ISBN: PPI201402DC4571
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ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción
Edición número 25 / Año 2014
Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT) Una alternativa útil para el enfoque inicial
Tinnitus es un término de origen latín, procede de tinniere que significa sonar, emitir un sonido y desde que en 1981 en el CIBA Tinnitus Symposiun se definió como: “la sensación de sonido que no es producida por una señal simultánea acústica o eléctrica”, hasta la actualidad, es aceptado a nivel mundial.1 En 1996 sale a la luz el modelo neurofisiológico de Jastreboff y Hazell que ubica la génesis del síntoma en una o varias localizaciones de la vía auditiva, desde la cóclea o el laberinto posterior, hasta la corteza2 con un procesamiento errático que se interpreta por los centros superiores como un ruido y que dependiendo del significado asignado por el paciente, causará mayor o menor impacto en la vida diaria y el proceso de habituación será más temprano o más tardío. Debe diferenciarse de las alucinaciones auditivas, que son sonidos organizados como melodías o voces que acompañan, generalmente a cuadros psiquiátricos.3
1) mientras que Jastreboff14 identifica la descoordinación entre las células ciliadas externas e internas, y las alteraciones en la homeostasis del calcio, como las posibles causas del tinnitus de origen coclear. Tabla 1 Clasificación del tinnitus coclear según Zenner Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Alteraciones iónicas en la célula ciliada externa Alteraciones iónicas en la célula ciliada interna Alteraciones en neurotransmisores del complejo sináptico Alteración en estría vascular, hidrops endolinfático
Las teorías a nivel neural plantean que una actividad aberrante en la vía auditiva neural es interpretada erróneamente como sonido por los centros superiores auditivos.2 La prevalencia a nivel mundial promedia un 20% de la Uno de sus exponentes, Eggermont, sostiene que el tinpoblación, en las diferentes series estudiadas(4,5,6,7,8) y ya nitus es provocado por la alteración espontanea de una desde principios del siglo XX, Politzer relacionó la pre- neurona o un grupo de neuronas del nervio auditivo.15 sencia del tinnitus con la enfermedad otológica (2 de cada 3)9 y entrada la segunda mitad (1962), se reportó En el nivel cortical se ubica la reorganización y reconola asociación del tinnitus con hipoacusia neurosensorial cimiento del tinnitus. El origen del tinnitus puede tener (71%) y conductiva (65%)10, lo cual, aunado a que es con- lugar en cualquier nivel de la vía auditiva con marcada siderado uno los síntomas más incapacitantes que pueda preponderancia en la cóclea, sin embargo la persistencia sufrir el ser humano, junto al dolor intenso y los trastor- de la percepción y el significado atribuido, dependería de nos del equilibrio11, nos obliga como médicos dedicados la corteza auditiva y sus conexiones con el sistema límbial órgano de la audición, a participar en la búsqueda de co, áreas prefrontales y sistema nervioso autónomo.2 Esto explica las diversas posibilidades de respuesta en cada alternativas de ayuda para nuestros pacientes. individuo con tinnitus, ya que existe conexión entre la Existen diversas teorías que sobre los mecanismos de ge- vía central auditiva y el sistema límbico, lo que produce neración del tinnitus, ninguna de las cuales puede expli- un impacto emocional propio con repercusión sobre la car este complejo fenómeno. El nivel coclear como meca- calidad de vida, diferente en cada paciente.16 El modelo nismo de generación del tinnitus tiene exponentes como neurofisiológico propuesto por Jastreboff acoge esta tesis Coles12 que propone un modelo con tres tipos de disfun- e identifica en la vía auditiva un papel fundamental en la ción coclear involucradas: 1) reducción de la sensibilidad detección del tinnitus, mientras que en el sistema límbico del sistema auditivo periférico, 2) reducción de la capa- reposa el desarrollo de la molestia y la perpetuación de la cidad de resolución frecuencial y 3) desincronización en percepción.14 y sobre esta premisa basa sus objetivos el el ritmo de descargas espontaneas en las fibras del nervio Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente auditivo; Zenner13 plantea cuatro tipos de tinnitus co- con Tinnitus (PAINOT): disminuir el impacto, reducir clear, basados en la posible alteración en la cóclea, (tabla el tiempo de percepción y por ende mejorar la calidad de
vida17 a través de una propuesta para la sistematización en la conducción del paciente, la cual ha demostrado ser útil, tanto para el médico, que logra pesquisar las causas asociadas y ofrecer estrategias terapéuticas individualizadas, como para el paciente, que percibe la experticia del especialista que le atiende y le explica en lenguaje claro, adecuado a su nivel de comprensión, el posible origen de su ruido y alternativas de supresión de las molestias ocasionadas■ (figura 1) Referencias 1. CIBA Foundation Symposium. London: Pitman Books 1981; 25:300 2. Herraiz C, Hernández FJ. Acúfenos Actualización. Ars médica Barcelona España 2002 3. Roitman ID. Acúfenos (Tinnitus) Aspectos de su diagnóstico y tratamiento. 4. Politzer A. Diseases of the ear. 5a ED. London: Baillere, Tindall and Cox, 1909. 5. Graham JT, Newby H. Acoustical characteristics of tinnitus. Arch Otolryngol 1962;75:162-7 6. American Tinnitus Association (ATA) Information about tinnitus, 1979 7. 1.- Coles RR. Epidemiology of tinnitus: prevalence. J. Laryngol Otol Suppl 1984; 9:7-15 8. 2.- Davis AC. National Study of Hearing. In Hearing in Adults. Lon-
don: Whurr; 1995 9. 3.- Parving A, Hein HO, Suadicani P y cols. Epidemiology of Hearing Disorders. Scand Audiol 1993;22: 101-107 10. 4.- Axelsson A, Ringdahl A. Tinnitus a study of its prevalence and characteristics. Br J Audiol 1989;23: 53-62 11. 5.- Herraiz C., Hernández FJ, Acúfenos Actualización. Ars Médica 2002 12. Coles RRA. Classification of causes, mechanisms of patient disturbance and associated Counseling. Boston: Allyn and Bacon, 1995; 11-19 13. Zenner HP. Systematic classification of tinnitus. UK , London Tinnitus and Hyperacusis Center, 1999; 17-19 14. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990; 8:221-54 15. Eggermont JJ. Correlated neural activity and tinnitus. En: Herraiz C, Hernández FJ. Acúfenos Actualización. Ars médica Barcelona España 2002 16. Squire LR. The medial temporal lobe memory system. Science 1991;253:1380-1386 17. Ledezma JG, Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente con Tinnitus, en: Acta Otorrinolaringológica, vol 22 (1) 13-15.
Autor Dr. José Gregorio Ledezma josegregorioledezma@gmail.com
Figura 1 Programa de Atención Integral y Oportuno al paciente con Tinnitus
Objetivos
1. Reducir el tiempo de percepción 2. Disminuir las molestias ocasionadas (sueño, concentración y ánimo)
Mejorar la calidad de vida
Acciones
2
Diagnóstico etiológico
Diagnóstico de impacto
Tratamiento individualizado
Escala Fermín-Ledezma
Historia clínica
Orientación
Conciliación del sueño
Evaluación integral
Enriquecimiento auditivo
Capacidad de concentración
Audiometría tonal y vocal
Tratamiento farmacológico
Sistema emocional
Acufenometría
Técnicas de control de estrés
THI
Resonancia Magnética
Acompañamiento
N° 25, Año 2014
Magnetic resonance imaging Of articular abnormalities ABSTRACT This presentation has dealt with the analysis of a variety of articular abnormalities utilizing magnetic resonance imaging. Anatomic and technical considerations were evaluated, and then a discussion followed regarding specific abnormalities and specific articular diseases.
