Revista Botica número 46

ISBN: PPI201402DC4571

WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 46 / Año 2015

ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción

REVISIÓN:

Epidemiología, clínica y tratamiento del accidente escorpiónico en Venezuela INTRODUCCIÓN A nivel mundial se suceden anualmente millones de accidentes escorpiónico, la mayoría de los casos son envenenamientos leves, con clínica de dolor localizado y alteración sistémica mínima. Sin embargo, el envenenamiento severo es un problema importante de salud pública en ciertas partes del mundo como en Centro y del Sur América, África del Norte, Oriente Medio y Asia del Sur. (Isbister et al. 2014) En el mundo se comunican anualmente más de 1.200.000 accidentes por envenenamiento por escorpiones con más de 3.250 muertes, lo que representaría una mortalidad del 0,27%. (De Roodt 2015) Los escorpiones han despertado toda clase de mitos, por ser antiguos habitantes de la Tierra; se han encontrado fósiles procedentes de los sedimentos del Paleozoico hace aproximadamente 450 y 500 millones de años. Son tal vez los seres vivos con peor reputación, considerados desagradables o peligrosos debido al dolor que produce su envenenamiento. Su nombre es indistintamente escorpión (del latín, scorpio, onis) o alacrán (del árabe hispánico al´aqráb o del árabe clásico, aqrab). (De Roodt 2015) Los escorpiones o alacranes son artrópodos quelicerados pertenecientes a la Clase Aráchnida donde también se encuentran las arañas, los ácaros y las garrapatas, entre otros y del Orden Scorpionida, que comprende once familias de escorpiones: Bothriuridae, Buthidae, Chactidae, Chaerilidae, Diplocentridae, Ischnuridae, Iuridae, Scorpionidae y Vaejovidae. (González-Sponga 1996; González-Sponga 2002; De Roodt et al. 2014)

donde existen cinco familias (Buthidae, Chactidae, Euscorpiidae, Hemiscorpiidae y Scorpionidae) que incluyen aproximadamente 19 géneros y 122 especies hasta ahora conocidas. (De Sousa et al. 2000; González-Sponga 2002; Borges et al. 2006: Ramírez et al. 2009; De Sousa et al. 2009) De estos que viven en el país la más importante es la del Género Tityus perteneciente a la familia Buthidae, de la cual se han reportado 52 especies cuya envenenamiento e inoculación de veneno puede provocar accidentes severos y es el responsable de los accidentes escorpionismo de carácter tóxico que se llegan a suceder en los seres humanos.

Relacionando estas áreas endémicas con las especies de Tityus nos encontramos con las siguientes características en cada una de ellas.

1. Andina: Tityus ahincoi, T. funestus, T. meridanus, T. pococki, T. rugosus, T. surmeridensis (Mérida), T. nematochirus (piedemonte llanero de Táchira y andino de Barinas), T. boco-noensis, T. valerae (Trujillo), T. zulianus (cuenca sur del lago de Maracaibo, piedemonte andino), T. ivicnancor, T. rusmelyae, T. sanarensis (Lara) y T. imei (norte de Portuguesa).

2. Centro-Occidental: T. falconensis (macizo coriano, Falcón) y T. barquisimetanus (depresión de Barquisimeto, Lara).

3. Centro-Norte Costera: T. dorae (Yaracuy), T. carabobensis, T. rojasi (Carabobo), T. pittieri (Aragua), T. discrepans (Distrito Capital, Aragua, Miranda), T. isabelceciliae, En América el 100% de los escorpiones de importan- T. lancinii, T. ramirezi (Distrito Capital), T. melanostictus cia médica pertenecen a los géneros Centruroides desde (Miranda, adicionalmente en Aragua, Carabobo y VarCentroamérica a Norteamérica y Tityus que se localizan gas) y T. osmanus (Vargas). desde Centroamérica a Sudamérica, ambos de la familia Buthidae. (De Roodt 2015) 4. Nororiental e Insular: T. gonzalespongai (Anzoátegui), T. arellanoparrai, T. caripitensis, T. monaguensis, En la República Bolivariana de Venezuela, se han descrito T. surorientalis (Monagas), T. quirogae (Monagas, Sucre, siete regiones macro endémicas de escorpionismo: la An- Anzoátegui), T. cachipalensis, T. irapaensis, T. tamayoi, T. dina, Centro-Occidental, Centro-Norte-Costeña, Noro- uquirensis (Sucre), T. nororientalis (Sucre Monagas y Anriental-Insular, Zuliana, Deltana y Guayano-Amazonica, zoátegui) y T. neoespartanus (Nueva Esparta).

