Revista Ciencias Biomédicas by Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 4 - NÚMERO 1 - ENERO-JUNIO DE 2013 - ISSN: 2215-7840

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, para difundir entre estudiantes y profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN

INDEXADA: • IMBIOMED • OPEN ACCES JOURNALS (DOAJ) • PUBLINDEX (COLCIENCIAS)

La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS buscará en el siguiente quinquenio la indexación y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos sobre temas del área de la salud y ciencias afines, tanto básicas como clínicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica. - Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformaran cada volumen. El número uno será publicado en el mes de junio y el número dos en el mes de diciembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010. Periodicidad semestral.

REVISTA CIENTIFICA ARBITRADA Desde el año 2010 los artículos publicados en REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS han sido sometidos a procesos de revisión y arbitraje por pares. Ver políticas de arbitraje en información para los autores.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA COLOMBIA Rector Germán Sierra Anaya Vicerrector Académico Edgar Parra Chacón Vicerrector Administrativo Robinson Mena Robles Vicerrector de Investigaciones Jesús Olivero Verbel Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Álvaro Monterrosa Castro COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento Académico Anyel Bertel de la Hoz Representantes de los Docentes Maricela Viola Rhenals Representante de los Estudiantes de Postgrado Ángel Paternina Caicedo EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Katherin Portela Buelvas AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. WEB MASTER Hernán Mojica Alvarado Aron Ramos Ocon

DISEÑO, DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN Alpha Editores TIRAJE 1.500 ejemplares CORRESPONDENCIA, VENTAS, SUSCRIPCIONES Y CANJES REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS: jefedeinvestigaciones@gmail.com imedicina@unicartagena.edu.co DIRECCIÓN Universidad de Cartagena. Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla. Teléfono: +57(5) 6698176 - +57(5) 6698178 Tel/fax: +57(5) 6698177. Cartagena, Colombia Debe citarse como: Rev.cienc.biomed.

COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Oregon Health & Science University Estados Unidos de Norteamérica) Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc (Universidad Pablo de Olavide. España) Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Universidad del Valle. Cali. Colombia) Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Universidad Complutense de Madrid. España) Gustavo Greco Aguer. MD (Universidad de Montevideo. Uruguay) Daniel Curcio. MD (Universidad de Buenos Aires. Argentina) Julio Moreno González. MD, Ph.D (Universidad de Sevilla. España) Rita Magola Sierra Merlano. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (Universidad de Andalucía. España) Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Fernando Manzur Jattin. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Germán Barón Castañeda. MD (Universidad del Bosque.Colombia) Aura Cuevas Garavito. MD (Secretaria de Salud de Bogotá. Colombia) Yesid Sanchez Jimenez. MD (Universidad del Tolima. Colombia) Maricela Viola Rhenals. QF, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) DISPONIBLE EN: www.revistacienciasbiomedicas.com.co www.revistacienciasbiomedicas.com INCLUIDA EN: www.imbiomed.com www.doaj.org SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):1-220

ISSN: 2215-7840. Enero-Junio 2013

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

TABLA DE CONTENIDO

Página

EDITORIAL Estigma, prejuicio y discriminación en salud mental

9-10

Campo-Arias Adalberto, Herazo Acevedo Edwin

EN PORTADA Doctor Olegario Barboza Avendaño

11-12

ARTÍCULOS ORIGINALES Actividad antiinflamatoria y antioxidante de Merremia umbellata (L.) Hallier f Castro-Guerrero Jenny Paola, Ocampo-Buendía Yanet Cecilia, Franco-Ospina Luis Alberto

Prevalencia de colonización vaginal y rectal por Streptococcus agalactiae en gestantes con trabajo de parto pretérmino en Clínica Maternidad Rafael Calvo entre agosto 2011 y enero 2012

13-19 20-30

Amaya-Pino Juan Pablo, Bello-Trujillo Ana María, Mendivil-Ciodaro César, Correa-Jiménez Oscar, Reyes-Ramos Niradiz

Somnolencia diurna y rendimiento académico de estudiantes de medicina de una universidad pública Colombiana

31-41

Ulloque-Caamaño Liezel, Monterrosa-Castro Álvaro, Carriazo-Julio Sol

Prevalencia de depresión posterior a episodio de infarto agudo al miocardio en Cartagena, Colombia

42-53

Mendoza-Franco Ray, García-del-Río Carlos, Barrios-Ayola Francisco, Bula-Anichiarico Doris, Fuentes-de-Oro Nacira, Corrales-Santander Hugo, Adie-Villafañe Richard

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre citología cérvico-uterina por mujeres de una población rural en Colombia

54-59

Barrios-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Salamanca-Manjarrez Mirlelly

Cuidado humanizado de enfermería en pacientes hospitalizados. Cartagena, Colombia

60-68

Romero-Massa Elizabeth, Contreras-Méndez Inelda, Pérez-Pájaro Yanileth, Moncada Anny, Jiménez-Zamora Verónica

Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños

69-74

Stave-Salgado Karen, Herrera-Galvis Enovaldo

Incidencia de laringoespasmo, reducción en saturación de oxígeno y tos durante el despertar de anestesia general en niños

75-85

Romero-Paz Luisa, Granados-Vergara Lina

Perfil de citoquinas y anticuerpos en respuesta a infección por Plasmodium vivax en una población del sur de Bolívar, Colombia

86-97

Gómez-Marrugo Diana, Suarez-Causado Amileth, Moneriz-Pretell Carlos

Participación de los padres en la educación de niños, niñas y adolescentes trabajadores, en una Institución Educativa de Cartagena, Colombia

98-107

Gómez-Casseres-Pérez Elix, Palacio-Sañudo Jorge, Ramos-Clason Enrique Carlos

ARTICULOS DE REVISIÓN Importancia del yodo en el embarazo Pérez-Roncero Gonzalo, Martínez-Dearth Rebeca, López-Baena María Teresa, Pérez-López Faustino R.

108-115

Importancia y nuevos conceptos acerca del tamizaje auditivo neonatal Milanés-Pérez Rosa Isabel, Silva-Lamus Helen Carolina, Angulo-Serrano Beatriz

Nódulo pulmonar solitario: enfoque, diagnóstico y tratamiento

116-124 125-133

Montes-Farah Juan Manuel, Ojeda-Rodríguez Kelman Hanael, Segovia-Fuentes Javier Ignacio, Henao-Castrillón Julio César

Parto pretérmino tardío y su morbilidad

134-141

Salcedo-Ramos Francisco, Rodríguez-Yances Benjamín, Castro-Reyes Elkin

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Plicatura del músculo diafragma mediante toracoscópia por dos puertos

142-146

Gutiérrez-Puente Edgard, Bobadilla-Losada Nair, Fernández-Arrieta Alexander, Pórtela-Suarez Alix, Cantillo-Orozco Efrén, Loaiza-Fernández Laura

Implicaciones de la arteria trigeminal persistente

147-151

Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Juan José, Luis Rafael Moscote-Salazar, Castellar-Leones Sandra, Suárez-Jaramillo Keith, Niño-Hernández Lucía Mercedes

Experiencia clínica y bioquímica de las mucopolisacaridosis en Cartagena de Indias. Colombia

152-158

Alvear-Sedan Ciro César, Barboza-Ubarnes Miriam, Grijalba-Romero Miguel Ángel

Tuberculosis resistente a múltiples medicamentos

159-164

Álvarez-Gaviria Manuel, De-la-Vega Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Lora-Hurtado Merle, NavasTorrejano Diana, Herazo-Bustos Cherina

Entendiendo las ehrlichiosis humanas y destacando a un agente causal: anaplasma phagocytophilum

165-169

Hernández-Ayazo Heli, Marien-Clarete Said

Embolización endovascular preoperatoria de un hemangioblastoma cerebeloso

170-173

Almeida-Pérez Rafael, Espinosa Héctor, Romero-Ramírez Haroldo, Alcalá-Cerra Gabriel, OrozcoGómez Fernando, De la Rosa-Manjarréz Ginna

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Revisión y guía para diagnóstico y tratamiento de ciguatera

174-185

Martínez-Orozco Manuel José, Cruz-Quintero Álvaro

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Cuidados al momento de morir Montes-Berrio Nelsy Janett

186-190

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Conmemoración de los 120 años del primer número del periódico “Gaceta Médica”

191-203

Monterrosa-Castro Álvaro, Duarte-Osorio Laura

LAS LETRAS DEL MAESTRO Cisto–sarcoma

204-208

Fortich Juan A., Cruz Francisco

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Cultura del cuidado de la salud

209

Melguizo-Herrera Estela

La cátedra historia de la universidad de Cartagena. Volumen 4

210

Piñeres de la Ossa Dora (Autora-Compiladora)

Balcón bibliográfico de los docentes y estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

211

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

213-216

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVIO DE MANUSCRITO PARA PUBLICACIÓN

217-218

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

219

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):1-220

ISSN: 2215-7840. January-Jun 2013

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

TABLE OF CONTENTS

Page

EDITORIAL Stigma, prejudice and discrimination in mental health Adalberto Campo-Arias, Edwin Herazo Acevedo

9-10

ON THE COVER Doctor Olegario Barboza Avendaño

11-12

ORIGINAL RESEARCHES Antiinflammatory and antioxidant activity of Merremia umbellata (L.) Hallier f

13-19

Castro-Guerrero Jenny Paola, Ocampo-Buendía Yanet Cecilia, Franco-Ospina Luis Alberto.

Prevalence of vaginal and rectal colonization by Streptococcus agalactiae in pregnant women with preterm labor in Clinica Maternidad Rafael Calvo for the period August 2011 to January 2012

20-30

Amaya-Pino Juan Pablo, Bello-Trujillo Ana María, Mendivil-Ciodaro César, Correa-Jiménez Oscar, Reyes-Ramos Niradiz

Daytime sleepiness and academic performance of medical students in a Colombian public university

31-41

Ulloque-Caamaño Liezel, Monterrosa-Castro Álvaro, Carriazo-Julio Sol

Prevalence of subsequent depression to an episode of myocardial infarction in Cartagena, Colombia

42-53

Mendoza-Franco Ray, García-del-Río Carlos, Barrios-Ayola Francisco, Bula-Anichiarico Doris, Fuentes-de-Oro Nacira, Corrales-Santander Hugo, Adie-Villafañe Richard

Knowledge, attitudes and practices about uterine cervical cytology by women of a rural population in Colombia

54-59

Barrios-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Salamanca-Manjarrez Mirlelly

Humanizing care of nursing in hospitalized patients. Cartagena, Colombia

60-68

Romero-Massa Elizabeth, Contreras-Méndez Inelda, Pérez-Pájaro Yanileth, Moncada Anny, Jiménez-Zamora Verónica.

Unusual clinical manifestations of dengue hemorrhagic fever in children Stave-Salgado Karen, Herrera-Galvis Enovaldo

Incidence of laryngospasm, reduction in the oxygen saturation and cough during the awakening of general anesthesia in children

69-74 75-85

Romero-Paz Luisa, Granados-Vergara Lina

Cytokines profile and antibodies in response to Plasmodium vivax infection in a population of the south of Bolivar, Colombia

86-97

Gómez-Marrugo Diana, Suarez-Causado Amileth, Moneriz-Pretell Carlos

Participation of the parents in the education of boys, girls and adolescents workers in an educational institution of Cartagena, Colombia…

98-107

Gómez-Casseres-Pérez Elix, Palacio-Sañudo Jorge, Ramos-Clason Enrique Carlos

REVIEW ARTICLES The importance of iodine nutrition during pregnancy Pérez-Roncero Gonzalo, Martínez-Dearth Rebeca, López-Baena María Teresa, Pérez-López Faustino R.

108-115

Importance and new concepts about newborn hearing screening Milanés-Pérez Rosa Isabel, Silva-Lamus Helen Carolina, Angulo-Serrano Beatriz

Solitary pulmonary nodule: medical approach and treatment Montes-Farah Juan Manuel, Ojeda-Rodríguez Kelman Hanael, Segovia-Fuentes Javier Ignacio, HenaoCastrillón Julio César

Late Preterm birth and its morbidity

116-124 125-133 134-141

Salcedo-Ramos Francisco, Rodríguez-Yances Benjamín, Castro-Reyes Elkin

CASE REPORT Diaphragm plication by thoracoscopy by two ports in diaphragmatic paralysis Gutiérrez-Puente Edgard, Bobadilla-Losada Nair, Fernández-Arrieta Alexander, Pórtela-Suarez Alix, Cantillo-Orozco Efrén, Loaiza-Fernández Laura.

Implications of the persistent trigeminal artery

142-146

Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Juan José, Moscote-Salazar Luis Rafael, Castellar-Leones Sandra, Suárez-Jaramillo Keith, Niño-Hernández Lucía Mercedes

147-151

Clinical and biochemical experience of mucopolysaccharidosis in Cartagena de Indias. Colombia

152-158

Alvear-Sedan Ciro César, Barboza-Ubarnes Miriam, Grijalba-Romero Miguel Ángel

Multidrug-resistant tuberculosis Álvarez-Gaviria Manuel, De-la-Vega Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Lora-Hurtado Merle, NavasTorrejano Diana, Herazo-Bustos Cherina

159-164

Understanding the human ehrlichiosisis and standing out a causal agent: anaplasma phagocytophilum

165-169

Hernández-Ayazo Heli, Marien-Clarete Said

Preoperative endovascular embolization of a cerebellar hemangioblastoma

170-173

Almeida-Pérez Rafael, Espinosa Héctor, Romero-Ramírez Haroldo, Alcalá-Cerra Gabriel, OrozcoGómez Fernando, De la Rosa-Manjarréz Ginna

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Review and guideline for the diagnosis and treatment of ciguatera

174-185

Martínez-Orozco Manuel José, Cruz-Quintero Álvaro

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES Caregiving to the moment to die

186-190

Montes-Berrio Nelsy Janett

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Commemoration of 120 years of the first number of the newspaper “Gaceta Médica

191-203

Monterrosa-Castro Álvaro, Duarte-Osorio Laura

THE WORDS OF THE MASTER Cystosarcoma Fortich Juan A., Cruz Francisco

204-208

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Culture of the care of the health Melguizo-Herrera Estela

209

Cátedra de Historia de la Universidad de Cartagena. Volume 4th

210

Piñeres de la Ossa Dora (Autora-Compiladora)

Bibliographic balcony of professors and students. Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia

211

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS.

213-216

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION.

217-218

FORMAT FOR SUBSCRIPTION.

219

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2013;4(1): 9-10

ESTIGMA, PREJUICIO Y DISCRIMINACIÓN EN SALUD MENTAL STIGMA, PREJUDICE AND DISCRIMINATION IN MENTAL HEALTH Cuando se habla de salud mental, los profesionales del campo de la salud y la comunidad en general, se remiten al trastorno mental, marcado por el estigma, el prejuicio y la discriminación (1). Se entiende como estigma una característica que por lo general implica una connotación negativa. Este rasgo característico puede ser la apariencia física, una característica emocional o de personalidad o un patrón étnico-racial. Habitualmente, estos rasgos se consideran una amenaza o generan perturbación en el contexto social o en los patrones de valores aceptados como dignos de ser reproducidos o preservados (1). El prejuicio proviene de una construcción colectiva en la que se acepta la característica señalada como indeseable o poco valiosa y, simultáneamente, se considera que todas las personas con el rasgo señalado como negativo representan un conjunto homogéneo, es decir, que las personas incluidas en esa categoría son iguales (2). Finalmente, la discriminación aparece en el momento en que se institucionaliza la exclusión o la marginación de las personas que llevan el estigma y sobre quienes persiste un prejuicio. La discriminación en sí misma implica una negación de los derechos de las personas (1,2). Entre las principales víctimas de estigma, prejuicio y discriminación están las personas que reúnen criterios para un trastorno mental. Por ejemplo, Rose y colaboradores observaron que estudiantes de secundaria usaron 250 palabras distintas con carácter peyorativo, para describir a las personas afectadas de alguna patología o trastorno mental, vocablos que en la comunidad sirven para estigmatizar (3). La discriminación no solo la ejerce la comunidad general sino también los profesionales de la salud. Decir de una persona que reúne criterios para un trastorno mental, como un ataque de pánico, que “no tiene nada” cuando consulta a un servicio de urgencia médica general y que “ponga de su parte” como componente indispensable del tratamiento, es una forma de discriminación que implica el desconocimiento completo de los factores etiológicos y del manejo de estos padecimientos humanos (4,5). El estigma, el prejuicio y la discriminación representan un estresor más para estas personas. Como estresor afecta la aceptación del diagnóstico de un trastorno mental, invita a ocultar el trastorno, incrementa el sufrimiento de pacientes y familiares (muchas veces es peor el efecto del estigma que del trastorno), reduce la posibilidad de búsque9

da de tratamiento e incrementa notoriamente el incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas (4). De la misma forma, los profesionales de la salud que brindan atención en el área de la salud mental son víctimas de discriminación. La psiquiatría, por ejemplo, no solo es una de las especialidades médicas menos apetecidas por estudiantes de medicina, sino también una de las que recibe menor remuneración. Igualmente, los siquiatras reciben con frecuencia calificativos peyorativos y degradantes por parte de colegas de otras especialidades y, como si los trastornos mentales fuesen enfermedades infecto-contagiosas, se presume que los siquiatras terminan como algunos de sus pacientes, sicóticos (6). Las personas en condiciones crónicas de pobreza y algunas minorías presentan mayor riesgo de reunir criterios para un trastorno mental, sin que por ello cuenten con consideraciones especiales por parte de la sociedad, las autoridades y los servicios de salud. La presencia de trastornos mentales en este grupo de personas se plantea con frecuencia de manera reduccionista y dejan de lado las determinaciones sociales que se esconden detrás de estos fenómenos. La salud mental y la siquiatría se han excluido en forma sistemática de la mayoría de los planes de beneficio de los sistemas de salud. De igual manera, la inversión en salud mental representa una baja cuantía, si se compara con la alta frecuencia de los trastornos mentales en las poblaciones y el impacto que tienen en la economía de los países (1,2,7). Sin duda, es necesario fortalecer la educación de la comunidad general en relación con los trastornos mentales para la reducción de la discriminación de las personas que reúnen criterios para trastornos mentales. La educación mediante campañas dirigidas a la población general reduce en forma significativa la actitud negativa para con personas con trastorno mental. Asimismo, las escuelas deben fortalecer la formación de nuevo recurso humano en todos los aspectos relevantes sobre los trastornos mentales, las formas sutiles y manifiestas de estigma y discriminación y las estrategias para hacer frente a estas situaciones (1). Los profesionales de la salud deben contar con una formación integral en el área de la salud mental y así contribuir a la reducción del señalamiento y la exclusión de las per10

sonas que reciben atención en salud mental. Para las personas de la comunidad general y los profesionales de la salud debe quedar claro que los trastornos mentales son enfermedades que tienen el cerebro como sustrato biológico, en un contexto histórico, social, político y cultural,y que se expresan con síntomas comportamentales, sicológicos o emocionales. El desconocimiento de trastornos mentales es uno de los pilares del estigma, el prejuicio y la discriminación (2,7,8). De igual manera, es necesario poner en acción políticas estructurales que den iguales oportunidades académicas, laborales, etc. a las personas con trastorno mental y prescindir de todas aquellas normas, de instituciones públicas y privadas, que tratan de desconocer o limitar, intencional o sin intención alguna, los derechos civiles de este grupo de personas (1,2).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arboleda-Flórez J. The rights of a powerless legion. In: Arboleda-Flórez J, Sartorius N. Understanding the stigma of mental illness: Theory and interventions. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd; 2008. p. 1-17. 2. Stuart H, Arboleda-Flórez J, Sartorius N. Paradigms lost. Fight stigma and the lessons learned. New York: Oxford University Press, Inc.; 2012. p. 3-19. 3. Rose D, Thornicroft G, Pinfold V, Kassam A. 250 labels to stigmatise people with mental illness. BMC Health Serv Res. 2007; 9: 97. 4. Hernández N, Escobar CC. Una aproximación al maltrato a pacientes con trastornos mentales. Medunab. 2004; 7: 130-133. 5. Campo A. Manejo de los síntomas mentales en la práctica clínica no psiquiátrica (No basta con “ponga de su parte”). Cuadernos de Psiquiatría de Enlace. 2002; 13: 3-4, 14. 6. Uribe M, Mora OL, Cortés AC. Voces del estigma. Percepción de estigma en pacientes y familias con enfermedad mental. Univ Med. 2007; 48: 207-220. 7. Jorm AF, Wright AM. Influences on young people’s stigmatising attitudes towards peers with mental disorders: National survey of young Australians and their parents. Br J Psychiatry. 2008; 192: 144-149. 8. Hernández NL. Estigmatización y discriminación a personas con trastorno mental. Arch Salud. 2007; 1: 15-21.

Campo-Arias Adalberto Médico. Siquiatra. Epidemiólogo. Magíster en Salud Sexual y Reproductiva campoarias@comportamientohumano.org Herazo Acevedo Edwin Médico. Siquiatra, Magíster en Bioética

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EN PORTADA 2013;4(1):11-12

OLEGARIO BARBOZA AVENDAÑO El Doctor Olegario Barboza Avendaño nació el 6 de marzo de 1929 en la población de Calamar, Bolívar, Colombia, en el hogar de Olegario Barboza García, telegrafista y Mercedes Avendaño Rada, ama de casa. Descendiente lejano del doctor Lascario Barboza de la Rosa, médico egresado y profesor de la Universidad de Cartagena, uno de los médicos más prestigiosos del Caribe colombiano de finales del siglo XIX. El Doctor Barboza finalizó los estudios de medicina en la Universidad de Cartagena en el año 1954, ocupando el sexto puesto entre sesenta estudiantes que hacían parte de su cohorte. Por concurso ganó un cupo al internado en el Hospital Universitario Santa Clara. En 1955, fue nombrado como preparador y jefe de trabajos prácticos del departamento de anatomía patológica de la Facultad de Medicina. Para obtener el grado de Médico Cirujano realizó la tesis “Tumores de glándulas salivares en Cartagena”, bajo la tutoría de su maestro el doctor Haroldo Calvo Núñez. Graduado de Médico el 26 de octubre de 1956, con tesis meritoria. Un año después, partió a los Estados Unidos para realizar especialización en anatomía patológica, en Washington Hospital Center y en District of Columbia General Hospital (1957-1960). Fue considerado elegible para el American Board of Pathology, no obstante, decidió regresar a Cartagena y junto con el doctor Haroldo Calvo Núñez, inició una escuela de especialistas en anatomía patológica que aún persiste. En 1963, y por dos años, 11

En Portada

fue miembro del Comité Colombiano de patología, y desde 1960, por más de 20 años fue profesor de tiempo completo en la Universidad de Cartagena. Todo ese tiempo dirigió el departamento de patología del Hospital Universitario en Cartagena, con vocación académica y científica. No era como la mayoría de los patólogos, un ojo entrenado para mirar en microscopios, sino que se interesaba por la clínica de los pacientes cuyos tejidos examinaba. Reconocido por la certeza en el diagnóstico de las patologías tumorales. En épocas convulsas y en medio de fuertes agitaciones estudiantiles (1970-1971) fungió como Decano de la Facultad de Medicina y como Rector encargado de la Universidad de Cartagena. La educación superior de la ciudad se batía en medio de posiciones encontradas, violentas y actitudes radicales; por ello su capacidad de trabajo, temperamento franco, siempre conversador, cordial y extrovertido fueron considerados importantes para paliar ese momento histórico. Al cumplirse los 155 años de la fundación de la Universidad de Cartagena recibió el título de Profesor Honorario, uno de los máximos reconocimientos institucionales. Conjugó con aciertos y con verdadero impacto en su comunidad la academia, la política, el deporte y la música. Ejerció docencia y asistencia médica con brillo. Como político altruista fue varias veces concejal de Cartagena y elegido presidente en dos períodos, llegó al Congreso Colombiano como Representante a la Cámara, siendo designado presidente de la comisión cuarta. Propuso en el parlamento la iniciativa para convertir a Cartagena en el primer distrito turístico del país. Amante de los deportes, fue conocedor a profundidad del boxeo. Cantante reconoci-

do de boleros románticos y apasionado por la bohemia. Paradigma para los nuevos médicos de lo que es formarse y desempeñarse bajo el principio “el médico que solo medicina sabe, ni medicina sabe”. Un viernes estuvo en las sesiones parlamentarias, al final de la tarde viajó a Cartagena para asistir en la noche a una velada de boxeo en el Centro de Convenciones. Al día siguiente, se fue a su consultorio ubicado en el centro histórico a reportar los casos de anatomía patológica. Allí, junto a su microscopio, después de la una de la tarde, presentó un infarto masivo de miocardio. A las dos de la tarde del sábado 28 de julio de 1984, desde la sala de urgencias del Hospital Naval de Cartagena, salió la noticia que nadie había considerado. Fue inesperada y prematura su partida, teniendo 55 años de edad, estando lleno de un profundo aliento vital y en plenitud de capacidades intelectuales. Las exequias del doctor Olegario Barboza Avendaño fueron demostración de duelo social. Velado en el Aula Máxima de Derecho del claustro de San Agustín, cubierto con la bandera de Colombia y de la Universidad de Cartagena, mientras la ciudad le rendía un conmovedor homenaje como expresión de afecto y reconocimiento. El Doctor Olegario Barboza Avendaño siempre inspiró respeto, poseedor de conocimientos, no dejó un legado escrito, pero combinó docencia, asistencia y política, mostró una generosa vocación de servicio y dejó un semillero de profesionales idóneos a disponibilidad de la comunidad. Fotografías: Fototeca Histórica Facultad de Medicina

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ARTÍCULO ORIGINAL

ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA Y ANTIOXIDANTE DE MERREMIA UMBELLATA (L.) HALLIER f * ANTIINFLAMATORY AND ANTIOXIDANT ACTIVITY OF MERREMIA UMBELLATA (L.)HALLIER f. Castro-Guerrero Jenny Paola1 Ocampo-Buendía Yanet Cecilia2 Franco-Ospina Luis Alberto3 Correspondencia: lfrancoo@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: Noviembre – 19 – 2012. Aceptado para publicación: Marzo –2 – 2013.

RESUMEN Introducción: Merremia umbellata es ampliamente utilizada en la medicina popular para tratar múltiples enfermedades, incluyendo aquellas que cursan con inflamación. Objetivos: evaluar el efecto antiinflamatorio y antioxidante del extracto etanólicototal obtenido de las hojas de Merremia umbellata. Métodos: el material vegetal fue extraído por maceración con etanol. La actividad antiinflamatoria se evaluó utilizando el modelo murino in vivo de edema auricular inducido por 13-acetato de 12-orto-tetradecanoilforbol (TPA), determinando la actividad de la enzima mieloperoxidasa (MPO). Adicionalmente se determinó la inhibición de la producción de óxido nítrico (NO) en macrófagos RAW 264.7 estimulados con lipopolisacarido (LPS). Mientras que la actividad antioxidante se determinó aplicando los métodos espectrofotométricos de captación de los radicales libres DPPH (2,2-difenil-1-picrilhidrazilo), ABTS (sal diamónica del ácido 2,2’azinobis-(3-etilbenzotiazolin 6- sulfónico), NO y H2O2 (peróxido de hidrógeno). Resultados: el extracto de Merremia umbellata disminuyó el edema y la actividad de la enzima MPO en orejas de ratones inflamadas con TPA, así como la producción de NO en macrófagos activados. Además presentó significativa actividad captadora de los radicales libres DPPH, ABTS y H2O2. Conclusiones: se demostró actividad antiinflamatoria y antioxidante en el extracto etanólico total de Merremia umbellata. Rev.Cienc.Biomed. 2013;4(1):13-19

PALABRAS CLAVES

Convolvulaceae; Antiinflamatorios; Antioxidantes.

SUMMARY Introduction: Merremia umbellata is widely used in popular medicine to treat several diseases, including those that implicate inflammation. Objectives: To assess the anti-inflammatory and antioxidant effect of the total ethanolic extract obtained from the leaf of Merremia umbellata. Methods: The vegetable material was extracted by maceration with ethanol. Anti-inflammatory activity was evaluated with the in vivo murino model of auricular edema induced by 12-O-tetradecanoylphorbol-13-acetate (TPA), determining the activity of

* Un producto del Grupo de Investigación “Evaluación Biológica de Sustancias Promisorias”. Facultad de Ciencias Farmacéuticas. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 Química farmacéutica. Facultad de Ciencias Farmacéuticas. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 2 Química Farmacéutica. Facultad de Ciencias Farmacéuticas. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 3 Químico farmacéutico. Ph.D. Profesor Titular. Universidad de Cartagena. Colombia.

Actividad antiinflamatoria y antioxidante de Merremia umbellata (L.) Hallier F.

the myeloperoxidase enzyme (MPO). In addition, the inhibition of the production of nitric oxide (NO) in RAW 264.7 machrophages stimulated with lipopolysaccharides (LPS) was determined. Whereas the antioxidant activity was determined with the application of spectrophotometric methods, which involve the scavenge of free radicals DPPH (2,2-diphenyl-1-picrylhydrazyl), ATBS (2,2’-azinobis-3-ethylbenzothiazoline-6-sulfonic acid), NO and H2O2 (Hydrogen Peroxide). Results: Merremia umbellata extract decreased the edema and the activity of MPO enzyme in inflamed ears of mice with TPA, just like the production of NO in activated macrophages. And besides, it presented significant free radicals scavenging activities DPPH, ABTS and H2O2. Conclusion: The anti-inflammatory and antioxidant activity in the total ethanolic extract of Merremia umbellata was demonstrated. Rev.Cienc.Biomed. 2013;4(1):13-19

KEY WORDS

Convolvulaceae; Anti-Inflammatory Agents; Antioxidants.

INTRODUCCIÓN Estímulos nocivos para el organismo como: patógenos, células dañadas o irritantes, desencadenan una respuesta inflamatoria. Cuando esta respuesta persiste se presenta inflamación crónica y aumento exacerbado de especies reactivas de oxígeno [ROS] (1-3). Las ROS son radicales libres que al producirse en cantidades excesivas generan daño en los ácidos nucleicos, proteínas, carbohidratos y lípidos, perturbando la homeostasis celular, lo que conduce a patologías severas como osteoartritis, artritis reumatoide, gota, asma, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares y desordenes neurodegenerativos. La inflamación y la sobreproducción de ROS, son reconocidas como dos condiciones críticas asociadas con la etiología y la progresión de una serie de enfermedades humanas(4,5). Merremia umbellata es una enredadera delgada y trepadora que crece en lugares pantanosos y sitios arenosos, cerca de la playa. Se encuentra distribuida en África, Asia y América tropical. En Malasia sus hojas tiernas se comen y se aplica en cataplasmas sobre quemaduras, escaras y llagas. Mientras que en la India se utiliza para el tratamiento de fístulas, pústulas y tumores. Las semillas producen un mucílago, que es laxante y útil en enfermedades cutáneas. Una decocción de la planta también se utiliza como diurético y para tratar reumatismo y dolor de cabeza. Además se instila en el oído para úlceras auriculares y abscesos (6,7). 14

El objetivo es evaluar la actividad antiinflamatoria y antioxidante del extracto etanólicoobtenido de hojas de Merremia umbellata.

MATERIALES Y MÉTODOS Reactivos: 12-O-tetradecanoilforbol-13 acetato [TPA], indometacina, 2,2-difenil-1-picrilhidrazilo (DPPH), ácido ascórbico, sal diamónica del ácido2, 2’azinobis-(3-etilbenzotiazolin 6-sulfónico) [ABTS], ácido6-hidroxi-2,5,7,8tetrametilcroman-2-carboxílico[Trolox], persulfato potásico, nitroprusiato de sodio dihidratado, nitrito de sodio, sulfanilamida, N1-(naftil) etilendiaminadihidrocloruro, peroxidasa, guaiacol, lipopolisacarido [LPS], medio de cultivo DMEM, azul de tripan, bromuro de 3-(4,5-dimetiltiazol-2-il)-2,5-difeniltetrazolio [MTT], N-([3-(aminometil) fenil] metil) etanimidamidadihidrocloruro [1400W], O-dianisidina y ácido etilendiaminotetraacético [EDTA], se obtuvieron de Sigma-Aldrich. Metanol, etanol, acetona y ácido fosfórico de J.T. Baker. Peróxido de hidrogeno y bromuro de hexadeciltrimetilamonio [HTAB] de Merk.Dimetilsulfóxido de Carlo Erba. Ácido cafeico de Calbiochem y suero bovino fetal [SBF]) de GIBCO. Las células RAW 264.7se adquirieron de la American Type Culture Collection [ATCC]. Animales de experimentación: como reactivo biológico se utilizaron ratones ICR hembras [6-7 semanas de edad], con pesos alrededor de 25 gramos, suministrados por el Instituto Nacional de Salud de Colombia. Los animales se mantuvieron con ciclos de 12 horas de luz/oscuridad, temperatura de 22±3ºC y humedad relativa 45±5%, con

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agua y alimento ad libitum. Los experimentos fueron realizados dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 84 de 1989 y a la Resolución No. 008430 de 1993 y en concordancia con los lineamientos éticos aprobados internacionalmente para el uso de animales de experimentación.

róxido de hidrógeno (H2O2 0.003%). La OD450 fue determinada en lector de placas Multiscan EX Thermo. Los resultados se presentan como unidades de actividad de la enzima. Una unidad de actividad fue definida como aquella que degrada 1µmol de peróxido de hidrogeno por minuto a 25ºC.

Preparación del extracto vegetal: las hojas de Merremia umbellata se recolectaron en el municipio de Pueblo Nuevo, Departamento de Bolívar, al norte de Colombia. Un espécimen fue enviado al herbario de la Universidad de Antioquía para su identificación y quedó depositado en sus archivos, bajo el número175331. Las hojas secas y trituradas de Merremia umbellata, se maceraron con etanol al 96% hasta agotamiento y el extracto obtenido fue concentrado en rotaevaporadora temperatura controlada (35-45 ºC) y presión reducida.

Citotoxicidad en macrófagos RAW 264.7: los macrófagos RAW 264.7 fueron mantenidos en DMEM suplementado con Suero Fetal Bovino (SFB), penicilina y estreptomicina, a 37°C en atmósfera de aire humidificado con 5% de CO2(11). Células en crecimiento exponencial fueron raspadas y sembradas en placas de 96 pozos e incubadas, luego se adicionó soluciones a diferentes concentraciones de la muestra en estudio y se incubaron nuevamente. Posteriormente la viabilidad celular fue evaluada empleando el ensayo del MTT(12), determinando la DO550 en lector de placas Multiscan EX Thermo. En cada ensayo se incluyó un grupo control de células no tratadas y un grupo tratado con Tritón X-100 al 20% como control de máxima toxicidad. Para cada tratamiento se calculó el porcentaje de supervivencia relativo al grupo control y se determinó la CL50.

Actividad anti-inflamatoria: la actividad antiinflamatoria del extracto de Merremia umbellata, se determinó utilizando el modelo murinoin vivo de edema auricular inducido por TPA(8,9). Se utilizaron grupos de 6 animales. La oreja derecha de cada ratón recibió una aplicación tópica de 2.5 μgramos de TPA. El extracto etanólico de Merremia umbellata, disuelto en acetona, se aplicó en forma tópica (1 mg/oreja) inmediatamente después de la aplicación de TPA. La oreja izquierda, utilizada como control, recibió el vehículo. La indometacina (0.5 mg/oreja) se utilizó como fármaco de referencia. Después de 4 horas los animales se sacrificaron mediante dislocación cervical y se extrajeron de cada oreja discos con un diámetro de 7 mm para determinar su peso. La diferencia de peso entre las orejas derecha e izquierda se tomó como expresión del edema. Se calculó el porcentaje de inhibición del edema en los animales tratados con respecto al grupo control. Medida de la actividad de Mieloperoxidasa: el tejido auricular se homogenizo y el sobrenadante obtenido se empleó para evaluar la actividad de MPO utilizando el protocolo descrito por Bradley et al. (10), modificado para lectura en microplaca. 50 µL de los sobrenadantes fueron mezclados con ο-dianisidina dihidroclorhidrato (0.067%), hexadecil trimetilamonio (HTAB 0.5%) y pe-

Inhibición de la producción de óxido nítrico: la producción de óxido nítrico (NO) se estimó a partir de la acumulación de nitritos (NO2), en el medio de cultivo de los macrófagos RAW 264.7, utilizando un ensayo basado en la reacción de Griess (13). 10 µL del estimulante LPS (1000 µg/mL) se adicionó a células incubadas a 37°C en atmosfera al 5% CO2, las cuales contenían la muestras en estudio. En cada ensayo se incluyó un grupo control de células no estimuladas y un grupo tratado solo con LPS como control de máxima actividad. Transcurridas 24 horas 100 µL de los sobrenadantes de las muestras en estudio y se dejaron reaccionar con igual volumen de reactivo de Griess. La OD550 fue determinada en lector de placas Multiscan EX Thermo. La concentración de nitritos en los sobrenadantes se determinó utilizando una curva estándar de NaNO2. Actividad captadora del radical DPPH: se determinó empleando el método descrito por Silva, et al.(14), con modificaciones. Diferentes concentraciones de las muestras en 15

Actividad antiinflamatoria y antioxidante de Merremia umbellata (L.) Hallier F.

estudio, fueron mezclados en proporción 1:2 (v/v) con una solución de DPPH• (100ppm) en metanol y se incubaron a temperatura ambiente durante 30 min., luego de los cuales se determinó la desaparición del radical DPPH a OD550. En cada ensayo se incluyó un control, un blanco para cada muestra y un patrón de referencia (ácido ascórbico). Los valores de IC50 fueron determinados mediante análisis de regresión lineal. Actividad captadora del radical ABTS: se determinó empleando el método descrito por Re, et al.(15), con modificaciones 10 µL de las muestras en estudio fueron mezclados con 190 µL de una solución etanólica de ABTS 3.5 mM y persulfato de potasio 1.25 mM. Posteriormente se incubó durante 5 min. y se determinó la desaparición del radical ABTS• a OD450. En cada ensayo se incluyó un control, un blanco para cada muestra y un patrón de referencia (Trolox). Los valores de IC50 fueron determinados mediante análisis de regresión lineal. Captación de peróxido de hidrógeno (H2O2): se empleó método colorimétrico en el cual el H2O2 oxida el guayacol produciendo una coloración rojiza que puede ser fácilmente cuantificada(16). Soluciones a diferentes concentraciones de la muestra en estudio, fueron incubadas con una solución de H2O2 (10 mM). En todos los casos se incluyó un control, un blanco para cada muestra y un patrón de referencia (ácido ascórbico). Una vez, terminado el tiempo de incubación, se adicionó una solución de guayacol (10 µL/5mL) y peroxidasa de rábano (1 mg/200µL), exceptuando los tubos del control negativo y se incubó de nuevo. Posteriormente se colocaron 200 µL de estos sobrenadantes en una microplaca. La OD450 fue determinada en lector de placas Multiscan EX Thermo. Los valores de IC50 fueron determinados mediante análisis de regresión lineal. Análisis estadístico: los resultados correspondientes a tres ensayos independientes fueron expresados como promedio ± ESM y analizados mediante varianza de una vía (ANOVA), seguido de Dunnet o Tukey post hoc para comparaciones múltiples. Valores de P<0.05 fueron considerados significativos. Los valores de IC50 fueron determinados 16

mediante análisis de regresión lineal y expresados como la media con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.

RESULTADOS Actividad anti-inflamatoria: el extracto total de Merremia umbellata, planta que pertenece a la familia con volvulaceae presentó una importante actividad antiinflamatoria, reduciendo el edema inducido por el TPA (Tabla Nº 1). TABLA Nº 1. ACTIVIDAD ANTI-INFLAMATORIA DEL EXTRACTO ETANOLICO TOTAL DE MERREMIAUMBELLATA(n = 6) DOSIS PORCENEDEMA GRUPOS (MG/ TAJE DE (MG) OREJA) INHIBICIÓN Control ----13 ± 0.5 (TPA+acetona) Indometacina 0.5 5.8 ± 0.8 52.6* Merremiaum1.0 9.2 ± 0.3 25.4* bellata Los resultados representan la media ± E.S.M. *P<0.001 ANOVA, estadísticamente significativo frente al control.

Medida de la actividad mieloperoxidasa: el tratamiento con TPA induce elevada migración de neutrófilos al tejido auricular, lo cual se evidencia por el elevado incremento de la actividad de MPO. La indometacina, utilizada como control positivo y el extracto de Merremia umbellata muestran importante efecto inhibitorio sobre la actividad de esta enzima (Gráfica Nº 1).

GRÁFICA Nº 1. Efecto del extracto de Merremia umbellata, sobre la actividad de MPO. Los resultados representan la media ± E.S.M. (n = 6) **P<0.01; ***P<0.001 ANOVA, estadísticamente significativo frente al control.

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Citotoxicidad en macrófagos RAW 264.7: el extracto de Merremia umbellata, no causó toxicidad en la línea RAW 264.7, a concentraciones inferiores a 100 µg/mL (Gráfica Nº 2).

TABLA Nº2. ACTIVIDAD ANTIOXIDANTE DEL EXTRACTO TOTAL OBTENIDO DE LAS HOJAS DE MERREMIA UMBELLATA. (n = 6) CI50 (µG/ML) MUESTRA DPPH ABTS H2O2

Ácido As13.07 ± 0.045 2.452 ± 0.125 136.15 ± 3.450 córbico Merremia 140.70 ± 2.3 199.5 ± 1.0 136.6±3.5 umbellata Los resultados representan la media ± E.S.M

DISCUSIÓN GRÁFICA Nº 2. Efecto del extracto de Merremia umbellata (µg/mL), sobre la viabilidad de macrófagos RAW 264.7. Los resultados representan la media ± E.S.M.

Inhibición de la producción de óxido nítrico: la estimulación de los macrófagos RAW 264.7 con LPS incrementa la producción de nitritos en el medio de cultivo, esta producción fue inhibida significativamente por el extracto de Merremia umbellata; esta actividad no mostró un comportamiento concentración dependiente(Gráfica Nº 3).

GRÁFICA Nº3. Efecto del extracto de Merremiaumbellata (µg/mL), sobre la producción de NOen macrófagos RAW 264.7 estimulados con LPS. Los resultados representan la media ± E.S.M. ***P<0.001 ANOVA, estadísticamente significativo frente al control.

Actividad antioxidante: el extracto de Merremia umbellata presentó potente actividad captadora de los radicales libres DPPH, ABTS y H2O2, de manera de concentración dependiente, presentándose como un extracto promisorio para el aislamiento de sustancias activas con propiedades antioxidantes. Por otro lado, no presento actividad captadora del radical NO (datos no mostrados).

A pesar de los esfuerzos médicos que se han hecho para tratar las enfermedades inflamatorias, la eficacia clínica de las terapias antiinflamatorias no es satisfactoria y los medicamentos clínicamente importantes para controlar estas patologías se asocian con múltiples reacciones adversas sistémicas que a veces son limitantes para el tratamiento (17,18). La búsqueda de nuevos agentes antiinflamatorios continúa, en este sentido, las plantas han demostrado desempeñar un importante papel y han sido probadas exitosamente como una fuente alternativa para el tratamiento de numerosas enfermedades que cursan con inflamación (19-21). En el presente trabajo, se estudió el efecto anti-inflamatorio del extracto etanólico total de Merremia umbellata, empleando el modelo murinoin vivo de edema auricular inducido por TPA, agente ampliamente utilizado para producir inflamación a nivel cutáneo. La aplicación tópica de TPA provocó una fuerte respuesta inflamatoria en la oreja del ratón, con formación de edema masivo, el cual se hizo evidente por el aumento de peso en la oreja, en comparación con el grupo control tratado solo con acetona. Además, generó un aumento significativo de la infiltración de neutrófilos, en función de la elevada actividad de la mieloperoxidasa, la cual es una medida indirecta de la presencia de este tipo de células en el lugar de inflamación(22,23). El extracto de Merremia umbellata logró disminuir la inflamación inducida por el TPA, disminuyendo la infiltración de polimorfonucleares en el tejido auricular, de forma similar a la indometacina, compuesto utilizado como patrón de referencia, por lo que Merremia umbellata se considera una especie 17

Actividad antiinflamatoria y antioxidante de Merremia umbellata (L.) Hallier F.

promisoriateniendo en cuenta que se trata de un extracto total constituido por numerosos compuestos. Los macrófagos RAW 264.7 mostraron una viabilidad del 100%, cuando fueron expuestos al efecto del extracto de Merremia umbellata, por lo tanto este extracto puede ser utilizado en el ensayo de liberación de NO en la línea celular RAW 264.7 a concentraciones inferiores a 100 µg/mL, ya que permite excluir la posibilidad de efectos citotóxicos.El extracto de Merremia umbellata disminuyó la liberación de óxido nítrico, lo cual podría ser un mecanismo que contribuye al efecto antiinflamatorio observado, ya que los macrófagos en condiciones patológicas pueden aumentar considerablemente la producción de este mediadorproinflamatorio. Además, el exceso de óxido nítrico causa daño a los lípidos de la membrana, ADN y proteínas, perjudicando la correcta funcionalidad celular. Así, el desarrollo de sustancias que eviten la sobreproducción de este mediador inflamatorio se ha convertido en el objetivo de investigaciones que buscan tratar la inflamación crónica (24,25). La potente actividad captadora de los radicales libres DPPH, ABTS y H2O2; mostrada por el extracto Merremia umbellata muestra a esta especie como una prometedora fuente para la búsqueda de moléculas captadoras de radicales libres que podrían contribuir a contrarrestar el estrés oxidativo asociado a los procesos inflamatorios y

por ende a prevenir la promoción de problemas degenerativos como artritis, trastornos cardiovasculares y cáncer; causados por la producción excesiva de especies reactivas de oxígeno (3). Las especies del género Merremia son utilizadas en la medicina popular por sus propiedades antiinflamatorias, encontrándose estudios que respaldan este uso en las especies M. tridentata y M. emerginata (26-28). Sonpromisorios los resultados obtenidos en este trabajo, y constituyen la base de posteriores estudios encaminados a aislar, purificar y caracterizar los compuestos responsables de estas actividades.

CONCLUSIÓN Se demostró actividad antiinflamatoria y antioxidante con las hojas de Merremia umbellata, constituyéndose en el primer reporte que demuestra dichas actividades biológicas para esta especie. FINANCIACIÓN Y AGRADECIMIENTOS: a la Universidad de Cartagena, Colombia por el apoyo financiero e institucional (Código de financiación: 003-2011). Castro-Guerrero Jenny Paola agradece al programa Jóvenes Investigadores e Innovadores “Virginia Gutiérrez de Pineda” de Colciencias. Colombia. CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE COLONIZACIÓN VAGINAL Y RECTAL POR STREPTOCOCCUS AGALACTIAE EN GESTANTES CON TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO EN CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO ENTRE AGOSTO 2011 Y ENERO 2012* PREVALENCE OF VAGINAL AND RECTAL COLONIZATION BY STREPTOCOCCUS AGALACTIAE IN PREGNANT WOMEN WITH PRETERM LABOR IN CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO FOR THE PERIOD AUGUST 2011 TO JANUARY 2012 Amaya-Pino Juan Pablo1 Bello-Trujillo Ana María2 Mendivil-Ciodaro César3 Correa-Jiménez Óscar4 Reyes-Ramos Niradiz5 Correspondencia: nreyesr@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: septiembre – 4 – 2012. Aceptado para publicación: marzo – 12 – 2013.

RESUMEN Introducción: la prematurez es causa principal de morbimortalidad perinatal, señalándose a las infecciones durante el embarazo como causa de parto pretérmino. Se ha descrito que la colonización de gestantes por la bacteria Streptococcus agalactiae conlleva efectos desfavorables sobre la salud materno-neonatal. Objetivo: determinar la frecuencia de colonización a nivel vaginal y rectal por la especie Streptococcus agalactiae y su susceptibilidad a antibióticos, en gestantes con trabajo de parto pretérmino. Metodología: previo consentimiento informado, se tomaron muestras vaginales y rectales a gestantes con trabajo de parto pretérmino que ingresaron a la Clínica Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia, entre 1 de agosto 2011 y 31 de enero de 2012. Los aislamientos de S. agalactiae se obtuvieron mediante cultivo en medio selectivo CHROMagar™ Strep B. La confirmación de la especie se realizó mediante PCR con cebadores específicos. Se realizaron pruebas de susceptibilidad a antibióticos mediante el método Kirby-Bauer. Adicionalmente, se aplicó un formulario para registrar datos sociodemográficos e historial médico. Se utilizó como variable independiente la colonización, la cual se correlacionó con datos sociodemográficos, obstétricos y resultados perinatales. Se hizo seguimiento telefónico por un mes. Resultados: se incluyeron en el estudio 93 pacientes, determinándose una prevalencia de colonización vaginal y rectal por Streptococcus agalactiae del 37.6%. Entre los recién nacidos, 15 (16.1%) presentaron sepsis neonatal. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de colonizadas y no colonizadas en lo concerniente * Un producto del Grupo de Genética y Biología Molecular. Médico. Estudiante de postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 2 Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 3 Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Jefe de departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 4 Médico. Magíster en Inmunología. Grupo de Investigación Genética y Biología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 5 PhD en Microbiología e Inmunología. Líder Grupo de Investigación Genética y Biología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 1

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Amaya-Pino Juan Pablo, Bello-Trujillo Ana María, Mendivil-Ciodaro César, Correa-Jiménez Óscar, Reyes-Ramos Niradiz a los resultados perinatales. Al tomar en cuenta la edad gestacional se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre pretérminos tempranos y pretérminos tardíos. Conclusión: aunque la ocurrencia de sepsis neonatal estuvo asociada a prematuridad temprana, no se encontró asociación con el estado de colonización por Streptococcus agalactiae en la madre. Se requiere la realización de estudios dirigidos a establecer si la profilaxis antibiótica contra esta bacteria en la población de embarazadas con trabajo de parto pretérmino temprano contribuye a reducir la tasa de sepsis neonatal temprana. Se necesitan estudios adicionales que permitan establecer si la colonización por S. agalactiae es un factor de riesgo para sepsis neonatal en pre-términos tardíos. Rev.cienc.biomed.

2013;4(1):20-30

PALABRAS CLAVES

Trabajo de parto prematuro; Streptococcus agalactiae; Sepsis; Mortalidad perinatal; Fármaco resistencia microbiana.

SUMMARY Introduction: to be premature is the main cause of perinatal morbimortality, identifying to the infections during the pregnancy as cause of preterm labor. It has been described that colonization of pregnant women by the bacteria Streptococcus agalactiae entails unfavorable effects about the maternal and neonatal health. Objective: to determine the frequency of vaginal and rectal colonization by Streptococcus agalactiae and its susceptibility to antibiotics in pregnant women with preterm labor. Methods: with prior informed consent, vaginal and rectal specimens were taken to pregnant women with preterm labor who admitted to the Clínica Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia, between August 1st, 2011 and January 31st, 2012. The isolations of S. agalactiae were gotten by means of culture in selective medium CHROMagar™ StrepB. The confirmation of the specie was carried out by means of CRP with specific primers. Proofs of antibiotic susceptibility were done with Kirby-Bauer methods. Additionally, a form was applied to register socio-demographic data and medical record. As an independent variable was used the colonization, which was correlated with socio-demographic and obstetric data and with prenatal results. Telephonic follow-up was done for one month. Results: 93 patients were included in the study. A prevalence of 37.6% for vaginal and rectal colonization by Streptococcus agalactiae was found. 15 (16.1%) newborns presented neonatal sepsis. There were not found statistically significant differences in the perinatal results between the colonized and not colonized groups. There were found statistically significant differences in the gestational age between early preterm and late preterm births. Conclusions: Although the occurrence of neonatal sepsis was associated with being early premature, there was not association with the colonization status by Streptococcus agalactiae in the mother. It is required the realization of studies that orientate to establish if antibiotic prophylaxis against this bacteria in the population of pregnant women with early preterm labor contributes to reduce the rate of early-onset neonatal sepsis. Additional studies are needed which allow us to establish if the colonization by Streptococcus agalactiae is a risk factor for neonatal sepsis in late preterm birth. Rev.cienc.biomed.

2013;4(1):20-30

KEYWORDS

Premature obstetric Labor; Streptococcus agalactiae; Sepsis; Perinatal mortality; Microbial drug resistance.

INTRODUCCIÓN Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (SGB) es una bacteria que habitualmente coloniza el tracto gastrointestinal del ser humano. Es la causa más frecuente de sepsis neonatal temprana y a pesar de la implementación de medidas efectivas para disminuir la tasa de mortalidad, sigue siendo causa primordial de morbilidad y mortalidad neonatal, con un alto costo social (1,2).

El SGB puede ser adquirido durante el parto por transmisión vertical a partir de la mucosa vaginal o anorectal colonizada de la madre. La mortalidad es más alta en recién nacidos pretérminos que en los nacidos a término (3). El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) implementó en el 2002 y actualizó en el 2010 las guías de prevención basadas en la evidencia, las cuales recomiendan para el tamizaje con cultivo para SGB entre las 35 a 37 semanas (4,5). Dicho tamizaje 21

Prevalencia de colonización vaginal y rectal por streptococcus agalactiae en gestantes con trabajo de parto pretérmino en Clínica Maternidad Rafael Calvo entre agosto 2011 y enero 2012

debe incluir muestra vaginal y rectal, ya que la vagina puede estar colonizada de forma intermitente (6). La cifra de colonización por este microrganismo en mujeres embarazadas varía según el grupo étnico, la región geográfica, y la edad (7-9). En países industrializados se han reportado frecuencias entre 5% a 35% (10). En países como Brasil (11), México (12), Argentina (13) y Venezuela (14) se han reportado prevalencias de 20.4%, 18%, 18.15%, y 31.7%, respectivamente. Por su parte, en Colombia un estudio realizado en el año 2002 por Restrepo y colaboradores en el Hospital San Vicente de Paul, de la ciudad de Medellín, reportó una prevalencia de colonización materna de 8.6% (15). En el caso de mujeres con parto prematuro, se han reportado frecuencias de colonización materna del 25.2% (16). El SGB produce dos cuadros infecciosos en el recién nacido, uno de comienzo temprano y otro de comienzo tardío (17, 18). El primer cuadro tiene una incidencia de 1-4 por 1000 recién nacidos (RN) vivos, se adquiere por transmisión vertical y puede ocurrir in útero o en los primeros siete días de vida, caracterizándose por neumonía, shock séptico, óbito fetal o muerte neonatal con tasa de 10-20%. La enfermedad de comienzo tardío es de menor frecuencia, se presenta después del séptimo día y hasta los cuatro meses de vida, manifestándose como bacteremia o meningitis. La bacteria ingresa a los tractos digestivo y respiratorio, donde genera potentes toxinas que son capaces de destruir el parénquima pulmonar, producir depresión miocárdica, espasmo de la vasculatura pulmonar, hipertensión pulmonar y shock (19,20). Los factores de riesgo asociados que aumentan la posibilidad de infección neonatal temprana por SGB son: prematuridad, ruptura prematura de membranas (RPM) mayor de 18 horas, bacteriuria durante el embarazo por SGB, fiebre mayor de 38 grados durante el parto, y antecedentes de hijos con sepsis neonatal por SGB (21-23). Los RN pre-término (<37semanas) presentan el 25-35% de las sepsis por SGB y el 20-30% de la mortalidad, aunque constituyen solo el 10% de los nacimientos (3). Los hijos de ma22

dres colonizadas sin factores de riesgo tienen una probabilidad de 1 en 200 de desarrollar infección, la cual aumenta a 1 en 25 (4%) si existe 1 o más factores de riesgo. Sin embargo, pese a esta consideración, cerca de un tercio de las infecciones por SGB y el 10% de la mortalidad, ocurren en recién nacidos a término sin factores de riesgo (24-26). Las únicas intervenciones beneficiosas en el trabajo de parto prematuro (TPP) son la maduración pulmonar en embarazos menores de 34 semanas, la atención de la gestante en instituciones que cuenten con Unidad de Cuidados Intensivos neonatales y la profilaxis antibiótica para el SGB. Se ha sugerido administrar tratamiento intraparto a todas las pacientes con factores de riesgo y realizar en aquellas sin factores de riesgo cultivo anorectal y vaginal entre las 35-37 semanas, recomendándose la profilaxis antibiótica a las que arrojen cultivo positivo. El SGB es sensible a la penicilina, cefalosporinas, eritromicina y clindamicina y resistente a sulfas, tetraciclina y metronidazol (27-30). En la Clínica Maternidad Rafael Calvo (CMRC) de la ciudad de Cartagena, Colombia, la incidencia anual de parto pretérmino es del 13% (datos no publicados, año 2011) y no existen estudios a la fecha que indiquen cual es la prevalencia de colonización del SGB en embarazadas. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de colonización por SGB y los resultados perinatales en gestantes en TPP.

MATERIALES Y MÉTODOS Diseño, población de estudio y criterios de inclusión. Estudio observacional, descriptivo, de corte trasversal, realizado en la CMRC en Cartagena, Colombia. Se tomó como población a las pacientes que ingresaron en TPP entre agosto 2011 y enero 2012. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la CMRC y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, y contó con el consentimiento informado de las participantes. Se emplearon los siguientes criterios de inclusión: pacientes grávidas con edad gestacional entre 24 a 36 semanas 6 días, que

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Amaya-Pino Juan Pablo, Bello-Trujillo Ana María, Mendivil-Ciodaro César, Correa-Jiménez Óscar, Reyes-Ramos Niradiz

ingresaron en trabajo de parto activo, feto único, vivo y que tuvieron parto vaginal. Las gestantes que aceptaron participar en el estudio firmaron el consentimiento informado, donde se explicaba en detalle el procedimiento a realizar, contando con la opción de retirase en cualquier momento. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que recibieron antibióticos en las dos semanas previas a la toma de muestra, que tuvieron coito vaginal o anal en las 72 horas previas a la toma de muestra, o pacientes que se encontraran usando óvulos o duchas vaginales durante las 72 horas previas a la muestra. Métodos de laboratorio. A las pacientes que cumplieron con los criterios establecidos se les tomó muestra vaginal y rectal para la determinación del estado de colonización por SGB. Además se les realizó una encuesta en donde se registraron datos sociodemográficos e historial médico. Las muestras vaginales y anorectales fueron almacenadas a 4ºC en medio de transporte Stuart modificado y se enviaron al laboratorio de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena para ser procesadas. A los neonatos se les tomó muestras de sangre para hemocultivo. Para el aislamiento de SGB, las muestras fueron inoculadas en medio CHROMagar™ StrepB (BioMérieux, France) e incubadas por 24h a 37ºC en aerobiosis. Las colonias con una coloración de rosa a roja fueron consideradas como sugestivas de Streptococcus agalactiae, y se confirmaron mediante tinción de gram, prueba de la catalasa y amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con cebadores específicos. PCR múltiple para la identificación molecular de S. agalactiae. De los aislamientos positivos en CHROMagar™ StrepB que fueron cocos gram positivos en cadenas y negativos para la enzima catalasa se extrajo el ADN utilizando un protocolo previamente descrito (31). Este ADN fue utilizado posteriormente para los ensayos de PCR múltiple para la identificación molecular de S. Ougalactiae, para los cuales se emplearon los cebadores Sag59 y Sag190 diseñados por Ke y colaboradores (32), los cuales amplifican el gen cfb que codifica el

factor CAMP y los cebadores para el gen scpB que codifica para la peptidasa de C5a (33,34). Como control positivo se utilizó la cepa de S. agalactiae ATCC 12386 y agua ultra pura como control negativo. Las condiciones de amplificación fueron las siguientes: una fase de desnaturalización inicial a 94°C durante 3 minutos, seguida de 30 ciclos de amplificación (94°C por 30 seg, 55°C por 1 min y 72°C por 1 min) y finalmente 72°C durante 5 min. Los productos de la PCR fueron visualizados en gel de agarosa al 1.5% teñido con bromuro de etidio mediante transiluminación UV. Pruebas de susceptibilidad antibiótica de los aislamientos. Una vez identificados y confirmados los aislamientos de S. agalactiae se procedió a determinar sus perfiles de resistencia a los antibióticos ampicilina, penicilina G, vancomicina, eritromicina, clindamicina y ceftriaxona, usando el método de Kirby-Bauerde de acuerdo a las normas del Instituto de Estándares de Laboratorio Clínico (CLSI). La detección de resistencia inducible a clindamicina se realizó mediante el método del doble disco o prueba D, en la que se ubica el disco de clindamicina a 12 mm del disco de eritromicina. Para la realización del método de Kirby-Bauer se sub-cultivaron los aislamientos positivos para S. agalactiae en agar Mueller-Hinton (Becton-Dickinson) suplementado con 5% de sangre de cordero desfibrinada, posteriormente se colocaron los discos de antibióticos y se incubaron en condiciones de aerobiosis a 35ºC durante 24 horas para posterior lectura de los halos de inhibición. Fase de seguimiento. El estudio incluyó una fase de seguimiento por vía telefónica a las pacientes y sus neonatos, por un periodo de treinta días después del nacimiento, con el fin de correlacionar la portación de S. agalactiae con los resultados perinatales tanto en la madre como en el recién nacido. Análisis estadístico. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 19 para Windows®. Se compararon los grupos de colonizadas y no colonizadas por SGB. Las variables cuantitativas se reportaron con promedios y desviaciones estándar y las variables categóricas con frecuencias absolutas y porcentajes. Se utilizó un valor de p< 0.05 para determinar diferencias significativas. 23

Prevalencia de colonización vaginal y rectal por streptococcus agalactiae en gestantes con trabajo de parto pretérmino en Clínica Maternidad Rafael Calvo entre agosto 2011 y enero 2012

RESULTADOS Durante el periodo de estudio se registraron 564 partos pretérmino, de los cuales se incluyeron en el estudio 93 pacientes que cumplieron los criterios de selección. El cultivo en medio CHROMagar™ StrepB y posterior confirmación por PCR específica permitió determinar que un total de 35 participantes presentaron colonización con SGB, para una prevalencia de colonización vaginal o rectal del 37.6%. La Figura No1 muestra los resultados de PCR de un grupo representativo de los aislamientos de SGB obtenidos de mujeres participantes en el estudio. En cuanto a las características demográficas de las participantes, se encontró que el 68.8% de las participantes provenían del distrito de Cartagena y el 32.2% de otros municipios del departamento de Bolívar. El 73.1% de las pacientes correspondieron a pretérminos tardíos con edades gestacionales entre 34 semanas y 36 semanas y 6 días. El promedio de edad de las gestantes fue de 21.4 años con una desviación estándar (DE) de 5.4 años, con una edad mínima de 14 años y máxima de 44 años. Con respecto a su estado civil el 79.5% refirió unión libre, el 15%

El peso promedio de los neonatos fue de 2480±591 gramos, peso mínimo de 580 gramos y máximo de 3780 gramos. 17 (18.3%) pacientes presentaron RPM, de las cuales 14 recibieron profilaxis antibiótica con ampicilina posterior a la toma de la muestra y una paciente recibió clindamicina más gentamicina por considerarse diagnóstico de corioamnionitis; el 2.2% tenía antecedentes de sepsis neonatal. El 53.8% de los neonatos fue de sexo masculino y el 46.2% femenino. El 8.6% presentó restricción del crecimiento intrauterino (RCIU); 23.6% necesitó de hospitalización inmediata, 16.1% tuvo membrana hialina, 21.5% dificultad respiratoria, 1% enterocolitis necrotizante, 1% corioamnionitis; 15 recién nacidos recibieron diagnóstico clínico de sepsis neonatal temprana lo que equivale al 16.1%. Hubo muerte fetal en el 2.1% y muerte neonatal en 4.3%. De ninguno de los hemocultivos de los neonatos diagnosticados con sepsis neonatal temprana se aisló la bacteria S. agalactiae, mientras que los hemocultivos de dos neonatos fueron positivos para Pseudomonas aeruginosa. Adicionalmente, las bacterias Escheri-

Figura No 1. PCR múltiple para la detección de los genes cfb (amplicón de 153 bp) y scpB (amplicón de 255 bp) se llevó a cabo para confirmar la especie Streptococcus agalactiae aislada de mujeres embarazadas. Carril 1: marcador de peso de 50 bp; carril 2: control positivo (S. agalactiae ATCC 12386); carriles 3 a 19: aislamientos analizados; carril 20: control negativo.

solteras y el 5.3% casadas. Un 45.1% habían cursado bachillerato incompleto, 36.5% bachillerato completo, 6.4% primaria incompleta, 5.4% primaria completa, 4.3% técnica, 1% universitaria, 1% no indicó nivel de educación.

cha coli, Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus y Stenotrophomonas maltophilia, fueron identificadas en hemocultivos individuales de este grupo de neonatos.

La edad gestacional promedio fue de 33.4 semanas, con una mínima de 28 semanas y una máxima de 36 semanas y 6 días. El promedio de controles prenatales fue 4.2±2.8.

La Tabla Nº 1 presenta las características sociodemográficas y clínicas de las gestantes, distribuidas según el estado de colonización por SGB.

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TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS SEGÚN ESTADO DE COLONIZACIÓN POR SGB COLONIZA- NO COLODAS NIZADAS n=35 n=58 (37.6%) (62.4%) 21.8 años 21.2 años EDAD, X(SD) (5.46) (5.45) ESTADO CIVIL n (%) Unión libre 27 (77.1) 47 (81) Soltera 6 (17.1) 8 (13.7) Casada 2 (5.7) 3 (5.1) PROCEDENCIA n (%) Cartagena 23 (65.7) 41 (70.6%) Otros 12 (34.3) 17 (29.4) OCUPACIÓN n (%) Hogar 30 (85.7) 53 (91.4) Estudiante 4 (11.4) 5 (8.6) Otros 1 (2.8) 0 (0.0) ESCOLARIDAD n (%) Ninguna 0 (0.0) 1 (1.7) Primaria incompleta 1 (2.8) 5 (8.6) Primaria completa 2 (5.7) 3 (5.1) Bachiller completo 11 (31.4) 23 (39.6) Bachiller incompleto 18 (51.4) 24 (41.3) 1 (1.7) Técnica 3 (8.6) 1 (1.7) Universitaria 0 (0.0) ESTRATO SOCIOECONÓMICO n (%) 1 28 (80) 49 (84.4) 2 6 (17.1) 9 (15.6) 3 1 (2.8) 0 (0.0) RÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL n (%) Subsidiado 30 (85.7) 46 (79.3) Vinculado 5 (14.2) 10 (17.2) Particular 0 (0.0) 2 (3.4) Paridad, Me (RI) 1 (1-3) 2 (1-3) OTRAS VARIABLES Edad gestacional en 33 (16.7) 33.6 (16.6) semanas, X(SD) Número controles prena4.8 (2.8) 3.7 (2.6) tales, x(SD) Ruptura prematura de 9(25.7) 8(14) membranas, n (%) Horas de ruptura prematura de membranas, 14 (8.7) 14.1 (9.6) X(SD) Recibieron profilaxis 7 8 antibiótica, n Ampicilina, n 6 8 Clindamicina/Gentamici1 0 na, n. No recibieron 2 0 profilaxis antibiótica, n Horas de Profilaxis, 5.5 (1.92) 5.4 (2.03) X(SD) Antecedente sepsis neo0 (0.0) 2. (3.4) natal, n (%)

TABLA Nº 2. RESULTADOS PERINATALES SEGÚN ESTADO DE COLONIZACIÓN POR SGB

APGAR al minuto APGAR a los 5 minutos (*) Sexo masculino (**) Sexo femenino (**) RCIU (**) Hospitalización inmediata (**) Membrana hialina (**) Dificultad respiratoria (**) Enterocolitis necrotizante (**) Corioamnionitis (**)

COLONIZADAS n = 35 (37.6%) 35.9 (10.5) 2416 (596) 45.8 (4.07) 7.2 (1.64) 8.7 (1.59) 19 (54.3) 16 (45.7) 4(11.8) 8(23.6) 6(17.6) 9(26.5) 0 (0.0) 1(3.0)

Sepsis neonatal temprana(**)

5(14.7)

Muerte fetal (**) Muerte neonatal (**)

1(3.0) 2 (3.4)

p 0.6060 0.8522 0.8842 0.7250 0.7925

0.6070 0.9358 0.8157 0.7876 0.5035 0.7250 0.5664 0.4634 0.2882 0.7876

Edad gestacional por Capurro (*) semanas (DE) Peso, gramos (*) Talla, centímetros (*) (*)

(*)

0.7942 0.9210 0.8157 0.6195 0.9281 0.7190 0.5526 0.8734

0.7378 0.4203 0.2594 0.6074 0.6268 0.8963 0.6132 0.6530 0.8445 0.9808 0.5477 0.7876 0.7538

10(17.2) 0.9789 1 (1.7) 2 (5.7)

0.7515 0.9984

X, SD n (%)

En 8 pacientes se aisló SGB tanto de vagina como de recto. Se aisló SGB de la vagina de 24 gestantes (68.5%) y del recto de 19 (31.5%) como único sitio de colonización. No se encontraron diferencias significativas a nivel de variables maternas y neonatales según el sitio de colonización (Tabla Nº. 3). TABLA Nº 3. VARIABLES MATERNO NEONATALES SEGÚN SITIO DE COLONIZACIÓN

0.2566 0.8227

Paridad Edad gestacional

0.4655

Edad gestacional por Capurro Número de controles prenatales

0.7190

Peso

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los resultados perinatales del grupo de colonizadas con los del grupo de no colonizadas (Tabla Nº 2).

(**)

0.5450

>0.05

NO COLONIZADAS n = 58 (62.4%) 35.9 (10.4) 2518 (594) 46.8 (4.03) 7.4 (1.63) 8.8(1.58) 31(53.4) 27(46.5) 4(6.8) 14(24.1) 9(15.5) 11 (18.9) 1(1.7) 0 (0.0)

Talla APGAR al minuto APGAR a los cinco minutos

VAGINAL n=24m,n (RI) 1 (1 - 2) 34.6 (33.6 – 36.2) 36 (35.0– 37.0) 5 (2.5 – 7.0) 2570 (2225 - 790) 46 (44.5 – 48.5) 8 (7.0– 8.0) 9 (8.5 – 10.0)

RECTAL n=19, n(RI) 2 (1 -3) 35 (32.3 – 36.4) 37 (35.6 – 38.8) 5 (4.3 – 7.0) 2520 (2260 - 2875) 48 (44.5 – 49.0) 8 (7.3 – 8.0) 9 (9.0– 9.0)

p 0.9221 0.9902 0.2819 0.7785 0.7785 0.3340 0.7321 0.4935

Prevalencia de colonización vaginal y rectal por streptococcus agalactiae en gestantes con trabajo de parto pretérmino en Clínica Maternidad Rafael Calvo entre agosto 2011 y enero 2012

De los 19 aislamientos obtenidos a partir de muestras rectales, se obtuvieron resultados de susceptibilidad a antibióticos a partir de 13 de ellos, los cuales mostraron sensibilidad a penicilina, ampicilina, ceftriaxona, vancomicina, clindamicina y eritromicina. De los 24 aislamientos obtenidos de muestras vaginales, se obtuvieron resultados de susceptibilidad a antibióticos a partir de 12 de ellos, de los cuales el 83.3% fueron sensibles a clindamicina y el 91.7% a eritromicina; la totalidad de estos aislamientos vaginales mostró sensibilidad a los demás antibióticos. La Tabla Nº 4 presenta los eventos perinatales en todos los recién nacidos obtenidos, clasificados según la edad gestacional. TABLA Nº 4. RESULTADOS PERINATALES SEGÚN EDAD GESTACIONAL

Restricción crecimiento intrauterino Necesidad de hospitalización Membrana hialina Dificultad respiratoria Enterocolitis necrotizante Corioamnionitis Sepsis neonatal temprana Muerte fetal Muerte neonatal

28-33 semanas (n=25)

34-37 semanas (n=68)

n (%)

4 (16.0)

4 (5.8)

0.2535

13 (52.0)

9 (13.2)

0.0003

13 (52.0)

2 (2.9%)

<0.0001

14 (56.0)

6 (8.8)

<0.0001

1 (4.0)

0 (0.0)

0.6001

0 (0.0)

1 (1.4)

0.5706

11 (44.0)

4 (5.8%)

<0.0001

2 (8.0) 3 (12.0)

0 (0.0) 1 (1.4)

0.1207 0.0955

DISCUSIÓN En los últimos años el SGB ha ganado importancia debido a su asociación con infecciones neonatales serias (35-37). Aproximadamente un 10-35% de gestantes se encuentran colonizadas a nivel vaginal o rectal con SGB como parte de su flora normal y los niños nacidos de estas mujeres presentan un mayor riesgo de presentar infecciones neonatales atribuidas a esta bacteria a la vez que las mujeres portadoras también tienen mayor riesgo de infecciones severas (21,38).

La prevalencia de colonización vaginal o rectal por SGB varía según la región geográfica. En Latinoamérica se han encontrado prevalencias que van desde el 18% hasta el 32% (11-14). En Colombia, en las ciudades de Medellín (15) y Bogotá (39) se reporta en mujeres embarazadas prevalencias del 8.6% y 5.2%, respectivamente. En Brasil se han reportado frecuencias de colonización materna del 25.2% para mujeres en TPP (16). En el presente estudio se encontró que la frecuencia de colonización materna por SGB en la ciudad de Cartagena fue del 37.6%; la población blanco fue la de gestantes con TPP con edades gestacionales promedio de 33 semanas +/- 3 días. S. agalactiae (SGB) es el microorganismo que con más frecuencia produce sepsis neonatal (40); el CDC de Atlanta recomendó realizar tamizaje con hisopado vaginal y rectal a todas las pacientes entre 35 y 37 semanas de gestación e iniciar profilaxis antibiótica durante el trabajo de parto en aquellas con cultivo positivo o factores de riesgo como lo son TPP, fiebre durante el trabajo de parto, RPM superior a 18 horas, antecedentes de sepsis neonatal por SGB o urocultivos positivos para SGB (5,26,28). La sepsis neonatal temprana es la causa principal de morbilidad y mortalidad neonatal. En el presente estudio se realizó diagnóstico clínico de sepsis neonatal temprana en 15 neonatos, cinco (14.7%) de los cuales nacieron de madres colonizadas con SGB y los otros diez (17.2%) nacieron de madres no colonizadas con esta bacteria, sin diferencias significativas con respecto al estado de colonización por SGB (Tabla No 2). Ninguno de los hemocultivos de neonatos con sepsis neonatal temprana fue positivo para S. agalactiae, mientras que dos fueron positivos para Pseudomonas aeruginosa, uno para Eschericha coli, otro para Staphylococcus coagulasa negativo, otro para Staphylococcus epidermidis, otro para Staphylococcuss aprophyticus y otro para Stenotrophomonas maltophilia. En trece de los quince casos de sepsis neonatal temprana las madres no recibieron terapia antibiótica intraparto, y tres de estos casos de sepsis neonatal temprana tuvieron desenlace fatal. Aunque no se encontraron diferencias significativas entre el

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grupo de gestantes que recibieron terapia antibiótica intraparto y las que no lo recibieron, estos resultados alertan sobre la importancia de monitorear los patógenos causantes de sepsis neonatal temprana para un tratamiento más efectivo (41). El 88.2 % de las pacientes con RPM, tanto del grupo de colonizadas como del grupo de no colonizadas, recibieron profilaxis antibiótica intraparto, principalmente con ampicilina. Dos de los neonatos nacidos de este grupo de pacientes con RPM recibió diagnóstico de sepsis neonatal temprana, uno de ellos con hemocultivo positivo para P. aeruginosa, mientras que el otro tuvo hemocultivo negativo para microorganismos. La madre del neonato con hemocultivo positivo para P. auruginosa recibió terapia antibiótica intraparto con clindamicina/gentamicina mientras que la madre del otro neonato recibió terapia antibiótica con ampicilina. Ya que el tamizaje para SGB en mujeres embarazadas está recomendado entre las 3537 semanas de gestación, se tiene que solo cerca de un 50% de las mujeres con TPP no tienen un estado de colonización por SGB conocido al momento de admisión hospitalaria. Debido a que los niños prematuros presentan un riesgo elevado de sepsis neonatal temprana, el CDC de los Estados Unidos recomienda que las mujeres con estado de colonización por SGB desconocido y que presenten TPP reciban profilaxis antibiótica intraparto; a pesar de estas recomendaciones, se ha reportado que solo cerca de un 60% de estas mujeres reciben la profilaxis (5). En el presente estudio el 16% (15) de las gestantes con TPP recibió profilaxis antibiótica, de las cuales dos tuvieron neonatos que desarrollaron sepsis neonatal temprana. De las 78 gestantes restantes que no recibieron terapia antibiótica intraparto, se encontró que 13 de ellas tuvieron neonatos que desarrollaron sepsis neonatal temprana. Aunque el parto prematuro en madres colonizadas con SGB es un factor de riesgo para la enfermedad neonatal temprana, revisiones sistemáticas de la literatura no han encontrado una asociación entre la colonización materna por SGB durante el embarazo

y la ocurrencia de parto prematuro; aunque sí se ha encontrado que los casos de parto prematuro presentan una mayor asociación con la colonización vaginal materna por esta bacteria (42). En el presente estudio se encontró una prevalencia de colonización por SGB del 37.6%, lo cual es alta en comparación con las frecuencias reportadas para este grupo poblacional en otras regiones geográficas (16). A pesar de la alta frecuencia de colonización por SGB, en el presente estudio no se encontraron diferencias significativas en distintos resultados perinatales entre las gestantes en TPP colonizadas y las no colonizadas, lo cual puede atribuirse al hecho que el principal factor de riesgo para sepsis neonatal y otras comorbilidades asociadas a la infección por SGB es la prematuridad y no la colonización materna por SGB (3). Es de importancia realizar cultivos recto-vaginales en mujeres en trabajo de parto prematuro o con ruptura prematura de membranas antes de iniciar la terapia antibiótica, en caso que se desconozca su estado de colonización (43). A pesar de la alta prevalencia de colonización por SGB, en este estudio no se encontraron diferencias significativas en distintos resultados perinatales entre las gestantes en trabajo de parto prematuro colonizadas y las no colonizadas por SGB, lo cual puede deberse al pequeño tamaño de la muestra analizada. Este hecho tampoco permitió determinar diferencias cuando se analizaron otros eventos perinatales como enterocolitis necrotizante, RCIU, dificultad respiratoria, enfermedad de membrana hialina, muerte fetal y muerte neonatal al comparar gestantes colonizadas y no colonizadas. No obstante el pequeño tamaño de la población estudiada, se encontraron diferencias en la frecuencia de sepsis neonatal y en patologías del aparato respiratorio cuando los neonatos se clasificaron en prematuros tempranos (28-33 semanas) y prematuros tardíos (34-37 semanas), lo cual puede guardar relación con la severidad de la prematurez. En este estudio, las pruebas de susceptibilidad a antibióticos mostraron que los aislados 27

Prevalencia de colonización vaginal y rectal por streptococcus agalactiae en gestantes con trabajo de parto pretérmino en Clínica Maternidad Rafael Calvo entre agosto 2011 y enero 2012

de SGB obtenidos presentan alta sensibilidad a los antibióticos ensayados, similar a lo encontrado en la literatura mundial en la que no se han reportado casos de resistencia a la penicilina ni a la ampicilina (44). Sin embargo, el uso generalizado de ampicilina representa un riesgo para la selección de otros microorganismos resistentes a este antibiótico y que también son causantes de sepsis neonatal, por lo cual se ha recomendado que la terapia antibiótica se realice principalmente con penicilina, para disminuir el riesgo de sepsis por estos microorganismos (45, 46).