from joint fluid, a differentiation that otherwise is difficult. Intra-articular gadolinium should be applied only in limited circumstances. Such circumstances include the evaluation of partial tears of the rotator cuff and the evaluation of the menisci following previous meniscal surgery. SPECIFIC ABNORMALITIES
A joint effusion represents a non-specific response to a variety of articular insults. Routine radiography is relatively This presentation will be divided into three parts. First, we insensitive in the detection of early effusions. For example will deal briefly with some important anatomic consider- in the knee, it requires approximately 5 ml before routine ations; second, we will deal with some specific abnormal- radiographs become positive. Magnetic resonance imagities that involve synovium-lined articulations; and third, ing allows us to assess small amounts of fluid in the joint, we will address some specific diseases in which magnetic and in some locations, collections of less than 1 ml can be resonance imaging may be helpful. appreciated. A hemarthrosis represents blood in the joint. Causes of hemarthroses include injury, hemophilia and other bleeding disorders, pigmented villonodular synovitis, synovial A typical synovium-lined articulation possesses two bones hemangioma and other neoplasms, and neuroarthropathy. separated by a joint cavity. A fibrous capsule surrounds With routine radiography, there are no specific findings of the joint cavil y continuous with the periosteal membrane a hemarthrosis. With magnetic resonance imaging, howthat cloaks the tubular bones. The ends of the bones are ever, hemosiderin deposition may be seen. covered by articular cartilage, usually hyaline cartilage. Marginal regions exist in the joint at which synovium is A lipohemarthrosis represents a combination of fat and applied directly to bone without protective cartilage. blood within the joint. With routine radiography, cross taIn some synovium-lined articulations, a fibrocaltilaginous ble technique allows detection of a characteristic fat-fluid disc divides the joint cavity partially or completely into two level. Similarly, magnetic resonance imaging may allow parts. Joints containing such a disc include the Knee, wrist, evaluation of a lipohemarthrosis, commonly demonstratand temporomandibular, acromioclavicular, sternoclavic- ing more than one fluid-fluid level. A lipohemarthrosis is ular and costovertebral articulations. In the knee, the me- a common finding following an injury in which a fracture niscus serves as a cushion, protecting adjacent cartilage. has taken place. ANATOMIC CONSIDERATIONS
TECHNICAL CONSIDERATIONS
A synovial cyst represents a collection of fluid adjacent to a joint, general y present owing to an increase of intra-articular pressure. Ultrasonography, arthrography, and magnetic resonance imaging have been employed to evaluate synovialcysts. Of these, magnetic resonance imaging appears to be best. Furthermore, a variety of para-articular cysts have been identified with magnetic resonance. These include meniscal cysts about the knee, non communicating synovial cysts, and ganglia. Two important sites of intra-articular ganglia are the region about the cruciate ligaments of the knee, and the suprascapular notch of the shoulder.
Various technical considerations involved in assessing joints utilizing magnetic resonance will be addressed in this presentation. However, at the outset, it should be recognized that a variety of pulse sequences are available for use. These include spin-echo, gradient echo, STIR, fat suppression, and volume acquisition techniques. Spi n-echo acquisition has been used most frequently and is particularly good at demonstrating abnormalities within the bone marrow, cortical violation (in a indirect manner), intra-articular menisci, and intra-articular and periarticular liga- Synovial plica represent remnants of folds normally ments and tendons. However, spin-echo techniques gen- present during development that persist and may even erally are not useful in the evaluation of articular cartilage. enlarge. In the knee, there are three plica and the medial plica are encountered frequently. Both of these may We may utilize a paramagnetic contrast agent, gadolini- become symptomatic. Both are well demonstrated with um, when applying magnetic resonance imaging. The gad- magnetic resonance. olinium can be delivered to the human body either by an intravenous route or an intra-articular route. Intravenous Bursitis and tenosynovitis can be recognized very easily gadoliniumis particularly useful in the assessment of syno- utilizing magnetic resonance. Examples include rheumavial inflammation in patients with rheumatoid arthritis or toid involvement of the retrocalcaneal bursa, prepatellar other related diseases. It allows differentiation of pannus bursa, and subacromial-subdeltoid bursa. N° 25, Aùo 2014
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The evaluation of articular cartilage has been attempted utilizing a variety of magnetic resonance sequences. In general, most of these are inadequate. Part of the problem relates to the complexity of articular cartilage, which is not a uniform structure with regard to its cellularity or collagen fiber composition. Previous descriptions utilizing magnetic resonance have indicated that the articular cartilage may have a homogeneous appearance, or contain two or there different layers. Spin-echo technique generally is inadequate in the evaluation of articular cartilage. Although there are some advantages of T1 - weighted images (including anatomic detail and high contrast between cartilage and bone and T2 - weighted images (positive arthrogramlike effect and the ability to see internal signal within abnormal cartilage), both are in adequate in the evaluation of articular cartilage. Spin-echo technique combined with fat suppression has the added advantage of improving contrast between cartilage and fluid. However, it too is not adequate. Gradient echo sequences have been utilized to study articular cartilage. These include both steady-state and spoiled gradient echo techniques. Many of the gradient echo techniques have the advantage or providing an arthrogram-like effect with high contrast between cartilage and fluid. However, there are certain problems related to evaluation of articular cartilage with gradient Spin-echo technique generally is inadequate in the evaluation of articular cartilage. Although there are some advantages of T1-weighted images (including anatomic detail and high contrast between cartilage and bone and T2-weighted images (positive arthrogramlike effect and the ability to see interna) signal within abnormal cartilage), both are in adequate in the evaluation of articular cartilage. Spin-echo technique combined with fat suppression of the added advantage of improving contrast between cartilage and fluid. However, it too is not adequate. Gradient echo sequences have been utilized to study articular cartilage. These include both steady-state and spoiled gradient echo techniques. Many of the gradient echo techniques have the advantage or providing an arthrogram-like effect with high contrast between cartilge and fluid. However, there are certain problems related to evaluation of articular cartilage with gradient echo sequences, and these sequences demonstrate increased sensitivity to artifacts, increased magnetic susceptibility, and increased signal of flowing blood. Gradient echo images combined with volumetric acquisition have the added advantage of increased spatial resolution owing to the ability to obtain thin contiguous slices. In addition, one can reformat the images in multiple planes. Currently, the best available sequence appears to be a spoiled gradient echo sequence utilizing fat suppression and three dimensional acquisition. With such a sequence, spatial resolution in high, and there is high contrast to noise ratios between cartilage and fluid and between cartilage and bone. With this sequence, three layers within cartilage can be seen as well as a very deep layer of low signal consisting of calcified cartilage and subchondral bone 4
plate. This SPGR technique can be used to evaluate cartilage degeneration, demonstrating loss of signal in a superficial bright layer and varying degrees of loss of signal in intermediate and deep layers within the cartilage. MR arthrography is an invasive technique, but can be used effectively to study the surface of articular cartilage. Osteochondritis dissecans represents an injury to the articular surface. It is frequently observed in the knee, particularly in the medial femoral condyle, in the talus, in the capitellum of the elbow, and in the posterior surface of the patella. Magnetic resonance imaging can be utilized to determine the extent of the lesion and, in some case, its stability. The latter depends upon defining the degree of cartilage irregularity as well as the presence of fluid between the lesion and the parent bone. Intra-articular bodies can relate to a variety of articular insults. These bodies may consist of cartilage alone, cartilage and bone together, or rarely bone alone. Routine radiography and conventional tomography as well its computed tomography are useful techniques in the assessment of intra-articular bodies. Magnetic resonance imaging lacks sensitivity in this particular diagnosis. Magnetic resonance imaging can be utilized to study a variety of subchondral bone abnormalities including edema, ichemia, fracture, tumor and infection. SPECIFIC DISEASES Rheumatoid arthritis produces characteristic abnor malities that can be detected with magnetic resonance imaging. These include erosions of bone, subchondral cystic lesion, para-articular synovial cysts, and malalignment or subluxations, particularly in the cervical spine. There are three basic crystal induced articular diseases, gout, pseudogout, andhidroxyapatite deposition disease. Of interest, in some cases, urate deposits lead to low signal intensity on T1-weighted spin-echo images and areas of low and high signal intensity on T2-weighted spin-echo images. Hydroxyapatite crystal deposition disease produces calcific tendonitis that is best recognized with routine radiography. Magnetic resonance imaging may overlook small areas of calcification. A variety of tumors and tumors-like diseases occur in and around joints. These include pigmented villonodular synovitis, idiopathic synovia losteochondromatosis, lipoma, lipoma arborescens, chondroma, and chondrosarcoma. Each produces characteristic magnetic resonance imaging findings, which will be illustrated in this presentation■ Autor Donald Resnick, M.D Revista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com N° 25, Año 2014
Consideraciones en torno a la muerte voluntaria Resumen: En las últimas décadas y en relación con los resultados de múltiples estudios epidemiológicos se consolida la idea de que el suicidio está causado en más del 90% de los casos por una enfermedad mental. En este artículo pretendemos hacer una breve reflexión acerca de cómo el suicidio es considerado, por tanto, el resultado de una enfermedad y se olvida que, aun cuando no se puedan obviar los resultados de los estudios que apuestan en esa dirección, tampoco se pueden ni se deben olvidar otros factores implicados en las conductas suicidas ni eludir la reflexión ética en torno a la mismas. Abordamos brevemente las repercusiones en la práctica profesional del derecho de los pacientes a una muerte digna.
