Revista Botica número 24 by Revista médica Botica

ISBN: PPI201402DC4571

WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 24 / Año 2014

ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción

Trastornos musculoesqueléticos TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS (TME)

• Lumbalgias (3.9%) • Cervicalgias (2.3%)

Los trastornos musculoesqueléticos son alteraciones de músculos, tendones, nervios o articulaciones que pueden ocurrir en cualquier zona del cuerpo, aunque las más comunes son las que afectan al cuello, espalda y extremidades superiores e inferiores. Constituyen una de las enfermedades de origen laboral más comunes del mundo, que afecta a millones de trabajadores de todos los sectores laborales (85.2%).

• Lesiones múltiples de tronco (9.3%)

Según las estadísticas publicadas por el INPSASEL en el año 2012, los trastornos musculoesqueléticos se han convertido en el principal problema de salud entre los trabajadores venezolanos, representa el 69,7 % dividido de la siguiente forma:

• Dolor de espalda

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• MsSs (42.1%) • MsIs (27.6%) LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS • Dolor cervical • Dolor en brazos o piernas • Dolor en manos o pies • Sensación de cansancio

POSIBLES CAUSAS DEL DOLOR DEL ESPALDA • Postural • Traumática

su alto perfil de seguridad y eficacia. El Tiocolchicósido es un agonista selectivo de receptores GABA a nivel medular, lo cual induce relajación musculoesquelética y produce un efecto analgésico.

• Degenerativa DEFINICIÓN DE POSTURA La postura es la relación de las posiciones de todas las articulaciones del cuerpo y su correlación entre la situación de las extremidades con respecto al tronco y viceversa.

AVANCES SOBRE TIOCOLCHICÓSIDO EN LA CONTRACTURA MUSCULAR La eficacia y seguridad del Tiocolchicósido ha sido evaluada en numerosos ensayos clínicos controlados en pacientes con contracturas musculares de origen diverso que cursan con dolor de intensidad moderada a severa.

Los resultados de estudios realizados coinciden en señalar que el uso de Tiocolchicósido constituye un tratamiento efectivo y de adecuada tolerabilidad La evaluación meticulosa del paciente debe incluir que conduce a un notable y rápido alivio de la una historia clínica completa, deben tomarse en sintomatología, así como a una pronta y satisfactoria cuenta edad, sexo, talla y peso. Una buena anamnesis recuperación funcional. definirá si hay dolor, dónde se ubica, cuándo apareció, si es de intensidad leve o moderada, si se exacerba Los estudios comprendieron en su mayoría diseños con algún movimiento o posición, si aparece de día aleatorizados, doble-ciego, comparativos con placebo o de noche. También es importante que el paciente y, en algunos casos, contra otros fármacos de uso describa su dolor. habitual en tales situaciones. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE TME

Se debe intentar establecer la etiología del dolor para La mayoría de los trabajos estuvieron orientados a poder llegar a un diagnóstico acertado y de allí recurrir determinar la eficacia y seguridad del Tiocolchicósido al tratamiento más acorde. y se han realizado con la dosis de 8 mg por vía oral cada 12 horas por períodos de 5 a 7 días. Cuando se trata definitivamente de dolor muscular causado por contracturas musculoesqueléticas producto de posturas inadecuadas podemos contar ESTUDIOS con los tratamientos que se describen a continuación. Marcel y colaboradores TRATAMIENTOS • Reposo laboral, si el dolor incapacita y limita funcionalmente al paciente. • Medicina Física y Rehabilitación (MFR), iniciar un programa para relajar la musculatura, entrenar al paciente en higiene postural, reeducar las estructuras musculoesqueléticas y fortalecer la musculatura. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Entre las alternativas farmacológicas podemos contar ahora con el tan conocido Tiocolchicósido, relajante muscular de acción central no sedante, derivado semisintético de la colchicina, que ha ido demostrando 2

Desarrollaron un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego y placebo-controlado en el que evaluaron los efectos del Tiocolchicósido (8mg BID por 5 días) establecieron como indicadores de eficacia la opinión global de los sujetos, la intensidad del dolor, la rigidez vertebral, la necesidad de analgesia de rescate y la velocidad de recuperación de los pacientes para regresar a sus actividades de rutina diaria. Los resultados demostraron una clara y significativa superioridad del Tiocolchicósido frente al placebo en todos los parámetros preestablecidos, la cual comenzó a evidenciarse a partir del segundo día del tratamiento.

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Tüzün y colaboradores

Ketenci y colaboradores Evaluaron la eficacia de un tratamiento por 5 días con Tiocolchicósido en pacientes hospitalizados con Evaluaron mediante un estudio aleatorizado, doblelumbalgia aguda de intensidad severa asociada a ciego y comparativo con Tizanidina y placebo la eficacia espasmo muscular. del Tiocolchicósido en pacientes con lumbalgia aguda y sus efectos sobre el rendimiento psicomotor. Los resultados obtenidos demostraron 76.8% favorable al Tiocolchicósido, así como una muy buena Las pruebas psicométricas y los registros obtenidos tolerabilidad de los pacientes expresada en la total por escala analógica visual (EVA) demostraron una ausencia de abandonos del tratamiento por efectos diferencia estadísticamente significativa a favor del secundarios, cuya incidencia fue igual a la observada Tiocolchicósido en el rendimiento psicomotor de los en el grupo con placebo. pacientes, el cual se vio notablemente reducido en el grupo tratado con Tizanidina.

DOSIS MÁXIMA

Sonnawalla y Joshi Realizaron un estudio orientado a comparar aleatoriamente la eficacia y seguridad del Tiocolchicósido y la Tizanidina por 7 días en pacientes igualmente con dolor lumbar asociado a espasmo muscular.

La experiencia clínica con Tiocolchicósido revela que para el manejo de contracturas musculares dolorosas 8mg por vía oral BID(16mg/día), por lo general, resultan suficientes para lograr el efecto terapéutico deseado, sin necesidad de incrementos o dosis adicionales. La evidencia acumulada refiere la dosis de 16 mg diarios como efectiva y bien tolerada por la mayoría de los pacientes.

CONCLUSIONES Frente a las opciones terapéuticas disponibles, para pacientes que se encuentran cumpliendo con sus funciones laborales, contar con un relajante muscular que no comprometa la capacidad de reacción, los reflejos y el estado de alerta podría resultar ventajoso. Pacientes con limitaciones motrices, producto de N° 24, Año 2014

trastornos musculoesqueléticos, quienes requieren 7. Tüzün F, Unalan H, Oner N, Ozgüzel H, Kirazli la plenitud de sus funciones mentales durante el Y, Içağasioğlu A, Kuran B, Tüzün S and Başar G. tratamiento, Tiocolchicósido contribuye a disminuir Multicenter, randomized, double-blinded, placeboel ausentismo laboral. controlled trial of thiocolchicoside in acute low back pain. Joint Bone Spine 2003;70(5):356La investigación clínica ha identificado para el 361 Department of Physical Medicine and mismo una importante actividad relajante de la Rehabilitation, Cerrahpaşa Medical Faculty, musculatura esquelética, a la par de un significativo Istanbul University, Istanbul, Turkey efecto analgésico y antiinflamatorio■ Bibliografía

8. Soonawalla DF and Joshi N. Efficacy of thiocolchicoside in Indian patients suffering from low back pain associated with muscle spasm.

1. Agency for healthcare and quality. www.agrq.gov, U.S. Department of Health and Human Services. 9. J Indian Med Assoc 2008; 106(5):331-5. J Indian Med Assoc 2008 May; 106(5):331-5. Efficacy of Thiocolchicoside in indian patients 10. Umarkar A R, Bavaskar SR and Yewale PN. Thiocolchicoside: a review. Int J Pharm Biol Sci. 2011 suffering from low back pain associated with muscle spasm. Soonawalla DF, Joshi N. Efficacy of Thiocolchicoside in Indian patients suffering from painful muscle spam. J Indian Med Assoc. 2008.106 2. Dirección de Epidemiología e Investigación INPSASEL 2012 3. Ketenci A, Ozcan E and Karamursel S. Assessment of efficacy and psychomotor performances of thiocolchicoside and tizanidine in patients with acute low back pain. nt J Clin Pract 2005. 4. Pazos, J. Ma. Y Aranguren, J. L. Educación postural. Inde, Publicaciones. 2011 5. Presse Med. 1990 Jun 16;19(24):1133-6. [Evaluation of thiocolchicoside as monotherapy in low back pain. Results of a randomized study versus placebo]. 6. Marcel C, Rezvani Y, Revel M. Clinique de Rhumatologie, Hôpital Cochin, Paris.

