ISBN: PPI201402DC4571
WWW.BOTICA.COM.VE Edición número 50 / Año 2015
ISSN: 2443-4388 Distribución por suscripción
Varicela en Pediatría:
Una infección potencialmente grave La varicela es una enfermedad exantemática infecciosa aparición del exantema, pero cuando la enfermedad cursa altamente contagiosa que representa la manifestación con complicaciones también se afectan otros órganos. inicial de la infección por el virus varicela-zoster. Clá- (Figura 1) sicamente es considerada una enfermedad pediátrica, sin embargo existen diferencias en relación con su incidencia máxima por edad según las diferentes regiones geográficas; en países tropicales, aproximadamente entre el 15% y 20% de los adultos sigue siendo susceptible a padecer la infección. El virus se adquiere fundamentalmente en forma directa por inhalación de secreciones respiratorias de un paciente con varicela, que habla, tose o estornuda. No obstante, también es posible adquirirlo en forma indirecta mediante contacto con objetos contaminados por dichas secreciones o por líquido de las vesículas. La infección ocurre en más del 90% de las personas susceptibles que Figura 1 han estado en contacto cercano en sitios cerrados con al- Evolución natural de la varicela de transmisión horizontal gún paciente durante el período de transmisión. El tiempo de incubación usualmente va de 10 a 21 días, pero puede ser más corto en pacientes inmunocomprometidos y puede llegar a 28 días en pacientes que recibieron inmunoglobulina. Por otro lado, el período de transmisión va desde 1 o 2 días antes del inicio del exantema y se mantiene hasta 5 y 7 días después, generalmente hasta que la totalidad de las lesiones cutáneas se encuentran en la fase de costra. El virus también puede ser adquirido por transmisión vertical en un neonato de una madre que cursa con infección aguda al final del embarazo o en los primeros días del nacimiento.
Por mucho tiempo la varicela fue considerada una infección benigna, a tal grado que existía la tendencia popular de promover el contacto con personas enfermas con la finalidad de lograr inmunidad contra el virus durante los primeros años de vida. Sin embargo, la realidad es que la enfermedad puede cursar con múltiples complicaciones e incluso puede ser causa de muerte, situaciones también descritas en pacientes inmunocompetentes.
Desde el punto de vista patogénico, los pacientes con infección de transmisión horizontal tienen una primera viremia de poca cuantía que se inicia el tercer o cuarto día de la infección de las células del tracto respiratorio superior y conduce a la diseminación a ganglios linfáticos regionales, hígado y bazo. Luego de 10 a 12 días se produce una segunda viremia de mayor magnitud que afecta fundamentalmente la piel, con la consecuente
Desde el punto de vista clínico se señalan tres etapas de la enfermedad: fase de prodromo, fase de exantema y fase de curación.
DIAGNÓSTICO
El período prodrómico es más frecuente en pacientes adolescentes y adultos; usualmente dura menos de 3 días y cursa con síntomas inespecíficos, entre ellos fiebre (generalmente baja), malestar general, hiporexia, dolor de
garganta, cefalea y tos. Estos hallazgos pueden persistir cuando aparece el exantema, que se inicia con lesiones tipo máculas y pápulas que en horas evolucionan a vesículas tensas, de tamaño y forma variable que contienen un líquido claro (denominadas gotas de rocío), el cual en menos de 24 horas se torna opaco y se rodea de una pequeña aureola rosada. Las vesículas se rompen fácilmente y se empiezan a formar costras. Los diferentes tipos de lesiones se encuentran simultáneamente en una determinada área corporal, lo cual se denomina polimorfismo regional. (Figura 2)
lesiones se encuentran en fase de costra se considera que el paciente se encuentra en fase de curación. (Figura 3) Las complicaciones de la varicela pueden ser clasificadas según el mecanismo patogénico involucrado y pueden ser por infección bacteriana asociada, por replicación viral y por reacción inmunológica (Cuadro 1) Cuadro 1 Algunas complicaciones de varicela según patogenia COMPLICACIONES POR INFECCIÓN BACTERIANA ASOCIADA Impétigo Absceso Celulitis Ectima Fascitis necrotizante Escarlatina Otitis media aguda Conjuntivitis Neumonía bacteriana Artritis/Osteomielitis bacteriana Sepsis bacteriana