Familia Buthidae

5. Zuliana (Serranía de Perijá): T. perijanensis (Zulia).

6. Deltana: Tityus sp. y T. nororientalis (Delta Amacuro).

7. Guayano-Amazónica: 7a. Subregión Guayanesa; T. breweri, T. caesarbarrioi, T. riocaurensis, T. sarisarinamensis y T. venamensis (Bolívar).

7b. Subregión Amazónica; T. anduzei, T. culebrensis, T. dupouyi, T. filodendron, T. manakai, T. shiriana y T. urbinai (Amazonas). Consideradas todas altamente tóxicas y por ende allí su importancia médica. Coincidiendo con los principales sistemas montañosos y sus áreas de piedemonte, donde se ubican las regiones más densamente pobladas del país. (González-Sponga 1996; González-Sponga 2002; Borges et al. 2006: De Sousa et al. 2009) En Venezuela aproximadamente se registran al año 3.500 casos aproximadamente y en los Altos Mirandinos del Estado Miranda durante el año 2013 se registraron y notificaron 523 casos de envenenamiento escorpiónico. De esta forma, se espera que el diagnóstico acertado sobre la especie de escorpión pueda mejorar la atención en el caso de envenenamiento por animales potencialmente peligrosos. Por otro lado, permitirá diferenciar a los escorpiones sin importancia médica lo que redundará en la mejor utilización de los recursos disponibles en los niveles de atención primaria, ante la emergencia que representa un accidente escorpiónico.

GENERALIDADES Definición: Se entiende por Accidente Escorpiónico o Envenenamiento Escorpiónico un cuadro clínico agudo, que se inicia inmediatamente posterior a la inoculación de venina por parte del escorpión de forma accidental a 2

través de su órgano inoculador de veneno, caracterizado por manifestaciones clínicas locales y sistémicas y con alteraciones paraclínicas específicas. (Mota et al. 2008) El envenenamiento escorpiónico es un complejo sindromático principalmente asociado a disfunción en los sistemas cardiovascular, respiratorio, nervioso e inflamatorio que puede conducir a falla multiorgánica y a la muerte por distrés respiratorio. (De Sousa et al. 2009) Morfología: Poseen 4 pares de miembros segmentados y articulados (segmentos: coxa, trocánter, fémur, patela, tibia y tarsos). El Cuerpo está dividido en tres partes: a) Prosoma: Constituye la región anterior del cuerpo, incluye la boca, los ojos (poseen un par de ojos simples que se localizan en el centro del caparazón.

Adicionalmente presentan unos ojos laterales que se encuentran localizados en los ángulos anteriores del caparazón. Cada ojo lateral está representado por 2 a 5 lentes separadas), el cerebro, los quelíceros (quelíceros son apéndices pares en forma de pinza o quela, que se encuentran a los lados de la boca, relacionadas con la entrada del aparato digestivo se utilizan en la alimentación y aseo), los pedipalpos (conocidos como pinzas, son apéndices pares situados en la parte anterior del prosoma, en el extremo se encuentra una fuerte quela, utilizadas en la captura de las presas, la alimentación, el apareamiento y la defensa y están provistos de un gran número de receptores sensoriales.) y las patas (Apéndice par, compuesto por 8 segmentos, que se encuentran en el prosoma, se numeran I a IV de delante atrás y su función básica es la locomoción, pero también se pueden emplear para excavar, en el apareamiento o en el momento del parto). (González-Sponga 1996; González-Sponga 2002) N° 46, Año 2015

b) Mesosoma: También conocido como preabdomen. Región ancha, anterior, del opistosoma, formada por 7 segmentos. Los esternitos están situados las aberturas respiratorias; el lado ventral presenta también el esternón, las lamedas genitales y los peines estos últimos son órganos sensorios. (González-Sponga 1996; González-Sponga 2002)

movimientos del aire y vibraciones del entorno mediante sus órganos sensoriales denominados tricobotrios.