CONCLUSIONES En el presente estudio se encontró que solo el 16% (15) de las gestantes con TPP recibieron profilaxis antibiótica, de las cuales dos tuvieron neonatos que desarrollaron sepsis neonatal temprana. De las restantes 78 gestantes que no recibieron terapia antibiótica intraparto, se encontró que 13 de ellas tuvieron neonatos que desarrollaron sepsis neonatal temprana. Aunque de ninguno de los hemocultivos de los neonatos diagnosticados con sepsis neonatal temprana se aisló la bacteria S. agalactiae, sí se aislaron de los hemocultivos de neonatos otros agentes bacterianos como Pseudomonas aeruginosa, Eschericha coli, Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus

epidermidis, Staphylococcuss aprophyticus y Stenotrophomonas maltophilia. Para lograr la identificación de una mayor proporción de las gestantes colonizadas por el SGB es importante que se realice la toma simultánea de muestra vaginal y rectal (5). La prevalencia de colonización vaginal y rectal por SGB en las pacientes incluidas en el estudio fue del 37.6%, aunque no fue posible observar diferencias entre nacidos de madres colonizadas y no colonizadas. Por otra parte, la ocurrencia de sepsis neonatal fue significativamente más alta en prematuros tempranos comparados con los prematuros tardíos. Ya que el presente fue un estudio piloto en el que se incluyó un grupo pequeño de gestantes, es pertinente que se realicen estudios de mayor envergadura en los que se aplique el tamizaje sistemático de las gestantes en búsqueda de S. agalactiae para lo cual el medio CHROMagar™ StrepB se constituye en una herramienta de utilidad práctica debido a su fácil implementación en el laboratorio clínico. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar FINANCIACIÓN: Universidad de Cartagena, Plan de Desarrollo del Grupo de Investigación Genética y Biología Molecular, 2012.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

SOMNOLENCIA DIURNA Y RENDIMIENTO ACADÉMICO DE ESTUDIANTES DE MEDICINA DE UNA UNIVERSIDAD PÚBLICA COLOMBIANA* DAYTIME SLEEPINESS AND ACADEMIC PERFORMANCE OF MEDICAL STUDENTS IN A COLOMBIAN PUBLIC UNIVERSITY Ulloque-Caamaño Liezel1 Monterrosa-Castro Álvaro2 Carriazo-Julio Sol1 Correspondencia: liucax@hotmail.com Recibido para evaluación: enero – 4 – 2013. Aceptado para publicación: abril – 30 – 2013.

RESUMEN Introducción: el sueño es una función fisiológica importante para el adecuado funcionamiento físico, sicológico, cognoscitivo e intelectual. La somnolencia diurna excesiva de tipo moderada o grave es un disturbio del sueño y su presencia en estudiantes de medicina, pudiese repercutir en el rendimiento académico. Objetivo: establecer la prevalencia de somnolencia diurna normal y patológica en estudiantes de pregrado de medicina. Metodología: estudio de corte transversal prospectivo. Se incluyeron estudiantes de pregrado de medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, en el segundo periodo académico del año 2011. Se les aplicó un formulario para recolección de información socio demográfico, académica y la escala de Epworth para evaluar somnolencia diurna. A mayor puntuación mayor somnolencia diurna. La participación fue voluntaria y anónima, escogiéndose una muestra estratificada por sexo y semestre. Los datos fueron analizados con Epi-Info 3.5.1. Valor de p<0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Resultados: 210 estudiantes de medicina llenaron completamente los formularios. Edad media 19.7±2.0. El 51.0% [IC95%: 44.0-57.9%] femenino y 49.0% [IC95%: 42.156.0%] masculino. El 69% [IC95%: 62.3-75.2%] procedente de Cartagena y el restante 31% [IC95%: 24.8-37.7%] de distintas provincias. El 53.8% [IC95%: 49.8%-60.7%] con vida sexual activa. El promedio académico de toda la población de estudiantes fue 3.8±0.28. El 31.4% [IC95%: 25.2%-38.2%] con notas altas, 50.5% [IC95%: 43.5%57.4%] notas medias y el 18.1% [IC95%: 13.1%-24.0%] notas regulares. No tuvieron somnolencia diurna anormal el 19.0% [IC95%: 14.0%-25.0%], el 21.4% [IC95%: 16.1%-27.0%] presentaron excesiva somnolencia diurna leve, el 49.0% [IC95%: 42.1%56.0%] moderada y el 10.5% [IC95%: 6.7%-15.4%] grave. El 60% de los estudiantes tenía somnolencia diurna patológica. La puntuación promedio de la escala de Epworth en la población fue 10.6±3.7. Se observó diferencia significativa de somnolencia diurna según estado nutricional. La puntuación promedio de la escala en estudiantes de bajo peso fue 9.1±3.1, peso normal 10.6±3.7, sobrepeso 11.5±3.9 y obesidad 5.5±2.1 (p=0.03). También se observó diferencia significativa según actividad sexual, 11.3±3.9 en estudiantes con actividad y 9.7±3.3 en los que no tenían (p=0.002). No se encontró diferencia significativa en la severidad de la somnolencia diurna según el rango de notas ni por nivel de formación. Conclusiones: se observó que seis de cada diez estudiantes presentaban somnolencia

* Un producto del Semillero de Investigación FEM-SALUD, perteneciente al Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 Estudiante de Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico. Líder del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Somnolencia diurna y rendimiento académico de estudiantes de medicina de una universidad pública colombiana

diurna moderada o grave. No se encontraron diferencias en la severidad de la somnolencia diurna según el rendimiento académico. Rev.Cienc.Biomed. 2013;4(1): 31-41.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de somnolencia excesiva; Estudiantes; Medicina; Rendimiento escolar bajo; Sueño.

SUMMARY Introduction: Sleep is an important physiological function for the adequate physical, psychological, cognitive and intellectual performance. Excessive daytime sleepiness classified as moderate or severe is a sleep disorder and its presence in medical students could affect in the academic performance. Objective: Establish the prevalence of normal and pathological daytime sleepiness in medical students. Methods: Prospective and cross-sectional study. Medical students of Medicine of the Universidad de Cartagena, Colombia in the second academic period of 2011 were included. A survey for the compilation of socio-demographic and academic data and the Epworth Scale for the assessment of daytime sleepiness were applied. The higher the score indicates higher daytime sleepiness of the respondent. The participation was voluntary and anonymous. A stratified sample by gender and semester was chosen. Data analysis was performed using the EPI-INFO statistical program (Version 3.5.1). A p value < 0.05 was considered as statistically significant. Results: 210 medical students filled completely the surveys. The mean age was 19.7±2.0 years. 51.0% [CI 95%: 44.0-57.9%] were women and 49.0% [CI95%: 42.1-56.0%] were men. 69% [CI95%: 62.3-75.2%] came from Cartagena and the remaining 31% [CI95%: 24.8-37.7%] came from different provinces. 53.8% [CI95%: 49.8%-60.7%] had sexually active life. The academic mean of all population of students was 3.8±0.28. 31.4% [CI95%: 25.2%-38.2%] had high grades, 50.5% [CI95%: 43.5%-57.4%] had average grades and 18.1% [CI95%: 13.1%-24.0%] had regular grades. 19.0% [IC95%: 14.0%-25.0%] did not have abnormal daytime sleepiness, 21.4% [CI95%: 16.1%27.0%] had mild daytime sleepiness, 49.0% [CI95%: 42.1%-56.0%] moderate daytime sleepiness and 10.5% [CI95%: 6.7%-15.4%] had severe daytime sleepiness. 60% of the students had pathological daytime sleepiness. The average score of Epworth scale in the population was 10.6±3.7. Significant difference of diurnal somnolence according to the nutritional status was observed. The average score of the scale in students with low weight was 9.1±3.1, normal weight 10.6±3.7, overweight 11.5±3.9 and obesity 5.5±2.1 (p=0.03). Also a significant difference according to the sexual activity was observed, 11.3±3.9 in students with sexual activity and 9.7±3.3 in those without it (p=0.002). There was not found significant difference in the severity of daytime sleepiness according to the range of grades and the academic level. Conclusions: It was observed that six of each ten students presented excessive daytime sleepiness classified as moderate or severe. There were not found differences in the severity of the diurnal somnolence according to the academic performance. Rev.Cienc.

Biomed. 2013;4(1): 31-41.

KEYWORDS

Disorder of excessive somnolence; Students; Medicine; Underachievement; Sleep.

INTRODUCCIÓN El sueño es una función fisiológica. Genera impacto en el funcionamiento físico, sicológico, intelectual y cognoscitivo, por tanto puede llegar a influir en el rendimiento académico y en las relaciones interpersonales. La calidad del sueño es un aspecto clínico importante, una mala calidad del sueño y sus trastornos pueden llegar a repercutir negativamente en diferentes esferas del ser humano (1). 32

Entre las alteraciones del sueño, la somnolencia diurna excesiva tiene implicaciones. En los Estados Unidos la somnolencia ha ocasionado accidentes que se estimaron costaron más de 43 mil millones de dólares en 1988. En España se considera que los accidentes a causa de somnolencia del conductor, se aumentan a razón de 40.000 por año. La somnolencia diurna patológica se ha convertido en un problema de salud, en la sociedad occidental y va en aumento debido a los condicionantes de vida que se han adoptado.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Ulloque-Caamaño Liezel, Monterrosa-Castro Álvaro, Carriazo-Julio Sol

La prevalencia global suele ser del 16% de la población y en Estados Unidos afecta al 12% de los habitantes (2-4). Se considera que en el hombre joven, la duración del sueño para estar despierto y alerta es en promedio 7 a 8 horas cada 24 horas. La pérdida de sueño es acumulativa y puede llevar a un déficit de sueño, ocasionando somnolencia diurna, definida como la tendencia a dormirse en situaciones en que las personas deberían estar despiertas. La buena calidad de sueño no solo implica dormir en la noche, sino también a un buen funcionamiento en la vigilia (5-7). Es común en los estudiantes de medicina la carga académica excesiva, las largas horas de estudio y de preparación teórico/práctica. Esas exigencias los hacen propensos a tener que retrasar el inicio de las horas de sueño, a recortar las horas de dormir, lo cual los puede hacer propensos a disrupción del ritmo circadiano y a fatiga, principales factores de riesgo para una mala calidad del dormir. A su vez el deterioro de la calidad del sueño se asocia a reducción en el rendimiento de las actividades diurnas y en el estado de alerta, lo cual pudiese paradójicamente derivar en deterioro del rendimiento académico (3,5,8,9). El objetivo es establecer la prevalencia de somnolencia diurna normal y patológica en estudiantes de pregrado de medicina.

MATERIALES Y MÉTODOS Participantes: estudio de corte transversal de carácter prospectivo que involucró a estudiantes de pregrado de medicina, activos en su condición de estudiantes, de ambos sexo y oficialmente matriculados de primero a décimo semestre en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, Institución de Educación Superior de carácter público. Entre julio y noviembre del 2011, los estudiantes fueron invitados a participar de forma voluntaria y anónima a una muestra aleatoria estratificada por sexos y semestres. En los estudiantes se auto aplicó un formulario para obtener datos sociodemográficos como edad, sexo, peso, estatura, índice de masa corporal, municipio de procedencia, estado civil, estrato socioeconómico, actividad laboral concomitante, etnia, activi-

dad sexual, hijos, hábitos, horas de estudio, actividad extracurricular, calificaciones promedio hasta el semestre anterior, excepto los del primer semestre cuya nota promedio se tomó al finalizar el curso, calificaciones del semestre en curso, asignaturas perdidas y consumo de sustancias para no dormir. El formulario incluía escala para evaluar somnolencia diurna. Aproximadamente 500 estudiantes están matriculados en los diez semestre considerados y es el universo del estudio. Se definió un nivel de confianza del 94%, con margen de error del 5%, nivel de heterogeneidad del 50%, para un tamaño de la muestra de 208 estudiantes. Se incluyeron 210 estudiantes, 21 de cada semestre, seleccionados al azar y estratificados por sexos. Se les explicó los alcances de la investigación, los que desearon participar y tenían disponibilidad fueron incluidos para llenar los formularios. Antes de participar debían conocer sus calificaciones de semestres previos y el actual. Se comprometieron a llenar totalmente los formularios. No se incluyeron estudiantes de los semestres XI y XII, denominados internos, por tener asignaciones académicoasistenciales sustancialmente diferentes a la de los otros diez semestres. Se consideró investigación sin riesgo, según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia, en concordancia con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Definiciones: las etnias fueron por auto reconocimiento de los estudiantes, con las siguientes pautas generales. Etnia indígena, poseer rasgos fenotípicos de indígenas, hijo de padres indígenas y naturales de asentamientos indígenas. Afrodescendientes, poseer rasgos fenotípicos negros, ambos padres de piel negra y naturales de poblaciones consideradas asentamiento afro colombianos. Etnia mestiza, poseer características fenotípicas diferentes a la señalada e hijos de padre y madre de distintas características raciales. Promedio académico se refiere al promedio acumulado de la carrera hasta el semestre anterior. El nivel de formación se subdividió en nivel básico: para aquellos estudiantes 33

Somnolencia diurna y rendimiento académico de estudiantes de medicina de una universidad pública colombiana

que cursaban de primero a quinto semestre y nivel clínico para los que estaban de sexto a décimo semestre. El rendimiento académico se estableció según el rango de notas: alto para promedio académico entre 4.00 4.50, medio entre 3.50 - 3.99 y regular entre 3.00 - 3.49. El estado nutricional fue definido según índice de masa corporal (IMC), basado en los criterios de la OMS, bajo peso menor a 18.5 kg/m2, normal entre 18.5 a 24.9 kg/m2, sobrepeso entre 25 y 29.99 kg/m2 y obesidad mayor de 30 kg/m2 (10). Escala de somnolencia de Epworth (ESE): se utilizó la escala de Epworth para evaluar somnolencia diurna, versión en español, ampliamente utilizada y libremente disponible en: http://www.sld.cu/galerias/ pdf/sitios/rehabilitacion/escala_de_somnolencia_de_epworth.pdf, [Accedida: diciembre-2010]. Es un cuestionario que evalúa la tendencia a quedarse dormido en ocho situaciones sedentarias diferentes: Sentado leyendo, mirando televisión, sentado e inactivo en un lugar público, como pasajero en un carro durante una hora de marcha continua, acostado descansando en la tarde, sentado conversando con alguien, sentado y tranquilo después de un almuerzo sin alcohol y en un carro mientras se detiene unos minutos en una congestión de tránsito. Fue validada en español por Chiner E, Arriero JM, SignesCosta J, Marco J, fuentes I [Arch Bronconeumol.1999;35:422-427]. Está diseñada para ser auto administrada, con varias opciones para cada ítem tipo likert, pudiendo ser puntuada de 0 a 3. Siendo 0 igual a nunca, 1 a leve, 2 a moderado y 3 a severo. La sumatoria final de la escala es de 0 a 24. La severidad de la somnolencia diurna es mayor a medida que se aumenta el puntaje. Una puntuación de 0 a 7 puntos es considerada somnolencia diurna normal. Obtener 8 o 9 puntos es excesiva somnolencia diurna leve. 10 a 15 puntos totales se considera moderada y 16 o más puntos es indicativo de somnolencia diurna grave. Se considera somnolencia diurna patológica a la presencia de somnolencia excesiva diurna moderada y grave. Tienen buena coherencia interna 34

los ocho ítems del instrumento y la puntuación global, medidos por alfa de Cronbach’s, que según los estudios oscila de 0.73-0.88 (3,6,11,12). Análisis estadístico: los datos fueron ingresados a una base de datos creada en Microsoft Excel, posteriormente el análisis se realizó en el paquete estadístico Epi-Info 3.5.1. Los datos se expresan en medias (X) con desviación estándar (DE), y en porcentajes con sus intervalos de confianza al 95%. Las diferencias porcentuales se evaluaron con χ2. Las medias por el método de Kruskal-Wallis o Anova según homogeneidad de la varianza de acuerdo al test de Bartlet. Un valor de p<0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS Todos los estudiantes involucrados contestaron completamente los formularios y están incluidos en el estudio. La edad media del grupo estudiado fue 19.7±2.0 con un porcentaje similar de femeninos y masculinos. El 69% son procedentes de Cartagena y los restantes de otros municipios y ciudades de la costa Caribe colombiana. La mitad reside en Cartagena en casa de los padres, una cuarta parte donde un familiar y los demás como pensionados. El 97.6% son solteros y concomitantemente con los estudios realizan actividad laboral el 2.4%. El 77.2% pertenecen a los estratos bajo-bajo, bajo y medio del nivel socioeconómico en sus ciudades o municipios de origen. Más del 95% se reconocen como mestizos, algo más de la mitad tienen vida sexual activa y el 98.6% no tienen hijos. La mitad informó no tomar alcohol y el 10% lo ingiere cuatro o más veces al mes. El 60% no toman café y solo el 5% se declaró fumadores. La Tabla N° 1 presenta las características sociodemográficas. El promedio académico de toda la población fue 3.8±0.28. La mitad de los estudiantes tenía rango de notas medio y ocho de cada diez no habían perdido asignaturas. Informaron que por fuera de las horas presenciales diurnas, a la semana estudiaban en promedio 32.4±13.2 horas, sin que existiese diferencia entre días laborales con fines de semana. Una cuarta parte de los estudiantes

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TABLA N ° 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS n= 210 Edad, X ± SD (RI) 19.7±2.0(18.0-21.0) Peso, X ± SD (RI)

62.8 ± 12.0 (54.0-70.0)

Estatura, X ± SD (RI)

1.67 ± 0.90 (1.60-1.90)

IMC, X ± SD (RI)

22.1 ± 3.0 (20.0-23.8)

SEXO, n (%) [IC95%] Femenino Masculino

107 (51.0) [44.0%-57.9%] 103 (49.0) [42.1%-56.0%]

PROCEDENCIA, n (%) [IC95%] Cartagena Otros municipios

145 (69.0) [62.3%-75.2%] 65 (31.0) [24.8%-37.7%]

RESIDENCIA EN CARTAGENA, n (%) [IC95%] Casa padres Familiar Pensionado

113 (53.8) [46.8%-60.7%] 51 (24.3) [18.6%-30.7%] 46 (21.9) [16.5%-28.1%]

ESTADO CIVIL, n (%) [IC95%] Solteros Casados Unión libre

205 (97.6) [94.5%-99.2%] 2 (1.0) [0.1%-3.4%] 3 (1.4) [0.3%-4.1%]

ACTIVIDAD LABORAL, n (%) [IC95%] 205 (97.6) [94.5%-99.2%] 5 (2.4) [0.8%-5.5%]

No Si

ESTRATO SOCIOECONÓMICO, n (%) [IC95%] Bajo-bajo Bajo Medio Medio alto Alto Alto-alto

18 (8.6) [5.2%-13.2%] 65 (31.0) [24.8%-37.7%] 79 (37.6) [31.0%-44.5%] 37 (17.6) [12.7%-23.5%] 9 (4.3) [2.0%-8.0%] 2 (1.0) [0.1%-3.4%] ETNIA, n (%) [IC95%]

Indígenas Mestiza Afrodescendiente

2 (1.0) [0.1%-3.4%] 204 (97.1) [93.9%-98.9%] 4 (1.9) [0.5%-4.8%]

ACTIVIDAD SEXUAL, n (%) [IC95%] No Si

97 (46.1) [39.3%-53.1%] 113 (53.8) [46.8%-60.6%] HIJOS, n (%) [IC95%]

Ninguno Uno

207 (98.6) [95.9%-99.7%] 3 (1.4) [0.3%-4.1%] ALCOHOL, n (%) [IC95%]

No Una vez al mes 2-3 vez/mes 4 o más vez/mes

116 (55.2) [48.2%-62.1%] 58 (27.6) [21.7%-34.2%] 24 (11.4) [7.5%-16.5%] 12 (5.7) [3.0%-9.8%]

CONSUMO DE CAFÉ, n (%) [IC95%] No Si

143 (68.1) [61.3%-74.3%] 67 (31.9) [25.7%-38.7%] HÁBITO DE FUMAR, n (%) [IC95%]

No Si

199 (94.8) [90.8%-97.4%] 11 (5.2) [2.6%-9.2%]

realizaban actividades académicas o culturales o deportivas extracurriculares. Menos del 20% utilizanban sustancias para no dormir (Tabla N° 2).

TABLA N° 2. CONSIDERACIONES ACADÉMICAS n=210 Promedio 3.8±0.28 (RI 3.6%-4.0%) académico RANGO DE NOTAS, n (%) [IC95%] Alto 66 (31.4) [25.2%-38.2%] Medio 106 (50.5) [43.5%-57.4%] Regular 38 (18.1) [13.1%-24.0%] ASIGNATURAS PERDIDAS, n (%) [IC95%] No 179 (85.2) [79.7%-89.7%] Si 31 (14.8) [10.3%-20.3%] NIVEL DE FORMACIÓN, n (%) [IC95%] Básicas 105 (50) [43.0%-57.0%] Clínicas 105 (50) [43.0%-57.0%] HORAS DE ESTUDIO, X±SD (RI) 4.4±1.8 (3.0%-6.0%) LunesViernes 4.7±3.3 (2.0%-6.0%) Sábados 5.3±3.3 (3.0%-7.0%) Domingos Fin de 10.1±5.5 (6.0%-13.0%) semana 32.4±13.2 (23.0%-40.0%) Semanal ACTIVIDAD EXTRACURRICULAR, n (%) [IC95%] No 157 (78.4) [68.3%-80.5%] Si 53 (25.2) [19.5%-31.7%] SUSTANCIAS PARA NO DORMIR, n (%) [IC95%] No 172 (81.9) [76.0%-86.9%] Si 38 (18.1) [13.1%-24.0%]

Más del 70% de los participantes consideraron alta la probabilidad de quedarse dormidos, estando acostado descansando en la tarde. La mitad manifestaron que nunca se quedan dormidos en un carro mientras se detiene unos minutos en una congestión de tránsito. Solo el 3% consideró alta la probabilidad de quedarse dormido sentado hablando con alguien. La proporción obtenida en cada respuesta de los ocho ítems de la escala de Epworth es presentada en la Tabla Nº 3. La Tabla Nº 4 presenta la severidad de la somnolencia diurna. La excesiva somnolencia moderada fue la más frecuente, 49.0%, con diferencia significativa con respecto a las otras severidades 35

Somnolencia diurna y rendimiento académico de estudiantes de medicina de una universidad pública colombiana

TABLA Nº 3. PROBABILIDAD DE QUEDARSE DORMIDO. ESCALA DE EPWORTH n= 210 Nunca % [IC95%]

Escasa % [IC95%]

Moderada % [IC95%]

Alta % [IC95%]

13.3 [0.9%-18.7%]

39.5 [32.9%-46.5%]

38.1 [31.5%-45.0%]

9.0 [3.5%-13.8%]

Mirando TV

20.0 [14.8%-26.1%]

39.5 [32.9%-46.5%]

30.5 [23.9%-36.7%]

10.0 [6.7%-15.4%]

Sentado e inactivo en un lugar público

43.8 [37.0%-50.8%]

36.2 [29.7%-43.1%]

14.3 [9.9%-19.8%]

5.7 [3.0%-9.8%]

Como pasajero en un carro durante una hora de marcha continua

16.7 [11.9%-22.4%]

23.8 [18.2%-30.2%]

31.0 [24.8%-37.7%]

28.6 [22.6%-35.2%]

Acostado descansando en la tarde

1.4 [0.3%-4.1%]

3.3 [1.4%-6.7%]

20.5 [15.2%-26.6%]

74.8 [68.3%-80.5%]

Sentado conversando con alguien

81.0 [0.7%-86.0%]

12.9 [8.6%-18.2%]

3.3 [1.4%-6.7%]

2.9 [1.1%-6.1%]

Sentado, tranquilo después de un almuerzo sin alcohol

13.3 [9.0%-18.7]

29.5 [23.4%-36.2%]

39.5 [32.9%-46.5%]

17.6 [12.7%-23.5%]

En un carro mientras se detiene unos minutos en un trancón de tránsito.

51.0 [44.0%-57.9%]

30.5 [24.3%-37.2%]

11.4 [7.5%-16.5%]

7.1 [4.1%-11.5%]

ÍTEMS

Sentado leyendo

TABLA Nº 4. SOMNOLENCIA DIURNA n=210 SEVERIDAD

% [IC95%]

Normal

19.0 [14.0%-25.0%]

Leve

21.4 [16.1%-27.0%]

Moderada

49.0 [42.1%-56.0%]

Grave

10.5 [6.7%-15.4%]

La puntuación promedio de la escala de Epworth en la población estudiada fue de 10.6±3.7. Se observó diferencia significativa de la puntuación total al comparar según estado nutricional (p=0.03) y actividad sexual (p=0.002). No se observó diferencias en las otras variables consideradas (Tabla Nº 5). 36

Somnolencia diurna estuvo más presente en el sexo femenino 55.2% [54.6%-73.5%] que en el masculino 44.8% [44.3%-64.2%], sin diferencias significativas (p=0.17). Las mujeres que tenían actividad sexual tuvieron más somnolencia diurna que los varones que también tenían actividad sexual (p=0.01). A su vez las mujeres que dedicaban más de 40 horas semanales al estudio presentaron mayor somnolencia diurna que los varones y la diferencia es significativa. La Tabla Nº 6 presenta los resultados de la puntuación de la escala distribuidos por sexos. No se observaron diferencias significativas en ninguno de los grados de severidad de la somnolencia diurna y los niveles de formación (básica o clínica). Tampoco se observaron diferencias según rendimiento académico establecido por el rango de notas (Tabla Nº 7).

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TABLA Nº 5. ESCALA DE EPWORTH PUNTUACIÓN PROMEDIO Variable SEXO Femenino Masculino NIVEL DE FORMACIÓN Básicas Clínicas RANGO DE EDAD 15-20 21-25 26-30 RANGO DE NOTAS Alto Medio Regular ESTADO NUTRICIONAL Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad ESTADO CIVIL Soltero Casado Unión libre HIJOS Sin hijos Con hijos VIDA SEXUAL Si No RANGO DE HORAS SEMANALES ESTUDIO 0-20 21-40 41-60 61-80 ASIGNATURAS PERDIDAS Si No ACTIVIDAD LABORAL Si No ACTIVIDAD EXTRACURRICULAR Si No PADECER ALGUNA ENFERMEDAD Si No HÁBITO DE INGESTA DE CAFÉ Si No HÁBITO DE INGESTA DE ALCOHOL No Una vez al mes Dos o tres veces al mes Cuatro o más veces al mes HÁBITO DE FUMAR Si No INGESTA SUSTANCIAS PARA DORMIR Si No

*ANOVA

TABLA Nº 6. PUNTUACIÓN ESCALA DE EPWORTH DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXOS

X±SD

Valor p*

10.9±3.8 10.1±3.5

0.12

10.3±3.5 10.8±3.9

0.25

10.5±3.9 10.7±3.4 11.6±3.0

0.82

10.0±3.2 10.6±3.7 11.3±4.5

0.25

9.1±3.1 10.6±3.7 11.5±3.9 5.5±2.1

0.03

10.5±3.7 12.5±4.9 9.6±5.5

0.70

10.6±3.7 9.6±5.5

0.60

11.3±3.9 9.7±3.3

0.002

11.4±3.5 10.3±3.8 10.6±3.6 10.2±4.1

0.41

11.2±4.5 10.4±3.5

0.26

13.8±3.6 10.5±3.7

0.05

10.8±3.8 10.5±3.7 10.6±3.5 10.5±3.7

0.52

10.6±11.2 10.5±3.9

0.88

10.3 10.8 10.2 12.6

± ± ± ±

3.7 3.9 3.6 2.9

0.94

0.17

11.1±2.8 10.5±3.7

0.59

11.1±3.8 10.4±3.7

0.28

Variable RANGO DE NOTAS Alto Medio Regular ALGUNA ASIGNATURA PERDIDA Si No NIVEL DE ESTUDIO Básicas Clínicas RANGO HORA DE ESTUDIO SEMANAL 0-20 21-40 41-60 61-80 VIDA SEXUAL Si No ALCOHOL No Una vez al mes dos o tres veces al mes cuatro o más veces al mes ESTADO NUTRICIONAL Bajo peso Normal Sobrepeso

Femenino Masculino Valor p 10.7±3.2 9.2±3.1 11.1±4.1 10.1±3.1 11.0±4.5 11.5±4.6

0.05+ 0.20+ 0.77+

12.1±5.1 10.2±3.7 10.7±3.5 10.1±3.5

0.24+ 0.28+

10.7±3.2 9.8±3.7 11.2±4.4 10.5±3.3

0.20* 0.50*

12.0±4.1 11.1±3.0 10.3±3.9 10.2±3.7 11.4±3.7 9.1±3.1 12.2±3.0 5.5±0.7

0.40+ 0.88+ 0.04+ 0.03+

11.5±4.4 8.8±3.2 10.4±3.2 11.1±3.4

0.01+ 0.55+

10.6±3.6 9.9±3.7 11.3±4.3 10.4±3.4 11.0±4.2 9.1±2.3

0.31+ 0.35+ 0.21+

12.6±2.7 12.7±3.4

0.95+

10.2±3.8 8.0±1.9 11.0±3.7 10.0±3.5 11.8±5.5 11.4±3.5

0.13+ 0.12+ 0.80+

+ ANOVA * Mann-Whitney

DISCUSIÓN La somnolencia excesiva diurna es un estado biológico básico, similar al hambre o la sed. Es una respuesta caracterizada por un deseo irresistible de dormir en circunstancias inapropiadas o no deseadas (13,14). En adultos, diversos estudios han mostrado que la reducción parcial del sueño durante varias noches consecutivas, tiene un efecto acumulativo casi lineal que involucra el deterioro progresivo del estado de alerta y el rendimiento diurno (15-20). El Instituto Nacional de Salud en los Estados Unidos considera a adolescentes y adultos jóvenes como grupos en riesgo para somnolencia diurna excesiva (14). Ya que la edad media del gru37

Somnolencia diurna y rendimiento académico de estudiantes de medicina de una universidad pública colombiana

TABLA Nº 7. SEVERIDAD DE LA SOMNOLENCIA DIURNA Y RENDIMIENTO ACADÉMICO PREVALENCIA PORCENTUAL n=210 VARIABLES

Grave % [IC95%]

Moderada % [IC95%]

Leve % [IC95%]

Normal % [IC95%]

Nivel de formación básico

10.4 47.6 18.1 23.8 [5.3%-17.9%] [37.7%-57.5%] [11.2%-26.8%] [16.0%-33.1%]

Nivel de formación clínico

10.4 50.4 24.7 14.2 [5.3%-17.9%] [40.5%-60.3%] [16.8%-34.1%] [8.2%-22.4%]

Rango de notas Alto

7.5 48.4 24.2 19.7 [2.5%-16.8%] [35.9%-61.1%] [14.5%-36.3%] [10.9%-31.3%]

Rango de notas Medio

8.4 53.7 21.7 16.0 [3.9%-15.5%] [43.8%-63.5%] [14.2%-30.7%] [9.6%-24.4%]

Rango de notas Regular

21.0 36.8 15.7 26.3 [9.5%-37.3%] [21.8%-54.6%] [6.0%-31.2%] [13.4%-43.1%]

Valor p*

0.29

0.17

*Chi-cuadrado

po estudiado fue 19.7 años, se encontrarían los estudiantes de medicina de la universidad estudiada en condición de riesgo. En coherencia, se observó que solo el 20% están libres de somnolencia, otro 20% la presentan leve y el restante 60% tienen somnolencia diurna excesiva que es considerada patológica y potencialmente pudiese responder al menor número de horas del dormir a consecuencia de las exigencias académicas. En el estudio no se evaluaron las horas diarias de dormir, pero si las horas diarias de estudio, fuera de las horas presenciales universitarias. El promedio de horas declaradas de estudio en todos los días de la semana, permite observar que muy posiblemente esas horas de dormir están reducidas. En un estudio realizado en una universidad de la ciudad de Medellín, Colombia, cuyo objetivo era determinar los factores culturales que privan de sueño y causan somnolencia excesiva en estudiantes universitarios, se encontró que el 67.0% de los sujetos con somnolencia excesiva diurna consideraron que el factor académico era una causa importante de privación de sueño (6). Las consecuencias y los disturbios del sueño en personas vinculadas al desempeño médico, tanto de estudiantes como de profesionales, han sido abordadas por varios au38

tores desde diferentes áreas y en distintos contextos a consecuencia de horas y cargas académicas conceptuales y prácticas que se ameritan dentro de los programas de entrenamiento (3-5,8-11). Rosales (5) ha señalado que los estudiantes de medicina pasan más cansados y somnolientos que la población general (5). Solo un 18% manifestó utilizar sustancias para no dormir, sin que se profundizase en la búsqueda de dichas sustancias. Es común que algunos estudiantes, en su afán por permanecer despiertos más tiempo, recurren al consumo de sustancias estimulantes. Sin embrago, investigaciones han evaluado el efecto de algunas sustancias sobre la calidad del dormir (2,21), y han encontrado que el uso de sustancias estimulantes como cafeína, nicotina, té o mate, pueden ejercer un efecto negativo sobre la calidad de sueño. En el presente estudio el 30% de los estudiantes manifestaron tomar café. No se observó diferencia significativa al compararlos con los que no tomaban café en lo referente a somnolencia diurna. Igual resultado se observó al considerar ingesta o no de alcohol y hábito o no de fumar. Sierra y colaboradores (2) por su parte, describieron que cafeína, alcohol y tabaco generan gran deterioro en la calidad del dormir.

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Al considerar el rendimiento académico estudiantil, se debe abordar dicho indicador desde aspectos pedagógicos y curriculares, cognitivos, emocionales o sicológicos y socioeconómicos. Existen muchos determinantes que influyen en el rendimiento académico, que pueden ser personales (sobre todo los hábitos y costumbres), institucionales, culturales y sociales (22). Diversos estudios (4,23) con resultados enfrentados, han evaluado la influencia de la somnolencia diurna y/o la calidad de sueño en el rendimiento académico de los estudiantes de medicina. Uno de ellos (23) mostró asociación entre los hábitos de sueño y el rendimiento académico, el cual relaciona este último con ciertos hábitos de los estudiantes tales como acostarse tarde durante la semana y los fines de semana. Encontraron que los estudiantes con excelente rendimiento académico dormían más tiempo durante la semana. Una de las razones para explicar lo anterior es que la somnolencia diurna se asociaría a niveles de atención reducida que terminarían afectando el rendimiento de los estudiantes. Además, la falta de sueño puede afectar la memoria y la capacidad para tomar decisiones (23). Por el contario, Browne et al (24) no encontró cambios en la capacidad para aprender y retener nueva información, concluyendo, que no hubo efectos negativos en el desempeño de un grupo de estudiantes de pregrado y postgrado en cirugía, que dormían cuatro horas por noche (4,24). En el presente estudio se observó que los estudiantes del nivel básico, al compararlos con los del nivel clínico, tenían similar prevalencia de severidad en la somnolencia diurna, sin que existiesen diferencias significativas, o sea que no se aumentó la somnolencia diurna con el paso de las básicas a las clínicas. Igual sucedió con el rendimiento académico. El 44% de los estudiantes con rango de notas alto, el 37% de rango de notas medio y el 42% de notas regulares, presentaban somnolencia excesiva patológica sin diferencia significativa entre los tres niveles del rendimiento académico, lo que también se puede interpretar como una igual presencia de excesiva somnolencia diurna con cualquier nivel de rendimiento académico. Se ha reportado información sobre somnolencia diurna excesiva y rendimiento acadé-

mico de los adolescentes, estudiantes universitarios en general y de medicina, a nivel mundial, latinoamericano y colombiano (5,6,8), encontrándose diferentes porcentajes de somnolencia diurna y divergencias en la repercusión en el rendimiento académico a consecuencia de la privación del sueño. Están descritos factores que pueden contribuir a las divergencias observadas en los resultados. Un ejemplo es aplazar la realización de los deberes académicos y la preparación de módulos para la noche anterior de la evaluación, lo que obliga a la privación forzada de sueño con impacto potencialmente adverso en el rendimiento académico. También ha sido considerado el nivel de estrés que maneje el estudiante y su impacto en la privación de sueño, fundamentalmente por la situación económica, la relación con la pareja y la necesidad de trabajar (6). Se observaron diferencias significativas en la somnolencia diurna según el estado nutricional del estudiante, incrementándose la puntuación significativamente a medida que se ascendía en la clasificación según el IMC, siendo mayor en sobrepeso. Los datos del presente estudio parecerían señalar que no existe relación entre obesidad y somnolencia diurna, sin embargo es importante hacer notar que el 1% de la población incluida en el estudio era obesa. Estudios realizados en pacientes con sospecha de síndrome de apnea obstructiva del sueño, encontraron relaciones entre el IMC y la somnolencia diurna. Sin embargo, otros estudios afirman que la relación entre obesidad y somnolencia diurna no solo está marcada por la apnea obstructiva, sino por la condición metabólica per sé y esto se debe a la interacción entre citocinas como IL-6 y TNF-a secretadas por los adipocitos. Además el eje hipotálamo hipofisario suprarrenal (HHS) se encuentra hiperactivado en la obesidad. La hipersecreción de IL-6 no asociada con la activación del eje HHS, conlleva a mayor presencia de somnolencia y sueño profundo. La obesidad es un importante factor en la excesiva somnolencia diurna. Además, la secreción de IL-6 asociada con la activación del eje se ha relacionado con insomnio, envejecimiento y depresión, que a su vez contribuyen a fatiga y poco sueño (25).

Somnolencia diurna y rendimiento académico de estudiantes de medicina de una universidad pública colombiana

El presente estudio tiene como limitaciones las propias de los estudios transversales y ser realizado con una escala que mide subjetivamente la presencia de somnolencia diurna, aunque ha sido ampliamente utilizada y validada. Se ameritan estudios con el apoyo de técnicas e instrumentos objetivos de laboratorio de sueño, para establecer la real presencia del disturbio en estudiantes de medicina y los factores asociados. Tiene como fortaleza haber sido realizado con una muestra representativa de estudiantes de medicina y con datos tomados desde la propia percepción de los estudiantes. Aunque en el estudio no se encontraron diferencias en la prevalencia de excesiva somnolencia diurna por niveles de rendimiento académico, factores de diversa índole influyen tanto en el rendimiento académico como en los disturbios del dormir y en sus repercusiones diarias. Nuevos estudios se deben realizar en estudiantes de medicina, tomando en consideración diferentes herramientas de medición y mayor número de variables curriculares, personales, incluidos tanto hábitos y costumbres académicas como de sueño, familiares, sociales y culturales, para establecer la asociación entre las dos condiciones, tratando de establecer si la somnolencia diurna es causa de disminución en el estado de alerta, el grado de atención, en la concentración, en reflejos y reacción, memoria y afectación en la salud mental, y la forma como todos ellos comprometen el aprendizaje (3,5).

CONCLUSIÓN Fue mayor la proporción de estudiantes con excesiva somnolencia diurna moderada y severa, que los que estaban libre de ella. Se observó incremento significativo en la prevalencia de somnolencia diurna con el aumento en el estado nutricional y tener actividad sexual. No se observaron diferencias entre los niveles de rendimiento académico y la severidad de la somnolencia diurna. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: parte de la investigación ha sido financiada por la Vicerrectoria de Investigaciones de la Universidad de Cartagena, Colombia, dentro de la convocatoria institucional para fortalecimiento de grupos de investigación. Convocatoria (2012-2013). La investigación hace parte del brazo “Trastornos del sueño”, derivado del proyecto MORFEM (Calidad de Sueño y población Colombiana), del Grupo de Investigación Salud de la Mujer y su semillero FEM-SALUD, perteneciente a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia. AGRADECIMIENTOS: a Héctor H. Saavedra Orozco por su apoyo en la recolección de datos. A los estudiantes de la Facultad de Medicina incluidos en la muestra, por su participación.

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VISIÓN En 2027, la Universidad de Cartagena se consolidará como una de las más importantes instituciones públicas de educación superior del país; para ello, trabajará en el mejoramiento continuo de sus procesos administrativos, financieros, académico, investigativos, de proyección social, internacionalización y desarrollo tecnológico, con el fin de alcanzar la acreditación institucional de alta calidad y la acreditación internacional de sus programas.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE DEPRESIÓN POSTERIOR A EPISODIO DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO, CARTAGENA, COLOMBIA PREVALENCE OF SUBSEQUENT DEPRESSION TO EPISODE OF MYOCARDIAL INFARCTION IN CARTAGENA, COLOMBIA Mendoza-Franco Ray1 García-del-Río Carlos2 Barrios-Ayola Francisco3 Bula-Anichiarico Doris4 Fuentes-de-Oro Nacira4 Corrales-Santander Hugo4 Adie-Villafañe Richard4 Correspondencia: fbarriosayola@gmail.com Recibido para evaluación: agosto – 27 – 2012. Aceptado para publicación: abril – 5 – 2013.

RESUMEN Introducción: la depresión es la principal causa de discapacidad y de suicidio a nivel mundial, se ha relacionado con diferentes patologías. Al menos el 65% de los pacientes con infarto agudo al miocardio (IAM) experimentan síntomas depresivos y 15 a 20% son diagnosticados con depresión mayor. No se conoce en el medio la prevalencia de depresión luego de IAM. Objetivos: estimar la prevalencia de depresión posterior a un episodio de IAM en tres hospitales de la ciudad de Cartagena, Colombia y describir la severidad de la depresión, el riesgo de complicaciones del IAM por medio del score GRACE y la morbimortalidad intrahospitalaria. Metodología: estudio descriptivo donde se evaluaron 76 pacientes que ingresaron a las siguientes instituciones: Clínica Universitaria San Juan de Dios, Hospital Universitario del Caribe y Nuevo Hospital Bocagrande, con diagnóstico de IAM desde octubre 2011 hasta junio 2012. A los participantes se les aplicó la escala HADS y el test de Zung para evaluar presencia de depresión. De las historias clínicas se obtuvieron los datos sociodemográficos, el examen físico y de laboratorio al igual que información sobre complicaciones intrahospitalarias. Se calculó la puntuación del score de riesgo de GRACE. Resultados: con el Test de Zung se encontró prevalencia del 79.0% de depresión. 18.4% de los pacientes sin depresión, 48.7% con depresión leve, 25.0% depresión moderada y 5.3% depresión grave. Con la escala HADS se estableció 10.5% de presencia de depresión. 19.7% sintomatología probable de depresión y 69.7% sin depresión. Entre los paciente que tuvieron score de riesgo de GRACE alto, el 84.4% presentó depresión según escala de Zung y el 12.5% según escala de HADS. Conclusión: la alta prevalencia encontrada de depresión, puede obedecer a que los pacientes con IAM reúnen factores de riesgo para depresión: edad avanzada, inactividad laboral y deterioro de la salud. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):42-53 1 2 3

Médico. Estudiante de Postgrado Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista Cardiología Clínica. Docente. Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista Psiquiatría. Docente. Departamento Médico. Magíster Neurociencias y Salud Mental. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante Pregrado Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

PALABRAS CLAVES

Depresión; Infarto del miocardio; Entrevista psicológica; Prevalencia; Cribado;

SUMMARY Introduction: depression is the main cause of disability and suicide worldwide, it has been associated with different diseases. At least 65% of patients with myocardial infarction (MI) experience depressive symptoms and 15 to 20% are diagnosed with major depression. It is unknown the prevalence of depression after MI in our midst. Objectives: estimate the prevalence of subsequent depression to an episode of MI in three hospitals of Cartagena, Colombia and describe the severity of the depression, the risk of complications of MI by means of the GRACE score and the in-hospital morbimortality. Methods: descriptive study where there were evaluated 76 patients who admitted to the following institutions: Clínica Universitaria San Juan de Dios, Hospital Universitario del Caribe and Nuevo Hospital Bocagrande with a diagnosis of MI since October, 2011 to June, 2012. The HADS and the Zung questionnaire were applied to the participants to assess the presence of depression. Socio-demographic data, physical exam, laboratory test the same as data about in-hospital complications were gotten from medical histories. There was calculated the punctuation of the GRACE risk score. Results: with the Zung questionnaire a prevalence of depression of 79.0% was found. 18.4% of the patients were without depression, 48.7% had mild depression, 25.0% had moderate depression and 5.3% had severe depression. With the HADS 10.5% of presence of depression was established. 19.7% of the patients showed probable symptomatology of depression and 69.7% was without depression. Between those patients who had a high GRACE risk score, 84.4% presented depression according to the Zung questionnaire and 12.5% had depression according to the HADS. Conclusion: the high prevalence of depression that was found could be explained due to patients with MI possess risk factors for depression: Advanced age, labor instability and deterioration of the health. Rev.cienc.biomed.2013;4(1):42-53

KEYWORDS

Depression; Myocardial infarction; Psychological interview; Prevalence; Straining.

INTRODUCCIÓN La depresión se relaciona con las emociones de tristeza y duelo que se expresan desproporcionadas frente al evento causal y no desaparecen una vez que dicho evento se ha resuelto, incluso a menudo no es posible encontrar tal evento, pero el grado de afectación en el ánimo del paciente es tan grande, que puede llevarlo al suicidio (1). Un número significativo de estudios (2-5) se ha enfocado en determinar el impacto de la depresión sobre el pronóstico de las enfermedades médicas, encontrando que la presencia de depresión es un factor predictor de peor pronóstico para las patologías médicas incluyéndose el infarto agudo al miocardio (IAM). El IAM se define como el aumento y/o caída de biomarcadores (troponina preferiblemente), con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, junto con evidencia de isquemia miocárdica

con al menos uno de los siguientes criterios: [A]. Síntomas de isquemia. [B] Cambios electrocardiográficos de nueva isquemia, tales como cambios en el segmento ST y onda T o bloqueo completo de rama izquierda. [C]. Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma. [D] Evidencia imagenológica de una pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad regional de pared ventricular (6). La severidad del IAM puede ser definida de acuerdo a escalas y marcadores como KillipKimball, TIMI y GRACE (7–9). En estudios internacionales, al menos el 65% de los pacientes con IAM experimentan síntomas depresivos y 15-20% son diagnosticados con depresión mayor (10). La guía de detección y tratamiento de la depresión post infarto, de la Academia Americana de Médicos de Familia recomienda realizar pruebas de tamizaje periódicas a los pacientes hospitalizados post infarto, pero la guía no es clara sobre el momento oportuno para realizar la prueba y no señala una herramienta en particular (10,11). 43

Prevalencia de depresión posterior a episodio de infarto agudo al miocardio en Cartagena, Colombia

La depresión no es suficientemente diagnosticada y tratada en pacientes con enfermedad cardiovascular. Se estima que solo el 25% o menos de los pacientes cardiópatas con depresión mayor son identificados y solo la mitad de ellos reciben tratamiento. Lo anterior es debido quizás a que ciertos síntomas como la fatiga y el insomnio son comunes para la depresión y la enfermedad cardiovascular. Tanto los médicos como los pacientes son renuentes a discutir la presencia de síntomas depresivos (10). El diagnóstico de depresión mayor requiere, de acuerdo al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV), cambio en el estado de ánimo caracterizado por tristeza o irritabilidad, acompañado por cambios fisiopatológicos como alteración del sueño, apetito o deseo sexual, constipación, pérdida de la habilidad de experimentar placer en el trabajo o con los amigos, ideación suicida y enlentecimiento del discurso. Estos cambios deben durar por lo menos dos semanas e interferir con las relaciones laborales y personales (1). Además del DSM IV existen herramientas de tamizaje para depresión: la escala de depresión de Zung, escala de Hamilton, Inventario de depresión de Beck II, entre otras. Estos cuestionarios constan de 20 a 30 preguntas que pueden ser realizados por personal médico no especializado en salud mental, y permiten una aproximación diagnóstica (10,12). La encuesta validada para la valoración de depresión y ansiedad es la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS), diseñada por Zigmond y Snaith (13); sustituyendo las preguntas que indagan sobre síntomas que puedan ser producto de dolor físico por otras más específicas de síntomas psicológicos, y a pesar que el estudio original fue con pacientes ambulatorios, su aplicación se ha extendido a otros grupos de pacientes incluyendo a aquellos hospitalizados. El objetivo del estudio es estimar la prevalencia de depresión posterior a IAM, severidad de la depresión, riesgo de complicaciones del infarto agudo al miocardio y morbimortalidad intrahospitalaria. 44

MATERIALES Y MÉTODOS Población de estudio: estudio descriptivo transversal, donde se evaluaron 76 pacientes que ingresaron a la Clínica Universitaria San Juan de Dios, Hospital Universitario del Caribe y Nuevo Hospital Bocagrande, en Cartagena, Colombia, con diagnóstico de IAM desde octubre 2011 hasta junio 2012. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de IAM que hayan otorgado consentimiento informado. Criterios de exclusión: pacientes con limitación física o mental, congénita o adquirida que les impidiera la utilización de las escalas HADS y Zung. Pacientes inestables hemodinámicamente o bajo soporte ventilatorio mecánico invasivo. Pacientes con diagnóstico previo de patología psiquiátrica o historia de tratamiento actual o previo con antidepresivos o antipsicóticos. Procedimiento: se solicitó aprobación de la realización del estudio por los comités de ética de las instituciones. Según la Resolución N°008430 de 1993 la investigación representa un riesgo mínimo para la salud de los pacientes. Una vez aprobada la ejecución del proyecto se comenzó una prueba piloto de una semana de duración para entrenar al personal que realizó las entrevistas a los participantes. Se aseguró la correcta comprensión de las herramientas del estudio por parte de los entrevistadores. El entrenamiento de los entrevistadores fue realizado por un psiquiatra. Durante las dos semanas posteriores al episodio de IAM, se recopilaron de la historia clínica las otras variables de estudio: edad, sexo, lugar de residencia, lugar de procedencia, ocupación, estrato socioeconómico, puntajes del score GRACE y complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias. El médico tratante de los pacientes del estudio, de acuerdo a su juicio clínico, fue quien decidió iniciar manejo para depresión o solicitar interconsulta por psiquiatría. Se evaluaron los participantes en las primeras dos semanas de estancia hospitalaria posterior a IAM, con la Escala HADS y la Escala de Zung. La escala de HADS fue desarrollada en los inicios de los años 80’s como una herramien-

ta para identificar los trastornos emocionales en pacientes no psiquiátricos hospitalizados (14). HADS mide síntomas de depresión y ansiedad, pero poco se sabe acerca de la precisión en la identificación del trastorno depresivo mayor (15). La herramienta incluye 14 ítems, 7 relacionados con ansiedad y

7 relacionados con depresión, cada clasificación entre 0 y 3. Los autores recomendaron que una puntuación por encima de 8 en una escala individual, debe ser considerada como una probable depresión y una puntuación por encima de 11 se categoriza como depresión (16) (Tabla Nº 1).

TABLA N°1. ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE, HADS) Los médicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayoría de enfermedades. Si el médico sabe cuál es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda. Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su médico sepa cómo se siente usted afectiva y emocionalmente. No es preciso que preste atención a los números que aparecen a la izquierda. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado emocional en la última semana. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontáneas tienen más valor que las que se piensan mucho. 1. Me siento tenso/a o nervioso/a: 3. Casi todo el día 2. Gran parte del día 1. De vez en cuando 0. Nunca 2. Sigo disfrutando de las cosas como siempre: 0. Ciertamente, igual que antes 1. No tanto como antes 2. Solamente un poco 3. Ya no disfruto con nada 3. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: 3. Sí, y muy intenso 2. Sí, pero no muy intenso 1. Sí, pero no me preocupa 0. No siento nada de eso 4. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas: 0. Igual que siempre 1. Actualmente, algo menos 2. Actualmente, mucho menos 3. Actualmente, en absoluto 5. Tengo la cabeza llena de preocupaciones: 3. Casi todo el día 2. Gran parte del día 1. De vez en cuando 0. Nunca 6. Me siento alegre: 3. Nunca 2. Muy pocas veces 1. En algunas ocasiones 0. Gran parte del día

7. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a: 0. Siempre 1. A menudo 2. Raras veces 3. Nunca 8. Me siento lento/a y torpe: 3. Gran parte del día 2. A menudo 1. A veces 0. Nunca 9. Experimento una desagradable sensación de «nervios y hormigueos» en el estómago: 0. Nunca 1. Solo en algunas ocasiones 2. A menudo 3. Muy a menudo 10. He perdido el interés por mi aspecto personal: 3. Completamente 2. No me cuido como debería hacerlo 1. Es posible que no me cuide como debiera 0. Me cuido como siempre lo he hecho 11. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: 3. Realmente mucho 2. Bastante 1. No mucho 0. En absoluto 12. Espero las cosas con ilusión: 0. Como siempre 1. Algo menos que antes 2. Mucho menos que antes 3. En absoluto 13. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: 3. Muy a menudo 2. Con cierta frecuencia 1. Raramente 0. Nunca 14. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión: 0. A menudo 1. Algunas veces 2. Pocas veces 3. Casi nunca 0-7: normal. 8-10: probable. 11-21: ansiedad/depresión.

Prevalencia de depresión posterior a episodio de infarto agudo al miocardio en Cartagena, Colombia

La escala de autoevaluación de Zung es una herramienta desarrollada para medir los síntomas y para la detección de depresión. Se construyó en forma de autoencuesta, constituida por 20 ítems que indican las cuatro características más comunes de la depresión: el efecto dominante, los equivalentes fisiológicos, otras perturbaciones y las actividades psicomotoras. Hay diez preguntas elaboradas de forma positiva y otras diez de forma negativa. Cada pregunta se evalúa en una escala de 1-4 (poco tiempo, algo de tiempo, una buena parte del tiempo, y la mayor parte del tiempo). El rango de calificación es de 20-80. Rango normal de valores entre 2549; ligeramente deprimido valores entre 50-59; moderadamente deprimido valores entre 60-69; severamente deprimido valores de 70 o más (12). Tabla N°2.

TABLA N°2. ESCALA ZUNG Instrucciones: a continuación se expresan varias respuestas posibles a cada uno de los 20 apartados. Detrás de cada frase marque con una cruz la casilla que mejor refleje su situación actual. A. Muy poco tiempo, muy pocas veces, raramente. B. Algún tiempo, algunas veces, de vez en cuando. C. Gran parte del tiempo, muchas veces, frecuentemente. D. Casi siempre, siempre, casi todo el tiempo. A

Me siento triste y deprimido Por las mañanas me siento mejor que por las tardes Frecuentemente tengo ganas de llorar y a veces lloro Me cuesta mucho dormir o duermo mal por la noche Ahora tengo tanto apetito como antes Todavía me siento atraído por el sexo opuesto Creo que estoy adelgazando

Se valoró la presencia de depresión según el resultado del score de riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), permite predecir con exactitud la mortalidad intrahospitalaria, así como el resultado a los seis meses tras un síndrome coronario agudo (17). La herramienta presenta nueve variables: cinco de ellas computadas de forma semicuantitativa, es decir, diferente peso para cada intervalo de edades, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, creatinina plasmática y clase de Killip; y cuatro de ellas computadas en forma dicotómica (infradesnivel del segmento ST, elevación de marcador de necrosis miocárdica, paro cardíaco al ingreso y falta de revascularización percutánea). El puntaje final de cada grupo de riesgo (alto, moderado y leve), varía según se evalúe mortalidad intrahospitalaria o mortalidad dentro de los seis meses posteriores al alta; bajo riesgo valores entre 1-108 puntos, moderado riesgo 109-140 puntos y alto riesgo valores entre 141-372 puntos (7).

Estoy estreñido Tengo palpitaciones Me canso por cualquier cosa Mi cabeza está tan despejada como antes Hago las cosas con la misma facilidad que antes Me siento agitado e intranquilo y no puedo estar quieto Tengo esperanza y confianza en el futuro Me siente más irritable que habitualmente Encuentro fácil tomar decisiones Me creo útil y necesario para la gente Encuentro agradable vivir, mi vida es plena Creo que sería mejor para los demás si me muriera Me gustan las mismas cosas que habitualmente me agradaban 20 36 52 68

– – – –

35: 51: 67: 80:

depresión depresión depresión depresión

ausente subclínica y variantes normales media severa grave (posible manejo hospitalario)

TABLA N° 3. SCORE GRACE Parámetro Puntos EDAD <40

Parámetro

TABLA Nº 4. CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

FRECUENCIA CARDÍACA 0

>70

0 7

40-49

70-89

50-59

90-109

60-69

110-149

70-79

150-199

≥80

>200

T/A SISTÓLICA

VARIABLES

Puntos

CREATININA µmol/l

Masculino Femenino

Pensionados/Retirados

ESTADO CIVIL Casados

Divorciados/Separados

0-34

80-99

35-70

Unión Libre

Viudos

120-139

106-140

140-159

141-176

160-199

177-353

>354

>200

CLASE KILLIP Clase I Clase II Clase III Clase IV

OTROS FACTORES

Paro cardíaco al ingreso

Marcadores Cardíacos altos

Supradesnivel ST

Desempleados

71-105

Empleados

<80

% 54

OCUPACIÓN

Solteros

100-119

n 41

ESTRATO SOCIOECONÓMICO Estrato 1

Estrato 2

Estrato 3

Estrato 4

Estrato 5

ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR Acompañado

Sin elevación del ST

Con elevación del ST

Solo TIPO IAM

CATEGORÍA RIESGO: Bajo ≤ 108. Intermedio: 109 – 140. Alto > 140

RESULTADOS En el periodo comprendido entre octubre de 2011 a junio del 2012 se incluyeron para el estudio 76 pacientes distribuidos de la siguiente manera: 43 de la Clínica Universitaria San Juan de Dios, 28 del Nuevo Hospital Bocagrande y 5 del Hospital Universitario del Caribe, en Cartagena, Colombia. La escala de HADS y el test de Zung se aplicaron en promedio al sexto día de estancia hospitalaria con una desviación estándar de 5 días. El promedio de edad de los sujetos fue 68 ± 11 años. La Tabla Nº 4 presenta las características sociodemográficas.

RIESGO SEGÚN VALORACION ESCALA DE GRACE Riesgo bajo

Riesgo intermedio

Riesgo alto

COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS Si

47*

Sin reporte

* 6 casos de muerte intrahospitalaria.

Con el test de Zung se encontraron 60 (78.9%) casos con depresión y 14 (18.4%) sin ella. 37 (48.7%) casos de acuerdo a la escala, se les categorizó con depresión leve, 19 (25.0%) con depresión moderada y 4 (5.3%) con depresión grave. De los 60 casos identificados con algún grado de depresión con el test de Zung: el 55% eran del sexo femenino mientras que 47

Prevalencia de depresión posterior a episodio de infarto agudo al miocardio en Cartagena, Colombia

el 45% eran varones. Tanto sexo femenino como masculino reportaron depresión leve en la mayoría de los pacientes, con 16 (45.7%) y 37 (48.7%) casos respectivamente. 2 (5.7%) mujeres presentaron ausencia de depresión y de los varones 12 (29.3%) (Tabla Nº 5).

En cuanto a la ocupación, el hallazgo de depresión con la escala de Zung se presentó en 30 (78.9%) casos del total de pacientes desempleados, en 16 (69.6%) pacientes con empleo y en los pensionados/retirados en 14 (93.3%) casos (Tabla Nº 6).

TABLA Nº 5. DEPRESIÓN EVALUADA POR ZUNG DISTRIBUCION SEGÚN SEXO

TABLA Nº 6. DEPRESIÓN EVALUADA POR ZUNG DISTRIBUCIÓN SEGÚN OCUPACIÓN

RESULTADO/SEXOS

FEMENINO n (%)

MASCULINO n (%)

TOTAL n (%)

SIN DEPRESIÓN

2 (5.7)

12 (29.3)

14 (18.4)

DEPRESIÓN LEVE

16 (45.7)

21 (51.2)

37 (48.7)

DEPRESIÓN MODERADA

14 (40.0)

5 (12.2)

19 (25.0)

DEPRESIÓN GRAVE

3 (8.6)

1 (2.4)

4 (5.3)

SIN DATOS

0 (0.0)

2 (4.9)

2 (2.6)

Según el grupo etario, se evidenció con la escala de Zung que el 40.5%, 36.8% y 50.0% de los pacientes con depresión leve, moderada y severa, respectivamente, se encontraron en un rango etario entre 70 a 79 años. Aquellos sin depresión, 6 (42.0%) casos estaban en un rango entre 50 a 59 años de edad (Figura N° 1). En los 16 casos de IAM en menores de 60 años, el 37.0% no presentó depresión, mientras que el 43.0% presentaba depresión leve. FIGURA Nº 1. DEPRESIÓN EVALUADA POR ZUNG DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRUPOS DE EDADES

ZUNG/ OCUPACIÓN SIN DEPRESIÓN DEPRESIÓN LEVE DEPRESIÓN MODERADA DEPRESIÓN GRAVE SIN DATOS

DESEMPLEADO n (%)

PENSIOEMPLEANADO / DO RETIRADO n (%) n (%)

6 (15.8)

7 (30.4)

1 (6.7)

14 (18.4)

17 (44.7)

12 (52.2)

8 (53.3)

37 (48.7)

4 (26.7)

19 (25.0)

11 (28.9) 4 (17.4)

TOTAL n (%)

2 (5.3)

0 (0.0)

2 (13.3)

4 (5.3)

2 (5.3)

0 (0.0)

2 (2.6)

En la Tabla Nº 6 se presentan los resultados del test de Zung de acuerdo al estado civil del paciente. TABLA Nº 7. DEPRESIÓN EVALUADA POR ZUNG. DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTADO CIVIL SIN DEPRE- DEPREESTADO DEPRE- SIÓN SIÓN MOCIVIL/ SIÓN LEVE DERADA ZUNG n (%) n (%) n (%)

DEPRESIN SIÓN DATOS GRAVE n (%) n(%)

TOTAL n (%)

CASADO

8 16 (57.1) (43.2)

13 (68.4)

1 1 (25.0) (50.0)

39 (51.3)

DIVORCIADO/ SEPARADO

2 6 (14.3) (16.2)

0 (0.0)

8 (10.5)

SOLTERO

2 5 (14.3) (13.5)

2 (10.5)

0 (0.0)

9 (11.8)

UNIÓN LIBRE

2 5 (14.3) (13.5)

4 (21.1)

0 (0.0)

1 (50.0)

12 (15.8)

VIUDO

0 (0.0)

5 (13.5)

0 (0.0)

3 (75.0)

0 (0.0)

8 (10.5)

TOTAL GENERAL

Con la escala HADS se detectaron 8 (10.5%) pacientes con sintomatología depresiva, 15 (19.7%) con sintomatología probable de depresión y 53 (69.7%) con ausencia de depresión. 48

En cuanto a los resultados de la escala HADS y su relación con el sexo, se encontró que en los 23 casos con un puntaje mayor o igual a 8, el 60% eran del sexo femenino frente a un 40% de sexo masculino. Tanto las mujeres como los varones en la mayoría de los casos no presentaron depresión, reportándose 14 (40.0%) y 23 (31.3%) casos respectivamente (Tabla Nº 8). TABLA Nº 8. DEPRESIÓN EVALUADA POR ESCALA HADS. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO RESULTADO/SEXOS

FEMENINO n (%)

MASCULINO n (%)

TOTAL n (%)

SIN DEPRESIÓN

21 (60.0)

32 (78.0)

53 (69.7)

DEPRESIÓN

4 (11.4)

4 (9.8)

8 (10.5)

PROBABLE DEPRESIÓN

10 (28.6)

5 (12.2)

15 (19.7)

Dentro de los pacientes que presentaron según la escala de HADS depresión, depresión probable y en aquellos que se reportaron sin depresión, con mayor frecuencia los pacientes se encontraron en el grupo etario de 70 a 79 años: reportándose 17 (32,1%) casos, 5 (62,5%) y 6 (40,0%) casos respectivamente (Figura Nº 2). En los 16 casos de IAM en menores de 60 años, al 81% no se les identificó depresión según la escala HADS y el 19% restante solo depresión probable. FIGURA Nº2. ESCALA DE HADS. DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRUPOS DE EDADES

En cuanto a la ocupación, con la escala HADS se determinó que en los pacientes desempleados la depresión se presentó en 12 (31.6%) casos, en los pacientes con empleo se estableció en 7 (30.4%) y en los pensionados/retirados en 4 (26.6%) casos (Tabla Nº 9). TABLA Nº 9. DEPRESIÓN EVALUADA POR HADS DISTRIBUCIÓN SEGÚN OCUPACIÓN DESEM- EMPLEA- PENSIONARESULTAPLEADO DO DO/RETIRADO n (%) n (%) DO n (%) SIN DEPRESIÓN DEPRESIÓN PROBABLE DEPRESIÓN

TOTAL n (%)

26 (68.4) 4 (10.5)

16 (69.6) 2 (8.7)

11 (73.3) 2 (13.3)

53 (69.7) 8 (10.5)

8 (21.1)

5 (21.7)

2 (13.3)

15 (19.7)

En la Tabla Nº 10 se muestran los resultados de la aplicación de la escala de HADS relacionándolos con el estado civil. TABLA Nº 10. DEPRESIÓN EVALUADA POR HADS DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL/ HADS

SIN DEPRESIÓN n (%)

DEPRESIÓN n (%)

PROBABLE DEPRESIÓN n (%)

TOTAL n (%)

CASADO

28 (52.8)

3 (37.5)

8 (53.3)

39 (51.3)

DIVORCIADO/ SEPARADO

7 (13.2)

0 (0.0)

1 (6.7)

8 (10.5)

SOLTERO

7 (13.2)

1 (12.5)

1 (6.7)

9 (11.8)

UNIÓN LIBRE

7 (13.2)

2 (25.0)

3 (20.0)

12 (15.8)

VIUDO

4 (7.5)

2 (25.0)

2 (13.3)

8 (10.5)

De acuerdo a la depresión evaluada por la escala de Zung y su relación con el score de riesgo de mortalidad intrahospitalaria de la escala GRACE, se determinó que las mayoría de los pacientes categorizados con depresión severa y moderada, de acuerdo a la escala tienen un riesgo alto de mortalidad intrahospitalaria, reportándose 11 (57,9%) y 3 (75%) casos respectivamente. Aquellos con depresión leve o con ausencia de depresión presentaron en la mayoría de los casos un riesgo intermedio de mortalidad de acuerdo a la escala de Grace con 6 (42,9%) y 17 (45,9%) casos respectivamente (Figura N° 3). 49

Prevalencia de depresión posterior a episodio de infarto agudo al miocardio en Cartagena, Colombia

FIGURA Nº 3.

DEPRESIÓN EVALUADA POR ZUNG DISTRIBUCIÓN SEGÚN SCORE DE RIESGO DE GRACE

De acuerdo a la depresión evaluada por la escala de HADS y su relación con el score Grace, se determinó que la mayoría de los pacientes categorizados con depresión propiamente dicha y depresión probable, de acuerdo a la escala tenían un riesgo alto de mortalidad intrahospitalaria, reportándose 4 (50.0%) y 8 (53.3%) casos respectivamente. Aquellos con ausencia de depresión presentaron en la mayoría de los casos un riesgo bajo de mortalidad de acuerdo a la escala de GRACE con 20 casos (39.6%). Figura N° 4. FIGURA Nº4.

DEPRESIÓN EVALUADA POR HADS DISTRIBUCIÓN SEGÚN SCORE DE RIESGO DE GRACE

DISCUSIÓN En el presente estudio se encontró una mayor prevalencia de sintomatología depresiva intrahospitalaria posterior a IAM en comparación con la encontrada en estudios internacionales como el ENRICHD (19), el cual reportó una prevalencia del 20% en 9.279 pacientes observados, incluyendo a pacientes con pobre apoyo social y depresión mayor. El estudio ENRICHD utilizó una entrevista estructurada diferente a las herramientas aquí aplicadas, lo cual puede explicar las diferencias de prevalencias. Thombs et al (20)], en una revisión sistemática sobre la prevalencia de depresión post-IAM encontraron que en 17 estudios que utilizaron cuestionarios validados como el test de Zung, se reportaba una prevalencia de depresión entre 10 a 47%, cifras muy por debajo del 79% encontrado en esta valoración de pacientes de Cartagena, Colombia. En esa misma revisión sistemática, cuatro estudios [21–24] que utilizaron la escala de HADS, reportaron una prevalencia de depresión de 6 a 13% y entre 11 a 17% con probable depresión; correlacionándose con los resultados obtenidos en el estudio (10,5% con depresión y 19,7% con probable depresión). La mayor prevalencia de sintomatología depresiva posterior a IAM encontrada en el estudio puede estar en relación con la mayor prevalencia de depresión en la población general mayor de 18 años de Colombia (18). La prevalencia es del 10%, comparada con la obtenida en otros países de la región como Chile, Brasil y México que oscila entre 4.5% y 7.1% (18). En este estudio, de los 60 casos identificados con algún grado de depresión con el test de Zung; el 55% eran del sexo femenino mientras que el 45% eran varones. Con la escala HADS de los 23 casos con un puntaje mayor o igual a 8, el 60% eran del sexo femenino frente a un 40% de sexo masculino, lo cual guarda relación con la mayor proporción de mujeres deprimidas encontradas en la población general en Colombia (18). El 83% de los pacientes identificados con depresión mediante el test de Zung y aquellos categorizados con depresión y probable de-

presión de acuerdo a la escala HADS eran mayores de 60 años, observándose una relación directamente proporcional que se correlaciona de forma similar a lo encontrado en la población general adulta en Colombia (18). Debido a que la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio son adultos mayores, sólo el 30% se encontraba laborando, de estos, el 70% no presentó depresión según la escala HADS, mientras que según el test de Zung, el 30% de los que se encontraba laborando no presentó depresión; sin embargo, entre quienes se categorizaron con depresión ninguno presentó depresión severa, lo que indica una menor presencia de depresión en los pacientes que se encontraban laborando. El laborar es un constituyente principal de calidad de vida, tiene un rol importante tanto en la recuperación como en la re-adaptación de pacientes en su etapa post-IAM, a través de constructos como la satisfacción, los valores sociales y la productividad (25). Se ha estimado que cerca del 80% de los pacientes en etapa post-IAM podrán retornar a sus labores en un período de 12 meses (26). O’Neil et al (25) encontraron que la depresión registrada entre el momento del ingreso hospitalario y hasta dos meses después del alta hospitalaria se correlaciona con una pobre probabilidad de regresar a las labores entre los 6 y 12 meses tras el evento cardiaco, más aún se ha relacionado de manera inversamente proporcional la severidad de la depresión con la probabilidad de regresar a labores. El solo hecho de tener graves dificultades en las relaciones interpersonales o no tener compañero sentimental, eleva 2,7 veces el riesgo de desarrollar depresión en la población general (18). En el presente estudio se evidenció que en el 68% de los pacientes casados o en unión libre no se identificó depresión según la escala de HADS. Con el test de Zung se determinó, que el 71% de los pacientes categorizados sin depresión se encontraban casados o en unión libre. Los datos anteriores son compatibles con los hallazgos encontrados en la población general adulta en Colombia. Se ha reportado en los pacientes con cardiopatías, que tanto factores biológicos como

comportamentales podrían explicar cómo la depresión incrementa el riesgo de complicaciones y por ende de morbilidad y mortalidad en ellos. La depresión se relaciona con una disminución de la adherencia a los tratamientos, a las intervenciones modificadoras de riesgo y de rehabilitación cardiaca; más aún la disregulación del sistema nervioso autónomo que acompaña a ambas condiciones, puede resultar en una modulación excesivamente simpática o inadecuadamente parasimpática de la frecuencia cardiaca promoviendo la isquemia miocárdica, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y muerte súbita [27]. Más interesante aún, tanto los pacientes deprimidos sin comorbilidades, como los pacientes deprimidos con enfermedad coronaria, tienen marcadores de actividad coagulante y plaquetaria elevados, principalmente la β-tromboglobulina, el fibrinógeno y el dímero d (28-30), es decir, poseen marcadores que han sido identificados como factores de riesgo de alta morbilidad y mortalidad tras eventos cardiacos. De los 23 pacientes identificados con depresión según HADS con un puntaje mayor o igual a 8 (caso probable de depresión o depresión), el 82% tenía un riesgo de intermedio a alto de complicaciones intrahospitalarias según el score GRACE y el 18% restante un riesgo bajo. De los 60 casos identificados con depresión según el test de Zung, al correlacionarlos con el score GRACE se observó que el 20% tuvo un riesgo bajo de complicaciones intrahospitalarias y el 80% restante tenía un riesgo de intermedio a alto. Determinándose que ambas escalas se comportan de manera similar al correlacionarlas con el score GRACE. Una revisión sistemática que tuvo por objetivo evaluar las propiedades psicométricas de los instrumentos para tamizaje de depresión en pacientes pos-IAM encontró que los estudios que evalúan tal rendimiento son generalmente de baja calidad metodológica (31). A diferencia de la precisión, la objetividad y la confianza de los instrumentos usados para diagnosticar IAM y determinar su severidad, los instrumentos usados para tamizar depresión tienen grandes diferencias respecto a las preguntas que se realizan, al como las respuestas que se usan para definir tal condición, y los puntos de corte para cualquier 51

Prevalencia de depresión posterior a episodio de infarto agudo al miocardio en Cartagena, Colombia

escala computada, haciendo difícil comparar los hallazgos que reportan los estudios (32), por lo tanto no hay suficiente información para recomendar preferentemente un instrumento sobre el otro, para valorar depresión en pacientes con IAM (11). Es una limitación del estudio no poder definir la causalidad de las observaciones mencionadas, pero es posible formular hipótesis. Se considera que la alta prevalencia de depresión encontrada, puede obedecer a que este grupo de pacientes reúne factores de riesgo para depresión que están ampliamente identificados en la población general adulta en Colombia, tales como: edad avanzada, inactividad laboral y deterioro de la salud. Es una fortaleza, ser el primer acercamiento para identificar la presencia de depresión en pacientes afectados de IAM. El manejo del paciente hospitalizado con diagnóstico de IAM debe ser integral, evaluando por igual el aspecto físico y el mental. Se recomienda a los profesionales de la salud siempre realizar tamizaje de depresión en pacientes con IAM que sean adultos mayores, con dificultades en sus relaciones interpersonales, sin estabilidad laboral o en

desempleo, a través de las herramientas aquí utilizadas, todo con el objetivo de impactar de manera positiva en los índices de morbilidad y mortalidad, mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Se necesitan estudios que aporten información sobre las causas de la mayor prevalencia de depresión post IAM en el medio donde fue realizado el estudio.

CONCLUSIÓN Fue elevada la presencia de depresión en pacientes con IAM, sin embargo, se encontró menor prevalencia de esta con la escala HADS que con el test de Zung, (10.5% vs 78.9%, respectivamente), lo cual obedece a que la primera escala fue diseñada para evaluar depresión en presencia de patología médica concomitante, omitiendo la evaluación de ítems sobre sintomatología somática inespecífica. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Mendoza-Franco Ray, García-del-Río Carlos, Barrios-Ayola Francisco, Bula-Anichiarico Doris, Fuentes-de-Oro Nacira, Corrales-Santander Hugo, Adie-Villafañe Richard 11. Post–Myocardial Infarction Depression Clinical Practice Guideline Panel. AAFP guideline for the detection and management of post-myocardial infarction depression. Ann Fam Med. 2009;7(1):71-79. 12. Zung WW. A self-rating depression scale in an Outpatient ClinicFurther Validation of the SDS.Arch Gen Psychiatry.1965;12:63-70. 13. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale.An updated literature review. J Psychosom Res 2002;52(2):69-77. 14. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-370. 15. Löwe B, Spitzer RL, Gräfe K, Kroenke K, Quenter A, Zipfel S, et al. Comparative validity of three screening questionnaires for DSM-IV depressive disorders and physicians’ diagnoses. J Affect Disord. 2004;78(2):131-40. 16. Brennan C, Worrall-Davies A, McMillan D, Gilbody S, House A. The Hospital Anxiety and Depression Scale: a diagnostic meta-analysis of case-finding ability. J Psychosom Res. 2010;69(4):371-378. 17. Fox K, Langrish JP. Estratificación del riesgo en los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2010;63(6):629-632. 18. Gómez C, Bohórquez A, Pinto D, Gil JFA, Rondón M, Díaz N. The prevalence of and factors associated with depression in Colombia. Rev Panam Salud Publica. 2004;16(6):378386. 19. Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, Youngblood M, Veith RC, Burg MM, et al. Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study. Psychosom Med 2004;66(4):466-474. 20. Thombs BD, Bass EB, Ford DE, Stewart KJ, Tsilidis KK, Patel U, et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med. 2006;21(1):3038. 21. O’Rourke A, Hampson SE. Psychosocial outcomes after an MI: an evaluation of two approaches to rehabilitation. Psychol Health Med. 1999;4(4):393-402. 22. Mayou RA, Gill D, Thompson DR, Day A, Hicks N, Volmink J, et al. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction. Psychosomatic medicine. 2000;62(2):212-219. 23. Brink E, Karlson BW, Hallberg LR. Health experiences of first-time myocardial infarction: factors influencing women’s and men’s health-related quality of life after five months. Psychol Health Med. 2002;7(1):5-16. 24. Martin CR, Lewin RJP, Thompson DR. A confirmatory factor analysis of the Hospital Anxiety and Depression Scale in coronary care patients following acute myocardial infarction. Psychiatry Res. 2003;120(1):85-94. 25. O’Neil A, Sanderson K, Oldenburg B. Depression as a predictor of work resumption following myocardial infarction (MI): a review of recent research evidence. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:95. 26. Söderman E, Lisspers J, Sundin O. Depression as a predictor of return to work in patients with coronary artery disease. SocSci Med. 2003;56(1):193-202. 27. Carney RM, Freedland KE. Depression in patients with coronary heart disease. Am J Med. 2008;121(11 Suppl 2):S20-S27. 28. Laghrissi-Thode F, Wagner WR, Pollock BG, Johnson PC, Finkel MS. Elevated platelet factor 4 and beta-thromboglobulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart disease. Biol Psychiatry. 1997;42(4):290-295. 29. Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK, Knight BT, Porter MR, Kasey S, et al. Exaggerated platelet reactivity in major depression. Am J Psychiatry. 1996;153(10):1313–1317. 30. Von Känel R. Platelet hyperactivity in clinical depression and the beneficial effect of antidepressant drug treatment: how strong is the evidence? ActaPsychiatr Scand. 2004;110(3):163–177. 31. Thombs BD, Magyar-Russell G, Bass EB, Stewart KJ, Tsilidis KK, Bush DE, et al. Performance characteristics of depression screening instruments in survivors of acute myocardial infarction: review of the evidence. Psychosomatics. 2007;48(3):185-194. 32. Vieweg WVR, Hasnain M, Lesnefsky EJ, Turf EE, Pandurangi AK. Assessing the presence and severity of depression in subjects with comorbid coronary heart disease.Am J Med. 2010;123(8):683-690.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS SOBRE CITOLOGÍA CÉRVICO-UTERINA POR MUJERES DE UNA POBLACIÓN RURAL EN COLOMBIA KNOWLEDGE, ATTITUDES AND PRACTICES ABOUT UTERINE CERVICAL CYTOLOGY BY WOMEN OF A RURAL POPULATION IN COLOMBIA Barrios-García Lía1 Benedetti-Padrón Inés1 Alvis-Estrada Luis2 Salamanca-Manjarrez Mirlelly3 Correspondencia: liabarriosg@yahoo.es Recibido para evaluación: agosto –19 –2012. Aceptado para publicación: febrero –25 –2013.

