Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 3 - NÚMERO 2 - JULIO-DICIEMBRE DE 2012 - ISSN: 2215-7840

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, para difundir entre estudiantes y profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN

INDEXADA: • IMBIOMED • OPEN ACCES JOURNALS (DOAJ) • PUBLINDEX (COLCIENCIAS)

La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS buscará en el siguiente quinquenio la indexación y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos sobre temas del área de la salud y ciencias afines, tanto básicas como clínicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica.

- Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformaran cada volumen. El número uno será publicado en el mes de junio y el número dos en el mes de diciembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010. Periodicidad semestral.

REVISTA CIENTIFICA ARBITRADA Desde el año 2010 los artículos publicados en REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS han sido sometidos a procesos de revisión y arbitraje por pares. Ver políticas de arbitraje en información para los autores.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA COLOMBIA Rector Germán Sierra Anaya Vicerrector Académico Edgar Parra Chacón Vicerrector Administrativo Robinson Mena Robles Vicerrector de Investigaciones Jesús Oliveros Verbel Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Álvaro Monterrosa Castro COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento Académico Anyel Bertel de la Hoz Representantes de los Docentes Maricela Viola Rhenals Representante de los Estudiantes de Postgrado Ángel Paternina Caicedo EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Katherin Portela Buelvas AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. WEB MASTER Hernán Mojica Alvarado Aron Ramos Ocon

DISEÑO, DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN Alpha Editores TIRAJE 1.500 ejemplares CORRESPONDENCIA VENTAS, SUSCRIPCIONES Y CANJES REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS: jefedeinvestigaciones@gmail.com imedicina@unicartagena.edu.co DIRECCIÓN Universidad de Cartagena.

Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla.

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COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Oregon Health & Science University Estados Unidos de Norteamérica) Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc (Universidad Pablo de Olavide. España) Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Universidad del Valle. Cali. Colombia) Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Universidad Complutense de Madrid. España) Gustavo Greco Aguer. MD (Universidad de Montevideo. Uruguay) Daniel Curcio. MD (Universidad de Buenos Aires. Argentina) Julio Moreno González. MD, Ph.D (Universidad de Sevilla. España) Rita Magola Sierra Merlano. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (Universidad de Andalucía. España) Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Fernando Manzur Jattin. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Germán Barón Castañeda. MD (Universidad del Bosque.Colombia) Aura Cuevas Garavito. MD (Secretaria de Salud de Bogotá. Colombia) Yesid Sanchez Jimenez. MD (Universidad del Tolima. Colombia) Maricela Viola Rhenals. QF, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) DISPONIBLE EN: www.revistacienciasbiomedicas.com.co www.revistacienciasbiomedicas.com INCLUIDA EN: www.imbiomed.com www.doaj.org SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

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REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS volumen 3 número 2, se terminó de imprimir el 30 de octubre del 2012 en los talleres de ALPHA EDITORES. Cartagena, Colombia.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):204-414

ISSN: 2215-7840. Julio-Diciembre 2012

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

TABLA DE CONTENIDO

Página

EDITORIAL Nuevas vacunas en América Latina y el Caribe Alvis-Guzmán Nelson

213-214

EN PORTADA Doctor Darío Morón Díaz

215-216

ARTÍCULOS ORIGINALES Neurocisticercosis en la edad pediátrica: descripción y experiencia de cinco años

217-225

Complicaciones y su correlación con el antihipertensivo en pacientes hipertensos arteriales, sometidos a cirugías electivas bajo anestesia general

226-233

Concordancia diagnóstica de la dilatación de la vena safena mayor en pacientes con insuficiencia venosa crónica

234-241

Comparación de la carga percibida por los cuidadores principales de pacientes con parálisis cerebral infantil y las características clínicas de estos pacientes atendidos en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena. Colombia

242-248

Prevalencia de sintomatología depresiva en estudiantes de séptimo grado de una institución educativa en Cali, Colombia. Prueba piloto

249-253

Síndrome del túnel del carpo en trabajadores administrativos de la Universidad de Cartagena, Colombia

254-259

Resistencia antibiótica de los gérmenes causantes de pielonefritis aguda en el embarazo

260-266

Factores asociados a dislipidemia en pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana. Estudio Fadevic

267-274

Conocimientos, actitudes y prácticas acerca del virus del papiloma humano en adolescentes escolarizados

275-281

Transición epidemiológica en Colombia: de las enfermedades infecciosas a las no transmisibles

282-290

Indicadores de morbilidad materna extrema en una clínica universitaria de tercer nivel de complejidad. Cartagena, Colombia. Una evaluación retrospectiva

291-299

González-Velásquez Tania, Barbosa-Ubarnes Myriam

Marín-Duque Claudia Victoria, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto

Reyes-Lobo Alexander, Ramos-Clason Enrique Carlos, Segovia-Fuentes Javier, Castaño-Padilla Amaury

Durango-Guevara Kary, Barbosa-Ubarnes Myriam, Arias-Díaz Antonio, Correa-Jiménez Óscar

Gómez-Alhach Jennifer, Cassiani-Miranda Carlos, Márquez-Quila Loren Julissa, Argüello-Sánchez Andrea

Bedoya-Marrugo Elías Alberto, Meza-Alemán María de Jesús

Salcedo-Ramos Francisco, Jiménez-Herrera José, López-González Omar, Cantillo-Villar Samuel

Velaides-Morelo Alberto, De la Vega-Del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel

Castro-Reyes Elkin Mauricio, Miranda-Machado Pablo Andrés, Borre- Arrieta Orlando

Ramos-Clason Enrique Carlos

Bello-Álvarez Laura Margarita, Vásquez-Dielafeaut Doris, Rojas-Suarez José Antonio, Sará-Fortich Patricia, Cogollo-González Marysabel, Jaramillo Juan José, Dueñas-Castell Carmelo

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Factores de riesgo para trastornos del comportamiento alimentario

300-305

“Awareness” o percepción intraoperatoria

306-311

Diuréticos y su uso en síndrome nefrótico

312-316

Reprogramación celular y su aplicación en infertilidad por carencia de gametos femeninos

317-326

Monterrosa-Castro Álvaro, Ruiz-Martínez Juan José, Cuesta-Fernández Glendys Carolina Güette-Viana Ana marina

Durango-Guevara Kary, Arias-Diaz Antonio

Anaya-Pico Katy, Monterrosa-Castro Álvaro

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Psoriasis de Von Zumbusch

327-332

Accidente ofídico y embarazo gemelar

333-338

Confección de babesiosis y ehrlichiosis: un caso en Cartagena de Indias, en el Caribe Colombiano

339-345

Metástasis dural de carcinoma prostático o hematoma subdural crónico

346-349

Hiperparatiroidismo primario: adenoma o hiperplasia

350-354

Ónfalocele gigante: presentación de un caso

355-359

Manzur-Barbur María Carolina, Tamayo-Escobar Sebastián Saavedra-Orozco Héctor, Méndez-Rodríguez Rogelio, Rojas-Suárez José, Castro-Reyes Elkin

Montes-Farah Juan, De la Vega-Del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Fortich-Salvador Adriana Taboada-Lora Luis Roberto, Bernal-Bernal David Alejandro, Navarro -Tovar Saúl

Betancourt-Piñeres Aiken Felipe, Bonnet-Palencia Igor Iván, Arias-Altamar Carlos Mauro, LópezPolo Daniela, Contreras-Borrego Eusebio Rivas-Perdomo Edgar, Mendivil-Ciódaro César

GUIAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Dolor postoperatorio: enfoque procedimiento – específico

Martínez-Visbal Alfonso Luis, Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana

360-372

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO La formación médica y el concepto “Paideia” Duarte-Osorio Laura

373-376

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Reseña histórica del cáncer en el discurso de los médicos del litoral atlántico. Primera mitad del siglo XX

377-387

Sierra-Merlano Rita, Tuñón-Pitalúa Martha, Simancas-Mendoza Estela

LAS LETRAS DEL MAESTRO Infarto del miocardio

De la Vega-Vélez Henrique

388-395

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Cuida tu corazón, es para toda la vida

396

Para disfrutar la música clásica

397

Manzur-Jattin Fernando, De Ávila Rafael, Cotta-Arriola Diego Luis, Puello-Mestre Agustín Alejandro, Martínez-Cogollo Jesús Alberto, Pájaro-Pardo Dawin de Jesús Ghisays-Gánem Miguel Ángel

Balcón bibliográfico de los docentes y estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

398-399

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

400-403

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVÍO DE MANUSCRITO PARA PUBLICACIÓN

404-406

ÍNDICE TEMÁTICO

406-409

ÍNDICE DE AUTORES

410-411

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):204-414

ISSN: 2215-7840. July-December 2012

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

TABLE OF CONTENTS

Page

EDITORIAL New vaccines in Latin America and Caribbean

213-214

ON THE COVER Doctor Darío Morón Díaz

215-216

Alvis-Guzmán Nelson

ORIGINAL RESEARCHES Neurocysticercosis in the pediatric age: description and five years of experience

217-225

Complications and its correlation with the Antihypertensive drug in arterial hypertensive patients, subjected to elective surgery under general anesthesia

226-233

Diagnostic concordance of the dilation of the great saphenous vein in patients with chronic venous insufficiency

234-241

Comparison of the perceived burden by main carers of patients with infantile cerebral palsy and the clinical characteristics of these patients seen at the Hospital Infantil Napoleon Franco Pareja of the city of Cartagena, Colombia

242-248

Prevalence of depressive symptomatology in students of seventh grade of an educational institution in Cali, Colombia. pilot study

249-253

Carpal tunnel syndrome in administrative workers of the Universidad de Cartagena, Colombia

254-259

Antibiotic resistance of the germs which cause acute Pyelonephritis in pregnancy

260-266

Factors associated with dyslipidemia in seropositive patients for human immunodeficiency virus. Fadevic study

267-274

Knowledge, attitudes and practices about human papillomavirus in educated adolescents

275-281

Epidemiological transition in Colombia: from infectious diseases to not transmissible ones

282-290

Indicators of extreme maternal morbidity in an University Clinic of third level of complexity. A retrospective evaluation

291-299

González-Velásquez Tania, Barbosa-Ubarnes Myriam

Marín-Duque Claudia Victoria, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto

Reyes-Lobo Alexander, Ramos-Clason Enrique Carlos, Segovia-Fuentes Javier, Castaño-Padilla Amaury

Durango-Guevara Kary; Barbosa-Ubarnes Myriam; Arias-Díaz Antonio; Correa-Jiménez Óscar

Gómez-Alhach Jennifer, Cassiani-Miranda Carlos, Márquez-Quila Loren Julissa, Argüello-Sánchez Andrea

Bedoya-Marrugo Elías Alberto, Meza-Alemán María de Jesús

Salcedo-Ramos Francisco, Jiménez-Herrera José, López-González Omar, Cantillo-Villar Samuel

Velaides-Morelo Alberto, De la Vega-Del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel

Castro-Reyes Elkin Mauricio, Miranda-Machado Pablo Andrés, Borre-Arrieta Orlando Ramos-Clason Enrique Carlos

Bello-Álvarez Laura Margarita, Vásquez-Dielafeaut Doris, Rojas-Suarez José Antonio, Sará-Fortich Patricia, Cogollo-González Marysabel, Jaramillo Juan José, Dueñas-Castell Carmelo

REVIEW ARTICLES Risk factors for eating disorders

300-305

“Awareness” or intraoperative perception

306-311

Diuretics and its use in nephrotic syndrome

312-316

Cellular reprogramming and its application in Infertility by deficiency of female gametes

317-326

Monterrosa-Castro Álvaro, Ruiz-Martínez Juan José, Cuesta-Fernández Glendys Carolina Güette-Viana Ana marina

Durango-Guevara Kary, Arias-Diaz Antonio

Anaya-Pico Katy, Monterrosa-Castro Álvaro

CASE REPORT Von Zumbusch psoriasis

327-332

Ophidic accident and twin pregnancy

333-338

Co-infection of babesiosis and ehrlichiosis: a case in Cartagena de Indias, Colombia

339-345

Dural metastases from prostatic cancer or chronic subdural hematoma…..

346-349

Primary hyperparathyroidism: adenoma or hyperplasia

350-354

Giant omphalocele: report of a case

355-359

Manzur-Barbur María Carolina, Tamayo-Escobar Sebastián Saavedra-Orozco Héctor, Méndez-Rodríguez Rogelio, Rojas-Suárez José, Castro-Reyes Elkin Montes-Farah Juan, De la Vega-Del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Fortich-Salvador Adriana Taboada-Lora Luis Roberto, Bernal-Bernal David Alejandro, Navarro – Tovar Saúl.

Betancourt-Piñeres Aiken Felipe, Bonnet-Palencia Igor Iván, Arias-Altamar Carlos Mauro, López-Polo Daniela, Contreras-Borrego Eusebio Rivas-Perdomo Edgar, Mendivil-Ciódaro César

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Postoperative pain: specific-procedure approach

Martínez-Vísbal Alfonso Luis, Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana

360-372

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES Medical training and the concept of Paideia Duarte-Osorio Laura

373-376

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Historical outline of the cancer in the speech of the doctors of the atlantic coast. The first half of the 20thcentury

377-387

Sierra-Merlano Rita, Tuñón-Pitalúa Martha, Simancas-Mendoza Estela

THE WORDS OF THE MASTER Acute myocardial infarction De la Vega-Vélez Henrique

388-395

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Take care of your heart. It is for all life

396

To enjoy classical music

397

Manzur-Jattin Fernando, De Ávila Rafael, Cotta-Arriola Diego Luis, Puello-Mestre Agustín Alejandro, Martínez-Cogollo Jesús Alberto, Pájaro-Pardo Dawin de Jesús Ghisays-Gánem Miguel Ángel

Bibliographic balcony of professors and students. Faculty of Medicine. University of Cartagena. Colombia

398-399

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

400-403

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION

404-406

FORMAT FOR SUBSCRIPTION

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EDITORIAL 2012;3(2): 213-214

NUEVAS VACUNAS EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE NEW VACCINES IN LATIN AMERICA AND CARIBBEAN Sin duda, uno de los éxitos de la salud pública en el siglo XX fue la puesta en marcha de la estrategia de los Programas Ampliados de Inmunizaciones (PAI). Fue durante la década de los setenta (1974) cuando se decide, por parte de la Asamblea Mundial de la Salud con el auspicio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocar a los países del mundo a establecer y generalizar la estrategia PAI con el fin de optimizar el uso de vacunas ya existentes. Para la época se contaba con vacunas contra: difteria, tos ferina o pertusis, tuberculosis, poliomielitis, tétanos y sarampión.

En las Américas, en 1977 se adoptó el PAI por parte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Esta estrategia ha logrado un alto impacto en la morbilidad y la mortalidad infantil en el mundo (1).

El esquema básico de vacunación de la estrategia PAI en países en desarrollo de bajo y muy bajo ingreso, ha permitido salvar anualmente la vida de dos millones de niños y ha llevado a que las coberturas de vacunación a nivel mundial, aumenten de menos de 50% a más de 80% en la actualidad. En el caso del sarampión por ejemplo, la incidencia mundial ha caído de 4,5 millones de casos anuales en 1980 a menos de medio millón por año en 2004 (2).

Las evidencias muestran que la vacunación es la intervención más costo-efectiva que contribuye al mejoramiento de la salud pública, especialmente en los niños de países en desarrollo. Además, es la intervención sanitaria que en mayor medida genera equidad en los resultados de salud en las diferentes comunidades. Los países deben saber cuáles son los principales factores determinantes de la inequidad en sus comunidades, a fin de poder adoptar medidas que garanticen que la aplicación de la inmunización con nuevas vacunas y de otras estrategias de supervivencia infantil, se realice de forma equitativa (3).

Un estudio reciente ha informado que en países en desarrollo los programas de inmunización representan un retorno económico del 12% en el corto plazo y del 18% en largo plazo. Adicionalmente, la vacunación es el paradigma de las herramientas en salud pública que mejoran el estado de salud de los pueblos fomentando la equidad en la prestación de los servicios (4,5).

El éxito de la estrategia PAI para mejorar el estado de salud ha llevado a impulsar el desarrollo de nuevas vacunas de última generación para combatir otros problemas de salud que afectan a la población tales como 213

las neumonías, las meningitis, la hepatitis A, la varicela, el rotavirus y el virus del papiloma humano (VPH) causante del cáncer de cuello uterino, entre otros. Estas nuevas vacunas, que han mostrado ser altamente eficaces y seguras, prometen reducir, aun más, la carga de enfermedad en las poblaciones humanas.

Sin embargo, debido a los altos precios de introducción, las poblaciones más vulnerables, es decir los más pobres sin seguro de salud, son precisamente los que menos se benefician de estos avances tecnológicos.

Distintas estrategias se han diseñado para acceder a las nuevas vacunas. Para ello, es necesario estimar la carga de enfermedad específica y realizar análisis económicos que permitan calcular índices de costo efectividad, costo utilidad y costo beneficio. Este tipo de análisis permite comparar beneficios en salud de diferentes intervenciones sobre el mismo o entre diferentes problemas.

Recientemente fueron estimados los requerimientos financieros de los programas de vacunación en países en desarrollo para la década 2004 – 2014. Fueron incluidos 75 países elegidos bajos los criterios de GAVI, considerando coberturas para vacunas existentes y vacunas nuevas, entre ellas la vacuna contra el VPH. Se estimó que cerca de 109 millones de mujeres entre 10 y 12 años debían vacunarse entre 2006 – 2014, para lo que se requerirían 397 millones de dosis.

Los costos más importantes (76%), considerados en este estudio, fueron los referentes al costo de adquisición de las vacunas (6). Es decir, los altos precios de adquisición de las nuevas vacunas obligan que para su introducción en países pobres, como la mayoría de los de América Latina y el Caribe, se requiera de valorar económicamente el impacto de su incorporación a los PAI. Esta nueva situación motivó a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con la financiación de la fundación de Bill y Mellinda Gates, a organizar la iniciativa ProVac (http:// new.paho.org/provac/), cuyo principal objetivo es generar capacidades técnicas en los países de América Latina y del Caribe para tomar decisiones basadas en la evidencia, a la hora de incorporar nuevas vacunas. Los estudios para conocer el costo-efectividad y el análisis de impacto presupuestal de la intro214

ducción de vacunas contra el neumococo, el rotavirus y el VPH, en esos países del continente americano, son algunas de las acciones que impulsa la iniciativa ProVac. Para el logro de sus objetivos, la iniciativa ProVac se ha apoyado en una red de instituciones académicas que por su experiencia y tradición investigativa en materia de evaluación económica de vacunas, se han convertido en Centros de Excelencia ProVac. Estos son: 1) Department of Internal Medicine and Health Technology Assessment Unit, State University of Rio de Janeiro (UERJ), 2) Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), 3) Epidemiology and public health evaluation group, Epidemiology Unit, Public Health Department, Universidad Nacional de Colombia (UNAL), 4) Grupo de Investigación en Economía de la Salud (GIES), Universidad de Cartagena (UDC) y 5) Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) Buenos Aires, Argentina.

En tal sentido, la Universidad de Cartagena, a través del Grupo de Investigación en Economía de la Salud, cumple un papel esencial en la generación de investigaciones que soportan la toma de decisiones en la agenda de políticas públicas de salud en América Latina y del Caribe. Nuestro compromiso es contribuir a mejorar la equidad en el acceso a las nuevas vacunas, en países con alta inequidad social en la región más desigual del mundo, como lo es América Latina.

Referencias

1. Bonanni P. Demographic impact of vaccination: a review.

Vaccine. 1999;17 Suppl 3:S120-5. Epub 1999/11/24.

2. Okwo Bele J. Current immunization status in developing countries. In: Harbor WBCS, editor. Proceedings of the 12 th Annual Vaccine Policy Colloquium. New York, 2005.

3. Mulholland E, Smith L, Carneiro I, Becher H, Lehmann D. Equity and child-survival strategies. Bull World Health Organ. 2008;86(5):399-407. Epub 2008/06/12.

4. Jimenez J. Vaccines--a wonderful tool for equity in health.

Vaccine. 2001;19(17-19):2201-5.

5. The Economist. The benefits of vaccination. London UK. October; 13; 2005.

6. Peny JM, Gleizes O, Covilard JP. Financial requirements of immunisation programmes in developing countries: a 2004-2014 perspective. Vaccine. 2005;23(37):4610-8.

Nelson Alvis Guzmán MD. MSc. PhD. Email: nalvis@yahoo.com Professor Titular Director del Grupo de Investigación en Economía de la Salud Facultad de Ciencias Económicas Universidad de Cartagena. Colombia

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EN PORTADA 2012;3(2):215-216

DARÍO MORÓN DÍAZ El doctor Darío Morón Díaz nació el 21 junio de 1938 en el municipio de Chinú en el Departamento de Córdoba. Posteriormente sus padres se trasladaron a la ciudad de Cartagena y allí cursó primaria en el Colegio Simón Bolívar. Realizó estudios de secundaria en el Liceo de Bolívar, de donde egresó como bachiller en el año 1957. Inmediatamente ingresó a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, a cumplir estudios profesionales. En el año 1963 hizo parte del Consejo Superior Estudiantil de la Universidad, en el encargo de Presidente. Dentro del internado escogió un mes de rotación por ciencias básicas, siendo asignado al Departamento de Fisiología donde se destacó por sus habilidades docentes. Obtuvo su grado de Médico Cirujano en 1964 y para la ceremonia fue seleccionado por sus compañeros para pronunciar el discurso de graduación.

Inmediatamente obtenido su grado de médico, ingresó a la Universidad de Cartagena, cumpliendo labor docente como instructor en el Departamento de Fisiología (1964-1967). Solicitó comisión y partió para México a realizar estudios de especialización, los cuales adelantó en el Instituto Nacional de Cardiología de México (1967-1971). Mientras realizaba sus estudios de posgrado en Cardiología, fue profesor - instructor en la Universidad Nacional Autónoma de México. Finalizada su formación regresó a Cartagena a continuar su labor docente.

Llegó y se encontró con las refriegas y las huelgas estudiantiles que envolvían a la Universidad de Cartagena y a todas las universidades colombianas. Fue asignado a la Jefatura del Departamento de Fisiología, donde cumplió una importante labor desde 1972 hasta 1975. Profesor de Medicina Interna y Cardiología

Doctor Darío Morón Díaz.

Lectura del discurso de graduación.

Promoción 1964.

Paraninfo del Claustro de San Agustín.

215

En Portada

(1974-1991), Jefe de la Unidad de Cardiología de la Facultad de Medicina (1976). Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Cartagena (1976-1978). Jefe del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina (1976-1978) y Cardiólogo por varios años del Hospital Universitario de Cartagena. Llegó a ser parte del Consejo Directivo de la Facultad de Medicina. Accedió al estatus de jubilado en 1991.

Simultáneamente adelantó una importante actividad académica nacional e internacional, como conferencista. Participó en jornadas de Cardiología tanto nacionales como internacionales. Miembro de la Junta Directiva Nacional de la Sociedad Colombiana de Cardiología.

Miembro Honorario de la Sociedad Colombiana de Cardiología. Miembro de Número de la Asociación de Medicina Interna. Vicepresidente de la Academia de Medicina de Cartagena.

Miembro del Colegio Americano de Cardiología. Miembro del Fellow del College International of Angiology. Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina.

El Universal de Cartagena. Fue director de ese periódico desde 1998 hasta el año 2000. Tiene publicados varios ensayos de distintas temáticas en revistas universitarias colombianas.

Autor del libro “Humanismo, Medicina y Opinión”, que recoge sus columnas periodísticas de mayor trascendencia e importancia.

Historiador, Miembro de Número de la Academia de Historia de Cartagena. Miembro de la Academia Nacional de Medicina, donde ha presentado varias ponencias, entre ellas “Tragedia y muerte de Ludwig Van Beethoven”. Activo participante en política, fue director y editor de la revista “Ideología y Acción” del Instituto del Pensamiento Liberal.

Integró la constituyente liberal del 2000.

El doctor Darío Morón Díaz es un verdadero humanista. Hijo de una medicina forjada y estructurada para servir al ser humano, profesional capaz de mirar más allá de la labor asistencial e impactar positivamente en la sociedad. De su trayectoria médica y personal se ha señalado que es un: “profesional de la medicina que se ha destacado en las ciencias, la historia y las letras. De mente abierta y lista para el discurso dispuesto, en busca de la respuesta certera y el juicio reposado”.

Escritor permanente de temas médicos, por tal razón fue llamado a ser parte del consejo editorial de la Revista Colombiana de Cardiología. Más de una docena de sus artículos científicos están en revistas científicas nacionales e internacionales en español. Participó en la elaboración del Libro Colombiano de Cardiología, primera edición, en 1999.

El profesor Darío Morón Díaz es exponente del selecto grupo de docentes que marcaron huella en la generación de jóvenes estudiantes que en las décadas de los años setenta y ochenta del siglo XX, se formaron como galenos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, y luego se fueron por el mundo a cumplir su labor profesional.

Paralelamente con la actividad académicoasistencial y científica, ha desarrollado una larga e interesante actividad como escritor desde su columna semanal de prensa en el periódico

Las fotografías que acompañan esta presentación hacen parte de la Fototeca Histórica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

NEUROCISTICERCOSIS EN EDAD PEDIÁTRICA: DESCRIPCIÓN Y EXPERIENCIA DE CINCO AÑOS NEUROCYSTICERCOSIS IN THE PEDIATRIC AGE: DESCRIPTION AND FIVE YEARS OF EXPERIENCE González-Velásquez Tania1 Barbosa-Ubarnes Myriam2 Correspondencia:taniagonzalezvelasquez@gmail.com Recibido para evaluación: junio – 20 – 2012. Aceptado para publicación: agosto – 9 – 2012.

RESUMEN Introducción: la neurocisticercosis es una infección del sistema nervioso central causada por el parásito Taenia Solium, la parasitosis más común de este sistema y la principal causa de epilepsia adquirida.

Objetivo: conocer cuáles son las características epidemiológicas y clínicas en una serie de niños y adolescentes con diagnóstico de neurocisticercosis.

Metodología: estudio retrospectivo, observacional, de historias clínicas, tipo serie de casos, de pacientes pediátricos con diagnóstico de neurocisticercosis, evaluados y seguidos entre tres y diez meses en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, en Cartagena, Colombia, desde junio 2006 hasta junio 2011.

Resultados: 201 historias clínicas fueron estudiadas, 112 (55.7%) de pacientes de procedencia rural y 89 (44.3%) urbana. Cuarenta casos nuevos anuales en promedio fueron observados en los últimos cinco años. Se revisaron varios casos en niños por debajo de los dos años de edad, lo cual es un comportamiento inusual. Todos los pacientes procedían del departamento de Bolívar en el Caribe colombiano. La población estudiada pertenece a barrios urbanos y poblaciones rurales, que no cuentan con la infraestructura adecuada de servicios que garanticen un buen manejo de basuras y excretas. El síntoma clínico más frecuente fue la crisis epiléptica focal, seguido de las crisis epilépticas generalizadas y en tercer lugar el estatus convulsivo generalizado.

Según el estadio clínico, la enfermedad se presentó de la siguiente manera: 29 (14.4%) tenían estadio clínico coloidal, 66 (32.8%) estadio clínico vesicular, 98 (48.8%) estadio clínico granular y 8 (4.0%) estadio clínico calcificado. En la gran mayoría de los casos (97.5%) se utilizó tratamiento antihelmíntico. Control de las crisis epilépticas se consiguieron en el 100% de los casos. El 84.6% recibió un anticonvulsivante. En el seguimiento de los casos se identificó como primera secuela neurológica: la epilepsia adquirida (59%).

Conclusión: la neurocisticercosis es una importante patología que afecta desde edades tempranas, a niños de zonas subnormales urbanas y rurales del Departamento de Bolívar, Colombia. Acciones preventivas, incluido mejoría en el saneamiento básico ambiental son indispensables. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2): 217-225

PALABRAS CLAVES

Cisticercosis; Neurocisticercosis; Epilepsia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Pediatra. Especialista en Neurología Pediátrica. Docente de la sección de Neuropediatria. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

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Neurocisticercosis en la edad pediatrica: descripción y experiencia de cinco años

SUMMARY Introduction: Neurocysticercosis is an infection of the central nervous system caused by the parasitic Taenia Solium, the most common parasites of this system and the principal cause of adquired epilepsy.

Objective: To know which are the epidemiological and clinical characteristics in a series of children and adolescents with neurocysticercosis diagnosis.

Methods: Retrospective, observational study of medical histories, case series type of pediatric patients with neurocysticercosis diagnosis that were evaluated and followed between three and ten months at Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, in Cartagena, Colombia, since June 2006 to June 2011.

Results: 201 medical histories were studied, 112 (55.7%) were from rural areas and 89 (44.3%) were from urban areas. Fourty new cases per year on average were observed in the last five years. There were observed various cases in children of two years old or less, which is an unusual behavior. All patients were from Bolivar´s department in the Colombian Caribbean. The most frequent clinical symptom was focal epileptic crisis, followed by generalized epileptic crisis and in the third place, generalized convulsive status.

The disease appeared of the following way according to the clinical stadium: 29 (14.4%) had colloidal clinical stadium, 66 (32.8%) vesicular clinical stadium, 98 (48.8%) granular clinical stadium and 8 (4.0%) calcified clinical stadium. In the majority of the cases (97.5%) anthelmintic treatment was used. Epileptic crisis control was obtained in 100% of the cases. 84.6% received an anticolvulsivant. In the monitoring of the cases there was identified as the first neurologic consequence: The acquired epilepsy (59%). Studied population belongs to urban neighborhoods and rural populations, who don´t have an adequate infrastructure of services that guarantees a good management of garbage and output.

Conclusion: Neurocysticercosis is an important disease that affects since early ages to children from subnormal urban and rural areas of Bolivar´s department. Preventive actions, included improvement in the environmental reorganization are indispensable.

Rev.cienc.biomed. 2012;3(2): 217-225

KEYWORDS

Cysticercosis; Neurocysticercosis; Epilepsy.

INTRODUCCIÓN La neurocisticercosis es la invasión del parásito TaenniaSolium en estado larvario al sistema nervioso central, presentación más frecuente de la cisticercosis (1). Su distribución es endémica afectando tanto a la población pediátrica como adulta en países en vía de desarrollo, donde las condiciones de saneamiento básico y manutención porcina son precarias. La neurocisticercosis es una enfermedad que no presenta notificación obligatoria a los organismos de control, su frecuencia no da lugar a emergencias epidemiológicas, por lo que se desconoce el número exacto de casos y sus características epidemiológicas.

En América Latina, hasta el 2005, unos 75 millones de personas (incluyendo niños y adultos) vivían en zonas donde la cisticercosis es endémica; aproximadamente 400.000 padecían enfermedad sintomática en zonas 218

donde la neurocisticercosis es la principal causa de convulsiones (1).

En Colombia no hay certeza en el número de casos, siendo distintos los informes gubernamentales de lo reportado por investigadores independientes. El Instituto Nacional de Salud (INS), para el periodo 1995–2005, notifica sero-prevalencia del 14.9%, que corresponde a 438 casos (niños y adultos) de 2.931 casos evaluados, habiéndose presentado el 43.3% en el departamento de Bolívar. Por otra parte el Ministerio de Salud reporta cuatro casos para el periodo de 1990 -1995 (2).

Los reportes de prevalencia en investigaciones no gubernamentales señalan una prevalencia mayor: del 52.9% (211/399 casos) en el departamentos del Cauca para el año 2004 y del 36% para el 2005 (3). En Antioquia es señalada prevalencia del 2.0%, en el intervalo de 1965-1980 (4).Esta prevalencia no se discrimina por grupo etario.

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, González-Velásquez Tania, Barbosa-Ubarnes Myriam

También existen reportes de casos que a pesar de no tener una relación epidemiológica permiten realizar una aproximación a la problemática. 300 casos en el departamento del Valle del Cauca (5) y 35 en el de Antioquia.

Además se corrobora la correspondencia entre estados convulsivos y neurocisticercosis. En el departamento de Nariño, para el año de 1991, se encontró prevalencia del 23.30% de neurocisticercosis en pacientes epilépticos y en el reporte del INS se señala el 26.2% para las convulsiones, como manifestación clínicas de la entidad (2).

En la población pediátrica la frecuencia de presentación es variable. En India se señala 0.89%, en zonas del continente americano como México 0.5% (6) y en Perú la neurocisticercosis es la primera causa de crisis focales en pediatría (7). Se observa que la frecuencia de presentación de las crisis focales son menores que en la población adulta, sin embargo estudios epidemiológicos indican que las crisis focales en pediatría son más frecuentes en países en vía desarrollo que en desarrollados (8), probablemente debido a causas infecciosas como la neurocisticercosis (9).

La neurocisticercosis presenta una diversidad en la presentación clínica y no es fácilmente identificable solo con criterios clínicos, por lo que para su diagnóstico se han agrupado elementos clínicos, imagenológicos y anatomo-patológicos, en un test que incluye criterios mayores y menores, estableciendo la posibilidad de diagnóstico definitivo o probable de neurocisticercosis (10). Aunque este test fue diseñado por Del Brutto et al para adultos, suele también ser aplicado en niños.

El tratamiento de la neurocisticercosis parenquimatosa activa, comprende el uso de agentes antiparasitarios, asociados a esteroides para el manejo de la inflamación secundaria debida a la reacción del huésped a la presencia del cisticerco en la corteza cerebral o a la reacción por la muerte del cisticerco por la terapia antihelmíntica(11).

El manejo de las crisis convulsivas se realiza según la semiología de las crisis: carbamazepina para las crisis focales,

ácido valproico para las crisis generalizadas o fenitoina para el manejo del estatus convulsivo (12).

Existe controversia sobre si el tratamiento antiparasitario modifica el curso natural de la enfermedad. Los estudios que evalúan el beneficio clínico de esta terapia permiten observar datos contradictorios (13).

El objetivo es identificar y describir las características epidemiológicas y clínicas en una serie de casos de neurocisticercosis en edad pediátrica.

METODOLOGÍA Estudio retrospectivo observacional en historias clínicas de una serie de casos pediátricos con diagnóstico de neurocisticercosis. Se revisaron todos los libros de registro de diagnósticos de egreso, para identificar historias clínicas de pacientes con diagnóstico nuevo de neurocisticercosis, en el archivo médico del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena de Indias, Colombia, institución asistencial pediátrica que recibe pacientes de estratos socioeconómicos bajos de Cartagena y de todos los municipios del departamento de Bolívar, en el Caribe colombiano. Se escogió como lapso de tiempo el comprendido entre los años 2006 y 2011.

Los parámetros que se evaluaron fueron edad, sexo, procedencia, síntoma clínico al ingreso hospitalario, resultados de estudios de imagen, terapia antihelmíntica administrada, terapia antiepiléptica utilizada y seguimiento clínico. Toda esa información fue sentada en un formulario especialmente diseñado.

La Tabla N° 1 presenta las consideraciones para establecer los criterios de diagnósticos de neurocisticercosis y la Tabla N° 2 presenta como se conjugan los diferentes criterios para llegar a un diagnóstico definitivo o probable de neurocisticercosis. Ambos conceptos son aplicados en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena, Colombia, y fueron tenidos en cuenta para identificar los casos y corroborar los diagnósticos al definir las historias a incluir en el estudio.

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Neurocisticercosis en la edad pediatrica: descripción y experiencia de cinco años

TABLA Nº 1.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOS DE NEUROCISTICERCOSIS CRITERIO

DESCRIPCIÓN

Absoluto

1. Confirmación histológica del parásito por biopsia de cerebro o la médula espinal 2. Las lesiones quísticas que muestran el escólex en la TAC o una resonancia magnética 3. Visualización directa de parásitos subretiniano por el fondo de ojo

Mayor

1.

Lesiones altamente sugestiva de neurocisticercosis en imágenes como: lesiones quísticas sin escólex, lesiones que realzan y calcificación parenquimatosa.

2. Anticuerpo anticisticercosis positivo en suero 3. Resolución de lesiones quísticas intracraneales después de la terapia con albendazol.

4. La resolución espontánea o eventual calcificación de una lesión cerebral

Menor

1. Lesiones compatibles con neurocisticercosis en estudios de imagen no clasificada en el criterio mayor 2. Las manifestaciones clínicas sugestivas de neurocisticercosis 3.ELISA positivo 4. Cisticercosis fuera del SNC

1. Evidencia de un contacto en el hogar con infección por Taeniasolium Epidemio- 2.

Procedente/residente en área lógico donde la cisticercosis es endémica 3. Historia de los viajes frecuentes a áreas donde la cisticercosis es endémica Kalra V, Sethi A (9)

TABLA Nº 2.

DIAGNÓSTICO NEUROCISTICERCOSIS DIAGNÓSTICO

CRITERIO

Definitivo

Presencia de un criterio absoluto.

Presencia de dos criterios mayores + uno menor + uno epidemiológico.

Probable

Presencia de un criterio mayor + dos criterios menores.

Presencia de un criterio mayor + un criterio menor + un criterio epidemiológico.

Presencia de tres criterios menores + criterio epidemiológico.

Kalra V, Sethi A (9)

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Para evaluar la actividad de la enfermedad, se utilizaron la clasificación de Sotelo (14) y el estudio de Carpio (15), quienes describen cuatro estadios identificable en los estudios de neuroimagen, que reflejan los cambios subyacentes al proceso de la enfermedad y la respuesta del huésped. [A] Estadio vesicular, fase con parásito viable. [B] Estadio coloidal, primer estadio de degeneración y muerte del parásito.[C] Estadio transicional o granular, donde existe respuesta del huésped a la muerte del parásito reflejada por el edema perilesional. [D] Estadio calcificado, donde el parásito se encuentra muerto e inactivo sin repuesta ni edema perilesional.

RESULTADOS En el periodo de estudio se encontraron 272 historias clínicas con diagnóstico de neurocisticercosis. Fueron excluidas 71 por estar incompletas (por ejemplo sin resultados de estudios de imagenología, sin información sobre el tratamiento inicial y aquellas donde no se establecía el seguimiento).

Se realizó el estudio en 201 historias clínicas.

102 (50.7%) pertenecían a pacientes de sexo masculino y 99 (49.2%) a pacientes de sexo femenino.

La edad en que más frecuentemente se presentaron manifestaciones que llevaron al diagnóstico fue los cinco años (16.9%).

Todos los pacientes eran procedentes del departamento de Bolívar, área geográfica que hace parte del Caribe colombiano, 112 pacientes (55.7%) tenían procedencia rural y 89 (44.3%) urbana. Todos los casos urbanos provenían de la ciudad de Cartagena. Los barrios que presentaron mayor número de casos fueron Olaya Herrera y El Pozón, zonas cuya población tiene bajos niveles socio-económicos y escasa formación educativa, con muchas necesidades básicas insatisfechas, marcada deficiencia en salubridad, higiene e insuficiencia en servicios públicos que garanticen la adecuada eliminación de excretas y basuras.

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, González-Velásquez Tania, Barbosa-Ubarnes Myriam

TABLA N° 3.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN BARRIOS DE PROCEDENCIA EN LA CIUDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA BARRIOS N° % Altos de San Isidro 2 1.8 Daniel Lemaitre 3 2.8 El Cañon 3 2.8 El Níspero 2 1.8 El Pozón 24 22.4 El Socorro 3 2.8 La Campiña 2 1.8 La Candelaria 3 2.8 La María 5 4.6 Los Calamares 4 3.7 Nelson Mandela 1 0.9 Olaya Herrera 30 28.0 Policarpa 3 2.8 San José de los Campanos 4 3.7 TOTAL 89 100 TABLA N° 4.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN MUNICIPIOS DE PROCEDENCIA. DEPARTAMENTO DE BOLIVAR. COLOMBIA MUNICIPIOS N° % Arjona 15 7.5 Arroyo Hondo 3 1.5 Bayunca 7 6.5 Bocachica 7 6.5 Cartagena 89 44.3 Carmen de Bolívar 2 1.0 Clemencia 5 2.5 Mahates 33 16.4 María la Baja 7 3.5 Pasacaballos 6 5.6 San Cristóbal 3 1.5 San Jacinto 1 0.5 San Juan Nepomuceno 3 1.5 Turbaco 15 7.5 Turbana 2 1.0 Villanueva 2 1.0 Zambrano 1 0.5 TOTAL 201 100

Los municipios con mayor número de casos fueron: Cartagena, Mahates y Turbaco.

La Tabla N°. 4 presenta la distribución de los casos según los distintos municipios de procedencia, todos pertenecientes al departamento de Bolívar. Colombia. En los municipios donde se presentaron casos, las condiciones de vivienda, salubridad,

disposición de residuos, nivel educativo y condiciones ambientales son deficientes y similares a las existentes en los barrios de la ciudad de Cartagena donde también se identificaron casos de cisticercosis.

La manifestación clínica más frecuente fue la crisis convulsiva, presente en el 99% de los pacientes. Un paciente (0.5%) consultó por cefalea persistente y otro por trastornos de aprendizaje.

De los 201 pacientes, se consideró diagnóstico definitivo en: 4 (2%) y probable en 197 (98%). En consideración con el estadio clínico: 29 (14.4%) tenían estadio clínico coloidal, 66 (32.8%) estadio clínico vesicular, 98 (48.8%) estadio clínico granular y 8 (4.0%) estadio clínico calcificado.

Todos los 95 pacientes con estadios clínicoradiológicos viables (coloidal más vesicular) presentaron crisis convulsiva. 96 de los 106 (90.5%) de los pacientes con estadios clínicos-radiológicos no viables (granular más calcificado) presentaron como síntoma inicial crisis convulsiva.

Crisis convulsiva única se presentó en el 32% de los pacientes. Presentaron crisis epiléptica parciales el 49.7% y crisis generalizadas el 40.7%. Solo el 9.5% presentaron estatus convulsivos generalizado en la primera convulsión a consecuencia de la enfermedad.

Todos los pacientes de las historias clínicas consideradas tenían realizada tomografía axial computarizada cerebral. En 114 pacientes (94.5%) contribuyó adecuadamente para el diagnóstico, no obstante en 11 pacientes (5.5%) el estudio no mostraba claramente la lesión, por lo que se requirió la utilización de resonancia magnética cerebral para la caracterización adecuada. En el 86.6% la lesión era única, en el 6% se encontraron dos lesiones y en el 7.5% múltiples lesiones.

El 84.6% de los pacientes recibieron terapia triple: el antihelmíntico albendazol (15 mg/ kg/día durante cinco días), terapia anticonvulsivante y corticoterapia con dexametasona 0,6mg/kg/día por tres días. En el 42,8% de los pacientes la terapia antihelmíntica estuvo asociada a 15 mg/kg/día de carbamazepina, 221

Neurocisticercosis en la edad pediatrica: descripción y experiencia de cinco años

en el 31.8% a 30 mg/kg/día de ácido valproico y en el 10% a fenitoina realizando impregnación con 15 mg/kg/dosis y posterior dosis de mantenimiento 4mg/kg/día. La duración de la terapia anticonvulsivante fue dada según la evolución en los seguimientos clínicos ambulatorios. Un 12.9% de los pacientes recibió solo terapia antihelmíntico más corticoide a las dosis ya descritas. El 2.5% de los pacientes no recibió terapia específica antihelmíntica, solo terapia anticonvulsivante, con control total de los episodios convulsivos. No se documentó efecto adverso a la terapia antihelmíntica.

El promedio de días de estancia hospitalaria fue de seis. Todos los pacientes egresaron con terapia anticonvulsivante. En ninguno de estos se realizó estudio de imagen de control, en el tiempo de seguimiento de estudio.

En el seguimiento durante diez meses se consideró como secuela neurológica a la epilepsia en un 59% de los pacientes, en los demás (41%), la terapia anticonvulsivante fue retirada en promedio tres a seis meses posterior al diagnóstico de neurocisticercosis.

No se documentaron muertes durante el tiempo del estudio.

DISCUSIÓN

siete – quince años de edad (19,20). Es de señalar que diez de los pacientes del estudio tenían dos años y uno era menor de dos años, edades muy tempranas para que se hiciese manifiesta una patología, de la que se estima un tiempo de incubación mayor a cinco años para que se dé inicio de la sintomatología.

Se deben estudiar en este medio colombiano las razones epidemiológicas, nutricionales y ambientales, para explicar las razones de la presencia temprana de las manifestaciones de la neurocisticercosis.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las crisis convulsivas, sobre todo las focales, como es señalado en series que estudian niños (21), comunicándose en el 70-90%. Prácticamente la totalidad de los pacientes de las historias estudiadas presentó crisis convulsivas como parte de su cuadro. El mecanismo fisiopatogénico de las crisis convulsivas en esta parasitosis se relaciona con la reacción inflamatoria local y la gliosisperilesional que se genera alrededor del quiste, así como algunos casos de lesiones calcificadas que pueden representar un foco epileptógeno (22). En la presente serie de casos, indistintamente del estado activo o inactivo de la lesión, se presentó crisis convulsiva como manifestación clínica.

Hasta hace pocos años, la neurocisticercosis se consideraba una entidad rara en niños, pero estudios actuales están mostrando que esta enfermedad parasitaria no es infrecuente en esta edad (16). Se considera que la fuente de infección es un portador asintomático de la Tenia Solium que convive con niños de bajas condiciones socioeconómicas (17). Se desconoce el tiempo que transcurre entre la infección y sus manifestaciones clínicas, porque existen pacientes con síntomas ya en el primer año de vida (21). La mayoría de los estudios publicados sobre neurocisticercosis afirman que la enfermedad es más común en adultos jóvenes, debido a su largo periodo de incubación (18).

A diferencia de lo que se ha descrito en la mayoría de las series pediátricas (23) en ninguna de las historias evaluadas se encontró hipertensión endocraneana, aunque se considera la segunda manifestación clínica más frecuente en niños con neurocisticercosis (24). Morales (25) describe datos similares a los presentes, con respecto a la ausencia de hipertensión endocraneana en sus pacientes. Es posible que la variabilidad en las manifestaciones clínicas en poblaciones diferentes, pueda ser el resultado de mecanismos fisiopatológicos en la interacción del huésped/parasito aún no bien comprendidos.

En el presente estudio, se observa una media de cuarenta casos por año en los últimos cinco años. El rango de edades con mayor frecuencia de casos fue el de cuatro – seis años con el 39,7%, menor a la reportada en la mayoría de las series de pacientes pediátricos, donde se señala el rango etario

Los cisticercos invaden por lo general el parénquima de los hemisferios cerebrales (26) como fue observado en las historias revisadas. Otras formas de neurocisticercosis, como quistes aracnoideos o ventriculares, comunes en los adultos, son muy raros en niños (27). De modo similar a lo descrito en la

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ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, González-Velásquez Tania, Barbosa-Ubarnes Myriam

literatura, entre los pacientes de la presente serie predominaron las lesiones únicas.

El diagnóstico de la neurocisticercosis se basa en la asociación de diferentes métodos. En esta evaluación el diagnóstico se apoya en hallazgos clínicos, estudios de neuroimagen y epidemiológicos. En la bibliografía se referencia el diagnóstico inmunológico en población adulta, con identificación de anticuerpos específicos anti-cisticerco realizados por ELISA en líquido cefalorraquídeo como en suero, pero son de escasa ayuda en el diagnóstico de las formas parenquimatosas, calcificadas o granulares (28). Se desconoce el comportamiento de estas pruebas inmunológicas en la región, dado que estas no se realizan. La visualización de una lesión o varias intraparenquimatosa en estudios de neuroimagen (tomografía axial computarizada cerebral o resonancia magnética cerebral), contribuye a identificar la entidad. En los adultos, el estadio clínicoradiológico más común es el estadio calcificado; en los niños más frecuentes son los estadios vesicular y granular (29). En la presente serie las imágenes eran sugestivas de granular (48.8%) y vesicular (32.8%).

Aunque aún existen controversias acerca de la terapia antihelmíntica, debido a descripciones de resolución espontánea de los quistes o bien falta de respuesta a la terapia (30), la mayoría de los pacientes de la serie recibió albendazol por cinco días. Se ha señalado que los antihelmínticos modifican la evolución de las crisis convulsiva (31) y generan un curso más favorable (32).

Existen propuestas de solo utilizar corticoides y tratamiento sintomático anticonvulsivante (33). El tratamiento anticonvulsivante se utiliza con una media de dos años, aunque algunos estudios proponen utilizar esta medicación solo durante un año. Como las crisis habitualmente son focales, se utiliza carbamazepina. La corticoterapia se emplea durante periodos cortos con la finalidad de reducir el edema cerebral y la reacción inflamatoria. Ellos fueron utilizados en la mayoría de los pacientes que confirman la serie presentada.

No hay consenso sobre el curso de la enfermedad. Algunos autores (34) comunican que la neurocisticercosis en niños es de

un curso benigno y otros 25 informan complicaciones graves, y evoluciones tórpidas.

La evolución clínica de los pacientes incluidos en el estudio, con seguimiento clínico de diez meses, permite definir como primera y única secuela neurológica a la epilepsia, por tanto la necesidad de uso permanente de terapia anticonvulsivante. La neurocisticercosis genera alto peso social y económico en la comunidad de donde proceden los pacientes en cuyas historias clínicas se realizó la evaluación.

Entre las limitaciones de estudio se puede señalar el corto tiempo de seguimiento de diez meses, que impiden observar ampliamente la evolución de la entidad y su impacto clínico.

No se tomaron en consideración los controles por imagenología o electroencefalograma, lo que impide establecer opiniones sobre modificaciones morfológicas e inferir con mayor profundidad sobre la evolución de la entidad y potenciales repercusiones neurológicas.

Las cifras encontradas son la muestra inicial de la importancia de la neurocisticercosis pediátrica en la ciudad de Cartagena, el departamento de Bolívar y el Caribe de Colombia. Existe la necesidad de definir si departamentos vecinos, con poblaciones culturalmente parecidas tienen cifras similares.

Es importante estudiar el comportamiento clínico de la entidad e identificar factores personales o ambientales que expliquen las razones para la presentación de cuadros clínicos e imagenológicos en pacientes de temprana edad lo que supone periodos muy cortos de incubación. Proyectos de investigación adecuadamente diseñados son necesarios además de la intervención, tomando en cuenta factores nutricionales, ambientales, epidemiológicos y comportamiento cultural en cuanto al manejo doméstico de distintas especies animales, sobre todo porcinas.

Por ser una parasitosis de transmisión fecaloral, es esencial implementar inmediatamente acciones para mejorar las condiciones sanitarias de la población. La neurocisticercosis es una enfermedad que potencialmente puede erradicarse, con la adecuada implementación de programas de promoción y conservación de la salubridad, compromiso que debe ser asumido gubernamentalmente.

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Neurocisticercosis en la edad pediatrica: descripción y experiencia de cinco años

CONCLUSIÓN La neurocisticercosis en niños es una enfermedad frecuente en la región de procedencia de los pacientes cuyas historias clínicas fueron incluidas en el estudio. Afecta por igual a ambos sexos, con predominio de formas intraparenquimatosas, sobre todo en lóbulo occipital y parietal. La convulsión es la principal manifestación clínica y la tomografía axial computarizada cerebral un importante recurso imagenológico para el diagnóstico. La neurocisticercosis es una importante causa de epilepsia adquirida.

AGRADECIMIENTOS: al Dr. Enrique Ramos Clason, docente del Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, por el apoyo en el diseño y análisis de la investigación.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE POSTGRADO Realiza convocatorias anuales para admitir estudiantes en sus programas de especializaciones Médico - Quirúrgicas.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

COMPLICACIONES Y SU CORRELACIÓN CON EL ANTIHIPERTENSIVO EN PACIENTES HIPERTENSOS ARTERIALES, SOMETIDOS A CIRUGÍAS ELECTIVAS BAJO ANESTESIA GENERAL COMPLICATIONS AND ITS CORRELATION WITH THE ANTIHYPERTENSIVE DRUG IN ARTERIAL HYPERTENSIVE PATIENTS, SUBJECTED TO ELECTIVE SURGERY UNDER GENERAL ANESTHESIA Marín-Duque Claudia Victoria1 Ramos-Clason Enrique Carlos2 Palomino-Romero Roberto3 Correspondencia: claumarind@hotmail.com Recibido para evaluación: Junio – 12 – 2012. Aceptado para publicación: Septiembre – 10 – 2012.

RESUMEN Introducción: la hipertensión arterial es una entidad altamente prevalente y crónica, importante factor de riesgo para muerte cardiovascular. Es imprescindible el manejo farmacológico para la prevención del daño de órganos blanco.

Objetivo: estimar asociación entre la ingesta de medicamentos antihipertensivos preoperatorios y las complicaciones intraoperatorias, en pacientes sometidos a anestesia general.

Metodología: estudio de cohorte prospectivo. La muestra la constituyen todos los pacientes hipertensos arteriales en tratamiento farmacológico regular, sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, en el periodo comprendido entre marzo - diciembre del 2011. Se establecen dos grupos: (A) Cohorte expuesta: pacientes quienes tomaron el medicamento antihipertensivo el día de la cirugía. (B) Cohorte no expuesta: pacientes quienes por orden médica o por decisión propia suspendieron el medicamento antihipertensivo el día de la cirugía. Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadístico EPI – INFO versión 3.5.1. Se estimó la incidencia de complicaciones en ambas cohortes y posteriormente se calculó riesgo relativo con intervalo de confianza del 95% de manera general y para cada uno de los antihipertensivos.

Resultados: complicaciones intraoperatorias ocurrieron en el 36.8% de los pacientes expuestos y en el 28.1 % de los no expuestos (p=0.7430), sin diferencias significativas.

La complicación más frecuente fue la hipotensión arterial aislada encontrada en el 15.6% y 31.6% de los expuestos y no expuestos respectivamente (p=0.2550). Se encontró que no suspender los bloqueadores alfa se encuentra asociado con la aparición de complicaciones intraoperatorias RR=1,46 (IC95%:1,23–1,74). El resto de los antihipertensivos no mostraron significancia estadística en este análisis.

Conclusión: complicaciones intraoperatorias ocurrieron en cuantía similar tanto en la cohorte expuesta como en la no expuesta. La toma de bloqueadores alfa el día de la cirugía, aumenta la probabilidad de complicaciones. Rev.ciienc.

biomed.2012;3(2):226-233 1 2

3

Médico. Estudiante del Posgrado de Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Magíster en Salud Pública. Profesor de cátedra Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia Médico. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Jefe Sección de Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

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ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Marín-Duque Claudia Victoria, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto

PALABRAS CLAVES

Hipertensión arterial; Medicamentos antihipertensivos; Anestesia general.

SUMMARY Introduction: arterial hypertension is a highly prevalent and chronic entity, important risk factor for cardiovascular death. It is essential the pharmacological management to the prevention of the damage of target organs.

Objective: to estimate the association between the ingestion of preoperative antihypertensive medication and the intraoperative complications in patients subjected to general anesthesia.

Methods: prospective cohort study. The sample is constituted by all arterial hypertensive patients in regular pharmacological treatment, subjected to elective surgery under general anesthesia at the Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, in the period between March – December 2011. There were established two groups: (A) Exposed cohort: Patients whom took the antihypertensive medication the day of the surgery. (B) Unexposed cohort: Patients whom by medical prescription or by their own decision suspended the antihypertensive medication the day of the surgery. Data was saved and analyzed by means of the statistic program EPI- INFO version 3.5.1. It was estimated the incidence of complications in both cohorts and subsequently it was calculated relative risk with confidence interval of 95% in a general way and for each antihypertensive drug.

Results: intraoperative complications happened in 36.8% of exposed patients and in 28.1% of unexposed patients (p=0.7430), without significant differences. The most frequent complication was isolated arterial hypotension found in 15.6% and 31.6% of exposed and unexposed respectively (p=0.2550). It was found that don´t suspend alpha blockers is associated with appearance of intraoperative complications RR=1, 46 (IC95%:1,23–1,74). The rest of antihypertensive didn’t show statistical significance in this analysis.

Conclusion: intraoperative complications occurred in similar amounts in both the exposed cohort and the unexposed cohort. To take alpha blockers the day of the surgery increases the probability of complications. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):226-233

KEYWORDS

Arterial hypertension; Antihypertensive medication; General anesthesia.

INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial (HTA) es la condición mórbida más frecuente en la práctica médica. Se estima que casi mil millones de personas la padecen en el mundo. Es considerada endémica en países occidentales, especialmente en personas de la tercera edad y por más de tres millones de personas que mueren cada año por esta causa (1,2).

En Colombia su alta prevalencia la coloca dentro de las prioridades de salud entre las enfermedades crónicas no transmisibles; no obstante, a pesar de los esfuerzos realizados en el control tensional de la población de hipertensos, no se ha llegado a niveles óptimos de cobertura. El adecuado y oportuno manejo de la HTA es imprescindible para disminuir las complicaciones que de ella se derivan (1).

La disponibilidad de fármacos antihipertensivo es amplia y comprende diferentes grupos farmacológicos con diversos mecanismos de acción. Sin embargo dichos fármacos no están exentos de efectos secundarios o potenciales riesgos. Cuando el paciente con hipertensión arterial debe ser llevado a un acto quirúrgico, es importante establecer si el medicamento contribuye a una nueva o mayor morbilidad (3,4).

No hay consenso si se debe o no suspender el tratamiento antihipertensivo, previo a cirugía (3). Se señala anecdóticamente que el uso del antihipertensivo el día de la cirugía puede relacionarse con episodios de hipotensión.

El objetivo es estimar la asociación entre la utilización de medicamentos antihipertensivos y la aparición de complicaciones dentro del acto quirúrgico en paciente sometidos a anestesia general.

227

Complicaciones y su correlación con el antihipertensivo en pacientes hipertensos arteriales, sometidos a cirugias electivas bajo anestesia general

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de cohortes prospectivo en el cual se tomó como población de estudio a todos los adultos hipertensos arteriales de ambos sexos, mayores de 18 años y menores de 90 años de edad, programados para cirugía electiva bajo anestesia general en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, durante el periodo de marzo – noviembre del 2011. A todos los pacientes se les informó previamente acerca del estudio y se obtuvo su consentimiento informado.

Se constituyeron dos grupos de estudio: (A) Cohorte expuesta: pacientes que tomaron el medicamento antihipertensivo el día de la cirugía. (B) Cohorte no expuesta: pacientes quienes por orden médica o por decisión propia suspendieron el medicamento antihipertensivo el día de la cirugía. Se excluyeron pacientes con otras comorbilidades asociadas a hipertensión como: nefropatías, enfermedades autoinmunes y trastornos metabólicos.

En sala de cirugía todos los pacientes se sometieron a técnica anestésica general con un protocolo estándar así: inducción con propofol a 2 mg/kg, lidocaína a 1 mg/ kg, rocuronio 0.6 mg/kg, fentanil 2 ug/ kg. Se realizó mantenimiento anestésico balanceado con remifentanil a 0.1-0.2 ug/kg/ min, sevofluorane a 0.6-0.8 MAC y flujo de gases frescos con oxígeno a 0.7 litros/min.

Se realizó monitoría básica con visoscopio de 5 electrodos, medición de tensión arterial no invasiva con el método oscilométrico con intervalo de tres minutos entre las mediciones y oximetría de pulso (SpO2).

Quince minutos posteriores a la inducción y las dos primeras horas posoperatorias se midieron alteraciones hemodinámicas y electrocardiografías.

Las variables definidas fueron: edad, sexo, raza, tratamiento farmacológico, suspensión o no del antihipertensivo el día de la cirugía, complicaciones intraoperatorias y posoperatorias inmediatas (dos primeras horas). Presencia de hipotensión aislada, hipotensión sostenida, hipotensión-hipertensión, hipertensión sola, bradicardia, taquicardia, elevación del segmento ST, 228

extrasístoles, inversión de ondas T, necesidad de uso de vasopresores.

La hipotensión e hipertensión fueron definidas como una variación de más del 20% de cifras tensionales sistólicas o presión arterial media con respecto del valor basal preoperatorio. La bradicardia o taquicardia fue definida como una variación de más del 20% de la frecuencia cardíaca basal por más de dos minutos. Extrasístoles se definió como una contracción auricular o ventricular prematura En el análisis descriptivo de las variables cualitativas y cuantitativas se realizó medidas de tendencia central y dispersión.

Se hizo comparación de proporciones mediante la prueba Chi2 y comparación de medias con la T student o la prueba de Mann Whitney según criterios de normalidad. Se estimó la incidencia de complicaciones en ambas cohortes y posteriormente se calculó riesgo relativo con intervalo de confianza del 95% de manera general y para los antihipertensivos específicos. Un valor de p < 0.05, fue considerado significativo. Los datos fueron tabulados y analizados con los programas Excel y Epi-info 7.

RESULTADOS En total se analizan 64 pacientes, 45 expuestos, tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía y 19 no expuestos, no tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía.

53.1% varones. 64.1% de raza blanca y la mayoría en el rango entre 35 y 70 años de edad. La comparación de las características sociodemográficas de las cohortes no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa en las variables consideradas (Tabla Nº 1).

La mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados fueron cirugías de riesgo intermedio (mortalidad estimada entre el 15%) (Tabla Nº 2).

Los antihipertensivos más utilizados por los pacientes del estudio fueron en orden de frecuencia: IECAS y ARA-II con 39.1% cada uno, diuréticos 21.9%, calcio antagonistas 18.8%, beta bloqueadores 14.1% y agonistas

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alfa 6.3%. Al comparar la frecuencia de uso del antihipertensivo en las dos cohortes de estudio, no se observaron diferencias estadísticas significativas (Tabla Nº 3.)

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

Variables

Tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía (expuestos) %

No tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía (no expuestos) %

p

Sexo femenino Sexo masculino Raza blanca Raza negra Raza mestiza Edad: 18–35 años Edad: 36–50 años Edad: 51–70 años Edad: 71–90 años

40.0 60.0 57.8 20.0 22.2 8.9 44.4 31.1 15.6

63.2 36.8 78.9 5.3 15.8 15.8 31.6 42.1 10.5

0,1541 0.1541 0,1861 0,2702 0,8092 0,7117 0,5002 0,5765 0,8866

TABLA Nº 2.

TIPO DE CIRUGÍAS REALIZADAS Intervención quirúrgica n(%) Rinoseptoplastia funcional 11 (17.1%) Colecistectomía laparoscópica 11 (17.1%) Osteosíntesis (Miembro superior) 5 (7.81%) Amigdalectomía 10 (15.6%) Laminectomía 6 (9.3%) Tiroidectomía 10 (15.6%) Mandibulectomía 1 (1.56%) Resección masa pélvica por 5 (7.81%) laparoscopia Cirugía bariátrica 3 (4.68%) Nefrectomía abierta 2 (3.1%) Total 64 (100%) TABLA Nº 3.

ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS Grupos farmacológicos

IECAS ARA-II Diuréticos Betabloqueadores Agonistas-alfa Calcio antagonistas

Tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía (expuestos) %

No tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía (no expuestos) %

Valor de p

35,6 42,2 22,2

47,4 31,6 21,1

0,5462 0,6074 0,8153

15,6

10,5

0,8866

8,9

0,0

0,4364

20,0

15,8

0,9658

Complicaciones intraoperatorias ocurrieron en el 36.8% de los pacientes expuestos y en el 28.1 % de los no expuestos (p=0.7430). La complicación más frecuente fue la hipotensión aislada, la cual se presentó en el 15.6% y 31.6% de los expuestos y no expuestos, respectivamente (p=0.2550). Es seguida en orden de frecuencia por la hipertensión sostenida y la hipotensión sostenida, también sin diferencia significativa entre las cohortes. En ambas cohortes no se presentaron otras complicaciones, fuera de las que estaban previstas medir, tales como: extrasístoles, elevación del segmento ST, inversión de la ondas T. El uso de vasopresores fue 26.7% y 36.8%, en el grupo expuesto y no expuestos, respectivamente (p=0.61) (Tabla N° 4). El riesgo relativo de complicaciones intraoperatorias de los pacientes que tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía (expuestos) frente a los pacientes que no tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía (no expuestos) fue RR: 0.89 (IC95%: 0.62 – 1.29), sin valor estadístico significativo.

Al estimar los riesgos relativos de complicaciones según grupos farmacológicos y pacientes que tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía (expuestos) frente a los pacientes que no tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía (no expuestos) se encontró que tomar agonistas-alfa el día de la cirugía está asociado con la aparición de más complicaciones intraoperatorias. RR=1.46 (IC95%:1.23 – 1.74). Ello no se observó con el resto de los grupos de antihipertensivos (Tabla N° 5).

DISCUSIÓN La estabilidad circulatoria es uno de los principales objetivos del manejo preoperatorio de los pacientes hipertensos. La mayoría de estos pacientes son crónicamente tratados, con fármacos de acción cardiovascular, que interfieren a su vez con el funcionamiento de algunos sistemas fisiológicos que intentan conservar la estabilidad circulatoria (6).

229

Complicaciones y su correlación con el antihipertensivo en pacientes hipertensos arteriales, sometidos a cirugias electivas bajo anestesia general

TABLA Nº 4.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Tomaron el No tomaron el antihipertenantihipertensivo el día de la sivo el día de la cirugía cirugía (expuestos) (no expuestos) % %

Complicaciones intraoperatorias

Todas las complicaciones Hipotensión aislada Hipotensión sostenida Hipertensión sostenida Necesidad de vasopresores

Valor de p

28.9

36.8

0.7430

15.6

31.6

0.2550

13.3

5.3

0.6179

11.1

15.8

0.9157

26.7

36.8

0.6111

TABLA Nº 5.

RIESGO RELATIVO DE COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS COMPARACION DE LAS DOS COHORTES Tomaron el antihipertenGrupos sivo el día de farmacolóla cirugía gicos (expuestos) %

IECAS ARA-II Diuréticos Beta-bloqueadores Agonistasalfa Calcio antagonistas

No tomaron el antihipertensivo el día de la cirugía (no expuestos) %

RR (IC: 95%)

35.6 42.2 22.2

47.4 31.6 21.1

0.86 (0.61 - 1.22) 1.14 (0.83 - 1.53) 1.02 (0.70 - 1.49)

15.6

10.5

1.13 (0.76 - 1.67)

8.9

0.0

1.46 (1.23 - 1.74)

20.0

15.8

1.08 (0.75 - 1.57)

Hay opiniones divergentes en cuanto a si la terapia antihipertensiva debe continuarse o no en la mañana de la cirugía. Su continuación, tanto preoperatoria como en el intra y postoperatorio, podría estar basada en la misma historia de los medicamentos. Los argumentos para mantener algunos de estos fármacos están esclarecidos, mientras que los fármacos más recientes están en controversia, aunque al parecer no hay necesidad de suspender los medicamentos (7-9).

En el presente estudio se encontró que los bloqueadores-alfa tomados el día de la cirugía, aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares, esto se encuentra en contraposición con lo señalado por algunos autores quienes consideran que los medicamentos antihipertensivos 230

han de mantenerse hasta el mismo día de la intervención (incluso si el paciente está en ayunas) para evitar el riesgo de hipertensión grave (8,9).

Los agonistas alfa debido a sus propiedades hemodinámicas limitan la aceleración del ritmo cardíaco e incrementa el retorno venoso al corazón, que caracteriza al período postoperatorio, la inducción de sedación y analgesia, de este modo disminuyen el estrés metabólico perioperatorio y la necesidad de agentes anestésicos (28).

La interrupción de la clonidina, después de una prolongada administración, quizás induzca un síndrome de retiro que consiste en una severa hipertensión, ansiedad, cefalea, náuseas o vómitos y posible isquemia miocárdica responsable de infarto de miocardio, todos estos síntomas reunidos de manera conjunta podrían ser la manifestación de una hipertensión posoperatoria. El “síndrome rebote” no ocurre cuando los agonistas alfa 2 son usados en el período quirúrgico, además su uso provee mayor estabilidad hemodinámica debido a su efecto simpaticolítico (26). Los agonistas alfa 2 adrenérgicos juegan un rol importante en el mejoramiento del confort del paciente hipertenso en el postoperatorio (26,27). En un meta-análisis de 23 estudios, Wijeysundera y colaboradores (27) concluyen que el uso peri operatorio de agonistas alfa 2 reduce la mortalidad peri operatoria y el infarto de miocardio, en cirugías cardiacas y no cardiacas, lo que se encuentra en contraposición al presente estudio donde la continuación del agonista alfa previo a la cirugía es factor de riesgo para complicación.

Se ha señalado que el uso de diuréticos para el manejo de pacientes hipertensos puede predisponer a hipovolemia relativa; de no ser tratada resultará en precipitada y profunda hipotensión, isquemia miocárdica y arritmias, motivo por el cual hay que asegurarse de que estas circunstancias hayan sido descartadas o corregidas antes de la anestesia (27). Autores (9) recomiendan

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que los diuréticos deben mantenerse el día de la cirugía teniendo especial cuidado en prevenir la hipovolemia e hipocalemia (9).

En el presente estudio el uso de diuréticos o su suspensión, el día de la cirugía no estuvo relacionado con complicaciones.

Continuar o suspender los beta-bloqueadores no arrojó diferencias significativas en cuanto a la presentación de complicaciones.

Hay evidencia que los pacientes tratados crónicamente con estos, deben continuar el tratamiento y no ser suspendidos el día de la cirugía, por el efecto cardio-protector (11).

La repentina supresión de estas drogas puede desencadenar arritmias ventriculares, angina, infarto de miocardio, crisis hipertensiva y muerte súbita (12).

Los bloqueadores de los canales de calcio producen pequeños cambios en la precarga, porque la veno-dilatación es mínima y el efecto inotrópico negativo es muchas veces compensado por la reducción de la postcarga esto explica la excelente tolerancia cuando se administran en el período perioperatorio (9) Su uso perioperatorio no predispone a eventos cardiovasculares, puede ser continuado el día de la cirugía (3), esto coincide con nuestros hallazgos en los cuales el uso perioperatorio no se observó aumento en el riesgo de complicaciones.

Tampoco se pudo establecer que el uso de IECAS perioperatorio se relacionara con mayor presencia de complicaciones. Ello está en contraposición a lo previamente señalado, que los IECAS continuados el día de la cirugía, la inducción de la anestesia es frecuentemente acompañada por disminuciones significativas en la presión sanguínea, lo cual ha llevado a varios autores (13,14) a recomendar la suspensión de estos medicamentos el día de la cirugía. Esta conclusión no ha sido avalada universalmente (15). En el presente estudio no se observó la presencia de complicaciones durante la inducción anestésica, si no por el contrario, pasados quince minutos después de esta.

En un estudio retrospectivo (16) de 627 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, se observa que el 60% de quienes continuaron la toma de IECAS el día de la cirugía,

experimentaron episodios de hipotensión moderada (definida como presión sistólica < 85 mmHg) mientras que la presentó el 46 % de los que se les suspendió los IECAS al menos 10 horas antes de la cirugía. No hay diferencia significativa entre los grupos con respecto a la hipotensión severa o en los requerimientos de vasopresores. A pesar de esa pequeña diferencia los autores recomiendan suspender los IECAS el día de la cirugía.

En pacientes que reciben de forma crónica IECAS en combinación con diuréticos, experimentan mayores episodios de hipotensión con aumento significativo en la necesidad de vasopresores, al compararse con pacientes que utilizan diuréticos solamente (17), sin embargo no se presenta aumento en la incidencia de infarto agudo de miocardio o falla renal posoperatoria. Otros autores (18) han hallado que la hipotensión asociada con continuar los IECAS el día de la cirugía no fue el resultado de daño en la autorregulación cardiaca, si no a respuesta reducida de la vasoconstricción mediada por los alfa adrenérgicos.

No todos los autores han observado efectos adversos cuando la terapia con IECAS continúa el día de la cirugía. La incidencia de episodios hipotensivos no aumentó con el tratamiento con IECAS en pacientes con enfermedad valvular (19). No hay diferencia en la incidencia de hipotensión en pacientes sometidos a cirugía de injerto de bypass coronario bajo anestesia general, con una buena función ventricular izquierda entre quienes omitieron los IECAS el día de la cirugía y quienes continuaron con la terapia (15).

Sin embargo continuar con los IECAS resultó en un mayor requerimiento de vasopresores.

Aquellos pacientes quienes suspendieron el tratamiento requirieron más vasodilatadores para el control de la hipertensión después del bypass y en el periodo posoperatorio temprano. Los autores (15) concluyen que el omitir los IECAS el día de la cirugía no tienen suficiente ventajas como para hacer esta recomendación rutinariamente, citando varios beneficios que aportaría el continuarlo: cardio-protección, respuesta simpática atenuada y mejoría de la función renal.