Autora Erika Bustillos Troccoli Licenciada en medicina física y rehabilitación Especialista en salud ocupacional fisiosalud@gmail.com

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Psicoterapia Conductual en niños estrategia terapéutica de primer orden

Resumen: Los enfoques conductuales se caracterizan por una evaluación detallada de las respuestas problemáticas y de las situaciones ambientales que pueden suscitar y mantener el desarrollo de estrategias que produzcan cambios en el entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y la evaluación continuada de la eficacia de la intervención. Los métodos conductuales pueden utilizarse para tratar síntomas somáticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en colaboración con el médico general o con cualquier otro especialista médico que se requiera. Los niños y adolescentes son tan sensibles como los adultos a la idea de que sus síntomas no son «reales», por lo que hay que explicar con sumo cuidado la interacción de los procesos psicológicos con los síntomas físicos y desarrollar una alianza de trabajo.

Diversas conceptualizaciones se han realizado de la terapia conductual, por ejemplo, Eysenck (1979), definió la terapia conductual como: El intento para alterar la conducta y las emociones humanas de un modo beneficioso y de acuerdo con las leyes de la moderna teoría del aprendizaje. Yates (1979), ofrece su definición al respecto: El intento por utilizar sistemáticamente el cuerpo de conocimientos empíricos y teóricos surgidos de aplicar el método experimental a la psicología y disciplinas afines (fisiología y neurofisiología), para con ello explicar la génesis y el mantenimiento de patrones de conductas anormales. Además aplicar esos conocimientos al tratamiento o la prevención de esas anormalidades mediante estudios experimentales controlados de caso único, tanto de modo descriptivo como de remedio.

Kazdin (1983) considera que: Esta área, conocida como Palabras clave: métodos conductuales, síntomas somáti- modificación de conducta o terapia de conducta, consiste cos, niños y adolescentes. en la utilización de los datos experimentales obtenidos a partir de la investigación psicológica con el propósito de modificar la conducta. El termino modificación de A partir de la segunda guerra mundial comienza a reco- conducta tal y como se emplea en su sentido técnico, se nocerse socialmente el trabajo psicoterapéutico de los psi- refiere a un enfoque metodológico orientado al desarrocólogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, llo, aplicación y evaluación de técnicas de cambio de conEE.UU) se define el rol del psicólogo clínico que debe de ductas derivadas de la investigación psicológica. recibir formación en tres áreas: diagnóstico, investigación y terapia. Poco después la Asociación de Psiquiatría Ameri- Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a decana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practi- sarrollar esta nueva concepción de la psicoterapia. Eycada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el senck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia inicio de las polémicas entre ambas profesiones Los psicó- psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, logos comienzan a generar modelos terapéuticos ajenos al incluso inferior. psicoanálisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas más científicas a este. Carl Skinner desarrolla su paradigma de condicionamienRoger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como to operante y en su obra “Ciencia y conducta humauna alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso na”(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto de investigación sobre la relación terapéutica (grabación de del condicionamiento operante substituyendo los mecalas sesiones, análisis del proceso y contenido, etc.). Desde nismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje. el ámbito académico se acentúa el conductismo y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista se propone Wolpe a partir de su obra “Psicoterapia por inhibición que los trastornos mentales sin base orgánica son trastornos reciproca”(1958) demuestra como la terapia conductista aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a pro- sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y cedimientos de re aprendizaje. costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de autonomía en Los enfoques conductuales se caracterizan por una eva- esta época de reivindicaciones teóricas y laborales. luación detallada de las respuestas problemáticas y de las situaciones ambientales que pueden suscitarlas y mantener El enfoque conductista se hace dominante hasta los años las, el desarrollo de estrategias que produzcan cambios en el sesenta en los ámbitos académicos de América y Europa, entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y la evalua- y en gran parte de los clínicos (mas entre los psicólogos). ción continuada de la eficacia de la intervención. En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado Desde un planteamiento operante se identifican las contin- por parte de los propios psicólogos que le atribuyen, recogencias ambientales positivas y negativas que aumentan y nociendo su efectividad potencial en muchos casos, una disminuyen la frecuencia de las conductas y, a continuación, imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de se modifican con el fin de disminuir las conductas problema los aspectos mas subjetivos. y de aumentar las conductas adaptativas. N° 24, Año 2014

Como elementos esenciales del enfoque conductual se citan: • La consideración de que las leyes que rigen el aprendizaje son aplicables tanto para la comprensión y explicación de las conductas normales como las anormales (o desviadas); es decir, las conductas desadaptativas se adquieren mediante las mismas leyes del aprendizaje que rigen para la conducta normal.

Economía de fichas: Se aplican los principios del reforzamiento positivo y del moldeamiento, el sujeto recibe reforzadores como fichas, puntos estampillas, etc., que después pueden cambiar por otros estímulos. Control de estímulos: Cuando siempre que se presenta determinado estimulo, al mismo sigue la presencia de determinado comportamiento, decimos entonces que ese comportamiento esta bajo el control de ese estimulo.

• Las técnicas terapéuticas se deben basar en los hallaz- Técnicas aversivas: Estímulos de carácter negativo que gos empíricos y los fundamentos teóricos de la psico- son aplicados ante determinados comportamientos. Se logía experimental. diferencia del castigo en que el sujeto puede evitar o escapar de la situación aversiva, si emite determinados com• La terapia se dirige hacia la modificación de las con- portamientos cosa que no sucede con el castigo. ductas desadaptativas que son específicas y manifiestas. También se tratan las cogniciones y las emocio- Autocontrol: Estratega mediante la cual el sujeto se aplines que acompañan a la conducta manifiesta, pero en ca sus propios reforzamientos y castigos para controlar una forma más concreta y directa. sus comportamientos. También pueden estar presentes algunas estrategias de tipo cognitivo. • El acento principal se pone en los problemas actuales del paciente. Desensibilización sistemática: Procedimiento desarrollado por J. Wolpe para el tratamiento las fobias, temores • Se plantea como indispensable la evaluación de los y ansiedades. Se basa en el contracondicionamiento o inresultados del tratamiento. hibición reciproca. • No reduce la necesidad de que los terapeutas conduc- La determinación de las metas u objetivos terapéuticos tuales sean personas que se interesen por mantener ocupa un lugar de importancia central en la terapia conuna adecuada relación paciente- terapeuta. ductual. El paciente en conjunto con el terapeuta, determina los objetivos terapéuticos específicos sobre los Los terapeutas conductuales establecen una relación es- cuales se trabajaran en el transcurso del proceso psicotrecha entre el diagnostico, la evaluación y el tratamiento; terapéutico. La meta u objetivo general de la terapia consiendo los dos elementos primeros la base sobre la cual se ductual es el de crear nuevas condiciones para el aprendilleva a cabo el tratamiento. zaje. Una vez que se ha realizado el análisis funcional de los comportamientos problemas, se realiza la selección de las metas u objetivos terapéuticos y se detalla el plan Estrategias Terapéuticas o programa a partir del cual se van a tratar de alcanzar los mismos. El diseño del plan terapéutico es algo En sus intervenciones los terapeutas conductuales se va- flexible que se puede ir ajustando en la medida que se len de toda una serie de principios de aprendizaje y de obtiene información. otras estrategias mas estructuradas: El establecimiento de metas u objetivos terapéuticos sirPrincipio del reforzamiento positivo: El reforzamiento ve a tres propósitos principales: aplicado contingentemente a un comportamiento determinado, aumenta la probabilidad de ocurrencia del mismo. • Brindar una dirección al proceso terapéutico. Principio del reforzamiento negativo: Se define como • Poseer una base para la selección y empleo de las esaquel estimulo que una vez que se elimina aumenta la trategias terapéuticas, particulares que serán empleaprobabilidad de ocurrencia de una conducta (que estaba das en la intervención. siendo inhibida). • Brindar ciertos parámetros sobre los cuales comparar Moldeamiento: Consiste en la aplicación de manera sey evaluar los resultados. lectiva y planificada del principio del reforzamiento positivo, esto es, se comienza estimulando aquellas conduc- En resumen, la estrategia terapéutica se desarrolla según tas que guardan cierta relación con la conducta deseada, los siguientes pasos: hasta que solamente se refuerza la presencia de la conducta en cuestión. 1. Análisis funcional. Modelamiento: Sigue el principio del aprendizaje vicario plan- 2. Determinación de objetivos y metas terapéuticas. teado por Bandura (imitación). El sujeto es confrontado con 3. Ejecución del plan de tratamiento. determinado modelo que exhibe el comportamiento que se de- 4. Evaluación de los resultados. sea que el adquiera. La participación del sujeto que aprende se 5. Culminación de la terapia y plan de seguimiento. realiza como observador o como participante activo. 6

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El terapeuta conductual debe asumir un rol activo y directivo en el tratamiento, funciona típicamente como un maestro, experto en el diagnóstico y tratamiento de conductas desajustadas.

