Revista Ciencias Biomédicas Vol. 7(1)

ISSN: 2215-7840

REVISTA

CIENCIAS BIOMÉDICAS Publicación Científica

Facultad de Medicina - Universidad de Cartagena

Rev.cienc.biomed. - Cartagena - Colombia. Vol. 7 Nº1, Enero - Junio 2016 Incluida en IMBIOMED http://www.imbiomed.com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 7 - NÚMERO 1 - ENERO - JUNIO DE 2016 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA)

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, para difundir entre estudiantes y profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN

INDEXADA: • IMBIOMED • OPEN ACCES JOURNALS (DOAJ) • PUBLINDEX (COLCIENCIAS) • WORLD CAT • ACADEMIC.EDU

La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS buscará en el siguiente quinquenio (2015 - 2020) el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos sobre temas del área de la salud y ciencias afines, tanto básicas como clínicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica.

- Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformarán cada volumen. El número uno será publicado en el mes de junio y el número dos en el mes de diciembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010. Periodicidad semestral.

REVISTA CIENTÍFICA ARBITRADA Desde el año 2010 los artículos publicados en REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS han sido sometidos a procesos de revisión y arbitraje por pares. Ver políticas de arbitraje en información para los autores.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA-COLOMBIA Rector Edgar Parra Chacón Vicerrector de Docencia Federico Gallego Vásquez Vicerrector Administrativo Efraín Cuadro Guzmán Vicerrector de Investigaciones Alfonso Múnera Cavadias Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez

EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Teresa Beltrán Barrios REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Teresa Beltrán Barrios GESTOR DE PLATAFORMA - AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. WEB MASTER Hernán Mojica Alvarado Aron Ramos Ocon

COMITÉ EDITORIAL Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Oregon Health & Science University Estados Unidos de Norteamérica) Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc, Ph.D (Universidad Pablo de Olavide. España) Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Universidad del Valle. Cali. Colombia) Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Universidad Complutense de Madrid. España) Gustavo Greco Aguer. MD (Universidad de Montevideo. Uruguay) Daniel Curcio. MD (Universidad de Buenos Aires. Argentina) Julio Moreno González. MD, Ph.D (Universidad de Sevilla. España) Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (Universidad de Andalucía. España) Luis Alberto Menchen Vizo. MD, Ph.D. (Universidad Complutense, España) Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Fernando Manzur Jattin. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Germán Barón Castañeda. MD (Universidad del Bosque.Colombia) Aura Cuevas Garavito. MD (Secretaria de Salud de Bogotá. Colombia) Yesid Sánchez Jimenez. MD (Universidad del Tolima. Colombia) DISPONIBLE EN: http://revistas.unicartagena.edu.co/index. php/cienciasbiomedicas www.revistacienciasbiomedicas.com.co INCLUIDA EN: www.imbiomed.com www.doaj.org www.academic.edu www.researchGate.com SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):1-186

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA) Enero - junio 2016

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLA DE CONTENIDO Página EDITORIAL EN ESPAÑOL Virus del zika y microcefalia congénita: ¿dónde estamos?

Matera-Torres Lia

9-11

EDITORIAL EN INGLÉS Zika virus and congenital microcephaly: where are we?

12-14

EN PORTADA Doctor Carlos Bautista Cruz Echeverría

15-17

Matera-Torres Lia

ARTÍCULOS ORIGINALES Consumo diario de cigarrillo en estudiantes de Medicina en una universidad de Bogotá- Colombia: variables asociadas

18-24

Prevalencia de disfunción sexual en mujeres del Eje Cafetero

25-33

Ascariasis complicada en un hospital infantil de referencia en Cartagena-Colombia

34-40

Anestesia para neurocirugía en posición sentada: experiencia en un centro neurológico colombiano

41-46

Utilidad de la tasa de filtración glomerular en el diagnóstico de pielonefritis aguda en lactantes

47-53

Morbilidad materna extrema en una clínica obstétrica colombiana

54-61

Cefalea en pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis en un hospital infantil

62-67

Caracterización de óbito fetal tardío en la Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena de indias entre los años 2012 a 2013

68-79

Campo-Arias Adalberto, Villamil-Vargas Myriam, Edwin Herazo

Espitia-De La Hoz Franklin José

Mo-Carrascal Joulen, Merlano-Almanza María, Cabeza-Morales Marticela, Villafañe-Macía Javier

Bermúdez-Guerrero Francisco, Del Rio-Contreras Gaspar, Díaz-Saavedra Fredy

Carmen Yulieth Bayter Gómez, Cesar Andrés Muñoz Mejía, Emil Julio Barrios

Rivas-Perdomo Edgar, Vásquez-Deuloffeut Doris

Cárcamo Molina Olga Lucia, Sequeda Monterrosa José

Monsalve-Montoya Rosa Edith, Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Prevalencia de violencia doméstica gestacional según el ingreso económico de las naciones Arteta-Acosta Cindy, Monterrosa-Castro Álvaro, Ulloque-Caamaño Liezel

Receptores cannabinoides y vías de modulación del dolor

Castro-Barragán José, Daniels-García María, Martínez-Visbal Alfonso

Técnicas para estimar la estabilidad de una escala de medición en salud Simancas-Pallares Miguel Ángel, Herazo Edwin, Campo-Arias Adalberto

80-92 93-103 104-111

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Síndrome antifosfolípido catastrófico (síndrome de Asherson): presentación de un caso probable

112-116

Leucemia mieloide aguda simulando fiebre por virus Chikungunya

117-122

A propósito de un caso de amiloidosis nodular cutánea

123-127

Hamartoma mesenquimatoso hepático gigante

128-132

Gangrena de Forunier: manejo con apósito de carboximetilcelulosa y plata iónica

133-138

Hematemesis masiva secundaria a uncinariasis: presentación de un caso

139-143

Sierra-Merlano Rita M., Rocha-Reyes Ernesto, Moreno-Grau Álvaro

Herrera-Lomonaco Sandra, De Lima-Zea Andrés Felipe, Castro-Barragán José Ignacio

Olaya-Villarreal Guillermo, Mendivil-Silva César, Pretelt-Mendoza José, Redondo-Bermúdez César

Caicedo-Caicedo Luis Alfonso, Guevara-Flórez Lissette Lorena, Marsiglia-Armella Heidy, Jaimes-Gutierrez Mario

Osorio-Lambis Martha, Múnera-Bohórquez Ulises, Porto-Osorio Leidy

Montes-Farah Juan Manuel, Posada- Viana José Carlos, Cantillo-García Kevin, Gómez-Villa Jorge de Jesús

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Infección de vías de urinarias en el adulto: guía rápida de manejo

Cortina-Gutiérrez Alonso, Chávez-Gómez Wilson Fernando, Álvarez-Castro María Fernanda

144-151

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Zika y microcefalia: ¿quién investiga?

152-156

Olivera-Díaz Álvaro

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Carlos Cruz Echeverría, médico y escritor. Sinopsis de sus dos obras literarias

157-163

Semillero de Investigación HISTORI-MED

LAS LETRAS DEL MAESTRO Diez columnas de prensa del doctor y profesor Carlos Bautista Cruz Echeverría Cruz-Echeverría Carlos

164-176

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Biotecnología. De la teoría a la práctica

177

Expresión de proteoglicanos en la próstata: biomarcadores potenciales con implicaciones patológicas

178

Cuadrado-Cano Bernarda, Vélez-Castro María Teresa, Infante-Jiménez Cherlys

Reyes-Ramos Niradiz

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

179-184

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVÍO DE MANUSCRITO PARA PUBLICACIÓN

185-186

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

187

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):1-186

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (ON-LINE) January - June 2016

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLE OF CONTENTS Page EDITORIAL IN SPANISH Virus del zika y microcefalia congénita: ¿dónde estamos?

Matera-Torres Lia

9-11

EDITORIAL IN ENGLISH Zika virus and congenital microcephaly: where are we?

12-14

ON THE COVER Doctor Carlos Bautista Cruz Echeverría

15-17

Matera-Torres Lia

ORIGINAL RESEARCHES Daily cigarette consumption among medicine students in a university from Bogotá-Colombia: associated variables

18-24

Prevalence of sexual dysfunction in women from Eje Cafetero-Colombia

25-33

Complicated ascariasis in a child hospital in Cartagena-Colombia

34-40

Anesthesia for neurosurgery in the sitting position: the experience in a colombian neurological center

41-46

Glomerular filtration rate utility in the diagnosis of acute pyelonephritis in breastfed children

47-53

Extreme maternal morbidity in a colombian osbtetric clinic

54-61

Headache in patients with neurocystercercosis diagnosis in a child hospital

62-67

Characterization of late stillbirth in Clínica de Maternidad Rafael Calvo from Cartagena between 2012 and 2013

68-79

Campo-Arias Adalberto, Villamil-Vargas Myriam, Edwin Herazo

Espitia-De La Hoz Franklin José

Mo-Carrascal Joulen, Merlano-Almanza María, Cabeza-Morales Marticela, Villafañe-Macía Javier

Bermúdez-Guerrero Francisco, Del Rio-Contreras Gaspar, Díaz-Saavedra Fredy

Carmen Yulieth Bayter Gómez, Cesar Andrés Muñoz Mejía, Emil Julio Barrios

Rivas-Perdomo Edgar, Vásquez-Deuloffeut Doris

Cárcamo Molina Olga Lucia, Sequeda Monterrosa José

Monsalve-Montoya Rosa Edith, Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco

REVIEW ARTICLES Prevalence of domestic violence during pregnancy according to the incomes/socio-economic status of the nations Arteta-Acosta Cindy, Monterrosa-Castro Álvaro, Ulloque-Caamaño Liezel

Cannabinoid receptors and pain modulation pathways

Castro-Barragán José, Daniels-García María, Martínez-Visbal Alfonso

Techniques to estimate the stability of a health measuring scale Simancas-Pallares Miguel Ángel, Herazo Edwin, Campo-Arias Adalberto

80-92 93-103 104-111

CASE REPORT Catastrophic antiphospholipid syndrome (Asherson’s syndrome): a probable case report

112-116

Acute myeloid leukemia simulating fever by Chikungunya virus

117-122

Regarding a case of nodular cutaneous amyloidosis

123-127

Giant hepathic mesenchymal hamartoma

128-132

Fournier gangrene: management with carboxymethylcellulose and silver dressing

133-138

Secondary masive hematemesis to hookworm infection: case report

139-143

Sierra-Merlano Rita M., Rocha-Reyes Ernesto, Moreno-Grau Álvaro

Herrera-Lomonaco Sandra, De Lima-Zea Andrés Felipe, Castro-Barragán José Ignacio

Olaya-Villarreal Guillermo, Mendivil-Silva César, Pretelt-Mendoza José, Redondo-Bermúdez César

Caicedo-Caicedo Luis Alfonso, Guevara-Flórez Lissette Lorena, Marsiglia-Armella Heidy, Jaimes-Gutierrez Mario

Osorio-Lambis Martha, Múnera-Bohórquez Ulises, Porto-Osorio Leidy

Montes-Farah Juan Manuel, Posada- Viana José Carlos, Cantillo-García Kevin, Gómez-Villa Jorge de Jesús

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Urinary tract infection in adults: quick management guide

Cortina-Gutiérrez Alonso, Chávez-Gómez Wilson Fernando, Álvarez-Castro María Fernanda

144-151

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES Zika and microcephaly: who does investigate?

Olivera-Díaz Álvaro

152-156

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Carlos Cruz Echeverría, doctor and writer: two of his literary works Semillero de Investigación HISTORI-MED

157-163

THE WORDS OF THE MASTER Ten Press Columns by Carlos Bautista Cruz Echeverría Cruz-Echeverría Carlos

164-176

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Biotechnology: from theory to practice

177

Expression of proteoglycans in prostate: potential biomarkers with pathological implications

178

Cuadrado-Cano Bernarda, Vélez-Castro María Teresa, Infante-Jiménez Cherlys

Reyes-Ramos Niradiz

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

179-184

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION

185-186

FORMAT FOR SUBSCRIPTION

187

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2016;7(1): 9-11

VIRUS DEL ZIKA Y MICROCEFALIA CONGÉNITA: ¿DÓNDE ESTAMOS? ZIKA VIRUS AND CONGENITAL MICROCEPHALY: WHERE ARE WE? En un mundo donde los avances en tecnología informática facilitan la distribución y la manipulación de la información es necesario ejercitar el pensamiento crítico para analizar los conceptos recibidos de manera objetiva y poseer elementos de argumentación para identificar las problemáticas de salud a la luz de la mejor evidencia disponible.

En noviembre de 2015 el Ministerio de Salud de Brasil informó sobre la potencial asociación de malformaciones cerebrales congénitas relacionadas con infección por el virus Zika (ZIKV). Un estado de emergencia nacional se declaró con el reporte de 646 casos nuevos de microcefalia, solo en el estado de Pernambuco, cifra que equivale a un caso por cada 10.000 nacimientos. Las autoridades decidieron considerar todas las teorías posibles detrás de la situación presentada incluyendo la posible asociación con la infección por ZIKV. Desde enero hasta septiembre del 2016, más de 300 artículos fueron publicados en revistas de diferentes impactos, con el fin de aclarar la posible asociación entre microcefalia y el citado agente, no obstante, el conocimiento sigue siendo limitado.

Con respecto al agente viral solo se puede decir con certeza: [A] ZIKV es un flavivirus transmitido por mosquitos con ARN positivo de una sola hebra.

[B] Fue aislado en monos Rhesus en el bosque Zika de Uganda en 1947, de allí proviene el nombre.

[C] Puede ser transmitido potencialmente a través de relaciones sexuales ya sean heterosexuales u homosexuales, por medio de la sangre, por contacto directo o de madre a hijo.

[D] Su presencia puede ser detectada en sangre, semen, líquido amniótico, saliva, leche materna y líquido cefalorraquídeo.

9

[E] Alrededor del 80% de las infecciones que causa son asintomáticas.

[F] El cuadro mórbido puede ser diverso, puede ser de curso leve y no letal, hasta manifestaciones floridas e incapacitantes.

[G] Los síntomas más frecuentemente descritos suelen ser: erupciones en la piel, conjuntivitis, fiebre, artralgia y artritis.

[H] La entidad suele ser considerada autolimitada.

[I] Debido a que es más prevalente la forma leve o asintomática es usual que las personas no se preocupen o no alcancen a identificar la enfermedad.

[J] Cuando se diagnostica microcefalia al feto en curso muchas mujeres no recuerdan haber tenido síntomas relacionados con ZIKV. [K] Los métodos para confirmar la infección por el ZIKV incluyen tanto detección de anticuerpos como la detección de RNA en suero, plasma, orina, saliva, líquido amniótico, líquido cefalorraquídeo.

[L] El ZIKV puede ser encontrado en distintos tejidos, en autopsias de productos de la concepción y placenta.

[M] A pesar de la reacción cruzada entre el virus Dengue y Zika, las técnicas recientes permiten diferenciar tres virus: Dengue, Zika y Chicunguña, las cuales deben ser usadas cuando el médico no puede diferenciar los cuadros clínicos mediante su interrogatorio y examen físico.

[N] Los tratamientos propuestos no han reducido la carga viral. [Ñ] El interferón parece ser una opción para tratar y controlar las infecciones agudas y evitar que el virus pueda pasar a la placenta.

[O] Los criterios ecográficos de 1984 para el diagnóstico de microcefalia siguen siendo válidos. Medición del perímetro cefálico por debajo de las tres desviaciones estándar de la normalidad para edad, sexo, etnia y edad gestacional. Es esencial medir el perímetro cefálico a padres y hermanos. El diagnóstico se hará en función de los datos de la historia clínica, los antecedentes, la sintomatología y los hallazgos de otras exploraciones.

[P] Se sugiere desarrollar un conjunto de datos de medición para cada población, con la suficiente validez estadística.

Hace falta información para la plena aceptación de la relación causal entre el ZIKV y la microcefalia congénita. Se han señalado 10

dos mecanismos: primero, el paso directo del virus a través de la placenta para infectar al feto y segundo, que el virus provoque reacción inflamatoria placentaria con consecuencias negativas en el producto de la gestación. Sin embargo, el mecanismo por el cual ZIKV afecta al embrión no está bien detallado. A pesar de haber detectado virus en líquido amniótico, líquido cefalorraquídeo, orina y sangre, así como las calcificaciones en la placenta observadas ecográficamente, no se ha establecido con precisión la reacción inflamatoria en la placenta.

Actualmente se encuentran en desarrollo dos importantes estudios en Colombia y Brasil.

Los datos arrojados preliminarmente en el estudio brasileño sugieren que la epidemia de microcefalia es resultado de la infección congénita del virus. Pero aún se está a la espera de más datos, especialmente a la evaluación de factores de riesgo potenciales para establecer la fuerza de la asociación en una muestra de mayor tamaño. Existe información preliminar en 32 recién nacidos con diagnóstico de microcefalia y 62 controles libres de la entidad.

Una mayor proporción de madres del grupo control negaron haber tenido erupciones en piel durante la gestación que aquellas madres de los casos, aunque no fue estadísticamente significativo. No se encontraron diferencias en cuanto al nivel educativo. La frecuencia de infección detectada por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa RT-PCR fue mayor en los casos que en los controles, aunque no estadísticamente significativo. En el 10% de las participantes el Zika fue la infección primaria por flavirus; el 59% tenían más de una infección por flavivirus, siendo DENV-3 y DENV- 4 los serotipos de Dengue predominantes. El 34% de los casos presentaban microcefalia severa al nacer, la mitad de los nacidos tenían una o más anomalías. Se observaron especialmente calcificaciones cerebrales, ventriculomegalia y lisencefalia.

Ninguno de los controles tenía resultado positivo ya fuese por RT-PCR en suero o detección de ZIKV-IgM específica para el virus. El 41% de los 32 casos dio positivo para ZIKV (IgM RT-PCR o ZIKV especifico en líquido ce-

falorraquídeo o suero y 9 (28%) positivos solamente en el suero. No se observó reacción cruzada con virus Dengue-IgM en la muestra positiva para ZIKV-IgM específica. Fue estimado para infección confirmada por ZIKV y microcefalia fetal el OR: 55.0 [IC95%:8.6 -∞], siendo similar cuando se ajusta a edad y nivel educativo. La magnitud de asociación en casos con anomalías cerebrales en la tomografía cerebral fue muy fuerte, alcanzando OR:80.0 [IC95%:10.2 -∞].

El estudio colombiano intenta confirmar la infección por ZIKV y descartar diferentes factores de confusión, entre ellas la presencia de otras infecciones. Aún no se tiene disponible informe preliminar. Para mediados del segundo semestre del año 2016 no se cuenta con evidencia completa que compruebe la asociación entre ZIKV y microcefalia fetal o congénita.

La información que ha circulado en donde se atribuye, sin más discusión, al ZIKV las malformaciones cerebrales congénitas en los nacidos en zonas donde se hace presencia el agente ha conmocionado al mundo y ha generado alarma en la población general, sobre todo en las gestantes. Los conocimientos actuales acerca de este virus son limitados.

Como es la norma, en ausencia de suficientes estudios, se debe prevenir la infección con las diferentes medidas ambientales y de salud pública para impactar negativamente al agente trasmisor y al causante del cuadro patológico. Se debe adelantar la adecuada

y detallada valoración fetal y neonatal que, son exigencia general para los instantes actuales de la obstetricia y la perinatología.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Bandeira AC, Campos GS, Sardi SI. Zika virus outbreak. Bahia. Brazil. Emerg Infect Dis. 2015;21:1885-1886.

Dde Araújo TV, de Alencar Ximenes RA, de Barros Miranda-Filho D, Montarroyos UR, de Melo AP, Rodrigues LC, Valongueiro S, et all. Association between Zika virus infection and microcephaly in Brazil, January to May, 2016: preliminary report of a case-control study. Lancet Infect Dis. 2016 Sep 15.

Gelber SE, Grünebaum A, Chervenak FA. Prenatal screening for microcephaly: an update after three decades. J Perinat Med. 2016 Sep 23. pii: /j/jpme. ahead-of-print/jpm-2016-0220/jpm-2016-0220. xml.

Jennita Reefhuis, Ph.D., Johansson, Ph.D., Luis Mier‐y‐Teran‐Romero, Ph.D., Michael A. Suzanne M., Gilboa, Ph.D., and Susan L. Hills, M.B. Perspective.

Zika and the risk of microcephaly. N Engl J Med. 2016 mayo 25.

Villamil-Gómez WE, Mendoza-Guete A, Villalobos E, González-Arismendy E, Uribe-García AM, Castellanos JE, et al. Diagnosis, management and followup of pregnant women with Zika virus infection: A preliminary report of the ZIKERNCOL cohort study on Sincelejo, Colombia. Travel Med Infect Dis. 2016;14:155-8.

Wu J, Huang DY, Ma JT, Ma YH, YF Hu. Available evidence of association between zika and microcephaly. Chin Med J. 2016;126:2347- 56.

Lia Matera Torres Profesor Departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad De Cartagena Limamato@Hotmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2016;7(1): 12-14

ZIKA VIRUS AND CONGENITAL MICROCEPHALY: WHERE ARE WE? It is necessary to exercise the critical thinking to analyze objectively the concepts and get argumentation tools that allow to identify health problems in the light of the best available evidence in a world where computer technologic advances make easier the distribution and management of the information.

The Health Department of Brasil informed about the potential association of brain congenital malformations related to infections by Zika virus (ZIKV) on November 2015. A national emergency state was declared with the report of 646 microcephaly cases, only in Pernambuco, this number is equal to one case per 10.000 births. The government decided to consider every possible theory behind this situation including the association with ZIKV infection.

More than 300 articles were published in high-impact journals since January to September 2016 in order to clarify the possible association between microcephaly and ZIKV. However, the knowledge about this topic is still limited.

Regarding this viral agent, the following can be said with certainty: [A] ZIKV is a flavivirus transmitted by mosquitos with positive ARN with just one grain.

[B] The virus was isolated in monkeys in Uganda’s Zika forest in 1947, from where its name comes from.

[C] It can be potentially transmitted by sexual relationships: homosexual or heterosexual, by blood from the mother to the son.

[D] The virus presence can be detected by blood, semen, amniotic fluid, saliva, human milk and cerebrospinal fluid.

[E] About 80% of the infections that this virus causes are asymptomatic.

[F] The morbid profile can be diverse, going from mild and not fatal to flaring and incapacitating symptoms.

[G] The more frequent described symptoms are skin rash, conjunctivitis, fever, arthralgia and arthritis.

[H] The virus can be considered self-limited.

12

[I] As the mild or asymptomatic form is more frequent, people do not get worried or identify the disease.

[J] Many women do not remember having symptoms related to VZIK when the fetus is diagnosed with microcephaly.

[K] The methods to confirm the infection

by ZIKV include antibodies detection, RNA detection in serum, plasma, urine, saliva, amniotic fluid and cerebrospinal fluid.

[L] ZIKV can be found in different tissues, in conception products autopsies’ and placenta.

[M] Latest techniques allow to distinguish three viruses: Dengue, Zika and Chicunguña despite the cross-reaction between Dengue and Zika virus, which must be used when the doctor cannot distinguish among clinic profiles by means of interrogation and physical examination.

[N] The proposed treatments have not reduced the viral load. [Ñ] The interferon seems an option to control and manage acute infections to prevent the virus crossing to the placenta.

[O] Ultrasound criteria of 1984 to diagnose microcephaly are still valid: cephalometric perimeter measurement below the three standard deviations of normal for age, sex, ethnicity and gestational age. It is necessary to measure the cephalometric perimeter in parents and siblings.

[P] It is suggested to develop a measurement data set for each population with sufficient statistical validity.

Information is needed for the full acceptance of the causal relationship between ZIKV and congenital microcephaly. It has been showed two mechanisms: first, the direct passage of the virus through the placenta to infect the fetus; second, the virus provokes inflammatory and placental reaction with negative consequences in the product of the gestation.

However, the mechanism by which ZIKV affects the embryo is not well detailed; it has not been established with precision the inflammatory reaction in the placenta, although the virus was detected in amniotic fluid, cerebrospinal fluid, urine and blood as well as placenta calcification observed with ultrasound.

In fact, two important studies have been developed in Colombia and Brasil. Preliminary data suggest that microcephaly epidemic is a

result of the congenital infection of the virus, but more data are expected specially the evaluation of potential risk factors to stablish the strength of the association in a larger sample. There is preliminary information in 32 newborns with microcephaly diagnosis and 62 free controls of the entity.

A higher proportion of mothers in the control group denied having had rash skin during pregnancy that those mothers from the cases group, but this was not statistically significant. No differences were found regarding educational levels. The frequency of infection detected by polymerase chain reaction with reverse transcriptase RT-PCR was greater in cases than in controls, although not statistically significant. Zika was the primary infection by flavivirus in the 10% of the participant; the 59% had more than one infection by flavivirus where DENV-3 y DENV- 4 are predominant Dengue serotypes. The 34% of the cases had severe microcephaly: half of the newborns had one or more anomalies.

It was specially observed cerebral calcifications, ventriculomegaly and lissencephaly.

None of the controls had a positive result either by serum RT-PCR or virus-specific ZIKV-IgM detection. 41% of the 32 cases tested positive for ZIKV (IgM RT-PCR or specific ZIKV in cerebrospinal fluid or serum, and 9 (28%) positive only in serum. It was not observed a crossed reaction with DengueIgM virus in the positive sample for specific ZIKV-IgM; it was estimated for confirmed infection by ZIKV and fetal microcephaly OR: 55.0 [IC95%:8.6 -∞] when it is adjusted to age and educational level. The association magnitude in cases with cerebral abnormalities in the brain tomography was very strong, reaching OR: 80.0 [95% CI: 10.2 -∞].

The Colombian study try to confirm the infection by ZIKV and rule out different confusion factors, among them the presence of others infections. No preliminary report is available yet. There is not complete evidence that verify the association between ZIKV and fetal or congenital microcephaly.

The information that has circulated where the ZIKV is attributed, without further 13

discussion, congenital brain malformations in those newborns in areas where the agent is present has shocked the world and has generated alarm in the general population, especially in pregnant women. Current knowledge about this virus is limited. As is the norm, in the absence of sufficient studies, infection with different environmental and public health measures should be prevented in order to negatively impact the transmitting agent and the cause of the disease. Adequate and detailed fetal and neonatal assessment should be advanced, which are a general requirement for the current instants of obstetrics and perinatology.

BIBLIOGRAPHIC REFERENCES 1. Bandeira AC, Campos GS, Sardi SI. Zika virus outbreak. Bahia. Brazil. Emerg Infect Dis. 2015;21:1885-1886.

2. Dde Araújo TV, de Alencar Ximenes RA, de Barros Miranda-Filho D, Montarroyos UR, de Melo AP, Rodrigues LC, Valongueiro S, et all. Association between Zika virus infection and microcephaly in Brazil, January to May, 2016: preliminary report of a case-control study. Lancet Infect Dis. 2016 Sep 15.

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3. Gelber SE, Grünebaum A, Chervenak FA. Prenatal screening for microcephaly: an update after three decades. J Perinat Med. 2016 Sep 23. pii: /j/jpme. ahead-of-print/jpm-2016-0220/jpm-2016-0220.xml.

4. Jennita Reefhuis, Ph.D., Johansson, Ph.D., Luis Mier-y-Teran-Romero, Ph.D., Michael A. Suzanne M., Gilboa, Ph.D., and Susan L. Hills, M.B. Perspective.

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Lia Matera Torres

Profesor Departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena Limamato@hotmail.Com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EN PORTADA 2016; 7(1): 15-17

CARLOS BAUTISTA CRUZ ECHEVERRÍA El profesor Carlos Bautista Cruz Echeverría nació el 29 de agosto de 1927 en un hogar humilde en la ciudad de Barranquilla. Antes que tuviese un año de edad, sus padres se trasladaron a la ciudad de Cartagena, también en el Caribe colombiano, donde permaneció toda su vida. Realizó estudios de Medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, donde se graduó y obtuvo el título de Médico en la promoción de 1956. Realizó la tesis: “Peritoneoscopia aplicada al diagnóstico de las vías biliares”.

Fue becado por el Ministerio de Salud y por un par de meses fue a Venezuela a realizar estudios de Malariología.

Previamente, entre los años de 1952 y 1957, siendo estudiante de Medicina, fue disector y jefe de Trabajos Prácticos del Departamento de Morfología de la misma universidad. Prestó el servicio de internado en el Hospital Santa Clara por doce meses de 1954 y 1955.

Posteriormente, partió a México, donde en el Instituto Nacional de Neurología en el D.F. realizó estudios en Neurología Clínica.

A su regreso en 1959, se vinculó a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena siendo nombrado Jefe de Trabajos Prácticos en el Departamento de Morfología e inició una importante actividad como docente, la cual desempeñó por más de 20 años hasta alcanzar la condición de jubilación.

Desde su ingreso fue asignado al Departamento de Anatomía, por muchos años fue el encargado de la cátedra de Neuroanatomía.

Era diestro en el dibujo anatómico y con su habilidad asombraba a estudiantes y a otros docentes. Dibujaba con tizas de colores en el tablero las diferentes vías nerviosas, piramidales y extrapiramidales con las cuales explicaba el funcionamiento e interconexión de las señales eléctricas dentro del sistema nervioso central y su comunicación con el sistema nervioso periférico, y el entorno del individuo.

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Carlos Bautista Cruz Echeverría

Completaba sus clases teóricas con explicaciones minuciosas sobre modelos anatómicos reales, detallaba los diferentes núcleos, sustancias y áreas anatómicas correlacionándolos con las funciones que cumplía el sistema nervioso y con el establecimiento de algunas patologías. Con facilidad explicaba áreas que los estudiantes consideraban difíciles de comprender; con agilidad describía aspectos inherentes a la morfología y al funcionamiento de los pares craneales y la interrelación entre ellos.

La experticia en el conocimiento anatómico detallado permite catalogarlo como anatomista, puesto que retomó definiciones que incluso habían quedado en el pasado de la historia de la medicina. Teniendo en cuenta que el Dr. Cruz Echeverría se concentró en la anatomía del sistema nervioso, sería justo denominarlo neuroanatomista, siendo tal vez uno de los profesionales de dicha área que más descolló en el desarrollo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena ─especialmente en dicho espacio académico─.

El doctor Cruz Echeverría fue profesor de Histología, Embriología y Neurología Clínica.

Fue profesor visitante de las Facultades de Medicina de Bucaramanga y del Valle en Colombia, asimismo de la Facultad de Medicina de la Universidad del Oriente en Ciudad de Bolívar-Venezuela.

Si bien Carlos Cruz Echeverría se sitúa en el final de la era anatomista, también estuvo en el instante en que surgieron escuelas a nivel latinoamericano, siguiendo vientos desde países desarrollados que buscaban consolidar el conocimiento neuronal bajo una nueva denominación con más amplio alcance: las ciencias neurológicas. Su aporte docente en Neuroanatomía y Neurofisiología encaja y marca también el nacimiento de las neurociencias en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Posteriormente, sobre las primeras piedras de Cruz Echeverría, otros profesionales llegarían y realizarían importantes aportes para la adecuada enseñanza, aprendizaje y asistencia médica de la neurología clínica, e incluso, para el accionar operatorio con la subsiguiente creación del Postgrado de Neurocirugía.

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Facsímil de la fotografía presente en su carné estudiantil al ingresar a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. 1948.

Carlos Cruz Echeverría fue un hombre de pensamiento diestro y coloreado de humor.

No fue un científico puro, aislado del mundo y de sus problemas sociales, todo lo contrario, la sensibilidad social y humana lo llevó a moverse a la vanguardia del ámbito político y la dirigencia social. Fue concejal de la ciudad de Cartagena en varios períodos, dirigente deportivo local y nacional, realizó aportes desde el área médica en el campo del boxeo.

Sus textos sobre la postura profesional médica para el cuidado y protección de los boxeadores se publicaron en diferentes medios, incluso en lengua inglesa. De forma temprana se acercó a lo que hoy se denomina medicina del deporte, tuvo una columna sobre medicina y deporte en un periódico de amplia circulación regional, desde ese espacio educó a los deportistas y a la comunidad en general sobre los aspectos saludables del deporte.

Escribió por varios años columnas de opinión en periódicos de la ciudad de Cartagena y en otros de circulación regional, donde abordó

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016

temas diversos y de interés ciudadano, siendo punzante en problemáticas sociales y políticas. No obstante, nunca perdió oportunidad para educar a la comunidad sobre aspectos referentes a la salud, especialmente sobre la salud mental. La Revista Ciencias Biomédicas presenta en su sección Las letras del maestro, Volumen 7(1):164-176, fragmentos de algunas de sus columnas para visibilizar su pensamiento médico y profesional.

Escribió dos relatos en el libro Pasiones de biches y maduros y una novela: Los asombros de Congobarato, donde combinó con maestría el sarcasmo y el humor, burlándose de la realidad social que le tocó vivir, inspirándose en amigos, detractores y en la realidad mágica del Caribe y sus actores. La Revista Ciencias Biomédicas presenta en su sección Historia de la Medicina de Cartagena, Volumen 7(1):157-163, una sinopsis de sus tres relatos de ficción.

Carlos Cruz Echeverría es uno de los médicos cartageneros que, por medio de la ficción, retrató con pasión su entorno Caribe. Como un hombre pacífico, de lento caminar, de bohemia moderada y gran conversador es aún recordado por muchos de sus alumnos, compañeros y amigos. Falleció en la ciudad de Cartagena el 13 de octubre del año 2002, a la edad de 75 años.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CONSUMO DIARIO DE CIGARRILLO EN ESTUDIANTES DE MEDICINA EN UNA UNIVERSIDAD DE BOGOTÁCOLOMBIA: VARIABLES ASOCIADAS DAILY CIGARETTE CONSUMPTION AMONG MEDICINE STUDENTS IN A UNIVERSITY FROM BOGOTÁ-COLOMBIA: ASSOCIATED VARIABLES Campo-Arias Adalberto1 Villamil-Vargas Myriam2 Edwin Herazo3 Correspondencia: acampoa@unimagdalena.edu.co Recibido para evaluación: septiembre – 12 – 2015. Aceptado para publicación: marzo – 15 – 2016.

RESUMEN Introducción: el consumo de cigarrillo da cuenta de un número importante de muertes anualmente. No obstante, el consumo diario de cigarrillo es frecuente en estudiantes de Medicina de Colombia y poco se conoce sobre las variables asociadas en esta población.

Objetivo: conocer algunas variables asociadas al consumo diario de cigarrillo en estudiantes de Medicina de una universidad de Bogotá-Colombia, en el año 2010.

