Revista Ciencias Biomédicas by Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 2 - NÚMERO 2 - NOVIEMBRE DE 2011 - ISSN: 2215-7840

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, para difundir entre profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS buscará en el siguiente quinquenio la indexación y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el que hacer investigativo y proyectando a los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos escritos y entrar en debate con la comunidad académica del área de la Ciencias de la Salud.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica. - Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformaran cada volumen. El numero uno será publicado en el mes de julio y el número dos en el mes de noviembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Rector Germán Sierra Anaya Vicerrector Académico Edgar Parra Chacón Vicerrector Administrativo Robinson Mena Robles Vicerrector de Investigaciones Alfonso Múnera Cavadía Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Álvaro Monterrosa Castro COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento Académico Anyel Bertel de la Hoz Representantes de los Docentes Maricela Viola Rhenals Representante de los Estudiantes de Postgrado Ángel Paternina Caicedo EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Ivette Romero Pérez Gustavo Mora García AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. Web Master Mónica Ospino Pinedo Aron Ramos Ocon

COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera. MD, Ph.D (Cartagena-Colombia). Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Portland, Or-United State). Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc (España). Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Cali-Valle). Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Sevilla-España). Gustavo Greco Aguer. MD (Montevideo-Uruguay). Daniel Curcio. MD (Buenos Aires-Argentina). Julio Moreno González. MD, Ph.D (Sevilla-España). Rita Magola Sierra Merlano. MD, Ph.D (Cartagena- Colombia). COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (La Rábida Huelva-España). Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Cartagena-Colombia). Fernando Manzur Jattin. MD (Cartagena-Colombia). Germán Barón Castañeda. MD (Bogota-Colombia). Aura Cuevas Garavito. MD (Bogota-Colombia). Yesid Sanchez Jimenez. MD (Ibague-Colombia). Maricela Viola Rhenals. QF, Ph.D (Cartagena-Colombia). DISPONIBLE EN: www.revistacienciasbiomedicas.com.co www.revistacienciasbiomedicas.com www.encolombia.com INCLUIDA EN: www.imbiomed.com SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

DISEÑO, DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN Alpha Editores TIRAJE 1.500 ejemplares CORRESPONDENCIA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS: jefedeinvestigaciones@gmail.com imedicina@unicartagena.edu.co DIRECCIÓN Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla. Teléfono: (5) 6698176 - (5) 6698178 Tel/fax: (5) 6698177. Cartagena, Colombia Debe citarse como: Rev.cienc.biomed.

Derecho reservado de autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial del material gráfico y editorial de la publicación sin previa autorización escrita por los editores. Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor o los autores.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2011, 2(2): 187-368

ISSN: 2215-7840

TABLA DE CONTENIDO

Página

EDITORIAL Medicina crítica en obstetricia: Algo más allá que salvar la vida de una gestante

197-198

Rojas-Suarez José Antonio.

EN PORTADA Doctora Delfina Urbina Ospino

199-200

ARTÍCULOS ORIGINALES Alginato en procesos de criopreservación celular y su rol como factor inductor de diferenciación condrogénica

201-209

Giraldo-Hoyos Juliana María, Trochêz-Wilchez Diana Fernanda, Valencia-Serna Juliana, ZapataLinares Natalia, Londoño-Peláez Carolina, Pineda-Molina Catalina.

Estudio de frotis citológico en pacientes con y sin menopausia

210-217

Sánchez-Hernández José Antonio, Rebollo- Ramírez María Fernanda, Paulin-Badillo José Antonio, Rivera-Tapia José Antonio.

Definición de síndrome de respuesta inflamatoria Sistémica (SRIS) en la mujer gestante

218-225

Polo-Mendoza Eduy, Rojas-Suárez José Antonio, Marzán-Esquivel Antonio, Paternina-Caicedo Ángel, Bello Laura-Margarita, De La Peña-Martínez Jairo.

Resultados perinatales y terapia tocolítica durante trabajo de parto en pre términos tardíos. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Noviembre 2009 – junio 2010

226-232

Ferneine-Lora Wilson Enrique, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos- Clason Enrique Carlos.

Estudiantes de medicina y el riesgo de verse involucrados en una gestación Rincón-Niño Erika, Monterrosa-Salazar Erika, Monterrosa-Castro Álvaro, Paternina-Caicedo Ángel.

Concordancia diagnóstica clínico-histopatológica en los tumores de glándulas salivales mayores

233-240 241-248

Torres-Tabares Tonny Alberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, Bello-Avena Volney Enrique, MilanésPérez Rosa.

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la citología cervico-uterina en mujeres de Sincelejo y Cartagena, Colombia

249-255

Barrios-Garcia Lía, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Arroyo-Salgado Bárbara.

Valoración bioquímica preoperatoria y complicaciones de los pacientes de cirugía de cadera. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia.

256-261

Bossio-Bermúdez Jorge Eliecer, Matson-Carballo Gustavo.

Resultados materno perinatales de la preeclampsia lejos del término. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia

262-269

Mogollon-Saker Sandra Patricia, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos.

Prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con crisis psicógenas Perea-Castro Esther, Torres-Zambrano Martin, Polo-Verbel Luis, Marrugo-Vega Ketty, BarriosAyola Francisco.

270-275

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Arándano en prevención de infecciones urinarias en el embarazo Miranda-Machado Pablo Andrés.

Craniectomía descompresiva en infarto maligno de la arteria cerebral media: evidencia clínica

276-280 281-288

Alcalá-Cerra Gabriel, Godoy-Torres Daniel Agustín, Suárez-Jaramillo Keith, Gutiérrez-Paternina Juan José.

Neurocisticercosis en niños González-Velásquez Tania, Barboza-Ubarnes Miriam.

Diabetes gestacional: Estado actual en el Tamizaje y el diagnóstico

289-296 297-304

Márquez-Vega Jhonmer, Monterrosa-Castro Álvaro, Romero-Pérez Ivette Marina, Arteta-Acosta Cindy.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Síndrome de Marfan con malformación ósea tipo pectus carinatum: reporte de un caso en Cartagena de Indias. Colombia

305-310

Malambo-García Dacia Isabel, Mora-García Gustavo, Pomares-Estrada José Carlos, Gómez-García Cristian, Gómez Camargo Doris.

Neuralgia del trigémino en pacientes con dolicoectasia vertebro-basilar: revisión de tres casos

311-315

Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Juan José, Niño-Hernández Lucía, Moscote-Salazar Luis Rafael, Lozano-Tangua Carlos Fernando, Sabogal-Barrios Rubén.

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Paciente quemado: manejo de urgencias y reanimación Berrocal-Revueltas Manuela, Guette-Viana Ana Marina, Rodríguez-Romero Paola, Rodríguez-Torres Gina Marcela, Ruiz-Pérez María de los Ángeles, Salgado-Monterroza Eduardo Javier.

316-326

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Rol del médico en la problemática de las enfermedades raras Benavides-Guillém María Irene.

327-330

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Ascenso del saber médico científico en Cartagena de Indias

331-337

Chajin Mendoza Osiris María.

El Lazareto de Caño de Loro, Bahia de Cartagena, Colombia

338-348

Sotomayor-Tribin Hugo Armando.

LAS LETRAS DEL MAESTRO El manejo quirúrgico de dos casos de inversión uterina, de un aneurisma de la arteria poplítea y de un fibromioma del ovario

349-354

Franco-Pareja Napoleón.

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Revista Ciencias Biomédicas – Suplemento

355

Balcón bibliográfico de nuestros autores

356

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

357-360

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVIO DE MANUSCRITO PARA PUBLICACIÓN

361-362

ÍNDICE TEMÁTICO

363-365

ÍNDICE DE AUTORES

366-367

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

368

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2011, 2(2): 187-368

ISSN: 2215-7840

TABLE OF CONTENTS

Page

EDITORIAL Critical care in obstetrics: beyond saving the life of a pregnant woman Rojas-Suarez José Antonio.

197-198

ON THE COVER Doctora Delfina Urbina Ospino

199-200

ORIGINAL RESEARCHES Alginate in cell cryopreservation processes and its rol as a chondrogenic differentiation inducing factor

201-209

Giraldo-Hoyos Juliana María, Trochêz-Wilchez Diana Fernanda, Valencia-Serna Juliana, ZapataLinares Natalia, Londoño-Peláez Carolina, Pineda-Molina Catalina.

Cytologic smear study in patients with and without monopause Sánchez-Hernández José Antonio, Rebollo- Ramírez María Fernanda, Paulin-Badillo José Antonio, Rivera-Tapia José Antonio.

Definition of sistemic inflamatory response syndrome (SIRS) in pregnant women

210-217

218-225

Polo-Mendoza Eduy, Rojas-Suárez José Antonio, Marzán-Esquivel Antonio, Paternina-Caicedo Ángel, Laura-Margarita Bello, De La Peña-Martínez Jairo.

Perinatal results and tocolytic therapy in late preterm deliveries. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. November 2009 – june 2010

226-232

Ferneine-Lora Wilson Enrique, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos- Clason Enrique Carlos.

Medical students and their risk of becoming pregnant Rincón-Niño Erika, Monterrosa-Salazar Erika, Monterrosa-Castro Álvaro, Paternina-Caicedo Ángel.

Clincal-histoptahologic agreement in major salivary glands tumors diagnosis

233-240 241-248

Torres-Tabares Tonny Alberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, Bello-Avena Volney Enrique, MilanésPérez Rosa.

Knowledge, attitudes and practices on cervical cytology-uterine in women from Sincelejo and Cartagena, Colombia

249-255

Barrios-Garcia Lía, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Arroyo-Salgado Bárbara.

Pre surgical assessment in biochemical analyses and complication in hip surgery patients. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

256-261

Bossio-Bermúdez Jorge Eliecer, Matson-Carballo Gustavo.

Maternal and perinatal results of preeclamsia before 31 weeks of gestation at Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena, Colombia

262-269

Mogollon-Saker Sandra Patricia, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos.

Psychiatric disorders prevalence in patients with psychogenic nonepileptic seizures

270-275

Perea-Castro Esther, Torres-Zambrano Martin, Polo-Verbel Luis, Marrugo-Vega Ketty, BarriosAyola Francisco.

REVIEW ARTICLES Cranberry in prevention of urinary tract infections in pregnancy Miranda-Machado Pablo Andrés.

276-280

Decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction: clinical evidence

281-288

Alcalá-Cerra Gabriel, Godoy-Torres Daniel Agustín, Suárez-Jaramillo Keith, Gutiérrez-Paternina Juan José.

Neurocysticercosis in childres González-Velásquez Tania, Barboza-Ubarnes Miriam.

Gestational diabetes: current screening and diagnosis

289-296 297-304

Márquez-Vega Jhonmer, Monterrosa-Castro Álvaro, Romero-Pérez Ivette Marina, Arteta-Acosta Cindy.

CASE REPORT Marfan syndrome associated to pectus carinatum: a case report from Cartagena de indias. Colombia

305-310

Malambo-García Dacia Isabel, Mora-García Gustavo, Pomares-Estrada José Carlos, Gómez-García Cristian, Gómez Camargo Doris.

Trigeminal neuralgia in patients with vertebro-basilar dolichoectasia: review of three cases

311-315

Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Juan José, Niño-Hernández Lucía, Moscote-Salazar Luis Rafael, Lozano-Tangua Carlos Fernando, Sabogal-Barrios Rubén.

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Burn patient: emergency treatment and reanimation Berrocal-Revueltas Manuela, Guette-Viana Ana Marina, Rodríguez-Romero Paola, Rodríguez-Torres Gina Marcela, Ruiz-Pérez María de los Ángeles, Salgado-Monterroza Eduardo Javier.

316-326

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES Physician’s role in rare diseases problematic Benavides-Guillém María Irene.

327-330

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Medical-scientific knowledge raising in Cartagena de Indias

331-337

Chajin Mendoza Osiris.

The pesthouse in Caño de Loro, Cartagena bay, Colombia

338-348

Sotomayor-Tribin Hugo Armando.

THE WORDS OF THE MASTER Surgical approach in two uterine inversion cases, a popliteal aneurysm and an ovarian fibromioma

349-354

Franco-Pareja Napoleón.

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Revista Ciencias Biomédicas – Suplemento

355

Bibliographic balcony of our authors

356

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

357-360

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION

361-362

SUBJECT INDEX

363-365

INDEX OF AUTHORS

366-367

FORMATO PARA SUSCRIPCION

368

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO NOMBRE

LIDER

2010 Email

COL 0080284

BIOQUIMICA Y CARLOS MONERIZ ENFERMEDAPRETEL DES

COL 0016686

UNIMOL

DORIS GOMEZ CAMARGO

degomez@hotmail.com

COL 0071623

SALUD DE LA MUJER

ALVARO MONTERROSA CASTRO

alvaromonterrosa@gmail. com

COL 0006429

ALTA TENSION

JORGE CORONADO

jocodada@yahoo.es

COL 0078679

CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS

FERNANDO MANZUR JATIN

fmanzur1954@hotmail.com

COL 0032142

GRUPO DE MICROBIOLOGIA CLINICA AMBIENTAL

OCTAVIO ARZUZA NAVARRO

sarzuza33@yahoo.es

COL 0023706

GENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR

NIRADIZ REYES RAMOS

niradiz@gmail.com

COL 0082494

GRICIO

JOSE ROJAS SUAREZ

jocherojas2005@hotmail.com

COL 0061912

HISTOPATOLOGIA

LIA BARRIOS GARCIA

liabarriosg@yahoo.es

COL 0074189

BYME

CIRO ALVEAR CEDAN

cialse@hotmail.com

COL 0069376

NIÑOS HEROICOS

MIRIAM BARBOSA

mirbar2001@yahoo.com

cmonerizpretel@yahoo.com

195

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UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE QUÍMICA FARMACEUTICA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO

LIDER

2010

QUÍMICA COL0015357 AMBIENTAL Y COMPUTACIONAL

JESÚS OLIVERO

GRUPO DE COL0010913 PRODUCTOS NATURALES

RICARDO GAITÁN

FREDDY C DÍAZ

HAROLD GÓMEZ

LUIS FRANCO

GERMÁN MATIZ

LUCÍA ÁLVAREZ

COL0077189

COL0075678

COL0075883

COL0025362

COL0032886

NOMBRE

LABORATORIO DE INVESTIGACIONES FITOQUÍMICAS Y FARMACOLÓGICAS QUÍMICA DE MEDICAMENTOS EVALUACIÓN BIOLÓGICA DE SUSTANCIAS PROMISORIAS TECNOLOGÍA FARMACÉUTICA, COSMÉTICA Y DE ALIMENTOS GRUPO MULTIDISCIPLINARIO EL BUEN CIUDADANO

Email jesusolivero@yahoo.com rigaitan2003@yahoo.es

fredycdiazcastillo@yahoo.com

hgomeze@gmail.com ifrancoo@unicartagena.edu.co

gmatizm@unicartagena.edu.co

lucy_grupo@yahoo.com.ar

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO

NOMBRE

LIDER

2010

COL0020089

GITOUC

ANTONIO DÍAZ CABALLERO

antoniodiazc@yahoo.com

COL0020123

PROMOUC

LUIS CARMONA ARANGO

leca1013@hotmail.com

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ENFERMERÍA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO COL0039976

COL0046667 COL0038137

196

NOMBRE CUIDADO A LA SALUD DE LOS COLECTIVOS CUIDADO A LA SALUD DE LAS PERSONAS SALUD OCUPACIONAL

LIDER

2010

ZULEIMA COGOLLO

cogollo@yahoo.com.mx

AMPARO MONTALVO

amontalvoprieto@yahoo. com.mx

NIRVA CABARCAS

nicaorte@yahoo.es

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EDITORIAL

MEDICINA CRÍTICA EN OBSTETRICIA: ALGO MÁS ALLÁ QUE SALVAR LA VIDA DE UNA GESTANTE CRITICAL CARE IN OBSTETRICS: BEYOND SAVING THE LIFE OF A PREGNANT WOMAN

Hace solo 10 años atrás, el término medicina crítica en obstetricia era prácticamente desconocido en nuestro país, reservado quizás para unos escasos escenarios, que temerosamente se asomaban en las puertas de las unidades de cuidados intensivos de algunas de las instituciones, tradicionalmente conocidas como polivalentes, irrumpiendo con su confusa fisiología en el sagrado y místico templo de la medicina critica, contrariando a todos los profesionales que de alguna manera tenían que ver con el manejo. Esta situación comprensible, claro está ,por la estratégica posición de este grupo de pacientes en el “limbo terapéutico” de las disciplinas relacionadas con la medicina critica, como la medicina interna, la cardiología, la neumología, entre otras. Y es que las gestantes, con no poca frecuencia en nuestro medio, por una condición relacionada con el embarazo, o algunas veces agravada por él, o incluso de manera incidental y casi siempre estrepitosa, ven amenazadas sus vidas, imponiendo la necesidad de un amplio conocimiento no solo de la fisiología y patología obstétrica, sino también de la Anestesia y el Cuidado Critico. Es por esto que día tras día se trata de crear un proceso de interacción entre diferentes disciplinas en busca de los mejores desenlaces maternoperinatales, a través de cursos, simposios y congresos, para de esta forma ir ganando espacio en los escenarios académicos, permitiendo a quienes participan de estos ir adquiriendo competencias en el manejo conjunto de estas situaciones.

197

Es importante recalcar que aun no tenemos en nuestro país estadísticas globales que nos permitan saber a ciencia cierta la incidencia de ocupación obstétricas en nuestras diferentes unidades de terapia intensiva, pero es cada vez más frecuente ver a este grupo de pacientes en nuestras unidades polivalentes, quirúrgicas o incluso cardiovasculares, mostrando cada vez mayor comodidad por parte del equipo de cuidados intensivos, ante este tipo de pacientes. Aun así, son muy pocas las instituciones que han logrado el grado de madurez y compromiso directivo suficiente para la creación de unidades conocidas como de Alta Dependencia Obstétrica o UADO, que generan una mayor seguridad en la atención de estas pacientes, pero que a la vez exigen una mayor formación profesional y desarrollo tecnológico consecuentes con esta visión. Ninguna de estas estrategias es suficiente sin el engranaje perfecto entre todas las disciplinas relacionadas con la atención de la embarazada, es por eso que la creación de lo que conocemos como “el cuidado critico sin paredes” y los Equipos de Respuesta Rápida -(RRT de sus siglas en ingles Rapid Response Team), que no hacen más que llevar la atención y el personal necesarios, independiente de su complejidad, a la cama del paciente para evitar de esta forma un desenlace fatal a corto plazo- han entrado a formar parte de esta necesaria interacción, pues el evento critico en la gestante no puede excluir las salas de hospitalización, parto o cirugía, en donde se necesita del soporte de órganos durante momentos tan relevantes como el parto y la cesárea, haciendo que los limites de actuación en la paciente obstétrica critica no queden definidos, por los espacios en los cuales se desarrollen las intervenciones como tal, obligando al entendimiento, la coordinación, la definición de roles y el actuar sinérgico entre los encargados de la atención de la paciente. A través de los años, con la importancia creciente que para los gobiernos ha tenido el disminuir las muertes relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, así como la aparición en muchos países, incluido Colombia del término Morbilidad Materna Extrema (MME), respaldado por organizaciones como la Organización Mun198

dial de la Salud (OMS), se ha generado que el cuidado critico en obstetricia no solo sea visto como una disciplina clínica, sino que entre a ser una herramienta clave para lograr los objetivos trazados para desarrollo durante este milenio, participando incluso en los programas de educación médica continuada de las sociedades científicas más importantes de nuestro país y el mundo, así como del análisis de políticas públicas en términos de salud sexual y reproductiva nacionales e internacionales.

En conclusión, la medicina critica en obstetricia no es solo el manejo de una paciente en un estado único del ser humano, con la vulnerabilidad de su gestación, en donde las intervenciones realizadas tienen una delgada línea divisoria entre ella y su producto; la medicina critica en obstetricia incluye a todo el equipo de profesionales que, dentro y fuera de la unidad de terapia intensiva, están dedicados a evitar el avance de una patología, que aprovechando los cambios fisiológicos propios del embarazo, trasformar uno de los momentos más felices de una familia, y la magia de la vida, en una tragedia.

JOSÉ ANTONIO ROJAS SUAREZ

Médico especialista en Medicina Interna. Docente Medicina Critica en Obstetricia, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Cartagena y Universidad del Sinu. Cartagena. Colombia. Maestrante de Epidemiologia Clínica. Universidad Nacional de Colombia. Director Fundación Grupo de Investigación en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO).

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EN PORTADA

DOCTORA DELFINA URBINA OSPINO La Doctora Delfina Urbina Ospino nació en la población de Mompox, Bolívar, el 16 de enero de 1948. En 1966 ingresó a la Facultad de Química y Farmacia de la Universidad de Cartagena, de la cual salió egresada en 1972. Para obtener su título de pregrado realizó la tesis: “Estudio de grupos y subgrupos sanguíneos en población cartagenera”. En la Universidad de Antioquia realizó maestría en Microbiología Médica, obteniendo su título en 1978 con la tesis: “Determinación de la concentración inhibitoria mínima de Penicilina G, requerida por cepas de N. Gonorrhoeae, aisladas en la ciudad de Medellín. En 1980 realizó un curso de profundización en “Laboratory Methods” en Virginia Polytechnical Institute, USA. En la década de los noventa realizó cursos especiales en Bogotá sobre micobacterias en el Instituto Nacional de Salud y el Curso Internacional de Función de las Proteínas, en la Universidad Nacional de Colombia. Ingresó como docente a la Facultad de Medicina y a la Facultad de Química y Farmacia en 1979. Profesora e investigadora de la Universidad de Cartagena por más de veinte cinco años en Microbiología, Bacteriología y Virología. Fungió como Jefe del Departamento de Microbiología desde 1994 hasta 1998. Líder del postgrado de Microbiología, siendo su coordinadora desde 1996 hasta pasar al estado de jubilación (2004). Aportó muchas horas de trabajo a la Facultad de Medicina, desde el comité de Bioética. Realizó muchas pasantías en importantes centros de investigación: Centro de Biotecnología del Instituto Butantan, de Sao Pablo, Brasil; Clinical Microbiology Service del Presbyterian Hospital, Columbia, New York; Microbiology Research Laboratory de Los Ángeles y por el Anaerobe Laboratory en Virginia, Estados Unidos. Profesora visitante del Presbyterian Hospital, Columbia, del Polytechnic Institute And State University of Virginia y del Veterans Administration Medical Center de los Ángeles (USA). Líder del grupo de investigación de Microbiología, reconocido por Col-ciencias (2002 – 2004). Habla, escribe y lee con calidad inglés y portugués. Recibió el Premio de la Academia de Medicina de Medellín (1976). Obtuvo una distinción en el 40ª Aniversario de la Facultad de

199

En Portada

Ciencias Químicas y Farmacéuticas de la Universidad de Cartagena (1981). Diploma de Honor, expedido por la Universidad Laica Vicente Rocafuerte de Guayaquil, Ecuador en el 1er. Congreso Ecuatoriano de Bioquímica Clínica (1985). Reconocimiento a toda una vida al servicio de la Virología en Colombia, otorgado por la Universidad de Antioquia (2004). La Universidad de Cartagena mediante Resolución Nº 2357 del año 2003, exaltó su labor académica y docente. Participó con entusiasmo como asesora de los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena que editaron la Revista Acta Medica de Cartagena.

6:27-32) y (microbiana Int 2004; 7:113120). Publicó el primer informe epidemiológico de la gastroenteritis viral en Colombia (JIDC 2008; 2:99-105). Recientemente su grupo ha informado la primera caracterización molecular (patotipos) de las cepas de E. coli asociada a diarrea aguda en niños de la región norte de Colombia. El artículo es titulado Detection of Escherichia coli Enteropathogens by Multiplex Polymerase Chain Reaction from Children´s Diarrheal Stools in Two Caribbean- Colombian Cities, está publicado en Foodborbe Pathogens and Disease. 2010; 7 (2): 199 - 206. Iniciadora de una cohorte de investigadores y estudiosos del campo de la microbiología y las enfermedades infecciosas que aún funciona en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Conferencista internacional sobre enfermedades de transmisión sexual especialmente gardnerella, infecciones respiratorias, infecciones del sistema nervioso central, infecciones intrahospitalarias y microbiología básica - ambiental. Evaluadora de proyectos de investigación de la Red Iberoamericana de Ciencias y Tecnología. Es consultora y par evaluador de revistas internacionales de primer quartil en el área de la virología. La doctora Delfina Urbina Ospina es modelo de la mujer investigadora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y ejemplo para las nuevas generaciones de profesionales latinoamericanos.

Tiene publicados en revistas locales, regionales, nacionales e internacionales veinticinco informes finales de investigaciones originales. Dieciséis resúmenes cortos están incluidos en libros de memoria de congresos y posee dos capítulos de libro. Tutora de más de diez tesis y de trabajos de maestría. Jurado de más de una docena de trabajos de grado. Varias publicaciones sobre comité de infecciones. Sus principales líneas de investigación fueron: virología, rotavirus, infecciones y enfermedad diarreica aguda. Debido a la considerable presencia de enfermedad diarreica en la infancia colombiana, su campo de investigación se centró en los virus y las bacterias asociadas a la diarrea infantil. Entre sus trabajos es relevante la primera descripción de los genotipos comunes, poco comunes y emergentes de rotavirus del grupo A que circulan en Colombia, (Int. Microbiol 2003;

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ALGINATO EN PROCESOS DE CRIOPRESERVACIÓN CELULAR Y SU ROL COMO FACTOR INDUCTOR DE DIFERENCIACIÓN CONDROGÉNICA1 ALGINATE IN CELL CRYOPRESERVATION PROCESSES AND ITS ROL AS A CHONDROGENIC DIFFERENTIATION INDUCING FACTOR Giraldo-Hoyos Juliana María2 Trochêz-Wilchez Diana Fernanda3 Valencia-Serna Juliana4 Zapata-Linares Natalia5 Londoño-Peláez Carolina6 Pineda-Molina Catalina7 Correspondencia: cpineda@ces.edu.co Recibido para evaluación: mayo – 12 – 2011. Aceptado para publicación: septiembre – 2 – 2011.

RESUMEN En este estudio se evaluó la influencia que ejerce el alginato de sodio en procesos de diferenciación condrogénica de células madre adultas, así como su posible rol como agente criopreservante no penetrante para su mantenimiento por largos periodos de tiempo. Con el fin de alcanzar este objetivo, células madre obtenidas de tejido adiposo, fueron aisladas y cultivadas en una matriz tridimensional de alginato y posteriormente criopreservadas por distintos periodos de tiempo. Se evaluó la influencia del alginato sobre la morfología de las células encapsuladas y se encontró que las células pasaron de tener una morfología fibroblastoide, a una morfología redondeada. Adicionalmente, después de la coloración con Safranina O, se encontró presencia de proteoglicanos en las células encapsuladas, lo que sugiere que el cultivo en este material, provee la generación de una matriz extracelular típica del tejido condrocítico. En cuanto a la viabilidad de las células después de ser criopreservadas en las matrices de alginato por diferentes periodos de tiempo, tenían una menor viabilidad en la mayoría de los casos en comparación con las células normalmente criopreservadas. Dichos resultados sugieren que el alginato de sodio es un buen inductor de diferenciación condrogénica, pero no es tan útil para criopreservación de células madre adultas. Rev.cienc.biomed. 2011;

2 (2): 201-209

PALABRAS CLAVE

Células madre. Biomateriales. Tejido adiposo. Diferenciación celular.

Un producto del Grupo de Investigación en Ingeniería Biomédica EIA-CES (GIBEC). Laboratorio de Biotecnología en Salud. Joven Investigadora Colciencias 2010. Laboratorio de Biotecnología en Salud. EIA- Universidad CES. 3 Estudiante programa Ingeniería Biomédica, EIA- Universidad CES. 4 Investigadora Laboratorio de Biotecnología en Salud, EIA- Universidad CES. 5 Investigadora Laboratorio de Biotecnología en Salud, EIA- Universidad CES. 6 Docente Programa de Ingeniería Biomédica EIA- Universidad CES. 7 Docente Programa de Ingeniería Biomédica. Coordinadora Laboratorio de Biotecnología en Salud EIA – Universidad CES. 1 2

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Alginato en Procesos de Criopreservación Celular y su Rol como Factor Inductor de Diferenciación Condrogénica

SUMMARY This study evaluated the influence of sodium alginate in the chondrogenic differentiation processes of adult stem cells, and its possible role as a non-penetrating cryopreservation agent for long periods of cell storage. In order to achieve this goal, stem cells from adipose tissue were isolated and cultured in an alginate three-dimensional matrix and subsequently cryopreserved during different time periods. The influence of alginate was evaluated on the morphology of the encapsulated cells and, it was found that cells went from having a fibroblastoid morphology to a rounded morphology. Additionally, after staining with Safranin O, proteoglycans were found in the encapsulated cells, suggesting that this cell culture material provides the generation of a typical extracellular matrix of chondrocyte tissue. The viability of cells after being cryopreserved in the alginate matrixes during different time periods had a lower viability in most of the cases in comparison with the cells normally cryopreserved. Results suggest that sodium alginate is a good chondrogenic differentiation inducer, but not so useful for the cryopreservation process of adult stem cells. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 201-209

KEYWORDS

Stem cells. Biomaterials. Adipose tissue. Cell differentiation

INTRODUCCIÓN Las células madre (Stem cells, SCs) han cubierto una de las principales debilidades de la ingeniería de tejidos, y es la de elección de una fuente de células con buena capacidad de proliferación. Diversos estudios han demostrado que estas células son indiferenciadas, que se encuentran en tejidos específicos en el humano adulto y que poseen un alto potencial de proliferación y diferenciación hacia linajes celulares especializados. Asimismo, el uso de las SCs representa una opción prometedora para resolver diversos problemas clínicos (1) tales como enfermedades osteodegenerativas, fallas renales, enfermedades pulmonares y alteraciones cardíacas o neuronales, asegurando un suficiente número de células específicas del tejido, eliminando la morbilidad del sitio donante y los problemas de rechazo inmunológico (2-4). El tejido adiposo es fácil de obtener y de allí es posible extraer células madre con alta capacidad de proliferación en cultivo, lo que permite obtener un alto porcentaje de viabilidad después de que son criopreservadas. Previamente se ha reportado que estas células presentan capacidad de diferenciación hacia los linajes adipogénico, condrogénico, osteogénico, miogénico y neurogénico (5-10). Particularmente, en el Laboratorio de Biotecnología en Salud, se han realizado estudios de diferenciación de estas células 202

hacia el linaje osteogénico, evaluando la presencia de calcio extracelular característico del proceso de mineralización de los huesos (11). Diferentes biomateriales se han utilizado para el cultivo de SCs y se ha comprobado que estos pueden tener una alta influencia en el crecimiento y en la diferenciación celular. Kilian et al. han comprobado la gran influencia que tiene la superficie de cultivo en la diferenciación celular en SC adultas (ASCs) y han establecido cómo pequeños cambios en el ambiente de cultivo son capaces de dirigir el proceso de diferenciación hacia un linaje específico sin necesidad de agregar factores de diferenciación (12). Específicamente, se ha demostrado que la conservación del fenotipo condrogénico in vitro, que se evidencia en la síntesis de una matriz extracelular característica, es dependiente de la forma de cultivo; lo que sugiere que la diferenciación hacia dicho linaje también lo sea (13,14). El alginato, derivado del alga parda, ha sido usado con frecuencia como biomaterial en ingeniería de tejidos debido a que es un material inerte, cuyo procedimiento de implantación in vivo es mínimamente invasivo y mantiene el fenotipo condrocítico in vitro e in vivo (13,15,16). Jin et al. demostraron que cuando las células madre derivadas del tejido adiposo (Adiposederived Stem cells, ADAS) son embebidas en esferas de alginato, estas son capaces

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de formar cartílago, evidenciado una alta producción de las proteínas colágeno tipo II y agrecán propias de la matriz extracelular cartilaginosa (17). Otros estudios han revelado que el alginato induce la rediferenciación en condrocitos que han sufrido de-diferenciación celular recuperando la síntesis de la matriz extracelular condrocítica e inhibiendo la obtención de la proteína colágeno tipo I presente en los procesos de de diferenciación (13,16-19). Por todo lo anterior, se plantea la posibilidad de usar el alginato como ambiente tridimensional de crecimiento y diferenciación de células ADAS hacia el linaje condrogénico sin adición de factores. Por otro lado, diversas investigaciones han demostrado que la utilización del alginato, como agente criopreservante no penetrante, en conjunto con el Dimetil sulfóxido (DMSO), ha generado buenos resultados en ingeniería de tejidos para diversos fines; tales como la criopreservación de células hepáticas (20), germinales (21), pancreáticas y células madre de médula ósea (22). Sin embargo, en la literatura revisada no se ha reportado ningún caso hasta ahora de criopreservación de células ADAS en esferas de alginato. Con el presente artículo se hace un acercamiento a la ingeniería de tejido cartilaginoso, a través del cultivo de células ADAS en esferas de alginato, como factor inductor de condrogénesis, así como la posibilidad de su utilización como agente criopreservante no penetrante para su mantenimiento por largos periodos de tiempo.

MATERIALES Y MÉTODOS A. Obtención y procesamiento del tejido adiposo El tejido adiposo fue obtenido de 12 pacientes sometidos a liposucción, luego de suscribir un consentimiento informado. El procesamiento del tejido adiposo se realizó en el Laboratorio de Biotecnología en Salud del convenio EIA- Universidad CES, siguiendo el protocolo previamente establecido (11). Brevemente, el tejido fue disgregado enzimáticamente utilizando colagenasa tipo I (Gibco, EE.UU) para inducir lisis diferencial y digerir la matriz extracelular. El botón

celular de la fracción vascular del estroma fue obtenido mediante centrifugación. B. Expansión de células Las células fueron cultivadas en frascos de cultivo T75 (75 cm2, Falcon, EE.UU) con medio de proliferación Dulbecco’s modified eagle medium: Nutrient mixture F-12 (DMEM/ Ham´s F12) (Sigma, Alemania) en una proporción 1:1, suplementado con 10% de suero bovino fetal (FBS) (Gibco, EE.UU) y 1% de solución de antibióticos (100 U/ml de penicilina y 100 μg/ml de estreptomicina) (Gibco, EE.UU). Las células se incubaron a 37°C y 5% de CO2 hasta alcanzar una confluencia del 70% (11). C. Encapsulación de células en esferas de alginato Las células en cultivo fueron encapsuladas en esferas de alginato cuando se encontraban en el pase número tres. Las células se diluyeron en solución estéril de alginato de sodio 1,2% (w/v), 20 mM de 4-(2-hydroxyethyl)-1piperazineethanesulfonic acid (HEPES) y 0,15 M de cloruro de sodio (NaCl). Para obtener las esferas, la mezcla se dispensó por goteo sobre una solución de gelificación compuesta de 102 mM de CaCl2 en agitación magnética moderada, continua hasta la polimerización y formación de las esferas (23). Al día diez de la encapsulación se realizó la tinción con yoduro de propidio y Hoechst 33258 (Sigma, EE.UU). D. Evaluación de la diferenciación condrogénica en células cultivadas y mantenidas en esferas de alginato Se evaluó la influencia del alginato sobre la morfología de las células encapsuladas. Se realizó documentación fotográfica bajo microscopía de contraste de fase cada 8 días hasta alcanzar el día 30 de cultivo, buscando la morfología característica de las células condrogénicas. Adicionalmente, se evaluó la presencia de glucosaminoglicanos mediante tinción con Safranina 0 (ICMT, Colombia) (24). E. Criopreservación de células en esferas de alginato Las esferas construidas con las células fueron congeladas con medio de crecimiento y 5% 203

Alginato en Procesos de Criopreservación Celular y su Rol como Factor Inductor de Diferenciación Condrogénica

DMSO. Como control, se congelaron células con medio de crecimiento y 5% DMSO. Para ambos casos, los crioviales fueron mantenidos a -85°C durante el tiempo de criopreservación. F. Recuperación de células criopreservadas en esferas de alginato. La viabilidad celular se evaluó a los 8, 30, 45, 60, 90 y 180 días de criopreservación. Los tubos con las esferas de alginato se descongelaron a 37°C en baño María. Se agregó solución de solubilización preparada a 50 mM de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (Sigma, EE.UU) y 10 mM de HEPES para diluir las esferas (25). Luego se realizó incubación de 15 minutos a 37°C antes de centrifugar a 400 g durante 10 minutos a 37°C. Las células se resuspendieron en medio de crecimiento para evaluar la viabilidad. G. Cultivo celular post-descongelamiento Adicional a la evaluación de viabilidad celular, para el experimento 1 se realizaron cultivos de las células descongeladas (45, 60, 90 y 180 días de criopreservación), y para los experimentos 2 y 3 en los 8, 30 y 45 días de criopreservación. A partir de estos cultivos celulares se verificó la viabilidad celular estimada, se determinó la morfología celular y la capacidad de recuperación de las células. H. Evaluación de viabilidad en células criopreservadas en esferas de alginato Se realizó el recuento de células viables mediante exclusión del azul de tripano (proporción 1:1) en una cámara de Neubauer, bajo microscopia de luz invertida (25). Se calculó el número de células con la siguiente fórmula:

Posteriormente se halló el porcentaje de viabilidad celular así:

Para hacer un análisis semicuantitativo de la viabilidad celular, se definió un calificativo para cada uno de los rangos de porcentaje de viabilidad celular (Tabla Nº 1). 204

TABLA Nº 1 RELACIÓN SEMICUANTITATIVA DE RANGOS DE PORCENTAJES DE VIABILIDAD CELULAR. Rango de viabilidad celular 90%-100% 70%-89% 50%-69% <49%

Calificativo Muy buena Buena Aceptable Mala

Se analizó de forma semicuantitativa, la influencia del tiempo de congelación y la densidad al momento de la criopreservación en la viabilidad de las células ADAS en las matrices de alginato. Los rangos calificativos establecidos permitieron comparar la viabilidad a diferentes períodos de tiempo de congelación realizando una relación entre las células sembradas al inicio de los experimentos y las células al momento de la descongelación.

RESULTADOS A. Expansión celular Las células expandidas a partir del procesado de tejido adiposo presentan morfología fibroblastoide (Figura Nº 1), característica de las ADAS. Las células alcanzaron confluencia celular cada tres días, lo que aseguraba una adecuada tasa de crecimiento. B. Encapsulación de las células en esferas de alginato Las células, al finalizar el proceso de polimerización, evidenciaron un cambio inmediato desde una morfología fibroblastoide (Figura Nº 1) a una morfología redondeada (Figura Nº 2). A partir de la tinción con yoduro de propidio y Hoechst, se observa el citoplasma redondeado que adoptaron las células después de la encapsulación (Figura Nº 2D). C. Diferenciación condrogénica Después de la coloración con Safranina O se encontró presencia de proteoglicanos en los cultivos celulares en las esferas de alginato; lo que sugiere que el cultivo en este material es capaz de promover la generación de una matriz extracelular típica del tejido condrocítico (Figura Nº 3).

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Figura Nº 1. Morfología fibroblastoide típica de las células ADAS (20X). A) Día cuarto de cultivo (20X). B) Día séptimo de cultivo (20X).

Figura Nº 2. Cambio morfológico de las células después del primer día de encapsulación en esferas de alginato de sodio. A) Células encapsuladas (10X). B) Células encapsuladas (20X). C) Células encapsuladas (40X). D) Tinción de yoduro de propidio y Hoechst, las flechas indican las células ADAS que cambiaron de morfología, citoplasma y núcleos redondeados.

para los controles, la cantidad de células recuperadas (en promedio: 6,5*103 células para el experimento 1; 1,4*105 células para el experimento 2; 9,3*104 células para el control 2; 2,4*105 células para el experimento 3 y 1,4*105 células para el control 3) fue inferior al valor de células criopreservadas (9,5*103 células para el experimento 1; 3,3*105 células para el experimento 2 y 3,5*105 para el control; 4,4*105 células para el experimento 3 y 4,8*105 células para el control). En la gráfica Nº 1 se muestra la tendencia de viabilidad durante los tiempos de criopreservación para cada uno de los experimentos y para los controles. A partir de esta, se observa una alta variabilidad entre los datos obtenidos para cada día de descongelamiento, a partir de los tres experimentos, tal como se puede ver, por ejemplo, en el día 8: El experimento 1 arrojó una viabilidad promedio de 79,06% ± 13,90, asignándole una clasificación semicuantitativa de “Buena”, mientras que los experimentos 2 y 3, tuvieron una viabilidad promedio de 12,95% ± 0,36 y 4,33% ± 2, respectivamente, quedando en la categoría de “Mala” viabilidad. Por el contrario, los promedios de viabilidad de las células control (control 8 días: 76,74%; control 30 días: 69,23%; control 45 días: 67,82%), criopreservadas con DMSO, se encuentran dentro de los rangos de clasificación de “Buena” y “Aceptable”, con una disminución discreta de la viabilidad a medida que se incrementa el tiempo de criopreservación. Para todos los casos, el porcentaje de viabilidad disminuyó con relación al que tenían las células antes del congelamiento (datos no mostrados).

Figura Nº 3. Coloración positiva con Safranina O que evidencia la síntesis de proteoglicanos por células ADAS encapsuladas en esferas de alginato.

E. Cultivo celular post-descongelamiento Debido a que en el ensayo 1 se encapsuló una menor cantidad de células (9,5*103 células por día de criopreservación), sumado a la pérdida de viabilidad, las células cultivadas no fueron capaces de establecer adherencia al sustrato ni proliferar.

D. Descongelamiento y evaluación de viabilidad celular Para todos los experimentos realizados y

Para los ensayos 2 y 3, las características de los cultivos fueron similares para todos los periodos de congelamiento, representadas 205

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Viabilidad celular Experimento 1 Experimento 2 Control 2 PORCENTAJE

Experimento 3 Control 3

Tiempo de criopreservación (días)

Gráfica Nº 1. Porcentaje de viabilidad celular. Para el experimento 1 se evaluó la viabilidad de las células criopreservadas durante 8, 30, 45, 60, 90 y 180 días. Para los experimentos 2 y 3, la viabilidad de las células fue evaluada luego de 8, 30 y 45 días de criopreservación.

por un menor número de células adherentes (Figuras 4A y 4B) luego de criopreservación en esferas de alginato, en comparación con los controles (Figuras 4C y 4D). En general, las células recuperadas de las esferas de alginato y cultivadas en cajas multipozo presentaron una baja capacidad proliferativa, alcanzando confluencia celular en 20 días aproximadamente, en comparación con los controles que llegaban a confluencia luego de 5 días de cultivo. Adicionalmente, las células liberadas de las esferas de alginato presentaron cambios morfológicos y aumento de tamaño a medida que se incrementaban los días de cultivo (Figura Nº 4E). En esta investigación se muestra de forma preliminar, el análisis de los resultados de forma semicuantitativa, por lo que no se realizaron análisis estadísticos

DISCUSIÓN La ingeniería de tejidos debe enfrentar dos grandes retos para llevar a la práctica clínica los resultados de sus investigaciones: la criopreservación celular y la estandarización de procedimientos eficaces de diferenciación de dichas células hacia los linajes de interés. Las células ADAS se utilizan actualmente 206

Figura Nº 4. Cultivo de células ADAS descongeladas. Las células viables con capacidad de adherencia al sustrato se presentan con morfología alargada (flechas punteadas). Las células no viables se muestran con morfología redondeada (flechas negras). A y B) Células recuperadas de esferas de alginato, ensayo 2, 30 días de criopreservación, 24 horas postdescongelación (10X). C y D) Células control, ensayo 2, 30 días de criopreservación, 24 horas post-descongelación, (10X). E) Células recuperadas de esferas de alginato, ensayo 2, 8 días de criopreservación, 20 días post-descongelación (10X).

como terapia en diversas disciplinas médicas, especialmente en la ortopedia; ya que se ha demostrado su capacidad de diferenciación hacia los linajes óseo, cartilaginoso, adiposo, muscular, endotelial, entre otros (26). Los resultados obtenidos en este estudio permitieron comprobar la presencia de proteoglicanos, proteínas propias del tejido cartilaginoso, en las células ADAS encapsuladas en esferas de alginato sin necesidad de agregar citoquinas al medio de cultivo que la mayoría de las veces son citotóxicas y costosas lo que disminuyen el número de células viables y aptas para futuras implantaciones (27). Esto coincide con trabajos realizados por otro grupo donde se asegura que las señales físicas durante el cultivo de células madre mesenquimales como las ADAS, promueven la diferenciación hacia diferentes linajes, entre ellos el condrogénico (12). Estos resultados eran esperados debido a que numerosos grupos han reportado la capacidad que tiene el cultivo tridimensional

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en alginato para re-diferenciar condrocitos de-diferenciados después de su cultivo en monocapa (13,16-19,28). A pesar de que no se realizó una la evaluación de la expresión de marcadores genéticos (Colágeno tipo II, Agrecán, Sox19), la presencia de la proteína es suficiente para asegurar que dichos marcadores se están expresando. Por otro lado, aunque es muy importante la presencia de proteoglicanos en el tejido cartilaginoso, también lo es el colágeno tipo II ya que su interacción con los proteoglicanos conforma la matriz con las propiedades mecánicas características de este tejido (29). En estudios posteriores se deberá evaluar la presencia conjunta de colágeno tipo II y proteoglicanos. En la evaluación con yoduro de propidio se encontraron células bi-nucleadas aunque se ha reportado que los cambios a nivel del cariotipo aparecen después de que las células son subcultivadas más de 5 veces y que las ADAS para estudios no deben ser usadas después de haber pasado este nivel; lo cual debe tenerse en cuenta para estudios posteriores (30). En estudios preliminares, Goh et al. (31) evaluaron las características de las células ADAS criopreservadas en DMSO, y encontraron que la viabilidad celular está en función de la concentración de almacenamiento celular, indicando que a mayor concentración las células cuentan con un menor espacio y, por lo tanto, tienen más prevalencia a formar cristales de agua durante el congelamiento, por lo tanto se reduce el porcentaje de viabilidad celular. Según esta afirmación, se puede plantear que ocurre la misma variación con las células encapsuladas en esferas de alginato, y que se representa por la alta variabilidad en los resultados de viabilidad celular del experimento 1 en relación con los experimentos 2 y 3. Demostrado igualmente con reportes de encapsulación de hepatocitos, en los que se criopreservaba un número aproximado de 1000 células por esfera de alginato, y se mantiene el promedio de viabilidad celular entre el 85% y el 77,5% (32,33). Finalmente, con relación a los cultivos de las células descongeladas y su capacidad de

recuperación, Malpique et al. (34) reportaron que a pesar de encontrar una alta viabilidad celular luego del descongelamiento, en las células cultivadas se observa una disminución en la actividad metabólica, que se recupera sólo diez días luego de cultivar. Freshney (25), indica además que la técnica de exclusión con azul de tripano tiende a sobreestimar la viabilidad celular, y del total de células viables descongeladas solo un porcentaje es capaz de adherirse al sustrato dentro de las 24 horas de cultivo. Reportes que van de acuerdo con los resultados hallados. Por lo tanto, se hace evidente la necesidad de buscar el número adecuado de células que, en primer lugar, deban ser encapsuladas en las esferas de alginato y, en segundo lugar, puedan soportar el proceso de criopreservación y logren activar su metabolismo nuevamente en cultivo al momento de descongelarlas.

CONCLUSIÓN A la luz de la metodología planteada y los resultados encontrados en la Investigación, el alginato de sodio puede ser utilizado como factor inductor de diferenciación condrogénica de las células ADAS, con propósitos de regeneración de tejido cartilaginoso.La utilización del alginato de sodio como crioprotector no permeable, en conjunto con el DMSO, no permite conservar la viabilidad de las células ADAS encapsuladas y criopreservadas por cortos periodos de tiempo. Se recomiendan evaluaciones posteriores en las que por un lado, se determine la presencia de colágeno tipo II característico del tejido cartilaginoso, y por otro, permitan determinar la concentración adecuada de células ADAS que se deben encapsular en cada esfera de alginato, y la cantidad de esferas que deben ser criopreservadas por vial para que se conserve la viabilidad celular. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: Dirección de investigación Universidad CES (Proyecto baja cuantía código 200907CII04); Programa de Ingeniería Biomédica EIA-CES.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ESTUDIO DE FROTIS CITOLÓGICO EN PACIENTES CON Y SIN MENOPAUSIA CYTOLOGIC SMEAR STUDY IN PATIENTS WITH AND WITHOUT MONOPAUSE Sánchez-Hernández José Antonio1 Rebollo-Ramírez María Fernanda1 Paulin-Badillo José Antonio1 Rivera-Tapia José Antonio2 Correspondencia: jart70@yahoo.com Recibido para evaluación: abril – 12 – 2011. Aceptado para publicación: julio – 05 - 2011

RESUMEN Introducción: la aparición de la menopausia está dada por la disminución paulatina de los niveles de estrógeno que llevan finalmente a la ausencia de la menstruación, generando un gran cambio en las condiciones que rigen el entorno cervicovaginal. Algunos estudios han reportado una alta frecuencia de infecciones cervicovaginales en mujeres menopáusicas. Objetivo: conocer cuáles son las patologías infecciosas cérvico vaginales que se presentan en pacientes que han atravesado por la menopausia y en aquellas que aún no. Material y métodos: se analizaron los resultados obtenidos del interrogatorio y de las tomas celulares provenientes del canal cérvico-vaginal de todas las pacientes que acudieron al Laboratorio de Biología Celular de la Facultad de Medicina de la B.U.A.P., al programa de Detección Oportuna de Cáncer (D.O.C.) o Papanicolaou del 2001 al 2008. Se analizaron los resultados de 196 pacientes menopáusicas (grupo M) y 836 pacientes no menopáusicas (grupo NM). Resultados: en base a la clasificación de Bethesda 2001, del grupo M, 29 casos (14.8%) fueron negativos a malignidad; 167 casos (85.2%) presentaron cambios reactivos; no existieron casos con Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado ASCUS (por sus siglas en inglés), lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG), lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG), carcinoma escamoso. Del grupo NM, 112 casos (13.4%) fueron Negativos a malignidad; 704 casos (84.2%) con cambios reactivos; 0 casos (0.0%) ASCUS; 18 casos (2.2%) con LEIBG; 2 casos (0.2%) con LEIAG; no se hallaron pacientes con carcinoma escamoso (Figura 1). En cuanto a células agregadas, leucocitos: grupo M. 153 casos (78.06%), grupo NM. 730 casos (87.32%); eritrocitos: grupo M 69 casos (35.2%), grupo NM 306 casos (36.60%). En flora mixta, reacción viral: 0 (0%) M; 2 (0.24%) NM; T. vaginalis: 13 (6.63%9 M, 52 (6.22%) NM; vaginosis bacteriana: 109 (55.61%) M, 540 (64.59%) NM; hongos: 72 (36.73%) M; 232 (27.75%) NM; parásitos: 0 (0.00%) M, 0 (0.00%) NM; citólisis: 13 (6.63%) M, 63 (7.54%) NM; lactobacilos: 25 (12.76%) M, 205 (24.52%) NM. Conclusiones: un alto porcentaje de pacientes menopáusicas y no menopáusicas cursan con procesos inflamatorios cervicovaginales; la presencia de lactobacilos es menor en las pacientes menopáusicas, favoreciendo infecciones por hongos; existe una frecuencia importante en mujeres menopáusicas de vaginosis bacteriana; la menopausia no representa un factor de riesgo para la prevalencia de infecciones por T. vaginalis o virus. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 210-217

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Departamento de Biología Celular. Facultad de Medicina. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. México (FMBUAP). México. Centro de Investigaciones en Ciencias Microbiológicas-ICUAP. México.

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Sánchez-Hernández José Antonio, Rebollo-Ramírez María Fernanda, Paulin-Badillo José Antonio, Rivera-Tapia José Antonio

PALABRAS CLAVES

Menopausia. Infección cérvico vaginal. Vaginosis bacteriana. Papanicolaou T. vaginalis. G. vaginalis. Cocos. Lactobacilos.

SUMMARY Introduction: The onset of menopause is given by the gradual decrease of estrogen levels, eventually leading to the absence of menstruation, causing a major change in the conditions governing the cervicovaginal environment. Some studies have reported a high frequency of cervicovaginal infections in menopausal women. Objective: To identify cervical vaginal infectious diseases that occur in patients who have gone through menopause and those who have not. Material and Methods: We analyzed the results of the interrogation and the cellular footage from the cervical-vaginal canal of all patients attending the Laboratorio de Biología Celular de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México (BUAP) the program on Early Detection of Cancer (DOC) or Pap smears from 2001 to 2008. We analyzed the results of 196 postmenopausal women (group M) and 836 menopausal patients (group NM). Results: Based on the classification of Bethesda 2001, the M group, 29 cases (14.8%) were negative for malignancy, 167 cases (85.2%) reactive changes, there were no cases of Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance ASCUS (for short English), squamous intraepithelial lesion of low grade (LSIL) squamous intraepithelial (HSIL), squamous cell carcinoma. NM group, 112 cases (13.4%) were negative for malignancy, 704 cases (84.2%) with reactive changes, 0 cases (0.0%) ASCUS, 18 cases (2.2%) with LSIL, 2 cases (0.2%) with HSIL not found patients with squamous cell carcinoma (Figure 1). As cells aggregate, Leukocyte: group M. 153 cases (78.06%), NM group. 730 cases (87.32%); Erythrocytes: M group 69 cases (35.2%), NM group 306 cases (36.60%). Mixed flora, viral Reaction: 0 (0%) M, 2 (0.24%) NM; T. vaginalis 13 (6.63% 9 M, 52 (6.22%) NM, bacterial vaginosis: 109 (55.61%) M, 540 (64.59%) NM, Fungi: 72 (36.73%) M, 232 (27.75%) NM; Parasites : 0 (0.00%) M, 0 (0.00%) NM; Cytolysis: 13 (6.63%) M, 63 (7.54%) NM; Lactobacillus: 25 (12.76%) M, 205 (24.52%) NM. Conclusions: A high percentage of postmenopausal women and postmenopausal women not occur with cervicovaginal inflammation, the presence of lactobacilli is lower in postmenopausal patients, encouraging fungal infections, an important frequency in menopausal women with bacterial vaginosis, the menopause is not a factor risk for the prevalence of infections with T. vaginalis viruses. Rev.cienc.biomed. 2011; 2

(2): 210-217

KEY WORDS

Menopause. Cervical and vaginal infection. Bacterial vaginosis. Pap T. Vaginalis. G. vaginalis. Cocci. Lactobacilli.

INTRODUCCIÓN En cada etapa de la vida, el aparato reproductor posee cierta fisiología y morfología correspondiente a ese período; es precisamente esta versatilidad la que condiciona la mayor presencia o predisposición a algunas patologías. Es de suma importancia conocer cuáles son estas enfermedades para poder encontrar su etiología, prevención, tratamiento y diagnóstico. La menopausia es un proceso natural, que representa un cambio biopsicosocial de suma importancia en la vida de toda mujer. En diversos estudios se ha mencionado que por implicar un gran cambio hormonal puede representar un factor detonante de patologías graves, como cáncer cérvico uterino, sin mencionar las influencias negativas de la terapéutica em-

pleada para disminuir la sintomatología de la menopausia. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la menopausia natural se define como el cese permanente de los periodos menstruales, junto con una ausencia total de la función ovárica folicular. Se establece la menopausia después de doce meses de amenorrea consecutiva, aunque algunos autores como Beyene consideran seis meses como diagnóstico. El número de mujeres que rebasa la edad de la menopausia en los países en vías de desarrollo va aumentando paulatinamente. Para el año 2000 había aproximadamente 11.5 millones de mexicanas de 35 años pero menores de 55 años de edad, incluyendo a mujeres en etapa de perimenopausia y de ellas aproximadamente 211

Estudio de Frotis Citológico (Pap) en Pacientes con y sin Menopausia

70% poseían manifestaciones clínicas. Se considera que el promedio de edad en la cual aparece la menopausia es de 50 años, con un rango de entre 47 y 51 años; sin embargo estos datos son cambiantes según la población estudiada. En México se han realizado estudios que reportan el inicio promedio de la menopausia de los 48 a 50 años, 47.3 a 49 años o incluso a los 47.1 años, variando los resultados incluso en relación a los entidades federativas estudiadas. En Estados Unidos la edad promedio es de 49.8 años. Se ha notado que la edad de aparición es ligeramente mayor en los países desarrollados, tal vez debido a ciertos hábitos más comunes en estos lugares, como el tabaquismo. Con una expectativa de vida cercana a los 80 años, la mujer promedio es posmenopáusica durante un tercio de su vida (1-7). Además de la diminución de las funciones generales como flexibilidad, velocidad y fuerza, una gran cantidad de mujeres posmenopáusicas padecen patologías ginecológicas. Además son más propensas a desarrollar padecimientos malignos propios de su género, como cáncer de mama, cervical, uterino y ovárico, así como de vagina y vulva. La aparición de la menopausia está dada por la disminución paulatina de los niveles de estrógeno que llevan finalmente a la ausencia de la menstruación. Es precisamente esta falta de estrógeno la que produce atrofia vaginal, presente en el 34 al 50% de las mujeres menopáusicas, y generadora de síntomas como prurito o irritación vaginal, exceso de lactobacilos, frecuentes infecciones de vías urinarias y dispareunia. Aunque algunos autores mencionan un papel importante del envejecimiento como causa de atrofia vaginal (8-13). En un estudio realizado en Jordania, 18% y 14% de 143 mujeres menopáusicas reportó infecciones urinarias y del tracto reproductivo respectivamente (9).Cabe mencionar que una investigación llevada a cabo en China mostró que más del 80% de 9939 pacientes menopáusicas no se quejaban de prurito o resequedad vaginal, resultados probablemente influenciados por factores socioculturales que impiden a las mujeres expresarse con libertad en cuanto a estos aspectos (14). 212

Una causa común de leucorrea es la vaginosis bacteriana, con una prevalencia de 29% en la población general. Se caracteriza por la pérdida de lactobacilos vaginales productores de peróxido de hidrógeno (H2O2) y un aumento en la presencia de bacterias anaeróbicas. Algunos estudios reportan como origen de cambios celulares benignos de tipo infeccioso a Gardnerella sp (22.85%) y Candida albicans (5.72%) como los microorganismos más comunes (15,16). Una de las consecuencias de la atrofia vaginal presente en la menopausia es un pH vaginal alcalino, considerando que los rangos normales varían entre 4.0 y 5.0. El pH vaginal ácido protege contra la proliferación de agentes patógenos (17). Basandose en lo anterior, se espera que los resultados de este estudio muestren una importante presencia de infecciones en pacientes menopáusicas en comparación de las pacientes no menopáusicas. El objetivo del presente trabajo fue conocer cuáles son las patologías infecciosas cérvico vaginales que se presentan en pacientes que han atravesado por la menopausia y en aquellas que aún no.

MATERIAL Y MÉTODOS Se analizaron los resultados obtenidos del interrogatorio y de las tomas celulares provenientes del canal cérvico-vaginal de todas las pacientes que acudieron al programa de D.O.C. (Papanicolaou) llevado a cabo en el Laboratorio de Biología Celular de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP) del 2001 al 2008. Durante este periodo se evaluaron en total a 1047 mujeres. Se incluyeron en el estudio a mujeres de todas las edades con y sin menopausia, cuyas muestras celulares fueron adecuadas para su valoración. El total de pacientes se dividió en dos grupos, sin menopausia y con menopausia, y dentro de este último grupo, se incluyeron las mujeres que han cesado de menstruar por este proceso fisiológico así como aquellas cuya amenorrea es debida a histerectomía. Posteriormente se analizaron y compararon los resultados en cuanto a la clasificación de Bethesda 2001, las células agregadas (Eritrocitos y leucocitos) y la flora mixta de ambos grupos de estudio.

Sánchez-Hernández José Antonio, Rebollo-Ramírez María Fernanda, Paulin-Badillo José Antonio, Rivera-Tapia José Antonio

Con el objetivo de comparar este estudio con otros, así como de sustentar los resultados teóricamente, se llevó a cabo una revisión bibliográfica actualizada en revistas de divulgación científica.

RESULTADOS De las 1047 pacientes que acudieron al programa de D.O.C., 206 resultaron menopáusicas y 841 no lo fueron al momento de la toma de la muestra. Se han excluido diez pacientes con menopausia y cinco sin menopausia debido a que sus tomas celulares provenientes del canal cérvico-vaginal no fueron adecuadas para la realización del diagnóstico citológico, por lo que en esta investigación se analizaron los resultados de 196 pacientes menopáusicas y 836 pacientes no menopáusicas. Según la clasificación de Bethesda 2001, de las pacientes menopáusicas, 29 casos (14.8%) fueron Negativos a malignidad; 167 casos (85.2%) con cambios reactivos; no se encontraron pacientes con ASCUS, LEIBG, LEIAG, carcinoma escamoso. De las pacientes sin menopausia, 112 casos (13.4%) fueron negativos a malignidad; 704 casos (84.2%) con cambios reactivos; 0 casos (0.0%) ASCUS; 18 casos (2.2%) con LEIBG; 2 casos (0.2%) con LEIAG; no se hallaron pacientes con carcinoma escamoso (Figura 1).

Los resultados de las células agregadas y de la flora mixta hallada en las pacientes, se muestran en la tabla 1 y en las figuras 2 y 3 respectivamente. TABLA Nº1. RESULTADOS DE CÉLULAS AGREGADAS Y FLORA MIXTA Menopáusicas

No menopáusicas

Células agregadas Leucocitos

No. Casos

153

78.06

730

87.32

Eritrocitos

35.2

306

36.60

0.00

0.24

6.63

6.22

109

55.61

540

64.59

Hongos

36.73

232

27.75

Parásitos

0.00

Citólisis

6.63

7.54

Lactobacilos

12.76

205

24.52

Flora mixta Reacción viral Trichomonas vaginalis Vaginosis bacteriana

Fuente: Laboratorio de Biología Celular, Facultad de Medicina. BUAP.

Figura Nº 1. Porcentaje de resultados con respecto a la clasificación de Bethesda 2001

Figura Nº 2. Porcentaje de resultados con respecto a las Células Agregadas.

Fuente: Laboratorio de Biología Celular, Facultad

de Medicina. BUAP.

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Estudio de Frotis Citológico (Pap) en Pacientes con y sin Menopausia

Figura Nº 3. Porcentaje de resultados con respecto a flora mixta

Fuente: Laboratorio de Biología Celular, Facultad de Medicina. BUAP.