maduración, la estrategia más útil consiste en reducir al máximo los síntomas secundarios, evitando que los padres castiguen o ridiculicen al niño. Se puede enseñar a los niños de más edad a que cambien ellos mismos las sábanas para reducir las reacciones negativas de los padres. En algunos niños más motivados puede resultar de utiliIndicaciones y eficacia dad un control simple y un procedimiento de recompensas que incluya una cartulina con estrellas que podrán La terapia de conducta es, con diferencia, el tratamiento psi- canjearse por recompensas. quiátrico para niños que se ha evaluado con mayor detalle. Para que los programas sean lo más eficaces posible se re- Otros dos programas eficaces en el tratamiento de la enuquiere la cooperación de la familia y la escuela, centrarse en resis nocturna son el dispositivo de alarma y la educación conductas específicas y asegurarse de que las contingencias «en cama seca». La alarma es un tratamiento por condisiguen a las conductas de forma rápida y coherente. cionamiento que consigue que más de dos terceras partes de los niños dejen de orinarse en la cama (Schmitt, 1982). La terapia de conducta es el tratamiento más eficaz para La tasa de éxito puede incrementarse y disminuir las relas fobias simples, la enuresis y la encopresis, así como caídas si se añaden contingencias a las noches «secas» y para las conductas de desobediencia que se observan en «mojadas», retirándolas gradualmente una vez se ha conel trastorno negativista desafiante y en el trastorno diso- seguido el control de los esfínteres (Kaplan y cols., 1989). cial. En los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la modificación de conducta puede La educación en «cama seca» (Azrin y cols., 1974) es un mejorar tanto el rendimiento académico como el com- programa conductual igualmente eficaz, aunque más portamiento, si se tratan específicamente. Se requieren engorroso, que incluye la práctica positiva, la respuesta componentes de castigo (tiempo muerto y coste de res- contingente y el dispositivo de alarma en combinación. puesta)y de recompensa. Existe un manual para los padres acerca de esta modaliLa modificación de conducta es más eficaz que el trata- dad de tratamiento (Azrin y Foxx, 1974): Lecturas para miento farmacológico para mejorar las interacciones de padres «Enuresis». los pacientes con sus compañeros, pero primero tienen que enseñarse esas habilidades. Muchos menores requie- Los niños con enuresis secundaria (que al principio ren programas sólidos, intensivos y prolongados (desde no mojaban la cama) y los que presentan otros problemeses a años). Una amplia gama de problemas infantiles, mas psiquiátricos son más difíciles de tratar. Pueden como tics motores o vocales, tricotilomanía y ciertas al- ser necesarias otras intervenciones antes de que estén teraciones del sueño, pueden tratarse con modificación motivados para participar o para que respondan a las de conducta, tanto sola como en combinación con far- técnicas conductuales. macoterapia. Encopresis: El tratamiento de la encopresis es más comEl punto más débil de la terapia conductual es la imposi- plejo, porque suele ser resultado de un estreñimiento bilidad de mantener la mayor parte de las mejoras duran- crónico con retención de heces, que provoca problemas te un tiempo prolongado y la falta de generalización de fisiológicos que requieren tratamiento médico. Además, los cambios a situaciones diferentes de las practicadas. La los niños con encopresis presentan más trastornos psigeneralización y el mantenimiento pueden optimizarse quiátricos asociados que los niños con enuresis. llevando a cabo prácticas en los ámbitos en que se desea cambiar la conducta, en múltiples momentos y lugares, El tratamiento conductual de la encopresis debe integrarse facilitando el paso a reforzadores del entorno natural y en un plan que incluya un tratamiento educativo y psicolóretirando gradualmente el reforzamiento con un progra- gico (Levine, 1982). Dado que la encopresis suele provocar ma intermitente (Stokes y Baer, 1977). retenciones graves y “escapes”, en ocasiones es necesaria la limpieza inicial del intestino. Este régimen va seguido de un programa de reentrenamiento del intestino utilizando Tratamiento conductual de síntomas específicos aceite mineral por vía oral, una dieta rica en fibras, ingestión de líquidos y un supositorio laxante suave. Cuando se ha evaluado la presencia de trastornos psiquiátricos y la posibilidad de abusos sexuales, y se ha El programa conductual se centra en el desarrollo de una completado el historial médico, la exploración física y rutina para ir al lavabo de forma regular con un horario cualquier otra prueba de laboratorio necesaria para des- pautado. Se recompensan las conductas que se aproximan cartar un trastorno médico, el tratamiento de elección progresivamente a la defecación adecuada en el lavabo. para la enuresis o la encopresis es el conductual. Suelen incluirse comprobaciones rutinarias de la ropa interior seguidas de una respuesta positiva o negativa conEnuresis: En niños pequeños, en especial los que se tingente. Está contraindicada la administración de eneorinan sólo por la noche, en la mayoría de los casos la mas por parte de los padres, ya que no sólo no mejoran la enuresis es consecuencia de un retraso en el proceso función intestinal, sino que pueden perjudicar la relación madurativo. Mientras se espera que el niño consiga esa paterno filial. N° 24, Año 2014

Trastornos de ansiedad: La desensibilización, in vivo o imaginado, es el tratamiento de elección para las fobias simples, a menudo apoyada por técnicas de modelado. Los principios y las técnicas son esencialmente los mismos que los aplicados a los adultos, con modificaciones según el nivel de desarrollo. La desensibilización in vivo, a menudo combinada con técnicas de administración de contingencias y orientaciones a los padres, puede ser eficaz en el tratamiento de la evitación de la escuela («fobia escolar») debida a un trastorno de ansiedad por separación. Los métodos conductuales que utilizan la exposición y la prevención de respuesta parecen eficaces en el tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo en niños y adolescentes. March y cols. (1994) han elaborado un protocolo de tratamiento de tiempo limitado de exposición y prevención de respuesta que ha demostrado tener efecto terapéutico en un ensayo abierto con niños y adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo. Se están llevando a cabo más estudios que valoran este método. Terapia cognitiva conductual El Dr. Albert Ellis, inició hacia 1956, una nueva corriente psicoterapéutica, conocida hoy como Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC). Seis años más tarde (1962), el Dr. Aaron Beck desarrolló la Terapia Cognitiva (TC), como una nueva propuesta en psicoterapias, la cual fue realmente muy eficaz en el tratamiento de depresiones y trastornos de ansiedad. Tanto la propuesta de Ellis, como la de Beck, junto a diversos desarrollos, orientaciones y corrientes, como por ejemplo, los modelos integrativos, conductuales, sociales, etc., conforman lo que actualmente se conoce en psicoterapia como Corriente Cognitivo Conductual.

o conceptualmente erróneos y denominados distorsiones cognitivas ejercen un efecto adverso sobre la diferentes emociones, conductas y modos de funcionamiento conductuales y que por lo tanto, la reestructuración cognitiva por medio de intervenciones psicoeducativas, modificaciones emocionales, conceptuales y la puesta en práctica de nuevas modalidades conductuales colaboran en mejorar el estado de los pacientes. Técnicas conductuales Los métodos conductuales pueden utilizarse para tratar síntomas somáticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en colaboración con el médico general o con cualquier otro especialista médico que se requiera. Los niños y adolescentes son tan sensibles como los adultos a la idea de que sus síntomas no son «reales», por lo que hay que explicar con sumo cuidado la interacción de los procesos psicológicos con los síntomas físicos y desarrollar una alianza de trabajo. Se han utilizado diversas técnicas, en muchos casos muy parecidas a las de los adultos, pero adaptadas al nivel de desarrollo cognitivo o emocional de los niños o adolescentes. Es especialmente importante comprender los errores en las concepciones del niño sobre su estado de enfermedad y su tratamiento. Estas creencias varían según su etapa de desarrollo cognitivo y la experiencia personal.

Hipnoterapia: Los niños son más hipnotizables que los adultos (Williams, 1979). Aunque la hipnosis se utiliza en ocasiones para facilitar la introspección en la psicoterapia dinámica o con el fin de eliminar un síntoma o hábito conductual, el uso más común en niños y adolescentes se ¿Que es la terapia cognitiva conductual? da en el tratamiento de síntomas físicos con componentes psicológicos o para ayudar al niño a afrontar el dolor o las Ante una determinada situación o estímulo, cada perso- náuseas asociados a un trastorno físico o a su tratamiento. na realiza una respuesta o reacción, la cual está mediada por el proceso de significación o evaluación, en base a los Técnica de relajación: Pueden aplicarse cuatro procediobjetivos, deseos y metas de cada uno. Dichos procesos mientos de relajación a niños y adolescentes: relajación de significación o evaluación realizados, son en base a la muscular progresiva, respiración con meditación, técniestructura cognitiva de cada uno, lo cual, generalmente, ca autógena (repetición silenciosa de órdenes o afirmase denominan esquemas, y son el resultado tanto de pre- ciones) y técnicas basadas en la imaginación (Masek y disposiciones genéticas, junto a las experiencias vividas cols., 1984). La elección estará determinada por las capor cada persona, las cuales, aunque sea sin saberlo, ge- racterísticas del niño o el adolescente y las del trastorno neran algún tipo de aprendizaje. objeto del tratamiento. Las técnicas basadas en la imaginación pueden ser parEn la Psicoterapia Cognitiva Conductual, las hipótesis de ticularmente adecuadas debido al interés que en la matrabajo se basan en que los patrones de pensamiento dis- yoría de los niños despierta la fantasía. El aprendizaje en torsionados o conceptualmente erróneos (denominados relajación se ha utilizado en el tratamiento de la migraña distorsiones cognitivas) ejercen un efecto adverso sobre infantil, la artritis reumatoide juvenil y la hemofilia. Eslas diferentes emociones, conductas y modos de funcio- tas técnicas, también denominadas de autorregulación namiento conductuales. cognitivo-conductual de la percepción del dolor, pueden ofrecer buenos resultados no sólo en la disminución La labor de la Psicoterapia Cognitiva, implicará entonces subjetiva de la experiencia del dolor y en la demanda de la modificación de dichas estructuras, junto a la de los analgésicos, sino también en la mejoría del estado de significados o evaluaciones, para de este modo, logar mo- ánimo, la autoestima y el funcionamiento físico y social dificaciones también en las respuestas generadas. En la (Varni y cols., 1986). Se han utilizado técnicas similares Terapia Cognitivo Conductual, las hipótesis de trabajo se para el tratamiento del asma y de la fibrosis quística en basan en que los patrones de pensamiento distorsionados niños y adolescentes. 8