Sujetando a la presa a través de los pedopalpos, ya inmóvil utilizan los quelíceros para triturarla y desgarrar, a la vez que vierten por la boca un fluido digestivo enzimático para licuar y macerar el alimento. (GonzálezSponga 1996; González-Sponga 2002) El veneno es producido por glándulas que se encuentran tras el quinto c) Metasoma: Allí se encuentra la glándula produc- segmento abdominal, denominado telson. Las glándulas tora de veneno que costa de en una base bulbosa que están rodeadas de una capa muscular que al contraerse contiene el veneno, el aparato inoculador del veneno permiten que el veneno contenido en ellas sea inoculado se encuentra en el extremo posterior del último seg- mediante el “aguijón” en el que termina el telson. mento abdominal, conocido como telson donde está el aguijón, además de tubérculos y cerdas que funcionan Reproducción como censores que pueden detectar las vibraciones En la época de apareamiento, Los huevos fecundados se que emiten las presas a través del aire. Estos animales desarrollan dentro de los conductos genitales de la hemestán cubiertos por una sustancia llamada queratina. bra por lo que son viviperos, que hacen de ovario y de (González-Sponga 1996; González-Sponga 2002) útero al mismo tiempo. De este modo, los jóvenes nacen ya completamente desarrollados. Una hembra puede alumbrar de 1 a 95 pequeños escorpiones en un solo parto, dependiendo de la especie. Al nacer sólo miden unos pocos milímetros, e inmediatamente se suben encima de su madre. Alcanzarán la madurez sexual en unos 6 meses y pueden vivir hasta 25 años. (González-Sponga 1996; González-Sponga 2002)

Morfología general de los escorpiones. A la izquierda vista dorsal, a la derecha vista ventral

Comportamiento Los escorpiones habitan casi toda la superficie del globo terrestre, con excepción de los casquetes polares y las altas cumbres nevadas. Se los encuentra mayormente en zonas tropicales y subtropicales, aunque también se los puede encontrar en zonas áridas hasta desérticas y en zonas húmedas como cuevas y selvas.

Son seres insociables y viven de manera independiente, su tamaño oscila entre los 60 y los 120mm de longitud y es de hábitos intra y extradomiciliarios, son nocturnos, permanecen durante el día en sus refugios, bajo objetos o en lugares que les ofrezcan protección. Por ello es muy posible encontrarlos en jardines y muros, bajo objetos abandonados como tejas o ladrillos, cartones, hojas secas o bien dentro de las casas, en donde se ubican en cualquier lugar, aunque con preferencia en las cocinas, baños y closets. (González-Sponga 1996; González-Sponga 2002)

Tityus dicrepans, Fotografía Alberto Blanco Dávila

CARACTERISTICAS DEL VENENO

Un escorpión usa su veneno para paralizar y matar a su presa (generalmente insectos) que va a comer y necesita aproximadamente tres semanas para reponer su veneno.

Este está compuesto biológicamente por neurotoxinas acción curarizante, cardiotoxinas, nefrotoxinas, toxina hemolítica, fosfodiesterasas, fosfolipasas, hialuronidasas, glucosaminoglicanos, histamina, serotonina, triptófano, péptidos potenciadores de bradiquinina y liberadores de citoquinas. (Ramírez et al. 2009; De Roodt 2015) Es un Alimentación “cocktail” compuesto por unas 80 toxinas diferentes de peso molecular, aislado e identificado por cromaLos escorpiones son animales depredadores cuya bajo tografía, y ensayos de competición que se dieta consiste básicamente en otros invertebrados, establece electroforesis en los canales iónicos dependientes del voltaje particularmente insectos, detectando pequeños (principalmente, Na+, Ca++, K+ y Cl-) en las membranas N° 46, Año 2015

3

Tityus

DL50 (mg/kg)

Agresividad

Prod. de veneno

Neuro toxinas

discrepans caripitensis ivic-nancor isabelceciliae zulianus

35 (29 – 41) 38 (36 – 42) 35 (34 – 37) 38 (36 – 39) 38 (37 – 42)