Abstract: In the last decades and in relation to the results of multiple epidemiological studies, the idea of suicide being caused by a mental disorder in more than 90% of the cases has been consolidated. In this paper we aim to ponder briefly about how suicide is therefore considered the result of a disease and how it is often forgotten that, even if we cannot disregard the findings of research papers which support that line of thought, we cannot and must not forget other factors involved in suicidal behaviour nor neglect the ethical appraisal of this subject. We approach in short detail the repercussions in clinical practice of patients’ right to have a dignified death.
Palabras Clave: suicidio, enfermedad mental, bioética, muerte voluntaria, autonomía.
Key words: suicide, mental disorder, bioethics, voluntary death, autonomy.
Era la primera vez que oía hablar de que existía un movimiento que a veces se producía en el hombre y que se llamaba suicidio, y recuerdo que me llamó la atención el hecho de que fuera un movimiento solitario, alejado de todas las miradas y perpetrado en la sombra y el silencio. Suicidios Ejemplares. E. Vila-Matas Introducción Introducción
Sin embargo, los comentarios de los profesionales parecen ser consecuentes con la consideración actual del Este artículo pretende ser, en primer lugar una reflexión suicidio como el resultado casi exclusivo de una enferen torno al suicidio y su relación con la enfermedad medad mental. Como afirma Thomas Szasz(3), “el suicida mental y, en segundo lugar y de forma más breve, acer- ha pasado de ser considerado un pecador, sometido duca del papel de los psiquiatras en todas las situaciones rante siglos a los más terribles castigos, a ser considerado en las que la muerte, al menos en principio, acaece de víctima de una enfermedad mental y al mismo tiempo forma voluntaria. se ha trasladado la responsabilidad del suicidio, no a la persona que lo realiza sino al profesional que lo atendía”. Inicialmente la idea de escribir este artículo surgió después de la lectura de una editorial publicada en la revis- La consideración del suicidio como producto de una enferta American Journal of Psychiatry en la cual los autores medad y, a poco que nos descuidemos, como una categoría proponen que en la próxima edición del DSM-V se inclu- psiquiátrica, no sólo no tiene en cuenta la historia persoya un sexto eje diferenciado para el suicidio argumentan- nal del sujeto sino que lo despoja de cualquier significado do que éste reúne los criterios de Robins y Guze para ser subjetivo y social y, en lo que concierne a los trabajadores considerado una categoría diagnóstica(1). de Salud Mental, añade dificultad a una de las tareas más delicadas a las que tienen que enfrentarse: la evaluación y La segunda cuestión que nos llevó a reflexionar sobre este tratamiento de una persona con pensamientos suicidas. tema son los comentarios que todos o casi todos hacemos cuando un paciente al que atendíamos se quita la Para A. Camus(4) el único problema filosófico verdadevida: “se me ha suicidado un paciente”. Queremos hacer ramente importante era decidir si la vida merece o no hincapié en el reflexivo “me” y también en los sentimien- la pena ser vivida. Aunque a fuerza de repetir esta afirtos que acompañan a estos comentarios y que suelen ser mación de Camus ya casi suene a tópica creemos que su de culpa y de vergüenza, cuando no de verdadero temor pregunta continúa vigente y que, por tanto, es oportuno por las posibles consecuencias legales que esta situación preguntarse cómo un tema que durante siglos ha suscitapuede acarrearnos. Temores que no están en modo al- do tanto debate entre los filósofos, los poetas, los teólogos guno injustificados ya que como bien dice J.C. Fantin(2) o los juristas, parece que lleva camino de cerrarse en las el médico, si adopta una postura de una ética que revele últimas décadas con la atribución de este tipo de muerte la verdad del sujeto se expone a enfrentarse a la ley ; que, al padecimiento de una enfermedad mental. generalmente, obliga a dar cuenta de por qué no se hizo más, en lugar de por qué se hizo de más. Hace años, en su magnífico ensayo sobre el suicidio A. Álvarez(5) ya señaló que “es fácil hurgar en los innumeraN° 25, Año 2014
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bles libros y artículos especializados sin advertir la menor alusión a esa crisis confusa y torturada que se constituye como realidad común del suicidio”. Efectivamente, en contraste con la cantidad de investigaciones, congresos y publicaciones psiquiátricas destinadas a estudiar la epidemiología o los factores de riesgo son mucho menores los artículos destinados a contemplar esta conducta humana, quizá la más específica de todas las conductas humanas, desde una perspectiva más amplia en la que, entre otras cosas, se tenga en cuenta que se trata de un acto íntimo, ligado a las particularidades de cada vida.
algunos países constituye la primera o segunda causa de muerte entre las personas de edades comprendidas entre los 15 y los 35 años. Así las cosas, en el año 2004 la OMS declaró el suicidio un problema de salud pública y por tanto, prevenible.
En estos momentos, la prevención del suicidio constituye uno de los objetivos prioritarios de las líneas estratégicas en Salud Mental. En estos momentos en que la crisis financiera empuja a miles de personas al desempleo vuelve a resurgir la preocupación por las consecuencias de esta situación sobre la salud mental en general, y el suicidio Si bien el debate en torno al suicidio ha disminuido en en particular. Sin embargo, la consideración del suicidio los últimos años en cambio se ha reavivado la discusión como un asunto de salud y en particular como un asunto en torno al derecho a la eutanasia y el suicidio asistido. que concierne especialmente a los psiquiatras es un heLos increíbles avances técnicos de la medicina, los avan- cho relativamente reciente en la historia de la Medicina. ces en los derechos de los pacientes y los temores que los avances tecnológicos despiertan en las personas han lle- A lo largo de la historia del pensamiento occidental la vado a que muchas de éstas deseen tomar las decisiones actitud hacia el suicidio ha estado siempre marcada por sobre el momento o el modo de morir mientras aún les las creencias religiosas, la ideología y los intereses ecosea posible. nómicos propios de cada época y en este sentido G. Minois(6) afirma que se pueden distinguir algunos grandes Éste es un asunto en el que los psiquiatras nos vemos movimientos en su consideración. implicado. Con frecuencia somos requeridos para determinar la competencia de los pacientes que rechazan En la Antigüedad greco-romano el suicidio era, en genesometerse a tratamiento y es de suponer que, de apro- ral, un acto casi siempre bien tolerado. Según las circunsbarse leyes que regulen el derecho a morir con dignidad, tancias del mismo podía ser considerado un acto valiente también nos veremos comprometidos en su aplicación. o cobarde, legítimo o ilegítimo y si bien les estaba prohibido a algunas personas, por ejemplo a los esclavos o a los El hecho de que un gran número se personas que mue- condenados que se suicidaban para escapar de la justicia, ren por suicidio padezcan una enfermedad mental no lo que sí parece claro es que no existía ninguna prohibidebería hacernos olvidar que en muchas personas que ción de carácter religioso. se suicidan, que rechazan el tratamiento o que solicitan ayuda para morir, difícilmente se puede diagnosticar un Esta situación se transformó con la llegada del cristianistrastorno psíquico. mo, ya que apenas fundada, la iglesia de Roma condenó Pretendemos reflexionar brevemente desde cuándo y oficialmente el suicidio y un concilio tras otro convircómo el suicidio ha llegado a convertirse en un asunto tieron esta actitud en ley(7) y, al menos al principio, esta casi exclusivo de la Medicina y en concreto de la Psiquia- actitud parece no fue ajena a la necesidad de poner fretría. Al mismo tiempo pretendemos hacer hincapié en la no a la disposición al martirio de los primeros cristianos necesidad de que los profesionales de la Psiquiatría reto- deseosos de evitar las tentaciones terrenales y acceder memos el debate ético en torno al suicidio y, en general, cuanto antes a la salvación. Curiosamente parece que los a la muerte voluntaria. primeros cristianos consideraban el suicidio como un acto lesivo más. La condena radical del cristianismo haEl suicidio como enfermedad mental cia la muerte voluntaria fue inaugurada por San Agustín (354- 430 d.C.); su postura, escrita para la posteridad en “Recuerdo perfectamente cómo desperté de lo que ha- su libro La Ciudad de Dios. bía sido un coma de treinta horas... me invadió una profunda amargura frente a todos los bienintenciona- San Agustín se apoyó para ello en el mandato “no mados que me habían sometido a semejante ignominia... tarás” del quinto mandamiento, razonando que si este y supe mejor aún que antes, yo, que había tenido trato mandamiento prohíbe el homicidio, entonces el auto-hoíntimo con la muerte, y su variante especial, muerte micidio, el acto de matarse, supone también una violavoluntaria, supe que me inclinaba hacia la muerte”. ción de ese mandamiento. Más adelante Santo Tomás de fijó los tres argumentos clásicos en contra del J. Améry Aquino suicidio: el suicidio es contrario a ley natural que deterque todas las cosas se mantengan a sí mismas en el Los datos epidemiológicos indican que en la actualidad mina ser, el suicida lesiona a la comunidad de la que es parte el suicidio representa el 1% de todas las causas de muerte y, porque al ser la vida un regalo de Dios, todo aquel que en el mundo, lo que equivale a decir que aproximada- atenta contra su vida, peca contra Dios. mente tienen lugar unos cien suicidios al día y a que más de un millón de personas se quitan la vida voluntaria- La condena de la Iglesia convirtió al suicida en un pecamente todos los años. Si estas cifras ya resultan abruma- dor y durante la Edad Media tanto los suicidas como sus doras, más alarma causa el hecho de que el suicidio está familias se vieron sometidos a los más variados y humisiendo más frecuente entre los jóvenes, de modo que en 6
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llantes castigos, que iban desde denegación del sepelio o ser enterrados en un cruce de caminos con una estaca en el corazón hasta la confiscación de sus bienes. Las cosas llegaron a un punto en que en muchas ocasiones los jueces, movidos por la compasión y con el fin de librar a los suicidas de los castigos, se les consideraba como carentes de plenas facultades mentales (non compos mentis).