Figura 2 Lesiones cutáneas en paciente con varicela no complicada (Fase de exantema)
El tiempo de evolución de una lesión de pápula hasta costra es de 8 a 12 horas. El exantema se caracteriza por ser pruriginoso y comprometer fundamentalmente el tronco y la cabeza (incluido el cuero cabelludo), aunque también se afectan en menor grado las extremidades (distribución centrípeta). Las lesiones de la fase exantemática siguen apareciendo por 5 a 7 días; posteriormente cuando todas las
POR REPLICACIÓN VIRAL Varicela progresiva Neumonitis Hepatitis Encefalitis Miocarditis Pancreatitis Conjuntivitis Queratitis Neuritis óptica POR REACCIÓN INMUNOLÓGÍCA Glomerulonefritis Cerebelitis (ataxia cerebelosa) Púrpura trombocitopénica Las complicaciones en los pacientes pediátricos inmunocompetentes generalmente se relacionan con infección bacteriana asociada (generalmente en piel), las cuales se presentan después de 4 o 5 días del inicio de exantema (cuando ha disminuido significativamente la replicación viral).
Figura 3 Lesiones costrosas en paciente con varicela no complicada (Fase de curación) 2
Entre las infecciones se encuentran fundamentalmente impétigo (Figuras 4, 5, 6 y 7), celulitis (Figura 8), absceso (Figura 9) y ectima (Figura 10); entre las infecciones más graves se encuentran fascitis necrotizante (Figura 11 y 12), neumonía bacteriana y sepsis bacteriana de origen piel y partes blandas. N° 50, Año 2015
Figura 4 Lesiones de impétigo ampollar de reciente ruptura en paciente con varicela Figura 7 Lesiones de varicela ampollar y celulitis periorbitaria
Figura 5 Lesiones de impétigo ampollar en fase costrosa en paciente con varicela
Figura 8 Celulitis extensa en paciente con varicela
Figura 6 Lesiones de impétigo ampollar y celulitis periorbitaria en paciente con varicela N° 50, Año 2015
Figura 9 Abscesos en cara en paciente con varicela
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Figura 10 Lesiones de ectima de paciente con varicela
Figura 12 Fascitis necrotizante en cuello en paciente con varicela: antes de la cirugía (A) y después de la cirugía (B)
Entre los hallazgos clínicos inespecíficos que deben sugerir algún tipo de complicación son fiebre alta por más de 2 o 3 días, vómitos persistentes y dolor abdominal, este último considerado como un signo de alarma de diseminación visceral del virus. Los pacientes inmunocompetentes con mayor riesgo de complicación son neonatos (Figura 13), adolescentes, adultos, pacientes con enfermedades cutáneas crónicas (como dermatitis atópica o psoriasis) o enfermedades pulmonares crónicas (como fibrosis quística o displasia broncopulmonar) y pacientes contactos secundarios en Figura 11 el hogar o en guarderías (estos últimos debido al mayor Fascitis necrotizante en muslo en paciente con varicela: antes de la cirugía (A) y después de la cirugía (B) inóculo viral transmitido de pacientes que conviven en espacios cerrados). Los pacientes con problemas Por otro lado, las complicaciones más frecuentes en pa- inmunológicos como enfermedad oncológica, con cientes inmunocomprometidos se relacionan con dise- infección por el virus de inmunodeficiencia humana o minación visceral del virus (fundamentalmente en pul- tratamiento con inmunosupresores o esteroides a dosis món y en sistema nervioso central). altas tienen mayores probabilidades de complicaciones 4
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Figura 13 Neonato con varicela nacido de madre con exantema desde 4 días previos al nacimiento. Condiciones al ingreso (A y B); Neumonitis viral con insuficiencia respiratoria y atelectasia derecha desde las 24 horas del ingreso (C y D)
debido a replicación viral, en particular neumonitis (Figura 14) o varicela progresiva con aparición de nuevos brotes lesiones por tiempo prolongado (Figura 15).