+++ ++ ++ +++ +++

0.5 - 3mg 0.5 - 1mg 0.5 - 1mg 0.5 - 3mg 0.5 - 3mg

Presentes Presentes Presentes Presentes Presentes

Fracciones del veneno: Las proteínas de estos venenos se separan cromatográficamente por sus diferencias en pesos moleculares 1. Tdf-I: Toxina Curarizante: 2. Tdf-II: Toxina Neurotóxica: 3. Tdf-III: Toxina Pancreatotóxica: 4. Tdf-IV: Toxina Cardiotóxica: 5. Tdf-V: Toxina Proinflamatoria: 6. Tdf-VI: Toxinas Procoagulantes: Tityus discrepans caripitensis ivic-nancor isabelceciliae zulianus

Efecto relajante muscular Actúan sobre los canales de sodio Aumenta secreción de enzimas Actúan sobre los canales de potasio Interleukinas. Respuesta inflamatoria sistémica Actúan sobre los factores de coagulación

Coagulante Cardiotoxicidad Pancreatotoxica Neurotoxica Curaizante Proinflamatoria +++ + ++ ++ ++

+++ +++ +++ +++

+++ ++-

++++ +++ +++

++ ++ ++ ++ ++

++ ++ ++ ++ ++

GONZALEZ-SPONGA, M.A.: et al. VENEZUELAN ARACHNIDS. TWO NEW SPECIES OF THE Tityus GENUS. J. Venom. Anim. Toxins 2001, 219-238 GONZALEZ-SPONGA, MANUEL ANGEL 1996 “Guía para identificar escorpiones de Venezuela” Cuadernos Lagoven. Lagoven, S.A. 4

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excitables (tejido nervioso, glandular y muscular), modifican su permeabilidad iónica, las despolarizan y producen liberación de neurotransmisores en las terminaciones post ganglionares del simpático y del parasimpático, pero no todas ellas son venenosas para el hombre. (Isbister et al.

2014). Apenas unas 10 actúan sobre nuestro organismo y tres de estos subtipos son tóxicos para mamíferos, contienen entre 61 y 62 aminoácidos y su estructura terciaria es estabilizada por cuatro puentes de disulfuros, el veneno es de rápida absorción, acorde con los hallazgos de estudios realizados, puesto que desde los primeros 5 a 15 minutos se observaron signos clínicos evidentes de la acción de la venina. (Borges et al. 2004; Batista et al. 2006)

Esta última puede ser la complicación cardiovascular más frecuente en niños y manifestarse clínicamente como convulsiones o coma. (Ramírez et al. 2010; Isbister et al. 2014)

El desarrollo de falla cardíaca puede ser explicada en parte por un efecto directo sobre el miocardio, al igual que por la disminución aguda y súbita de la “compliance” del ventrículo izquierdo debido a la acción de las catecolaminas liberadas, con el consiguiente deterioro severo de la capacidad de llenado diastólico; todo esto aunado al incremento agudo de la presión sanguínea sistólica y impedancia, con el subsecuente deterioro de la capacidad de vaciamiento del ventrículo izquierdo, además de la La fracción más potente son las neurotoxinas, de la cual ocurrencia de bradiarritmias o taquiarritmias, en espeexisten dos clases, termoestables y de bajo peso molecu- cial la taquicardia sinusal severa. (Miranda et al. 2014) lar. La neurotoxina polipeptídica de cadena larga causa la estabilización, en la posición abierta, de los canales de so- La repercusión cardíaca por el efecto del veneno se predio voltaje-dependientes, lo cual lleva a la descarga con- senta como un patrón cardiovascular con vasoconstrictinua, repetitiva y prolongada de las neuronas somáticas, ción sistémica e hipertensión arterial, y en un cuadro simpáticas y parasimpáticas; la neurotoxina de cadena grave se observa un patrón miocárdico con disfunción corta bloquea los canales de potasio. El blanco primario miocárdica e insuficiencia ventricular izquierda, que curde la venina escorpiónica son los canales iónicos voltaje sa con hipotensión arterial y edema agudo de pulmón. dependientes, de los cuales los canales de sodio son los (Miranda et al. 2014) Estos efectos ocurren tanto por la mejor estudiados. (Ramírez et al. 2008; Isbister et al. acción directa del veneno sobre el miocardio y la acti2014) Sus componentes más letales son las α- y β-toxi- vación del sistema nervioso simpático con liberación de nas; cuyos blancos moleculares son los canales de Na+ las catecolaminas, como por hipoperfusión miocárdica, a voltaje-dependiente de las membranas excitables. Su in- causa del aumento de la postcarga, lo que lleva a la lesión teracción con estos canales modifican los mecanismos de miocárdica, miocarditis tóxica, disfunción sistólica e ispermeabilidad iónica fundamentales para la homeostasis quemia miocárdica. (Ramírez et al. 2010; Santiago et al. celular; produciendo alteraciones de la función de varios 2010; Isbister et al. 2014) órganos y sistemas. (De Sousa et al. 2009) Las toxinas del llamado tipo alfa reconocen el sitio 3 de los canales de sodio, enlentecen la inactivación de los canales de sodio manteniéndolos abiertos, así prolongan los potenciales de acción y despolarizan a los músculos y los nervios. Las toxinas mejor estudiadas desde el punto de vista químico-funcional pertenecen a las especies del tityus discrepans, ivicnancor, zulianus, caripitiensis, isabelcecilia. Su letalidad radica en la presencia de toxinas dirigidas a sitios específicos de la membrana citoplasmática modificando así el comportamiento de los mecanismos de selección iónica imprescindibles para la fisiología celular. (Borges et al. 2006; De Sousa et al. 2009; Trejo et al. 2012) PATOGENIA El aumento de la presión arterial que se observa en la mayoría de los afectados está relacionado a la estimulación adrenérgica con un incremento en la liberación de las catecolaminas por el sistema nervioso simpático glándulas adrenales y los terminales nerviosos postganglionares.