son las condiciones sociales las determinantes de los actos suicidas, en especial los estados de desorganización, perdida de valores o inconsistencia de las normas sociales. En el año 1917, Freud publicó Duelo y melancolía,(12) en el interpretó el suicidio como una hostilidad desplazada hacia el sujeto, iniciando con ello toda una serie de elaboraciones psicodinámicas del suicidio que ponen el acento en la estructura del sujeto y se preguntan cuáles Con la progresiva secularización de las ideas en el Rena- son las razones que tiene una persona para sucumbir a cimiento los intelectuales reabren el debate en torno al las situaciones sociales de frustración, pérdida o soledad suicidio y, por entonces, algunos médicos comenzaron a y porque esas situaciones hacen que algunas personas pensar que el suicidio podía estar de algún modo relacio- respondan con conductas autodestructivas y otras no. nado con una enfermedad. Tradicionalmente el argumento más utilizado para atriEl precursor de las interpretaciones científicas del sui- buir el suicidio al padecimiento de una enfermedad cidio fue el tantas veces citado clérigo y erudito inglés, mental es que la muerte voluntaria, la muerte por mano Robert Burton(8) quien, en su famoso libro Anatomía de propia, supone una transgresión de la ley natural, la cual la Melancolía, además de relacionar el suicidio con la me- emana directamente de Dios y rige y ordena el universo, lancolía también se preguntó si en algunas ocasiones era determinando tanto sus valores como sus fines. Uno de lícito que una persona decidiera poner fin a su vida. En los componentes de esta ley natural sería un controvertilos siglos XVII y XVIII toda una corriente filosófica y te- do instinto universal de autoconservación, que comparrapéutica continuó el camino emprendido por R. Burton, tiríamos con los animales. Aunque algunos quieren ver aunque los médicos, en concreto los primeros alienistas, en algunos animales y en ciertas circunstancias una conno comenzaron a interesarse por el suicidio de forma re- ducta que parece sugerir la voluntad de morir, lo cierto es gular hasta el comienzo del siglo XIX. que sólo el ser humano parece el único capaz de imaginar su propia muerte y tomar la decisión de continuarla o poEl enfoque médico del suicidio comienza a cobrar im- nerle punto final. Con respecto a la ley natural que obliga portancia a comienzos del siglo XIX con el nacimiento a los hombres a no disponer de su vida en tanto ésta es de una nueva especialidad: la psiquiatría. Los profundos propiedad de Dios, tan pecador sería, como dejó escrito cambios acaecidos en la sociedad como resultados de las David Hume, el hombre que se quita la vida como el que revoluciones liberales, el pensamiento ilustrado y el dis- hace algo para conservarla porque en ambos casos altera curso científico médico del siglo XIX dieron lugar a un el curso que Dios le habría asignado a la naturaleza. nuevo enfoque en la consideración de la locura, de modo que ésta comenzó a ser contemplada como una enferme- Puesto que la ley natural no parece suficiente, salvo para los dad, la alienación mental, y como tal debía ser diagnos- que se aferran a un supuesto orden natural fundamentado o no ticada y tratada por médicos especializados. El concepto en un ser trascendente, para atribuir el suicidio a un desorden del suicidio que los primeros alienistas elaboraron con- mental, en la actualidad la relación entre suicidio y enfermetribuyó a establecer los vínculos entre este fenómeno y dad mental se sustenta en los resultados de numerosos estulas enfermedades mentales y no fue ajeno a sus propios dios epidemiológicos que encuentran que más del 90% de las valores y al deseo de ser reconocidos como expertos en personas que cometen suicidios padecen un trastorno mental, el tratamiento de la locura y por extensión del suicidio. fundamentalmente esquizofrenia, depresión o alcoholismo(13). (10) Martínez Pérez en otro texto recoge como en la prime- Estamos de acuerdo en que, efectivamente y a la vista de ra edición de su tratado, Pinel afirmaba que los efectos de los datos epidemiológicos, un gran número de las persolas pasiones sobre el organismo eran capaces de provo- nas que se quitan la vida padecen algún tipo de trastorno car una melancolía que, a su vez, podría desembocar en psíquico. La cuestión es que estos resultados tienden a una irresistible inclinación al suicidio. Pero no sólo Pinel dejar en un segundo plano otros factores implicados en sino todos los alienistas de la época, Esquirol, Georget, las conductas suicidas tales como los factores sociales y Bourdin o Chevrey, insistieron en vincular el suicidio y la psicológicos. Los estudios epidemiológicos, por otra paralienación mental hasta el punto de que todas las muertes te, adolecen de importantes dificultades metodológicas que no pudiesen ser atribuidas a causa natural eran con- que a veces tienden a olvidarse y entre las que queremos sideradas como suicidio. De forma especial es habitual resaltar las inherentes a la dificultad en la propia definicitar a Esquirol como el autor que estableció una relación ción de suicidio, que, como sabemos, gira entorno al difirme entre suicidio y enfermedad mental tras escribir fícil concepto de intencionalidad (si una persona realiza en su influyente libro Des maladies mentales (1838) que una acción heroica sabiendo que la consecuencia de la creía “haber demostrado que el hombre no atenta contra realización de su acto es la muerte, ¿lo llamamos tamsu vida más que cuando está en delirio y todos los que bién suicidio?), a los criterios para definir lo que es una cometen suicidio son insanos”. Del mismo modo Henry enfermedad mental y la tendencia de los médicos, como Maudsley, el considerado padre de la psiquiatría inglesa, recuerda J. C. Stagnaro(14) citando a Scheff, a preferir copopularizó esta idea en el mundo anglosajón. meter un error tipo 2 (acertar una hipótesis falsa) que cometer un error tipo 1 (rechazar una hipótesis cierta), Al enfoque científico se añadió la corriente sociológica lo que da lugar a que se realicen diagnósticos psiquiátripostulada por Durkheim(11) cuya hipótesis básica es que cos en personas que no presentan alteración de la salud N° 25, Año 2014
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mental. Además, debemos recordar que gran parte de los estudios sobre el suicidio están realizados mediante las autopsias psicológicas que, como sabemos, son de carácter retrospectivo.
personas desean terminar con su vida de forma voluntaria y solicitan ayuda, en muchos casos de un médico. En el debate acerca del derecho de los pacientes a una muerte digna hay dos posturas claramente enfrentadas.
