Revista Ciencias Biomédicas Vol. 7(2) by Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 7 - NÚMERO 2 - JULIO - DICIEMBRE DE 2016 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA)

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, para difundir entre estudiantes y profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN

INDEXADA: • IMBIOMED • OPEN ACCES JOURNALS (DOAJ) • PUBLINDEX (COLCIENCIAS) • WORLD CAT • ACADEMIC.EDU

La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS buscará en el siguiente quinquenio (2015 - 2020) el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos sobre temas del área de la salud y ciencias afines, tanto básicas como clínicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica. - Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformarán cada volumen. El número uno será publicado en el mes de junio y el número dos en el mes de diciembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010. Periodicidad semestral.

REVISTA CIENTÍFICA ARBITRADA Desde el año 2010 los artículos publicados en REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS han sido sometidos a procesos de revisión y arbitraje por pares. Ver políticas de arbitraje en información para los autores.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA-COLOMBIA Rector Edgar Parra Chacón Vicerrector de Docencia Federico Gallego Vásquez Vicerrector Administrativo Efraín Cuadro Guzmán Vicerrector de Investigaciones Alfonso Múnera Cavadias Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez

EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Teresa Beltrán Barrios REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Teresa Beltrán Barrios GESTOR DE PLATAFORMA - AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. WEB MASTER Hernán Mojica Alvarado Aron Ramos Ocon

COMITÉ EDITORIAL Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Oregon Health & Science University Estados Unidos de Norteamérica) Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc, Ph.D (Universidad Pablo de Olavide. España) Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Universidad del Valle. Cali. Colombia) Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Universidad Complutense de Madrid. España) Gustavo Greco Aguer. MD (Universidad de Montevideo. Uruguay) Daniel Curcio. MD (Universidad de Buenos Aires. Argentina) Julio Moreno González. MD, Ph.D (Universidad de Sevilla. España) Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (Universidad de Andalucía. España) Luis Alberto Menchen Vizo. MD, Ph.D. (Universidad Complutense, España) Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Fernando Manzur Jattin. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Germán Barón Castañeda. MD (Universidad del Bosque.Colombia) Aura Cuevas Garavito. MD (Secretaria de Salud de Bogotá. Colombia) Yesid Sánchez Jimenez. MD (Universidad del Tolima. Colombia) DISPONIBLE EN: http://revistas.unicartagena.edu.co/index. php/cienciasbiomedicas www.revistacienciasbiomedicas.com.co INCLUIDA EN: www.imbiomed.com www.doaj.org www.academic.edu SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

DISEÑO, DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN Alpha Editores VERSIÓN IMPRESA: 500 ejemplares CORRESPONDENCIA, VENTAS, SUSCRIPCIONES Y CANJES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co DIRECCIÓN Universidad de Cartagena. Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla. Teléfono: +57(5) 6698176 - +57(5) 6698178 Tel/fax: +57(5) 6698177. Cartagena, Colombia Debe citarse como: Rev.cienc.biomed.

Derecho reservado de autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial del material gráfico y editorial de la publicación sin previa autorización escrita por los editores. Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor o los autores. REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS volumen 7 número 2, se terminó de imprimir el 30 de noviembre del 2016 en los talleres de ALPHA EDITORES. Cartagena-Colombia. Tel: +57 (5) 6643352 E-mail: comercial@alpha.co Web: www.alpha.co

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):189-408

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA) Julio-diciembre de 2016

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLA DE CONTENIDO Página EDITORIAL EN ESPAÑOL Especializaciones médicas: aspectos para un nuevo debate

197-198

EDITORIAL EN INGLÉS Medical specializations: aspects for a new debate

199-200

EN PORTADA Doctor Eduardo Fernández Guerrero

201-202

Sierra-Merlano Rita Magola, Herazo-Acevedo Edwin

ARTÍCULOS ORIGINALES Prevalencia de trastornos sexuales en mujeres con cáncer ginecológico en el departamento del Quindío

203-211

Caracterización de dengue y dengue severo en adultos hospitalizados en una institución de Cartagena-Colombia

212-222

Características clínicas y factores de riesgo de la lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con dengue en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena- Colombia

223-233

Consistencia interna de la escala para discriminación mayor en estudiantes de medicina

234-239

Exploración de la tensión arterial, morbilidades y adherencia en población adulta de Anserma, Caldas, Colombia. Estudio Sa-ta

240-248

Cuidado seguro por enfermería en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena

249-257

Eficacia y factores determinantes de la respuesta al tratamiento con claritromicina, esomeprazol y amoxicilina para la infección por H. Pylori

258-264

Espitia-De-La-Hoz Franklin José

Vergara-Verbel Benjamín Rafael, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-Del Risco Fernando

Buendía-De-Ávila María Elena, Julio-Barrios Emil

Campo-Arias Adalberto, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Herazo-Acevedo Edwin

Giraldo-Ospina Carlos Eduardo, Cardona-Orozco Juan Camilo, Acevedo-Osorio Germán

Romero-Massa Elizabeth, Howard-Bernard Kadine Savija, Martínez-Julio Tania Andrea

Yepes-Barreto Ismael de Jesús, Osorio-Marín Claudia, Múnera-Contreras María Nicol

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Eritropoyetina, hipoxia y mal de montaña

265-273

Rendimiento del HE4 en el diagnóstico, pronóstico y predicción de recidiva en cáncer de endometrio

274-284

La neuroglobina y su potencial relación con la función cerebral y el sueño

285-295

Zanguña-Fonseca Luisa Fernanda, Peralta-González Manuel Alejandro, Cruz-Rubio Shirley G.

Puentes-Puentes Luis Orlando, Amaya-Pino Juan Pablo

Acosta-Hernández Mario Eduardo, Rendón-Bautista Luis, Priego-Fernández Sergio, Peña-Escudero Carolina, Martínez-Cruz Betsy, Melgarejo-Gutiérrez Montserrat, García-García Fabio

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Obstrucción intestinal intermitente secundaria a malrotación en lactante menor

296-300

Piomiositis tropical secundaria por trauma

301-305

Xantogranuloma juvenil: reporte de caso

306-309

Vasoespasmo cerebral severo por apoplejía pituitaria. Reporte de un caso y revisión de la literatura

310-315

Fusariosis diseminada por fusarium verticillioides en un paciente con leucemia mieloide aguda

316-322

Fibroadenoma gigante en una adolescente

323-327

San Juan-Marconi Martha Karina, Martínez-Romero Eliana, De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson

Lara-Macías Liliam, Villa-García Andrés, García-Prada Camilo, Maestre-Garzon Jamith

Buendía-De-Ávila María E, Álvarez-Pereira Erick, Bertel-Rodríguez Daniela, Redondo-De Oro Katherine

Piña-Cabrales Sandra Milena, Remolina-López Anderson Julián, González-López Gilberto, Ruiz-Cáez Karina María

Lobatón-Ramírez José, Coronado-Negrete Auxiliadora, Ramírez-Barranco Rosangela, Rocha-Reyes Ernesto, Pinto-Angarita Jean Carlos, Borré-Naranjo Diana

Herrera-Lomanoco Sandra, De-La- Barrera- Castillo Luis Carlos, Rincón-Alzamora Yendy Melissa

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Guía de atención médica de la enfermedad de Kawasaki

328-342

Mapas conceptuales de las condiciones clínicas benignas más frecuentes en otorrinolaringología

343-359

Pinzón-Redondo Hernando Samuel, Márquez-Vanegas Harold, Suárez-Gómez Milagro, Domínguez-Campo Angie, Becerra-Poveda Divis, Bula-Anichiarico Doris

Monterrosa-Blanco Angélica Margarita, Taboada-González Elga Patricia

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO ¡Oh, eterna medicina, ¿por qué despojan tu esencia?!

360-366

Olivera-Díaz Álvaro

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Apolinar Hoyos Fortich y el método fisiopatológico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena

367-375

Mercado-Lara María Fernanda, Monterrosa-Castro Álvaro

LAS LETRAS DEL MAESTRO Contribución al tratamiento de la filariasis por el Salvarsán Gómez-Sánchez Julio F., Obregón-Flórez Manuel F.

376-390

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Sistemas de riesgos laborales en America latina y otros países

391

La ciudad en tiempos de epidemias. Cartagena durante el siglo XIX e incicios del XX

392

Bedoya-Marrugo Elías Alberto

Múnera-Cavadía Alfonso, Román-Romero Raúl

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

393-398

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVÍO DE MANUSCRITOS PARA PUBLICACIÓN

399-400

ÍNDICE TEMÁTICO

401-404

ÍNDICE DE AUTORES

405-406

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

407

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):189-408

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (ON-LINE) July-december 2016

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLE OF CONTENTS Page EDITORIAL IN SPANISH Especializaciones médicas: aspectos para un nuevo debate

197-198

EDITORIAL IN ENGLISH Medical specializations: aspects for a new debate

199-200

ON THE COVER Doctor Eduardo Fernández Guerrero

201-202

Sierra-Merlano Rita Magola, Herazo-Acevedo Edwin

ORIGINAL RESEARCHES Prevalence of sexual disorders in women with gynecological cancer in Quindío Colombia

203-211

Dengue and severe dengue characterization in inpatients adults of an institution in Cartagena-Colombia

212-222

Clinical characteristics and risk factors of acute kidney injure in inpatients with dengue at Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja in Cartagena-Colombia

223-233

Internal consistency of the major discrimination scale in medicine students

234-239

Arterial tension, morbidities and adherence. Exploration in adult population of Anserma, Caldas, Colombia. Sa-ta study

240-248

Patient safety by nursing in the Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja in Cartagena

249-257

Efficacy and determining factors of the response to treatment with clarithromycin, esomeprazol and amoxacylin for H. Pylori infection

258-264

Espitia-De-La-Hoz Franklin José

Vergara-Verbel Benjamín Rafael, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-Del Risco Fernando

Buendía-De-Ávila María Elena, Julio-Barrios Emil

Campo-Arias Adalberto, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Herazo-Acevedo Edwin

Giraldo-Ospina Carlos Eduardo, Cardona-Orozco Juan Camilo, Acevedo-Osorio Germán

Romero-Massa Elizabeth, Howard-Bernard Kadine Savija, Martínez-Julio Tania Andrea

Yepes-Barreto Ismael de Jesús, Osorio-Marín Claudia, Múnera-Contreras María Nicol

REVIEW ARTICLES Erythropoietin, hypoxia and acute mountaine sickness

265-273

HE4 performance in the diagnosis, prognosis and prediction of relapse in endometrial cancer

274-284

The potential role of neuroglobin in the cerebral function and sleep

285-295

Zanguña-Fonseca Luisa Fernanda, Peralta-González Manuel Alejandro, Cruz-Rubio Shirley G.

Puentes-Puentes Luis Orlando, Amaya-Pino Juan Pablo

Acosta-Hernández Mario Eduardo, Rendón-Bautista Luis, Priego-Fernández Sergio, Peña-Escudero Carolina, Martínez-Cruz Betsy, Melgarejo-Gutiérrez Montserrat, García-García Fabio

CASE REPORT Secondary intermittent intestinal obstruction to malrotation in an infant: case report

296-300

Tropical secondary pyomyositis by trauma

301-305

Juvenile xanthogranuloma: case report

306-309

Severe cerebral vasospasm by pituitary aplopexy. A case report and literature review

310-315

Disseminated fusarium verticillioides in a patient with acute myeloid leukemia

316-322

Giant fibroadenoma in an adolescent girl

323-327

San Juan-Marconi Martha Karina, Martínez-Romero Eliana, De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson

Lara-Macías Liliam, Villa-García Andrés, García-Prada Camilo, Maestre-Garzon Jamith

Buendía-De-Ávila María E, Álvarez-Pereira Erick, Bertel-Rodríguez Daniela, Redondo-De Oro Katherine

Piña-Cabrales Sandra Milena, Remolina-López Anderson Julián, González-López Gilberto, Ruiz-Cáez Karina María

Lobatón-Ramírez José, Coronado-Negrete Auxiliadora, Ramírez-Barranco Rosangela, Rocha-Reyes Ernesto, Pinto-Angarita Jean Carlos, Borré-Naranjo Diana

Herrera-Lomanoco Sandra, De-La- Barrera- Castillo Luis Carlos, Rincón-Alzamora Yendy Melissa

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Kawasaki disease medical care guide

328-342

Concept maps of the most frequent benign clinical conditions in otorhinolaryngology

343-359

Pinzón-Redondo Hernando Samuel, Márquez-Vanegas Harold, Suárez-Gómez Milagro, Domínguez-Campo Angie, Becerra-Poveda Divis, Bula-Anichiarico Doris

Monterrosa-Blanco Angélica Margarita, Taboada-González Elga Patricia

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES Oh, eternal medicine, why are you being stripped of your essence Olivera-Díaz Álvaro

360-366

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Apolinar Hoyos Fortich and the physiopathological method in the Faculty of Medicine at Universidad de Cartagena

367-375

Mercado-Lara María Fernanda, Monterrosa-Castro Álvaro

THE WORDS OF THE MASTER Salvarsán contribution to the filariasis treatment Gómez-Sánchez Julio F., Obregón-Flórez Manuel F.

376-390

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Workforce health and safety in Latin America and other countries

391

The city in epidemics times. Cartagena during the XIX and early XX centuries

392

Bedoya-Marrugo Elías Alberto

Múnera-Cavadía Alfonso, Román-Romero Raúl

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

393-398

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION

399-400

FORMAT FOR SUBSCRIPTION

407

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2016;7(2): 197-198

ESPECIALIZACIONES MÉDICAS: ASPECTOS PARA UN NUEVO DEBATE La formación de médicos especialistas debería ser preocupación cotidiana de todas aquellas personas e instituciones enmarcadas en la realidad actual medicalizada, puesto que todos invertimos parte importante del tiempo y recursos económicos en busca de la mejor atención médica posible. La formación de los médicos debe ocupar un lugar destacado en la sociedad, sin embargo, son escasos los pronunciamientos y las publicaciones médico-científicas que se ocupen de ello, lo cual es sorprendente dada la complejidad epistemológica de la formación médica. En los últimos meses, el Estado colombiano se ha pronunciado desde el Ministerio de Educación Nacional y desde el Ministerio de Salud y Protección Social con relación a la formación de especialistas en Medicina. Estos pronunciamientos buscan el mejoramiento de la calidad de la educación de especialistas médicos, centrada en la visibilidad científica y en la eficiencia educativa. Estas propuestas se distancian de la postura de otros actores de la educación en Colombia que centran la calidad en la pertinencia a lo cultural, la equidad desde lo social y la eficiencia desde lo económico. Para estos actores la calidad en educación médica es diferente a la calidad en el ámbito empresarial en donde lo esencial es satisfacer al cliente, al empleador, el uso del producto o el precio a pagar. Recientemente una revista médica de alto reconocimiento llamó la atención sobre el exceso de “diligencia” en la eficacia y en la productividad de la formación de médicos, en contravía con la necesidad de formación de mejores profesionales. Para los autores de dicho texto, los principios sobre los cuales se mueven los restaurantes de comida rápida son ejemplo del dominio cada vez más evidente que ejercen este tipo de sistemas sobre la sociedad y lamentablemente, ello incluye a la medicina. Otros autores señalan como inapropiada la falta de evidencia científica para la toma de decisiones en lo referente a educación médica 197

posgraduada desde temas muy prácticos como el tiempo de trabajo y descanso de los estudiantes hasta temas más de fondo como la remuneración económica digna, beneficios prestacionales de salud y riesgos laborales, pensión, vacaciones y muchos otros que se enmarcan en la normatividad estatal. La tensión entre las posturas que se derivan de los intereses sociales, comerciales o gubernamentales y los argumentos científicos de la educación médica no son nuevos en epistemología, filósofos como Bunge, Gadamer, entre otros, han escrito sobre lo “problemático” de la educación médica jalonada por la ciencia y por la realidad social. Desde un punto de vista más crítico: Ilich, Chomsky y Brown han cuestionado abiertamente a los médicos y a los científicos por su falta de compromiso con la comunidad y su débil actitud ética ante las tecno-ciencias. Ante esta situación los profesores de medicina en especial los de las especialidades médicas se preguntan sobre cómo pueden satisfacerse las exigencias de calidad y los requerimientos de las ciencias e innovaciones tecnológicas y al mismo tiempo, responder a los compromisos éticos y morales que la sociedad reclama. Desde hace varios años hay voces de distintas disciplinas teóricas que intentan contestar esa compleja pregunta, que exhorta a los profesores, como actores de formación de médicos, a salirse de sus zonas de comodidad, de las guías de tratamiento, de los ensayos clínicos controlados y de las propuestas biomédicas, y se interesen en la confrontación de lineamientos sobre la práctica educativa diaria. En palabras de Schön: En la variopinta topografía de la práctica profesional existen unas tierras altas y firmes desde las que se divisa un pantano. En las tierras altas, los problemas fáciles de controlar se

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solucionan por medio de la aplicación de la teoría y la técnica con base en la investigación. En las tierras bajas del pantano, los problemas confusos y poco claros se resisten a una solución técnica. (…) un dilema así tiene dos puntos de origen: uno, la idea dominante del conocimiento profesional riguroso, fundamentado en la racionalidad técnica; y otro, la toma de conciencia de aquellas zonas de la práctica poco definidas y cenagosas que permanecen fuera de los cánones de la racionalidad técnica (1). En conclusión existen vacíos y preguntas sobre el direccionamiento que debe tener la educación médica, especialmente cuando se precisa abordar cambios sociales e influencias culturales. Una respuesta es volver a pensar al profesor en su utopía, como autor central del ethos de la educación, como el conductor del saber grupal e individual de la institución educativa. Alguien que en el día a día de su actividad profesoral, debe ver en el otro un ciudadano con igualdad de derechos y guiar con su ejemplo a los futuros médicos. Rita M Sierra-Merlano MD., PhD., FACP Profesora Universidad de Cartagena Cartagena - Colombia Edwin Herazo MD., MSc., PhD (c) Instituto de Investigación del Comportamiento Humano Bogotá – Colombia LECTURAS RECOMENDADAS 1. Schön D. La preparación de profesionales para las demandas de la práctica. La formación de profesionales reflexivos. Barcelona. Paidós. 1992.

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EDITORIAL 2016;7(2):199-200

MEDICAL SPECIALIZATIONS: ASPECTS FOR A NEW DEBATE The education of specialized doctors must be a public concern for those people and institutions that are involved in the medical area because we invest a significant part of the time and resources looking for the best possible medical care. In that sense, doctors´ education should occupy a prominent place in the society. However, few declarations and medical-scientific publications analyze this situation, which is surprising given the complexity of the epistemological aspects in medical education. In the last months, the Colombian Government has pronounced in relation to specialized education in medicine from the Ministerio de Educación Nacional and Ministerio de Salud y Protección Social. Both departments seek the public acknowledgment of the education quality focused on scientific visibility and educational efficiency. These proposals are away from the opinions of other sectors in Colombian education, which focus on the quality, cultural aspects, social equality and economic efficiency. For these sectors, the medical education in terms of quality is different from the business environment, where the essential is to satisfy the customer, the employer, the use of the product or the price to pay. Recently, a well-known medical journal draw attention to the excessive of “diligence” in the efficiency and productivity of medical education opposed to the need to educate better professionals. For the authors of this document, the principles of fast-food restaurants are an example of the obvious domain that exerts these type of systems on the society and regrettably, that includes medicine. Other authors point out as inadequate the lack of scientific evidence to make decisions about postgraduate medical education from practical subjects such as the students’ work and rest time to deeper issues such as decent economic remuneration, health and occupational risks, pension, vacations and many others that are framed in the state regulations. 199

The tension between the positions that are derived from social, commercial or government interests and scientific arguments about medical education are not new to epistemology area. Philosophers like Bunge, Gadamer, among others, have written about what is considered “problematic” in the medical education attracted by the science and the social reality. From a point of view more critical: Ilich, Chomsky and Brown have openly questioned doctors and scientists for their lack of commitment to the community and their weak ethic attitude in front of the techno-sciences. Regarding this situation, medicine professors, especially those with medical specializations, are wondering how the demands of quality and the requirements of technological sciences and innovations can be accomplished and, at the same time, respond to the ethical and moral commitments that society requires. For several years, there have been voices from different theoretical disciplines that help to answer that complex question, which exhorts medicine professors to leave their comfort zones, treatment guidelines, controlled clinical trials and biomedical proposals and take part in the confrontation of guidelines about daily educational practice. According with Schön: In the various topography of professional practice there are high and firm lands from which a marsh can be seen. In the highlands, easyto-control problems are solved through the application of theory and technique based on research. In the swamp lowlands, confusing and

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unclear problems are resistant to a technical solution. (...) A dilemma like this has two points of origin: one, the dominant idea of rigorous professional knowledge, based on technical rationality; and another, the awareness of the areas of practice unclear and muddy that remain outside the canons of technical rationality. In conclusion, there is a lack of scientific evidence for referring to postgraduate medical education. One possible answer is to rethink the professor´s labor in his utopia, as the central author of the ethos of education, as the leader of the group and individual knowledge in the educational institution. Someone who see in the other a citizen with equal rights and guide future doctors with examples in the daily professorial activity. Rita M Sierra-Merlano MD., PhD., FACP Profesora Universidad de Cartagena Cartagena - Colombia Edwin Herazo MD., MSc., PhD (c) Instituto de Investigación del Comportamiento Humano Bogotá - Colombia BIBLIOGRAPHIC REFERENCES 1. Schön D. La preparación de profesionales para las demandas de la práctica. La Formación de profesionales reflexivos. Barcelona. Paidós. 1992.

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EN PORTADA 2016;7(2):201-202

EDUARDO FERNÁNDEZ GUERRERO Nació en la población de Arjona, departamento de Bolívar, el 21 de abril de 1932, cursó estudios de bachiller superior en la Universidad de Cartagena entre los años 1944 - 1949. Al año siguiente, con 17 años de edad, se fue a la ciudad de Bogotá y allí realizó estudios en la Universidad Nacional de Colombia, en donde obtuvo el título de Bacteriólogo y Laboratorista Clínico en 1954 con la tesis Viscosidad sanguínea en el estado puerperal y en los individuos normales, —mientras estudiaba fue preparador de bioquímica por dos años en la misma universidad. Inmediatamente regresó a la ciudad de Cartagena y en 1955 inició el desempeño de su profesión, la cual continúa ejerciendo a diario, esto es, 62 años de servicio a la ciudad y a la región. Desde su laboratorio clínico ha sido soporte para el ejercicio de la profesión médica en épocas muy diferentes, ofertando siempre técnicas acordes al momento y a la vanguardia en la región; siempre atento al desarrollo y aparición de nuevas tecnologías en el campo de la bacteriología, la bioquímica y el laboratorio clínico. Por más de cinco años, antes de la llegada de las pruebas inmunológicas al final de la década de los sesenta del siglo XX, ofreció a la región Caribe colombiana la prueba de Galli Mainini para el diagnóstico precoz del embarazo. Tenía en su laboratorio una cantidad suficiente de sapos machos para realizar la prueba, que consistía en inyectar orina de la mujer supuestamente embarazada en el saco ventral del animal y buscar horas más tarde en su cloaca la presencia de espermatozoides. Si estaban presentes la prueba era positiva. Al parecer fue el único que en Cartagena brindó ese recurso de diagnóstico. El semillero de investigación HISTORI-MED en su videoteca tiene un video donde el doctor Eduardo Fernández Guerrero explica la prueba de Galli Maini. https://www.youtube.com/channel/UCHPKcFWFTTUEMxCwVYEwbLA Desde su llegada a Cartagena, y por cinco años, fue el jefe del Laboratorio Clínico y del Banco de Sangre de la Casa del Niño, hoy denominado Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, institución de atención en salud que ha cumplido, y lo continúa haciendo, una de las labores más loables de la región en beneficio de la niñez. Para los inicios de la segunda mitad del siglo XX ese laboratorio clínico era el más avanzado que tenía la ciudad de Cartagena. Desde siempre esta institución privada sin ánimo de lucro, de una u otra manera, ha 201

Eduardo Fernández Guerrero

estado anexa o en convenio con la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. A parte de eso, por treinta y tres años el doctor Eduardo Fernández Guerrero fue profesor de la Universidad de Cartagena, dedicado a la docencia teórica y práctica con exclusividad de la bioquímica, definitivamente el área de su preferencia. Estuvo en todos los peldaños de la carrera docente: instructor (1960-1962), profesor asistente (1963-1966), profesor asociado (1967-1970) y profesor titular (19711982). Pasó a la condición de jubilado de acuerdo a la normatividad vigente, no obstante, al año siguiente regresó como docente de cátedra de la asignatura de Bioquímica por otros doce años. Prefirió ser profesor que directivo, por lo cual siempre esquivó los encargos administrativos, aunque cumplió labores como miembro de diferentes comités de la Facultad de Medicina. Fue fundador del Colegio de Profesionales de Laboratorio Clínico de Bolívar en 1979 y vicepresidente nacional de la Federación Colombiana de Laboratorio Clínico entre 19821984. Miembro de las sociedades internacionales: American Association for Clinical Chemistry y de The New York Academy Science. Realizó cursos de posgrado como alumno especial del Doctorado de Bioquímica en la Universidad Autónoma de México en 1964, participó en proyectos de investigación y alcanzó reconocimiento equivalente a Maestría en Bioquímica. Incrementó su preparación asistiendo al Centro de Investigaciones Biológicas de Madrid en 1971. A Río de Janeiro acudió en 1984 para realizar estudios sobre los avances en el uso de la electroforesis para el diagnóstico en laboratorios clínicos. En el año 1997, la Universidad de Cartagena cumplió 170 años de existencia y dentro de las actividades a desarrolladas, el honorable Consejo Académico lo seleccionó como uno de los docentes a recibir la Medalla del Sesquicentenario de la Universidad de Cartagena, por sus méritos académicos, profesionales y personales. Entre su producción académica destaca un artículo que escribió en lengua inglesa y que tituló: Kinetic characteristic of cysteine desulphydrase in the liver and other biologic species. Fisiology and comp. Biochem. 1973;458:81-85. Los siguientes artículos fueron publicados en una importante revista española: [1] Determinación del DNA en orina de individuos normales y nefropatías. Revista Laboratorio.1968;47(284):101-104.

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[2] La colinesterasa eritrocítica humana y su relación con la resistencia globular. Revista Laboratorio.1970;56(297):209-215. [3] Triglicéridos y lipoproteínas en la clasificación de las dislipidemias familiares. Revista Laboratorio. 1973;59(333):201-2016. [4] Un perfil bioquímico para el estudio de las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. Revista Laboratorio. 1981;72(427):1-7. Además publicó en revistas de la Universidad de Cartagena: [1] Consumo de oxígeno en eritrocitos humanos y diferentes especies biológicas. Revista Ciencia Tecnología y Educación. 1981;1:4-5. [2] Influencia de la hemoglobina fecal y otras hemoglobinas en la determinación de la hemoglobina glicosilada. Ciencia Tecnología y Educación. 1983;3(4):55-59. [3] Las lipoproteínas y el diagnóstico clínico por el laboratorio. Revista de Química y Farmacia. 1985;3:18-21. Así las cosas, el doctor Eduardo Fernández Guerrero tiene 85 años de edad actualmente y sigue activo al frente de su laboratorio clínico, ofreciendo soporte actualizado de laboratorio clínico a los profesionales de la medicina de la ciudad y la región para beneficio de sus pacientes. Por sus manos han pasado numerosas técnicas de laboratorio y ha vivido todo el desarrollo de la bioquímica desde la segunda mitad del siglo XX.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE TRASTORNOS SEXUALES EN MUJERES CON CÁNCER GINECOLÓGICO EN EL DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO PREVALENCE OF SEXUAL DISORDERS IN WOMEN WITH GYNECOLOGICAL CANCER IN QUINDÍO - COLOMBIA

Espitia-De-La-Hoz Franklin José1 Correspondencia: espitiafranklin@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo-14-2016. Aceptado para publicación octubre-20- 2016

RESUMEN Introducción: los estudios epidemiológicos señalan que los trastornos sexuales son comunes en hombres y mujeres de todas las edades y sociedades, pero son más frecuentes en personas mayores y en las que padecen enfermedades crónicas, incluyendo la depresión y el cáncer. Objetivo: conocer la prevalencia de trastornos sexuales en pacientes con cáncer ginecológico en una población de mujeres del Quindío - Colombia. Resultados: estudio en 207 mujeres. El cáncer de mama representó 36.2% del total, endometrio 18.8%, cérvix 26.0%, ovario 11.5% y vulva 7.2%. Los trastornos sexuales se detectaron en el 48.9% del grupo con edades entre 20-40 años, en 58.8% en el de 41-60 y en 96.3% de las mujeres entre 61-80 años de edad, siendo del 100% en las mayores de 80 años. La prevalencia de trastornos sexuales fue del 94.2% en este grupo de mujeres. Conclusión: la prevalencia de trastornos sexuales es elevada entre mujeres con cáncer ginecológico. La angustia acerca de los trastornos sexuales es más del doble de prevalente entre las mujeres con cáncer de vulva o cérvix. En contraste, las pacientes con cáncer de mama presentaron menores porcentajes de dificultades sexuales, pero no por eso deja de ser importante, puesto que las cifras continúan siendo superiores a las de la comunidad no oncológica. Rev.cienc.biomed. 2016:7(2):203-211.

PALABRAS CLAVE

Cáncer; Mujeres; Orgasmo; Prevalencia; Sexualidad.

1 Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Militar Nueva Granada. Servicio de Ginecología y Medicina Materno Fetal. Clínica La Sagrada Familia. Armenia. Quindío. Colombia.

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Prevalencia de trastornos sexuales en mujeres con cáncer ginecológico en el departamento del Quindío

SUMMARY Introduction: epidemiological studies point out that sexual disorders are common in men and women of all ages, but they are more frequent in adults and in those people who are suffering chronic diseases, including depression and cancer. Objective: to know the prevalence of sexual disorders associated with gynecological cancer among a women group from Quindio – Colombia. Results: 207 cases were found. The breast cancer accounted for 36.2% of the total; endometrial cancer 18.8%; cervix cancer 26%, ovarian cancer 11.5% and vulvar cancer 7.2%. Sexual disorders were detected in 48.9% of the group aged 20-40 years, 58.8% in the 41-60 age group, and in 96.3% of the women between 61 and 80 years of age, being 100% in the elderly of 80 years. The prevalence of sexual disorders was 94.2% in this group of women. Conclusion: the prevalence of sexual disorders rises among women with gynecological cancer. The concern about sexual disorders is more than twice as prevalent among women with vulvar and cervix cancer. In contrast, the women who suffering from breast cancer show lower percentages of sexual disorders, but that has the same importance because the numbers of these diseases are higher than those of the noncancer community. Rev.cienc.biomed. 2016:7(2):203-211.

KEYWORDS

Cancer; Women; Orgasm; Prevalence; Sexuality.

INTRODUCCIÓN La sexualidad es uno de los indicadores de calidad de vida. Influye en pensamientos, sentimientos, acciones, integración social y, por lo tanto, en la salud física y mental (1). Los trastornos sexuales en la mujer son una compleja red de dificultades poco conocidas, que afectan a las mujeres de todas las edades. El ciclo de respuesta sexual femenino se ha reconceptualizado, de tal modo que se reconoce como un proceso cíclico más que lineal, donde se enfatizan los factores sociales, psicológicos, hormonales, ambientales y biológicos (2). Una reciente encuesta internacional, con más de 27 500 hombres y mujeres entre 40-80 años de edad, reportó que el 39% de las mujeres, sexualmente activas, manifestaron un problema con la actividad sexual (3). Para las mujeres el trastorno sexual más común es la disminución del deseo, seguido por las dificultades con el orgasmo (3,4). En un estudio de la población británica, se encontró que el 53.8% de las mujeres habían experimentado al menos un problema sexual, el cual duró entre un mes y dos años (5). Los estudios epidemiológicos indican que los trastornos o disfunciones sexuales y la 204

insatisfacción sexual son comunes en hombres y mujeres de todas las sociedades; suelen ser más frecuentes en personas mayores y entre las que presentan condiciones médicas crónicas, incluida la depresión (6) y el cáncer naturalmente. No existen al parecer muchos estudios sobre la prevalencia de trastornos sexuales en personas oncológicas. En algunas investigaciones, la prevalencia oscila entre el 35 y 85%, tanto en hombres como en mujeres (7). El cáncer ginecológico y sus tratamientos pueden afectar una o más fases del ciclo de respuesta sexual, a través de alteraciones de la función sexual (8). Una vez se hace el diagnóstico de cáncer, enfermedad que pone en grave peligro la vida, se intensifican las energías y las opciones de tratamiento por parte de los médicos, y de los mismos pacientes. Pese a ello, los problemas sexuales son con frecuencia subestimados (9) debido a que nadie se preocupa o indaga acerca de la sexualidad. La alta curación del cáncer, cuando se detecta temprano, ha contribuido a una mayor supervivencia de los pacientes en la actualidad, por lo que se ha convertido en una enfermedad crónica (10,11). Sin embargo,

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la cirugía sigue siendo la principal opción de tratamiento, especialmente en las primeras etapas, pero está asociada con algunas desventajas. En el caso de los cánceres ginecológicos (mama, vulva, ovario, cérvix y endometrio), usualmente requieren la resección de los órganos reproductores, por eso pueden causar dificultades fisiológicas en las mujeres cuando intentan tener relaciones sexuales. La escisión vulvar o vaginal suele causar dispareunia y problemas de la sensibilidad por lesión en el plexo hipogástrico superior o daño en el nervio hipogástrico, respectivamente (12,13). La mutilación resultante de los tratamientos quirúrgicos causa inhibición durante las relaciones sexuales y genera sentimientos de vergüenza y angustia (14). El tratamiento médico también contribuye a generar trastornos sexuales, por ejemplo, la terapia hormonal está asociada con sequedad vaginal, prurito, dispareunia, disminución en el deseo sexual, etc. (15,16). Los efectos secundarios de la quimioterapia (fatiga, pérdida del cabello, estreñimiento, náuseas/vómitos, alteraciones de la percepción corporal, aumento de peso, entre otros) contribuyen a cambiar la función sexual, pues reducen el deseo y la capacidad sexual de las mujeres (17). La quimioterapia puede causar insuficiencia ovárica dependiendo de la edad de la mujer, el tipo de agente utilizado y la duración del tratamiento; además, la amenorrea podría ser permanente o transitoria, secundario a la terapia. Es usual que las mujeres que se hacen menopáusicas después de la quimioterapia terminen con más trastornos sexuales (18). En un grupo de mujeres, sexualmente activas, sobrevivientes de cáncer de mama con edades entre 22 y 50 años, el 67% de ellas reportó problemas como sequedad vaginal y dispareunia, así como mala salud mental, incluyendo bajo deseo sexual como resultado de la dispareunia. Aunque la cirugía y la radiación son los responsables de algunos de los problemas que estas mujeres experimentaron después del tratamiento, los trastornos fueron peores para las mujeres que recibieron quimioterapia (19).

La radioterapia afecta el tejido sano y los órganos adyacentes al tumor, generalmente las áreas más afectadas son la vagina, el intestino/recto y la vejiga, que experimentan cambios en la mucosa y pueden evolucionar en una serie de cambios y trastornos, principalmente sexuales, fecales y urinarios (20). Entre estas alteraciones sobresalen la elasticidad disminuida, la atrofia de la mucosa, el acortamiento y la estenosis de la vagina (21,22), lo que provoca una reducción de la lubricación, reducción/pérdida de la sensación vaginal con alteración de la excitación, dispareunia, menor deseo sexual, anorgasmia, disminución de la frecuencia de la actividad sexual y sangrado vaginal durante o después del coito (23-25). El objetivo del estudio es conocer la prevalencia de trastornos sexuales en pacientes con cáncer ginecológico en una población de mujeres de una ciudad del eje cafetero colombiano.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, transversal, analítico en la Clínica La Sagrada Familia, en colaboración con la clínica El Café y Esimed Armenia, entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre del 2016. Se incluyeron 207 mujeres entre 24 y 87 años de edad, derechos habientes de las instituciones mencionadas con diagnóstico de cáncer ginecológico. Las mujeres fueron agrupadas según el tipo de cáncer (mama, endometrio, cérvix, ovario y vulva), y se les aplicó un cuestionario estandarizado: “Índice de la Función Sexual Femenina” (IFSF), el cual incluye la evaluación del deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor. El corte de la puntuación total es 26.5% para diferenciar las mujeres con y sin disfunción sexual: a menor valor, mayor disfunción sexual (26-28). El análisis estadístico se hizo con el programa informático SPSS versión 15.0 para Windows, mediante este se llevó a cabo la estadística descriptiva y el análisis de la varianza para verificar la existencia de significación estadística entre los factores considerados. Las variables fueron evaluadas utilizando la media y la desviación estándar para las variables continuas, y frecuencias y porcentajes para las variables discretas. 205

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Aspectos éticos: se contó con la aprobación por parte del Comité de Ética de la Clínica. A las mujeres se les otorgó un consentimiento informado por escrito, en el cual se les proporcionó la información sobre el estudio, sus objetivos, sus métodos y la importancia de los resultados. Las que accedieron a participar en la investigación firmaron y conservaron una copia del documento; se les garantizó la confidencialidad de la información.

El 52.1% de las mujeres encuestadas pertenecía a la raza blanca, el 47.8% afroamericanas. El 76.8% relató consumo frecuente de bebidas alcohólicas, y apenas el 11.5% refirió fumar al momento del diagnóstico del cáncer. El 73.9% de las mujeres estaba en tratamiento de quimioterapia o radioterapia al momento de la encuesta. La media del IMC fue de 28.5 y el 75.3% de la muestra presentó sobrepeso, con un IMC mayor o igual a 25.2. Tabla Nº 1.

Criterios de inclusión: mujeres ingresadas y evaluadas por el Servicio de Ginecología Oncológica con diagnóstico de cáncer de vulva, cérvix, ovario, endometrio o mama, cuyas biopsias fueron revisadas y confirmadas por el servicio de anatomía patológica. Los criterios de exclusión fueron los antecedentes de cirugías ginecológicas con enfermedades mentales, las que no firmaron el consentimiento informado, mujeres con cáncer de origen no ginecológico y las que no se interesaron por el estudio.

TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Edad, X±DE 47.7±5.1 Edad de la pareja, X±DE 50.4±4.8 Peso, X±DE 61.5±4.2 Talla, X±DE 1.59±0.39 IMC, X±DE 28.5±7.2 Etnia blanca (%) 52.1 Etnia afrocolombiana (%) 47.8 Paridad X±DE 2.4±0.6 Unión libre (%) 59.4 Casadas (%) 40.5 Fumadoras (%) 11.5 Ingesta alcohol (%) 76.8 Amas de casa (%) 49.2 Profesionales (%) 39.1 Urbana (%) 65.7 Heterosexual (%) 86.9

RESULTADOS

Se involucraron 207 mujeres. El cáncer de mama representó el 36.2% del total, endometrio 18.4%, cérvix 26.0%, ovario 11.5% y vulva 7.2%. Gráfica Nº 1. La edad promedio de las participantes fue de 47.7 años+/-5.1 [24-87 años]. La prevalencia de algún trastorno sexual, en este grupo de mujeres, fue del 94.2%. La dificultad se manifestó a partir del momento del diagnóstico en el 54.6% de las mujeres. GRÁFICO Nº 1. PREVALENCIA DE CÁNCER GINECOLÓGICO

Un 78.2% de las mujeres presentó pérdida del deseo en los próximos seis meses de inicio de la terapia. La dificultad con la penetración se presentó en el 23.1% en los tres meses siguientes a la radioterapia, período en el que predominó la sequedad vaginal en el 14.4%. El 94.2% de las mujeres presentó IFSF con valores inferiores al 26.5%, compatibles con algún grado de trastorno sexual. El trastorno del deseo se manifestó en el 81.3%, la excitación en el 79.2%, la lubricación en el 66.3%, dificultad con el orgasmo 57.9%, la satisfacción en el 51.9% y el dolor estuvo presente en el 48.6% de las mujeres sin considerar el de mama, y en la inclusión del cáncer de mama fue del 27.6%. Gráfica Nº 2. Respecto a los cambios en la relación de pareja, un 56.5% de las mujeres manifestó que no se había modificado, sin embargo, hubo una tasa de separación o divorcio del 11.5%, y un 27.5% había notado un incremento en los conflictos de pareja.

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GRÁFICA Nº 2. PREVALENCIA DE TRASTORNOS SEXUALES

GRÁFICO Nº 3. TRASTORNOS SEXUALES POR GRUPOS ETÁREOS

El 7.2% de las mujeres estaban embarazadas al momento del diagnóstico, y entre ellas, el cáncer de mama era el más prevalente con el 40%. Se observó entre las mujeres con cáncer de cérvix que el 44.6% inició actividad sexual coital antes de los 18 años. La edad promedio en que ocurrió el cáncer de vulva fue de 52±4.1, endometrio 60±5.7, ovario 38±2.8, cérvix 32±2.8 y mama 31±6.5.

En el presente estudio se constató que el porcentaje de mujeres que no tuvieron alteración en su sexualidad fue del 18.8%; el porcentaje que no volvió a tener encuentros íntimos desde el instante en que se le diagnosticó el cáncer fue de 56.5%; con disminución de su sexualidad el 25.3% y aquellas con incremento de la sexualidad en 1.4%. Gráfica Nº 4.

El 72% de las mujeres con cáncer de mama relataron haberlo descubierto por medio de autoexamen de las mamas y el 28% mediante mamografía. Entre las mujeres con cáncer de cérvix, el 16.5% había sido intervenido con biopsia de cérvix y 11.1% se había realizado conización en los tres años previos. En el grupo de cáncer de endometrio, el 30.7% padecía diabetes mellitus e hipertensión arterial. En el grupo de cáncer vulvar, el VPH se encontró en el 93.3%, donde el serotipo 16 se detectó con mayor frecuencia. Los trastornos sexuales detectados corresponden al 48.9% del grupo con edades entre 20-40 años; al 58.8% en el grupo de 41-60 y 96.3% en las mujeres entre 61-80 años de edad, con un 100% en las mayores de 80 años. Gráfica Nº 3.

De las mujeres entrevistadas, solo el 4.3% persistió en la actividad sexual coital a pesar del diagnóstico de cáncer; el 37.6% siguió disfrutando de forma satisfactoria la sexualidad a pesar de no tener actividad coital; de ese porcentaje, el 76.9% relató que esto fue posible por medio de la masturbación en pareja. El 13.0% de las mujeres encuestadas reportó que fue abusada por su pareja, a pesar de oponer resistencia al coito. GRÁFICA Nº 4. ALTERACIÓN DE LA SEXUALIDAD

Respecto a la relación de la historia familiar de cáncer ginecológico, se observó que el 9.3% tiene madre que tiene o tuvo cáncer de mama y el 8.3% cáncer de ovario. Por otro lado, el 4% de quienes presentaban cáncer de mama y el 4.1% de las que presentaban cáncer de ovario relataron tener hermana con cáncer. 207

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DISCUSIÓN Es poco lo que se ha escrito con relación a las personas con cáncer cuando de sexualidad se trata. Las necesidades y sentimientos involucrados en la sexualidad de la persona con cáncer no han sido una preocupación para el común de la gente no enferma, de hecho, es un tema tabú o poco discutido en la literatura y entre los profesionales de la salud, es como si el cáncer fuera sinónimo de asexualidad. En este estudio se ha demostrado que el cáncer y sus tratamientos afectan las diferentes esferas de la vida de una mujer (lo fisiológico, psicológico y sociológico), además de afectar su capacidad para mantener una adecuada salud sexual, tal como lo han demostrado otros estudios (29). La prevalencia de algún trastorno sexual en este grupo de mujeres fue del 94.2%, cifra superior a la reportada por otro estudio, que reportó un 78% de mujeres con cáncer que informaron algún tipo de dificultad sexual (30). De igual manera, fue analizado por otro estudio el porcentaje superior a lo descrito en mujeres no oncológicas con prolapso genital y/o incontinencia urinaria (31). El presente estudio reveló que las mujeres con cáncer de mama que reciben quimioterapia tuvieron más trastornos sexuales respecto a aquellas que no la recibieron, tal como lo reporta otra investigación (32). La radioterapia genital se relacionó con trastornos de la excitación y el orgasmo en estas mujeres, además de cambios en la vulva y la vagina con estenosis y fibrosis vaginal, actuando como una causa de trastorno sexual, similar a lo reportado por otros autores (33). La cirugía oncológica se relacionó con alteraciones de la función sexual, debido al deterioro de la circulación o por las afectaciones en las inervaciones de los órganos pélvicos, agravada en los casos de amputación de las estructuras genitales, así como por las consecuencias de la reducción de los niveles hormonales circulantes. En otros casos fue significativa la afectación de las mujeres al 208

encontrar su imagen corporal alterada por las cicatrices, o por las partes del cuerpo que fueron amputadas. Datos similares a los reportados por otros estudios (29). La vergüenza y la falta de privacidad fueron algunos de los obstáculos referidos por estas mujeres para comentar o consultar sus problemas sexuales durante la evaluación con el médico tratante. Otra queja referida con regularidad fue el temor de herir a la pareja durante el coito, esto en gran medida motivado por la desinformación y la falta de permiso del médico tratante para reanudar la actividad sexual. Es usual que las mujeres con cáncer ginecológico se sientan solas, incomprendidas, marginadas, y culpables. Durante la investigación tal estado de desamparo fue constante en las mujeres encuestadas (34). En mujeres que fueron intervenidas con mastectomía radical modificada se encontró una prevalencia de trastornos sexuales del 57.9%, porcentaje superior a lo reportado por otras publicaciones que describen un 25% de probabilidades de presentar pérdida del deseo, disminución de la frecuencia de las relaciones sexuales y disminución de la excitación sexual (35). Las mujeres con cáncer de mama que participaron en esta investigación presentaron un 54.6% de trastornos sexuales que se caracterizaban por bajo deseo, falta de lubricación y sequedad vaginal, hallazgos similares a los reportados por otros investigadores (35-37). Se ha descrito que hay más de un 50% de posibilidad de que mujeres tratadas por cáncer ginecológico presenten trastornos sexuales debido a los cambios en la imagen corporal, la función sexual y la fertilidad (38). No obstante, en este estudio la prevalencia alcanzó el 94.2%, mostrando mayor susceptibilidad en mujeres. La literatura reporta que de un 15-80% de las mujeres con cánceres ginecológicos (cérvix u ovario) experimentan trastornos sexuales ante la reducción del interés, la sequedad vaginal, la disminución de los orgasmos o por

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la dispareunia (39-41). En este estudio estas cifras son similares, ya que en el caso de las mujeres con cáncer de cérvix, la prevalencia de trastornos sexuales fue del 72% y en las de cáncer de ovario del 66%. En una sociedad como esta, donde el sexo pasó de ser un mito a convertirse en una realidad del día a día, se ha convertido en un verdadero desafío el tema de la sexualidad para aquellas mujeres que presentan algún tipo de cáncer ginecológico, por consiguiente, es imperioso que el profesional de la salud adquiera competencias y habilidades en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos sexuales en las personas con padecimientos oncológicos. Esto ayudaría enormemente a legitimar los derechos sexuales de las mujeres como seres sexuados y sexuales, con independencia de su condición clínica o física (42,43). Entre las debilidades de este estudio se encuentran el tamaño reducido de la muestra, no se realizó un seguimiento a las mujeres que participaron en el estudio a lo largo de sus tratamientos y no se realizó con un grupo control. En la consulta de la mujer con cáncer es importante abordar las dificultades de la sexualidad. Imaginemos cuánto podrían mejorar las vidas de las pacientes y la resistencia a la adversidad del

cáncer, si no se sintieran aisladas u olvidadas sexualmente.

CONCLUSIÓN La vida sexual de las mujeres con cáncer ginecológico continúa sin doliente. Se estima por medio del presente estudio una alta tasa de prevalencia de trastornos sexuales en este grupo de mujeres, lo que contribuye a la angustia ya generada por el cáncer. Las mujeres con cáncer de vulva y cérvix tuvieron la mayor prevalencia de trastornos sexuales en esta investigación, y las de mama los menores porcentajes de dificultades sexuales, pero no por eso deja de ser importante, dado que las cifras continúan siendo superiores a las de la comunidad no oncológica. AGRADECIMIENTOS: al doctor Fernando Rosero Mera, médico especialista en Sexología Clínica, por dedicarle unas horas a mis estudios, así como por sus valiosos aportes y asesoría en el desarrollo de mis investigaciones. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios del autor.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIÓN DE DENGUE Y DENGUE SEVERO EN ADULTOS HOSPITALIZADOS EN UNA INSTITUCIÓN DE CARTAGENA-COLOMBIA DENGUE AND SEVERE DENGUE CHARACTERIZATION IN INPATIENTS ADULTS OF AN INSTITUTION IN CARTAGENA-COLOMBIA Vergara-Verbel Benjamín Rafael1 Bello-Espinosa Ariel2 De la Vega-Del Risco Fernando3 Correspondencias: mdbenver@gmail.com Recibido para evaluación: marzo – 20 – 2015. Aceptado para publicación: julio -20 - 2016

RESUMEN Introducción: la infección por dengue es una de las arbovirosis de mayor frecuencia y morbimortalidad a nivel mundial, y de gran incidencia en el país. Colombia es el segundo país de América con mayor número de casos de muerte por dengue. La categorización de riesgo, de acuerdo a los criterios de la OMS, reconoce su relación con complicaciones en uno o más órganos durante el curso de la virosis. No hay estudios publicados en este medio que describan en la actualidad el curso de la infección en pacientes adultos ni que caractericen su curso de severidad. Objetivo: caracterizar la frecuencia de aparición de dengue y sus complicaciones en pacientes adultos que acudieron a un centro de referencia en Cartagena (Colombia), durante el período comprendido entre enero de 2013 y enero de 2016, y reconocer aquellos con criterios de gravedad. Materiales y métodos: estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal en pacientes mayores de 18 años con dengue y confirmación serológica, hospitalizados entre enero de 2013 y enero 2016 en la ESE Hospital Universitario del Caribe. Las fuentes de información fueron las historias clínicas del centro de estudio. Resultados: se registraron para el estudio 95 casos de dengue, de los cuales 83 (87.3%) fueron categorizados como dengue con signos de alarma y 12 casos (12.6%) como dengue grave. Desde 2013, se observó una disminución progresiva en la incidencia del dengue en el centro estudiado. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre, cefalea, mialgias y artralgias. Las alteraciones de laboratorio más comunes fueron trombocitopenia y la elevación de las aminotransferasas, principalmente la AST. Los signos ecográficos de colecistitis acalculosa fueron especialmente frecuentes. No se registraron casos fatales.

1 Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 2 Médico. Especialista en Medicina Interna. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 3 Médico. Especialista en Medicina Interna e Infectología. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Vergara-Verbel Benjamín Rafael, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-Del Risco Fernando

Conclusión: la infección por dengue sigue siendo una causa frecuente de hospitalización en este medio, pero que muestra un comportamiento en descenso. Existe dificultad en la categorización de pacientes de acuerdo a los criterios de severidad de la OMS. La colecistitis acalculosa es un hallazgo frecuente y aún debe precisarse su rol en el seguimiento de los pacientes. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):212-222.

PALABRAS CLAVE

Dengue; Dengue grave; Colecistitis acalculosa.

SUMMARY Introduction: dengue virus infection is one of the most frequent arboviruses that causes high morbidity and mortality worldwide, especially in our country. Colombia is the second country with the highest number of fatal dengue cases in America. The categorization of the patients’ risk according to the WHO criteria illustrates the relationship with severity and complications in one or more organs during the course of the disease. There are not recent studies that describe the course of infection in this region in adult patients. Objective: to describe the frequency and profile of dengue cases in a tertiary hospital in Cartagena (Colombia), during a follow up period between January 2013 and January 2016, and to recognize those who presented severity criteria. Material and methods: a descriptive, observational, retrospective and transversal study was carried out with patients that presented dengue and were over 18 yearsold with serological confirmation. They were hospitalized between January 2013 and January 2016 in the ESE Hospital Universitario del Caribe. The source of data were the medical histories and records of the hospital. Results: 95 cases confirmed dengue: 83 cases (87.3%) were categorized as dengue with alarms signs and 12 cases (12.6%) as severe dengue. There was a gradual reduction in the incidence of dengue following the first year (2013). Fever, headache, myalgia and arthralgia were the most frequent symptoms. The most common laboratory abnormalities were thrombocytopenia and elevation of aminotransferases, especially SGOT. Ultrasonographical findings were very common and compatible with acalculous cholecystitis. There were not deaths related to the disease in the evaluated period. Conclusion: dengue infection remains a frequent cause of hospitalization in our region, but shows a tendency to reduce its incidence. There’s still some difficulties to classify patients according to the WHO severity criteria. Acalculous cholecystitis was a frequent finding and its value during patient follow-up requires more attention. Rev. cienc.biomed. 2016;7(2):212-222.

KEYWORDS

Dengue; Severe Dengue; Acalculous cholecystitis.

INTRODUCCIÓN El dengue es una enfermedad viral aguda, endemo-epidémica, causada por un arbovirus de la familia Flaviviridae y transmitida por la picadura de mosquitos hembra del género aedes [principalmente aegypti y albopictus] (1) que produce una alta carga de morbimortalidad y se constituye en un problema de salud pública en el país. En América, Colombia ocupa el segundo lugar en frecuencia de casos mortales (después de Brasil) y el primero en frecuencia de casos severos o “dengue grave”, con una relación de 1 caso severo por cada 100 ocurridos (1:100), que corresponde a la tasa más alta de todo el cono andino (2). La mortalidad

por dengue es evitable en más del 98% de los casos y depende principalmente de la detección precoz y el adecuado tratamiento de soporte (3). Los entes en salud pública están destinando esfuerzos dentro del enfoque preventivo de la enfermedad, tomando medidas para la erradicación del vector y más recientemente, en formas de vacunación para inmunidad efectiva, las cuales han mostrado resultados preliminares muy positivos (4), sin embargo, el impacto de esta medida no se verá reflejado en el futuro próximo. Teniendo en cuenta que Cartagena es una ciudad costera rodeada de cuerpos de agua, con una población con limitaciones para el acceso a servicios de la 213

Caracterización de dengue y dengue severo en adultos hospitalizados en una institución de Cartagena-Colombia

salud, azotada además por otras arbovirosis como el zika y el chikungunya, virus que dificultan el diagnóstico diferencial. Se espera que el dengue siga comprometiendo la salud de sus habitantes en los años venideros. En 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS), en un esfuerzo por incrementar la detección de casos potencialmente complicados y mejorar los protocolos de atención, sugirió nuevos criterios de clasificación de severidad (5,6), catalogando como “dengue grave” aquellos casos en los que hubiera “daño severo a órganos”, fuga capilar severa o hemorragia significativa. La presentación de estos casos graves genera costos directos e indirectos considerables (7). Desafortunadamente, la falta de definiciones claras para especificar algunas de estas categorías puede dar lugar a interpretaciones subjetivas por parte de los actores en salud, lo que acarrearía una falta de uniformidad en la atención de los casos. Esto es aún más preocupante si se reconoce que este medio carece de publicaciones oficiales que expresen la frecuencia en que estas formas severas están apareciendo o si el curso de la enfermedad está mostrando formas atípicas que escapan a esta clasificación propuesta. La ESE Hospital Universitario del Caribe, ubicada en Cartagena, es una institución de referencia que recibe a gran número de pacientes remitidos desde el primer y segundo nivel de atención, tanto del distrito como del departamento. Ya que la información acerca de la epidemiología clínica de la enfermedad no debería surgir de países en donde la enfermedad por dengue no constituye un problema de salud pública, el desarrollo del conocimiento debe partir desde el proceder diario y de la investigación local y regional, motivados por la responsabilidad del aporte científico para los pacientes. En este sentido, se motiva la realización de este estudio que tiene como objetivo caracterizar los casos de pacientes adultos con dengue hospitalizados en el período de tiempo entre 2013-2015 e identificar aquellos casos que tuvieron curso severo de acuerdo a los criterios sugeridos por la OMS. 214

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó estudio observacional, descriptivo, trasversal, en pacientes hospitalizados en la ESE Hospital Universitario del Caribe (Cartagena-Colombia), en el período comprendido entre el 1 de enero de 2013 hasta el 1 de enero de 2016, previa aprobación de su protocolo por las instituciones de investigación de la Universidad de Cartagena y de la Subgerencia Científica y de Proyección Social de la ESE. Para el estudio se consideraron elegibles a todos los pacientes con edad ≥ 18 años que hubieran sido hospitalizados en el período de tiempo antes descrito por un cuadro febril compatible con dengue con serología confirmatoria IgM positiva. Entre estos, se excluyeron aquellas pacientes en estado de gestación, pacientes con serología positiva que fueron considerados “falsos positivos” por cuadros clínicos no concordantes, pacientes en quienes no fuera posible la obtención de la información médica o hubiesen sido remitidos a instituciones externas y sin que fuera posible su seguimiento. Fuente de la información: historias clínicas y reportes de estudios complementarios que reposan en el archivo clínico de la Institución. Búsqueda de la información: la búsqueda de pacientes se realizó mediante las codificaciones CIE-10 relacionadas con la enfermedad: A90X (fiebre del dengue o dengue clásico), A91X (fiebre del dengue hemorrágico), A928 (otras fiebres virales especificadas transmitidas por mosquitos) y A929 (fiebre viral transmitida por mosquito, sin otra especificación). Todos los pacientes que cumplieron las condiciones antes descritas fueron incluidos para la obtención de la información. Las variables a analizar fueron codificadas según la operacionalización definida en el protocolo y tabuladas en una base de datos generada en Microsoft Excel 2016 para posterior análisis estadístico. Definiciones: para todo mayor de 18 años con cuadro compatible y serología IgM positiva se categorizó la enfermedad por dengue de acuerdo con los criterios de clasificación de la OMS (2009), así:

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Vergara-Verbel Benjamín Rafael, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-Del Risco Fernando

Dengue con signos de alarma (DCSA): dolor abdominal, vómitos persistentes, acumulación de fluidos, sangrado de mucosas, letargia o inquietud, crecimiento hepático de más de 2 cm, incremento en hematocrito junto con rápido descenso de plaquetas.

las variables cualitativas se determinaron la frecuencia absoluta y relativa. Se realizó un análisis multivariado teniendo en cuenta las complicaciones más importantes, sin embargo, por el poco número de casos se restringió a un análisis descriptivo y no fue posible profundizar en análisis probabilístico.

Dengue grave (DG): fuga de plasma severa que conlleve a shock o acumulación de fluidos con distrés respiratorio. Sangrado severo según “evaluación del clínico”. Compromiso severo de órganos como el hígado (Aspartato aminotransferasa (AST) o Alanino aminotransferasa (ALT) ≥1.000), sistema nervioso central (Ej., alteración del estado de conciencia), corazón u otros órganos.

RESULTADOS Se incluyeron para este estudio un total de 95 pacientes con dengue, de los cuales 83 casos (87.3%) fueron categorizados como DCSA y 12 casos (12.6%) como DG. El 66.3% de los casos fueron hombres, con una razón hombre: mujer de 1.97. La media de edad fue de 29 ± 13 años. El 70.5% de los casos se hospitalizaron en el año 2013, con menor ocurrencia en los años subsiguientes. La mayoría de pacientes con DG (66.7%) atendidos en la Institución fueron remitidos desde áreas rurales por fuera del distrito. Las características sociodemográficas se resumen en la Tabla Nº 1.

Análisis estadístico: se realizó un análisis descriptivo, univariado, donde se determinaron las medidas de tendencia central para las variables cuantitativas con sus respectivas medidas de dispersión. Para

TABLA Nº 1. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS DENGUE TODOS LOS CASOS n=95

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

DENGUE GRAVE

n=83

n=12

Género Masculino

66.3

67.5

58.3

Femenino

33.7

32.5

41.7

Procedencia De la virgen y turística

29.5

32.5

8.3

Fuera del distrito

27.4

21.7

66.7

Histórica y del Caribe norte

15.8

16.9

8.3

Industrial y de la bahía

26.3

27.7

16.7

No descrita

1.1

1.2

0.0

Año de hospitalización Enero – diciembre 2013

70.5

92.5

7.5

Enero – diciembre 2014

16.8

87.5

12.5

Enero – diciembre 2015

12.6

58.3

41.6

16.8

Período de hospitalización Trimestre enero-abril

14.7

Trimestre mayo-agosto

9.4

9.6

8.3

Trimestre septiembre-diciembre

75.7

73.4

91.6

215

Caracterización de dengue y dengue severo en adultos hospitalizados en una institución de Cartagena-Colombia

Todos los pacientes cursaron con un síndrome febril. Las manifestaciones clínicas acompañantes más frecuentes fueron en su orden: cefalea, mialgias, artralgias y dolor abdominal (Tabla Nº 2). Dentro del examen físico, el 26.3% de los pacientes tuvieron una prueba de torniquete positiva, 14.7% tuvo una prueba negativa y en el 58.9% de los casos la prueba no fue especificada en la historia de ingreso a la Institución. El hallazgo de laboratorio más frecuente fue la trombocitopenia, que se presentó con un nadir de plaquetas de 66.168 en el grupo DCSA y de 17.166 en el grupo DG. Entre otros hallazgos paraclínicos se destaca la elevación de la creatin fosfokinasa (CPK) y de las aminotransferasas, con un mayor incremento de la AST sobre la ALT en una razón de 1.5:1. La prolongación del tiempo de tromboplastina activada fue frecuente en ambos grupos, pero fue superior en el DSCA (Tabla Nº 3). Se les practicó radiografía de tórax a 58 pacientes (61%), se encontró normal en el 93.1% de los casos. El hallazgo patológico más frecuente fue el derrame pleural en 6.8% de los casos. Se les practicó ecografía de abdomen total a 58 pacientes (61%). En el grupo DCSA, los hallazgos más frecuentes fueron: ecografía normal (38.7%), seguida de líquido libre en cavidad (36.7%) y signos

de colecistitis acalculosa (36.7%). En el grupo DG, la ecografía abdominal fue normal en el 11.1% de los casos. Los hallazgos patológicos más frecuentes fueron: líquido libre en cavidad (66.6%) y signos de colecistitis acalculosa (44.4%) (Tabla Nº 3). La estancia promedio de los pacientes fue de 4.4 días para el grupo DCSA y de 9 días para el grupo DG. En el grupo DCSA, el cristaloide más frecuentemente utilizado para la reanimación endovenosa fue la solución salina al 0.9% mientras que, en el grupo DG, la mayoría de pacientes fue manejado con lactato de Ringer. No se describió en ninguno de los casos el requerimiento de manejo con coloides o con aminas vasoactivas. En el grupo con DG se utilizaron hemoderivados en el 75% de los casos, mientras que en el grupo de DCSA en 4.8% de los casos. El hemoderivado de mayor uso fue el concentrado de plaquetas. Se encontraron 12 casos de dengue considerados como dengue “grave” o “complicado”, cuyas características se detallan en la Tabla Nº 4. De los 12 pacientes con complicaciones, 4 casos (33.3%) fueron por fuga capilar severa, 6 casos (50%) fueron por hemorragia “considerada por los tratantes como significativa” y 2 casos (16.6%) por daño severo a órganos. No se registraron casos mortales de dengue por

TABLA Nº 2. MANISFESTACIONES CLÍNICAS DENGUE TODOS LOS CASOS Fiebre Cefalea Mialgias Artralgias Dolor abdominal Náuseas y/o vómitos Dolor retrocular Rash o exantema Diarrea Tos Odinofagia Disnea

216

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

DENGUE GRAVE

n=95

n=83

n=12

95 70 65 65 55 47 41 22 16 3 0 0

100 73.7 68.4 68.4 57.9 49.5 43.2 23.2 16.8 3.2 0.0 0.0

83 62 55 56 46 40 32 17 13 2 0 0

100 74.7 66.3 67.5 55.4 48.2 3.8.6 20.5 15.7 2.4 0.0 0.0

12 8 10 9 9 7 9 5 3 1 0 0

100 66.7 83.3 75 75 58.3 75 41.7 25 8.3 0.0 0.0

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Vergara-Verbel Benjamín Rafael, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-Del Risco Fernando

TABLA Nº 3. HALLAZGOS MÁS RELEVANTES DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA n=83

DENGUE GRAVE

n=12

74.7

407.6 340.6 17.166 547.0 8/12

66.7

57.8 42.2 54.2 3.6

10 2 9 1

83.3 16.6 75 8.3

59 40.9 38.7 36.7 36.7 12.2 8.1 2

9 3 1 6 4 3 0 2

75 25 11.1 66.6 44.4 33.3 0.0 22.2

Laboratorios Promedio de AST Promedio de ALT Promedio de nadir de plaquetas Promedio de CPK TTP prolongado

180.3 122.1 66.168 290.8 62/68 Rayos X de tórax

Estudios realizados Estudio no realizado Estudios dentro de límites normales Derrame pleural (uni o bilateral)

48 35 45 3 Ultrasonido de abdomen

Estudios realizados Estudio no realizado Estudios dentro de límites normales Líquido libre en cavidad Colecistitis alitiásica o hallazgos similares † Hepato y/o esplenomegalia Otros procesos hepáticos ‡ Derrame pleural

49 34 19 18 18 6 4 1

* Un paciente puede presentar más de un hallazgo en los estudios de ecografía, por ejemplo, líquido libre y derrame pleural. † Colecistitis alitiásica, engrosamiento de vesícula biliar, edema perivesicular. ‡ Hígado graso, proceso inflamatorio hepático, entre otros.

TABLA Nº 4. SERIE DE CASOS – DENGUE COMPLICADO SEXO

EDAD

CRITERIOS POR TRATANTES

NADIR PLAQUETAS

Caso 1

Femenino

Sangrado

21.000

Cuadro de 5 días con hematemesis.

Caso 2

Masculino

Sangrado

26.000

Cuadro de 6 días con gingivorragia persistente.

Caso 3

Femenino

Acumulación

12.000

Cuadro de 5 días de evolución con gingivorragia persistente de líquidos y acumulación de líquido en cavidades.

CASOS

EVOLUCIÓN

Caso 4

Masculino

Choque

15.000

Cuadro de 4 días, signos de shock distributivo ameritando manejo en UCI con mejoría con líquidos sin requerimiento de vasopresores.

Caso 5

Femenino

Sangrado

31.000

Cuadro febril de 5 días de evolución con gingivorragia persistente.

MUERTE

NO Sigue

217

Caracterización de dengue y dengue severo en adultos hospitalizados en una institución de Cartagena-Colombia Continua Tabla Nº 4.

CASOS

SEXO

EDAD

CRITERIOS POR TRATANTES

NADIR PLAQUETAS

EVOLUCIÓN

MUERTE

Caso 6

Femenino

Choque

7.000

Cuadro febril de 5 días con sangrado gastrointestinal y posteriores signos de shock. Manejo con líquidos y soporte transfusional.

Caso 7

Masculino

Acumulación de líquidos

23.000

Cuadro febril de 7 días con derrame pleural, ascitis y de líquidos dificultad respiratoria.

13.000

Cuadro febril de 4 días con sangrado por mucosas. Serología IgM para leptospira también positiva recibió concomitante manejo antibiótico.

35.000

Cuadro febril de 4 días con trombocitopenia y elevación de aminotransferasas (AST 1.516 U/mL y ALT 1.441 U/ mL), sin deterioro neurológico ni criterios de falla hepática fulminante, con recuperación completa de las pruebas hepáticas para el final de su hospitalización. Pruebas serológicas para otros virus hepato-tropos fueron negativas

15.000

Cuadro febril de 7 días de evolución con sangrado por mucosas ameritando soporte transfusional.

6.000

Cuadro febril de 5 días de evolución con trombocitopenia profunda y rectorragia ameritando soporte transfusional.

2.000

Cuadro febril de 14 días de evolución con trombocitopenia profunda y persistente acompañado de alteración en la fuerza muscular en miembros superiores e inferiores, sin alteración estructural en pruebas de TAC y RNM de encéfalo, con clínica y estudios de LCR compatibles con síndrome de GuillainBarré. Su manejo incluyó soporte con inmunoglobulina endovenosa y también con terapia antibiótica por serología positiva para leptospira (IgM). Su evolución fue parcial hacia la mejoría, aunque sin recuperación completa de la fuerza muscular.

Caso 8

Caso 9

Caso 10

Caso 11

Caso 12

218

Femenino

Masculino

Sangrado

Hepatitis

Sangrado

Guillain-Barré

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Vergara-Verbel Benjamín Rafael, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-Del Risco Fernando

la unidad notificadora durante el período evaluado. La Tabla N° 5 presenta el promedio de algunas consideraciones clínicas, etarias y la estancia hospitalaria, según diversas complicaciones asociadas al dengue.

DISCUSIÓN Este estudio demuestra que el dengue es una causa frecuente de hospitalización en el contexto colombiano, con una media de estancia hospitalaria significativa, mayor en el grupo de DG. Cabe anotar que se encontró una mayor incidencia de casos de dengue en 2013 (67 casos) y un número menor de casos en los años subsiguientes (16 casos en 2014 y 12 casos en 2015). Lo anterior puede corresponder a una disminución real en la incidencia de dengue o simplemente reflejar un descenso en el número de casos remitidos al centro estudiado, teniendo en cuenta además la posibilidad de sub-registro. Sin embargo, las publicaciones oficiales reportadas en el distrito de Cartagena con respecto a la notificación de casos de dengue también demuestran este fenómeno.