RESUMEN Introducción: existe preocupación en América Latina por el poco o ningún impacto en reducción de casos, que han tenido los programas de prevención del cáncer del cuello uterino. Diferentes aspectos se deben analizar. Objetivo: determinar el conocimiento, práctica y actitud de las mujeres del municipio de Pinillos, Colombia, sobre el uso de la citología cérvico-uterina como método de diagnóstico de las lesiones tempranas del cuello uterino, que conlleven al cáncer de cérvix. Metodología: estudio descriptivo realizado en el municipio de Pinillos, Bolívar, Colombia. Se realizó una encuesta a 260 mujeres que habían tenido vida sexual. Resultados: el 85.4% de las pacientes encuestadas saben que es la citología cérvicouterina. Prácticamente todas las mujeres encuestadas saben para qué sirve la citología. El 99.6% reconoce que realizarse la citología es importante. El 88.5% si se ha realizado la citología durante su vida, con una mediana de 4 citologías realizadas. Conclusiones: el desconocimiento, la falta de práctica y la mala actitud hacia la realización de la citología no es la principal causa que el cáncer de cérvix no haya disminuido. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):54-59

PALABRAS CLAVE

Neoplasias Uterinas; Citología;Cuello del Útero; Conocimiento.

SUMMARY Introduction: There is concerned in Latin America due to the little or no impact that have had prevention programs in the reduction of cases of uterine cervical neoplasm. Different aspects should be looked at and analyzed.

1 2 3

Médica. Patóloga. Grupo de investigación Histopatología. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Economista. Magíster en Salud Pública. Docente Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante pregrado, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Barrios-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Salamanca-Manjarrez Mirlelly

Objective: To determine the knowledge, practice and attitude of women from the municipality of Pinillos, Colombia, relating to the use of uterine cervical cytology as diagnostic techniques of early lesions of uterine cervix that entail uterine cervical neoplasm. Methods: Descriptive study carried out in Pinillos, Bolívar, Colombia. A survey was filled out by 260 women who had had sexual life. Results: 85.4% of the polled patients know what an uterine cervical cytology is. Practically all the polled women know what the usefulness of cytology is. 99.6% recognizes that cytology is important. 88.5% has done the cytology during her life, with a median of 4 done cytologies. Conclusions: The ignorance, the lack of practice and the bad attitude towards the realization of the cytology are not the main causes of that uterine cervical neoplasm had not diminished. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):54-59

KEY WORDS

Uterine Neoplasms; Cytology; Cervix Uteri; Knowledge.

INTRODUCCIÓN El cáncer de cérvix es una enfermedad totalmente prevenible y curable, a bajo costo y con un bajo riesgo, cuando se cuenta con métodos para tamizaje como la técnica de Papanicolaou en mujeres asintomáticas, junto con un diagnóstico, tratamiento y seguimiento apropiados. No obstante, los programas de prevención en América Latina y el Caribe han tenido poco o ningún éxito (1). En Colombia la citología se ha promovido desde los años sesenta por el sistema de salud y organizaciones no gubernamentales, las cuales han logrado un aumento en la cobertura evidenciado por la diferencia en las cifras encontradas en 1998 (68.4%) y en 2005 (75.0%) (2,3). Específicamente en Bolívar la práctica de la citología en los últimos años es de 67.8% (4). Pero según cifras del Instituto Nacional de Cancerología, en el año 2009 el cáncer de cuello uterino siguió siendo la más frecuente de las neoplasias malignas en mujeres (5). Se estima que alrededor de 2300 mujeres morirán de esta enfermedad (6). En Bolívar se presentaron del 2002 al 2006, 215 casos nuevos de cáncer de cuello uterino, (26.3%) (5); no es la incidencia más alta, pero tampoco está entre las más bajas, por lo tanto conocer sobre los conocimientos, prácticas y actitudes en el municipio de Pinillos daría una evidencia sobre lo que está ocurriendo alrededor de la no disminución del cáncer de cérvix. La problemática puede estar en la falta de una atención oportuna y equitativa a quienes requieren tratamientos, deficiencias

en la calidad de la toma y la lectura de las muestras y también en la falta de educación y conocimiento sobre la importancia que tiene el realizarse la citología cérvico-vaginal. Esta investigación estuvo dirigida principalmente a identificar los conocimientos que tiene la población de Pinillos, un municipio del sur de Bolívar elegido al azar, sobre el cáncer de cérvix, las actitudes y prácticas de sus mujeres frente a la realización de la citología como método de tamizaje para la identificación del cáncer cérvico-uterino. Teniendo en cuenta que el cáncer de cérvix es el principal problema de salud pública en las mujeres con actividad sexual, lo cual puede originarse en el desconocimiento de la población sobre el método de tamizaje usado para su detección temprana o en deficiencias del sistema de salud en el manejo de los programas de control de esta neoplasia. Resolviendo las inquietudes sobre si existen diferencias entre los municipios y las ciudades capitales de la costa Caribe colombiana, los entes encargados del plan de salud departamental podrían tomar medidas en los programas de promoción, prevención y educación para el cáncer de cérvix y la importancia que tiene el realizarse la citología cervical y con ello reducir la incidencia del mismo en la población.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó estudio descriptivo transversal, en el municipio de Pinillos en el Departamento 55

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre citología cérvico-uterina por mujeres de una población rural en colombia

de Bolívar, Colombia, en una población constituida por cerca de 6600 mujeres en edad reproductiva, con el objeto de identificar el conocimiento, la actitud y práctica de la citología cérvico-uterina en esta población, para lo cual se diligenció una encuesta estructurada, previo consentimiento verbal, a 260 mujeres que han tenido vida sexual. Con una confianza del 95%, una prevalencia del 44% de mujeres que se hacen la citología una vez al año y un error del 6%, la muestra la constituyen 260 mujeres con historia de vida sexual. Los datos se almacenaron en el paquete estadístico SPSS versión 16.0. Del mismo modo, a través de dicho paquete estadístico se construyen tablas y gráficos. Se estimaron frecuencias absolutas y relativas, así como medidas de tendencia central junto con estadísticas de dispersión.

RESULTADOS Fueron encuestadas 260 mujeres con un promedio de edad de 39.8 años. Toda la población encuestada pertenece al nivel uno del sistema general de seguridad social en salud (SGSS).

CONOCIMIENTO El 85.4% de las pacientes encuestadas saben que es la citología cérvico-uterina, solo el 14.7% no sabe o no responde. Así como el 98.8% contestó que la citología sirve para detectar cáncer de cérvix y el 1.2% no sabe cuál es su utilidad. Igualmente el 83.1% de las encuestadas respondió que si saben que el cáncer de cérvix se puede detectar a tiempo mediante esta prueba. Además el 54.6% no conoce que es el Virus del Papiloma Humano (VPH); el 45.4% respondía que si saben que es el VPH, de las pacientes que conocen sobre el VPH el 81.5% respondieron que este producía cáncer de cuello uterino, el 16.5% no sabe no responde que produce este virus, el 1.5% dijo que producía SIDA y solo el 0.4% mencionó que producía cáncer de mama. A la pregunta en que parte del cuerpo se realiza la citología el 76.2% contestó correctamente (cuello del útero o matriz), el 56

11.5% dijo que se tomaba en el flujo vaginal. El 82.7% contestó que la citología debía realizarse una vez al año y el 2.3% dijo que debía realizarse tres veces al año. TABLA Nº 1. ENFERMEDADES IDENTIFICADAS COMO CONSECUENCIA DEL VPH ¿Qué enfermedad produce el VPH?

N°

Cáncer de cérvix

212

81.5

0.4

Otra

7.3

SIDA

1.5

9.2

260

100.0

Cáncer de seno

No sabe/no responde TOTAL

ACTITUD El 65.0% de las mujeres encuestadas dicen sentirse preocupadas cuando se les recomienda la citología, seguido por el 27.38% que se sienten dispuestas, el 1.98%, y el 5.5% se sienten avergonzadas e incomodas respectivamente. De las encuestadas el 99.6% consideran que es importante realizarse la citología cérvicouterina y solo una de las encuestadas contestó que no era importante. De las mujeres encuestadas que se realizan la citología, el 67.8% manifiestan sentirse preocupadas al momento de la realización de ésta. Al 67% de las mujeres que se realizan la citología se las ha recomendado una enfermera.

PRÁCTICA De las 260 pacientes encuestadas el 88.5% si se ha realizado la citología durante su vida con una mediana de cuatro citologías realizadas, donde el 82.7% dijo que debería realizarse anualmente, por otro lado el 6.5% dijo que no se había realizado la citología, de las cuales se encontró que el 23.5% no se la realiza por miedo y el 17.6% dijo que era porque no tenía relaciones sexuales. Con respecto a las mujeres que no se la realizan se encontróque no hubo diferencia significativa con respecto a la edad.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Barrios-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Salamanca-Manjarrez Mirlelly

TABLA Nº 3. RAZONES PARA NO REALIZAR LA CITOLOGÍA

TABLA Nº 2. CREENCIA ACERCA DE LA FRECUENCIA DE LA CITOLOGÍA ¿Cada cuánto debes hacerte la citología?

215

82.7

Una vez C/dos-tres años

3.8

Dos veces al año

4.6

Desconozco

2.3

No responde

6.5

260

100.0

Una vez al año

Total

Del 85.5% de las pacientes que se realizan la citología el 77.0% se la hacen en clínicas u hospitales y el 92.5% pertenece al régimen subsidiado del SGSSS; también se encontró que las mujeres que tienen entre 26 y 35 años el 90.5% se realiza la citología y solo el 9.5% no se la hace. De las pacientes que se realizan la citología el 95.2% manifestó que prefería que le tomara la muestra una mujer, el 3.9% restante prefiere que sea un hombre y el 0.9% dijo que le era indiferente; asimismo solo el 7.3% de las mujeres que se realizan la citología no reclamó los resultados, de las cuales el 63.2% manifestó que era porque se les había olvidado y el 33.3% dijo que por falta de tiempo.

DISCUSIÓN Durante los últimos años se ha incrementado la cobertura para la realización de la citología cérvico-uterina, siendo este método de tamizaje el más importante en Colombia para la prevención del cáncer de cérvix; pero no se han observado los resultados esperados, ya que la incidencia y prevalencia del cáncer de cérvix sigue en aumento, por esto es importante investigar sobre las barreras existentes en torno a la participación de las mujeres en los programas de tamizaje (7,8).

Razones

N°

Miedo

23.5

No tener relaciones sexuales

17.6

Olvido

17.6

Falta de tiempo

11.8

No tener enfermedad vaginal

11.8

No es necesario

11.8

Es dolorosa

5.9

100.0

Total

El conocimiento sobre la citología cérvicouterina es de 85.4%, comparada con la encuesta realizada en el 2008 por la Liga contra el cáncer a mujeres mayores de 21 años en seis ciudades de Colombia, donde el resultado fue del 45%; (6) con respecto a los resultados ya mencionados se evidencia que ha aumentado en un 40.4% más, esto puede ser debido a la promoción y divulgación de la prueba por todos los medios de comunicación. Se obtuvieron resultados semejantes al comparar el estudio realizado en las ciudades de Cartagena y Sincelejo en 2010 (9) en el que el resultado fue de 63%, y el de Figueroa en 2011 (10) en la ciudad de Barranquilla, en una población en condiciones de desplazamiento, con un resultado del 83.3% . El desconocimiento y la poca información sobre el sitio donde se realiza la citología es una de las barreras para la realización de la misma. En el municipio de Pinillos, el 76.2% de las encuestadas dio una respuesta acertada con respecto al sitio donde se toma la muestra para la citología, solo el 11.5% contestó de forma incorrecta; mostrando mejor información al comparar estos resultados con los de Bazán (11) en una encuesta practicada a mujeres que asistieron a consulta del Hospital Nacional Docente Madre – Niño San Bartolomé en Lima-Perú, donde el 48.9% 57

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre citología cérvico-uterina por mujeres de una población rural en colombia

respondió correctamente, y la respuesta incorrecta con mayor porcentaje en este estudio fue del 37.3% al creer que la muestra se tomaba del flujo vaginal. A pesar de las condiciones socio demográficas presentes en el municipio de Pinillos- Bolívar, se observó que un alto porcentaje de la población sabe para qué sirve la citología, resultado comparable con la investigación realizada por Lartey (12) en el sur de África. Con respecto a la disposición de las mujeres cuando se les recomienda la realización de la citología se encontró tanto en este estudio como en el de Bazán (11) que el 65.0% y el 30% respectivamente se preocupan, lo que podría constituirse en una barrera para la realización de la misma, a diferencia de lo encontrado en el estudio de Barrios (9) donde el 63.8% se muestran dispuestas. Por otro lado, tanto en Pinillos como en los resultados obtenidos por Soto (13), Núñez (14) en Cuba y Urrutia (15) en Chile, se evidenció que las mujeres que se niegan a la práctica de la citología cérvico-uterina, lo hacen por el temor a la toma de la muestra. La negligencia fue una de las causas que encontró Fernandes (16) en Brasil con un 22.1%. Con respecto a la realización de la citología, el 88.5% de las mujeres de la población encuestada se la realizan, este resultado es comparable con el estudio de Cartagena y Sincelejo (9) que fue del 94.5%, a diferencia de lo que evidencia Castro en el 2006 (17) en el municipio de Mogotes, en el Departamento de Santander, Colombia donde la población rural probablemente tiene menor oportunidad para la realización de la citología, con una asistencia a la misma de un 67.3%. En Pinillos el 95.2% de las mujeres prefieren que la toma de la muestra sea realizada por una mujer, preferencia también referida por los estudios de la Unidad de Investigación de la Universidad Doctor Andrés Bello, Sede Regional San Miguel, en El Salvador, en el 2008 (8) y Zenteno en 2006 (18) en 58

La Paz, Bolivia, donde el 86.6% y el 79% respectivamente prefieren que la muestra sea tomada por una mujer. Al comparar los estudios realizados en las zonas urbanas de ciudades capitales de departamento, como son Cartagena y Sincelejo (9), con la pequeña área rural de Pinillos, encontramos que con respecto al conocimiento, los resultados fueron similares, confirmando que la promoción de la citología ha llegado y ha dado resultados en los sectores más alejados y de difícil acceso.

CONCLUSIONES El cáncer de cérvix en Colombia no ha disminuido a pesar de la implementación de programas de tamizaje de forma gratuita y la promoción de la citología por los medios de comunicación, lo que ha logrado un aumento en el conocimiento, la práctica y mejora de la actitud hacia la realización de la citología. Los temores hacia la toma de la muestra en el porcentaje de mujeres que refiere no realizarse la citología, representan una barrera, por lo tanto los programas de promoción y prevención deberían dirigirse a la disminución de estos ya sea por los medios de comunicación o realizando campañas de promoción donde se enfatice que hacerse la citología no produce dolor u otra sintomatología. De acuerdo a los resultados encontrados en este estudio y en estudios similares, el desconocimiento, la falta de práctica y la mala actitud hacia la realización de la citología no es la principal causa que el cáncer de cérvix no haya disminuido. Por lo tanto hay que enfocarse en otros aspectos que pueden estar relacionados con la no disminución, como la calidad en la toma de la muestra, en la lectura de las láminas, el acceso a la confirmación de los diagnósticos con colposcopia-biopsia, el seguimiento y tratamiento oportuno respecto a los resultados obtenidos. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Barrios-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Salamanca-Manjarrez Mirlelly

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lewis MJ. Análisis de la situación del cáncer cérvicouterino en América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2004. 2. Murillo R., [Cervical cancer control in Colombia: achievements and challenges of cytology based programs]. Biomedica, 2008. 28(4):467-470. 3. Ojeda G, et al. Salud sexual y reproductiva: Resultados Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005. Bogotá:Profamilia, 2005 4. Piñeros M, et al. Pap test coverage and related factors in Colombia, 2005. Rev Salud Publica. 2007; 9(3): 327-341. 5. Distribución de casos nuevos de cáncer por sexo, según localización primaria, INC, Colombia, 2009. 2010 [cited 2012 Agosto]; Available from: http://www.cancer.gov.co/documentos/ Tablas2009/Tabla%201.pdf. 6. Cáncer Cérvico-Uterino. [cited 2012 Agosto]; Available from: http://www.ligacancercolombia. org/. 7. Chocontá L, Alvis N, and De la Hoz F. How protective is cervical cancer screening against cervical cancer mortality in developing countries? The Colombian case. BMC Health Services Research, 2010: p. 10. 8. Treminio B, Oneyda R, and Domingo J. Detección de lesiones cérvico uterino en mujeres de la lotificación Las Delicias, Departamento de San Miguel. San Salvador: Universidad Doctor Andres Bello, 2008. 9. Barrios L, et al. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la citología cérvico-uterina en mujeres de Sincelejo y Cartagena, Colombia. Rev.cienc.biomed. 2011;2(2):249-255. 10. Figueroa N, Milene N. Conocimiento, actitudes y prácticas de la citología cérvico-uterina, en mujeres mayores de 15 años en condición de desplazamiento, en el barrio Las Flores Sector Caguan, Chipi y Tambos; del Distrito de Barranquilla, [Tesis de grado para optar al título de Magíster en Salud Pública] Bogotá: Universidad Nacional; 2011. 11. Bazan F, Posso M, and Gutierrez C. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la prueba de Papanicolaou. An. Fac. med. 2007. 68(1):47-54. 12. Lartey M, Joubert G & Cronje HS. Knowledge, attitudes and practices of rural women in South Africa regarding the Pap smear. Int J Gynaecol Obstet. 2003;83(3):315-316. 13. Soto F, Martín G, Caraballo N, Benítez T,. Factores que condicionan la conducta de negación hacia la prueba citológica. MEDISAN. 2003;7(2):8-16. 14. Núñez L and Yanes M. Citología orgánica: temor o desconocimiento. Rev Cubana Med Gen Integr, 2007;23(2): http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S0864-21252007000200008 15. Urrutia M, et al. ¿Por qué las mujeres no se toman el Papanicolau?: Barreras percibidas por un grupo de mujeres ingresadas al programa de cáncer cérvicouterino Auge. RevChil Obstet Gineco, 2008;73(2):98-103. 16. Fernandes JV, Lacerda SL, Silva da Costa YGA, Moura da Silva C, Lima de Brito AM, Azevedo JW.Conhecimentos, atitudes e prática do exame de Papanicolaou por mulheres, Nordeste do Brasil. Rev Saúde Publica. 2009;43(5):851-8. 17. Castro M, Londoño P, and Vera L. Asistencia a citología del cuello uterino y sus determinantes en una población rural colombiana. Rev.Salud Pública. 2006; 8(3): 248-257. 18. Zenteno V and Rivas L. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre el Papanicolaou en mujeres de 15 a 50 años en el Hospital la Paz. La Paz – Octubre 2006. Rev. MédLa Paz;2007.5(2):7-15.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: UNIMOL LÍNEAS: Alteraciones metabólicas y patologías relacionadas con obesidad. Biología Molecular en Enfermedades Genéticas e infecciosas. Estrategias y Gestión Educativa en Medicina. Farmacología Molecular y Bioquímica. Mecanismos de regulación de la expresión génica. Medicina Tropical. STEM Cell Email: degomez@hotmail.com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CUIDADO HUMANIZADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS. CARTAGENA, COLOMBIA HUMANIZING CARE OF NURSING IN HOSPITALIZED PATIENTS. CARTAGENA, COLOMBIA. Romero-Massa Elizabeth1 Contreras-Méndez Inelda2 Pérez-Pájaro Yanileth2 Moncada Anny2 Jiménez-Zamora Verónica2 Correspondencia: eromerom@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: septiembre – 24 – 2012. Aceptado para publicación: febrero – 17 – 2013.

RESUMEN Introducción: la profesionalización de la enfermería ha afianzado la relación entre el humanismo que la caracteriza y los medios científicos. Objetivo: determinar la percepción de cuidado humanizado de enfermería en pacientes hospitalizados. Método: estudio descriptivo transversal. Participaron 132 pacientes hospitalizados en una institución de salud pública. La recolección de la información se realizó mediante una encuesta sociodemográfica y el instrumento PCHE “Percepción de comportamientos de cuidado humanizado de enfermería”. El procesamiento de la información se realizó mediante el paquete estadístico SPSS 17.0. Los datos se expresaron en frecuencias, porcentajes, promedio y desviación estándar. Resultados: el promedio de edad fue de 51,4 años, fue predominante el sexo femenino con el 54.5%. El tiempo de hospitalización promedio fue de 11,5 días. En cuanto al estado de salud, el de mayor predominio fue el estable (72%), la percepción global de cuidado humanizado fue de 55,4% siempre, 35% casi siempre, 7.9% algunas veces y nunca 1.7%. Por categorías las mejores evaluadas fueron: priorizar al ser de cuidado con el 58.8%, dar apoyo emocional con 57,5% y disponibilidad para la atención con 56,2%. Conclusión: los pacientes hospitalizados, experimentaron excelente y buena percepción del cuidado humanizado brindado por enfermeras, especialmente frente a priorizar el cuidado, dar apoyo emocional, características de la enfermera y sus cualidades del hacer y disponibilidad para la atención. Rev.cienc.biomed. 2013:4(1):60-68

PALABRAS CLAVES

Cuidado; Percepción del cuidado; Cuidado humanizado.

SUMMARY Introduction: the professionalization of the profession has guaranteed the relationship between the humanism that characterizes it and the available scientific means. Objective: To determine the perception of humanizing care of nursing in hospitalized patients. Methods: A cross-sectional descriptive study. 132 hospitalized patients in an institution of Public Health were included. Data compilation was carried out with a socio-demo Enfermera. Docente de la Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia. Enfermera. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Romero-Massa Elizabeth, Contreras-Méndez Inelda, Pérez-Pájaro Yanileth, Moncada Anny, Jiménez-Zamora Verónica graphic survey and “Perception of behaviors of humanizing care of nursing” (PCHE). Data analysis was performed using the SPSS 17.0 statistical package. Data was expressed in frequencies, percentages, means and standard deviation. Results: The mean of age was 51.4 years, female sex was predominant with 54.5%. The mean of hospitalization time was 11.5 days. Regarding health status, stable was the most predominant (72%), global perception of humanizing care was always (55.4%), almost always (35%), sometimes (7.9%) and never (1.7%). The best categories assessed were: To prioritize the being of care (58.8%), to give emotional support (57.5%) and availability for the attention (56.2%). Conclusion: The hospitalized patients experienced excellent and good perception of humanizing care provided by nurses, especially opposite to prioritize the care, to give emotional support, the characteristics of the nurse and her qualities of to do and availability for the attention. Rev.cienc.biomed. 2013:4(1):60-68

KEYWORDS

Care; Care perception; Humanized care.

INTRODUCCIÓN La actitud de asistencia se ha transmitido a través de la cultura de la profesión de enfermería como una forma única de hacer frente al entorno. La oportunidad que han tenido enfermeras (os) de obtener una formación superior y de analizar, a un nivel superior, los problemas y los asuntos de su profesión, han permitido a la enfermería combinar su orientación humanística con los aspectos científicos (1). El cuidado humano involucra valores, voluntad y un compromiso para cuidar, conocimiento, acciones de cuidado y consecuencias. Al ser considerado el cuidado como intersubjetivo, responde a procesos de salud – enfermedad, interacción persona – medio ambiente, conocimientos de los procesos de cuidado de enfermería, autoconocimiento, conocimiento del poder de sí mismo y limitaciones en la relación de cuidado (2). El concepto percepción de cuidado, es definido “como el proceso mental mediante el cual el paciente y el personal de enfermería obtienen momentos significativos en su interior durante la interacción del cuidado De la manera cómo se comprenda la percepción del cuidado y cómo se de la relación depende el logro conjunto de propuestas de cambio para dignificar a las personas o fortalecer su autonomía, que es en esencia lo que pretende el cuidado (3). El cuidado es un proceso recíproco, interactivo e interpersonal que involucra el bienestar

tanto del que recibe como del que otorga el cuidado (4). El enfermero (a) genera la facilidad y disponibilidad para acercarse al otro, tener tiempo para escucharlo, comunicarse amablemente y establecer una relación empática. Para Watson (5), la empatía es la capacidad de experimentar, y por lo tanto, de comprender las percepciones y sentimientos de otra persona, así como la capacidad para comunicar esta comprensión. El afecto no posesivo se demuestra hablando en un tono de voz moderado y adoptando una postura abierta y relajada, y unas expresiones faciales coherentes con el contexto comunicativo. El cuidado humanizado se apoya en el conocimiento científico, la capacidad técnica y la relación terapéutica que el enfermero establece con el paciente, y supone acoger al otro de una manera cálida sin dejar de ser uno mismo, despojándose de todos los factores externos que en algún momento puedan afectar la atención comprometida y de óptima calidad que implica el cuidado humanizado (6). Espinoza (7) determinó que existe una percepción baja del cuidado que realiza el profesional de enfermería en favor de los pacientes, ya que solo algunas veces se aplican los criterios para un cuidado humanizado y una adecuada calidad en la atención. El 55,4 % de pacientes declara que la categoría disponibilidad para la atención, la categoría empatía, el apoyo emocional y los sentimientos del paciente son considerados algunas veces; el 36,9% afirma que la priorización del 61

Cuidado humanizado de enfermería en pacientes hospitalizados. Cartagena, Colombia

cuidado nunca es considerada; y el 35,4% informa que el apoyo físico es ofrecido algunas veces. González (8) concluye que un 36,6% de los pacientes califican como negativa la relación que la enfermera establece con el paciente, puesto que al brindar la atención no se identifica adecuadamente, el 40% refiere que no existe empatía entre enfermera y paciente.

Además, el desarrollo de nuevas investigaciones en pro del crecimiento de enfermería y la calidad del cuidado brindado, permitirían mejorar la atención e implementar nuevas estrategias para que los profesionales de enfermería brinden un cuidado humanizado, fortaleciendo la profesión en el cuidado holístico.

Contrario a los resultados de estos estudios, Rivera (9) encuentra a nivel global que el 86.7% de las personas hospitalizadas siempre percibieron un cuidado humanizado, el 12.4% casi siempre, y el 1.9% solo algunas veces recibieron dicho cuidado. De acuerdo con las categorías de cuidado percibidas en mayor medida, se mostró que: priorizan a la persona 89,5%, cualidades de la enfermera(o) 89,4%, características de la enfermera(o) 89,8%, sentimientos del paciente 87,6%. Y las categorías de cuidado percibidas en menor medida por el usuario fueron: empatía 77,7%, apoyo emocional 79,6%, pro actividad 80,5% y disponibilidad para la atención 85,4%.

Corresponde a una investigación descriptiva y transversal. Para la obtención de la muestra se realizó el cálculo para población finita con una prevalencia esperada del 50%, un error del 5% y un nivel de confianza del 95%; el valor obtenido fue de 132 pacientes hospitalizados en todas las áreas de una institución de salud pública de tercer y cuarto nivel que recibieron atención por parte de enfermería profesional. Mediante un muestreo no probabilístico, se entrevistó a las pacientes con un mínimo de 72 horas de estancia en el servicio de hospitalización del Hospital Universitario del Caribe, debido a que han tenido la oportunidad de ser atendidos por enfermeras en varios turnos y en diferentes momentos de la evolución de su enfermedad hasta la mejoría, siendo este el momento oportuno para medir la percepción de cuidado humanizado de enfermería.

Teniendo en cuenta que la percepción del cuidado de enfermería varía en función de las características de los pacientes, la cultura, las expectativas, los factores personales y de enfermedad (10), se hace necesario que las (los) enfermeras (os) midan estas influencias con el fin de realizar ajustes y hacer seguimiento al cuidado ofrecido, de esta manera examinar los puntos bajos e identificar los defectos en el cuidado de enfermería ofrecido y así mantener en alto el concepto de los pacientes acerca del cuidado recibido. Es de interés indagar sobre la percepción de cuidado humanizado y factores relacionados en pacientes hospitalizados en una institución de III y IV nivel, en Cartagena, Colombia, considerando la opinión de los pacientes como un indicador importante de la calidad de la atención en salud por parte del personal de enfermería como una forma directa de evaluar las intervenciones implementadas por esta profesión. Solo de esta manera es posible conocer cómo se está brindando el cuidado y si se está ayudando a que los pacientes alcancen su bienestar de una manera grata y humanizada. 62

MATERIALES Y MÉTODOS

Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: pacientes que se encuentren hospitalizados en el momento de realizar la encuesta, mayores de 18 años, con más de tres días de estar hospitalizados y que desearan voluntariamente contestar la encuesta. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes que presenten alteraciones mentales, que estuvieran incapacitados para contestar el instrumento por su estado de salud y que no supieran leer y/o escribir y no tuvieran la ayuda de un cuidador. Para la selección de los participantes, se solicitó una lista de los pacientes hospitalizados en el servicio, se verificó cuáles tenían un mínimo de 72 horas de hospitalización, se acudió al área asignada a cada uno de ellos, se abordaron en un horario y situación, se les solicitó su participación voluntaria, se

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procedió a explicar el objetivo del estudio y se les informó que el cuestionario iba a ser aplicado de forma anónima y confidencial. Se utilizaron dos encuestas, una que evaluó aspectos sociodemográficos de las personas objetos de estudio y como instrumento se utilizó el cuestionario Percepción de comportamientos de cuidado humanizado de enfermería (PCHE), elaborado por Rivera y Triana (9), el cual ha sido evaluado y aplicado por docentes y el grupo de cuidado de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia. Con validez de contenido 0.83 y una validez facial de 0.78 (11) El instrumento surge de los resultados de un estudio cualitativo fenomenológico realizado por Alvis (12 ), en el cual indagó sobre el fenómeno de la experiencia de recibir un cuidado de enfermería humanizado en un servicio de hospitalización, del cual se obtuvo como resultado la creación de nueve categorías que describen la experiencia de recibir cuidado de enfermería humanizado, que fueron la base para construir los ítems del instrumento a partir de los códigos nominales de cada una de las categorías de cuidado humanizado de enfermería y de la conceptualización de ellas. El instrumento consta de 50 preguntas que componen nueve categorías. Se utiliza una escala de Likert de 4 puntos, en donde 1 corresponde a nunca, 2 algunas veces, 3 casi siempre y 4 siempre. Para un total de puntos por encuesta de 50 a 200. Si el puntaje obtenido se encuentra entre los rangos de 164-200 puntos, se clasifica como excelente percepción de los comportamientos de cuidado humanizado de las(os) enfermeras(os). Si el valor se encuentra entre el rango de 126-163 puntos, se clasificara como buena percepción de los comportamientos de cuidado humanizado de las(os) enfermeras(os). Si el valor del instrumento se encuentre entre los rangos de 88-125 puntos, se clasificara como regular percepción de los comportamientos de cuidado humanizado de las(os) enfermeras(os). Si el valor se encuentra entre los rangos de 50-87 puntos, se clasificara como mala percepción de los comportamientos de cuidado humanizado de las (os) enfermeras(os).

Las categorías que mide el instrumento son: (A) Sentimientos del paciente: hacen sentir al paciente como ser individual, cuando explican algo, el paciente se siente informado: cuando se dirigen a usted, se siente atendido, cuando me atienden me siento satisfecho, me siento agradecido cuando me atienden. (B) Características de la enfermera: hace empatía con usted, son amables en el trato, son eficientes en el desempeño de sus tareas, son claras al comunicarse con usted, le dan estímulos positivos, su cuidado es comprometido y solidario. (C) Dar apoyo emocional: le inspiran confianza, son una compañía durante los procedimientos médicos, le dan tranquilidad, su cuidado es amoroso y dedicado, su atención se fundamenta en el apoyo emocional. (D) Dar apoyo físico: hacen que el paciente se sienta bien físicamente, lo miran cuando le hablan, le ayudan a disminuir el dolor físico, atienden sus necesidades básicas (baño, eliminación, alimentación), se esfuerzan por brindar comodidad física. (E) Cualidades del hacer de la enfermera: demuestran conocimientos y habilidades profesionales, lideran el equipo de trabajo, trabajan en equipo, facilitan el diálogo, le explican anticipadamente los procedimientos, todas sus acciones buscan excelencia en el cuidado. (F) Proactividad: se identifican antes de realizar los cuidados, responden a sus preguntas, dan instrucciones sobre su cuidado, le ayudan con la información para que pueda tomar decisiones, lo animan para que llame si tiene problemas. (G) Empatía: mantienen una relación cercana con usted, le permiten expresar sus sentimientos sobre la enfermedad y el tratamiento, establecen una relación agradable con usted, le escuchan atentamente, se ponen en su lugar para comprenderlo, tienen facilidad para acercarse a usted. (H) Priorizar al ser de cuidado: se muestran respetuosos, lo ponen en primer lugar, lo llaman por su nombre, respetan sus decisiones, le respetan su intimidad, ante cualquier eventualidad, primero la persona. (I) Disponibilidad para la atención: hacen seguimiento frecuente, le dedican tiempo, administran el tratamiento ordenado a tiempo, responden con rapidez al llamado, identifican sus necesidades, les importa su estado de ánimo. Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS 17.0 y para el análisis descriptivo los datos se ex63

Cuidado humanizado de enfermería en pacientes hospitalizados. Cartagena, Colombia

presaron en frecuencias, porcentajes, promedios y desviación estándar. La investigación se enmarca en la Declaración Mundial de Helsinki enmendada en la 52ª Asamblea Mundial de Edimburgo en 2000 (13). Se rigió por lo contemplado en la Resolución 008430 de 1993 del 4 de octubre del 1993 del Ministerio de Protección Social (14). Se realizó con la aprobación de las instituciones prestadoras de servicio de salud de III y IV nivel y del comité de investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Cartagena. Para la recolección de la información se solicitó previo consentimiento informado a los pacientes, quienes participaron de forma voluntaria. Se explicó previamente que los datos obtenidos iban a ser utilizados para la descripción de la percepción del cuidado humanizado brindado por el personal de enfermería y que la información iba a ser de carácter confidencial y privada.

Tabla Nº 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS n = 132 Variable

Analfabeta Primaria completa Primaria incompleta Profesional Secundaria completa Secundaria incompleta Técnico Desempleado Estudiante Pensionado Trabajador Hospitalización en sala médica Hospitalización en sala quirúrgicas Hospitalización en sala general Hospitalización en UCI intermedios Estado de salud agudo Estado de salud crítico Estado de salud crónico Estado de salud estable

20 19 44 4 15 22 8 78 5 2 47 35 36 29 32 17 3 17 95

15.2 14.4 33.3 3.0 11.4 16.7 6.1 59.1 3.8 1.5 35.6 26.5 27.3 22.0 24.2 12.9 2.3 12.9 72.0

RESULTADOS En el estudio participaron 132 pacientes, que permanecieron más de 72 horas hospitalizados en los diferentes servicios del área de hospitalización de una institución de III y IV nivel de la ciudad de Cartagena. El promedio de edad fue de 51.4 años; de sexo femenino 72 (54.5%) y masculino 60 (45.5%). En cuanto al estado civil predominó unión libre: 31.8%; solteros: 29.5%; casados: 23.5%; separados: 7.6%; viudo: 5.3% y divorciados el 2.3%. La mayoría pertenecían al estrato 1 (86.4%) y el 11,4% al estrato 2 del nivel socioeconómico. La Tabla Nº 1 presenta los datos sobre escolaridad, ocupación, servicio hospitalario y estado de salud de la población de estudio. El tiempo de hospitalización promedio fue de 11.5 días. La mitad tenían hospitalizaciones previas (51.5%) y de ellos el 66.0% estaban de nuevo hospitalizados por la misma entidad. La Tabla Nº 2 presenta las especializaciones médico quirúrgicas que atendían a los pacientes estudiados.

TABLA Nº 2. DISTRIBUCION SEGÚN ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS N = 132 Especialidad Cirugía Medicina Interna Oncología Cardiología Neumología Reumatología Hematología Urología Neurología Gastroenterología Endocrinología

N°

37 36 18 13 13 5 4 2 2 1 1

28.03 27.27 13.64 9.85 9.85 3.79 3.03 1.52 1.52 0.76 0.76

La percepción global del cuidado humanizado de enfermería fue evaluado en 73 (55.3%) como excelente, 47 (35.0%) bueno, 10 (7.9%) regular y 2 (7.9) malo. Las opiniones porcentuales de cada pregunta y de cada categoría del cuestionario de percepción de comportamientos de cuidado humanizado de enfermería (PCHE) se presentan en la Tabla Nº 3.

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TABLA N° 3. PERCEPCIÓN DE COMPORTAMIENTOS DE CUIDADO HUMANIZADO DE ENFERMERÍA (PCHE). DATOS PORCENTUALES CATEGORIAS - ITEMS

Malo

Aceptable

Bueno

Excelente

SENTIMIENTOS DEL PACIENTE Hacen sentir al paciente como ser individual Cuando explican algo, el paciente se siente informado Cuando se dirigen a usted, se siente atendido Cuando me atienden me siento satisfecho Me siento agradecido cuando me atienden PUNTUACIÓN DE LA CATEGORIA

3.0

4.5

48.5

43.9

2.3

8.3

36.4

53.0

0.0

6.1

37.1

56.8

1.5

6.1

34.8

57.6

1.5

6.1

32.6

59.8

1.6

6,2

35.2

54.2

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMERA Hacen empatía con usted. Son amables en el trato Son eficientes en el desempeño de sus tareas Son claras al comunicarse con usted Le dan estímulos positivos Su cuidado es comprometido y solidario PUNTUACIÓN DE LA CATEGORIA

3.8

4.5

43.9

47.7

0.0 0.0

6.1 7.6

36.4 41.7

57.6 50.8

1.5

8.3

31.8

58.3

0.8

8.3

37.1

53.8

0.8

7.6

36.4

55.3

1.1

7.0

37.8

53.9

DEL HACER DE LA ENFERMERÍA Demuestran conocimientos y habilidades profesionales Lideran el equipo de trabajo Trabajan en equipo Facilitan el diálogo Le explican anticipadamente los procedimientos Todas sus acciones buscan excelencia en el cuidado PUNTUACIÓN DE LA CATEGORIA

0.8

4.5

41.7

53.0

9.8

40.2

50.0

0.8 0.0 1.5

5.3 7.6 9.1

37.9 39.4 31.8

56.1 53.0 57.6

0.0

3.0

43.9

53.1

0.6

6.5

39.1

53.8

PROACTIVIDAD Se identifican antes de realizarle los cuidados Responden a sus preguntas Dan instrucciones sobre cuidado Le ayudan con la información para que pueda tomar decisiones Lo animan para que llame si tiene problemas PUNTUACIÓN DE LA CATEGORIA

3.0

9.8

37.1

50.0

2.3

10.6

32.6

54.5

5.3

11.4

32.6

50.8

1.5

6.1

34.8

57.6

2.3

3.8

31.8

62.1

2.8

8.3

33.7

55.0

APOYO EMOCIONAL Le inspiran confianza 2.3 6.1 Son una compañía du- 2.3 4.5 rante los procedimientos médicos Le dan tranquilidad 1.5 8.3 Su cuidado es amoroso y 1.5 7.6 delicado Su atención se fundamen- 0.8 10.6 ta en el apoyo emocional PUNTUACIÓN DE LA 1.68 7.4 CATEGORIA

32.6 37.1

59.1 56.1

30.3 32.6

59.8 58.3

34.1

54.5

33.3

57.5

APOYO FÍSICO Hacen que el paciente se 0.8 12.1 37.1 sienta bien físicamente Lo miran cuando le hablan 0.8 16.7 25.8 Le ayudan a disminuir el 0.0 10.6 34.8 dolor físico Atienden sus necesida- 9.1 11.4 23.5 des básicas (baño, eliminación, alimentación) Se esfuerzan por brindar 2.3 10.6 33.3 comodidad física PUNTUACIÓN DE LA 2.6 12.2 30.9 CATEGORIA EMPATÍA Mantienen una relación 1.5 10.6 40.2 cercana con usted Le permiten expresar sus 4.5 9.1 31.8 sentimientos sobre la enfermedad y el tratamiento Establecen una relación 2.3 7.6 37.9 agradable con usted Le escuchan atentamente 0.8 10.6 31.8 Se ponen en su lugar para 2.3 9.1 32.6 comprenderlo Tienen facilidad para acer- 0.8 6.1 35.6 carse a usted PUNTUACIÓN DE LA 2,03 8,85 34,98 CATEGORIA PRIORIZAR AL SER DE CUIDADO Se muestran respetuosos 0.8 6.8 35.6 Lo ponen en primer lugar 2.3 6.1 38.6 Lo llaman por su nombre 3.0 3.8 29.5 Respetan sus decisiones 0.8 6.1 31.8 Le respetan su intimidad 0.8 6.8 29.5 Ante cualquier eventua- 0.0 7.6 37.1 lidad, primero la persona PUNTUACIÓN DE LA 1.2 6.2 33.6 CATEGORIA DISPONIBILIDAD PARA LA ATENCIÓN Hacen seguimiento fre- 0.0 6.8 37.1 cuente al paciente Le dedican tiempo 2.3 15.2 34.1 Administran el tratamien- 0.8 4.5 35.6 to ordenado a tiempo Responden con rapidez al 2.3 10.6 28.8 llamado Identifican sus necesida- 1.5 6.8 35.6 des Les importa su estado de 2.3 12.1 26.5 ánimo PUNTUACIÓN DE LA 1.5 9.3 32.9 CATEGORIA

50.0 56.8 54.5 56.1 53.8 54.2

47.7 54.5 52.3 56.8 56.1 57.6 54,16

56.8 53.0 63.5 61.4 62.9 55.3 58.8

56.1 48.5 59.1 58.3 56.1 59.1 56.2

Cuidado humanizado de enfermería en pacientes hospitalizados. Cartagena, Colombia

DISCUSIÓN Los resultados encontrados muestran que los pacientes objeto de estudio fueron en su mayoría del género femenino, en una edad promedio de 51.4 años, analfabetas en un 15.2%, el 16.7% de participantes no terminaron la secundaria, la mayoría pertenecían al estrato 1 (86.4%). Ramírez (4) en su estudio encontró que el grupo de pacientes en su mayoría fueron de sexo femenino, se ubicaron en el rango de edad de 18 a 26 años en un 29%. El 32% cursó bachillerato completo, con relación al estrato socioeconómico, el 42% pertenecía al estrato 1 y el 45% al estrato 2. Los pacientes hospitalizados en una Institución de III nivel en Cartagena perciben en forma global el comportamiento de cuidado humanizado por enfermería en un gran porcentaje como excelente y bueno. Por su parte, Rivera y Triana (9) encontró que el 86.7% de las personas hospitalizadas siempre perciben comportamientos de cuidado humanizado de enfermería. De igual manera González (8) observa que se percibe por parte de las maternas de forma global, siempre y casi siempre un cuidado humanizado con el 84% durante su estancia hospitalaria. Desde este punto de vista, los resultados revelan que las enfermeras, independiente del ámbito institucional en que trabajan se perciben con capacidades similares para efectuar una práctica humanizada y centrada en la persona. El estudio de la percepción del cuidado humano, adquiere importancia como la razón de ser de la enfermería como disciplina e ideal moral; el cuidado es complejo, multidimensional, subjetivo, pero se hace visible cuando es enseñado, aprendido y en el trabajo diario de la asistencia (15). El objetivo de la enfermería es ayudar a los individuos y familias a prevenir y afrontar la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento, y ayudarles a dar sentido a sus experiencias mediante el establecimiento de una relación de persona a persona. Por lo cual es la enfermera la persona que establece una relación más estrecha con el paciente, lo cual implica que los cuidados que brinde sean de calidad humana ya que entre 66

ellos se establece una relación transpersonal (5). Contrario a estos hallazgos Espinoza (7) encontró que los profesionales de enfermería de los servicios de hospitalización de cirugía, medicina y gineco-obstetricia, de manera global, no están brindando un cuidado humanizado a los pacientes, pues el estudio muestra que el 24,7 % de ellos nunca percibe este cuidado, en tanto que el 39,7% solo lo percibe algunas veces. Al respecto Watson (16), sostiene que ante el riesgo de deshumanización en el cuidado del paciente, a causa de la gran reestructuración administrativa de la mayoría de los sistemas de cuidado de salud en el mundo, se hace necesario el rescate del aspecto humano, espiritual y transpersonal, en la práctica clínica, administrativa, educativa y de investigación por parte de los profesionales de enfermería. De acuerdo a los resultados obtenidos los pacientes percibieron comportamientos de cuidado humanizado excelentes y buenos en mayor grado en los aspectos relacionados a “priorizar al ser de cuidado”, seguido de “dar apoyo emocional”, y en tercer lugar las “características de la enfermera” y “cualidades del hacer”, durante la experiencia de cuidado. En concordancia con los hallazgos presentados en el estudio de González (8), donde se puede observar que en primer lugar la categoría calificada por los pacientes como más positiva fue la de las cualidades del hacer de las enfermeras, le siguen priorizar el cuidado, apoyo físico, apoyo emocional y sentimientos del paciente. Alvis (12) hace referencia a la enfermera con rasgos que la describen como una persona atenta, que hace las cosas con sencillez, humildad y agrado, que explica con amabilidad y propicia el diálogo, además su desempeño es profesional en cuanto al conocimiento que refleja en su trabajo, cumple con el deber profesional, reconoce sus debilidades, sigue la indicaciones del tratamiento, brinda apoyo a sus compañeras, trabaja en equipo y muestra capacidad de liderazgo frente al grupo. En este estudio se pudo observar que los pacientes percibieron en menor grado comportamientos humanizados por la enfermera en relación a apoyo físico, proactividad, empatía y sentimientos del pa-

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Romero-Massa Elizabeth, Contreras-Méndez Inelda, Pérez-Pájaro Yanileth, Moncada Anny, Jiménez-Zamora Verónica

ciente. González (8) de manera similar en su estudio encuentra que las categorías proactividad y empatía fueron las que obtuvieron los promedios más bajos. En ese sentido concluye que un 36,6% de los pacientes califican como negativa la relación que la enfermera establece con el paciente, puesto que al brindar la atención no se identifica adecuadamente, por lo que se recomienda crear conciencia de la necesidad de presentarse antes de realizar un procedimiento, pues esto ayuda a establecer una relación de confianza. El 40% refiere que no existe empatía entre enfermera y paciente, por lo que se recomienda a la enfermera mostrar verdadero interés por el estado emocional y físico del paciente, a fin que se sienta comprendido por el personal de enfermería. La empatía es uno de los elementos básicos y necesarios para trabajar efectivamente con el otro en una relación de ayuda de acuerdo a Rogers (17). Para Watson (18), cuando la profesional de enfermería es empática logra captar con claridad el mundo del paciente y puede moverse libremente dentro de él, puede comunicarle su comprensión de aquello que él conoce vagamente y volcar en palabras los significados de experiencias de las que apenas tiene conciencia. De igual manera Espinoza (7), expresa en su estudio, que algunas veces se percibe 44.0% de apoyo en el cuidado, 47.7% de apoyo emocional, 35,4% de apoyo físico, 32.2% de cualidades de enfermería, 30.8% de proactividad, 52.3% de empatía y 55.4% de dis-

ponibilidad en el cuidado. El 36.9% nunca percibió una priorización en su cuidado. Las explicaciones de esta situación en particular se pueden confirmar a partir de los estudios realizados por Collière (19), en que las enfermeras en los servicios sanitarios terminan realizando técnicas y tareas cada vez más especializadas, sobrecargándose de labores dependientes e interdependientes de la disciplina médica. Los estudios del cuidado humanizado muestran que las enfermeras se sienten gratificadas al proporcionarlo (20) y, es por esto, que la percepción del cuidado tiene características holísticas y humanas en las enfermeras, evidencia confirmada por los resultados de este estudio.

CONCLUSIÓN Los resultados de percepción de comportamientos respecto al cuidado humanizado por enfermería en una institución hospitalaria en la ciudad de Cartagena, Colombia, son satisfactorios, encontrándose una mejor percepción en relación a priorizar al ser de cuidado, dar apoyo emocional, las características personales y cualidades del hacer. Solo se presentó una percepción disminuida en relación a la proactividad y empatía de la enfermera. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar FINANCIACIÓN: recursos propios de las autoras.

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Cuidado humanizado de enfermería en pacientes hospitalizados. Cartagena, Colombia

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS INUSUALES DEL DENGUE HEMORRÁGICO EN NIÑOS UNUSUAL CLINICAL MANIFESTATIONS OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN CHILDREN Stave-Salgado Karen1 Herrera-Galvis Enovaldo2 Correspondencia: kstave@gmail.com Recibido para evaluación: agosto – 5 – 2012. Aceptado para publicación: marzo – 4 – 2013.

RESUMEN Introducción: el dengue y en particular el dengue hemorrágico (DH) tienen importante prevalencia en Colombia. Objetivo: describir las manifestaciones inusuales más observadas en pacientes pediátricos con DH. Materiales y métodos: estudio retrospectivo descriptivo, serie de casos, en historias clínicas de niños menores de 18 años de edad, que egresaron del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, en Cartagena, Colombia, desde 2006 a 2011, con diagnóstico de DH. A partir de los diagnósticos de egreso, se buscaron en los archivos las historias clínicas y en un formato diseñado especialmente se registraron los datos sociodemográficos, clínicos y paraclínicos. Resultados: durante el periodo del estudio egresaron 90 pacientes con DH. En historias de 26 pacientes se encontraron documentadas manifestaciones inusuales de DH. En orden de frecuencia fueron: hepáticas 73%, colecistitis alitiásica 23% y pancreatitis aguda 4%. No se observaron compromisos de otros órganos. Los pacientes tuvieron buena evolución y no hubo eventos de mortalidad. CONCLUSIONES: el hígado fue el órgano comprometido con mayor frecuencia, durante la evolución de la infección grave por el virus del dengue. Rev.cienc.biomed.

2013;4(1):69-74

PALABRAS CLAVES

Dengue; Fiebre hemorrágica dengue; Hepatitis; Niños.

SUMMARY Introduction: dengue and in particular dengue hemorrhagic fever (DHF) have an important prevalence in Colombia. Objective: to describe the most common unusual manifestations observed in pediatric patients with DHF. Methods: a retrospective, descriptive study, case series, of clinical histories of children less than 18 years of age that left the Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja in Cartagena, Colombia with diagnosis of DHF since 2006 to 2011. As of the discharge diagnosis, the clinical histories were looked in the archives and the sociodemographic,

1 2

Médico. Estudiante de posgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Pediatría. Docente de la sección de Pediatría. Jefe Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños

clinical and paraclinical data were registered in a format designed especially for them. Results: during the period of the study, 90 patients with DHF were discharged from the Hospital. In clinical histories of 26 patients were found unusual clinical manifestations of DHF. In order of frequency, there were: Hepatic manifestations 73%, acalculous cholecystitis 23% and acute pancreatitis 4%. Other organs were not compromised. All patients had good evolution and there were not mortality events. Conclusions: in the present case series, the liver was the most frequently affected organ during the evolution of the serious infection by the dengue virus. Rev.cienc.

biomed. 2013;4(1):69-74

KEYWORDS

Dengue; Dengue hemorrhagic fever; Hepatitis; children.

INTRODUCCIÓN El dengue es una enfermedad febril aguda producida por un virus de ARN del género flavivirus, con cuatro serotipos bien definidos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Es un problema creciente de salud pública, debido al aumento de la población del principal mosquito transmisor (Aedes aegypti) y a la falta de una vacuna eficaz para prevenirlo (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que 40% de la población está en riesgo de adquirir la infección y estiman 12 mil muertes al año (2). En el 2006 el sistema de vigilancia de las enfermedades transmisibles de Colombia, reportó 19.704 casos de dengue clásico y 3657 de dengue hemorrágico (3). La infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con espectro clínico amplio que incluye situaciones graves y no graves. Después del período de la incubación, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación. Las manifestaciones más severas y el síndrome de shock por dengue, ocurren en menos del 5% de los casos (4). Los criterios tradicionalmente propuestos para definir dengue hemorrágico (DH) eran: [A] fiebre o historia reciente de fiebre. [B] Manifestaciones hemorrágicas y al menos uno de los siguientes hallazgos: [A] Prueba del torniquete positiva. [B] Sangrado por piel o por mucosas con hematemesis o melenas. [C] Trombocitopenia con menos de 100.000 plaquetas por mm3. [D] Indicios de extravasación del plasma, expresado por hematocri70

to inicial del 20% por encima del correspondiente a la edad, género y población. Disminución de 20% de hematocrito después de la administración de líquidos, derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia (1,5). Una nueva clasificación recomendada por la OMS desde 2009 es conocida como la clasificación revisada, la cual surgió a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluyó casi 2000 casos confirmados de dengue de ocho países y dos continentes. Establece dos formas de enfermedad: dengue (con o sin signos de alarma) y dengue grave (6). Los pacientes que mejoran totalmente después de desaparecer la fiebre, se consideran con dengue sin signos de alarma. Aquellos que empeoran después del descenso de la fiebre y presentan dolor abdominal intenso y continuo, vómitos frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión, oliguria, hepatomegalia dolorosa y caída brusca de la temperatura, son clasificados con dengue con signos de alarma. Los que se deterioran progresivamente se consideran casos de dengue grave (1,6). El compromiso de órganos es por sí solo criterio de dengue grave (7,8). Se puede presentar hepatitis fulminante, encefalitis y miocarditis. Las formas clínicas no tan frecuentes y llamadas manifestaciones atípicas o inusuales, involucran afectación de órganos o sistemas, presentándose encefalopatía, hepatopatía, miocardiopatía y afección renal entre otras (9). Las manifestaciones inusuales del dengue se han descrito desde hace aproximadamente tres décadas y aumentan la morbimortalidad (10,11). El objetivo es describir las manifestaciones inusuales de DH en niños.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Stave-Salgado Karen, Herrera-Galvis Enovaldo

MATERIALES Y MÉTODOS

consignado era DH y se señalaban la presencia de manifestaciones hepáticas.

Estudio descriptivo retrospectivo, de serie de casos, realizado en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, en Cartagena de Indias, Colombia. A partir de las planillas de los diagnósticos de egresos hospitalarios, se buscaron en los archivos las historias clínicas de todos los niños menores de 18 años de edad con diagnóstico de DH. Se revisaron e incluyeron en el estudio las historias clínicas de pacientes que asistieron a este centro asistencial durante el período comprende entre enero de 2006 a diciembre de 2011. Se excluyeron las historias clínicas con serología negativa para dengue y las que no tenían los resultados serológicos para igual entidad. Para la recolección de la información se usó un formato diseñado exclusivamente que incluía las variables sociodemográficas, características clínicas, exámenes paraclínicos y evolución. De acuerdo al órgano comprometido, las manifestaciones se clasificaron en hepáticas, neurológicas, biliares, pancreáticas, renales y cardíacas. Los datos fueron tabulados y procesados a través Microsoft Excel 2010.

Se realiza la descripción de los hallazgos en 26 historias clínicas de pacientes con DH y presencia de manifestaciones inusuales. La Tabla N° 1 presenta las manifestaciones inusuales encontradas, distribuidas por sexo y etapas vitales. En las historias de tres pacientes se halló coexistencia de manifestaciones hepáticas más colecistitis alitiásica. Todos los casos, excepto uno, provenían de áreas urbanas del Departamento de Bolívar, en el norte de Colombia, zona geografía de influencia del hospital donde se realizó el estudio. La gráfica N° 1 presenta los municipios de procedencia, siendo Cartagena el más frecuente (60%). GRÁFICA N° 1. MUNICIPIOS DE PROCEDENCIA

RESULTADOS Se encontraron 90 historias clínicas con DH como diagnóstico de egreso, entre enero del 2006 y diciembre de 2011. En 29 (32.2%) estaban descritas manifestaciones inusuales. Se excluyeron tres historias por estar la serología negativa, aunque el diagnóstico

Alteraciones hepáticas fueron encontradas en 19 pacientes, de los cuales 16 (84.2%) presentaban dolor abdominal, 12 (63.1%)

TABLA Nº 1. MANIFESTACIONES INUSUALES EN PACIENTES CON DENGUE HEMORRÁGICO SEXO

MANIFESTACIONES INUSUALES

TOTAL

Hepáticas

ETAPA VITAL

Masculino

Femenino

Lactante

Preescolar

Escolar

Adolescente

19 (73.0%)

10 (76.9%)

9 (69.3%)

4 (100.0%)

4 (80.0%)

10 (62.5%)

1 (100. %)

Colecistitis alitiásica

6 (23.0%)

3 (23.1%)

3 (23.0%)

0 (0.0%)

1 (20.0%)

5 (31.2%)

0 (0.0%)

Pancreatitis aguda

1 (4.0%)

0 (0.0%)

1 (7.7%)

0 (0.0%)

1 (6.3%)

0 (0.0%)

TOTAL

Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños

ascitis, 7 (36.8%) hepatomegalia, 5 (26.3%) manifestaciones hemorrágicas y 1 (5.2%) ictericia. Los valores de transaminasas oscilaron entre 99-704 U/L para aspartatoaminotransferasa (AST) y de 29-359 U/L para alaninoaminotransferasa (ALT). Las pruebas de coagulación fueron realizadas en 18 pacientes (94%), de los cuales 5 (27.7%) tenían prolongado el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y 7 (38.8%) el tiempo de protrombina (TP). Solo a tres pacientes se les realizaron niveles de bilirrubinas, encontrando bilirrubina directa aumentada en un caso. Con respecto a los valores de albúmina, 5 (26.3%) de los pacientes tenían niveles bajos. En todos los casos el tratamiento fue con medidas generales de soporte, sin presentarse otras complicaciones ni mortalidad. En seis pacientes se observaron hallazgos ecográficos de colecistitis alitiásica, consistentes en vesícula biliar con engrosamiento de paredes y ascitis. Todos los pacientes manifestaron dolor abdominal, 2 (33%) tenían hepatomegalia y ninguno presentó ictericia. Sin embargo, en uno se encontró valor de bilirrubina directa superior a 0.5 mg/dl. Los niveles de AST estaban elevados en todos los pacientes y los de ALT en el 83% de los casos. Todos tuvieron buena evolución clínica, no requirieron estancia en cuidados intensivos, ni hubo mortalidad. En los seis años observados solo se identificó un caso de pancreatitis aguda. Se trató de paciente escolar femenina, procedente de Cartagena, con fiebre, cefalea, dolor abdominal, petequias, hipotensión y epistaxis. Se encontró al segundo día hospitalario: AST: 299 U/L, ALT: 134 U/L, amilasa: 850 U/L, TO: 15.5 segundos, TPT: 49.3 segundos. En la ecografía abdominal total se observó el páncreas con disminución de la ecogenicidad y contornos mal definidos. La paciente persistió sintomática a pesar del tratamiento de soporte por lo que fue remitida a una unidad de cuidados intensivos, donde recibió manejo general de pancreatitis durante seis días, sin requerir intervención quirúrgica. Tuvo evolución clínica favorable. No se encontraron anotaciones sobre alteraciones neurológicas, cardíacas o renales. No se documentó mortalidad. 72

DISCUSIÓN Con el reconocimiento de la existencia de las formas graves, la enfermedad ha recibido atención mundial y hoy es considerada la enfermedad hemorrágica viral más importante. Estudios nacionales e internacionales han reportado que las manifestaciones inusuales del DH son relativamente frecuentes y se asocian a mayor mortalidad (9,10). Los hallazgos de manifestaciones inusuales fueron más frecuente en niños en etapa escolar, sin encontrar diferencias por sexos, lo cual coincide con un estudio realizado en Bucaramanga, Colombia, durante 12 años, que reporta 168 pacientes con manifestaciones inusuales de DH donde también encuentran predominio de la etapa escolar (12). Se encontró con mayor frecuencia manifestaciones hepáticas, seguidas de colecistitis alitiásica. El estudio de Méndez en Bucaramanga reporta a las manifestaciones hepáticas y neurológicas como las más frecuentes, 27% y 25% respectivamente. En menor escala: 9% colecistitis alitiásica, 9% las manifestaciones pulmonares, 8% las cardiacas, 7% las renales y 1% pancreatitis (12). En el sur de India, Kamath y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo de 2001 a 2003 en pacientes con manifestaciones atípicas y complicaciones de dengue hemorrágico. Reportan casos de disfunción diastólica, síndrome compartimental abdominal, encefalopatía, síndrome de dificultad respiratoria, disfunción hepática y falla renal aguda (9). De los 19 pacientes con manifestaciones hepáticas, 84% presentó dolor abdominal y 63% ascitis. La hipótesis es que el dolor intenso en el epigastrio es un dolor reflejo, asociado a la gran cantidad de líquido extravasado hacia zonas pararrenales y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal. Esta extravasación ocurre también en la pared de asas intestinales aumentando de volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa lo cual provoca dolor abdominal en cualquier localización (6).

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Stave-Salgado Karen, Herrera-Galvis Enovaldo

En la hepatitis por dengue, el paciente puede presentar hepatomegalia, ictericia (signo que no es frecuente en el dengue), aumento de las enzimas hepáticas, trastornos de la coagulación y manifestaciones neurológicas (13,14). En algunos casos puede no tratarse de verdadera hepatomegalia, sino desplazamiento del hígado de su sitio habitual por acumulación de líquidos extravasados (10). En las historias se encontraron que la totalidad de los pacientes observados con manifestaciones hepáticas tenían aumento de transaminasas, con mayor elevación de AST que ALT, 37% tenían prolongación del tiempo de protrombina, 17% cursaron con hepatomegalia y solo 5% presentó ictericia. El compromiso hepático puede ser multifactorial: invasión directa y replicación del virus, medicamentos hepatotóxicos, o hipoperfusión secundaria al shock prolongado (1, 15). La alteración del metabolismo hepático se refleja en un incremento de las enzimas hepáticas (10). Los estudios sobre alteración de la función hepática en dengue muestran que la enzima AST se eleva más que la ALT (9), lo cual fue visto en la presente evaluación. La afección hepática puede durar de varios días a semanas hasta resolverse, pero puede complicarse con hepatitis fulminante, falla hepática y muerte (10,16). La segunda manifestación inusual más frecuente en el estudio fue la colecistitis alitiásica (23%). Todos los pacientes tenían dolor abdominal, incremento de transaminasas y hallazgos ecográficos consistentes en engrosamiento de las paredes de vesícula biliar y ascitis. Se señala que el engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar ocurre por extravasación de plasma y puede producir dolor en hipocondrio derecho, sin signos de inflamación (6). El compromiso de la vesícula biliar es un hallazgo poco frecuente en dengue y se considera signo de enfermedad grave e inminencia de shock (17). En menor frecuencia como manifestación atípica de dengue hemorrágico fue observada la pancreatitis aguda. El mecanismo fisiopatológico por el cual el virus produce la inflamación del páncreas es incierto y puede

ser multifactorial. Varias hipótesis proponen que el virus del dengue produce inflamación y destrucción de células acinares pancreáticas, o que actúa como un disparador de la respuesta inmune contra los islotes pancreáticos (18). Aunque no se observó encefalopatía, miocarditis, falla renal, ni edema pulmonar en los casos evaluados, compromisos cardíacos y neurológicos, también son manifestaciones inusuales del DH. La miocarditis por dengue se puede manifestar por bradicardia, taquicardia supraventricular, disfunción ventricular y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (19). El 1 a 5% de los casos de DH presenta manifestaciones neurológicas que aparecen en cualquier momento de la evolución y se asocian a infección por los serotipos del virus DEN-2 y DEN-3 (12). Las alteraciones neurológicas pueden ocurrir por desórdenes electrolíticos, sobrecarga de líquidos, hemorragia intracraneal y falla hepática fulminante. Se incluyen encefalopatía, convulsiones, paresias, parálisis, alucinaciones, meningismo, letargia, mielitis transversa, Guillain Barré, ataxia, psicosis, depresión y amnesia (20). La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos y está estrechamente relacionada con la calidad en la atención (21). Estudios de mortalidad por DH en diferentes regiones endémicas describen manifestaciones atípicas asociadas a mayor gravedad y muerte (10,22).

CONCLUSIONES La manifestación inusual más frecuentemente observadas en la población infantil con DH fue la hepática, con importante presencia de dolor abdominal, hepatomegalia, aumento de transaminasas y trastornos de la coagulación. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar FINACIACIÓN: recursos propios de los autores. 73

Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

INCIDENCIA DE LARINGOESPASMO, REDUCCIÓN EN SATURACIÓN DE OXÍGENO Y TOS DURANTE EL DESPERTAR DE ANESTESIA GENERAL EN NIÑOS INCIDENCE OF LARYNGOSPASM, REDUCTION IN THE OXYGEN SATURATION AND COUGH DURING THE AWAKENING OF GENERAL ANESTHESIA IN CHILDREN Romero-Paz Luisa1 Granados-Vergara Lina2 Correspondencia: luisaj5@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 4 – 2012. Aceptado para publicación: enero – 4 – 2013.

RESUMEN Introducción: la máscara laríngea es un sistema para el manejo de la vía aérea, que puede colocarse con escasa manipulación del cuello y sin necesidad de introducir dedos en la cavidad oral. OBJETIVO: comparar la incidencia de laringoespasmo, saturación de oxígeno <90% y tos, en anestesia con máscara laríngea en niños, teniendo en cuenta tres diferentes formas de lubricación. METODOLOGÍA: se realizó ensayo clínico, se aleatorizaron los pacientes en tres grupos, de acuerdo el método de lubricación de la máscara laríngea previo a su inserción. En el grupo A, se aplicó lidocaína gel al 2% en la parte anterior de la máscara. En el grupo B, lidocaína gel al 2% en la parte posterior. En el grupo C se lubricaron ambas caras con solución salina. Los datos fueron analizados con Epi-Info (TM) 3.5.3. Se utilizaron las pruebas ANOVA y Chi–cuadrado. La significancia estadística fue determinada por p < 0.05. RESULTADOS: se incluyeron 102 niños, que fueron distribuidos equitativamente en los tres grupos de lubricación. La presencia de eventos fue: respiratorios totales 20.6%, Tos 18.6%, SO2 < 90%7.8% y laringoespasmo 5.9%. La distribución de características clínicas, factores de riesgo y medicamentos no tuvo diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos del estudio. Se encontraron diferencias significativas en los siguientes aspectos: el grupo de lubricación con solución salina tuvo menor incidencia de tos en comparación con los otros grupos, menor presencia de pérdida de la saturación en el grupo de solución salina cuando se comparó con la agrupación de los dos grupos lubricados con lidocaína y disminución del número de eventos respiratorios totales en el grupo de solución salina. En los pacientes en quienes se retiró la máscara laríngea en un plano anestésico profundo, tuvieron menor presencia de tos, los que tenían máscara lubricada con solución salina frente a los que la tenían con lidocaína en la cara anterior. No se encontraron diferencias significativas en ocurrencia de laringoespasmo al comparar los tres grupos. Ninguno de los pacientes presentó bradicardia, paro cardíaco ni edema pulmonar. CONCLUSIONES: se demostró menor incidencia de eventos respiratorios, tos y pérdida de la saturación de oxígeno en el grupo con máscaras laríngeas lubricada con solución salina en ambas caras. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1)75-85

PALABRAS CLAVES

Lidocaína; Máscaras laríngeas; Tos; Anestesia; Niño.

1 2

Médico. Estudiante de postgrado. Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Incidencia de laringoespasmo, reducción en saturación de oxígeno y tos durante el despertar de anestesia general en niños

SUMMARY Introduction: Laryngeal mask is a system for the airway management that can be placed with limited handing of the neck and without the need to introduce fingers in the mouth. Objective: Compare the incidence of laryngospasm, oxygen saturation < 90% and cough in anesthesia with laryngeal mask in children, keeping in mind three different ways of lubrication. Methods: Clinical trial was carried out. Patients were randomized to three groups according to the method of lubrication of the laryngeal mask prior to the insertion. In the A group, in the previous part of the mask was applied lidocaine 2% gel and in the B group lidocaine 2% gel was applied in the preceding part. In the C group both sides were lubricated with saline solution. Data analysis was performed using Epi-Info (TM) 3.5.3 program. Chi-square and Analysis of Variance (ANOVA) were used. The statistical significance was determined by p < 0.05. Results: 102 children were included; they were distributed equitably in the three groups of lubrication. The presence of events was: total respiratory events 20.6%, cough 18.6%, SO2 < 90% 7.8% and laryngospasm 5.9%. The distribution of clinical characteristics, risk factors and medication did not have statistically significant differences in the three groups of study. There were statistically significant differences in the following aspects: The group of lubrication with saline solution had lower incidence of cough than the other groups and had lower presence of oxygen desaturation and reduction of the number of total respiratory events when it was compared with both groups lubricated with lidocaine. Those patients in which the laryngeal mask was moved away with deep anesthesia had lower presence of cough than those with mask lubricated with saline solution in front of those with lidocaine in the previous part of the mask. There were not found significant differences in the occurrence of laryngospasm when the three groups where compared. None of the patients had bradycardia, heart arrest or pulmonary edema. Conclusions: There was demonstrated lower incidence of respiratory events, cough and loss of oxygen saturation in the group with laryngeal masks lubricated with saline solution in both sides. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1)75-85

KEYWORDS

Lidocaine; Laryngeal Masks; Cough; Anesthesia; Child.

INTRODUCCIÓN La máscara laríngea ha generado impacto favorable en el quehacer anestésico, específicamente en el manejo de la vía aérea y facilitado el abordaje de los casos difíciles (1). Se han modificado sus especificaciones para aumentar las ventajas y/o ampliar el campo de aplicación (2). Se suceden menos cambios hemodinámicos durante la inserción y retiro, menores episodios de tos, menor trauma de la vía aérea, no se requieren relajantes neuromusculares para la inserción y es menor la incidencia de dolor faríngeo en el posoperatorio, comparada con el tubo orotraqueal (2-4). Tiene además como ventajas, ser una técnica de fácil aprendizaje, permite mejor aseguramiento de la vía aérea y evita la obstrucción por disminución del tono de la lengua y la glotis, reduce el riesgo de lesión ocular y del nervio facial, disminuye el escape de los anestésicos halogenados con su consecuente 76

reducción en la contaminación del ambiente y permite al anestesiólogo disponer de sus dos manos para otras actividades (2,5). En un metaanálisis de 16 estudios clínicos en población pediátrica, se comparó máscara laríngea y tubo orotraqueal, evaluando facilidad de colocación, eficacia en el sello de la vía aérea, tos, broncoespasmo y laringoespasmo durante el despertar de la anestesia, vómito y dolor faríngeo posoperatorio. Se demostró superioridad de la máscara por la menor presencia de tos, dolor y vómito. No se encontró ventajas en broncoespasmo o laringoespasmo. La única desventaja observada fue la falla al primer intento de colocación (6). Existen estudios que reportan mayor presencia de laringoespasmos en niños, debido a la acumulación de secreciones en la orofaringe; sin embargo, no existe la suficiente evidencia para afirmar la superioridad del tubo orotraqueal (7-13). No hay diferencias entre el uso del tubo orotraqueal y la máscara laríngea (14-16). Un estudio señala que es menor el

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estímulo de la vía aérea en el siguiente orden: máscara facial, máscara laríngea y tubo endotraqueal (7). En niños muy pequeños, el tubo orotraqueal y la laringoscopia conlleva mayor riesgo de lesión laringotraqueal y orofaringea (17-20). La máscara laríngea es una alternativa importante a la intubación orotraqueal. La principal contraindicación es en niños con riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico (21). La lubricación busca facilitar la inserción y disminuir el riesgo de trauma. Algunos recomiendan lubricar las dos caras y otros una sola. Se ha sugerido lidocaína en gel o en espray y geles a base de agua o solución salina (22-27). El objetivo es determinar la incidencia de laringoespasmo, caída en la saturación de oxígeno y tos, utilizando tres formas diferentes de lubricación de la máscara laríngea, previo a su colocación.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó estudio clínico aleatorio, no ciego, en pacientes pediátricos entre uno y quince años de edad, que ingresaron entre abril y mayo del año 2012 a salas de cirugía del Hospital Infantil Napoleón Franco de la ciudad de Cartagena, Colombia, para ser sometidos a procedimientos bajo anestesia general y en los cuales estaba indicada la utilización de la máscara laríngea como dispositivo para abordar la vía aérea. La muestra fue tomada por conveniencia. Se solicitó consentimiento informado a los padres de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Si era afirmativa, fueron asignados a uno de los tres grupos, de acuerdo a tabla de números aleatorios previamente generada. [A] Lubricación de la máscara laríngea en el sitio de apertura correspondiente a la cara anterior que va adosada a las estructuras laríngeas con lidocaína clorhidrato en gel al 2%, dosis: 2 mg/ kg. [B] Lubricación de la máscara laríngea en la porción del balón que se continua con el tubo de vía aérea y queda ubicado en la cara posterior, utilizando lidocaína clorhidrato en gel al 2% a igual dosis. [C] Lubricación de la máscara laríngea en ambas caras con solución salina 0.9% a 1.5 ml por cada 10 kilos de peso, en cada cara.

Se excluyeron pacientes con riesgo de aspiración, con eventos o situaciones que contraindicaran la colocación de máscara laríngea, cuando la estimación del tiempo quirúrgico era superior a dos horas y en los casos en que la colocación de la máscara laríngea correspondía a maniobra de rescate en el manejo de vía aérea difícil o cuando fue utilizada como estrategia para lograr intubación orotraqueal. Al ingresar al quirófano, a los pacientes se les iniciaba monitoreo básico con electrocardiografía, presión arterial no invasiva, pulsoximetría y capnografía. La técnica de inducción intravenosa o inhalada dependía de la preferencia del anestesiólogo encargado. Todas las inducciones inhalatorias fueron con sevofluorane. Para las inducciones intravenosas cada anestesiólogo escogió la combinación de medicamentos. El tamaño de la máscara laríngea fue según la recomendación estandarizada y definida para cada peso (2). Inmediatamente antes de la inserción, se aplicó a la máscara laríngea el lubricante según el grupo de estudio. Se hizo énfasis en la cuidadosa distribución del lubricante, para evitar acumulación del producto. La máscara laríngea fue insertada utilizando la técnica recomendada, posterior a la pérdida del reflejo palpebral y a la relajación del maxilar inferior (2). Posteriormente se agregaba aire al manguito del dispositivo. Se confirmaba la adecuada ubicación de la máscara teniendo en cuenta la valoración por capnografía y el movimiento simétrico del tórax durante la ventilación manual. El mantenimiento anestésico fue inhalatorio. El retiro de la máscara laríngea se hizo con el paciente despierto o en plano anestésico profundo, según discreción del anestesiólogo. Posterior a la recuperación anestésica en salas de cirugía, el paciente fue trasladado a unidad de cuidados posanestésicos donde se continuaba monitoreo básico. Los datos fueron recogidos y registrados en un documento que incluía: identificación e indicación del grupo asignado, características sociodemográficas, antecedentes, factores de riesgo, procedimiento quirúrgico, características y requerimientos durante la inducción anestésica, tiempo de duración de la cirugía, eventos 77

Incidencia de laringoespasmo, reducción en saturación de oxígeno y tos durante el despertar de anestesia general en niños

durante el despertar de la anestesia, presencia de laringoespasmo y severidad, maniobras requeridas para su resolución, medicamentos, presencia de tos y su severidad clasificada según la regularidad del patrón respiratorio. Se registró la saturación de oxígeno por medio de pulsoximetría, presencia de bradicardia, paro cardíaco o edema de presión negativa. En sala de recuperación posanestésica se registró el valor de saturación de oxígeno al ingresar y el tiempo de requerimiento de oxígeno. Los formatos diligenciados fueron almacenados y posteriormente tabulados, en una base del programa Microsoft Excel. Los datos fueron analizados con Epi-Info 3.5.3. Se utilizaron las pruebas Anova y Chi–cuadrado. Los datos se presentan según correspondan, en números con sus respectivos porcentajes y promedios con respectivas desviaciones estándar. La significancia fue establecida por valor de p < 0.05.