No podemos olvidar, tampoco, que la mayoría de los estudios de investigación sobre el suicidio reflejan los puntos de vista etiológicos de sus autores. Y, por último, tampoco queremos dejar de recodar que encontrar una relación no significa necesariamente que exista una relación causal, como bien explica Steven Rose(15) cuando habla de la lógica ex juvantibus.
Por un lado están quienes siguiendo una idea profundamente arraigada en la cultura occidental consideran la vida como un valor absoluto, independiente de cualquier otro valor, que no nos pertenece del todo, mientras que, por otro lado, están los que aun considerando que la vida es un valor muy importante al fin y al cabo es la consideración para cualquier otro valor, afirman algo que apenas cincuenta años atrás nadie se atrevía a decir: que vivir no siempre es mejor que morir, y ponen más énfasis en la calidad de vida que en la defensa a ultranza de la vida. Con independencia de la postura que se adopte frente a este debate lo cierto es que el derecho de los pacientes a decidir sobre su vida cuestiona, sin embargo, las dos premisas sobre la que se ha fundamentado durante siglos la profesión médica, es decir, la de curar a los pacientes o al menos evitar que se mueran y el carácter tradicionalmente paternalista de la relación médico-enfermo.
El acento en los factores más biomédicos del suicidio lleva a olvidar otros factores implicados en las conductas suicidas tales como las condiciones sociales de impotencia y desesperanza en los llamados países en vías de desarrollo, pero también las condiciones de vida en nuestras sociedades desarrolladas a las que el sociólogo Z. Bauman(16) describe como “negativamente globalizadas, en la que cada individuo es abandonado a sí mismo… los vínculos humanos se han aflojado y se han vuelto poco fiables…en las que el miedo y los estremecimientos existenciales se han desplazado hacia áreas vitales casi siempre desconectadas de la fuente original de la ansiedad de modo que ningún esfuerzo invertido en esas áreas, por enorme que sea, puede aplacar la ansiedad”.
Pero en cuanto a lo primero ya no se espera sólo de los médicos que curen a los pacientes o eviten que mueran sino que además se espera que ayuden a sus pacientes a mantener una buena calidad de vida y, cuando eso no es posible, que les orienten en la forma de morir con dignidad. En cuanConsiderar los factores sociales y existenciales no supone to a lo segundo, como ya señalábamos en la introducción inhibirse en la prevención, la evaluación y el tratamiento de este artículo, la relación clínica clásica ha cambiado más de la psicopatología presente en gran parte de las conduc- en las últimas décadas del siglo XX que en los veinte siglos tas suicidas sino por el contrario abordar esta conducta anteriores. Estos cambios dan lugar a que el ejercicio de su desde una perspectiva más amplia en la que también se profesión el médico se enfrente a situaciones complejas para contemple que, en algunos casos, el suicidio puede ser las que no le sirven las respuestas tradicionales. el resultado de una decisión como dice V. Camps(17) sin duda trágica, pero razonada. Un acto privativo a la vez Aunque la Ley de la Autonomía del Paciente no espeque intransmisible de cada sujeto ya que nadie puede cifica que deba ser un psiquiatra el que decida sobre la prestar testimonio sobre esta experiencia. competencia de un paciente para decidir sobre su tratamiento sino el médico encargado del caso, lo cierto es Y que, por último, tal y como afirma el psicoanalista F. que en el desempeño de nuestro trabajo se nos pide cada Pereña(18) lo que lleva a una persona al suicidio, que su- vez con mayor frecuencia que nos pronunciemos acercede ahí, en ese instante, no lo sabremos nunca, por mu- ca de la competencia de los pacientes que rechazan un chas que sean las notas dejadas por la persona que se ha determinado tratamiento y, como decíamos más arriba, suicidado. Y tal vez lo que ocurra es que queramos saber es de esperar que en el caso de que aprueben leyes que sobre la muerte porque pensamos como un personaje de amparen el deseo de la personas de morir con dignidad una novela de A. Munro: “no había protección como no también seamos convocados a pronunciarnos en aquellas fuera el saber. Quería ver la muerte sujeta, aislada detrás situaciones en las que se dirima este derecho. de una pared de hechos y circunstancias particulares, y no flotando libremente alrededor, ignorada pero podero- La valoración de la capacidad de un paciente es un asunsa, lista para colarse en cualquier parte”(19). to complejo y no es el propósito de esta breve reflexión, en cambio parece oportuno señalar dos posibles riesgos al enfrentar estas situaciones. El primero de estos riesgos Psiquiatría, ética y muerte voluntaria podría encontrase en la tendencia en los últimos años a primar del principio de Autonomía por encima de los “La vida no ha ser retenida. Porque lo bueno no es vivir, otros principios de la Bioética lo que, si bien corrige los sino vivir bien”. excesos del tradicional paternalismo benefactor en Metambién implica el riesgo de utilizar la Autonomía Cartas Morales a Lucilio. L. A. Séneca dicina, como excusa para evitar la responsabilidad propia de la terapéutica. De lo que se trata es de la necesidad La creencia de que el suicidio casi siempre está causado acción de compatibilizar la autonomía de los pacientes con el por una enfermedad psíquica ha disminuido la discusión principio de beneficencia obliga a los profesionales a ética en torno al mismo. En los últimos años, sin embar- hacer lo mejor para ayudarque a los pacientes. go ha aumentado el debate sobre qué hacer cuando las 8
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El segundo riesgo podría encontrase en la tentación de usar los Comités de Bioética como comités jurídicos más o menos encubiertos y buscar de este modo una “salida legal” al dilema ético que se plantea y deje de lado la subjetividad del sujeto. Tanto primar el derecho a la autonomía como buscar un apoyo en los comités de Ética suponen una salida fácil a los dilemas a los que nos enfrentamos en lugar de buscar en la propia Ética el apoyo en nuestra práctica profesional.