Así, en pacientes mayores de 15 años, se registraron en el distrito 523 casos de dengue en 2013 (8), luego en 2014 hubo una disminución hasta 369 casos (9), y finalmente en 2015, se registraron 213 casos (10). Hasta la semana epidemiológica 40 del 2016, se notificaron solo 72 casos, de los cuales ninguno presentó datos de gravedad (11). Lo anterior sugiere que, al menos en Colombia, la enfermedad está disminuyendo su incidencia. Esto contrasta con otras regiones del mundo, en donde la incidencia de dengue está incrementando notablemente con brotes epidemiológicos descritos desde 2014 en China (12), India (13), Malasia (14) y Taiwán (15). En esta serie, las manifestaciones clínicas de dengue fueron variadas, pero son similares a las reportadas por otros estudios epidemiológicos (16,17), describiendo igualmente qué suele presentarse como un cuadro febril con cefalea, mialgias y artralgias. Se ha propuesto que las manifestaciones clínicas pueden ser utilizadas para asistir en el diagnóstico diferencial con otras arbovirosis, de las cuales la artralgia suele ser menos frecuente en el dengue y

TABLA Nº 5. PROMEDIO DE CONSIDERACIONES CLÍNICAS SEGÚN SEVERIDAD DEL DENGUE Edad

Estancia hospitalaria

GPT

GOT

Nadir plaquetas

Variación del hema tocrito

Dengue grave (N=12)

27.6

9.08

340.60

407.60

17166

-2.78

Dengue no grave (DCSA)

29.7

4.4

122.18

180.37

66168

-1.08

Dengue con complicaciones neurológicas (N=1)

42.00

37.00

2000

-1.50

Dengue sin complicaciones neurológicas

29.3

4.7

150.48

210.56

60595

-1.30

Dengue con shock o acumulación de fluidos (N=4)

22.7

7.2

309

375

14250

-1.4

Dengue sin shock

29.8

4.9

142.9

202

61989

-1.3

Dengue con hepatitis (N=1)

1441.00

1516.00

35000

-6.80

Dengue sin hepatitis

29.4

5.0

133.00

192.08

60244

-1.24

Dengue con sangrado relevante (N=6)

26.8

199

279.6

18666

-3.25

Dengue sin sangrado relevante

29.6

4.9

145.8

203.7

62764

-1.1

Dengue con colecistitis (N=22)

27.7

4.9

183.2

278.7

33818

-2.0

Dengue sin colecistitis

33.3

5.64

112.4

156.1

59794

0.83

219

Caracterización de dengue y dengue severo en adultos hospitalizados en una institución de Cartagena-Colombia

más común en el Chikungunya virus (18), sin embargo, fue reconocida en el 68.4% de los casos. La prueba de torniquete es un signo clínico de buena sensibilidad en el abordaje del paciente con dengue, pero de acuerdo a lo encontrado parece estar subutilizada, por lo cual este estudio invita a una mayor educación respecto a esta prueba fácil de realizar en los centros de atención. Se reconoce en este estudio que las manifestaciones menos frecuentes fueron la diarrea, la odinofagia y los síntomas respiratorios. Lo anterior contrasta con un estudio en Antioquia (Colombia) en donde la tos, la anorexia y la astenia fueron los síntomas más frecuentes (19). Dentro de las manifestaciones paraclínicas pudo observarse que la elevación de aminotransferasas fue mayor en el grupo de DG, e igualmente hubo un nadir de plaquetas más profundo. Es llamativa la elevación predominante de la AST sobre la ALT a diferencia de otras hepatitis por virus hepatotropos, lo cual parece estar en relación al daño muscular originado por el dengue, y de allí también el compromiso de la CPK. Esta predominancia de la AST ha sido descrita también en estudios previos (20). Uno de los hallazgos más interesantes de esta investigación es la alta frecuencia en que se describieron los signos ultrasonográficos de colecistitis acalculosa aguda, la cual apareció en el 23.7% de todos los pacientes incluidos en el estudio, similar a la reportada por el estudio de Bhatty et al. (21). La guía colombiana de infectología para el manejo de dengue (22) y la Guía de práctica clínica colombiana para el manejo integral del dengue (23) reconocen a la colecistitis acalculosa como un criterio de dengue grave, mientras que la OMS en su publicación original para las Américas (6,18) no lo hace. Otras publicaciones de la OMS sí reconocen la colecistitis acalculosa como predictor de desenlaces adversos. De haberse utilizado este criterio, el número de pacientes con DG hubiera aumentado a 22 casos. Se observó que los pacientes que presentaron colecistitis acalculosa tuvieron mayor elevación de aminotransferasas y menor número de plaquetas comparados con aquellos que no la presentaron, sin 220

embargo, la estancia hospitalaria fue menor que los otros casos de complicaciones. No es clara la fisiopatología de la colecistitis acalculosa. En este estudio, el 15% de los casos tenían signos de colecistitis acalculosa sin que hubiera líquido libre aparente en cavidad peritoneal, en el 18% hubo líquido libre sin que existiera patología de vesícula biliar aparente, y en la mayoría de los casos (67%) hubo ambos hallazgos. Se requieren más estudios para definir su rol en el seguimiento de los pacientes con dengue. El manejo de soporte de los pacientes con líquidos endovenosos varió en los dos grupos, pero, se reconoce que, en todos los pacientes con DCSA, la estimación de líquidos fue acorde a lo planteado por la OMS, que recomienda un valor inicial sugerido de 5 – 7 cc/kg/peso (6). Puede suponerse que el adecuado manejo con líquidos endovenosos haya influido en el bajo número de casos con dengue grave encontrado. Para situaciones futuras a esta publicación, las recomendaciones más recientes de dengue para las Américas (2016) establecen para el grupo DCSA iniciar con una tasa de infusión de líquidos de 10 cc/kg/peso (18). El uso de hemoderivados fue frecuente en ambos grupos, aunque mucho mayor en DG. No se encontraron casos de muerte por dengue, incluso a pesar de haber identificado casos de DG con hemorragia gastrointestinal, la cual se ha descrito en otros estudios como un factor asociado a mortalidad (24). Al igual que en el estudio de Gómez et al. (25), se encontró dificultad en realizar una adecuada categorización de los casos severos (DG) de acuerdo a los criterios recomendados. En muchos casos, la hemorragia considerada como significativa fue por sangrado de mucosas persistente sin que llevara al paciente a estado de choque ni a transfusión de glóbulos rojos. Por otra parte, se consideró como dengue grave un caso de síndrome de Guillain-Barré, el cual ha sido descrito como una forma atípica pero complicada del dengue (26,27), sin que cumpla la definición de la OMS de compromiso grave de SNC. Es necesario dar claridad respecto a la definición de criterios de severidad para permitir uniformidad en la clasificación y manejo, así como un mayor

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Vergara-Verbel Benjamín Rafael, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-Del Risco Fernando

reconocimiento y descripción de las formas atípicas en el medio. Este estudio consiguió un número representativo de casos con criterios de inclusión amplios que permitieron evaluar a todos los pacientes que hubieran sido detectados con diagnósticos relacionados con la enfermedad. Los datos obtenidos permiten generar un nuevo conocimiento respecto al comportamiento del dengue y de sus formas severas en el contexto local, y las principales alteraciones paraclínicas e imagenológicas. Puede afirmarse que el descenso en el número de casos de dengue observado indica que se trata de una enfermedad que está teniendo menor impacto en la ciudad de Cartagena, al menos en términos de incidencia. Igualmente, la ausencia de casos mortales sugiere que se están reconociendo los casos de manera oportuna y ofreciendo un manejo adecuado. Adicionalmente, este estudio tiene como fortaleza que identifica cuáles son las principales dificultades en el abordaje, diagnóstico y clasificación de pacientes, permitiendo generar actitudes de cambio concretas con el objetivo de mejorar la atención. Pese a ello, se reconoce igualmente que este estudio tiene varias debilidades. En primer lugar, se admite la naturaleza descriptiva y retrospectiva del estudio realizado, requiriendo además la exclusión de pacientes que pudieron haber presentado otro tipo de complicaciones (cardiovasculares, renales o de otros órganos), pero cuya información no estuvo disponible para su revisión por ser las historias clínicas la fuente de información. En ese sentido, también es

importante resaltar la utilización exclusiva de la serología IgM como criterio serológico, ya que es el método paraclínico utilizado en el centro de atención, sin desconocer que el uso de otras herramientas serológicas como la proteína NS1 también hubiera permitido incluir otro número de pacientes. Se ha descrito, sin embargo, que la serología IgM es el método de diagnóstico más utilizado a nivel mundial (27). A pesar de todo lo anterior, se considera que las debilidades metodológicas identificadas pueden estar sujetas a mejoras con la intención de producir estudios futuros que permitan una mejor caracterización de la enfermedad y mejorar los procesos de clasificación y manejo de los pacientes. El servicio médico debe procurar una atención oportuna y soporte apropiado para el manejo de los pacientes, pero también debe estar atento a formas atípicas e inusuales. Es recomendable proponer más estudios que permitan aclarar cuál es el rol de la colecistitis acalculosa como signo de gravedad.

CONCLUSIÓN El dengue es causa frecuente de morbilidad en el medio. Categorizar a los pacientes con dengue grave permite reconocer un subgrupo de pacientes con hallazgos paraclínicos, imagenológicos y curso clínico más severo que posiblemente requieran mayores esfuerzos. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Caracterización de dengue y dengue severo en adultos hospitalizados en una institución de Cartagena-Colombia 6.

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222

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA LESIÓN RENAL AGUDA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DENGUE EN EL HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA DE CARTAGENA- COLOMBIA CLINICAL CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS OF ACUTE KIDNEY INJURE IN INPATIENTS WITH DENGUE AT HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA IN CARTAGENA-COLOMBIA

Buendía-De-Ávila María Elena1 Julio-Barrios Emil2 Correspondencia: maryelenab@gmail.com Recibido para evaluación: marzo – 15 – 2015. Aceptado para publicación: noviembre – 21 – 2016

RESUMEN Introducción: la lesión renal aguda (LRA) es una complicación frecuente de la infección por el virus del dengue que ha sido poco estudiada, especialmente en pacientes pediátricos. Se ha descrito que está asociada a mayor mortalidad y estancia hospitalaria, sin embargo, los estudios que evalúan su incidencia, factores de riesgo y desenlaces son escasos. Objetivos: determinar las características, los factores de riesgo y los desenlaces de los pacientes pediátricos con LRA hospitalizados por dengue con signos de alarma o dengue grave. Materiales y métodos: se realizó un estudio observacional de cohorte prospectivo en el cual se analizaron y compararon las características clínicas de los pacientes hospitalizados por dengue grave o con signos de alarma en un hospital infantil del Caribe colombiano. Se evaluaron potenciales factores de riesgo asociados a LRA. Resultados: se recopiló información de 122 pacientes, de los cuales 16.3% presentaron insuficiencia renal aguda. El análisis comparativo mostró que los pacientes con LRA presentaron con mayor frecuencia resequedad de mucosas, aspecto anormal de la piel, presencia de derrame pleural o ascitis. Los niveles séricos de nitrógeno ureico, transaminasa glutámica, transaminasa pirúvica, así como el recuento leucocitario total, tiempo de protrombina y de tromboplastina también fueron mayores. El análisis de regresión logística univariante y multivariante permitió confirmar la oliguria como el único factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia renal aguda, y tendencia a la asociación con la presencia de ascitis o derrame pleural.

1 Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico. Nefrólogo Pediatra. Docente del Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Características clínicas y factores de riesgo de la lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con dengue en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena- Colombia Conclusión: en el presente estudio la incidencia de LRA fue alta, en comparación con estudios previos. Se asoció con mayor estancia hospitalaria y necesidad de manejo en cuidados intensivos. El único factor de riesgo identificable fue la oliguria. Rev.cienc. biomed. 2016;7(2):223-233.

PALABRAS CLAVE

Dengue; Falla renal aguda; Lesión renal aguda; Pediatría; Virus del dengue.

SUMMARY Introduction: acute kidney injury is a frequent but poorly studied complication of dengue virus infection, mainly, in pediatric population. It has been associated with longer hospital stay and mortality, however, the studies that assessment its incidence, risk factors and clinical outcomes are scarce. Objective: to assess clinical characteristics, risk factors, and clinical outcomes in pediatric inpatients with dengue virus-associated with acute kidney injury. Material and methods: a prospective observational cohort study was carried out to assess and compare the clinical characteristics in inpatients with severe and hemorrhagic dengue virus infection from a Colombian pediatric hospital, as well, to check the risk factors for dengue virus-associated with acute kidney injury. Results: data from 122 patients were obtained; 16.3% of them presented acute kidney injury. Comparative analysis showed that patients with acute kidney injury, dry mucosae, abnormal skin aspect, pleural effusion or ascites, serum levels of ureic nitrogen, glutamic transaminase, pyruvic transaminase, as well as total leucocyte count, prothrombin time and thromboplastin time were higher in patients with acute kidney injury. Univariant and multivariant logistic regression models showed that oliguria was the unique risk factor associated with dengue virus-associated acute kidney injury, and there was a trend to association with pleural effusion or ascites. Conclusion: the incidence of dengue virus-associated with acute kidney injury was high, compared with previous studies. It was related to a longer hospital stay and need for intensive care. In the present study, oliguria was the unique independent risk factor for dengue virus-associated with acute kidney injury. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):223-233.

KEYWORDS

Acute kidney injury; Acute kidney failure; Dengue fever; Pediatrics; Dengue virus.

INTRODUCCIÓN La infección por virus del dengue ha emergido a nivel mundial como la enfermedad transmitida por artrópodos más frecuente y con mayor relevancia clínica en términos de morbilidad y mortalidad. Su curso clínico exhibe varios patrones de comportamiento, con progresión y desenlaces impredecibles, que pueden ir desde formas asintomáticas hasta manifestaciones hemorrágicas severas, choque, e incluso la muerte (1). La lesión renal aguda (LRA) es una de las complicaciones más frecuentes de la infección por el virus del dengue, con una incidencia reportada entre 1.3 a 60% en diferentes estudios, lo cual varía de acuerdo a la población estudiada y los criterios de diagnósticos utilizados para definir la LRA (2,3). No obstante, su presentación se 224

asocia con mayor duración de la estancia hospitalaria, requerimientos de cuidados intensivos, necesidad de terapia de reemplazo renal, complicaciones sistémicas y mortalidad (2,4,5). El compromiso renal asociado al virus del dengue puede manifestarse en forma de glomerulonefritis, proteinuria aislada, síndrome hemolítico-urémico o LRA. En su patogénesis han sido descritos varios mecanismos mediante los cuales el virus puede lesionar directamente estructuras renales o generar alteraciones sistémicas que pueden alterar su fisiología, como la rabdomiólisis, la inestabilidad hemodinámica y la redistribución del líquido intravascular (1,6-9). El tratamiento de la LRA asociada al dengue está basado en medidas de soporte y su éxito está asociado con la oportunidad de

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Buendía-De-Ávila María Elena, Julio-Barrios Emil

instaurar el manejo de las alteraciones sistémicas que genera el virus (1,4,5). Se ha demostrado que los pacientes adultos en quienes se instaura tardíamente el tratamiento hospitalario tienen mayor riesgo de LRA y sus complicaciones relacionadas, que aquellos identificados y manejados oportunamente (10). No obstante, los estudios enfocados a establecer variables que permitan identificar los pacientes con mayor riesgo de daño renal son escasos, más aún en la población pediátrica (4). Al parecer no existen estudios realizados en Colombia que evalúen el comportamiento clínico de los pacientes pediátricos con LRA asociada al dengue, por lo que se planteó evaluar la incidencia, características clínicas, factores de riesgo, comportamiento clínico y desenlaces de los pacientes pediátricos admitidos en un hospital infantil del Caribe colombiano.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional de cohorte prospectivo en el cual se revisaron los datos de los pacientes con diagnóstico serológico de dengue con signos de alarma o dengue grave de acuerdo a los criterios publicados en 2009 por la Organización Mundial de la Salud, que fueron hospitalizados en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja durante el período comprendido entre junio y diciembre del año 2015. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 30 días y menores de 18 años de edad, cuyos padres o acudientes hayan otorgado el consentimiento informado para la participación en el estudio. Fueron excluidos los pacientes con patología renal o genitourinaria concomitante que pudiera aumentar el riesgo de falla renal, tales como hidronefrosis, glomerulonefritis, agenesia renal, tumores renales, entre otros. Asimismo, también se excluyeron aquellos con otras comorbilidades sistémicas crónicas. Los datos se obtuvieron de fuentes primarias (historia clínica e información suministrada por acudiente). Las variables clínicas fueron género, edad, duración de la estancia hospitalaria en días, estado vital del paciente

al egreso, antecedente de dengue, motivo principal de consulta, síntomas al inicio de la enfermedad, frecuencia cardíaca, velocidad de llenado capilar, tensión arterial, temperatura, peso, talla, índice de masa corporal, gasto urinario, presencia de hepatomegalia o exantema, estado de mucosas, aspecto de la piel de las extremidades y estado de conciencia. Las variables obtenidas a partir de paraclínicos fueron: recuento absoluto de linfocitos y neutrófilos, porcentaje diferencial de linfocitos y neutrófilos, recuento absoluto de plaquetas, relación hematocrito/hemoglobina, proteínas totales albúmina sérica, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, creatinina sérica, nitrógeno ureico, tasa de filtración glomerular (calculada por fórmula de Schwartz), niveles de transaminasas glutámica y pirúvica, y presencia de derrame pleural o ascitis en la radiografía de tórax o en ecografía abdominal. La presencia de LRA se estableció con base en los criterios propuestos por la Acute Kidney Injury Network (AKIN) (11). Análisis estadístico Los datos fueron ingresados a una base de datos del software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 17,0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA); las variables categóricas se expresaron en porcentajes. Las comparaciones entre ellas se realizaron mediante las pruebas de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según fuese apropiado. Se aplicó la prueba de KolmogorovSmirnov a todas las variables continuas para determinar si su distribución era normal. Las variables continuas con distribución normal se presentaron en forma de medias con sus correspondientes desviaciones estándar (DE), mientras que las que no mostraron distribución paramétrica se agruparon en cuartiles y se presentaron como medianas con su respectivo rango intercuartílico (RIC). La comparación de las variables de los pacientes que presentaron LRA con aquellos sin lesión renal se realizó mediante la prueba exacta de Fisher, con la prueba de MannWhitney o ANOVA, según la normalidad en la distribución de los datos. Para todos los análisis comparativos, un valor de p<0.05 se consideró estadísticamente significativo. 225

Características clínicas y factores de riesgo de la lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con dengue en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena- Colombia

Con el fin de determinar la posible asociación entre cada una de las variables de estudio y el desarrollo de LRA, inicialmente se realizó un análisis de regresión univariante, con el cual se calculó el riesgo relativo (RR), con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%). Cuando el análisis comparativo arrojó un valor de p<0.20, la variable se consideró un factor predictor potencial y fue incluida en una regresión logística multivariante (12,13). Consideraciones éticas Por su diseño de estudio observacional, esta investigación carece de limitaciones éticas respecto a las indicaciones de tratamientos, por lo que fue considerada de riesgo mínimo (14). La recolección de los datos se obtuvo bajo consentimiento por parte de los familiares de los pacientes. Adicionalmente, con la metodología se garantizó la aplicación de las normas científicas y técnicas nacionales para la investigación en seres humanos (Resolución Nº 8430 de 1993 del Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia) y los principios de buena práctica clínica (International Conference on Harmonisation / Good Clinical Practice).

RESULTADOS Se recopiló información de un total de 122 pacientes tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión (ver Figura Nº1), de los cuales 4.1% tenía antecedente de infección por el virus del dengue. La incidencia de LRA fue de 16.3%, de los cuales un 85% correspondió a AKIN-I, 10% a AKIN-2, y 5% a AKIN- III. La edad promedio de la población fue 8.2 ± 4.1 años, el 50% estuvo conformado por sujetos del género masculino. Las principales manifestaciones clínicas fueron fiebre (99.2%), vómitos (62.3%), dolor abdominal (57.4%), retraso del llenado capilar (51.2%), osteomialgias (38.5%), exantema (30.3%), sangrado (18.9%), hepatomegalia (18.9%), resequedad en mucosas (5.7%) y resequedad en piel (3.3%). La presencia de derrame pleural o ascitis se identificó en el 73.7% de los pacientes. Ver Tabla Nº 1. El análisis comparativo mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de pacientes que desarrollaron LRA con respecto a las proporciones de pacientes con resequedad de mucosas, aspecto

Figura Nº 1. Diagrama de flujo de la metodología del estudio Identificación de pacientes con dengue con SA/dengue grave en el período junio - diciembre de 2015 N = 187 pacientes

Pacientes excluidos = 65 pacientes 1 - Anemia de células falciformes 1 - Antecedentes de Nefrectomía derecha por tumor de Wilms 2 - Cardiopatía congénita 25 - Serología negativa 36 - Datos incompletos

Pacientes seleccionados para el estudio N = 122

Clasificación AKIN LRA N = 20

No LRA N = 102

Comparación de características clínicas y de laboratorio en pacientes con y sin LRA. Determinación de resultados finales de pacientes con y sin LRA

*SA: Signos de alarma; LRA: Lesión renal aguda.

226

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Buendía-De-Ávila María Elena, Julio-Barrios Emil

TABLA Nº1. CARACTERÍSTICAS DE LOS HALLAZGOS PARACLÍNICOS DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO Variable

Antígeno NS1 (+)

122

56 (45.9%)

IgM (+)

122

97 (79.5%)

IgG (+)

122

94 (77%)

Leucocitos (células/mm3)

122

5600 (RIC. 3700-8550)

Neutrófilos (%)

122

31.5 (RIC. 23-46.5%)

RAN (células/mm3)

122

1745 (RIC. 1109-2856)

Linfocitos (%)

122

55.1 ± 17.5

RAL (células/mm3)

122

2826 (RIC, 1769-5348)

Hemoglobina (g/dl)

122

12.9 ± 1.7

Hematocrito (%)

122

37.8 ± 1.9

HCTO/HGB

122

2.9 ± 0.1

Plaquetas (células/mm3)

122

84700 ± 57355

Proteínas totales séricas (g/dl)

5.7 ± 1.0

Albúmina sérica (g/dl)

3 ± 0.6

TP (segundos)

118

15.6 (RIC. 13.8-18.7)

TPT (segundos)

118

36.4 (RIC. 30.9-44.5)

BUN (mg/dl)

121

8.3 (RIC. 6-10.8)

Creatinina sérica (mg/dl)

122

0.6 ± 0.1

GOT (mg/dl)

120

144.5 (RIC. 90-233.2)

GPT (mg/dl)

120

66 (RIC. 42.5-1282.5)

*IgM: inmunoglobina M contra virus del dengue; IgG: inmunoglobina M contra virus del dengue; RAN: recuento absoluto de neutrófilos; RAL: recuento absoluto de linfocitos; HCTO/HGB: relación hematocrito/hemoglobina; TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo de tromboplastina; BUN: nitrógeno ureico sérico; GOT: transaminasa glutámico oxalacética; GOT: transaminasa glutámico pirúvica.

anormal de la piel, presencia de derrame pleural o ascitis. Asimismo, el gasto urinario fue significativamente menor en pacientes que presentaron LRA. Los niveles séricos de nitrógeno ureico, transaminasa glutámica, transaminasa pirúvica, así como el recuento leucocitario total, tiempo de protrombina y de tromboplastina fueron mayores en los casos de LRA. Las comparaciones de proporciones y medidas de tendencia central entre ambos grupos se presentan en la Tabla Nº 2. El análisis de regresión logística univariante permitió determinar que en el género

masculino la presencia de exantema, gasto urinario bajo, antígeno NS1 positivo, ascitis o derrame pleural y las alteraciones del llenado capilar eran potenciales factores de riesgo de LRA (valor de P < 0.2), motivo por el cual fueron incluidas en una regresión multivariante. Este análisis permitió confirmar el gasto urinario bajo como único factor de riesgo independiente para el desarrollo de LRA. No obstante, la presencia de ascitis o derrame pleural mostró tendencia a la asociación con el desenlace final (P = 0.05). Los resultados de las regresiones logísticas univariante y multivariante se muestran en las Tablas Nº 3 y Nº 4, respectivamente. 227

Características clínicas y factores de riesgo de la lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con dengue en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena- Colombia

TABLA Nº2. COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO ESTRATIFICADAS DE ACUERDO A LA PRESENCIA DE LRA Sin LRA, n (%)

Con LRA, n (%)

Valor de p

Sexo masculino

55 (53.9)

6 (30.0)

0.05

Edad (años)

8.3 ± 3.9

8.2 ± 4.1

0.44

Procedencia rural

28 (27.5)

6 (30)

0.5

4 (3.9)

1 (0.8)

0.82

42 (41.2)

5 (25)

0.17

Antecedente de dengue Osteomialgias Dengue grave

7 (35)

13 (65)

<0.001*

Dolor abdominal

57 (55.9)

13 (65)

0.45

Vómitos

65 (63.7)

11 (55)

0.46

Sangrado

21 (20.6)

2 (10)

0.27

Hepatomegalia

17 (16.7)

6 (30)

0.16

Presencia de exantema Frecuencia cardíaca (lpm) Frecuencia respiratoria (rpm)

71 (69)

14 (70)

0.97

96 ± 17.7

102.8 ± 27.8

0.16

22.0 (RIC. 20-26)

23.0 (RIC. 20-28)

0.11

Temperatura (°c)

36.9 ± 0.8

37 ± 1.1

0.56

IMC (Kg/m2)

17.2 ± 4.7

19.4 ± 6.6

0.08

3 (2.9)

4 (20)

0.003*

1 (1)

3 (15)

0.001*

51 (50)

12 (60)

0.41

Mucosas secas Piel fría al ingreso Llenado capilar lento Diuresis (cc/Kg/hora)

2.6 ± 2.3

0.7 ± 0.9

<0.001*

107.1 ± 25.3

97.3 ± 27.8

0.12

Antígeno NS1 (+)

45 (44.1)

11 (55)

0.58

IgM (+)

82 (84.1)

15 (75)

0.59

IgG (+)

77 (75.5)

17 (85)

0.36

5600 (RIC.3800-8100)

8700(RIC.3600-14200)

0.03*

TFG (ml/min/1.73m2) ‡

Leucocitos (células/mm3) Neutrófilos (%)

33 (RIC. 24-48)

32 (RIC. 23-54)

0.88

1734(RIC.1218-2720)

2537 (RIC. 1416-7400)

0.05

55.6 ± 17.2

52.8 ± 18.8

0.51

RAL (células/mm3)

2926(RIC.1717-5220)

668 (RIC.1770-8200)

0.22

Hemoglobina (g/dl)

12.8 ± 1.5

12.6 ± 2.2

0.72

RAN (células/mm3) Linfocitos (%)

Hematocrito (%) Plaquetas (células/mm3) Proteínas totales (g/dl) Albúmina (g/dl)

37.9 ± 4.2

37.2 ± 7.5

0.56

88656 ± 58528

64630 ± 47246

0.09

5.8 ± 1

5.4± 0.9

0.13

3.1 ± 0.5

2.8± 0.5

0.09

15 (RIC. 13.7-18.4)

18 (RIC. 15-24)

0.03*

35.1(RIC. 29.9-42.5)

44,3 (RIC. 38-58.1)

0.002*

8 (RIC. 5.8-10.2)

10,3 (RIC. 8.1-15.3)

0.005*

0.7 ± 0.1

0.7± 0.3

0.13

GOT (mg/dl)

135 (RIC. 89-218)

215 (RIC. 136-622)

0.002*

GPT (mg/dl)

64 (RIC. 40-114)

139 (RIC. 57-410)

0.002*

3 ± 0.15

2.9± 0.2

0.45

TP (segundos) TPT (segundos) BUN (mg/dl) Creatinina sérica (mg/dl)

HCTO/HGB

Sigue

228

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Continua Tabla Nº 2.

Fuga plasmática presente §

39 (67.2)

17 (94.4)

0.02*

Estancia hospitalaria (días)

4 (RIC. 3-5)

6 (RIC. 4-9)

<0.001*

24 (23.5)

12 (60)

0.002*

1 (0.8)

0.52

Necesidad de manejo en UCI Mortalidad

*Estadísticamente significativo. † IMC: índice de masa muscular; TFG: tasa de filtración glomerular; IgM: inmunoglobina M contra virus del dengue; IgG: inmunoglobina M contra virus del dengue; RAN: recuento absoluto de neutrófilos; RAL: recuento absoluto de linfocitos; HCTO/HGB: relación hematocrito/hemoglobina; TP: tiempo de Protrombina; TPT: tiempo de tromboplastina; BUN: nitrógeno ureico sérico; GOT: transaminasa glutámico oxalacética; GOT: transaminasa glutámico pirúvica. ‡ La tasa de filtración glomerular se calculó con la fórmula original de Schwartz (Pediatr 1985 Mar;106(3):522-6). § La presencia de fuga plasmática se definió como la aparición de derrame pleural o ascitis, clínicamente o por imagenología (radiografía de tórax o ecografía abdominal).

TABLA N º 3. RESULTADOS DE LOS ANÁLISIS UNIVARIANTES EN RELACIÓN A LA PRESENTACIÓN DE LRA Variable RR IC95% Sexo masculino 17.8 0.63-511 Antecedente de dengue 0.1 0.0-12.7 Osteomialgias 0.3 0.01-5.3 Dolor abdominal 4.7 0.3-73.2 Vómitos 0.6 0.1-9.4 Sangrado 1.6 0.4-69.6 Hepatomegalia 2.8 0.1-91.9 Exantema 9.7 0.3-314.3 Mucosas secas 2.1 0.2-240.6 Piel fría 0.2 0.1-53.9 Oliguria 90.7 20.7-397.8 Antígeno NS1 (+) 0.02 0.01-0.4 IgM (+) 0.6 0.5-7.4 IgG (+) 0.7 0.15-10.1 Fuga plasmática presente ‡ 9.5 1.2-78.7 Llenado capilar lento 2.5 0.8-8.1

Valor de P 0.09* 0.35 0.41 0.27 0.75 0.83 0.56 0.2* 0.76 0.57 <0.001* 0.01* 0.68 0.82 0.04* 0.11*

* Variables a incluir en modelo de regresión logística multivariante. IC95% = intervalo de confianza del 95%. RR = riesgo relativo. † IgM: inmunoglobina M contra virus del dengue; IgG: inmunoglobina M contra virus del dengue; TFG: tasa de filtración glomerular. ‡ La presencia de fuga plasmática se definió como la aparición de derrame pleural o ascitis, clínicamente o por imagenología (radiografía de tórax o ecografía abdominal).

TABLA N º 4. RESULTADOS DEL ANÁLISIS MULTIVARIANTE EN RELACIÓN A LA PRESENTACIÓN DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Variable

IC95%

Valor de P

Sexo masculino

0.2

0.2-1.6

0.12

Presencia de exantema Gasto urinario bajo Antígeno NS1 positivo Presencia de ascitis o derrame pleural Alteración del llenado capilar

0.4

0.03-4.5

0.43

179.9

14.3-2262.4

<0.001*

2.9

0.3-24.1

0.33

21.2

0.9-474.1

0.05

2.2

0.3-16.4

0.46

* Estadísticamente significativo. IC95% = intervalo de confianza del 95% RR = riesgo relativo.

229

Características clínicas y factores de riesgo de la lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con dengue en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena- Colombia

DISCUSIÓN El presente estudio corresponde a la primera evaluación realizada en Colombia de la incidencia, características clínicas, factores de riesgo, comportamiento clínico y desenlaces de la LRA en pacientes pediátricos hospitalizados. En Colombia como referente solo existe el estudio realizado por Méndez y González, quienes presentaron un análisis de 617 pacientes pediátricos con dengue hemorrágico (clasificados así de acuerdo a la clasificación de dengue de la Organización Mundial de la Salud), atendidos durante un período de 10 años. El estudió se limitó a realizar una descripción de la población y de las complicaciones intrahospitalarias. En su casuística describieron una prevalencia de LRA de 1.6%, sin embargo, no informaron los criterios que utilizaron para identificar los casos (15). En este trabajo, utilizando los criterios de la AKIN, la incidencia fue del 16.3% en todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue con signos de alarma o dengue grave. Estas diferencias pueden ser atribuibles a la inclusión de pacientes que presentaban algún grado de inestabilidad hemodinámica con alto riesgo de LRA, y a la utilización de una definición de caso más sensible, que es menos disímil que la prevalencia de 14.2% descrita por Malhi, et al., quienes evaluaron 667 pacientes de Malasia con edad promedio de 30.6 años y características sociodemográficas similares a esta cohorte, donde la población provenía en un 71% de áreas rurales, y en el 97% de los casos pertenecían a los estratos socioeconómicos 1 y 2 (5,16,17). Otras series de casos que han evaluado la presentación de LRA en pacientes con dengue, pero sin tener en cuenta la severidad, han documentado LRA entre el 0.9% y hasta el 13.3%, poniendo en evidencia la falta de homogeneidad en el diseño de los estudios realizados previamente, especialmente en lo concerniente a los criterios de selección, definiciones de caso y determinación de la creatinina basal (4,18-20). Se han descrito diferentes mecanismos de LRA por este virus: por acción directa del virus, causando nefritis intersticial; por 230

inestabilidad hemodinámica, que cause necrosis tubular aguda y por rabdomiólisis o hemólisis (1,8,9,21-23). Aunque con los datos del presente estudio no es posible elucidar el mecanismo fisiopatológico principal, el 25% de los pacientes con LRA presentó una relación nitrógeno ureico/ creatinina >20, con un promedio de esta relación en todos los pacientes con LRA de 18.2, lo que sugiere un rol preponderante de las causas prerenales y en especial, de las alteraciones hemodinámicas. De forma similar, el análisis multivariante mostró una tendencia a la asociación entre la LRA y la presencia de derrames pleurales o ascitis, lo cual puede reflejar redistribución de fluidos corporales, con reducción del espacio intravascular y por tanto, disminución de la perfusión renal (24,25). Por otra parte, aunque varios estudios han demostrado la importancia de la rabdomiólisis en la patogénesis de la LRA asociada al virus del dengue, en esta investigación no fue posible evaluar el impacto de esta variable, dado que solo 14 pacientes (11.4%) contaban con valores de creatinfosfoquinasa, impidiendo un análisis más confiable (22,24). De todos los factores de riesgo evaluados para desarrollar LRA asociada a dengue, en este trabajo solo la oliguria se logró corroborar como un factor de riesgo independiente, cosa que se esperaba debido a que hace parte de los criterios de clasificación de la LRA (26). Asimismo, en estudios previos se ha documentado que la presencia de oliguria es un parámetro más sensible que la elevación de la creatinina sérica para identificar los casos, lo cual se corroboró en la presente serie, donde ninguno de los pacientes presentó creatinina sérica mayor de 2 mg/dL (22,24,27). Al realizar el análisis comparativo entre los subgrupos, se encontró que los pacientes con LRA presentaban tiempos de coagulación mayores y niveles de transaminasas séricas más altas, datos que habían sido descritos en estudios previos y que posiblemente reflejen disfunción hepática que puede estar asociada a reducción del flujo esplácnico o lesión hepática directamente inducida por el virus, cuyo tropismo hepático ya ha sido reconocido (5,28,29).

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La incidencia de la LRA varió de acuerdo a la severidad del dengue siendo más frecuente en los pacientes con dengue grave (donde se incluyen las definiciones previas de fiebre del dengue hemorrágico y choque por dengue), que en aquellos que solo presentaban signos de alarma. Se encontró una tasa de prevalencia de 35% de LRA en pacientes con dengue con signos de alarma vs. 65% en pacientes con dengue grave, lo que se apoya en hallazgos informados por otros autores, que han evidenciado hasta OR de ocho para pacientes con dengue grave (30). Estudios previos han documentado infecciones concomitantes con el cuadro de dengue, hasta en un 5.5% de los casos, especialmente bacteremias (31), lo cual es similar a lo observado en la población total del presente estudio (4.9%), en el que se incluyeron neumonías, infecciones de vías urinarias y celulitis de las extremidades (seis casos en total). Sin embargo, las infecciones concomitantes fueron más frecuentes (cuatro casos) en los pacientes con LRA, por lo que es recomendable descartar focos infecciosos simultáneos, dado que podrían empeorar el compromiso hemodinámico y aumentar el riesgo de daño renal. En los pacientes que presentaron LRA se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la duración de la estancia hospitalaria, siendo mayor que en los pacientes sin daño renal (seis días vs. cuatro días, p<0.001). Adicionalmente, los pacientes con compromiso renal requirieron con mayor frecuencia manejo en la unidad de cuidados intensivos (60% vs. 23.5%, p<0.001). Estos datos ya habían sido presentados en estudios previos, como el realizado por Khalil, et al., donde se documentó que la LRA es un factor de riesgo independiente para estancias hospitalarias prolongadas con un OR de 2.98 (2). Estudios retrospectivos de series de casos han demostrado que la aparición de LRA está asociada con una mayor tasa de mortalidad que oscila entre 11.3% y 64% (4,18,29), dado que la mayoría se han realizado en pacientes con dengue grave o fiebre por dengue hemorrágico. El único paciente fallecido correspondió al grupo que

presentó LRA e inclusive requirió terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal, lo cual es equivalente a una mortalidad total de 0.8%. Se estableció como causa del deceso el choque por dengue, asociado a complicaciones renales. En el estudio realizado por Laoprasopwattana et al., la mortalidad en los pacientes con LRA fue de 64%, un porcentaje mayor en comparación con el de este estudio, dado que únicamente incluyeron como casos aquellos pacientes con aumento súbito de los niveles de creatinina sérica por encima de 2 mg/dL o incremento al doble de los valores previos para la edad del paciente, lo cual corresponde con los casos más graves de acuerdo con la clasificación de la AKIN (4). La presente investigación mostró varias limitaciones. Se trató de un estudio monocéntrico, y a pesar de tener un diseño prospectivo, existieron muchos datos faltantes. Pese a que en las primeras fases del estudio se realizó una socialización del protocolo para solicitar los diferentes exámenes complementarios, posteriormente solo fueron solicitados a discreción del especialista tratante. Adicionalmente, no fue posible determinar los factores etiológicos de la LRA, puesto que no se realizaron pruebas complementarias para documentar causa renal o prerenal (fracción de excreción de sodio, fracción de excreción de urea, medición de osmolaridad urinaria, índice de falla renal, niveles de complemento sérico, entre otras) o para determinar la presencia de rabdomiólisis o hemólisis. Finalmente, a pesar de que se constató que todos los pacientes con LRA recuperaron la función renal intra-hospitalariamente con restablecimiento de una adecuada rata urinaria, y una normalización de la creatinina sérica, no existió seguimiento de los pacientes con LRA a mediano ni largo plazo. Este estudio ofrece un punto de partida para futuras investigaciones en búsqueda de la identificación de otros potenciales factores de riesgo que puedan alertar al clínico para la realización de una estratificación temprana del riesgo de LRA en los pacientes con dengue. 231

Características clínicas y factores de riesgo de la lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con dengue en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena- Colombia

CONCLUSIÓN La incidencia de la LRA por dengue fue de 16.3%, mayor a la descrita en otras series de casos; generó aumentos en la estancia hospitalaria y requerimientos de cuidados intensivos. De todas las variables evaluadas, el único factor de riesgo independiente

para LRA fue la oliguria, parámetro que ha demostrado ser más sensible para definir la LRA que la elevación de la creatinina sérica. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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233

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CONSISTENCIA INTERNA DE LA ESCALA PARA DISCRIMINACIÓN MAYOR EN ESTUDIANTES DE MEDICINA INTERNAL CONSISTENCY OF THE MAJOR DISCRIMINATION SCALE IN MEDICINE STUDENTS

Campo-Arias Adalberto1 Oviedo-Acevedo Heidi Celina2 Herazo-Acevedo Edwin3 Correspondencia: campoarias@comportamientohumano.org Recibido para evaluación: febrero –14 – 2015. Aceptado para publicación: septiembre – 21 – 2016

RESUMEN Introducción: la Escala para Discriminación Mayor (EDM) es un instrumento de nueve puntos para cuantificar las situaciones de discriminación ─alguna vez en la vida─. En los Estados Unidos, la EDM mostró una alta confiabilidad, aunque, la confiabilidad se debe conocer en colectivos colombianos. Objetivo: estimar la consistencia interna de la EDM en los estudiantes de Medicina de Bucaramanga-Colombia. Materiales y métodos: un total de 361 estudiantes de Medicina completaron la EMD. La media para la edad de los participantes fue 20.1 años (DE=1.9); el 59.6% de los estudiantes eran mujeres. La confiabilidad se calculó con el coeficiente de Kuder-Richardson (K-R) y la omega McDonald. Resultados: la EMD mostró alta consistencia interna, coeficiente K-R de 0.76 y omega de McDonald de 0.85. Conclusión: la EMD es un instrumento con alta consistencia interna en estudiantes de Medicina de Bucaramanga-Colombia. Se puede usar este instrumento para la investigación de experiencias mayores de discriminación en estudiantes de Medicina. Rev. cienc.biomed.2016;7(2):234-239.

PALABRAS CLAVE

Discriminación social; Confiabilidad y validez; Estudiantes de Medicina; Estudios de validación.

1 Médico. Profesor Auxiliar. Grupo de investigación en Corazón y Diabetes. Programa de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Magdalena. Santa Marta-Colombia. 2 Médica. Especialista en Psiquiatría. MSc E-learning. Grupo de Investigación del Comportamiento Humano. Bogotá-Colombia. 3 Médico. Especialista en Psiquiatría. Magíster en Bioética. MSc en Historia. PhD en Salud Pública (Universidad Nacional de Colombia). Grupo de Investigación del Comportamiento Humano Bogotá. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Campo-Arias Adalberto, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Herazo-Acevedo Edwin

SUMMARY Introduction: the Major Discrimination Scale (MDS) is a 9-item instrument to quantify situations of discrimination at some point in life. In the United States of America, the MDS showed high reliability, although, its reliability needs to be proven among Colombian people. Objective: to estimate the reliability of MDS in Medicine students in BucaramangaColombia. Material and methods: the MDS was completed with 361 Medicine students. The average age was 20.1 years (SD=1.9), where the 59.6% were women. Reliability was calculated with Kuder-Richardson (K-R) coefficient and McDonald’s omega. Results: the MDS showed high internal consistency. The K-R coefficient was 0.76 and omega coefficient 0.85. Conclusion: the MDS presents a high internal consistency among Medicine students from Bucaramanga-Colombia. The MDS may use to measure major experiences of discrimination in Medicine Colombian students. Rev.cienc.biomed.2016;7(2):234-239.

KEYWORDS

Social discrimination; Reproducibility of results; Medical students; Validation studies.

INTRODUCCIÓN El estigma, el prejuicio y la discriminación representan un problema dado que explican en parte la inequidad observada en el área de la salud (1). El estigma y la discriminación funcionan como estresores en las poblaciones que los afrontan, y deterioran el bienestar general, la salud física y mental (2). Tradicionalmente, se han estudiado con mayor atención el estigma y la discriminación étnicoracial y de género (3,4), y más recientemente, la medición de la identidad étnico-racial (5). No por ello dejan de ser frecuentes, y generan sufrimiento en las poblaciones, al igual que otro tipo de conductas discriminatorias: la discriminación relacionada con la edad, la presencia de discapacidad, por la orientación sexual o por aspectos relacionados con trastorno mental (6-8). Parte de las limitaciones en la investigación sobre el impacto del estigma y la discriminación en los colectivos surgen ante la dificultad de contar con instrumentos de medición válidos y confiables para cuantificar la discriminación que puede sufrir un grupo de personas (perpetrador) y la discriminación percibida o sentida (víctima), y los distintos tipos o matices que puede tomar la discriminación (9,10). En consecuencia, existen muchas escalas para cuantificar el estigma y la discrimi-

nación (auto o heterodiscriminación) por distintos motivos, tanto en las víctimas como en los perpetradores (11-13). William et al., diseñaron la EDM con el propósito de cuantificar el trato desigual y discriminatorio en diferentes contextos de la vida cotidiana: la ascendencia u origen nacional, el sexo, la raza o etnia, la edad, la religión, la estatura o el peso, el color de piel, la orientación sexual, el nivel de educación, la cantidad de ingresos económicos, la presencia de discapacidad o limitación física y/o cualquier otra causa (14). Esta medición de discriminación ─alguna vez en la vida─ se utilizó en un estudio epidemiológico con la participación de más de 3000 personas en los Estados Unidos con aceptable validez (15). El desempeño psicométrico de los instrumentos varía según las características y los ámbitos de uso (16). Asimismo, según las bases teóricas que se tomaron, la construcción y las formas posibles para el diligenciamiento se pueden llevar a cabo con algunas mediciones de la validez y la confiabilidad (17). Una medida de uso frecuente para estimar en forma cuantitativa, parcial, y, simultáneamente, la validez y la confiabilidad de una escala de medición para las experiencias de discriminación es el cálculo de la consistencia interna (18). Las pruebas estadísticas que se usan para este propósito son los coeficientes de alfa de Cronbach (19) y omega de McDonald (20). 235

Consistencia interna de la escala para discriminación mayor en estudiantes de Medicina

La aproximación a la validez y la confiabilidad de la EDM, mediante el cálculo de la consistencia interna, permitirá el empleo de la misma en próximas investigaciones orientadas a conocer la frecuencia y las variables asociadas a discriminación en estudiantes de Medicina de Colombia. El propósito de este estudio fue cuantificar la consistencia interna de la EDM en un grupo de estudiantes de Medicina de una universidad de Bucaramanga, Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS Se diseñó un estudio de validación sin criterio de referencia y con una sola aplicación de la escala para evaluar la consistencia interna. Un comité de ética en investigación de una universidad revisó y aprobó la ejecución del proyecto dado, que representaba un riesgo mínimo para los estudiantes puesto que no se llevaron a cabo intervenciones farmacológicas o psicosociales, según las normas colombianas para la investigación en salud (21). Una muestra de voluntarios formada por 361 estudiantes de Medicina completó la información demográfica básica y la EDM. Se incluyeron estudiantes mayores de edad (18 años o más de edad; la media fue 20.1; DE=1.9). El 59.7% de los participantes estuvo representado por mujeres. Los estudiantes cursaban entre primero y noveno semestre; el 55.1% semestres del ciclo de materias básicas (primero y quinto semestre) y residían en todos los estratos socioeconómicos existentes en Colombia, entre I y VI; el 89.8% informaron residencia entre IV y VI semestre. El instrumento a evaluar, la EDS, consta de nueve puntos que indagan la experiencia de discriminación por diferentes motivos ─alguna vez en la vida─. Aquellos que fueron mencionados en la introducción. Cada pregunta ofrece dos opciones de respuesta: afirmativa o negativa (14). Es importante tener presente que para esta investigación no se llevó a cabo un proceso de retro-traducción, dado que el instrumento se validó originalmente tanto en inglés como en español. No obstante, se hicieron 236

algunos ajustes menores en la traducción disponible para hacerlo más apropiado para el español de uso habitual en Colombia (22, 23). La versión que se aplicó se presenta en la Tabla Nº 1. Para conocer la consistencia interna se calculó el coeficiente de Kuder-Richardson (24). Este coeficiente es equivalente al alfa de Cronbach, sin embargo, el cálculo se indica cuando las opciones de la escala de medición ofrecen un patrón de respuesta dicotómico. El coeficiente alfa de Cronbach se usa en los casos en que las opciones de respuestas son politómicas u ordinales (19). Dado que el cálculo del alfa de Cronbach parte del supuesto de que pocas veces se observa que los puntos que hacen parte de la escala de medición son tau-equivalentes, es decir, muestran pesos o coeficientes estadísticamente similares, en la actualidad se recomienda el cálculo de la omega de McDonald como medida adicional de confiabilidad. Este coeficiente es una mejor medida de la consistencia interna, que se tiende a subestimar con el incumplimiento de la tauequivalencia (20). La estimación de la omega de McDonald se llevó a cabo en forma manual puesto que los paquetes estadísticos no cuentan con comandos para ese proceso. Los otros cálculos se realizaron en el paquete estadístico STATA (25).

RESULTADOS La consistencia interna de EDS fue alta, mostró un coeficiente de Kuder-Richardson de 0.76 y un coeficiente de McDonald de 0.85. Ver patrón de respuesta en la Tabla N° 2. Un total de 110 estudiantes (30.5%) respondió de forma afirmativa alguno de los puntos.

DISCUSIÓN La presente investigación muestra que la EDM posee alta consistencia interna en estudiantes de Medicina de una universidad de Bucaramanga. Los hallazgos son consistentes con los estudios precedentes que mostraron que la EDM es un instrumento práctico y útil para la estimación de discriminación mayor (14).

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Campo-Arias Adalberto, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Herazo-Acevedo Edwin

TABLA Nº 1. ESCALA PARA DISCRIMINACIÓN MAYOR (EDM) Yes (Sí)

PUNTOS

No (No)

At any time in your life, have you ever been unfairly fired? (¿Alguna vez en la vida, a usted le despidieron injustamente?) For unfair reasons, have you ever not been hired for a job? (¿Por razones injustas le negaron empleo?) Have you ever been unfairly denied a promotion? (¿Por razones injustas le negaron un ascenso laboral?) Have you ever been unfairly stopped, searched, questioned, physically threatened or abused by the police? (¿Alguna vez la policía, le paró, registró físicamente, interrogó, amenazó o maltrato injustamente?) Have you ever been unfairly discouraged by a teacher or advisor from continuing your education? (¿Alguna vez algún docente o profesor le desanimó injustamente a continuar su educación?) Have you ever been unfairly prevented from moving into a neighborhood because the landlord or a realtor refused to sell or rent you a house or apartment? (¿Alguna vez injustamente le impidieron mudarse a un barrio porque el propietario o arrendador se negaron a venderle o alquilarle?) Have you ever moved into a neighborhood where neighbors made life difficult for you or your family? (¿Alguna vez se mudó a otro barrio porque los vecinos le hicieron la vida difícil a usted o a su familia?) Have you ever been unfairly denied a bank loan? (¿A usted le han negado injustamente un crédito o préstamo bancario?) Have you ever received service from someone such as a plumber or car mechanic that was worse than what other people get? (¿Ha recibido algún servicio de alguien, como plomero o conductor, que era peor que el que otras personas recibieron?)

TABLA Nº 2. FRECUENCIA DE RESPUESTA PARA LOS PUNTOS DE EDM Punto

K-R*

Despido

6.6

0.7

Empleo

5.0

0.7

Ascenso laboral

4.2

0.7

Policía

9.7

0.7

Profesor

17.5

0.8

Mudanza

3.6

0.7

Vida difícil

5.0

0.7

Préstamo bancario

3.9

0.7

Servicio

10.2

0.8

* Kuder-Richardson con la omisión del punto.

237

Consistencia interna de la escala para discriminación mayor en estudiantes de Medicina

En condiciones ideales se espera que la consistencia interna de una escala de medición en salud se encuentre entre 0.8 y 0.9, como en el presente estudio (18,26). En el estudio precedente no se estimó la omega de McDonald, pero, el hallazgo de la investigación corrobora la alta consistencia interna de la medición. El incumplimiento del principio de tau-equivalencia para los puntos de la escala, dado que los valores de Kuder-Richardson y McDonald fueron disimiles, sugiere que es preferible informar la consistencia con la prueba de McDonald por la distribución de frecuencia de las respuestas para cada punto que, es sustancialmente distinta, como se observa en la Tabla N° 2 (18,20). Todos los aspectos relacionados con el estigma y discriminación ganan importancia día a día como fenómenos de salud pública, puesto que están altamente implicados en el bienestar colectivo (6-8,27). Dada la diversidad que caracteriza a Colombia es necesario conocer el desempeño de este tipo de mediciones y contar con instrumentos que permitan una evaluación válida y confiable en diferentes contextos y hacer posible comparaciones aceptables entre los distintos te-

rritorios que integran este país (22, 23, 28). La validación de instrumentos de medición en salud es un proceso de constante revisión y adaptación en los diferentes grupos de poblaciones y contextos, sin cambiar los aspectos esenciales de la medición (29,30). Como conclusión, la EDM es un instrumento que presenta alta consistencia interna y que sugiere un grado aceptable de validez y confiabilidad en estudiantes de Medicina de una universidad de Bucaramanga-Colombia. Es necesario llevar a cabo este proceso de validación de la escala en diferentes colectivos del país.

AGRADECIMIENTOS El Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute) Bogotá-Colombia. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute) Bogotá-Colombia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

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239

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

EXPLORACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL, MORBILIDADES Y ADHERENCIA EN POBLACIÓN ADULTA DE ANSERMA, CALDAS, COLOMBIA. ESTUDIO SA-TA ARTERIAL TENSION, MORBIDITIES AND ADHERENCE EXPLORATION IN ADULT POPULATION OF ANSERMA, CALDAS, COLOMBIA. SA-TA STUDY

Giraldo-Ospina Carlos Eduardo1 Cardona-Orozco Juan Camilo2 Acevedo-Osorio Germán3 Correspondencia: gacevedo@areandina.edu.co Recibido para evaluación: octubre-25-2015. Aceptado para publicación: marzo-26-2016

RESUMEN Introducción: la hipertensión arterial es una patología crónica que debe recibir tratamiento adecuado. En su tratamiento es importante la adherencia a la medicación. Objetivo: estudio descriptivo de corte trasversal en el cual se caracterizaron las cifras tensionales de adultos residentes en el municipio de Anserma, Caldas, Colombia. Materiales y métodos: previa capacitación del personal en salud en la medición de cifras tensionales por método combinado se procedió a la recolección de datos, en esta se incluyeron a conveniencia pacientes mayores de 18 años que de manera voluntaria desearon participar en la investigación. Los datos fueron analizados bajo parámetros de estadística descriptiva e inferencial. Resultados: se encontró una distribución de la población con predominio del sexo masculino (70.5%), se encontró una carga de morbilidad del 77.0% en la que predominaron las morbilidades de hipertensión arterial y dislipidemia. El 75.3% de la población asistió a controles de patologías crónicas; los puntos de corte para las cifras tensionales registradas fueron 125.09 mm Hg (IC95%:124.05-126.13), para las cifras de tensión arterial sistólica y 76.22 mm Hg (IC95%:75.75-76.68) para las cifras de tensión arterial diastólica. Conclusión: nuevos estudios son requeridos para valorar causalidad entre las variables analizadas. Del mismo modo, se requiere reforzar el control de las morbilidades a través de políticas públicas de intervención. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):240-248.

PALABRAS CLAVE

Presión arterial; Hipertensión arterial; Cardiovascular.

1 Médico. Especialista en Epidemiología. Especialista en Pedagogía y Docencia. Pereira. Colombia. 2 Médico. Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia. 3 Instrumentador Quirúrgico Profesional. Especialista en Epidemiología. Docente. Fundación Universitaria del Área Andina - Seccional Pereira. Colombia.

240

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Giraldo-Ospina Carlos Eduardo, Cardona-Orozco Juan Camilo, Acevedo-Osorio Germán

SUMMARY Introduction: high blood pressure is a chronic condition that must receive adequate treatment. The adherence to medication is important in the treatment. Objective: it was carried out a descriptive and cross sectional study, in which the tensional figures were characterized among the adults resident from Anserma, Caldas, Colombia. Materials and methods: it was carried out a gathering with previous capacitation of the medical staff in the measurement of tension figures by means of combined method. Patients over 18 year-old were included and those that decided to participate voluntarily in this investigation. The data were analyzed under parameter of descriptive and inferential statistics. Results: it was found a distribution of population with predominance of male sex (70.5%). Also, it was found a morbidity of 77.0%; high blood pressure and dyslipidemias. The 75.3% of the population attended chronic disease controls; the cut –off points were 125.09 mm Hg (IC: 124.05-126.13) for systolic blood pressure and 76.22 mm Hg (IC: 75.75 -76.68) for diastolic blood pressure. Conclusion: new studies are required to assess causality among the analyzed variables. Likewise, it is necessary to reinforce the control of morbidities through public policies of intervention. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):240-248.

KEYWORDS

Arterial pressure; Arterial hypertension; Cardiovascular.

INTRODUCCIÓN La presión arterial es un signo vital dinámico que permite valorar la perfusión de la sangre hacía los tejidos distales, corresponde a la fuerza ejercida por el fluido sanguíneo sobre las paredes de los vasos que lo contienen (1,2). El aumento de las cifras tensionales por encima de los puntos de corte se considera hipertensión arterial (3), dichos cambios fueron establecidos a través de estudios poblacionales mundiales como el estudio Framinghan (4). De acuerdo al informe de mortalidad del año 2014, publicado por la Organización Mundial de la Salud, el aumento en la prevalencia de las enfermedades crónicas no trasmisibles es alarmante. Dentro del grupo de patologías crónicas se incluyen la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la hipertensión arterial, entre otras. Múltiples estudios se han realizado para encontrar la forma de detener la progresión de este grupo de patologías que actualmente se perfilan como las principales causas de muerte en la población adulta (5). Conforme a los datos del análisis sobre la situación de salud en Colombia, se presentan como primeras causas de mortalidad las patologías cardiovasculares,

comportamiento que se ha acentuado con la transición epidemiológica que vive la población del país (6). El departamento de Caldas y el municipio de Anserma han presentado comportamientos similares a los reportes nacionales en sus causas de morbilidad y mortalidad (7). Dentro de los factores que impactan en el control de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares destacan dos elementos importantes: el control de las morbilidades asociadas y la adherencia a los cambios en el estilo de vida. Respecto al control de las morbilidades asociadas resaltan las dislipidemias, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como principales factores. Por sus impactos negativos se han realizado múltiples investigaciones que apuntan hacia la caracterización, detección temprana y control de factores de riesgo que pueden empeorar la condición cardiovascular de este grupo poblacional (8-12). La adherencia a los cambios en el estilo de vida se considera un pilar fundamental al momento de evaluar el impacto global del tratamiento de las patologías crónicas no trasmisibles. Al respecto, los factores económicos, sociales y personales de los pacientes son cruciales al momento de 241

Exploración de la tensión arterial, morbilidades y adherencia en población adulta de Anserma, Caldas, Colombia. Estudio Sa-Ta

valorar la adherencia (13). Debido a la complejidad que implica medir la adherencia al tratamiento se han diseñado escalas de valoración de distintas naturalezas, una de ellas es la escala de Moriski (14), la cual valora la toma correcta de los medicamentos. Actualmente, el departamento de Caldas no cuenta con puntos de corte propios de las cifras tensionales en la población. Conforme a eso, el objetivo del estudio es estimar las cifras tensionales promedio y definir la adherencia al tratamiento en la población adulta del municipio de Anserma, Caldas.

MATERIALES Y MÉTODOS La iniciativa SA-TA (Santa Ana de los Caballeros (Anserma) – tensión arterial) corresponde a un estudio descriptivo de corte transversal en el cual se valoró la población adulta del municipio de Anserma, que acudió a distintas consultas en la institución hospitalaria San Vicente de Paul, que es un hospital de primer nivel del departamento de Caldas, Colombia. Para el desarrollo de la iniciativa SA-TA se trabajó con los pacientes que acudieron al servicio de consulta externa de la institución, se incluyeron las personas adscritas al programa de control de enfermedades crónicas no trasmisibles; los datos fueron recolectados a través de un formato único de registro diligenciado por los médicos del servicio de consulta externa, previa capacitación en la toma adecuada de las cifras tensionales utilizando el método combinado para su registro. Se analizaron los datos de cada uno de los participantes encuestados que aceptaron participar en la investigación. Se incluyeron todos los pacientes que decidieron participar en la investigación planteada. Los participantes incluidos tenían una edad superior a 18 años, solo se incluyeron pacientes del municipio de Anserma, Caldas. En este estudio fueron invitadas a participar todas las personas adscritas al programa de enfermedades crónicas no trasmisibles de la institución que aceptaron participar en el proceso. 242

Todos los participantes que presentaron registros diligenciados de forma incompleta fueron excluidos, igual que los pacientes analfabetas o con enfermedades psiquiátricas. El presente estudio no contempló mujeres adultas gestantes. Dentro de los pacientes del programa de enfermedades crónicas se excluyeron los pacientes con falla cardíaca en estadios C y D de acuerdo a la clasificación de la AHA, y los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en estadios Gold C y D. Se utilizó la Escala de Moriski-Green, desarrollada por Morisky, Green y Levine en 1986, que permite valorar la adherencia a la toma adecuada de los medicamentos a través de cuatro preguntas dicotómicas que se realizan durante el interrogatorio. Se considera que un paciente es adherente si al contestar las cuatro preguntas presenta un patrón NO-SÍ-NO–NO. Las preguntas realizadas para valorar la adherencia son: Morisky-1: ¿Se olvida alguna vez de tomar el medicamento? Morisky-2: ¿tomar los medicamentos a las horas indicadas? Morisky-3: Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomar la medicación? Morisky-4: Si alguna vez se siente mal, ¿deja alguna vez de tomar la medicación? De forma adicional el equipo investigador postuló la pregunta: al final del mes, ¿le sobran medicamentos de control? Los datos recolectados a través de un formulario se tabularon a través del programa Microsoft Excel 2010, los análisis estadísticos se realizaron con STATA versión 12.0. Dentro de los procesos de estadística descriptiva las variables cualitativas se analizaron a través de análisis de frecuencia, mientras que las variables cuantitativas se describieron a través de medidas de tendencia central complementadas con medidas de dispersión. Los análisis de estadística inferencial se desarrollaron partiendo de los resultados de cuadros de doble entrada, se midió correlación de las variables cuantitativas a través de las pruebas de Spearman y Pearson. De igual manera, se determinó la distribución de los datos a través de las pruebas de Shapiro Wilks y Kolmogorov-Smirnov; las pruebas de hipótesis se contrastaron a través del método de la T de student y las mediciones se acompañaron de intervalos de confianza al 95%.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Giraldo-Ospina Carlos Eduardo, Cardona-Orozco Juan Camilo, Acevedo-Osorio Germán

GRÁFICO N° 1. CARACTERIZACIÓN DE LAS COMORBILIDADES

Distribución comorbilidades 100

73.39%

57.98%

17.67%

15.18%

6.69%

3.81%

1.95%

0 Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Síndrome coronario agudo

Los datos recolectados en el presente estudio se tomaron siguiendo los aspectos bioéticos postulados por la Declaración de Helsinski. Dentro de la legislación colombiana, a través de la Ley 8430 de 1993, se estipula que las investigaciones deben desarrollarse con principios éticos y científicos en los cuales prevalecerá el respeto a la dignidad humana y protección de los derechos de cada uno de los participantes. De acuerdo al Artículo 11 de la Ley 8430, la actual investigación corresponde a una intervención de riesgo mínimo.

RESULTADOS Del total de la población analizada de noviembre-2014 y abril-2015, el 70.5% correspondió a población masculina, la distribución por vivienda mostró un predominio de la población rural en el 51.2%; las edades de mayor prevalencia oscilaron entre los 60-70 años (23.8%). Dentro del comportamiento de las comorbilidades valoradas se evidenció que el 77% de la población cursó con al me-

Dislipidemia

EPOC

Hipotiroidismo

Ataque cerebrovascular

nos una comorbilidad registrada. La prevalencia de hipertensión arterial fue del 73.3%. El 75.9% de los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial cursó con dislipidemia como comorbilidad asociada, el 23.8% con EPOC, el 19.8% con diabetes y el 8.9% con diagnóstico de hipotiroidismo asociado. La Tabla N° 1 presenta los valores de las cifras de tensión arterial encontradas. En lo referente a los patrones de adherencia por parte de los pacientes asistentes a controles se encontró que el 24.6% del total de los pacientes analizados asistían a controles de patologías crónicas; del 100% de los pacientes asistentes a controles, el 96.5% cursaba con diagnóstico de hipertensión arterial. Frente a la escala de Moriski-Green cerca del 50% de los pacientes olvidó en algún momento tomar los medicamentos indicados, o el horario respectivo para su toma. Menos del 20% suspendió la medicación en función de su estado general. Tabla N° 2. 243

Exploración de la tensión arterial, morbilidades y adherencia en población adulta de Anserma, Caldas, Colombia. Estudio Sa-Ta

TABLA N° 1. RANGOS DE LAS CIFRAS TENSIONALES REGISTRADAS Variable

Promedio

Desviación estándar

Diferencia de medias

Intervalo de confianza 95%

Valor de P

Tensión arterial sistólica (TAS) TAS derecha

126.9

33.1

125.12-128.75

TAS izquierda

123.2

18.5

122.23-124.26

TAS combinada

125.0

26.9

3.4

124.05-126.13

0.9

Tensión arterial diastólica (TAD) TAD derecha

77.0

11.4

76.44-77.69

TAD izquierda

75.3

12.6

74.67-76.06

TAD combinada

76.2

12.0

3.5

75.75-76.68

0.9

Tensión arterial media (TAM) TAM derecha

93.6

14.9

92.88-94.51

TAM izquierda

91.3

12.7

90.63-92.03

TAM combinada

92.5

13.9

4.3

91.97-93.05

1.0

TABLA N° 2. ESCALA DE MORISKI – GREEN Respuestas Escala de Moriski-Green positivas (%) ¿Se olvida alguna vez de 45.5 tomar el medicamento? ¿Olvida tomar los medicamentos a las 56.4 horas indicadas? Cuando se encuentra bien: ¿deja alguna vez de tomar 12.4 la medicación? Si alguna vez se siente mal: ¿deja alguna vez de tomar 8.7 la medicación?

Se ajustaron los puntos de corte para las cifras tensionales de acuerdo a morbilidades y adherencia a controles que arrojaron los siguientes resultados: respecto a la pregunta alterna planteada por el equipo investigador cerca del 60% de los pacientes contestó afirmativamente a la presencia de medicamentos de control al final del mes; de los pacientes que contestaron positivamente a la pregunta 1 de la escala de Morsiki, el 244

72.4% contestó de forma positiva la pregunta alterna; en la pregunta 2, el 68.4% respondió positivamente a la pregunta alterna. Tabla N°3. DISCUSIÓN Respecto a la caracterización del comportamiento de la tensión arterial en pacientes del municipio de Anserma, Caldas se encontró que los datos registrados en el estudio son concordantes con la literatura mundial, pero tales datos fueron discordantes frente a la distribución de las variables sociodemográficas por género al compararlas con datos del análisis de situación en salud (ASIS) del país, el departamento y el municipio; no obstante, el estudio EPRAS, realizado en la población con patologías crónicas del municipio de Salamina, Caldas reportó una distribución hombre-mujer concordante con los resultados de la presente investigación. Se observó comportamiento por edad similar con los datos sociodemográficos caracterizados en las publicaciones mencionadas. Lla-

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TABLA N° 3. AJUSTES A LAS CIFRAS TENSIONALES POR COMORBILIDADES Y ADHERENCIA Variables de ajustes

Población incluida

Comorbilidades*

899

Hipertension arterial

943

Diabetes mellitus

195

Dislipidemia

745

EPOC**

227

Hipotirioidismo

Medidas de las cifras tensionales

Intervalos de confianza 95%

Valor P

129.9

128.8-130.9

0.0000*

77.9

77.3-78.7

0.0000*

130.2

129.0-131.3

0.0000*

77.9

77.2-78.7

0.0000*

130.3

127.8-132.7

0.1289

76.7

75.0-78.4

0.6604

130.4

129.1-131.7

0.0000*

78.2

77.3-79.0

0.0001*

131.0

128.4-133.6

0.0415

75.8

74.0-77.5

0.0563

127.4

123.7-131.1

0.8972

76.2

73.6-78.8

0.4471

129.9

128.8-131.0

0.0000*

77.9

77.2-78.7

0.0000*

131.1

129.5-132.6

0.0001*

78.3

77.3-79.3

0.0009*

131.1

129.5-132.6

0.0001*

78.3

77.3-79.3

0.0009*

131.0

129.4-132.6

0.0001*

78.4

77.4-79.4

0.0034*

Adherencia al tratamiento Controles

899

Morisky 1

899

Morisky 2

899

Pregunta alterna

899

*Comorbilidades: al menos una de las siguientes patologías se encuentra presente: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipotiroidismo. **EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

ma la atención el predominio de la población rural valorada frente a la urbana, datos que se encuentran de acuerdo con lo planteado en el comportamiento de la población rural caldense (15). En la valoración del comportamiento de las comorbilidades y su relación con las cifras tensionales evaluadas fue significativa la alta carga de morbilidad representada por los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial y dislipidemia, datos que concuerdan con el perfil de mortalidad del municipio donde se encuentra como principal causa de mortalidad las enfermedades del sistema circulatorio. Respecto a la asociación entre hipertensión arterial y dislipidemia se encontró que esta había sido previamente reportada (16,17).