Materiales y métodos: se llevó a cabo un estudio analítico observacional transversal en el que participaron estudiantes de Medicina mayores de 18 años. Se cuantificaron variables demográficas, rendimiento académico, consumo problemático de alcohol (CPA) (Cuestionario AUDIT), síntomas ansiosos y depresivos (SAD) (Cuestionario de Salud Personal), estrés percibido (Escala de Estrés Percibido-10), riesgo de trastorno del comportamiento alimentario (RTCA) (Cuestionario SCOFF) y consumo diario de cigarrillo durante el último mes.

Resultados: participó un total de 275 estudiantes (media para la edad de 21.7 años; DE=2.8), 62.5% mujeres. Se observó que 82 estudiantes (28.4%) informaron rendimiento académico insatisfactorio; 86 (29.8%), CPA; 47 (16.3%), SAD; 23 (8.0%), alto estrés percibido; 59 (20.4%), RTCA; y 35 (12.1%), consumo diario de cigarrillo durante el último mes. Edad mayor de 20 años (OR=3.13; IC95% 1.33-7.41; p=0.007) se asoció a consumo diario de cigarrillo durante el último mes.

Conclusión: el consumo diario de cigarrillo es frecuente en estudiantes de Medicina de una universidad de Bogotá-Colombia. El consumo es elevado en los estudiantes mayores de 20 años. Se necesita promover el abandono del consumo de cigarrillo en esta población. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):18-24.

PALABRAS CLAVE

Tabaquismo; Factores de riesgo; Estudiantes de Medicina; Estudios transversales.

Médico. Especialista en Psiquiatra. Epidemiólogo. Magíster en Salud Sexual y Reproductiva. Grupo de Corazón y Diabetes. Profesor auxiliar.

Programa de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia.

2 Médico. Universidad Manuela Beltrán. Bogotá. Colombia.

3 Médico. Especialista en Psiquiatría. Magíster en Bioética. MSc en Historia. PhD (c) en Salud Pública (Universidad Nacional de Colombia). Grupo de Investigación del Comportamiento Humano y Director del Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute). Bogotá. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Campo-Arias Adalberto, Villamil-Vargas Myriam, Edwin Herazo

SUMMARY Introduction: cigarette consumption increases annually the number of deaths.

However, smoking is common among Colombian medicine students and not much is known about the associated variables in this population.

Objective: to identify the associated variables with daily cigarette consumption among medicine students from a private university in Bogotá-Colombia, in 2010.

Methods: a cross-sectional observational analytical study was carried out, in which medicine students over 18 years old participated from a university in Bogotá.

Demographic variables, academic performance, abusive alcohol consumption (AAC) (AUDIT), anxiety and depressive symptoms (ADS) (Personal Health Questionnaire), perceived stress (Perceived Stress Scale-10), risk of eating disorder (RED) (SCOFF Questionnaire) and daily cigarette consumption were quantified in the past month.

Results: a total of 275 students participated in this study (with an average age of 21.7 years old, SD = 2.8), 62.5% women. It was noted that 82 students (28.4%) reported unsatisfactory academic performance; 86 (29.8%) AAC; 47 (16.3%) ADS; 23 (8.0%) high perceived stress; 59 (20.4%) RED; and 35 (12.1%) daily cigarette consumption in the past month. Ages over 20 years (OR=3.13, 95%CI 1.33-7.41, p=0.007) were associated with daily consumption in the last month.

Conclusion: the daily cigarette consumption is common among medicine students from a private university in Bogotá-Colombia. Smoking is higher in students over 20 years old. It’s necessary to promote information to stop the cigarette consumption in this population. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):18-24.

KEYWORDS

Smoking; Risk factors; Medical students; Cross-sectional studies.

INTRODUCCIÓN Anualmente, el consumo de cigarrillo da cuenta de un número importante de muertes tanto en países desarrollados como en países en vía de desarrollo (1). No obstante, el consumo de cigarrillo no se reduce en la misma proporción (2).

En el contexto mundial la frecuencia del consumo de cigarrillo varía ampliamente de un país a otro (3). En Colombia, el consumo de cigarrillo es frecuente en estudiantes de Medicina (4,5), sin embargo, pocas investigaciones exploraron el consumo diario de cigarrillo (CDC) durante el mes más reciente (6,7). El CDC es un tópico de gran importancia, dado que el consumo diario durante el último mes, de al menos un cigarrillo, es el primer criterio para considerar la posibilidad de dependencia a la nicotina en fumadores regulares (8,9).

En estudiantes de Medicina colombianos, Roselli et al. observaron una prevalencia nacional de 11% de CDC, de la misma forma, informaron que la frecuencia de CDC era similar en hombres y mujeres (6). Por su parte, en un estudio posterior, Ceballos et al. encontraron prevalencia del 6.4% de CDC en estudiantes de Medicina de Santa Marta.

Igualmente, se exploraron algunas variables asociadas y se encontró que el CDC fue mayor en hombres (OR=5.3), en consumidores de alcohol (OR=5.6) y en quienes informaron historia de uso de sustancias ilegales durante el último mes (OR=12.0) (7).

Sin duda se conoce poco sobre las variables asociadas al consumo diario de cigarrillo en estudiantes de Medicina colombianos. La presente investigación explora otras variables no informadas en estudios internacionales precedentes: riesgo de trastorno del comportamiento alimentario (RTCA), síntomas ansiosos y depresivos con importancia clínica (SADIC) y estrés percibido (EP) (1014).

Asimismo, este conocimiento es importante para conocer la necesidad del diseño de intervenciones que reduzcan la frecuencia de CDC en estudiantes de Medicina colombianos (15). El comportamiento en hábitos saludables en estudiantes de Medicina y otros profesionales de la salud puede servir de ejemplo a las personas usuarias de los servicios (16). El objetivo de este estudio fue conocer algunas variables asociadas al CDC en estudiantes de Medicina de una universidad privada de Bogotá-Colombia, en el año 2010.

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Consumo diario de cigarrillo en estudiantes de Medicina en una universidad de Bogotá-Colombia: variables asociadas

MATERIALES Y MÉTODOS Se diseñó un estudio analítico observacional, transversal. La participación en la investigación representó un riesgo mínimo para los estudiantes que aceptaron hacer parte de la misma, según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (17). La propuesta de investigación contó con la revisión y la aprobación de un comité de ética institucional y los participantes consintieron voluntariamente diligenciar el cuestionario de investigación.

En la investigación se incluyeron los estudiantes de Medicina mayores de 18 años.

Los estudiantes completaron un cuestionario anónimo que incluyó información demográfica, rendimiento académico, el consumo problemático de alcohol (CPA), síntomas ansiosos y depresivos con importancia clínica (SADIC), estrés percibido (EP), el riesgo de trastorno del comportamiento alimentario (RTCA) y sobre el consumo diario de cigarrillo durante el último mes (CDC).

El rendimiento académico se cuantificó con una pregunta que abordó la percepción de rendimiento académico durante el último mes. El rendimiento académico se calificó como satisfactorio para las opciones excelente o bueno, e insatisfactorio para las opciones regulares o malas.

El CPA se identificó mediante el Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT). El AUDIT consta de diez puntos que indagan teóricamente tres dominios: consumo de riesgo de alcohol, síntomas de dependencia y consumo perjudicial de alcohol. El AUDIT permite puntuaciones entre 0 y 40. Las puntuaciones a partir de 6 en mujeres y de 8 en hombres se categorizan como CPA (18). El AUDIT mostró alta consistencia interna y alfa de Cronbach de 0.88 en un estudio colombiano (19).

Los SADIC se identificaron con el Cuestionario de Salud Personal. La escala consta de diez incisos que exploran el estado de ánimo, cambios en el patrón de sueño, niveles de ansiedad y desempeño académico, laboral o social durante el último mes. Cada ítem tiene tres opciones de respuesta a los que 20

se dan calificaciones de cero a dos. Las puntuaciones totales mayores a diez sugieren SADIC. En América Latina, la escala mostró alta consistencia interna (alfa de Cronbach de 0.87) (20).

El EP se cuantificó con la Escala de Estrés Percibido-10 (EEP-10). La escala se compone de diez reactivos que exploran la percepción de estrés durante el último mes. Cada reactivo ofrece cinco opciones de respuesta, estas opciones se califican entre cero y cuatro. Las puntuaciones totales pueden observarse entre 0 y 40. Aquellas puntuaciones totales mayores a 24 se consideraron como alto estrés percibido (AEP) (21). En mujeres universitarias de Bogotá-Colombia, la escala presentó excelente consistencia interna (alfa de Cronbach de 0.86) (22).

El RTCA se exploró con el cuestionario SCOFF. Este instrumento consta de cinco preguntas que abordan comportamientos relacionados con la alimentación durante los tres últimos meses, da dos opciones de respuesta: sí o no. A cada respuesta afirmativa se da un punto. Se consideró la presencia de RTCA (anorexia, bulimia o trastorno de la conducta alimentaria no especificado) con puntuaciones a partir de dos (23). En estudiantes universitarias colombianas, el cuestionario alcanzó consistencia interna de 0.48 y valores de sensibilidad y especificidad de 0.78 y 0.76, respectivamente (24).

El CDC investigó mediante preguntas sucesivas: el consumo alguna vez en la vida, el uso de cigarrillo alguna vez en el último mes y, finalmente, el consumo diario de al menos un cigarrillo durante el último mes.

El proceso de diligenciamiento de los cuestionarios de investigación se llevó a cabo en el aula de clase. Este procedimiento se realizó con la supervisión de una persona adscrita a la investigación. Esta persona explicó los objetivos de la investigación e informó que la participación era completamente voluntaria.

Además, solicitó completar la totalidad del cuestionario y dar la respuesta más sincera o precisa a cada punto. Se garantizó mantener la confidencialidad y la privacidad durante el proceso de revisión y digitación de los formularios.

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Campo-Arias Adalberto, Villamil-Vargas Myriam, Edwin Herazo

La información se procesó en el paquete estadístico IBM-SPSS 18 (25). Se determinaron frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Para la edad se determinó la media y la desviación estándar (DE).

Posteriormente, la edad y otras variables se dicotomizaron.

En el análisis bivariado se tomó el CDC como variable dependiente y se estimaron la asociación, razón de disparidad u oportunidad de riesgo (OR) con el respectivo intervalo de confianza de 95% (IC95%) para cada una de las variables antes anotadas. Se consideraron para ajustar mediante regresión logística aquellas variables que mostraron valores de probabilidad (p) menores de 0.300. Se siguieron las recomendaciones de Greenland para este procedimiento (26), y se aceptaron como significativas las asociaciones con valores de IC95% que no incluyeron la unidad (1.0).

Previamente, se calculó la consistencia interna como una aproximación a la confiabilidad y validez de cada instrumento. Se usó la fórmula-20 de Kuder-Richardson para escalas dicotómicas (27), y el coeficiente de alfa de Cronbach para las politómicas (28).

RESULTADOS Un grupo de 307 estudiantes devolvió los cuestionarios de investigación. No obstante, se excluyeron del análisis 32 cuestionarios incompletos (10.4%). Para este análisis se tomaron los cuestionarios de 275 estudiantes (89.6%) que los completaron en su totalidad. La edad de los participantes se encontró entre 18 y 33 años (M=21.7 años; DE=2.8). Todas las variables se presentan en la Tabla Nº 1. La consistencia interna fue 0.8 para el cuestionario AUDIT; 0.80 para el Cuestionario de Salud Personal; 0.47 para el cuestionario SCOFF; y 0.80 para la Escala de Estrés Percibido.

En el análisis bivariado se observó una asociación significativa entre edad mayor de 20 años y CDC. Todas las asociaciones se presentan en la Tabla Nº 2. El ajuste para asociación más fuerte (edad) en los modelos de regresión logística binario no mostró cambios significativos en esta y las otras varia-

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN Variable Frecuencia % Edad 18 a 20 años 103 37.5 Mayor de 20 años 172 62.5 Sexo Femenino 103 37.5 Masculino 172 62.5 Estado marital Soltero 256 93.1 Casado o unión libre 19 6.9 Nivel de formación Básica 157 57.1 Clínica 118 42.9 Trabajo remunerado Sí 51 18.5 No 224 81.5 Nivel socioeconómico Bajo 236 85.8 Alto 39 14.2 Rendimiento académico Insatisfactorio 76 27.6 Satisfactorio 199 72.4 Consumo problemático de alcohol Sí 86 31.3 No 198 68.7 Riesgo de trastorno de comportamiento alimentario Sí 58 21.1 No 217 78.9 Síntomas ansiosos y depresivos con importancia clínica Sí 44 16.0 No 231 84.0 Estrés percibido Alto 23 8.4 Bajo 252 91.6 Consumo diario de cigarrillo Sí 39 14.2 No 236 85.8

bles que se consideraron para ello (SADIC, nivel de formación, alto EP y CPA).

Las variables en cursiva se consideraron para ajustar en un modelo de regresión logística.

DISCUSIÓN En la presente investigación se evidenció que los estudiantes de Medicina mayores de 20 años tienen mayor consumo de cigarrillo que los pares entre 18 y 20 años de edad.

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Consumo diario de cigarrillo en estudiantes de Medicina en una universidad de Bogotá-Colombia: variables asociadas

TABLA Nº 2.

VARIABLES ASOCIADAS A CONSUMO DIARIO DE CIGARRILLO EN ESTUDIANTES DE Medicina Variable OR IC95% p Edad mayor de 20 3.13 1.33-7.41 0.007 años Sexo masculino 1.35 0.68-2.67 0.393 Estado marital 1.44 0.32-6.49 0.636 casado Años de formación 1.67 0.85-3.30 0.136 clínica Trabajo remunerado 1.16 0.50-2.69 0.733 Nivel socioeconómico 1.59 0.57-3.43 0.467 alto Rendimiento académico 1.37 0.66-2.84 0.390 insatisfactorio Consumo problemático de 1.45 0.72-2.93 0.296 alcohol Riesgo de trastorno de comportamiento 0.96 0.41-2.22 0.924 alimentario Síntomas ansiosos y depresivos con 2.05 0.92-4.58 0.007 importancia clínica Alto estrés percibido 1.18 0.62-5.11 0.278

Otras variables como RTCA, CPA, SADIC y EP son independientes del CDC en estudiantes de Medicina de una universidad en BogotáColombia.

En esta investigación se observó que el CDC es estadísticamente más prevalente en los estudiantes de Medicina mayores de 20 años. Esta observación es diferente a lo que hallaron Mehrotra et al. en estudiantes en la India, quienes informaron que los estudiantes entre 18 y 24 años con mayor frecuencia eran fumadores diarios a diferencia de los estudiantes mayores de 24 años (10).

En el presente estudio se mostró que el sexo no guardó asociación significativa con el CDC. Este hallazgo es similar a lo que informaron Roselli et al. en Colombia (6) y Mehrotra et al. en India (10) que documentaron una prevalencia similar de CDC en hombres y mujeres. Sin embargo, Ceballos et al. en Santa Marta (7), Mazzoleni et al. en Brasil (11) y Bian et al. en China (12) encontraron que el CDC era notablemente mayor en la población estudiantil masculina.

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También se halló que el nivel de formación no guardó asociación con la presencia de CDC. Este dato es disímil con los observados por Khan et al. en India (13), que mostraron que los estudiantes con menor formación (junior) informaron una frecuencia más alta de CDC que los estudiantes más avanzados (senior).

El CPA fue independiente del CDC. Sin embargo, estudios previos informaron datos discordantes. Shah et al. (14) y Mazzoleni et al. en Brasil (11) mostraron que el consumo de alcohol, no exactamente el CPA, se asoció a CDC. Se observó que el RTCA, SADIC y EP fueron independientes del CDC. Estas variables no habían sido estudiadas en investigaciones precedentes en estudiantes de Medicina y, en consecuencia, no es posible contrastar los hallazgos (6,7,10-14).

El CDC en estudiantes de Medicina es un fenómeno complejo. La prevalencia del uso de cigarrillo en esta población cambia según las características demográficas, sociales y culturales de los países (3,29). Es de esperar que las variables asociadas varíen según el contexto (10-14). No obstante, es evidente que la deficiencia en la formación para la prevención y el abandono del consumo de cigarrillo es un punto importante. Algunos estudios sugieren que la formación en ciencias de la salud afecta muy poco la prevalencia de consumo de cigarrillo en los estudiantes (30-34) y en los médicos graduados (35,36).

Los estudiantes de Medicina frecuentemente informan que la instrucción en esta área es muy limitada (37), a pesar de las consecuencias devastadoras del consumo de cigarrillo en la salud de las personas y las repercusiones negativas en salud pública (1,38,39).

Sin duda, la prevención del consumo de cigarrillo se debe iniciar tempranamente, desde los últimos años de educación primaria y los primeros de secundaria (40).

CONCLUSIÓN El CDC en estudiantes de Medicina de una universidad en Bogotá-Colombia es significativamente prevalente en los estudiantes mayores de 20 años. El CPA, el RTCA, los SADIC y alto EP son independientes del CDC. Es necesario investigar las variables asocia-

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Campo-Arias Adalberto, Villamil-Vargas Myriam, Edwin Herazo

das al CDC en estudiantes de Medicina de otras universidades colombianas.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: Vicerrectoría de Ciencias, Tecnologías e Investigaciones (VCTI) de la Universidad Antonio Nariño, Bogotá- Colombia.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN SEXUAL EN MUJERES DEL EJE CAFETERO PREVALENCE OF SEXUAL DYSFUNCTION IN WOMEN FROM EJE CAFETERO-COLOMBIA

Espitia-De La Hoz Franklin José1 Correspondencia: espitiafranklin@hotmail.com Recibido para evaluación: agosto 05 de 2016. Aceptado para publicación: marzo 05 de 2016.

RESUMEN Introducción: las disfunciones sexuales son alteraciones en las fases del ciclo de respuesta sexual que impiden o dificultan disfrutar satisfactoriamente de la sexualidad. Las mujeres pueden presentar trastornos del deseo, de la excitación, del orgasmo o dolor, aunque es frecuente la coexistencia de dos o más disfunciones.

Objetivo: determinar la prevalencia de disfunción sexual femenina en una población del Eje Cafetero colombiano.

Materiales y métodos: estudio prospectivo, trasversal, descriptivo y aplicativo. Se aplicó y se midió el Índice de Función Sexual Femenina (IFSF) en mujeres de 18 a 84 años de edad que consultaron seis de los principales centros de salud de las ciudades del Eje Cafetero (Armenia, Manizales y Pereira).

Resultados: respecto a la prevalencia de las diferentes disfunciones sexuales, en la población general, la más frecuente fue el trastorno del deseo sexual (34.9%), seguida de ausencia o infrecuencia en el orgasmo (28.5%), falta de lubricación, trastorno de la excitación (20.2%) y dolor en la relación sexual (8.4%). Las mujeres en edad reproductiva mostraron prevalencia del 27.4% de trastornos del deseo, mientras que en las mujeres en etapa menopáusica mostraron prevalencia del 42.9% de trastornos del deseo. La disfunción del deseo sexual se asoció a menor satisfacción en la relación sexual y de pareja con estados emocionales negativos (p<0.001).

Conclusión: existe una proporción importante de mujeres con disfunción sexual (34.9%) en el Eje Cafetero colombiano. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):25-33.

PALABRAS CLAVE:

Disfunción sexual; Epidemiología; Hábitos sexuales.

SUMMARY Introduction: the sexual dysfunctions are alterations in the phases of sexual responses that do not allow to enjoy the sexuality satisfactorily. The women can present disorders in the desire, arousal, orgasm or pain. Even though is frequent the coexistence of two or more dysfunctions.

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá. Colombia. Magíster en Sexología. Universidad de Alcalá de Henares.

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Prevalencia de disfunción sexual en mujeres del Eje Cafetero

Objective: to determine the prevalence of female sexual dysfunction in a population from Eje Cafetero- Colombia.

Methods: a prospective, transverse, descriptive and applicative study was carried out; also, it was applied the Female Sexual Function Index (FSFI) in 20.268 women between 18 and 80 years old that took consultations in the main medical centers in the Eje Cafetero´s cities (Armenia, Manizales y Pereira).

Results: regarding the different sexual dysfunction prevalence, in general terms, the most frequent were sexual desire disorder (34.9%), followed by orgasm absence, lack of lubrication (19.5%), arousal disorder (20.2%), pain during sexual relationship (8.4%). The women of reproductive age showed a prevalence of 27.4% in desire disorders, while in menopausal women the ranks showed prevalence of 42.9% in desire disorders. The sexual dysfunction was associated with less satisfaction in sexual and intimate relationship with emotional states and negative feelings (p<0.001).

Conclusion: there is a significant proportion of women with sexual dysfunction in the Eje Cafetero-Colombia (34.94%). Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):25-33.

KEYWORDS

Sexual dysfunction; Epidemiology; Sexual habits.

INTRODUCCIÓN La sexualidad es una construcción psicosocial que comprende aspectos biológicos, culturales, de relación y subjetivos, abarca todas las prácticas físicas y mentales realizadas con la finalidad de obtener placer sexual (consigo mismo o con otro), e integra la identidad personal y contribuye con la reproducción humana (1).

La sexualidad femenina posee una plasticidad erótica mayor que la masculina, debido a que soporta mayor presión de los estándares socioculturales de belleza y atractivo sexual (2); no obstante, es un aspecto central de la calidad de vida de la mujer, y es reflejo de su bienestar físico, psicológico y social (3).

La sexualidad humana es un fenómeno complejo y un aspecto central del ser humano que está presente a lo largo de toda su vida (4), abarca el sexo, las identidades y los roles de género, el erotismo, el placer, la intimidad, la orientación sexual y la reproducción. Se vive y se expresa a través de actitudes, conductas, creencias, deseos, fantasías, pensamientos, prácticas, relaciones interpersonales y valores (5). Además, está influida por la interacción de factores biológicos, culturales, económicos, espirituales, éticos, históricos, legales, políticos, psicológicos, religiosos y sociales, factores propios de cada mujer y que dotan de características individuales (6-8).

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Las disfunciones sexuales se definen como la alteración de una o más etapas del ciclo de respuesta sexual (deseo, excitación, orgasmo y resolución), que le impide al individuo o a su pareja el disfrute de la actividad sexual de modo satisfactorio (9,10), lo que genera un malestar personal significativo que puede tener impacto en la calidad de vida personal y/o en pareja. Estas se presentan en cualquier individuo, independientemente de la edad, el sexo, la raza, la religión, el estado civil, etc.

Suelen ser muchas y diversas, las causas que sobrellevan a los trastornos de la respuesta sexual se pueden presentar en cualquier etapa de la vida sexual del individuo (11,12). En la mujer la disfunción sexual implica una serie de conflictos, entre los que se encuentran la disminución del deseo sexual o una baja motivación, la reducción de la lubricación vaginal o de la excitación, la disminución de la capacidad para alcanzar el orgasmo y la presencia de dolor sexual (13). El objetivo es determinar la prevalencia de disfunción sexual femenina en una población del Eje Cafetero colombiano, y, analizar si existen diferencias entre las mujeres en etapa reproductiva y las climatéricas.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio tipo encuesta, prospectivo, trasversal, descriptivo y aplicativo, realizado en un grupo de mujeres del Eje Cafetero colombiano. Se aplicó el Índice de Función Sexual Femenino (IFSF) en entrevista personal, voluntaria, y en recinto privado a 20.268

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Espitia-De La Hoz Franklin José

mujeres de 18 a 84 años de edad que aceptaron ser encuestadas voluntariamente, estas acudieron por primera vez a la consulta externa de ginecología y obstetricia en seis de los principales centros de salud de las ciudades del Eje Cafetero. Esta última es una región, geográfica, cultural, económica y ecológica de Colombia, localizada entre los departamentos de Caldas, Risaralda y Quindío y el noroccidente del departamento del Tolima. Cuenta con una población de, aproximadamente, 2.7 millones de habitantes, cuyas mujeres representan alrededor del 51%.

El IFSF se complementó con datos sociodemográficos que se anexaron al formulario, como la edad, nivel académico, estado civil, ocupación, paridad, frecuencia promedio de relaciones sexuales, tabaquismo, ingesta de alcohol, método de anticoncepción, cirugía ginecológica o urológica, uso de terapia hormonal de reemplazo, antecedente de abuso sexual o violencia sexual en el matrimonio, recurrencia a la masturbación, condición espiritual, ocupación, área de origen e identidad sexual; todas estas actividades fueron realizadas por el grupo de enfermeras encuestantes, quienes también instruían a las mujeres en el autodiligenciamiento del IFSF, además de tallarlas y pesarlas para luego calcular el IMC. Al final del cuestionario cada mujer firmó el documento dando su consentimiento informado.

El estudio se realizó de forma prospectiva desde el 1 de julio de 2009 hasta el 30 junio de 2013, teniendo la precaución de buscar en la base de datos que no se repitiera la misma paciente, con el fin de evitar que participara varias veces de la encuesta. En Colombia no se cuenta, según la búsqueda bibliográfica realizada por el autor de este estudio, con escalas propias para la evaluación de la disfunción sexual femenina, sin embargo, existen trabajos americanos con herramientas válidas para evaluarla, como el Índice de Función Sexual Femenina (IFSF)/ Female Sexual Function Index (FSFI) de alta confiabilidad y fiables propiedades psicométricas en la evaluación de la función sexual femenina (14).

El IFSF se caracteriza por ser autoadministrado, simple y confiable para evaluar la fun-

ción sexual femenina en un amplio rango de edad, ha demostrado altos niveles de confiabilidad, consistencia interna y propiedades psicométricas para la evaluación de la función sexual femenina (15). Este cuestionario consta de 19 preguntas que se agrupan en seis dominios: deseo (ítems 1 – 2), excitación (ítems 3 – 6), lubricación (ítems 7 – 10), orgasmo (ítems 11 – 13), satisfacción (ítems 14 – 16) y dolor (ítems 17 – 19). Cada pregunta tiene 5 o 6 opciones, asignándoles un puntaje que va de 0 a 5. Los aspectos se evalúan con preguntas cuantitativas respecto al tema específico, cuya respuesta se gradúa según el siguiente puntaje: 0). Sin actividad sexual; 1). Casi nunca; 2). Menos de la mitad de las veces; 3). La mitad de las veces; 4). Más de la mitad de las veces; 5).

Casi siempre (16). El puntaje de cada dominio se multiplica por un factor y el resultado final es la suma aritmética de los dominios, a mayor puntaje mejor sexualidad. Se considera alterado un aspecto con un puntaje igual o menor a 3 en cada ítem preguntado, excepto las preguntas referentes a dolor, en las cuales se consideró alterado un puntaje igual o mayor a 3. El punto de corte para definir la disfunción sexual es un puntaje menor a 26.55 puntos (17).

Los criterios de inclusión fueron: mujeres que aceptaron participar en el estudio, mayores de 18 años, con pareja estable (por lo menos durante los últimos seis meses), con actividad sexual en los últimos tres meses y que acudieron por primera vez a la consulta externa de ginecología y obstetricia. Se excluyeron las mujeres menores de 18 años, las embarazadas y lactantes, las que no desearon participar, las que previamente presentaban disfunción sexual, con déficit mental que les impidiera entender o diligenciar el cuestionario, tercer trimestre del embarazo, primeras seis semanas postparto o las que presentaban alguna enfermedad que las incapacitara para tener vida sexual.

Se hizo un análisis de las características sociodemográficas de la población general, luego se realizó un análisis comparativo entre las características sociodemográficas de las mujeres en edad reproductiva (menores de 40 años) y climatéricas (mayores de 40 años).

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Prevalencia de disfunción sexual en mujeres del Eje Cafetero

Los datos estadísticos fueron analizados con el software SAS (v9.2) e InfoStat versión 2012. Se realizaron análisis descriptivos univariados, bivariados, tanto con el IFSF (y sus dominios), como con las variables biosociodemográficas. En el estudio estadístico para variables cuantitativas se expresan los datos en rango, media y desviación estándar (± DE), mientras que las variables categóricas se expresaron como frecuencia numérica (n) y relativa (%). Para la comparación de medias se utilizó el test de la T de Student.

En el caso de no normalidad se expresaron las variables numéricas como mediana. Para determinar la relación entre el IFSF (y sus dominios) y las variables biosocio-demográficas cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson (Spearman, en caso de que no se cumpliera la normalidad), y se aplicó análisis de varianza, cuando las variables biosocio-demográficas eran categóricas. Este análisis se realizó en general y por cada estamento, la significación estadística se consideró con una p<0.05.

RESULTADOS Se solicitó a 28.749 mujeres que diligenciaran la encuesta del IFSF bajo la orientación de las enfermeras de campo, capacitadas en su diligenciamiento, quienes acompañaron a cada una de las mujeres encuestadas.

Se retiraron de la encuesta 5.142 (17.8%) mujeres por sentirse incómodas con algunas preguntas, se eliminaron 2.136 (7.4%) formularios por estar incompletos y 1.203 (4.1%) no desearon participar; por lo tanto, el análisis final del estudio se realizó con 20.268 (70.4%) formularios. El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico del servicio de salud correspondiente.

La Tabla Nº 1 muestra las características sociodemográficas de la población general y la Tabla Nº 2 muestra las características sociodemográficas de ambos grupos. En la población general el promedio de edad fue 36.9±8.4 y de nivel educativo 11.4±4.8 años (la mayoría de predominio urbano 87.0%), la paridad fue 2.4±2.1. El 5.9% eran fumadoras e ingerían alcohol el 31.5%, el 5.0% eran menores de 19 años, el 24.8% eran postmenopáusicas y el 3.6% eran usuarias de terapia de remplazo hormonal.

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TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN GENERAL Edad, X±DE Peso, X±DE Talla, X±DE IMC, X±DE Nivel académico, X±DE Paridad X±DE Unión libre,% Anticoncepción hormonal oral,% Fumadoras,% Ingesta alcohol, % Uso actual de terapia hormonal,% Menores de 18 años,% Postmenopáusicas,% Amas de casa, % Urbana, % Cirugía ginecológica / urológica, % Heterosexual, %

36.9±8.4 72.3 ± 11.4 1.62 ± 0.3 27.6 ± 4.8 11.4±4.8 años 2.4±2.1 57.0 65.8 5.9 31.5 3.6 5.0 24.8 42.1 87.0 6.1 99.3

TABLA Nº 2.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS DOS POBLACIONES

Edad, X±DE Peso, X±DE Talla, X±DE IMC, X±DE Nivel académico, X±DE Paridad X±DE Unión libre,% Fumadoras,% Ingesta alcohol,% Menores de 19 años,% 19 a 39 años,% Transición menopausia, % Perimenopaúsicas,% Postmenopáusicas,% Amas de casa; % Urbana,% Cirugía ginecológica/ urológica, % Heterosexual,%

Etapa reproductiva

Etapa climatérica

30.2 ± 1.3 60.8 ± 2.2 1.65 ± 0.3 27.6 ± 4.8 11.9 ± 3.7 años 1.7 ± 0.7 83.4 7.9 37.2 7.7

46.1 ± 2.5 64.7 ± 2.8 1.61 ± 0.4 29.5 ± 4.1 10.1 ± 2.8 años 3.8 ± 0.7 43.71 4.8 17.4 -

92.2 -

10.3

37.1

18.0 71.6 58.7

71.3

81.2

4.5

7.4

88.5

99.8

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Espitia-De La Hoz Franklin José

En la población general, el estado civil más frecuente fue la unión libre (57.0%). Lo más frecuente fueron los estudios secundarios (57.4%); el 57.8% de las mujeres trabajaba y el 42.1% eran amas de casa. En el grupo de las mujeres climatéricas a 2.517 de ellas (35.7%) se les había realizado histerectomía, de las cuales a 957 (13.5%) se les realizó salpingooforectomía bilateral concomitante. El 58.7% presentaban enfermedades, las más frecuentes fueron: diabetes mellitus tipo 2 en 1.539 casos (37.1%), hipotiroidismo en 1.026 casos (24.7%), hipercolesterolemia en 969 casos (23.3%) e hipertensión arterial en 609 casos (14.6%).

En el 34.9% (7.083) de la población general de mujeres encuestadas, con base en el puntaje obtenido en el IFSF, se presentó disfunción sexual en al menos uno de los aspectos analizados. De estas, 1.404 mujeres (6.9%) presentaron alteración en dos aspectos y, 2.181 mujeres (10.7%) en más de dos aspectos. El 4.713 (23.2%) tenían dificultades en las relaciones sexuales, pero no en la masturbación y el 9.084 (44.8%) no se masturbaba.

En este estudio, las mujeres en etapa reproductiva mostraron prevalencia del 27.4% de trastornos del deseo, 15.9% inhibición de la excitación, 13.5% falla en la lubricación, 11.8% ausencia de orgasmos, 10.8% falta de satisfacción sexual y 6.2% dispareunia, mientras que en las mujeres en etapa climatérica los rangos mostraron prevalencia del 42.9% de trastornos del deseo, 28.6% en inhibición de la excitación, el 25.7% falla en la lubricación, el 26.5% con ausencia de orgasmos, el 18.0% falta de satisfacción sexual y el 11.6% dispareunia.

En la población general el promedio en la frecuencia de relaciones sexuales fue de 9.6 veces por mes (rango de 1 a 27 veces mensuales). En este estudio, en la población general, de las 7.083 mujeres que presentaron disfunción sexual, el 4.9% (351) habían reducido la frecuencia en el número de encuentros íntimos como resultado de la disfunción que presentaban.

El dominio más alterado fue el deseo sexual, presentando el menor de los puntajes

(3.6±1.2) y una alteración en 7.077 mujeres (34.9%). El segundo aspecto más alterado fue la ausencia de orgasmo o marcada infrecuencia en el orgasmo, con un puntaje 3.9±1.5 que se presentó en 5.781 mujeres (28.5%). La falta de lubricación se presentó en el 19.5% de las mujeres y su puntaje fue 5.1±1.2, la excitación estuvo alterada en el 20.2% de las mujeres y el dolor en la relación sexual estuvo presente en el 8.4%, lo que muestra que estos dos últimos dominios fueron los que presentaron el mayor puntaje (4.8±1.8 y 5.1±1.5 respectivamente). La presencia de insatisfacción sexual fue referida por el 8.4% de las mujeres, la que mostró un puntaje de 4.8±2.4 (Tabla Nº 3).

TABLA Nº 3. Índice de Función Sexual Femenino de las mujeres del Eje Cafetero Población Reproducti- ClimatériDominios general vas (%) cas (%) (%) Deseo 27.4 42.9 34.9 Excitación 15.9 28.6 20.2 Lubrica13.5 25.7 19.5 ción Orgasmo 11.8 26.5 28.5 Satisfac90.2 81.9 86.2 ción Dolor 6.2 11.6 8.4

A la pregunta sobre la importancia del sexo en la relación de pareja, 18.603 mujeres, que corresponden al 91.7% de las encuestadas, consideraron la actividad sexual como un aspecto fundamental en la relación con el vínculo (independientemente del estatus marital), lo cual muestra que la sexualidad tiene un impacto importante en el contexto socio-familiar y de pareja en la mujer del Eje Cafetero.