231

Complicaciones y su correlación con el antihipertensivo en pacientes hipertensos arteriales, sometidos a cirugias electivas bajo anestesia general

No obstante otros autores (14) han hallado que continuar los IECAS en la mañana de la cirugía no mejora el control de la presión sanguínea o la frecuencia cardiaca y está más asociado a una hipotensión más pronunciada y una mayor necesidad de vasopresores.

En el presente trabajo no se observó que el uso de ARA-II previo a la cirugía, se asociase a mayores complicaciones. Un estudio (20) reportó que todos los pacientes que recibieron ARA-II el día de la cirugía experimentaron hipotensión severa, frente al 60% de los que tomaron beta-bloqueadores y al 67% de los que tomaron IECAS, todos programados para una cirugía vascular.

En otro estudio (21) los pacientes que tomaron ARA-II el día de la cirugía tuvieron episodios de hipotensión por más tiempo, mayor profundidad y con mayor requerimiento de vasopresores que en aquellos donde la terapia fue suspendida. Por tanto los autores (21) concluyen que es justificable el descontinuar estos antihipertensivos el día de la cirugía. No obstante otros (16) han hallado solo un aumento moderado en la presencia de hipotensión cuando los ARA-II fueron dados el día de la cirugía. El efecto hipotensor de los ARA-II, parece ser mayor en pacientes que los reciben en combinación con diuréticos, pero al igual que lo observado

con los IECAS, eventos adversos graves como infarto de miocardio y falla renal no se presentaron (17).

El presente estudio tiene como principal limitación la pequeña muestra, y además que solo el 6.4% tomaban agonistas alfa y todos correspondían a la cohorte expuesta. Es importante revalorar la información aportada, con cohortes de mayor cantidad de pacientes, para poder aportar datos que permitan realizar recomendaciones precisas acerca de continuar o suspender los diferentes grupo farmacológicos de antihipertensivos, al momento de la valoración anestésica previa al acto operatorio que involucre anestesia general.

CONCLUSIÓN Complicaciones intraoperatorias se presentaron tanto en la cohorte expuesta como en la no expuesta, sin diferencias significativas.

La continuación de los antihipertensivos agonistas alfa en el día de la cirugía, aumentó la probabilidad de complicaciones.

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Mecanismos de regulación de la expresión génica. Medicina Tropical. STEM Cell Email: degomez@hotmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA DE LA DILATACIÓN DE LA VENA SAFENA MAYOR EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DIAGNOSTIC CONCORDANCE OF THE DILATION OF THE GREAT SAPHENOUS VEIN IN PATIENTS WITH CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY Reyes-Lobo Alexander1 Ramos-Clason Enrique Carlos2 Segovia-Fuentes Javier3 Castaño-Padilla Amaury4 Correspondencia: reylobo1976@hotmail.com Recibido para evaluación: junio – 12 – 2012. Aceptado para publicación: Agosto – 16 – 2012.

RESUMEN INTRODUCCIÓN: la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es una disfunción del sistema venoso de los miembros inferiores, en la que se forma un corto circuito veno-venoso con alteración en el flujo fisiológico de la sangre.

OBJETIVO: estimar el grado de concordancia diagnóstica entre la dilatación de la vena safena mayor y la presencia de insuficiencia venosa crónica (IVC).

METODOLOGÍA: estudio de concordancia diagnóstica, en el que se incluyeron todos los pacientes que acudieron entre los meses de abril y mayo del 2011 al servicio de radiología del Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia para practicarse ecografía doppler color de miembros inferiores por sospecha de IVC. Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadístico EPI – INFO versión 3.5.1.

El análisis estadístico se centró en la estimación del índice de concordancia Kappa, del diámetro de la safena con la presencia de IVC. Además se calcularon los parámetros de validez diagnóstica como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad.

RESULTADOS: se reclutaron 77 pacientes, 64 mujeres y 13 hombres. Del total de pacientes, 47 tuvieron reflujo, y de estos, 41 presentaban dilatación de la vena safena mayor, por lo que la dilatación de esta vena per se tiene sensibilidad de 87.2% y especificidad de 93.1% para el diagnóstico de IVC, con valor predictivo positivo (VPP) de 95.3% y valor predictivo negativo (VPN) de 81.8%.

CONCLUSIÓN: existe buena concordancia diagnóstica entre la dilatación de la vena safena mayor y la IVC. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):234-241

PALABRAS CLAVES

Insuficiencia venosa; Ecografía doppler color; Vena safena.

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Médico. Estudiante de Postgrado. Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Magíster en salud pública. Profesor de cátedra Departamento de investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia Médico. Especialista en Radiología, Coordinador del Departamento de Radiología de la Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico Especialista en Radiología. Radiólogo Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Reyes-Lobo Alexander, Ramos-Clason Enrique Carlos, Segovia-Fuentes Javier, Castaño-Padilla Amaury

SUMMARY Introduction: Chronic venous insufficiency (CVI) is a dysfunction of the venous system of the inferior limbs, in which it is formed a venovenous short circuit with alteration in the physiologic flow of the blood.

Objective: To estimate the degree of diagnostic concordance between the dilation of the great saphenous vein and the presence of chronic venous insufficiency (CVI).

Methods: Diagnostic concordance study, where were included all the patients that went between the months of April and May 2011 to the service of radiology of the Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia to make itself a colour Doppler ultrasound of inferior limbs because of suspicion of CIV. Data was saved and analyzed by means of the statistical program EPI-INFO version 3.5.1. Statistical analysis was focused in the estimation of the kappa concordance index, the diameter of the saphenous with the presence of CVI. Moreover there were calculated the parameters of diagnostic validity like sensibility, specificity, predictive values and probability quotient.

Results: There were recruited 77 patients, 64 women and 13 men. Of the total of patients, 47 had ebb and of them, 41 had dilation of the great saphenous vein, for what the dilation of this vein per se has sensibility of 87.2% and specificity of 93,1% for the diagnosis of CVI with positive predictive value (PPV) of 95.3% and negative predictive value of 81.8%.

Conclusion: There is good diagnostic concordance between the dilation of the great saphenous vein and the CVI. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):234-241

KEYWORDS

Venous insufficiency; Colour Doppler ultrasound; Saphenous vein.

INTRODUCCIÓN La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es una condición clínica en la que existe una disfunción del sistema venoso de los miembros inferiores, en la que se forma comunicación veno-venoso y se altera el flujo fisiológico de la sangre en dicho sistema, produciéndose flujo retrógrado o reflujo, es decir, en vez de ocurrir el flujo anterógrado normal, en sentido cefálico hacia el corazón, el flujo se vuelve retrógrado en sentido caudal hacia los pies (1), lo cual se asocia a hipertensión venosa (2) y estasis, fenómenos que desencadenan los signos y síntomas propios de la enfermedad: dolor, edema, cambios en la piel, sensación de pesadez, hormigueo y úlceras (1-3).

El sistema venoso de los miembros inferiores está integrado por tres componentes, uno profundo, por debajo de la fascia y compuesto básicamente por las venas tibiales y femorales en sus respectivos segmentos; un sistema superficial representado por las venas safenas interna y externa, y finalmente un sistema comunicante, que como su nombre lo indica sirve de puente entre los sistemas superficial y profundo (1,4).

En condiciones normales la sangre venosa fluye en sentido cefálico hacia el corazón, gracias a un mecanismo de bomba muscular y a la presencia de válvulas venosas bicúspides que impiden que la sangre refluya en sentido contrario hacia los pies, de igual manera, la sangre del sistema superficial pasa a la vena femoral (sistema profundo) a través del cayado de la safena en la región inguinal (1,4,5).

Cualquier circunstancia clínica que sea capaz de alterar este mecanismo de retorno venoso, sea estructural como una obstrucción secundaria a una Trombosis Venosa Profunda (TVP), o funcional, como un daño en las válvulas venosas o en el sistema de bomba muscular, traerá como consecuencia una disfunción venosa, con aumento de la presión en el sistema, reflujo y estasis (4,5).

La hipertensión venosa y la estasis secundaria repercuten en la microcirculación (2,4,5), produciendo una alteración capilar que conlleva a fuga de fibrinógeno y una disrupción de la homeostasis normal en la piel y el tejido subcutáneo de los miembros inferiores, con formación de manguitos de fibrina, cambios inflamatorios con 235

Concordancia diagnóstica de la dilatación de la vena safena mayor en pacientes con insuficiencia venosa crónica

macrófagos cargados de hemosiderina y posible hipoxia asociada (4,5), dando como resultado lipodermatoesclerosis (alteración trófica de la piel con predisposición a úlceras).

La pared de la vena safena mayor está compuesta por tres capas, íntima, muscular y adventicia, las cuales se distribuyen uniformemente en el vaso. Aunque existe controversia sobre el proceso fisiopatológico exacto, en los pacientes con venas varicosas se altera esta morfología habitual, produciéndose engrosamiento de la capa muscular y dilatación del lumen, observando además células endoteliales distorsionadas en el estudio microscópico (6).

Dentro de los principales factores de riesgo para IVC se incluyen: antecedentes de TVP, tabaquismo, posición erecta durante largos periodos, sedentarismo, obesidad, historia familiar, entre otros, aclarando que esta entidad es mucho más prevalente en mujeres, por lo que el género femenino está más predispuesto a esta patología (7,8,9). Existen otras causas menos comunes asociadas a la IVC, dentro de estas se encuentran: antecedentes de artroplastia de cadera, incompetencia valvular de las perforantes óseas, várices pélvicas y del ligamento redondo (10,11).

Teniendo en cuenta que la IVC se acompaña generalmente de cambios morfológicos en las venas afectadas, de los cuales la dilatación del lumen es visible ecográficamente, el objetivo es determinar si existe relación entre la dilatación de las venas safenas mayor y la presencia de insuficiencia venosa.

MATERIALES Y MÉTODOS Se diseñó un estudio observacional de concordancia diagnóstica, en el cual se incluyeron todos los pacientes ambulatorios enviados para la realización de ecografía doppler color de miembros inferiores, en el servicio de radiología del Hospital Universitario del Caribe, en Cartagena, Colombia, entre abril y mayo de 2011.

Para la correcta caracterización demográfica, así como para la evaluación del tipo e 236

intensidad de los síntomas presentados por cada uno de los pacientes, se diseñó un formato especial, el cual recopila los datos básicos de cada usuario, como identificación, edad, raza, etc., y adicionalmente recoge y asigna una puntuación a los síntomas manifestados por el paciente, con base en un cuestionario previamente diseñado por el American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group (12).

Todos los doppler color venosos fueron practicados por el médico radiólogo del servicio, quien cuenta con entrenamiento especial en doppler. El equipo ecográfico es un Sonosite, Titan, de tipo portátil, con trazado en modo B y software adecuado para doppler color continuo y pulsado. El examen de cada paciente siguió las recomendaciones generales de evaluación (13), donde inicialmente se estudia al paciente en decúbito supino para descartar trombosis venosa profunda. Posteriormente, se examina en bipedestación para determinar la presencia de reflujo, tanto en el cayado de la safena, como en la safena media y distal, incluyendo también la safena menor y/o perforantes dilatadas. Para comprobar la presencia de reflujo se realiza compresión distal o se le pide al paciente que efectúe una maniobra de valsalva, manteniendo el transductor sobre la vena de interés y corroborando en la pantalla el color o el patrón espectral durante la maniobra. Se confirma IVC cuando existe flujo inverso con duración igual o mayor de 0.5 segundos.

La medición del diámetro de la safena mayor se realizó en los siguientes puntos: 1 cm distal a la unión safeno-femoral, en su tercio medio y distal en el muslo, así como en el tercio proximal de la pierna. La safena menor se midió en la región poplítea, evaluando el mayor diámetro transverso alcanzado por la misma. Dicha medición se efectuó con el equipo de ecografía en modo B. A cada paciente evaluado para IVC, se le diligenció el formato respectivo, donde se consignaron cada uno de los datos correspondientes, haciendo énfasis en la presencia de reflujo, la duración del mismo, los segmentos afectados y el calibre venoso observado. La escala para evaluar el dolor

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fue semicuantitativa, donde 0 representaba ausencia de dolor y 3 dolor severo o incapacitante.

El análisis estadístico se centró en la estimación del índice de concordancia Kappa, del diámetro de la safena con la presencia de IVC. Además se calcularon los parámetros de validez diagnóstica como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.

RESULTADOS Se incluyeron en total 77 pacientes, de los cuales 47 (61%) tenían presencia de insuficiencia venosa. La población evaluada fue compuesta principalmente por mujeres, 83.1%.

Edad promedio de la población: 57 años.

TABLA N° 1.

SIGNOS Y SINTOMAS ENCONTRADOS EN LOS PACIENTES DILATATAMAÑO PUNÚLCERAS DOLOR CIONES EDEMA DE LAS TAJE ACTIVAS VARICOSAS ÚLCERAS Sin dolor No No NO NO 0 1.3% 32.4% 67.5% 81.8% 81.8% Leve Leves Maleolos Una úlcera < de 2 cm 1 10.3% 35.1% 15.6% 14.3% 6.5% Moderado Prominentes Pierna Dos úlceras 2 a 6 cm 2 40.3% 15.6% 11.7% 3.9% 6.5% Severo Severas Muslo Tres o más > de 6 cm 3 48.1% 17.9% 5.2% 0.0% 5.2% TABLA N° 2.

PONDERACIÓN DE LOS SIGNOS Y FRECUENCIA SEGÚN PUNTAJE ASIGNADO Ponderación de Frecuencia Porcentaje los signos 0-3 (Leve) 31 40.3% 4-6 (Moderado) 31 40.3% 7 o + (Severo) 15 19.4% TOTAL 77 100.0%

De los pacientes estudiados, el 85.7% no había sido intervenido previamente por patología venosa en sus miembros inferiores.

La etnia más frecuente fue la mestiza (72.7%), seguida por la afro-descendiente (24.7%) y finalmente la blanca (2.6%).

Dentro de los síntomas evaluados en el estudio, se destaca el dolor, el cual fue referido prácticamente por todos los pacientes incluidos. Los puntajes 2 y 3 fueron los más frecuentes, con 40.3 y 48.1% respectivamente, sin embargo, la severidad del dolor no se correlacionó con la presencia o severidad de la insuficiencia venosa, ya que estos puntajes fueron observados en pacientes sin reflujo venoso y en aquellos con reflujo independiente de la severidad del mismo.

De los otros signos y síntomas analizados, el edema fue más frecuente que las úlceras (32,5 vs. 18,2% respectivamente) y ambos signos estuvieron presentes en pacientes con y sin insuficiencia venosa. Las Tablas N°1 y N°2 resumen los resultados de los signos y síntomas encontrados.

De los 47 pacientes con insuficiencia venosa, 19 tuvieron reflujo venoso en forma bilateral,

16 solamente en el miembro inferior izquierdo y 11 aisladamente en el miembro inferior derecho. De estos, solamente dos pacientes tuvieron insuficiencia del sistema profundo.

De los pacientes con insuficiencia venosa superficial, 45 tuvieron afectación de la safena mayor y solamente dos pacientes insuficiencia aislada en la safena menor. En cuanto a la insuficiencia en la safena mayor, esta fue más frecuente en forma bilateral, seguida en frecuencia por el compromiso del lado izquierdo. De los 10 pacientes con insuficiencia de la safena menor, 5 tuvieron reflujo izquierdo, 4 derecho y uno en ambos miembros inferiores.

La duración promedio del reflujo fue de 1.97 segundos y no se evidenció correlación de la duración del mismo con la extensión de la insuficiencia venosa o con la sintomatología referida por el paciente.

Del total de pacientes con insuficiencia venosa, 51.1% comprometió los tres segmentos del miembro inferior (cayado, muslo y pierna), 23.4% afectó solamente a la pierna, 21.3% dos segmentos y solamente un 4.3% se presentaba en forma exclusiva en el cayado.

237

Concordancia diagnóstica de la dilatación de la vena safena mayor en pacientes con insuficiencia venosa crónica

43 tuvieron dilatación de la safena mayor, de estos, 41 presentaron insuficiencia venosa y solamente 2 no presentaron este diagnóstico.

De los 47 pacientes que tuvieron reflujo, 41 mostraron una dilatación de la vena safena mayor durante el estudio ultrasonográfico y solamente 6 conservaban un diámetro venoso normal. El análisis estadístico de estos datos arroja que la dilatación de la safena mayor respecto al diagnóstico de insuficiencia venosa tiene un índice de concordancia de 0.7 (IC 95%: 0.6 – 0.9), sensibilidad de 87.23% y especificidad de 93.1% (Tabla N°3).

Tabla N° 3.

CAPACIDAD PREDICTIVA DEL DIÁMETRO DE LA SAFENA MAYOR O MENOR PARA INSUFICIENCIA VENOSA Parámetro Valor IC - 95% Prevalencia de la 61.84% 49.94% - 72.53% enfermedad Pacientes correctamente 89.47% 79.79% - 95.02% diagnosticados Sensibilidad 87.2% 73.6% - 94.7% Especificidad 93.1% 75.8% - 98.8% Valor predictivo 95.4% 82.9% - 99.2% positivo Valor predictivo 81.8% 63.9% - 92.4% negativo Cociente de probabilidades 12.65 3.3 - 48.4 positivo Cociente de probabilidades 0.14 0.06 - 0.3 negativo Indices de concordancia 0.79 0.65 - 0.93 Kappa

DISCUSIÓN El interés en la patología venosa no es reciente, es descrita desde el año 1550 AC en los papiros de Ebers. De igual manera Hipócrates y Galeno realizaron punciones o intervenciones poco invasivas para manejar pacientes con esta enfermedad. Homans en 1916 practicó la primera safenectomía, con una técnica que permanece hoy con ciertas modificaciones (14). En 1837 el profesor francés Piorry cuestionó el “olvido” al que se sometía la patología venosa en contraposición al creciente entusiasmo e investigación de la enfermedad arterial, siendo las condiciones 238

patológicas venosas también importantes e incluso más frecuentes en la población (15), por ejemplo, hoy día la IVC tiene en Estados Unidos una prevalencia alrededor del 25% en mujeres y 15% en hombres adultos, con costos anuales que alcanzan los tres billones de dólares (13). En países mucho más pequeños como Suecia, anualmente la IVC acarrea costos del orden de los 25 millones de dólares (4).

Diversos estudios han confirmado que la IVC es más frecuente en mujeres (5-7, 8,13), las cuales representan más del 80% del total de casos, siendo más común su diagnóstico después de los 45 años (7-9). Estos datos fueron corroborados en este trabajo donde el 83% de los pacientes atendidos fueron mujeres, con una edad promedio de 57 años.

Los síntomas asociados con IVC, incluyen dolor, hormigueo, calambres y sensación de pesadez, y los signos son: dilataciones varicosas, telangiectasias, edema, cambios en la coloración de la piel y úlceras (1-3,6,7).

La IVC puede abarcar pocos síntomas sin detrimento en los hábitos personales, hasta un gran compromiso, con disminución marcada en la calidad de vida y ausentismo laboral (9,16). El dolor severo y las úlceras constituyen tal vez las limitantes más importantes, siendo las úlceras relativamente frecuentes y afectando aproximadamente al 1% de la población adulta (9,17).

En el presente estudio el síntoma cardinal fue el dolor, que fue referido por prácticamente todas las 77 personas incluidas. Si asimilamos como dolor, la presencia de pesadez o sensación molesta en los miembros inferiores, tal como se hizo en nuestra encuesta, se corrobora lo descrito por Chiesa y colaboradores (16), donde solamente el 4.5% de los pacientes no refería ninguno de estos síntomas al momento de ser evaluado. Aunque en este trabajo no se evaluó la incapacidad funcional del individuo, el 48% de los pacientes manifestaba dolor severo, siendo la encuesta clara en clasificar el dolor como severo si éste era considerado como incapacitante por el paciente, por lo que indirectamente se confirmaría que la IVC puede ser una causa importante de ausentismo laboral.

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En cuanto a los signos asociados con patología venosa, la presencia de dilataciones varicosas tuvo una frecuencia de 67.5%, siendo la manifestación más común después del dolor o la sensación molesta en miembros inferiores, resultados que se asemejan a lo encontrado en otros países como España (9). El edema y las úlceras fueron también relativamente frecuentes, con una incidencia de 32.5% y 18.2% respectivamente; aunque en otros trabajos no se incluye la incidencia de úlceras en la población estudiada, el edema o la sensación de “piernas inflamadas o hinchadas” si constituye la tercera queja de los pacientes con cuadro clínico de patología venosa, tal como han señalado varios autores (3,9,17).

Los síntomas asociados con IVC suelen ser inespecíficos y precisamente uno de los aspectos más llamativos de la entidad es que estos síntomas no se correlacionan directamente con la presencia o severidad de la enfermedad (3,7,13). Son frecuentes los pacientes muy sintomáticos sin presencia de reflujo o várices visibles, mientras que existen otros oligo-sintomáticos con una enfermedad demostrada (3,4,7,13). El presente trabajo confirma estos hallazgos y demuestra por ejemplo, que el dolor está presente en pacientes con y sin reflujo, al igual que otros síntomas como el edema.

Al comparar el grado de reflujo con la severidad de la enfermedad, tampoco se comprobó una relación positiva, situación también descrita por Eberhardt y Raffetto (5), por lo que la duración del reflujo no constituye un predictor de severidad y la presencia de síntomas como el dolor no es confiable per se para realizar el diagnóstico de IVC. La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio no tenían antecedentes de cirugía venosa, hallazgo esperado para la población estudiada, más si se tiene en cuenta que la cirugía no se lleva a cabo en todos los pacientes con IVC (18,19,20). Estos hallazgos coinciden con otros estudios, como el RELIEF efectuado en España (9).

En cuanto a la distribución del reflujo, se demostró mayor afectación del sistema safeno interno respecto al safeno externo, al igual que en otros estudios como el de

Myers y colaboradores (21), aunque estos encontraron una mayor proporción de reflujo aislado en la safena menor, entre el 18 y el 26%, mientras el trabajo actual encontró insuficiencia aislada de safena externa solamente en el 4.2% de los casos de IVC. La relación entre el reflujo y patología venosa no es nueva. En 1939 Edwards y Edwards realizaron un estudio donde describían la anatomía venosa de los miembros inferiores, la presencia de reflujo venoso y daño valvular asociado a venas varicosas, así como un drenaje anormal del sistema profundo en el superficial en los casos patológicos (22). Actualmente, el diagnóstico de IVC sigue basándose en la demostración de reflujo venoso por el método diagnóstico empleado. Tradicionalmente se ha utilizado la venografía (2), pero en las últimas décadas la ecografía dúplex (o doppler color) se ha convertido en la modalidad diagnóstica más empleada para el diagnóstico de esta entidad, ya que es más accesible y menos invasiva (2,4,13).

Adicionalmente la ecografía permite una adecuada caracterización del sistema venoso, determinar la presencia o no de reflujo y detectar patología concomitante, como trombosis venosa o patología arterial (4,13).

Hoy día el ultrasonido puede ser considerado el estándar dorado para el diagnóstico de IVC (13). De igual manera la ultrasonografía doppler color es también importante para la planeación quirúrgica cuando está indicada, así como para el seguimiento de estos pacientes (2,18,19,23,24). A pesar de las ventajas anotadas de la ecografía, pueden ocurrir falsos negativos, por lo que el examen sonográfico debe ser riguroso, se debe estudiar al paciente en posición vertical, con transductor de 7.5 a 12 MHz y seguir un método sistemático (13,25).

Una vez sospechada, la IVC se diagnostica al confirmar ecográficamente obstrucción o principalmente reflujo venoso al análisis doppler (1,2). Existe un pequeño reflujo normal de corta duración justo antes del cierre valvular, cuando este flujo inverso se mantiene por 0,5 segundos o más se considera patológico y es por ende indicativo de IVC (1,13,25).

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Concordancia diagnóstica de la dilatación de la vena safena mayor en pacientes con insuficiencia venosa crónica

Otra ventaja de la ecografía es su capacidad para medir de manera fiel el calibre de la vena safena mayor, el cual se aumenta en pacientes con IVC (6). Aunque existe una importante variabilidad en el diámetro de la vena safena mayor, con calibres que oscilan entre 1.8 a 6.2 mm. en el muslo, siendo esta variabilidad atribuida a diversas causas como edad, ejercicio, espesor de la hipodermis, factores constitucionales, etc. (26).

A pesar de la relación existente entre dilatación de la vena safena mayor e IVC, no abundan estudios que analicen adecuadamente esta asociación. En el año 2000 Martínez y colaboradores publicaron un estudio con 130 pacientes (27), en el que demostraban por lo menos parcialmente una relación positiva entre las dos, con puntos de corte para el diámetro de la safena mayor de 6.6 mm. y para la safena menor de 4.3 mm., mayores que los empleados en este trabajo, donde se consideraron como límites normales 3 a 5 mm. para la vena safena mayor en región inguinal y muslo, así como 1 a 3 mm. en pierna y tobillo. Para la vena safena menor el diámetro máximo aceptado es de 3 mm. (13).

Los resultados del estudio muestran una buena concordancia diagnóstica entre la dilatación de las venas safenas mayor o menor y la IVC, coincidiendo con lo reportado por Martínez y colaboradores (27), por lo que se puede considerar que las propiedades de la ecografía doppler en modo B como instrumento diagnóstico en IVC es significativamente válido.

Aunque en muchas ocasiones el examen ecográfico incluye el análisis doppler completo del sistema venoso, no todos los equipos se encuentran configurados con el software idóneo, ni todos los radiólogos están siempre dispuestos a realizarlo, por lo que determinar de una manera simple que

existe una probabilidad alta de padecer IVC permite practicar un examen más dirigido o por el contrario, pensar rápidamente que el paciente no padece IVC. De igual manera, se podrían adelantar campañas de tamizaje con ecografías en modo B en población de riesgo, siendo este examen más rápido y también menos costoso que el estudio doppler color estandarizado y completo de los miembros inferiores, permitiendo un diagnóstico más oportuno para estos pacientes.

Las limitantes de este trabajo están en el número de pacientes y el hecho que la población incluida consistía de pacientes provenientes exclusivamente de Cartagena de Indias y sus alrededores, por lo que sería interesante un estudio multicéntrico con un mayor número de individuos. No obstante, los valores de sensibilidad y especificidad así como el índice de concordancia Kappa obtenidos, muestran significancia estadística con adecuados intervalos de confianza, confieren validez a los hallazgos.

CONCLUSIONES La medición del diámetro de la safena mayor por ecografía tiene una buena concordancia para el diagnóstico de IVC. La ecografía en modo B constituye una herramienta valiosa y práctica para el estudio de la IVC, ya que detecta rápida y fácilmente la dilatación venosa, complementando y reforzando los hallazgos encontrados al análisis doppler color pulsado, así como identificando pacientes con IVC en los casos en que no sea posible efectuar de manera completa el estudio doppler.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: NIÑOS HERÓICOS LÍNEAS: Infectogia Pediátrica. Neurología pediátrica Email: mirbar2001@yahoo.com

241

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

COMPARACIÓN DE LA CARGA PERCIBIDA POR LOS CUIDADORES PRINCIPALES DE PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL Y LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ESTOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA DE LA CIUDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA COMPARISON OF THE PERCEIVED BURDEN BY MAIN CARERS OF PATIENTS WITH INFANTILE CEREBRAL PALSY AND THE CLINICAL CHARACTERISTICS OF THESE PATIENTS SEEN AT THE HOSPITAL INFANTIL NAPOLEON FRANCO PAREJA OF THE CITY OF CARTAGENA, COLOMBIA Durango-Guevara Kary1 Barbosa-Ubarnes Myriam2 Arias-Díaz Antonio3 Correa-Jiménez Óscar4 Correspondencia: kdurango@gmail.com Recibido para evaluación: Julio – 26 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 25 – 2012.

RESUMEN INTRODUCCIÓN: la parálisis cerebral infantil (PCI) es una serie de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, debida a injuria cerebral en la época fetal o primeros años.

OBJETIVO: comparar la sobrecarga del cuidador con el grado de deterioro y número de comorbilidades que presentan los pacientes con parálisis cerebral infantil (PCI) METODOLOGÍA: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal previa caracterización clínica y epidemiológica de los casos de PCI atendidos en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP) entre enero de 2010 y diciembre de 2011, mediante revisión de las historias clínicas correspondientes, se le aplicó a los cuidadores principales de dichos pacientes la encuesta de Zarit y col., para la determinación de la carga percibida debida a cuidado de los pacientes y posterior correlación de esta con las características de los pacientes. Los datos fueron almacenados en base de datos Excel y analizados por medio del programa estadístico EPI – INFO versión 3.5.1.

RESULTADOS: se estudian 66 pacientes y sus cuidadores a quienes se les aplicó la encuesta de Zarit. Todos los cuidadores son de estrato socioeconómico 1 y con nivel educativo básico incompleto. En cuanto a los pacientes con PCI: la edad promedio fue 6.4 años, 40.9 % de género femenino y 59.1% masculino, con mayoría de procedencia urbana (80.3%). El tipo de parálisis más frecuentemente encontrado fue la espástica con un 78.8% de los casos, seguida por la hipotónica 9.1%. El 43.9% de los pacientes presentaban como diagnóstico asociado epilepsia. El 12.1% presentaba tres o más comorbilidades. La presencia de múltiples comorbilidades se asoció a la presencia de carga excesiva del cuidador (p=0,001).

1 2 3 4

Médico. Estudiante de postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Neuropediatria. Docente de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Pediatra. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Estudiante de maestría en inmunología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

242

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Durango-Guevara Kary, Barbosa-Ubarnes Myriam, Arias-Díaz Antonio, Correa-Jiménez Óscar

CONCLUSIÓN: el tipo más frecuente de PCI fue la parálisis espástica. A mayor número de comorbilidades mayor la sobrecarga de los cuidadores. Rev.cienc.

biomed. 2012;3(2): 242-248

PALABRAS CLAVES

Parálisis cerebral infantil, cuidador, sobrecarga.

SUMMARY INTRODUCTION: infantile cerebral palsy (ICP) is a series of disorders of the development of the movement and the position, due to a cerebral injury in the fetal period or first years.

OBJECTIVE: to compare the overburden of the carer with the degree of deterioration and the number of comorbidities that present the patients with infantile cerebral palsy (ICP).

METHODS: it was made a descriptive Cross-Sectional study in which, previous clinical and epidemiological characterization of the cases of PCI seen at the Hospital Infantil Napoleon Franco Pareja (HINFP) in the period between January 2010 and December 2011 through revision of the corresponding clinical histories, it was applied to the main carers of those patients the survey developed by Zarit et all., for the determination of the perceived burden due to the care of the patients and subsequent correlation of these with the characteristics of the patients. Data was saved in database Excel and they were analyzed by means of the statistic program EPI INFO version 3.5.1.

RESULTS: there were identified 66 patients and their carers to whom it was applied the survey of Zarit. All carers are from socioeconomic stratum 1 and with incomplete basic educational level. As for to the patients with PCI: Mean age was 6.4 years old, 40.9% of female gender and 59.1% male, with the majority of urban areas (80.3%). The type of palsy found was Spastic with 78.8% of the cases, followed by hypotonic 9.1%.

43.9% of the patients had as associated diagnosis epilepsy. 12.1% presented 3 or more comorbidities. The presence of multiple comorbidities was associated to the presence of excessive burden of the carer (p=0.001).

CONCLUSIONS: the more frequent type of PCI was spastic palsy. To higher number of comorbidities, higher the overburden of the carers. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2): 242-248

KEYWORDS

Cerebral palsy; Caregiver; Burden.

INTRODUCCIÓN La parálisis cerebral infantil (PCI) es definida como un grupo de desórdenes de carácter no progresivo, en el desarrollo, movimientos y postura, causante de limitaciones en la actividad (1,2), tiene incidencia de dos a cinco casos por cada 1000 nacidos vivos en la edad pediátrica (2-5), siendo la causa más común de disabilidad en la mayoría de las sociedades.

El 10% presenta PCI severa, siendo este nivel él que requiere de más cuidados y atención por parte de la familia y del equipo de salud que lo asiste. En Antioquia, Colombia, no hay datos sobre esta patología, sin embargo en un estudio realizado en Sabaneta (Colombia) se encontró una prevalencia de PCI en menores de 10 años de 1.19/1000 niños, menor que la reportada mundialmente, explicado por la

mayor mortalidad perinatal, pobre acceso a los servicios de salud, y menores recursos tecnológicos y económicos (6).

La etiología de la PCI es multifactorial, siendo el 75% de las casos prenatales por ACV in útero, condiciones metabólicas, tóxicas o infección materna por TORCH (7-12). El 10 - 15% de la PCI es perinatal por problemas del parto o anteparto, fundamentalmente hipoxia. El otro 10% de los casos, corresponde a causas posnatales que ocurren después de los 28 días de vida, donde se encuentran infecciones como meningitis, trauma craneoencefálico, hipoxia y maltrato infantil (2,8,13). Sin embargo, en muchos casos la causa puede ser desconocida (8). El diagnóstico requiere la presencia de retraso en hitos motores, tono muscular anormal e 243

Comparación de la carga percibida por los cuidadores principales de pacientes con parálisis cerebral infantil y las características clínicas de estos pacientes atendidos en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena. Colombia

hiperreflexia, siendo importante la ausencia de pruebas de regresión o de otro diagnóstico más específico al cual atribuir las alteraciones neurológicas (2,3,13).

De acuerdo al tipo de lesión neurológica predominante, la PCI puede ser espástica si predomina el aumento del tono muscular, esta a su vez puede ser hemipléjica (compromiso unilateral), diplejica (compromiso bilateral de miembros inferiores) y cuadripléjica (compromiso corporal total). Disquinética, si predomina el componente motor (coreoatetoide o distónica), puede ser de tipo hipotónica por pérdida del tono muscular o mixta por combinaciones de las anteriores (2, 9,10,14,15).

Como resultado de la lesión cerebral, los niños presentan defectos motores que pueden ser progresivos y afectarlos durante toda su vida. Además el tono muscular anormal, la alteración de los mecanismos del equilibrio, la debilidad muscular y la pérdida de control motor selectivo conducen a incapacidad para estiramiento muscular, contracturas y deformidades (15-21) cuyo tratamiento debe comenzar a edades tempranas, para lograr que estos niños puedan convertirse en miembros productivos de la sociedad.

Otras patologías asociadas incluyen epilepsia, alteraciones de succión-deglución, desnutrición, estreñimiento, ceguera, hipoacusia, alteraciones para la comunicación, infecciones urinarias y procesos infecciosos pulmonares y broncobstructivos a repetición por micro-aspiraciones (20-23).

Dado el gran número de comorbilidades y limitaciones desde el punto de vista osteomuscular y neurológico estos pacientes son propensos a demandar muchos cuidados y depender de un cuidador primario, aquella persona procedente del sistema de apoyo del paciente, sea un familiar o un amigo que asume la responsabilidad absoluta del enfermo, en todo lo que respecta a su atención básica (24-26). Asume el cuidado total del paciente ayudándole a realizar todas las actividades que no puede llevar a cabo, sin retribución económica ni capacitación previa para la atención del paciente. El cuidador experimenta desgaste que se refleja 244

en problemas físicos, Psicológicos, sociales y complicaciones en el cuidado del paciente, con consecuencias en las relaciones sociales, amistades, intimidad, libertad y equilibrio emocional, lo que se conoce como sobrecarga del cuidador (26-28). El objetivo del presente estudio es comparar la sobrecarga del cuidador con el grado de deterioro y número de comorbilidades que presentan los pacientes con parálisis cerebral infantil.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio observacional de tipo descriptivo y corte transversal con previa caracterización clínica y epidemiológica de los casos de PCI atendidos en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP) entre enero de 2010 y diciembre de 2011.

Se realizó búsqueda y revisión de las historias clínicas con diagnóstico de egreso: parálisis cerebral infantil. A partir de los datos de filiación se obtuvo el número telefónico de los familiares, padres o acudientes de los niños y se identificaron las personas encargadas del cuidado de los menores. A los cuidadores principales de dichos pacientes se les aplicó la encuesta desarrollada en inglés por Zarit, la cual ha sido validada por diversos grupos en distintos países e idiomas, incluido el español, para determinar la carga percibida debida al cuidado de los pacientes. Se utilizó la versión en español publicada como anexo por Bertel (29) la cual consta de 22 preguntas que evalúa efectos emocionales del cuidador al tener bajo su atención al paciente dependiente. Cada pregunta se contesta así: 0 (nunca), 1 (rara vez), 2 (alguna vez), 3 (bastantes veces) y 4 (casi siempre). Los puntos obtenidos en cada pregunta se suman y el valor resultante indica el grado de sobrecarga del cuidador. La puntuación total va de 0 a 88 puntos. Una sumatoria inferior a 47 puntos indica ausencia de sobrecarga, entre 47 y 55 sobrecarga leve y más de 55 sobrecarga excesiva (29).

Se realizó una muestra por conveniencia, no probabilístico, en el que se incluyeron todos los casos de PCI que fueron atendidos en el HINFP durante el periodo de tiempo señalado y cuyos cuidadores fueron identificados y desearon participar. Previa autorización de la subgerencia científica de

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la institución, se recolectó la información de las historias clínicas en un formato Excel y posteriormente se aplicó la encuesta vía telefónica a los cuidadores principales de los pacientes. El análisis de los datos se llevó a cabo valiéndonos del paquete estadístico Epi Info, y para la correlación de la percepción de la carga por parte de los cuidadores y las características de los pacientes, este último grupo se dividió según el número de complicaciones que presentó y se evaluó mediante la prueba t de Student. Se consideró significativo un valor de p<0.05.

RESULTADOS En el lapso de estudio, se identificaron 346 historias con diagnóstico de egreso PCI. 260 (75.1%) familiares de los pacientes no pudieron ser contactados por vía telefónica.

20 (5.7%) contactados no desearon o no participaron en la aplicación de la escala de Zarit. 66 niños con PCI y sus 66 cuidadores fueron incluidos en el estudio.

La Tabla N° 1 presenta las características generales y clínicas de los niños con PCI. El 43.9% de los pacientes tenían epilepsia como diagnóstico asociado. El 16.7% no presentaban comorbilidades. La prematurez estuvo presente en el 25.7% de los niños, hipoxia neonatal en el 22.7% e hipoxia postnatal en el 15.1%. Menos frecuentemente se presentó: meningitis, hiperbilirrubinemia, ACV prenatal y microcefalia. Los niños tenían 6.4 ± 4.1años de edad.

Los 66 cuidadores principales pertenecen al estrato socioeconómico 1 (muy bajo) y con el siguiente nivel educativo: 6.0% con educación primaria incompleta, 89.4% con secundaria incompleta y solo 4.5% con secundaria completa. En 37 cuidadores (56.1%) la escala de Zarit determinó que estaban libres o carecían de sobrecarga. 9 (13.6%) experimentaban sobrecarga, leve y 20 cuidadores (30.3%) tenían sobrecarga excesiva.

La Tabla N° 2 presenta la asociación entre los diferentes tipos de PCI, la ausencia o presencia de comorbilidades y el tipo de comorbilidad o el aparato comprometido,

con la valoración de la sobrecarga de los cuidadores principales. Se observó asociación significativa entre el número de comorbilidades y la sobrecarga. A mayor numero de comorbilidades mayor sobrecarga en los cuidadores (p=0.001).

El tipo de PCI no se asocia a la severidad de la sobrecarga. Las comorbilidades de vías respiratorias, pulmonares u ORL, se asociaron significativamente (p<0.05) a sobrecarga en el cuidador, las primeras a sobrecarga excesiva y las segundas a sobrecarga leve.

Tabla N° 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICA Y CLÍNICAS DE LOS NIÑOS AFECTADOS CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL CARACTERÍSTICA

n (%)

Sexo femenino

27 (40.9)

Sexo masculino

39 (59.1)

Procedencia urbana

53 (80.3)

Procedencia rural

13 (19.7)

PCI cuadriparética

2 (3.0)

PCI disquinética

1 (1.5)

PCI espástica

52 (78.8)

PCI hipotónica

6 (9.1)

PCI atáxica

1 (1.5)

PCI mixta

4 (6.1)

Presencia comorbilidades

56 (84.8)

Una comorbilidad

30 (45.4)

Dos comorbilidades

18 (27.3)

Tres o más comorbilidades

8 (12.1)

Comorbilidad ortopédica

29 (43.9)

Comorbilidad gastrointestinal

12 (18.1)

Comorbilidad oftalmológica

13 (19.7)

Comorbilidad otorrinolaringológica

7 (10.6)

Comorbilidad quirúrgica

5 (7.6)

Comorbilidad pulmonar

10 (15.1)

Desnutrición

11 (16.6)

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Comparación de la carga percibida por los cuidadores principales de pacientes con parálisis cerebral infantil y las características clínicas de estos pacientes atendidos en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena. Colombia

TABLA N° 2.

ASOCIACIÓN ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES Y LA VALORACIÓN DE LA SOBRECARGA EN SUS CUIDADORES

CARACTERISTICA

VALORACIÓN DE LA SOBRECARGA Ausente Leve Excesiva (n) (n) (n)

p

PCI cuadriparética

1

PCI disquinética

1

0

0

30

7

15

PCI hipotónica

3

0

3

PCI mixta

2

1

1

PCI atáxica

0

1

0

Ninguna comorbilidad

11

0

0

Una comorbilidad

19

3

7

Dos comorbilidades

6

5

7

Tres o más comorbilidades

1

1

6

Epilepsia

13

3

13

0.0751

comorbilidad ortopédica

14

6

9

0.2929

Desnutrición

5

1

5

0.4807

Comorbilidad gastrointestinal

5

1

6

0.2564

Comorbilidad oftalmológica

4

3

6

0.1196

Comorbilidad pulmonar

1

1

7

0.0031

Comorbilidad ORL

1

4

2

0.0013

Comorbilidad quirúrgicas

1

4

2

0.2779

PCI espástica

246

0

1

0.4592

0.001

DISCUSIÓN La parálisis cerebral infantil (PCI) es una entidad frecuente en la edad pediátrica siendo la causa más común de disabilidad en la mayoría de las sociedades (2,18,19).

En el presente estudio se encontró una edad promedio en la muestra estudiada de 6.4 años, con una procedencia principalmente urbana y frecuente uso de consulta médicas.

El tipo más frecuente de PCI observado fue la parálisis espástica (78.8%), similar a lo usualmente reportado (1,2).

Ser la madre del infante con PCI, estar en edad reproductiva, con nivel socioeconómico bajo y nivel educativo básico incompleto, son importantes factores causales de sobrecarga excesiva y contribuyen al detrimento del bienestar personal del cuidador (28).

Los principales antecedentes perinatales detectados fueron la prematurez, la hipoxia neonatal y las enfermedades postnatales, todas ellas guardan relación con el bajo nivel educativo, socioeconómico y el deficiente acceso a los servicios de salud. Esos antecedentes son en gran medida prevenibles, su identificación y señalamiento deben llevar al mejoramiento de los programas de atención primaria. El esmerado cuidado y capacitación en signos de alarma a las gestantes, la oportuna y eficiente atención neonatal, la mejoría continua en las condiciones de higiene y salubridad, son estrategias válidas para prevenir y evitar el aumento de casos de parálisis cerebral.

La escala del cuidador de Zarit, permite evaluar tres aspectos del cuidador como son: el impacto del cuidado, las relaciones interpersonales y las expectativas de autoeficacia, de forma sencilla a través de 22 preguntas. Es llamativo que la mitad de los cuidadores tenían ausencia de sobrecarga en la atención de niños con edad promedio 6.4 años. También se debe señalar que de existir sobrecarga, ella era considerada como excesiva. Estos hallazgos son contrarios a lo señalado en un estudio realizado en México (30) en los que la mayoría de los encuestados reporta sobrecarga moderada.

Otros estudios (26,29) en cuidadores de un familiar con discapacidad física por lesión

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neurológica o cuidadores de adultos mayores, encontraron que la sobrecarga determinada es excesiva, dada fundamentalmente por el nivel de dependencia y por la falta de recursos económicos, lo cual coincide con los hallazgos de la presente evaluación.

Se encontró que a mayor número de comorbilidades se aumenta la sobrecarga percibida por el cuidador, asociación estadísticamente significativa. Esto puede ser atribuido al mayor requerimiento de cuidados entre más limitaciones tienen estos pacientes, dentro de las cuales predominan las de tipo pulmonar por el estrés familiar causado por la dificultad respiratoria y las múltiples hospitalizaciones causadas por neumonías a repetición o crisis de broncoespasmo, seguidas por las de tipo otorrinolaringológico explicadas por las limitaciones de lenguaje y comunicación que limitan aún más la interacción con su cuidador.

No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la presencia de alteraciones osteomusculares y/o otras limitaciones motoras y la severidad de la sobrecarga, lo que si fue observado entre las alteraciones de vías respiratorias y la sobrecarga. Ello puede estar dado por las implicaciones negativas de percepción y las reales que tiene la presencia de los síntomas de las vías aéreas y el temor ante la potencialidad de desenlaces fatales.

Las complicaciones pulmonares usualmente ameritan manejos en salas de urgencias y tratamientos hospitalarios, los cuales por ser frecuentes o repetitivos causan un mayor impacto en la calidad de vida del cuidador. Usualmente son frecuentes los episodios de distrés respiratorios o cuadros de neumonía (31). Las patologías otorrinolaringológicas manifestadas como hipoacusia y anquiloglosia, suelen ser importantes limitantes para la comunicación efectiva (31) Por la cronicidad y las implicaciones médicas, sociales y educacionales que origina la PCI es importante tener un registro poblacional adecuado, como se ha realizado en muchos países desarrollados (6). Se deben diseñar y ejecutar adecuadas campañas de prevención y educación en la comunidad, disponiendo de recursos integrales y suficientes para

el tratamiento y la rehabilitación de este grupo poblacional. Se debe brindar la mejor atención sanitaria y global que fomente la mejor calidad de vida a los pacientes con PCI y sus familiares, para llegar finalmente al propósito de promover su integración a la sociedad.

La sobrecarga percibida por los cuidadores, es un indicador del estrés Psicológico y biológico que experimenta el cuidador de un niño con PCI. También es necesario implementar programas de apoyo al cuidador, en los cuales se les enseñen y fortalezcan las habilidades para cuidar al paciente dependiente en general y afectado de PCI en particular. Es importante que al cuidador se le enseñe como cuidarse a sí mismo, como abordar y manejar adecuadamente el estrés que genera su actividad de cuidado. Debe tener información para detectar signos de alarma de las complicaciones a las cuales está predispuesto un niño con PCI, para solicitar la atención médica oportuna y la puesta en práctica de medidas terapéuticas con lo cual se reducen las complicaciones del niño con PCI y la carga del cuidador.

El presente trabajo tiene como limitantes ser retrospectivo, la poca cantidad de cuidadores que pudieron ser involucrados y la escasa efectividad de la búsqueda telefónica. La cantidad de historias clínicas identificadas con diagnóstico de PCI, indica la presencia de un número importante de pacientes con la alteración neurológica. Un estudio prospectivo permitirá incluir mayor cantidad de cuidadores y obtener unas cifras más cercanas en el impacto que este oficio tiene sobre las personas.

CONCLUSIÓN El tipo de parálisis cerebral infantil más frecuentemente observada entre los casos estudiados fue la parálisis espástica. A mayor número de comorbilidades mayor sobrecarga de su cuidador primario.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

247

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN ESTUDIANTES DE SÉPTIMO GRADO DE UNA INSTITUCIÓN EDUCATIVA EN CALI, COLOMBIA. PRUEBA PILOTO PREVALENCE OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY IN STUDENTS OF SEVENTH GRADE OF AN EDUCATIONAL INSTITUTION IN CALI, COLOMBIA. PILOT STUDY Gómez-Alhach Jennifer1 Cassiani-Miranda Carlos2 Márquez-Quila Loren Julissa3 Argüello-Sánchez Andrea4 Correspondencia: kassio30@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 17 – 2012. Aceptado para publicación: octubre – 3 – 2012.

RESUMEN Introducción: la depresión es un grupo heterogéneo de trastornos que de acuerdo con la OMS afectan a aproximadamente 121 millones de personas.

Objetivo: determinar la prevalencia de síntomas depresivos de importancia clínica (SDIC) en estudiantes de una institución pública.

Material y métodos: estudio observacional descriptivo de corte transversal realizado en el año 2010, a estudiantes de séptimo grado de una institución educativa pública de la ciudad de Cali, Colombia. Se aplicó la escala de Zung modificada y un formulario de datos socio-demográficos.

Resultados: la prevalencia global de SDIC fue del 51.2%. El 61.5% de los casos corresponde al género masculino y el 47% en el género femenino, con predominio de SDIC entre edades de 12 a 14 años.

Conclusión: se encontró una elevada prevalencia de SDIC en estudiantes de una institución educativa colombiana del sector público, muy por encima de lo reportado por otros autores. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2): 249-253

PALABRAS CLAVES

Síntomas depresivos; Prevalencia; Adolescentes; Estudiantes; Colombia.

SUMMARY Introduction: the depression is an heterogeneous group of disorders that, according to the OMS, affect to 121 million people approximately.

Objective: to determine the prevalence of depressive symptoms of clinical importance (DSCI) in students of a public institution.

1

2

3 4

Estudiante de Quinto año de Medicina. Miembro de la Asociación de Investigación de Estudiantes de Medicina de la Fundación Universitaria San Martín. Sede Cali (ASIESFUSM), Fundación Universitaria San Martín Sede Cali.

Colombia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Sección Psiquiatría. Universidad de Cartagena, Colombia. Grupo de Investigación en Salud Pública (GISAP).

Estudiante de Cuarto año de Medicina. Fundación Universitaria San Martín Sede Cali. Colombia.

Estudiante de Cuarto año de Medicina. Universidad Libre. Cali. Colombia.

249

Prevalencia de síntomatología depresiva en estudiantes de séptimo grado de una institución educativa en Cali. Colombia. Prueba piloto

Methods: descriptive observational and cross-sectional study fulfilled in 2010, to students of seventh grade of a public educational institution of the city of Cali, Colombia.

The modified scale of Zung and a socio-demographics data form were applied.

Results: the global prevalence of DSCI was of 51.2%. 61.5% of the cases went of male gender and 47% of female gender, with predominance of DSCI between ages of 12 to 14 years.

Conclusion: it was found a high prevalence of DSCI in students of a Colombian educational institution of the public sector, higher than what was found by other authors. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2): 249-253

KEYWORDS

Depression; Prevalence; Adolescents; Students; Colombia

INTRODUCCIÓN La depresión es un grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado del ánimo deprimido, disminución del disfrute, apatía, pérdida del interés en el trabajo, sentimientos de minusvalía, insomnio, anorexia e ideación suicida (1).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo a 121 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos (2). Además, es previsible que en el año 2020, la depresión pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares (3,4).

En estudios epidemiológicos con instrumentos de tamizaje es usual emplear el término síntomas depresivos de importancia clínica (SDIC), para referirse a la presencia de sintomatología depresiva que se acompaña de malestar y alteración en el funcionamiento social (5). La prevalencia de SDIC en la población general es de alrededor del 25% (6), mientras en adolescentes escolarizados esta frecuencia puede alcanzar un 45% (79). Estas manifestaciones sicopatológicas se asocian a deterioro significativo en el desempeño cognoscitivo (10), lo cual afecta en forma adversa el rendimiento académico y representa un estresor negativo adicional para la mayoría de los estudiantes (11).

La identificación temprana de estos trastornos permitirá minimizar la posibilidad de fracaso académico y reducir en forma sustancial la presentación de otras conductas de riesgo perjudiciales para la salud tales como el consumo problemático de alcohol 250

y otras sustancias sicoactivas o conductas alimentarias desadaptativas asociadas a los trastornos depresivos (12-15).

Es importante tener datos actualizados sobre la prevalencia de depresión en estudiantes de secundaria de Cali, Colombia, teniendo en cuenta que la salud mental es una de las prioridades del plan nacional de salud pública y que el reconocimiento temprano de estos trastornos permitirá el diseño de intervenciones breves a nivel de consejería académica estudiantil, en aras de limitar el impacto de estos trastornos sobre la vida de los estudiantes (16).

El objetivo es establecer la prevalencia de SDIC en estudiantes de séptimo grado de una institución educativa pública.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio observacional descriptivo de corte transversal realizado en 39 estudiantes de séptimo grado de una institución educativa pública de la ciudad de Santiago de Cali, Colombia, matriculados en el año lectivo 20092010. Se seleccionaron por conveniencia 39 estudiantes de séptimo grado. La variable dependiente fue la presencia de SDIC y las variables independientes fueron los datos sociodemográficos como edad, sexo y estrato socioeconómico.

Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia, en la encuesta de Calidad de Vida del 2003 citado en el documento CONPES 3386, el porcentaje de población según estratos económicos es: Estrato 0 (Inferior): 1.3%.

Estrato 1, (Muy Bajo): 22.3%, Estrato 2

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Gómez-Alhach Jennifer, Cassiani-Miranda Carlos, Márquez-Quila Loren Julissa, Argüello-Sánchez Andrea

(Bajo): 41.2%, Estrato 3 (Medio-Bajo): 27.1%, Estrato 4 (Medio): 6.3%, Estrato 5 (Medio-alto): 1.9%, Estrato 6 (Alto): 1.2%.

El estrato 0 es considerado como Clase Inferior, los estratos 1 y 2 son considerados como Clase Baja, los estratos 3, 4 y 5 son considerados como Clase Media y el estrato 6 como Clase Alta. [www.dane.gov.co] De acuerdo con las recomendaciones para la investigación en salud con sujetos humanos de la Resolución 8430 de 1993, esta investigación representa un riesgo mínimo teniendo en cuenta que solo se aplicó una encuesta. El trabajo fue evaluado y aprobado por el comité de ética de la Fundación Universitaria San Martín (FUSM) y se gestionaron los permisos para realizar la encuesta en la institución educativa.

Para la recolección de los datos se explicó el objetivo de la investigación y la forma de diligenciamiento de la escala que es el test de depresión de Zung modificada de 10 ítems tipo Likert, que ha sido validada en Colombia y determina la prevalencia de síntomas en los últimos 15 días, según los criterios diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). El punto de corte que determina si el individuo presenta SDIC es de 21 a 40 puntos (17).

El análisis estadístico fue univariado, los datos se procesaron en el software EPIINFO 3.5.1. Se determinaron porcentajes para las variables categóricas y promedios para las variables cuantitativas. El presente es una prueba piloto en el contexto de un macroproyecto acerca de la prevalencia de intimidación escolar (IE) y factores relacionados, que incluye la presencia de SDIC, en estudiantes del departamento del Valle del Cauca, al sur de Colombia.

RESULTADOS En el estudio se incluyeron 39 estudiantes de séptimo grado de una institución educativa pública de la ciudad de Cali, donde predominó el género femenino (N=26), el estrato socioeconómico muy bajo (N=22) y un promedio de edad de 14.1 (Tabla Nº 1).

Tabla Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS N (%) Masculino 13 (33.3) Femenino 26 (66.7) 12 a 14 años de edad 12 (30.8) 15 a 16 años de edad 27 (69.2) Estrato socioeconómico muy bajo 22 (56.4) Estrato socioeconómico bajo 15 (38.5) Estrato socioeconómico medio2 (5.1) bajo.

La prevalencia de SDIC fue del 51.2%.

Mayor presencia de SDIC se observó en el género masculino (61.5%), mientras que en las mujeres fue de 46.2%. La prevalencia de SDIC fue mayor en el grupo de estudiantes con edades comprendidas entre 12 - 14 años y en el estrato socioeconómico bajo (Tabla Nº 2).

TABLA Nº 2.

PREVALENCIA DE SDIC SEGÚN VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Si No N % N % Masculino 8 61.5 5 38.5 Femenino 12 46.2 14 53. 8 12 a 14 años de edad 17 63.0 10 37.0 15 a 16 años de edad 3 25.0 9 75.0 Estrato socioeconó11 50.0 11 50.0 mico muy bajo Estrato socioeconó8 53.3 7 46,7 mico bajo Estrato socioeconó1 50.0 1 50.0 mico medio-bajo.

DISCUSIÓN Los resultados del estudio muestran una prevalencia de SDIC del 51.2% evaluada con la escala de Zung modificada. En otros estudios como el de Polaino-Lorente (18) donde se aplicó una entrevista semiestructurada para evaluar trastornos depresivos escolares en niños de 8 a 11 años de edad, se reporta una prevalencia del 10.1%. Costello (19) informa una prevalencia de sintomatología depresiva del 0.3%-1.0% en niños de 9 a 10 años a través de la aplicación de los criterios del DSMIV. En un estudio realizado en Bucaramanga aplicando el inventario para depresión infantil, versión corta (CDI-S), se informa una 251

Prevalencia de síntomatología depresiva en estudiantes de séptimo grado de una institución educativa en Cali. Colombia. Prueba piloto

prevalencia cercana al 10% en niños de 8 a 11 años de edad (20). Estos resultados permiten observar una amplia variación en la prevalencia de SDIC, posiblemente por las diferentes escalas usadas y en el caso de este estudio la precisión de los datos podría estar afectada por el escaso número de individuos evaluados o estar determinado por la tendencia a presentarse mayor sintomatología depresiva en adolescentes pertenecientes a sectores socieconómicos bajos (20,21), con mayor número de necesidades básicas insatisfechas y siempre bajo situaciones de carencias desde el punto de vista personal y social.

En cuanto al género, los resultados del presente estudio reportan una proporción de SDIC del 61.5% en el género masculino y en el femenino del 46.2% mientras que Mantilla et al, informa una prevalencia superior en niñas que en niños, 13.3% frente al 6.4% (20). Hallazgos similares fueron informados por Rojas et al (22) en Chile, quienes a través de la herramienta denominada inventario de depresión de Beck, encontraron prevalencia más alta de síntomas depresivos en mujeres.

Aunque la mayoría de los estudios muestran una prevalencia mayor de sintomatología depresiva en mujeres (20,22,23), otros estudios no encontraron diferencias significativas en la distribución de la sintomatología depresiva entre los sexos (24), lo que podría explicarse por el hecho que estas variaciones de género podrían estar determinados por fenómenos culturales.

En lo concerniente a la edad, en el presente estudio se reportó un predominio del SDIC en el grupo de edad comprendido entre los 12 a 14 años mientras que en otros estudios (20) se demuestra mayor frecuencia de la sintomatología en los escolares de once años. Un estudio (25) realizado en Manizales, Colombia en instituciones educativas oficiales se encuentra que los SIDC son más frecuentes entre las edades de 12 a 17 años. En relación con los grupos de edad en los que predominan los SDIC, los resultados son similares a lo informado en otros estudios.

En relación con el estrato socioeconómico, este estudio mostró una prevalencia mayor 252

de SDIC en estrato 2. De forma similar, Murcia et al (26) encontraron predominio de SDIC en estudiantes de estrato bajo en un estudio realizado en la población infantil de Neiva, Colombia. Los datos del estudio de Mantilla et al (20), demuestran que hay una prevalencia mayor de sintomatología depresiva en estrato socioeconómico bajo, información que coincide con los resultados de este estudio, haciendo notar que toda la población involucrada pertenece a estratos socioeconómicos bajos. La institución educativa se encuentra en un área para clase media-baja y baja de la ciudad de Cali, Colombia.

Es necesario realizar medición en una población más representativa de jóvenes de séptimo grado, para validar los resultados de esta prueba piloto. Además el tipo de análisis univariado realizado, no permite establecer asociación sólida entre los SDIC y las variables sociodemográficas consideradas. Sin embargo permite llamar la atención sobre la posible presencia de altas prevalencias de sintomatología depresiva en estudiantes de sectores marginales en donde hay circunstancias sociales desventajosas, que podrían influir en la génesis del trastorno depresivo. Ello obliga a realizar control riguroso de todas esas variables en la realización del macro-proyecto.

CONCLUSIÓN En la población de estudio la prevalencia global de SDIC fue del 51.2% con predominio en el género masculino y en el grupos de edad comprendido entre 12 y 14 años.

Los resultados corresponden a una prueba piloto, que debe validarse con el número mayor de sujetos con especial énfasis en el análisis de las variables: sexo y estrato socio-económico.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. El trabajo hace parte de las actividades de investigación formativa de la Fundación Universitaria San Martín. Sede Cali. Valle del Cauca. Colombia.

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Gómez-Alhach Jennifer, Cassiani-Miranda Carlos, Márquez-Quila Loren Julissa, Argüello-Sánchez Andrea

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253

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO EN TRABAJADORES ADMINISTRATIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA, COLOMBIA CARPAL TUNNEL SYNDROME IN ADMINISTRATIVE WORKERS OF THE UNIVERSIDAD DE CARTAGENA, COLOMBIA

Bedoya-Marrugo Elías Alberto1 Meza-Alemán María de Jesús2 Correspondencia: eabedoya8@gmail.com Recibido para evaluación: octubre – 05 – 2011. Aceptado para publicación: septiembre – 8 – 2012.

RESUMEN Introducción: la medicina del trabajo y la salud ocupacional, al tratar las consecuencias que tiene el uso del computador en especial el mouse, el teclado y el trabajo manuscrito, han comprobado que estos con el tiempo generan síntomas que afectan la salud, el rendimiento laboral y la productividad de la empresa, mientras causan lesiones y secuelas en el trabajador.

Objetivo: determinar la prevalencia clínica del síndrome de túnel del carpo entre los trabajadores administrativos de una universidad pública.

Material y método: estudio descriptivo a través de una encuesta de datos socio demográficos y manifestaciones clínicas del síndrome del túnel del carpo (STC), diseñada para el estudio, auto diligenciada y aplicada por conveniencia a 174 trabajadores administrativos de la Universidad de Cartagena, Colombia. A los que refirieron síntomas sugestivos de STC se les realizaron en ambas manos las pruebas de Tinel, Phanel y Presión en el carpo. Se consideró STC a la presencia de sintomatología dolorosa y tener las tres pruebas clínicas positivas.

Resultado: participaron en el estudio 174 trabajadores. Edad promedio: 41.7 ± 9.0 años. Antigüedad promedio en el cargos para las mujeres: 12.1 años y para los varones: 8.9 años. 31 (17.8%) manifestaron tener sintomatología dolorosa en manos. Luego de la aplicación de las tres pruebas clínicas se estimó prevalencia clínica de STC del 4.5% (8 de 174 trabajadores). Todos los afectados de STC según valoración clínica fueron mujeres.

Conclusión: la prevalencia clínica de STC en un grupo de trabajadores administrativos de una universidad pública colombiana fue del 4.5%. La prevalencia del STC es de amplia variabilidad. Rev.cienc.biomed. 2012;3(1): 254-259

PALABRAS CLAVES

Síndrome del túnel carpiano; Enfermedad laboral; Enfermedad ocupacional.

1

2

Administrador en Servicios de Salud. Especialista en Salud Ocupacional. Especialista en Gestión de Calidad y Auditoria en Salud. Maestrante en administración con ESP en calidad, seguridad y medio ambiente. Docente investigador. Proveedor para bioseguridad ARP Colmena. Entrenador para trabajo seguro en alturas. SENA. Cartagena. Colombia.

Ingeniera Industrial. Especialista en Salud Ocupacional. Maestrante en Administración con Especialización en Gestión de Calidad, Seguridad y Medio Ambiente. Docente Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Bedoya-Marrugo Elías Alberto, Meza-Alemán María de Jesús

SUMMARY Introduction: occupational medicine and occupational health, when they try the consequences that have the use of the computer in special the mouse, the keyboard and the handwritten work, they have checked that with the time, it generates symptoms with the time that affect the health, labor performance and the productivity of the company, while they cause lesions and sequels in the worker.

Objective: to determine the clinical prevalence of the Carpal tunnel syndrome (CTS) between the administrative workers of a public university.

Methods: descriptive study by means of a socio-demographics survey and clinical manifestations of CTS designed for the study, autocompleted and applied for convenience to 174 administrative workers of the Universidad de Cartagena, Colombia.

To those who referred suggestive symptoms of STC, Tinel test, Phanel test and pressure test were done in the carpal. There was considered STC to the presence of painful symptomatology and to the presence of positive result in the three clinical tests.

Results: in the study, 174 workers were included. Average age: 41.7 ± 9.0 years old.

Average antiquity in the job for the women: 12.1 years old and for men 8.9 years. 31 (17.8%) expressed to have painful symptomatology in hands. After the application of the three clinical tests, a clinical prevalence of STC of 4.5% (8 of 174 workers) was estimated. All the affected workers of STC according to clinical examination were women.

Conclusion: clinical prevalence of STC in a group of administrative workers of a Colombian public university was of 4.5%. The prevalence of SCT is of large variability.

Rev.cienc.biomed. 2012;3(1): 254-259

KEYWORDS

Carpal tunnel syndrome; occupational disease.

INTRODUCCIÓN Los trastornos de miembros superiores son un problema en la sociedad moderna, son una carga económica importante, debido a los costos de la licencia por enfermedad y atención de la salud y afectan a personas en todo el mundo (1).

Los movimientos repetitivos tanto en el hogar como en el trabajo pueden llegar a comprometer los miembros superiores, limitando la amplitud de los movimientos y la funcionalidad de las manos y las muñecas (2).

Son un conjunto de quejas que comprometen las manos, el brazo y el hombro, a menudo referida como desórdenes por traumas acumulativos no específicos, relacionados con el trabajo (2).

Las enfermedades músculo-esqueléticas afectan principalmente a personas vinculadas a la industria de los servicios y la producción.

En trabajadores de esta actividad, el síndrome de túnel del carpo (STC) compromete al 25.8 % de los empleados, mientras que los afectados en las industrias manufactureras son el 22.9% (3)

El Departamento de Trabajo, de la Dirección Estadística de Trabajo en los EE.UU., señala que los traumas repetidos representa el 4% de todas las lesiones y enfermedades (4-6).

Aunque es más prevalente entre la cuarta y sexta décadas, se produce en todos los grupos de edad (7,8).

El STC está relacionado con una larga lista de actividades laborales, especialmente digitadores, mecanógrafos, operadores y secretarias (9). Debe señalarse que el STC guarda relación con la condición física general, las personas sanas tienen menos probabilidades de desarrollar el síndrome (10). El exceso de peso, la edad avanzada y ser físicamente inactivo, son factores de riesgo asociados para padecer STC (11). El objetivo es determinar la prevalencia clínica del síndrome del túnel del Carpo (STC) en trabajadores del área administrativa de una universidad pública colombiana.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo, prospectivo, transversal, realizado en trabajadores del área administrativa de la Universidad de Cartagena, Co255

Síndrome del Túnel del Carpo en trabajadores administrativos de la Universidad de Cartagena, Colombia

lombia. Por conveniencia fueron incluidos en el estudio 174 trabajadores, los cuales realizan trabajo de oficina, fundamentalmente trabajos de escritorio, sobre todo digitación en computador o escritura a mano. Los trabajadores involucrados laboran en tres sedes de La Universidad de Cartagena: 112 en San Agustín, 37 en Zaragocilla y 25 en la Piedra de Bolívar.

por el Comité de Ética de la Universidad de Cartagena. Colombia. Considerado de riesgo mínimo por no realizarse intervención. Se remitió al médico de la entidad de atención en salud o a la aseguradora de riesgos profesionales, los trabajadores a quienes se detectó presencia clínica de STC.

Se utilizó formulario tipo encuesta, diseñado para el estudio, que incluía variables sociodemográficas y un listado para determinar la presencia de signos y síntomas de morbilidad y factores de riesgo de carga física estática y dinámica. La lista se tomó de la tabla que aplicaba la administradora de riesgos profesionales del Instituto de Seguros Sociales de Colombia en el año 2002, que interrogaba sobre dolor, hormigueo y adormecimiento en manos, en trabajadores que realizan movimientos repetitivos en miembros superiores (12).

Participaron en el estudio todos los 174 trabajadores identificados e invitados. Edad promedio 41,7 años±9,0 años. Tiempo promedio de trabajo en la institución: 13.1 ± 8.3 años. 87.53% (153 de 174) con formación universitaria (Tabla Nº 1).

Además se realizó evaluación clínica a todos aquellos trabajadores que en el formulario manifestaron presencia de síntomas. Se aplicaron tres pruebas clínicas. Prueba de Tinel, que consiste en percusión en la superficie palmar de la muñeca. Se considera positiva si se presenta dolor o parestesia en las zonas inervadas por el nervio mediano, el dedo pulgar, índice, dedo medio y el lado radial del anular (13,14). Prueba de Phanel, flexionando la muñeca y conservando la posición durante 60 segundos. Es positiva cuando no se tolera la posición por la presencia de dolor e incomodidad (15).

Prueba de la Presión en el Carpo, realizando presión directa con los pulgares sobre la cara palmar de la muñeca del paciente a nivel del túnel carpiano durante 60 segundos. Es positiva cuando existe la manifestación de dolor (16). Las pruebas fueron realizadas por los investigadores a cada uno de los trabajadores en ambas manos. El diagnóstico clínico de STC se realizó con la presencia de síntomas dolorosos y las tres pruebas clínicas positivas.

El estudio se realizó conforme a la resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y la Ley 84 de 1989 del mismo país. El proyecto se presentó y fue aprobado 256

RESULTADOS

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS n = 174 VARIABLE n (%) Masculino 52 (29.8) Femenino 122 (70.2) Escolaridad universitaria 153 (87.9) Escolaridad secundario 21 (12.1) Estrato socioeconómico: 2,3 105 (60.1) Estrato socioeconómico: 4,5,6 69 (39.9) Secretarias y auxiliares 95 (54.59) Jefes administrativos 30(17.24) Otras labores de oficina 49 (28.16) Estatura promedio (metros) 1.6 ± 0.0 VARIABLE X ± SD 68.7 ± Peso promedio (Kgs) 14.3 Índice de masa corporal.

25.1 ± 4.0 Promedio Edad promedio (Años) 41.7 ± 9.0 De los 174 trabajadores incluidos en el estudio, 31 (17.8%) manifestaron en la encuesta auto diligenciada presentar síntomas dolorosos al menos en una de las muñecas. Ellos fueron evaluados con las tres pruebas clínicas en ambas manos.

186 pruebas fueron realizadas a los 31 trabajadores en las dos manos. 50 pruebas fueron consideradas positivas. 20 de Tinel, 13 de Phanel y 17 de la prueba de la presión del carpo.

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Bedoya-Marrugo Elías Alberto, Meza-Alemán María de Jesús

Se estimó que 8 (4.5%) de los 174 trabajadores reunían requisitos para considerar que clínicamente tenían STC, ya que manifestaron dolor en manos, hormigueo, cansancio y adormecimiento durante el trabajo o al dormir y además tenían positivas las pruebas de Tinel, Phanel y Presión en el Carpo.

Todos los trabajadores considerados con STC eran mujeres. La prevalencia de STC en mujeres fue del 6.5%, con edad promedio de antigüedad en el cargo 12.1± 8.5 años.

3 (37.5%) de las mujeres con STC tenían entre uno y cinco años de antigüedad en ese trabajo. 2 (25.0%) tenían entre doce y dieciséis años de servicio. 2 (25.0%) diecisiete o más años de vinculación y una (12.5%) entre seis y once años.

Todas las mujeres con STC tenían índice de masa corporal (IMC) superior a 25 kg/m2.

La mitad eran secretarias, la tercera parte profesionales universitarias y el 12.5% jefas de secciones administrativas.

DISCUSIÓN Las enfermedades ocupacionales son causa de preocupación para los sistemas de vigilancia epidemiológica, por lo que representan desde el punto de vista del individuo como por el impacto empresarial. Es importante el conocimiento de las prevalencias locales de las distintas enfermedades relacionadas con el trabajo, para que las organizaciones diseñen programas de prevención que contribuyan a conservar la capacidad laboral del empleado (2).

La prevalencia clínica del STC es variable.

En el estudio se encontró prevalencia del 4.5%, similar al 4.8% reportado por Andersen y col (6) en un estudio en personas que utilizaban computadoras.

Bernard y col (5) han encontrado el 22% (5). Otros autores (7) han informado rangos amplios de prevalencia: entre 1.6 53% y 2.3 – 41%.