En las demás comorbilidades se encontraron prevalencias significativas de diabetes mellitus , EPOC e hipotiroidismo y patologías que se han encontrado asociadas de forma directa al aumento de las cifras tensionales en la población mundial, tal como lo contrastan los estudios publicados por Yunfei (18) y otros autores (19,20). Respecto a los pacientes que coexisten con cuadros de diabetes mellitus, Alayón y Mosquera (21) enfatizan en el control metabólico y glucémico como factores adyuvantes de importancia, datos que se ajustan a los resultados obtenidos; por su parte, Karoli y Dolinshaia (22) postulan la rigidez arterial derivada de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como mecanismo implicado en los pacientes con hipertensión arterial. 245

Exploración de la tensión arterial, morbilidades y adherencia en población adulta de Anserma, Caldas, Colombia. Estudio Sa-Ta

De acuerdo a los datos publicados por el estudio EDECO (23) la alta carga de morbilidad aportada por las patologías crónicas descritas, en especial la hipertensión arterial y la dislipidemia, pueden generar una alta carga de deterioro cognitivo en la población adulta mayor. Se recomiendan las sugerencias de otros autores, especialmente en condiciones de embarazo (24-26). En los puntos de corte obtenidos en la población se encontró que los datos son concordantes con los reportados en el Joint VIII (27); los resultados evidencian puntos de corte que se encuentran dentro de los rangos de cifras tensionales estables de acuerdo a las cifras planteadas por las guías de manejo internacionales y la guía de manejo de hipertensión arterial colombiana (28-30). Bautista et al. en un estudio de corte trasversal realizado en la ciudad de Bucaramanga Colombia encontraron resultados similares en su estudio Factores de riesgo asociados con la prevalencia de hipertensión arterial en adultos de Bucaramanga, Colombia (31). Se consideró que los resultados de los cambios de las cifras tensionales entre ambos hemicuerpos pueden ser explicados a la luz del comportamiento dinámico de la presión arterial como signo vital, al igual que las variaciones de las cifras tensionales y la dispersión de los datos como reflejo de los cambios dados por la localización anatómica (32,33). Un punto crítico que pudo acentuar esta diferencia radica en el error implícito en la toma de las cifras tensionales por el método combinado; al respecto, Weber et al. propone que las cifras tensionales sean medidas con tensiómetros electrónicos adecuadamente calibrados (34). Frente a la adherencia a la toma de medicamentos los resultados se encontraron en línea con lo planteado por Alvarado y Bautista. Con relación a los ajustes en las cifras tensionales por morbilidades y adherencia, los resultados fueron acordes a los datos encontrados por Manrique et al. en el estudio Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares en Tunja, Colombia 2007 (35). 246

De igual manera, al comparar las cifras tensionales encontradas frente a las cifras tensionales de control planteadas por el estudio ACCORD (36) y los resultados parciales del estudio SRINT (37), se encontró cercanía entre los valores propuestos y los encontrados; se resalta el papel multidimensional que implica valorar la adherencia, tal como lo indican Casas y Chavarro en un estudio desarrollado en el municipio de Viterbo y la Dorada (38); complementan Holguín y Correa al valorar a través de una intervención biopsicosocial la adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos en un estudio cuasiexperimental desarrollado en la ciudad de Cali (39). El presente estudio contó con las siguientes fortalezas: respecto a la literatura buscada se consideró que la iniciativa corresponde a la primera investigación en el municipio de Anserma que estableció una caracterización clara de la presión arterial en la población y el tamaño de la muestra recolectada durante el tiempo de desarrollo del estudio. También se presentaron limitaciones durante el estudio: en la muestra la desproporción hombre-mujer y la toma manual de las cifras tensionales condicionan la generalización de los resultados. Por tratarse de un modelo de corte trasversal no pueden establecerse asociaciones de causalidad entre las variables consideradas. Se recomiendan nuevos estudios longitudinal que realicen seguimiento a los pacientes con patologías crónicas y busquen establecer asociaciones causales y a su vez, se recomienda el desarrollo de futuras investigaciones que se encuentren orientadas hacia la caracterización de las cifras de tensión arterial en la población gestante del municipio.

CONCLUSIÓN Las cifras tensionales de la población del municipio de Anserma, Caldas, Colombia concuerdan con lo establecido en la literatura mundial. Existe asociación entre las cifras tensionales y factores sociodemográficos, así como la adherencia al tratamiento. Se requieren nuevos estudios con diseños que permitan valorar la causalidad, al igual que políticas públicas que optimicen los resultados de las intervenciones.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Giraldo-Ospina Carlos Eduardo, Cardona-Orozco Juan Camilo, Acevedo-Osorio Germán

AGRADECIMIENTOS: a Jorge Adrián Marín, Jimena Chavarro Parra, Ana Luz Suárez, Luis Enrique Castaño por su colaboración en la recolección de los datos.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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247

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248

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CUIDADO SEGURO POR ENFERMERÍA EN EL HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA EN CARTAGENA PATIENT SAFETY BY NURSING IN THE HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA IN CARTAGENA

Romero-Massa Elizabeth1 Howard-Bernard Kadine Savija2 Martínez-Julio Tania Andrea2 Correspondencia: eromerom@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: septiembre 25 - 2016. Aceptado para publicación: noviembre - 1 - 2016

RESUMEN Introducción: la seguridad del paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud. Objetivo: describir las prácticas de cuidado seguro de las enfermeras en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Materiales y métodos: estudio descriptivo. La población y muestra contó con un total de 60 enfermeras y se aplicaron los instrumentos GCTC_UN-PROF y “Percepción de seguridad de pacientes de los profesionales”. Mediante estadística descriptiva los datos se presentaron en frecuencias y promedios. Resultados: predominó el género femenino en 98.3%, con una edad promedio de 34 años y experiencia laboral de 9 años. En relación a las prácticas de cuidado seguro, se observó que la política de seguridad del paciente por las enfermeras se aplica en un 100%. Estas afirmaron conocer los eventos adversos de reporte obligatorio y los indicadores de seguimiento de cuidado seguro en el 91.7% y los monitorearon en el 90.0%. Asimismo, conocen y toman medidas preventivas para mitigar los riesgos para el paciente en un 95.0%. En cuanto a la percepción de seguridad del paciente los enfermera/os con menores promedios siempre sienten que su participación es activa en la consecución de los objetivos de seguridad del paciente con 33.8% y casi siempre 32.5%. En menor grado, las enfermeras siempre perciben autonomía y delegación de responsabilidad en los objetivos del programa en un 20%. Sobre fomento a la investigación obtuvieron un 20% en la categoría siempre, a veces con un 25% y casi nunca 21.7%.

1 Enfermera. Magíster en Enfermería. Profesor Titular. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 2 Enfermera. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

249

Cuidado seguro por enfermería en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena

Conclusión: el cuidado seguro en enfermería respondió a los lineamientos vigentes y se caracterizó por buenas prácticas del mismo. Es necesario fortalecer la participación con autonomía en los procesos y la investigación. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):249-257.

PALABRAS CLAVE

Cuidado del niño; Seguridad del paciente; Enfermería.

SUMMARY Introduction: patient safety involves permanent and proactive assessment of the risks associated with health care. Objective: to describe the safe care of nurses at Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Materials and methods: a descriptive cross-sectional study was carried out. The total of the sample was 60 nurses. The instruments GCTC_UN-PROF and “Perception of patient safety professionals” were applied. Descriptive statistics data are presented in frequencies and averages. Results: female gender was predominance in 98.3%; the average age was 34 years with a work experience of 9 years. In relation to the practices of safe care, it was observed that the policy of patient safety by nurses was applied in 100%. They affirmed to know the adverse events of mandatory reporting and monitoring indicators care insurance 91.7% that were followed for them in 90.0%. Also, the nurses know and take preventive measures to mitigate the risks to the patient in 95.0%. As for the perception of patient safety, nurses with lower average always feel recognized for their active participation in achieving the objectives of patient safety with a percentage of 33.8%; almost always in 32.5%. To a lesser degree, nurses always perceived autonomy and delegation of responsibility to the program objectives with 20%. According to the research, the nurses got a 20% in always; sometimes with 25% and almost never with 21.7%. Conclusion: patient safety by nursing responds to current guidelines, characterized by good safe care practices. It is necessary to strengthen participation with autonomy and research. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):249-257.

KEYWORDS

Child Care; Patient safety; Nursing.

INTRODUCCIÓN El individuo en su etapa inicial de desarrollo se encuentra más vulnerable a sufrir lesiones durante la estancia hospitalaria, por lo que existe la necesidad de contar con medidas de seguridad específicas para evitar riesgos durante su cuidado (1). Para proporcionar cuidado seguro, establecer garantía de calidad y prevenir los errores es necesario establecer un mecanismo de información que permita a los gestores de enfermería determinar la existencia de focos rojos y la posibilidad de controlarlos, disminuirlos o desparecerlos (2). La estrategia de seguridad del paciente que desarrolla Colombia es el conjunto de acciones y estrategias sencillas que está impulsando el Ministerio de la Protección 250

Social para que sean implementadas por las instituciones prestadoras de servicios de salud. Con ellas se pretende ofrecer herramientas prácticas para aumentar la seguridad de los procesos de atención en salud, impactar en la mejora de la calidad y proteger al paciente de riesgos evitables (3). El concepto seguridad del paciente es entendido como la estructura, los procesos, los instrumentos y las metodologías basadas en evidencia científica, cuya finalidad es coordinar esfuerzos para disminuir el riesgo de sufrir un daño prevenible en el proceso de atención de salud o de atenuar sus consecuencias (4). En 2004, la Organización Mundial de Salud (OMS) creó el proyecto de Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, cuyo objetivo

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Romero-Massa Elizabeth, Howard-Bernard Kadine Savija, Martínez-Julio Tania Andrea

fundamental fue prevenir daños en estos últimos. Datos de investigación obtenidos de los Estados Unidos en 1999 indican que los errores en el cuidado de la salud causan aproximadamente entre 44.000 y 98.000 eventos adversos anualmente en los hospitales de aquel país (5). En la actualidad, Colombia impulsa una política de seguridad del paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, establecida en la Resolución 1446 de 2006 y cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente (6). La Resolución 1441 de 2013 define que las instituciones en salud deben implementar el Programa de Seguridad del Paciente con cuatro elementos fundamentales: planeación estratégica de la seguridad del paciente, fortalecimiento de la cultura institucional, medición, análisis, reporte y gestión de los eventos adversos y procesos seguros (7). Mejorar la seguridad del paciente es un objetivo global, puesto que errores en la administración de medicamentos contribuyen significativamente en la alta tasa de eventos adversos que ocurren anualmente en los hospitales. Los eventos adversos son frecuentemente de alto costo y generan daños en los pacientes, a los profesionales de la salud y a los hospitales. Muchas iniciativas que enfocan la seguridad del paciente han sido tomadas en todo el mundo, pero aún se precisan más investigaciones para determinar intervenciones de costo más efectivas en aras de crear sistemas más seguros para el cuidado del paciente (8). Modelski (9) expresa que un niño por su fragilidad, vulnerabilidad y condiciones peculiares de crecimiento y desarrollo necesita protección, atención especial y cuidado seguro por parte de enfermería. El profesional de Enfermería está llamado a hacer parte, a nivel personal e institucional, de las iniciativas que buscan estudiar y disminuir el impacto negativo de los eventos adversos en los sistemas de salud.

En un estudio realizado por el área de enfermería, en Brasil, se encontró 2.9 de ocurrencia de eventos adversos en niños como resultado de prácticas indebidas en dicha área. Los eventos relacionados con la administración de medicamentos fueron los más frecuentes (32.7%). Seguidos por la ventilación mecánica aérea (29.2%), procedimientos de enfermería (16.8%), manejo de catéteres, sondas y drenajes (14.3%), manejo de equipos (4.4%) y otros (2.6%) (10). Especialmente en pediatría, los eventos adversos deben ser reconocidos y discutidos por la vulnerabilidad y dependencia de estos pacientes a la calidad de los servicios de salud (11). Brindar cuidados seguros en niños responde a un modo de actuación del profesional de Enfermería, elemento esencial en la cultura de calidad que se estampa en los servicios de salud (12). Para la enfermería es una necesidad realizar estudios que proporcionen un alto nivel de evidencia científica, que permitan documentar las condiciones y las causas que favorecen o que ponen en riesgo un ambiente de seguridad hacia la promoción de un cuidado de enfermería seguro. La relevancia del presente estudio radica en describir el cuidado seguro brindado por enfermeras en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo de corte transversal. La población y muestra la constituyó un total de 60 enfermeras profesionales del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, en la ciudad de Cartagena, en el primer período del año 2016, que cumplieron los criterios de inclusión de permanecer por más de un año vinculadas al hospital y que estuvieran laborando en los servicios de urgencias, quirófanos, hospitalización, UCIN, UCI pediátrica, Unidad de Cuidados Cardiovasculares, Unidad Oncológica, y que desearan participar de manera voluntaria en el estudio. Una vez se tuvo la aprobación de la institución donde se realizó la investigación, se identificó con el listado las/os enfermeras (os) de los diferentes servicios para proceder a diligenciar el consentimiento informado y 251

Cuidado seguro por enfermería en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena

socializar los objetivos de la investigación a los participantes, a los cuales se les aplicaron las encuestas después de la salida de los turnos. La aplicación de la encuesta de práctica de cuidado seguro fue diseñada por el grupo de Cuidado al paciente crónico y su familia de la Universidad Nacional de Colombia en el instrumento GCPC_UN- PROF (13). En una primera parte, el instrumento permite caracterizar y conocer la experiencia profesional de las enfermeras, contiene 10 preguntas cerradas. En un segundo apartado, sobre Práctica de cuidado seguro por enfermería, contiene 8 preguntas cerradas con opción de respuesta afirmativa o negativa, y abierta. Esta herramienta posee pruebas de validez y psicométricas desarrolladas por la Universidad Nacional de Colombia (13). El instrumento denominado “Percepción de seguridad de pacientes por los profesionales”, mediante el modelo de estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales, contó con un grado de fiabilidad en que la concordancia fue superior al 95% y el índice de Kappa superior a 0.5. Las pruebas estadísticas a las que han sido sometidos los cuestionarios de percepción y el propio modelo, y el hecho de haber sido pilotado en cinco hospitales hace pensar que se presenta una herramienta válida, fiable y viable (14). Consta de 14 ítems que evaluaron tres aspectos: formación del profesional, participación y la seguridad del paciente. De acuerdo con los estándares de calidad en seguridad del paciente cada ítem tuvo una declaración corta acerca de cómo la enfermería percibe la seguridad del paciente en el hospital. El patrón de respuesta está dado por un formato Likert con cinco criterios: nunca, casi nunca, a veces, casi siempre y siempre El análisis de la información se desarrolló con el empleo del programa SPSS versión 2012, bajo licencia de la Universidad Nacional de Colombia. Mediante estadística descriptiva se expresaron los datos en frecuencias absolutas y relativas; para las variables cualitativas se utilizaron las medidas de tendencia central. Esta investigación se llevó a cabo teniendo en cuenta, durante todo el desarrollo del es252

tudio, la normatividad presente en Colombia y a nivel mundial para la realización de investigaciones en seres humanos como la Declaración de Helsinki (15). La investigación está clasificada en riesgo bajo de acuerdo a la Resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de Protección Social de Colombia. Se realizó el diligenciamiento del consentimiento informado a los participantes (16).

RESULTADOS El género con mayor predominio fue el femenino con un porcentaje del 98.3%, el género masculino solo contó con un 1.7%. El promedio de edad encontrado fue 34 años y el promedio de experiencia laboral 9 años. Con respecto al estado civil, la mayor parte de la población vivía en unión libre 31.7%. El nivel educativo de enfermeros con diplomado fue 23.3%, especialización 16.7% y pregrado 60%. Con respecto al servicio en donde laboraban, la mayor cantidad de enfermeras estaban en la UCI, 40%. El 51.7% trabajaba mediante contrato a término fijo y el 13.3% por orden de servicios. Prácticas del cuidado seguro por enfermería: el cuerpo de enfermería manifestó que aplicaba la política del Ministerio de Salud sobre seguridad del paciente en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, en un 95%, así como las políticas del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. El 91.7% de enfermeras conocía los indicadores de seguimiento de cuidado seguro en su institución, asimismo, la mayoría de ellas respondieron que conocían los eventos adversos de reporte obligatorio en la institución en un 91.7%. En cuanto a la monitorización de los indicadores de cuidado seguro, las enfermeras respondieron afirmativamente con un porcentaje del 90%; el 95% respondió que tomaban medidas preventivas para mitigar los riesgos del paciente. Todas afirmaron haber reportado los eventos adversos ocurridos. En relación a la capacitación, el 86.7% contestó que recibió educación a cerca del tema (Tabla Nº 1). Percepción de seguridad del paciente por enfermeras: se encontró que el 45.0% siempre y el 48.3% casi siempre disponían de estructuras y mecanismos de participación en los objetivos de seguridad de paciente.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Romero-Massa Elizabeth, Howard-Bernard Kadine Savija, Martínez-Julio Tania Andrea

TABLA Nº 1. PRÁCTICAS DE CUIDADO SEGURO SÍ

Aplicación de la política del Ministerio de Salud de seguridad del paciente

100

0.0

Aplica el sistema obligatorio de garantía de calidad

5.0

Conoce los indicadores de seguimiento del cuidado seguro obligatorio

91.7

8.3

Conoce los eventos adversos de reporte obligatorio

91.7

8.3

Monitorea los indicadores de cuidado seguro

10.0

Toma medidas preventivas para mitigar los riesgos para el paciente en el marco del cuidado seguro

¿Reporta institucionalmente los eventos adversos ocurridos en su labor profesional?

100

¿Ha recibido capacitación en el tema de cuidado seguro?

86.7

13.3

El personal se siente reconocido por su participación activa en la consecución de los objetivos de seguridad del paciente: siempre 33.8% y casi siempre 32.5%. Con respecto a la percepción de autonomía y delegación de responsabilidad en temas relacionados con la seguridad del paciente se observó lo siguiente: casi siempre 45%, siempre 20%. La mayoría de las enfermeras cuando comete un error, el supervisor(a) o el propio personal

5.0

llevaban a cabo las medidas correctivas pertinentes: 48.3% siempre y 38.3% casi siempre. El 61.7% de las enfermeras manifestaron sentirse apoyadas siempre por su superior(a) en temas relacionados con la seguridad de los pacientes. Percepción del fomento a la investigación sobre seguridad de los cuidados de los pacientes: casi siempre 28.3% y siempre 25% (Tabla Nº 2).

TABLA Nº2. PERCEPCIÓN DE SEGURIDAD DEL CASI NUNCA NUNCA n % n % Los profesionales disponen de estructuras y mecanismos de 0 0.0 0 0.0 participación en los objetivos de seguridad del paciente.

PACIENTE

CASI SIEMPRE n %

6.7

A VECES

SIEMPRE n

48.3

45.0

Me siento reconocido(a) por mi participación activa en la consecución de los objetivos de seguridad del paciente.

2.5

1.3

30.0

32.5

33.8

Percibo autonomía y delegación de responsabilidad en temas relacionados con la seguridad del paciente.

1.7

5.0

28.3

45.0

20.0

Cuando se ha cometido un error, el supervisor(a) y el propio personal lleva a cabo las medidas correctivas pertinentes.

0.0

13.3

38.3

48.3

0.0

10.0

28.3

61.7

0.0

21.7

25.0

28.3

25.0

Me siento apoyado(a) por mi superior(a) en temas relacionados con la seguridad de los pacientes. Se fomenta la investigación sobre la seguridad de los cuidados de los pacientes en el hospital.

253

Cuidado seguro por enfermería en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena

Se encontró que los profesionales de Enfermería encuestados manifestaron que disponían de canales de comunicación para poder hacer sugerencias sobre temas de seguridad del paciente: 45% casi siempre y siempre 36.7%. Además, el 45% de las enfermeras afirmó que casi siempre se pactaron los objetivos específicos anualmente relacionados con la seguridad de los cuidados a los pacientes, mientras que el 43.3% lo pactaba siempre. En caso de disponer de objetivos de seguridad para los cuidados de los pacientes, el personal de enfermería siempre recibió información 38.3%. En relación al sistema de notificación de incidentes y eventos adversos, el 55% afirmó que siempre contó con este y

31.7%, casi siempre. El 50% manifestó que siempre los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos fueron adecuados (Tabla Nº 3). En relación a la formación del profesional a partir de su vinculación a la institución, el 45% manifestó que el hospital siempre o casi siempre garantizó y fomentó su acceso a programas de formación continua relacionados con la seguridad del paciente. Además de esto, el 50% manifestó que siempre se disponía de un plan de formación y acogida para profesionales de nueva incorporación que incluía información sobre los riesgos más frecuentes para los pacientes (Tabla Nº 4).

TABLA Nº 3. CANALES DE COMUNICACIÓN PARA BRINDAR SEGURIDAD DEL PACIENTE CASI NUNCA CASI NUNCA A VECES SIEMPRE n % n % n % n % Los profesionales disponen de canales de comunicación para poder hacer 0 0.0 2 3.3 9 15.0 27 45.0 sugerencias sobre temas de seguridad del paciente. En mi unidad se pactan anualmente objetivos específicos relacionados con la seguridad de los cuidados a los 0 0.0 1 1.7 6 10.0 27 45.0 pacientes. Ejemplos: disminución de infecciones, caídas, flebitis, lesiones por presión, etc. En caso de disponer de objetivos de seguridad para los cuidados de los 0 0.0 1 1.7 9 15.0 27 45.0 pacientes, recibo información sobre el grado de consecución de los mismos.

SIEMPRE n

36.7

43.3

38.3

En el hospital hay sistema de notificación de incidentes y eventos adversos.

0.0

13.3

31.7

55.0

Los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos son adecuados (accesibles, no sancionatorios y anónimos).

0.0

8.3

41.7

50.0

TABLA Nº 4. FORMACIÓN EN SEGURIDAD DEL PACIENTE NUNCA El hospital garantiza y fomenta su acceso a programas de formación continua relacionados con la seguridad del paciente. El hospital dispone de un plan de formación y acogida para profesionales de nueva incorporación que incluye información sobre los riesgos más frecuentes para los pacientes. Estoy satisfecho con la formación que recibo sobre seguridad del paciente.

254

CASI NUNCA

A VECES

CASI SIEMPRE n %

0.0

10.0

0.0

10.0

0.0

6.7

16.7

SIEMPRE n

45.0

40.0

50.0

43.3

33.3

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Romero-Massa Elizabeth, Howard-Bernard Kadine Savija, Martínez-Julio Tania Andrea

DISCUSIÓN Se aprecia en los hallazgos encontrados que los participantes reciben formación sobre cuidado seguro, participan en el programa, en el monitoreo de los indicadores, disponen de mecanismos de participación de objetivos y conocen la política de seguridad del paciente, lo que indica que la institución está construyendo la cultura de seguridad. Avanzar hacia una cultura de seguridad del paciente no solo representa una prioridad profesional y moral, sino que también es tangible el impacto financiero que pueda tener dentro de la organización (17). Diversos estudios que han medido la percepción de la seguridad del paciente en hospitales, han identificado que el personal de enfermería tiene fortalezas en el trabajo que desarrollan en equipo dentro de las unidades/servicio y el apoyo que se brindan calificando a estas dimensiones con el mayor porcentaje de respuestas positivas (18,19). Además, han evaluado positivamente el aprendizaje que les da la organización. Se encontró predominio del género femenino en los participantes del estudio, datos similares a los reportados por Melendez (20), quien afirmó que existe una fuerte feminización de las tareas de cuidado, encontrando con respecto al sexo que el 91% (224) son mujeres y un 9% (23) hombres. Adicional a esto, el promedio de experiencia laboral fue de 9 años, datos similares se encontraron en el estudio de Castillo (21), en el cual el grupo de enfermeras (60%) se distribuyó en la franja de los 5-15 años de experiencia. Las enfermeras en su mayoría tenían un nivel educativo de pregrado, semejante a lo encontrado por Castillo (21), este menciona que el 86.5% de enfermeras tiene solo el título de pregrado. Esto puede deberse a la poca motivación para continuar estudios de postgrado por la sobrecarga laboral a la que es sometida la enfermera, los extensos turnos rotativos y el poco incentivo monetario en las instituciones. En este estudio, las enfermeras mostraron fortalezas al responder que siempre 55% y casi

siempre 31.7% cuentan con un sistema de notificación de incidentes y eventos adversos adecuados y monitorizan indicadores de cuidado seguro. El compromiso con el cuidado seguro le implica a la institución pasar de la vigilancia externa a la propia supervisión del castigo y el control policivo a cargo de otros, al autocontrol sobre los procesos, de eventos adversos a la prevención de los riesgos y de la falta de compromiso o comprensión de algunos, a la proactividad, la participación, la consulta y la retroalimentación a todo el sistema (22). De acuerdo a las características de la práctica del cuidado seguro se encontró que los enfermeros del hospital infantil, siempre y casi siempre, con iguales promedios en mayor grado, cuentan con una formación profesional en relación a la seguridad del paciente y disponen de un plan de formación en el tema. Cada individuo debe mantener actua lizados los diferentes conocimientos que requiere el cuidado para mejorar de manera persistente, eso implica lo personal, lo empírico, lo artístico y, por supuesto, lo ético (22). Gómez (23), en relación a la seguridad del paciente referida por el personal de enfermería, se evidencia por resultados positivos en la coordinación y comunicación eficaz dentro de las unidades y la percepción generalizada de que la gerencia se interesa en la seguridad del paciente. En los aspectos a mejorar se destaca la percepción de personal insuficiente y el alto flujo de personal ocasional percibidos como riesgos en la atención que afecta la seguridad del paciente. Difieren de estos resultados los de Barbosa (19), en Colombia 2008, que encontró que el grado de seguridad del paciente entre los encuestados en un hospital universitario, es percibido como deficiente, y concluye “que si existe un aprendizaje organizacional, respecto al análisis de los errores, que lleva a cambios positivos en el manejo de la seguridad del paciente y todos los esfuerzos están orientados a este fin, reconociendo que el mejoramiento continuo se da, pero requiere ser fortalecido en el día a día” . Se encontró que los profesionales encuestados de Enfermería manifestaron en un gran porcentaje que disponían de canales de co255

Cuidado seguro por enfermería en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena

municación para poder hacer sugerencias sobre temas de seguridad del paciente. Meyer (24) relacionó la falta de informacióncomunicación por parte del personal sanitario con una mayor preocupación de sufrir un error en la atención. Este aporte permite visualizar que la información realmente es la base de la implementación de una cultura de seguridad del paciente. Organizaciones con una cultura de seguridad positiva se caracterizan por una comunicación abierta y basada en la confianza mutua, gestión del riesgo, por percepciones comunes acerca de la importancia de la seguridad y el aprendizaje organizacional y por la confianza en la eficacia de las medidas preventivas (25,26). El fomento de la investigación en cuanto a seguridad del paciente por enfermería obtuvo los promedios más bajos en el presente estudio. Al respecto, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente afirmó que los factores importantes que explican el aún limitado corpus de la investigación sobre la seguridad del paciente destacan la escasa sensibilización y apoyo político y económico, junto al limitado desarrollo metodológico. Uno de los mayores desafíos consiste en fortalecer la capacidad de investigación para abordar mejor las cuestiones de mayor repercusión para la reducción del problema (25).

La participación y el empoderamiento de los pacientes y ciudadanos en su propia seguridad en el hospital han ido cobrando importancia creciente a nivel nacional e internacional. Las enfermeras requieren aplicar procedimientos y prácticas que han demostrado efectividad para reducir la aparición de errores y eventos adversos y también generar nuevos conocimientos sobre los factores que contribuyen a mejorar la seguridad del paciente.

CONCLUSIÓN El cuidado seguro brindado por enfermería responde a los lineamientos vigentes, constituyéndose en un proceso institucional, caracterizado por el fomento de la formación y el conocimiento, monitoreo de indicadores, fomento de medidas preventivas, cultura del reporte y canales de comunicación adecuados. Es necesario fortalecer la participación con autonomía en los procesos y en investigaciones. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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257

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

EFICACIA Y FACTORES DETERMINANTES DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON CLARITROMICINA, ESOMEPRAZOL Y AMOXACILINA PARA LA INFECCIÓN POR H. PYLORI EFFICACY AND DETERMINING FACTORS OF THE RESPONSE TO TREATMENT WITH CLARITHROMYCIN, ESOMEPRAZOL AND AMOXACYLIN FOR H. PYLORI INFECTION Yepes-Barreto Ismael de Jesús1 Osorio-Marín Claudia2 Múnera-Contreras María Nicol2 Correspondencias: ismayep@yahoo.com Recibido para evaluación: marzo-23-2016. Aceptado para publicación: octubre-25- 2016.

RESUMEN Introducción: el Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria gram negativa y es considerado como el principal agente etiológico de diversas patologías gastrointestinales como gastritis, úlceras pépticas, cáncer gástrico y linfoma MALT. Las guías de la Asociación Colombiana de Gastroenterología para el diagnóstico y tratamiento del H. pylori recomiendan el uso de la triple terapia estándar con claritromicina, amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones como la terapia de primera línea cuando la resistencia a la claritromicina es inferior al 15%. Objetivo: determinar la eficacia del tratamiento con claritromicina, amoxicilina y esomeprazol, durante diez días para el tratamiento de la infección por H. pylori e identificar factores asociados a la respuesta del tratamiento. Materiales y métodos: se estudiaron pacientes remitidos para esofagogastroduodenoscopia, que consultaron los centros Soluciones Integrales en Gastroenterología/Hepatología y a la Clínica Crecer en Cartagena - Colombia, en el período comprendido entre marzo de 2013 y agosto de 2015. Se ordenó evitar consumo de inhibidores de bomba de protones y antibióticos entre 15-30 días previos a la realización del procedimiento endoscópico; en biopsia gástrica previa se demostró la presencia de H.pylori. Se administró el tratamiento indicado por 10 días, por lo que se realizó un seguimiento diario de los medicamentos y, después de 30 días, se realizó estudio endoscópico de control. Resultados: 190 pacientes fueron incluidos en el estudio. 67 fueron excluidos por no presentar el diario de medicamentos en la cita de control para confirmar la adherencia al tratamiento, y otros 83 por diversas razones. 50 de ellos fueron estudiados, se observó mejoría en 32 (64%), mientras que 18 pacientes no mostraron mejoría alguna.

1 Médico. Especialista en Gastroenterología y Endoscopia. Docente. Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Estudiante. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Ninguno de los factores valorados fue estadísticamente significativo con respecto al resultado terapéutico. Conclusión: la eficacia estimada fue 60%; y ninguno de los factores evaluados fue significativamente asociado a la respuesta al tratamiento. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2)258-264.

PALABRAS CLAVE

Infección por Helicobacter; Gastroenterología; Endoscopia del sistema digestivo.

SUMMARY Introduction: Helicobacter pylori is a gram–negative bacteria. It is considered as the main etiological agent of several gastrointestinal pathologies such as gastritis, peptic ulcer, and gastric cancer and MALT lymphoma. The guidelines of the Colombian Association of Gastroenterology for the diagnosis and treatment of H. pylori recommend the use of standard triple therapy with clarithromycin, amoxicillin and a proton pump inhibitor as the first line therapy when resistance to clarithromycin is less than 15 %. Objective: to determine the efficacy of clarithromycin, amoxicillin and esomeprazole during ten days in the treatment by H. pylori infection in order to identify factors associated with treatment response. Materials and methods: patients who were candidates for an esophagogastroduodenoscopy (Gastropack SAS) and who consulted Comprehensive Solutions in Gastroenterology and Hepatology, and the Clinica Crecer in Cartagena in the period between March 1 2013 and August 30 2015. It was ordered to avoid consumption of proton pump inhibitors and antibiotics between 15-30 days prior to performing the endoscopic procedure; the presence of H. pylori was demonstrated in previous gastric biopsy. The indicated treatment was administered for 10 days, so a daily follow-up of the drugs was performed and, after 30 days, an endoscopic control study was carried out. Results: 190 patients were included in this study. 67 of them were excluded because they did not present the drug diary at the control appointment to confirm adherence to treatment, and another 83 for various reasons. Also, 50 of them were studied; improvement was observed in 32 (64%), while 18 patient showed no improvement at all. Conclusion: the estimated efficacy was 60%. None of the factors evaluated was significantly associated with response to treatment. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):258-264.

KEYWORDS

Helicobacter infections; Gastroenterology; Endoscopy digestive system.

INTRODUCCIÓN El Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria gram negativa, considerado como el principal agente etiológico de diversas patologías gastrointestinales como gastritis, úlceras pépticas, cáncer gástrico y linfoma MALT. La infección por H. pylori tiene prevalencia mundial del 30-40%, sin embargo, en países en vía de desarrollo puede alcanzar hasta 70 - 80% (1). La prevalencia general es alta en los países en vías de desarrollo, y dentro de un mismo país puede haber amplia variación de acuerdo a características poblacionales (2). En Colombia la prevalencia de la infección por H. pylori se estima en un 80%, no obstante, se han observado variaciones

en diferentes regiones geográficas: Tunja 99.1%, Manizales 85.5%, Medellín 77.2%, Pasto 41.7%, Costa Atlántica 65.4%, región Andina 69.5% y Valledupar 83.6% (3,4). Las guías de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología para el diagnóstico y tratamiento del H. pylori recomiendan el uso de la triple terapia, claritromicina, amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones como tratamiento de primera línea cuando la resistencia a la claritromicina es inferior al 15% (5). Pese a ello, la adopción de estos lineamientos es difícil en la práctica clínica, puesto que no se dispone de estudios de resistencia antibiótica específica para muchas regiones, incluyendo la ciudad en la que se realizó este estudio. La resistencia en Latinoamérica a la claritromicina se ubica 259

Eficacia y factores determinantes de la respuesta al tratamiento con claritromicina, esomeprazol y amoxacilina para la infección por H. Pylori

entre el 2-31%. En Colombia se estima que entre el 7-31% de las cepas son resistentes a dicho antibiótico (6). Por otra parte, en la efectividad del tratamiento influyen factores como el nivel educativo, la accesibilidad a los medicamentos y la adherencia al mismo (7,8). En ese sentido, se recomienda un tiempo mínimo entre dos y cuatro semanas para la suspensión de antibióticos y de inhibidores de bomba de protones, antes de realizar pruebas diagnósticas de seguimiento y evitar los falsos negativos, pero, esta práctica no se realiza de forma sistemática en Colombia, provocando la sobrestimación de la efectividad del tratamiento triconjugado en la infección activa. El objetivo del estudio fue determinar la eficacia del tratamiento con claritromicina, amoxicilina y esomeprazol durante diez días para el tratamiento de la infección por H. pylori e identificar factores asociados en la respuesta al tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS Se involucraron pacientes remitidos a las instituciones de atención en salud: Soluciones Integrales en Gastroenterología/Hepatología y a la Clínica Crecer en Cartagena - Colombia, en el período comprendido entre marzo de 2013 y agosto de 2015 para realizar una esofagogastroduodenoscopia. A todos los pacientes se les ordenó suspender el uso del inhibidor de bomba de protones y de antibióticos, 15 o 30 días antes de la realización del procedimiento endoscópico. Los que cumplieron dicha anotación y tenían diagnóstico previo y confirmado de infección por H. pylori en una biopsia gástrica, se seleccionaron para participar y fueron incluidos en el estudio. El protocolo fue diseñado siguiendo los lineamientos de la Declaración de Helsinki y de la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a su inclusión. Los pacientes seleccionados recibieron prescripción combinada de claritromicina (500 mg cada 12 horas), amoxicilina (1000 mg cada 12 horas) y esomeprazol (40 mg 260

cada 12 horas) durante 10 días. Al momento de la inclusión se entregó un diario de medicamentos donde los pacientes debían registrar fecha y número de dosis recibidas cada día durante el curso del tratamiento, para valorar la adherencia al esquema recomendado. Uno de los investigadores contactó telefónicamente a los participantes para confirmar la correcta realización del tratamiento: diario de medicamentos, asistencia a la endoscopia, test del aliento y biopsia de control posterior a la terapéutica dentro de los plazos establecidos. Aquellos pacientes que no presentaron el diario de medicamentos para verificar la adherencia al esquema, los que no se realizaron las pruebas diagnósticas para confirmar la efectividad del tratamiento o lo hicieron antes de los treinta días después de finalizar los medicamentos, así como aquellos con resultados ausentes o incompletos, alérgicos a la penicilina, o los no contactados fueron excluidos del estudio. Los datos se analizaron aplicando medidas de tendencia central. Las variables categóricas con números absolutos y porcentajes. Se aplicó la prueba de Chi2 y T-student para la comparación entre grupos de variables categóricas y numéricas, respectivamente. El nivel de significación estadística se fijó con una p < 0.05.

RESULTADOS Ciento noventa pacientes fueron incluidos en el estudio. De ellos, 67 (35.3%) fueron excluidos por no presentar el diario de medicamentos y otros 73 (38.4%) por diversas razones (Figura Nº 1). Se consideraron para el estudio, 50 (26.3%) pacientes. La muestra estuvo constituida por sujetos de todos los estratos socioeconómicos, régimen de salud y niveles educativos. 54% de estos poseían estudios de nivel tecnológico, universitario o de posgrado. La indicación más frecuente fue dispepsia refractaria al tratamiento habitual, seguida de duodenitis erosiva. 7 (14.0%) pacientes tenían antecedentes familiares de cáncer gástrico. Las características de los pacientes se pueden observar en la Tabla Nº 1.

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La respuesta satisfactoria al tratamiento triconjugado durante 10 días fue de 64%. Ninguno de los factores considerados en el estudio se relacionó con la respuesta a la terapéutica (Tabla Nº 2).

FIGURA Nº 1. DIAGRAMA DE FLUJO Excluidos

190 pacientes incluidos

Imposibilidad de confirmar adherencia: 67

TABLA Nº 2. ANÁLISIS DE FACTORES ASOCIADOS AL ÉXITO TERAPÉUTICO

Falta de comunicación: 6 Endoscopia prematura: 13 Resulyados ausentes o incompletos: 39 No se realizaron pruebas confirmatorias posterior al tratamiento: 8

Sí n=32

No n=18

21 (65.6)

15 (83.3)

0.1

Régimen de salud Contributivo Prepagada

12 (37.5)

10 (55.6)

3 (9.4)

3 (16.7)

17 (53.1)

5 (27.8)

0.2

Nivel educativo Ninguno

2 (6.3)

0 (0)

Primaria

5 (15.6)

2 (11.1)

Bachillerato

9 (28.1)

5 (27.8)

Tecnológico

6 (18.8)

4 (22.2)

Universitario

6 (18.8)

6 (33.3)

Posgrado

4 (12.5)

1 (5.6)

Antecedentes familiares de cáncer gástrico

5 (15.6)

2 (11.1)

0.7

0.6

Indicación de la erradicación Dispepsia Gastrodoudenitis erosiva Tratamientos previos al H. pylori

23 (72)

15 (80)

7 (22)

2 (10)

5 (16.1)

3 (17.6)

1.2 (0.9 – 1.7)

0.1

1.4 (0.8 – 2.7)

0.2

Dispepsia

0.8 (0.4- 1.6)

0.3

Tratamientos previos para el H. pylori

1.0 (0.2 – 4.0)

0.8

DISCUSIÓN

Respuesta al tratamiento

Subsidiado

Sexo femenino

Indicación de la erradicación

TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES VARIABLES CATEGÓRICAS N (%)

Sexo femenino

Régimen de salud

Otras causas: 5

Variable

OR IC 95%

Subsidiado

Alergia a penicilinas: 2

50 pacientes

Variables

0.3 0.8

Solamente el 64% de los pacientes respondieron favorablemente al tratamiento triconjugado aplicado durante 10 días en la pequeña muestra de pacientes estudiados. Este nivel de respuesta al tratamiento es considerado subóptimo frente a otros esquemas actualmente recomendados en los que se espera alcanzar respuesta favorable superior al 80% (9-17). Los regímenes que incluyen un inhibidor de bomba de protones, claritromicina y metronidazol o amoxicilina son los más utilizados como tratamientos de primera línea en la región (5). Sin embargo, estos esquemas han perdido eficacia a medida que han aparecido cepas resistentes a uno o a varios antibióticos (6,18). La resistencia del H. pylori a la claritromicina reportada en Colombia se señala entre 2-31% (3,4). Aunque no hay datos en la ciudad del estudio sobre la sensibilidad in vitro del H. pylori a la claritromicina es posible que actualmente los niveles de 261

Eficacia y factores determinantes de la respuesta al tratamiento con claritromicina, esomeprazol y amoxacilina para la infección por H. Pylori

resistencia sean superiores al 15%, lo que se ha asociado con la pérdida de efectividad al tratamiento. Algunas guías desaconsejan la utilización de claritromicina sin pruebas de susceptibilidad antibiótica, cuando la prevalencia de resistencia a claritromicina es superior a este umbral (17). De hecho, una revisión extensa de la literatura sobre la resistencia a la claritromicina en Latinoamérica desaconseja el uso empírico de este antibiótico en Colombia y Perú por la alta resistencia reportada del H. pylori a este antibiótico (6). La infección por H. pylori está asociada con diferentes patologías serias de carácter benigno y maligno como la dispepsia refractaria al tratamiento, la úlcera péptica, el linfoma y el cáncer gástrico; su erradicación se ha relacionado con una disminución del riesgo para presentarlas (19-21). La pérdida de eficacia de los tratamientos antibióticos se ha convertido en preocupación creciente, sobre todo en Latinoamérica, donde el cáncer gástrico es una de las neoplasias con índices altos de mortalidad (22,23). La guía de práctica para el diagnóstico y tratamiento del H. pylori de la Asociación Colombiana de Gastroenterología recomienda la terapia triple estándar como tratamiento de primera línea (inhibidor de bomba de protones y amoxicilina combinados con claritromicina o metronidazol) durante 14 días, salvo cuando la resistencia a claritrocimina sea ≥15%, en cuyo caso aconsejan la terapia cuádruple con bismuto o triple con levofloxacino (5). Sin embargo, la aplicación de este lineamiento en la práctica no es sencillo porque no se cuenta con información precisa sobre la susceptibilidad antibiótica del H. pylori en este medio, que permitan adherirse fielmente a estas recomendaciones. En cualquier caso, se aconseja asumir una elevada resistencia a la claritromicina como tratamiento de primera línea, teniendo en cuenta el elevado fallo terapéutico observado en esta investigación, lo cual ha sido también reportado en otros estudios realizados en Colombia y que han utilizado esquemas antibióticos que incluyen este fármaco (6). La duración recomendada en Colombia de la terapia triple es de 14 días (5). Un 262

metaanálisis que evaluó la eficacia y seguridad de los esquemas de 7, 10 y 14 días encontró un incremento de la efectividad de entre 10 y 44% cuando los pacientes recibieron tratamientos triconjugados durante dos semanas (24). El esquema utilizado en esta investigación tuvo una duración de 10 días debido a que la inclusión de los pacientes empezó aproximadamente dos años antes de la publicación de las guías colombianas. Pese a ello, las tasas de respuesta a los tratamientos triconjugados durante 10 días también fueron elevadas, cercanas al 80% con buen perfil de seguridad (9-17). Este hecho, en todo caso, ha ocasionado que se haya subestimado la efectividad real del esquema. Una limitación importante del presente estudio fue el elevado número de pacientes excluidos durante el seguimiento por los estrictos criterios de inclusión. Sesenta y siete pacientes, de los 140 excluidos, no aportaron el diario de medicamentos para confirmar la adherencia al esquema reduciendo la muestra de forma significativa. Aunque la claritromicina se encuentra dentro del plan de beneficios, su dispensación solamente está autorizada para el tratamiento de la neumonía y no para el tratamiento de la infección por H. pylori, no obstante se diligenciaron los formatos para la realización de los comité técnico-científicos para su aprobación por parte del asegurador, es posible que su exclusión con esta indicación en el Plan Obligatorio de Salud haya dificultado el acceso y disminuido el número de pacientes que recibieron finalmente el tratamiento. Sin embargo, el hecho de que los 50 pacientes incluidos recibieran el esquema completo y en las dosis correctas permitió controlar el impacto que la administración inadecuada de los medicamentos hubiera podido provocar sobre los resultados, y evaluar de forma más precisa la respuesta al esquema antibiótico utilizado. Adicionalmente, 83 pacientes se excluyeron porque no se realizaron la endoscopia de control, por un tiempo entre la finalización del tratamiento y la realización de la prueba confirmatoria demasiado corto o por no encontrarse los resultados de la biopsia o del test del aliento de control dentro de las historias clínicas. Estos resultados reflejan

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Yepes-Barreto Ismael de Jesús, Osorio-Marín Claudia, Múnera-Contreras María Nicol

la dificultad para realizar un seguimiento adecuado de la infección por H. pylori y de su susceptibilidad antibiótica por la ausencia de protocolos establecidos al interior de los servicios de gastroenterología y endoscopia que permitan monitorizar correctamente la efectividad de los tratamientos. Además de la resistencia antibiótica, otros factores pueden afectar una erradicación exitosa del microrganismo como el tabaquismo, la adherencia y algunas variaciones genéticas del huésped. El tabaquismo incrementa dos veces el riesgo de fallo de tratamiento (25) y la adherencia está inversamente relacionada con el éxito terapéutico (7,8). Desafortunadamente, este tipo de diseño no permitió determinar el papel de la adherencia en el fallo terapéutico porque todos los pacientes no cumplieron con las recomendaciones del esquema. Los portadores de alelos que codifican algunas isoenzimas del citocromo P450 2C19 están asociados con un incremento del metabolismo de los inhibidores de bomba de protones disminuyendo su efecto farmacológico, estos genotipos son frecuentes en Latinoamérica y también pueden haber influido sobre las bajas tasas de respuesta observadas (26, 27). A lo largo de esta investigación no se encontró una asociación significativa entre el sexo, el nivel educativo, el régimen de salud o el antecedente de tratamientos previos con la erradicación del H. pylori.

Indiscutiblemente, el pequeño tamaño de la muestra disminuyó la capacidad de este estudio para encontrar estas asociaciones. También es factible que exista una relación entre el nivel educativo, el régimen de salud y la no adherencia al tratamiento y que gran parte de los pacientes con nivel educativo y régimen subsidiado bajo hayan sido excluidos dificultando encontrar una relación entre estas variables y el éxito terapéutico. Los sistemas de vigilancia de resistencia antibiótica para H. pylori han demostrado ser de gran utilidad para los clínicos en la elección del tratamiento antibiótico empírico en otros países (28,29). La variabilidad de la susceptibilidad de este microrganismo a lo largo de los diferentes países latinoamericanos, e incluso dentro del mismo territorio nacional, apoya la implementación de este tipo de sistemas de información que permiten realizar tratamientos más eficaces y un mejor control de la infección en la población.

CONCLUSIÓN La eficacia determinada fue del 60% y ninguno de los factores evaluados estuvo significativamente asociado a la respuesta al tratamiento. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ERITROPOYETINA, HIPOXIA Y MAL DE MONTAÑA ERYTHROPOIETIN, HYPOXIA AND ACUTE MOUNTAINE SICKNESS

Zanguña-Fonseca Luisa Fernanda1 Peralta-González Manuel Alejandro2 Cruz-Rubio Shirley G.3 Correspondencia: manperalta@uniboyaca.edu.co Recibido para evaluación: marzo – 14 – 2016. Aceptado para publicación: octubre – 25 - 2016

RESUMEN Introducción: la eritropoyetina (EPO) es una glicoproteína producida principalmente en el riñón durante la vida adulta. Está involucrada en la estimulación del proceso de eritropoyesis y la angiogénesis, es una hormona que depende directamente de la cantidad de oxígeno en los tejidos. El proceso hipóxico se desencadena por múltiples causas como el tabaquismo, anemias, EPOC y la migración de bajas a medianas o altas alturas. Dependiendo del individuo, el proceso hipóxico puede o no producir el mal agudo de montaña, estadio como resistencia del cuerpo a la adaptación a las nuevas condiciones de oxígeno, presión y temperatura. Los síntomas del mal agudo de montaña son cefalea, mialgias, fatiga, vértigos, los cuales varían según el individuo. Objetivo: describir la eritropoyetina y su influencia en procesos de adaptación a la altura. Materiales y métodos: se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Protein data Bank, NCBI. Conclusión: la EPO es un factor fundamental que marca el comienzo de la eritropoyesis, cuya finalidad es mejorar el transporte de oxígeno. En procesos de adaptación a la altura la EPO aumenta su concentración en sangre debido al estímulo hipóxico para mantener los requerimientos de oxígeno del cuerpo. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):265-273.

PALABRAS CLAVE

Eritropoyetina; Hipoxia; Eritropoyesis.

1 Estudiante VIII semestre. Programa de Bacteriología y Laboratorio Clínico. Universidad de Boyacá. Tunja. Colombia. 2 Estudiante VI semestre. Programa de Bacteriología y Laboratorio Clínico. Universidad de Boyacá. Tunja. Colombia. 3 Bacterióloga y Laboratorista Clínica. Mg. Especialista en Hematología y Banco de Sangre. Docente titular. Universidad de Boyacá. Tunja. Colombia. Grupo de Investigación del Programa de Bacteriología y Laboratorio Clínico. Universidad de Boyacá. Tunja. Colombia.

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Eritropoyetina, hipoxia y mal de montaña

SUMMARY Introduction: EPO is a glycoprotein produced mainly in the kidney during adult life and it is involved in the stimulation of the process of erythropoiesis and angiogenesis. This hormone depends directly on the amount of oxygen in tissues, the hypoxic process is triggered by multiple causes such as smoking, anemias, COPD and the migration from low to medium or high heights. The hypoxie process is triggered by multiple causes that depend on the individual such as may or may not produce acute mountain sickness, stage as body resistance to adaptation to new oxygen, pressure and temperature conditions. The symptoms of acute mountain sickness are headache, myalgias, fatigue, dizziness, these vary according to the individual. Objective: to describe erythropoietin and its influence on height adaptation processes. Materiales and methods: an electronic search was performed in the databases PubMed, ScienceDirect, Protein data Bank, NCBI. Conclusion: EPO is a fundamental factor that marks the beginning of erythropoiesis, whose purpose is to improve the transport of oxygen. The EPO increases its concentration in blood due to the hypoxic stimulus to maintain the requirements of oxygen of the body in height adaptation processes. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):265-273.

KEYWORDS

Erythropoietin; Hypoxia; Erythropoiesis.

INTRODUCCIÓN La eritropoyetina (EPO) es una hormona glicoproteica producida en gran proporción por el riñón, que tiene la capacidad de regular la producción de glóbulos rojos, por lo que es altamente específica sobre las células eritroides medulares (1,2). La principal función de la EPO consiste en la regulación de la eritropoyesis mediante el control de la proliferación, diferenciación y supervivencia de los progenitores eritroides. Por lo tanto, la producción de esta hormona está directamente relacionada con la altura sobre el nivel del mar (3). Para la evaluación de la EPO hay que tener en cuenta que el recuento de reticulocitos puede indicar como se está comportando la hormona, contando con el estímulo hipóxico que genera la altura (4,5). En poblaciones donde existe una gran disponibilidad de oxígeno, es decir, que se encuentran a alturas sobre el nivel del mar, se requiere un menor número de hematíes en comparación con las poblaciones provenientes de altas alturas donde existe menor disponibilidad de oxígeno. Eso indica que hay un aumento del número de hematíes para que lleven a cabo el transporte rápido del poco oxígeno presente (1), tomando como referencia las diferentes publicaciones en las que se relaciona la exposición aguda a la hipoxia y la evolución de la eritropoyetina endógena, que en gran parte podrían estar 266

relacionados con la respuesta individual, donde la estimulación de la producción de EPO está en relación con la carga hipóxica. Se denomina carga hipóxica al conjunto de la intensidad de la hipoxia junto con la duración del estímulo hipóxico (4). La disponibilidad de oxígeno en la concentración eritrocitaria de una población determinada es de cuidado, ya que cuando se presentan migraciones a zonas extremas de altitud pueden existir afecciones como el llamado “mal de altura” o mal agudo de montaña (MAM) que generan manifestaciones clínicas complejas relacionadas con dificultad respiratoria y vértigos (2). Aunque la mayoría de las personas no manifiestan síntomas hasta los 2500 m de altitud, a los 1500 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.) se puede notar una falta de respiración superior a lo normal durante el ejercicio, así como una reducción de la visión nocturna (5). Por encima de los 2500 m, los síntomas MAM son más apreciables; de hecho, el término mal de altura se puede usar para describir las enfermedades relacionadas con la altitud (4). No se sabe cómo una escasez de oxígeno deriva en MAM; Wang sostiene que se debe a una inflamación del cerebro, pero la evidencia de esta hipótesis no es concluyente (6). La teoría es que en individuos propensos (7),

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la inflamación podría producir un pequeño aumento de la presión en el interior del cráneo y derivar en los síntomas del MAM (8). La inflamación podría deberse a un incremento del flujo de sangre al cerebro o a la falta de comunicación de los vasos sanguíneos del mismo (3). El objetivo de la revisión es describir la eritropoyetina y su influencia en procesos de adaptación a la altura.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó la revisión de artículos científicos en inglés y español en revistas científicas iberoamericanas como Elsevier, Pubmed y Scielo desde 2012 a 2016, usando palabras claves validadas en MeSH (Descriptores de Ciencias de la Salud). Se efectuó un análisis bibliométrico de los artículos encontrados para su clasificación por tema de interés, autores y fechas de publicación. Se emplearon artículos de años anteriores como aporte a la historia del tema a tratar.

RESULTADOS Generalidades de la EPO. La EPO es una hormona glicoproteica considerada como el principal regulador fisiológico del proceso de maduración y diferenciación de los progenitores hematopoyéticos eritroides, puede detectarse en sangre circulante y en orina. Está compuesta en el 70% de proteínas y 30% de carbohidratos, con 166 aminoácidos y peso molecular de 34-39 Kd (2-3). La producción de EPO se origina durante la vida fetal en el saco vitelino y en el hígado, aunque en el momento del nacimiento disminuye la producción hepática y aumenta la renal en las células peritubulares del parénquima. Su función principal es el mantenimiento constante de la masa eritrocitaria que circula en un adulto normal (5), ante modificaciones en la presión parcial del oxígeno (pO2) como la hipoxia. El mecanismo molecular de la producción es regulado por un factor sensible específicamente en la oxigenación, aunque el blanco no son exclusivamente los receptores eritroides (9), puede actuar tanto en tejidos

como en el sistema nervioso central (SNC) con efecto neurotrófico y neuroprotector, ovarios y testículos, expandiendo así la acción biológica y farmacológica de la hormona; su efecto antiapoptótico es uno de los aspectos principales de la investigación como potencial agente terapéutico (7). La EPO constituye un importante factor de inducción de neurogénesis durante las etapas tempranas del desarrollo embrionario, siendo la principal durante el desarrollo fetal, sin embargo, después del nacimiento, el riñón genera aproximadamente el 80% de su producción (10). Aun así, todos los esfuerzos realizados para conocer en profundidad los procesos de síntesis y regulación de la hormona no han tenido en todos sus casos resultados definitivos (11). En 1992, por parte de Semenza y Wang, se evaluaron importantes avances en su regulación a través del factor inducible por la hipoxia (HIF) y en sus múltiples funciones aparte de la estimulación de la formación de eritrocitos (9). La regulación de la producción de EPO se realiza con base en los cambios que las variaciones de la concentración de oxígeno a nivel celular producen en el llamado HIF (13,14). Hay que aclarar que no solo las bajas concentraciones de oxígeno producen una estimulación en la producción del HIF, también aumentan en situaciones de normoxia cuando se presentan variaciones bruscas en las que desciende la concentración de oxígeno (13). Una de las funciones es el mantenimiento de la capacidad de transporte de oxígeno (11,12) mediado por el complejo HIF, que al aumentar la densidad capilar mejora el rendimiento y esto induce a una recuperación rápida del individuo (15,16). Así, el efecto de EPO a nivel de SNC tiene un efecto neurotrófico y neuroprotector, previniendo la muerte de las neuronas ante el estímulo hipóxico, este efecto neuroprotector ha sido confirmado en investigaciones clínicas por Weinberg y Wigler en los años 1981 y 1982 practicadas en pacientes con infarto cerebral agudo (15). La EPO actúa también en la diferenciación de las células de precursor y también estimula en pequeña medida la formación 267

Eritropoyetina, hipoxia y mal de montaña

de megacariocitos, por tanto, la carencia de eritropoyetina ocasiona anemia y los síntomas asociados a ella como debilidad muscular, cefalea, disnea, disminución de la tolerancia al ejercicio físico y mareos. Aparte de la eritropoyesis, esta hormona cumple otras funciones biológicas, ya que el receptor de la EPO se encuentra en las células somáticas como astrocitos, neuronas y células cardiacas involucradas directamente con la inhibición de la apoptosis, a nivel cerebral juega un papel importante en la respuesta a la lesión neuronal (17-18). Eritropoyesis. Proceso de formación de los eritrocitos que se realiza en condiciones de normalidad en la médula ósea del adulto a partir de células madres pluripotentes. Mediante procesos no bien conocidos, se producen las células progenitoras morfológicamente indiferenciadas y las células precursoras ya diferenciadas (2). Entre las primeras se encuentran las unidades formadoras de brotes eritroides grandes y abundantes (BFU-E), y las formadoras de colonias eritroides pequeñas y escasas (CFU-E) (19).

La eritropoyesis constituye del 10 al 30% de las células hematopoyéticas de la médula ósea (20). El eritrocito maduro deriva de una célula madre pluripotente que se diferencia en BFU-E, CFU-E y seguidamente a proeritroblastos, las primeras células de la serie roja morfológicamente diferenciadas (3). Los proeritroblastos maduran a normoblastos basófilos y luego a normoblastos policromáticos en los que se inicia la síntesis de hemoglobina. Al final del proceso, los normoblastos policromáticos maduran a normoblastos ortocromáticos que al perder el núcleo evolucionan a reticulocitos. Figura Nº 1 (16,17). Finalmente, los reticulocitos se desarrollan entre 2-4 días y los eritrocitos maduros permanecerán en la sangre por 120 días (6,21). Hipoxia. En los humanos, el oxígeno juega un papel fundamental para el desarrollo de la vida, ya que se encuentra involucrado en la síntesis de energía en forma de adenosín trifosfato, cuando el oxígeno disminuye se presenta un estado de hipoxia (1). La hipoxia consiste en la carencia de oxígeno en sangre y en tejidos y puede generar fallas

FIGURA Nº 1. LÍNEA DE MADURACIÓN DE ERITROIDES

ERITROBLASTO BASÓFILO

ERITROBLASTO POLICROMÁTICO

ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO

RETICULOCITO

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sistémicas en el organismo. Los estados de hipoxia se pueden presentar por múltiples causas: tabaquismo, inhalación de gases, anemias y en exposiciones a medianas o altas alturas. Existe hipoxia transitoria durante el ejercicio, en sepsis o en tejidos traumatizados e hipoxia crónica en la altura, o en zonas tisulares menos oxigenadas como ocurre en procesos cancerígenos (22). A medida que se incrementa la altura sobre el nivel del mar la presión barométrica disminuye y por lo tanto, la presión parcial de los gases también lo hace, esta disminución de la presión parcial del oxígeno en el aire genera hipoxia (23). La respuesta a la hipoxia incluye mecanismos como la modificación en la expresión enzimática, que adaptan la producción de energía frente a una menor disponibilidad de oxígeno. Con esta respuesta se presentan cambios hormonales de mediadores y de actividad enzimática que implican variaciones en la expresión de genes como el factor de crecimiento endotelio vascular y la EPO (24). La hipoxia desencadena una serie de señales que inducen la producción de EPO y su incremento sérico, al aumentar la EPO se eleva la tasa de eritropoyesis que se refleja directamente en el aumento de la masa eritroide para luego captar más oxígeno (13). La EPO en sangre se puede ver afectada por el aumento de la oxigenación de los tejidos. Los niveles altos de hemoglobina, junto con una concentración de oxígeno en el medio ambiente normal causan inhibición en la síntesis de EPO (24); al encontrarse concentraciones altas de oxígeno en el medio ambiente, el cuerpo no necesitará una concentración de eritrocitos muy elevada, por lo cual se detendrá la eritropoyesis. Por el contrario, cuando se presenta una disminución en la oxigenación de los tejidos ya sea por anemia o un proceso hipóxico, la EPO incrementa la concentración sérica. El proceso hipóxico variará entre hombres y mujeres debido a que se ha evidenciado que los hombres tienen una desaturación de 5% y las mujeres del 3% por efecto hormonal (25). Las diferencias de género se deben al estímulo de las hormonas femeninas, en

especial a la progesterona, que es un potente estimulador respiratorio que se incrementa en la fase lutea causando hiperventilación, esta provocará que la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) disminuya y se mantenga la presión parcial de oxígeno (PaO2) y se estimule la producción de glóbulos rojos (25,26), esto sucede cuando el cuerpo de la mujer se está preparando para un posible embarazo y, cuando esto ocurre, el requerimiento de oxígeno se incrementa hasta en un 20%. Estimulación de EPO. La estimulación de la EPO se genera por una exposición crónica a un proceso hipóxico en caso de que un individuo aumente su altura sobre el nivel del mar durante las primeras horas en un lugar de gran altura. Luego, el volumen plasmático de una persona comienza a disminuir progresivamente (12), esta disminución es el resultado de la pérdida de agua en la respiración y el intento del cuerpo por reducir dicho volumen (27). Al presentarse un desequilibrio en la PaO2, receptores de la corteza renal sensibles al oxígeno se estimulan, en ese momento comienza la producción de EPO que llegará a la médula ósea por circulación sanguínea. En la médula ósea estimula las células madre pluripotenciales para iniciar el proceso de maduración con ayuda del hierro, la vitamina B12 y ácido fólico, este proceso genera aumento en la masa eritrocitaria que conlleva a que la PaO2 mantenga un equilibrio. Figura Nº 2 (26). La regulación de la producción de la EPO se realiza con base en los cambios de las variaciones del oxígeno por la adaptación celular a la hipoxia de los factores inducibles por la hipoxia (HIF-1 y HIF-2) (28). El HIF-1 es un complejo de unión al ADN heterodimérico compuesto por dos proteínas, este es clave de un amplio operativo de respuesta transcripcional activada por hipoxia, cobalto II iones y la quelación del hierro que tiene como función incrementar la transcripción de genes cuyos productos son proteínas que participan en la formación de vasos sanguíneos nuevos, eritropoyesis, proliferación celular, remodelación vascular 269

Eritropoyetina, hipoxia y mal de montaña

FIGURA Nº 2.

REGULACIÓN POR RETROALIMENTACIÓN DE LA PRODUCCIÓN RENAL DE ERITROPOYETINA BASADA EN EL SUMINISTRO DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS Y SITIOS DE ACCIÓN DE OTRAS HORMONAS DE ESTIMULACIÓN DE LA ERITROPOYESIS

Aumenta la capacidad de transporte de O2 a la sangre

Nivel de O2 en sangre reducido

Aumento de la eritropoyesis

Liberación de eritropoyetina

Vit B12 ácido Fólico Hierro

F. Crecimiento Andrógenos

Fuente: Bernal M, Cruz S. Interacción fisiológica de la hormona eritropoyetina, relacionada con el ejercicio físico en altitud moderada y alta. Revista Investig. Salud Univ. Boyacá. 2014; 1(1): 73-96.

y metabolismo energético, siendo responsables de regular el oxígeno (3).

los

El HIF-1 tiene dos subunidades HIF-1α y HIF-1β, la actividad de HIF-1 está dada principalmente por la HIF-1α, que tiene una vida media de 5 min y es regulada por un dominio altamente sensible al oxígeno, denominado como dominio de degradación dependiente del oxígeno (ODDD) (29). Lo anterior crea un mecanismo de activación en el que la operación inducible es amplificada por la regulación del factor, el cual elevado por la estimulación a la hipoxia. Lo más probable es que se produzca a través de los cambios en la estabilidad de la proteína (11). En condiciones normales el dominio ODDD del HIF-1α es hidroxilado en los aminoácidos P402 y P564 por la enzima prolil 4 hidroxilasa (29). Cuando esto ha sucedido, la proteína von Hippel-Lindau (VHL) puede interactuar 270

con el HIF-1α a través de estos aminoácidos. La VHL es una ubiquitina ligasa, encargada de marcar la proteína HIF-1α, conduciéndola hacia el proteosoma para su degradación (27-30). La estimulación de la producción de EPO se relaciona con la carga hipóxica. Se denomina carga hipóxica al conjunto de la intensidad de la hipoxia junto con la duración del estímulo. Entre los diferentes estudios publicados al respecto, se destaca por ejemplo, Schmidt en 1993, quién demostró cómo a los 84 minutos de exposición a una altitud de 4000 metros se genera un aumento significativo en los niveles de EPO en sangre. Al bajar esa altitud a 3000 metros, se necesita un mayor tiempo de exposición para alcanzar la misma carga hipóxica y obtener aumentos significativos de EPO, y en este caso se necesitan 114 minutos para producir una estimulación suficiente (31).

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Zanguña-Fonseca Luisa Fernanda, Peralta-González Manuel Alejandro, Cruz-Rubio Shirley G.

Respuesta individual. Friedmann intentó relacionar el aumento de EPO con la hemoglobina. En su estudio evaluó la respuesta que cada persona posee frente a un estado de hipoxia. Se ha evidenciado que la EPO comienza un ascenso a las primeras cuatro horas de exposición a hipoxia y se mantiene este ascenso durante un período de hasta 14 días, después de esto la EPO disminuye y se pueden llegar a encontrar nuevos valores iguales a los encontrados en normoxia (32). En atletas que practican el mismo deporte se ha encontrado que el entrenamiento a alturas medias, durante un corto período de tiempo, logra incrementar considerablemente la EPO de manera aguda; aunque los atletas practiquen el mismo deporte, un grupo de estos pueden llegar a variar los niveles en el aumento de EPO, siendo múltiples las causas de esta variación, como la complejidad y el tiempo de ejercicio, y la altitud a la que se realiza pueden constituir factores externos que se pueden controlar (22). Por otra parte, se puede presentar que las células madre tengan una baja sensibilidad en los receptores de la EPO o un aumento en el catabolismo de la hormona (28). Otra posible explicación es que el riñón presente una respuesta a los diferentes estados de desaturación de oxígeno; aun así, todos los individuos podrían llegar a responder de una manera similar si son expuestos a un mayor estimulo hipóxico (11,22), permitiendo la liberación de grandes cantidades de EPO. Mal agudo de montaña. Según la International Society for Mountain Medicine las regiones geográficas según su altitud sobre el nivel del mar están divididas en: [A] Bajas alturas: <1500 m.s.n.m. [B] Medianas alturas: 1500-3500 m.s.n.m. [C] Altas alturas: 3500-5500 m.s.n.m. [D] Alturas extremas: >5500 m.s.n.m. Cuando un individuo aumenta la altura sobre el nivel del mar por encima de los 1500 metros se ve sometido a condiciones diferentes de temperatura, presión, cantidad de oxígeno, estas condiciones provocan en el individuo un estado de hipoxia aguda que podría desencadenar la presencia de síntomas como cefalea, trastornos del sueño, náuseas o vómitos, fatiga, vértigos,

inapetencia y otras condiciones más graves que podrían desencadenar la muerte como edema pulmonar de altura y edema cerebral de altura (33). La presencia de estos síntomas debido al aumento de la altura sobre el nivel del mar es conocida como MAM (26), que se desarrolla después de las doce primeras horas de exposición al cambio de altura, esta condición no debe confundirse con el agotamiento, deshidratación, hipotermia, resaca alcohólica e hiponatremia (34). La primera persona en demostrar un aumento en los glóbulos rojos debido a la altura sobre el nivel del mar fue Viault en 1890, en estudios que realizó a la población residente en Morococha (Perú) a 4500 m.s.n.m (35). La relación entre altitud, presión atmosférica y PaO2 es inversa, es decir, a mayor altitud menor presión atmosférica y PaO2. Cuando ascienden los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo detectan la disminución de la PaO2. La hipoxia propicia una respuesta neurohumoral y hemodinámica que provoca un aumento de la presión capilar, edema vascular y cerebral (36), esta vasodilatación cerebral generada por la hipoxia es la causa más probable de la presencia de los síntomas en el MAM. La respuesta del cuerpo a la hipoxia es un aumento de la ventilación por minuto, este aumento se da por las células de detección de oxígeno en el cuerpo carotídeo. El aumento de la ventilación produce una mayor PCO2 alveolar. Al mismo tiempo, disminuye la PCO2 alveolar que estimula una alcalosis respiratoria y actúa de tal manera que se limita el aumento de la ventilación (33). La compensación renal a través de la excreción de iones bicarbonato gradualmente normaliza el pH de la sangre y permite un mayor aumento de la ventilación. Este proceso, denominado aclimatación ventilatoria, requiere aproximadamente cuatro días a una altitud dada. La resistencia del cuerpo a adaptarse a la altura puede desencadenar condiciones graves como edema pulmonar de altura y edema cerebral de altura, estas dos condiciones pueden ocasionar la muerte del individuo. Lo anterior es común en alturas superiores a los 3500 m.s.n.m (33). 271

Eritropoyetina, hipoxia y mal de montaña

El edema pulmonar de altura consiste en un desbalance hidrostático, en el que el espacio alveolar se llena de líquido proveniente de los vasos pulmonares, caracterizado por hipertensión pulmonar y aumento de la presión capilar pulmonar. Los principales síntomas son disnea, tos seca, fiebre, disminución de la tolerancia al esfuerzo, debilidad y letargo (37). Si no es tratado, el cuadro clínico puede evolucionar dramáticamente en pocas horas alcanzando una mortalidad superior al 50% (38). Los signos radiográficos son los infiltrados parcheados periféricos que pueden estar limitados a determinados campos pulmonares o ser generalizados (38). El edema cerebral de altura se produce por respuestas neurohumorales y hemodinámicas en el cerebro a causa de la hipoxia que, finalmente, resultan en la fuga capilar y edema. Los estudios de resonancia magnética demuestran que el cerebro se inflama en ascenso a la altitud, tanto en aquellos individuos con y sin MAM, presumiblemente por la vasodilatación (39).