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Tratamiento conductual del dolor: El tratamiento conductual del dolor utiliza técnicas de condicionamiento operante en el tratamiento del dolor crónico. Por ejemplo, los antecedentes y las consecuencias de las cefaleas se determinan mediante la observación y el registro diario del dolor (si el niño es suficientemente mayor), y a continuación se trata de modificar aquellas situaciones y acontecimientos que parecen precipitar o reforzar positivamente el dolor, trabajando con el paciente, los padres, los profesores, el pediatra y otras personas significativas. Se insiste en el funcionamiento normal, pese al dolor, en lugar de hacerlo en las técnicas de afrontamiento del estrés (Masek y cols., 1984). Al reducirse el dolor y las conductas relacionadas con el dolor, los pacientes experimentan mayor sentido de control y dominio, y aumento de las actividades positivas adecuadas a la edad (Varni y cols., 1986). Aplicación de la psicoterapia cognitiva conductual

• Psicoterapia conductual. [Monografía en Internet]. [Consultado 2012 Febrero 6]. Disponible en: http:// www.forumclinic.org/actualidad/la-terapia-cognitivo-conductual-bfque-es-fundamentos-teoricos-y-principios-de-aplicacion. • Psicoterapia congnitivo-conductual. [Monografía en Internet]. [Consultado 2012 Febrero 6]. Disponible en: http://www.hipnosisnet.com.ar/cognitiva-terapia-cognitiva-conductual.htm • Generalized anxiety disorder. [Monografía en Internet]. [Consultado 2012 Febrero 6]. Disponible en: http://www.1on1health.com/web/info/anxiety/spanish/generalized-anxietydisorder-treatment/Content • Generalized anxiety disorder. [Monografía en Internet]. [Consultado 2012 Febrero 6]. Disponible en: http://www.1on1health.com/web/info/anxiety/spanish/generalized-anxietydisorder-treatment/Content

Diversas investigaciones han demostrado resultados • González de Rivera, J. L., Rodríguez- Abuin, M. eficaces sobre diversos trastornos y problemáticas, enPsicoterapia autógena y Psicoterapia cognitivocontre ellos: adicciones, ansiedad social, ataques de pánico, ductual.Psiquis 1998; 19(7): 259-264. depresión, crisis de pánico, conflictos de relación, colon irritable, estrés, disfunciones sexuales, dolor, hiperten- • Psicoterapia cognitivo-conductual. [Monografía en Insión, ira, inhibiciones, Trastorno Bipolar, Trastornos de ternet]. [Consultado 2012 Febrero 6]. Disponible en: Ansiedad: fobias, ataque de pánico, TOC, fobia social…, http://psicologia.laguia2000.com/psicologia-cognitiva/ Trastornos de Angustia, Trastornos del Estado de Ániterapia-cognitivo- conductual. mo, Trastornos Psicosomático. En conclusión los métodos conductuales pueden utilizarse como útil herramienta para tratar síntomas somáticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en colaboración con el médico general o con cualquier otro especialista médico que se requiera, teniendo en cuanta que los niños y adolescentes son tan sensibles como los adultos, por lo que hay que explicar con sumo cuidado el tipo de intervención que se propone para así lograr una mejor interacción de los procesos psicológicos■ Bibliografía • VV. AA. Psicoterapia General. En: Modelo Conductual. Pág. 82-87. • Kaplan Harold I., Sadock Benjamín J. Compendio de Psiquiatría. En: Psicoterapias. Cap.26.2. Terapeutica de la Conducta. Pág. 624-627. • Psicoterapia conductual. [Monografía en Internet]. [Consultado 2012 Febrero 6]. Disponible en: http:// www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/ ProfSanitarios/profesionales7c.htm#modelos_conductistas • Psicoterapia cognitivo-conductual. [Monografía en Internet]. [Consultado 2012 Febrero 6]. Disponible en: http://www.cognitivoconductual.org/content. php?a=32 N° 24, Año 2014

Autores Iván Castillo Ledo, Hilda I. Ledo González, Antonio A. Ramos Barroso Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 43 Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez imarkez@euskalnet.net

Reumatismo y Vejez

Enfermedad Degenerativa Articular. Cómo Prevenir Lesiones Mayores El proceso de envejecimiento se acompaña de extensos cambios tisulares, designados generalmente como degenerativos; y aunque los aspectos morfológicos han sido bien estudiados, poco se conoce todavía sobre las alteraciones bioquímicas que los acompañan.(1) Cambios en el cartílago articular fueron descritos hace bastante tiempo, en 1926, por Heine,(2) en estudios basados en más de mil autopsias humanas, encontrando que los cambios cartilaginosos son universales en la vejez, pero su edad de aparición, su progresión, extensión y severidad varían grandemente. Lo cierto es que en los viejos se presentan manifestaciones dolorosas muy frecuentes, generalmente denominadas por ellos mismos o sus allegados como “achaques” o “reuma” (reumatismo ), atribuyéndolos a trastornos propios de la edad (“almanaque”). Como dice el Dr. Ernesto García Mc Gregor(3): ”la menopausia y el síndrome del climaterio son otras denominaciones empleadas para explicar los dolores generalizados de este grupo etario; No obstante, el reumatismo o artritis climatérica o menopáusica no es mencionado por los libros clásicos y no existe como entidad en la clasificación internacional de enfermedades.

el proceso de envejecimiento se acompaña de extensos cambios llamados degenerativos. Posteriormente, tratando de profundizar en la bioquímica de esos cambios, se comenzó a darle importancia al ácido condroitín su1fúrico.(4) Se dijo entonces que la matriz interfibrilar e intercelular estaba compuesta principalmente por sulfomucopolisacáridos (galactosamina y glucosamina). El ácido condroitín sulfúrico es máximo en tercera y cuarta década de la vida, pero llega aproximadamente a la mitad en el viejo. También se buscó aclarar estos procesos correlacionando los cambios patológicos ocurridos en articulaciones, especialmente rodillas, en cadáveres de ancianos y los cambios radiológicos en las mismas.(5)

Pudieron observarse, según trabajos de Chung, referidos por R. Graharn en Geriatría y Gerontología,(6, 7) cambios característicos tintoriales de la matriz cru1ilaginosa, hendiduras, fisuras de la matriz, aumento del depósito de calcio en la unión lámina ósea, erosiones, eburnaciones y otros cambios degenerativos. Recientemente, estudios sobre proteoglicanos del cartílago articular han determinando su estructura y los cambios que ocurren en la vejez y en la osteoartritis. Se considera que dichos estudios Creemos que es importante para los reumatólogos, geria- contribuirán a desarrollar nuevos métodos para medir la tras y médicos en general, considerar y analizar la pato- degeneración cartilaginosa.(8) logía reumática a la luz de los cambios que ocurren en el ser humano con el acontecer de sus años. En efecto, estas Es cierto que después de los sesenta y cinco años los afecciones pueden cursar en niños y jóvenes (artritis in- cambios degenerativos osteoartríticos son casi universafantil o juvenil), en adultos la mayoría de ellas y después les, pero no necesariamente sintomáticos ni localmente de los sesenta años, cuando se presentan bajo diferentes y menos generales.(9) Pero, a medida que avanza la edad, formas. Así encontramos en los viejos formas evolutivas cada vez mayor número de viejos se van haciendo sintode afecciones reumáticas iniciadas años antes, como sue- máticos y algunos llegan a presentar cambios tan severos le ocurrir con la artritis reumatoidea: también se pueden que les produce limitaciones e incapacidad sino son mapresentar formas clínicas de inicio tardío, como ocurre nejados adecuadamente. con algunos casos de esta misma artritis o de otras enfermedades del tejido conectivo: y, finalmente, pueden pre- Cuando aparecen los cambios en la vejez en forma de ossentarse algunas enfermedades reumáticas que se inician teoartritis primaria, estos son obligatorios en las manos y más frecuentemente en la vejez, como la enfermedad los nódulos de Heberden son característicos.(10) degenerativa articular, o que ocurren solamente en esta edad, como la polimialgia reumática. Como resultado del Estudio Framingham sobre osteoartritis en rodilla, el cual contiene observaciones Nos referimos en forma general a las principales afec- epidemiológicas por más de treinta y cinco años, se ciones reumáticas que en la práctica diaria encontra- concluye que la osteoartritis de rodilla aumenta su mos en los viejos, tratando de diferenciarlas desde los prevalencia con la edad y es mayor en mujeres que puntos de vista patológico y etiológico, así como a su en hombres.(11) Además, son conocidos otros estudios manejo terapéutico. epidemiológicos sobre prevalencia de osteoartritis en la población genera,(12) y también la prevalencia de osteoartritis primaria en relación con edad y sexo,(13) los 1. Enfermedad Degenerativa Articular CEDA Osteoar- cuales concluyen en el mismo sentido. tritis, Osteoartrosis, Artrosis Empero, aún existen aspectos no totalmente claros y especialmente se mantiene sin respuesta definitiva la cuEn las primeras definiciones conocidas de esta afección ración de osteoartritis, ni siquiera del alivio racional del se decía que se presenta principalmente en personas vie- dolor que produce. El tratamiento más aceptable lo conojas, llegando incluso a considerar la vejez como factor cemos desde hace diez años, pero todavía existen dudas etiológico de la misma y, en este sentido se afirmaba que sobre su efectiva aplicación. 10