La mayoría de las mujeres del estudio se encontraban en edad fértil, siendo estas 13.221 (65.2%), mostrando un promedio del IFSF de 29.4±4.8 puntos, mientras que el 24.8% estaban en etapa climatérica, con un puntaje de 24.3±4.5 puntos. El grupo de las usuarias de terapia de remplazo hormonal arrojaron en el IFSF un puntaje de 25.5±9.3.

En cuanto al origen urbano o rural se encontró un 24.6% de disfunción sexual en muje29

Prevalencia de disfunción sexual en mujeres del Eje Cafetero

res del área rural que obtienen un promedio de índice menor (27.3±5.1), mientras que aquellas mujeres del área urbana obtienen un promedio de índice mayor (29.7±8.1). En el grupo de mujeres en edad reproductiva, el método anticonceptivo más utilizado es el hormonal oral en 8.712 (65.8%), grupo que obtiene un promedio de 28.5±4.2 puntos en el IFSF, seguido por el 29.5% de usuarias del implante subdérmico, con promedio de 29.1±6.3 puntos en el IFSF, mientras que 4029 (4.5%) no utilizaban ningún método anticonceptivo, a pesar de no tener intención reproductiva y obtuvieron 26.9±6.9 puntos promedio en el IFSF. En la población general, el antecedente de abuso sexual, maltrato infantil y/u otro tipo de agresión estuvo presente en el 16.9% de las mujeres encuestadas, las que obtuvieron un puntaje de 23.1±7.2 promedio en el IFSF. Asimismo, el grupo de mujeres que obtuvo un IFSF menor de 26.5 puntos el 78.8% de ellas relacionaban el tipo de trastorno sexual con los problemas sexuales o de salud de la pareja (disfunción eréctil en un 3.3%, eyaculación precoz en un 3.9% e hiperplasia prostática en un 2.4%, logrando puntajes promedios en el IFSF de 16.3±8.4, 25.3±8.7 y 21.7±9.6 puntos, respectivamente).

DISCUSIÓN La prevalencia de disfunción sexual femenina varía según el instrumento utilizado en cada estudio, lo que identifica diferentes subgrupos, por lo tanto, el instrumento de investigación afecta la prevalencia (18). En los últimos años han comenzado a aparecer en la literatura médica, los primeros trabajos de investigación y revisión sobre la función sexual femenina y sus disfunciones (19,20).

No en vano, el más citado y que ha servido como patrón de referencia en el estudio de la sexualidad femenina, es el cuestionario del IFSF (21).

Las disfunciones sexuales son más frecuentes en mujeres (43.0%) que en hombres (31.0%), con el agravante de que el trastorno es mucho más complejo y multifactorial en la mujer (22). El grupo de consenso internacional calculó que la disfunción sexual femenina afecta a más del 20% de las mujeres 30

(10). En esta población de estudio, más de la tercera parte de las mujeres presentaban alguna disfunción sexual, sobrepasando las cifras de la mayoría de los estudios citados.

Por lo tanto, habría que incidir en la idoneidad de la consulta médica interrogando a las mujeres acerca de estos trastornos, y alertar a la población de profesionales de atención primaria para que tengan en cuenta la salud sexual de la mujer.

El estudio global de actitudes y comportamientos sexuales (EGACS), una encuesta realizada (entre 2001 y 2002) a 27.500 personas: hombres (13.618) y mujeres (13.882) entre los 40 y 80 años de edad, en 29 países diferentes, incluidos 10.000 hombres y mujeres de 8 países europeos (Alemania, Austria, Bélgica, España, Francia, Italia, Reino Unido y Suecia) (23), aporta información sobre la actividad sexual y actitudes frente a la misma, evidenciándose la alta frecuencia de problemas sexuales relacionados fundamentalmente con la edad y con la presencia de enfermedades. En este estudio el 43.0% de los hombres y el 49.0% de las mujeres informaron, por lo menos, un trastorno sexual, estas últimas acusaban disfunción del tipo falta de interés sexual y la incapacidad para alcanzar el orgasmo. En la población española se entrevistaron a 750 mujeres, y los problemas sexuales más comunes descritos fueron la falta de interés sexual en un 36.0%, la incapacidad de alcanzar el orgasmo en un 27.8% y las relaciones sexuales no placenteras en un 25.1% (24).

En este estudio las mujeres con menor actividad sexual tenían significativamente más edad, un porcentaje menor tenía pareja estable con alguna disfunción sexual y el resto eran postmenopáusicas, por lo que la prevalencia de disfunción sexual era mayor y el puntaje total del IFSF tendía a ser menor de 26.55 (p<0.0007). La prevalencia de disfunción sexual femenina reportada en este estudio se encuentra dentro del rango señalado en estudios previos (25).

El estudio de prevalencia de problemas sexuales femeninos asociados con angustia y determinantes en la búsqueda de tratamiento (PRESIDE, por sus siglas en inglés) (6) valoró la prevalencia de los problemas

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sexuales y el malestar derivado de las relaciones sexuales, incluyó 31.581 mujeres estadounidenses de 18 años o mayores (18 y 102) y utilizó cuestionarios validados para evaluar la función sexual y medir la angustia. El problema más común fue la falta de deseo, con una prevalencia ajustada a la edad del 37.7%. La prevalencia de la disminución del deseo y angustia fue del 8.9% en mujeres entre los 18 y 44 años, del 12.3% en mujeres entre los 45 y 64 años y del 7.4% en mujeres mayores de 65 años. Al ajustar el perfil de edad en las mujeres estadounidenses, la prevalencia de la disminución del deseo asociada al malestar fue del 9.5%. Las cifras de alteraciones en el orgasmo señalan que un 10% de las mujeres casadas no lo experimentan (26,27), otros números van desde el 11.6% (28) al 37% de las mujeres (16); sin embargo, estudios más recientes oscilan entre rangos del 20% y 50% (29).

La prevalencia de los trastornos sexuales femeninos, diagnosticables, es del 12.0%.

En EE.UU. el 43.0% de las mujeres de 18 a 59 años tienen trastornos sexuales y aproximadamente el 40% de las mujeres experimentan algún tipo de problema sexual en el transcurso de su vida (6,21). No obstante, los índices de prevalencia de disfunción sexual femenina varían entre 40 y 53.8% (8,30,31). En este estudio un 34.91% de las mujeres encuestadas presentaban trastornos sexuales.

La disfunción sexual más prevalente en las mujeres de todas las edades es la disminución del deseo sexual: 51% (deseo sexual hipoactivo y la aversión sexual), (32,33) anteriormente denominado trastorno del deseo sexual hipoactivo en la cuarta edición del DSM, texto revisado (30) (DSM-IV-TR) y trastorno del interés y la excitación sexual femenina en la quinta edición del DSM (DSM5) (34). En estos resultados se demuestra nuevamente esta prevalencia, puesto que la disfunción sexual más frecuente, tanto en las mujeres en edad reproductiva como en las menopaúsicas, es la disminución del deseo sexual; las alteraciones del orgasmo representan el 18.5%, porcentajes menores a los registrados en otros estudios, que destacan el 24.0% (13).

Algunos autores describen que el 20.0% de las mujeres manifiestan dificultades en la lubricación, el 20.0% refieren no tener sexo placentero, y más del 40.0% acusan deseo infrecuente y/o que no disfrutan el sexo placenteramente (35), lo que no coincide con la población general de este estudio que refleja cifras inferiores, ya que las dificultades en la lubricación representan el 14.8%, mientras que la satisfacción es del 88.2%.

Las cifras de trastorno de dolor durante la práctica sexual en mujeres en edad reproductiva muestran que la prevalencia de dispareunia se encuentra en el rango de 10.0 a 15.0% (21,36), cosa que no concuerda con las cifras reportadas por la población en edad reproductiva, ya que se caracterizan cifras inferiores (3.9%), y 5.7% en las climatéricas, con un 8.4% para la población general del estudio.

En este estudio se encontró una prevalencia de disfunciones sexuales, mayor en las mujeres climatéricas que en aquellas en edad reproductiva, pero la prevalencia de satisfacción en estas últimas fue inferior a las de las climatéricas, lo que puede estar relacionado con varios factores: uno es el aspecto cultural, ya que por tratarse de mujeres mayores, interpretan la actividad coital como un marcador de buena sexualidad, independientemente de las variables del ciclo de respuesta sexual; en segundo lugar, las mujeres jóvenes demandan un mejor encuentro íntimo, con exigencias de sus respectivos orgasmos y satisfacción general.

La disfunción del deseo sexual reflejado en el estudio de estas mujeres hizo que se mostraran insatisfechas con su vida sexual (p<0.001), con su relación (p<0.001), manifiestan más emociones negativas (p<0.001) y peores relaciones íntimas. Se pudo observar en este estudio que mujeres que experimentaron violencia sexual en diferentes etapas de sus vidas fueron más proclives a reportar bajos puntajes en el IFSF. La violencia sexual contra las mujeres dentro del matrimonio o dentro de las uniones consensuales no fueron un evento poco común en este estudio, con una cifra porcentual del 5.3%. Las mujeres participantes del estudio 31

Prevalencia de disfunción sexual en mujeres del Eje Cafetero

han sido forzadas a tener relaciones sexuales con su pareja cuando ellas no lo deseaban. Las mujeres declararon su condición de pareja estable, ya sea por estar casadas, en unión libre o por tener una relación de pareja conviviente; el 99.3% de ellas se consideró heterosexual.

El presente estudio tiene algunas limitaciones: primero, es importante señalar que en esta investigación solamente participaron mujeres que asistieron por primera vez a consulta externa, lo que puede limitar algunos aspectos de la educación sexual especializada; segundo, la selección de las mujeres se realizó directamente en la consulta de ginecología y obstetricia; tercero, en este estudio se encontró que las mujeres en edad reproductiva representaron más de las dos terceras partes de la población general; cuarto, no se consideró el nivel socioeconómico de las mujeres encuestadas, lo que podría influir en algunas de las variables asociadas como el nivel académico.

A pesar de estas limitaciones, se puede afirmar que se encontró una elevada prevalencia de disfunciones sexuales en la muestra estudiada de mujeres del Eje Cafetero. El impacto de algunas variables de salud y socioculturales sobre el riesgo de tener disfunción sexual se observó en edades superiores a los 45 años, paridad mayor de dos hijos, el estado postmenopáusico, las cirugías pélvicas, el antecedente de abuso sexual y la histerectomía. La asistencia o pertenencia a

un grupo religioso en particular fue un factor que se puede señalar como posiblemente protector ante la presencia de una pareja estable.

A fin de contribuir con el bienestar sexual de las mujeres colombianas, los programas de educación y asesoramiento sexual deben fomentarse desde edades tempranas; por lo tanto, los médicos, y en especial los ginecólogos, deben enseñar a perder el temor a la consulta, y a su vez, se debe aprender a preguntar sobre los trastornos sexuales, puesto que la mujer con disfunción sexual tiene derecho a ser estudiada. Se deben diseñar estudios específicos para evaluar el impacto que las disfunciones sexuales puedan acarrear en la vida de las mujeres del país.

CONCLUSIÓN En la tercera parte de las mujeres estudiadas en el Eje Cafetero, se observó disfunción sexual, por ello es un problema frecuente.

No obstante fue baja la existencia de insatisfacción sexual.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

AGRADECIMIENTOS: el autor agradece a las voluntarias que participaron en el estudio.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ASCARIASIS COMPLICADA EN UN HOSPITAL INFANTIL DE REFERENCIA EN CARTAGENA-COLOMBIA COMPLICATED ASCARIASIS IN A CHILD HOSPITAL IN CARTAGENA-COLOMBIA Mo-Carrascal Joulen1 Merlano-Almanza María1 Cabeza-Morales Marticela1 Villafañe-Macía Javier2 Correspondencia: joumo78@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo – 15 – 2015. Aceptado para publicación: febrero – 12 – 2016.

RESUMEN Introducción: la infección por Ascaris lumbricoides compromete ampliamente a países subdesarrollados como Colombia, afectando a grupos poblacionales vulnerables, especialmente a la población pediátrica. Hasta una quinta parte de los pacientes pediátricos afectados por ascariasis pueden presentar desde síntomas leves hasta complicaciones graves que pueden requerir manejo quirúrgico.

Objetivo: caracterizar una serie de casos de pacientes con ascariasis complicada en un centro de referencia pediátrico.

Materiales y métodos: estudio descriptivo retrospectivo basado en la revisión de historias clínicas de pacientes con ascariasis que habían acudido al Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Se tomaron diagnósticos de egreso según criterios de CIE-10 para identificar casos de ascaridiasis intestinal, seleccionando los casos de ascaridiasis complicada.

Resultados: se incluyeron en el estudio 41 pacientes con diagnóstico de ascariasis complicada de 103 pacientes con infestación por ascaris. La prevalencia de ascariasis complicada fue del 39.8%. El 63.4% de los pacientes provenían de zonas urbanas, con edad promedio: 5.76 ± 4.5. Las principales complicaciones fueron las diferentes formas de obstrucción de la vía intestinal, seguido de la presencia de ascaris en la vía biliar causando diferentes patologías. No se presentaron muertes por las complicaciones de la ascaridiasis intestinal.

Conclusión: se consideró alta prevalencia de ascariasis complicada en la población pediátrica del centro de referencia estudiado. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):34-40.

PALABRAS CLAVE

Ascaris lumbricoides; Dolor abdominal; Seudoobstrucción intestinal; Obstrucción intestinal; Anemia.

Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Pediatría. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Docente Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Mo-Carrascal Joulen, Merlano-Almanza María, Cabeza-Morales Marticela, Villafañe-Macía Javier

SUMMARY Introduction: the infection by Ascaris lumbricoides compromises widely to developing countries like Colombia, affecting vulnerable population groups, especially to the pediatric population. Up to a fifth of affected pediatric patients by ascariasis can present clinical profiles, since mild symptoms to serious complications that can need surgical management.

Objective: to characterize a series of cases in patients with complicated ascariasis in a pediatric hospital.

Methods: it was carried out a retrospective and descriptive study; it is based on the clinical profiles revision of patients with ascaris that had consulted the Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Discharge diagnoses were made according to ICD-10 to identify intestinal ascariasis cases, choosing the complicated cases.

Results: forty one patients with complicated ascariasis diagnosis of 103 with infestation by ascariasis were included in this study. The prevalence of complicated ascariasis was 39.8%. The 63.4% of the patients came from urban areas, with an average age of 5.76 ± 4.5. The main complications were the forms of intestinal obstruction, followed by the ascaris presence in the bile ducts that causes different pathologies. There were not deaths by intestinal ascariasis complications.

Conclusion: it was found high prevalence of complicated ascariasis in a pediatric population from a child hospital. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):34-40.

KEYWORDS

Ascaris lumbricoides; Abdominal pain; Intestinal pseudo-obstruction; Intestinal obstruction; Anemia.

INTRODUCCIÓN Las infecciones parasitarias están distribuidas en todo el mundo con elevada prevalencia en algunas regiones, afectando a individuos de todas las edades y sexo. La parasitosis intestinal es más frecuente en niños y su prevalencia generalmente disminuye a medida que el niño crece y sus hábitos higiénicos mejoran. Los niños suelen presentar un menor nivel inmunológico y por ende, una tendencia a presentar menor tolerancia y mayor susceptibilidad a estas infecciones (1,2).

La ascariasis es causada por el nematodo Ascaris lumbricoides, y en los seres humanos es la infección más frecuente por helmintos. Se presenta en aproximadamente el 25% de la población mundial, es decir, una cuarta parte de la población mundial la padece, por lo que se estima la presencia del helminto en más de 1.500 millones de seres humanos (2,3).

Aunque esta infección generalmente es crónica y no fatal está asociada a morbilidad significativa. Se contagia por vía fecal-oral, por tanto, es común en regiones donde imperan la pobreza y el inadecuado saneamiento ambiental, zonas tropicales y subtropicales con

elevada humedad. Se estima prevalencia de hasta el 90% en regiones de África, América Central, Suramérica y el Lejano Oriente. En América Latina predomina en zonas tropicales, con frecuencia promedio de 20 al 30% (1,4,5). Un estudio realizado en Colombia en 1980 reveló que la frecuencia de la infección por Ascaris lumbricoides fue entre 19.838.9% (4,5).

Normalmente el parásito adulto reside en el intestino delgado sin causar ningún síntoma, la mayoría de las complicaciones que causa se deben al número excesivo de parásitos en un momento dado, lo que genera obstrucción intestinal mecánica, además, el parásito puede migrar y obstruir orificios naturales como la ampolla de Váter, el colédoco y el conducto de Wirsung, lo que puede generar colelitiasis, colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis aguda o colangitis ascendente. Adicionalmente, su migración hacia la boca por el estómago y esófago puede producir sofocación y asfixia, si se introduce hacia las vías respiratorias (5,6).

En los casos no complicados las manifestaciones son vagas e inespecíficas aunque pueden manifestarse con palidez, meteorismo, dolor abdominal y fiebre. En ocasiones se acompaña de expulsión de ascaris por el 35

Ascariasis complicada en un hospital infantil de referencia en Cartagena-Colombia

recto; en pacientes con obstrucción es común la expulsión de ascaris por la boca. El compromiso de la vesícula biliar es poco frecuente, constituye el 2.1% del total de ascariasis biliar. El absceso hepático causado por ascaris constituyó el 1% de los casos de ascariasis hepatobiliar, según un estudio realizado en Colombia (5,7).

Las complicaciones más frecuentes por Ascaris lumbricoides que requieren tratamiento quirúrgico son: suboclusión intestinal, oclusión intestinal, vólvulo, perforación intestinal, apendicitis y colecistitis. Los menos frecuentes son los casos de migración errática de Ascaris lumbricoides hacia la vesícula, colédoco, boca, narinas y excepcionalmente, al conducto lacrimal, tórax, páncreas y canal inguinal (6,7).

Cartagena es una ciudad con múltiples factores de riesgo para la existencia de enfermedades parasitarias en su población pediátrica, dado el alto porcentaje de pobreza e inequidad, junto con las paupérrimas condiciones sanitarias presentes en las comunidades, lo cual debe motivar el estudio parasitario en este grupo poblacional. El objetivo fue caracterizar una serie de casos de ascariasis complicada en niños que acudieron a un centro hospitalario.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo retrospectivo, tipo serie de casos que involucró historias clínicas de pacientes que consultaron el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja por un cuadro clínico sugestivo de parasitosis intestinal o sus complicaciones, en el período comprendido entre enero del año 2013 y diciembre de 2014 en Cartagena-Colombia.

Se tuvieron como criterios de inclusión: edad menor de 18 años y diagnóstico de egreso clasificado por uno de los siguientes códigos según los criterios del CIE-10: B779: ascariasis no especificada; B778: ascariasis con otras complicaciones; B770: ascariasis con complicación intestinal; B814: helmintiasis intestinal mixta; B818: otras helmintiasis intestinales especificadas; B820: helmintiasis intestinal sin otra especificación; B829: parasitosis intestinal sin otra especificación; K564: otras obstrucciones del intestino; K566: otras 36

obstrucciones intestinales y las no especificadas; K820: obstrucción de la vesícula biliar; K831: obstrucción del conducto biliar.

Se realizó un listado de 109 historias clínicas cuyos diagnósticos de egreso encajaban en los códigos señalados. Se observó que seis historias estaban repetidas en el listado al tener en sus diagnósticos dos de los códigos señalados, por tanto, las historias a considerar fueron 103. Todas las historias clínicas fueron solicitadas y obtenidas del archivo de la clínica, fueron revisadas y se observó que en 62 (60.1%) de ellas la ascariasis no fue complicada, por tal motivo fueron excluidas.

En el estudio se incluyen 41 historias clínicas de ascariasis complicada.

De las historias clínicas se extrajeron datos referentes a afiliación, antecedentes personales y familiares, motivo de consulta, evolución clínica, paraclínicos efectuados y desenlace del cuadro. Se realizó tabulación de la información en Microsoft Excel con el paquete Epi-Info-7, se hizo determinación de medidas de tendencia central (moda, media, mediana) referentes a síntomas predominantes, tiempo de hospitalización, lugar de procedencia, indicadores antropométricos. Se calculó la desviación estándar de los mismos para observar el grado de dispersión o variación de los datos con respecto al promedio calculado.

De acuerdo a la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia es investigación sin riesgo [https://www.minsalud. gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/ RIDE/DE/DIJ/RESOLUCION-8430-DE-1993.

PDF ]. Se tomaron datos a partir de historias clínicas suministradas por el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena, las cuales fueron usadas de forma anónima y con fines exclusivamente investigativos, acorde con lo establecido en el Artículo 14 de la Resolución N° 1995 de 1999, del Ministerio de Salud de Colombia [https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%20 1995%20DE%201999.pdf ].

RESULTADOS Se identificaron 103 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de egreso de infesta-

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ción por ascaris, 41 (39.8%) de ellos, señalaron la presencia de complicaciones causadas por el parásito.

En el grupo de 41 historias clínicas se encontró que el 60.9% correspondían al sexo masculino. La edad promedio de los pacientes fue de 5.76±4.5, con una moda de 2; el 63.4% eran provenientes de zonas urbanas y el 35.6% restante de áreas rurales.

El 80.5% no tenían antecedentes de cuadros similares pero el 19.5% restante sí los habían presentado. Los síntomas más frecuentes fueron el antecedente de obstrucción intestinal por parásitos con tres casos (7.3%), seguido por la pseudo-obstrucción intestinal por ascaris con dos casos (4.8%) y luego obstrucción intestinal completa por ascaris, migración helmíntica y ascaris en vía biliar, con un caso (2.4%) cada uno.

Se observó que la fiebre estuvo presente en el 26.8% de los pacientes que presentaban ascariasis complicada y vómitos en el 53.6% de los casos. Se encontró que solo el 17.0% presentaron diarrea. El dolor abdominal estuvo presente en el 92.6% de los casos y fue el síntoma que se presentó con mayor frecuencia.

El 58.9% de los pacientes tenía anemia; cuando se realizó la estratificación por edad se encontró que hubo un predominio de anemia en el grupo de niños menores de cinco años con diez casos (41.6%), en el grupo de 5-11 años con ocho casos (33.3%) y en niños mayores de once años con seis casos (25.1%).

Más de la mitad de los casos presentaron alguna de las formas de obstrucción intestinal, siendo la complicación más frecuente (56%). Seguido de la presencia de ascaris en la vía biliar, lo cual se observó en el 26.8% de los casos. No se presentaron muertes en relación con las complicaciones presentadas. La Tabla N° 1 presenta los hallazgos más importantes del estudio.

TABLA N°1.

CARACTERIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS Edad, X ± SD 5.7± 4.5 Sexo, n (%) Femenino 16 39.0 Masculino 25 60.9 Procedencia, n (%) Rural 26 63.4 Urbana 15 36.5 peso X ± SD 20.5 ± 13.1 Antecedentes de parasitosis intestinal Sí 13 31.7 No 6 14.6 Desconocido 22 53.6 Motivo de consulta, n (%) Ausencia de defecación 2 4.8 Dolor abdominal 24 58.5 Desnutrición 1 2.4 Distensión abdominal 2 4.8 Expulsión de ascaris 3 7.3 Fiebre 1 2.4 Maltrato- abandono 1 2.4 Vómitos 3 7.3 Remitido 4 9.7 Ausencia de defecación 2 4.8 Dolor abdominal 24 58.5 Manifestaciones clínicas, n (%) Fiebre 11 26.8 Vómitos 22 53.6 Diarrea 7 17.7 Dolor abdominal 38 92.6 Hemoglobina X ± SD 10.5 ± 1.7 Presencia de anemia 24 58.5 Complicación anterior, n (%) No tuvo – No reportó 33 80.4 Áscaris vía biliar 1 2.4 Migración helmíntica 1 2.4 Obstrucción intestinal por 7.3 parasitosis: 3 Obstrucción por ascaris 1 2.4 Seudoobstrucción intestinal por 4.8 ascaris 2 Tiempo de hospitalización X ± SD 6.5 ± 8.1 Sala de hospitalización, n (%) Observación 9 21.9 Sala 29 70.7 UCI 3 7.3 Diagnóstico definitivo, n (%) Seudoobstrucción por ascaris 16 39.0 Ascaris en vía biliar 7 17.0 Obstrucción intestinal por ascaris 7 17.0 Obstrucción de vía biliar por ascaris 3 7.3 Pancreatitis aguda por ascaris 3 7.3 Absceso hepático y otras 2.4 complicaciones: 1 Ascariasis con complicación 2.4 intestinal no especificada 1 Ascariasis intra y extra hepática 1 2.4 Parasitosis intestinal con 2.4 translocación bacteriana 1 Ascaridiasis masiva + síndrome 2.4 Loffler 1 Seudoobstrucción por ascaris 16 39.0 Desenlace, n (%) Egreso sin complicaciones 25 60.9 Egreso con complicaciones 16 39.0

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Ascariasis complicada en un hospital infantil de referencia en Cartagena-Colombia

DISCUSIÓN A nivel mundial las parasitosis intestinales son un problema grave de salud pública. Ascaris lumbricoides es el helminto más común en el tracto gastrointestinal humano, siendo el agente causal de la ascariasis, cuya mayor prevalencia se registra en países en desarrollo, tropicales y subtropicales. Hasta el 70% de los niños se encuentran infectados por A. lumbricoides en regiones tropicales, y generalmente afecta a personas de los grupos socioeconómicos más bajos que viven en condiciones antihigiénicas, generando gran impacto social y deterioro en la salud de niños en edad escolar de comunidades vulnerables, endémicas y tropicales de África, Asia y América del Sur (7,8).

Aunque las estrategias de control recientes de quimioterapia dirigida (es decir, la administración periódica de fármacos antihelmínticos a los grupos vulnerables) han conseguido una reducción significativa de la morbilidad, no han podido erradicar significativamente la transmisión en zonas en las que los factores de riesgo socio-ambientales han seguido desempeñando un papel vital en la vida diaria de poblaciones vulnerables (9,10). Los factores de riesgo más importantes incluyen la falta de instalaciones adecuadas para el abastecimiento de agua y el saneamiento, desescolarización y la pobreza.

Según Crompton existe una relación directa entre estos factores de riesgo y los patrones de transmisión de ascariasis en la mayoría de las comunidades endémicas (10,11).

En Latinoamérica ha llegado a determinarse como un grave problema de salud pública, un gran porcentaje de los latinoamericanos están o pueden estar parasitados, la influencia más marcada se evidencia en las regiones marginadas, apartadas, rurales o en áreas urbanas cuyas condiciones socioeconómicas no son las ideales para subsistir, Colombia no es ajena a esta situación y presenta una de las más altas frecuencias de infección parasitaria en zonas de pobreza extrema y abandono estatal (11,12).

En este estudio se analizaron los datos de 41 niños con diagnóstico de ascariasis complicada en un hospital de referencia de Car38

tagena, arrojando datos congruentes con la literatura en ciertas variables como la alta prevalencia de ascariasis complicada (39.8%), teniendo en cuenta que Cartagena es una ciudad tropical con un índice elevado de población en condiciones vulnerables, además, predominó el sexo masculino (58.5%) y la procedencia urbana (63.4%).

Esta última variable muestra que la ciudad de Cartagena, a pesar de ser catalogada como zona urbana, posee gran déficit en su sistema higiénico-sanitario, reflejando prevalencia de ascariasis complicada, similar a la observada en zonas rurales.

En el servicio de urgencias, las presentaciones más comunes son el resultado de complicaciones en individuos previamente asintomáticos. Típicamente, las complicaciones se producen como resultado de una gran masa de obstrucción de parásitos en los intestinos o en el árbol hepatobiliar, y en ocasiones debido a una reacción inflamatoria con la migración de parásitos adultos y larvas a través del tejido (12,13).

La prevalencia de ascariasis complicada en este estudio (39.8%) tiene un valor elevado en comparación con otros estudios analizados en Colombia, lo cual llama la atención y cuestiona los programas actuales de prevención de las mismas. Lo más preocupante es que la mayoría de estos provienen de zonas urbanas, lo cual indica que las medidas sanitarias urbanas son inadecuadas o insuficientes (12,14).

Generalmente, se hallan factores de riesgo que pueden estar directamente relacionados con las condiciones socioeconómicas, culturales y biológicas, lo cual no se determinó en este estudio debido a la falta de información consignada en la historia clínica, que alerta sobre el poco cuestionamiento del personal de salud respecto a factores de riesgo y condiciones que predisponen a la población pediátrica a esta patología (12,15,16).

Se observó que en la gran mayoría de los pacientes no se reportaron los antecedentes de parasitosis intestinal a nivel personal o familiar, lo cual es preocupante y motiva la prevención de enfermedades, así como la promoción de estilos de vida saludables.

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También se busca la redacción adecuada de la historia clínica del paciente para que esta tenga mayor utilidad. Conocer los antecedentes personales y familiares asociados a las condiciones sanitarias en las cuales habitan los pacientes se convierte en uno de los pilares para disminuir la incidencia de ascariasis complicada en este grupo poblacional.

El principal motivo de consulta es dolor abdominal, acompañado de otros síntomas. De acuerdo a la literatura, el nematodo A. lumbricoides es capaz de alterar el tránsito intestinal y el equilibrio del nitrógeno en el humano (por excesiva pérdida de este elemento en las heces), lo que produce mala absorción e intolerancia a los azúcares y vitaminas, causando síntomas clínicos como anorexia y deshidratación por vómitos (14,17).

La complicación más frecuente es la obstrucción intestinal (incluyendo la seudoobstrucción y la obstrucción parcial), seguida de ascaris en vía biliar, donde fue la ecografía la herramienta diagnóstica utilizada en todos los casos, siendo en diferentes estudios encontrados el examen de imagen más importante para el diagnóstico de la ascaridiasis biliar, con la visualización de los parásitos dentro del árbol biliar, esto hizo posible apreciar el movimiento de los parásitos vivos (18,20,21,22).

La mayoría de estos pacientes presentaron estancia en salas, lo cual implicó varios de días de hospitalización y representó una carga para la familia y para el sistema de salud. Situación que es evitable, debido a que esta entidad es prevenible con una adecuada

orientación y manejo desde el primer nivel de atención.

Este estudio presenta las limitaciones propias de los estudios de serie de casos, puesto que la información usada es retrospectiva e impide determinar aspectos referentes a casualidades y elementos presentes en el entorno sociocultural que contribuyen a la elevada prevalencia encontrada de casos complicados. Si bien los resultados no pueden ser extrapolados a la ciudad o la región, se pueden interpretar como punto de referencia local para alertar acerca de los pocos resultados en materia de prevención y manejo adecuado de las parasitemias por Ascaris lumbricoides.

Es necesario mirar y revisar las estrategias de promoción y prevención a nivel de los grupos poblacionales de menores oportunidades, con énfasis no solo en la administración de fármacos antiparasitarios, sino con estrategias de políticas públicas que permitan el mejoramiento de las condiciones sociales y económicas de estas poblaciones en riesgo.

CONCLUSIÓN La prevalencia de ascaris complicada en el centro pediátrico de referencia donde se realizó el estudio debe ser considerada alta y obliga a realizar un llamado a las autoridades sanitarias de la región.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kaliappan SP, George S, Francis MR. Prevalence and clustering of soil-transmitted helminth infections in a tribal area in southern India. Trop Med Int Health. 2013;18(12):1452-62.

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39

Ascariasis complicada en un hospital infantil de referencia en Cartagena-Colombia

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ANESTESIA PARA NEUROCIRUGÍA EN POSICIÓN SENTADA: EXPERIENCIA EN UN CENTRO NEUROLÓGICO COLOMBIANO ANESTHESIA FOR NEUROSURGERY IN THE SITTING POSITION: THE EXPERIENCE IN A COLOMBIAN NEUROLOGICAL CENTER Bermúdez-Guerrero Francisco1 Del Río-Contreras Gaspar2 Díaz-Saavedra Fredy2 Correspondencia: franchob2002@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 12 – 2015. Aceptado para publicación: marzo -14 – 2016.

RESUMEN Introducción: la anestesia para neurocirugía en posición sentada ofrece una serie de ventajas, entre ellas el acceso quirúrgico en procedimientos de fosa posterior y columna cervical, lo cual debe sopesarse con los riesgos asociados teniendo en cuenta la existencia de contraindicaciones absolutas. Diversas series de casos apoyan su uso.

Objetivo: evaluar los resultados y las complicaciones asociadas a la realización de anestesia para neurocirugía en posición sentada.

Materiales y métodos: estudio descriptivo, serie de casos, que evaluó diez pacientes intervenidos neuroquirúrgicamente en posición sentada, entre noviembre de 2011 y noviembre de 2013 en un hospital neurológico de la ciudad de Cartagena de Indias Colombia, previa aprobación por el Comité de Ética Médica de dicha institución. Para la recolección de la información se utilizaron las fuentes secundarias.

Resultados: del total de casos recolectados se evaluaron diez pacientes, cinco mujeres (50%) y cinco varones (50%), con edad promedio de 53.1±20.7 años. Se observó embolismo aéreo venoso en un paciente (10%) sin repercusiones hemodinámicas. No se observaron otras complicaciones. No se reportó mortalidad intraoperatoria.

Conclusión: la anestesia para neurocirugía en posición sentada fue un procedimiento realizado de manera segura, sin que se presentaran complicaciones mayores. Rev. cienc.biomed. 2016;7(1):41-46.

PALABRAS CLAVE

Neurocirugía; Anestesiología; Posicionamiento del paciente.

SUMMARY Introduction: the anesthesia for neurosurgery in sitting position offers some advantages, among them the surgical access in procedures to posterior cranial fossa and cervical vertebrae, which should be taken into account with the associated risks, thinking about the existence of the absolute contradictions.

Objective: to check out the results and the complications associated with the application of anesthesia to neurosurgery in sitting position.

Médico. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Fundación Renal de Colombia. Magangué. Colombia.

Médico. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas - (FIRE).

Cartagena. Colombia.

1 2

41

Anestesia para neurocirugía en posición sentada: experiencia en un centro neurológico colombiano

Methods: it was carried out a descreptive studie that assessed ten patients that underwent neurosurgery in sitting position, between november 2010 and november 2012 at Hospital Neurológico in Cartagena de Indias- Colombia; prior consent from the Medical Ethics Committee. Some secondary sources were used to choose the information.