DISCUSIÓN Como se mencionó en la introducción, una causa común de leucorrea es la vaginosis bacteriana, con una prevalencia de 29% en la población general. Varios estudios han demostrado que las mujeres con vaginosis bacteriana poseen mayor predisposición a estar co-infectadas con el virus herpes simple tipo 2 (HSV-2), Trichomona vaginalis, Neisseria gonorrhoeae y VIH (15,18). Una investigación realizada en Ain Al-Basha, Jordania comprobó que el 38.5% de 137 mujeres menopáusicas padecía infecciones del tracto reproductivo (1). Tanto un pH vaginal bajo debido al ácido láctico como los efectos microbicidas del H2O2, ambos producidos por Lactobacillus vaginales, además de originar probablemente otros bactericidas, competir por nutrientes o sitios de adherencia bacteriana, inhiben muchas infecciones genitales, como aquellas causadas por G. vaginalis, C. trachomatis, C. albicans, E. coli y ciertas bacteria anaerobias. En algunos estudios se ha reportado que las especies Lactobacillus son las bacterias vaginales dominantes en más de 90% de mujeres sin vaginosis bacteriana. El pH vaginal aumenta cuando la sangre menstrual está presente en la vagina, pero se mantiene normal por el resto del ciclo, debido al ácido láctico producido por Lactobacillus y de forma importante también por las células vaginales epiteliales que transforman el glucógeno 214

en ácido láctico cuando los altos niveles de estrógeno incrementan las concentraciones de glucógeno en el interior de las células. El número de lactobacilos vaginales disminuye con la edad, y es probable que este proceso comience en la perimenopausia y continúe en las posmenospausia. Una investigación realizada sobre la relación entre el pH vaginal y endocervical en mujeres pre y posmenopáusicas, halló que el pH vaginal es menor en mujeres premenopáusicas que en las posmenopáusicas (19,20). En los resultados de nuestro estudio se aprecia que existe un mayor número de pacientes menopáusicas (36.73%) con infección por hongos en comparación de las pacientes no menopáusicas (27.75%), lo cual es consistente con la presencia en estas últimas de cantidades casi doblemente mayores de lactobacilos (Pacientes menopáusicas =12.76%, pacientes no menopáusicas =24.52%); también apreciable en los resultados de este estudio. Esto coincide con estudios que proponen el uso de terapia con lactobacilos para colonizar el ecosistema vaginal, principalmente en mujeres posmenopáusicas para combatir la candidiasis vulvovaginal (17, 21). Es frecuentemente sugerido que la vagina regresa a un estado prepuberal casi libre de bacterias; sin embargo, algunas investigaciones han reportado un incremento en el hallazgo de G. vaginalis en mujeres menopáusicas y bacterias Gram-negativas en mujeres posmenopáusicas. Un estudio realizado en pacientes que acudían a un hospital de Londres, encontró que 35 de 100 mujeres menopáusicas presentaba flora vaginal anormal, 18 de la cuales padecía vaginosis bacteriana; solo una quinta parte de las pacientes se caracterizaron como poseedores de una vagina estéril por presentar poco o ningún morfotipo bacteriano. Burton y Reid, confirmaron con su estudio que la flora vaginal de las mujeres posmenopáusicas es frecuentemente anormal en cuanto a estar colonizada por organismos potencialmente patógenos. En nuestros resultados se encuentra un porcentaje mayor de pacientes no menopáusicas con vaginosis bacteriana (64.59%) que aquellas mujeres menopáusicas (55.61%); sin embargo esto,

Sánchez-Hernández José Antonio, Rebollo-Ramírez María Fernanda, Paulin-Badillo José Antonio, Rivera-Tapia José Antonio

no corresponde con las bibliografías que refieren una vagina más estéril en pacientes con menopausia, en realidad confirmaría una flora vaginal anormal en pacientes menopáusicas (20,21). Al analizar los resultados con respecto a infección por T. vaginalis, se observa que existe una diferencia insignificante de 0.11% entre las pacientes menopáusicas y no menopáusicas, lo que podría implicar que la menopausia no representa un factor de riesgo para la prevalencia de infecciones por este agente patógeno. Con respecto a la reacción viral y la citólisis se puede elucidar lo mismo que para el caso de T. vaginalis. Los resultados según la clasificación de Bethesda 2001 muestran ligeramente un mayor porcentaje de mujeres menopáusicas con resultados negativos a malignidad (14.8%) que las pacientes no menopáusicas (13.4%). Es posible percatarse que en ambos grupos existen porcentajes muy similares y altos con respecto a Cambios reactivos (Pacientes menopáusicas = 85.2%, Pacientes no menopáusicas = 84.2%); considerando que los cambios reactivos pueden corresponder a inflamación, ya sea por agentes biológicos, químicos o físicos, no sería factible decir que es por la presencia de infecciones, simplemente que tanto en mujeres menopáusicas como no menopáusicas es mayor la incidencia de cambios celulares benignos reactivos. En el grupo de pacientes no menopáusicas se presentaron 18 casos (2.2%) con LEIBG y 2 casos (0.2%) con LEIAG, siendo que no hubo pacientes menopáusicas con tales grados; podría decirse que hay ligeramente una mayor incidencia de lesiones epiteliales de bajo y alto grado en mujeres no menopáusicas, aunque se debe tomar en consideración que en la población general son poco frecuentes estos tipos de hallazgos. El hallazgo de leucocitos y de eritrocitos con una incidencia similar en ambos grupos de pacientes, corresponden a la alta incidencia de resultados con cambios reactivos según la clasificación de Bethesda 2001, ya que estas células agregadas son encontradas en presencia de inflamación.

Es de suma importancia evaluar los riesgos que impone la menopausia para el desarrollo de infecciones del tracto reproductivo, como la atrofia vaginal, en la cual se genera un pH más alcalino (incluso mayor de 6), y de esta forma eliminando uno de los mecanismos naturales de defensa contra microorganismos. Las infecciones no permanecen solo en la vagina, también pueden producir infecciones urinarias menos respondedoras a las medidas preventivas como la profilaxis antimicrobial; se ha encontrado en mujeres menopáusicas con un alto crecimiento de lactobacilos, una menor predisposición a la colonización vaginal por E. coli (el patógeno más comúnmente relacionado con infecciones de vías urinarias). En la literatura se menciona el caso de una mujer de 86 años con infecciones de vías urinarias recidivantes cada mes por E. coli, y cuyo único tratamiento funcional fue la aplicación de crema vaginal con estradiol (22,23). Sería interesante realizar un estudio en que se considere las patologías cervicouterinas dependiendo del número de años que han pasado desde la presentación de la menopausia, ya que algunos autores como Ness y asociados, refieren que la edad de la menopausia se relaciona con un incremento leve de estrona un año después de la menopausia pero un decremento en estrona y estradiol ocho años después (12). Investigadores canadienses reportaron que en la mayoría de muestras vaginales provenientes de pacientes menopáusicas quienes eran tratadas con terapia de remplazo hormonal (estrógeno combinado con progesterona) se halló un solo organismo, siendo en 76 de 84 casos especies de Lactobacillus; en pacientes sin terapia hormonal 91% se encontraba colonizada por más de un organismo, con bacterias asociadas con vaginosis bacteriana (Bacteroides, prevotella y gardnerella) y con infecciones de vías urinarias (E. coli y enterococcus) (24). Por lo que el análisis de las infecciones presentes en pacientes menopáusicas con y sin tratamiento estrogénico sería de gran utilidad, tanto para demostrar la influencia del estrógeno sobre las infecciones como para ofrecer un tratamiento más completo 215

Estudio de Frotis Citológico (Pap) en Pacientes con y sin Menopausia

a pacientes menopáusicas con patología cérvico-vaginal. Según la literatura, se esperaría que los resultados mostraran una mayor presencia de agentes patógenos debido a los cambios propios de la menopausia anteriormente explicados; sin embargo, en este estudio no se halla tal relación, lo cual puede deberse a que las mujeres mayores de 47 años debido a factores socioculturales tienen en su mayoría una pareja estable o no cuentan con una, existe una disminución de la libido y es más probable que en esta etapa tengan mayor conciencia de la importancia del cuidado del aparato reproductor (13).

CONCLUSIONES En este estudio se comprobó que un alto porcentaje tanto de pacientes menopáusicas

como no menopáusicas cursan con procesos inflamatorios cervicovaginales. Es importante recalcar que la presencia de lactobacilos es menor en las pacientes menopáusicas, originando una mayor incidencia en ellas de infecciones por hongos. Existe una frecuencia importante en mujeres menopáusicas de vaginosis bacteriana, aunque la menopausia no representa un factor de riesgo para la prevalencia de infecciones por T. vaginalis o virus. AGRADECIMIENTOS Y FINANCIACIÓN: a la Facultad de Medicina y al Instituto de Ciencias de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla por el apoyo financiero del fondo fijo. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

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FOTOTECA DE LA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA PROFESOR DOCTOR ANIBAL PERNA MAZZEO Nació en Sincelejo el siete de Agosto de 1929. Estudió bachillerato en Medellín y los conocimientos médicos los adquirió en la Universidad de Cartagena. Fue el mejor estudiante de su grupo en los cinco años de estudios, realizó el internado en el Hospital Universitario “Santa Clara” y recibió su grado de Doctor en Medicina y Cirugía en 1956. En GraddateSchool of Medicine y en Saint Lukes Hospital, de la Universidad de Pennsylvania, en Estados Unidos, realizó especialización en Ginecología y Obstetricia. Finalizados, regresó a Colombia y en 1961 ingresó a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena como profesor asistente, para realizar una carrera docente brillante hasta llegar a ser profesor titular, Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia y luego obtener estatus de jubilación. Se destacó en la sección de Ginecología. Fue un febril formador de cirujanos ginecólogos, delicado con el trato de los tejidos durante la intervención quirúrgica, respetuoso de la anatomía y con un apego estricto casi rígido a las técnicas operatorias clásicas, las cuales enseñó con esmero y pidió multiplicar entre las siguientes generaciones de especialistas. Fue director de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cuando fue homenajeado y recibió el botón de oro de la Federación Médica Colombiana, dijo: “En este momento debo recordar a mis maestros. Ellos en su momento, nos dieron todos los conocimientos que nos pudieron brindar y especialmente los principios para ejercer nuestra profesión con decencia y honestidad. Todo nuestro respecto yagradecimiento eternos a esos maestros”. Prácticamente fue el creador, con la compañía delos Doctores Hernando Taylor Henríquez y Rafael Guerrero Betancourt, de una Escuela de Cirugía Ginecológica, que aún persiste.El Profesor Doctor Aníbal Perna Mazzeo, falleció en Cartagena,ciudad en la cual desarrolló una amplia labor asistencial, faltándole pocos días para los 82 años, el 2 de Agosto del 2011.Como veceros de una larga lista de sus alumnos:Gracias Maestro por todo su aporte.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

DEFINICIÓN DE SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS) EN LA MUJER GESTANTE DEFINITION OF SISTEMIC INFLAMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS) IN PREGNANT WOMEN Polo-Mendoza Eduy1 Rojas-Suárez José Antonio2 Marzán-Esquivel Antonio3 Paternina-Caicedo Ángel4 Bello Laura Margarita5 De La Peña-Martínez Jairo6 Correspondencia: eduypm@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 01 – 2011. Aceptado para publicación: agosto – 01 – 2011.

RESUMEN Introducción: en la Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Cirujanos del Tórax y de la Sociedad Americana de Medicina Crítica en 1992, se define el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS). En la mujer gestante ocurren una serie de cambios fisiológicos y anatómicos. Estos cambios denotarían por su definición SRIS, siendo solamente parámetros fisiológicos en una mujer gestante con variación según su edad gestacional. El objetivo del presente trabajo es realizar una evaluación diagnóstica de la definición de SRIS en la paciente obstétrica críticamente enferma, teniendo en cuenta, los parámetros encontrados en dos cohortes de pacientes. Metodología: se realiza un estudio diagnóstico comparativo multicéntrico, de dos cohortes; una cohorte retrospectiva de pacientes, ingresadas a dos unidades de cuidados intensivos, en la ciudad de Cartagena, Colombia, con el diagnóstico de sepsis de cualquier origen, que se compararon con pacientes embarazadas sanas sin foco séptico en control prenatal, con el fin de estimar puntos de corte adecuados para la definición de SRIS en la embarazada. Resultados: al desarrollar este estudio encontramos que los puntos de corte establecidos en 12400 cell/mm3 para el conteo leucocitario, frecuencia cardiaca mayor de 105 por minuto y frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto mostraron el mejor comportamiento estadístico. Con respecto a la definición de SRIS de la conferencia de Consenso del Colegio Americano de Cirujanos del Tórax y de la Sociedad Americana de Medicina Crítica en 1992, la única variación encontrada corresponde al punto de corte para frecuencia cardiaca, donde 105 latidos por minuto, resultó mostrar la mejor sensibilidad y especificidad.

Médico. Residente de Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Medicina Interna. Director Grupo de Investigación en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO). Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 3 Médico. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Docente Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 4 Médico. Candidato a Magíster en Epidemiología. Universidad Nacional de Colombia en convenio con Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 5 Médico Servicio Social Obligatorio Clínica Universitaria San Juan De Dios. Cartagena. Colombia. 6 Medico de Planta. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia. 1 2

218

Polo-Mendoza Eduy, Rojas-Suárez José Antonio, Marzán-Esquivel Antonio, Paternina-Caicedo Ángel, Laura-Margarita Bello, De La Peña-Martínez Jairo Conclusión: los criterios actuales para definir SRIS, en la mujer gestante, no parecen ser los más adecuados de acuerdo a los resultados de este estudio. Rev.cienc.

biomed. 2011; 2 (2): 218-225

PALABRAS CLAVES

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Embarazo. Sepsis.

SUMMARY

Introduction: the Consensus Conference of the American College of ChestSurgeons and the American Society of Critical Care Medicine in 1992, defines the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). In pregnantwomen, a series of physiological and anatomical changes. These changes SIRS denote by definition, being only physiological parameters in a pregnant woman with variation according to gestational age. The aim of this study is to perform a diagnostic evaluation of the definition of SIRS in critically ill obstetric patient, taking into account the parameters found in two cohorts of patients. Methodology: we performed a multicenter comparative diagnostic study of two cohorts: a retrospective cohort of patients admitted to two intensive care units in the city of Cartagena, Colombia, with a diagnosis ofsepsis of any origin, which were compared with healthy pregnantpatients without septic focus in prenatal care in order to estimateappropriate cutoff for the definition of SIRS in pregnant women. Results: in developing this study we found that the cut-off points at 12400 cell/ mm3 for leukocyte count, heart rate greater than 105 per minute and respiratory rate of 20 per minute showed the best statistical behavior. With regard to the definition of SIRS ConsensusConference of the American College of Chest Surgeons and the American Society of Critical Care Medicine in 1992, the only variation was found within the cutoff for heart rate, where 105 beats per minute, was show the best sensitivity and specificity. Conclusión: the current criteria to define SIRS in pregnant women do not seem to be adequate according to the results of this study. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2):

218-225

KEYWORDS

Systemic Inflammatory Response Syndrome. Pregnancy. Sepsis.

INTRODUCCIÓN El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica [SRIS] (1,2), fue un término propuesto inicialmente por Roger Bone (3) e introducido en 1991 por la conferencia de Consenso del Colegio Americano de Cirujanos del Tórax y de la Sociedad Americana de Medicina Crítica presidida por Bone y Levy donde se define la respuesta generalizada del organismo ante determinados estímulos(4, 5). Según la Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Cirujanos del Tórax y de la Sociedad Americana de Medicina Crítica (4) el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), se define por la presencia de dos o más de los siguientes criterios (6,7,8): 1) Fiebre mayor de 38 ºC o hipotermia menor de 36 ºC (temperatura central). 2) Taquicardia (frecuencia cardiaca mayor

de 90 latidos por min). 3) Taquipnea (frecuencia respiratoria de más de 20 respiraciones por min. O PaCO2 menor de 32 mmHg) o necesidad de ventilación mecánica. 4) Alteración del recuento de leucocitos (más de 12,000 o menos de 4,000 leucocitos por mm3, o más del 10 % de cayados). Estos criterios son producto de consensos de expertos, y no tienen una base soportada en estudios metodológicos (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). En la mujer gestante ocurren una serie de cambios fisiológicos y anatómicos. Estos cambios denotarían por su definición SRIS siendo solamente parámetros fisiológicos en una mujer gestante con variación según su edad gestacional. (9, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25). A pesar de esto son pocas las investigaciones en la actualidad que se han dedicado a describir cuáles son los parámetros de SRIS teniendo en cuenta la fisiología de la embarazada 219

Definición de Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS) en la Mujer Gestante

(1, 2, 11, 12). El objetivo es realizar una evaluación diagnóstica de la definición de SRIS en la paciente obstétrica críticamente enferma, teniendo en cuenta, los parámetros encontrados en dos cohortes de pacientes. MATERIAL Y MÉTODO Se diseñó estudio diagnóstico comparativo multicéntrico. Una cohorte retrospectiva de pacientes, ingresadas a dos unidades de cuidados intensivos, en la ciudad de Cartagena, Colombia, con el diagnóstico de sepsis de cualquier origen, que se compararon con pacientes embarazadas sanas sin foco séptico en control prenatal, con el fin de estimar puntos de corte adecuados para la definición de SRIS en la embarazada. Población Pacientes con foco séptico: fueron incluidas todas aquellas pacientes de cualquier edad gestacional hasta seis semanas postparto, ingresadas a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Gestión Salud de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo desde el 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2010 y en las Unidades de Cuidados Intensivos General y Coronaria de la Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena, en el período comprendido desde el 1 abril de 2009 al 30 de Abril de 2011. Se excluyeron pacientes que presentaron un reingreso a UCI menor de 21 días, remitidas de otra institución, pacientes con más de 24 horas de ventilación mecánica al momento de ingresar a la unidad, y que hayan desarrollado falla respiratoria entre 24 y 48 horas previas a su ingreso a UCI. Pacientes sin foco séptico: la recolección de datos, se realiza a todas las pacientes en estado de gravidez, hasta seis semanas postparto, entre 13 a 50 años con cualquier edad gestacional, en control prenatal (CPN) en las instituciones Salud Total, Clínica de Maternidad Rafael Calvo y Clínica Universitaria San Juan de Dios. La toma de datos, se realiza antes de la entrada a consulta. Los leucocitos, se toman del cuadro hemático traído por la paciente a CPN, con fecha entre control y toma no mayor a un mes. Criterios de exclusión: 1. Pacientes con infección urinaria 220

2. Trastornos hipertensivos asociados con el embarazo 3. Diabetes gestacional 4. Enfermedades de transmisión sexual 5. Enfermedades del colágeno 6. Cardiopatías 7. VIH - Sida. 8. Pacientes que sean remitidas a urgencia por cualquier motivo (amenaza de trabajo de parto, amenaza de aborto, ruptura prematura de membranas, preparto y trabajo de parto) 9. Hemoglobina menor de 11 gramos %. 10. Pacientes que no hayan ingresado a la UCI durante su embarazo. Procedimiento de recolección de información y variables de estudio Se utilizó base de datos para el estudio de la paciente crítica obstétrica en cuidados intensivos diseñada por el grupo GRICIO, que es un grupo de investigación clínica de la Universidad de Cartagena, con información de la unidad es de cuidados intensivos de Gestión Salud SA (desde al año 2006) y de la Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena (desde el año 2009). Estas bases de datos contienen los datos demográficos, clínicos, paraclínicos, gasimétricos, de disfunción e intervención así como de desenlace de las pacientes embarazadas admitidas a cuidados intensivos, con los diagnósticos que determinan su ingreso y su estancia. Para los pacientes sin foco séptico, se tomaron los datos de las instituciones Salud Total, Clínica Maternidad Rafael Calvo y Clínica Universitaria San Juan de Dios (CUSJD); se entrenaron estudiantes de medicina de octavo semestre de la Universidad de Cartagena, miembros del grupo de investigación que recolectaron las variables socio-demográficas, y relacionadas con SRIS. Análisis de datos Descripción de datos: las variables continuas se agregaron en medias o medianas con sus respectivas medidas de dispersión, de acuerdo a las distribuciones de probabilidad. La propiedad paramétrica de las variables se midió mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se expresaron en porcentajes y se compararon mediante jicuadrado, o prueba exacta de Fisher, según

Polo-Mendoza Eduy, Rojas-Suárez José Antonio, Marzán-Esquivel Antonio, Paternina-Caicedo Ángel, Laura-Margarita Bello, De La Peña-Martínez Jairo

sea lo apropiado (18). Las comparaciones fueron consideradas estadísticamente significativas si el P<0,05. Todos los análisis se realizaron en Stata v. 11 (StataCorp; TX, USA) software licenciado por la Universidad de Cartagena. Puntos de corte de SIRS para pacientes obstétricas: para la consecución de los objetivos de la investigación se realizaron análisis en varias etapas: 1. Puntos de corte adecuados para cada criterio de SRIS en pacientes embarazadas. Para estimar los puntos de corte adecuado para cada criterio SRIS, se evaluó mediante curva ROC (Receiver Operating Characteristic), tomando como desenlace los pacientes con foco séptico tomados de la UCI. Se calculó en índice de Youden, mediante la siguiente ecuación para cada punto de corte de la curva ROC: Y = Sensibilidad + Especifidad – 1

El estadístico J (resultado del índice de Youden), que fuera más elevado en los diferentes puntos de corte de cada criterio se tomó como el mejor punto de corte. Si los valores de los puntos de corte en cada criterio se encontraron dentro del rango de las estimaciones fisiológicas en el embarazo, se tomaron los puntos fisiológicos como puntos de corte para SRIS. 2. Evaluación diagnóstica de los puntos de corte propuestos. Para realizar esta evaluación, hicieron, de acuerdo a los puntos de corte seleccionados en la etapa anterior, iteraciones de cada variable para evaluar la sensibilidad y especificidad de cada punto de corte. La sensibilidad equivale a los verdaderos positivos con foco séptico.

Aspectos éticos La resolución 008430 de 1993 lo define como CATEGORÍA I (INVESTIGACIÓN SIN RIESGO): ya que se utilizan técnicas observacionales, con las que no se realiza ninguna intervención o modificación intencional en las variables fisiológicas, psicológicas o sociales de las personas que participan en el estudio, que de alguna forma invadan la intimidad de la persona. Este estudio, fue aprobado por los comités de ética, de las instituciones involucradas.

RESULTADOS Descripción de la población De un total de 683 pacientes gestantes ingresadas a las unidades participantes; 72 pacientes (10,5%) en total ingresaron con foco séptico en las UCI (57 pacientes en Gestión Salud y 15 pacientes en CUSJD, respectivamente). Las pacientes en control prenatal totalizaron 200 casos, para un ratio de expuestos y no expuestos de 1:2,8. La mediana de edad para toda la población fue de 24 años (RIC: 19,5-28,5). Para las pacientes con foco séptico fue de 24 años (RIC 19-27,5) y la de las pacientes con control prenatal fue de 26 años (RIC 20-29) (P=0.268). Figura Nº 1. Curva ROC para cada criterio de SIRS.

Entre la suma de los verdaderos positivos y los falsos negativos en los pacientes con foco séptico. La especificidad es la división de los verdaderos negativos en control prenatal entre la suma de los verdaderos negativos y los falsos positivos en pacientes con control prenatal. Estas iteraciones se realizaron de acuerdo a valores fisiológicos de cada punto de corte. Se evaluó el estadístico J, y se consideró vel valor más grande como la mejor definición de SRIS en las pacientes embarazadas. 221

Definición de Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS) en la Mujer Gestante

TABLA Nº 1 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS Control prenatal

Foco séptico

Parámetros de SIRS

Media

DE±

Mediana

RIC

Media

DE±

Mediana

RIC

Valor de P

Frecuencia cardiaca

87.2

11.6

80-96

111.4

24.3

110

94.5127

<0.001

Frecuencia respiratoria

18.9

3.7

16-20

26.5

7.5

20.530.5

<0.001

Temperatura

36.8

0.3

36.5-37

36.8

2.6

36.737.2

0.051

Leucocitos

10321.8

3069.9

9975

765011900

16300

1270021750

<0.001

18787.5 11445.6

TABLA Nº 2 PUNTOS DE CORTE ADECUADOS Parámetros Leucocitos Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura (°C)

Punto de corte

Sensibilidad

Especificidad

12400 106 21 36.7

79.17% 58.33% 75.00% 81.94%

77.50% 95.00% 76.50% 30.00%

Se realizaron 27 iteraciones con diferentes puntos fisiológicos para estimar cual de las definiciones tiene la mejor sensibilidad y especificidad. La iteración 0, es la iteración base, en la cual se midió la sensibilidad y especificidad de los puntos de corte estimados. A partir de esta definición, se estimaron las demás iteraciones. Con estos resultados, se evidencia que las iteraciones 1 y 2 tienen el mejor índice de Youden (ver Tabla Nº 4). Esto indica que estos puntos de iteración, son los que mejor sensibilidad y especificidad de acuerdo a los puntos de corte estimados.

DISCUSIÓN Las pacientes obstétricas críticamente enfermas son un desafío para los intensivistas en cuidado crítico. No sólo se trata de pacientes jóvenes y por lo general presuntamente sanas, sino que presentan características únicas, cuyo manejo se hace más difícil debido a la presencia de un feto, una fisiología materna alterada y las enfermedades específicas para el embarazo. Las pacientes gestantes, se cuentan dentro de un pequeño número de ingresos en la UCI en los países desarrollados con menos del 2% (7,8), pero pueden alcanzar hasta un 10% o más en paises en desarrollo como Colombia (11) 222

Índice de Youden 56.67% 53.33% 51.50% 11.94%

y en este estudio. La mortalidad materna y la morbilidad también son importantes trazadores en cuanto al desarrollo de un país (6,10). Esto hace que cualquier acción realizada en beneficio de esta causa sea de gran interés en el estudio de la medicina crítica de la embarazada. El presente estudio permite introducir un concepto de “SRIS en la mujer gestante” en la literatura médica nacional. La propuesta es que SRIS en la gestante corresponde según este estudio a: Leucocitos de 12400 mm3, por ser entre las iteraciones 1 y 2 la de mayor valor, frecuencia cardiaca mayor de 105 por minuto, frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto. La temperatura por presentar tan baja sensibilidad y especificidad, no se le realiza iteración. Con respecto a la definición de la conferencia de consenso del Colegio Americano de Cirujanos del Tórax y de la Sociedad Americana de Medicina Crítica en 1992 (4) y este estudio, la única variación encontrada corresponde al punto de corte de Frecuencia Cardiaca, donde 105 por minuto, resultó con una Sensibilidad (80,56%), Especificidad (89,5%) y un Índice de Youden (70,06%) muy adecuados. La definición de SRIS incluye leucocitos menores de 4000 mm3 y temperatura

Polo-Mendoza Eduy, Rojas-Suárez José Antonio, Marzán-Esquivel Antonio, Paternina-Caicedo Ángel, Laura-Margarita Bello, De La Peña-Martínez Jairo

TABLA Nº 3 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA LOS DIFERENTES PUNTOS DE CORTE TEMP

Leucos

Sensibilidad

Especificidad

Y index

RV+

RV-

Iteración 0*

106

12400

76.39%

89.50%

65.89%

7.28

0.26

Iteración 1

105

12000

80.56%

89.50%

70.06%

7.67

0.22

Iteración 2

105

12400

80.56%

89.50%

70.06%

7.67

0.22

Iteración 3

105

12800

79.17%

89.50%

68.67%

7.54

0.23

Iteración 4

105

12000

76.39%

89.50%

65.89%

7.28

0.26

Iteración 5

105

12400

77.78%

89.50%

67.28%

7.41

0.25

Iteración 6

105

12800

76.39%

89.50%

65.89%

7.28

0.26

Iteración 7

105

12000

70.83%

92.00%

62.83%

8.85

0.32

Iteración 8

105

12400

70.83%

92.00%

62.83%

8.85

0.32

Iteración 9

105

12800

69.44%

92.00%

61.44%

8.68

0.33

Iteración 10

106

12000

79.17%

89.50%

68.67%

7.54

0.23

Iteración 11

106

12400

79.17%

89.50%

68.67%

7.54

0.23

Iteración 12

106

12800

77.78%

89.50%

67.28%

7.41

0.25

Iteración 13

106

12000

76.39%

89.50%

65.89%

7.28

0.26

Iteración 14

106

12400

76.39%

89.50%

65.89%

7.28

0.26

Iteración 15

106

12800

75.00%

89.50%

64.50%

7.14

0.28

Iteración 16

106

12000

70.83%

92.00%

62.83%

8.85

0.32

Iteración 17

106

12400

70.83%

92.00%

62.83%

8.85

0.32

Iteración 18

106

12800

69.44%

92.00%

61.44%

8.68

0.33

Iteración 19

107

12000

70.83%

92.00%

62.83%

8.85

0.32

Iteración 20

107

12400

79.17%

89.50%

68.67%

7.54

0.23

Iteración 21

107

12800

77.78%

89.50%

67.28%

7.41

0.25

Iteración 22

107

12000

76.39%

89.50%

65.89%

7.28

0.26

Iteración 23

107

12400

76.39%

89.50%

65.89%

7.28

0.26

Iteración 24

107

12800

75.00%

89.50%

64.50%

7.14

0.28

Iteración 25

107

12000

70.83%

92.00%

62.83%

8.85

0.32

Iteración 26

107

12400

70.83%

92.00%

62.83%

8.85

0.32

Iteración 27

107

12800

69.44%

92.00%

61.44%

8.68

0.33

* Puntos de corte base del análisis

menor de 36 ªC. Esta respuesta se presenta usualmente en el Síndrome de Respuesta Antiinflamatoria Compensada (CARS, en ingles) (29,30). Este síndrome, se manifiesta en las personas que lo padecen, de anergia celular y pobre respuesta inflamatoria, hormonal y fisiológica a la infección. Esto es una limitación del estudio. La principal razón por la cual no se estimaron los puntos inferiores, es la complejidad metodológica con la cual se incurriría. Al estimar puntos de corte inferiores y superiores, varios tipos de análisis de pruebas diagnósticas serían

pertinentes; análisis que por el bajo tamaño de muestra y baja frecuencia del evento (Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensada), no se pudieron realizar en esta estimación. Los valores fisiológicos, tienen un rango en toda la población, lo que se busca con estos valores específicos es estimar un valor que sea practico, medible, acorde a la fisiología única del embarazo que pueda ser utilizado por el clínico a la hora de tomar decisiones sobre el paciente. No se encontraron estudios similares 223

Definición de Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS) en la Mujer Gestante

que evidencien puntos de corte fisiológicos para definir SRIS en la mujer embarazada. Se encontraron estudios donde se realiza medición de índices de severidad para falla orgánica múltiple y sepsis, sin estimaciones de puntos de corte (1,2,11,12,15).

que sea importante, un intento adecuado de tratar de evidenciar epidemiológicamente, puntos de corte adecuados para cada criterio, y medir su sensibilidad y especificidad para predecir el siguiente paso en la historia de la sepsis en las pacientes gestantes.

Lappen (13) realiza un estudio donde se concluye que la definición habitual de SRIS no es adecuada para la gestante con corioamnionitis. El escaso número de ingresos a UCI de las gestantes con SRIS que progresan a sepsis y/o con foco infeccioso, es una de las principales limitaciones de nuestro estudio, por lo que se hace necesario ampliar el tamaño de la muestra para realizar una mejor estimación de puntos de corte.

CONCLUSIÓN

Debido a las características demográficas y las diferencias anatómicas y fisiológicas inherentes de la población obstétrica con respecto a la población general, los términos en que se ha definido el SRIS en la población adulta no embarazada no son aplicables a la población obstétrica. El presente trabajo, es el primer reporte en la literatura mundial, que trata de estimar puntos de corte para cada criterio de SRIS en la gestante, basado en evidencia epidemiológica. Los consensos de expertos, que son la base para definir actualmente SRIS, pueden estar o no ajustados a las variables fisiológicas de la embarazada. Sin tratar de desconocer estos consensos como componente importante de la medicina basada en evidencia, la incertidumbre que proveen por ser opiniones informadas, hacen

Se recomienda con esta propuesta inicial, de puntos de cohorte para cada uno de los criterios de SRIS, realizar estudios epidemiológicos con un mayor tamaño de muestra. Los criterios actuales para definir SRIS, en la mujer gestante, no parecen ser los más adecuados de acuerdo a los resultados de este estudio.

AGRADECIMIENTOS A las doctoras: Zulay Hernández Chávez y Claudia Sequeda Médicos de Control Prenatal, por su invaluable aporte en la consecución de los datos. A las estudiantes de Medicina de la Universidad de Cartagena Diana Nossa Martínez y Betty Palacio Babilonia por su desinteresada contribución en la recolección de las muestras. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, e insumos hospitalarios aportados dentro de la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31. 32. 33.

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225

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

RESULTADOS PERINATALES Y TERAPIA TOCOLÍTICA DURANTE TRABAJO DE PARTO EN PRETÉRMINOS TARDÍOS. CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO. CARTAGENA. NOVIEMBRE 2009 – JUNIO 2010 PERINATAL RESULTS AND TOCOLYTIC THERAPY IN LATE PRETERM DELIVERIES. CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO. CARTAGENA. NOVEMBER 2009 – JUNE 2010 Ferneine-Lora Wilson Enrique1 Salcedo-Ramos Francisco2 Ramos-Clason Enrique Carlos3 Correspondencia: sowifer@hotmail.com Recibido para evaluación: febrero – 21 – 2011. Aceptado para publicacion: agosto – 23 – 2011

RESUMEN Introducción: en los últimos años se han incrementado las tasas de nacimientos pretérminos. Dos tercios son infantes pretérminos tardíos. Se han descrito diferentes determinantes de su morbilidad y mortalidad neonatal, pero es desconocido el efecto que sobre estas puede tener el uso de tocolíticos al intentar retrasar el parto cuando el feto podría encontrarse en un medioambiente potencialmente hostil. Objetivo: describir las diferencias en los resultados perinatales cuando se utilizan o no tocolíticos durante el trabajo de parto en pretérminos tardíos. Métodos: estudio descriptivo retrospectivo. Se analizaron expedientes clínicos de gestantes en trabajo de parto en el periodo pretérmino tardío entre noviembre de 2009 y junio de 2010 en la E.S.E Clínica Maternidad Rafael Calvo. Se compararon variables sociodemográficas, clínicas, resultados neonatales entre los grupos con el uso o no de tocolíticos. Resultados: de 196 pacientes, 67 fueron seleccionadas, 31(46,2%) recibieron tocolíticos y 36(53,7%) no. La media de edad y de la edad gestacional fueron de 22,3(DE= 5.9) años y 35,4(DE= 0,72) semanas, respectivamente. Al comparar los grupos (tocólisis o no), hubo diferencia significativa en el intervalo diagnóstico–parto (<0,0001). El 61.2% tuvieron parto por vía vaginal. El 52.2% fueron de sexo femenino, una media de peso al nacer de 2714 ± 342.8 gramos y de talla de 47.6 ± 2 cms. El APGAR al minuto fue significativamente mucho menor (entre 3 y 7) en el grupo con tocólisis (p=0.0342). Conclusiones: el uso de tocolíticos durante el trabajo de parto en pretérminos tardíos podría tener un efecto negativo sobre la respuesta adaptativa al nacer. Rev.cienc.

biomed. 2011; 2 (2): 226-232

PALABRAS CLAVES

Pretérmino tardío. Tocólisis. Resultado neonatal.

1 2 3

Médico. Estudiante de postgrado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Magíster en Salud Pública. Profesor de cátedra Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

226

Ferneine-Lora Wilson Enrique, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos

SUMMARY Introduction: Preterm births rates have increased in last years. Late preterm infants represent two thirds. Several newborn-related morbidity and mortality determinants have been described, however their behavior after tocolytics treatment remains unknown under conditions where fetus could be in a potentially hostile environment. Aims: To describe differences in perinatal results when tocolytics drugs are medicated, or when they are not, during late preterm delivery. Methods: Descriptive and retrospective study was carried out between November 2009 and June 2010 in Clínica Maternidad Rafael Calvo. Clinical records from pregnant patients in late preterm delivery were analyzed. Socio-demographic and medical variables, as well as neonatal results were compared to application, or not, of tocolytic therapy. Results: A total of 67 from 196 patients were selected, of them 31(46.2%) were treated with tocolytics while 36(53.7%) were not. Maternal and gestational age averages were 22.3 ±5.9 years old and 35.4 ±0.72 weeks, respectively. When groups were compared (tocolytic therapy or not), there was not significant difference for diagnosis-delivery interval (p<0.0001). 61.2% were normal vaginal deliveries. Females represented 52.2% newborns, average for birth weight was 2 714 ±342.8 grams and for height was 47.6 ±2 centimeters. APGAR score at first minute was significantly lower (between 3-7) in tocolysis therapy group (p=0.0342). Conclusions: Tocolytics treatment during late preterm delivery could have a negative effect on adaptative response at birth. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 226-

232

KEY WORDS

Premature Birth. Tocolysis. Apgar Score

INTRODUCCIÓN El parto pretérmino es un problema de salud pública debido a la alta morbilidad y mortalidad neonatal, y los altos costos económicos que generan y representan para los sistemas de salud. Además, la magnitud de estos indicadores está inversamente relacionada a la edad gestacional en que ocurre el parto (1). En el 2003 12.3% de los nacimientos en los Estados Unidos fueron pretérminos, representando un incremento del 31% en la tasa de nacimiento pretérmino desde 1981 (2), este aumento se debió a una gran contribución de los nacimientos pretérminos tardíos (nacidos entre las 34 0/7 y 36 6/7 semanas) (3). Comparada con los infantes a término, los pretérminos tardíos tienen altas frecuencias de dificultad respiratoria, inestabilidad de la temperatura, hipoglucemia, kernicterus, apnea, crisis, problemas de alimentación, así como altas tasas de rehospitalización (4, 5), como consecuencia de lo anterior, este evento, puede tener un enorme impacto sobre los costos de cuidado de salud. La patogénesis del trabajo de parto pretérmino no es bien entendida, y a menudo

no es claro si el trabajo de parto pretérmino representa activación idiopática del proceso de trabajo de parto normal o resulta de un mecanismo patológico (6,7). Entre los mecanismos patológicos implicados en el síndrome de parto pretérmino la infección/ inflamación intrauterina ha emergido como un mecanismo frecuente e importante de enfermedad en nacimiento pretérmino. Este es el único proceso patológico para el cual se ha establecido una firme relación causal con el parto pretérmino y se conoce además una fisiopatología molecular (6,7,8). Actualmente la evaluación clínica del parto pretérmino espontáneo se basa en la comprensión del mismo como un síndrome clínico, donde múltiples procesos patológicos han sido implicados y su manejo está basado en la búsqueda de la causa subyacente y en la evaluación del bienestar fetal (7, 8). Para tal efecto la consideración primordial a tener en cuenta es la edad gestacional, debido a que ésta es inversamente proporcional a la morbilidad y mortalidad neonatal esperada. Como consecuencia de este postulado, una de las estrategias de manejo usadas en pretérminos tardíos, ha sido el uso de tocolíticos para retrasar el parto. En muchas mujeres, los tocolíticos parecen detener las 227

Resultados perinatales y terapia tocolítica durante trabajo de parto en pretérminos tardíos. Clinica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Noviembre 2009 – junio 2010.

contracciones temporalmente, pero raramente previenen el nacimiento pretérmino, y más importante aún, usados solos, ellos no han demostrado mejorar resultado perinatal, pero si efectos adversos sobre la mujer. (9). Además, no hay guías establecidas con respecto a los límites superiores de edad gestacional más allá del cual la tocólisis no está indicada, con recomendaciones que van desde las 32 semanas a las 36 semanas completadas (10); y muchas autoridades no recomiendan usar tocolíticos después de las 34 semanas de edad gestacional (11,12). Es decir no hay un consenso sobre el límite de edad gestacional para el uso de agentes tocolíticos. Existen estudios que describen factores de riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal en nacimientos pretérminos tardíos (13), pero no se ha estudiado el efecto que podría tener el uso de uteroinhibidores al intentar retrasar el parto durante el trabajo de parto en pretérminos tardíos, considerando: a) Que el inicio de la actividad uterina en un embarazo pretérmino puede ser signo de que algo no está bien en el entorno intrauterino, pudiéndose constituir en riesgo para el feto (8); b) El medio no cuenta con los recursos tecnológicos (cultivo y determinación de Interleuquina seis en líquido amniótico) que permitan descartar la infección/inflamación (a veces subclínica) como mecanismo fisiopatológico (14); y c) Los corticoides no son generalmente usados después de las 34 semanas de edad gestacional (2). El manejo del trabajo de parto en pretérminos tardíos sigue siendo un tema controversial en el campo de la obstetricia. A la fecha no existen estudios locales que describan los resultados perinatales en los partos pretérmino tardíos así como se desconoce el verdadero beneficio que la intervención con uteroinhibidores aporta al manejo del parto pretérmino. Conocer las estadísticas locales de parto pretérmino en la E.S.E Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena es un punto importante de partida, siendo el objetivo del presente estudio describir las diferencias en los resultados perinatales cuando se utilizan o no tocolíticos durante el trabajo de parto 228

en pretérminos tardíos en la E.S.E Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva, mediante la revisión de historias clínicas de pacientes gestantes en trabajo de parto en periodo pretérmino tardío (34 semanas + 0/7 días y 36 semanas 6/7 días) que acudieron al servicio de urgencias de la E.S.E Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena entre noviembre 2009 y junio de 2010, y recibieron uteroinhibidores, las cuales fueron comparadas con gestantes en periodo pretérmino tardío en fase avanzada de trabajo de parto en los que la uteroinhibición no estuvo indicada. También se revisó las historias clínicas de los neonatos (incluidas en la historia clínica materna y los expediente clínicos de la UCIN Intensivistas Maternidad Rafael Calvo C. IPS S.A) Trabajo de parto en pretérminos tardíos fue definido como contracciones que ocurren entre las 36 0/7y 36 6/7 semanas de gestación a una tasa de 4 en 20 minutos u 8 en 1 hora con por lo menos uno de los siguientes?: cambio cervical con el tiempo o dilatación mayor o igual a 2 cm. (14,15). En la institución la medición de fibronectina fetal y la evaluación de longitud cervical por ultrasonido no son realizadas para confirmar el diagnóstico de trabajo de parto pretérmino en este grupo de pacientes. Los criterios de exclusión fueron: madres con gestación múltiple; sospecha de corioamnionitis; trastornos hipertensivos; placenta previa; restricción crecimiento intrauterino (RCIU), abruptio placentario, ruptura prematura de membranas (RPM); infección por VIH conocida; incompatibilidad al factor Rh; patologías médicas que pudieran producir morbimortalidad perinatal e historia clínica incompleta. En todos los pacientes se analizaron características sociodemográficas (edad, régimen de seguridad social en salud, estado civil); características clínicas (paridad, edad gestacional, uso de tocolíticos, intervalo diagnósticoparto intervalo entre el diagnóstico de trabajo de parto pretérmino y el parto, vía del parto, información neonatal (sexo, peso, talla, puntaje APGAR) y los resultados medi-

Ferneine-Lora Wilson Enrique, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos

dos fueron complicaciones respiratorias taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN), síndrome de dificultad respiratoria (SDR), uso de ventilación mecánica, admisión a la unidad de cuidados intermedios e intensivos neonatales (UCIN) y duración de la hospitalización. Los datos se recolectaron en un formato tipo encuesta con las variables estudiadas y los resultados fueron tabulados y analizados. Se elaboró una base de datos digital mediante el programa Epi Info v. 3.5.1 2008. Se realizaron tablas de frecuencia para variables cualitativas, y pruebas de hipótesis para su comparación mediante el test de Chi cuadrado por comparación de proporciones. Se consideró como significativo un valor de p menor de 0,05.

RESULTADOS Durante el tiempo de estudio se identificaron 196 pacientes gestantes en el periodo pretérmino tardío en los registros de ingresos a la institución, y se procedió a la búsqueda de las historias clínicas. Se aplicaron los criterios de exclusión; descartando un total de 129 pacientes, por las siguientes causas: no eran gestaciones en el periodo pretérmino tardío, 40; no se encontró historia clínica, 47; RPM, 8; RCIU, 3; abruptio placentario, 2; no se encontraban en trabajo de parto pretérmino 9; presencia de comorbilidades, 4; y datos incompletos en historia clínica, 16. Se identificaron 67 pacientes que cumplían los criterios de selección, de estas 31 (46,2%) recibieron tratamiento con uteroinhibidores y 36 (53,7%) no. La media de edad de las pacientes estudiadas fue de 22.3 con desviación estándar (DE) de 5.9 años, la mayoría estaban afiliadas al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) en el régimen subsidiado; no se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad y paridad entre los dos grupos. Tabla Nº 1. La media de edad gestacional de todo el grupo fue de 35,4 (DE= 0,72) semanas. El 74.6% de las pacientes tuvo el parto dentro de las primeras 48 horas después de realizarse el diagnóstico de trabajo de parto pretérmino; al comparar los grupos con y sin tocolíticos, se encontró diferencia estadísticamente significativa. Tabla Nº 2.

El 61.2% tuvo parto por vía vaginal. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad gestacional y vía de terminación del embarazo. Tabla Nº 2.

TABLA Nº 1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LAS MATERNAS Total Con Sin tocolíCaracteríspacientes tocolíticos ticos ticas princin=67 n = 31 n = 36 pales (%) (%) (%) Edad (DE) 22.3 ± 5.9 22,3 ± 5,3 22,3 ± 6,4 REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL Vinculado 12 (15.4) 6 (19,3) 6 (16.7) Subsidiado 55 (84.6) 25 (80,6) 30 (83,3) ESTADO CIVIL Casada 5 (7.5) 2 (6,5) 3 (8,3) Soltera 4 (6.0) 1 (3,2) 3 (8,3) Separada 1 (1.5) 1 (3,2) 0 Unión libre 57 (85.1) 27 (87,1) 30 (83,3) PARIDAD Nuliparidad 27 (40,3) 10 (32,3) 17 (47,3) Multíparas 40 (59,7) 21 (67,7) 19 (52,7)

Valor de p 0,9909 0,9458

0,8520 0,7171 0,9466 0,9272 0.7424

TABLA Nº 2 EDAD GESTACIONAL Y EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LAS PACIENTES ESTUDIADAS Total Caracteríspacientes ticas princin=67 pales (%) Edad Gestacional 35,4 ± semanas 0,72 (DE)

Con Sin tocolíticos tocolíticos n = 31 n = 36 (%) (%)

Valor de p

35,3 ± 0,73

35,7 ± 0,69

0,0154

9 (29,0)

4 (11,1)

0,1240

13 (19.4)

26 (38.8)

12 (38,7) 14 (38,9) 0,8145

28 (41.8)

10 (32,3) 18 (50,0) 0,2239

Intervalo diagnosti- 0 [0 – 2,5] co-Parto* Primeras 40 (59,7) 24 horas 24 - 48 10 (14,9) horas 48 horas – 6 (9,0) 7 días Más de 7 11 (16,4) días Vía

3 [0,25 12] 8 (25,9)

0 [0-0]

<0,0001

32 (88,9) <0.0001

7 (22,6)

3 (8,3)

0.1955

5 (16,1)

1 (2,8)

0.1410

11 (35,4)

0.0004

del Parto

Vaginal

41 (61.2)

15 (48,4) 26 (72,2) 0.0815

Cesárea

26 (38.8)

16 (51,6) 10 (27,8)

* Se utilizo la Mediana y el rango intercuartilico entre corchetes [ ]

229

Resultados perinatales y terapia tocolítica durante trabajo de parto en pretérminos tardíos. Clinica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Noviembre 2009 – junio 2010. TABLA Nº 3 RESULTADOS NEONATALES GLOBALES Y SU RELACIÓN CON EL USO O NO DE TOCOLÍTICOS. Total de Con Sin Resultapacientes tocolíticos tocolíticos Valor dos neoN=67 n = 31 n = 36 de p natales (%) % % Sexo Femenino 35(52.2) 41,9 61,1 0,1857 Masculino 31(46.3) 54,8 38,9 Sin datos 1(1.5) 3,2 0,0 Peso (DE) 2714±342,8 2773±395 2663±286 0,1918 Talla (DE) 47.6 2.2 47,6 ± 2,5 47,5 ± 1,9 0,7025 APGAR al 1er minuto <3 0 0 0 3-7 49(73.1) 87,1 61,1 0,0342 >7 18(26.9) 12,9 38,9 APGAR al 5º minuto <3 0 0 0 3-7 2(3.0) 6,5 0,0 0,4032 >7 65(97) 93,5 100,0 Complicaciones TTRN 3(4.5) 3,2 5,6 0,9056 SDR 6(9) 6,5 11,1 0,8195 Soporte con ven1(1.5) 3,2 0,0 0,9466 tilación mecánica Traslado a cuidados 4(6) 9,7 2,8 0,5027 intermedios Traslado 7(10.4) 9,7 11,1 0,8308 a UCIN Hospitalización <3 días 55(83.3) 80,0 86,1 0,7347 3-5 días 6(9.1) 10,0 8,3 0,8533 >5 días 5(7.6) 10,0 5,6 0,8299 TTRN; Taquipnea transitoria del recién nacido. SDR; Síndrome dificultad respiratoria. UCIN; Unidad de cuidados intensivos neonatales.

La Tabla Nº3 presenta los resultados neonatales evaluados hasta las 48 horas posparto. En general el 52.2% de los recién nacidos fue de sexo femenino, con una media de peso al nacer de 2714 ± 342.8 gramos y de talla de 47.6 ± 2 cms. El 73.1% tuvo APGAR al primer minuto entre 3 y 7, pero la mayoría (97%) tenían APGAR a los 5 minutos >7. Del total de recién nacidos 4 de ellos (6.4%) requirieron traslado a la unidad de cuidados intermedios y 7 (10.4%) ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN). El 83.3% de los recién nacidos tuvo una duración de estancia hospitalaria menor a tres días. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos 230

(uso tocolíticos vs no uso) cuando se comparó el peso, la talla y las estancia hospitalaria de los recién nacidos, mientras que el APGAR al primer minuto fue significativamente mucho menor (entre 3 y 7) en el grupo en que se utilizó terapia tocolítica (p=0.0342). De las complicaciones evaluadas, la aparición de síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido fue la más frecuente. No se presentó mortalidad perinatal hasta las 48 horas de seguimiento de los recién nacidos.

DISCUSIÓN En la presente investigación con respecto al intervalo diagnóstico-parto nuestros resultados son consistentes con otro estudio que reportó que los agentes tocolíticos fueron superiores a placebo o grupos controles al retrasar el parto por lo menos 48 horas (16). Por un lado, aunque en esta investigación no trabajó con pretérminos tardíos los resultados sugieren que el efecto de retraso del parto también aplicaría para este grupo de pacientes. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la posible explicación de esta diferencia, puede estar determinada porque el grupo de pacientes que no recibió tocolíticos eran gestantes que ingresaron en fase avanzada de trabajo de parto. No obstante lo anterior, otro estudio ha mostrado retraso significativo del parto aun en estas fases avanzadas (17). En contraste, en un ensayo clínico aleatorizado realizado por Fox et al (18) en el año 1993 no mostró diferencia en cuanto a retraso del parto entre los grupos con y sin tocolíticos (Sulfato de magnesio Vs hidratación, sedación y observación). En contraposición a esto, en el estudio se observó la utilización de un calcio antagonista (Nifedipino) como tocolítico; este último ha mostrado ser superior que el sulfato de magnesio en su uso en el tratamiento agudo del trabajo de parto pretérmino (19). El estudio sugiere un efecto negativo de la terapia tocolítica en la adaptación inmediata del recién nacido cuando se evalúa el puntaje APGAR. Debido a que ciertos elementos del puntaje APGAR son parcialmente dependientes de la madurez fisiológica del recién nacido, un infante pretérmino saludable puede recibir un bajo puntaje solo por la inmadurez, como lo reportó Catlin et al (20), pero esto difiere

Ferneine-Lora Wilson Enrique, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos

a lo reportado por Wang et al (21) quienes encontraron que dichos puntajes fueron similares entre infantes pretérminos tardíos y a término. Lo anterior permite sugerir que quizás los tocolíticos (calcioantagonitas) puedan tener alguna influencia en la respuesta fisiológica adaptativa al nacer, considerando que los mayores determinantes descritos de un puntaje APGAR disminuido son los esfuerzos respiratorios, el tono muscular y los reflejos (20). Los datos con respecto al efecto de la tocólisis sobre otros resultados neonatales son limitados. Nuestros resultados son consistentes con lo reportado por How et al (10), en un estudio prospectivo donde se mostró que la terapia tocolítica no reduce la estancia hospitalaria neonatal. En contraste, Elliot et al (17) en un estudio retrospectivo con un mayor número de pacientes hallaron que la tocólisis aguda está asociada con un mejor resultado neonatal dada por tasas más bajas de admisión a UCIN, menos bajo peso al nacer, y estancias hospitalarias más cortas. Hay que anotar que las gestantes estudiadas tenían edades gestacionales entre las 32 y 34 6/7 semanas. En un estudio llevado a cabo en el periodo pretérmino tardío por Rebarber et al (22), aunque no comparó con un grupo control, encontró que la incidencia de nacimiento pretérmino tardío, bajo peso al nacer, admisión a UCIN, duración de estancia hospitalaria y gastos de cuidado de recién nacidos estimados estuvieron todos incrementados al discontinuar los tocolíticos mas tempranamente. El manejo del trabajo de parto pretérmino con tocolíticos en el periodo pretérmino tardío es controversial, con estudios iniciales (18) que no muestran diferencias significativas en morbilidad neonatal hasta los más recientes que muestran que la discontinuación de la tocólisis de mantenimiento está asociada a nacimiento pretérmino tardío y subsecuentes morbilidades neonatales e incremento en los costos en cuidado de salud (22). La tocólisis en el periodo pretérmino tardío como práctica obstétrica ha sido retomada a raíz del incremento en las dos últimas décadas de los nacimientos pretérminos tardíos y la caracterización de su morbilidad y mortalidad neonatal y su impacto en los costos en salud. Son múltiples los determinantes de la

morbilidad neonatal que se han descrito. Se ha sugerido que el exceso de morbilidad neonatal en el periodo pretérmino tardío es relacionada en gran parte a complicaciones del embarazo que conducen a parto prematuro espontáneo o indicado. Así, los trastornos hipertensivos, la diabetes, la restricción del crecimiento intrauterino, el oligohidramnios, la corioamnionitis y el abruptio placentario pueden adversamente afectar el resultado neonatal. También es conocida la contribución independiente de la edad gestacional a la morbilidad neonatal y que esta relación representa una continuidad, con un nadir a las 39 semanas, más que un fenómeno umbral pretérmino – término (23, 24). Como no todos los infantes pretérminos tardíos experimentan morbilidad significativa, esto ha llevado a la búsqueda de factores de riesgo para morbilidad neonatal en el periodo pretérmino tardío. Se han descrito el ser alimentado al seno, ser el primogénito, la raza materna, complicaciones del trabajo de parto, del parto, y el parto por cesárea (13,23). El presente estudio no permite identificar factores de riesgo de morbilidad neonatal pero sugiere que la tocólisis podría afectar la respuesta adaptativa al nacer. Una de las principales fortalezas de este estudio es limitar la muestra de mujeres a aquellas con trabajo de parto pretérmino tardío (34 a 36 semanas de edad gestacional). Limitar la muestra a este grupo de edad gestacional resta variables de confusión tales como complicaciones debido a edades gestacionales más tempranas y permite identificar el posible efecto de los tocolíticos en este grupo de pacientes. Hay diversas limitaciones en el presente estudio, el cual está principalmente relacionado a su diseño retrospectivo y el tamaño de muestra que hace difícil la generalización de los datos.

CONCLUSIONES Los hallazgos sugieren que el uso de tocolíticos en el manejo de trabajo de parto durante el periodo pretérmino tardío en general no mostró diferencias significativas en los resultados neonatales evaluados, a excepción del posible efecto sobre la respuesta 231

Resultados perinatales y terapia tocolítica durante trabajo de parto en pretérminos tardíos. Clinica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Noviembre 2009 – junio 2010.

adaptativa al nacer. Estudios prospectivos a gran escala son requeridos para evaluar el potencial efecto independiente de los tocolíticos sobre la morbilidad y mortalidad neonatal en pretérminos tardíos.

a los estudiantes de Pregrado por el acompañamiento.

AGRADECIMIENTOS

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, medicamentos y demás insumos hospitalarios aportados dentro de la atención perinatal.

Al personal directivo, asistencial y de archivos de la Clínica Maternidad Rafael Calvo, por el apoyo brindado. Al Dr. Jesid Miranda y

CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ESTUDIANTES DE MEDICINA Y EL RIESGO DE VERSE INVOLUCRADOS EN UNA GESTACION MEDICAL STUDENTS AND THEIR RISK OF BECOMING PREGNANT Rincón-Niño Erika1 Monterrosa-Salazar Erika1 Monterrosa-Castro Álvaro2 Paternina-Caicedo Ángel3 Correspondencia: eritatys@hotmail.com Recibido para evolución: Mayo – 3 – 2011 - Aceptado para publicación: Septiembre – 3 – 2011.

RESUMEN Introducción: la actividad sexual sin el uso simultáneo de un adecuado método regular de planificación familiar, conlleva el riesgo de gestación, la cual puede en algunas circunstancias ser no planeada. El embarazo cuando se sucede y no es deseado, tiene implicaciones adversas en salud sexual y reproductiva tanto para mujeres como para varones. Objetivo: estimar el número absoluto y porcentual de estudiantes de medicina de una universidad pública, tanto varones como mujeres que están en riesgo de verse involucrados en una gestación. Metodología: estudio transversal. Se aplicó un formulario diseñado para obtener información sobre actividad sexual y uso de anticoncepción regular y anticoncepción de emergencia, a una muestra aleatoria de estudiantes de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia. Formulario auto-aplicado y anónimo. El análisis fue realizado con el paquete EPI-INFO. Los datos se expresan en medias con desviación estándar y en porcentajes. Resultados: 372 estudiantes de medicina, 50% de los oficialmente matriculados en el primer periodo académico del año 2011, participaron en el estudio. 193(51.9%) varones y 179 (48.1%) mujeres. Edad media: 19.7 ± 2.2. El 48.1% eran adolescentes (edad hasta 19 años), 181(48.6%) tenían entre 20 y 24 años. Solamente 12 (3.2%) eran mayores de 25 años. 129 estudiantes (34.7%) nunca habían tenido actividad sexual y 148 (39.7%) eran activos sexualmente. 95 (25.5%) habían tenido coitos previamente y consideraron no ser sexualmente activos. El 96.8% eran solteros. De los 148 estudiantes que eran sexualmente activos: 111 utilizaban método regular y 37 (9.9%) estaban expuestos a una gestación. Discriminados por sexos: 91 de los varones que eran sexualmente activos, 66 planificaban regularmente y 25 (12.9%) estaban expuestos a una gestación. Entre las mujeres 57 eran sexualmente activas, 45 utilizaban método regular y 12 (6.9%) estaban expuestas a un embarazo. No se exploró si en el momento de involucrarse en el estudio tenían deseos de tener una gestación. Conclusión: extrapolado a la población donde se tomó la muestra, al momento de aplicación del formulario: 74 de los 744 matriculados pueden potencialmente verse

* Un producto del Semillero de Investigación FEM-SALUD, perteneciente al Grupo de Investigación SALUD DE LA MUJER. Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia. 1 Estudiante de Pregrado. Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Candidato a la Maestría en Epidemiología Clínica. Universidad Nacional de Colombia en convenio con la Universidad de Cartagena. Colombia.

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Estudiantes de medicina y el riesgo de verse involucrados en una gestación

envueltos en un embarazo, siendo 50 varones y 24 mujeres. Rev.cienc.biomed.

2011; 2(2): 233 - 240

PALABRAS CLAVE

Anticoncepción. Planificación familiar. Embarazo no deseado. Adolescente. Estudiantes de medicina.

SUMMARY Introduction: Sexual activity without the simultaneous use of family planning services has the risk of pregnancy, which can be unwanted in some circumstances. Aims: To estimate the absolute and relative frequency of medical students in a university, with risk of becoming pregnant. Methods: A cross-sectional study was design. A self-administered and anonymous survey collected information about sexual activity, birth control and emergency contraception use in Medical students of Universidad de Cartagena. Analysis was made with EPI-INFO. Odds ratios with 95% confidence intervals were calculated. Results: 372 medical students were included, 50% of all students in the first semester of 2011. In total, there were 193 (51.9%) males and 179 (48.1%) females. Average age: 19.7 ±2.2 years. 48.1% were teenagers (<19 years) and 181 (48.6%) had between 20-24 years. Only 12 (3.2%) were older than 25 years. 129 students never had sexual activity, and 148 were sexually active. 95 students (25.5%) had had coitus, but were not self-identify as sexually active. 96.8% were single,. Of 148 sexually active teenagers: 111 used contraceptives regularly and 37 (9.9%) were at risk of pregnancy. Among women, 57 were sexually active, 45 used contraceptives regularly, and 12 (6.9%) were exposed to pregnancy. The desire to become pregnant was not explored. Conclusion: Extrapolating the results of the sample to the faculty of medicine, 74 of the 744 medical students of Universidad de Cartagena are at risk of becoming pregnant, 50 male and 24 females. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(2): 233 - 240

KEYWORDS

Contraception. Family planning. Unwanted pregnancy. Teenager.

INTRODUCCIÓN Numerosos estudios han señalado que los adolescentes e incluso los adultos suelen conocer en buena magnitud la existencia de los diferentes métodos de planificación familiar. Esa cifra se reduce cuando se explora si se han usado alguna vez y se reduce mucho más cuando se interpela acerca del uso actual (1). La principal evaluación colombiana a gran escala acerca del conocimiento y uso de los métodos de planificación familiar es la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de Colombia [ENDS], la cual realiza Profamilia quinquenalmente desde 1990. En la última publicación del 2010 (2) se señala que el 99.9 % de las mujeres encuestadas en el rango de 15-49 años de edad conocían o al menos habían oído hablar de los distintos métodos de planificación familiar. Esa cifra es similar e igualmente significativa si las mujeres estaban actualmente unidas, nunca unidas 234

con experiencia sexual, fuesen o no activas sexualmente al momento de la encuesta o nunca unidas y sin experiencia sexual. La cifra es igual en áreas urbanas y rurales. Estos saberes no significan necesariamente un buen nivel de conocimientos. Entre todas las mujeres encuestadas (2) los métodos más conocidos fueron: condón: 98.9%, píldora anticonceptiva: 98.8%, inyección: 97.9% y la esterilización femenina: 96.5%. Los métodos menos conocidos fueron: MELA (método de la amenorrea por lactancia) 48.3% y los métodos femeninos de barrera (espuma, jalea): 59.8%. En la misma ENDS-2010 (2) se señala que de las 49918 mujeres encuestadas, el 85% informó haber utilizado alguna vez al menos uno de estos métodos de planificación. El método alguna vez más usado fue el condón, referido por el 59.6% de las mujeres, mientras que el 39.6% de las adolescentes informaron haberlo utilizado alguna vez. El

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65.9% de las adolescentes unidas y el 88.5% de las no unidas pero sexualmente activas, refirieron haber utilizado alguna vez condón. La píldora anticonceptiva fue usada alguna vez por el 45.2% de las mujeres. Entre las adolescentes, por el 13.1% de todas las encuestadas, 32.5% de las actualmente unidas y por el 28.9% de las sexualmente activas. En la ENDS-2010 (2) se establece que no utilizan método de planificación el 20.9% de las mujeres actualmente unidas, cifra similar a la obtenida en ENDS-2005. No los utilizan el 73.5% de las 9100 mujeres adolescentes de la encuesta, el 39.5% de las actualmente unidas y tampoco el 20.8% de las adolescentes no unidas, pero sexualmente activas. No hay datos al respecto en varones. La actividad sexual sin uso simultáneo de un adecuado método de planificación conlleva el riesgo de gestación, la cual puede en algunas circunstancias no ser deseada. Gestaciones no deseadas predisponen a las mujeres a abortos en condiciones de riesgo. Los impactos en los varones no han sido valorados, aunque ellos también pueden verse involucrados y afectados en su salud sexual y reproductiva. El objetivo es estimar el número absoluto de estudiantes de medicina de una universidad pública, tanto varones como mujeres, que están en riesgo de verse involucrados en una gestación.