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5. Reumatismo Extra-Articular Es quizás la forma más frecuente de reumatismo en todas las edades, y aún más en la vejez, cuando la fragilidad general hace al individuo más sensible a cualquier movimiento corporal fuera de lo común, a cualquier cambio emotivo o ambiental, que con frecuencia producen molestia dolorosa muscular, tendinosa, ligamentaria, articular, 2.- Polimialgia Reumática ósea o “general”. Esta condición se puede expresar entonces como “dolor en todo el cuerpo” o en “alguna parte del Es una condición que aparece en pacientes mayores de 50 cuerpo”. Puede aparecer sin causa aparente y desaparecer años, pudiendo presentar dolor en la cintura escapular o sin tratamiento analgésico. pelviana, rigidez matutina de más de una hora de duración, velocidad sedimentación globular mayor de 50 mm (W) y responde rápidamente a dosis bajas de esteroides 6. Artritis por Deposición de Cristales (5-10 mgs prednisona). Estas condiciones pueden presentarse en la vejez. Entre Su etiología es desconocida y algunas formas que cursan ellas la Artritis Gotosa, como ocurre en el viejo gotoso con sinovitis en muñecas plantean el diagnóstico diferen- primario mal controlado y más frecuente la gota secuncial con Artritis Reumatoidea.(15) daria como es la relacionada con diuréticos. Al respecto un estudio Framingham mostró que la mitad de nuevos 3.- Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa casos de gota en una población se debió a diuréticos, lo (Enfermedad de Forestier, de Rotes-Querol o Hiperostosis senil cual resulta bastante si tenemos en cuenta que cerca del anquilosante) 10% de personas mayores de 70 años reciben este tipo de medicación. Su manifestación clínica principal es dolor de espalda, especialmente dorsal; más frecuente en hombres mayo- La Pseudogota o artropatía por deposición de cristales de res de 50 años, de etiología desconocida y su diagnóstico pirofosfato de calcio predomina en sexo femenino y aparees fundamentalmente radiológico. Se diferencia de otras ce con frecuencia entre los 65-75 años de edad. espondiloartropatías por la aparición de puentes óseos por lo menos entre cuatro vértebras contiguas, espacios La Artritis asociada con apatita o hidroxiapatita, puede intervertebrales conservados, sacroilíacas y articulacio- aparecer en ancianos tanto en grandes articulaciones nes apofisarias indemnes.(16) como en discos intervertebrales. Una forma descrita en los últimos años es la artritis destructiva por cristales de apatita observada en viejos mayores de 70 años y más en 4.- Artritis Reumatoidea en la Vejez mujeres, requiriendo a veces cirugía de reemplazo como único tratamiento efectivo.(20) Es bien conocida esta afección y su evolución, pudiendo señalarse los siguientes hechos de interés: 7. Dolores Postmenopáusicos a) la mayoría de los pacientes reumatoideos actualmente alcanzan la ancianidad y por tanto son ancianos No siempre hay molestia dolorosa en la postmenopausia y se reumatoideos. puede decir que en su mayoría son asintomáticos, o sea son b) por lo anterior habrá más secuelas y deformidades viejos que aparentemente no se quejan. En otros, sin embargo, puede producirse sintomatología dolorosa y aparecer una a veces no dolorosas ”cenizas”, pero sin dejar de discapacidad, que según la edad, 65 a 80 años, se ubica del 15 producirse brotes de sinovitis “incendios”. al 80% de casos. La misma es atribuible a enfermedad articue) la Artritis Reumatoidea tardía comienza después lar, a dolor en los pies con incapacidad para caminar y otras de los 50 años y entre sus características se señala una molestias denominadas “reumatismo propio de la edad”. modificación en la relación con el sexo, observándose (17) más pacientes hombres hasta alcanzar una relación 1:1. Se describe a los llamados viejos enfermos “fisiológicos” que d) el factor reumatoideo tiende a aumentar con la edad, se quejan de reumatismo por procesos fisiológicos determisiendo necesario entonces tener en consideración los nantes de síntomas músculo-esqueléticos y que serían detítulos para ubicar su importancia diagnóstica.(18) bidos a cambios somáticos menopáusicos, envejecimiento e) el diagnóstico diferencial es importante hacerlo del cartílago, osteoporosis senil, desviación de la columna con síndromes paraneoplásicos. vertebral, cambios tróficos, cambios neurológicos, cambios f) muy importantes son los aspectos inmunológicos hormonales, cambios emocionales evolutivos, déficit nutricional son causa aparente, falta de adaptación, etc. Por otro y el diagnóstico diferencial con el Lupus Eritematoso lado también se habla de viejos enfermos “patológicos” que Sistémico, cuya aparición en la vejez se menciona con (19) son ancianos con patología orgánica franca, a consecuencia mayor frecuencia en los últimos años. de los cambios fisiológicos mencionados o por las diferentes enfermedades mencionadas. Teóricamente hay razones optimistas para pensar que en el futuro puedan lograrse formas de prevención, de identificación de la progresión de la enfermedad y de cómo interrumpir ese progreso antes de convertirse en un problema clínico.(14) Más adelante nos referiremos al manejo actual del dolor reumático en los ancianos.

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8. Otras Condiciones Dolorosas en la Vejez