CONCLUSIÓN La EPO es un factor fundamental que marca el comienzo de la eritropoyesis, cuya finalidad es mejorar el transporte de oxígeno. En procesos de adaptación a la altura, la EPO aumenta su concentración en sangre debido al estímulo hipóxico para mantener los requerimientos de oxígeno del cuerpo. La hipoxia es un factor etiológico determinante en el inicio y desarrollo del MAM. Es bien conocido el mecanismo de acción que tiene la EPO y su contribución al estímulo para la producción de glóbulos rojos, además de su función en diferentes órganos, teniendo en cuenta que la EPO actúa conforme a la variabilidad biológica y la altura en la que se encuentre cada individuo. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

RENDIMIENTO DEL HE4 EN EL DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y PREDICCIÓN DE RECIDIVA EN CÁNCER DE ENDOMETRIO HE4 PERFORMANCE IN THE DIAGNOSIS, PROGNOSIS AND PREDICTION OF RELAPSE IN ENDOMETRIAL CANCER

Puentes-Puentes Luis Orlando1 Amaya-Pino Juan Pablo2 Correspondencia: orlando-puentes@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo – 25 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 15 – 2016

RESUMEN Introducción: el cáncer de endometrio es un cáncer ginecológico frecuente. La biopsia de endometrio es la prueba de oro para el diagnóstico. Ningún biomarcador ha mostrado relevancia clínica hasta el momento. El HE4 parece ser de alta sensibilidad y especificidad, incluso en los estadios tempranos. Objetivos: analizar la evidencia médica publicada hasta la fecha sobre el potencial valor del HE4 como prueba diagnóstica, al igual que su utilidad en lo concerniente al pronóstico y recaída en las pacientes con cáncer de endometrio. Materiales y métodos: se realizó revisión narrativa de la literatura en las bases de datos Pubmed-Medline y EMBASE desde 1990 a 2016. La búsqueda se estructuró utilizando términos MESH. Resultados: los resultados de sensibilidad varían según los diferentes puntos de cortes de HE4 entre 41% y 94%, especificidad entre 36% y 100%. El punto de corte que mejor rendimiento mostró fue 70 pmol/L, con sensibilidad de 59.4% y especificidad de 100%. En pronóstico, los estudios muestran que el HE4 puede ayudar en la predicción del riesgo de invasión miometrial, para la adecuada estatificación, así como definición del compromiso extrauterino y ganglionar para determinar de una manera más acertada la necesidad de linfadenectomía. Conclusión: resultados iniciales sugieren que el HE4 es un biomarcador que puede ser útil en el diagnóstico de las mujeres con cáncer de endometrio, además puede identificar aquellas con alto riesgo de recurrencia y puede ser utilizado en el seguimiento y detección de esta. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):274-284.

PALABRAS CLAVE

Neoplasia endometrial; Endometrio; Biopsia.

1 Docente asociado. Servicio de Ginecología Oncológica. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS). Hospital de San José. Bogotá, Colombia. 2 Estudiante de especialidad. Ginecología Oncológica. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS). Hospital de San José. Bogotá, Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Puentes-Puentes Luis Orlando, Amaya-Pino Juan Pablo

SUMMARY Introduction: endometrial cancer is a common gynecologic cancer. Endometrial biopsy is the gold standard for diagnosis. No biomarker has shown clinical relevance until now. The HE4 seems to be a biomarker with high sensitivity and specificity, even in the early stages. Objective: this review aims to analyze the medical evidence published to date about the potential value of HE4 as a diagnostic test, as well its usefulness regarding the prognosis and relapse in patients with endometrial cáncer. Material and methods: a narrative review of the literature was carried out by means of PubMed-MEDLINE and EMBASE databases from 1990 to 2016. The search was structured using MeSH terms. Results: 18 studies were identified. The sensitivity results vary according to the different cut-off points of HE4 between 41% and 94%; specificity between 36% and 100%. The best cut-off performance was 70 pmol/L with a sensitivity of 59.4% and specificity of 100%. In prognosis, studies showed that HE4 can help to predict the risk of myometrial invasion, adequate stratification and extrauterine and nodal involvement to determine in a more accurate way the necessity or not necessity of lymphadenectomy. Conclusion: the initial results suggest that HE4 serves as a biomarker in the diagnosis of women with endometrial cancer. Also it is able to identify those women with high recurrence risk; it can be used to detect and monitor the aforementioned conditions. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):274-284.

KEYWORDS

Endometrial neoplasm; Endometrium; Biopsy.

INTRODUCCIÓN El cáncer de endometrio es un cáncer ginecológico frecuente, precedido por cáncer de mama, colon, cérvix y pulmón (1). En Estados Unidos fue estimado en 54.870 nuevos casos en el año 2015 con 10.170 muertes (2). La incidencia del cáncer de endometrio a nivel mundial alcanza hasta 8.2 por 100.000 mujeres/año y una mortalidad de 1.8 por 100.000 mujeres/año (3). En Colombia la incidencia es de 3.6 por 100.000 mujeres/año y una mortalidad de 1 por 100.000 mujeres/año (4). Los síntomas más comunes son sangrado uterino anormal y flujo vaginal. Los pacientes con estadio avanzado tienen síntomas similares a los observados con cáncer de ovario avanzado, tales como dolor pélvico, distensión abdominal, saciedad temprana o el cambio en función intestinal, o de la vejiga. La evaluación inicial incluye examen físico y biopsia endometrial (5). La exposición prolongada a estrógenos sin oposición se asocia con la mayoría de los cánceres de endometrio tipo I. La terapia de reemplazo hormonal de solo estrógenos aumenta el riesgo de cáncer de endometrio de dos a veinte veces, y este aumento se correlaciona con la duración del uso (6).

La exposición a estrógenos endógenos sin oposición, como ocurre en el síndrome de ovario poliquístico, tumores productores de estrógenos y produce la conversión periférica excesiva de los andrógenos a estrona en el tejido adiposo, también se asocia con un mayor riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer (6). El tamoxifeno, un modulador selectivo del receptor estrogénico, actúa como un estrógeno antagonista en los tejidos de mama y como agonista en el endometrio. El uso del tamoxifeno se asocia con un aumento de seis veces en la incidencia de cáncer de endometrio (7). La obesidad tiene un profundo impacto en el incremento de la incidencia de cáncer de endometrio. Esto puede explicarse por el aumento de la producción endógena de estrógenos a través de la aromatización en los tejidos adiposos. Además, antes de la menopausia, las mujeres obesas pueden tener mayor riesgo de diabetes mellitus y anovulación crónica, lo cual se asocia con un mayor riesgo de cáncer endometrial (8). La hipertensión se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer endometrial, pero comorbilidades médicas tales como la diabetes y la obesidad se comportan como 275

Rendimiento del HE4 en el diagnóstico, pronóstico y predicción de recidiva en cáncer de endometrio

una variable de confusión en esta asociación (9). Características reproductivas como la infertilidad, la nuliparidad, la menarquia temprana y la menopausia tardía también se han descrito como factores de riesgo para cáncer de endometrio (10). Durante muchos años la ecografía transvaginal se ha utilizado para la evaluación de mujeres con sangrado postmenopáusico. El objetivo de la ecografía es excluir carcinoma de endometrio, dado que con un endometrio delgado menor a cinco mm la posibilidad de este es menor al 1% y así, se puede evitar la toma de biopsias innecesarias. En muchos países las guías de manejo aconsejan la medición del espesor endometrial por ecografía transvaginal como un primer paso en la evaluación de la mujer con sangrado postmenopáusico. La mayoría de estas guías se basan en recomendaciones dadas por el meta-análisis Smith-Bindman et al., publicado en JAMA 1998, en el que un punto de corte de 5 mm tiene sensibilidad del 96% para la detección de cáncer de endometrio. Tal combinación de sensibilidad y especificidad reduciría la probabilidad pre-test de 10% para el cáncer de endometrio a una probabilidad post-test de 1% (11). Si el punto de corte se reduce a 3 mm, la sensibilidad mejora al 98% pero la especificidad disminuye al 35% (11). La biopsia guiada por histeroscopia es el estándar de oro para detección de cáncer endometrial, sin embargo, la biopsia de endometrio con cánula de aspiración de pipelle tiene una sensibilidad de 99% para cáncer de endometrio, por lo cual también puede ser utilizada (12,13). La identificación de los ganglios linfáticos metastásicos por tomografía o resonancia magnética nuclear, que se basa en la medición del tamaño de los ganglios, mostró para diámetros mayores a 10 mm una sensibilidad que oscila entre 27% y 66% y una especificidad entre 73% y 99% (14). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo de PET/TC en la detección de metástasis en los ganglios linfáticos son 50%, 90.9%, 66.7% y 83.3% respectivamente, con una exactitud del 80% (15). 276

El pronóstico depende del estadio de la enfermedad, aproximadamente el 70% de los casos son diagnosticados en estadios tempranos y el incremento en la mortalidad y disminución en el período libre de recurrencia están directamente relacionados con un incremento en los estadios avanzados y aparición de tipos histológicos no favorables como seroso papilar y células claras (16). El tipo y el grado histológico, tamaño tumoral, invasión linfovascular, compromiso cervical y ganglios linfáticos son variables pronósticas que se asocian con recurrencia (16). Existen varios estudios de evaluación de marcadores tumorales séricos individuales en cáncer endometrial como M-CSF, CA19.9, CEA, CA-15.3 y CA-72.4, en los que se encontraron resultados elevados en el 30% de los pacientes (16). En la actualidad, la detección de la enfermedad recurrente es a través del seguimiento de los síntomas clínicos y el uso de técnicas de imagen, que normalmente detectan la enfermedad en estadios avanzados. Se ha demostrado que los niveles de CA-125 en suero se correlacionaron con la presencia de la enfermedad extrauterina, metástasis peritoneales y linfáticas (16). Sin embargo, el CA-125 para estadio I tiene una sensibilidad muy baja, solo del 20% y especificidad del 95%, y para los pacientes con enfermedad avanzada sensibilidad de 32% y especificidad del 95% (17). Además, el CA-125 es poco específico porque puede encontrarse elevado en muchas patologías como el cáncer de mama, endometrio, ovario, pulmón y otras condiciones como quistes benignos, cirrosis, endometriosis, embarazo. En resumen, el CA125 es un biomarcador con baja sensibilidad y especificidad para el cáncer de endometrio y su utilidad radica en la monitorización de la respuesta clínica (18). Por otro lado, el HE4 ha demostrado ser un biomarcador con mejor sensibilidad y especificidad, incluso en los estadios tempranos de pacientes con cáncer de endometrio (18). El objetivo fue reunir la evidencia que se ha publicado hasta la fecha sobre el valor de HE4 en el diagnóstico, pronóstico y recurrencia de las pacientes con cáncer de endometrio.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Puentes-Puentes Luis Orlando, Amaya-Pino Juan Pablo

MATERIALES Y MÉTODOS

endometrio, 10 por carecer de contenido clínico, uno era revisión de la literatura y se consideraron apropiados 6 artículos.

Se realizó revisión narrativa de la literatura desde 1990 hasta marzo 2016. La búsqueda se estructuró utilizando los términos MESH Endometrial Neoplasm, (OR Neoplasm, Endometrial OR Neoplasms, Endometrial OR Endometrial Carcinoma OR Carcinoma, Endometrial OR Carcinomas, Endometrial OR Endometrial Carcinomas OR Endometrial Cáncer) y human epididymal secretory protein E4 (OR EDDM4 protein, human OR HE4 protein, human OR ESP-H4 protein, human OR WAP5 protein, human OR WAP four-disulfide core domain 2 protein, human OR human epididymis-specific protein E4) en las bases de datos PUBMED-MEDLINE, EMBASE. Se utilizó como filtro “humans” y como operador booleano el término AND. Se incluyeron estudios publicados en formato de texto completo y se dividieron los estudios según su finalidad, diagnóstico, pronóstico y predicción de recaída.

DISCUSIÓN La proteína 4 humana secretora del epidídimo HE4, también conocido como WFDC2, es un nuevo marcador conocido en el cáncer de ovario; fue descubierto por Kirchhoff en 1991. Desde el 2008 viene siendo valorado como biomarcador en el cáncer de endometrio en estadios tempranos. El HE4 se clonó por primera vez como una de cuatro proteínas expresadas en el epidídimo humano. La secuencia de aminoácidos sugiere que el HE4 pertenece a la familia WAP. El gen del HE4 se encuentra en el cromosoma 20q13.12, una región que alberga un grupo de genes para proteínas de dominio WAP(18,19). Es bien sabido que al menos algunos miembros de esta familia sirven como inhibidores de la proteasa de péptidos endógenos, pero la función de HE4 no se ha aclarado completamente. El HE4 presenta cuatro variantes: V1, V2, V3, V4 (19,20).

RESULTADOS En las dos bases de datos se encontraron 74 artículos, siendo 18 seleccionados para la revisión. En Pubmed-Medline se identificaron 43, siendo descartados 17 por referirse a patologías diferentes al cáncer de ovario, 12 por no ser de contenido clínico y dos por ser revisiones de la literatura. Fueron seleccionados 12 artículos. En EMBASE se encontraron 31 artículos diferentes a los ya seleccionados, 14 fueron descartados por tratar temas diferentes al cáncer de

Utilidad diagnóstica. Sobre el valor que tiene el HE4 como herramienta diagnóstica en el cáncer de endometrio se encontraron varios artículos que informan sobre su sensibilidad y especificidad (1,16-18,21-24). Tabla N° 1. Omer publicó en el 2013 un estudio que evaluó la eficacia predictiva de HE4 y el suero amiloide A (S-AA) junto con los otros

TABLA Nº 1. RENDIMIENTO DEL HE4 EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE ENDOMETRIO Estudio

N° de pacientes

Punto de corte HE4 pmol/L

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Omer (2013)

158

59.7

75.0

65.5

Moore (2008)

327

45.5

95.0

Zanotti (2012)

318

51.0

78.8

84.8

Zhang (2012)

330

41.1

95.0

Angioli (2013)

204

70.0

59.4

100.0

Bignotti (2011)

214

67.0

95.0

Kemik (2016)

100

36.3 38.9

94.0 90.0

36.0 42.0

277

Rendimiento del HE4 en el diagnóstico, pronóstico y predicción de recidiva en cáncer de endometrio

marcadores tumorales en pacientes con cáncer de endometrio. Los niveles de HE4 y S-AA fueron mayores en los pacientes con cáncer que en los controles. El mejor punto de corte para HE4 fue 59.7 pmol/L. Concluyó que la medición preoperatoria de HE4 en suero podía ayudar en la detección temprana de cáncer endometrial (16). Moore realizó un estudio en pacientes diagnosticadas con cáncer de endometrio y un grupo control a la cuales se les realizó de forma preoperatoria medición en sangre de los niveles de CA-125, CA-72.4, HE4 y SMRP. Se construyeron curvas ROC para encontrar la mejor sensibilidad y especificidad para cada uno de estos biomarcadores y combinación entre ellos. Sus hallazgos sugieren que el HE4 puede ser útil en la evaluación y detección de enfermedad recurrente pre-clínica, la respuesta a la terapia, como indicador de pronóstico y en la evaluación preoperatoria de las pacientes con cáncer de endometrio (17). Además anotaron que el HE4 fue significativamente mejor en comparación con CA-125 en la diferenciación del cáncer de endometrio y patología benigna (17). En un estudio realizado por Zanotti et al. se encontró que el HE4 presentó mejor rendimiento diagnóstico que el CA-125 para el diagnóstico de mujeres con cáncer de endometrio. Con el punto de corte de 51 pmol/L la especificidad de HE4 para discriminar cáncer de endometrio de patología benigna fue del 84.8% y la sensibilidad fue de 78.8% (18). Zhang realizó un trabajo en el que comparó los niveles en suero de HE4 y CA-125 de mujeres con cáncer de endometrio, enfermedad benigna del útero y mujeres sanas. Se pudo determinar que los niveles de HE4 y CA-125 en el suero del grupo de carcinoma endometrial fueron significativamente mayores que los del grupo de enfermedad benigna de útero o grupo de mujeres sanas (P <0.05). Las tasas de positividad de HE4 y CA-125 fueron del 31% y 12% en el estadio I-II respectivamente, mientras que las tasas de positividad en estadios III-IV fueron del 63% y 47%, con lo cual el autor concluyó que la sensibilidad y especificidad del HE4 en el diagnóstico precoz son mejores que la del 278

CA-125 y a su vez, las tasas de positividad se relacionaron con el estado clínico (21). Por otra parte, Angioli et al., incluyeron pacientes con cáncer de endometrio y un grupo control con patología benigna, en dicho grupo se realizó determinación en sangre de HE4 y CA-125 y se estableció que el punto de corte de 70 pmol/L es el que presenta la mejor sensibilidad y especificidad con 59.4% y 100% respectivamente, valor predictivo positivo 100% y VPN 71.5%. Esto sugiere que la determinación del HE4 en suero puede ayudar a determinar adecuadamente el estado de la lesión, antes de la cirugía definitiva (22). Bignotti et al. publicaron un trabajo cuyo objetivo fue determinar los niveles séricos de HE4 en pacientes con cáncer de endometrio frente a otras sin patología endometrial, con el fin de correlacionar los niveles del mismo con las características clínico-patológicas y variables pronosticas. Se obtuvo como resultado que los niveles de HE4 fueron significativamente más altos en las pacientes con cáncer de endometrio que en los controles (23). Finalmente, Kemik en el 2016, publicó su trabajo, cuyo objetivo fue determinar la eficacia de YKL-40, He4 y DKK 3 en el diagnóstico temprano de pacientes con cáncer de endometrio y en la estimación preoperatoria de los parámetros de pronóstico tales como el estadio, el grado y la extensión de la enfermedad. Los niveles preoperatorios de CA125, HE4 y YKL-40 fueron significativamente mayores en el grupo de cáncer de endometrio (p< 0.001) (24). Utilidad pronóstica. Se identificaron 14 artículos que determinaron dicha utilidad según los niveles séricos de HE4 y los valoraron según invasión miometrial, compromiso ganglionar o estadio clínico (16, 18, 22-33). Tabla N°2. Aunque la mayoría de las pacientes con cáncer de endometrio tienen pronóstico favorable, existe una pequeña proporción de tumores que muestran un comportamiento agresivo como los grados histológico tipo tres, los histológicos no endometrioide,

Número de pacientes

158

193

101

183

138

352

100

232

373

115

Estudio

Omer (2013)

Zanotti (2012)

Angioli (2013)

Kalogera (2012)

Dobrzycka (2016)

Mutz-ehbalaie (2012)

Saarelainen (2013)

Bignotti (2011)

Antonsen (2013)

Kemik (2016)

Capriglione (2015)

Brennan (2014)

Moore (2011)

Minar (2015) 70.0

64.1

68.0

95.1

53.7

66.0

68.3

40.7

4.3 mfi

63.4

66.2

89.0

Invasión miometrial menor del 50% Pmol/L

113.5

110.6

115.3

280.2

88.5

98.0

111.7

60.5

16.5 mfi

108.7

93.0

243.0

Invasión miometrial mayor del 50% Pmol/L

75.8

156.7

73.3

74.0

57.1

70.5

Estatus ganglionar negativo Pmol/L

125.9

179.1

141.5

97.0

49.6

95.1

Estatus ganglionar positivo Pmol/L

63.0-118.0

76.8

72.7

64.8, 134.2

54.4 -74.0

74.0

77.2

72.6, 148.8

4.5 mfi

65.6

89.0

Estadio I, II Pmol/L

198.0-193.0

100.6

134.6

170.8220.6

105.5-430.1

112.0

148.6

10.5 mfi

243.0

Estadio III, IV Pmol/L

60.0

70.4

73.1

48.7

56.5

64.0

69.8

75.4

63.8

88.6

Grado histológico I. Pmol/L

70-121

104.7

82.7

83.9-111.7

84.8- 93.4

89.0

99.2

98.2 106.6

88.4

146.0

Grado histológico II, III. Pmol/L

TABLA Nº 2. RENDIMIENTO HE4 EN EL PRONÓSTICO DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO

73.7

76.2

61.6

88.0

130.7

78.8

81.8

383.6

52.5-94.4

70.0

56.8

Histopatología Histopatología no endometrioide endometrioide Pmol/L Pmol/L

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Rendimiento del HE4 en el diagnóstico, pronóstico y predicción de recidiva en cáncer de endometrio

los que tienen compromiso ganglionar e invasión miometrial profunda. Por lo tanto, se deben valorar diferentes biomarcadores tanto de diagnóstico como de pronóstico que permitan una adecuada estratificación de los pacientes, para mejorar estrategias de tratamiento (16). Omer et al. establecieron que los niveles séricos de HE4 se relacionaron con el grado histológico y la estatificación clínica del tumor. La tamización preoperatoria con este marcador puede proporcionar información importante acerca del pronóstico del paciente (16). Zanotti et al., en el 2012, indicaron que el HE4 parece estar asociado con un patrón más agresivo y podría ser de utilidad para la identificación de pacientes con cáncer de endometrio de alto riesgo. El HE4 se correlacionó con la disminución de la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad (18). Anglioli reportó que HE4 suero puede determinar la estratificación preliminar del riesgo antes de la cirugía definitiva y establecer al HE4 como una nueva herramienta para evaluación preoperatoria y postoperatoria de vigilancia para pacientes con cáncer de endometrio (22). Un tema controversial en el manejo del cáncer de endometrio es la necesidad de linfadenectomía. Tres ensayos controlados aleatorizados investigaron el papel de la linfadenectomía en el cáncer de endometrio. Un primer estudio realizado por Benedetti et al. y el segundo estudio del grupo ASTEC, publicado en 2009 por Kitchene, concluyeron que la linfadenectomía pélvica no puede ser recomendada como procedimiento de rutina para fines terapéuticos fuera de los ensayos clínicos (34,35). Por otro lado, el estudio SEPAL, publicado en el 2010, estableció que combinando la linfadenectomía pélvica y paraaórtica se mejora la sobrevida global de pacientes con carcinoma de endometrio de riesgo intermedio y alto (36). Kalogera et al. publicaron en el 2011 un estudio en el que se evaluó el HE4 como marcador para la enfermedad de alto riesgo en pacientes con cáncer endometrial. Incluyó 75 pacientes tratados quirúrgicamente con cáncer endometrial y se midieron los niveles de HE4 preoperatorio para compararlos con 280

un grupo control. El nivel de HE4 en cáncer de endometrio fue significativamente más elevado en pacientes con invasión miometrial mayor del 50% (estadio IB), que en aquellas con invasión miometrial menor del 50% (estadio IA) y con mayor tamaño tumoral, pareciendo ser más sensible que el CA-125. Estos hallazgos sugieren que el HE4 podría servir como un predictor preoperatorio sobre la necesidad de realizar linfadenectomía (25). Otro estudio que sugiere la utilidad del HE4 ante la necesidad de linfadenectomía en cáncer de endometrio, realizado por Dobrzycka, cuyo objetivo fue establecer si los niveles séricos preoperatorios de HE4 y CA-125 podrían ser buenos predictores de la necesidad de linfadenectomía en la etapa inicial de adenocarcinoma endometrioide del útero. Se midieron en 78 pacientes posmenopáusicas tratadas quirúrgicamente, observándose que HE4 de 78 pmol/L fue el mejor punto de corte para identificar candidatas a requerir linfadenectomía con sensibilidad de 86.6% y la especificidad del 67.2%. El nivel de corte de CA-125 que mostró mejores índices pronósticos fue 26U/ ml, con sensibilidad de 66.6% y especificidad del 61.2%. Los resultados indican que en etapa temprana de cáncer endometrial tipo endometrioide, el HE4 puede servir como herramienta preoperatoria y puede ayudar a identificar en posmenopáusicas cuáles pueden requerir linfadenectomía (26). Mutz-Dehbalaie et al. realizaron un estudio cuyo objetivo fue evaluar el valor pronóstico de HE4 previo al tratamiento en pacientes con cáncer de endometrio en comparación con el CA-125. Se analizaron HE4 y CA-125 en 183 muestras en suero de pacientes con cáncer de endometrio, se determinó el valor pronóstico de HE4, CA-125 y la combinación de ambos marcadores; un punto de corte de HE4 de 81 pmol/L fue usado para discriminar como bajos o altos los niveles de HE4. Para el CA-125 se estableció un punto de corte de 35 U/ml. Se encontró que tanto el HE4 y CA-125 fueron capaces de discriminar entre buen y mal pronóstico de supervivencia global y libre de enfermedad. En el análisis multivariado el HE4 mostró una clara ventaja en la información pronóstica en comparación

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con CA-125. En la sobrevida libre de progresión ninguno de estos marcadores por sí solos, ni sus combinaciones tuvieron valor pronóstico (27). En el 2013 se publicó el trabajo realizado por Saarelainen, cuyo objetivo fue evaluar el desempeño del HE4 en la predicción de la presencia de metástasis en carcinoma de endometrio, con un punto de corte de 70 pmol/L y 35 U/ml de HE4 y CA-125, respectivamente. Las concentraciones séricas de HE4 y CA-125 fueron mayores en el grupo con metástasis que en el grupo sin metástasis. La combinación de HE4 y CA-125 fue el único factor predictivo para la presencia de metástasis con OR: 21.5; la sensibilidad y especificidad de la combinación de los marcadores para predecir la presencia de metástasis fueron 71.4% y 89.5%, respectivamente. Una combinación de HE4 y CA-125 preoperatoria parece ser un adecuado predictor de la enfermedad metastásica en pacientes con cáncer de endometrio (28). Bignotti estableció que los niveles altos de HE4 eran significativamente asociados con peores características clínicas de las pacientes con cáncer de endometrio. Los niveles altos de HE4 se correlacionaron con una menor supervivencia global y menor tiempo de supervivencia libre de progresión (23). Antonsen, en el estudio ENDOMET, quiso establecer si el HE4 y el CA-125 se correlacionan con factores pronósticos conocidos para alto riesgo de cáncer de endometrio. Los niveles de los biomarcadores se correlacionaron con las características patológicas de especímenes de histerectomía. Se encontró que tanto HE4 y CA-125 se correlacionaban de forma positiva con el grado histológico, metástasis de ganglios linfáticos (p <0.0001), invasión del miometrio (p <0.0001) y el compromiso cervical (p <0.0001). Además del estadio, el índice combinado puede ayudar a los ginecólogos en la predicción del riesgo de invasión miometrial profunda, el compromiso cervical y las metástasis a ganglios linfáticos (29). Kemik estableció que los niveles séricos de HE-4 fueron significativamente mayores

en los estadios avanzados (p <0.004) y en pacientes con invasión linfovascular. Adicionalmente, HE4 se correlacionó significativamente con factores pronósticos y puede tener éxito en la determinación temprana de cáncer de endometrio, y en la detección de subconjuntos de alto riesgo antes de la cirugía (24). En ese mismo sentido, Capriglione publicó un trabajo en el que determinó la correlación entre los niveles preoperatorios de HE4 en pacientes con cáncer de endometrio y el punto de corte ideal para la predicción del estadio, el tipo histológico endometrioide vs. no endometrioide y el grado histológico. Se consideró un punto de corte HE4 de 70 pmol/L. Se encontró que los niveles más altos de HE4 se correlacionaban con grado histológico 3 (p<0.05) y con estadio avanzado lo que sugiere un papel potencial de HE4 en la predicción del estadio en cáncer de endometrio (30). Brennan estimó la utilidad HE4 en suero como un biomarcador para fenotipos de alto riesgo en pacientes con cáncer. Midió los niveles en suero de HE4 y CA-125 perioperatorio en cáncer de endometrio identificado a partir del Estudio de cáncer de endometrio nacional de Australia (ANECS). La mediana de los niveles de CA-125 y HE4 fueron mayores en estadio III y IV (p=0.001) y con invasión del miometrio mayor de 50% (p <0.001). El HE4 fue un mejor predictor de invasión del miometrio mayor del 50% que el CA-125, especialmente en pacientes con tumores de bajo grado endometrioide. Se demostró que la elevación de la HE4 fue un predictor independiente de supervivencia libre de recurrencia (HR: 2.40; p=0.014), con lo que demostró la utilidad de HE4 como un biomarcador de pronóstico en cáncer endometrial. Se observó que existe utilidad del HE4 preoperatorio para identificar pacientes de alto riesgo con cáncer endometrial tipo endometrioide de bajo grado, que podrían beneficiarse de linfadenectomía. Estos hallazgos son similares a los reportados en el estudio de Moore, el cual concluyó que el HE4 puede ser un marcador útil en el proceso preoperatorio para la toma de 281

Rendimiento del HE4 en el diagnóstico, pronóstico y predicción de recidiva en cáncer de endometrio

decisiones clínicas, especialmente para determinar la necesidad de una disección de ganglios linfáticos en las mujeres con cáncer endometrial tipo endometrioide (31-33). Utilidad para riesgo de recurrencia. Al respecto se encontraron dos estudios (37,38). El objetivo del trabajo de Angioli fue evaluar en la División de Oncología Ginecológica del Campus Biomédico de la Universidad de Roma el papel de HE4 al momento del diagnóstico primario, en comparación con CA-125 como indicador de recurrencia para cáncer de endometrio. Fue un análisis retrospectivo de 252 pacientes tratadas con cáncer de endometrio, de ellas 37 experimentaron recurrencia. Los niveles de HE4 y CA-125 fueron analizados al momento del diagnóstico primario, durante el seguimiento y después de la confirmación de recurrencia. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los valores de HE4 al momento del diagnóstico primario y en la recurrencia, respectivamente, comparando los pacientes recurrentes y no recurrentes (p<0.05), mientras que los valores de CA-125 no resultaron estadísticamente significativos (p<0.08). Los niveles de HE4 en el diagnóstico primario se correlacionaron con un mayor riesgo de recurrencia de cáncer de endometrio, en particular en los casos de histopatología endometrioide, y pueden ayudar a reconocer a las pacientes que pueden necesitar un mayor seguimiento intensivo (37). A su vez Brennan evaluó la HE4 en suero como un biomarcador para detectar enfermedad recurrente durante el seguimiento de pacientes con cáncer de endometrio.

De igual manera, realizó un análisis retrospectivo de 98 pacientes, de las cuales 26 desarrollaron la enfermedad recurrente. La mediana de seguimiento fue de cinco años. Los niveles de HE4 disminuyeron después del tratamiento inicial (p<0.001) y aumentaron de nuevo en la recidiva (p = 0.002). En histología endometrioide, y el HE4 en suero medido durante el seguimiento era un mejor indicador de recurrencia que el CA125. El nivel HE4 de 70 pmol/L se asoció con sensibilidad del 84% y especificidad del 74% en la evaluación de cáncer de endometrio tipo endometrioide recurrente (38).

CONCLUSIÓN El HE4 se viene considerando como el biomarcador más sensible y específico para cáncer de endometrio en el momento, siendo superior al CA-125 en el cribado. En particular, este nuevo marcador parece tener un buen desempeño en el diagnóstico, incluso en las primeras etapas. Se encontró que el mejor punto de corte del HE4 en el diagnóstico de cáncer de endometrio es 70 pmol/L, con baja sensibilidad y buena especificidad en todos los estadios. Se ha señalado su capacidad para discriminar invasión miometrial, compromiso extrauterino y ganglionar, mejorando la indicación para linfadenectomía y contribuyendo a reducir la morbilidad relacionada con su realización. Tendría utilidad en el seguimiento y detección la recurrencia. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

LA NEUROGLOBINA Y SU POTENCIAL RELACIÓN CON LA FUNCIÓN CEREBRAL Y EL SUEÑO* THE POTENTIAL ROLE OF NEUROGLOBIN IN THE CEREBRAL FUNCTION AND SLEEP Acosta-Hernández Mario Eduardo1 Rendón-Bautista Luis2 Priego-Fernández Sergio3 Peña-Escudero Carolina4 Martínez-Cruz Betsy5 Melgarejo-Gutiérrez Montserrat5 García-García Fabio6 Correspondencia: fgarcia@uv.mx Recibido para evaluación: febrero – 20 – 2015. Aceptado para publicación: agosto – 24 – 2016

RESUMEN Introducción: el sueño es un fenómeno biológico complejo en el que participan áreas del cerebro y neurotransmisores específicos. Recientemente se describió una proteína que pertenece a la familia de las globinas, llamada neuroglobina (Ngb), que se expresa en neuronas de los núcleos pedúnculo pontino tegmental y laterodorsal tegmental. Ambos núcleos son responsables de generar y mantener el sueño de movimientos oculares rápidos. Objetivo: describir los principales hallazgos respecto al papel de la Ngb en la fisiología nerviosa y su potencial rol en el ciclo vigilia/sueño. Materiales y métodos: revisión temática a conveniencia en artículos presentes en bases de datos virtuales, se consideraron estudios en diferentes modelos animales o piezas de laboratorio. Resultados: varios estudios señalan la importancia que tiene la Ngb en la fisiología del sueño. Se ha señalado específicamente que la privación total de sueño por 24 horas en la rata reduce el número de neuronas inmuno positivas a Ngb en los núcleos ya señalados, sugiriendo que la expresión de Ngb es dependiente de la presencia del sueño. Si bien este mecanismo no es del todo claro, podría ser regulado a través de la vía orexinérgica, específicamente en neuronas que expresan el receptor ORX-A. Conclusión: la Ngb tiene un papel en la fisiología del sueño y la vigilia. Entre otras observaciones se sugiere que el sueño es el promotor de la síntesis de la Ngb que será utilizada durante la vigilia. Más estudios son necesarios para precisar el papel de Ngb en la fisiología del sueño. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):285-295.

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Un producto del proyecto de investigación: El sueño como regulador de la neuroglobina en el cerebro de la rata (CONACYT-254264). Doctorado en Ciencias. Técnico Académico. Departamento de Biomedicina. Docente Facultad de Bioanálisis. Universidad Veracruzana. México. Estudiante de Pregrado. Facultad de Biología. Universidad Veracruzana. México. Estudiante de Pregrado. Facultad de Psicología. Universidad Veracruzana. México. Estudiante de Posgrado. Maestría en Ciencias de la Salud. Universidad Veracruzana. México. Doctorado en Ciencias. Investigador Titular. Facultad de Medicina. Universidad Veracruzana. México. Doctorado en Ciencias Investigador Titular. Departamento de Biomedicina, Universidad Veracruzana. México.

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La neuroglobina y su potencial relación con la función cerebral y el sueño

PALABRAS CLAVE

Privación de sueño; Estrés oxidativo; Globinas, Orexina.

SUMMARY Introduction: sleep is a complex biological phenomenon in which participate different areas of the brain and specific neurotransmitters. Recently it was described a protein that belongs to a family of globins named neuroglobina. This protein works on tegmental pontine peduncle nucleus and laterodorsal tegmental. Both nuclei are responsible for generating and keeping quick ocular movements during the sleep. Objective: to describe the main findings related to the role of neuroglobin in nervous physiology and its role in the cycle insomnia – sleep. Materials y methods: it was carried out a revision case report by convinience in online articles. Different studies in animals and laboratory pieces were considered. Resultados: different studies show the importance of Ngb in sleep physiology. It has been specifically pointed out that total sleep deprivation for 24 hours in the rat reduces the number of Ngb-positive neurons in the nuclei already indicated, suggesting that Ngb expression is dependent on the presence of sleep. Although this mechanism is not entirely clear, it could be regulated through the orexinergic route, specifically in neurons expressing the ORX-A receptor. Conclusions: Ngb has a role in the sleep and wakefulness physiology. Among other observations it is suggested that sleep is the promoter of the Ngb synthesis that will be used during wakefulness. More studies are needed to clarify the role of Ngb in sleep physiology. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):285-295.

KEYWORDS

Sleep deprivation; Oxidative stress; Globin; Orexin.

INTRODUCCIÓN El sueño es un fenómeno biológico sincronizado con el ciclo luz/oscuridad que se alterna con la fase de vigilia. El sueño puede ser identificado por parámetros conductuales y registro de variables electrofisiológicas, lo que permite clasificar al sueño en dos etapas: sueño de ondas lentas y sueño de movimientos oculares rápidos (1,2). Cada una de estas etapas es regulada por áreas específicas del cerebro así como por neurotransmisores. Además, en un organismo que duerme, ocurre la liberación de hormonas y péptidos tanto a nivel central como a nivel periférico. El flujo sanguíneo cerebral y la temperatura central cambian de manera súbita en cada etapa de sueño, generando ciclos de actividad/inactividad metabólica a lo largo de la noche (2). Se ha descrito una proteína de la familia de las globinas que se expresa en neuronas, denominada neuroglobina (Ngb). La expresión de la Ngb en el cerebro de los mamíferos se circunscribe a la corteza cerebral, hipocam286

po, tálamo, hipotálamo y cerebelo, regiones que se caracterizan por un metabolismo celular intenso y por mayor consumo de O2. Por lo tanto, una de las funciones de la Ngb es su participación como transportador de O2 en el interior de las neuronas (1,2). Además se ha observado que la Ngb se expresa especialmente en regiones del cerebro involucradas en el ciclo vigilia/ sueño, regulación circadiana y regulación del apetito. De manera particular se encontró alto número de células positivas a Ngb en los núcleos pedúnculo pontino tegmental (PPTg) y laterodorsal tegmental (LDTg), ambos responsables de generar y mantener el sueño de movimientos oculares rápidos (1,3,4). Las neuronas positivas para Ngb co-expresan receptores de orexinas, las cuales son péptidos que se sintetizan en el hipotálamo lateral (HL) y son responsables de inducir y mantener la vigilia (1-4). El objetivo de la revisión fue describir las características y funciones de la Ngb en la fisiología del sistema nervioso y su potencial asociación con el ciclo vigilia/sueño.

MATERIALES Y MÉTODOS Revisión temática en artículos obtenidos a conveniencia en bases de datos virtuales. No se especificó el lapso de tiempo a considerar ni se realizó calificación de la calidad de las fuentes. Se incluyeron estudios animales en modelos celulares y en la teorización derivada.

RESULTADOS Diferentes modelos o piezas de laboratorio se han propuesto para el estudio del sueño, los núcleos cerebrales involucrados, los diferentes neurotransmisores y las fases identificadas. Las ratas son modelos proferidos para dichas exploraciones (3). Aspectos generales del ciclo vigilia/ sueño: el sueño es un fenómeno generado de manera activa por el cerebro y regulado por factores circadianos y homeostáticos. Es un proceso fisiológico complejo, caracterizado por reducción de la actividad motora, disminución de la respuesta a los estímulos sensoriales y por una serie de posturas

estereotipadas. El sueño se distingue de otros estados “alterados” de la conciencia como la anestesia o el estado de coma, ya que es un estado reversible y autoregulable (1). Las etapas que componen al ciclo vigiliasueño presentan características fisiológicas y conductuales bien definidas. Los criterios actuales de clasificación del ciclo vigiliasueño en roedores se dividen en: vigilia, sueño de ondas lentas (SOL) y sueño de movimientos oculares rápidos (SMOR). La determinación de estas etapas se realiza mediante diferentes criterios. [A] El conductual, incluye la apertura o cierre de los párpados y la posición corporal. [B] Los electrográficos, que comprenden el registro de la actividad eléctrica cortical usando el electroencefalograma (EEG) y el tono muscular a través del electromiograma (EMG) (Figura Nº 1). Durante la vigilia, la actividad cortical registrada es desincronizada con ondas de alta frecuencia entre 14-30 Hz y de baja amplitud de 30 a 50 mv, denominadas ondas beta. Durante la transición entre la vigilia

FIGURA Nº 1. ESTEREOTIPO CONDUCTUAL Y ACTIVIDAD ELECTROGRÁFICA DE LAS ETAPAS DEL CICLO VIGILIA-SUEÑO DE LA RATA

A) VIGILIA

B) SOL

C) SMOR

EEG EMG (A) Vigilia. Caracterizada por un estado conductual activo y respuesta a los estímulos sensoriales, además, presenta una actividad eléctrica cortical de ondas de alta frecuencia y baja amplitud, y un tono muscular elevado. (B) SOL. Se reduce el umbral sensorial y disminuye el tono muscular, el EEG muestra una actividad de ondas de baja frecuencia y alto voltaje. (C) SMOR. Durante esta etapa se generan las ensoñaciones, aparece el ritmo theta hipocampal con ondas de alta frecuencia y baja amplitud, además de la desaparición del tono muscular.

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y el sueño, se presenta la etapa de vigilia quieta, caracterizada por una postura en reposo, reducción del tono muscular y cierre de los párpados. A nivel cortical el registro de EEG muestra ondas de bajo voltaje 100200 μV y una frecuencia entre los 8-12 Hz, son las ondas alfa (1,2,4,5). En la fase SOL el registro del EEG muestra actividad con dominancia de ondas de baja frecuencia, 0.5-4.0 Hz y voltaje <200 μV, se reduce el umbral sensorial y el tono muscular, aunque disminuye no desaparece. El sueño SMOR, también conocido como sueño paradójico, es caracterizado por actividad cortical similar a la vigilia con ondas de alta frecuencia: 4 a 8 Hz y baja amplitud, denominadas ondas theta. El tono muscular desaparece por completo, sin embargo, ocurren descargas musculares repentinas llamadas mioclonías, las cuales aparecen en forma de espigas a lo largo del registro del EMG (2). La organización cíclica del sueño varía entre especies, por ejemplo, en humanos las fases de sueño SMOR y SOL se alternan generando entre 4 y 5 ciclos de sueño a lo largo de una noche, cada ciclo tiene una duración aproximada de 90 minutos (3,4). El ciclo de vigilia/sueño en roedores difiere de los humanos tanto en su organización como en su regulación circadiana, ya que estos son de hábitos nocturnos, es decir, la mayor parte del ciclo de luz se encuentra en reposo o sueño, y durante la noche son más activos. De igual manera, las ratas, así como otros mamíferos, son polifásicas, lo cual significa que presentan varios ciclos de sueño durante un período de 24 horas. En este sentido, el uso de roedores en el laboratorio los hace un modelo ideal para el estudio del sueño, ya que su ciclo puede ser controlado bajo condiciones específicas de luz/oscuridad (5). Circuito anatómico cerebral de la vigilia y el sueño: el circuito anatómico y neuroquímico que regula el ciclo vigilia/sueño se localiza en el tallo cerebral, hipotálamo, tálamo y corteza. El núcleo supraquiasmático (NSQ) es un grupo de neuronas que se localiza en la base del hipotálamo al lado del tercer ventrículo y por arriba del quiasma óptico. El NSQ es considerado el reloj interno de los 288

mamíferos y es responsable de la presencia de los ritmos circadianos (6,7). La lesión del NSQ suprime los ritmos circadianos, lo cual deriva en una desincronización de los procesos fisiológicos, incluyendo el ciclo vigilia/sueño (8). Bajo condiciones normales, el NSQ se “reinicia” de manera diaria por estímulos luminosos provenientes de la retina durante el día y por la secreción de melatonina por parte de la glándula pineal durante la noche (9,10). Las señales luminosas se reciben a través de un conjunto especializado de células ganglionares localizadas en la retina que contienen el fotopigmento melanopsina (11). Estas señales mantienen en sincronía el reloj endógeno con el ciclo luz/oscuridad. La relación entre el NSQ y el sueño ha sido objeto de numerosas investigaciones. El NSQ envía proyecciones hacía el núcleo preóptico ventrolateral (VLPO) y a las neuronas del hipotálamo lateral (HL) (12-15). El VLPO está asociado al mantenimiento del SOL y el HL al mantenimiento del despertar. Cuando el factor luz se apaga el NSQ activa a las neuronas gabaérgicas del VLPO induciendo sueño. En contraste, cuando la luz se enciende, el NSQ activa a las neuronas orexinérgicas del HL favoreciendo el despertar. Sin embargo, el circuito es más complejo porque el NSQ también envía proyecciones hacia la zona adyacente subparaventricular (SPZ) que a su vez, envía un número reducido de proyecciones hacia las neuronas del núcleo VLPO y del HL (12-16). Adicionalmente, la SPZ envía aferencias al núcleo dorso medial hipotalámico (DMH) (17-19). El núcleo DMH contiene neuronas de naturaleza glutamatérgica que envía proyecciones excitatorias a las neuronas orexinérgicas del HL para inducir el despertar (16,18-20). El núcleo DMH envía también proyecciones hacia las neuronas de los núcleos PPTg y LTDg, los cuales participan en la vigilia y en SMOR. De igual manera, las neuronas orexinérgicas del HL envían un número importante de proyecciones hacia los núcleos PPTg y LDTg inhibiendo su actividad durante el SMOR y en consecuencia, favoreciendo el despertar por medio de la activación de regiones como el área ventrotegmental (VTA) (20-22).

FIGURA Nº 2. CIRCUITO ANATÓMICO Y NEUROQUÍMICO DEL CICLO VIGILIA/SUEÑO

ORX

LDTg

PPTg

GABA

GLU

VLPO

DMH SPZ NSQ

Quiasma óptico

VTA

Hipotálamo

Cuerpo calloso Hipocampo

Tálamo Cerebelo

NSQ Quiasma óptico

Hipotálamo

El estímulo luminoso es captado por la retina, donde pasa a las células ganglionares, luego la señal llega al NSQ que envía proyecciones hacia las siguientes áreas: a las neuronas gabaérgicas (GABA) del VLPO, las neuronas orexinérgicas (ORX) del HL, las neuronas glutamatérgicas (GLU) del DMH y hacia la SPZ. La SPZ envía proyecciones hacia el VLPO, el HL y el DMH, este último también manda proyecciones a dichos núcleos y, al igual que el HL, envía otras hacia núcleos del tallo cerebral como PPTg y LDTg. El núcleo PPTg y el HL también envían proyecciones a las neuronas dopaminérgicas (DA) del VTA.

La familia de las globinas: las globinas son una familia de metaloproteínas que se caracterizan por su forma globular. De manera general, están formadas por 8 unidades α (A-H) que muestran una disposición o plegamiento característico (23,24). Todas las globinas contienen un grupo prostético (Fe-protoporfirina XI), mediante el cual forman uniones reversibles con ligandos gaseosos como O2, CO y NO. La mayoría de las globinas cumplen funciones respiratorias suministrando y almacenando oxígeno en las células. Filogenéticamente son moléculas antiguas y comparten características en común, los diferentes eventos evolutivos han generado una diversidad de globinas que están presentes en bacterias, hongos, plantas, animales vertebrados e invertebrados (23,25). Hasta el momento han sido identificados cinco tipos de globinas (25,26). La hemoglobina (Hb), localizada en los eritrocitos, tiene la función de transportar O2 desde los pulmones a los tejidos a través del sistema circulatorio y CO2 en sentido inverso. La mioglobina (Mb) se

encuentra en el músculo estriado y cardíaco, donde actúa almacenando O2, facilitando la difusión intracelular del mismo hacia la mitocondria. La Mb posee una importante función como dioxigenasa al biotransformar los radicales de NO en nitritos (23,25). Por otra parte, la Ngb y la citoglobina (Cygb) son dos globinas descubiertas recientemente en vertebrados (23,27). La Ngb se expresa principalmente en el tejido neuronal, teniendo como función principal la de suministrar O2 al tejido cerebral (23,27). Experimentos realizados in vivo e in vitro han mostrado que la Ngb posee un papel neuroprotector al sobreexpresarse en situaciones de hipoxia, como puede ser en el infarto cerebrovascular (27). Para el caso de la Cygb se cree que su actividad biológica está relacionada con la síntesis de colágeno (28). Recientemente fue identificada en peces y anfibios un nuevo tipo de globina llamada globina X (GbX) (27-28). Estructura de la Ngb: es una proteína monomérica constituida por 150 aminoácidos y un peso aproximado de 17kDa, fue 289

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descubierta inicialmente en mamíferos como el ratón y en el ser humano, posteriormente, se encontró en rata, pez globo, así como en pez cebra, lo que sugiere una amplia distribución en todas las especies de vertebrados (29). La Ngb comparte entre el 20 y el 25% de la secuencia de aminoácidos comparada con el resto de las globinas homólogas presentes en otros vertebrados. A pesar de estas diferencias, la Ngb adopta un plegamiento tridimensional idéntico al resto de las globinas (8 subunidades designadas de A-H) (Figura Nº 3). La Ngb puede unirse al O2 de manera reversible (23,29,30). La característica estructural más importante de esta proteína es el enlace hexacoordinado que forma el grupo hemo con el átomo de Fe en su estado férrico (3+) y ferroso (2+) (25,29). Estudios cristalográficos confirman que al no existir ligandos externos, la histidina en la posición 7 de la hélice E (HisE7) se une con el Fe del grupo hemo en esa posición, generando que cualquier ligando externo en estado gaseoso

FIGURA Nº 3. ESTRUCTURA TRIDIMENSIONAL DE LA NGB

como por ejemplo, O2 y CO2 compitan con el ligando interno (E7) para su unión con el átomo de Fe (23). Por otra parte, la hexacoordinación de la Ngb, como la de otras globinas, hace que la unión al ligando sea independiente de variaciones en la temperatura; su estructura protege al átomo de Fe3+de moléculas oxidantes evitando que se forme el radical ferrilo (Fe4+), del que se sabe que es altamente citotóxico (23). Expresión de la Ngb en el sistema nervioso: la Ngb se expresa en concentraciones micromolares en el SNC y periférico, por lo que representa el 0.01% del contenido total de proteínas en el cerebro y en otros tejidos endócrinos (29,30,32,33). Particularmente, en la retina, se encuentran altas concentraciones de esta proteína, lo cual puede deberse a que es uno de los tejidos del cuerpo que más consume O2 (29). El grado de expresión de la Ngb en el cerebro humano varía (29), se expresa en áreas del cerebro como corteza cerebral, hipocampo, tálamo, hipotálamo y cerebelo (33,34), regiones que se caracterizan por un metabolismo celular intenso y por mayor consumo de O2 (34). De manera particular, se encontró un alto número de células positivas de Ngb en el núcleo LDTg, PPTg, núcleo preóptico, amígdala, LC y el NSQ (35,36). Funciones de Ngb: se le atribuyen varias. Suministro de O2 a las células de tejido nervioso y función enzimática comparable con NADH oxidasa que facilita la producción de ATP. Figura Nº 4. Así mismo, controla los niveles de O2 y participa en la vía de transducción de señales, uniéndose a las proteínas G e inhibiendo la disociación de los nucleótidos de guanina. Elimina sustancias tóxicas para las células como las especies de oxígeno reactivas (ROS) y nitrógeno, también la eliminación de NO (37-41). Debido a su expresión en áreas específicas del cerebro se cree que puede relacionarse en la regulación del ciclo vigilia/sueño (35,36).

Tomado de Vallone et al. 2004 (31).

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Función antioxidante del sueño y Ngb: el metabolismo neuronal requiere la oxidación de glucosa, así como concentraciones adecuadas de O2 que se ven incrementadas con la actividad celular. Durante el

FIGURA Nº 4. FUNCIONES DE NGB EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

metabolismo celular se producen ROS como los aniones superóxido (O2-), radicales hidróxilo (OH-), peróxido de hidrógeno (H2O2), entre otros (42). En el sistema nervioso, como en la mayoría de los tejidos, las concentraciones de ROS son reguladas por diversos mecanismos antioxidantes en donde participan macromoléculas como el glutatión y las enzimas glutatión peroxidasa y la superóxido dismutasa. Sin embargo, cuando las concentraciones de ROS superan la capacidad del sistema para mantener la homeostasis celular se produce un daño a nivel celular conocido como estrés oxidativo. A esta condición se le ha asociado con la apoptosis, debido a que ROS se unen de manera covalente con proteínas presentes tanto en membrana celular y en ácidos nucleicos, lo cual imposibilita que la célula repare los daños y desencadene la apoptosis, que finalmente ocasiona la muerte de la célula (42,43). Cuando aumenta la etapa de vigilia, el estrés oxidativo puede ocasionar daño en las neuronas de estructuras cerebrales como tálamo, hipotálamo e hipocampo al incrementarse las concentraciones de ROS y disminuir las concentraciones de

glutatión reducido y la actividad de la superóxidodismutasa (42). Una de las funciones del sueño es su acción antioxidante a nivel de sistema nervioso, lo que permite la restauración del tejido cerebral ocasionado por el metabolismo celular durante la etapa de vigilia. Esta función puede estar relacionada con la actividad de la Ngb al eliminar sustancias tóxicas para las células como los ROS y nitrógeno, y la eliminación de NO (42,43). La Ngb puede inhibir la enzima RacGTPasa, evitando la reorganización del citoesqueleto, lo cual es necesario para que se lleve a cabo la apoptosis (38). Proceso complejo en el que el citocromo C es liberado desde la mitocondria e interactúa con la proteína Apaf-1 [proteasa activada del factor 1 de apoptosis] en presencia de desoxiadenosinatrifosfato (dATP) para formar una compleja macromolécula llamada apoptosoma. Una vez formado el complejo, la célula activa la cascada de señalización intracelular modificando la permeabilidad de la membrana y finalmente, la activación de la caspasa 3 llevará a la muerte de la célula. Existe la hipótesis de que la Ngb puede modular la muerte celular al intervenir en 291

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la vía apoptótica al reducir la liberación del citocromo C. De igual manera, la Ngb puede inhibir RacGTPasa y Pak-1, previniendo el rearreglo del citoesqueleto necesario para que se lleve a cabo la apoptosis (41,43). Por lo que la expresión de Ngb en las células pudiera estar directamente relacionada con la supervivencia celular. Ngb y el sueño: como ya se mencionó, la Ngb se localiza predominantemente en neuronas y su distribución en el cerebro se circunscribe a regiones muy específicas (44,45). Particularmente se expresa en áreas del cerebro involucradas en el control del ciclo vigila/sueño. El LC, el núcleo PPTg, el núcleo LDTg y el núcleo preóptico medial (MPO) expresan significativamente células positivas a Ngb (47). Las neuronas de dichos núcleos modifican su frecuencia de disparo durante el sueño o la vigilia (46). En un estudio realizado en el laboratorio se demostró que el número de células positivas a Ngb se reducen significativamente en los núcleos PPTg, LDTg y en el área periventricular (Pe) en animales privados de sueño por 24 horas, en comparación con el grupo no privado de dormir (36) (Tabla Nº 1). Los niveles plasmáticos de corticosterona en los animales privados de sueño no se incrementaron en comparación con los animales no privados (36). Lo que sugiere que el estrés no es un factor condicionante para la expresión de la proteína, esto implica que la falta de sueño es el factor responsable de su reducción (36). En este sentido, en el mismo estudio se evaluó si la privación de sueño producía estrés oxidativo en el tejido cerebral, debido a que se ha reportado que la falta de sueño favorece el estrés oxidativo y porque a la Ngb se le atribuyen propiedades

antioxidantes en las neuronas (49). Los resultados demostraron que la privación de sueño por 24 horas no induce estrés oxidativo, medido a través de la generación de malondialdehído, un metabolito producto de la peroxidación de lípidos de membrana (36). En conjunto, estos resultados fortalecen la hipótesis de que la expresión de Ngb depende de la presencia del sueño debido a que su inhibición es independiente del estrés oxidativo o del estrés fisiológico. Un posible mecanismo de regulación de la expresión de Ngb podría ser a través de la activación de la vía orexinérgica, orexina-A (OX-A) y orexina-B (OX-B). Las neuronas positivas a Ngb en los núcleos del tallo cerebral (LC, PPTg, LDTg,) expresan el receptor de orexina-A (49); las orexinas participan en el mantenimiento de la vigilia. Por ende, mantener en vigilia forzada a una rata incrementa los niveles de OX-A circulantes y la unión a su respectivo receptor. La inhibición de Ngb observada en las ratas privadas de sueño puede ser resultado de la activación de los receptores a orexinas presentes en los núcleos que expresan Ngb. No obstante, es algo que debe ser investigado. Recientemente un estudio evaluó los niveles plasmáticos de Ngb en pacientes con diagnóstico de apnea obstructiva de sueño (AOS), encontrando que los niveles de Ngb se incrementan proporcionalmente de acuerdo al grado de severidad del AOS (50), lo cual apoya la función de transporte de oxígeno de la Ngb a nivel periférico en condiciones de hipoxia asociada con desorden de sueño. El hecho de que la Ngb sea sintetizada de manera normal en regiones cerebrales involucradas en la regulación del sueño (51) y que la falta de sueño reduzca su expresión

TABLA Nº 1. NÚMERO DE CÉLULAS INMUNO-POSITIVAS A NGB EN RATAS PRIVADAS DE SUEÑO Área

No-PS

Valor significancia

LDTg

84.7 ± 6.712

60.0 ± 5.68

p = 0.04

PPTg

66.81 ± 4.95

38.0 ± 2.62

p = 0.02

85.72 ± 6.44

55.42 ± 5.15

p = 0.002

LDTg (Núcleo laterodorsal tegmental). PPTg (núcleo pedúnculo pontino tegmental). Pe (núcleo periventricular del hipotálamo). Diferencia entre el grupo no privado (No-PS) y el grupo de animales privados de sueño (PS). Los valores son expresados en media ± desviación estándar.

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(52) sugieren que la síntesis de esta proteína podría estar ligada a la presencia de sueño y ser parte de las proteínas intracelulares que regulan dicho fenómeno. Del mismo modo, diversos estudios han demostrado la expresión de Ngb en células del NSQ, adicionalmente coexpresan el gen de la proteína homóloga del período circadiano (PER1) y responden a estímulos fóticos a través del tracto retinohipotalámico mediante inervaciones de neuronas que expresan el neuropéptido. Lo anterior sugiere que las células que expresan Ngb en el NSQ responden a estímulos fóticos y no fóticos mediante esta vía (53). A lo anterior se añade que estudios a nivel molecular han determinado que el RNAm de Ngb muestra una variación diurna en el NSQ donde el máximo pico de expresión es el período de luz, pero se observa una disminución durante el período de oscuridad (54). Resultados preliminares del laboratorio demuestran que el mayor número de células positivas a Ngb se presentan durante el sueño y se reducen durante la vigilia, sugiriendo que el sueño es el promotor de la síntesis de la Ngb que será utilizada durante la vigilia. En un estudio reciente realizado en ratones knockout para el gen de Ngb se encontró que someter a los ratones ante un estímulo

lumínico durante la fase de oscuridad incrementa la expresión de PER1 en el NSQ así como la actividad locomotora (54). Estos resultados sugieren que la deficiencia de Ngb no afecta al reloj circádico, pero sí induce un efecto estimulante en la conducta asociado a un incremento de PER1.

CONCLUSIÓN La Ngb es una hemoproteína monomérica de reciente descubrimiento en el cerebro de mamíferos y de otros vertebrados. Posee diversas funciones en SNC, se destaca su participación en el mecanismo de regulación homeostática de O2, NO y regulador del estrés oxidativo. Además de ser un potencial efector en la señalizacion intracelular asociada a procesos apoptóticos. Sumado a lo anterior, la Ngb tiene un papel en la fisiología del sueño y la vigilia, siendo el sueño importante promotor de la síntesis de la Ngb que será utilizada durante la vigilia. Si bien este mecanismo no es del todo claro, podría ser regulado a través de la vía orexinérgica, específicamente en neuronas que expresan el receptor ORX-A. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Acosta-Hernández Mario Eduardo, Rendón-Bautista Luis, Priego-Fernández Sergio, Peña-Escudero Carolina, Martínez-Cruz Betsy, Melgarejo-Gutiérrez Montserrat, García-García Fabio 39. Liu ZF, Zhang X, Qiao Y, Xu W, Ma C, Gu H, Zhou X, Shi L, Cui C, Xia D, Chen Y. Neuroglobin protects cardiomyocytes against apoptosis and cardiac hypertrophy induced by isoproterenol in rats. Int J Clin Exp Med. 2015;8(4):5351-5360. 40. Yu Z, Poppe JL and Wang X. Mitochondrial mechanisms of neuroglobin’s neuroprotection. Oxid Med Cell Longev. 2013; 2013: 756989. doi: 10.1155/2013/756989. 41. Duong TT, Witting PK, Antao ST, Parry SN, Kennerson M, Lai B, Vogt S, Lay PA, Harris HH. Multiple protective activities of neuroglobin in cultured neuronal cells exposed to hypoxia reoxygenation injury. J Neurochem. 2009;108(5):1143-1154. 42. Hankeln T, Wystub S, Laufs T, Schmidt M, Gerlach F, Saaler-Reinhardt S, Reuss S, Burmester T. The cellular and subcellular localization of neuroglobin and cytoglobin – a clue to their function? IUBMB Life. 2004;56(11-12):671-679. 43. Acosta-Peña E, García-García F. Restauración cerebral: una función del sueño. Revista Mexicana de Neurociencia. 2009;10(4):274-280. 44. Fiocchetti M, De Marinis E, Ascenzi P, Marino M. Neuroglobin and neuronal cellsurvival. Biochimica et Biophysica Acta. 2013;1834:1744-1749. 45. Hundahl CA, Allen GC, Hannibal J, Kjaer K, Rehfeld JF, Dewilde S, et al. Anatomical characterization of cytoglobin and neuroglobin mRNA and protein expression in the mouse brain. Brain Res. 2010;1331:58-73. 46. Hundahl CA, Allen GC, Nyengaard JR, Dewilde S, Carter BD, Kelsen J, et al. Neuroglobin in the rat brain: localization. Neuroendocrinology 2008;88:173-182. 47. Szymusiak R, Alam N, McGinty D. Discharge patterns of neurons in cholinergic regions of the basal forebrain during waking and sleep. Behav Brain Res. 2000;115:171-182. 48. Gopalakrishnan A, Ji LL, Cirelli C. Sleep deprivation and cellular responses to oxidative stress. Sleep. 2004;27:27-35. 49. Everson CA, Henchen CJ, Szabo A, Hogg N. Cell injury and repair resulting from sleep loss and sleep recovery in laboratory rats. Sleep. 2014;37:1929-1240. 50. Xu M, Yang Y, Zhang J. Levels of neuroglobin in serum and neurocognitive impairments in Chinese patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2012; Published on line 7 June, DOI 10.1007/s11325-012-0723-1. 51. Garry DJ, Mammen PP. Neuroprotection and the role of neuroglobin. Lancet. 2003;362:342-343. 52. Hundahl CA, Kelsen J, Dewilde S, Hay-Schmidt A. Neuroglobin in the rat brain (II): colocalisation with neurotransmitters. Neuroendocrinology. 2008;88(3):183-198. 53. Hundahl CA, Hannibal J, Fahrenkrug J,Dewilde S,Hay-Schmidt A. Neuroglobin expression in the rat suprachiasmatic nucleus: colocalization, innervation, and response to light. J Comp Neurol. 2010;518(9):1556-69. 54. Hundahl CA, Fahrenkrug J, Hay-Schmidt A, Georg B, Faltoft B, Hannibal J. Circadian behaviour in neuroglobin deficient mice. PLoS One. 2012;7(4):e34462.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL INTERMITENTE SECUNDARIA A MALROTACIÓN EN LACTANTE MENOR SECONDARY INTERMITTENT INTESTINAL OBSTRUCTION TO MALROTATION IN AN INFANT: CASE REPORT San Juan-Marconi Martha Karina1 Martínez-Romero Eliana1 De Vivero-Camacho Rodrigo2 Muñoz-Álvarez Nelson2 Correspondencia: eliana_mmr@hotmail.com Recibido para evaluación: abril-25-2015. Aceptado para publicación: junio-24-2016

RESUMEN Introducción: el vómito bilioso en el recién nacido requiere atención especial, dado que puede ser un síntoma secundario de patologías potencialmente graves que causan importante morbimortalidad en este grupo etario. Caso clínico: se presenta el caso de un paciente lactante menor de un mes y once días de edad, quien presentó vómitos biliosos intermitentes desde el nacimiento, con varios ingresos hospitalarios sin mejoría. Cuando ingresó a la urgencia se consideró clínicamente la posibilidad la malrotación intestinal, por ello fue llevado a cirugía. Demostrada la alteración, y se realizó corrección con procedimiento de Ladd. La evolución del paciente fue satisfactoria pese al retraso en el diagnóstico. Conclusión: el vómito bilioso en neonatos es una emergencia quirúrgica. Requiere la sospecha diagnóstica y realización de estudios dirigidos a establecer el diagnóstico etiológico. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):296-300.

PALABRAS CLAVE

Obstrucción intestinal; Lactante; Vómitos; Mortalidad infantil.

SUMMARY Introduction: the bilious vomiting in newborns requires special attention because it can be a secondary symptom of potential grave pathologies that cause morbidity and mortality in this age group.

1 Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico. Especialista en Pediatría. Docente. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, San Juan-Marconi Martha Karina, Martínez-Romero Eliana, De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson Case report: this article is about an infant patient less than one month and 11 days of age, who presented intermittent bilious vomiting since birth with several hospital admissions for this reason without improvement. Then, intestinal malrotation was consider as a possible diagnosis when the patient was admitted in the hospital. After that, he was taken to surgery and was treated with Ladd procedure. The evolution of the patient was satisfactory despite delay in the diagnosis. It was carried out a literature review. Conclusion: bilious vomiting in infants is a surgical emergency. It requires diagnostic suspicion and the implementation of more studies to establish the etiological diagnosis. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):296-300.

KEYWORDS

Intestinal obstruction; Infant; Vomiting; Infant mortality.

INTRODUCCIÓN Los vómitos biliosos en neonatos son un signo inicial de obstrucción intestinal, por lo que deben ser considerados como una emergencia quirúrgica hasta que se demuestre lo contrario (1). La incidencia de emesis biliosa indicativa de obstrucción quirúrgica es reportada entre el 20 y 38% de los casos (2). Dentro de las causas se encuentran: atresia duodenal, malrotación intestinal, vólvulo, atresia yeyuno-ileal, íleo meconial y enterocolitis necrotizante (3). Todas estas entidades tienen en común el aumento de la morbilidad relacionada con desequilibrio hidroelectrolítico, hipoglicemia e isquemia intestinal, con consiguiente aumento de la mortalidad, principalmente asociado a los retrasos en el diagnóstico y el manejo específico (4). Un diagnóstico oportuno y acertado es la clave para el manejo satisfactorio (5).

CASO CLÍNICO Se presenta el caso de un paciente masculino de un mes y once días de vida, nacido por cesárea programada que pesó al nacer 3600 gramos, sin antecedente de reanimación neonatal, que ingresó al servicio de urgencias por cuadro de vómitos biliosos intermitentes desde el nacimiento, asociados a pobre ganancia de peso (340 gramos) y múltiples consultas a instituciones de salud. A la llegada a urgencias no presentaba signos de deshidratación ni distensión abdominal. Se ordenó inmediatamente tránsito intestinal, que inicialmente fue interpretado normal (Figura Nº 1).

Figura Nº 1. Tránsito gastrointestinal al ingreso

Se revisaron las imágenes del tránsito intestinal por integrantes de los servicios de cirugía pediátrica y gastroenterología pediátrica, considerándose clínicamente la posibilidad de malrotación intestinal por observar duodeno elongado. El paciente fue sometido a laparotomía exploratoria; los hallazgos demostraron duodeno y estómago distendidos con ciego y apéndice en el cuadrante superior izquierdo fijados por bandas de Ladd (la técnica utilizada fue el procedimiento de Ladd). Los cuidados postoperatorios incluyeron monitorización 297

Obstrucción intestinal intermitente secundaria a malrotación en lactante menor

intestinal, con una edad media de presentación de 15 días. Existe un predominio de esta entidad en los pacientes de sexo masculino (10). La manifestación clínica inicial de malrotación intestinal en neonatos es el vómito bilioso con o sin distensión abdominal. Otros síntomas descritos son dolor, irritabilidad, náusea y anorexia (11). En un estudio retrospectivo se evaluaron presentaciones de malrotación intestinal en niños, se encontró anorexia o náuseas en el 36%, apnea intermitente en el 24% y falla de medro en el 41% (12). En otro estudio se encontraron variaciones en el patrón de las heces y diarrea en el 16% de los casos (10). La complicación más temida es el vólvulo de intestino medio, condición que amenaza la vida al comprometer el flujo sanguíneo de la arteria mesentérica superior, y se presenta comúnmente en el primer año de vida (13), en aproximadamente 70-90% de los neonatos con malrotación, con necrosis intestinal en cerca del 15% de los afectados. Figura N° 2. Detalles de la intervención operatoria

en unidad de cuidados intensivos. La evolución fue satisfactoria, adecuada tolerancia de la vía oral, sin complicaciones, por lo cual se dio de alta. Figura Nº 2.