METODOLOGÍA Estudio transversal realizado en estudiantes que cumplían actividades académicas regulares en el mes de febrero del 2011, en el pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, dos investigadores - estudiantes de medicina, visitaron a los integrantes de cada semestre, les explicaron detenidamente los objetivos del estudio y les invitaron a participar de manera voluntaria. Los estudiantes fueron concentrados en los salones de clases de la Facultad de Medicina, en el Hospital Universitario del Caribe, en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo y en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. El tamaño de la muestra seleccionada fue del 50% de los integrantes de cada semestre, teniendo en cuenta la distribución por

géneros. Un 10% por encima fue estimado para contemplar los formularios a eliminar por haber sido diligenciados incorrectamente o incompletos. Los estudiantes participaron llenando de forma anónima y auto-aplicada, un formulario especialmente diseñado, no validado, pero probado previamente en una valoración piloto con quince estudiantes. El formulario incluía datos generales sobre edad, sexualidad, planificación, número de hijos y preguntas de selección múltiple con una respuesta correcta. Se permitió que cada estudiante tomase todo el tiempo necesario para llenar el formulario. Los documentos diligenciados fueron depositados en una carpeta y conservados bajo estricta rigurosidad para cuidar la privacidad de los participantes. Completada la aplicación a todos los semestres, se realizó un conteo y se encontraron 385 formularios, los cuales fueron revisados detalladamente para determinar la calidad del diligenciamiento. 13 formularios fueron excluidos por presentar vacíos en algunas respuestas. Los datos aportados por los estudiantes fueron posteriormente trascritos a una base de datos Excel y analizados con Epi-Info. Los resultados son expresados en medias con desviación estándar y en porcentajes.

RESULTADOS 372 estudiantes diligenciaron de forma correcta sus formularios y corresponden al 50% de los estudiantes matriculados para el primer periodo académico del año 2011, en el pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia. Distribuidos por sexos: 51.9% varones y 48.1% mujeres, cifras que también son el 50% de los jóvenes matriculados. La mitad de los involucrados en el estudio son adolescentes, ocho (2.1%) ya tienen hijos, siete tienen uno y un estudiante con dos hijos. 12 (3.2%) de los involucrados están casados o en unión libre. A su vez, 129 jóvenes, prácticamente uno de cada tres, manifestó nunca haber tenido coitos. Detalles de las características demográficas se presentan en la Tabla No.1. De cada semestre fueron incluidos en promedio 30 estudiantes, siendo el rango entre 40 (tercer semestre) y 18 (undécimo semestre). 235

Estudiantes de medicina y el riesgo de verse involucrados en una gestación

TABLA No. 1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (N=372) Varones 193 (51.9%) Mujeres 179 (48.1%) Edad promedio 19.7 ± 2.2 Rango estáreo: 15 – 19 años 179 (48.1%) Rango estáreo: 20 – 24 años 181 (48.6%) Rango estáreo: 25 – 30 años 12 (3.2%) Sin Hijos 364 (97.8%) Vida sexual activa (coitos) 148 (39.7%) Vida sexual no activa 95 (25.5%) Nunca vida sexual (coitos) 129 (34.7%) Uso actual de algún método anticonceptivo regular y 111/372 (29.8%) tienen vida sexual activa 111/148 (75.0% (coitos) Vida sexual activa (coitos) y no usan actualmente algún 37/372 (9.9%) método anticonceptivos 37/148 (25.0%) regular Estado civil solteros 360 (96.8%) Primero al cuarto semestre 143 (38.4%) Quinto al octavo semestre 129 (34.7%) Noveno al décimo segundo 100 (26.9%) semestre

243 (65.3%) estudiantes informaron haber tenido experiencia coital. De ellos 95 informaron no estar activos sexualmente al momento de la aplicación y 148 (39.7%) de todos los involucrados informaron ser sexualmente activos. 111 (75.0%) de los que tenían actividad sexual al momento de la aplicación del formulario utilizaban un método regular de planificación y 37 (25.0%) de los que eran sexualmente activos, tenían coitos sin utilizar un método regular de planificación. La Tabla Nº. 2 presenta a los estudiantes que manifestaron tener actividad coital, distribuidos según el uso de métodos de planificación familiar y por sexo. Existe un mayor número porcentual de varones con vida sexual activa (coitos) que mujeres, 47.1% frente 31.8%. Sin embargo entre estos, el uso regular de métodos de planificación familiar es porcentualmente mayor entre mujeres (78.9%) que en los varones (72.5%). O sea que entre los 91 varones encuestados que tienen actividad coital, 25 (27.5%) están exponiéndose a verse involucrados en una gestación, y entre las 57 mujeres 236

que también tienen vida coital activa, 12 (21.1%) pueden quedar en embarazo, ya que no utilizan métodos anticonceptivos. Los varones tienen una mayor probabilidad que las mujeres de verse involucrados en una gestación, no obstante la diferencia no es estadísticamente significativa. OR 1.42 (IC 95% 0.6 – 3.3). Valor de p: 0.51. TABLA No. 2 ACTIVIDAD SEXUAL COITAL Y MÉTODOS REGULARES DE PLANIFICACIÓN. DISTRIBUCIÓN POR SEXOS No usan Usan método método Vida regular de regular sexual GÉNERO planificación de planiN activa y tienen vida ficación y (Coitos) sexual activa tienen vida N (%) N (%) sexual activa N (%) 57/179 45/57 12/57 MUJERES 179 (31.8) (78.9) (21.1) 91/193 66/91 25/91 VARONES 193 (47.1) (72.5) (27.5%) 148/372 111/148 37/148 TODOS 372 (39.7) (75.0) (25.0%)

Dentro del formulario aplicado, seis preguntas precisaban sobre conocimiento y uso de anticoncepción de emergencia. La Tabla No.3 presenta las respuestas dadas por los 37 estudiantes que tenían actividad coital sin el uso simultáneo de métodos de planificación familiar. Prácticamente todos manifestaron conocer y saber utilizar la anticoncepción de emergencia, pero solo la mitad la había utilizado alguna vez, con un mayor uso declarado por las mujeres que por los varones. Extrapolando a toda la población estudiantil donde se tomó la muestra, 74 (9.9%) estudiantes, 50 varones y 24 mujeres, de los 744 matriculados están en posibilidades de verse involucrados en una gestación. Potencialmente un estudiante masculino puede estar involucrado en una gestación frente a 7.7 estudiantes masculinos que no lo estarán ya que no tienen actividad sexual o están usando un método regular de planificación. A su vez una estudiante mujer puede quedar en embarazo frente a 29.8 estudiantes mujeres que no quedarían en embarazo por estar planificando adecuadamente, no teniendo o no habiendo iniciado los coitos.

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TABLA No. 3 CONOCIMIENTO Y USO DE ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA ENTRE ESTUDIANTES DE MEDICINA CON VIDA SEXUAL ACTIVA Y QUE NO UTILIZAN MÉTODO REGULAR DE PLANIFICACIÓN PREGUNTAS RESFORMULADAS PUESTA ¿Sabe qué es la anticoncepción de emergencia? ¿Conoce cuáles son los anticonceptivos de emergencia? ¿Sabe cómo se utiliza la anticoncepción de emergencia? ¿Ha utilizado alguna vez píldoras de anticoncepción de emergencia?

TODOS N= 37 N (%)

VARONES MUJERES N=25 N=12 N (%) N (%)

Sí

35 (94.6) 23 (92.0)

12 (100)

Sí

35 (94.6) 23(92.0)

12(100)

SÍ

34 (91.9) 22(88.0)

12(100)

Sí

Menos 6 ¿Desde hace meses cuanto tiemMás de 6 po las utiliza? meses En el último Ninguna año: ¿Cuán1–5 tas veces veces utilizo píldoras de anti6 y más concepción de veces emergencia?

17(45.9)

9(36.0)

8 (66.7)

4 (23.5)

1 (11.1)

3(37.5)

13(76.5)

8 (88.9)

5(62.5)

5(29.4)

3 (33.3)

2 (25.0)

12 (70.6)

6 (66.7)

6 (75.0)

0(0.0)

DISCUSIÓN Los métodos de planificación familiar modernos son una excelente estrategia de prevención de la gestación, dependiendo la eficacia del método mismo y del uso correcto. No obstante en muchas circunstancias no son utilizados y sin embargo se adelanta actividad sexual. En datos de ENDS-2010, el 18.4% de las mujeres no unidas y sexualmente activas de la encuesta no usaban ningún método y si se consideraban las adolescentes en igual situación, la cifra aumentaba al 20.8% (2). Valor similar se observa entre las estudiantes mujeres de medicina de la Universidad de Cartagena que tiene actividad sexual, ya que el 21.0% no utilizan método de

planificación con el riesgo a exposición a una gestación. Esta situación debe considerarse alarmante en consideración a la condición de estudiantes universitarias, ser la mitad de las involucradas aún adolescentes y tener todo el conglomerado estudiantil una edad media de 19 años. El embarazo en adolescentes continúa siendo una importante problemática y las tasas varían de acuerdo a cada región. Nigeria y el Congo ocupan el primer lugar con una tasa de 200 embarazos por cada 1000 mujeres adolescentes. Estados Unidos y el Reino Unido también presentan nivel es alto con 55.1 y 30.8 embarazos por cada 1000 mujeres adolescentes, respectivamente. En Corea del Norte, Corea del Sur y Japón las tasas son de uno a tres embarazos por cada 1000 adolescentes (3, 4, 5). Cada año nacen alrededor de 13 millones de niños de madres menores de veinte años de edad en todo el mundo. El 90% (11,7 millones) son naturales de países en desarrollo y el 10% de países desarrollados (6). Colombia se encuentra ocupando la posición número 41 a nivel mundial con una tasa de 80 embarazos por cada 1000 mujeres adolescentes, de los cuales más del 50% son considerados embarazos no deseados (6). En Cartagena, se presentan 23 mil embarazos anuales, de los cuales el 20% corresponden a adolescentes entre los 10 y 19 años. En el año 2009 en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo se registraron 1.142 partos y 259 abortos en adolescentes. Mientras que un año antes se habían registrado 731 partos y 136 abortos en mujeres de la misma edad, lo que indica que la cifra absoluta de embarazos aumentó en 411 casos en solo un año. A la vez Cartagena es identificada como la ciudad con más alta tasa de embarazos no deseados en Colombia (7). Se ha tratado de dar una explicación a la gestación en edades tempranas, situación que se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial. En el África subsahariana, por ejemplo el inicio de la vida sexual temprana sin protección, es como una prueba de fertilidad que se le 237

Estudiantes de medicina y el riesgo de verse involucrados en una gestación

realiza a toda mujer joven, lo cual deja en embarazo a una gran parte de la población (8). Mientras que en las sociedades donde el matrimonio con mujeres adolescentes es poco frecuente, la causa fundamental de los embarazos es la práctica de relaciones sexuales tempranamente y sin protección (5, 9,10). Un estudio realizado en 200 adolescentes cubanos demostró que el 57 % de ellos ya tenían una vida sexual activa, siendo los 9 a 12 años la edad de inicio de los coitos. Al evaluar su conocimiento sobre métodos anticonceptivos, todos los adolescentes en un mayor o menor grado afirmaron conocer la existencia de los mismos, siendo el condón el más conocido con un 70% para ambos sexos. De los 114 jóvenes que manifestaron haber tenido relaciones sexuales, el 69% acudieron a este primer evento sexual sin ninguna protección. El 37.5% de los jóvenes desconocía los riesgos de un embarazo en la adolescencia (11), situación que no debe ser propiamente la presentada en las estudiantes de medicina estudiadas. No obstante hay necesidad de informar a todos los jóvenes sobre toda la problemática de índole social, económica, familiar y de salud que puede desencadenar un embarazo en la adolescencia o mientras se adelanta formación universitaria. En Colombia según la ENDS-2010 (2) la edad media de inicios de las relaciones sexuales son los 18.1 años de edad, similar a la estimada en el quinquenio anterior que fue de 18.4 años de edad. Se ha considerado un crecimiento anual del 10% en la tasa mujeres que inician las de relaciones sexuales a partir de los 12-19 años. El 60% de los embarazos ocurre en los primeros seis meses después de la primera relación sexual. Por lo tanto alrededor del 35% de las madres adolescentes son solteras y el 50% de las madres solteras son adolescentes. Sumado a esto que el 60-70 % de estos embarazos son no deseados y por los efectos psicosociales que conlleva, en este grupo poblacional se ha observado un incremento en la tasa de suicidio y drogadicción (11). La extrapolación realizada, permite determinar que para la universidad pública colombiana 238

donde se realizó el estudio, un estudiante de medicina que está teniendo coitos sin utilizar anticoncepción está en posibilidad de verse involucrado en una gestación frente a diez que no lo están, porque o no tienen coitos o utilizan métodos regulares de planificación familiar. Si son mujeres, es una joven en riesgo de quedar en embarazo frente a 29 que no lo estarán y si es varón, un estudiante estará en riesgo de verse envuelto en una gestación frente a siete que no lo es estarán, los cual permite evidenciar una cifra absoluta de mayor posibilidad de gestación entre los varones que entre las mujeres, aunque la diferencia entre las cifras obtenidas no tengan significancia estadística. Resulta muy importante no excluir a los varones y menos a los varones adolescentes de la problemática que implica una gestación a edades no adecuadas. Hay implicaciones negativas para los jóvenes varones que se convierten en padres mientras son adolescentes o están estudiando, más no se han realizado amplios estudios al respecto. El embarazo no deseado es una condición que debe prevenirse en mujeres y en varones. La responsabilidad de la gestación y la paternidad debe ser por igual en varones y mujeres. La principal herramienta de prevención del embarazo no deseado y del embarazo en la adolescencia es la educación sexual, estrategia de escasa y deficiente aplicación. Otra herramienta a utilizar, cuando ya los coitos hacen parte de la vida de los jóvenes son los métodos de planificación familiar (12). En Colombia la mayoría de ellos están incluidos en el plan obligatorio de salud (13), y no obstante que entre las mujeres las de conocimiento son altas, las tasas de uso son considerablemente bajas (2). En varones ni siquiera están establecidas las tasas de uso de métodos de planificación. A la ausencia de uso de métodos de anticoncepción regular se suma la tendencia a la liberalización sexual, que incluye un aumento en el número de las parejas sexuales y mayor inestabilidad en la conformación de la pareja. Los varones pueden tener un riesgo mayor de verse involucrados en una gestación por las conductas sexuales

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de alto riesgo que manejan, apoyados tal vez por situaciones sociales vigentes que les otorgan mayor libertad para relaciones prematrimoniales (14). Una gestación al interior de estas condiciones, genera efectos sociales, familiares y personales negativos ampliamente abordados en mujeres y dejados de lado en varones (12). Los mitos y falsas creencias, así como los temores, contribuyen a que usualmente los y las jóvenes no consideren los métodos de planificación. En un estudio adelantado en 100 adolescentes, el 30 % de las encuestadas afirmó no usar preservativo, por temor a experimentar disminución del placer sexual y por temor al rechazo de la pareja (15). Otro estudio realizado en la comunidad de Chiclayo, Perú, señala que son diferentes las razones de los varones y las mujeres para no usar condón. Para los primeros: la falta de disponibilidad en el momento del coito, la disminución del placer y tener una relación amorosa con la pareja. Para las mujeres: pérdida del romanticismo, interferencia con la relación sexual y el uso de otro método anticonceptivo (16). No existe un correcto uso de la anticoncepción de emergencia, solo la utilizaron alguna vez la mitad de los estudiantes participantes que tenían coitos y no utilizaban métodos regulares de planificación. Y los que la utilizaron, continuaron utilizándola ocasionalmente y/o repetidamente, cuando lo ideal es que hubiesen iniciado un método regular de planificación. La anticoncepción de emergencia es el plan B, cuando se ha tenido un coito sin protección. El uso de anticoncepción de emergencia debe ser seguido del inicio de un método regular de planificación familiar (17). A los estudiantes de medicina que tenían coitos y no planificaban, no se les preguntó si deseaban o no quedar o verse involucrados en un embarazo al momento de la aplicación del formulario, por tanto el riesgo de verse inmersos en una gestación, no puede expresarse necesariamente como riesgo a estar implicados en un embarazo no deseado. No haber formulado dicha pregunta es una limitación del estudio para poder

establecer riesgo a embarazo no deseado. No obstante se debe observar que de los 37 estudiantes que tenían coitos sin protección contraceptiva, 35 (94.6%) no tenían pareja estable. Los otros dos convivían en unión libre. Uno de ellos era un varón de 21 años de edad, que informó tener un hijo producto de un embarazo no deseado. El otro estudiante de sexo femenino y con 19 años de edad, manifestó no tener hijos. Un solo estudiante, de sexo masculino tenía dos hijos e informó que uno de sus hijos era producto de un embarazo no deseado. El embarazo no deseado puede ser adecuadamente prevenido con la puesta en práctica de programas que aporten herramientas conceptuales para que los jóvenes puedan adelantar una sana y responsable sexualidad. Los distintos métodos regulares de planificación familiar (11,12) y la anticoncepción de emergencia (17) tienen un sitial específico y también un importante papel preventivo.

CONCLUSIÓN Entre los estudiantes de medicina de la universidad pública colombiana donde se realizó el estudio, el 9.9% de todos los estudiantes tienen vida sexual activa y no planifican. Es mayor el número porcentual de varones (47.1%) que el de mujeres (31.8%) que están teniendo vida sexual activa. De igual forma más varones que mujeres tienen actividad sexual y no utilizan al tiempo un método de planificación familiar, por tanto más varones (27.5%) que mujeres (21.1%) están con posibilidades de verse involucrados en una gestación. El estudio no permite establecer si esos embarazos pudiesen ser o no deseados. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: financiado en parte con recursos del plan de sostenimiento a grupos de investigación categorizados por Colciencias, vigencia 2010, aportado por la vicerrectoría de investigaciones de la Universidad de Cartagena. Colombia.

239

Estudiantes de medicina y el riesgo de verse involucrados en una gestación

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO ORIGINALES

CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA CLINICOHISTOPATOLÓGICA EN LOS TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES CLINCAL-HISTOPTAHOLOGIC AGREEMENT IN MAJOR SALIVARY GLANDS TUMORS DIAGNOSIS. Torres-Tabares Tonny Alberto1 Ramos-Clason Enrique Carlos2 Bello-Avena Volney Enrique3 Milanés-Pérez Rosa3 Correspondencia: toaltota75@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 27 – 2011. Aceptado para publicación: agosto – 23 – 2011.

RESUMEN Objetivo: estimar el grado de concordancia diagnóstica entre los aspectos clínicos y los hallazgos histopatológicos en pacientes con tumores de glándulas salivales mayores. Metodología: se realizó un estudio descriptivo en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, 2006 - 2010. Los datos se obtuvieron por medio de la revisión de historias clínicas de 64 pacientes. Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadístico EPI – INFO versión 3.5.1. Se realizó la comparación de proporciones para variables cualitativas y comparación de medias o medianas según criterios de normalidad para las cuantitativas, se estimaron los parámetros de validez diagnóstica de algunos signos clínicos sugestivos de malignidad. Resultados: el sexo femenino fue el más frecuentemente afectado con 64,1% de los casos. La localización más frecuente fue la glándula parótida. Los signos clínicos sugestivos de malignidad que mostraron mayor validez fueron el compromiso de piel, de pares craneales, la no movilidad de la masa, el dolor y la presencia de adenopatías cervicales. La validez del criterio clínico del otorrinolaringólogo fue del 92%. Conclusión: el examen físico y el criterio clínico del especialista son la base para una adecuada orientación diagnóstica y de tratamiento, sin embargo en ausencia de los signos clínicos sugestivos de malignidad, esta no puede ser descartada. Rev.cienc.

biomed. 2011; 2 (2): 241-248

PALABRAS CLAVES

Glándulas salivales mayores. Neoplasias de glándulas salivales. Diagnóstico. Examen físico.

SUMMARY

Aims: To estimate diagnostic agreement between clinical features and histopathologic findings in patients with major salivary glands tumors.

1 2

Médico. Estudiante de postgrado. Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Magíster en salud pública. Profesor de cátedra departamento de investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en otorrinolaringología. Docente de la sección de otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

241

Concordancia diagnostica clinico-histopatologica en los tumores de glandulas salivales mayores

Methods: A descriptive study was carried out in the Hospital Universitario del Caribe, Cartagena (Colombia), 2006-2010. Data was collected from 64 patients medical records. Data was stored and analyzed using EPI-INFO 3.5.1. A proportions comparison procedure was executed to qualitative variables, and mean or median comparison was performed to quantitative variables according to normality criteria. Diagnostic validity for some malignity diagnostic signs was estimated. Results: Females was the most frequently affected gender with 64.1%. Parotid gland was the most frequent localization. Dermatologic and cranial nerves compromise, no movil mass, pain and cervical adenophaties were clinical malignity signs showing the greatest validity. Otorrinolaringologic clinical criteria validity was 92%. Conclusions: Physical examination and specialist medical criteria are cornerstones for proper diagnosis and treatment decisions, however in lacking of malignity clinical signs, it cannot be discard. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 241-248

KEYWORDS

Salivary glands. Salivary Gland Neoplasms. Diagnosis. Physical examination.

INTRODUCCIÓN Los tumores de las glándulas salivales corresponden del 3 al 10% de las neoplasias de la región de cabeza y cuello (1-7), con una incidencia anual de 4.7 por 100.000 habitantes para tumores benignos y 0.9 para los tumores malignos (5,8-10); 73% ocurren en la parótida, de esos 15 % son malignos. Los tumores de glándula salival menor constituyen el 14% del total y de esos 46% son malignos. Las neoplasias submaxilares constituyen el 11 %, y 37 % de estas son malignos, y por último las sublinguales constituyen el 0.3% del total de tumores y de esos el 86% son malignos. La resección quirúrgica es lo que se requiere para el diagnóstico definitivo, pruebas como la biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) ha reportado un alto grado de sensibilidad y especificidad; sin embargo su precisión depende de la experiencia del citohistopatólogo, y de la toma de una muestra suficiente. Los estudios de imagen proporcionan una delineación precisa de la localización y extensión tumoral, su relación con las estructuras neurovasculares de importancia e invasión local pero ni la tomografía computarizada (TC) ni la resonancia magnética (RM) proporcionan información con respecto al diagnóstico histológico especifico (11); tampoco la tomografía por emisión de positrones (PET) la cual no es confiable para la detección del tumor ni para distinguir entre un tumor de glándula salival maligno de un benigno (12). Una historia clínica detallada y un examen 242

físico completo juegan un papel significativo en el diagnóstico clínico por lo cual se debe ser cauteloso durante esta etapa inicial de la evaluación. Se considera una ventaja la localización superficial de las glándulas salivales que permite una fácil inspección y palpación durante el examen físico. Existen factores tales como la edad, género y características clínicas especificas como velocidad de crecimiento tumoral, presencia de dolor, movilidad y compromiso de planos profundos, parálisis facial y de otros pares craneales, compromiso de la piel, presencia de adenopatías entre otros que permiten sospechar el origen benigno o maligno de la lesión lo cual proporciona un alto grado de precisión para el diagnóstico (13). En la actualidad no existen estudios a nivel nacional o local que permitan estimar la concordancia diagnóstica entre los aspectos clínicos y los hallazgos histopatológicos de pacientes con tumores de glándulas salivales mayores, y de esta manera valorar la calidad de la evaluación clínica inicial en relación con el subsecuente estudio histopatológico del espécimen quirúrgico. El objetivo de este trabajo fue estimar el grado de concordancia diagnóstica entre los aspectos clínicos y los hallazgos histopatológicos en pacientes con tumores de glándulas salivales mayores.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo observacional descriptivo en el cual se tomó como población de estudio a todos los pacientes

Torres-Tabares Tonny Alberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, Bello-Avena Volney Enrique, Milanés-Pérez Rosa

sometidos a resección quirúrgica de algún tumor de glándulas salivales mayores en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena. Colombia, durante el periodo de enero de 2006 a diciembre de 2010. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años y de ambos sexos que se intervinieron quirúrgicamente por esta afección por primera vez. Fueron excluidos pacientes sin diagnóstico histopatológico y pacientes con enfermedad recurrente. Las variables obtenidas fueron la edad, sexo, tiempo de evolución, signos y síntomas durante el examen físico, diagnostico clínico (orientando el criterio del especialista hacia malignidad o benignidad) y diagnóstico histopatológico. Para el análisis de los datos se realizaron tablas y gráficos de frecuencia para las variables cualitativas, además medidas de tendencia central y de dispersión para las cuantitativas. Se estimaron los valores de sensibilidad, especificidad, exactitud, los valores predictivos positivos y negativos, y los cocientes de probabilidad, a los cuales se les estimaron intervalos de confianza al 95%.

RESULTADOS En el periodo de estudio se encontraron en total 64 pacientes que cumplieron los criterios de selección, de estos el 59,4% provenía de zona rural, el 64,1% fueron mujeres, y el promedio de edad global al momento de la consulta fue de 45 ± 16 años. El tiempo de evolución de los síntomas hasta el momento de la consulta tuvo una mediana de 24 meses con recorrido intercuartilico (RI) entre 12 y 42 meses; al comparar este parámetro por sexos encontramos que los hombres acudían a consulta más tardíamente que las mujeres (p=0,0375). Tabla Nº1. Los signos sugestivos de malignidad más frecuentemente encontrados por el otorrinolaringólogo fueron consistencia dura (28.1%), tamaño mayor de 4 cm (25.0%), dolor (14.1%), presencia de adenopatía (9.4%), masa no móvil (6.3%), contorno irregular (6.3%), compromiso de piel (3.1%) y compromiso de pares craneales (1.6%).

En cuanto a la localización del tumor este fue más frecuentemente encontrado en la glándula parótida en el 82,8% de los casos y en el 17,2% se encontró en la glándula submaxilar. Tabla Nº 1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS SUJETOS DE ESTUDIO POR SEXO Femenino n=41 %

Masculino n=23 %

Valor de p

27 (65,9)

11 (47,8)

0,2503

Edad

43 ± 16

47 1 ± 15

0,4206

Tiempo de evolución en meses (RI)

16 (2412)

36 (7212)

0,0375

Procedencia rural

Dolor Masa móvil Tamaño < 2 cm

8 (19,5)

1 (4,3)

0,1920

29 (70,7)

18 (78,3)

0,7147

1 (2,3)

1 (4,3)

0,7546

Tamaño 2 – 4 cm

27 (62,8)

13 (56,5)

0,8194

Tamaño > 4 cm

11 (25,6)

5 (21,7)

0,9432

Compromiso de piel

1 (2,3)

1 (4,3)

0,7546

Contorno irregular

1 (2,3)

3 (13,0)

0,2429

11 (26,8)

7 (30,4)

0,9859

Consistencia Dura Con adenopatía

4 (9,8)

2 (8,7)

0,7636

Compromiso de pares craneales

0 (0,0)

1 (4,3)

0,7778

Localización en Parótida

34 (82,9)

19 (82,6)

0,7531

Localización en Submaxilar

7 (17,1)

4 (17,4)

Diagnóstico clínico: Benigno

21 (51,1)

14 (60,9)

0,6213

Diagnóstico clínico: Maligno

0 (0,0)

1 (4,3)

0,7778

Diagnóstico clínico: Inespecífico

20 (48,8)

8 (34,8)

0,4118

Diagnóstico patológico: Benigno

39 (95,1)

20 (87,0)

0,5008

Diagnóstico patológico: Maligno

2 (4,9)

3 (13,0)

Con respecto al diagnóstico clínico este fue rotulado como benigno en 54,7%, maligno en 1,6% y en 43,8% de los casos el especialista no se inclinó o no reportó en la historia clínica 243

Concordancia diagnostica clinico-histopatologica en los tumores de glandulas salivales mayores

el comportamiento de la masa. El diagnóstico histopatológico reportó tumor benigno en 92,2% de los casos y maligno en el 7,8%. Los tipos histológicos por orden de frecuencia fueron: adenoma pleomorfo (62.5%), tumor de Whartin (14.1%); lipoma (6.3%), carcinoma mucoepidermoides (4.7%), quiste linfoepitelial (3.1%). El adenoma monomorfo, carcinoma indiferenciado, hiperplasia mixta, linfoma no Hodking, mucoceles y Schwanoma (1.6%). La lesión histológica más frecuente de la glándula parótida fue el adenoma pleomorfo (67.9%) y este tumor también fue el más frecuente en la glándula submaxilar (36.4%). Todos los tumores de Whartin y los carcinomas mucoepidermoides se sucedieron en glándula parótida. Los lipomas fueron más frecuentes en submaxilar (18.2%) que en parótidas (3.8%). Todos los adenomas monomorfo y carcinoma indiferenciado se sucedieron en parótidas. Todos los casos de hiperplasia mixta, linfoma no Hodking, mucoceles y Schwanoma se presentaron en glándula submaxilar. Tres tumores malignos se presentaron en varones y dos en mujeres. El tumor maligno más frecuente fue el carcinoma mucoepidermoide. Dentro de los benignos el adenoma pleomorfo fue el más frecuente seguido por tumor de Warthin con 14,1%, de los cuales tres se presentaron en mujeres y seis en varones. El tiempo transcurrido entre la aparición de la masa y la consulta al especialista tuvo una mediana de 24 meses en los pacientes con tumores benignos (RI: 12 - 48) y de 12 meses (RI: 5 - 24) en los pacientes con tumores malignos (p=0,3674). La mediana de edad de los pacientes con tumores malignos y benignos fue de 44 años, no hubo diferencias significativas entre los grupos. El criterio clínico del médico tratante para malignidad tuvo una especificidad del 100% con sensibilidad del 25%, la validez general del criterio clínico fue del 92%, Tabla Nº 2, el índice Kappa de este parámetro fue de 0,372. Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos, el compromiso de la piel, de pares craneales, la no movilidad de la masa, el dolor y la presencia de adenopatías cervicales parecen ser los más válidos para el diagnóstico de malignidad. Tabla Nº 3. 244

TABLA Nº. 2. CAPACIDAD PREDICTIVA DEL CRITERIO CLÍNICO DEL OTORRINOLARINGOLOGO PARA MALIGNIDAD Parámetro

Valor

Intervalo de confianza al 95%

Prevalencia de la 11,11% 3,62% enfermedad Pacientes correctamente 91,67% 76,41% diagnosticados Sensibilidad 25,00% 1,32% Especificidad 100,00% 86,66% Valor predictivo 100,00% 5,46% positivo Valor predictivo 91,43% 75,81% negativo Cociente de probabilidades ∞ ∞ positivo Cociente de probabilidades 0,75 0,43 negativo

27,00% 97,82% 78,06% 99,71% 89,22% 97,76% ∞

1,32

DISCUSIÓN Los resultados de este estudio coinciden con lo reportado por otros autores, quienes han demostrado que los tumores de glándulas salivales son más comunes en mujeres que en hombres con una razón de hasta 1,6:1, y con un pico en la quinta década de la vida (14, 15). Por el contrario, Otoch y colaboradores reportaron una predominancia en el sexo masculino y en la cuarta década de la vida (16). La discrepancia en la ocurrencia de estos tumores entre hombres y mujeres, así como la edad de aparición no han sido bien explicadas y requieren estudios adicionales (17). El presente estudio mostró que la edad mediana de los pacientes con tumores malignos es similar a aquellos con tumores benignos. Estos hallazgos coinciden con otros estudios que no encontraron diferencias estadísticamente significativas describiendo un rango de edad de pacientes con tumores de glándulas salivales amplio desde 0 a 90 años de edad (14,17-19). Por otro lado Eveson y Cawson (1) creen que la frecuencia de los tumores malignos de glándulas salivales mayores después de los 20 años de

Torres-Tabares Tonny Alberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, Bello-Avena Volney Enrique, Milanés-Pérez Rosa

TABLA Nº 3. CAPACIDAD PREDICTIVA DE MALIGNIDAD DE ALGUNOS SIGNOS CLÍNICOS Criterio Validez Sens Esp VPP VPN CPP CPN Compromiso de piel 94,55% 40,00% 100,00% 100,00% 94,34% ∞ 0,60 Compromiso de pares 92,98% 0,80 93,10% 20,00% 100,00% 100,00% ∞ craneales Masa no móvil 86,27% 0,00% 91,67% 0,00% 93,62% 0,00 1,09 Dolor 80,95% 20,00% 86,21% 11,11% 92,59% 1,45 0,93 Con adenopatía 80,85% 20,00% 88,10% 16,67% 90,24% 1,68 0,91 Contorno irregular 79,17% 0,00% 82,61% 0,00% 95,00% 0,00 1,21 Tamaño > 4 cm 74,14% 60,00% 75,47% 18,75% 95,24% 2,45 0,53 Consistencia dura 65,22% 75,00% 64,29% 16,67% 96,43% 2,10 0,39 Sens= sensibilidad; Esp= especifidad; VPP= valor predictivo positivo; VPN= valor predictivo negativo; CPP= cociente de probabilidad positivo; CPN= cociente de probabilidad negativo.

edad se incrementa gradualmente hasta los 80 años de edad. Al igual que lo descrito en Norteamérica (5), en este estudio los tumores benignos fueron más frecuentes que los malignos. De igual manera la glándula parótida es la más frecuentemente afectada por todas las neoplasias de glándulas salivales (malignas y benignas) siendo la glándula sublingual la menos afectada (20-23). La incidencia de tumores de glándula parótida ha sido reportada en un rango entre 34% y 86%, de estos aproximadamente el 75% corresponden a tumores benignos (21-24), similar a nuestros resultados. Se ha descrito relación inversa entre la incidencia global de neoplasias y porcentaje de malignidad según la glándula afectada. En una revisión de 2410 casos de tumores de glándulas salivales (3), el 73% ocurrió en la parótida, y de estas, solo el 15% fueron malignas; igualmente, las neoplasias de la glándula submaxilar constituyeron el 11% de los casos siendo el 37% malignas y las neoplasias de la sublingual ocurrieron solo en el 0,3% de casos siendo el 86% malignas. Según el tipo histológico la mayoría de los estudios epidemiológicos demostraron una preponderancia del adenoma pleomorfo entre el 50 y el 80% (5, 8, 25,26) y la glándula parótida fue la localización anatómica más comprometida (5), lo cual es similar a lo encontrado en este estudio. El segundo tumor benigno fue el de Warthin siendo más frecuente en hombres, coincidiendo con lo descrito en la literatura

mundial (27). Los lipomas son neoplasias comunes de los tejidos blandos pero rara vez se encuentran en la glándula parótida. estos constituyen del 1-3% (26) de todos los tumores parotídeos y a menudo no son considerados en el diagnóstico diferencial inicial. Nagao y colaboradores (28) evaluaron a siete pacientes con sialolipoma y cinco casos (71%) se originaron de la glándula parótida. En este estudio se encontró que el lipoma correspondió al 4% de los tumores benignos de la parótida. Con respecto a los tipos histológicos malignos el carcinoma mucoepidermoide fue el más frecuente y la parótida fue su localización más común, al igual que lo reportan otros autores (29-33). Cuando se considera el tipo histológico maligno según el sitio anatómico, el carcinoma mucoepidermoide fue el más frecuente en la parótida, y el carcinoma adenoideo quístico fue el más frecuente en las glándulas submandibular y salivales menores (3436). En una de las más grandes revisiones de tumores de glándulas salivales, Spiro examinó 1278 casos de tumores malignos de glándulas salivales (34) y reportó que el 34% de estos eran carcinoma mucoepidermoide. El siguiente tipo más común fue el carcinoma adenoideo quístico (22%), seguido por el adenocarcinoma (18%), tumor mixto maligno (13%), carcinoma de células acinicas (7%), y carcinoma epidermoide (4%). Los resultados obtenidos en el presente estudio difieren de lo antes descrito debido a que el segundo tipo histológico de tumores malignos de glándulas salivales mayores lo comparten un caso de carcinoma escamocelular indiferenciado de parótida y un caso de linfoma no Hodgkin 245

Concordancia diagnostica clinico-histopatologica en los tumores de glandulas salivales mayores

en la glándula submaxilar. Esta diferencia observada tam-bién la soportan muchos autores que han reportado una diversidad histológica notoria en el grupo de tumores malignos, excepto para el carcinoma mucoepidermoide, el cual apareció en todos los estudios reportados (5, 6, 9, 14, 15, 25, 26,37-41). En cuanto a la presentación clínica de los tumores de glándulas salivales se acepta que cualquier tumefacción aunque sea no dolorosa debe despertar sospechas, especialmente si no hay signos de inflamación (42,43). En la presente investigación los indicadores clínicos más sugestivos de malignidad fueron compromiso de la piel, compromiso de pares craneales, masa fija, dolor y adenopatía cervicales, datos que coinciden con lo reportado en Europa (44,45) en donde encontraron que la tasa de crecimiento rápido, el dolor, el compromiso del nervio facial y las adenopatías cervicales eran los signos y síntomas más representativos. Otros autores (46) afirman que la presentación clínica también se puede caracterizar por tumefacción parafaríngea o palatina, trismo y ulceración de la piel los cuales pueden estar presentes en carcinomas muy avanzados, tal y como se observó en dos paciente de esta investigación. Hay que aclarar que estos hallazgos generalmente indican extensión local o regional del tumor, y para el diagnóstico de un carcinoma no se debe esperar a que se desarrollen este tipo de signos o síntomas (47). El mismo estudio europeo a su vez afirma que una tasa de crecimiento lento de una masa asintomática no descarta su naturaleza maligna (46). Esto lo sustentan expresando que en pacientes jóvenes, menores de 40 años los tumores malignos son indolentes y se presentan como una masa de crecimiento lento la cual si es de larga duración puede o no estar asociada con dolor o compromiso nervioso; pero en los ancianos estos tumores son de comportamiento agresivo, con masa de corta evolución y la parálisis facial puede ser frecuente (42,43). Aunado a lo anterior se sabe que según el tipo histológico, los tumores malignos de las glándulas salivales muestran amplios y diferentes patrones de crecimiento que 246

pueden contraponerse con los criterios clínicos sugestivos de malignidad. Es así como los tumores malignos más comunes como el mucoepidermoide de bajo grado, adenoideo quístico, carcinoma de células acínicas; crecen lentamente, algunas veces tan lentamente que se confunden con tumores benignos o con lesiones no neoplásicas. A su vez la invasividad, generalmente se extiende paralelo al grado histopatológico lo cual cuenta también para la recidiva local y la diseminación, especialmente en las glándulas salivales mayores. La diseminación linfática regional puede ser más frecuente en algunos histotipos como carcinoma ductal, mucoepidermoide de alto grado, expleómorfico, y adenoescamocelular, esta diseminación es poco común en el adenocarcinoma polimorfo de bajo grado; es rara en el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado y en el carcinoma adenoideo quístico (48). Un buen examen físico con valoración de la función del nervio facial, de otros pares craneales y un buen juicio clínico se consideran el factor más importante para la toma de la decisiones y optimización del tratamiento (49). De esto depende la necesidad de ayudas diagnósticas como la TAC y/o RM, las cuales están recomendadas principalmente cuando se sospecha enfermedad maligna. La ecografía puede complementar estas investigaciones y tiene la ventaja de ser una alternativa más económica y que puede utilizarse para ayudar en el BACAF de las glándulas. (50). La radiografía de tórax es útil para descartar metástasis pulmonares a distancia (51), y ésta debe ser considerada en histotipos de alto grado y en enfermedad localmente avanzada.

CONCLUSIÓN Los signos clínicos sugestivos de malignidad son en orden de validez: el compromiso de la piel, de pares craneales, masa fija, el dolor y la presencia de adenopatías cervicales. Sin embargo el diagnóstico de malignidad debe procurarse antes de la aparición de los mismos. Si bien el examen físico es fundamental para la orientación diagnóstica y terapéutica, los hallazgos pueden variar según el tipo histológico del tumor, la edad y el sexo de los pacientes, no pudiendo descartar malignidad

Torres-Tabares Tonny Alberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, Bello-Avena Volney Enrique, Milanés-Pérez Rosa

cuando los signos clínicos sugestivos estén ausentes. El carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno más frecuente de glándulas salivales mayores, y el adenoma pleomorfo es el tumor benigno más común en este tipo de glándulas seguido por el tumor de Warthin. Los tumores de glándulas salivales mayores afectan principalmente a mujeres y

su localización más común es la parótida independientemente de su tipo histológico. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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247

Concordancia diagnostica clinico-histopatologica en los tumores de glandulas salivales mayores

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: BIOQUÍMICA Y ENFERMEDADES LÍNEAS: Biología celular y molecular del cáncer. Bioquímica clínica de las enfermedades cardiovasculares. Bioquímica de las enfermedades infecciosas. Errores innatos del metabolismo. Estrés Oxidativo Email: cmonerizpretel@yahoo.com

248

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO ORIGINALES

CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS SOBRE LA CITOLOGÍA CÉRVICO-UTERINA EN MUJERES DE SINCELEJO Y CARTAGENA, COLOMBIA KNOWLEDGE, ATTITUDES AND PRACTICES ON CERVICAL CYTOLOGY-UTERINE IN WOMEN FROM SINCELEJO AND CARTAGENA, COLOMBIA Barrrios-Garcia Lia1 Benedetti-Padrón Inés1 Alvis-Estrada Luis2 Arroyo-Salgado Bárbara3 Correspondencia: inebenedetti@hotmail.com Recibido para evaluación: agosto – 02 – 2011. Aceptado para publicación: septiembre – 01 – 2011.

RESUMEN Aunque en Colombia los programas de prevención del cáncer de cérvix han alcanzado altos niveles de cobertura, todavía este ocupa los primeros lugares en incidencia y mortalidad. Existe la necesidad de identificar los factores que influyen en ello, por tanto es importante investigar el nivel de conocimiento de las mujeres sobre la prueba de tamizaje, su actitud frente a la misma y sus prácticas relacionadas. Se realizó encuesta a 505 mujeres entre 13 y 60 años edad, que habían tenido vida sexual, residentes en las ciudades de Cartagena y Sincelejo (Colombia). Los resultados revelan que prácticamente todas las mujeres tienen conocimientos sobre citología cérvico-uterina. El 94.5% de las mujeres se la han realizado por lo menos una vez. Este porcentaje es mayor en el rango de 40 a 60 años donde alcanza el 99%, y en las de menor edad este porcentaje disminuye. Al definir su utilidad: solo el 73.8% respondió de manera acertada. El 50% refieren aspectos desagradables en relación con la toma de la citología, como el miedo y el temor a un diagnóstico de cáncer y el olvido es el principal factor para no reclamar los resultados. Estos datos demuestran que el porcentaje de mujeres con vida sexual que desconocen la utilidad de la citología o nunca se la han practicado es mínimo, lo cual permite concluir que la ineficacia de los programas de tamizaje para disminuir las cifras de cáncer de cérvix en nuestro medio depende de otros factores que deben ser evaluados. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 249-255

PALABRAS CLAVES

Citología. Neoplasias del cuello uterino. Cuello del útero.

SUMMARY Although in Colombia screening programs of cervical cancer have achieved high levels of coverage, cervical cancer has the first places in incidence and mortality. There is the need to identify factors influencing it, among them is to investigate the level of awareness of women about the screening test, their attitudes to screening and its practices. For this we made a survey of 505 women 13 to 60 years who have had Médico. Patólogo. Grupo de investigación Histopatología. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Economista. Magíster en Salud Pública. Docente Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 MSc. Grupo de Investigación Microbiología Clínica Ambiental. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 2

249

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la citología cérvico-uterina en mujeres de Sincelejo y Cartagena, Colombia.

sexual life, living in the cities of Cartagena and Sincelejo (Colombia).The results show that virtually all women have knowledge of cervical cytology, 94.5% of women have made at least once. This percentage is higher in the range of 40 to 60 years where it reaches 99% in younger women this percentage decrease. In defining its usefulness, only 73.8% responded accurately. 50% reported unpleasant aspects related to the making of the cytology, such as fear, and fear of a cancer diagnosis. A fail to remember is the main factor for not claiming the results.These data show that the percentage of women with sexual life that ignores the usefulness of cytology or never have practiced is minimal, which leads to the conclusion that ineffective screening programs to reduce cervical cancer rates depends on other factors that should be investigated. Rev.cienc.

biomed. 2011; 2 (2): 249-255

KEYWORDS

Cell biology. Uterine cervical neoplasms. Cervix uteri.

INTRODUCCIÓN El cáncer de cérvix por su historia es una enfermedad que se puede prevenir. Los programas de prevención, fundamentados en la citología como prueba de tamizaje, han demostrado su eficacia en la reducción de la mortalidad en los países desarrollados pero, infortunadamente, este efecto no se ha logrado en la mayoría de los países en vías de desarrollo, incluida Colombia (1- 10). Estos programas de prevención en los países desarrollados han incluido nuevas tecnologías más sensibles, como las pruebas de diagnóstico molecular para determinación de VPH, y más específicas, como la citología en base líquida, las cuales no se han implementado en países en vías de desarrollo en los que la citología cervico-uterina sigue siendo el método de tamizaje utilizado (11). Aunque en Colombia se ha alcanzado una cobertura del 76.5 % en mujeres entre 25 y 69 años, todavía hay un porcentaje de mujeres que nunca se ha hecho esta prueba (1214), por múltiples limitaciones, que impiden obtener los beneficios que lograron los países desarrollados al aumentar, no solo la cobertura, sino también la frecuencia del cribado. Diversos estudios en países en desarrollo, han descrito, la falta de conocimientos de las mujeres sobre el cáncer de cuello uterino y su prevención como una barrera importante que les impide utilizar los servicios de tamizaje (15). Probablemente condiciones relacionadas con: barreras de acceso a este servicio, falta de adecuación de los servicios de salud, la forma como se distribuye el riesgo en la población de mujeres, además 250

con la estructura y organización del actual Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), parecen explicar este hecho (16). Además es probable que existan otros factores que influyan en el adecuado desarrollo de intervenciones poblacionales dirigidas a incrementar esta práctica preventiva, lo que ha planteado la necesidad de realizar estudios que permitan identificarlos (7). De acuerdo con lo anterior, se considera necesario conocer la realidad que viven las mujeres de la Costa Caribe en este aspecto. El presente estudio pretende determinar los conocimientos, actitudes y prácticas frente a la citología cervico-uterina de una muestra poblacional de mujeres que han tenido vida sexual, residentes en dos ciudades del Caribe colombiano. Los resultados obtenidos permitirán mejorar las estrategias de comunicación utilizadas en las campañas, establecer políticas públicas dirigidas a la educación de la población en riesgo y además generar nueva información que sirva como base para proponer nuevas investigaciones en el área.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de corte transversal con el propósito de establecer los conocimientos, actitudes y prácticas en una muestra poblacional de mujeres sexualmente activas de las ciudades de Cartagena y Sincelejo a través de un instrumento creado para la recolección de datos confiables. La población objeto la constituyen mujeres sexualmente activas residentes en las ciudades de Cartagena y Sincelejo. El universo de estudio está integrado por cerca de 302.583

Barrrios-Garcia Lia, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Arroyo-Salgado Bárbara

mujeres en la ciudad de Cartagena y 78.962 mujeres en la ciudad de Sincelejo (censo DANE 2005). Se definió una muestra para cada ciudad asumiendo que la probabilidad de que una mujer se haya practicado la citología es de 79,3% para Sincelejo y 79% para Cartagena (17). Se fijó un nivel de confianza del 95 % y un error máximo esperado de 5 % (el error relativo es del 6% para la muestra de todas las ciudades). El muestreo utilizado fue aleatorio estratificado teniendo en cuenta la variable estrato socioeconómico (como variable proxy de la escolaridad). La Tabla No.1 muestra la fracción de muestreo y el número de mujeres a encuestar para cada uno de los estratos socioeconómicos. TABLA Nº 1. DISTRIBUCIÓN DE LAS MUJERES ENCUESTADAS EN LAS CIUDADES, CLASIFICADAS POR ESTRATO SOCIOECONÓMICO SINCELEJO Estrato socioeconómico

Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato Total

1 2 3 4 5 6

Proporción de mujeres (%)

31 31 17 17 2 2 100

CARTAGENA Mujeres encuestadas

Proporción de mujeres (%)

Mujeres encuestadas

79 78 41 41 6 6 251

36 29 20 7 4 4 100

90 74 51 17 11 11 254

RESULTADOS Características de la población encuestada El promedio de edad de las mujeres encuestadas fue de 36.6 años (I.C. 95% 35.7 – 37.6). El nivel de escolaridad fue similar en las dos ciudades, siendo mínimo el porcentaje de mujeres sin ninguna escolaridad (2.7 y 3.1 %), la mayor proporción fue de bachilleres (47.6 y 37.4%). Tanto en Cartagena como en Sincelejo, el 96% de las encuestadas estaban afiliadas al sistema de salud, con una proporción similar entre régimen contributivo y régimen subsidiado. Conocimientos sobre la citología cérvico-uterina Solo el 2% (10) de las mujeres encuestadas manifiestan no tener conocimiento sobre qué es la citología cérvico-uterina. Asimismo, el 3% (16) de las mujeres encuestadas no está al tanto de que el cáncer de cuello uterino se puede detectar a tiempo a través de ella. Al indagar por las creencias que tienen acerca de la utilidad de la citología cérvico-uterina, el 63.2 % (319) respondió para detectar cáncer del cuello uterino, al discriminar por estrato socio-económico las de mejor conocimiento son aquellas del estrato 6. Gráfico Nº. 1 GRÁFICO NO. 1. CREENCIAS ACERCA DE LA UTILIDAD DE LA CITOLOGÍA CERVICO-UTERINA POR ESTRATO SOCIO-ECONÓMICO

Se diseñó un instrumento de captura encuesta (formulario y entrevista estructurada) que contiene variables e indicadores que permiten obtener el conocimiento, las actitudes y prácticas acerca de la citología cervical en las mujeres a encuestar. El instrumento de captura se aplicó en diferentes puntos estratégicos con el fin de obtener los datos distribuidos en las localidades de ambas ciudades, por estudiantes de biología de la Universidad de Sucre previamente capacitados. Los datos fueron integrados a una hoja de cálculos y procesados en el paquete estadístico computarizado SPSS (Statistical Package Sciencies Socials) versión 16.0® y en Microsoft Excel 2007®. Los resultados fueron sometidos al análisis respectivo.

251

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la citología cérvico-uterina en mujeres de Sincelejo y Cartagena, Colombia.

Al preguntarles respecto al lugar del cuerpo de donde se toma la muestra de la citología cérvico-uterina el 51.9% (262) tiene un conocimiento acertado de éste; el 16.4% (83) cree que se toma del flujo vaginal; El 10.1% (51) de las paredes vaginales mientras que el 21.6% (109) desconoce el sitio. Con respecto a la frecuencia con que una mujer debe hacerse la citología, cuatro de cada cinco mujeres encuestadas consideran que debe hacerse una vez al año y esto es uniforme en todos los estratos. El 10.9% (55) de las encuestadas consideran que la citología cérvico-uterina debe hacerse tres veces al año mientras que el 3,6% (18) no sabe la frecuencia adecuada de la utilización de la misma. Actitudes frente a la citología cervical Al ser recomendada la citología cérvicouterina, el 63.8% de las encuestadas se muestran dispuestas a realizársela. Se destaca la sensación de preocupación ante la recomendación en mención que reportó el 19.6% de las encuestadas. Al momento de realizarse la citología, solo el 3.6% de las mujeres afirmaron sentirse avergonzadas. Tabla Nº 2. TABLA Nº2 ACTITUDES HACIA LA CITOLOGÍA CERVICO-UTERINA Sensación ante la recomendación de hacerse N° % la citología cervico-uterina Dispuesta 322 63,8 Preocupada

19,6

Incómoda

11,3

Avergonzada

4,4

1,0

Otra Sensación al momento de realizarse la citología cervico-uterina Dispuesta

N°

253

50,1

Incomoda

144

28,5

Preocupada

11,5

Avergonzada

3,6

No sabe/no responde

6,3

505

100,0

Total

Para practicarse la citología cérvico-uterina el 78% de las mujeres encuestadas respondieron sentir preferencia por una mujer al 252

momento de realizarse la toma de la muestra. Prácticas relacionadas con la citología cérvico-uterina Un 94.5% de las mujeres se la han realizado por lo menos una vez, este porcentaje es mayor en el rango de 40 a 60 años donde alcanza el 99%, en mujeres de menor edad este porcentaje disminuye. Solo el 5.5% (28) de las mujeres encuestadas no se ha realizado la citología cérvico-uterina con anterioridad. De ellas el 81% son mujeres entre 18 y 39 años de edad. Las mujeres encuestadas reportaron un promedio de siete citologías a lo largo de su vida. El 54.5% (260) de las encuestadas que se han realizado la citología lo han hecho por decisión propia. La razón menos frecuente para tomarse la citología es la de sentirse enferma. Por otro lado, las razones más comunes por las cuales las mujeres encuestadas no se realizan la citología cervico-uterina son la sensación de miedo en el momento del examen y el considerar que no es necesario hacérsela. Tabla Nº 3. TABLA Nº 3. RAZONES QUE MOTIVAN Y RAZONES QUE IMPIDEN REALIZARSE LA CITOLOGÍA CERVICO-UTERINA Razones por las que se N° % hace la citología Por tu propia decisión 260 54,5 Porque te lo indicó el medico

204

42,8

2,3

0,4

Total Razones por las que no se hace la citología Por miedo

477

100,0

Nº

39,3

Porque no es necesario Porque no tengo enfermedades vaginales Por falta de tiempo

25,0

10,7

7,1

Porque es dolorosa

7,1

No tengo relaciones sexuales

3,6

Porque te sientes enferma Otra

No sabe/no responde Total

7,1

100,0

Barrrios-Garcia Lia, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Arroyo-Salgado Bárbara

El 81.8% (387) de las mujeres que se han realizado la citología suelen hacerlo una vez al año. Gráfico Nº 2. El olvido fue la razón más frecuentemente expresada, entre la minoría de las mujeres encuestadas (1.7%) que reconocieron no reclamar el resultado de la citología. Con respecto al sitio de realización de la citología el 39.8% de las encuestadas afirman realizarse el examen en EPS, el 19.8% en clínica u hospital mientras que el 24% lo hacen en sitios como Centro de Atención Médica (CAP) y 16.4 en consultorio particular. GRÁFICO NO 2. FRECUENCIA DE REALIZACIÓN DE LA CITOLOGÍA CERVICO UTERINA.

aproximada de la utilidad del examen; en nuestro caso este porcentaje es mayor (63%). En relación con el estrato socioeconómico hay divergencia pues los datos de este estudio indican mayor conocimiento en el estrato seis (18). La falta de conocimiento acerca de la citología cérvico-uterina ha sido reportada como una barrera para acceder al examen. En un estudio realizado en África, las mujeres pensaban que la citología era un tratamiento para la infertilidad o que era una “limpieza de la matriz” (19); en otro estudio realizado en inmigrantes latinas en Estados Unidos, se describe desconocimiento del sitio anatómico específico donde se desarrolla el cáncer objeto del Papanicolaou (20); en este aspecto los resultados obtenidos por el presente trabajo muestran que solo la mitad de las mujeres tienen conocimiento acerca de este sitio. Actualmente en las ciudades de Sincelejo y Cartagena se evidencia una mejor disposición a tomarse la citología, demostrada en el alto porcentaje (94.5%) de mujeres que se han realizado por lo menos una citología, porcentaje mayor al presentado en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010 de Profamilia donde se reporta un 86% en la región Caribe (21).

DISCUSIÓN Debido al impacto en la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino generado por las actividades de prevención y diagnóstico temprano del mismo, es pertinente identificar las barreras existentes en torno a la participación de las mujeres en los programas de tamizaje (10,17). Los resultados encontrados en nuestro estudio, en materia de conocimientos sobre la citología cérvico-uterina son similares a los obtenidos en la Encuesta Nacional realizada por la Liga Colombiana Contra el Cáncer en 2008, sobre el conocimiento de las mujeres acerca del cáncer de cuello uterino y práctica de la citología, en donde casi todas las encuestadas afirman saber qué es la citología y el 45% tiene una idea

Asociado al sentimiento de vergüenza que muchas expresan, se encuentra gran preferencia por que la toma sea realizada por una mujer (78%), otros estudios describen como una barrera el hecho de que la toma sea realizada por alguien de sexo masculino (22). Las mujeres que nunca se han realizado una citología, todavía ocupan un porcentaje relativamente importante en el Caribe colombiano, aproximadamente el 14% (21), comparado con el 5,5% de nuestro estudio, diferencia que podemos atribuir a que las encuestadas pertenecían únicamente al área urbana. Al igual que en otros estudios la mayoría de quienes nunca se han realizado la prueba son mujeres jóvenes (18 a 39 años). Entre

las

razones

para

hacerse

253

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la citología cérvico-uterina en mujeres de Sincelejo y Cartagena, Colombia.

citología, la principal ha sido el sentimiento de temor, tanto en nuestro estudio, donde se encontró en un 35% de las encuestadas que nunca se la han hecho, como en otros similares no solo en este país, sino además, en otras comunidades inmigrantes de Estados Unidos (1,20). En este mismo grupo la segunda razón es el desconocimiento de la importancia del examen, conllevando a considerarlo innecesario en un 25% de los casos, al igual que lo reporta un estudio chileno con un 16,5% de los casos (17). El 10% no se la realizan porque no se sienten enfermas, cifra similar a la observada en la Encuesta de Profamilia 2010, que reporta un 7% en la población de Sucre (21).

en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010, que informa un 61% (21).

La falta de tiempo es otra de las principales razones reportada por otros estudios para no realizarse la citología y para no buscar los resultados de esta (23,24). Esta falta de tiempo fue referida en el 7.1% de las encuestadas en el presente estudio, para no tomarse la citología, pero no fue una razón frecuente para no reclamar los resultados, que en nuestro caso solo se dio en el 1.7% de las mujeres, atribuido en su mayoría al olvido.

CONCLUSIONES

Es de resaltar que de las mujeres que no se han tomado la citología ninguna argumentó la falta de acceso a servicios de salud; existen varias opciones para realizar el examen de las cuales las más utilizadas son los centros de atención del sistema de aseguramiento en salud. Según datos de Profamilia estas instituciones fueron usadas para este fin por el 90% de las encuestadas (21). La mayoría de las mujeres asisten a la toma de la citología espontáneamente (54.5%), pero un alto porcentaje por indicación médica (42.8%) La alta proporción de mujeres (81.8%) que dice debe realizarse cada año la citología, y lo hace, muestra que tienen buenas prácticas, de acuerdo con lo dicho por Aguilar y Castro (25,26). Así como también aquellas que tienen claro que existe el examen de tamizaje y se lo realizan de manera anual como lo reportado por varios autores (25,14). Este porcentaje es un poco mayor al observado 254

El 7% de las mujeres se la toman cada tres años, esto refleja que en la mayoría de la población el concepto general es que la frecuencia de realización de la citología debe ser anual, y no bajo el esquema 1-1-3, como lo establece la norma 412 del Ministerio de Protección Social. Las condiciones asociadas con la ausencia de toma reciente de citología no fueron la falta de afiliación en salud, como lo reportan Bingham et al., (2003), en un estudio realizado en México (11).

En Colombia, la mortalidad por cáncer de cuello uterino no presenta tendencia a disminuir, a pesar de los programas de tamizaje organizados. La evaluación de estos programas se fundamenta en la cobertura, sin que esta se relacione con el comportamiento de las cifras de mortalidad. Por tanto, una vez alcanzada esta, y de acuerdo a nuestros resultados y los de estudios similares, que demuestran la existencia de adecuados conocimientos y prácticas en un alto porcentaje de las mujeres, se requiere enfocar los programas hacia mejorar otros componentes como la calidad de las muestras, el acceso a la confirmación diagnóstica a través de colposcopia-biopsia, y el seguimiento adecuado de las pacientes con resultados anormales. Agradecimientos: a las estudiantes Lilibeth Quintero y Mirna Torres de la Universidad de Sucre, quienes dentro del convenio de la Universidad de Cartagena y la Universidad de Sucre hicieron su pasantía y contribuyeron con la realización de las encuestas. CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios paraclínicos e insumos aportados dentro la atención asistencial.

Barrrios-Garcia Lia, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Arroyo-Salgado Bárbara

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255

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

VALORACIÓN BIOQUÍMICA PREOPERATORIA Y COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES DE CIRUGÍA DE CADERA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. CARTAGENA. COLOMBIA PRE SURGICAL ASSESSMENT IN BIOCHEMICAL ANALYSES AND COMPLICATION IN HIP SURGERY PATIENTS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. CARTAGENA. COLOMBIA Bossio-Bermúdez Jorge Eliecer1 Matson-Carballo Gustavo2 Correspondencia: j_bossio@hotmail.com Recibido para evaluación: agosto – 01 – 2011. Aceptado para publicacion: septiembre – 02 – 2011.

RESUMEN Introducción: los niveles de nutrición deficientes contribuyen al aumento de la morbimortalidad en el paciente quirúrgico. La utilidad de los marcadores bioquímicos en fracturas de cadera ha sido poco exploradas, por lo tanto, estimar la asociación entre algunas variables bioquímicas preoperatorias y las complicaciones, será importante desde el punto de vista preventivo. Objetivo: estudiar la asociación entre marcadores bioquímicos y complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía de cadera. Metodologia: estudio realizado en 29 pacientes sometidos a cirugía de cadera en el Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia. Se evaluaron: hemoglobina, hematocrito, leucocitos, albúmina, creatinina, TP. y PTT. Resultados: el 58.6% de los pacientes era de sexo femenino. La edad promedio de los pacientes 73.4 años. Los paraclínicos más asociados fueron: hemoglobina <12 mg/dl (75.9%), albúmina < 3.5 g/dl (65.5%), leucocitosis (55.2%). La enfermedad concomitante más frecuente fue la HTA (48.3%). La complicación más frecuente fue la necesidad de transfusión (62.1%). Hubo tres muertes (10.3%). La estancia hospitalaria prolongada se presentó en el 89.7% de los casos. Conclusión: el cirujano no dispone de pacientes en buenas condiciones nutricionales. Niveles adecuados de hemoglobina y hematocrito, elevan la probabilidad de buenos resultados postoperatorios. No se puede excluir la utilidad de la albúmina y los leucocitos. La estancia hospitalaria prolongada puede deberse a comorbilidades y a malas condiciones preoperatorias de los pacientes. Rev.cienc.biomed. 2011; 2

(2): 256-261

PALABRAS CLAVES

Evaluación nutricional. Soporte nutricional. Deterioro nutricional. Riesgo quirúrgico. Albúmina.