El STC es un padecimiento que compromete de manera importante el normal desarrollo de las actividades laborales. Se expresa

inicialmente por síntomas dolorosos e incómodos como los referidos en el estudio de Hansen y col (14) donde se encontró que el 67% de los pacientes afectados por el STC presentaron inicialmente dificultad para realizar trabajos de digitación, y más adelante presentaron disminución en la productividad y necesidad de días de incapacidad.

En el estudio se encontró que todos los sujetos afectados del STC eran mujeres.

Bongers (3) en un estudio realizado en los Países Bajos, señalan que las mujeres padecen síntomas del STC en razón 3:1 con respecto a los varones. El mayor compromiso observado de las mujeres puede justificarse por la antigüedad laboral, 12 años en promedio mientras que los varones tenían en promedio 8 años. Además las mujeres pueden tener mayor exposición al riesgo, es posible que a ellas se les encarguen mayor número de tareas manuscritas o de digitación que a los hombres, aunque se desconozca que ellas poseen mejores cualidades de sicomotricidad fina que los varones (9). De igual manera, posiblemente las mujeres combinan sus actividades laborales con las del hogar, siendo las amas de casa un grupo de riesgo para estar afectadas por el STC, tal como reportó el estudio de Miller y col (17) donde encontraron prevalencia del 15.9% en el grupo de amas de casa. Es importante en las empresas y en las entidades laborales la presencia de sistemas de vigilancia osteomuscular, haciendo énfasis en la mujer trabajadora (17).

Un elevado porcentaje de personas pueden convertirse en pacientes sintomáticos a partir de los 40 años (8). El estudio de Polykandriotis y col (8) encontraron que el 76% de las personas afectadas con STC estaban entre los 40 y 70 años de edad. Horas largas de la misma actividad, sin descanso, poca o nula higiene postural y laboral, así como la actividad repetitiva por mucho tiempo son condiciones fundamentales para el establecimiento de la entidad (8).

Todas las personas que resultaron afectadas con STC presentaban exceso de peso o índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 kilogramos sobre metro cuadrado. Nathan 257

Síndrome del Túnel del Carpo en trabajadores administrativos de la Universidad de Cartagena, Colombia

(18) ha señalado la existencia de STC en una relación de 4:1, más prevalente en personas obesas que en individuos delgados. Afirman que el sobrepeso es una de las característica que hacen susceptible al individuo a padecer síntomas del STC (18). También De Krom (19) considera el sobrepeso como factor de riesgos para el síndrome del túnel del carpo. No se conocen explicaciones a dicha asociación.

Los programas de salud ocupacional deben procurar la reducción del peso y la prevención de la obesidad entre los trabajadores para realizar prevención de STC y de todas otras condiciones mórbidas identificadas, sobre todo las cardiovasculares.

Las pruebas clínicas se deben aplicar rutinariamente al personal trabajador en la consulta médica general, como estrategia inicial de identificación de la entidad sin que sean suficientes para realizar diagnóstico de STC. Ello debe contemplarse dentro del marco limitado de la capacidad de las pruebas para identificar las personas realmente afectadas. La prueba de Tinel tiene sensibilidad del 48 a 73% y especificidad del 30 a 94% (14). La prueba de Phalen tiene sensibilidad entre 67 a 83% y especificidad de 40 a 98% (20). En el estudio de Buch (21) se estimó para la prueba de Presión en el Carpo, sensibilidad entre 28 y 63% y especificidad entre 33 y 74%. Las pruebas clínicas por tener bajo valor predictivo positivo son pruebas insuficientes como método único de diagnóstico.

Los estudios de conducción nerviosas son la prueba de oro en el diagnóstico del STC por su objetividad y la exactitud para evaluar el nervio mediano (22,23), aunque se deben tener presentes los costos y las dificultades de aplicación.

Hay varias opciones terapéuticas para el manejo del STC. Las quirúrgicas incluyen la liberación del nervio mediano de las estructuras vecinas y las no quirúrgicas con el uso de ortesis de la mano, férulas o inmovilización de la muñeca junto a terapias con ultrasonido o láser. También el tratamiento oral con esteroides, AINES, y vitamina B6. Se recomienda la reubicación laboral, lo cual puede contribuir a la 258

disminución de los síntomas y la mejoría de la salud del trabajador (24).

Las limitaciones del estudio son las propias de los estudios transversales y la poca cantidad de individuos involucrados. No todas las variables importantes a considerar fueron incluidas. Se ameritan nuevos y amplios estudios para establecer el impacto en la salud que distintas actividades laborales, así como los diferentes movimientos repetitivos que realiza el trabajador en actividades oficinales. Debe estudiarse el impacto en cuanto a la productividad, así como en los referente a la incapacidad laboral y el establecimiento de secuelas.

Este estudio tiene como fortaleza ser una aproximación inicial que permite caracterizar e identificar casos de STC, para generar concienciación entre directivos y trabajadores.

Las instituciones y los entes de atención en riesgos profesionales, deben ofrecer espacios para la educación y la prevención de las enfermedades ocupacionales en general y en especial en STC (13). Se debe realizar el análisis de los puestos de trabajo de los empleados con STC, para detectar la presencia de trauma acumulativo. Es importante ejecutar intervención mejorando las condiciones del trabajador, fomentando la buena postura al trabajar, las pausas activas, el uso de pad-mouse y los ejercicios de los miembros superiores previos al inicio de la actividad laboral.

CONCLUSIÓN La prevalencia clínica del STC en un grupo de trabajadores administrativos de una universidad pública colombiana fue de 4.5%.

La identificación de las personas afectadas con STC permite la oportuna atención en salud ocupacional, prevenir la incapacidad creciente y el impacto negativo personal e institucional.

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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259

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

RESISTENCIA ANTIBIÓTICA DE LOS GERMENES CAUSANTES DE PIELONEFRITIS AGUDA EN EL EMBARAZO ANTIBIOTIC RESISTANCE OF THE GERMS WHICH CAUSE ACUTE PYELONEPHRITIS IN PREGNANCY Salcedo-Ramos Francisco1 Jiménez-Herrera José2 López-González Omar2 Cantillo-Villar Samuel1 Correspondencia: fjsalcedo@yahoo.com Recibido para evaluación: febrero – 7 – 2012. Aceptado para publicación: agosto – 23 – 2012.

RESUMEN Introducción: la pielonefritis es una de las infecciones más comunes durante la gestación. Se presenta aproximadamente en 1 a 2% de los embarazos y pone en riesgo tanto a la madre como al feto.

Objetivo: determinar resistencia bacteriana a antibióticos en gestantes con pielonefritis aguda.

Metodología: estudio descriptivo prospectivo donde se evaluó la resistencia a los antibióticos utilizados en pacientes con diagnóstico de pielonefritis aguda en el servicio de hospitalizados de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia, desde julio de 2008 a julio de 2009. Las participantes firmaron consentimiento informado.

Resultados: se incluyeron 118 pacientes, rango de edad: 14 – 33 años, con una media de 21 años. El 12% de las pacientes tenía 16 años o menos. El 90.5% de las pacientes cursaba el segundo o tercer trimestre de la gestación. Los gérmenes más comunes identificados fueron: Escherichia coli 44%, Klebsiella oxytoca 22%, Klebsiella ozaenae y pneumoniae 11% cada una, Proteus mirabilis 6% y otros gérmenes diversos 4%.

Ampicilina fue el antimicrobiano con mayor resistencia: 73%, seguido por cefradina: 47%. La Pseudomonas aeruginosa fue resistente en todos los casos para ampicilina y cefradina. No se observaron gérmenes resistentes a cefuroxima y cefoperazona/ sulbactam.

Conclusión: se encontró elevada resistencia bacteriana a los antibióticos utilizados tradicionalmente como primera linea (ampicilina y cefradina) para el tratamiento de la pielonefritis aguda en la mujer embarazada. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):260-

266

PALABRAS CLAVES

Pielonefritis; Resistencia a las drogas antibacterianas; Antibióticos; Escherichia coli; Klebsiella oxytoca; Ampicilina; Cefradina.

1

2

Médico. Ginecólogo y obstetra. Profesor. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia.

Médico. Estudiante de postgrado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

260

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Salcedo-Ramos Francisco, Jiménez-Herrera José, López-González Omar, Cantillo-Villar Samuel

SUMMARY Introduction: pyelonephritis is one of the most common infections during the pregnancy. Approximately it is presented approximately in 1 to 2 % of the pregnancy and it puts at risk both mother and fetus.

Objective: to determine bacterial resistance to antibiotics in pregnant women with acute pyelonephritis.

Methods: descriptive and prospective study in which was evaluated the resistance to the antibiotics used in patients with diagnosis of acute pyelonephritis in the hospitalized service of the Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia, since July of 2008 to July of 2009. The participants signed informed consent.

Results: there were included 118 patients, age range: 14 – 33 years old, with an average of 21 years old. 12% of the patients had 16 years old or less. 90.5% of the patients were in the second or third trimester of the pregnancy. The most common germs identified were: E. coli 44%, Klebsiella oxítoca 22%, Klebsiella ozaenae y pneumoniae 11% each one, Proteus mirabilis 6% and other diverse germs 4%. Ampicillin was the antimicrobial with major resistance: 73%, follow by cefradine: 47%. Pseudomonas aeruginosa was resistant for ampicillin and cefradine in all the cases. Germs resistant to Cefuroxime and Cefoperazone/sulbactam were not found.

Conclusion: it was found high bacterial resistance to the antibiotics that are used traditionally as first generation (ampicillin and cefradine) for the treatment of acute pyelonephritis in pregnancy women. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):260-266

KEYWORDS

Pyelonephritis; Drug resistance; Anti-bacterial agents; Escherichia coli, Klebsiella oxytoca; Ampicillin, Cefradine.

INTRODUCCIÓN Los cambios fisiológicos, hormonales y anatómicos asociados al embarazo, predisponen al desarrollo de infecciones como la pielonefritis aguda (1,2), la cual se relaciona con aumento de morbilidad y mortalidad materna, favoreciendo la presencia de anemia, hipertensión arterial, falla renal y sepsis (3-6). Además incrementa la morbilidad y mortalidad perinatal por ser factor de riesgo para parto pretérmino, muerte fetal, síndrome de dificultad respiratoria, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), infección fetal y aborto (6-8). Todas estas complicaciones conllevan estancia hospitalaria prolongada, incremento en los costos relacionados con el tratamiento y mayor necesidad de UCI materna y neonatal.

Por la magnitud del problema, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sugiere tamizaje de rutina para la búsqueda de bacteriuria asintomática a comienzos del embarazo con toma de urocultivo, siempre que se pueda, entre las 12 – 16 semanas (4) con el fin de prevenir las complicaciones de la pielonefritis. Está establecido que el 25 a 40% de las bacteriurias asintomáticas en el embarazo que no son correctamente tratadas, progresan a pielonefritis (10-14).

La incidencia de pielonefritis aguda en las mujeres embarazadas se ha calculado entre 1 - 2% (11-12). Los microorganismos involucrados en la patogenia son similares en mujeres embarazadas y no embarazadas (13). La Escherichia coli es el patógeno más frecuente (14,15). Otros microorganismos frecuentemente involucrados son las bacterias gram negativas y los estreptococos del grupo B (13).

Se han propuesto varios regímenes terapéuticos para aplicar inicialmente por vía intrahospitalaria y luego oral, hasta completar 10 a 14 días (16,17). Los esquemas de antibióticos propuestos han sido: ampicilina sola, ampicilina más gentamicina, cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación, entre otros (18).

Recientes estudios han señalado elevada resistencia a antibióticos derivados de la penicilina como la ampicilina e incluso a las cefalosporinas de primera generación como la cefazolina (19-21). Se ha recomendado la realización de estudios locales para establecer el perfil de resistencia de los gérmenes a los diferentes antibióticos (22). El objetivo es determinar en mujeres embarazadas la resistencia bacteriana a los antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la pielonefritis aguda.

261

Resistencia antibiótica de los germenes causantes de pielonefritis aguda en el embarazo

MATERIALES Y MÉTODOS Participantes: durante el período julio 2008 a julio de 2009 se captaron pacientes gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda hospitalizadas en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, en Cartagena, Colombia. Se consideraron como criterios de inclusión mujeres embarazadas con diagnóstico de pielonefritis aguda, mayores de 12 años de edad, con cualquier edad gestacional, urocultivo y antibiograma positivo. Fueron informadas de los objetivos del estudio, invitadas a participar de forma anónima y firmaron el documento de consentimiento informado. Se consideraron criterios de exclusión: mujeres embarazadas sin urocultivo previo al inicio de los antibióticos, antecedentes de infección urinaria reciente antes de dos meses, uso de antibióticos por cualquier razón en los quince días previos a la realización del cultivo y haber recibido nitrofurantoina en el último mes previo al ingreso.

Muestra: se calculó bajo la premisa de la fórmula de población infinita: N=Z2 pq/i2 donde Z=1.96 para α=0.05, p=prevalencia esperada para el parámetro evaluado, q=1-p, i=error que se prevé cometer. Se estimó prevalencia esperada p=0.10 se usó IC=95%, i=5%. Se determinó tamaño muestral de 138 pacientes.

Obtención de la información: se realizó entrevista directa para confrontar los datos consignados en la historia clínica de las mujeres embarazadas hospitalizadas con diagnóstico comprobado de pielonefritis, definida por hallazgos clínicos de fiebre, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, nicturia, puño percusión lumbar positiva o dolor en puntos costo-musculares. Además tener urocultivo positivo y presencia de más de 105 unidades formadoras de colonias.

Se consideraron las características clínicas, demográficas, gérmenes identificados por el cultivo, resistencia y susceptibilidad bacteriana.

Análisis de datos La información de las variables se digitaron en una base de datos en Epi_Info 6, la cual se exportó a Stata 6 para su análisis. Con las 262

variables cuantitativas se realizó medidas de tendencia central y de dispersión. Se realizó prueba χ2 para variables cualitativas. Se consideró como diferencia significativa un valor de p < 0.05.

RESULTADOS Se identificaron 214 gestantes hospitalizadas y en tratamiento con impresión clínica de ingreso de pielonefritis aguda. Se excluyeron 57 por tener urocultivo negativo en la muestra de orina tomada al ingreso, 28 por no haberse realizado toma del urocultivo previo al inicio de la terapia antibiótica, 8 por historia de infección de vías urinarias clínicamente evidente de forma reciente (menos de dos meses al instante del ingreso) 3 por haber recibido nitrofurantoina en el último mes.

Se incluyen en el estudio 118 pacientes.

Rango de edad de 14 – 33 con media de 21 años. El 12% tenía edad igual o inferior a 16 años. En el segundo y tercer trimestre estaban el 90.5% de las maternas. El 44% presentaba antecedentes de uso de antibiótico en los últimos seis meses.

La Tabla N°1 presenta las características clínico-demográficas de las gestantes, distribuidas según resistencia o sensibilidad del germen identificado en el urocultivo, al antibiótico administrado al ingreso a la hospitalización.

9861 partos se presentaron en el periodo de estudio, para una incidencia de 12 casos de pielonefritis por cada 1000 partos.

Los gérmenes más comunes fueron E. coli 44%, Klebsiella oxytoca 22%, Klebsiella ozaenae y Klebsiella pneumoniae 11% cada uno, Proteus mirabilis 6%, Estafilococos gram positivo coagulasa negativo más otros gérmenes diversos 4% y Pseudomonas aeruginosa 1.6%. En los cultivos no se encontraron Enterobacter ni Ureaplasma.

Los antibióticos utilizados fueron: cefradina (69.5%), ampicilina (14.0%), ampicilina/ sulbactam (16.0%) y ceftriaxona (0.8%).

Fue necesario cambiar ampicilina en el 42%, cefradina en el 24% y ampicilina/sulbactam en el 2.7%.

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Salcedo-Ramos Francisco, Jiménez-Herrera José, López-González Omar, Cantillo-Villar Samuel

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-DEMOGRÁFICAS DE LAS GESTANTES CON PIELONEFRITIS AGUDA Resistente Sensible Valor n= 87 n=31 de (73.0%) (27.0%) P EDAD ≤ 16 años 8 (9.2) 6 (19.4) 0.23 17–34 años 79 (90.8) 25 (80.6) ESCOLARIDAD < 12 años 51(59.0) 21 (67.7) 0.46 ≥ 12 años 36 (41.0) 10 (32.3) ESTRATO SOCIOECONÓMICO Bajo 68 (78.1) 27 (87.0) Medio 19 (21.9) 4 (13.0) 0.47 Alto 0 (0.0) 0 (0.0) PROCEDENCIA Rural 20 (22.9) 5 (16.2) 0.58 Urbano 67 (67.1) 26 (73.8) TERAPIA ANTIBIÓTICA* Si 41(47.1) 11(35.0) 0.20 No 46 (52.9) 20 (65.0) TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1er 8 (9.2) 3 (9.6) 2ºdo 36 (41.3) 14 (45.1) 0.91 3er 43 (49.5) 14 (45.3) PARIDAD Nuliparidad 34 (39.0) 12 (38.7) ≥ 1 parto 43 (50.0) 10 (32.3) 0.41 ≥ Cesárea 8 (9.0) 8 (25.8) Abortos 24 (27.5) 6 (19.3) ANTECEDENTES DE DIABETES Si 0 0 NA No 87(100.0) 31(100.0) PRESENCIA DE ANEMIA (Hematocrito < 32 - 33%) Si 60 (69.0) 12 (38.0) <0.005 No 27 (31.0) 19 (52.0) ESTANCIA HOSPITALARIA 1 – 4 días 40 (45.9) 31 (100.0) 5 – 7 días 38 (43.6) 0 (0.0) <0.001 ≥ 8 días 9 (10.3) 0 (0.0) GÉRMENES IDENTIFICADOS EN EL UROCULTIVO Escherichia 35 (40.0) 15 (48.3) coli Klebsiella spp 43 (49.4) 11 (35.4) Proteus 4 (4.6) 3 (9.6) NA mirabilis Pseudomonas 2 (2.3) 0 (0.0) aeruginosa Otros 3 (3.4) 2 (6.5) (*) Uso de antibióticos en los últimos seis meses, pero no en los últimos quince días previo a la toma del cultivo.

NA: no aplica.

La resistencia y la sensibilidad bacteriana a los diferentes antibióticos son presentadas en la Tabla N°2. La ampicilina fue el antimicrobiano con mayor resistencia (73%), seguido por la cefradina (47%).

TABLA Nº 2.

RESISTENCIA Y SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA Sensibilidad Resistencia ANTIBIOTICOS % % Ampicilina 27 73 Cefradina 43 47 Ampicilina /Sulbactam 94 6 Ceftriaxona 99 1 Cefuroxima 100 0 Cefoperazona /sulbactam 100 0

No se observó resistencia de ninguno de los gérmenes a la cefuroxima ni a la cefoperazona/sulbactam. La P. aeruginosa presentó resistencia a la ampicilina y a la cefradina en todos los casos. La Tabla N°3 señala la resistencia y sensibilidad por cada uno de los gérmenes encontrados.

DISCUSIÓN La pielonefritis aguda es una de las complicaciones infecciosas más comunes durante el embarazo, y se ha asociado a un aumento significativo de la morbilidad materna y perinatal (3-9).

Gran variedad de gérmenes están involucrados en la patogenia de la infección urinaria, el más frecuente es el grupo enterobacteriae, principalmente E. Coli hasta en el 80%, seguidos por la K. pneumoniae y enterobacter cloacae. Otros gérmenes encontrados fueron estreptococos del grupo B y estafilococos spp.

(11,14,15).

En Neiva, Colombia, se encontró que en mujeres embarazadas la E. coli fue el germen aislado con mayor frecuencia (64%), seguido por K. pneumoniae (11%), E cloacae (7%), K oxytoca (4%) y otros gérmenes (14%).

(23) Datos que son similares al presente estudio, donde E. coli (44%) fue el principal agente etiológico encontrado. Es llamativo el gran número de infecciones por el grupo de Klebsiella spp (pneumoniae + oxytoca + ozaenae), con presencia en el 44%, igualando a la E. Coli.

263

Resistencia antibiótica de los germenes causantes de pielonefritis aguda en el embarazo

TABLA Nº 3 RESISTENCIA Y SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA POR GÉRMENES VALORES PORCENTUALES E. Coli S

R

Klebsiella Pneumoniae S

R

Klebsiella Oxytoca S

R

Klebsiella Ozaenae S

R

Proteus Mirabilis S

Ampicilina 29.9 70.1 8.0 92.0 21.6 78.4 22.4 78.6 43.0 Cefradina 48.0 52.0 46.0 54.0 63.0 37.0 64.3 35.7 58.2 Ampicilina/ 97.9 2.1 84.7 15.3 92.6 7.4 100.0 0.0 86.0 Sulbactam Ceftriaxona 100.0 0.0 100.0 0.0 100.0 0.0 100.0 0.0 100.0 Cefuroxima 100.0 0.0 100.0 0.0 100.0 0.0 100.0 0.0 100.0 Cefoperazona/ 100.0 0.0 100.0 0.0 100.0 0.0 100.0 0.0 100.0 Sulbactam

Pseudomonas Aeruginosa

Otros (*)

R

S

R

S

57.0 42.8

0.0 0.0

100.0 100.0

60.0 60.0

R 40.0 40.0

14.0

100.0

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R= Resistencia. S=Sensibilidad. (*) Otros: estafilococos epidermidis, estreptococos B, candida spp

Existen factores de riesgo para pielonefritis que ya están bien definidos, historia de infección urinaria recurrente, antecedentes de uso previo de antibióticos, morbilidades como diabetes, anemia de células falciformes y malformaciones a nivel del aparato urinario, entre otras (24). Es poca la información acerca de los factores de riesgo específicos para infección por Klebsiella spp, aunque se ha encontrado asociación con el uso previo de antibióticos en especial cefalosporinas y quinolonas, uso de aguas residuales o desechos, desnutrición, incontinencia fecal, e inmunosupresión (25,26).

Se observó tendencia a resistencia antibiótica a mayor número de productos por los gérmenes aislados en los cultivos de las mujeres multíparas, estos hallazgos son similares a los que obtuvo Greer y col (28).

Es importante precisar que el 78% de la población estudiada es de estratos socioeconómicos bajos, con viviendas ubicadas en barrios, con carencias sanitarias, servicios públicos y en zonas con alto contenido de aguas residuales y desechos. Muy probablemente con algún grado de desnutrición, la cual no fue evaluada. El 58% de la población estudiada y el 69% de las pacientes que tenían gérmenes resistentes al antibiótico utilizado al ingreso (p<0,005) tenían anemia, definida como hematocrito igual o menor a 33 o 32% según el trimestre de gestación (27). De las 54 maternas con cultivo positivo para Klebsiella spp, el 75% tenía presencia de anemia. Más del 60% tenían estudios inferiores a doce años de escolaridad, lo que posiblemente permitiría esperar deficiencias en el nivel de conocimientos para un adecuado aseo personal y normas de higiene.

Diferentes estudios han mostrado un incremento significativo en la resistencia antibiótica para ampicilina y cefalosporinas en los últimos 25 años (19,20,21,30). En el estudio de Ferreira y col (11) se encontró que la E. coli es resistente a la ampicilina en el 82% y a la cefalotina en el 69%, mientras que la K. pneumoniae y K. oxytoca mostraron resistencia del 100% a la ampicilina y del 50% a la cefalotina. Otros autores (29) en Chile y Greer y col (28) en USA, también encontraron resultados similares. En el presente trabajo el 70% de E. coli fue resistente a ampicilina y el 52% a cefradina. A su vez el 83% de Klebsiella spp fue resistente a ampicilina y el 42% a cefradina.

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Se reconoce que el parto vaginal puede originar disfunción perineal por el trauma directo que se sucede y la distensión vesical postparto generaría mayor incidencia de infecciones urinarias (8). Se requieren más estudios para establecer el verdadero impacto que estas condiciones clínicas obstétricas tienen en la prevalencia de la pielonefritis en el embarazo.

Se sugiere no utilizar ampicilina ni cefalosporinas de primera generación como la cefradina, como antibióticos de entrada para el manejo de la pielonefritis, debido a que

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Salcedo-Ramos Francisco, Jiménez-Herrera José, López-González Omar, Cantillo-Villar Samuel

es elevada la resistencia observada en los gérmenes más frecuentes. La resistencia pudiese ser superior si existe antecedente de infección de vías urinarias a repetición, uso repetido de antibióticos en los últimos seis meses sobre todo cefalosporinas y quinolonas, presencia de desnutrición, diabetes o anemia. Cuando el 20% o más de un microrganismo es resistente a un antibiótico, este producto no debe utilizarse de entrada mientras se espera el resultado del urocultivo (30,31). En el presente estudio, las pacientes en las cuales el resultado del urocultivo reportó resistencia al antibiótico utilizado al ingreso, tuvieron mayor número de días de hospitalización que aquellas en las que no hubo resistencia (p<0,001). El 43% tuvo más de cinco días y el 10% más de ocho días. Esto es similar a lo observado en otros estudios (28).

El trabajo tiene como limitación el pequeño tamaño de la muestra y estar focalizado en una sola institución de salud. Además por incluir un 80% de maternas pertenecientes a estratos socioeconómicos bajos, los resultados no pueden ser extrapolados adecuadamente a grupos poblacionales más amplios.

Tiene como fortaleza identificar sensibilidad

y resistencia antimicrobiana en un grupo poblacional específico, lo que permite acercarse incipientemente a la infección urinaria en la mujer gestante y al comportamiento de los antibióticos más comúnmente utilizados, sobre todo ampicilina y cefradina. Son necesarios más estudios involucrando otras variables clínicas, y una población mayor para generalizar los resultados.

CONCLUSIÓN En gestantes con pielonefritis aguda los gérmenes más frecuentemente identificados en el urocultivo fueron: E. coli y Klebsiella spp. El 70% de E. coli fueron resistentes a ampicilina y el 52% a cefradina. El 83% de las Klebsiella spp. fueron resistentes a ampicilina y el 42% a cefradina. Estos dos antibióticos no se deben utilizar al ingreso, mientras se espera el resultado del urocultivo en maternas con manifestaciones de infección de vías urinarias.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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MISIÓN La Universidad de Cartagena, como institución pública, mediante el cumplimiento de sus funciones sustantivas de docencia, investigación, internacionalización y proyección social, forma profesionales competentes en distintas áreas del conocimiento, con formación científica, humanística, ética y axiológica, que les permitan ejercer una ciudadanía responsable, contribuir con la transformación social, y liderar procesos de desarrollo empresarial, ambiental, cultural en el ámbito de su acción institucional.

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VISIÓN En 2027, la Universidad de Cartagena se consolidará como una de las más importantes instituciones públicas de educación superior del país; para ello, trabajará en el mejoramiento continuo de sus procesos administrativos, financieros, académico, investigativos, de proyección social, internacionalización y desarrollo tecnológico, con el fin de alcanzar la acreditación institucional de alta calidad y la acreditación internacional de sus programas.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

FACTORES ASOCIADOS A DISLIPIDEMIA EN PACIENTES SEROPOSITIVOS PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. ESTUDIO FADEVIC FACTORS ASSOCIATED WITH DYSLIPIDEMIA IN SEROPOSITIVE PATIENTS FOR HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS. FADEVIC STUDY. Velaides-Morelo Alberto1 De la Vega-Del Risco Fernando2 Bello-Espinosa Ariel3 Correspondencia: avelaidesm@hotmail.com Recibido para evaluación: junio – 23 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 26 – 2012.

RESUMEN Introducción: con el aumento de la expectativa de vida de las personas afectadas de VIH/SIDA, emergieron nuevos retos de salud. Las dislipidemias, en especial, se presentan como una complicación tanto de la infección por el virus como del tratamiento antirretroviral (ARV). En Cartagena, Colombia, se desconoce la prevalencia de dislipidemia en personas seropositivas, las características sociodemográficas, clínicas y factores asociados.

Objetivo: determinar la prevalencia y clasificación de las dislipidemias en pacientes VIH (+) y conocer qué factores se asocian a la alteración lipídica.

Materiales y métodos: se realizó estudio observacional, de corte transversal. Los datos se obtuvieron a partir de entrevistas a los pacientes, el personal de salud responsable de su cuidado y la revisión de las historias clínicas. Se calculó la prevalencia de dislipidemia en los individuos estudiados y analizaron los posibles factores asociados con alteraciones del perfil lipídico.

Resultados: se analizaron los datos de 221 pacientes. La prevalencia de dislipidemia fue de 80.0%, siendo la hipertrigliceridemia aislada el tipo más frecuente. Los pacientes con dislipidemia fueron con más frecuencia varones y tuvieron ingresos económicos y peso corporal mayor. Se hallaron correlaciones positivas entre los valores de los lípidos y la edad, la hemoglobina y los recuentos CD4 y CD8. Además, el colesterol total, LDL y HDL presentaron una correlación negativa con la carga viral. Las personas sin tratamiento ARV tuvieron niveles de colesterol total (p=0.0002213), LDL (p=0.003544) y HDL (p=0.0000432), significativamente más bajos que las que se encontraban en tratamiento.

Conclusiones: la dislipidemia es una complicación muy frecuente en los pacientes con VIH/SIDA de Cartagena. Es prioritario que se diseñen guías de manejo contextualizadas e intervenciones eficaces. Rev.cienc.biomed. 2012; 3(2): 267-274

PALABRAS CLAVES

Dislipidemias; Infección por VIH; Antirretrovirales; Factores de riesgo.

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Médico. Estudiante de postgrado. Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Infectología. Profesor Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Medicina Interna. Profesor Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Factores asociados a dislipidemia en pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana. Estudio Fadevic

SUMMARY Introduction: with the argument of life expectancy of the people affected by HIV/ AIDS, new challenges of health emerged. The dyslipidemias, in special, are presented as a complication of the infection by the virus and the antiretroviral treatment (ARV). In Cartagena, Colombia the prevalence of dyslipidemia in HIV positive, the sociodemographic and clinical characteristics, and its associated factors are unknown.

Objective: to determine the prevalence and classification of dyslipidemias in HIV (+) patients and to know what factors are associated with the lipid alteration.

Methods: It was carried out an observational and cross sectional study. Data was obtained from the interviews to the patients, the health staff that is responsible of their care and from the review of clinical histories. The prevalence of dyslipidemia in the studied individuals was estimated and the possible factors associated with alteration of the lipid profile were analyzed.

Results: there was analyzed the data from 221 patients. The prevalence of dyslipidemia was 80.0%, being the isolated hypertriglyceridemia the most frequent type. With more frequency, the patients with dyslipidemia were men and they had higher admissions and higher weight. There were found positive correlations between the values of lipid and age, hemoglobin and CD4 and CD8 counts. Also, total cholesterol, LDH and HDL presented a negative correlation with the viral charge. People without ARV treatment had total cholesterol, LDL and HDL levels significantly lower than people in treatment.

Conclusions: dyslipidemia is a very frequent complication in patients with HIV/AIDS from Cartagena. It is a priority to design contextualized guidelines of management and efficient interventions. Rev.cienc.biomed. 2012; 3(2): 267-274

KEYWORDS

Dyslipidemias; HIV Infections; Anti-Retroviral Agents; Risk factors.

INTRODUCCIÓN La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), son un grave problema de salud pública. Según las últimas estadísticas reportadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2010, más de 34 millones de personas en el mundo convivían con el VIH y otros 2.7 millones, se infectaron (1). En Colombia la prevalencia estimada de VIH/SIDA para personas entre 15 y 49 años es de 0.7% (2).

Debido al desarrollo de mejores esquemas de manejo y tratamiento antiretroviral (ARV), la mortalidad mundial atribuible al VIH-SIDA disminuyó, por tanto se aumentó la expectativa de vida de estas personas, con el incremento en el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. La infección por VIH y los ARV se asocian a insulino resistencia, diabetes mellitus (DM), síndrome metabólico, disfunción endotelial, ateroesclerosis, desórdenes de la coagulación, redistribución del tejido adiposo y dislipidemia, siendo ésta última, una de las complicaciones más frecuentes y de mayor interés clínico (3).

En distintos estudios realizados en Colombia: Guerra et al. en Bogotá (4), López et al. en 268

Cali (5) y Bello et al. en Cartagena (6), reportaron una prevalencia alta de dislipidemias en pacientes con VIH, principalmente hipertrigliceridemia y cHDL bajo.

Las alteraciones en el perfil lipídico en personas VIH (+) con o sin tratamiento, aparecen desde el inicio de la enfermedad y empeoran a medida que la entidad avanza.

Además de los factores de riesgo que afectan también a la población general (por ejemplo, la obesidad), se describen como factores asociados a dislipidemia la coinfección con Hepatitis C, la coinfección con tuberculosis (TBC), el aumento de la carga viral y la disminución del recuento de linfocitos CD4+ y CD8+. Estos dos últimos se correlacionan con las variaciones del perfil lipídico, por lo que Khiange et al. (7) y Kumar et al. lo proponen como un buen marcador de progresión de la enfermedad (8).

Cartagena de Indias, Colombia es una ciudad puerto en la que el VIH-SIDA es una prioridad en salud, con tasa de 28.68 por 100.000 habitantes (9). Presenta condiciones de vulnerabilidad que favorecen la epidemia (pobreza, desplazamiento interno, marginalidad, trabajo sexual).

Sin embargo, el problema emergente de las dislipidemias no se ha caracterizado,

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dificultando el desarrollo de guías de manejo contextualizadas, la instauración de medidas preventivas apropiadas y el diseño de planes de acción en salud pública. El objetivo es determinar la prevalencia y clasificación de las dislipidemias en pacientes VIH (+) y conocer qué factores se asocian a la alteración lipidica.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó estudio observacional, analítico, de corte transversal. Se seleccionaron 221 personas VIH (+) que acudieron a los servicios de hospitalización y consulta externa del Hospital Universitario del Caribe (HUC) y Corporación VIHONCO. Los datos fueron recogidos por los investigadores entre enero y junio de 2012, a partir de la entrevista a los pacientes y el personal médico responsable de su cuidado y la revisión de las historias clínicas, previa autorización de la Subdirección Científica del HUC y gerencia de la Corporación VIHONCO. Se solicitaron exámenes de laboratorio si no se habían realizado, o si su fecha de realización tenía más de tres meses. La tensión arterial y la circunferencia abdominal se midieron de acuerdo a las técnicas establecidas en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (10).

Se incluyeron pacientes VIH (+) confirmado con Western Blot, mayores de 18 años y menores de 85 años, sin diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad tiroidea, hepática, renal, cardíaca y/o coronaria conocida. Que no ingirieran hipolipemiantes, anticonceptivos orales o estuvieran en terapia de reemplazo hormonal. Y que no estuvieran en embarazo o lactancia. Considerando la prevalencia de infección por VIH en Cartagena, se estimó un nivel de confianza del 95% y una precisión de 5%, se calculó una muestra de 227 personas VIH (+). Sin embargo, en 6 casos no estuvo disponible el perfil lipídico por lo que fueron excluidos del estudio.

Se analizaron tres grupos de variables: sociodemográficas (edad, sexo, ingreso mensual, procedencia, uso de drogas sicoactivas, tabaquismo, años desde el diagnóstico), clínicas (peso, talla, índice de masa corporal, perímetro abdominal, criterios de SIDA, infecciones oportunistas, co-infección con TBC, tratamien-

to para TBC, tratamiento ARV, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o DM) y paraclínicas (hemoglobina, carga viral, recuento CD4, recuento CD8, colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad - cLDL, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad - cHDL, colesterol ligado a lipoproteínas de muy baja densidad - VLDL, triglicéridos). La prevalencia y clasificación de las dislipidemias se determinó según la guía de la Sociedad Colombiana de Cardiología (11).

Se siguieron los criterios definitorios de SIDA, categorías clínicas (A1 a C3) y enfermedades consideradas oportunistas según protocolo de VIH-SIDA del Instituto Nacional de Salud (12).

Los datos se analizaron por medio del programa estadístico EPI – INFO versión 7. Se describieron todas las variables estudiadas, determinando frecuencias para las categóricas, y medidas de tendencia central y medidas de dispersión, para las cuantitativas (media o mediana, según fueran paramétricas o no). Se evaluó la distribución normal de todas las variables cuantitativas con el Shapiro-Wilks test y la realización de histogramas de frecuencia. Se compararon las variables estudiadas entre el grupo de pacientes con dislipidemia y aquellos que no presentaron alteraciones del perfil lipídico, usando la prueba del chi2 o el test exacto de Fisher para las variables categóricas, la prueba de t de Student para las variables numéricas con distribución paramétrica y el test de Wilcoxon para variables no paramétricas.

Se calcularon los Riesgos Relativos (RR) de aquellas variables categóricas que mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. Se correlacionaron los valores de los lípidos con la edad, los años desde el diagnóstico, el peso, el IMC, el perímetro abdominal, el ingreso mensual, la hemoglobina, la carga viral, el recuento CD4 y el recuento CD8 mediante el índice de correlación de Pearson o Spearman, según la distribución. Se compararon también las variables estudiadas entre el grupo de pacientes con ARV y aquellos sin tratamiento, usando la prueba del chi2 o el test exacto de Fisher para las variables categóricas, la prueba de t de Student para las variables numéricas con distribución paramétrica y el test de Wilcoxon para variables no paramétricas.

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Factores asociados a dislipidemia en pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana. Estudio Fadevic

Cuando se presentaron datos ausentes, el análisis se restringió a los individuos con el dato requerido para la variable estudiada, en el caso de las cuantitativas o se asignó al grupo Sin datos (SD) si se trataba de una variable cualitativa.

El presente trabajo se realizó conforme a las normas éticas consagradas en la Resolución 008430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud de Colombia. Este proyecto tiene la categoría de investigación sin riesgo de acuerdo con el Artículo 10 Literal a) de la resolución en mención.

RESULTADOS Se analizaron los datos de 221 pacientes, cuyas características sociodemográficas, clínicas y paraclínicas se presentan en la Tabla N° 1.

De los 20 pacientes con infecciones oportunistas: 10 tenían candidiasis esofágica, 2 criptosporidiasis, 1 criptosporidiasis más candidiasis esofágica, 2 neumonía por P. Jiroveci, 1 retinitis por Citomegalovirus y 4 presentaban toxoplasmosis cerebral.

192 pacientes recibían tratamiento con ARV. 55 (28.65%) recibían lamivudina, zidovudina, efanvirez.

27(14.06%) lamivudina, zidovudina, lopinavir, ritonavir. 20 (10.42%) lamivudina, abacavir, efavirenz. 14 (7.29%) lamivudina, abacavir, lopinavir, ritonavir. 76 (39.58%) otros protocolos diversos.

Tenían dislipidemia 177 (80,09%) y no tenían 44 (19,91%). 47 (26,55%) tenían HDL bajo, 23 (12,99%) Hipercolesterolemia aislada, 51 (28,81%) Hiperlipidemia mixta y 56 (31,64%) Hipertrigliceridemia aislada. La prevalencia de dislipidemia fue 80.09%, siendo la hipertrigliceridemia aislada la alteración 270

TABLA N°1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS. n = 221 Edad X± SD [RI], años 42.33±11.25 [18-84] Femenino, n (%) 75 (33.94) Masculino, n (%) 146 (66.06) Procedencia urbana, n (%) 172(77.83) Procedencia rural, n (%) 47(21.27) Sin datos de procedencia, n (%) 2 (0.90) Ingreso mensual, X±SD [RI] 332610.1±352375.7 [0Pesos Colombianos 3000000] Sin datos de ingresos, n (%) 62(28.0) ESTRATO SOCIOECONÓMICO, n (%) 1 (Muy bajo) 126 (57.27) 2 (Bajo) 74 (33.64) 3 (Medio bajo) 14 (6.36) 4 (Medio 4 (1.82) Sin datos 3 (0.91) USO DE DROGAS PSICOACTIVAS, n (%) Sí 30 (13.57) No 189 (85.52) Sin datos 2 (0.90) TABAQUISMO, n (%) Sí 48 (21.72) No 171 (77.38) Sin datos 2 (0.90) Años desde el diagnóstico, X±SD 4.71±3.92 [0-20] [RI] Sin datos sobre el número de años 30(13.57) desde el diagnóstico, n (%) Peso (Kgs), X±SD [RI] 65.23±13.18 [37-120] Talla (metros), X±SD [RI] 1.66±0.09 [1.4-1.93] IMC (Kg/m2), X±SD [RI] 23.79±4.29 [13.59-42.44] Perímetro abdominal (cms), X±SD 71.18±10.29 [50-116] [RI] CATEGORÍA CLÍNICA, n (%) A1 67 (30.32) A2 88 (39.82) A3 36 (16.29) C2 9 (4.07) C3 12 (5.43) SD 9 (4.07) Infecciones oportunistas, n (%) 20 (9.05) Coinfección con TBC, n (%) 8 (3.62) Sin coinfección con TBC, n (%) 207 (93.6%) Sin datos de coinfección con TBC, 6 (2.71) n (%) En tratamiento ARV, n (%) 192 (86.88%) Sin tratamiento ARV, n (%) 28 (12,67%) Sin datos tratamiento ARV, n (%) 1 (0,45%) ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O DIABETES MELLITUS, n (%) Sí 89 (40.27) No 128(57.92) Sin datos 4 (1.81) Hemoglobina (mg/dl), X±SD [RI] 12.62±2.02 [3.30-18.00] 20861.68±77925.61 [19Carga viral (Copias/ml), X±SD [RI] 500001] Sin datos de carga viral, n (%) 7 (3.16) Recuento CD4 (Células/mm3), 412.94±293.33 [2-2130] X±SD [RI] Sin datos de recuento CD4, n (%) 8 (3.61) Recuento CD8 (Células/mm3), 679.66±256.49 [223-1375] X±SD [RI] Sin datos de recuento CD8, n (%) 162 (73.3) Colesterol total (mg/dl), X±SD [RI] 185.40±52.09 [59-363] cLDL (mg/dl), X±SD [RI] 115.36±43.43 [20-294] cHDL (mg/dl), X±SD [RI] 39.24±14.12 [5-98] VLDL (mg/dl), X±SD [RI] 44.92±22.06 [28-76] Triglicéridos (mg/dl), X±SD [RI] 178.75±124.59 [24-1018]

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Velaides-Morelo Alberto, De la Vega-Del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel

lipídica más frecuente. Al comparar el grupo de pacientes con dislipidemia con aquellos que no tenían, hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sexo (p=0.02), ingreso mensual (p=0.04887), peso (p=0.00062) y estar o no recibiendo tratamiento ARV (p=0.04084). Tabla Nº 2. Los varones VIH (+) tuvieron un riesgo 20% mayor de tener dislipidemia que las mujeres, RR 1.20 [IC 95%: 1.02-1.41]. El uso de ARV tiene un aparente efecto protector que no fue estadísticamente significativo, RR 0.88 [IC 95%: 0.76-1.01] (Tabla N° 2).

Al correlacionar los valores del perfil lipídico con otras variables cuantitativas se obtuvo una asociación lineal positiva entre: el colesterol total y la edad (cor 0.2549655, R2=0.0625, p=0.0001269), el valor de la hemoglobina (cor 0.2748808, R2=0.0729, p=0.00003423) y el recuento de linfocitos CD4+ (cor 0.3155926, R2=0.1024, p=0.000002608). Entre el cLDL y la edad (rho 0.2192224, R2=0.0484, p=0.001036), la hemoglobina (rho 0.1699762, R2=0.0289, p=0.01137) y el recuento de linfocitos CD4 (rho 0.3106521, R2=0.0961, p=0.0000038) y CD8 (rho 0.2788376, R2=0.0784, p=0.03247). Entre el cHDL y los linfocitos CD4 (rho 0.20614, R2=0.0441, p=0.0025). Y entre los triglicéridos y la edad (rho 0.1473449, R2=0.0225, p=0.02853), el peso (rho 0.2091692, R2=0.0441, p=0.001769), el IMC (rho 0.1431465, R2=0.0196, p=0.03343) y la hemoglobina (rho 0.2469261, R2=0.0625, p=0.0002092).

Se obtuvo una correlación lineal negativa entre la carga viral y el colesterol total (rho -0.2437335, R2=0.0576, p=0.0003194), LDL (rho -0.1801056, R2=0.0324, p=0.008268) y HDL (rho -0.1766795, R2=0.0324, p=0.009601).

También se compararon los valores del perfil lipídico entre personas recibiendo tratamiento ARV y aquellas que no. Las primeras tuvieron niveles de colesterol

TABLA N°2.

COMPARACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON Y SIN DISLIPIDEMIA Característica

Pacientes con dislipidemia n=177

Pacientes sin dislipidemia n=44

Valor de p

Edad

43.0 39.5 0.09 SEXO 0.02* Femenino 53 (29.94%) 22 (50%) Masculino 124 (70.06%) 22 (50%) PROCEDENCIA 0.89 Urbana 138 (77.97%) 34 (77.27%) Rural 37 (20.90%) 10 (22.73%) Sin datos 2 (1.23%) 0(0) Ingreso mensual 350.000 300.000 0.04887* ESTRATO SOCIOECONÓMICO 0.88 1 101 (57.06%) 25 (56.81%) 2 57 (32.20%) 17 (38.64%) 3 12 (6.78%) 2 (4.54%) 4 4 (2.26%) 0 Sin datos 3 (1.69%) 0(0) Uso de drogas 23 (12.99%) 7 (15.90%) 0.38 sicoactivas Tabaquismo 38 (21.47%) 10(22.73%) 0,45 Años desde el 4 (70.8%) 3 (6.8%) 0,20 diagnóstico Peso (Kgs) 65 58 0.00062* IMC (Kg/m2) 23.81 22.89 0.05 Perímetro 70 70 0.14 abdominal (cms) CATEGORÍA CLÍNICA 0.58 A1 58 (32.77%) 9 (20.45%) A2 66 (37.23%) 22 (50.0%) A3 28 (15.82%) 8 (18.18%) C2 7 (3.95%) 2 (4.55%) C3 10 (5.65%) 2 (4.55%) Sin datos 8 (4.52%) 1 (2.27%) Coinfección con TBC 6 (3.39%) 2 (4.55%) 0.86 Tratamiento ARV 151 (85.31%) 41(93.18%) 0.04084* Antecedentes familiares de EC o 74 (41.81%) 15 (34.09%) 0.49 DM Hemoglobina 13 12 0.13 (mg/dl) Carga viral 111 60 0.21 (Copias/ml) Recuento CD4 364.5 336.0 0.42 (Células/mm3) Recuento CD8 642 662 0.65 (Células/mm3) Las variables cuantitativas son expresadas como medianas. * p<0,05%

total (p=0.0002213), LDL (p=0.003544) y HDL (p=0.0000432) significativamente más altos que las segundas (Tabla N° 3).

271

Factores asociados a dislipidemia en pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana. Estudio Fadevic

crónica estimulan la lipasa endotelial y la fosfolipasa A2. Se piensa, que el deterioro nutricional de los pacientes, que incluye pérdida de peso y deplePacientes con Pacientes sin ción proteica, también influye en los Variable ARV ARV Valor de p niveles bajos de colesterol total, cLDL n=192 n=28 y cHDL (13). Tratando de corroborar Colesterol total (mg/dl) 190.8021✝ 148.2857✝ 0.0002213* esta hipótesis y considerando las cacLDL (mg/dl) 113.5 84.5 0.003544* racterísticas de la población cartagenera, donde estos factores podrían cHDL (mg/dl) 40.0 28.5 0.0000432* ser determinantes, se correlacionaron Triglicéridos (mg/dl) 144 161 0.9316 los niveles del perfil lipídico con el inDislipidemia 151 (78.65%) 26 (92.86%) 0.04084* greso económico mensual, la hemoglobina, el peso y el IMC, como estima* p<0,05% ✝Variable expresada como media. Las demás variables cuantitativas dores del estado nutricional. Se enson expresadas como medianas. contró una correlación positiva entre los niveles de hemoglobina y los valores del colesterol total, LDL y triglicéridos.

El grupo de pacientes con ARV no presentó Estos últimos se correlacionaron además con diferencias estadísticamente significativas el IMC y el peso. con el grupo sin ARV respecto a sexo, procedencia, estrato y tipo de dislipidemia.

Existieron diferencias significativas en cuanto Estaban en tratamiento el 86.88% de los a frecuencia de tabaquismo, diagnóstico de pacientes. Siendo lamivudina, zidovudina, TBC, uso de drogas, antecedentes familiares efanvirez, el esquema más usado (28,65%). y categoría clínica. Además, los pacientes Los ARV alteran el perfil lipídico mediante en tratamiento tuvieron más años desde el mecanismos complejos que involucran su diagnóstico (p=0.000001426), menor carga efecto, las respuestas hormonal e inmune y viral (p=0.00000001246), mayor conteo la constitución genética (considerando que de linfocitos CD4+ (p=0.0006839), mayor no todos los pacientes desarrollan dislipiedad (p=0.01071) y mayores niveles de demia, es probable la intervención de polihemoglobina (p=0,000001719). morfismos genéticos). Obstruyen varios sisTABLA N° 3.

COMPARACIÓN DE LOS VALORES DEL PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES CON Y SIN ARV

Debido a la instauración de los ARV, sus efectos adversos y la tendencia a la cronicidad del VIH, emergieron nuevos retos en salud para las personas convivientes con el virus, como por ejemplo un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

temas biológicos responsables del adecuado metabolismo de los lípidos, incluyendo disfunción a nivel mitocondrial (depleción del ADN mitocondrial, disfunción de la cadena respiratoria y reducción de la producción de energía) y trastornos en la arquitectura del tejido adiposo (talla disminuida de los adipocitos, fibrosis y signos de inflamación con infiltración de macrófagos) (14-15).

Las personas VIH(+) presentan grandes cambios metabólicos que favorecen el desarrollo de alteraciones de los lípidos. Contribuyen tanto los ARV como la infección por sí misma. La infección por el virus lleva a un estado de inflamación persistente y al bloqueo de varias vías metabólicas. El VIH-1, por ejemplo, altera la función del transportador bomba unido a ATP de los macrófagos, afectando el transporte del colesterol y provocando niveles bajos de cHDL. Además la activación inmune inicial y la inflamación

En este trabajo existió una clara diferencia entre los valores del colesterol total, HDL y LDL, al comparar los pacientes con o sin ARV, pero no fue posible determinar su relación con el desarrollo de dislipidemias, apareciendo como un aparente factor protector. Sin embargo, considerando que los pacientes sin ARV tenían valores más bajos de hemoglobina y linfocitos CD4+, con mayor carga viral, y dada la correlación encontrada entre estas variables y los niveles de los lípidos, es posible que esta sea la explicación. Al parecer

DISCUSIÓN

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los ARV están influenciando en los lípidos, mejorando el estado de inmunodeficiencia.

Desafortunadamente el tamaño muestral por subgrupos no permitió realizar nuevos análisis.

La prevalencia de dislipidemia en personas con VIH es alta incluso en niños. En Uruguay, Vacarezza y colaboradores, encuentra una prevalencia de dislipidemias de 32% en pacientes sin tratamiento y de 35% en pacientes con ARV (16). En Brasil, Ceccato y colaboradores, determinan prevalencias de dislipidemia/lipodistrofia de 11.3% pretratamiento y del 32.4% en tratamiento con ARV (17). En Cali, López y colaboradores encuentran una prevalencia de dislipidemia del 59,5% en 38 niños VIH (+) en tratamiento con ARV (18). En este estudio se encontró una prevalencia de 78.65% en personas con ARV y de 92.86% sin ARV, muchísimo más altas que las reportadas en otros estudios.

Consistente con otros estudios, los pacientes VIH (+) sin tratamiento tuvieron valores menores de colesterol total, HDL y LDL, pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en cuanto al tipo de dislipidemia más frecuente (1920). Tampoco se apreció el impacto deletéreo de los ARV sobre el cHDL descrito en otros trabajos, incluyendo el realizado por Bello et al. en Cartagena de Indias (6). Una de las explicaciones es que el cHDL se correlacionó con el recuento CD4 y éste era mayor en el grupo en tratamiento. No hubo diferencias significativas en los niveles de triglicéridos, a diferencia de lo que reportan Silva et al. en Brasil (21), Young en Suiza (20) y Anastos en Norteamérica (22). No fue posible analizar lo que ocurre con el VLDL por la gran cantidad de datos faltantes.

Respecto a los factores asociados al desarrollo de dislipidemias en personas VIH(+), se estudiaron algunos ya descritos en la literatura como la presencia de infecciones oportunistas, la coinfección con tuberculosis, el aumento de la carga viral y la disminución del recuento de linfocitos CD4+ y CD8+.

Y también se estudiaron los años desde el diagnóstico, el ingreso económico mensual, la categoría clínica, el uso de drogas y el va-

lor de la hemoglobina. Aunque no hubo diferencias en ninguno de los grupos de variables al comparar las personas con y sin dislipidemia, se evidenció que los niveles de lípidos de los pacientes eran influenciados tanto por sus características sociodemográficas, su estado nutricional y su estado inmune. Y que al igual que en otras poblaciones, en las que el perfil lipídico se propone como marcador de progresión de enfermedad, existió correlación entre los recuentos de linfocitos CD4+ y CD8+ y algunos de los lípidos (7-8,23-30).

Las limitaciones de este estudio fueron, en primer lugar, el no cumplimiento de la muestra señalada por el cálculo, debido a la exclusión de seis pacientes. De igual forma, no todos los pacientes incluidos tenían todos los datos y no se pudieron comparar las variables ni realizar posteriores análisis de correlación u otro tipo de asociación, por el pequeño tamaño de los subgrupos. Sin embargo, es uno de los trabajos realizados en el país con el mayor número de participantes. Por otro lado, los paraclínicos de los pacientes no fueron realizados por el mismo laboratorio, lo que constituye una potencial fuente de sesgo.

CONCLUSIONES El presente trabajo evidencia un nuevo problema de alta prevalencia en una población de por sí vulnerable como la VIH(+) y los factores asociados que se pueden intervenir. Es necesario diseñar guías de manejo acordes. Se recomienda realizar otras investigaciones en las que se comparen grupos de mayor tamaño de pacientes VIH (+) con y sin tratamiento, con SIDA, seronegativos sanos y seronegativos con dislipidemia. También se aconseja determinar lo que está ocurriendo en otras ciudades de la costa Caribe colombiana y evaluar otros posibles factores como la dieta.

(31-32) CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

273

Factores asociados a dislipidemia en pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana. Estudio Fadevic

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274

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS ACERCA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS KNOWLEDGE, ATTITUDES AND PRACTICES ABOUT HUMAN PAPILLOMAVIRUS IN EDUCATED ADOLESCENTS Castro Reyes Elkin Mauricio1 Miranda Machado Pablo Andrés2 Borre Arrieta Orlando3 Correspondencia: mmpa9@hotmail.com Recibido para evaluación: junio – 28 – 2012 – Aceptado para publicación: septiembre – 17 – 2012

RESUMEN Introducción: el Cáncer de Cuello del Uterino (CACU) es el segundo cáncer más frecuente en mujeres en el mundo, América Latina y Colombia. Representa la cuarta causa de muerte por cáncer en el mundo, la tercera en America del Sur y la primera en Colombia. El factor de riesgo principal es la infección persistente con el Virus del Papiloma Humano (VPH). El CACU puede prevenirse y curarse si se detecta tempranamente.

Objetivo: establecer conocimientos, actitudes y prácticas acerca del VPH en adolescentes estudiantes de secundaria.

Metodología: estudio observacional analítico de corte transversal realizado con la aplicación de una encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP), a estudiantes de secundaria de dos colegios de la ciudad de Cartagena, Colombia, en el periodo comprendido entre julio y diciembre de 2011.

Resultados: el 10.8% de las adolescentes encuestadas respondió que conocía la condilomatosis, enfermedad infecciosa de transmisión sexual causada por el VPH y el 20,1% tiene conocimiento de la relación del cáncer de cuello uterino con la infección por VPH. Conclusiones: se observa bajo conocimiento acerca de la infección por VPH y su asociación con el CACU, buenas actitudes con respecto a la utilización de métodos de prevención de la infección por VPH y de métodos de detección precoz de CACU y prácticas deficientes, principalmente en la cobertura de vacunación contra el VPH. Rev.

cienc.biomed. 2012;3(2):275-281

PALABRAS CLAVES

Papiloma humano; VPH; Adolescentes; Cáncer de cérvix; Citología.

SUMMARY Introduction: cervical cancer (CC) is the second most frequent cancer in women in the world, South America and Colombia. It represents the fourth cause of death by cancer in the world, the third cause in South America and the first cause in Colombia. The

1 2 3

Médico. Estudiante de postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Candidato a Magíster en Epidemiologia Clínica. Universidad Nacional de Colombia. Convenio Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente del Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Conocimientos, actitudes y prácticas acerca del virus del pailoma humano en adolescentes escolarizados

principal risk factor is the persistent infection with the Human Papillomavirus (HPV). The CC can be prevented and the patient can be treated if it is detected early.

Objective: to establish the knowledge, attitudes and practices about Human Papillomavirus (HPV) in adolescent students of secondary.

Methods: an analytical, observational and cross sectional study was performed with the application of a survey of knowledge, attitudes and practices (KAP), to students of secondary of two schools of the city of Cartagena, Colombia, between July and December of 2011.

Results: 10.8% of the polled adolescents replied that they knew the condilomatosis, infectious disease of sexual transmission caused by HPV and 20,1% have knowledge about the connection between cervical cancer and HPV infection.

Conclusion: there is low knowledge about HPV infection and its association with CC, just like good attitudes with respect to the use of prevention methods of HPV infection and early detection methods of CC and inadequate practices, mainly in the vaccination programming against HPV. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):275-281

KEYWORDS

Human papillomavirus; HPV; Adolescents; Cervical cancer; Citology.

INTRODUCCIÓN El CACU es una de las neoplasias más frecuentes y una de las principales causas de mortalidad a nivel nacional, continental y mundial. Según la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2008 el CACU es el 8.8% de la incidencia de cáncer a nivel mundial, por debajo del cáncer mamario (22.9%). Representa el 8.2% de la mortalidad por cáncer, también por debajo del mamario (13.7%) y del colorectal (8.3%). En América Latina el CACU es el 14.4% de la incidencia de cáncer, por debajo del cáncer mamario (26.6%) y es el 11.8% de la mortalidad por cáncer, también inferior a las que causa el mamario (14.6%).

En Colombia, el CACU tuvo una incidencia de 15.3%, por debajo del mamario (21.5%) y representa el 12.4% de la mortalidad por cáncer, ligeramente por encima del 12.2% que tiene el cáncer mamario (1,2) El VPH está relacionado con la aparición del CACU (3), siendo necesaria su presencia para el desarrollo de este último (4,5), asociado a otros factores inherentes al huésped. Este virus se puede transmitir de una persona a otra durante las relaciones sexuales. Se estima que aproximadamente el 80% de las personas tendrán contacto con este virus en el transcurso de sus vidas. Recientemente se han desarrollado una serie de vacunas (6-9) para la prevención de la infección por VPH con el objetivo final de erradicar el CACU. 276

Es un problema de salud pública asociado a un alto componente comportamental de manera que resulta pertinente abordarlo desde la perspectiva de la psicología de la salud, ya que una proporción importante de la morbimortalidad y de sus causas, se pueden atribuir al comportamiento de los individuos. Las conductas saludables o de riesgo son susceptibles de modificación. Eliminar el CACU tiene en contra varios factores como son: desconocimiento de la existencia del VPH, la vía de transmisión y su relación con varias neoplasias (10,11).

Una encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) es un método de tipo cuantitativo constituida por preguntas que permiten hacer visibles y localizables rasgos característicos en los saberes, actitudes y comportamientos en materia de sanidad, asociados a factores religiosos, sociales o tradicionales, pero también a la concepción que cada persona se crea de su propio cuerpo o de la enfermedad. En ocasiones estos factores son fuente de ideas falsas o de desconocimientos que pueden representar un freno a las actividades de prevención y manejo médico, siendo obstáculos potenciales al cambio de comportamiento (12). Se han realizado varios estudios con el objetivo de evaluar el conocimiento acerca del VPH en la población susceptible, la actitud que se tiene ante el mismo y las prácticas tendientes a su erradicación o prevención (13-18).

En Cartagena de Indias es un tema no muy explorado aún y resulta factible, interesan-

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Castro Reyes Elkin Mauricio, Miranda Machado Pablo Andrés, Borre Arrieta Orlando

te, novedoso, ético y relevante. El objetivo es evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas sobre VPH en adolescentes escolarizados mediante la aplicación de una encuesta CAP.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal mediante la aplicación de una encuesta CAP en adolescentes estudiantes femeninas de secundaria de dos colegios de la ciudad de Cartagena, Colombia en el periodo comprendido entre julio y diciembre de 2011, divido en 3 fases. En la fase 1, se escogieron los participantes de la fuente de selección y se procedió a solicitar firma de consentimiento informado, previa explicación de la metodología. En la fase 2, se realizó la aplicación de la encuesta CAP a los participantes. La técnica utilizada fue la del autodiligenciamiento, usando una encuesta estructurada. Para su aplicación se conformaron dos grupos de trabajo, uno para cada colegio, constituidos por los investigadores, un encuestador y un facilitador.

La información obtenida fue consignada en el registro de encuesta individual.

El instrumento que se utilizó fue la encuesta CAP utilizada en el estudio de Moreira y Cols (15). En la fase 3, se realizó la extracción de los datos de cada uno de los registros de encuesta individual, se tabularon en un formato de Excel, se realizó el análisis estadístico en el programa STATA Versión 10.1 y posteriormente, la redacción del informe científico final.

Las características sociodemográficas están presentadas en medias +/- desviaciones estándar para las variables cuantitativas y en porcentajes para las variables cualitativas. Para establecer las diferencias, se realizó test de chi cuadrado para variables cualitativas y prueba t de student para variables cuantitativas. El análisis univariado por variables para buscar asociación con los comportamientos, actitudes y prácticas en relación con el VPH, se realizó mediante el cálculo de Odds Ratios (OR). Se consideró un valor de p < 0.05 como significativo.

RESULTADOS Se realizó la encuesta a 199 estudiantes adolescentes de género femenino. La edad media +/- desviación estándar fue de 15.2+/1.6 años. El 62.3% de los encuestados cursaban 10° y 11° grado de bachillerato y el 77.8% pertenecían a los estratos socioeconómicos 1 y 2 (clase media). En los colegios encuestados no se encontraron estudiantes de estratos 5 y 6 (clase medio alta y alta). El 62.3% pertenecían a la religión católica. El 53.2% pertenecientes al régimen contributivo. El 61.3% de los núcleos familiares está conformado por padre y madre. La edad media de los padres fue ligeramente superior a la edad media de las madres (Tabla N° 1).

TABLA N° 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS n= 199 EDAD (X+/- SD), años

15.2+/-1.6

NIVEL EDUCATIVO 6°- 7° grado (%)

15.5

8°- 9° grado (%)

22.3

10°-11° grado (%)

62.2

ESTRATO SOCIO-ECONÓMICO 1 - 2 (%)

77.8

3 – 4 (%)

22.2

5 - 6 (%)

0.0 RELIGIÓN

Católica

62.4

No Católica

37.6 REGÍMEN DE SALUD

Contributivo

53.2

Subsidiado

27.8

Vinculado Ninguno

6.5 12.5

EDAD PADRE (X+/-SD), años

37.3+/-13.4

EDAD MADRE (X+/-SD), años

38.4+/-16.8

CONOCIMIENTO SOBRE VPH El 62.8% de las adolescentes encuestadas respondió que sí sabían que es una infección de transmisión sexual y que también conocían algunas de ellas como el SIDA (93.9%), gonorrea (74.8%) y sífilis (52.2%). El 10.8% 277

Conocimientos, actitudes y prácticas acerca del virus del pailoma humano en adolescentes escolarizados

de las adolescentes encuestadas respondió que conocía la condilomatosis, enfermedad infecciosa de transmisión sexual causada por el VPH. El 85.4% respondieron que el SIDA es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo y el 16.5% reconocieron a la infección por VPH como la más frecuente. El 79.9% respondieron que el preservativo es el método más eficaz para prevenir las infecciones de transmisión sexual, el 35.7% no conocían el VPH o no sabían que se trataba de un virus y el 89.9% respondieron que el VPH se transmite por contacto sexual. El 58.2% respondieron que las manifestaciones de la infección por VPH correspondían a verrugas y el 20.1% respondieron que correspondían a cáncer.

El 51.2% no sabían que son los condilomas y el 28.1% los reconocieron como verrugas genitales. El 57.7% respondieron que los condilomas se contraen por contacto sexual.

No hubo asociación significativa entre el conocimiento sobre VPH y el estrato socioeconómico, el régimen de salud al cual pertenece el encuestado o la conformación del núcleo familiar del adolescente (p > 0.05).

En este análisis, por cada grado o nivel de escolaridad adicional de un adolescente, hubo un incremento significativo en el conocimiento sobre las infecciones de transmisión sexual (p=0.00) y la condilomatosis (p=0.00), y en contraste, una disminución significativa en el conocimiento sobre la frecuencia de infección por VPH (p= 0.02). Por cada año de edad adicional de la madre de un adolescente, hubo una disminución significativa en el conocimiento sobre la condilomatosis (p= 0.00). Por cada año de edad adicional del padre de un adolescente, hubo una disminución significativa en el reconocimiento de la

importancia de la realización de la citología (p=0.02). Por cada año de edad adicional de la madre de un adolescente, hubo un incremento significativo en el reconocimiento de la importancia de la realización de citología (p=0.01). El conocimiento sobre la relación del VPH con el cáncer de cuello uterino y la existencia de la vacuna contra el VPH no se asoció significativamente con ninguno de los factores (Tabla N° 2).

ACTITUDES ANTE VPH El 70.3% reconocieron al cáncer del cuello uterino como una enfermedad maligna del cuello del útero, lo relacionaron con la no realización de la citología (28.1%), con la infección con VPH (24.6%) y al 51.7% les preocupa. El 24.6% cree que no tiene posibilidades de presentar cáncer del cuello uterino y el 36.6% no sabe qué posibilidades tiene de presentarlo. Reconocieron a la citología (33.1%) y colposcopia (8.0%) como métodos diagnósticos de la infección por VPH. El reconocimiento del preservativo como método más eficaz para la prevención de las infecciones de transmisión sexual no se asoció significativamente con la orientación religiosa del núcleo familiar (católicos 63.5% vs no católicos 36.4%, p=0.48). La relación entre el cáncer del cuello uterino con la falta de realización de la citología (católicos 67.8% vs no católicos 32.1%, p=0.31) y el reconocimiento de esta como método de diagnóstico de la infección por VPH (católicos 56.0% vs no católicos 43.9%, p=0.20), no se asoció significativamente con la orientación religiosa del núcleo familiar. La disposición para la aplicación de la vacuna contra el VPH no se asoció significativamente con la orientación

TABLA N° 2.

ASOCIACIÓN ENTRE EL CONOCIMIENTO SOBRE VPH Y ALGUNAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS EDAD ESCOLARIDAD EDAD PADRE OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) 0.75 (0.49-1.15) 2.66 (1.61-4.40) 0.99 (0.97-1.02)

EDAD MADRE OR (IC 95%) 1.01 (0.97-1.04)

CONDILOMAS

0.68 (0.36-1.29)

2.92 (1.33-6.43)

0.99 (0.96-1.03)

0.94 (0.90-0.98)

VPH

1.67 (0.99-2.82)

0.51 (0.29-0.90)

0.97 (0.94-1.01)

1.02 (0.97-1.02)

CITOLOGÍA

0.15 (0.76-1.74)

0.99 (0.62-1.59)

0.96 (0.94-0.99)

1.05 (1.01-1.09)

CÁNCER

0.97 (0.62-1.53)

0.95 (0.58-1.53)

0.99 (0.96-1.02)

1.02 (0.97-1.06)

VACUNA VPH

1.20 (0.81-1.77)

0.70 (0.45-1.06)

1.01 (0.99-1.04)

1.00 (0.96-1.03)

CONOCIMIENTO ITS

278

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Castro Reyes Elkin Mauricio, Miranda Machado Pablo Andrés, Borre Arrieta Orlando

religiosa del núcleo familiar (católicos 61.4% vs no católicos 38.5%, p=0.62). Con relación a la edad de los padres de los adolescentes encuestados, no hubo asociación significativa con el conocimiento sobre la existencia de la vacuna del VPH (edad del padre p=0.36 y edad de la madre p= 0.73), reconocimiento de la importancia de la vacunación (edad del padre p= 0.45 y edad de la madre p=0.07) y la disposición para aplicarse la vacuna contra el VPH (edad del padre p=0.33 y edad de la madre p=0.51).

El 32.1% respondieron que conocían la existencia de la vacuna contra el VPH. El 8.0% respondieron que la vacuna está indicada entre los 9 y 12 años. El 100% de las adolescentes encuestadas no ha sido vacunada contra el VPH. El 52.7% reconoce que se debe al desconocimiento y 11,5% cree que no la necesita. El 90.4% consideró que es importante y 80.9% estaría dispuesto a aplicarse la vacuna contra el VPH. De los que no están dispuestos, reconocen miedo (5.5%), no tener la edad (5.0%), no tienen relaciones sexuales (12.0%) y no estar afiliados a ningún régimen de salud (1.5%). El 45.2% reconoció haber recibido previamente información sobre el VPH, principalmente por los medios de comunicación (22.0%), padres (15.0%), profesores (17.0%) y médicos (10.0%). El 97.4% reconoce que es necesario recibir más información sobre el VPH. PRÁCTICAS SOBRE PREVENCIÓN DEL VPH El 79.9% de las estudiantes reconocen para la prevención del VPH el uso del preservativo, el 33.1% el uso de la citología y el 8.0% el uso de la colposcopia. Ninguna de las estudiantes reconoció como preventiva la práctica de la vacunación.

No hubo asociación significativa entre las prácticas sobre VPH y el estrato socioeconómico, el régimen de salud al cual pertenece el encuestado o la conformación del núcleo familiar del adolescente. En este análisis, por cada grado o nivel de escolaridad de un adolescente, hubo un incremento significativo en el reconocimiento del preservativo como método más eficaz para la prevención de las infecciones de transmisión sexual (p=0.02).

Por cada año de edad adicional de la madre de un adolescente, hubo un incremento significativo en el reconocimiento de la importancia de la práctica de la citología (p=0.04) y de la aplicación de la vacuna contra el VPH (p=0.02) Tabla N° 3.

DISCUSIÓN El conocimiento acerca del virus del papiloma humano ha sido históricamente bajo, independientemente del país y de las condiciones socioeconómicas de la población estudiada como lo informó el estudio de Nohr y Cols en 2008 (11), realizado en cuatro países del norte de Europa y encontró que solo el 32.6% de la población tenía conocimiento relacionado con el VPH. En otro estudio realizado por Tiro y Cols (16) en Estados Unidos la conciencia sobre el VPH fue del 40%. En un reciente estudio realizado por Sopracordevole y Cols (17) en Italia con una población en edades similares a las evaluadas en el presente estudio y publicado en 2012, el porcentaje de estudiantes que previamente habían escuchado sobre el VPH fue de un 75%. En el presente estudio aunque un 62.8% respondió tener conocimiento sobre enfermedades de transmisión sexual solo un 10.8% informó conocer la condilomatosis.

El 35% de la población estudiada no sabe que es el VPH. El 85.4% de la población

TABLA N° 3.

ASOCIACIÓN ENTRE LAS PRÁCTICAS SOBRE PREVENCIÓN VPH Y ALGUNAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS PRACTICAS DE EDAD ESCOLARIDAD EDAD PADRE EDAD MADRE PREVENCIÓN OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) PRESERVATIVO

0.82 (0.51-1.33)

1.83 (1.08-3.09)

0.99 (0.96-1.02)

1.03 (0.99-1.06)

CITOLOGIA

0.87 (0.58-1.31)

1.54 (0.97-2.44)

0.98 (0.96-1.01)

1.04 (1.00-1.08)

IMPORTANCIA VACUNA

1.11 (0.60-2.06)

0.64 (0.33-1.25)

0.98 (0.94-1.02)

1.05 (1.00-1.09)

279

Conocimientos, actitudes y prácticas acerca del virus del pailoma humano en adolescentes escolarizados

encuestada cree que la infección por VIH es la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial y un 16.5% identificaron la infección por VPH como la más frecuente.