Results: ten patients were assessed from the total of collected cases: five (50%) women, five men (50%) with an average age of 53.1±20.7 years. It was observed a venous air embolism in a pattien (10%) withouth hemodynamic consequences.

Conclusion: the anesthesia for neurosurgery in sitting position was a procedure performed safely, without major complications. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):41-46.

KEYWORDS

Neurosurgery; Anesthesiology; Patient positioning.

INTRODUCCIÓN Las posiciones más usadas en cirugía del compartimiento suboccipital son la sentada, prona, tres cuartos de prona y lateral.

Dichas posiciones son complejas y los procedimientos poseen alto grado de complicaciones. Para intervenciones de columna cervical las posiciones sentada y prona son las más adecuadas (1). Es importante revisar minuciosamente los detalles de la posición, puesto que una vez iniciado el acto quirúrgico es difícil modificar la posición del paciente (2,3).

La posición sentada ha generado controversia desde su introducción para las cirugías neurológicas. Se debate sobre sus riesgos y beneficios, reportados en series de casos: la mayor incidencia de embolismo aéreo venoso y otras complicaciones detectadas durante los procedimientos intracraneales o en columna cervical. No obstante, la técnica sigue siendo usada en centros especializados sin observar mayores complicaciones, esta señala más beneficios que riesgos. Con su uso se han ido dejando a un lado los temores (4,5). No se tienen resultados documentados de los pacientes intervenidos en el hospital donde se realizó el estudio. El objetivo es describir en una serie de casos las complicaciones asociadas a la implementación de anestesia para neurocirugía en posición sentada.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo, tipo serie de casos. Se evaluaron historias clínicas de pacientes a quienes se les realizó manejo neuroquirúr42

gico de tumores de fosa posterior o lesiones por columna cervical en posición sentada, bajo anestesia general balanceada, entre noviembre de 2011 y noviembre de 2013 en un centro de tercer nivel dedicado al tratamiento integral de la epilepsia y enfermedades del sistema nervioso en la ciudad de Cartagena de Indias - Colombia, con previa aprobación por el Comité de Ética Médica de dicha institución.

En todos los pacientes que hacen parte del estudio se cumplió el mismo protocolo anestésico. Una vez ingresado el paciente a la sala de cirugía se realizó monitoría básica: tensión arterial no invasiva, pulsioximetría y electrocardiografía. Se canalizó vena periférica con jelco calibre 16-18, Gauge en miembro superior derecho, se administró oxígeno por máscara a 5L/min durante cinco minutos, se realizó profilaxis antibiótica y se inició inducción anestésica de acuerdo a las necesidades del paciente. Se adelantó intubación orotraqueal, protección ocular y, posteriormente, previa asepsia y antisepsia con colocación de campos estériles, se colocó catéter venoso subclavio derecho y se tomó línea arterial radial izquierda para monitoría continua de la tensión arterial y toma de gases arteriales. Se colocó sonda vesical, se realizó protección térmica y de puntos de presión y se ubicó al paciente en posición sentada para colocación de Mayfield, previo bolo con cristaloides de 10cc/Kg; se usaron vasopresores a necesidad. Se reconfirmó por auscultación y ventilación en todos los campos pulmonares, para asegurar la correcta colocación del tubo orotraqueal. Además, se aplicó protección gástrica y profilaxis de náuseas y vómitos. Se adelantó mantenimiento

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Bermúdez-Guerrero Francisco, Del Río-Contreras Gaspar, Díaz-Saavedra Fredy

anestésico balanceado con sevofluorane más remifentanilo.

Se definió presencia de embolismo aéreo venoso como el descenso del ETCO2 mayor o igual a 5 mmHg durante cinco minutos, visualizando la monitorización de la capnografía, sin realizar cambios en los parámetros ventilatorios que pudiesen ocasionarla. Se definió hipotensión arterial como una disminución de más del 20% de la tensión arterial sistólica respecto a la basal. La taquicardia fue definida como frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos por minuto y se consideró desaturación a la presencia de saturación de oxígeno en el pulsioxímetro por debajo de 90%.

Se evaluó cada historia clínica. Se tomaron los siguientes datos desde la hoja de anestesia: edad, peso, sexo, talla, índice de masa corporal, comorbilidades, clasificación ASA, diagnóstico tomográfico, tipo de cirugía, ETCO2, variables hemodinámicas, medidas durante el acto operatorio: tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno. Se tuvo en cuenta la administración de fármacos vasopresores, inotrópicos o diuréticos. Se precisó sobre requerimiento de transfusión, complicaciones, muerte intraoperatoria y sitio a donde se trasladó el paciente al finalizar la intervención.

Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 19.0 en español, determinando medidas de tendencia central (promedio, media, mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar).

tea la anestesia para los distintos estados físicos del paciente, seis pacientes fueron ASA-II (60%), tres ASA-III (30%) y uno ASA IV (10%).

Con respecto a las comorbilidades, cuatro pacientes (40%) sufrían de hipertensión arterial crónica, uno (10%) síndrome anémico, uno (10%) con antecedente de cáncer testicular y cuatro (40%) no poseían comorbilidades asociadas a la patología neurológica por la cual se iban a intervenir. De los diez pacientes, dos (20%) fueron intervenidos en columna cervical y ocho (80%) en fosa posterior (Tabla Nº 2).

Las variables hemodinámicas fueron estables durante la intervención operatoria en todos los pacientes. Tensión arterial media promedio: 64 mmHg±4, frecuencia cardíaca promedio: 55.5±3.8 latidos por minuto y saturación de oxígeno promedio: 99±1%. En el ETCO2 se obtuvo un promedio de 29.3±10.4 mmHg. Siete pacientes (70%) requirieron bolos de etilefrina posterior a la inducción anestésica.

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS N=10 Edad, años 53.1±20.7 Peso, Kg 62.60±16.78 Talla, metros 1.64±0.10 Índice de masa 22.76±4.88 corporal, Kg/m2

RESULTADOS Se encontró que en diez historias clínicas se tenía toda la información definida en el protocolo de estudio y se cumplían los criterios para cumplir el objetivo trazado. De los diez pacientes intervenidos quirúrgicamente en posición sentada, cinco eran mujeres (50%) y cinco varones (50%). El rango de edad estuvo entre los 25 - 85 años. La Tabla Nº 1 presenta los valores promedio con desviación estándar.

De acuerdo al sistema de clasificación que utiliza la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) para estimar el riesgo que plan-

TABLA Nº 2.

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS 1 2

Laminectomía C3-C4 – estenosis espinal Resección de tumor bulbo-medular

3 4

Resección de tumor en región occipital Resección de tumor vermiano

5

Resección de tumor de fosa posterior

6 7

Resección de tumor Resección de tumor pontocerebeloso 8 Resección de tumor pontocerebeloso 9 Resección de tumor 10 Resección de tumor pontocerebeloso

en región occipital de ángulo de ángulo en fosa posterior de ángulo

43

Anestesia para neurocirugía en posición sentada: experiencia en un centro neurológico colombiano

En ocho (80%) se utilizaron derivativos, en seis (60%) se asoció la furosemida al manitol y en dos (20%) se asoció furosemida a solución salina hipertónica al 3%. Un paciente (10%) requirió transfusión de glóbulos rojos empacados intraoperatoriamente.

De los diez casos evaluados, solo en uno (10%) se detectó embolismo aéreo, sin que se presentasen repercusiones hemodinámicas, diagnosticado por la variación del ETCO2. Siete pacientes (70%) fueron trasladados a unidad de cuidados intensivos y tres (30%) a sala general.

DISCUSIÓN Una de las posiciones descritas para procedimientos en neurocirugía es la posición sentada (Figura Nº 1, Figura Nº 2), la cual permite un buen acceso al área quirúrgica en procedimientos de fosa craneal posterior y columna cervical (6).

Esta posición no solo ayuda al acceso quirúrgico, sino que también mejora el drenaje venoso cerebral, disminuye la presión intracraneal (PIC), favorece el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR), evita la compresión de los globos oculares, ayuda al drenaje de la sangre fuera del campo quirúrgico facilitando el procedimiento y menor sangrado con menor requerimiento de transfusiones. Al personal de anestesiología le facilita el acceso a la vía aérea y a las extremidades superiores y en el caso de ocurrencia de ritmos de paro facilita la reanimación cardio-cerebro-pulmonar además de disminuir la presión intratorácica permitiendo más facilidad a la ventilación, sin embargo, la anestesia en posición sentada no está exenta de complicaciones (2,6-9).

La posición sentada en procedimientos neuroquirúrgicos ha sido defendida por muchos especialistas a lo largo del tiempo. En una en44

Figura Nº 1. Paciente para neurocirugía en posición sentada, vista frontal y lateral.

Figura Nº 2. Paciente para neurocirugía en posición sentada, vista posterior.

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Bermúdez-Guerrero Francisco, Del Río-Contreras Gaspar, Díaz-Saavedra Fredy

cuesta alemana realizada en el año 1998, se concluyó que era la posición preferida para la cirugía de fosa posterior por un 45% de los neurocirujanos, y para la cirugía de columna cervical posterior por el 39% de ellos (10,11).

Está documentado que desde el punto de vista de la anestesiología, una técnica anestésica y quirúrgica meticulosa reduce satisfactoriamente las complicaciones asociadas a la posición sentada (12). De igual manera, se encuentra reportado que el diagnóstico de embolismo aéreo venoso varía de acuerdo al método de detección (ecodoppler, CO2 expirado-ETCO2, entre otros) de un 7 a un 76%, se presenta en forma severa asociado a hipotensión en un 1-6% de los casos. Se ha encontrado un umbral de detección de 0.05 ml/kg de aire para el ecodoppler, en comparación con 0.15 ml/kg para el CO2 al final de la espiración. En estos casos presentados no se utilizó ecodoppler, sino el ETCO2 para el diagnóstico (6).

En la Clínica Mayo, Duke et al. desarrollaron un estudio retrospectivo de 432 pacientes sometidos a resección de schwanoma vestibular vía retrosigmoidea por el mismo equipo quirúrgico, 222 pacientes sentados y 210 en posición supina, demostrando una incidencia de embolismo aéreo venoso del 28% en pacientes sentados versus el 5% en posición supina (p<0.0001), y encontraron embolismo aéreo venoso asociado a hipotensión intraoperatoria en 1.8% de los pacientes sentados versus el 1.4% de los pacientes en posición supina (p=0,72). Por lo que se concluyó que, aunque existe una mayor incidencia de detección de embolismo aéreo venoso en pacientes sentados, la morbilidad no es estadísticamente mayor, sugiriendo que la posición del paciente debe basarse en las preferencias del equipo quirúrgico (13).

En un hospital de Turquía se reportó en un análisis retrospectivo de 692 casos (601 adultos y 91 niños) en neurocirugías en posición sentada entre 1995-2010, con una incidencia de embolismo aéreo venoso de 26.3% en adultos y 20.4% en niños, diagnosticado por cambios en el ETCO2, sin

mortalidad perioperatoria al igual que las cifras observadas en la presente evaluación (14).

En otro estudio retrospectivo sobre embolismo aéreo venoso realizado en un hospital de Birmingham, Alabama, se concluyó que 100/400 pacientes (25%) en posición sentada, 5/60 (8.3%) en posición lateral, 7/48 (14.5%) en posición supina y 1/10 (10%) en posición prona, presentaron embolismo aéreo venoso en procedimientos neuroquirúrgicos, diagnosticado por ecodoppler y confirmado al aspirar aire por catéter central de aurícula derecha (15).

Los procedimientos neuroquirúrgicos en posición sentada pueden ser seguros para el paciente si neurocirujanos y anestesiólogos cumplen un protocolo estricto, incluyendo el monitoreo y seguimiento meticuloso (16).

El estudio tiene como limitación la pequeña cantidad de casos incluidos, pero viene a ser el primer abordaje local. La técnica debe seguir siendo tenida en cuenta y valorar su comportamiento. Es importante adelantar acciones desde la valoración preanestésica para seleccionar adecuadamente los pacientes. Es importante durante la intervención reducir la presencia de cambios hemodinámicos y estar atentos a la posibilidad de embolismo aéreo venoso. Es bueno incluir dentro de la monitoria el ecodoppler precordial o la ecocardiografía transesofágica, que mejoran la detección de pequeños episodios de embolias aéreas venosas, lo cual facilita el tratamiento temprano y disminuye sus consecuencias.

CONCLUSIÓN En un pequeño grupo de pacientes la anestesia para neurocirugía en posición sentada fue un procedimiento realizado de manera segura, sin que se observaran complicaciones mayores.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Anestesia para neurocirugía en posición sentada: experiencia en un centro neurológico colombiano

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

UTILIDAD DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR EN EL DIAGNÓSTICO DE PIELONEFRITIS AGUDA EN LACTANTES GLOMERULAR FILTRATION RATE UTILITY IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE PYELONEPHRITIS IN BREASTFED CHILDREN Bayter-Gómez Carmen Yulieth1 Muñoz-Mejía Cesar Andrés2 Julio-Barrios Emil3 Correspondencia: ejuliob@gmail.com Recibido para evaluación: marzo – 20 – 2014. Aceptado para publicación: febrero – 15 – 2016.

RESUMEN Introducción: la infección del tracto urinario (ITU) es una causa común de hospitalización en niños. El estándar de oro para el diagnóstico de pielonefritis aguda (PA) es la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), la cual es costosa y poco utilizada durante el episodio agudo. La disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) durante la infección ha sido asociada al desarrollo de cicatrices renales y se podría utilizar para evaluar el diagnóstico de PA. Objetivos: determinar la utilidad de la TFG para diagnosticar PA en lactantes.

Materiales y métodos: se llevó a cabo un estudio prospectivo de casos y controles, donde fueron seleccionados lactantes que consultaban a urgencias y fueron diagnosticados con ITU. El diagnóstico de PA se estableció mediante criterios de Jodal modificados. Se calculó la TFG por fórmula de Schwartz-IDMS y se evaluó su asociación con PA mediante regresión logística. Se determinaron las características operativas de una TFG menor de 75 mL/min/1.73 m2 para diagnosticar PA. Resultados: fueron seleccionados 66 individuos, 49 casos y 17 controles. Se obtuvo asociación de riesgo significativa entre PA y menor TFG cuando el análisis fue ajustado por sexo, OR: 11.6 (IC95% 1.5 – 90.3), p=0.019]. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de TFG menor de 75 mL/min/1.73 m2 para detectar PA fueron: 89.8%, 23.5%, 77.2% y 44.4%, respectivamente.

Conclusión: la PA estuvo asociada a menor función renal en lactantes. La TFG mostró una alta sensibilidad y baja especificidad para detectar PA. Rev.cienc.biomed.

2016;7(1):47-53.

PALABRAS CLAVE

Pielonefritis; Lactante; Tasa de filtración glomerular; Servicios de salud del niño.

Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Magíster en Inmunología Clínica. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia.

3 Médico. Especialista en Nefrología Pediátrica. Docente Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

47

Utilidad de la tasa de filtración glomerular en el diagnóstico de pielonefritis aguda en lactantes

SUMMARY

Introduction: the urinary tract infection is a common cause of hospitalization in children.

The main standard for acute pyelonephritis diagnosis is renal scintigraphy with dimercaptosuccinic acid (DMSA), which is expensive and little used during acute attacks. The decline in the glomerular filtration rate during the infection has been associated with development of renal scares. This can be used to assess the diagnosis of acute pyelonephritis.

Objective: to determine the glomerular filtration rate utility in the acute pyelonephritis diagnosis.

Methods: a prospective, case and control study was carried out. Breastfed children diagnosed with urinary tract infection, that consulted emergency, were chosen. The acute pyelonephritis diagnosis was established by means of modified Jodal criteria. The glomerular filtration rate was estimated by Schwartz-IDMS equation and association with acute pyelonephristis was assessed by means of a logistic regression.

The operating characteristics of a urinary tract infection of reduced GFR of 75 mL / min / 1.73 m2 for diagnosing acute pyelonephritis were determined.

Results: 66 persons, 49 cases, 17 controls were chosen. Significant risk association was obtained between acute pyelonephritis and urinary tract infection when the analysis was adjusted by sex, OR: 11.6 (IC95% 1.5 – 90.3), p=0.019]. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of a urinary tract infection of reduced 75 mL/min/1.73 m2 to detect acute pyelonephritis were: 89.8%, 23.5%, 77.2% y 44.4%, respectively.

Conclusion: acute pyelonephritis was associated with decreased renal function in infants. The urinary tract infection showed high sensitivity and low specificity to detect pyelonephritis. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):47-53.

KEYWORDS

Pyelonephritis; Infant; Glomerular filtration rate; Child health services.

INTRODUCCIÓN La pielonefritis aguda (PA) tiene una prevalencia de 7 a 8% en las niñas y un 2% en los niños durante los primeros ocho años de vida (1,2). Del 17% al 39% de los pacientes pediátricos con PA desarrollan cicatrices renales. Los factores de riesgo asociados a la formación de estas últimas después de un episodio de infección del tracto urinario (ITU) incluyen: menores de un año, sexo femenino, recurrencia, temperatura mayor a 38.5°C, retraso en el tratamiento, presencia de reflujo vesicoureteral grado III o superior, leucocitosis, aumento de la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG), factores de virulencia bacteriana y variantes genéticas del huésped (3,4).

La ITU representa una causa común de hospitalización en la población pediátrica, y plantea un reto para establecer el diagnóstico en los pacientes menores de dos años, quienes no presentan signos o síntomas específicos orientadores del sitio de infección más allá que la presencia de fiebre. El diagnóstico temprano de PA permite prevenir las secuelas que se deriven de la afectación del parénquima renal en forma aguda que 48

pueda llevar a la cicatrización de los riñones y las subsecuentes complicaciones a largo plazo como la disminución de la función renal, proteinuria y algunas veces enfermedad renal terminal (5,6).

El estándar de oro para determinar la afección del parénquima renal durante la infección aguda, al igual que el daño renal tardío, es la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), sin embargo en este medio no se lleva a cabo en la mayoría de los niños con ITU, debido a la limitada disponibilidad de los servicios de medicina nuclear para una enfermedad de alta prevalencia, la accesibilidad a servicios de salud especializados y los problemas de tipo social relacionados con el seguimiento del paciente.

En los lactantes es difícil, solo por la clínica, determinar la localización exacta de la ITU, en especial el compromiso renal. Los reactantes de fase aguda junto con el parcial de orina por si solos tienen bajo valor predictivo (7). La procalcitonina ha demostrado una aceptable especificidad (aproximadamente del 70%) (8), sin embargo no está disponible para centros de salud con recursos limitados.

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Bayter-Gómez Carmen Yulieth, Muñoz-Mejía Cesar Andrés, Julio-Barrios Emil

La disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) se ha asociado con la presencia de PA (9-11) y el desarrollo de cicatrices renales, la cual podría ser muy útil en servicios de urgencias de limitados recursos ya que se puede calcular a partir de un indicador de la función renal de fácil obtención como la creatinina. Los estudios que han evaluado esta asociación son escasos y su utilidad como herramienta diagnóstica aún no ha sido determinada.

El presente estudio pretende calcular la TFG en lactantes con diagnóstico de ITU y determinar su capacidad predictiva para diagnosticar PA.

Se clasificaron como casos aquellos pacientes quienes se diagnosticaron con PA. Debido a la poca accesibilidad de la gammagrafía renal, el diagnóstico de PA se estableció mediante los criterios de Jodal modificados (12), los cuales son: leucocituria mayor de 25 células/campo en hombres y más de 50 células/campo en mujeres, disminución de la capacidad para concentrar la orina, leucocitosis mayor de 20.000 células/ml, VSG mayor de 25 mm/h, proteína C reactiva (PCR) mayor de 20mg/l, retención de nitrogenados y creatinina. La confirmación de PA con gammagrafía renal con DMSA.

MATERIALES Y MÉTODOS

El diagnóstico se estableció mediante la presencia de fiebre mayor de 38.5 °C y más de dos criterios de Jodal modificados.

Los controles fueron aquellos niños que no cumplían dichos criterios. La TFG se determinó a partir de la fórmula de Schwartz IDMS [(0.43 X (talla/creatinina sérica)] y se clasificó como “disminuida” si era inferior a 75 mL/min/1.73 m2 y “normal” si era igual o mayor 75 mL/ min/1.73 m2 (13,14).

Estudio de tipo retrospectivo, de casos y controles. Los individuos seleccionados eran lactantes entre uno y 24 meses de edad que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena de Indias-Colombia, con diagnóstico de ITU, durante los seis primeros meses del año 2014.

Aquellos sujetos cuyos resultados de uroanálisis fueron sugestivos de infección de vías urinarias (leucocitos en orina sin centrifugar mayor a 5 leucocitos/campo), fueron escogidos para recolectar los datos de los paraclínicos que se ordenan por protocolo en la Institución. Cuadro hemático, PCR, VSG, un parcial de orina con Gram sin centrifugar y esterasa leucocitaria, creatinina, nitrógeno ureico, urocultivo tomado por sonda vesical más antibiograma, ecografía renal y de vías urinarias.

Los sujetos que tuvieron episodios previos de ITU o alguna otra enfermedad renal (enfermedad renal crónica, anormalidades anatómicas del tracto genitourinario, signos de desnutrición, síndrome nefrótico), signos de deshidratación en el momento que fueron tomadas las muestras de laboratorio y/o niños con diagnóstico de desnutrición proteico-calórica no fueron incluidos en el estudio. Los datos fueron recolectados a medida que transcurría la hospitalización del individuo, a través de la historia clínica. El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Institución.

Los datos fueron analizados por los paquetes de análisis estadístico IBM SPSS v20. Se utilizaron medidas de tendencia central (promedio y mediana) y medidas de dispersión (intervalo de confianza, IC95%) para los datos continuos, para los categóricos se usaron proporciones y porcentajes. El contraste de hipótesis en el estudio de casos y controles se realizó mediante la pruebas de t de Student, para variables continuas; χ2 para variables categóricas. Se utilizó el riesgo relativo indirecto u “Odds Ratio” (OR) como la medida básica para resumir riesgo, y regresión logística para evaluar confusión e interacción entre variables independientes que sean consideradas de importancia.

Se estableció una significancia p≤0.05 para definir significancia estadística. La evaluación de las características operativas de la TFG como predictor de PA se realizó calculando la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) utilizando como patrón de referencia los criterios de Jodal.

49

Utilidad de la tasa de filtración glomerular en el diagnóstico de pielonefritis aguda en lactantes

RESULTADOS 68 individuos fueron preseleccionados durante un período de seis meses. Al cumplir los criterios de inclusión dos de ellos fueron excluidos por presentar desnutrición proteico-calórica.

En los 66 restantes el urocultivo fue positivo en el 92.4% con E. coli como el principal agente patógeno aislado. 49 sujetos cumplían con los criterios de Jodal para PA y fueron clasificados como casos, el resto como controles. La frecuencia de los criterios de Jodal en cada grupo se muestra detalladamente en la Tabla N° 1.

La distribución de las edades (en meses) fue similar entre los dos grupos 8.2 (6.8 - 9.5) vs. 6.7 (3.4 - 9.9) meses, p=0.31], en cuanto al sexo la distribución fue heterogénea (p=0.049).

La TFG fue similar entre casos y controles: 59.3 (54.8-63.7) vs. 63.8 (55.2-72.4), respectivamente. El 89.8% de los niños con PA y el 76.5% de los niños PA pero con una ITU, presentaron TFG menor a 75 mL/min/1,73 m2.

Para evaluar la hipótesis de que la PA se asocia con diminución de la función renal durante el episodio agudo, se realizó regresión logística simple y ajustada por sexo y edad.

El análisis crudo no mostró asociación significativa entre estas dos condiciones OR: 2.7 (IC95% 0.6-11.6), p=0.17, sin embargo al ajustar por sexo y edad dicha asociación se tornó significativa OR: 11.6 (IC95%:1.590.3), p=0.019. Al realizar los mismos análisis por sexo, no se encontró asociación entre PA y disminución de la función renal en el grupo de las mujeres OR: 6.9 (IC95% 0.9 – 52.7), p=0.063), en los hombres este análisis no fue posible ya que solo había un niño en el grupo control.

Con el fin de determinar la capacidad diagnóstica de la TFG para PA (establecida mediante criterios de Jodal), se determinaron sus características operativas. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de una TFG menor de 75 mL/min/1.73 m2 para detectar PA fue del 89.8%, 23.5%, 77.2% y 44.4%, respectivamente.

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS

Edad, meses, X (IC95%) Sexo, proporción hombre/mujer, n TFG (<75 ml/min/1.73 m2), X, (IC95%)

Total N = 66

Casos N = 49

Controles N = 17

p

7.7 (6.5-9)

8.16 (6.81-9.5)

6.7 (3.4-9-9)

0.31*

33/33

21/28

22/5

0.049†

60.47 (56.6-64.4)

59.3 (54.8-63.7)

63.8 (55.2-72.4)

0.31*

Criterios de Jodal frecuencia, n (%) Leucocitos en sangre (>20,000/ml)

28 (42.4)

28 (57.1)

0 (0)

<0.001†

VSG > 25 mm/h

37 (58.7)

35 (76.1)

2 (11.8)

<0.001†

45 (70.3)

42 (89.4)

3 (17.6)

<0.001†

Creatinina (>0.5 mg/dL)

30 (45.4)

27 (55.1)

3 (17.6)

<0.001†

Leucocitos en orina

32 (48.5)

29 (59.2)

3 (17.6)

<0.001†

(Hombre >25/campo)

-

-

-

-

(Mujeres >50/campo)

-

-

-

-

BUN, Gammagrafía ‡

-

-

-

-

PCR > 20 mg/dL

* t student, 2 colas. † χ2 ‡ Ningún individuo tenia datos del nitrógeno ureico en sangre, solo 4 individuos casos tenían gammagrafía renal disponible.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Bayter-Gómez Carmen Yulieth, Muñoz-Mejía Cesar Andrés, Julio-Barrios Emil

DISCUSIÓN El presente estudio pretendió evaluar la capacidad predictiva de la TFG en el diagnóstico de PA. El estándar de oro para el diagnóstico de esta entidad es la gammagrafía renal con DMSA, la cual establece el diagnóstico confirmando la presencia de cicatrices renales posterior al episodio agudo (sensibilidad: 95%, especificidad: 85%) pero su empleo rutinario no es viable en la mayoría de los centros (15,16) por disponibilidad o razones económicas.

Los criterios de Jodal modificados son utilizados durante la hospitalización para establecer el diagnóstico en el episodio agudo y tomar decisiones terapéuticas (12), motivo por el cual se adoptaron dichos parámetros en este trabajo. No obstante, esta escala presenta limitaciones, y su desempeño se ve afectado por cualquier proceso infeccioso o inflamatorio, con una importante variabilidad en su eficacia diagnóstica (17-19). Esto indudablemente afecta la validez y seguridad para evaluar la TFG como prueba diagnóstica, y se necesitarían más estudios donde se emplee gammagrafía renal con DMSA para confirmar los resultados obtenidos.

La PA mostró una asociación de riesgo para menor función renal en niños con diagnóstico de ITU, cuando era ajustada por el sexo y edad. La mayor prevalencia de la enfermedad fue en las niñas, se presume que es el resultado de tener una uretra más corta, lo cual podría explicar este fenómeno (1,2,20).

Pese a ello, esta asociación significativa posee un amplio intervalo de confianza resultando en limitaciones del estudio, una muy importante es el tamaño de la muestra, ya que afecta el poder del mismo. El limitado número de sujetos controles, especialmente niñas (solo cinco), afectó dicha asociación.

En el caso de los hombres solo había un niño con TFG normal, lo cual imposibilitó el análisis de regresión logística. A pesar de esto hay una tendencia que muestra asociación de riesgo entre estas dos condiciones, por lo menos en las mujeres, la cual podría ser más clara con un mayor tamaño de la población.

Diversos estudios han evidenciado que el desarrollo de PA en la población pediátrica se

asocia a alteración de la función renal (FR).

Un estudio de 58 niños cubanos con PA diagnosticada por gammagrafía renal con DMSA mostró que el 25% de estos presentaron alteración de la FR durante el episodio agudo, de los cuales el 73% presentaron cicatrices renales, demostrando que los niños con cicatrices renales producto de una infección tienen una frecuencia significativamente mayor de alteración de la FR en el episodio agudo (p = 0,0008) (11). En 59 niños chilenos con diagnóstico de PA y daño crónico observado mediante gammagrafía, se encontró que el 43% de los que presentaron cicatrices renales tenían alteración de la FR (9). En otro estudio chileno con 113 niños con PA detectada mediante gammagrafía renal, solo el 13% presentaron disminución de la FR, sin embargo, no se evaluó el daño renal crónico como sí se hizo en los estudios anteriormente mencionados (21).

Como se observa en estos estudios previos, menos del 50% de los casos de PA presentan disminución de la FR en comparación al 86% en este trabajo; sin embargo la metodología para el diagnóstico de PA y el cálculo de la FR son esencialmente diferentes (gammagrafía renal con DMSA y función renal relativa vs. criterios de Jodal y TFG) lo que no permite una comparación directa.

Al parecer, la menor FR durante la PA se asocia con el desarrollo de cicatrices renales. El daño renal tras un episodio de PA es factor de riesgo para la ITU recurrente y a largo plazo de hipertensión arterial, complicaciones durante el embarazo y enfermedad renal crónica (5,6). Esta última presenta mortalidad elevada, de 20% a cinco años tras el inicio de diálisis, o 5% tras el trasplante renal (22).

Lo anterior plantea que es fundamental establecer una herramienta diagnóstica durante el período agudo de la infección que permita predecir el daño crónico y disminuir los riesgos mencionados a largo plazo.

Esto permitiría identificar los pacientes que necesitan mayor seguimiento e intervención posterior al episodio infeccioso. La ecuación de Schwartz «bedside» (0.43x (talla/ creatinina sérica), incorpora la talla y la medida de creatinina a partir de un método enzimático con trazabilidad a dilución 51

Utilidad de la tasa de filtración glomerular en el diagnóstico de pielonefritis aguda en lactantes

isotópica-espectrometría de masas (IDMS) (13). Dicha ecuación ha sido validada en poblaciones de niños sanos y con alteraciones de la FR, utilizando métodos de medida de creatinina tanto enzimáticos como de Jaffé, estos últimos son los que se utilizan en la mayoría de los centros de salud con recursos escasos por su costo. Debido a que la ecuación de Schwartz «bedside» o Schwartz-IDMS se ha derivado de niños con TFG inferior a 75 mL/min/1.73 m2, todos los valores superiores a este se informan «> 75 mL/min/1.73 m2» (13,14).

En este estudio se escogió dicho cálculo como indicador de la FR, observando una sensibilidad de casi el 90% para detectar PA, pero con una baja especificidad. Debido a las complicaciones que la PA puede acarrear se necesita una herramienta altamente sensible para iniciar la terapia de manera temprana, ya que el uso de la gammagrafía es limitado, puede demorar y es costoso. La asociación y el desempeño diagnóstico de la prueba en este estudio, aun con sus limitaciones, parecen indicar que el cálculo de la filtración glomerular puede ser una buena herramienta diagnóstica para detectar PA en el contexto de servicios

de urgencias u hospitalización e inclusive tomar decisiones terapéuticas de manera más temprana. Cabe resaltar la baja especificidad detectada. Para lo anterior son necesarios nuevos estudios que evalúen dicha capacidad de predicción utilizando la gammagrafía renal en la fase aguda, y luego para evaluar la presencia de daño renal residual.

CONCLUSIÓN La PA está asociada con una menor FR en lactantes menores de dos años. El cálculo de la TFG podría ser una herramienta diagnóstica útil para detectar PA y tomar decisiones terapéuticas más rápidas. Se necesitan más estudios que midan desenlaces utilizando la gammagrafía renal con DMSA, en el momento agudo y posterior al episodio infeccioso, para determinar la utilidad de dicho cálculo para el diagnóstico de PA y su capacidad predictiva de daño renal crónico.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA EN UNA CLÍNICA OBSTÉTRICA COLOMBIANA* EXTREME MATERNAL MORBIDITY IN A COLOMBIAN OBSTETRIC CLINIC Rivas-Perdomo Edgar1 Vásquez-Deuloffeut Doris2 Correspondencia: erivasperdomo@gmail.com Recibido para evaluación: marzo – 25 – 2014. Aceptado para publicación: mayo – 21- 2016.

RESUMEN Introducción: la enfermedad y la mortalidad materna son un problema de salud pública altamente complejo, determinado por las condiciones individuales de la mujer, la calidad de los servicios médicos y los contextos culturales y sociales.

Objetivo: realizar evaluación retrospectiva de casos con morbilidad materna extrema (MME) en una clínica de atención obstétrica que cumple actividades universitarias.

Materiales y métodos: estudio de corte transversal realizado con la información estadística arrojada luego de la atención de las pacientes obstétricas atendidas en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo (CMRC) en Cartagena, con criterios para definición de morbilidad materna extrema durante el año 2014. Se consideraron variables como la edad de la paciente, paridad, edad gestacional,y se estimó la causa de la MME. Se calcularon los indicadores: razón de mortalidad materna, razón de morbilidad materna extrema, índice de mortalidad, relación MME/MM, relación criterio/caso, porcentaje de MME e índice de mortalidad perinatal. Se utilizó el software Stata-12.

Resultados: se identificaron 625 casos con criterios de MME. Edad promedio de ­­23.9 años. El 42.5% no realizaron control prenatal. Edad gestacional 31.0 semanas.

Los trastornos hipertensivos son las causas más frecuentes de MME seguidas de las hemorragias y sepsis. Razón de mortalidad materna 11.5/1000 nv, razón de MMEG: 71.6, índice de mortalidad: 0.2%, relación MME/MM: 625, relación criterio/ caso: 2.6%, casos MME con 3 criterios: 40.2 e índice de mortalidad perinatal por MME: 9.6.

Conclusión: la razón de morbilidad materna extrema fue de 71.6x1000 nv, con relación MME/mm de 625. Una relación criterio/caso: 2.6 y 40.2% de los casos con tres o más criterios de inclusión. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):54-61.

PALABRAS CLAVE

Morbilidad; Preeclampsia; Sepsis.

* Presentado en XIV Congreso Colombiano de Medicina Perinatal. 2015 1 Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente. Facultad de Ciencias de la Salud. Programa Medicina. Universidad del Magdalena.

Santa Marta. Colombia.

2 Enfermera Epidemióloga. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Rivas-Perdomo Edgar, Vásquez-Deuloffeut Doris

SUMMARY Introduction: the illness and maternal mortality are a public health problem very complicated, determined by individual conditions of the woman and the quality of public medical services as well as cultural and social contexts.