RESULTADOS Se incluyeron 102 niños en el estudio, distribuidos aleatoriamente en tres grupos. 32 (31.4%) de sexo femenino y 70 (68.6%) masculino. El promedio de edad de la población 7.7± 4.1 años. 34 (33.3%) estaban entre 1 a 5 años, 42 (41.2 %) de 6 a 10 y 26 (25. 5%) de 11 a 15 años de edad. El promedio de peso fue 26.6 ±13.8 kilos. 80 niños (78.4%) asistían a la escuela y 22 (21.6%) no lo hacían. No se detectaron diferencias significativas entre edad, grupos etarios, peso, sexo y asistencia al colegio, en los tres grupos (Tabla N° 1). 85 (83.3%) participantes no tenían antecedentes patológicos; de los 17 (16.7%) restantes, 5 (4.9%) niños tenían antecedente de asma, 4 (3.9%) parálisis cerebral, bronconeumonía y rinitis alérgica 2% para cada una. 84 (82.4%) niños no tenían antecedentes quirúrgicos. En los 18 (17.6%) restantes el lavado más desbridamiento de heridas fue el procedimiento más reportado. 6 (5.8%) niños tenían alergia a amoxacilina, ASA, dipirona o ibuprofeno. Los antecedentes perinatales fueron negativos en 99 (97.1%). No se observaron diferencias entre los grupos al comparar la distribución de los antecedentes (Tabla N° 2). 78

La presencia de factores de riesgo fue asma en 5 (4.9%) de los pacientes, hiperreactividad bronquial en 2 (2%) e infección respiratoria en las últimas dos semanas en 4 (3,9%) niños. 7 (6.9%) tenían padres fumadores (6,9%). 8 padres informaron que sus hijos roncaban durante el sueño. No se observaron diferencias significativas entre los grupos (Tabla N° 3). El procedimiento quirúrgico que se realizó con mayor frecuencia fue drenaje de absceso y/o desbridamiento 20.6%, le siguió herniorrafia 15.7%, osteosíntesis de miembros superiores 15.7%, reducciones cerrada de miembros superiores 9.8% y resecciones de masa o lesiones 9,8%. Al realizar la comparación entre los tres grupos del estudio se observó que tampoco existieron diferencias estadísticas en la distribución de las cirugías. Los valores de p obtenidos fueron, al comparar lubricación anterior con lidocaína con grupo de solución salina 0.25, lubricación posterior con lidocaína y solución salina 0.09 y los dos grupos de lubricación con lidocaína y el de solución salina 0.22 (Tabla N° 4). Se observaron los eventos previos a la inserción de la máscara laríngea, observando que a 35 (34.3%) de los participantes se les realizó inducción inhalatoria y a 64 (65,7%) inducción endovenosa. 50 (49.0%) de todos los participantes recibieron tiopental. 22 (21.6%) recibieron propofol, 6 (5.9%) fentanilo y 21 (20.6 %) recibieron lidocaína, entre 0.5 y 0.8 mg/k con el fin de disminuir el dolor durante la inyección del propofol. Se requirió cánula orofaríngea para permeabilizar la vía aérea antes de insertar la máscara laríngea en 28 (27.7%) de los niños. En un paciente 0.9% fue difícil colocar mascara y en 3 (2.9%) se consiguió la colocación al segundo intento. En los demás se realizó sin ninguna dificultad. El promedio de duración de la cirugía para todos los pacientes fue 34.4±18.6 minutos. Al terminar la cirugía a 58 pacientes (56.9%) se les retiró la máscara despiertos y a los restantes 44 (43.1%) bajo plano anestésico profundo. En la Tabla N°5 se discriminan las variables para cada grupo. No se encontraron diferencias significativas.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Romero-Paz Luisa, Granados-Vergara Lina

TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA SOLUCIÓN ANTERIOR POSTERIOR SALINA n=34 n=34 n=34

VARIABLES EDAD (AÑOS) Ẋ ± DE GRUPO ETARIO 1- 5 AÑOS n (%) GRUPO ETARIO 6 - 10 AÑOS n (%) GRUPO ETARIO 11 - 15 AÑOS n (%) FEMENINO n (%) MASCULINO n (%) PESO (KILOS) x ± DE ASISTENCIA COLEGIO n (%)

TOTAL n=102

VALOR DE P1

VALOR DE P2

VALOR DE P3

7.3 ± 4.5

8.1 ± 4.1

7.5 ± 3.9

7.7 ± 4.1

0.84

0.54

0.82

14 (41.2)

11 (32.4)

9 (26.5)

34 (33.3)

0.14

0.19

0.09

11 (32.4)

12 (35.3)

19 (55.9)

42 (41.2)

0.14

0.19

0.09

9 (26.5)

11 (32.4)

6 (32.6)

26 (25.5)

0.14

0.19

0.09

11 (32.4)

13 (38.2 )

8 (23.5)

32 (31.4)

0.29

0.14

0.16

23 (67.6)

21 (61.8)

6 (76.5)

70 (68.6)

0.29

0.14

0.16

26.6 ± 13.8

0.81

0.59

0.86

80 (78.4)

0.5

0.18

0.27

25.5 ± 13.9 28.0 ± 13.6 26.3 ± 13.0 26 (76.5)

29 (85.3)

25 (73.5)

Valor de p 1: compara los grupos: lidocaína anterior y solución salina. Valor de p 2: compara los grupos: lidocaína posterior y solución salina. Valor de p 3: compara los dos grupos de lidocaína y solución salina.

TABLA Nº 2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS VARIABLES

LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA ANTERIOR POSTERIOR n=34 n=34

SOLUCIÓN SALINA n=34

TOTAL n=102

VALOR DE P1

VALOR DE P2

VALOR DE P3

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS n (%)

7 (20.5)

5 (14.7)

17 (15.0)

0.61

0.35

0.57

ANTECEDENTE DE ASMA n (%)

1 (2.9)

2 (5.8)

5 (4.9)

0.61

0.35

0.57

ANTECEDENTE DE RINITIS ALÉRGICA n (%)

1 (2.9)

1 (2,9)

0 (0,0)

2 (1,9)

0,61

0,35

0,57

ANTECEDENTE DE PARÁLISIS CEREBRAL. n (%)

1 (2.9)

2 (5.8)

4 (3.9)

0.61

0.35

0.57

ANTECEDENTE DE BRONCONEUMONIA n (%)

1 (2.9)

0 (0.0)

2 (1.9)

0.61

0.35

0.57

ANTECEDENTE QUIRÚRGICOS n (%)

4 (11.7)

6 (17.6)

8 (23.5)

18 (17.6)

0.39

0.33

0.25

ANTECEDENTES PERINATALES n (%)

2 (5.8)

1 (2.9)

0 (0.0)

3 (2.9)

0.35

0.50

0.67

ANTECEDENTES ALÉRGICOS n (%)

3 (2.9)

0 (0.0)

6 (5.8)

0.37

0.78

Incidencia de laringoespasmo, reducción en saturación de oxígeno y tos durante el despertar de anestesia general en niños

TABLA Nº 3. FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO

LIDOCAÍNA ANTERIOR n=34

LIDOCAÍNA POSTERIOR n=34

SOLUCIÓN SALINA n=34

TOTAL n=102

VALOR DE P1

VALOR DE P2

VALOR DE P3

RONQUIDOS SUEÑO n (%)

5 (14.7)

2 (5.9)

1 (2.9)

8 (7.8)

0.09

0.39

0.18

PADRES FUMADORES n (%)

3 (8.8)

4(11.8)

0 (0.0)

7 (6.9)

0.11

0.06

0.05

2 (5.9)

1 (2.9)

5 (4.9)

0.50

0.30

0.45

3 (8.8)

0 (0.0)

1 (2.9)

4 (3.9)

0.30

0.50

0.59

9 ± 2.6

10 ± 0

9.2 ±2.2

0.77

1 (2.9)

0 (0.0)

1 (2.9)

2 (2.0)

0.75

0.50

0.55

ASMA n (%) INFECCIÓN RESPIRATORIA RECIENTE n (%) DÍAS SIN SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Ẋ ± DE HIPEREACTIVIDAD BRONQUIAL n (%)

TABLA Nº 4. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PROCEDIMIENTOS

LIDOCAÍNA ANTERIOR n=34

LIDOCAÍNA POSTERIOR n=34

SOLUCIÓN SALINA n=34

TOTAL n=102

DESBRIDAMIENTO Y/O DRENAJE. n (%)

7 (20.6)

5 (14.7)

9 (26.5)

21 (20.6)

HERNIORRAFIA n (%)

7 (20.6)

6 (17.6)

3 (8.8)

16 (15.7)

5 (14.7)

4 (11.8)

16 (15.7)

OSTEOSÍNTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES n (%)

7 (20.6)

REDUCCIÓN CERRADA DE FRACTURAS DE MIEMBROS SUPERIORES. n (%)

2 (5.9)

4 (11.8)

10 (9.8)

RESECCIONES DE MASAS. n (%)

3 (8.8)

5 (14.7)

2 (5.9)

10 (9.8)

CORRECCIÓN DE PIE EQUINO. n (%)

0 (0.0)

4 (11.8)

4 (3.9)

INYECCIÓN TOXINA BOTULÍNICA. n (%)

2 (5.9)

0 (0.0)

2 (5.9)

4 (3.9)

CIRCUNCISIÓN. n (%)

1 (2.9)

3 (2.9)

OSTEOSÍNTESIS DE MIEMBROS INFERIORES. n (%)

1 (2.9)

2 (5.9)

0 (0.0)

3 (2.9)

REDUCCIÓN CERRADA DE MIEMBROS INFERIORES. n (%)

1 (2.9)

0 (0.0)

1 (2.9)

2 (2.0)

OTROS PROCEDIMIENTOS. n (%)

3 (8.8)

6 (17.6)

4 (11.8)

13 (12.7)

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Romero-Paz Luisa, Granados-Vergara Lina

TABLA Nº 5. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS PREVIO A LA INSERCIÓN DE LA MÁSCARA LARINGEA VARIABLES

LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA ANTERIOR POSTERIOR n=34 n=34

SOLUCIÓN SALINA n=34

TOTAL n=102

TIEMPO QUIRÚRGICO MINUTOS. 29.3 ± 14.1 36.3 ± 19.4 37.7 ±21.1 34.4 ±18.6 x ± DE INDUCCIÓN ENDOVENOSA 18 (52.9) 26 (76.5) 23 (67.6) 67 (65.7) n (%) INDUCCIÓN INHALATORIA 11 (32.4) 35 (34.3) 16 (47.1) 8 (23.5) n (%) MEDICADOS CON FENTANILO 2 (5.9) 2 (5.9 2 (5.9) 6 (5.9) (1 - 1,5 Mg/K) n (%) MEDICADOS CON LIDOCAÍNA. 7 (20.5) 7 (20.5) 7 (20.5) 21 (20.6) (0,5 - 0,8 Mg/K) n (%) MEDICADOS CON PROPOFOL. 8 (23.5) 7 (20.5) 7 (20.5) 22 (21.6) (2 - 2,5 Mg/K) n (%) TIEMPO PARA CANALIZACIÓN 2.8 ± 1.5 1.9 ± 0.3 2.2± 1.2 2.34± 1.2 MINUTOS. x ± DE REQUERIMIENTO DE CÁNULA 10 (35.7) 8 (28.6) 10 (35.7) 28 (27.7) OROFARÍNGEA. n (%) PRESENCIA DE OBSTRUCCIÓN ALTA. 11 (32.4) 9 (26.5) 10 (29.4) 30 (29.4) n (%) RETIRO DE MÁSCARA LARÍNGEA DESPIERTO 21 (61.8) 22 (64.7) 15 (44.1) 58 (56.9) n (%) RETIRO DE MÁSCARA LARÍNGEA PROFUNDO 13 (38.2) 12 (35.3) 19 (55.9) 44 (43.1) n (%)

VALOR DE P1

VALOR DE P2

VALOR DE P3

0.06

0.76

0.20

0.16

0.29

0.47

0.16

0.29

0.47

0.29

0.31

0.29

0.31

0.29

0.31

0.29

0.31

0.48

0.59

0.60

0.42

0.48

0.49

0.59

0.71

0.11

0.07

0.05

0.11

0.07

0.05

Se presentó laringoespasmo en 6 (5,9%) de los niños. De estos, 5 (83,3%) fueron de intensidad moderada, clasificados así porque se resolvieron con FIO2 al 100% y presión positiva en la vía aérea. Un solo caso (16.6%) se consideró laringoespasmo severo requiriendo medicación adicional a las maniobras anteriores. En cada grupo de lidocaína se presentaron 3 casos (8.8%) y ninguno en el grupo de solución salina. Sin diferencias significativas. Tos se presentó en 19 (18.6%) pacientes. Fue considerada de

severidad leve a moderada en 11(57,9%) y 8 (42.1%) fueron severos debido a que la tos se acompañaba de respiración irregular. El grupo de lubricación con solución salina tuvo menor incidencia de tos. p < 0.05. En 8 (7.8%) pacientes se registraron saturación de oxígeno por debajo del 90% con una promedio de saturación mínima obtenida para estos casos de 64.7± 30.3%. Al comparar los dos grupos de lubricación con lidocaína con el de solución salina, se observaron 8 (11%) casos de saturación menores del 81

Incidencia de laringoespasmo, reducción en saturación de oxígeno y tos durante el despertar de anestesia general en niños

90% en los primeros y ningún caso con solución salina. P= 0.03. Se observó menor presencia de eventos respiratorios totales en el grupo de lubricación con solución salina, seguido de grupo de lubricación posterior y por ultimo lubricación anterior, 5.9 %, 26.5% y 29.4%, respectivamente. La media de saturación de oxígeno tomada al llegar a la sala de recuperación fue 98.1±1.7%. De todos, 97 (95.1%) obtuvieron valores de saturación por encima del 94%. Un total de 11(10,8%) pacientes requirieron oxígeno

en recuperación con un tiempo promedio de 11.3± 4.5 minutos (Tabla N° 6). Ninguno de los pacientes presentó bradicardia, paro cardíaco ni edema pulmonar. No se observaron diferencias en la presentación de laringoespasmo, tos y saturación de oxígeno menor al 90% en ninguno de los grupos cuando se retiró la máscara laríngea estando los pacientes despiertos (Tabla N° 7).

TABLA Nº 6. EVENTOS RESPIRATORIOS POSTERIORES AL RETIRO DE LA MÁSCARA LARÍNGEA VARIABLE LARINGOESPASMO n (%) LARINGOESPASMO MODERADO n (%) LARINGOESPASMO SEVERO n (%) TOS n (%) TOS Y RESPIRACIÓN REGULAR n (%) TOS Y RESPIRACIÓN IRREGULAR n (%) SATURACIÓN DE O2 < 90% n (%) PROMEDIO MÍNIMO DE SATURACIÓN DE O2 X ± DE EVENTOS RESPIRATORIOS PROMEDIO DE SATURACIÓN DE O2 EN RECUPERACIÓN. X ± DE SATURACIÓN DE O2% < 94% EN RECUPERACIÓN n (%) REQUERIMIENTOS DE O2 n (%)

LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA ANTERIOR POSTERIOR n=34 n=34

SOLUCIÓN SALINA n=34

TOTAL n=102

VALOR DE P1

VALOR DE P2

VALOR DE P3

3 (8.8)

0 (0.0)

6 (5.9)

0.11

0.12

0.08

2 (5.9)

3 (8.8)

0 (0.0)

5 (4.9)

0.20

0.12

0.20

1 (2.9)

0 (0.0)

1 (1.0)

0.20

0.12

0.20

10(29.4)

7 (20.6)

2 (5.9)

19 (18.6)

0.01

0.07

0.01

6 (17.6)

4 (11.8)

1 (2.9)

11 (10.8)

0.03

0.19

0.06

4 (11,8)

3 (8.8)

1 (2.9)

8 (7.8)

0.03

0.19

0.06

4 (11.8)

0 (0.0)

8 (7.8)

0.056

0.03

50.5±38.3

79.0±9.6

64.7±30.0

10 (29.4)

9 (26.5)

2 (5.9)

21 (20.6)

0.01

0.02

0.006

97.7±2.0

98.0

98.7±1.0

98.1±1.7

0.01

0.04

0.12

3 (8.8)

2 (5.9)

0 (0.0)

5 (4.9)

0.11

0.24

0.12

6 (17.6)

4 (11.8)

1 (2.9)

11 (10.8)

0.07

0.60

0.42

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Romero-Paz Luisa, Granados-Vergara Lina

TABLA Nº 7. EVENTOS RESPIRATORIOS AL RETIRAR LA MÁSCARA LARÍNGEA EN PACIENTES DESPIERTOS EVENTO

LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA ANTERIOR POSTERIOR n=21 n=22

SOLUCIÓN SALINA n=15

TOTAL n=58

VALOR DE P1

VALOR DE P2

VALOR DE P3

LARINGOESPASMO n (%)

2 (9.5)

1 (4.5)

0 (0.0)

3 (5.2)

0.33

0.50

0.39

TOS n (%)

3 (14.3)

4 (18.2)

1 (12.5)

8 (13.8)

0.44

0.31

0.32

3 (14.3)

2 (9.1)

0 (0.0)

5 (8.6)

0.18

0.34

0.21

SATURACIÓN DE O2

90% n (%)

DISCUSIÓN Un estudio similar fue realizado por Mamie (28) aunque el 81% de sus pacientes tenían entre uno y cinco años, y en el presente estudió solo fue del 33%. En su población tenía presencia factores de riesgo como cigarrillo pasivo 58%, asma 15% y alergias 2,6%. En este se observa cigarrillo pasivo o padres fumadores 69 %, asma 5%, alergias 7%. Las diferencias pueden explicarse por razones territoriales, estilos de vida, climáticos, socioculturales, alimenticios o genéticos. Dichos antecedente son importantes ya que se ha asociado laringoespasmo en niños menores de 18 años a asma y a infección respiratoria (12). Mamie (28) en el 30% de los casos utilizó la máscara laríngea para asegurar la vía aérea, mientras que en el presente estudio fue del 21%. La diferencia se debe principalmente a que en el estudio suizo puede deberse a presencia de otros eventos respiratorios no incluidos en el presente estudio, como presencia de obstrucción de la vía aérea alta, broncoespasmo, y a la mayor proporción de niños menores de cinco años. Entre menor sea la edad, mayor es el riesgo de complicaciones respiratorias (7,18). El mismo estudio (28) reporta laringoespasmo posterior a cirugía: 0.1%. Tos: 7.6%. Caída en la saturación de oxígeno: 4.5%. Obstrucción de la vía aérea preoperatoria: 6.9%. En la población estudiada se encontraron cifras superiores en todas

esas consideraciones. Laringoespasmo 5.9%, tos 18.1%, caída en la saturación de oxígeno 7.8% y obstrucción de la vía aérea preoperatoria 29.4%. Bordet y colaboradores en Francia (27) señalan eventos adversos respiratorios perioperatorios en el 10.8%, menor que lo observado en la población estudiada. También la incidencia de laringoespasmo y disminución de la saturación de oxígeno fueron menores en el estudio francés, donde solo incluyeron cirugía electivas, a diferencia del presente. Los pacientes sometidos a cirugía de urgencias son un grupo con riesgo aumentado para eventos respiratorios perioperatorios (7,18). Un estudio (26) compara lubricación de máscara laríngea con lidocaína gel y solución salina, realizado en adultos y los resultados son opuestos a los encontrados en los niños del presente estudio. Ellos no encontraron diferencias significativas en la incidencia de tos y laringoespasmo al comparar las dos formas de lubricación. La edad es factor determinante para la incidencia de eventos respiratorios, disminuyendo su frecuencia a medida que aumenta la edad (7,18). Un estudio en Filadelfia (24) compara lidocaína gel al 2% con un lubricante (K-Y gel) en niños entre 4 y 14 años. La incidencia de eventos respiratorios en el grupo de lidocaína fue laringoespasmo 0%, saturación 83

Incidencia de laringoespasmo, reducción en saturación de oxígeno y tos durante el despertar de anestesia general en niños

menor del 90%: 6.4% y tos 10.4%. Valores inferiores al grupo B de este estudio, lidocaína en cara posterior de la máscara donde se encontró, laringoespasmo 8.8%, caída en la saturación de oxígeno 11.8% y tos 20.8%, diferencias que pueden estar dadas por la ausencia de niños menores de cuatro años en el estudio de Filadelfia. Como se ha señalado a menor edad mayor es el riesgo de eventos respiratorios (7,18). En dos estudios que involucran niños se comparó el retiro de la máscara laríngea en estado despierto o bajo plano anestésico profundo. Baird (29) en el Reino Unido incluyó 300 pacientes a los cuales se les colocó máscara laríngea para asegurar vía aérea, 90 eran niños entre 1.5 y 16 años. Fueron distribuidos en dos grupos según el nivel de profundidad anestésica en que se retiraba la máscara. Caída en la saturación de oxígeno menor o igual al 90% fue observada en el 26.6% de los que se les retiró estando en plano profundo y en el 2.2% de los que se les retiró estando despierto. La presencia de tos estuvo en el 42.2% para el retiro bajo anestesia profunda y 37.8% despierto. Estas diferencias no fueron significativas. Se observó igual comportamiento de la tos en la población estudiada. A su vez Kitching (30) en 60 niños entre uno y ocho años observó

menor incidencia de tos en los pacientes a los cuales se les retiró máscara laríngea dormidos cuando se compararon con despiertos, 7.4 % frente a 51.5%, respectivamente y con valor de p significativo. Comportamiento similar al observado al comparar lubricación con solución salina y lidocaína anterior. El estudio australiano (30) no especifica el lubricante utilizado. Este estudio tiene como limitación el tamaño de la muestra y la selección por conveniencia. Estudios más amplios se deben realizar antes de poder recomendar el lubricante que se debe utilizar en la actividad regular.

CONCLUSIONES Se demostró disminución estadísticamente significativa, de la incidencia de tos y eventos respiratorios totales cuando se empleó la solución salina en ambas caras, como método para lubricar la máscara laríngea antes de su inserción comparada con el uso de lidocaína. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINACIACIÓN: recursos propios de las autoras.

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Romero-Paz Luisa, Granados-Vergara Lina

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PERFIL DE CITOQUINAS Y ANTICUERPOS EN RESPUESTA A INFECCIÓN POR PLASMODIUM VIVAX EN UNA POBLACIÓN DEL SUR DE BOLÍVAR, COLOMBIA CYTOKINES PROFILE AND ANTIBODIES IN RESPONSE TO PLASMODIUM VIVAX INFECTION IN A POPULATION OF THE SOUTH OF BOLIVAR, COLOMBIA

Gómez-Marrugo Diana1 Suarez-Causado Amileth2 Moneriz-Pretell Carlos3 Correspondencia: cmonerizp@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: abril – 20 – 213. Aceptado para publicación: mayo – 13 – 2013

RESUMEN Introducción: la malaria es una importante causa de enfermedad y muerte en países tropicales. Las citoquinas inflamatorias producidas por el sistema inmune innato juegan un papel importante en la regulación de la inmunidad adaptativa frente a la etapa sanguínea del Plasmodium. Sin embargo, el papel de estos mediadores en la patogénesis de la enfermedad por P. vivax no es clara. Objetivo: determinar los niveles séricos de citoquinas e IgG en pacientes infectados con P. vivax y correlacionar estas moléculas con la severidad de la enfermedad. Metodología: estudio piloto de corte transversal realizado en el municipio de Montecristo, una población del sur del departamento de Bolívar, Colombia. El parásito de la malaria se identificó mediante examen microscópico. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos: primera infección y reinfección por P. vivax y se compararon con un grupo control sano. Los niveles séricos de las citoquinas y de IgG se determinaron mediante la técnica de ELISA. Resultados: los niveles de citoquinas e IgG fueron significativamente mayores en los pacientes con malaria en comparación con los controles sanos (p<0.05). Los niveles de IL-10 fueron significativamente mayores en el grupo de primera infección cuando se comparó con el grupo de reinfección (p<0.05). El cociente de IFN-γ/IL-10 fue mayor en el grupo de primera infección comparado con el grupo de reinfección. Conclusión: la severidad de la enfermedad está fuertemente asociada a activación de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias y a la respuesta inmune humoral. Rev.

cienc.biomed. 2013;4(1):86-97

PALABRAS CLAVES

Plasmodium; Citoquinas; Inmunoglobulinas; Interferón gamma.

Química Farmacéutica. Candidata a Magíster. Maestría de Bioquímica. Unidad de Bioquímica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Química Farmacéutica. PhD en Bioquímica y Biología Molecular. Docente de la Unidad de Bioquímica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Químico Farmacéutico. PhD en Bioquímica y Biología Molecular. Docente de la Unidad de Bioquímica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Gómez-Marrugo Diana, Suarez-Causado Amileth, Moneriz-Pretell Carlos

SUMMARY Introduction: malaria is an important cause of disease and death in tropical countries. Inflammatory cytokines produced by the innate immune system play an important role in the regulation of the adaptive immunity in front of the Malaria blood-stage. However, the role of these mediators in the pathogenesis of the disease by P. vivax is unclear. Objective: determine the serum levels of cytokines and IgG in infected patients with P. vivax and correlate these molecules with the severity of the disease. Methods: cross-sectional pilot study carried out in the municipality of Montecristo, a population of the south of the department of Bolívar, Colombia. Malaria parasite was identified by means of microscopic examination. Patients were distributed in two groups: First infection and reinfection by P. vivax and they were compared with a healthy control group. Serum levels of cytokines and IgG were determined by means of ELISA technique. Results: cytokine and IgG levels were significantly higher in patients with malaria than in healthy control patients (p<0,05). IL-10 levels were significantly higher in the group of first infection when it was compared with the group of reinfection (p<0,05). The quotient IFN-γ/IL-10 was higher in the group of first infection in comparison with the group of reinfection. Conclusion: the severity of the disease is strongly associated to activation of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines and to the humoral immune response. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):86-97

KEYWORDS

Plasmodium; Cytokines; Immunoglobulins; Interferon gamma.

INTRODUCCIÓN La malaria es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium y es transmitida principalmente por la picadura de la hembra infectada del mosquito Anopheles (1). En el ser humano, la infección puede estar ocasionada por cinco especies: P. vivax, P. falciparum, P. malarie, P. ovale y P. knowlesi (1-3). La malaria sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública en gran parte del mundo tropical debido a la alta morbilidad, mortalidad y el impacto socio económico, que ocasiona en la población humana (4, 5). Según la Organización Mundial de la Salud [OMS] (6), cerca de la mitad de la población mundial permanece expuesta a esta enfermedad, y se estima que en el año 2010 aparecieron 243 millones de casos que ocasionaron 660.000 muertes siendo la mayoría en niños menores de 5 años, lo que hace de esta enfermedad la principal causa de muerte en las regiones tropicales y subtropicales del mundo, especialmente al sur del Sahara en África, el sudeste de Asia y Latinoamérica (6-8). A esta problemática se le suman factores como la resistencia del Plasmodium a los antimaláricos, la resistencia de Anopheles a los insecticidas, la falta

de una vacuna eficaz, el cambio climático mundial y la expansión mundial de las áreas geográficas con condiciones propicias para la transmisión del agente infeccioso, todo lo cual contribuye a empeorar su panorama epidemiológico (9-12). Colombia es uno de los seis países en las Américas que presentan aumento anual en el número de casos en la última década, constituyéndose, después de Brasil, en el país que más aporta casos de malaria en la región (8). En Colombia, durante el año 2012, se registraron en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública [SIVIGILA] 56.175 casos de malaria, con predominio de infección por P. vivax, con 41.817 casos (74.4%), 13.733 (24.4%) correspondieron a P. falciparum, 617 (1.1%) a infección mixta (P. vivax y P. falciparum) y 8 (0.01%) a P. malariae (13). Por departamento de procedencia en el año 2012, Antioquia registró el 43.3% de los casos, seguido por Chocó con 15.8%, Nariño con 12.2%, Córdoba con 9.8% y Bolívar con 6.7% de los casos. Estos cinco departamentos agrupan el 87.7% de casos notificados en el país. En el caso del departamento de Bolívar, se registraron en el año 2012: 2950 casos de malaria por P.vivax, 595 casos de malaria por P. falciparum, 191 casos de malaria asociada (Formas mixtas) y 1 de malaria por 87

Perfil de citoquinas y anticuerpos en respuesta a infección por plasmodium vivax en una población del sur de Bolívar, Colombia

P. malaraie, para un total de 3737 casos (13). Desde 1974, los casos de malaria que predominan en Colombia, son los producidos por P. vivax, a pesar que hay regiones, como la Costa Pacífica, en donde la relación favorece a P. falciparum (14). El comportamiento que se registra en Colombia se caracteriza por la presencia de ciclos epidémicos que ocurren cada 2 a 7 años, relacionados con el advenimiento del fenómeno de El Niño-Oscilación Sur (14-16). La malaria por P. vivax está ampliamente distribuida alrededor del mundo; en las regiones del sur y sureste de Asia y representa 50% de los casos de malaria (17). No obstante, la carga de este tipo de malaria es mayor en Centroamérica y Suramérica, donde produce de 71 a 81 % de los casos (17). El P. vivax y P. ovale presentan una forma latente en el hígado denominada hipnozoíto, que pueden ser reactivado y causar recaídas o reinfecciones clínicas después de muchos meses del primer evento (5, 18, 19). La malaria continúa representando un problema para la salud pública para Colombia, ya que el 85 % del territorio rural del país, situado por debajo de los 1500 metros sobre el nivel del mar, presenta condiciones climáticas, geográficas, culturales y epidemiológicas adecuadas para la transmisión de la enfermedad (20-22). El riesgo de transmisión se encuentra también relacionado con factores socioeconómicos, como poblaciones desplazadas debido a conflictos armados, violencia, pobreza en zonas rurales (20), crecimiento desordenado de los núcleos urbanos, migraciones continuas, explotación de los bosques y la minería de oro, secuelas ambientales de proyectos estatales y privados, y una deficiente gestión del ambiente (10-20). Igualmente, el comienzo del tratamiento luego de 48 horas de iniciados los síntomas, las demoras en la admisión en los servicios de salud y las fallas en la atención de los pacientes, son algunos de los factores identificados que se asocian con la mortalidad por malaria (23). Por otra parte, muchas de las infecciones causadas por los diferentes parásitos de la malaria son clínicamente silenciosas, lo que refleja la capacidad de los mecanismos 88

adaptativos inmunes para prevenir la enfermedad (24), sin embargo, el sistema inmune no es capaz de desarrollar una protección completamente eficiente en todos los individuos infectados. Una observación clave en las regiones endémicas de malaria es la adquisición gradual de la respuesta inmune protectora en humanos frente al parásito (25). Esta respuesta inmune es muy variable dentro de la población, dependiendo de un gran número de factores y dando lugar a distintas manifestaciones de la enfermedad, desde pacientes que la cursan de forma asintomática a los que la adquieren la forma severa y mueren (26). En zonas endémicas de malaria se requieren varias infecciones para alcanzar un nivel de inmunidad (preinmunización) que permita a los individuos infectados sobrevivir a futuras reinfecciones con parásitos letales, incluso cuando desarrollan parasitemias evidentes (27). La inmunidad frente al Plasmodium a nivel del estadio eritrocítico está mediada por la respuesta inmune innata y la respuesta adaptativa (28, 29). La respuesta inflamatoria generada como respuesta a la infección induce la liberación de citoquinas, las cuales conducen a daño tisular y favorecen la activación de macrófagos con el fin de matar los parásitos circulantes (30). Específicamente, las células NK (natural killer), linfocitos T CD8+ y CD4+, producen interferón gamma (IFN-γ) y los macrófagos liberan Factor de Necrosis Tumoral (TNF). Estos factores secretados al plasma, son citoquinas pro-inflamatorias y son necesarias para la inhibición del crecimiento del parásito y la estimulación de la fagocitosis para eliminar eritrocitos parasitados (30). A su vez, la respuesta está regulada y controlada por citoquinas antiinflamatorias tales como la interleuquina 10 (IL-10), interleuquina 4 (IL-4) y factor de crecimiento transformante-β (TGFβ) (30). La IL-10 es requerida para la protección frente a la malaria y tiene un importante papel como inmunoregulador de la infección causada por Plasmodium, debido a que neutraliza el efecto de citoquinas que son producidas por los linfocitos T CD8+, los cuales son responsables de la inmunopatología asociada con la sobreproducción de IFN-γ (31-35). En este estadio el paciente infectado con P. vivax como producto de las citoquinas inflama-

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torias, presenta cuadros sintomatológicos, tales como: sudoración, fiebre, escalofrío, dolor en las articulaciones, entre otras (24, 36-40).

niveles séricos de citoquinas e IgG en pacientes infectados con P. vivax y a su vez correlacionar estás moléculas con la severidad de la enfermedad.

Debido a la gran diversidad de respuesta ante esta enfermedad, se necesitan con urgencia estudios más detallados sobre mecanismos del sistema inmune y la generación de anticuerpos frente a los estadios sanguíneos del Plasmodium. En el departamento de Bolívar son pocos los estudios realizados para evaluar la respuesta inmune de los pacientes con malaria. Los estudios en Colombia han estado focalizados en zonas del Pacífico, parte de Antioquia y Nariño.

MATERIALES Y MÉTODOS

En la actualidad, existen muchos estudios sobre los niveles de citoquinas en pacientes infectados con P. falciparum, pero poco se conoce sobre el balance de citoquinas inflamatorias y antiinflamatorias en pacientes infectados con P. vivax. La respuesta humoral está mediada por la secreción de anticuerpos tales como inmunoglobulinas (IgG), que causan citotoxicidad a células infectadas dependientes de anticuerpos (18, 41). Estudios, han reportado el comportamiento de la respuesta inmunitaria: altos niveles de citoquinas inflamatorias (TNF, IL-6 e IFN-γ) en patologías severas y bajos niveles de citoquinas antiinflamatorias (IL-10 y TGF-β) en malaria aguda (31, 33, 39, 42-49), así como también la respuesta mediada por anticuerpos (25, 27, 50-52). Asi mismo, estudios han revelado que a medida que aumenta la severidad de la enfermedad del paciente, en términos de parasitemias (parásitos en sangre), los niveles de citoquinas (IFN-γ e IL-10), presentan una regulación recíproca en pacientes con malaria por P. vivax (39). Teniendo en cuenta la importancia de la malaria en el perfil epidemiológico de Colombia, es necesario realizar estudios sobre el comportamiento de la respuesta inmunitaria frente a esta patología con el propósito de describir y esclarecer los mecanismos de interacción parásito-huésped. En este trabajo se describen la problemática de la malaria en el sur de Bolívar (Colombia). El objetivo de este estudio consistió en determinar los

Tipo de estudio, población de referencia y selección de la muestra. Se llevó a cabo un estudio piloto de corte transversal, en una población de Montecristo ubicada en el sur del departamento de Bolívar, Colombia. Montecristo, es un municipio de Colombia que limita con poblaciones como: Achí, Tiquisio, Santa Rosa del Sur, Arenal del Sur y Río Viejo; zonas con alta transmisión de malaria por P. vivax. Los participantes del estudio se seleccionaron de forma no aleatoria, utilizando la Ficha Única de Notificación de Malaria del Instituto Nacional de Salud de Colombia (53). Para lo anterior, se realizó una brigada de salud en la zona de estudio y previamente convocada por la Secretaría Departamental de Salud de Bolívar, Colombia, donde participaron profesionales de la salud tales como: médicos, enfermeras, bacteriólogos, auxiliares de enfermería y odontólogos. Se incluyeron en el estudio pacientes voluntarios con Plasmodium en sangre y con sintomatología de malaria y pacientes voluntarios con gota gruesa negativa pero con sintomatología y antecedentes de malaria. Se excluyeron del estudio pacientes enfermos con otras patologías tales como: hepatitis viral, alcoholismo crónico, infección por VIH, fiebre amarilla, dengue, leptospirosis, tuberculosis, leishmaniasis y aquellos que no aceptaron su participación en el estudio. Para este estudio, se compararon tres grupos distribuidos así: pacientes infectados por primera vez por P. vivax (primera Infección), pacientes con sintomatología y antecedentes de malaria con menos de un mes por P. vivax (Reinfección) y personas sanas, voluntarios quienes no habían presentado eventos de malaria (Control). Diagnóstico clínico. Durante la anamnesis, se identificaron las características clínicas por parte del profesional de la salud, en pacientes que posiblemente estaban infectados por Plasmodium; tales como: fiebre intermitente durante al menos tres días, cefalea, debilidad, escalofrío, mialgia, entre otros; poste89

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riormente en estos pacientes se confirmó el diagnóstico por gota gruesa. En cuanto, a los pacientes de reinfección, las características clínicas fueron mayoritariamente cefalea y malestar general. Estos pacientes presentaron episodios de malaria por P. vivax por lo menos con un mes de antelación. Diagnóstico parasitológico. La detección microscópica del parásito se realizó utilizando la técnica de gota gruesa, siguiendo los protocolos recomendados por la guía para la atención clínica integral del paciente con malaria del Instituto Nacional de Salud (54). Las parasitemias se calcularon en 100 leucocitos y el estándar utilizado para expresar la densidad parasitaria fue de 8.000 leucocitos. Los valores se expresaron en parásitos por microlitros de sangre, mediante la siguiente fórmula: Parásitos/ µL = (# de parásitos*8000 leucocitos/µl) / (100 leucocitos) Obtención del plasma. Para las mediciones de las concentraciones de citoquinas e IgG en plasma, se extrajeron muestras de sangre venosa (5 mL) en tubos con Heparina Sódica como anticoagulante. Todas las extracciones sanguíneas se realizaron por una bacterióloga. Las muestras de plasma de los pacientes en estudio se obtuvieron por centrifugación, se separaron de la capa inferior (eritrocitos) y se almacenaron a -20 °C hasta su uso. Ensayos de citoquinas e IgG total. Las concentraciones en plasma de IL-10 e IFN-γ, se cuantificaron por la técnica de ELISA mediante los kits de reactivos: Human IL-10 y Human IFN-γ ELISA ReadySET-Go!® respectivamente (BD, eBioscience, Inc,). Inicialmente, las microplacas de 96 pozos se incubaron con un anticuerpo de captura (anti-human IL-10 or IFN-γ coating antibody). Posteriormente a la incubación y después de varios lavados, las muestras o estándares se adicionaron a las microplacas con el objetivo de unir las interleuquinas humanas con los anticuerpos de captura. Seguidamente y después de varios lavados se adicionó a las microplacas el anticuerpo de detección (biotin-conjugated anti-human IL-10 or IFN-γ antibody), con el fin de unirse a las interleuquinas huma90

nas capturadas por el primer anticuerpo. A continuación, las microplacas se incubaron con la enzima peroxidasa de rábano unida a la avidina (Streptavidin-HRP), y después de varios pasos de lavado para eliminar los anticuerpos y enzimas no unida, se adicionó el reactivo sustrato específico (Tetrametilbenzidina) para la HRP. La reacción enzimática se detuvo con la adición de un ácido (H2SO4 2N) y la densidad óptica se medió a 450 nm y finalmente las concentraciones se calcularon utilizando curvas de calibración en cada placa de 96 pozos con 8 diluciones de los estándares de citoquinas recombinantes humanas. Todos los procedimientos se siguieron de acuerdo a las instrucciones específicas del proveedor del producto. Para el caso de la medición de los niveles de IgG total, se utilizó el kit de reactivos: Human IgG total ELISA Ready-SET-Go!® (BD, eBioscience, Inc,) y se usó un protocolo similar al realizado con las interleuquinas; a diferencia del anticuerpo de detección, el cual no tiene unido la biotina y la enzima es solo la peroxidasa de rábano (HRP) sin unión a la avidina. Consideraciones éticas. El presente trabajo se realizó conforme a las normas éticas de la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y cuenta con la aprobación del Comité de ética de la Universidad de Cartagena, Colombia. Los pacientes diagnosticados con malaria recibieron los tratamientos terapéuticos adecuados, los cuales se prescribieron por el profesional de la salud autorizado por la Secretaria Departamental de Salud de Bolívar. Todos los pacientes del estudio, aceptaron voluntariamente su participación, mediante consentimiento informado. Análisis estadístico. Las variables cualitativas y cuantitativas se analizaron utilizando el paquete estadístico SigmaPlot v 11.0. Para las comparaciones entre las concentraciones de citoquinas e IgG entre los grupos, utilizamos el test de U Mann – Whitney en el caso de los datos que no tuvieron distribución normal, y el test de Student para los datos que tuvieron distribución normal. Se consideró significativo un valor de p<0.05.

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RESULTADOS Características generales de los grupos de estudio. En el estudio se incluyeron 58 individuos y se distribuyeron de la siguiente manera: 14 pacientes correspondientes al grupo de la primera infección (24%), 21 pacientes correspondientes al grupo de reinfección (36%) y 23 personas del grupo control (40%). La especie mayoritaria dentro de los pacientes infectados fue el P. vivax y se encontró solo un paciente con P. falciparum, que se excluyó del estudio, debido a que no representaba una muestra significativa para realizar el análisis de los datos. Con respecto al sexo de los participantes, se encontró que el género masculino fue mayor en el grupo de primera infección, comparado con el resto de los grupos. La prueba de gota gruesa resultó positiva para P. vivax en el grupo de primera infección y negativa para el grupo de reinfección y el grupo control. En la variable edad no existieron diferencias estadísticamente significativas, entre los grupos de estudios (p>0.05). En el grupo de primera infección se encontró una media de parasitemias de 3464.2±892.3 parásitos/µL, con un rango de valores que oscilaron entre 1900 a 5100 parásitos/µL (Tabla Nº 1). Los pacientes de este grupo se caracterizaron por síntomas tales como: fiebre, cefalea, escalofrío, astenia, adinamia y mialgia. La mayor parte de los pacientes presentaron parasitemias en los rangos hasta 3180 parásitos/µL (28.6%) y 3820 parásitos/µL (28.6%) (Figura Nº 1). En cuanto al grupo de reinfección, la sintomatología se caracterizó por cefalea y malestar general.

TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES Y CONTROLES SANOS Variables 1a Infección Reinfección Control Cualita(n=14) (n=21) (n=23) tivas Sexo Gota gruesa Variables* Cuantitativas Edad (años)

M: 12 (86%) M: 8 (38%) M: 14 (61%) F: 2 (14%) F: 13 (62%) F: 9 (39%) Positiva (P.vivax)

Negativa

X±DE (rango)**

X±DE (rango)

23.6±14.3 (8.0 – 61.0)

Parasitemia 3464.2 ± 892.3 (parási- (1900 - 5100) tos/µL)

27.9±14.3 29.9± 12.4 (8.0 – 60.0) (3.0 – 54.0) ------

------

* X ± DE: promedio ± desviación estándar ** Valor mínino-Valor máximo --- No se detectaron parásitos

Niveles de citoquinas e inmunoglobulina G. Los resultados obtenidos para los niveles de IFN-γ, IL-10 e IgG entre los diferentes grupos (Tabla Nº 2), se analizaron utilizando el test de Mann-Whitney y t-Student, encontrándose que existen diferencias significativas entre el grupo de primera infección vs. grupo control, para los valores promedios de IFN-γ, IL-10 e IgG, con un p<0.05. Al comparar el grupo de primera infección vs. grupo de reinfección, no se evidenciaron diferencias significativas para los valores promedios de IFN-γ e IgG, con un p>0.05; pero si se encontró diferencias significativas para los valores promedio de IL-10, con un p<0.05, siendo mayor en el grupo de primera infección.

Figura Nº 1. Distribución de las parasitemias de los casos de malaria por P. vivax en el grupo de 1a Infección. Las parasitemias con mayores frecuencias absolutas en el grupo de 1a Infección, se presentaron en los rangos hasta 3180 parásitos/µL (28.6%) y 3820 parásitos/µL (28.6%). Los resultados se expresaron como densidad parasitaria, después de la lectura por microscopía de parásitos/μL de sangre.

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TABLA Nº 2. NIVELES DE CITOQUINAS E IGG DE LOS GRUPOS DE 1a INFECCIÓN Y REINFECCIÓN PARA P. VIVAX Y EL GRUPO CONTROL* Reinfección (n=21) Control (n=23) 1a Infección (n=14) X±DE X±DE X±DE*** pb pa (rango) (rango) (rango)***

Variable IgG** total

498.5±214.2 g/L 84.3–834.3

<0.001

414.6±246.2 g/L 60.9–1040.6

0.30

144.4±100 g/L 14-375

<0.001

IFN-γ**

35.32± 32.9 pg/mL <0.001 0.0-103.66

39.4±49.7 pg/mL 0.0-155.4

0.69

2.7±7.9 pg/mL 0-35.2

<0.001

IL-10**

91.3±109.6 pg/mL 0.0-296.9

36.7±96.9 pg/mL 0.0-445.1

0.04

6.0±20.2 pg/mL 0.0-95.6

0.06

<0.001

* Los valores significativos se determinaron usando el test de Mann-Whitney o la prueba t de Student con un p< 0.05. ** IgG: inmunoglobulina G; IFN-γ: Interferón Gamma; IL-10: interleuquina 10. *** X±DE: promedio ± desviación estándar (Valor mínino-Valor máximo) a 1a Infección vs Control b 1a Infección vs Reinfección c Reinfección vs Control

TABLA Nº 3. RATIO DE IFN-y/IL-10 DE LOS GRUPOS DE 1a INFECCIÓN Y REINFECCIÓN PARA P. VIVAX Y EL GRUPO CONTROL* Reinfección (n=21) Control (n=23) 1a Infección (n=14) Variable X±DE X±DE X±DE*** a b p p (rango) (rango) (rango)*** Ratio IFN-γ/ IL-10**

3.4±9.8 (0.0-37.2)

<0.001

1.6±4.3 (0.0-19.9)

0.42

0.1±0.3 0.0-1.5

pc 0.008

* Los valores significativos se determinaron usando el test de Mann-Whitney con un p< 0,05. ** IFN-γ: Interferón Gamma; IL-10: interleuquina 10. *** X ± DE: promedio ± desviación estándar (Valor mínino-Valor máximo) a 1a Infección vs Control b 1a Infección vs Reinfección c Reinfección vs Control

En cuanto a la comparación del grupo de reinfección vs. grupo control existen diferencias significativas para los valores promedios de IFN-γ e IgG, con un p<0.05, pero no se presentaron diferencias significativas para el caso de los valores promedios de IL-10, con un p>0.05. Balance inflamatorio de citoquinas en la infección por P. vivax. El balance inflamatorio de citoquinas en la infección por P. vivax en los diferentes grupos de estudios se evaluó mediante los valores de ratio IFN-γ/IL-10 y los resultados obtenidos, (Tabla Nº 3) se analizaron utilizando el test de Mann-Whitney, encontrándose que existen diferencias significativas entre el grupo de primera infección vs. grupo control, para los valores de ratio IFN-γ/IL-10, con un p<0.05. 92

Al comparar el grupo de primera infección vs. grupo de Reinfección, no se evidenciaron diferencias significativas para los valores de ratio IFN-γ/IL-10, con un p>0.05. En cuanto a la comparación del grupo de reinfección vs. grupo control existen diferencias significativas para los valores de ratio IFN-γ/IL-10, con un p<0.05.

DISCUSIÓN Durante la realización del estudio se observó que el municipio de Montecristo en el sur de Bolívar, Colombia, presenta problemas socio-demográficos como: creciente actividad minera, criaderos mal tratados, resistencia a antimaláricos, resistencia de los vectores transmisores a los insecticidas, dormitorios inadecuados, entre otros; todo lo anterior

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favorece la proliferación del mosquito Anopheles y por lo tanto, el aumento de la infección por malaria. Además, esta zona del país cuenta con la presencia de grupos armados al margen de la ley, lo que dificulta la toma de muestras de pacientes. Aunque el objetivo inicial consistió en estudiar la respuesta inmunitaria mediante la medición de citoquinas e IgG en pacientes infectados con P. vivax y P. falciparum, por ser las especies que prevalecen en Colombia, se encontró un solo caso de P. falciparum en el muestreo no aleatorio realizado, confirmando con lo anterior que la especie mayoritaria de la región es el P. vivax, como ha sido reportado por el Instituto Nacional de Salud de Colombia (13). La etapa eritrocítica de la malaria humana, sigue siendo de interés científico debido a que es la más duradera en cuanto a respuesta inmunitaria (48 a 72 horas), lo que permite evidenciarla con facilidad, compromete la inmunopatología y severidad en los pacientes y garantiza su estudio para la elaboración de nuevas vacunas (55). La severidad de la enfermedad está mediada por la sintomatología del paciente y es causada por los niveles de citoquinas inflamatorias que median la inmunopatología (31-42). En este estudio y teniendo en cuenta investigaciones previas (31, 47-49, 56), los participantes mostraron un comportamiento de malaria aguda o no complicada, que está reflejado en los bajos niveles de citoquinas: 35.32 pg/mL para el IFN-γ y 91.3 pg/mL para la IL-10 en el grupo de primera infección. Los niveles de parasitemias son un factor importante que condiciona la severidad de la enfermedad y a mayor cantidad de parásitos en sangre, se encuentran niveles más elevados de IL-10 (39, 43). En este estudio se encontró que los niveles de IL-10 son mayores significativamente en el grupo de primera infección, en comparación con el grupo de reinfección. Los pacientes del grupo de primera infección cuentan con un recuento de parásitos que condicionan su patología; además ante un primer evento la respuesta inmune es más intensa comparada con una segunda infección (55).

En cuanto a los valores de IgG total en los pacientes con malaria (grupos de primera infeccióny reinfección) vs grupo control, se encontró una diferencia significativa reflejada en los elevados niveles en los grupos de estudio en comparación con el grupo control, demostrándose con ello la presencia de una respuesta inmune humoral mediada por anticuerpos ante la presencia del Plasmodium. Aunque los niveles de IgG total en los grupos de primera infección y reinfección no presentaron diferencias significativas, se sugiere una respuesta inmune inespecífica para el grupo de primera infección y una respuesta humoral de memoria para los reinfectados, que los protege ante subsiguientes eventos de malaria con síntomas menos severos. Los resultados demuestran una gran variabilidad de la respuesta inmunitaria, la cual está condicionada por cada individuo. Algunos estudios han reportado desviaciones estándares altas, cuando se requiere esbozar respuestas inmunitarias frente a la malaria en una primera infección (39). La respuesta de cada individuo depende en gran medida de factores como: la especie de Plasmodium, la inmunología del paciente, la intensidad y duración de la exposición al parásito y el tipo de región endémica (26, 57). Por otra parte, el diagnóstico de malaria en la zona del sur de Bolívar sigue apoyándose en el examen de gota gruesa como prueba de primera elección. Sin embargo, se presentaron casos donde la gota gruesa resultó negativa, pero el paciente durante su anamnesis revelaba antecedentes de malaria y contaba con el diagnóstico clínico; por lo tanto se decidió incluir un grupo de reinfección e investigar las características de esta problemática. La malaria con leves síntomas puede deberse a que el paciente posee parasitemias sub-microscópicas y al realizar la prueba de gota gruesa resulta negativa. Algunas veces se recomienda repetir la gota gruesa cada 8 horas para confirmar el caso. Las recaídas en estos pacientes infectados con P. vivax, se podría explicar por reaparición de parasitemia asexual derivado de formas hepáticas persistentes. Las recaídas ocurren cuando la infección sanguínea ha sido eliminada, pero los hipnozoítos persisten en el hígado y maduran a esquizontes 93

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hepáticos después de intervalos variables de tiempo (58). En este mismo sentido, varios estudios han reportado la problemática de malaria asintomática: pacientes que no presentan Plasmodium cuando son examinados por gota gruesa, pero cuando son evaluados por PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) u otras técnicas bioquímicas, se detecta la presencia del parásito (59, 60). En esta zona del sur de Bolívar se necesita con urgencia implementar las pruebas de diagnóstico molecular con el fin de detectar los pacientes asintomáticos y los casos que presentan malaria sub-microscópica. En cuanto a los niveles de IFN-γ e IgG en el grupo de reinfección, se encontró que no presentaron diferencias significativas cuando se compararon con el grupo de primera infección. Sin embargo, para el caso de la IL10, se encontraron concentraciones menores en el grupo de reinfección en comparación con el grupo de primera infección. Lo anterior se podría explicar por la respuesta inmune de memoria de los pacientes reinfectados, lo cual conlleva a una menor intensidad de la inflamación, debido a que el organismo ante una segunda eventualidad responde mucho más rápido y eficazmente (55). Los datos encontrados sugieren que debe existir un equilibrio entre los diferentes factores inflamatorios durante la respuesta a la infección por malaria. De hecho, en la malaria leve, la respuesta inflamatoria puede ser contrarregulada por citoquinas antiinflamatorias (30, 55). El IFN-γ es un determinante central de todas las vías inmunológicas implicadas en la protección contra la malaria, debido a su función inductora o efectora de la respuesta inmune innata y adaptativa, durante todo el ciclo de vida del parásito (34). Mientras tanto, la IL10 es una citoquina antiinflamatoria que inhibe la actividad de las células T, NK, NKT y macrófagos, que se requieren para la eliminación óptima del parásito. Esta citoquina regula la respuesta inflamatoria producida por la citoquinas IL-12 e IFN-γ y por ende la inmunopatología de la infección (31). Las concentraciones elevadas de IL-10, parecen ofrecer cierta protección frente a las complicaciones maláricas y los valores elevados de IFN-γ parecen asociarse a estas complicaciones (39, 43, 46, 47, 61). 94

En este estudio, las concentraciones de IL10 resultaron altas en el grupo de primera infección. Esto es indicativo de que la IL-10 juega un papel importante en el rol regulatorio de la infección por malaria, debido a que se controla la intensidad de la respuesta inmune, suprimiendo el efecto del IFN-γ. Esta conclusión es corroborada por otros estudios, que reportan una correlación positiva entre los niveles de IL-10 y la densidad de parásito en pacientes con malaria por P. vivax (31, 38, 48, 49, 62). En el caso de los valores de las concentraciones de IFN-γ, no existen diferencias significativas entre el grupo de primera infección comparado con el de reinfección, es posible que esto se deba al efecto de supresión que ejerce la IL-10 sobre el IFN-γ en el grupo de primera infección y por la baja densidad de parásitos en sangre en el grupo de reinfección. Debido a que estas citoquinas responden en forma de un balance inflamatorio, resulta conveniente utilizar un indicador de la relación cuantitativa entre IFN-γ/IL-10, para evaluar la actividad inflamatoria en la malaria en los pacientes en estudio. Los ratios IFN-γ/IL-10 menores o iguales a 1 podrían indicar un factor protector debido al control sobre la actividad inflamatoria del IFN-γ, y un cociente mayor de 1 indicaría cierta probabilidad de complicarse, debido a una mayor participación de la actividad inflamatoria. Diferentes estudios han reportado que ratio IFN-γ/IL-10 es mayor en individuos de regiones no endémicas (55). Recientemente en Brasil, se demostró que la relación IFNγ:IL-10 es mayor en pacientes severos con malaria por P.vivax que en pacientes asintomáticos, lo que significa que los pacientes graves exhibieron una tendencia lineal con aumento gradual de la gravedad de la enfermedad (46). El balance inflamatorio en esta zona del sur de Bolívar, arrojó una relación de citoquinas IFN-γ/IL-10, mayor en el grupo de primera infección comparado con el grupo de reinfección, aunque estas diferencias no resultaron significativas. Estos valores superan el valor de 1, por lo tanto, existe una probabilidad de

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complicarse ante nuevos episodios; sin embargo, se considera pertinente la realización de otros estudios para evaluar este parámetro y aclarar su utilidad, debido a que estos resultados pueden ser benéficos o perjudiciales para entender la capacidad del huésped para responder frente a la infección y combatir la enfermedad. Los resultados revelan que a pesar de contar con bajas parasitemias, existe una respuesta inmune mediada por citoquinas e IgG. En otros estudios en los que se evidenciaron parasitemias similares (39), se presentaron niveles de citoquinas más elevados. Con este precedente, se podría sugerir que la respuesta inmune posiblemente debe estar condicionada a aspectos tales como: región endémica, raza, condiciones ambientales y por supuesto el tipo de cepa de Plasmodium de la región. Es necesario capacitar a las poblaciones sobre la problemática de la malaria, también realizar genotipificación de la cepa de Plasmodium de Bolívar, y realizar estudios de perfiles de citoquinas, para evaluar respuesta inmunitaria específica de dicha población de manera más amplia. Además con la im-

plementación del cultivo del Plasmodium, se podría realizar la proteómica de las especies y evaluar respuesta humoral inmunitaria específica de esta región. Es de interés, evaluar grupos específicos como mujeres embarazadas con malaria y niños menores de cinco años, debido a que son los grupos más vulnerables y la atención oportuna en estos pacientes disminuirá la severidad de la enfermedad en ocasiones futuras.

CONCLUSIÓN La severidad de la enfermedad está fuertemente asociada a activación de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias que desencadenan la respuesta inmune humoral. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: Universidad de Cartagena a través de los recursos del proyecto de investigación “Purificación de inmunoglobulinas humanas generadas frente a la malaria”, aprobado por la Vicerrectoría de Investigaciones según Resolución 4682 del 2011.

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Perfil de citoquinas y anticuerpos en respuesta a infección por plasmodium vivax en una población del sur de Bolívar, Colombia

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Gómez-Marrugo Diana, Suarez-Causado Amileth, Moneriz-Pretell Carlos

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES EN LA EDUCACIÓN DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES TRABAJADORES EN UNA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE CARTAGENA, COLOMBIA PARTICIPATION OF THE PARENTS IN THE EDUCATION OF BOYS, GIRLS AND ADOLESCENTS WORKERS IN AN EDUCATIONAL INSTITUTION OF CARTAGENA, COLOMBIA Gómezcasseres-Pérez Elix1 Palacio-Sañudo Jorge2 Ramos-Clason Enrique Carlos3 Correspondencia: elixgope123@hotmail.com Recibido para evaluación: septiembre – 21 – 2012. Aceptado para publicación: abril – 3 – 2013.

RESUMEN Introducción: el trabajo infantil es una problemática social multifactorial que requiere ser abordada adecuadamente. En la familia como célula de la sociedad, se encuentran diversos factores que favorecen este fenómeno, uno de ellos es el nivel participación de los padres en la educación de los hijos. Objetivo: comparar el nivel de participación de los padres en la educación de los niños, niñas y adolescentes (NNA) vinculados al trabajo infantil con la de padres de NNA que no trabajan, en la Institución Educativa República del Líbano de la ciudad de Cartagena, Colombia. Metodología: estudio observacional descriptivo comparativo. Se aplicaron dos instrumentos con ítems dirigidos tanto a los NNA, como a los padres: una encuesta socio-demográfica y el Parent and School Survey (PASS). Resultados: la escala PASS permitió señalar que los padres de todos los niños estudiados tienen actitud favorable ante la educación de sus hijos. Pero los resultados muestran que los niños no trabajadores presentaron mayor puntaje de favorabilidad, a expensas de los dominios de crianza de los padres y aprendizaje en el hogar. No se encontró significancia entre el antecedente laboral o educativo de los padres y la vinculación al trabajo de sus hijos. Conclusión: los padres de niños no trabajadores brindaron más herramientas y acompañamiento en el hogar, para el desarrollo mental y el desempeño escolar, que los padres de niños trabajadores. Rev.cienc.biomed. 2013; 4(1): 98-107

PALABRAS CLAVES

Trabajo infantil; Educación primaria y secundaria; Padres; Escuelas.

SUMMARY Introduction: Child labor is a multifactorial social problem that requires to be suitably tackled. In the family as cell of the society, there are diverse factors that favor this phenomenon; one of them is the level of participation of parents in the education of their children. 1

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Trabajadora Social. Especialista en Administración de programas de Desarrollo Social. Candidata Magíster en Desarrollo Social. Cartagena. Colombia Psicólogo. Doctor en Psicología y Coordinador del Doctorado en Psicología de la Universidad del Norte. Barranquilla. Colombia. Médico. Magíster en Salud Pública. Docente de cátedra del Departamento de Investigaciones, Facultad de Medicina.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Gómezcasseres-Pérez Elix, Palacio-Sañudo Jorge, Ramos-Clason Enrique Carlos

Objective: Compare the level of participation of parents in the education of boys, girls and adolescents (BGA) linked to the child labor with that BGA who do not work, in the Institución Educativa República del Líbano in Cartagena, Colombia. Methods: Descriptive and comparative study. Two tools were applied to BGA and the parents: A socio-demographic survey and the Parent and School Survey (PASS). Results: PASS scale allowed indicating that parents of all studied children had favorable attitude in front of the education of their children, but the outcomes showed that children who do not work presented higher score of favorability at the expense of the domains of upbringing of the parents and home learning. There was not found significance between the work or educational life of parents and the connection with the work of their children. Conclusion: Parents of children who do not work gave more tools and accompaniment at home for the mental development and the school performance than parents of children workers. Rev.cienc.biomed. 2013; 4(1): 98-107

KEYWORDS

Child labor; Primary and secondary education; Parents; Schools

INTRODUCCIÓN La familia y el sistema educativo son las dos grandes instituciones sociales formadoras de los niños, niñas y adolescentes (NNA) (1). Son dos ámbitos determinantes sobre los grados de crecimiento, realización, equilibrio, salud y plenitud afectiva que las personas pueden alcanzar. De ellos depende la calidad humana que va a ser decisiva en el mundo actual, en términos de desarrollo, competitividad y crecimiento económico (1,2). Los Derechos del Niño establecen que todos los niños del mundo deben tener sin discriminación alguna, el derecho a la supervivencia, al desarrollo pleno, a la protección contra las influencias peligrosas, contra el abuso, la explotación y la plena participación en la vida familiar, cultural y social (3). Bajo esta convención, todos los padres de familia, acudientes, miembros de la comunidad y autoridades tienen la responsabilidad legal de promover y proteger los derechos de la niñez (4). Sin embargo a pesar de una década de iniciativas basadas en el “interés superior del niño”, es evidente que muchos NNA e viviven en condiciones de pobreza extrema que inhiben su sano desarrollo integral y se enfrentan cotidianamente a maltrato, marginación, exclusión social y explotación laboral (5-7). El Programa Internacional para la Erradicación del Trabajo Infantil (IPEC), considera trabajo infantil toda actividad que implica la participación de los niños en la producción y comercialización de bienes o en la prestación de servicios a personas naturales o jurídicas,

que les impidan o limiten el acceso, rendimiento y permanencia en la educación, se realicen en ambientes peligrosos, produzcan efectos negativos inmediatos o futuros, o se lleven a cabo en condiciones que afecten el desarrollo psicológico, físico, moral o social de los niños (8). Según la Organización Internacional del Trabajo (OIT), la cifra más alta de niños trabajadores se registra en la región de Asia y el Pacífico [114 millones], seguida por el África Subsahariana [65 millones] y América Latina y el Caribe [14 millones], es conocido que los niños trabajadores en América Latina aporten entre el 20 y el 25% de los ingresos totales de sus familias (8,9). En Colombia en el año 2001 había 1.382.906 NNA entre 5 y 17 años ejerciendo trabajo infantil, esta cifra disminuyó en 324.096 para el 2005, lo que corresponde a una disminución del 23.4% en cuatro años; este mismo análisis en la ciudad de Cartagena mostró disminución de solo el 0.4% entre 2001 y 2005 (10). A pesar de los esfuerzos realizados por los diferentes estamentos públicos y privados que buscan a nivel nacional e internacional erradicar el trabajo infantil, esta tarea ha sido difícil de lograr y algunos países con gran desarrollo social y con una amplia cobertura de sus diferentes programas sociales aun muestran cifras altas de NNA vinculados al trabajo (6, 7). La aspiración educacional que tengan los niños depende principalmente de la aspiración que sobre estos tengan sus padres y es uno de los factores que más influye 99

Participación de los padres en la educación de los niños, niñas y adolescentes trabajadores en una institución educativa de Cartagena, Colombia

en el desarrollo educativo de una persona, incluso con mayor representatividad dentro de los diferentes factores como el ambiente socioeconómico (11,12). Las intervenciones basadas en las familia de los niños trabajadores proporcionan un acceso directo a otras dimensiones de la vida de estos niños, es decir, si la familia asume su rol orientador en lo educativo, y privilegia, estimula y apoya la educación tanto para el desarrollo de sus hijos como una alternativa a futuro para mejorar sus condiciones económicas y sociales sobre el trabajo o por el contrario sus prioridades están dadas sobre el aporte del NNA a la economía familiar, a costa de su desarrollo (13). En Cartagena no se han orientado investigaciones que permitan develar las influencias que sobre la educación de los NNA ejerce la familia. El objetivo del estudio es comparar el nivel de participación de la familia en cabeza de los padres en la educación de NNA vinculados al trabajo infantil con respecto a las familias de aquellos que no trabajan.

discapacidad física y/o mental y aquellas que no desearon participar en el estudio. Previo consentimiento de los padres o responsable del niño y durante una visita domiciliaria se recogieron datos socio-económicos, demográficos, de ambiente y desarrollo educacional de los jefes de hogar y de los NNA, así como variables relacionadas con el trabajo infantil. Esta información se obtuvo con un formulario diseñado específicamente para la inscripción de los NNA al proyecto EpC, el cual incluía entre otras variablesedad y educación de los padres, características del hogar y ingreso familiar.

Participantes: estudio observacional descriptivo comparativo, cuya población la constituyen todas las familias con NNA de la Institución Educativa República del Líbano ubicada en la Localidad 2 de la Virgen y turística de la ciudad de Cartagena. Se definieron dos grupos: el primero las familias de los NNA trabajadores que pertenecían al programa Espacios para Crecer (EpC), el segundo fueron los NNA no trabajadores y cuyas familias no pertenecían a dicho programa EpC.

Parent and School Survey (PASS): Para estimar la participación de la familia en la escuela de los NNA, se aplicó el Parent and School Survey (PASS) o encuesta de padres y escuela (14). Esta escala ya ha sido validada para su uso en lengua castellana y ha sido usada ampliamente en Colombia (15,16). El PASS es un cuestionario de 30 preguntas, de las cuales 24 son ítems dirigidos para evaluar los siguientes seis aspectos: Crianza de los hijos [ítems 4,14,16,19]. Comunicación hogar-escuela [preguntas 3,6,7,17]. Voluntariado [ítems 1,12,15,23]. Aprendizaje en el hogar [ítems 2,5,9,8]. Toma de decisiones en el entorno escolar [preguntas 8,13,21,22]. Colaboración con la comunidad [ítems 10,11,20,24] (5). Se incluyen además en este instrumento cinco preguntas específicas sobre las barreras de los padres a la participación. Entre ellos, la falta de tiempo, el tiempo de los programas, los niños pequeños, el transporte y horario de trabajo, además se pidió a los padres identificar otras barreras.

Las familias participantes se identificaron a partir de los NNA de la Institución Educativa República del Líbano. Se seleccionaron NNA de 19 años o menos pertenecientes al programa EpC, encontrándose en 53 niños trabajadores, posteriormente de los mismos cursos académicos de donde pertenecían los trabajadores, se identificaron los niños no participantes en EpC, un total de 697, y se realizó un muestreo aleatorio simple asignándole un número a cada estudiante y realizando un sorteo hasta conseguir igual número de NNA no trabajadores. Fueron excluidas las familias de NNA con algún tipo de

De las primeras 24 preguntas del PASS, 18 tienen orientación positiva y 6 orientación negativa, cada una con cinco opciones de respuesta tipo Likert: muy de acuerdo, de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, en desacuerdo y muy en desacuerdo. En las preguntas con orientación positiva se califica la opción muy de acuerdo con 5 y muy en desacuerdo con 1 y lo opuesto en aquellas con orientación negativa. El puntaje total de las escala es la sumatoria de los dominios y estos de los ítems respectivos. Los puntajes mínimos y máximos que pueden ser alcanzado son de 24 a 120 para toda la escala y 5 a 20 para cada dominio.

MATERIALES Y MÉTODOS

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Análisis estadístico: se realizó mediante la prueba T para cada ítem (17), puntaje total y de cada dominio en los grupos de NNA trabajadores y no trabajadores. El análisis se basó en el reporte de proporciones, tablas y gráficos de frecuencia. Se utilizó como prueba de hipótesis para comparación de proporciones la prueba Chi2 en variables cualitativas.

RESULTADOS De las 106 familias encuestadas, el 66.0% fue contestada por las madres, 18.9% por los padres y el 15.1% por otros parientes. La Figura Nº 1 presenta la distribución de parentesco de quien contesta la encuesta, por la condición de trabajo de los estudiantes. FIGURA Nº 1. FAMILIAR QUE CONTESTA LA ENCUESTA DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA CONDICIÓN DE TRABAJADORES DE LOS NNA

El 57.5% de los NNA convivía con ambos padres, el 33.0% con la madre, el 3.8% con el padre, 3.8% con otros parientes y 1.9% con otras personas no parientes. En el 85.8% de los casos, ambos padres vivían y en la proporción restante alguno de los dos había fallecido. De este 85.8% que tenían a ambos progenitores vivos el 57.5% convivían con ellos, el 22.6% con la madre, 3.8% con otros parientes y 1.9% con el padre. De los 14.2% que tenían alguno de los progenitores fallecidos 10.4% vivían con la madre, 1.9% solo con el padre y 1.9% con otros no parientes. Al indagar sobre la asistencia del NNA a educación no formal se encontró que 55.7% no asistía a ningún tipo de actividad mientras que el 17.9% asistía a cursos de deportes,

11.3% de formación artística y cultural entre otros. Al compararlos por trabajadores y no trabajadores se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad y en la realización de un curso de deportes o de otro tipo (Tabla Nº 1). TABLA Nº1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA DE LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES No traba- Trabajadojadores res n=53 n=53 % %

Valor p

SEXO Femenino 69.8 56.6 0.2272 Masculino 30.2 43.4 Edad, X±DE 12.8±1.3 13.6±1.6 0.0103 CON QUIEN VIVE Madre 32.1 34.0 0.9988 No parientes 3.8 0.0 0.4707 Padre 3.8 3.8 0.6115 Parientes 1.9 5.7 0.6065 Progenitores 58.5 56.6 0.9989 SUPERVIVENCIA PADRES Ambos padres 81.1 90.6 0.2608 viven Solo vive Madre 15.1 7.5 0.3529 Solo vive padre 3.8 1.9 0.9967 ASISTENCIA A EDUCACIÓN NO FORMAL Capacitación para 0.0 1.9 0.9944 el trabajo Deportes 9.4 26.4 0.0424 Formación artísti11.3 11.3 0.7590 ca o cultural Ninguno 54.7 56.6 0.9989 Otro 20.8 0.0 0.0014 Reforzamiento 3.8 3.8 0.6115 escolar PARENTESCO ENCUESTADO Abuelo (a) 3.8 7.5 0.6860 Madrastra 1.9 0.0 0.9944 Madre 66.0 66.0 0.8375 Otros parientes 9.4 7.5 0.9980 Padre 18.9 18.9 0.8041 Edad madre X±DE 38.4±7.9 41.0±1.4 0.6410 Edad padre X±DE 41.9±8.0 45.5±0.7 0.5301 No familiares 6.0±2.2 5.4±2.0 0.1809 X±DE No hermanos Me 3 (1-3) 2 (1-4) 0.9177 (RI) 565.000 400.000 Ingresos mensua(400000- (300000- 0.0381 les Me (RI) 620000) 565500)

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Participación de los padres en la educación de los niños, niñas y adolescentes trabajadores en una institución educativa de Cartagena, Colombia

El promedio de edad de las madres y los padres fue 38 y 42 años (DE=7 y 7.9), respectivamente. El promedio de familiares en la vivienda fue 5.7 (DE= 2) y la mediana de hermanos fue 2 con RI de 1 a 4 hermanos. La mediana de ingresos fue de 500.000 pesos (RI= 300.000 a 600.000). Al comparar estas características por casos y controles se observó menores ingresos en las familias de los NNA vinculados al trabajo (p=0.0381) (Tabla Nº 1). Con respecto a los antecedentes escolares y ocupacionales de los padres se encontró que el nivel de escolaridad más alto alcanzado por ambos padres fue la secundaria, el 5.8% de las madres alcanzó el nivel técnico y 2.8% de los padres no tuvieron ningún tipo de educación. El 36.8% de los padres y el 29.2% de las madres refirieron haber trabajado antes de los quince años mientras que el 9.4% y 19.8% respectivamente, iniciaron actividades laborales entre los 15 y 18 años. Se observó comportamiento similar en las familias de NNA trabajadores y no trabajadores (Figura Nº 2). FIGURA Nº 2. ANTECEDENTE ACTIVIDADES LABORALES EN LA INFANCIA POR PARTE DEL PADRE DE LOS NNA

A la pregunta de cómo ve a sus hijos en 5 años el 57.7% de los encuestados respondió estudiando una carrera profesional, el 21.7% siendo bachiller, 9.4% estudiando una carrera técnica y 2.8% trabajando en una empresa. Los encargados de motivar el estudio en los NNA fueron los padres en 82.1%, los abuelos 8.5%, principalmente. El 82.1% de las familias tenía algún miembro beneficiario de programas sociales, la distribución de estas características. La Tabla Nº 2 presen102

ta las puntuaciones promedios obtenidas en los encuestados con respecto la importancia de una buena educación, distribuidos según NNA trabajadores y no trabajadores. TABLA Nº 2. SIGNIFICADOS Y PROYECCIONES DE LOS PADRES O CUIDADORES ANTE EL ESTUDIO Y EL TRABAJO EN LOS NNA No trabajadores n=53 %

Trabajadores n=53 %

Valor p

Buena educación, 9.6 ± 1.1 9.3 ± 1.4 0.2404 X±DE Trabajo, X±DE 8.2 ± 2.2 7.8 ± 2.4 0.3555 Ayudar a gastos, 6.1 ± 3.2 4.6 ± 3.5 0.0318 X±DE Jugar/ amigos, 7.5 ± 2.4 8.1 ± 2.4 0.2308 X±DE CÓMO VE A SUS HIJOS EN 5 AÑOS Estudiando una 54.7 56.6 0.9989 carrera profesional Estudiando una 11.3 7.5 0.7357 carrera técnica Montando su propio 13.2 3.8 0.1655 negocio Que sea bachiller 15.1 28.3 0.1577 Trabajando en una 1.9 3.8 0.9967 empresa Sin datos/ 3.8 0.0 0.4707 No responde QUÉ HABLA CON SUS HIJOS Acontecimientos de 7.5 9.4 0.9980 la comunidad Acontecimientos 37.7 39.6 0.9989 familiares Otro 1.9 7.5 0.3664 Situaciones genera52.8 43.4 0.4389 das en la escuela QUIÉN MOTIVA EL ESTUDIO Abuelos 9.4 7.5 0.9980 Ninguno 1.9 1.9 0.4768 Otro 3.8 7.5 0.6860 Padres 83.0 81.1 0.9986 Padrino 1.9 0.0 0.9944 Sin Datos/ 0.0 1.9 0.9944 No responde ALGÚN MIEMBRO ES BENEFICIARIO DE PROGRAMAS SOCIALES No 17.0 13.2 0.7833 Sin Datos/ 3.8 1.9 0.9967 No responde Si 79.2 84.9 0.6090

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La Tabla Nº 3 señala que el mayor nivel educacional de las madres influye en la puntuación dada para la importancia de los niños de jugar con amigos (p=0.0385), este análisis en los padres no mostró resultados significativos. TABLA Nº 3. SIGNIFICADO PARA LAS MADRES DE ALGUNOS ASPECTOS EDUCACIONALES Y LABORALES SEGÚN NIVEL DE ESCOLARIDAD Ninguna Primaria

Secundaria

TecnolóValor p gica

SIGNIFICADO DE LOS PADRES Buena educación

9.7±0.58 9.1±1.7 9.5±1.2 10.0±0.0 0.5751

Trabajo

7.0±3.0 7.6±2.5 8.4±2.0 6.8±3.4 0.2018

Ayudar a 5.3±3.5 5.2±3.6 5.3±3.5 6.0±3.9 0.9959 gastos Jugar/ amigos

6.7±1.5 8.5±2.5 7.8±2.5 9.5±0.58 0.2921 SIGNIFICADO DE LAS MADRES

Buena educación

10.0±0.0 9.3±1.4 9.5±1.2 10.0±0.0 0.6500

Trabajo

10.0±0.0 7.4±2.6 8.3±2.2 8.2±1.5 0.2366

Ayudar a 5.0±0.0 5.9±3.3 5.2±3.4 4.5±4.2 0.7575 gastos Jugar/ amigos

5.0±0.0 7.0±2.7 8.1±2.3 9.3±1.2 0.0385

El análisis de los ítems de la escala PASS muestra diferencias significativas (p<0.05) en los ítems 7, 8, 9, 14 y 16, observándose menor puntuación en los niños trabajadores (Tabla Nº 4). La barrera significativamente diferente más importante, para la participación de los padres en la escuela fue los horarios de encuentro (Tabla Nº 5). La puntuación final de la participación de los padres en la escuela según las escala PASS fue en los niños no trabajadores 80.1 (DE= 9.6) y en los trabajadores 76.5 (DE= 5.1), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0.0178). Al analizar cada dominio se encontró que los dominios crianza de los hijos y toma de decisiones fueron aquellos en donde se presentaron diferencias significativas en los grupos en comparación, siendo el grupo de niños trabajadores el de menor puntuación (Tabla Nº 6).

TABLA Nº 4. PUNTUACIONES PROMEDIO DE LA ESCALA PASS POR ÍTEM Y ESTADO DE VINCULACIÓN O NO AL TRABAJO DEL NNA ÍTEM 1. Me siento muy cómodo/a visitando a mi hijo/a en la escuela. 2. Las tareas que hace mi hijo/a en el colegio siempre se muestran en casa (por ejemplo. colgando los dibujos en la pared/refrigerador). 3. Si mi hijo/a se portara mal en la escuela me enteraría rápidamente. 4. En casa explicamos ideas o palabras difíciles a mi hijo/a cuando no las entiende. 5. Cada vez que mi hijo/a hace algo bien lo felicito. 6. Hablar con el director del colegio de mi hijo/a hace que me sienta incómodo. 7. Siempre sé lo bien que lo hace mi hijo/a en el colegio. 8. No conozco mis derechos legales como padre de un escolar. 9. Leo con mi hijo/a cada día. 10. Suelo hablar frecuentemente con otros padres sobre cuestiones educativas. 11. Mi hijo/a acude a programas comunitarios (nombrar algunos programas) con regularidad. 12. He visitado varias veces a mi hijo/a en su clase en el semestre pasado. 13. He hecho sugerencias a los profesores de mi hijo/a acerca de cómo ayudarle a aprender. 14. Hay muchos libros infantiles en nuestra casa. 15. En los últimos 12 meses he acudido a actividades en la escuela de mi hijo/a en varias ocasiones (fiestas. premios. espectáculos. etc.). 16. Mi hijo/a falta varios días a la escuela cada semestre. 17. Hablar con el profesor actual de mi hijo/a me hace sentir incómodo. 18. No entiendo las tareas que mi hijo/a trae a casa 19. Leer libros es una actividad frecuente en nuestra casa. 20. Si mi hijo/a tuviera problemas en la escuela. no sabría dónde (en otros servicios o profesionales de la comunidad) encontrar ayuda externa para él. 21. Conozco bien cuáles son las normas que hay en la escuela. 22. En los últimos doce meses he acudido a varias de las reuniones del consejo escolar. 23. En los últimos doce meses he trabajado como voluntario/a en al menos tres actividades en la escuela de mi hijo/a. 24. Conozco muchos programas para jóvenes que existen en mi comunidad.