En cuanto a la forma de transmisión, el 89.9% reconoció la vía sexual como forma de contagio, superior a los resultados en el estudio de Sopracordevole y Cols (17), donde un 70% reconocieron la vía sexual como la forma de transmisión; y aun mayor a lo encontrado por Markham y Cols (18) en una población latina que asistía a escuelas secundarias especiales en Houston (Estados Unidos) en la que se encontró que un 38.5% tenía conocimiento de la transmisión por vía sexual, mientras un 39% no tenía conocimiento de la vía de transmisión. Al analizar las manifestaciones clínicas en el estudio un 58.2% relacionó la infección por VPH con genitales y un 28% identificó estas verrugas con la definición de condilomatosis; solo un 20% de la población las vinculó a infección por VPH con CACU, superior a lo reportado por Moreira y Cols (15) en su estudio, en el cual solo un 9% asociaron el VPH con cáncer.

En cuanto a la prevención, en la población estudiada, un 63% reconoció el preservativo como la principal medida preventiva, similar a lo informado por Markham y Cols (17).

Al analizar la percepción que tienen las adolescentes sobre que eventos pueden desencadenar CACU, el 28% lo asocia con no realizarse la citología, una mayor percepción que la encontrada en el estudio de Moreira y Cols (15). A pesar de ser población de alto riesgo, las adolescentes de este estudio, en un 24% piensan que no tienen ninguna posibilidad de desarrollar CACU y un 48% no está preocupado por contraerlo. Esto es similar con otros estudios como el de Moreira y Cols, en el cual solo un 26% de la población encuestada tiene algún grado de preocupación de contraer CACU. Esta percepción fue menor en el estudio de Markham y Cols (18), en el cual solo un 6% de los encuestados piensa que tiene altas probabilidades de desarrollar CACU. También se observó que el desconocimiento sobre las formas de diagnosticar la infección 280

es muy alto, al igual que el conocimiento sobre la existencia de la vacuna y su población objetivo. La aplicación de la misma es nula en la población encuestada lo cual se podría explicar por el costo actual de la vacuna y su apenas reciente inclusión en el Plan Obligatorio de Salud (POS). El presente estudio informa una buena disposición a la vacunación en las adolescentes encuestadas.

En cuanto a la relación entre la necesidad de aplicarse la vacuna se observó que a medida que aumenta la edad en las madres hay una mayor conciencia por parte de las adolescentes con respecto a la necesidad de la misma, escenario diferente al presentado por Ogilvie y Cols (19) en el 2007 con población canadiense, en el cual no hubo diferencias en la edad de los padres y la intención de vacunación contra el VPH. Sería útil evaluar el efecto del nivel de escolaridad de los padres, información que no fue registrada en este estudio, lo cual constituye una limitación. No se informó sobre el papel importante de la comunidad médica, además es abundante la divulgación de información incompleta y errónea acerca del tema. En los colegios, los docentes no informan suficiente probablemente por su falta de capacitación sobre el tema y por la resistencia de algunos centros educativos a la realización de actividades académicas relacionadas. En el proceso de selección de los colegios, en dos de ellos no autorizaron la realización de la encuesta, lo cual constituyó otra de nuestras limitaciones.

Sin embargo en el contexto del estudio no hubo diferencias significativas en el conocimiento, actitudes y prácticas sobre VPH según el tipo de orientación religiosa de las adolescentes encuestadas. Aunque no se realizó muestreo probabilístico, se logró la escogencia de un grupo típico y adecuado para el estudio.

CONCLUSIONES El 10,8% de las adolescentes encuestadas tiene conocimiento sobre la condilomatosis, infección de transmisión sexual secundaria a la infección por el VPH y el 20,1% tiene conocimiento de la relación del cáncer de cuello uterino con la infección por VPH. Las actitudes sobre el VPH (reconocimiento del

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preservativo como método preventivo, reconocimiento de la citología como método de diagnóstico y disposición para la aplicación de la vacuna contra el VPH) por parte de las adolescentes, no se asociaron significativamente con la orientación religiosa del núcleo familiar ni con la edad de los padres de las adolescentes encuestadas. El 100%

de las adolescentes encuestadas no ha recibido la vacuna contra el VPH. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

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281

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN COLOMBIA: DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS A LAS NO TRANSMISIBLES EPIDEMIOLOGICAL TRANSITION IN COLOMBIA: FROM INFECTIOUS DISEASES TO NOT TRANSMISSIBLE ONES Ramos-Clason Enrique Carlos1 Correspondencia: drramosclason@gmail.com Recibido para evaluación: mayo – 12 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 30 – 2012.

RESUMEN Introducción: en Colombia han variado los patrones de mortalidad y natalidad. El aumento de los casos mortales por enfermedades no transmisibles con persistencia de las causas infecciosas es un fenómeno enmarcado en la transición epidemiológica.

Objetivo: describir el proceso de transición demográfica y epidemiológica en Colombia y el departamento de Bolívar, a partir de los datos publicados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).

Metodología: estudio observacional descriptivo. Se utilizaron las tablas de los indicadores demográficos, estadísticas vitales y proyecciones de población entre 1985 y 2020 del DANE, además de los datos de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2010, relacionados con obesidad y sobrepeso. Posteriormente se construyeron pirámides poblacionales de Colombia y del departamento de Bolívar, gráficos y tablas de frecuencia para comparar los indicadores nacionales y departamentales.

Resultados: en el periodo de estudio se encontró un descenso de la tasa bruta de mortalidad, natalidad y fecundidad, siendo esta última la de mayor incremento, con aumento de la esperanza de vida al nacer. Las principales causas de mortalidad no fetal fueron: isquemia del corazón, enfermedad cerebrovascular y enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores. En las causas externas se destacan los homicidios y el suicidio. Son una problemática emergente las enfermedades mentales, y hay aumento en la prevalencia de obesidad general y en especial en la población menor de cinco años, todos estos fenómenos ocurren de manera simultánea con el aumento en la morbimortalidad de las enfermedades emergentes como el VIH y re-emergentes como la TBC, la malaria y el dengue.

Conclusión: Colombia se encuentra en la etapa de descenso de las pandemias y enfermedades infecciosas mientras se elevan las enfermedades crónicas y las producidas por el hombre, situación que corresponde al período tardío de la transición demográficaepidemiológica. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):282-290

PALABRAS CLAVES

Transición demográfica; Transición epidemiológica; Indicadores Enfermedades infecciosas; Enfermedades no transmisibles; Colombia.

demográficos;

SUMMARY Introduction: In Colombia, the patterns of mortality and birth rate have changed. The increase of mortal cases by not transmissible diseases with persistence of infectious causes is a phenomenon defined epidemiological transition.

Objective: to describe the process of epidemiological and demographical transition in

1

Médico. Magíster en Salud Pública. Docente Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

282

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Ramos-Clason Enrique Carlos

Colombia and Bolívar´s Department, as of published data by the National Administrative Department of Statistics (DANE).

Methods: descriptive observational study. There were used the tables of demographical indicators, vital statistics and projections of population between 1985 and 2020 from DANE, also from data of the National Survey of the Nutritional Situation in Colombia 2010 related to obesity and overweight. Subsequently there were built population pyramids of Colombia and Bolivar´s Department and graphics and tables of frequency to compare the national and departmental indicators.

Results: in the period of study, there was found a reduction of the crude death rate, crude birth rate and fecundity rate, being this one that had the highest increase, with an increase of the life expectancy at birth. The main causes of non-lethal mortality were: Myocardial ischemia, cerebrovascular disease and chronic lower respiratory tract diseases. In external causes, the homicides and the suicide were emphasized. The mental diseases are an emergent problem, and there is an increase in the prevalence of general obesity and in special in the population that is younger than five years, all these phenomenons occur in a simultaneous form, with the increase in the morbidity of emergent diseases as HIV and re-emergent diseases as TB, malaria and dengue.

Conclusion: Colombia is in phase of decrease of pandemics and infectious diseases while chronic diseases and diseases produced by men are increasing, situation that belongs to the belated period of the epidemiological-demographical transition. Rev.

cienc.biomed. 2012;3(2):282-290

KEYWORDS

Demographic transition; Epidemiological transition; Demographical indicators; Infectious diseases; Non transmissible diseases; Colombia.

INTRODUCCIÓN La comprensión de las dinámicas y los fenómenos de población ha sido un reto para la demografía y la epidemiología. Es así como el proceso de Transición Epidemiológica (TE) tuvo sus inicios en los análisis demográficos para explicar los descensos en la mortalidad europea a finales del siglo XIX e inicios del XX (1), surge así el término Transición Demográfica (TD) caracterizado por una primera etapa con altas tasas de natalidad fecundidad y mortalidad general con posterior descenso de las mismas y aumento en la esperanza de vida al nacer, lo que conlleva en su fase inicial a poblaciones con predominio de personas jóvenes mientras que en la tardía se observa mayor número de adultos y adultos mayores (2).

El término TE fue utilizado por primera vez por Frederiksen en 1969, quien afirmó que los procesos demográficos tenían implicaciones económicas directas (3), sin embargo fue en la década de los 70 cuando el demógrafo egipcio nacionalizado en los Estados Unidos, Abdel Omran instauró este término refiriéndose al proceso mediante el cual las enfermedades transmisibles ceden su paso a las enfermedades no transmisible como las principales causas de morbilidad y mortalidad de las poblaciones, este enfoque

amplió el concepto de TE complementando además las teorías de la TD (4).

Esta definición de TE Omran identifica tres etapas. 1) Pestilencias y hambrunas, caracterizada por una mortalidad alta por causa de enfermedades infecciosas, parasitarias y deficiencias nutricionales, demográficamente la mortalidad, fecundidad y natalidad son altas con esperanza de vida por debajo de los 50 años; 2) El descenso y desaparición de las pandemias que cursa con disminución de la desnutrición y las enfermedades transmisibles con predominio de las parasitarias y aumento proporcional de las enfermedades no infecciosas, demográficamente la población crece por una mortalidad en disminución, una alta fecundidad y un aumento en la esperanza de vida; 3) Enfermedades degenerativas y producidas por el hombre, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer predominan sobre las infecciosas, aumento de la prevalencia de enfermedades mentales, adicciones, obesidad y enfermedades metabólicas; demográficamente la mortalidad sigue descendiendo, la esperanza de vida aumenta a más de 50 años y el crecimiento poblacional depende de la fecundidad (4).

En 1998 Omran agregó dos etapas más: 4) Declinación de mortalidad cardiovascular, envejecimiento, modificación de estilos de 283

Transición epidemiológica en Colombia: de las enfermedades infecciosas a las no transmisibles

vida y enfermedades emergentes, en esta se presenta disminución del tabaquismo, dieta baja en grasa con aumento de actividad física y avances tecnológicos para el manejo de estas patologías; 5) Calidad de vida esperada, estimada para mediados del siglo XXI caracterizada por una alta esperanza de vida lo que traerá problemas en los sistemas de salud generando inequidad (5).

Según las Naciones Unidas se estima que en América Latina y el Caribe la población aumentará en alrededor de 180 millones entre el 2000 y el 2025. Más de un tercio de ese incremento corresponderá a población adulta mayor (6).

En Colombia entre 1900 y 1930 se presentaron tasas altas de mortalidad, fecundidad y natalidad ocasionando un crecimiento poblacional lento. Con los avances en salud pública se inició una época de disminución considerable de la tasa de mortalidad llevándola de más de 20 por mil habitantes en la década de los años treinta a 8 por mil habitantes en 1980 (7). De la mano con la modificación de las tasas de mortalidad general se genera de manera progresiva una inversión de las primeras causas de mortalidad en Colombia pasando de las deficiencias nutricionales, enfermedades parasitarias e infecciosas al inicio del siglo XX a las enfermedades no transmisibles (ENT), como las patologías cardiovasculares y metabólicas a mediados del mismo (8). A pesar de este cambio en los patrones de mortalidad, las enfermedades infecciosas emergentes como la infección por VIH, y reemergentes como la tuberculosis y las trasmitidas por vectores (como el dengue, la malaria y la leptospirosis) continúan aportando a la morbimortalidad comportándose como endémicas con ciclos estacionales, con mayor predominio en algunas regiones como la costa Caribe colombiana que posee los requisitos ambientales para su proliferación; además de manera conjunta un grupo de patologías no transmisible va haciéndose más notoria como es el caso de la obesidad, enfermedades mentales, problemas de adicción de sustancias entre otras (7, 9).

Debido a lo anterior y a que los análisis más recientes del proceso de transición epidemiológica en Colombia son de hace cerca 284

de diez años, se decide realizar este trabajo cuyo objetivo es describir el comportamiento nacional, paralelo al departamento de Bolívar, de los principales indicadores que marcan este proceso de transición; utilizando como fuente de información los registros obtenidos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE (8) y la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia, ENSIN 2010 (10).

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un diseño observacional descriptivo, que toma como población de estudio las bases de datos del DANE y la última Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia ENSIN 2010. La información tomada del DANE consistió en las bases de datos de los indicadores demográficos de tasa bruta de mortalidad, tasa bruta de natalidad, tasa bruta de fecundidad y la esperanza de vida al nacer y de las estimaciones y proyecciones de población en edades simples por sexo, departamentos y municipios entre 1985 y 2020, las diez primeras causas de mortalidad no fetal por departamentos entre los años 2008 y 2012 y causas de muerte externa por departamentos en 2010. La información tomada de la ENSIN estuvo relacionada con la proporción de población en situación de sobrepeso y obesidad.

El análisis de los datos consistió en la descripción del proceso de transición demográfica en Colombia mediante la construcción de la pirámide poblacional de Colombia y Bolívar en los años 1985 y 2012. Posteriormente se procedió a describir los acontecimientos relacionados con las enfermedades infecciosas y crónicas para lo cual se realizaron gráficos de frecuencia para comparar las principales causas de muerte no fetal y por causa externa y finalmente se construyeron tablas de frecuencia para mostrar el comportamiento de la mortalidad de las principales enfermedades de interés en salud pública y los patrones de obesidad nacional y regional.

RESULTADOS En el año de 1985 Colombia tenía una población de 30.802.221 habitantes y los indicadores demográficos que definen la tran-

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sición demográfica presentaban los siguientes valores, la tasa bruta de mortalidad 6,77 por mil habitantes, tasa bruta de natalidad 28,8 por mil habitantes, tasa de general de fecundidad 112,6 por mil mujeres en edad fértil y una esperanza de vida al nacer de 67,9 años. En el presente está estimado que Colombia posee 46.581.823 habitantes y una tasa bruta de mortalidad de 5,8 por mil habitantes, tasa bruta de natalidad 18,9 por mil habitantes, tasa de general de fecundidad 71,5 por mil mujeres en edad fértil y una esperanza de vida al nacer de 75,2 años (Figura Nº 1).

Figura Nº 1. Comportamiento de los indicadores demográficos en Colombia y Bolívar (1985 – 2020)

Estas modificaciones en los indicadores han conllevado a un cambio en la configuración de la pirámide poblacional del país convirtiéndola de una pirámide propiamente dicha con su base ancha y vértice agudo a una estructura de base un poco más estrecha con un cuerpo y vértice más ensanchado (Figura Nº 2).

En el departamento de Bolívar la tasa bruta de mortalidad siempre ha sido más baja que la reportada a nivel nacional pero en los últimos años se ha observado un incremento significativo de 5,3 en 1985 a 5,6 por mil habitantes en 2012; la tasa bruta de natalidad se ha mantenido superior al promedio nacional con una variación de 31,6 a 21,1 por mil habitantes en los años 1985 y 2012 respectivamente; la tasa general de fecundidad tuvo un comportamiento similar a la natalidad con cifras de 124,6 y 83,3 en los años respectivos y finalmente la esperanza de vida al nacer en el departamento para el 2012 se encuentra en 74,2 años. De igual manera estas fluctuaciones en los indicadores generaron los mismos cambios en la configuración de la pirámide poblacional de Bolívar en 1985 y 2012, lo anterior a pesar de las diferencias entre los indicadores

Fuente: DANE. Series de población

demográficos departamentales y nacionales (Figura Nº 3).

Con respecto al proceso de transición epidemiológica hay que tener en cuenta el listado de las diez primeras causas de muerte en Colombia donde se observa que las enfermedades isquémicas del corazón ocupan el primer lugar, seguidas de las enfermedades cerebrovasculares, enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, diabetes mellitus, neumonía, enfermedades hipertensivas, cáncer de estómago, homicidios, cáncer de tráquea bronquios y pulmón y la insuficiencia renal. En el departamento de 285

Transición epidemiológica en Colombia: de las enfermedades infecciosas a las no transmisibles

Figura Nº2. Pirámide poblacional de Colombia (1985 – 2012) - DANE

Bolívar se observa que las primeras seis causas fueron las mismas nacionales, con leves diferencias en las proporciones, seguido por el cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, insuficiencia renal, presencia de signos y síntomas de afecciones mal definidas (Figura Nº 4).

Es importante considerar las muertes por causas externas. Homicidios 54,9% y accidentes de tránsito terrestre 18,0%, seguidos a nivel nacional por los eventos de intención no determinada 6,8% y los suicidios en cuarto lugar alcanzando un 6,3%. En el departamento de Bolívar coinciden con las dos primeras causas nacionales manteniendo un 52,7% y 19,2% respetivamente seguidos de otros accidentes con 10,4% y los suicidios con 7,7% (Figura Nº 5).

Fuente: DANE. Series de población

Figura Nº 3. Pirámide poblacional del departamento de Bolívar (1985-2012) - DANE

Fuente: DANE. Series de población

286

Una tercera instancia del análisis de la transición epidemiológica en Colombia incluye la mortalidad por las principales enfermedades emergentes, reemergentes y emergentes no infecciosas. Es así como la mortalidad por la pandemia emergente mundial del VIH/SIDA fluctúa en el tiempo observándose un pico en el año 2010 con disminución leve en los años siguientes.

La tuberculosis como enfermedad reemergente presenta una disminución de casos mortales en los últimos cinco años; las enfermedades reemergentes transmitidas por vectores, donde se incluyen el dengue, malaria y la leptospirosis, presentaban una mortalidad en disminución entre los años 2008 y 2009 con un aumento considerable en el año 2010 y posterior descenso en 2011; los suicidios como entidad emergente no infecciosa también han mostrado una disminución en su mortalidad en los últimos cinco años, estos comportamientos fueron similares a nivel nacional y de Bolívar (Tabla Nº 1).

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Ramos-Clason Enrique Carlos

Figura Nº 4. Diez principales patologias que causan defunción. Colombia y departamento de Bolívar. DANE

Fuente: DANE. Estadísticas vitales

Figura Nº 5. Principales causas de muertes por causa externa. Colombia y departamento de Bolívar. DANE

Finalmente otra de las enfermedades emergentes no infecciosas de interés en salud pública lo constituye el incremento de la obesidad en todos los grupos etarios con proporciones en menores de 5 años que no superaban el 3,1% en 2005 a una frecuencia en 2010 de 5,2%, de igual manera se observaron incrementos de esta patología en niños entre 5 y 17 años de 10,3% a 17,5% y en adultos de 46,0% a 51,2% entre 2005 y 2010 respectivamente. En 2010 el departamento de Bolívar ocupaba el tercer lugar de frecuencia de obesidad en menores de cinco años y adultos, y el segundo puesto en el grupo etario entre 5 y 17 años, el departamento del Atlántico siempre se ubicó en primer lugar (Tabla 2).

DISCUSIÓN

Fuente: DANE. Estadísticas vitales

TABLA N° 1.

MORTALIDAD EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS DEL VIH/ SIDA, TUBERCULOSIS, ALGUNAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES Y SUICIDIOS

Colombia

Bolívar

Colombia

Bolívar

Colombia

Bolívar

Suicidios

Bolívar

Enfermedades transmitidas por vectores

Colombia

TUBERCULOSIS

Año

VIH/SIDA

2008

2395

129

1171

41

303

7

2234

44

2009

2343

125

1096

33

277

2

2261

53

2010

2432

123

971

27

443

14

2118

49

2011

2141

89

845

20

230

4

1505

14

2012

486

24

215

4

50

2

107

2

Fuente: DANE, estadísticas vitales, muertes no fetales

Los cambios en la configuración de la pirámide poblacional de Colombia y Bolívar entre los años de estudio permiten afirmar que el crecimiento poblacional se centra en la tasa bruta de mortalidad (descenso del 14,3%), la tasa bruta de natalidad (descenso de 34,4%) y aumento de la esperanza de vida al nacer (aumento del 10,8%), siendo la tasa de fecundidad el indicador con el mayor descenso entre 1985 y 2012 (de 36,5%). Esto puede ser explicado dado el aumento en la utilización de métodos anticonceptivos por parte de las mujeres en edad fértil siendo más baja la prevalencia de utilización en el grupo de edad de 15 a 19 años (11). Esto además puede favorecer el cumplimiento del objetivo cinco del milenio relacionado con mejorar la salud sexual y reproductiva con un aumento en la utilización de métodos anticonceptivos modernos por las mujeres sexualmente activa y entre 15 y 19 años a 75,0% y 65,0% respectivamente. Sin embargo las proyecciones de utilización no son 287

Transición epidemiológica en Colombia: de las enfermedades infecciosas a las no transmisibles

TABLA N° 2.

INDICADORES DE LA SITUACIÓN NUTRICIONAL EN COLOMBIA, REGIÓN CARIBE Y CADA UNO DE SUS DEPARTAMENTOS. AÑO 2010 18 – 64 años Retraso Desnutri- Sobrepeso Retraso Sobrepeso Sobrepeso en talla ción global y obesidad en talla y obesidad y obesidad % % % % % % Menores de 5 años

5 a 17 años

COLOMBIA

13.2

3.4

5.2

10.0

17.5

51.2

CARIBE

15.4

4.9

4.7

11.4

13.0

48.1

Bolívar

10.8

4.3

4.4

9.4

13.2

47.3

Cesar

11.7

3.3

4.3

10.0

12.2

50.6

Sucre

14.3

4.9

3.8

11.4

11.0

45.9

Magdalena

18.0

6.8

3.2

13.8

11.0

45.1

Atlántico

15.5

3.4

6.9

9.8

18.6

52.6

Córdoba

16.4

4.3

5.3

12.2

10.2

44.6

La Guajira

27.9

11.2

2.5

18.2

9.3

47.9

por encima de las tasas nacionales mientras que se proyecta que la esperanza de vida al nacer en el departamento que se había mantenido superior al promedio nacional descienda en un año menos de vida para el periodo de 2010-2015 y en dos años entre 2015-2020 (8). Lo anterior indica que se debe reforzar el trabajo epidemiológico para mejorar estas cifras, pero este camino no es exclusivo de la epidemiología o la salud pública, también están inmersos en este proceso aspectos, políticos, económicos y sociales que influyen en las necesidades de salud de la población (7).

Fuente: Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2010, ENSIN.

alentadoras estimándose que para el 2015 solo se alcanzará una utilización de 67,0% y 52,8% respectivamente, por lo tanto se requiere de esfuerzos adicionales para poder cumplir esta meta (11, 12). Según la OMS Colombia es el segundo país americano después de Paraguay con menor proporción de necesidad insatisfecha de planificación familiar superando a países como Brasil y Estados Unidos, entre otros (13). Otro aspecto explicativo de este fenómeno es la disminución de la mortalidad dado los avances médicos y de cobertura en la atención de la población, lo que también incide en el aumento de la esperanza de vida al nacer (14).

En Colombia la esperanza de vida al nacer es de 76 años, aún menor que la estimada en la región de las Américas que es la más alta del mundo superando a Europa con 75 años; siendo la más baja en África con 54 años (13). Sin embargo según las proyecciones del DANE se estima que entre el año 2015 y 2020 se estaría alcanzando la expectativa de vida de 75 años (8).

Otro análisis relevante con respecto a los indicadores demográficos de Bolívar con respecto a los nacionales incluye que la tasa bruta de mortalidad en Bolívar lleva una tendencia de igualar al promedio nacional con posibilidades que lo supere después del 2020, las tasas brutas de natalidad y fecundidad persistirán 288

Con respecto al comportamiento de la mortalidad se puede decir que entre Colombia y Bolívar se presenta una similitud entre las causas no fetales y externas de muerte, llamando la atención la presencia de mortalidad por deficiencias nutricionales en el departamento, causa que se supera a las principales nacionales. También llama la atención el suicidio como la cuarta causa externa de muerte nacional y departamental, según reportes del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, este fenómeno ha aumentado desde el año 2007 pasando de 1771 casos a 1889 en 2011, con una razón de hombre a mujer en este último año de 4 a 1, además el 10,7% de estos casos se pudo establecer enfermedad física o mental como causal del mismo (15).

Siguiendo el mismo análisis se llega a la mortalidad por enfermedades emergentes y reemergentes, encontrando como hoy día el VIH/SIDA continúa siendo el reto más grande para la salud, según los reportes del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) la tendencia de infección por VIH en Colombia era de tipo logarítmica con aumento de la mortalidad (16), este comportamiento ascendente también fue descrito en Cartagena en el año 2010 pero se consideró como un aumento en la tasa de reporte de notificación y no como nuevas infecciones (17). En el continente americano los únicos países que han alcanzado la meta del mile-

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nio de detener y disminuir la propagación del VIH son Cuba, Barbados y Costa Rica (13).

Dentro de las enfermedades emergentes de mayor importancia está la tuberculosis con una incidencia nacional de 34 por 100.000 habitantes, de esta manera Colombia posee mayor disminución de esta patología que México, Costa Rica, Perú, Estados Unidos, Argentina (13), a pesar que en el presente estudio se encontró una mortalidad por TBC en disminución. Hay que resaltar que los casos de TBC multi-drogo-resistente están en aumento aunado además del complejo VIH/SIDA y TBC, eventos que constituyen nuevos retos terapéuticos para la ciencia mundial (12, 18, 19). Otras enfermedades reemergentes como la malaria, el dengue y la leptospirosis tienen un comportamiento endémico de acuerdo a las características geográficas del entorno, fenómeno que se presenta en países vecinos como Venezuela y Perú (18, 20).

Si bien es cierto que las enfermedades infecciosas y la desnutrición persistirán en algunas regiones del mundo y entre determinados grupos de población, la urbanización está modificando los problemas de salud de la población, en particular entre los pobres de las ciudades, favoreciendo que las ENT (como la depresión, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer), los traumatismos por accidente y causas violentas sean una causa de morbilidad y mortalidad más frecuentes (21). Los resultados de este estudio muestran como los patrones de obesidad en niños menores de cinco años van en aumento, comportamiento que es más notorio en algunas regiones. La OMS propone una intervención precoz desde el control prenatal, en la primera infancia, con inclusión de suplementos alimentarios estimulación psicosocial y ampliación de cobertura en educación como estrategias que influye en el riesgo posterior de obesidad, malnutrición, problemas de salud mental, enfermedades cardiacas y delincuencia (19).

Los resultados de este estudio son consistentes con el informe de las estadísticas sanitarias mundiales de la OMS donde de reporta que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa

de muerte por ENT (48%), seguidas del cáncer (21%) y de las enfermedades respiratorias crónicas (12%). Para el 2008 la mortalidad en Colombia por causa de enfermedades infecciosas era de 64 casos por 100.000 habitantes mientras que para las enfermedades no transmisibles de 404 y los traumatismos de 97 por 100.000 habitantes, comportamiento muy similar en la mayoría de países de Latinoamérica (13).

La diabetes es responsable directa del 3,5% de las defunciones debidas a ENT. El mismo reporte indica que los factores como consumo de tabaco, sedentarismo, dieta malsana y uso nocivo del alcohol, son responsables de alrededor del 80% de las coronariopatias y enfermedades cerebrovasculares. Estos factores de riesgo provocan cuatro alteraciones metabólicas o fisiológicas claves, la elevación de la tensión arterial, aumento de peso que conduce a obesidad, hiperglucemia e hiperlipidemia (13). La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en adultos en Colombia para el 2008 era en hombres y mujeres de 34,3 y 26,5, prevalencia de obesidad de 11,9 y 23,7 respectivamente. La probabilidad de morir por enfermedades no transmisibles en Colombia es de menor de 20%, igualando a Estados Unidos, Venezuela y Chile y superando a regiones como México, Brasil, Uruguay quienes tienen una probabilidad entre 20 y 29% (13).

CONCLUSIÓN Los procesos de TE en América Latina debido a la heterogeneidad de las poblaciones se pueden encontrar en diversas etapas (20), sin embargo, según las eras propuestas por Omrad y teniendo como soporte el patrón demográfico y de morbimortalidad descrito en el presente trabajo, se puede decir que Colombia se encuentra entre las eras del descenso y desaparición de las pandemias y las enfermedades degenerativas y producidas por el hombre, considerando entonces una fase tardía transicional, proceso similar al ocurrido en Chile hacia 2001 (22).

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios del autor.

289

Transición epidemiológica en Colombia: de las enfermedades infecciosas a las no transmisibles

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: BIOQUÍMICA Y ENFERMEDADES LÍNEAS: Biología celular y molecular del cáncer. Bioquímica clínica de las enfermedades cardiovasculares. Bioquímica de las enfermedades infecciosas.

Errores innatos del metabolismo. Estrés Oxidativo Email: cmonerizpretel@yahoo.com

290

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

INDICADORES DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA EN UNA CLÍNICA UNIVERSITARIA DE TERCER NIVEL DE COMPLEJIDAD. EVALUACIÓN RETROSPECTIVA INDICATORS OF EXTREME MATERNAL MORBIDITY IN A UNIVERSITY CLINIC OF THIRD LEVEL OF COMPLEXITY. A RETROSPECTIVE EVALUATION

Bello-Álvarez Laura Margarita2 Vásquez-Dielafeaut Doris2 Rojas-Suarez José Antonio3,7 Sará-Fortich Patricia4 Cogollo-González Marysabel5,7 Jaramillo Juan José6 Dueñas-Castell Carmelo7,8 Correspondencia: maitabello@hotmail.com Recibido para evaluación: junio – 24 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 14 – 2012.

RESUMEN Introducción: la vigilancia de la morbilidad materna extrema es una estrategia institucional válida como mecanismo para impactar sobre las tasa de mortalidad materna y mejorar los desenlaces perinatales de las pacientes obstétricas críticamente enfermas.

Objetivos: estimar la incidencia de la morbilidad materna extrema (MME) e indicadores de atención obstétrica derivados de la misma.

Metodología: estudio descriptivo, retrospectivo en pacientes obstétricas atendidas en el servicio de obstetricia de la Clínica Universitaria San Juan de Dios, Cartagena, Colombia, en el período comprendido entre enero 1 y diciembre 31 de 2010. La selección de la muestra se basó en la búsqueda de pacientes con diagnóstico de condiciones potencialmente fatales o diagnósticos trazadores de MME. El registro de la información se llevó a cabo en las fichas de notificación de MME del Ministerio y posteriormente se sistematizó en una base de datos en el programa Microsoft Excel® 2007.

Resultados: se presentaron 3889 nacimientos con 230 casos de mujeres con condiciones potencialmente fatales, para una razón de 59.1 por 1000 nacimientos. Las mujeres tenían una edad promedio de 26.8±4.7 años. 61 mujeres cumplieron criterios de MME. 56% de las pacientes que cursaron con el evento pertenecían al régimen contributivo de seguridad social. 88.1% de las pacientes cumplieron criterios de intervención siendo el

1 2 3 4 5 6 7 8

Médico. Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena. Colombia.

Enfermera. Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena. Colombia.

Médico. Profesor de Medicina Critica en obstetricia, Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médica. Obstetra y Ginecóloga. Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena. Colombia.

Médica General. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico General. Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena. Colombia.

Grupo de Investigación en Cuidado Intensivo y Obstetricia (GRICIO) Profesor Departamento de Medicina Interna. Universidad de Cartagena.

291

Indicadores de morbilidad materna extrema en una clínica universitaria de tercer nivel de complejidad. Evaluación retrospectiva

ingreso a UCI el más frecuente (68.5%). Las adolescentes presentaron 3.3% más MME que las adultas. La causa más frecuente de morbilidad fue la hemorragia asociada al embarazo. Trastornos hipertensivos en segundo lugar y sepsis en tercero. Se presentó una mortalidad materna en cada grupo de patología. Se estableció relación criterio/ caso de MME de 3.1, con una razón de mortalidad materna de 76.7/100.000 nacidos vivos, así como una razón de MME de 15.6/1000 nacidos vivos.

Conclusiones: se presentó una tasa alta de mortalidad materna, por encima del promedio nacional. La hemorragia obstétrica fue el principal evento generador de MME.

Rev.cienc.biomed.2012;3(2):291-299

PALABRAS CLAVES:

Morbilidad materna extrema; Mortalidad materna; Obstetricia.

SUMMARY Introduction: The vigilance of the extreme maternal morbidity is a valid institutional strategy as mechanism to impact on maternal mortality rate and to improve the perinatal outcomes of obstetric patients that are critically ill.

Objective: To estimate the incidence of extreme maternal morbidity (EMM) and indicators of obstetric attention derived from it.

Methods: Descriptive and retrospective study in obstetrics patients that were seen in the service of gynecology of the Clínica Universitaria San Juan de Dios, Cartagena, Colombia, in the period between January 1st and December 31st of 2010. The selection of the sample was based in the search of patients with diagnosis of potentially fatal conditions or tracers diagnoses of EMM. The register of the information was carried out in the notification cards of EMM of the ministry and subsequently it was systematized in a database in the program Microsoft Excel® 2007.

Results: 3889 births were presented in the institution, 230 cases were women with potentially fatal conditions, for a ratio of 59.1 per 1000 births. Women had an average age of 26.8±4.7 years old. 61 women achieved criteria of EMM. 56% of the patients who had the event belonged to the contributory regime of social security. 88.1% of the patients achieved intervention criteria, being the admission to ICU the most frequent of them, (68.5%). Adolescents presented 3.3% more EMM than adult. The most frequent cause of morbidity was hemorrhage associated to pregnancy, in the second place were hypertensive disorders and in the third place was sepsis. A maternal mortality by each group of pathologies was presented. There was established a relation criterion/case of EMM of 3.1, with a maternal mortality ratio of 76.7/100.000 born alive, just like a EMM ratio of 15.6/1000 born alive.

Conclusions: A high rate of maternal mortality was presented, over the national average. Obstetric hemorrhage was the main generator event of EMM. Rev.cienc.

biomed.2012;3(2):291-299

KEYWORDS

Extreme maternal morbidity; Maternal mortality; Obstetrics.

INTRODUCCIÓN Más de medio millón de mujeres jóvenes fallecen anualmente en el mundo por complicaciones derivadas del embarazo o el parto (1). Es necesario evaluar las medidas que se han tomado para lograr reducir la cantidad de mujeres que mueren por estos eventos, que en la mayoría de las veces son prevenibles (2).

Ha tomado importancia en los últimos años el concepto de morbilidad materna extrema (MME), el cual es definido por la Orga292

nización Mundial de la Salud (OMS) como la complicación obstétrica severa que requiere intervención médica urgente, para impedir el posible fallecimiento de la madre (3). Sin embargo desde la aparición del término anglosajón “near – miss” adoptado de la aviación y acuñado por Stones en 1991 (4), se han generado diferentes corrientes de pensamiento a la hora de definir los criterios que debe tener la paciente obstétrica que se considera tiene MME (5).

Basado en experiencias latinoamericanas en la vigilancia de la MME y en los desarrollos

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Bello-Álvarez Laura Margarita, Vásquez-Dielafeaut Doris, Rojas-Suarez José Antonio, SaráFortich Patricia, Cogollo-González Marysabel, Jaramillo Juan José, Dueñas-Castell Carmelo

metodológicos que se generaron, el Ministerio de la Protección Social de Colombia (MPS), diseñó una estrategia en convenio con el Fondo de Población de las Naciones Unidas-UNFPA, se inició en el año 2007 capacitación para su implementación en el país en Direcciones Territoriales de Salud (DTS) seleccionadas para tal fin. Una estrategia de vigilancia de MME que permitiera caracterizar el evento, identificar las causas asociadas al mismo, reconocer las patologías que comprometen de manera importante la salud de las gestantes y definir acciones en salud que redunden en el mejoramiento de la atención obstétrica y por ende en la disminución de la mortalidad materna en el país.

El MPS buscó que las DTS que participaran en esta primera parte del proceso de intensificación de la vigilancia fuesen aquellas con mejores indicadores de gestión en lo referente a mortalidad materna en el país. Se eligió al departamento de Bolívar y a la ciudad de Cartagena como DTS pilotos en la implementación de la estrategia.

La Clínica Universitaria San Juan de Dios (CUSJD), como Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) de la ciudad de Cartagena, ha sido incluida por el MPS en el proceso de vigilancia de MME, el cual ha venido madurando a través del tiempo hasta el año 2010. El objetivo del estudio es realizar evaluación retrospectiva de los casos de MME, que permita recoger información acerca de la incidencia en la Institución durante el 2010 y establecer indicadores de atención obstétrica.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo, retrospectivo en el cual se consideraron, 230 pacientes obstétricas atendidas en CUSJD, Cartagena, Colombia, en el período comprendido de enero 1 a diciembre 31 del 2010. Institución hospitalaria privada, de tercer nivel de complejidad, con 302 camas distribuidas en seis pisos y con especialidades clínicas y quirúrgicas. Posee 43 camas de cuidado crítico distribuidas en unidad de cuidados intensivos médico-quirúrgica, unidad de cuidados intensivos coronarios y unidad de cuidados intermedios. El servicio de ginecología y obstetricia tiene 30 camas.

La selección de la muestra se basó en la búsqueda de pacientes con diagnóstico de condiciones potencialmente fatales (2) como son aborto, aborto séptico, embarazo ectópico, acretismo placentario, desprendimiento de placenta, hemorragia postparto, placenta previa, ruptura uterina, preeclampsia severa, eclampsia, síndrome HELLP, choque séptico y choque hemorrágico. Se revisó la base de datos de natalidad diligenciada en el servicio de sala de partos, realizando un filtro inicial por diagnóstico trazador.

Adicionalmente, se realizó búsqueda en el sistema general de información de la Institución HOSVITAL® Versión JAVA, utilizando la función Sistema Gerencial de Información (SIG), en la que se utilizaron algunos diagnósticos trazadores de MME. Adicionalmente se evaluaron las estadísticas de ingreso y egreso de las diferentes unidades de cuidado crítico de la institución y se filtraron por servicio tratante las pacientes obstétricas.

Dentro del proceso de búsqueda, el servicio de banco de sangre realizó un filtro de la información existente al respecto de las pacientes femeninas entre 15 y 45 años de edad que fueron transfundidas con 3 o más unidades de componentes sanguíneos durante el año 2010. Se verificó si correspondían a pacientes embarazadas o en postparto de cero a 42 días.

Una vez obtenida la información de las pacientes, con diagnóstico o condiciones potencialmente fatales y generadoras de MME se revisaron las historias clínicas en búsqueda de criterios, para lo cual se utilizaron los definidos por el MPS (Tabla Nº 1). El registro de la información se llevó a cabo en las fichas de notificación de MME del MPS y posteriormente se sistematizó en una base de datos en el programa Microsoft Excel® 2007.

Se asumieron los siguientes indicadores que también están propuestos por el MPS: RAZÓN DE MM: número de casos de muertes maternas sobre el número de recién nacidos vivos (NV) del periodo, con un coeficiente de multiplicación de 100.000. Indica la prevalencia de la MM en la institución, es un indicador de resultado. La meta establecida por 293

Indicadores de morbilidad materna extrema en una clínica universitaria de tercer nivel de complejidad. Evaluación retrospectiva

TABLA Nº 1.

CRITERIOS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO Corresponde a hipotensión (TAS < 90 mmHg o Choque TAM < 60 mmHg) inducida por la sepsis a pesar Séptico de la administración adecuada de líquidos, asociada a signos de disfunción orgánica.

Cuadro clínico de hipotensión (TAS < 90 mmHg o Choque TAM < 60 mmHg), taquicardia (FC > 100 x min), Hemo- alteración del estado de conciencia, ausencia de rrágico pulsos periféricos en relación con una pérdida de volumen secundario a sangrado.

Presencia de una o más convulsiones en el contexto de paciente con preeclampsia y en ausencia de Eclamp- otros trastornos neurológicos; que tiene su causa sia desencadenante en un vasoespasmo cerebral con isquemia local, encefalopatía hipertensiva con hiperperfusión, edema vasógeno y daño endotelial.

RELACIONADOS CON FALLA O DISFUNCIÓN ORGÁNICA Cardia- Paro cardiorespiratorio ca Requerimiento de diuréticos endovenosos

Vascular

Renal

Hepática

Metabólica

Cerebral Respiratoria Coagulación Ingreso a UCI Cirugía

Transfusión

294

Hipotensión (TAS < 90 mmHg, TAM < 60mmHg) por más de 30 minutos o asociado a sangrado Taquicardia (FC >100 latidos por minuto) por más de 30 minutos o asociado a sangrado Requerimiento de vasopresores Requerimiento de vasodilatadores en infusión Creatinina mayor 1.2 mg/dL Oliguria que no responde a diuréticos endovenosos Trastorno hidroelectrolítico severo Ictericia Hepatomegalia Bilirrubina total > o igual a 3 mg/dL Transaminasas > o igual a 70 UI/L LDH > o igual a 600 UI/L Glicemia > o igual a 140 mg/dL con o sin presencia de diabetes Hiperlactacidemia> o igual a 1 mmol/L Base exceso < o igual a -5.5 Crisis tiroidea Cetoacidosis diabética Coma Convulsiones Desorientación Signos de focalización neurológica Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) Ventilación mecánica Coagulación intravascular diseminada Trombocitopenia < o igual a 100.000 /dL Hemolisis (LDH > o igual a 600 UI/L) RELACIONADOS CON EL MANEJO Paciente que ingresa a UCI excepto para monitoría secundaria a cirugía electiva.

Se refiere a procedimientos diferentes al parto y la cesárea, practicados como parte del manejo de una complicación obstétrica.

Administración de tres o más unidades de hemoderivados en una paciente con compromiso hemodinámico secundario a pérdidas sanguíneas agudas.

el gobierno nacional para Colombia es inferior a ± 45 x 100,000 NV. RAZÓN DE MME: número de casos de MME sobre el número de nacidos vivos en el periodo, con un coeficiente de multiplicación de 1000. Indica la prevalencia de la MME en la institución, es un indicador de resultado. La meta establecida es de ± 8 por 1000 NV. ÍNDICE DE MORTALIDAD (IM): es el número de MM del periodo sobre el total de casos de MME y MM, multiplicado por 100, su valor se da en porcentaje, es un indicador de letalidad y evalúa la calidad de atención en salud, es un indicador de resultado. La meta establecida por el MPS es de ±4%.

RELACIÓN MMEG/ MM o MME:MM: es el número de casos de MME por cada caso de MM, su valor se da en número absoluto y la meta establecida debe ser > 35. Evalúa la calidad de la atención en la institución y es un indicador de resultado.

RELACIÓN CRITERIO / CASO: es el número de criterios de inclusión por cada caso de MME, su valor se estima en número absoluto y la meta esperada es < 5.

Indica la severidad o el grado de compromiso de las pacientes atendidas en dicha institución, su comparación por periodos permite comparar el impacto de las intervenciones en salud.

PORCENTAJE DE CASOS DE MME CON TRES O MÁS CRITERIOS DE INCLUSIÓN: es el número de casos de MME con tres o más criterios de inclusión, multiplicado por cien, su valor se expresa en porcentaje y la meta esperada es < 30%. Indica la severidad o el grado de compromiso de las pacientes atendidas en dicha institución, su comparación por periodos permite comparar el impacto de las intervenciones en salud.

Se establecen también los indicadores IM, RELACIÓN MMEG/MM, relación criterio/ caso y el porcentaje de casos de MME con 3 o más criterios de inclusión para cada

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uno de los diagnósticos principales, como son: eclampsia, choque hemorrágico y choque séptico.

Figura N° 1.

FLUJOGRAMA DE BÚSQUEDA DE LAS PACIENTES CON MME

Se definieron tres grupos de patologías que con mayor frecuencia se relacionan con MME, de acuerdo ala definición de causa agrupada establecida por el Ministerio. El primer grupo corresponde a los trastornos hipertensivos del embarazo, en el que se agrupa a la preeclampsia severa, el síndrome HELLP y la eclampsia, El segundo grupo se denomina hemorragias del embarazo y agrupa a la hemorragia postparto y las hemorragias de la primera y segunda mitad del embarazo, con sus diferentes etiologías (aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y acretismo placentario). El tercer grupo está conformado por la sepsis del embarazo e incluye dos categorías principales, la sepsis de origen obstétrico (corioamnionitis, endometritis, abscesos tuboováricos, etc) y la sepsis de otro origen (urinaria, pulmonar, abdominal, etc).

RESULTADOS En el año 2010 se presentaron 3889 nacimientos y 3852 nacidos vivos. De las pacientes admitidas, 230 tenían diagnósticos relacionados con condiciones potencialmente fatales, lo que representa una razón de 59.1 por 1000 nacimientos, con una edad promedio de 26.8 ± 4.7 y un rango de edad de 13 a 42 años. El 56% de las pacientes, pertenecía al régimen contributivo del sistema de seguridad social en en salud.

Luego de la evaluación de las posibles fuentes de información para identificar criterios de MME, se precisaron 61 pacientes (Grafica N°1). No fue regular el número de casos por meses. El 78.7% se presentaron en el segundo semestre de año y el 26.2% en el mes de agosto. El estudio no permite definir las causales de dicho comportamiento.

37 pacientes ameritaron manejo en UCI, con una media de estancia de 2 días [IQ25:1IQ75:4]. La media de estancia hospitalaria de todas las pacientes con MME fue 5 días [IQ25:3-IQ75:6].

El 19.6% de las pacientes con MME eran adolescentes. Diferentes características demográficas de las pacientes con MME son presentadas en la Tabla N° 2.

El principal diagnóstico de ingreso asociado a MME, fue la hemorragia del embarazo con el 50.8%, seguida de los trastornos de la tensión arterial. Dentro de las hemorragias, el sangrado anormal postparto fue responsable de la mayoría de casos de MME. La Tabla Nº 3 presenta las causas de MME y de mortalidad materna (MM). El 39.3% de los casos de MME se presentaron antes del parto y el 60.7% de la gestación terminaron por cesárea.

Se encontraron 192 criterios definitorios de MME. Los más frecuentes se relacionaron con la práctica de intervenciones consideradas necesarias para evitar desenlace fatal, en especial el ingreso a cuidados intensivos.

La disfunción orgánica fue principalmente vascular, seguida por alteración de la coagulación. El criterios de diagnóstico más frecuente fue el choque hipovolémico.

Todos los criterios se presentan en la Tabla N° 4.

295

Indicadores de morbilidad materna extrema en una clínica universitaria de tercer nivel de complejidad. Evaluación retrospectiva

TABLA Nº 2.

CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES CON MORBILIDAD MATERNA EXTREMA n = 61 GRUPOS ETARIOS Adolescentes, n (%) 10 (19.6) Temprana (10-13 años), n (%) 1 (1.6) Media (14-16años), n (%) 2 (3.2) Tardía (17-19años), n (%) 7 (11.4) Adultos, n (%) 51 (80.4) Edad, X[SD] 27.5[± 7.1] LUGAR DE PROCEDENCIA Urbana, n (%) 45 (73.8) Rural, n(%) 10 (16.4) Sin datos, n (%) 6 (9.8) RÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL Subsidiado, n (%) 24 (39.4) Vinculado, n (%) 1 (1.6) Contributivo, n (%) 34 (55.8) Especial, n (%) 1 (1.6) Sin dato, n (%) 1 (1.6) NÚMERO DE EMBARAZOS Primigestantes, n (%) 21 (34.4) Multigestantes, n (%) 40 (65.6) PARIDAD 0-1, n (%) 50 (83.4) 2-3, n (%) 10 (15.0) >3, n (%) 0 (0.0) Sin datos, n (%) 1 (1.6)

TABLA Nº 4.

CRITERIOS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (*) CRITERIOS N (%) DISFUNCIÓN ORGÁNICA 85 Disfunción respiratoria

9 (10.6) 8 (9.4) 10 (11.8) 7 (8.2) 28 (32.9) 6 (7.1) 8 (9.4) 21 15 (71.4) 4 (19.0) 2 (9.5) 86

Transfusiones (Globulos rojos, plaquetas o plasma)

18 (20.9)

Cirugías adicionales

31 (36.0)

Ingreso a UCI

37 (43.0)

(*)Basados en los criterios propuestos por el Ministerio de Protección Social y el Instituto Nacional de Salud de Colombia.

TABLA Nº 3.

CAUSAS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA Y MUERTE MATERNA MORBILIMORTALIDAD DIAGNÓSTICO DE INGRESO DAD MATERNA MATERNA EXTREMA TRASTORNOS HIPERTENSIVOS, 24 (39.3) 1 (33.3) n (%) Preeclampsia – eclampsia, n 24 1 Hipertensión arterial crónica (HTA), n = = HTA más preeclampsia - eclampsia, n = = HEMORRAGIAS DEL EMBARAZO, 31 (50.8) 1 (33.3) n (%) Post parto, n 17 1 Primer trimestre, n 8 = Embarazo ectópico, n 2 = Tercer trimestre, n 2 = Desprendimiento prematuro de 1 = placenta, n Ruptura uterina, n 1 = SEPSIS, n (%) 3 (4.9) 1(33.3) Obstétrica, n 2 1 Pulmonar, n 1 = Abdominal, n = = Urinaria, n = = Otros focos, n = = OTRAS CAUSAS, n (%) 3 (4.9) = TOTAL, n (%) 61(100) 3 (100)

296

9 (10.6)

Disfunción hepática Disfunción renal Disfunción en coagulación Disfunción cardiaca Disfunción vascular Disfunción cerebral Disfunción metabólica DIAGNÓSTICO CLÍNICO Choque hipovolémico Choque séptico Eclampsia NECESIDAD DE MANEJO

La Tabla Nº 5 presenta las distintas disfunciones orgánicas observadas según las intervenciones realizadas.

La disfunción vascular fue el evento más frecuente en todos los tipos de intervención realizada.

La Tabla Nº 6 presenta los indicadores de MME y MM. Teniendo en cuenta que fueron 192 criterios, se estableció relación criterio/caso de MME de 3.1, con razón de Mortalidad Materna de 76.7/100.000 nacidos vivos, así como razón de MME de 15.6/1000 nacidos vivos, lo que arroja índice de mortalidad de 4.7% y relación MME/MM de 20.3. Se presentaron tres casos de muerte materna, una en cada grupo de patologías asociada al embarazo (hemorragias, trastornos de la tensión arterial y sepsis). Se presentaron 37 mortinatos sin poder precisar cuántos están relacionados con MME. No se pudo establecer el número de muertes neonatales tempranas.

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TABLA Nº 5.

FRECUENCIA DE DISFUNCIÓN DE ORGANICA SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN DISFUNCIÓN UCI NO UCI CIRUGÍA NO CIRUGÍA Cardiaca

5

0

4

3

Vascular

24

3

13

14

Renal

7

1

4

4

Hepática

5

3

2

6

Metabólica

7

0

5

2

Cerebral

5

1

3

3

Respiratoria

9

0

5

4

Coagulación

9

1

7

3

TABLA Nº 6.

INDICADORES DERIVADOS DE MORTALIDAD MATERNA EXTREMA INDICADORES DEMOGRÁFICOS Nacidos vivos (NV) Muertes maternas (MM) Morbilidad materna extrema (MME) Total criterios de inclusión casos de MME MME con tres o más criterios de inclusión (%)

3852 3 61 186 26

INDICADORES DE RESULTADOS Razón de MM (x100.000 NV)

76.7

Razón de MME (x1.000 NV)

15.6

Índice de MM (%)

4.7

Relación MME /MM

20.3

INDICADORES DE SEVERIDAD Relación criterios/caso MME con tres o más criterios de inclusión (%)

3 42.6

INDICADORES POR DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Eclampsia Índice de MM (%)

50

Relación MME/MM

1

Relación criterios/caso MME con tres o más criterios de inclusión (%)

6 50

Choque hemorrágico Índice de MM (%)

6.6

Relación MME/MM

14

Relación criterios/caso

5.6

MME con tres o más criterios de inclusión (%)

93.3

Choque séptico Índice de MM (%) Relación MME/MM Relación criterios/caso MME con tres o más criterios de inclusión %)

50 4 13 100

DISCUSIÓN Es el primer estudio en este campo realizado en la Clínica Universitaria San Juan de Dios, desde su inicio de atención en la ciudad de Cartagena en el año 2006. Ha sido difícil estandarizar los criterios de MME (6), definidos por la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) en el 2007 e implementados en esta institución desde el 2010.

En el presente estudio la prevalencia de MME es muy similar a la reportada por Waterson y cols (7). La presencia de adolescentes es particularmente alta cuando se compara con reportes de otros países en vías de desarrollo como Nigeria, donde la frecuencia alcanza el 12% (8). La CUSJD maneja más del 25% de las camas hospitalarias de la ciudad de Cartagena, y puede ser la oportunidad para impactar favorablemente en reducción de la MM en la ciudad de Cartagena.

El 35% eran primigestantes y el 83.3% primíparas, esta discordancia entre el número de partos con respecto al número de embarazos, señala una elevada tasa de finalización de embarazos en la primer mitad de la gestación.

El elevado número de ingreso a UCI tiene una relación con la sensibilización de los profesionales de la salud que atienden pacientes críticas. La frecuencia con que las pacientes ingresaron a UCI fue de 9.2 por 1000 nacidos vivos, lo que ubica a la institución en el límite superior de los reportes de la literatura mundial que señalan que entre uno a nueve de cada 1000 nacimientos, la materna puede requerir cuidado crítico (9,10). Ello varía de acuerdo a características individuales de la población y la disponibilidad del recurso.

Existe predominio de la terminación del embarazo por cesárea en 297

Indicadores de morbilidad materna extrema en una clínica universitaria de tercer nivel de complejidad. Evaluación retrospectiva

los casos de MME. La hipertensión arterial en el embarazo representa la mayor carga de morbilidad para la población estudiada, lo que puede influenciar en la necesidad de cesárea en condiciones de urgencia (10,11).

En CUSJD se atienden 4000 partos en el año y tiene razón de morbilidad elevada, superior al promedio nacional de Colombia, que para el año 2008 fue 63/100.000 NV (9).

Igualmente se reporta razón de MME de casi dos veces por encima de la meta establecida por el MPS. Se presenta en la institución una proporción importante de la población obstétrica con MME. Sin embargo en lo referente al índice de mortalidad, fue observado del 4.7%, existe concordancia con lo esperado por el MPS, cuya meta es 4%.

La mayor carga de MME la tienen los trastornos hemorrágicos. Sin embargo tienen el menor índice de mortalidad, lo que se puede relacionar con la estandarización e implementación de protocolos de prevención y manejo de hemorragia postparto. Las complicaciones sépticas del embarazo tienen los indicadores de severidad más altos.

De las 37 pacientes que requirieron manejo en UCI, la mortalidad fue 8.1%, inferior a la reportada por Kilpatrick, quien encontró 25% de mortalidad (10). La disfunción que con mayor frecuencia se presenta en las pacientes que son admitidas a la UCI es la vascular. Las hemorragias obstétricas con el subsiguiente choque hipovolémico, son importantes generadores de disfunción vascular (11). Es notoria la homogeneidad en la presencia de disfunción orgánica en las pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos. Las pacientes en quienes se indicó el

ingreso a UCI, presentaron mayor carga de disfunción orgánica, resultados similares se han encontrado en otros estudios realizados en Colombia (12).

Una limitación del estudio es que al realizar el proceso de búsqueda y captación de la información, se encontraron dificultades para la obtención de los datos. Existen deficiencias en la sistematización de los diagnósticos. Se hace necesario masificar el registro considerando el sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades en su decima versión (CIE 10). Las dificultades de la búsqueda y lo dispendioso el proceso, puede sesgar en forma indirecta la obtención de la información.

CONCLUSIONES En la CUSJD, institución de tercer nivel de complejidad de atención en salud, en el año 2010 la tasa de MM estuvo por encima del promedio nacional. La hemorragia obstétrica fue el principal evento generador de MME, seguido de los trastornos de la tensión arterial y la sepsis. Las adolescentes representan un grupo poblacional de importancia para la presentación de MME. La vigilancia de la morbilidad materna extrema es una estrategia institucional válida como mecanismo para impactar sobre las tasa de mortalidad materna y mejorar los desenlaces perinatales de las pacientes obstétricas críticamente enfermas.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

FACTORES DE RIESGO PARA TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO* RISK FACTORS FOR EATING DISORDERS

Monterrosa-Castro Álvaro1 Ruiz-Martínez Juan José2 Cuesta-Fernández Glendys Carolina2 Correspondencia: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluación: enero – 19 – 2012. Aceptado para publicación: junio – 13 – 2012.

RESUMEN Introducción: los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) se caracterizan por la exagerada preocupación por la apariencia física. Tienen elevada incidencia en las poblaciones jóvenes y más frecuentes en mujeres que en varones.

Objetivo: identificar los factores de riesgo para TCA. Metodología: revisión temática de publicaciones que describen y evalúan los diferentes factores de riesgo para desarrollar TCA. Se realizó búsqueda electrónica desde 1984 a 2011, en inglés y español, incluyendo todas las modalidades de publicaciones. Se revisaron los resúmenes para detectar los artículos completos que trataran sobre factores de riesgo asociados al desarrollo de los TCA. Resultados: se encontraron 48203 artículos sobre TCA. 96 trataban específicamente sobre factores de riesgo. Se lograron obtener 35 (36.4%) artículos completos y en ellos se realizó la revisión.

Conclusión: los principales factores de riesgo son: ser mujer, adolescente, tener percepción distorsionada de la imagen corporal y el uso de dietas para adelgazar. Rev.

cienc.biomed. 2012;3(2):300-305

PALABRAS CLAVES

Trastornos de la conducta alimentaria; Bulimia nerviosa; Anorexia nerviosa.

SUMMARY Introduction: eating disorders (ED) are characterized by the excessive worry about physical appearance. They have high incidence in young population with more frequency in women than in men.

Objective: to identify the risk factors for ED. Methods: thematic review of publications in which are described and evaluated the different risk factors to develop ED. It was done an electronic search since 1984 to 2011, in english and spanish, in which were included all the methods of publications.

* Un producto del semillero FEM-SALUD del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor Titular. Director Grupo de investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Colombia.

2 Estudiante. Miembro del Semillero FEM-SALUD perteneciente al Grupo de investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

300

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Monterrosa-Castro Álvaro, Ruiz-Martínez Juan José, Cuesta-Fernández Glendys Carolina

There were reviewed the summaries to find the complete articles that treated about risk factors associate with the development of the ED. Results: there were found 48203 about ED. 96 tried specifically about risk factors. 35 (36.4%) complete articles were obtained and the review was done with them.

Conclusion: principal risk factors are: To be an adolescent, woman, to have distorted perception of the corporal image and the use of diet to lose weight. Rev.cienc.bio-

med. 2012;3(2):300-305

KEYWORD Eating disorders; Bulimia nervosa; Anorexia nervosa.

INTRODUCCIÓN Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son un grupo de síndromes cuyos rasgos principales son la exagerada preocupación por el peso, la figura corporal y la convicción personal que la valoración del individuo está fuertemente determinada por la apariencia física (1). Para la Asociación Americana de Psiquiatría (2) los TCA están caracterizados por severos disturbios en el comportamiento alimentario, con altos niveles de sintomatología obsesiva - compulsiva, acompañados de alteraciones en la percepción de la imagen y el peso corporal.

Los TCA se clasifican en anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y trastornos del comportamiento alimentario no especificado (TCANE). La AN a su vez se subdivide en tipo restrictivo y tipo compulsivo/purgativo. La BN es de dos tipos: purgativo y no purgativo (2).

Estos trastornos se han convertido en un problema de salud con fuerte impacto social, dada la presencia que tienen en población preadolescente, adolescente y adultos jóvenes (3-6). Son diez veces más frecuentes en mujeres que en hombres (5). La tendencia actual es que exista un aumento en la incidencia y la prevalencia de los TCA, debido a la fuerte presión de la sociedad y de los medios masivos de comunicación, que presentan la delgadez como prototipo de la imagen esbelta, mientras la obesidad es indicación de ausencia de estética (4). Otro factor importante que influye en el aumento en los diagnósticos es la mayor búsqueda de los cuadros, una mayor concienciación de los profesionales de la salud y la disponibilidad

de escalas que permiten identificar la población afectada (5-9).

En Colombia no existen estadísticas poblacionales globales sobre los Trastornos del Comportamiento Alimentario, sin embargo se estima que la prevalencia puede ser superior a la de países desarrollados (5). Un estudio realizado en Bogotá informa que la prevalencia de TCA fue del 19.5%, distribuida de la siguiente manera: TCANE 17.5%, BN 1.2% y AN 0.5% (7). La prevalencia hallada en estudiantes de Medellín fue de 17.7% donde TCANE fue de 14.6%, BN 2.3% y AN el 0.8% (9). La tasa de incidencia de AN se considera de 8.1 por 100.000 personas/año y BN de 11.4 por 100.000 personas/año (8).

Es importante generar información sobre TCA, para que los profesionales de la salud, puedan impactar adecuadamente a su población de atención. Conocer los factores de riesgo relacionados con TCA, permitirá abordar de mejor forma a la comunidad. El objetivo es realizar revisión temática para identificar eventos, condiciones y situaciones, que han sido propuestos como condiciones de riesgo para TCA (bulimia, anorexia y TCANE).

METODOLOGÍA Tipos de estudios: se realizó revisión temática en donde se incluyeron todos los artículos obtenidos, sin distingo de modalidad, tipo de estudio o investigación.

Tipo de participantes: adolescentes/adultos a los cuales se le evaluaron los diferentes factores de riesgo.

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Factores de riesgo para trastornos del comportamiento alimentario

Tipo de intervención: diagnóstico de los trastornos alimentarios, determinación de factores de riesgo, evaluación de actitudes y comportamientos relacionados con TCA. Estrategias de búsqueda: bases de datos: PUBMED, COCHRANE, OVID, SCIELO EN ESPAÑOL, HINARI, EBSCOHOST. La búsqueda se realizó en agosto del 2011. Se buscaron artículos científicos desde 1984 hasta 2011 en idiomas inglés y español.

Términos clave: trastornos de la conducta alimentaria, bulimia nerviosa, anorexia nerviosa, factores de riesgo, presentes en el DsCH. Además los términos en inglés eating disorders, bulimia nervosa, anorexia nervosa, risk factor, presentes en el MesH. Métodos de revisión: se examinaron los resúmenes de todos los artículos encontrados, escogiendo aquellos que aportaran datos sobre factores de riesgo para TCA, intentando adquirir el mayor número posible de artículos completos para realizar la revisión.

Criterios de selección: se incluyeron los estudios sin restricción de diseño ni nivel de evidencias.

RESULTADOS La búsqueda bibliográfica en bases de datos arrojó 48.203 artículos y libros sobre TCA, 96 eston trataban sobre factores de riesgo.

Estos se obtuvieron 35 (36.4%) artículos completos, en los cuales se realizó revisión.

No se excluyó ninguno de los artículos completos adquiridos.

Factores de riesgo Se han propuesto varios factores, los cuales pueden actuar solos o en combinación para desencadenar o aumentar la probabilidad de padecer alguno de los trastornos del comportamiento alimentario. Los TCA se relacionan con otros trastornos mentales o físicos, con problemas sociales, relaciones familiares y la influencia que el medio genera en adolescentes e infantes (9). Todo ello ocasiona cambios de ánimo, baja autoestima y mayor susceptibilidad a la influencia del medio.

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Diversos son los factores de riesgo señalados para cada uno de los tipos de TCA. Los más importantes para anorexia nerviosa se presentan en la Tabla Nº 1 y los más destacados como factores de riesgo para bulimia nerviosa en la Tabla Nº 2.

TABLA N°1 FACTORES DE RIESGO PARA ANOREXIA NERVIOSA Ser mujer adolescente Perfeccionismo Crítica de la figura corporal Dietas Antecedentes familiares de obesidad Historia de TCA o familiar en primer grado con TCA Depresión y ansiedad Disfunción familiar Fumar y uso de drogas Abuso de alcohol Abuso sexual Obesidad Baja autoestima Alteraciones metabólicas o psicológicas Percepción distorsionada de la imagen corporal TABLA N°2 FACTORES DE RIESGO PARA BULIMIA NERVIOSA Poca comunicación padres-hijos Padres con problemas de alcohol y drogas Depresión y ansiedad Distorsión de la autoimagen corporal Temor a engordar Motivación por la delgadez Insatisfacción corporal

Uno de los principales factores de riesgo para sufrir TCA es ser de sexo femenino; un estudio (9) realizado con estudiantes de secundaria mostró que las mujeres tienen 12.3% de riesgo de padecer TCA, mientras que los varones solo tienen 3.2% de riesgo. Esto se debe a que ellas pueden estar expuestas a una mayor cantidad de otros factores de riesgo. Esta susceptibilidad no modificable también se encontró en otro estudio (10) donde se reportó 18% de conductas características de anorexia y bulimia nerviosa en las niñas y 4% en varones.

En los últimos años de la infancia y en los primeros años de la adolescencia [12 a 14

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años], el riesgo de TCA se incrementa. En estas edades, existe vulnerabilidad ante exigencias sociales, sensibilidad al entorno cambiante y permisividad a la manipulación y presiones de pares, familiares y medios de comunicación (9,11).

La realización y la obsesión por las dietas adelgazantes son también factores de riesgo importantes para TCA, sobre todo si son dietas estrictas y realizadas a una edad temprana (4,12,13). La autopercepción de la apariencia física, la presión que ejerce la sociedad moderna hacia una imagen esbelta y el rechazo a la obesidad, sumado a comentarios negativos acerca del peso corporal, cumplen un papel determinante en la génesis de los TCA (4,6,14-19).

Se ha señalado relación entre las actividades deportivas y los TCA, siendo estos más frecuentes en atletas, fisicoculturistas, gimnastas, luchadores, bailarinas, etc. (9) Las exigencias físicas de estas disciplinas y el continuo estrés para lograr metas en cuanto a peso corporal o marcas deportivas, ejercen importante presión física y psicológica (20).

En el ámbito universitario se presentan varios factores de riesgo para TCA: crisis depresivas por diferentes causas, estrés cotidiano inadecuadamente manejado, la ansiedad, conflictos familiares, necesidades económicas, fracasos académicos y en general severos estados de angustia (21).

Se ha señalado mayor prevalencia de TCA en estudiantes de Medicina, Psicología y Artes (14). No obstante el estudio de Cano y colaboradores (4) realizado en jóvenes universitarios de la ciudad de Manizales, Colombia, encontró mayor presencia de TCA en los estudiantes de Comunicación Social y Periodismo, los autores atribuyen el hallazgo a la relación estrecha de esta carrera con el mundo de la televisión, la pasarela y la moda. En otro estudio (15) realizado en Cali, Colombia se puntualizó que el 77% de las alumnas que tenían conductas de riesgo para TCA, manifestaron presentar terror a la idea de ganar peso.

Con respecto al papel que cumplen los medios de comunicación en la aparición de los

TCA se ha señalado que el incremento en la presencia de la entidad se relaciona con la mayor disponibilidad de publicidad que presenta a la delgadez como ideal y sinónimo de éxito (22). Se ha propuesto que determinantes de riesgo, son la duración total de la exposición a esa publicidad, el tipo de revista y la modalidad de los programas de radio y televisión (23).Tratar de parecerse a modelos, actrices o presentadores, duplica el riesgo de iniciar conductas purgativas para reducir el peso corporal (24). El estudio realizado en Manizales (4), además del impulso por la delgadez, también encuentra relación significativa entre el incremento del riesgo de TCA y presencia de trastornos psiquiátricos como ansiedad y depresión.

Las hijas de padres divorciados, separados o viudos, al igual que aquellas que prefieren comer solas, tienen aumento importante y significativo en el riesgo de llegar a presentar TCA (25).

El hecho de observar conductas favorecedoras de TCA en familiares y amigos es factor de riesgo (26), debido a que el aprendizaje por imitación es una constante entre preadolescentes y adolescentes. Tener antecedente familiar de la presencia de AN y BN, e incluso familiares con sobrepeso u obesidad, son situaciones relacionadas de forma significativa (4). El desconocimiento de esta situación por padres y adolescentes, viene a ser otro factor de riesgo para TCA, puesto que se realizarán prácticas de riesgo en comportamiento alimentario que a la vez contribuirán a conservar o incrementar la prevalencia de la entidad y a aumentar las posibilidades de complicaciones personales y sociales (27).

Schiltz (28) ha propuesto dividir los factores de riesgo para TCA en: factores individuales, psicosociales y socioculturales, como se aprecia en la Tabla Nº 3.

Todos los factores de riesgo señalados potencialmente pueden llevar a las personas a tener susceptibilidad para desarrollar BN, AN o TCANE. La presencia de TCA no diagnosticado puede llevar a serias complicaciones.

Se ha señalado que una de cada diez afectadas de TCA muere por inanición, suicidio 303

Factores de riesgo para trastornos del comportamiento alimentario

TABLA N°3 CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO FACTORES INDIVIDUALES • Experiencias de abuso sexual • Insatisfacción con la figura física • Insatisfacción con el peso corporal • Práctica crónica de dietas • Pérdida de un ser querido • Ruptura de una relación importante • Divorcio de los padres • Cambio geográfico en la zona de residencia y estudio

FACTORES PSICOSOCIALES • Trastornos afectivos, tanto en el individuo como en los familiares de primer grado • Baja autoestima • Necesidad de aprobación para actividades mínima • Dificultad para expresar sentimientos • Presencia constante de ira • Evasión de conflictos • Patrón de pensamiento rígido con gran énfasis en el deber ser • Sensación de ausencia de autocontrol • Perfeccionismo • Problemas básicos de identidad

FACTORES SOCIOCULTURALES • Ideales culturales de belleza • Actitudes de la familia hacia el peso corporal • Falta de definición de límites • Rigidez y confusión de roles en la familia • Disfuncionalidad y maltrato emocional • Influencia del grupo de pares • Involucramiento en actividades que enfatizan el bajo peso • Críticas con respecto al peso y la figura

o complicaciones médicas, entre ellas fallas renales (29). Es importante la aplicación de escalas que permitan identificar a las personas que tienen manifestaciones relacionadas con TCA. Monterrosa (30) presenta en una revisión las escalas válidas más importantes para valorar los síntomas y las conductas de riesgo para los diferentes TCA. Las personas con resultado de escalas positivas deben ser prontamente valoradas por profesionales especializados y con entrevista clínica semi-estructurada, exploración física, psicopatológica, conductal y demás valoraciones complementarias para realizar o descartar el diagnóstico de TCA (30).

CONCLUSIÓN Son muchos los factores que se asocian a la aparición de TCA. Pueden agruparse en individuales, psicosociales y socioculturales. Los principales factores de riesgo son: ser mujer, ser adolescente y tener una percepción distorsionada de la imagen corporal.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: ALTA TENSIÓN LÍNEAS: Enfermedad Renal Crónica. Enfermedades Infecciosas.

Hipertensión Arterial. Medicina Critica Email: jocodada@yahoo.es

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

“AWARENESS” O PERCEPCIÓN INTRAOPERATORIA “AWARENESS” OR INTRAOPERATIVE PERCEPTION Güette-Viana Anamarina1 Correspondencia: anamarigv28@hotmail.com Recibido para evaluación: Noviembre – 20 – 2011. Aceptado para publicación: Agosto – 26 – 2012.

RESUMEN Introducción: percepción intraoperatoria, despertar intraoperatorio o awareness, ocurre cuando se produce adquisición o formación de memoria explícita durante anestesia general. El plano de profundidad anestésica inadecuado permite el desarrollo de recuerdos intraoperatorios, pudiendo el paciente ser consciente de hechos ocurridos durante un procedimiento quirúrgico y poder narrar esos hechos.

Objetivo: realizar revisión temática para identificar el conocimiento disponible sobre este tipo de evento.

Metodología: se realizó una búsqueda de la literatura en bases de datos electrónicas Pub Med, Science Direct, OvidSP y Scielo, de estudios clínicos, epidemiológicos, revisiones sistemáticas, consensos y metaanalisis, utilizando las siguientes palabras claves: percepción intraoperatoria, complicaciones anestésicas y despertar durante la anestesia. La búsqueda arrojó 204 artículos. Se revisaron los resúmenes y se escogieron por conveniencia 50 estudios, los cuales trataban los temas centrales de la revisión y cumplían los criterios de inclusión.