sencia de otras enfermedades así como la ingestión de otras drogas, por ejemplo warfarina, o la existencia de Son muchas las condiciones que pueden producir dolor úlcera gastro-duodenal.(24) localizado o difuso en el aparato locomotor, las cuales deben ser consideradas a la hora de plantearse un diagnós- Esperamos se pueda conocer sobre la etiología del envetico preciso, clave para un tratamiento eficaz. Así pode- jecimiento y el mecanismo de acción de los AINEs, facmos mencionar las infecciones crónicas, hipotiroidismo, tores que permitirán el uso más racional de estas drogas mal de Parkinson, malignidad con clínica paraneoplásica en el tratamiento del viejo reumático. metastásica, mieloma múltiple, traumatismos óseos o articulares, secuelas de ACV, etc. La injusticia y el abando- En cuanto al uso de DAME, durante mucho tiempo se les no social, por razones obvias, no puede olvidarse. consideró contraindicadas por sus efectos secundarios e igualmente los inmunosupresores. Llegó a decirse que eran menos efectivas y más tóxicas que en otras edades. Manejo Terapéutico del Viejo Reumático Este concepto ha variado y hoy decimos que la indicación de estas drogas no es diferente en estas personas, siempre En el viejo, el dolor, por ser tan frecuente y a veces de se cuide que su uso en los ancianos debe estar sujeto a los larga duración, debe ser tratado en forma integral y acu- diferentes factores presentes en esta edad. De modo que diendo a todos los métodos conocidos y que cumplan los antimaláricos, las sales de oro, penicilamina, agentes con aquel principio milenario de “Primum non nocere” inmunosupresores como el metotrexate, azatioprina y la (ante todo no hacer daño). Deben cumplirse principios ciclofosfamida y sulfasalazina, si son escogidos cuidadopara una buena prescripción geriátrica como: establecer samente, previniendo sus efectos secundarios y controbuen diagnóstico, detenida historia fármaco terapéutica, lando cercanamente sus resultados, son de utilidad en el conocer los fármacos, adecuada posología utilizando do- tratamiento de los pacientes de edad con afecciones reusis inferiores a las usuales en adultos, régimen terapéu- máticas que respondan a sus efectos terapéuticos.(25) tico simplificado, revisión periódica de los planes y no olvidar las iatrogenias medicamentosas. Los corticosteroides son de indicación obligatoria en algunas afecciones reumáticas del viejo como la PolimialTienen su puesto en esta terapia los agentes antirreumáti- gia reumática o el lupus eritematoso sistémico en la vejez. cos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), las drogas En otras condiciones su uso estará limitado a todos los antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DAME), factores, que en general, consideramos también en otras la fisioterapia, terapias alternativas, cirugía correctiva o de edades, especialmente todo lo relacionado con su farmareemplazo, métodos del futuro y como medida fundamen- codinamia y riesgos. tal permanente apoyo psicológico y social. La cirugía reumática ha logrado innegables éxitos en los Los AINEs reducen efectivamente el dolor y la inflama- últimos años, tanto la correctiva como la de remplazo. ción. Sin embargo, como son inhibidores potentes de Ojalá todos los ancianos reumáticos pudieran beneficiarla síntesis de prostaglandinas, probablemente tienen se de sus indicaciones.(26) otros efectos sobre esos procesos. Es necesario conocer como influye la edad sobre la farmacodinamia de es- La medicina física y la rehabilitación, como en otras edades, tas drogas y así poder disminuir las complicaciones. En es fundamental para ayudar estos pacientes. Desde las meeste sentido la información es todavía incompleta. Estas didas más simples a las más complejas, deben ser conocidas reacciones adversas principalmente afectan el sistema y ofrecerse oportunamente a estos pacientes. gastrointestinal, renal, dérmico, pulmonar, hematológico, sistema nervioso central, genitourinario, reacciones Los métodos del futuro se refieren a algunos actualmente sistémicas, entre otras.(22, 23) en experimentación y que están en relación con un mayor conocimiento de la biología del cartílago articular, los meEn el anciano debe tenerse en cuenta algunas consecuen- canismos bioquímicos y enzimáticos del envejecimiento cias del proceso normal de envejecimiento, como la dis- del cartílago y con la biología molecular. minución acuosa corporal, el aumento de grasa corporal, unión a las proteínas disminuida, déficit de la función re- El apoyo psicosocial y mejorar la calidad de vida del anciano, nal, trastornos de la función hepática y cambios en la ab- son fundamentales para curar o aliviar sus molestias sorción, metabolismo, distribución y excreción, así como reumáticas. Corresponde al equipo multidisciplinario las interacciones medicamentosas. y al sistema socio-económico de cada lugar, el logro de estos objetivos. Pero, es sin lugar a dudas el médico Generalmente la escogencia de un AINE determinado tratante, quien deba conocer en primera instancia los es empírica y de experiencia personal. No hay forma de diferentes aspectos de la vida de ese viejo reumático, pues predecir cuál será mejor ni estudios clínicos que deter- es así como se asegura que podrá intervenir directamente minen realmente un mejor efecto de alguno sobre los o buscar otros apoyos, que le permitan ayudarlo de otros. Las combinaciones son controversiales. Debe in- verdad y en forma integral. En este sentido debemos dividualizarse el tratamiento y es preferible comenzar evitar el síndrome de “las cuatro paredes”, propiciando con dosis bajas y hacer los cambios a otras drogas si se una atención priorizada, su integración a la comunidad considera necesario. Muy importante conocer la pre- (círculo de abuelos y otros), estimulando aptitudes y 12

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capacidades manuales e intelectuales, ejercicios para 11. Feison, D T.: The epidemiology of knee osteoarthritis; result from the Framingham Osteoartritis study-Sem. Armantener plena actividad física, dieta adecuada para thr. and Rheum. 20-3(Supp.l) December 1990. evitar obesidad o enflaquecimiento, atención a su (27) 12. Laswrence J S. el Al ( 1966): DA prevalence in the populasexualidad y a sus sueños. Una óptima relación médico-paciente y especialmente la relación médico joven-paciente anciano, es esencial para el manejo exitoso de cualquier enfermedad de la vejez, siendo indispensable cuando dichas enfermedades, como las reumáticas, producen dolor. Conocidos como son los diferentes criterios que se manejan en esta relación, solamente queremos insistir en uno que es fundamental: el respeto. Nos referimos al verdadero respeto a mantener el médico hacia su paciente anciano, quien cuando está de cuerpo presente debe hacemos recordar, y especialmente a los médicos jóvenes, aquella sentencia bíblica que dice: “no pierdas el respeto al hombre en su vejez, pues que de nosotros, jóvenes, se harán los viejos”. Finalmente que, ante un paciente anciano, nos venga a la memoria la imagen resplandecida de nuestros abuelos y padres, para decir como JOSÉ MARTÍ, que “los ancianos, coronados de canas, como los montes, coronados de nieve, resplandecen”■ Bibliografía 1. Sharp, J: Texbook of the rheumatic diseases edited by U.S.C. Copenan, chapter XVI (OA), PP 385 (FOURTH EDITION 1969)E& Livingstone LT3. Edimburgh-London. 2. Heine, J (1926): Virchows Arch. 260,521 (citado por Sharp). 3. García Mc Gregor, E.: El dolor reumático en la menopausia y senilidad. Ediciones “Roche”’ (sin fecha). Maracaibo,Venezuela. 4. Bollet A.J. et Al (1966): Biochemical findings in normal and ostcoarthritic articular catilage. Condroitin sulfate concentration and chan length water and ash content J. Clin. Invest, 45, 1170. 5. Bennett, G.A. et Al (1942): Changes in the knee jonit at various ages. New York Commonwealth Fund. 6. Chung, E. B. ( 1966): Ageing in human jonts I: Articular Cartilage. J. of Nat Med. Ass. 58(4) 254. 7. Chung, E. B. (1966): Ageing in human jonts II: joint capsule. J. of Nat Mcd, Ass. 58(4) 254. 8. Hardinghan T. et Al: Proteoglycans of articular cartilage changes in ageing and in joint disease. Sem. Athr. and Rheum 20-3 (Suppl. 1) Decembre 1990. 9. Hadler. M.: DA as a public health problem. Clinic in rheumatic diseases II. (175-185) 1985 (citado por García Mc Gregor). 10. Ehrlich, G.E.: erosive inflamation and primary generalized DA (Moskowitz, R.LU cd.: OR diagnosis and management-Philadelphia, Saunder 1984 p. 199-209.

Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com N° 24, Año 2014

Depósito legal: pp200702DC3285

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Autoras Dr. Rafael Angel Barreto Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com

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Estudio mundial demuestra la precisión de los análisis genéticos Médicos visualizan un futuro en el que los datos genómicos de los pacientes sean fuertemente utilizados para conducir la atención y cuidados de los enfermos. Pero los expertos han cuestionado la exactitud y fiabilidad de estos análisis. Ahora, un estudio realizado por 150 investigadores, en 12 países, revela una verdadera solidez y concordancia en las técnicas de secuenciación de ARN genómico y los laboratorios en todo su espectro, como también en las formas de mejorar la poca variabilidad que existe, para establecer un nuevo alto estándar.

al desarrollo de nuevos instrumentos de análisis para la interpretación de los datos. La Food and Drug Administration (FDA) financió la investigación, dada su necesidad de comprender la exactitud de tales datos, presentados en solicitudes de aprobación de nuevos fármacos, aplicaciones clínicas y procedimientos de diagnóstico genómico, dice el Dr. Thompson.

El propósito de este proyecto, conocido como Control de Calidad de Secuencia (SEQC), fue definir rigurosamente Los resultados del estudio fueron publicados en Na- el alcance y las fuentes de variación en los datos de seture Biotechnology, en tres artículos de investiga- cuenciación de ARN. ción independientes. Grupos de laboratorio en las tres principales institucio“Estos resultados deberían ofrecer garantía a los pacien- nes secuenciaron las mismas dos muestras de ARN múltes, a los médicos y a la sociedad de investigación de que tiples veces. la secuenciación genómica es exacta”, expresa E. Aubrey Thompson, Ph.D., profesor de biología del cáncer en la Más de 1 billón de nucleótidos de la secuencia de datos Clínica Mayo en Florida, una de las tres instituciones que fueron generados por cada sitio. Luego, los datos se anadirigió el estudio. El Dr. Thompson es coautor del estudio lizaron bajo la dirección de la FDA con la asistencia de y miembro de la dirección del proyecto. un gran grupo de académicos y estadísticos industriales. Los investigadores también examinaron las tecnolo“Es muy probable que las decisiones sobre el cuidado del gías actuales y los principales métodos bioquímicos de paciente van a ser influidas por los datos genómicos de- 30 laboratorios de secuenciación de ARN y de cientos rivados de la secuenciación de ambos, ARN y ADN, a de analistas. Los científicos también encontraron que partir de las muestras del paciente, y ahora conocemos el ARN puede ser certeramente extraído y analizado a el grado en que estos análisis, basados en la secuencia, partir de muestras genéticas severamente degradadas, pueden ser confiables en un determinado laboratorio o como de muestras de tejidos que han sido almacenados de un laboratorio a otro”, aclara el facultativo. por muchos años. “Eso significa que los resultados de la muestra de un paciente, de la que es probable que se tomen las decisiones de gestión clínica, serán precisos en todo el mundo”, afirma el doctor.