Objective: to carry out a retrospective evaluation about extreme maternal morbidity cases in an obstetric clinic which perform university activities.

Methods: transversal study carried out with statistic information obtained after the care of obstetric patients that consulted the Clinica Maternidad Rafael Calvo (CMRC) with criteria to define extreme maternal morbidity during 2014. It was considered variables like age of patient, parity, gestational age and extreme maternal morbidity cause. Also, it was calculated: maternal mortality reason, extreme maternal morbidity reason, mortality index, extreme maternal morbidity/ maternal mortality relation, criterion/case relation, extreme maternal morbidity percentage and perinatal mortality index. Stata-12 software was carried out.

Results: 625 cases were identified with criteria of extreme maternal morbidity. Average age of 23.9. The 42.5% did not carry out prenatal control. Average of gestational age of 31.0. Hypertensive disorders are the most frequent causes of extreme maternal morbidity followed by hemorrhages and sepsis. Maternal mortality reason: 11.5/1000 nv, criterion/case relation: 2.6%, extreme maternal morbidity cases with 3 criteria: 40.2 and perinatal mortality index by extreme maternal morbidity: 9.6.

Conlusion: the reason of extreme maternal morbidity was 71.6 x 1000 nv with EMM/ MM relation of 625. Criterion/case relation: 2.6 y 40.2% in cases with three or more inclusion criteria. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):54-61.

KEYWORDS

Morbidity; Pre-Eclampsia; Sepsis.

INTRODUCCIÓN La morbimortalidad materna es un problema complejo de salud pública, determinado tanto por las condiciones individuales de la mujer, la calidad de los servicios médicos, así como por los contextos culturales y sociales. El reconocimiento de la carga generada por las complicaciones de la gestación ha dado lugar al concepto de morbilidad materna extrema (MME), entendido como el caso en el cual ocurre disfunción orgánica aguda que, si no es tratada adecuadamente, podría resultar en muerte materna (1,2).

Es una complicación obstétrica severa que requiere intervención médica urgente para impedir el posible fallecimiento de la madre durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo (3,4).

El análisis de las morbilidades maternas extremas “near miss” provee más información de los riesgos a los que las madres pueden estar expuestas durante el embarazo, que los análisis realizados a los casos de muerte materna (5), es decir, la integración del estudio de la morbilidad ma-

terna extrema al de la mortalidad materna incrementa la oportunidad de identificar los factores que contribuyen a ese continuum que va desde el embarazo sin complicaciones hasta la muerte (6). Su análisis aporta información directa acerca de los dilemas diagnósticos y de tratamiento (7), y, ayuda a identificar el patrón de apoyo intensivo necesario para las mujeres gestantes con complicaciones graves que llegan al centro de salud (8).

Se estima que la prevalencia mundial de complicaciones que amenazan potencialmente la vida de la mujer gestante varía entre 0.3 y 101.7 casos por cada 1.000 nacidos vivos, con una media de 8.2 casos por 1.000 nacidos vivos (9). La vigilancia de la MME es una de las estrategias propuestas dentro de las acciones regionales de OPS/OMS para mejorar la salud materna y lograr reducir la tasa de mortalidad materna (uno de los objetivos de desarrollo del milenio) (10,11). La intención del estudio es realizar evaluación retrospectiva de los casos de MME, en una clínica obstétrica donde se cumplen actividades educativas universitarias.

55

Morbilidad materna extrema en una clínica obstétrica colombiana

Además, se determinó la frecuencia de las consultas prenatales y la semana de gestación en la que se iniciaban. Se identificó el grupo de edad gestacional más frecuentemente afectado de MME, así como la ubicación de la MME con respecto al parto. Se identificaron los resultados perinatales.

56

RESULTADOS

40

50

En el año 2014 se registraron 8.725 nacimientos vivos en la CMRC. Se identificaron 625 casos que cumplían criterios de MME. Edad materna promedio 23.9 años con extremos entre 13 y 45 años; el 50% en el intervalo central y los q25-75 fueron 19 y 28 años de edad (Figura Nº 1).

EDAD 30

Se calcularon los valores totales de los siguientes eventos. Nacidos vivos (NV), muertes maternas (MM), mortalidad perinatal, morbilidad materna extremadamente grave (MME), total criterios de inclusión casos de MME y casos MME con tres o más criterios de inclusión.

Además, los siguientes indicadores: razón de mortalidad materna, que hace referencia al número de casos de MME/número de nacidos vivos dentro del mismo período X 1.000. Índice de mortalidad, indica letalidad en las mujeres con MME. Número de casos de muertes maternas certificadas en el período/número de casos por muertes maternas más número de MME certificadas en el mismo período. Relación MME/MM, número de casos de MME/número de casos por muertes maternas tempranas. Relación criterio/caso: es la sumatoria de criterios de inclusión relacionados en los casos según la causa principal certificada en un período/ número de MME asociados a la causa principal certificados en el mismo período.

Porcentaje de casos de MME con tres o más criterios de inclusión. Índice de mortalidad perinatal por MME, número de muertes perinatales de casos MME/número de casos de MME X 100.

Aspectos éticos: es una investigación sin riesgo, de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social de la Re­ pública de Colombia y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Se contó con la aprobación del Comité de Ética de la Institución y se preservó la confidencialidad.

20

Estudio de corte transversal realizado con la información estadística arrojada luego de la atención de las pacientes obstétricas atendidas en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo (CMRC) en Cartagena durante el año 2014. Se tomaron los casos con criterios para ser considerados casos de MME, según los parámetros incluidos en el protocolo de vigilancia en salud para MME del Instituto Nacional de Salud de Colombia.

Se consideraron variables demográficas como la edad de la paciente, paridad, edad gestacional y se estimó la causa de la MME.

Para el análisis se utilizó el software estadístico Stata-12. Se describieron las variables continuas por medio de medidas de tendencia central y de dispersión; las variables categóricas se presentan por medio de proporciones.

10

MATERIALES Y MÉTODOS

Figura N° 1.

Casos de MME. Medidas de tendencia central y dispersión de la edad materna

El q25-75 del número de gestaciones fue 2-3 en los valores extremos de uno a diez embarazos. El 81.8% de las pacientes había tenido tres o menos gestaciones: 39.2% primigravidas; 6.0% con dos gestaciones y 16.5% con tres gestaciones.

La paridad tuvo extremos entre uno y trece hijos. El q25-75 fue entre uno y dos hijos. El 33.4% de las pacientes había tenido al me-

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nos un aborto, dos pacientes informaron antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional y 25 habían presentado embarazo ectópico.

El período intergenésico tuvo extremos de cero a 19 años; en el 50% de la población fue entre cero y dos años. El 42.5% de las pacientes no realizaron control prenatal.

El 47.4% restante tuvo media de cinco consultas prenatales, para q25-75 de 4-6 visitas y valores extremos de uno a 16 controles. La edad gestacional promedio al momento del evento de MME fue 31.0 semanas con valores extremos de 3 a 43 y q25-75: de 27 a 38 semanas de embarazo.

El 65.2% de la MME ocurrió intraparto, 19.6% en posparto y 15.1% anteparto. El 52.0% de los casos de MME se finalizó la gestación por cesárea y el 24.3% por parto vaginal. En el 12.8% de los casos el embarazo continuó su curso y en el 10.8% fueron abortos.

Resultados perinatales: se registraron 477 nacimientos, de los cuales 417 (66.7%) fueron productos vivos al nacer, y 60 casos (9.6%) correspondieron a muertes fetales.

Los pesos observados (de los cuales 9 correspondían a embarazos gemelares) concentraron el 50% de los valores centrales entre 2.030 y 3.200 gramos con valores extremos: 500 y 5.601 gramos.

El 34% de las muertes fetales se relacionó con trastornos hipertensivos del embarazo, el 22% fue por insuficiencia placentaria y el 15% por hipoxia intrauterina. En el 10% de la muerte fetal se asoció a desprendimiento prematuro de placenta.

Los indicadores de vigilancia en MME se presentan en la Tabla N° 1. A su vez, la Tabla N° 2 presenta la MME distribuida por grupos etarios.

Tabla N° 2.

MME distribución por grupos etarios Neto

%

Razón x 1000 NV

10 a 14 años

8

1.28

0.9

15 a 19 años

164

26.2

18.8

20 a 34 años

394

63.0

45.1

35 a 39 años

47

7.5

5.3

40 y mas años

12

1.9

1.3

Grupos etarios

La MME distribuida según causas y agrupada por grupos etarios se presenta en la Tabla N° 3. Algunas pacientes presentaron más de una condición clínica por lo que el valor total es mayor del número de pacientes atendidas.

Las entidades preexistentes más frecuentemente asociadas a MME fueron anemia de

Tabla N° 1.

Indicadores de vigilancia en MME Indicadores Nacidos vivos (NV) Muertes maternas (MM) Mortalidad perinatal Morbilidad materna extremadamente grave (MMEG) Total criterios de inclusión casos de MMEG

Resultados

Metas

8.725

-

1

-

60

-

625

-

1.619

-

Casos MMEG con tres o más criterios de inclusión

251

-

Razón de mortalidad materna (x100.000 NV)

11.5

< 30

Razón de MMEG (x1.000 NV)

71.6

< 8

Índice de mortalidad

0.2%

< 4

Relación MMEG/MM

625

>35

Relación criterios/caso

2.6

<5

40.2

-

9.6

-

% de casos de MMEG con 3 o más criterios de inclusión Índice de mortalidad perinatal por MME

57

Morbilidad materna extrema en una clínica obstétrica colombiana

Tabla N° 3.

MME según causas y agrupada por grupos etarios. n (%) Causa agrupada

10 a 14 años

15 a 19 años

20 a 34 años

35 a 39 años

40 y más años

Trastornos hipertensivos en el embarazo

6 ( 0.96)

82 (13.12)

217 ( 34.72)

31 ( 4.96)

7 (1.12)

Complicaciones hemorrágicas

1 (0.16)

36 (5.76)

89 (14.24)

9 (1.44)

2 (0.32)

Complicaciones del aborto

0 (0.0)

6 (0.96)

28 (4.48)

4 (0.64)

3 (0.48)

Sepsis de origen obstétrico

1 (0.16)

2 (0.32)

2 (0.32)

1 (0.16)

0 (.00)

Sepsis de origen no obstétrico

0 (0.00)

27 (4.32)

37 (5.92)

1 (0.16)

0 (0.00)

Sepsis de origen pulmonar

0 (0.00)

3 (0.48)

4 (0.64)

0 (0.00)

0 (0.00)

Enfermedades preexistentes

0 (0.00)

2 (0.32)

9 (1.44)

1 (0.16)

0 (0.00)

Otras

0 (0.00)

6 (0.96)

8 (1.28)

0 (0.00)

0 (0.00)

células falciformes, síndrome convulsivo, tormenta tiroidea, anemia ferropénica severa y trombocitopenia. La Tabla N°4 presenta los criterios de inclusión de pacientes con MME.

DISCUSIÓN La edad promedio de 23.9+6.5 años fue comparable con lo reportado por otros autores (1,11,12). Los rangos de edades fueron muy discordantes, por lo que eran muy similares a unos (1,11-13), y menores a los reportados por otros (2,14-16).

La cantidad de gestantes con edad igual o mayor a 35 años fue menor a la encontrada por Oliveira (17). Los grupos de edades extremas en la vida reproductiva mostraron menores proporciones de casos, estos embarazos se suelen considerar de mayor riesgo, sin embargo, el problema sería principalmente en la adolescencia temprana de 10-14 años (17). Se consideró que un embarazo, tomando en consideración solamente la edad de la paciente, no debería presentar mayor tasa de complicaciones.

58

Tabla N°4.

Criterios de inclusión de pacientes con MME Criterios Relacionado con enfermedad específica

Relación con disfunción orgánica

Relacionado con el manejo

Categoría

Sí

%

Eclampsia

13

2.1

Choque séptico

45

7.2

Choque hipovolémico

95

15.2

Falla cardiaca

90

14.4

Falla vascular

461

73.8

Falla renal

121

19.4

Falla hepática

189

30.2

Falla metabólica

25

4.0

Falla cerebral

27

4.3

Falla respiratoria

84

13.4

Falla coagulación

148

23.7

Necesidad de UCI

117

18.7

Necesidad de cirugía adicional

151

24.2

53

8.5

Necesidad de transfusión

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Rivas-Perdomo Edgar, Vásquez-Deuloffeut Doris

La frecuencia de pacientes primigestantes de esta serie (39.2%) fue similar al 35% reportado por Bello-Álvarez (11) en otra clínica de la ciudad. Sin embargo, las frecuencias porcentuales de la paridad fueron disímiles a otros autores (11,18, 19).

Se estima que la paridad elevada (cuatro o más embarazos) aumenta al doble el riesgo de muerte fetal intraparto (20). La frecuencia de abortos estuvo en concordancia con otros autores (16). En esta serie el evento de MME se presentó más comúnmente durante el parto, lo cual contrasta con otros autores.

Por otro lado, Álvarez Toste (21) lo presenta durante el parto en el 13% de los casos y posparto en el 65.2%. En esta serie se registró durante el parto en el 65% y el 19.6% en posparto.

El número de controles prenatales fue similar a lo reportado por Souza en el año 2007 para América Latina y el Caribe en la década de los 90, con una mediana entre 4.7 y 6.6 (22). El 43% de las pacientes no habían asistido a control prenatal, muy superior a lo reportado por otros autores (16-18). Ello denota el poco avance logrado en la atención prenatal en lo referente al número total de consultas realizadas durante ese período de gestación. Sin embargo, se observa una tendencia a mejorar el momento de inicio que en promedio es a las cinco semanas.

Souza encontró inicio en Colombia a los tres meses de embarazo (22).

La atención prenatal brinda el espacio para prestar asistencia integral a la gestante, en la que es necesario identificar los riesgos presentes y establecer planes que incrementen las opciones para que el parto tenga lugar en condiciones de seguridad (21). Las mujeres hispanas son más dadas a tener un CPN inadecuado, lo que podría contribuir a resultados obstétricos adversos (5). El número de consultas ideales no ha sido totalmente aceptado y existe controversia; la OMS propone un modelo de cuatro visitas (23). Pacheco estimó en su estudio un número menor de seis como un factor de riesgo para morbilidad materna extrema (24). Se estima que en Colombia no resultaría prudente reducir el número de citas de control prenatal a menos que se cuente con una monitorización muy cuidadosa del feto y

la madre, lo cual es posible solo en grandes ciudades y con pacientes seleccionados (25). Usualmente solo se tienen en cuenta la cantidad de consultas, pero suelen abordarse los contenidos y la calidad médica, educativa y asistencial de la atención prenatal. En el presente estudio el 24% de las pacientes con MME registraron menos de cuatro consultas prenatales.

No hay acuerdo acerca del período intergenésico ideal. Con base en las opiniones de expertos, la OMS recomendó como seguro el período de 24 meses (20). El período intergenésico encontrado fue menor a lo encontrado por otros autores (18).

La edad gestacional de 31.0 semanas, en la cual en promedio se registraron las complicaciones severas de las gestaciones con MME, es igual a lo reportado por Mariño (18). O’Malley et al. compararon un grupo de pacientes con MME con otro grupo sin criterios de MME y no encontraron diferencias en las edades de los mismos, lo cual sugiere que se trata de un hecho fortuito (26).

En el 75.7% de los casos se terminó el embarazo. O’Malley et al. (26) indicaron que en su serie el 49% de los casos requirieron la terminación del embarazo como medida terapéutica. Un número importante (12.8%) de las pacientes continuaron con el embarazo una vez superaron la alteración sufrida.

Ello es importante porque si continúa un embarazo de alto riesgo se debe garantizar una atención integral y adecuada en aras de garantizar la salud sexual y reproductiva de la paciente.

La mayoría de las causas por muerte fetal respondían a cuadros primarios de hipoxia fetal extrínseca, principalmente por alteraciones placentarias (34.0%), similar a lo encontrado en otros estudios de muerte fetal (27,28). El riesgo de muerte fetal es cuatro veces mayor en pacientes con “near miss”. Los resultados perinatales adversos como bajo peso, prematuridad y muerte perinatal con frecuencia acompañan este diagnóstico (29). Con las otras variables encontradas como corioamnionitis, RPM, etc., no fue posible realizar algún análisis por las pequeñas proporciones encontradas.

59

Morbilidad materna extrema en una clínica obstétrica colombiana

La incidencia de trastornos hipertensivos del embarazo en esta serie fue de 54.8%, lo cual es mucho menor a lo reportado por otros autores (13, 30). No obstante, sigue teniendo un aporte importante a la morbilidad materna que, también fue reportada por otros autores (2, 24). Es seguido de las hemorragias con 21.9% y de las sepsis con 12.5% y es comparable con lo reportada por otros autores (2, 12, 18). El grupo etario de adultos jóvenes (2034 años) fue el más frecuente con 45.1%, que podría explicarse por el hecho de ser el grupo que más tiene partos. Sin embargo, el grupo de adolescentes (19.7%) fue proporcionalmente mayor al 9.6% reportado por Vettore (31).

La razón de MME grave es muy superior a los valores esperados (<8) y sobrepasa los valores reportados por otros autores (2, 11, 32), este indicador evalúa el aporte importante de la morbilidad en la atención de las gestantes en la Institución, lo cual se entiende por tratarse de una institución de referencia. El interés creciente de integrar al estudio de la mortalidad materna al análisis de la morbilidad materna extremadamente grave permite identificar los factores de riesgos presentes en las gestantes, desde un embarazo sin complicaciones hasta la muerte, pues se presenta en un mayor número de casos y, asímismo, con el manejo de aquellos que evolucionaron favorablemente después de la gravedad extrema se pueden evitar nuevos casos de muerte (21). A pesar de eso, el índice de mortalidad (0.2%) se mostró por debajo del valor máximo esperado (<4),

y ello se refleja en la relación MME/MM la cual se mostró muy por encima del valor mínimo esperado. Al compararse con un estudio previo de Rojas en el mismo centro se denota mejoría en los estándares de atención a la paciente obstétrica. El indicador de mortalidad perinatal fue de 9.6, cifra que es menor a lo reportado por otros autores (29): letalidad perinatal en las mujeres con MME, evalúa calidad de atención, oportunidad de respuesta para la reducción de la mortalidad fetal y corresponde al porcentaje de muertes fetales por cada cien casos de MME (10) que, en el contexto de morbilidad materna extrema, podría ser un complemento útil en la evaluación de la calidad de la atención (8).

Es importante tener en cuenta que el estudio tiene como limitaciones la naturaleza retrospectiva del mismo. No se pudieron evaluar los retrasos en la atención.

CONCLUSIÓN Los trastornos hipertensivos del embarazo, la sepsis y las hemorragias fueron las causas más importantes de MME en una clínica obstétrica colombiana. La razón de MME fue de 71.6x1.000 nv con una relación MME/MM de 625,0. Una relación criterio/caso de 2.6 y 40.2% de los casos tuvieron tres o más criterios de inclusión.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CEFALEA EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUROCISTICERCOSIS EN UN HOSPITAL INFANTIL HEADACHE IN PATIENTS WITH NEUROCYSTERCERCOSIS DIAGNOSIS IN A CHILD HOSPITAL

Cárcamo Molina Olga Lucía1 Sequeda Monterrosa José2 Correspondencia: olgacar_3@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo – 20 – 2015. Aceptado para publicación: febrero – 15 – 2016.

RESUMEN Introducción: la neurocisticercosis (NCC) es una enfermedad caracterizada por una infestación parasitaria que atraviesa diferentes estadios en el sistema nervioso central, causando reacciones específicas que se reflejan con manifestaciones clínicas diversas, entre las cuales resalta la cefalea. La NCC es una enfermedad pleomórfica. Para su diagnóstico se deben tener en cuenta ayudas clínicas y paraclínicas.

Objetivo: estudiar el comportamiento de la cefalea en pacientes con diagnóstico previo de NCC. Materiales y métodos: estudio descriptivo, tipo serie de casos, para determinación de la incidencia de cefalea en pacientes pediátricos con NCC, realizado en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena-Colombia.

Resultados: se identificaron 30 casos de NCC, de los cuales 18 pacientes (60%) informaron haber presentado cefalea entre la sintomatología clínica. Predominó el grupo etario entre 12-14 años con 50% y el sexo femenino con 55%. Los niños en su mayoría provenientes del área urbana 66.6%. Con respecto a la presentación de la cefalea, todos los eventos fueron similares, donde el 66.6% tuvo inicio espontáneo (94.4%), con presentación de 2-3 veces por semana (55.5%). En todos los estadios de la NCC puede presentarse cefalea. El estadio que más frecuentemente se acompañó de cefalea fue la calcificación (72.2%) y no debe interpretarse con agravamiento de la entidad o falta de respuesta terapéutica.

Conclusión: se encontró cefalea en seis de cada diez pacientes, por lo cual es un síntoma importante que acompañó a la NCC. La cefalea debe tenerse en cuenta en la evaluación de pacientes pediátricos y debe sugerir la búsqueda de esta patología parasitaria cerebral. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):62-67.

PALABRAS CLAVE

Neurocisticercosis; Cefalea; Pediátricos.

Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Pediatría. Docente del Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena.

Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Cárcamo Molina Olga Lucía, Sequeda Monterrosa José

SUMMARY Introduction: the neurocysticercosis (NCC) is a disease characterized by a parasitic infestation that goes through different phases in the Central Nervous System, causing specific reactions reflected with diverse clinic symptoms, among them jut out headache.

The neurocysticercosis is a pleomorphic disease. It must be taken into account for its diagnosis clinical and paraclinical aid.

Objective: to study the headache performance in patients with previous diagnosis of NCC. Methods: it was carried out a descriptive study, case record to determine the headache incidence in pediatric patients with NCC, made in the Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, Cartagena-Colombia.

Results: thirty cases were indentified with NCC, of which 18 patiens (60%) informed that they have felt headache as a clinic symptomatology. It predominated the group of age between 12-14 with 50%, and female with 55%. Most of the children came from urban areas 66.6 %. All the events were similar regarding the headache presence, where the 66.6% had spontaneous beginning (94.4%), presence between 2-3 days per week (55.5%). Hedache can be present in every phases of NCC. The most frequent phase associated with headache was calcification (72.2%), and this must not be interpretated with worsening of the entity or lack of therapeutic response.

Conclusion: headache was found in six out of ten patients, because of it is an important sypmtom that accompanied the NCC. Headache must be taken into account in the evaluation of pediatric patiens; it must suggest the search for this parasitic brain patology. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):62-67.

KEYWORDS

Neurocysticercosis; Headache; Pediatric.

INTRODUCCIÓN Las cisticercosis es una enfermedad zoonótica por infestación parasitaria con predisposición genética, provocada por larvas de la Taenia solium. Se produce cuando el hombre se convierte accidentalmente en huésped intermediario de dicho cestodo. Cuando los cisticercos invaden el sistema nervioso central condicionan el establecimiento de una enfermedad pleomórfica que ha sido denominada neurocisticercosis (NCC); en la actualidad representa un serio problema de salud pública, sobre todo en países en desarrollo (1,2).

En América Latina, según reportes hasta el año 2005, alrededor de 75 millones de personas, incluyendo niños y adultos, viven en zonas donde la cisticercosis es endémica (3).

En Colombia no se ha reportado con exactitud la incidencia de NCC, sin embargo, el Instituto Nacional de Salud notifica seroprevalencia del 14.9%, (4,5). En la ciudad de Cartagena se ha señalado una media de 40 casos por año en los últimos cinco años (6).

El hombre desarrolla la NCC al ingerir los huevecillos. La principal forma de contagio humano es la oral-fecal, a partir de indivi-

duos portadores de Taenia solium, los cuales pueden autoinfectarse o infectar a otras personas, especialmente a los contactos domésticos (2,7).

Cuando los cisticercos entran en el sistema nervioso se encuentran en un estado denominado vesicular, son viables y suelen desencadenar mínimos cambios inflamatorios en el tejido cerebral adyacente. Los cisticercos pueden permanecer durante décadas en ese estadio o como resultado del ataque inmunológico del huésped, entrar en proceso degenerativo que termina con su destrucción.

Los estadios por los cuales atraviesan los cisticercos hasta su destrucción comprenden: coloidal, granular y calcificado. Cada uno de estos se caracteriza por cambios específicos en el interior de los parásitos, cambios en el tejido cerebral vecino y alteraciones específicas en los estudios de neuroimagen (1,7).

La NCC es una enfermedad con varias formas de expresión debidas a diferencias individuales en el número y localización de las lesiones, así como con la intensidad de la respuesta inmunitaria del huésped frente al párasito. La convulsión es la manifestación más frecuente de la NCC, observándose en más del 70% de los casos. De hecho, en 63

Cefalea en pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis en un hospital infantil

regiones endémicas, la presencia de convulsiones de inicio tardío puede ser sugestiva de NCC. Entre otras manifestaciones importantes se señalan: cefalea, ataxia, vómitos, alteración del estado de conciencia y pérdida de la visión (8).

El diagnóstico de NCC amerita una interpretación adecuada de los hallazgos clínicos, imagenológicos y de la serología, teniendo siempre en cuenta el contexto epidemiológico. La presencia de cisticercosis extra cerebral facilita el diagnóstico en pacientes con manifestaciones neurológicas y hallazgos neuroimagenológicos no concluyentes (1-8).

Los hallazgos de neuroimagen en la NCC parenquimatosa dependen de la viabilidad de los cisticercos. De estos hallazgos los más característicos son las calcificaciones y las lesiones quísticas en las que es posible identificar el escólex en su interior (9,10). Los pacientes con quistes viables deben recibir tratamiento cesticida, sugiriéndose el praziquantel y/o el albendazol, asociados a esteroides para el manejo de la inflamación secundaria debida a la reacción del huésped a la presencia del cisticerco en la corteza cerebral o a la reacción por la muerte del cisticerco por la terapia antihelmíntica (11-13).

Los informes anecdóticos y una encuesta epidemiológica de casos y controles han sugerido asociación entre NCC en estadio tardío de calcificación y la presencia de diferentes tipos de cefalea, al igual que ciertas características clínicas de esta (14). No existen observaciones en este medio al respecto.

El objetivo del estudio fue observar el comportamiento de la cefalea en pacientes con diagnóstico de NCC que acuden a un hospital infantil.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo de una serie de casos en pacientes infantes con diagnóstico ya realizado de NCC. Se realizó entrevista semiestructurada donde se tomaron datos referentes a las siguientes variables: [A] edad, [B] sexo, [C] procedencia, [D] aspectos referentes a la cefalea: inicio, tiempo de duración, horario de presentación, evolución, localización, síntomas asociados, limitaciones, [E] estudios 64

imagenológicos y [F] tratamiento. Se aplicó una escala visual internacional del dolor para identificar las características de la severidad de la cefalea.

La población diana fueron todos los pacientes con diagnóstico de NCC que acudieron o estaban ingresados en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, en CartagenaColombia, durante el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del año 2014. Los pacientes fueron identificados en el servicio de urgencias, hospitalizados o en consulta externa, y debían estar acompañados de un acudiente quien autorizó el ingreso al estudio. Se excluyeron los pacientes con discapacidades cognitivas, ingresados por haber presentado traumas, o los que tuviesen diagnóstico de sinusitis u otra alteración causal de cefalea. Se excluyeron todos los pacientes con otras morbilidades neurológicas o neuroquirúrgicas.

RESULTADOS Se identificaron 30 pacientes con diagnóstico de NCC, de los cuales 18 (60%) manifestaron presentar cefalea. De estos, 10 (55.5%) eran mujeres y 8 (44.5%) eran hombres.

El grupo etario en el cual se observó mayor frecuencia de cefalea fue el de 12-14 años (50%), seguido de 9-11 años (27.7%). Todos, con excepción de un paciente que residía en el departamento de Córdoba, procedían del departamento de Bolívar. En total el 66.6% residían en áreas urbanas y el 33.3% en el área rural. De los residentes en Cartagena, los barrios de mayor procedencia fueron Olaya Herrera y El Pozón; todas las áreas urbanas y rurales de donde procedieron los pacientes pertenecen a zonas marginadas o del cinturón de pobreza.

En cuanto a la presentación clínica de la cefalea, el 94.4% informó que se iniciaba de forma espontánea y se iba incrementando.

El 55.5% informó que presentaba cefalea dos o tres veces por semana, el 33.3% una vez semanal y el 11.1% más de tres veces a la semana. El dolor duraba en promedio entre 1-3 horas. En el 55.5% de los casos se extendía más allá de tres horas mientras que en el 16.6% demoraba menos de una hora.

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Cárcamo Molina Olga Lucía, Sequeda Monterrosa José

El factor desencadenante que mayormente fue identificado fue la exposición al sol, (44.4%). El horario de presentación fue variable, predominando la presencia a cualquier hora del día (60.0%), en horas vespertinas 33% y matutinas 16%.

El 83.3% negó presentar alguna sintomatología clínica previa al inicio de la cefalea, el 16.6% sí manifestó la presencia de síntomas previos, aunque todos eran muy diversos y al parecer sin relación semiológica. El 50% de los pacientes describieron la localización como hemicránea, el 38% generalizada y el 11% en región frontal. La intensidad del dolor fue considerada de acuerdo con la escala de dolor de 9-10 por el 38% de los casos estudiados, de 6-7 por el 22% de los pacientes y por debajo de 5 por el 38%. Entre los pacientes estudiados que presentaban cefalea, el 72.2% tenían la NCC en estadio calcificado, el 11.1% vesicular y el 16.6% coloidal.

DISCUSIÓN Son pocos los estudios que correlacionan la NCC con el síntoma de cefalea (14,15). Por lo que para países que presentan una prevalencia alta y condiciones dietéticas e higiénicas favorables para su presencia es fácil identificar, tempranamente, la presencia repetida de cefalea en posibles infantes afectados, lo cual puede ser de especial interés.

La NCC es una entidad relevante, no solamente en países en desarrollo, sino en aquellos que han superado brechas de pobreza y necesidades básicas insatisfechas.

En Colombia se notifica seroprevalencia del 14.9%, que corresponde a 438 casos (niños y adultos) de 2.931 casos evaluados, de los cuales el 43.3% se presentó en el departamento de Bolívar. En Cartagena se observa una media de cuarenta casos por año en los últimos cinco años, donde el rango de 4-6 años presenta mayor frecuencia de casos, con una prevalencia del 39.7% (6).

Todos los pacientes estudiados residían en poblaciones o barriadas conformadas por individuos de niveles socioeconómicos bajos, con muchas necesidades básicas insatisfechas y envueltos en niveles inadecuados de salubridad. Lo que los hace una población

vulnerable a NCC y otras entidades que tienen impacto, y, propensas por las condiciones deficitarias en términos de vivienda, higiene, etc. Situación que ha sido señalada en diversos estudios (16-20).

El grupo de edad más prevalente de NCC fue la adolescencia, similar a lo observado en otras series donde se ha informado que la mayoría se presenta entre los 7-15 años de edad (21). No se ha informado mayor presencia según géneros (7), aunque en los casos estudiados se tuvo predominio femenino.

Las manifestaciones clínicas suelen ser variables, pero la más importante es la convulsión, sobre todo en edad pediátrica, donde fundamentalmente es el síntoma inicial. La expresión de la cefalea por los niños puede ser casual y suelen existir dificultades para su identificación. Usualmente suele ser interpretada como un evento o una queja aislada, no obstante, debe ser motivo de interés si es repetitiva o si se acompaña de vómito, trastornos del aprendizaje o cambios conductuales (8). En la serie de pacientes identificados, la cefalea estuvo presente en el 60% de los infantes ya diagnosticados con NCC. La cefalea es un signo común a todas las formas. Puede ser hemicraneal o bilateral, a menudo confundida con migrañas sin aura o con cefaleas tensionales (13). En algunos casos puede ser la única manifestación clínica. La cefalea de la NCC puede presentarse en muchas ocasiones como síntoma aislado siendo expresión del síndrome de hipertensión endocraneana, también puede tener comportamiento de tipo vascular, semejante a cefalea migrañosa, tensional o mixta (14).

Informes anecdóticos y una encuesta epidemiológica de casos y controles han sugerido asociación entre NCC, sobre todo en su estadio tardío de calcificación, con la presencia de diferentes tipos de cefalea (21,22).

En los casos estudiados no se informó que la cefalea se instalara con otros síntomas asociados. En la mitad de los casos fue hemicraneana, moderada o severa y con comportamiento similar al de la cefalea de tipo tensional (14).

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Cefalea en pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis en un hospital infantil

Para el diagnóstico correcto de NCC se necesita una interpretación adecuada de los hallazgos clínicos, imagenología y serología.

Los estudios por neuroimágenes permiten determinar localización y número de lesiones, así como el estadio evolutivo del parásito (11,17,23,24). En la NCC los hallazgos más característicos son las calcificaciones y las lesiones quísticas, en las que es posible identificar el escólex en su interior, siendo la tomografía cerebral un método de diagnóstico con especificidad y sensibilidad adecuada (8,20).

Es importante señalar que en muchos pacientes que reciben tratamiento para NCC persisten las cefaleas, ello guarda relación principalmente con las zonas de calcificación (8). En un estudio realizado para buscar la relación entre estas dos condiciones se encontró que la remodelación periódica de calcificaciones libera antígenos al parénquima cerebral que contribuye con la aparición repetida de dolor de cabeza (14,25-28). La cefalea es un síntoma que no es indicador de agravamiento, ni de resistencia al tratamiento colocado.

Este estudio cuenta con las limitaciones propias de las series de casos con pocos

pacientes, solo permite identificar cifras específicas para la institución donde fueron atendidos los infantes, y es punto inicial para otros estudios de la NCC, patología que continúa estando presente por el origen socioeconómico de la población a la cual se le brinda atención de salud. El estudio no permite extrapolar resultados y conclusiones a otras poblaciones, se propone que se adelanten diseños de seguimientos para pacientes con NCC en estadio de calcificación y profundizar sobre los mecanismos por los cuales se puede generar la cefalea. Es importante recomendar que ante un paciente pediátrico con cefalea primaria se debe descartar la presencia de esta enfermedad parasitaria.

CONCLUSIÓN La cefalea fue un síntoma que se observó en seis de cada diez pacientes pediátricos con NCC. La presencia de cefalea en niños debe motivar la búsqueda de NCC. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIÓN DE ÓBITO FETAL TARDÍO EN LA CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO DE CARTAGENA DE INDIAS ENTRE LOS AÑOS 2012 A 2013 CHARACTERIZATION OF LATE STILLBIRTH IN CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO FROM CARTAGENA BETWEEN 2012 AND 2013 Monsalve-Montoya Rosa Edith1 Méndez-Rodríguez Rogelio2 Salcedo-Ramos Francisco2 Correspondencia: remm0501@hotmail.com Recibido para evaluación: abril – 15 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 25 – 2015.