(Trejo et al. 2012) Las catecolaminas actúan sobre los receptores alfa adrenérgicos provocando un aumento de la resistencia vascular periférica y al mismo tiempo, actúan sobre los receptores beta adrenérgicos incrementando la contractilidad miocárdica y estimulando la liberación de renina desde los riñones. La hipertensión arterial se caracteriza por tener inicio precoz, de corta duración y pudiendo originar una encefalopatía hipertensiva.

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Rx de tórax muestra edema agudo de pulmón

Las catecolaminas inhiben la actividad tirosina kinasa por lo que producen “resistencia al receptor” de la insulina y estimulan la glucogenólisis, lo que aumenta la lactacidemia por liberación de ácido láctico del músculo esquelético, promoviendo la acidosis láctica. Como consecuencia de la hipoinsulinemia y la alta glucagonemia hay aumento de ácidos grasos libres y cetosis, fenómenos que se agravan por el bajo contenido de glucógeno hepático. Se observa también hiperglucemia, lipólisis, liberación de ácidos grasos, pancreatitis aguda. (De Roodt 2015) 5

Se inicia con una manifestación clínica inmediata local, en el sitio de la inoculación mediada por la liberación de serotonina (5-hidroxitriptamina), la cual se manifiesta clínicamente por dolor local intenso, eritema, parestesia y habones; y posteriormente con una manifestación sistémica, caracterizada por alteraciones en cuatro diferentes niveles: Nivel 1: Sistema Nervioso Periférico (Simpático/Parasimpático) Liberación de Neurotransmisores: La manifestaciones clínicas son del tipo colinérgico (náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, sialorrea, diaforesis profusa, bradicardia sinusal, hipotensión arterial, bradipnea, broncoespasmo, miosis) y las de tipo adrenérgico (palidez cutánea, frialdad de extremidades, piloerección, taquicardia sinusal, hipertensión arterial, taquipnea, priapismo, midriasis). Debe destacarse que en los pacientes puede predominar la clínica colinérgica o la adrenérgica o presentarse una combinación de ambas.

(De Sousa et al. 2009; Bharath et al. 2014; Trejo et al.

2012; Isbister et al. 2014) Nivel 2: Acción Directa sobre Células Excitables y Acción sobre bomba sodio/potasio impidiendo la repolarización: En los pacientes graves es posible observar agitación psicomotriz, fasciculaciones musculares, convulsiones, falla cardíaca y edema pulmonar agudo. (De Sousa et al. 2009; Boyer et al. 2009) Aunque el veneno parece ejercer algún efecto directo sobre la fibra miocárdica, la mayor parte de los autores coincide que el factor determinante de la disfunción cardíaca sea el efecto de las altas concentraciones de catecolaminas. Además de la sobrecarga hemodinámica provocada por el aumento de la presión arterial y del retorno venoso, es sabido que la excesivo estimulación catecolaminergica puede provocar daño miocárdico.