Conclusión: la prevalencia señalada de percepción intraoperatoria es de 0.2 a 2%. Se deben tener presentes los factores de riesgo, realizarse el diagnóstico y manejo oportuno, así como las acciones de prevención. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):306-311

PALABRAS CLAVES

Percepción intraoperatoria; Complicaciones anestésicas; Despertar durante la anestesia.

SUMMARY Introduction: intraoperative perception or intraoperative awareness occurs when acquisition or explicit memory formation is produced during general anesthesia. The inadequate anesthetic depth level allows the development of intraoperative memory, therefor the patient can be conscious of facts that took place during a surgical procedure and to be able to narrate this facts.

Objective: to do a thematic review to identify the available knowledge about this kind of event.

Methods: it was done a search of the literature in electronic databases Pub Med, Science Direct, OvidSP and Scielo, about epidemiological and clinical studies, systematic reviews, consensus and meta-analysis using the next keywords: Intraoperative perception, anesthetic complications and awakening during the anesthesia. The search left 204 articles.

The summaries were reviewed and 50 studies were chosen by conveniences, which were about the central subject of the review and which achieved the inclusion criteria.

Conclusion: the important prevalence of intraoperative perception is of 0.2 to 2%. The risk factors have to be present, the diagnosis and an opportune management have to be present, just as the actions of prevention. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):306-311

KEYWORDS

Intraoperative perception; Anesthetic complications; Awakeners during surgery.

1

Estudiante de pregrado. Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

306

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Güette-Viana Anamarina

INTRODUCCIÓN Percepción intraoperatoria, Awareness o despertar intraoperatorio, es una complicación de la anestesia general. Aunque es poco el conocimiento que se tiene sobre ella, es importante identificar a los pacientes que tienen predisposición a presentarla. El anestesiólogo debe ser capaz de prevenir, detectar la presencia y establecer el adecuado manejo de la precepción intraoperatoria (1).

Los fines de la anestesia general son: hipnosis, amnesia, analgesia, relajación neuromuscular y estabilidad autonómica (2). El término percepción intraoperatoria o awareness, se refiere a la adquisición o a la formación de memoria explícita durante la anestesia general. Cuando no se llega al plano adecuado de profundidad anestésica, es decir el nivel de hipnosis, se desarrollan recuerdos intraoperatorios. El paciente adquiere conciencia de los hechos ocurridos durante el procedimiento quirúrgico, estando bajo anestesia general (1,3,4,5).

Los pacientes que presentan percepción intraoperatoria suelen referir percepción auditiva, sensación de parálisis y/o dolor, lo que provoca angustia. Algunos autores (6) han llegado a referirse al hecho, como una condición donde el paciente puede ser un zombie invertido, debido a su apariencia de inconciencia, pero en realidad está conciente. El objetivo de la revisión es explorar en la literatura científica este tipo de evento.

METODOLOGÍA Tipo de estudio: revisión temática. Se incluyeron todos los artículos obtenidos, sin restricción del tipo de diseño, incluyendo reportes de casos o revisiones.

Tipos de participantes: artículos publicados sobre percepción intraoperatoria. No se limitaron las fechas de publicación, ni la calidad de las revistas o libros donde figuraba la publicación.

Estrategia de búsqueda: se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos: Pub Med, Science Direct, OvidSP y Scielo. Se consideraron las lenguas: inglés y español.

Métodos de revisión: se estudiaron títulos de los artículos encontrados, y en el caso de relacionarse con el objetivo de la revisión fueron seleccionados. Se revisaron todos los resúmenes de los artículos identificados, realizando una nueva selección. Todos ellos fueron solicitados para analizar en texto completo.

Recopilación y análisis de datos: se estudiaron y consideraron de forma independiente, tanto los artículos obtenidos en texto completo como los abstracts seleccionados.

RESULTADOS Se identificaron 204 artículos, 20 estaban repetidos y se establece una primera selección de 184 artículos, 50 fueron escogidos por conveniencia y ajustarse a la temática de la revisión. Luego de la lectura de los resúmenes, 35 fueron definitivamente seleccionados, 24 (68.5%) pudieron ser obtenidos en texto completo. La revisión temática fue realizada tanto en los textos completos como en los resúmenes.

PREVALENCIA Y CLASIFICACIÓN La primera publicación sobre despertar intraoperatorio o percepción intraoperatoria fue realizada por Hutchinson en 1960, al señalar que 8 (1.2%) de 656 pacientes experimentaron despertar durante el acto quirúrgico (7). Distintos autores (1,2) estiman incidencia entre 0.2 y 2.0%. Un estudio multicéntrico señala que el 0.1% de la población puede presentar percepción intraoperatoria con recuerdos explícitos en anestesia general. La presencia puede variar según el fármaco, 0.10% cuando no se utilizan relajantes musculares y 0.18% cuando son utilizados (1,3,5,7,8).

Los pacientes pueden recordar las conversaciones sostenidas durante la cirugía, sin que hubiesen experimentado dolor. En algunos casos han referido experimentar la imposibilidad para moverse pese a estar despiertos o experimentar dolor durante las maniobras quirúrgicas, sin poder expresarlo (1, 9) En 1986 se establecieron los niveles de profundidad anestésica (10) Tabla N° 1.

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“Awareness” o percepción intraoperatoria

TABLA N°1.

NIVELES DE PROFUNDIDAD ANESTESICA 1 2 3 4

Percepción conciente sin amnesia Percepción conciente con amnesia Percepción subconciente con amnesia Ausencia de percepción intraoperatoria

En la percepción subconciente con amnesia el paciente guarda un tipo de memoria implícita, en la cual es capaz de recordar situaciones ocurridas durante la cirugía como conversaciones, palabras, imágenes, pero no es capaz de relacionarlas con el hecho quirúrgico. En el nivel de percepción conciente sin amnesia, el paciente recuerda todos los hechos ocurridos durante la cirugía y posiblemente pueda llegar a experimentar dolor (3,11).

En un intento de objetivar y establecer la presencia y clasificación de la percepción intraoperatoria, se utiliza el Instrumento de Michigan (3,10) Tabla N° 2.

TABLA N°2.

CLASIFICACIÓN DE PERCEPCIÓN INTRAOPERATORIA INSTRUMENTO DE MICHIGAN 0 1 2 3 4 5

Sin percepción intraoperatoria Percepciones auditivas aisladas Percepciones táctiles Dolor Parálisis Parálisis y dolor

La presencia de percepción intraoperatoria puede conllevar en más del 50% de los casos a: temores, ansiedad, trastornos del sueño, pesadillas, con el posterior establecimiento de síndrome de distrés postraumático (7,10,12).

Por otra parte “los sobrevivientes”, como se han autodenominado quienes han atravesado por dicha experiencia en la sala de cirugías reportan que el personal médico, técnico o auxiliar de las salas de cirugía rutinariamente miran y ridiculizan los cuerpos inertes, lo cual agravaría aún más el impacto del evento (8). En el 2004 la comisión conjunta para la acreditación de organizaciones hospitalarias en Estados Unidos hizo un llamado de atención al respecto, con el fin de promover mayor cuidado en cuanto a expresiones o comentarios en salas de cirugía (3,8).

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CAUSAS Y DIAGNÓSTICO Se han señalado como causas para el despertar en el intraoperatorio (8, 13): (A). Fallas en el mantenimiento de los niveles plasmáticos adecuados de las drogas anestésicas utilizadas.

(B) Comportamiento distinto del metabolismo de los fármacos.

(C) Cambios en la farmacocinética y farmacodinamia, según respuesta individual del paciente.

(D) Deficiente conocimiento por el profesional de la salud, acerca de los niveles complejos de conciencia durante anestesia.

(E) Relativa inhabilidad para evaluar la profundidad alcanzada por agentes anestésicos administrados.

No se conocen las razones por las cuales algunos pacientes requieren una mayor dosis de anestésico que otros. Se cree que están dadas por factores intrínsecos de cada paciente (2, 9,). Se ha señalado que dosis inadecuadas de los anestésicos puede conllevar la presencia de awareness (2). En cirugías cardiacas, donde las complicaciones más habituales son las arritmias, es frecuente que los pacientes asocien el dolor a miedo, angustia y recuerdos difíciles de olvidar tras el despertar de la anestesia, o que afloren en las horas siguientes del postoperatorio (2, 9, 11,13). La Tabla N°3 presenta un listado de factores de riesgo para awareness, discriminados según el paciente, el procedimiento realizado y según el acto anestésico mismo (11).

TABLA N° 3.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE PERCEPCIÓN INTRAOPERATORIA SEGÚN EL SEGÚN EL SEGÚN LA PROCEDIMIENPACIENTE ANESTESIA TO Intubación de Escasa reserva secuencia rácardiovascular pida Antecedente de Cesárea con Falla de equipo awareness anestesia gene- anestesia suUso crónico de ral Trauma perficial drogas Cirugía cardiaca Relajantes Niños y jóvenes musculares Mujeres Opiáceos Obesidad Óxido nitroso

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Güette-Viana Anamarina

Se han señalado resistencias al bloqueo que deben causar los fármacos y anestésicos. En estudios realizados en ratones, se encontró que una deficiencia genética presente en un tipo de receptor que contiene la subunidad α-5 para el neurotransmisor ácido γ-amino butírico (GABA), confiere resistencia a las propiedades de bloqueo del etomidato. Dichos receptores, se expresan predominantemente en el hipocampo, relacionándose con funciones de memoria, las cuales se ha comprobado que también se afectan con la exposición prolongada al alcohol y en las alteraciones del gen GABRA5 (4,13,14) Existe relación entre los efectos depresores de los fármacos utilizados durante el acto anestésico y la respuesta a los estímulos nocioceptivos (1,3,8). Se ha propuesto la prueba de Tunstall que consiste en proteger un antebrazo del bloqueo neuromuscular a través de un torniquete, de esta forma el paciente podrá responder a órdenes de movilizar su brazo no paralizado en caso de presentar un episodio de percepción intraoperatoria, la prueba sería positiva si el paciente responde a la orden (3). Algunos signos clínicos que pueden orientar al anestesiólogo acerca de la presencia de percepción intraoperatoria, están señalados en la Tabla N° 4.

TABLA N°4.

PERCEPCION INTRAOPERATORIA DIAGNOSTICO CLINICO SIGNO CLÍNICO Reflejo palpebral Pupilas Frecuencia cardíaca Respuesta a orden verbal Sudoración

CARACTERÍSTICA Abolido Midriáticas Aumentada Ausente Aumentada

Lagrimeo

Presente

Prueba de Tunstall

Positiva

Se ha señalado que los pacientes que experimentan despertar intraoperatorio no siempre comunican a su anestesiólogo de la experiencia, y solo el 35% lo mencionan (8). Puede recurrirse rutinariamente al cuestionario de Brice, modificado por Liu et. al en 1991 (1,3,4,8,12) para la detección de percepción intraoperatoria. El cuestionario consiste en las siguientes preguntas:

1. ¿Qué fue lo último que recuerda antes quedar dormido?

2. ¿Qué fue lo primero que recuerda despertar?

3. ¿Recuerda algo entre el dormirse y despertar?

4. ¿Tuvo algún sueño durante procedimiento?

5. ¿Cuál fue el peor episodio durante operación?

de al el el su

Estas preguntas deben ser realizadas idealmente en tres oportunidades. En el postoperatorio inmediato, a los siete y a los treinta días del procedimiento (12). Más del 50% de los episodios de awareness no se detectan inmediatamente, sino en las evaluaciones posteriores, debido a que en el postoperatorio inmediato los pacientes están cansados y con deseos de dormir, por lo que no suministran mucha información; las preguntas no deben ser sugestivas de recuerdos intraoperatorios, y deben ser realizadas con sutileza para evitar falsos positivos. Dicho cuestionario presenta como inconveniente la subjetividad del diagnóstico, ya que la interpretación depende del evaluador, sumado al tiempo que pase tras la anestesia general, por ello es recomendable que en casos con poca claridad diagnóstica, más de un evaluador analice las respuestas.(4,8,9,12,).

De acuerdo a los resultados obtenidos en el cuestionario de Brice los reportes de percepción intraoperatoria se clasifican de la siguiente manera (3): A. No hay percepción intraoperatoria.

B. Posible percepción intraoperatoria.

C. Presencia de percepción intraoperatoria.

Los monitores de profundidad anestésica facilitarían la identificación de percepción anestésica. Entre esos equipos se encuentran: el monitor de índice biespectral, el monitor de potenciales evocados auditivos y el monitor de estado cerebral. Son aparatos que recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral, teniendo en cuenta la amplitud y la frecuencia de las ondas emitidas por el electroencefalograma y convierten la señal eléctrica, a través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible. Utilizan escala numérica entre 0 y 100. El índice biespectral de 30 señala: anestesia profunda, 50: estado de anestesia 309

“Awareness” o percepción intraoperatoria

general, 70: sedación moderada y 80 que el paciente está despierto (15).

La señal tomada para el estudio puede ser la actividad eléctrica cortical espontánea (electroencefalograma) o la actividad evocada por estímulos (potenciales evocados). American Society of Anesthesiologists aprobó y publicó una guía en el 2006, donde se destaca la creciente preocupación por el despertar intraoperatorio y respalda la introducción de los monitores cerebrales en la práctica anestésica (2,13). Un monitor cerebral confiable y capaz de señalar adecuadamente la profundidad anestésica, debe mostrar buena correlación entre el valor medido y la respuesta fisiológica durante la intervención, además debe existir poca variabilidad interpersonal (5,7) INTERVENCIÓN Y PREVENCIÓN Cuando se presenta despertar intraoperatorio las medidas inmediatas a realizar inmediatamente son: detener el estímulo doloroso, dar aliento y apoyo verbal al paciente, aumentar rápidamente la profundidad anestésica, considerar el uso de drogas amnésicas como las benzodiacepinas (10-17).

Aunque la etiología del despertar intraoperatorio aún no es completamente clara, se puede prevenir (15,18-21) (Tabla N° 5).

Cuando se tiene conocimiento que el paciente en una cirugía previa ha presentado percepción intraoperatoria, se debe tomar la mayor cantidad posible de información sobre su experiencia, ofrecerle seguridad, identificar factores de riesgo para el evento y aplicar todas las acciones de prevención (13,22).

• • • • • • • • •

TABLA N° 5.

PERCEPCION INTRAOPERATORIA MEDIDAS PARA SU PREVENCION Administrar medicamentos pre anestésicos amnésicos.

Permanente la vigilancia sobre el paciente y equipos de monitoreo.

Identificar a los pacientes con factores de riesgo.

Reducir el uso de bloqueo neuromuscular completo Anestesia con complemento de óxido nitroso y opiáceo con anestésicos volátiles potentes.

Conservar una Concentración Alveolar Mínima (MAC) de 0.8 a 1.0 de un anestésico volátil potente.

Administrar la dosis adecuada del fármaco para inducción anestésica.

Evitar los estímulos auditivos Adecuada vigilancia hasta la recuperación del conocimiento.

CONCLUSIÓN Awareness, despertar intraoperatorio o percepción intraoperatoria es tema actual de interés. Su incidencia (0.2 – 2.0%) es importante. Ya que siempre los pacientes tendrán temor de sentir dolor o despertar durante el acto quirúrgico, se deben realizar siempre las medidas de prevención.

AGRADECIMIENTOS: Al doctor Rafael Pérez Delgado, docente de la sección de anestesiología, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia por la orientación en la realización de la revisión.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de la autora.

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OBJETIVOS Para lograr su misión, la Universidad de Cartagena cumple con los siguientes objetivos: Impartir educación superior como medio eficaz para la realización plena del hombre colombiano, con miras a configurar una sociedad mas justa, equilibrada y autónoma, enmarcada dignamente dentro de la comunidad internacional.

Elaborar y proponer políticas, planes, programas y proyectos orientados a resolver problemas regionales de la comunidad en su área de influencia y participar en ello.

Establecer una política permanente de orientación docente y capacitación profesional, la cual debe fomentar el desarrollo personal, la práctica de la enseñanza y la investigación, en busca de un mejoramiento de la calidad institucional.

Propiciar el intercambio científico, tecnológico y cultural, con el propósito de mantener una actualización permanente que garantice la adecuada orientación del desarrollo de la región Caribe y del país.

Fomentar, de conformidad con las necesidades y demandas de la región y del país, nuevas áreas del saber que permitan el desarrollo cualitativo y cuantitativo de las comunidades en su zona de influencia.

Armonizar su acción académica, administrativa, investigativa y de extensión con otras instituciones educativas y entidades de carácter público y privado a nivel nacional e internacional.

Propender por la conservación del patrimonio histórico y cultural de Cartagena.

De la región Caribe y del país, mediante acciones y programas educativos tendientes a ese fin.

Garantizar el cumplimiento de los programas de formación, en sus diversos niveles y modalidades, de acuerdo con lo establecido en las normas académicas.

Promover un ambiente sano, mediante acciones y programas de educación y cultura ecológica.

Impulsar en sus programas académicos el desarrollo del hombre, con base en sólidos componentes de formación humanística, instrucción cívica y en los principios y valores de la participación ciudadana.

Ofrecer un adecuado servicio de información y documentación.

www.unicartagena.edu.co

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

DIURÉTICOS Y SU USO EN SÍNDROME NEFRÓTICO DIURETICS AND ITS USE IN NEPHROTIC SYNDROME

Durango-Guevara Kary1 Arias-Díaz Antonio1 Correspondencia: kdurango@gmail.com Recibido para evaluación: agosto – 01 – 2011. Aceptado para publicación: agosto – 11 – 2012.

RESUMEN El síndrome nefrótico es una condición clínica caracterizada por pérdida urinaria masiva de proteínas, especialmente albúmina, lo cual lleva al desarrollo de hipoalbuminemia y edema secundario. Otras alteraciones como la dislipidemia acompañan este cuadro en forma compensatoria a la pérdida de la presión oncótica, mas no hacen parte de la definición. El tratamiento se basa en el uso de corticoides y citotóxicos, sin embargo otras medidas para el control del edema como el uso de diuréticos, han sido usadas, sin encontrarse en las guías como pautas obligatorias de manejo. En este artículo se realiza revisión de las características farmacológicas y las indicaciones de los diuréticos en el manejo del síndrome nefrótico. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):312-316

PALABRAS CLAVES

Síndrome nefrótico; Diuréticos; Infantes.

SUMMARY Nephrotic syndrome is a clinical condition characterized by an urinary massive loss of proteins, specially albumin, which leads to the development of hypoalbuminemia and secondary edema. Other alterations, like dyslipidemia, accompany to these manifestations in a compensatory way to the loss of oncotic pressure, but these manifestations aren´t part of the definition. The treatment is based on the use of corticoids and cytotoxic drugs, however other measures for the control of edema, as the use of diuretics, have been used without being in the guidelines as obligatory guides of management. In this article, it is done a review of the pharmacological characteristics and the indications of the diuretics in the management of the nephrotic syndrome.

Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):312-316

KEYWORDS

Nephrotic syndrome; Diuretics; Child; Preschool.

1

Médico. Estudiante de Postgrado. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

312

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Durango-Guevara Kary, Arias-Díaz Antonio

INTRODUCCIÓN El síndrome nefrótico es una condición clínica con una incidencia anual estimada de 2 a 7 nuevos casos por cada 100.000 menores de dieciocho años de edad, lo cual indica que es una enfermedad pediátrica relativamente común. La edad pico de aparición se produce entre 2 y 3 años (1-4). Se caracteriza por una pérdida urinaria masiva de proteínas (40 mg/m2/hora o 50 mg/kg en 24 horas), especialmente albúmina, lo cual lleva al desarrollo de hipoalbuminemia (< 2.5 gr/ dl) y edema secundario (5-10). Aunque la mayoría de los pacientes presentan dislipidemia (hipercolesterolemia 200 mg/dL e hipertrigliceridemia), esta es considerada un mecanismo compensatorio a la pérdida de la presión oncótica por la hipoalbuminemia y no es incluida dentro de los criterios de diagnósticos (4,6).

En los niños, la mayoría corresponden a nefropatías primarias, en las cuales no existen antecedentes familiares de enfermedad renal, ni la presencia de factores sistémicos, el más frecuente es de cambios mínimos representando hasta el 90% del total de casos (1,6). Las enfermedades glomerulares producidas en el curso de enfermedades sistémicas, metabólicas, infecciosas, neoplasias, intoxicación por fármacos, manifestadas con sintomatología de síndrome nefrótico, originan el denominado síndrome nefrótico secundario, el cual en la mayoría de ocasiones es un signo de pronóstico evolutivo negativo (5,6).

El edema es el signo clínico más relevante.

Su localización es variable según la actividad y posición del niño (6). Puede iniciar con edema facial (sobre todo periorbitario) y edema pretibial; la aparición de un edema escrotal muy llamativo que llega a dificultar la marcha del niño no es infrecuente (6,11).

Como consecuencia de la disminución de la presión oncótica se disminuye la perfusión del lecho esplácnico lo que puede causar dolor abdominal; ocasionalmente puede ocurrir derrame pleural, insuficiencia cardiaca, oliguria, azoemia e insuficiencia renal prerenal debido a la disminución del volumen circulante en el espacio vascular. De presentarse alguna de estas complicaciones, se indica

como terapia el uso de diuréticos de asa y tiazídicos (1,6,11). Al existir proteinuria masiva hay pérdida de inmunoglobulinas, lo cual predispone a los niños a la adquisición de infecciones (1,8,11).

El síndrome nefrótico idiopático generalmente sigue un curso crónico o recurrente por lo cual deben prevenirse las recaidas y evitar hospitalizaciones, con la recomendación de dieta sin sal, restricción moderada de líquidos, según el grado de oliguria y edema, y reposo relativo. Estas medidas disminuyen la retención hídrica pero no modifican la evolución de la enfermedad renal (6).

El medicamento de primera línea para inducir la negativización de la proteinuria es el corticoide, sin embargo en aquellos pacientes resistentes a los corticoides o con recaidas, se indica el uso de otros medicamentos con características citotóxicas. El régimen de corticoterapia consiste en la administración de prednisona a 60 mg/m2/día en dosis única, por vía oral durante cuatro semanas, seguido de dosis en días alternos hasta completar ocho semanas de tratamiento (1,6,8,10).

¿POR QUÉ SE PRODUCE EDEMA EN EL SÍNDROME NEFRÓTICO? El edema, principal manifestación clínica del síndrome nefrótico, es el reflejo de una acumulación excesiva de líquido intersticial que puede tener diferentes etiologías y patogénesis (2,5,7,8).

Dentro de los factores importantes implicados en su etiología se encuentra el llenado arterial insuficiente, secundario al bajo volumen plasmático por la disminución de la presión oncótica. Un segundo mecanismo es la retención de sodio, inducida directamente por la enfermedad renal (2,12-18).

La teoría clásica establece que el edema del nefrótico se debe a la hipoalbuminemia, causada por pérdida masiva de proteínas en orina, que no alcanza a ser compensada por la producción de albúmina en el hígado. De esto resulta un estado de reducción intravascular de la presión oncótica, que lleva al líquido a movilizarse del espacio intravascular al espacio intersticial. La hipovolemia secun313

Diuréticos y su uso en Síndrome Nefrótico

daria produce activación de el eje renina angiotensina y de la hormona antidiurética, lo que lleva a la teoría del “underfilling” (2,17,18). Sin embargo, esta ha sido refutada por múltiples autores, ya que solo en algunos niños ha sido posible la demostración de un volumen plasmático disminuido, la elevación de renina y aldosterona (1).

¿CÓMO ACTÚAN LOS DIURÉTICOS? Los diuréticos son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrólitos, a través de su acción sobre el transporte iónico en la nefrona. Su principal objetivo es lograr un balance negativo de agua, sin embargo, no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos). De acuerdo a esto, uno de los objetivos de los diuréticos es el tratamiento de los edemas (19,20). La nefrona se encarga del transporte de los iones; de allí que la acción del diurético en un segmento determinado provocará un patrón característico de eliminación de agua y electrólitos.

A.

DIURÉTICOS DE ASA

Dentro de este grupo, el principal es la furosemida, de amplio uso en la actualidad.

Como su nombre lo indica, este tipo de diuréticos actúa a nivel de la rama ascendente del asa de Henle, inhibiendo el cotransporte Na+, 2Cl-, K+. Requieren para su acción encontrarse en la luz tubular, por lo tanto su efecto depende también de la presencia de sistemas transportadores que segregan la droga a la luz tubular. El asa de Henle es capaz de reabsorber 15-25% del sodio filtrado; esta reabsorción puede ser bloqueada en su totalidad por los diuréticos de asa, llevando a una gran natriuresis, ya que no existen otros sitios de reabsorción eficiente de sodio a lo largo del túbulo. La furosemida se absorbe hasta un 80% tras su administración por vía oral, siendo más eficiente su uso parenteral, capaz de producir un aumento de capacitancia venosa a los cinco minutos de la administración de dosis, con un inicio de la diuresis en treinta minutos tras su administración. La principal complicación de su uso es la hipocalemia, debido a su efecto kaliurético directo sobre el asa de Henle (20,21).

314

B.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

El sitio de acción de la clorotiazida y la hidroclorotiazida es el túbulo distal, a través del uso de la bomba (Na+K+ATPasa), promueven el cotransporte de Na+Cl- en la luz tubular. Las tiazidas se consideran diuréticos débiles ya que solo previene el 5-7% de la reabsorción del sodio filtrado, debido a que aproximadamente el 90% del sodio filtrado ya ha sido absorbido en el túbulo proximal y en el asa de Henle.

Su absorción oral es variable, su efecto parenteral se obtiene a los treinta minutos, con una duración de seis hasta doce horas.

Dentro de sus principales efectos adversos se encuentra la dislipidemia, asociada con uso crónico, evento observado en adultos y no en niños (20,21).

C.

ESPIRONOLACTONA

El conducto colector posee la capacidad de mantener el control de la excreción de sodio y agua, a través de gradientes y la regulación hormonal por la antidiurética y la aldosterona, a este nivel se reabsorbe aproximadamente el 3% del sodio filtrado, a su vez esta reabsorción de sodio a nivel del túbulo colector va de la mano con la secreción de potasio, estos canales al igual que la bomba Na+K+ATPasa, son inducidos por la aldosterona. Así, al competir con la aldosterona por los sitios de unión la espironolactona reduce la reabsorción de sodio y la secreción de potasio. Sin embargo ya que su sitio de acción en la nefrona es distal, la natriuresis inducida por esta es débil, por lo cual se recomienda su uso asociado a diuréticos de asa, o como coadyuvante en las terapias con tiazidas o diuréticos de asa, para reducir la kaliuresis inducida por estos.

La espironolactona tiene buena absorción y solo está disponible en presentación oral, sus concentraciones máximas en suero se encuentran aproximadamente en dos horas, y sus parámetros farmacocineticos no han sido bien caracterizados aun en niños, debido a los niveles relativamente altos de aldosterona circulante en ellos. El potencial efecto adverso es la hiperkalemia, por lo que deben ser periódicamente monitorizados los niveles séricos y evitar asociar a su uso suplementos orales de potasio (20,21).

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Durango-Guevara Kary, Arias-Díaz Antonio

INDICACIONES EN SÍNDROME NEFRÓTICO El edema secundario a la hipoalbuminemia del síndrome nefrótico suele tener cantidad suficiente de líquidos, lo que indicaría el uso de diuréticos, sin embargo la mayoría de las veces es resistente al uso de estos (5,9,13). Algunos estudios sugieren que la hipoalbuminemia altera la entrega efectiva del diurético en el sitio de acción. El estado del volumen de los pacientes con síndrome nefrótico es difícil de establecer y manejar; en algunas ocasiones las dosis de diuréticos potentes tienen una menor eficacia y dan lugar a alteraciones del equilibrio ácido-base y al equilibrio hidroelectrolítico (3,7).

Se ha demostrado que los pacientes con síndrome nefrótico tienen una respuesta alterada a los diuréticos de asa, dada por alteracion en la relación entre la natriuresis y la tasa de excreción renal del diurético. En los pacientes con síndrome nefrótico descompensado, esta relación se cambia reduciendo su magnitud, lo cual implica que hay una sensibilidad tubular reducida y además reducción en la capacidad de respuesta a los diuréticos (13). Por otro lado, es conocido que la secreción renal de la furosemida es fuertemente dependiente de la concentración de albúmina plasmática, lo que cobra importancia teniendo en cuenta la fisiopatología de este síndrome (19).

La decisión del uso de diuréticos se debe evaluar concienzudamente por el riesgo de profundizar una hipovolemia subclínica, lo cual lleva a contracción de volumen, hipotensión e insuficiencia renal aguda; algunos autores sugieren su utilización, en aquellos casos donde se presenta edema incapacitante, en los cuales deberían usarse

diuréticos tipo tiazidas o espironolactona. La furosemida debe ser reservada para casos de edema pulmonar o posterior a la infusión de albúmina (3,5).

CONCLUSIONES El síndrome nefrótico es una condición clínica caracterizada por proteinuria masiva, hipoproteinemia y edema significativo, en algunas ocasiones asociado a dislipidemia. Es un cuadro frecuente en la infancia y requiere diagnóstico y manejo adecuados.

Se han identificado factores farmacocinéticos que demuestran que los pacientes con síndrome nefrótico tienen limitaciones en la capacidad de respuesta diurética. Y debido a esto, no existen estudios que establezcan su uso dentro de protocolos de tratamiento con marcada evidencia para recomendarlos en todos los pacientes. Debe realizarse evaluación cuidadosa del edema y estado hemodinámico previo a su uso. Se recomienda en asociación con infusiones de albumina.

Se requieren más estudios que prueben la seguridad de su uso en los pacientes con edema secundario a síndrome nefrótico; hasta que esto ocurra, solo se recomienda su uso en asociación a infusiones de albumina para evitar complicaciones secundarias a hipervolemia y en edema severo previa evaluación cuidadosa del estado de volemia del paciente.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Diuréticos y su uso en Síndrome Nefrótico

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: HISTOPATOLOGÍA LÍNEAS: Cáncer. Enfermedades Ambientales. Histología Básica Email: liabarriosg@yahoo.es

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: GRICIO LÍNEAS: Hemorragia obstétrica. Morbilidad materna extrema y mortalidad materna. Sepsias en el embarazo. Trastornos hipertensivos del embarazo. Ventilación mecánica en la embarazada Email: jocherojas2005@hotmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

REPROGRAMACIÓN CELULAR Y SU APLICACIÓN EN INFERTILIDAD POR CARENCIA DE GAMETOS FEMENINOS* CELLULAR REPROGRAMMING AND ITS APPLICATION IN INFERTILITY BY DEFICIENCY OF FEMALE GAMETES* Anaya-Pico Katy1 Monterrosa-Castro Álvaro2 Correspondencia: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluación: Diciembre – 21 – 2011. Aceptado para publicación: Octubre – 13 – 2012.

RESUMEN Introducción: la infertilidad afecta del 10 al 15% de las parejas. Una causa importante en ambos miembros de la pareja es la disrupción o ausencia de células germinales. Se han realizado modelos de experimentación in vitro para el estudio de los mecanismos moleculares o genéticos implicados y para el posterior desarrollo de futuros tratamientos para esta condición.

Objetivo: puntualizar sobre los adelantos que se han sucedido en reprogramación celular e inferir sobre su potencial aplicación en infertilidad por ausencia de gametos femeninos.

Metodología: revisión temática. Se realizó búsqueda informática en Pubmed, Cochrane, Core Journals, Clinical trials, Ovid, SciELO y LILACS. También búsqueda manual en los periódicos o portales científicos: Cell, Cold Spring Harbor Laboratory Press (CSHL), The Hadassah Human Embrionic Stem Cell Research Center, American Journal of Clinical Patology, Center for iPS Cell Research and Applications (CIRA). Sin límite de edad, género, en lengua inglesa y en español, publicados desde el año 1950 hasta el año 2012. Se incluyeron estudios en humanos y animales. 98 resúmenes de artículos fueron obtenidos, 51 considerados pertinentes y todos fueron revisados en texto completo.

Resultados: se encontraron importantes publicaciones en los últimos cincuenta años que documentan los adelantos y el desarrollo tecnológico cumplido con las células madres hasta llegar a la reprogramación celular. Estudios en modelos de experimentación, en animales de diferentes especies y en células humanas han demostrado que la especialización celular puede hacerse reversible, permitiendo la creación de herramientas terapéuticas para distintas patologías, incluida la infertilidad por ausencia de gametos, sobre todo por falla ovárica temprana. Nueva terminología ha sido propuesta, para identificar a las células creadas luego de reprogramación a partir de factores génicos de trascripción cada vez mejor conocidos.

Conclusión: la reprogramación celular es un campo en desarrollo, de grandes adelantos que rápidamente se ha convertido en la llave para en un futuro próximo abordar patologías que hoy no tienen tratamiento. La entrega del Premio Nobel de Medicina en el 2012 a dos de sus pioneros (John B. Gurdon y Shinya Yamanaka), es una expresión de reconocimiento y también de las expectativas que se tienen en la reprogramación celular para la salud en general, y en particular para la infertilidad por carencia de gametos masculinos y femeninos. Rev.Cienc.Biomed. 2012;3(2):317-326

* Un producto del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 Médico General. Egresado Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia. Pasante por el Grupo de Investigación Salud de la Mujer.

Universidad de Cartagena. Colombia.

2 Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente. Director Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Reprogramación celular y su aplicación en infertilidad por carencia de gametos femeninos

PALABRAS CLAVES

Células madre embrionarias; Células pluripotentes inducidas; Células humanas pluripotentes inducidas; Reprogramación celular; Infertilidad; Gametos; Falla ovárica temprana.

SUMMARY Introduction: The infertility affects 10 to 15% of the couples. An important cause in both members of the couple is the disruption or absence of germinal cells. Models of in vitro experiments have been carried out to study the molecular or genetic mechanisms involved and for the development of future treatments for this condition.

Objective: To specify about the advances that have followed in cellular reprogramming and to infer about its potential application in infertility by absence of female gametes.

Methods: Thematic review. A computer research was done in Pubmed, Cochrane, Core Journals, Clinical trials, Ovid, SciELO and LILACS. Also manual search in the newspapers or scientific websites: Cell, Cold Spring Harbor Laboratory Press (CSHL), The Hadassah Human Embrionic Stem Cell Research Center, American Journal of Clinical Patology, Center for iPS Cell Research and Applications (CIRA). There were included those without limit of age or gender and in Spanish and English that were published since 1950 to 2012. Studies in humans and animals were included. 98 summaries of articles were gotten and 52 were considered pertinent. All of these were reviewed in complete text.

Results: There were found important publications in the last fifty years that document the advances and the technological development got with the Stem Cell until the cellular reprogramming. Studies in experimentation models, in animals of different species and in human cells have proved that cellular specialization can become reversible, allowing the creation of therapeutics tools for different pathologies, included the infertility by absence of gametes, above everything by premature ovarian failure. New terminology has been proposed to identify to the cells that were created after the reprogramming as of gene factors of transcription every time better known.

Conclusion: Cellular reprogramming is a field in development, that have become the key to tackle pathologies in a future that today don´t have treatment. The delivery of the Nobel Prize of Medicine in 2012 to two of its pioneers (John B. Gurdon y Shinya Yamanaka), is an expression of recognition and also about the expectations that exist in the cellular reprogramming for the health in general, and in particular for the infertility by absence of male and female gametes. Rev.Cienc.Biomed. 2012;3(2):317-

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KEYWORD

Embryonic stem cells; Induced pluripotent stem cells; Induced pluripotent human stem cells; Cellular reprogramming; Infertility; Gametes; Premature ovarian failure.

INTRODUCCIÓN Las células madre embrionarias (ESCs) son pluripotentes y pueden diferenciarse en tejido maduro y funcional, son distintas de las células madre adultas (SCs) por su grado de multipotencialidad. Tienen la facultad de autorrenovarse periódicamente por mitosis y regenerarse cuando se produce daño tisular (1,2). Estas células primitivas son el estado más temprano del organismo humano y se encuentran en la masa interna del blastocisto, cuya formación ocurre cuatro a seis días después de la fecundación y antes de la implantación en el endometrio. Una vez el trofoblasto y las células de la masa interna del blastocisto están formadas, son expresados diferentes genes que contribuyen al proceso de crecimiento y diferenciación celular (3).

318

Las células somáticas no tienen la capacidad para generar un organismo completo.

El núcleo de una célula somática debe ser reprogramado si se quiere que esta participe en el desarrollo de ovocitos que previamente han sido enucleados (4). Sin embargo, debido a las consideraciones éticas de trabajar con modelos y embriones humanos, se ha desarrollado la opción de producir células pluripotentes a partir de células somáticas adultas, añadiendo factores inductores que reprogramen el material genético, sin el uso de ovocitos, obteniendo así células pluripotentes inducidas genéticamente (iPS), que posteriormente pueden ser cultivadas y permiten obtener diferentes líneas celulares, incluyendo células germinales y subsiguientes gametos masculinos y femeninos (5).

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Anaya-Pico Katy, Monterrosa-Castro Álvaro

En el marco de esta opción terapéutica, el estudio de los procesos complejos como la reprogramación genética, el estudio de mecanismos biomoleculares de la fecundación y del desarrollo embrionario, es preciso preguntarse desde el punto de vista clínico: ¿Existirá la posibilidad de generar a partir de una célula somática humana, gametos y embriones que lleguen a término?

El objetivo de este artículo es realizar una revisión temática para examinar los alcances de la reprogramación celular, puntualizar sobre los adelantos e inferir sobre su potencial aplicación en infertilidad por carencia de gametos sobre todo femeninos. La Tabla No. 1 presenta un breve glosario que incluye nueva terminología.

METODOLOGÍA Tipos de estudios: se incluyen en la revisión todo tipo de publicaciones, sin distingos en la modalidades (meta-análisis, estudios experimentales, de revisión y reportes de casos), tanto estudios en células humanas como en diferentes especies o modelos de experimentación, cuyo contenido presentara conceptos de reprogramación celular y su potencial aplicación en infertilidad por carencia de gametos. Los estudios se incluyeron sin restricción de diseño ni nivel de evidencia.

Estrategia de búsqueda: se realizó búsqueda bibliográfica informática en Pubmed, Cochrane, Core Journals, Clinical trials, Ovid, SciELO y LILACS. También se realizó búsqueda manual en los periódicos o portales científicos como: Cell, Cold Spring Harbor Laboratory Press (CSHL), The Hadassah Human Embrionic Stem Cell Research Center, American Journal of Clinical Patology, Center for iPS Cell Research and Applications (CIRA). Se incluyeron estudios de todos los países, sin límite de edad ni género, en lengua inglesa y en español, publicados desde el año 1950 hasta el año 2012.

TABLA Nº 1.

GLOSARIO CÉLULAS MADRE Células madre pluripotentes EMBRIONARIAS obtenidas de la capa interna del (ESCs) blastocisto CÉLULAS MADRE ADULTAS Células de un solo linaje (SCs) Célula con la capacidad de dar origen a todas las células de un organismo, incluyendo la línea CÉLULA germinal y el tejido embrionario TOTIPOTENTE y extraembrionario. El cigoto es la célula totipotente por excelencia Capaces de formar células de todos los linajes del organismo, pero no al tejido extraembrioCÉLULAS nario. En los mamíferos solaPLURIPOTENTES mente lo son el cigoto, los primeros blastómeros y las células madre embrionarias Capaces de formar células de todos los tipos celulares pero de un determinado linaje del CÉLULAS cuerpo, son las denominadas MULTIPOTENTES células madre adultas, células madre hematopoyéticas o mesenquimales Gen o material genético que ha TRANSGEN sido transferido naturalmente o (TRANSGENE) por técnicas de ingeniería genética de un organismo a otro Proceso de la síntesis proteica, que convierte una secuencia de TRANSDUCCIÓN ARNm en una cadena de amiGENÉTICA noácidos para formar una proteína Célula somática que ha sido sometida a un proceso de reprogramación nuclear mediante la CÉLULA expresión ectópica de factores PLURIPOTENTE de transcripción específicos y INDUCIDA que adquiere características (iPS) moleculares y funcionales de pluripotencia que la hacen semejante a una célula madre embrionaria Nombre que se le da a las células que durante y después de la OOGONIALES embriogénesis, entre la quinta y treinta semana se diferenciarán dando origen a los ovocitos XENOTRASPLANTE Es el trasplante de células, tejiHETEROTRASdos u órganos de una especie a PLANTE O TRAS- otra, idealmente entre especies PLANTE HETERÓ- próximas para evitar rechazo, LOGO como de cerdos a humanos.

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Reprogramación celular y su aplicación en infertilidad por carencia de gametos femeninos

Términos claves utilizados: se utilizaron los términos MESH: (Embryonic stem Cells (ESCs), induced pluripotent stem cells (iPS), Human induced pluripotent stem cells (hiPS), cellular reprogramming e infertility.

Método de revisión: los resúmenes fueron revisados de forma separada e independiente. Se escogieron los considerados subjetivamente como pertinentes y se adquirieron las publicaciones completas. Ellas a su vez fueron revisadas y seleccionadas las que permitían cumplir con el objetivo de la revisión.

RESULTADOS 98 resúmenes de artículos fueron obtenidos luego de las búsquedas y de eliminar las repeticiones. 51 resúmenes fueron considerados pertinentes, de mayor trascendencia y aporte. Todos fueron adquiridos en texto completo, revisados y citados a lo largo de la presente revisión temática.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA El desarrollo de los mamíferos está regulado por una serie de mecanismos de activación y represión genética, manejado por las células a través de un proceso de diferenciación unidireccional. Este proceso está caracterizado por la progresiva especialización de las células. El núcleo dotado de gran plasticidad puede ser transformado a un estado pluripotente cuando ha sido expuesto al entorno apropiado (6). La primera evidencia conocida fue descrita por Briggs y King [1952], obteniendo sapos clonados por medio de la técnica de transferencia nuclear, empleando óvulos y epitelio intestinal (7). En este estudio se reemplazó el núcleo de una célula inmadura (óvulo) por el de una célula intestinal madura, demostrando que el óvulo modificado podía desarrollarse en un embrión normal. Este hallazgo mostró que el ADN de una célula madura podía contener toda la información necesaria para convertirse en cualquier tipo de célula en el organismo (7).

A partir de ese momento se trabajó en clonación de anfibios y otras especies. El británico John B. Gurdon (4) en 1962 logró reprogramar células de una rana adulta, demostrando que la especialización celular podía artifi320

cialmente ser reversible, concepto contrario a lo ampliamente aceptado hasta entonces.

Gurdon extrajo el núcleo de una célula del intestino de un renacuajo y lo introdujo en el huevo de una rana. El huevo se convirtió en un renacuajo y luego en una rana.

Por primera vez se observó que las células que habían madurado y convertido en tipo específico, seguían conservando la información genética necesaria para diferenciarse en cualquier tipo celular. La técnica utilizada por Gurdon en su estudio es considerada pionera y básica para el posterior desarrollo de otros estudios y experimentos que llevaron al primer mamífero clonado. Por ser sus estudios fundamentales, que abrieron campo para otras experimentaciones, recibió en el año 2012 el Premio Nobel de Medicina.

Desde la propuesta de Gurdon, solo hasta 1995 en el Instituto Roslin (Escocia), se obtendrían los primeros mamíferos [Megan y Morag], dos ovejas clonadas a partir de células diferenciadas (8).

Por otro lado con los estudios de McCulloch y Till realizados en la década de los sesenta, se aumentó el interés en el campo de las células madre o Stem Cells (SCs), convirtiéndose en pioneros de la técnica para la manipulación de estas células y crearon el primer método cuantitativo de clonación (9). En 1992 se publicaron las primeras experiencias, demostrando que las células madre de tejidos adultos, se podían diferenciar en células de su mismo tejido y de otros tejidos. Se descubría que las células madre mesenquimales de médula ósea, podían transformarse en células cardiacas, óseas, de cartílago, adiposas y endoteliales (10).

Lo estudios continuaron y se obtuvieron finalmente los primeros mamíferos transgénicos clonados, [Molly y Dolly en 1997] quienes poseían el gen para expresión de la proteína del factor de la coagulación IX en su leche, como un experimento de tratamiento para la hemofilia. Al año siguiente nació el primer mamífero clonado, también llamado Dolly, a partir de células adultas, hecho mundialmente publicitado (11). Estos experimentos demostraron que el genoma de las células plenamente diferenciadas, permanece totipotente y tiene la capacidad de soportar el desarrollo de un organismo completo (12).

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Anaya-Pico Katy, Monterrosa-Castro Álvaro

Como evidencia adicional de la plasticidad del núcleo de las células somáticas, se encontró la generación de células híbridas pluripotentes, producto de la unión de una célula somática con una célula embrionaria. Tada y colaboradores (13) en el año 2001 realizaron con esta técnica, la fusión de las células de un ratón masculino, con células somáticas (timocitos) de un ratón femenino, expresando una proteína verde fluorescente bajo el control del factor de trascripción Oct3/Oct4, también llamado Pou5f1. El gen Oct4, que normalmente está desactivado en los timocitos, se activó 48 horas después a la fusión celular, quedando así demostrando que la expresión celular de los factores reprogramadores, es similar a la de los ovocitos.

Muchos factores pueden contribuir a la reprogramación de las células somáticas, ya sea por transferencia nuclear o fusión celular. Por esta razón, ha sido difícil elucidar los mecanismos que hacen parte de este proceso y la participación de los diferentes factores implicados (6). La hipótesis acerca de que la sobreexpresión de factores de transcripción específicos en las células somáticas, podría modificar su estado final por medio de la activación de genes específicos, fue generada por primera vez en la Drosophila melanogaster (14). Posteriormente la misma observación fue realizada en mamíferos, mostrando que la sobreexpresión de la proteína 1 de diferenciación miogénica (myoD), es un gen regulador de la miogénesis, capaz de convertir directamente fibroblastos en mioblastos (15). Recientemente Leda y colaboradores en el 2010 (16) demostraron que la sobreexpresión de la combinación de factores de transcripción cardiacos (GATA4, Mef2c, Tbx5) son suficientes para convertir en el ratón, fibroblastos de corazón en cardiomiocitos funcionales.

Woo-Suk Hwang y colaboradores en el 2005 afirmaron la obtención de once líneas celulares de células embrionarias humanas por transferencia nuclear, a partir de la piel de diferentes individuos con enfermedades genéticas establecidas. Su resultado indicaba que las células obtenidas se caracterizaban por ser pluripotentes, cromosómicamente normales, inmunológicamente compatibles y encajaban con el ADN del donante (17).

Este estudio captó el interés ante una potencial obtención del primer “clon” humano y la posibilidad de adelantar estudios en las áreas genéticas y biomoleculares del desarrollo embrionario. Sin embargo otros investigadores empleando las mismas técnicas en sus experimentos no obtuvieron éxito, por lo que se generaron dudas en torno a la exactitud y valor de los resultados. A finales del año 2006 en el editorial de la misma revista donde se realizó la publicación, se planteó la necesidad de rectificación, aclaración y se solicitó a los autores que se retractasen en sus apreciaciones (18).

French A y colaboradores (19) lograron la obtención de embriones (blastocisto) humanos por medio de la técnica clásica de transferencia nuclear somática (clonación) utilizando células adultas de piel y ovocitos de mujeres jóvenes. A partir de ese logro, se desplegó un número importante de experimentos en ratas, demostrando que cardiomiocitos generados a partir de Células Madres Embrionarias Humanas (hESCs) podían mejorar la función cardiaca de corazones de rata infartadas (20).

El primer estudio en humanos con (hESCs) fue aprobado finalmente por la FDA de los Estados Unidos, cambiando las políticas previas acerca de la investigación con células madres embrionarias. Se inició un estudio fase 1, multicéntrico, tratando diez pacientes que habían sufrido lesión grave de médula espinal en las dos semanas anteriores (21).

Para ese momento se calculaba que la posibilidad de reprogramar células adultas humanas y convertirlas en Células Humanas Pluripotentes Inducidas Genéticamente (hiPS) tardaría al menos veinte años. Sin embargo, solo 16 meses después de los experimentos de reprogramación celular en animales, la revista Science anunció que Yamanaka y Thomson consiguieron la reprogramación de células adultas humanas, convirtiéndose en el avance más importante de la ciencia en el año 2008 (22).

Se ha venido demostrando que las Células Pluripotentes Inducidas Genéticamente (iPS) tienen similitudes con las Células Madres Embrionarias (ESCs) en la integridad 321

Reprogramación celular y su aplicación en infertilidad por carencia de gametos femeninos

genómica, el perfil de expresión genética, el potencial de desarrollo y la capacidad de diferenciarse en linajes de las tres capas germinales (23). Las células iPS ya han sido derivadas de diferentes tipos tejidos: hepatocitos, células estomacales, células b-pancreáticas, linfocitos, células de sangre periférica, queratinocitos y astrocitos (6). Todo ello se deriva del aporte del japonés Shinya Yamanaka, quien descubrió que las células adultas podían ser reprogramadas para crear grupos de células polivalentes, algo así como retrocederles el reloj biológico y cambiarlas de estadios diferenciados a indiferenciados. Yamanaka con cuatro genes reprogramó una célula de piel de un ratón para generar una célula troncal polivalente (iPS) en el año 2006 (2), y la generación de células humanas (hiPS) en el año 2007 (24). Esos adelantos fueron los que abrieron puertas para reprogramación de células somáticas humanas y formar células específicas de órganos para tratamiento genéticos, Yamanaka obtuvo el Premio Nobel de Medicina del 2012 en compañía de John B. Gurdon que había realizado importantes aportes en la misma área muchos años antes.

En el portal del Center for iPS Cell Research and Applications (CIRA) del cual Yamanaka es director, se señala que dijo luego de ganar el Premio Nobel expresó: “Voy a trabajar duro con mis colegas para desarrollar medicamentos efectivos y terapias nuevas para enfermedades intratables, recurriendo a (iPS)”. [http://www.cira.kyoto-u.ac.jp/e/ pressrelease/other/121008-183500.html]

REPROGRAMACIÓN CELULAR La reprogramación celular es el proceso mediante el cual células madre pluripotentes inducidas (iPS) son generadas. Consiste en la conversión o “reprogramación” de una célula somática adulta, utilizando un set definido de factores inductores de pluripotencia y un adecuado medio de cultivo, para así obtener una célula muy parecida a la del estado embrionario (2). Las células madre pluripotentes inducidas (iPS) son células madre derivadas de una célula adulta que inicialmente no era pluripotencial (24).

La primera generación de células (iPS), fue creada por Yamanaka y colaboradores, 322

iniciando con 24 genes reprogramadores inductores de pluripotencia en células de ratones (25). Posteriormente definieron un set de solo cuatro factores inductores: la combinación de factores de transcripción fue denominada OSKM, por la presencia de los genes Oct4, Sox2, Klf4, c-Myc, demostrando que funcionaban en el mantenimiento de la pluripotencia en varios tipos de células somáticas (26). También demostraron que podía aplicarse con éxito en células humanas (27).

La reprogramación directa fue lograda exitosamente también por otro grupo de investigadores usando una combinación distinta de factores: Oct4, Sox2, Nanog y Lin28 (28).

Este estudio sugiere que Oct4 y Sox2 son factores indispensables para la reprogramación, mientras que Nanog, Lin28, Klf4 y el gen c-Myc, son factores alternativos de soporte. Debido a que uno de los cuatro genes utilizados (c-Myc) es un oncogén, el 20% de los ratones quiméricos formados desarrolló teratomas (5). Estudios posteriores han progresado a la utilización de cada vez menos factores, demostrando que para reprogramar una célula, se requiere la presencia del factor Oct4 o el oncogén c-Myc, asociados a factores inhibidores, aunque con diferencias significativas en la eficiencia en la generación de la célula (iPS) (29).

Se ha asumido que biológicamente no hay diferencias entre las células iPS y las células embrionarias humanas, aunque para confirmarlo totalmente, habría que experimentar produciendo embriones humanos por clonación a partir de las células iPS, y así comprobar la similitud biológica de las células embrionarias con embriones obtenidos por fecundación in vitro o transferencia nuclear somática. Este procedimiento es actualmente imposible de llevar a cabo por razones éticas (22).

La habilidad de reprogramar células somáticas adultas, ha permitido considerar una amplia gama de aplicaciones clínicas, investigar en células iPS conseguidas a partir de una célula previamente enferma, los mecanismos celulares de la enfermedad (30-32), explorar los procesos que hacen que una célula adulta retorne al estado pluripotencial,

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estudiar estados tempranos del desarrollo embrionario y descubrir los pasos que permiten ser usadas como material pluripotente para la generación de linajes celulares y la futura fabricación de órganos o tejidos, en el contexto de una nueva medicina regenerativa (6,33-35).

REPROGRAMACIÓN EN INFERTILIDAD POR CARENCIA DE GAMETOS Tendencias mundiales señalan un sensible incremento en la prevalencia de infertilidad humana por diversas razones, algunas de ellas aún poco claras. Afecta del 10-15% de las parejas, con igual incidencia en ambos sexos. Es de relevancia sobre todo la causada por la pérdida irrecuperable, temprana o tardía de los gametos (36,37). Los cuadros de infertilidad conyugal incluyen diferentes patologías que pueden tener asiento en el aparato genital masculino o femenino, e incluso en el eje hipotálamo-hiposifiariogonadal. Diversas entidades pueden comprometer reversible o irreversiblemente el tracto tubárico, la función ovulatoria o la producción espermática. Se señala la importancia de factores ambientales, el estilo de vida (tabaco, obesidad, estrés, consumo de sustancias, alcoholismo) y la disfunción sexual (37). Existe un estado de pérdida natural e irreversible de la fertilidad, denominada por algunos como infertilidad fisiológica, que está en directa relación con la edad.

observaciones en ratones, el cual es un importante modelo, pero también es claro que los requerimientos genéticos para el desarrollo de la raza humana son únicos (38-43).

El acceso necesariamente invasivo a las gónadas y los órganos reproductivos femeninos y masculinos, demandan que se usen modelos in vitro con células humanas para el estudio tanto normal como patológico del desarrollo (1). Una estrategia prometedora de generar estos modelos in vitro constituye utilizar Células Pluripotentes Humanas (hiPS), con la capacidad de autorrenovarse y poseer pluripotencia, definidas como la capacidad de proliferar y diferenciarse en todos los tipos celulares incluyendo las tres capas germinales (1).

Los avances en transferencia nuclear somática han logrado a partir de una variedad de diferentes tipos celulares adultos, como fibroblastos o neuronas, producir gametos y luego ratones sanos que han llegado a término, a la vida adulta y conservada su fertilidad, que abre la pregunta de la validez y aplicabilidad en la reproducción de los humanos (44,45). No obstante, aún no se comprenden las razones por las cuales la efectividad del resultado es limitado.

La infertilidad causada por disrupción o ausencia de células germinales, es un problema también en aumento, crónico e incurable. Ha sido abordada en los últimos años con la donación de gametos (ovo donación o inseminación heteróloga). El constituir nuevas terapias que permitan disponer de nuevo de células germinales homólogas o que reconstituyan los órganos reproductivos, requiere de una profunda comprensión de la biología del desarrollo. Un alto porcentaje de casos de infertilidad por causa del gameto, son debidos a aberraciones cromosómicas y/o mutaciones genéticas balanceadas (37).

La insuficiencia ovárica primaria también conocida como falla ovárica prematura (POF) es causa importante de infertilidad en la mujer. Su etiología puede ser variada: desórdenes autoinmunes, disregulación hormonal, infecciones virales, quirúrgica, quimio/ radioterapia o mutaciones genéticas (1). Estudios que han usado ratones genéticamente modificados han asociado varios genes ováricos a POF como BMP15, BMPR1B, DAX1, FMR1, FOXL2, POF1B, SF1, sin embargo aún el mecanismo por el cual estos genes están involucrados es desconocido (46). La intervención en esas mutaciones genéticas utilizando hESCs/iPSCs, podría ser una excelente manera de desarrollar algunos tratamientos. Basados en diferentes estudios, Yamanaka (1,45) ha propuesto tratar la infertilidad humana por carencia de gametos usando hESCs/iPSCs y propone dos alternativas terapéuticas.

El conocimiento acerca del desarrollo embrionario humano ha sido derivado de las

Primera alternativa para obtener células germinales. Aislando y expandiendo células 323

Reprogramación celular y su aplicación en infertilidad por carencia de gametos femeninos

madre adultas de los mismos órganos reproductivos y diferenciar células germinales a partir de células madre pluripotentes. En ratones, células madre germinales masculinas han podido ser cultivadas, manteniendo su capacidad de autorrenovarse y la funcionalidad (47). Virant-Klun y colaboradores (48) reportaron que las células parecidas a células madre ováricas que expresaban SSEA4, Oct4, nanog, c-KIT, existen en la superficie del epitelio ovárico en mujeres adultas con POF y pueden ser aisladas. Más recientemente White y colaboradores (49) reportan que células madre ovogoniales mitóticamente activas (OSCs) pueden ser aisladas clasificándolas según las expresión Vasa presente en la superficie celular de ovarios de ratones adultos y del tejido cortical de ovarios humanos (49). Las OSCs pueden replicarse durante meses en cultivos y espontáneamente generar ovocitos de 35-50mm determinados por su morfología, expresión genética y estatus Haploide (1n).

La inyección de OSCs en la corteza de biopsias de ovario humano produce la formación de folículos que contienen ovocitos una o dos semanas después del xenotransplante en ratones masculinos inmunodeficientes (49). Estos hallazgos sugieren que las mujeres en edad reproductiva pueden poseer un tipo de células germinales mitóticamente activas, que potencialmente pueden ser propagadas in vitro y generar ovocitos tanto in vitro como in vivo (1).

También teóricamente se pueden derivar células de los órganos reproductivos adultos, para realizar modelos in vitro de las enfermedades, sin embargo hay desventajas.

Acceder a los órganos reproductivos para biopsia es un método invasivo y limitado, el aislamiento y mantenimiento en expansión y diferenciación de estas células sigue siendo un procedimiento difícil de llevar a cabo (1).

La segunda alternativa propuesta por Yamanaka para obtener células germinales es la transdiferenciación o reprogramación de células somáticas para obtener células germinales. Hua y colaboradores (50) reportaron que hay un tipo de células en la médula ósea fetal que expresan marcadores de células germinales. Drusenheimer y colaboradores 324

(51) también reportaron una pequeña población de células de médula ósea que expresan en estadios tempranos los marcadores de células germinales Oct4, Fragilis, Stella, Vasa, y los marcadores específicos masculinos Dazl y Stra8 (51).

Estas primeras aproximaciones son importantes para la generación de células germinales a partir de células somáticas y llegar a aplicaciones terapéuticas en medicina reproductiva, no obstante aún no se ha confirmado si estas células transdiferenciadas pueden tener la misma funcionalidad que las células germinales (1).

CONCLUSIONES El campo de la reprogramación celular y sus potenciales aplicaciones diagnósticas y terapéuticas en la salud humana están en permanente crecimiento. Estudios en desarrollo ampliarán el entendimiento del desarrollo de las células en general, pero sobre todo las germinales y la embriogénesis.

La reprogramación celular permitirá potencialmente más adelante resolver la infertilidad por carencia de gametos masculinos (Azoospermia) y femeninos (Falla ovárica temprana), situaciones que hoy en día no tienen solución y solo se enfrentan con la ovodonación o la donación espermática.

El éxito terapéutico de estas nuevas células podrá ser medido únicamente según su funcionalidad posterior al trasplante. Aunque están descritos resultados en ratones, hay aún inconvenientes con el uso de las hESCs/ hiPSCs, en especial la baja eficiencia.

La entrega del Premio Nobel de Medicina (fisiología) a dos investigadores y pioneros de la reprogramación celular, es mensaje de la importancia de los adelantos cumplidos y una señal de las expectativas acerca del desarrollo de una terapéutica génica para la salud en general y para la reproducción humana.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: BYME LÍNEAS: Errores innatos del metabolismo. Factores de riesgo cardiovascular Email: cialse@hotmail.com

326

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

PSORIASIS DE VON ZUMBUSCH VON ZUMBUSCH PSORIASIS

Manzur-Barbur María Carolina1 Tamayo-Escobar Sebastián1 Correspondencia: caro_manzur@hotmail.​com Recibido para evaluación: marzo – 4 – 2012. Aceptado para publicación: julio – 25 – 2012.

RESUMEN La psoriasis es una enfermedad de la piel que se caracteriza por la presencia de lesiones papuloescamosas. Se presenta la historia clínica de una mujer de 38 años de edad quien consultó por cuadro clínico de tres días de evolución, consistente en aparición súbita de lesiones tipo placas, eritematosas, descamativas, confluentes y generalizadas que llegaron a comprometer más del 90% de la superficie corporal total. Estas lesiones eran de carácter pruriginoso y doloroso. La paciente presentó signos de respuesta inflamatoria sistémica, dados por leucocitosis y taquipnea. Al revisar el caso, antecedentes, análisis y estudios de laboratorio de la paciente, se consideró como impresiones clínicas: (A) psoriasis pustulosa de Von Zumbusch, (B) Síndrome de Steven Johnson secundario a ingesta de trimetropin-sulfametoxazol. La psoriasis pustulosa de Von Zumbusch es la variante de la psoriasis generalizada con más riesgo de complicaciones severas. Rev.

cienc.biomed. 2012;3(2):327-332

PALABRAS CLAVES Placas eritematosas; sulfametoxazol.

Psoriasis;

Síndrome

de

Steven

Johnson;

Trimetropin-

SUMMARY Psoriasis is a disease of the skin that is characterized by the presence of papular and scaly lesions. It is a clinical history of a woman of 38 years old who consulted for clinical manifestations of three days of evolution, consisting of sudden appearance of lesions such as erythematous, desquamative, confluents and widespread plaques that reached to compromise more than 90% of the total body surface. These lesions were of pruriginous and painful character. The patient had signs of systemic inflammatory response given by leukocytosis and tachypnea. To check the case, medical record, analysis and laboratory exams of the patient, it was considered as Clinical- Impressions: (A) Pustular psoriasis of Von Zumbusch. (B) Steven Johnson Syndrome secondary to an ingestion of Trimethoprim-sulfamethoxazole. Pustular psoriasis of Von Zumbusch is the variant of generalized psoriasis with more risk of severe consequences. Rev.cienc.

biomed. 2012;3(2):327-332

KEYWORDS

Erythematous plaque-like lesions; Psoriasis, Steven Johnson syndrome; Trimethoprimsulfamethoxazole.

1

Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de La Sabana. Chía. Colombia.

327

Psoriasis de Von Zumbusch

INTRODUCCIÓN La psoriasis es una enfermedad de la piel que se presenta con lesiones papulo-escamosas.

Su incidencia es entre 1 y 3 % en la población general. Una de sus variantes es la psoriasis pustulosa generalizada, descrita por primera vez en 1910 por Von Zumbusch, y considerada como la más agresiva de todas (1). Esta enfermedad tiene inicio súbito y compromete el estado de salud de los pacientes de manera aguda con leucocitosis, hipocalcemia, e hipoalbuminemia. Estudios complementarios han demostrado recurrencia del cuadro únicamente en pacientes con antecedentes de psoriasis en manejo con corticoesteroides o con infecciones (1).

CASO CLÍNICO Mujer de 38 años de edad, natural de Planeta Rica, Córdoba, procedente de Agua de Dios, Cundinamarca, comerciante, con antecedentes de enfermedad de Hansen resuelta y psoriasis vulgar nueve años antes, en tratamiento con metotrexate, dosis acumulada de cinco gramos. La paciente consulta al Hospital Universitario de La Samaritana, Bogotá, Colombia, el 9 de septiembre de 2011 por presencia de cuadro clínico respiratorio de veinte días de evolución consistente en tos y expectoración blanquecina por lo que se le solicita radiografía de tórax con hallazgos de hipertensión pulmonar pre-capilar e infiltrados intersticiales basales. También fueron solici-tados test de tuberculina y tomografía de tórax, sin hallazgos significativos, razón por la cual se le da de alta y se decide estudiar caso ambulatoriamente.

El 5 de Octubre de 2011 es remitida del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta al Hospital Universitario de La Samaritana por cuadro de erupción cutánea generalizada asociado a prurito de la zona afectada. Al revisar historia clínica y conocer tratamiento previo con metotrexate, se consideró que la paciente debía recibir tratamiento con terapia biológica por persistencia de manifestaciones cutáneas asociadas a dermatitis. Además se inicia trimetropim/sulfametoxazol y se decide dar de alta con valoración por consulta 328

externa con dermatología en un mes para evaluar evolución.

La paciente consulta nuevamente al servicio de urgencias tres días posteriores a su egreso, por aparición de placas eritematosas, descamativas, confluentes, pruriginosas y dolorosas, que comprometían más del 90% de la superficie corporal total.

Se encontraron signos de respuesta inflamatoria sistémica: leucocitosis: 25.560 por milímetro cúbico y taquipnea de treinta respiraciones por minuto, por lo cual se solicitó valoración por el servicio de medicina interna quienes consideraron posible síndrome de Steven Johnson secundario a la ingesta de trimetropim/sulfametoxazol, razón por la cual se retiró el medicamento y se inició manejo con gastro-protección, efecto antihistamínico e hidrocortisona intravenosa.

Se solicitó valoración nuevamente por el servicio de dermatología, donde consideraron que el cuadro clínico podía coincidir con una psoriasis pustulosa (variante de Von Zumbusch) teniendo en cuenta el antecedente de psoriasis de la paciente. Se solicitan pruebas de función hepática y biopsia hepática las cuales no arrojaron datos concluyentes. Se inicia ciclosporina, 200 miligramos, cada día por vía oral.

Al transcurrir el primer día de tratamiento, la paciente refiere dolor en lesiones dérmicas por lo que se inició morfina endovenosa tres miligramos cada cuatro horas. A los tres días fue valorada por dermatología y se sugiere que la exacerbación presentada podía ser secundaria a un efecto de rebote por el uso de la hidrocortisona endovenosa administrada para el control de la respuesta inflamatoria de la dermatitis, razón por la cual se decidió iniciar acitetrina de 40 miligramos, cada día, vía oral.

A los quince días de hospitalización y ante evolución clínica satisfactoria, se decide dar de alta con recomendaciones generales, signos de alarma, formula de antihistamínico, calamina tópica, ciclosporina de 200 miligramos, vía oral, cada día y acitetrina 40 miligramos vía oral, cada día. Diagnóstico de egreso: psoriasis pustulosa, variante de Von Zumbusch (Ver figuras).

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Manzur-Barbur MarĂ­a Carolina, Tamayo-Escobar SebastiĂĄn

329

Psoriasis de Von Zumbusch

DISCUSIÓN La psoriasis típica se caracteriza por presencia de placas eritematosas crónicas cubiertas por escamas grises (plateadas) o blanquecinas (1). Las tasas de prevalencia oscilan entre 0.6 - 4.8%. Un estudio de base poblacional en los Estados Unidos estima que la prevalencia de la psoriasis fue de 2.5% en los caucásicos y de 1.3% entre los afroamericanos (2). Se han evidenciado dos picos de incidencia en las edades de presentación de esta enfermedad: uno entre los 20 y 30 años y otro entre los 50 y 60 años (2).

La enfermedad se caracteriza por hiperplasia de queratinocitos de la epidermis, generando una hiperqueratosis que se asocia a infiltración de células inflamatorias y angiogénesis (1). Se manifiesta clínicamente por el engrosamiento de la piel con áreas descamativas, con placas eritematosas, distribuidas ampliamente por el cuerpo, con mayor predominio en codos, rodillas, borde de implantación del pelo, cuero cabelludo, espalda y abdomen (1).

La psoriasis tiene un componente genético muy importante, por lo que se considera poligénica y multifactorial. Se han identificado los genes PSORS en 15 diferentes cromosomas relacionados con la enfermedad.

El más frecuente es el PSORS-1, situado en el cromosoma 6p21 ligado fuertemente al HLA Cw*0602 (3).

Tabla Nº 1.

FORMAS CLÍNICAS DE LA PSORIASIS Tipo Edad

Incidencia familiar

Asociación antígeno de HLA Cw*0602

I

<40

Frecuente

Fuerte

II

>40

No frecuente

Débil

La probabilidad de presentación de psoriasis en hijos con padres enfermos, es la siguiente: con un padre afectado: 14%. Ambos padres afectados: más del 40% (3).

Se ha señalado que la psoriasis tiene relación con la diabetes mellitus y la enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn), aunque no es clara la relación genética ni la explicación fisiopatológica por la cual se da dicha correlación (3).

330

Hay diferentes tipos de psoriasis, lo que hace difícil la aproximación a los pacientes con lesiones cutáneas. Es de gran importancia definir las características de cada una de las variantes, los sitios de mayor compromiso, los factores asociados a su presentación como infecciones o medicamentos (1).

Los siguientes son tipos de psoriasis: (A) Psoriasis inversa, las lesiones aparecen con frecuencia en los pliegues cutáneos y no son de carácter descamativo. (B) Psoriasis eruptiva guttate, se caracteriza por la presencia de pequeñas lesiones (placas o pápulas) eritematosas descamativas que tienen aspecto de gota por lo que recibe el nombre. (C) Artritis psoriásica, manifestación cutánea que afecta aproximadamente al 5% de los pacientes que cursan con artritis. Se ven afectadas las uñas, con mayor compromiso las de los dedos de las manos que de los pies, sin embargo no es patognomónicas de este tipo. Pueden verse en otros tipos también.

(D) La dermatitis psoriásica, asociada al pañal es la variante con mayor incidencia en niños menores a los dos años. (E) La psoriasis pustulosa puede ser localizada o generalizada.

La generalizada se caracteriza por la presencia de áreas eritematosas con presencia de pústulas estériles que pueden confluir. Hay tipos según la ubicación de las lesiones: la pustulosis palmoplantar, la acrodermatitis supurativa continua, la psoriasis pustulosa circinada y anular, la psoriasis pustulosa juvenil e infantil y la psoriasis pustulosa del embarazo (1,4).

En la psoriasis pustulosa se pueden presentar algunas complicaciones. Las más importantes son: hipoalbuminemia, hipocalcemia, necrosis tubular aguda, daño hepático, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pul-monar, infección, artritis, síndrome de malabsorción, distrés respiratorio y falla multiorgánica.

Es usual observar: Linfopenia con leucocitosis, hipoalbuminemia con hipocalcemia, eritrosedimentación acelerada, creatininemia y uremia elevada (1).

La psoriasis pustulosa generalizada aguda de Von Zumbusch tiene las mismas características de presentación de pústulas con base eritematosa, que puede estar asociado a manifestaciones sistémicas como fiebre en

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Manzur-Barbur María Carolina, Tamayo-Escobar Sebastián

pacientes con antecedentes de psoriasis. La duración de las lesiones cutáneas por lo general tarda días o semanas, aún teniendo un manejo adecuado. También se ha asociado su aparición a otros tipos de factores como fármacos irritantes e infecciones. Al estudiar estas lesiones a través de biopsia, se evidencian pústulas foliculares, infiltrados linfo-histocitario peri-vasculares con paraqueratosis y alargamiento de las crestas epidérmicas (5,6). Aquellos pacientes que cursan con lesiones cutáneas de este tipo asociados a cuadros infecciosos o a fármacos sin presencia de antecedente de psoriasis como tal, cursan una variante alterna de la psoriasis pustulosa, que es denominada exantemática (6,7).

El manejo farmacológico de la psoriasis fue encontrado por azar o utilizado de manera empírica (1). El objetivo principal es reducir las lesiones corporales y prolongar las remisiones, manteniendo el margen de seguridad de los agentes empleados (2). Después de identificar la relación en su patogénesis con el sistema inmunitario, se introdujeron en el manejo nuevas terapias como las biológicas (inhibidores del TNFalfa), fumarato y ciclosporina, conocidos por su efecto inmunosupresor (1,3,6). La dermatología es la especialidad que se encarga de tratar las afecciones psoriásicas, establecen el tratamientos según el compromiso (extensión de las lesiones), tipos de lesiones, localización de lesiones, comorbilidades y estableciendo terapias de corto o largo plazo (1,3,5).

Es difícil llegar a este diagnóstico por las diversas patologías que pueden debutar con un cuadro similar. Sus manifestaciones clínicas no son patognomónicas, por lo que complican la aproximación del paciente que lo presente. Uno de los diagnósticos diferenciales para esta enfermedad, mencionado en el caso de la paciente que se reporta, es el síndrome de Steven Johnson (SSJ), necrosis epidérmica tóxica, las reacciones graves idiosincráticas, por lo general provocadas por medicamentos, que se caracterizan por lesiones mucocutáneas, fiebre y posteriormente necrosis y desprendimiento de la epidermis (6-10).