1 2

Médico. Estudiante de postgrado. Ortopedia y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Ortopedista y Traumatología. Docente Departamento de Ortopedia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

256

Bossio-Bermúdez Jorge Eliecer, Matson-Carballo Gustavo

SUMMARY Introduction: Deficient nutritional levels contribute to morbi-mortality increasement in surgical patient. Biochemical markers utility in hip fractures have been poorly explored, therefore, it will be relevant from a preventive perspective, to estimate associations between several preoperative biochemical variables and postoperative complications. Aims: To analyze association between biochemicals markers and postoperative complications in patients that underwent to hip surgery. Methods: A study carried out with 29 patients that underwent to hip surgery in the Hospital Universitario del Caribe, Cartagena (Colombia). Hemoglobin, hematocrit, leukocytes, albumin, creatinin, PT and PTT. Results: 58.6% of patients were females. Patients age average was 73.4 years old. Most associated hematologic tests were: hemoglobin <12 mg/dl (75.9%), albumin < 3.5 g/dl (65.5%), leukocytes (55.2%). High blood pressure was the most frequent concurrent disease (48.3%). Necessity for blood transfusion was the most common associated complication (62.1%). There were 3 mortalities (10.3%). Prolonged hospitalization was observed in 89.7% of cases. Conclusions: Surgeons do not have patients on good nutritional conditions. Proper hemoglobin and hematocrit levels increase likelihood for good postoperative outcome. Albumin and leukocytes cannot be excluded as useful tools. Prolonged hospitalization might be caused by comorbilities and inadequate patients preoperative conditions.

Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 256-261

KEY WORDS

Nutrition assessment, Nutritional support, Malnutrition, Intraoperative complications, Albumins.

INTRODUCCIÓN A nivel mundial uno de los grandes problemas en pacientes hospitalizados son las alteraciones nutricionales. La propia dinámica hospitalaria lo predetermina: ayunos prolongados, supresión de alimento para la realización de pruebas diagnósticas, sueroterapia durante largos periodos de tiempo, etc. Estas acciones de una u otra forma alteran las variables metabólicas y bioquímicas de los pacientes (1). Las tasas de prevalencia de desnutrición en los hospitales modernos, son equiparables a las detectadas hace más de 50 años, pese al desarrollo y difusión de técnicas que permiten su detección y procedimientos de soporte nutricional con los que se podrían evitar y subsanar (2-5). En los países en vía de desarrollo se ha reconocido un incremento importante en la presentación de la desnutrición de pacientes que ameritan procedimientos quirúrgicos. En Colombia es muy pobre la información epidemiológica al respecto. En Cartagena no se han publicado estudios que precisen sobre el estado nutricional de los pacientes que requieren cirugías ortopédicas mayores, como las indicadas en el manejo de la

fracturas de cadera. En estudios realizados en España, Brasil y Cuba, se reporta elevada prevalencia de pacientes con datos analíticos de laboratorio alterados, exploración física y anamnesis deficientes, entre los que presentan aumento en el número de complicaciones postquirúrgicas (2). La desnutrición es la causa de muerte más frecuente en el mundo (6). En trabajos publicados en 1936 por Studdley se señala que los pacientes que habían sufrido una pérdida de peso superior al 20% presentaban una tasa de mortalidad diez veces superior a los que mantenían un peso normal (7). La definición de desnutrición ha evolucionado desde un concepto bioquímico hasta uno metabólico. Al principio se definió por Caldwell (8) como “un estado patológico que resulta del consumo inadecuado de uno o más nutrientes esenciales y que se manifiesta clínicamente con pruebas del laboratorio y antropométricas”. Sitges en un contexto metabólico manifiesta que un “trastorno de la composición corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y déficit de masa muscular, asociado frecuentemente a una disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento” (9). 257

Valoración bioquímica preoperatoria y complicaciones de los pacientes de cirugía de cadera. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

El objetivo es estimar la asociación de algunas variables bioquímicas preoperatorias que muestran el estado nutricional y las complicaciones postquirúrgicas de los pacientes intervenidos por fractura de cadera.

MATERIALES Y METODOS Estudio observacional analítico de corte transversal, retrospectivo y unicéntrico, donde se estimó la valoración bioquímica preoperatoria y complicaciones de los pacientes de cirugía de cadera en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia durante el período comprendido entre enero - septiembre de 2010. Se revisó el archivo digital y se encontraron 52 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de fractura de cadera. Los criterios de inclusión fueron adultos (pacientes ≥ 18 años) con fractura de cadera. Se excluyeron a mujeres embarazadas en cualquier trimestre y pacientes hospitalizados remitidos de otro hospital. No se realizó diseño muestral debido a que se trabajó con todos los casos disponibles que cumplieran con los criterios de selección, que eran básicamente tener documentados en la historia clínica las siguientes variables establecidas: edad, sexo, hemoglobina, hematocrito, albúmina, creatinina, PT, PTT, leucocitos, tiempo de hospitalización, enfermedades concomitantes, tabaquismo, infección de sitio operatorio, úlceras de presión y muerte. Se realizaron proporciones para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas. Como prueba de hipótesis se utilizó la prueba chi2 por comparación de proporciones. Como estimación de asociación se calcularon Odds Ratio con intervalos al 95% de confianza.

RESULTADOS En el periodo de estudio se encontraron reportadas en el archivo digital del Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, 52 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de fractura de cadera. Al realizar la revisión de dichos registros, 29 cumplieron con los criterios definidos para el estudio. 258

De 17 pacientes el 58.6% era de sexo femenino. La edad mínima fue 24 años y la máxima de 93 años, para un promedio de 73.4 ± 17.3 años. Los criterios paraclínicos que se encontraban alterados en orden de frecuencia fueron: hemoglobina menor de 12 mg/dl (75.9%), albúmina < 3.5 g/ dl (65.5%), leucocitosis (55.2%) y PTT>30 (37.9%). La enfermedad concomitante más frecuentemente hallada fue la hipertensión arterial (48.3%), seguida de la insuficiencia renal crónica (20.7%) y la diabetes mellitus (6,9%). El hábito de fumar estuvo presente en el 27.6% de los pacientes estudiados. Las complicaciones presentadas en orden de frecuencia fueron: necesidad de transfusión (62.1%), la ISO (10.3%), la trombosis venosa profunda (3.4%) y muerte (10.3%). La estancia hospitalaria prolongada (más de siete días) se presentó en el 89.7% de los casos. Tabla N° 1. TABLA Nº 1. DISTRIBUCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA N % PARACLÍNICOS PREQUIRÚRGICOS Albúmina < 3,5 g/dl 19 65.5 Anemia 22 75.9 Hematocrito ≥ 36% 7 24.1 Leucocitosis 16 55.2 Falla renal 7 24.1 TP > 15 segundos 4 13.8 PTT > 30 segundos 11 37.9 ENFERMEDADES CONCOMITANTES Hipertensión arterial 14 48.3 Insuficiencia renal crónica 6 20.7 Diabetes mellitus 2 6.9 COMPLICACIONES POSTOPERATORIA ESTANCIA HOSPITALARIA Necesidad de transfusión 18 62.1 ISO 3 10.3 Troboembolismo venoso 1 3.4 profundo Muerte 3 10.3 Estancia hospitalaria 26 89.7 prolongada

Al comparar algunos criterios por grupo de pacientes complicados o no, se encontró que existe mayor probabilidad de desarrollar una complicación postquirúrgica si se tiene anemia (p=0,002), de igual manera se evidenció una

Bossio-Bermúdez Jorge Eliecer, Matson-Carballo Gustavo

menor probabilidad de complicaciones en los pacientes que tuvieran un hematocrito igual o mayor a 36%. El resto de criterios paraclínicos y antecedentes no mostró diferencia significativa en los grupos. Tabla N° 2. Tabla N° 3. TABLA Nº 2 COMPARACIÓN DE CRITERIOS PARACLÍNICOS Y ANTECEDENTES POR PRESENCIA DE COMPLICACIONES

Albúmina Anemia Hematocrito ≥ 36 Leucocitosis Falla renal PT > 15 PTT > 30 seg Tabaquismo HTA

Complica- No comdos plicados Valor de p n=19 (%) n=10 (%) 78.9 40.0 0.0923 100.0 30.0 00002 5.3

60.0

0.0049

47.4 26.3 10.5

30.0 20.0 20.0

0.6117 0.9365 0.8896

21.1

60.0

0.0923

26.3 47.4

30.0 50.0

0.8118 0.7966

TABLA Nº 3. ASOCIACIÓN DE CRITERIOS PARACLÍNICOS Y ANTECEDENTES COMO FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS No Comcomplicaplicados dos n=19 n=10

OR (IC)

Valor De p

Albúmina

5.93 (0.81 – 44.5)

00,0917

Anemia

36.0 (2.50 – 17.42)

<0,0001

Hematocrito ≥ 36

0.04 (0.003- 0.49)

<0,0001

Leucocitosis

2.1 (0.33 – 16.1)

00,6138

Falla renal

1.43 (0.18 – 18.11)

00,9372

TP> 15 segundos

0.47 (0.03 – 7.80)

00,8912

PTT> 30 segundos

0.18 (0.02 – 1.23)

00,0917

Hipertensión arterial

0.90 (0.15 – 5.40)

00,7978

DISCUSIÓN Diversos estudios han demostrado que la incidencia de desnutrición aumenta conforme se incrementa el tiempo de hospitalización (10, 11, 12). En 1974, Bistrian y cols (14) detectaron desnutrición del 54% en pacientes quirúrgicos y posteriormente en 1976, en pacientes tanto quirúrgicos como médicos, la tasa de desnutrición era del 45% (15). En la misma línea, en 1977, Hill y cols (16) encontraron 52% de desnutrición. Desde esas publicaciones iniciales se han realizado más de 150 estudios clínicos, que demuestran que la prevalencia de desnutrición de los pacientes hospitalizados oscila entre el 30-55%. Más de la cuarta parte de los pacientes que ingresan desnutridos al hospital, presentan aumento en la incidencia de infecciones, dehiscencias, reintervenciones y pérdida en la eficacia de procedimientos terapéuticos, especialmente en cirugías mayores. La desnutrición asociada a la enfermedad es frecuente y no es detectada. Se empeora durante las estancias hospitalarias (17), excepto para el pequeño grupo de pacientes que reciben el adecuado soporte nutricional (18). Las consecuencias de la desnutrición son sobradamente conocidas: afectan al sistema inmunitario (19), tracto gastrointestinal (20), sistema endocrino metabólico y función cardiorrespiratoria (21), enlentecen el proceso de cicatrización y curación de las heridas (22), disminuyen la resistencia de las suturas quirúrgicas y favorecen el riesgo de trombosis venosa por el reposo, así como la aparición de úlceras por presión y de infección nosocomial. La desnutrición es indicador de mal pronóstico (23), aumenta las complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estancia hospitalaria (24) e incluso el índice de reingreso (25). En algunos se ha valorado la desnutrición como factor de riesgo independiente de otros (26). El estado nutricional se puede valorar así: por anamnesis, diagnósticos previos y valoración de la pérdida de peso y encuestas alimentarias. Por exploración física, fuese por inspección o medidas antropométricas: peso, talla, pliegues cutáneos, circunferencia media del brazo. (27). Por datos analíticos: 259

Valoración bioquímica preoperatoria y complicaciones de los pacientes de cirugía de cadera. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

albúmina, prealbúmina (28-31), colesterol como parámetro calórico (32, 33), creatinina urinaria de 24 horas como indicador de la masa muscular, linfocitos totales como expresión de la situación inmunitaria, hemoglobina y hematocrito como referencia al transporte adecuado de oxigeno tisular, o combinaciones de varios de ellos (34). En 1994 Elmore (34) propuso una ecuación para detectar pacientes desnutridos que no eran captados con otros métodos de screening. La ecuación consta de tres parámetros de uso común: linfocitos totales, albúmina y el porcentaje de pérdida de peso. Plantearon como conclusión que los pacientes que al ingreso presentaron albúmina baja (< 3.5 g/dl) junto con linfocitos totales disminuidos (< 1.500/ml), tenían 90.2% de probabilidad de sufrir complicaciones postoperatorias. Si ambos parámetros eran normales, la probabilidad de no padecer complicaciones ascendía al 99% (34). La edad aumenta el riesgo de desnutrición (35). Naber y cols (36), en un estudio realizado en 1997 llegan a la conclusión que la edad de los 70 años es el punto de corte a partir del cual hay incremento significativo del riesgo nutricional. Chima y cols (37) demostraron que los pacientes que ingresaban en un hospital y eran considerados como de alto riesgo de desnutrición, tenían estancias más prolongadas, con unos mayores costos hospitalarios. Los resultados y datos demográficos encontrados en este estudio permiten señalar que en general el cirujano no dispone de pacientes en buenas condiciones, lo que se convierte en impedimentos en la consecución de resultados benéficos. El dato analítico que explica el alto número de complicaciones encontradas en los pacientes hospitalizados por cirugía de cadera es la hemoglobina baja, o sea la presencia de anemia. Un hematocrito superior a 36 se convierte en un factor protector. Por otro lado no se puede excluir la utilidad de la albúmina y

los leucocitos, dado que una alta proporción de los pacientes (complicados y no) presentaban alterados estos parámetros, mas la muestra estudiada no es lo suficientemente amplia. Elmore (34) planteó que la albúmina baja (< 3.5 g/dl) junto con linfocitos totales disminuidos (<1.500/ml), son importante factor de riesgo para complicaciones postoperatorias (90.2%). En el presente estudio la albúmina no mostró asociación causal y la serie blanca no fue discriminada. López (32) resalta que los pacientes con desnutrición requieren estancia hospitalaria más prolongada y presentan índices de morbi-mortalidad mayores. En el estudio realizado la estancia hospitalaria prolongada fue una constante en más del 80% de los pacientes, que puede explicar por las comorbilidades y la elevada prevalencia de la anemia. La principal limitante de esta investigación es ser retrospectiva y realizada con un bajo tamaño de la muestra, más es la primera aproximación en nuestro medio a los indicadores nutricionales y fracturas de cadera.

CONCLUSIÓN Tener niveles adecuados de hemoglobina y de hematocrito, favorecen una más alta probabilidad de buenos resultados postoperatorios. Se recomienda la realización de estudios prospectivos en los que se realice medición de todas las variables bioquímicas necesarias para definir un perfil ideal de las condiciones preoperatorias mínimas de tipo bioquímico nutricionales que deben cumplir los pacientes con fractura de cadera. CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Bossio-Bermúdez Jorge Eliecer, Matson-Carballo Gustavo

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

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261

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

Resultados materno perinatales de la preeclampsia lejos del término. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. CARTAGENA. COLOMBIA MATERNAL AND PERINATAL RESULTS OF PREECLAMSIA BEFORE 31 WEEKS OF GESTATION AT CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO CARTAGENA, COLOMBIA Mogollon-Saker Sandra Patricia1 Salcedo-Ramos Francisco2 Ramos-Clason Enrique Carlos3 Correspondencia: mogollon_sandra@hotmail.com Recibido para evaluación: junio – 20 – 2011. Aceptado para publicación: septiembre – 01 – 2011.

Resumen Los trastornos hipertensivos del embarazo están asociados a altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Objetivos: Describir los resultados materno perinatales obtenidos en las pacientes con preeclampsia severa lejos del término. Metodología: Se realizo estudio retrospectivo, descriptivo, para evaluar los resultados obtenidos y perinatales en maternas con diagnóstico de preeclampsia severa lejos del término, atendidas en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena entre enero – diciembre 2009. Resultados: Se analizaron las historias clínicas de 47 pacientes y de 43 de los productos. Se presentaron cuatro óbitos fetales. Hallazgos maternos: edad promedio 24 años; edad gestacional promedio 31 semanas; 55% de las mujeres multíparas, el 49% sin control prenatal, 56% de las pacientes recibieron corticoides para maduración pulmonar y la complicación materna más frecuente fue el desprendimiento de placenta normoinserta (13%). La vía del parto más usada fue el parto por cesárea. El 14% de las pacientes requirió UCI intermedio para monitoreo hemodinámico. No se presentó ningún caso de muerte materna. Hallazgos neonatales: 1602 gramos de peso promedio al nacer, Apgar promedio al minuto de 6 y a los cinco minutos de 8. El 86% requirió UCI neonatal. La estancia promedio en UCI: 18 días. La morbilidad más frecuente observada fue el síndrome de distres respiratorio secundario a enfermedad de membrana hialina (50%). Además ese síndrome fue la principal causa relacionada con muerte fetal. La mortalidad neonatal fue del 19%. Conclusiones: la preeclampsia severa lejos del término incrementa las tasas de morbimortalidad materna y perinatal. El manejo expectante puede recomendarse de forma individualizada y bajo criterio médico. Se requiere estrecha vigilancia maternofetal y la disponibilidad de infraestructura de cuidados intensivos tanto maternos como neonatales. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 262- 269

Palabras claves

Preeclampsia severa. Morbimortalidad materna. Morbilidad materna extrema. Resultados perinatales. 1 2

Médico. Estudiante de postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente del Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Médico. Magister en Salud Pública. Profesor de cátedra Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

262

Mogollon-Saker Sandra Patricia, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos

SUMMARY Hypertensive disorders in pregnancy are associated to a high rate of maternal and perinatal morbidity and mortality. Objective: To describe maternal and perinatal results in pre-eclamptic women with delivery before 36 weeks of gestation. Methods: A retrospective, descriptive, study to assess maternal and perinatal results in pre-eclamptic women with delivery before 36 weeks of gestation, at ClinicaMaternidad Rafael Calvo between January and December 2009. Results: Clinical charts of 47 patients and 43 products were analyzed. There were four stillbirths. Maternal findings: mean age was 24 years, mean gestational age was 31 weeks, 55% had parity >1, 49% had no prenatal control, 56% received corticosteroids for pulmonary maturation, and the more frequent complication was abruption placentae (13%). Cesarean delivery was most frequent. 14% required intermediate critical care for hemodynamic monitoring. No maternal death occurred. Neonatal findings: average birth weight was 1602 grams, average Apgar at 1’ was 6 and 5’ was 8. 86% of babies required neonatal critical care (NICU). Mean length of stay at NICU was 18 days. The most frequent morbidity was respiratory distress secondary to hyaline membrane disease (50%). Besides, this syndrome was first cause of neonatal mortality. Neonatal mortality was 19%. Conclusion: Severe preeclampsia before 36 weeks of gestation increases the rates of maternal and perinatal morbidity and mortality. Expectant management can be recommended case by case under medical criteria.. A close monitorizationand maternal and neonatal critical care infrastructure is needed to support these patients. Rev.

cienc.biomed. 2011; 2 (2): 262-269

KEYWORDS

Severe preeclampsia. Maternal morbidity. Maternal morbidity extreme perinatal outcomes.

INTRODUCCIÓN Los trastornos hipertensivos del embarazo complican del 5 al 10% de los embarazos. La Organización Mundial de la Salud identificó la hipertensión como la principal causa de mortalidad materna en los países industrializados, contando con el 16% de las muertes. En África y Asia los trastornos hipertensivos representan el 9% de las muertes maternas, mientras que en Latinoamérica y el Caribe esta cifra llega a valores al 25% (1). La preeclampsia se asocia a altas tasas de morbilidad materna extrema (2) y de mortalidad, atribuyéndose todas las complicaciones a la falta de un apropiado control médico (3).. En Latinoamérica se ha señalado que la tasa de mortalidad global es del 127 por 100.000 nacimientos, y se ha señalado como la primera o segunda causa de muerte materna (4). De igual manera, la preeclampsia, se asocia con altas tasas de morbimortalidad perinatal, primariamente asociadas a prematuridad iatrogénica (5). La preeclampsia es considerada la principal causa de indicación

médica de parto prematuro, con el 25 al 43% de estos nacimientos (6). En la preeclampsia severa de inicio temprano o lejos del término, las estrategias de tratamiento están encaminadas a obtener un balance entre los riesgos maternos y fetales. Se han postulado los manejos expectantes e intervencionistas, y observado que las complicaciones maternas son similares en ambos esquemas de manejo y la mortalidad y morbilidad neonatal más alta en el grupo con manejo intervencionista (5). Un estudio mostró que la tercera parte de los hijos de madres con preeclampsia severa de comienzo temprano, cuando se realizó manejo expectante, presentaban desarrollo anormal el cual está directamente relacionado con la menor edad gestacional y el menor peso bajo (7). Teniendo en cuenta las implicaciones, dentro de los ámbitos sociales y económicos, derivadas de la preeclampsia severa lejos del término, y a que no existen estudios en la región Caribe colombiana que permitan comparar los dos manejos, se realiza la evaluación con el objetivo de observar la morbimortalidad materna y perinatal en una institución que es centro de referencia. 263

Resultados materno perinatales de la preeclampsia lejos del término. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia

METODOLOGÍA Se realizó estudio descriptivo, retrospectivo, en el cual se tomó como población a todas las pacientes embarazadas que fueron atendidas en Clínica de Maternidad Rafael Calvo en el periodo comprendido entre enero – diciembre del 2009, a quienes se les diagnosticó preeclampsia severa de acuerdo a los criterios propuestos por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (8): presión sistólica mayor o igual a 160mm/Hg, diastólica mayor o igual a 110 mm/Hg, en por lo menos dos ocasiones con al menos seis horas de diferencia, en asociación con alguna de las siguientes manifestaciones: proteinuria superior a 5 gramos en 24 horas, oliguria, alteraciones visuales, edema cerebral, cefalea generalizada severa, dolor en epigastrio persistente con náusea, vómitos o ambos, edema pulmonar, trombocitopenia o restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Fueron excluidas las mujeres con embarazo gemelar, hipertensión arterial crónica, diabetes, cardiopatía, enfermedades autoinmunes o cualquier enfermedad asociada a la gestación. Se obtuvieron datos generales de la paciente, embarazo actual, manejo, resultados maternos y perinatales. Los datos fueron tabulados con Excel 2007 y se analizaron por medio de EPI – INFO versión 3.5.1. Se realizaron pruebas de hipótesis mediante la prueba Chi2 para variables cualitativas y comparación de medias o medianas en variables cuantitativas según criterios de normalidad.

RESULTADOS En el periodo comprendido de enero a diciembre de 2009, se atendieron en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo: 605 pacientes a quienes se les diagnosticó preeclampsia severa. De ellas, 47 (7.76%) pacientes eran preeclámpticas lejos del término y cumplieron los criterios de selección. Todas son incluidas en la evaluación. La edad promedio de la población con preeclampsia lejos del término fue 24.0 ± 6.1 años. El 51% de las mujeres involucradas estaban en el rango etáreo entre 20 y 29 años. Se encontró que el 91,5% de las pacientes cursaban al ingreso con una edad gestacional entre 28 y 33.6 semanas, el 49% 264

no habían realizado control prenatal en el embarazo actual y la mayor ausencia de este, se observó en el grupo de adolescentes (15 19 años de edad). El 44.7% de las pacientes eran nulíparas y se administraron corticoides para maduración pulmonar al 56.0% de las maternas. La vía del parto quirúrgica fue la más utilizada (95.7%). Las principales indicaciones para la interrupción del embarazo fueron criterios clínicos de deterioro materno (cefalea en cascos, fosfenos, tinnitus), así como cifras tensionales de difícil manejo (59.5%). Las características generales se presentan en la Tabla Nº 1. TABLA Nº1 MADRES POR GRUPOS DE EDAD 15-19 20-29 n=13(%) n=24(%) EDAD GESTACIONAL 0 (0,0) 2 (8,3) 13 (100) 22 (91,7) 10 (76,9) 9 (37,5)

< 28 28 – 33.6 Primigestante Control prenatal 8 (61,5) 12 (50,0) incompleto Maduración 5 (38,5) 14 (58,3) pulmonar Parto quirúrgico 13 (100) 22 (91,7) CRITERIOS DE DESEMBARAZAR Tensión arterial 6 (46,2) 6 (25,0) de difícil manejo Clínicos 2 (15,4) 5 (20,8) DPPNI 1 (7,7) 3 (12,5) RCIU 0 (0,0) 3 (12,5) HELLP 0 (0,0) 3 (12,5) 34 semanas 1 (7,7) 0 (0,0) Trabajo de parto 0 (0,0) 2 (8,3) pretérmino Eclampsia 2 (15,4) 0 (0,0) Disfunción renal 1 (7,7) 1 (4,2) Edema pulmonar 0 (0,0) 1 (4,2) COMPLICACIONES Ninguna 7 (53,8) 14 (58,3) DPPNI 1 (7,7) 3 (12,5) HELLP 1 (7,7) 3 (12,5) Disfunción renal 1 (7,7) 3 (12,5) Eclampsia 2 (15,4) 0 (0,0) Edema pulmonar 0 (0,0) 1 (4,2) Hemorragia 1 (7,7) 0 (0,0) postparto Manejo agresivo 8 (61,5) 7 (29,2) Necesidad de UCI 4 (30,8) 8 (33,3) intermedio RESULTADOS NEONATALES Óbito 0 (0,0) 3 (12,5) Fallece 0 (0,0) 5 (20,8) Vivo 13 (100,0) 16 (66,7)

30-37 n=10(%) 2 (20,0) 8 (80,0) 2 (20,0) 3 (30,0) 5 (50,0) 10 (100) 2 (20,0) 5 (50,0) 2 (20,0) 1 (10,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 8 (80,0) 2 (20,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (40,0) 2 (20,0) 1 (10,0) 3 (30,0) 6 (60,0)

Mogollon-Saker Sandra Patricia, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos

Excluyendo a las madres con óbitos fetales (8.5%), el manejo expectante fue realizado en el 51.1% de las pacientes, con mayor frecuencia en el grupo etáreo entre 20 y 29 años de edad. El manejo intervencionista fue más comúnmente realizado en adolescentes. A ninguna de estas últimas se le realizó maduración pulmonar, las características de las madres por manejo instaurado se muestran en la Tabla Nº 2. TABLA Nº 2 MADRES POR MANEJO Expectante n=24 Edad 15-19 20-29 30-37

Agresivo n=19

23,7 ± 5,5 23,6 ± 6,6 5 (20,8) 8 (42,1) 14 (58,3) 7 (36,8) 5 (20,8) 3 (21,1) EDAD GESTACIONAL 1 (4,2) 1 (5,3) 23 (95,8) 18 (94,7) 10 (41,7) 10 (52,6)

Valor de p 0,0696 0,2395 0,2742 0,7238

< 28 0,5775 28-33,6 Primigestante 0,6863 Control prenatal 13 (54,2) 9 (47,4) 0,8919 incompleto Maduración 24 (100) 0 (0,0) < 0,0001 pulmonar Parto quirúrgico 23 (95,8) 19 (100) 0,9118 CRITERIOS DE DESEMBARAZAR Clínicos 9 (37,5) 3 (15,8) 0,2175 RCIU 2 (8,3) 2 (10,5) 0,7770 DPPNI 1 (4,2) 2 (10,5) 0,8395 TA difícil manejo 7 (29,2) 7 (36,8) 0,8411 34 semanas 1 (4,2) 0 (0,0) 0,9118 HELLP 1 (4,2) 2 (10,5) 0,8395 Trabajo de parto 0 (0,0) 1 (5,3) 0,8997 pretérmino Edema 1 (4,2) 0 (0,0) 0,9118 pulmonar Disfunción renal 2 (8,3) 0 (0,0) 0,5786 Eclampsia 0 (0,0) 2 (10,5) 0,3704 COMPLICACIONES Ninguna 17 (70,8) 11 (57,9) 0,5760 Edema 1 (4,2) 0 (0,0) 0,9297 pulmonar HELLP 2 (8,3) 2 (10,5) 0,7770 Disfunción renal 3 (12,5) 1 (5,3) 0,7807 Eclampsia 0 (0,0) 2 (10,5) 0,3704 DPPNI 1 (4,2) 2 (10,5) 0,8395 Hemorragia 0 (0,0) 1 (5,3) 0,8997 postparto Necesidad de 5 (20,8) 6 (31,6) 0,6497 UCI RESULTADOS NEONATALES Fallece 6 (25,0) 2 (10,5) 0,4128 Vivo 18 (75,0) 17 (89,5)

Del total de pacientes estudiadas, 14 (29.8%) requirieron manejo en Unidad de Cuidadas Intensivos. El promedio de edad de las pacientes que fueron a UCI fue 23.6 ± 5.5; la edad gestacional promedio fue de 30.6 ± 2.6 semanas y el 57.1% de estas no había tenido control prenatal. La principal indicación para manejo en UCI fue el monitoreo hemodinámico continuo, control y estabilización de cifras tensionales. De las 14 pacientes que ingresaron a UCI 28.6% se complicaron con desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, entre ellas, tres productos presentaron muerte intrauterina, los tres neonatos restantes ingresaron a UCI neonatal falleciendo dos. Esta complicación materna se presentó en todos los grupos de edad. La mediana del tiempo expectante hasta el parto fue de 2.3 días con rango intercuartílico (RI) de 0 a 16 días, al compararlo por los grupos de menor o mayor de 28 semanas no se encontraron diferencias significativas. Tabla N° 3. Con respeto a los resultados perinatales se encontró que 10 (27,7%) de los nacidos vivos pesaron entre 500 y 1000 gramos, 22 (48.9%) entre 1001 y 2000 gramos y 11 (23.4%) entre 2001 y 2840 gramos. El promedio de peso obtenido fue: 1542 ± 584 gramos. Se encontró significativamente mayor peso en los neonatos con edad gestacional mayor de 28 semanas. De igual manera el Apgar en el grupo menor de 28 semanas fue más bajo tanto al primer como al quinto minuto (p<0,05), observándose además una mayor sobrevida en el grupo mayor de 28 semanas (p=0,0074). No se observaron diferencias en cuanto a la ocurrencia de morbilidades neonatales, Tabla Nº 3. En relación al requerimiento de UCI neonatal: el 86% de los neonatos requirió de la misma y la mortalidad fue del 21.8%. El peso promedio de los fallecidos fue de 901 ± 201 gramos, siendo las patologías más frecuentemente observadas relacionadas con este resultado el síndrome de distres respiratorio asociados a enfermedad de membrana hialina, bronconeumonía congénita y sepsis (p<0,05). Tabla Nº 4.

265

Resultados materno perinatales de la preeclampsia lejos del término. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia

TABLA Nº 3 PRODUCTOS POR EDAD GESTACIONAL

Expectante Peso 500-1000 1001-2000 > 2000 Apgar al 1 minutos Apgar al 5 minutos No UCI neonatal UCI Sobrevivió UCI Membrana hialina SEPSIS RCIU VS PEG Ictericia Enterocolitis SDRR 2a TTRN Retinopatia Anemia Disfunción orgánica multisistémica Hemorragia pulmonar RGE Ninguna Óbito Vivo Fallecieron

Grupo 1 < 28 Grupo 2 ≥ 28 Valor de p n=4 n=43 1,5 (0-3) 2 (1-2) 0,8819 775 (675 1600 (11000,0017 -800) 2050) 4 (100) 9 (20,9) 0,0051 23 (53,5) 0,1274 9 (20,9) 0,7248 2,5 (0-5,5)

8 (7-8)

0,0013

3,5 (0-7,5)

9 (8-9)

0,0006

0 (0,0)

6 (14,0)

0,7632

2 (50,0) 35 (81,4) 0 (0,0) 29 (67,4) MORBILIDADES

0,2409 0,0074

2 (50,0)

30 (69,8)

0,8011

1 (25,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (25,0) 1 (25,0)

21 18 10 4 2 1 1

0,6975 0,2666 0,6526 0,7648 0,3980 0,3905 0,3905

(48,8) (41,9) (23,3) (9,3) (4,7) (2,3) (2,3)

1 (25,0)

0 (0,0)

0,1329

0 (0,0)

1 (2,3)

0,1299

0 (0,0) 2 (50,0) 2 (50,0) 0 (0,0) 2 (50,0)

1 (2,3) 8 (18,6) 2 (4,7) 35 (81,4) 6 (14,0)

0,1299 0,4070 0,0305 0,0030 0,2560

La edad gestacional y el peso estuvieron directamente relacionados con la necesidad de UCI neonatal, evidenciándose que con una mediana de peso de 2475 (RI = 2300-2660) gramos no fue necesaria la hospitalización en UCI neonatal, comparada con la mediana de los que ingresaron a UCIN que fue de 1500 (RI = 1000-1700) gramos (p=0,0002). No hubo diferencia significativa entre los índices de Apgar al primer y quinto minuto ni en la sobrevida, según ingreso a UCI neonatal. Tabla Nº 4. Independientemente del manejo expectante o intervencionista, el 17,0% de la mortalidad neonatal ocurrió en menores de 30 semanas. En los embarazos menores de 28 semanas, 266

TABLA Nº 4 PRODUCTOS POR UCIN

< 28 sem Expectante Me (RI) Peso

No UCIN UCIN n=6 n=37 EDAD GESTACIONAL 0 (0,0) 2 (5,4) 1 (0-2)

2 (1-3)

2475 (2300- 1500 (10002660) 1700) 0 (0,0) 10 (27,0) 0 (0,0) 22 (59,5) 6 (100) 5 (13,5)

Valor de p 0,6437 0,2128 0,0002

500-1000 0,3515 1001-2000 0,0235 > 2000 gr 0,0001 Apgar al 1 8 (7-8) 8 (7-8) 0,7454 minutos Apgar al 5 9 (9-9) 9 (8-9) 0,1285 minutos MORBILIDAD CAUSANTE DE LA MUERTE Membrana 0 (0,0) 32 (86,5) 0,0001 hialina Sepsis 0 (0,0) 22 (59,5) 0,0235 RCIU VS PEG 0 (0,0) 18 (48,6) 0,0730 Ictericia 0 (0,0) 10 (27,0) 0,3515 Enterocolitis 0 (0,0) 4 (10,8) 0,9304 SDRR 2a TTRN 0 (0,0) 2 (5,4) 0,6437 Retinopatia 0 (0,0) 2 (5,4) 0,6437 Anemia 0 (0,0) 2 (5,4) 0,6437 Disfunción orgánica 0 (0,0) 1 (2,7) 0,2921 multisistémica Hemorragia 0 (0,0) 1 (2,7) 0,2921 pulmonar RGE 0 (0,0) 1 (2,7) 0,2921 Vivo 6 (100,0) 29 (78,4) 0,4864 Fallecieron 0 (0,0) 8 (21,6)

la mortalidad fue del 100%. Entre las 28 30 semanas, la mortalidad perinatal fue del 75%, mientras que la supervivencia entre la semana 31 - 33 fue del 100% (p<0,0001). Figura Nº 1. Adicionalmente se observó en la semana 31 que a menor días de manejo expectante mayor número de días en UCI neonatal de manera inversa en la semana 33 se apreció reducción de días en UCI a más días de tratamiento expectante (p=0,0454). No se encontraron diferencias entre la semana 31 y 32 (p=0,5804). Figura Nº 2.

DISCUSIÓN Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo complican del 3 al 8% de los embarazos a nivel mundial y está relacionada con las principales causas de mortalidad y morbilidad materna y perinatal. En estudios

Mogollon-Saker Sandra Patricia, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos

FIGURA 1. RESULTADO NEONATAL POR EDAD GESTACIONAL 100% 100% 100%

Porcentaje

80%

67,0%

60% 33%

40% 20% 0%

25-27

28-30 Semanas de gestación Vivo

31-33

Muerto

Promedio días en UCI

FIGURA 2 .PROMEDIO DE DÍAS EN UCI NEONATAL POR DÍAS DE MANEJO EXPECTANTE

40 35 30 25 20 15 10 5 0

1 2 3 4 Dias Manejo Materno Expectante SEM 31

SEM 32

SEM 33

(6,9,10) cuyo objetivo es similar al presente, se encontró que el promedio de mujeres por año eran 39, incluyendo pacientes con hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada y embarazos múltiples, los cuales fueron criterios de exclusión para este estudio Por tanto es posible considerar una mayor frecuencia en la Clínica Maternidad Rafael Calvo de casos de preeclampsia lejos del término. Se encontró en la literatura revisada que el control prenatal no cumple el papel protector esperado (11,12). Aunque no hubo diferencias significativas, se observó mayor tendencia por parte del grupo con control prenatal inadecuado a necesidad de UCI, probablemente debido al cuadro agudo con el que se presentan al servicio de urgencias las maternas. El síndrome de Hellp es una de las principales complicaciones e indicación de interrupción del embarazo y parto por cesárea en diferentes estudios (6,13), sin embargo

en la población de este ese sitial lo ocupó el desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, con alta tasas de morbilidad materna y mortalidad perinatal. La vía del parto de elección en preeclampsia es el parto vaginal. Para la preeclampsia severa lejos del término, no hay estudios aleatorizados que evalúen la vida del parto óptima (8), pero en términos generales se recomienda que la vía del parto en embarazos mayores o iguales a 32 semanas sea vaginales a menos que haya una contraindicación obstétrica. En embarazos entre las 27 y las 31 semanas el parto vaginal puede ser una alternativa, pero la decisión debe ser individualizada (14). La vía del parto también puede estar determinada por el sistema de salud y la región donde se realice la atención y la infraestructura de atención materna y neonatal disponible. En los Estados Unidos la tasa de cesáreas en esta patología es 40 - 73% (6,15). En países subdesarrollados suele ser entre 80 y 90% (9,11), en la presente evaluación fue del 95%. Existen datos contradictorios en la literatura acerca de la morbilidad materna, en relación con el manejo expectante vs intervencionista (9,10), no se encuentran diferencias significativas. En relación con los resultados neonatales en mujeres que cursaron una edad gestacional menor de 28 semanas, los estudios demuestran una alta tasa de morbimortalidad fetal, con una supervivencia que puede llegar al 57%, siendo el síndrome de distres respiratorio, la morbilidad más frecuente e incluso relacionada con la muerte del recién nacido (9,10). Al comparar los grupos de embarazos menores de 28 semanas y los iguales o mayores a 28 semanas, se observa una diferencia significativa en relación con el Apgar, el peso al nacer, días de UCI neonatal, y muerte neonatal. Encontramos que la mortalidad en productos de embarazos menores de 28 semanas fue del 100% y en el rango 28 - 30 semanas de gestación continuó siendo elevado (75%), independiente del manejo médico que se le haya realizado a la madre.

267

Resultados materno perinatales de la preeclampsia lejos del término. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia

En este estudio el manejo expectante en los embarazos de 31 a 33 semanas disminuyó la estancia en UCI neonatal, y por tanto menor número de comorbilidades neonatales y favorecimiento de la adaptación neonatal. A largo plazo las secuelas de la prematuridad como el desarrollo cognoscitivo anormal, retraso sicomotor, retardo pondo-estatural, son frecuentes en este grupo de neonatos. Un reciente estudio (7) con seguimiento hasta los cuatro años y medio, muestra que la muerte perinatal o el desarrollo anormal se presentó en el 37% de los neonatos. Enfermedades crónicas del adulto como hipertensión, obesidad, diabetes podrían comenzar a desarrollarse desde el desarrollo fetal y la exposición a la preeclampsia en periodos críticos del desarrollo fetal podrían predisponer a un incremento en el riesgo individual de desarrollar estas patologías en la edad adulta, a manera de ejemplo en el estudio de Backes (16), con seguimiento por 27 anos a productos de madres preeclampticas, observaron incremento en el riesgo de alteraciones endocrinas, nutricionales y metabólicas durante la adolescencia y edad adulta temprana.

CONCLUSIONES El manejo y la conducta obstétrica en embarazos menores de 30 semanas dependen

del criterio médico y los riesgos para la salud materna y fetal. Es necesario realizar más estudios prospectivos para determinar las causas por las cuales la mortalidad por debajo de las 30 semanas es tan elevada, con el fin de realizar las estrategias y acciones necesarias para incrementar la sobrevida neonatal en estas edades tempranas. Se sugiere la utilización de manejo expectante en embarazadas de 31 a 33 semanas. Teniendo en cuenta el bajo control prenatal en adolescentes, se hace necesario un llamado a los autoridades pertinentes con el fin de que se realicen las acciones necesarias para fomentar una adecuada prestación de salud en este grupo de edad. Se sugiere la creación de una unidad de alto riesgo obstétrico con el fin de garantizar un seguimiento estricto de las pacientes de alto riesgo, como las que se analizaron en este estudio, teniendo en cuenta la necesidad de monitoreo hemodinámico continuo y estabilización de cifras tensionales y otras encontradas en este estudio. CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Mogollon-Saker Sandra Patricia, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos

11. Mesa CM., Mesa LE, Jimeno MP., Mora AM. Factores de riesgo para la preeclampsia severa y temprana en el Hospital general de Medellin 1999-2000. CES Medicina. 2001:15 (1) ;20-8 12. Barreto S. Preeclampsia severa, eclampsia y sindrome de hellp: características maternas y resultados neonatales. Unidad de cuidados intensivos maternos Instituto materno perinatal. Lima, Peru 1999-2000 Revista Instituto Materno Perinatal. Lima, Peru 2002:17-23 13. Wessel G, Rep A, de Vries J, Bonsel GJ, Hans W. Prediction of maternal complications and adverse infant outcome at admission for temporizing management of early-onset severe hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006:195;495-503 14. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications, Am J Obstet Gynecol 2007:196:514e1-514e9 15. Tuuli MG, Rampersad R, Stamilo D, et al. Perinatal outcomes in women with preeclampsia and superimposed preeclampsia: do they differ?. Am J Obstet Gynecol 2011:204;508.e1-7 16. Backes CH, Markham K, Moorehead P, Cordero L, Nankervis CA, Giannone PJ. Maternal preeclampsia and neonatal outcomes. J Pregnancy. 2011:2011;1-7

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN PACIENTES CON CRISIS PSICÓGENAS PSYCHIATRIC DISORDERS PREVALENCE IN PATIENTS WITH PSYCHOGENIC NONEPILEPTIC SEIZURES

Perea-Castro Esther1 Torres-Zambrano Martin2 Polo-Verbel Luis3 Marrugo-Vega Ketty1 Barrios-Ayola Francisco4 Correspondencia: draesthervpereac@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 20 – 2011. Aceptado para publicación: septiembre – 02 – 2011.

RESUMEN Introducción: las crisis sicógenas se definen como cambios en la conducta, en la sensopercepción o en la actividad cognitiva, simulando trastornos epilépticos generalizados o parciales, sin la presencia de descargas neuronales anómalas. Objetivo: determinar los trastornos psiquiátricos más frecuentes que se presentan en pacientes con el diagnóstico de crisis psicógenas. Métodos: estudio realizado en la Fundación Centro Colombiano contra la Epilepsia y Enfermedades Neurológicas, FIRE, Cartagena, Colombia. Se incluyeron 39 pacientes que resultaron con crisis de origen psicógeno de 250 video telemetrías realizadas entre los años 2008 - 2009, a los cuales se les aplicó una entrevista estructurada, conocida como mini entrevista neuropsiquiatríca internacional (MINI), la cual evalúa los principales diagnósticos psiquiátricos del eje I. Se les realizó además, una encuesta con datos socio demográficos tales como, edad, sexo, estado civil, nivel de escolaridad; además de datos acerca del tipo de crisis, el tiempo de evolución, la presencia de diagnósticos psiquiátricos conocidos y antecedentes de abuso sexual. Los datos obtenidos fueron analizados en el programa estadístico STATA 10.1, obteniendo proporciones para las variables categóricas, mediana y media para las variables continuas. Resultados: al 85% de los pacientes con crisis psicógenas se les identificó una patología psiquiátrica asociada. La enfermedad más prevalente fue trastorno depresivo mayor, seguido de trastorno de ansiedad y distimia. El 30% de los pacientes tenía antecedente de abuso sexual y el 61% de abuso físico. Conclusiones: la población diagnosticada con crisis psicógena evaluada presentó una alta prevalencia de trastornos psiquiátricos. El reconocimiento y manejo de estas patologías asociadas, contribuyen a mejorar el curso de las entidades. Rev.cienc.

biomed. 2011; 2 (2): 270-275

PALABRAS CLAVES

Crisis psicógena. Crisis epilépticas. Trastornos psiquiátricos. Videotelemetría. Trastorno somatomorfo. 1

3 4

Médico. Psiquiatra. Grupo de Investigación en Epilepsia. Fundación Centro colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas. FIRE. Cartagena. Colombia. Médico. Neurólogo. Epileptólogo. Jefe de Neurología. Fundación Centro colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas. FIRE. Cartagena. Colombia. Docente de medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Neurólogo. Jefe Médico. Fundación Centro colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas. FIRE. Cartagena. Colombia. Médico. Psiquiatra. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Perea-Castro Esther, Torres-Zambrano Martin, Polo-Verbel Luis, Marrugo-Vega Ketty, Barrios-Ayola Francisco

SUMMARY Introduction: Psychogenic nonepileptic seizuresare defined as behavior, sensorial perception or cognitive activity alterations, simulating generalized or partial epileptic disorders, without abnormal neuronal discharges Aims: To determine psychiatric disorders frequency in patients with psychogenic movement disorders diagnosis. Methods: A studycarriedout in Fundación Centro Colombiano contra la Epilepsia y Enfermedades Neurológicas (FIRE), Cartagena, Colombia. A total of 39 patients were diagnosedwith Psychogenic nonepileptic seizuresfrom 250 video-telemetries performed between 2008–2009, to whom a structured interview was applied, known as International Neuro-psichyatricMini Interview (MINI), which identify major psychiatric diagnosis from axis I. Moreover, a record with socio-demographic data (e.g. age, gender, marital status, educational level); data related to disorder type, evolution time, previous psychiatric diagnosis and sexual abuse history. Data was analyzed employing STATA 10.1 software, and proportions for categorical variables were found, as well as mean and median for continuous variables. Results: In 85% of patients with psychogenic movement disorders was identified an associated psychiatric pathology. Major depressive disorder was the most frequent disease, followed by anxiety disorders and dysthymia. 30% of patients had sexual abuse history and 61% had physical abuse. Conclusions: Population with observed Psychogenic nonepileptic seizures diagnosis showed high psychiatric diseases prevalence. Identification and treatment of those associated pathologies contribute to improve evolution of these disorders. Rev.cienc.

biomed. 2011; 2 (2): 270-275

KEYWORDS

Psychogenic nonepileptic seizuresare. Epilepsy. Psychiatric disorders. Video telemetry. Somatoform disorder.

INTRODUCCIÓN Las crisis de origen psicógeno hacen parte de los eventos paroxísticos no epilépticos y constituyen un desafío diagnóstico y psicoterapéutico en la práctica clínica (1). Se definen como cambios paroxísticos en la conducta, en la senso-percepción o en la actividad cognitiva, limitados en el tiempo, que simulan crisis epilépticas generalizadas o parciales, pero que no obedecen a una descarga neuronal anómala y se relacionan con distintos mecanismos psicológicos en su generación (2). Esta entidad tiene un amplio rango de prevalencia que varía del 17 al 60%. Con su diagnóstico no se descarta la posibilidad de que sea un fenómeno coexistente con las crisis epilépticas (3). Se ha descrito que con mucha frecuencia son debidas a trastornos disociativos (de conversión CIE -10) y que existe una fuerte asociación (70%) con otros trastornos psiquiátricos tipificados en el eje 1 del diagnóstico multiaxial del DSM IV - TR (3-6). Las crisis psicógenas fueron descritas inicialmente por Charcot con el término de histeroepilepsia (7) y aún no existe consenso

acerca del término específico. Se les llama además crisis no epilépticas, ataques histéricos, crisis pseudoepilépticas o pseudocrisis (6). En este estudio se denominaran crisis psicógenas. El advenimiento del monitoreo electroencefalográfico con video (EEG-V), ha permitido realizar un diagnóstico más preciso de la entidad, sin embargo, en algunos casos persiste la dificultad, debido a que pueden coexistir con crisis epilépticas (8). Existen datos que demuestran un periodo de latencia de hasta 7.2 años desde el momento en que inician los síntomas hasta el diagnóstico preciso de crisis psicógena (9). De forma adicional tres cuartas partes de los pacientes con crisis psicógena siguen siendo manejadas con drogas antiepilépticas sin padecer epilepsia (10). Se informa una prevalencia de crisis psicógenas en paciente con epilepsia de 3.6 - 10.8%, y de crisis epilépticas en pacientes con crisis psicógenas de 12 - 36% (3). Las crisis psicógenas tienen dos picos de presentación: la adolescencia y la adultez temprana [25 - 35 años de edad] (10,11). Se presentan con mayor frecuencia en el sexo femenino, probablemente debido a que el 271

Prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con crisis psicógenas

trastorno de conversión es más frecuente en este grupo (12) y su aparición está asociada con antecedentes de abuso físico o sexual (8). Debido a que el curso de la entidad está relacionado con trastornos psiquiátricos, el objetivo es determinar cuáles son las patologías psiquiátricas más frecuentes asociadas a ella en nuestro medio, para así realizar intervenciones terapéuticas adecuadas que permitan disminuir la morbilidad de estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo, prospectivo, realizado en la Fundación Centro Colombiano contra la Epilepsia y Enfermedades Neurológicas, FIRE, Cartagena, Colombia. En el estudio se incluyeron 39 pacientes que resultaron con crisis psicógena, tomadas de 250 pacientes a los cuales se les había realizado vídeo telemetrías, entre los años 2008 - 2009. A cada una de los 39 pacientes se les aplicó una entrevista estructurada, conocida como mini entrevista neuropsiquiatríca internacional (MINI), que evalúa los principales diagnósticos psiquiátricos del eje I (13). Todas las entrevistas fueron realizadas por el investigador principal. Se aplicó además un formulario con los siguientes datos socio demográficos: edad, sexo, estado civil, nivel de escolaridad. Se precisó acerca del tipo de crisis, el tiempo de evolución, la presencia de diagnósticos psiquiátricos conocidos y antecedentes de abuso sexual. Previo a la realización de la entrevista y aplicación del formulario, se explicaron los propósitos y objetivos de la investigación y se aplicó un consentimiento informado. Se incluyen todos los pacientes identificados. Se consideraron criterios de exclusión: el no consentimiento por parte del paciente o la familia para participar en el estudio. Entrevista incompleta o formulario incompletamente diligenciado. Todos los 39 pacientes participaron. Los datos obtenidos fueron tabulados y luego analizados en el programa estadístico STATA 10.1, obteniendo proporciones para las variables categóricas, mediana y media para las variables continuas.

272

RESULTADOS La prevalencia de crisis psicógena en pacientes evaluados por video telemetría en la Fundación Centro Colombiano contra la Epilepsia y Enfermedades Neurológicas, FIRE, Cartagena, Colombia entre el año 2008 - 2009 fue de 15.6%. Los resultados obtenidos en las variables socio demográficas son presentados en la Tabla Nº 1. TABLA Nº 1 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS N: 39 MASCULINO 14 (35.8%) FEMENINO 25 (64.1%) EDAD PROMEDIO 25.9 años ESTUDIOS PRIMARIOS 3 (7.6%) ESTUDIOS SECUNDARIOS 32 (81.9%) ESTUDIOS UNIVERSITARIOS 4 (10.2%) OCUPACIÓN: NINGUNA 12 (30.7%) AMA DE CASA 17 (43.5%) EMPLEADO 3 (7.6%) ESTUDIANTE 7 (17.9%) SOLTERO 21 (53.8%) UNIÓN ESTABLE 18 (46.1%) ANTECEDENTES DE EPILEPSIA 16 (41.0%)

30 (76.9%) de los pacientes evaluados no tenían antecedentes de ninguna enfermedad médica diferente a la epilepsia. 5 (12.8%) tenían antecedentes de retardo mental, 1 (2.6%) de anemia y 3 (7.6%) presentaban antecedentes de trauma craneoencefálico. Se indagó acerca del antecedente de enfermedad mental. 27 (69.9%) de las pacientes estudiadas no tenían ninguna enfermedad diagnosticada. 4 (10.2%) tenían antecedentes de depresión, 2 (5.1%) de esquizofrenia y 2 (5.1%) de trastorno de ansiedad generalizado. Otros diagnósticos encontrados fueron: fobia social, trastorno de la conducta, trastorno esquizoafectivo y abuso de sustancias, cada evento fue encontrado en un paciente (2.6%). Al momento de la entrevista: 31 (79.4%) no tomaban ningún medicamento psicotrópico. 4 (10.2%) tomaban haloperidol, 3 (7.6%) fluoxetina y 1 (2.6%) clozapina. 64.1% (25 de los pacientes) no tenían antecedentes familiares de enfermedades mentales, 6 (15.3%) presentaban antecedentes fami-

Perea-Castro Esther, Torres-Zambrano Martin, Polo-Verbel Luis, Marrugo-Vega Ketty, Barrios-Ayola Francisco

liares de depresión, 4 (10.2%) de abuso de sustancias, 3 (7.6%) de trastorno afectivo bipolar y un paciente (2.6%) tenía antecedente familiar de esquizofrenia. 12 (30.7%) de los pacientes participantes tenían antecedentes de abuso sexual y 24 (61.5%) tenía antecedentes de maltrato físico. El promedio de edad de inicio de las crisis fue a los 19.7 años y el promedio de tiempo de evolución de la entidad fue de 6.3 años. 26 (66.6%) pacientes presentaban entre una y cinco crisis al mes, 6 (15.3%) tenían entre seis y diez episodios, mientras que otras 6 (15.3%) tuvieron más de once crisis mensuales. El 41.0% (16) de los participante tuvo un ingreso al hospital por esta causa, el 33.2% (13) entre dos y tres ingresos, el 12.8% (5) entre cuatro y cinco ingresos y el 12.8 % (5) ameritó más de seis ingresos hospitalarios a consecuencias de las crisis. Las crisis de tipo motor eran las más frecuentemente referidas, por 24 (61.5%) de las pacientes. 14 (35.8%) presentaba crisis con componente mixto [sensitivo-motor] y solo una (2.6%) manifestaron ser de tipo sensitiva. 14 (35.8%) de los pacientes estudiados recibían carbamazepina, 12 (30.7%) acido valproico y 5 (12.8%) no tomaban ningún medicamento anticonvulsivos. 3 (7.6%) recibían lamotrigina, 2 (5.1%) topiramato, 2 (5.1%) fenitoina y 1 (2.6%) levetiracetam. 23 pacientes (58.9%) referían un grado de incapacidad moderada producida por las crisis. 12 (30.7%) tenían un grado de incapacidad leve y 4 (10.2%) un grado grave. Los resultados obtenidos al aplicar la entrevista neuropsiquiatríca internacional (MINI), están en la Tabla Nº 2. todos los pacientes cumplieron los criterios de trastorno somatóforo tipo conversivo. La enfermedad psiquiátrica más frecuente entre los pacientes mujeres fue el trastorno depresivo mayor (52%). La distimia estuvo presente en el 12%, mientras el 20% de las participantes no tuvo diagnóstico psiquiátrico. Lo patología mental más frecuente en varones, también fue el trastorno depresivo mayor (28%), seguido del trastorno de ansiedad generalizada (21%) y el episodio psicótico agudo (14%).

TABLA Nº 2 TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EVIDENCIADOS PATOLOGIA N % Trastorno depresivo mayor 17 43.5 Ninguno 6 15.4 Ansiedad generalizada 4 10.2 Distimia 4 10.2 Episodio psicótico agudo 2 5.1 Esquizofrenia paranoide 1 2.6 Trastorno adaptativo con 1 síntomas depresivos 2.6 Trastorno psicótico 1 secundario a epilepsia 2.6 Trastorno esquizo-afectivo 1 tipo depresivo 2.6 Trastorno psicótico secundario a abuso de 1 2.6 sustancias Trastorno de pánico sin 1 agorafobia 2.6 TOTAL 39 100

También los pacientes con epilepsia tuvieron más trastorno depresivo mayor (43%) y trastornos de ansiedad generalizada (12.5%). El 18.7% de los pacientes epilépticos no tenía enfermedades psiquiátricas. El 33% de los pacientes con antecedentes familiares de trastorno depresivo mayor, también tenían trastorno depresivo mayor. Todos los pacientes con antecedentes familiares en primer grado con abuso de sustancias tenían trastornos del estado de ánimo, el 75% trastorno depresivo mayor y el 25% distimia. Entre los pacientes con antecedentes familiares de trastorno afectivo bipolar, el treinta por ciento tenían trastorno de ansiedad generalizada, una tercera parte episodio psicótico agudo y otra tercera parte esquizofrenia. El 66% de los pacientes con abuso sexual tenía trastornos del estado de ánimo. El 70% de los pacientes con maltrato infantil también tenían trastornos del estado de ánimo. Las patologías que más se relacionaron con discapacidad grave fueron: trastorno depresivo mayor (25%), trastorno psicótico inducido por sustancias (25%), trastorno psicótico secundario a epilepsia (25%). La patología más relacionada con discapacidad leve fue el trastorno depresivo mayor (50%). 273

Prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con crisis psicógenas

DISCUSIÓN Debido al pequeño tamaño de la muestra y al tipo de estudio realizado, no se pueden hacer afirmaciones definitivas acerca de los resultados encontrados. Esto hallazgos sirven de base para futuras investigaciones y deben ser vistas como una aproximación a las características socio demográficas y clínicas. No se encontraron publicaciones nacionales similares. Las crisis psicógenas se encuentran tipificadas en el DSM – IV en el apartado de trastornos somatomorfos, tipo conversivo, debido a que se manifiestan con síntomas o alteraciones de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurológico, sin serlo (14). La prevalencia de crisis psicógena es variable según diferentes estudios, es entre 10 y 70% (3), en nuestro trabajo estudio se observó una prevalencia del 15.6 %. Todos los pacientes evaluados cumplieron con los criterios del trastorno somatomorfo tipo conversivo. El 85% de ellos tuvieron con la entrevista diagnóstico psiquiátrico adicional al de crisis psicógenas, a pesar que solo el 30% tenía una enfermedad mental ya diagnosticada. Estos datos coinciden con lo publicado por otros autores (3,15) quienes reportan coexistencias variables desde 70 - 96%. La patología psiquiátrica más asociada a crisis psicógena fue el trastorno depresivo mayor, seguido del trastorno de ansiedad y psicosis; a diferencia de los hallazgos encontrados en otros estudios, que mostraron una mayor prevalencia de trastorno adaptativo (3,16). Como se mencionó anteriormente las crisis psicógenas son más frecuentes en mujeres (12), lo mismo fue observado en este estudio. La edad media de los pacientes es igual a lo señalado en otros estudios (11). Solo el 81% de los pacientes alcanzó nivel de escolaridad secundaria, lo cual corresponde a lo reportado por otros autores, quienes afirman que personas con crisis psicógenas tienen menor nivel de formación (17). El 41% de los pacientes presentaban además epilepsia, lo cual es una frecuencia mucho 274

más elevada que la reportada por otros autores, probablemente debido a que la institución donde se realizó el estudio es un centro de referencia regional para pacientes con epilepsia de difícil control. Se puede considerar que el tratamiento realizado a los pacientes estudiados es apropiado, ya que el 18% de estos tenía diagnóstico en el espectro depresivo - ansioso y solo el 7% estaba recibiendo algún tipo de antidepresivo. El 15% de los pacientes estudiados tenían antecedentes de depresión en su familia, pudiendo ser esta una condición importante para que la enfermedad más prevalente fuese el trastorno depresivo mayor. Además, todos los pacientes con antecedentes familiares de abuso de sustancias, presentaron trastornos del estado de ánimo, surgiendo el interrogante de si este hallazgo constituye un factor de riesgo. Esta afirmación no puede ser realizada en este estudio por su diseño metodológico. Por otro lado, el 30% de los pacientes tenían antecedentes de abuso sexual, lo cual ha constituido según diferentes estudios un factor de riesgo para la aparición de crisis psicógena. El 66% de los pacientes presentaron alguna alteración del estado de ánimo, por lo que este hallazgo también pudiese llegar a constituir un factor de riesgo para su aparición. Diferentes investigaciones han mostrado una mayor aparición de psicopatología en crisis psicógena, cuando está asociada a abuso sexual. El 60 % tenía antecedentes de abuso físico, siendo esto también un factor relacionado con la presentación de la entidad (8). El 58% de los pacientes no tenían epilepsia, sin embargo el 88% estaban recibiendo algún tipo de anticonvulsivante y algunos catalogados como epilepsia refractaria. Este hallazgo aislado se debe analizar más profundamente en un estudio metodológicamente diferente. La totalidad de los pacientes reportó algún grado de discapacidad, siendo la más frecuente la moderada. No se encontraron estudios que reporten estos hallazgos, pero es importante resaltar el grado de discapacidad que produce en nuestra población la relación entre trastorno depresivo mayor y crisis psicógena, al igual que la presencia de

Perea-Castro Esther, Torres-Zambrano Martin, Polo-Verbel Luis, Marrugo-Vega Ketty, Barrios-Ayola Francisco

trastorno psicótico inducido por sustancias y trastorno psicótico secundario a epilepsia. En la población valorada se encontró un tiempo de evolución desde su primera crisis hasta el diagnóstico de 6.3 años, siendo menor a lo considerado, 9 años en promedio. El uso rutinario de la Video-EEG como herramienta en los casos de epilepsia de difícil manejo y sospecha de crisis psicógena, facilita el diagnóstico temprano, lo cual permite señalar la necesidad de utilizarla de modo sistemático en la identificación estos pacientes. La presente evaluación sirve de base para futuros estudios en los que se determinen aspectos como: factores de riesgo en la aparición de crisis psicógenas, factores pronósticos y herramientas terapéuticas eficaces.

CONCLUSIONES En personas que padecen crisis psicógenas,

existe alta prevalencia de patologías psiquiátricas, siendo el más frecuente el trastorno depresivo mayor. El conocimiento de esta asociación sirve para brindar un manejo integral, lo cual es determinante para disminuir la recurrencia de las crisis.