El edema pulmonar agudo ha sido explicado como el resultado de un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar ocasionada por la acción de sustancias vasoactivas liberadas por el veneno y/o por la hipertensión arterial sistémica de naturaleza adrenérgica que puede inducir falla ventricular izquierda. (Bharath et al. 2014) Investigadores han demostrado que el edema pulmonar por escorpionismo ocurre por una vía indirecta y han sugerido la presencia de un síndrome de distress respiratorio por escorpionismo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones cardiorespiratorias, particularmente el shock circulatorio y el edema agudo de pulmón son las principales causas de muerte tras el accidente con escorpión. Diversos estudios ya describieron alteraciones electrocardiográficas, enzimáticas, ecocardiográficas y hemodinámicas compatibles con agresión cardíaca, disfunción contráctil e insuficiencia ventricular izquierda aguda en este síndrome clínico.

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Nivel 3: Acción Enzimática (Sistema Hematológico): Se observa una alteración de las diversas proteínas a nivel de los factores de coagulación en la cual se presenta una fibrinólisis con un aumento factor X de coagulación y con la interferencia en la acción de la trombina. (Matos Coelhoa et al. 2007; Brazon J et al. 2008) El presente estudio reporta que la activación de plaquetas por acción del veneno del tityus discrepans está asociada con múltiples proteínas de plaquetas y la fosforilación de tirosina, incluyendo FcR la cadena beta, la Syk tirosina quinasa y su blanco PLC2.

El aumento de la fosforilación se mantiene con la presencia de integrilina, demostrando su regulación independiente de la integrina IIb3. La fosforilación de la cadena beta del FcR se encuentra la fosforilación de tirosina de Syk y PLC 2, N° 46, Año 2015

que conduce a la hipótesis de que acción del veneno del T. Alteraciones hidroelectrolíticas (Electrolitos Séricos), discrepans activa las plaquetas a través de la GPVI-FcR del Alteraciones del equilibrio ácido/base (Gases Arteriales). complejo cadena beta. (Brazón et al. 2011) Nivel 4: Acción Inflamatoria (Sistema Interleukinas): La acción directa de la venina sobre las sustancias autacoides naturales con un aumento eminente de la bradicinina y aumento de sustancia pro inflamatoria tipo interleukinas con los niveles de diferentes citoquinas (IL-1beta, IL-6, IL-8, IL10), del Factor de Necrosis Tumoral (TNF-alfa) y óxido nítrico (NO). (Mota et al. 2002; De Sousa et al. 2009) HALLAZGOS PARACLÍNICOS

Rx de tórax simple P/A y Ecosonograma Abdominal Además podemos encontrar Alteraciones Electrocardiográficas que pueden presentarse inmediatamente después del accidente escorpiónico o varias horas más tarde.

Estas alteraciones pueden clasificarse en: Trastornos de la conducción A-V (bloqueo de primer o segundo grado y raramente, bloqueo AV completo); Trastornos del ritmo cardíaco (taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, extrasístoles ventriculares o supraventriculares, fibrilación auricular y taquicardia paroxística supraventricular sostenida); Trastornos de la repolarización ventricular (aumento del voltaje, acuminación, aplanamiento o inversión de la onda “T”; desnivel negativo del segmento ST; alargamiento del QTc); Trastornos de la conducción intraventricular (BRDHH y BRIHH). (Santiago et al. 2010; Bharath et al. 2014)

Entre los hallazgos paraclínicos comunes se encuentran Lipasemia (lipasa sericas), PCR elevada, elevación de CPK y la fracción MB de la creatinfosfokinasa, Hiperglucemia (Glicemia), Aminasemia (Amilasa Sérica). Anemia con VCM alto, Leucocitosis y aumento de la VSG (Hematología Completa. VSG), Alteración de los factores de la coagulación procoagulantes y fibrinólisis (PPT, PTT. Fibrinógeno, TGO, TGP). (Mota et al. 1994; Matos Coelhoa et Los cambios Ecocardiográficos encontrados con maal. 2007; Brazon J et al. 2008; Brazón et al. 2011). yor frecuencia son: disminución de la función sistólica izquierda, caracterizada por un pobre moviMarcadores pro inflamatorios e isquémicos: Estudios rea- ventricular miento del septum interventricular o disminución de la lizados con pacientes de escorpionismo por T. discrepans, motilidad de la pared posterior del ventrículo izquierdo han evidenciado aumentos en los niveles de interleuqui- y disminución de la fracción del ventrículo izquierna-6 y otras proteínas de fase aguda. T. falconensis al igual do. Además se ha observado corta regurgitación mitral aguda. que T. discrepans, produce elevaciones plasmáticas de in- (Santiago et al. 2010) terleuquina-6 (IL-6), factor de necrosis tumoral (TNF-α) y óxido nítrico (NO) en los pacientes con complicaciones sistémicas. (Mota et al. 2002; Guinand et al. 2004)