La incidencia del SSJ es variable, va desde dos a siete casos por millón de personas por año, se puede presentar a cualquier edad,

sin embargo se ha descrito una media que oscila entre los 25 a 47 años de edad. Uno de los fármacos que desencadenan este cuadro es el trimetropim/sulfametoxazol, antibióticos antagonistas del folato. En el caso la paciente presentada había recibido este fármaco por lo que se consideró como diagnóstico probable (11).

El SSJ se caracteriza por afección de menos del 10% de la superficie corporal, malestar general, fiebre y aparición súbita de maculas eritematosas y placas, las cuales progresan a necrosis epidérmica. Hay compromiso de las mucosas (oral, genital, oftálmica) en un 92-100% de los casos (11,12). El tratamiento para el SSJ consta de un manejo multidisciplinario, similar al del paciente con quemaduras, se enfoca la atención al manejo de heridas, control de líquidos y electrolitos, apoyo nutricional, cuidado ocular, control de signos vitales especialmente de la temperatura, control del dolor y tratamiento antibiótico profiláctico con el fin de evitar sobreinfecciones (11-13).

Pese que en este caso se consideraron como diagnósticos iniciales la psoriasis pustulosa Von Zumbusch y el síndrome de Steven Johnson tras la ingesta de trimetropim/ sulfametoxazol, las características clínicas de la entidad fueron las que llevaron al diagnóstico final de psoriasis. Es importante resaltar que estas son dos entidades comparables por su presentación, pero completamente distintas en cuanto a origen, manejo y pronóstico.

CONCLUSIÓN La psoriasis pustulosa de Von Zumbusch es la variante más peligrosa de la psoriasis generalizada, por lo tanto es importante identificar características diagnósticas que faciliten la detección temprana, teniendo en cuenta que es de presentación súbita y puede llevar a un deterioro rápido de la salud.

AGRADECIMIENTOS Doctor Jorge Restrepo, Neurólogo Clínico, Jefe de Medicina Interna, Universidad de la Sabana. Chía. Colombia. Doctor Julio César García Casallas, Médico Internista y Farma331

Psoriasis de Von Zumbusch

cólogo Clínico, Jefe de área de farmacología clínica y del Curso de Medicina Interna III. Universidad de la Sabana. Chía. Colombia.

de la paciente. Estudios de laboratorio, medicamentos y atención sanitaria cubiertos en el proceso mismo de la atención sanitaria.

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. Fotografías tomadas con autorización

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: SALUD DE LA MUJER LÍNEAS: Condiciones sexuales. Falla reproductiva. Gestación. Historiografía Médica.

Tiempo de Menopausia Email: alvaromonterrosa@gmail.com

332

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ACCIDENTE OFÍDICO Y EMBARAZO GEMELAR OPHIDIC ACCIDENT AND TWIN PREGNANCY Saavedra-Orozco Héctor1 Méndez-Rodríguez Rogelio2 Rojas-Suárez José3 Castro-Reyes Elkin1 Correspondencia: hecsaaoro@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo – 15 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 5 – 2012.

RESUMEN Introducción: se conocen alrededor de 3000 tipos de serpientes, de las cuales solo el 15% son venenosas. Dependiendo de las características ambientales, geográficas y socio-demográficas, existen diferencias significativas en la incidencia de casos de accidentes ofídicos. Colombia reporta seis casos por cada 100.000 habitantes, 2300 casos/año, con una mortalidad de aproximada del 5 - 6%. En la mujer gestante es un evento poco frecuente, entre 1.4% y 4%, y suele complicar seriamente a la materna y al producto de la gestación. Lo anterior dependerá de la oportunidad con que se realice el manejo adecuado y de la severidad del envenenamiento. En la actualidad no está clara la seguridad del suero antiofídico para el producto, se ha relacionado con aborto en etapas tempranas del embarazo y muerte fetal al final del embarazo. No obstante, su administración oportuna es la única medida efectiva para evitar complicaciones graves y muerte materna.

Caso clínico: paciente de 16 años de edad, G2C1, con diagnóstico de embarazo gemelar bicorial – biamniótico de 36 semanas y accidente ofídico tipo bothrópico de 16 horas de evolución. Miembro inferior derecho con dolor, edema grado III, rubor, calor, formación de flictenas y equimosis en su tercio distal. Las pruebas de laboratorios señalan prolongación de tiempos de coagulación, elevación de transaminasas y creatinina. Se considera presencia de envenenamiento severo y se inicia manejo con suero antiofídico. Se finaliza el embarazo por cesárea a consecuencia de disfunción renal y hepática materna, y manejo postoperatorio en UCI. Los productos nacen con depresión respiratoria severa, son llevados a Unidad de Cuidados Intensivos neonatales con buena evolución y egreso hospitalario da los cinco días. La paciente al día siguiente de la cesárea, presenta síndrome compartimental (SC), por lo que se realiza fasciotomia.

Al alcanzarse adecuada recuperación se realiza colgajo cutáneo y luego de 27 días de hospitalización se da salida.

Conclusión: el accidente ofídico en el embarazo es una situación rara, que se debe manejar de manera rápida y oportuna, con la utilización del suero antiofídico, si es necesario, y en la dosis adecuada. Además es un evento con múltiples complicaciones inmediatas y tardías, tanto para la madre como para el feto. Rev.cienc.biomed.

2012;3(2):333-338

PALABRAS CLAVES

Accidente ofídico; Mordedura de serpiente; Suero antiofídico; Embarazo.

1 2

3

Médico. Estudiante de Postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Medicina Critica. Candidato a Magíster de Epidemiologia Clínica. Universidad de Cartagena en convenio Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia.

333

Accidente ofídico y embarazo gemelar

SUMMARY Introduction: around of 3000 types of snakes are known, from which just 15% are venomous. Depending of the environmental, geographical and socio-demographic characteristics, there are significant differences in the incidence of cases of ophidic accidents. Colombia reports 6 by each 100.000 habitants, 2.300 cases/year, with a mortality of 5.6%. In a pregnant woman it is a rare event, between 1.4% and 4%, and it usually complicates seriously to the mother and to the product of the gestation. The previous thing will depend of the opportunity with which the suitable management is fulfilled and of the severity of the poisoning. Nowadays it isn´t clear the security of the antiophidic serum for the product, it has been related with miscarriage in early stages of pregnancy and fetal death at the end of the pregnancy. Nevertheless, its appropriate administration is the unique effective measure to avoid serious consequences and maternal death.

Clinical case: patient of 16 years old, G2 C1, with diagnosis of diamniotic dichorionic twin pregnancy of 36 weeks and ophidic accident of bothropic type of 16 hours of evolution.

Right inferior limb with pain, edema grade III, blush, heat, formation of flictenas and ecchymosis in its distal third. Laboratory tests indicate prolongation of the clotting time, elevated transaminases and elevated creatinine. It is considered the presence of severe poisoning and management with antiophidic serum is initiated. The pregnancy is finished by cesarean as a result of maternal renal and hepatic dysfunction, and postoperative care in UCI. The products are born with severe respiratory depression; they are carried to neonatal intensive care unit with good evolution and hospital expenditure to the five days. Next day to the cesarean, the patient presents compartment syndrome, for which fasciotomy is fulfilled. When the patient gets adequate recovery, it is done a cutaneous hanging tatter and after 27 days of hospitalization one gives exit with adequate recovery.

Conclusion: ophidic accident in pregnancy is a rare situation, which should be managed in a fast and opportune way with the use of antiophidic serum if it is necessary and in the adequate doses. Moreover, it is a serious event with numerous immediate and belated complications for the mother and for the fetus.

Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):333-338

KEYWORDS

Snake bites; Snake envenomation, Antivenins; Pregnancy

INTRODUCCIÓN En el mundo se reportan aproximadamente 1.2 a 5.5 millones de casos de accidentes ofídicos anualmente, de los cuales 20.000 a 94.000 personas mueren por envenenamiento (1). En América Latina existe una incidencia estimada de 5 a 62 casos por 100.000 habitantes por año, con 2300 muertes anuales aproximadamente (2). Colombia reporta un número de casos importante por año, seis por cada 100.000 habitantes para un total estimado de 2.300 casos por año, con una mortalidad de aproximadamente del 5 - 6%, esto sin incluir el marcado sub registro que existe debido a las técnicas empíricas de manejo. Se conoce además que cerca de 85 - 90% de los casos se presentan en la población rural y el 70% de los mismos presentan afectación en extremidades inferiores (2,3).

En general el accidente ofídico en la paciente embarazada es una situación poco frecuente.

334

En África del sur, Sri Lanka e India, se reporta una incidencia de pacientes embarazadas hospitalizadas por accidente ofídico de 0.4 al 1.8% (4).

Una revisión de publicaciones en lengua inglesa entre 1966 y 2009, encontraron reportados 213 casos de mujeres embarazadas con accidente ofídico, con 4% de casos fatales para las madres y 20% de pérdidas de los embarazos (1). Se ha señalado que las consecuencias de la exposición del producto de la concepción al veneno dependen de la edad gestacional. Se ha encontrado abortos hasta en el 43% de los accidentes ofídicos en embarazos tempranos. Mientras que en embarazos más avanzados, el accidente está relacionado con parto pretérmino por generación de actividad uterina (5). También se ha reportado relación entre la exposición al veneno con teratogénesis, restricción del crecimiento intrauterino e hidrocefalia (5).

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Saavedra-Orozco Héctor, Méndez-Rodríguez Rogelio, Rojas-Suarez José, Castro-Reyes Elkin

Las consecuencias maternas dependerán básicamente del grado de envenenamiento y del manejo adecuado que se brinde a la mujer embarazada (2,6). El tratamiento efectivo es la aplicación del antiveneno, y la prevención del accidente es la línea más costo-efectiva para los diferentes sistemas de salud a nivel mundial (6).

CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una paciente de 16 años G2, P1, A0, C1, que ingresa a la Clínica de Maternidad Rafael Calvo de la ciudad de Cartagena, Colombia, con diagnóstico de embarazo gemelar bicorial biamniótico de 36 semanas y accidente ofídico por serpiente Botrops en miembro inferior derecho. Cuadro clínico de 16 horas de evolución desde el accidente ofídico hasta el ingreso a la institución. Previo a su ingreso le fue suministrado analgésico intravenoso, dipirona en dos dosis.

En la evaluación obstétrica se encuentran dos fetos vivos y ausencia de actividad uterina.

A nivel de miembro inferior derecho se encuentra edema grado III/III, con presencia en el tercio distal de equimosis, rubor y calor.

Pulsos distales presentes. Se coloca sonda vesical encontrando hematuria franca. El resto del examen clínico es normal. Se canaliza vena periférica y se coloca sonda vesical, observándose salida de orina francamente hematúrica. Se inicia manejo con antibióticos y analgésicos. Se hace diagnóstico adicional de envenenamiento ofídico grave y se inicia manejo con suero antiofídico polivalente aplicándose 10 ampollas y toxoide tetánico.

En los estudios de ingreso se observó prolongación de los tiempos de coagulación.

TP: 118 segundos, TPT > 3 minutos.

Hemoglobina 12.8 gr/dl, leucocitos 15 x 103/ mm3, plaquetas 240 x 103/mm3. Creatinina: 1.2 mg/dl, GOT: 55 U/L, GPT: 24 U/L. La paciente fue motivada para finalización urgente de la gestación por envenenamiento grave más disfunción renal, hepática y alteración materna de la coagulación.

Se realiza operación cesárea tres horas después del ingreso, realizado el parto por esta vía y no vaginal, por estar los dos fetos

en podálica. Se obtienen dos productos vivos, que fueron llevados a UCI neonatal por depresión respiratoria. La madre fue trasladada a UCI por disfunción sistémica. Al día siguiente de la cesárea fue considerada la presencia de síndrome compartimental (SC) en la extremidad afectada, por lo cual se decidió programar para fasciotomía. Ya que se observaba persistencia en la prolongación de los tiempos de coagulación, se aplicaron dos ampollas adicionales de suero antiofídico. Fue realizada la fasciotomia sin complicaciones.

A cuatro días de tratamiento hospitalario, el doppler de miembro inferior derecho permite determinar que el complejo miointimal está conservado, existe flujo trifásico en todos los vasos estudiados, con índice de resistencia dentro de límites normales. Se aplica profilaxis antitrombótica. En el día dieciocho de manejo se coloca colgajo en zona de fasciotomía. Luego de veintisiete días de estancia hospitalaria, es dada de alta con evolución clínica satisfactoria y adecuada recuperación.

Los neonatos, ambos de sexo masculino, pesaron al nacer 2320 y 2520 gramos. Ambos con 36 semanas de edad gestacional, en valoración por escala de Capurro. Presentaron al nacimiento depresión respiratoria, hipoxia neonata. Fueron llevados a unidad de cuidados intensivos neonatales, con impresión clínica de posible cuadro de membrana hialina y en consideración a los antecedentes maternos. Manejo inicial con CPAP. No se aplicó surfactante pulmonar. Se encontraron tiempos de coagulación normales. Luego de dos días de estancia en la unidad se consideró retirar CPAP, por buena evolución clínica.

Respiración espontánea con saturación del 98% con oxígeno ambiente, sin tirajes y sin dificultad respiratoria. Luego de tres días de estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales, ambos recién nacidos fueron trasladados a cuidados intermedios. Uno de los recién nacidos presentó prolongación de los tiempos de coagulación con plaquetas normales, sin signos de sangrado y se decidió colocarle una dosis de suero antiofídico, con lo cual se normalizó la prueba. El otro neonato no presentó alteraciones en sus pruebas.

Luego de ocho días de estancia hospitalaria fueron dados de alta con recomendaciones ambulatorias.

335

Accidente ofídico y embarazo gemelar

DISCUSIÓN En el caso descrito de una paciente de 16 años con embarazo gemelar bicorial biamniótico de 36 semanas y accidente ofídico bothrópico con envenenamiento grave, se realizó manejo médico con suero antiofídico a las dosis propuestas para accidentes graves (2).

En Colombia se dispone actualmente de dos presentaciones de suero antiofídico. El primero es el anti veneno polivalente del Instituto Nacional de Salud (INS), el cual tiene capacidad para neutralizar 70 mg. de veneno por cada vial de 10 ml. El segundo es el anti veneno polivalente de Laboratorios Probiol, Bogotá, con capacidad para neutralizar 25 mg de veneno por cada vial.

La Tabla Nª 1, presenta las recomendaciones para las dosis de suero antiofídico a administrar según el grado de envenenamiento (2).

TABLA Nº 1.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE SUERO ANTIOFÍDICO EN PRESENCIA DE ACCIDENTE OFÍDICO GRADO DE ENVENAMIENTO

CANTIDAD DE VENENO A NEUTRALIZAR

DOSIS

SIN SIGNOS DE ENVENENAMIENTO

----

Ninguna.

ENVENENAMIENTO LEVE

100 mg.

ENVENENAMIENTO MODERADO

200 mg.

ENVENENAMIENTO SEVERO

300 mg.

2 viales (INS*) o 4 viales (PROBIOL**) 4 viales (INS*) o 8 viales (PROBIOL**) 6 viales (INS*) o 12 viales (PROBIOL**)

* Instituto Nacional de Salud – Colombia **Laboratorios PROBIOL, Bogotá - Colombia

El suero antiofídico administrado en el embarazo es categoría C según la FDA (6,7). Los efectos de este antídoto no son muy claros con respecto al feto. Se han señalado importante número de pérdidas de embarazos en el primer trimestre, estimándose entre 10 a 15%. También es elevada la presencia de muertes fetales, hasta del 58% (1).

336

Debido a la elevada prevalencia de reacción anafiláctica con el uso de suero antiofídico, siempre se tendrá un riesgo elevado de complicaciones maternas y fetales con su utilización, pero en definitiva los beneficios son mayores en la salud materna, al evitar las complicaciones hemorrágicas y la producción de daños a múltiples órganos, por el efecto del veneno (8). El pilar del tratamiento es la utilización oportuna y a dosis adecuada del suero antiofídico, para bloquear el efecto del veneno y las posibles lesiones que este puede generar.

La insuficiencia renal aguda suele estar presente en el 5 - 38% de todos los casos de accidente ofídico (1,8). La coagulopatía es un evento frecuente que llega a detectarse en entre 60-70% de los casos (2), y se produce principalmente por efecto de la fosfolipasa A2, uno de los principales componentes del veneno de las serpientes bothrops. Las fosfolipasas se han clasificado según su potencia en fuertes, débiles y no anticoagulantes. Las fuertes produce inhibición del factor X extrínseco y del complejo activador de protrombina, asociado a la inhibición de la agregación plaquetaria y la hipofibrinogenemia de consumo, generando severo efecto anticoagulante (9).

Otra complicación seria que se presenta en los pacientes con accidente ofídico es el síndrome compartimental (SC) que se estima sucede en el 3% de todos los casos. Se considera que su manejo debe ser inmediato con el fin de disminuir secuelas vasculares y neurológicas del miembro afectado. Tiene como ventaja permitir recuperar la perfusión sanguínea en la zona afectada, aunque plantea riesgos en los casos de coagulopatía y trombocitopenia severas. Tiene como desventajas las cicatrices y las contracturas, la alteración en la funcionalidad de la extremidad afectada, el sangrado local, el riesgo de colonización de bacterias con la posterior presencia de infección local y el incremento en la estancia hospitalaria. Luego de fasciotomía la tasa de mortalidad es del 11 a 15% y de amputación del 11-21%. La fasciotomía es el manejo recomendado para el Síndrome Compartimental, debido a que se pueden evitar amputaciones y lesiones neurológicas (10).

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Saavedra-Orozco Héctor, Méndez-Rodríguez Rogelio, Rojas-Suarez José, Castro-Reyes Elkin

En la literatura revisada no se encontraron recomendaciones en cuanto a la selección de la vía del parto. Las condiciones obstétricas serán las que indique la opción a escoger, si es necesario el fin de la gestación. No se conocen sugerencias específicas según la edad gestacional. La severidad del envenenamiento, las pruebas renales, hepática y hematológica, así como las variables vitales maternas, indicarán la necesidad de finalización de la gestación. Siempre es prudente la evaluación frecuente de la vitalidad fetal.

El manejo multidisciplinario mejora las acciones encaminadas al tratamiento adecuado e integral de las pacientes gestantes con accidente ofídico, debido a que se realiza un abordaje desde diferentes ópticas y experiencias.

Con lo que se mejora la capacidad técnica y científica para la atención. Por lo tanto se debe propender por la realización de consensos y guías institucionales para el manejo de estos casos, para atenderlos de manera eficiente (11). Existe escasa información sobre accidente ofídico en la mujer en el embarazo, así como las implicaciones y las recomendaciones para el manejo del neonato.

Se debe realizar prevención del accidente ofídico. La mejor prevención es la información a la comunidad, para evitar la acumulación de materiales de desecho en zonas rurales o en ciudades pequeñas, Es importante el control de crecimiento de pastos y árboles. Tomar precauciones o, evitar las caminatas nocturnas por zonas boscosas y de los ríos. Además se debe tener disponible en las instituciones sanitarias, suficientes viales de suero antiofídico. De lo

contrario conocerse el sitio más cercano de disponibilidad, lo cual permitirá su aplicación de forma temprana. La educación de la comunidad, facilitará la consulta inmediata, evitándose las complicaciones asociadas, los retrasos en la atención, la tardanza en la aplicación del suero antiofídico (12,13).

Se debe desmotivar y reprobar el manejo por personas sin entrenamiento formal el manejo de accidentes ofídicos.

Las serpientes tienen características físicas que orientan para determinar si son venenosas o no. Las venenosas tienen cabeza en forma de diamante, pupilas elípticas, fosa para detección térmica en la parte frontal de la cabeza y colmillos retráctiles. Mientras que las que no son venenosas tienen pupilas redondas, no tienen fosa para detección térmica y no tienen colmillos (14).

CONCLUSIONES Un accidente ofídico por serpiente venenosa durante el embarazo, puede llegar a ser un evento catastrófico, con implicaciones letales tanto para la madre como para el producto. La atención médica multidisciplinaria, integral y oportuna, puede permitir la sobrevida materna y neonatal.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Insumos clínicos y quirúrgicos, honorarios médicos y estudios de laboratorio, cubiertos por la atención docente – asistencial.

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Accidente ofídico y embarazo gemelar

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FACULTAD DE MEDICINA VISIÓN

VALORES

La visión de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, al año 2014 es posicionarse como una de las mejores alternativas en la formación de médicos y demás recurso humano en salud, manteniendo para ello una estructura administrativa y un currículo flexible al ritmo de la vida, para que el proceso enseñanza-aprendizaje sea el más grande exponente de nuestra tradición.

• • • • • • •

MISIÓN La misión de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, líder desde su fundación en 1827, es formar recurso humano en salud, a nivel de Pregrado, Postgrados Médico Quirúrgicos, Maestrías y Doctorados, con enfoque de educación integral en el desarrollo de competencias para generar y aplicar conocimientos, en un contexto ético-humanístico, orientado hacia una cultura investigativa y un enfoque biopsicosocioespiritual, al proceso salud-enfermedad del individuo, la familia y la comunidad; para que nuestro egresado lidere procesos proactivos dirigidos al tema de salud, con un claro sentido de la ética y responsabilidad social.

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Responsabilidad Trascendencia Honestidad Solidaridad Respeto Espiritualidad Servicio

PRINCIPIOS • • • • • • •

Calidad Equidad Universalidad Pertinencia Relevancia Transparencia Autonomía

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

COINFECCIÓN DE BABESIOSIS Y EHRLICHIOSIS: UN CASO EN CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA* CO-INFECTION OF BABESIOSIS AND EHRLICHIOSIS: A CASE IN CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA Montes-Farah Juan1 De la Vega-del Risco Fernando1 Bello-Espinosa Ariel1 Fortich-Salvador Adriana Sofía2 Correspondencia: juanmontesfarah@gmail.com Recibido para evaluación: mayo – 30 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 9 – 2012.

RESUMEN Introducción: múltiples son las entidades transmitidas por garrapatas, una de ellas es la babesiosis, entidad producida por especies de hemoparásitos que producen en el huésped humano hemolisis secundaria a la invasión parasitaria. Otra de las entidades es la ehrlichiosis, caracterizada por la infección de microorganismos intracelulares cuyos síntomas hacen parte del espectro de un cuadro febril.

Caso clínico: paciente procedente de área rural, con historia de exposición a ixodoideos (garrapatas) de forma permanente. Ingresa cursando signos de respuesta inflamatoria sistémica, síntomas constitucionales y fiebre de predominio vespertino.

Hepatomegalia y adenomegalias en región supraclavicular. Con impresión clínica de cuadro febril prolongado y anemia hemolítica, se solicita extendido de sangre periférica para hemoparásitos. Reporte positivo para dos especies: Babesia spp. y Ehrlichia spp., fueron visualizadas por tinción de Giemsa-Whright. Se realizó tratamiento con doxiciclina, clindamicina y quinina, con buena evolución clínica. No se presentaron complicaciones.

Conclusiones: este es el primer caso de coinfección conocido de la región Caribe colombiana. El diagnóstico se sospechó debido a la importancia dada a los antecedentes epidemiológicos, a la historia de exposición a ixódidos y a la clínica de síndrome febril persistente. Este, se realizó bajo técnica de microscopía por tinción de Wrihgt-Giemsa y el resultado, tras el tratamiento antibiótico conjugado, fue exitoso. Rev.Cienc.

Biomed. 2012;3(2): 339-345

PALABRAS CLAVES

Hemoparásitos; Coinfección; Babesia spp.; Ehrlichia spp.; Fiebre.

SUMMARY Introduction: there are multiple entities that are transmitted by ticks; one of them is the babesiosis, an entity that is produced by species of hemoparasites that produce, in the human host, hemolysis due to the parasitic invasion. Other of the entities is

* Presentado en calidad de póster en el Congreso Mundial de Medicina Interna. Santiago. Chile. 2012.

Médico. Especialista en Medicina Interna. Profesor. Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena.

Colombia.

2 Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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Coinfección de Babesiosis y Ehrlichiosis: un caso en Cartagena de Indias, Colombia

the ehrlichiosis, which is characterized by the infection of intracellular microorganisms whose symptoms are part of the spectrum of a fever pattern.

Clinical case: patient from rural area, with history of exposure to ixodoidea (ticks) in a permanent way. Who is admitted with signs of systemic inflammatory response, constitutional symptoms and fever of evening predominance. Hepatomegaly and adenomegalies in supraclavicular area were found. With clinical impression of prolonged fever pattern and hemolytic anemia; it was asked for spread of peripheral blood for hemoparasites. Positive report for two species: Babesia spp. and Ehrlichia spp which were visualized by Wright-Giemsa stain. It is carried out treatment with doxycycline, clindamycin and quinine, with good clinical aspects. Without any complications.

Conclusions: this is the first case of co-infection that is known in the Colombian Caribbean region, the diagnosis was suspected due to the importance that was given to the epidemiological antecedents, to the history of exposure to ixodoidea and to the clinical symptoms of persistent fever syndrome. It was done under microscopy technique

by Wright-Giemsa stain and the result after the conjugated antibiotic treatment was successful. Rev.Cienc.Biomed. 2012;3(2):339-345.

KEYWORDS

Hemoparasites; coinfection; Babesia spp.; Ehrlichia spp.; Fever

INTRODUCCIÓN La babesiosis es una entidad transmitida por artrópodos (garrapatas) y producida por parásitos del filum Apicomplexa. Inicialmente fue denominada Pyroplasmosis por su asociación con cuadros febriles inespecíficos (1).

El primer caso reportado en la literatura fue en 1908, en un paciente con un cuadro febril fulminante a quien se le aisló un protozoario, cuya denominación inicial fue Pyroplasma hominis. Sin embargo, el primer caso completamente documentado fue en 1957 en Yugoslavia en un agricultor (2).

En Colombia, el primer caso de babesiosis humana fue reportado en el año 2003 (3).

La babesia es un protozoario intraceluar, de la familia Babesiidae, del orden Piroplasmorida y cuyo filum corresponde al Apicomplexa.

Filogenéticamente se clasifican en babesias grandes y pequeñas. Las grandes son: B. divergens, B. odocoilei, B. canis y B. bovis.

Las pequeñas son: B. gibsoni, B. equi, B. rodhaini y B. microti (4).

Los ixoideos (garrapatas) son el vector del hemoparásito, los cuales pueden trasmitir simultáneamente varios microorganismos.

En regiones endémicas de garrapatas, la presencia de coinfección en humanos suele ser del 13% de las babesiosis (5). La infección por B. microti suele estar asociada a infección simultanea por Borrelia burgdorferi, agente de la enfermedad de Lyme (6).

340

Existen otras especies que pueden estar presentes en los casos de coinfección: Anaplasma phagocytophilum, causante de la ehrlichiosis granulocítica humana, Bartonella sp., Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia phagocytophila y Ehrlichia ewingii. Las tres últimas son bacterias pleomórficas, gram negativas, de crecimiento intracelular obligado y pertenecen a la familia Anaplasmataceae, del orden de las Rickettsiales (7).

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 55 años de edad, ama de casa, residente en la zona rural del municipio de Arjona, cercano a la ciudad de Cartagena de Indias, en el departamento de Bolívar, Colombia. Relación permanente con ixodoideos (Garrapatas) a través de la exposición a roedores miomorfos. Convivencia en condiciones higiénicas deficitarias con canes de diferentes razas.

Consultó por presentar deposiciones melénicas, astenia permanente, adinamia y pérdida de quince kilogramos de peso, aproximadamente en dos meses. Además fiebre prolongada de predominio vespertino, que fue documentada en una oportunidad en 39.0°C. Regular estado general y musculonutricional, hipotensión arterial, taquipnea e ingurgitación yugular a 45º. Adenomegalia supraclavicular izquierda, no dolorosa, de consistencia cauchosa, no fija a plano posteriores y de aproximadamente tres centímetros de diámetro. Ruidos cardíacos taquicár-

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dicos y sin soplos. Se auscultaron sibilancias de baja tonalidad, de predominio inspiratorio con roncus ocasionales en el hemitórax izquierdo. Dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho. Hígado de consistencia dura, superficie lisa, borde romo hasta aproximadamente cinco centímetros por debajo del reborde costal derecho. Edema Grado II en miembros inferiores sin formación de fóvea a la digito presión. Pulsos distales presentes. Examen neurológico sin déficits. Glasgow 15/15. Fuerza muscular conservada en las cuatro extremidades. Llenado capilar de dos segundos. Se realiza impresión clínica de síndrome febril prolongado más anemia de tipo hemolítico. Se ordenaron estudios y hospitalización.

El extendido para hemoparásitos fue positivo para Babesia spp.

(Figura N° 1) y para Ehrlichia spp. (Figura N° 2).

La Tabla Nº 1 presenta los resultados de las distintas pruebas realizadas al ingreso y durante el seguimiento. Se destaca la presencia de anemia macrocítica y trombocitopenia. Prueba de VIH negativo. Durante la estancia hospitalaria se colocaron doce unidades de glóbulos rojos.

Se realizó tratamiento con clindamicina 600 mg IV cada 8 horas, doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas. Posteriormente se inició quinina a dosis de 648 mg vía oral por catorce días. Se realizó biopsia excisional del ganglio supraclavicular con informe de tuberculosis ganglionar, por lo cual se inició esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol). La paciente presentó evolución clínica favorable, sin nuevos eventos de hemolisis,

Figura N° 1. Extendido para hemoparásitos. Presencia de Babesia spp.

Figura N° 2. Extendido para hemoparásitos. Presencia de Ehrlichia spp.

TABLA N° 1.

ESTUDIOS PARACLÍNICOS 2° 6° 9° 15° 18° día día día día día Hemoglobina (g/dl) 4.6 2.6 6.9 2.9 3.6 Hematocrito (%) 14.0 6.0 20.0 4.9 7.7 Leucocitos (cel/ul) 4600 7210 5210 12870 12870 Linfocitos (cel/ul) 1656 2360 1710 2570 3960 Neutrofilos (cel/ul) 2622 4210 3040 8010 8005 Monocitos (cel/ul) 230 470 120 120 720 Eosinofilos (cel/ul) 92 60 5210 30 100 Plaquetas (cel/mm3) 185.000 460.000 144.000 158.000 94.000 Bilirrubina Total (mg/dl) 3.86 8.57 7.48 4.55 Bilirrubina Directa (mg/dl) 1.58 4.55 6.04 3.10 Bilirrubina Indirecta (mg/dl) 2.28 4.02 1.44 1.45 ALT (u/L) 51 126 725 429 AST (u/L) 69 78 147 68 Fosfatasa Alcalina (u/L) 101 LDH (u/L) 2098 2084 2307 1941 Reticulocitos (%) 5.6 Proteínas Totales (g/dl) 7.1 Albumina (g/dl) 2.83 Globulinas (g/dl) 4.35 Real A/G 0.65 Ferritina (ng/ml) 714 Ácido Fólico (ng/ml) 8.82 Vitamina B12 (pg/ml) 490 Hierro Sérico (ug/dl) 143 Transferrina (mg/dl) 189 BUN (mg/ml) 71.4 49.0 Creatinina (mg/ml) 4.13 2.85 Ingreso

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Coinfección de Babesiosis y Ehrlichiosis: un caso en Cartagena de Indias, Colombia

sin fiebre, aunque con elevación leve en los valores de bilirrubinas y sin repercusiones sistémicas.

DISCUSIÓN Está definido el ciclo de vida de la Babesia spp.

(8). Se cumple en dos fases, la primera en los ixódidos, esencialmente en las especies de los géneros Rhipicephalus spp. e Ixodes spp., que son los principales vectores en mamíferos. En el artrópodo de género femenino se produce el ciclo sexual, que inicia con la mordedura del vector al huésped vertebrado; entre los cuales encontramos de forma predominante a cánidos, ganado bovino y ovino. Los gametos son incorporados a las células intestinales, que posteriormente formaran unas estructuras conocidos como los cuerpos de Ray, los cuales dan lugar al cigoto y finalmente al Ooquinete.

Posteriormente ocurre un proceso de diferenciación para la formación de los esporozoitos, de forma asexuada en diferentes órganos dentro del vector. Finalmente se produce la diferenciación a Quinetos, los cuales corresponden a la forma asexual infectante (9).

El vector transmite por la inoculación de las formas asexuadas de los parásitos presentes en sus glándulas salivares, para iniciarse la replicación asexuada en los huéspedes vertebrados. El esporozoito infectante ingresa al torrente circulatorio e invade los glóbulos rojos. Inicialmente se forman trofozoitos, estructuras piriformes que se dividen por fisión binaria hasta la formación de tétradas, denominadas “cruz de malta”. Se produce lisis celular del hematíe con salida masiva de estos organismos, los cuales pueden infectar nuevas células. El ser humano es un reservorio incidental, se comprometen monocitos, macrófagos y distintas células del sistema endotelial. Se inhibe la fusión del complejo fagosoma-lisosoma y se retrasa la apoptosis celular (10). La fase final del ciclo en mamíferos corresponde a la formación de pregametocitos, estructuras anulares que ingresarían a los vectores después de una picadura, para realizar un nuevo ciclo reproductivo (3).

Las manifestaciones clínicas de la infección por Babesia spp., son producto de la lisis de los eritrocitos. Los episodios hemolíticos 342

tendrán tendencia a la severidad y la lisis estará relacionada con el grado de parasitemia de las formas asexuadas (11). El tiempo que ocurre desde la picadura del artrópodo hasta la aparición de la primera manifestación clínica es entre una y seis semanas, con un lapso máximo de tres meses para que se establezca el cuadro clínico (12).

Fiebre, astenia, cefalea, pérdida de peso, síntomas gastrointestinales como melenas y episodios diarreicos, además de síntomas respiratorios son los más frecuentes (13). Otros síntomas importantes son las artralgias, la hepatomegalia y la esplenomegalia. Son síntomas de mal pronóstico: coluria, hematuria, anemia hemolítica, insuficiencia cardiaca congestiva, falla renal y shock (14). Otras manifestaciones menos frecuentes como mialgias, artralgias, náuseas y rash generalizado tenía la paciente (15).

El diagnóstico se puede establecer a través de distintos métodos (16,17,18). La coloración de Wrigh-Giemsa en aceite de inmersión permite observar en un extendido de sangre periférica, los trofozoitos o los merozoitos intra-eritrocitarios, sin que se pueda establecer la especie. Es un método útil, principalmente en estados de gran parasitemia como la que suele generar la B. divergens, especie que produce los cuadros con mayores complicaciones. La B. microti genera bajas parasitémias y está relacionada con infección a huéspedes inmunocompetentes (19).

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tiene mayor sensibilidad y permite identificar la especie del protozoario infectante (17).

Sin embargo el Gold Standard es el Test con Anticuerpos fluorescentes indirecto (por sus siglas en ingles IFAT), con sensibilidad del 96%, especificidad entre 90 - 100% y valores predictivos positivos y negativos cercanos al cien por ciento (18).

El tratamiento está centrado en dos focos que se abordan simultáneamente. Reponer el volumen eritrocitario por medio de transfusión de glóbulos rojos e interrumpir la multiplicación de los microorganismos por medio de antibióticos (20). Se sugiere administrar quinina a 650 mg vía oral cada

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Montes-Farah Juan, De la Vega-del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Fortich-Salvador Adriana Sofía

ocho horas por siete días más clindamicina 1200 mg vía oral cada 8 horas por siete días (20-22). Otro esquema propuesto es administrar atovacona 750 mg vía oral cada 12 horas por siete a diez días más azitromicina 500 a 1000 mg vía oral inicialmente y luego continuar con 250 a 500 mg vía oral diariamente hasta completar siete días (20,22).

hasta colocar en riesgo de muerte. Las más frecuentes son: fiebre, cefalea, polimialgias, náuseas, diarrea, tos, rash y alteración del estado mental. Es frecuente la trombocitopenia, leucopenia y elevación de las enzimas hepáticas (25,26,27). La edad media de presentación es a los cincuenta años de edad y se observa mayor presencia en varones (28).

En casos severos se ha empleado la aferesis con buenos resultados (21), la cual no fue considerada en el caso presentado por la mejoría progresiva con el esquema antibiótico utilizado. La babesiosis es un protozoario de elevada morbilidad, alta mortalidad, con altos índices de resistencia a tratamiento y a las medidas empleadas para su erradicación (22).

Los casos severos están relacionados con el nivel de inmunocompromiso del huésped, de este modo, algunos pacientes con Ehrlichiosis Monocítica Humana (EMH) podrían llegar a desarrollar síndrome tóxico fulminante o shock séptico (29). Cerca del 20% de los pacientes pueden llegar a presentar compromiso del sistema nervioso central, con meningitis o meningoencefalitis. En la anaplasmosis granulocítica humana (AGH) se puede llegar a compromiso radicular con neuropatía periférica o polineuropatía desmielinizante con parálisis (30).

Varias especies de la familia Anaplasmataceae pueden producir infección en humanos (7). La Tabla N° 2 los presenta y señala los vectores involucrados y la distribución geográfica.

TABLA N° 2.

FAMILIA ANAPLASMATACEAE IMPLICADOS EN INFECCIONES EN HUMANOS Especies de Vector Distribución Ehrlichia sp.

Garrapatas Geográfica Anaplasma sp.

Riphicephalus E. canis Mundial sanguineus Amblyomma americanum Norteamérica E. chaffensis Centroamérica Dermacentor variabilis A. phagocytophilum

E. ewingii

E. sennetsu

Ixodes ricinus

Amblyomma americanum Desconocido

Norteamérica Centroamérica Europa, Norteamérica, Norte de África Japón, Malasia

La Ehrlichiosis Humana es producida por bacterias intracelulares de la familia Anaplasmataceae: Neorickettsia spp., Anaplasma spp. y Ehrlichia spp (23,24). La Ehrlichiosis se caracteriza por presentar una variedad de manifestaciones clínicas, que van desde un espectro asintomático

El diagnóstico debe establecerse a través de una alta sospecha clínica, y debe ser considerado en pacientes que vivan o hayan viajado a áreas endémicas, o que cursen con cuadros pseudo gripales con historia de exposición a garrapatas. El extendido de sangre periférica con evaluación micros-cópica es el método más rápido y costo efectivo para detección de las estructuras intracitoplasmáticas conocidas como mórulas (31). Las muestras de sangre deben ser tomadas antes de la administración de los antibióticos ya que las mórulas desaparecen en 24 a 72 horas tras la administración del mismo (32-35).

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es importante herramienta diagnóstica, sensibilidad entre 60 a 85% para E. chaffensis y 67 a 90% para A. phagocytophilum (36,37).

La serología por inmunofluorescencia indirecta, tiene buena sensibilidad a partir de la segunda a la cuarta semana de infección, cuando se presenta incremento en los títulos de anticuerpos. Se realiza diagnóstico cuando el incremento es superior a cuatro veces el título en fase aguda o con títulos mayores o iguales a 128 (38). Para E. chaffensis los títulos de Ig G tienen sensibilidad entre 88 - 90% y de Ig M de aproximadamente 44% (39). El cultivo es el Gold Standard para la 343

Coinfección de Babesiosis y Ehrlichiosis: un caso en Cartagena de Indias, Colombia

confirmación del diagnóstico, sin embargo, en pacientes que no han recibido antibiótico, el cultivo puede tardar en ser concluyente entre dos o 36 días (28).

El tratamiento se realiza con doxiciclina 100 mg vía oral o endovenoso cada doce horas por siete días o tetraciclina 500 mg vía oral cada seis horas por siete días. En caso de mujeres en gestación se indica rifampicina 300 mg vía oral cada doce horas por siete días (31,32).

Se desconoce si existen en la literatura médica del Caribe, casos reportados en humanos de coinfección por Babesia spp. y Ehrlichia spp.

A nivel mundial estas asociaciones han sido documentadas en caninos, en donde más de dos agentes infectantes pueden cohabitar en el mismo huésped (40). La infección por dos gérmenes simultáneamente o cada uno por separado, puede llevar a falla renal, coagulopatía, síndrome de distréss respiratorio o neumonía y causar la muerte en casos severos o en pacientes en inmunosupresión (41).

CONCLUSIÓN La babesiosis y la ehrlichiosis son zoo-nosis emergentes que se relacionan con deficientes medidas de higiene, mala salubridad ambiental, incorrecta eliminación de basuras, carencia educacional y bajos niveles socioeconómicos, además de la convivencia en hacinamiento de humanos con animales domesticados. La Babesia y la Ehrlichia son microorganismos intracelulares altamente infectantes y de elevada tasa de morbimortalidad.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, material quirúrgico, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales aportados dentro de la atención asistencial.

AGRADECIMIENTOS: a la doctora Luz Stella Jiménez y demás profesionales del laboratorio clínico donde se realizaron los estudios, Cartagena, Colombia.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

METÁSTASIS DURAL DE CARCINOMA PROSTÁTICO O HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO DURAL METASTASES FROM PROSTATIC CANCER OR CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA Taboada-Lora Luis Roberto1 Bernal-Bernal David Alejandro2 Navarro-Tovar Saúl3 Correspondencia: saul5551@hotmail.com Recibido para evaluación: febrero – 15 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 19 – 2012.

RESUMEN Introducción: las metástasis durales del adenocarcinoma prostático aparecen en etapas avanzadas de la enfermedad y pueden ser la primera manifestación de un carcinoma prostático, aun sin síntomas urológicos.

Caso clínico: paciente de 71 años de edad, sin diagnóstico previo de carcinoma prostático que presentó deterioro neurológico progresivo. Tomografía axial computarizada (TAC) permitió observar imagen sugestiva de hematoma subdural subagudo. Se realizó craneotomía para realizar drenaje del hematoma, pero se observaron en la duramadre lesiones verrugosas y sangrantes. Se tomó muestra de las lesiones y estudio de anatomía patológica demostró metástasis de adenocarcinoma prostático. Tumor primario en glándula prostática fue demostrado posteriormente.

Conclusión: las metástasis durales de carcinoma prostático son infrecuentes. Cuando se suceden pueden simular hematoma subdural o meningioma, entre otras lesiones.

Rev.cienc.biomed. 2012;3(2): 346-349

PALABRAS CLAVE

Carcinoma prostático; Metástasis; Hematoma subdural; Sistema nervioso central.

SUMMARY Introduction: dural metastases of prostatic adenocarcinoma appear in advanced stages of the disease and they can be the first manifestation of a prostatic carcinoma, even without urological symptoms.

Clinical case: a 71 year-old patient without previous diagnosis of prostatic carcinoma who presented progressive neurological deterioration. Axial computerized tomography (CT) allowed to see a suggestive image of subacute subdural hematoma. It was done a craniotomy to do drainage of the hematoma, but warty and bleeding lesions were seen. An specimen of these lesions was taken and the study of pathological anatomy demonstrated prostatic adenocarcinoma metastases. Primary tumor in prostatic gland was proved later.

Conclusion: dural metastases of prostatic carcinoma are infrequent. When they occur, they can simulate a subdural hematoma or meningioma, between other lesions. Rev.

cienc.biomed. 2012;3(2): 346-349

KEYWORDS

Prostatic neoplasms; Neoplasms metástasis; Subdural hematoma; Central nervous system.

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Médico Radiólogo Clínica Universitaria San Juan de Dios, Cartagena, Colombia.

Médico Cirujano Clínica SaludCoop. Pereira. Colombia.

Médico. Docente de la Facultad de Medicina de la Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Taboada-Lora Luis Roberto, Bernal-Bernal David Alejandro, Navarro-Tovar Saúl

INTRODUCCIÓN Las metástasis intracraneales son poco frecuentes en carcinomas prostáticos (1). De presentarse es la duramadre la estructura más afectada, incluso algunos autores (2) consideran que este tipo de carcinoma es el que más afecta de forma secundaria a la duramadre. Algunas veces, las metástasis durales pueden coexistir con hematomas subdurales posiblemente como consecuencia de obstrucción venosa (2,3,4).

Las metástasis en la duramadre y los hematomas subdurales tienen similares síntomas y parecidos hallazgos imagenológicos (3,4), debido a que el pronóstico y manejo de las dos entidades son diferentes, por lo que es importante el oportuno y correcto diagnóstico.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 71 años de edad que ingresa al servicio de urgencias de una institución de salud, en Cartagena de Indias, Colombia, con cuadro clínico de tres días de evolución, caracterizado por disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho y alteración sensorial. Antecedentes de tabaquismo y accidente automovilístico seis meses antes, sin pérdida de la conciencia. Negó otros traumas recientes, consumo de anticoagulantes o ácido acetil salicílico.

Se encontró hemiparesia braquiocrural derecha y pupilas isocóricas hiporreactivas.

Glasgow 10/15. Estabilidad hemodinámica.

Glucometría: 130mg/dl. Impresión clínica: ACV isquémico o hemorrágico. Se ordenó tomografía axial computarizada (TAC) simple de cráneo. El estudio fue reportado como hematoma subdural subagudo, que causaba compresión ventricular y desplazamiento contralateral de las estructuras (Figura N° 1). Se programó para intervención quirúrgica y drenaje del hematoma subdural.

Fue realizada creaneotomía hallando hueso erosionado y sangrante, lesión epidural gruesa, verrugosa y sangrante, duramadre infiltrada y sangrante, lesión subdural de iguales características y signos de hemorragia. Se realizó resección parcial de la lesión tumoral, y se envió a estudio de anatomía patológica.

Figura N° 1. TAC simple de cráneo. Colección subdural izquierda, desde el plano temporo-basal hasta la convexidad. Compresión, deformidad y estrechamiento de las cavidades ventriculares, surcos vecinos y demás estructuras. Desplazamiento de la línea media.

Distorsión de las cisternas peritroncales.

Debido a la ausencia de mejoría clínica, dos días después de la cirugía se solicitó nuevo TAC de cráneo simple. El estudio señala presencia de hematoma subdural asociado a imagen sugestiva de infiltración tumoral (Figura N° 2). Se recomendó complementar con resonancia magnética nuclear (RMN), la cual no pudo ser realizada por la condición crítica del paciente.

Al día siguiente se realizó el tercer TAC, ahora contrastado, donde se apreció mejor el componente iso e hipodenso de la colección, demostrándose que llegaba hasta planos superiores. También se determinó compromiso del parénquima hacia región parietal, sugestiva de lesión tumoral infiltrante (Figura N° 3).

El paciente fue valorado por urología y se encontró próstata anormal al examen clínico.

La determinación de antígeno prostático específico (PSA) fue 588 UI. Se tomó biopsia prostática y se demostró presencia de adenocarcinoma de próstata.

La evolución clínica del paciente fue lenta pero satisfactoria. Luego de 18 días de estancia hospitalaria fue dado de alta para manejo paliativo ambulatorio.

347

Metástasis dural de carcinoma prostático o hematoma subdural crónico

Figura N° 2. TAC simple de cráneo. Hematoma subdural en el plano temporo-basal izquierdo. En el parénquima cerebral subyacente, sobretodo en región parietal, se observa zona de densidad heterogénea con componentes hipodensos, sugestivo de lesión tumoral.

Es poco el plano de clivaje con la colección descrita.

Efectos compresivos acentuados de izquierda a derecha.

casos. Se suelen diagnosticar metástasis intracraneales en cánceres prostáticos avanzados y con pobre a moderada diferenciación histológica (3,4,5). Usualmente se diagnostican en la séptima década de la vida (6). En la literatura se encuentran reportes de casos en los que la enfermedad intracraneal metastásica precede el diagnóstico del cáncer de próstata, e incluso se pueden encontrar en ausencia de síntomas urológicos (6).

Las manifestaciones principales de las metástasis durales son la cefalea, la alteración del nivel de conciencia a consecuencia de hipertensión endocraneana y la parálisis de un nervio craneal por compresión o infiltración tumoral (6). Las principales vías de diseminación del adenocarcinoma de próstata son la extensión directa y la vía hematógena a través del sistema cava o el plexo de Batson (7,8).

Los hallazgos imagenológicos de las metástasis durales del cáncer prostático se deben al engrosamiento nodular de la duramadre o a la presencia de masas. Es frecuente la presencia de edema cerebral (6). La RMN es más sensible que el TAC en la detección de metástasis cerebrales múltiples, especialmente en la unión de la sustancia blanca con la sustancia gris (9).

Figura N° 3. TAC contrastado de cráneo. Defecto por la craneotomía reciente en región parietal izquierda. Colección hiperdensa, subdural, no homogénea, especialmente hacia los planos más superiores. Probable lesión tumoral e infiltrativa a este nivel. Acentuados efectos compresivos de izquierda a derecha con distorsión y estrechamiento de cavidades ventriculares y de las cisternas. Surcos de convexidad cerebral estrechos.

DISCUSIÓN Las metástasis intracraneales del adenocarcinoma prostático son una entidad infrecuente, presentándose entre 1 y 6% en series de autopsias (1). Los sitios más comprometidos son: en el 67% las leptomeninges, en el 25% el cerebro y en el 8% el cerebelo (2). Lynes (3) señala compromiso de la duramadre en el 67%. Según Taylor (4) el compromiso dural puede estar presente en el 85% de los 348

En el TAC los hematomas subdurales agudos se observan como masas extra cerebrales cóncavas de gran densidad. Pueden tener espesor mínimo o considerable y a veces presentar una convexidad hacia el interior.

Se observan áreas isodensas o hipodensas cuando existe: anemia significativa, coagulopatía intravascular diseminada o desgarros en el aracnoides, con dilución de los hematíes en el líquido cefalorraquídeo (7,8).

Los hematomas subdurales subagudos suelen organizarse en capas, con células o restos celulares en la parte más declive y un sobrenadante acelular. El sedimento es más denso que el sobrenadante. La lesión suele ser cóncava, pero en ocasiones, los hematomas crónicos pueden ser convexos y desplazar hacia el interior las venas de la convexidad, que discurren por la superficie interna de la aracnoides. Pueden no estar confinados a las suturas craneales y pueden

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Taboada-Lora Luis Roberto, Bernal-Bernal David Alejandro, Navarro-Tovar Saúl

observarse hipodensos o isodensos. Las lesiones subdurales subagudas y crónicas pueden captar los materiales de contraste, lo cual se debe a la vascularización de las membranas subdurales que se forman una a tres semanas después del evento. (10). En el TAC se puede observar realce homogéneo de la duramadre cuando existen metástasis tumorales, mientras que en el hematoma subdural agudo no se presenta ningún tipo de realce.

Además del hematoma subdural crónico, otras patologías se deben tener presentes al realizar diagnóstico diferencial de las imágenes sugestivas de metástasis de cáncer prostático. Ellos son: meningioma, hematoma subdural aislado, linfoma, neurosarcoidosis, tuberculosis y otras metástasis de melanoma o cáncer de mama (6).

CONCLUSIÓN Las metástasis intracraneales del adenocarcinoma de próstata son poco frecuentes, no obstante deben ser incluidas en el diagnóstico diferencial de cefalea y signos de deterioro neurológico en varones mayores de 70 años con o sin antecedente de tumores malignos de próstata.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

AGRADECIMIENTOS: a la doctora Gina de la Rosa. Médica Neurocirujana, por el acompañamiento y las enseñanzas.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: ADENOMA O HIPERPLASIA PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM: ADENOMA OR HYPERPLASIA Betancourt-Piñeres Aiken Felipe1 Bonnet- Palencia Igor Iván2 Arias-Altamar Carlos Mauro3 López-Polo Daniela Patricia3 Contreras-Borrego Eusebio Enrique3 Correspondencia: aikenbet@hotmail.com Recibido para evaluación: febrero – 5 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 2 – 2012.

RESUMEN Introducción: el hiperparatiroidismo primario (HP) es una entidad clínica sintomática o asintomática, caracterizada por la producción autónoma de parathormona (PTH).

Se presenta elevación del calcio sérico y de la parathormona (PTH), aunque esta última puede permanecer dentro en los rangos normales altos. La gammagrafía de paratiroides es uno de los estudios imagenológicos que se utiliza para localizar las glándulas hiperfuncionantes.

Casos clínicos: número 1. Mujer de 69 años, asintomática, con hipertensión arterial de reciente comienzo y osteopenia. PTHi y calcio sérico elevados, fósforo disminuido.

Ecografía de tiroides: bocio multinodular. Gammagrafía de paratiroides: hipercaptación focal del trazador, inferior y lateralmente al lóbulo derecho de la tiroides, compatible con adenoma paratiroideo. Realizada cirugía para resección. Diagnóstico confirmado por hallazgos quirúrgicos y de anatomía patológica. Número 2. Mujer de 69 años, hipertensión crónica, antecedentes de tiroidectomía parcial y litotricia bilateral. Episodios de diarrea crónica y cefaleas. Endoscopia de vías digestivas superiores: duodenitis crónica erosiva.

Endoscopia de vías digestivas inferiores normal. Elevación de PTHi y calcio sérico. TAC de cuello con contraste: lóbulo derecho de glándula tiroides. Ecografía de tiroides igual resultado. Gammagrafía de paratiroides: tres áreas de hipercaptación focal, compatibles con hiperplasia glandular. Resección quirúrgica, diagnósticos confirmados por cirugía y patología.

Conclusiones: la gammagrafía planar de paratiroides, de doble fase, doble trazador y tomografía SPECT, realizadas en combinación, tienen buena sensibilidad, especificidad y exactitud diagnostica. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):350-354

PALABRAS CLAVES

Hiperparatiroidismo; Gammagrafia; 99mTc-isonitrilos; Medicina nuclear; Adenoma de paratiroides; Hiperplasia paratiroidea.

SUMMARY Introduction: primary hyperparathyroidism (PH) is a symptomatic or asymptomatic clinical entity, characterized by the autonomous production of parathyroid hormone

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Médico. Especialista en Medicina Nuclear. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Medicina Nuclear. Centro Nucleodiagnóstico Ltda. Cartagena. Colombia.

Estudiante. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Betancourt-Piñeres Aiken Felipe, Bonnet- Palencia Igor Iván, Arias-Altamar Carlos Mauro, López-Polo Daniela Patricia, Contreras-Borrego Eusebio Enrique (PTH). Its classical presentation exhibits an increase of the serum calcium and parathyroid hormone levels. Parathyroid scintigrafy, among other imaging modalities, is frequently used to detect the hyperfunctioning glands.

Clinical case: number 1. Female, 69 years old, asymptomatic, hypertension of recent onset, osteopenia, increased intact PTHi level and serum calcium concentration, and low phosphate level, multinodular goiter (ultrasound), and focal increased uptake in the inferolateral aspect of thyroid right lobe (parathyroid scintigraphy) consistent with parathyroid adenoma, confirmed by surgery and histopathology examination. Number 2. Female, 69 years old, with history of chronic hypertension, nephrolithiasis and partial thyroidectomy, actually with chronic diarrhea and headaches, erosive chronic duodenitis (endoscopy), increase of PTHi and serum calcium levels, changes in contrast neck CT scan and US consistent with thyroidectomy, and parathyroid scintigraphy with three areas of focal increased isonitrile uptake consistent with parathyroid hyperplasia, confirmed by surgery and histopathologic findings.

Conclusion: the parathyroid Scintigraphy (planar and Spect, double phase and double tracer) done in combination, have good sensibility, specificity and diagnostic accuracy of parathyroid adenomas and hyperplasia, improving surgical procedures, with minimal incision or invasion, ad quality of life of hyperparathyroidism patients. Rev.cienc.

biomed. 2012;3(2):350-354

KEYWORDS Hyperparathyroidism; Radionuclide Imaging; 99mTc-isonitrilos; Nuclear medicine; Parathyroid neoplasms; Parathyroid disease.

INTRODUCCIÓN El hiperparatiroidismo primario (HP) es un evento que se caracteriza por elevación en la producción de hormona paratiroidea e hipercalcemia (1-4). Suele manifestarse con alteraciones renales [litiasis], óseas [osteoporosis o fracturas patológicas], musculares [mialgias], gastrointestinales [cambio de hábito] o cardiovasculares [hipertensión arterial]. Además se puede presentar el antecedente familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo I o II (1).

La gammagrafía se puede realizar con varios radiofármacos, entre los cuales los más utilizados son el 99mTc-MIBI (metoxyisobutilisonitrilo) y el Tetrofosmin. Está indicada para la localización de las paratiroides hiperfuncionantes (1,2), en pacientes con hiperparatiroidismo primario, hiperparatiroidismo persistente, hiperparatiroidismo primario recurrente, sospecha de adenoma ectópico o mediastínico y en cirugía previa en el cuello (1,2,4).

La identificación por imagen de las glándulas patológicas es esencial para definir la conducta terapéutica en el hiperparatiroidismo. La gammagrafía es de gran importancia por

su seguridad y sensibilidad para localizar adenomas, hiperplasia o ectopia paratiroidea (submaxilar o mediastínica). Se puede asociar a ecografía cervical, a tomografía de emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés) y a tomografía computada (TAC), disminuyendo el riesgo de falsos positivos (5).

CASO N° 1 Paciente femenina de 69 años de edad, asintomática, con hipertensión arterial de reciente diagnóstico y osteopenia en estudio densitométrico. Se encuentra en exámenes de rutina: PTHi: 91,26 pg/ml (VN: 15-65), calcio sérico: 12,42 mg/dl (VN: 8,6-10,9) y fosforo: 2,12 mg/dl (VN: 2,5-4,5). Ecografía de tiroides: bocio multinodular (quistes simples de 2 a 8 mm en ambos lóbulos).

Se realizó gammagrafía de paratiroides planar, de doble fase (imagen inicial a los 15 minutos y tardía antes de 3 horas) y SPECT en proyecciones transversal, coronal, sagital e imagen tridimensional, después de la administración intravenosa de 15 miliCurios (mCi, o 555 Megabequerel, MBq) de 99mTc-tetrofosmin. Se observó hipercaptación focal del trazador, en posición ínfero-lateral al lóbulo derecho de la 351

Hiperparatiroidismo primario: adenoma o hiperplasia

glándula tiroides. Fue observado en la fase inicial y retención en las imágenes tardías a las tres horas. Gammagrafía de tiroides reveló distribución heterogénea del trazador, sin áreas focales de hiper o hipocaptación. Hallazgos gammagráficos sugestivos de adenoma paratiroideo derecho (Figura N°1).

va del lóbulo derecho de la glándula tiroides, sin evidencia de lesiones o masas sugestivas de lesión paratiroidea. Ecografía de tiroides: lóbulo derecho e istmo de aspecto normal, no se observa lóbulo izquierdo acorde a los antecedentes quirúrgicos. TAC contrastado de abdomen y pelvis sin hallazgos anormales. Radiografía simple de cráneo normal. Radiografía de huesos largos: disminución generalizada de la densidad ósea.

Gammagrafía de paratiroides planar, de doble fase y SPECT, después de la administración endovenosa de 15 mCi (555 MBq) de 99mTc-Mibi (metoxyisobutilisonitrilo) muestran captación de aspecto heterogéneo ANTERIOR TARDIA ANTERIOR TARDIA MAGNIFICADA TRANSVERSAL exclusivamente en la proyección del lóbulo deFIGURA N° 1. Adenoma paratiroideo derecho. recho de la glándula tiroiA la paciente se le realizó paratiroidectomía des, notándose hacia su polo inferior un área derecha. Resultado de patología: glándula focal de hipercaptación. Otra área menos eviparatiroides inferior derecha con adenoma dente fue observada caudalmente a la desparatiroideo. Los valores de PTHi posquirúrcrita en las imágenes iniciales. En el estudio gicos fueron normales desde el primer contardío persistieron las áreas anómalas hipertrol. captantes descritas, y apareció otra pequeña área de hipercaptación focal, con mejor visualización por SPECT en la región cervical CASO N° 2 anterior a la izquierda de la línea media.

Paciente femenina, 69 años, con hipertensión Se realizó gammagrafía de tiroides para rearterial crónica y antecedente de tiroidectoferencia anatómica, observándose concenmía parcial varios años antes (previa biopsia tración irregular, solo en el lóbulo derecho por aspiración con aguja fina, compatible con y predominio hacia el polo inferior. Se reaadenoma tiroideo, negativo para malignidad). lizó análisis computacional por substracción Antecedente de litotricia bilateral por nefrode imágenes de paratiroides con la tiroides litiasis. Consultó por diarrea crónica y cefa(Mibi-99mTc paratiroides – 99mTc tiroides), lea. Endoscopia de vías digestivas superiores: persistiendo las áreas focales anómalas de duodenitis crónica erosiva con leve atrofia de hiperconcentración del Mibi radio marcado, las vellosidades. Endoscopia de vías digestivisualizadas a la derecha de la línea media vas inferiores normal. cervical, hallazgos compatibles con hiperplasia glandular con predominio funcional de la Se encuentra elevación de PTHi: 119,7 pg/ paratiroides derecha (Figura N° 2). ml (VN: 15-65 pg/ml) y calcio sérico: 11,32 mg/dl (VN: <10,2 mg/dl).

La paciente fue sometida a paratiroidectomía.

La patología fue reportada como hiperplasia En la tomografía axial computada (TAC) de de paratiroides. La evolución fue satisfactoria, cuello (tejidos blandos) posterior a la inyeccon normalización de la PTH. ción de contraste yodado: presencia exclusiANTERIOR INICIAL

352

ANTERIOR MAGNIFICADA

GAMMAFRAFIA TIROIDES

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Betancourt-Piñeres Aiken Felipe, Bonnet- Palencia Igor Iván, Arias-Altamar Carlos Mauro, López-Polo Daniela Patricia, Contreras-Borrego Eusebio Enrique

ANTERIOR INICIAL INICIAL INICIAL TARDIA

la resonancia magnética entre 50 y 93% (5-13).

Los estudios imagenológico se hace generalmente después de la dosificación de los niveles séricos de calcio y parathormona (PTHi), fósforo, cloro, calciuria en orina de 24 horas y vitamina D (1,2).

Existen otras valoraciones para mejorar la sensibilidad diagnóstica. La gammagrafía de doble fase (imagen inicial y tardía) ofrece TARDIA sensibilidad de 70%, G. DE TIROIDES (Tc99m) TARDIA especificidad de 98%, exactitud de 84%. Se Figura Nº 2. Hiperplasia de paratiroides derecha ha propuesto la técnica de doble fase con intervención farmacológica DISCUSIÓN con calcitonina. También la técnica del doble trazador (gammagrafía de paratiroides y Con la introducción del radiofármaco de tiroides, con substracción de imágenes).

Tc99m-MIBI (metoxyisobutilisonitrilo) y de Sensibilidad del 70%, especificidad del 96% trazadores similares, como la tetrofosmina, la y exactitud del 88%. Cuando se combinan gammagrafía se ha convertido en el principal ambos métodos, de doble fase y de doble método diagnóstico para la localización de trazador, se alcanza sensibilidad del 88%, glándulas paratiroides hiperfuncionantes, superior a cada técnica individual y a la ecoen su localización habitual o ectópica, en grafía (4). pacientes sintomáticos o asintomáticos (4,5,6).

Al adicionar a la gammagrafía planar, el estudio de doble fase y la tomografía de Normalmente las glándulas paratiroides no se emisión de fotón único (SPECT) se alcanza observan en la gammagrafía y su visualización sensibilidad del 94% (2,3). También se puede sugiere patología: Adenoma si es una adicionar Tomografía Axial computada. glándula la observada, hiperplasia si son dos Algunos equipos híbridos traen software con o más glándulas (3-5). Deben identificarse fusión de las dos técnicas de tomografías, por fuera de los polos de la tiroides (5). La denominadas SPECT /CT, minimizando los sensibilidad es aproximadamente 90% (2). falsos positivos que causan los nódulos Varios factores biológicos se relacionan con tiroideos, que también concentran el 99mTcla captación del trazador en los adenomas Mibi (5). e hiperplasias, el número y la actividad mitocondrial de las células oxifílicas, el peso, La gammagrafía al identificar precisamente tamaño de la lesión y la expresión de la la localización de la lesión, ha permitido la glicoproteína P (3-5). reducción en el tiempo quirúrgico y ha contribuido al desarrollo de técnicas quirúrgicas Son también utilizados, ofrecen información mínimamente invasivas, unilaterales dirigicomplementaria y tienen importante sensidas o radioguiadas por sondas, con lo cual bilidad, la ecografía entre 38 y 92%, la tose disminuyen la morbilidad, los efectos semografía axial computada entre 43 y 92% y cundarios y los costos (3,4,15).

353

Hiperparatiroidismo primario: adenoma o hiperplasia

CONCLUSIÓN

Las glándulas paratiroides que funcionan normalmente no son visibles a la gammagrafía. La combinación de diferentes técnicas gammagráficas para el estudio de las paratiroides, tiene buena sensibilidad y especificidad diagnóstica en pacientes con hiperparatiroidismo primario.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Los estudio imagenológicos y los honorarios profesionales fueron cubiertos por la seguridad social dentro de la atención asistencial.

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354

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ONFALOCELE GIGANTE: PRESENTACIÓN DE UN CASO GIANT OMPHALOCELE: REPORT OF A CASE

Rivas-Perdomo Edgar1 Mendivil-Ciódaro César2 Correspondencia: erivasperdomo@gmail.com Recibido para evaluación: Marzo – 29 – 2012. Aceptado para publicación: Julio – 30 – 2012.

RESUMEN Introducción: el onfalocele es una malformación que puede presentarse aislada o como parte de un síndrome. Aunque es esporádico, se han informado casos de herencia familiar. La mayoría de los casos de onfalocele son esporádicos y el riesgo de recurrencia es menor del 1%. No hay factores etiológicos específicos. En estudios de población se ha encontrado mayor incidencia entre las madres más jóvenes, por lo cual no se pueden tomar medidas preventivas eficaces. Ante la presencia de onfalocele, deben buscarse otras anomalías congénitas.

Caso clínico: paciente con embarazo de 16 semanas y feto con presentación atípica de onfalocele, que hizo sospechar la existencia de síndrome de Prune-Belly, por la presencia de un quiste grande en pared abdominal. El diagnóstico definitivo fue establecido por anatomía patológica. Cariotipo fetal normal.

Conclusiones: sin que se hayan determinado factores etiológicos definitivos para el mismo, el onfalocele puede presentarse como un síndrome, por lo que deben buscarse anomalías congénitas asociadas. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):355-359

PALABRAS CLAVES

Onfalocele; Gastrosquisis; Pared abdominal; Malformaciones congénitas; Síndrome de Prune-Belly

SUMMARY Introduction: omphalocele is a malformation that can be presented isolated or as part of a syndrome. Although it is sporadic, cases of familiar inheritance have been informed.

The majority of the cases of Omphalocele are sporadic and the risk of recurrence is less than 1%. There aren´t specific etiologic factors. In studies of population, greater incidence has been found between younger mothers, for what effective preventive measures can´t be taken. In view of the presence of Omphalocele, others congenital anomalies should be searched.

Clinical case: patient with 16-weeks pregnancy and fetus with atypical presentation

Médico. Ginecólogo y Obstetra. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia. Candidato a Maestría en Epidemiología Clínica.

Universidad de la Frontera. Chile.

2 Médico. Ginecólogo y Obstetra. Universidad de Cartagena. Jefe Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1

355

Onfalocele gigante: presentación de un caso

of Omphalocele that caused suspicion of the existence of Prune-Belly Syndrome due to the presence of a large cyst in abdominal wall. The definitive diagnosis was established by pathological anatomy. Fetal karyotype was normal.

Conclusion: without definitive etiologic factors had been determinated for omphalocele, it can be presented like a syndrome, for what associated congenital anomalies should be searched. Rev.cienc.biomed.2012;3(2):355-359

KEY WORDS

Omphalocele; Gastroschisis; Abdominal wall; Congenital malformations; Prune-Belly syndrome.

INTRODUCCIÓN Los diversos defectos congénitos de la pared abdominal parece ser esencialmente diferentes. Estos defectos son: gastrosquisis, onfalocele y extrofia de la vejiga o cloaca.

Todos ellos implican la herniación de las vísceras a través de un defecto en la parte superior o inferior de la pared abdominal (1).

El onfalocele afecta a 1 de cada 4000 a 10000 nacidos vivos y tiene una incidencia de 1 en 400 a 4000, si se consideran los abortos y los mortinatos (2,3).

las siguientes impresiones diagnósticas: Embarazo de 16 semanas. Aborto retenido.

Malformación congénita fetal (Síndrome de Prune- Belly). Vaginosis.

Figura No. 1

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 23 años de edad con embarazo no controlado, con cuadro clínico de tres días de evolución caracterizado por salida de líquido claro por genitales y leucorrea moderada. Ecografía obstétrica indicó muerte fetal intrauterina. Antecedentes familiares y personales sin datos de importancia. Grupo sanguíneo: O (Rh +). Menarquía: 12 años.

G:1. P.0. A0. Edad Gestacional: 16 semanas.

Examen Físico: adulto consciente con lucidez mental. Buen estado general. TA: 110/80.

TAM: 90 mm Hg. Pulso: 78/min. FR: 18/ min. T°: 36, 2°C. Cardiopulmonar: normal.

Abdomen globoso por útero grávido. CU: 0.

Tono uterino: Normal. Genitales externos de aspecto normal. Vagina de longitud, amplitud y temperatura normales con abundante cantidad de flujo amarillo, maloliente. Prueba de Tarnier negativo. Cérvix de aspecto sano.

Anexos no palpables. Resto del examen físico dentro de límites normales. Informe de ecografía obstétrica que indica ausencia total de líquido amniótico. Severa hipoplasia pulmonar bilateral. Gran masa quística anecoica de 80 x 70 mm que ocupa todo el abdomen. Placenta anterior a 28 mm del orificio cervical interno. Ausencia de actividad cardiaca fetal (Figura N°1). Se realizan 356

Se ordenó hospitalizar, administrar cefradina vía endovenosa e iniciar inducción con misoprostol, para la expulsión del óbito fetal, lo cual se consiguió con facilidad. Ver en la figura N° 2 fotografías del producto de la concepción, inmediatamente producida la expulsión por vía vaginal.

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Rivas-Perdomo Edgar, Mendivil-Ciódaro César

Figura No. 2

protruyendo por esta cavidad. Diagnóstico anatomo-patológico: feto de sexo masculino de 15 semanas de gestación, con presencia de defecto de pared tipo onfalocele, sin malformaciones internas en la distribución de sus órganos.

DISCUSIÓN El onfalocele es un defecto del cordón umbilical cuyo tamaño usualmente es de dos centímetros. Están descritos tamaños mayores a cinco centímetros y se consideran gigantes.

A través del ombligo los intestino pueden herniarse, también el hígado e incluso algunas veces otros órganos. Ellos son cubiertos por una bolsa translúcida y avascular que hace parte del cordón umbilical (1,4). El amnios se encuentra externamente y el peritoneo internamente. Otro defecto que comúnmente se presenta asociado es la gastrosquisis (5).

Esta entidad es un tipo de hernia, un agujero en la pared abdominal, por lo regular en el lado derecho del cordón umbilical. Los intestinos generalmente protruyen a través de este agujero. Esta malformación también puede presentarse de forma aislada.

Una vez expulsado el feto se realizó legrado uterino sin complicaciones. Al feto se le tomó muestra de piel y tejido muscular para estudio genético y todo el conjunto feto placentario fue enviado a estudio de anatomía patológica.

Los onfaloceles pequeños contienen el estómago y el intestino, mientras que los gigantes contienen hígado, estómago e intestino. En el caso presentado no hubo protrusión de vísceras, solo el defecto en la pared con la formación del quiste descrito.

El informe del cariotipo fue: 46,XY. Cariotipo normal. El reporte de patología fue: feto de sexo masculino unido por medio del cordón umbilical a la placenta. Longitud Cefalocaudal: 19 cm. Perímetro torácico: 10 cm; Perímetro cefálico: 13 cm; Perímetro abdominal: 18 cm. pie: 2 cm; Peso: 154 g. Examen externo: Piel de color violáceo, con separación de la epidermis, de color violáceo. Cabeza ovoide con rasgos faciales poco definidos. Genitales masculinos y extre-midades delgadas violáceas. A nivel del abdomen hay presencia de una zona quística de ocho cm de diámetro, de paredes traslúcidas relacionadas con el abdomen anterior, que hace continuidad con el cordón umbilical. Al corte hay salida de líquido traslúcido; dejando la cavidad abdominal visible con órganos internos presentes

En algunas series de gastrosquisis y onfalocele se ha reportado ligero predominio del sexo masculino, pero pareciera que el defecto afectara por igual a ambos sexos. El factor herencia es esporádico, en la paciente presentada no existían antecedentes personales o familiares de defectos en la pared anterior del abdomen. La mayoría de los onfalocele son esporádicos y el riesgo de recurrencia en general es menor del 1% (1,6).