DISCUSIÓN La malrotación intestinal hace referencia a anormalidades en la posición y fijación del intestino. Se presenta en aproximadamente 1 de cada 500 nacimientos (6,7), pero la incidencia de casos sintomáticos es calculada en 1: 6000 nacimientos (8). Usualmente se diagnostica en recién nacidos y lactantes menores; más del 75% de los casos sintomáticos ocurren en recién nacidos y más del 90% en el primer año de vida (9). Nasir et al. (4) llevaron a cabo un estudio retrospectivo, incluyendo nueve pacientes (ocho niños y una niña) con diagnóstico de malrotación 298

Existen reportes en la literatura de formas de presentación atípicas para la malrotación intestinal, especialmente en niños mayores de un año. Zellos et al. (14) reportaron el caso de un paciente de 17 meses de edad con enteropatía con pérdida de proteínas secundaria por malrotación intestinal y vólvulo de intestino medio crónico que generó obstrucción linfática y derrame de linfa en el intestino y peritoneo. Malhotra et al. (2) realizaron un estudio retrospectivo donde analizaron neonatos ingresados por vómitos biliosos. Encontraron 61 pacientes, de los cuales la mayoría correspondía a recién nacidos a término con peso adecuado para la edad gestacional. Dieciséis pacientes fueron sometidos a laparotomía, de los cuales seis presentaban malrotación intestinal con vólvulo.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, San Juan-Marconi Martha Karina, Martínez-Romero Eliana, De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson

El tránsito intestinal es el estudio de elección en todo niño que se presente con vómitos biliosos y debe ser realizado inmediatamente (15). Es un estudio relativamente no invasivo y generalmente disponible en centros pediátricos. Los hallazgos sugestivos son posición baja de la unión duodeno-yeyunal, ausencia de la unión duodeno-yeyunal en su posición anatómica típica a la izquierda del pedículo del cuerpo vertebral, yeyuno localizado a la derecha, duodeno redundante y apariencia en sacacorchos de la unión duodeno-yeyunal (15,16). Puede tener algunas limitaciones, por ejemplo, la necesidad de mantener una posición adecuada durante todo el estudio, las imágenes se pueden distorsionar por distensión abdominal o sondas y la unión duodeno-yeyunal puede tener una variante normal de su posición (16). Sizemore et al. realizaron un estudio retrospectivo (17), donde analizaron pacientes con sospecha de malrotación intestinal, a estos se les realizó tránsito intestinal, posteriormente fueron sometidos a procedimiento de Ladd. De 163 pacientes con diagnóstico confirmado en cirugía, 156 tuvieron un estudio positivo para malrotación (sensibilidad del 96%); hubo dos pacientes con falsos positivos (posición yeyunal anormal) y siete con falsos negativos (seis con posición yeyunal normal). Otros estudios habitualmente realizados en estos casos son la ecografía abdominal, enema con bario, TAC o RM abdominal, que no tienen la misma efectividad diagnóstica, son más costosos y menos accesibles (15). El procedimiento de Ladd es el manejo de elección, ya sea abierto o laparoscópico con resultados similares (18). Esto implica desrotación del intestino si hay torsión, liberación de adherencias peritoneales, reposicionamiento de segmentos intestinales y apendicectomía (18). El retraso en el diagnóstico puede llevar a isquemia intestinal grave que requiera resección y anastomosis, con un aumento considerable de la morbimortalidad. Las complicaciones se han descrito hasta en el 46% de los pacientes, dentro de las más comunes se encuentran la obstrucción de intestino delgado y el síndrome

de intestino corto, las cuales pueden requerir cirugía adicional (18). En el estudio de Nasir et al. (4) encontraron una mortalidad global de 22% (dos pacientes), una de las muertes relacionada con isquemia intestinal masiva debida a vólvulo y fuga anastomótica, y la otra muerte asociada a obstrucción intestinal postoperatoria. Se ha propuesto intervención quirúrgica diferida en varios tiempos, en los pacientes con isquemia intestinal extensa. Houben et al. (19) reportaron el caso de un paciente de veinte horas de vida con isquemia total de intestino delgado en laparotomía exploratoria inicial, sin mejoría a las 24 horas. Se ordenó reposo intestinal, sonda nasogástrica y nutrición parenteral durante once semanas; la laparotomía de control evidenció que cuarenta cm de intestino delgado estaban intactos. Existen otras propuestas de manejo para limitar la extensión de la isquemia intestinal, con un tratamiento combinado, incluyendo masaje digital de vasos mesentéricos después de la desrotación seguida por infusión continua de activador tisular del plasminógeno. Kyely et al. (20) reportaron éxito en dos neonatos con esta técnica, aplicando el activador tisular del plasminógeno a las seis horas del procedimiento quirúrgico, durante 18 horas, con evidencia de resolución total de la isquemia intestinal en la laparotomía exploratoria de control.

CONCLUSIÓN El vómito bilioso en neonatos es una emergencia quirúrgica. Requiere la sospecha diagnóstica y realización de estudios dirigidos a establecer el diagnóstico etiológico, descartando patologías potencialmente graves que amenazan la vida. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales aportados dentro de la atención asistencial. 299

Obstrucción intestinal intermitente secundaria a malrotación en lactante menor

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

PIOMIOSITIS TROPICAL SECUNDARIA POR TRAUMA TROPICAL SECONDARY PYOMYOSITIS BY TRAUMA

Lara-Macías Liliam1 Villa-García Andrés2 García-Prada Camilo3 Maestre-Garzon Jamith2 Correspondencia: limamala@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo-15-2015. Aceptado para publicación: noviembre- 04-2016

RESUMEN Introducción: la piomiositis (PMS) es una infección bacteriana de curso subagudo que afecta al músculo estriado con formación de abscesos generalmente localizados, pero que pueden difundirse de forma rápida con consecuencias fatales. Caso clínico: paciente de 13 años de edad con antecedentes de trauma contundente en muslo derecho que en nueve días evolucionó a septicemia con compromiso multisistémico por Staphylococcus aureus, tal como lo confirmó el hemocultivo y cultivo local. Conclusión: la PMS es una entidad muy poco frecuente. Debido a la presentación clínica inicial, el diagnóstico se vuelve un gran reto, sin embargo, a medida que transcurre el evento, va progresando por distintas fases hasta que el diagnóstico se hace evidente, permitiendo tratamientos más específicos y agresivos. Rev.cienc. biomed. 2016;7(2):301-305.

PALABRAS CLAVE

Piomiositis; Sepsis; Absceso; Músculos.

SUMMARY Introduction: pyomyositis is a bacterial infection with subacute course that affects the striated muscle. It conforms located abscesses, but they can spread rapidly with fatal consequences.

1 Médico. Especialista en Pediatría. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Magdalena. Santa Marta. Colombia. 2 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia. 3 Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Piomiositis tropical secundaria por trauma

Case report: a 13 years-old male child, who had a medical history of blunt traume in the right thig that nine days later evolved into sepsis with multisystem involvement by Staphylococcus aureus, as confirmed by blood culture and culture. Conclusion: pyomyositis is a very rare entity. Due to the initial clinical presentation, the diagnosis becomes a challenge, however, as the event takes place, it will progress through different phases until the diagnosis becomes clearer, allowing more specific and aggressive treatments. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):301-305.

KEYWORDS

Pyomyositis; Sepsis; Abscess; Muscles.

INTRODUCCIÓN Se define como sepsis a la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que se supone una amenaza a la supervivencia (1-3). Dentro de los microorganismos productores más comunes de esta entidad se encuentran los estafilococos, donde el aereus, epidermidis y saprofhyticus son los más relevantes (2). El curso de la septicemia estafilocócica suele tener un patrón agudo y fulminante (1), sumado a una elevada tasa de resistencia de antibióticos, lo que trae como consecuencia el aumento de la mortalidad (4). El objetivo de la presentación es informar sobre un caso de sepsis secundaria a cuadro infeccioso posterior a trauma cerrado sucedido en un infante.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 13 años de edad que refirió contusión nueve días antes en la región del muslo derecho. Presentó dolor continuo en el área de trauma de moderada intensidad. Acudió a urgencias ese mismo día, en donde fue dado de alta con analgésicos, al encontrarse radiografía del miembro sin alteraciones. Reingresó una semana después por persistencia del dolor en muslo derecho, fiebre alta no cuantificada, tos húmeda, signos de dificultad respiratoria e ictericia. Se encontró en regulares condiciones generales, taquicárdico, taquipneico, con tirajes intercostales, quejido, auscultación de ruidos sobreagregados en ambos pulmones, dolor abdominal en hipocondrio derecho, hígado palpable, sin signos de irritación peritoneal, sangrado digestivo alto, petequias generalizadas, induración e hipertermia a la 302

palpación del muslo y llenado capilar menor a dos segundos. Fue ingresado a la unidad de cuidados intensivos pediátrica y se inició soporte ventilatorio, inotrópicos, transfusión de hemoderivados (plasma fresco y glóbulos rojos desleucocitados), cobertura antibiótica de amplio espectro con oxacilina, vancomicina y clindamicina, ante la impresión clínica de stafilococcemia secundaria a foco infecciosos en partes blandas del muslo derecho. En la radiografía de tórax se observó compromiso pulmonar bilateral. Se realizó tomografía computarizada (TC) de miembros inferiores que mostró colección líquida en la musculatura del muslo derecho (Figura N°1). Se efectuó punción en esta área, guiada por ecografía, con salida de material hemático que se envió a cultivo. Los resultados de los hemocultivos y del cultivo de punción en miembro inferior derecho reportaron positivo para Estafilococos aereus multisensible. Se continuó igualmente con el esquema terapéutico.

FIGURA N°1. TC contrastada de miembros inferiores. Corte axial. Imagen hipodensa con borde de mayor densidad sugestivo de absceso localizado en cuádriceps derecho.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Lara-Macías Liliam, Villa-García Andrés, García-Prada Camilo, Maestre-Garzon Jamith

Se realizó ecografía doppler en esa misma área donde se observó trombosis venosa profunda, por lo que se inició manejo con heparina de bajo peso molecular. Se hizo un segundo drenaje de la colección en muslo derecho, el contenido hematopurulento obtenido se envió a cultivo con igual reporte de estafilococos. Se adelantó ecocardiograma y no se observaron vegetaciones. Asimismo, se tomó muestra de líquido sinovial, peritoneal y pleural, todos con cultivos negativos. Ante la persistencia de picos febriles se retiró vancomicina y clindamicina, colocándose oxacilina más daptomicina. El paciente evolucionó de forma favorable, permitiendo la disminución de los parámetros ventilatorios y hemodinámicos con retiro de la norepinefrina. En consecuencia, nueve días después del ingreso a UCI se extubó y se dejó con O2 suplementario. Por varios días hubo persistencia de las imágenes radiológicas de compromiso pulmonar bilateral, el TC cerebral fue normal, gammagrafía ósea fue informada con sospecha de osteomielitis de fémur derecho con posible absceso en el cóndilo izquierdo. Se continuaron antibióticos, no se realizó curetaje óseo y se adicionó rifampicina y ciprofloxacina. En TC de tórax se encontraron cavitaciones e imágenes de absceso pulmonar. Las muestras de baciloscopia fueron negativas. Figura N°2. Con notable mejoría se trasladó a sala general de hospitalización pediátrica el día 18 de internación. Posteriormente con los parámetros adecuados y completados los esquemas de antibioticoterapia, se dio egreso para seguir manejo general en casa.

DISCUSIÓN La piomiositis (PMS) es una enfermedad infecciosa de tipo agudo y bacteriana que afecta al músculo estriado. Se caracteriza por ser endémica de las regiones tropicales y de forma típica está relacionada con la formación de abscesos o formación de pus en grupos musculares individuales, por lo que amerita drenaje quirúrgico (4). Esta es una entidad con una alta prevalencia. En los países tropicales se ha reportado

FIGURA N°2. Corte axial por TC contrastada. Radiopacidades bronquiales bilaterales con condensación de ambas bases pulmonares. Ligera cardiomegalia y calcificación pericárdica posterior izquierda. Derrame pleural en pulmón derecho de predominio posterolateral. Ausencia de compromiso de reja costal y tejidos blandos torácicos.

que es el causante del 4% de los ingresos hospitalarios (5-9), pero por ser un proceso patológico con muchos enigmas, muchas veces se producen retrasos en el diagnóstico y a su vez, en el tratamiento (4,5). De igual forma, esta entidad se puede desencadenar en cualquier grupo etario, especialmente entre 2-5 años y 35-40 años, siendo más frecuente en el sexo masculino (10,11), y en el 60% de los pacientes inmunodeprimidos (4,7). Dentro de los factores precipitantes vinculados a un solo grupo muscular se encuentran los traumas como los más comunes, especialmente aquellos que ocurren en bicicletas o durante ejercicios extenuantes, seguido por la diabetes mellitus, desnutrición, sida, convulsiones, golpes eléctricos y miosotis virales o parasitarias (5,7,12). Las regiones musculares que usualmente se afectan son grandes músculos en orden de frecuencia: cuádriceps, iliopsoas y glúteos (8,12). La PMS se clasifica en primaria cuando la diseminación es por vía hemática, como en el presente caso. Secundaria, cuando en un lugar vecino ocurre infección por heridas penetrantes, úlceras o por extensión de 303

Piomiositis tropical secundaria por trauma

procesos infecciosos de tejidos adyacentes. Tercero, por bacteriemias desde un foco infeccioso distante (4,6). El microorganismo más prevalente relacionado con esta enfermedad es el Estafilococos aereus, se encuentra hasta en el 95% de los casos que se presentan en zonas tropicales y en el 70% de los acontecidos en regiones templadas, independientemente de las circunstancias inmunológicas. Igualmente se pueden encontrar especies como el Estreptococos pyogenes, E. coli, Yersinia enterocolítica, Klebsiella spp, gérmenes anaeróbicos, fúngicos o micobacterias (13). La fisiopatología de esta condición no está bien definida, se cree que el germen se aloja en el músculo si está lesionado o si existe una vulneración de los mecanismos de defensa del individuo. Es por ello que la PMS tiene unas características clínicas subagudas en sus inicios, por lo que la consulta a los servicios de salud se hace de forma retardada. Del mismo modo, en los pacientes que tienen inmunodepresión, el curso de la enfermedad se hace más silencioso, lo que aumenta la mortalidad, sin embargo, la génesis de la clínica en los niños suele ser más aguda (4). Esta entidad puede presentarse en tres estadios y, dependiendo de la fase en que se encuentre, el pronóstico puede variar. Se estima que de la primera fase que comienza de forma subaguda con síntomas cardinales de la inflamación presentes o ausentes a nivel local, solo existe en un 2% de los pacientes que consultan en esta etapa y es posible que en ellos la formación de pus sea ausente o escasa (3-6). La segunda fase ocurre entre una y tres semanas después. Es muy común que el paciente consulte en este estadio, tal como ocurrió en este caso, ya que suele haber aumento en los niveles de leucocitos, fiebre y signos de inflamación. Puede que en este estado se encuentre pus o no, cuando se realiza la punción de la zona afectada (9,11,3).

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Por último, en la tercera fase, se encuentran manifestaciones clínicas de sepsis, donde la sintomatología se hace más intensa. Durante este período la bacteriemia puede hacer metástasis a múltiples órganos y causar daño de los mismos, como por ejemplo, abscesos cerebrales, pericarditis, artritis, shock, neumonía, falla renal, entre otros (4,13). Asimismo, la probabilidad de encontrar pus es muy alta, como sucedió en el paciente presentado, al hallar contenido hematopurulento en el segundo drenaje. Dentro de los criterios diagnósticos se encuentran el síndrome febril prolongado, dolor incapacitante, tumefacción muscular y deterioro general. Usualmente, se confirma el diagnóstico aislando el microorganismo mediante cultivo de la zona y hemocultivos (9,13). Cabe recalcar lo dificultoso de realizar el diagnóstico correcto en el caso presentado, debido a que existieron otras impresiones clínicas que se derivaron de las complicaciones presentadas. El tratamiento de la PMS tiene base en el uso adecuado y racional de los antibióticos y el adecuado enfoque terapéutico de las complicaciones acompañantes. El manejo integral suele involucrar la necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos.

CONCLUSIÓN La PMS tropical es una infección muscular supurativa, causada en un 90% de los casos por el Estafilococo aereus, que afecta al musculo con patrón difuso, absceso y subsiguiente sepsis. Se recomienda tener presente a la PMS tempranamente como potencial eventualidad, cuando un paciente presenta trauma muscular moderado o severo. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales aportados dentro de la atención asistencial.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Lara-Macías Liliam, Villa-García Andrés, García-Prada Camilo, Maestre-Garzon Jamith

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

XANTOGRANULOMA JUVENIL: REPORTE DE CASO JUVENILE XANTHOGRANULOMA: CASE REPORT

Buendía-De-Ávila María E1 Álvarez-Pereira Erick2 Bertel-Rodríguez Daniela3 Redondo-De Oro Katherine4 Correspondencia: maryelenab@gmail.com Recibido para evaluación: marzo-20-2015. Aceptado para publicación: octubre-25- 2016

RESUMEN Introducción: el xantogranuloma juvenil (XGJ) se encuentra dentro de las histiocitosis de células de Langerhans. Es descrita como una enfermedad benigna, caracterizada por la presencia de neoformaciones pápulo-nodulares en la primera infancia (rara en los adultos) y tiene un carácter autolimitado y autoinvolutivo. Raramente afecta órganos internos; histológicamente se caracteriza por inclusiones lipídicas en histiocitos sin alteraciones metabólicas de base. El objetivo es presentar el caso de una preescolar femenina que consultó el servicio de Dermatología Pediátrica por lesión en región axilar. Caso clínico: paciente femenina de dos años y diez meses de edad con antecedentes de nacimiento a término sin complicaciones y esquema de vacunación completo para su edad. Requirió hospitalización a los cinco meses de edad por bronquiolitis aguda durante cinco días, sin necesidad de ingresar a unidad de cuidados intensivos, ni ventilación mecánica. La paciente presentaba antecedente paterno de rinitis alérgica. Conclusión: las lesiones dermatológicas sugestivas de XGJ deben tratarse si causan síntomas o para establecer su diagnóstico. Usualmente son benignas, aunque existen condiciones especiales a considerar. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):306-309.

PALABRAS CLAVE

Xantogranuloma Juvenil; Histiocitosis de Células no Langerhans; Dermatología.

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Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Dermatología. Docente. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Patología. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Buendía-De-Ávila María E, Álvarez-Pereira Erick, Bertel-Rodríguez Daniela, Redondo-De Oro Katherine

SUMMARY Introduction: juvenile xanthogranuloma (JXG) is found within histiocytosis of Langerhans cells. It is described as a benign illness characterized by the presence of nodular papules neoformations in the early childhood (rarely in adults). It has a self-limited characteristics. Rarely, this illness affects internal organs; histologically is characterized by lipid inclusions in histiocytes without basic metabolic alterations. The case is about a pre-school female child, who consulted the Pediatric Dermatology service due to axillary injury. Case report: two years-old female patient with medical history of term birth without complications and completed immunization schedule, according to her age, required hospitalization at 5 months of age for acute bronchiolitis during 5 days, without the need to enter the Intensive Care Unit or mechanical ventilation. The patient presented paternal medical history of allergic rhinitis. Conclusion: dermatological lesions suggestive of JXG should be treated if they cause symptoms or to establish a diagnosis. Usually they are benign, although there are special conditions to consider. Rev.cienc.biomed.2016;7(2):306-309.

KEYWORDS

Xanthogranuloma Juvenile; Histiocytosis Non-Langerhans-Cell; Dermatology.

INTRODUCCIÓN El xantogranuloma juvenil (XGJ) fue descrito inicialmente por Adamstown en 1905, bajo el término de xantomas múltiples congénitos, término cambiado luego a nevo xantoendotelioma por Mac Donagh en 1912. Con respecto a su etiología, en 1919, Helwig y Hackney desmintieron la relación de esta patología con nevos o células endoteliales. Luego, en 1954, cuando demostraron su origen fibrohistiocítico, fue denominado xantogranuloma juvenil (1).

alérgica y también cuadros respiratorios bronco-obstructivos a repetición, sin requerimientos de ingreso a urgencias, ni hospitalización. Durante la consulta se encontró dermatosis localizada en axila izquierda, lesión única constituida por una neoformación de 0.4 cm de diámetro, cupuliforme, de color parduzco, dolorosa con dos meses de evolución. En el examen físico la consistencia era cauchosa y sin sangrado a la manipulación. Figura Nº 1.

Es una rara enfermedad que comprende la más frecuente de las histiocitosis no Langerhans (o tipo II). El 70% de las lesiones aparecen en el primer año de vida, incluyendo el 34% que se encuentra desde el momento del nacimiento, mientras que solo un 15% o menos, se dan en la adolescencia o en la vida adulta (1,2).

CASO CLÍNICO Paciente femenina, de dos años y diez meses de edad con antecedentes de nacimiento a término sin complicaciones y esquema de vacunación completo para su edad, requirió hospitalización a los cinco meses de edad por bronquiolitis aguda durante cinco días, sin necesidad de ingresar a unidad de cuidados intensivos. Adicionalmente, la paciente presentaba antecedente paterno de rinitis

Figura Nº1. Lesión en región axilar de 0.4 cm de diámetro, consistencia cauchosa, color parduzco y sin sangrado.

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Xantogranuloma juvenil: reporte de caso

como XGJ solitario. Se ha descrito que afecta más a los lactantes varones (1.5 veces) que a niñas, pero al llegar a la edad adulta no hay distinciones por sexo (3,4).

Figura Nº2. Histología de la lesión. Infiltrado por células linfocitarias, mezcladas con histiocitos espumosos y algunas células de Touton. No se observaron atipias. Xantogranuloma juvenil.

Al momento de la consulta, la madre de la paciente refería que la lesión había aparecido de un tamaño menor y había aumentado progresivamente, produciendo dolor. No se observaron alteraciones en otros lugares, ni compromisos oculares. Se realizó impresión diagnóstica de tumor benigno en tronco. Para establecer el diagnóstico, se decidió realizar biopsia excisional bajo anestesia general. El procedimiento se cumplió un mes después de la consulta y la lesión fue enviada a patología. No se presentaron complicaciones intra ni postoperatorias. En la valoración histológica se observaba denso infiltrado histiocítico, algunos xantomisados y otros de aspecto estrellado, asociados a la presencia de células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, Touton y Langhans. No se observó malignidad en la muestra. Estos hallazgos definieron el diagnóstico de XGJ. Figura N°2. Al siguiente mes la paciente fue valorada nuevamente en la consulta, con mejoría total de los síntomas. Se explicó a la madre el carácter benigno del tumor. Se dio de alta por no requerir otra intervención por este servicio.

DISCUSIÓN El XGJ es un tipo de lesión única en un 6080% de los casos y afecta principalmente la cabeza y el cuello, pero con la posibilidad de comprometer cualquier región corporal. Cuando se presenta afección única se conoce 308

Son pápulas o lesiones tuberosas, ovales, bien delimitadas, de consistencia firme, de color rojo a naranja, pero que pueden ser parduzcas o eritematosas. Pueden desarrollar telangiectasias en la superficie. Por otro lado, entre los síntomas que el paciente puede manifestar están prurito intenso, dolor y, aunque es infrecuente, ulceración y sangrado (1,3). El XGJ tiene dos presentaciones: micronodular con múltiples lesiones de 1-10 mm de diámetro y la macronodular, con menor cantidad de lesiones y mayor tamaño pudiendo alcanzar hasta dos cm de diámetro. Aunque la primera es la forma más frecuente, hasta en un 60%, es posible que coexistan las dos presentaciones en un mismo individuo (5-7). Raramente afectan mucosas, pero pueden aparecer en menores de tres años. Cuando se localizan en tejido celular subcutáneo pueden observarse como masas blandas, bien delimitadas, no dolorosas (1,6). El compromiso extracutáneo, aunque raro, está bien documentado. Descrito principalmente como compromiso ocular con lesión uveal. Predominan en menores de dos años y tienen la capacidad de afectar iris, cuerpo ciliar, epiesclera y órbita. La complicación más temida en estos casos es la hemorragia de cámara anterior, con glaucoma secundario. Con frecuencia, el pulmón y el hígado son los órganos más afectados con lesiones viscerales asintomáticas, pero con alto riesgo de complicaciones (5). El XGJ se ha visto asociado a otro tipo de patologías, tal es el caso de la neurofibromatosis tipo I, o sea, coexistencia de manchas “café con leche” con las lesiones del XGJ. También se ha relacionado con la leucemia mielocítica crónica juvenil, con presencia de múltiples lesiones y en algunos casos de forma solitaria. Se ha descrito que el origen de estas asociaciones se encuentra en el gen que estimula la colonia de granulocitos en el cromosoma 17q (1).

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Buendía-De-Ávila María E, Álvarez-Pereira Erick, Bertel-Rodríguez Daniela, Redondo-De Oro Katherine

Histopatológicamente se caracteriza el XGJ por denso infiltrado dérmico de histiocitos, que pueden encontrarse vacuolados, xantomizados con citoplasma espumoso, fusiformes con patrón estoriforme, festoneados con aspecto estrellado y oncocíticos con citoplasma eosinófilo finamente granular. En las formas cutáneas se pueden encontrar células gigantes multinucleadas que pueden ser: [A] Tipo cuerpo extraño. [B] Tipo Touton (tienen citoplasma homogéneo central con una corona de núcleos con citoplasma excéntrico xantomizado, es el hallazgo histopatológico más específico de las lesiones cutáneas. [C] Tipo vidrio esmerilado con citoplasma eosinófilo transparente. Estas células se distribuyen en infiltrados nodulares dérmicos mal delimitados, que pueden extenderse a tejido celular subcutáneo, incluso músculo (9-10). Con marcadores inmunohistoquímicos se observa que los histiocitos expresan CD68 en el 100% de los casos, vimentina, factor XIIIa, y lisozima; mientras son negativos para CD34, actina muscular lisa, S-100 (aunque hasta un 10% pueden expresarlo) y CD1a. El principal diagnóstico diferencial de esta lesión debe hacerse con los xantomas, especialmente, cuando aparecen múltiples lesiones. Se debe diferenciar de otras histiocitosis. Cuando en el patrón histológico

se observe alguna atipia, siempre se debe descartar leucemia, linfoma o sarcoma de células redondas (8). El pronóstico de XGJ es favorable al tratarse de un proceso benigno, se puede revertir entre 3-6 años. Esta clase de tumores tienen bajo índice de recidivas que no alcanza el 7%. Tras resecciones incompletas se han descrito involuciones completas (6-8). El tratamiento va dirigido a la extirpación de la lesión sea por fines estéticos o para confirmar el diagnóstico. Se recomienda tratar siempre las lesiones oculares para evitar complicaciones secundarias (1).

CONCLUSIÓN XGJ es una patología dermatológica que se debe diagnosticar para confirmar que posee condiciones de benignidad. Se deben identificar aquellas situaciones que pueden generar aspectos de riesgo, las asociaciones con otras patologías y las afecciones oculares. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

VASOESPASMO CEREBRAL SEVERO POR APOPLEJÍA PITUITARIA. REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA SEVERE CEREBRAL VASOSPASM BY PITUITARY APLOPEXY. A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

Piña-Cabrales Sandra Milena1 Remolina-López Anderson Julián2 González-López Gilberto2 Ruiz-Cáez Karina María3 Correspondencia: kcaez05@hotmail.com Recibido para evaluación: febrero – 12 – 2016. Aceptado para publicación: septiembre – 14 – 2016

RESUMEN Introducción: la apoplejía pituitaria (AP) es un síndrome caracterizado por infarto o hemorragia de la glándula hipófisis. Sus síntomas clínicos son caracterizados por dolor de cabeza súbito, náuseas, vómito, síntomas visuales y disfunción hormonal. Caso clínico: mujer de 44 años quien presentó infarto cerebral secundario a AP. Se realizó resonancia magnética nuclear, panangiografía cerebral, tomografía axial computarizada y estudios hormonales, que permitieron el diagnóstico. Se realizó descompresión transesfenoidal urgente, aunque el desenlace fue fatal. Conclusión: la isquemia cerebral secundaria por vasoespasmo cerebral es una complicación rara y potencialmente mortal de la AP. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):310-315.

PALABRAS CLAVE

Neurocirugía; Apoplejía pituitaria; Infarto cerebral.

SUMMARY Introduction: pituitary apoplexy is a syndrome characterized by a stroke or bleeding from the pituitary gland. Its clinical symptoms are characterized by sudden headache, nausea, vomiting, visual impairment and hormonal dysfunction. Case report: the goal of this article is to illustrate an unusual case of a 44 year -old woman who presented a secondary cerebral infarct by pituitary apoplexy. It was carried

1 Médico. Especialista en Neurocirugía. Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas – FIRE. Cartagena. Colombia. 2 Médico. Estudiante de Postgrado. Neurocirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Piña-Cabrales Sandra Milena, Remolina-López Anderson Julián, González-López Gilberto, Ruiz-Cáez Karina María out an urgency transphenoidal decompression surgery with fatal outcome. Conclusion: secondary cerebral ischemia by cerebral vasospasm is a rare and potentially fatal complication of pituitary apoplexy. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):310-315.

KEYWORDS

Neurosurgery; Pituitary apoplexy; Cerebral infarction.

INTRODUCCIÓN La apoplejía pituitaria (AP) es un síndrome clínico raro y potencialmente mortal, de instauración aguda, causado por el rápido crecimiento de un adenoma de hipófisis secundaria por infarto o hemorragia en la mayoría de los casos; caracterizado por el inicio súbito de cefalea, vómito, compromiso visual, oftalmoplejía y algunas veces alteración del estado de conciencia (1-3). La AP ocurre en 0.6-10% de los pacientes con adenomas de hipófisis, sin embargo, el infarto cerebral como complicación es todavía más raro (1). La AP es más frecuente en adenomas no funcionantes, siendo en ocasiones la primera manifestación clínica. Entre los pacientes que se presentan con accidentes isquémicos transitorios (AIT) o eventos cerebrovasculares, los tumores hipofisiarios generalmente no se consideran entre los diagnósticos diferenciales, pero la obstrucción de las arterias carótidas internas por compresión directa del vaso a causa del aumento del volumen tumoral o el vasoespasmo pueden ocasionar infarto cerebral, en muchos de los casos potencialmente mortal (1,4).

Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple que indicó lesión hiperdensa selar redonda con extensión supraselar, con sangrado subaracnoideo en cisternas de la base y edema cerebral secundario (Figura Nº1). La panangiografía cerebral (PAC) demostró severo vasoespasmo de las arterias cerebrales anteriores y media bilateral, descartándose lesión aneurismática de la circulación anterior (Figura Nº 2). La resonancia magnética nuclear (RMN) identificó tumor de densidad heterogénea selar compatible con adenoma grado IV B de Hardy, asi como hemorragia intratumoral (Figura Nº 3). La paciente fue llevada a cirugía por vía tranesfenoidal, en la que se encontró

CASO CLÍNICO Mujer de 44 años de edad sin antecedentes previos conocidos, excepto hipertensión arterial mal controlada, quien presentó cefalea intensa, náuseas, vómitos y posterior deterioro del estado de consciencia que la llevó rápidamente al coma. Razón por la cual necesitó intubación orotraqueal, soporte ventilatorio y manejo en la unidad de cuidados intensivos. En el examen físico se encontró crecimiento acral marcado, así como macroglosia y engrosamiento en los tejidos blandos de naríz, labios y orejas que sugerían fenotipo acromegálico.

Figura Nº 1. TAC de cráneo simple en cortes axiales. A y B a nivel de la base de cráneo, lesión hiperdensa nodular que ocupa la región selar con hipodensidades en su interior. C: corte a nivel de la región mesencefálica, invasión a fosa anterior y fosa interpeduncular. D: cortes a nivel del tercer ventrículo, colapso parcial de las astas frontales de los ventrículos laterales.

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Vasoespasmo cerebral severo por apoplejía pituitaria. Reporte de un caso y revisión de la literatura

tumoración friable con sangrado reciente, que fue aspirado bajo visión microscópica hasta observar descenso del diafragma selar.

Figura Nº 2. Panangiografía cerebral. Severo vasoespasmo generalizado, predominio bilateral en la circulación anterior.

Figura Nº 3. RMN cerebral con gadolineo. Cortes coronales. Macroadenoma hipofisiario que capta heterogéneamente el medio de contraste. Grado IV-B de la clasificación de Hardy. Evaluación preoperatoria.

Figura Nº 4. TAC cerebral simple. Zonas hipodensas a nivel bifrontal y temporal derecha, compatibles con infarto de arteria cerebral anterior y cerebral media derecha. Evaluación posoperatoria.

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Durante el postoperatorio la paciente tuvo evolución tórpida, con inestabilidad hemodinámica y sin recuperación del estado de consciencia, por lo cual se solicitó TAC cerebral al segundo día posterior a la cirugía (Figura Nº 4). Se observaron grandes áreas de infarto en los territorios cerebrales anteriores y de la cerebral media derecha. La paciente continuó con deterioro sistémico y neurológico que finalmente conllevó a su deceso el quinto día posterior a la intervención. La patología confirmó el diagnóstico de adenoma hipofisiario con datos de apoplejía.

DISCUSIÓN La AP es un síndrome de inicio súbito que se manifiesta con cefalea, vómitos, compromiso visual (hemianopsia bitemporal) y posterior disminución de la consciencia en el 75% de los casos. Cuando hay invasión del seno cavernoso puede ocurrir compromiso del tercer, cuarto o sexto par craneal, así como disminución en la sensibilidad facial y del reflejo corneal, sobre todo unilateral por compromiso del quinto par (7,8). Es infrecuente el infarto cerebral secundario (9,10). La hemorragia intratumoral y el infarto hemorrágico en tumores de hipófisis se conocen como las principales causas de AP, las cuales son el resultado del rápido crecimiento tumoral del macroadenoma, lo que sobrepasa la suplencia sanguínea, resultando en necrosis isquémica y hemorrágica (2). El crecimiento tumoral hace que las arterias trabeculares que emergen de la arteria hipofisaria superior se compriman contra el diafragma selar produciendo isquemia y necrosis. En ocasiones, la arteria hipofisaria inferior irriga el adenoma, por lo que la isquemia puede iniciar en la glándula normal más que en la misma tumoración. Se ha señalado que la vasculopatía intrínseca es factor que hace más susceptible a los adenomas a infarto o hemorragia (11). Es así como la diabetes y la hipertensión arterial predisponen a apoplejía por degeneración en la microvasculatura, siendo peor en cetoacidosis diabética e hipertensión arterial maligna (9).

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Piña-Cabrales Sandra Milena, Remolina-López Anderson Julián, González-López Gilberto, Ruiz-Cáez Karina María

Histológicamente no se han descrito factores intrínsecos a la apoplejía (1,6). Los factores precipitantes se identifican en el 20-40% de los eventos. Se destacan la hipertensión arterial, irradiación, trauma menor de cráneo, terapia hormonal, embarazo, diabetes mellitus, procedimientos angiográficos, uso de medicación anticoagulante, diátesis hemorrágica, realización de estudios dinámicos de hipófisis (CRH, test de tolerancia a la insulina, TRH o GHRH), medicamentos como los agonistas dopaminérgicos, altas dosis de estrógenos, hemodiálisis y varios tipos de cirugía, incluyendo laminectomía lumbar y cirugía cardíaca (2,4). Bailey en 1898 fue el primero en describir la AP como una hemorragia catastrófica en un adenoma (8). Posteriormente, Dingley y Brougham asociaron la apoplejía con muerte súbita en pacientes con adenoma hipofisario. La incidencia de adenomas está entre el 2-12%, siendo la AP en el 80% de los casos la primera manifestación del tumor pituitario no funcionante. La AP puede ocurrir a cualquier edad con predominio en la quinta y sexta década, siendo en la mayoría de las series en pacientes masculinos (3-5). Se presentan predominantemente en macroadenomas no funcionantes, seguidos de los prolactinomas o secretores de hormona del crecimiento (2,11,12), aunque en estos últimos se pudiese esperar la complicación por el compromiso de la microvasculatura del paciente acromegálico. Los macroadenomas hipofisisarios con apoplejía causantes de isquemia cerebral son el resultado del rápido incremento del contenido intraselar con el consecuente incremento de la presión intraselar por encima de 47 mmHg, considerándose normal una presión menor a la presión intracraneal, 7-15 mmHg. El aumento de la presión intraselar es suficiente para ocasionar invasión del seno cavernoso y estrechamiento de las arterias carótidas internas y sus ramas. Por otro lado, el vasoespasmo cerebral producido por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo causa irritación meníngea en la mayoría de los casos, generando estrechez de los vasos arteriales secundarios a meningitis química por la liberación al espacio subaracnoideo de

sustancias vasoactivas contenidas dentro del tumor (1,5,6). Debido a lo inusual del infarto cerebral secundario por AP, se debe poner mucha atención en el diagnóstico diferencial y manejo oportuno, ya que en caso de infarto cerebral, lo más frecuente es que este sea isquémico por trombosis o embolia, lo cual requiere terapia antiplaquetaria y en algunos casos trombólisis. En caso de infarto isquémico por AP, el tratamiento provocaría hemorragia severa en el tejido lesionado empeorando la sintomatología, por tanto, se hace necesario la realización de resonancia cerebral en forma urgente en caso de sospecha de esta entidad (1). El TAC es útil cuando no se dispone de RMN, permitiendo diagnóstico rápido. En fase aguda el TAC es capaz de identificar un tumor hipofisario en el 93-94% de los casos, pero la hemorragia tumoral solo se precisa en el 2146% de los pacientes. Suele demostrar áreas hiperdensas en el seno del tumor, cuando se trata de sangrado reciente o hipodensidad en la silla turca con realce en anillo de la lesión. la RMN sigue siendo el gold estándar de apoplejía, pues es capaz de demostrar si hay hemorragia, infarto, extensión supraselar, compresión del quiasma óptico o extensión al seno cavernoso (12). En ocasiones es necesaria la realización de angiografía debido a la asociación de aneurismas intracraneales con adenomas de hipófisis, que tienen incidencia del 7.4%, principalmente en los secretores de hormona del crecimiento (13). Es importante la determinación de las concentraciones plasmáticas de TSH, T4L, cortisol y prolactina, para valorar la necesidad de terapia hormonal sustitutiva y establecer la funcionalidad de los adenomas hipofisarios. Se debe realizar campimetría por confrontación o computarizada, para detectar defectos como hemianopsia o cuadrantanopsia bitemporal o pérdida de visión monocular (11). Al realizar búsqueda bibliográfica del reporte de casos de tumor hipofisiario y stroke o adenoma e isquemia cerebral, desde 1952 hasta la fecha, se encontraron trece informes 313

Vasoespasmo cerebral severo por apoplejía pituitaria. Reporte de un caso y revisión de la literatura

de isquemia cerebral debida a vasoespasmo secundario por hemorragia subaranoidea causada por AP. Diez correspondían a hombres con edades comprendidas entre 1555 años (3,6,14-22), al parecer este sería el tercer caso reportado en mujeres. Los pacientes con AP deben ingresar de forma urgente para estabilización, evaluación clínica, hormonal y radiológica, así como para tratamiento médico o quirúrgico. La insuficiencia suprarrenal aguda secundaria se observa en aproximadamente dos tercios de los pacientes con apoplejía. La hipocortisolemia hace que la vasculatura sea menos sensible a los efectos presores de las catecolaminas, con inestabilidad hemodinámica resultante, por esto se debe iniciar reposición intravenosa antes de verse instauradas las complicaciones. Es útil la hidrocortisona 100-200 mg en bolo y luego 2-4 mg por hora en infusión continua por seis horas o 50-100 mg cada seis horas por vía IM. Una vez superado, la hidrocortisona debe ser rápidamente disminuida a dosis de 20 a 30 mg por día, dividida en tres dosis (9). Los estudios sobre descompresión temprana sugieren que no hay diferencia en el resultado visual y endocrinológico dependiendo del manejo conservador o quirúrgico (1,2,6,9). Las guías actuales de la UK para el manejo de la AP recomiendan descompresión quirúrgica en casos de síntomas neuro-oftalmológicos o disminución del estado de consciencia. En algunos casos esta descompresión se considera urgencia neuroquirúgica, sin embargo, se ha encontrado que los resultados dentro de los primeros tres días o la primera semana son iguales, pero luego de una semana el pronóstico visual es menor. El 86% de los desórdenes visuales mejoran o resuelven si se operan dentro de los primeros ocho días versus 46% entre 9-34 días (6, 9). Por lo tanto, la cirugía transesfenoidal semielectiva debe ser considerada para pacientes que están clínicamente estables pero no muestran deterioro en los signos neurooftalmológicos (6,9,12). La cirugía tranesfenoidal es de elección para los microadenomas y para la mayoría de los macroadenomas como en el caso presentado, dejándose la craneotomía para los inaccesibles. 314

como aquellos con extensión supraselar, paraselar a lóbulos frontal y temporal (7). Ante la evidencia clínica e imagenológica de vasoespasmo se recomienda el manejo con nimodipina y terapia hipertensiva e hipervolémica, similar al realizado en hemorragia subaracnoidea. La terapia hipertensiva se alcanza con una infusión de dopamina y noradrenalina, mientras que la hipervolémica es instituida con 3.5 litros/ día, incluso se sugiere tratamiento agresivo intervencionista para prevenir complicaciones isquémicas en el postoperatorio. El seguimiento imagenológico durante el POP de paciente de alto riesgo con apoplejía permite el reconocimiento temprano del vasoespasmo y su tratamiento oportuno (1,11). En el caso de la paciente presentada es probable que los cambios sucedidos rápidamente con el vasoespasmo ocurrieron en relación con la ya establecida vasculopatía previa dada por la HTA crónica mal controlada en relación con su acromegalia. En general, se recomienda el seguimiento hormonal a las 4-8 semanas, y estudio de RMN a los tres y seis meses por cinco años (9). La recuperación parcial o completa de la función pituitaria se logra hasta en el 50% de los pacientes, principalmente en pacientes operados, aunque hasta el 80% requieren reposición hormonal posterior a la apoplejía (60-80% reposición de corticoesteroides, 50-60% de hormona tiroidea, 10-25% desmopresina, 60-80% testosterona). La diabetes insípida suele ser transitoria en el 5% y permanente en el 8% de los casos (9). Hay series donde no hubo diferencias en la prevalencia del hipopituitarismo entre los manejados conservadora o quirúrgicamente. La mejoría en la agudeza visual se presenta en el 76%, en el campo visual en el 79% y de la paresia ocular hasta en el 91%, independiente del manejo (7). Los defectos en el campo visual no mejoran en pacientes con enfermedades asociadas y el 75% quedan con déficit visual permanente y atrofia óptica por isquemia prolongada (23). En general el pronóstico en los adenomas de hipófisis con AP es favorable en el 60%, el 19%

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queda con síntomas menores, el 6% con severa discapacidad y el 5% puede morir (11).

con síntomas visuales marcados o alteración de la conciencia.

CONCLUSIÓN

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

Aunque infrecuente, es necesario tener en cuenta la AP como causa de isquemia cerebral y más cuando se tienen factores de riesgo establecidos. El abordaje de estas lesiones por vía transesfenoidal continua vigente como tratamiento de elección en caso de AP, principalmente cuando se cuenta

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales fueron aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

FUSARIOSIS DISEMINADA POR FUSARIUM VERTICILLIOIDES EN UN PACIENTE CON LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA DISSEMINATED FUSARIUM VERTICILLIOIDES IN A PATIENT WITH ACUTE MYELOID LEUKEMIA Lobatón-Ramírez José1 Coronado-Negrete Auxiliadora2 Ramírez-Barranco Rosangela3 Rocha-Reyes Ernesto4 Pinto-Angarita Jean Carlos4 Borré-Naranjo Diana5 Correspondencia: rosangelaramirezb@gmail.com. Recibido para evaluación: marzo-21-2016. Aceptado para publicación: octubre-25-2016

RESUMEN Introducción: las micosis invasivas son causa de morbilidad y mortalidad en pacientes inmunocomprometidos. De las micosis invasivas causadas por hongos filamentosos, las más frecuentes son la infección por Aspergillus seguida de la producida por las hialohifomicosis del género Fusarium. Este hongo habita en restos orgánicos, suelo y abastecimientos de agua hospitalarios. La vía respiratoria es el principal sitio de entrada, seguido de la piel. Su presentación clínica es inespecífica, por ello la infección pulmonar es la afección más frecuente. El diagnóstico se realiza mediante cultivo del hongo y es uno de los pocos hongos que crecen en los hemocultivos. El objetivo fue presentar un caso clínico de fusariosis diseminada por Fusarium verticillioides en un paciente afectado con leucemia mieloide aguda. Caso clínico: describimos un caso de fusariosis pulmonar con compromiso de piel y tejidos blandos en un paciente adolescente con actividad en zona rural, afectado de leucemia mieloide aguda, quien desarrolló el cuadro infeccioso durante la quimioterapia de inducción. Conclusión: la mortalidad es alrededor del 80%, por tanto un elevado índice de sospecha, la confirmación del diagnóstico y el tratamiento oportuno son importantes. Rev.cienc.biomed. 2017;7(2):316-322.

PALABRAS CLAVE

Fusarium; Leucemia; Micosis.

1 Médico. Especialista en Hemato-oncología. Instituto Médico de Alta Tecnología (IMAT). Oncomedica S.A. Montería. Colombia. 2 Microbióloga. Instituto Médico de Alta Tecnología (IMAT). Oncomedica S.A Montería. Colombia. 3 Médico. Especialista en Epidemiología. Estudiante de Posgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 4 Médico. Estudiante de Posgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 5 Médico. Internista. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Lobatón-Ramírez José, Coronado-Negrete Auxiliadora, Ramírez-Barranco Rosangela, Rocha-Reyes Ernesto, Pinto-Angarita Jean Carlos, Borré-Naranjo Diana

SUMMARY Introduction: invasive mycoses are cause of morbidity and mortality in immunocompromised patients. Among invasive mycoses caused by filamentous fungi, the most frequent are Aspergillus infection followed by hyalohyphomycosis of the genus Fusarium. This fungus inhabits organic remains, soil and hospital water supplies. The airway is the main entry site, followed by the skin. Its clinical presentation is non-specific, for that reason, pulmonary infection is the most common condition. The diagnosis is made by cultivating the fungus; it is one of the few fungi that grow in blood cultures. The objective was to present a case report of fusariosis disseminated by Fusarium verticillioides in a patient affected with acute myeloid leukemia. Case report: to describe a case about pulmonay fusariosis with compromise in the skin and soft tissues in an adolescent patient who lives in a rural zone. The patient was suffering from acute myeloid leukemia and infectious disease during induction chemotherapy. Conclusion: the mortality is around 80%. Therefore, to confirm the diagnosis and timely treatment are important. Rev.cienc.biomed. 2017;7(2):316-322.

KEYWORDS

Fusarium; Leukemia; Mycoses.

INTRODUCCIÓN En general las micosis más frecuentes son las causadas por hongos del género Candida y Aspergillus, pero existen otros que afectan al paciente que se encuentra con compromiso inmunológico y son llamados emergentes (1). Suelen crecer por factores diversos, especialmente a consecuencia de los esquemas de quimioterapia e inmunosupresores, al uso de antibacterianos y al aumento de la utilización de antifúngicos como terapia profiláctica empírica (2). Los hongos Fusarium son principalmente patógenos vegetales encontrados en plantas y material inorgánico. La fusariomicosis está incluida dentro de las hialohifomicosis (micosis causadas por hongos filamentosos, tabicados, hialinos) que son la contraposición a la feohifomicosis (causadas por hongos filamentosos negros). Producen infecciones diseminadas e invasivas en huéspedes inmunocomprometidos, se adquiere a través de la inhalación de conidias dispersas en el aire o a través de fisuras en la piel (1). Los cambios climáticos y el uso de drogas inmunosupresoras predisponen a este tipo de enfermedades micóticas (2). La fusariosis es la segunda causa de infección micótica generada por hongos filamentosos, después de la aspergilosis, afectando principalmente a pacientes con enfermedad neoplásica

hematológica, en quimioterapia o posterior a trasplante hematopoyético (3). Las manifestaciones de las infecciones por Fusarium pueden ser desde superficiales con compromiso cutáneo, hasta invasión local y posterior forma diseminada. El diagnóstico se realizará con estudio histopatológico, tinción de Gram, hemocultivos o serología (4). El pronóstico es reservado ya que la mortalidad de la forma diseminada es alrededor del 80% (5). En el tratamiento se emplea anfotericina B, voriconazol, posaconazole o isavuconazole. Puede ser importante el desbridamiento de las lesiones (6). El objetivo es presentar un caso clínico de fusariosis diseminada por Fusarium verticillioides en un paciente afectado con leucemia mieloide aguda.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 19 años de edad, residente en área rural del departamento de Córdoba, Colombia, en contacto con cultivos de maíz, quien ingresó al Instituto Médico de Alta Tecnología IMAT Oncomédica S.A. Montería, Córdoba, Colombia en mayo de 2016 con cuadro clínico de tres semanas de evolución de fiebre no cuantificada asociada a astenia y adinamia. A su ingreso el paciente estaba afebril, taquicárdico, con palidez mucocutánea 317

Fusariosis diseminada por Fusarium verticillioides en un paciente con leucemia mieloide aguda

generalizada, sin adenopatías o megalias, alteración neurológica o lesiones en piel. En el hemograma se encontró hemoglobina de 7 g/dL, trombocitopenia moderada con plaquetas en 55x103/uL y leucocitosis con 59.9x103/uL. Presencia de blastos en sangre periférica y neutrófilos absolutos de 0.59x103/uL. Se realizó aspirado, biopsia y citometría de flujo de biopsia de médula ósea identificándose presencia de leucemia mieloide aguda. Se inició quimioterapia de inducción con esquema 7+3 (citarabina 100 mg/SC por siete días y daunorrubicina 45 mg/SC por tres días). Al noveno día de quimioterapia el paciente presentó temperatura de 40º C asociada a neutropenia profunda, neutrófilos absolutos 0.016x103/uL, por lo que se inició manejo empírico para neutropenia febril con cefepime y a las 72 horas, ante la presencia de mucositis grado IV, se adicionó vancomicina. No se observó respuesta favorable hematológica y por la presencia de neutropenia prolongada, se practicó cubrimiento para hongos con caspofungina. Se presentaron en ese momento en las extremidades y en la cara, lesiones eritematosas de centro necrótico sugestivas de ectima gangrenoso (Figura N° 1). También se presentaron nódulos subcutáneos dolorosos en extremidades inferiores y tórax. En valoración ultrasonográfica se consideró a las lesiones como ecomixtas y de origen inflamatorio. Los hemocultivos iniciales fueron negativos a las 72 horas. Ante la presencia de rinorrea y congestión nasal se indicó tomografía computarizada de senos paranasales y tórax, reportándose pansinusitis, obstrucción del ostium y presencia de lesiones nodulares irregulares con centro necrótico a nivel del lóbulo inferior derecho y del lóbulo medio compatible con neumonía nodular. Figura Nº 2. Se realizó nasofibroscopía para tomar muestra para cultivo de secreción de la fosa nasal. Fusarium verticillioides fue aislado en esta secreción a las 96 horas (Figura Nº 3). También se observaron en hemocultivos de control tomados el día séptimo tras el inicio de la neutropenia febril. Figura Nº 4. 318

FIGURA Nº 1. (A). Lesiones iniciales de piel. (B). Luego de cinco días de tratamiento con antifúngico.

Se suspendieron los antimicrobianos y se modificó el esquema antifúngico. Se ordenó anfotericina B a dosis de 5 mg/kg/ día inicial, seguido de 3 mg/kg/día. También voriconazol a 6 mg/kg/día inicial y seguido de 4 mg/kg cada 12 horas por dos semanas. El paciente evolucionó de forma satisfactoria de la neutropenia y del cuadro de fusariosis y posteriormente ordenada de alta para seguimiento especializado.

DISCUSIÓN Se presenta el caso de un paciente con infección por Fusarium verticillioides, desencadenada por la presencia de neutropenia profunda inducida por la quimioterapia de inducción ante el diagnóstico de leucemia mieloide aguda. Los hongos del género Fusarium son principalmente patógenos vegetales que producen infecciones diseminadas

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Figura N° 2. Tomografía de Tórax. Masa pulmonar cavitada de 31 mm de contornos irregulares en el lóbulo inferior izquierdo. Lesión nodular de contornos lobulados y bien definidos de 23 mm en el lóbulo medio. Opacidad en vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares. Neumonía nodular.

Figura Nº 3. Cultivo agar sabouraud. Crecimiento de Fusarium verticillioides. Crecimiento micelial abundante, de aspecto algodonoso, con reverso amarillo ocre.

Figura Nº 4. Micromorfología de Fusarium verticillioides. (A). Preparación con azul de lactofenol. Se observan hifas delgadas septadas con conidias fusiformes casi rectas y, superficie dorsal y ventral paralelas con dos o tres tabiques; conidióforos con monofiálides, laterales sin ramificación; microconidias ovales y ausencia de clamidosporas. Las macroconidias tienen forma de media luna en el cultivo. (B). Hemocultivo coloreado con tinción de gram; se observan hifas y conidias.

en personas con inmunocompromiso severo (1). Después de la aspergilosis, la fusariosis diseminada es la causa más común de infección invasora por hongos filamentosos en pacientes con enfermedades hematológicas malignas o en receptores de trasplantes de progenitores hematopoyéticos. Nucci et al., (7) en un estudio que incluía a 84 personas con neoplasias hematológicas, identificó fusariosis invasiva en el 56% de los pacientes con leucemia aguda y la mayoría (83%) presentaban neutropenia profunda y prolongada, de la misma manera que la presentada en el paciente. Esta micosis tiene una distribución amplia a nivel mundial, con predominio en clima frío y áreas tropicales. El Fusarium verticillioides tiene implicaciones en la economía mundial debido a su capacidad patogénica sobre plantas, capaz de afectar a animales y humanos; se reproduce en áreas tropicales y subtropicales, afectando principalmente plantaciones de maíz, banano, arroz, entre otras (8). El mecanismo de adquisición de la infección en ocasiones es desconocido. Los hongos del genero Fusarium pueden infectar al hombre a través de la inhalación de micropartículas provenientes del ambiente contaminado. En el caso presentado se identificó la exposición a cultivos de maíz en donde habita el Fusarium verticillioides (9). Otras formas menos frecuentes de contaminación se presentan a través del contacto directo con estructuras cutáneas lesionadas, la contaminación intrahospitalaria de los depósitos de agua y obras de construcción cercanas, a partir de los cuales puede ocurrir la dispersión de las conidias en micropartículas capaces de llegar a las vías respiratorias (10,11). La presentación clínica depende de la ruta de entrada del hongo, la in319

Fusariosis diseminada por Fusarium verticillioides en un paciente con leucemia mieloide aguda

tensidad y la duración de la inmunosupresión. A diferencia del huésped inmunocompetente, en donde la onicomicosis y la queratitis son las manifestaciones más frecuentes, la fusariosis diseminada es la forma de presentación más común en los estados de inmunosupresión severa (12). La presentación clínica a menudo incluye fiebre, lesiones cutáneas e infección de senos paranasales y pulmonar, tal como ocurrió en el paciente, en quien la pansinusitis se estableció como la fuente de diseminación del hongo. Los hallazgos cutáneos evolucionaron rápidamente; comúnmente ocurren durante los primeros cinco días en el tronco y en las extremidades. Las lesiones son a menudo múltiples y típicamente se presentan como pápulas eritematosas dolorosas y nódulos violáceos, que cuando se ulceran desarrollan una escara negra o gris; estas se presentan en un 70% (2,13). El compromiso de las vías respiratorias bajas es frecuente y los hallazgos radiológicos son específicos en la mayoría de los casos; incluyen infiltrados alveolares e intersticiales, nódulos y lesiones cavitarias (12). La TC de tórax presentó lesiones nodulares que fueron atribuidas a infección fúngica, al ser aislado en las vías respiratorias altas y hemocultivos positivos para Fusarium verticillioides. En relación a los estudios microbiológicos solo se realizó galactomanano, no se solicitó 1.3 b D-glucano. El test galactomanano y el test 1.3-b-D-glucano son de valor limitado en el diagnóstico de la infección por Fusarium. El galactomanano suele ser negativo (como ocurrió en este paciente), mientras que el 1.3-b-D-glucano puede ser positivo, pero no específico (3). Los hemocultivos no reportaron ningún crecimiento de bacterias gram positivas o gram negativas descartando infección bacteriana. Dentro de los denominados hongos oportunistas, las especies de género Fusarium se identifican frecuentemente (50%) en los hemocultivos y también mediante el estudio histológico de las lesiones cutáneas con un alto rendimiento diagnóstico (14,15). El Fusarium verticillioides antiguamente llamado Fusarium moniliforme es un hongo filamentoso que crece a temperaturas entre 320

23-37°C (promedio 25°C) y forma colonias de color blanco-pálido a salmón y textura polvorienta debido a la producción de microconidias (16). El diagnóstico se basó en el aislamiento del hongo de sangre en frascos de hemocultivo (Sistema VersaTREK REDOX 1) a 37°C y posterior repique (a las 72 horas de incubación, postaviso de alarma) en Agar Sabouraud, y el tomado de secreción nasal, en Agar Sabouraud MDM, ambos incubados a temperatura ambiente (23°C). En las siguientes 72 horas de incubación se detectó crecimiento en ambas muestras. El tiempo de incubación fue prolongado, solo hasta el día quinto se pudo conseguir crecimiento maduro y formación de estructuras características para la identificación. En el extendido a las 72 horas de incubación del frasco de hemocultivo, coloreado con tinción de Gram, se observaron estructuras fúngicas alargadas, semejantes a conidias e hifas hinchadas e irregulares. A los ocho días se observaron hifas delgadas ramificadas tabicadas y conidias fusiformes. En el repique del hemocultivo en Agar Sabouraud se manifestó crecimiento micelial abundante, de aspecto algodonoso, con reverso amarillo ocre. La morfología macro y microscópica fueron datos importantes para la identificación, tomando por referencia los parámetros descritos en la literatura (17,18,19) para lo cual se realizaron microcultivos donde se observaron al microscopio, en preparación con azul de lactofenol, hifas delgadas septadas con conidias fusiformes casi rectas y, superficie dorsal y ventral paralelas con dos o tres tabiques; conidióforos con monofiálides, laterales sin ramificación; microconidias ovales y ausencia de clamidosporas. Actualmente, en la identificación de los hongos filamentosos se han utilizado sus características macroscópicas en forma de las colonias y observación microscópica de hifas, esporas y conidias, las cuales siguen siendo limitadas para definir sus especies; la dificultad de los métodos convencionales reside en su uso en cultivos mixtos, los cuales en realidad muchas veces son complejos de especies similares casi indistinguibles.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Lobatón-Ramírez José, Coronado-Negrete Auxiliadora, Ramírez-Barranco Rosangela, Rocha-Reyes Ernesto, Pinto-Angarita Jean Carlos, Borré-Naranjo Diana

Lo ideal es a partir de nuevas técnicas de identificación y caracterización de hongos propuestas mediante espectrofotometría de masa (MALDI-TOF MS, actualmente ofrece incluso la identificación directamente desde los hemocultivos y el sistema VITEK MS que utiliza colonias) (18) y los ensayos de PCR en tiempo real (20). El más potente antifúngico in vitro es la anfotericina B y el menos eficaz es el itraconazol. Los azoles exhiben concentraciones inhibitorias mínimas inferiores contra las cepas de Fusarium verticillioides. El posaconazol ha demostrado el mejor rendimiento (21). El voriconazol tiene un amplio espectro en el tratamiento de fungiemia invasiva incluyendo aspergilosis, candidiasis y la infección por Fusarium (22). Las tasas de supervivencia con o sin enfermedad diseminada oscilan entre el 33 y el 50% de los casos respectivamente; las terapias que han demostrado mejor tasa de supervivencia se realizan con posaconazol y voriconazol (23). También se han empleado combinaciones de tratamiento con anfotericina B liposomal y voriconazol, tal como ocurrió en este caso. Hay estudios que reportan la terapia combinada de anfotericina B liposomal, caspofungina o erbinafina con voriconazol, sin ser superior a la monoterapia con voriconazol (24).

CONCLUSIÓN La infección invasiva por Fusarium es la segunda causa de infección invasiva por hongos filamentosos después de la aspergilosis. Fusarium afecta principalmente a pacientes con inmunocompromiso, se presenta en cualquier época del año, con más frecuencia en épocas húmedas, cuando el aire y la lluvia favorecen las condiciones para la diseminación de las esporas. En algunos casos es probable que el paciente esté colonizado antes del ingreso hospitalario y que posterior a la administración de esquemas de quimioterapia e inmunosupresores, amplio uso de antibacterianos, desarrollo de neutropenia febril profunda y prolongada, se desarrolle la infección. Tiene una alta tasa de morbimortalidad en el paciente hematológico, aunque se ha logrado mejoría de la supervivencia con el tratamiento con posaconazol o voriconazol. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

FIBROADENOMA GIGANTE EN UNA ADOLESCENTE GIANT FIBROADENOMA IN AN ADOLESCENT GIRL

Herrera-Lomonaco Sandra1 De-la-Barrera-Castillo Luis Carlos2 Rincón-Alzamora Yendy Melissa2 Correspondencia: sherreral1@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo-14-2016. Aceptado para publicación: octubre-25- 2016

RESUMEN Introducción: el fibroadenoma (FA) es un tumor benigno de tejido glandular y estromal, representa la neoplasia mamaria más frecuente en adolescentes. Cabe resaltar, que cuando su tamaño excede los 5 cm de diámetro o su peso los 500 g, se denomina FA gigante, cuya incidencia es de 0.5-2.0%. En algunas situaciones estos pueden permanecer con el mismo tamaño por largos períodos de tiempo o resolverse espontáneamente entre el 10-40% de los casos. Caso clínico: paciente femenina de 16 años de edad, quien consultó por el aumento anormal del tamaño de su mama derecha. En el examen físico presentó asimetría mamaria, a expensas del lado derecho, con masa palpable firme, móvil y no dolorosa. Se realizó ecografía que reportó masa sólida de 13 cm de diámetro. Estudio de biopsia por aspiración con agua fina mostró abundantes células epiteliales y mioepiteliales cohesivas, sin atipias, compatible con tumor fibroestromal benigno. Finalmente, se practicó una resección local del tumor, la cual se efectuó sin complicaciones. El estudio histopatológico concluyó que se trataba de FA juvenil gigante. Conclusión: debe considerar la extirpación del FA en pacientes cuyo tumor crece de manera rápida, cuando son de gran tamaño o cuando se generen cuadros de ansiedad en la paciente. El examen físico y los estudios de imagen sugieren el diagnóstico, el cual debe confirmarse con estudio histopatológico. Rev.cienc. biomed. 2016;7(2):323-327.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias de la mama; Fibroadenoma; Promoción de la salud; Mama.

1 Médica. Patóloga. Docente Sección de Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias. Grupo de Investigación Centro de Investigaciones Biomédicas. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Estudiante de Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Grupo de Investigación Centro de Investigaciones Biomédicas. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Fibroadenoma gigante en una adolescente

SUMMARY Introduction: fibroadenomas (FA) are benign tumors of glandular and stromal tissue, they represent the most frequent breast neoplasia in adolescents. It is important to take into account that when its size exceeds 5 cm in diameter or its weight 500 g, it is called giant FA whose incidence is 0.5-2.0%. In some situations, these can remain the same size for long periods of time, or resolve spontaneously in up to 10 to 40% of cases. Case report: 16-year-old female patient, who consulted for abnormal increase of the size of her right breast. On physical examination, the patient presented breast asymmetry with increase in the right side, a palpable mass firm and mobile without painful. Ultrasound was performed, which reports solid mass of 13 cm in diameter. A fineneedle aspiration biopsy study shows abundant cohesive epithelial and myoepithelial cells, without atypia, compatible with benign fibrostromal tumor. Local resection of the tumor is performed, which was done without complications. The histopathological study concluded that it was giant juvenile FA. Conclusion: it should be considered the removal of FA in those patients whose tumor is large, grows rapidly or in cases where anxieties are generated in the patient. Physical examination and imaging studies suggest the diagnosis, which must be confirmed by histopathology. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):323-327.

KEYWORDS

Breast Neoplasms; Fibroadenoma; Health Promotion; Breast.

INTRODUCCIÓN Por ser un órgano expuesto a diversos cambios hormonales cíclicos, la glándula mamaria presenta múltiples alteraciones patológicas, tanto benignas como malignas. Las entidades benignas ocupan el 85% de la patología mamaria (1). En la adolescencia, las enfermedades mamarias son poco frecuentes, sin embargo pueden causar gran malestar. Se destaca de manera especial el FA, un tumor de tipo mixto constituido por tejido glandular y estromal. Es frecuente principalmente en mujeres menores de 30 años de edad (1,2). Aproximadamente un 0.4% de FA aparecen en adolescentes y constituyen la neoplasia mamaria más frecuente en este grupo etáreo (3). La principal presentación de los FA es la de una masa sólida, indolora y móvil, que al recibir estimulo hormonal puede alcanzar gran tamaño. Cuando son mayores de 5 cm o presentan un peso superior de 500 g se consideran FA gigantes, un subtipo infrecuente de FA juvenil. Pueden permanecer con el mismo tamaño o resolverse espontáneamente hasta en un 10 y 40 % de los casos (1,4-8). El FA gigante juvenil corresponde al 0.5-2.0% de todos los FA y representa 7% de las lesiones 324

mamarias descritas en adolescentes (9,10). El objetivo es presentar un caso clínico de FA juvenil gigante.

CASO CLÍNICO Se describe el caso clínico de una adolescente de 16 años de edad, quien consultó por cuadro clínico de seis meses de evolución, consistente en aumento del tamaño de la mama derecha y con masa palpable. Negó dolor, prurito, salida de secreciones por el pezón y fiebre. Al examen físico se observó asimetría mamaria con aumento del lado derecho y masa palpable, no dolorosa, firme y móvil. El complejo areola-pezón era de aspecto usual sin secreciones. La ecografía reveló masa de 15 cm de diámetro, sólida, con aumento de la ecogenicidad. El resto del tejido era glandular, heterogéneo y sin presencia de adenomegalias. El estudio de biopsia por aspiración con aguja fina reveló abundantes células epiteliales y mioepiteliales cohesivas, dispuestas en grupos con núcleos bipolares desnudos, sin atipias y compatible con tumor fibroepitelial benigno. La paciente fue programada para resección local, la cual se efectuó sin complicaciones. La Figura N°1 presenta la lesión extirpada.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Herrera-Lomonaco Sandra, De-la-Barrera-Castillo Luis Carlos, Rincón-Alzamora Yendy Melissa

La recuperación postoperatoria fue satisfactoria. El estudio histopatológico demostró presencia de tumor bifásico, fibroepitelial, constituido por proliferación de elementos epiteliales rodeados con componente estromal y sin atipias. Figura N° 2. El diagnóstico: FA juvenil gigante de mama derecha. Un año después de cirugía se encontraba asintomática.

DISCUSIÓN Los FA juveniles son tumores mamarios poco frecuentes, se presentan en el 1-2% de las adolescentes (9). Generalmente se manifiestan como una masa de crecimiento rápido, bien delimitada, no dolorosa. En los casos de FA gigantes, la piel puede encontrarse distendida, lo cual es muy raro en lesiones pequeñas (10,11). Los FA gigantes son un subtipo poco frecuente, aparecen generalmente entre los 10-18 años de edad con frecuencia de 0.5-2.0%. Son la principal causa de asimetría mamaria y macromastia unilateral en las adolescentes (12-15).

Figura Nº 1. (A) Tumor fibroestromal de aspecto benigno. 13x8x4 centímetros. Extirpado de mama derecha. Bien delimitado y superficie lobulada. (B) Corte longitudinal de la lesión, superficie homogénea y sólida.

Figura Nº 2. Imagen histológica de la lesión. (A). Estructuras epiteliales rodeadas por abundante estroma (H&E-4x). (B). Epitelio de revestimiento cilíndrico. Mioepitelio indicativo de lesión benigna. No se observó incremento en el conteo de mitosis ni atipias (H&E-40X).

Habitualmente se ha considerado que los FA no se relacionan con cáncer de mama, sin embargo, se ha demostrado que el riesgo de cáncer de mama puede ser un poco mayor en estas pacientes (16). Esto puede ser explicado por el aumento de la sensibilidad a los estrógenos, con modificación arquitectural y citológica continua del tejido mamario presente en el FA, que puede conducir posteriormente a cambios hiperplásicos y evolución hacia carcinoma (15). Los carcinomas que se hallan en un FA pueden ser lesiones in situ, principalmente de tipo lobulillar (17). El FA se clasifica como una enfermedad proliferativa de la glándula mamaria. El riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama es 1.5 a 2.0 veces mayor que en la población general. El riesgo absoluto para toda la vida es de 5-7% en ambas mamas. Esta situación se ha relacionado más con los denominados FA complejos, definidos como aquellos que contienen quistes mayores de 3 mm, adenosis esclerosante, cambios apocrinos, hiperplasia epitelial o calcificaciones epiteliales (18,19). 325

Fibroadenoma gigante en una adolescente

La mayoría de los FA son hiperplasias policlonales del estroma lobulillar, los cuales pueden crecer durante la adolescencia y en el embarazo, e incluso pueden infartarse (20). Generalmente son unilaterales (9) y tienen predilección por mujeres de raza negra o asiática, las lesiones comienzan a aparecer en la adolescencia casi siempre antes o poco tiempo después de la menarquia (11). El diagnóstico del FA se basa en el examen físico, complementado con la ecografía, donde se puede apreciar generalmente una imagen de nódulo sólido, ya sea ovoide o multilobular, de aspecto regular y con bordes bien definidos, de carácter homogéneo e hipoecoico (18). Sin embargo, para establecer un diagnóstico definitivo se debe realizar estudio histopatológico. La biopsia por aspiración con aguja fina tiene gran importancia para determinar lesiones de mama, aportando un diagnóstico rápido y definitivo, además de contribuir a realizar un planteamiento terapéutico más exacto (13). Así fue abordado el presente caso, la paciente fue sometida a valoración clínica acompañada de ayudas imagenológicas y el diagnóstico fue confirmado de manera definitiva por el estudio histopatológico. El diagnóstico diferencial del FA gigante se hace con el tumor filodes, el cual es común en mujeres desde la tercera a la quinta década de la vida y siendo muy rara su presentación en adolescentes. Se manifiesta como una masa solitaria unilateral de crecimiento rápido, que al momento del diagnóstico tiene gran tamaño. Se caracteriza por ser algo móvil, de contornos lisos y lobulados (13).