AGRADECIMIENTOS Al personal directivo, asistencial y de archivos de la Fundación Centro Colombiano contra la Epilepsia y Enfermedades Neurológicas, FIRE, por el apoyo brindado. CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Evaluación clínica especializada, estudio paraclínico e insumos aportados dentro de la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Giagante B, D’Alessio L, Silva W. Crisis no epilépticas psicógenas, Rev. Colomb. Psiquiat. 2007; 36 (1) Suplemento: 187 - 207. 2. D`Alessio L, Giagante B, Centurión E, Kochen S. Crisis no epilépticas de origen psicógeno: aspectos psicopatológicos y psiquiátricos. Anxia. 2004;11: 23 - 29. 3. Kuyk J, Leijten F, Meinardi H, Spinhoven PH, van Dyck R. The diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: a review. Seizure. 1997; 6: 243 - 253. 4. Alper K, noepileptic seizures. Neurol clin. 1994; 12, 153 – 173. 5. Irwin K, Edwards M, Robinson R. Psychogenic non epileptic seizures: management and prognosis. Arch Dis Child. 2000; 9: 280 - 281. 6. González-Goizueta A, Martínez Pérez B, Mauri Llerda JA. Crisis psicógenas no epilépticas. Rev Neurol. 2002; 35(10): 954 – 995. 7. Rabe F. Hysteriche anfälle bei epilepsie. Nervenarzt. 1966; 37: 141 - 155. 8. Silva W, Giagante B, Saizar R, D’Alessio L, Oddo S, Consalvo D, et al. Clinical features and prognosis of non-epileptic seizures in a developing country. Epilepsia. 2001; 42(3): 398 - 401. 9. Reuber M, Fern_andez G, Bauer J, Helmstaedter C, Elger CE. Diagnostic delay in psychogenic nonepileptic seizures. Neurology 2002; 58: 493–495. 10. Reuber M, Pukrop R, Bauer J, Helmstaedter C, Tessendorf N, Elger CE. Outcome in psychogenic nonepileptic seizures: 1 to 10 year follow-up in 164 patients. Ann Neurol 2003; 53: 305 – 311. 11. Metrick ME, Ritter FJ, Gates JR, JacobsMP, Skare SS, Loewenson RB. Nonepileptic events in childhood. Epilepsia 1991; 32: 322 - 328. 12. Oto M, Conway P, McGonigal A, Russell AJ, Duncan R. Gender differences in psychogenic non epileptic seizures. Seizure. 2005; 14: 33 - 39. 13. Lecrubier Y, Sheehan D,Weiller E, Amorim P, Bonora LI, Sheehan K, Janavs J, Dunbar G. The MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI). A Short Diagnostic Structured Interview: Reliability and Validity According to the CIDI. European Psychiatry 1997; 12: 224 - 231. 14. American Psychiatric Association. Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association (2000). 15. Kanner, AM, Parra J, Frey M, Stebbins G, Pierre-Louis S, Iriarte J. Psychiatric and neurologic predictors of psychogenic pseudoseizure outcome. Neurology 53 (5): 933 - 938. 16. Tomasson K, Kent D, Coryell W. Somatization and conversion disorders: comorbidity and demographics at presentation. Acta Psychiatr Scand.1991: 84: 288 - 293. 17. Pintor L., Pérez G., Torres X. Trastornos psiquiátricos, personalidad y experiencias traumáticas en pacientes con crisis no epilépticas conversivas. Actas esp psiquiatr 2002; 30 (4): 233 239.

275

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ARÁNDANO EN PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO CRANBERRY IN PREVENTION OF URINARY TRACT INFECTIONS IN PREGNANCY Miranda-Machado Pablo Andrés1 Correspondencia: mmpa9@hotmail.com Recibido para evaluación: abril – 13 – 2011. Aceptado para publicación: julio – 18 – 2011

RESUMEN La infección urinaria es la complicación infecciosa más frecuente en el embarazo. El objetivo es realizar una revisión de la evidencia sobre la efectividad, seguridad y costo efectividad de los productos del arándano en la prevención de infección urinaria en el embarazo. Los estudios sugieren un potencial efecto protector de los productos del arándano contra la infección urinaria en el embarazo y no se ha documentado evidencia de peligro o contraindicación en la gestación o la lactancia. El costo efectividad de los productos del arándano en el embarazo, no ha sido evaluado. Rev.cienc.

biomed.2011; 2 (2): 276-280

PALABRAS CLAVES

Arándano. Infecciones urinarias. Embarazo.

SUMMARY The urinary infection tract is the most common infectious complication in pregnancy. The aim was to conduct a literature review of the evidence on effectiveness, safety and cost effectiveness of cranberry products in preventing urinary tract infection in pregnancy. Studies suggest a potential protective effect of cranberry products against urinary tract infection in pregnancy and there is no documented evidence of danger or contraindication in pregnancy or lactation. The cost effectiveness of cranberry products in pregnancy has not been evaluated. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (2): 276-

280

KEYWORDS

Cranberry. Urinary tract infection. Pregnancy.

1 Médico. Candidato a Maestría en Epidemiología Clínica. Universidad Nacional de Colombia Convenio Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

276

Miranda Machado Pablo Andrés

INTRODUCCIÓN En la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), se han identificado problemas centrales asociados al Plan Obligatorio de Salud (POS). En la actualidad existen tutelas poco comunes, por ejemplo, una mujer adulta joven presentaba Infección Urinaria Recurrente, asociada a un Uréter Retrocavo. A pesar de la antibióticoterapia profiláctica, esta mujer presentaba IU cada tres meses y en ocasiones requería manejo intrahospitalario. Un infectólogo la valoró y decidió recomendarle el jugo de arándano ante el fracaso de la antibióticoterapia profiláctica. El jugo de arándano no fue suministrado por la EPS con el argumento de no ser una medicación incluida en el POS y por no tratarse de una presentación de naturaleza asistencial ya que el jugo de arándano no se encuentra registrado en el Invima como medicamento. Esta mujer decidió emprender una acción legal y el juez mediante fallo ordenó suministrar el jugo de arándano a esta mujer al no recibir las exculpaciones de la EPS, estimando que debe prevalecer la decisión del médico tratante. Esta mujer consume trece botellas de jugo de arándano en el mes, a un costo aproximado de $ 286.000 mensuales. Ha completado más de seis meses sin nuevos episodios de infección urinaria (1). La infección urinaria es la complicación infecciosa más frecuente en el embarazo, afectando entre el 20% y 30 % de las gestantes (2). Los cambios anatómicos, hormonales y funcionales durante la gestación, incrementan el riesgo (2, 3, 4). La recurrencia de la infección de las vías urinarias es frecuente en las embarazadas. En ausencia de tratamiento antibiótico, un tercio de las embarazadas con bacteriuria asintomática pueden llegar a desarrollar una pielonefritis. En un metaanálisis, la bacteriuria asintomática comportó el doble del riesgo de parto prematuro y aumentó en un 50% el riesgo de recién nacido de bajo peso (5). El arándano, con una capacidad acidificante de la orina insuficiente, inhibe la adhesión de los uropatógenos a las células uroepiteliales y posee actividad antibacteriana contra un

amplio grupo de microorganismos uropatógenos (5, 6, 7,8). En una revisión de Cochrane Library se concluyó que los arándanos reducían significativamente la incidencia de infección urinaria a los doce meses de seguimiento (riesgo relativo= 0,619) respecto al placebo (9, 10,11). Sin embargo, no es clara la eficacia, costo efectividad y seguridad en infección de vías urinarias en embarazadas. No se conoce la cantidad y concentración de arándanos y el tiempo necesario en que se debe administrar para ejercer un efecto protector (5). El objetivo es evaluar la efectividad y seguridad de los productos de arándano en prevención de infección urinaria en embarazadas y revisar estudios donde se haya evaluado el costo efectividad de los productos de arándano en prevención de infección urinaria en embarazadas.

METODOLOGÍA: Tipos de estudios: se incluyeron todos los estudios sin restricción del tipo de diseño, incluyendo artículos de revisión. Tipo de participantes: embarazadas independiente de la edad gestacional, comorbilidades o tratamientos recibidos. Tipo de intervención: se incluyeron los estudios que evaluaban efectividad, seguridad y costo efectividad del jugo u otros productos de arándano como cápsulas o tabletas, independiente de la dosis, concentración, duración del tratamiento y vía de administración. Tipos de medidas de resultados: número de casos de bacteriuria asintomática, cistitis agudas, pielonefritis agudas y uso, seguridad, toxicidad y efectos adversos de los productos de arándano. Bacteriuria asintomática se define como la presencia en cultivo de orina de 100.000 o más UFC/ml sin presencia de síntomas. Las cistitis agudas se definen como la presencia de síntomas de disuria, polaquiuria y/o urgencia urinaria con cultivos de orina compatibles con Bacteriuria asintomática. La pielonefritis aguda se define como la presencia de dolor lumbar, fiebre (temperatura mayor de 38 grados), escalofríos, náuseas y/o vómito, con análisis de orina y/o cultivos de orina compatibles con BA. Estrategias de búsqueda bibliográfica: se realizó la búsqueda en bases de datos 277

Arándano en Prevención de Infecciones Urinarias en el Embarazo

PUBMED y COCHRANE (Cochrane Database of Systematic Reviews y Cochrane Central Register of Controlled Trials), con el uso de términos pre especificados realización de la búsqueda: Abril/2011. No se realizó restricción por idiomas ni cronológia. Términos claves: cranberry AND effectiveness AND cost effectiveness AND safety AND prevention AND treatment AND urinary tract infection AND pregnancy. Métodos de revisión: se estudiaron los títulos y los resúmenes de todos los estudios identificados en las búsquedas realizadas. Criterios de selección: se incluyeron los estudios sin restricción del tipo de diseño o nivel de evidencia, incluyendo artículos de revisión. Recopilación y análisis de datos: se evaluaron los estudios de forma independiente.

RESULTADOS (Tabla Nº 1). Bacteriuria asintomática: Wing y cols, en un estudio de cohorte prospectiva piloto de 188 embarazadas de al menos 16 semanas o más de edad gestacional con previo cultivo de orina negativo para infección, fueron distribuidas aleatoriamente en tres grupos (A) jugo de arándano tres veces al día. (B) jugo de arándano en el desayuno y placebo con el almuerzo y la cena. (C) placebo tres veces al día. Se documentaron 23 episodios de bacteriuria asintomática (cuatro en el grupo A, siete en el grupo B y doce en el grupo C). Hay reducción no significativa estadísticamente en la incidencia de bacteriuria asintomática. Grupo A: RR 0.43 (IC 95% 0.14–1.39). Grupo B: RR 0.85 (IC 95% 0.34–2.08) y grupo C: RR: 1.0 [12]. Cistitis agudas y aielonefritis aguda: Wing y Cols (12) registraron un caso de cistitis aguda en el grupo B. Tres casos de pielonefritis aguda: dos en el grupo A y uno en el grupo B. Documentaron la tendencia persistente a desarrollar un menor número de cistitis agudas, Bacteriuria asintomático y sintomático (Cistitis y Pielonefritis Agudas), en aquellas mujeres que recibieron múltiples dosis diarias de arándano e incluso con una dosis única diaria en comparación con aquellos que recibieron placebo. Grupo A: RR 0.59 (IC 95% 0.22–1.60). Grupo B: RR 0.85 (IC 95% 0.36–2.01) y grupo C: RR (1.0). 278

En el grupo de dosificación una vez al día y el grupo del placebo era más probable por lo menos una infección del tracto urinario durante el estudio en comparación con el grupo de dosis diarias múltiples 7de 67 (10.4%) en el grupo B y 7 of 63 (11.1%) en el grupo B vs 4 de 58 (6.9%) en el grupo A, Fisher’s exact test p = 0.71. Sin diferencias estadísticas significativas. Uso, seguridad, toxicidad y efectos adversos de los productos de arándano en embarazadas: existe alguna evidencia de que el jugo de arándano puede reducir el número de infección de vías urinarias sintomáticas durante un periodo de doce meses, en particular para las mujeres con episodios recurrentes, pero su eficacia en otros grupos como en el embarazo es incierto. En una encuesta de 400 mujeres noruegas, se reportó que el 36% de las mujeres habían consumido sustancias a base de hierbas con una media de 1.7 productos por mujer, registrando el arándano como una de las más utilizadas (9, 14,16). En el estudio de Wing y cols., el protocolo fue modificado por el incumplimiento del régimen terapéutico. Se redujo a dos veces al día a causa de los altos abandonos y la mala tolerabilidad de la administración tres veces al día. Los principales efectos secundarios fueron gastrointestinales. Hubo menos abandonos después de la reducción de la dosis (36,8% frente al, 44,2%, p= 0,35) (12). Walker y cols., reportaron el embarazo, como causa de abandono en su ensayo clínico de prevención de infección de vías urinarias con arándano (13). Foster y cols, informaron que el arándano rojo es de riesgo mínimo durante el embarazo cuando se consume con los alimentos (15). No hay estudios clínicos en la literatura médica basada en la evidencia sobre el arándano que se presenten o informen algún peligro o contraindicación durante el embarazo o la lactancia. (14,16). Costo efectividad: no se encontraron estudios donde se evaluara costo efectividad de los productos del arándano comparados con placebo o antibióticoterapia en embarazadas.

Miranda Machado Pablo Andrés

TABLA Nº 1. RESULTADOS EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD RR (IC 95%) - % RESULTADOS (valor p) grupo A: RR (0.43 (IC INCIDENCIA DE 95% 0.14–1.39) BACTERIURIA grupo B: RR (0.85 (IC ASINTOMÁTICA 95% 0.34–2.08) grupo C: RR: 1.0 grupo A: RR (0.59 (IC INCIDENCIA DE IU 95% 0.22–1.60) SINTOMATICAS grupo B: RR (0.85 (IC (Cistitis y pielonefritis 95% 0.36–2.01) aguda) grupo C: RR (1.0) Tres Grupos (Arándano tres veces al día, arándano una vez al día y placebo 3 veces ABANDONOS al día:( 23 de 52, POR EFECTOS GI 44,2%) POSTERIOR AL CAMBIO tres grupos (Arándano DE DOSIS dos veces al día Arándano una vez al día y placebo tres veces al día: (50 de 136, el 36,8%) p= 0,35

DISCUSIÓN La infección del tracto urinario es la complicación infecciosa más frecuente en el embarazo, afectando entre el 20% y 30 % de las gestantes. Incrementa dos veces el riesgo de parto prematuro y aumenta en un 50% el riesgo de recién nacido de bajo peso. La erradicación de la bacteriuria asintomática reduce en el 80-90% la incidencia de infección urinaria sintomática y disminuye el riesgo de parto prematuro y de recién nacidos de bajo peso (2, 5, 17). En Cartagena al 50% de las embarazadas se les diagnostica infecciones urinarias por parcial de orina y reciben antibióticos, en ocasiones mal indicados confundiendo los síntomas urinarios bajos muy frecuentes en la embarazada. En la actualidad, se recomienda realizar a todas las embarazadas urocultivo y en muchos centros ya empieza a protocolizarse la realización de urocultivo de tamizaje en todos los trimestre (18). Los arándanos son un “remedio casero” utilizado por la medicina alternativa para la prevención de infección urinaria (5, 19). Se ha señalado que estos inhiben la adherencia de los uropatógenos a las células uroepiteliales, a través de sustancias con efecto antiadherente como la fructosa, que interfiere con la adhesión de las fimbrias-I de E. Coli, y las proantocianidinas, taninos de naturaleza po-

lifenólica que inhiben la adherencia y disminuyen la producción de las fimbrias P de E. Coli; tienen actividad antibacteriana contra un amplio grupo de microorganismos uropatógenos y su contenido en proantocianidinas A es más elevado que en otras frutas (5, 6, 7, 8). Estudios han documentado la efectividad de los productos del arándano en la prevención de infección urinaria recurrente en mujeres, con reducción de recidivas del 39 al 16%, al comparar concentrado de zumo de arándanos vs. preparado con lactobacilos (20). En mujeres sexualmente activas la incidencia de infección del árbol urinario sintomática disminuyó significativamente del 32% al 20%(p <0,05), comparando cápsulas o jugo de arándanos vs placebo (8). En cuanto costo efectividad, el costo medio anual del uso de antibióticos por paciente fue de US$ 7.3 (US$ 0 – US$ 51.1 en el grupo de placebo), US$ 5.13 (US$ 0 - US$ 42.) en el grupo de jugo de arándano) y US$ 4.7 (US$ 0- US$42.2 en el grupo de tabletas de arándano) (6). La experiencia clínica de los productos del arándano en prevención de infección urinaria en el embarazo es escasa. En el estudio de Wing y Cols, se documentó una reducción en la incidencia de bacteriuria asintomática pero los resultados no fueron estadísticamente significativos (12). En la revisión de Dugoual y cols, concluyeron que no hay estudios clínicos en la literatura médica basada en la evidencia sobre el arándano, que se presenten o informen algún riesgo de teratogenicidad, peligro o contraindicación durante el embarazo o lactancia (16) y en el estudio de Wing y cols, se informaron abandonos por efectos secundarios gastrointestinales, solucionados con la disminución del número de dosis en el día (12). Con respecto a las complicaciones reportadas por el uso de arándano, solo hay un informe de un evento adverso (una reacción alérgica) realizado al US Food and Drug Administration, Special Nutricional Adverse Monitoring System, que es un sistema de reporte voluntario (21). Debido a la efectividad demostrada en la prevención de infecciones urinarias en mujeres sexualmente activas de los productos del arándano, utilizados por infectologos como terapia alternativa en pa279

Arándano en Prevención de Infecciones Urinarias en el Embarazo

cientes que no responden a la profilaxis antibiótica, se requieren más ensayos clínicos que evalúen este potencial efecto protector y seguridad de uso específicamente en embarazadas. En el caso del jugo, por tratarse de un producto obtenido de una fruta se podría considerar como terapia asociada a la profilaxis antibiótica en embarazadas con infecciones urinarias recurrentes a partir del segundo trimestre. En Colombia, los productos del arándano no se encuentran registrados en el Invima como medicamentos (22).

CONCLUSIONES Los productos del arándano son efectivos en la prevención de infección urinaria en mujeres sexualmente activas de todas las edades, y algunos estudios sugieren un potencial efecto protector contra la bacteriuria e infec-

ción sintomáticas en el embarazo y podrían no representar ningún riesgo de teratogenicidad, peligro o contraindicación durante el embarazo o lactancia. Se necesitan más estudios de eficacia, efectividad y seguridad que permitan apoyar mejor estas afirmaciones y estudios de costo efectividad que permitan evaluar el potencial profiláctico de los productos del arándano contra las IU en el embarazo. En la actualidad se podría considerar el uso del jugo de arándano como terapia asociada a la profilaxis antibiótica en embarazadas a partir del segundo trimestre. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: autor.

recursos

propios

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del

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA EN INFARTO MALIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA: EVIDENCIA CLÍNICA DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY IN MALIGNANT MIDDLE CEREBRAL ARTERY INFARCTION: CLINICAL EVIDENCE Alcalá-Cerra Gabriel1 Godoy-Torres Daniel Agustín2 Suárez-Jaramillo Keith3 Gutiérrez-Paternina Juan José4 CORRESPONDENCIA: alcalagabriel@gmail.com Recibido para evaluación: mayo – 25 – 2011. Aceptado para publicación: julio – 18 – 2011

RESUMEN El infarto maligno de la arteria cerebral media representa entre 5 a 10% de los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica, conllevando una alta mortalidad y discapacidad funcional. Para su tratamiento ha sido utilizada la craniectomía descompresiva en un grupo selecto de pacientes. En este escrito es revisada la literatura referente a la efectividad de este procedimiento. Adicionalmente, son recopiladas las recomendaciones basadas en la evidencia para la elección meticulosa y racional de los potenciales candidatos a esta cirugía. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (2): 281-

288

PALABRAS CLAVES

Craniectomía descompresiva. Cirugía. Hipertensión intracraneal. Herniación. Edema cerebral. Desviación de línea media.

SUMMARY Malignant middle cerebral artery infarction represents a 5 to 10% of patients with ischemic stroke, leading to high mortality and disability. For its treatment, decompressive craniectomy has been utilized in a selected group of patients. Decompressive craniectomy is a neurosurgical procedure that has been used in the treatment of a select group of patients. In this paper we review the literature on the effectiveness of this procedure. Additionally, evidence-based recommendations for the careful and rational selection of potential candidates for this surgery are also exposed.

Rev.cienc.biomed.2011; 2 (2): 281-288

KEYWORD

Descompressive craniectomy. Surgery. Intracranial hypertension. Herniation. Cerebral edema. Midline shift.

2 3 4

Médico. Estudiante de postgrado. Departamento Quirúrgico. Sección de Neurocirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en neurointensivismo. Jefe de la Unidad de Cuidados Neurointensivos del Sanatorio Pasteur. Catamarca. Argentina. Médico. Departamento de Medicina Interna. University of Texas Health Science Center. San Antonio. Texas. Estados Unidos de Norteamérica. Estudiante de pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias. Colombia.

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Craniectomía Descompresiva en Infarto Maligno de la Arteria Cerebral Media: Evidencia Clínica

La enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica constituye la segunda causa de mortalidad a nivel mundial, precedida solo por la enfermedad coronaria (1, 2). En Colombia se ha estimado una prevalencia e incidencia de 19,9 y 0,89-1,83 por cada 1.000 habitantes, respectivamente (1-5). La morbilidad y mortalidad de la EVC depende de múltiples variables, entre ellas el territorio afectado, la extensión del infarto y su etiología. Gran parte de la superficie dorsolateral cerebral es irrigada a través de ramas terminales de la arteria cerebral media (ACM); rama proximal a la bifurcación de la arteria carótida interna. Desde su origen, emite las arterias lenticulo-estriadas, queirrigan los sectores anteriores e inferiores de los ganglios basales y la cápsula interna. En su recorrido por la fisura de Silvio, produce varias divisiones dirigidas hacia el lóbulo de la ínsula de Reil, así como otras ramas que abastecen la cara dorsal y lateral de los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital (6, 7) (Figura Nº 1).

Figura Nº 1. Imágenes de resonancia nuclear magnética cerebral simple donde se demuestra el territorio irrigado por la arteria cerebral media. A: Cortes coronales. B: Cortes axiales.

La oclusión de alguna de las decenas de ramas lenticuloestriadas usualmente se encuentra relacionada con ataques isquémicos transitorios o puede producir infartos lacunares, los cuales se asocian comúnmente a pocas secuelas, o incluso, pueden pasar totalmente desapercibidos (1, 8). La oclusión de ramas proximales puede estar asociada a edema masivo y una mortalidad de 80% aún con 282

las estrategias farmacológicas y técnicas de neuro-monitoreo más recientes (9, 10,11). Los infartos cerebrales masivos asociados a efecto de masa, aumento de la presión intra-craneal, desviación de las estructuras de la línea media o herniación cerebral han sido tradicionalmente denominados “infartos malignos”; reflejando su alta morbilidad y mortalidad asociada (12). Se estima que entre 5 y 10% de los pacientes con ECV isquémica exhibirán un curso “maligno” (13). Tras la divulgación de los promisorios estudios iniciales que evaluaron la efectividad de la craniectomía descompresiva (CD) en pacientes con infarto maligno de la cerebral media (IMACM), fue necesaria la implementación de una definición operativa de la entidad a estudiar (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). Aún así, actualmente no se dispone de ninguna definición aceptada uniformemente por alguna sociedad científica nacional o internacional. Todos los ensayos clínicos disponibles, utilizaron la evaluación clínica mediante la aplicación de la escala de pronóstico del National Institutes of Health Stroke (NIHSS). En las lesiones izquierdas o dominantes el puntaje mínimo necesario para la inclusión en alguno de los estudios osciló entre ≥ 16 a 21 puntos, mientras que en las lesiones derechas o del hemisferio no dominante fue 16 a 18 puntos, asociado obligatoriamente con deterioro del estado de consciencia (21, 22). La medición de la extensión del infarto fue determinada mediante tomografía cerebral simple o resonancia magnética de difusión, sin embargo, tampoco han sido utilizados criterios uniformes (23). Tras el análisis de las definiciones operativas de IMACM, es evidente que no existe un consenso que permitan al clínico realizar un diagnóstico de IMACM, por lo que cada institución usualmente adopta los criterios de inclusión de alguno de los ensayos clínicos publicados. Aspectos técnicos elementales Una cirugía descompresiva técnicamente adecuada debe tener un diámetro de al

Alcalá-Cerra Gabriel, Godoy-Torres Daniel Agustín, Suárez-Jaramillo Keith, Gutiérrez-Paternina Juan José

menos 12 a 14 centímetros que incluya los huesos frontal, temporal y parietal, haciendo énfasis en la extensión hacia el piso de la fosa media de la base craneal. Todos los estudios sugieren que debe ser acompañada de plastia expansiva de duramadre. La realización de craneotomías pequeñas libera muy poco volumen de tejido cerebral para permitir una descompresión adecuada y puede comprometer la circulación de vasos corticales sub-piales y el tejido que estos suplen (24). Existen variedad de procedimientos y múltiples detalles técnicos adicionales que están por fuera de los objetivos de este escrito.

fuerte evidencia acerca de la efectividad de la CD para impedir la herniación cerebral por infartos malignos (25, 26). En el grupo de pacientes analizado por Delgado-López y colaboradores se midió una presión intracraneal (PIC) pre-quirúrgica promedio de 30,5 mmHg, la cual se situó dentro de las metas terapéuticas luego de la cirugía en todos los pacientes estudiados (15). Esta reducción de la PIC fue relacionada con un descenso de la mortalidad global, sin embargo, los seguimientos clínicos iniciales señalaron una alta frecuencia de limitaciones neurológicas severas en los pacientes intervenidos, lo cual impidió la popularización del tratamiento quirúrgico (16, 25). El punto crítico del éxito de la CD es la elección meticulosa, racional y basada en la evidencia científica de los pacientes que podrían beneficiarse del procedimiento. Varios estudios no randomizados han identificado las potenciales variables relacionadas con una buena recuperación postoperatoria. La mayoría coinciden en el volumen de tejido cerebral infartado, la edad, la presencia de signos de herniación cerebral y el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la cirugía (17-20, 25, 27-35).

Figura Nº 2. Imagen de tomografía axial cerebral simple al segundo día postoperatorio de una craniectomía descompresiva por IMACM izquierda (hemisferio dominante). Nótese el área hipodensa en el hemisferio izquierdo y el defecto de craniectomía.

Resultados de la CD como tratamiento para los IMACM Históricamente, se reconocen los trabajos de experimentación de Kocher en 1901 y posteriormente Harvey Cushing en 1908 en pacientes con hipertensión intracraneal como las primeras evidencias de su utilidad. Fueron necesarias varias décadas para que Giuseppe Scarcella y colaboradores en 1956 publicaran sus experiencias en pacientes con isquemias cerebrales, con resultados que fueron rechazados por la incredulidad (14). Tras un período de receso investigativo, en las dos últimas décadas se ha generado

La relación de la edad con el pronóstico funcional de los pacientes llevados a CD fue analizada en una extensa revisión sistemática, en la que se comparó el pronóstico de los pacientes mayores y menores de 60 años. La mortalidad en los pacientes más añosos fue mayor (51,3 % versus 20,8 %), así como la proporción de pacientes con pobre recuperación funcional (81,8% versus 33,1%) (25). Por ello, la mayoría de ensayos clínicos fueron limitados a pacientes menores de 60 años; aunque actualmente está en desarrollo un estudio que brindará mayor evidencia respecto al tratamiento de los pacientes mayores de 61 años (36). Análisis de los ensayos clínicos Hasta el momento han sido publicados los resultados completos de tres ensayos clínicos, de donde derivan las recomendaciones emitidas por las sociedades científicas internacionales (22, 23, 37,38, 39).

283

Craniectomía Descompresiva en Infarto Maligno de la Arteria Cerebral Media: Evidencia Clínica

Mortalidad Todos los resultados de los estudios clínicos publicados en forma completa demostraron que la CD realizada dentro de las primeras 96 horas del inicio de los síntomas disminuye la mortalidad a 180 días (22, 23, 37). En el análisis combinado de los estudios DECIMAL, DESTINY y HAMLET, la mortalidad del grupo tratado médicamente fue 71%, mientras que en los pacientes intervenidos fue 21%; lo cual indica una reducción absoluta del riesgo de 53% (40). Adicionalmente, fue posible detectar los resultados de dos ensayos clínicos cuyos resultados han sido publicados solo de forma parcial (38, 39). Uno de ellos (DEMITUR trial) es el ensayo con mayor tamaño de la muestra, reclutando un total de 151 pacientes, incluyendo individuos hasta de 80 años. En los resultados preliminares se informa una disminución de la mortalidad absoluta con la CD en 47% (38). El único estudio realizado por fuera de países europeos (HeaDDFIRST) fue desarrollado en 25 centros de NorteAmérica, analizó 75 pacientes, con edad hasta de 75 años. Los resultados preliminares informan que la mortalidad tras seis meses de seguimiento fue similar (40 vs. 37.5%); tratándose del único estudio que no habría encontrado beneficios con la CD (39). Con base en este cuerpo de evidencia se ha recomendado la CD como una medida efectiva, en los pacientes sometidos a cirugía temprana y cuidadosamente seleccionados (22, 23, 37, 38).

de seguimiento, utilizando como punto de corte un puntaje ≤ 3 (40, 41). En el estudio DEMITUR también se encontró una reducción absoluta del riesgo en 45% (38). Adicionalmente, si se detalla la escala de Rankin modificada, los pacientes con puntaje de 4 son aquellos que pueden subsistir sin necesidad de apoyo continuo y podrían tener una buena calidad de vida si cuentan con un apoyo social y familiar adecuado (42). Los pacientes con puntaje de 4 corresponde al 40% de los pacientes intervenidos; siendo superior que en los tratados médicamente (75% vs 24%) (22). El estudio HeaDDFIRST es el único en el cual no ha sido encontrado beneficio sobre el estado funcional con la descompresión quirúrgica (39). TABLA Nº 1 ESCALA DE RANKIN MODIFICADA 0

Sin síntomas.

Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.

Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.

Incapacidad moderada. Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).

Incapacidad moderadamente severa. Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).

Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche.

Muerte.

Análisis del pronóstico funcional Para la evaluación de la recuperación neurológica, los diferentes estudios han empleado la escala de Rankin modificada; dividiendo los puntajes de forma dicotómica en “bueno” si este es menor o igual a 3 y “pobre” cuando es mayor (22, 23, 37) (Tabla Nº 1). La combinación de los resultados de los estudios HAMLET, DESTINY y DECIMAL demostró que la CD se asoció a una reducción en 16% del riesgo absoluto de mala recuperación neurológica al año 284

Descripción

Puntaje.

Calidad de vida La EVC isquémica es una de las principales causas de deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud, cuya severidad está en relación inversa con la capacidad funcional residual y la independencia (43-45).

Alcalá-Cerra Gabriel, Godoy-Torres Daniel Agustín, Suárez-Jaramillo Keith, Gutiérrez-Paternina Juan José

Solo el estudio HAMLET incluyó en su protocolo la comparación de los índices de calidad de vida. Empleando la escala SF-36 y en la escala visual análoga para calidad de vida, encontraron que el rol “función física” del SF36 fue el único significativamente inferior en el grupo que recibió manejo quirúrgico (29 vs 36 puntos), lo cual es explicable por la mayor sobrevida de pacientes con compromisos isquémicos extensos que en el grupo control usualmente mueren (22). Diferentes estudios han demostrado que la mayoría de pacientes llevados a descompresión reportan un grado de satisfacción superior al 82% y brindarían el consentimiento retrospectivo (22, 46-48). Recomendaciones de consensos Hasta junio de 2011 han sido publicados tres documentos de consenso en que son emitidas las recomendaciones de práctica clínica, las cuales coinciden en asignar un alto grado de recomendación y de niveles de evidencia (49-51) (Tabla Nº 2).

El documento de consenso realizado por el Grupo de trabajo suizo de enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Suiza de Neurocirugía y la Sociedad Suiza de Medicina Crítica reconoce y expone las siguientes contraindicaciones para la CD (50): Coma asociado con dilatación pupilar bilateral sin reacción (no inducido por drogas). Presencia simultánea de los siguientes factores de riesgo para pronóstico desfavorable: 1. Edad superior a 50 años. 2. Compromiso de territorios vasculares adicionales. 3. Dilatación pupilar unilateral. 4. Puntaje en la escala de Glasgow < 8. 5. Coo-morbilidad severa (falla cardíaca severa o infarto al miocardio, neoplasia incurable, etc.) 6. Rechazo del paciente al tratamiento, según se establezca con interacción actual con el paciente o por documentos escritos existentes o relacionados por el representante del paciente.

TABLA Nº 2 RECOMENDACIONES DE TRES SOCIEDADES INTERNACIONALES DE ICTUS Consenso

Indicaciones

R.N.E.

European Stroke Organization (2008).

Cirugía descompresiva dentro de las 48 horas luego del inicio de los síntomas en pacientes hasta de 60 años de edad con infartos malignos de la MCA.

I-A.

Grupo de trabajo suizo de enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Suiza de Neurocirugía y la Sociedad Suiza de Medicina Crítica (2009).

CD en pacientes con infarto maligno de la ACM con las siguientes características: Usualmente, con edad ≤ 60 años y: Deterioro o reducción progresiva del estado de conciencia, y Efecto de masa en la imagen cerebral (edema mayor del 50% del territorio de la ACM y desplazamiento de la línea media), y Exclusión de otras causas de deterioro del estado de conciencia (ej. Hipo-perfusión, hipotensión, re-infarto cerebral, convulsiones).

I-A.

Taiwan Stroke Society (2010).

La CD mejora la sobrevida. * Puede ofrecerse a los pacientes con mejores probabilidades de sobrevida y mejor calidad de vida (especialmente aquellos menores de 60 años). ** I-A*. Usualmente la cirugía es indicada por los hallazgos en las neuroIIa-B**. imágenes de efecto de masas significativo y desviación de línea media, asociado con deterioro clínico como alteración del estado de conciencia, dilatación pupilar y ausencia de reflejos luminosos.

R.N.E.: Grado de recomendación y nivel de evidencia. Referencias (49-51).

285

Craniectomía Descompresiva en Infarto Maligno de la Arteria Cerebral Media: Evidencia Clínica

CONCLUSIONES La CD es un procedimiento efectivo para disminuir la mortalidad y el riesgo de pobre recuperación neurológica, sin embargo, la selección cuidadosa, basada en el soporte científico actual es la única herramienta que permite alcanzar los mejores resultados clínicos. Para ello, pueden ser útiles las recomendaciones basadas en la evidencia de diferentes sociedades científicas internacionales. Aun se encuentran en desarrollo algunos estudios que ayudarán a establecer con mayor precisión las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas.

Todas estas consideraciones, en especial, la frecuencia y de limitaciones funcionales, deben ser notificadas al momento de obtener el consentimiento informado para un eventual procedimiento quirúrgico y evitar en el paciente y sus allegados el desarrollo de falsas expectativas. Agradecimientos: a la Dra. Lucía Niño Hernández, por su invaluable ayuda en la realización de este escrito. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

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Alcalá-Cerra Gabriel, Godoy-Torres Daniel Agustín, Suárez-Jaramillo Keith, Gutiérrez-Paternina Juan José

20. 21. 22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

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Craniectomía Descompresiva en Infarto Maligno de la Arteria Cerebral Media: Evidencia Clínica

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: SALUD DE LA MUJER LÍNEAS: Condiciones sexuales. Falla reproductiva. Gestación. Historiografía Médica. Tiempo de Menopausia Email: alvaromonterrosa@gmail.com

288

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

NEUROCISTICERCOSIS EN NIÑOS NEUROCYSTICERCOSIS IN CHILDRENS

González-Velásquez Tania1 Barboza-Ubarnes Miriam2 Correspondencia: taniagonzalezvelasquez@gmail.com Recibido para evaluación: noviembre – 03 – 2010. Aceptado para publicación: marzo – 01 – 2011

RESUMEN La neurocisticercosis es la infección parasitaria más frecuente del sistema nervioso central. Su frecuencia de presentación en los países subdesarrollados está descrita por muchos estudios de casos como alta, sin embargo no hay estrategias que impacten positivamente la variabilidad de frecuencia de presentación; carece de pautas terapéuticas óptimas y se ha fallado en las estrategias de prevención y promoción. Se realiza una revisión temática y se describen aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la neurocistercosis en pediatría. Rev.cienc.biomed.

2011; 2 (2): 289-296

PALABRAS CLAVES

Cisticercosis. Neurocisticercosis. Taenia solium.

SUMMARY Neurocysticercosis is the most common parasitic infection of central nervous system, its frequency in developing countries is described by many case studies as high, however there are not strategies to impact frequency of the disease and optimal treatment regimens. This is a review article which describes the epidemiological, clinical, diagnostic and therapeutic aspects of neurocysticercosis in pediatrics. Rev.cienc.

biomed.2011; 2 (2): 289-296

KEYWORD

Cysticercosis. Neurocysticercosis. Taenia solium.

1 2

Médico. Estudiante de postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Neuropediatría. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

289

Neurocisticercosis en Niños

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

La neurocisticercosis es la invasión del parásito (Taennia solium) en estado larvario al sistema nervioso central, ésta es la presentación más frecuente de la cisticercosis, después de la afectación intestinal (teniasis) (1). Su distribución es endémica en países en vía de desarrollo, donde las condiciones de saneamiento básico y manutención porcina son precarias. La neurocisticercosis es una enfermedad que no presenta notificación obligatoria a los organismos de control, por lo que su frecuencia no da lugar a emergencias epidemiológicas y se desconoce el número exacto de casos.

En América Latina según reportes, hasta 2005 unas 75 millones de personas (incluyendo niños y adultos) viven en zonas donde la cisticercosis es endémica, y aproximadamente 400.000 padecen enfermedad sintomática en zonas donde la neurocisticercosis es la principal causa de convulsiones (2). Ello representa una carga financiera elevada, para el individuo, la familia, la comunidad y los países, deteriorando el desarrollo social y el económico.

METODOLOGÍA Tipo de estudio: se incluyeron todos los estudios sin restricción del tipo de diseño, incluyendo reporte de casos. Tipo partipantes: adultos y niños con diagnóstico clínico y por imagen neurocisticercosis. Tipo intervención: se incluyeron los estudios que describieran aspectos demograficos, fisiopatológicos, clínico y evolutivo de la neurocisticercosis. Tipo de medidas resultados: caso clínicos de neurocisticercosis con diagnóstico confirmado por laboratorio o imagen. Estrategias de búsqueda bibliográfica: se realizó la búsqueda en bases de datos. Se utilizaron los términos claves en bases datos como PUBMED Y LILACS sin restricciones de idioma o temporales. Términos claves: systicercosis. Neurocysticercosis. Taenia solium. Métodos de revisión: se analizaron todos los resúmenes y títulos de los artículos encontrados. Criterios de selección: todos los artículos fueron incluidos sin ninguna restricción. Recopilación y análisis de datos: se analizó cada artículo de forma independiente.

OBJETIVO Describir las características clínico epidemiológico de la neurocisticercosis en niños. 290

En Colombia el Instituto Nacional de Salud (INS) informa una seroprevalencia de 14.9%, para el periodo de 1995 – 2005 que corresponde a 438 casos (niños y adultos) de 2.931 muestras de pacientes colombianos, estos casos en su mayoría se presentaron en el departamento de Bolívar 43.3% y de Nariño 15,7%. En el quinquenio anterior a este periodo el Ministerio de Salud informó cuatro casos (3). Se desconoce si se presentó un aumento en el número de casos o si existe un subregistro. Estudios aislados en diferentes departamentos del país, muestran una mayor frecuencia, Bonelo informa una prevalencia de 52.9% (211/399 muestra de pacientes) en el departamentos del Cauca, para el año 1992 y 36% para el 2005 (4). Se evidenció una alta frecuencia en pacientes jóvenes, con edad promedio de 34 años. Vásquez informa sobre 39 casos en el Hospital Universitario San José de Popayán en el período de 1994 al 1999, 84.6% de los casos eran adultos, y 15.3% niños (5). Al estudiar grupos poblacionales especiales como los pacientes epilépticos se informa una alta prevalencia, 23.30%, en estos pacientes del Departamento de Nariño (6). La neurocisticercosis (NCC) es la principal causa de epilepsia adquirida en adultos en países como Colombia, Brasil, Ecuador, Perú y México (7,8,9). En la población pediátrica se describe una frecuencia de presentación variable en India 0.89% (10) y en zonas del continente americano como México 0.5% (11).

González-Velásquez Tania, Barboza-Ubarnes Miriam

La neurocisticercosis es la primera causa de crisis focales en niños en Perú (12). Estudios epidemiológicos indican que las crisis convulsivas en niños son más frecuentes en países en vía desarrollo que en desarrollados (13), probablemente debido a causas infecciosas como la neurocisticercosis (14). En el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena, según la base de datos de egresos hospitalarios, se atiende anualmente en promedio 68 pacientes con este diagnóstico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La neurocisticercosis puede tener varias localizaciones, la más frecuente es en el parénquima de los hemisferios cerebrales, seguido de las cavidades ventriculocisternales, principalmente el cuarto ventrículo, espacio subaracnoideo, las meninges y la medula (15). Debido a la variedad en la localización de la lesión, existen diversas manifestaciones clínicas y distinta evolución (Tabla Nº 1). Tabla Nº 1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN NIÑOS CUADRO - SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICO Crisis - Crisis parciales focalizada convul- - Crisis parciales secundariamente siva generalizada - Crisis tónico-clónico generalizada - Fiebre, cefalea, vomito Encefa- Trastornos conductuales litis - Alteraciones en estado de conciencia - Cefalea, con presencia o ausencia de signos de hipertensión endocraOtras neana - Trastornos de aprendizaje - Trastornos conductuales

Las crisis convulsivas como primeras manifestaciones clínicas se informan hasta en un 94.8% (16). (Tabla Nº 2). Estas crisis, la mayoría de veces son de tipo focal, seguidas de las focales secundariamente generalizadas, las crisis generalizadas tónico-clónicas ocupan el tercer lugar en frecuencia de presentación (12). La encefalitis con fiebre, cefalea, náusea y vómito, con manifestaciones asociadas de

meningitis o de hipertensión endocraneal, se presenta en algunas series como la segunda presentación clínica más frecuente en niños con 13.2% (17). Aunque para algunos autores la cefalea como síntoma aislado es la segunda manifestación en presentación 30% (18). Otros síntomas de afectación neurológica como los trastornos del aprendizaje y cambios conductuales, se han reportado con una frecuencia de 24% y 12% respectivamente (19). Hay manifestaciones específicas de acuerdo a la localización del parásito, como corea, parálisis de uno o varios nervios craneales, pérdida de la visión por ocupación del parásito del espacio subretiniano, hidrocefalea obstructiva por obstrucción intraventricular, esta última muy rara presentación en niños y usual en adultos (20). TABLA Nº 2 REPORTES DE MANIFESTACIONES CLINICAS EN SERIES DE CASOS PUBLICACIONES

MANIFESTACIONES CLINICAS REPORTADAS Convulsiones 91% Cefalea 30% Vómitos 26% Papiledema 19.5% Antoniuk Trastornos psíquicos 12.5% S, 2006 Déficit motor 5% Déficit visual 3.6% Estrabismo diplopía 3.5% Vértigos 1.8% Convulsiones 66.1% Cefalea 11.7% Lugo Hipertensión endocraneanal 13.2% S,1996 Alteraciones conductales 10.2% Encefalitis cisticercosa 4.4% Convulsiones 94.8% Cefalea 28.2% Nauseas y vómito 31.4% Sighi P, 2000 Parálisis de nervio craneales 1.2% Déficit motor 4.0% Papileedema 6.6% Convulsiones 68.8% Cefalea 62.5% Olga Parálisis de nervió craneales 25% F,1996 Alteraciones sensitivo18.8% motora Alteraciones visuales 37.5%

291

Neurocisticercosis en Niños

ESTADIOS CLÍNICO-RADIOLÓGICOS: Se han reconocido estadios clínico-radiológicos en la neurocisticercosis parenquimatosa las cuales han permitido estructurar a través de los estudios de neuroimágenes estadios clínicos: Vesicular, coloidal, granular y calcificado. (1) Estadio vesicular: (Estadio viable) Se observa una lesión de características quísticas con densidad igual al LCR, sin edema perilesional, y no presenta realce ni captación anormal del contraste en los estudios de imagen. Esta lesión puede permanecer durante semanas, meses o años, dependiendo de la reacción inmunológica huésped-parásito (21). (2) Estadio coloidal (Figura Nº 1): Es el primer estadio de degeneración y muerte del parásito, se observa el tejido quístico opaco y denso, el escólex muestra signos de degeneración, se encuentra rodeada de una cápsula gruesa e irregular de colágeno, el tejido circundante muestra gliosis astrocítica, edema difuso e hipercaptación de los medios de contraste, se produce por una intensa respuesta inflamatoria del huésped (22).

Figura Nº 3: TAC contrastado de paciente de 5 años de edad con lesión en estadio granular en región parietal derecha, de características redondeada con realce anular y centro hipodenso sin edema definido.

Figura Nº 4: TAC simple con hipodensidad irregular que compromete principalmente a la sustancia blanca en región parietal izquierda, que sugiere zona de malacia de aspecto inespecífico sin precisar estadio clínicoradiologico.

Figura Nº 1: TAC simple y contrastado con lesión focal quística en región temporoparietal derecha de paredes ligeramente engrosadas que se asocia a edema perilesional estadio coloidal en paciente femenina de 8 años

(1) Estadio granular (figura Nº 3 y Nº 4): se observa engrosamiento de la pared del quiste y el escólex se transforma en una forma granulosa. El edema perilesional puede persistir y mostrar un realce de la lesión en los estudios de neuroimagen con contraste (23). La resonancia magnética simple y constrastado ayuda a demostrar la lesión. (Figura Nº 5) 292

Figura Nº 5: resonancia magnética simple y contrastada en donde se observa que zona hipodensidad observada en el TAC corresponde a lesión en estadio granular, con intenso realce al inyectar el contraste.

González-Velásquez Tania, Barboza-Ubarnes Miriam

(2) Estadio calcificado: es el estadio final, se observa el quiste totalmente retraído y calcificado. De forma nódular, de bordes definidos, calcificado, sin realce al contraste ni evidencia de inflamación perilesional. Sin embargo, se ha reportado lesiones calcificadas que presenta realce, la persistencia de esta indica que aun hay inflamación activa, que clínicamente puede corresponder a persistencia de crisis convulsivas u otra sintomatología neurológica (24,25).

DIAGNÓSTICO La neurocisticercosis no es fácilmente identificable solo con criterios clínicos (26), por ello para su diagnóstico se agrupan elementos clínicos, imagenológicos y patológicos en un test clínico que da como resultados criterios mayores y menores, estableciendo la posibilidad de diagnóstico definitivo o probable de neurocisticercosis (27). Aunque estas escalas fueron diseñadas para adultos, son aplicadas en niño. TABLA Nº 3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEUROCISTICERCOSIS. CRITEDESCRIPCIÓN RIO 1. Confirmación histológico del parásito por biopsia de cerebro o la médula espinal. Lesiones quísticas e imagen de Abso- 2. escólex en su interior visualizada en la luto TAC o una resonancia magnética 3. Visualización directa de parásitos subretiniano en fondo de ojo 1. Lesiones altamente sugestiva de neurocisticercosis en neuroimágenes como: lesiones quísticas sin escólex, lesiones que realzan y calcificación parenquimatosa. Anticuerpo anticirticercosis positivo Mayor 2. en LCR. 3. Resolución de lesiones quísticas intracraneales después de la terapia con albendazol. 4. La resolución espontánea o eventual calcificación de una lesión cerebral. 1. Lesiones compatibles con neurocisticercosis en estudios de neuroimagen no clasificada en el criterio mayor. Menor 2. Las manifestaciones clínicas sugestivas de neurocisticercosis. 3. Westerm blood positivo en LCR. 4. Cisticercosis fuera del SNC. 1. Evidencia de un caso en el hogar infección por Taenia solium Epide- con Procedente o residente en área mioló- 2. la cisticercosis es endémica gico donde 3. Historia de viajes frecuentes a áreas donde la cirticercosis es endémica

TABLA Nº 4 DIAGNÓSTICO NEUROCISTICERCOSIS DIAGNÓSTICO

CRITERIO

1. Presencia de un criterio absoluto de dos criterios Definitivo 2. Presencia mayores + uno menor y uno epidemiológico 1. Presencia de un criterio mayor + dos criterios menor. 2. Presencia de un criterio mayor + un criterio menor + un criterio Probable epidemiológico 3. Presencia de tres criterios menores + criterio epidemiológico

TRATAMIENTO El tratamiento para neurocisticercosis, dependerá del estadio clínico-radiológico; si se presenta edema perilesional asociado a lesión quística (estadio coloidal, granular o calcificado) (28) se recomienda la administración de antihelmitico asociado a dexametazona a dosis de 0,5-1 mg por/kg/ día por 48 a 72 horas (29). En ausencia de edema perilesional y estadio de calcificación, es muestra que el parásito ha sido destruido por la respuesta inmune del huésped, obviándose la utilización de antiparasitario y de corticoide. Se aconseja solo la utilización de antihelmito cuando se presenta lesiones activas (estadio coloidal o granular). Los antihelmiticos utilizados tenemos: 1. Albendazol, que es un imidazol; interfiere en el metabolismo de la membrana del quiste, se administra por vía oral a dosis de 15 mg/kg/día en dos dosis por 7 días, sin exceder de 800 mg por día. Se puede repetir en caso necesario por igual tiempo. En los casos donde es asociado manejo con corticoide se ha documentado un aumento en un 50% de los niveles plasmáticos, sin variar su efecto larvicida en el sistema nervioso central y sin provocar mayores efectos colaterales (30). 2. Prazicuatel es una isoquinolona, usada a dosis por vía oral de 50 mg por kg/ día por un período de dos semanas. Fue 293

Neurocisticercosis en Niños

introducida para el uso humano desde 1980, pero en niños se han reportado incluso muertes como efecto adverso (31) y otras reacciones adversas severas. (32) muchas de ellas no dependiendo de toxicidad directa, si no de los efectos inflamatorios motivados por la destrucción masiva de los parásitos en el sistema nervioso central (33). Por lo cual su uso ha sido siempre hospitalario y actualmente se utiliza con muchas reservas en niños, lo que ha provocado fuertes reservas su administración en niños (34). En la actualidad su uso está marginado por los efectos adversos sumado a su baja efectividad del 60-70% para la cisticercosis parenquimatosa. El manejo de las crisis convulsivas asociadas a neurocisticercosis, se determina teniendo en cuenta la clasificación: Carbamazepina (Dosis 10 a 30 mg/kg/día) para las crisis focales o ácido valproico (Dosis 15 a 60 mg/ kg/día) para las crisis generalizadas (35).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La terapia antiparasitario se relaciona con una adecuada respuesta clínica, sin embargo en presencia de hipertensión intracraneal por ocupación ventricular se requieren intervención quirúrgica (36), sobre todo con propósitos paliativos aunque en algunas ocasiones se logran propósitos curativos (37), estos se presentan predominantemente en adultos.

VACUNACIÓN La infección por Taenia solium en humanos y cerdos muestra signos de ser vulnerable a la intervención inmunológica. Es especialmente notable que el cisticerco se encuentra frecuentemente destruido aun sin mediar ningún tipo de intervención terapéutica (38). Estas observaciones permiten considerar que el contacto con el parásito podría generar un cierto grado de inmunidad capaz de proteger al individuo contra formas sintomáticas de la neurocisticercosis, pudiendo entonces la vacunación de poblaciones ser posible y generar respuesta inmunológica, encontrando una esperanza promisoria en la puesta en marcha de la vacuna anticisticercosis 294

porcina, y continuar investigaciones para su implantación en humanos (39).

SEGUIMIENTO En la mayoría de series se realiza un seguimiento clínico radiológico a los tres y seis meses después de terminada la terapia farmacológica, mostrando una resolución de la lesión inicial en un 5% y en un 95% evolución a estadio de calcificación (40). En otra series de casos se mantienen esta positiva evolución con un porcentaje de desaparición de la lesión en un 11.8% y evolución a lesión calcificada en 64.7%(41). En estudios epidemiológicos de comunidades rurales, se realizó tomografía axial computarizada (tac), en la gran mayoría de los casos en donde se distingue la presencia de una lesión compatible con cisticercos en el sistema nervioso central (>90%), los parásitos se detectan calcificados, habiendo ocurrido su destrucción sin asociarse a sintomatología reconocida por el hospedero. Esta capacidad de destruir el parásito no parece depender solo de los años de evolución de la infección, ya que también en los niños la mayor parte de los cisticercos están calcificados (42).

PREVENCIÓN La principal forma de transmisión de neurocisticercosis se da al ingerir huevos, excretado en las heces de individuos con teniasis, tenemos que esta es una enfermedad de transmisión de persona a persona, por tanto el mejoramiento de las condiciones educacionales, sanitarias y el tratamiento del núcleo familiar para teniasis en los caso detectados de neurocisticercosis redundarán en una menor frecuencia de esta enfermedad.

CONCLUSIONES 1. La neurocistercosis es una enfermedad que representa una gran carga económica y social, dada su alta tasa de presentación, sobre todo en las comunidades más pobres, de los países en desarrollo. 2. Presenta una gran variabilidad en su

González-Velásquez Tania, Barboza-Ubarnes Miriam

cuadro clínico por sus diferentes posibles localizaciones y estadios clínicos-radiológicos. 3. El manejo terapéutico debe ser individualizado, teniendo en cuenta las características de la lesión intracraneal. 4. El parásito en el SNC se calcifica independientemente de si se administra un fármaco anti-parasitario o no en algunos pacientes; no hay suficiente información que determine si la lesión intraparenquimatosa resuelve al utili-

zarse antihelmínticos o solo tratamiento sintomático. 5. La forma de transmisión es de personapersona, su prevención requiere una intervención de educación sanitaria básica. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Neurocisticercosis en Niños

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: BYME LÍNEAS: Errores innatos del metabolismo. Factores de riesgo cardiovascular Email: cialse@hotmail.com

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: MICROBIOLOGÍA CLÍNICA AMBIENTAL LÍNEAS: Enfermedad Diarreica Aguda (EDA). Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Infecciones Intrahospitalarias. Microbiología Ambiental Email: sarzuza33@yahoo.es

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

DIABETES GESTACIONAL: ESTADO ACTUAL EN EL TAMIZAJE Y EL DIAGNÓSTICO GESTATIONAL DIABETES: CURRENT SCREENING AND DIAGNOSIS Márquez-Vega Jhonmer1 Monterrosa-Castro Álvaro2 Romero-Pérez Ivette Marina3 Arteta-Acosta Cindy1 Correspondencia: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluación: Julio-1-2011. Aceptado para publicación Agosto-1-2011.

RESUMEN Introducción: el tamizaje y diagnóstico de la diabetes gestacional ha sido tema de controversia. Se han propuesto muchos criterios diagnósticos pero ninguno basado en resultados adversos del embarazo. Actualmente se han propuesto algunas pautas los resultados del estudio Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome (HAPO). Objetivo: precisar el estado actual del tamizaje y el diagnóstico de la diabetes gestacional. Metodología: se revisaron las bases de datos PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost y OvidSP en búsqueda de estudios clínicos y epidemiológicos, revisiones sistemáticas, consensos y metaanálisis con las palabras claves tomadas del Mesh: gestational diabetes, screening, diagnosis, en el periodo comprendido entre 2005 – 2011. Criterios de inclusión fueron tamizaje y diagnóstico. Resultados: se identificaron 223 estudios, de los cuales 61 fueron considerados adecuados para alcanzar el objetivo de la revisión. Los beneficios del tamizaje han sido revisados por grupos de Canadá, Reino Unido y Estados Unidos y todos han concluido que la evidencia es insuficiente para hacer una recomendación puntual. El estudio HAPO demostró que existe fuerte asociación entre los niveles de glucosa materna y resultados adversos del embarazo, ello sirvió de base para un nuevo conjunto de criterios diagnósticos, propuestos por International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Conclusión: el tamizaje más recomendado es el universal. Los nuevos criterios de la IADPSG proponen que el diagnóstico debe realizarse con una glucemia en ayunas entre 92 y 126 mg/dL (5.1 – 7.0 mmol/L) en la primera consulta prenatal, o con al menos uno de los siguientes valores anormales, en una prueba de tolerancia oral con 75 gramos de glucosa realizada entre las 24 - 28 semanas de gestación: glucemia en ayunas ≥ 92 mg/dL (≥ 5.1 mmol/L), ≥180 mg/dl (≥ 10.0 mmol/dL) a la hora o ≥153 mg/dL (≥ 8.5 mmol/dL) la dos horas. Debe buscarse diabetes pre-existente en la primera consulta prenatal. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 297- 304

PALABRAS CLAVES

Diabetes gestacional. Tamizaje, Diagnóstico, Hiperglucemia Estudiante de Medicina. Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Miembro del semillero de investigación FEMSALUD del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. 2 Médico Ginecólogo. Profesor Titular. Jefe de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Líder del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. 3 Médica Ginecóloga-Obstetra. Candidata a Magíster en Salud Pública. Universidad del Valle. Grupo de Investigación Salud de la Mujer. 1

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Diabetes Gestacional: Estado Actual en el Tamizaje y el Diagnóstico

SUMMARY Introduction: Screening and diagnosis of gestational diabetes (GDM) has been controversial. It have been proposed many diagnostic criteria but none of them based on adverse pregnancy outcomes. Currently it has reached a consensus based on the results of The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study. Objective: To review current status of screening and diagnosis of gestational diabetes. Methodology: PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost and OvidSP databases were searched for clinical and epidemiological studies, systematic reviews, and meta-analysis using the key words taken from the Mesh “gestational diabetes”, “screening”, “diagnosis” carried out from 2005 to 2011. Results: 223 studies were identified, of which 61 fulfilled the inclusion criteria. The benefits of screening have been reviewed by task forces in Canada, the UK, and the USA and all concluded that the evidence is insufficient to make a specific recommendation. The HAPO study demonstrated that there is a continuous association of maternal glucose levels with adverse pregnancy outcomes and served as the basis for a new set of diagnostic criteria proposed by the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Conclusion: The currently recommended screening is universal. The new criteria of the IADPSG propose that the diagnosis must be realized a fasting glucose level is less than 126 mg / dL (5.1 - 7.0 mmol/L) but greater than 92 mg/dL also gestational diabetes is diagnosed at the first prenatal control or with at least an abnormal blood glucose in oral tolerance test with 75 g of glucose performed between 24 - 28 weeks of gestation: ≥ 92 mg/dL (≥ 5.1 mmol/L) fasting, ≥ 180 mg/dL (≥ 10.0 mmol/dL) at one hour or ≥ 153 mg/dL ((≥ 8.5 mmol/dL ) at two hours after. Women should be screen for overt diabetes at their initial prenatal visit. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 297-

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KEY WORDS

Gestational diabetes. Screening. Diagnosis. Hyperglycemia.

INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus gestacional (DMG) se ha definido tradicionalmente como cualquier grado de intolerancia a la glucosa, de inicio o de primer reconocimiento durante el embarazo (1). Su prevalencia en general se sitúa entre un 2 – 6%, pero puede llegar hasta un 10 – 20% en poblaciones de alto riesgo (2). En Medellín, Colombia se ha reportado una prevalencia del 1,4% (3), pero en general oscila entre un 5,1 - 9,7% en grandes centros urbanos (4). American Diabetes Association (ADA) señala que esta patología complica aproximadamente un 7% de todos los embarazos, siendo su incidencia estimada del 17.8% (5). Las mujeres que desarrollan DMG tienen mayor riesgo de presentar DMG en embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2 muchos años después del parto. A su vez los fetos expuestos a DMG tienen mayor riesgo de desarrollar obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico en el futuro (6). 298

El tamizaje y el diagnóstico de diabetes gestacional han sido tema de controversia por más de 40 años. Recientemente la International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) publicó un consenso (7) derivado del estudio Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome [HAPO] (8), en el cual se exponen nuevos criterios apoyados en la asociación que existe entre niveles de glucosa materna y los resultados adversos del embarazo (9). El objetivo es precisar el estado actual del tamizaje y el diagnóstico de la diabetes gestacional y comparar las distintas recomendaciones que se han propuesto.

METODOLOGÍA Tipo de estudio: revisión temática. Se incluyeron en la búsqueda estudios clínicos y epidemiológicos, revisiones sistemáticas, temáticas, consensos, reuniones de expertos, metaanálisis y guías clínicas o protocolos. Tipo de participantes: artículos publicados

Márquez-Vega Jhonmer, Monterrosa-Castro Álvaro, Romero-Pérez Ivette Marina, Arteta-Acosta Cindy

sobre diabetes gestacional en cualquiera de los trimestres del embarazo. Tipo de intervención: se incluyeron los estudios que evaluaran como criterio principal tamizaje y diagnóstico de DMG. Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP y Scielo, limitándose la búsqueda a artículos publicados entre enero del 2005 y marzo de 2011. Lenguas consideradas: inglés y español. Términos claves: se realizó la búsqueda con las palabras claves obtenidas del Mesh: gestational diabetes, screening, diagnosis, hyperglycemia. También se realizó con las palabras claves obtenidas del DeCS: diabetes gestacional, tamizaje, diagnóstico, hiperglucemia. Métodos de revisión: se estudiaron títulos y resúmenes de los artículos identificados en las bases de datos. Recopilación y análisis de datos: Se evaluaron los estudios de forma independiente.

RESULTADOS La búsqueda arrojó 223 estudios. Se revisaron los resúmenes y se seleccionaron los que trataban sobre los criterios centrales de la revisión: tamizaje y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional. 61 estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Tamizaje Tradicionalmente se ha recomendado el Test de O´Sullivan como la prueba para el tamizaje de la DMG. Dicha prueba consiste en administrar una carga de 50 gramos de glucosa y determinar la glucemia a la primera hora (independientemente de la hora del día y de la hora de la última comida), un valor ≥140 mg/dL es interpretado como positivo y sugestivo de diabetes mellitus gestacional (4). También se ha sugerido realizar la prueba con 100 gramos, 75 gramos y hasta con un desayuno normal. Una cifra inferior a la señalada es negativa para DMG. Para

establecer el diagnóstico en mujeres con test de O´Sullivan anormal, se les debe realizar en un día diferente una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con la administración de 100 gramos (10). Esto es lo que se conoce como el método de “dos pasos” y es recomendado por American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) (11) y hasta hace poco constituyó la recomendación de ADA (12). OMS (13) y grupos en el Reino Unido (14) no recomiendan realizar tamizaje, sino directamente el diagnóstico a través del método de “un paso”, en el cual solo se realiza el TTOG con 100 gramos (5, 15). Las nuevas propuestas de la IADPSG (7) no recomiendan realizar el Test de O´Sullivan, sino utilizar simplemente el método de un paso pero con la diferencia que la carga de glucosa debe ser de 75 gramos y no de 100 gramos (16). Esta recomendación ha sido acogida por la ADA en su más reciente publicación (1). Existen dos tipos de tamizaje: universal y selectivo. Usualmente se ha recomendado realizar pruebas de tamizaje de forma universal, o sea a todas las embarazadas entre la 24 - 28 semana de gestación. Pero en 1997 el IV International Wokshop Conferences (17), propuso un método selectivo, teniendo en cuenta que la probabilidad de tener diabetes gestacional es mínima en mujeres menores de 25 años de edad, con peso corporal normal, sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, sin antecedentes obstétricos desfavorables y no pertenecientes a grupos étnicos que tienen elevada prevalencia de diabetes (hispanas, africanas, nativas americanas, indígenas australianas y nativas del sudeste asiático o las islas del Pacífico). De acuerdo con esos factores se definieron tres grupos de riesgo (Tabla N° 1), de forma que en el grupo de bajo riesgo (sin factores) no sería preciso realizar tamizaje, en el de riesgo intermedio se continuaría con el tamizaje entre la 24 - 28 semanas y en el de riesgo alto se realizaría tamizaje tan pronto se estableciese el diagnóstico de embarazo (18). Varios estudios (19, 20, 21) han reportado que el tamizaje selectivo tiene una sensibilidad y especificidad comparable al tamizaje universal y evita un gran número de pruebas 299

Diabetes Gestacional: Estado Actual en el Tamizaje y el Diagnóstico

TABLA No. 1. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO PARA REALIZAR TAMIZAJE SELECTIVO SEGÚN IV INTERNATIONAL WORKSHOP CONFERENCES (1997) CLASIFICACIÓN BAJO RIESGO

RIESGO MEDIO

ALTO RIESGO

FACTORES DE RIESGO Ninguno

No es necesario realizar tamizaje.