losofía de la Psiquiatría; 2008. 11. Durkheim E. El suicidio. Madrid: Ed. Akal; 1995. 12. Freud S. Aflicción y melancolía. Obras Completas. Vol. I. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva; 1967. 13. Harris E, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. British Journal of Psyquiatry 1997; Vol.170: 205-228. 14. Stagnaro JC. Apuntes para una reflexión sobre la perspectiva bioética en psiquiatría. En: Fantin JC. Fridman P. comp. Bioética, Salud Mental y PsicoanáConclusiones lisis. Buenos Aires: Ed. Polemos; 2009. 15. Rose S. Tu cerebro mañana. Barcelona: Ed. Paidós; 2008. La atribución del suicidio a una enfermedad mental no debe llevarnos a olvidar que en último caso el suicidio 16. Bauman Z. Tiempos líquidos. Vivir en una época de es siempre un acto privado, subjetivo y que por tanto no incertidumbre. Barcelona: Ed. Tusquets; 2007. debemos dejar a un lado la reflexión ética en nuestro en- 17. Camps V. La voluntad de vivir. Barcelona: Ed. Ariel; 2005. cuentro profesional con este tipo de realidad. 18. Pereña F. El suicidio y la vergüenza. Atopos 2005; 4: 4-12. Ante cualquier tipo de muerte voluntaria estamos obli- 19. Munro A. La vida de las mujeres. Barcelona: Ed. Lumen; 2011. gados a enfrentarnos con los dilemas éticos que conlleva sin buscar respuestas rápidas o que nos liberen de nuestra responsabilidad ética hacia los pacientes■ Bibliografía 1. Oquendo M, Baca-García E. Mann J. Giner J. Guides for DSM-V: Suicidal Behavior as a Separate Diagnosis on a Separate Axis. Am J Psychiatry 2008; 165 (11). 2. Fantin JC. Función de la ética en el campo de la medicina y la salud mental. En: Fantin JC, Fridman P, comp. Bioética, Salud Mental y Psicoanálisis. Buenos Aires: Ed. Polemos; 2009. 3. Szasz T. La libertad fatal. Barcelona: Ed. Paidos; 2002. 4. Camus A. El mito de Sísifo. Madrid: Alianza Ed.; 1996. 5. Álvarez A. El dios salvaje. Barcelona: Ed. Emecé; 2003. 6. Minois G. El Suicidio en la historia. En: Bardón C, Puig M, comp. Suicidio, medicamentos y orden público. Madrid: Ed. Gredos; 2010. 7. Cohen D. Por mano propia. Buenos Aires: Fondo de cultura económica; 2007. 8. Burton R. Anatomía de la melancolía I. Madrid: Colección Historia, Asociación Española de Neuropsiquiatría; 1997. 9. Martínez J. Suicidio, crisis política y medicina mental en la Francia del siglo XIX. Frenia 2001; Vol.1-2: 39-65. 10. Martínez J. La construcción de una nueva identidad social: alienismo y suicidio en la Francia del siglo XIX. En: Fernández J. Fuentenebro de Diego F. Rojo A. comp. Suicidio. Madrid: Sociedad de Historia y Fi-
Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com N° 25, Año 2014
Depósito legal: pp200702DC3285
Autores Petra León Pérez Elena Navarrete Betancort Marta Winter Navarro Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 42 Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez imarkez@euskalnet.net
Av. Andrés Bello con Av. Buenos Aires Edificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050 Teléfono: 0212- 833 3770 godoyeditor@gmail.com Ediciones anteriores en: www.botica.com.ve
Representante para Argentina: artereal19@gmail.com 0221 156211573 La Plata
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Imaging of the shoulder ABSTRACT It is difficult to precisely define which imaging method is the gold standard in the evolution of numerous problems that arise in and the glenohumeral joint. In cases of rotator cuff tear, arthrography, computed arthrotomography, magnetic resonance imaging and ultrasonography all hove value. In cases of the shoulder impingement syndrome, magnetic resonance imaging appears to be most ideal in defining the cause of the syndrome. In cases of tendinitis, the same is true. In instances of calcific tendinitis, routine radiography, arthrography, and computed arthrotomography can be employed. Adhesive capsulitis is best evaluated with arthrography. In all instances of shoulder pain, the initial examination should be routine radiography. In cases of rotator cuff tear, shoulder impingement and tendinitis the next examination probably should be magnetic resonance imaging. In instances of instability, computed arthrotomography and magnetic resonance imaging have similar advantages. MR arthrography cans also be employed. In instances of adhesive capsulitis arthrography remains the gold standard. The shoulder is a region of complex anatomy that is evaluated by a number of advanced imaging techniques or particular importance is the application of computed arthrotomography and magnetic resonance imaging to the analysis of shoulder disorders. Some of the major applications of these two techniques to such problems will be emphasized, although reference will be made to others including routine radiography, conventional arthrography, computed tomography and ultrasonography. ANATOMY Whether it be the orthopedic surgeon through dissection technique or the radiologist through cross-sectional image analysis, physicians should be aware that the anatomy of the shoulder region is complex. Indeed, the number of muscles found in this region are many. With routine radiography, of course, knowing the anatomy of individual muscles in this region was relatively unimportant; with magnetic resonance imaging, and to a lessor extent, computed arthrotomography, knowledge of this anatomy is pertinent to correct diagnosis. Muscles of the shoulder region can be divided into those connecting the limb to the spine; those of the shoulder itself; and those of the upper arm. In each category, numerous muscles can be identified. The anterior aspect of the shoulder region contains many of these muscles. The subscapularis muscle attaches to the anterior surface of the scapula in a broad site of origin. Just lateral to this near the glenoid is the origin of the long head of the biceps brachii muscle. The short head of the biceps brachii arises along with the coracobrachialis muscle at the tip of the coracoid process. Among the muscle attached to 10
the proximal portion of the humerus are the pectoralis major, latissimus dorsi and teres major muscles. With regard to the posterior shoulder anatomy, the supraspinatus attaches to the upper portion of the scapula, above the spinous process. Beneath this, a large site of origin of the infraspinatus can be observed. Just lateral to this site of attachment exists the attachment site of the teres minor muscle, beneath which are the attachment sites of the teres major and latissimus dorsi muscles. The supraspinatus, infraspinatus and teres minor muscles attach to the greater tuberosity of the humerus. The muscles of the upper arm include the biceps brachii, coracobrachialis and triceps muscles. Two of these are readily apparent as large anterior structures. The short head of the biceps and coracobrachialis arise from a common origin on the coracoid process. The long head of the biceps arises adjacent to the upper portion of the glenoid cavity and extends through the glenohumeral joint into the bicipital groove. It is surrounded by a synovial sheath. With regard to the posterior muscles of the upper arm, the long head of the triceps attaches to the inferior aspect of the scapula, just medial to the glenoid cavity. The lateral head of the triceps attaches to the upper humerus. These two heads extend in to the arm. As they cross the teres major muscle, three spaces can be identified. The axillary nerve and the posterior circumflex humeral artery pass through the quadrilateral space. The circumflex scapular artery extends through the omotricipical triangle, and a lower triangle allows passage of the radial nerve and deep brachial artery. Many ligaments arise from the scapula, clavicle and humerus. The coracoacromial ligament extends from the coracoid process anteriorly to the acromion posterior, creating a roof above the glenohumeral joint. The coracohumeral ligament arises at the base of the coracoid process and extends to the humerus, attaching near the greater and lesser tuberosities. The coracoclavicular ligament consists of a medial conoid part and a lateral trapezoid part. The superior transverse scapular ligament creates a foramen on the superior border of the scapula through which the suprascapular nerve passes. The inferior transverse scapular ligament is not invariably present. The components of the glenohumeral joint include the articular cartilage, glenoid labrum, articular capsule and synovial membrane. The articular cartilage of the humeral head is thickest in its central portion, whereas that of the glenoid labrum is thinnest in this region. The articular capsule surrounds the joint and is reinforced by a variety of ligaments that will be discussed subsequently. The synovial membrane exists on the inner aspect of the capsule. The glenoid labrum represents a fibrocartilaginous structure that surrounds the glenoid cavity. Three recesses can be identified in the glenohumeral joint: the subscapular recess, the axillary recess, and the bicipital tendon sheath. These are readily identified with routine arthrography. The subscapular recess is located PredomiN° 25, Año 2014
nantly beneath the subscapularis muscle and tendon. The axillary recess is present between the upper portions of the humerus and scapula, and the bicipital tendon sheath surrounds the long head of the biceps in the bicipital groove. GLENOHUMERAL JOINT STABILITY It should be recognized that the glenohumeral joint possesses little inherent stability. Several reasons exist for this, including the relatively small size of the glenoid cavity compared to that of the humeral head and the redundant capsule. In particular, the anteroinferior aspect of the capsule is rather weak. Four structures contribute to shoulder stability, however. These structures are the rotator cuff, glenoid labrum, glenohumeral ligaments and coracoacromial arch. The muscles of the rotator cuff include the supraspinatus, infraspinatus, teres minor and the subscapularis. These muscles and their corresponding tendons pass in front of, over and behind the humeral head, providing increased stability to the glenohumeral joint and channeling its motion. An intact rotator cuff separates the glenohumeral joint from the subacromial (Subdeltoid) bursa. Hence, during arthrography, communication between these two synovial spaces indicates a full thickness tear of the rotator cuff. Fat lines the subacromial bursa. This peribursal fat can be identified on routine radiography, particularly those done during internal rotation of the shoulder. Obliteration of this fat may be indicative of inflammation of the shoulder, and is compatible with the diagnosis of an acute rupture of the rotator cuff. The second structure providing stability is the glenoid labrum. This consists of fibrocartilage and surrounds the glenoid cavity, thereby deepening the articular surface. The third structure that provides stability to the glenohumeral joint is a group of glenohumeral ligaments. These can be divided in to the superior glenohumeral, middle glenohumeral, and inferior glenohumeral ligaments. They are not constantly present nor are they always of predicable size. These ligaments represent thickenings of the capsule surface that can be identified from the interior of the joint; they are not visible on the external surface of the capsule. Of these three ligaments, the inferior glenohumeral ligament is most constant and thickest. These three glenohumeral ligaments arise close to the anterior surface of the glenoid labrum. They pass to attach to the anatomic neck of the humerus, the lesser tuberosity, or the surgical neck, or combinations of these three structures. An opening may exist between the superior and middle glenohumeral ligaments or between the middle and inferior glenohumeral ligaments, or at both locations, allowing communication of the glenohumeral joint with the subscapular recess. It has been suggested that the glenohumeral ligaments are an important component of the shoulder, providing stability to the anterior capsular structures. It is further suggested that absence or deficiency of any or these ligaments may predispose an individual to anterior glenohumeral joint dislocation. The fourth structure providing stability to the glenohumeral joint is the coracoacromial arch. This consists of the coracoid process anteriorly, the acromion posterior, and the intervening coracoacromial ligament. N° 25, Año 2014