Para lograr el manejo de los FA típicos, es aplicable un enfoque conservador, ya que un gran número de estos casos involuciona de manera espontánea. El tratamiento se basa en enucleación del tumor, aunque pueden ser consideradas medidas reconstructivas en los casos de gran tamaño. En ningún caso, se indica la mastectomía ni la terapia adyuvante (12,14). Las lesiones que muestren rápido crecimiento y las que alcancen gran tamaño, deben ser extirpados con el fin de que puedan ser analizados y se logre establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades como el tumor filoides. Sin embargo, la decisión quirúrgica debe evaluarse de manera individual en cada paciente (13).

CONCLUSIÓN El FA gigante de mama es un tumor benigno, de gran tamaño y rápido crecimiento, que puede generar molestias considerables en la paciente y su presentación suele ser a temprana edad. Es necesario un buen examen físico, ecografía y el estudio por anatomía patológico, que hace el diagnóstico definitivo. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLO

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI KAWASAKI DISEASE MEDICAL CARE GUIDE

Pinzón-Redondo Hernando Samuel1 Márquez-Vanegas Harold2 Suárez-Gómez Milagro2 Domínguez-Campo Angie3 Becerra-Poveda Divis4 Bula-Anichiarico Doris5 Correspondencia: hesapire_2@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo-25-2016. Aceptado para publicacion: octubre-25-2016

RESUMEN La enfermedad de Kawasaki (EK) es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en la población pediátrica, y eso la convierte en un motivo importante de consulta en los servicios de urgencia. La presente guía de manejo fue elaborada con el objeto de describir, aclarar y unificar conceptos sobre la EK con respecto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de aquellos pacientes que consulten por esta patología. Además, se busca incentivar la aplicación de puntajes predictivos de refractariedad a la inmunoglobulina intravenosa, teniendo en cuenta el algoritmo propuesto, que va desde la sospecha diagnóstica hasta el seguimiento posterior al egreso hospitalario. Rev. Cienc.Biomed. 2016;7(2):328-342.

PALABRAS CLAVE

Síndrome mucocutáneo linfonodular; Vasculítis; Enfermedad coronaria.

SUMMARY: Kawasaki disease is the most frequent cause of acquired heart diseases in pediatric population and that makes it an important motive of consultation in emergency services. This medical care guide was carried out with the purpose of describing, clarifying and unifying concepts about Kawasaki disease regarding the diagnosis, treatment and follow up of those patients that consulted the hospital for this pathology.

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Médico. Infectólogo Pediatra. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena - Universidad del Sinú. Colombia. Médico General. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Epidemiología. Universidad Libre. Cartagena. Colombia. Médico General. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Investigación. Universidad del Sinú. Cartagena. Colombia. Médico General. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Servicio de Hemato-oncología. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Pinzón-Redondo Hernando Samuel, Márquez-Vanegas Harold, Suárez-Gómez Milagro, Domínguez-Campo Angie, Becerra-Poveda Divis, Bula-Anichiarico Doris Also, it is sought to encourage the application of predictive refractoriness scores to intravenous immunoglobulin, taking into account the proposed algorithm, ranging from diagnostic suspicion to follow-up after hospital discharge. Rev.Cienc.Biomed. 2016;7(2):328-342.

KEYWORDS

Mucocutaneous lymphnode Syndrome; Vasculitis; Coronary disease.

INTRODUCCIÓN La enfermedad de Kawasaki (EK) es una enfermedad exantemática que se caracteriza por presentar vasculitis multisistémica, la cual es aguda, autolimitada y predominante en menores de cinco años de edad, con máxima expresión en el rango de edad de 12-24 meses (1). Fue descrita por primera vez por Tomisaku Kawasaki en 1967 y se considera como la primera causa de enfermedad cardíaca adquirida en aquellos países donde la fiebre reumática ya no es prevalente (2). Tiene incidencia anual en menores de cinco años así: nivel mundial 1-10/100 000, Japón 90/100 000 niños, Estados Unidos 20-25/100 000 niños, América Latina 3/100 000 (3-5). En Colombia no existe una vigilancia activa de este problema de salud (1,3,6,7). Se caracteriza por fiebre, conjuntivitis bilateral no exudativa, resequedad y eritema de los labios y mucosas; edema de manos y de pies, exantema polimorfo y linfadenopatía cervical unilateral; en la fase subaguda de la enfermedad aparece descamación periungueal que puede extenderse hasta las palmas de las manos y las plantas de los pies (1).

DEFINICIÓN La EK es una vasculitis aguda, sistémica y autolimitada que aún permanece sin esclarecimiento de su etiología. Existen diversas presentaciones clínicas que se clasifican de acuerdo a los criterios del Committe of Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease de la American Heart Association (8). Primero, la EK típica se caracteriza porque el paciente presenta fiebre por más de cinco días de duración y al menos cuatro de los

siguientes criterios clínicos: [A] Inyección conjuntival; [B] Alteraciones de la boca (labios enrojecidos, agrietados, lengua aframbuesada, mucosa oral eritematosa, se excluyen lesiones vesículo-ampollosas); [C] Alteraciones de pies y manos (eritema palmoplantar y/o edema duro de pies y manos y/o descamación periungueal); [D] Exantema polimorfo cambiante (se excluyen lesiones vesiculo-ampollosas); [E] Adenopatías cervicales mayores de 1.5 cm unilateral. Si hay lesión coronaria, es suficiente que se den tres de los criterios (9). Segundo, la EK incompleta es una variante de la enfermedad en la cual el paciente no reúne todos los criterios clínicos, a menudo se diagnóstica de forma tardía. Se debe considerar el diagnóstico en todo niño con fiebre de más de cinco días de evolución sin origen explicable más allá de la presencia de algún criterio adicional. Por ello, es fundamental solicitar ecocardiografía en casos de fiebre inexplicable y sospecha de inflamación en los exámenes de laboratorio. Es la forma más frecuente en el primer año de vida, especialmente en menores de seis meses, quienes son más propensos a desarrollar aneurismas coronarios. La incidencia de aneurismas coronarios en pacientes que no reúnen los criterios diagnósticos alcanza el 25% (10). También se han señalado los criterios para la EK incompleta (Tabla Nº 1). Tercero, la EK atípica que la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics definen como la presencia de los criterios mayores en combinación con las manifestaciones no habituales de EK (11,12) (Tabla Nº 2). Cuarto, la EK refractaria se presenta con persistencia de la fiebre y de las manifestaciones inflamatorias 36 horas después 329

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TABLA Nº 1. CRITERIOS DE LA EK INCOMPLETA • Fiebre al menos cinco días. • PCR >30 mg/dl o VSG >40 mm/h, • Tres de las siguientes pruebas de laboratorio Albúmina ≤ 3 g/dl Anemia para la edad del niño Elevación de la ALT Plaquetas >450 000 mm3 Leucocitos ≥ 15 000 Orina ≥ 10 células x campo Kobayashi T, et al. Prediction of intravenous inmunoglobulin Unresponsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation 2006; 113; 2606-2612.

TABLA Nº 2. MANIFESTACIONES DE EK ATÍPICO • Rigidez en el cuello, secundaria a meningitis aséptica. Neurológicas • Parálisis del nervio facial. • Pérdida auditiva neurosensorial. • Irritabilidad extrema. • Piuria estéril. • Proteinuria. Renal • Nefritis. • Insuficiencia renal aguda. • Derrame pleural. Pulmonar • Infiltración pulmonar. • Dolor abdominal. • Diarrea. • Ictericia obstructiva. Gastrointestinal • Disfunción hepática y elevación transaminasas. • Hidrops vesicular. • Pancreatitis. • Vulvitis. Genital • Uretritis. Oftalmológico • Uveitis anterior. • Gangrena en extremidad. • Eritema multiforme. Dermatológico • Eritema en aplicación de BCG. • Fenómeno de Raynauld. Músculo/ • Artralgias o artritis. articular • Leucocitosis en el líquido sinovial Burns JC. Et al. Clinical and epidemiologic characteristics of patients referred for evaluation of posible Kawasaki disease. J. Pediatr. 1991;118:680-86.

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de haber completado la infusión inicial de inmunoglobulina intravenosa (8). Quinto, la EK recurrente es un nuevo episodio que satisface los criterios de EK. Comienza a manifestarse aproximadamente entre tres y doce meses después del episodio inicial, después de normalizada la VSG, PCR y las plaquetas. Su mayor incidencia es en Japón: más del 4%, seguido de Hawai con 2.3% y EUA < 1% (8).

ETIOLOGÍA La etiología de la EK es desconocida. Se cree, por sus características clínicas, que tiene componente estacional (invierno y verano relacionado por el número de casos), edad de prevalencia (<4 años), bajo porcentaje de recurrencia y brotes de epidemias que tengan origen infeccioso. Se ha relacionado con S. pyogenes, S. aureus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, adenovirus, virus Epstein Bar, parvovirus B19, Herpesvirus 6, virus de la parainfluenza tipo 3, VIH, sarampión, rotavirus, dengue y coronavirus (13-15). Por su predominio en la población asiática se ha estudiado la posibilidad genética, por medio del aislamiento de 67 genes relacionados, del polimorfismo en el receptor 1166/AC tipo 1 de angiotensina tipo II y la detección polimórfica de la enzima convertidora de angiotensina I, ambos asociados con estenosis de arterias coronarias (13,16,17). Dentro de la patogénesis está descrito que un estímulo desconocido provoca en un individuo genéticamente predispuesto una reacción inflamatoria que sigue una secuencia específicamente definida (4). Figura N°1.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS En el curso de la enfermedad se pueden establecer tres estadios: [A] Fase aguda febril. Una o dos semanas. Se caracteriza por fiebre, inyección conjuntival, lesiones orofaríngeas, exantema, ad-

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FIGURA N°1. PROPUESTA PARA EXPLICAR LA PATOGÉNESIS DE LA EK

Burns J. The riddle of Kawasaki disease. N Engl J Med. 2007;356:659-61.

enopatía cervical, puede haber irritabilidad, anorexia, eritema indurado de manos y pies, meningitis aséptica, diarrea, hepatitis. A nivel paraclínico se observan leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda, con hemoglobina normal o anemia normocítica normocrómica y plaquetas normales. [B] Fase subaguda. Se presenta cese de la fiebre, el exantema y la adenopatía, en caso de existir. Persiste la inyección conjuntival y puede o no persistir la irritabilidad. Se inicia descamación furfurácea perineal y laminar en dedos, junto con artritis/artralgias en algunos casos. Se puede observar infarto agudo de miocardio o iniciarse los aneurismas coronarios. También pueden presentarse trombocitosis (superior a 1 000 000/mm3 en los casos más graves), anemia, reducción de leucocitos y de los reactantes de fase aguda. Por último, [C] la fase de convalecencia, en donde las manifestaciones clínicas desaparecen y los reactantes de fase aguda se normalizan junto con el resto de alteraciones de laboratorio (3-12).

La fiebre suele ser el primer síntoma en aparecer y la manifestación que determina el diagnóstico. Los restantes signos y síntomas aparecen en los días siguientes, pero frecuentemente de manera sucesiva. La fiebre es intermitente, con dos o tres picos al día que pueden superar los 40 °C, que no cede con la administración de antipiréticos, ni responde con la aplicación de antibióticos. En la gran mayoría de los casos la fiebre mejora con la aplicación de inmunoglobulina entre las primeras 24-36 horas. La duración sin tratamiento suele ser de una a dos semanas, aunque puede prolongarse hasta cinco semanas (18,19). El exantema de la EK es un gran simulador y su interpretación, sin tomar en cuenta otros diagnósticos, puede conducir a errores (19). Es muy variado, polimorfo y cambiante. Se caracteriza por ser pseudo-urticarial y máculopapular. En los lactantes el exantema a veces se acompaña de intenso eritema del pañal, de aparición brusca y febril, en ocasiones puede ser la única manifestación cutánea y 331

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es denominada signo de Fink (19). No se han descrito vesículas ni ampollas, y su presencia obliga a pensar en otras enfermedades; las petequias son excepcionales, aunque pueden presentarse. Los exantemas, al igual que la fiebre, desaparecen en la fase subaguda. Si el exantema no se acompaña de fiebre, se debe excluir la EK. En muy pocos casos el exantema no está presente o puede tener duración fugaz (8,18). Existen situaciones clínicas en donde se debe sospechar la posibilidad de EK. Tabla N° 3. TABLA N°3. EXANTEMAS QUE PERMITEN SOSPECHAR EK • Exantema febril con irritabilidad y afectación general • Exantema febril de etiología no definida • Exantema cambiante día a día • Eritema del pañal de brusca aparición y febril • Exantema con aumento y fuerte elevación de la PCR • Escarlatina en un niño menor de tres años • Escarlatina en cualquier edad con conjuntivitis • Sarampión sin tos ni pródromo catarral

Las tres lesiones descritas de alteraciones en la mucosa oral son: [A] Enrojecimiento con labios fisurados con ocasional sangrado. [B] Lengua de frambuesa. [C] Eritema de la mucosa. Cualquiera de esas alteraciones labiales se debe considerar criterio de diagnóstico. Aunque el enrojecimiento labial desaparece en la fase subaguda, pueden permanecer secos durante varios días o semanas. En la boca y la faringe suele existir marcado enrojecimiento sin exudado amigdalar ni lesiones ulcerativas o aftas (8,18-22). Alteraciones en la conjuntiva con enrojecimiento bilateral preferentemente bulbar, sin exudado ni fotofobia. Es llamativo un halo blanquecino alrededor del iris, lo que permite diferenciarlo de la conjuntivitis de otras enfermedades exantemáticas. Este enrojecimiento puede ser mínimo y pasar inadvertido o ser intenso y llamativo. Igualmente se suele prolongar discretamente en la fase subaguda (23-28). En la fase aguda se produce eritema palmo/ plantar, así como edema de pies y manos. En la 332

subaguda posfebril se observa descamación subungueal. El enrojecimiento de palmas y plantas es difuso sin lesiones parcheadas, como si el niño se hubiera quemado, con terminación nítida en el borde del dorso y en el final de la muñeca. El eritema palmo/ plantar es difícil de descubrir en el lactante, ya que este tiende a cerrar fuertemente la mano. La descamación subungueal es tardía, comienza debajo de la uña, llega habitualmente hasta la segunda falange y es raro que afecte las palmas o las plantas. Esta descamación puede ocurrir en todos los dedos o solo en uno. Suele ser el signo clínico que hace pensar en la enfermedad, cuando las lesiones coronarias están establecidas. La descamación típica se acompaña en ocasiones de una descamación fina, discreta y troncular de carácter inespecífico (20,29). Por otro lado, las líneas de Beau son manifestaciones tardías de la EK y de otras enfermedades multisistémicas. Se caracteriza por los surcos transversales ungueales que aparecen alrededor del primer y tercer mes de inicio de la enfermedad (20). Las adenopatías son las manifestaciones menos frecuentes. Cuando se presentan suelen ser mayores a 1.5 cm, habitualmente únicas; comprometen la cadena ganglionar cervical anterior, nunca supuran y típicamente aparecen y desaparecen bruscamente. Se presentan alrededor del 50% de los casos, aunque en ocasiones pueden ser, junto con la fiebre, los signos clínicos iniciales y más destacados. Por su poca frecuencia, no deberían ser consideradas como un criterio mayor, ya que a veces impiden el diagnóstico de una enfermedad en la que la suma de criterios es esencial (20, 21). En pacientes con adenitis cervical que no mejoran con terapia antibiótica y que continúen febriles sin explicación clínica, se podría considerar la hipótesis de EK (1). Uno de los signos de gran valor es la presencia de eritema e induración en el sitio donde previamente se realizó inoculación de la vacuna BCG, cuando esta se ha aplicado antes de un año. Este signo está presente en el 36% de los casos y ha sido incorporado en las guías diagnósticas de la EK en Japón (30). Figura N° 2.

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Figura N° 2. Eritema, induración del sitio de aplicación de la BCG. Paciente con EK.

No hay prueba de laboratorio diagnóstica. Los exámenes complementan los criterios y ayudan a acercarse al diagnóstico de la enfermedad (31-33). Al sospechar la presencia de EK, se solicitan los estudios señalados en la Tabla N° 4, la cual indica los valores que se suelen encontrar en la entidad. Se debe clasificar la anemia de acuerdo a los valores de hemoglobina y hematocrito, realizando el ajuste a la edad del paciente. La Tabla N° 5 es de importante ayuda para establecer la presencia de la entidad. Llegar al diagnóstico no es sencillo. Es necesario llevar a cabo un diagnóstico diferencial con las enfermedades virales exantemáticas y otras situaciones (24,27,34-36). Tabla N° 6. El tratamiento de la EK va dirigido principalmente a la etapa aguda con el fin de disminuir las posibilidades de desarrollar anomalías en las arterias coronarias (AAC). Debe iniciarse ante la sospecha de la enfermedad, idealmente antes de los siete días, ya que después es elevada la posibilidad de AAC. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) ha demostrado ser efectiva como primera línea de tratamiento, en combinación con dosis al-

TABLA Nº 4. HALLAZGOS DE LABORATORIO EN PACIENTE CON EK Hemoglobina Por debajo de 2DE para la edad Leucocitos >15 000/mm3 Neutrófilos >80% Fase aguda normales Plaquetas Fase subaguda >450 000/mm3 PCR >30 mg/dl VSG >40 m/m Sodio <133 mEq/L Bilirrubina total >0.9 mg/dl AST >100 UI/L Transaminasas ALT ≥80 IU/L Parcial de orina >10 Leucocitos/campo Pleocitosis LCR Glucosa y proteína normales Líquido sinovial Leucocitosis Albúmina ≤3 g/Dl Ectasia o dilatación difusa Aneurisma coronario, único o múltiple Estenosis coronarias Ecocardiograma Derrame pericárdico Regurgitación mitral Disfunción del ventrículo izquierdo Sundel R. Kawasaki Disease. Rheum Dis Clin N Am. (2015):63-73.

TABLA Nº 5 VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y DEFINICIÓN DE ANEMIA Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) Edad Anemia Anemia Normal Normal (-2DE) (-2DE) 0-1mes

2 meses

11.5

3-6 meses

11.5

9.5

10.5

2-6 años

12.5

11.5

6-12 años

13.5

11.5

Adulto mujer

Adulto varón

14.5

6-12 meses

Díaz de Heredia C,et al. Interpretación del hemograma. An Pediatr Contin. 2004;2:291-296.

333

334 >10

Usualmente < 10 días

Inyección conjuntival bilateral

Eritema intenso

Eritrodermia

Duración: <10 días. Se puede prolongar sin este. No mejora con antipiréticos

Conjuntivitis no exudativa, uveítis anterior

Eritema difuso, lengua aframbuesada, labios secos y agrietados. Queilitis

Polimórfico cambiante. Nunca lesiones de tipo vesicoampolloso

Fiebre

Ojos

Cavidad oral

Exantema

SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO

Edad (años)

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Conjuntivitis exudativa, Queratitis.

Prolongada

Todas las edades

SÍNDROME DE STEVENSJOHNSON

Eritema, micropápulas y microvesículas (papel de lija), líneas de Pastía, signo de Filatov. Descamación en grandes colgajos en forma de guante o calcetín

Lesiones en blanco de tiro

Enantema petequial en velo del paladar Eritema, y pilares ulceración, anteriores, lengua formación de pseuaframbuesada. domembranas Faringo amigdalitis exudativa

No compromiso

Variable, duración <10 días

entre 2 a 8

ESCARLATINA

Maculo-papular, eritematoso y centrífugo. Cefalocaudal Puede haber descamación.

Manchas de koplik

No compromiso

Conjuntivitis bilateral, exudativa, fotofobia, ulceras corneales. Líneas de Stimson. Desaparecen al caer la fiebre

Maculopapular, eritematoso en encaje en tronco y miembros. Signo de mejilla abofeteada. Al resolver queda aspecto de “encaje”

Máculas rojas en lengua y faringe que se extienden al paladar y mucosa bucal

Aparece en 15-30% de los pacientes

5-14 años

ERITEMA INFECCIOSO

Progresiva, en el acmé (4040,5°C aparece el exantema

SARAMPIÓN

TABLA Nº 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EK

Sigue

Exantema polimorfo. Placas eritematosas, morbiliforme, escarlatiniforme

Estomatitis, eritema y fisura en labios, faringitis Sialorrea. Ulceras en labios

Conjuntivitis bilateral. Ptosis, uveítis, fotofobia, visión borrosa

Persistente. >5 días

Todas las edades

INTOXICACIÓN POR MERCURIO

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Edema doloroso

Cultivo faríngeo positivo para s.pyogenes

No compromiso

Cambios en el estado mental, coagulopatía, insuficiencia renal aguda, shock

Trombocitopenia

Unilaterales ≥ 1.5 cm, de predominio cervical. No purulentos

Artritis, mialgias Cambios personalidad, irritabilidad

Respuesta inflamatoria sistémica, anemia, aumento transaminasas, trombocitosis después del séptimo día

Extremidades

Ganglios

Otras

Laboratorio

Cultivo faríngeo positivo

Descamación en colgajos

Edema de manos y pies

Eritema de palmas y plantas, edema indurado, descamación periungueal. Líneas de Beau

ESCARLATINA

SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Continuación Tabla Nº 6

Asociado con infección por herpes virus

Artralgia, asociación a infección por herpes (30-75%)

No compromiso

normal

SÍNDROME DE STEVENSJOHNSON

Leucopenia y trombocito-penia

Descamación fina y aspecto moteado

No compromiso

Normal

SARAMPIÓN

Pancitopenia

Artritis, artralgia, mialgias. Cambios personalidad, irritabilidad

Recidivas, a la exposición al sol, tensión emocional, cambio de temperatura

Mercurio inorgánico en sangre, leucopenia, transaminasas aumentadas

Cervicales

Descamación en manos, nariz, genitales, pies. Líneas de Beau, uñas pálidas. Eritema y edema en manos y pies

INTOXICACIÓN POR MERCURIO

No compromiso

Prurito en la planta. Artralgias y artritis simétrica y periférica

ERITEMA INFECCIOSO

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tas de ácido acetilsalicílico (ASA). La IGIV se puede suministrar en varios esquemas: 1 gr/ IV en dos dosis, 2 gr/IV en una dosis, 400 mg/kg/día en una dosis por cinco días, siendo este último esquema el que se ha relacionado con mayor porcentaje en desarrollo posterior de aneurismas coronarios y refractariedad futura. El esquema de segunda línea es más agresivo. Se administra IGIV, ASA y pulsos de prednisolona a 2 mg/kg/día o metilprednisolona intravenosa a 30 mg/kg/día. Se debe vigilar la presencia de reacciones adversas, taquicardia o hipotensión arterial, en caso que suceda se debe repetir la última rata de infusión que toleró el paciente. Adicionalmente, debe administrarse ASA a dosis antiinflamatoria, 80-100 mg/kg/día durante la fase aguda cada seis horas hasta tres días después del último pico febril, luego, se disminuye a dosis antiagregante plaquetario (3-5 mg/kg/día) hasta que se descarten AAC, usualmente seis a ocho semanas. Los efectos secundarios gastrointestinales se pueden controlar con protectores de la

mucosa gástrica como los inhibidores de bomba de protones. La inmunización contra varicela e influenza deberán aplicarse para evitar el síndrome de Reye. El dipiridamol es una buena alternativa en casos de alergia al ASA. La fiebre desaparece en las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento; los reactantes de fase aguda mejoran posteriormente en tres o cuatro semanas (27,28,31,32). En caso de persistencia o reaparición de la fiebre antes de 24 horas de terminada la infusión se puede repetir la dosis de IGIV a 2 gr/kg (28,32). La IGIV ha demostrado ser muy segura con pocos efectos secundarios (33-39). La Tabla N°7 los presenta y deben ser tenidos en cuenta, además, es importante también diferenciar entre la meningitis aséptica producida por la EK y la producida por la IGIV como efecto colateral (29,39). Tabla Nº 8. Se recomienda después del tratamiento de IGIV un intervalo entre siete y once meses para la vacunación contra el sarampión. No se sabe cuánto tiempo después del

TABLA Nº 7. EFECTOS COLATERALES DE LA IGIV COMPROMISOS

FRECUENTES

RAROS

Sistémicos

Fatiga. Fiebre. Eritema facial. Malestar general. Mialgias. Pérdida de apetito. Artralgia. Edema articular.

Anafilaxia. Síntomas gripales. Edema palpebral.

Neurológicos

Cefalea. Migraña. Discinesias.

Meningitis aséptica. Debilidad. Sensación anormal.

Respiratorio

Disnea. Tos. Broncoespasmo.

Derrame pleural. Edema pulmonar.

Cardiovascular

Hipotensión. Hipertensión. Dolor torácico

Pulso irregular. Infarto al miocardio.

Gastrointestinal

Hiporexia. Náuseas. Diarrea. Vómito. Dolor abdominal.

Disgeusia.

Renal

Falla renal. Trastornos tubulorenales.

Dermatológicos

Urticaria. Eritema. Prurito

Eritema multiforme exudativo.

Hematológicos

Hemolisis.

Tromboembolismo. Leucopenia. Hiperviscosidad.

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TABLA Nº 8. RECOMENDACIONES PARA DIFERENCIAR EL ORIGEN DE LA MENINGITIS ASÉPTICA CRITERIOS

MENINGITIS DEBIDA A IGIV

MENINGITIS INDUCIDA POR EK

48 horas después de la administración de IGIV

Antes de la administración de IGIV

Hallazgos clínicos

Signos de meningitis clásicos

Pueden estar ausente

Hallazgos en LCR

Predominio de PMN

Predominio de mononucleares

No existe

Terapia para EK

Instalación

Terapia efectiva

tratamiento con IGIV se pueden aplicar las vacunas vivas atenuadas como rubeola, parotiditis o varicela. La administración de IGIV puede disminuir la eficacia de dichas vacunas. En ese sentido son de gran valor los puntajes para predecir refractariedad a la IGIV. El puntaje de Kobayashi con ≥5 puntos predice refractariedad con sensibilidad del 76% y especificidad del 80%. Puntuación de ≥3 puntos con el score de Egami la predice con sensibilidad 78% y especificidad del 76%. Con el puntaje de Sano ≥2 se predice con 77% y 86% de sensibilidad y especificidad. Tabla Nº 9. TABLA Nº 9. PUNTAJES PARA PREDECIR REFRACTARIEDAD INDICADOR

PUNTO DE CORTE

KOBAYASHI Sodio <133 mmol/L Días de enfermedad 4 días o menos al iniciar IGIV AST >100 UI/L Neutrófilos >80% PCR >10 mg/dL Recuento de ≤ 300 000/mm3 Plaquetas EGAMI ALT ≥80 IU/L Días de enfermedad 4 días o menos inicio IGIV PCR ≥8 mg/dL Recuento de ≤ 300 000/mm3 Plaquetas Edad < 6 meses SANO AST ≥200 IU/L Bilirrubina Total ≥0.9 mg/dL PCR ≥7 mg/

PUNTOS

2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1

Cuando hay riesgo de refractariedad se debe adicionar al manejo inicial, altas dosis de esteroides por su efecto inmunomodulador, siendo de preferencia la prednisolona a 2 mg/kg/día cada 8 horas (27,31,3240). Al desaparecer la fiebre se disminuye la dosis cada 5 días a 1 y 0.5 mg/kg/día hasta suspender. También es útil la metilprednisolona: 30mg/kg/día, dosis única diaria por tres días consecutivos. Algunos de los efectos adversos reportados de los esteroides en los pacientes con EK son bradicardia, hipertensión, hiperglicemia e hipotermia (31,32). Si el paciente no responde al manejo con IGIV, ASA y esteroides se le indica seguir la tercera línea de tratamiento como se expone en el algoritmo (Figura N° 3). Uno de ellos es el infliximab, anticuerpo monoclonal que actúa inhibiendo el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), que se encuentra en altas concentraciones en la fase aguda y subaguda. La dosis es 5 mg/kg/día en infusión de 2-3 horas. Se deben vigilar estrictamente por tener muchos efectos secundarios. A parte de eso, la ciclosporina-A actúa sobre los linfocitos T suprimiendo su activación. El metrotexato, la ulinastatina y la plasmaféresis tienen pocos estudios para avalar su uso en pediatría. Si no hay respuesta, se deben pensar otras posibilidades diagnósticas (3,25). 337

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FIGURA N° 3. ALGORITMO DE MANEJO EK Si usted tiene un paciente de quien sospecha EK…

Confirme utilizando los criterios diagnósticos y defina si es: EK típico, atípico o incompleto.

Si tiene alta sospecha de EK solicite para predecir refractariedad IGIV los laboratorios: hemograma completo, PCR, VSG, sodio sérico, bilirrubinas totales, transaminasas, parcial de orina. Aplique los puntajes de Kobayashi, Egami o Sano.

¿Criterios de refractariedad presentes?

SÍ

IGIV 1 g cada 24 horas x 2 días. ASA 80-100 mg/Kg/día. + Metilprednisolona IV 30 mg/Kg/día. DUD x 3 días o Prednisolona VO 2 mg/Kg/día c/8horas (1).

IGIV 1 g cada 24 horas x 2 días. ASA 80-100 mg/Kg/día.

¿Desaparece la fiebre en 36 horas luego de administrarse la IGIV? SÍ

Continuar ASA 3-5 mg/Kg/día

Repetir IGIV 1 g/Kg/día, continuar ASA 80-100 mg/Kg/día y Metilprednisolona o prednisolona.

Realizar ECOCARDIOGRAMA 4-6 SEMANAS

NORMAL

ANORMAL

Realizar recuento plaquetario

Aneurisma gigante

NORMAL Suspender ASA (1) Si desaparece la fiebre se disminuye la dosis cada 5 días a 1 y 0.5 mg/kg/día hasta suspender. ABREVIATURAS: IGIV: Inmunoglobulina intravenosa HPBM: Heparina de Bajo Peso Molecular.

338

ANORMAL

Continuar con ASA hasta que se normalicen las plaquetas

SÍ

ASA+ HPBM

ASA o Clopidogrel

¿Desaparece la fiebre?

Infliximab 5 mg/Kg/ IV D.U ¿Desaparece la fiebre?

SÍ

Reevaluar al paciente. Diagnósticos diferenciales.

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La alteración más específica de la EK es la cardíaca y por ello, la EK es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en países desarrollados. No se ha encontrado incidencia mayor de mortalidad entre pacientes con historia de EK con respecto a la población general. En Japón se ha reportado recurrencia de 1.9% después del primer episodio y 0.07 % para un tercer episodio (24,28). Los niños con aneurismas gigantes tienen alto riesgo de estenosis coronaria e infarto agudo al miocardio en el primer año de diagnóstico. Otros factores de riesgo son: tener edad inferior al año de edad, fiebre por más de 16 días o que recurre después de dos días sin fiebre,

trombocitosis, VSG >100 mm/hora o de 30 días de duración, cardiomegalia, arritmias y aneurismas a otros niveles (23). Es fundamental estadificar al paciente para el seguimiento, ya que el manejo debe individualizarse según el riesgo de trombosis arterial. El grado de actividad física, la frecuencia de seguimiento clínico y las pruebas de diagnóstico se harán según el estadio. La ecocardiografía deberá establecer el grado de dilatación coronaria. Si hay evidencia de isquemia inducible está indicada la angiografía invasiva (26, 41,42). Una guía para establecer el plan de seguimiento se presenta en la Tabla Nº10.

TABLA Nº 10. RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO SEGÚN EL NIVEL DE RIESGO Riesgo

Tratamiento

Seguimiento

Actividad física

Nivel-1 Ecocardiograma normal.

ASA a dosis bajas hasta las seis a ocho semanas.

Control ecocardiográfico cada cinco años.

Normal después de seis a ocho semanas del evento agudo.

Nivel-II Ectasia transitoria en arterias coronarias Desaparece en seis semanas.

ASA a dosis bajas hasta las seis a ocho semanas.

Control cardiológico cada tres a cinco años.

Normal después de seis-ocho semanas del evento agudo.

Control cardiológico anual por más de once años. Prueba de esfuerzo cada dos años. Angiografía si presenta signos de isquemia.

Menos de once años: actividad física normal a partir de seis a ocho semanas del evento. Más de once años: actividad física según prueba de esfuerzo. Contraindicados deportes de contacto mientras se utiliza ASA.

Control cardiológico cada seis meses. Prueba de esfuerzo anual. Angiografía a los seis-doce meses o antes si la clínica lo indica.

Deportes de contacto no recomendados. Actividad física según resultado de la prueba de esfuerzo.

Control cardiológico cada seis meses. Prueba de esfuerzo anual. Angiografía para establecer opción terapéutica.

Deportes de contacto no recomendados. Actividad física según resultado de la prueba de esfuerzo.

Nivel-III Aneurisma coronario único. Tamaño del aneurisma entre tres y seis milímetros.

Nivel-IV Más de un aneurisma de seis o más milímetros. Múltiples aneurismas en una misma arteria coronaria.

Nivel-V Obstrucción coronaria en la angiografía.

ASA a dosis bajas hasta que el aneurisma se resuelva.

ASA dosis bajas + heparina de bajo peso molecular, conservar el INR: 2,0-2,5.

339

Guía de atención médica de la enfermedad de Kawasaki

CASO CLÍNICO APLICADO: paciente femenina de cinco años de edad, traída a consulta por cuadro clínico de seis días de evolución caracterizado por fiebre cuantificada en 39 grados que no cedió luego de la administración de los antipiréticos, asociado a eritema polimorfo generalizado de predominio en tórax, abdomen y deposiciones diarreicas de consistencia liquida. Antecedente de hemiplejia espástica secundaria a hipotonía neonatal. Al examen físico: F.C:168/lpm. FR: 45/ rpm. T°38.4°C. Peso: 15.5/Kg. Hiperemia conjuntival bilateral sin secreciones, labios agrietados, eritematosos y lengua aframbuesada. Cuello móvil sin adenopatías, tórax simétrico, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, pulmones claros, murmullo vesicular audible, abdomen con peristalsis positiva, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias y sin signos de irritación peritoneal. Extremidades con eritema polimorfo, sin edemas y pulsos periféricos presentes. Sistema nervioso central irritable, sin alteraciones motoras o sensitivas. En la piel se detectó eritema polimorfo generalizado de predominio en tórax y abdomen. Impresión diagnóstica: EK. Estudios realizados: hemoglobina: 10.3; hematocrito 29.8; plaquetas 343 000; leucocitos 16 300; linfocitos 10.6%; neutrófilos 82%; GOT 61; GPT 122; PCR 129.6; VSG 62 mm; Na+ 128; K+ 3.7; Cl 98.0; bilirrubina total 1.9; directa 1.4; indirecta: 0.5; proteínas totales 5.2; albúmina: 2.5; globulina: 2.6; parcial de orina con leucocitos. Ecocardiograma normal. Debido a la presencia de anemia se encontró normocítica normocrómica, leucocitosis, aumento de transaminasas, reactantes de fases agudas positivas, hiponatremia moderada, hipoalbuminemia y bilirrubinemia. Se indicó manejo antipirético, líquidos endovenosos y manejo con IGIV a 1 gr/kg/día/IV/2-día y ASA a 80 mg/Kg/día/ c/8-horas. Además, se consideró diagnóstico a EK Incompleto. Se aplicaron los puntajes de refractariedad para IGIV, ya que 36 horas después de la última dosis la paciente persistía con picos febriles que no respondían al manejo con 340

antipiréticos. Fueron positivos los puntajes de Kobayashi y Sano, motivo por el cual se inició metilprednisolona a 30 mg/kg/día/ tres días y otra dosis de IGIV a 1 gramo/Kg. En nuevos estudios se encontró BUM 10.8; creatinina 0.57; VSG 39 mm/H; CK 30.0; CPKMB 3.7; hemoglobina 10.0; hematocrito 30%; leucocitos 28 300; neutrófilos 80%; plaquetas 616 000. Ecografía abdominal normal. A las 48 horas de iniciada la administración de metilprednisolona y tercera dosis de inmunoglobulina cedieron los picos febriles y desapareció el eritema; ecocardiograma normal; hemoglobina 9.8; hematocrito 29.1; leucocitos 25 600, neutrófilos 81%; linfocitos: 19% y plaquetas 966 000. Ante la mejoría de la paciente se disminuyó ASA a 3 mg/kg/día. Posteriormente, se dio de alta y se continuó con seguimiento en consulta externa por pediatría, cardiología e infectología. Preguntas: 1) ¿Por qué considera que el caso anterior fue clasificado como EK incompleta? 2) ¿Cuál fue el puntaje final de los puntajes de Kobayashi y Sano que permitió predecir la refractariedad a la inmunoglobulina en el caso anterior? 3) ¿Qué hallazgo del parcial de orina en conjunto a las manifestaciones clínicas nos hace sospechar en la EK? 4) ¿Hasta cuándo esperaría usted encontrar la trombocitosis en un paciente con EK? 5) ¿Qué hallazgo esperaría usted encontrar en la etapa tardía a nivel ungueal? Análisis: el caso anteriormente descrito corresponde a la EK incompleta, ya que presentaba fiebre de al menos 5 días, PCR >30, VSG>40 y cuatrocriterios de los requeridos: leucocitos >15 000, aumento de la ALT, anemia para la edad e hipoalbuminemia, catalogándose dentro de esa subclasificación. Al aplicar los puntajes predictivos de refractariedad fueron positivos los puntajes de Kobayashi con un puntaje de 7 (punto corte ≥5) y el puntaje de Sano un puntaje de 2 (punto de corte ≥2) manifestado en la persistencia de los picos febriles >36 horas posterior a la aplicación de la inmunoglobulina; ecocardiograma sin evidencia de aneurismas

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Pinzón-Redondo Hernando Samuel, Márquez-Vanegas Harold, Suárez-Gómez Milagro, Domínguez-Campo Angie, Becerra-Poveda Divis, Bula-Anichiarico Doris

coronarios y cese de los picos febriles luego de la aplicación de esteroides. Por otra parte, se encontró en el citoquímico de orina piuria estéril, hasta el 33%, probablemente por uretritis. Las células se originan en la uretra por lo que no son detectadas si la orina se recoge de la vejiga por cateterismo vesical. La piuria estéril se puede confundir con una infección de orina parcialmente tratada con urocultivos estériles. La trombocitosis en los pacientes con EK es un hallazgo paraclínico importante en la fase subaguda, motivo por el cual se esperaba encontrar estos en aumento hasta la tercera semana de la enfermedad. Finalmente, las líneas de Beau representan una manifestación tardía de múltiples enfermedades multisistémicas entre las que se encuentra la EK; se caracterizan por ser surcos transversales a nivel ungueal que aparecen de uno a tres meses de inicio del cuadro.

CONCLUSIÓN La EK es motivo usual de consulta en los servicios de urgencias pediátricos, la cual representa una de las vasculitis más frecuentes en este tipo de población. Su diagnóstico oportuno ayudará a disminuir la incidencia de las complicaciones. Una correcta aplicación de los puntajes de refractariedad predecirá la persistencia de la fiebre >36 horas o el empeoramiento de las manifestaciones clínicas luego de la aplicación de la terapia con IGIV, por lo que el uso de esteroides es clave. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Guía de atención médica de la enfermedad de Kawasaki

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLO

MAPAS CONCEPTUALES DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS BENIGNAS MÁS FRECUENTES EN OTORRINOLARINGOLOGÍA CONCEPT MAPS OF THE MOST FREQUENT BENIGN CLINICAL CONDITIONS IN OTORHINOLARYNGOLOGY

Monterrosa-Blanco Angélica Margarita1 Taboada-González Elga Patricia2 Correspondencia: angiemon38@hotmail.com. Recibido para publicación: noviembre-3-2016. Aceptado para publicación: noviembre-23-2016

RESUMEN Las enfermedades infecciosas son las causantes de la mayoría de las trece condiciones clínicas otorrinolaringológicas que se presentan. Se incluyen aquellas causadas por virus, bacterias u hongos; la presencia de una u otra cambia dependiendo de la edad del paciente o del estado inmunológico. A manera de ejemplo, la infección bacteriana en un cuadro de faringo amigdalitis en menores de tres años es muy poco probable, debido a que a esa edad aún no se han desarrollado receptores para estreptococo beta hemolítico del grupo A, principal agente causal de faringoamigdalitis bacteriana, por lo cual sería poco útil proporcionar antibióticos. En este grupo poblacional es más probable que se trate de una infección viral. Existen patologías de etiología idiopática o multicausal como la parálisis facial, explicada por teoría infecciosa, autoinmune o vascular. Otros cuadros son el vértigo y la epistaxis. Algunas situaciones no requieren intervenciones farmacológicas para ser controladas. El control ambiental, cambio en el estilo de vida y modificaciones de factores de riesgo juegan un papel crucial en el control de esas enfermedades. En la rinitis se debe evitar la exposición a alergenos e irritantes de la vía aérea. De forma similar ocurre en el síndrome apnea/hipopnea del sueño, donde las modificaciones en el estilo de vida son determinantes: disminución de peso, evitar consumo de alcohol y adoptar medidas de higiene del sueño. En niños es usual motivo de consulta la presencia de cuerpos extraños en naríz, oídos o vía aérea. La cuarta causa de muerte accidental más común es debida a la asfixia secundaria a aspiración de cuerpos extraños, por lo cual representan una urgencia vital. Los profesionales del área de la salud que realizan atención en urgencias o consulta externa deben tener conocimiento preciso de las principales condiciones que afectan oídos y las vías aereofaríngeas en adultos y niños. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):343-359.

PALABRAS CLAVE

Otorrinolaringología; Guías de práctica clínica como asunto; Educación médica.

1 Estudiante Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de la Sabana. Chía. Colombia. 2 Médico. Especialista en Otorrinolaringología y Cirugía Plástica Facial. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de la Sabana. Chía. Colombia.

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Mapas conceptuales de las condiciones clínicas benignas más frecuentes en otorrinolaringología

SUMMARY Most of the thirteen otorhinolaryngological clinical conditions are due to infectious diseases. Among them are included those caused by virus, bacteria and fungi; the presence of one or other changes depending on the age of the patient or the inmunologic state. For example, bacterial infection in a clinical profile of pharyngotonsillitis in children under three years is very unlikely because they haven’t developed receptors for beta-hemolytic group A streptococcus, main etiology of bacterial pharyngotonsillitis, so providing antibiotics would be usless. In this population group it is most likely to be a viral infection. There are pathologies of idiopathic or multicausal etiology such as facial paralysis, explained by infectious, autoimmune or vascular theory. Others are vertigo and epistaxis. Some situations do not require pharmacological interventions to be controlled. Environmental control, change in lifestyle and modifications in risk factors play a crucial role in the control of these diseases. In rhinitis, exposure to allergens and airway irritants should be avoided. Similarly, it occurs in sleep apnea/hypopnea syndrome, where lifestyle modifications are determinant: weight loss, alcohol avoidance and sleep hygiene measures. In children, it is usual to consult because of foreign bodies in nose, ears or airway. The fourth most common cause of accidental death is due to asphyxia secondary to aspiration of foreign bodies, which represents a vital urgency. Health professionals who perform care in the emergency room or outpatient clinic must have precise knowledge of the main conditions affecting ears and airways in adults and children. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):343-359.

KEYWORDS

Otolaryngology; Practice guidelines as topic; Medical education.

INTRODUCCIÓN En la otorrinolaringología existen patologías benignas y algunas urgencias, las cuales son frecuentes en determinados grupos etáreos y géneros. Dichas condiciones médicas serán motivo de consulta en los centros de atención primaria, centros de urgencias e incluso en las instituciones especializadas. Usualmente, la puerta de entrada del paciente será el médico general, por lo cual es indispensable que este tenga el conocimiento y las habilidades para abordar el motivo de consulta y pueda brindar información y manejo en la medida de lo posible. Igualmente, debe poseer la pericia de remitir adecuadamente al paciente hacia el especialista cuando sea pertinente. La importancia del manejo oportuno de las consultas otorrinolaringológicas se basan en que la mayoría de estas condiciones médicas generan gran alteración en la calidad de vida del paciente, llevando a disfunción en el patrón de sueño, cambios emocionales, aislamiento social, malestar general e incapacidad laboral o ausentismo escolar. Otras, a pesar no de ser una urgencia vital, son situaciones angustiosas para el paciente y es pre344

cisamente, la manifestación de la patología, lo que los lleva a consultar. Por último, son menos las condiciones que ponen en riesgo la vida, pero también son frecuentes, por lo cual es necesario conocerlas y aprender a actuar ante la presencia de estas. Igualmente, algunas de las situaciones clínicas que se expondrán en este texto tienen componente heredo-familiar, por tanto cabe resaltar la importancia de una historia clínica completa en donde los antecedentes familiares sean ampliamente investigados para evitar pasar por alto circunstancias similares. Además, a través del interrogatorio se puede establecer si es un motivo de consulta de larga data, si ya venía recibiendo tratamiento, cómo ha sido la evolución clínica, si se trata de una complicación o si definitivamente es el escenario de una aparición de novo. Es imprescindible reconocer que las trece patologías y condiciones que se expondrán se diagnostican a través de la clínica. Es cierto que en ocasiones se necesitará confirmación diagnóstica y descarte de diagnósticos diferenciales con el soporte paraclínico e imagenológico, sin embargo, la sospecha

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Monterrosa-Blanco Angélica Margarita, Taboada-González Elga Patricia

clínica nace a partir de la anamnesis, del examen físico, de las manifestaciones clínicas, de la identificación de patologías por los diferentes grupos poblacionales y evidentemente por un conocimiento previo.

necesarios para cumplir adecuadamente las acciones terapéuticas; responder las inquietudes de los pacientes; evitar las remisiones innecesarias y poner en práctica las palabras de Hipócrates: “Curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre”. El objetivo de esta guía es presentar a través de mapas conceptuales los enfoques adecuados para abordar integralmente las principales patologías otorrinolaringológicas.

Por otro lado, la información se dispondrá a través de mapas conceptuales. Estos son herramientas de aprendizaje didáctico que permiten estructurar el conocimiento, agrupar ideas por ítems, por jerarquización y por ende, ordenar el pensamiento a través de esquemas. Igualmente generan impacto educativo por su componente visual que, tiene mayor aceptación que solo líneas de texto, y ponen a funcionar la memoria fotográfica y la capacidad de síntesis. Estos incluyen colores, flechas, recuadros y abreviaturas que generan mayor recordación.

Las entidades a desarrollar se pueden agrupar de la siguiente manera: [A] patologías benignas más frecuentes: otitis externa, faringoamigdalitis, rinitis, rinosinusitis, otitis media, complicaciones de infecciones óticas, parálisis facial, vértigo y síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño; [B] otras condiciones otorrinolaringológicas: epistaxis, trauma nasal, cuerpos extraños en nariz, oídos y garganta, cuerpos extraños en tracto aerodigestivo.

Poseer una guía organizada de forma jerárquica permite adquirir los conocimientos

1. OTITIS EXTERNA

ispilateral: Sindrome de Ramsay Hunt

agujero estilomastoideo y lesionar el VII par, agujero rasgado

Dolor, ampollas, costras Humedad, calor, uso ancianos, desnutridos, neoplasia maligna, VIH TAC, RNM, Quinolonas-cefalosporinas,

Otalgia intensa que empeora en la noche, otorrea

Maligna por: resistencia a AB, capacidad de invadir tejidos

rebeldes

inmunosupresores Signo de la bofetada: Placa roja, caliente,

Nunca esteroides

Otitis externa maligna o Enf. de Chandler Furunculosis

osteomielitis

Otomicosis

OTITIS EXTERNA Factores predisponentes

drenar absceso

Erisipela

Tratamiento: Amoxicilina-clavulanato

Edematoso, enrojecido, sin

Pericondritis

Exostosis, osteomas en CAE

Drenaje precoz

Dejar vendaje compresivo

Otitis externa difusa frecuente en nadadores

del CAE, exostosis, traumatismo. Alergenos:

hidrocortisona, AB oral, ciprofloxacina, corticoides, polimixina-neomicina

Otorrea serosa, signo del agente: pseudomona

345

346

cefalea, hipertrofia

relativo y absoluto de linfocitos.

Tratamiento

95% Adenovirus

No siempre confiable

contra VEB

Viral (+)

cadenas ganglionares

supraorbitario, esplenomegalia y/o hepatomegalia,

faringeo superior

Absceso periamigdalino:

Fiebre

Complicaciones

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Branhamella catarrhalis

Otros

Tratamiento

bacteriana

y exantema. Tratamiento con

Rara, en adolescentes,

hay consentimiento por parte del paciente

hospitalizar por 72 horas para manejo

sangrantes, densos y

Faringoamigdalitis aguda con exudados incorporados a la mucosa

Alergia a penicilina: cefalexina 750mg/d cada 12 horas.

historia de FR. No diferencia portador de enfermo agudo

Seguimiento con cultivo a los pacientes

La muestra se toma de la superficie amigdalar y pared posterior

diferencia portador del enfermo agudo

E:95% (+ que cultivo), S:80-90%, si es negativo obliga a cultivo

S:90-95%, Requiere no haber empezado a tomar AB

Cultivo para SBHGA en agar sangre

Enfermedad autolimitada, puede posponerse el AB

Cuadro

Streptotest

paciente ha estado en contacto con el streptococo

cadenas cervicales, edema de la

Otras ayudas dx

Manifestaciones

o comunidad cerrada, ansiedad.

(SBHGA): No contagian, bajo riesgo de desarrollar complicaciones, intervenir si hay historia familiar de Fiebre

Estado portador streptococcus

Neisseria Gonorrhoeae

30%SBHGA

90% adultos

Corynebacterium Diphtheriae

Bacteriana

FARINGOAMIGDALITIS

Tratamiento no

de la orofaringe y/o nasofaringe causado por agentes bacterianos o virales

1.2%Virus Epstein Barr (VEB)

herpes simple tipo 1 y 2.

Otros: virus Coxsackie A,

Inmunosuprimidos, uso de inhaladores,

Indicaciones de

bajar la fiebre, tranquilizar

Paul Bunnell o monotest:

contraindicado el uso de

Dexametasona 0-6 mg/kg,

de transaminasas

coriza, estomatitis, exantema viral, exudados,

Tratamiento

malignidad, sangrado, apnea

absceso periamigdalino, amigdalolitos, OMA recurrente

Enjuage bucal con agua con sal,

receptores para estreptococo

2. FARINGOAMIGDALITIS

Mapas conceptuales de las condiciones clĂnicas benignas mĂĄs frecuentes en otorrinolaringologĂa

contraindicada para

moco nasal

Contraindicaciones: IRC, HTA,

Tratamiento de

semanas, NO efectivo para

inferiores. Usar en paciente

Antileucotrienos:

estornudo, rinorrea hialina y algunos oculares. Poco efecto en manejo de

Descongestionantes intra-nasal o

alergenos e irritantes

levaduras

Alergenos exteriores:

Ej: Fenilefrina, pseudoefedrina,

insectos, polvo.

Alergenos interiores:

dependiente de la IgE.

Moderada-Severa

y >4 semanas

o <4 semanas

actividades diarias-deportivas y recreativas, dificultades laborales

molestos

diarias-deportivas y recreativas normales, actividad laboral y

no hay antecedentes familiares, IgE normal

Aumento de volumen permanente de los cornetes inferiores

Leve

Intermitente Persistente

hiperreactivas no infecciosas

Rinitis ocupacional o profesional

ausencia de flujo mucociliar

Atrofia de la mucosa de fosas

premenstrual, hipotiroidismo), emocional, por reflujo

Tratamiento

Hiperreactividad de la mucosa nasal por alergenos, se

1-Leve intermitente

Bloqueador H1, Antileucotrienos

2-Moderada severa intermitente

3-Leve persistente

desloratadina, loratadina, fexofenadina) producen menos efectos secundarios, no atraviesan la BHE

Ej: Beclometasona, budesonida, fluticasona. Es

Lo anterior Lo anterior + esteroides intranasales

Lo anterior + inmunoterapia

Inflamatoria

Rinitis infecciosa:

Otras

Rinitis Vasomotora

heredofamiliar, medio ambiente.

Tratamiento de

Estructurales

No inflamatoria

Desviaciones septales, hipertrofia de adenoides, hipertrofia de cornetes,

Pruebas dx

RINITIS

4-Moderada severa persistente

Complicaciones

eustaquio, otitis media

20-30% RA es normal

terapia que ataca desde su fisiopatogenia la rinitis

TAC de senos paranasales, Endoscopia nasal, RNM, Biopsia de mucosa

en pliegues del cuello,

pliegue palpebral supernumerario (signo de Dennie Morgan),

salina, descongestionantes nasales.

asociada a OME, anormalidades craneofaciales, compromiso del desarrollo del lenguaje en

Corto plazo: Asma, conjuntivitis, sinusitis aguda,

Excesiva rinorrea hialina, no mediada por IgE y sin

3. RINITIS

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Monterrosa-Blanco AngĂŠlica Margarita, Taboada-GonzĂĄlez Elga Patricia

347

348 S. pneumonia 30-40%, H. influenzae 20-30%, M. catharralis 12-20%

o cuando existe leve

RSM invasiva: DM II,

de alerta

Cultivo de

facial, 3. cefalea, 4.

1. malestar, 2. fiebre, 3. halitosis, 4. tos, 5. odontalgia, 6.

1. Caldwell (occipitofrontal): frontal, etmoidal, 2. Waters (occipitomentoniana): frontal, maxilar, 3. HIRTZ (axial o craneobasal): esfenoidal, etmoidal, 4. Lateral (bitemporal): esfenoidal, frontal, silla turca, adenoides.

invasivo

Indicaciones

descarga nasal purulenta, 6. hiposmia/anosmia, 7. escurrimiento posterior purulento

Criterios menores

Adultos

Protector de estructuras nerviosas,

3 en 6 meses o 4 en 1

Aguda recurrente: Recurren con intervalo

cambios anormales en un TAC hasta 2ss y en una

No se recomienda en todos

con tratamiento de 3 meses, poliposis que no responde a tratamiento

Complicaciones, recurrente con

pasajes nasales, edema,

aumenta la PC02. Compromiso mucociliar,

Edema de la mucosa que obstruye el ostium,

Subaguda: Entre 4-12ss

fracaso en tratamiento, complicaciones, inmunocomprometidos,

TAC

Endoscopia

Aligeramiento de la estructura

paranasales

Criterios mayores

RINOSINUSITIS

Rx senos paranasales

Gold standard para dx RN bacteriana

senos paranasales

mucosa nasal contigua

Aguda: <4ss

episodio

sin persistencia de

Aguda recurrente: 4 o

nasal y senos paranasales.

nasal, rinorrea anterior o posterior, dolor facial, alteraciones del olfato. En

Etmoidal: Inicia a los 3 meses in utero, presente al nacimiento, desarrollo

maxilar. >100.000 UFC/ml: No es

Factores predisponentes

de esporas

bacteriana

> 70% son virales con

Asma, alergias, neoplasias,

con bronquiectasias

pacientes con otitis media,

Sindrome Kartagener: discinesia ciliar primaria, desorden

cristales de charchot leyden, atopia

calcificaciones, opacidad

Tratamiento

en el tratamiento: amoxi+inhibidor Blactamasas o fluoroquinolona

Medidas generales

evitar humo de cigarrillo, hacinamiento y recurrir a

descongestionantes,

intensa, alteraciones visuales, edema y

Esfenoidal: Inicia a los 3 meses in utero, ausente al nacimiento,

Sospechar bacteriana si:

Complicaciones orbitarias- escala Chandler

15-25%, S.pneuoniae 10-15%, H. influenzae 10-15%. Anaerobias: peptosteptococo 35-55%, prevotella 40-60%

orbitario V. Trombosis seno cavernoso

I. Edema inflamatorio II. Celulitis orbitaria

Intracraneales: meningitis, absceso extradural, absceso intacreal, epiema subdural

Maxilar: Inicia a los 2 meses in utero, presente al nacimiento, desarrollo

Frontal: Inicia a los 4 meses in utero, ausente al nacimiento, desarrollo

Frontal, maxilar, etmoidal anterior: drenan en meato medio. Efenoidal y etmoidal posterior en meato superior

4. RINOSINUSITIS

Mapas conceptuales de las condiciones clĂnicas benignas mĂĄs frecuentes en otorrinolaringologĂa

OME persistente sin factores de riesgo: vigilancia y

estructurales en

Hipoacusia conductiva - curva tipo B

Extracraneales: Mastoiditis aguda,

meningitis, abscesos cerebrales, tromboflebitis

alteraciones craneofaciales

down, ceguera, retraso en el desarrollo,

semanas

Otorrea intermitente o persistente, no otalgia, hipoacusia moderada

si complicaciones

Aguda recurrente

pseudomona, s. aureus, epidermidis, proteus, e. coli, anaerobios, bacteroides fragilis, colesteatoma

OTITIS MEDIA

Aguda

supurativa/con

Complicaciones

severos de irritabilidad, distermias, malestar general, otalgia y/o plenitud aural

influenzae, Moraxella, S. pyogenes, adeno y rinovirus

Tratamiento: Vigilancia x 24-72h, amoxi/amoxi-clavulanato 90mg/kg, aines, cipro-levo-moxi en adultos

5. OTITIS MEDIA

cambios en el comportamiento, bajo rendimiento escolar, aumento del volumen, retraso en el habla, problemas de equilibrio.

meses o si hay retraso en lenguaje

Manejo: quitar factores

3 episodios de OMA en 6

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inmunocomprometidos, pacientes con OMC agudizada

con colesteatoma o

Abscesos

Petrositis o sindrome de Gradenigo

Extradurales, subdurales, intraparenquimatosos, meningitis, hidrocefalia otitica, tromboflebitis del seno lateral.

TAC, hospitalizar,

Mastoiditis

De cara externa

edema de VII par

Colesteatoma

que crece y erosiona el hueso

TAC, RNM lesiones severas

3 tipos: Serosa, supurativa, localizada

asociado a colesteatoma

Laberintitis

Sospecha si antecedente de otitis

Signo de Jacques: Desplazamiento inferior y

hasta faringe, 2. Absceso de Bezold: entre

1. Absceso de Mouret: entre vientre posterior

fiebre, otorrea, eritema, edema, dolor

De cara inferior

COMPLICACIONES DE

Mastoides: cavidad neumatizada en el hueso temporal

puede drenar al CAE

6. COMPLICACIONES DE INFECCIONES ÓTICAS

Mapas conceptuales de las condiciones clínicas benignas más frecuentes en otorrinolaringología

recibe fibras del n.petroso profundo mayor proveniente del glosofaringeo y de la cadena

estapedial

5. Hiperacusia por

por la cisura de glasser y se une a las fibras del n. lingual para dar

estribo, 3-4mm antes de su salida por el agujero estilomastoideo da

8-11mm, forma parte de la pared interna y superior

4. Alteraciones del habla, sialorrea, alteraciones en la

arrugas y pliegues de la frente del lado afectado

Afecta motricidad, tono, boca se

Bell, traumas,

mixta/Examen dx

VII par

Tratamiento

medio de los 4 sabores

Sensitiva: zona de ramsay hunt en el

Sensorial: gusto de los 2/3 anteriores de la lengua

3 porciones intratemporales

rebosamiento, no

Neuromas primarios del

Casos especiales

usualmente es incompleta, rara.

penetrantes, hematomas intraneurales, atrapamiento. fractura

sarcoidosis, lyme, tumores

Sd Ramsay Hunt: Virus varicela zoster,

por consulta a las dos semanas

lagrimal y salivales

Normal: si se humedece 15mm de la tira

n.petroso superficial mayor, mide la

Pitres: Forma de raqueta al mostrar los dientes

del cuello

se eleva en vez de bajar

Dupuy Dutems & Cestan: Al

Bell: al intentar cerrar el ojo del lado afectado, el

Se mide objetivamente por el impedanciometro

Prueba de reflejo estapedial: Normalmente, ante

foramen meatal

movimiento apenas reposo. Mov. frente ninguno, cierre incompleto de ojo, movimiento ligero de boca.

Rxn autoinmune: todas generan vasoespasmo y edema del facial, por ende

microcirculatorio, 2.

SIGNOS

hay movimiento

moderado, cierre completo de ojo con esfuerzo, debilidad ligera en

desfigurante, contractura o espasmo hemifacial notable pero no

del nervio, sin posibilidad de

Axonotmesis: Compromiso parcial de los axones y vainas de mielina, puede haber

los axones sin dejar secuelas

Escala de House Brackmann

de Seddon

compromete el grupo muscular facial de un lado, sin causa identificable en 60-70%, antecedente personal 9%, antecedente familiar 8%, H:M 1:1,

7. PARĂ LISIS FACIAL

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nistagmos objetivos, entre 5-20 segundos incluso puede demorar 1 min.

1. Periodo de latencia entre la

Prueba de Uttenberger Prueba de Babinski-Weil

Se asocia con

Tratamiento

Trauma

trastorno vestibular unilateral, el paciente traza con sus pasos la forma de una

en caso de V. central

Epley y Semont. 80% de efectividad

otolitos desde el canal semicircular

reposicionamiento, con los cambios de

ocular compensa y ayuda a recuperar el equilibrio. Por lo cual se recomienda abrir los ojos y mirar un punto fijo.

Clorpromazina 25 mg IM DU. Terapia de

desplaza horizontalmente del lado del

Prueba de Wodak

trastornos auditivos: habituales,

(unidireccional).

Nistagmo horizontal: fase

anticonvulsivantes

antidepresivos

drogas para alzheimer,

Medicamentos que

cabeza vertical (distinto en los dos ojos: uni o bi direccional).

se agota ni cambia al

Nistagmo vertical: hacia

tienden a cerrar los ojos, lo cual es un error ya que si no

y vestibular, sistemas

controlado por la

Diferencia entre

BHE): Dimenhidrinato 1-2 comp/8h, Betahistina 1-2 comp/8h. Benzodiacepinas:

taquicardia, cefalea

palidez, frialdad de la

Sistema vestibular

inusualmente con paroxismos, trastornos

movimiento. Generalmente de tipo

canales semicirculares (anterior, posterior, lateral).

Marcha Tandem Prueba de Romberg

Con los ojos cerrados, dar 3 pasos

lateralmente hacia el lado del

debe cerrar los ojos, si la prueba es

El paciente marcha sin avanzar

nistagmo provocado resuelve en 60 segundos desde su inicio. Nistagmo creciendo y decreciendo.

horizontal. Se realiza de ambos lados y el paciente debe permanecer con ojos abiertos (VPPB).

Paciente sentado en camilla, el examinador rota la

Maniobra de Dix-Hallpike

agudo

respiratoria superior en

auditivos

hipoacusia o tinnitus

H:M 1:1, pico de edad: 20-50

tumores de fosa posterior.

traumatismos o meningitis, sordera

Epilepsia temporal, neuritis vestibular,

sobre aceleraciones, desaceleraciones lineales y

respiratoria superior en las

NEURONITIS VESTIBULAR

asocia a otitis media

episodios pueden durar hasta 1

vestibulares no controlados con

superior en las

respiratoria superior

desequilibrio, nistagmo,

LABERINTITIS

historia familiar

intermitente, hipoacusia neurosensorial, fluctuante, unilateral y progresivo, dx con

acetazolamida pero en el 90% parestesias en manos. profilaxis: betahistina

Tratamiento: dieta

plenitud aural

por lo menos 20 minutos cada uno

Se requieren al menos dos episodios de

aceleraciones verticales.

aceleraciones horizontales.

8. VÉRTIGO

Mapas conceptuales de las condiciones clínicas benignas más frecuentes en otorrinolaringología

13-17 en escala Epworth.

Moderado: En actividades de

un impacto menor en sus relaciones sociales o en su actividad laboral. <12 en escala Epworth

somnolencia no aparece todos los

Leve: muestra signos en sedentarismo o cuando no requiere

Severa: <90%

posibilidad de dormirse, 2: moderado riesgo de dormirse, 3: alto riesgo de dormirse Puntaje: <10 probablemente normal, 10-12 leve, 13-17 moderada, 18-24 severo

Severa: >30 episodios x hora

Escala de EPWORTH -

Moderada: 16-30 episodios x hora

Leves: 5-15 episodios x hora

Determinantes de severidad

Dx diferencial

ERGE, insomnio, pobre

durante la noche

la noche o coexistencia de somnolencia excesiva diurna

Hipopnea: descenso en la

mayor cantidad y severidad, mayor probabilidad de padecerla

de alcohol, dormir en

Modificaciones en el estilo de vida

Tratamiento

Moderada: >=90% o

Leve: >=90% o

conversar, comer, caminar. 18-24 en la escala Epworth

- hipopnea

Dispositivos de

Dispositivos orales: SAHOS leve

Severa: Durante actividades que requieran mayor

SOMNOLENCIA

<5 pausas respiratorias: se descarta

flujo de aire, el esfuerzo

FC por respuesta vagal y

AutoPAP

hioides, avance mandibular-maxilar.

antes de adoptar un dispositivo: Septoplastia,

9. SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

un auto por una hora, 5. descansando en la tarde, cuando las circunstancias lo permiten, 6. sentado, hablando con otra personas, 7.

auricular, somnolencia diurna, cefalea

ronquido severo, aumento de la circunferencia del cuello >42cm, hombre o mujer postmenopausica, obesidad, reporte de

Se diagnostica en pacientes que han sufrido enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria

Afecta un 5% de

ocurre en el 60% H Y 40% de M. Mayor incidencia en pacientes obesos

Ronquido en 20% de pacientes H y 5% en

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354

recibir AB oral con cubrimiento

piso nasal, paralelo al paladar. Las mechas se introducen en

Plexo de Woodruff

Se origina en el plexo

Se origina en ramas de la arteria esfenopalatina y/o de las arterias etmoidales

esfenopalatino bilateral. Los territorios etmoidales no se pueden embolizar por riesgo de ceguera.

Epistaxis posterior 5-10%

EPISTAXIS

cavidad oral y luego se retrocede de manera lenta, hasta que quede firme sin comprimir el paladar blando y se fija a la nariz con venda micropore,

la trompa de Eustaquio, hipercapnia. Por lo cual se

Taponamiento posterior: Sonda foley (10-14 french) que se introduce por la

riesgos: alteraciones de

nasales: Dar paso al aire, modificarlo y purificarlo

de Osler-Weber-Rendu

presenta al menos un episodio en la vida

externa, facial, maxilar, esfenopalatina, etmoidales. EA: Necrosis de la lengua o del paladar con ligadura bilateral.

Hemorragia activa con escurrimiento posterior que se visualiza en orofaringe sin evidencia del sitio del sangrado

Epistaxis anterior 90-95%

Manejo en urgencias

30% de las urgencias por ORL

5-15 min, inclinar cabeza hacia adelante para evitar escurrimiento posterior.

requiere, se le pide que se suene y que

Iniciar con el ABC, evaluar el estado

cauterizar con nitrato de plato

tabique

No cauterizar zonas extensas o bilateral:

arteria esfenopalatina y en ocasiones de arterias etmoidales anteriores y posteriores.

En la parte posterior de la nariz, se extiende en el piso nasal 1 cm anterior al canal hasta el meato inferior, cornete inferior y cola de cornete medio, donde confluyen ramas de la arteria esfenopalatina.

Conformado por la anastomosis de etmoidal anterior, posterior, esfenopalatina, palatina

Taponamiento anterior si no se logra detener el sangrado con maniobras iniciales. Lubricar mechas con crema AB con cubrimiento

Otros insumos para taponamiento anterior: Merocel, esponjas Kennedy, sondas inflables

10. EPISTAXIS

Etmoidal anterior y posterior.

Esfenopalatina rama terminal de la maxilar interna. Esta penetra por el conducto incisivo

Nasal posterior rama de la maxilar interna

Arteria del subtabique rama de la coronaria o labial superior que a su vez es rama de la facial.

suborbitaria rama de la maxilar interna

Pterigopalatina

Sellantes de fibrina: Ideal para el control local del sangrado en pacientes con

plaquetaria o trombocitopenia

sequedad de la mucosa nasal.

Causas locales: trauma digital, rinosinusitis

80-90% de los sangrados son anteriores y ceden

Mapas conceptuales de las condiciones clĂnicas benignas mĂĄs frecuentes en otorrinolaringologĂa

es la septorinoplastia

fractura son entre el 30-50%. El

Se indica en pacientes

Reposicionamiento de los

Tratamiento

con trauma maxilofacial

pero no de rutina por

torsiones en vez de fracturas.

deformidad nasal mayor.