La tasa de mortalidad perinatal es aproximadamente del 30% (2), punto que no puede considerarse con la paciente presentada, puesto que apenas tenía 16 semanas de gestación.

El desarrollo embriológico y fetal son procesos dinámicos. El defecto paraumbilical ocurre en 357

Onfalocele gigante: presentación de un caso

una fase embrionaria temprana desde las 4 a 8 semanas de gestación. El retorno normal del intestino a la cavidad abdominal en la décima semana de gestación, probablemente es acompañada por un inmediato escape de ellos a través de una parte debilitada en otro lugar de la pared (9).

En el caso que se presenta se reportó cariotipo normal. No obstante, hay conside-rable evidencia que la genética contribuye a la etiología del onfalocele y los fetos con onfalocele tienen incrementado el riesgo de anormalidades cromosómicas, las cuales varían según la edad materna. Las anormalidades cromosómicas se han reportado entre el 10-12% de los neonatos con onfalocele y en el 30% de los fetos con onfalocele. Cuando el onfalocele es diagnosticado temprano en el embarazo, puede estar incrementado el porcentaje de aneuploidía hasta en un 66% (10).

Las anormalidades cromosómicas más comúnmente observadas son las trisomías 13, 15, 18 y 21, en casi un tercio de los pacientes (1). Sin embargo, la asociación con trisomías 21 pareciera controversial.

Torf y colaboradores, citados por Chen (10) concluyeron que la trisomía 21 no predispone el feto a un riego incrementado de onfalocele. este también puede estar asociado con anormalidades de los cromosomas sexuales tales como 45,X0; 47,XXY o 47,XXX. El onfalocele está asociado a incremento en la prevalencia de anormalidades cardiacas y renales. Rara vez se asocian con atresia intestinal, se cree que los onfaloceles pequeños son los que se podrían relacionar con atresia intestinal y no los de gran tamaño (11). Lo anterior pareciera correlacionarse con los hallazgos de patología en el feto del caso presentado, donde no se reportaron malformaciones en los órganos abdominales.

No hay factores etiológicos específicamente definidos, por lo que la prevención primaria es escasa. En estudios de población se ha encontrado una mayor incidencia entre maternas jóvenes, como el caso presentado donde la paciente tiene 23 años de edad.

Algunos estudios han relacionado al ácido acetil salicílico, a la pseudoefedrina y al acetaminofén recibidos al comienzo del 358

embarazo, con casos de gastrosquisis (1). En animales se ha logrado reproducir los defectos de la pared abdominal con la administración de cadmio en el período de embriogénesis (7, 8). Igualmente se ha reportado que la utilización de derivados de benzopireno y la exposición a monóxido de carbono en presencia de dietas deficientes en proteínas y zinc, lo que puede inducir defectos en la pared abdominal en modelos animales (7).

En madres de recién nacidos con onfalocele, más del 50% informó consumo de alcohol, el 25% hábito del tabaco, menos del 6% consumo de marihuana y solo el 0,6% uso de cocaína (13). McBird reporta que las mujeres que tenían niños con onfalocele tenían más probabilidades de ser consumidoras de alcohol (OR: 1.53, IC del 95%: 1,04- 2,25) y de ser fumadores (OR: 4.26, IC 95%: 1.5811.52) (13). Estos hábitos fueron negados por la paciente del caso presentado.

How (5) ha señalado que el contenido abdominal se ajusta sin riesgo de ruptura al paso del feto por el canal del parto, por ello no es obligatoria la realización de cesárea.

La decisión de la vía del parto será según las condiciones obstétricas.

La presencia de una imagen quística en el abdomen fetal, en la valoración ecográfica, hizo sospechar la presencia de Síndrome de Prune Belly, rara y compleja anormalidad congénita donde la musculatura de la pared abdominal está ausente o deficiente, y se asocia a dilatación del tracto urinario y criptorquidia (12). También se acompaña de agrandamiento de la vejiga urinaria (megavejiga), la cual ocupa gran parte de la cavidad abdominal (6,14).

CONCLUSIÓN El onfalocele puede presentarse aislado o como parte de un síndrome por tanto ante su hallazgo deben buscarse malformaciones congénitas en diferentes sistemas. No existen factores etiológicos claramente establecidos. No existen medidas específicas para su prevención.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Rivas-Perdomo Edgar, Mendivil-Ciódaro César

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios ecográficos, patología, genética, material quirúrgico, insumos

hospitalario, gastos clínicos y honorarios profesionales cubiertos en la atención asistencial.

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359

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS

DOLOR POSTOPERATORIO: ENFOQUE PROCEDIMIENTO - ESPECÍFICO POSTOPERATIVE PAIN: SPECIFIC-PROCEDURE APPROACH

Martínez-Vísbal Alfonso Luis1 Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana2 Correspondencia: fonsomartinez@gmail.com Recibido para evaluación: mayo – 13 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 25 – 2012.

RESUMEN El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial, en especial si se conoce que el desencadenante es una intervención operatoria. Pese al avance en técnicas analgésicas y medicamentos, se presenta dolor postoperatorio moderado a severo en el 70% de los pacientes intervenidos.

Se viene proponiendo la analgesia multimodal, que involucra a la analgesia preventiva y la analgesia anticipada. Igualmente un manejo analgésico específico para cada procedimiento quirúrgico, sin perder de vista los factores individuales del paciente y tampoco los efectos adversos de los medicamentos que pueden impactar negativamente el resultado de la cirugía. Esta guía indica pautas para el manejo del dolor postoperatorio y reproduce propuestas de la iniciativa PROSPECT. Rev.cienc.

biomed. 2012:3(2):360-372

PALABRAS CLAVES

Dolor postoperatorio; Medición del dolor; Analgesia; Opioides; AINES.

SUMMARY Pain is an unpleasant sensorial and emotional experience associated to real or potential tissue response, in special if the trigger factor is known, as it occurs in a surgical procedure. In spite of the advance in analgesic techniques and medication, moderate to severe postoperative pain is presented in 70% of the operated patients. Multimodal analgesia has been proposed due to it involves preventive analgesia and advance analgesia. Equally an specific analgesic management for each surgical procedure, without losing of sight the individual factors of the patient and neither the adverse effects of the medication which can have negative impact in the result of the surgery. This guide indicates patterns for the management of the postoperative pain and it reproduces proposals of the initiative PROSPECT. Rev.cienc.biomed.2012:3(2):360-372

KEYWORDS

Post-operative pain; Pain measurement; Analgesia; Opioid analgesics; NSAI.

1 2

Médico. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Médica Cirujana. Estudiante Posgrado Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

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ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Martínez-Vísbal Alfonso Luis, Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana

INTRODUCCIÓN El dolor es un problema inherente a la vida humana, apareciendo en cualquier etapa y alterando su desempeño social, personal y profesional. Según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) el dolor agudo relacionado con una cirugía es aquel que se presenta en el paciente quirúrgico luego del procedimiento. A pesar del avance en técnicas, fármacos o la aparición de los grupos de dolor para disminuir la incidencia de dolor en el postquirúrgico, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo, se reportan tasas de dolor postoperatorio que superan el 70%. Cadavid y Chaustre, señalan que la incidencia de dolor moderado a severo en el postoperatorio es entre 8.4 a 47.0%. Para el manejo del dolor postquirúrgico se viene proponiendo la analgesia multimodal que involucra acciones en el pre, intra y postoperatorio. El papel del anestesiólogo no debe limitarse solamente al manejo de los anestésicos durante el acto operatorio.

Controlar el dolor en forma satisfactoria es deber del anestesiólogo, empleando los adelantos farmacológicos, las técnicas anestésicas y los equipos electrónicos que hacen mucho más fácil y segura la administración de analgésicos.

El manejo del dolor como parte integral de la calidad de la atención, debe ser prioritario, por lo cual no se puede permitir la aceptación del dolor postoperatorio como un hecho natural ligado al acto quirúrgico, no solo por el sufrimiento que ocasiona en el paciente sino también por las implicaciones fisiológicas y psicológicas que se ocasionan.

El manejo adecuado del dolor postoperatorio permitirá una recuperación funcional, permitiendo una de alta de manera más rápida, disminuyendo el impacto en la calidad de vida, el estado mental, el sueño, la movilidad y sin las complicaciones derivadas de la activación simpática, la respuesta neuroendocrina al estrés, y sus consecuencias cardiovasculares, respiratorias, trombóticas, gastrointestinales, inmunológicas, metabólicas y hematológicas. El manejo adecuado del dolor postoperatorio es un evento costoefectivo en salud, que beneficia al paciente, familiares, e instituciones.

Según su origen el dolor se puede dividir en: (A) Superficial, a partir de impulsos de piel, tejidos subcutáneos y mucosas. (B) Somático profundo, originado en tendones, músculos, articulaciones o huesos. (C) Visceral, debido a enfermedad o función anormal de un órgano interno o de sus cubiertas, que con frecuencia se acompaña de actividad anormal simpática o parasimpática, asociado a náuseas, vómitos, sudoración y cambios hemodinámicos. Este último se irradia a áreas cutáneas, siguiendo patrones de desarrollo embriológico, convergencia de los impulsos aferentes viscerales que llegan a la región medular del sistema nervioso central.

El mejor manejo del dolor postoperatorio empieza en la valoración prequirúrgica. Las guías de la ASA sugieren que en la valoración previa a la cirugía se debe incluir una historia clínica dirigida al dolor, así como un plan de control del dolor y explicar al paciente una escala visual análoga de valoración del dolor postoperatorio, para aplicar cada seis horas posterior a la intervención quirúrgica. En la educación al paciente y a su acompañante, se deben realizar recomendaciones en cuanto al comportamiento para un mejor control del dolor postoperatorio y la ansiedad.

Es importante determinar la presencia de predictores preoperatorios del dolor y de requerimiento de analgésicos: prevalencia de dolor preoperatorio, sensibilización con el uso crónico de opioides y la respuesta a estímulos dolorosos. Los factores psicológicos no parecen ser predictores eficientes de la intensidad del dolor postoperatorio, aunque algunos estudios encuentran asociación con ansiedad, depresión, neurosis y comportamiento catastrófico. Un importante factor asociado es la edad, presentándose relación inversa entre ella y la intensidad de dolor postoperatorio.

Se debe tener en cuenta el procedimiento, duración e incluso tipo de incisión. Se describen como más dolorosas la cirugía de tórax, abdomen superior, articulaciones mayores y huesos largos. El tiempo quirúrgico mayor a 90 minutos guarda relación con el 10% de los casos de dolor severo postoperatorio.

Cuando la duración de la cirugía supera los 120 minutos alcanza el 20%. Se describe también que los procedimientos con incisión 361

Dolor postoperatorio: enfoque procedimiento - específico

más cercana a los músculos respiratorios producen mayor dolor postoperatorio.

Se deben tener presentes los efectos adversos de los analgésicos a utilizar y su impacto en los resultados postoperatorio y estancia hospitalaria. Los analgésicos pueden generar efectos indeseados en determinadas cirugías, por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se asocian a riesgo de sangrado en amigdalectomía, cirugía plástica o reemplazo articular, pero no en colecistectomía o herniorrafias. Los opioides aumenta la incidencia de náusea y vómito en cirugías de cabeza, cuello, oídos y ginecológicas.

CUANTIFICACIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO El dolor postoperatorio se debe cuantificar de rutina para determinar la mejor terapéutica y precisar la eficacia del tratamiento. No obstante ello no se aplica. En una revisión europea se encontró que esa evaluación se realizaba en menos del 50% de los casos. Los métodos para la evaluación del dolor postoperatorio incluyen la escala visual análoga (EVA) como escala numérica o de las caras, muy útil en pediatría. La escala visual análoga consta de una línea horizontal de 10 centímetros, en la cual el paciente determina un número como indicador de la severidad del dolor. En un extremo el 0 indica ningún dolor y en el otro extremo el 10 es indicador del peor dolor. Además la escala permite establecer la intensidad del dolor en tres categorías.

Dolor leve: puntuación de 0 a 3. Dolor moderado: puntuación de 4 a 6. Dolor severo: puntuación de 7 a 10. La escala de las caras es similar. Cara feliz es igual a ausencia de dolor. Cara triste a presencia del mayor dolor imaginable. Existen caras intermedias para puntuaciones intermedias. Aunque no están contemplados en el EVA, también se deberían evaluar los síntomas que se asocian al dolor y a su manejo: náuseas, prurito, sedación y depresión respiratoria.

PROPUESTAS PARA MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO (A) La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha realizado una propuesta para 362

el manejo del dolor postoperatorio, en consideración con la severidad del dolor esperada según el tipo de cirugía efectuada (Tabla Nº 1).

TABLA Nº 1.

ESCALA PARA MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO (OMS) PRIMERO

Dolor de intensidad leve: (Hernia inguinal, A varicectomías, laparoscopias diagnósticas)

Dolor de intensidad moderada: (Histerectomía, B reemplazo de cadera, cirugía de maxilar)

Dolor de intensidad severa: (toracotomía, C reemplazo de rodilla, cirugía de abdomen alto)

Acetaminofén.

Infiltración de anestésicos locales

Acetaminofén.

Infiltración de anestésico locales

Acetaminofén.

Infiltración de anestésicos locales

SEGUNDO TERCERO

AINES

AINES

AINES

Bloqueo regional.

Opioides intravenosos Bloqueo de nervios periféricos.

Opioides IV por analgesia controlada por el paciente (ACP) Analgesia peridural.

Bloqueo de nervios.

Opioides IV o por ACP

(B) La de la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia del Dolor, está desarrollando la iniciativa mundial para el tratamiento del dolor postoperatorio procedimiento-específico (PROSPECT), de las siglas en inglés: “Procedure Specific Postoperative Pain Management”.http://www.postoppain.org/frameset.htm La iniciativa establece un tratamiento específico para el manejo del dolor postoperatorio en cada uno de los diferentes procedimientos operatorios. Se presentan enseguida las recomendaciones para algunas de las cirugías más frecuentes. Toracotomía (Figura Nº 1). Colecistectomía laparoscópica (Figura Nº 2). Cirugía de mama no cosmética (Figura Nº 3). Herniorrafia inguinal (Figura Nº 4). Hemorroidectomía (Figura Nº 5). Histerectomía abdominal (Figura Nº 6). Resección de colon por laparotomía (figura Nº 7). Resección de colon por vía laparoscópica (Figura Nº 8). Artroplastia de rodilla (Figura Nº 9). Artroplastia de cadera (Figura Nº 10).

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Martínez-Vísbal Alfonso Luis, Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana

FIGURA Nº 1.

TORACOTOMÍA. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO AINES/COX2 selectivos, y acetaminofén (analgesia multimodal)

Analgesia regional inadecuada postoperatorio

Opioides débiles para dolor moderado (EVA 3-5) o leve (EVA <3) rescate/alternativa Opioides fuertes por PCA si la técnica regional falla o es inadecuada

Anestesia regional en infusión continua por dos a tres días

Anestesia peridural torácica: + opioide fuerte hidrofílico en bolo seguido de infusión. AL solo /con epinefrina si se usan dosis bajas

Alternativa bloqueo paravertebral, o bloqueo intercostal con anestesia local en bolo seguido de infusión continua

Alternativa a técnica continua: opioide fuerte espinal en dosis única

FIGURA Nº 2.

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Preoperatorio: dexametasona. inhibidores COX2. gabapentinoides

Opioides fuertes de corta acción en la técnica anestésica

Infiltración de la herida en el preoperatorio/ AL intraperitoneal

Ténica regional epidural + general en pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares.

Técnica quirúrgica: con baja presión C02, lavado con solución salina y alta temprana en menos de 24 horas

AINES/COX2 al final de la cirugía

Acetaminofén en el postoperatorio

Opioides débiles o fuertes de rescate de acuerdo a la intensidad del dolor

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Dolor postoperatorio: enfoque procedimiento - específico

FIGURA Nº 3.

CIRUGÍA DE MAMA NO COSMÉTICA. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Procedimientos de corta duración

lnhibidoresCOX2 + acetaminofén, para dolor leve a moderado, pre/postoperatorio

Cirugía mayor

Gabapentinoides preoperatorios

Opioides débiles para dolor leve/moderado y opioides fuertes en el dolor moderado/severo

AINES en el postoperatorio dependiendo del riesgo individual, especialmente de sangrado

Bloqueo paravertebral como única medida analgésica preoperatoria e intraoperatoria

FIGURA Nº 4.

HERNIORRAFÍA INGUINAL. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Técnicas anestésicas locales: bloqueo de nervio inguinal/bloqueo de campo/infiltración pre/intraoperatoria con AL de larga acción

Anestesia espinal/general o sedación en combinación con técnica regional Opioides débiles para dolor moderado si EVA > 5 Opioides fuertes de rescate EVA > 5

Acetaminofén de rutina, en combinación con AINES/COX2

Se recomienda la técnica con malla, y la identificación intraquirúrgica de los nervios ilioinguinal genitofemoral y cutáneo femoral lateral pero no la división o preservación de estos.

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FIGURA Nº 5.

HEMORROIDECTOMÍA. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

AINES/inhibidores COX2, y acetaminofén para analgesia en el período temprano de recuperación

AL para analgesia (Infiltración perianal o bloqueo de nervio)

Opioides débiles para dolor leve a moderado Opioides fuertes para dolor moderado a severo

Glucocorticoides parenterales Alternativas: Laxantes, metronidazol oral, Hemorroidectomía con grapas

FIGURA Nº 6.

HISTERECTOMÍA ABDOMINAL. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Intervención cognitiva preoperatoria

AG, o anetesia espinal en dosis única con o sin AG suave en pacientes de bajo riesgo, en combinación con opioide fuerte espinal

Infiltración de la herida antes del cierre, no disminuye los requerimientos de morfina

Acetaminofén para dolor leve a moderado, en combinación con AINES, inhibidores COX2

Anestesia epidural combinada con AG suave combinada espinalepidural, en pacientes de alto riesgo, con analgesia epidural en el postoperatorio

Inhibidores COX2, AINES + opioides fuertes para dolor de alta intensidad (EVA<5) por PCA IV o dósis fijas, o con opioides débiles para dolor moderado (EVA<3-5) o leve (EVA<3)

Otras medidas: de preferencia histerectomía vaginal si es posible, Incisión de pfannenstiel si es posible, Incisión con diatermia, calentamiento activo en pacientes de alto riesgo, música intraoperatoria

Si se van a usar opioides fuertes administrarlos con suficiente tiempo para asegurar analgesia cuando el paciente despierte.

Alto riesgo: aquellos que se consideran de alto riesgo de efectos adversos con anestésicos inhalados y altas dosis de opioides, por ejemplo, aquello con riesgo de disfunción de órgano o las que se llevan a cirugías extensas por malignidad.

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Dolor postoperatorio: enfoque procedimiento - específico

FIGURA Nº 7.

RESECCIÓN DE COLON POR LAPAROTOMIA. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Técnica quirúrgica

Regional

Analgésicos

Protocolos de rehabilitación multimodal

Se recomienda la laparoscopia si las condiciones lo permiten. La incisión horizontal/curva se recomienda sobre la vertical si las condiciones permiten, se recomienda la diatermia sobre el bisturí

Anestesia y analgesia epidural continua a un nivel apropiado en el sitio de incisión se recomienda de rutina (Grado A). Se recomienda la combinación de AL y opioide fuerte (Grado A) por la eficacia analgésica aumentada en comparación con opioides solo

lnhibidores COX2 selectivos intra/postoperatorios solo para pacientes que no reciben analgesia epidural

Protocolos de cuidados, con rehabilitación controlada. ambulación temprana, dieta, o programas de optimización

Infiltración o infusión de la herida: infusión continua de AL preperitoneal como una alternativa a la analgesia epidural

Administración continua de lidocaína IV pre/intraoperatorio y continuada en el postoperatorio inmediato cuando la analgesia epidural está contraindicada.

Acetaminofén para dolor leve a moderado solo para pacientes que no están con analgesia peridural.

Opioides débiles en asociación con analgésicos no opioides (dolor leve a moderado) o si la analgesia no opioide es insuficiente o está contraindicado

Opioides fuertes para dolor de intensidad severa

FIGURA Nº 8.

RESECCIÓN DE COLON POR LAPAROSCÓPIA. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Analgesia epidural: se recomienda en pacientes de alto riesgo pulmonar.

Uso de AL y opioides fuertes se recomienda 2-3 dias postoperatorios

Analgesia sistémica: AINES

Opioides fuertes de rescate

Infiltración/infusión de la herida: infiltración previa al cierre con AL, en pacientes que no tiene analgesia epidural

Contraindicaciones para la epidural: anticoagulación o coagulopatía, infección mayor, trauma o quemaduras en el sitio, aumento en la presión intracraneal, hipovolemia

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FIGURA Nº 9.

ARTROPLASTIA DE RODILLA. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Bloqueo de nervio femoral como primera opción -Alternativa opiode espinal + AL, la morfina es el opioide recomendado

Técnica anestésica: anestesia general o espinal, en combinación con el bloqueo de nervio femoral

En el postoperatorio: AINES/COX2 en combinación con opioides fuertes, para dolor moderado a severo o débiles, para dolor leve a moderado, titulados a efecto y acetaminofén

FIGURA Nº 10 ARTROPLASTIA DE CADERA. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

lnhibidores de COX2 preoperatorios para proveer analgesia suficiente cuando el paciente despierte

Bloqueo de plexo lumbar (compartimiento del psoas) de primera elección

Alternativa bloqueo de nervio femoral

Alternativa dosis única de morfina espinal, como parte de anestesia espinal, dependiendo del balance de eficacia y riesgo para cada paciente

lnfiltración de la herida intraoperatoria con AL de baja concentración y alto volumen

Infusión epidural con AL combinado con opioide en pacientes de alto riesgo pulmonar

lnhibidores de COX2/AINES en combinación con acetaminofén en el postoperatorio, con o sin dosis de rescate de opioides Opiodes débiles como alternativa o en un régimen multimodal para dolor leve a moderado

Opioides fuertes en combinación con analgesia no opioide para dolor de alta intensidad

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Dolor postoperatorio: enfoque procedimiento - específico

CONSIDERACIONES PARA MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO La analgesia multimodal es la administración de analgésicos y/o la infiltración de anestésicos locales como parte de la analgesia anticipada (previa a la incisión) o como analgesia preventiva (luego de la incisión). Las vías de elección para la administración de los analgésicos deben ser la intravenosa y la regional continua, prestando atención a la vida media de los fármacos, para evitar valles y picos en los niveles plasmáticos y mantener una dosis efectiva. Son de gran ayuda las bombas de infusión y siempre debe existir vigilancia por personal calificado. Se ha observado mejor efecto analgésico con el uso continuado, por lo que se recomienda administrarlos en el pre, intra y postoperatorio. Se pueden utilizar: AINES, inhibidores COX2, ketamina, dexmedetomidina, dextrometorfano, corticoides, gabapentin y pregabalina. Son importantes las combinaciones entre ellos.

La analgesia endovenosa, sea intermitente o continua, es una estrategia importante, brinda eficacia y comodidad, efecto farmacológico inmediato y dosificación exacta. Están disponibles una variedad de analgésicos: opioides fuertes, opioides débiles y analgésicos no opioides. Se pueden administrar de modo continuo, intermitente o con el apoyo de bombas en la estrategia de analgesia controlada por el paciente (ACP), donde el mismo paciente según la presencia dolorosa aumenta o reduce el flujo del analgésico; para recibir la dosis necesaria se precisa de opioides u otros medicamento por vía endovenosa o neuroaxial. Tiene como desventaja los costos del aparato, los problemas mecánicos y los propios del paciente para entender el manejo. Generalmente las sobredosis observadas con la ACP han sido debidas a una incorrecta programación de los parámetros en el equipo.

La analgesia regional es más costo efectiva, incluso aunque sea necesaria la presencia de personal calificado, quien debe tener extremo cuidado y vigilancia. Entre las técnicas de analgesia regional se destacan: analgesia peridural, subaracnoidea, intraarticular, bloqueo de los plexos de nervios periféricos y pleural. Pueden ser intermitentes y/o conti368

nuas, con anestésicos locales a bajas dosis mezclados con algunos opioides, alfa bloqueadores y bloqueadores N-Metil-D-Aspartato (NMDA).

El nuevo concepto de cirugía “fast track” o de vía rápida, para recuperación temprana, ha contribuido al aumento de los procedimientos ambulatorios. Ello amerita una analgesia segura, efectiva, que pueda ser manejada por el paciente o sus familiares en casa. Se usan de primera línea analgésicos no opioides, dejando para analgesia de rescate a los opioides; se ha reportado que el ibuprofeno se asocia a menos efectos gastrointestinales que la combinación acetaminofén y codeína.

Lidocaina en combinación con nafazolina se ha ensayado por vía intranasal. La lidocaína intravenosa además del efecto analgésico posee propiedades inmunomoduladoras.

Se han propuesto analgésicos locales para administrar de forma continua en bloqueos perineurales. La infiltración de la herida quirúrgica es eficaz para el manejo del dolor en cirugía ortopédica. La capsaicina tópica se está estudiando por el efecto que tiene en las aferencias nociceptivas, lo cual es similar al efecto que produce la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y la acupuntura, estrategias que por carecer de efectos adversos se pueden de forma complementaria recomendar, cuando hay persistencia del dolor o exagerada presencia de efectos adversos a los medicamentos convencionales.

FÁRMACOS PARA MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO Es indispensable un profundo conocimiento de los fármacos utilizados para el manejo del dolor postoperatorio. Los AINES bloquean la síntesis de prostaglandinas, y tienen importantes acciones a nivel central y periférico, aunque se ha señalado toxicidad a dosis altas, fundamentalmente complicaciones cardiovasculares y disfunción plaquetaria, cuando son administrados por corto plazo, en las dosis mínimas efectivas y en pacientes de bajo riesgo, provee beneficio analgésico sin toxicidad significativa.

Los opioides tienen efectos similares si son administrados por vía oral o parenteral. Los opioides transdérmicos no se recomiendan

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para el manejo de dolor postoperatorio. La administración subcutánea o intramuscular puede ser dolorosa y suele ser de absorción errática, por tanto menos eficaz en comparación con la vía intravenosa o raquídea. Es de amplio uso el tramadol, opioide sintético con efecto débil sobre receptores opioides,

bloquea recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina, con baja tasa de depresión respiratoria y trastornos del vaciamiento gástrico. La Tabla Nº 2 sintetiza los aspectos farmacológicos básicos y las recomendaciones principales para el manejo del dolor postoperatorio.

Tabla Nº 2.

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Analgesia peridural Con opioide

Sin opioide

Bloqueo para vertebral

Analgesia regional

Bloqueo intercostal Anestesia perineural

• Levobupivacaina 0,1% + fentanilo 2 mcg/cc así: Levobupivacaina 0,75% 40 cc+ 248 cc SSN + fentanilo 12 cc, total 300 Pasar a 4 -10 cc /hora PC A: Goteo 4-6 cc/hora con bolo 2-4 mi, tiempo de bloqueo 10 -30 min. Máximo: 12 cc/hora • Levobupivacaina 0,1% + Morfina 20ug/cc así: Levobupivacaina 0,75% 40 cc+ SSN 254 cc+ Morfina 6 cc (dilución 1 amp en 10 cc) Pasar a 4-10 cc/hora • Levobupivacaina 0,1% así: Levobupivacaina 0,75% 40 cc+ SSN 240 Se aumenta el goteo 1-2 cc/hora (5-12 cc/hora) Bolos 3-6ml/hora con intervalos de bloqueo de 15-30 minutos Adyuvantes: • Epinefrina: 2-5 mcg/ml Toracotomía: Bupivacaína 0,25-0,5% Bolo: 10-20 ml Infusión 0,1 ml/kg/hora Max 0,25mg/kg/h 2. Cirugía de mama: Suspender si: Bupivacaína 0,375 - 0,5% 3-4 ml por cada nivel Frecuencia respiratoria Levobupivacaina 0,25% Dosis bolo 10-15 ml <10 P Infusión 8-15ml/hora Presión sistólica < 90 Bupivacaína 0,5% 2 ml/nivel mmHg Continuo: Bupivacaina/Levobupivacaina 0,25-0,5% 5-7ml/ Sedación moderada o hora (0,lml/kg/hora) profunda Lidocaína 1% con epinefrina 7 cc, si continúa con dolor aplicar 5 cc, si no mejora retirar el catéter Infusión levobupivacaina 0,125% 5-7 cc/hora

Infiltración de campo

Bupivacaína 0,25-0,5% Bupivacaína 0,25% 1 ml/kg Bupivacaína 0,5% 0,4 ml/kg Hernia inguinal/cirugía perianal Levobupivacaina 0,25-0,5% 30-40 ml Bupivacaína 0,25-0,5% hasta 30 ml

Bloqueo de nervio inguinal

Bupivacaina/levobupivacaina 0,25-0,5% 10-20 ml

Bloqueo de nervio femoral Bupivacaina/levobupivacaina 0, 1-0, 25% Bloqueo de Bolo 20 cc compartimiento Infusión 7-10 ml/hora del psoas Opioide espinal Fuerte

Toracotomía: Morfina 100-500 mcg Artroplastia de rodilla: 200-500 mcg morfina Artroplastia de cadera: 100-200 mcg morfina (Continúa)

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Dolor postoperatorio: enfoque procedimiento - específico

(Tabla Nº 2. Continuación)

PCA

Opioides

Agudo

Dosis fijas

Morfina 30 mg(3 cc) + 57 ml SSN = 60 ml 0,5 mg/ml Carga: 2 mg cada 10 minutos Bolo: 1 mg (0,5-2mg) Infusión: 0,5mg/hora Intervalos: 5-10 minutos Dosis máxima 4 horas: 10-15 mg

Tramadol: 500 mg (10 mi) + 90 ml SSN=100 ml 5mg/ml Carga: 1 a 2 mg/kg Bolo: 20 mg (15-30mg) Infusión: 15-30 mg/hora Intervalo: 5-10 minutos Dosis máxima 4 horas: 100 mg

Hidromorfona: 10 mg(5 ml) + 45 ml SSN = 50 ml D,2mg/ml Carga: 0,1 mg cada 10 minutos Bolo: 0,2mg (0,1-0,4mg) Infusión: 0,1 mg/hora Intervalo: 5-10 minutos Dosis máxima 4 horas: 3-4mg

Fentanilo: 500 mcg(lOml) + 40 ml SSN =50 ml 10 mcg/ml Carga: 25ug cada 10 minutos Bolo: 20 mcg (5-30mg) Infusión: 20 mcg/hora Intervalo: 5-10 minutos Dosis máxima 4 horas 80-100 mcg

Morfina 1.5 - 2.5 mg IV cada 10 min Hidromorfona 0,5 mg IV Fentanilo 25 mcg Opioides fuertes: Morfina: 0,05-0,lmg/kg cada 4-6 horas Hidromorfona: 0,01-0,02 mg/kg cada 4-6 horas Fentanilo 0,5-1 mcg/kg cada 1-2 horas Meperidina 0,5-1 mg/kg cada 4-6 horas Opioides débiles Tramadol: 1-2 mg/kg cada 6 horas Codeína: 3mg/kg/día Mínimo 30 mg, combinado con acetaminofén

Analgésicos Acetaminofen 500mg -IgrIV-VO comunes 2,5 gr IV intraoperatorio Dipirona 1 gr (20-30mg/kg) IV - VO cada 6 horas Si tolera vía oral se puede cambiar a acetaminofén

AINES

Cox 2

Coadyuvantes

Contraindicaciones Ulcera gástrica o epigastralgia reciente

Diclofenaco

50-100 mg

Ibuprofeno

500-800 mg

Naproxeno

500 mg inicial 250 mg cada 6 horas

• Hipovolemia o transfusión masiva • Falla renal • Falla cardiaca

Aspirina

500-1200 mg

• Infarto del miocardio

Ketoprofeno

50-100 mg cada 12 horas

•Alergia a AINES

Ketorolaco

30 mg cada 8 horas. No usar más de cinco días

• Anciano: mayor de 65 años (limitar a 2 días de tratamiento)

Piroxicam

40 mg día

No usar por más de 5 días

Celecoxib

200 mg cada 12 horas Máximo 400 mg

Etoricoxib

30-120 mg día

Pregabalina

300 mg VO1 hora antes de la cirugía 225 -300 mg/día

Gabapentin

500 mg previo a la cirugía

Ketamina

Bolo 0,2 mg/kg y mantenimiento 0,5-2mg/hora

Lidocaina IV

Bolo 1.5 mg/ml Infusión 2mg/kg/hr intraoperatorio 1 mg/kg/hr por 48 horas

Dexameta0,1 mg/kg Corticoides sona Betametasona 12 mg IM 30 minutos antes de cirugía

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Náusea y vómito dosis de rescate Metoclopramida 10 mg IV c/6h. * Pasar el haloperidol a 2 mg IV cada 12 h. * Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas. * EPI GASTRALGIA: * Suspender AINES * Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.

Depresión respiratoria: Naloxona Bolo 2mcg/kg cada 3 minutos Infusión 2-5 mcg/kg/hora Prurito: Ondansetron 4-8 mg IV Nalbufina 4 mg IV Propofol 10 mg IV Naloxona 40 mcg

• Coagulopatía

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Martínez-Vísbal Alfonso Luis, Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 50 años de edad, consulta a cirugía general por presentar episodios recurrentes de dolor en el hipocondrio derecho. Con diagnóstico ecográfico de colelitiasis, es programada para cirugía (colecistectomía laparoscópica). Se remite a anestesiología para valoración previa. Fue programada para cirugía. Ingresó en ayunas y pasa a cirugía con vena periférica canalizada con un catéter #18 y solución de lactato de Ringer. Se realizó técnica anestésica general con intubación orotraqueal.

El procedimiento fue de 40 minutos, sin eventos inesperados. Se retira tubo endotraqueal en sala y se traslada la paciente a la unidad de cuidados postanestésicos. Se traslada a piso dos horas después de la cirugía y de alta al día siguiente. Evaluación a los siete días del procedimiento con adecuada recuperación. ¿Qué consideraciones se deben tener durante la valoración prequirúrgica? ¿Cuál sería el plan analgésico para el manejo del dolor postoperatorio en esta paciente, asumiendo que no tiene comorbilidades respiratorias importantes ni presenta antecedentes alérgicos?

Análisis: en la consulta de evaluación previa a la cirugía se deben identificar los antecedentes, descartar comorbilidades respiratorias, gastrointestinales, renales y hematológicas. Comúnmente estas pacientes presentan grados variables de obesidad o sobrepeso, por lo cual se sugerirían medidas nutricionales. Es importante estimar las expectativas de la paciente en el manejo del dolor, definir el estado de ansiedad y obtener el consentimiento informado para los procesos y los medicamentos. Se sugiere premedicación con gabapentín a 300 mgs administrados por vía oral dos horas antes, vigilar el estado de conciencia y en la hora previa a la cirugía administrar 8 mgs intravenosos de dexametasona.

Con monitorización básica se inicia la técnica anestésica. Se realiza inducción

con fentanilo: 2mcg/kg, propofol: 2 mg/kg, rocuronio: 0,6mg/kg y se procede a realizar intubación orotraqueal. Mantenimiento de la anestesia con sevofluorane y remifentanilo.

Previo a la incisión, el cirujano infiltra el sitio quirúrgico con 20 ml de bupivacaina simple al 0.5%. Aproximadamente treinta minutos antes de terminar la cirugía se administran lentamente y durante quince minutos, 75 mgs de diclofenaco. Al finalizar la cirugía se realiza lavado abdominal con solución salina y aspiración exhaustiva del pneumoperitoneo.

Traslado a sala de hospitalización, luego de recuperación completa. Se ordena diclofenaco: 75 mg IV cada 8 horas más acetaminofén 1 gramo cada seis horas. Se debe aplicar la escala numérica del dolor cada seis o doce horas. Si la puntuación es superior a 3/10, se adiciona tramadol 100 mg IV cada 8 horas. Se puede dar de alta con acetaminofén 1 gramo cada 6 horas y Diclofenaco 50 mg cada 8 horas, ambos por vía oral.

CONCLUSIÓN El control del dolor hace parte integral del manejo operatorio, teniendo impacto en la morbilidad, la satisfacción, la recuperación del paciente, así como en los costos y la eficiencia del sistema de salud. La estrategia con enfoque específico para cada procedimiento y valorando objetivamente con una escala la respuesta analgésica son probablemente las aproximaciones más promisorias y prácticas que existen en lo referente al manejo del dolor postoperatorio. El enfoque multidisciplinario y la educación suministrada al paciente sometido a cirugía, influyen en la calidad de la recuperación, ayudan a reducir la estancia hospitalaria y disminuyen la connotación de la morbilidad operatoria.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Dolor postoperatorio: enfoque procedimiento - específico

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

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American Society of Anesthesiologists. Task force on acute pain management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. Anesthesiology. 2004; 100:1573–1581.

Costantini R, Affaitati G, Fabrizio A, Giamberardino MA. Controlling pain in the post-operative setting. Int J Clin Pharmacol Ther. 2011;49(2):116-127.

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Guerrero M, Abella P, Cadavid A, Bonilla A, Miranda N, Guerra C et al. Recomendaciones para el manejo del dolor agudo perioperatorio en adultos. En: Fernández C, Gómez M (editores). Dolor agudo y postoperatorio capítulo colombiano. Bogotá: ACED; 2011. p. 17-70 Guevara-López U, Gómez C, Rodríguez C, Carrasco R, Aragón G, Ayón Villanueva. Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México. Cirugía y Cirujanos. 2007;75(5):385-407.

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Disponible en: http://www.postoppain.org Rosenquist RW, Rosenberg J; United States Veterans Administration. Postoperative pain guidelines. Reg Anesth Pain Med. 2003;28(4):279-288.

Taylor A, Stanbury L. A review of postoperative pain management and the challenges. Curr Anaesth Crit Care. 2009;20(4):188–194.

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIONES

Realiza permanentemente cursos y talleres para docentes y estudiantes del área de la salud de la Universidad de Cartagena.

CURSOS: BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Y NORMAS DE VANCOUVER. MODELOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA COMPRENSIÓN DE TEXTOS CIENTÍFICOS EPI-INFO, HERRAMIENTA PARA LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFCA TALLER DE REDACCIÓN CIENTÍFICA DIPLOMADOS: HERRAMIENTAS PARA LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFCA TALLER DE ESCRITURA CIENTÍFICA

Informes: jefedeinvestigaciones@gmail.com

372

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

LA FORMACIÓN MÉDICA Y EL CONCEPTO “PAIDEIA”* MEDICAL TRAINING AND THE CONCEPT OF “PAIDEIA”*

Duarte-Osorio Laura1 Correspondencia: laduos@hotmail.com Recibido para evaluación: Junio – 15 – 2012. Aceptado para publicación: Septiembre – 12 – 2012.

RESUMEN La cultura griega privilegió a sus ciudadanos con una educación integral llamada “Paideia”.

La medicina hizo parte honoraria de esa forma de educar. De la mano con la filosofía, las dos se fundieron en un solo modelo de pensamiento que se fundamentaba en la doctrina del “Conocerse a sí mismo”, para luego poder descubrir y potenciar las virtudes que estaban escondidas en la persona, logrando la estructuración, para poder ayudar con sus nuevos conocimientos a los demás. En esa época la medicina, necesariamente una forma de filosofía, se preocupaba por mantener el equilibrio entre cuerpo y alma. El médico no solo curaba los males del cuerpo sino que también ayudaba a sus pacientes en sus más profundos pesares, pues para los griegos, cualquier desequilibro presente en el cuerpo como en el alma generaba enfermedad. Inicialmente el dogma y luego las necesidades industriales de la modernidad, cambiaron las estructuras, se rompió el todo y fueron más importantes las partes. Lo “demostrable, lo evidente” triunfó sobre las ideas del alma y con ello la educación médica y el ejercicio médico perdieron un gran valor del sentido humano, la medicina de hoy tiene unas profundas fracturas a consecuencia de grandes heridas históricas. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):373-

376

PALABRAS CLAVES

Medicina; Filosofía; Educación; Ética.

SUMMARY The greek culture favored to its citizens with an integral education named “Paideia”.

Medicine was an honorary part of this way of educating. Of the hand with the philosophy, both of them were merged in a single model of thought that was supported in the doctrine of “Know thyself”, to be able to discover and promote the virtues that were hidden in the person, achieving the structure, to can help with their new knowledge to others.

At that time, medicine necessarily a way of philosophy was worried for supporting the balance between body and soul. The doctor not only cured the symptoms of the body but also he helped his patients in their deepest sorrows, because for the Greeks, any imbalance presented in the body as in the soul generated disease. Initially the dogma and then the industrial needs of the modernity, changed the structures, everything

* Un producto del semillero de investigación Histori-Med, del Grupo de investigación Salud de la Mujer. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 Estudiante de medicina. Semillero de investigación Histori-Med. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

373

La formacion médica y el concepto “Paideia”

was broken and the parts were more important. “The demonstrable things, the evident things” triumphed over the ideas about soul and with these, the medical education and the medical practice lost a great value of the human sense, today´s medicine has profound fractures as consequence of big historical wounds. Rev.cienc.biomed.

2012;3(2):373-376

KEYWORDS

Medicine; Philosophy; Education; Ethic.

En la antigua Grecia la educación del ciudadano era mucho más que la simple instrucción o guía del aprendizaje de los deberes diarios. Esa educación tenía la particularidad de ser explicitada bajo los principios éticos de sus pensadores más ilustres, quienes en sus banquetes debatían las mejores estrategias pedagógicas para los alumnos.

El ciudadano se educaba bajo el concepto de la Paideia, un estilo educativo de humanismo y cívico integral, que configuraba el carácter humano del griego, enseñándole a pensar, a decidir y a actuar no solo con principios morales y éticos propios de la época, sino a ser libre a partir del conocimiento propio, de su asombro diario y de una reflexión constante.

Este ambiente educativo fue propicio para el crecimiento de las ciencias y las artes. Los espíritus talentosos florecieron en todos los ámbitos y encontraron en la Hélade escuelas cuyas doctrinas se dispersaron por todo el Mediterráneo, para ser reconocidas por el resto del mundo y perdurar hasta nuestros días.

sus escuelas se retroalimentaban mutuamente. Prueba de ello es que la literatura médica conservada, se encuentra escrita en el jonio antiguo. Se incluyen dentro de los autores a uno de los médicos más prestantes de la antigüedad, Hipócrates de Cos. La Paideia griega incluía de igual manera tanto al filósofo como al médico, siendo utilizados a veces como análogos en las labores educativas de la polis. Los ciudadanos educados por la Paideia aprendían música y gimnasia, filosofía y matemáticas, física y astronomía, dualidades necesarias para el equilibrio.

El ejercicio del cuerpo sumado al cultivo de la virtud del alma, podrían en resumen decirse que era el principal objetivo de la Paideia. En la Grecia antigua este concepto representaba la formación integral mediante la cual los individuos eran estructurados en los principios, en los valores fundamentales y con grandes y sólidos conocimientos para enfrentar los retos de la vida.

La Paideia es la denominación acuñada por Isócrates, uno de los pedagogos más representativos de la antigua Atenas. Educador que presentó luces claras sobre el concepto y la metodología de este estilo educativo, bien organizado y rico en cuestiones filosóficas. Es así como se ve representada en los diferentes escritos de Platón.

Para centrarse en la medicina como parte fundamental de la cultura en la Grecia antigua, es necesario recurrir a los conceptos de Platón, quien con sus escritos dejó abiertas las puertas para la estructuración no solo en lo médico sino también en lo que tiene que ver con cultura en general. Platón deja entrever en sus diálogos, lo que debe ser la posición social de médico, su papel como ciudadano libre que se educaba en el estudio de la physis, término que no se limita al cuerpo (solo lo biológico) sino también al alma.

La medicina ocupó un lugar privilegiado dentro de ese acervo de conocimientos y artes en aquellas épocas, cuando los jonios eran los filósofos naturalistas más representativos dentro de la ciencia médica. Parece extraño hacer fusión entre ciencias hoy tan lejanas, pero para aquel entonces eran hermanas y

En el mundo clásico, la medicina no solo era una techne, era una episteme, es decir un conocimiento verdadero, completo, amplio y sagrado. Aunque muchas veces escuchamos hablar del arte médico, este solo debe ser una parte del conocimiento realmente médico, pues solo habla de la

374

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Duarte-Osorio Laura

práctica y sus terapéuticas. El médico amplio en conocimientos y posturas debe ser la persona que accede a ese conocimiento obedeciendo las leyes plasmadas en el juramento hipocrático, debe iniciarse y conservarse en la ciencia hermética, llena de los más altos principios éticos y no dejando de lado su culto.

Por otra parte los filósofos, quienes en esa época se encontraban en uno de los momentos más lúcidos de la historia, construyeron las diferentes teorías naturalistas que sirven a la medicina como sustento para las hipótesis sobre la etiología de las enfermedades, el estudio sobre las estaciones y la dietética.

Filósofos y médicos unen sus conocimientos en pro de la verdad, fin último que todos deseaban alcanzar, como peldaño más cercano hacia la Sophia. Werner Jeager en su escrito sobre la Paideia griega señala que: “la medicina se basa desde entonces en el conocimiento de las relaciones, sujetas a leyes del organismo frente a los efectos de las fuerzas en que se basa todo el proceso de la naturaleza y también, por tanto, la existencia física del hombre, tanto en su estado normal como en sus enfermedades”.

A la luz de este ejemplo podemos ver como las concepciones físicas de la filosofía penetran en el campo de la medicina y la trasforman, quizá un poco más que las mismas concepciones médicas de la época. Todo se entiende fácilmente cuando se contextualiza la figura del filósofo en la educación y en la sociedad, ubicándose en los primeros pasos de la escalera del conocimiento, el filósofo - médico ejercía pues, algo más allá que filosofía y algo más allá que medicina.

Entonces ya no estamos hablando solo de dos ramas o ciencias como se llaman hoy, estamos hablando de la necesidad en la práctica de promover la integralidad del conocimiento, como reflejo fidedigno de la integralidad del ser, es decir que quien practica la medicina no solo cura rasguños, también debe curar el alma, por que quien se dedique a estudiar la salud del ser humano, no puede disociar las partes de su conjunto, y sería contra natura, bajo las bases antiguas de la ciencia médica.

Es así como surgen tres tipos de conocedores de medicina: los ciudadanos cultos en medicina, los filósofos y los médicos propiamente dichos. Los últimos eran los que cumplían a cabalidad el juramento hipocrático, y eran a la vez filósofos. Muchos filósofos eran médicos, pero dependiendo de sus intereses y del rol que responsablemente tenían dentro de la sociedad griega, así se desempeñaban.

Los ciudadanos cultos en medicina participaban de los ya famosos simposios que se daban por todo el Mediterráneo, participando con sus críticas y reflexiones sobre la praxis médica.

El concepto Paideia es capaz de reunir en una forma armoniosa las diferentes expresiones del ser, contempla el servir a la sociedad sin ambiciones de dinero o poder, parecería ser la expresión natural y más noble de la medicina.

Los médicos antiguos educados por ese hilo conductor del pensamiento filosófico se fueron disolviendo progresivamente cuando se asentaron incorrectamente las pasiones humanas, tras el paso de los siglos y el posicionamiento del dogma sobre la Sophia, durante aquellos tristes siglos donde la posición confesional de la iglesia prohibió pensar libremente.

Entonces mucha literatura médica se quemó en la hoguera, filósofos y pensadores fueron ejecutados bajo diversas excusas. Muchos recurrieron a la clandestinidad mental para poder batir las alas de su imaginación. Bajo esas condiciones, la Paideia no prosperó, pues la libertad es la semilla básica para el aprendizaje.

Sin embargo, el Renacimiento volvió a dejar fluir las venas de la libertad del pensamiento y una medicina renovada comenzó su reconstrucción, llena de las luces frescas de los nuevos pensadores, quienes fundaron nuevas escuelas médicas, ahora dentro de las universidades y la esperanza se sembró en los corazones de los ciudadanos hambrientos de ideas y descubrimientos.

Más las nuevas corrientes eran saber más y más de menos y menos, en espacios fraccionados, separados. Fraccionar el conocimiento 375

La formacion médica y el concepto “Paideia”

crea abismos en lo teórico, en la sociedad y en las mentes. La medicina se puede considerar como un espejo. Cuando está entero permite ver panorámicamente el entorno. Al romperse en mil pedazos, la visión cambia, el tomar uno de eso pedazos solo permite ver incompleto el entorno. Es así como poco a poco se olvidan las demás partes del entorno y con el tiempo tristemente deja de ser verdad la imagen, la verdadera imagen.

Es justamente lo que sucede con la medicina de la actualidad. Los médicos se dedican a ver el entorno en uno solo de esos pedazos del espejo creyendo que es la verdadera medicina, y se desinteresan por lo demás.

Esto viene a ser una expresión de la llamada modernidad y su industrialización. El obrero si sabe hacer el clavo no aprende a clavarlo, o una cosa o la otra. Se simplifica la mente a una sola acción o un solo saber. Para el hoy, el médico también ha caído en el papel del obrero.

Sin duda alguna la mayor pérdida que ha sufrido la medicina ha sido separarla de la filosofía, alejarla de la ética, en resumen, colocarla de espalda al hombre y al humanismo. Dejarla para que fuese seducida por el valor de lo invaluable, por la ambición de poder y por la búsqueda de lo fatuo. Y lo peor, utilizarla para el desafío y contravención de las leyes de la naturaleza. Ello es la expresión real de la contemporánea destrucción de la ciencia médica.

Preocupa la cantidad de médicos apáticos a la filosofía que son el resultado de un experimento desastroso de clonación humana. Abunda un tipo de médicos, productos de la era de la

industrialización y del sistema, fragmentados en sus pensamientos y en el accionar, simple y llanos en sus conceptos, que para nada aportan en la solución de los conflictos y que permanecen ciegos a la necesidad social.

La mejor critica es la que lleva consigo una propuesta: empezar a conocernos a nosotros mismos es el primer paso, “para poder amar, hay que amarse a uno mismo”, de igual forma si se pretende ser médico “para poder sanar, hay que sanarse uno mismo”. Como el mundo es cambiante y repetitivo, se amerita un urgente reclutamiento de personas que sean capaces de colocar desde los cimientos básicos de la instrucción, la formación y la educación médica, toda la riqueza que guarda la Paideia.

CONCLUSIÓN La Paideia griega en contraposición a la educación del ciudadano moderno del siglo XXI, plantea un método verdaderamente holístico e integral, basado fundamentalmente en el conocimiento y estructuración profunda y propia. De allí la importancia de la presencia de la filosofía, porque a través de ella se iniciaban y se explicitaban de forma entrecruzada, como reales indicios del individuo y su entorno, el conocimiento de los principios físicos del cuerpo (physis) y de la mente humana (phyquis).

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de la autora.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

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376

Grmek M. La historia del pensamiento médico en Occidente. Knopf. 1995.

Gomperz T Pensadores Griegos. Buenos Aires: Guarania, 1951.

Jaeger W. Paideia. Los ideales de la cultura griega. México: F.C.E., 1978.

Hipocrates. Obras completas, trad. E. Littré, Baillière, 1839-1861.

Platón. Fedro, trad. María Araujo. Edit. Aguilar, Buenos Aires, 1982.

Vernant JP. Los Orígenes del Pensamiento griego. Eudeba, 1983.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

RESEÑA HISTÓRICA DEL CÁNCER EN EL DISCURSO DE LOS MÉDICOS DE LA REGIÓN CARIBE. PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX* HISTORICAL OUTLINE OF THE CANCER IN THE SPEECH OF THE DOCTORS OF THE ATLANTIC COAST. THE FIRST HALF OF THE 20TH CENTURY Sierra-Merlano Rita1 Tuñón-Pitalúa Martha2 Simancas-Mendoza Estela3 Correspondencia: rmagola@hotmail.com Recibido para evaluación: junio – 3 – 2012. Aceptado para publicación: septiembre – 18 – 2012.

RESUMEN El presente artículo es resultado de una investigación histórica de carácter descriptivo cuyo objetivo es mostrar, desde la revisión de las publicaciones científico médicas de finales del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, la presencia del cáncer como temática académica y asistencial en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y la ciudad de Cartagena en Colombia. Además identificar a los docentes que contribuyeron en la difusión del conocimiento en esas temáticas y a la sazón los creadores de la escuela de anatomía patológica. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):

377-387

PALABRAS CLAVES

Historia de la Medicina; Historia de las enfermedades; Cáncer.

SUMMARY The present article is result of an historical investigation of descriptive character which fundamental aim is to show, since the review of the medical scientific publications at the end of the 20th century and the first half of the 20thcentury, the presence of the cancer as a welfare and academic subject matter in the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena in Colombia. Moreover, to identify to the teachers who contributed in the diffusion of the knowledge in those subject matters and at that time the creators of an school in pathological anatomy. Rev.cienc.biomed. 2012; 3(2): 377-387

KEYWORDS

History of Medicine; History of disease; Cancer.

* Producto del “Proyecto interinstitucional ensamblado en Colombia: Producción de saberes y construcción de ciudadanías”, financiado por COLCIENCIAS. Grupo de investigación: “Educación, Universidad y Sociedad” de la Universidad de Cartagena. Colaborador Luis Veloza Cabrera, médico, estudiante de Patología. Universidad Nacional de Colombia, Programa “Jóvenes Investigadores e Innovadores Virginia Gutiérrez de Pineda”. COLCIENCIAS-Universidad de Cartagena.

1 Médica internista. Ph.D en Educación. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

2 Médica patóloga. Maestría en Educación. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Historiadora. Maestría en Historia. Docente. Facultad de Ciencias Sociales y Educación. Universidad de Cartagena. Colombia.

377

Reseña histórica del cáncer en el discurso de los médicos de la región Caribe. Primera mitad del siglo XX

INTRODUCCIÓN “Si una descripción está necesitada de una explicación, significa que es una mala descripción” Bruno Latour (1).

La historia social de la Medicina se puede proponer desde diversas perspectivas y objetos. La investigación histórica del “arte de curar”, que toma como objeto de estudio las enfermedades, aporta a la comprensión de las maneras cómo se construyen las relaciones y vínculos, apropiaciones e innovaciones en los ámbitos de práctica de los médicos y el colectivo en el que se desempeñan.

El propósito es hacer una descripción de la forma en que durante el transcurso de la primera mitad del siglo XX, los médicos cartageneros conocieron y se apropiaron para su práctica cotidiana de los diferentes paradigmas diagnósticos, innovaciones tecnológicas y terapéuticas del cáncer. También establecer cómo el cáncer se posicionó como un problema importante en la salud colectiva, identificando la influencia de hegemonías nacionales y extranjeras.

Para tal fin buscamos los conceptos con respecto al cáncer en los discursos escritos por los médicos en Cartagena. Esta investigación, metodológicamente, se limita a la búsqueda en la literatura médica-científica. En otras investigaciones hemos usado la prensa como fuente primaria de información (2), confirmando la propuesta de Renán Silva sobre el gran valor de esta en los estudios históricos (3).

El cáncer “como una entidad clara y absoluta” (4) comenzó a definirse en el siglo XIX desde el paradigma diagnóstico anatómicoclínico. Fue Virchow quien inició la etapa “anatomo-histológica” e hizo en 1863 la primera clasificación del cáncer (5).

CLÍNICA Y CÁNCER En Cartagena la primera referencia de la necesidad del uso del microscopio en el diagnóstico del cáncer está a finales del siglo XIX en el artículo “Cisto-Sarcoma” escrito por el doctor Juan A. Fortich profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Bolívar.

378

En este artículo de la Gaceta Médica el autor relata el caso de una mujer con un “tumor” en la cara, en “la región parótida” a quien se le practicó “ablación” del mismo y con base en el aspecto de los cortes “macroscópicos” el autor propone el diagnóstico. Luego de la descripción macroscópica, considera que “desgraciadamente no ha podido hacerse el examen microscópico del neoplasma” (6). Queda plasmada la necesidad de tener el estudio del tejido (histología), usando la nueva tecnología del microscopio como complemento del diagnóstico clínico (el que se hacía al lado de la cama con el examen del enfermo), que adelantaban para 1893 los médicos cartageneros En la misma revista Gaceta Médica, en un informe de otro de los miembros de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar (SMCNB), el doctor Francisco Cruz, también profesor de la Universidad de Bolívar, señala la importancia en la exactitud del diagnóstico clínico, es decir por los síntomas, antes de practicar la “ablación” del tumor.

Una vez extirpado el tejido, la que adquiere importancia es la “Anatomía patológica”: “pues es con el auxilio de los conocimientos que esta nos proporciona como llegamos a verificar la exactitud de las apreciaciones anteriores, revelando el microscopio la naturaleza de los tejidos, y de las lesiones, único medio suficiente en la mayoría de los casos a disipar cualquier duda” (7).

El doctor Cruz reconoce que sus conocimientos en el ramo, son “insuficientes e imperfectos porque carecen de los elementos indispensables” y considera que la sociedad científica a la que pertenece debería “comprometer sus esfuerzos” para conseguir los medios “a fin de llenar sus propósitos”.

En el siglo XX las primeras publicaciones médicas en Cartagena referentes al cáncer se encuentran en las conferencias dictadas en el Tercer Congreso Médico Nacional realizado en Cartagena en enero de 1918, algunas de ellas publicadas en la Gaceta Médica de Bogotá. Este congreso atendió en sus sesiones todos los aspectos de la medicina de principios de siglo con excepción de la medicina veterinaria (8).

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Sierra-Merlano Rita, Tuñón-Pitalúa Martha, Simancas-Mendoza Estela

En ese momento, los médicos y otros profesionales colombianos de diferentes regiones de la República convocados en Cartagena por la Academia Nacional de Medicina, no consideraban el cáncer una enfermedad de mayor interés de la medicina individual o colectiva, como lo expresa el Dr. José Tomás Henao Presidente de la Junta Organizadora de la Academia Nacional de Medicina, en su discurso: “No solamente la lepra, la tuberculosis y la sífilis requieren que los poderes públicos les dediquen atención especial: el servicio público de higiene exige también medidas de profilaxis para prevenir el paludismo y la anemia tropical, infecciones que hacen más estragos en nuestra población que las ya citadas” (9) En el Congreso Médico Nacional realizado en Cartagena se presentaron dos trabajos alusivos al cáncer. Uno en la “Sesión de Patología Interna”, donde el doctor Manuel Pájaro Herrera médico cartagenero presentó la conferencia “La meralgia parestésica. Signo precoz del cáncer del estómago”. El otro en la “Sesión de patología externa-cirugía”, donde el doctor Pompilio Martínez N. de Bogotá habló de los “Tumores malignos de los maxilares en la región interior de Colombia” (9).

En su descripción el doctor Manuel Pájaro Herrera, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena hace énfasis en el diagnostico por los síntomas clínicos y se refiere a la necesidad que tuvo la paciente de viajar al “exterior” en donde se le “reconoció la malignidad del mencionado tumor”, pero no dice por qué medios se hizo el diagnóstico. Al relatar el caso apoya su diagnóstico en los síntomas clínicos y no hecha de menos el estudio del tejido con el microscopio para comprobar el diagnóstico:

“Examinando la región pilórica presentó algunos signos objetivos y subjetivos del tumor. Andando los meses se hizo más patente el cuadro clínico del cáncer del estómago, corroborado con los datos que suministró el análisis repetido de la orina, en la cuales disminuyó considerablemente la cantidad de urea hasta bajar a 3.85 y la densidad de la orina a 1.007” (10).

En 1918 la SMCNB fue renovada y cambiado su nombre por el de Academia de Medicina de Cartagena (11), continuó publicando la Gaceta Médica y en el número de abril - junio de 1919, el doctor Felipe S. Paz, profesional en Derecho y Ciencias Políticas, doctor en Ciencias Económicas y Financieras, presentó el trabajo “Mortalidad en Cartagena-1918” (12). El artículo muestra las causas de muerte organizadas según la nomenclatura de Bertillón, adoptada por el Congreso Internacional de París de 1909 y suscrita por Colombia. El autor expresa que: “Cuesta pena el confesarlo, pero es cierto, en Cartagena, como en casi todo el país, carecemos de estadísticas serias, no obstante existir oficinas nacionales, departamentales y municipales llamadas de estadísticas”.

El doctor Paz anota como causas más frecuentes de muerte: la diarrea, enteritis, tuberculosis y paludismo. El cáncer lo agrupa por sitios anatómicos: cavidad bucal, estomago, intestinal, útero, pecho, y otros órganos con 18 casos, muy cercanos a la cifra de muertes por senilidad o envejecimiento: 16 casos. En esos años el cáncer se diagnosticaba en Cartagena por las características anatómicas y clínicas.

El 1919 se realizó en Tunja el Cuarto Congreso Médico Colombiano organizado por la Academia Nacional de Medicina. El presidente de la junta organizadora fue el doctor Pablo García, quien en el discurso inaugural resaltó la presentación de más de cuarenta trabajos científicos (13), que atendían a los problemas más graves que eran: el paludismo, el saneamiento de los puertos, la anemia tropical, la tuberculosis, la lepra y el alcoholismo. El cáncer no es considerado por el doctor García, como un problema importante de salud pública. Dos conferencias permiten identificar el interés por el conocimiento acerca de la estadística y la demografía de las enfermedades en Colombia. El doctor Miguel Arango M presentó: “Apuntes demográficos de la ciudad de Barranquilla” (14), y el doctor Fernando Troconis de Cúcuta: “Estudio de la estadística demográfica del Departamento de Norte de Santander” (15) que destacan como las enfermedades más frecuentes: las diarreas, el paludismo, la tuberculosis y la anemia tropical .

379

Reseña histórica del cáncer en el discurso de los médicos de la región Caribe. Primera mitad del siglo XX

En el Congreso de Tunja se presentaron dos ponencias sobre cáncer. El médico costeño, Jorge E. Calvo de Barranquilla disertó: “Algo sobre el tratamiento de los tumores cancerosos del seno y la cara”, donde el autor presenta su experiencia de diez años con el ácido arsenioso, un derivado del arsénico, en el Hospital de la Caridad con resultados que “han llegado a considerarse por los clientes como verdadero milagro”. Según el autor, los pacientes tenían “chancroides ulcerados” y afirma que se trataba de “verdaderos epiteliomas, sarcomas y carcinoides” (clasificación francesa de los cánceres), dejando explicito que el diagnóstico no se hizo por hallazgos de anatomía patológica, cuando dijo: “Honestamente hemos de confesar también que en los casos a que vamos a referirnos no hubo análisis histológico y que el diagnóstico se hizo tomando en cuenta únicamente las características clínicas del tumor” (16).

MICROSCOPIA Y CÁNCER

puertas en el barrio Pie de la Popa (19). (C) En 1928 se inauguró el hospital del médico austriaco doctor Hans Neumneller conocido como el Hospital de Manga por su ubicación geográfica (20). (D) Desde 1930 funcionó en el Barrio Bellavista (Mamonal) el Hospital de la Andian.

Entre el personal científico que llegó a trabajar al Hospital de Cartagena (Americano) se cuenta a la doctora Paulina Beregoff, quien estuvo al frente del departamento y laboratorios de química y bacteriología. Al cerrarse el hospital pasó a ser profesora y estudiante de la FMCN-UC graduándose de médica en 1925 (21). Fue la primera mujer médica egresada de la FMCN-UC y de toda Colombia (Figura N° 1). Se regresó a los Estados Unidos y realizó el “fellow” en la Universidad de Nueva York donde trabajaría en el Instituto de Cáncer de Nueva York y los Hospitales de Belleview y Memorial (22).

A inicios de la década de 1920 los médicos cartageneros consiguen “la medicalización” del Hospital de Caridad. La Asamblea Departamental le dio a la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales de la Universidad de Cartagena (FMCN-UC) el control científico y administrativo que tenían las Hermanas de la Caridad (17). El Hospital de Caridad pasó a llamarse Hospital “Santa Clara” y se inició la contratación de personal científico, dotación de nuevas tecnologías, incluida la microscopia y la reparación de los espacios físicos.

En esta misma década se crearon nuevos hospitales en Cartagena pero ninguno de ellos abrió un servicio específico para el tratamiento del cáncer. Esos hospitales fueron: (A) En 1922 el Hospital de Cartagena, que solo estuvo abierto unos meses bajo la dirección científica de los doctores Rafael Calvo Castaño, Presidente de la FMCN-UC, Raúl Bernett y Córdoba, Miguel A. Valiente, Nicolás Macario Paz, e Ismael Porto Moreno (18). Ese hospital “Americano”, como se le conocía, se organizó con personal científico del University Pennsylvania Hospital de Filadelfia y se debe resaltar la contratación de cirujanos, radiólogos y enfermeras profesionales. (B) El Hospital Bernett, propiedad del cirujano de su mismo nombre, que abrió sus 380

Figura N° 1. Paulina Beregoff. Fotografía publicada por el periódico “El Tiempo” de Bogotá. Noviembre de 1925, bajo el titular: la primera doctora en medicina.

La élite comercial de Cartagena se había hecho visible desde comienzos del siglo con dos actividades: la ganadería y la naciente industria petrolera. Los trabajos de instalación de la refinería, sobre la bahía de Carta-

ISSN: 2215-7840, 3(2), julio-diciembre 2012, Sierra-Merlano Rita, Tuñón-Pitalúa Martha, Simancas-Mendoza Estela

gena, se iniciaron en 1906 pero en 1923 fue desmantelada. Después, la actividad petrolera se concentró en el terminal de Mamonal y el oleoducto de la Andian. (23). Además de la llegada de los petroleros norteamericanos, a finales de la década de 1920 hubo en Cartagena una importante presencia e influencia extranjera. En 1928 fue nombrado Rector de la Universidad Cartagena el ex miembro de la Misión Pedagógica Alemana Carlos Glöckner (24). El Gobierno departamental nombró como Jefe del laboratorio del Hospital Santa Clara al francés Jean Thomas y como directora de enfermeras fue contratada por el Gobierno central, Matilde Klasser de nacionalidad alemana (25).

En 1928 el Doctor Jean Thomas, quien provenía del Instituto Pasteur de París, inauguró la enseñanza práctica de la anatomía patológica e histología, al asumir los cursos de bacteriología y parasitología en la FMCN-UC (26). Este profesor estuvo en estos cargos hasta mediados de 1930, cuando se retiró por conflictos (27) y por la negativa de la Asamblea de permitirle seguir viviendo en el hospital, después de haber contraído matrimonio (Figura N° 1).

Figura N° 2. Doctor Jean Thomas y el laboratorio del Hospital Santa Clara. Cartagena.

Colombia. Ilustración tomada del Periódico “El Mercurio”. Cartagena. Edición 188. Año 1928.

Paulina Beregoff regresó a Cartagena en 1932 por solicitud del Decano Rafael Calvo Castaño para asumir las cátedras antes dictadas por el profesor Jean Thomas, dirigir los primeros laboratorios para la enseñanza de la histopatología y para el diagnóstico de cáncer en Cartagena (22).

La “Gaceta del Hospital Santa Clara”, órgano informativo del Hospital Santa Clara circuló en los años 1929 y 1930, durante la Presidencia del médico Miguel A. Lengua (27). En el informe del año 1929, el doctor José Caballero Leclerc, director del anfiteatro, dice que anexo al mismo había un laboratorio de anatomía patológica e histología (28), dotado con un microscopio completo, objetivos y oculares para microscopio, micrómetro, micrótomo y esterilizadora. Ese año se realizaron 1.725 exámenes de laboratorio, sólo seis de “anatomía patológica”. Para ese año el hospital reportó doce casos de cáncer, tres epiteliomas (vagina, pene y labio), cuatro de neoplasma y los otros sin especificar (27), lo que sugiere que el diagnóstico de estas enfermedades se hacía por manifestaciones clínicas.

En algunos de los números disponibles de la revista de esta década, se encuentra una publicación con relación al diagnóstico del cáncer. Gastrofotor (Nueva invención para la diagnosis de enfermedades del estomago)” tomada de la “Sangría Incruenta”, se trata de la invención de Franz Gerhard Back de Viena y consistía en un cilindro conectado a una cámara fotográfica para obtener imágenes de la membrana gástrica. Dice con respecto al cáncer, “En la diagnosis diferencial, elimina toda duda entre úlcera gástrica y carcinoma incipiente”. El autor de la reseña termina alertando al público sobre la importancia que tiene para “la cura” del cáncer, el diagnóstico acertado al iniciarse la enfermedad y cómo esta nueva tecnología “es una de las armas más efectivas que la ciencia ha puesto en las manos del médico en la lucha contra este azote de la humanidad” (29).

En 1930 el médico y profesor egresado de la Universidad Nacional doctor Napoleón Franco Pareja publica en la Gaceta del Hospital Santa Clara el articulo “Extraordinario caso de fibroma del ovario”, en donde hace una 381

Reseña histórica del cáncer en el discurso de los médicos de la región Caribe. Primera mitad del siglo XX

descripción del tumor incluyendo elementos celulares lo que hace suponer que podría tener entrenamiento en el uso del microscopio con fines de diagnóstico del cáncer: “Este aspecto macroscópico nos indujo a pensar en un fibromioma de ovario. Los cortes anatomo-patológicos presentan un tejido conjuntivo fibroso, con abundante fibras musculares lisas y algunas células ováricas en la superficie externa en cantidad ínfima” (30) En la Gaceta del Hospital Santa Clara, en el número de septiembre de 1930 se publica el Reglamento del Hospital Santa Clara, firmado por los integrantes de la Junta reformadora, doctores Manuel F Obregón, Nicolás Macario Paz, Napoleón Franco Pareja, Carlos R. Fuenmayor y Manuel Blanco Cabeza, donde se anuncia que el hospital tendrá un laboratorio químico bacteriológico y anatomopatológico, que estará a cargo de un químico – bacteriólogo. No se hace referencia a los estudios de anatomía patológica ni a la nueva terapia con radio (31).

CÁNCER: CIRUGÍA O RADIOTERAPIA En diciembre de 1930 la Gaceta trae el artículo “A propósito de la inauguración del Instituto del cáncer. La curación por la cirugía” de autoria del dr. JL Faure eminente médico cirujano del Hospital Cochin de París (32), traducido del francés al español por el médico cartagenero Abraham Pupo Villa, quien se lo dedica al doctor Raúl Bernett y Córdoba. El artículo hace referencia a la inauguración del “Instituto de Cáncer de Paris” y a la controversia entre el tratamiento quirúrgico y el radio como nueva terapéutica para el cáncer.

“Es necesario que lo que falta por hacer no nos haga olvidar lo ya hecho, lo que tenemos seguro, porque las realidades valen mas que las esperanzas. Los cirujanos sabemos muchas cosas que parecen mal conocidas de los clínicos”. “(…) Solo los cirujanos encargados casi exclusivamente desde hace cincuenta años, de la terapéutica del cáncer, entendiendo la terapéutica activa, y no la que consiste en atenuar solamente la agonía del desgraciado que enviamos, cuando toda esperanza se ha 382

perdido, a morir en las salas de medicina, bajo la mirada desanimada de nuestros colegas, asistimos en unión de los médicos que se han dedicado al radio, y estoy seguro que mi colega Regaud, que marcha a la cabeza no me desmentirá, a los milagros que los clínicos ignoran, por la fuerza de las cosas, no pueden conocerlos porque no los ven jamás, o solamente de tiempo en tiempo”.

En el texto se hace referencia a Claude Regaud vinculado al Instituto de Radium de París y a la Fundación Curie, autor del proyecto de creación de un Instituto de Radium en Colombia (33). Regaud había visitado Bogotá en agosto de 1928 invitado por el Gobierno nacional a través del Ministro José Vicente Huertas y el médico Alfonso Esguerra Gómez. Después de su estancia en Bogotá, pasó a Barranquilla para embarcarse de regreso a Francia. Allí tuvo una reunión con un grupo de médicos entre ellos el doctor Carlos E. Putnam Tanco (34) pero el hecho no tuvo transcendencia médico científica.

La información sobre los discursos médicos del tratamiento del cáncer en la década de 1930 se recogen en las publicaciones del V Congreso Médico Nacional realizado en Barranquilla en 1936, que había sido aprobado para realizarse en 1922 (35), también organizado por la Academia Nacional de Medicina y financiado por el Gobierno central. Las memorias fueron compiladas en cuatro libros.