“Se determinó que hay una concordancia muy fuerte entre los datos generados por experimentados laboratorios de secuenciación”, plantea el especialista. “Ahora los estudios establecen la mejor práctica para todos los laboratorios que se utilicen, por lo que los resultados son La secuenciación de ARN está siendo utilizada con mu- confiables y reproducibles en todos ellos”■ cha frecuencia para caracterizar una creciente variedad de condiciones de todo tipo, desde defectos de nacimiento prenatales hasta trastornos de la tercera edad. Información Las otras instituciones que participan en el estudio son el Instituto de Genómica de Beijing y la Escuela Médica Weill Cornell. Las tres instituciones tienen una amplia experiencia en secuenciación de ARN y han contribuido

Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu

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Lupus eritematoso sistémico 1994 Aún en la naciente era de la biología molecular y a pesar del avance enorme en el desarrollo de la inmunología como ciencia, la etiopatogenia del lupus eritematoso sistémico (LES) continua siendo un enigma. Los modelos murinos representan una aproximación muy útil pero parcial al problema humano y la heterogeneidad clínica del cuadro complica aún más las posibilidades de definir mecanismos causales específicos.

quier célula. Su presencia en este modelo murino de lupus refuerza las evidencias del posible papel de los retrovirus en la etiopatogenia de algunas enfermedades autoinmunes. En humanos se estima que los retrotransposones representan un 5 % del ADN genómico normal. Otros ejemplos del papel de estas secuencias retrovirales en enfermedad humana son las inserciones en el gen del factor VIII en el cromosoma X responsable de un porcentaje de los casos de hemofilia o en el gen de la distrofina causando la distrofia muscular tipo Duchenne.

Sin embargo, es evidente que los últimos cinco años han representado un avance importante en nuestro entendimiento del proceso continuo que va desde la ruptura de Los defectos en la apoptosis ocasionados por esta mulos finos mecanismos que controlan el reconocimiento tación genética, podrían alterar los proceso de selección de lo propio hasta el daño tisular multisistémico. negativa intra y extra-tímica indispensables para la eliminación de clonas potencialmente autorreactivas. Sin En los momentos actuales podemos identificar y ubicar embargo, tanto en el LES murino como humano hay regenes de susceptibilidad con las nuevas técnicas de oli- portes todavía contradictorios respecto a la presencia de gotipeaje usando la amplificación de genes mediante la alteraciones en el proceso de apoptosis. reacción en cadena de la polimerasa (PCR); estamos en capacidad de investigar el origen de los autoanticuerpos La importancia que estos mecanismos podrían tener examinando el uso de genes de inmunoglobulina (lg) a en determinar autoinmunidad se ilustra con el modelo nivel de línea germinal o por el proceso de rearreglos de transgénico2 para el gen bc/2.3 Al contrario del receptor sus regiones variables como supone una respuesta diri- fas, la proteína codificada por el gen bc/2 inhibe el procegida por antígenos. Podemos también identificar los au- so de apoptosis, pudiendo así interferir con el proceso de toantígenos que posiblemente estimulan la producción tolerización del animal. El transgénico bc/2 muestra un de estos auto anticuerpos Y entendemos mejor la cascada aumento en la sobrevida de los linfocitos D, hipergamde eventos bioquímicos subcelulares que llevan a la acti- maglobulinemia, altos títulos de anticuerpos anti-ADN vación de las diversas células inmunocompetentes. y manifestaciones autoinmunes sistémicas en cepas de animales que por lo demás serían completamente norEs obvio que conocemos más del proceso. La pregunta es males. Hay también reportes contradictorios respecto a si ahora lo entendemos mejor. Con todas estas importan- la presencia de expresión aumentada del gen bc/2 en el tes piezas del rompecabezas en la mano el reto es como LES humano, siendo éste un campo muy activo de invesorganizarlas en un modelo coherente, que de respuesta tigación actua1mente (revisado en 4). a muchas interrogantes, entre ellas la identificación del evento crítico inicial o la falla fundamental responsable de CITOQUINAS Y LES la ruptura de la tolerancia inmunológica para un número considerable de autoantígenos en el LES. Una de las áreas que ha despertado más interés recientemente es la de si existen imbalances en la respuesta tipo A continuación pasaremos a comentar brevemente TH1 y TH2 en el LES. La respuesta TH1 se define por la algunos de los avances más recientes relevantes a la producción de interleukina 2 (IL-2 e interferon τ (IFN-τ) etiopatogenia del LES, haciendo énfasis en resultados por linfocitos τ cooperadores; la respuesta TH2 por la publicados en los últimos tres años y en nuestros más producción de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10. recientes experimentos. En enfermedades infecciosas de expresión clínica polar ALTERACIONES EN EL PROCESO como la lepra, la tuberculosis y la leishmaniasis, la resDE TOLERANCIA INMUNOLÓGICA puesta TH1 se asocia con enfermedad clínica e histológicamente limitada, mientras que la respuesta TH2 se Uno de los hallazgos más relevantes es el defecto en la asocia con enfermedad enérgica diseminada. expresión de la proteína fas, molécula clave en el proceso fisiológico de apotosis o muerte celular programada, La reacción injerto contra huésped crónica es un modelo  en el modelo murino MRL/lpr/lpr. Este hallazgo clínico de autoinmunidad. En la respuesta aguda hay un explicaría la linfoproliferación anormal de linfocitos patrón de respuesta tipo TH1, con producción aumenCD4-/CD8- observada en estos ratones. El defecto se tada de IL-2 e IN-τ. Por el contrario, la reacción crónica debe a la inserción del retrotransposón ETn en el se- muestra un patrón TH2 predominante con manifestagundo intrón del gen fas, alterando el empalme1 de los ciones clínicas similares a las observadas en el LES.5 El exones del gen, con la consiguiente expresión defectuo- papel apaciguador de autoinmunidad de las citoquinas sa de la proteína. tipo TH1 se evidencia en los reportes que muestran la Un retrotransposón es una secuencia retroviral que se posibilidad ele transformar una reacción injerto contra transcribe en forma reversa en el ADN genómico de cual- huésped aguda en una reacción crónica, mediante la adN° 24, Año 2014

ministración de anticuerpos monoclonales anti-IL-2 en ción 34 de la región más externa de la cadena DQA1 y de animales experimentales (revisado en 6). leucina en posición 26 de la cadena DQB1.9 Adicionalmente, ciertos modelos murinos de lupus muestran un fuerte patrón ele respuesta TH2. Por ejemplo, el ratón Palmerston-North desarrolla un aumento en la producción de IL-4 e IL-10, que coincidieron la aparición de manifestaciones autoinmunes. En el lupus humano hay mayor transcripción del RNA de IL-6 en linfocitos circulantes. Se especula que un patrón de respuesta TH2 facilitaría la aparición de autoinmunidad, por ser más difícil tolerizar respuestas de linfocitos T inducidas por IL-4, y porque las células T productoras de IL-4, IL-5 e IL-10 se activan más fácilmente aún en ausencia de señales coestimulatorias procedentes de las células presentadoras de antígeno.6 Esto facilitaría la participación de este tipo de células T en la perpetuación de la respuesta autoinmune.

Los anticuerpos anticardiolipina presentes en 25 a 40% de pacientes lúpicos se asocian con la presencia del alelo DQB1*0301 (perteneciente a la especificidad DQw7). Nosotros hemos encontrado una asociación entre estos anticuerpos y el genotipo 18/18 en la cadena lambda de Ig, determinado mediante la técnica de Southern blot. 10 Los anticuerpos anti-Sm se asocian a los alelos DQA1*0 102 y DQB1*0602 y los anticuerpos RNP a DQA1*0101 y a los haplotipos DR2 y DR4.

