepto en las de 65 años y más) y aumenta con la edad■ Información Laura Enríquez/Montse Calvo Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) info@rpgalicia.es
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Atención Paliativa
Una necesidad para pacientes con enfermedades avanzadas, crónicas y progresivas En los últimos años la medicina paliativa ha cambiado su visión dirigida exclusivamente al tratamiento de los pacientes con cáncer en fase terminal hacia otra más genérica que abarca pacientes con enfermedades avanzadas no oncológicas y donde se debe atender según las necesidades del paciente y no del tiempo o expectativa de vida. Cada vez más el objetivo es ofrecer cuidado paliativo desde el momento del diagnóstico de la enfermedad.
e interdisciplinario con habilidades profesionales de alto nivel, individualizado para cada paciente, con gran calidad y calidez humana, atento a los detalles. Las patologías en etapas avanzadas sin el apoyo de los cuidados paliativos pueden deteriorar las relaciones personales, familiares y la condición económica de las familias e incluso de los países. Por esta razón la Organización mundial de la Salud recomienda a todos los estados tener programas destinados a los cuidados paliativos oncológicos y no oncológicos. Los cuidados Los pacientes susceptibles de recibir cuidados paliativos paliativos son esenciales en cualquier estrategia de salud son todos aquellos con enfermedades como cáncer, pública, ya que son fáciles de implementar y disminuyen insuficiencias orgánicas avanzadas tipo renal, cardiaco, los costos por ingresos repetidos a emergencias y hepático y respiratorio. También enfermedades hospitalizaciones crónicas por desconocer el adecuado degenerativas del sistema nervioso central tales manejo en el domicilio. como demencia, enfermedad de parkinson, ictus, esclerosis lateral amiotrófica, coma, síndrome de El control del dolor es un derecho humano de todos los inmunodeficiencia adquirida (SIDA), poliulcerados pacientes que lo presenten, así que, tanto para el estado por enfermedades productoras de inmovilidad, como para cada médico es una obligación su atención diabetes avanzada, entre otras, además de todas las y tratamiento. enfermedades crónicas y sin expectativas de curación de origen pediátrico. Asimismo, todos los pacientes con enfermedades crónicas y progresivas y sus familiares, tienen el La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año derecho de ser atendidos, evaluados y tratados cuando 2002, definió los cuidados paliativos como “cuidados presentan síntomas físicos, emocionales y espirituales, activos destinados a mejorar la calidad de vida de además de demandar los servicios si lo requieren. pacientes con enfermedades avanzadas e incurables y de sus familiares, controlando los problemas asociados, Cada segundo sábado de octubre se celebra el “día previniendo y aliviando el sufrimiento a través de un mundial de los cuidados paliativos” con la finalidad de oportuno y adecuado tratamiento del dolor y otros dar a conocer la importancia y la necesidad de tener problemas, físicos, psicosociales y espirituales”. programas públicos y privados que ofrezcan servicios de calidad en esta área, además de llamar la atención Los objetivos principales son: a las diferentes entidades gubernamentales y no • Alivio del dolor y otros síntomas que producen gubernamentales a unirnos a fin de mejorar la oferta disconfort al paciente. de cuidados paliativos y la sociedad se sensibilice y • Atención psicológica y espiritual al paciente y su conozca los beneficios de la atención y control de familia. síntomas según la necesidad de cada paciente y no solo • Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes al final de la vida■ a afrontar la enfermedad y llevar una vida lo más activa posible, previniendo las complicaciones, promoviendo la autonomía, autoestima y la integridad personal. • Afirmación de la vida y consideración de la muerte como un proceso normal. • No intentar acelerar ni retrasar la muerte. Información • Utilizar una aproximación del equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias Dra. Patricia Bonilla incluyendo asistencia emocional. vamopan2@gmail.com Requiere del trabajo de un equipo multidisciplinario 12
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