RESUMEN Introducción: el óbito fetal tardío tiene connotaciones de salud pública y es indispensable su estudio, aun cuando no hace parte de los objetivos del milenio. El amplio subregistro, la gran variedad de clasificaciones, la dificultad en la unificación de conceptos han hecho que su búsqueda sea inespecífica. Los estudios sobre sus causas arrojan datos variables.

Objetivo: describir las causas de óbito fetal tardío en las pacientes que consultaron a una clínica obstétrica Materiales y métodos: estudio descriptivo transversal. La población de estudio fueron 108 casos de pacientes que tuvieron parto en la Clínica Maternidad Rafael Calvo (CMRC), Cartagena de Indias-Colombia, entre los años 2012 a 2013 con diagnóstico de óbito fetal tardío. Se analizaron las siguientes variables: características sociodemográficas (edad, estado civil, zona, escolaridad, ocupación, raza), antecedente obstétrico y clínico de la madre (edad de la paciente, paridad, número de abortos, número de óbitos, número de prematuros, período intergenésico, patologías maternas) y variables obstétricas de su embarazo actual (edad gestacional al momento del diagnóstico de óbito fetal tardío, índice de masa corporal (IMC), número de controles prenatales, momento de ocurrencia, alteraciones del líquido amniótico, alteraciones de la placenta, anomalía del cordón, hemoglobina materna, infecciones, ruptura prematura de membranas, percentil del índice ponderal del feto, características del líquido amniótico). En aquellas con resultados de necropsia se analizó la causa de muerte dada por el laboratorio de patología. Los datos se recolectaron en un formato con las variables estudiadas y el análisis de las variables cualitativas y cuantitativas se realizó con el programa estadístico IBM SPSS (SPSS Inc. Released 2009. PASW Statistics for Windows, Version 18.0. Chicago: SPSS Inc.).

Resultados: se encontró con mayor frecuencia edad materna de 15-20 años (34.3%), estado civil: unión libre (86.1%), zona de residencia urbana (58.3%), escolaridad secundaria completa (42.6%), ocupación ama de casa (89.8%) y raza mestiza (75.9%).

Médico. Estudiante de Postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Monsalve-Montoya Rosa Edith, Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco El 43.5% de las pacientes reportaron entre 2-3 embarazos previos, sin antecedente de óbito (55.6%), ni restricción de crecimiento intrauterino previo (RCIU) (58.3%), ni partos pretérmino (50.9%). Período intergenésico entre 12-24 meses (39.8%), número de controles prenatales entre 1-4 (44.4%). El 67.6% de las pacientes tenían entre 2836.6 semanas de gestación; en el 95.4% la ocurrencia de la muerte fue en el anteparto, sexo del feto masculino (52.8%); el peso materno fue normal con un 33.3%, solo el 12% de las paciente eran obesas. El índice ponderal de los fetos fue del 50% en el percentil <10 y la hemoglobina materna 50.9% sin anemia. De patologías maternas las infecciones genitourinarias (20.3%) y los trastornos hipertensivos (16.2%) fueron las más frecuentes. De las pacientes que reportaron patologías, 14 (29.7%) presentaban 2 o más. Se encontró con mayor frecuencia la causa materna 51.4%: placentaria 35.2%, inexplicada 7.5% y fetales 5.7%.

Conclusión: las causas de óbito fetal tardío de las pacientes analizadas en CMRC de Cartagena de Indias – Colombia en orden de frecuencia son: causa materna, placentaria, inexplicada y fetal. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):68-79.

PALABRAS CLAVE

Óbito fetal tardío; Mortinato; Factores de riesgo; Etiología.

SUMMARY

Introduction: late stillbirth is a public health problem and it is necessary its study, even when it is not included in the millennium development goals. The wide underreporting, variety of classifications, difficulty in the unification of the concepts have made the late stillbirth search something unspecific. The studies about its causes generate variable data.

Objective: to describe the late stillbirth causes in the female patients that consulted an obstetric clinic.

Methods: this is a descriptive-transversal study. The study population was 108 cases of female patients that gave birth in Clínica Maternidad Rafael Calvo (CMRC) in Cartagena de Indias-Colombia between 2012 and 2013 with late stillbirth diagnosis. The following variables were analyzed: sociodemographic characteristics (age, marital status, zone, education, occupation, and race), obstetrical-clinical history of the mother (age of the patient, parity, number of miscarriages, number of deaths, number of premature babies, intergenesic periods and mother´s pathologies) and obstetrical variables of the current pregnancy (gestational age at the moment of late stillbirth diagnosis, bodymass index (BMI), number of attendances to prenatal care, moment in which it happened, alterations in amniotic fluid, alterations in the placenta, umbilical cord abnormalities, maternal hemoglobin, infections, premature rupture of membranes, percentile rank of the fetus and amniotic fluid characteristics). The causes of death were analyzed in those women who had necropsy results given by pathological laboratory. Data were collected by means of a survey with the studied variables; the analysis of quantitative and qualitative variables was carried out with the statistical program IBM SPSS (SPSS Inc. Released 2009. PASW Statistics for Windows, Version 18.0. Chicago: SPSS Inc.).

Results: the most frequent maternal age was 15-20 (34.3%), marital status: cohabiting (86.1%), residential area (58.3%), complete high school (42.6%), housewife (89.8%) and mixed race (75.9%). The 43.5% of the female patients affirmed have had between two and three previous pregnancies without clinical record of deaths (55.6%) or previous intrauterine growth restriction (58.3%), no preterm birth (50.9%). Intergenesic period between 12-24 months (39.8%), number of attendances to prenatal care between one and four (44.4%). The 67.6% of the female patients had between 28 and 36 weeks of gestation; the death was in antepartum period in the 95.4%, male fetus (52.8%); maternal weight was normal with 33.3%, only 12% of the female patients were obese. The ponderal index of the fetuses was 50% in the percentile <10 and maternal hemoglobin 50.9% without anemia. The most frequent maternal pathologies were genitourinary infections (20.3%) and hypertensive disorders (16.2%). Among the female patients that presented pathologies 14 (29.7%) of them presented two or more.

The most frequent causes were maternal (51.4%): placental 35.2%, unexplained 7.5% and fetal 5.7%.

Conclusion: the most frequent causes of late stillbirth in the female patients analyzed at CMRC in Cartagena-Colombia were maternal cause, placental, unexplained and fetal.

Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):68-79.

KEYWORDS

Late fetal death; Late stillbirth; Risk factors; Etiology.

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Caracterización de óbito fetal tardío en la Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena de Indias entre los años 2012 a 2013

INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) define óbito fetal como “la muerte antes de la expulsión o extracción completa de la madre, del producto de la concepción, cualquiera haya sido la duración de la gestación” y a su vez, direcciona a cada país a establecer la edad gestacional del óbito para fines de notificación (1). Además, define de acuerdo a la edad gestacional en el momento del parto el óbito temprano cuando ocurre entre las 22-27 semanas de edad gestacional, y óbito tardío cuando ocurre de la semana 28 de edad gestacional en adelante. Aunque la división es algo arbitraria, esta clasificación permite unificar conceptos y dividir los óbitos difíciles de prevenir (temprano) de los potencialmente evitables (tardíos). En Colombia, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) acoge la definición dada por la OMS (2).

A pesar de la atención creciente e inversión para problemas maternos, neonatales y de la infancia, el óbito fetal continúa siendo “invisible”: no está dentro de las metas del milenio, no es investigado por la OMS, ni cuantificado en la epidemiología mundial. La reducción anual de óbito fetal ha sido más lenta que la reducción de mortalidad materna e infantil: 1.1% entre 1995 y 2009. Si no se toman medidas a nivel mundial, se estima que para el año 2020, más del 90% de todos los óbitos se presentarán en Asia del Sur y África Subsahariana (1,3).

La incidencia de óbito fetal en Estados Unidos en el año 2005 fue de 6.2/1.000 nacimientos (4). Las tasas de óbito fetal en los países subdesarrollados son más altas que en los países desarrollados: 9-34/1.000 nacimientos vs. 3/1.000 nacimientos (3,5).

En todo el mundo, hay entre tres y cuatro millones de mortinatos cada año, el 98% de estas muertes se producen en el mundo en desarrollo (6). A nivel de América Latina y el Caribe el área geográfica que presenta una mayor tasa de mortalidad perinatal es el Caribe latino (6).

A nivel nacional, hay un amplio subregistro de mortalidad fetal por la poca notificación 70

del evento. Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (EDNS-2005) la tasa de mortalidad perinatal fue de 17 muertes por mil embarazos de siete o más meses de gestación, con un número de muertes neonatales tempranas mayor que el número de mortinatos (6). En el año 2013 se reportaron 44.620 muertes fetales, de las cuales 1.334 se notificaron en el departamento de Bolívar (7). En la Clínica de Maternidad Rafael Calvo (CMRC) de la ciudad de Cartagena de Indias-Colombia, durante el año 2011 (datos no publicados), hubo 8.427 partos (vaginales y por cesárea) y de estos, 123 casos de muertes fetales fueron notificados.

Aunque se conocen factores de riesgo para óbito fetal que pueden detectarse desde el control prenatal, muchas pacientes no los reportan, y por esta razón, no se han podido desarrollar modelos clínicamente útiles para la estimación específica de riesgos para óbito fetal por cada paciente. Dentro de los factores de riesgo reportados en los estudios se encuentran: raza negra, zona rural de residencia, violencia intrafamiliar, trauma, tabaquismo, nivel educativo y socioeconómico bajo, edad materna mayor de 35 años, obesidad, enfermedades maternas, multiparidad, pobre control prenatal, período intergenésico corto, embarazo múltiple, embarazo prolongado, antecedentes de óbito, parto pretérmino y restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU) (8-11).

Las causas de óbito fetal se sobreponen a los factores de riesgo, pero pueden agruparse en fetales, placentarias, maternas e inexplicadas. Clasificar las causas de óbito fetal en un solo ítem es difícil, pues muchas muertes fetales pueden ser multicausales, por ejemplo, anomalías placentarias como el desprendimiento de placenta puede estar asociado con hipertensión arterial, o la insuficiencia placentaria con alguna aneuploidía (12).

En los países desarrollados las causas son diferentes a las de países subdesarrollados (13,14). En estos últimos las causas más frecuentes de óbito fetal son el parto obstruido/prolongado, preeclampsia y las infecciones, mientras que en países desarrollados son alteraciones del cariotipo, malformaciones congénitas, patologías de la

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placenta que llevan a RCIU y las patologías maternas (15,16).

necropsia se analizó la causa de muerte dada por el laboratorio de patología.

La causa de óbito también depende de la edad gestacional. En una revisión se encontraron que las causas de óbito fetal temprano eran la infección (19%), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (14%) y anomalías fetales (14%) (17). En óbito fetal tardío se ha reportado la causa inexplicable como la más frecuente (18-20). No identificar una causa específica se puede atribuir a varios factores: en primer lugar, el feto en muy pocos casos es sometido a estudio anatomopatológico completo, ya sea por falta de conocimiento médico, de disponibilidad de pruebas, o por temor o creencias culturales y religiosas de la familia; segundo, la falta de mecanismos en las instituciones para estudiar a los fetos. El objetivo de este estudio es describir las causas de óbito fetal tardío en las pacientes que consultaron a una clínica obstétrica.

En el presente estudio se clasificó la hemoglobina materna (mg/dl) según las directrices de la OMS (21) donde > o igual a 11 es sin anemia, de 10 a 10.9 es anemia leve, de 7 a 9.9 es moderada y menor de 7 es anemia grave.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo prospectivo transversal.

La población de estudio fueron 108 casos de pacientes embarazadas que tuvieron parto vaginal o por cesárea en la CMRC en Cartagena de Indias-Colombia entre los años 20122013, a quienes se les diagnosticó óbito fetal tardío, independientemente del momento y lugar de ocurrencia de la muerte.

En todas las pacientes se analizaron las siguientes variables: características sociodemográficas (edad, estado civil, zona, escolaridad, ocupación, raza), antecedentes obstétricos y clínicos de la madre (edad de la paciente, paridad, número de abortos, número de partos (vaginal o cesárea), número de hijos vivos, número de óbitos, número de prematuros, período intergenésico, patologías maternas, edad gestacional al momento del diagnóstico del óbito, índice de masa corporal (IMC), número de controles prenatales, momento de ocurrencia (anteparto o intraparto), alteraciones de la placenta, anomalía del cordón, hemoglobina materna en el último trimestre, infecciones, ruptura prematura de membranas, percentil del índice ponderal del nacido. En aquellas con resultados de

Un indicador útil para evaluar el estado de las gestantes es el índice de masa corporal (IMC) pues determina qué tan adecuado se encuentra el peso de la paciente con relación a su estatura (22,23). El IMC se obtiene a partir de dividir el peso del individuo en kilogramos (Kg) sobre la estatura en metros al cuadrado, así: IMC = Peso (Kg)/Estatura (m2). En el estudio se utilizó el IMC según la semana de gestación, propuesta por Atalah et al., para clasificar el estado nutricional de las pacientes donde enflaquecida es <20.0, normal de 20.0-24.9, sobrepeso de 25-29.9 y obesidad >30.0 (24).

Se utilizó el índice ponderal (IP) pues ayuda a identificar al recién nacido con poca cantidad de tejido graso y de masa muscular, aun si el peso al nacer es adecuado para la edad gestacional (25). El IP se calcula con la siguiente fórmula: IP= peso al nacer (gramos)/talla (cm)3 x 100. El resultado se lleva a una curva para ambos sexos ya que el género no afecta el IP; los investigadores del CLAP-/OPS/OMS (Centro Latinoamericano de Perinatología de la OPS/OMS) establecieron los percentiles 10, 50 y 90 del IP según edad gestacional entre las 33 y 42 semanas. Se considera que los recién nacidos con IP por debajo del percentil 10 para la edad gestacional presentan malnutrición in útero (26).

La insuficiencia placentaria es un concepto obstétrico que incluye embarazo sin patología materno-fetal evidente, con oligoamnios, restricción del crecimiento fetal y asociado con infartos y/o desprendimiento de placenta (27-28).

La participación de las pacientes fue de forma voluntaria para brindar la información solicitada, por lo tanto, previa explicación del estudio se realizó firma de consentimiento informado. Los datos se recolectaron en 71

Caracterización de óbito fetal tardío en la Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena de Indias entre los años 2012 a 2013

un formato con las variables estudiadas. La fuente primaria de la información fueron la paciente y sus acompañantes por medio de interrogatorio; también por medio de la historia clínica para datos de laboratorio y ecografías, y el resultado de necropsia entregado por el área de patología de la misma institución en los casos en que se practicó estudio al feto y/o placenta. El análisis de las variables cualitativas y cuantitativas se realizó con el programa estadístico IBM SPSS (SPSS Inc. Released 2009. PASW Statistics for Windows, Version 18.0. Chicago: SPSS Inc.).

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS n =108 Variable

Edad (años)

RESULTADOS En la CMRC en el año 2012 se atendieron 9.400 partos (4.880 vaginales y 4.520 por cesárea), y se reportaron 120 muertes fetales. En el año 2013, se atendieron 9.011 partos (4.713 vaginales y 4.298 por cesárea) y se reportaron 103 muertes fetales (datos no publicados). En total, entre los años 2012 y 2013 se reportaron 18.411 partos y 223 óbitos fetales, que corresponden al 1.2% de los partos atendidos. Durante el período de estudio se lograron incluir 108 casos de óbito fetal tardío que corresponden al 48.4% de los óbitos fetales reportados. Estos 108 casos se distribuyeron así: 47 en el 2012 y 61 en el 2013, en ese período se realizó el análisis.

El grupo etario de mayor frecuencia fue de 15-20 años (34.3%). En cuanto al estado civil, unión libre (86.1%), la zona de residencia urbana (58.3%), la escolaridad secundaria completa (42.6%) y técnico (9.3%) suman un total de 51.9%, la ocupación ama de casa (89.8%) y la raza mestiza (75.9%) fueron los resultados más frecuentes. Antecedentes tóxicos (fumar, licor o sustancias psicoactivas) y de maltrato físico intrafamiliar o trauma fueron negados por todas las pacientes (Tabla Nº 1).

Entre los antecedentes obstétricos y clínicos de las pacientes incluidas en este estudio se reportó con más frecuencia que el 43.5% de las pacientes tuvieron 2-3 embarazos previos. De las pacientes con embarazos anteriores se encontró que no reportaban óbito (55.6%), ni RCIU (58.3%), ni partos pretérmino previos (50.9%). El período inter72

Estado civil

Zona

Escolaridad

Ocupación

Antecedentes tóxicos Antecedentes de maltrato

Raza

108

%

< 15

2

1.9

15 - 20

37

34.3

21 - 25

35

32.4

26 - 30

22

20.4

31 - 35

7

6.5

> 35

5

4.6

Unión libre

93

86.1

Soltera

11

10.2

Casada

4

3.7

Viuda

0

0

Separada

0

0

Rural

45

41.7

Urbana

63

58.3

Ninguna

2

1.9

Primaria incompleta

12

11.1

Primaria completa

10

9.3

Secundaria incompleta

28

25.9

Secundaria completa

46

42.6

Técnico

10

9.3

Ama de casa

97

89.8

Empleada independiente

4

3.8

Oficios varios

2

1.9

Estudiante

5

4.6

Sí

0

0

No

108

100

Sí

0

0

No

108

100

Mestiza

82

75.9

Negra

25

23.1

Blanca

1

0.9

Indígena

0

0

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Monsalve-Montoya Rosa Edith, Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco

TABLA Nº 2.

CARACTERÍSTICAS OBSTÉTRICAS N=108 Variable

Paridad

Período intergenésico (en meses)

Óbito previo

RCIU previo

Parto pretérmino previo

Número de controles prenatales

Edad gestacional (semanas)

N

%

Primigestante

40

37

1–3

47

43.5

4–5

11

10.2

6 o más

10

9.3

<= 11

10

12 – 24

Variable

N

%

Anteparto

103

95.4

Intraparto

5

4.6

Masculino

57

52.8

Femenino

49

45.4

9.3

No determinado

2

1.9

43

39.8

Hemático

23

21.3

25 - 36

7

6.5

Meconio

29

26.9

37 o más

7

6.5

Claro

53

49.1

No aplica

41

38

No registra

3

2.8

Sí

8

7.4

Enflaquecida

33

30.6

Normal

36

33.3

Sobrepeso

26

24.1

Momento de ocurrencia

Sexo del feto

Características líquido amniótico

Clasificación del estado nutricional materno

No

60

55.6

No aplica

40

37

Sí

5

4.6

Obesa

13

12

No

63

58.3

Sin anemia

55

50.9

No aplica

40

37

Anemia leve

23

21.3

Sí

13

12

No

55

50.9

Anemia moderada

29

26.9

No aplica

40

37

Anemia severa

1

0.9

0

21

19.4

<10

54

50

1-4

48

44.4

10

5

4.6

>5

39

36.1

50

23

21.3

28- 36.6

73

67.6

90

14

13

37- 41.6

33

30.6

>90

11

10.2

42 o más

2

1.9

No determinado

1

0.9

Hemoglobina materna (mg/dl)

Percentil de índice ponderal fetal

genésico entre 12-24 meses (39.8%), y el número de controles prenatales entre 1-4 (44.4%) (Tabla Nº 2).

sobrepeso, solo 12% eran obesas. Según el percentil de IP de los fetos se observó el 50% en el percentil <10.

Con respecto al embarazo actual al momento del diagnóstico de óbito fetal tardío se encontró: 67.6% de los casos entre 28- 36.6 semanas de gestación, 95.4% momento de ocurrencia de la muerte anteparto, sexo del feto masculino (52.8%). Con respecto a la clasificación del estado nutricional materno, para las pacientes del estudio se encontró en el 33.3% clasificación normal, 24.1% con

Se encontró que el 50.9% de las maternas estaban sin anemia; los tres tipos de anemia (leve, moderada y severa) en conjunto suman 49.1% (Tabla Nº 2). Se encontraron dos casos con hemoglobina mayor de 14 y un caso con hemoglobina menor de siete, luego, al analizar el peso fetal de estas tres pacientes se encontró índice ponderal por debajo del percentil 10.

73

Caracterización de óbito fetal tardío en la Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena de Indias entre los años 2012 a 2013

De las patologías maternas presentes al momento del óbito fetal tardío se encontró con más frecuencia: 49.6% sin ninguna patología, 20.3% infecciones genitourinarias, 16.25% trastornos hipertensivos. Es importante anotar que se encontró que de las 47 pacientes con patologías, 14 de ellas (29.78%) presentaban dos o más patologías.

De los embarazos gemelares (N=4) se encontró que todas las pacientes eran primigestantes con promedio de edad gestacional de 35 semanas sin ninguna patología previa conocida y con promedio de controles prenatales de cuatro, tres de ellos con índice ponderal por debajo del percentil 10; también se encontró que el 75% de los casos eran monocoriales biamnióticos. Solo a uno le hicieron necropsia que concluyó con hipoperfusión placentaria no especificada (Tabla Nº 3).

TABLA Nº 3.

PATOLOGÍAS MATERNAS N = 108

Como causas maternas, según la literatura, se incluyen múltiples variables (edad >35 años, obesidad, patologías maternas, drogas, alcohol, tabaquismo, infecciones, parto pretérmino actual, trabajo de parto distócico, ruptura uterina, embarazo prolongado) (12); en este estudio para óbito fetal tardío se encontró que 89 pacientes (82.4%) tenían una o varias. Sumado a eso, en el grupo de pacientes de causa materna se encontró con mayor frecuencia el parto pretérmino 73 (50.6%) y las patologías maternas 51 (35.4%) (Tabla Nº 4).

TABLA Nº 4.

CAUSAS MATERNAS DE ÓBITO FETAL TARDÍO N= 108 Edad mayor 35 años

N

%

5

3.4

Obesidad

13

9.0

Una o más patologías maternas

51

35.4

Parto pretérmino (28-36.6 semanas)

73

50.6

Embarazo prolongado

2

1.3

N

%

Drogas, alcohol, tabaquismo

0

0

6

4.8

Ninguna

19

13.2

14

11.3

Gestacional

3

2.4

Pregestacional

2

1.6

15

12.2

Sífilis

4

3.2

Otras *

6

4.8

Epilepsia

2

1.6

Asma

1

0.8

Trastornos hipertensivos Diabetes

Infecciones genitourinarias

Embarazo múltiple (gemelar)

HTA crónica Preeclampsia

Infección urinaria

Monocorial biamniótico Bicorial biamniótico

3

2.4

1

0.8

1

0.8

Nutricional

3

2.4

Falciforme

1

0.8

61

49.6

Hipertiroidismo

Anemia

Ninguna

*Se encontró condiloma vulvar, vaginosis y sepsis de origen placentario.

74

Como causas placentarias de óbito tardío se encontraron con más frecuencia: 38.7% ninguna, 22.5% insuficiencia placentaria, 17.7% DPPNI, 8.1% accidentes del cordón y 8.1% corioamnionitis y 4.8% ruptura prematura de membranas (Tabla Nº 5).

TABLA Nº 5.

CAUSAS PLACENTARIAS DE ÓBITO FETAL TARDÍO N=108 N

%

6

4.8

22

17.7

Placenta previa

0

0.0

Corioamnionitis

10

8.1

Insuficiencia placentaria

28

22.5

0

0.0

Prolapso

2

1.6

Nudo del cordón

1

0.8

Doble circular

4

3.2

Inserción marginal

2

1.6

1

0.8

48

38.7

Ruptura prematura de membranas Desprendimiento prematuro de placenta

Hemorragia feto-materna

Accidentes del cordón

Asfixia intraparto Ninguna

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Monsalve-Montoya Rosa Edith, Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco

Como causas fetales de óbito fetal tardío se encontró en el estudio que el 89.1% no reportaron ninguna causa fetal, el 7.3% reportaron malformaciones, el 3.6% hidropesía no inmune y ninguno con infecciones.

TABLA Nº 6.

REPORTE DE NECROPSIA N=108 N

%

Sí

39

36.1

No

69

63.9

29

38.7

Infarto placentario

4

5.3

Necrosis

1

1.3

Esclerosis fibromuscular

1

1.3

Hipoperfusión

7

9.3

17

22.7

Desprendimiento de placenta*

4

5.3

Prolapso

1

1.3

1

1.3

Malformación sistema urinario**

1

1.3

Corioamnionitis

4

5.3

Hidropsía fetal

2

2.7

No determinada****

3

4

Necropsia

Con causa inexplicable se encontraron 13 pacientes. Al revisar estas pacientes con causa inexplicada de óbito se encontró que solo una de ellas tenía necropsia y que no reportó causa de muerte, pues no recibió disco placentario, y, en 10 de ellas, fetos con índice ponderal debajo del percentil 10, lo cual puede mostrar la importancia de haberse realizado necropsia puesto que la malnutrición intraútero de estos fetos podría haberlas clasificado de una manera diferente reduciendo el porcentaje de causa inexplicable. Además, al revisar las pacientes con causa inexplicable se encontró que todas reportaban factores de riesgo (sobrepeso 3, raza negra 4, residencia rural 9, escolaridad incompleta 7, primigestantes 7, mal control prenatal 7, período intergenésico corto 3, anemia 7, y 1 paciente con hemoglobina materna de 14).

Hipoxia fetal extrínseca Insuficiencia placentaria

Alteraciones de placenta

Depósito exagerado de fibrina perivellosa

Alteraciones del cordón

Anomalías congénitas Higroma quístico

En resumen todas las causas de óbito fetal tardío para este estudio (recordando que muchas pacientes reportan multicausalidad), se dieron en orden de frecuencia así: causa materna (51.4%), causa placentaria 35.2%, causa inexplicada 7.5% y causa fetal 5.7%.

Infecciones transplacentarias***

Se incluyeron 2 con hematoma placentario.

Hipoplasia pulmonar bilateral con enfermedad poliquística renal y fascies de Potter. ***No se describe en el reporte tipo de germen causal. ****No se recibe disco placentario en 2 pacientes y signos de maceración en 1 que impidieron el estudio. *

Los resultados anatomopatológicos son importantes para identificar causas de óbito fetal tardío. Solo 39 fetos (36.1%) registraron tener necropsia. De los fetos con necropsia se pudo determinar que 29 (74%) de ellos presentaron insuficiencia fetoplacentaria. En tres necropsias no se determinó causa por diferentes problemas (no pasaron la placenta fetos macerados que no se pueden estudiar), (Tabla Nº 6).

DISCUSIÓN La muerte fetal tardía es un problema grave de salud pública con serias repercusiones en la vida familiar. Es de difícil medición debido a la gran diversidad de métodos de clasificación y a las definiciones y análisis adoptados por cada país. En la mayoría de los casos se quedan sin diagnóstico etiológico, y se cata-

**

logan como muertes inexplicadas. Múltiples factores de riesgo deben tenerse en cuenta en cada población. Es un reto clínico identificar la etiología y los factores de riesgo.

En el presente estudio el grupo etario más frecuente fue de 15-20 años (34.3%), este dato difiere de lo encontrado en estudios previos. En una revisión sobre la edad materna y resultados adversos perinatales (29) se reportó la edad avanzada como factor de riesgo independiente. Suarez, et al. en un estudio de muerte fetal tardía realizado en el año 2011 (30) encontraron más frecuencia 75

Caracterización de óbito fetal tardío en la Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena de Indias entre los años 2012 a 2013

en edades mayores a 20 años. Rivas, en una Clínica de Cartagena en el año 2013 (31), no observó incrementos significativos en el riesgo de muerte fetal en edades extremas de la vida reproductiva, comparados con edades maternas intermedias. Cabe resaltar que su estudio fue realizado para todos los casos de óbito fetal (temprano y tardío).

El estado civil unión libre (86.1%) y zona de residencia urbana (58.3%) son datos similares comparados con estudios previos realizado en la misma ciudad por Rivas et al. (32) y que difieren de revisiones previas donde reportan la zona rural y el estado civil soltera como factores de riesgo, principalmente en países subdesarrollados (8-10,15,16). Con respecto a la raza, en este estudio se encontró con más frecuencia la raza mestiza (75.9%), aclarando que en la zona geográfica donde se realizó el estudio la mayoría población es mestiza; escolaridad secundaria completa (42.6%), la ocupación ama de casa (89.8%), lo cual es diferente a análisis previos. Factores de riesgo como fumar y violencia intrafamiliar no fueron reportados por las pacientes de este estudio.

Otros factores que se relacionan con insuficiencia placentaria como antecedentes de RCIU, pretérminos y óbitos previos no reportaron alta frecuencia en esta investigación.

Se encontró un período intergenésico corto y pobre control prenatal como factores de riesgo en las pacientes, además, en la mayoría de ellas el momento de ocurrencia fue el anteparto, lo cual se relaciona con el desconocimiento de los signos de alarma que se enseñan en los controles prenatales.

La edad gestacional en la gran mayoría de las pacientes fue pretérmino (28-36.6 semanas) que concuerda con estudios previos (30), lo cual orienta a que la insuficiencia placentaria puede encontrarse fuertemente asociada a la muerte fetal tardía.

El crecimiento intrauterino es uno de los signos más importantes de bienestar fetal. El IP identifica el recién nacido con poca masa muscular y tejido graso, aun si el peso al nacer es adecuado para la edad gestacional (26). En este estudio se encontró un gran porcentaje por debajo del percentil 10, y, a 76

su vez, 35 pacientes reportaron causas placentarias de muerte fetal.

Con respecto a la concentración de hemoglobina materna, este estudio mostró que las pacientes en su mayoría no presentaban anemia, pero de los casos encontrados con hemoconcentración y anemia severa todos presentaban fetos con percentil de IP menor de 10, lo cual puede relacionarse con RCIU e insuficiencia placentaria. La hemoconcentración se ha asociado con alto riesgo de óbito fetal. Se ha reportado que concentraciones de hemoglobina materna muy alta o muy baja durante el embarazo aumentan el riesgo de nacidos pequeños para la edad gestacional, que es un predictor de muerte fetal.

Sin embargo, la relación entre la concentración de hemoglobina durante el embarazo y el riesgo de muerte fetal no está muy claro.

Normalmente en el embarazo se produce expansión del volumen plasmático y disminución de los niveles de hemoglobina, pues de esta manera favorece el crecimiento fetal; si este cambio fisiológico no se da durante el embarazo, se aumenta el riesgo de muerte fetal sin necesidad de que el feto tenga restricción de crecimiento (20). En un estudio poblacional de casos y controles en Suecia se encontró que pacientes con hemoglobinas elevadas detectadas en el principio del control prenatal tenían dos veces más riesgo de presentar óbito fetal (OR 2.0, 95% C, 1.1-3.8), aun excluyendo pacientes con preeclampsia y eclampsia (20). No obstante, este hallazgo solo pudo explicar el 5.6% de los óbitos fetales totales.

La obesidad aumenta el riesgo de muerte fetal, principalmente la muerte fetal tardía; el riesgo es independiente de la gravidez y del número de fetos (22, 23). Grandes estudios observacionales reportan que las pacientes con sobrepeso y obesidad tienen un 40% más de riesgo de muerte fetal (22). Las razones para esta asociación son desconocidas, pero se piensa que es debido a los factores conductuales, socioeconómicos y obstétricos.

Sin embargo, incluso después de controlar estos factores, la obesidad sigue siendo un factor de riesgo importante para el óbito fetal tardío: el riesgo es independiente de la gravidez y del número de fetos y no impide

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Monsalve-Montoya Rosa Edith, Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco

que los embarazos múltiples y la obesidad aumenten cuatro veces el riesgo (22). Las características de la población del presente estudio reportaron poca frecuencia de obesidad, pero según los resultados obtenidos el 36% de las pacientes tienen sobrepeso. Además, al revisar las pacientes con obesidad de este estudio se encontró que 10 (77%) de ellas presentaban patologías asociadas como trastornos hipertensivos y diabetes.

La mayoría de las pacientes no tenían patologías previas ni relacionadas con el embarazo, pero dentro de las que presentaron patologías, las infecciones genitourinarias y los trastornos hipertensivos son frecuentes.

Se revisó en este grupo de pacientes y se encontró que todas reportan insuficiencia fetoplacentaria.

Las causas de óbito fetal tardío más frecuentes fueron las maternas, seguidas por las causas placentarias y dentro de estas, la insuficiencia fetoplacentaria en un alto porcentaje, lo cual coincide con estudios previos (15, 32, 33). Cuando se analizaron las pacientes con resultados de necropsia se encontró causa e insuficiencia placentaria, que concuerda con el estudio ya citado en la ciudad de Cartagena (32), en donde se evidenció con necropsia causa placentaria en más del 50% de los casos para óbitos fetales tempranos y tardíos. De las patologías maternas las de mayor frecuencia fueron las infecciones genitourinarias, de esto se deduce que las infecciones ascendentes tienen una gran relación como factor de riesgo en países subdesarrollados.

Las infecciones dan cuenta, aproximadamente, del 10 a 25% de los óbitos en países desarrollados y de casi la mitad en países subdesarrollados (15). La infección puede llevar a óbito fetal por infección directa a la placenta, por infección severa materna o por infección sistémica directamente al feto.

La infección fetal puede producirse por infección ascendente de patógenos del tracto urogenital o por inoculación transplacentaria desde la sangre materna (33). Casi cualquier infección sistémica que ocurre durante el embarazo puede infectar la placenta, pero la muerte fetal como resultado de la infección materna es rara.

El criterio de diagnóstico para determinar si una muerte fetal es debida a infección no está bien definido, y es más complicado por la alta frecuencia de colonización vaginal materna asintomática. Para atribuir la infección como una causa del óbito, se debe evidenciar la infección en la placenta y el feto una vez se hace la necropsia. Aparte de eso, se ha observado que en los óbitos de pacientes con corioamnionitis no se produce respuesta inflamatoria, esto refleja la incapacidad del feto para generar una respuesta inmune en el momento del parto, llevando a la muerte intrauterina (19). Estudios previos han encontrado que mujeres que han tenido un óbito inexplicado tienen un número más alto de “células de T de memoria” (CD45RO) que “células de T nativas” (CD45RA) comparado con las madres de recién nacidos vivos (19).

Este hallazgo sugiere que, a pesar de que no haya una evidencia clínica de infección, estas pacientes tuvieron previamente exposición a agentes infecciosos u otros antígenos no identificados que pudieron haber jugado un papel en la muerte fetal.

La malaria es una causa infecciosa común de óbito en áreas endémicas. Parvovirus, cytomegalovirus, toxoplasmosis, listeria y virus de herpes simple son otras causas infecciosas (33,34).