Taquicardia sinusal (FC: 136 lpm)

La fracción MB de la creatinfosfokinasa 2 (CPK-MB), es una isoenzima de origen cardíaco, ha sido correlacionada con síndrome coronario agudo. La CPK-MB se eleva entre las tres y seis primeras horas posterior al daño al miocardio, y vuelve a su normalidad entre las doce y cuarenta y ocho horas después de este evento. En recientes publicaciones se demostró que T. falconensi y T. isabelceciliae induce un aumento significativo en los niveles plasmáticos CPK-MB en pacientes con envenenamiento sistémico moderado, en apenas 2 horas luego del accidente. (PCR, CPK y CPK-MB). (Guinand et al. 2004) N° 46, Año 2015

TRATAMIENTO ESPECIFICO El principal arma medicamentosa para el tratamiento de los accidentes ocasionados por el envenenamiento escorpiónico en Venezuela, es la utilización de la Antivenina escorpiónica (AVE, conocido como Suero Antiescorpiónico), principalmente para neutralizar la venina circulante. Es elaborado por el Centro de Biotecnología de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela y que está constituido por una solución de inmunoglobulinas específicas, purificadas por digestión 7

Clasificación del Accidente Escorpionismo Según su Gravedad Pautas establecidas por la Unidad de Toxicología del Hospital Victorino Santaella de Los Teques (Actualizadas 2010)

Gravedad Síntomas locales Leve Moderado

Severo

Síntomas Dolor local, eritema o zona blanquecina Dolor local, nauseas, vómitos, sialorrea, bradicardia, dolor abdominal Clínica leves: miosis o midriasis, palidez cutánea- mucosa, sudoración, hipotensión Clínica moderada: arritmias cardíacas, alteraciones respiratorias, priapismo, hipertensión o hipotensión arterial, irritabidad, rubicundez, convulsiones, taquicardia o bradicardia, Shock distributivo.

Glicemia

Amilasa

Normal

Normal

Puede estar elevada > 120gr/dl

Pueden estar elevada > 60

Elevada > 160

Elevada > 100

Elevada > 180

Elevada > 140

Clasificación del caso

Tratamiento específico

Síntomas Locales

Una (1) ampolla de AVE VEV. Observación durante 6h Dos (2) ampollas de AVE VEV. Observar 12-24h Tres (3) ampollas de AVE VEV. Observar 12-24h Cuatro (4) ampollas de AVE VEV. Observar 12-24h

Leve Moderado Grave

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1. Hidratación parenteral: Solución Fisiológica 0.9 % IV A.I.N.E.S Tipo Diclofenac/Ketoprofeno (75/100 mg) IM ó IV 2. Dolor: NO USAR OPIACEOS NI LIDOCAINA. 3. Vómitos Metoclopramida (0.5 -1 mg./Kg.) IV O2, Furosemida a 0.5 mg/kg/dosis IV 4. I.C.C Digitálicos (10 mcg/kg/día.). IV Vasopresores: Dobutamina IV a 4 a 6 mcg/kg/min 5. Shock cardiogenico Amiodarona IV a 3 mcg/kg durante dos horas y dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/día24 6. Bradicardia severa Atropina ( 0.5 mg ) IV 7. Taquicardia severa Betabloqueantes tipo carvedilol 0,04 mg/kg 8. H.T.A I.E.C.A. tipo captopril 0,01 mg/kg.