Figura 15 Varicela progresiva en un paciente con trasplante de médula ósea
TRATAMIENTO
Figura 14 Neumonitis por varicela en un paciente con leucemia N° 50, Año 2015
La mayoría de los pacientes inmunocompetentes con varicela no requieren terapia antiviral específica. En estos casos las medidas más importantes van dirigidas a disminuir el riesgo de complicación bacteriana. 5
Se recomiendan medidas de higiene básica con baño mayores de 3 meses de edad es 1500 mg/m2/día cada 8 hodiario (preferiblemente en ducha), mantener manos ras (dosis máxima 1500 mg/día). limpias y uñas cortas (para evitar lesiones por rascado). Por la presencia de prurito se puede indicar antihista- Cuadro 2 mínicos y otras medidas caseras como aplicación de Indicaciones de tratamiento antiviral en pacientes compresas de avena o de agua de manzanilla coloca- pediátricos con varicela das sobre las lesiones. Se debe evitar exposición al sol, ya que exacerba la replicación viral. Para el control de INDICACIONES DE TRATAMIENTO la fiebre se prefiere acetaminofen (se debe evitar ácido acetilsalicílico por su relación con el síndrome de Reye ADMINISTRACIÓN ORAL (Aciclovir o Valaciclovir) y también ibuprofeno, ya que se ha sugerido su asociación con fascitis necrotizante). • Edad mayor de 12 años • Enfermedad pulmonar crónica † Cuando existen criterios de infección bacteriana asocia- • Enfermedad cutánea crónica ‡ da debe indicarse tratamiento antibiótico dirigido bási- • Tratamiento con salicilatos § camente a Staphylococcus aureus y Streptococcus pyoge- • Adquisición del virus en el hogar o en hogares de nes, microorganismos más frecuentes en infecciones con cuidado diario ◊ punto de partida en piel, no obstante siempre que sea fac- • Tratamiento con esteroides en dosis bajas ∫, por tible se requiere tomar cultivos. La modalidad terapéutitiempo corto* o intermitente, por vía oral o ca tópica, oral o parenteral va a depender de la magnitud inhalatoria del proceso infeccioso. En casos leves con compromiso muy superficial y en ausencia de fiebre se puede indicar ANTIVIRAL INTRAVENOSO (Aciclovir) localmente mupirocina o bacitracina. • Complicaciones por replicación viral Las infecciones bacterianas más graves o de ubicación • Edad menor de 1 mes en cara o región genital requieren hospitalización para • Enfermedad oncológica terapia intravenosa. Para el tratamiento sistémico de • Enfermedad autoinmune enfermedad leve o moderada se puede indicar cefalos- • Tratamiento con esteroides en dosis altas •, por porinas de primera generación, oxacilina, ampicilina/ tiempo prolongado*, por vía oral o intravenosa sulbactam, amoxicilina/clavulánico o clindamicina. En • Infección por VIH infecciones graves o sistémicas se recomienda la indica- • Inmunodeficiencia primaria ción de glucopéptidos, ya que se requiere incluir cobertura para Staphylococcus aureus resistente a oxacilina; el esquema terapéutico se debe ajustar de acuerdo con los † Como en casos de fibrosis quística o displasia broncopulmonar. ‡ Como en casos de dermatitis atópica o epidermólisis bulosa. resultados microbiológicos. La indicación de antiviral, la vía de administración y la duración del tratamiento están determinadas por factores relacionados con el huésped, la extensión de la infección y la presencia de complicaciones (Cuadro 2). Cuando se indica el antiviral oral en pacientes inmunocompetentes con riesgo de complicación se recomienda iniciar en las primeras 24 a 48 horas de la aparición del exantema y luego mantener por 5 días. El aciclovir oral constituye la droga de elección (80 mg/kg/día por 4 dosis con máximo 800 mg/dosis o 3200 mg/día); como alternativa se recomienda valaciclovir. Debido a la elevada replicación viral por limitada capacidad para controlar la viremia en pacientes inmunocomprometidos se recomienda la indicación del antiviral por terapia parenteral. En infecciones complicadas e independientemente del estado inmunológico, el antiviral debe indicarse por vía intravenosa y mantenerse por tiempo más prolongado, variable según el tipo de infección y la evolución de la enfermedad, pero puede variar entre 10 y 21 días. La dosificación de aciclovir intravenoso en pacientes 6
§ Como en casos de fiebre reumática o enfermedad de Kawasaki. ∫ Se considera dosis bajas de esteroides: < 2 mg/kg/día o < 20 mg/día de prednisona o equivalente. * Se considera tiempo corto < 15 días de terapia y tiempo prolongado ≥ 15 días. • Se considera dosis alta de esteroides ≥ 2 mg/kg/día o ≥ 20 mg de prednisona o equivalente. ◊ Debido al mayor inóculo viral en casos secundarios.