Con respecto a las causas fetales de óbito fetal tardío se reportó un gran porcentaje de fetos sin alteración. Cabe destacar que los estudios de infecciones fetales no son reportados por el laboratorio, pues hasta el momento no son realizados de manera rutinaria, por esta razón las infecciones fetales no se encontraron en ninguno de los fetos estudiados. En la mayoría de los casos no se realizó necropsia, por lo tanto, las malformaciones fetales no se evaluaron en su totalidad y conllevaron a carencia de registros. La baja frecuencia de causa inexplicada para óbito fetal tardío en este estudio difiere de lo descrito en la literatura. Este hecho puede mostrar que hay un gran subregistro de diagnóstico en los países subdesarrollados, situación que puede aumentar la causa inexplicada.

Se identificaron debilidades en este estudio: la clasificación étnica de la población anali77

Caracterización de óbito fetal tardío en la Clínica Maternidad Rafael Calvo de Cartagena de Indias entre los años 2012 a 2013

zada se realizó con base en las características fenotípicas, teniendo en cuenta que la zona geográfica del estudio limita de forma significativa esta clasificación, pues la población mestiza es mayoría y no se contó en el estudio con análisis genético de la raza.

Ninguna de las pacientes declaró ni reportó en la historia clínica ser víctima de maltrato físico o de consumir sustancias tóxicas en el interrogatorio. No se contó con la posibilidad de realizar visita de campo a cada paciente, ni con el acompañamiento de trabajo social para corroborar la información. Las patologías maternas se analizaron de acuerdo al método de recolección de datos descritos.

No se contó con exámenes de laboratorio completos para todas las pacientes por igual, lo que hace que enfermedades como las colagenopatías, tiroideos y otras, no se hayan reportado de forma completa. El análisis se realizó de acuerdo a la historia clínica. El laboratorio de patología de la CMRC no cuenta con el material necesario para el análisis de infecciones virales ni de malaria, por lo que no se pudieron determinar de manera más exacta las causas infecciosas.

El estudio aporta datos específicos para la continuidad del análisis de muerte fetal tardía en el país como la importancia de realización de protocolos y guías de manejo de muerte fetal de acuerdo con lineamientos internacionales y recomendaciones de las escuelas de obstetricia, la concientización al personal de salud sobre la búsqueda de

los factores de riesgo y el acompañamiento a las gestantes con un adecuado control prenatal.

Las características de la población analizada con óbito fetal tardío en la CMRC de Cartagena de Indias-Colombia mostraron con respecto a factores de riesgo y causas de muerte, algunos datos que difieren de los reportes de literatura para países subdesarrollados. Esto indica que cada institución debe realizar un análisis individual de acuerdo a la población que atiende. Además, la poca adherencia a las normas de salud pública que se evidencia en las pacientes del estudio amerita más atención por parte de las instituciones de salud y entes gubernamentales para reconocer las pacientes en riesgo. La necropsia es un elemento crucial que ayuda a encontrar la causa de muerte en la mayoría de los casos.

CONCLUSIÓN Las causas de óbito fetal tardío de las pacientes analizadas en la CMRC de Cartagena de Indias-Colombia en orden de frecuencia son: causa materna, placentaria, inexplicada y fetal.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno a declarar.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

PREVALENCIA DE VIOLENCIA DOMÉSTICA GESTACIONAL SEGÚN EL INGRESO ECONÓMICO DE LAS NACIONES * PREVALENCE OF DOMESTIC VIOLENCE DURING PREGNANCY ACCORDING TO THE INCOMES/SOCIO-ECONOMIC STATUS OF THE NATIONS Arteta-Acosta Cindy1 Monterrosa-Castro Álvaro2 Ulloque-Caamaño Liezel1 CORRESPONDENCIA: cindyarteta@hotmail.com Recibido para evaluación: agosto-13-2015. Aceptado para publicación: mayo-20-2016.

RESUMEN Introducción: la violencia domestica gestacional (VDG) es una problemática sensible que amerita ser evaluada y tomada en consideración.

Objetivo: realizar síntesis de la bibliografía sobre la prevalencia de VDG e identificar distintos tipos y factores asociados según el nivel económico de los países.

Materiales y métodos: se realizó una revisión en estudios descriptivos y analíticos.

Búsqueda en la base de datos MEDLINE, artículos publicados entre 2010 a 2014. Se excluyeron artículos de opinión, editoriales, revisiones e informes, se identificaron los factores asociados a VDG. Además, se presentan rangos de prevalencia por países, niveles de ingresos económicos y globales, según estudios identificados a conveniencia.

Resultados: se identificaron 30 estudios, el 36.7% de ellos realizados en países de altos ingresos, el 63.3% en países de medianos/bajos ingreso económicos. La violencia psicológica fue más prevalente, seguida de violencia física y sexual. Suecia tuvo menor presencia de VDG, inferior a otros países de altos o medianos/bajos ingresos. Se identificaron factores asociados a VDG: antecedente de violencia doméstica OR:11.6[8.316.2], tres o más eventos estresantes en el embarazo 26.4[10.22-68.62], permanecer soltera OR:6.6[3.3-12.8], baja educación del compañero OR: 5.7[1.4-23.4] y desempleo OR:5.1[1.7-15.9], insuficiente nivel educativo femenino OR:2.0[1.1-3.2], inadecuado control prenatal OR:3.5[1.5-8.0] y maternidad temprana OR:1.8[1.4-2.3]. Se encontró que países de altos ingresos tenían rango de prevalencia de VDG entre 1.019.1%, los de medianos/bajos: 15.0-63.1%.

Conclusión: se observaron diferentes cifras de VDG en los países, siendo estas mayores en países de medianos/bajos ingresos. Diversos factores modificables están asociados.

Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):80-92.

PALABRAS CLAVE

Embarazo; Violencia doméstica; Mujeres embarazadas; Violencia sexual.

* Un producto del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 Médico General. Estudiante de la Maestría en Epidemiología. Joven Investigador Colciencias (2014-2015, 2016-2017). Integrante del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

2 Médico. Ginecólogo. Líder del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Arteta-Acosta Cindy, Monterrosa-Castro Álvaro, Ulloque-Caamaño Liezel

SUMMARY Introduction: the gestational domestic violence is a sensible issue that deserves be evaluated and taken into account.

Objective: to make a synthesis of the literature about the prevalence of DVP and to identify its different types and associated factors according to the economic level of the countries.

Methods: it was carried out a review using descriptive and analytical studies. Also, it was made a search in MEDLINE database, this search was limited to articles published between 2010 and 2014. The opinion articles, editorials, reviews and case reports were excluded; the factors associated with DVP were identified. Besides, it is presented a prevalence range of the countries, their levels of economic incomes, according to studies chosen by convenience.

Results: 30 studies were identified, 36.7% of them were made in countries with high risk, the other 63.3% in countries with medium/low economic incomes. The psychological violence was the most prevalent, followed by physical and sexual violence. Sweden had less presence of VDG, lower than in other countries with high or medium/ low incomes. The factors associated with DVP were: history of domestic violence OR: 11.6[8.3-16.2], three or more stressful events during pregnancy 26.4[10.22-68.62], to remain single OR: 6.6[3.3-12.8], the low level of education of the partner OR: 5.7[1.423.4], the unemployment OR:5.1[1.7-15.9], insufficient educational levels OR:2.0[1.13.2], inadequate prenatal control OR:3.5[1.5-8.0], and early maternity OR:1.8[1.42.3]. It was found that countries with high incomes had VDG rank of prevalence between 1.0-19.1%, and medium/low with 15.0-63.1%.

Conclusion: different figures of DVP were observed in some countries, being higher in countries with medium or low incomes. Several adjustable factors are associated. Rev. cienc.biomed. 2016;7(1):80-92.

KEYWORDS

Pregnancy; Domestic violence; Pregnant women; Sexual violence.

INTRODUCCIÓN La violencia contra la mujer es un importante problema de salud pública (1-3). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la violencia de pareja como el comportamiento dentro de la relación íntima que causa daño físico, sexual o psicológico, incluyendo actos de agresión física, coerción sexual, abuso psicológico y comportamiento de control, abarcando tanto a la pareja actual como a la pasada (4).

El término violencia doméstica (VD) es usado en muchos países para referirse a la violencia de pareja, sin embargo, este término puede abarcar también, el maltrato infligido a los niños y ancianos, o el maltrato generado por cualquier integrante de la familia (5).

En el estudio Women’s Health and Domestic Violence (6) realizado en 10 países donde se incluyeron 24.000 mujeres, se estimó que entre el 15.0 y 71.0% de las mujeres en etapa fértil, rango etario 15 a 49 años, habían experimentado abuso físico y/o sexual causado por su pareja en alguna oportunidad.

Señalaron (6) que las mujeres con historia de VD reportaron más problemas de salud física, dolor, dificultades emocionales e ideas suicidas, al compararlas con mujeres que no la habían experimentado. Además, observaron que las mujeres víctimas de VD tuvieron mayor riesgo de presentar embarazos no deseados y/o abortos inducidos.

Tanto en Estados Unidos de Norteamérica (7) como en Canadá (8) la presencia de VD varía según el estado gestacional, reduciéndose durante el embarazo y especialmente, en el postparto, llegando en esta última etapa a prevalencias inferiores al 3.0%. En América Latina y el Caribe se ha señalado variabilidad de la VD y de los tipos de injuria (2). Durante el embarazo la VD puede iniciar (9,10), aumentar (11), disminuir, e incluso, detenerse (12).

La Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Colombia encontró que en el año 1990, el 18.8% de las mujeres encuestadas habían sido víctimas de VD por el compañero. Dos décadas después el problema había empeorado, el 37.0% de las mujeres valoradas 81

Prevalencia de violencia doméstica gestacional según el ingreso económico de las naciones

manifestaron la misma situación y el 76.0% de ellas fueron violentadas por su última pareja (13). En cuanto a la violencia en mujeres colombianas embarazadas, Pallito (14) con un cuestionario aplicado a 3.431 mujeres embarazadas en el año 2005 encontró que el 36.5% manifestaron haber sido víctimas de abuso físico y el 8.5% de abuso sexual.

Teniendo en cuenta lo anterior, se deben incrementar publicaciones sobre VD, especialmente sobre violencia doméstica gestacional (VDG), como estrategia para visibilizar la magnitud de la injuria, precisar los factores implicados y establecer las complicaciones con el fin de generar estrategias terapéuticas y de rehabilitación adecuadas, pero sobre todo preventivas, que lleven a la desaparición del evento. El objetivo fue realizar una síntesis de la bibliografía publicada en los últimos cinco años para presentar la prevalencia de VDG, identificar distintos tipos y factores asociados según el nivel económico de los países.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: investigación bibliográfica sin intervención en estudios observacionales presentes en una base de datos virtual.

Artículos publicados en revistas de corte internacional acerca de la VD contra la mujer en estado de gestación.

Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó búsqueda virtual únicamente en la base de datos electrónica MEDLINE, seleccionada a conveniencia, restringiendo la búsqueda entre enero de 2010 y diciembre de 2014.

Criterios de inclusión y exclusión: se incluyeron los estudios que evaluaron como criterio principal la VDG, factores asociados o causales y tipos de violencia, sin realizar evaluación metodológica de la calidad de los estudios. Se descartaron todos los artículos que no incluyeran las palabras “violencia doméstica” y “embarazo”, los que no ayudaran a cumplir los objetivos planteados, los enfocados en problemas mentales de las víctimas y aquellos que buscasen métodos de interrogación. Se excluyeron todos los reportes de casos, serie de casos, estudios no originales, opiniones, encuestas, informes, editoriales, comunicaciones cortas y cartas al editor.

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Idiomas considerados: inglés y español.

Términos clave: se utilizaron las palabras claves del MeSH: “pregnancy”, “domestic violence” y “pregnant women”. Se realizaron combinaciones de los términos con el recurso de los conectores boleanos: AND y OR. Método de revisión: se identificaron los títulos de los artículos y se eliminaron los repetidos. Se revisaron los resúmenes para seleccionar los ajustados al objetivo. Se obtuvieron los artículos completos de los resúmenes escogidos. También, se adelantó una segunda selección para identificar los pertinentes, con ellos se realizó la revisión. La Grafica N°1 presenta el flujograma de selección.

Títulos no repetidos identificados en la base de datos 558

Resúmenes descartados por no ser pertinentes con el objetivo 376 (63.9%)

Resúmenes seleccionados por estar acordes con el objetivo 212 (36.1%)

Artículos no acordes con los criterios de inclusión/exclusión 182 (85.4%)

Artículos seleccionados En ellos se realizó el estudio 30 (14.1%)

FIGURA N°1. Diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos incluídos en el estudio

Recopilación y análisis de datos: cada artículo fue leído en su totalidad y la información relevante fue introducida en una hoja de cálculo: identidad de los autores, año de publicación, título de la publicación, diseño metodológico, tamaño y descripción de la muestra, país de residencia de los estudiados, prevalencia de VD, violencia física (VF), violencia sexual (VS) y violencia psicológica (VP) en embarazadas. Se tomó en consideración la clasificación de los ingresos económicos de las naciones que tiene establecido el Banco Mundial, según el Ingreso Nacional Bruto (INB), antes denominado Producto Nacional Bruto (PNB). El Banco Mundial divide a las economías en: de bajos ingresos

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Arteta-Acosta Cindy, Monterrosa-Castro Álvaro, Ulloque-Caamaño Liezel

[US$975 o menos], de medianos-bajos ingresos [US$976 a US$3.855], de medianosaltos ingresos [US$3856 a 11.905] y de altos ingresos [11.906 o más] (15). Los estudios identificados fueron reunidos en dos grandes grupos para condensar y mejorar la presentación de las cifras obtenidas: [A] Países de altos ingresos a los clasificados como de altos ingresos por el Banco Mundial. [B] Países de medianos/bajos ingresos a todos los clasificados en las otras tres categorías del Banco Mundial. Se precisaron OR[IC95%] para los diferentes factores asociados a VDG.

RESULTADOS Treinta estudios fueron tenidos en cuenta, siendo 11 (36.7%) en países de altos ingresos, 13 (43.3%) en medianos ingresos y 6 (20.0%) de bajos ingresos (Tabla N°1).

La VD es la forma de violencia más común contra el género femenino (16), puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, y puede ser generada por la pareja antes, durante o después de la gestación (8,17-22).

[A] VDG EN PAÍSES DE ALTOS INGRESOS Los 11 estudios incluidos en la revisión fueron realizados así: 1 (9.0%) en Suecia, 4 (36.5%) en Estados Unidos, 4 (36.5%) en Canadá, 1 (9.0%) en Italia y 1 (9.0%) en Australia.

Prevalencia: la VD preconcepcional fue informada en Suecia por el 39.5% de las mujeres, teniendo mayor prevalencia que la VP, seguida de VF y VS. Solo el 1.0% de las mujeres manifestó haber experimentado VDG (20). En Canadá, Desmarais (17) encontró que el 84.0% de mujeres encuestadas reportaron alguna forma de VD antes del embarazo, siendo también la VP la más común, seguida de la física y de la sexual, pero con mucha mayor presencia que la observada entre mujeres suecas (20) y, destacaron que el 71.0% de las estudiadas eran caucásicas y el 13.0% asiáticas (17).

El 70.0% del grupo de canadienses manifestó que fueron víctimas de VDG leve. El 68.0% informó VP, el 12.0% VF y el 12.0% VS. La VDG severa fue reportada por el 12% (17).

Estos hallazgos contrastan con los que pre-

sentó Steward (22) en un estudio de cohorte con mujeres embarazadas que migraron a Canadá en los últimos cinco años, siendo el 21.4% procedentes de África, el 34.6% de Asia, el 34.3% de América Latina y el 9.6% de Estados Unidos, Europa o Australia. Ellos encontraron que el 7.6% de las mujeres reportaron VDG, de estas el 45.8% eran provenientes de África, el 40.7% de Latinoamérica y el 11.9% de países asiáticos. Lo cual indica que la inmigración puede modificar las cifras observadas en las mujeres nativas.

Cifras más bajas de VD fueron encontradas por Daoud (8) al estudiar mujeres nativas canadienses y originarias de poblados aborígenes. Señalaron prevalencias de VD del 6.0% antes del embarazo, 1.4% durante el embarazo y 1.0% en el postparto, siendo la VF del 21.3%, VP del 6.3% y VS del 0.7%.

En más de la mitad de los casos el perpetrador de la VD fue la pareja (23).

En los Estados Unidos, Beydoum (24) consideró que antes del embarazo la prevalencia de VD era del 5.4%, variando según la población y etnia. En dicho país existen importantes diferencias de la prevalencia de VDG, desde 3.8% (24), 5.0% (25), 53.4% (26) hasta 67.7% (27). Hellmuth (27) realizó dos mediciones, una basal al inicio del embarazo y otra al final de la gestación para identificar cambios en la prevalencia, y, señaló que al comienzo, el 68.0% de las mujeres reportó ser víctima de VP, y el 54.1% lo hizo en la segunda evaluación. La VF leve disminuyó del 31.3% al 10.7%. La VF severa se redujo a la mitad, con un porcentaje del 8.3 al inicio del embarazo. En otro estudio (25) se evaluó la posición de víctima y de perpetrador de VD en un grupo de afroamericanas y se encontró que hasta el 27.0% de las mujeres reportaron haber desempeñado ambos roles.

Italia y Australia reportan cifras similares de VDG: 12.0 y 12.5%, respectivamente (28,29). Para VF correspondió el 65.8% y VS el 15.4%. El perpetrador fue el compañero o esposo en siete de cada diez de las mujeres estudiadas (29).

Factores asociados: se encontró que los siguientes factores tuvieron asociación estadística con VDG al estimar el OR y el [IC95%].

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Prevalencia de violencia doméstica gestacional según el ingreso económico de las naciones

TABLA N° 1.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS. VIOLENCIA DOMÉSTICA GESTACIONAL Muestra

Tipo de estudio

Clasificación del nivel ingresos (país)

1.939 embarazadas

Transversal

Alto (Suecia)

Desmarais S. 2014. (17)

100 en puerperio

Transversal

Alto (Canadá)

Hellmuth J. 2013. (27)

180 embarazadas

Longitudinal

Alto (USA)

1.191 embarazadas

Prospectivo

Alto (USA)

779 embarazadas inmigrantes

Cohorte

Alto (Canadá)

76.500 mujeres postparto

Transversal

Alto (Canadá)

Casos: 445 (abortos) Control: 438 embarazo

Casos y controles

Alto (Italia)

Expuestas: 468 embarazadas Víctimas de violencia.

No expuestos: 3.744 embarazadas no víctimas de violencia

Cohorte retrospectiva

Alto (Australia)

6.421 mujeres con hijos

Transversal

Alto (Canadá)

Beydoun H. 2011. (24)

11.561 mujeres en puerperio

Transversal

Alto (USA)

Miller E. 2010. (26)

1.278 mujeres que solicitaban planificación familiar

Transversal

Alto (USA)

Salazar M. 2014. (32)

5.347 mujeres con hijos en los últimos cinco años

Transversal

Mediano (Nicaragua)

301 embarazadas

Transversal

Mediano (Irán)

1.446 embarazadas

Cohorte

Mediano (Brasil)

1.745 mujeres

Transversal

Mediano (Ghana)

232 embarazadas

Transversal

Mediano (Brasil)

Cengiz H. 2014. (44)

1.349 embarazadas

Transversal

Mediano (Turquía)

Azevêdo AC. 2013. (36)

1.054 embarazadas

Transversal

Mediano (Brasil)

Das S. 2013. (19)

2.139 en puerperio

Transversal

Mediano (India)

Fernandes E. 2013. (43)

8.961 en puerperio

Transversal

Mediano (Brasil)

600 en trabajo de parto

Transversal

Mediano (Irán)

Koski A. 2011. (40)

2.877 embarazadas

Cohorte

Mediano (India)

Johri M. 2011. (41)

1.897 embarazadas

Transversal

Mediano (Guatemala)

Pereira E. 2011. (37)

960 en embarazo y postparto

Cohorte

Mediano (Brasil)

Onoh RC. 2013. (34)

321 embarazadas

Transversal

Bajo (Nigeria)

300 mujeres embarazadas

Transversal

Bajo (Kenia)

2.042 en puerperio

Transversal

Bajo (Zimbabue)

1.013 casadas. 480 embarazadas o actual. 553 sin embarazo previo

Revisión sistemática

Bajo (Bangladesh)

Groves A. 2012. (39)

1.500 embarazadas con VIH

Cohorte

Bajo (Durban)

Stöckl H. 2012. (33)

2.492 mujeres con hijos

Transversal

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[A] Estado civil soltera: el riesgo estimado que tiene la soltería, para VDG fue similar para varios autores: OR:6.9[2.4-19.7] (20), OR:6.6[3.39-12.84] (22) y OR:4.0[2.965.63] (24). Las madres solteras han reportado altas tasas de abuso, llegando a ser del 35.3% frente a otros estados civiles, p<0.001(8).

[B] Edad materna temprana y multiparidad: los estudios (23-24) coinciden en que ambas condiciones se asocian a mayor riesgo de VDG. La prevalencia de VDG en menores de 25 años fue alta, estimándose cercana al 40.0% (8), 61.0% (29) o 78.0% (23). En el estudio de Beydoun (24) la VDG disminuyó con el incremento de la edad materna: p<0.001, se estimó que el rango de 20-24 años tuvo 1.83 veces [1.13-2.96] asociación con VF antes del embarazo y 3.02 veces [1.57-5.81] con el mismo tipo de abuso durante el embarazo, comparado con mujeres de edad mayor o igual a 35 años. Señaló, además, (24) que tener tres o más hijos se asoció con 1.66 veces [1.10-2.49] VF antes del embarazo.

[C]. Hábito de fumar e ingesta de alcohol: el hábito de fumar de la mujer se asoció a 2.08 veces [1.04-4.15] el riesgo de cualquier tipo de VDG, 2.13 [1.07-4.22) de VD menor y 1.8 [1.04-3.10] de VS (25). Fumar en los últimos tres meses del embarazo estuvo asociado 3.25 veces [2.21-4.81] a sufrir VF durante el desarrollo del mismo, que no fumar (24).

Hellmuth (27) encontró que el consumo de alcohol se asoció con VP, OR:1.07[1.02-1.12]; VF menor, OR:1.06[1.02-1.10] y VF severa, OR:1.06[1.01-1.11]. La ingesta de alcohol en los últimos tres meses del embarazo con VF antes y/o durante el embarazo arrojó: OR:2.33[1.17-4.63] (24). En contraste, para Shneyderman y Kiely (25) si bien el alcohol incrementó el riesgo de VD de cualquier tipo, no fue significativo OR:1.63[0.82-3.25], lo mismo que el uso de drogas ilícitas OR:1.56 [0.63-3.88].

[D]. Embarazo no deseado, aborto intencional y control prenatal tardío: la primera de estas condiciones ha estado asociada 3.12 veces [2.34-4.16]) con VF por el compañero antes del embarazo y 2.90 veces [2.07-4.08] durante el embarazo (22). Sin embargo,

Shneyderman y Kiely (25) no encontraron asociación significativa, OR:1.85[0.89-3.85].

Se ha señalado asociación entre ser víctima de VD en el postparto y tener aborto electivo previo, OR:7.36[1.92-27.62] (28). La historia de aborto previo o pérdida gestacional anterior se ha asociado a VDG, OR:7.6[2.820.6] (20). El inicio del control prenatal en el tercer trimestre fue condición asociada a 3.52 veces [1.55-8.03) VD antes del embarazo y 3.83 veces [1.45-3.87] durante el embarazo (22).

[E]. Presencia de celos y otras consideraciones: tener un compañero con celos incrementó el riesgo de presentar VF severa en 1.03 veces [1.00-1.10], lo mismo que la sospecha de infidelidad femenina, OR:1.09[1.01-1.17] (27). El estrés también se ha asociado con mayor riesgo de VF menor, OR:1.14[1.01-1.27] (27), al igual que la falta de sueño, OR:4.7[1.7-13.5] y el desempleo OR:5.1[1.7-15.9] (20). Tres o más eventos estresantes en el embarazo se asocian con VDG, OR:26.4[10.22-68.62] (24). En Canadá la condición de ser solicitante de asilo político se asoció con VDG, OR:3.38[1.55-7.35], haber vivido en dicho país menos de dos años, OR:2.77[1.315.86] y tener educación inferior a doce años OR:2.59 [IC95%:1.36-4.91] (22).

[F] Pertenecer a la raza negra o indígena: la etnia se ha estudiado en relación con la VDG. En los estudios incluidos en la revisión no se realizó ajuste por variables como educación, estrato socioeconómico o edad. La raza negra se ha asociado con VF durante el embarazo, 1.65 veces [1.02-2.65] comparado con la raza blanca. No fue significativa la asociación en nativas americanas, OR:0.80[0.46-1.42] y asiáticas OR:0.81[0.24-2.73] (24). En Australia ser indígena es factor de riesgo para la VDG, OR:1.53[1.21-1.95] (29).

[G]. Bajo nivel educativo: la mejoría en el nivel de educación de la mujer es un importante factor protector frente a la VDG. Tener más de doce años de educación se asoció con menor VF antes del embarazo, OR:0.32[0.22-0.46] y durante el embarazo OR: 0.49[0.32-0.77] (24). También se ha señalado que elevados niveles educativos reducen el riesgo de VS, OR:0.39[0.23-0.67] (25).

85

Prevalencia de violencia doméstica gestacional según el ingreso económico de las naciones

[B] VIOLENCIA DOMÉSTICA GESTACIONAL EN PAÍSES DE MEDIANOS/BAJOS INGRESOS Trece de los estudios identificados (43.3%) fueron desarrollados en países con medianos ingresos: 5 (38.5%) en Brasil, 1 (7.7%) en Ghana, 1 (7.7%) en Guatemala, 2 (15.4%) en la India, 2 (15.4%) en Irán, 1 (7.7%) en Nicaragua y 1 (7.7%) en Turquía. A su vez, 6 (20.0%) fueron realizados en países de bajos ingresos: 1 (16.7%) en Bangladesh, 1 (16.7%) en Durban, 1 (16.7%) en Kenia, 1 (16.7%) en Nigeria, 1 (16.7%) en Tanzania y 1 (16.7%) en Zimbabue.

Prevalencia: fue elevada la prevalencia de VDG en países de medianos/bajos ingresos, mayor que la observada en los de altos ingresos. En Irán, dos estudios transversales encontraron alta presencia de VDG: 56.3% (30) y 66.4% (31). Zimbabue también tuvo elevadas cifras; Shamu (18) estimó un 63.1%. En Nicaragua fue informado un 51.3% (32) y los autores señalaron que fue notorio el comportamiento controlador de la pareja sobre la víctima. En Tanzania (33) el 49.0% de un grupo de mujeres reportó haber sido víctima de VF o VS por su pareja en el embarazo. Mujeres de Nigeria reportaron cifras similares a las de Tanzania (34), en Bangladesh (35) la prevalencia de algún tipo de VDG: 47.5% y en Kenia (9): 37.0%.

En Brasil la prevalencia de VD varía según los autores y el estado gestacional siendo: 32.4% antes del embarazo (36,37), 15.5 al 31.0% durante el embarazo (37,38) y 22.6% en el postparto (37). En Sudáfrica (39) el 24.7% de las mujeres han experimentado VDG. En la India las prevalencias van del 15.0 (19) al 22.8% (40). En Guatemala (41) las cifras son similares a las de Brasil, y el 18.0% de las gestantes fueron víctimas de VS por su pareja. En Ghana se han señalado cifras bajas de VDG: 5.0% (42), mientras que en Perú se ha señalado un 40% (2).

De acuerdo al tipo de VD los estudios incluidos en la evaluación coinciden que la VP fue más prevalente. En Brasil osciló entre 14.7% (38) y 28.8% (37), siendo la VP exclusiva y la VP recurrente: 41.6 y 32.6%, respectivamente (21). En Nigeria el abuso verbal 86

fue excesivamente frecuente: 60.1% (34), mientras que la VP fue del 16.1%, menor que en Kenia: 29.0% (9), e igual a la de Guatemala (41).

En el estudio realizado en Durban, el 33.3% de las mujeres indicaron elevado distrés emocional y el 19.1% informó VP (39), cifra inferior a la obtenida en Zimbabue: 44.0% (18). En Irán, durante el embarazo la VP fue de 34.5% (31) y en el postparto: 51.3% (30).

Por otra parte, Pereira (37), en Brasil, encontró disminución del 50% de la VF durante el embarazo en comparación con el período previo. A su vez, Fernández (43) en el mismo país, señaló que el 5.0% de las menores de 20 años y el 2.5% de las mujeres entre 20 y 34 años reportaron haber sido víctimas de al menos un acto de VF por su pareja durante el embarazo. Similar cifra fue encontrada por Costa-Ribeiro (21).

En Guatemala se reportó VF en el 10.0% de las mujeres (41), mientras que en Nicaragua una de cuatro mujeres reportó haber recibido algún tipo de VF o VS en el embarazo (32). El 28.0% de las bolivianas reportaron VF o VP durante el último embarazo, lo cual también comunicaron el 24.4% de mujeres de República Dominicana y el 33.9% de mujeres en Haití (2).

El 15.4% de las mujeres de Nigeria reportaron haber sido víctimas de VF o VS por su pareja durante un embarazo (34), señalaron lo mismo el 49.0% de las mujeres de Tanzania (33), el 10.0% de Kenia (9), el 10.1% de Durban (39) y el 28.2% de Irán (31). En Zimbabue, el 15.9% manifestó haber soportado VF y el 10.0% VF severa en un embarazo (18).

La VF en el posparto también ha sido evaluada, tiene prevalencia del 5.0% en Irán (30) y 34.2% en Bangladesh (35). En la India (19) el 12.0% de la VDG se causó por VF, principalmente bofetadas, golpes, patadas o quemaduras. Es importante destacar que muchas de las mujeres evaluadas manifestaron sentir justificable la violencia de su pareja, debido a faltas de la mujer al irrespetar sus leyes, refutar su autoridad, no pre-

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Arteta-Acosta Cindy, Monterrosa-Castro Álvaro, Ulloque-Caamaño Liezel

parar su comida favorita, no cumplir con el cuidado de la casa o los niños e incluso, salir sin permiso (19). La sumisión de la mujer y el temor a los castigos pueden ser factores importantes porque generan sub-registro y por tanto, las cifras identificadas pueden ser inferiores a las reales (35).

La VS en el embarazo parece ser más elevada en países africanos, Nigeria: 2.1% (34), Tanzania: 8.7% (33), Kenia: 12.0% (9), Sudáfrica: 2.7% (39) y Zimbabue: 38.9% (3). En este último país la violencia sexual repetida durante la gestación, con más de tres episodios experimentados, fue señalada por el 30.2% de las mujeres (18).

En Brasil la prevalencia de violencia sexual en embarazadas varía desde 0.4 (38) hasta 3.7% (37). En Guatemala de 3.0% (41), Nicaragua: 9.3% (32), Irán: 3.6% (31) y Bangladesh: 2.7% (35), donde la VF y la VS llegan simultáneamente al 10.6% (35). En todos los estudios considerados, la pareja intima fue reportada como el principal agresor (36,38,43,44).

Factores asociados: también se han identificado en países de medianos o de bajos ingresos la presencia de factores asociados a VDG. [A]. Edad materna temprana: el embarazo en la adolescencia fue factor de riesgo para la VP OR:1.32[1.04-1.70], comparado con gestantes mayores de 24 años (21). En Nigeria (34) el embarazo en menores de veinte años de edad se asoció a diez veces mayor riesgo de VDG [4.70-25.27], aunque otro estudio no encontró asociación significativa, p>0.05 (42).

[B]. Nivel educativo del compañero: el bajo nivel educativo del compañero se asoció con cinco veces mayor riesgo de VDG [4.4023.41] (34). También se ha señalado que estudios superiores al tercer grado se asocian con menor riesgo de VF, OR:0.5[0.30.9] (9).

[C]. Aspectos inherentes al compañero: el comportamiento controlador de la pareja se asoció a la VF, OR:1.31[1.03-1.62) y VS, OR:1.44[1.24-1.66] (32). El hábito tabáquico de la pareja es factor asociado a la VF,

OR:2.33[1.16-4.68] y VP OR:3.27[1.328.10], antecedentes penales en el compañero a VF OR:12.6[2.52-63.04] y VS OR:3.27[1.32-8.10], la existencia de hogar patriarcal se asoció 3.5 veces a VF [1.896.63] y 10 veces a VP [3.21-35.01], el mal carácter de la pareja a VF y VP, OR:2.60[1.345.03] y OR:2.45[1.44-4.15], respectivamente (31).

[D] Nivel educativo de la mujer: poseer nivel educativo mayor a cuatro grados de escuela elemental pudiese ser factor protector para VDG, tanto en menores de 20 años, OR:0.56[0.34-0.91] como entre 20-34 años de edad, OR:0.64[0.43-0.95] (43). Elevar el nivel educativo de la mujer es una de las estrategias fundamentales para reducir la prevalencia de VD y VDG. [E]. Inadecuadas condiciones sociales: el deficiente soporte afectivo y la mala interacción social incrementaron el riesgo de VP, OR:1.34[1.11-1.62] (21). Entre adolescentes poseer apoyo de la pareja se asoció con tres veces a menor riesgo de VF [0.19-0.53], igual se observó entre mujeres adultas, OR:0.28[0.18-0.45] (43).

Poseer buenos hábitos sociales con menor VF, OR:0.65[0.43-0.97] (34). Cuando las mujeres residían con familias numerosas fue mayor el riesgo de VDG, al ser comparadas con aquellas que vivían en núcleos familiares pequeños, p=0.018 (44).

[F] Pocos años de convivencia de pareja: convivir en parejas entre uno y cinco años se asoció con VP en 2.3 veces [1.22-4.57], comparado con más de diez años. Igual se observó para VF entre las que tenían seis a diez años, comparadas con más de diez años de casadas, OR:2.4[1.07-5.4] (31).

[G] Inadecuado control prenatal: la VDG suele conllevar impacto adverso sobre el embarazo. Koski (40) encontró que la VF durante el embarazo se asoció 1.22 veces con menor probabilidad de recibir cuidado prenatal, 1.50 veces con menos oportunidades de acudir a tres o más visitas prenatales y 1.62 veces con más riesgo de iniciar la valoración prenatal en el tercer trimestre. También se ha señalado que acudir a control prenatal se asocia a menor riesgo 87

Prevalencia de violencia doméstica gestacional según el ingreso económico de las naciones

de VDG en mujeres mayores de 25 años, OR:0.67[0.46-0.97] (43).