Es llamativo que la predisposición a producir estos distintos autoanticuerpos resida predominantemente en la región HLA-DQ, más que en la región HLA-DR, a pesar de que esta región se ha asociado a susceptibilidad con la enfermedad en su conjunto. Es posible, que una ORIGEN Y PAPEL PATOGÉNICO concordancia de alelos en éstas y tal vez otras regiones DE LOS ANTICUERPOS ANTI-ADN cercanas del complejo HLA, condicione la expresión de manifestaciones clínicas propias de cada subconjunto Estos autoanticuerpos se originan y perfeccionan en su afi- clínico. La configuración de alelos en el HLA y otras nidad y avidez mediante estimulación antigénica y no por regiones relevantes para la respuesta inmune determiexpansión policlonal de clonas de linfocitos B productoras naría el tipo de manifestación serológica y clínica prede Ig. A favor de este concepto está el hecho de que los an- dominante en el LES. ticuerpos anti-ADN patogénicos son predominantemente de la clase IgG y muestran múltiples mutaciones somáticas ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN en las regiones hipervariables que son las responsables del DE LINFOCITOS T reconoci miento del antígeno. Este perfeccionamiento de la capacidad de ligado de los autoanticuerpos necesita el Las tendencias más recientes dan preponderancia a popapel regulador de los linfocitos T. sibles alteraciones en el compartimiento de células T en la patogenia del LES. Así por ejemplo, el tratamiento de Molecularmente se ha observado una fuerte representa- ratones lúpicos con anti cuerpos monoclonales antilinción de los aminoácidos de carga básica arginina y lisina focitos CD4+ o el bloqueo de la interacción IL-2 con sus en la región hipervariable CDR3 de estas Ig; substituciones receptores específicos mejora la sobrevida de estos anide los mismos hacen que los anticuerpos pierdan su reac- males. Además, como se comentó arriba la producción tividad contra el ADN. Hay una gran similitud molecular de los autoanticuerpos patogénicos es dependiente de en los anticuerpos anti-Sm y los anticuerpos anti-ADN, células T, que son las que dirigen el switch a isotipos fijaindicando que el estímulo antigénico responsable d e s u dores de complemento y las hipermutaciones somáticas aparición es probablemente el mismo. en sus regiones variables para permitir mayor afinidad y Los anticuerpos anti-ADN se unen a complejos de histonas avidez por antoantígenos. y a ADN en el riñón.7 Las histonas son proteínas básicas que forman, junto a una doble vuelta de ADN (de = 200 bp), los No está claro cuál es el status funcional de los linfocitos nucleosomas. Un reporte reciente mostró niveles elevados T circulantes en el LES. La literatura previa está llena de circulantes de nucleosomas en el plasma de pacientes con reportes de respuestas defectuosas a la estimulación con LES,8 indicando que dichos componentes nucleares podrían lectinas de planta y de alteraciones en los patrones de estimular la producción de estos anticuerpos. producción de citoquinas. Nosotros reportamos recientemente que estas células tenían una respuesta normal GENES Y AUTOANTICUERPOS EN LES o aumentada al ser estimulados por la vía CD3.11 Esta respuesta requiere la presencia de células accesorias o la El estudio de la relación HLA y LES ha mostrado una co-estimulación con ésteres del forbol, que son activadoasociación más fuerte con la producción de determina- res de la proteína quinasa C. Estos resultados han sido dos autoanticuerpos que con la enfermedad misma. Por confirmados por otro grupo de investigadores.12 En esejemplo, la presencia de los anticuerpos anti-Ro está tudios más recientes observamos que los linfocitos T de fuertemente asociada a la presencia de los alelos DQA1 pacientes lúpicos activados por la Vía CD4+ responden *0501 y DQB1*0201 (subtipos previamente designados más vigorosamente a la IL-2.13 DQw2.1) y con los alelos DQA1*06 y DQB1*06 (previa- No se conoce cuál pueda ser el mecanismo íntimo de esta mente DQw6) en la región HLA-DQ. respuesta. Cada vez se entiende mejor la secuencia de seLa característica molecular que comparten estos antíge- ñales subcelulares que van de la estimulación de receptonos clase II del complejo principal de histocompatibili- res de membrana a la activación de genes críticos para la dad es la presencia del aminoácido glutamina en posi- respuesta de linfocito T; es posible que algunos defectos 16

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en la regulación de estas señales puedan disminuir el umbral para respuesta autoinmunes auto perpetuadas, en situaciones en que los linfocitos T encuentren determinados autoantígenos. En la Figura 1 se muestra un esquema simplificado del conjunto de señales bioquímicas que se disparan luego del ligado del antígeno por el linfocito T.

del sistema enzimático de la proteína tirosina quinasa (PTK). Nuestros resultados preliminares sugieren que los linfocitos T de pacientes lúpicos tienen una respuesta alterada de PTK, como lo indica la fosforilización más débil de proteínas derivadas de células T activadas con el anticuerpo monoclonal OKT3 (Figura 2).

Es posible concebir que una subversión en la cascada fisiológica subcelular, por señales anormales derivadas del apagamiento de una quinasa normal o de la aparición de una quinasa anormal codificada por una secuencia retroviral del tipo de retrotransposones arriba mencionados, pueda romper el delicado balance entre tolerancia y autoinmunidad.

Actualmente estamos examinando si ello pueda deberse a alteraciones en la cinética de la respuesta y viendo como se correlaciona esta señal con la transcripción de genes de citoquinas relevantes par la activación y proliferación de linfocitos T■ Referencias

Nosotros hemos comenzado a examinar una de las se- 1. Watanabe-Fukunaga R. Brannan CI, Copeland NG, et al. Lymphoproliferation disorder in mice explained by defects in ñales intracelulares más tempranas que ocurren luego de antigen that mediates apoptosis. Nature 356:314-317, 1992 la activación por la vía CD3. Esta es la fosforilización de 2. fas Wu J, Zhou T, He J, Mountz.ID. The fas gene mutation in Ipr diversos substratos en residuos de tirosina por la acción mice is due to insertion of a retroviral transposon. J Exp Med HLA AG TCR

MEMBRANA

PIP2

DAG

PLC

CD3 Ca2+ Kinasa

PKC

IP3

PTK

PKC Ca2+

NUCLEO mRNA IL-2

FOSFOPROTEINA

PROTEINA

Figura 1. Señales de transmisión subcelular que ocurren en el linfocilo T luego del ligado del antígeno. Sólo se señala el efecto de transcripción de una citoquina, la IL-2. Para mayor claridad se omiten una serie de pasos intermediarios entre la movilización de Ca2+ y la activación de PKC y la transcripción de citoquinas a nivel nuclear.

178:442-451, 1993 3. Strasser A, Whittingham S, Vaux DL, et al. Enforced bc 12 expression in B -lymphoid cells prolongs antibody responses and elicits autoimmune disease. Proc Natl Acad Sci USA 88:86618665, 1991 4. Isenberg DA, Ehresnstein MR, Longhurst C, Kalsi.I K. The origin, sequence, structure, and consequences of developing anti-DNA antibodies. A human perspective. Arthritis Rheum 37:169-180, 1994 5. De Witt D, van Mechelen M, Zaniun C, et al. Preferential activation of TH2 cells in chronic graft versus host reaction. J Immunol 150:361-372, 1993 6. Mountz JD, Gause WC. Murine models of autoimmune disease and Sjögren’s syndrome. Curr Opin R heum 5:557-569, 1993 7. Termaat RM, Assmann KJM, Dijkman IIBPM, et al. AntiDNA antibodies bind to the glomerulus via two distinct mechanisms. Kidney Int 42:1363-1371, 1992 8. Rumoer P, Steinmann. Endogenous circulating DNA in systemic lupus erythematosus: Occurrence as multimeric complexes bound to histones. J Clin Ivest 86: 69-74, 1990 9. Arnett FC, Reveille. ID. Genetics of systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin NA 18:865-892, 1992 10. Blasini AM. Polimorfismos en la longitud de los fragmentos de restricción para los genes de la región constante de la cadena lambda de las inmunoglobulinas en el lupus eritematoso sistémico. Tesis MSc. IVIC, 1993. 11. Stekman IL, Blasini AM, León-Ponte M. Baroja ML, Abadí I, Rodríguez MA, Enhanced CD3-mediated T lymphocyte proliferation in patients with systemic lupus eruthematosus. Arthritis Rheum 34:459-467, 1991. 12. Stohl W. Impaired generation of policlonal T cll-mediated cytolyticactivity despite normal polyclonal T cell proliferation in systemic lupus erythematosus. Clin Immunopathol 63:163-172, 1992. 13. Blasini AM, Stekman IL, González F. Tositi ML, Rodríguez MA. T lumprhocytes from patients with systemic lupus erythematosus show increased response to in terleukin-2 after costimulation with OKT3 monoclonal antibody and phorbol esters. Clin Immunopathol 70:66-72, 1994.

Autores Figura 2. Fosforilización de proteínas en residuos de tirosina en linfocitos T activados por la vía CD3. Se aislaron linfocitos T mediante pasos sucesivos en Ficoll-Hypaque, adherencia a columnas de nailon y gradientes discontinuos de Percoll. 2 x 106 células fueron estimuladas con el anticuerpo monoclonal OKT3, durante 3 minutos, en presencia del anticuerpo de cabra anti-lg de ratón (para inducir "cross-linking " del complejo CD4+ Las proteínas fosforiladas en tirosina, presentes en los lisados de estas células fueron examinadas por la técnica de Wesren blot. OKT3 0µg carril 1, 0.01 µg carril 2, 1µg carril 3, 10µg carril 4 y 100µg carril 5. C = control sano, P = paciente con LES. A la derecha muestran los pesos moleculares de las bandas de kDa.

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Dra. Ana M. Blasisi Dr. Martín A. Rodríguez Revista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com 17