Hematoma septal: identificarlo ya que evoluciona a absceso,

oximetazolina. Identificar desgarros de la

anormal y especuloscopia

TAC mayor sensibilidad y especificidad para el

HC completa

subconjuntival, deformidad y antecedente claro de trauma nasal

Epistaxis, dolor, edema, equimosis,

cerrada, fractura septal o desplazamiento de la punta nasal. Se hace bajo anestesia general. Finalmente se aplica taponamiento nasal anterior

TRAUMA NASAL

desplazamiento de la punta nasal

Indicaciones para

Las tasas de falla cuando se logra

Deformidad secundaria al trauma, en el caso de que haya desplazamiento de los fragmentos alrededor de la

sus complicaciones.

Amplio rango de lesiones que incluye desde trauma de tejidos blandos hasta fracturas complejas de la

Antiinflamatorios, medidas

los efectos del trauma en tejidos blandos

temprana de la fractura nasal

la fractura nasal en adultos es

1) Durante las 2-3 horas inmediatas al

11. TRAUMA NASAL

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hipofaringe puede

No se sugiere

Si no se identifica, realizar rx de

mediante laringoscopia indirecta

salida del CAE

mas epinefrina al 2%, aceite mineral, glicerina o alcohol

C.E animados: 2-5 gotas de

habilidad

Requiere fuente de luz,

otorrea, tinitus, fiebre

En nariz

Semillas, botones, papel,

con retardo mental

30% requiere anestesia general por edema o estenosis del CAE,

debajo y en contacto con la mucosa del cornete inferior

edema de la mucosa nasal

realizar cualquier maniobra, decirle al paciente que se suene con la narina contralateral tapada

de vegetales, los hidrata y puede producir dolor.

El instrumento se introduce en la cavidad nasal intentando sobrepasar el nivel del cuerpo

Opciones terapeuticas

Complicaciones: Epistaxis,

lavados con SSN 4cc en cada fosa cada 6 horas

requiere AB para otitis externa

pescado, pedazos de globos, pedazos de

En garganta

para EVDA

Todos son emergencias

odinofagia

Evitar el uso de sedantes ya que estos disminuyen el reflejo de la tos del paciente, el cual se debe

12. CUERPOS EXTRAÑOS EN NARIZ, OÍDOS Y GARGANTA

Mapas conceptuales de las condiciones clínicas benignas más frecuentes en otorrinolaringología

Estudios de rutina: RX AP, lateral

desenlaces fatales.

cambiar de forma, disolverse, desintegrarse, fragmentarse, penetrar, irritar la mucosa respiratoria o digestiva

accesorios de pelo, monedas.

Segunda etapa Tercera etapa

pico de incidencia entre los dos

Primera etapa

zanahorias crudas, uvas, salchichas, espinas de pescado, huesos de pollo, pedazos grandes de comida,

llevarlo a cx se tienen en cuenta dos de tres aspectos:

Los objetos redondos son los

objetos grandes con bordes irregulares

bronquios, menor en laringe y

altamente sospechoso, 3. hallazgos

Dos criterios positivos de 3: llevado

paroxismos de tos, inhabilidad para

Cuando los reflejos de defensa

Fallecimiento por asfixia

potencialmente aspirables o ingeribles, grado de

13. CUERPOS EXTRAĂ&#x2018;OS EN TRACTO AERODIGESTIVO

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Mapas conceptuales de las condiciones clínicas benignas más frecuentes en otorrinolaringología

CASO CLÍNICO APLICADO: Paciente masculino de 40 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial en manejo y obesidad sin otros antecedentes de importancia, quien consultó al servicio de otorrinolaringología en compañía de su pareja por cuadro de larga data, referido por su esposa como ronquidos intensos interrumpidos por pausas respiratorias alternantes y despertares repentinos durante el sueño. Además, el paciente refirió somnolencia diurna de forma ocasional aproximadamente 4 días a la semana mientras se encuentra viendo televisión o mientras descansa en el hogar. Negó alteraciones en sus actividades laborales, interpersonales o familiares. Al examen físico se encontró paciente alerta, en buen estado general, peso: 96 Kg, talla 1,75 cm, IMC: 31.3, FC 88 latidos por minuto, TA 140/90 mmHg, FR 18 respiraciones por minuto, Sat 90%, circunferencia cervical 44, leve desviación del tabique nasal hacia la derecha, amígdalas grado II. Resto de examen físico normal. Escala de somnolencia de Epworth: 12 puntos. Preguntas: ¿Cuál es la fisiopatología de los ronquidos intensos y de las apneas? ¿Cuál es el gold standard del síndrome de apnea del sueño? ¿Qué medidas generales y terapéuticas se le pueden brindar al paciente? Análisis: en el síndrome de apnea obstructiva se producen ronquidos y apneas durante el sueño nocturno, secundario a un colapso de la vía aérea superior por disminución del tono de la musculatura lingual y faríngea, asociado, en este caso en particular, a estrechamiento de la luz hipofaríngea por aumento del tejido celular subcutáneo y alteraciones anatómicas como desviación del tabique. La presión sobre la cual se colapsa la vía aérea superior y se detiene el flujo

inspiratorio es llamada presión crítica; entre mayor sea esta, mayor será el cierre de la vía aérea y más difícil será para los músculos dilatadores y abductores mantenerla estable. Posteriormente, sucederá una caída de la saturación de oxígeno y un aumento de la concentración de CO2, lo cual generan microdespertares bruscos y continuos en los cuales se compensará la ventilación. Dicho ciclo se repite varias veces durante el sueño, así que la severidad se determinará por el número de apneas presentadas en una hora. El gold standard para confirmar la impresión diagnóstica es la polisomnografía, la cual se realiza durante una noche para evidenciar eventos de apnea, hipopnea y microdespertares, el número de episodios por hora, las presiones de oxígeno y de CO2, e igualmente determinar en qué fase específica del sueño se llevan a cabo. Finalmente, se deben dar recomendaciones al paciente para mejorar su condición clínica como disminución de mínimo el 10% del peso —a partir de cambios en hábitos alimenticios y realizar actividad física por lo menos 150 minutos a la semana—, adoptar el decúbito lateral durante el sueño y elevar la cabecera de la cama. Además de las recomendaciones generales, se formula el uso de CPAP titulando efectivamente la presión a la cual se utilizará. Se espera que el paciente mejore su calidad de vida al tener un sueño más reparador, que disminuya los ronquidos y los episodios de apnea. Se considera que en el momento el paciente no requiere de manejo farmacológico ni quirúrgico. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Asociación colombiana de otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello, maxilofacial y estética facial, ACORL. Guía oficiales ACORL basadas en la evidencia para el manejo de las patologías más frecuentes en otorrinolaringología. [28 de septiembre de 2016]. Disponible en: http://www.acorl.org.co/otorrino1.php?Id_ppal=13&Id_sec=64&Id_ter=28 2. Echandía C., Daza P. Semiología en otorrinolaringología. Revista Gastrohnup. 2011;13(1): S38-S48. 3. Basterra J. Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial manual ilustrado. Segunda edición. España: Editorial Elvesevier Masson; 2015. 4. Escajadillo J. Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello. Cuarta edición. México: Editorial el Manual Moderno; 2014.

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5. Jorquera J. Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Boletín escuela de medicina u.c., pontificia universidad católica de chile. 2007;32(2):83-88. 6. Vega P. Examen físico y aproximación clínica de los trastornos respiratorios del sueño. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2011;39(3):19-25. 7. Hernández R. Manejo del trauma facial: una guía práctica. Rev. Med. Clin. CONDES. 2010; 21(1):31-39. 8. Heim S., Maughan K. Foreign Bodies in the Ear, Nose, and Throat. American Family Physician. 2007;76(8):1185-1189. 9. Ziccardi V., Bradidy Hani. Management of Nasal Fractures. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2009;21:203-208. 10. Nogueira F., Nigro C., Cambursano H., Borsini E., Silio J., Ávila J. Guías prácticas de diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño. Medicina (Buenos Aires). 2013;73:349-362.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

¡OH, ETERNA MEDICINA, ¿POR QUÉ DESPOJAN TU ESENCIA?! OH, ETERNAL MEDICINE, WHY ARE YOU BEING STRIPPED OF YOUR ESSENCE?

Olivera-Díaz Álvaro1 Correspondencia: aoliverad1@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: marzo-12-2016. Aceptado para publicación: octubre-14-2016

RESUMEN A pesar de las normas legales existentes, la práctica histórica de la medicina centrada en el paciente y motivada por el mejor interés en función de la salud y superación de la enfermedad como necesidad, se está difuminando y requiere dolientes que avizoren horizontes de urgente solución para mantenerse visible. En términos generales podría decirse que muy pocos están exentos de padecer por los pesares que afectan a la medicina y su ejercicio, por lo que actores que intervienen en su valorado mundo encuentran razones para sentirse afectados. Es improbable que alguien pueda excluirse de ser actor principal, porque el hecho de ser seres finitos y vulnerables ante la contingencia de la enfermedad reivindica el papel potencial de actores sujetos del conocimiento médico substrato de la medicina. Hoy está en riesgo de amenaza su práctica tradicional de servicio por los desatinos mercantilistas de una política sanitaria que luce indecente; el clamor general por su restablecimiento está presente y la ciudadanía reclama políticas idóneas e instrumentos prácticos de justicia sanitaria que la medicina en su contexto general merece. El propósito es identificar los mayores signos que afectan el ejercicio de la medicina, con el ánimo de convocar acciones de índole estatal en materia política, profesional y ciudadana que permitan superarlos en procura del bien preciado de la salud. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):360-366.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad; Medicina; Prestación de Atención de Salud.

1 Médico. Pediatra. Especialista en Educación Médica. Gerencia en Salud. Magíster en Bioética. Profesor Asociado. Jefe Departamento de Bioética. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Olivera-Díaz Álvaro

SUMMARY Despite existing legal norms, the historical practice of medicine centered in the patient and motivated by the best interest in health, and overcoming the disease as a necessity is becoming blurred and requires mourners who see horizons of urgent solution to stay visible. In general terms, it could be said that very few are exempt from suffering because of the regrets that affect medicine and its exercise, so that actors who intervene in their valued world find reasons to feel affected. It is unlikely that anyone can be excluded from being a principal actor, because being finite and vulnerable in the face of the contingency of disease claims the potential role of subject actors of medical knowledge substrate of medicine. Today is at risk of threat its traditional practice of service by the mercantilist follies of a sanitary policy that looks indecent; the general clamor for its reestablishment is present and the citizenry demands suitable policies and practical instruments of sanitary justice that medicine in its general context deserves. The purpose is to identify the major signs that affect the practice of medicine, with the aim of summoning actions of a state nature in political, professional and citizen matters that allow them to overcome them in pursuit of the precious good of health. Rev.cienc. biomed. 2016;7(2):360-366.

KEYWORDS

Disease; Medicine; Delivery of Health Care.

INTRODUCCIÓN Un respetado profesor de humanidades médicas en la Universidad de Cartagena expresaba al dirigirse a los neófitos: “El médico es el padre de la sociedad”. Así lo intuyó, destacando el valor de quienes inscribieron el saber médico en los conocimientos científicos desde la antigüedad. La medicina, y quienes la profesaban, representaban el bien común, donde las retribuciones por las buenas acciones se simbolizaban en honores. Eran épocas de inmunidad jurídica para el profesional. Las visiones del bien amparadas en el derecho moral y el legado de Hipócrates eran motivos suficientes para creer y confiar. La tradición del principio de moralidad fundada en ese orden sostenía el paradigma del derecho natural basado en la racionalidad del buen ser y del bien hacer, pero el desarrollo de los tiempos y quienes disentían por la vigencia de ese lineamiento moral encontraron fundamentos que dieron lugar a un modelo de decisión moral basado en el contrato social. Con ese referente, pero rezagados por la brecha del tiempo, el pensamiento liberal en el devenir histórico hizo posible muchos avances, pero los poderes colonialistas asentados en el territorio patrio desatendían esa fuente inspiradora del contrato social y todo indica que omitieron las bondades del

bien común e idearon modelos de contrato social no extensivos a un bienestar general, desatendiendo la evolución histórica de un modelo de justica que abogaba por la primacía de derechos negativos como antesala a la instauración de los derechos sociales positivos conectados con un futuro de bienestar colectivo. Tanto desde el punto de vista formal como material, la justicia se insinuaba excluida, cuando esta debe ser principio rector del orden social. En términos sociales, la medicina siempre ha sido una de las más preciadas prácticas. En ese orden, de la percepción y narrativa histórica se infiere que en Colombia la desatención material por la justicia sigue vigente y afecta prácticas que siempre han estado al servicio del bienestar social: una de esas es la medicina. El altruismo médico que tanto pudo resistir, finalmente está enfermo, pero, ¿cuáles serían los factores incidentes? Se formulan cuatro hipótesis. [1]. La visión economicista de la política sanitaria La tradición médica occidental subyace per se en el concepto de beneficencia. Milenariamente el prestador sanitario profesaba acciones análogas a las descritas en la parábola del buen samaritano. Esos códigos no escritos de moral profesional expresados en 361

¡Oh, eterna medicina, ¿por qué despojan tu esencia?!

lex artis coinciden con el respeto al derecho moral de la salud y se remontan con el arquetipo de Hipócrates. Esa tradición estaba consagrada en Colombia hace décadas con el ejercicio sanitario basado en un modelo de estado benefactor que subsidiaba la oferta pública sanitaria, aunque con las consabidas debilidades en la cobertura y acceso poblacional alentadas por los vicios de una precaria e inmoral administración política de la salud pública. El panorama nacional con debilidades administrativas crecientes y las exigencias de los organismos de la banca internacional en materia de política neoliberal alentaron la labor de los poderes públicos para inspirarse en modelos económicos que desatendían la función social del Estado, creando mecanismos legales que subsidiaban la demanda con la participación de actores privados representados en EPS (empresas promotoras de salud) y conjuntamente con la supervisión estatal asumían funciones análogas al aseguramiento y prestación sanitaria. Esa transformación creó legalmente la intermediación utilitaria, dando margen a sesgos economicistas en detrimento de los propósitos por una práctica social de la medicina para con los afectados. Las decisiones ya no dependían autónomamente de los códigos morales del profesional sanitario que veía en el paciente el propósito de sus acciones, sino también del gestor inversionista que procuraba el buen ejercicio económico de la institución aseguradora o prestadora que representaba. Esto traduce una ambigüedad que afecta el buen ejercicio de la práctica en medicina. El profesional médico, quizá con la mayor escolaridad profesional del país, tácitamente fue obligado a sustituir su moral profesional despojada de los tiempos de atención autónomos en detrimento de la calidad en el servicio ante el volumen de la demanda asistencialista subsidiada, transformándose de profesional en “obrero de estetoscopio”. Pero hay que considerar que, a pesar de una dimensión de servicios representada en un modelo institucional solidario que satisface teóricamente demandas e intereses en salud de los afectados, se cuestiona materialmente el papel de las EPS por las discrepancias en el amparo de las necesidades de 362

salud y asistencia sanitaria: una ola de incertidumbre económica está presente en las IPS (instituciones prestadoras de salud), por el desequilibrio entre los costos de la atención no compensados con la reciprocidad del ingreso. Esa lógica económica incumplida de las instituciones se traslada a la práctica de la medicina. Entretanto, la sociedad cuestiona el ineficaz papel de supervisión y falta de garantías por parte del Estado. Allí subyace la ambigüedad del modelo económico de política sanitaria: los mecanismos de modulación y supervisión obligan al asegurador y al prestador a honrar la asistencia sanitaria debida, pero no es garante de un mecanismo de control de los recursos que permita a las instituciones obtener la retribución del esfuerzo y de los costos del servicio. Esto es, las instituciones médicas prestadoras cumplen con servir, pero no tienen garantizado el retorno oportuno de la inversión consumida en la prestación, generando iliquidez e insatisfacción general. Éticamente, las inversiones de aseguradores y prestadores sanitarios no deberían reñir con el criterio del beneficio, porque moralmente la medicina y la profesión sanitaria están inscritas como actividades y prácticas sociales sin ánimo de lucro. Y un estado mínimamente decente no debe permitir que se sustituya la tradición ética de la asistencia sanitaria por el lucro, al delegarla en instituciones utilitarias que mediante la intermediación rentista procuran dividendos económicos que lesionan la intención benéfica de la medicina y la práctica médica. Ante la amenaza derivada de la política sanitaria de perfil mercantilista vigente, es obligación moral de las profesiones sanitarias, de la ciudadanía y la sociedad defender ante las autoridades del Estado la tradición y pureza moral de la práctica médica para un buen ejercicio de la medicina en función del bien común. Esa postura supone transformaciones sustanciales en materia de política sanitaria para que sea asumida directamente por el Estado y que conlleven a un justo sistema sanitario donde se rescate la tradición ética médica que siempre verá en el beneficio del paciente el propósito de la profesión.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Olivera-Díaz Álvaro

[2]. La visión asistencialista de la política sanitaria Del saber popular surge la expresión: “Es mejor prevenir que curar”. Y en el antológico documental Sicko de Michael Moore, se presenta la realidad de varios sistemas de asistencia sanitaria de Occidente que son justos y sostenibles, y en la mirada de quienes ofician de administradores, ejecutores y beneficiarios, la medicina preventiva es pilar del buen funcionamiento y sostenibilidad del sistema. En esos sistemas públicos y unificados, el cuidador sanitario es mejor retribuido cuanto más participe disminuyendo la incidencia de la enfermedad. Menos enfermos en virtud a labores de educación y prevención, mayor ingreso para el profesional y cuidador sanitario. “Early intervention” es la clave, expresaba coloquialmente una colombiana oficiante de cuidados en el sistema de salud británico. Pero, ¿por qué nuestro sistema sanitario se encuentra en las antípodas de la prevención? De acuerdo con Diego Gracia hay que considerar dos momentos en un sistema justo de salud: deontológico y teleológico. Según este, la bondad de los actos que procuran proteger la salud y fomentar la asistencia sanitaria mediante el cuidado debido, se evalúan moralmente por las consecuencias. A partir de esa premisa, el observador común puede inferir que ni lo uno, ni lo otro se está haciendo debidamente en Colombia. Se percibe que no se están cumpliendo los deberes. En primer lugar, porque operativamente se confunde el concepto de salud con el de asistencia sanitaria. En términos prácticos, lo primario y esencial para la medicina es procurar y mantener el estado de salud, así, la salud se convierte en un bien preciado de producción, pero se aprecia que las cosas no funcionan de esa manera en materia de política sanitaria, puesto que lo que es visible y prioritario es la asistencia o los intentos de asistencia debida, en tanto que la protección de la salud es difícil de identificar. Es como si la protección de la salud mediada por la higiene, el saneamiento ambiental,

educación y prevención, y estilos de vida saludable no crearan imagen de servicio público; los abordajes a menudo poco diligentes y acelerados van en detrimento del valor humanístico de la medicina. Se materializa en incentivar y privilegiar la asistencia en perjuicio de la educación y la prevención, y, por supuesto, que ambas dimensiones se necesitan. No obstante, parece que los tiempos en función de la educación en salud no hicieran parte de la lógica sanitaria, por cuanto se subestima la forma en que operan esas temporalidades. En segundo lugar, para la OMS (Organización Mundial de la Salud) la salud no es solo la ausencia de enfermedad. Si se apela al sentido común, salud es un concepto integral; es primariamente el bien que se ha de producir; es el núcleo de un derecho a no ser sujeto de una acción lesiva que la afecte derivada del Estado o de terceros, así como también una responsabilidad individual que se gestiona mediante el autocuidado. Alrededor de esas consideraciones ha evolucionado históricamente el concepto de salud desde Hipócrates, y en época reciente se habla de factores determinantes, que a partir del año 1974, encontraron en el entonces ministro de salud canadiense Marc Lalonde, la formulación de campos de salud representados en cuatro factores: biología humana, medio ambiente, estilo de vida, y sistema sanitario. Se ha demostrado que las acciones preventivas orientadas a mantener un medio ambiente sano y el fomento de estilos de vida saludables son más costo-efectivos en relación con la infraestructura asistencialista de servicios sanitarios. En contraposición, los hábitos consumistas inmoderados y los desórdenes administrativos de control ambiental que permiten las prácticas contaminantes del aire y fuentes hídricas conspiran contra el bien de producción de la salud y entorpecen el interés primario de la medicina orientado hacia el bienestar común. [3]. El modelo de educación médica La historia de la medicina contemporánea permite comprender los estrechos vínculos de la educación médica occidental durante 363

¡Oh, eterna medicina, ¿por qué despojan tu esencia?!

el siglo XX con la influencia del Informe de Abraham Flexner, encomendado especialmente por las Fundaciones Carnegie y Rockefeller, en 1910 en Estados Unidos, a través del cual se inspira la generación de transformaciones en la medicina científica con la aparición del ordenamiento académico de las disciplinas médicas que han incidido en el desarrollo del modelo pedagógico y asistencial de la medicina. Con la aparición y el fortalecimiento de las especialidades médicas visibles desde mediados del siglo XX se asistía a un modelo biomédico que significaba una transición hacia lo que sería el debilitamiento en lo resolutivo de la medicina general, esta se fundamentaba en la asistencia personalizada que carecía de elementos tecnológicos, y se respaldaba en la habilidad clínica y en el ejercicio empírico como legado de una tradición pedagógica conductista propia de la época. A pesar de las transformaciones de la medicina con el influjo de las tecnociencias, se ha cuestionado la influencia del informe Flexner por las introducciones metodológicas asignaturistas y reduccionistas para el aprendizaje de la medicina, amén de los conflictos de interés que abrieron las puertas a la mercantilización utilitaria con el surgimiento de la industria farmacéutica, y la sustitución de formas tradicionales de medicina útiles que incidieron en la medicalización de la sociedad. Aunque no se conocen estudios que hayan evaluado puntualmente la calidad de la educación médica y capacidad resolutiva de los médicos generalistas, autoridades en educación médica como el doctor Fernando Sánchez Torres expresan sus temores: (…) En los sectores académico y gremial de la profesión hay preocupación por la falta de preparación de buena parte de los nuevos médicos que semestralmente son lanzados al mercado; pues no son garantía para la sociedad a la que van a servir. Asimismo, existe la proliferación en las últimas décadas de facultades de medicina, algunas no acreditadas, otras sí, y con matrículas que reflejan en sus costos el interés rentista de 364

quienes ofertan educación. Y qué decir del escenario asistencial de crisis hospitalaria recurrente por la complejidad administrativa propia del actual modelo sanitario, y de las instituciones clínicas que a pesar de los teóricos indicadores de calidad en los ambientes de aprendizaje para acceder a prácticas formativas concurren estudiantes de diferentes facultades de medicina a una misma institución sanitaria, compitiendo expresamente por espacios académicos y exponiendo el cumplimiento de esos indicadores expresados en la normatividad vigente por las pretensiones de los registros calificados o por la acreditación de calidad. Esa extraña dualidad en la calidad de la educación médica expresada en instituciones con registro calificado y otras con acreditación supone que algunas están en el piso y otras en la cúspide de la calidad del servicio educativo que ofertan. No hay una justificación racional que explique esa calificación entre instituciones, pues si se trata de una diferencia en la calidad, la misma se traslada a la prestación de la atención médica y esa discrepancia riñe con los principios de un ejercicio ético en la medicina. [4]. La erosión morales y éticos

general

valores

En su libro El mundo de los valores, la autora española Adela Cortina señala que: “En los últimos tiempos se ha puesto de moda hablar de la educación en valores. Se multiplican los cursos, las jornadas y los artículos sobre el tema”. Sin duda, existe interés universal por los valores y hay que empezar por el principio: hogar, escuela, entorno social, universidad, sociedad, Estado. En medicina: ¡cuánta nostalgia por el despojo de los valores morales y éticos! Las preocupaciones sobre la percepción de situaciones no éticas en el escenario clínico, y cómo las mismas afectan o modifican el código de ética personal del futuro médico. Sin embargo, son pocos los estudios que han intentado evaluar cómo los estudiantes de Medicina perciben su ambiente ético y el impacto que este ejerce en su desarrollo moral.

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En uno de esos pocos estudios se demostró que los estudiantes de medicina observan cómo participan en conductas no éticas comenzando tempranamente en los primeros años de estudios, cuestionándose la influencia de esa exposición sobre el sistema de valores de los estudiantes. Otro estudio revela dos fenómenos interesantes: primero, los potenciales efectos de exposición a situaciones no éticas como los comentarios inapropiados acerca de la situación de los pacientes; segundo, una paradoja ética: los estudiantes de medicina observan y aún participan en conductas no éticas, sin embargo, la mayoría sostiene que su código personal de ética no cambiará. Esto contrasta con los resultados encontrados por el estudio de Feudtner et al., en el cual el 62% de los estudiantes de tercero y cuarto año sometidos a la exposición de comentarios inapropiados acerca de los pacientes mostraron una gradual erosión ética en el curso del tiempo. Cómo afecta esa situación la relación médica con el paciente y por supuesto, a la medicina, es temática tratada por el autor James Drane, a propósito del ensayo escrito por Oliver Sacks El hombre que confundió a su esposa con un sombrero, para aludir a la medicina altamente técnica y científica que sustituye al enfermo por la enfermedad y medicaliza a la sociedad olvidándose del individuo. A su vez, la sociedad reacciona y no distingue las buenas intenciones que caracterizan al buen médico de los riesgos previstos en la práctica médica; convirtiéndolos en hechos noticiosos que sustituyen la licitud del acto médico y cuestionan los valores éticos e idoneidad del profesional sanitario, generando desconfianza social con desprestigio moral del médico. La pérdida de confianza suscita tensiones en la relación médico-paciente que afectan el buen ejercicio, porque la confianza como virtud “es el cemento que une a la sociedad” y asistimos

a una crisis social progresiva de esa virtud que conlleva serios problemas éticos en la práctica de una medicina indefensa, donde la interacción médico-paciente se convierte en un síndrome, metafóricamente descrito por el profesor Mario Mendoza, inspirado en la obra Memorias de Adriano y las analogías con el sistema sanitario en Colombia.

CONCLUSIÓN Existe un rito ceremonial heredado de la tradición médica occidental que proviene de Hipócrates, padre de la medicina, basado en el razonamiento práctico de la ética y el método clínico constitutivos de su impronta moral, convencionalmente plasmado en norma legal como instrumento de convivencia en las relaciones de práctica profesional entre colegas, pacientes, sociedad y Estado. No obstante, entre la solemnidad de las buenas intenciones se mencionan cuatro hechos que conspiran cotidianamente contra el sano ejercicio de la medicina y su práctica profesional. Estos se constituyen en barreras afectan y lesionan la esencia de la labor médica. Superar estas imperfecciones trasciende la capacidad del ejercicio profesional, porque residen en la estructura de la política sanitaria, convirtiéndose en temática de dominio público que convoca la participación de poderes hacia el reencuentro con un sistema sanitario decente que garantice oportunidades en el marco de un modelo de justicia con bienestar colectivo bajo la custodia del Estado, exento de intereses mercantilistas por la avaricia del inversor y coherente con el ejercicio libre y autónomo de la medicina. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: Universidad de Cartagena.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Almond B. Los derechos. Compendio de ética. Singer P. (ed.) Madrid 1993. Buckle S. El derecho natural. Compendio de ética. Singer P (ed). Madrid 1993. Beauchamp T, Childress J. Principles of biomedical ethics. Seventh Edition. Oxford University Press. 2012. Cortina A. El mundo de los valores. Bogotá D.C. 1997. Drane JF. Cómo ser un buen Médico. 1998, Bogotá D.C. Gracia D. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Bogotá.1998.

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7. Guzmán De, Cum-Laude M. Ley Estatutaria de salud (Ley 1751 de 2015). Gaceta Jurisprudencial. Tribunal Nacional de Ética Médica. Abril 2015. 8. Mendoza M. Patogenia del síndrome de Hermógenes. Descripción del síndrome de Adriano. Acta Médica Colombiana 1999;24(2):60-65. 9. Olivera A. El devenir en educación médica: un encuentro con la bioética. Revista Salud Uninorte. 2010;26(2):349-359. 10. Petit P. El consecuencialismo. Compendio de ética. Singer P. (ed). Madrid 1993. 11. Rawls J. Teoría de la Justicia. México 2010. 12. Simón-Lorda P. Ética de las organizaciones sanitarias. Madrid 2005.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

APOLINAR HOYOS FORTICH Y EL MÉTODO FISIOPATOLÓGICO EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA* APOLINAR HOYOS FORTICH AND THE PHYSIOPATHOLOGICAL METHOD AT THE FACULTY OF MEDICINE IN UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Mercado-Lara María Fernanda1 Monterrosa-Castro Álvaro2 Correspondencia: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluación: octubre-31-2016. Aceptado para publicación: noviembre- 15-2016.

RESUMEN En la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena (Colombia), el método fisiopatológico, tal como sucedió con el anatomoclínico, se adoptó paulatinamente en la medida en que su presencia crecía y se expandía por todo el mundo. Lentamente se fueron introduciendo aparatos médicos traídos de países desarrollados y se crearon laboratorios, que fueron colocados como áreas de práctica para realizar docencia médica. Un nuevo abordaje científico para cuidar la salud, nuevas explicaciones de los eventos mórbidos y por tanto otros paradigmas impregnaron a docentes y estudiantes. En la Universidad de Cartagena, igual como sucedió en toda Latinoamérica, el método fisiopatológico fue esencialmente una postura docente, trasmitida por aquellos que rápidamente la aceptaron y comprendieron su magnitud, habiéndola tomado de publicaciones internacionales y/o de cursos de profundización o especialización que realizaron en otras latitudes. Ejemplo de ello, fue Apolinar Hoyos Fortich quien en la segunda mitad del siglo XX poseía un discurso médico y una propuesta de docencia médica, cargada de posturas que hacen parte del modelo fisiopatológico. El componente docente del plan curricular de la escuela médica de la Universidad de Cartagena, fue paulatinamente permeado por el método fisiopatológico, alejándola de la antigua escuela francesa. El componente investigativo en laboratorios específicamente establecidos para ese fin, solo empezarían a surgir en las postrimerías de ese siglo. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2): 367-375.

PALABRAS CLAVE

Historia de la medicina; Educación médica; Historiografía; Fisiopatología.

* Un producto del semillero de investigación Historiografía Médica Cartagenera (HISTORI-MED). 1 Estudiante de Pregrado. Medicina. Semillero de Investigación Historiografía Médica Cartagenera (HISTORI-MED). Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico. Profesor titular. Semillero de Investigación Historiografía Médica Cartagenera (HISTORI-MED). Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Apolinar Hoyos Fortich y el método fisiopatológico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena

SUMMARY In the Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena (Colombia) the pathophysiological method, as happened with the anatomoclinical, was gradually adopted as its presence grew and spread throughout the world. Slowly, laboratories were created with the medical appliances that were brought from developed countries. Then these areas were used for practicing medical teaching. It meant a new scientific method to take care of health, new explanations about morbidities and new cases of study for professors and students. At Universidad de Cartagena, as in all LatinAmerican, the pathophysiological method was, essentially, a teaching technique transmitted by those who quickly accepted it and understood its magnitude, taking it from international publications or specialization courses that professors carried out in other latitudes. For example, was Apolinar Hoyos Fortich who in the second half of the twentieth century had a medical discourse and a proposal for medical teaching loaded with postures that were part of the pathophysiological model. The teaching component of the curricular plan of the medical college at Universidad de Cartagena was gradually permeated by the pathophysiological, away from the old French College. The research component in laboratories specifically established for that purpose would only begin to emerge at the end of that century. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):367-375.

KEYWORDS

History of medicine; Medical education; Historiography; Physiopathology.

INTRODUCCIÓN El 15 de febrero de 1919 en la instalación del Congreso de Angostura, Simón Bolívar, el Libertador, expuso sus ideas sobre lo necesario de la educación para construir adecuadamente la República. “La educación popular debe ser el cuidado primogénito del amor paternal del congreso”. El 8 de julio de 1820, Francisco de Paula Santander señaló que en el Colegio de Cartagena de Colombia se establecerían las siguientes cátedras: [1] Gramática castellana, latina y principios de retórica; [2] Filosofía y matemáticas; [3] Medicina; [4] Derecho civil, público y patrio; [5] Derecho canónico y disciplina eclesiástica; [6] Teología dogmática y escritura; [7] Teología moral practica; [8] Idiomas vivos. Pasaron cuatro años hasta el 8 de noviembre del 1824 cuando realmente Santander pudo crear el soñado colegio. Además debieron pasar otros tres años hasta el 6 de octubre de 1827, para que Simón Bolívar cambiara el nombre del colegio y fundara una nueva institución con el nombre de Universidad del Magdalena e Istmo, en la que el primer rector fue José Joaquín Gómez. En las siguientes dos décadas estuvo presente la enseñanza de la medicina de una u otra manera, muy distinta a la que hoy se conoce, teniendo en su interior a los protomédicos y cumpliendo un importante 368

papel dentro del protomedicato colombiano y latinoamericano. Todo ello a pesar de las condiciones de precariedad organizacional debido al ambiente político, social y económico del naciente y convulso país. Fueron varias las interrupciones, aperturas y cierres por efecto de las guerras intestinas colombianas, derivadas de numerosos cambios geopolíticos. La escuela médica de la Universidad citada, se reorganizó en buena forma en la década de los cincuenta de ese siglo XIX con la apuesta de los doctores Rafael Calvo Lamadrid y Vicente A. García, quienes generaron un ambiente académico mucho más regular. Ellos involucraron conceptualizaciones mucho más cercanas a la forma como hoy se concibe la educación médica. Se generaron más espacios para las actividades prácticas, como acompañantes de la teorización. Todavía estaba lejos la institucionalización de la enseñanza médica e incluso la labor asistencial. Los profesores Calvo y García, que estudiaron en la misma universidad cartagenera y además habían realizado estudios de formación o de perfeccionamiento médico en Francia, trajeron importantes elementos que involucraron al programa que se impartía. En un momento determinado el programa académico era muy similar al de

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las universidades francesas. De esa manera, el método anatomoclínico, en esencia de origen francés, fue el modelo predominante en la enseñanza y práctica médica, tal como se realizaba a nivel universal. El médico, siempre a la cabeza del paciente, realizaba con detalle la semiología e interrogaba los diversos antecedentes y manifestaciones para tejer una intrincada red de datos clínicos, cumpliendo una ordenada y meticulosa valoración clínica con un mapa llamado anatomía humana, observando todo con dedicación y esmero. Las circunstancias personales, familiares y ambien-

Hospital Santa Clara. 1910. Médicos examinando pacientes en la Sala de Mujeres.

tales del enfermo fueron los elementos centrales de la fundamentación científica. Con todas esas herramientas se ganó un sitial de respeto en la sociedad y resolvieron las eventualidades de enfermedad, con los conocimientos disponibles para la época. El método anatomoclínico, también denominado pensamiento o mentalidad anatomoclínica, consistía en la correlación de los hallazgos anatómicos macroscópicos con los signos y síntomas correspondientes a una patología. Con esta propuesta asistencial y de educación médica, los órganos y tejidos somáticos adquirieron relevancia y la enfermedad dejó de ser un fenómeno abstracto, mítico, religioso o tenebroso, para convertirse en una entidad concreta con bases científicas. La enfermedad fue liberada de las “sombras mágicas” para adquirir contextos biológicos. Muchos son los anatomistas que la historia tiene reseñados como aportantes al conocimiento preciso del cuerpo humano, muchos de ellos disecaron cadáveres en la clandestinidad, realizaron investigación para identificar estructuras, variantes y modificaciones orgánicas y explicar diversas alteraciones y situaciones mórbidas. En Latinoamérica el método anatomoclínico se desarrolló por medio de la docencia médica, que se encargó de transmitir los conocimientos fruto de los hallazgos realizados en Europa. De esa forma se estructuraron anatomistas/docentes que consolidaron escuelas médicas, incluyendo la que se encuentra en la Universidad de Cartagena, que tuvo cerca de una decena de denominaciones diferentes a lo largo del siglo XIX.

EL MÉTODO FISIOPATOLÓGICO

Médicos de la Universidad de Cartagena atendiendo pacientes en la sexta década del siglo XX.

A pesar de la acogida que tuvo el método anatomoclínico en los continentes europeos y americano, presentaba serias limitaciones por lo que paulatinamente fue desplazado. Se fueron colocando a la cabeza de la formación médica dos nuevas propuestas capaces de explicar desde otros puntos de vista y con unas nuevas 369

Apolinar Hoyos Fortich y el método fisiopatológico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena

herramientas, la etiología y el mecanismo de desarrollo de las entidades nosológicas. En el centro de ese nuevo movimiento científico estaba un nuevo escenario, el laboratorio con la disponibilidad de tubos de ensayos para observar más reacciones químicas de la vida y el microscopio que permitía adentrarse en un nuevo mundo para tratar de entender lo microbiológico. Se introdujeron entonces dos conceptos: el etiopatológico y el fisiopatológico. El establecimiento de la fisiopatología parte de las contribuciones iniciales de Galileo Galilei y más tarde, de las entregadas por Isaac Newton. Paulatinamente se fue estructurando un amplio espacio para que apareciese la fisiología, la cual agrupó conocimientos generados desde la química y la física para explicar las funciones orgánicas humanas. Su objeto de estudio era el concepto de función y su método la medicina experimental. El mundo se desenvolvía en los finales del siglo XIX y a todas luces los descubrimientos e invenciones estaban llamados a ser elementos de alta presencia en el nuevo siglo que se avecinaba. La posibilidad de reproducir las enfermedades en los laboratorios, posicionó a estos escenarios como herramienta fundamental para el desarrollo de la medicina fisiopatológica. Claude Bernard en 1865 señaló: “Yo considero al hospital solo como el vestíbulo de la medicina, como el primer campo de observación en que debe entrar el médico; pero el verdadero santuario de la ciencia médica es el laboratorio”. La frase recoge todo el futuro inmediato; y, a la sombra de ese árbol gigantesco simbolizado en la frase, se fue agrupando la asistencia y la docencia médica, reduciendo paulatinamente a la anatomía, que dejó de ser elemento central. En consecuencia, quedaron crecientes espacios desde los cuales se realizaban explicaciones de mayor complejidad, con elementos entregados por otras áreas, donde la validación y reproducibilidad en los laboratorios eran exigibles y fundamentales. La fisiología moderna tiene sus raíces más primitivas en dos corrientes europeas: la vitalista en Alemania, a comienzos del siglo 370

XIX, y la positivista en Francia, alrededor de 1850, es decir, que Francia y Alemania forjaron el carácter de la nueva postura que regiría la medicina universal. Inicialmente, la escuela alemana estaba influenciada por la Naturphilosophie, inclinada hacia la contemplación. Posteriormente, con el auge del empirismo, los alemanes tornaron su visión filosófica de la naturaleza a una científica, denominada Naturwissenschaft. Las especulaciones se dejaron a un lado y dieron paso a la confirmación. La fisiología francesa se caracterizaba por ser más viviseccionista en comparación con la escuela alemana, debido a la insuficiencia en tecnologías, laboratorios y microscopios. El Collége de France y el Muséum d’Hístoire Naturelle fueron las instituciones líderes en investigación experimental de ese país. Claude Bernard, fundador de la medicina experimental, junto con su maestro Magendie edificaron una fisiología basada en la experimentación y en la previa observación rigurosa. En su obra Introduction a’létude de la médecine expérimentale, Bernard distingue entre la observación pasiva y la activa; establece que solo aquellos enunciados comprobados empíricamente son objetivos; y define el razonamiento experimental. La fisiología francesa estuvo guiada por el positivismo de Augusto Comte, que postulaba a la experiencia como única fuente del conocimiento, ello tuvo importantes repercusiones en la escuela de medicina de la Universidad de Cartagena, en donde, después de la mitad del siglo XX, un letrero a la entrada del anfiteatro decía: “Lo que oigo lo olvido; lo que veo lo recuerdo; lo que hago lo sé”. En ello se centró la formación médica de dicho claustro por numerosos años, totalmente profesionalizante e interesada desde el método anatomoclínico y fisiopatológico en solo generar la mejor de las experticias para una profunda y resolutiva atención médica. No se precisa una frontera de cambio entre el método anatomoclínico y el fisiopatológico. Es intrincada la relación de ambos, durante décadas; mientras declinó uno se fortaleció el otro. Lentamente cambiaron

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los pronunciamientos de siglos anteriores que promulgaban que las funciones orgánicas podían ser estudiadas mediante la observación directa de las estructuras anatómicas. Con el método fisiopatológico, la enfermedad fue tomada como un proceso continuo y los síntomas como una expresión secuencial de la misma. Bernard señaló en sus Leçons de Pathologie Experimentale (1872): “El proceso de la enfermedad se inicia antes de que se produzca la lesión, es decir cuando se inicia la alteración funcional, la cual es previa a la lesional y coincide con la aparición de los síntomas. Por tanto, la salud será entendida como la ausencia de síntomas”. Los aportes de Antoine Lavoisier acerca de la respiración animal y el descubrimiento de la función glucogénica hepática por Claude Bernard confirmaron que los conocimientos físico-químicos eran necesarios para comprender la fisiología humana. La interpretación de los fenómenos biológicos se independizó de la morfología. El nuevo modelo dio paso a que el cuerpo humano, considerado como “máquina en movimiento”, empezara a ser visto, atendido, tratado y a su vez, aprendido y enseñado desde una perspectiva dinámica. La enseñanza-aprendizaje de la medicina fue perdiendo el elemento estático de la anatomía macroscópica descriptiva y relacional, para darle lugar a la explicación fisiológica y por ende fisiopatológica, considerando aspectos microbiológicos y bioquímicos como antesala al advenimiento de los conceptos inmunológicos, genéticos y moleculares que se solidificarían muchos años más adelante. Adicionalmente, estaban en creciente auge los ensayos farmacológicos propuestos décadas antes por Buchheim, con el objetivo de estudiar la acción de los medicamentos sobre los síntomas. Los avances científicos de la revolución industrial contribuyeron a que floreciera la investigación experimental alemana en aras de superar las posturas inamovibles de la anatomoclínica. Con el diseño y perfeccionamiento de los aparatos y la utilización de escenarios para la experimentación, ese país fue el primero en introducir los talleres de laboratorio que culminaban en tesis doctorales producidas por estudiantes, con ayuda de

jefes y profesores. Uno de los importantes representantes del método fisiopatológico es Carl Ludwig, quien se destacó por sus estudios sobre el riñón, introdujo los conceptos de difusión, ósmosis y hemodinámica, promoviendo el movimiento de la investigación fisicoquímica. Otros exponentes de la escuela alemana y francesa se presentan en la Tabla N° 1. El método fisiopatológico también es reconocido como mentalidad o pensamiento fisiopatológico y se considera fundamentalmente Alemán, con importantes aportes franceses. El Reino Unido aportaría elementos, pero muchos años más adelante.

EL MÉTODO FISIOPATOLÓGICO EN LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA El modelo fisiopatológico caracterizó de una u otra manera a la mayoría de los profesores de la escuela médica de la Universidad de Cartagena en el siglo XX. Fue tácito en el discurrir de muchos, pero en otros, sobre todo en Apolinar Hoyos Fortich fue notable en su discurso médico asistencial y docente, así como en el desempeño de su profesión médica y en el abordaje de la realidad. El método fisiopatológico se había extendiendo por Colombia desde finales del siglo XIX. Los médicos fueron modificando sus discursos, así como las formas de ver y comprender las entidades nosológicas. En 1887, con la epidemia de fiebre tifoidea, el Hospital San Juan de Dios en Bogotá fue una de las primeras instituciones colombianas en liderar las prácticas experimentales con fines investigativos. Luego de pasar por el hospital, los médicos debían dirigirse al laboratorio para estudiar la etiología y fisiología de la fiebre entérica, así como la farmacología, utilizando animales como sujetos de experimentación. En 1897 la Revista Médica de Bogotá publicó un artículo de Pablo García Medina donde señalaba los planteamientos de Bernard y las limitaciones del método anatomoclínico. En el siglo XX llegaron los primeros microscopios alemanes a Colombia traídos desde París. Con el paso de las décadas las palabras experimentación, laboratorio, experimento e investigación fueron apareciendo dentro de los programas de todas las escue371

Apolinar Hoyos Fortich y el método fisiopatológico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena

TABLA N°1. PRINCIPALES EXPONENTES DEL MÉTODO FISIOPATOLÓGICO ESCUELA ALEMANA August Wunderlich Carl Reinhold (1815-1877) Du Bois-Reymond Emil (18181896) Helmholtz Hermann Ludwig Ferdinand Von (1821-1894) Ludwig Carl Friedrich Wilhelm (1816-1895) Müller Johannes Peter (1801-1858)

• Sentó los fundamentos de la termometría clínica • Descubrió el potencial de acción de los nervios • Desarrolló la electrofisiología experimental • Inventor del oftalmoscopio • Midió la velocidad de transmisión de los impulsos nerviosos • Inventor del quimógrafo • Se destacó en el área de la fisiología cardiovascular • Estudió las propiedades físico-químicas del sistema linfático, el quilo y la sangre • Formuló la teoría de la energía específica de los nervios ESCUELA FRANCESA

Bernard Claude (1813-1878)

• Fundador de la medicina experimental • Estudió el síndrome de Claude Bernard-Horner • Descubrió la función digestiva del páncreas, la función glucogénica del hígado, el mecanismo de acción del curare, del óxido de carbono y de los anestésicos

Dutrochet Henri (1776-1847)

• Fundador de la teoría celular • Descubridor del proceso de ósmosis

Magendie François (1783-1855)

• Fundó el primer laboratorio de fisiología de Francia • El agujero de Magendie: orificio que comunica el IV ventrículo con el espacio subaracnoideo • Publicó trabajos relativos a los órganos de absorción de los mamíferos, el funcionamiento pulmonar, el vómito, el papel de la epiglotis en la deglución y el funcionamiento del esófago • Descubrió la emetina, principio activo de la ipecacuana

Poiseuille Jean Léonard Marie (1797-1869)

• Estudió la mecánica de fluidos en el flujo de la sangre humana al pasar por tubos capilares. • Propuso la ley de Poiseuille

Richet Charles Robert (1850-1935)

• Trabajó sobre los mecanismos de la termorregulación en animales de sangre caliente • Inventó la palabra anafilaxia para designar la sensibilidad desarrollada por un organismo después de recibir una inyección parenteral de un coloide, sustancia proteica o toxina

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tigua escuela francesa. El pensamiento fisiopatológico orientó a los médicos a rumbos distintos del francés para su formación o perfeccionamiento. Estados Unidos se hizo atractivo por el desarrollo tecnológico y sus transformaciones económicas, políticas y militares que le permitieron situarse como potencia mundial.

El electroencefalógrafo. Llegada a Cartagena. Década del cincuenta del siglo XX.

Ceremonia de grado. Noviembre 4 de 1949. EN la mesa de Profesores. Doctores Moisés Pianeta Muñoz y Juan Barrios Zapata. Graduandos: Luciano Lepesqueur y Apolinar Hoyos Fortich. Por coincidencia exponentes de las dos etnias en conflicto intelectual. Tiene la fotografía una dedicatoria en la parte posterior que dice: “A nuestro caro profesor y amigo de siempre, Doctor Juan Barrios Zapata”. Está la firma autógrada de los dos recién egresados.

las médicas. En la Universidad de Cartagena, así como en las demás instituciones de educación superior se implementaron las nuevas cátedras de Microbiología y Bacteriología. La electroencefalografía llegó a la Universidad de Cartagena y al Hospital Santa Clara en la década de los cincuenta del siglo XX, y fue usada específicamente para docencia y asistencia médica. La aplicación del modelo fisiopatológico acarreó modificaciones en la práctica médica con el abandono de la an-

La escuela médica de la Universidad de Cartagena fue influenciada por la misión médica estadounidense que llegó a Colombia en 1948 con el objeto de intervenir la educación médica del país, generando un nuevo currículo conforme a las recomendaciones dictadas por el Modelo Flexner (1910), que promulgaba el desarrollo de la investigación experimental en los laboratorios y el contacto temprano con los pacientes. Varios docentes fueron a especializarse a los Estados Unidos y de esa manera la medicina norteamericana, basada en los planteamientos de Bernard, fue paulatinamente desplazando el método anatomoclínico y convirtió a la fisiopatología en el centro de la enseñanza médica. Con 22 años de edad en 1949 se graduó en la escuela médica de la Universidad de Cartagena, el Dr. Apolinar Hoyos Fortich, luego de haber presentado la tesis Anestesia general endovenosa continua por el pentotal sódico. El Dr. Apolinar nació en el populoso barrio de Getsemaní en Cartagena, barrio ancestral de afrodescendientes en el que crecieron importantes figuras a lo largo del siglo XX, muchas de ellas en el campo de la medicina. Este destacado médico lideró un grupo de estudiantes de su misma etnia negra que se autodenominaban “Africorp” (cuerpo africano) y se enfrentaron a estudiantes hijos de aristócratas de raza blanca que se identificaban como “Hightlife”. Al respecto dijo: “Luchamos sí, luchamos intelectualmente”, señalando el direccionamiento del pugilato y la intencionalidad, aunque una disputa por la primacía étnica estuviese en el entre telón. Para una nota biográfica de su vida dijo: 373

Apolinar Hoyos Fortich y el método fisiopatológico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena

La clase social de nosotros era una clase media, escasa de medios económicos, fácil para afrontar los fenómenos que se presentasen, pero no poderosa, y obstaculizada desde el punto de vista ideológico y racial. Pasábamos semanas en mi casa, con mis compañeros estudiando, era una rutina doméstica y al mismo tiempo formativa. Yo era un tipo que dormía sobre una silla en la puerta de mi casa, allí en la calle larga con desembocadura de la Plaza del Pozo, estudiando anatomía. Apolinar Hoyos Fortich, luego de graduado, realizó cursos de profundización o perfeccionamiento en la Universidad del Valle, Colombia, primer centro en el país que adoptó la nueva corriente norteamericana con la cual se debía comprender la medicina. Poseído por esa nueva corriente regresó para ser profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, afirmación respaldada por lo siguiente:

Volvía a Cartagena, entendiendo que debía estudiar con dureza, y así lo hicimos, en compañía de otros compañeros médicos. Nos propusimos desarrollar una práctica de la medicina que no tuviese contanto con la medicina tradicional francesa. Aplicaríamos el uso del razonamiento y la lógica. Cambie el rumbo del internista, yo era un individuo que definía con claridad las patogenias, era participante y actuaba. ¿Por qué? Porque los niveles de lectura mía exigían la presencia de equipos para poder actuar. En su lenguaje diario y cotidiano primaba la elocuencia y con giros gramaticales propios hilvanaba las ideas sin dificultad. En sus clases magistrales repetía frecuentemente sobre las enfermedades más prevalentes de Cartagena: “Uno de los factores que más ha incidido en la patogenia, es el compuesto hídrico, el agua. Aquí no teníamos acueducto. El anquilostoma y el cisticerco han sido parásitos que han hecho estragos para la población”. Apolinar Hoyos Fortich tuvo preferencia por la neurología. Abordó las entidades neurológicas bajo el concepto fisiopatológico de la existencia de la “motoneurona”, con el cual realizó extensas disertaciones. Fue diestro en realizar y exigir la realización exhaustiva de la valoración semiológica, como elemento central del ejercicio médico. Siempre tenía a la mano textos de fisiopatología, a los cuales se remitía con frecuencia. Criticó implacablemente en la séptima década del siglo XX, la presencia de disección anatómica de especies inferiores y la cátedra de anatomía comparativa dentro del programa de educación médica de la Universidad de la Cartagena; lo consideraba un acto intrascendente cuando era necesario incrementar los espacios académicos que favoreciesen la comprensión de la fisiopatología. Es recordado por su actividad docente en el aula y al lado del paciente, siempre señaló: “El médico tiene que untarse de paciente”.

Doctor Apolinar Hoyos Fortich

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El método fisiopatológico en la Universidad de Cartagena se abordó y aplicó en el siglo XX, únicamente desde la docencia médica, tal como había sucedido años atrás con el

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anatomoclínico. Ello es un fenómeno no solo de la citada universidad, prácticamente es un hecho de toda Latinoamérica, donde ha sido marcada la carencia de cultura investigativa. En la Universidad de Cartagena florecieron profesores que cumplieron un gran papel docente al estar apropiados de corrientes que interpretaban una forma histórica de abordaje o de actitud médica, aunque posiblemente no tuvieron títulos específicos

al respecto, varios merecen ser reconocidos como anatomistas, fisiólogos, laboratoristas o fisiopatólogos, de estos últimos, uno de ellos es Apolinar Hoyos Fortich. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Díaz Hernández D. Una visión sucinta de la enseñanza de la medicina a través de la historia: II. Colombia, un sitio donde confluyeron varias culturas con su arte de curar. Iatreia. 2011; 24(2):207-14. 2. Gónzales Recio J. Los hechos y las hipótesis en la fisiología francesa del siglo XIX. Ludus Vitalis. 2016; 24 (45): 101-126. 3. Gutiérrez Trujillo C. De la escuela anatomoclínica a la fisiología moderna en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Iatreia. 2005; 18(4): 457-466. 4. Izquierdo J. Introducción al estudio de la medicina experimental. 3ª ed. México: Imprenta Universitaria, Universidad Nacional Autónoma de México; 1994. 5. Laín P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat Editores; 1978. 6. Miranda Canal N. La medicina en Colombia: de la influencia francesa a la norteamericana. Revista Credencial Historia. 29ª ed. 1992. 7. Mercado-Lara M, Monterrosa-Castro A. Rafael Alvear Terán: El último exponente del método anatomoclínico en la Universidad De Cartagena. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2): 394-405. 8. Monterrosa-Castro Alvaro. La Gaceta Médica de la Sociedad de Medicina y ciencias Naturales de Bolívar (1888-1919). Editorial Universitaria. Universidad de Cartagena. Cartagena. 2016. 9. Nieto Silva J. Conferencia inaugural “Rafael Casas Morales” Evolución de la educación médica en Colombia. Rev. Colomb Cir. 2005; 20 (4): 179-191. 10. Ortiz Olaya J. La medicina norteamericana en Colombia 1945-1960: discursos y prácticas en la salud pública, la facultad de medicina de la Universidad Nacional y el hospital San Juan de Dios. [Trabajo de grado Historiadora] Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Ciencias Sociales; 2013. 11. Valdelamar-Meza J, Gutierez M. JV. Gestsemaní. Oralidad en atrios y pretiles. Litografía del Mar. Cartagena. 2005. 12. Quevedo E. El proceso salud-enfermedad: Hacia una clínica y una epidemiología no positivistas. Cardona A Sociedad y Salud Bogotá: Zeus Asesores Ltda. 1992.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

CONTRIBUCIÓN AL TRATAMIENTO DE LA FILARIASIS POR EL SALVARSÁN* SALVARSÁN CONTRIBUTION TO THE FILARIASIS TREATMENT

Gómez-Sánchez Julio F.1 Obregón-Flórez Manuel F.1

RESUMEN Las letras del maestro es la sección de la Revista Ciencias Biomédicas que recoge escritura científica del ayer, realizada por profesionales médicos de la Universidad de Cartagena en Colombia. En este número se reproduce un documento de 98 años de antigüedad donde quedó plasmada la capacidad de análisis clínico de los eventos mórbidos. El texto posee estructuración de corte analítico que deja ver a profesionales con conocimientos profundos sobre una patología que era endémica de Cartagena en esos momentos, debido al consumo de agua que era recogida y conservada en aljibes y albercas. También se citan autores de elevado reconocimiento científico, lo que demuestra la cercanía de los autores a publicaciones de importancia mundial. El nivel de actualización es llamativo y la capacidad para presentar tesis y argumentos basados en la observación médica son elementos constantes. Por medio de los casos clínicos de la experiencia de los autores, se desglosa una patología (filariasis) y una propuesta terapéutica (Salvarsán®). Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):376-390.

PALABRAS CLAVE

Historia de la medicina; Enfermedades trasmisibles; Tratamiento farmacológico.

SUMMARY The words of the master is a section in the Revista Ciencias Biomédicas that recognizes scientific articles made by medical professionals at Universidad de Cartagena –

* Reproducido de Revista Médica de Bogotá. Órgano de la Academia Nacional de Medicina. Serie XXXVI. Bogotá. Imprenta Nacional. 1918. Trabajo presentado en el Tercer Congreso Nacional de Medicina, reunido en Cartagena. Colombia. 1 Médico. Profesor. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Colombia in the past. This issue reproduces a 98-year-old document where the capacity for clinical analysis of the morbid events was captured. This document has an analytic structure that show the deep knowledge about an endemic pathology in Cartagena during that period due to the consumption of water that was collected and conserved in cisterns and pools. Also authors of high scientific recognition are cited, which shows the proximity of the authors to publications of world-wide importance. The level of updating is striking and the ability to present theses and arguments based on medical observation are constant elements. By means of the clinical cases of the experience of the authors, a pathology (filariasis) and a therapeutic proposal are described (Salvarsán®). Rev. cienc.biomed. 2016;7(2):376-390.

KEYWORDS

History of medicine; Communicable diseases; Drug therapy.

NOTA DEL EDITOR La Revista Ciencias Biomédicas para conmemorar los 105 años del inicio de la popularización del Salvarsán como estrategia terapéutica reproduce el texto de los médicos que ejercieron en Cartagena, Julio F. Gómez Sánchez y Manuel Francisco Obregón Flórez, en el cual realizan la presentación de más de un decena de casos clínicos con diferentes expresiones de la filariasis y las respuestas al tratamiento con el uso de arsenicales por diferentes vías y concentraciones. El documento a punto de ser un texto médico centenario fue publicado por la Revista Médica de Bogotá, órgano de la hoy Academia Colombiana de Medicina, en el año 1918 y además, fue presentado de forma oral dentro del Tercer Congreso Médico Nacional de Colombia celebrado en Cartagena en ese mismo año. Fue el primer evento científico realizado formalmente en esta ciudad, de reconocido impacto y trascendencia en la historia de la medicina colombiana y que está próximo a cumplir los primeros cien años de su realización. En los inicios del siglo XX Cartagena presentaba una elevada prevalencia de filariasis, que como se observa en los casos presentados, se caracterizaba por diferentes expresiones clínicas, una de las más frecuentes era la elefantiasis. Hasta bien avanzada la séptima década de ese siglo todavía se veían en las calles personas afectadas por la elefantiasis y eran frecuentes los casos de compromiso inguinoescrotal, en cuyo caso los afectados eran denominados potrosos.

La filariasis linfática o elefantiasis es una enfermedad tropical infecciosa, producida por la transmisión de parásitos denominados filarias a través de mosquitos. La infección se adquiere usualmente en la infancia y causa daños en el sistema linfático. Los cuadros dolorosos y las desfiguraciones como consecuencia del linfedema e inflamación aparecen tardíamente y pueden causar discapacidad permanente, con impacto adverso psicológico y social, con la consiguiente estigmatización. La elefantiasis es causada por nematodos de la familia Filarioidea, donde la Wuchereria bancrofti es responsable del 90% de los eventos; los otros son: La Brugia malayi y La Brugia timori. Los gusanos crecen entre seis y ocho años y son capaces de producir millones de pequeñas larvas, también denominadas microfilarias, que circulan en el torrente sanguíneo. Los mosquitos se infectan con microfilarias al picar a un portador. Ellas maduran en el mosquito y se convierten en larvas infecciosas. Cuando el mosquito infectado pica a otras personas, las larvas son depositadas en la piel, desde donde penetran el organismo, pasan a los vasos linfáticos, se desarrollan y se vuelven gusanos adultos que producen microfilarias, mientras dañan las estructuras linfáticas. Diferentes tipos de mosquitos están involucrados en ese ciclo como Culex, Anopheles y Aedes. El Salvarsán®, derivado arsenical, fue llamado, incluso en elevados niveles científicos, “la bala mágica”, una sustancia capaz de actuar de forma específica sobre microorganismos 377

Contribución al tratamiento de la filariasis por el Salvarsán

sin afectar las estructuras corporales. Posteriormente sería el punto de partida para el desarrollo de la farmacología. El 10 de abril de 1910, Paul Ehrlich presentó su “compuesto 606” en el XXVII Congreso Alemán de Medicina Interna, en Weisbaden. El “compuesto 606” fue denominado Salvarsán®, aunque era conocido popularmente como “606” o “Ehrlich-Hata 606”, en reconocimiento a sus creadores. También fue denominado Arsphenamine. Un par de años después, Ehrlich presentó el 914 o Neosalvarsán, más soluble, fácil de usar y no perdía eficacia. Ehrlich logró eliminar gérmenes causantes de enfermedad sin lesionar al organismo mediante la inyección de un producto en la sangre. Su conjunto de trabajos significó su gloria y el comienzo de una etapa fundamental para la farmacología y la terapéutica. La historia del desarrollo del Salvarsán® es importante en la historia de la medicina universal, puesto que permitió aprender 378

que los medicamentos se mueven entre el beneficio y el riesgo, entre la curación y el agravamiento. Facilitó la aceptación de conceptos que hoy día son esenciales y obvios en farmacología, mientras que fue sendero para el desarrollo de derivados y caldo para el nacimiento de lo que Paul Ehrlich llamó la quimioterapia, que ya cuenta dentro de la historia de la humanidad con su primer centenario. El Salvarsán® se dejó de utilizar junto con los demás integrantes de los arsenicales cuando en la mitad del siglo XX llegó la era antibiótica, pero abrió oportunidad para otras “balas mágicas”, las sulfamidas, otros antibióticos numerosos productos orgánicos con eficacia terapéutica. La película Dr. Ehrlich’s Magic bullet, se estrenó el 2 de marzo de 1940 y recuerda la vida del investigador, su proceso investigativo, las barreras y obstáculos que debió vencer. Este importante y agudo investigador fue galardonado en 1908 con el Premio Nobel.

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En la actualidad, el esquema propuesto por la Organización Mundial de la Salud para tratar la elefantiasis consiste en administrar a la población en riesgo, a manera de quimioprofilaxis masiva, una dosis anual combinada de 400/mgs de albendazol 400/ mg más 150-200 mcg/Kg de ivermectina o 6 mgs/Kd de dietilcarbamazina. En Cartagena hace muchos años que no se identifican al parecer casos de elefantiasis, por lo que ha dejado de ser endémica, sin embargo se considera que más de 36 millones de personas en el mundo presentan manifestaciones crónicas de la enfermedad. Casi 30 millones de hombres padecen enfermedad genital o potra, y cerca de 20 millones de personas experimentan linfedema. La Organización Mundial de la

Salud, en el año 2000, dio inicio al Programa Mundial para Eliminar la Filariasis Linfática, en una valoración del año 2012 reafirmó el plazo del año 2020 para lograr la eliminación de la entidad a nivel mundial. A pesar de que se acerca esa meta, la quimioprofilaxis se requería en más de cincuenta países para finales del año 2016, con la existencia de zonas endémicas donde aún no se ha iniciado. Para el 2020 se habrá conseguido el éxito si los pacientes tienen el tratamiento para los episodios de linfangitis, oportunidad temprana de diagnóstico y tratamiento, cirugía para corregir las deformidades, tratamiento para las personas infectadas, quimoprevención, mejoría sanitaria, en las condiciones de vida y un plan amplio para la destrucción de los vectores. Revistas prestigiosas como New England Journal of Medicine y Lancet, en el año 1911, publicaron las primeras apreciaciones y recomendaciones sobre el Salvarsán®. Las afirmaciones presentes en el texto de Gómez y Obregón permiten identificar el nivel de actualización y cómo con prontitud se podía recibir la actualización de las acciones médicas de esa época. La capacidad de análisis, el juicio clínico, el racionamiento lógico y la disponibilidad para abordar el enfoque médico quedan claros a lo largo del texto, que pese a haber sido escrito hace cien años, permite ilustrar y ser ejemplo de cómo realizar escritura científica.

Afiche promocional de la Pelicula Dr. Ehrlich’s Magic bullet. http://www.historiadelamedicina.org/606Expo/ehrlich2.html

Los autores con prosa científica exponen y argumentan sus observaciones clínicas, luego de realizar la administración del novísimo medicamento a sus pacientes. Presentan una lista de sus limitaciones, se hacen preguntas, reflexionan en cada párrafo y con iniciativa de ciencia acorde a esa época, recomiendan que el medicamento tendría una importante indicación para el manejo de las filariasis, tal vez no señalada anteriormente. Revista Ciencias Biomédicas invita a la lectura y a observar el pensamiento científico de un par de médicos que atendieron pacientes de Cartagena, Colombia cuando se cursaban las primeras décadas del siglo XX, y la filariasis 379

Contribución al tratamiento de la filariasis por el Salvarsán

simultáneamente y sin que el uno tuviera conocimiento de las investigaciones del otro, que este último medicamento bien podría utilizarse en el tratamiento de la filariosis, ya que era lógico suponer que la acción electiva de este preparado sobre los protozoes, espirilas, hematozoarios, etc., se hiciera sentir Igualmente sobre los nematodas de Brancoft y sus múltiples manifestaciones morbosas.

http://diseasespictures.com/wp-content/ uploads/2012/12/Elephantitis-3.jpg

causaba cuadros severos de elefantiasis; y las potras eran importante motivo para discriminación social.