El doctor Manuel Abello Falquez, en el editorial señala que las conferencias son para “darnos cuenta del vasto horizonte” de ideas de la “élite” profesional y destaca la realización del primer congreso colombiano del niño, sin privilegiar el naciente interés por el tratamiento del cáncer. El Instituto Nacional de Radium presentó las siguientes conferencias: “Cáncer y su tratamiento quirúrgico” por el doctor Alfonso Esguerra Gómez y “Cáncer y su tratamiento con radiumterapia y roengterapia” por los doctores Daniel Brigard, Ruperto Iregui y Aquilino Soto (36).

CÁNCER, PLAN DE ESTUDIOS Y PRIMERAS TESIS DE GRADO En 1931 en la FMCN-UC se realizó la reforma en el plan de estudios, para adoptar la pro-

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puesta de la Misión Francesa que visitó a la Universidad por invitación de los dirigentes de la misma y el Gobierno nacional (35). El nuevo pénsum incluyó una asignatura teórica sobre física biológica, radiológica y fisioterapia, y la clínica de radiumterapia (36).

Se creó una asignatura que con los años fue cambiando de nombre: Electroradiología o Roentgenologia que estaría a cargo del doctor Pedro González Herrera desde 1932 hasta su muerte (37).

En 1934 la FMCN-UC acogió el plan de estudios nacional de Olaya Herrera (38), que incluía la asignatura de electrofisiología y radioterapia, no obstante en 1938 se regresó al de 1932 con la asignatura denominada radiodiagnóstico (39).

HAROLDO CALVO NUÑEZ El primer médico cartagenero que recibió educación formal en anatomía patológica fue el doctor Haroldo Calvo Núñez (19191991), nieto de Rafael Calvo Castaño (18701949), graduado de doctor en Medicina y Cirugía en 1945. Calvo hizo un contrato con la Universidad de Cartagena para estudiar patología en los Estados Unidos (48), en el Johns Hopkins Hospital de Baltimore.

Regresó en octubre de 1946 y fue nombrado profesor agregado y director del servicio de anatomía patológica (49). Figura N° 3.

En 1935 se presentó en la FMCN-UC la tesis de grado: “Cáncer del estómago (diagnóstico precoz y tratamiento)”, realizada por el egresado Guillermo Pérez Sotomayor (40).

En 1948 se graduó como médico en la FMCNUC, Antonio Ambrad Domínguez (19202009), con el trabajo “Estudio del epitelioma del cuello uterino y su tratamiento por la técnica de Claude Regaud” (43). Este médico fue uno de los favorecidos con las beca que el Instituto Nacional de Radium (44) daba a egresados de las universidades públicas [Bogotá, Medellín y Cartagena] (45). El doctor Ambrad después de su entrenamiento en Bogotá, siguió estudios en radiología. A su regreso a Cartagena en 1954 fue nombrado en el Departamento de tumores del Hospital Santa Clara, al mismo tiempo que fue nombrado el doctor Álvaro Gómez Naar en el Departamento de radiodiagnóstico, realizándose separación entre estas especialidades. En 1955 el doctor Ambrad publicó en la Revista Clínica Vargas el artículo: “Frecuencia de la úlcera gastroduodenal en Cartagena” (46).

La primera intención para formar un médico en el área de la anatomía patológica en Cartagena fue en 1940, por invitación que hizo la Universidad Nacional de Colombia al Consejo de la Universidad de Cartagena, quien debería enviar un alumno de último año, becado por la Fundación Rockefeller, al parecer nunca se hizo efectiva (47).

Figura N° 3. Haroldo Calvo Núñez.

Fotografía del álbum familiar.

No fue posible documentar el trabajo académico del doctor Haroldo Calvo Núñez en los primeros años tras su regreso. La producción científica y académica se hace visible a partir de 1949 al mismo tiempo que ejercía en el cargo de secretario de la FMCN-UC [1949 a 1950] y compartía la asignatura de anatomía patológica con el profesor titular Rafael Ibáñez Ferrer (18). En 1949 dirigió la tesis de grado al egresado doctor Carlos Barrios Angulo: “Contribución al estudio de la mortalidad feto infantil perinatal en el Hospital Santa Clara”. En el texto se resalta el uso del microscopio en el estudio de los tejidos: “los estudios post-morten hechos en diez casos, con exámenes macro y microscópicos de cada órgano, dan al trabajo una base sólida para dictaminar sobre las causas de muerte en los neonatos”. Tiene el valor de ser los primeros trabajos de esta naturaleza que se 383

Reseña histórica del cáncer en el discurso de los médicos de la región Caribe. Primera mitad del siglo XX

consignan en una tesis de grado, en nuestra Facultad (50).

vinculándose como miembros fundador de la Sociedad Colombiana de Patología.

El doctor Haroldo Calvo Núñez regresó a los Estados Unidos en 1950. Tres años después volvió a la FMCN-UC como profesor de anatomía patológica e histología y jefe del Departamento de anatomía patológica del hospital Santa Clara. Además tomó a su cargo la dirección y el laboratorio de anatomía- patológica de la Clínica de Manga (51).

De 1954 a 1959 dirigió una larga lista de tesis de grado, sobre muy distintos tópicos pero con la anatomía patológica como denominador. La mayoría fueron sobre cáncer y quedó plasmada la práctica y la enseñanza de la anatomía patológica y el diagnóstico de las lesiones tumorales en el Caribe colombiano. Haroldo Calvo Núñez contribuyó a que la temática del cáncer tuviese elevada presencia entre los trabajos de grado realizados por los egresados (Tabla Nº 1).

Durante la ausencia de Calvo Núñez, el diagnóstico anátomo patológico del cáncer en Cartagena fue suplido en parte con el envío de las muestras a Bogotá donde el doctor Alfonso Méndez Lemaitre, como expresa Napoleón Franco Pareja de los casos operados en la “Casa del niño” y publicados en la Revista de Medicina y Cirugía, órgano de la Sociedad Medico Quirúrgica del Atlántico, de Barraquilla. “Primer caso. Enero de 1951. Presentado a los colegas De la Vega y Fernández. Posible tumor de Willms. Varios fragmentos remitidos al Dr. Alfonso R. Méndez. Dx Tumor de Willms”. “Tercer caso. Operación en colaboración con el Dr. Fernández. Cortes de la pieza en diversos puntos y se envían al Laboratorio del Doctor. Méndez Lemaitre” (52).

La Clínica Vargas institución de propiedad de los hermanos Vargas Vélez de Cartagena abrió sus puertas en 1940 (53) y publicó entre 1953 y 1955, la Revista Clínica Vargas, como órgano informativo. Allí se encuentran anunciados los servicios del Laboratorio de anatomía patológica del doctor Alfonso Méndez Lemaitre en Bogotá (54). Un estudio anatomo patológico practicado por el profesor Alfonso Méndez Lemaitre dice: “Laboratorio de Anatomía patológica. Bogotá 22 de mayo de 1954. Examen solicitado por el doctor Eusebio Vargas Vélez. Diagnóstico clínico: cáncer de próstata. Descripción microscópica y microscópica. Diagnóstico: Hiperplasia prostática. Prostatitis crónica” (55).

Haroldo Calvo Núñez asistió en 1955 y 1956 en calidad de representante de la FMCN-UC al primero y segundo seminario de estudios médicos en Calí (56) y Medellín (57) respectivamente. En Cali participó en la organización de la anatomía-patológica como disciplina en Colombia, desde el modelo norteamericano 384

Es posible considerar a Haroldo Calvo Núñez en Cartagena, Alfredo Correa Henao en Medellín (58), Augusto Gast Galvis en Bucaramanga, Manuel Sánchez Herrera, Alfonso Méndez Lemaitre (59 y Egon Lichtenberger (60) en Bogotá, como los pioneros en Colombia de una corriente norteamericana para la formación de especialistas en anatomía patológica. A la par que esas escuelas empiezan a crecer, en 1950 se publica en Inglaterra el primer trabajo de Doll y Hill, que relaciona el cáncer de pulmón con el hábito de fumar. No obstante para 1954, todavía no se ha asimilado completamente dicha información por los profesionales médicos, por ello la revista Medicina y Cirugía continuaba publicitando y estimulando en sus páginas el hábito de fumar (Figura N° 4).

Figura N° 4. Publicidad presente en la Revista Medicina y Cirugía. 1954. Volumen XXI. Número 1. Edición extraordinaria dedicada a Cartagena y al Congreso Nacional de oftalmología y ORL.

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TABLA Nº 1.

TESIS DE GRADO SOBRE TUMORES Y CÁNCER DIRIGIDAS POR EL DOCTOR HAROLDO CALVO NÚÑEZ (1954-1959) FECHA

GRADUANDO

Octubre 8 Esquivia Z. de 1954 Alejandro Agosto 5 de 1955

Kortright Delgado Guillermo

Octubre 4 Redondo Torres de 1955 Adalberto Octubre 25 Barboza Avendaño de 1956 Olegario Octubre 25 Sánchez Fares Jhon de 1956 Padaui Meola Hernando, Marzo 6 Pérez Ruiz Ramón, de 1957 Perdomo A. Gabriel, Ramos Olier Álvaro Mercado O Alfredo, Meza D. Marzo 6 Edgar, Miranda P. de 1957 Francisco, Moreno Payares Luís Mayo 2 de 1957

Rosania Generoso

Julio 19 de 1957 Abril 23 de 1958

Bettín Diago Mariano Morelo Contreras Pedro Pablo.

Mayo 28 de 1958 Octubre 26 de 1958 Abril 9 de 1959 Abril 9 de 1959 Julio 25 de 1956 Mayo 29 de 1957 Mayo 29 de 1957 Noviembre 27 de 1957 Marzo 25 de 1958 Marzo 25 de 1958

TESIS Primeros estudios anatomo-patológicos de tumores ováricos en Cartagena Algunas consideraciones sobre el cáncer de pene y su frecuencia en nuestro medio Generalidades sobre el carcinoma del cuello uterino en el Hospital Santa Clara (Departamento de tumores Tumores de glándulas salivares en Cartagena Patología tumoral de la mama Datos estadísticos del departamento de tumores del HSC. Análisis de los datos. Comparación con otros centros. Comentarios y conclusiones Autopsias verificadas en el departamento de patología de la Facultad de Medicina de Cartagena, durante los últimos 5 años Colangiografía laparoscópica: Su importancia en el diagnóstico y el acto quirúrgico de las enfermedades de las vías biliares Tumores de la glándula tiroides

Algunos tumores oculares y su tratamiento Determinación del sexo de los Rodríguez Virgilio, tumores malignos por el estudio Zurbarán B. Fermín de los cromosomas sexuales Facio Lince L. Estudio clínico y anatomopatolóMiguel gico en 400 amigdalectomías Estudio de la patología de la Gándara M. Luis F., glándula tiroides en la Costa AtLindado L. Alfredo lántica Los tumores malignos y pre-maBallestas R Roberto lignos del tracto gastro- intestinal en el Hospital Santa Clara Consideraciones acerca de la punción biopsia y su relación Calvo del Rio Boris con las pruebas funcionales hepáticas Contribución al estudio del sexo genético por el método citológiChicre F. Luis co Diagnóstico del sexo por biopsia Zarante M. Rubén de piel y sangre Cervantes Fonseca Protocolo de autopsias en niños Tarcisio Bustos Berrocal El prematuro: consideraciones Ramiro generales de patología Diagnóstico prenatal del sexo Sanmiguel B Rubén, por citología del líquido amnióSierra Vitola Luís. tico

CONCLUSIONES 1. La historiográfica médica de Cartagena tiene la dificultad de la escasez y la falta de continuidad de las publicaciones. En el periodo estudiado, en la institución universitaria y los ámbitos de prácticas como el Hospital de Caridad (Hospital Santa Clara), las clínicas privadas, y las asociaciones médicas, las publicaciones fueron de corta duración.

2. La concepción del cáncer como enfermedad por lo médicos de Cartagena en la primera mitad del siglo XX, fue más “íntersubjetiva” y con más proximidad a los centros hegemónicos extranjeros, que a las tendencias adoptadas por la élite médica capitalina representada en la Academia Nacional de Medicina y la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional.

3. Desde 1893 hasta pasada la primera mitad del siglo XX, los médicos cartageneros tuvieron conocimiento de la necesidad del microscopio para hacer le diagnóstico de cáncer como era aceptado por la comunidad científica, pero demoraron en apropiarlo más de 50 años. Ello demuestra que se necesita más que el conocimiento teórico, para reproducir concepciones complejas que implican innovaciones técnicas y didácticas en contextos socio-económicos distintos.

4. La estadística y la demografía, herramientas conceptúales previas a la consolidación de la epidemiología, aparecen en el discurso médico desde 1918 como un requerimiento de la Higiene Pública y la toma de decisiones.

5. Las autoridades sanitarias hasta la década de 1930, no mencionan el cáncer como problema de salud pública.

6. Los organizadores del V Congreso Médico de 1936 en Barranquilla, privilegian los temas o “problemas” de la salud colectiva sin considerar el conocimiento estadístico de la época y de la naciente ciencia: la epidemiología.

7. En Cartagena se privilegió el tratamiento por la cirugía y se inició la formación de anatomo-patólogos en Estados Unidos, antes de la primera 385

Reseña histórica del cáncer en el discurso de los médicos de la región Caribe. Primera mitad del siglo XX

mitad del siglo XX. Se hicieron trabajos que permitieron aprender sobre el diagnóstico de cáncer. La aplicación de la terapia con radio fue diferida a las últimas décadas del siglo XX.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: apoyo parcial suministrado por Colciencias y la Universidad de Cartagena.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

INFARTO DEL MIOCARDIO* ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION De la Vega-Vélez Henrique1

RESUMEN La prevalencia del infarto del miocardio (IM) fue aumentando a medida que pasaban las décadas del siglo XX. En la segunda década fue introducido el electrocardiograma (EKG), importante herramienta diagnóstica que aún tiene plena vigencia. El profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, Henrique de la Vega Vélez publicó en 1942 una revisión temática que incluye tres casos clínicos de IM. El profesor Henrique de la Vega Vélez fue uno de los docentes más influyentes en la mitad del siglo XX en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

Colombia. El texto permite observar la conceptualización que se manejaba hace setenta años, corroborar que el enfoque seguía siendo eminentemente clínico tanto para el diagnóstico como para la toma de decisiones terapéuticas. El artículo permite aseverar que el EKG ya estaba disponible en la ciudad de Cartagena y se puede deducir la apropiación existente en su interpretación. Rev.cienc.biomed. 2012;3(2):388

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PALABRAS CLAVES

Infarto de miocardio; Historia de la Medicina; Corazón; Electrocardiograma.

SUMMARY The prevalence of the myocardial infarction (MI) was increasing according to the decades of the 20th century. In the second decade, the electrocardiogram was introduced, an important diagnostic tool which still has full validity. The professor of the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena, Colombia, Henrique de la Vega Vélez published in 1942 a thematic review that includes three clinical cases of MI. The text allows observing the conceptualization that was managed seventy years ago and also it allows corroborating that the approach continued being eminently clinical for the diagnosis and therapeutic decisions. The article allows asserting that EKG was available in the city of Cartagena and it can be inferred about the existent appropriation in its interpretation. The professor Henrique de la Vega Vélez was one of the most influential teachings in the half of the 20th century in the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena, Colombia. Rev.cienc.biomed. 2012,3(2):388-395

KEYWORDS

Myocardial infarction; History of the medicine; Heart; Electrocardiogram.

* Reproducido textualmente de la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Año VI. Número 2. Octubre de 1942.

Además el documento fue presentado como conferencia en el aula máxima de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 Antiguo externo de los Hospitales de Paris. Profesor de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 3(1), julio-diciembre 2012, De la Vega-Vélez Henrique

NOTA DEL EDITOR

(Realizada por el Director – Editor de la Revista Ciencias Biomédicas) El infarto del miocardio (IM) era una enfermedad poco frecuente a inicios del siglo XX. Posteriormente fue aumentando su importancia, en la medida en que se situaba entre importantes causas de mortalidad, debido al aumento de la expectativa de vida y al mayor sedentarismo que ha acompañado a la modernización. James B. Herrick en 1912 informó la asociación entre la obstrucción de las arterias coronarias y el IM. El mismo autor en 1918 introdujo el electrocardiograma (EKG) para el diagnóstico del IM, al observar cambios en el EKG de perros, luego de ligarles las arterias coronarias. En 1936 llegó al Hospital Santa Clara de la ciudad de Cartagena el primer electrocardiógrafo. En la revista, denominada sencillamente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, en el último número del año 1942, el profesor de la Facultad, Henrique de la Vega Vélez (1911-1985) publicó la conferencia que dictó semanas previas sobre IM. El texto permite observar los conceptos que se manejaban en esa época, asegurar que el EKG ya estaba disponible en el medio, aunque con limitaciones, y apreciar la magnitud de la apropiación de dicha herramienta diagnóstica. El artículo permite contemplar la postura científica de los profesionales de la época, que basados en las expresiones clínicas (signos y síntomas) deducían la evolución anatómica y el establecimiento de las lesiones patológicas.

Henrique de la Vega Vélez fue uno de los docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, más influyentes en la mitad del siglo XX. Realizó estudios de Medicina en la Universidad de Paris y se vino a ejercer a la ciudad de Cartagena.

Una década después de su publicación sobre IM llegó a ser decano de la Facultad de Medicina (1954-1959) y cumplió un papel importante en el proceso de modernización, esforzándose para transformar la enseñanza de la medicina, involucrándole los nóveles conceptos que aparecieron en esa época en lo referente a la educación médica. Fue el creador del departamento de Medicina Interna, reuniendo las cátedras de patología

interna, clínica semiológica y clínica médica.

Se reproduce el artículo en esta sección, por su importancia conceptual e histórica y para conmemorar los cien años que han trascurrido desde que J.B. Herrick evidenció la asociación entre obstrucción en las arterias coronarias y la presencia de IM. Igualmente la reproducción busca celebrar los setenta años de publicada la revisión sobre IM realizada por un profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

Colombia. El siguiente es el texto escrito por el profesor H. De la Vega.

Doctor Henrique de la Vega Vélez

Facsímil de la primera página del artículo original.

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Infarto del miocardio

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El tema de los infartos del miocardio, tema de actualidad si los hay; ha sido y es actualmente objeto de una abundante literatura moderna sobre la cual no podré sino hacer una rápida mención. De gran interés para el clínico, por la variabilidad de sus manifestaciones, su estudio ha esclarecido muchos problemas sobre la fisiología del corazón.

Estudiaremos: la obliteración coronaria y el foco de necrosis. (1º) La obliteración coronaria generalmente tiene asiento en una de las ramas de la coronaria izquierda, particularmente en el ramo interventricular o en la región de la punta o en la arteria del tabique, más raramente en la coronaria derecha, en la parte superior del tabique interventricular. Cualquiera que sea la arteria, las paredes de la arteria están endurecidas, calcificadas con lesiones de arteritis, transformadas en un tubo rígido; en su interior se encuentra un coagulo de color rojo o amarillo claro, a veces no se reconoce la luz de la arteria que se transforma en un cilindro lleno. En lesiones viejas los trombos pueden haberse disgregado y la arteria recuperar su permeabilidad. (2º) El foco de necrosis se encuentra en el territorio de la arteria, en general, más pequeño que el territorio que esa arteria irriga, pues existen siempre fenómenos de circulación colateral de las arterias vecinas.

Aunque conocidos desde hace largo tiempo desde el punto anatomopatológico, son los estudios modernos del año de 1925 para acá los que han fijado su cuadro clínico y nos han enseñado a conocerlo: cada día aparecen gran número de descripciones, y una enfermedad considerada para el principio del siglo, es hoy, por el contrario, frecuente por que se ha aprendido a diagnosticarla.

ETIOLOGÍA El infarto del miocardio es la consecuencia de una embolia o de una trombosis de las arterias coronarias. Los casos de embolias son excepcionales, algunos puestos en duda; parece haberse observado casos en endocarditis maligna tipo OSLER. En general se debe a una arteritis crónica con ateroma de las coronarias que puede o no coexistir con ateroma de la aorta o de otras arterias viscerales (cerebro, riñón, etc.). Raramente se trata de arteritis sifilíticas sub-agudas y se cree que la sífilis desempeña un papel secundario, como causa que predispone a la producción del ateroma.

En cambio parece que la diabetes si desempeña un papel importante en la trombosis de las coronarias. Según la estadística de Clerc, siete a diez por 100 de los enfermos atacados de infarto al miocardio son diabéticos. Inversamente Blotner señala que 45 por 100 de los diabéticos presentan aspectos clínicos de coronaritis y de estos enfermos de las coronarias ¼ presentan trombosis de las coronarias. Se han señalados también raros casos de enfermedad de Buerguer, es decir de tromboangeitis obliterante, con las localizaciones coronarias y producción de infartos del miocardio. Hay casos en que no se encuentra ninguna etiología apreciable como causa de los accidentes.

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El volumen del infarto varía según la importancia de la arteria obliterada y según el aspecto. Se describen dos formas: el foco hemorrágico, que es reciente, constituido por una infiltración hemorrágica que disocia los haces musculares del miocardio en una mayor o menor extensión. Una forma necrótica de color parduzco amarillento, a veces infiltrado de sales calcáreas, se trata de las lesiones viejas.

Se pueden presentar lesiones asociadas. En el endocardio, generalmente se trata de endurecimiento y abultamiento del endocardio.

Más importantes y más constantes son las lesiones del pericardio. Al principio hay una exudación fibrinosa, después una paricarditis sub-aguda o crónica que se termina por la producción de placas lechosas.

Existen consecuencias anatómicas. Son fáciles de ver y no hacemos sino mencionarlas: ruptura del corazón, aneurisma del corazón, producción de nódulos fibrosos en el interior del tejido muscular cardiaco. Todas estas nociones son clásicas, bien conocidas, y por eso no he hecho sino citarlas de carrera.

En cambio, quiero insistir más, sobre los

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trabajos modernos de coronarias, cuestión esta de importancia vital, pues el pronóstico inmediato del infarto del miocardio es función del valor de esta circulación colateral.

Un importante estudio hecho por Blujart, Schesinger y Toll (TheJournal of the American Medical Association, enero 11 de 1941), sintetiza estos conceptos modernos, basados en resultados obtenidos en 355 autopsias con historias clínicas. Estos resultados se pueden sintetizar así: Existe siempre anastomosis entre las arterias coronarias pero estas anastomosis tienen un diámetro menor de cuarenta micras.

Estas vías colaterales pueden desarrollarse en los casos patológicos de obstrucción progresiva de las arterias y este proceso es a veces independiente de la edad del sujeto.Si esas vías colaterales son lo suficientemente desarrolladas puede existir una obstrucción completa de una o más de las arterias principales, sin ningún signo clínico de sufrimiento del miocardio y compatible con una vida normal y de larga duración. La comunicación colateral se hacía en algunos casos, de la misma arteria de la porción distal de la arteria restableciéndose la corriente por la parte permeable de la arteria. Otras veces de una arteria a la otra.

En todos los casos en que habían existido crisis de angina de pecho existía obstrucción marcada de por lo menos uno, a veces dos troncos arteriales, pero existía circulación colateral, que suficiente para una vida reposada, no lo era en condiciones anormales. Esto explica la patogenia de la angina de pecho, de esfuerzo, insuficiencia de la hipertensión con hipertrofia cardiaca, de las lesiones valvulares cardiacas, que por la demanda anormal de sangre, causan una relativa isquemia del músculo cardiaco que se traduce por el dolor de ángor.

Los hallazgos en los casos de infarto del miocardio, son por demás interesantes.

Puede existir un infarto agudo del miocardio sin que exista una trombosis reciente de un vaso. Inversamente una oclusión completa de un vaso puede tener lugar sin que coexista un infarto reciente. La importancia de la circulación colateral explica esta paradoja

aparente. En el caso, por ejemplo, en que existían oclusiones antiguas ya, pero no trombosis reciente, la circulación colateral era suficiente para las necesidades del miocardio en la vida normal, pero un inusitado ejercicio en tiempo frio, reclama por parte del miocardio, una mayor circulación que las antiguas oclusiones no podían dar y la isquemia resultante, producía una necrosis importante del tejido cardiaco incompatible con la vida.

De igual manera la importancia de la circulación colateral explica otra paradoja aparente de infarto agudo del miocardio en la región irrigada por la coronaria anterior producida por una trombosis de la coronaria posterior. En estos casos existen lesiones antiguas de oclusión de la coronaria anterior; las arterias colaterales reciben la sangre de la arteria posterior por las vías anastomáticas. La oclusión reciente de la coronaria posterior, suprime esta vía de suplemento con la isquemia respectiva en la zona irrigada por la coronaria anterior y allí se produce el infarto.

SINTOMATOLOGÍA Aunque existe gran variedad de tipos clínicos lo que constituye una de las más serias dificultades para el diagnóstico del infarto al miocardio tomaremos como tipo de descripción el más típico, que si no es muy frecuente, es el más característico, el que permite hacer el diagnóstico a la cabecera del enfermo, sin más recursos que los medios de exploración clínica. Es la forma anginosa hiperálgica.

Se trata de un individuo de cincuenta año que hasta este momento no había presentado signos de insuficiencia cardiaca, en plena salud; hay una observación de Harvier de un maquinista de tren de servicio activo, sometido a un control riguroso, debido a la responsabilidad de sus funciones, sin ningún pasado cardiaco, que fue presa súbitamente de un ataque de angina de pecho por infarto del miocardio, que pudo haber tenido consecuencias catastróficas; pero en otros casos ya el enfermo ha presentado síntomas de lesión de la coronaria; dolores antiguos más o menos 391

Infarto del miocardio

fuertes; testimonios de su mala circulación cardiaca por lesiones de arteritis coronaria y en el cual bruscamente estallan los signos del Infarto del Miocardio.

Los signos esenciales son cuatro: DOLOR ANGINOSO. Se trata de un dolor agudo muy intenso, localizado en la región precordial, transfixiante, con irradiaciones en el brazo izquierdo y con el cortejo bien conocido de la crisis de angina de pecho: sensación de muerte inminente; angustia extrema, etc. Este dolor se distingue de las crisis de angina de pecho banales por varios caracteres. Intensidad, verdaderamente torturante, literalmente insoportable, que los enfermos comparan a las más horribles de las sensaciones. Duración, se trata de un dolor tenaz, rebelde continuo y sobre este fondo continuo estallan crisis paroxísticas más terribles aún, este fondo de dolor permanente constituye lo que se ha llamado en mal anginoso que ni la morfina, ni los nitritos logran calmar. Este dolor dura mucho más que en las otras crisis de angina de pecho banales. Por la difusión de las irradiaciones, además de las irradiaciones clásicas del brazo izquierdo de que hablamos, existen irradiaciones hacia el cuello, la mandíbula, hacia el epigástrico, acompañadas de vómitos que pueden engendrar los peores errores de diagnóstico.

HIPOTENSIÓN. La hipotensión que es generalmente marcada, hipotensión de la máxima y también de la mínima, lo que la diferencia de las anginas de pecho por insuficiencia ventricular izquierda, en que aunque cae la tensión máxima, la mínima permanece elevada. Se acompaña de taquicardia, signo muy frecuente y cuya intensidad es función de la importancia del infarto. En los casos más típicos hay un verdadero colapso circulatorio de muy mal pronóstico.

FIEBRE. La fiebre aparece generalmente 24 a 48 horas después del comienzo; se trata casi siempre de una fiebre moderada alrededor de 38º, 38,5º grados, generalmente efímera.

No dura dos días, excepcionalmente LAUBRY ha descrito casos que llegan a 40º grados; EL ROCE PERICARDIACO. Es un signo precioso pero muy inconstante; se encuentra un poco 392

arriba de la punta, es suave, ritmado por las pulsaciones cardiacas, produce un ruido de va y viene, puede durar pocas horas y pasar desapercibido. Se cree que se encuentra solamente en los casos de infarto de la pared anterior del ventrículo izquierdo, cuando ese infarto no está situado profundamente y provoca la reacción del pericardio.

Al lado de esos signos mayores se han descrito numerosos otros: La disnea intensa y frecuente, el ruido de galope, testimonio de insuficiencia del Miocardio. En fin, otros que son signos de insuficiencia cardiaca: edema agudo del pulmón, hepatomegalia congestiva, hinchazón de las yugulares. Pero al lado de esa insuficiencia cardiaca existen síntomas generales marcados: palidez con tinte terroso; ansiedad, agitación, desórdenes digestivos. Existe también frecuentemente, casi constantemente una leucocitosis moderada de 10.000 a 12.000 glóbulos blancos.

EVOLUCIÓN Es variable según los casos: la muerte es una terminación frecuente; puede ser inmediata, en el curso de las crisis. Puede ser retardada y producirse unas horas después por síncope cardiaco o producirse unos días después por la exageración de los síntomas de insuficiencia cardiaca cuando la extensión de las lesiones no permite la nutrición del corazón.

En fin, la muerte puede sobrevenir 10 a 15 días después de la ruptura del corazón, debida a un esfuerzo o a un movimiento que ha producido una mayor intensidad de las contracciones cardiacas, aquí señalaremos la acción nefasta de los tónicos cardiacos muy fuertes que provocan ruptura del corazón y muchas observaciones han sido publicadas de ruptura del corazón con inyecciones de uabaina o de digitalina. Pero la curación es también posible en la mitad de los casos; depende de la extensión del infarto, de la resistencia del sujeto y sobre todo, del mayor o menor valor de la circulación colateral, sin embargo, el enfermo queda expuesto a las recaídas que son siempre de una gran gravedad. En consecuencia, pronóstico sombrío, muy difícil de establecer, de una gran

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gravedad, pero sin embargo compatible con una sobrevida larga.

Formas clínicas. (a) Por exageración de los síntomas: Formas tan graves que producen la muerte súbita y cuyo diagnóstico se hace a la autopsia. Formas al contrario muy atenuadas cuyo diagnóstico no se hace sino por el electrocardiograma. (b) Formas en que predomina un signo. Formas gastrointestinales en las cuales el dolor es más abdominal que precordial, acompañado de diarrea, vómitos, fiebre, y pueden imponer un diagnóstico de síndrome abdominal agudo y hasta llevar a esos pacientes a la mesa de operación. (c) Formas de gran insuficiencia cardiaca. En las cuales también el dolor anginoso está en segundo plano.

Esos diagnósticos se hacen generalmente por electrocardiograma. Esas son las formas principales y las cuales solamente citamos para no hacernos más confusos.

LOS SIGNOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA A todo lo largo de mi exposición he apuntado la importancia que tiene el electrocardiograma en el diagnóstico del infarto del miocardio. En realidad la parte más importante de los apuntes que los últimos años han traído al estudio de los infartos del miocardio, la constituyen los trabajos sobre electrocardiograma. Esos trabajos tienen una base fisiológica de gran precisión; se ha probado que las imágenes obtenidas experimentalmente por ligaduras de las coronarias corresponden punto por punto a las imágenes patológicas obtenidas en clínica humana; las destrucciones parciales del Miocardio con electro cauterio o con productos químicos corrosivos han dado igualmente imágenes muy semejantes a las obtenidas en clínicas humana, y en los casos muy numerosos en que las autopsias, se han practicado, se ha demostrado que a imágenes semejantes correspondían localizaciones de infarto en la misma zona.

Haciendo esquema para ser claros, describiremos los hechos más protuberantes: en las horas que siguen al infarto aparece una desnivelación de la línea RT o ST, desnivelación que comprende todos los accidentes del

electrocardiograma normal desde R o S hasta T. así se forma una onda monofásica, redondeada, onda en cúpula de PARDEE. Esta onda es en general negativa en DI, positiva en DII, positiva en DIII, frecuentemente en sentido inverso en DI Y DIII. Este aspecto se atenúa rápidamente. La desnivelación disminuye, la onda T se individualiza, pero se vuelve más pronunciada, puntiaguda, invertida en DI donde tiene gran valor y también en DIII. Esta es la llamada onda coronaria de PARDEE. Pueden existir además alteraciones del ritmo, modificaciones del complejo ventricular, de gran importancia para el pronóstico, R, bífida, irregular.

En meseta, etc. Además de permitir el diagnóstico el electrocardiograma puede permitir la localización del infarto, ayudado por la apreciación de los signos clínicos; pero este es un tema complejo que no haremos sino citar en este trabajo.

Para completar citaré dos medios de exploración nuevos, sobre los cuales no tengo experiencia personal ninguna. El aumento de la rata de sedimentación de los glóbulos rojos, signo muy precioso porque es casi constante.

Tardío, comienza a aparecer en el tercer día y tiene su máximo del cuarto al octavo día, luego disminuye progresivamente y vuelve a la normalidad al 28 día. Las modificaciones de la silueta cardiaca obtenidas por los rayos X y que parece que en manos expertas permiten la localización del infarto. Existiría una disminución de la convexidad de la silueta cardiaca; en los casos agudos, aumento del diámetro transverso del carrazón y una relativa congestión pulmonar. Además, existiría una disminución de la amplitud de las contracciones cardiacas, sobre todo, aparente en la zona en la que la pérdida de la convexidad es más acusada, sitio del infarto. El examen antero posterior permitirá el diagnóstico de los infartos posteriores. ¿Cuál es el valor de todos estos signos?

El signo más precioso es por supuesto, el dolor, con sus caracteres ya anotados.

De un estudio reciente de Schillito, Chamberlain y Levy, sobre la frecuencia de los signos objetivos en 50 casos por ellos estudiados se sacan los siguientes porcentajes en que cada signo estaba 393

Infarto del miocardio

presente: Roce pericardiaco en 20 por 100.

Ritmo de golpe en 28 por 100. Descenso de la presión sistólica, 74 por 100. Cambios significativos del electrocardiograma 86 por 100. Leucocitosis, 96 por 100. Taquicardias 98 por 100.Fiebre. El signo más contante fue encontrado por ellos en 100 por 100.

TRATAMIENTO Reposo en cama absoluto de tres semanas a lo menos. En la crisis, morfina, cuyo uso hay que prolongar mientras persista, Aminofilina cuya acción vasodilatadora es bien conocida, reforzada por la combinación de los barbitúricos, los nitritos y la trinitroglicerina.

Tónicos cardiacos para combatir el estado de shock, pero deben evitarse los cardiotónicos muy fuertes como la uabaina o la digital en injecciones intravenosas (rupturas cardiacas) y parece más indicado hacer uso de los tónicardiacos solubles estilo cardiozol, coramina, etc., cuyo uso se repetirá varias veces en el día.

En fin, el oxígeno a alta presión, por un tiempo largo, calma el dolor, mejora la circulación, disminuye el trabajo cardiaco y cuyo uso debe hacerse sistemáticamente en todos los casos de infarto del miocardio.

CASOS CLÍNICOS Se trata de un hombre de 50 años, sin antecedente cardiaco alguno, que bruscamente hace en el mes de enero de 1941 en Barranquilla, una crisis de angina de pecho intensa que lo pone, según me cuenta, al borde de la muerte. Después de una larga convalecencia y con el temor consiguiente, hace un viaje a los Estados Unidos, donde lo ven especialistas y vuelve a Colombia en el mes de julio.

En el mes de agosto hace un viaje a Barranquilla y la vida de hotel y sus ocupaciones lo hacen agitarse más de lo acostumbrado en los últimos meses y no se siente bien. Esto lo hace regresar a Cartagena a unirse con su familia. El viaje de 150 kilómetros por carretas lo incomoda y hace sentirse mal. Llega el 10 de agosto en la tarde, se siente muy cansado, oprimido, con una molestia precordial 394

ligera. Esa noche duerme mal y me llama al día siguiente.

Se trata de un enfermo cuyo aspecto es ampliamente satisfactorio. No presenta pasado cardiaco alguno, aparte de su crisis de angina de pecho de enero; no hay signo alguno de arterioesclerosis, y en sus antecedentes no hay sífilis, ni presenta signo alguno de diabetes. Su corazón normal, late a 80 por minuto, los ruidos son buenos, no hay soplo alguno, su presión arterial es de 115/75. Le prescribo reposo completo en la cama, dos tabletas de nitroglicerina al día y dos tabletas de Nembutal de 0.10 gramos.

Pasa el día mejor y en la tarde se siente bien, aunque persiste una molestia precordial.

A las 10:00 p.m. los dolores aumentan; hay una mayor constricción del tórax y aparecen irradiaciones en el brazo izquierdo; aplico un centímetro de morfina y le suministro oxígeno en atmósfera confinada a alta presión. Los dolores se atenúan poco a poco y como a las 12 se duerme; la noche es tranquila, duerme con su máscara de oxígeno hasta las 5 a.m. Se siente un ligero dolor en la región precordial. Este dolor va aumentando y a las 8 a.m. se declara un cuadro de la angina de pecho con toda la gama de sus signos con grande intensidad.

La inhalación de una ampolla de nitrito de amilo, trae una ligera calma que dura muy poco, el dolor es muy agudo, la ansiedad es extrema y la aplicación de dos ampollas de Sedol a media hora de intervalo no logra calmar el dolor.

Se aplica de nuevo el oxígeno a fuerte presión y el dolor no viene a atenuarse sino a las 10 a.m. persiste durante todo el día en la región precordial así como en el borde interno del brazo hasta el dedo meñique.

Durante todo el tiempo de la crisis, el trabajo del miocardio ha sido bueno. Pulso regular, aunque rápido (a 100 pulsaciones) y lleno.

La auscultación no muestra sino disminución ligera en intensidad de los ruidos del corazón.

T. A. 105/65.

Cuando los fenómenos dolorosos comenzaron a atenuarse aparecieron desórdenes del

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ritmo consistentes en supresión de una pulsación cada 6 o 7 pulsaciones, a veces con mayor o menor frecuencia, pero este desorden del ritmo desapareció en la tarde.

El dolor se fue atenuando, aunque persistió una molestia en la región precordial. Al día siguiente presentó una temperatura 38.5º; al otro día permaneció en 38º. En ningún momento pude observar roces pericárdicos. Se continuó aplicando oxígeno durante dos días más, disminuyendo cada vez la duración de la aplicación de oxígeno, medio centigramo de morfina en la noche y barbitúricos durante el día, así como una alimentación muy ligera.

Actualmente ya ha asumido sus ocupaciones aunque restringidas. No me fue posible tomarle un electrocardiograma en el momento de la crisis, pero el cuadro clínico tan claro más el estudio de un electrocardiograma que trajo de Estados Unidos me permitió hacer el diagnóstico de infarto del miocardio.

Ayer le hice tomar un electrocardiograma que muestra un poco acentuados los signos que ya traía su electrocardiograma de los Estados Unidos: onda T invertida en DI y muy acentuada. Puntiaguda, desviación deleje cardiaco hacia la izquierda.

Les traigo dos ejemplos que pueden considerarse como típicos en su género. El uno, benigno, el otro muy grave. En el primero se trataba de un enfermo en la cuarentena, arterioesclerótico. Renal y cardiaco que le hizo una tarde un síndrome de angina de pecho; el dolor no era muy intenso, pero al día siguiente cuando fui a verlo me llamó la atención la persistencia del dolor que permanecía con la misma intensidad de 12 horas después de iniciado y esto a pesar de varios analgésicos que el enfermo había tomado por su cuenta. Al examen había esa sensación de angustia tan característica de la angina de pecho; dolor retro-esternal con las irradiaciones características del brazo izquierdo; temperatura a 38.2º un frote pericardiaco de la punta muy claramente perceptible y un recuento de glóbulos blancos mostró una leucocitosis de 9.500 glóbulos blancos. Desgraciadamente

no me fue posible hacer un electrocardiograma. Este enfermo murió dos años después con la asistolia de los cardio-renales, pero en la evolución de su enfermedad no volvió a hacer accidente alguno de trombosis de las coronarias y ese accidente por el cual lo vi fue fácilmente compatible con un buen funcionamiento cardiaco.

El otro caso fue mucho más dramático, estaba yo en Bogotá sin ejercer la profesión y una noche me despertaron a eso de la tres de la mañana para ver un enfermo, conocido mío del hotel y asistí a una crisis de angina de pecho de corta duración, sin desordenes cardiacos. Le aconsejé que fuera a ver un colega al día siguiente, quien hizo el diagnóstico retrospectivo y lo sometió a un régimen de tratamiento adecuado. Unos diez días después de ese accidente, fui llamado nuevamente a las cuatro de la mañana para asistir a nuestro enfermo. Pero esta vez el cuadro era muy diferente. Al síndrome anginoso muy intenso, acompañado de náuseas, se asociaban fenómenos de un colapso circulatorio muy marcado, pulso pequeño, inestable, irregular, enfriamiento de las extremidades, disnea, etc.

Hubo junta de médicos y a pesar de los numerosos cardiotónicos que comprendían toda la gama de la farmacopea como es de su uso prescribir cuando la junta de médicos es numerosa, el miocardio no recobró su tono, y el paciente murió en fibrilación ventricular en el curso del día.

En este caso puede seguirse la evolución anatómica por la evolución clínica. En el primer ataque la crisis anginosa traducía una mala irrigación del miocardio, por lesión probablemente ateromatosa de las coronarias. Era la crisis de coronaritis de los autores americanos, semejantes fisiológicamente al dolor de la claudicación intermitente en las arteritis de los miembros inferiores. En la segunda crisis la trombosis se realizó bruscamente; el infarto del miocardio se constituyó y sea que su volumen fuera muy considerable o que la circulación colateral fuera mediocre, insuficiente, su existencia era incompatible con la vida.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

CIUDA TU CORAZÓN, ES PARA TODA LA VIDA MANZUR-JATTIN FERNANDO DE ÁVILA RAFAEL COTTA-ARRIOLA DIEGO LUIS PUELLO-MESTRE AGUSTÍN ALEJANDRO MARTÍNEZ-COGOLLO JESÚS ALBERTO PÁJARO-PARDO DAWIN DE JESÚS. Cuida tu corazón, es para toda la vida. Importante libro de información sobre prevenLibro de la Editorial de la ción de de las enfermedades cardiovascuUniversidad de Cartagena. lares, dirigido a la comunidad en general.

Hace parte de la colección de libros sobre prevención primaria: “Cuida tu corazón, vive mejor” que desde hace varios años viene publicando el profesor, doctor Fernando Manzur Jattin, desde su grupo de investigación: “Centro de Investigaciones Biomédicas”, perteneciente a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y Categorizado B por Colciencias.

Ahora en conjunto con los doctores Rafael de Ávila y Diego Luís Cotta Arriola, así como con la participación de tres jóvenes pertenecientes a su semillero de investigación: Agustín Alejandro Puello Mestre, Jesús Alberto Martínez Cogollo y Dawin de Jesús Pájaro Pardo, entrega este importante documento que contribuye a la necesaria labor de enseñar a la comunidad a realizar prevención en enfermedad cardiovascular.

Según la Organización Mundial de la Salud, 17.3 millones de personas murieron en todo el mundo durante el año 2004 a causa de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y otras dolencias cardíacas. Las enfermedades del corazón son la primera causa de muerte en las sociedades industrializadas. Más de 60 millones de norteamericanos presentan algún tipo de patología cardiovascular, proporcionalmente la situación es similar en los países latinoamericanos.

Las personas residentes en las sociedades occidentales, consumen productos ricos en grasas. Ingieren un 40% del total calórico en forma de grasas, los cual es perjudicial para la salud, sobre todo si las grasas consumidas son de origen animal. Las enfermedades cardiovasculares constituyen el principal problema para la población adulta de Colombia

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y ocupan el primer lugar como causa de muerte para las personas mayores de 45 años.

El doctor Manzur Jattin estudió medicina y cirugía en la Universidad de Cartagena, Colombia, es Especialista en Cardiología de la Universidad Complutense de Madrid, con un doctorado de esa misma Universidad en anatomofisiología cardiovascular. Tiene

Maestría en ecocardiografía e imágenes diagnósticas en cardiología en la Universidad Complutense y Maestría en ensayos clínicos en seres humanos de la Universidad de Sevilla, España. Realizó también Maestría en Cardiología Clínica en los Estados Unidos.

Es profesor asociado y docente de ciencias básicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia.

PARA DISFRUTAR LA MÚSICA CLÁSICA GHISAYS-GÁNEM MIGUEL ÁNGEL Este libro viene a ser una oportuna reflexión sobre la música como disciplina humanística y sus procesos de elaboración. El maestro, médico psiquiatra, profesor universitario y melómano, Doctor Miguel Ángel Ghisays Gánem, entrega el producto final de investigación musical denominada: “Para disfrutar la música clásica”, que enhorabuena llega a hacerle compañía a su obra anterior “para disfrutar la ópera”.

El texto es un análisis de las principales formas musicales: la suite, la sonata, la música descriptiva, el concierto, la sinfonía, el ballet, la música sacra, las formas libres, la ópera y la zarzuela. Entrega de manera amplia y suficiente, aunque sencilla y abordable, la descripción y los ejemplos de esas expresiones, resaltando a los principales exponentes y sus épocas.

La obra además de enseñar a los que no conocen nada sobre la temática, enamora y entusiasma tanto a los conocedores como a los que se inician en este bello espacio de la música clásica.

El doctor Miguel, Ángel Ghisays Ganem, es médico de la Universidad de Cartagena, Colombia, especializado en la escuela de psiquiatría de la Universidad Central de Madrid. Desde siempre interesado por la ópera y la música clásica. Cuando era estudiante de medicina, en conjunto con otros compañeros y del músico checoeslovaco Jiri Pitro, a la sazón profesor de música de la Universidad de Cartagena, publicaron la revista musical: “SUITE”. Conferencista, humanista, crítico, polémico y coleccionista de discos, libros y videos sobre el tema, poseedor de importantes y valiosos documentos sobre música, que ha atesorado luego de largos años de investigación.

El doctor Ghisay fue profesor del Departamento de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, hoy disfruta de su estatus de jubilación como profesional de la salud. Felicitaciones por tan estupendo trabajo y gracias por dejar a todos sus alumnos esta magnífica obra.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EL BALCÓN BIBLIOGRÁFICO DE LOS DOCENTES Y ESTUDIANTES. FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA AUTORES

TÍTULO

REFERENCIA

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Colonización nasal y vaginal por StaphylococColombia Médica. cus aureus resistente a meticilina en mujeres 2012; 43 (1):19-27. embarazadas en Cartagena, Colombia

Poveda-Jaramillo Ricardo, Pacheco-Pacheco Paraparesia espástica tropical y anestesia: Adalberto, Martínez Alfonso. reporte de caso y revisión temática Sanjuan-Vergara Homero, SampayoEscobar Viviana, Reyes-Ramos Niradiz, Byeong Cha, Pacheco-Lugo Lisandro, Terianne Wong, Peeples Mark E, Collins Peter L, Castaño María Eugenia, Mohapatra Shyam S.

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Niño-Hernández Lucía M, García-Toloza Raúl, Donado Fabiola, Pérez Jesús, Arteta-Acosta Cindy, Aroca Gustavo.

Carcinoma metaplásico de la mama tipo cé- Revista Colombiana de lulas escamosas: reporte de caso y revisión Obstetricia y Ginecología. de la literatura 2011; 62 (3): 261-266.

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Alcalá-Cerra Gabriel, Sabogal Barrios Ruben, Niño-Hernández Lucia, Moscote-Salazar Lius Rafael, Gutiérrez-Paternina JJ, Preciado Mesa E.

Malformación de Chiari tipo I en un paciente Neurocirugía. con síndrome de Poland 2011; 22(4):176-180.

Olivero-Verbel Jesus, Guerrero-Castilla A, Reyes-Ramos Niradiz

Biochemical effects induced by the hexachloro Revista Environ Contam cyclohexanes Toxicol. 2011;212:1-28.

Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Treatment of aneurysmal subarachnoid hemoJJ, Buendía de Ávila ME, Preciado-Mesa EI, Surg Neurol Int. rrhage and unruptured intracranial aneurysms Sabogal-Barrios Rubén, Niño-Hernández 2011;2:125 by neurosurgeons in Colombia: A survey Lucia, Suarez-Jaramillo K. Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina JJ, Niño-Hernández Lucia M, MoscoteSalazar Luis Rafael, Polo-Torres C, Sabogal-Barrios Rubén.

Brainstem compression after trigeminal neuBol As Med Puerto Rico. ralgia in a patient with bilateral carotid and 2011; 103(3):34-37. vertebrobasilar dolichoectasia

Niño-Hernández Lucia M, Arteta-Acosta Cindy, Redondo-de Oro Katherine, AlcaláCerra Liliana, Redondo-Bermúdez César, Marrugo-Grace Olivia.

Quiste broncogénico cervical que simula quisCirugía y Cirujanos. te tirogloso. Informe de un caso y revisión de 2011;79(4):356-360. la literatura

Monterrosa-Castro Álvaro, Paternina-Caicedo Ángel J, Alcalá-Cerra Gabriel

Induced abortion in Cartagena, Colombia: estimation using abortion incidence complications methodology

Revista Salud Pública.

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Rojas-Suarez José, Cogollo-González María Isabel, García-RodrígZuez MC, Paternina-Caicedo Ángel, Miranda-Quintero Jezid.

Ventilación mecánica no invasiva como estrategia adyuvante en el manejo del fallo respiratorio agudo secundario a edema pulmonar periparto por preeclampsia severa

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Castañeda-Orjuela C, Alvis-Guzmán Nelson, Paternina-Caicedo Ángel J, De la Hoz-Restrepo F

Cost-effectiveness of the introduction of the pneumococcal polysaccharide vaccine in elderly Colombian population

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Alvis-Guzmán Nelson, Paternina-Caicedo Ángel, Alvis-Estrada Luis, De la Hoz-Restrepo F

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Parasitosis intestinal Capítulo de libro. EN:

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Arias-Arias Ramón Elías

Artroplastia de revisión en un solo tiempo Capítulo de libro. EN:

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Hernandez-Ayazo Helí.

Juan Mendez Nieto, el primer educador médico de Colombia

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399

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. Una actividad del Departamento de Investigaciones.

Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.”

REVISTA

VOLUMEN 3 - NÚMERO 2 - JULIO-DICIEMBRE DE 2012 - ISSN: 2215-7840

ARBITRADA POR PARES INFORMACIÓN PARA AUTORES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) está incluida en: IMBIOMED, GOOGLE ACADÉMICO, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX. Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Se deben tener presente las siguientes recomendaciones.

1. Autoría Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: • Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos.

• Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante.

• Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito).

2. Conflictos de intereses y financiación El autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés.

El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma.

El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dinero por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación.

400

Información para autores

3. Políticas de arbitraje por pares Los originales serán sometidos a un proceso de evaluación editorial que se cumplen en varias fases.

Inicialmente los artículos recibidos son sometidos a un estudio preliminar por parte del director, editor o comité editorial quienes determinan la adecuada estructuración del manuscrito y su pertinencia con las políticas de la revista y de la institución. Si el artículo es aceptado por cumplir los requisitos formales y de contenido presentes en estas instrucciones, es enviado a dos pares académicos externos quienes de forma anónima realizan sugerencias y correcciones. Los pares evaluadores realizan su veredicto de la siguiente manera.

(1) Publicar sin cambios. (2) publicar cuando se hayan cumplido las correcciones menores. (3) publicar cuando se hayan realizados correcciones de fondo y contenido.

(4) no publicable. En caso de discrepancia en las opiniones será enviado a un tercer arbitro, de ser pertinente se solicitará la opinión a los miembro del comité científico.

Los autores serán informados oportunamente de las diferentes fases que se cumplen en el proceso de evaluación editorial. Ellos recibirán las opiniones que han dado los pares evaluadores externos y siempre de forma anónima. También serán sometidos a evaluación por lingüística en español y en inglés. Al ser aprobada la publicación inmediatamente serán notificados los autores y se expedirá la certificación respectiva. Al estar disponibles las galeradas serán enviadas a los autores para evaluación y aprobación final.

4. Artículos La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión de la información científica, sean impresos o virtuales.

Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o internacionales.

Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas. Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imágenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: jefedeinvestigaciones@gmail. com, se debe acompañar

el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones.

(A). CARTA DE CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR. En la comunicación debe expresamente señalarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomédicas. Debe venir firmada por el autor principal del artículo. Especificar número de la cédula de identidad, su correo postal y números telefónicos de contacto. La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS requiere que los autores que concedan la propiedad de sus derechos de autor, para que su artículo y materiales sean reproducidos, publicados, editados, fijados, comunicados y trasmitidos públicamente en cualquier forma o medio, así como su distribución en el número de ejemplares que se requieran y su comunicación pública, en cada una de las modalidades, incluida su puesta a disposición del público a través de medios electrónicos, ópticos o de otra cualquier tecnología, para fines exclusivamente científicos, culturales de disfunción y sin fines de lucro.

(B). CARTA DE COMPROMISO DE LOS AUTORES. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es inédito, que no se está evaluando por otra revista científica y no ha sido publicado en ninguna modalidad.

Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos están de acuerdo con la metodología adelantada, conocen los resultados obtenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores identificados con nombres completos y número de cédula de ciudadanía.

(C). CARTA DE RESPETO POR LOS DERECHOS RESERVADOS DE AUTOR. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas.

Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación.

Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño.

Dirección electrónica de correspondencia. Resumen.

Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones.

Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente.

Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades.

• Artículos originales. Los artículos originales son el informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede

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Revista Ciencias Biomédicas

ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental.

Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc.

Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias.

Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuas, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas.

• Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión.

• Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones.

Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas.

• Presentación de casos clínicos. Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

Incluyendo tablas y figuas no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

• Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación

402

imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales o cualquier otro trazado diagnóstico.

• Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas • Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuas o fotografías. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas.

• Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizarcon máximo cinco lecturas recomendadas.

• Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas.

Información para autores

• Reseña bibliográfica de libros publicados recientemente. Reseña de libros de contenido científico, humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada.

5. Otros Tipos de artículo: • Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas.

• Cartas al editor. comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados.

No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas.

La primera siempre será la cita del artículo de Rev. Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.

6. Estructura de los artículos Resumen El autor deberá proveer el resumen en español y en inglés. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de lectores leen de un artículo científic. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión.

No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos).

Palabras clave Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh).

Texto Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán

tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico.

Tablas y Figuras Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.

7. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: • Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998.

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403

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA ENVÍO DE MANUSCRITOS VOLUMEN 3 - NÚMERO 2 - JULIO-DICIEMBRE DE 2012 - ISSN: 2215-7840

REVISTA

ARBITRADA POR PARES

Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito.

Agradecemos envíe la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes vía email a: jefedeinvestigaciones@gmail.com 1. Autores: Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista.

- Nombre y firma de cada uno de los autores.

- Datos completos del autor de la correspondencia: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico, para facilitar la comunicación.

- Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo).

2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12.

- Extensión de 15 páginas.

3. Titulo: - En español e inglés.

4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal.

5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción incluyendo el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene: diseño, población, muestreo y tamaño muestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4.

Discusión; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7.

Conflictos de interés.

404

Información para autores

-

En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción con el objetivo; 2.

Materiales y métodos que contiene; bases de datos utilizadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4.

Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8.

Conflictos de interés.

6. Palabras claves: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html.

7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben estar insertadas en el cuerpo del texto.

- El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

- Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior.

- Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG. Y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

- Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito.

- Evitar tomar libremente figuras de la Web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual.

9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto.

- Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número.

10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

405

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE TEMÁTICO AÑO 2012 – VOLUMEN Nº 3 - ISSN: 2215-7840

Nº

Pág.

ARTÍCULOS ORIGINALES ¿Cuál es la calidad de vida en el climaterio que tienen mujeres colombianas diabéticas cuando se evalúan con “Menopause Rating Scale”?

Ayala-Fajardo Lia, Portela-Buelvas Katherin, Monterrosa-Castro Álvaro Cirugía toracoscópica video-asistida por dos puertos.

Experiencia en Cartagena, Colombia Gutiérrez-Puente Edgard, Cantillo-Orozco Efrén Alfonso, Bobadilla-Losada Nair, Miranda-Machado Pablo Deformidades nasales postraumáticas. Evaluación clínica y manejo en el Hospital Universitario del Caribe en el año 2010 Alcalá-Cerra Liliana M, Milanés-Pérez Rosa I, Ramos-Clason Enrique, Padilla-Levis Luis F, Vélez- Duncan Carlos

1

1 3-23

24–30

1

31-39

1

40-48

Síndrome del túnel carpiano en la Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena, Colombia. Perfil epidemiológico, clínico y evolución terapéutica Bedoya-Mosquera Jaddy Sandrey, Vergara-Bonnet Julio, Araujo-Orozco Marco Antonio, Ramos-Clason Enrique Carlos

1

49-57

Asociación entre puntaje de Gleason, nivel de PSA, DPSA y volumen prostático, en una serie de pacientes con adenocarcinoma prostático Benedetti-Padron Inés, Barrios-García Lía, Segovia-Fuentes Javier

1

58-68

Prevalencia del consumo compulsivo de alcohol y sustancias ilícitas en pacientes hospitalizados por patologías psiquiátricas Barrios-Ayola Francisco, Hurtado-Acosta Angélica

1

69-76

Riesgo a enfermar y sobrecarga del cuidador principal del anciano dependiente Bertel-De la Hoz Anyel María

1

77-85

Síndrome nefrítico subclínico en niños convivientes con pacientes pediátricos que presentan síndrome nefrítico agudo Guerrero-Tinoco Gustavo Adolfo, Julio-Barrios Emil

1

86-89

Neurocisticercosis en la edad pediátrica: descripción y experiencia de cinco años

González-Velásquez Tania, Barbosa-Ubarnes Myriam

2 217-225

Complicaciones y su correlación con el antihipertensivo en pacientes hipertensos arteriales, sometidos a cirugías electivas bajo anestesia general Marín-Duque Claudia Victoria, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto.

2 226-233

Multiresistencia antimicrobiana de Escherichia coli enteropatógena y enterotoxigénica,detectadas en muestras clínicas mediante reacción en cadena de la polimerasa Chávez-Bravo Edith, Rivera-Tapia José Antonio, Castañeda-Roldán Elsa Iracena, Gil-Juárez Constantino, Ochoa-Huilot Miguel Ángel, Cedillo-Ramírez María Lilia

406

1

ISSN: 2215-7840. Índice Temático. Año 2012 - Volumen 3.

Concordancia diagnóstica de la dilatación de la vena safena mayor en pacientes con insuficiencia venosa crónica Reyes-Lobo Alexander, Ramos-Clason Enrique Carlos, Segovia-Fuentes Javier, Castaño-Padilla Amaury.

Comparación de la carga percibida por los cuidadores principales de pacientes con parálisis cerebral infantil y las características clínicas de estos pacientes atendidos en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena. Colombia Durango-Guevara Kary, Barbosa-Ubarnes Miriam, Arias-Díaz Antonio, Correa-Jiménez Oscar.

2

2

234-241

242-248

Prevalencia de sintomatología depresiva en estudiantes de séptimo grado de una institución educativa en Cali. Colombia.

Prueba piloto Gómez-Alhach Jennifer, Cassiani-Miranda Carlos, Márquez-Quila Loren Julissa, Argüello-Sánchez Andrea.

2 249-253

Síndrome del túnel del carpo en trabajadores administrativos de la Universidad de Cartagena, Colombia Bedoya-Marrugo Elías Alberto, Meza-Alemán María de Jesús.

2

254-259

2

260-266

2

267-274

2

275-281

2

282-290

2

291-299

1

90-98

1

99-111

Apendicitis aguda en el embarazo Ortiz-Gualdrón César Augusto

1

112-117

Mordedura humana en la mano: abordaje clínico y quirúrgico Simancas-Pereira Hernán, Fonseca-Caro John Fredy, Acevedo-Granados Camilo Andrés

1

118-123

Enfermedad tromboembólica venosa en obstetricia Rivas-Perdomo Édgar, Rojas-Súarez José Antonio

1

124-135

Resistencia antibiótica de los gérmenes causantes de pielonefritis aguda en el embarazo Salcedo-Ramos Francisco, Jiménez-Herrera José, López-González Omar, Cantillo-Villar Samuel.

Factores asociados a dislipidemia en pacientes de la costa caribe colombiana seropositivos para el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Estudio Fadevic Velaides-Morelo Alberto, De la Vega-Del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel.

Conocimientos, actitudes y prácticas acerca del Virus del Papiloma Humano en adolescentes Escoralizados Castro Reyes Elkin Mauricio, Miranda Machado Pablo Andrés, Borre Arrieta Orlando.

Transición epidemiológica en Colombia: de las enfermedades infecciosas a las no transmisibles Ramos-Clason Enrique Carlos Indicadores de morbilidad materna extrema en una Clínica Universitaria de tercer nivel de complejidad de Cartagena, Colombia.

Una evaluación retrospectiva Bello-Álvarez Laura Margarita, Vásquez–Dielafeaut, Doris, Rojas-Suarez, José Antonio, Sará-Fortich Patricia, Cogollo-González Marysabel, Jaramillo Juan José, Dueñas-Castell, Carmelo.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN La toxicidad de elementos lúdicos y materiales educativos.

Una invitación a la Concienciación Fontalvo-Rivera Dilia, Cadena-Cadena Vanessa, Jiménez–Llamas Roseima, Romero-Buelvas Liliana, Salas-Henríquez Giselle, Vera-Gómez Juan, Villamizar-Pérez Susana Trastornos del comportamiento alimentario: escalas para valorar síntomas y conductas de riesgo Monterrosa-Castro Álvaro, Boneu-Yépez Deiby John, Muñoz-Méndez José Tomás, Almanza-Obredor Pedro Enrique

407

Revista Ciencias Biomédicas

Factores de riesgo para trastornos del comportamiento alimentario Monterrosa-Castro Álvaro, Ruiz-Martínez Juan José, Cuesta-Fernández Glendys Carolina.

2

300-305

“Awareness” o percepción intraoperatoria.

Guette-Viana Ana marina

2

306-311

2

312-316

2

317-326

Síndrome de Peutz - Jeghers como causa de invaginación intestinal 1 Durango-Guevara Kary, Arias-Díaz Antonio, Redondo-De Oro Katherine, Niño-Hernández Lucia Mercedes, De Vivero-Camacho Rodrigo

136-140

Cirugía mayor, hemoderivados y Testigos de Jehová Poveda-Jaramillo Ricardo, De la Peña-Martínez Michael, Pérez-Guzmán Carlos.

1

141-148

1

149-154

Intususcepción de colon por angiolipoma en el adulto Posada-Viana José Carlos, Herrera-Sáenz Francisco, Cantillo-Orozco Efrén Alfonso, Bobadilla-Losada Nair

1

155-161

Meningitis bacteriana por Streptococcus agalactiae Villarreal-Velásquez Tatiana Paola, Cortés-Daza César Camilo.

1

162-167

1

168-173

Psoriasis de Von Zumbusch Manzur-Barbur María Carolina, Tamayo-Escobar Sebastián

2

327-332

Accidente ofídico y embarazo gemelar Saavedra-Orozco Héctor, Méndez-Rodríguez Rogelio, Rojas-Suarez José, Castro-Reyes Elkin.

2

333-338

2

339-345

Metástasis dural de carcinoma prostático o hematoma subdural crónico 2 Taboada-Lora Luis Roberto, Bernal-Bernal David Alejandro, Navarro-Tovar Saúl.

346-349

Hiperparatiroidismo primario: adenoma o hiperplasia Betancourt-Piñeres Aiken Felipe, Bonnet-Palencia Igor Iván, Arias-Altamar Carlos Mauro, López-Polo Daniela, Contreras-Borrego Eusebio.

2

350-354

Ónfalocele gigante: presentación de un caso Rivas-Perdomo Edgar, Mendivil-Ciódaro César.

2

355-359

2

360-372

Diuréticos y su uso en síndrome nefrótico Durango-Guevara Kary, Arias-Diaz Antonio

Reprogramación celular y su aplicación en infertilidad por carencia de gametos femeninos Anaya-Pico Katy, Monterrosa-Castro Álvaro PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Leishmaniasis visceral y cutánea en zona urbana de Cartagena, Colombia: reporte de un caso Pinzón-Redondo Hernando, Orta-López Carlos, Pérez-Yapes Carlos, Juliao-Cardona Lucia, Agamez-De Ávila Issa, Matorel-Bello Eliana, Miranda-Moncada Yasmira, Torres-Figueroa Camilo

Fistula nasal de líquido cefalorraquídeo detectada por cisternografía radioisotópica Betancourt-Piñeres Aiken Felípe, Bonnet P. Igor Iván, Romero-Ramírez Haroldo, Ortiz-Banquez Mauricio, Miranda Luis José

Confección de babesiosis y ehrlichiosis: un caso en Cartagena de Indias, en el Caribe Colombiano (*) Montes-Farah Juan, De la Vega-Del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Fortich-Salvador Adriana.

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLO Dolor postoperatorio: enfoque procedimiento – específico Martínez-Visbal Alfonso Luis, Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana.

408

ISSN: 2215-7840. Índice Temático. Año 2012 - Volumen 3.

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Técnica de la narrativa en enfermería, patrones de conocimiento y abordaje teórico Gómez-Palencia Isabel Patricia

1

174-179

2

373-376

La institucionalización de la enseñanza de la medicina en Cartagena desde la mirada de Horacio Zabaleta Jaspe Chajín-Mendoza Osiris María, Monterrosa-Castro Álvaro

1

180-187

Reseña histórica del cáncer en el discurso de los médicos del litoral atlántico. Primera mitad del siglo XX Sierra-Merlano Rita, Tuñón-Pitalúa Marta, Simancas-Mendoza Estela

2

377-387

Un caso de sífilis cerebral Lengua, Miguel A.

1

188-193

Infarto del miocardio De la Vega-Vélez Henrique

2

388-395

La rata (Novela) Sotomayor-Herazo Aristides

1

194

Farmacología Cardiovascular Mendoza-Góez Luis

1

195

Ciuda tu corazón: es para toda la vida Manzur-Jattin Fernando, De Ávila Rafael, Cotta-Arriola Diego Luis, Puello-Mestre Agustín Alejandro, Martínez-Cogollo Jesús Alberto, Pájaro-Pardo Dawin de Jesús

2

396

Para disfrutar la música clásica Ghisays-Ganem Miguel Ángel

2

397

Autoimagen y salud en el comercio de la belleza Berrocal-Revueltas Manuela

1

9-10

Nuevas vacunas en América Latina y el Caribe Alvis-Guzmán Nelson

2

213-214

1 2

11-12 215-216

La formación médica y el concepto “Paideia” Duarte-Osorio Laura.

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA

LAS LETRAS DEL MAESTRO

RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS

EDITORIAL

EN PORTADA Doctor Alfredo Macia Santoya Doctor Darío Morón Díaz

409

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE DE AUTORES AÑO 2012 – VOLUMEN Nº 3 - ISSN: 2215-7840 A Acevedo-Granados Camilo Andrés Agamez-De Ávila Issa Alcalá-Cerra Liliana M Almanza-Obredor Pedro Enrique Anaya-Pico Katy Araujo-Orozco Marco Antonio Argüello-Sánchez Andrea Arias-Diaz Antonio Arias-Altamar Carlos Mauro Ayala-Fajardo Lia B Barbosa-Ubarnes Miriam Barrios-Ayola Francisco Barrios-García Lía Bedoya-Marrugo Elías Alberto Bedoya-Mosquera Jaddy Sandrey Bello-Álvarez Laura Margarita Bello-Espinosa Ariel Benedetti-Padron Inés Bernal-Bernal David Alejandro Berrocal-Revueltas Manuela Bertel-De la Hoz Anyel María Betancourt-Piñeres Aiken Felípe Bonnet-Palencia Igor Iván Bobadilla-Losada Nair Boneu-Yépez Deiby John Borre-Arrieta Orlando

217, 242 69 58 254 49 291 267, 339 49 346 9 77 168, 350 168, 350 24, 155 99 275

C Cadena-Cadena Vanessa Cantillo-Orozco Efrén Alfonso Cantillo-Villar Samuel Cassiani-Miranda Carlos Castañeda-Roldán Elsa Iracena Castaño-Padilla Amaury Castro-Reyes Elkin Mauricio Cedillo-Ramírez María Lilia Chajín-Mendoza Osiris María Chávez-Bravo Edith Cogollo-Gonzalez, Marysabel

90 24, 155 260 249 40 234 275, 333 40 180 40 291

Contreras-Borrego Eusebio Correa-Jiménez Oscar Cortés-Daza César Camilo Cotta-Arriola Diego Luis Cuesta-Fernández Glendys Carolina D De Ávila Rafael De la Peña-Martínez Michael De la Vega-Vélez Henrique De la Vega-Del Risco Fernando De Vivero-Camacho Rodrigo Duarte-Osorio Laura Dueñas-Castell, Carmelo Durango-Guevara Kary

410

118 149 31 99 317 49 249 136, 242, 312 350 13

350 242 162 396 300 396 141 388 267, 339 118 373 291 136, 242, 312

Índice de autores

F Fonseca-Caro John Fredy Fontalvo-Rivera Dilia Fortich-Salvador Adriana

118 90 339

G Ghisays-Ganem Miguel Angel Gil-Juárez Constantino Gómez-Alhach Jennifer Gómez-Palencia Isabel Patricia González-Velásquez Tania Guerrero-Tinoco Gustavo Adolfo Güette-Viana Ana marina Gutiérrez-Puente Edgard

397 40 349 174 217 86 306 24

H Herrera-Sáenz Francisco Hurtado-Acosta Angélica Jaramillo Juan José

155 69 291

J

Jiménez-Herrera José Jiménez–Llamas Roseima Juliao-Cardona Lucia Julio-Barrios Emil

260 90 149 86

L Lengua, Miguel A López-González Omar López-Polo Daniela

188 260 350

M Maciá Santoya Alfredo 11 Manzur-Barbur María Carolina 327 Manzur-Jattin Fernando 396 Marín-Duque Claudia Victoria 226 Márquez-Quila Loren Julissa 249 Martínez-Cogollo Jesús Alberto 396 Martínez-Visbal Alfonso Luis 360 Matorel-Bello Eliana 149 Méndez-Rodríguez Rogelio 333 Mendivil-Ciódaro César 355 Mendoza-Góez Luis 195 Meza-Alemán María de Jesús 254 Milanes-Perez Rosa Isabel 31 Miranda Luis José 168 Miranda Machado Pablo Andrés 24, 275 Miranda-Moncada Yasmira 149 Monterrosa-Castro Álvaro 13, 99, 180, 300, 317 Montes-Farah Juan 339 Morón Díaz Dario 215 Muñoz-Méndez José Tomás 99 N Navarro -Tovar Saúl Niño-Hernández Lucia Mercedes

346 136

O Ochoa-Huilot Miguel Ángel Orta-López Carlos Ortiz –Banquez Mauricio Ortiz-Gualdrón César Augusto

40 149 168 112

P Padilla-Levis Luis F Pájaro-Pardo Dawin de Jesús Palomino-Romero Roberto Pérez-Guzmán Carlos Pérez-Yapes Carlos Pinzón-Redondo Hernando Portela-Buelvas Katherin Posada-Viana José Carlos Poveda-Jaramillo Ricardo Puello-Mestre Agustín Alejandro

31 396 226 141 149 149 13 155 141 396

R Ramos-Clason Enrique Carlos 31, 49, 226, 234, 282 Redondo-De Oro Katherine 136 Reyes-Lobo Alexander 234 Rivas-Perdomo Édgar 124, 355 Rivera-Tapia José Antonio 40 Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana 360 Rojas-Súarez José Antonio 124, 291, 333 Romero-Buelvas Liliana 90 Romero-Ramírez Haroldo 168 Ruiz-Martínez Juan José 300 S Saavedra-Orozco Héctor Salas-Henríquez Giselle Salcedo-Ramos Francisco Sará-Fortich Patricia Segovia-Fuentes Javier 58, Simancas-Mendoza Estela Simancas-Pereira Hernán Sierra-Merlano Rita Sotomayor-Herazo Aristides

333 90 260 291 234 337 118 337 194

T Taboada-Lora Luis Roberto Tamayo-Escobar Sebastián Torres-Figueroa Camilo Tuñón-Pitalúa Martha

346 327 149 377

V Vásquez-Dielafeaut Doris Velaides-Morelo Alberto Vélez-Duncan Carlos Vera-Gómez Juan Vergara-Bonnet Julio Villamizar-Pérez Susana Villarreal-Velásquez Tatiana Paola

291 267 31 90 49 90 162

411