PREVENCIÓN La estrategia preventiva de mayor importancia constituye la aplicación de la vacuna de la varicela antes de la exposición al virus salvaje (prevención pre-exposición). Los pacientes inmunocompetentes sin antecedente de enfermedad tienen indicación universal de aplicación de vacuna entre 12 y 18 meses. Todas las personas mayores de esa edad, no vacunadas previamente y sin antecedente de enfermedad, igualmente deben recibir la vacuna. Esta recomendación se extiende a adultos con énfasis en trabajadores de la salud, madres lactantes y contactos de pacientes inmunocomprometidos. La vacuna está contraindicada durante el embarazo y en pacientes inmunocomprometidos, con algunas excepciones puntuales. N° 50, Año 2015
Una persona que no ha recibido la vacuna y tampoco ha de IgG que al pasar por vía placentaria permitirían padecido la enfermedad se considera susceptible al virus; inmunidad pasiva que atenuaría la replicación viral y cuando dicha persona, que no tiene evidencia de inmu- evitaría enfermedad grave en el neonato. nidad protectora, se expone o tiene contacto con algún paciente con varicela presenta alto riesgo de infectarse y Cuadro 4 de enfermarse. (Cuadro 3) Medidas de prevención postexposición al virus de la varicela en personas susceptibles Cuadro 3 RECOMENDACIONES Criterios de susceptibilidad y exposición al virus de la varicela VACUNA (post-exposición)† DEFINICIONES Se recomienda en los primeros 3 días de la exposición (máximo hasta 5 días) PACIENTES SUSCEPTIBLES AL VIRUS INMUNOGLOBULINA (específica) ‡ (sin inmunidad protectora) • Pacientes sin registro de aplicación de vacuna en el esquema recomendado • Pacientes sin evidencia de inmunidad por exámenes de laboratorio específicos • Pacientes sin antecedente de varicela o herpes-zoster diagnóstico realizado por médico o historia clínica compatible PACIENTES EXPUESTOS AL VIRUS (con riesgo de infección) • Personas que residen en el mismo hogar de un paciente con la enfermedad (varicela o herpes-zoster) • Personas que realizan actividad cara a cara (como jugar o conversar) en sitios cerrados por 5 minutos o más con un paciente en la fase de contagio de la enfermedad (varicela o herpes-zoster) • Neonatos hijos de madres con varicela con inicio 5 días antes hasta 2 días después del nacimiento • Personas con contacto hospitalario con un paciente en la fase de contagio por varicela cuando se encuentran en habitación de 2 a 4 camas o en habitación grande y cama adyacente • Personas con contacto hospitalario con un paciente en la fase de contagio por herpes-zoster cuando tiene contacto íntimo por abrazar o tocar Luego de la exposición y antes de que ocurra la enfermedad, es posible evitarla con algunas medidas aplicadas posterior a la exposición al virus (prevención post-exposición). (Cuadro 4) Dentro de las recomendaciones en estos casos se encuentran la aplicación de vacuna (post-exposición), la inmunización pasiva con inmunoglobulina específica contra el virus, el uso de antivirales y el aislamiento. Cada caso debe ser individualizado. En los casos de mujeres embarazadas que al final de la gestación presentan varicela, se debe diferir en lo posible el nacimiento (a menos que exista indicación obstétrica para interrupción del embarazo); esto permitiría alcanzar la respuesta inmunológica materna con producción N° 50, Año 2015