No traba- Trabajajadores dores Valor p n=53 n=53 X ± DE X ± DE 3.9±0.8

3.8±0.4 0.4040

3.9±0.9

3.8±0.5 0.3720

3.8±0.9

3.9±0.3 0.4746

3.9±0.7

3.7±0.6 0.0657

4.1±0.7

3.9±0.3 0.2539

3.1±1.2

3.2±0.8 0.5788

3.9±0.7

3.5±0.8 0.0285

2.8±1.1

2.4±0.7 0.0475

3.4±1.0

3.1±0.8 0.0401

2.2±1.1

3.1±0.9 0.3571

2.7±1.1

1.1±0.8 0.4470

3.5±1.1

3.5±0.8 0.9199

3.3±1.1

3.0±0.9 0.2371

3.4±1.2

2.8±0.9 0.0019

3.2±1.3

3.3±0.9 0.6596

3.5±1.2

3.0±0.9 0.0233

3.5±1.2

3.4±0.8 0.4468

2.9±1.1

3.0±0.8 0.7743

3.3±1.1

3.2±0.8 0.4345

2.5±1.1

2.6±0.8 0.7711

3.5±1.1

3.5±0.8 1.0000

3.4±1.3

3.0±0.9 0.0914

2.3±0.9

2.4±0.8 0.9142

2.8±1.3

2.9±0.9 0.5551

103

Participación de los padres en la educación de los niños, niñas y adolescentes trabajadores en una institución educativa de Cartagena, Colombia

TABLA Nº 5. BARRERA DE LOS PADRES A LA PARTICIPACIÓN EN LA ESCUELA POR NNA TRABAJADORES Y NO TRABAJADORES

Algo Mucho Nada Algo Mucho Nada Algo Mucho Nada Algo Mucho Nada Algo Mucho Nada

No trabajadoTrabajadores res n=53 Valor de p n=53 % % FALTA DE TIEMPO 20.8 15.1 0.6090 30.2 37.7 0.5703 49.1 47.2 0.9899 HORARIOS DE ENCUENTROS 23.1 9.4 0.0993 28.8 9.4 0.0218 48.1 81.1 0.0008 CUIDAR NIÑOS 9.6 13.2 0.7814 17.3 9.4 0.3628 73.1 77.4 0.7735 TRANSPORTE 0.0 3.8 0.4707 3.8 1.9 0.9967 96.2 94.3 0.9974 HORARIO DE TRABAJO 9.6 9.4 0.7671 34.6 39.6 0.7401 55.8 50.9 0.7559

TABLA Nº 6. PUNTAJE TOTAL Y POR DOMINIOS ESPECÍFICOS DE LA ESCALA DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE COMPARACIÓN No trabajaTrabajadores dores n=53 n=53 X±SD X±SD Puntaje Total PASS Crianza de los padres Comunicación Voluntariado El aprendizaje Toma de decisiones La comunidad

104

Valor p

80.1±9.6

76.5±5.1

0.0178

14.1±2.2

12.6±1.8

0.0001

14.4±2.1

14.1±1.8

0.4647*

13.0±2.9

13.0±2.0

0.9688*

14.4±2.1

13.8±1.2

0.0778*

12.9±2.8

11.9±1.7

0.0275

11.3±3.0

11.1±2.0

0.7631*

DISCUSIÓN Aunque de manera independiente se ha descrito la situación en niños trabajadores y no trabajadores, diversos autores en el mundo han abordado el tema de la participación de las familias en la educación de los NNA pero pocos estudios han podido medir satisfactoriamente dicha participación (13,15,16). No se observó diferencia significativa entre los NNA trabajadores y no trabajadores por tipo de jefatura de la familia, encontrándose una alta proporción de NNA bajo la autoridad única de la madre, lo que es similar a lo obtenido por Salazar y Amar (16,18), quienes reportan que los niños y niñas trabajadores en Colombia provienen de hogares pobres, mono parentales con un mayor número de hijos y especialmente con jefatura femenina. Estos autores coinciden en que existe un relativo empobrecimiento de los hogares dirigidos por mujeres solas, con ausencia de la figura paterna y antecedentes de trabajo antes de los quince 15 años edad, y es más probable que en estos contextos los niños abandonen la escuela para convertirse en trabajadores. Aunque no existieron diferencias entre los niveles de escolaridad de los padres encuestados, el presente estudio encontró que el grado de escolaridad de los mismos influye en su participación en las actividades escolares en los NNA, en lo que diversos autores coinciden con esta apreciación (19,20), proponiendo como explicación a este fenómeno que cada año adicional de educación especialmente en la mujer, está asociado con una probabilidad del 5% o mayor de que el hijo asista a la escuela al nivel apropiado para su edad. De manera similar en este estudio se observó que a mayor educación de la madre es mayor la importancia para los niños el desarrollo a través de juegos con amigos. Este último resultado confirma hallazgos en Uruguay (21) donde plantean un cambio de roles en el cual la mujer es la encargada de responder económicamente por las obligaciones domésticas y familiares, y que su nivel de educación es fundamental para la economía y el bienestar de los distintos miembros (22).

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En este estudio no se observó que la familia de los NNA trabajadores que conviven con otros cuidadores distintos a los padres biológicos tuviera mayor o menor propensión de estímulo hacia el estudio; además se observó una convivencia con los padres biológicos mayor del 90% en toda la muestra. Esto concuerda con lo descrito en México donde afirman que el núcleo familiar cubre las necesidades básicas de los NNA, lo que aporta sentimientos de seguridad y confianza para lograr un desarrollo armónico y equilibrado de la personalidad (23).

trabajadores, lo que puede deberse a que los padres de niños trabajadores tienen más tiempo que la de los no trabajadores, dado la descarga de responsabilidad económica que se le delega a los niños; igualmente se puede deber a la participación de la familia de los NNA trabajadores en las múltiples acciones implementadas por los programas de los cuales son beneficiarios, en cuyo caso el proyecto PARTNERS en donde la participación es uno de los aspectos que se fortalece y en este estudio fue evidente este cambio en las familias.

Según la escala aplicada, todos los padres encuestados tienen una actitud favorable hacia la escuela, con promedios de puntaje entre 72 y 96, sin embargo los padres de los niños no trabajadores tienen una actitud más favorable hacia la educación de sus hijos en comparación con la de los padres de niños trabajadores, a expensas de los dominios crianza de los padres y toma de decisiones. Este resultado es consistente con lo encontrado por otros estudios realizados sobre el proceso de enseñanza y aprendizaje mostrando que existe una relación significativa entre la participación familiar y el éxito académico de los estudiantes (24,25). En el mismo sentido el estudio de Teachman y Paasch (11) encontró un efecto de la familia en las aspiraciones educacionales de los hijos, además anotan que este efecto se da no solo por los factores socioeconómicos, sino por la aspiración educativa de los padres sobre sus hijos.

El factor económico es considerado por varios autores como una de las situaciones, que impiden, dificultan o ponen en peligro, el completo y óptimo desarrollo del NNA en todos sus aspectos evolutivos básicos (emocional-afectivo, físico, cognitivo, moral, social) (24,29). En el presente estudio, a pesar que todas las familias de NNA eran de escasos recursos, se evidencia que se prioriza la educación de los NNA, antes que el trabajo y la ganancia económica; sin embargo hay que mencionar que en las familias de los niños no trabajadores se le da más importancia al hecho de ayudar con los gastos en la vivienda, pero esta inferencia pudo deberse a una interpretación errada de la pregunta (dado que sus hijos no trabajan) realizando una ponderación de su propio interés en ayudar con los gastos y no de la participación económica de sus hijos.

Apoyando también los resultados de este estudio, en lo relacionado con el dominio de toma de decisiones de la escala PASS, otros autores sugiere que los padres pueden colaborar controlando la asistencia escolar de los hijos/as, promoviendo la lectura en casa, modulando la televisión que ven, el uso de Internet o los videojuegos, asistiendo y participando más y mejor en el centro escolar, mejorando la actitud hacia el centro escolar y hacia los programas educativos comunitarios (26-28). Además de lo anterior se observaron barreras de tiempo para la participación de los padres en actividades escolares en los NNA no

Según la Estrategia Nacional para la Erradicación del Trabajo Infantil (30), las familias más pobres dependen más del trabajo infantil para sobrevivir porque tienen menos posibilidades de acceso al crédito y de asegurarse contra choques de ingreso y en general contra otros problemas, por esto la contribución de los hijos trabajadores en el ingreso total en los hogares de ingresos más bajos es bastante más alta. La presente investigación apoya el planteamiento anterior basándose en el hecho que las familias de NNA trabajadores tienen menores ingresos que la de los no trabajadores, sugiriendo que los niños que trabajan a edades tempranas tienden a continuar trabajando, imposibilitando el desarrollo integral a través de la educación oportuna y adecuada, 105

Participación de los padres en la educación de los niños, niñas y adolescentes trabajadores en una institución educativa de Cartagena, Colombia

perpetuando generacionalmente el ciclo de pobreza. Un aspecto importante lo constituye el antecedente de trabajo infantil en los padres, en este estudio entre el 29% y 37% de los progenitores inició actividades laborales antes de los quince años. En un estudio realizado en Brasil (31) se encontraron correlaciones positivas y significantes entre madre trabajadora y niño trabajador, sin importar el sexo de los hijos, y plantea que esto puede deberse a circunstancias como por ejemplo, cuando son negocios familiares o cuando la madre trabaja y se encuentra atenta a las posibilidades de trabajo que surgen en su medio y vincula de esta manera a su hijo/a, también, cuando las madres realizan trabajos domésticos, es fácil ir vinculado a los hijos, especialmente de sexo femenino, en las labores del hogar. Por su parte el padre trabajador piensa y dice, en la mayoría de veces, que el niño/a debe trabajar porque debe ayudar a la familia en los gastos de la casa, ya que cree que el trabajo lo forma y lo hace honrado y debe costearse su propio estudio (15). Lo anterior plantea que la cultura, las creencias y valores del trabajo a temprana edad por parte de los padres siguen siendo los factores detonantes para que en cualquier momento estos niños y niñas incursionen en el trabajo (5,32). Una limitación de esta investigación es que en muchas de las familias encuestadas eran beneficiarias del programa PARTNERS que se encaminaba a la educación de los padres y sus percepciones acerca del trabajo infantil, esta intervención pudo ocasionar cambios en la conducta de los padres sobreestimando su participación real en la educación de los NNA. Por otro lado no se evaluó el rendimiento académico de los NNA y esto conlleva a un déficit de la evaluación de la participación de los padres o cuidadores. A pesar de lo anterior consideramos que los hallazgos del presente estudio constituyen un pilar para promover la investigación relacionada con el trabajo infantil en Cartagena y el desarrollo de estrategias contextualizadas que lo combatan eficazmente.

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Aunque el trabajo infantil, es una realidad, el Estado colombiano no ha desarrollado una política seria de educación especial para atender las necesidades educativas de la población de NNA trabajadores y sus familias, debiéndose esto en gran medida a el desconocimiento de los funcionarios estatales sobre la materia tanto a nivel nacional como regional, como pudo ser demostrado en una indagación realizada por un equipo de investigación de la OIT quienes preguntaron por el grado de conocimiento de los funcionarios encargados de adoptar políticas educativas encontrando que los funcionarios del Ministerio de Educación encuestados, conocían de manera superficial las actividades que desarrolla el sector educativo frente al problema del trabajo infantil (8-10). Consecuente con lo anterior y con el ánimo de disminuir las cifras de trabajo infantil nacional y local, resulta ineludible definir políticas y programas de capacitación incluyentes de la mano con el IPEC que muestren una demanda de mercado de trabajo con mejores oportunidades ocupacionales y de percepción de ingresos secundario a un proceso educativo integral, donde las poblaciones de bajos recursos tengan participación activa. Esta acertada construcción de oportunidades disminuirá la desigualdad y favorecerá la competitividad de los sectores más afectados.

CONCLUSIÓN Los padres de niños no trabajadores brindaron más herramientas y acompañamiento en el hogar, para el desarrollo mental y el desempeño escolar de sus hijos, que los padres de niños trabajadores. El trabajo infantil es una situación que afecta negativamente a los niños desde el punto de vista personal, familiar y social. Además es una problemática que se transmite de generación en generación. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

IMPORTANCIA DEL YODO EN EMBARAZO THE IMPORTANCE OF IODINE NUTRITION DURING PREGNANCY Pérez-Roncero Gonzalo1 Martínez-Dearth Rebeca1 López-Baena María Teresa1 Pérez-López Faustino R2 Correspondencia: gonzaloperezron@gmail.com Recibido para evaluación: mayo – 1 – 2013. Aceptado para publicación: mayo – 29 – 2013.

RESUMEN Introducción: el yodo es un elemento esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas y el desarrollo cerebral normal. Objetivo: llamar la atención sobre las consecuencias de la carencia de yodo, la necesidad de programas de prevención del hipotiroidismo subclínico y velar por su cumplimiento. Metodología: se realiza revisión temática selectiva sobre la biología del yodo, los mecanismos implicados en el desarrollo cerebral y las opciones preventivas. Se seleccionan publicaciones significativas para sustentar los objetivos. Resultados: la biología del yodo, la prevalencia de déficit de yodo y las consecuencias obstétricas están definidas desde hace años. Se presentan los principales aspectos de la fisiopatología del hipotiroidismo subclínico. Las causas más frecuentes de hipotiroidismo gestacional son la enfermedad tiroidea autoinmune o tiroiditis de Hashimoto, el insuficiente tratamiento de reemplazo tras la extirpación tiroidea y la baja ingesta de yodo. Estudios epidemiológicos demuestran una correlación entre la insuficiencia tiroidea materna y un bajo desarrollo intelectual infantil. La gravedad de las lesiones guarda relación con la intensidad del déficit durante las primeras 12 a 14 semanas de la vida intrauterina, etapa de pleno desarrollo cerebral. A pesar de la información concluyente de las ventajas de la suplementación yodada, la mitad de la población mundial tiene riesgo de gestar niños con lesiones cerebrales permanentes. La Organización Mundial de la Salud recomienda la suplementación de las gestantes y madres lactantes con 250 µg diarios. Conclusión: los programas de salud pública deben atender al problema creciente del déficit de yodo entre las mujeres en edad reproductiva tanto en los países subdesarrollados como en los industrializados. Rev.Cienc.biomed. 2013;4(1): 108- 115

PALABRAS CLAVE

Yodo; Reproducción; Embarazo; Tiroides.

SUMMARY Introduction: Iodine is an essential element for the synthesis of thyroid hormones and the normal brain development. Objective: To attract attention about the consequences of the iodine deficiency, the need of prevention programs of subclinical hypothyroidism and to watch over by its compliance.

Diplomado Universitario en Enfermería. Red de Investigación en Ginecología, Obstetricia y Reproducción. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Gobierno de Aragón. España. Doctor en Medicina y Cirugía. Red de Investigación en Ginecología, Obstetricia y Reproducción. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Gobierno de Aragón. España.

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Pérez-Roncero Gonzalo, Martínez-Dearth Rebeca, López-Baena María Teresa, Pérez-López Faustino R. Methods: Thematic review was carried out on the biology of the iodine, the mechanisms involved in the brain development and the preventive options. The significant publications were selected to support the aims. Results: The biology of iodine, the prevalence of iodine deficiency and the obstetric consequences are defined for years. The main aspects of the pathophysiology of subclinical hypothyroidism were presented. The most frequent causes of gestational hypothyroidism are the autoimmune thyroid disease or Hashimoto disease, the insufficient replacement treatment after the thyroid removal and the low iodine intake. Epidemiological studies show a correlation between the maternal thyroid deficiency and a low intellectual development in children. The seriousness of the lesions has relationship with the acuteness of the deficiency during the first 12 to 14 weeks of intrauterine life, stage of full brain development. Despite of the concluding data of the advantages of the iodized supplement, half of the global population has risk of gestating children with permanent brain lesions. The World Health Organization recommends the supplement of pregnant and lactating women with 250 mg daily. Conclusions: Programs of public health must attend the increasing problem of iodine deficiency in women in reproductive age in underdeveloped and industrialized countries. Rev.Cienc.biomed. 2013;4(1): 108- 115

KEY WORDS

Iodine; Reproduction; Pregnancy; Thyroid.

INTRODUCCIÓN El yodo, o iodo, es un elemento esencial para la mayoría de los organismos vivos; su función más conocida es formar parte de las hormonas tiroideas. El déficit de yodo produce un amplio espectro de trastornos que incluye el bocio endémico, hipotiroidismo, cretinismo, disminución de la tasa de fertilidad, abortos, aumento de la mortalidad infantil y retraso mental (1). Se calcula que en el mundo hay mil millones de personas con riesgo de sufrir alguna de esas formas de déficit de yodo. El 13% de la población mundial tiene bocio y alrededor del 10% sufre cretinismo endémico (Figura N° 1). FIGURA N°1

El cretinismo es la punta del iceberg más dramática y evidente de las consecuencias del déficit de yodo, pero otras alteraciones más discretas alteran el desarrollo cerebral fetal dejando secuelas permanentes.

Contrario a lo que se pudiera pensar, el déficit de yodo también afecta a los países desarrollados. Casi dos tercios de la población de Europa Central y Occidental o de Australia tienen déficit de yodo y las consecuencias más importantes se expresan en la función reproductiva y en el desarrollo fetal o neonatal. Durante el embarazo el déficit de yodo puede causar alteraciones más graves que el bocio simple, como lesiones cerebrales permanentes en el feto (1-5). El objetivo de la presente revisión es llamar la atención sobre las consecuencias de la carencia de yodo, la necesidad de programas de prevención del hipotiroidismo subclínico y velar por su cumplimiento.

METODOLOGÍA Para la presente revisión temática se tomó como referencia inicial el artículo publicado por Pérez-López (6). Se realizó revisión temática en la base de datos PubMed para yodo y embarazo (iodine pregnancy) donde se identificaron 4119 títulos. Fueron depurados y se seleccionaron a conveniencia los resúmenes de las publicaciones que permitieran reforzar las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, en cuanto a suplementación yodada y el impacto del déficit en el producto de la gestación. De los resúmenes por consenso se tomaron los artículos completos disponibles, los cuales fueron revisados de forma separada. 109

Importancia del yodo en embarazo

RESULTADOS El yodo se absorbe en el aparato digestivo humano, pasa a la circulación sanguínea y se concentra en la glándula tiroides a través de un mecanismo que consume energía. Las células foliculares del tiroides incorporan cuatro átomos de yodo en cada molécula de tiroxina (T4) y tres átomos en cada molécula de triyodotironina (T3). Estas hormonas son esenciales para el desarrollo neuronal, desarrollo y crecimiento sexual, regulación de la temperatura basal y metabolismo energético (2,6,7). Cuando se reduce la ingesta de yodo, disminuye la producción de hormonas tiroideas, la cantidad de T4 circulante y se ponen en marcha mecanismos de compensación. La tirotrofina (TSH) estimula la captación de yodo, la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. El aumento de TSH y la reducción del yodo almacenado en el tiroides provocan un aumento relativo de la secreción de T3 en comparación con la producción de T4. La T3 es biológicamente 20 a 100 veces más potente que la T4. Estos mecanismos tienden a conservar las reservas de yodo y mantener la función tiroidea normal. En el hígado, las hormonas tiroideas pierden el yodo, el cual se recicla para nuevo uso en la glándula tiroides (8,9). Aún en situación deficitaria de yodo, este se pierde por la orina (yoduria) y en pequeñas cantidades (10%) por secreción biliar. El agrandamiento de la glándula tiroides es un proceso de compensación cuando los niveles de yodo son bajos, constituyendo la principal causa de bocio. Al principio el bocio es difuso, pero luego aparecen nódulos autónomos que producen hormonas al margen de los niveles de TSH en la sangre circulante. El tejido que rodea los nódulos inicialmente reduce la secreción hormonal para mantener una situación de equilibrio tiroideo (eutiroidismo), pero cuando la producción hormonal de los nódulos supera la capacidad secretora de la glándula, se produce hipertiroidismo bioquímico o bocio multinodular tóxico. Si el déficit de yodo es más intenso, se reduce la producción de hormonas y aparece el hipotiroidismo con 110

los síntomas típicos en el adulto. El feto, y luego el recién nacido, pueden sufrir las consecuencias del hipotiroidismo durante el desarrollo y maduración del sistema nervioso central, con riesgo de producirse déficit intelectual permanente, alteraciones neurológicas y del crecimiento.

FUNCIÓN TIROIDEA DURANTE EMBARAZO Y POSPARTO

Los cambios que ocurren durante el embarazo normal han sido fuente de discusiones, en algunas regiones geográficas se encuentra un aumento de actividad tiroidea al principio de la gestación y una situación de hipotiroidismo al final del tercer trimestre. En regiones con leve déficit de yodo se ha descrito un ligero aumento del tamaño glandular (“bocio del embarazo”), pero no en regiones con suficiente yodo (10). La disminución de T4 libre y T3 libre y el aumento de la llamada T3 invertida, son cambios adaptativos al embarazo para conservar energía ante las altas demandas metabólicas. En el suero sanguíneo las hormonas tiroideas son transportadas unidas a tres proteínas: la globulina de unión de la tiroxina (TBG), la transtiretina y la albúmina. La primera es la que muestra mayor afinidad por las hormonas tiroideas y, a pesar de su baja concentración, es responsable de la mayor parte del transporte de T4 (68%) y T3 (80%) (11,12). Las afinidades de las tres proteínas de transporte no se alteran durante el embarazo, aunque la concentración de TBG es de dos a tres veces la encontrada en la mujer no-gestante, mientras que las otras dos no se modifican significativamente. La TBG aumenta a las pocas semanas de la concepción y alcanza una meseta a mitad del embarazo; la causa de ese incremento se debe al aumento de los estrógenos durante el embarazo, especialmente a la vida media de la TBG que pasa de los 15 minutos a ser de hasta tres días (13). La T4 y la T3 también aumentan en el embarazo, al principio de una forma muy intensa y alcanzan una meseta al principio del segundo trimestre con valores que son 30 a 100% superiores a los previos al embarazo. Al final del embarazo los niveles de

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hormonas tiroideas libres son inferiores o están en los límites de los que tienen las mujeres no-embarazadas. Durante el embarazo aumenta el filtrado glomerular renal del yodo (14). Cuando la embarazada tiene suficiente aporte de yodo, la yoduria no tiene trascendencia clínica, en cambio en los casos con insuficiente consumo de yodo se producen las consecuencias que ya se han citado. La incidencia de hipotiroidismo en las embarazadas es aproximadamente 0.3-0.7% (14). La asociación entre hipotiroidismo y disminución de la fertilidad explica que la frecuencia del hipotiroidismo en el embarazo sea inferior (0.6-1.4%) que en la población general. Si se tiene en cuenta el déficit subclínico de yodo, las situaciones de hipotiroidismo podrían llegar al 2.5% de las gestaciones (15). Las causas más frecuentes de hipotiroidismo son la enfermedad tiroidea autoinmune o tiroiditis de Hashimoto, el insuficiente tratamiento tras la extirpación tiroidea y la baja ingesta de yodo. El hipotiroidismo gestacional aumenta el riesgo de hipertensión, abruptio placentae, prematuridad, hemorragia posparto y recién nacidos de bajo peso (16,17). La disfunción tiroidea materna postparto se puede producir dentro del año de terminada la gestación y se puede manifestar con hiper o hipotirodismo. La causa más frecuente es la tiroiditis postparto que se manifiesta por una fase de tirotoxicosis dentro de las primeras doce semanas postparto y continúa con otra fase de hipotiroidismo de varios meses de duración (18). Los síntomas de ambas fases suelen ser de poca intensidad, lo que dificulta su diagnóstico y explica las diferencias estadísticas en su incidencia que van del 5 al 9% (15). Diversas recomendaciones diagnósticas se han realizado para detectar el hipotiroidismo durante el embarazo. Unas veces se recomienda la medida de T4 (tiroxina total) en sangre en lugar de T4 libre (19). Sin embargo, se considera que no es el mejor medio porque los valores de T4 tienen un rango muy amplio y dependen de las variaciones

de la TBG. Midgley y Hoermann (20) recomiendan usar la concentración de T4 libre en sangre que diferenciaría mejor la función tiroidea normal de la disfunción durante el embarazo.

HORMONAS TIROIDEAS Y DESARROLLO CEREBRAL FETAL Estudios clínicos a gran escala han demostrado una correlación entre la insuficiencia tiroidea materna durante el embarazo -establecida por valores elevados de TSH- y un bajo cociente intelectual del recién nacido (21,22). La OMS declaró, hace años, que el déficit de yodo es, después del hambre, la causa evitable más importante de lesiones cerebrales (23). La gravedad de las lesiones no guarda relación con la intensidad del déficit de yodo, sino con el periodo durante el que el feto sufre la carencia. La forma más grave de afectación cerebral corresponde al cretinismo neurológico, pero grados leves de hipotiroxinemia materna también producen alteraciones del desarrollo psicomotor (1-7,9). Tradicionalmente las investigaciones sobre el papel de las hormonas tiroideas y el desarrollo cerebral se han realizado en la fase postnatal y en la identificación neonatal de los casos de hipotiroidismo congénito que se produce con la frecuencia de un caso de cada tres a cuatro mil partos con feto vivo. Las dificultades del diagnóstico clínico del hipotiroidismo han potenciado las pruebas de screening neonatal. Pero diferentes estudios han puesto de manifiesto los mecanismos de afectación cerebral en caso de déficit de hormonas tiroideas y las recomendaciones para la prevención de las posibles lesiones del sistema nervioso central mediante la administración de cantidades suficientes de yodo. La Organización Mundial de la Salud (23) recomienda que durante el embarazo se consuman 250 µg diarios de yodo. El cerebro fetal es un órgano diana muy importante para las hormonas tiroideas; la normalidad funcional tiroidea materna es un factor crucial para el desarrollo cerebral fetal durante las primeras 12 a 14 semanas del desarrollo, cuando la T3 y T4 fetales proce111

Importancia del yodo en embarazo

den exclusivamente de la madre, pero solo la T3 atraviesa la barrera hemato-encefálica fetal. La T4 se ha detectado en el cerebro y otros tejidos (pulmón, riñón, hígado), pero la T3 solo se ha encontrado en el cerebro en cantidad suficiente para actuar sobre los receptores de T3 (24). En las ratas adultas, tanto la T3 como la T4 llegan al cerebro por vía sanguínea, pero el 80% de la T3 unida a los receptores nucleares se produce localmente a partir de la T4. Lavado-Autric et al (25) han comunicado que la insuficiencia de hormona tiroidea en la rata preñada altera la migración de las neuronas en la corteza cerebral y el hipocampo, dando lugar a la presencia de neuronas en sitios anormales del cerebro del recién nacido. Los resultados ponen de manifiesto que la hipotiroxinemia materna (T4 baja) puede afectar el desarrollo fetal y su arquitectura. Si se extrapolan estos resultados a los seres humanos, sirven de argumento para recomendar la prevención del déficit de yodo durante el embarazo o incluso antes de la concepción con el fin de garantizar el mejor medio interno.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO DURANTE EL EMBARAZO Se ha especulado con la posibilidad del screening de la función tiroidea al principio del embarazo o antes del mismo; sin embargo, las sociedades ginecológicas no lo recomiendan (26). En su lugar se ha propuesto el screening en las poblaciones con alto riesgo de hipotiroidismo (27). El screening universal de la enfermedad autoinmune tiroidea durante el primer trimestre ha demostrado -mediante análisis coste-beneficio- que su aplicación resulta positiva no solo para la población con riesgo (28,29). Estas propuestas requieren programas costosos que no pueden ser soportados por todas las economías. Las propuestas alternativas a la intervención sistemática sobre las embarazadas con medidas diagnósticas, sería la suplementación profiláctica. Para prevenir secuelas conocidas como las descritas, se debe garantizar el aporte suficiente de yodo durante el embarazo. El yodo 112

se encuentra en el pescado, los mariscos, las algas marinas y la sal yodada. La fortificación de la dieta con yodo se introdujo en Estados Unidos en el primer tercio del siglo XX con el fin de prevenir la aparición de bocio (30). La medida consiste en añadir 100 mg de yoduro potásico por kilogramo de sal comestible que corresponde con una ingesta diaria de alrededor a 0.5 mg. En otros países se usan dosis más bajas que garantizan la prevención del cretinismo y el bocio: por ejemplo en Suiza se usan 15 mg/kg de sal (31). Otra alternativa recomendada es la administración de una dosis masiva anual de aceite yodado de liberación lenta (32). A pesar de la efectividad de los programas de yodación de la sal, el objetivo preventivo no está totalmente resuelto. En algunos casos la introducción de dichos programas ha tenido buenos resultados como en India y China. En cambio en algunos países europeos no existen programas ni normas que obliguen a la yodación sistemática de la sal comestible. En Latinoamérica las embarazadas han sufrido el déficit de yodo con las consecuencias descritas (33,34). Hay que resaltar los notables avances realizados en los últimos 30 años para mejorar la situación y prevenir las lesiones cerebrales (35,36). La dosis de yodo necesaria durante el embarazo es motivo de discusión, sobre todo cuando el déficit es leve o moderado (5,17,23,35-39). Murcia et al (40) han estudiado los efectos de la suplementación de las embarazadas con yodo en la dieta materna y el neurodesarrollo y mental infantil al cabo de un año del nacimiento en casi 700 niños españoles. Las madres con una ingesta diaria de más de 150 µg de yodo durante el embarazo tuvieron hijos con Índice de Desarrollo Psicomotor de 5.2 puntos superiores que los hijos de las madres que recibieron menos de 100 µg. Un reciente estudio longitudinal demuestra que el déficit de yodo durante el embarazo se asocia con resultados educativos inferiores en niños de 9 años de edad en comparación con las madres que no tuvieron déficit yodado gestacional (41). Además los resultados siguieron siendo significativos a

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pesar de los ajustes en factores biológicos. Hay que destacar que esos niños recibieron luego de su nacimiento dietas adecuadas de yodo, por lo cual los datos obtenidos se deben imputar solo a los efectos de la carencia yodada durante la gestación. Por lo tanto, los datos preliminares sugieren que incluso las carencias leves de yodo durante el embarazo tienen consecuencias neurocognitivas graves a largo plazo que no se pueden mejorar con el mantenimiento de una adecuada ingesta durante la infancia. La Organización Mundial de la Salud (42) recomienda para las embarazadas y lactantes una dosis diaria de 250 µg y para las mujeres en edad reproductiva 150 µg. Como alternativa se puede usar una dosis única anual de 400 mg de aceite yodado. Estas recomendaciones son generales y no tienen en cuenta el tipo de alimentación recibida o el consumo de comida suplementado con yodo. El Instituto de Medicina norteamericano recomienda la ingesta de un suplemento de 220 µg diarios durante el embarazo y de 290 µg diarios durante la lactancia (43). En general se considera que es muy excepcional el consumo de dosis que superen el límite permisible diario de 1.100 µg, a partir del cual aparecen complicaciones. Las enfermedades tiroideas ocupan el segundo lugar en prevalencia dentro de la endocrinología obstétrica; así el hipotiroidismo y el hipertiroidismo se pueden manifestar por primera vez en el embarazo. Otras veces, s patologías como la enfermedad trofoblástica o la hiperémesis gravídica se acompañan de alteraciones tiroideas. Todas estas circunstancias ponen de manifiesto la necesidad de profundizar en la fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento de la disfunción tiroidea. La Sociedad Norteamericana del Tiroides (44) ha publicado una guía para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tiroides durante el embarazo, donde se señala entre otras muchas cosas, que las mujeres con hipotiroidismo clínico o subclínico que presentan anticuerpos deben ser tratadas con levotiroxina oral y las que no se han tratado deben ser monitorizadas con determinaciones de TSH, T4 libre cada cuatro semanas hasta las 16-20 semanas y

al menos una vez entre las 26 y 32 semanas. La Sociedad de Endocrinología también ha publicado otra guía para el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones tiroideas durante el embarazo y posparto (45). Este documento acumula los trabajos de diferentes organismos científicos preocupados por los problemas tiroideos, incluyendo la Sociedad Latinoamericana del Tiroides. Es importante llamar la atención sobre la necesidad de revisar las recomendaciones nutricionales y la calidad (o heterogeneidad) de los suplementos disponibles, incluso en países con regulaciones sanitarias teóricamente apropiadas, que muchas veces no satisfacen las necesidades de las embarazadas (46-49).

CONCLUSIÓN El yodo es un elemento esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas y el desarrollo cerebral embrionario. A pesar de su importancia para la salud obstétrica, menos de la mitad de las embarazadas reciben el suplemento yodado correspondiente. La Organización Mundial de la Salud recomienda la ingesta mínima de yodo 250 µg/día con el fin de prevenir las alteraciones de la función tiroidea materna y las complicaciones del desarrollo fetal. Se deben tomar las medidas necesarias de salud pública para garantizar mejores resultados obstétricos. El déficit de yodo leve a moderado tiene consecuencias permanentes sobre el desarrollo cerebral intrauterino. Se necesitan más estudios para determinar la dosis más apropiada de suplementos yodados para las embarazadas latinoamericanas, según la región y costumbres culinarias, y los efectos sobre el desarrollo infantil a corto y medio plazo. Las pacientes con disfunciones tiroideas durante el embarazo y/o posparto deben ser evaluadas y tratadas específicamente. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. 113

Importancia del yodo en embarazo

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

importancia y nuevos conceptos acerca del TAMIZAJE AUDITIVO neonatal IMPORTANCE AND NEW CONCEPTS ABOUT NEONATAL HEARING SCREENING

Milanés-Pérez Rosa Isabel1 Silva-Lamus Helen Carolina2 Angulo-Serrano Beatriz3 Correspondencia: rmilanesp@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: Febrero – 4 – 2012. Aceptado para publicación: Septiembre – 20 – 2012.

RESUMEN Introducción: la hipoacusia infantil debe ser detectada e intervenida de manera temprana para prevenir el retraso en la adquisición del habla y del lenguaje, previniendo dificultades e impactos negativos en el ámbito social, emocional y educacional. Objetivo: identificar las estrategias propuestas para realizar tamizaje auditivo neonatal. Metodología: revisión temática realizada en las bases de datos PUBMED, SciELO, ScienceDirect, de publicaciones entre 1995 y 2012, en español e inglés. Se incluyeron todas las modalidades de publicaciones. Se revisaron los resúmenes y se escogieron textos completos sobre tamizaje auditivo neonatal. Resultados: se obtuvieron 34 artículos completos ajustados a la exigencia del objetivo. Se recomienda el diagnóstico precoz de la hipoacusia infantil mediante la realización de tamizaje auditivo universal. Los niños con pruebas de tamizaje positivo para hipoacusia deberán ser sometidos a pruebas confirmatorias tan pronto como sea posible y recibir tratamiento apropiado. Conclusión: la prueba de potenciales evocados auditivos automatizados (PEATC-A) se destaca como la prueba con mayor sensibilidad y especificidad para el tamizaje auditivo en recién nacidos y se recomienda especialmente en niños egresados de Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):116-124.

PALABRAS CLAVES

Recién nacido; Pérdida auditiva; Tamizaje neonatal.

SUMMARY Introduction: infant hearing loss must be detected and intervened in an early way to prevent the delay in the acquisition of the speech and language, preventing the difficulties and the negative impact in the social, emotional and educational fields. Objective: to identify the proposed strategies to carry out neonatal hearing screening. Methods: a thematic review of publications between 1995 and 2012 was carried out in databases PUBMED, SciELO, and Science Direct, in Spanish and English. All types of

Médico. Otorrinolaringóloga. Profesor Titular. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado ORL. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 3 Médico General. Universidad de Cartagena. Colombia. 1

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publications were included. The reviews were checked and complete texts were chosen about neonatal hearing screening. Results: 34 completed articles were gotten; they were adjusted to the exigency of the objective. It is recommended the early diagnosis of the infant hearing loss by means of the realization of the universal hearing screening. Children with proofs of positive screening for hearing loss must be submitted to confirmatory proofs as soon as possible and to receive appropriate treatment. Conclusion: the proof of automated auditory evoked potentials (PEATC-A) is standed out as the greatest sensibility and specificity proof to the hearing screening in newborn and it is recommended specially in children gone away from Newborn Intensive Care Unit. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):116-124.

KEYWORDS

New born; hearing loss; neonatal screening.

INTRODUCCIÓN La sordera en niños es considerada un problema de salud pública, debido no solo a la alta prevalencia, sino también a sus múltiples consecuencias. La rápida detección de la hipoacusia es esencial para mejorar los resultados en estos pacientes (1). La hipoacusia o disminución de la audición es la discapacidad congénita más frecuente entre los recién nacidos, con una incidencia general entre 1 y 2 casos por 1.000 nacidos vivos (2,3). Adicionalmente 1:1000 niños llega a ser sordo antes de la edad adulta. Se calcula que más del 50% de estos casos son genéticos, el 25% adquirido y un 25% de causa desconocida (4). La pérdida auditiva puede ser congénita o de aparición tardía y podría mostrar progresión en su severidad. De allí que la pérdida auditiva pueda ser clasificada de varias maneras: [A] prelingual (congénita) o postlingual (de inicio tardío). [B] conductiva o neurosensorial. [C] sindrómica o no sindrómica. [D] genética o adquirida. La pérdida auditiva hereditaria es usualmente clasificada como sindrómica o no sindrómica. La pérdida auditiva no sindrómica ocurre aisladamente, mientras que las sindrómicas están asociadas con anormalidades en otros sistemas (2,3,4). Desde 1970, se ha precisado que los recién nacidos que han estado hospitalizados en unidades de cuidados intensivos neonatales

(UCIN) tienen mayor incidencia de hipoacusia, con cifras del 3 al 5% (5,6). Las diversas condiciones a las que son expuestos elevan el riesgo de hipoacusia neurosensorial congénita entre 20 a 40 veces. Esta alta incidencia es multifactorial y puede tener múltiples etiologías tales como: historia familiar de hipoacusia neurosensorial hereditaria, infección intrauterina, bajo peso al nacer, prematurez, hiperbilirrubinemia e hipoxia/anoxia (6). Datos obtenidos en Colombia por Carvajalino (7), estudiando niños de 0 a 6 meses con factores de alto riesgo auditivo muestran: prematurez (97.3%); ictericia-fototerapia (62.5%); ruptura prematura de membranas (45%); exsanguinotransfusión (29.8%); preeclampsia (24.5%) y ventilación mecánica por más de 5 días (23.8%). En México la frecuencia de hipoacusia en niños con historia de ingreso a UCIN se ha estimado entre el 6 y el 13% (8-11). El objetivo es identificar qué estrategias están propuestas para realizar tamizaje auditivo neonatal.

METODOLOGÍA Tipos de estudios: se incluyeron las publicaciones obtenidas sin distingos de modalidad, tipo de estudio o investigación. Tipos de participantes: artículos y publicaciones que presentaran o analizaran los resultados de pruebas de cribado en neonatos. Estrategias de búsqueda: se realizó búsqueda en base de datos PUBMED, SCIENCE 117

Importancia y nuevos conceptos acerca del tamizaje auditivo neonatal

DIRECT, SciELO. Se limitó la búsqueda entre 1995 y 2012. Se consideraron todos los textos completos en inglés y español. Términos clave: se utilizaron las palabras presentes en el DeCS: cribado; recién nacido; pérdida auditiva.También los términos presentes en el MeSH: neonatal screening; intensive care units, neonatal: evoked potentials, auditory, brain stem. Métodos de revisión: se identificaron títulos, se revisaron los resúmenes de forma separada e independiente. Se escogieron resúmenes de artículos y publicaciones de cualquier modalidad que presentaran, comentaran o analizaran resultados de pruebas de tamizaje auditivo neonatal. Seguidamente se buscaron las publicaciones en texto completo, las cuales fueron seleccionadas y revisadas. Solo se consideraron documentos completos que estuviesen disponibles. Tipo de intervención: revisión temática.

RESULTADOS Se encontraron 917 artículos en PUBMED, 1321 en Science Direct y 56 en Scielo. Se realizó depuración para evitar repeticiones. Se escogieron 34 artículos completos que se ajustaban a las exigencias del objetivo y en ellos se realizó la revisión. Importancia del tamizaje auditivo en recién nacidos. El diagnóstico de la hipoacusia suele ser tardío (> de 1 año) debido a que muchas veces, es una patología aislada y la falta de audición no le impide al niño llevar un desarrollo psicomotor adecuado. Antes de la introducción del tamizaje auditivo universal en países desarrollados, la edad promedio de diagnóstico de la hipoacusia era 2.5 años. En el caso de hipoacusias leves, estas podían pasar desapercibidas hasta la edad escolar. Múltiples estudios han demostrado el impacto que tiene el diagnóstico y manejo precoz de la patología en el desarrollo posterior tanto del lenguaje como del habla, así como en el rendimiento académico y bienestar social (12). El diagnóstico audiológico de la hipoacusia se debe realizar antes de los tres meses de vida y las intervenciones para su tratamiento 118

y rehabilitación se deben hacer antes de los seis meses de edad. Estas recomendaciones han sido acogidas por el Joint Commitee On Infant Hearing-2007 (JCIH). Las metas delineadas, aun cuando se han considerado altamente exigentes, en algunos centros en USA, se han acercado a dichos objetivos (13). Un estudio importante fue realizado por Yoshinaga-Itano (14), en el que comparó las habilidades receptivas y expresivas de niños hipoacúsicos diagnosticados antes y después de los seis meses de vida. Todos los pacientes fueron tratados en promedio dos meses después del diagnóstico. Los que tuvieron hipoacusias identificadas antes de los seis meses de nacidos obtuvieron puntuaciones significativamente mejores que aquellos identificados después de los seis meses, independientemente de la severidad de la pérdida auditiva. De acuerdo a lo anterior, intervenciones realizadas antes de los seis meses de edad permiten que niños hipoacúsicos tengan un normal desarrollo del habla y del lenguaje, a la par de sus compañeros normo-oyentes (15). Así pues, niños con hipoacusia con una intervención temprana, pueden alcanzar un desarrollo normal o cercano a lo normal en sus capacidades intelectuales, emocionales y comunicativas. Las pruebas acumuladas respecto a los beneficios de una identificación e intervención precoces sobre el desarrollo del lenguaje, han subrayado el carácter urgente que tiene diagnosticar a los niños con hipoacusias congénitas y la necesidad de iniciar un proceso de rehabilitación antes de los seis meses de edad (14-17). En los Estados Unidos, las legislaciones federales han introducido los tamizajes auditivos universales (más de un millón de recién nacidos/año), mientras que los cribados para neonatos con factores de riesgo existen hace aproximadamente 26 años. Realizar tamizaje auditivo solo en pacientes con factores de riesgo ha demostrado ser insuficiente, ya que aproximadamente el 50% de los pacientes con hipoacusia congénita no presentan un factor clínico aparente de ries-

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go. En consecuencia, el tamizaje universal es la única alternativa realmente efectiva en la pesquisa de la hipoacusia congénita. La aplicación de este tipo de tamizaje se ha ido generalizando a nivel mundial a partir de la década de 1990 (10). En Colombia la Ley 982 de agosto 2005 recomienda la implementación de programas para la detección temprana de la hipoacusia en recién nacidos, pero estos aún no se adelantan por los entes sanitarios correspondientes. De allí, que no todos los niños con hipoacusia congénita reciben diagnóstico y tratamiento oportuno. Programas de detección precoz de hipoacusia se realizan desde el año 2006 en algunas ciudades como iniciativas privadas. Dificultades económicas, bajo nivel socio-cultural y carencia de evaluación especializada, son barreras para el diagnóstico y seguimiento de la hipoacusia. Pruebas de tamizaje o cribado auditivo neonatal. La pérdida auditiva en recién nacidos y lactantes no es fácil de detectar mediante procedimientos clínicos rutinarios (observación del comportamiento). La edad media de identificación si no existe un programa de cribado universal es de 30 meses de edad. Aunque la pérdida auditiva severa a profunda o discapacidades múltiples, suelen detectarse antes de esa edad. Los niños con pérdidas leves a moderadas, a menudo son identificados en la edad escolar. Dado que la valoración subjetiva de la audición es difícil y poco sensible, como método de cribado durante los primeros meses de vida deben emplearse técnicas objetivas de tamizaje. La pérdida auditiva señalada como umbral de cribado es de 35 dB. El propósito del tamizaje auditivo neonatal es identificar a los recién nacidos que tienen mayor tendencia a padecer pérdida auditiva permanente, de tal forma que puedan tener evaluación diagnóstica temprana. El procedimiento de tamizaje ideal debe ser altamente sensible (REFER en niños con pérdida auditiva permanente) y altamente específico (PASS en infantes con audición normal). Dos técnicas de tamizaje auditivo se encuentran disponibles: las emisiones otoacústicas

(OEA) y los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral automatizados (PEATC-A) con su versión automatizada denominada Automated Brain Stem Evoked Response Audiometry (BERA-A) (3). Las emisiones otoacústicas corresponden a la medición de la actividad de las células ciliadas externas de la cóclea (órgano de Corti), permitiendo evaluar la función coclear preneural. Es un examen fácil y rápido de realizar por lo que parecía la prueba más adecuada para el cribado universal y para los grupos de riesgo. Los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral se sugieren a niños con resultados anormales en OEA. Sin embargo, es alto el número de falsos positivos que encarecían y aumentaban la complejidad de los programas, además no detectan la neuropatía auditiva o la patología retrococlear (1,18). La neuropatía auditiva es un desorden caracterizado por disfunción de la vía auditiva más allá de las células ciliadas externas de la cóclea. Afecta hasta el 15% de los infantes con deterioro auditivo. Hay informes que estos niños presentan hipoacusias moderadas a severas con pobre percepción del habla. Las medidas fisiológicas de la función auditiva en estos pacientes, demuestran otoemisiones acústicas normales (sugiriendo buena función de células ciliadas externas) y respuestas atípicas o ausentes de BERA que sugieren una disfunción en la conducción neural. Los informes muestran que aquellos niños con riesgo incrementado para neuropatía auditiva son: [A] recién nacidos que ameritaron tratamiento en UCIN (19,20). [B] niños con historia familiar de hipoacusia en la infancia (21). [C] cuadro de hiperbilirrubinemia (22). PEATC-A es un estudio electrofisiológico que evalúa la función auditiva del VIII par craneal en su trayecto por el tronco cerebral. Su versión automatizada (BERA-A) tiene muy alta especificidad, permite identificar patología retrococlear como la neuropatía auditiva, y no se ven modificados los resultados por la presencia de líquido en el oído medio (18,23,24) Figuras 1-3. 119

Importancia y nuevos conceptos acerca del tamizaje auditivo neonatal

Figura Nº 1. Lactante sometido a BERA-A con Beraphone MB11 Fuente: IPS Otorrinolaringólogos Asociados EAT. Cartagena, Colombia. Fotografía publicada con autorización escrita de los padres del menor.

Figura N° 2. BERA-Ade oído izquierdo. Resultado PASS de recién nacido con estancia en UCIN por sepsis neonatal. Se obtuvieron adecuadas respuestas al estímulo de 40 dB en 60 segundos.

Figura N° 3. BERA-A de oído derecho. Resultado REFER de recién nacido con estancia en UCIN por sepsis neonatal. No se obtuvieron respuestas al estímulo de 40 dB en 120 segundos. 120

Sin embargo, el BERAA requiere de una mayor preparación y realización en ambientes sin ruido. Usualmente es realizado con niños dormidos de tres a seis meses de edad y bajo sedación para niños mayores. Esta tecnología, consiste en el análisis automático de la respuesta auditiva del tronco encefálico, dado con un patrón de respuestas almacenado (plantilla), obtenido de los resultados de lactantes con audición normal. Con esta tecnología se han informado sensibilidades 99,96% y especificidades del 98% con un 2% de falsos positivos y un valor predictivo positivo de una primera prueba del 19%. Los programas en dos fases reducen los falsos positivos después de un segundo test hasta un 0.2% (valor predictivo positivo del 50%). Los PEATC-A son considerados tan rápidos y sencillos como las OEA, pero aventajan a estas, en su mayor especificidad ya que exploran toda la vía auditiva (25). Las OEA tienen una tasa de concordancia global con los PEATC de un 91%, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85%, frente a estos. Ambas pruebas tienen niveles de sensibilidad y especificidad aceptables y todos los programas

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de tamizaje auditivo universal se basan en alguno de estos exámenes o bien en el uso secuencial de ambos (1,3,26). La Figura Nº 4 presenta un algoritmo para aplicar en la práctica asistencial. Cuando un paciente reprueba el tamizaje, pasa a examen otorrinolaringológico y evaluación diagnóstica confirmatoria del déficit auditivo, tan pronto como sea posible. Se utilizan entonces los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral realizados con equipo convencional, para determinar umbral (curvas de latencia con estímulosen descenso), que permiten medir la transmisión del sonido tanto aérea como ósea, a diferentes intensidades para frecuencias entre 1.000 y 4.000 Hertz.

Adicionalmente se debe realizar Inmitancia Acústica, Timpanometría o Impedanciometría, para descartar trastornos del oído medio, especialmente la presencia de derrames. El PEATC y la timpanometría, que son pruebas objetivas, permiten establecer un diagnóstico definitivo del grado (leve, moderada, severa o profunda) y la naturaleza de la hipoacusia (neurosensorial, conductiva o mixta)(3,27). Se considera diagnóstico de hipoacusia neurosensorial cuando se obtiene en el BERA un registro de onda V por encima de 30 db asociado a una timpanograma normal. Posición del Comité Conjunto para la Audición Infantil. Desde el año 1982 se estableció por el JCIH, entidad norteamericana que establece las recomendaciones generales para el proceso de prevención, diagnóstico y manejo para las deficiencias auditivas en los niños, que el cribado auditivo neonatal se debe hacer mediante la observación de las respuestas electrofisiológicas al sonido, que por la observación del comportamiento de los niños a los estímulos sonoros. En ausencia de un programa de cribado universal, el esfuerzo se debe centrar en la identificación de aquellos indicadores asociados a sordera de cualquier tipo y en asegurar la realización de una prueba electrofisiológica cuanto antes. Desde el año 1994 este comité estableció los factores de riesgo para pérdida auditiva neurosensorial o conductiva. En la posición del año 2000 citando los avances tecnológicos, aprobó el tamizaje universal a través de un sistema integrado y multidisciplinario de detección e intervención temprana.

Figura Nº 4. Algoritmo de tamizaje auditivo en recién nacidos de alto riesgo audiológico. Fuente: IPS Otorrinolaringólogos Asociados EAT. Cartagena, Colombia.

Los lineamientos del 2007 fueron desarrollados para actualizar la posición y los principios del comité del año 2000 y soportar las metas del acceso universal. Este organismo, ha combinado los diferentes factores de riesgo en una lista única. (21) 121

Importancia y nuevos conceptos acerca del tamizaje auditivo neonatal

TABLA Nº 1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON HIPOACUSIA CONGÉNITA PERMANENTE, DE INICIO TARDÍO O PROGRESIVO EN LA NIÑEZ. JOINT COMMITEE ON INFANT HEARING 2007 1. Preocupación de los padres o cuidador (*) acerca de retardo en el desarrollo de la audición, del habla o del lenguaje verbal 2. Historia familiar (*) de hipoacusia permanente en la infancia 3. Estancia en UCIN por más de 5 días, o cualquiera de las siguientes condiciones sin tener en cuenta la estancia: oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), ventilación asistida(*) , exposición a medicaciones ototóxicas (gentamicina y tobramicina) o diuréticos de asa (furosemida), hiperbilirrubinemia manejada con exanguinotransfusión. 4. Infecciones in útero: citomegalovirus, herpes(*) , rubeola, sífilis y toxoplasmosis. 5. Anomalías craneofaciales, incluyendo aquellas que comprometen el pabellón auricular, canal auditivo externo, apéndices y fistulas auriculares y anomalías del hueso temporal. 6. Hallazgos físicos como un mechón blanco, está asociados con un síndrome que incluye una hipoacusia neurosensorial o permanente conductiva. 7. Síndromes asociados con hipoacusia o pérdida auditiva progresiva o de inicio tardío(*) , tales como la neurofibromatosis, osteopetrosis y síndrome de Usher. Otros frecuentemente síndromes son: Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell y LangeNielson 8. Desórdenes neurodegenerativos: síndrome de Hunter o neuropatías sensorimotoras, tales como la ataxia de Friederich y síndrome de Charcot-Marie-Tooth 9. Sepsis neonatal asociadas con hipoacusia neurosensorial(*) : meningitis bacteriana confirmada y meningitis viral (especialmente herpesvirus y varicela) 10. Trauma cráneoencefálico, con fractura de la base del cráneo o del hueso temporal* que requieren hospitalización. 11. Quimioterapia (*) Tienen más relación con hipoacusias de aparición tardía.

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Ya que los factores de riesgo específicos, clasificados como prenatales y perinatales, son a menudo difíciles de identificar en la historia clínica, se estableció como criterio el tiempo de estancia en UCI mayor de cinco días, más fácil de implementar y engloba a los antecedentes. Los factores de riesgo asociados con hipoacusia congénita permanente, de inicio tardío o progresivo en la niñez han sido señalados. El mismo Comité recomienda además, que el tiempo y número de reevaluaciones para niños con factores de riesgo debe ser individualizado, dependiendo de la relativa tendencia a presentar una hipoacusia de tipo tardío. Infantes que pasan el tamizaje inicial, pero tienen un factor de riesgo, deberían al menos tener una reevaluación entre los 24 o 30 meses de edad. Reevaluaciones tempranas y más frecuentes pueden ser indicadas para niños con citomegalovirus, síndromes asociados a hipoacusia progresiva, desórdenes neurodegenerativos, trauma, infecciones postnatales con cultivos positivos asociados con pérdida auditiva, expuestos a oxigenación por membrana extracorpórea, quimioterapia o historia familiar de hipoacusia (28). Además, recomienda los potenciales auditivos de tallo cerebral PEATC-A o BERA-A como la técnica de tamizaje apropiada para niños de UCIN, pues ellos están en riesgo de tener una hipoacusia neural (neuropatía auditiva o asincronía auditiva). Intervención en lactantes con discapacidad auditiva. Para todos los tipos de pérdida auditiva, la intervención temprana con terapia del lenguaje y amplificación son considerados componentes claves. El tipo más común de pérdida encontrada en los neonatos es neurosensorial. La amplificación a través de audífonos o prótesis auditivas es la intervención inicial más importante para los casos de hipoacusia que tienen que esperar por un tratamiento quirúrgico posterior. En pérdidas neurosensoriales severas a profundas, los implantes cocleares son una posibilidad ulterior. También debe hacerse un seguimiento o control y rehabilitación del lenguaje por parte de personal capacitado.

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Para valorar la relación costo-efectividad de la detección temprana de la hipoacusia hay que tener en cuenta, los costos del programa de detección e intervención precoz (prótesis auditivas, intervención de foniatras, logopedas, educadores y otorrinolaringólogos), también los potenciales ahorros que pueden ocasionar al prevenirse educación especial y discapacidad (25). El costo implicado en los programas de tamizaje auditivo neonatal queda ampliamente justificado cuando se compara con los precios estimados por la menor productividad del paciente no diagnosticado ni rehabilitado oportunamente(10).

te déficits auditivos en todos los neonatos. Esta prueba tiene 2% de falsos positivos, que pueden reducirse después de un segundo test. Los niños con alto riesgo audiológico no solo deben ser estudiados al nacimiento, sino reevaluados a lo largo de su infancia, sobre todo cuando existen factores para hipoacusia tardía. Los programas de detección e intervención temprana de hipoacusia neonatal, deben realizar actividades educativas en profesionales de la salud y en la comunidad en general, para sensibilizar sobre la importancia de diagnóstico e intervención precoz.

CONCLUSIONES

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

El tamizaje auditivo preferiblemente mediante BERA-A, debe constituirse en un acto rutinario que permita identificar precozmen-

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Importancia y nuevos conceptos acerca del tamizaje auditivo neonatal

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

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UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE POSTGRADO Realiza convocatorias anuales para admitir estudiantes en sus programas de especializaciones Médico - Quirúrgicas.

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Observar fechas de inscripciones, fases del proceso y reglamentación, en: www.unicartagena.edu.co

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO: ENFOQUE, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SOLITARY PULMONARY NODULE: MEDICAL APPROACH AND TREATMENT Montes-Farah Juan Manuel1 Ojeda-Rodríguez Kelman Hanael2 Segovia-Fuentes Javier Ignacio3 Henao-Castrillón Julio César4 Correspondencia:juanmontesfarah@gmail.com Recibido para evaluación: febrero – 3 – 2013. Aceptado para publicación: abril – 23 – 2013.

RESUMEN Introducción: la detección del nódulo pulmonar solitario (NPS) suele ser casual. Se deben diferenciar las lesiones benignas de las malignas, para establecer el seguimiento y las intervenciones terapéuticas adecuadas. Objetivo: revisar el estado actual del diagnóstico y el tratamiento del NPS. Metodología: se revisaron las bases de datos PubMed, Science Direct, OvidSP, EBSCOhost y Scielo, en búsqueda de revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías, consensos y revisiones con palabras claves tomadas del Mesh: solitary pulmonary nodule, lung neoplasm, diagnosis, therapy. Se consideraron publicaciones de 1986 a 2011. Resultados: se obtuvieron 329 artículos, de los cuales 55 permitían cumplir el objetivo de la revisión. Existen recomendaciones para estudiar a los pacientes que presentan NPS. Está disponible la guía propuesta por American College of Chest Physician (ACCP). La mayoría de los nódulos son de etiología benigna. El riesgo de malignidad del NPS se evalúa según factores de riesgo del paciente y características radiológicas de la lesión, incluyendo: tamaño, tasa de crecimiento, calcificaciones, atenuación, márgenes, realce con contraste y tasa metabólica. Las ayudas imagenológicas son: radiografía de tórax, TAC de tórax y PET/CT. Los NPS de alto grado de malignidad deben ser intervenidos quirúrgicamente, prefiriendo técnicas mínimamente invasivas. El seguimiento de los nódulos indeterminados y benignos se debe realizar con TAC de alta resolución y PET/ CT, si está indicado. Conclusión: un abordaje adecuado del NPS permite diagnósticos oportunos de cáncer de pulmón, mejora la sobrevida global y limita las intervenciones innecesarias. Rev.

Cienc.biomed. 2013;4(1): 125-133

PALABRAS CLAVES

Nódulo pulmonar solitario; Neoplasias pulmonares; Diagnóstico; Tratamiento.

1 2 3

Médico internista. Neumólogo e intensivista. Profesor. Jefe Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de postgrado. Medicina Interna. Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico Radiólogo. Profesor. Jefe Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas. Facultad de Medicina.Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de postgrado. Radiología e imágenes diagnósticas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Nódulo pulmonar solitario: enfoque, diagnóstico y tratamiento

SUMMARY Introduction: the detection of the solitary pulmonary nodule (SPN) is usually casual. Benign injuries must be differentiated from malignant injuries to establish the adequate medical monitoring and therapeutic interventions. Objective: to check the current condition of the diagnosis and treatment of SPN. Methods: databases PubMed, Science Direct, OvidSP, EBSCOhost and Scielo were reviewed. The search included systematic reviews, meta-analysis, guidelines, consensus and reviews with keywords got from Mesh: Solitary pulmonary nodule, lung neoplasm, diagnosis and therapy. Publications since 1986 to 2011 were considered. Results: 329 articles were obtained. 55 of them allowed reaching the aim of the review. There are recommendations to study to patients with SPN; the guideline proposed by the American College of Chest Physician (ACCP) is available. Most of the nodules are of benign etiology. The risk of malignancy of SPN is assessed according to risk factors of the patient and to the radiological characteristics of the lesion, including: Size, growth rate, calcifications, attenuation, margins, highlight with contrast and metabolic rate. Image studies are: Thoracic radiography, Computed Axial Tomography (CT) of the chest and PET/CT. The SPN with high degree of malignancy must be intervened surgically with minimally invasive technologies as first option. The monitoring of indeterminate and benign nodules must be done with CT of high resolution and PET/CT if it is indicated. Conclusion: an adequate approach of SPN allows opportune diagnosis of lung neoplasm; it improves the worldwide survival and limits the unnecessary interventions.

Rev.Cienc.biomed. 2013;4(1): 125-133

KEYWORDS

Solitary pulmonary nodule; Lung neoplasms; Diagnosis;Therapy.

INTRODUCCIÓN El nódulo pulmonar solitario (NPS) se presenta como hallazgo incidental en radiografía o tomografía axial computarizada (TAC) del tórax. La importancia de definir la probabilidad de malignidad de dicha lesión, va a determinar los estudios complementarios, la rigurosidad del seguimiento e indicación de manejo quirúrgico (1,2). El NPS es una lesión pulmonar de forma redonda u oval, bien delimitada, que no supera los tres centímetros de diámetro, que se encuentra rodeada por parénquima pulmonar normal (1,2,3). Las lesiones pulmonares con diámetros mayores se denominan masas. El NPS se encuentra en promedio en una de cada 1000 radiografías del tórax, como hallazgo incidental en pacientes asintomáticos. Solo el estudio histopatológico puede determinar el diagnóstico definitivo (4,5). El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por neoplasia a nivel mundial, y en Colombia ocupa el segundo lugar en hombres y el cuarto en mujeres (6,7). El 20 a 30% son diagnosticados como NPS, en cuyo caso la sobrevida global a cinco años es al126

rededor del 80%, en contraste con los diagnosticados en estado avanzado, donde la sobrevida no supera el 5% (2,6).El diagnóstico y el tratamiento del NPS es un reto importante. El objetivo es revisar el estado actual del conocimiento en cuanto al diagnóstico y tratamiento del NPS.

METODOLOGÍA Tipo de estudio: revisión temática. Se incluyeron en la búsqueda: revisiones sistemáticas, temáticas, meta-análisis, guías, consensos y casos clínicos. Tipo de participantes: artículos publicados en revistas científicas sobre NPS. Tipo de intervención: identificación de los conceptos y las propuestas para el diagnóstico y tratamiento del NPS. Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó búsqueda en las bases de datos: PubMed, Science Direct, OvidSP, EBSCOhost y Scielo. Se consideró el período comprendido entre 1986 y 2011. Idiomas: inglés y español. Términos claves: se realizó la búsqueda con las palabras claves obtenidas del Mesh: solitary pulmonary nodule, lung neoplasms, diagnosis, therapy. También las palabras claves obtenidas del DeCS: nódulo pulmonar solitario, neoplasias pulmonares, diagnóstico, tratamiento.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Montes-Farah Juan Manuel, Ojeda-Rodríguez Kelman Hanael, Segovia-Fuentes Javier Ignacio, Henao-Castrillón Julio César

Métodos de revisión: los artículos se identificaron inicialmente por el título. Se escogieron por el contenido de los resúmenes arrojados por las bases de datos. Se eliminaron los repetidos. Se tomaron los que se consideraron pertinentes y adquirieron los textos completos, en ellos se realizó la revisión. Recopilación y análisis de datos: evaluación independiente de los artículos.

RESULTADOS La búsqueda arrojó 329 resúmenes de artículos en diferentes modalidades, que presentaban información sobre NPS. Teniendo presente los criterios de inclusión: diagnóstico y tratamiento del NPS; se escogieron 55 resúmenes que se consideraron pertinentes. Los artículos en texto completo fueron adquiridos y con ellos se realiza la revisión. Diagnóstico Se han documentado más de 80 causas de NPS, siendo las patologías benignas las más frecuentes con presencia del 60%, seguido del cáncer broncogénico con el 25% (3,4,8,9). Tabla Nº 1. El abordaje diagnóstico del NPS implica una completa evaluación clínica y la ayuda de imágenes diagnósticas, siendo el objetivo principal seleccionar los pacientes que se benefician de resección quirúrgica y aquellos que no requieren intervenciones subsecuentes (2,10). La historia clínica ofrece información que puede orientar hacia la etiológica. Permite precisar la presencia de factores de riesgo de malignidad: edad mayor de 60 años [riesgo del 50%], antecedente de cáncer [riesgo de metástasis entre 50-70%], tabaquismo, historia familiar de cáncer, exposición a asbesto [aumenta el riesgo en 7 a 10 veces, cuando se asocia al hábito de fumar], radiaciones, sílice, arsénico, cadmio, cromo y polución ambiental. También por la historia clínica se pueden identificar factores predictores de benignidad: edad menor de 35 años [riesgo <3%], residencia o viajes a zonas endémicas de tuberculosis y/o micosis (4,8). En la mayoría de los casos, el examen físico no aporta signos específicos, aunque debe

TABLA Nº 1. PRINCIPALES ETIOLOGÍAS DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Patologías benignas

Patologías malignas

[A] Granulomas (80%) Tuberculosis Histoplasmosis Coccidiomicosis Criptococosis

[A] Cáncer de pul món Adenocarcinoma Escamocelular Carcinoma de células grandes

[B ]Hamartomas (10%)

[C] Otras diversas (10%) [B] Metástasis Mama Nódulo falso Neumonía Cabeza y cuello Melanoma redondeada Colon Abscesos pulmonares Riñón Neumonitis Sarcomas Áscaris Tumores germiPneumocystisjironales vecci Tumor carcinoide Aspergiloma Linfomas Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener

realizarse de manera completa en búsqueda de adenopatías, posibles lesiones primarias y signos infecciosos (4). En las imágenes diagnósticas, lo inicial es diferenciar el NPS o un seudonódulo que pueden observarse en el 20% de los casos. Un seudonódulo puede ser: fracturas costales, islotes óseos, pezones, visión ortogonal vascular, vena ácigos, lesiones en la piel, o áreas normales compuestas de una mayor opacidad. Las radiográficas del tórax en otros ángulos, especialmente oblicuos puede evitar la realización de otros estudios complejos, costosos e innecesarios (11,12). Si persiste la dualidad o la duda, está indicada TAC de tórax, la cual confirma la ubicación, distingue si la lesión es solitaria o múltiple y permite precisar características de la alteración nodular (11-13). Tabla Nº 2. En la evaluación radiológica la mayoría de NPS benignos miden menos de 2 cm de diámetro; sin embargo, lesiones de estas dimensiones o menores no excluyen malignidad, así medidas inferiores a 2 cm y a 1 cm, representan respectivamente un 40% y un 15% de las neoplasias malignas. Tan solo 1% pueden medir menos de 7 mm (11-14). Tabla Nº 3. 127

Nódulo pulmonar solitario: enfoque, diagnóstico y tratamiento

TABLA Nº 2. CARACTERÍSTICAS IMAGENOLÓGICAS DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Tamaño Márgenes

Benigno

Maligno

< 2 cm

> 2 cm

Lisas

Espiculadas

Tasa de crecimiento

<30 y > 400 días Entre esos días

Calcificación

Laminada- difusa Rara, puede ser - central excéntrica

Lesiones satélite

Más frecuente

Menos frecuente

Más frecuente -------

--Más frecuente Más frecuente Más frecuente

Más frecuente ---

--Más frecuente

Realce con el material de contraste

<15 UH*

>15 UH

Actividad metabólica (PET)

Ausente

Presente

Características internas: Solido Vidrio deslustrado Semisólidos Mixtos Nódulos cavitados: Paredes finas (< 4 mm) Paredes gruesas (>16mm)

(*) UH: unidades Hounsfield.

TABLA Nº 3. FRECUENCIA DE MALIGNIDAD SEGÚN TAMAÑO DEL NÓDULO Tamaño (mm) Malignidad (%)

Total

2038

4-7

1034

8-20

268

>20

Swensen SJ (14).

Márgenes lisos y bien definidos son característicos de los NPS benignos, tan sólo un 21% son malignos. Figura Nº 1. Por otra parte, el aspecto espiculado, tiene un alto valor predictivo de malignidad cercano al 90%, lo cual obliga a profundizar en el estudio (12,15,16). 128

FIGURA Nº 1. EJEMPLO DE NÓDULO PULMONAR SOLITARIO BENIGNO BORDES BIEN DEFINIDOS, CON COMPONENTE CÁLCICO

El seguimiento radiológico del NPS permite distinguir entre lesiones benignas y malignas, particularmente cuando los nódulos son mayores de 10 mm (9). El tiempo necesario para duplicar el volumen del NPS es conocido como tiempo de duplicación. Se estima en promedio entre 30 y 400 días como predictor de malignidad, por tanto aquellos que doblen su volumen fuera de este rango suelen ser de causa benigna. Un incremento del 26% del diámetro del NPS, representa una duplicación del volumen, así pequeñas variaciones en el diámetro, pueden equivaler a incrementos significativos en su volumen. Los tumores malignos de pulmón suelen doblar su volumen y radiológicamente conservar estable el diámetro, con retraso en el diagnóstico (17-19). En la Figura Nº 2 se ilustran dos casos de duplicación del volumen del NPS a pesar de la escasa diferencia de los diámetros de las dos lesiones (19-21). Hay cuatro formas de presentación de las calcificaciones del NPS que sugieren comportamiento benigno: difusa, central, laminar y cartilaginosa (palomitas de maíz) Figura Nº 3. Las tres primeras asociadas a causas infecciosas como histoplasmosis o tuberculosis, mientras que la última es un hallazgo sugestivo de hamartoma. Sin embargo, del 38-63% de los NPS benignos no se calcifican (20). En el TAC de tórax se pueden observar calcificaciones hasta en un 6% de lesiones malignas, que suelen ser difusas, amorfas, puntiformes y/o excéntricas (20).

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FIGURA Nº 2. TASA DE DUPLICACIÓN DEL VOLUMEN EN NÓDULO PULMONAR SOLITARIO SUGESTIVO DE MALIGNIDAD

FIGURA Nº 3. FORMAS DE CALCIFICACIONES EN EL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

FIGURA Nº 4. NÓDULO PULMONAR SOLITARIO DE BORDES DEFINIDOS CON ATENUACIÓN QUE SUGIERE UN COMPONENTE SEMISÓLIDO. SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD.

Los nódulos satélites son lesiones más pequeñas, alrededor del nódulo pulmonar dominante, su presencia indica alta probabilidad de benignidad, con un valor predictivo positivo cercana al 90% (25-27). Figura Nº 5. FIGURA Nº 5. NÓDULO PULMONAR SOLITARIO CON PRESENCIA DE NÓDULOS SATÉLITES.

El hallazgo de grasa en NPS supone benignidad, y su presencia demostrada por TAC (atenuación entre - 40 y -120 Unidades Hounsfield (UH)) sugiere diagnóstico de hamartoma (22). Los nódulos de atenuación mixta tienen mayor probabilidad de malignidad, así nódulos semisólidos y sólidos, tienen riesgo de malignidad del 63% y 67%, respectivamente. Figura Nº 4 (16,23). El patrón en vidrio deslustrado también sugiere malignidad (24).Los nódulos cavitados benignos con frecuencia tienen paredes finas (menores de 4 mm) y lisas (1,14), mientras que los nódulos cavitados malignos suelen tener paredes gruesas (mayores de 16 mm) e irregulares (25,26).

El realce se determina tras la obtención de cortes contiguos del NPS entre 1-3 mm, previo y tras la administración del medio de contraste yodado intravenoso.El realce está directamente relacionado con la vascularidad del nódulo y se encuentra aumentado en caso de cáncer (28,29). Realce del nódulo inferior a 15 UH tiene valor predictivo positivo de benignidad del 99%, cuando es mayor de 20 UH, indica ma129

Nódulo pulmonar solitario: enfoque, diagnóstico y tratamiento

lignidad con una sensibilidad del 98%, especificidad de 73% y valor predictivo positivo del 85%, aunque se requieren estudios complementarios (28). La tomografía por emisión de positrones (PET/CT) evalúa la captación de un radionúclido en el NPS, generalmente utilizando 2-[flúor-18]-fluoro-2-desoxiD-glucosa (FDG). Los nódulos malignos tienen gran avidez por éste trazador, permitiendo diferenciación con los benignos, con una sensibilidad, especificidad y precisión para la detección de estos últimos del 96%, 88% y 94%, respectivamente (29-33). Producen falsos negativos el carcinoma broncoalveolar y el carcinoide, por su baja tasa de crecimiento (33,34). Es fundamental el seguimiento. Existen modelos de seguimiento costo efectivos y seguros, predictivos de malignidad, que evalúan características imagenológicas del NPS y los factores de riesgo (3,33). Entre estos están: los modelos de la Clínica Mayo, Veterans Affairs, las escalas de riesgo Bayesianas y el de la Sociedad de Fleischner (35-37). Estas diferentes herramientas permiten clasificar a los pacientes en grupos de riesgo: bajo, indeterminado y alto riesgo (38). Los dos primeros modelos hacen parte de algoritmos de seguimiento y el último aporta recomendaciones para definir la presencia de indicaciones quirúrgicas (39,40). El control imagenológico debe realizarse con el TAC de tórax de alta resolución, para evaluar cambios de hasta 0,3 mm en el diámetro (39,40). La Tabla Nº 4 presenta pautas de seguimiento según el tamaño del nódulo. La Figura Nº 6 presenta un algoritmo que contribuye a racionalizar las pautas del diagnóstico. El estudio histopatológico determina la etiología del NPS. Para la toma de la muestra existen varias vías (4,41,42). La fibrobroncoscopia con lavado, cepillado y biopsia tiene una utilidad del 10% para lesiones menores de 1.5 cm de diámetro, del 40-60% en lesiones entre 2 y 3 cm. Se mejora la sensibilidad cuando se realiza guiada por fluo130

TABLANº 4. PAUTAS PARA EL SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO TAMAÑO DEL SIN FACTORES DE CON FACTORES DE NÓDULO RIESGO RIESGO < 4mm

No requiere control

Control en 12 meses Si no hay cambios no realizar seguimiento

4-6mm

Control 12 meses Si no hay cambios: No seguimiento

Control 6 – 12 meses Si no hay cambios: Control 18 – 24 meses

6-8mm

>8mm

Control 6-12 meses Si no hay cambios: Control 18 – 24 meses Control a 3 – 9 – 24 meses. PET/CT contraste y punción.

Control 3 - 6 meses. Control 9 – 12 – 24 meses

FIGURA Nº 6. ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO

roscopia o ultrasonido endobronquial en lesiones endobronquiales o cercanas a la vía aérea principal (41,42). Estudios recientes demuestran utilidad en lesiones periféricas tras implementación de navegación electromagnética, broncoscopia virtual, ultrasonido endobronquial radial y broncoscopia ultradelgada (43-45). La biopsia transtorácica guia-

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da por fluoroscopia o TAC, permite la toma de biopsia con aguja de trucut o aspirado con aguja fina, con sensibilidad y especificidad, del 67 y 100% respectivamente. Los efectos secundarios incluyen neumotórax (30%) y sangrado. La tendencia es limitar esta técnica a lesiones periféricas mayores de 2 cm y cercanas a la pared torácica (46,47).

TRATAMIENTO Se realiza a través de toracotomía (TO) o de cirugía por videotoracoscopia (CVT), se recomiendan en caso de nódulos con alta probabilidad para malignidad [Nivel 1-B], o en nódulos de probabilidad intermedia con evidencia de crecimiento en los seguimientos radiográficos o con tasas metabólicas elevadas demostradas por PET/CT [Nivel 1-C] (47). Durante el acto operatorio guiado por la biopsia por congelación se define el diagnóstico definitivo y el requerimiento de resección oncológica. La cirugía es el único medio confiable para curar la enfermedad y obtener la etiología (48-50). CVT es un método mínimamente invasivo que permite realizar biopsias, resecciones en cuña y en el mismo acto operatorio, realizar procedimientos ampliados como segmentectomía, lobectomía y vaciamiento ganglionar. Tiene mayor éxito en lesiones periféricas y algunas centrales del lóbulo inferior (47-50). La TO se ha relegado a lesiones centrales o

de difícil acceso vía endoscópica. Tiene como principal inconveniente mayores tasas de morbilidad y elevada estancia hospitalaria (47-50). La cirugía ablativa incluye la crioterapia, la ablación por radiofrecuencia y la radiocirugía estereotáxica, todas están indicadas en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

CONCLUSIONES El NPS generalmente es diagnosticado como hallazgo incidental, siendo en la mayoría de los casos de etiología benigna. Sin embargo, es importante evaluar el riesgo de malignidad, basado en los factores de riesgo del paciente y las características radiológicas de la lesión, incluyendo tamaño, tasa de crecimiento, presencia de calcificaciones, atenuación, márgenes, realce con contraste y tasa metabólica. Los NPS de alto grado de malignidad deben ser intervenidos quirúrgicamente, para estos se prefiere en lo posible técnicas mínimamente invasivas como CVT. El seguimiento de los nódulos indeterminados y benignos debe realizarse con TAC de alta resolución y PET/CT si está indicado. Un abordaje adecuado puede diagnosticar a tiempo el cáncer de pulmón y mejorar la sobrevida global. CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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MISIÓN La Universidad de Cartagena, como institución pública, mediante el cumplimiento de sus funciones sustantivas de docencia, investigación, internacionalización y proyección social, forma profesionales competentes en distintas áreas del conocimiento, con formación científica, humanística, ética y axiológica, que les permitan ejercer una ciudadanía responsable, contribuir con la transformación social, y liderar procesos de desarrollo empresarial, ambiental, cultural en el ámbito de su acción institucional.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

PARTO PRETÉRMINO TARDÍO Y SU MORBILIDAD LATE PRETERM BIRTH AND ITS MORBIDITY Salcedo-Ramos Francisco1 Rodríguez-Yances Benjamín2 Castro-Reyes Elkin3 Correspondencia: fjsalcedo@yahoo.com Recibido para evaluación: septiembre – 4 – 2012. Aceptado para publicación: mayo – 23 – 2013.

RESUMEN Introducción: el parto pretérmino es un problema de salud pública por su elevada incidencia. Puede ser extremo, muy pretérmino o tardío, dependiendo de la edad gestacional. El parto pretérmino tardío es el subgrupo más prevalente. Objetivo: identificar las complicaciones tempranas y la morbilidad a largo plazo que más frecuentemente se han relacionado con pretérminos nacidos entre las 34 y 36 semanas/6 días de gestación. Metodología: revisión temática. Se realizó búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, Science direct, EBSCOhost y Scielo. Se consideraron artículos publicados desde enero de 1997 a diciembre del 2012, en español e inglés. También fueron revisados textos de obstetricia. Resultados: 50 de 300 artículos identificados, cumplieron con el objetivo de la revisión. Las complicaciones más comunes que se presentan tempranamente son: reingreso hospitalario, problemas respiratorios, defectos en la succión, hiperbilirrubinemia e hipoglicemia. Las complicaciones tardías más frecuentes son: parálisis cerebral, retardo mental, desordenes sicológicos y psiquiátricos, principalmente esquizofrenia y trastornos depresivos. Los pretérminos tardíos presentan el 10% de la mortalidad neonatal. Conclusiones: los pretérminos tardíos presentan mayor morbilidad que los nacidos a término. No es recomendable finalizar la gestación entre las 34 y 36 semanas sin la adecuada indicación. Rev.Cienc.Biomed. 2012;4(1): 134-141

PALABRAS CLAVES

Parto prematuro; Nacimiento prematuro; Morbilidad; Mortalidad.

SUMMARY Introduction: preterm birth is a public health problem due to its high incidence. It can be extremely preterm, very preterm and late preterm, according to the gestational age. The late preterm birth is the most prevalent subgroup. Objective: identify the early complications and the long-term morbidity that more frequently have been related with preterm born between 34 and 36 weeks/6 days of pregnancy. Methods: thematic review. An electronic search was carried out in databases Pubmed, Science direct, EBSCOhost and Scielo. There were considered articles published since January, 1997 to December, 2012 in Spanish and English. Obstetric texts also were reviewed. Results: 50 of 300 identified articles achieved the aim of the review. The most common complications that had an early presentation were: hospital re-entry, respiratory pro1 2 3

Profesor Auxiliar. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Profesor asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Ginecólogo y Obstetra. Cartagena. Colombia.