Edad > 25 años. Sobrepeso Realizar tamizaje a las 24-28 Pertenecer a grupos étnicos de alto riesgo semanas de gestación. (hispanas, africanas, nativas americanas, indígenas australianas y nativas del sudeste asiático o las islas del Pacífico). Antecedentes obstétricos desfavorables. Obesidad mórbida. Fuerte historia familiar de diabetes mellitus tipo 2. Historia previa de DMG, Trastornos del metabolismo de glucosa o glucosuria.

innecesarias (22). U.S. Preventive Services Task Force (23), concluyó que al no existir evidencias a favor del tamizaje universal, se busca con el selectivo resolver los problemas de costo/efectividad, pues es evidente que establecer unos límites para el tamizaje reduce los costos, al aumentar la población exenta de esta prueba. ACOG (11) sostiene que el tamizaje debe ser universal porque es a la vez más práctico (15). Coustan y colaboradores (24) demostraron que incluso las mujeres menores de 25 años y sin factores de riesgo pueden tener diabetes gestacional y pueden representar el 10 – 22% del total de casos. Un estudio prospectivo aleatorizado publicado en el 2000 (25) en el cual se compararon los dos tamizajes también reportó un aumento significativo en la prevalencia de DMG con el tamizaje universal (2.7% vs. 1.4%), encontrando además que el tamizaje universal estuvo asociado con una baja prevalencia de macrosomía, cesárea, prematuridad y preeclampsia. De igual forma lo demostró un reciente estudio transversal realizado en una población de Malasia (26), en el cual el tamizaje universal tuvo una sensibilidad de 83.5% y una especificidad del 82.6%, comparado con el 76.1% y 60.9% del tamizaje selectivo; además en el estudio se precisó que de todos los pacientes diagnosticados con DMG, el 23.8% no tenía factores de ries300

RECOMENDACIÓN

Realizar tamizaje tan pronto como sea posible. Si no se ha diagnosticado previamente repetir el procedimiento a las 24-28 semanas de gestación o en cualquier momento si aparecen signos o síntomas sugestivos.

go. Debido a que en la mayoría de las publicaciones la proporción de mujeres con DMG que no son identificadas por el tamizaje selectivo, oscila entre 3–10%, muchos autores concluyen que no debe privarse la oportunidad a ese pequeño grupo de mujeres, por lo tanto la recomendación de IADPSG y ADA es realizar tamizaje universal entre las semanas 24–28 de gestación (22). Por otra parte, dado el aumento de la prevalencia de obesidad y diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil, ambas asociaciones recomiendan la búsqueda de diabetes preexistente en la primera consulta prenatal: ADA recomienda realizar estudios de glucemia iniciales solo en pacientes con factores de riesgo para diabetes tipo 2. IADPSG considera hacerlo en todas las mujeres o solo en aquellas que tienen riesgos, dependiendo de la población. Diagnóstico La importancia del diagnóstico precoz radica en el aumento global de la prevalencia y la posibilidad de reducir las complicaciones maternas y la morbimortalidad perinatal asociada a DMG, con un tratamiento oportuno. Así lo demuestran dos ensayos controlados aleatorizados (27, 28), los cuales encontraron que hay beneficio en el feto si la mujer con diabetes gestacional leve es diagnosticada y tratada en el embarazo, reduciendo el riesgo de presentar resultados adversos perinatales.

Márquez-Vega Jhonmer, Monterrosa-Castro Álvaro, Romero-Pérez Ivette Marina, Arteta-Acosta Cindy

Estas intervenciones constituyen nivel I de evidencia (7). También el diagnóstico de DMG ha sido tema de debates y controversias (29). Los criterios más utilizados han sido los de OMS y/o O’Sullivan (Tabla N°2). Sin embargo, las recomendaciones de las International Wokshop Conferences (17) cambiaron en el año 1998 con los resultados del Toronto TriHospital Gestational Diabetes Project (30). Según este estudio, la aplicación de los criterios Carpenter y Coustan (31) incrementaba un 50% la prevalencia inicial del 3,8% y la morbilidad estaba claramente aumentada en las mujeres con DMG identificadas sólo con la prueba según Carpenter y Coustan (23). El IV International Worshop (17) propuso entonces la adopción de los criterios de diagnósticos de Carpenter y Coustan en la prueba de tolerancia oral con 100 g de glucosa (TTOG) en lugar de los criterios clásicos de O´Sullivan y Mahan utilizados hasta entonces, conocidos como criterios del National Diabetes Data Group (NDDG) (32). Estas recomendaciones fueron adoptadas también por ADA y posteriormente se mantuvieron en el V International Wokshop Conferences 2007 (33). Sin embargo la aplicación de los mismos aún no se ha generalizado ya que no existe un acuerdo definitivo sobre el mejor sistema de detección de esta patología en la población obstétrica, especialmente debido a que ninguno de estos criterios recomendados se basa en resultados adversos del embarazo.

Como el principal objetivo del diagnóstico y el tratamiento de la DMG es la prevención de la morbilidad perinatal, se diseñó el estudio Hyperglycemia and Pregnancy Outcome [HAPO] (8) para definir qué nivel de intolerancia a la glucosa debía considerarse diagnóstico de DMG, en función de la morbilidad perinatal (34). Este estudio multicéntrico, con una muestra de 25.505 grávidas, describe una estrecha y continua asociación entre las concentraciones de glucosa materna con el aumento del peso al nacer, el nivel del péptido C en la sangre del cordón umbilical (como índice de función de las células β fetales) y otros marcadores de implicancias perinatales, incluso en concentraciones de glucosa materna por debajo de las que suelen ser usualmente consideradas diagnósticas de DMG (9). Se definieron las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad perinatal era 1,7 veces la de la media de la población en relación con tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C de cordón superiores al percentil 90. Los resultados reflejaron que las hiperglucemias en ayunas, a la una y dos horas después de la administración de la glucosa, se asociaron con un peso al nacer por encima del percentil 90: OR 1.3 (IC 1.32 - 1.44), 1.46 (IC 1.39 - 1.53) y 1.38 (IC 1.32 - 1.44), respectivamente. También se hallaron asociaciones entre las glucemias con el nivel del péptido C, el parto por cesárea primaria y la hipoglucemia clínica neonatal. Lo mismo sucedió con la hiperglucemia y cada uno de los resultados secundarios examinados: parto prematuro, distocia de hombros o lesiones

TABLA No. 2. DIFERENTES CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL NDDG (*) (O´Sullivan) Tiempo Basal 1 Hora 2 Horas 3 Horas

ADA (**) (Carpenter y Coustan)

Sobrecarga con 100 gramos 105

Sobrecarga con 100 gramos 95

Sobrecarga con 75 gramos 95

190 165 145

180 155 140

180 155

OMS(***) Sobrecarga con 75 gramos

140

(*) NDDG: National Diabetes Diagnosis Group. (**) ADA: American Diabetes Association. (***) OMS: Organización Mundial de la Salud.

301

Diabetes Gestacional: Estado Actual en el Tamizaje y el Diagnóstico

en el parto, cuidados intensivos neonatales, hiperbilirrubinemia y preeclampsia. En este estudio no se precisó el punto de corte para valores de diagnósticos de DMG a partir del cual se produjo el aumento de los riesgos, debido a que ninguna medición fue claramente superior como predictor de resultados primarios. El haber encontrado asociaciones significativas entre las complicaciones del embarazo y los niveles de glucemia materna, dentro de los parámetros que actualmente no son considerados como diabéticos o como DMG, el estudio HAPO indicó la necesidad de reconsiderar el criterio actual para el diagnóstico de hiperglucemia durante el embarazo. Con estos resultados, IADPSG (7) en marzo del 2010 publicó sus recomendaciones sobre los nuevos criterios para el diagnóstico de DMG. La propuesta del consenso (7) es realizar el diagnóstico en alguna de las dos siguientes oportunidades. Primera oportunidad. En la consulta prenatal inicial detectar mujeres con diabetes preexistente a través de glucemia en ayunas, hemoglobina A1C o glucemia al azar. La Tabla N°3 señala las cifras que hacen diagnóstico de diabetes mellitus preexistente. No obstante debe preferirse la glucemia en ayunas. Si el valor es > 92 mg/dl pero no llega al valor de 126 mg/dl debe diagnosticarse como diabetes mellitus gestacional. Si la glucemia en ayunas es inferior a 92 mg/dl, se considera normal. TABLA No. 3 PRUEBAS PARA REALIZAR DIAGNÓSTICO DE DIABETES PREEXISTENTE EN MUJERES EN GESTACION (*) PRUEBAS

VALORES DIAGNÓSTICOS

Glucemia en ayunas

> 126 mg/dl

Hemoglobina A1C

> 6.5%

Glucemia al azar

> 200 mg/dl

* Uno o más valores hacen el diagnóstico de diabetes mellitus pre-existentes

Segunda oportunidad. Se realiza entre las 24– 28 semanas de gestación a todas las mujeres sin diabetes preexistente y sin diagnóstico de 302

diabetes mellitus gestacional en valoraciones previas en el mismo embarazo. Se realiza prueba de tolerancia oral de solo dos horas con 75 gramos de glucosa tras ayuno nocturno. La Tabla N°4 presenta la nueva propuesta de valores diagnósticos de DMG realizada por la IADPSG (7). TABLA No. 4 CIFRAS DIAGNÓSTICAS DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 24 -28 SEMANAS DE GESTACION (*) GLUCEMIA

SOBRECARGA CON 75 GRAMOS

Basal 1 Hora 2 Horas

> 92 mg/dL (> 5.1 mmol/L) > 180 mg/dL (> 10.0 mmol/L) > 153 mg/dL (> 8.5 mmol/L)

* Uno o más valores hacen el diagnóstico de DMG.

Todas las mujeres diagnosticadas con diabetes mellitus gestacional o diabetes preexistente, deben recibir el manejo y el adoctrinamiento adecuado (4,27). Además a todas ellas se les debe hacer determinación de glucosa de 6 a 12 semanas posparto. La adopción y aplicación masiva de estos nuevos criterios conllevará un incremento considerable en la detección de trastornos hiperglucémicos en el embarazo, con una mayor oportunidad para realizar intervención temprana y esperar una menor morbilidad perinatal. En el consenso (7) se enfatiza que es oportuno considerar que existe incremento en la prevalencia de obesidad y de trastornos del metabolismo de la glucosa en la población general de adultos jóvenes.

CONCLUSIONES Los principales conceptos de las nuevas propuestas diagnósticas son: (A) El uso de glucosa plasmática al azar, glucosa plasmática en ayunas o hemoglobina glicosilada en la primera consulta prenatal, para hacer frente a la creciente prevalencia de diabetes preexistente en el embarazo. (B) Diagnóstico de DMG en el primer control prenatal con glucemia en ayunas entre 92-126 mg/ dL, ello permite realizar recomendaciones nutricionales y generales a mujeres que antes no eran consideradas. (C) Diagnóstico de DMG entre la 24 - 28 semanas de gestación con al menos uno de los siguientes valores de glucemia, en una prueba de tolerancia oral con

Márquez-Vega Jhonmer, Monterrosa-Castro Álvaro, Romero-Pérez Ivette Marina, Arteta-Acosta Cindy

75 gramos de glucosa: basal ≥ 92mg/dl, a la hora ≥ 180mg/dl y a las dos horas ≥ 153 mg/ dl. No es necesaria la prueba a las tres horas. Esto representa un cambio significativo y reevalúa por completo conceptos propuestos previamente.

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

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FACULTAD DE MEDICINA VISIÓN

VALORES

La visión de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, al año 2014 es posicionarse como una de las mejores alternativas en la formación de médicos y demás recurso humano en salud, manteniendo para ello una estructura administrativa y un currículo flexible al ritmo de la vida, para que el proceso enseñanza-aprendizaje sea el más grande exponente de nuestra tradición.

• • • • • • •

MISIÓN La misión de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, líder desde su fundación en 1827, es formar recurso humano en salud, a nivel de Pregrado, Postgrados Médico Quirúrgicos, Maestrías y Doctorados, con enfoque de educación integral en el desarrollo de competencias para generar y aplicar conocimientos, en un contexto ético-humanístico, orientado hacia una cultura investigativa y un enfoque biopsicosocioespiritual, al proceso salud-enfermedad del individuo, la familia y la comunidad; para que nuestro egresado lidere procesos proactivos dirigidos al tema de salud, con un claro sentido de la ética y responsabilidad social.

304

Responsabilidad Trascendencia Honestidad Solidaridad Respeto Espiritualidad Servicio

PRINCIPIOS • • • • • • •

Calidad Equidad Universalidad Pertinencia Relevancia Transparencia Autonomía

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

SÍNDROME DE MARFÁN CON MALFORMACIÓN ÓSEA TIPO PECTUS CARINATUM: REPORTE DE UN CASO EN CARTAGENA DE INDIAS. COLOMBIA MARFAN SYNDROME ASSOCIATED TO PECTUS CARINATUM: A CASE REPORT FROM CARTAGENA DE INDIAS. COLOMBIA Malambo-García Dacia I.1 Mora-García Gustavo J.2 Pomares-Estrada José C.3 Gómez-García Cristian (q.e.p.d.)4 Gómez-Camargo Doris E.5 Correspondencia: dmalambo@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo – 14 – 2011. Aceptado para publicación: julio – 05 – 2011

RESUMEN El síndrome de Marfán (MFS) es la enfermedad del tejido conectivo más común de origen genético, con transmisión hereditaria autosómica dominante. La mutación se localiza en el gen FBN1 que codifica para la proteína Fibrilina-1. Las principales manifestaciones son: dilatación de la aorta ascendente, disección aórtica, ectasia dural lumbosacra, pectus carinatum, ectopia lentis. Se reporta un caso de MFS tipo 1 con importante pectus carinatum. En el servicio de genética humana del Laboratorio de Investigaciones de la Universidad de Cartagena se recibió un paciente masculino de 26 años asintomático. Los sonidos Korotkoff estaban ausentes en el brazo derecho. Se encontró dolicostenomelia, aracnodactilia, pectus carino-excavatum y subluxación bilateral del cristalino. Los signos de Gowers y Walker-Murdoch fueron positivos. El MFS se diagnostica según la nosología de Ghent. Las alteraciones musculoesqueléticas y la ectopia lentis cumplen dos de los criterios mayores. La historia familiar de aneurisma aórtico y otras manifestaciones clínicas sugieren una aproximación diagnóstica en este paciente. Se requiere asesoría genética para prevenir la morbilidad y la mortalidad prematura en los descendientes. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (2): 305-310

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Marfan. Aracnodactilia. Tórax en embudo. Aneurisma de la aorta

SUMMARY Marfan syndrome (MFS) is the most common connective tissue inherited disorder, transmitted as an autosomic dominant character. Mutation is located in FBN1 allele, that encodes to Fibrilin-1. Dilation of ascending aorta, aortic dissection, lumbosacral dural ectasia, pectus carinatum and ectopia lentis are the major manifestations. A

Bióloga M. Sc. Genética Humana, Profesor Asociado. Facultad de Ciencias Exactas y Naturales. Universidad de Cartagena. Estudiante de Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 3 Médico. Estudiante Postgrado Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 4 Estudiante de Química. Facultad de Ciencias Exactas y Naturales. Universidad de Cartagena. 5 Bacterióloga. Ph.D. Biología Molecular. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 1 2

305

Síndrome de Marfán con Malformación Ósea Tipo Pectus Carinatum: Reporte de un Caso en Cartagena de Indias. Colombia

MFS type 1 with notorious pectus carinatum is reported. A 26 years old male was received to human genetics service, in absence of acute symptoms. Korotkoff sounds were absented in right arm. Dolichostenomelia, arachnodactyly and pectus carinoexcavatum and bilateral lens subluxation were found. Gowers sign and Walker-Murdoch sign were positive. MFS was diagnostic according to Ghent’s nosology. Musculoeskeletal alterations and lens ectopia full filled two major criteria. Parents’ history of aortic aneurysm and clinical manifestation suggest a preventive approach to this patient. Also genetic counseling is required in order to reduce morbidity and premature mortality in offspring. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (2): 305-310

KEYWORDS

Marfan Syndrome. Arachnodactyly. Funnel chest. Aortic aneurysm.

INTRODUCCIÓN El Síndrome de Marfán (SMF) es el desorden multisistémico heredado más común del tejido conectivo, descrito inicialmente por Bernard-Jean Antoine Marfan en 1896 (1), y se trasmite como un carácter autosómico dominante con alto grado de penetrancia y amplia variabilidad inter e intrafamiliar (2). El defecto es causado por la mutación del gen FBN1, ubicado en el brazo largo del cromosoma 15 (15q21.1), que codifica para la proteína fibrilina-1. (3) Esta glicoproteína es el principal componente de las microfibrillas del tejido conectivo y se encuentra ampliamente distribuida en la matriz extracelular de la piel, pulmones, vasos sanguíneos, riñones, cartílago, tendón, músculo y córnea (4, 5, 6). La mutación del gen TGFBR2 en el cromosoma 3 (3p24.1) que codifica para el receptor II del factor de crecimiento transformante beta y que ha sido asociado con el SMF tipo 2; sin embargo, el hallazgo de esta alteración ha sido raro, y se asocia además a otros síndromes similares al SMF como el de Loeys Dietz. (7) La incidencia estimada es de 1 por 5.00010.000 individuos, con una prevalencia de 1 por 14.000 personas (8, 9, 10). El síndrome se expresa en cualquier grupo étnico, no presenta predilección por algún sexo y tampoco describe ningún patrón de distribución geográfica. (10) Debido al incremento de la talla característica del SMF, la incidencia puede estar aumentada en grupos de atletas como jugadores de voleibol o baloncesto (11), sin embargo, este fenómeno no obedece a ningún patrón heredable. Las características fenotípicas del SMF pueden expresarse a cualquier edad con una 306

amplia variedad de signos y síntomas (12), no obstante las manifestaciones típicas se tornan más evidentes con el incremento en la edad. (9) Así, como puede suponerse la aproximación diagnóstica al SMF es esencialmente clínica, basándose inicialmente en un minucioso examen clínico y una completa historia familiar, acompañada de ecocardiograma, evaluación oftalmológica y radiográfica. (2, 13, 14) La identificación temprana, aunque difícil por la heterogeneidad de las manifestaciones (15, 16), y el manejo adecuado mejoran el pronóstico y la expectativa de vida de los pacientes con SMF quienes están propensos a complicaciones cardiovasculares que pueden desembocar en muerte súbita. (9, 17) El objetivo es reportar un paciente con características fenotípicas-hábito de SMF tipo 1. El diagnóstico se realiza según criterios establecidos para SMF publicados por De Paepe et. al. (18), y además se evalúa la historia familiar ampliada en el árbol genealógico. Se ofrece asesoramiento genético para el paciente y su grupo familiar.

CASO CLÍNICO Se recibe en el Servicio de Genética del Laboratorio de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena un paciente masculino, de 26 años de edad, mestizo, natural y residente en el distrito de Cartagena de Indias. Acude con impresión diagnóstica previa de Síndrome Marfanoide, de aproximadamente diez años de evolución. Al momento de la concepción el padre tenía 46 años y la madre 34, ambos físicamente normales. El paciente es producto de una

Malambo-García Dacia I., Mora-García Gustavo J., Pomares-Estrada José C., Gómez-García Cristian (q.e.p.d.), Gómez-Camargo Doris E.

segunda gestación con parto vaginal, a término, sin complicaciones o alteraciones (Figura Nº 1); la madre niega ingesta de mutágenos durante el embarazo. Se interroga sobre eventos-hitos del crecimiento los cuales se refieren como normales con óptimo desarrollo psicomotor.

Figura 1. Árbol genealógico de paciente con Síndrome de Marfán (SMF). En los individuos II1 y II2 se refieren antecedentes de miopía. En II1, II10, III1 y el caso III2, se reporta astigmatismo diagnosticado; por el contrario, I1, I2, I3, I4, II6 y II7 refieren antecedentes de hipermetropía. El individuo II1 falleció por disección aórtica con sospecha de SMF. La talla de II1 es superior a la media familiar.

La estatura del padre fue 175 cm, quien falleció a los 56 años por ruptura de aneurisma de aorta, no especificado el segmento; la madre mide 155 cm, no presenta fenotipo marfanoide. De cuatro hermanos, uno de ellos exhibe talla alta, pero se niega a hacerse estudios para SMF. El paciente refiere antecedentes de episodios bronco-obstructivos a repetición ocasionales hasta los ocho años aproximadamente que remitían espontáneamente sin requerir hospitalización y que mejoraban con el uso de broncodilatadores inhalados tipo β2 adrenérgicos.

el cual se reportó normal. En ese mismo año obtiene diagnóstico ecocardiográfico de prolapso valvular mitral no clásico (sin engrosamiento valvular) de la valva anterior sin insuficiencia valvular; con hipertrofia ventricular leve sin dilatación de grandes vasos (incluye aorta). Desde entonces se controla irregularmente. Fue diagnosticado en 1998, a los 15 años de edad de subluxación de cristalino bilateral. Al examen físico se inspecciona un individuo asintomático, hemodinámicamente estable aunque con ausencia de tensión arterial (TA) medible en brazo derecho (TA 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 58-98/min), ruidos cardíacos rítmicos, con frecuencia respiratoria 24/min, afebril, peso 81 kg, estatura 192 cm., brazada/envergadura 204,5 cm, segmento superior (occipucio-pubis) 82 cm, segmento inferior (pubis-talón) 110 cm. Como datos positivos se encontró dolicostenomelia con aracnodactilia (Figura Nº 2), paladar ojival, apelotonamiento dental, pectus carino-excavatum (Figura Nº 3), signo de Gowers positivo, signo de WalkerMurdoch positivo (Figura Nº 4), longitud del pie 32 cm cada uno, hipotrofia muscular predominante de interóseos y de regiones tenar e hipotenar, estrías atróficas en ambas regiones deltoideas, muslos y espalda; pupilas isocóricas, subluxación bilateral del cristalino, Striae ahtrophicae y escoliosis de concavidad derecha D3-10.

Fue valorado a los 15 años por el servicio de endocrinología pediátrica al consultar por talla alta para la edad (187 cm), realizándose en ese entonces pruebas de cortisol basal y vespertino (4 pm), niveles séricos de hormona del crecimiento, somatomedina C, perfil tiroideo, testosterona, prueba de estímulo de TSH con TRH; resultando todas estas normales para la edad del paciente en ese momento. En 1997 se le realizó tamizaje metabólico para detectar errores innatos del metabolismo

Figura 2. Aracnodactilia como signo de alongamiento desproporcionado de las extremidades, típica manifestación del Síndrome de Marfán.

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Síndrome de Marfán con Malformación Ósea Tipo Pectus Carinatum: Reporte de un Caso en Cartagena de Indias. Colombia

tal como es requerido en consenso para el diagnóstico del SMF, los cuales disminuyen los falsos positivos e incrementan la especificidad de los hallazgos físicos. Dentro de los criterios mayores, la ectasia dural es la de mayor prevalencia (91%), seguida por un criterio genético mayor (89%) (18, 19). Algunas características fenotípicas sobresalientes se muestran como claves diagnósticas en el SMF. Generalmente la aproximación clínica está enfocada en el compromiso músculo-esquelético y las deformidades morfológicas apreciables a la inspección principalmente de pacientes adolescentes o adultos (9, 20). Seguidamente, los defectos oftalmológicos en individuos durante la edad escolar son otro motivo frecuente de consulta a los servicios médicos y alcanzan hasta un 60% de prevalencia entre individuos con SMF. (9, 19, 21) Figura 3. Tórax con Pectus Excavatum, signo que se incluye dentro de los criterios diagnósticos para Síndrome de Marfán. Figura 4. Signo de WalkerMurdoch. A la prehesión de la muñeca la superposición de los dedos pulgar y meñique sobrepasa los 2 cm.

Exámenes de laboratorio registrados el día 20VI-97 dejaron en evidencia: Glicemia ayunas 89 mg/dl; CT 178, HDL: 58, LDL: 100, Tg 102, BUN: 10.5, plaquetas 146000, creatinina 0,6 mg/dl. De la misma forma, paraclínicos reportados en la fecha 01-III-07 revelaron hemoglobina 13.3 g/dl, hemograma con 6300 leucocitos, fórmula diferencial: granulocitos 63%, monocitos 4%, linfocitos 32%.

DISCUSIÓN En el presente caso, el abordaje del cuadro clínico ha seguido los criterios de Ghent (18), 308

En este reporte se evidencia la deformidad en pectus carino-excavatum, así como la brazada/envergadura notablemente superior a 105 cm., y además los signos de Gowers y Walker-Murdoch; estos hallazgos completan las manifestaciones esqueléticas para definir un criterio mayor en el diagnóstico de SMF. Aunque simultáneamente se ha descrito escoliosis entre D3-10, la ausencia de respaldo imagenológico impide describir correctamente la amplitud del ángulo de la escoliosis, por lo tanto no es posible incluirlo como criterio evidente para SMF en nuestro paciente. Dentro de las manifestaciones esqueléticas descritas anteriormente, la prevalencia de pectus carinatum, brazada/envergadura amplia y signos de muñeca o pulgar positivos alcanza el 65, 29 y 22%, respectivamente. En conjunto, sólo el 37% de todos los pacientes diagnosticados con SMF presentan dos o más malformaciones esqueléticas severas o características, necesarias para establecer el criterio mayor esquelético (19). Ectopia de las lentes, presente como subluxación bilateral del cristalino en el individuo objeto de este reporte, es otro de los criterios mayores de la nosología de Ghent. El fenómeno se debe al estrechamiento o ausencia de las fibras zonulares, defecto que

Malambo-García Dacia I., Mora-García Gustavo J., Pomares-Estrada José C., Gómez-García Cristian (q.e.p.d.), Gómez-Camargo Doris E.

es progresivo durante la primera y segunda década de la vida, período de tiempo en el que alcanza su grado definitivo de severidad (que varía entre un paciente y otro), por lo que progresiones en etapas más avanzadas de la vida son raras (22). La prevalencia de este defecto y del criterio mayor ocular en SMF oscila entre el 65 y 70%, indicando que no es una manifestación rara (19, 22). Un criterio mayor cardiovascular no está presente en este caso, no obstante el prolapso mitral no clásico se destaca como un criterio menor, y hace parte de las manifestaciones en pacientes con SMF en un 13% de los casos (9, 19). Igualmente Striae athrophicae, otro criterio menor asociado a SMF (Figura Nº 5), sin historia de cambios considerables de peso se incluye dentro de los hallazgos del caso.

comprobado la existencia de SMF o alguna enfermedad del colágeno post-mortem (9), sin embargo el diagnóstico de SMF paterno carece de la documentación adecuada. El diagnóstico de una enfermedad genética como esta requiere la atención del servicio de genética clínica. No siendo una patología mortal, el paciente con SMF debe ser orientado en consejería genética con la finalidad de prevenir y estudiar los riesgos a lo que su descendencia estará sometida. Aunque las complicaciones en la edad temprana, conocidas como el SMF Neonatal, han sido raramente reportadas y su incidencia es considerada como baja (23); la gravedad de las manifestaciones clínicas que desembocan generalmente en la muerte fulminante del paciente por insuficiencia cardiaca (23, 24), exhibe la necesidad de incluir a la descendencia de pacientes con SMF en programas de diagnóstico prenatal. Este diagnóstico es realizado durante el embarazo de parejas con riesgo elevado de concebir descendencia con enfermedades genéticas (25), y debe ser una alternativa para pacientes con SMF que han decido tener hijos o planean formar una familia, debido a que la probabilidad de transmisión del alelo mutado es al menos del 50% y el nivel de penetrancia es considerablemente alto, tal como se expuso en párrafos anteriores. Sobre esta base, la atención al paciente reportado implica el ofrecimiento de estudios de diagnóstico prenatal en el futuro, esperando disminuir el riesgo de muerte y las complicaciones asociadas a SMF en su descendencia. CONFLICTOS DE INTERÉS: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Figura 5. Striae athrophicae sin historia de oscilaciones de peso.

En este caso, la muerte súbita paterna por ruptura de aneurisma aórtico permite presumir una historia familiar positiva de SMF, basados en casos similares en los que se ha

FINANCIACIÓN: el caso fue financiado en parte por la Universidad de Cartagena, y con recursos propios de la línea de investigación en Enfermedades Genéticas e Infecciosas del Grupo UNIMOL de la Universidad de Cartagena.

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Síndrome de Marfán con Malformación Ósea Tipo Pectus Carinatum: Reporte de un Caso en Cartagena de Indias. Colombia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: ALTA TENSIÓN LÍNEAS: Enfermedad Renal Crónica. Enfermedades Infecciosas. Hipertensión Arterial. Medicina Critica Email: jocodada@yahoo.es

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO EN PACIENTES CON DOLICOECTASIA VERTEBRO-BASILAR: REVISIÓN DE TRES CASOS TRIGEMINAL NEURALGIA IN PATIENTS WITH VERTEBROBASILAR DOLICHOECTASIA: REVIEW OF THREE CASES Alcalá-Cerra Gabriel1 Gutiérrez-Paternina Juan José2 Niño-Hernández Lucía3 Moscote-Salazar Luis Rafael4 Lozano-Tangua Carlos Fernando1 Sabogal-Barrios Rubén5 Correspondencia: alcalagabriel@gmail.com Recibido para evaluación: Marzo – 20 – 2011. Aceptado para publicación: Julio – 05 – 2011

RESUMEN La neuralgia del trigémino es un síndrome clínico cuya causa frecuentemente involucra la compresión del nervio por estructuras vasculares adyacentes de conformación anatómica normal, especialmente por la arteria cerebelosa superior. La dolicoectasia vertebro-basilar es otra potencial causa de neuralgia del trigémino, sin embargo, menos del 2% de los casos se encuentran relacionados con esta alteración. Se presentan tres casos de neuralgia del trigémino como manifestación inicial de dolicoectasia vertebrobasilar atendidos por miembros del Servicio de Neurocirugía de la Universidad de Cartagena. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (2): 311-315

PALABRAS CLAVES

Dolicoectasia. Aneurisma vertebro-basilar. Neuralgia del trigémino.

SUMMARY Trigeminal neuralgia is a clinical syndrome whose cause often involves nerve compression by adjacent vascular structures of normal anatomic conformation, especially the superior cerebellar artery. Vertebro-basilar dolichoectasia is another potential cause of trigeminal neuralgia, however, less than 2% of the cases are related to this condition. There were three cases of trigeminal neuralgia as an initial manifestation of vertebralbasilar dolichoectasia attended by members of the Department of Neurosurgery at the University of Cartagena. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (2): 311-315

KEYWORD Dolichoectasia. Vertebro-basilar aneurysms. Trigeminal neuralgia. 1

2 3 4 5

Médico. Estudiante de postgrado. Departamento Quirúrgico. Sección de Neurocirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Estudiante de pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de postgrado. Sección de Patología. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía. Hospital San Rafael. San Juan del Cesar. Guajira. Colombia. Médico. Especialista en Neurocirugía. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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Neuralgia del Trigémino en Pacientes con Dolicoectasia Vertebro-Basilar: Revisión de Tres Casos

INTRODUCCIÓN La neuralgia del trigémino (NT) es un síndrome doloroso facial, caracterizado por dolor paroxístico, lancinante, estereotipado, repetitivo y de breve duración en las zonas de distribución de las ramas del nervio trigémino, especialmente en las divisiones maxilar (V2) y mandibular (V3) (1-3). Usualmente es unilateral, pero se puede presentar bilateralmente; con mayor frecuencia, en pacientes con esclerosis múltiple. En la mayoría de los casos, existe alodinia en las dermatómeras involucradas (puntos gatillo), generando discapacidad para actividades fundamentales y cotidianas como fonación, masticación, cepillado dental, tolerancia a cambios térmicos, afeitado o la expresión facial (2, 3). Ha sido reportada una incidencia anual de 4,3 casos por cada 100.000 habitantes, con un ligero predominio del sexo femenino en la mayoría de las series (1.74:1). La población afectada usualmente es mayor de 45 años de edad, con un pico de incidencia entre los 60 y 70 años. El lado derecho es el más comúnmente afectado (1.5:1), lo cual ha sido hipotéticamente explicado, desde el punto de vista anatómico, por el menor diámetro de los forámenes rotundum y oval en dicho lado, aún en personas sin NT (2). Si bien la causa más común de NT es la compresión por una estructura vascular, usualmente un asa de la arteria cerebelosa superior, la tensión ejercida sobre el trigémino por una arteria basilar o vertebral dolicoectásica también ha sido reportada en menos del 1% de los casos.

CASOS CLÍNICOS CASO Nº 1 Paciente masculino de 68 años de edad, hipertenso en tratamiento con losartán y amlodipino quien cursa con dolor neuropático hemifacial de diez meses de duración en el territorio de las ramas V2 y V3 del trigémino izquierdo. El examen físico demostró hipoestesia para dolor y temperatura en los dermatomas izquierdos de V1, V2 y V3, con 312

alodinia en V2. Los reflejos mentoniano y corneal izquierdo eran casi imperceptibles. No se encontraron otros hallazgos patológicos en el examen clínico. Una resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro simple y con gadolinio evidenció dilatación y tortuosidad bilateral de las arterias vertebrales, así como de la basilar, comprimiendo el aspecto ventro-lateral izquierdo de la protuberancia y bulbo raquídeo. Arteriografía cerebral con sustracción digital que confirmó los hallazgos de la RMN cerebral. La angiografía cerebral convencional demostró la dilatación tortuosa de las arterias: vertebral izquierda (5 mm), vertebral derecha (4,7 mm) y basilar (5 mm) (Figura Nº 1).

Figura Nº 1. A: RMN cerebral en T1. Dilatación de las arterias vertebrales y de la basilar. Arteria basilar sobrepasando el margen lateral del clivus. B: Imágenes de angiografía cerebral con sustracción digital donde se confirmó la dilatación tortuosa de la vertebral izquierda y la basilar.

El paciente fue medicado con 200 mg de carbamazepina cada doce horas con adecuado control de la sintomatología, por lo que fue preferido evitar procedimientos intervencionistas.

CASO Nº 2 Masculino de 64 años sin antecedentes médicos de importancia quien acude con dolor hemifacial de severidad 10/10 en la escala visual análoga por la distribución de las ramas V2 y V3 de dos años de evolución. El examen clínico demostró alodinia en V2 y V3 sin anormalidades adicionales. Se inició tratamiento con carbamazepina y se solicitaron estudios de imagen. Una tomografía cerebral

Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Juan José, Niño-Hernández Lucía, Moscote-Salazar Luis Rafael, Lozano-Tangua Carlos Fernando, Sabogal-Barrios Rubén

simple demostró elongación y tortuosidad de la arteria basilar (Figura Nº 2). Tras el fracaso del tratamiento médico con pregabalina y carbamazepina, se propuso descompresión microvascular del trigémino, durante el cual se encontró la presencia de la arteria dolicoectásica y se interpuso un pequeño colgajo muscular entre la raíz del trigémino y la arteria basilar. La resolución del dolor fue completa en el postoperatorio.

Se practicó tomografía axial computarizada de cráneo simple que demostró la presencia de la dilatación tortuosa de la arteria basilar con impresión sobre el aspecto ventral y lateral izquierdo del puente y el bulbo raquídeo. Por los hallazgos se indicó una RMN cerebral la cual confirmó los hallazgos de la tomografía simple y puso en manifiesto la compresión ejercida sobre el aspecto ventral y lateral de la protuberancia, así como el estiramiento de las fibras del nervio trigémino izquierdo, las cuales son desplazadas contra la porción petrosa del hueso temporal (Figura Nº 3A, 3B, 3C).

Figura Nº 2. Tomografía de cráneo simple donde se evidenció elongación y tortuosidad de la arteria basilar comprimiendo la cara ventral y lateral izquierda del puente.

CASO Nº 3 Paciente masculino de 75 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica en tratamiento con terapia renal sustitutiva (hemodiálisis), cardiopatía isquémica con revascularización a través de la implantación de dos stents y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Acudió al servicio de urgencias por dolor neuropático distribuido sobre las ramas V2 y V3 de doce años de evolución, con periodos alternantes de exacerbación y remisión. Recibía como tratamiento carbamazepina de forma irregular. Acudió a control ambulatorio luego de varios años sin seguimiento médico. Al examen, se encontró disminución de los reflejos corneal y maseterino izquierdo con hipoestesia en V2 y alodinia en V2 y V3.

Figura Nº 3. A: Cortes coronales en T2 donde se observó dolicoectasia vertebro-basilar en contacto con el aspecto ventral y lateral izquierdo de la protubencia y el bulbo raquídeo. B: Cortes sagitales en T1. Impresión de la arteria basilar sobre el vientre pontino. C: Cortes axiales en T2. Desplazamiento del nervio trigémino izquierdo contra el ápex del temporal, justo antes de su entrada a la caverna de Meckel.

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Neuralgia del Trigémino en Pacientes con Dolicoectasia Vertebro-Basilar: Revisión de Tres Casos

Dadas las múltiples coomorbilidades y la buena respuesta obtenida con el tratamiento médico, en conjunto con el paciente se decidió continuar tratamiento farmacológico.

DISCUSIÓN La neuralgia de trigémino es una de las manifestaciones de las lesiones que afectan al nervio en cualquier punto de su trayecto intracraneal. Alrededor de 15% de los pacientes presentan lesiones ocupantes de espacio (v.g. tumores, aneurismas, malformaciones arteriovenosas, etc.) o enfermedades desmielinizantes; en tales casos deben ser denominados “sintomáticos” (2). Aquellos en los cuales una compresión vascular es la responsable de la sintomatología, son incluidos dentro de la variedad “clásica”. Mediante el análisis de diferentes series que han estudiado los hallazgos operatorios de pacientes sometidos a descompresión microvascular, ha sido posible determinar que un asa de la arteria cerebelosa superior es la responsable del 75% de los casos. Otras, como la cerebelosa antero-inferior (10%), cerebelosa postero-inferior (1%), vertebral (2%), basilar (1%), y la arteria trigeminal primitiva o sus variantes, también han sido encontradas durante los procedimientos quirúrgicos. Rara vez la compresión directa por DVB origina NT. La incidencia, estimada varía entre 0,9% a 2% en los pacientes con NT. Piatt y colaboradores reportaron 2 casos en una serie de 105 pacientes, Bederson y colaboradores encontraron 4 en un grupo de 256 casos sometidos a descompresión microvascular y Klun y colaboradores informaron de 2 casos en un grupo de 220 pacientes intervenidos (1). En referencia a los vasos intracraneales, los términos dolicoectasia y arteriopatía intracraneal dilatante son utilizados de forma indistinta (4). Esta entidad se caracteriza histológicamente por adelgazamiento de la pared arterial, degeneración de la lámina elástica interna, deficiencia en las fibras reticulares y atrofia del músculo liso, que afecta

314

primordialmente las arterias vertebrales, basilar y carótida interna distal (4, 5). El sistema vertebral-basilar debe considerarse elongado si la arteria basilar discurre lateralmente al margen del clivus o del dorsum sellae o si su bifurcación se encuentra por encima del plano de la cisterna supra-selar. No ha sido establecido un criterio cuantitativo preciso para arteriopatía dilatante, sin embargo, un mínimo de 4 mm de diámetro es requerido (6), aunque la mayoría de autores señalan 4,5 mm como punto de corte para considerar una dilatación ectásica (5). También Flemming y colaboradores propusieron un esquema de clasificación para los aneurismas vertebro-basilares no saculares en fusiformes, dolicoectásicos y transicionales; en la cual la DE se refiere a una dilatación uniforme de 1,5 veces el diámetro normal de la arteria y con algún grado de tortuosidad (7). Una vez sintomática la DVB presenta una alta morbilidad y mortalidad. Passero y colaboradores (8) tras un seguimiento de promedio de 11.7 años encontraron alguna complicación (infarto cerebral, hemorragia intra-craneal, hidrocefalia o síntomas compresivos) en 63% de los 156 pacientes estudiados. Los eventos fueron más frecuentes en los pacientes con eventos cerebro-vasculares previos (70%), síntomas compresivos (66%) o lesiones incidentales (29%). Luego de 15 años de seguimiento, 43% de los pacientes demostró manifestaciones clínicas de progresión y solo 23,5% de ellos estaban libres de complicaciones, lo cual refleja la naturaleza progresiva y catastrófica de esta enfermedad. Agradecimientos: a Liceth Chadid del Servicio de Hemodinamia y a Carlos Valencia, del Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria San Juan de Dios, por su colaboración en el procesamiento de las imágenes utilizadas en este escrito. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, material quirúrgico e insumos hospitalarios aportados dentro de la atención asistencial.

Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Juan José, Niño-Hernández Lucía, Moscote-Salazar Luis Rafael, Lozano-Tangua Carlos Fernando, Sabogal-Barrios Rubén

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR LINEAS: Factores genéticos y ambientales de riesgo en cáncer. Genética y Biología Molecular de enfermedades infecciosas prevalentes en países en desarrollo. Genética y Biología Molecular de enfermedades inmunes Email: niradiz@gmail.com

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: HISTOPATOLOGÍA LÍNEAS: Cáncer. Enfermedades Ambientales. Histología Básica Email: liabarriosg@yahoo.es

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUIAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS

PACIENTE QUEMADO: MANEJO DE URGENCIAS Y REANIMACIÓN BURN PATIENT: EMERGENCY TREATMENT AND REANIMATION Berrocal-Revueltas Manuela1 Guette-Viana Ana Marina2 Rodríguez-Romero Paola2 Rodríguez-Torres Gina Marcela2 Ruiz-Pérez María de los Ángeles2 Salgado- Monterroza Eduardo Javier2 Correspondencia: manebe@une.net.co Recibido para evaluación: Agosto – 1– 2011. Aceptado para publicación: Septiembre – 17 – 2011

RESUMEN Las quemaduras son un problema de salud pública a nivel mundial, que afecta con mayor gravedad a las poblaciones vulnerables de los países en vías de desarrollo, por la falta de registros estadísticos que permitan conocer la dimensión del problema, para desarrollar propuestas eficientes en materia de prevención. Este trauma o lesión tisular, producida por la transferencia de energía de un cuerpo a otro, puede afectar en forma severa la calidad de vida del paciente y su familia, con alto riesgo de morbi-mortalidad, si no se aplica en forma oportuna y eficiente un tratamiento de emergencia para la reanimación ó resucitación del paciente, por parte del equipo médico y paramédico, asignados en cada caso. La presente guía de manejo de urgencia del paciente quemado, es de fácil aplicación, efectiva y actualizada, orientada a los médicos generales y paramédicos, quienes son los primeros en acudir al lugar del accidente para ofrecer los primeros cuidados al paciente quemado. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(2): 316-326

PALABRAS CLAVE Guía de Manejo. Tratamiento.

Quemadura.

Paciente

quemado.

Emergencia.

Reanimación.

SUMMARY Burns are a worldwide public Health Problem. This matter mainly affects the populations of developing countries, due to their vulnerability and the lack of statistical records available to acknowledge the truly dimensions of the problem, which are needed to develop efficient prevention proposals. This trauma or injury of the tissue, produced by the transference of energy from one body to another, severely affects the quality of life of the burn patient, with high risk of morbidity and mortality, if the emergency treatment of resuscitation or reanimation procedure, performed by the medical or paramedical team fails to operate in a efficient way. This Guidelines is an easy, updated, effective and safety support, designed for physicians and paramedics, since they are the first who go to the place of the accident to offer the primary support to the burned patient. Rev.cienc.

biomed. 2011; 2(2): 316-326

KEY WORD

Guidelines. Burn. Emergency. Treatment. Burn patient. Reanimation. 1 2

Médica Cirujana. Especialista en Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. Profesora Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Estudiantes de Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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INTRODUCCIÓN La quemadura es un trauma, lesión ó herida tridimensional local, causada por la transferencia de energía de un cuerpo a un organismo, por factores etiológicos muy variados tales como calor, frío, ácidos, bases, radiaciones ionizantes, lumínicas, ultrasónicas, entre otras; cuya gravedad basada en la extensión y profundidad de la lesión, pueden inducir a una enfermedad metabólica de curso predecible. El Daño Local del tejido quemado ha sido estudiado ampliamente, y se han identificado claramente tres zonas de acuerdo con la profundidad de la lesión. En la parte central se observa la Zona de Coagulación con daño ó necrosis tisular irreversible. A su alrededor de esta la Zona de Estasis, caracterizada por una intensa reacción inflamatoria que puede ser revertida ó evolucionar a la destrucción total y la Zona de Hiperemia en la periferia, donde el daño celular es mínimo y puede sanar en forma espontanea. Figura N° 1.

A: Hiperemia / B: Estasis / C: Coagulación Figura Nº 1. Localización de las tres zonas del daño local en una quemadura

El daño sistémico ó enfermedad metabólica, determinado por la extensión y profundidad, se caracteriza por una rápida vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo y un incremento en la permeabilidad de la microcirculación. A nivel celular los daños no son solamente locales sino también a distancia, alterando

el funcionamiento de la ATPasa, que actúa como reguladora de la bomba de sodio y potasio, demostrado por la alteración del Potencial Eléctrico de Membrana de la célula, cuyo valor normal es de –90mv, y después de la lesión disminuye de manera gradual hasta llegar a los – 60mv, donde se produce la muerte celular. Todos estos cambios en su conjunto producen un edema masivo en la quemadura que se generaliza por fuga de líquidos y electrolitos, con el secuestro de estos a nivel del espacio intersticial ó tercer espacio, iniciando también una reacción inflamatoria en cascada, mediada por la acción de hormonas locales. Cuando la quemadura es extensa, aparecen disminuciones heterogéneas de perfusión conocidas como fenómeno de “falta de reflujo”, después de lo cual, puede aparecer hipovolemia, hipoproteinemia, disminución del gasto cardíaco y estado de choque. La inestabilidad clínica cardiovascular es producida entonces por las alteraciones en la permeabilidad de la microcirculación y en la permeabilidad de la membrana celular. En 1991 en la conferencia de Consenso de Chicago se introdujo el término SIRS o Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, para definir lo que hasta entonces se conocía como enfermedad general del quemado. Durante la década de los 80’s y 90’s se publicaron múltiples investigaciones sobre las técnicas de modulación y respuesta inflamatoria, con los cuales se pretendía encontrar una sustancia, que inhibiera la gran producción de mediadores químicos de la inflamación sin lograr resultados útiles en la práctica clínica. Hay que tener presente los efectos de las lesiones por quemaduras en tejidos sanos distantes de la lesión: edema de tejidos blandos, edema pulmonar, trastornos de la función cardíaca, alteraciones de la función renal y cambios hematológicos.

EPIDEMIOLOGÍA Las quemaduras son un problema de salud pública a nivel mundial, con mayor impacto en países en vías de desarrollo. En los Estados Unidos, 600.000 quemaduras se presentan al 317

Paciente quemado: manejo de urgencias y reanimación

servicio de urgencias cada año. Se calcula que en ese mismo país una de cada cien personas es víctima de quemaduras cada año. 2.5 por cada 100.000 habitantes mueren por esta causa. Para 1997 se calcularon entre 50.000 y 70.000 los hospitalizados a consecuencia de este tipo de trauma. En la mayor parte de los países desarrollados, las quemaduras en los niños son causa importante de muerte accidental, solo superado por los accidentes de automóviles. En Latinoamérica se ha señalado que entre 0.4 - 1.9 por 100.000 habitantes y como causa de muerte en el 8%, lo cual es clara evidencia del subregistro del trauma por quemaduras en toda la región. En Cuba es la novena causa de muerte por accidente en todas las edades y el 1% de total de defunciones. Del total de muertes por esta causa el 9% ocurre en el hogar. El Sistema Nacional de Salud de México considera a la quemadura como un padecimiento cada vez más frecuente a la par con la industrialización. A su vez en Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepción de los mayores de 60 años. En Cartagena, Colombia, en un estudio estadístico de Berrocal y colaboradores en 1998, registraron 338 paciente con quemaduras, durante el período comprendido entre 1994-1996, de los cuales el 52% fueron niños entre 0 y 10 años. Los mismos autores señalaron que la neurocisticercosis y la epilepsia, son importantes factores de riesgo. Los accidentes domésticos y laborales, los cuales pueden ser prevenidos, son importantes causas de quemaduras. Los líquidos hirvientes, el fuego directo y la electricidad suelen estar implicados. El subregistro de las lesiones por quemaduras, es evidente en todos los países en vías de desarrollo, lo que no permite la planeación de estrategias de prevención, tendientes a disminuir el impacto psíquico y físico en la víctima, deteriorando la calidad de vida de los pacientes y de la familia. Es poca la investigación que se realiza en Latinoamérica sobre pacientes con quemaduras y los datos existentes son imprecisos.

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MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO: LOS DOS ESCENARIOS. Para el tratamiento hay que considerar que existen dos escenarios. El Primer Escenario es el lugar del accidente. Allí se deben aplicar los primeros auxilios e iniciar de inmediato el Tratamiento de Reanimación ó Hidratación. Los paramédicos y médicos pre hospitalarios deben aplicarlas con rapidez y eficiencia. La comunidad en general debiese conocer algunas de ellas. La Tabla N° 1 registra los Primeros Auxilios Básicos importantes de conocer para poder aplicar. TABLA N° 1 MEDIDAS A APLICAR AL PACIENTE QUEMADO EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE 1 Detener el proceso inductor de la quemadura 2 Remover las prendas de vestir y anillos 3 Brindar los primeros auxilios básicos: asegurar vía aérea, respiración y ventilación. Frecuencia cardíaca y pulso 3 Canalizar una vía venosa y administrar a los adultos 500 c.c. de Lactato de Ringer a chorro 4 Irrigar la zona quemada con abundante agua fría mas no helada, para calmar el dolor y el calor 5 Cubrir con sábanas ó ropas limpias 6 Traslado a sala de urgencias

Con prontitud el paciente quemado se debe enviar a la Sala de Urgencias, que es el Segundo Escenario de atención. Inmediatamente el paciente es ingresado se debe realizar una historia clínica completa. Se deben incluir las siguientes preguntas: ¿Cuándo se quemó? (consignando la hora exacta del accidente). ¿Con qué se quemó? (para controlar el agente). ¿Cuánto tiempo estuvo expuesto al agente causal? ¿Qué enfermedades asociadas padece? Al tiempo verificar la permeabilidad de la vía aérea y colocar máscara con oxígeno al 100%. Determinar si existe la necesidad de intubación endotraqueal temprana ó traqueostomía, para realizarlas antes de la aparición de edema ó de cualquier otro signo radiológico de deterioro de la vía respiratoria. La Tabla N°. 2 presenta las acciones que se deben cumplir con rapidez y eficiencia.

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TABLA N° 2 MEDIDAS A APLICAR AL PACIENTE QUEMADO EN LA SALA DE URGENCIAS 1 Asegurar dos vías venosas periféricas Colocación de sonda vesical y sonda 2 nasogástrica 3 Evaluación y Clasificación de la Quemadura Cálculo de extensión de la Superficie 4 Corporal Quemada 5 Reposición de Líquidos por vía parenteral Monitoreo Clínico cada hora, durante las 6 primeras 24 horas Monitoreo de Laboratorio en las primeras 24 7 horas 8 Terapia Medicamentosa 9 Manejo Local de la quemadura

1. ASEGURAR DOS VIAS VENOSAS PERIFERICAS. Se debe establecer el acceso a dos líneas venosas periféricas, con catéter calibre 18 ó 16. Una para realizar la Reposición de Líquidos y la segunda para la toma de muestras para el Monitoreo de Laboratorio. 2. COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL Y NASOGÁSTRICA. El control horario de la eliminación urinaria es el método más seguro y eficiente para evaluar la hidratación del paciente quemado. Es un parámetro confiable, utilizado por más de cinco décadas y corroborada su validez con alto nivel de evidencia. Es importante eliminar el contenido inicial de la vejiga, a la hora de la llegada del paciente a la sala de urgencias. Prevenir dilatación del estómago 3. EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA QUEMADURA. Existen varios tipos de clasificación del grado de profundidad de las quemaduras. Se recomienda el esquema clásico donde la lesión es valorada por grados. Son quemaduras parciales las de primero y segundo grado. Quemaduras totales las de tercero y cuarto grado. Primer Grado: compromete sólo la epidermis. Se caracterizan por dolor, calor y rubor. Son muy dolorosas por la inflamación de las terminaciones nerviosas y suelen ser producidas por radiación solar y escaldaduras. Por no comprometer la vida del paciente, su porcentaje no se incluye en el cálculo de líquidos para reposición intravenosa. Segundo Grado superficial: compromete la epidermis y la superficie de la dermis. Se

caracteriza por dolor, calor y vesículas ó ampollas. Suelen ser producidas por agua, aceite u otros líquidos hirvientes. Segundo Grado Profundo: compromete la epidermis, partes superficiales y profundas de la dermis. Es de apariencia translúcida con un aspecto encerado, superficie seca y sin dolor. Son causadas por el fuego ó contacto prolongado con aceite hirviente. Por la destrucción de terminales nerviosas son indoloras. Tercer Grado: comprometen todas las capas de la piel. La lesión se observa blanca, gris ó negra. La superficie es seca y con escara. Nunca hay dolor, debido a la destrucción nerviosa. Causadas por fuego directo, congelación, y sustancias ácidas o básicas. Cuarto Grado: el área presenta coloración blanca, gris ó negra, con presencia de escaras. Tampoco existe dolor ya que se han destruido las capas de la piel. Hay lesión de tejidos profundos adyacentes ó a distancia, músculo, huesos, tendones. Suelen producirse por electricidad, radiación o incineración. 4. CÁLCULO DE LA EXTENSIÓN DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (SCQ). Existen diversos esquemas para el cálculo de la Superficie Corporal Quemada. Los más utilizados y recomendados son: para los adultos la Regla de los Nueve y para niños y adultos la tabla de Lund Browder. Se debe tener presente el esquema de las Áreas Especiales corporales. La Tabla N° 3 presenta la Regla de los Nueve, propuesta por E.J. Pulanski y C.W. Tennison. Fácil de recordar y válida solamente para adultos. El tratamiento de reposición de líquidos ó terapia de reanimación, dependerá de la extensión de la superficie corporal quemada, por lo cual se considera paciente gran quemado a todo niño con una SCQ mayor del 15 % y los adultos con una SCQ. Mayor del 20%. Todos ellos requieren de hospitalización y tratamiento de reposición de líquidos endovenoso. La Tabla de Lund – Browder, también es de gran importancia en niños, ya que establece puntuaciones diferentes para cada región anatómica en la fase de crecimiento de niños y adolescentes hasta llegar a la edad adulta. Figura N° 2.

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Paciente quemado: manejo de urgencias y reanimación

TABLA N° 3 REGLA DE LOS NUEVE PARA CÁLCULO DE PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA AREA Puntuación Cabeza 9 Cada extremidad superior 9 Cada extremidad Inferior 18 Zona anterior del tronco 18 Zona posterior del tronco 18 Cara 1 Cuello cara anterior 1 Genitales 1 Palma de una mano 1 Planta de un pie 1

respectiva: cara (1%), cuello (2%), axilas (1%), pliegues de los miembros superiores (1%), manos (1%), genitales (1%), rodillas (1%) y pies (2%). Recientemente se ha propuesto una modificación para el cálculo de SCQ, que tiene en cuenta el índice de masa corporal, al considerarse que existe un importante margen de error en el cálculo cuando el paciente presenta obesidad tipo I y sobre todo en obesidad tipo II. Tabla No. 4 TABLA N° 4 MODIFICACION DE LA REGLA DE LOS NUEVE. CONSIDERANDO EL INDICE DE MASA CORPORAL

Cabeza

Figura N°2. Tabla de Lund – Browder

La Figura N° 3. Presenta otra regla para calcular el porcentaje de área quemada. Establece cifras para niños según rangos etáreos e incluso para menores de un año de edad.

Figura N° 3. Cálculo de Superficie Corporal Quemada en menores de 16 años de edad

En adultos y en niños deben tenerse presentes las quemaduras en las aéreas especiales corporales y agregar la puntuación 320

Ambas extremidades superiores Tronco (cara anterior y cara posterior) Ambas extremidades inferiores

Regla de los nueve (%)

IMC < 29.9 (%)

IMC 30 - 39.9 (%)

IMC > 40 (%)

5.4

4.6

4.0

17.3

15.8

16.0

35.8

41.1

44.8

41.4

38.5

35.2

5. REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS POR VIA PARENTERAL. El éxito en el Tratamiento de Reanimación ó Resucitación de un paciente quemado, depende de la rapidez y eficiencia en el manejo de líquidos y electrolitos. Sigue siendo motivo de controversia, el diseño de un protocolo ideal, aplicable a los pacientes víctimas de quemaduras. Existen distintos tipos de soluciones que es necesario conocer y diferenciar. (A) Cristaloides: son solventes y solutos que atraviesan las membranas corporales, compuestos por agua y electrolitos, entre los cuales se encuentran la dextrosa en agua, dextrosa en solución salina, dextrosa hipertónica, Lactato de Ringer (solución de Hartmman), solución de Ringer y solución salina hipertónica. (B) Coloides: son expansores plasmáticos compuestos por sustancias que no atraviesan las membranas y permanecen en el espacio

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intravascular, no reponen la pérdida de líquido intersticial, mejoran el transporte de oxígeno, la contractilidad miocárdica y el gasto cardiaco. Se consideran naturales: el plasma y la albúmina. Artificiales: los dextranos, las gelatinas y los almidones. No hay una estrategia de reemplazo de volumen aceptada en general. Se han propuesto protocolos con diferentes composiciones de líquidos, incluyendo combinaciones de solución salina, coloides o plasma. Hoy por hoy, los cristaloides son los más utilizados y las soluciones hipertónicas, los dextranos y las gelatinas poco utilizadas. La fórmula de Parkland es la preferida para el cálculo de los líquidos que se van a administrar en veinticuatro horas. Fue creada por Moyer y modificada por Baxter en 1968. La regla de Parkland es la siguiente: 4 c.c. de lactato de Ringer x Kilogramo de peso x % de superficie corporal quemada. El volumen total calculado es para 24 horas. Se distribuyen en tres periodos de ocho horas cada uno. En las primeras ocho horas se administra el 50 % del total. En el segundo periodo el 25% y en el tercer período el 25% restante. La Fórmula de Parkland representa el punto de partida para calcular

los volúmenes iniciales de la resucitación y la vigilancia de la producción de orina por hora, el parámetro de seguimiento y de medición de la efectividad. Es importante resaltar que para una adecuada reposición de líquidos se deben tener presentes los siguientes puntos: en el cálculo del porcentaje de superficie corporal quemada, no se deben incluir las áreas con quemaduras de primer grado. El primer período de hidratación se cuenta desde la hora de la quemadura. La diuresis horaria es el parámetro clínico ideal para controlar la hidratación. Se debe considerar la necesidad de coloides para complementar la estabilización del paciente desde el tercer período de reposición de líquidos. Se está considerando flexibilizar el régimen de Parkland, para adaptarlo al nuevo enfoque de manejo de urgencia en hidratación, llamado: fórmula del consenso. En dicho flujograma se toma en consideración la producción urinaria y la frecuencia cardíaca horaria. Se inicia con el cálculo de Parkland y según la respuesta se determina la necesidad de reajuste del volumen de fluidos con cristaloides y la necesidad de adicionar coloides. Figura N° 4.

PASO 1

SIGNOS INESTABLES: FR: ≥140 ó = 60

Infusión con Tasa Calculada. (Parkland) 4cc L.R. x Kgm Peso x S.C.Q. Medir la producción urinaria después de una hora Valoración cada hora

PA: =90/60 SaO2: =90

Signos Vitales Estables: FR: =140, PA: ≥90/60, SaO2: ≥90

Producción de orina: = 15 ml

Producción de orina: 15-30 ml

Producción de orina: 30-50 ml

Producción de orina: 50-200 ml

Incrementar velocidad en 20% o continuar a 200ml/hora

Incrementar velocidad en 10% o continuar a 100ml/hora

Dejar la distribución igual

Disminuir velocidad en 10% o continuar a 100 ml/hora

Valorar por especialista

Producción de orina: ≥200 ml

Disminuir velocidad cada ½ Hora en 10% o pasar a 100 ml/hora. Medir glucosa en sangre, lactato sérico y hemoglobina.

FIGURA No. 4. Flujograma de Reanimación con Fluidos en pacientes adultos

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Paciente quemado: manejo de urgencias y reanimación

Se han elaborado y recomendado una gran variedad de fórmulas para la reanimación del paciente quemado y aún existe la búsqueda de un método ideal, seguro y eficiente. Algunos autores afirman que la reanimación con volúmenes de fluidos significativamente más altos que los propuestos en la Fórmula de Parkland, se pueden administrar sin ninguna consecuencia adversa. No obstante, otros estudios concluyen que administrar grandes volúmenes predisponen a mayor riesgo de complicaciones tales como neumonía, infección urinaria, sepsis, síndrome de distrés respiratorio del adulto, falla multiorgánica y muerte. A su vez, se ha señalado que si bien la reanimación con líquidos en exceso se asocian con varios eventos adversos como neumonía y síndrome compartimental en las extremidades, concluyen que la mortalidad es baja, pero esta afirmación carece de estudios con alto nivel de evidencia. Los pacientes quemados que reciben albúmina, según algunos autores, a pesar de las disfunciones sistémicas, no sufren incremento en la mortalidad. Dicha afirmación requiere de mayores evidencias. El Lactato de Ringer es la solución cristaloide más empleada, por ser de fácil acceso, eficaz y de bajo costo. La resucitación hipertónica, con alta carga de líquido y sodio en la primera hora de la terapia, se acompaña de disminución en las necesidades de líquidos y reducción en el riesgo de síndrome compartimental secundario, pero se corre el riesgo de la hipernatremia, lo cual es muy grave si es manejado por profesionales sin experiencia en el tema. La Plasmaféresis, puede constituir una herramienta útil en el manejo de las quemaduras graves, debido a que permite reducir significativamente el volumen de fluido por hora, mientras mejoran de manera importante el déficit de base, lactato y los niveles de hematocrito. 6. MONITOREO CLÍNICO CADA HORA, DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS. El monitoreo clínico debe realizarse cada hora, según los siguientes parámetros: nivel de conciencia, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, temperatura, peso y diuresis. Revisar cada hora y hacer los ajustes de líquidosde acuerdo con la diuresis horaria. Los desequilibrios 322

en la diuresis horaria durante las primeras horas, deben permitir evaluar la necesidad de utilizar coloides tales como plasma fresco ó albúmina durante el tercer período de las primeras 24 horas, según conclusiones del Consenso de expertos en 2009. 7. MONITOREO DE LABORATORIO EN LAS PRIMERAS 24 HORAS. Los exámenes requeridos al ingreso son: hematocrito por punción capilar, hemograma, urianálisis con osmolaridad, ionograma, gases arteriales, BUN, creatinina, proteinograma, Rayos X de tórax y Estudio cuantitativo bacteriológico de las zonas quemadas, mediante biopsia y cultivo de los orificios naturales (garganta, oídos y fosas nasales). La medición de los niveles del Lactato Sérico es importante, ya que es marcador de procesos inflamatorios y se considera un predictor de morbi-mortalidad. 8. TERAPIA MEDICAMENTOSA. Se recomienda utilizar los siguientes medicamentos al ingreso: A). Sedación con Morfina o derivados morfínicos para calmar el dolor y la angustia del paciente, previniendo el shock neurogénico. Se puede utilizar cualquiera de estas alternativas: Morfina a 0.1 – 0.2 mg/ kg IV diluida en solución salina, Meperidina a 25 – 50 mg IV cada 4 horas, Clorpromacina 0.5 mg/ kg diluida en solución salina. B). Antiácidos a fin de prevenir el sangrado por stress y las úlceras de Curling. Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas. C). Profilaxis con antitoxina tetánica: si el paciente no ha sido inmunizado, se deben administrar entre 1.500 y 3.000 unidades de antitoxina tetánica. D). No utilizar Antibióticos a la hora del ingreso. Los antibióticos deben ser específicos y solo pueden aplicarse después de obtener los resultados del estudio de análisis bacteriológico. Penicilina Cristalina puede aplicarse con el objeto de prevenir la diseminación de posibles focos sépticos que estén presentes en caries, amígdalas o faringe. E). El uso temprano de Glutatión Reducido puede ser benéfico en la protección hepática en casos de quemaduras severas y de reanimación tardía. F). Ácido Ascórbico o Vitamina C en altas dosis, es recomendado ya que se ha demostrado reduce los requerimientos de líquidos, menor edema tisular y menor ganancia de peso,

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a su vez menos deterioro respiratorio y menor necesidad de asistencia respiratoria mecánica. 9. MANEJO LOCAL DE LA QUEMADURA. La limpieza de las áreas quemadas se realiza preferiblemente bajo sedación general, con irrigación abundante de suero fisiológico frío. Si es necesario utilizar jabón neutro para retirar elementos extraños. No está indicado frotar las zonas quemadas con apósitos o compresas secas, ya que ello aumenta el trauma tisular. Está contraindicado romper las vesículas y resecarlas en la palma de las manos o planta de los pies. Después de realizada la limpieza, el paciente debe ser colocado sobre ropa estéril. Decidir si es pertinente una curación con método oclusivo o método expuesto, utilizando medicamentos tópicos. El método oclusivo se recomienda en todas las áreas de articulaciones a fin de mantener la extensión de las extremidades. El método de curación expuesta se recomienda en cara y genitales. Se prefiere aplicar Sulfadiazina de Plata sobre quemaduras en áreas especiales como: cara, cuello, manos, genitales y pies. Se pueden utilizar para el manejo local los Apósitos Biológicos tales como el Duoderm y Alginato de Calcio entre otros. La crema Sufamilón y la Rifocina Spray son algunas de las sustancias más utilizadas para el manejo local de las quemaduras. Las soluciones yodadas son sustancias irritantes y secantes, no se recomiendan para el manejo local de las quemaduras.

Frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Tensión arterial: 150/80 mm/hg. Temperatura: 37°C. Peso: 60 kilogramos. Talla: 1.72 mts. Pulso: 90 pulsaciones por minuto. Diuresis en la primera hora de ingreso: 45 c.c. Hemoglobina: 12,7 gr/ dL, Hematocrito 44, glicemia 81 mg/dL, Ionograma. Na: 138 mEq/L. Potasio: 4.1 mEq/L. Albumina: 48. g/dL, Nitrógeno ureico: 16 mg/dL. Densidad de la orina y osmolarridad: 1024 – 100 mmol/kg. Gases arteriales. PaO2: 94 mm/hg. PaCo2: 40 mm/ hg, Creatinina: 1 mg/dL. Lactato sérico: 22.8 mg/dL. Radiografía de tórax: Normal. Se tomaron cultivos. Con regla de los nueve se calcula la superfície corporal quemada ( S.C.Q.) del 40%. Profundidad de las Quemaduras: Parciales Grado II – (35%) y Totales Grado III- (5%). ¿Cuál es el volumen de líquidos a administrar en las primeras veinticuatro horas, de acuerdo con la formula de Parkland? ¿Cuál es la distribución de ese volumen de líquidos para los tres periodos en que se divide el seguimiento de las primeras 24 horas? ¿Cuándo se realiza Tratamiento Local Expuesto y cuando con oclusivo? ¿Existen otras alternativas a la Sulfadiazina de Plata?

CASO CLÍNICO

¿Cuáles son las medidas caseras que usualmente se realizar y no deben recomendarse?

Fecha de ingreso: 12-07-2011. Hora de ingreso: 10 am. Nombre: C.P.M. Edad: 40 años. Sexo: masculino. Ocupación: soldador. Dirección de Residencia: Alcibia. Calle 30 # 55-84. Hora y fecha de la quemadura: ocho de la mañana del 12-07-2011. Quemadura con fuego directo y estuvo expuesto por 15 segundos. Motivo de consulta: lesión por fuego directo. Enfermedad actual: paciente que ingresa al servicio de urgencias a las 10 am con cuadro de dos horas de evolución consistente en quemaduras extensas al incendiarse sus ropas mientras realizaba su trabajo. Antecedentes personales o enfermedades asociadas: tres años de hipertensión arterial. Ingreso consciente.

Análisis: el volumen a administrar en 24 horas es 9.600 c.c, distribuidos así: en el primer período de 8 horas el 50% = 4.800 cc. En el segundo período de 8 horas el 25% = 2.400 cc y en el tercer período de 8 horas el 25% restante = 2.400 cc. realizar manejo oclusivo o curación expuesta según área comprometida. Existen alternativas a la Sulfadiazina de Plata, se pueden utilizar para el manejo local los Apósitos Biológicos tales como el Duoderm y Alginato de Calcio entre otros. No se deben aplicar sustancias tales como pasta de dientes, café y cremas caseras. Se debe aplicar agua fría, (no hielo ó agua helada) para calmar el dolor y bajar la temperatura en la zona quemada. 323

Paciente quemado: manejo de urgencias y reanimación

Es muy importante valorar correctamente la extensión de la quemadura, ó superficie corporal quemada (S.C.Q.) ya que de su resultado final, depende el volumen total de líquidos calculados para las primeras 24 horas. Un error en su valoración, puede ocasionar una sobrehidratación ó falta de volumen, indispensables para prevenir el Schok. Se debe tener presente que en el Concenso de expertos del 2009, se recomienda evaluar la necesidad de utilizar coloides al final de las primeras 24 horas, si no se logra obtener un volumen adecuado y estable de orina, pasados los dos períodos iniciales de 16 horas. El manejo local de las quemaduras debe ser realizado preferiblemente por un especialista. Se recomienda limpiar la zona quemada con irrigación abundante de suero fisiológico frio, sin frotar la zona lesionada y por ningún motivo romper las vesículas. Ellas contienen un líquido estéril, rico en proteínas que favorece la rápida epitelización del área quemada.

CONCLUSIONES De la aplicación de los primeros auxilios básicos en el lugar del accidente, de la iniciación inmediata del tratamiento de reanimación con Lactato de Ringer como cristaloide según la Fórmula de Parkland y el rápido traslado a un centro hospitalario, depende el riesgo de morbi-mortalidad del paciente quemado. Está contraindicado aplicar sangre y antibióticos como medida terapéutica de urgencia en el paciente víctima de quemaduras. Despojarlo de sus ropas, anillos y elementos constrictores, es fundamental, durante el desarrollo del edema. Una vez ingresado a la sala de urgencia del hospital, debe ser evaluado por un equipo integral y multidisciplinario. Un formulario específico para sentar los datos del paciente quemado debe estar disponible en todas las salas de urgencias. Anexo No. 1. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

LECTURAS RECOMENDADAS Bendlin L., Benaim H. Tratado de quemaduras. Ed. Mc Graw –Hill Interamericana,Mexico, D.F., 1993. 2. Zapata Sirvent RL, Jimenez Castillo CJ, Besso J. Tratamiento critico y quirúrgico. Actualiazcion 2005. caracas: editorial Ateproca 2005. 3. Manzur R. Manejo integral de las quemaduras. 1era Edición. MEC impresores. 2003 4. Dávalos P, Sevilla G, Castro M. Reanimación hídrica del paciente quemado. En: Quemaduras: tratamiento integral. Ed. Global Graphics. Quito- Ecuador. 2005 5. Latenser B. Critical care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37(10):1825. 6. Berrocal Revueltas M.E. Quemaduras y epilepsia. Estudio descriptivo. Cir. Plast. Iberlatinamer. 1995; 21(2):79 – 85. 7. Cardona E. Manejo de líquidos del paciente quirúrgico. IATREIA. 2000; .13(4): 221 -229. 8. Greenhalgh D. Burn resuscitation: The results of the ISBI/ABA survey. Burns. 2010; 35 (3): 176 – 182. 9. Bak Z, Sjoberg F, Eriksson O, Steinvall I, Janerot-Sjoberg B. Hemodynamic changes during resuscitation after burns using the Parkland Formula. J Trauma. 2009; 66: 329 – 336. 10. Boldt J, Papsdorf M. Manejo de fluidos en pacientes quemados: Resultado de una encuesta Europea. Más preguntas que respuestas Department of anesthesiology and intensive care medicine, klinikum der stadt, Ludwigshafen, Bremserst. Germany 2008. 1.

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Anexo No. 1.

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Paciente quemado: manejo de urgencias y reanimaciรณn

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

ROL DEL MÉDICO ANTE LAS ENFERMEDADES RARAS* PHYSICIAN’S ROLE IN RARE DISEASES PROBLEMATIC. Benavides-Guillém María Irene1 Correspondencia: pemidp@gmail.com Recibido para evaluación: Agosto – 4 – 2011. Aceptado para publicación: Agosto – 31– 2011.

RESUMEN Las enfermedades raras son un problema de salud emergente, donde el médico tiene un rol importante. La morbimortalidad de los pacientes, la aparición de secuelas y su calidad de vida, están directamente relacionadas con un diagnóstico oportuno. Todo médico sabe, que solo se diagnostica aquello en lo que se piensa. Por eso, es necesario que la formación médica evolucione e incluya en sus programas académicos la enseñanza de estas patologías, permitiendo que se sospechen y diagnostiquen a tiempo. Rev.cienc.

biomed. 2011; 2(2): 327 - 330

PALABRAS CLAVES

Ética. Enfermedades raras. Relación Médico-Paciente. Rol del Médico. Educación.

SUMMARY Rare diseases are an emerging health issue and physicians have a relevant role. Patients morbidity and mortality, disabilities onset and their life’s quality are directly related to opportune diagnosis. Every clinical practitioner knows that it is only diagnosable that pathology that was thought about. In this sense, it is necessary that medical education evolve and include those pathologies to academical teaching programs, allowing proper and early diagnosis. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(2): 327 - 330

KEY WORDS

Ethics. Rare diseases. Physician-Patient relations. Physician’s Role. Education.

* Un producto del Grupo de investigación Alquimistas. Línea de investigación Inmunodeficiencias Primarias en Pediatría. Médica. Universidad de Cartagena. Coordinadora del PEMIDP (Programa de Educación Médica en Inmunodeficiencias Primarias). Cartagena. Colombia.

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Rol del médico ante las enfermedades raras

INTRODUCCIÓN Bajo el término “enfermedades raras” se agrupa un grupo complejo y heterogéneo de enfermedades. Sin embargo existen importantes características comunes: su baja prevalencia, su elevada tasa de morbimortalidad, escasos recursos terapéuticos, gran vacío de conocimiento científico en torno a su etiología y fisiopatología, en general desinterés por la comunidad médica y la sensación de desamparo que experimentan los pacientes. La palabra “raras” indica que son padecidas por una minoría de la población. El parámetro más conocido es el de la Unión Europea, que habla de prevalencias menores a cinco casos por 10.000 habitantes. Sin embargo, en la práctica, muchísimas enfermedades con prevalencias mayores (pero no comparables a las enfermedades frecuentes) acaban incluidas en este grupo. En países como Colombia, el número de enfermedades concebidas como raras, es aún mayor. Se maneja un límite de un caso por cada 2000 personas y se incluyen junto con las enfermedades raras, las olvidadas, en las que los pacientes no disponen de tratamientos eficaces, adecuados y accesibles. Paradójicamente, pese a su baja frecuencia, las enfermedades raras se han convertido también, en un problema de salud pública a nivel mundial, ya que son incapacitantes, crónicas, requieren de una importante inversión de todo tipo de recursos para su adecuada intervención y manejo; y en conjunto, son numerosas. Hay un número creciente de pacientes esforzándose por visibilizarse y superar la orfandad en que las políticas de salud los han dejado. Todas estas particularidades que rodean la problemática de las enfermedades raras han hecho que se les llame “paradigma emergente en la medicina del siglo XXI” y que conlleven a una variedad de dilemas éticos: desde la realización del aborto en aquellas madres que sepan que sus hijos las padecen; la confidencialidad de los resultados de las pruebas genéticas en portadores de mutaciones; la justificación de programas de tamizaje en términos de costo-efectividad; las legislaciones en salud excluyentes; hasta la 328

no inversión en el desarrollo de tratamientos, debido a que estos aportan bajos ingresos económicos a las farmacéuticas por la baja demanda, y en cambio, requieren la inversión de considerables cifras de dinero. Sin embargo, uno de los aspectos más importantes, es el papel del médico como primer representante del sistema de salud que entra en contacto con el paciente y de quien depende su correcto diagnóstico y todo lo que de ello se deriva. ¿Es ética una posición indiferente? La baja prevalencia de estas enfermedades, ¿es justificación admisible para asumir esta posición? La existencia de otras necesidades apremiantes en salud, ¿son motivo suficiente para que se dé la espalda a estos pacientes?

RAREZA FRENTE A SUBREGISTRO Las enfermedades raras reciben con frecuencia otro nombre cargado de subjetividad: enfermedades huérfanas. De esta forma se han sentido por largo tiempo los pacientes: abandonados, viviendo un verdadero drama, pues no solo tienen que enfrentar la tragedia de la enfermedad sino también el maltrato de todo un sistema de salud. Desafortunadamente, esto no se limita a un nivel macro, gubernamental o estatal, sino que se inicia en el consultorio. El profesional de la salud tiende a ser apático al estudio y al abordaje de estas enfermedades y en muchos casos es quien causa mayor daño al paciente al desconocerlas. Primero, por el rol social que desempeña el médico y lo que de él se espera. La relación médicopaciente se deteriora, se desfigura y se llena de desconfianza y resentimiento. Segundo, porque el desinterés lleva a que no se conozcan las enfermedades y por tanto, no se diagnostiquen, lo que se relaciona en forma directa con la aparición de secuelas o el fallecimiento de los pacientes. El médico, tiene una gran responsabilidad en la situación que enfrentan los pacientes con estas patologías, ya que muchas veces asume actitudes con ligereza sin tener en cuenta las implicaciones éticas y consecuencias que tienen sus actos. Se puede apreciar claramente que se violan los principios bioéticos de no maleficencia

Benavides-Guillém María Irene

y beneficencia. Pero esto ocasiona además un círculo vicioso. Si no se conocen las enfermedades y no se diagnostican, ¿Cómo se puede afirmar que son raras?. En Colombia, las tasas de subregistro de la mayoría de enfermedades son altas, incluyendo las frecuentes. Si en el mundo, el subregistro de los pacientes con enfermedades raras es un obstáculo, ¿cómo será en este país? Sin embargo, hay un punto controversial que ha contribuido a que tales hechos ocurran y es el posible conflicto entre estas enfermedades y el principio de justicia, que aboga por la distribución eficiente de los recursos. Esto ha llevado a que no existan los medios adecuados para diagnosticar y tratar a los pacientes, pues el dinero se invierte en la atención de enfermedades más prevalentes. El médico siente entonces, que no puede hacer nada, olvidando que solo el hecho de hacer un diagnóstico correcto tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente, y que si en verdad, no se disponen de terapias curativas, deberían implementarse medidas paliativas, de rehabilitación, apoyo emocional y seguimiento. Surgen entonces varios planteamientos. Primero, que la justicia también involucra la disminución de las situaciones de desigualdad. Y no permite dejar por fuera una población vulnerable, ni violar su derecho constitucional a la salud. Segundo, ¿es mejor invertir ciertos recursos económicos en vacunación masiva que en el tratamiento de un solo paciente? ¿Justifica la limitación de opciones diagnósticas y terapéuticas, la falta de preparación académica? Otro punto a considerar, es ¿cómo se presiona a una política de salud que tenga en cuenta estas enfermedades, con datos epidemiológicos inexactos o ausentes y pacientes anónimos? El Ministerio de Protección Social de Colombia estipula que es primordial crear un registro de pacientes con enfermedades huérfanas para “evitar el fraude y garantizar que cada paciente y su cuidador o familia en algunos casos, recibe efectivamente el paquete de servicios diseñado para su atención” (Ley 1392 de 2010). Entonces, ¿hasta qué punto, son los facultativos los que alimentan la inoperatividad de los sistemas de salud con su resignación?

SOLUCIONES: EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y ORGANIZACIÓN. A pesar del entramado de variables que favorece la problemática de las enfermedades raras, existen varias alternativas para solucionarla, en las que el médico tiene de nuevo un rol importante. Es la clave del problema, ya que este se origina en el desconocimiento del tema por la falsa creencia de que los pacientes con enfermedades raras no consultarán. Pero también es parte fundamental en la solución. Al tomar medidas, la educación médica es un campo de intervención tan esencial como la implementación de nuevas políticas de salud. En los últimos decenios, las causas de morbilidad y muerte han experimentado cambios notables. Desafortunadamente en muchos casos, la formación médica se ha quedado relegada. Todo médico sabe, que solo se diagnostica aquello en lo que se piensa. Por eso es urgente, que los currículos de pregrado y postgrado generen espacios dentro de sus cátedras,donde el profesional de la salud se sensibilice y adquiera competencias que le permitan sospechar y diagnosticar precozmente las enfermedades raras; obviamente sin dejar a un lado, las otras enfermedades. Especial consideración merece fortalecer las destrezas de los que se dedican a la atención primaria, a la medicina interna y sobre todo a la pediatría. No hay que olvidar que la mayoría de estas enfermedades debutan en la infancia, y que un diagnóstico a esta edad, tiene un impacto positivo incalculable en el pronóstico del paciente. A diferencia de lo que ocurre a nivel clínico, las enfermedades raras suscitan todo tipo de ideas y problemas de investigación, debido precisamente a su rareza. Pueden abordarse desde las ciencias básicas, la medicina o la epidemiología. Estimular y apoyar este tipo de iniciativas es importante, ya que, el interés creciente de los investigadores por las enfermedades raras, ha permitido que se conozca cada vez más sobre su fisiopatología; se caractericen los enfermos; y se desarrollen sorprendentes herramientas diagnósticas y medidas terapéuticas. Esto indiscutiblemente ha generado enormes beneficios a los pacientes. Pero además, quienes trabajan en la investigación de 329

Rol del médico ante las enfermedades raras

enfermedades raras, lideran junto a ellos y sus familiares las campañas educativas, y la lucha por el respaldo estatal. El paciente es la otra pieza clave en la solución del problema. Como la patología que padece es desconocida, se ha convertido en un experto en su enfermedad y se ha empoderado de su situación, involucrándose activamente en todos los escenarios relacionados con su bienestar y salud. Las organizaciones de los pacientes y los grupos de apoyo no solo permiten que los enfermos se sientan menos desamparados, sino que movilizan recursos para proyectos de investigación, intervienen en la regulación de los medicamentos huérfanos y participan en el diseño de las políticas públicas. Con el fin de lograr el reconocimiento oportuno de estas enfermedades y facilitar el acceso de quienes las padecen a tratamientos eficaces; los pacientes, sus familiares, y médicos e investigadores interesados, han creado registros, bases de datos y páginas web, que ofrecen asesoría y recursos diversos tanto a profesionales de la salud como a la comunidad en general. Una de las principales es Orphanet, donde resaltan que “ninguna enfermedad es tan rara como para no merecer atención”.

la investigación y la organización de redes de trabajo, pueden cambiar el panorama. En primer lugar, gracias a la construcción de registros de pacientes y a la capacitación de los médicos, hoy en día está en entredicho que sean enfermedades raras. Hay países que han reportado prevalencias de hasta uno por 1200 habitantes, y algunas de ellas tienen una prevalencia de hasta uno en 500 habitantes. Esto ha alertado, acerca del subregistro que existe. En segundo lugar, debido a los avances científicos que se han alcanzado, actualmente es posible el tamizaje neonatal de varias enfermedades y hay diferentes opciones terapéuticas para los pacientes; no solo de soporte o paliativas sino, posibilidades de curación.

CONCLUSIONES Aunque es indiscutible que existen otros grandes retos en salud, las enfermedades raras son un desafío que requiere de atención inmediata. Para que la atención ideal que merecen y necesitan los pacientes con estas enfermedades llegue a ser real, se requiere que la enseñanza médica se transforme y que tanto médicos generales como especialistas, reciban una mejor preparación académica en la materia.

EL CASO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

Las inmunodeficiencias primarias son un claro ejemplo de cómo la educación médica,

FINANCIACIÓN: recursos propios de la autora.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. 3. 4. 5.

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Gross ML. Ethics, policy, and rare genetic disorders: the case of Gaucher disease in Israel. Theor Med Bioeth. 2002; 23(2):151- 170. Haran M, Schattner A. On the clinical encounter with ‘zebras’ – the science and art of rare diseases. Eur J Intern Med. 2011; 22(3): 235 -237. Nicholas S, Krance RA, Hanson IC, Chinen J, Mamlok RJ, Roifman CM, Shearer WT. Early versus delayed diagnosis of SCID: Triumph versus tragedy. Clin Immunol. 2011; 139(3): 360 - 362. Ortega M, Gómez-Chaparro JL, González-Meneses A, Guillén J, Varo A, Fernández E. Mapas conceptuales para el diagnóstico de enfermedades raras en atención primaria. Aten Primaria. 2011; doi:10.1016/j.aprim.2011.01.009. Palau F. Enfermedades raras, un paradigma emergente en la medicina del siglo XXI. Med Clin (Barc). 2010; 134(4): 161 - 168.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

ASCENSO DEL SABER MÉDICO CIENTÍFICO EN CARTAGENA DE INDIAS* MEDICAL-SCIENTIFIC KNOWLEDGE RAISING IN CARTAGENA DE INDIAS

Chajín-Mendoza Osiris María1 Correspondencia: osirischajin@gmail.com Recibido para evaluación: junio – 30 – 2011. Aceptado para publicación: septiembre – 30 – 2011

RESUMEN La importancia de rastrear los orígenes de un determinado saber en las prácticas pasadas que le sirven de herencia, no proviene simplemente de un interés por la historia. La importancia radica en que, al revisar su origen, es posible descubrir que éste no fue simple, sino que estuvo signado por contradicciones. La práctica médica no es ajena a este tipo de situaciones. En Cartagena, el desarrollo del saber médico se vincula con preocupaciones significativas de la vida urbana, como la higiene pública, la asistencia social y el reconocimiento del oficio médico, entre otros temas que se resignifican por la fuerza de los imaginarios del progreso propio del paso del siglo XIX al siglo XX. Nuestro objetivo en este artículo es revisar el ascenso del saber médico científico cartagenero, a través de un corpus de investigaciones preocupadas por el tema en el marco del devenir histórico de la ciudad. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 331-337

PALABRAS CLAVES

Médicos. Medicina. Cartagena. Colombia.

SUMMARY The importance of tracing the origins of acertain discipline in past practices that serve as its inheritance does not come simply from an interest in history. The importance lies in that, in revising its origin, it is possible to discover that this wasn’t simple, but marked by contradictions. Medical practice isn’t stranger to such situations. In Cartagena, the development of medical knowledge is linked to significant concerns about urban life, such as public health, social assistance and the recognition of the medical profession, among other topics that are redefined by the force of imaginaries of the progress with the passage of the 19th century to the 20th century. The aim of this paper is to survey the rise of the scientific medical knowledge in Cartagena, from a corpus of research concerned with the subject, in the context of the historical evolution of the city. Rev.

cienc.biomed. 2011; 2 (2): 331-337

KEYWORDS

Physicians. Medicine. Cartagena. Colombia.

* Producto de la línea de investigación Historiografía Médica Cartagenera. Profesional en Lingüística y literatura. Magíster en Estudios de la Cultura. Docente de cátedra. Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Ascenso del saber médico científico en Cartagena de Indias

INTRODUCCIÓN El pensador francés Michel Foucault propone examinar el saber médico, sus objetos de conocimiento, funcionamientos, transformaciones, el ritmo de creación de sus conceptos, usos y condiciones de existencia (1) para lograr comprender a cabalidad cómo el ejercicio de esta práctica se fue profesionalizando a través de alianzas y separaciones con instituciones que hoy día se consideran superadas. En consonancia con este horizonte de preocupaciones, se describe el ascenso del discurso médico científico en la ciudad de Cartagena, Colombia en el transito entre el siglo XIX y el XX, por considerarse el escenario donde se revelan las tensiones y las adhesiones del gremio médico con la iglesia y el Estado, a la par que se empzrende la lucha por encontrar y consolidar la autonomía y el reconocimiento de una medicina científica y social. Con este propósito se mostrará cómo el nacimiento del positivismo médico en Cartagena adquiere este sentido en el cambio de un escenario de prácticas médicas cuasi feudales a un escenario moderno, dado por el ascenso de valores científicos y mercantiles burgueses. Procesos éstos que si bien son de corte histórico se traducirán en el quehacer médico en la salvación del cuerpo enfermo de la caridad y su inclusión en el corpus de la ciencia, bajo la responsabilidad del nuevo sacerdocio clínico que en alianza con el Estado, determinarán el lugar destacado que consolidarán y ostentarán en adelante las prácticas médicas. Este documento se compone de dos momentos. En primera instancia, se revisan las confluencias y las transformaciones que superponen en la imagen del médico finisecular al apóstol curador y al galeno científico profesional. En segundo lugar, se reconstruirá el camino hacia el reconocimiento de la práctica médica de corte científico y social, a partir de los vínculos con la modernización del oficio, evidente en el uso de los modernos discursos sobre la higiene y la salud.

EL MÉDICO FINISECULAR: HERALDO DE DIOS Y APÓSTOL DE LA CIENCIA En Cartagena, a lo largo del siglo XIX, la Iglesia mediaba entre la población y la figura 332

del médico. La práctica médica aún ligada a teorías miasmáticas estaba más bien lejos de regirse por un sentido cientificista y la visión moral de las enfermedades no era una práctica insólita. La figura del médico era asociada a la de un sanador, que fungía como vehículo de la misericordia divina, en tanto que la sanación procedía de Dios y actuaba a través del médico, de modo que la profesión se asemeja al sacerdocio y el examen médico a la confesión (2,3). Su fin más que la curación era el alivio de los sufrimientos. Era labor del médico vinculado al hospital visitar piadosamente a los enfermos, para atenderlos médica y espiritualmente (4), y la visita médica se convertía en un acontecimiento (5). No existía un manejo médico científico, moderno y generalizado para el tratamiento de los enfermos. Eran profundos los imaginarios eclesiásticos sobre el cuerpo, la enfermedad y la higiene, y los saberes médicos eran regidos por las directrices que desde dichos imaginarios trazaba la iglesia sobre la salud y la enfermedad. Los alcances de la medicina finalizaban al entrar en conflicto con la Iglesia y la tradición (6), adicionalmente, la medicina competía con los arraigados saberes populares de yerbateros, charlatanes, curanderos y demás que ofrecían tratamientos y curas (3). Figura Nº 1. Todavía en ese andar del siglo XIX al XX, parte del establecimiento médico entendía la higiene del cuerpo y la del alma según las directrices de la iglesia, sufriendo en consecuencia las limitaciones subsiguientes. Como muestra de esta cosmovisión, están los alcances de los procedimientos, los diagnósticos y los tratamientos del cuerpo. Lo que se refleja, por ejemplo, en el tratamiento del cuerpo femenino es una preeminencia del valor moral, el pudor y el decoro sobre el análisis de la enfermedad. Otro ejemplo, de la prerrogativa de la mirada moral por encima de la visión médica se halla en la lectura medieval que la Iglesia realizaba de la lepra como un signo de debilidad espiritual (3,4). La enfermedad funciona como un escenario de lucha por la salvación o la condenación de las almas. A este respecto cabe resaltar que la administración de los servicios médicos

Chajín-Mendoza Osiris M.

vérselas con las lecturas religiosas del hospital como templo de caridad y moral (4,7). Y b) que el leprocomio, como estructura física y mental, perdura contradiciendo los principios de curación y de recuperación social, de modo que la medicación moderna de la lepra choca con una estructura que sobrevive intacta de la escena medieval (3). Controles y celos religiosos que se dan no obstante, la presencia de un saber médico, que realiza otras lecturas del cuerpo enfermo y de la enfermedad desde el paradigma microbiano. Un saber ya alejado de explicaciones como la debilidad espiritual, y que sin dejar de ser conservador y teísta (2), está ahora inspirado por los modelos de salud europeos, particularmente franceses, con los que se forman los médicos de la Escuela de Medicina de la ciudad desde 1850 (5,8). Precisamente, este celo religioso, será uno de los frentes de combate más arduos del saber médico cuando se decida como voz civilizadora, de progreso y no menos cristiana (2) a reformar los temas, los servicios, las prácticas higiénicas y hospitalarias de la ciudad, espacio carente de una estructura de salud y de asistencia social pública, en la cual soportar y afianzar el recién actualizado referente científico y la validez de la autoridad académica (2). Otros frentes serán Figura Nº 1. Recorte de prensa. Periódico La Época. 4 de octubre la desidia administrativa, la pobreza, 1913. Cartagena. Archivo Histórico de Cartagena. el desorden urbano, en una región abandonada y, en palabras de García Usta recaía sobre la comunidad religiosa. Por ello, “expuesta al vandalismo de la ignorancia las monjas concebían y administraban el cotidiana y a la acción de los curanderos” hospital (5,8) bajo preceptos medievales, de (2). caridad y excluían a los enfermos que por sus oficios y moralidad se hallaban alejados de Dios (4). ASCENSO DE LA MEDICINA CIENTÍAvanzado el siglo XX, dos evidencias sobresalen aún del control de la Iglesia: a) que las iniciativas médicas sobre la atención de la salud de las mujeres públicas para combatir el contagio de enfermedades ve-néreas y en consecuencia disminuir los estragos en la población, tienen que

FICA Y SOCIAL

Cuando se da el reconocimiento del galeno como individuo que puede curar y contribuir a la salud de los cuerpos, como portador de un conocimiento científico, con una comprensión de la enfermedad ya imbuida en el paradigma positivo, se afianza su reconocimiento, auto333

Ascenso del saber médico científico en Cartagena de Indias

nomía y el valor de agremiación. Y puede ya aspirar a operar dentro de un aura de aceptación social, sin que se trate aún de una aceptación irrestricta. Aún se requerían avales externos, como el del Estado, y como se sabe este aún reposaba sus juicios en la Iglesia (3). En las tensiones y las visones, expuestas hasta ahora se evidencia que en el saber y la práctica médica finisecular cartagenera se superponían dos concepciones, la del apóstol sanador y la de galeno científico. El devenir de las relaciones entre estas dos concepciones, y como harán del médico una de las imágenes más poderosas de los imaginarios socioculturales, va estar marcada por el ascenso y difusión del positivismo científico, los procesos de modernización del Estado, de la ciudad y la concentración de parte de la injerencia religiosa en la vida cotidiana al ámbito de lo privado. Empieza a diluirse en parte, la figura del médico como sanador revestido por un don divino, aunque si se conservará el carácter de sanador y su condición de elevación espiritual, pero con una práctica sostenida ahora en la evidencia y la técnica, orientada a una comprensión social y política de la salud, más allá de la enfermedad misma, visionando la medicina ya no como un simple repertorio de males y curas, y más bien como un saber clínico de lo social en general (1). Por ello, el reconocido doctor Moisés Peineta Muñoz, de filiación política conservadora, ya en los témpanos años cuarenta, entenderá la orientación sexual como parte de la preocupaciones médicas que pueden contribuir al bien social (2). Cerrando el siglo XIX, el despegue de la medicina moderna en la ciudad, se sostiene en intereses sobre la salubridad y la higiene, a tono con las visiones mundiales en salud pública. La medicina empieza a resignificarse como un campo de conocimiento, ligado ahora a los deseos de desarrollo de una ciudad a la que se propone someter a la mirada clínica (2). Evidencias de esto se hallan en por una parte, en las sugerencias del momento sobre la necesidad de un lugar para atender a la parturientas, un vital interés por la estadística médica sobre índices de mortalidad, nutrición 334

infantil, la preocupación por la higiene de las prostitutas, el manejo de la lepra, las denuncia de las epidemias, incluso a contravía de los intereses del puerto, divulgación de medidas profilácticas de avanzada para enfermedades como la sífilis y la tuberculosis, (2-4,6,7,9) entre otros asuntos que ocuparon el interés médico, y que correspondían a procesos de laicización y administración secular de los asuntos de la salud (1). Otra dimensión de los difíciles agenciamientos médicos modernizadores se observa en la búsqueda de institucionalización de las prácticas médico higiénicas en la ciudad de Cartagena (4). Se trataba de un proceso pedagógico, que buscaba generalizar el modelo higiénico, en la población y también cambiar el imaginario colectivo y la percepción de la enfermedad, la salud, los comportamientos y la profilaxis y el cuidado medioambiental (3,4). Figura Nº 2.

Figura Nº 2. Recorte de prensa. Publicidad. Periódico La Época. Enero 19 de 1913. Archivo Histórico de Cartagena.

Simultáneamente se incrementaba el manejo médico y quirúrgico en ambientes hospitalarios por lo cual el Hospital Santa Clara emerge y con los años se consolida con obligaciones asistenciales y educativas en la ciudad de Cartagena. Varias juntas reformadoras a lo largo de las primeras décadas del siglo XX paulatinamente intentan ubicarlo dentro de las corrientes de atención y salud que son propuestos en otras latitudes. Figuras Nº 3, 4, 5.

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Solamente, avanzadas la primera décadas del siglo pasado, tras arduos reclamos del establecimiento médico por la consolidación de una medicina social a cargo del Estado y no de la iglesia, en donde éste se responsabilizará de la asistencia social en salud de los enfermos, incluso de los enfermos mentales y de los menesterosos, se hace posible que se pudiera trazar con alguna claridad el mapa patológico de la ciudad, y se implementarán nuevas disposiciones sanitarias (3).

Figura Nº 3. Pabellon de Mujeres. Hospital Santa Clara. Cartagena. Fototeca histórica de Cartagena. Fototeca Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Figura Nº 4. Monjas y pacientes en el segundo piso. Hospital Santa Clara. Cartagena. Fototeca histórica de Cartagena. Fototeca Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Figura Nº 5. Pacientes en el parque central. Hospital Santa Clara. Cartagena. Fototeca Histórica de Cartagena. Fototeca Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

En Cartagena los médicos se agruparon y se dieron reconocimiento de gremio a través de varias entidades, se buscaba unificar a los médicos como grupo profesional, reconocido y como autoridad científica; estos organismos, a la usanza europea de la época, fueron medios de afirmación de la autoridad científica y sociocultural (2-8, 10, 11). Además fueron una estrategia del Estado, que incentivó la agremiación de los profesionales, a través de sociedades médico científicas, primero en la capital y luego en las provincias (2). Desde 1888 se agruparon en la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, entidad de consultoría para el Estado, en cuanto a medicina social para el control de los espacios y los cuerpos en pro de la higiene social. Esta sociedad que es el antecedente de la actual Academia de Medicina de Cartagena, surge del proyecto regeneracionista, que busca una medicina hospitalaria uno de los signos de desarrollo la nación (2-4). También cómo parte de este objetivo de agremiación, fortalecimiento y difusión del saber médico, aparece la Gaceta Médica, órgano informativo, en el que los médicos de la ciudad y del departamento, escribían sobre enfermedades de interés como la fiebre tifomalaria, la tuberculosis, la lepra, los usos de la cirugía, la moral médica y proto casos clínicos, como el de un miofibroma uterino atendido y reportado por Lascario Barboza (2). En la Gaceta, también tenían cabida temas como el alcoholismo, las condiciones de vida de los sectores obreros, los cuerpos de abastecimiento de aguas, entre otros temas (2). Esta diversidad de temas e intereses, muestra el avance de los procesos y de una lectura de la medicina y la salud, que ya no se centra exclusivamente en el cuerpo y la enfermedad (1). Figura Nº 6. 335

Ascenso del saber médico científico en Cartagena de Indias

medicalización, y en el fortalecimiento de la medicina científica en Cartagena, sin que los obstáculos y las dificultades dejen de ser enormes.

CONCLUSIÓN

Figura Nº 6. Portada de unos de los números de la Gaceta Medica. Época II. Año II. Cartagena. Abril – Junio de 1919. Números 16 a 18. Fototeca Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Otros símbolos significativos de los efectos del reconocimiento del establecimiento médico fueron la instauración desde 1905 de la Decanatura y el Consejo de la Escuela de Medicina, la inauguración en 1906 de la Policlínica Rafael Calvo, la primera promoción de la Escuela de Enfermeras fundada en 1903, y la apertura en 1907 del servicio de ginecología en el Hospital Santa Clara (8). Y puede incluirse acá también la realización en 1918 del Tercer Congreso Médico Nacional. Evento que según sus representaciones en la prensa de la época, fue un espacio de preocupaciones altruistas e imbuidas de un espíritu apostólico y caritativo y, también un espacio de reflexión y debate sobre problemas médico científicos con consecuencias en la salud pública (4,11). Con estos dispositivos, el saber médico lucha por la implantación de una educación sanitaria y desencadenará un irreversible proceso de 336

Apunta García Usta que para el doctor Juan S. Gastelbondo, el ejercicio de la medicina pertenece al dominio y los principios generales de conducta del hombre civilizado y cristiano, reproduciendo todavía en 1894, uno de los imaginarios más fuertes durante todo el siglo XIX: la medicina como apostolado del médico heraldo de Dios que debe extender su caridad a los enfermos, guiado por un altísimo espíritu y en incesante búsqueda de la perfección. Visión que se extenderá incluso hasta las primeras décadas del siglo XX. Pero también pensaba Gastelbondo, que su oficio debía ampararse en una escrupulosa investigación de las causas y las curas de la enfermedad. Paradójicamente, es este mismo apóstol médico quien se encuentra en la búsqueda de la independencia científica y en la lucha por una medicina regional y nacional (2). Así, desde muchos frentes y preocupaciones el saber médico se instala en la ciudad, como se venía instalando en algunos escenarios nacionales europeos ya desde el siglo XVIII (1). Contribuyendo de esta forma a la consolidación de la figura del médico como portador de un saber individualizador que con el apoyo del Estado brindaba auxilio a los enfermos y los vigilaba estrictamente, como parte del proceso de desarrollo que implicaba la modernización de la vida urbana. La investigación histórica y social, revisada reporta una correlación entre el avance del oficio médico y el desarrollo de la ciudad. La importancia de esta unión radica en que a la luz de la comprensión histórica es posible entender el quehacer médico en sus contradicciones y necesidades, dentro del marco de una ciudad que se busca un espacio en el mundo moderno, que vive un aumento de su población, el crecimiento urbano desodernado, con cuerpos de agua insuficientes, sin alcantarillado, ni servicios de aseo público (12); y en la que, persistían, fuertes estructuras de la vida

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colonial y de los imaginarios religiosos hispánicos, cuya influencia se proyectaba en la comprensión y en el manejo de la enfermedad.

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINIANCIACIÓN: recursos propios de la autora.

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: GRICIO LÍNEAS: Hemorragia obstétrica. Morbilidad materna extrema y mortalidad materna. Sepsias en el embarazo. Trastornos hipertensivos del embarazo. Ventilación mecánica en la embarazada Email: jocherojas2005@hotmail.com

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HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

EL LAZARETO DE CAÑO DE LORO, BAHIA DE CARTAGENA, COLOMBIA THE PESTHOUSE IN CAÑO DE LORO, CARTAGENA BAY, COLOMBIA Sotomayor-Tribín Hugo Armando1 Correspondencia: husotri@gmail.com Recibido para evaluación: agosto – 23 – 2011 - Aceptado para publicación: septiembre – 15 - 2011

RESUMEN Después de presentar los sinónimos que la lepra y los enfermos de lepra han recibido, de establecer una definición de la enfermedad, sus agentes causales, las manifestaciones clínico - patológicas y la clasificación de la enfermedad, se entrega una reseña general sobre la historia de la dispersión global de la lepra y una muy propia y particular periodización de la historia de la lepra en el territorio colombiano. Se revisa la historia del leprocomio de Caño de Loro, en la isla de Tierrabomba, en la bahía de Cartagena, Colombia, desde su fundación a finales del siglo XVIII hasta su clausura en 1950. Se hace una corta semblanza de las estadísticas de Caño de Loro y los otros dos lazaretos colombianos - Contratación y Agua de Dios -, y se presentan algunas de las severas medidas que se dictaron en el país en el afán de contener la dispersión de la enfermedad.

Rev.cienc.biomed. 2011; 2(2):338 - 348

PALABRAS CLAVE

Lepra. Leprocomio. Lazareto. Historia de la medicina. Cartagena.

SUMMARY After presenting the synonyms that leprosy and leprosy patients have received, to establish a definition of the disease, its causative agents, its clinicopathologic manifestations and the classification of the disease, it is provided an overview of the history of leprosy global dispersion and a very own particular periodization of history of leprosy in Colombia. It is pointed the history of Caño de Loro leper colony on the island of Tierrabomba in the bay of Cartagena, Colombia, from its founding in the late eighteenth century until its closure in 1950. It is also presented a short biographical sketch of statistics of Caño de Loro and the other two Colombian pesthouses - Contratación and Agua de Dios – as well as some of the harsh measures that were enacted in the country in an effort to contain the spread of the disease. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(2):

338 - 348

KEY WORD

Leprosy. Leper colony. Pesthouse. Medicne history. Cartagena.

Médico pediatra. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Miembro de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina. Miembro de la Asociación Colombiana de Antropología e Historia de la Pediatría.

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Sotomayor-Tribín Hugo Armando

EL CONTEXTO NOSOLÓGICO DE LA LEPRA La lepra se ha conocido también como elefantiasis griega, malatía, lacería, mal de San Lázaro y enfermedad de Hansen. Este último, desde el V Congreso Internacional de la Lepra llevado a cabo en la Habana en 1948, que se realizó en memoria del médico noruego Gerhard Armauer Hansen, quien había sido el descubridor del agente infeccioso en 1873. Los enfermos de lepra han recibido diferentes nombres: leprosos, lazarinos, elefanciacos, malatos, gafos y enfermos de lepra. También desde 1948, para evitar convertir lo adjetivo en sustantivo, se les denomina enfermos de Hansen en vez de leprosos. La lepra es una enfermedad infecciosa crónica con posible susceptibilidad genética que se transmite por contacto directo y prolongado con pacientes bacilíferos sin tratamiento. Es el resultado del concurso entre el agente infeccioso, Mycobacterium leprae, el sistema inmune y ciertos factores sociales, que obrando en conjunto determinan el desarrollo del padecimiento.

lepra es el enfermo de lepra sin tratamiento. Por tanto el principal factor de riesgo para adquirirla es el contacto o convivencia con un paciente bacilífero. El 90% de la población tienen resistencia natural al bacilo de Hansen, es decir, el individuo se puede infectar pero no se enferma, se sucede una infección subclínica la cual cura sin tratamiento. Esta resistencia natural proviene de la respuesta inmune y de la magnitud y frecuencia de exposición al bacilo. La susceptibilidad parece estar genéticamente determinada. Los diferentes tipos de lepra que desarrollan los individuos están relacionados con los genes ligados al sistema HLA. La lepra no es hereditaria, lo que se puede heredar es la susceptibilidad a padecerla. Esa susceptibilidad, la magnitud del inóculo y condiciones como desnutrición, hacinamiento, mala higiene personal y de la vivienda, constituyen los factores de riesgo asociados a casos nuevos de lepra.

La lepra ocurre únicamente entre los humanos. Sin tratamiento adecuado los enfermos pueden ser desfigurados e incapacitados. Los bacilos responsables de la lepra se multiplican muy lentamente, por lo general en las envolturas de los nervios periféricos. El germen responsable de la lepra es un bacilo ácido alcohol resistente e inmóvil, el Mycobacterium leprae, de características muy parecidas a las del bacilo de Koch, el responsable de la tuberculosis. El M. leprae pertenece a un gran grupo de patógenos bacterianos intracelulares ampliamente distribuidos. En el año 2008 Han y colaboradores establecieron que algunos casos de lepra podían ser causados por el Mycobacterium lepromatosis.

La convivencia con un enfermo de lepra no tratado multiplica el riesgo de infección y la probabilidad de enfermar si las condiciones inmunológicas individuales y los factores ambientales favorecen el desarrollo de la enfermedad. Se desarrolla una lepra indeterminada que cura sin dejar secuelas, si se diagnostica y se trata a tiempo. Cuando no hay un diagnóstico precoz se desarrollan formas clínicas estables o inestables de acuerdo con la respuesta inmune: lepra tuberculoide (LT), lepra lepromatosa (LL) y lepra dimorfa o limítrofe (LD), que según su apariencia clínica puede ser limítrofe lepromatosa (LDL) o limítrofe tuberculoide (LDT). La lepra en sus diferentes formas clínicas afecta distintas zonas anatómicas. La lepra lepromatosa afecta la facies, los nervios, la piel, los huesos, los testículos y los ojos. La lepra tuberculoide presenta lesiones en cara, piel, nervios y huesos.

El bacilo usualmente entra al organismo por vía respiratoria o por la piel. Debido a su incubación tan larga, la diseminación a través del cuerpo no está suficientemente conocida. Los síntomas de la enfermedad aparecen entre tres y cinco años después de la infección, aunque manifestaciones clínicas pueden observarse temprano (menos de seis meses) o tarde (más de veinte años). El principal reservorio y fuente de propagación de la

La OMS desde 1981, con el fin de instaurar regímenes de terapia multidroga, introdujo una nueva terminología basada en los hallazgos bacteriológicos: pacientes multibacilares (MB) y paucibacilares (PB). El grupo multibacilar incluye a los lepromatosos y dimorfos de la clasificación de Madrid y a los LL, BL y BB de la clasificación de Ridley y Jopling. El grupo paucibacilar incluye a los indeterminados (I) y tuberculoides (T) de la clasificación de Madrid 339

El lazareto de Caño de Loro, Bahia de Cartagena, Colombia

y a los TT y BT de la clasificación de Ridley y Jopling.

La dispersión de la lepra a nivel mundial Los primeros casos de lepra aparecieron en Asia – India y China– por lo menos cinco centurias antes de Cristo. Con el regreso de las huestes de Alejandro Magno, tras la invasión al norte de la India en el siglo IV a.C., la enfermedad se introdujo en Grecia y en el norte de África. Con el retorno de los ejércitos de Pompeyo del Medio Oriente a Roma en el siglo I a.C., la lepra se dispersó por Italia, Galia e Iberia. Con los vikingos, pueblo que había remontando el río Volga hasta Bagdad capital del imperio Abásida entre los siglos IX y XI, la enfermedad llegó al norte de Europa. Se aumentó la presencia en Europa con las Cruzadas realizadas entre los siglos XI y XIII. Con los viajes a América de portugueses y españoles, así como con los esclavos negros, la enfermedad penetró al Hemisferio Occidental. La navegación a Australia y Oceanía contribuyó a generalizar la enfermedad por todo el mundo. PERIO- CRONODO LOGIA

la lepra en Colombia Según la historiadora Pilar Gardeta Sabater en su artículo: “Discurso sobre una enfermedad social: la lepra en el Virreinato de Nueva Granada en la transición de los siglos XVIII y XIX”, se calcula que en la España cristiana, entre los siglos IX y XV, había unos 20.000 leprosos, recluidos en unas 150 leproserías. Señala además que en el siglo XVI el número de enfermos y de leproserías seguía siendo alto. Con los primeros viajes oceánicos (1492), se inicia la historia de la lepra en América y se sucede una segunda ola de avance de la enfermedad, tras el comienzo de un declive en Europa. Informa Gardeta que el primer Hospital de San Lázaro fundado en las nuevas posesiones españolas fue en México. Segundo en Lima (1563) y el tercero en Filipinas (1557). A estos le siguieron los de Cartagena (1598), Guatemala (1640), la Habana (1667) y Quito (1799). La historia de la lepra en Colombia puede ser dividida en cinco periodos. Tabla Nº 1.

TABLA Nº 1 EVENTOS

1592: se inicia la construcción del Hospital San Lázaro en Cartagena. 1598: inicia funcionamiento el Hospital de San Lázaro en Cartagena. Finales del 1796: en funcionamiento el Lazareto de Caño de Loro PRIME- Siglo XVI en la isla de Tierrabomba, cerca de Cartagena. RO Hasta 1812: fundación del lazareto El Curo, Santander. 1873 1861: fundación del lazareto de Contratación, Santander, 1871: fundación del lazareto de Agua de Dios, Cundinamarca. 1885: El Congreso Internacional de lepra recomienda que para la lucha contra la enfermedad es importante el Desde SEGUNconfinamiento y aislamiento de los enfermos. 1873 hasDO 1941: se realiza la introducción de las sulfonas. ta 1961 1950: Es bombardeado el lazareto de Caño de Loro en la Bahía de Cartagena.

COMENTARIOS

Desde el ingreso de la enfermedad al Nuevo Reino de Granada hasta cuando Hansen descubre al bacilo causante. Ese periodo está dominado por el temor a la lepra y las discusiones sobre sus causas. No se dispone de un medicamento efectivo.

Desde el descubrimiento del bacilo de Hansen hasta el levantamiento y superación de las severas medidas de confinamiento y aislamiento de los enfermos de lepra en los tres lazaretos.

Buenos resultados del tratamiento con el uso Desde 1981: OMS impulsa tratamiento poli quimio- terapéu- de las sulfonas. TERCE1961 has- tico. Recuperación de los derechos civiles de los enRO ta 1986 1986: Se inicia su aplicación en Colombia. fermos. Desde CUARTO 1986 has- Menos de un caso por cada 10.000 habitantes. ta 1997 2002: se funda Corsohansen, la Corporación Social para la Rehabilitación de los Enfermos de Lepra y ConDesde sanguíneo. 1997 has- 2009: se funda el Museo de la Lepra en Agua de Dios. QUINTO ta el pre- 2011: Presidente de la República firma la ley 1435, por sente medio del cual los Edificios de Agua de Dios y Contratación son convertidos en Patrimonio Histórico y Cultural de la Nación.

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La lepra disminuye a tasas consideradas universalmente como un problema de salud pública controlado. Continúan disminuyendo los casos de lepra a nivel global y nacional. Continua la lucha contra el estigma de la lepra. La enfermedad todavía existe. 2008 OMS declara que se han notificado aproximadamente 249.000 nuevos casos en el mundo.

Sotomayor-Tribín Hugo Armando

CARTAGENA, LA LEPROCOMIOS

LEPRA

LOS

La lepra ingresó al Nuevo Reino de Granada por Cartagena de Indias. A pesar de su poca población, esta ciudad fue el más considerable foco de lepra durante los tres siglos que duró la dominación española, por su condición de puerto y centro del tráfico de esclavos. La historiadora María Borrego Pla cuenta en su obra, El Hospital de San Lázaro de Sevilla y su proyección indiana, que el 16 de diciembre de 1592 el cabildo de Cartagena encomendó a José de Barros, alcalde de la ciudad, la construcción de un hospital para enfermos leprosos, el cual comenzó a operar hacia 1598: “en la esquina que cae en el último remate de Getsemaní, frontero al Fuerte Boquerón.” En 1608, este hospital de malatos se trasladó, por conveniencia pública y dado el crecimiento de Getsemaní y su incorporación a la ciudad, “cerca del Camino Real en el Cerro de San Lázaro, en donde luego se instalaría el Fuerte de San Felipe de Barajas”. El cerro tomó el nombre del hospital. El historiador Tulio Aristizábal cuenta en su obra Iglesias, Conventos y Hospitales en Cartagena Colonial: “este hospital que aparece en el plano de la ciudad de don Francisco de Murga del año 1620, albergaba en ese entonces unos setenta enfermos y tenía serios problemas económicos. Estos problemas hicieron que el soberano lo autorizara a buscar ayudas en todas las parroquias del Nuevo Reino y le otorgara el derecho de anclaje, mediante el cual toda embarcación que atracara en el puerto debía pagar tres pesos con destino al lazareto”. El Hospital de San Lázaro pasó del patronato del cabildo al patronato Real. Fue uno de los más frecuentes campos de apostolado del sacerdote jesuita Pedro Claver desde su llegada a Cartagena en 1615, después de terminar sus estudios en Santa Fe y Tunja. En 1620 Claver le hizo petición al capitán Diego de Latorre, de cercar el hospital con tapias y de reconstruir la capilla. Aristizábal comenta que la Real Cédula de Felipe IV, fechada en Madrid el 27 de julio de 1627 (Recopilación de Leyes de los Reinos de las Indias, Libro I, Título IV, Ley

XVI) consigna: “ordenamos y mandamos a nuestro Gobernador de Cartagena de Indias, si se ofreciere llevar al Hospital de San Lázaro diputado para curar los enfermos, algún tocado de este mal, hagan llevar con las mismas personas los bienes muebles que fueren de su servicio al tiempo que les hubiere dado la enfermedad y los llevasen al Hospital, para que con esta prevención no pase el contagio a otros.” En 1627 existían en Cartagena 70 enfermos de lepra. José P. Urueta y Eduardo G. de Piñeres cuentan en su obra Cartagena y sus cercanías, que el rey proveía al sostenimiento de ese establecimiento, como lo demuestran las Reales Cédulas de 1640, 1651, 1671 y 1675, por las cuales se prorrogó la cesión que había hecho a favor del Hospital. En la Real Cédula de Felipe IV, fechada en Madrid el 9 de agosto de 1651, se consigna: “Habiéndosenos hecho relación en nuestro Real Consejo de Indias de que el Hospital de San Lázaro de la ciudad de Cartagena acude mucho número de enfermos, y por no haber con que sustentarlos ni asistir a las necesidades para su cura, andan divertidos por la ciudad y estancias, de que resulta el quedar otros muchos tocados de aquel contagio; tenemos por bien de conceder, como por la presente concedemos, al dicho Hospital de S. Lázaro de la ciudad de Cartagena, el derecho de anclaje de los navíos que entran en el puerto de ella, en la forma que se cobra en otras partes y puertos de aquellas costas y así mismo los privilegios de que goza el de S. Lázaro de Sevilla por D. Fernando y Dña. Isabel, Dña. Juana y D. Carlos, D. Felipe I y D. Felipe II, nuestros predecesores, que santa gloria hayan, con calidad de que solamente se ejecuten en lo que en esta Ley se declara y no más.” La real cédula de 22 de septiembre de 1687 dispuso que para el sostenimiento de dicho instituto se cargara a “las mercaderías y demás géneros que salían de ella [la ciudad] la cuarta parte más de los que les está repartido para la paga de los doce mil pesos del derecho de avería.” El tegua o médico Mendo López del Campo, que ejerció en el centro de Cartagena, también atendió a los leprosos del Hospital de San Lázaro hasta 1640. En 1740 existían en el Hospital de San Lázaro de Cartagena 341

El lazareto de Caño de Loro, Bahia de Cartagena, Colombia

160 enfermos. El ingeniero militar Antonio de Arévalo y Porras, venido a Cartagena en el año de 1742, propuso el traslado del leprocomio a la vecina isla de Tierrabomba. Él mismo diseñó el proyecto y escogió su ubicación en el sitio llamado Cantera Vieja, cerca de la Punta de San Mateo. Sería un gran edificio de base cuadrada, con plaza de pórticos y amplios corredores a los que darían ochenta habitaciones de enfermos; además de salones, enfermerías, refectorios de hombres y mujeres. En 1760 el monarca español había solicitado información y opiniones para el traslado del hospital, a lo que contestaron afirmativamente Antonio Arévalo y Antonio Narváez y la Torre. En 1772 había en el Hospital de San Lázaro de Cartagena 104 elefancíacos. Según la obra Cartagena y sus cercanías, en una Noticia Historial de la Provincia de Cartagena de Indias escrita en 1772, está consignado que “extramuros de la Plaza se halla el Hospital Real de San Lázaro, con su cura, que además de 106 leprosos de confesión, administra 218 cabezas de familia con 577 almas de confesión y 179 esclavos esparcidos en varios sitios, hacienda de tejares y cortas labranzas.” Además dice: “Para estorbar que se comunique esta enfermedad, hay un hospital que tiene el nombre de San Lázaro, situado fuera de la ciudad, y no lejos del cerro donde está el castillo del mismo nombre: en él se ponen a todos los que se conocen que la han contraído, así hombres como mujeres, sin excepción de persona: pero allí dentro se aumenta el mal entre ellos mismos, porque les permiten que se casen unos con otros, y así queda permanente en la generación la enfermedad. La asistencia y ración que les dan para vivir es tan escasa, que no pudiendo subsistir con ella, les permiten que salgan a pedir limosnas a la ciudad; y de este comercio que tienen con los sanos, resulta que nunca disminuye el número; el cual es tan crecido que parece aquel hospital una pequeña ciudad según el ámbito dilatado de su recinto. Luego que cada uno entra allí donde ha de terminar el resto de sus días, forma una choza (que llaman bujío en el país) proporcionada a su posible para que le sirva de habitación, y vive en ella lo mismo que en su casa, con sólo la prohibición de no poder 342

salir de aquel terreno, sino es que sea para pedir limosna; y el espacio que ocupa este hospital está cercado de pared para que no haya más salida, que por una sola puerta.” Por Real Cédula del 30 de julio de 1784 se previno al Arzobispo-Virrey Antonio Caballero y Góngora. “disponer y ejecutar la traslación del Hospital de San Lázaro de Cartagena al sitio vulgarmente llamado “La Cantera”, Caño de Loro, y construirlo según planos del ingeniero Antonio Arévalo, y que para su manutención se cargara un cuartillo de real en cada azumbre de aguardiente”. Por memorial de 1786 Rafael Antonio Tatis, administrador tesorero del Hospital de San Lázaro de Cartagena, insiste en: “que se cumpla el traslado del hospital como ordenaba la Real Cédula de 1774, al paraje de la Cantera Vieja o Caño de Loro, anotando que los enfermos de Quito pueden venir con la facilidad por las vías de Guayaquil y Panamá con menos quebrantos que los de Popayán, Socorro, Mogotes o Girón, que tiene un viaje de cuarenta días, a pesar de que las rentas eran insuficientes para sostener el número de enfermos aislados, que ascendían a 119, y a los cuales se les daban dos vestidos por año”. Según el padrón del Hospital Real de San Lázaro hecho en 1777 por capitán Juan del Real, durante la administración del Virrey Flórez: “los elefancíacos asilados allí ascendían a 100 y los sanos que vivían con ellos a 27. Todos estos individuos estaban distribuidos en 41 casas pajizas, a manera de un caserío y no de un hospital”. Cartagena tenía en ese entonces, incluyendo los ejidos, 1.014 habitantes, según Juan del Real. Los enfermos del Hospital de San Lázaro debían ser atendidos por el protomédico, de acuerdo con la tradición española iniciada a finales del siglo XV. En 1781 los enfermos del hospital eran atendidos por Andrés González de Estrella, médico que venía desempeñando el cargo desde la muerte del médico Antonio José Gaviria. Lo realizó hasta su muerte, cuando fue reemplazado por Manuel Julián Gastelbondo. En 17 de septiembre de 1791 el gobernador de Popayán le comunica al virrey José Antonio

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de Ezpeleta: “debido a las dificultades para trasladar los elefancíacos de su jurisdicción hasta el Hospital de San Lázaro de Cartagena, debería mantenerse el albergue que tenían los leprosos en las inmediaciones de Cali”. La historiadora Gardeta señala que entre 1796 y 1815 el protomédico de Cartagena, Juan de Arias, convencido como estaba de la contagiosidad de la lepra y al ver esta enfermedad más entre los negros y notar algunas prácticas, anotó que: “su propagación podía deberse a la lactación que dan frecuentemente las negras a los hijos de los blancos”. Los lazarinos de Cartagena ya estaban en Caño de Loro en 1796, año en que murió el protomédico Francisco Xavier Pérez y fue reemplazado por Juan de Arias. Estaban albergados en unas chozas de paja que funcionaban como hospital, justo cuando ya se tramitaba su construcción de “calicanto y texas”. En 1797 el tesorero Tatis informó que sólo los administradores de la Renta de aguardiente de Santa Fe, Medellín, Socorro y Cartagena cumplían en hacer llegar al hospital los recaudos por impuesto al aguardiente y que las demás provincias del Reino no lo hacían. Ese mismo año el Cabildo de Buga pidió al gobierno trasladar unos elefancíacos al lazareto de Cartagena. Por un memorial firmado por unos elefancíacos el 19 de octubre de 1806 se deduce que para esa fecha el lazareto de Cartagena ya funcionaba en el edificio de calicanto y teja en Caño de Loro: “El Hospital que en el día existe, está situado en la isla de Perico, nombrada ahora Caño de Loro, y su plano está bien arreglado en orden a las casas, su Iglesia decente de material, el piso del caserío es de pedregales, pues de sus contornos se extrae la piedra para las fortificaciones, por cuyo motivo es tan ardiente. Su agua es la de unos pozos que la vierten las mismas piedras, la cual deja un sedimento en el fondo de la vasija, que por consiguiente dejará el mismo en los que la beben”. Los firmantes relataron que cuando iban en piragua a Cartagena por comida, la tropa los hacía regresar al lazareto, donde

los metían al cepo, lo cual era injustificado porque en la ciudad había infinidad de elefancíacos que vagaban por las calles. Parece que en 1815, durante el cerco de Pablo Morillo a la ciudad, hubo en la isla de Tierrabomba importantes combates entre patriotas y españoles, y bajo el lema de “guerra a muerte” que no respetaba a prisioneros ni heridos, el general venezolano General Francisco Tomás Morales, subalterno de Morillo, pasó a cuchillo a los enfermos de lepra e incendió las chozas en que residían. Por documento de La Junta del Hospital de San Lázaro de diciembre de 1817, bajo gobierno colonial, se sabe que los alimentos se transportaban a la isla desde Cartagena. “Aunque parece muy material el señalar un método a fin de comprar y distribuir los comestibles de los Lazarinos proporcionalmente a la anticipación con que se les da el salario, no estará demás conocer esta práctica en los días que viene la piragua al efecto, pues en nada habrá más disputas que en su particular donde por otras manos se consume el salario de cada Lazarino”. Se sabe, igualmente, que al cirujano se le pagaban 480 pesos anuales, al practicante 180 y al aguador 120. Con el decreto 347, del 8 de noviembre de 1887, el Gobernador del Departamento Nacional de Bolívar, Henrique Luis Román, reorganizó la administración del lazareto de Caño de Loro y se creó una junta especial para su manejo. La Junta debía nombrar el médico del establecimiento, quien debía ensayar los medicamentos más recomendados para la lepra, tomando una fotografía de cada enfermo antes de comenzar el tratamiento y otra en la época en que rindiera informe. El tratamiento especial consistió primero el de Unna y después el chaulmoogra, implantados por el doctor Lascario Barboza. El lazareto, que estaba muy deteriorado, fue arreglado por el mismo gobernador Román. Cuando el doctor Barboza comenzó a dirigir en 1888 el Lazareto de Caño de Loro había allí catorce enfermos, veinte casas de bahareque y paja, y el agua potable se llevaba desde Cartagena. Los pacientes también estaban afectados por fiebres palúdicas y 343

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oftalmías. Barboza hizo ensayos con el aceite de chaulmugra y tomó fotografías de los enfermos antes y después del tratamiento. Figura Nª 1.