Se recomienda en los primeros 4 días de la exposición en los siguientes casos: • Pacientes inmunocomprometidos sin historia de inmunización o enfermedad • Mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad • Neonatos cuyas madres tienen varicela de comienzo entre 5 días antes y 2 días después del nacimiento • Neonatos prematuros hospitalizados (≥ 28 semanas de gestación) cuyas madres no tienen historia de enfermedad o evidencia serológica de inmunidad • Neonatos prematuros hospitalizados (< 28 semanas de gestación o peso al nacer de ≤ 1000 gr) independientemente del antecedente de varicela o el estatus serológico de las madres ANTIVIRAL (como profilaxis) § Se debe considerar en pacientes inmunocomprometidos, cuando no es posible la vacuna o han pasado más de 4 días de la exposición AISLAMIENTO ∫ El aislamiento respiratorio hasta el día 21 de la exposición (o hasta el día 28 si recibió inmunoglobulina)
† Puede ser efectiva, porque la inmunidad que proporciona el virus vacunal es más rápida que la que se produce con el virus salvaje, sin embargo no siempre se puede evitar la enfermedad y en determinados pacientes esta contraindicada. ‡ Cuando no se encuentra disponible la inmunoglobulina específica se puede administrar la gammaglobulina estándar. Si el paciente no presenta la enfermedad después de la inmunoglobulina, se debe administrar la vacuna a la edad recomendada y mínimo 5 meses después. Si a pesar de la inmunoglobulina presenta la enfermedad, la vacuna no es necesaria. La dosificación de la inmunoglobulina específica es 125 unidades/10 kg (máximo 625 unidades) en dosis única por vía intramuscular; la dosificación de la inmunoglobulina estándar es 400 mg/kg en dosis única intravenosa. § Cuando se decide indicar aciclovir post-exposición se debe iniciar al 7º día del contacto y mantener por 5-7 días (esto con la finalidad de permitir la respuesta inmunológica del paciente). La dosis profiláctica es similar a la dosis terapéutica. ∫ El aislamiento respiratorio de los contactos susceptibles es importante para evitar casos adicionales. Se debe realizar independientemente de la aplicación de las demás medidas post-exposición. Tiene particular importancia en el ámbito hospitalario. El tiempo recomendado para el aislamiento debe iniciar a partir de la ultima exposición (en el caso que hubiese mas de un contacto).
La prevención de la varicela mediante vacuna tiene im plicaciones significativas favorables tanto en salud individual como en salud pública. Adicionalmente también contribuiría a evitar la repercusión relacionada con el ausentismo laboral y escolar■ 7
Bibliografía recomendada 1. American Academy of Pediatrics. Varicella-Zoster 3. Siberry G. Varicela. En: McInerny T, Adam H, Campbell infections. En: Pickering LK, ed. Red Book 2012: D, Kamat D, Kelleher K, eds. Tratado de Pediatría Report of the committee on infectious diseases. 29th (American Academy of Pediatrics). 1a ed. Buenos Aires ed. Elk Grove Village (IL): American Academy of Argentina: Médica Panamericana 2011: 2755-64. Pediatrics; 2012. p. 774-89. 2. Pérez JC, González, N, Ávila FJ, Hernández L. 4. Villaseca K, Soza G. Infecciones por el virus varicela Varicela. En: González N, Torales A, Gómez D eds. zoster. En: París E, Sánchez I, Beltramino D, Copto Infectología clínica pediátrica. 8ª ed. México DF: A, eds. Pediatría Meneghello. 2° ed. Buenos Aires McGraw-Hill Interamericana; 2011.p.395-420. Argentina: Médica Panamericana 2013: 839-44. Autora Dra. Luigina Siciliano Sabatela luigina.siciliano@gmail.com 1. Infectólogo Pediatra del Hospital de Niños “J. M. de los Ríos”, Caracas, Venezuela. 2. Jefe (E) del Servicio de Infectología, Directora (E) del Postgrado de Infectología Pediátrica (con sede en el mismo hospital). 3. Profesora Agregada. Cátedra de Pediatría. Escuela de Medicina “J.M. Vargas” Universidad Central de Venezuela.
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