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blems, suction defects, hyperbilirubinemia and hypoglycemia. The most frequent late complications were: cerebral palsy, mental retardation, psychological and psychiatric disorders, mainly schizophrenia and depressive disorders. The late preterm births present 10% of the neonatal mortality. Conclusions: late preterm births present higher morbidity than those full-term births. It is not recommended to finish the pregnancy between 34 and 36 weeks without the adequate indication. Rev.Cienc.Biomed. 2012;4(1): 134-141

KEYWORDS

Obstetric labor; Premature birth; Morbidity; Mortality.

INTRODUCCIÓN La prematuridad es considerada un problema de salud pública, ya que ha sido difícil reducir su incidencia y solo se describen algunas mejorías en la atención del neonato. Por otra parte se genera alto costo en salud en la atención de los recién nacidos pretérminos y su seguimiento (1). La incidencia de parto pretérmino es variable, es un síndrome de distribución global, siendo más alta en África y el sur de Asia. En Estados Unidos su incidencia va de 10 a 15%, mientras que en los países europeos se encuentra por debajo del 10%. En el mundo anualmente nacen quince millones de niños pretérminos, de estos aproximadamente un millón mueren cada año (1) (Figura Nº 1). En la Clínica de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena de Indias, Colombia en el año 2011 el 12.1% de los nacimientos fueron antes de las 37 semanas (2). Los niños pretérminos tienen más probabilidad de morir que los

nacidos a término, al igual que desarrollar secuelas. Esta circunstancia fue determinante para que la Organización de las Naciones Unidas, hayan tomado como cuarto objetivo del milenio, reducir la mortalidad infantil (1). El trabajo de parto pretérmino se produce por múltiples etiologías y su expresión final es una respuesta inflamatoria con liberación de prostaglandinas, generando contracciones, cambios cervicales y finalmente el parto. Ha sido difícil encontrar en la mayoría de los nacidos pretérminos espontáneos un factor desencadenante único, sobre todo en primigestantes, que no tienen antecedente de eventos similares. Se ha propuesto que el proceso se inicia por una interacción de tipo genética y/o ambiental, en la que interactúan factores infecciosos, mecánicos, nutricionales o emocionales. La respuesta puede ser local o generalizada y termina repercutiendo negativamente en el feto y en la continuidad de la gestación. La Figura Nº 2 presenta los diferentes mecanismos involucrados.

FIGURA Nº1. DISTRIBUCIÓN DE PREMATURIDAD EN EL MUNDO

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Parto pretérmino tardío y su morbilidad

FIGURA Nº 2. FISIOPATOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

El parto pretérmino se divide en subcategorías, según la edad gestacional por semanas de la siguiente manera. Pretérmino extremo, antes de las 28 semanas. Muy pretérmino, entre las 28 y 32 semanas. Pretérmino tardío de las 34 a las 36 semanas (1). También se puede dividir la prematuridad como espontanea o inducida y a su vez los nacimientos espontáneos pueden ser con membranas integras o rotas (3,4,5,6). En los últimos años se ha considerado importante identificar al prematuro que nace entre las 34 y 36 semanas 6 días de gestación. El objetivo es realizar una búsqueda temática para identificar las complicaciones 136

tempranas y la morbilidad a largo plazo que más frecuentemente se han relacionado con pretérminos nacidos entre las 34 y 36 semanas/6 días de gestación.

METODOLOGÍA Tipo de estudio: revisión temática donde se incluyeron ensayos clínicos, estudios descriptivos y revisión de capítulos de textos. Tipo de participantes: artículos y textos publicados acerca de parto pretérmino tardío, definido como el sucedido entre las 34 y 36 semanas 6 días. Tipo de intervención: tomar información, opiniones y evidencias sobre parto pretérmi-

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no tardío de capítulos de textos de obstetricia clásica y de trabajos de investigación publicados. Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, science direct, EBSCOhost y scielo, colocando como límite de búsqueda enero de 1997 a diciembre de 2012. Se consideraron los idiomas inglés y español. De los catálogos de existencias en físico de la biblioteca de la Universidad de Cartagena, Colombia se obtuvieron títulos de textos de obstetricia y de revistas científicas de obstetricia y pediatría. Términos claves: se realizó la búsqueda con las palabras claves obtenidas del DeCS: trabajo de parto prematuro, nacimiento prematuro, morbilidad y mortalidad. Métodos de revisión: se estudiaron los títulos de los materiales producto de la búsqueda electrónica y física. De los artículos de revista se revisaron los resúmenes y se escogieron los artículos que tratasen específicamente sobre parto pretérmino tardío. De los libros se escogieron los capítulos de parto pretérmino y se revisaron completamente. Recopilación y análisis de datos: se evaluaron los artículos y capítulos de libro de forma separada e independiente y se extrajeron los conceptos que son presentados.

RESULTADOS Luego de búsqueda electrónica y física se identificaron 300 títulos. Se revisaron los resúmenes y se seleccionaron 80 artículos que se ajustaban a los criterios de inclusión. Se intentó adquirir todos en texto completo. Después de una nueva revisión de los adquiridos, se escogieron 50 y en ellos se realizó la revisión. También fueron considerados cuatro libros.

COMPLICACIONES TEMPRANAS Desde el año 2005 en los Estados Unidos en un panel de expertos del National Institute of Health (NIH) y the National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) se precisó sobre pretérminos tardíos, se viene dando importancia a las complicaciones inmediatas o tempranas y tardías, como a las presentadas en el prematuro extremo (5). Se han documentado los resultados perina-

tales adversos debido a la relativa inmadurez metabólica y fisiológica de estos neonatos (6). En los últimos años los nacimientos pretérminos se han incrementado, especialmente los pretérminos tardíos, los cuales ocurren en un 71% (7) de todos los nacimientos prematuros. A pesar de una reducción de las muertes fetales intrauterinas (Óbito fetal) y una disminución de la mortalidad infantil desde 1990 a 2005 (5), el incremento de los pretérminos es evidente por lo que se generaría la pregunta: ¿hay reducción de mortalidad pero incremento de la morbilidad? Ese interrogante conlleva un dilema y obliga a buscar estrategias preventivas para reducir las tasas de prematuridad. Los pretérminos tardíos también pueden ser espontáneos como el trabajo de parto con membranas íntegras y con ruptura prematura de membranas (RPM). Puede estar instaurada una infección previa a la RPM o esta ser consecuencia de ella. Las bases del manejo son la prevención terciaria que incluye uso de antibióticos ante sospecha de infección y el ingreso del recién nacido a la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN). Las recomendaciones actuales no respaldan el uso de corticosteroides para la amenaza de parto pretérmino tardío, ya que las evidencias sugieren que las intervenciones para la maduración pulmonar fetal solo se deben realizar hasta las 32- 34 semanas de gestación (4). Los pretérminos inducidos o iatrogénicos, son los nacimientos por indicación materna o fetal antes del término: preeclampsia, eclampsia, restricción del crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento de placenta. Otras causas de prematuridad inducida son: prevención de una muerte fetal intrauterina, iatrogenia por inducción antes de lo recomendado (conveniencia del paciente o del médico), cesáreas electivas con cálculo inadecuado de la edad gestacional. Las gestantes de edades avanzadas y el uso de técnicas de reproducción asistida se consideran como causas de prematuridad tardía. Gyamfi-Bannerman et al encontraron que en el 56% de los casos en que se tomó la de137

Parto pretérmino tardío y su morbilidad

cisión para finalizar el embarazo antes del término, ella no fue basada en evidencias. Puntualizan la importancia de la adecuada valoración antes de dar por terminada la gestación (8). Existe un factor frecuente que incrementa la tasa de nacimientos pretérminos tardíos y es la creencia que un feto a las 34 semanas tiene buenos resultados neonatales, por lo cual se suele recurrir a inducciones y cesáreas (9). Los nacidos pretérminos tardíos tienen mayor morbilidad que los nacidos a término, tanto a corto como a largo plazo. Son más frecuentes los reingresos al hospital, por dificultad en la tolerancia o la demanda de alimentación. Se ha señalado más presencia de: distrés respiratorio, apnea, hiperbilirrubinemia, dificultades en la succión mamaria, hipoglicemia o ictericia por diferentes causas (10-11). En un estudio realizado en Massachusetts observaron en una población de 26.170 pretérminos tardíos, morbilidad siete veces mayor que la observada en neonatos a término. Además, si hay un estado patológico materno asociado, la morbilidad se incrementa de 10 a 14 veces más que los de termino (12). El distrés en respiratorio es de los resultados adversos más comunes. Se han identificado entre otros, la taquipnea transitoria del recién nacido, la neumonía y la necesidad de soporte ventilatorio. Si bien está reportada dentro del desarrollo pulmonar fetal, la maduración de los alveolos en la semana 34-36 de gestación, se ha descrito que en algunos pretérminos tardíos se puede demorar la liberación de surfactante (13). Estos neonatos, que no se pueden identificar previamente, son más susceptibles a alteraciones respiratorias, sobre todo si no recibieron corticoides antenatales (13,14). La apnea se presenta 4 a 7% más que en los de término, en los cuales la prevalencia suele ser del 1% (14,15,16,17). Los nacidos pretérminos tardíos tienen mayor riesgo de muerte súbita. Los neonatos de 34 a 36 semanas, por su inmadurez hepática presentan mayor dificultad para conjugar la bilirrubina, por lo tanto presentan mayor incidencia de ictericia neonatal. Los niveles muy elevados de bilirrubinas pueden generar kernicterus y severas secuelas neurológicas (18,19). 138

Son frecuentes las dificultades para la alimentación, sobre todo problemas con la succión y deglución, lo cual es motivo de consulta temprana (20,21). Ello se relaciona con hipoglicemia, otro evento de frecuente instalación. La inmadurez metabólica característica del pretérmino tardío, condiciona a hipoglicemia cuando se suspende abruptamente el paso transplacentario de glucosa de la madre al feto (22,23). Además se ha señalado mayor presencia de hipotermia, convulsiones y hemorragia intraventricular, así como mayor necesidad de intervención desde la misma sala de partos en los nacidos pretérminos tardíos que en nacidos de término (24). La Tabla Nº 1 presenta prevalencia porcentuales de algunas morbilidades tempranas distribuidas según la edad gestacional del recién nacido (7).

MORBILIDAD A LARGO PLAZO Siempre ha sido motivo de preocupación la morbilidad a largo plazo, también denominada secuelas derivadas de la prematuridad. Inicialmente lo abordado fue en nacidos con menos de 1500 gramos de peso al nacer y se describieron complicaciones pulmonares, neurológicas, visuales etc. En el pretérmino nacido entre las 34 y 36 semanas, se reportan importantes morbilidades a largo plazo como el déficit del desarrollo y del aprendizaje (25,26). Algunos datos obtenidos de seguimiento por años respaldan estas observaciones. En un estudio noruego con seguimiento de niños pretérminos se concluyó que estos presentaban mayor morbilidad neurológica, 2.7 más veces parálisis cerebral, 1.6 veces más retardo mental, 1.5 veces más desordenes psicológicos y 1.3 veces más alteraciones psiquiátricas, principalmente esquizofrenia y trastornos depresivos que los nacidos después de las 37 semanas (27,28). Además en los nacidos pretérminos tardíos se ha encontrado mayor presencia de déficit de aprendizaje y bajo desempeño escolar asociado también a problemas de comportamiento y atención (29,30). Los mecanismos asociados a este fenómeno se cree que son debidos a la falta de desarrollo y crecimiento del cerebro, lo cual ocurre en las últimas seis semanas de gestación (28).

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TABLA Nº 1. MORBILIDAD PERINATAL COMPARATIVA ENTRE PRETÉRMINOS TARDÍOS Y NACIDOS A TÉRMINO. DATOS PORCENTUALES MORBILIDAD Necesidad de ventilador por dificultad respiratoria Taquipnea transitoria Hemorragia intraventricular Septicemia Enterocolitis necrotizante Necesidad de fototerapia Apgar menor de tres a los cinco minutos Necesidad de Intubación en sala de partos

34 35 39 SEMANAS SEMANAS SEMANAS 3.3

1.7

0.3

2.4

1.6

0.4

0.5

0.2

0.01

0.5

0.4

0.1

0.09

0.02

0.001

6.1

3.5

1.0

0.1

0.2

0.06

1.4

0.8

0.6

En el primer trimestre tardío (entre 11-14 semanas) se detecta importante cantidad de flujo diastólico en forma de onda de la arteria cerebral media. El índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media presenta patrón parabólico desde la semana 15 de gestación, cuando asciende y alcanza valores elevados entre la 25-30 semanas, el cual desciende en el tercer trimestre. Se estima que los índices de pulsatilidad más bajo que se aprecian en el inicio del segundo trimestre y al final del tercer trimestre del embarazo, están vinculados con aumento en la síntesis de ácido desoxirribonucleico por el cerebro fetal, que corresponden a los periodos de mayor multiplicación celular cerebral en el feto humano. El aumento en la actividad metabólica cerebral en el tercer trimestre se deduce también por el incremento del flujo sanguíneo, establecido por el aumento de la velocidad del flujo en la arteria cerebral media (31). Estos hallazgos en la velocimetría doppler aportan información para respaldar la importancia de la conservación de las últimas semanas de vida intrauterina para el desarrollo neurológico. Los nacidos pretérmino tardío tienen hasta dos veces más riesgo de desarrollar baja talla que los nacidos de termino (32). Los pretérminos tardíos que duran varios días hospitalizados van a requerir atención sani-

taria y tecnológica similar a la que necesiten prematuros extremos (33), ya que el desarrollo cerebral alcanza su madurez a las 38 semanas de gestación; la exposición a algunas noxas ambientales o infecciosas puede afectar al nacido pretérmino y las lesiones producidas llevar a trastornos relacionados con el aprendizaje (34,35, 36). Se ha estudiado relación entre nacimiento pretérmino tardío y patología pulmonar más allá del periodo neonatal, y se ha encontrado en niños de 8-9 años alteración en los parámetros respiratorios valorados por espirometria, en comparación con los observados en niños nacidos a término. Igual se ha observado en infantes que nacieron entre 25 y 32 semanas de gestación, aunque posteriormente hacia los 14 años tienden a normalizarse (37). Otras complicaciones a largo plazo parecen ser las alteraciones con la reproducción. Un estudio realizado en el 2008 (38) donde se compararon mujeres adultas que habían nacido entre 33-36 semanas de gestación con adultas que habían nacidos a término, se encontró que el riesgo ajustado para parto pretérmino en la descendencia era 1.4 veces, para óbito fetal 1.1 veces y para muerte infantil 1.1, siendo solo significativo el incremento en el riesgo de parto pretérmino. En adultos varones se encontró que el riesgo de muerte infantil entre su descendencia fue 1.4 con intervalo significativo. No existió aumento en el riesgo para parto pretérmino y óbito fetal en sus descendientes.

MORTALIDAD A medida que se alcanza mayor edad gestacional se reduce la mortalidad perinatal y neonatal. Los pretérminos tardíos aportan el 10% de las muertes neonatales (39) y por tanto también incrementan la mortalidad infantil. Las muertes perinatales en pretérminos tardíos son tres veces más que en niños a término (39,40). En un estudio realizado en Utah, Estados Unidos, se encontró que los niños pretérminos y pequeños para la edad gestacional tenían 44 veces más riesgo de morir que los niños a término (41). Todo lo anterior obliga a considerar la relación riesgo/beneficio, realizar la adecuada consejería y brindar la suficiente información cuando se decide interrumpir la gestación de forma an139

Parto pretérmino tardío y su morbilidad

ticipada. Nunca la gestación se debe finalizar sin total claridad de la existencia de indicaciones médicas, maternas o fetales. La prematuridad es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal e infantil, se requiere del compromiso de los gobiernos, las sociedades científicas e instituciones proveedoras en salud para reconocerla como parte de un problema de salud pública e invertir recursos económicos, educación médica continua, mejora en las instituciones de atención en salud y sobre todo impactar en las medidas preventivas como: planificación familiar, consulta preconcepcional, control prenatal precoz por personal idóneo y políticas de salud reproductivas para un mejor abordaje de este síndrome que lamentablemente genera disfunción familiar y alto costo en salud.

CONCLUSIONES No es recomendable finalizar la gestación entre las 34-36 semanas, sin que existan estrictas indicaciones médicas, maternas o fetales. Los riesgos de complicaciones tempranas, tardías e incluso la mortalidad, son superiores en los neonatos pretérminos tardíos que en los nacidos de término. AGRADECIMIENTOS: a la estudiante de medicina la Universidad de Cartagena, Diana Nossa por su contribución en la búsqueda. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

PLICATURA DEL MÚSCULO DIAFRAGMA MEDIANTE TORACOSCOPIA POR DOS PUERTOS DIAPHRAGMATIC PLICATION BY THORACOSCOPY BY TWO PORTS IN DIAPHRAGMATIC PARALYSIS Gutiérrez-Puente Edgard1 Bobadilla-Losada Nair2 Fernández-Arrieta Alexander2 Pórtela-Suarez Alix3 Castillo-Orosco Efren2 Loaiza- Fernández Laura3 Correspondencia: nairandrea@gmail.com Recibido para evaluación: julio – 7 – 2012. Aceptado para publicación: marzo – 20 – 2013.

RESUMEN Introducción: la parálisis diafragmática se produce por interrupción en la transmisión de los impulsos nerviosos a través del nervio frénico o por pérdida de la contractilidad del músculo. Conlleva a atrofia muscular progresiva y distensión de la cúpula. Puede presentarse bilateral o unilateralmente, siendo esta última más común; sin embargo, es una afección de baja incidencia. Las causas son invasión tumoral del nervio frénico, lesiones quirúrgicas, traumáticas, infecciones, idiopáticas, entre otras. Su corrección quirúrgica es necesaria cuando hay compromiso respiratorio. Varias técnicas y abordajes están descritos para realizar reparación. No se conocen publicaciones de plicaturas diagramáticas realizadas por videotoracoscopia por dos puertos. Caso clínico: se presenta caso clínico de paciente femenina de 50 años de edad con parálisis diafragmática idiopática. Disnea progresiva, con datos espirométricos sugestivos de patrón restrictivo severo. Se realizó satisfactoriamente y sin complicaciones plicatura diafragmática vía toracoscópica por dos puertos. Se comprobó mejoría anatómica y clínica. Conclusión: la plicatura diafragmática es la técnica quirúrgica de elección para la corrección de la parálisis diafragmática. Se propone la videotoracoscopia por dos puertos como abordaje favorable que permite realización del procedimiento operatorio.

Rev.cienc.biomed.2013;4(1):142-146

PALABRAS CLAVE

Diafragma; Cirugía torácica; Toracoscopía.

SUMMARY Introduction: Diaphragmatic paralysis is produced by interruption in the transmission of nerve impulses by means of the phrenic nerve or by loss of the muscle contractility. It entails to progressive muscular atrophy and to distension of the cupola. It can appear unilaterally or bilaterally, being this one the most common; however, it is a condition of low incidence. The causes are tumour invasion of the phrenic nerve, surgical, traumatic and idiopathic lesions and infections, between others. Its surgical correction is necessary when respiratory commitment exists. Several techniques and approaches are described to do repair. Publications about diaphragmatic plication by thoracoscopy by two ports are unknown. 1 2 3

Cirujano General y Cirujano de Tórax. Catedrático. Universidad de Cartagena. Clínica Universitaria San Juan De Dios. Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de postgrado. Cirugía General. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante de Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Gutiérrez-Puente Edgard, Bobadilla-Losada Nair, Fernández-Arrieta Alexander, Pórtela-Suarez Alix, Castillo-Orosco Efren, Loaiza- Fernández Laura Clinical case: It is presented a clinical case of a 50 years old female patient with idiopathic diaphragmatic paralysis, progressive dyspnea with suggestive spirometry data of severe restrictive pattern. Diaphragmatic plication by thoracoscopic way by two ports was carried out satisfactorily. Anatomical and clinical improvements were confirmed. Conclusion: Diaphragmatic plication is the surgical technique of choice to repair diaphragmatic paralysis. The videothoracoscopy by two ports is proposed as a favorable approach that allows the development of the surgical procedure. Rev.cienc.

biomed.2013;4(1):142-146

KEYWORDS

Diaphragm; Thoracic Surgery; Thoracoscopy.

INTRODUCCIÓN La parálisis diafragmática implica la pérdida del movimiento del diafragma, y se caracteriza por pérdida de la contractilidad del músculo que conduce a la atrofia muscular progresiva y distensión de la cúpula (1). Se produce alteración de la mecánica respiratoria, con movimiento paradójico, atelectasia y desplazamiento mediastinal (2). Se constituye en importante causa de disnea crónica y la etiología es multifactorial (3,4). Su corrección quirúrgica mediante plicatura está indicada en pacientes sintomáticos con deterioro de la función pulmonar (1). Varias técnicas quirúrgicas para la reparación han sido propuestas (3). El objetivo es proponer una técnica de reparación de la parálisis diafragmática a través de videotoracoscopia por dos puertos.

hígado hacia hemitórax derecho, sin evidencia de masas (Figura Nº 2). La valoración de los gases arteriales: pH:7.39, PO2:76mmhg, PCO2:35mmhg, HCO3:21mmol/l. Espirometría: FVC: pre:1.44, post:1.7; FEV1: pre:1.18, post:1.46; FEV1/FVC: pre:81.5, post:85.0; con evidencia de un patrón restrictivo severo (Figura Nº 3). Se descartó origen adquirido de la patología y por la severidad de la sintomatología se decidió realizar plicatura diafragmática videotoracoscópica por dos puertos.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 50 años de edad, natural y residente en Cartagena de Indias, Colombia, quien consultó por cuadro clínico de varios meses de evolución consistente en disnea de medianos esfuerzos y ortopnea severa. Antecedentes de hipertensión arterial crónica e histerectomía abdominal. En la revisión por sistemas no se encontraron otras patologías, problemas infecciosos o procedimientos quirúrgicos. Al examen físico se encontró disminución del murmullo vesicular en base pulmonar derecha. Se hospitalizó y realizó radiografía de tórax donde se observó importante elevación del hemidiafragma derecho hasta el cuarto espacio intercostal (nivel de la carina), opacidad basal ipsilateral (Figura Nº 1). Tomografía toraco-abdominal reportó elevación de hemidiafragma con ascenso del

Figura No. 1. Rx de tórax AP y lateral que evidencia elevación de hemidiafragma derecho con opacidad basal ipsilateral.

Con la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, intubación selectiva monobronquial, se colocó puerto superior en el quinto espacio intercostal derecho, dos centímetros por delante de la punta de la escápula, con colocación de trocar de diez milímetros en dicho puerto. Se introdujo videotoracoscopio y bajo visión directa se colocó el segundo puerto en el noveno espacio intercostal a nivel de línea axilar posterior, que fue utilizado como puerto utilitario. Se observó el 143

Plicatura del músculo diafragma mediante toracoscopia por dos puertos

Figura 2. TAC de tórax muestras de elevación de hemidiafragma derecho.

Figura 3. Espirometría muestra patrón restrictivo severo.

diafragma elevado y redundante. Se realizaron tres plicaturas del músculo diafragma con puntos continuos de prolene número 0. Se colocó malla de Marlex, fijándola con puntos separados de prolene número 0 en ángulo costodiafragmático. Se colocó tubo de tórax N° 34 Fr. por puerto inferior, se verificó hemostasia, aerostasia, expansibilidad pulmonar y cierre de los puertos. La paciente tuvo buena evolución postoperatoria. Radiografía de tórax en el postquirúrgico inmediato mostró re-expansión pulmonar. Fue dada de alta al quinto día postoperatorio (Figuras Nº 4. A-E). La espirometría de control mostró mejoría del patrón restrictivo (Figura Nº 5).

Figura 4. A y B. Técnica de plicatura diafragmática por videotoracoscopia por dos puertos. C. Plicatura diafragmática. D. Colocación de malla. E. Mínimas incisiones. F. Mejores resultados cosméticos. G. Ex de tórax preplicatura diafragmática. H. Rx de tórax postplicatura diafragmática.

DISCUSIÓN La parálisis diafragmática es una patología que deteriora la función y la mecánica de la ventilación, produciendo un deterioro en las curvas de la espirometria, como lo presentaba este paciente (1). Generalmente la repercusión clínica es escasa, pero en algunos casos puede ser importante, llevando al paciente a grados variables de disnea e incluso a intolerancia al decúbito 144

Figura 5. Espirometría control evidencia mejoría del patrón espiratorio. Restricción ligera.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Gutiérrez-Puente Edgard, Bobadilla-Losada Nair, Fernández-Arrieta Alexander, Pórtela-Suarez Alix, Castillo-Orosco Efren, Loaiza- Fernández Laura

supino. La etiología está dada por patologías que involucran el diafragma o el nervio frénico. Puede ser adquirida, en cuyo caso es secundaria a neoplasias, infecciones virales, posterior a intervenciones cardiotorácicas, invasión de la vena yugular interna, trauma o patologías autoinmunes. Cuando no se determina la causa se denomina idiopática, como el caso de la paciente (1-3). Esta forma de presentación en muchos casos se debe a infección viral subclínica y se presenta con mayor frecuencia en adultos y de forma unilateral (4). Generalmente el diagnóstico de la parálisis diafragmática se establece cuando en la radiografía de tórax se observa elevación de un hemidiafragma (5) y se confirma mediante fluoroscopia, tomografía, resonancia magnética, ultrasonografía y más específicamente mediante estimulación por electromiografía (1,2,6). La tomografía se usa para descartar patología neoplásica o ruptura diafragmática. Actualmente la ultrasonografía se puede utilizar para medir el engrosamiento del diafragma durante la inspiración, el cual es directamente proporcional al acortamiento de este. La valoración ultrasonográfica ha remplazado la fluoroscopia y la electromiografía, por su menor costo y la nula exposición a radiación (6). Las pruebas de función pulmonar evidencian patrón restrictivo con disminución del volumen respiratorio forzado en un minuto (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF), a consecuencia de la disminución del compliance de la pared torácica por la disfunción del diafragma. Los cambios no son específicos de la entidad, pero permiten evaluar objetivamente el resultado de la cirugía (2,7). La parálisis diafragmática frecuentemente es asintomática y no requiere tratamiento. Cuando el compromiso respiratorio se asocia a alteraciones de las pruebas espirométricas, disnea con repercusión en las actividades diarias, como la que presentaba la paciente, se indica manejo quirúrgico, mediante plicatura, que consiste en plegar el diafragma con el objetivo de descenderlo y colocarlo en posición de máxima inspiración para conseguir adecuada expansión pulmonar y normalidad de la mecánica ventilatoria (8,9).

La plicatura diafragmática ha demostrado el alivio de los síntomas de forma mantenida en casos de parálisis diafragmática unilateral y se asocia con un aumento de los flujos y volúmenes pulmonares, mejoría de la disnea y retorno a las actividades cotidianas. La mejoría se debe a la función muscular respiratoria adecuada. Además, disminuye la compresión pulmonar y estabiliza la base del tórax y el mediastino (8). Actualmente existen varias técnicas quirúrgicas de reparación como la toracotomía, las técnicas mínimamente invasivas como la laparoscopia, la videotoracoscopia por tres y cuatro puertos (10,11). La corrección quirúrgica de esta entidad fue descrita por Wright (1985) y Graham (1990). La plicatura por toracotomía posterolateral es frecuentemente utilizada, técnica segura con tasas de éxito en cuanto a recuperación de función pulmonar, pero tiene elevada tasa de morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria (2). La plicatura por toracoscopia puede ser realizada utilizando tres o cuatro puertos. También como se propone e ilustra con este caso, con dos puertos, con mejoría del VEF1 y CVF. El resultado de la toracoscopia ha sido evaluado en diversos estudios en cuanto a mejoría de síntomas, parámetros espirométrico, como lo demuestran estudios realizado por Freeman (8,12). La desventaja de este novel abordaje es el espacio limitado de trabajo (12-14). La técnica utilizada en este paciente, ofrece la ventaja de ser una técnica con menor invasión, menos incisiones, mejores resultados estéticos y adecuado resultado clínico y espirométrico. La técnica de plicatura diafragmática por videotoracospia por dos puertos al parecer no ha sido reportada previamente. El uso de malla ha sido descrito para dar estabilidad al diafragma y se usa preferentemente en pacientes con diafragma muy delgado (15). La plicatura por laparoscopia tiene la ventaja de no requerir ventilación selectiva, pero tiene la desventaja de ser técnicamente difícil de abordar en el lado derecho. Además del riesgo de producir derrame pleural reactivo con requerimiento de drenaje, que implicaría la invasión de dos cavidades, abdomen y tórax (3). 145

Plicatura del músculo diafragma mediante toracoscopia por dos puertos

CONCLUSIÓN La plicatura diafragmática es la técnica quirúrgica de elección para la corrección de la parálisis diafragmática, se puede realizar con técnicas mínimamente invasivas, como la videotoracoscopia por dos puertos, con trauma mínimo al paciente, menor dolor postoperatorio, menos incisiones y mejor resultado estético. Es necesario revisar un

mayor número de casos para una evaluación más amplia del abordaje propuesto. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. Estudios de laboratorio, material quirúrgico, insumos hospitalarios y honorarios profesionales fueron aportados dentro de la atención asistencial. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sezai C, Muharrem C, Bulent A, Cemalettin T, Tamer O, Ilgaz D. Long-term results of diaphragmatic plication in adults with unilateral diaphragm paralysis. J Cardiothoracic Surgery. 2010. 5:111-113. 2. Groth S, Andrade RS. Diaphragmatic Eventration Diaphragm Plication for Eventration or Paralysis: A Review of the Literature. The Annals of Thoracic Surgery. 2910;89(6):S2146– S2150. 3. Huttl TP, Wichmann MW, Reichart B, Geiger TK, Schildberg FW, Meyer G. Laparoscopic diaphragmatic plication: long-term results of a novel surgical technique for postoperative phrenic nerve palsy. Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques. 2004;18:547551. 4. Ko MA, Darling GE. Acquired Paralysis of the Diaphragm. Thorac Surg Clin. 2009;19(4):501510. 5. Thomas TV. Congenital eventration of the diaphragm. Ann Thorac Surg 1970;10(2):180-192. 6. Summerhill E. M. El-Sameed Y A, Glidden T J, McCool F. D. Monitoring recovery from diaphragm paralysis with ultrasound. Chest J. 2008;133(3):737-743. 7. McNamara JJ, Paulson DL, Urschel HC Jr, et al. Eventration of the diaphragm. Surgery 1968;64(6):1013–1021. 8. Freeman RK, Wozniak TC, Fitzgerald EB. Functional and physiologic results of video-assisted thoracoscopic diaphragm plication in adult patients with unilateral diaphragm paralysis. Ann Thorac Surg. 2006;81:1853-1857. 9. Moon SW, Wang YP, Kim YW, et al. Thoracoscopic plication of diaphragmatic eventration using endostaplers. Ann Thorac Surg. 2000;70(1):299–300. 10. Versteegh MI, Braun J, Voigt PG, et al. Diaphragm plication in adult patients with diaphragm paralysis leads to long-term improvement of pulmonary function and level of dyspnea. Eur J Cardio thorac Surg. 2007;32(3):449–456. 11. Hwang Z, Shin JS, Cho YH, Sun K, Lee S.A Simple technique for the thoracoscopic plication of the diaphragm. Chest. 2003;124:376-378. 12. Freeman RK, Woerkom JV, Vyverberg A, Ascioti AJ. Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragm plication in adults with unilateral diaphragm Paralysis. Ann Thorac Surg. 2006;81(5)1853-1857. 13. Mouroux J, Padovani B, Poirier NC, et al. Technique for the repair of diaphragmatic eventration. Ann Thorac Surg. 1996;62(3):905-907. 14. Mouroux J, Venissac N, Leo F, et al. Surgical treatment of diaphragmatic eventration using videoassisted thoracic surgery: a prospective study. Ann Thorac Surg. 2005;79(1):308-312. 15. Gatzinsky P, Lepore V. Surgical treatment of a large eventration of the left diaphragm. Eur Cardio thorac Surg. 1993;7:271–274.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

IMPLICACIONES DE LA ARTERIA TRIGEMINAL PERSISTENTE IMPLICATIONS OF THE PERSISTENT TRIGEMINAL ARTERY Alcalá-Cerra Gabriel1 Gutiérrez-Paternina Juan José2 Moscote-Salazar Luis Rafael3 Castellar-Leones Sandra4 Suárez-Jaramillo Keith5 Niño-Hernández Lucía Mercedes6 CORRESPONDENCIA: alcalagabriel@gmail.com Recibido para evaluación: marzo –12 – 2012. Aceptado para publicación: enero – 23 – 2013.

RESUMEN Introducción: la arteria trigeminal persistente (ATP) es la más común de las anastomosis embriológicas entre la arteria carótida interna (ACI) y el sistema vertebro-basilar, que puede ser encontrada en la edad adulta. Suele ser encontrada como un hallazgo incidental en estudios de la vasculatura cerebral. Caso clínico: paciente de 71 años de edad, hipertenso arterial en tratamiento regular, quien desde hacía tres años presentaba cefalea de leve intensidad, asociada a vértigos ocasionales y disestesias del lado derecho corporal. Examen neurológico normal. En resonancia magnética cerebral se observó imagen con vacío de señal en cisterna prepontina. Angiografía cerebral con contraste permitió observar arteria aberrante que comunicaba el asa posterior del segmento intracavernoso de la ACI con la arteria basilar (AB). Conclusión: la detección de las anomalías vasculares y en especial de la ATP es de gran importancia en el planeamiento preoperatorio para las lesiones de fosa craneal media, región selar y paraselar. La ATP se puede asociar a algunas alteraciones neurológicas o a otras variantes anatómicas vasculares. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):147-151

PALABRAS CLAVES

Neurocirugía; Angiografía cerebral; Anatomía; Sistema Nervioso Central.

SUMMARY Introduction: Persistent trigeminal artery (PTA) is the most common of the embryologic anastomoses between internal carotid artery (ICA) and the vertebro-basilar system, which can be found in the adult age. It usually is found as an incidental discovery in studies of cerebral vasculature. Clinical case: It is presented a 71 years-old patient with arterial hypertension in

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Médico. Estudiante de postgrado. Departamento Quirúrgico. Sección de Neurocirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Estudiante de pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias. Colombia. Médico. Especialista en Neurocirugía. Hospital Rosario Pumarejo de López. Valledupar, Colombia. Médico. Hospital Rosario Pumarejo de López. Valledupar, Colombia. Médico. Departamento de Medicina Interna. University of Texas Health Science Center. San Antonio. Texas. Estados Unidos de Norteamérica. Médico. Estudiante de postgrado. Sección de Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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Implicaciones de la arteria trigeminal persistente

regular treatment, who had been presented headache of mild intensity associated to occasional vertigos and paresthesias in the right corporal side since three years ago. Neurological exam was normal. In the cerebral magnetic resonance, an image with empty of signal was observed in the prepontine cistern. The cerebral angiography with contrast allowed observing aberrant artery that connected the posterior loop of the intracavernous segment of the ICA with the basilar artery (BA). Conclusion: The detection of vascular anomalies and especially of the PTA is very important in the preoperative planning for the injuries of middle cranial fossa, sellar and parasellar region. The PTA can be associated to some neurological disorders or to other anatomical vascular variations. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):147-151

KEYWORDS

Neurosurgery; Cerebral Angiography; Anatomy; Central nervous system.

INTRODUCCIÓN La arteria trigeminal persistente (ATP) constituye un remanente del sistema circulatorio embrionario que comunica el segmento proximal de la arteria carótida interna (ACI) en su porción intracavernosa, con la porción media o distal de la arteria basilar (AB). También puede originarse más proximalmente, confundiéndose con la arteria ótica, otro remanente del sistema arterial embrionario (1). Usualmente, durante los días 28 y 29 del desarrollo embrionario, las arterias trigeminales son identificables al nivel de los ganglios homónimos. A través de estas arterias son irrigados los segmentos más proximales del cerebro posterior, por medio de dos arterias ventrales denominadas arterias neurales longitudinales, las cuales se encuentran interconectadas a través de múltiples canales, que por lo general involucionan. La arteria trigeminal usualmente existe durante tan solo 4 a 8 días antes de involucionar y convertirse en la AB, cuando el embrión ha alcanzado 14 milímetros de longitud (1). Mediante mecanismos hasta el momento desconocidos, en raros casos la arteria trigeminal puede permanecer formando parte del sistema cerebrovascular del adulto. La prevalencia de la ATP es variable según los estudios imagenológicos utilizados. Cuando se ha empleado angiografía convencional encontraron frecuencia del 0.1% (2), mientras que con angiografía por resonancia magnética de 1 – 1.5 unidades, la prevalencia aumenta a 0.2% (3). Con equipos de tres unidades, asciende a 0.5% (4,5). 148

La inmensa mayoría de los casos reportados, se han descrito como hallazgo incidental en neuroimágenes solicitadas por otros motivos, en especial, con la sospecha de hemorragias subaracnoideas. Sin embargo, existen reportes de casos en los cuales se ha propuesto su presencia como la etiología directa de varios procesos patológicos, entre ellos compresiones neurovasculares, endocrinopatías y síntomas vertebro-basilares (6-9).

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 71 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con losartán, quien acude a la consulta externa presentando cefalea de leve intensidad de tres años de evolución, asociado con vértigo intermitente y ocasionales disestesias en hemicuerpo derecho. Su examen neurológico fue normal y no fue identificado ningún déficit sensitivo objetivo en el hemicuerpo derecho. Un estudio de resonancia magnética cerebral realizado previamente demostró la presencia de una imagen con vacío de señal que ocupaba la cisterna prepontina, motivo por el cual, fue indicada una angiografía cerebral convencional. Durante la inyección de medio de contraste hidrosoluble, a través de cateterización selectiva de la arteria carótida interna izquierda fue posible observar la presencia de una arteria aberrante que comunicaba el asa posterior del segmento intracavernoso con la arteria basilar, cuyo flujo angiográfico dependía parcialmente de la ACI (Figura Nº 1). Una vez confirmado el diagnóstico y teniendo en cuenta la baja severidad de los síntomas, no fue indicado ningún procedimiento invasivo.

Salas y colaboradores propusieron una clasificación anatómica en relación a su salida del seno cavernoso. Cuando esta se presenta a través de un surco lateral al tercio superior del clivus o a través del dorsum sellae, se denomina variación medial, debido a la relación que guarda con el canal de Dorello, por donde el nervio abducens ingresa al seno cavernoso. Menos frecuenFigura Nº 1. Angiografía cerebral. Inyección por cateterización selectiva temente, la arteria acompade la arteria carótida interna izquierda. A: Proyección lateral. Se observa el ña a la rama oftálmica del origen de la arteria trigeminal y su trayecto hasta la arteria basilar (flecha). trigémino a lo largo de su B: Proyección anteroposterior. Se observa el llenado de contraste de la arteria basilar y las arterias cerebrales posteriores a través de la arteria trigeminal trayecto, emergiendo por la persistente (flecha). caverna trigeminal de Meckel bajo el ligamento petroclinoideo posterior de Gruber; en tal caso se DISCUSIÓN denomina variante petrosa lateral (11,17). Tras los avances de las técnicas de neuroradiología, las relaciones anatómicas y el verdadero significado clínico de la ATP apenas comienzan a esclarecerse. Difícilmente se encuentra en la literatura una descripción detallada de la anatomía de la ATP. Los escasos reportes de especímenes cadavéricos portadores de una ATP disponibles en la literatura (menos de 10) han permitido establecer que esta arteria tiene su origen a nivel de la cara posterior o lateral del segmento intracavernoso de la ACI, usualmente, antes de la emergencia del tronco meningohipofisiario, aunque en muy raros casos puede originarse distal al punto donde la ACI se cubre con el anillo dural proximal (10-14). En su trayecto dentro de las paredes durales del seno cavernoso, puede dar origen a la arteria hipofisiaria inferior, las meníngeas dorsales o ramas neurales hacia el trigémino (12). Asimismo, se han observado algunas ramas perforantes dirigidas hacia el aspecto ventral de la protuberancia (11,15,16). La presencia de una ATP distorsiona la organización usual de los pares craneales dentro del seno cavernoso. Los nervios oculomotores (motor ocular común, patético y abducens) pueden estar desplazados en cualquier dirección, pero siempre la arteria conserva una posición medial a la rama oftálmica del trigémino (17).

Con frecuencia, la ATP se asocia con otras variaciones anatómicas, tales como la ausencia de la AB, comunicante posterior o de la vertebral ipsilateral (18,19). Se estima que aproximadamente un 75% de los casos presenta diferentes grados de hipoplasia de la AB, casos en los cuales el flujo a la parte superior del tallo cerebral, el cerebelo y la cara basal del hemisferio cerebral ipsilateral que debe proveer el sistema vertebrobasilar discurre a través de la ACI (18). Todas las relaciones anatómicas descritas que pueden presentarse en presencia de la ATP, se han relacionado con una diversidad de eventos patológicos debidos a efectos compresivos o alteraciones del flujo sanguíneo cerebral. Neuralgia del trigémino: explicada por la íntima relación que existe entre la superficie medial de las ramas oftálmica y mandibular y la ATP, especialmente con la variante petrosa lateral. Se estima que 2.2% de los pacientes con neuralgia del trigémino presentan un conflicto neurovascular que implica una ATP (20). Oftalmoparesias/oftalmoplejías: por vecindad, puede presentarse compresión y disfunción transitoria o permanente de los ner149

Implicaciones de la arteria trigeminal persistente

vios motor ocular común, patético y especialmente del abducens (8). Disfunción hipofisiaria: la variación medial de la ATP rodea de cerca la hipófisis y puede ejercer compresión sobre su tallo, resultando en diversas alteraciones hormonales, hiperprolactinemia e hipopituitarismo (6). Insuficiencia vertebrobasilar: la ATP conforma una vía alterna a través de la cual el territorio de la ACI puede irrigarse desde la AB, generando un robo carotídeo y provocando síntomas de hipoperfusión a pesar de tener un diámetro normal las arterias basilar, cerebral posterior o comunicante posterior (21). Por otra parte, estudios realizados en la década de los setenta expusieron la posibilidad de vincular la presencia de aneurismas intracraneales con la presencia de ATP (22). Este precepto se ha desvirtuado en los estudios más recientes, en los que se ha encontrado que su prevalencia no es diferente a la de la población general y que posiblemente los resultados de los estudios antiguos eran el reflejo de la indicación de las arteriografías (hemorragias subaracnoideas espontáneas principalmente) (4,23). La detección de las anomalías vasculares es de extrema importancia en el planeamiento preoperatorio para las lesiones de la fosa craneal media y en especial, la región selar y paraselar. Su presencia puede ser sospechada desde los estudios rutinarios de resonancia magnética, especialmente en

las secuencias ponderadas en T2, donde son visibles como un vacío de señal o en T1 con gadolinio donde se observa llenado anormal del vaso. Han sido descritos sangrados mayores que han comprometido la vida debido a la presencia inadvertida de la ATP, durante abordajes hacia el seno cavernoso o el ganglio de Gasser (24,25). La ATP es un remanente poco frecuente del sistema circulatorio embrionario que une los sistemas de la carótida interna con el vertebro-basilar. A pesar que en la mayoría de los casos se describe como un hallazgo incidental, en otros casos puede constituir un problema clínico y cada vez es mejor reconocida su asociación con oftalmoparesias, síntomas vertebro-basilares, trastornos endocrinos y conflictos neurovasculares como la neuralgia del trigémino.

CONCLUSIÓN Ante el hallazgo de ATP, deben evaluarse adecuadamente los síntomas que llevaron al estudio imagenológico, y tener presente complicaciones potencialmente peligrosas que pueden ocurrir durante los abordajes a la fosa craneal media, tanto por vía transcraneal como mediante accesos guiados por endoscopia. CONFLICTOS DE INTERESES: que declarar.

ninguno

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Juan José, Moscote-Salazar Luis Rafael, Castellar-Leones Sandra, Suárez-Jaramillo Keith, Niño-Hernández, Lucía Mercedes 7. Kalidindi RS, Balen F, Hassan A, Al-Din A. Persistent trigeminal artery presenting as intermittent isolated sixth nerve palsy. Clin Radiol. 2005;60:515-519. 8. Olivares J, Alonso-Verdegay G. Persistent trigeminal artery and isolated sixth cranial nerve. Rev Neurol. 2007;44:685-686. 9. Tungaria A, Kumar V, Garg P, Jaiswal AK, Behari S. Giant, thrombosed, sellar-suprasellar internal carotid artery aneurysm with persistent, primitive trigeminal artery causing hypopituitarism. Acta Neurochir (Wien). 2011;153:1129-1133. 10. Ohshiro S, Inoue T, Hamada Y, Matsuno H. Branches of the persistent primitive trigeminal artery-an autopsy case. Neurosurgery. 1993;32:144-148. 11. Salas E, Ziyal IM, Sekhar LN, Wright DC. Persistent trigeminal artery: an anatomic study. Neurosurgery. 1998;43:557-561. 12. Suttner N, Mura J, Tedeschi H, Ferreira MA, Wen HT, de Oliveira E, et al. Persistent trigeminal artery: a unique anatomic specimen analysis and therapeutic implications. Neurosurgery. 2000;47:428-433. 13. Tubbs RS, Shoja MM, Salter EG, Oakes WJ. Cadaveric findings of persistent fetal trigeminal arteries. Clin Anat. 2007;20:367-370. 14. Warnke JP, Tschabitscher M, Thalwitzer J, Galzio R. Endoscopic anatomy for transnasal transsphenoidal pituitary surgery in the presence of a persistent trigeminal artery. Cen Eur Neurosurg. 2009;70:207-210. 15. Khodadad G. Trigeminal artery and occlusive cerebrovascular disease. Stroke. 1977;8:177181. 16. Khodadad G. Persistent hypoglossal artery in the fetus. Acta Anat (Basel). 1977;99:477-481. 17. Tubbs RS, Verma K, Riech S, Mortazavi MM, Shoja MM, Loukas M, et al. Persistent fetal intracranial arteries: a comprehensive review of anatomical and clinical significance. J Neurosurg. 2011;114:1127-1134. 18. Eluvathingal TJ, Varghese SP, Chavan VN. Persistent trigeminal artery and associated vascular variations. Australas Radiol. 2007;51:31-33. 19. Goyal M. The tau sign. Radiology. 2001;220:618-619. 20. de Bondt BJ, Stokroos R, Casselman J. Persistent trigeminal artery associated with trigeminal neuralgia: hypothesis of neurovascular compression. Neuroradiology. 2007;49:23-26. 21. Battista RA, Kwartler JA, Martinez DM. Persistent trigeminal artery as a cause of dizziness. Ear Nose Throat J. 1997;76:43-45. 22. George AE, Lin JP, Morantz RA. Intracranial aneurysm on a persistent primitive trigeminal artery. Case report. J Neurosurg. 1971;35:601-604. 23. Cloft HJ, Razack N, Kallmes DF. Prevalence of cerebral aneurysms in patients with persistent primitive trigeminal artery. J Neurosurg. 1999;90:865-867. 24. Baltsavias G, Valavanis A. Endovascular occlusion of a lacerated primitive trigeminal artery during surgical resection of clival chordoma. a case report. Interv Neuroradiol. 2010;16:204207. 25. Dimmick SJ, Faulder KC. Normal variants of the cerebral circulation at multidetector CT angiography. Radiographics. 2009;29:1027-1043.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: NIÑOS HERÓICOS LÍNEAS: Infectogia Pediátrica. Neurología pediátrica Email: mirbar2001@yahoo.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

EXPERIENCIA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA DE LAS MUCOPOLISACARIDOSIS EN CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA CLINICAL AND BIOCHEMICAL EXPERIENCE OF MUCOPOLYSACCHARIDOSIS IN CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA Alvear-Sedan Ciro César1 Barboza-Ubarnes Miriam2 Grijalba-Romero Miguel Ángel3 Correspondencia: cicealse@yahoo.es Recibido para evaluación: octubre – 2 – 2012. Aceptado para publicación: febrero – 18 – 2013.

RESUMEN Introducción: las mucopolisacaridosis, conocidas como MPS, son un grupo de enfermedades metabólicas hereditarias, causadas por la ausencia o el mal funcionamiento de ciertas enzimas lisosomales necesarias para el procesamiento de moléculas llamadas glicosaminoglicanos (GAGs) o mucopolisacáridos. Cuando el proceso de degradación de los GAGs se encuentra alterado, se produce un depósito intralisosomal progresivo de los sustratos insuficientemente catabolizados, lo que conlleva a las manifestaciones clínicas de las MPS. Casos clínicos: se presentan cinco casos de MPS. Corresponden a cinco pacientes naturales, residentes y procedentes de la ciudad de Cartagena, entre los 4.5 y 12 años de edad. Dos de ellos de sexo femenino y tres de sexo masculino. No existía consanguinidad entre sus progenitores, ni antecedentes familiares de importancia. Dos pacientes cursaron con retraso en su desarrollo psicomotor. Dos tuvieron antecedentes de problemas respiratorios tipo adenoiditis y neumonía. En el exámen físico se encontró fascies burdas en todos ellos. Dos con dolicocefalia, uno con turrincefalia y otro con asimetría craneal. Solo en un paciente se evidenció opacidad corneal, todos tuvieron cuello corto y manos anchas. Un paciente tuvo hepatomegalia, dos con escoliosis y uno cifosis. Conclusiones: el diagnóstico precoz de las MPS sigue siendo un reto para el médico clínico. El reconocimiento temprano de los síntomas es necesario. Ya se dispone de algunas terapias de reemplazo enzimático, para prevenir o mitigar la morbimortalidad.

Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):152-158

PALABRAS CLAVES

Enfermedades Metabólicas; Mucopolisacaridosis; Diagnóstico precoz; Terapia enzimática.

SUMMARY Introduction: mucopolysaccharidoses known as MPS are a group of hereditary metabolic diseases, caused by the absence or bad functioning of certain lysosomal 1

Químico farmacéutico. Magíster en BioquímicaClínica. Profesor Titular Departamento de Ciencias Básicas. Laboratorio de Bioquímica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Pediatra. Especialista en Neurología Pediátrica. Docente de la sección de Neuropediatria. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Alvear-Sedan Ciro César, Barboza-Ubarnes Miriam, Grijalba-Romero Miguel Ángel

enzymes necessary for the processing of molecules called glycosaminoglycans (GAGs) or mucopolysaccharidos. When the deterioration process of GAGs is altered, a progressive intralysosomal store of the insufficiently catabolized substrates is produced, which entails to the clinical manifestations of MPS. Clinical cases: Five cases of MPS are presented. They correspond to five patients who are natural, resident and proceeding from Cartagena, between 4.5 and 12 years of age. Two of them were women and three of them were men. There were not nor consanguinity between their parents, neither important family histories. Two patients had retard in their psychomotor development. Two had history of respiratory problems such as adenoiditis and pneumonia. In the physical exam, all of them had coarse facies. Two had dolichocephaly, one had turricephaly and other had cranial asymmetry. Only one patient showed corneal opacity, all patients had short neck and broad hands. One patient presented hepatomegaly, two presented scoliosis and one presented kyphosis. Conclusions: Early diagnosis of MPS continues being a challenge for the clinical doctor. The early recognition of symptoms is necessary. Some enzymatic replacement therapies already exist to prevent or to mitigate the morbimortality. Rev.cienc.biomed.

2013;4(1):152-158

KEYWORDS

Metabolic Diseases; Mucopolysaccharidoses; Early diagnosis; Enzyme Therapy.

INTRODUCCIÓN Las mucopolisacaridosis, conocidas como MPS, son un grupo de enfermedades metabólicas hereditarias, causadas por la ausencia o el mal funcionamiento de ciertas enzimas lisosomales necesarias para el procesamiento de moléculas llamadas glicosaminoglicanos (GAGs) o mucopolisacáridos (1). Los GAGs están constituidos por cadenas de disacáridos, que se repiten en forma secuencial y que se unen a su vez a una proteína central, constituyendo moléculas más complejas denominadas proteoglicanos. Estos últimos forman parte de la matriz extracelular de la mayor parte de los tejidos, lo que se refleja en el carácter multisistémico de las MPS (1,2). Los glicosaminoglicanos se degradan en los lisosomas por diferentes vías catabólicas para los diversos tipos, que comparten entre sí algunas de las enzimas involucradas. Este proceso de degradación se encuentra alterado en las MPS, produciéndose un depósito intralisosomal progresivo de los sustratos insuficientemente catabolizados. Esta acumulación conduce finalmente a la muerte celular, a la liberación de los glicosaminoglicanos hacia los líquidos extracelulares y a su excreción por la orina. Esto permite la identificación de los pacientes afectados a través del análisis del patrón de glicosaminoglicanos urinarios (1).

La herencia de las MPS es autosómica recesiva, con excepción de la enfermedad de Hunter (MPS II), que se hereda en forma recesiva ligada al cromosoma X (2). La prevalencia de la mucopolisacaridosis a nivel mundial ha sido difícil de estimar, debido a que no existe un tamizaje neonatal específico para esta afección, además de ser escasos los estudios epidemiológicos. En Estados Unidos la prevalencia es desconocida, en Australia se ha determinado en 1/22.500 nacidos vivos (2). En Colombia, por los estudios realizados por Barrera, se estima que la prevalencia es de 1/100.000 nacidos (3). Su rareza y heterogeneidad, hacen que sea difícil su reconocimiento en etapas tempranas, por lo anterior, su diagnóstico continúa siendo un reto para los clínicos. Los síntomas de MPS a menudo se presentan de manera sutil. La mayoría de los niños afectados por este desorden genético, parecen normales al nacimiento y solo en la infancia o niñez comienzan a detectarse síntomas. La única excepción es la de hidrops fetal, muy común de la MPS VII. Actualmente existe tratamiento para algunos subtipos de la enfermedad, mediante el reemplazo de la enzima deficiente, con lo cual se puede mitigar en gran medida su impacto, si se diagnostica tempranamente (2,4). Los diferentes tipos de mucopolisacaridosis comparten una variedad de síntomas clínicos, 153

Experiencia clínica y bioquímica de las mucopolisacaridosis en Cartagena de Indias, Colombia.

debido a que el almacenamiento de los GAGs produce cambios morfológicos y funcionales que comprometen muchos tejidos y órganos, además de la proliferación masiva de fibras elásticas y colágeno. La sintomatología clínica se presenta en grados variables, encontrándose: fascies grotescas, organomegalias, defectos neurosensoriales, compromiso respiratorio, limitación de las articulaciones, hernias inguinales, entre otros (2,4).

PRESENTACIÓN DE CASOS Caso Nº 1. Paciente de 4 años seis meses, sexo masculino, producto del primer embarazo a término, llevado a consulta por retardo en el desarrollo del lenguaje e hiperactividad. En el examen físico se encontró talla de 90 cm, dolicocefalia, fascies burdas, hipertelorismo, macroglosia, manos anchas y cuello corto, torpeza motriz. Por sospecha de MPS, se practica prueba de albúmina ácida y cloruro de cetilpiridinio en orina resultando positivas. Se ordenó determinación de actividad enzimática de alfa L-Iduronidasa en muestra de sangre sobre papel de filtro, pues era la única disponible en ese momento, la cual demostró valores normales. No se realizó electroforesis de GAGs. Caso Nº 2. Paciente de 6 años de edad, de sexo femenino, producto de embarazo a término, parto vaginal, presentación de pie, la niña tuvo fracturas en brazo y pierna derecha. A la edad de 6 meses, se detectó aumento del perímetro cefálico, diagnosticándose hidrocefalia obstructiva por lo cual se colocó derivación ventrículo peritoneal. Su desarrollo pondoestatural ha sido muy lento. La madre niega antecedentes familiares y consanguinidad entre los progenitores. Al examen físico talla de 68 cm, baja para su edad; se observa fascies burdas, asimetría craneal, exoftalmos, macroglosia, cuello corto, manos anchas, escoliosis severa. La Rx de columna mostró displasia ósea, deformidades costales y del fémur derecho. Se practica prueba de albúmina ácida y cloruro de cetilpiridinio que resultaron positivas. La electroforesis de GAGs en orina reportó aumento en la excreción de queratán sulfato. No se midió actividad enzimática. Caso Nº 3. Paciente femenino de 9 años de edad, producto de embarazo de 28 154

semanas, debido a ruptura prematura de membranas, quien al nacimiento ameritó uso de incubadora, con posterior evolución normal. Los síntomas y signos se inician a la edad de 18 meses, con respiración bucal, se le diagnosticó hiperplasia de adenoides, por lo cual se le practicó resección de las mismas, posteriormente la madre nota cambios en el fenotipo de la niña, por lo cual consulta nuevamente. Niega consanguinidad entre los progenitores. Al examen físico se observa dolicocefalia, talla de 86 cm, fascies burdas, hipertelorismo, opacidad corneal, dientes distorsionados, macroglosia, cuello corto, cifosis torácica, manos anchas y talla baja. Se practicó resonancia magnética de cerebro y unión cráneo cervical, que mostró hipoplasia de odontoides e hipertrofia de ligamentos adyacentes, lo cual disminuye el diámetro de la medula. Tejido adenoideo aumentado. La electroforesis de glicosaminoglicanos en orina reporta excreción aumentada de condroitín sulfato. La prueba de actividad enzimática para alfa L-Iduronidasa recogida sobre papel filtro, reporta niveles normales. A la edad de 12 años la niña fallece en franca insuficiencia respiratoria. Caso Nº 4. Paciente masculino de 11 años de edad, producto de embarazo a término, el cual presentó amenaza de aborto durante su curso. Nace por cesárea, neonato meconiado, hipotónico, con hipoglucemia. Cursó con retraso psicomotor y de lenguaje, e infecciones respiratorias a repetición. A los 6 años presenta crisis tonicoclónicas generalizadas, recibiendo tratamiento antiepiléptico por 3 años. Refiere además dolor óseo en manos y pies, dificultad para aprender. Al examen físico presenta turricefalia, fascies ligeramente burdas, hipertelorismo, macroglosia, prognatismo, cuello corto, escoliosis y manos anchas. Se realiza prueba de albúmina ácida y cloruro de cetilpiridinio que resultan positivas. La electroforesis mostró aumento en la excreción de queratán y condroitín sulfato en orina. No se realiza prueba de actividad enzimática en sangre por razones económicas. Caso Nº 5. Paciente masculino de 12 años de edad, producto de embarazo a término, cursó con infección de vías urinarias. Cesárea programada, neonato normal. Su desarrollo psicomotor fue dentro de parámetros

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normales, pero presentó retardo en el desarrollo del lenguaje. A los 3 años de edad es llevado a consulta pediátrica, porque presenta dificultades para aprender, por lo cual, se recomienda educación especial, sin lograr resultados positivos. La madre niega antecedentes familiares y consanguinidad entre los progenitores del paciente. Actualmente asiste a colegio de educación especial por déficit cognitivo. Al examen físico se encuentran

CASO Edad (años) Género Procedencia Consaguinidad Antecedente familiar Embarazo

fascies burdas, hipertelorismo, macroglosia, cuello corto, manos anchas y talla baja. Se realiza prueba de albúmina ácida y cloruro de cetilpiridinio que resultan positivas. No se realizan estudios complementarios por falta de disponibilidad económica. Las Tablas Nº 1,2,3 presentan las características clínicas, imagenológicas y pruebas bioquímicas de los casos presentados.

TABLA Nº 1. CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES 1 2 3 4 4 6 9 11 M F F M Cartagena Cartagena Cartagena Cartagena No No No No

5 12 M Cartagena No

Término

Complicaciones embarazo

Sangrado

Infección

Complicaciones neonatales

Ninguna

Fractura de hombro y brazo derecho

Hipoglucemia

Ninguna

2 años No

6 meses Si

Siete meses Ruptura prematura de membranas Propias de la prematurez. Manejo en Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal 18 meses No

6 años Si

3 años No

Inicio de síntomas Retraso psicomotor Crisis tonicoclónicas generalizadas

CASO Retardo mental Fascies Cabeza Ojos Macroglosia Cuello Síntomas respiratorios Megalias Manos Alteraciones óseas Hidrocefalia Hipoplasia del odontoides

TABLA Nº 2. HALLAZGOS CLÍNICOS E IMAGENOLÓGICOS 1 2 3 4 No Si No Si Burdas Burdas Burdas Burdas Asimetría Dolicocefalia Dolicocefalia Turricefalia facial Opacidad Normal Normal Normal corneal Si Si Si Si Corto Corto Corto Corto Neumonía y Respiración No No amigdalitis bucal recurrentes

5 Si Burdas Normal Normal Si Corto No

No Anchas No

No Anchas Escoliosis

Hepatomegalia Anchas Cifosis

No Anchas Escoliosis

No Anchas No

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Experiencia clínica y bioquímica de las mucopolisacaridosis en Cartagena de Indias, Colombia.

CASO Albúmina ácida Cloruro de cetilpiridinio Actividad enzimática Electroforesis de GAGs

TABLA Nº 3. PRUEBAS BIOQUÍMICAS REALIZADAS 1 2 3 4 + + + + + + + + Alfa-LAlfa-LNo No Iduronidasa Iduronidasa Queratán sulfato Queratán Condroitin No y Condroitin sulfato sulfato sulfato

DISCUSIÓN Se estima que las MPS tienen una prevalencia en Colombia de 1/ 100.000 nacidos vivos. El síndrome de Sanfilippo, la más común de las mucopolisacaridosis (MPS) a nivel mundial, parece no ser tan frecuente en Colombia (1/24.000 aproximadamente). En cambio el síndrome de Morquio, uno de los menos frecuentes (1/300.000), parece ser la más prevalente de las mucopolisacaridosis en este país (3). La mayoría de las MPS se heredan en forma autosómica recesiva, con excepción de la MPS II, la cual tiene una herencia ligada al cromosoma X (2). Se encuentra entonces que estos trastornos afectan ambos sexos, tres de nuestros pacientes fueron masculinos y dos del sexo femenino. Todos los pacientes son procedentes y residentes en la ciudad de Cartagena, Colombia, lo que permite deducir el impacto de las MPS en esta ciudad. En los pacientes con MPS grave, los síntomas se evidencian poco después del nacimiento y el diagnóstico se establece frecuentemente entre los 4 y 18 meses de edad con un promedio de 9 meses (2). Generalmente en las MPS, los hitos de desarrollo se detienen a partir de los 6 meses de edad, se evidencian a los 2 años y luego se mantiene estable durante varios años, antes de ocurrir el deterioro total. Los síntomas del sistema nervioso central son consecuencia de mecanismos complejos, por acumulación lisosomal de GAGs en las neuronas y en la microglía; se cree también que la acumulación de glicoesfingolípidos juega un papel importante en la atrofia de la sustancia blanca y gris (2,4,5). Otros síntomas que presentan estos pacientes como neuropatías periféricas, disminución de la agudeza visual y auditiva, apnea 156

5 + + No No

del sueño y macroglosia, pueden interferir en el aprendizaje y la comunicación. La funcionabilidad de estos niños puede ser adecuada hasta los 2-4 años de edad, presentándose posteriormente retardo mental en algunos tipos, como en la MPS I. La sospecha clínica es un verdadero desafío debido a la heterogeneidad, espectro de anomalías y manifestaciones diversas de la enfermedad. En las series reportadas, se informa que la mayoría de los padres afirman que lo único que los motivó a llevar a consulta a sus hijos, fue algún detalle físico que los diferenciaba del resto de niños a esa edad y otros eran inconscientes de cualquier anomalía significativa hasta el diagnóstico, debido a que muchos de ellos evolucionan aparentemente como cualquier otro niño (2). Existe una amplia forma de alteraciones, además del desarrollo cognitivo y motor, disminución de la agudeza visual, opacidad de la córnea, glaucoma, organomegalias, papiledema crónico con atrofia óptica, degeneración pigmentaria de la retina, pérdida progresiva de la audición, hidrocefalia comunicante, mielopatía cervical, disostosis múltiple, compromiso de los arcos de movimiento de las articulaciones, fascies burdas, labios gruesos, dientes distorsionados, cuello corto, anomalías cardiorrespiratorias, infecciones recurrentes de las vías respiratorias, abdomen prominente por hepatoesplenomegalia, hernias inguinales o umbilicales, talla baja, entre otros (2,5). La heterogeneidad y variabilidad de los síntomas en las MPS es debida a la acumulación de los GAGs en los tejidos y órganos, lo cual produce hipertrofia y fibrosis de estos. Hay síntomas de alarma que pueden ayudar al diagnóstico precoz como hernia umbilical, infecciones respiratorias repetidas, opacidad corneal, hidrocefalia, entre otros (2).

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Los pacientes con MPS pueden presentar manifestaciones somáticas sutiles, pero marcada implicación del sistema nervioso central, como retraso mental severo, hiperactividad y alteraciones del comportamiento. Algunos pacientes con MPS, con enfermedad somática severa, pueden dar la impresión de estar más comprometidos neurológicamente de lo que están en realidad, debido al lenguaje anormal por la audición comprometida, macroglosia y capacidad disminuida para realizar pruebas manuales, secundarias a las restricciones comunes, a la visión pobre y a la dificultad respiratoria (2). Ante la sospecha clínica de MPS, se debe realizar pruebas cualitativas para detectar GAGs en orina, dado que la excreción urinaria de ellos está aumentada. Estas pruebas se realizan en muestras de orina fraccionadas, se toman ocho muestras diferentes, porque los niveles de GAGs pueden ser normales en algunos momentos del día. Son pruebas de tamizaje útiles para confirmar sospecha de MPS, pero no dan un diagnóstico definitivo. Se debe ser cuidadoso en la interpretación de ellas, porque los valores de GAGs pueden ser normales en estadios tempranos de la enfermedad o en las MPS leves. Además, con la edad disminuyen la cantidad de GAGs excretados y los niveles de referencia en adultos no están disponibles en todos los laboratorios (4,5). Es importante tener en

cuenta que algunas sustancias pueden dar falsos positivos, la falta de experiencia en la ejecución y la interpretación también puede dar lugar a resultados incorrectos. Estas pruebas también permiten evaluar la eficacia del tratamiento de remplazo enzimático, cuando éste se encuentra disponible (Tabla Nº 4), ya que, los GAGs disminuyen en la orina si hay respuesta al tratamiento (4-7). Es importante la electroforesis de GAGs, con lo que se buscaba analizar el tipo de GAGs excretados en orina. Condroitin sulfato y queratán sulfato, son indicativos de la enfermedad de Morquio o MPS IV (8). Hay siete tipos de MPS reconocidos actualmente, con diferentes subtipos descritos. Las MPS tienen bases genéticas diferentes, aunque comparten muchos síntomas y signos por la fisiopatología de estas entidades. Dependiendo del tipo de GAGs excretado se puede sospechar el tipo de MPS y así decidir la actividad enzimática a determinar (1,2,4,9). El diagnóstico definitivo se realiza mediante la determinación de la actividad enzimática la cual puede estar nula o disminuida. En dos pacientes se pudo determinar la actividad de la alfa L-Iduronidasa, dando niveles normales, descartándose entonces MPS I. Además en el paciente N° 3 el GAGs excretado fue Condroitín sulfato y el fenotipo correspondía a enferme-

TABLA Nº 4. TIPOS Y SUBTIPOS DE MPS EPÓNIMO (ENFERMEDAD)

GAGs ACUMULADO

ENZIMA DEFECTUOSA

TERAPIA DE REEMPLAZO ENZIMÁTICO

HURLER

DS-HS

α-L-Iduronidasa

SHEIE

DS-HS

α-L-Iduronidasa

HURLER-SHEIE HUNTER GRAVE INTERMEDIO SANFILIPPO A SANFILIPPO B

DS-HS DS-HS DS-HS HS HS

Si Si Si No No

MPS III C

SANFILIPPO C

MPS III D

SANFILIPPO D

MPS IV A MPS IV B

MORQUIO A MORQUIO B MAROTEAUXLAMY SLY

QS-CS QS

α-L-Iduronidasa Iduronato-L-sultasa Iduronato-L-sultasa Heparán-N-sulfatasa α-N-Ac-glucosaminidasa AcCoA:α-glucosaminaacetiltransferasa N-acetil-glucosamina-6sulfatasa Galactosa-6-sulfatasa β-galactosidasa N-acetilgalactosamina-4sulfatasa β-glucoronidasa Hialorunidasa

DESIGNACIÓN MPS I (Grave) MPS I (Intermedio) MPS I (Leve) MPS II MPS II MPS III A MPS III B

MPS VI MPS VII MPS IX

DS DS-HS Ácido hialurónico

No No En ensayo En ensayo Si En ensayo No

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Experiencia clínica y bioquímica de las mucopolisacaridosis en Cartagena de Indias, Colombia.

dad de Morquio. La determinación de la actividad enzimática se realizó con gotas de sangre recogidas en papel de filtro. Hay reportes positivos de esta técnica sobre todo para tamizajes masivos de poblaciones de riesgo (5).

sucedió, en el caso mencionado con anterioridad. Hay hiperventilación, infecciones y deterioro del recambio gaseoso, apnea o hipopnea, lo cual podría provocar hipertensión pulmonar (5).

La determinación de las mutaciones es importante para predecir el fenotipo y establecer el pronóstico e identificar los portadores en familias afectadas (2,5).

CONCLUSIÓN

Como todos los desórdenes de almacenamiento lisosomal, las MPS se manejan mejor de una manera multidisciplinaria, con cuidado coordinado por un médico con experiencia en este tipo de trastornos. La terapia de apoyo puede mejorar la calidad de vida para muchos pacientes y sus familias (2,10). Por otra parte la terapia de sustitución enzimática ya se encuentra al alcance, con lo que se podrían evitar que se presentan alteraciones progresivas e irreversibles. El transplante hematopoyético de células madre (HSCT) usando médula ósea o sangre de cordón umbilical, aunque no sea un procedimiento curativo o libre de riesgos, puede mejorar sumamente el resultado para los pacientes seleccionados, típicamente afectados por la forma severa de MPS I, II y VI (4). En las MPS está disminuida la capacidad pulmonar, manifestándose como una anormalidad de tipo restrictivo. Además, el diafragma disminuye las incursiones por la hepatomegalia, sumándose a esto las deformidades espinales y una caja torácica pequeña, como

Este tipo de enfermedades neurometabólicas de depósito es de difícil diagnóstico, el cual, por lo general se realiza tardíamente; pero es importante sensibilizar a los clínicos que a pesar de las dificultades, es trascendental detectar esta patología en estadios iniciales para intervenirla tempranamente y prevenir secuelas de carácter irreversible. Es importante la integración de médicos clínicos y especialistas en bioquímica, para la adecuada interpretación de los resultados. Algunos pacientes se podrían beneficiar de la terapia de sustitución enzimática, con disminución del impacto de la enfermedad en la salud de los pacientes y su familia, mejorando la calidad de vida y expectativa de años vividos. El tratamiento debe ser multidisciplinario, pues sus presentaciones clínicas son diversas y comprometen muchos órganos y sistemas. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Costos hospitalarios, estudios de laboratorio, valoraciones por imágenes, insumos clínicos y honorarios profesionales fueron cubiertos dentro del proceso asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alvear C. Bioquímica humana: de las bases a la clínica. Cartagena: Editorial Universitaria de Cartagena; 2007. p. 583-585. 2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations.J Pediatr. 2004; 144(5 Suppl):S27-34. 3. Barrera LA. Estudios bioquímicos de los errores innatos del metabolismo en Colombia, durante dos décadas. Revista Academia Colombiana de Ciencias. 2009; 33(128):377-394. 4. Neufeld EF, Muenzer J. The Mucopolysaccharidoses. En Scriver CR, Beaudet, AL, Sly WS, Valle D, Childs B, Kinzler KW y Vogelstein B. (eds.), Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease. SanFrancisco: MacGraw-Hill; 2001; pp 3421-3452. 5. Wrait JE. The first 5 years of clinical experience with Laronidase enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis I. Expert OpinPharmacother. 2005;6:489-50. 6. Gutiérrez-Solana L.G. Avances en el tratamiento en las enfermedades lisosomales en la infancia. Rev. Neurol. 2006; 43(Supl 1): S137-144. 7. Pastores GM., Barnett NI. Current and emerging therapies for the lysosomal storage disorders.Expert. Opin.Emerg.Drug.2005; 10: 891-902. 8. Lankester B., Whitehouse M., Gargan M. Morquio syndrome. Curr.Orthopaedics.2006; 20:128-131. 9. Desnick RJ. Enzyme replacement and enhancement therapies for lysosomal diseases.J. Inherit. Metab. Dis. 2004; 27: 385-410. 10. Giugliani R., Harmatz P., Wraith J. Management Guidelines for Mucopolysaccharidosis VI. Pediatrics. 2007;120(2):405-418.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

TUBERCULOSIS RESISTENTE A MÚLTIPLES MEDICAMENTOS MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS Álvarez-Gaviria Manuel1 De-la-Vega Fernando2 Bello-Espinosa Ariel3 Lora-Hurtado Merle4 Navas-Torrejano Diana5 Herazo-Bustos Cherina6 Correspondencia: malvarezgaviria@hotmail.com Recibido para evaluación: noviembre – 17 – 2012. Aceptado para publicación: febrero – 27 – 2013.

RESUMEN Introducción: la tuberculosis (TB) pulmonar es un problema creciente de salud mundial y la resistencia a los antibióticos un elemento de preocupación. Caso clínico: paciente de 19 años, quien ingresó al servicio de urgencias por presentar hemoptisis. Antecedente de TB con tratamiento irregular. Se documentó resistencia a varios medicamentos. Se consideraron las diferentes estrategias de tratamiento disponible. Debido al elevado riesgo epidemiológico y la historia de pobre adherencia al tratamiento, se realizó manejo intrahospitalario con respuesta satisfactoria. Conclusiones: la tuberculosis multirresistente (MDR-TB) representa un riesgo para la comunidad, teniendo en cuenta la vía de transmisión de la entidad. Rev.cienc.

biomed. 2013;4(1):159-164

PALABRAS CLAVES

Tuberculosis pulmonar; Tuberculosis resistente a múltiples medicamentos; Antituberculosos.

SUMMARY Introduction: tuberculosis is an increasing problem of global health and the microbial drug resistance a generating element of worry. Clinical case: 19 year-old patient, who admitted to the emergency room for presenting hemoptysis and who had history of pulmonary tuberculosis with irregular treatment. Multidrug-resistant tuberculosis was documented and different strategies of available medical treatment were considered. Due to the increased epidemiological risk and the history of poor adherence to the treatment, an in-hospital treatment was carried out with a satisfactory response. Conclusion: multidrug-resistant tuberculosis is a social risk, keeping the route of transmission of the disease. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):159-164

KEYWORDS

Tuberculosis; Multidrug-resistant uberculosis; Antitubercular Agents.

1 2 3 4 5 6

Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Universidad de Cartagena. Grupo de Investigación Alta Tensión. Colombia. Médico. Internista. Infectólogo. Hospital Universitario del Caribe. Docente Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Internista. Hospital Universitario del Caribe. Docente Universidad de Cartagena. Grupo de Investigación Alta Tensión. Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Estudiante de Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Tuberculosis resistente a multiples medicamentos

INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) es un problema creciente de salud mundial y la resistencia a antibióticos uno de los elementos más preocupantes. Según la OMS (1) más de 9 millones de casos nuevos son diagnosticados en todo el mundo, de los cuales alrededor del 5% corresponden a TB multirresistente (MDR-TB), con una tasa de mortalidad que alcanza el 98% en países en desarrollo. El 23% de estos son casos fatales y más del 50% se da en pacientes coinfectados con VIH, lo que otorga a la TB el segundo lugar en términos de carga mundial de las enfermedades infecciosas (2,3). Con base a esto se han desarrollado estrategias encaminadas al control de la enfermedad y su diseminación, sin embargo, a pesar del éxito de los programas, la incidencia y la mortalidad no han disminuido con suficiente rapidez; para satisfacer las metas de la OMS, incluso, se ha determinado una proporción de resistencia mayor en aquellos pacientes que han recibido previamente tratamiento antituberculoso, lo que refleja el fracaso de los programas diseñados para asegurar la curación completa (4). Diversos factores juegan un papel importante en la aparición de multirresistencia. Los factores genéticos de huésped probablemente pueden contribuir en cierta medida. El tratamiento incompleto e inadecuado es el factor más importante que lleva al desarrollo de la MDR-TB, ya que predispone a la selección de cepas resistentes lo cual se asocia con diseminación de las mismas, tasas de curación inferiores y con ellas aparición de múltiples complicaciones (5-7). Esto ha sido demostrado en estudios que reportan aumento lineal en la incidencia de MDR-TB en relación al tiempo total de tratamiento, mal cumplimiento del mismo, presencia de antecedentes de tuberculosis, bajo nivel socioeconómico e índice de masa corporal <18 kg/m2 (8). La resistencia es dada por mutaciones cromosómicas espontáneas en cepas salvajes o expuestas a tratamiento antituberculoso. Un rasgo característico de estas mutaciones es que no se encuentran ligadas (9-10), así la 160

resistencia a un medicamento normalmente no está asociada con la resistencia a otro fármaco. La base de la terapia es la isoniazida (H) y rifampicina (R), bactericidas potentes que aseguran conversión bacilífera, contribuyendo a la disminución de la transmisión y actividad crucial para prevenir recaídas. Las mutaciones espontáneas se dan en 108 y 106 para R y H respectivamente, se calcula una incidencia de 1 en 1014 para MDR-TB, dado que el mecanismo principal de resistencia a múltiples fármacos se debe a las perturbaciones en los genes diana de medicamentos individuales (11). Mientras que la resistencia a una de ellas puede ser manejada con otros fármacos de primera línea, la resistencia a ambas o MDRTB, demanda un tratamiento de segunda línea con actividad limitada, por lo que no son susceptibles de utilizarse en terapia acortada, requiriendo tiempo más prolongado con drogas que son menos efectivas y más tóxicas (12). Hasta el momento no existen métodos diferentes a los cultivos con prueba de sensibilidad, que sugieran resistencia en los pacientes tuberculosos. Cuando el cultivo y el antibiograma no están disponibles, las decisiones terapéuticas son usualmente tomadas por algoritmos o inferencias del tratamiento previo (13).