Figura N° 1. Casa en el Lazareto de Caño de Loro a principios del siglo XX. Fotografía tomada del capítulo: Lepra, de Gerzaín Rodríguez, del libro El Arte de Curar.

El Ministerio de Gobierno envió en 1896 al Lazareto de Caño de Loro al médico Roberto Azuero para que aplicara el suero Carrasquilla. Después de tratar allí por la seroterapia a 19 elefancíacos, Azuero escribió en sus Consideraciones generales sobre la lepra y su tratamiento por el suero antileproso (1897): “que aunque algunos mejoraron, no creía que tal procedimiento fuera una cura radical”. El mismo médico escribió en 1898 en la Revista Médica de Bogotá su artículo Lepra griega y lazaretos circunscritos: “era sorprendente que en el caserío de Caño de Loro, entonces con cerca de mil habitantes, no se registrara un solo caso de contagio inmediato”. Señalaba además que “creía que los insectos, especialmente chinches y pulgas, podían inocular la lepra”. Recomendaba controlar con severidad la prostitución puesto que, aunque las mujeres sanas se entregaban más fácilmente a un elefancíaco que a un sano, jamás había visto una mujer de estas infectarse así, pero que sí había visto a sanos infectados por tener relaciones sexuales con mujeres elefancíacas. El Gobierno realizó muchas leyes y resoluciones en los años siguientes, que se aplicaban en todos los lazaretos de Colombia. Por medio de una ley tomó a su cargo los niños que residan en los lazaretos (Artículo 4, Ley 14 de 1907). Los enfermos en Caño de Loro en diciembre de 1908 eran 85, siendo 344

61 hombres y 24 mujeres, mientras en 1909 en Colombia había 4.296 leprosos, de los cuales 2.359 mujeres y 1.937 hombres. Por el decreto nacional 414 de 1911 se creó en cada lazareto un cuerpo de Policía que tenía el carácter de cordón sanitario. En 1912 el Lazareto de Caño de Loro no estaba limitado por pared alguna y tenía por médico a Teófilo Barboza, nieto de Lascario Barboza, quien en 1909 había presentado su tesis de grado: Lepra. Todavía en 1912 persistía la costumbre del envío desde Cartagena de los alimentos, ropa y medicinas hasta el lazareto, pues Caño de Loro no tenía recursos propios, con excepción de los productos de la tierra que cultivaban los mismos enfermos. Algunas medidas y disposiciones legales fueron: a los lazaretos sólo se podrá entrar con permiso de la autoridad competente (Artículo 65 de la Resolución 174 de 1913). Todo médico que fuere consultado por un leproso quedará legalmente desligado del secreto profesional (Artículo 1, Resolución 100 de 1919). No se podrán establecer en los leprosorios nuevos tratamientos ni hacer experimentos para curar la enfermedad (Artículo 15, Resolución 505 de 1919). La correspondencia cursada única y exclusivamente por la Administración Interna de Correos, y será desinfectada (Resolución 6 de 1921). Según la resolución 17 del 28 de marzo de 1925, una vez practicado el examen y declarado leproso un individuo, la primera autoridad política del lugar le expedía un pasaporte que tiene por objeto abonarle los auxilios necesarios para trasladarse al lazareto que se le señale. Es fijado por el Gobierno de acuerdo con las necesidades de las leproserías (Artículo 17, Ley 20 de 1927). Los asilos para niños sanos hijos de leprosos funcionaban en lugares cuya distancia impedía el trato fácil con los enfermos (Artículo 6, ley 20 de 1927). Sólo las cervezas de 4 por 100 de alcohol pueden expenderse en los lazaretos (Artículo 4° de la Resolución 39 de 1928). Se prohíbe a las empresas de transporte conducir personas que se hallen atacadas de lepra (Resolución 9 de 1929). Otras normas aplicadas fueron: si el examen bacteriológico, que debe ser hecho tomando biopsias de las zonas sospechosas que el enfermo presente y del moco, diere

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resultado negativo; y si de un cuidadoso examen clínico se le encontrare sin lesiones abiertas, el médico debe hacerlo comparecer, en calidad de postulante a la observación, ante una Junta general formada por todos los médicos del Lazareto (Resolución 34 de 1929). El Departamento Nacional de Higiene concederá a los enfermos de lepra permisos para salir de los leprosorios por un tiempo prudencial (Resolución 96 de 1932). Se crea en las facultades de medicina la Cátedra de Leprología (Artículo 10 de la Ley 32 de 1932). Los afectados tenían prohibido contraer matrimonio. Se establece la cédula de residencia para las personas sanas a quienes se les ha permitido residir en los lazaretos (Resoluciones 46 de 1933, 109 de 1933 y 2 de 1934). Las disposiciones sobre la cédula de ciudadanía no son aplicables a los ciudadanos y funcionarios residentes en los leprosorios (Decreto 151 de 1935), la cédula de ciudadanía especial de los leprosos les negaba el derecho a elegir y ser elegidos. Figura Nº 2. Los hijos de padre o madre leprosos que no presenten manifestaciones de la misma enfermedad, serán separados del enfermo. (Resolución 60 de 1933). Todas las personas sanas y enfermas de lepra residentes en el perímetro aislado necesitan proveerse de pase para llegar a los edificios ubicados en la parte externa. (Resolución 406 de 1937).

Figura N° 2. Cédula de identificación de un enfermo de lepra. Leprocomio de Caño de Loro, 1937. (Colección Museo de Historia de la Academia Nacional de Medicina, donada por Efraín Oyaga nacido en Caño de Loro en 1949 en manos del doctor Hugo Corrales)

En 1935 Rafael Ibáñez Ferrer presentó como tesis de grado en la Universidad de Cartagena su trabajo: “Apuntes sobre el diagnóstico y

tratamiento de la lepra”. En 1939 Germán Berdugo S. presentó como tesis: “Algunas consideraciones sobre lepra”. En enero de 1939 había en Caño de Loro 466 enfermos. Figura Nº 3. En 1940 el decreto 94 señalaba: la vigilancia y control sobre el consumo del tabaco estaba a cargo de la Administración de Rentas del respectivo Departamento donde quede ubicado el sanatorio o leprocomio. En el informe de octubre a diciembre de 1940 que presentó el doctor Luis Patiño Camargo como director del Instituto de Investigación de Lepra “Federico Lleras Acosta”, se señala que para ese año 8.200 enfermos estaban recluidos en lazaretos y de otros 4.000 tratados en los dispensarios y unidades sanitarias. El censo de 1938 había arrojado un total de 9.066.218 habitantes en todo el país.

Figura N° 3. Casa Médica del Lazareto de Caño de Loro. Cartagena (1938) Fotografía tomada de la Revista Colombiana de Leprología. Vol. 1 ,N° 1, Marzo 1939, Bogotá

Siendo Presidente de la República Alfonso López Pumarejo y Ministro de Trabajo, Higiene y Previsión Social Adán Arriaga Andrade, tomó posesión el 15 de febrero de 1945 como director de la lucha antileprosa el doctor Roberto Serpa. Ese año había en el lazareto de Agua de Dios 3.000 enfermos, en el de Contratación 2.500 y en Caño de Loro 600. Por cálculo se asume que la población en 1945 era de alrededor 10.600.000 habitantes. En 1946 era médico del Lazareto de Caño de Loro el doctor Hugo Corrales. Siendo jefe de la División de Lepra el doctor Darío Maldonado Romero, Ministro de Higiene el doctor Jorge Cavelier Gaviria y Presidente de la República Mariano Ospina Pérez fueron trasladados por vía aérea alrededor de 500 enfermos de Caño de Loro a Flandes, 345

El lazareto de Caño de Loro, Bahia de Cartagena, Colombia

Tolima, y desde allí en tren hasta Tocaima, desde donde fueron llevados a Agua de Dios. Como medida de profilaxis, las instalaciones del leprocomio de Caño de Loro fueron bombardeadas desde aviones los días entre el 20 y el 24 de septiembre de 1950. El doctor Jorge E. Cavelier, participó en el traslado de los enfermos de Caño de Loro y el bombardeo del leprocomio: “Durante el mandato del presidente Mariano Ospina Pérez, Figura N° 4. Recorte de prensa que anuncia el bombardeo aéreo del quien organizó el llamado desocupado lazareto de Caño de Loro. Periódico El Tiempo. Septiembre 10 de Gobierno de Unión Nacional, 1950. presentóse una nueva crisis continuó hasta 1921 cuando los últimos seis política entre los partidos tradicionales que pacientes que albergaba fueron trasladados obligó al mandatario a reintegrar su gabinete al leprosorio federal de Carville en Louisiana. ministerial el 21 de mayo de 1949, cuando Después, los edificios del leprocomio de la fui sorpresivamente designado ministro de isla fueron quemados y dinamitados con la Higiene. El Ministerio de Higiene se había expectativa que esto mataría a todos los creado en virtud de la Ley 27 de 1946, gérmenes. pues los asuntos relacionados con el ramo de la salubridad habían formado parte del Tras el reconocimiento a partir del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión descubrimiento de Hansen del papel del Social. Una de mis principales y primarias Mycobacterium leprae el temor al contagio preocupaciones constituía el grave problema aumentó y con él las medidas de control de los leprocomios de Caño de Loro, Agua sobre los enfermos. Para el presente pueden de Dios y Contratación. Particularmente del encontrarse en la isla de Tierrabomba las primero de ellos del cual yo tenía noticia ruinas de la iglesia luego del bombardeo, desde mi juventud, pues estaba localizado Figura Nº 5 y las instalaciones donde funcionó muy cerca de Cartagena en la isla de la casa médica. Figura Nº 6. Tierrabomba. Me preocupé por el traslado de todos los pacientes de este leprocomio a Contratación y con la ayuda de la Armada y de Fuerza Aérea Colombiana se consiguió la destrucción de las antihigiénicas viviendas y hospital que funcionaron hasta ese momento en dicho leprocomio”. Figura Nº 4. El bombardeo a Caño de Loro se hizo con el antecedente del bombardeo al leprocomio que funcionó en la isla de de Penikese en Estados Unidos en 1921. El Estado de Massachusetts, cerca del año de 1900, utilizó la isla de Penikese para los pacientes con viruela y a partir de 1905 para los pacientes leprosos a pesar de la protesta de los habitantes de las islas vecinas. El leprocomio en la isla 346

Figura N° 5. Restos de la bombardeada iglesia de Caño de Loro (Fotografía de Juan Diego Duque tomada del libro Iglesias, conventos y hospitales en Cartagena Colonial de Tulio Aristizabal, 1998)

Sotomayor-Tribín Hugo Armando

La tercera emisión ordenada bajo la presidencia de Marco Fidel Suarez, fue dispuesta por medio de los decretos 2209 de 1918 y el 68 de 1919, además se dispuso que el valor de las monedas de los lazaretos pasaran de peso a centavo. Sin disposición oficial se ordenó la acuñación de monedas de 50. Eran fabricadas en níquel y tenían los valores de 50, 10, 5, 2 y 1 centavos.

Figura N°6. Casa Médica del Lazareto de Caño de Loro. Por estar la Casa Médica retirada del Hospital y los albergues ella no fue bombardeada. (Fotografía de Juan Diego Duque. Tomada del libro: Iglesias, conventos y hospitales en Cartagena Colonial de Tulio Aristizabal, 1998).

UNA NUMISMATICA PARA LOS LAZARETOS La primera emisión de monedas de uso exclusivo en los lazaretos colombianos, Caño de Loro, Agua de Dios y Contratación, data del 12 de marzo de 1901, cuando el gobierno nacional autorizó por decreto al Ministerio del Tesoro emitir 12.000 pesos en piezas de 50 centavos, 6.000 pesos en piezas de 20 centavos, 1.000 pesos en piezas de 10 centavos, 500 pesos en piezas de 5 centavos y 500 pesos en piezas de 2,5 centavos. Las monedas que fueron acuñadas en 1901 en la Casa de la Moneda de Bogotá son de diferentes aleaciones de cobre, por lo cual las hay desde color marrón oscuro hasta amarillo casi dorado. Popularmente se les llamó “coscojas”, que significa de poco valor. La segunda emisión de monedas para los lazaretos en Colombia se realizó mediante el decreto 1452 de 30 de noviembre de 1907: “Destínase para restablecer la circulación metálica en los Lazaretos de la República la cantidad equivalente a treinta mil pesos oro, en moneda de a 1, 5 y 10 pesos papel moneda P/M, la cual quedará a disposición del Ministerio de Gobierno, a fin de restablecer aquella circulación y cambiar por esta clase de moneda los billetes nacionales que están en poder de leprosos [artículo 10]… Todos los billetes nacionales procedentes de los lazaretos se pasaran al Ministerio de Hacienda y Tesoro para que sean incinerados y reemplazados por billetes nuevos [art. 20].”

La cuarta emisión en el año 1928, era de bronce, aunque se conocen algunas piezas acuñadas en cobre rojo, y sólo se acuñó el valor de 50 centavos. Como todas las monedas de las demás emisiones tenían por una cara una Cruz de Malta estilizada. Figura Nº 7. La emisión más temprana de monedas para lazaretos corresponde a Colombia, aunque también se acuñaron en lazaretos de Filipinas, Venezuela, Brasil y la Zona del Canal de Panamá. En Colombia no hubo emisiones de estampillas con referencia a los lazaretos.

Figura N° 7. Anverso de las monedas que circularon en los lazaretos de Colombia. En la primera columna las monedas de la acuñación de 1901 (falta la moneda de 2.5centavos), en la segunda columna las de la acuñación de 1907, en la tercera las de 1921. (Colección particular de Hugo Sotomayor Tribín).

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El lazareto de Caño de Loro, Bahia de Cartagena, Colombia

CONCLUSIÓN La enfermedad de Hansen con toda su carga de discriminación social comenzó a reconocerse en el territorio, que hoy es Colombia, en la segunda mitad del siglo XVI. Sólo hace pocos años ha dejado de ser un problema grave de salud pública, gracias a la inversión demográfica que implicó que la mayoría de la población fuera urbana sobre la rural, a partir de los años cincuenta del siglo XX, a las prácticas de vacunación con BCG, a una búsqueda activa de casos y de convivientes, a la disponibilidad de una terapéutica realmente eficaz desde 1985 y a la aplicación de un amplio programa nacional de detección y manejo médico oportuno. Los leprocomios desaparecieron como tal. No obstante todavía existe la enfermedad

y se amerita la identificación temprana y las medidas terapéuticas adecuadas. De Caño de Loro, en la Isla de Tierrabomba, en la bahía de Cartagena, el futuro polo de desarrollo de la ciudad, sólo quedan ruinas y olvido. Las edificaciones de los otros dos leprocomios, son patrimonio histórico y cultural de la Nación. ¿Por qué Caño de Loro no? Interesante sería un museo que recoja en su seno la evolución y la historia de esta enfermedad, que se paseo por las calles y rincones de Cartagena. FINANCIACIÓN: autor.

recursos

propios

CONCLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aristizábal T. Iglesias, conventos y hospitales en Cartagena Colonial. Banco de la República, El Áncora Editores. Bogotá 1998. 2. Aufderheide A.; Rodríguez-Martín,C. Leprosy en The Cambridge Encyclopedia of Human Paleopathology. Cambridge University Press, Cambridge, U.K, 1998, pp. 141-154. 3. Borrego Pla. Acuerdo de Cabildo. 16 de diciembre de 1592, AGI, Santa Fe, fols.17 y 18 en “El Hospital de San Lázaro de Sevilla y su proyección indiana. Andalucía y América. La influencia andaluza en los núcleos urbanos americanos”, Actas de las VII Jornadas de Andalucía y América, Sevilla, Volumen I. 1990. 4. Carmichael A.Leprosy en The Cambridge World History of Human Disease, Editor Kenneth F. Kiple, Cambridge University Press, New York, 1993, pp. 834-839, 5. Cavelier J. Jorge E. Cavelier. Su biografía relatada por su hijo. Bogotá, 1998. 6. Datos biográficos del Sr. Dr. Juan de Dios Carrasquilla Lema 1833 – 1908. Revista del Ministerio de Obras Públicas y Fomento. 1908: Julio. 3 (7). 7. De Francisco Zea, A. Juan de Dios Carrasquilla, hombre de ciencia. Academia Colombiana de Historia- Academia Nacional de Medicina, Bogotá 2004. 225 págs. 8. Garavito M. Legislación colombiana sobre lepra. Imprenta Nacional, Bogotá, 1942. 448 páginas. 9. Gardeta P. Discurso sobre una enfermedad social: la lepra en el virreinato de Nueva Granada en la transición de los siglos XVIII y XIX. DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Ilus.1999, 401428 10. Gómez C. Introducción. Organización científica y administrativa de la lucha antileprosa en Colombia en Legislación Colombiana sobre la Lepra. Imprenta Naciona, Bogotá, 1942: 3 – 23. 11. Han X. Y., Seo Y. H., Sizer K. C., Schoberle T., May G. S., Spencer J. S., Li W., Nair R. G. A new Mycobacterium species causing diffuse lepromatous leprosy. Am. J. Clin. Pathol. 2008; 130 (6): 856 - 864. 12. López P. Practica y teórica de los apostemas. Christobal Galibez impresor. Calatayud 1685. 13. Martínez L. Bajo el ardiente sol de Agua de Dios. Agua de Dios, 2001, 324 paginas. 14. Méndez J. Discursos medicinales. Universidad de Salamanca, Salamanca, 1989. 15. Montoya y Flórez, J.B. Contribución al estudio de la lepra. Imprenta Editorial, Medellín, 1910, 455 páginas. 16. Muñoz G. Lepra .Estudios experimentales. Publicación del Laboratorio Muñoz- Rivas, Talleres de la Editorial PAX, Bogotá, 1958, 173 páginas. 17. Ruiz A. Croniquilla de Contratación. Tercera edición, Alcaldía Municipal de Contratación. 1998, 224 páginas. 18. Schott Heinz (director). Crónica de la medicina. Plazas & Janes Editores, S.A. Segunda Edición, Barcelona, 1994. 19. Schreiber W.; Mathys K. Lepra en Infectio. Ediciones “Roche”, Basilea, Suiza. 1987. 20. Urueta J.; De Piñeres E. Cartagena y sus cercanías. Guía descriptiva de la capital del Departamento de Bolívar. Tipografía de vapor Mogollón, Cartagena, 1912.

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del

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

EL MANEJO QUIRÚRGICO DE DOS CASOS DE INVERSION UTERINA, DE UN ANEURISMA DE LA ARTERIA POPLITEA Y DE UN FIBROMIOMA DEL OVARIO* SURGICAL APPROACH IN TWO UTERINE INVERSIÓN CASES, A POPLITEAL ANEURYSM AND AN OVARIAN FIBROMYOMA

Franco-Pareja Napoleon1

RESUMEN Uno de los profesores más controvertidos en toda la historia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia fue el Doctor Napoleón Franco Pareja. Habilidoso cirujano de todo tipo de patologías quirúrgicas, aunque fuese jefe del servicio de Ginecología. En las páginas de la Gaceta del Hospital Universitario “Santa Clara”, Cartagena, órgano de divulgación científica y de periodicidad mensual están publicados artículos de su autoría. Se reproducen tres de ellos, donde el maestro presenta el curso clínico y el tratamiento quirúrgico realizado en dos casos de inversión uterina, en un caso de un aneurisma de la arteria poplítea y de un fibromioma gigante del ovario derecho. Los tres casos fueron valorados y manejados en el final de la segunda década del siglo XX. Rev.Cienc.Biomed. 2011; 2(2): 349 -354

PALABRAS CLAVE

Historia de la Medicina. Inversión uterina. Aneurisma. Tumor de Ovario.

SUMMARY One of the most controversial profesor in Universidad de Cartagena, Facultad de Medicina (Colombia) history was Dr. Napoleón Franco Pareja. A prodigious surgeon in any kind of surgical pathology, although he was head professor in the gynecology service. On pages from Gaceta del Hospital Universitario “Santa Clara”, Cartagena, there are short articles by his authorship. Three of them are here presented, where the professor published clinical evolution and surgical approach in two uterine inversion cases, also one popliteal aneurysm case and one more case of right ovary giant fibromyoma. All cases were assessed and treated ending the XX century second decade. Rev.Cienc.Biomed.

2011; 2(2): 349 -354

KEYWORDS

History of medicine. Uterine inversion. Aneurysm. Ovarian neoplasm.

* Reproducidos la Gaceta del Hospital Universitario “Santa Clara”. Cartagena. Colombia. 1929 - 1930. 1 Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Jefe del Servicio de Ginecología (1930 – 1959). Director del Hospital Universitario “Santa Clara”. Cartagena. Colombia.

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El manejo quirúrgico de dos casos de inversion uterina, de un aneurisma de la arteria poplitea y de un fibromioma del ovario

INTRODUCCIÓN (Realizada por el Editor - Director de Revista Ciencias Biomédicas).

El Doctor Napoleón Franco Pareja nació en el Carmen de Bolívar en 1894. Estudio Medicina en la Universidad Nacional de Colombia en Bogotá. Dirigió la cátedra de ginecología desde 1930 hasta 1959. Importante e influyente profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, en la primera mitad del Siglo XX. Uno de sus alumnos fue el profesor Doctor Álvaro Ramos Olier, quien se expresó así de su maestro: “quienes tuvimos la oportunidad de trabajar a su lado, supimos de su rigidez, su intransigencia, su afán de perfeccionismo, su espíritu dictatorial, su exigente lucha por la puntualidad y el cumplimiento. Un ser excesivamente inflexible y con una capacidad inagotable de trabajo. Pocos tuvimos la capacidad para apreciar la talla de su espíritu hecho para el servicio a la comunidad, y para entregarse de lleno a una idea, sin omitir esfuerzos. Era un viejo con muchísimas, muchísimas virtudes y con grandísimos, grandísimos defectos, como todo hombre grande. Era un cirujano excelente con una gran habilidad quirúrgica y llegó hasta los ochenta años operando con el mismo pulso firme. El Doctor Napoleón Franco Pareja era un hombre poseído de lo que era capaz”.

El Doctor Franco Pareja fue un personaje controvertido, varias veces envuelto en situaciones que fueron combatidas por los movimientos estudiantiles de la época. Impositivo y estricto al extremo. Distante del alumnado y dogmático. Excesivamente delgado. Fue Gobernador de Bolívar. Fundador, gestor y director de la casa del niño desvalido, hoy denominada en su honor: Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. En la Gaceta del Hospital Universitario “Santa Clara”, están incluidos artículos de su autoría, tres de ellos son inmediatamente presentados.

Doctor Napoleón Franco Pareja en su despacho. Fototeca Histórica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

DOS CASOS DE INVERSION UTERINA. HOSPITAL SANTA CLARA. CLINICA DE GINECOLOGIA. Publicación original en: Gaceta del Hospital “Santa Clara”. Año II. Números 4/5. Abril/ Mayo. 1930. Página: 1 - 3.

Dr. Napoleon Franco Pareja Fototeca Historica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena

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HISTORIA CLÍNICA Nombre. Ana F. de Ávila. Natural de Sincelejo, de 21 años de edad, primípara. Antecedentes personales: sin importancia. El día 6 de marzo del año en curso, tuvo su primer parto en las horas de la tarde. La expulsión de la placenta estuvo demorada, por lo cual, la partera que la asistió, empezó a hacer tracciones bruscas sobre el cordón fetal; a pesar de ello no logró la expulsión, motivo que la llevo a aumentar la

Franco-Pareja Napoleon

tracción hasta conseguir el desprendimiento. Esto causó un vivo dolor a la paciente, quien empezó a dar gritos de alarma. Al instante principió una abundante hemorragia. En las horas de la mañana del día 7, fue atendida por un practicante, quien le aplicó suero de caballo y algunos toni-cardiacos. Presentaba retención de orina, tendencia al sueño y vómitos. El día 8 fuerte escalofrió, al que siguió un ascenso brusco de temperatura, 40º, pulso frecuente, pequeñísimo, hipotenso. El día 15 de marzo entra a la clínica de Maternidad, con marcada anemia de los tegumentos y de las mucosas. Estado general, malo. Postración, temperatura 39º, con 130 pulsaciones, de tensión baja. Ligera arritmia. Loquios abundantes, muy cargados de sangre, dolor hipogástrico en ambas fosas. Se procedió al examen genital por el tacto: se encontró una masa grande que llenaba la cavidad vaginal, sangrante, dolorosa a la presión. Al especulum, la masa dicha, de mucosa roja infiltrada, sangrante, con un Luco de inversión del útero, con infección puerperal. Se precedió a hacer la educción, lo que fue imposible. Fui llamado en consulta para ver a la enferma, el día 17: el estado general muy grave. Temperatura 39 y décimos, 140 pulsaciones, de presión baja, con arritmia y muy pequeños. Anemia marcada de los tegumentos y conjuntivas. Postración, frecuentes escalofríos. Aconsejé la intervención. En estas condiciones y después de haber inyectado 500 c.c. de solución de glucosa, aceite alcanforado y una ampolla de esparteína, fue conducida a la sala de Operaciones. Anestesia general por éter. Se pensó hacer colpo-histerectomía anterior, con el fin de reducir la inversión, pero la infiltración del útero, el aspecto y estado de la mucosa, con el cuadro de infección puerperal que se había instalado, me hicieron adoptar por eliminar aquella matriz, haciendo una histerectomía vaginal. Dren vaginal por espacio de ocho días. Tratamiento post-operatorio; levantar las defensas generales con sueros fisiológicos y

glucosados, toni-cardíacos y alimentación a base de extractos de hígado. Inyecciones de lentol. Omnadina y Estricnina. La temperatura continuó alta, con todas las manifestaciones clínicas de la septicemia general. El día 26 hizo una caída en lisis hasta el 29, en el que hubo un nuevo escalofrío, con ascensión a 40º y dolores en la pierna izquierda, con ligero edema maleolar e impotencia funcional. Se instaló una flegmatia alba dolems. Se trató convenientemente esta complicación que cedió pronto, permitiendo a la enferma salir del Hospital el día 3 de mayo, en buenas condiciones. La consagración y el interés del médico interno, señor Navarro, fue factor importante en este resultado. HISTORIA CLÍNICA. Nombre: Maria Ospino. Cama numero 14. Natural de Arjona, de 26 años de edad, se presentó al servicio el día 23 de abril de 1930. Antecedentes familiares: sin importancia. Personales: sus reglas aparecieron a los trece años, siendo normales en duración y aparición. Hace trece años tuvo su primer parto, el cual fue demorado. Después de él, no recuerda cuántas horas, se vió obligada a descender de la cama para ir al orinal. Al hacer tal esfuerzo, sintió un agudo dolor en el vientre, perdió el conocimiento y quedó en sincope. Aquello pasó y después de cumplir su permanencia en cama, se entregó a sus faenas cotidianas. Un día, después de relaciones sexuales, notó un despeño sanguíneo vaginal. Al hacerse el aseo, encontró una masa grande que llenaba la cavidad de la vagina. No puede precisar si volvió a menstruar, pues las hemorragias eran frecuentes, de duración variable, indoloras, que confiesa era difícil saber si se trataba de la hemorragia o de la regla. Permanente leucorrea, sin olor particular. En tal estado entra al servicio. Examen: su estado general es satisfactorio. Al hacer el tacto se encuentra una masa, móvil, ligeramente dolorosa, sangrante, por encima de la cual se sentía un reborde circular, grueso. Al especulum: La masa presentaba el aspecto de una mucosa congestionada, en unas partes más que en otras, con hiperplasia 351

El manejo quirúrgico de dos casos de inversion uterina, de un aneurisma de la arteria poplitea y de un fibromioma del ovario

regional. Diagnóstico: Inversión del útero. Tratamiento: Histerectomia vaginal, el día 6 de mayo, con anestesia general. El curso post-operatorio fue normal. El día 23 de mayo fue dada de alta, en muy buenas condiciones. CONSIDERACIONES La inversión uterina es una afección rara que se presenta después de los partos, o en casos de pólipos uterinos. Las tracciones forzadas del cordón umbilical, constituyen el más importante factor en su producción, como se observa en el primer caso; otras veces los esfuerzos bruscos en los días consiguientes al parto, como en el segundo. El tratamiento seguido por nosotros no es propiamente el indicado en la versión uterina, donde siempre se debe intentar la conservación del útero con la reducción de la inversión. Pero en nuestros casos, la conducta fue impuesta: en el primero, por la infección puerperal concomitante, y en el segundo, por la cronicidad de la inversión, el estado congestivo, hiperplásico y sangrante de la mucosa.

UN CASO DE ANEURISMA DE LA ARTERIA POPLITEA. HOSPITAL SANTA CLARA. CLINICA QURURGICA. Publicación original en: Gaceta del Hospital “Santa Clara”. Año I. Número 1. Enero. 1929. Páginas 3 – 7. Francisco Ramírez, natural de colosó, de 24 años de edad; jornalero de profesión, ha pasado la mayor parte del tiempo cargando bultos pesados en los barcos del rio Magdalena, entró al Hospital “Santa Clara” el día 6 de noviembre de 1928. Antecedentes hereditarios sin importancia. Antecedentes personales: hoce once años tuvo chancros y bubones inguinales bilaterales, de los cuales uno se abrió espontáneamente. Hace cuatro meses sufrió un traumatismo en la cara plantar de los dos últimos dedos del pie derecho que más tarde se infectó, produciendo una linfangitis que ascendió hasta el triangulo de Scarpa hipertrofiando los ganglios inguinales, terminando en la formación de un absceso en la región plantar de los últimos metacarpianos, con extensión 352

a la dorsal; este absceso fue incluido. Hubo hemorragia de consideración según cuenta el enfermo. Cicatrizó fácilmente; pero después de algunos días volvió a aparecer una tumefacción dolorosa que se extendió a la región posterior de la pierna hasta el hueco poplíteo. Esto pasó dejando sólo una abolladura en la región poplítea que fue aumentando lentamente, con fenómenos dolorosos, incapacidad para los movimientos de extensión. Cada día fue aumentando hasta llegar al estado actual, que presenta una gran tumefacción que llena el hueco poplíteo, subiendo hacia el tercio inferior del muslo y extendiéndose a la cara interna. Es una tumefacción ligeramente blanda, pulsátil superficialmente, sumamente dolorosa. A la auscultación se oye un soplo sistólico. La pierna edematizada y muy pronunciada la circulación venosa superficial. Dolores agudísimos, que no le dejan dormir. Temperatura normal durante los primeros días, luego ascendió a 38 c. Presión: Máxima 112, Mínima 88. Porcentaje de hemoglobina 65%. Reacción de Bordetv Wassermann Negativa H.8. En consideraciones de la localización del tumor, más pronunciado en la cara interna e inferior del muslo, se pensó en un aneurisma de la femoral al nivel del anillo del tercer abductor, y se hizo por consiguiente una incisión sobre la porción predominante. Incidida la piel y aponeurosis, se encontró una gran masa de color pardo café, de consistencia gelatinosa, que al contacto se dividió en grandes coágulos. Se vació completamente y se observó que había formación de una pared inflamatoria. Una vez abierto el campo, comprobamos que se trataba de un aneurisma poplíteo y se procedió a hacer la ligadura de la arteria, con resección de ella. Se cortó la femoral en el punto de salida del anillo del tercer abductor, por debajo del nacimiento de la gran anastromótica, abriendo para ello el canal de Hunter; y en el extremo opuesto antes del nacimiento de las articulares. Se logró independizar el nervio. Se redujo el miembro a reposo completo, cubriéndolo de lana y aplicando bolsas de agua caliente permanentemente por espacio de muchos días. Cianosis completa

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y edema blando que fueron desapareciendo lentamente. Placa de gangrena circulatoria en la región dorsal externa, que se circunscribió y no ha tenido progreso. Gangrena en el cuarto dedo del pie, que se momificó. Fue amputado este dedo con termocauterio. El enfermo camina ya con alguna frecuencia sin que se observen fenómenos circulatorios de importancia. La cicatrización de la desarticulación progresa y es de esperarse que pronto, salga bien. CONSIDERACIONES Creo que la clase de trabajo, favoreció el desarrollo de este aneurisma ya que no es sifilítico, ni alcohólico, ni palúdico. Creo que si al hacer la resección se hubiese independizado la arteria de modo que la disección nos hubiese demostrado la integridad de la vena, ésta pudo dejarse intacta, y, a no dudarlo, los fenómenos circulatorios hubiesen sido favorecidos, pero esto no fue posible, dado el lugar de la incisión, la sospecha de que se trataba, según algunos colegas, de un aneurisma arterio-venoso, y el color que habían tomado los tejidos. En esta intervención fui hábil y eficazmente acompañado por el doctor Nicolás Macario Paz.

EXTRAORDINARIO CASO DE FIBROMIOMA DEL OVARIO HOSPITAL SANTA CLARA. CLINICA DE GINECOLOGIA. Publicación original en: Gaceta del Hospital “Santa Clara”. Año II. Número 6/7. Junio/ Julio. 1930. Páginas: 6 – 9. Nombre: P. del T. Natural de san Onofre, casada, de 37 años de edad, de color, entra al Hospital el día 27 de mayo. Antecedentes familiares sin importancia. Antecedentes personales: pian, paperas y paludismo. No recuerda a qué edad tuvo sus primeras reglas, las cuales fueron normales hasta hace poco tiempo. Ha tenido cinco hijos con partos normales. La alteración en sus reglas ha consistido en menorragias, al poco tiempo de sufrir estos trastornos empezó a notar la aparición de un tumor pequeño, con localización en el lado derecho, y fácilmente movible por la palpación. El crecimiento del tumor se

efectuaba con rapidez, que iba alarmando a la paciente; con este crecimiento coincidió la supresión de las reglas, de tal modo que hace cinco meses o más, que está en amenorrea. Estado actual: el vientre extraordinariamente aumentado de volumen por una masa que llena toda la cavidad abdominal, desde el reborde del pubis hasta el apéndice xifoide, ensanchando las partes laterales como aparece en la fotografía. Figura N° 1. A la palpación: la sensación de dureza uniforme.

Figura N°. 1. Estado preoperatorio.

Al hacer el examen vaginal se encuentra un prolapso, acompañado de marcado cistocele y rectocele. Al tacto, una masa dura, ligeramente movible, independiente de la matriz; fondos de sacos totalmente llenos. Manifiestos dolores lumbares y ligeros abdominales. Frecuentes cefalalginas. No hay ascitis ni edema maleolar. El estado general es satisfactorio, salvo una ligera decoloración de las conjuntivas. Corazón normal, pulso normal, presión 130 máxima con 90 de mínima. El examen de la sangre de 4.250.000 glóbulos rojos y 8.000 glóbulos blancos. Hemoglobina 70% y un coeficiente hemoglobínico de 0.74. Mononucleares 48%. Polinucleares 51%. Linfocitos 45%. Análisis de orina: prueba de la sulfofenoftaleina normal. No se encuentran elementos anormales, al examen microscópico. El día 9 de junio se procedió a la intervención. Laparotomía media desde el pubis hasta 353

El manejo quirúrgico de dos casos de inversion uterina, de un aneurisma de la arteria poplitea y de un fibromioma del ovario

el apéndice xifoide. Presencia del tumor, que es móvil; adherencias al gran epiplón únicamente. Expuesta fuera de la cavidad, se encontró un pedículo en el lado derecho. Se liberó el tumor de las adherencias y del pedículo. Cierre de la pared. La matriz y el ovario izquierdo en buenas condiciones. Curso post operatorio absolutamente normal. La paciente salió de la sala el día 2 de julio en magnificas condiciones. Figura N° 2.

anatomo-patológicos, presenta un tejido conjuntivo fibroso, con abundantes fibras musculares lisas y algunas células ováricas en la superficie externa, pero en cantidad ínfima. Lamento muchísimo que el Hospital “Santa Clara” ni la Facultad cuenten todavía con laboratorios suficientemente dotados, para hacer unas microfotografías, que ilustrarían este trabajo y servirían para la comprobación patológicas tan de exigencia hoy en día en el campo científico, pero conservo las laminas y espécimen a la orden de quien los desee.

Figura N°. 2. Estado postoperatorio al ser dada la salida del Hospital Santa Clara.

Este tumor, me ha traído el recuerdo de mi tutor en Ginecología, el hábil Cirujano, de pulcritud técnica, doctor Rafael Ucrós, quien al encontrar un caso de mediano volumen, decía siempre: “Estos tumores ya no se ven”, lo cual es verdad debido al desarrollo de la cirugía en ciudades ya civilizadas, que cuentan con hospitales capaces a donde acude el publico apena siente ligeras molestias o trastornos en su equilibrio funcional. Esta paciente, habitante de un lugar retirado de Cartagena, sugestionada por las ideas propias de su atraso y de su miseria dejó crecer su mal hasta el extremo, pensando tal vez en un “maléfico” como ellos dicen o en un castigo divino como ellos creen.

CONSIDERACIONES El tumor es regular en su contorno, protegido por una capa dura, resistente. Consistencia firme, cruje al corte del cuchillo, compuesto de un tejido fibroso, ligeramente gris, sin sangre en su interior. Peso 49 libras. Este aspecto macroscópico, nos indujo a pensar en un fibromioma del ovario. Los cortes

No debo extenderme en explicaciones acerca de los fibromiomas del ovario, pues es trivial en Ginecología el conocimiento de esta variedad de tumor, poco frecuente, de benignidad reconocida salvo los casos de extremo desarrollo en que puede evolucionar hacia un sarcoma, y de pronóstico sin reversas.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS LÍNEAS: Antiagregacion plaquetaria. Clínico básica cardiovascular. Coagulación. Dislipidemias. Enfermedad coronaria. Fibrilación auricular. Hipertensión arterial. Insuficiencia cardiaca. Nutrición y buenos hábitos cardiovasculares. Obesidad, hipertensión arterial y diabetes. Prevención cardiovascular. Tabaquismo. Email: fmanzur1954@hotmail.com

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

En la última semana del mes de mayo del 2011, el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia, realizó LA SEMANA DEL POSTER CIENTIFICO – 2011. Espacio creado con los objetivos de estimular entre los diferentes estamentos de la Facultad el hábito a la lectura y a la escritura científica, promover una cultura investigativa como accionar diario y cotidiano que facilite la génesis de conocimiento nuevo, contribuir a una dialéctica a la altura de los tiempo modernos, facilitar el movimiento de las estructuras mentales con el ánimo de brindar sustratos para una correcta fundamentación del pensamiento medico y ofrecer unos espacios validos para que los grupos de investigación categorizados, los no categorizados, los investigadores, los docentes, los estudiantes de los diferentes postgrados y los estudiantes de pregrado, expusieran y socializaran los resultados de sus investigaciones. Espacio suficiente para presentar la metodología, los objetivos y los alcances esperados en sus proyectos en preparación, área suficiente para explicitar los casos clínicos documentados dentro del crecimiento personal y grupal al amparo del marco de la actividad académico-asistencial. Rincones favorables para apuntar notas sobre las revisiones revisadas. Con 55 pósteres una comunidad académica receptiva acudió al llamado de “inundar los pasillos de la Facultad de Medicina con letras científicas”. Permanentemente docentes y estudiantes de la Facultad de Medicina y otras Facultades del área de la salud, se acercaron a beber del conocimiento que plasmaron en los carteles profesores prestigiosos y una importante cohorte de estudiantes entusiastas y en formación, que de seguro se perfilarán en un futuro inmediato, como los docentes del relevo generacional y llegarán cargados de conocimientos y ganas de realizar investigación básica, clínica y epidemiológica, como estrategia central del proceso enseñanza – aprendizaje. El primer suplemento de la Revista Ciencias Biomédicas, órgano de difusión científica de la Facultad de Medicina, socializa los esfuerzos de los autores, al entregar los resúmenes que fueron remitidos al momento de la inscripción de los pósteres para el evento. La portada de la publicacion estaba ilustrada con una fotografía del profesor Ivo Seni Canata y su invento: “El corazón mecánico”, tomada en la década de los cincuenta del siglo XX, en el parque central del Claustro de San Agustín de la Universidad de Cartagena, Ivo Seni Canata, inmigrante italiano se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena en 1936, con la tesis: “Control de la natalidad mediante la inyección de extracto de semen”. En un laboratorio rudimentario, con escasos recursos y como producto de una investigación exhaustiva, diseñando válvulas, conductos y piezas para un motor, creó el aparato que llamó: “El corazón mecánico”. Lo presentó con éxito en el congreso nacional de Gastroenterología en Cartagena en 1952. La máquina funcionó adecuadamente manteniendo vivo a un perro por los cuatro días del evento. Intentó infructuosamente conseguir permisos para probar su invento en humanos. Varios años después de haber presentado su invención, la Ciencia Médica mundial anunció en otras latitudes la invención de la máquina de circulación extracorpórea, la cual funcionaba con el mismo fundamento y estructuración que la maquina diseñada en la Universidad de Cartagena por el profesor de química Inorgánica, Doctor Ivo Seni Canata.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EL BALCÓN BIBLIOGRÁFICO DE LOS DOCENTES Y ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

AUTORES Alcalá-Cerra GA, Moscote-Salazar LR, Barrios RS, Niño-Hernández LM, Gutiérrez-Paternina JJ. Moneriz C, Mestes J, Bautista JM, Diez A, Puyet A. Posada-Viana José Carlos, Cantillo-Orozco Efrén, Bobadilla-Yanet Nair, Ballestas Roy, Solana Belisario. Ojeda Eliana, Monterrosa Álvaro, Blummel Juan Enrique, Chedraui Peter. Mora-García Gustavo, Ramos-Clason Enrique, Anaya-Lorduy Fabio, Malambo-García Dacia, Gómez-Alegría Claudio, Gómez-Camargo Doris. Moneriz C, Marín-García P, Bautista JM, Diez A, Puyet A. Mora-García Gustavo Ramos-Clason Enrique, Mazenett Enrique, Gómez-Camargo Doris. Mejia Guy, Ramos Enrique, Mazenett Enrique, Morelos Jorge, Malambo Dacia, Maestre Ronald Mora Gustavo, Gómez Doris. Castañeda-Orjuela Carlos, Alvis-Guzmán Nelson, Paternina-Caicedo Ángel, De la Hoz-Restrepo Fernando. Monterrosa-Castro Álvaro, Paternina-Caicedo Ángel, Romero-Pérez Ivett. Niño-Hernández Lucía, Arteta-Acosta Cindy, Redondo-de Oro Katherine, Alcalá-Cerra Liliana, Redondo-Bermúdez César, Marrugo-Grace Olivia. Rojas-Suarez José, Cogollo Mary Isabel, Miranda Jezid, Ramos-Clason Enrique, Fernández Juan, Bello-Trujillo Ana María.

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TITULO

REFERENCIAS

Non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage as presentation of moyamoya disease in an adult.

Surg Neurol Int. 2011; 2:80. doi: 10.4103/2152-7806.82246

Multi-targeted activity of maslinic acid as an antimalarial natural compound.

The FEBS Journal 2011; 278 (16): 2951 - 2961.

Caracterización de ampulomas en el Hospital Universitario del Caribe.

Revista Colombiana de Cirugía. 2010; 25 (Suplemento): 29s – 36s

Severe menopausal symtoms in midaged latin american women can be related to their indigenous ethnic component.

Climacteric. 2011;14 (2): 157 - 163

Body mass index and its correlation with pulmonary function in patients with cystic fibrosis from Cartagena (Colombia).

Salud Uninorte. 2011; 27 (1): 22 -30

Parasitostatic effect of maslinic acid. II. Survival increase and immune protection in lethal Plasmodium yoeliiinfected mice.

Malaria Journal 2011; 10: 103 – 111

Seroprevalencia de IgG contra rubeola en mujeres entre 10-49 años, en Cartagena, Colombia.

Revista de Salud Pública. 2011; 13 (2): 288 – 297

Estimate of risk factors for leptospirosis in Cartagena de Indias - Colombia

Am J Trop Med Hyg. 2010; 8 (5): Suplemento: 308 - 309.

Cost-effectiveness of the introduction of the pneumococcal polysaccharide vaccine in elderly Colombian population La calidad de vida de las mujeres en edad media varía según el estado menopáusico Quiste broncogénico cervical que simula quiste tirogloso. Informe de un caso. Revisión de la literatura

Morbilidad materna extrema en Cuidados Intensivos Obstétricos. Cartagena. Colombia. 2006 - 2008.

Vaccine (2011): In-Prensa doi:10.1016/j.vaccine.2011.08.006 Iatreia. 2011; 24 (2):136 - 145

Revista Cirugía y Cirujanos. 2011; 79 (4): 356 - 360

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2011; 62 (2): 131-140.

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ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Una actividad del Departamento de Investigaciones Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.” VOLUMEN 2 - NÚMERO 2 - NOVIEMBRE DE 2011 - ISSN: 2215-7840

INFORMACIÓN PARA AUTORES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Deben tenerse presentes las siguientes recomendaciones. 1. Autoría Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: •

Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos. • Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante. • Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito). 2. Conflictos de intereses y financiación El autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés. El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma. El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dineros por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación. 3. Artículos La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión de la información científica, sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o

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Revista Ciencias Biomédicas

internacionales. Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas. Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imágenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: jefedeinvestigaciones@gmail. com, se debe acompañar el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones: (A). CARTA DE CESION DE LOS DERECHOS DE AUTOR. En la comunicación debe expresamente señalarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomédicas. Debe venir firmada por el autor principal del artículo. Especificar número de la cédula de identidad, su correo postal y números telefónicos de contacto. (B). CARTA DE COMPROMISO DE LOS AUTORES. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es inédito, que no se está revisando por otra revista científica y no ha sido publicado en ninguna modalidad. Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos están de acuerdo con la metodología adelantada, conocen los resultados obtenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores e incluidos los números de identidades respectivas.

•

Artículos originales. Los artículos originales son el informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuras, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas.

•

Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión.

•

Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas.

•

Presentación de casos clínicos: Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuras no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

•

Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el

(C). CARTA DE RESPETO POR LOS DERECHOS RESERVADOS DE AUTOR. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas. Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño. Dirección electrónica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente. Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades.

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Información para autores

articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales, o cualquier otro trazado diagnóstico. •

•

Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuras o fotografías, se aceptarán por artículo. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas. Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizar con máximo cinco lecturas recomendadas. Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas. Reseña bibliográfica de libros publicados recientemente. Reseña de libros de contenido

científico, humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada. 4. Otros Tipos de Artículo: •

Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas.

•

Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados. No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev. Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.

5. Estructura de los artículos Resumen El autor deberá proveer el resumen en español y en ingles. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de lectores leen de un artículo científico. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión. No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos). Palabras clave Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). Texto Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico.

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Revista Ciencias Biomédicas

Tablas y Figuras Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5 ,6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev. Cienc. Biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: •

Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors.Harrison’s

principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. •

Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J 2007;26:1081–1088. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE; the WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children, Lancet 2005;365:1147–1152.

•

Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

•

Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI.

Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE POSTGRADO

Realiza convocatorias anuales para admitir estudiantes en sus programas de posgrado. MAESTRÍAS EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA (en convenio con la Universidad Nacional de Colombia) FARMACOLOGÍA MICROBIOLOGÍA DOCTORADO: MEDICINA TROPICAL

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LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVIÓ DE MANUSCRITOS PARA PUBLICACIÓN VOLUMEN 2 - NÚMERO 2 - NOVIEMBRE DE 2011 - ISSN: 2215-7840

Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito. Agradecemos nos envíen la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes por vía email a: jefedeinvestigaciones@gmail. com 1. Autores: - Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista. - Nombre y firma de cada uno de los autores. - Datos completos del autor de la correspondencia: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico, para facilitar la comunicación. - Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo). 2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12. - Extensión de 15 páginas. 3. Titulo: - En español e inglés. 4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal. 5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción que contiene el objetivo; 2.materiales y métodos que contiene; diseño, población, muestreo y tamaño maestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés. - En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción que contiene el objetivo; 361

Revista Ciencias Biomédicas

2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos buscadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés. 6. Palabras claves: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html. 7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben ver insertadas. - El titulo correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. 8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior. - Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG. Y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. - Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito. - Evitar tomar libremente figuras de la web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual. 9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto. - Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número. 10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

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ÍNDICE TEMÁTICO 2011 – VOLUMEN Nº 2 - ISSN: 2215-7840

Nº

Pág.

ARTÍCULOS ORIGINALES Estudio comparativo de bupivacaína al 0,25% vs levobupivacaína al 0,375% en anestesia raquídea para intervención cesárea Pérez-Guzmán Carlos Andrés, Marzan-Esquivel Antonio José, Vargas-Moreno Daniel, Jiménez-Bermejo Juan Carlos, MontoyaJaramillo Marcela.

15-26

Cambios en los patrones dietéticos y tendencias de incidencia de cáncer colorrectal en seis países americanos durante 1975-2002 Béjar-Prado Luis María, Infantes-Martínez Beatriz.

27-36

Ketamina a dosis bajas en esquemas de sedación para pacientes sometidos a lItotripsia extracorpórea Teherán-Martínez Rubén, Carvajal-Herrera Henry.

37-43

Efectividad de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en pacientes VIH positivos ingresados al programa de tratamiento de la IPS atención integral en la ciudad de Cartagena Torres-Mora Gustavo, Moreno-Grau Álvaro, Moreno-Hernández Diego, Ramos-Clason Enrique Carlos.

44-53

54-62

63-69

Síndrome poliglandular autoinmune tipo II en el Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia Fortich-Revollo Álvaro José, Mora-García Gustavo, Fortich-Salvador Adriana, Malambo-García Dacia, Ramos-Clason Enrique Carlos, Franco-García Samir. Incidencia de delirium en pacientes críticos de la unidad de cuidados intensivos Hospital Universitario del Caribe entre enero a junio del 2010 Serpa-Serpa Adriana Isabel, Martínez-Visbal Alfonso, TeheránMartínez Rubén.

Alginato en procesos de criopreservación celular y su rol como factor inductor de diferenciación condrogénica 2 201-209 Giraldo-Hoyos Juliana María, Trochêz-Wilchez Diana Fernanda, Valencia-Serna Juliana, Zapata-Linares Natalia, Londoño-Peláez Carolina, Pineda-Molina Catalina. Estudio de frotis citológico en pacientes con y sin menopausia Sánchez-Hernández José Antonio, Rebollo-Ramírez María Fernanda, Paulin-Badillo José Antonio, Rivera-Tapia José Antonio. Definición de síndrome de respuesta inflamatoria Sistémica (SRIS) en la mujer gestante Polo-Mendoza Eduy, Rojas-Suárez José Antonio, Marzán-Esquivel Antonio, Paternina-Caicedo Ángel, Bello Laura Margarita, De La Peña-Martínez Jairo.

2 210-217

2 218-225

Resultados perinatales y terapia tocolítica durante trabajo de parto en pre términos tardíos. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Noviembre 2009 – junio 2010 Ferneine-Lora Wilson Enrique, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos.

2 226-232

Estudiantes de medicina y el riesgo de verse involucrados en una gestación Rincón-Niño Erika, Monterrosa-Salazar Erika, Monterrosa-Castro Álvaro, Paternina-Caicedo Ángel.

2 233-240

Concordancia diagnóstica clinico-histopatologica en los tumores de glándulas salivales Mayores Torres-Tabares Tonny Alberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, Bello-Avena Volney Enrique, Milanés-Pérez Rosa.

2 241-248

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Revista Ciencias Biomédicas

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la citología cervico-uterina en mujeres de Sincelejo y Cartagena, Colombia Barrios-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Arroyo-Salgado Bárbara.

2 249-255

Valoración bioquímica preoperatoria y complicaciones de los pacientes de cirugía de cadera. Hospital universitario del Caribe. Cartagena. Colombia Bossio-Bermúdez Jorge Eliecer, Matson-Carballo Gustavo.

2 256-261

Resultados materno perinatales de la preeclampsia lejos del término. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia Mogollon-Saker Sandra Patricia, Salcedo-Ramos Francisco, Ramos-Clason Enrique Carlos.

2 262-269

Prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con crisis psicógenas Perea-Castro Esther, Torres-Zambrano Martin, Polo-Verbel Luis, Marrugo-Vega Ketty, Barrios-Ayola Francisco

2 270-275

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Inmunodeficiencias primarias en la infancia: cuándo sospecharlas, esa es la cuestión Lequerica-Segrera Pedro Luis, Anillo-Orozco María Isabel, García-Torres Cristian Camilo, Benavides-Guillém María Irene.

70-76

Factores socio económicos y de servicios de salud asociados con la mortalidad materna: una revisión Cordero-Rizo Marcia Zulema, González-Guillermo Julián.

77-85

Herramientas de detección precoz de problemas relacionados con el alcohol para profesionales sanitarios Béjar Prado Luis María.

86-90

Maternidad subrogada Arteta-Acosta Cindy.

91-97

Arándano en prevención de infecciones urinarias en el embarazo Miranda-Machado Pablo Andrés.

276-280

Craniectomía descompresiva en infarto maligno de la arteria cerebral media: evidencia clínica Alcalá-Cerra Gabriel, Godoy-Torres Daniel Agustín, Suárez-Jaramillo Keith, Gutiérrez-Paternina Juan José.

2 281-288

Neurocisticercosis en niños González-Velásquez Tania, Barboza-Ubarnes Miriam.

2 289-296

Diabetes gestacional: Estado actual en el Tamizaje y el diagnóstico Márquez-Vega Jhonmer, Monterrosa-Castro Álvaro, Romero-Pérez Ivette Marina, Arteta-Acosta Cindy.

2 297-304

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Hiperpasia linfoide cutánea de células B Redondo-Bermúdez Cesar, Camacho-Chaljub Francisco, Redondo-De Oro Katherine, Niño-Hernández Lucia, Gutiérrez-San Martin Joan, Payares-Salgado Manuel.

Abdomen agudo por hernia de amyand De la Peña-López Jairo, Silgado-Kerguelen Ricardo, Calderón-Morón Hernán.

106-110

Insuficiencia renal por leptospira: reporte de tres casos Morales-Contreras Carol, Julio-Barrios Emil, Simahan-Lastra Nasly.

111-115

Síndrome de enclaustramiento: a propósito de un caso Luján-Ramos Vanesa P., Monterrosa-Salazar Erika, Polo-Verbel Luis.

116-120

Hidrotórax fetal asociado hidropesia ¿manejo expectante o intervencionista 1 Ortiz-Escobar Alexa Gianina, Meneses-Ruiz Katherine.

121-129

Evaluación gammagráfica de glándulas salivales en Síndrome de Sjogren. 1 Betancourt-Piñeres Aiken Felipe, Milanés-Pérez Rosa Isabel, Bonnet-Palencia Igor Iván, Padilla-Tovar Lacides, Moreno-Grau Álvaro, Álvarez-Romero Erick, Muñoz-Méndez José Thomas.

364

98-105

130-234

Índice Temático

Síndrome de Marfan con malformación ósea tipo pectus carinatum: reporte de un caso en Cartagena de indias, Colombia 2 Malambo-García Dacia Isabel, Mora-García Gustavo, Pomares-Estrada José Carlos, Gómez-García Cristian, Gómez Camargo Doris. Neuralgia del trigémino en pacientes con dolicoectasiavertebro-basilar: revisión de tres casos 2 Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Juan José, Niño-Hernández Lucía, Moscote-Salazar Luis Rafael, Lozano-Tangua Carlos Fernando, Sabogal-Barrios Rubén.

305-310

311-315

GUIAS DE MANEJO Y PROTOCOLO Mujeres en edad fértil, embarazo y VIH: potenciales escenarios clínicos 1 Arteta-Acosta Cindy, Monterrosa-Castro Álvaro.

135-143

Paciente quemado: manejo de urgencias y reanimación 2 Berrocal-Revueltas Manuela, Guette-Viana Ana Marina, RodríguezRomero Paola, Rodríguez-Torres Gina Marcela, Ruiz-Pérez María de los Ángeles, Salgado-Monterroza Eduardo Javier.

316-326

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Gestión de la calidad del cuidado de enfermería con principios éticos 1 Cabarcas-Ortega Nirva del Socorro.

144-148

Violencia sexual: una reflexión medico-jurídica 1 149 -153 Urquijo-Rocha Tatiana M, Mojica-Domínguez Josias. Reflexiones sobre los valores del programa de medicina de la Universidad de Cartagena. 1 Milanés-Pérez Rosa.

154-157

Desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular (EMDR): una terapéutica para el estrés postraumático 1 Navas-Torrejano Diana Stefanía.

158-162

Rol del médico en la problemática de las enfermedades raras (*) 2 Benavides-Guillém María Irene.

327-330

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Tercer Congreso Médico Nacional en Cartagena (1918): representación en la prensa comercial local 1 Sierra-Merlano Rita, Simancas-Mendoza Estella.

163-172

Ascenso del saber médico científico en Cartagena de Indias 2 Chajin-Mendoza Osiris María.

331-337

El Lazareto de Caño de Loro, Bahia de Cartagena, Colombia 2 Sotomayor-Tribin Hugo Armando.

338-348

LAS LETRAS DEL MAESTRO Sutura con seda en la operación cesárea 1 Zabaleta-Lombana Alberto, Milanés Pernett Jorge.

173-177

El manejo quirúrgico de dos casos de inversión uterina, de un aneurisma de la arteria poplítea y de un fibromioma del ovario Franco-Pareja Napoleón.

349-354

Guías de manejo médico – quirúrgicas del adulto 1 Herrera-Sáenz Francisco, Lujan- Agámez Marco Revista Ciencias Biomédicas – suplemento 2

178

RESEÑA BIBLIOGRÁFICAS

355

EDITORIAL Medicina de evidencia: ¿Alternativa o complemento al método clínico? 1 Olivera Díaz Álvaro

11-12

Medicina crítica en obstetricia: Algo más allá que salvar la vida de una gestante 2 Rojas-Suarez José Antonio

197-198

EN PORTADA Doctor Alberto Zabaleta Lombana 1 Doctora Delfina Urbina Ospino 2

13-14 199-200

365

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE DE AUTORES 2010 – VOLUMEN Nº 2 - ISSN: 2215-7840 A Alcalá-Cerra Gabriel Álvarez- Romero Erick Alvis-Estrada Luis Anillo-Orozco María Isabel Arias-Díaz Antonio Arroyo-Salgado Bárbara Arteta-Acosta Cindy

Pág.

B Barboza-Ubarnes Miriam Barrios-Ayola Francisco Barrios-Garcia Lía Béjar-Prado Luis María Bello-Laura Margarita Bello-Avena Volney Enrique Benavides-Guillém María Irene Benedetti-Padrón Inés Berrocal-Revueltas Manuela Betancourt-Piñeres Aiken Felipe Bonnet-Palencia Igor Iván Bossio-Bermúdez Jorge Eliecer

366

281, 311 130 249 70 111 249 91, 135, 297 289 270 249 27, 86 218 241 70, 327 249 316 130 130 256

C Cabarcas-Ortega Nirva del Socorro Calderón-Morón Hernán Camacho-Chaljub Francisco Carvajal-Herrera Henry Chajin-Mendoza Osiris María Cordero-Rizo Marcia Zulema

144 106 98 37 331 77

D De la Peña-López Jairo De La Peña-Martínez Jairo

106 218

F Ferneine-Lora Wilson Enrique Fortich-Revollo Álvaro José Fortich-Salvador Adriana Franco-García Samir Franco-Pareja Napoleón

226 54 54 54 349

G García-Torres Cristian Camilo Giraldo-Hoyos Juliana María Godoy-Torres Daniel Agustín Gómez-Camargo Doris Gómez-García Cristian González-Guillermo Julián González-Velásquez Tania Guette-Viana Ana Marina Gutiérrez-San Martin Joan Gutiérrez-Paternina Juan José

70 201 281 305 305 77 289 316 98 311

Índice de autores

H Herrera-Sáenz Francisco

I Infantes-Martínez Beatriz

178 27

J Jiménez-Bermejo Juan Carlos Julio-Barrios Emil

15 111

L Lequerica-Segrera Pedro Luis Lujan-Agámez Marcos Luján-Ramos Vanesa P Londoño-Peláez Carolina Lozano-Tangua Carlos Fernando

70 178 116 201 311

M Malambo-García Dacia Márquez-Vega Jhonmer Marrugo-Vega Ketty Martínez-Visbal Alfonso Marzan-Esquivel Antonio José Matson-Carballo Gustavo Meneses-Ruiz Katherine Milanés-Pérez Rosa Isabel Milanés-Pernett Jorge Miranda-Machado Pablo Andrés Mogollon-Saker Sandra Patricia Mojica Dominguez Josias Monterrosa-Castro Álvaro Monterroza Salazar Erika Montoya Jaramillo Marcela Mora García Gustavo Morales-Contreras Carol Moreno-Grau Álvaro Moreno-Hernández Diego Moscote-Salazar Luis Rafael Muñoz-Méndez José Thomas

54, 305 297 270 63 15, 218 256 121 130, 154, 241 173 276 262 149 135, 233, 297 116, 233 15 54, 305 111 44, 130 44 311 130

N Navas-Torrejano Diana Stefanía Niño-Hernández Lucia

158 98, 311

O Olivera-Díaz Álvaro Ortiz-Escobar Alexa Gianina, 121 P Padilla Tovar Lácides Paternina-Caicedo Ángel Paulin-Badillo José Antonio

130 218, 233 210

Payares-Salgado Manuel Perea-Castro Esther Pérez-Guzmán Carlos Andrés Pineda-Molina Catalina Polo-Verbel Luis Polo-Mendoza Eduy Pomares-Estrada José Carlos

98 270 15 201 116, 270 218 305

R Ramos-Clason Enrique Carlos 44, 54, 226, 241, 262 Rebollo- Ramírez María Fernanda 210 Redondo-Bermúdez Cesar 98 Redondo-De Oro Katherine 98 Rincón-Niño Erika Tatiana 233 Rivera-Tapia José Antonio 210 Rodríguez-Romero Paola 316 Rodríguez-Torres Gina Marcela 316 Rojas-Suarez José Antonio 210 Romero-Pérez Ivette Marina 297 Ruiz-Pérez María de los Ángeles 316 S Serpa-Serpa Adriana Isabel Sierra-Merlano Rita M. Silgado-Kerguelen Ricardo Simahan-Lastra Nasly Simancas-Mendoza Estella Sabogal-Barrios Rubén Salcedo-Ramos Francisco Salgado- Monterrosa Eduardo Javier Sánchez-Hernández José Antonio Sotomayor-Tribin Hugo Armando Suárez-Jaramillo Keith,

63 163 106 111 163 311 226, 262 316 210 338 281

T Teherán-Martínez Rubén Torres-Mora Gustavo Torres-Tabares Tonny Alberto Torres-Zambrano Martin Trochêz-Wilchez Diana Fernanda

37 44 241 270 201

U Urquijo Rocha Tatiana M

149

V Vargas-Moreno Daniel Francisco Valencia-Serna Juliana

15 201

Z Zabaleta-Lombana Alberto Zapata-Linares Natalia

13 201

367

368