CONTRIBUCCIÓN AL TRATAMIENTO DE LA FILARIASIS POR EL SALVARSÁN Para todo práctico que ejerza en Cartagena, la nosología de esta importantísima ciudad reviste caracteres de tan grande importancia, que preocuparse por la solución de los problemas patológicos que aquí se presentan es casi llenar un deber profesional. Entre las cuestiones que aquí se ofrecen al estudio del observador aparece en primer término la filariosis, entidad patológica que existe en estado endémico en la ciudad, y que estudiada suficientemente en su etiología, su historia, su nosogenia, su distribución geográfica, etc., todavía es un enigma en lo que a tratamiento se refiere. Ahora bien: el conocimiento que teníamos del atoxil como cuerpo arsenical orgánico, que sin riesgo de intoxicación ejerce favorable influencia sobre ciertas espirilosis; sus aplicaciones, donde quiera que el Arsénico se haya indicado, y las analogías químicas y terapéuticas de aquel compuesto con el salvarsán, nos hicieron suponer casi 380

Bajo el influjo de estas ideas empezó cada uno de nosotros hacer separadamente ensayos de tratamientos de la filariosis por el arsenobenzol, y habiendo coincidido en resultados y conocido recíprocamente a la última hora la intención de cada uno tenía de informar al Tercer congreso médico Nacional de dicho resultados, hemos resuelto, por vía de simplificación y por obra de cordialidad profesional, resumir nuestras observaciones en un solo trabajo, que es el que tenemos la honra de presentar hoy. De todos es sabido que la filariosis está construida por ese conjunto de perturbaciones anatomoclínicas provocadas por el parasito nematodas, llamado filaria, del cual se conocen a los menos seis variedades; más sin tener en cuenta la nosografía de tal entidad morbosa, y más que todo por falta de medios adecuados para trabajos de tal naturaleza, nuestras investigaciones se han dirigido especialmente a la filaria nocturna, que parece sea la especie más frecuente en Cartagena. Encontrando aquí la mayor parte de las manifestaciones patológicos de la filariosis, ocasiones muy propicias hemos tenido para someter a prueba nuestro tratamiento, y los ensayos hechos en casi todas esas manifestaciones aparecen con su resultado, en las siguientes observaciones: LINFOESCROTO Caso I (Observación del doctor Gómez Sánchez). N.N., de treinta y dos años de edad, soltero, natural de Cartagena, de raza blanca y construcción fuerte. Antecedente hereditario, su madre murió de filariosis. Antecedentes patológicos. Desde hace algunos años sufre de <erisipela genital> cuyos accesos, que se hacían cada vez

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más frecuente (uno o dos por mes), lo imposibilitaban para toda clase de trabajo. Hechos el diagnóstico de la filariosis, y conociendo las propiedades fisiológicas del compuesto Arsenical en que nos ocupamos, practicamos una inyección intravenosa de 0.60 centigramos de salvarsán (606). La reacción general fue bastante violenta. Efecto de la inyección: no volvieron a repetirse los accesos febriles, que era incesantes y rebeldes de todo tratamiento, disminuyó no sólo la irritabilidad de la piel afectada sino el estado de hiperestesia, tan molesto que muchos enfermos; el estado mejoró notablemente. El enfermo no ha tenido hasta presidente ninguna recidiva. Caso II (Observaciones del doctor Gómez Sánchez). N.N., de veinte años de edad natural de Cartagena, de constitución débil y anemia considerable. Antecedente hereditario sin importancia. Antecedentes personales. Desde la edad de la pubertad comenzó a notar un engrosamiento doloroso inguinoescrotal especialmente en el lado dere-

Salvarsán (compuesto 606) elaborado en Nueva York en 1910 por los Laboratorios Metz. http://www.historiadelamedicina.org/606Expo/ehrlich2.html

cho. Desde hace algunos meses presentóse periódicamente un estado febril acompañado de dolor que se propagaba desde el escroto hacia la región inguinal. Tumefacción y enrojecimiento de la piel de las bolsas. Temperatura de 39º a 40º. Al examen, los linfáticos superficiales turgentes y dilatados, algo endurecidos al tacto, e irregularmente nodulados. La piel algo engrasada y con pequeñas vesículas. Orina. Negativa. Sangre. Microfilaria. Tratamiento. Inyectamos una dosis de 0.60 centígramos de salvarsán en la región glútea. Después de algunos días, en que mejoró el estado del enfermo de la reacción consiguiente a la inyección, desaparecieron los frecuentes accesos de linfangitis retículotroncular. Tratamiento quirúrgico. Practicamos enseguida la resección de las varices linfáticas en ambos lados, precedida de anestesia espinal, y obtuvimos rápida cicatrización de las heridas (Hospital de Caridad). Caso III (Observaciones del doctor Obregón). Señor M.G.C., de cuarenta y cincos años de edad natural de Cartagena. Sin nada notable en sus antecedentes hereditarios, puesto que nos damos importancia alguna al hecho de que su padre fue un filariasico crónico, desde luego que esta enfermedad no aparece hereditaria; nos hicimos llamar en 1909, para qué asoció al doctor Sergio D. Ibarra, su médico de cabecera, le atendieremos lo que el lenguaje corriente se llamaba en Cartagena una epilepsia de testículo. Efectivamente llegamos al hecho del paciente y encontramos: fiebre de 41°C que se ha establecido hace unas 2 horas, después de varios acceso procedidos de escalofríos, cefalea, vómitos, desasosiego y dolor localizado en el escroto, con irradiaciones hacia las ingles. Todo el escroto está rojo e hinchado y cubierto de innumerables vesículas, cuyo tamaño varía desde una cabeza de alfiler hasta el de la yema del dedo. De alguna de estas vesículas, maná una secreción linfática más o menos turbia, clara o lechosa. Los testículos están hinchados y dolorosos a la presión. Los ganglios inguinales están aumentados de volumen. Prescribimos en asocio de nuestro compañero el rutinario tratamiento de entonces: antitérmicos, medicación antiflogística, an381

Contribución al tratamiento de la filariasis por el Salvarsán

tiséptica local, consistente en compresas empapadas de una solución del bicloruro de mercurio al 1 por 2000, alternadas con otras de resorcina al 1 por 100, quinina per ore, y aventuramos unas tres inyecciones de electrargol. El resultado fue satisfactorio. El enfermo curo como en otras ocasiones, en los innumerables accesos que ha tenido desde hace cuatro años; solo que esta vez la intensidad de los síntomas, la desmesurada hinchazón del escroto con la quilorragia que le acompañaba, justificaron la alarma. Dos meses después volvimos a ver el enfermo. Estaba bastante bien; las mucosidades patológicas habían desaparecido de la piel del escroto; no existía secreción alguna, si bien había cierto grado de engrosamiento y de lustrosidad de la piel, que es propio de la hipertrofia elefantiásica consecuencial a esta clase de lesiones. Aconsejamos un tratamiento yodurado al interior; una pomada de ictiol y mentol localmente, y perdimos de vista el enfermo por habernos ausentado del país. Cuatro años después en 1913, fuimos llamados nuevamente para asistir otro ataque análogo al de 1909, y aunque no dudábamos de que el linfoescroto tratado anteriormente era de naturaleza filariosica, no quisimos atenernos a la experiencia clínica, sino que tomamos linfa de una de las vesículas, y allí pudimos descubrir embriones de filaria. Pasada la fiebre y demás síntomas del período agudo de este ataque, quisimos continuar en este caso una tentativa hecha el año anterior en un enfermo del asilo de mendigos, a quién habíamos aplicado una inyección intravenosa de salvarsán, acaso la primera de ese género que se hacía en la ciudad. El resultado en este caso del Asilo fue desastroso, puesto que el enfermo, un caquéctico, murió a los ocho días de inyectado, con síntomas de diarrea, vómitos, edema generalizado y fiebre; pero más instruidos esta vez acerca de la indicaciones y contraindicaciones del Salvarsán, no dudamos en aplicarlo, y al efecto inyectamos una dosis de 60 centigramos, sin otro trastorno que la hiperemia y el prurito del rostro, que era frecuente con los preparados arsénicales que entonces se daban al comercio. 382

Una semana después de la inyección practicamos un examen nocturno de sangre, y no hayamos filaria. Convencidos de que no es un asunto de fácil encontrar siempre estos parásitos en la sangre, ni prueba concluyente de su existencia el hecho de que no hallarlos en un examen determinado, optamos por tomar un poco de linfa de uno de los viejos quistes del escroto, y el resultado fue positivo. Creímos conveniente por lo tanto repetir la inyección; y al efecto, un mes después hicimos una inyección de igual dosis a la primera. Repetido el examen microscópico al cabo de una semana, no se hallaron filarias a pesar de todo el minucioso cuidado que pusimos en su busca. Con esto coincidió una notable mejoría de todos los síntomas de la enfermedad; y hasta el presente no tenemos noticias de que se hayan presentado nuevos accesos de fiebre ni linfangitis filariásicas. Nos aseguramos, por su puesto, que no existan filarias en el paciente a que esta observación se refiere; porque así como en ocasiones es difícil hallar las filarias en la sangre, así también pueden aquellas existir al estado latente, sin manifestarse por ningún fenómeno morboso; pero mucho dice en favor de una influencia curativa del salvarsán, la mejoría manifiesta duradera del enfermo. HEMATOQUILURIA Caso I (Observación del doctor Gómez Sánchez). Hemos tenido en estudio un caso de hematoquiluria en un enfermo de sesenta años de edad, natural de Cartagena, que hacía varios años venía sufriendo de accesos hematoquilesos, que se presentaban a intervalos de tiempo más o menos largos (reside actualmente en Barranquilla). Presentóse a nuestro examen con fuerte dolor lumbar, malestar general, estado nauseoso, movimiento febril ligero y dolores vagos en el abdomen. Su orina, algo rojiza al principio, se hizo después perfectamente turbia y lactescente, con coágulos rojizos; de aspecto uniforme recién emitida, se dividía algún tiempo después en tres capas; una superior, cremosa; una media, formada por coágulos opalinorrosaceos, y una tercera, sedimentosa, en la que se encontraban coágulos sanguíneos en considerable

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número. Este aspecto fue modificándose lentamente durante tres meses, hasta quedar perfectamente transparente. Durante las épocas de reposo, la orina tomaba la apariencia normal para enturbiarse pocas horas después de levantada la enferma. Estos accesos, que hacía varios años venían presentándose, aparecían de ordinario con ocasión de largas exposiciones al sol o excursiones a pie prolongadas. Examen de sangre. Había filarias en número considerable. Examen de orina. Cantidad: 560 gramos. Aspecto: sui generis. Reacción: ligeramente ácida. Urea: 8 gramos. Cloruros: 9 gramos. Fosfatos: 1,20 gramos. Albumina: positiva. Glucosa: negativa. Bilis: negativa. Indicán: pequeña cantidad. Microscopia: hematies en abundancia, leucocitos, células epiteliales, algunos cilindros renales y microfilarias. Para la investigación de estos últimos hemos seguido el método del filtro: recepción de la orina en un embudo provisto de un papel de filtrar, inmediatamente después de emitida. La investigación había sido anteriormente negativa. La administración de arsenobenzol en este determinado caso no nos pareció prudente durante la época del acceso hematoquilúrico, la presencia de algunos cilindros renales y la avanzada edad del enfermo nos hicieron abstener de su administración. Terminando el acceso y después de haber hecho comprobación de la ausencia de los elementos renales y albúminas, inyectamos intravenosamente 35 centigramos de arsenobenzol. La inyección fue seguida de alguna reacción: malestar general durante varios días, estado nauseoso, pérdida del apetito, dolor lumbar, etc. Este estado fue desapareciendo lentamente, y la enfermedad volvió a su estado normal. Desde que la inyección fue practicada no hemos observado reincidencia alguna, y la enferma ha podido dedicarse libremente a sus ocupaciones habituales. El segundo examen de sangre fue practicado siguiendo el método de centrifugación, y en dicho examen se encontraron filarias pero en escaso número. Un nuevo examen de orina, realizado quince días después de administrado el medicamento, dio el

siguiente resultado: Color: amarillo pálido. Olor: sui géneris. Aspecto: algo turbio. Sedimento: casi nulo. Reacción: poco ácida. Densidad: 1,10. Urea: 10 gramos. Cloruros: 10 gramos. Fosfatos: 2 gramos. Albúmina: negativa. Azúcar: negativa. Indoxilo: negativa. Pigmentos biliares: negativa. Pus: negativa. Sangre: negativa. Aunque no tenemos derecho para afirmar el alejamiento definitivo de los accesos hematoquilúricos, parécenos que fundadamente podemos pensar que la disminución consiguiente de las microfilarias, la desaparición del dolor lumbar, que era persistente aun después de pasado el acceso, la mejoría del estado general y anémico, son pruebas de cierta importancia de la acción benéfica del arsenobenzol en esta forma clínica de la filariosis. DERMOLINFANGITIS Comprenderemos bajo esta designación anatomopatológica, algunas de las observaciones que vamos a narrar, que corresponden a lo que en Cartagena se designa más comúnmente con el nombre de erisipela. Sin intención de abordar la oscura cuestión de la patogenia de la lesiones filariósicas, ya que estas líneas estudian una mera cuestión de tratamiento, nos resistimos a aceptar el nombre de erisipela, porque esta palabra despierta el ánimo la idea de estreptococo. Tampoco nos parecen adecuados los términos de fiebre filariásica (filarial fever) de Manson y filariafieberanfall de Scheube), porque ellos designan solamente el síntoma general; ni más aceptables nos parecen las designaciones de elefantiasis filariósicas o de acceso elefantiásico (Forgue y Le Dantec), porque si bien es cierto que la repetición de estos accesos de dermolinfangitis filariósica engendran la elefantiasis, también lo es que no todas las elefantiasis son de origen filariósico. El término dermolinfangitis filariósica tiene, a nuestro modo de ver, la ventaja de incluir, ya sea el acceso completo con sus fenómenos locales, linfangitis, y generales, fiebre; ya el acceso frustro o atenuado, en que solo se observan fenómenos regionales tales como edema con poco enrojecimiento y ausencia 383

Contribución al tratamiento de la filariasis por el Salvarsán

de fiebre, como sucede en ciertas formas de elefantiasis de la mano, pie, pierna, etc., (erisipela sorda de Cartagena). Hecha esta pequeña digresión continuamos. Caso I (observación del doctor Gómez Sánchez). N.N., de veinticinco años de edad, natural de Cartagena y residente en Barranquilla hace algún tiempo. Antecedentes hereditarios. Sin importancia. Antecedentes patológicos. Accesos de angioleucitis reticular en los órganos genitales externos, con fiebre alta (39°C) y bastante frecuente diagnosticada la filariosis, inyectóse varias veces con hectina y trasladándose a Usiacurí a someterse a tratamiento hidromineral, con el cual obtuvo muy poca mejoría. Practicóse entonces una inyección de 914, que produjo inmediata mejoría. Desaparecieron los frecuentes accesos. Últimamente este enfermo no ha podido ser observado. Caso II (Observación del doctor Gómez Sánchez). N.N., de treinta y seis años de edad, de raza blanca y constitución fuerte, natural de Cartagena. Antecedentes patológicos. Linfangitis crónica reticular de la mano izquierda, accesos febriles y aspecto erisipelatoso de la piel, que son provocados

Caja de Neosalvarsán o 914, que apareció en el mercado dos años después que el Salvarsán. http://www.historiadelamedicina.org/606Expo/ehrlich2.html

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con el menor ejercicio, exposición al sol, etc. Diagnosticada la filariosis en Cartagena, trasladose a Barranquilla. Practicáronse dos inyecciones intravenosas de salvarsán de 0,45 centigramos cada una, con pocos días de intervalos. Efectos: desaparición de los accesos inflamatorios. Puede dedicarse a cualquier ejercicio por fuerte que sea, y exponerse al sol, sin sentir la molesta sensación de ardor e hiperestesia de la piel, que sentía anteriormente. Desaparición del color violáceo de la piel, que ha adquirido su coloración normal. Disminución del edema crónico. Sangre. Después de cuidadosa centrifugación de la sangre y tratamiento por la solución acética al 2 por 100, el examen ha sido negativo. Orina. Normal. Para modificar la celulitis crónica, inyección de tiodina (tiosinamina y yodo) y fibrolisina. Masajes y vendajes compresivos en los nodos. El aspecto de la piel se ha modificado, y disminuido considerablemente el edema crónico. Caso III (Observación del doctor Gómez Sánchez). N.N., de sesenta y tres años de edad, natural de Cartagena y residente en Barranquilla durante quince años. Antecedentes hereditarios. Sin importancia. Antecedentes patológicos. Sífilis. Linfangitis de repetición en una pierna, en Cartagena, hace algunos años. Posteriormente, como complicación de esta linfangitis, estado inflamatorio de la safena interna. En el periodo de terminación de la flebitis sobrevino una hemiplejia, originada probablemente por alguna emigración trombósica. Hace varios meses los accesos febriles con linfangitis reticular de la pierna sucediéronse regularmente cada mes, sin que se pudiera modificarlos con ningún tratamiento. Previo el examen de orina, y con las precauciones que este especial caso requería (hemiplejia, debilitamiento considerable, edad del enfermo), practicamos una inyección intravenosa de 0,20 centigramos de neosalvarsán. Esta inyección fue precedida, para modificar el estado general, de una de colobiasa de oro. Después de la inyección de 914 no ha reaparecido los accesos, y el estado general ha progresado (aumento de peso).

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Caso IV (Observación del doctor Gómez Sánchez). N.N., de cincuenta y ocho años de edad, natural de Cartagena y vecina de Cereté (rio Sinú), sufre de frecuentes accesos de <erisipela> de la pierna (fiebre filariósica), que se presentan con frecuencia. Orina. Negativa. Tratamiento. Inyección de Flero (emulsión de salvarsán). Obtuvimos notable modificación del estado local y desaparición de los accesos por varios meses. Nota. La enferma se ha perdido de vista hace algún tiempo, y por eso no se puede asegurar la estabilidad de la mejoría. Caso V. (Observación del doctor Gómez Sánchez). N.N., natural de Cartagena, sufre hace muchos meses de fiebres filariósicas, que se repiten regularmente cada treinta días. Examen de sangre. Microfilaria positiva. Tratamiento. Inyección de 914 intravenosa. Resultado. Desaparición de los accesos de repetición hasta el presente (hacen seis meses). Examen de sangre. Disminución del número de microfilarias. (Examen por el método de centrifugación y solución acética). Caso VI. (Observación del doctor Obregón). Señorita N.N., treinta y dos años de edad; hace quince años vive en Cartagena. Contrajo la<erisipela> hace dos años, la cual se ha manifestado periódicamente bajo la forma de placas erisipeloides que ocupan siempre el dorso del pie derecho. No recuerda de circunstancia ninguna determinante para la producción de su enfermedad, aunque le parece que esta tiene cierta relación con el flujo catamenial, porque casi siempre le atacan los accesos cuando está para enfermar. El 23 de enero de 1914 me hace llamar porque el acceso ha cambiado de sitio y esta vez aparece en el pie izquierdo, prolongándose la inflamación hasta la parte media de la cara externa de la pierna correspondiente. Temperatura 40.5°C; calofríos frecuentes han precedido a esta temperatura que no ha presentado remisiones apreciables. Bazo e hígado, normales. Orina marcada indicanuria. Tratamiento sintomático: el 26 hacemos un examen nocturno de sangre, que fue negativo. El 28, nuevo examen centrifugando en solución acética al 2 por 100, e igual negativo el resultado.

No conformes con esto, porque partíamos de la idea de que en un caso tan típico necesariamente debía existir microfilarias, apelamos el 5 de febrero al procedimiento de Nattan-Larrier y Bergeren, procedimiento que a grandes rasgos describiremos enseguida, por ser poco conocido y porque de cuantos hemos empleado para la busca de las microfilarias, es el que reputamos más seguro y menos enojoso para el paciente, pues no se necesita que la sangre sea tomada de noche. Con una jeringuilla aséptica se toman 10 centímetros cúbicos en cualquiera de las venas del pliegue del dedo; se coloca esta sangre por partes iguales en dos frascos bien limpios que contengan 100 gramos de agua esterilizada y destilada; se disuelve bien la sangre para el efecto de hemolizar; el contenido de los frascos se reparte en tubos de centrifugar; se hace rotar la maquina durante un cuarto de hora, y de los residuos depositados en el fondo de los tubos se hacen varias preparaciones que se fijan por vapores de ácido ósmico o se colorean por cualquiera otro medio de los conocidos. Innumerables veces nos hemos valido de este procedimiento, y nunca lo hemos visto fallar, aun en caso en que los otros han fallado. Esto nos revela de decir que a favor de este procedimiento pudimos comprobar la existencia de la microfilaria en el caso de que tratamos. Hecha esta comprobación, procedimos a inyectar por vía intravenosa 0,60 centigramos de salvarsán. Quince días después, nuevo examen de sangre que fue negativo. Por parecernos dudoso el examen inyectamos 0,40 centigramos para mayor seguridad. La enferma continúo bien. En mayo del presente año volvimos a verla. El examen de la sangre, con gran sorpresa nuestra, fue positivo, que de seis placas, en cuatro encontramos microfilarias; pero la enferma no ha tenido en todo el tiempo transcurrido desde la última inyección de salvarsán un solo acceso de fiebre filárica. Interpretamos este caso admitiendo que el efecto de la inyección no es permanente; que la enferma se ha reinfectado por continuar viviendo en las mismas condiciones de receptividad morbosa; y que si no ha tenido 385

Contribución al tratamiento de la filariasis por el Salvarsán

nuevos ataques es por estar la enfermedad en estado latente. Ninguna importancia damos a la coincidencia de los accesos con el periodo menstrual, porque es sabido que la filariosis no tiene ciclo conocido; la mayor parte de las veces la enfermedad se desarrolla, aunque no constantemente, bajo la forma de accesos frecuentes o irregulares, a intervalos de semanas, meses y años. (Scheube. Die krankheiten der Warner Lander, página 438). Caso VI (Observación del doctor Obregón). Señora V.V., veintiséis años. Ha tenido varios partos felices. Su madre ha sufrido de dermolinfangitis con repetición, lo que ha dado por consecuencia cierto grado de elefantiasis de ambas piernas. Antecedentes patológicos. Dermolinfangitis de repetición, lo mismo que la madre, con quien ha vivido todo el curso de su vida, en las mismas condiciones higiénicas. Las manifestaciones filariósicas le vinieron hace un año, mucho tiempo después de casada. La convivencia en que ha crecido nos dispersa de dar valor herencial alguno al estado patológico actual, desde luego que esta enfermedad no tiene por qué ser hereditaria. Asistimos a la enferma en momentos en que acaba de pasar uno de sus habituales ataques. La pierna izquierda, en el punto afectado, aún está rojiza, lustrosa y edematosa: es todo cuanto dice el examen físico. El primer examen de sangre fue negativo desde el punto de vista parasitológico; no obstante encontramos un ligero grado de anemia secundaria caracterizado por oligocitemia (3.800,000), oligoromemia (80 por 100), algunos polikilicitos; la siguiente formula leucocitaria: linfocitos: 30 por 100. Grandes mononucleares: 25 por 100. Polinucleares: 21.5 por 100. Eosinófilos: 13.5 por 100. La eosinofilia nos indica que debe existir filaria; y el segundo examen de sangre, practicado por el método de Nattan-Larrier, se encargada de ratificarlo. Con esta certeza inyectamos una dosis de 0,70 centigramos de neosalvarsán. Resultado: durante de tres meses ausencia de ataques erisipeloides que antes sobrevenían casi regularmente cada mes. 386

En presencia de este fracaso relativo, resolvimos hacer una nueva inyección de una ampolla completa de neosalvarsán (0,90), lo cual verificamos a los seis meses de la primera inyección, debido a las vacilaciones de la enferma; y anotamos estas circunstancias como prueba de lo difícil que es la observación científica entre nosotros, siendo quizás el menor de los inconvenientes la renuencia de los pacientes. El resultado de esta última inyección es el que hace siete meses la enferma no ha tenido un solo ataque; la piel de la pierna, que comenzaba a paquidermizarse, ha recobrado su blandura natural; y la enferma, en lo general, goza de buena salud. Caso VII (Observación del doctor Obregón). V.A., señora de veinticuatro años de edad, hermana de la paciente de la anterior observación. Los mismos antecedentes hereditarios y unas mismas condiciones higiénicas. Hacen dos años tuvo un ataque de fiebre filárica con angiólencitis correspondiente. Hasta el presente (1917) no ha vuelto a tener nada semejante; pero de cuando en cuando suele presentársele en el pliegue del codo derecho, y extendida del brazo al antebrazo, una placa gruesa, ligeramente dolorosa, pero sin enrojecimiento ni reacción inflamatoria notable, la que desaparece en dos o tres días y deja todo en su primitivo estado. En resumen: una linfangectasia cutánea producida por alguna obstrucción de los linfáticos profundos (<erisipela sorda>). Comprobada la microfilaria por el examen de laboratorio, y al mismo tiempo una polinucleosis con eosinofilia, inyectamos por la técnica de Ravaut, que es la que seguimos desde hace tres años en todas las inyecciones de salvarsán, 0,50 centigramos de novarsenobenzol de Billen. Dos meses después hemos practicado nuevo examen hematológico, y no hemos hallado microfilarias, sino más bien que la sangre ha recuperado sus condiciones normales, lo cual anotamos como un triunfo más del arsenobenzol. Caso VIII (Observación del doctor Obregón). Señorita J.M., cuarenta y cuatro años de

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edad. A los diez y nueve años tuvo un acceso de linfodermitis del dorso del pie izquierdo, que repitió en dos ocasiones a un mes más o menos de intervalo sin dejar huellas. Cuatro años de calma, al cabo de los cuales tuvo otro acceso. Un año después otro. Transcurrieron diez y siete años en completo estado de salud, y al cabo de ellos se presentó otro acceso. Se ausentó entonces de la localidad, y de regreso un año después, ha tenido otro acceso (mayo de 1917); pero este último se ha verificado, con idénticos caracteres a los anteriores, en el pie derecho. Total: siete accesos en veinticinco años, a grandes intervalos, entre los cuales se cuenta un periodo de diez y siete años. Esta paciente ha vivido siempre en muy buenas condiciones higiénicas y ha viajado bastante, lo cual explicaría la poca frecuencia de los accesos. Comprobada la filariosis, inyectamos 0,60 centigramos de novarsenobenzol, sin que hasta el presente (noviembre), o sean seis meses después, se haya presentado un nuevo acceso. Se comprende, desde luego, que, dada la modalidad patológica de esta paciente, ninguna conclusión podemos sacar acerca de la eficacia del tratamiento por el salvarsán, tanto más cuanto la enferma continua aun en observación; mas hemos apuntado el caso en el presente trabajo, por lo interesante que parece la irregularidad de los ataques.

Neosalvarsán inyectable (compuesto 914). http://www.historiadelamedicina.org/606Expo/ehrlich2.html

Todavía disponemos de una veintena de observaciones más pertenecientes a este grupo de dermalinfangitis, tratadas por arsenobenzol; pero en gracia de la brevedad queremos dejar constancia solamente del resultado, el cual no siempre ha sido favorable con una sola inyección, especialmente si el enfermo no ha variado de condiciones de vida. HIDROCELE QUILOSA Caso I (Observación del doctor Obregón). L.C.R., de treinta y ocho años de edad, natural del departamento de Boyacá, color moreno, soltero. Hace dos años, poco más o menos, que llegó a la costa con el empleo de agente de policía marítimo. Entró al hospital en esta ciudad el día 11 de septiembre de 1917, y ocupó la cama número 6a. Antecedentes hereditarios. No los conoce, pues ignora que enfermedades hayan tenido sus padres y familiares. Antecedentes personales. Es persona robusta y siempre ha gozado de buena salud. En el interior de la Republica sufrió hace mucho tiempo dos ataques de erisipela estreptocóccica (al decir de los médicos que lo atendieron), por los cuales no hizo cama, según fueron de benignos. Hace poco más o menos un año sufrió un pequeño traumatismo en el testículo izquierdo, accidente de poca consideración al cual no le dio importancia; más poco tiempo después notó que el testículo comenzaba a crecer a la vez que se le hacía doloroso. En esta situación estaba cuando lo mandaron para Zapzurro, donde adquirió las fiebres que lo han traído al hospital. Estado actual. Fiebres francamente intermitentes y de naturaleza palúdica, según lo ha comprobado el examen. Se ha instituido el tratamiento conveniente. Se ha encontrado además: tumor globuloso, fluctuante, de tamaño medio, que ocupa la totalidad de la celda correspondiente al testículo traumatizado. Poca y casi ninguna transparencia en el tumor; a pesar de esto se hizo el diagnostico de hidrocele, basándose para ello en el examen de sangre, que fue positivo en hemamebas palúdicas y en filarias. Orina. Confiesa el enfermo haber emitido orinas lechosas por varias ocasiones durante varios días; pero examinadas actualmente; se ha encontrado que son normales. El aspecto 387

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de las orinas y ciertos dolores lumbares que sentía, le hicieron suponer que sufría de los riñones; y al efecto se hizo algunos remedios por su propia cuenta. Se trató de operarlo; mas como le daban fiebres, se resolvió aguardar a que estas desaparecieran por completo. Durante este tiempo se le inyecto otoxil, mejoro y salió del hospital sin operarse. El día 5 de octubre volvió al hospital, quejándose entonces de la molestia que le causaba la tensión dolorosa del testículo. El 7 del mismo mes se le practicó una inyección de 0,60 centigramos de novarsenobenzol Billón. En espera de resultado que ella tuviera, se resolvió al fin de hacerle la inversión de la vaginal, operación que fue practicada por el doctor Nicolás M. Paz, en asocio del autor de esta observación. Al hacer la incisión de la serosa, se encontró un líquido lechoso que, recogido y examinado, dio muestra de filaria. (Placa presentada). Siete días después de operado, el 29 de octubre, se le hizo una inyección de 0,45 centigramos de novarsenobenzol alemán. Consecuencias de la operación, normales; cicatrización por primera intención. 13 de noviembre. Examen de sangre, negativo desde el punto de vista de la filaria. Sangre tomada por picadura nocturna. 20 de noviembre. Examen de sangre, negativo sangre tomada en la vena. Por las historias clínicas que dejamos sucintamente narradas, es innegable que el salvarsán ejerce alguna influencia favorable en la mayor parte de las manifestaciones filariósicas; pero antes de llegar a más determinadas conclusiones se nos ocurre preguntar. ¿Obra el medicamento destruyendo el parasito adulto o los embriones? Esta cuestión, a la verdad, no es fácil de resolver por el momento, porque excepto las investigaciones de Mouneyrat y de Tanen acerca de la acción de algunos derivados arsenosulfurados hechas en ciertas trepanesomiasis espirilosis experimentales, no sabemos de estudios comparativos que se hayan hecho en la cuestión que tratamos. Para Mouneyrat y Tanen, la mayor parte de esos compuestos arsenosulfurados tienen una acción manifiesta tanto en los espirilos como en los tripanosomas, 388

Elefantiasis. Mujer de 69 años de edad. https://en.wikipedia.org/wiki/Lymphedema

lo que ha hallado comprobación exacta en el tratamiento de la fiebre recurrente por el salvarsán; sin embargo es de suponerse que el salvarsán tenga una acción diferente no solo entre parásitos de especie diversa como de filarias a espirilos, sino entre parásitos de la misma especie; puesto que la acción esterilizante del medicamento en la sangre ha de depender en suma del poder de resistencia que tiene que ser variable como las condiciones biológicas de cada organismo. Es la sífilis la enfermedad en que el salvarsán ejerza su máximo de acción y alcanza su mayor eficacia; sin embargo, desde los ensayos de Iversen para acá, Bitter y Dreyer, Ardin-Denteil y Raynaud, han demostrado que arsenobenzol es el medicamento especifico de la fiebre recurrente, sin igual en la farmacopea; que en pocas horas ejerce una acción esterilizante tan notable del organismo, que no se encuentra en la sangre un solo parasito; que esta acción es tan rápida que casi puede considerarse como abortiva, y por lo mismo, casi nunca hay que repetir la dosis del medicamento.

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Gómez-Sánchez Julio F., Obregón-Flórez Manuel F.

Bien sabemos que de la sífilis no se puede decir lo mismo; y eso que ambos casos se trata de espirilos. Nosotros hemos ensayado el salvarsán en la filariosis, con el mismo intento que otros lo han ensayado en el pénfigo, la lepra, el kala-azar, la malaria, frambuesia, bilharzia, etc.; y hemos obtenidos resultados bastante satisfactorios; pero en ningún caso podríamos aseverar que esos resultados sean tan notables como los alcanzados en la sífilis o en el tifus recurrente, ya que ni todos los casos ceden al salvarsán ni siempre basta una sola inyección. Posible es que esto último se deba a que el enfermo una vez curado sigue viviendo en el mismo medio y sometido a las mismas influencias patológicas; pero en todo caso nuestro deber es dejar constancia del hecho. Pero volvamos a nuestra pregunta: ¿sobre cuál de los organismos ejerce su acción el arsenobenzol, la filaria o la microfilaria? Según Dopter, las microfilarias no tienen acción patógena. De la misma opinión es Manson, quien dijo muchísimos antes de Dopter: “the healty, fulle-fermed embryofilariae-that is tos ay, the filariae which, by means ot the microscope, we see in the blood-have, se far as we cantrll, no pathogenic properties whatever”. Solo la forma adulta y sus productos no maduros son peligrosos. Siendo esto así, es de suponerse que el salvarsán ejercerá su acción sobre la filaria adulta y no sobre los embriones, que serán arsenorresistentes. Si esta hipótesis tiene algún fundamento, vendría ella a explicar el porqué de la mejoría observada en algunos casos, después de la inyección del salvarsán, aun cuando todavía existen microfilarias en la sangre. Es creencia general en Cartagena que cuando la placa erisipeloide se supura, lo que desde luego puede deberse a varios agentes patógenos, la curación es espontánea y definitiva. En este caso podemos suponer que la muerte accidental del parasito adulto y la disgregación de su cadáver provocan el absceso local de fijación que se encarga de eliminar, juntos

con los elementos disgregados, los demás productos patógenos formados. Es bien posible pues que la muerte del parasito adulto y la consecuente eliminación de los productos tóxicos que el elabora, sean el fundamento de la acción curativa del salvarsán. En tal caso de los embriones desaparecen por fagocitosis o por esterilización que el medicamento efectúa en el organismo; y solo persistirían las lecciones de carácter permanente que la enfermedad ocasionara en los vasos linfáticos y el tejido conjuntivo. A esta reparación contributaria en mucho la benéfica influencia que el arsenobenzol ejerce en la constitución de la sangre, demostrado como esta por Weill Guenot que dicho medicamento es un poderoso renovador sanguíneo porque aumenta el número de hematias y la resistencias de los mismos a la hemolisis, y aumenta también la cantidad de la hemoglobina. Expuesto lo anterior, nos permitimos sentar las siguientes conclusiones d´attente, mientras estudios posteriores les den o no sanción definitiva: Primera. El arsenobenzol es el mejor tratamiento que al presente tiene la ciencia médica para la modificación de la terrible endemia de Cartagena. Segunda. Es en las angioleucitis filiariosicas «de repetición» donde el salvarsán produce sus mejores y más brillantes resultados. Esta convicción llegó al ánimo de uno de nosotros (doctor Gómez Sánchez), después de haber inyectado en julio de 1912 un joven filariósico afectado de angioleucitis escrotal «a repetición» manifestación de la filaria que después de continuos y repetidos accesos lleva faltamente a la elefantiasis progresiva de la región asiento de los brotes inflamatorios. Tercera. El arsenobenzol – y nótese que decimos adrede salvarsán o arsenobenzol, porque hemos usados indistintamente los dos preparados sin hallar las notables diferencias que tanto han desvelados a otros observadores-ejerce benéfica influencia en la hematoquiluria y el linfoescroto, asi como en otros estados filariósicos. 389

Contribución al tratamiento de la filariasis por el Salvarsán

Cuarta. La influencia del medicamento en cuestión es nula en ciertas lesiones definitivas: elenfantiasis, adenitis inguinal filariósica (varirose leistendrusen de Scheube), varices linfáticas, etc., que requieren, ya la intervención quirúrgica, ya la de agentes fribilizantes (tiodina, tiosinamina, etc.). Quinta. A semejanza de lo que pasa en el tratamiento de las espirilosis, salvo la fiebre recurrente, la administración del medicamento debe ser precoz e intensiva, pues la mayor parte de las veces no basta una fuerte dosis administrada por una sola vez.

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Sexta. La benéfica acción del salvarsán en los estados anémicos por la influencia química del arsénico sobre sobre la médula ósea (trabajos de Weill y Luis Guenot), es una razón más para usarlo en la filariosis. Séptima. Los casos negativos que puedan encontrarse en la práctica no son objeciones serias para el uso frecuente del medicamento, porque igualmente los hallamos en las espirilosis y tripanosomiasis, lo cual ha explicado Ehrlich, por la formación en razas de parásitos arsenorresistentes. Cartagena, noviembre de 1917.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

SISTEMAS DE RIESGOS LABORALES EN AMÉRICA LATINA Y OTROS PAÍSES BEDOYA-MARRUGO ELÍAS ALBERTO Sistema de riesgos laborales en América Latina y otros países es un texto compilatorio de legislaciones sobre seguridad social de los sistemas de riesgos laborales de 18 países distintos, incluyendo Colombia. Junto a esta compilación, se presentan los conceptos relacionados con accidentes de trabajo y enfermedad laboral para cada uno de los países estudiados. El texto permite revisar de forma detallada y esquemática la manera en la que cada país mencionado aborda la temática de los sistemas de seguridad social, teniendo en cuenta sus características y principios particulares. Del mismo modo, se establece una conexión entre las definiciones de los diferentes sistemas de riesgos laborales junto al análisis comparativo con el concepto colombiano de accidentes de trabajo y enfermedad laboral. Este texto se dirige a quienes estudian la seguridad y la salud del trabajo, a docentes de estas asignaturas, a legisladores y a aquellos que desean conocer el manejo de la normatividad en seguridad social y riesgos laborales en países de varios continentes. Este documento es, sin duda, un excelente texto de consulta académica e investigativa de fácil lectura y comprensión. El autor del texto es Administrador de Servicio de Salud, Especialista en Salud Ocupacional, Gestión de Calidad y Auditoría en Salud, Magíster en Administración, Especialista en Gestión Integral de la Calidad, Seguridad y Medio Ambiente. Elías Alberto Bedoya es docente catedrático en el programa de Enfermería de la Universidad de Cartagena.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

LA CIUDAD EN TIEMPOS DE EPIDEMIAS MÚNERA-CAVADÍA ALFONSO, ROMÁN-ROMERO RAÚL Fue en el siglo XIX, cuando en Cartagena surgieron las preocupaciones centrales por la historia de las enfermedades contagiosas, lo que dio lugar a discusiones de importancia sobre el tema de la salud y las epidemias. En primer lugar, se radicalizaron las posturas ideológicas entre los abanderados del pensamiento liberal, por una parte, y los defensores de las tradiciones, por la otra; y, en segundo lugar, se presentaron constantes ataques epidémicos como el de la viruela, la fiebre amarilla y el cólera, entre otras que suscitaron confrontaciones entre discursos y prácticas médicas, lo que llevó necesariamente a elaborar escritos con códigos sanitarios, recomendaciones higiénicas y justificaciones para prevenir el contagio. En casi todos los países latinoaméricanos estos escritos representaron discursos médicos enfrentados, y se convirtieron en documentos de gran utilidad para conocer cómo en momentos determinados se había hecho frente a los vectores de contagio. De esta forma en el siglo XIX no solo se describió y difundió la evolución de los tratamientos médicos y se reconoció la labor de médicos en el desarrollo de la medicina, sino que, además, se presentó un progreso importante en los tratamientos de las enfermedades y, lo más importante, quedó abundante documentación tanto en Europa como en América Latina, que se convirtió en fuente principal para el desarrollo de agendas investigativas posteriores. Este libro, tiene como editores a los profesores Alfonso Múnera Cavadía y a Raúl Román Romero. Son autores de los cuatro capítulos que integran el texto: Andrea Miranda Pestana, Berena Pacheco Gambin, Wacely Matute Tapia, Orlando de Avila Pertuz, Lorena Guerrero Palencia, Vicky de León Mendoza, Maico Pitalúa Fruto, Luisinho Salas Martínez y Elkin Javier Monroy. Texto que visibiliza una importante época de la historia médica cartagenera, que además viene a ser un espejo donde se observa el devenir de una ciudad presa del abandono y la destrucción, que habiendo dejado de ser la joya hispánica del ultramar y víctima de diversas pestes busca elevarse sobre su ruinas. 392

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ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.”

REVISTA

ARBITRADA POR PARES

VOLUMEN 7 - NÚMERO 2 - JULIO-DICIEMBRE DE 2016. ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

INFORMACIÓN PARA AUTORES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) está incluida en: IMBIOMED, GOOGLE ACADÉMICO, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX, WORLDCAT, ACADEMIA.EDU. Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Se deben tener presente las siguientes recomendaciones. 1. Autoría. Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: • Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos. • Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante. • Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito). 2. Conflictos de intereses y financiación. El autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés. El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma. El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dinero por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación. 3. Políticas de arbitraje por pares. Los originales serán sometidos a un proceso de evaluación editorial que se cumplen en varias fases. Inicialmente los artículos recibidos son sometidos a un estudio preliminar por parte del director, editor o comité editorial quienes determinan la adecuada estructuración del manuscrito y su pertinencia con las políticas de la revista y de la institución. Si el artículo es aceptado por cumplir los requisitos formales y de contenido presentes en estas instrucciones, es enviado a dos pares académicos externos quienes de forma anónima realizan sugerencias y correcciones. Los pares evaluadores realizan su veredicto de la siguiente manera. (1) Publicar sin cambios. (2) publicar cuando se hayan cumplido las correcciones menores. (3) publicar cuando se hayan realizados correcciones de fondo y contenido. (4) no publicable. En caso de discrepancia en las opiniones será enviado a un tercer arbitro, de ser pertinente se solicitará la opinión a los miembro del comité científico. Los autores serán informados oportunamente de las diferentes fases que se cumplen en el proceso de evaluación editorial. Ellos recibirán las opiniones que han dado los pares evaluadores externos y siempre de forma anónima. También serán sometidos a evaluación por lingüística en español y en inglés. Al ser aprobada la publicación inmediatamente serán notificados los autores y se expedirá la certificación respectiva. Al estar disponibles las galeradas serán enviadas a los autores para evaluación y aprobación final.

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Revista Ciencias Biomédicas

4. Artículos. La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o internacionales. Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas. Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imágenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co, se debe acompañar el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones. (A). Carta de cesión de derechos de autor. En la comunicación debe expresamente señalarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomédicas. Debe venir firmada por el autor principal del artículo. Especificar número de la cédula de identidad, su correo postal y números telefónicos de contacto. La Revista Ciencias Biomédicas requiere que los autores que concedan la propiedad de sus derechos de autor, para que su artículo y materiales sean reproducidos, publicados, editados, fijados, comunicados y trasmitidos públicamente en cualquier forma o medio, así como su distribución en el número de ejemplares que se requieran y su comunicación pública, en cada una de las modalidades, incluida su puesta a disposición del público a través de medios electrónicos, ópticos o de otra cualquier tecnología, para fines exclusivamente científicos, culturales de disfunción y sin fines de lucro. (B). Carta de compromiso de los autores. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es inédito, que no se está evaluando por otra revista científica y no ha sido publicado en ninguna modalidad. Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos están de acuerdo con la metodología adelantada, conocen los resultados ob-tenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores identificados con nombres completos y número de cédula de ciudadanía. (C). Carta de respeto por los derechos reservados de autor. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas. Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño. Dirección electrónica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente. Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades. • Artículos originales. Los artículos originales son el

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informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuas, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas. • Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión. • Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas. • Presentación de casos clínicos. Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuas no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. • Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales o cualquier otro trazado diagnóstico. • Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su

Información para autores

respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas • Historia de la medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuas o fotografías. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas. • Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizarcon máximo cinco lecturas recomendadas. • Las letras del maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas. • Reseña bibliográfica de libros publicados re-cientemente. Reseña de libros de contenido científico, humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada. • Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas. • Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados. No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev.Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta. 5. Estructura de los artículos Resumen. El autor deberá proveer el resumen en español y en inglés. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de

lectores leen de un artículo científic. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión. No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos). Palabras clave. Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws. php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ mesh). Texto. Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico. Tablas y Figuras. Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: • Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. • Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088. • Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. • Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI.

Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements. html

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

OFFICIAL ORGAN OF SCIENTIFIC INFORMATION OF THE FACULTAD DE MEDICINA OF THE UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA. It should be quoted as: “Rev.cienc.biomed.” REVISTA

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VOLUME 7 – NUMBER 2 – JULY-DECEMBER, 2016 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (ONLINE).

INFORMATION FOR AUTHORS REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) is included in: IMBIOMED, ACADEMIC GOOGLE, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX, WORLD CAT and ACADEMIC.EDU. It receives original scientific articles about a variety of topics that keep relation with the health sciences, so much of basic as clinical application. These issues need to be inside knowledge area that could interest both undergraduate as postgraduate students, as well as professionals in the health area. The following recommendations should be considered. 1. Authorship. Each author must have contributed substantially to the successful development of the research process. According to international standards, the criteria that each author must meet are: • Substantial contributions to conception, design, data acquisition or analysis and data interpretation. • To write the article and to check it for intellectually important content. • Final approval of the version to be published. “Courtesy authors” identifications or designations will not be accepted if the researcher has not met the delineated criteria (e.g. head of school / department / research group that presents the paper). 2. Interest conflicts and funding. An author of an article to be considered may be involved in two types of interest conflicts. The first one relates directly to the work authors and the financial and personal relationships that could influence or bias the manuscript in some way. The second type of interest conflict is related to the financial backer of the research. The authors must admit and say when sending the paper if there is any interference or limitation of the financial backer with regard to the analysis and interpretation of the information, writing or manuscript submission. The existence or absence of interest conflicts must be specified at the end of the article. It must be also specified whether it has received money by way of funding, specifying the origins and codes of calls where they obtained the resources. If it is pertinent, immediately after, the acknowledgments to institutions or personnel that otherwise contributed to the article and / or the research, could be given. 3. Peer review policy. The originals will be subjected to a process of editorial review to be fulfilled in several phases. Initially the received items are subjected to a preliminary study by the director, editor or committee publisher who determines the appropriate structure of the paper and its relevance to the policies of the journal and the institution. If the article is accepted because it fulfills the formal and content requirements exposed in these instructions is sent to two external academic peers who anonymously made suggestions and corrections. Peer reviewers verdict is done as follows. (1) Publish unchanged. (2) Publish when they have complied with minor corrections. (3) Publish when substance and content corrections have been made. (4) Not publishable. In case of discrepancy in opinions it will be sent to a third arbitrator, if necessary opinion of the member of the scientific committee will be requested. Authors will be informed timeously of the different phases that are met in the process of editorial review. They will the external peer reviewers opinions and always anonymously. They will also be subject to evaluation per linguistic in Spanish and English. Upon approval publication will be notified immediately to the authors and certification will be issued. When available, proofs will be sent to the authors for evaluation and final approval.

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4. Articles. The journal receives totally original-unpublished articles that are not accepted by other journals or published in other means of scientific diffusion, being printed or virtual. It must be avoided to submit material that simultaneously are under review and / or evaluation by other local, national and international journals. Document must be submitted in text format (any version of Microsoft Word), with pictures inserted. In addition, as attachments, images, photographs, photomicrographs, test results lab, etc. should be sent in .JPG or .TIF image format with a high quality resolution. If it is scanned material, scan it on a resolution higher than 300. If the material is not original and it is taken from books, journals, virtual media, etc., credit must be given to the source and to attach authorization expressly for the use and reproduction of these materials. Please note that many images, apparently free on the web have rights copyright reserved. The author who submits the article is responsible for any abuse and the REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS, of the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena will not have any implications. Documents, or files, properly and appropriately named, should always be submitted electronically to: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co. The article and its attachments (if applicable) should be accompanied of the following certifications: (A). Copyright assignment letter. The communication must specifically note that each and every author transfer copyright to Revista Ciencias Biomédicas. It must be signed by the main author of the article and to there be specified ID number, postal code and phone numbers of contact. Revista Ciencias Biomédicas requires that authors grant copyright in order for their articles and materials to be reproduced, published, edited, communicated and transmitted publically in any form or media, as well as the distribution in the number of copies required and their public communication, in each of the modalities, including the public availability through electronic media, optical or any other technology, for only scientific, cultural dysfunction and nonprofit purposes. (B). Authors’ commitment letter. Commitment letter that certifies that the paper is unpublished, that is not under evaluation by another scientific journal and has not been published in any form. It must state that all authors have participated in the process; they all agree with methodology applied, they know the results and share the criteria and opinions presented and supported in the paper. This letter should be signed by all the authors identified by full names and ID number. (C). Respect for the reserved copyright letter. Communication that expressly states that none of the components submitted within the article is copyrighted. It must report which materials are reproduced with authors’ permission and the authorization letters must be always attached. All articles submitted, except for the letters to the editor and publishers must have: Article title in Spanish and English. To inform if the submitted work belongs to any research group or project. Full names of all authors, their education degrees, job title and institution name. E-mail address. Abstract. Keywords. Work body that will vary according to the section in which the article will be included, which is specified immediately. Conclusions. Bibliographic references, recommended readings or identified sources, as be pertinent. The articles to be received must fit in one of the following modality: • Original articles. The original articles are the final research report of an unpublished scientific work that

may address qualitative or quantitative research. Research may be basic or clinical. Also demographic, epidemiological, experimental or quasi-experimental research. It may be done in humans or any other species. The Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.) recommends that the articles should have less than 3000 words, including references. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. Including six (6) tables, charts or images will be accepted as maximum for each original article. Their relevancy and appropriateness will be evaluated and must be submitted without graphic design details. There will be accepted up to 40 references, updated, preferably of last five years, with exception of those that for the transcendence they should be mentioned. • Review articles. This type of article may be a narrative or a systematic review. The narrative review articles will preferentially be commissioned by the journal directive, although they are considered as unsolicited articles. Systematic review articles may be qualitative or quantitative (meta-analysis) and should follow the structure of introduction, methods, results and discussion. • Management guidelines and protocols. Articles where basic and practical aspects are spelled out for the correct clinical approach to the patient and the various diseases. This section will also include articles that emphasize on proper indication of diagnostic tests and their interpretations. It must end with a real or fictional case report that collects and put into practice theoretical concepts provided in the body work. The article is closed with ten recommended readings. • Case reports presentation. This type of article includes presentation and discussion of one up to four clinical cases, may not exceed 2000 words, they must have no more than 20 references. Including tables and images may not exceed four (4) per article. This characteristic includes case reports. This type of article is the presentation of five or more clinical cases. They must not exceed 2000 words, must not have more than 20 references. • Imagenological practice exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions could be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, accompanied by one or more (the necessary ones) diagnostic imaging, as X-rays, ultrasounds, scans, CT scans, etc. Immediately one or more questions are asked related to the images, a question and its response could lead to other (s) question (s). Then, the images are discussed in the comments section, clinical correlation- imagenological is carried out, data about world literature is provided and practical recommendations for the imagenological interpretation are done. The article closes with 5-8 recommended readings. Articles focused on the assessment of diagnostic tests such as electrocardiograms, electroencephalogram, electromyography, fetal or vital signs monitoring or other diagnostic method may be included in this section. • Clinical laboratory exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions may be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, making emphasis on analytical laboratory tests for diagnosis and / or monitoring of the presented patient. Immediately one or more questions are asked related to the laboratory tests, a question and its response could lead to other (s) question (s). Then, the laboratory tests and their results, the validity in their applications or relevance or importance of other laboratory tests not applied are explained in the

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Revista Ciencias Biomédicas

comments section. Clinical- imagenological correlation is done, data about world literature is provided and practical recommendations to order and to interpret laboratory tests are done. The article closes with 5-8 recommended readings. • History of Medicine in Cartagena. Narrative articles and / or essays about the history of Medicine in Cartagena, about facts or celebrity, whether or not the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena is involved, will be considered for publication. They must have no more than 3000 words. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. It may be accompanied by tables, charts or images. High resolution images will be attached in separated format image files. A maximum of six (6), tables, images or photographs will be accepted. Until fifteen references will be quoted, they could be documentaries and primary literature. • Ethics, bioethics and humanism. Conceptual essays which invite to exercise analytical and critical thinking. Brief articles that should be about humanism, education and pedagogy, ethics, philosophy, bioethics, ecology, anthropology and related areas, or even about the health sciences. They must end with a maximum of five recommended readings. • The Master’s letters. Section for the reproduction of scientific papers which are still transcendental and valid, of deceased teachers, who belonged to the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas or Enfermería of the Universidad de Cartagena. The articles content and proposal should be relevant to the current reality. Authors’ proposals are received and / or articles to be analyzed and selected by the Revista Ciencias Biomédicas editors. • Literature review of recently published books. Book Review of scientific, humanistic, literary, narrative, poetry, commentary and tests content, etc., written and published recently by students, professors and/or graduates of the schools of the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéutica and Enfermería of the Universidad de Cartagena. Physical books submitted by the author or one of its readers are received. The journal editors will do the respective review and black and white photograph of the cover will be published. • Editorials. A member of the Revista Ciencias Biomédicas (Rev.cienc.biomed.) Directive committee will write the editorial. Although authors not commissioners by the journal may submit editorial and they will be discreetly considered and evaluated for eventual publication. The editorials as well as other items must invite the reader to reflect on various biomedical issues. They could or could not have references. • Letters to the editor: Communications from readers could be sent as texts where they will treat aspects related to the content of the articles published in the journal or about the journal itself. If the letter is about the content of an article, it may be to support or to controvert on concepts expressed. They must not exceed 200 words and must not exceed 5 authors. It must include references. The first will always be the quote from the article of Rev.cienc. biomed. in question and the other a maximum of six (6) to help inform and / or support the present arguments in the letter. 5. Articles structure Summary. The author should provide an abstract in Spanish and English. The summary integrates the main aspects of a research, and it is what most readers read of a scientific article. It should be concise, focused, and

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not contain acronyms. The abstract should be structured, ie divided by the different sections: objectives, methods, results and conclusion. It must not contain more than 250 words (150 words for clinical cases and case reports). Keywords. Articles are required to submit 3 to 5 keywords. Keywords must follow the descriptors in Health Sciences (LILACS) in Spanish (http://regional.bvsalud. org/php/decsws.php); in English, the descriptors are available in the MeSH database (http://www.ncbi.nlm. nih.gov/mesh). Text. All articles must be in Microsoft Word document format (* doc, * docx), Arial, 12-point font shall be structured in the format: Introduction, methods, results, and discussion. We recommend an impersonal style, to use few abbreviations and to name drugs in its generic name. Tables and figures. Tables will be referred as Tables and must be listed consecutively: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Figures, drawings, photographs and illustrations will be referred as Figures and must be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Graphs and charts are referred as graphs and must also be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Also keep in mind the following sequence for table footnotes, figures or graphs: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 6. References. REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) requires references in all the articles, with a number and citation according to the section the article will be. All references must follow the Vancouver format. Before submitting your original, please check the writing format. This format requires consecutive quotes with numbers in the text, describing them at the end in the list of references with their respective number assigned in the text. The quote format in the text is in parentheses. Example: “(1,3,4-6)”. This example quotes references from the first to the sixth, excluding second. An example of quoting according to the style Vancouver is below: • Books: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. • Journals: Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088. • Conferences: Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. • Citations of Internet: National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ If available, DOI must be quoted.

For further information about references please visit: http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements. Html

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1. Autores: Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista. - Nombre y firma de cada uno de los autores. - Datos completos de correspondencia del autor: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico. - Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo). 2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12. - Extensión 15 páginas. 3. Título: - En español e inglés. 4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal. 5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción incluyendo el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene: diseño, población, muestreo y tamaño muestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés. - En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción con el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos utilizadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés. 6. Palabras clave: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/meshhome.html. 7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben estar insertadas en el cuerpo del texto. - El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. 8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior. - Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. - Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito. - Evitar tomar libremente figuras de la Web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual. 9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto. - Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número. 10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

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Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

VERIFICATION CHECKLIST TO SUBMIT PAPERS VOLUME 7 – NUMBER 2, JULY-DECEMBER, 2016 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (ONLINE). Please, check that you fulfill each of the following requirements before submitting the paper. Please, send the checklist properly completed, as well as the papers and support via email to: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co

REVISTA

ARBITRADA POR PARES

400

1. Authors: Letter containing the following information: − Certificate that the paper neither has been published before nor is under evaluation by some other journal. − Name and signature of each author. − Author’s full postal information: Address, telephone (preferably mobile phone number), fax, email. − Statement of possible interest conflicts (financial or any other) 2. Document Format − Double space, Arial Font, Size 12 document. − 15 pages long. 3. Title − Both, English and Spanish 4. Summary − Abstract, in both, English and Spanish, no longer than 300 words, with the following format: an introduction that contains the research objective, materials and methods, results and conclusions. It must be concise and written in an impersonal way. 5. Article body: − The following subtitles must be present in the original research: 1. Introduction including the objective; 2. Materials and methods that contain: design, population, sampling and sample size, procedure, variables to measure or definition of variables, statistical analysis, ethical considerations; 3. Results; 4. Discussion; 5. Conclusions; 6.References; 7. Interest conflicts. − In review articles the systematic review format is suggested, it contains: 1. Introduction with the objective; 2. Materials and methods contained therein; databases used, search terms, years of review, review languages, articles review methodology; 3. Results; 4. Discussion; 5. Conclusions; 6. Tables and figures; 7. References; 8. Interest conflicts. 6. Keywords: − Include Spanish keywords indexed in the Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Available at: http: // decs.bvs.br/E/homepagee.htm − Include English keywords indexed in the Medical Subject Heading (MeSH) of Index Medicus. Check in http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html. 7. Tables: − Include each on a separate page in a Microsoft Word document. They must never be inserted in the body of the text. − The appropriate title should be at the top of the page and notes in the bottom (do not place explanations in the header, but in the footer). Symbols for units must appear in the column headings. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given. 8. Figures: − Include each one on a separate page. Inserted for the editor’s and designer’s orientation. Include legends at the bottom. − These figures: X-rays, photographs, photomicrographs, drawings, diagrams, etc., must also be attached as another file in JPG format and named properly. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given. − Avoid taking free pictures from the web, remember that many of them have limited intellectual property. 9. References: − Quotation must be numbered sequentially in order of appearance in text. − Must be based on the formats used by Index Medicus, as they appear in the Biomedical Sciences Journal authors’ instructions at the end of each number. 10. Abbreviations and acronyms: − When using abbreviations and acronyms, they must be preceded by the complete words they stand for the first time they are mentioned in the text.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE TEMÁTICO AÑO 2016 – VOLUMEN Nº 7 - ISSN: 2215-7840. ISSN (EN LÍNEA): 2389-7252 Nº

Pág.

Consumo diario de cigarrillo en estudiantes de Medicina en una universidad de Bogotá- Colombia: variables asociadas Campo-Arias Adalberto, Villamil-Vargas Myriam, Edwin Herazo

18-24

Prevalencia de disfunción sexual en mujeres del Eje Cafetero Espitia-De La Hoz Franklin José

25-33

Ascariasis complicada en un hospital infantil de referencia en Cartagena-Colombia Mo-Carrascal Joulen, Merlano-Almanza María, Cabeza-Morales Marticela, Villafañe-Macía Javier

34-40

Anestesia para neurocirugía en posición sentada: experiencia en un centro neurológico colombiano Bermúdez-Guerrero Francisco, Del Rio-Contreras Gaspar, DíazSaavedra Fredy

41-46

Utilidad de la tasa de filtración glomerular en el diagnóstico de pielonefritis aguda en lactantes Bayter-Gómez Carmen Yulieth, Muñoz-Mejía Cesar Andrés, JulioBarrios Emil

47-53

Morbilidad materna extrema en una clínica obstétrica colombiana Rivas-Perdomo Edgar, Vásquez-Deuloffeut Doris

54-61

Cefalea en pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis en un hospital infantil Cárcamo-Molina Olga Lucia, Sequeda-Monterrosa José

62-67

Caracterización de óbito fetal tardío en la Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena de indias entre los años 2012 a 2013 Monsalve-Montoya Rosa Edith, Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco

68-79

Prevalencia de trastornos sexuales en mujeres con cáncer ginecológico en el Departamento del Quindío Espitia-De-La-Hoz Franklin José

203-211

Caracterización de dengue y dengue severo en adultos hospitalizados en una institución de Cartagena-Colombia Vergara-Verbel Benjamín Rafael, Bello-Espinosa Ariel, De la VegaDel Risco Fernando

212-222

Características clínicas y factores de riesgo de La lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con dengue en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena- Colombia Buendía-De-Ávila María Elena, Julio-Barrios Emil.

223-233

Consistencia interna de la escala para discriminación mayor en estudiantes de medicina Campo-Arias Adalberto, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, HerazoAcevedo Edwin

234-239

Exploración de la tensión arterial, morbilidades y adherencia en población adulta de Anserma, Caldas, Colombia. Estudio Sa-ta Giraldo-Ospina Carlos Eduardo, Cardona-Orozco Juan Camilo, Acevedo-Osorio Germán

240-248

ARTÍCULOS ORIGINALES

401

Revista Ciencias Biomédicas

Cuidado seguro por enfermería en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena Romero-Massa Elizabeth, Howard-Bernard Kadine Savija, Martínez-Julio Tania Andrea.

249-257

Eficacia y factores determinantes de la respuesta al tratamiento con claritromicina, esomeprazol y amoxicilina para la infección por H. Pylori Yepes-Barreto Ismael de Jesús, Osorio-Marín Claudia, MúneraContreras María Nicol

258-264

Prevalencia de violencia doméstica gestacional según el ingreso económico de las naciones Arteta-Acosta Cindy, Monterrosa-Castro Álvaro, Ulloque-Caamaño Liezel

80-92

Receptores cannabinoides y vías de modulación del dolor Castro-Barragán José, Daniels-García María, Martínez-Visbal Alfonso

93-103

Técnicas para estimar la estabilidad de una escala de medición en salud Simancas-Pallares Miguel Ángel, Herazo Edwin, Campo-Arias Adalberto

104-111

Eritropoyetina, hipoxia y Mal de montaña Zanguña-Fonseca Luisa Fernanda, Peralta-González Manuel Alejandro, Cruz-Rubio Shirley G.

265-273

Rendimiento del HE4 en el diagnóstico, pronóstico y predicción de recidiva en cáncer de endometrio Puentes-Puentes Luis Orlando, Amaya-Pino Juan Pablo

274-284

La neuroglobina y su potencial relación con La función cerebral y el sueño Acosta-Hernández Mario Eduardo, Rendón-Bautista Luis, PriegoFernández Sergio, Peña-Escudero Carolina, Martínez-Cruz Betsy, Melgarejo-Gutiérrez Montserrat, García-García Fabio.

285-295

Síndrome antifosfolípido catastrófico (síndrome de Asherson): presentación de un caso probable Sierra-Merlano Rita M., Rocha-Reyes Ernesto, Moreno-Grau Álvaro

112-116

Leucemia mieloide aguda simulando fiebre por virus Chikungunya Herrera-Lomonaco Sandra, De Lima-Zea Andrés Felipe, Castro-Barragán José Ignacio

117-122

A propósito de un caso de amiloidosis nodular cutánea Olaya-Villarreal Guillermo, Mendivil-Silva César, Pretelt-Mendoza José, Redondo-Bermúdez César

123-127

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Hamartoma mesenquimatoso hepático gigante Caicedo-Caicedo Luis Alfonso, Guevara-Flórez Lissette Lorena, Marsiglia-Armella Heidy, Jaimes-Gutierrez Mario Gangrena de Forunier: manejo con apósito de carboximetilcelulosa y plata iónica Osorio-Lambis Martha, Múnera-Bohórquez Ulises, Porto-Osorio Leidy Hematemesis masiva secundaria a uncinariasis: presentación de un caso Montes-Farah Juan Manuel, Posada- Viana José Carlos, CantilloGarcía Kevin, Gómez-Villa Jorge de Jesús Obstrucción intestinal intermitente secundaria a malrotación en lactante menor San Juan-Marconi Martha Karina, Martínez-Romero Eliana, De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson.

402

128-132

133-138

139-143

296-300

ISSN: 2215-7840. Índice Temático. Año 2016 - Volumen 7.

Piomiositis tropical secundaria por trauma Lara-Liliam Macías, Villa-García Andrés, García-Prada Camilo, Maestre-Garzon Jamith

301-305

Xantogranuloma juvenil: reporte de caso Buendía-De-Ávila María E, Álvarez-Pereira Erick, Rodríguez Daniela, Redondo-De Oro Katherine

306-309

Vasoespasmo cerebral severo por apoplejía pituitaria. Reporte de un caso y revisión de la literatura Piña-Cabrales Sandra Milena, Remolina-López Anderson Julián, González-López Gilberto, Ruiz-Cáez Karina María

310-315

Fusariosis diseminada por fusarium verticillioides en un paciente con leucemia mieloide aguda Lobatón-Ramírez José, Coronado-Negrete María Auxiliadora, Ramírez-Barranco Rosangela, Rocha-Reyes Ernesto, PintoAngarita Jean Carlos, Borré-Naranjo Diana

316-322

Fibroadenoma gigante en una adolescente Herrera-Lomanoco Sandra, De-La- Barrera- Castillo Luis Carlos, Rincón-Alzamora Yendy Melissa

323-327

Infección de vías de urinarias en el adulto: guía rápida de manejo Cortina-Gutiérrez Alonso, Chávez-Gómez Wilson Fernando, Álvarez-Castro María Fernanda

144-151

Guía de atención médica de la enfermedad de Kawasaki Pinzón-Redondo Hernando Samuel, Márquez-Vanegas Harold, Suárez-Gómez Milagro, Domínguez-Campo Angie, BecerraPoveda Divis, Bula-Anichiarico Doris

328-342

Mapas conceptuales de las condiciones clínicas benignas Más frecuentes en otorrinolaringología Monterrosa-Blanco Angélica Margarita, Taboada-González Elga Patricia.

343-359

Zika y microcefalia: ¿quién investiga? Olivera-Díaz Álvaro

152-156

¡Oh, eterna medicina, ¿por qué despojan tu esencia?! Olivera-Díaz Álvaro

360-366

Carlos Cruz Echeverría, médico y escritor. Sinopsis de sus dos obras literarias Semillero de Investigación HISTORI-MED

157-163

Apolinar Hoyos Fortich y el método fisiopatológico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena Mercado-Lara María Fernanda, Monterrosa-Castro Álvaro

367-375

Diez columnas de prensa del doctor y profesor Carlos Bautista Cruz Echeverría Cruz-Echeverría Carlos

164-176

Contribuccion al tratamiento de la filariasis por el Salvarsán Gómez-Sánchez Julio F., Obregón-Flórez Manuel F.

376-390

177

Bertel-

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA

LAS LETRAS DEL MAESTRO

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Biotecnología. De la teoría a la práctica Cuadrado-Cano Bernarda, Vélez-Castro María Teresa, Infante-Jiménez Cherlys

403

Revista Ciencias Biomédicas

Expresión de proteoglicanos en la próstata: biomarcadores potenciales con implicaciones patológicas Reyes-Ramos Niradiz

178

Sistemas de riesgos laborales en America latina y otros Paises Bedoya-Marrugo Elías Alberto

391

La ciudad en tiempos de epidemias Múnera-Cavadía Alfonso, Román-Romero Raúl

392

Virus del zika y microcefalia congénita: ¿dónde estamos? Matera-Torres Lía

9-11

Especializaciones médicas: aspectos para un nuevo debate Sierra-Merlano Rita Magola, Edwin Herazo

197-198

Doctor Carlos Bautista Cruz Echeverría

15-17

Doctor Eduardo Fernández Guerrero

201-202

EDITORIAL EN ESPAÑOL

EN PORTADA

404

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE DE AUTORES AÑO 2016 – VOLUMEN Nº 7 - ISSN: 2215-7840

A Acevedo-Osorio Germán Acosta-Hernández Mario Eduardo Álvarez-Castro María Fernanda Álvarez-Pereira Erick Amaya-Pino Juan Pablo Arteta-Acosta Cindy B Bayter-Gómez Carmen Yulieth Becerra-Poveda Divis Bedoya-Marrugo Elías Alberto Bello-Espinosa Ariel Bermúdez-Guerrero Francisco Bertel-Rodríguez Daniela Borré-Naranjo Diana Buendía-De-Ávila María E Bula-Anichiarico Doris C Cabeza-Morales Marticela Caicedo-Caicedo Luis Alfonso Campo-Arias Adalberto Cantillo-García Kevin Cárcamo-Molina Olga Lucia Cardona-Orozco Juan Camilo Castro-Barragán José Chávez-Gómez Wilson Fernando Coronado-Negrete Auxiliadora Cortina-Gutiérrez Alonso Cruz-Echeverría Carlos Cruz-Rubio Shirley G. Cuadrado-Cano Bernarda D Daniels-García María De la Vega-Del Risco Fernando De Lima-Zea Andrés Felipe De Vivero-Camacho Rodrigo Del Rio-Contreras Gaspar De-La-Barrera-Castillo Luis Carlos Díaz-Saavedra Fredy Doctor Carlos Bautista Cruz Echeverría Doctor Eduardo Fernández Guerrero Domínguez-Campo Angie E Espitia-De La Hoz Franklin José G García-García Fabio García-Prada Camilo Giraldo-Ospina Carlos Eduardo Gómez-Sánchez Julio F Gómez-Villa Jorge de Jesús

Pag. 240 285 144 306 274 80 47 328 391 212 41 306 316 323,306 328 34 28 18,104,234 139 62 240 93,117 144 316 144 64 265 177 93 212 117 296 41 323 41 15 201 328 25,203 285 301 240 376 139

405

Revista Ciencias Biomédicas

González-López Gilberto Guevara-Flórez Lissette Lorena

310 128

H Herazo-Acevedo Edwin Herrera-Lomanoco Sandra Howard-Bernard Kadine Savija

18,104,198,234 117,323 249

I Infante-Jiménez Cherlys J Jaimes-Gutierrez Mario Julio-Barrios Emil L Lara-Liliam Macías Lobatón-Ramírez José M Maestre-Garzon Jamith Márquez-Vanegas Harold Marsiglia-Armella Heidy Martínez-Cruz Betsy Martínez-Julio Tania Andrea Martínez-Romero Eliana Martínez-Visbal Alfonso Matera-Torres Lía Melgarejo-Gutiérrez Montserrat Méndez-Rodríguez Rogelio Mendivil-Silva César Mercado-Lara María Fernanda Merlano-Almanza María Mo-Carrascal Joulen Monsalve-Montoya Rosa Edith Monterrosa-Blanco Angélica Margarita Monterrosa-Castro Álvaro Montes-Farah Juan Manuel Moreno-Grau Álvaro Múnera-Bohórquez Ulises Múnera-Cavadía Alfonso Múnera-Contreras María Nicol Muñoz-Álvarez Nelson Muñoz-Mejía Cesar Andrés O Obregón-Flórez Manuel F. Olaya-Villarreal Guillermo Olivera-Díaz Álvaro Osorio-Lambis Martha Osorio-Marín Claudia Oviedo-Acevedo Heidi Celina

406

177 128 47,223 301 316 301 328 128 285 249 296 93 9,12 285 68 123 367 34 34 68 343 80,367 139 112 133 392 258 296 47 376 123 152,360 133 258 234

P Peña-Escudero Carolina Peralta-González Manuel Alejandro Pinto-Angarita Jean Carlos Pinzón-Redondo Hernando Samuel Piña-Cabrales Sandra Milena Porto-Osorio Leidy Posada- Viana José Carlos Pretelt-Mendoza José Priego-Fernández Sergio Puentes-Puentes Luis Orlando

285 265 316 328 310 133 139 123 285 274

R Ramírez-Barranco Rosangela Redondo-Bermúdez César Redondo-De Oro Katherine Remolina-López Anderson Julián Rendón-Bautista Luis Reyes-Ramos Niradiz Rincón-Alzamora Yendy Melissa Rivas-Perdomo Edgar Rocha-Reyes Ernesto Román-Romero Raúl Romero-Massa Elizabeth Ruiz-Cáez Karina María

316 123 306 310 285 178 323 54 112,316 392 249 310

S Salcedo-Ramos Francisco San Juan-Marconi Martha Karina Semillero de Investigación HISTORI-MED Sequeda-Monterrosa José Sierra-Merlano Rita M Simancas-Pallares Miguel Ángel Suárez-Gómez Milagro

68 296 157 62 112,198 104 328

T Taboada-González Elga Patricia U Ulloque-Caamaño Liezel

343 80

V Vásquez-Deuloffeut Doris Vélez-Castro María Teresa Vergara-Verbel Benjamín Rafael Villafañe-Macía Javier Villa-García Andrés Villamil-Vargas Myriam

54 177 212 34 301 18

Y Yepes-Barreto Ismael de Jesús

258

Z Zanguña-Fonseca Luisa Fernanda

265