TECHNIQUE Computed arthrotomography is accomplished using air alone or air mixed with a small amount of contrast material. Following the introduction of approximately 15cc of this mixture, a series of transaxial images is obtained. Generally, these are 3 mm in thickness and spaced each 3mm. Both bone and son tissue windows are employed. With regard to the technique employed for magnetic resonance imaging, this should be tailored to the individual patient. Certain techniques are best utilized to evaluate abnormalities of the rotator cuff, others to evaluate shoulder impingement, and still others for shoulder in stability. In the evaluation or abnormalities of the rotator cuff, the major plane of interest is the coronal (oblique). Thus, one should utilize T1, balanced and T2-weighted images in the coronal plane. In addition, a transaxial T1-weighted series or gradient echo sequence is also useful to evaluate any associated abnormalities of the glenoid labrum. In the analysis of shoulder impingement, the same series of images used for rotator cuff abnormalities can be employed; however, in addition, a sagittal (oblique) T1- weighted series may be useful to evaluate the coracoacromial arch. In the evaluation of shoulder in stability, the major plane of interest is the transaxial plane. Therefore, in this plane, T1-weighted, balanced and T2-weighted se quences are used. In addition, a T1-weighted coronal (oblique) sequence is added to this series gradient echo sequences also may be employed. It is important to recognize that the coronal and sagittal image planes are oriented in the axis of the scapula, not in the axis of the body. Hence, they are coronal oblique and sagittal oblique planes when the body is used as the reference point. These planes can be constructed from initial transaxial localizer images. The importance of appropriate surface coils in the evaluation of the shoulder cannot be overemphasized Currently, several manufactures have designed specific surface coils, one placed on the anterior aspect of the shoulder and one on the posterior aspect of the shoulder, or surrounding the shoulder. NORMAL EXAMINATION The initial anterior image in the coronal (oblique) plane demonstrates the region of the subscapularis muscle and tendon. This tendon can be seen inserting on the lesser tuberosity as a black structure without signal. A slightly more posterior cut will demonstrate the supraspinatus muscle and tendon. The latter appears as a black line inserting on the greater tuberosity. Above this line one can recognize the relatively bright signal of the peribursal fat. On this image, one can also see the superior and inferior portions of the glenoid labrum which normally are entirely back. The articular cartilage of the humeral head and glenoid cavil y can be seen. One also may appreciate the long head of the biceps tendon as it passes over the top of the humeral head and into the bicipital groove. 11
Slightly more posteriorly in the coronal oblique plane, one sees again the supraspinatus muscle and tendon. Once again, the tendon is usually homogeneously dark in signal characteristics. As one proceeds posteriorly, one begins to image the infraspinatus tendon which passes above and behind the humeral head. On the most posterior cuts, the infraspinatus and teres minor tendons and muscles can be seen. Beneath the teres minor muscle exists the quadrilateral space. This allows one to determine the position of the teres minor muscle and teres major muscle as well. On many of these coronal cuts, the trapezius and deltoid muscles can also be identified. In the sagittal (oblique) plane, beginning medially, one can identify the glenoid region of the scapula. In this region, the supraspinatus, infraspinatus and teres minor muscles are seen along the posterior surface of the scapula, and the subscapularis muscle is seen anteriorly. Portions of the coracoclavicular ligaments may be appreciated. Slightly more laterally, one images the area of the glenoid fossa and adjacent labrum. The latter appears as a circular region of decreased density about the glenoid fossa. At this level, one may appreciate also the coracohumeral and coracoacromial ligaments. As one proceeds more laterally, one begins to image the humeral head. Around the humeral head, one can appreciate the tendons of the rotator cuff. These consist of the subscapularis tendon in front and the supraspinatus, infraspinatus and teres minor tendons above and behind the humeral head. Additional structures that are imaged in this plane include the bicipital tendon sheath and the coracohumeral ligament. It is the cross-sectorial or transaxial images that are most complex. In evaluating the series of images, four precise levels are of importance: the superior portion of the glenoid fossa; the region of the subscapular recess; the midglenoid fossa; and the inferior fossa. In the superior portion of the glenoid fossa, one can appreciate the superior glenohumeral ligament. This extends from the superior margin of the glenoid cavity to of the humerus. it is intimate with the capsule, superior labrum, and bicipital tendon. It is best appreciated on images done at the level of the coracoid process. At the level of the subscapular recess, one can note the subscapularis muscle and tendon, extending medially from the scapula to the lesser tuberosity. The recess it self is located predominately behind the tendon but it may spill over in front of the tendon. In some images at this level, one may begin to identify the middle glenohumeral ligament. At the midglenoid fossa, the pattern of anterior capsular attachment can be assessed. Three of capsular insertion have been identified: type I occurs in or near the labrum; type II is slightly medial to the labrum; and type III occurs far medial to the labrum. It is suggested that the type II and certainly, type III pattern of capsular insertion may predispose an individual to anterior instability. The final cross-sectional level is the region of the inferior glenoid fossa. It is in this area that one can appreciate the strong inferior glenohumeral ligament. A series of computed arthrotomograms in the transaxial plane will illustrate this per12
tinent anatomy. Once again, beginning from the top of the joint, identified structures include the superior glenohumeral ligament, the subscapular recess, the subscapularis tendon, the glenoid labrum, the middle glenohumeral ligament, and the inferior glenohumeral ligament. Similar anatomy is displayed by transaxial MR images. The uppermost image will display the acromioclavicular joint. Slightly lower one will see the supraspinatus muscle extending over the humeral head. Below this, The superior glenohumeral ligament and infraspinatus muscle and tendon become visible. At this level, one can appreciate The bicipital tendon within the bicipital tendon groove. At a slightly lower level, the subscapularis muscle and tendon become apparent. Behind the tendon, one way identify the middle glenohumeral ligament. In The same area, the dark signal of the anterior and posterior portions of the glenoid labrum can be appreciated. The lowest cuts demonstrate the inferior glenohumeral ligament. ABNORMAL EXAMINATION Magnetic resonance imaging and computed arthrotomography are best applied to the evaluation of three specific shoulder problems: rotator cuff abnormalities, causes of the shoulder impingement syndrome, and shoulder instability. With regard to rotator cuff abnormalities, it is the portion of the rotator cuff tendons adjacent to their sites of attachment that are vulnerable to disruption following acute trauma, chronic stress or a systemic inflammatory articular process. Specifically in this region, there is a zone of relative avascularity or a critical zone, best identified within the supraspinatus tendon. It is this tendon that most frequently is ruptured. There are no reliable routine radiographic features of acute tears of The rotator cuff. Certainly, a number of radiographic signs have been identified in those individuals who have chronic rotator cuff disruptions, however. These include superior displacement of the humeral head, narrowing of the acromiohumeral space, reversal of the normal convexity on the inferior surface of the acromion, and cysts, sclerosis or rarefaction in the humeral head and acromion. It should be recognized, however, that obliteration of the peribursal fat plane may indicate the existence of an acute rotator cuff tear. This is a relatively sensitive but nonspecific finding. Conventional arthrography can be used to diagnose a complete tear or some types of partial tear of the rotator cuff. This is best accomplished utilizing double contrast technique or air alone. In this manner, one can identify not only a tear of the rotator cuff, but the status of the remaining portions or the cuff and the site of disruption. Magnetic resonance imaging can be utilized to evaluate the rotator cuff. There is little difficulty in diagnosing full thickness tears of the rotator cuff. Some difficulty, however, arises in differentiating tendinitis and partial tears of the rotator cuff. In general, tendinitis and partial tears of the rotator cuff are associated with some disruption of the black signal within the normal tendon, close to its attachment to the tuberosity. Areas or intermediate signal in tensity can be identified that N° 25, Año 2014
may brighten up slightly on tile T2- weighted images. There is no retraction or the supraspinatus muscle, however. In addition the peribursal fat plane generally is intact. Full thickness tears of the rotator cuff are associated with retraction of the muscle-tendon junction. Bright signal can be demonstrated throughout the tendon and there may be fluid both in the joint and in the subacromial bursa. The shoulder impingement syndrome is defined as impingement of the periarticular soft tissues or the shoulder between the greater tuberosity of the humerus and the coracoacromial arch. This is best observed on physical examination during abduction of flexion of the arm. It has been suggested that there are three stages of the shoulder impingement syndrome. The first is noted in individuals below the age of 25 years and consist of edema and hemorrhage within the rotator cuff. The second is observed between the ages of 25 and 40 years and consists principally of fibrosis. The third stage, seen after the age of 40 years, is associated with rotator cuff disruption. There are some investigators who believe that most cases of rotator cuff disruption begin as the shoulder impingement syndrome. There are no early radiographic findings oft he shoulder impingement syndrome. Nonspecific sclerosis or eburnation of the greater tuberosity may be apparent in chronic cases. In addition, a subacromial enthesophyte develops at the attachment site of the coracoacromial ligament. This is best seen on anteroposterior radiographs done with angulation of the x-ray bean. Fluoroscopy and subacromial bursography have been utilized to investigate the shoulder impingement syndrome.