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 19 años con antecedentes de manifestaciones de TB en dos ocasiones. El primer episodio fue dos años antes recibiendo tratamiento de forma irregular. El otro, un año antes, con síntomas respiratorios, documentándose nuevamente la enfermedad. Cultivo más antibiograma de esputo fue informado: Micobacterium tuberculosis resistente a rifampicina e isoniacida. El paciente por presentar mejoría sintomática no acudió a seguimiento. Consultó por cuadro de un mes de evolución caracterizado por tos con expectoración hemoptoica, fiebre de predomino vespertino, sudoración nocturna y pérdida de peso. Al examen físico: taquipnea con crepitantes

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Álvarez-Gaviria Manuel, De-la-Vega Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Lora-Hurtado Merle, Navas-Torrejano Diana, Herazo-Bustos Cherina

gruesos al final de la inspiración en ambos campos pulmonares. Baciloscopias reportadas positivas (+++). En la radiografía de tórax se observó radiopacidad en ápices y patrón intersticial tipo reticular (Figura N°1).

Figura Nº 1. Radiografía de tórax PA y lateral.

Pruebas negativas para VIH/SIDA. Diagnóstico: TB pulmonar activa, historia de multirresistencia. Se inició moxifloxacino 400mg VO/día, estreptomicina 1gr IM/día, etambutol 1200mg VO/día y pirazinamida 1500mg VO/ día. El paciente recibió tres meses de tratamiento hospitalario por alto riesgo de abandono y riesgo comunitario, hasta obtener cultivo de esputo negativo para Micobacterium. Durante la estancia hospitalaria presentó cor-pulmonar que se hizo crónico. Se ordenó egreso con oxígeno domiciliario. Fue dado de alta con la recomendación de realizar 18 meses de tratamiento y seguimiento.

DISCUSIÓN La TB monorresistente se refiere a los casos de tuberculosis causados por una cepa en la que se observa resistencia a uno de los fármacos antifímicos de primera línea (isoniacida, rifampicina, piracinamida o etambutol). La tuberculosis multirresistente (MDR-TB) se define como aquella causada por cepas de Micobacterium tuberculosis, que son resistentes a por lo menos los dos medicamentos de primera línea, la isoniacida y la rifampicina. TB extremadamente resistente (XDR-TB) es cuando se existe esistencia a isoniazida, rifampicina y a cualquier fluoroquinolona o a uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea, amikacina, kanamicina o capreomicina (14,15).

La primera descripción del problema fue realizada por los investigadores británicos del Medical Research Council en 1948, poco tiempo después del inicio de la estreptomicina en monoterapia para el tratamiento de la TB (15,16). En 1994 la OMS inició junto con la Unión Internacional contra la Tuberculosis (IUATLD) el programa mundial de vigilancia de la resistencia a los fármacos antituberculosos (Global Project on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance). Al tiempo se informaron sobre las primeras epidemias de MDR-TB en Estados Unidos y Europa, lo cual trajo consigo un nuevo cambio en el panorama de la patología (16). La tabla Nº1 presenta los factores de riesgo asociado a la aparición de MDR-TB. Tabla Nº 1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON MDR-TB INADECUADA TRATAMIENTO ADHERENCIA OTROS FACTOINADECUADO E AL TRATARES INCOMPLETO MIENTO Historia de tratamiento de TB. Carencia de drogas. Errores médicos. Uso de una sola droga para tratar la TB. Adición de una sola droga al tratamiento fallido. Falla en identificar una resistencia preexistente. Inicio de un inadecuado régimen primario.

Cumplimiento deficiente. Enfermedad psiquiátrica. Alcoholismo. Drogadicción. Personas sin hogar. No estancia en un lugar fijo. Duración del tratamiento. Efectos adversos de los fármacos.

Virus del VIH. Mala absorción. Interacciones medicamentosas Residencia en región con conocida alta prevalencia de TB MDR. Exposición conocida a paciente con TB MDR. Distribución inadecuada de los medicamentos.

A través de Reacción en Cadena de Polimerasa, ha sido posible identificar las mutaciones genéticas y la frecuencia en que las mismas aparecen para agentes de primera y segunda línea (Tabla Nº 2).

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Tuberculosis resistente a multiples medicamentos

TABLA Nº 2. PRINCIPALES MUTACIONES GENÉTICAS EN MDR-TB FARMACO

GEN IMPLICADO

RifamSubunidad B RNA (rpo) picina Enoil-acp-reductasa (inhA) Isonia- Catalasa-Peroxidasa (katG) Alquil-hidroxideoreductasa zida (ahpC) Etam- Arabinosil-transferasa butol (embC,A,B) Estrep- Proteína ribosomal subunitomici- dad 12 (rpsL) na RNA ribosomal 16S (rrs) Pirazi- Pirazinamidasa-nicotinaminamida dasa (pncA) Quino- Subunidad A de la DNA gilonas rasa (gyr A)

FRECUENCIA DE LA MUTACIÓN 96% 10-20% 30-60% 2-8% 80% 52-59% 8-21% 72-97% 75-94%

Se necesitan pruebas diagnósticas para detectar rápidamente TB y pruebas de sensibilidad antimicrobiana que permitan identificar pacientes con infecciones por cepas resisten-

tes. Han surgido métodos moleculares y no moleculares (13) pero no son un remplazo del cultivo. La mayoría no son fiables cuando se utilizan en pacientes con baciloscopia negativa. Aún es necesario complementar las pruebas de sensibilidad antimicrobiana nuevas con las convencionales, para confirmar los casos de MDR-TB. La infraestructura existente es insuficiente para utilizar en forma generalizada (16). Es importante el inicio temprano de la terapia farmacológica, la cual debe incluir mínimo cuatro medicamentos potencialmente activos, que se eligen de forma secuencial (Tabla Nº3). Se deben incluir, siempre que sea posible, todas las drogas activas de primera línea, una inyectable y una quinolona, con la excepción que se compruebe resistencia a uno de los fármacos citados. En la fase inicial, se debe incluir un fármaco inyectable que se mantiene cuatro o seis meses desde la negativización del cultivo. La siguiente fase, sin inyectable, debe demorar mínimo 18 meses desde que el cultivo es negativo (12).

TABLA N° 3. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Álvarez-Gaviria Manuel, De-la-Vega Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Lora-Hurtado Merle, Navas-Torrejano Diana, Herazo-Bustos Cherina

Se deben tener en cuenta los factores de riesgo que determinan mala evolución en los pacientes con MDR-TB.[A] Tratamiento previo con agentes antituberculosos (MDR-TB adquirida). [B] Número de fármacos con resistencia in vitro. [C] Resistencia a fluoroquinolonas. [D] Uso previo de fluoroquinolonas. [E] Resistencia a capreomicina. [F] VIH positivo. [G] Índice de masa corporal <18.5. [H] Edad avanzada. [I] Sexo masculino. [J] Compromiso extrapulmonar concomitante. [K] Pobre adherencia a los fármacos. [L] Estado de inmunodepresión diferente a VIH/SIDA. [M] Hematocrito bajo. [N] Menos de un año de tratamiento en el momento del fracaso terapéutico. [Ñ] No recibir dos o más fármacos activos (19). La cirugía terapéutica en la MDR-TB se indica cuando las lesiones pulmonares están localizadas y existe suficiente capacidad respiratoria para tolerar la resección pulmonar. Se han observado buenos resultados cuando se combina cirugía con tratamiento médico con quinolonas e inyectables, en los pacientes en los cuales el perfil de resistencia hace prever evolución desfavorable. También cuando pese al tratamiento los cultivos persisten positivos luego de seis meses de tratamiento adecuado (20,21). Nuevos fármacos activos para el manejo de la TB se encuentran en desarrollo. Algunos

pertenecen a las fluoroquinolonas, como moxifloxacino y gatifloxacino, que presentan actividad in vitro superior a ofloxacino, aunque también presentan resistencia cruzada, por lo cual no son una alternativa en resistencia a otras quinolonas. La oxazolidinona tiene también excelente actividad in vitro frente a las micobacterias y se comporta más favorablemente que el linezolid. Se estudian los nitroimidazoles, diarylquinolina, el pirrol (Sudoterb) y la diamina (22,23).

CONCLUSIÓN La MDR-TB es un problema que genera riesgo social. Deben identificarse con prontitud los pacientes con MDR-TB. Es prioritaria la vigilancia del cumplimiento del tratamiento, por los pacientes con TB resistente y no resistente. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales, aportados dentro de la atención asistencial. Las casas farmacéuticas que ofrecen las moléculas utilizadas no participaron en la selección del esquema utilizado.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ENTENDIENDO LAS EHRLICHIOSIS HUMANAS Y DESTACANDO A UN AGENTE CAUSAL: ANAPLASMA PHAGOCYTOPHILUM UNDERSTANDING THE HUMAN EHRLICHIOSISIS AND STANDING OUT A CAUSAL AGENT: ANAPLASMA PHAGOCYTOPHILUM Hernández-Ayazo Helí1 Marien-Clarete Said2 Correspondencia: helihernandezayazo@gmail.com Recibido para evaluación: septiembre – 6 – 2012. Aceptado para publicación: enero – 30 – 2013.

RESUMEN Introducción: Anaplasma phagocytophilum es una bacteria intracitoplasmática obligada que pertenece al orden Rickettsiales, reconocido como causante de enfermedad en humanos. Pacientes sintomáticos reportan exposición a las garrapatas (vector) una o dos semanas antes del inicio de la enfermedad. Presentan una enfermedad febril, no obstante el rango clínico se extiende desde infección asintomática hasta enfermedad fatal. Caso clínico: paciente masculino con cuadro febril prolongado. Pruebas negativas en la búsqueda de hepatitis, paludismo, dengue, leptospirosis y enfermedad tifoidea. En el extendido de sangre periférica, con tinción de Wright se encontraron granulocitos con vacuolas intracitoplasmáticas llamadas mórulas (microcolonias de Anaplasma phagocytophilum). La impresión diagnóstica fue Anaplasmosis Humana Granulocítica (AHG). Se realizó tratamiento con tetraciclina presentándose buena evolución. Conclusión: la AHG debe ser una entidad a tener presente en los pacientes con cuadro febril prolongado. Se debe obtener una historia clínica detallada buscando la exposición a garrapatas. Es importante el diagnóstico temprano, establecer las diferencias con otras infecciones similares y aplicar prontamente la antibioticoterapia indicada. Rev.

cienc.biomed. 2013;4(1):165-169

PALABRAS CLAVE

Ehrlichiosis; Enfermedades Transmisibles Emergentes; Anaplasma phagocytophilum; Ixodes.

SUMMARY Introduction: Anaplasma phagocytophilum is an obligatory intracytoplasmatic bacteria that belong to Rickettsiales order and that has been recognized as a cause of human disease. Most of symptomatic patients report exposure to ticks (vector) one or two weeks before the beginning of the disease. They present a febrile disease, however the clinical status extends since asymptomatic infection until fatal disease. Clinical case: Male patient with prolonged fever and with negative proofs in the search of hepatitis, malaria, dengue, leptospirosis and typhoid disease. In the peripheral blood smear with Wright’s stain, there were found granulocytes with intracytoplasmatic

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Médico. Internista. Profesor Grupo de Investigación Alta Tensión. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico General. Grupo de Investigación Alta Tensión. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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Entendiendo las hrlichiosis humanas y destacando a un agente causal: Anaplasma phagocytophilum

vacuoles called morulae (microcolonies of Anaplasma phagocytophilum). Diagnostic impression was Human Granulocytic Anaplasmosis (HGA). Treatment with tetracycline was done and good evolution was reported. Conclusion: HGA should be a disease to have present in patients with prolonged febrile profile. A detailed clinical history with information about exposure to ticks should be gotten. It is important an early diagnosis to establish the differences with other similar infections and to apply promptly indicated antibiotic therapy. Rev.cienc.biomed.

2013;4(1):165-169

KEYWORDS

Ehrlichioses; Communicable Diseases, Emerging; Anaplasma phagocytophilum; Ixodes.

INTRODUCCIÓN Se ha empleado el nombre genérico de Ehrlichiosis para describir las infecciones bacterianas transmitidas por garrapatas duras (Ixodes) que afectan a los seres humanos y a los animales (1,2). Las Ehrlichiosies humanas describen infecciones febriles agudas que implican al menos cinco bacterias intracelulares obligadas, miembros de la familia Anaplasmataceae, en el orden Rickettsiales (3-5).

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 48 años de edad, residente y procedente de Cartagena de Indias, quien consultó por cuadro de escalofríos intensos, seguidos de fiebre alta y sudoración profusa, de cuatro días de evolución. Estos episodios febriles se venían presentando desde aproximadamente tres meses antes de la consulta y durante ellos la temperatura alcanzaba los 38,5°C. El paciente los desestimaba considerándolos resfriados y los mitigaba con acetaminofén vía oral.

trofilos: 73% y Linfocitos: 25%. VSG: 39 mm/H.Bilirrubina. Total: 0,51 mg/dl, Directa: 0,3 mg/dl, Indirecta: 0,21 mg/dl. Creatinina: 1,29 mg/dl. P de Orina: proteínas: X y Urobilinógeno: XX. Anticuerpos para Hepatitis A, IgG: positivo y la IgM: negativo. Séptimo día: PCR: 125,7 (referencia: hasta 6mg/l). Fosfatasa Alcalina: 365U/L. Anticuerpos para Leptospira y Dengue: Negativos. Creatinina 1,01 mg/dl. Ionograma: normal. Ante los resultados negativos de la búsqueda del plasmodio y de otros agentes patógenos se consideró la posibilidad de Anaplasmosis en reunión médica, por discusión acerca de un cuadro similar, por lo cual se realizó frotis de sangre periférica encontrándose: granulocitos con vacuolas formando microcolonias de bacterias llamadas mórulas, que se evidencian habitualmente con tinción de Wright, lo cual demostró la presencia del agente causal (Figura Nº 1). Se realizó tratamiento con doxiciclina por vía oral con mejoría y salida satisfactoria.

En vista de la agudización de los picos febriles, que se hicieron mas frecuentes, se decidió hospitalizar para estudios. El examen clínico inicial fue normal y con impresión clínica de paludismo se le practicaron los siguientes exámenes: Primer día: Hemoglobina: 13,3 gr/dl, Hematocrito: 41%, Plaquetas: 185.000, Leucocitos: 5.500, Granulocitos: 86,3%, Linfocitos: 9,4%. Hemocultivo: negativo. Hemoparásitos: negativo. Antígenos Febriles: negativos. SGOT: 66,6 U/L, (Referencia: 17-59 U/L). SGPT: 83 U/L (Referencia: 21-72 U/L). Segundo día: Hemoglobina: 12 gr/dl, Plaquetas: 191.000, Leucocitos: 3.600. Neu166

Figura Nº 1. Frotis de sangre periférica. Se visualizan inclusiones de apariencia basófila de Anaplasma phagocytophilum en Neutrófilos. Coloración Hemacolor ®. Microfotografía aumento (X1000).

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Hernández-Ayazo Helí, Marien-Clarete Said

DISCUSIÓN Las infecciones humanas por organismos de esta familia fueron reconocidos por primera vez en 1953, con especies ahora clasificadas como Neorickettsias ennetsu. En 1986 por la especie Ehrlichia y en 1990 por la especie Anaplasma. Son estos últimos dos géneros los que ahora incluyen la mayoría de las infecciones humanas, las cuales son causadas al menos por tres distintas especies: Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia ewingii, y Anaplasma phagocytophilum(1,2). Las enfermedades correspondientes fueron nombradas de acuerdo a la célula diana infectada y el género de la bacteria, de la siguiente forma: Ehrlichia chaffeensis infecta a los monocitos causando Ehrlichiosis Humana Monocitica (EMH). Anaplasma phagocytophilum infecta a los neutrofilos y causa la Anaplasmosis Humana Granulocitica (AGH) nombre que se le ha dado recientemente después del análisis filogenético que reclasificó a la Ehrlichia phagocytophilum como miembro del género Anaplasma. En el 2001 una reclasificación taxonómica agrupó a E equi y E phagocytophilum y el agente de EHG en la especie individual Anaplasma phagocytophilum, de ahí es el nombre Anaplasmosis Humana Granulocitica (AGH) para describir la infección en humanos por dicho patógeno (1). Las ehrlichiosis y la anaplasmosis se han convertido en enfermedades emergentes y desde hace varios años en las enfermedades transmitidas por garrapatas más prevalentes que amenazan la vida en países como los Estados Unidos (5). Lo cual se ha atribuido a que han aumentado los reservorios animales y los vectores (garrapatas), así como ha aumentado la población humana en áreas inhabitadas donde hay numerosos vectores (4). Las garrapatas en el complejo del Ixodes persulcatus, sirven como vectores competentes para múltiples patógenos que pueden infectar a los humanos incluyendo A. phagocytophilum, Borrelia burgdorferi (el agente de la borreliosis de Lyme) y la Babesia microti (el agente de la babeiosis). A menudo están coinfectados con otros patógenos humanos, por lo tanto al realizar el diagnóstico de AGH se debe siempre considerar la posibilidad de coinfec-

ción con otros agentes transmitidos por garrapatas (3). El CDC (Centro para el Control de Enfermedades) de Atlanta, USA, recopiló un total de 3637 casos de AHG del 2003 al 2008 (1,4). La AGH también ha sido identificada en países de Europa como Bélgica, Croacia, Holanda, Noruega, Eslovenia, España, Francia, Alemania y Suecia. Se ha reportado infección por transfusión, así como la transmisión nosocomial y perinatal de A phagocytophilum (1). En Colombia hay pocos datos debido al subregistro común a muchas entidades, no obstante se han publicado algunos estudios con la intención de estimar prevalencia; en la zona Caribe se recolectaron 81 muestras de trabajadores del campo de las poblaciones de Montería, Lorica, Ciénaga de Oro, Cotorra y San Marcos. Las muestras fueron analizadas por IFI para la detección de anticuerpos IgG contra los diferentes antígenos de Ehrlichia spp, Bartonella spp y Coxiella burnetii. Del total de las muestras analizadas, 57% presentaron anticuerpos contra alguna de las bacterias. Se detectaron en el 20% de las muestras, anticuerpos contra A. Phagocytophilum (6). Recientemente Montes J. et al, (7) han reportado una coinfeccion de babesiosis y ehrlichiosis en la ciudad de Cartagena, Colombia. El A phagocytophilum se une a la superficie de los neutrofilos, involucrando su mayor proteína inmunodominante llamada (Msp2), la cual altera función de los neutrófilos del huésped por mecanismos desconocidos y ocasiona: disminución de la adhesión celular para activar al endotelio, disminución de la migración celular transendotelial, disminución de la respuesta antimicrobiana, fagocitosis defectuosa, degranulación prolongada de mediadores proinflamatorios o citokinas y retraso de la apoptosis espontánea (1). El neutrófilo, que es el órgano blanco de la infección por A phagocytophilum, circula a través del torrente sanguíneo, ocasionalmente se alberga en hígado, bazo, nódulos linfáticos y medula ósea. Esta distribución refleja claramente la distribución anatómica de las lesiones inflamatorias que suceden (1). A. phagocytophilum tiene la habilidad de sobrevivir y se multiplica dentro de las va167

Entendiendo las hrlichiosis humanas y destacando a un agente causal: Anaplasma phagocytophilum

cuolas citoplasmáticas de los polimorfonucleados, retrasando su apoptosis y además parece que puede modular la transcripción genética de la célula huésped a través de la proteína AnkA, la cual es transportada al núcleo de la célula infectada y se une a proteínas del complejo del DNA (4,8). Los estudios de microscopía electrónica muestran una pared celular bilamelar típica de las bacterias Gram-negativas. La bacteria reside dentro del endosoma de los granulocitos y crece en vacuolas formando microcolonias de bacterias llamadas mórulas, visibles con tinción de Wright o Giemsa en frotis de sangre periférica, con lo cual se realiza el diagnóstico (3). Los pacientes con AHG presentan enfermedad febril no específica. El rango clínico se extiende desde infección asintomática hasta enfermedad fatal y existe una correlación directa entre la edad del paciente y/o comorbilidades con la severidad de la misma. La mayoría de los pacientes sintomáticos reportan exposición a las garrapatas una o dos semanas antes del inicio de la enfermedad y se quejan frecuentemente de mialgias, escalofríos y cefalea (3). Síntomas menos comunes incluyen náusea, dolor abdominal, diarrea y tos. El rash es menos común, en aproximadamente 10% de los pacientes y la leucopenia, trombocitopenia y elevación de las transaminasas son importantes claves para el diagnóstico (35). La leucopenia y la función deteriorada de los neutrófilos con AHG pueden promover la susceptibilidad a las infecciones secundarias y oportunistas. La mayoría de los síntomas de los pacientes usualmente resuelven dentro de los 30 días, aun sin tratamiento antibiótico (1), no obstante la AHG puede llegar a ser severa, cerca de la mitad de los pacientes requieren hospitalización y un 17% puede requerir UCI. A pesar que la tasa de fatalidad es alrededor del 1%, pueden ocurrir complicaciones significativas como insuficiencia respiratoria, sepsis, shock séptico, falla renal aguda, hemorragia (3). La participación del sistema nervioso central es poco común en AHG; se ha reportado solo aproximadamente 1% de casos de menin168

goencefalitis. En contraste, se han descrito diferentes manifestaciones del sistema nervioso periférico, incluyendo plexopatía braquial, parálisis de nervios cranianos y polineuropatía desmielinizante y parálisis facial bilateral. Teniendo en cuenta que la distribución geográfica del B. burgdorferies es similar al A. phagocytophilum, los pacientes deben ser evaluados para descartar coinfección con la enfermedad de Lyme, con manifestaciones neurológicas similares (4). El diagnóstico de AHG se basa primordialmente en la sospecha clínica, teniendo en cuenta la limitada disponibilidad de los test rápidos de diagnóstico tales como PCR y la ausencia de anticuerpos detectables en el suero al tiempo de la presentación clínica (4). La mayoría de los pacientes presentan cambios inespecíficos en los test bioquímicos de rutina. Leucopenia, desviación a la izquierda, trombocitopenia, y elevación de leve a moderada de la actividad de las transaminasas. AHG puede ser confirmada en el laboratorio con la tinción de Wright o Giemsa en el frotis de sangre periférica durante la primera etapa de infección (7,8). Al menos de un 20% a un 80% de los pacientes presentan mórulas en el citoplasma de los neutrófilos en sangre periférica en la primera semana de enfermedad. Las muestras de sangre deben tomarse antes de la administración de la terapia con doxiciclina ya que las mórulas desaparecen de la sangre en 24 a 72 horas después del inicio del tratamiento (1,5,8). La detección serológica de anticuerpos IgM e IgG en el suero del paciente por la técnica de Inmunofluorescencia Indirecta, es el método más frecuentemente utilizado para confirmar estas infecciones. Requiere el tiempo suficiente para el desarrollo de los anticuerpos contra el agente infeccioso, por lo que no es el método más práctico ni rápido a pesar de ser el más sensible y ampliamente usado como técnica diagnóstica. Con respecto a la evaluación por serología la sensibilidad para IgG es de 82-100% y de 27-37% para IgM. Sin embargo, a pesar que este método es un criterio mayor de diagnóstico, tiene muchas limitantes que deben considerarse tal como que la IgG por IFI es

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negativa en aproximadamente el 80% de los pacientes durante la primera semana de la enfermedad, de tal forma que una serología negativa en la fase aguda no excluye el diagnóstico. Debido a las reacciones cruzadas entre la Ehrlichia y Anaplasma, se pueden presentar una alta tasa de falsos positivos, además otras condiciones pueden causar falsos positivos, como por ejemplo brucelosis, enfermedad de Lyme, enfermedades autoinmunes, entre otros (1,4).

para adultos es 100 mg oral cada 12 horas. Los pacientes que no respondan al tratamiento deben ser revalorados para un diagnóstico o tratamiento alternativo. No se ha establecido la duración óptima de la terapia con doxiciclina (9). Los pacientes que sean considerados de riesgo para co-infección con B. burgdorferi deben continuar por 5 a 7 días más el tratamiento. La rifampicina también ha presentado excelente actividad in vitro contra A Phagocytophilum (3).

El diagnóstico molecular incluye técnicas como la PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) considerada actualmente la herramienta más sensible para la detección del A phagocytophilum durante la infección aguda. Después de la primera semana, la fase bacterémica de infección disminuye rápidamente, limitando así la efectividad diagnóstica. La sensibilidad es alta relativamente, entre 67% y 90% y es importante particularmente para la detección de la infección en las etapas tempranas cuando los niveles de anticuerpos son indetectables (1,4,5).

CONCLUSIÓN

Investigaciones in vitro indican que A phagocytophilum es susceptible a las tetraciclinas. La doxiciclina ha sido tradicionalmente el agente de elección debido a la buena tolerancia y a sus propiedades farmacocinéticas favorables comparadas con otras tetraciclinas. AHG puede llegar a ser una infección seria, principalmente en pacientes ancianos o inmunocomprometidos. La terapia con doxiciclina conlleva a la mejoría clínica en 24-48 horas. La dosis recomendada

La sospecha de AHG se basa en fiebre inexplicada, cefalea y escalofríos, a menudo asociados a leucopenia, trombocitopenia y/o aumento en las enzimas hepáticas, en pacientes con exposición a las garrapatas Ixodes scapularis o I. pacificus dentro de las tres semanas previas. La confirmación del diagnóstico se basa en los test de laboratorio, sin embargo el tratamiento antibiótico no se debe retrasar en espera de los resultados. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudio de laboratorio, medicamentos y honorarios profesionales aportados dentro de la atención asistencial. AGRADECIMIENTOS: a la doctora Luz Stella Jiménez y demás profesionales del laboratorio clínico donde se realizaron los estudios, Cartagena, Colombia.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR PREOPERATORIA DE UN HEMANGIOBLASTOMA CEREBELOSO PREOPERATIVE ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF A CEREBELLAR HEMANGIOBLASTOMA Almeida-Pérez Rafael 1,2 Espinosa Héctor1 Romero-Ramírez Haroldo3 Alcalá-Cerra Gabriel2 Orozco-Gómez Fernando1 De la Rosa-Manjarréz Ginna1 Correspondencia: alcalagabriel@gmail.com Recibido para evaluación: octubre – 24 – 2012. Aceptado para publicación: diciembre – 1 – 2012

RESUMEN Introducción: los hemangioblastomas son tumores benignos localizados con mayor frecuencia en el cerebelo, que afectan predominantemente a los adultos jóvenes. Estas lesiones son reconocidas por su abundante vascularización, lo cual dificulta su resección. Caso clínico: se expone la experiencia en el tratamiento endovascular de una paciente con un hemangioblastoma cerebeloso, destacando las consideraciones técnicas y los materiales necesarios para lograr una embolización exitosa. Conclusión: la embolización endovascular de los vasos tumorales facilita su resección quirúrgica, debido a que disminuye el sangrado intraoperatorio y las probabilidades de lesiones neurovasculares, aunque su perfil de seguridad ha sido cuestionado debido al riesgo de desencadenar hemorragias intratumorales. Rev.cienc.biomed. 2013;

4(1): 170-173

PALABRAS CLAVES

Sistema Nervioso Central; Hemangioblastoma; Embolización Terapéutica; Angiografía; Neurocirugia.

SUMMARY Introduction: hemangioblastomas are benign tumors located in the cerebellum, which affect young adults predominantly. These injuries are recognized by its abundant vascularization which makes difficult its resection. Clinical case: The experience in the endovascular treatment of a patient with a cerebellar hemangioblastoma is exposed, emphasizing in the technical considerations and necessary materials to achieve a successful embolization. Conclusion: Endovascular embolization of tumour vessels facilitates its surgical resection due to it decreases the intraoperative hemorrhage and the possibilities of neurovascular injuries, although its security profile has been questioned due to the risk of unleashing intratumoral hemorrhage. Rev.cienc.biomed. 2013; 4(1): 170-173

KEYWORD

Central Nervous System; Hemangioblastoma; Therapeutic embolization; Angiography; Neurosurgery. 1 2 3

Servicio de Neurocirugía Endovascular y Neuroradiología Intervencionista. Neurodinamia S.A. Cartagena de Indias, Colombia. Sección de Neurocirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Servicio de Neurocirugía. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena de Indias, Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Almeida-Pérez Rafael, Espinosa Héctor, Romero-Ramírez Haroldo, Alcalá-Cerra Gabriel, Orozco-Gómez Fernando, De la Rosa-Manjarréz Ginna

INTRODUCCIÓN Los hemangioblastomas (HB) son tumores vasculares histológicamente benignos y representan el 1 a 2% de los tumores del sistema nervioso central. Son una de las lesiones más comunes en los pacientes con enfermedad de von Hippel-Lindau, quienes con frecuencia fallecen a causa de las complicaciones neurológicas que estas tumoraciones pueden causar (1,2). El objetivo es presentar el caso de una paciente portadora de un HB cerebeloso quien fue tratada quirúrgicamente, previa oclusión de los vasos tumorales nutricios por vía endovascular.

contraste en las secuencias de T1. Adicionalmente, se observó una lesión satélite similar a la altura de C1-C2. Por estas características, se consideró la posibilidad diagnóstica de un hemangioblastoma cerebeloso y se indicó embolización de los vasos nutricios tumorales (Figura Nº 1).

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 22 años de edad, quien acude al servicio de urgencias refiriendo cefalea holocraneal de aproximadamente dos meses de evolución, de predominio matutino, que se exacerbaba durante el decúbito supino y las maniobras de Valsalva, asociado a náuseas, vómitos y disminución progresiva de la agudeza visual de forma bilateral. Informó antecedentes familiares maternos de tumor cerebral, sin diagnóstico histopatológico. Al examen clínico se encontró hemodinámicamente estable, somnolienta, irritable, apertura ocular al llamado, capaz de obedecer órdenes y con expresión verbal coherente [Escala de coma de Glasgow: 14 puntos]. El examen neurológico demostró amaurosis bilateral, con intenso papiledema, ataxia para la marcha, hipotonía, dismetría y disdiadocinesia derecha. La tomografía cerebral sin contraste demostró una lesión espontáneamente hiperdensa en el hemisferio cerebeloso derecho, obliterando el cuarto ventrículo y causando hidrocefalia obstructiva. En la resonancia magnética cerebral contrastada se observó lesión de intensidad heterogénea con un componente mixto sólido y quístico, de 6 x 7 cm, isointensa en las secuencias T1 e hiperintensa en las secuencias de T2, que realzaba con la inyección de contraste endovenoso. Fue llamativa la presencia de múltiples imágenes serpinginosas al interior del tumor que exhibían vacío de señal en las secuencias ponderadas en T2, realizando con el medio de

Figura Nº 1. Imágenes de resonancia magnética cerebral en secuencias ponderadas en T1 con contraste. Nótese las imágenes serpinginosas dentro de la lesión tumoral. A) Corte axial. B) Corte sagital.

El procedimiento endovascular se realizó bajo anestesia general, a través de un acceso trans-femoral, cateterizando selectivamente ambas arterias carótidas internas, externas y vertebrales. La angiografía demostró la presencia de múltiples vasos tumorales nutricios procedentes de ambas arterias cerebelosas postero-inferiores (PICA), de predominio derecho. La lesión cervical, por su parte, recibía irrigación por medio de la arteria espinal anterior (Figura Nº 2). Se cateterizó en forma supra-selectiva la PICA derecha con un catéter guía (Echelon™ 171

Embolización endovascular preoperatoria de un hemangioblastoma cerebeloso

10; eV3 Inc.) y se realizó la inyección de partículas de polivinil alcohol (PVA) de tamaño de 150 y 450 micras. Los controles angiográficos demostraron desaparición completa de la irrigación procedente de la arteria tratada. La PICA contralateral no fue tratada debido a su fino calibre, tortuosidad y limitación para su cateterismo (Figura Nº 2). Se realizó derivación ventrículo-peritoneal para el control de la hipertensión intracraneal. La resección quirúrgica se realizó de forma exitosa 24 horas después de la embolización. Aunque el sangrado trans-operatorio estimado fue de 1200 cc, esta cantidad fue notablemente inferior a lo esperado en el tratamiento de estos tumores. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.

DISCUSIÓN Los HB son tumores benignos de crecimiento lento localizados con mayor frecuencia en el cerebelo, aunque también pueden comprometer el tallo cerebral y la médula espinal (3). Estas lesiones afectan predominantemente a adultos jóvenes y corresponden al 2% de los tumores intracraneales y de 7 a 10% de los que se originan en la fosa posterior (4).

Estos tumores son reconocidos por su abundante vascularización, lo cual supone una gran dificultad técnica para lograr la hemostasia durante su resección quirúrgica y un alto riesgo de lesiones a estructuras neurovasculares infratentoriales. Teniendo en cuenta la naturaleza hipervascular de los HB, la embolización pre-quirúrgica (EPQ) ha sido considerada por algunos autores como una necesidad fundamental en la preparación de los pacientes que requieren resección quirúrgica; sin embargo, otros han cuestionado su indicación, argumentando que la tasa de complicaciones podría ser inaceptablemente alta y sobrepasar a los potenciales beneficios (2,5). Recientemente, las guías de embolización de tumores cerebrales, cabeza y cuello publicadas por la Sociedad de Neurointervencionismo han incluido a estos tumores como una de las principales indicaciones de embolización preoperatoria, debido a la gran morbilidad y mortalidad relacionada con las hemorragias transoperatorias (5). Sin embargo, debido a que solamente han sido informados 34 casos, las variables relacionadas con la seguridad del procedimiento apenas comienzan a esclarecerse (6). La principal complicación de los HB son las hemorragias intratumorales espontáneas, intracerebelosas e incluso subaracnoideas, de las cuales han sido descritas alrededor de 45 casos (7). Adicionalmente, estos eventos también pueden constituir una complicación de la embolización endovascular (2,6,8,9). Cornelius y colaboradores demostraron hemorragias cerebelosas en los tres pacientes que embolizaron utilizando embosferas de 100 a 300 micras (2). Asimismo, una revisión sistemática de la literatura publicada hasta 2012, Murai y colaboradores, encontraron una incidencia de hemorragias del 17.6% (6).

Figura Nº 2. Angiografía cerebral por sustracción digital de la arteria vertebral derecha demostrando impregnación capilar tumoral. A) Proyección oblicua. B) Cateterismo supra-selectivo de la arteria cerebelosa postero-inferior derecha. Controles angiográficos tras la embolización. C) Inyección supra-selectiva de la arteria cerebelosa postero-inferior. D) Proyección oblicua de la arteria vertebral derecha.

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Una de las principales consideraciones para evitar estas complicaciones es la selección racional del material embolizante. Actual-

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mente se encuentra disponible una amplia variedad de sustancias, entre ellas, las partículas de PVA, emboesferas, gelfoam, y los líquidos embolizantes como el N-butil-cianoacrilato y el compolímero de etilen-vinil-alcohol (Onyx) (2,3,6,7,9-12). Debido a que las complicaciones hemorrágicas se encuentran relacionadas con la oclusión arterial distal y el sistema venoso intratumoral, el material embolizante seleccionado debe tener la capacidad de depositarse selectivamente en los vasos arteriales (2). Uno de los materiales de embolización más utilizados son las embosferas; sin embargo, su aplicación se ha asociada con un alto riesgo de complicaciones debido a que su estructura microscópica es redondeada y pueden ocluir las arterias nutricias más distalmente. Tras las experiencias iniciales, han sido rápidamente remplazadas por otras moléculas con un mejor perfil de seguridad (2,6). Las partículas de PVA, debido a su forma irregular, tienen la ventaja de formar conglomerados intravasculares más proximalmente. A pesar de ser una alternativa segura y efectiva, siempre debe procurarse que el tamaño de las partículas no sea inferior a 150 micras, ya que las más pequeñas pueden penetrar muy distalmente. La desventaja del uso de las partículas de PVA es que luego

de tres a cinco días, su proceso de degradación ha avanzado lo suficiente como para que el tratamiento pierda progresivamente su efectividad, lo que obliga a que la cirugía deba ser realizada antes de este periodo. Con base en estos principios, en el presente caso se utilizaron partículas de PVA calibradas entre 150 y 450 micras, con adecuada oclusión del pedículo tumoral.

CONCLUSIONES Según las observaciones de este caso y la revisión de la literatura, la embolización de los HB ofrece grandes ventajas al momento de la resección quirúrgica, disminuyendo el sangrado intraoperatorio, el riesgo de lesiones neurovasculares y facilitando su resección. Este procedimiento tiene un buen perfil de seguridad, siempre y cuando se realice una selección adecuada del pedículo vascular tumoral y de los materiales a utilizar, con base en las propiedades de cada uno de ellos. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Costos clínicos, quirúrgicos, imagenológicos, insumos y honorarios cubiertos dentro de la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kanno H, Kuratsu JI, Nishikawa R, Mishima K, Natsume A, Wakabayashi T, et al. Clinical features of patients bearing central nervous system hemangioblastoma in von Hippel-Lindau disease. Acta Neurochir (Wien). 2013;155:1-7. 2. Cornelius JF, Saint-Maurice JP, Bresson D, George B, Houdart E. Hemorrhage after particle embolization of hemangioblastomas: comparison of outcomes in spinal and cerebellar lesions. J Neurosurg. 2007;106:994998. 3. Horvathy DB, Hauck EF, Ogilvy CS, Hopkins LN, Levy EI, Siddiqui AH. Complete preoperative embolization of hemangioblastoma vessels with Onyx 18. J ClinNeurosci. 2011;18:401-403. 4. Wan JQ, Cui H, Wang Y. Surgical management of large solid hemangioblastomas of the posterior fossa. J ClinNeurosci. 2011;18:39-42. 5. Duffis EJ, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ, Abruzzo T, Albuquerque F, Bulsara KR, et al. Head, neck, and brain tumor embolization guidelines. J Neurointerv Surg. 2012;4:251-255. 6. Murai Y, Kominami S, Yoshida Y, Mizunari T, Adachi K, Koketsu K, et al. Preoperative liquid embolization of cerebeller hemangioblastomas using N-butyl cyanoacrylate.Neuroradiology. 2012;54:981-988. 7. De San Pedro JR, Rodríguez FA, Níguez BF, Sánchez JF, López-Guerrero AL, Murcia MF, et al. Massive hemorrhage in hemangioblastomas.Literature review.Neurosurg Rev. 2010;33:11-26. 8. Montano N, Doglietto F, Pedicelli A, Albanese A, Lauretti L, Pallini R, et al. Embolization of hemangioblastomas. J Neurosurg. 2008;108:1063-1064. 9. Munyon C, Chowdhry SA, Cohen ML, Bambakidis NC, Hsu DP. N-butyl 2-cyanoacrylate (n-BCA) embolization of a cerebellar hemangioblastoma. J Neurointerv Surg. 2011;3:386-389. 10. Conway JE, Chou D, Clatterbuck RE, Brem H, Long DM, Rigamonti D. Hemangioblastomas of the central nervous system in von Hippel-Lindau syndrome and sporadic disease. Neurosurgery. 2001;48:55-62. 11. Eskridge JM, McAuliffe W, Harris B, Kim DK, Scott J, Winn HR. Preoperative endovascular embolization of craniospinal hemangioblastomas. AJNR. 1996;17:525-531. 12. SeongEom K, Won Kim D, Sung Choi S, Ha Choi K, Young Kim T. Preoperative embolization of a cerebellar haemangioblastoma using Onyx: case report and literature review. Neurol Neurochir Pol. 2011;45:292-296.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS

REVISIÓN Y GUÍA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CIGUATERA REVIEW AND GUIDELINE FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CIGUATERA Martínez-Orozco Manuel José1 Cruz-Quintero Álvaro2 Correspondencia: manueljosemartinez@hotmail.com, alvaro_cruzquintero@yahoo.es Recibido para evaluación: diciembre – 13 – 2012. Aceptado para publicación: marzo – 2 – 2013.

RESUMEN La ciguatera es una enfermedad transmitida de manera particular por la ingesta de pescado. Los peces provenientes de aguas tropicales y subtropicales en donde abundan arrecifes y corales tienen mayor probabilidad de contaminarse con las diferentes formas de ciguatoxina. El hombre se intoxica cuando ingiere los peces contaminados. La sintomatología aparece en las primeras 24 horas, de forma rápida, caracterizada por síntomas gastrointestinales, neurológicos y cardiovasculares. En muchos casos se pueden presentar síntomas crónicos neurológicos, urinarios y psiquiátricos. Se ha señalado la posible transmisión por leche materna. Los criterios epidemiológicos y clínicos son muy importantes para realizar una adecuada impresión clínica. Se deben promover los mecanismos para el diagnóstico definitivo de la enfermedad por medio del examen microbiológico de las especies de pescado consumido. El tratamiento es sintomático y requiere controles para identificar las complicaciones crónicas. Las autoridades de salud pública y ambiental deben buscar medios y métodos para prevenir el consumo de pescados con riesgo de estar contaminado. Rev.Cienc.Biomed.

2013;4(1):174-185

PALABRAS CLAVES

Intoxicación por ciguatera; Enfermedades de los peces; Región del Caribe; Ciguatoxinas; Toxicología.

SUMMARY Ciguatera is a disease transmitted, particularly by fish consumption. Fishes that come from tropical and subtropical waters where reefs and corals abound, have more probability of being contaminated with the different forms of ciguatoxin and only humans are poisoned when they consume contaminated fishes. The symptomatology appear generally in the first 24 hours, in a fast way, and they are characterized for gastrointestinal, neurological and cardiovascular symptoms. In some cases also chronic neurological, urinary and psychiatric symptoms can be presented. A possible transmission by human milk is mentioned. Epidemiological and clinical criteria are very important to do a suitable clinical impression and through instances of public health to promote the mechanisms for the definitive diagnosis of the disease by means of the microbiological exam of the species of consumed fish. The treatment is symptomatic

Médico toxicólogo y forense del Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres (CRUED). Cartagena. Colombia. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico toxicólogo y de Urgencias. Coordinador del Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres (CRUED). Cartagena. Colombia. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Martínez-Orozco Manuel José, Cruz-Quintero Álvaro

and it requires subsequent controls for the chronic complications. The authorities of public and environmental health must look for means and methods to prevent the consumption of fishes with high risk of being contaminated. Rev.Cienc.Biomed.

2013;4(1):174-185

KEYWORDS

Ciguatera poisoning; Fish diseases; Caribbean region;Ciguatoxins;Toxicology.

INTRODUCCIÓN La ciguatera es una enfermedad de transmisión alimentaria producida por la ingesta de peces que contienen ciguatoxinas (CTXs), toxinas poliéteres liposolubles producidas por dinoflagelados que viven en los arrecifes de coral. Es una patología considerada a nivel mundial como un problema de salud pública (1,2). La acumulación de ciguatoxinas en los peces se produce por transmisión dentro de la cadena alimenticia, en donde las especies depredadoras mayores consumen peces pequeños herbívoros quienes a la vez han ingerido algas y dinoflgelados (2). Los peces de mayor peso y de más edad tienen mayor probabilidad de ser más tóxicos por poseer mayores cantidades de toxinas, se han descrito más de 400 especies en aguas tropicales, subtropicales y cálidas, entre ellas se mencionan la barracuda, pargo, mero, jurel, medregal, cunas, morenas, lamparosa, abades, entre otros (1,2,3). Los lugares del planeta afectados por la ciguatera son las zonas costeras del trópico y subtrópico, con presencia de arrecifes, pastos marinos, macroalgas y bosques de manglar, convirtiéndose en ecosistemas que aportan un sustrato eficaz para el desarrollo de las microalgas productoras de toxinas (2). Debido a la globalización, la navegación interoceánica, el turismo y el comercio desbordado en las diferentes economías mundiales, la ciguatera adquiere una importancia por la transmisión a regiones no endémicas como consecuencia del consumo de productos pesqueros procedentes de las regiones endémicas (1,2,3). Existen referencias a enfermedades que recuerdan a la ciguatera en La Odisea. Ocurrió un brote epidémico en China 600 años

a C. En tiempos de Alejandro Magno a los soldados se les prohibía el consumo de pescado para evitar enfermedades. En 1787 la palabra ciguatera fue acuñada por el biólogo Antonio Parra en su descripción de una intoxicación con L. pica. Luego la utilizó el naturalista cubano Felipe Poey para describir casos similares (4,5). En 1967 Scheuer y col (6) aislaron la toxina presente en la carne de morena y le dieron el nombre de ciguatoxina. En 1989 el grupo de Yasumoto en Japón y Legrand en la Polinesia Francesa fueron los primeros que reportaron la estructura química de la ciguatoxina (7).

EPIDEMIOLOGÍA Lewis (8) describe que la ciguatera se produce por el consumo de peces de aguas tropicales y subtropicales, destacando una clara vulnerabilidad de la región Caribe en donde se incluye toda la zona costera de Colombia por presentar las condiciones necesarias para el desarrollo de toxinas productoras de ciguatera. Se estima que la prevalencia de ciguatera en regiones endémicas es menor al 0,1% de la población continental, mientras que en poblaciones isleñas del Pacífico sur y del Caribe la prevalencia puede ser mayor del 50%. En los últimos años la población no endémica también se encuentra en riesgo debido al incremento en la exportación de pescado de las regiones endémicas a otras regiones del mundo (9). Es importante la notificación en el boletín epidemiológico (10). Las poblaciones endémicas son todas las islas del Caribe, golfo de México, zonas del Pacífico de los Estados Unidos, todo el archipiélago insular del Pacífico Tropical, Japón, océano Índico y Madagascar (5). Las temperaturas cálidas y menos variables de las aguas de la región este del mar Caribe se han asociado con una alta incidencia de intoxicación por ciguatoxina en la población (11). 175

Revisión y guía para diagnóstico y tratamiento de ciguatera

A nivel mundial hay un subregistro de intoxicaciones por ciguatera y las estadísticas no son confiables. Se estima que alrededor del 20% de casos no son reportados (12), sin embargo diversos autores describen que anualmente se presentan entre 20.000 y 40.000 casos, con tendencias al incremento de la incidencia, llegándose a mencionar cifras extraordinarias que van de 50.000 a 500.000 intoxicados al año (13). En Colombia, Álvarez (14) reportó episodios de ciguatera, uno de ellos ocurrido en 1968 cuando 28 pescadores residentes de Taganga (Magdalena) se intoxicaron después de ingerir barracuda. Un segundo episodio en 1984 al intoxicarse 15 personas que ejercían pesca deportiva, quienes ingirieron barracuda que medía 1.2 mts. de longitud. Otro episodio en 1994 (15) ocurrido a siete personas que habían consumido medregal de 4.5 kgs, capturado en un concurso de pesca deportiva. En el 2005 Gaitán (16) describió intoxicación de siete pescadores artesanales del municipio de Tasajera (Magdalena) después de haber consumido barracuda con arroz. Finalmente, Mancera (17) en 2010 describió 14 casos en la Isla de San Andrés, que resultaron intoxicados después de ingerir nueve de ellos barracuda y el resto jurel. En Colombia no existe una cifra concreta de la incidencia y existe desconocimiento sanitario para el diagnóstico de esta entidad clínica.

DINOFLAGELADOS Los dinoflagelados son protistos generalmente unicelulares que hacen parte del fitoplancton marino. Su tamaño fluctúa entre 20 y 500 μm, pueden alcanzar hasta 2 mm. de diámetro, se movilizan en el agua por dos flagelos desiguales y contienen pigmentos rojo-anaranjados. La gran mayoría posee cromatóforos fotosintéticos en el protoplasma y celulosa en la pared tecal, por lo que se parecen a los vegetales. Sin embargo existen formas heterotróficas y por su capacidad de desplazamiento, se parecen más a los animales. Sus características morfológicas y requerimientos nutritivos los hacen exitosos desde el punto de vista reproductivo y de crecimiento en aguas tropicales, donde la estabilidad en la columna de agua es mayor y la concentración de nutrientes más baja, sin embargo, ocupan un lugar secundario respecto de las diatomeas (18). 176

Existen alrededor de 2,000 especies conocidas de dinoflagelados, pero solo 60 de ellas producen potentes toxinas citolíticas, hepatotóxicas o neurotóxicas peligrosas para losseres humanos y otros organismos. La aparición de estas toxinas está asociada con la proliferación de microalgas dañinas comúnmente denominadas mareas rojas (19). La especie más frecuentemente asociada con la ciguatera es el dinoflagelado fotosintético gamberdiscus toxicus, responsable de la producción de ciguatoxina. Normalmente vive con algas marinas rojas, marrones y verdes, apareciendo también en forma libre en los sedimentos o en la superficie de corales muertos, pudiendo trasladarse a otras regiones en pedazos de algas flotantes. Existen diferencias entre las ciguatoxinas (CTXs) de ciertas cepas de gamberdiscus toxicus con otras de gamberdiscus spp.; se han descrito CTXs del Pacífico (P-CTX), del Caribe (C-CTX) y del océano Indico (I-CTX), lo que explicaría diferencias en las manifestaciones clínicas en los pacientes. La P-CTX causa ciguatera a nivel 50 con exposición de 1 mg/kg de carne de pez carnívoro, mientras que la C-CTX es 10 veces menos tóxica que la del Pacífico. En general las CTXs son poliéteres liposolubles, termoresistentes, que surgen de la biotransformación en los músculos de los peces (20, 21).

TRANSMISIÓN DE LA CIGUATERA Existen más de 400 especies de pescado que pueden ser vectores de CTXs, pero generalmente solo una pequeña cantidad son regularmente asociados a ciguatera. El pescado afectado, también denominado coloquialmente como “ciguato”, tiene apariencia, olor, color y sabor normal. Aunque de generación en generación se transmiten mitos entre pescadores, sobre el color de la sangre, caída de escamas al ser capturado, características de los ojos y movilidad. Hasta el momento no hay una forma macroscópica científicamente eficaz para la identificación del pescado contaminado con CTXs (21,22). Las especies que pueden ser vectores de CTXs, son presentadas en la Tabla Nº 1.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Martínez-Orozco Manuel José, Cruz-Quintero Álvaro

TABLA Nº1. ALGUNAS ESPECIES DE PECES INVOLUCRADOS Nombre común Familia/Especie Jureles

Carangidae

Picúa, picuda

Sphyraena barracuda

Bonito

Katsuwonus pelamis

Medregal

Seriola fasciata

Chernas y meros

Serranidae

Loros

Scaridae

Sierras

Scombridae

Pargos

Lutjanidae

Lenguado

Bothidae

Algunas especies de morenas

Congridae

Tamboril

Spheroides

Algunas especies de tiburones

Carcharhinidae

Cabrilla

Serranus cabrilla

Bonací gato

Mycteroperca tigris

Puerco espín

Diodon hystrix

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Revisión y guía para diagnóstico y tratamiento de ciguatera

La transmisión de las CTXs se rige por los principios de la cadena alimenticia. Inicialmente las toxinas y sus metabolitos se concentran en los peces pequeños, herbívoros que viven en zonas coralinas, quienes se alimentan del fitoplancton marino, consumiendo las especies de gamberdiscus toxicus. Posteriormente los peces más grandes, carnívoros se alimentan de peces herbívoros contaminados, y las toxinas sufren biotransformación en sus músculos. Por último los seres humanos se exponen al final de la cadena alimenticia, al ingerir los peces carnívoros portadores de las toxinas (20,21,22). Las CTXs en los peces carnívoros se concentran en gónadas, hígado y cerebro. Los peces de mayor peso y tamaño usualmente contienen mayores cantidades de toxinas.

TOXICOCINÉTICA Las ciguatoxinas son liposolubles, ingresan por vía oral, presentan rápida y completa absorción intestinal, causan vómitos y diarrea de aparición temprana, lo que contribuye con la eliminación de toxinas antes de su absorción. Debido a la presencia de adormecimiento de las manos durante el lavado del pescado afectado y a la sensación pruriginosa de la cavidad oral y disfagia después de su ingesta, parece que las CTXs pueden penetrar la piel y membranas mucosas. Las toxinas pasan a la sangre unidas a la albúmina sérica. Se han detectado niveles moderados hasta 22 semanas después del consumo. Pueden ser secretadas durante la lactancia materna, atraviesan la barrera placentaria y pueden causar daño fetal. Igualmente se ha descrito transmisión sexual de la ciguatera de mujer a hombre (dolor en el pene después del intercurso sexual) y viceversa (dolor pélvico y abdominal). La presencia de disuria sugiere excreción de la ciguatoxina por este medio. Las toxinas se acumulan en el tejido adiposo, cuando se produce la lipólisis al bajar de peso o durante el ejercicio se pueden liberar toxinas y reactivar la sintomatología clínica. Debido a la similitud estructural, las ciguatoxinas se comportan en similar forma que las brevetoxinas, siendo la mayor ruta de eliminación la vía biliar y fecal (20,23). 178

TOXICODINAMIA El mecanismo de acción de las CTXs se relaciona directamente con la excitabilidad de las membranas celulares, siendo estas muy críticas en la función de nervios y músculos, especialmente por su habilidad para generar y propagar potenciales de acción. Las CTXs se caracterizan por su afinidad a unirse en el sitio 5 de los canales de sodio dependientes de voltaje, causando apertura en reposo. El resultado es el incremento en el flujo del Na+ al espacio intracelular, con despolarización de las células y la aparición de potenciales de acción espontáneos en células excitables. Como consecuencia del aumento de la permeabilidad del Na+, la membrana plasmática no es capaz de mantener un control eficaz del ambiente interno y del volumen celular, produciéndose una alteración de los mecanismos bioenergéticos, edema mitocondrial y celular con formación de vesículas en las superficies celulares. Las CTXs ejercen significativa disminución de la velocidad de conducción y prolongación absoluta del periodo refractario, con prolongada apertura de los canales de Na+ en las membranas nerviosas (20,23-25). Investigaciones experimentales (24) en ranas han demostrado que la ciguatoxina del Caribe (C-CTX-1) después de una hora de exposición produce despolarización de la membrana muscular y potenciales de acción repetitivos, aún en medios libres de Ca++. Igualmente se produce aumento en la liberación de acetilcolina y edema de las terminales nerviosas, reversibles con manitol hiperosmótico. Las disfunciones observadas en la placa neuromuscular, por las alteraciones en la regulación de los canales de Na+ e inhibición de los canales de K+, son las responsables de los síntomas músculo esqueléticos observados en la toxicidad por ciguatera. Se cree que los efectos cardiovasculares de las CTXs se deben al aumento de la permeabilidad de los canales de Na+, el ingreso del ion dispara la contracción muscular y la fuerza de contracción del músculo cardiaco como se observa en la intoxicación por ciguatera. Un mecanismo similar ocurre cuando la ciguatoxina induce el transporte de Ca++ a la célula intestinal epitelial. El incremento

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de calcio intracelular produce aumento en la secreción de líquidos intestinales, lo que explica la diarrea (23). Estudios farmacológicos (26) en modelos animales también muestran que las CTXs bloquean los canales de K+ dependientes de voltaje, lo que contribuye a la excitabilidad en neuronas parasimpáticas y la producción alterada de reflejos simpáticos. A nivel cardiaco se produce bradicardia, atribuible a la inhibición de la colinesterasa por las CTXs sin ningún efecto en los complejos QRS o intervalo QR. En todo caso, las toxinas inhiben la repolarización y mantienen las células despolarizadas, causando disfunción del nodo sinusal y fuerza muscular cardiaca. Además, las CTXs estimulan las células desmielinizadas de las ramas cardiacas aferentes del vago conllevando inhibición tónica de los centros vasomotores reduciendo la descarga simpática y la resistencia vascular periférica, causando bradicardia, hipotensión arterial continuada y vasodilatación periférica. La acción de las CTXs en corazones humanos parece estar más en relación con los efectos indirectos de los nervios intrínsecos más que por efectos directos de las células miocárdicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Diversos autores (4,5,9,23,25-30) han encontrado que el inicio de la sintomatología se presenta a los 30 minutos después de la desintoxicación severa y en casos moderados hasta de 24 horas, siendo excepcional a las 48 horas. Los primeros síntomas pueden ser gastrointestinales con duración de pocos días o neurológicos (hormigueo peribucal) que pueden tardar hasta algunas semanas para su presentación. En general los síntomas desaparecen en semanas a meses, sin embargo en un 5% de casos pueden persistir por años. La sintomatología comprende una combinación de más de 30 manifestaciones. Las gastrointestinales se presentan en la fase inicial de la enfermedad, tales como vómitos, diarrea, náuseas y dolor abdominal. En algunas ocasiones se acompañan de síntomas neurológicos. Las alteraciones neurológicas incluyen parestesias de labios, manos y pies,

alteración de la percepción de la temperatura (disestesias) e incremento de la nocipercepción, hallazgos que en su conjunto son considerados patognomónicos de esta enfermedad. También se ha descrito disfunción cerebelar transitoria, prurito localizado intenso (>70%), fatiga (> 90%), dolores musculares (>90%), dolores articulares (>70%), dolores de dientes (>30%) y alteraciones en el estado de ánimo con depresión y ansiedad en el 50% de los casos. La intoxicación severa puede incluir síntomas cardiovasculares como bradicardia, hipotensión arterial, dificultad respiratoria y parálisis, pero las muertes son poco comunes. Existen diferencias regionales en la severidad y duración de los síntomas, lo que se debe a las dosis de la exposición, el perfil de la toxina y la susceptibilidad individual, En el océano Pacífico predominan los síntomas neurológicos, mientras que en el mar Caribe los síntomas gastrointestinales. En el océano Indico se observa sintomatología neuropsiquiátrica con alucinaciones, incoordinación motora, pérdida del equilibrio, depresión mental y pesadillas, además de los síntomas típicos. Menos del 2% de los pacientes desarrollan posteriormente reacciones adversas a ciertos alimentos (pescado, pollo, cerdo, cacahuetes). Con el consumo de alcohol el 20% pueden experimentar los síntomas originales. Este cuadro puede presentarse mucho tiempo después que el paciente se ha recuperado y puede contribuir a periodos largos de convalecencia, que parecen tener un componente alérgico aún no esclarecido. Lange (31) y Arencibia (22) describen casos de eyaculación dolorosa en un varón afectado y dispareunia en la mujer no afectada por la ciguatera, sugiriendo una posible transferencia de CTX a través del semen, sin que se comprobara por inmunoensayo la presencia de las toxinas. Se han descrito casos (22,32,33) de secreción de toxinas a través de la lactancia, con el posterior desarrollo de la enfermedad en el lactante. Las CTXs atraviesan la membra179

Revisión y guía para diagnóstico y tratamiento de ciguatera

na placentaria, pero no se ha reportado teratogenicidad (34), sin embargo en la vigésima reunión técnica de pesca en la región del Pacífico (35), se hace la advertencia del riesgo fetal de parálisis facial temporal.

DIAGNÓSTICO El síndrome clínico es variable, depende del tipo, cantidad de toxina presente en el alimento y la susceptibilidad individual. Existe el antecedente de consumo de pescado y el posterior desarrollo de la sintomatología. Se pueden solicitar hemograma, glicemia, parcial de orina, pruebas de función renal y electrolitos. En casos severos el TAC cerebral permite evaluar la severidad de edema cerebral. Aún no es posible realizar pruebas analíticas en tejidos o secreciones humanas para detección de ciguatoxinas. En caso de existir muestra del pez ingerido, debe ser recolectada en bolsa de plástico limpia y mantenida en refrigeración para la detección mediante inmunoensayo de la ciguatoxina.

TRATAMIENTO Existe consenso que el tratamiento es sintomático y de soporte, tal como sigue (4,9,20,22,25,36,37): • Canalizar vena periférica para hidratar según necesidad, con solución salina normal (SSN). • Descontaminación del tracto gastrointestinal con carbón activado, en la primera hora de ingestión de la toxina. Dosis: 1 gr/ kg de peso vía oral. Cada gramo de carbón activado diluido en 4 cc de SSN, dosis única. Está contraindicado con glasgow menor o igual a 8 o en pacientes que no tienen control de la vía aérea, por ausencia de reflejos protectores. • En intoxicación severa, manifestada por síntomas neurológicos se utiliza D-manitol. Debido a su propiedad diurética osmótica induce el movimiento del líquido intracelular al espacio extracelular, disminuyendo el edema neuronal. Se debe administrar en las primeras 48 horas posteriores a la ingesta del pescado contaminado. El paciente debe estar hidratado adecuadamente, ya que los 180

pacientes con bradicardia y/o hipotensión arterial pueden sufrir falla cardiaca si se le administra manitol. La dosis recomendada de manitol al 20% para pacientes hidratados sin alteraciones cardiovasculares es de 1 gr/kg de peso corporal en infusión durante 30 a 45 minutos. Se puede requerir segunda dosis a las ocho horas. El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas neurológicos agudos y prevenir los síntomas neurológicos crónicos. • Ante la presencia de convulsiones se puede administrar diazepam a dosis de 0,15 a 0,25 mg/kg intravenoso. Se puede repetir la administración al cabo de 10 a 15 minutos o en infusión continua. La dosis máxima es de 3 mg/Kg/día. También podría utilizarse fenitoina a dosis de carga 15-20 mg/kg IV en 30 minutos, con mantenimiento a 4-8 mg/kg/24 horas lento, perfusión máxima 0,5 mg/kg/min. Midazolan, fenobarbital o tiopental pueden ser utilizados en reemplazo de los anteriores. • En caso de bradicardia y/o hipotensión arterial, se puede administrar atropina, bolo intravenoso directo, rápido y sin diluir de 1 – 3 mg. Repetir a los cinco minutos en caso de necesidad, el doble de la dosis previa, hasta lograr frecuencia cardiaca ≥ 80 latidos por minuto, Presión arterial sistólica ≥ 80mmHg, sin broncorrea. En niños se inicia con bolo intravenoso de 0.02 mg/kg, repetir a los cinco minutos el doble de la dosis previa administrada, hasta lograr los objetivos señalados. • En casos severos de alteraciones cardiovasculares puede ser requerido el uso de dopamina, adrenalina o gluconato de calcio, para lo cual deberá ser admitido en unidad de cuidados intensivos. Ocasionalmente para el manejo de las disritmias, puede insertarse un marcapaso cardiaco temporal. • La intubación orotraqueal y ventilación mecánica se realizará en casos excepcionales. • Se deben atender la náusea y el vómito, que con frecuencia son severos. Se recomienda metoclopramida, en dosis de 10 mg IV para repetir cada 8 horas.

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• Por la presencia de prurito intenso se recomienda difenhidramina de 25 a 50 mg VO cada ocho horas, mientras persistan los síntomas. También es útil la ciproheptadina. • En caso de mialgias, artralgias y otros dolores tanto en la fase aguda como en la crónica, son útiles el acetaminofen en adultos de 1 gr cada 6 horas y en niños a 10 mg/kg/6horas. Por la similitud entre los síntomas de avitaminosis B y la ciguatera, algunos autores recomiendan complejo B (B1, B6 y B12) IV en asociación con gluconato de calcio, por su capacidad de acortar la duración de los síntomas. Para los casos de fatiga crónica se utiliza fluoxetina a 20 mg VO al día. En presencia de parestesias y otros síntomas neurológicos en fase crónica se puede utilizar amitriptilina 25-50 mg VO/día al acostarse. • Frente al dolor neuropático severo, disestesias o parestesias en fase crónica, re-

ciente se ha reportado el beneficio del gabapentin, sin embargo hay que tener precaución debido a que la suspensión brusca del medicamente después de un tiempo prolongado de uso puede provocar nuevamente los síntomas. Las dosis sugeridas son 300 mg c/12 horas VO. • La notificación es obligatoria mediante diligenciamiento de la ficha de notificación del protocolo de vigilancia y reporte a las autoridades correspondientes. Se recomienda notificar los casos sospechosos. En Colombia a la línea nacional de toxicología, teléfono 018000916012. En Bogotá: 2886012. Para la región Caribe colombiana: al Centro Regulador de Urgencias de Cartagena, 6602193, 6602381 o cruecartagena@hotmail.com La Tabla Nº 2 presenta de forma resumida los parámetros de diagnósticos y las medidas terapéuticas a realizar. La Tabla Nº. 3 el formulario de notificación propuesto.

TABLA Nº 2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR CIGUATERA Anamnesis

Manifestaciones gastrointestinales y neurológicas, una a 36 horas después de haber consumido pescado.

Clínica Gastrointestinales: Diarrea, vómitos, dolor abdominal por lo común en las primeras 24 horas después de la ingesta de pescado. En casos graves se presenta deshidratación, hipotensión y bradicardia paradójica. Neurológicas: dolor y debilidad en las extremidades inferiores, así como parestesias peribucales y periféricas “Aberraciones térmicas” (los helados saben calientes y el café caliente se siente frío). En casos muy graves, coma y paro respiratorio durante las primeras 24 horas de la enfermedad.

Laboratorio

En el paciente: Hemograma, parcial de orina, frotis rectal, creatinina, BUN; glicemia electrolitos. Alimento: pescado o muestras de vómito, refrigerar en recipiente de plástico.

EKG

Bradicardia o taquicardia. Otras arritmias.

Dx diferencial

Tratamiento

Otras intoxicaciones alimentarias: Escombroidosis, intoxicación paralítica por crustáceos, intoxicación neurotóxica por crustáceos, intoxicación diarreica por crustáceos, intoxicación amnésica por crustáceos, intoxicación por pez globo (tetrodotoxina).

Sintomático: Oxígeno, hidratación, control de la emesis, analgésicos, anticonvulsivantes, anticolinérgicos (atropina), complejo B. Específico: Goteo intravenoso de una solución de manitol al 20% a razón de 1 g por kg de peso administrada por 45 minutos en los casos graves. Antihistamínico. Carbón activado VO 1 gr/kg en SSN al 25%. (Por cada gr de carbón activado se agrega 4 cc de SSN). En casos graves de depresión del SNC, falla respiratoria aguda y/o alteraciones cardiovasculares, se puede requerir UCI.

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Revisión y guía para diagnóstico y tratamiento de ciguatera

TABLA Nº 3. FICHA DE NOTIFICACIÓN DE INTOXICACIÓN POR ALIMENTOS MARINOS CIGUATERA Nombre del paciente: No de identificación: Procedencia: Residencia: TIPO DE ALIMENTO: Pescado______ Cangrejo______ Mariscos ______ Otros (especifique) _______________________________________ Nombre local de la especie consumida: Fecha de captura o de compra: Lugar de captura o de compra: Método de preservación: Número de personas que consumieron el mismo alimento: Fecha y hora de consumo: Número de personas con los síntomas: Fecha y hora de inicio de los síntomas: Método de preparación: Número de personas hospitalizadas: ______________ Fecha: ______________ Duración:__ ________________ Número de fallecidos dentro del centro hospitalario: ________ Hallazgos de autopsia: HISTORIA PREVIA A LA INTOXICACIÓN Fecha: Tipo de actividad realizada: Número de personas involucradas: Número de hospitalizados: Número de fallecidos que no alcanzaron a llegar a centro hospitalario: INFORMACIÓN CLÍNICA Señale con una X si el síntoma es positivo o negativo. SÍNTOMAS SÍNTOMAS Fiebre o escalofríos Vómitos Diarrea Cefalea Dolores y/o calambres musculares Dolores articulares Sensación de hormigueo o entumecimiento Sensación de pinchazo al tocar agua Alteraciones en la percepción de la temperatura Dificultad para caminar Dificultad para hablar Dificultad para respirar Dificultad para orinar Algún sabor especial en la boca Prurito y/o eritema cutáneo

Tiempo transcurrido desde la ingesta del pescado hasta el desarrollo de los síntomas arriba mencionados: DATOS CLÍNICOS COMPLEMENTARIOS: Frecuencia cardiaca: Pulso: Frecuencia respiratoria: Estado de las pupilas: Temperatura: Salivación: Broncorrea: Peristalsis: INFORMACIÓN ADICIONAL: Persona que reporta: Fecha del reporte: Ocupación: Edad: Sexo: Clínica u hospital:

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Es importante la prevención de la ciguatera, realizando las siguientes medidas: (A) Evitar la ingesta de pescado procedente de áreas cálidas, particularmente de aquellas zonas donde se conocen antecedentes de ciguatera. (B) Evitar el consumo de pescado que sea fuentes de ciguatoxina: barracudas, jurel, morenas, meros, pargos, medregal, loros. (C) Evitar comer pescados carnívoros que tengan peso mayor de 2,5 kg. (D) En ningún caso consumir la cabeza, vísceras o huevos de los pescados ubicados en zonas endémicas de ciguatera. (E) En caso de consumo, solo ingerir porciones menores de 50 gramos (22,35-37). Colombia no tiene una guía para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y tampoco existe un mecanismo eficaz para cuantificar los casos presentados en todo el territorio nacional que permita con estudios epidemiológicos desarrollar medidas preventivas y políticas públicas para el manejo de esta intoxicación.

CASO CLÍNICO Hombre de 27 años de edad, se encontraba de vacaciones en una ciudad de la costa norte de Colombia, consultó al servicio de emergencia por presentar deposiciones líquidas en moderada cantidad, en número de seis; vómitos alimenticios en número de cuatro; dolor abdominal, cólico leve intermitente, prurito intenso en extremidades, sensación de debilidad y parestesias en labios, síntomas que se iniciaron dos horas después de la ingesta de alimentos (pescado) sin determinar la clase del mismo; otros dos acompañantes que ingirieron el mismo pescado presentaron similar sintomatología, pero en menor intensidad. En el servicio se encontraron signos vitales estables, con deshidratación moderada. 1. Con los datos descritos, la impresión clínica más probable es: a. Enfermedad transmitida por alimentos, ciguatera b. Alergia alimentaria c. Enfermedad diarreica aguda de origen bacteriano d. Ninguna es cierta

La respuesta correcta es una enfermedad transmitida por alimentos con ciguatera; nótese el consumo de pescado dos horas antes procedente de una zona endémica como el Caribe colombiano, además la sintomatología gastrointestinal y neurológica (parestesias, debilidad y prurito) orientan hacia dicha etiología. El criterio epidemiológico en los dos acompañantes que ingirieron el mismo alimento y la presentación clínica descarta la alergia alimentaria. Aunque no se descarta inmediatamente una EDA bacteriana, los síntomas neurológicos periféricos orientan principalmente a la enfermedad por ciguatera. 2. El diagnóstico definitivo de la EDA por ciguatera se realiza: a. Niveles de ciguatoxina en sangre del paciente b. Detección de ciaguatoxinas en músculos o vísceras del pescado c. Solo se realiza por criterio clínico d. Ninguna es cierta Aunque el criterio clínico es valioso para efectos epidemiológicos y tratamiento, lo cierto es que el diagnóstico final se realiza mediante pruebas de inmunoensayo que detectan las ciguatoxinas en tejidos de pescado. Lamentablemente en el medio las técnicas son pobres y por lo general se utiliza el criterio clínico. 3. La mejor manera de prevenir la transmisión de la ciguatera es: a. Evitar que las personas consuman cualquier tipo de pescado b. Cocinar a altas temperaturas los pescados c. Congelar el pescado que no se va a consumir inmediatamente d. Evitar el consumo de peces mayores de 4.5 kg provenientes de mares tropicales Las ciaguatoxinas son termoresistentes por tanto los cambios de temperaturas altas o bajas no afectan la toxicidad de las mismas; de igual forma los peces que mayormente se relacionan con el desarrollo de la enfermedad son los depredadores que se encuentran en el nivel más alto nivel de la cadena alimenticia, con mayores pesos, tales como jurel, barracuda, mero, morena, etc.

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Revisión y guía para diagnóstico y tratamiento de ciguatera

CONCLUSIÓN La sintomatología es de aparición rápida, aunque muchos casos se hacen crónicos. Se deben tener en cuenta criterios epidemiológicos y clínicos. Se deben promover mecanismos para el diagnóstico por medio del examen microbiológico de las peces. El tratamiento es sintomático y requiere controles posteriores para las complicaciones crónicas.

Las autoridades de salud pública y ambiental deben buscar medios y métodos para prevenir el consumo de pescados contaminado. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

CUIDADO AL MOMENTO DE MORIR CARE TO THE MOMENT TO DIE Montes-Berrio Nelsy Janett1 Correspondencia: janettmontes3@yahoo.com Recibido para evaluación: Junio – 29 – 2012. Aceptado para publicación: Enero – 9 – 2013.

RESUMEN Introducción: toda “situación de enfermería”, permite comunicar el conocimiento que sobre el cuidado, debe adquirir una enfermera. Objetivo: analizar a través de una “situación de enfermería” el cuidado que da la enfermera al momento de morir. Método: apoyándose en la guía para el análisis de “situaciones de enfermería” desarrollada por el Grupo de Investigación en Cuidado al Paciente Crónico y su Familia de la Universidad Nacional de Colombia, se tomó una narrativa de un servicio de oncología en el Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia, para identificar en ella los componentes teórico conceptuales del cuidado al momento de morir. Resultados: la “situación de enfermería” analizada refleja la visión filosófica que la enfermera debe tener, los conceptos que su práctica clínica aborda y los diferentes conocimientos que exige el cuidado al momento de morir. Permite ver en la práctica la aplicación de los principios y valores del Código de Buen Gobierno Institucional. Conclusión: la “situación de enfermería” vivida con una paciente joven al momento de su muerte, permite comunicar todo el conocimiento de cuidado que requiere una enfermera. La aplicación de una guía para reflexionar sobre la propia práctica clínica facilita el análisis y la comprensión del cuidado. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):186-190.

PALABRAS CLAVE

Educación en Enfermería; Enfermedad Crónica; Cáncer; Atención de Enfermería.

SUMMARY Introduction: all “nursing situation”, allows to communicate the knowledge that a nurse must acquire about the care. Objective: to analyze through a “Nursing situation”, the care that the nurse gives to the moment to die. Method: relaying on the guide for the analysis of nursing situations developed by the Grupo de Investigación en Cuidado al Paciente Crónico y su Familia of the Universidad Nacional de Colombia, a narrative of an oncology service in the Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia was taken to identify in it, the theoretical and conceptual components of the care to the moment to die. Results: the analyzed “nursing situation” reflects the philosophical view that the nurse must have, the concepts that her clinical practice approaches and the different knowledge that the care demands to the moment to die. It allows seeing in the practice the application of principles and values of the Code of good institutional government. Conclusion: the “nursing situation” experienced with a young patient to the moment of her death allows communicating the whole knowledge of care that a nurse requires. The application of a guide to reflect on the own clinical practice makes easier the analysis and the comprehension of the care. Rev.cienc.biomed. 2013;4(1):186-190.

KEY WORDS

Education Nursing; Chronic Disease; Neoplasm; Nursing Care.

Enfermera. Universidad de Cartagena. Especialista en Enfermería. Oncología. Universidad Javeriana. Vinculada al Instituto Nacional de Cancerología.

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Montes-Berrio Nelsy Janett

NARRACIÓN DE LA SITUACIÓN DE ENFERMERÍA NENA, YA NO MÁS “Entré, hablé con ella y le dije Nena, ya no más, la vida que tu tienes ya no más, pasa al otro lado y ella me miró, sonrió y yo salí de la habitación llorando y al ratico la auxiliar dijo ya, se fue.” Era una paciente adolescente de unos doce años que estaba solita, hospitalizada en fase terminal por una leucemia, había pasado por todos los ciclos de quimioterapia, en esa última hospitalización sangraba, estaba muy mal de plaquetas, las tenía completamente alteradas. Sé que como enfermera en esos momentos lo más importante es acompañar de corazón. Yo pegaba mi mejilla con la de ella y para ella era como, no sé, ella con sus ojitos lo decía todo… como que todo lo que ella tenía se podía aliviar con un simple gesto de caricia, de contacto con la persona que la cuidaba. Yo siempre iba y la atendía y hacíamos una oración, siempre orábamos, yo le pedía a Dios que le ayudara, que le diera la oportunidad de vencer esta etapa de la vida y de pasar a una vida mejor, yo creo que después de la muerte hay algo más grande que la vida que vivimos ahora.

ñar a esas personas hasta su último día, su último suspiro. Ahora en muchos casos se ve que hay códigos de no resucitación (NR) en que pareciera que el médico dice jefe, no se estrese, ya no vamos a hacerle nada, pero no, la enfermera si tiene que continuar acompañando a esos pacientes a su última morada. Aprendí con esa niña que la muerte es parte de la vida y que es duro para una persona cuando ya sabe que se va a morir. Como enfermera en ese momento había mucho por hacer, ya no era aplicarle un medicamento para quitarle el dolor o para mejorarla, no, era acompañarla para que ella pudiera pasar al otro lado. Yo valoro mucho la vida, en el Instituto Nacional de Cancerología lo que más he aprendido es eso. Veo cómo los pacientes se esfuerzan por vivir, cómo ellos sienten que no se pueden morir porque no han hecho todo y se les está acabando la vida. La vida es grande y bonita en cualquier circunstancia aunque uno tenga problemas y dificultades, es hermosa. He aprendido a valorar la vida, a compartir con las personas que quiero a dar lo mejor de mí, a apoyar, a comprender.

Un viernes al salir del Instituto, yo estaba segura que la niña se iba a morir en ese fin de semana antes de que yo volviera a trabajar, pero la niña en el fin de semana pasó igual, no tuvo recuperación y el lunes que vine a recibir turno lo primero que pregunté fue “¿Está?” y me dijeron “Si, ahí sigue la niña”.

Tener un paciente terminal es un reto. Aunque uno le diga que ya no sufra más la decisión no está ahí, el paciente tiene su propio día y su momento para seguir ahí. Esa niña me dio una lección, uno no se muere ya, uno se muere cuando Dios da la oportunidad para hacerlo. Esa niña en el fin de semana sufrió mucho, era ya… ya no había que hacerle, pero ella no se murió, esperó.

Era una agonía, uno decía Dios mío por qué una niña tan joven debe sufrir tanto, uno no debe aferrarse a la vida y pasar. Entré, hablé con ella y le dije Nena, ya no más, la vida que tu tienes ya no más, pasa al otro lado y ella me miró, sonrió y yo salí de la habitación llorando. Al ratico la auxiliar dijo “ya, se fue”. Lo que sucedió fue como una unión entre las dos.

Los pacientes hacen un contacto muy fuerte con la enfermera, yo pienso que esa niña se debía despedir de mí y por eso ella no se murió en el fin de semana. Entre las dos hubo una fuerte empatía y creo que ella me esperó y pudo morir el día en que la vi y le hablé y le dije que se fuera, que ya no sufriera más, no se lo había dicho antes… eso también lo aprendí.

Yo aprendí que la vida es hasta donde Dios permite y como enfermera debo acompa-

A esa niña nunca he podido olvidarla, ella está en mi corazón.

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Cuidado al momento de morir

INTRODUCCIÓN Muchas instituciones pretenden dar un cuidado humanizado a los pacientes. El Instituto Nacional de Cancerología es una de ellas. Con el fin de fortalecer la cualificación de la práctica de la Enfermería oncológica, se han propuesto una serie de metodologías para reflexionar sobre el quehacer cotidiano y trascender a partir de esta reflexión. El presente artículo muestra el análisis de una “situación de enfermería” y a partir de la cual se buscó identificar elementos filosóficos, teóricos y conceptuales que respaldan su práctica.