9. Agitación BDZ ( 10 mg ) IV, Fenobarbital ( 100 mg ) IV

enzimática F(ab’)2 globulinas purificadas hiperinmunes derivas del plasma equino y es específico para el tratamiento de los envenenamientos ocasionados por escorpiones del género Tityus, viene en ampollas de 5 mililitros, con capacidad para neutralizar 1.0 miligramo del veneno. (BIOTECFAR UCV)

ción de la activación simpática y porque las concentraciones más altas del veneno se consiguen en las dos primeras horas post envenenamiento. (Sevcik et al. 2004; Boyer et al. 2009; Boyer et al. 2013)

Puede haber valores detectables hasta 4 horas después; el gran enemigo del paciente con accidente escorpiónico Se debe administrar precozmente en casos de accidente es el tiempo entre el accidente y la administración del escorpiónico, porque los estudios han demostrado que su faboterápico. (D’Suze et al. 2001; D’Suze et al. 2003; administración oportuna disminuye el grado y la dura- Ramírez et al. 2009; Boyer et al. 2009; Boyer et al. 2013) 8

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Se recomienda la administración Intravenosa (IV) de 4. Borges Adolfo., García Carmen C., Lugo ElizaAntivenina escorpiónica (AVE) y diluir en 5 mililitros beth., Alfonzo Marcelo J. Diversity of long chain de solución fisiológica al 0,9% las ampollas requeridas y toxins in Tityus zulianus and Tityus discrepans suministrarlas en un periodo de tiempo entre 5-10 mivenoms (Scorpiones, Buthidae): Molecular, imnutos. Luego de haber finalizado este, se debe esperar un munological, and mass spectral analyses. Compalapso de tiempo de seis horas y posterior de la reevaluarative Biochemistry and Physiology, Part C 142; ción clínica y de laboratorio. Si lo ameritara se adminis240–252; 2006 trará una sola ampolla de AVE (TOTAL EN EL CASO GRAVE COMPLICADO ES DE 5 AMPOLLAS) 5. Borges, Adolfo., De Sousa Leonardo. Escorpionismo en Venezuela: Una aproximación molecular, inmuLos diuréticos se administran cuando la presión arterial nológica y epidemiológica para su estudio. Revista sistémica está por encima del quincuagésimo percentil Facultad de Farmacia. Vol. 69; (1 y 2). 2006 25. Amiodarona, dobutamina y furosemida se administraron durante las primeras 48 horas. Los Betabloquean- 6. Boyer Leslie V., Theodorou Andreas A., Berg Robert tes (carvedilol 0,04 mg/kg de 12 en 12 horas) e inhibidores A. et al. Antivenom for Critically Ill Children with de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril Neurotoxicity from Scorpion Stings. N Engl J Med. 0,01 mg/kg de 8 en 8 horas) se administraron hasta 48 360: 2090-2098; 2009 horas, una vez que los pacientes presenten mejoría de la función ventricular izquierda (fracción de eyección 7. Boyer Leslie., Degan Janice., Ruha Anne-Michelle., > 0,35) y del cuadro clínico. Las dosis de dobutamina, Mallie Joanne., Mangin Emmanuelle., Alagón Aleamiodarona y furosemida se reducen progresivamente jandro. Safety of intravenous equine F(ab’)2: Insights hasta su interrupción. (Ramírez et al. 2009; Santiago et following clinical trials involving 1534 recipients of al. 2010; Isbister et al. 2014) scorpion antivenom. Toxicon. 1–8: 2013 En pacientes con disfunción ventricular izquierda, los 8. Brazon J, Guerrero B., Arocha-Piñango C., Sevcik C., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I, D’Suze G. Efectos del veneno de escorpión Tityus disayudan a reducir la post carga, a disminuir la actividad crepans sobre las pruebas globales de la coagulación. simpática, a mejorar la función endotelial y a prevenir la Estudios preliminares. Invest Clin. 49:49-58; 2008 apoptosis del miocardio. (Ramírez et al. 2009; Ramírez et al. 2010; Isbister et al. 2014) 9. Brazón Josmary., Hughes Craig E., Jun Mori. et all.

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2.

3.

4.

5.

6.

7.

Deshidratación.

Pancreatitis aguda.

Insuficiencia Cardíaca. Miocarditis.

Síndrome Dificultad Respiratoria.

Coagulopatías.

Lesión Endotelial.

Desencadenamiento de la Respuesta Inflamatoria Sistémica■

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Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com 10

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