When the Bankart lesion is purely cartilaginous, com puted arthrotomography is a valuable technique. In such cases, one can identify disruption of the normal smooth anterior and posterior labral surfaces. Similar findings can be appreciated with magnetic resonance imaging. The normal characteristic of the labrum on T1 weighted MR images include a homogeneously b lack and smooth structure. Considerable variability exists in this appear ance, however. Tears involving the anterior glenoid labrum will be associated with accumulation of air during computed arthrotomography and with areas of intermediate signal intensity on magnetic resonance images. Similar alterations accompany tears of the posterior portion of the labrum. In some instances, one can appreciate disruption of the glenohumeral ligaments in combination with alterations of the labrum. This can be seen with both computed arthrotomography and magnetic resonance imaging. The Hill-Sachs lesion represents a compression fracture on the porterolateral surface of the humeral head. This can be well shown with routine radiography, but it also can be appreciated with computed tomography and magnetic resonance imaging. The best level for demonstration of the Hill-Sachs lesion is in the area of the coracoid process or above this level■
Magnetic resonance imaging can demonstrate quite nicely, in the coronal plane, the relationship of the supraspinatus muscle and tendon and the acromion. Normally, the peribursal fat planes can be appreciated between the muscle and the acromion. In addition, there is a rather smooth surface to the superior surf ace of the supraspinatus muscle and tendon. In cases of shoulder impingement, there is narrowing of the distance between the acromion and humerus. Associated bicipital tendinitis and disrupt ion of the rotator cuff may be seen. Osteophytes developing at the acromioclavicular joint represent a further cause of the shoulder impingement syndrome. The final condition that is well evaluated with computed arthrotomography and magnetic resonance imaging is shoulder instability. Such in stability can be classified in a variety of ways, one of which relates to the direction of subluxation or dislocation. In some instances, osseous abnormalities result from a dislocation. These osseous abnormalities may be identified with routine radiography. An example of this includes the Hill-Sachs and Bankart lesions that may be seen following an anterior glenohumeral dislocation. Although the classic Bankart lesion is purely cartilaginous, bone injuries on the anterior surface of the glenoid fossa also can accompany anterior glenohumeral joint dislocations. These are well identified with specialized radiographic projections and transaxial computed tomography. N° 25, Año 2014
Autor Donald Resnick, M.D Revista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994 Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología venreuma@gmail.com
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Parche monitorea el flujo sanguíneo y oxígeno del cerebro Los investigadores dicen que el dispositivo podría este procedimiento es invasivo y mide sólo una región ofrecer una manera segura de controlar en tiempo limitada del cerebro, dice el Dr. Freeman. real, a los pacientes hospitalizados por accidentes cerebrovasculares recurrentes. Este dispositivo NIRS, que emite luz infrarroja que penetra en el cuero cabelludo y el tejido cerebral subyacentes, Un equipo de estudio, liderado por investigadores de la se ha utilizado en animales para estudiar la sangre del Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, encontró que un cerebro, por lo que el equipo de la Clínica Mayo cree que pequeño dispositivo ubicado en la frente del paciente la medición de los mismos parámetros en los pacientes puede ser útil para monitorear en el hospital a pacientes con accidente cerebrovascular podría ser útil. Pusieron con derrame cerebral. El dispositivo mide el oxígeno en marcha un estudio para comparar las mediciones en la sangre, similar a un oxímetro de pulso, que es una NIRS con las de tomografía computarizada de perfusión pinza en el dedo. en ocho pacientes con accidente cerebrovascular. Su estudio, publicado en la edición del 1 de febrero de Neurosurgical Focus, sugiere que este instrumento, conocido como espectroscopía frontal de infrarrojo cercano (NIRS), podría ofrecer a los médicos del hospital una manera segura y rentable de controlar a los pacientes que están siendo tratados por un accidente cerebrovascular, en tiempo real.
La investigación muestra que ambas pruebas ofrecen resultados estadísticamente similares, aunque NIRS tiene un campo más limitado para la medición de oxígeno en la sangre y el flujo. “Esto sugiere que tal vez no todos los pacientes se beneficiarían de este tipo de control”, dice.
También el medio de contraste puede provocar potencial daño al riñón y la vía aérea.
Información
El dispositivo se pega como una venda adhesiva sobre cada una de las cejas del paciente y funciona como el “Alrededor de un tercio de los pacientes con accidente oxímetro de pulso, que generalmente se usa en el dedo cerebrovascular sufren otro en el hospital y tenemos del paciente para controlar la salud o perfusión cerebral pocas opciones de monitoreo constante de pacientes para durante la cirugía. este tipo de recurrencias”, dice el investigador senior del estudio, el especialista en cuidado neurocrítico, William Si el dispositivo es probado con éxito en futuros estudios Freeman, M.D., un profesor asociado de neurología en la y miniaturizado, el NIRS también podría ser útil en Clínica Mayo. los escenarios militares para evaluar y supervisar el funcionamiento de la sangre debido a lesiones cerebrales, “Este fue un pequeño estudio piloto iniciado en el campus afirma el Dr. Freeman. de la Clínica Mayo en Florida, pero tenemos la intención Investigadores de las escuelas de medicina de la de estudiar este dispositivo de forma más amplia y Universidad del Sur de la Florida y Universidad del Norte esperamos que esta herramienta junto a la cama ofrezca de la Florida, participaran de este estudio, junto a varios un significativo beneficio para los pacientes, a través estudiantes que estaban participando en el Programa de la ayuda a los médicos para detectar los accidentes Escolar de Investigación Científica (CRISP – Clinical cerebrovasculares en forma más temprana y manejar Research Scholar Program) de la Clínica Mayo. mejor la recuperación”, dice. “Esta investigación no habría sido posible sin la dedicación Actualmente, en casi todos los hospitales las enfermeras y la ayuda de nuestro estudiante pre-médico de CRISP, monitorean a los pacientes para detectar un accidente Brandon O´Neal, y el becado de neurocirugía vascular cerebrovascular y, si se sospecha de uno, los pacientes Philipp Taussky, M.D.”, señala el Dr. Freeman. “Estamos deben ser trasladados a una unidad de radiología para un muy entusiasmados con las posibilidades futuras en las test llamado tomografía computarizada de perfusión (CT que esta herramienta sería muy útil”. perfusión scan), el cual es el camino estándar para medir el flujo sanguíneo y la oxigenación. Este escáner requiere el uso de un medio de contraste, y el procedimiento Este estudio fue aprobado por el Institutional Review completo puede algunas veces causar efectos secundarios Board de la Clínica Mayo y no es patrocinado ni como la exposición excesiva a radiación si es que se financiado por ninguna empresa. Los autores declaran requieren escáneres en forma repetida. no tener conflicto de intereses■
Alternativamente, para los pacientes más enfermos, los médicos pueden insertar una sonda de oxígeno en el cerebro para medir el flujo sanguíneo y de oxígeno, pero 14
Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA intl.mcj@mayo.edu N° 25, Año 2014