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE ENFERMERÍA De acuerdo con Boykin y Shoenhofer, una “situación de enfermería” se da cuando las personas son vistas como seres totales, se identifica un llamado de cuidado y hay una respuesta que permite un crecimiento mutuo (1). Bajo estos criterios se considera que la narrativa presentada es una “situación de enfermería” por varios motivos: en primer lugar, la niña es una persona total a quien la enfermera le identifica una necesidad frente a la cual responde, reflejándose como cuidadora, comprometida con la paciente. La enfermera reconoce en la niña la capacidad de actuar. De otra parte, la narrativa refleja reciprocidad porque tanto la niña como la enfermera ganan como seres humanos a partir de esta interacción. La situación refleja que la niña tiene deseo de vivir, que deseaba acompañamiento porque tenía sufrimiento físico y mental. La enfermera por su parte, aporta cuidado integral, desarrolla con ella empatía y la acompaña hasta el final. La enfermera ve en su paciente deseo de vivir, en medio de una condición muy difícil, completamente sola, sin sus familiares. El papel de la enfermera es compartir hablar, escuchar y acompañar, es cuidar. La enfermera responde mediante su acto de cuidado a lo que esa niña necesita por qué entiende que la niña la está esperando para poder despedirse. 188

VISIÓN FILOSÓFICA QUE REFLEJA LA “SITUACIÓN DE ENFERMERÍA” Atendiendo los planteamientos de Fawcett (2), en esta “situación de enfermería” se refleja una visión filosófica recíproca, porque en ella el sujeto de cuidado, la niña, es activa y trasciende en el mundo de la enfermera. La niña es un ser único con características particulares en medio de un contexto y parte de una realidad compleja, multidimensional y relativa. Sin embargo, a pesar de ello se reconoce que la niña puede tener una mejor condición, a pesar de la dificultad, la enfermera ve que el cambio era posible, la niña puede estar en paz. La situación refleja una profunda interacción y complejidad del cuidado, en especial por encontrarse en una unidad especializada, lo cual es importante.

EL SIGNIFICADO DE LA SITUACIÓN NARRADA Gómez (3) establece el significado de la “situación de enfermería” en donde se encierra el conocimiento más profundo del cuidado. En este caso, la “situación” refleja compromiso con la dignidad humana, se valora en ella la vida a pesar del estado y circunstancia en que esta niña se encontraba. En la situación, la enfermera elige y tiene el valor de cuidar porque ella comprende que su quehacer es ese, cuidar en forma integral, tener en cuenta los aspectos físicos, emocionales, mentales y espirituales de esa niña, como los ve todo al tiempo, interactuar con ella como un ser humano. La enfermera comprende que esta situación le da un sitio especial e identifica la necesidad de estar ahí con presencia auténtica para cuidar al paciente. Ser enfermera para ella es una opción privilegiada para dar cuidado, para ejercer su don, expresar su aura a través del cuidar para dar al paciente alivio del dolor, acompañamiento, en este caso en la fase final de la vida.

LOS CONCEPTOS METAPARADIGMÁTICOS DE LA ENFERMERÍA La “situación de enfermería” narrada refleja los cuatro conceptos metaparadigmáticos de

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Montes-Berrio Nelsy Janett

la disciplina profesional: la persona, la enfermería o cuidado, la salud o bienestar y el contexto (4). La persona se refleja como un ser vulnerable, con necesidades y con deseo de vivir, pero que también con posibilidad de trascender después de la muerte. Es una paciente en fase terminal, aferrada a la vida, alejada de su ambiente y entorno familiar, en busca de ayuda y acompañamiento. La situación refleja un alto sentido de la vida y una posibilidad al pasar a un estado diferente. La enfermería se refleja en la situación como una profesión que sabe acompañar y cuidar con amor y respeto, capaz de ayudar en cada paso de la vida, incluso en el momento más difícil. La salud se refleja como un concepto integral asociado con el bienestar. Acá la enfermera supo cuidar, acompañar, consolar, hacer sentir a la persona que no estaba sola, que hay quien se preocupe y cuide en cualquier circunstancia o momento de vida. El cuidar no siempre significa lograr la curación, puede significar bienestar físico al no tener dolor, bienestar espiritual al estar acompañada hasta el último suspiro, es decir, la salud en esta situación es un bienestar en todas las fases de la enfermedad generando alivio y dando valor a la niña que se tiene como paciente. El contexto se refleja como el entorno al que la niña pertenece. Se trata de un ambiente cruel, triste, porque estar en otra ciudad sola en un hospital, a merced de los demás, es duro para una persona. Por ello, comprender esa dificultad que el contexto genera, permite encontrar una forma de ayudar a estos pacientes cuando la enfermera logra hacer empatía y dar un buen acompañamiento.

LOS CONOCIMIENTOS DISCIPLINARES QUE REFLEJAN LA SITUACIÓN La “situación de enfermería” refleja los diferentes conocimientos que respaldan a una enfermera experta en el cuidado de su paciente como son el científico, el artístico, el personal, el ético y el político social (5). Desde el punto de vista científico, la enfermera está alerta a los cambios, el estado de la paciente, sus signos vitales, el monitoreo de su condición, ella conoce la patología, sabe

qué significa su diagnóstico e identifica en los signos de cercanía a la muerte, por lo cual decide estar en pos de qué hacer, como hacerlo y apoyar el cuidado en ese momento especial. Se ve el conocimiento artístico en la situación a través del establecimiento de un vínculo significativo entre la enfermera y la niña, al encontrar significado en los hallazgos de su condición y definir con base en ello el curso apropiado de la acción, al permitir que suceda un evento hermoso de despedida y sin duda al conducir moralmente la práctica, en particular con una menor de edad en condición de vulnerabilidad. La situación refleja además el principio fundamental del cuidado de la vida como una absoluta prioridad, los valores institucionales aplicados en su totalidad, es decir, el compromiso, la honestidad, el respeto, la tolerancia, el trabajo en equipo, la solidaridad, la beneficencia, la justicia, la sensibilidad y la sinceridad (6). La enfermera considera su deber cuidar y ayudar a esa niña en el momento de morir para que lo haga dignamente y acompañada, aliviando hasta donde para ella es posible el malestar, el dolor y el sufrimiento al final de la vida. El conocimiento personal de la enfermera le permite reconocer que disfruta dar cuidado directo y enseñar al paciente para fortalecer su autocuidado, para que sea independiente en la medida de lo posible. La enfermera comprende que esta disposición para el cuidado la lleva a aumentar sus conocimientos cada día. Por último, se reflejan en la situación conocimiento político social, al comprender el contexto de una familia desarticulada por la dificultad que requiere la prestación de la atención de salud. Los pacientes quedan solos porque la familia no puede trasladarse y acompañarlos. Se refleja acá la situación de esa familia y de la misma institución.

CONCLUSIÓN La narrativa vivida con una paciente joven al momento de su muerte, permite como toda “situación de enfermería”, comunicar el conocimiento de cuidado que requiere una enfer189

Cuidado al momento de morir

mera. La aplicación de una guía para reflexionar sobre la propia práctica clínica facilita el análisis y la comprensión del cuidado. En esta situación se hacen evidentes los principios y valores de una práctica clínica regida por el Código de Buen Gobierno Institucional.

AGRADECIMIENTOS

CONFLITOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

Al Grupo de Investigación en Cuidado al Paciente Crónico y su Familia de la Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería, por su acompañamiento en este proceso.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autoras.

Al Departamento de Enfermería del Instituto Nacional de Cancerología por las posibilidades de aprendizaje que se tienen cada día en la práctica y que ayudan a valorar la vida.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Boykin A y Schoenhofer S. Nursing as caring: A model for transforming practice. Sudbury: Jones & Bartlett Publishers; 2001. 2. Fawcett J. Evaluación y análisis de modelos conceptuales de enfermería. 3th Ed. Philadelphia: Lipincott; 1995. 3. Gómez O y Gutiérrez E. La situación de enfermería: fuente y contexto del conocimiento de enfermería. La narrativa como medio para comunicarla. Bogotá: Editorial Universidad Nacional de Colombia; 2011. 4. Fawcett J. The metaparadigm of nursing: present status and future refinements. Image J NursSch. 1984;16(3):84-87. 5. Grupo de Cuidado Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia. Dimensiones del Cuidado. Bogotá: Unibiblos; 1998. 6. Republica de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Cancerología. Código de Buen Gobierno. Artículo 4, 2007. [Consultado el 22 de Octubre de 2012]. Disponible en: http://www.cancer.gov.co/documentos/Sistema%20de%20Desempe%C3%B1o%20 Intitucional/CodigoBuenGobierno.pdf.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: SALUD DE LA MUJER LÍNEAS: Condiciones sexuales. Falla reproductiva. Gestación. Historiografía Médica. Tiempo de Menopausia Email: alvaromonterrosa@gmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

CONMEMORACIÓN DE LOS 120 AÑOS DEL PRIMER NÚMERO DEL PERIÓDICO “GACETA MÉDICA” * COMMEMORATION OF 120 YEARS OF THE FIRST NUMBER OF THE NEWSPAPER “GACETA MEDICA” Monterrosa-Castro Álvaro1 Duarte-Osorio Laura2 Correspondencia: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluación febrero – 4 – 2013. Aceptado para publicación mayo – 20 – 2013

RESUMEN En 1888 por el decreto número 247 de la Gobernación del Departamento de Bolívar, Colombia se creó la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar. Posteriormente la ordenanza número 14 de 1918 de la asamblea del mismo departamento, le cambió de nombre por el de Academia de Medicina de Cartagena, denominación que aún conserva. En 1893, cinco años después de su instalación y luego de un receso y reorganización, inició la publicación del periódico Gaceta Médica, órgano de publicación de los escritos médicos realizados por los miembros de la sociedad. Todo parece indicar que la Gaceta Médica se publicó de forma discontinua en 22 números, desde noviembre de 1893 hasta septiembre de 1897. La guerra civil de los mil días, desde octubre de 1899 hasta noviembre del 1902, que impactó negativamente todos los ámbitos académicos y científicos, puede guardar relación con los años que pasaron sin que se presentaran nuevas publicaciones. En 1918 con el cambio de nombre de la sociedad, una segunda época se inició para Gaceta Médica. Solo se tienen pruebas documentales del número 16-18 correspondiente a abril-junio de 1919, y allí se afirma que es el segundo año de la segunda época. Se presenta una vista panorámica de los contenidos de los doce primeros números de la Gaceta Médica (1893-1894), para conmemorar los 120 años de la publicación de su primer número. Rev.Cien.biomed. 2013;4(1):191-203

PALABRAS CLAVES

Historia de la medicina; Publicaciones; Artículo de Revista.

SUMMARY In 1888, through the decree number 247 of the government of the Department of Bolivar, Colombia the Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolivar was created. Subsequently, the ordinance number 14 of 1918 of the assembly of the same department changed its name by Academia de Medicina de Cartagena, denomination that still is conserved. In 1893, five years after of its installation and after a recess and reorganization, the publication of the newspaper Gaceta Médica, an organ of publication of medical documents done by the members of the society began. Apparently, Gaceta Médica was published in a discontinuous form in 22 numbers since November, 1893 to September, 1897. The civil war of Two Thousand Days, since October, 1899 to November, 1902 which impacted negatively all academic and scientific aspects, could * Un producto del proyecto de investigación: Historiografía Médica Cartagenera. Todas las Fotografías y documentos hacen parte del proyecto de investigación y de la Fototeca Histórica de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 Médico. Profesor. Director y líder del semillero Histori-Med perteneciente al Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Estudiante de Medicina. Integrante del semillero Histori-Med perteneciente al Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Conmemoración de los 120 años del primer número del periódico “Gaceta Médica”

keep relationship with the years that passed without new publications. In 1918 with the change of the name of the society, a second period began for Gaceta Médica. There are only documentary proofs of the number 16-18 corresponding to April-June, 1919 and there is affirmed that it is the second year of the second period. A panoramic view of the contents of the first twelve numbers of Gaceta Médica (1893-1894) is presented to commemorate the 120 years of the publication of its first number. Rev.Cien.biomed.

2013;4(1):191-203

KEYWORDS

History of Medicine; Publications; Journal Article.

LA SOCIEDAD DE MEDICINA Y CIENCIAS NATURALES DE BOLÍVAR La Gaceta Médica fue al parecer el primer periódico científico de la ciudad de Cartagena, Colombia, publicada por la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar (hoy, Academia de Medicina de Cartagena). Dicha organización médica fue también al parecer la primera sociedad o asociación científica en esa ciudad y una de las primeras de Colombia. La Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar fue creada por el Decreto número 247 de la Gobernación del Departamento de Bolívar, del 29 de septiembre de 1888. En el recuadro Nº 1 se transcribe textualmente el contenido del documento. El 10 de octubre del mismo año, la Gobernación del Departamento expidió el Decreto 251, para cumplir con el artículo tercero del mandato anterior y nombrando a los fundadores de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar. Fueron escogidos los señores doctores: José Ángel Gómez, Vicente García, José Manuel Royo, Rafael Calvo, Manuel A Tatis, Manuel Ramón Pareja, Manuel Pájaro H., Juan S. Gastelbondo, Juan A. Fortich, Lascario Barboza, Francisco Cruz, Camilo S Delgado y Nicolás M. Paz. La instalación de la sociedad se cumplió el 11 de noviembre de 1888 a las 3 de la tarde. “Fue un acto solemne y asistieron además de los señores médicos nombrados por decreto del gobierno, el Gobernador del Departamento de Bolívar, el secretario de Hacienda, el Señor Prefecto de la Provincia de Cartagena, el Señor Rector y demás empleados superiores del Colegio (hoy, Universidad de Cartagena), varios funcionarios públicos y personas amantes de la ciencia y de la instrucción popular”. 192

Se eligieron como directivos de la naciente sociedad a los doctores Rafael Calvo (Presidente), Vicente A. García (Vicepresidente), Manuel R. Pareja (Secretario), Camilo S. Delgado (Subsecretario), Nicolás M. Paz (Tesorero) y Juan S. Gastelbondo (Designado). Terminada la elección y por moción del doctor Juan A. Fortich, la sociedad aprobó por unanimidad de votos la proposición por la cual se consideró al señor doctor José Ángel Gómez como Presidente honorario, por ser decano del cuerpo médico de la ciudad y uno de los médicos del ejercito libertador. Después el doctor Pareja señaló que se debía exhortar a los jóvenes médicos para que ingresasen a la sociedad, llenando los requisitos presentes en los estatutos. Sin embargo, la sociedad no funcionó regularmente e incluso llegó a tener tres años de receso hasta que el 28 de mayo de 1893, se realizó sesión de reinstalación y se modificó el cuadro directivo. Fueron elegidos: Rafael Calvo (Presidente honorario), Vicente A García (Presidente), Juan S. Gastelbondo (Vicepresidente) y Juan A. Fortich (Designado). Nicolás M Paz, Manuel R. Pareja y Camilo S. Delgado, fueron ratificados en sus cargos. Pocos días más tarde, en la reunión del 2 de julio de 1893 se acordó cumplir con el punto segundo del artículo sexto del decreto de creación de la sociedad, referente a publicar un periódico que sirviese de órgano a los trabajos de la sociedad. Se dispuso que un número fuese publicado cada mes, los señores miembros de la sociedad debían contribuir con un trabajo científico cada dos meses y aportarían una cuota económica mensual para completar los aportes que el gobierno debiese enviar para el sostenimiento del periódico.

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DECRETO NÚMERO 247 Por el cual se crea una Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales en la capital del departamento. El gobernador del departamento de Bolívar, en uso de sus facultades legales y CONSIDERANDO: 1º Que esta ciudad, por sus propios méritos y por hallarse en la costa atlántica necesita de la organización de una sociedad compuesta de los médicos más notables que residen en ella, para que sirva de cuerpo consultivo al gobierno en las cuestiones de higiene públicas y de policía y salubridad del puerto; 2º Que toca al Gobierno iniciar la medida de organizar asociaciones científicas que por muchos motivos son útiles y beneficiosas para la sociedad; 3º Que los Gobiernos de los departamentos del Cauca y de Antioquia han promovido la organización de sociedades semejantes y les prestan decidido apoyo; y 4º Que la organización de una sociedad como la que tiene en mira el Gobierno, puede servir de centro a asociaciones semejantes de la costa atlántica. DECRETA Artículo 1º Fúndase en la capital del Departamento una sociedad con el título de Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar. Artículo 2º La Sociedad se compondrá de miembros fundadores, activos, honorarios y correspondientes. Artículo 3º Serán miembros fundadores los Médicos titulados a quienes se dirija el Gobierno para que se organicen en un cuerpo docente regularmente constituido. Del acta de instalación se pasará una copia autorizada al Gobierno para los efectos del artículo anterior Artículo 4º Serán miembros activos además de los fundadores los profesores que deseen ingresar a la Sociedad mediante los requisitos exigidos por esta en sus estatutos. Para la calificación de miembros honorarios y correspondientes se seguirán las reglas que establezca la Sociedad que ella adopte. Artículo 5º El Gobierno del Departamento como promotor de la idea de reunir es un centro científico a los Médicos titulados residentes en la ciudad, protegen dicha asociación y la favorece con su apoyo moral y material en la órbita de sus facultades. Artículo 6º en tal virtud: 1º Cede a la Sociedad para la reuniones ordinarias y extraordinarias que ella celebre, el local de la sesiones del salón de grados del Colegio del Departamento 2º Costeará la publicación del periódico que sirva de órgano a la Sociedad. La cual saldrá por entregas de 16 a 32 páginas mensualmente. 3º Ayudará a la Sociedad en todo aquello que necesite del nombre del Gobierno y del apoyo moral y material que este pueda prestarle. Artículo 7º la Sociedad de Medicina Y Ciencias Naturales de Bolívar hará al Gobierno los servicios siguientes: 1º Servirá de cuerpo consultivo para todas aquellas medidas que haya que adoptar relacionadas con la higiene y la salubridad pública; 2º Servirá para resolver las cuestiones que se susciten sobre medicina legal; 3º Hará los trabajos de análisis que el Gobierno someta a su estudio, especialmente de las sustancias que sirven para el abasto y consumo de la población; 4º Resolverá los puntos concernientes al establecimiento de hospitales, lazaretos, mataderos, carnicerías, establos, tenerías, fábricas de toda clase y cualesquiera otros establecimientos que de algún modo afectan a la salud pública; 5º Dictará las medidas profilácticas e higiénicas que deban adoptarse, así como el plan curativo que deba seguirse, cuando se desarrolle algún enfermedad reconocidamente epidémica o contagiosa; 6º Dictará medidas higiénicas sobre policía y sanidad del puerto, las cuales se someterán a la aprobación del Gobierno Nacional. Artículo 8º Señálese el día 11 de noviembre próximo para la inauguración de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar. Comuníquese a quien corresponda, dese cuenta al Ministerios de Gobierno y publíquese en hoja volante. Dado en Cartagena 29 de septiembre de 1888. JOSÉ MANUEL GOENAGA G GOBERNADOR. Secretario de Hacienda, encargado del Despacho de Gobierno, Eduardo G. de Piñeres

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GACETA MÉDICA: NÚMERO INAUGURAL

Facsímil de la portada del primer número de Gaceta Médica. Noviembre. 1893.

El primer número del periódico Gaceta Médica fue publicado el 11 de noviembre de 1893, hace 120 años. La fecha escogida fue un homenaje que la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, rindió a los héroes que en el memorable 11 de noviembre de 1811, consiguieron la independencia de Cartagena. Por muchos años en esa fecha se realizaron actos académicos solemnes, para celebrar la gesta patria, el inicio de la sociedad médica y la publicación del primer ejemplar. 194

Inicialmente la dirección del periódico estuvo a cargo de los doctores Vicente García, Manuel R. Pareja, Manuel Pájaro Herrera y Lascario Barboza. En ese número inaugural se incluyó el decreto de creación de la Sociedad, el discurso del acto de instalación, la ordenanza de la Asamblea Departamental donde se asignaron recursos para el funcionamiento de la sociedad, las actas de las primeras reuniones y lo que pueden ser los dos primeros trabajos médico científicos y originales publicados por profesionales de la medicina de Cartagena. [A] “Cistosarcoma” de Juan A. Fortich, con comentarios de Francisco Cruz. [B] “Un tumor esternocoráceo simulando un fibroma del útero” de Juan S. Gastelbondo, comentado por Lascario Barboza. En esas dos publicaciones originales, que con los criterios bibliométricos actuales se clasificarían como presentación de casos clínicos, existe una amplia y detallada descripción de las manifestaciones clínicas, los antecedentes médicos, el entorno involucrando a la familia y las condiciones de vida. Se puede ver el recurso del juicio médico como estrategia para llegar al diagnóstico. Eran las épocas de máximo esplendor de la medicina anatomoclínica que ya se enriquecía con las herramientas de las fisiopatología. Ambas presentaciones fueron acompañadas del comentario de otro profesional, ya en esos lejanas fechas era importante la confrontación de las opiniones médico científicas. La Gaceta Médica muestra desde sus orígenes la importancia del “par académico” en el proceso de construir y difundir conocimiento médico. Los comentarios de esos dos artículos están carga-

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dos de posiciones reflexivas acerca del enfoque clínico, los pasos para llegar al diagnóstico y la terapéutica médico-quirúrgica. En ambos casos los comentaristas muestran la realidad del ejercicio profesional en el entorno de Cartagena y expresan la importancia de considerar innovaciones, el microscopio por ejemplo, que ya se señalaba como un importante adelanto científico. La Gaceta Médica declaró que la publicación de trabajos originales era una clara y central sección del periódico. En el espacio que se pudiese considerar como el editorial, se señala que existe el interés “en incluir escritos relacionados con la higiene pública y privada, la jurisprudencia médica, farmacéutica, medicina práctica y sus ciencias accesorias”. Los redactores consideraron su designación como “un deber moral e invitaron a los profesionales médicos a enviar escritos dentro del campo de las ciencias, sin deslizarse en el de la política, área ajena al objeto de la publicación”. Los redactores señalaron que La Gaceta Médica esperaba la cooperación del cuerpo médico del país, y estaban interesados en el progreso moral, intelectual y material de los profesionales de la medicina.

HOMENAJE A VICENTE GARCÍA El 23 de noviembre de 1893 el doctor Vicente García, Presidente de la Sociedad de Ciencias Naturales de Bolívar, falleció a consecuencia de un infarto cardiaco, razón por la cual el segundo número del periódico, correspondiente a diciembre, fue enteramente dedicado a su memoria. La Gaceta Médica presentó una semblanza de su vida y relató detalladamente las honras fúnebres. El doctor

Facsímil de la portada del segundo número de Gaceta Médica. Diciembre 1893.

Vicente García había nacido en 1815 en unas de las bóvedas de las murallas de Cartagena, cuando la ciudad estaba bajo el sitio del pacificador Murillo. El profesional fue hijo de la señora Rafaela García del Fierro y del coronel don Vicente García del Real, uno de los bravos que sostuvieron el memorable sitio que ha inmortalizado a Cartagena por la heroicidad de sus hijos. Ante las condiciones adversas, la desigualdad del combate y la inminencia de la muerte, sus padres con el hijo y sin enseres, debieron huir apresuradamente en una frágil embarcación a Jamaica. Allí el doctor García 195

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vivió los primeros años de infancia. Después de realizada la transformación política de Colombia, regresaron a la ciudad y el joven García ingresó a la Universidad del Magdalena e Istmo (hoy Universidad de Cartagena) a estudiar literatura, filosofía y jurisprudencia. Ejerció la última por poco tiempo, fue político entusiasta y apasionado, cercano en todos los sentidos a Rafael Núñez y al Coronel Juan José Nieto, con quienes agitó banderas e impulsó nuevas ideas desde sociedades culturales que realmente eran clubes políticos que difundían el pensamiento de un partido que ya se llamaba liberal. Por sus acciones políticas, por sus enfrentamientos y luchas contra estructuras gubernamentales fue expatriado a Jamaica, hasta que un indulto le permitió regresar. En la misma universidad estudió medicina y luego se dedicó exclusivamente al arte de curar. Tuvo una farmacia o botica en un caserón de la calle Nuestra Señora de los Dolores, donde atendió en compañía de su señora esposa Teresa Guerra Cavero. En su ejercicio profesional tuvo que enfrentar a la epidemia de cólera asiática o cólera morbus (1849). Al respecto Eduardo Lemaitre en su libro Historia General de Cartagena, trascribe una narración del General Joaquín Posada Gutiérrez, quien señaló en su libro Memorias histórico políticas, que mientras él entregaba el cargo de Gobernador de Cartagena al General José María Obando, en la plaza de mercado cayeron varias personas en medio de convulsiones y calambres. Se generó una situación de alarma y la opinión popular era que todo era causado por la yuca, un comestible de amplio uso. Pero al llegar el doctor Vicente García y examinar a varios de los pacientes, exclamó espantado: “El Cólera, El Cólera”. Llegaron otros médicos y estuvieron de acuerdo. Todos los enfermos fallecieron antes de finalizar el día. La mortalidad se duplicó al día siguiente y su progresión fue creciente. Se llenó el cementerio de Manga y hubo que hacer largas zanjas en las afueras para sepultar los muertos. Varias veces al día se disparaban los cañones desde las plazas para intentar purificar el aire, se hacían fumigaciones y colectas públicas para apoyar a los necesitados 196

con alimentos y medicinas. “El clero y los facultativos se portaron con heroicidad cristiana. Todas las boticas cumplieron con entregar medicamentos gratuitamente a los pobres que presentasen una receta médica”. Un espíritu de solidaridad se sintió entre todos, pobres y ricos, puesto que la epidemia atacaba sin discriminación. El tiempo del cólera demoró cinco semanas, la peste fue disminuyendo su expansión hasta desaparecer, pero se desplazó con su carga de muerte a las poblaciones ribereñas del río Magdalena. Cartagena perdió la tercera parte de la población. En su libro, el General Posada señala que fue imposible contar las víctimas, pero estima que de los 12000 habitantes que tenía Cartagena, perecieron 4000. El cuerpo médico de Cartagena se portó heroicamente, desatancándose por su labor caritativa el Doctor Vicente García, quien desde entonces se hizo merecedor del afecto y del respeto de la ciudadanía cartagenera, razón por la cual la calle de la ciudad donde estaba su farmacia le fue cambiado el nombre por el de calle Vicente García, la cual aún es denominada así. También tuvo importante papel en la epidemia de dengue (1872), que también diezmó a la ciudad de Cartagena. Años antes, siendo practicante del hospital de caridad, arribó a la ciudad un vapor de la Real Armada Inglesa, con todos sus tripulantes enfermos a causa de fiebre amarilla. Once de ellos fueron tratados por el doctor García, dos murieron al llegar y nueve fueron curados. Debido al favorable resultado, el cónsul inglés envió un reporte a su gobierno y “The Times” de Londres destacó la noticia. Vicente García conocía y hablaba latín, francés, italiano, inglés y alemán. Acompañó al doctor Rafael Calvo en la reapertura de la Escuela de Medicina a mediados del siglo XIX, luego de varios años de receso.

EL TERCERO, CUARTO Y QUINTO NÚMERO En enero de 1894 se publicó el tercer número de Gaceta Médica donde se presentaron dos artículos originales. Uno del doctor Lascario Barboza y otro de Camilo S. Delgado. Además una interesante y aún vigente reflexión de Juan S. Gastelbondo, sobre moral médica.

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Monterrosa-Castro Álvaro, Duarte-Osorio Laura

En el texto está claramente centrada la frase de Grisolle: “no hay enfermedad sino enfermos”. Este texto bien pudiese ser pieza central para desarrollar y cimentar la cátedra de ética y bioética, que en estos momentos convulsos para la humanidad tienen recabada importancia. En el periódico se incluyó una amplia reseña realizada por M.R. Pareja, del libro Tratado elemental y práctico de patología y cirugía ginecológica, de la autoría de M. M. Ponte, Rector y Catedrático de la Universidad de Venezuela. El libro había sido impreso en Curazao en 1891 e incluía tres secciones. La primera dedicada al estudio de la vulva, donde ya se dividían con aciertos, según los conocimientos del presente, las enfermedades de origen infeccioso y las tumorales. Es de resaltar la presencia de conceptos que se generalizaron con los años como el referente al prurigo vulvar y las vulvodinias. La segunda parte estaba dedicada a la vagina y al periné, así como a la exploración ginecológica por medio del tacto vaginal, rectal y el uso de la especuloscopia. Se describían procedimientos operatorios y tratamientos para diferentes lesiones que se asientan en estos órganos. En la tercera parte se explicaba sobre miomas, pólipos papilares, prolapsos uterinos y vaginales, fístulas vaginales y enfermedades de la uretra. Se informaba de la existencia de un endoscopio para hacer la inspección ocular de la uretra. En marzo de 1894, se publicaron en una sola entrega los números cuarto y quinto, correspondientes a febrero y marzo de ese año. Se incluye una segunda parte de la reflexión sobre moral médica, sugiriendo ampliamente como debe ser el desempeño del médico ante los procedimientos operatorios, el deber de conservar el secreto profesional y enfatizando que el médico debe poseer una buena y amplia educación. Es el concepto del médico culto, del médico lleno de conocimiento de diferentes áreas y rico en formación profesional y en tópicos referentes al humanismo. Juan S. Gastelbondo, autor del texto dejó con firmeza una enseñanza que desafortunadamente hoy está en el olvido, “el enfermo debe ser considerado como la humanidad doliente y es el altar donde oficia el sacerdote de la salud”. Todo lo contrario es puesto en práctica en los tiempos actuales.

El número incluye cartas, propuestas de reformas estatutarias e ingreso de nuevos miembros, que permiten observar la actividad y el entusiasmo de la sociedad. Está presente una colaboración del doctor Estevan M. Pupo, residente en la ciudad de Magangué, sobre neoplasia de amígdalas, así como la primera parte de una traducción sobre el conocimiento actualizado de la lepra, tomado de la revista “Semaine Medicale”.

UNIVERSIDAD DE BOLÍVAR La Gaceta Médica número seis corresponde a abril de 1894, trajo el editorial dedicado a la Universidad de Bolívar (hoy, Universidad de Cartagena), donde los redactores protestaban por los bajos salarios que recibían los profesores de medicina, por la inequidad en cuanto a los espacios físicos en las instalaciones de la Universidad y a la pobre dotación para realizar los cursos. Reconocían la importancia en las remodelaciones que se estaban concluyendo, los beneficios para todos con la ampliación y la sumatoria del convento de San Agustín a la edificación de la Universidad. Veían con beneplácito la contratación para la construcción de la torre de la Universidad donde sería colocado un reloj de cuádruple muestra. El editorial señala los profesores de medicina para ese año de 1894: Rafael Calvo (anatomía descriptiva de segundo y tercer año), Lascario Barboza (anatomía descriptiva de primer año, fisiología de primer año y patología interna), Camilo S. Delgado (zoología, patología general y farmacia), Juan A. Fortich (anatomía general, histología y patología externa), Teofrasto A. Tatis (fisiología de segundo año y anatomía topográfica), Francisco Cruz (terapéutica y materia médica), Antonio Merlano (higiene pública y privada), Manuel R. Pareja (anatomía patológica, obstetricia, ginecología y medicina legal). El número contenía tres artículos originales, uno sobre tifo-malaria, en el cual se hacía amplia descripción de la evolución clínica del paciente. Otro sobre hepatitis supurada y un tercero sobre aborto. Se publicaba una segunda parte de la actualización sobre la lepra y se destacaba el fallecimiento en Francia del fisiólogo Brown Séquard, quien realizó importantes aportes a las ciencias médicas. 197

Conmemoración de los 120 años del primer número del periódico “Gaceta Médica”

EL SÉPTIMO Y EL OCTAVO NÚMERO El séptimo número de la Gaceta Médica, del 7 de mayo de 1894 dedicó la portada a una interesante reflexión y también aún vigente del doctor Manuel Pájaro Herrera, sobre la cirugía conservadora. El autor destaca el amplio desarrollo que ha tenido la cirugía en ese siglo. Señala que “antes de Hipócrates poco o nada se sabía del arte del cirujano”. La cirugía tuvo un ligero avance con Asclépiades y Themison, para quedar sin progreso por más de siete siglos, hasta que Pablo de Egina hizo importantes aportes sobre todo en cirugías de los órganos genitales. El arte fue deshonrado por la división entre cirugía y medicina, separación desafortunada que prevaleció por muchos años hasta que Ambrosio Paré presentó opiniones para su fusión. Fue en la Francia del siglo XVI donde florecieron esas ideas y surgieron importantes cirujanos. La Revolución Francesa contribuyó a que se eliminase la separación, se acabase el mayor capital social que tenían los médicos sobre los cirujanos, por tanto estos debieron abandonar el simple papel de operadores y formarse en el quehacer médico. Dentro de esa ciencia y en conjunto crecieron por igual médicos y cirujanos. El autor presenta dos casos clínicos de publicaciones internacionales y una de un caso de su ejercicio clínico, con los cuales ejemplifica la importancia y la superioridad de la cirugía conservadora frente a la cirugía mutilante. El artículo además de ser un importante documento sobre cómo se debe realizar la atención clínica al enfermo, propone una reflexión sobre la actitud que debe tener el cirujano para “conservar siempre que sea posible la mayor parte o la totalidad de un órgano o de un miembro cualquiera que sea”. Enfatiza Manuel Pájaro Herrera que el conocimiento detallado de la anatomía es pieza central para que el médico pueda cambiar su concepción de la cirugía en esencia mutilante a una cirugía conservadora o sea médica. El número, al igual que los precedentes, también incluyen cartas y resoluciones. En el espacio respectivo, publicaron un artículo original sobre artritis flemonosa y por primera vez realizaron observaciones meteorológicas. 198

El octavo número de Gaceta Médica corresponde a junio de 1894, y la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, en posición de reclamo de sus derechos y con decisión, declara que el Gobierno de Bolívar no ha dado cumplimiento a la ordenanza de creación de la Sociedad, en lo referente a los aportes de sostenimiento. Se realizan reclamaciones de emolumentos económicos que habían sido previamente acordados. Son publicadas las comunicaciones cruzadas entre la Asamblea Departamental y la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, donde el ente gubernamental consideró que las asignaciones económicas no estaban incluidas en los presupuestos departamentales, lo cual fue desmentido por la Sociedad. La Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, señalo ser “una instancia alejada de las luchas de partido, que procede con entera independencia impulsada por su amor al estudio y por su deseo de conquistar un nombre glorioso de lo puramente científico”. Sentenció además que continuaría “imperturbable en su pacifica labor sin que la arredren ya ni la indiferencia del gobierno ni la mala voluntad de unos pocos enemigos del progreso y sin que la halaguen tampoco las ofertas oficiales que pueden quedarse escritas y por consiguiente incumplidas con cualquier pretexto baladí”. Desde esas épocas, en esta ciudad ya los gobiernos o los gobernantes estaban, y han seguido estando en la generalidad de espaldas a las sociedades científicas, como también lo han sido a las culturales e históricas. El número incluía un artículo original de un caso de fistula recto vesical y se entregaba una extensa tercera parte de la actualización del conocimiento sobre la lepra.

MEDICINA, MEDIO AMBIENTE Y CIUDAD El número nueve y correspondiente a julio 1894, se iniciaba con una extensa colaboración que bien puede señalarse como ejemplo de lo que se ha llamado salud pública. El doctor Manuel Prados O., analiza a la población de Sincelejo desde el punto de vista higiénico y sanitario tomando en consideración y con precisión aspectos ambientales, estilos de

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vida de la población, vivienda, alimentación, manejo de residuos y el impacto que todo ello tiene en la salud de las personas y en el entorno. Un texto que pudiese interpretarse tal vez como adelantado para su época y región. Trata sin rodeos tópicos referentes a la salubridad pública y debiera ser un referente histórico en el cual los estudiantes puedan observar posiciones embrionarias o puntos de partida para comprender todo lo que hoy se incluye dentro del concepto de Medicina Social. En el número también se incluye la presentación de un artículo original sobre un tumor parotidiano. Se cierra el número con la reproducción de las conclusiones de la actualización del conocimiento sobre la lepra, donde en sus líneas finales se señalan las consideraciones vigentes para esa época, antes del advenimiento de la microbiología y la inmunología, sobre la importancia que la alimentación jugaba en el desarrollo de la enfermedad. Retoma afirmaciones internacionales que señalaban lo nocivo de los productos para la mala digestión, los cuales no eran más que veneno para el organismo. Consideran la lepra como una autointoxicación, para esos momentos las autointoxicaciones se expresaban como dermatosis. El artículo finaliza señalando que los productos de mar siempre han figurado en la etiología de la lepra. El amplio despliegue en la reproducción de este artículo original de una revista francesa, permite deducir el valor que tenían los conceptos allí presentados para el ejercicio de los profesionales de la época. La patología era de importante prevalencia en Cartagena. Un hospital para enfermos de lepra o elefancíacos como eran denominados, funcionaba en Cartagena desde 1598, luego que el cabildo de Cartagena encomendara a José de Barros, alcalde de la ciudad su construcción, la cual se realizó “en la esquina que cae en el último remate de Getsemaní, frentero al fuerte Boquerón”. En 1608 fue trasladado por conveniencia pública y debido al crecimiento de Getsemaní y su incorporación a la ciudad, “al camino real en el cerro de San Lázaro, en donde luego se construiría el fuerte de San Felipe de Barajas. El cerro y la laguna vecina tomó el nombre del Hospital”. Para 1796 el hospital ya había sido trasladado a Caño de Loro en la isla de Tierrabomba, situada

frente a Cartagena. Allí funcionó el hospital hasta mediados de 1950, cuando por disposiciones gubernamentales y acordes con las medidas sanitarias profilácticas universales, sus instalaciones fueron bombardeadas desde aviones de la Fuerza Aérea Colombiana. El artículo también fue reproducido en la Revista de la Academia Nacional de Medicina en su número 188 de 1894.

DÉCIMO Y UNDÉCIMO NÚMERO El decimo número del periódico Gaceta Médica, correspondiente a agosto de 1894, trajo la traducción de un artículo presentando en un evento organizado por la Academia de Medicina de París y titulado “Glicerosfosfatos y su empleo en terapéutica” donde se termina señalando que dichos agentes aceleran la nutrición en general por medio de su acción sobre el sistema nervioso, están principalmente indicados en la depresión nerviosa y fueron propuestos para la astenia nerviosa, las albuminurias de la Enfermedad de Addinson y para algunas ciáticas. El número trae varias cartas, dos artículos originales de miembros de la Sociedad y se reproducen tres artículos. Uno sobre ligadura de la arteria femoral. Otro sobre la lintina, una tela hecha de fibra de algodón absorbente interpuesta entre dos hojas de papel de China, que tiene como ventaja ser más absorbente que el algodón y la gasa. La recomiendan para cirugía en remplazo de las esponjas para secar el campo quirúrgico, siendo además desechable. El tercer artículo reproducido en sobre un caso de muerte por aparente cuerpo extraño. El número once correspondiente a septiembre se inicia con una descripción de la sesión solemne de la Academia de Medicina de Medellín celebrada el día 20 de julio de ese mismo año y extracta publicaciones originales de las entregas uno y dos del sexto año de la revista “Anales” que sirven de órgano para esa importante corporación científica. Resaltan una publicación de la autoría del doctor Evaristo García, de Cali, sobre la elefantiasis de los árabes, donde después de estudiar las causas que generan esta enfermedad, dedica un párrafo a la ciudad de Cartagena, donde es endémica la enfermedad. Dice así el autor, “en Cartagena son comunes los hidro199

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celes y las erisipelas blancas con hipertrofia de los miembro inferiores, ocasionadas tal vez por la presencia de filiarías en el agua de los pozos del que se hace uso en aquella ciudad. La mayor parte de la gente acomodada de la heroica hace uso de agua de aljibe, pero como la clase pobre bebe agua de los pozos sería curioso que se hicieran estudios sobre estas causas de génesis de la erisipela y del hidrocele, para lo cual excitamos a todos nuestros jóvenes médicos para hacer investigaciones en este sentido”. Se incluyen en el periódico varias cartas, se anuncia el advenimiento de un nuevo tratamiento para la tuberculosis a base de una inyección de linfa tomada de pulmones de ovejas, propuesto por el doctor Romero Matazo (Italiano). También se publican dos trabajos originales, uno sobre fiebre verminosa y otro sobre terapéutica para el tétanos. La Tabla Nº 1 presenta los trabajos originales y sus autores, que fueron publicados en el primer año de la Gaceta Médica.

RAFAEL CALVO LAMADRID El 24 de octubre de 1894 se publicó el número doce de la Gaceta Médica teniendo todos los textos dentro de un marco negro en señal de duelo, por la muerte repentina de Rafael Calvo Lamadrid, a quien le dedican la totalidad del periódico. Se realiza una descripción detallada de las manifestaciones clínicas que presentó el doctor Calvo, las cuales antecedieron su muerte, sucedida el 25 de septiembre a las 11 y 20 minutos de la noche. Había sucumbido en medio de un elevado cuadro febril y congestión pulmonar. Se realiza una detallada descripción de las honras fúnebres. Se puede observar el impacto que tuvo en la sociedad, en los estudiantes y en el establecimiento universitario, el fallecimiento de tan importante maestro. Se publicó el acta de la sesión extraordinaria de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, que fue presidida por el doctor Gastelbondo y donde se encarga como 200

TABLA Nº 1. TRABAJOS ORIGINALES PUBLICADOS EN EL PRIMER AÑO Noviembre Cisto-sarcoma Juan A. Fortich 1893 Francisco Cruz Un tumor Juan S. Noviembre estercoráceo 1893 simulando un fibroma Gastelbondo Lascario Barboza del útero Enero Miofibroma uterino Lascario Barboza 1894 Sobre un caso de Camilo S. Enero envenenamiento por Delgado 1894 el datura stramonium Nicolás M. Paz Enero 1894 Febrero/ marzo 1894 Febrero/ marzo 1894 Abril 1894 Abril 1894 Abril 1894 Mayo 1894 Mayo 1894 Mayo 1894

Moral médica primera Juan S. parte Gastelbondo Moral médica segunda parte Desarrollo rápido neoplásico en las amígdalas, a lo hongo. Operación y curación Observación de un caso de fiebre tifomalaria Hepatitis supurada

Inyecciones abortivas y sus desastres La cirugía conservadora Artritis flemonosa de origen traumático Caso raro en obstetricia Caso de fistula rectoJunio vesical con estrechez 1894 uretral Sincelejo observado Julio desde un punto de 1894 vista higiénico Caso de grueso tumor Julio parotidiano. Operado 1894 en Ocaña De los Agosto glicerosfosfatos 1894 y sus empleo en terapéutica Caso de estrechez Agosto rectal complicada con 1894 hemorroides Profilaxia y Agosto tratamiento de las 1894 lombrices Septiembre Tratamiento nuevo de 1894 la tuberculosis Septiembre Fiebre verminosa 1894 recurso Septiembre Nuevo terapéutico contra el 1894 tétano

Juan S. Gastelbondo

Estevan M. Pupo Antonio C. Merlano Lascario Barboza Juan A. Fortich Estevan M. Pupo Manuel pájaro H. Manuel R. Pareja Eloy B. González Estevan M. Pupo Manuel Prados O. Estevan M. Pupo Juan S. Gastelbondo Estevan M. Pupo Manuel Prado O. Manuel R. Pareja Antonio G. Merlano Estevan M. Pupo

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viente, cuyas hermosas paginas faltaran cuando queramos escribir nuestra medicina regional”. A su vez el doctor Francisco Cruz manifestó: “de vasto talento y con sólidos conocimiento emprendió desde sus primero años el ejercicio de la difícil ciencia de la medicina, pronto adquirió merecida reputación en todo el departamento, en todo el país y hasta el viejo mundo fue su nombre conocido de algunos renombrados profesores. Profundo conocedor de la estructura del cuerpo humano, se dedicó con entusiasmo al ejercicio de la cirugía, agregando a su ya célebre nombre como medico el de experto cirujano”. En su discurso el doctor Manuel R. Pareja expresó: “la escuela de Medicina de la Universidad de Bolívar, pierde su mejor columna y la juventud estudiosa su más sabio y decidido protector”.

Facsímil de la portada del duodécimo número de Gaceta Médica. Octubre 1894.

orador en la tribuna fúnebre al doctor Juan A. Fortich. En esa misma acta fue consignado que se redactó un cartel de invitación a las ceremonia del entierro del cadáver y se decidió que el próximo número de la Gaceta Médica estaría dedicada a homenajear a tan ilustre académico, quien había ejercido la medicina por media centuria y por más de 40 años ejerció fue profesor de la Escuela de Medicina, desde que llevaba el nombre de Universidad del Magdalena e Istmo. El doctor Juan A. Fortich se expresó en su discurso de la siguiente manera: “así como la civilización moderna llora sobre las ruinas de la biblioteca de Alejandría, nosotros lamentaremos siempre la perdida de esta biblioteca vi-

La Gaceta incluía una extensa nota sobre los datos biográficos escrita por Lascario Barbosa, quien entre otros aspectos señalo que Rafael Calvo Lamadrid había nacido el 24 de octubre de 1819, hijo de Juan A. Calvo y doña Teresa Díaz de Lamadrid, hizo estudios de literatura y filosofía en la antigua Universidad de Magdalena e Istmo. En el mismo sitio, más tarde inició los estudios de medicina. En 1841 se trasladó a Bogotá para completarlos recibiendo en 1844 el título de Doctor en medicina y cirugía. En 1845 regresó a Cartagena e inició una importante labor como profesor y director en la escuela médica. La reabrió luego de varios años de receso haciéndose acompañar de Vicente García, como subdirector. En 1854 se alistó en las filas del ejército expedicionario al mando del general Mosquera. En 1860 201

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con el cargo de médico-cirujano del ejército participó en varias campañas militares. En la biografía se detallan anécdotas de sus actividades como médico en el frente de combate. En 1865 regresó una vez más a Cartagena. Construyó el primer anfiteatro en la ciudad y fundó la enseñanza práctica de la anatomía, ya que hasta esa época solo se impartían conocimientos teóricos, que hacía que el conocimiento anatómico presente en los estudiantes, fuese muy superficial.

Fotografía de Rafael Calvo Lamadrid Fototeca Histórica Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

En el editorial de Gaceta Médica publicada a su homenaje dice: “ya se sabe que él fue el médico de cabecera del excelentísimo Presidente titular”. Se refiere al Doctor Rafael Núñez, fallecido una semana antes también de forma súbita, sin que la historia haya resuelto la duda del envenenamiento con arsénico o la muerte natural. “Y también sabemos todos que al desprenderse del lecho de dolor de aquel ilustre hombre el rayo de la muerte lo hirió a él también, sin embargo asistió a algunas de las ceremonias que se le hicieron al cadáver pero ya con el germen de la muerte en su organismo”. En un artículo del Boletín Historial de la Academia de la Historia de Cartagena de Indias, se señala que la muerte del galeno guarda relación con la impresión que le produjo la muerte repentina de su queridísimo amigo, el Presidente Rafael Núñez. 202

Para ese fin de 1894 la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar tenía vacantes los cargos de presidente honorario y presidente activo. Los directivos eran: Juan S. Gastelbondo (vicepresidente), Juan A. Fortich (designado), Manuel R. Pareja (secretario y primer redactor de la Gaceta), Camilo S. Delgado (subsecretario y segundo redactor), Nicolás M. Paz (tesorero y bibliotecario), Manuel Pájaro Herrera (tercer redactor), Lascario Barboza (cuarto redactor). Miembros de la Sociedad: Francisco Cruz, Manuel A. Tatis, Antonio C. Merlano, Rafael Calvo Castaño, Víctor L. Saladén y Manuel A. Ballestas. Miembros honorarios: Manuel V. Montenegro (Cartagena), Manuel Uribe Ángel (Medellín), Antonio Vargas Vega (Bogotá), Evaristo García (Cali) y Manuel M. Ponte (Caracas). Miembros correspondientes: Estevan M Pupo (Magangué) y Manuel Prados O (Sincelejo). Ese listado de médicos está en la última página de la Gaceta Médica dedicada a Rafael Calvo y es el final de la serie número uno de la publicación. La Gaceta Médica siguió publicándose como serie número dos, aunque de forma discontinua en los años siguientes y conservando una estructura similar, aparentemente hasta septiembre de 1897 cuando se difundieron en una sola entrega los números 21 y 22. No se han encontrado pruebas que puedan evidenciar la publicación de otros números. A consecuencia de la guerra civil de los mil días, y de los enfrentamientos políticos, se produjo un receso de muchos años. Por iniciativa del doctor Antonio Regino Blanco, diputado y médico con trayectoria en la Obstetricia y miembro de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, gestionó ante la Asamblea Departamental una ordenanza para cambio de nombre. La ordenanza número 14 de 1918 renombró a la Sociedad como Academia de Medicina de Cartagena, denominación que aún conserva. En ese mismo año se inició una segunda época para la Gaceta Médica y se publicaron algunos números y otros en 1919, solo se tienen pruebas documentales del número 16/8 correspondiente a abril - junio de 1919, donde se señala que corresponde al segundo año de la segunda época.

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La Academia de Medicina de Cartagena aún está en funcionamiento, completando 125 años de existencia. No se tiene conocimiento si el periódico Gaceta Médica fue publicado en fechas diferentes a las señaladas.

CONCLUSIÓN La Gaceta Médica como órgano de publicación de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, hizo presencia a finales del siglo XIX e inicios del siglo XX, impulsando con obstinación la discusión médica en la ciudad de Cartagena, Colombia y presentaron contenidos que se pueden considerar relevantes para el ejercicio profesional de la época. FINANCIACIÓN: parte de la investigación fue realizada con recursos aportados en la convocatoria interna para fortalecimiento de Grupos de Investigación categorizados por Colciencias. Vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad de Cartagena. Facsímil de la portada de Gaceta Médica. Segunda época. Segundo año. Número 16 – 18 correspondientes a abril - Julio de 1919.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Corrales ME. Efemérides y anales del Estado de Bolívar. Bogotá. Casa Editorial de S.J. Pérez. 1889. 2. Chajín-Mendoza O. Ascenso del saber médico científico en Cartagena de Indias. Rev.cienc. biomed. 2011;2(2): 331-337. 3. García-Usta J. Retrato de médicos: crónica sobre médicos del Bolívar grnade en el siglo XX. Gobernación de Bolívar. Secretaría Departamental de Salud. Instituto Internacional de Estudios del Caribe. Bogotá. 2000. 4. González-Porto G. El médico Rafael Calvo Lamadrid. Boletín Historial. Academia de la Historia de Cartagena de Indias. Volumen 73. Nº 167. Abril. 2000 5. Lemaitre E. historia General de Cartagena. Volumen IV. Banco de la Republica. Colombia. Bogotá. 1983. 6. Monterrosa-Castro A. Historias para conocer y recodar. La enseñanza-aprendizaje de la ginecología y la obstetricia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. (18802009). Función Creativa. Bucaramanga. 2009. 7. Posada-Gutiérrez J. Memorias Histórico-políticas. Bogotá. Imprenta nacional. 1929. 8. Sierra-Merlano R. La Gaceta médica. Órgano de publicación de los trabajos de la sociedad de medicina y ciencias naturales de Bolivar. 1893-1897. EN: Cátedra Histórica de la Universidad de Cartagena. Universidad de Cartagena. Cartagena. 2012. 9. Sotomayor-Tribín Hugo Armando. El lazareto de caño de loro, bahía de Cartagena. Colombia. Rev.cienc.biomed. 2011;2(2):338-348. 10. Urueta JP. Cartagena y sus cercanías: guía descriptiva de la capital del Estado Soberano de Bolívar en los Estados Unidos de Colombia. Cartagena. Tipografía de Donaldo E. Grau. 1888. 11. Zabaleta-Jaspe H. Réquiem por un viejo hospital. Editorial Tercer Mundo. Bogotá. 1978.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

CISTO – SARCOMA* CYSTOSARCOMA Fortich Juan. A1 Cruz Francisco2

RESUMEN Se presenta el caso de una paciente femenina de 27 años de edad con una masa en la región parotidiana izquierda. Antecedente paterno de epitelioma. La masa tenía evolución de tres años con mayor crecimiento en los tres meses previos a la evaluación. Se describe la apariencia clínica y con la sospecha de sarcoma de parótida se realizó la ablación de la masa. Se explica el procedimiento operatorio practicado el día 6 de julio de 1893. A partir de las características macroscópicas se llegó al diagnóstico de cistosarcoma multilocular de la parótida. Rev.Cienc.Biomed. 2012;4(1):204-208.

PALABRAS CLAVES

Glándula parótida; Neoplasias de la parótida; Historia de la medicina.

SUMMARY It is presented a case of a female 27 year-old patient with a mass in the left parotid region with paternal history of epithelioma. The mass had evolution of three years with high growth in the previous three months to the assessment. The clinical appearance was described and with the suspicion of sarcoma of the parotid gland was carried out the removal of the mass. The surgical procedure was explained on July 6th of 1893. As of the macroscopic characteristics the diagnosis was multilocular Cystosarcoma of the parotid gland. Rev.Cienc.Biomed. 2012;4(1):204-208

KEYWORDS

Parotid gland; Parotid neoplasms; History of medicine.

* Reproducido textualmente de la Revista Gaceta Médica, órgano de publicación de los trabajos de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar serie 1 número 1. Cartagena 11 de noviembre de 1893 1 Médico. Designado de la directiva de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar. Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Cartagena. 2 Médico. Profesor de patología general de la Escuela de Medicina de la Universidad de Cartagena.

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ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Fortich Juan. A, Cruz Francisco

NOTA DEL EDITOR

(Realizada por el director –editor de la Revista Ciencia Biomédicas) Hace 120 años que los profesores Juan A. Fortich y Francisco Cruz, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Bolívar, hoy Universidad de Cartagena, presentaron, y comentaron un caso clínico en el numero inaugural de la revista GACETA MÉDICA, publicada por la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar. Se trató de la presentación como trabajo original del reporte de caso denominado Cisto-sarcoma. Este artículo es al parecer uno de los primeros reportes de casos clínicos realizados por profesores de la Universidad de Cartagena. Juan A Fortich realizó una amplia descripción del examen clínico del paciente. Tomó en consideración aspectos de la salud personal del enfermo, resaltando el ambiente familiar. Finalizó su artículo, breve en extensión pero profundo en riqueza clínica, señalando la buena evolución del paciente luego de la ablación del tumor. Presentó de forma detallada la descripción macroscópica de la pieza tumoral y del procedimiento quirúrgico por él adelantado. Lamentó no haber tenido la disponibilidad del examen microscópico del neoplasma, pero consideró tener suficiente información anatomoclínica para sentirse autorizado para decir que el diagnóstico era un cisto-sarcoma multilocular de la parótida. Además se acompañó el artículo de un análisis crítico en todo el sentido de la palabra, realizado por el profesor Francisco Cruz, quien se congratula que el cuerpo médico de la ciudad se entusiasme para difundir este tipo de ejercicios. Consideró la importancia y la necesidad de la adquisición de un instrumento novedoso como es el microscopio para poder confirmar la naturaleza de las lesiones.

Facsímil de la publicación original. Es de destacar la forma como aprovecha los aspectos clínicos y las características de la masa para sustentar lo que hoy día entendemos como diagnósticos diferenciales. La presentación del caso clínico y los comentarios son pruebas de una época donde la praxis médica se fundamentaba en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, así como su interpretación dentro de la evolución clínica y la anatomía como herramienta para alcanzar el diagnóstico. 205

Cisto – sarcoma

CASO CLÍNICO

(Profesor Juan A. Fortich) P.P. de C., natural de San Juan, vecina de Arjona, de 27 años de edad de constitución delicada y algo clorótica, vino de Arjona a consultarme para un tumor situado en la región parotidiana izquierda. He aquí su historia; su padre tiene 72 años y su madre 53, ambos gozan de buena salud, en la familia materna no sabe que haya antecedentes patológicos de ningún género; pero en la paterna se registran algunos casos de epitelioma. No recuerda haber sufrido en su niñez afección alguna grave. Vió aparecer su primera menstruación a la edad de 15 años, pero a consecuencia de un baño frío suspendióse el flujo por un año más o menos, sometida a un tratamiento apropiado, se restableció, aunque con trastornos mensuales que consistían en una obstinada dismenorrea. Casada a la edad de 18 años, no tuvo hijos hasta que regularizadas sus reglas, sintiese embarazada de una niñita que hoy cuenta dos y medio años de edad y está sana y robusta. Hace tres años en la parte superior de la región parotidiana, debajo y detrás del lóbulo de la oreja, un tumor pequeño como un guisante, movible debajo de la piel. Al principio no paró mientes en ello, lo atribuyó a fenómenos del embarazo; pero un año después del alumbramiento, observó que con la reaparición de las reglas el tumor tomó mayores proporciones y desde hace cuatro meses el crecimiento se ha hecho alarmante y resolvió acudir a la capital en solicitud de auxilios quirúrgicos. Es un tumor de consistencia dura, sin ser leñosa, de superficie casi lisa o con desigualdades poco notables, del tamaño de una gruesa nuez, limitado hacia arriba por la pared inferior del conducto auditivo, hacia adelante por la rama de la mandíbula, hacia atrás por el borde anterior del músculo externo-mastoideo, hacia abajo se extiende casi hasta el ángulo del maxilar inferior. Indoloro aun a la presión, a cada periodo menstrual se ha206

cía espontáneamente doloroso y como que participaba del eretismo de los órganos genitales, y cree que el aumento de volumen coincidía con estas congestiones periódicas. El tumor es movible sobre las partes profundas. No ocasiona molestia para masticación, la audición, la deglución, ni ninguna de las funciones cuya verificación depende de los órganos anexos. Aunque no adhiere a la piel, ésta se encuentra distendida, más delgada, más vascular y como violácea. El lóbulo de la oreja se encuentra levantado, pero no desdoblado, ni adherente. No hay parálisis facial. No he podido observar infarto ganglionar alguno, ni en la región auricular ni en la sub-maxilar ni en la cervical. Con todos estos síntomas el diagnóstico se impone: sarcoma de la parótida. Decidida la ablación del tumor fue practicada el día 6 de julio de 1893, en asocio de mi amigo y colega doctor Barboza. Anestesia por las inhalaciones de cloroformo. Incisión ligeramente curva, siguiendo el gran eje del tumor y excediéndolo hacia arriba y hacia abajo, para descubrir anchamente el campo operatorio. Disección de cada labio de la herida y de las partes superficiales del neoplasma, con el bisturí. Con una pinza de Museux trato de atraer el tumor hacia fuera separándolo de las partes profunda en este momento los dientes de la pinza dejan escapar, un líquido espeso, filante, casi incoloro lo que nos hace sospechar la existencia de quistes en el interior de la masa sarcomatosa. En este momento abandono casi por completo el instrumento cortante, y ya con una espátula, ya con un cincel fino, termino la separación con todas las precauciones posibles, para no herir el nervio facial ni la arteria carótida externa, cuyos latidos se veían en el fondo de la solución de continuidad. Con seda fenicada se ligaron 5 pequeños vasos arteriales heridos, se hizo un lavado antiséptico con solución de sublimado al tres milésimo. Tomándose las suturas dejando un pequeño drenaje en el ángulo inferior de la herida; todo recubierto por gaza iodoformada, algodón hidrófilo y un vendaje. La cicatrización se verificó sin accidente alguno digno de notarse no por primera intención, a

ISSN: 2215-7840, 4(1), enero-junio 2013, Fortich Juan. A, Cruz Francisco

causa de la gran pérdida de sustancia, pero los bordes quedaron bien afrontados y los botones carnosos que llenaban los fondo, produjeron una cicatriz lineal y sin deformidad alguna. Desgraciadamente no se ha podido hacerse el examen microscópico del neoplasma, pero el corte macroscópico ha mostrado que éste se componía de un tejido blanco a la periferia, formado por un estroma conjuntivo condensado y una masa central ligeramente gris, dura, con varias pequeñas cavidades cuyas paredes se veían revestidas por un epitelium y cuyo contenido era exactamente análogo al líquido que hizo surgir la pinza de Museux. Nos creemos, pues autorizados para completar nuestro diagnóstico: cisto-sarcoma multilocular de la parótida. Cartagena, 1º de octubre de 1893. Juan A. Fortich

INFORME SOBRE EL TRABAJO ANTERIOR (Profesor Francisco Cruz)

glándula parótida, me complazco en dar cumplimiento a mi encargo, comenzando por congratularme al advertir el espíritu de que se halla animado el Cuerpo Médico de la ciudad en propender al adelanto de la ciencia, del cual habremos de obtener notable provecho, especialmente los que comenzamos a dedicarnos al ejercicio de la notable profesión de la medicina. La observación versa, como ya se ha dicho, sobre un neoplasma de la región parotidea, el cual fue extirpado el 6 de julio último. Variados como son los tumores que se desarrollan en la citada región y dependiendo la conducta del cirujano acerca del tratamiento de ellos, de la exactitud del diagnóstico respecto a su naturaleza, se comprende la importancia que tiene el estudio de los mismos antes de adoptar un partido cualquiera; pero verificada la ablación del tumor, como en el presente caso, esta importancia disminuye desde el punto de vista clínico y se hace más interesante en el de la Anatomía Patológica, pues es con el auxilio de los conocimientos que ésta nos proporciona como llegamos a verificar la exactitud de apreciaciones anteriores, revelando el microscopio la naturaleza de los tejidos y de las lesiones, único medio suficiente en la mayoría de los casos a disipar cualquiera duda. Desgraciadamente nuestros conocimientos en este ramo son del todo insuficientes e imperfectos por la carencia de los elementos indispensables, hecho que pone de manifiesto la necesidad que tiene la sociedad de dirigir sus esfuerzos en este sentido, a fin de llenar sus propósitos.

Profesor Francisco Cruz Fototeca Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena Comisionado como estoy para emitir concepto acerca de la observación presentada por el socio doctor Fortich, en la sesión del domingo 1º del que cursa, relativa a un tumor de la

Expuestos a lo anterior, no es de extrañar, que vuestra comisión tenga que limitarse en esta ocasión a juzgar el grado de certeza que tiene el diagnóstico formulado por nuestro colega, aprovechando para ello los elementos que tuvieron en cuenta, es decir, los caracteres clínicos y el examen del neoplasma a la simple vista. En la historia de la enferma se observa que en la familia del padre de la paciente se registran algunos casos de epitelioma, observación que revela la influencia de la herencia en el desarrollo de los tumores. 207

Cisto – sarcoma

“El tumor es duro, de superficie casi lisa, movible sobre las partes profundas y no adherente a la piel, indolente, no ha producido infarto ganglionar y comenzó a desarrollarse hace tres años”. Las dos condiciones de movilidad sobre las partes profundas y la no adherencia a la piel, nos revelan que el tumor pertenece a la clase de los encapsulados, según la división que hace Mr. Tillaux, y bastan a excluir el carcinoma y el angioma, que contrae notable adherencia con la piel. El tumor es duro, carácter común al fibroma y encondroma, y en ocasiones, al adenoma y al linfoma; pero este último, rara vez es único, en el adenoma se distinguen las distintas cavidades formadas por el ensanchamiento de los fondos de saco glandulares; en el fibroma el grado de la dureza es más notable, formado con esta por tejido conjuntivo completamente desarrollado; y en cuanto al condroma es de superficie más irregular y desigual. La ausencia de ductuación autorizó, con razón, a nuestro comprofesor para tomarlo como un tumor enteramente sólido. La salida de un liquido filante en el curso de la operación, pudiera inducir a considerarlo como un simple quiste; pero, el examen del tumor revela estar formado de tejido conjuntivo condensado de un color gris en el centro, como tres y cuatro cavidades, estructura enteramente diferente de la del quiste, cuya pared tiene una estructura análoga a los de la piel. La marcha del tumor debe también tomarse en cuenta. Principió tres años ha; y después de un periodo de crecimiento por accesos,

emprendió un crecimiento alarmante que decidió la enferma a hacerse operar. Ocupándose de la marcha de los sarcomas, dice el doctor Quénu, en la obra de Patología externa de Folla y Duplay: “La marcha de los sarcomas presenta gran variabilidad. Unas veces es muy lenta y un tumor puede emplear 18 y 40 años antes de adquirir el volumen de una cabeza de feto”. “El crecimiento puede verificarse también por accesos sucesivos, con intervalos de estado estacionario. Otras veces el tumor permanece estacionario durante años y adquiere en pocos meses un gran volumen”. Estas dos últimas circunstancias se encuentran en el presente caso. Teniendo en cuenta, pues, los caracteres clínicos del tumor, su marcha y demás síntomas observados, opino como mi comprofesor doctor Fortich, que operado por él en asocio del doctor Barboza, es un Cisto-Carcinoma de la Glándula Parótida. En cuanto el tratamiento, es decir, la ablación del tumor, la oportunidad de ella, la confirman las siguientes líneas del profesor Tillaux, anteriormente citado: “Es preciso aconsejar a los enfermos la ablación de todos los tumores encapsulados y esto lo más rápidamente posible. Estos tumores producen a la larga deformidad y molestias notables, pueden ulcerarse y aun experimentar transformaciones de mal carácter.” Termino proponiendo se publique la observación en el periódico de la Sociedad. Cartagena, octubre 7 de 1893. Francisco Cruz.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: HISTOPATOLOGÍA LÍNEAS: Cáncer. Enfermedades Ambientales. Histología Básica Email: liabarriosg@yahoo.es

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

CULTURA DEL CUIDADO DE LA SALUD MELGUIZO-HERRERA ESTELA

Las creencias y las prácticas del cuidado de la salud forman parte de la cultura en la cual nacen y se desarrollan las personas. Este libro presenta sus argumentos en el marco de la teoría de la diversidad y universalidad del cuidado cultural. Los aportes desde la enfermería transcultural y la antropología, permiten el análisis de las creencias y las prácticas del cuidado de la salud, dentro del contexto socio-cultural y desde la perspectiva de los participantes. El concepto de cuidado cultural, incluye el cuidado genérico (aprendido y transmitido de forma tradicional o popular) y el cuidado profesional (aprendido cognitivamente, formal y hábilmente practicado). Este libro permite una aproximación al perfil de cuidado de la salud y también aporta herramientas para la construcción de un modelo de cuidado cultural de la salud. Entrega consideraciones para realizar un adecuado cuidado de la salud de los ancianos en situación de discapacidad y pobreza. La riqueza de los descriptores culturales aportados, permite lograr una aproximación a la comprensión de los conceptos de salud, vejez, discapacidad y pobreza. La autora plantea que creencias y prácticas de cuidado de la salud, deben ser abordadas desde la enfermería transcultural, la psicología social y la sociología. Plantea el concepto del cuidado como foco central de la enfermería. La cultura es interpretada desde los planteamientos del antropólogo Marvin Harris, quien coloca en el mismo nivel las ideas y los comportamientos de los grupos sociales. La discapacidad es revisada a la luz de los planteamientos de la Organización Mundial

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de la Salud (OMS) y engloba las deficiencias estructurales, limitaciones funcionales y las de participación social. Cultura del cuidado de la salud, es un universo de soluciones, una herramienta poderosa para develar la voz del otro, del que vive en situaciones de discapacidad y pobreza, que no puede salir de su casa por

sus propios medios y que muchas veces excluido, marginado y olvidado social, política y económicamente. Estela Melguizo Herrera es enfermera egresada de la Universidad de Cartagena, Colombia (1987). Doctora en enfermería de la Universidad Nacional de Colombia (2010) y docente de la Universidad de Cartagena desde 1996.

LA CÁTEDRA HISTORIA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA VOLUMEN 4 PIÑERES DE LA OSSA DORA (Autora-Compiladora)

Al igual que los tres volúmenes previos, el texto busca mirar la historia de la Universidad de Cartagena, para aportar herramientas que faciliten la labor a los constructores del futuro institucional. El texto es un espacio de reflexión sobre los principales órganos de divulgación que la institución ha tenido en su devenir histórico. Las páginas permiten concebir a la Universidad de Cartagena como una institución que le viene apostando a la construcción de la difusión del conocimiento a través de las revistas de las diferentes facultades. La biblioteca y los medios de comunicación, han socializado los conocimientos, la ciencia y los temas propios que enriquecen a una comunidad académica. El presente volumen es un esfuerzo investigativo de los autores de cada uno de los artículos. Los capítulos del libro son: Biblioteca Fernández Madrid, espacio de difusión

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histórico, José A. Villalba Hernández. La Gaceta Médica, órgano de publicación de los trabajos de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, Rita Sierra Merlano. Revista Universitaria, el primer órgano de divulgación institucional de la Universidad de Cartagena, Dora Piñeres De La Ossa y Estella Simancas Mendoza. Los cineclubes en la Universidad de Cartagena, Ricardo Chica Gelis. Difusión del conocimiento en el Programa de Derecho, del centro de investigación al departamento de investigaciones, Rafael Sayas Contreras. Revista Unicarta, Sara Bossi Anderson. Los vaivenes de la editorial universitaria, Jorge Matson Carballo. Revista Palobra, Javier Hernández García, UDC Radio, la voz de la universidad, Bertha Lucía Arnedo Redondo, Cristian Fuentes Martinez y Carlos Hernández Salinas.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EL BALCÓN BIBLIOGRÁFICO DE LOS DOCENTES Y ESTUDIANTES FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA AUTORES

TÍTULO

REFERENCIAS

Barrio-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Contreras-Borrego Eusebio

P16ink4a como predictor de evolución clínica en pacientes con neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC I). Serie de casos

Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2012;77(2):106-110.

Monterrosa-Castro Álvaro, Carriazo-Julio Sol María, Ulloque-Caamaño Liezel

Prevalencia de insomnio y deterioro de la calidad de vida en posmenopáusicas que presentan oleadas de calor residentes en el Caribe colombiano

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2012;63(1):36-45.

Fernández-Daza Eduardo, Garcíadel Rio Carlos, De la EspriellaJuan Rafael, Dueñas-Castell Carmelo, Manzur-Jattin Fernando

Biomarcadores cardiacos: presente y futuro

Revista Colombiana de Cardiología. 2012;19(6):300-311.

Melguizo-Herrera Estela, AcostaLópez Ana, Castellanos Brunilda

Factores asociados a la calidad de vida de adultos mayores de Cartagena

Salud Uninorte. 2012;28(2):269-281

Barrio-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Contreras-Borrego Eusebio

P16INK4a en el diagnóstico diferencial entre atrofia cervico uterina y Neoplasia Intraepitelial Cervical de Alto Grado. Reporte de un caso.

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. 2012;58:51-53.

Benedetti-Isacc JC, TorresZambrano M, Fandiño-Franky N, Polo-Verbel LM, Bolaño-Esquirol M, Villa-Delgado R, Guerra-Olivares R, Alcalá-Cerra G.

Vagus nerve stimulation therapy in patients with drug-resistant epilepsy and previous corpus callosotomy

Neurocirugía. 2012;23(6):244-249.

Monterrosa-Castro Álvaro, Paternina-Caicedo Ángel, Márquez-Vega Jhonmer, Romero-Pérez Ivette.

Prevalencia de la sintomatología urogenital en mujeres indígenas colombianas en posmenopausia.

Iatreia 2012; 25 (4): 357-368.

Dueñas-Castell Carmelo, Ortiz-Ruiz Guillermo, De-la-Espriella Juan Rafael, Tous-Rubio Alexandra, CoronadoDaza Jorge, Avila-Jurado Liliana

Prueba piloto sobre la utilidad de la prueba de escape para predecir estridor laríngeo y necesidad de reintubación

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2012;12(3):154-162.

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Barrio-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Contreras-Borrego Eusebio

Concordancia diagnóstica de la citología, el legrado y la biopsia respecto al estudio histopatológico del espécimen de resección quirúrgica para lesiones premalignas del cérvix en pacientes posmenopáusicas de la ESE Clínica “Maternidad Rafael Calvo” de Cartagena de Indias, Colombia, 2007-2011

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2012;63(2):134-139.

Poveda-Jaramillo Ricardo

Secuencia de Moebius en anestesiología

Revista Chilena de Anestesia. 2012;41(2):140-143.

García-Del Risco Fernando, Cabarcas-Castilla Omar, Morales Samuel

Linfoma B difuso de células grandes y hamartoma ileal. Interés de la videocápsula endoscópica en el diagnóstico y manejo

Revista Gastroenterología de México. 2012; 77(suple2):13.

Barrio-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Contreras-Borrego Eusebio

Malt–linfoma de cérvix: reporte de caso

Revista Chilena de Obstetricia Ginecología. 2012;77(6):457-460.

Monterrosa-Castro Álvaro, Marrugo-Flórez Martha, RomeroPérez Ivette, Fernández-Alonso Ana M, Chedraui Peter, PérezLópez Faustino

Assessment of sleep quality and correlates in a large cohort of Colombian women around menopause

Menopause. 2013;20(4):464-469.

Torres-Guerrero Arnulfo, Silva-Lemus Helen, Alvarado Alejandra.

Manejo quirúrgico de carcinoma escamo-celular de paladar óseo

Acta de Otorrinolaringologia & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2012;40(2):143-147.

Poveda -Jaramillo Ricardo, Dueñas-Castell Carmelo, Ortiz -Ruiz Guillermo

Secuencia rápida de intubación en cuidados intensivos

Revista Colombiana de Anestesiología. 2013;41(1):24-33.

Cindy Arteta-Acosta, Jhonmer Márquez-Vega, Álvaro Monterrosa-Castro

Problemas severos de vejiga: el principal síntoma menopáusico en indígenas zenúes colombianas

Salud Uninorte. 2012;28(2):283-297

Miranda Jesid E, Rojas-Suarez José, Paternina Ángel, Mendoza Ray, Bello Camilo, Tolosa Jorge E

The effect of guideline variations on the implementation of active management of the third stage of labor

International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2013; In-prensa

Dulón-Pérez Alfredo, Depiano Eduardo, Chedraui Peter, Monterrosa-Castro Álvaro

The menopause in Latin America

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Maturitas. 2013;74:291-292

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ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. Una actividad del Departamento de Investigaciones. Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.” REVISTA

VOLUMEN 4 - NÚMERO 1 - ENERO-JUNIO DE 2013 - ISSN: 2215-7840

ARBITRADA POR PARES INFORMACIÓN PARA AUTORES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) está incluida en: IMBIOMED, GOOGLE ACADÉMICO, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX. Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Se deben tener presente las siguientes recomendaciones.

1. Autoría Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: • Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos. • Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante. • Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito). 2. Conflictos de intereses y financiación El autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés. El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma. El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dinero por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación.

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Revista Ciencias Biomédicas

3. Políticas de arbitraje por pares Los originales serán sometidos a un proceso de evaluación editorial que se cumplen en varias fases. Inicialmente los artículos recibidos son sometidos a un estudio preliminar por parte del director, editor o comité editorial quienes determinan la adecuada estructuración del manuscrito y su pertinencia con las políticas de la revista y de la institución. Si el artículo es aceptado por cumplir los requisitos formales y de contenido presentes en estas instrucciones, es enviado a dos pares académicos externos quienes de forma anónima realizan sugerencias y correcciones. Los pares evaluadores realizan su veredicto de la siguiente manera. (1) Publicar sin cambios. (2) publicar cuando se hayan cumplido las correcciones menores. (3) publicar cuando se hayan realizados correcciones de fondo y contenido. (4) no publicable. En caso de discrepancia en las opiniones será enviado a un tercer arbitro, de ser pertinente se solicitará la opinión a los miembro del comité científico. Los autores serán informados oportunamente de las diferentes fases que se cumplen en el proceso de evaluación editorial. Ellos recibirán las opiniones que han dado los pares evaluadores externos y siempre de forma anónima. También serán sometidos a evaluación por lingüística en español y en inglés. Al ser aprobada la publicación inmediatamente serán notificados los autores y se expedirá la certificación respectiva. Al estar disponibles las galeradas serán enviadas a los autores para evaluación y aprobación final. 4. Artículos La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o internacionales. Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas. Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imágenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: jefedeinvestigaciones@gmail. com, se debe acompañar el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones.

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(A). CARTA DE CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR. En la comunicación debe expresamente señalarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomédicas. Debe venir firmada por el autor principal del artículo. Especificar número de la cédula de identidad, su correo postal y números telefónicos de contacto. La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS requiere que los autores que concedan la propiedad de sus derechos de autor, para que su artículo y materiales sean reproducidos, publicados, editados, fijados, comunicados y trasmitidos públicamente en cualquier forma o medio, así como su distribución en el número de ejemplares que se requieran y su comunicación pública, en cada una de las modalidades, incluida su puesta a disposición del público a través de medios electrónicos, ópticos o de otra cualquier tecnología, para fines exclusivamente científicos, culturales de disfunción y sin fines de lucro. (B). CARTA DE COMPROMISO DE LOS AUTORES. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es inédito, que no se está evaluando por otra revista científica y no ha sido publicado en ninguna modalidad. Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos están de acuerdo con la metodología adelantada, conocen los resultados obtenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores identificados con nombres completos y número de cédula de ciudadanía. (C). CARTA DE RESPETO POR LOS DERECHOS RESERVADOS DE AUTOR. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas. Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño. Dirección electrónica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente. Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades. • Artículos originales. Los artículos originales son el informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras

Información para autores

especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuas, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas. • Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión. • Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas. • Presentación de casos clínicos. Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuas no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. • Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración

de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales o cualquier otro trazado diagnóstico. • Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas • Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuas o fotografías. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas. • Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizarcon máximo cinco lecturas recomendadas. • Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas. • Reseña bibliográfica de libros publicados recientemente. Reseña de libros de contenido científico,

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Revista Ciencias Biomédicas

humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada. 5. Otros Tipos de artículo: • Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas. • Cartas al editor. comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados. No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev. Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta. 6. Estructura de los artículos Resumen El autor deberá proveer el resumen en español y en inglés. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de lectores leen de un artículo científic. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión. No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos). Palabras clave Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). Texto Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos,

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resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico. Tablas y Figuras Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 7. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: • Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. • Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE. The WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children, Lancet. 2005;365:1147–1152. • Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. • Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI. Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements. html

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA ENVÍO DE MANUSCRITOS VOLUMEN 4 - NÚMERO 1 - ENERO-JUNIO DE 2013 - ISSN: 2215-7840

REVISTA

ARBITRADA POR PARES

Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito. Agradecemos envíe la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes vía email a: jefedeinvestigaciones@gmail.com 1. Autores: Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista. - Nombre y firma de cada uno de los autores. - Datos completos del autor de la correspondencia: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico, para facilitar la comunicación. - Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo). 2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12. - Extensión 15 páginas. 3. Titulo: - En español e inglés. 4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal. 5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción incluyendo el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene: diseño, población, muestreo y tamaño muestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés. 217

Revista Ciencias Biomédicas

En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción con el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos utilizadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés.

6. Palabras claves: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html. 7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben estar insertadas en el cuerpo del texto. - El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. 8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior. - Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. - Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito. - Evitar tomar libremente figuras de la Web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual. 9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto. - Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número. 10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan. 218