[H]. Hábitos de fumar, consumo de alcohol y drogas ilícitas: el uso de drogas ilícitas por la gestante por más de tres meses antes del embarazo se asoció a VP, OR:1.80[1.162.81] (21). La violencia física se ha asociado al consumo de alcohol durante el embarazo, OR:2.41[1.483.93] y a farmacodependencia, OR:8.06[2.70-24.04] (43), igual sucedió con la presencia de padres alcohólicos, OR:2.32[1.21-4.45] (9).

El consumo de alcohol por la pareja se asoció con VDG, OR:2.04[1.363.05] (18) y de VS, OR:9.04[2.6432.75] (31).

[I].

Número de compañeros: haber tenido más de cinco parejas sexuales se asoció con mayor presencia de VP, OR:1.52[1.181.96] (21), mientras que la monogamia fue protector de VF, OR:0.005 [0.000-0.112] (34).

[J]. Aborto y embarazo no deseado: antecedente de interrupción voluntaria del embarazo se asoció a mayor presencia de VF en dos estudios: OR:2.03[1.16-3.55] (43) y OR:1.75[1.20-2.58] (19). Cursar embarazo no deseado 2.35 veces con VF [1.28-4.32] (35). Estimación similar se informó en el estudio de Hajikhani (31).

[K]. Antecedentes de VD: haber sufrido VD se asoció con 11.6 veces VDG [8.3-16.2] y 8.2 veces [5.111.7] VD en el postparto (37).

Reñir a menudo con 5.6 veces el riesgo de VF y/o VS severa durante el embarazo, [2.88-10.89] (18).

Ser testigo en la infancia de VD se asoció con VDG, OR:2.27[1.05-4.89] (9). Experimentar VD en la infancia con VF, OR:2.73[1.44-5.17] y VP, OR:15.71[3.73-66.18] (31). El abuso sexual en la infancia se asoció con 1.45 veces el riesgo de VF no severa 88

TABLA N° 2.

PREVALENCIA PORCENTUAL DE VIOLENCIA DOMÉSTICA GESTACIONAL País

Psicológica

Física

Sexual

Doméstica

1.0

0.4

0.1

1.0

Canadá (17) (23)

3.8 =

12.0 =

12.0 =

= 4.3

USA (24) (25) (26)

6.5 = =

= 5.0 53.4

= = =

= = 19.1

=

=

=

12.0

[1.0-6.5]

[0.453.4]

[0.112.0]

[1.0-19.1]

=

32.9

3.1

47.9

41.6 28.8 14.7 =

= 11.6 5.2 =

= 5.6 = 0.4

= 31.1 15.5 =

Durban (39)

19.1

10.1

2.7

24.7

Guatemala (41)

16.0

10.0

3.0

18.0

8.0

12.0

2.0

15.0

51.3 34.5

5.0 28.2

= 3.6

56.3 =

Kenia (9)

29.0

10.0

12.0

37.0

Nigeria (34)

60.1

11.9

2.0

44.6

Tanzania (33)

=

22.1

8.7

=

Zimbabue (3)

=

15.9

38.9

63.1

Rangos de prevalencia en países de medianos/bajos ingresos

[8.0-60.1]

[5.032.9]

[2.038.9]

[15.063.1]

Rangos de prevalencia para todos los países en el estudio

[1.0-60.1]

[0.453.4]

[0.138.9]

[1.0-63.1]

Suecia (20)

Italia (28) Rangos de prevalencia en países de altos ingresos Bangladesh (35) Brasil (21) (37) (38) (43)

India (19) Irán (30) (31)

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o VS en el embarazo [1.08-1.96] (18). Las gestantes abusadas físicamente durante la infancia, tuvieron cuatro veces más riesgo de distres emocional, comparadas con aquellas que no lo experimentaron [2.50-6.36]. A su vez, el distrés se incrementó con cada evento de VF, VP y VS, OR:1.48[1.28-1.71], OR:1.53[1.38-1.69] y OR:2.99[1.74-5.13], respectivamente (39).

[L] Repercusiones perinatales adversas: la VDG se asocia a terminación temprana del embarazo, OR:1.81[1.07-3.04]. Jamshidimanesh (30) encontró asociación entre VDG y parto pretérmino (p=0.008). En un modelo de regresión logística ajustado por edad y paridad se encontró que la VF en el embarazo estuvo asociada a mayor mortalidad perinatal, OR:2.2[1.33-3.96] y neonatal, OR:1.84[1.04-3.26] (42).

[C] VIOLENCIA DOMÉSTICA GESTACIONAL EN TODO LOS PAÍSES La VDG y sus tres tipos: psicológica, física y sexual, está presente tanto en países de altos ingresos como en aquellos de medianos o bajos ingresos, aunque las cifras son sensiblemente diferentes siendo más elevadas en los de menor desarrollo social e inferior poder económico (1,7). La Tabla N° 2 presenta las prevalencias por países según los

estudios incluidos en la evaluación, y según los dos grupos formados de acuerdo con la clasificación del ingreso económico de las naciones. En ambos grupos la VP fue la más prevalente, seguida de la VF y la VS durante el embarazo. Se presentan, además, los rangos de prevalencias de cada uno de los dos grupos formados y de forma global.

La Encuesta Nacional de Demografía y Salud de Colombia del 2010 (13) no señaló cifras sobre VDG, pero anotó que el 14% de las mujeres colombianas en edad fértil habían experimentado VF y el 6% fueron forzadas a tener relaciones sexuales.

Todas las cifras observadas en los estudios fueron elevadas, por cuanto nada justifica la VDG: las cifras debiesen ser cero en todos los países del mundo, sin diferencias entre niveles de ingresos, etnias, grupos de edades, escolaridad, creencias, estructuras patriarcales, migraciones, tradiciones o patrones culturales. Pese a los espacios, responsabilidades y privilegios que la mujer ha ganado, sigue siendo víctima de VDG (16,45).

Varios factores están asociados a VDG y son presentados en la Tabla N° 3, muchos de ellos son modificables. El antecedente de VD y las deficiencias educativas de la

TABLA N° 3.

FACTORES ASOCIADOS A VIOLENCIA DOMÉSTICA GESTACIONAL FACTORES

OR

IC95%

1.80

1.40-2.31

Violencia doméstica(*)

1.32

1.04-1.70

Violencia psicológica(**)

2.00

1.10-3.23

Violencia física (*)

1.50

1.09-2.16

Violencia psicológica(**)

Bajo nivel educativo del compañero

5.73

1.40-23.41

Violencia doméstica (**)

Estado civil soltera

6.60

3.30-12.80

Violencia doméstica (*)

2.08

1.04-4.15

Violencia doméstica (*)

1.42

0.98-2.07

Violencia psicológica (**)

2.33

1.26-4.68

Violencia física (**)

1.07

1.02-1.12

Violencia física (*)

2.41

1.48-3.93

Violencia física (**)

Consumo alcohol por el compañero

2.04

1.36-3.05

Violencia doméstica (**)

Inadecuadas condiciones sociales

1.34

1.11-1.62

Violencia psicológica (**)

Edad materna temprana Bajo nivel educativo de la mujer

Hábito de fumar por la mujer Hábito de fumar del compañero Consumo de alcohol por la mujer

DESENLACE

Sigue

89

Prevalencia de violencia doméstica gestacional según el ingreso económico de las naciones

Continuación FACTORES Antecedente de embarazo no deseado

OR

IC95%

DESENLACE

2.90

2.07-4.08

Violencia física (*)

2.35

1.28-4.32

Violencia física (**)

Inadecuado control prenatal

3.52

1.55-8.03

Violencia doméstica (*)

Pertenecer a raza negra

1.65

1.02-2.65

Violencia física (*)

Elevado número de compañeros

1.52

1.18-1.96

Violencia psicológica (**)

Antecedente de violencia doméstica

11.6

8.3-16.2

Violencia doméstica (**)

Desempleo de la mujer

5.10

1.7-15.9

Violencia física (*)

26.48

10.22-68.62

Tres o más eventos estresantes en el embarazo Consumo de alcohol por la pareja Sufrir VD en la infancia,

Violencia doméstica (*)

9.04

2.64-32.75

Violencia sexual (**)

15.71

3.73-66.18]

Violencia psicológica (**)

(*) Obtenido en países de altos ingresos. (**) Obtenido en países de medianos/bajos ingresos

mujer y su compañero son importantes factores relacionados con VDG, ambos deben ser intervenidos simultáneamente desde distintas expresiones de la sociedad. Entes gubernamentales y no gubernamentales están llamados a fomentar condiciones individuales y colectivas que promuevan el bienestar de pareja y la justa convivencia, sin subordinación femenina y sin presencia de VD (44-47).

La presente revisión bibliográfica tiene como limitaciones no haber medido la calidad de los estudios observacionales involucrados, así como utilizar una sola base de datos como fuente de búsqueda. Los resultados observados deben considerarse como interpretaciones de estudios previamente publicados, puesto que no se trata de una investigación primaria y tampoco de una revisión sistemática. Tiene como fortaleza ofrecer información que permite dimensionar la problemática de la VDG y señalar las cifras elevadas que se suceden a nivel mundial. Las variaciones en las prevalencias observadas en distintos países pueden guardar relación con las diferentes metodologías con que fueron adelantadas.

CONCLUSIÓN La violencia física, psicológica, sexual y doméstica contra la mujer embarazada está presente en países de altos, medianos o bajos ingresos económicos. Distintos factores están asociados, especialmente: bajo nivel educativo del compañero, hábitos de la pareja, maternidad a edades tempranas y bajo nivel educativo de la mujer, este último duplica el riesgo de VF en la embarazada. El antecedente de VD es un importante factor asociado a VDG. Nada justifica la VD contra la mujer.

FINANCIACIÓN: esta investigación fue financiada con el apoyo de la Universidad de Cartagena – Colombia. Resolución N° 000778 del 24 de enero de 2014. Proyecto ganador en la convocatoria 617-2013, Jóvenes Investigadores del Departamento Administrativo de Ciencias, Tecnología e Innovación de Colombia (COLCIENCIAS).

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

RECEPTORES CANNABINOIDES Y VÍAS DE MODULACIÓN DEL DOLOR CANNABINOID RECEPTORS AND PAIN MODULATION PATHWAYS Castro-Barragán José1 Daniels-García María1 Martínez-Visbal Alfonso2 Correspondencia: joca-ba@hotmail.com Recibido para evaluación: septiembre-15-2015. Aceptado para publicación: marzo -12-2016.

RESUMEN Introducción: los endocannabinoides son mensajeros que contienen ácido araquidónico y que se almacenan en vesículas. Los más importantes son N-araquidoniletanolamina (anandamida) y 2-araquidonilglicerol (2-AG).

Objetivo: reconocer la importancia de los receptores cannabinoides y su papel en las vías de modulación del dolor.

Metodología: se realizó una búsqueda en PubMed, MEDLINE, Scielo, OvidSP, EBSCOhost y en las plataformas de las Revistas Lancet y New England Journal of Medicine, Anesthesiology, entre otras. Las búsquedas se limitaron a los idiomas inglés y español, así como documentos publicados entre 1990 y 2015.

Resultados: se obtuvieron 100 artículos, de los cuales se utilizaron 45 (45%) documentos a conveniencia incluyendo artículos de revisión y artículos originales.

Conclusión: existe evidencia acerca de la presencia de receptores cannabinoides en los sitios de modulación del dolor, principalmente en la sustancia gris periacueductal (SGPA), creando dianas potenciales en el manejo del dolor crónico. Rev.cienc.biomed.

2016;7(1):93-103.

PALABRAS CLAVE

Endocannabinoides; Tetrahidrocannabinol; Modulación antigénica.

SUMMARY Introduction: the endocannabinoids are messengers that contain arachidonic acid.

They are stored in vesicles. The most important are N-arachidonylethanolamine (anandamide) and 2-arachidonoylglycerol (2-AG).

Objective: to recognize the importance of cannabinoid receptors and their role in pain modulation pathways.

Estudiantes de Medicina. Pregrado. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Anestesiólogo y Algesiólogo. Profesor. Universidad de Cartagena. Universidad del Sinú. Seccional Cartagena. Cartagena. Colombia.

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Receptores cannabinoides y vías de modulación del dolor

Methods: a research was carried out in PubMed, MEDLINE, Scielo, OvidSP, EBSCOhost, and on the platforms of the Lancet Magazine and New England Journal of Medicine, Anesthesiology, among others. Searches were limited to English and Spanish languages, as well as documents published between 1990 and 2015.

Results: one hundred articles were obtained, of which 45 (45%) documents were chosen by convenience including review articles and original papers.

Conclusion: there is evidence about the presence of cannabinoid receptors in pain modulation sites, mainly in the periaqueductal gray (PAGM) substance, creating potential targets in the management of chronic pain. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):93-103.

KEYWORDS

Endocannabinoids; Tetrahydrocannabinol; Antigenic modulation.

INTRODUCCIÓN

METODOLOGÍA

El sistema endocannabinoides se compone de cannabinoides endógenos (endocannabinoides), los receptores cannabinoides y las enzimas responsables de la síntesis y la degradación de los mismos (1).

Tipos de estudio: revisión temática y descriptiva en la que se incluyeron revisiones sistemáticas, investigaciones originales, editoriales, revisiones de tema, opiniones y comentarios.

Los endocannabinoides son mensajeros que contienen ácido araquidónico generado por la acción de la fosfolipasa, cuya propiedad en particular es que no suelen almacenarse en vesículas como los neurotransmisores clásicos. Los endocannabinoides más importantes identificados son N-araquidoniletanolamina (anandamida) y 2-araquidonilglicerol (2-AG) (1).

Tipos de participación: documentos científicos sobre receptores cannabinoides y su papel en las vías de modulación del dolor.

Los endocannabinoides actúan como reguladores retrógrados de la transmisión sináptica, por tanto, después de haber sido sintetizados en las neuronas postsinápticas y puestos en libertad para actuar en los receptores cannabinoides, expresados en ​​ las neuronas presinápticas y/o neuronas adyacentes, teniendo como resultado la atenuación de la despolarización presináptica e impidiendo la liberación de neurotransmisores (2).

Después de la síntesis y la liberación de los endocannabinoides, la señalización se termina por el proceso de recaptación, seguido por la hidrólisis intracelular de la anandamida y el 2-AG, llevada a cabo por la hidrolasa de amida de ácidos grasos (FAAH) y la lipasa monoacilglicerol (MAGL), respectivamente (1,2). El objetivo de la revisión es identificar la importancia de los receptores cannabinoides y su papel en las vías de modulación del dolor.

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Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó una búsqueda en PubMed, MEDLINE, Scielo, OvidSP, EBSCOhost, y en las plataformas de las Revistas Lancet y New England Journal of Medicine, Anesthesiology, entre otras. Las búsquedas se limitaron a los idiomas inglés y español, así como documentos publicados entre 1990 y 2015.

Términos claves: fueron tomados del DeCS Y MeSH los siguientes descriptores: receptores cannabinoides, endocannabinoides, tetrahidrocannabinol, modulación del dolor, así como su respectiva traducción al inglés.

Métodos de revisión: se estudiaron títulos, resúmenes y textos completos de los documentos seleccionados en las bases de datos consideradas. Si los resúmenes se ajustaban a las exigencias del objetivo planteado, se trataban de obtener los artículos completos.

Se consideraron artículos completos a conveniencia.

Recopilación y análisis de datos: se revisaron artículos completos de forma independiente.

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Castro-Barragán José, Daniels-García María, Martínez-Visbal Alfonso

RESULTADOS Se obtuvieron 100 artículos incluyendo artículos de revisión y originales, de los que se seleccionaron a conveniencia 45 (45%) documentos completos para la extracción de información de acuerdo al interés de la revisión.

Receptores cannabinoides: al menos dos receptores cannabinoides diferentes se han clonado, denominados receptores CB1 y CB2 que comparten solo el 44% de homología en su secuencia de aminoácidos (3). Los receptores cannabinoides (CB1 y CB2) fueron descritos en la década de 1990 (3). Se ha descrito una variante del receptor de CB1, el CB1A, que difiere del receptor CB1 en su terminal amino (3,4).

La localización anatómica de los receptores cannabinoides ha contribuido a la comprensión de su función fisiológica. Los receptores CB1 se expresan ampliamente en el sistema nervioso central (SNC) mientras que los receptores CB2 se expresan predominantemente en el sistema inmune, por tanto su expresión y función en el SNC sigue siendo controvertida.

Dentro del sistema nervioso central, el receptor CB1 se encuentra en alta densidad y su distribución es heterogénea (5).

Los receptores CB1 y CB2 están asociados a la proteína G activa/inactiva (i/o), las proteínas G están formadas por tres subunidades alfa, beta y gamma (Figura N° 1). Los receptores cannabinoides actúan principalmente a través de la subunidad alfa de la proteína G i/o generando una inhibición de la adenilciclasa que disminuyen el AMP cíclico intracelular y constituyen una señal de activación de efectos biológicos, entre ellos la regulación de la enzima fosfolipasa C, y asimismo la vía para generar el endocannabinoides (6). Además, los receptores CB generan una inhibición de ciertos canales de calcio dependientes de voltaje y la activación de los canales de potasio. En este sentido, la activación del receptor CB1 puede afectar la liberación de neurotransmisores mediante la modulación de calcio y conductancia de potasio (7).

Estructura de los receptores cannabinoides: los receptores CB1 y CB2 pertenecen a la superfamilia de los receptores que se acoplan al sitio de unión de proteínas G, están compuestos por una estructura que se une a la membrana a través de siete cadenas (receptores heptahelicoidales), con un dominio extracelular N-terminal que posee sitios de glicosilación, un dominio intracelular C-terminal acoplado a un complejo de la

Figura Nº 1. Acoplamiento del receptor cannabinoide a la proteína G. Abreviaturas: R: Receptores cannabinoides. AC: Adenil ciclisa. ATP: Adenosín trifosfato AMPc: Adenosín Monofosfato cíclico.

Modificado de Díaz I. Mecanismo de transducción de señal de los cannabinoides. Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides (SEIC) 2002. Pág 44-45.

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Receptores cannabinoides y vías de modulación del dolor

Espacio extracelular

Espacio intracelular

Figura Nº 2. Representación esquemática de los receptores CB1 y CB2. Los receptores tienen siete segmentos transmembrana. (Círculos negros) Aminoácidos comunes a los dos receptores; (círculos vacíos) aminoácidos diferentes; (y) sitios consenso de glicosilación. (e1, e2, e3) son asas extracelulares; (i1, i2, i3) son asas intracelulares.

Modificado de Rodríguez U, Carrillo E. Cannabinoides: neurobiología y usos médicos. Elementos No. 60, Vol. 12, octubre - diciembre, 2005, Página 3.

proteína G y siete segmentos transmembrana hidrofóbica conectados por la alternancia de bucles extracelulares e intracelulares (Figura Nº 2) (8,9).

Estructuralmente, el receptor CB1 es mayor que el receptor CB2. Las moléculas que componen los receptores son similares en cuatro de las siete regiones que se encuentran en la membrana celular (conocidas como las regiones transmembrana).

Los bucles intracelulares de los receptores cannabinoides son diferentes, lo que podría afectar la respuesta celular al ligando, puesto que estos bucles median la señalización de la proteína G -, esto es, la vía de acción principal de los receptores cannabinoides. La homología de los tipos de receptores es del 44% de la longitud total de la proteína y del 68% dentro de las siete regiones transmembrana.

Los sitios de unión al ligando se definen típicamente por los bucles extracelulares y las regiones transmembrana (10).

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Composición química de los receptores cannabinoides: los cannabinoides se descubrieron por primera vez en la década de 1940. Los cannabinoides son sustancias que suelen tener una estructura carbocíclica con 21 carbonos y están formados generalmente por tres anillos, ciclohexeno, tetrahidropirano y benceno (Figura Nº 3).

Los grupos de cannabinoides clásicos incluyen compuestos derivados de dibenzopirano, como son los cannabinoides derivados de la planta Cannabis sativa. La planta Cannabis sativa contiene aproximadamente 400 compuestos químicos diferentes de los que unos 60 se consideran dentro del grupo de los cannabinoides (11,12). Los principales fitocannabinoides son Δ9-tetrahidrocannabinol (es el componente psicoactivo principal de la planta Cannabis sativa) (Δ9-THC o THC), Δ8-tetrahidrocannabinol (Δ8-THC), el cannabidiol (CBD) y el cannabinol (CBN), estos son hidrocarburos aromáticos C21 que contienen oxígeno compuestos que se encuentran en

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Figura Nº 3. Estructura química de los principales cannabinoides.

(A) Estructura química de la anandamida. (B) Estructura química del 2-araquidonoilglicerol (principales endocannabinoides). (C) Estructura química del Δ9-tetrahidrocannabinol (principal fitocannabinoide). (D) Estructura química del Δ8-tetrahidrocannabinol (Δ8-THC). Modificado de Guzmán, M. Galve-Roperh, I. Endocannabinoides: un nuevo sistema de comunicación en el cerebro. Farmacia. Madrid. Spain. 2010.

la planta de cannabis (13). El Δ9-THC es el cannabinoide con mayor potencia psicoactiva, presenta propiedades hidrofóbicas por lo que es muy soluble en lípidos (13,14), esto hace que su distribución en el organismo y su eliminación presenten diferencias con lo descrito para otras drogas de abuso.

El Δ8-THC tiene un perfil farmacológico muy parecido al del Δ9-THC, aunque sus efectos son más débiles solo aparece en algunas variedades de la planta y su concentración es muy pequeña en comparación con la del Δ9-THC (15,16). Estos fitocannabinoides son capaces de estimular los receptores del sistema endocannabinoides. Con respecto al ∆9-THC, Pertwee (17,18) afirma que posee una afinidad natural con los receptores CB1 y CB2, lo que en parte explica los efectos asociados a este compuesto, como por ejemplo la disminución de la actividad motora, la hipotermia, la reducción del dolor y las acciones psicoactivas del cannabis.

Por otra parte, el mismo autor afirma que, si bien el CBD posee menor afinidad con los receptores endocannabinoides, actúa indirectamente sobre ellos. Esto podría traer a su vez, grandes beneficios terapéuticos, entre

los que nombra las acciones antiinflamatorias, posibles efectos anticonvulsivos, antisicóticos, ansiolíticos y antieméticos, aunque son necesarios estudios más exhaustivos.

Por último, González et. al. (19) mencionan que el CBN, al tener mayor afinidad con el receptor CB2 que con el CB1, actúa reduciendo la actividad de la proteína quinasa A, lo que podría explicar el papel en la regulación inmunológica de este compuesto, ya que dicha proteína participa en la regulación de la actividad inmune.

Marihuana es el nombre popular de la hierba Cannabis sativa. El cannabis es la tercera droga más consumida en el mundo, después del alcohol y el tabaco. El cultivo, la posesión y la distribución de cannabis están regidos por normas internacionales de control de narcóticos, dado que los estados y las naciones han realizado diversas interpretaciones de estas normas. Algunos países han descriminalizado la posesión de cannabis (los Países Bajos y Portugal) y, recientemente, Uruguay y dos estados de EE. UU. (Colorado y Washington) han decidido legalizar y regular el uso del cannabis con fines recreativos (14). La vía de administración más común es la inhalación. Las hojas y flores trituradas 97

Receptores cannabinoides y vías de modulación del dolor

de la planta Cannabis sativa se fuman (junto con los tallos y semillas) en los cigarrillos, cigarros, pipas o “blunts” (marihuana enrollada en el envolvente de tabaco de hoja de un cigarro). El hachís es un producto creado a partir de la resina de las flores de marihuana y es generalmente ahumado (por sí mismo o en una mezcla con el tabaco), pero puede ser ingerido por vía oral. La marihuana también se puede utilizar para preparar té, y su extracto a base de aceite puede ser mezclado en productos alimenticios (15).

Por otro lado, se encuentra la anandamida (N-araquidonoiletanolamina, AEA) y el 2-araquidonoilglicerol (2-AG) como los principales endocannabinoides (16, 20, 21).

Localización de los receptores cannabinoides: en el SNC, el efecto analgésico de los cannabinoides está principalmente me-

diado a través de los receptores CB1 situados en estructuras que median la neurotransmisión nociceptiva, incluyendo el asta dorsal de la médula, la sustancia gris periacueductal, los núcleos del rafe dorsal, la médula rostral ventromedial, la amígdala, regiones posteriores y submedius laterales del tálamo, colículo superior y el núcleo talámico ventroposterolateral (Figura Nº 4) (22).

Se han descrito dos niveles de acción de los cannabinoides. [A] Nivel espinal: se ha llegado a la conclusión de que los cannabinoides inhiben la actividad neuronal en el asta dorsal de la médula para producir analgesia, de tal modo que los receptores CB1 localizados en los terminales nerviosas GABAérgica inhibitorias y en las interneuronas del asta dorsal de la médula pueden ser activadas por endocannabinoides liberados en las fibras C nociceptivas, que conducen a la

Expresión alta del receptor CB1 Expresión moderada del receptor CB1 Hipotálamo

Córtex cerebral

Sustancia gris periacueductual Núcleo del tracto solitario

Córtex prefrontal Ganglios basales

Amígdala Hipotálamo Tronco encefálico

Cerebelo Médula espinal

Figura Nº 4. Representación esquemática de las principales áreas donde se expresan los receptores CB1.

Modificado de Guzmán M., Galve Ismael. Endocannabinoides: un nuevo sistema de comunicación en el cerebro.

Departamento de Bioquímica y Biología Molecular I de la Universidad Complutense de Madrid. Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides (SEIC). 2012.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Castro-Barragán José, Daniels-García María, Martínez-Visbal Alfonso

inhibición de GABA y la liberación de glicina (22). [B] Nivel supra espinal: la sustancia gris periacueductal es el sitio más estudiado entre los sitios supraespinales de acción para los cannabinoides, así mismo el glutamato y GABA son dos importantes neurotransmisores que actúan a este nivel (21,22).

Sin embargo, el receptor CB1 se ha encontrado recientemente en una serie de tejidos periféricos, tales como los sistemas cardiovasculares y reproductivos, así como el tracto gastrointestinal. Por otra parte, el receptor CB2 fue recientemente detectado en el sistema nervioso central (SNC), por ejemplo, en las células de la microglia (23).

Otra estructura del cerebro donde se ha demostrado el papel de los endocannabinodes es la amígdala, donde el comportamiento nociceptivo principalmente coordina el miedo y las respuestas defensivas, existiendo una alta expresión del receptor CB1 en el núcleo basolateral de la amígdala (BLA), una estructura que participa en la modulación nociceptiva (24).

Mecanismo de acción molecular de los receptores cannabinoides: a nivel celular, los receptores CB1 se localizan principalmente en los axones y terminales nerviosos, y están ausentes en gran medida en el soma neuronal y dendritas. Estos hallazgos ultraestructurales sugieren una localización predominantemente presináptica de los receptores CB1 (25).

Los ligandos endógenos y exógenos (Δ9tetrahidrocannabinol,Δ8-tetrahidrocannabinol, anandamida y el 2-araquidonoilglicerol) se unen a los receptores CB1 que a su vez, se acoplan a la proteína G que activa o inhibe una serie de vías de transducción de señales. La proteína G inhibe directamente los canales de calcio tipo N y P/Q dependientes de voltaje y los canales de calcio tipo A, a través de la inhibición indirecta de adenilatociclasa (26).

La activación de los receptores metabotrópicos de glutamato (mGluR) por el glutamato desencadena la activación de la fosfolipasa C (PLC), lipasa-diacylglycerol (DGL) y la vía para generar el endocannabinoides 2-araqui-

donoilglicerol (2-AG). El precursor del 2-AG es el diacilglicerol (DAG), que se forma a partir de la hidrólisis mediada por PLC en los fosfolípidos de la membrana (PIPx). El DAG es luego hidrolizado por una enzima para generar DGL- y 2-AG. El 2-AG es liberado de la neurona postsináptica y actúa como una molécula de señalización retrógrada, activando los receptores CB1 presinápticos que residen en las terminales de las neuronas glutamatérgicas y GABAérgicas. (27-29).

La activación de receptor CB1 bloquea el flujo de calcio en el terminal presináptico, inhibiendo de este modo la liberación de los neurotransmisores (glutamato o GABA) formados en las vesícula sináptica.

A continuación, los endocannabinoides se desactivan rápidamente por el transporte dentro de las células (a través de un trasportador endocannabinoides) seguido de una hidrólisis intracelular.

EL 2-AG es metabolizado por la enzima lipasa monoacilglicerol (MGL), mientras que la anandamida es metabolizada por una enzima distinta: la ácido graso amida hidrolasa (FAAH). Teniendo en cuenta que la MGL se localiza con el receptor CB1 en el terminal presináptico, mientras que la FAAH se localiza en sitios postsinápticos (Figura Nº 5). La existencia de un transportador endocannabinoide sigue siendo controvertida. Los inhibidores farmacológicos del sistema endocannabinoides (por ejemplo, los inhibidores de las enzimas FAAH y MGL) se han desarrollado para explotar el potencial terapéutico del sistema de señalización de los endocannabinoides en el tratamiento del dolor (30,31).

Vías de modulación del dolor: la manifestación del dolor y su modulación están mediadas por las vías ascendentes y descendentes. Las neuronas en la vía del dolor ascendente reciben el aporte de fibras aferentes primarias periféricas y se proyectan desde el asta dorsal de la médula espinal a un número específico de sitios supraespinales, entre los cuales se destacan la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo (SGPA) y la médula rostral ventromedial (MRV), que son las regiones más estudiadas y representativas que contribuyen a la modulación del dolor (Figura Nº 6) (32, 44,45).

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Receptores cannabinoides y vías de modulación del dolor

Figura Nº 5. Mecanismo de señalización retrógrado de los receptores cannabinoides en el sistema nervioso central.

Modificado de Russo E., Hohmann A. Role of Cannabinoids in Pain Management. GW Pharmaceuticals. Pag 182.

Department of Psychological and Brain Sciences, Indiana University. 2010.

Figura Nº 6. Representación esquemática de las estructuras supraespinales que participan en antinocicepción mediada por cannabinoides. Modificado de Starowicz K., Malek N., Przewlocka B. Cannabinoid receptors and pain. Focus.

Volume 2, May/June. 2013.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Castro-Barragán José, Daniels-García María, Martínez-Visbal Alfonso

La SGPA está interconectada con el hipotálamo y estructuras límbicas, incluyendo la amígdala, proyectándose a la MRV que a su vez, envía fibras al cuerno dorsal de la médula, encargándose de la función nociceptiva (33). La vía SGPA-MRV es reconocida como el sitio central de acción de los agentes analgésicos incluyendo los cannabinoides (34). Cuando se compara el sistema cannabinoide con el sistema opiáceo endógeno surgen similitudes y diferencias, es evidente que los mecanismos de opiáceos y cannabinoides se superponen parcialmente en lo que respecta a la anatomía, ambos están presentes en la SGPA, la médula rostral, la amígdala y el asta dorsal de la médula. Sin embargo, existe una distinción entre los sitios dentro de la SGPA que median las acciones de los cannabinoides y de los opiáceos.

Hallazgos recientes han demostrado que los receptores de cannabinoides y opiáceos producen su acción en diferentes tipos de fibras periféricas (35).

La sustancia gris periacueductal es una estructura tubular organizada en cuatro regiones columnares. La activación de las columnas individuales da como resultado efectos específicos que incluyen la defensa de confrontación, escape, quietud, hipoactividad y analgesia. Las neuronas GABAérgicas y glutamatérgicas, así como los receptores CB1 que existen en la SGPA; existe evidencia funcional que corrobora la localización de los receptores CB1 en esta estructura. La médula rostroventral es un componente crítico de la vía inhibitoria descendente del dolor, la evidencia de la localización de los receptores CB1 en la MRV ha sido proporcionada por autorradiografía y por hibridación in situ, aunque la expresión de los receptores CB1 en las neuronas GABAérgicas o glutamatérgicas en la MRV aún no se ha confirmado anatómicamente.

Por lo tanto, los cannabinoides inhiben la transmisión sináptica GABAérgica en las neuronas de salida de la SGPA y de la MRV, y al hacerlo, se cree que producen analgesia mediante la reducción de la inhibición GABAérgica de las neuronas de salida que forman parte de una vía inhibitoria descendente del dolor (36,37,38).

Funcionalmente, las neuronas de proyección glutamatérgicas envían impulsos excitatorios a la médula rostral ventromedial, las cuales son inhibidas por interneuronas GABAérgicas. De tal modo, que un aumento en la excitabilidad de las neuronas de proyección de la sustancia gris periacueductal produce analgesia a través de la activación de la médula rostral medial que envía proyecciones inhibitorias al asta dorsal de la médula. En la médula rostral medial, localizada después de la sustancia gris periacueductal en la vía descendente, se activan las células ON y OFF como respuesta antinociceptiva, del mismo modo que la administración sistémica de cannabinoides puede modular la actividad de las células ON y OFF como lo hacen los opioides, lo que sugiere que la antinocicepción inducida por cannabinoides se da a través de un mecanismo similar a la de los opioides, mediante la activación de la vía inhibitoria descendente del dolor (39,40).

Varios estudios han indicado que los agonistas cannabinoides aplicados en la SGPA dorsal y lateral generan analgesia, pero, la administración sistémica o directamente en la médula de un antagonista cannabinoide del receptor CB1 produce hiperalgesia (41).

Es importante destacar la existencia de un número de áreas corticales y límbicas que juegan un papel fundamental en la dimensión afectivo-motivacional del dolor. Usando la hibridación in situ y la inmunohistoquímica se ha demostrado que las células positivas para el receptor CB1 en las áreas corticales representan un pequeño porcentaje de la población total de células en cerebro de las ratas (42).

El tálamo, con sus numerosos subnúcleos, participa en la dimensión sensorial discriminatoria de dolor. Estudios han demostrado que existe expresión del receptor CB1 en ciertos núcleos dentro del tálamo, por ejemplo, los núcleos talámicos dorsal anterior, el núcleo habenular y el núcleo talámico reticular (43,44).

A pesar de que no ha habido ninguna evidencia directa de la localización de los receptores CB1 en las neuronas GABAérgicas en el hipotálamo. Algunos estudios han demostrado que las células neuroendocrinas 101

Receptores cannabinoides y vías de modulación del dolor

del hipotálamo pueden liberar los endocannabinoides que luego suprimen la liberación de glutamato (45).

CONCLUSIÓN Se han identificado dos tipos de receptores cannabinoides: los CB1 y los CB2, cada uno con una función específica. Los CB1 se han estudiado ampliamente por su mecanismo de acción como mediadores en las vías de modulación del dolor y como potenciales recursos para el tratamiento del dolor crónico, principalmente de origen neuropático. Se ha demostrado que los receptores CB2 se encuentran en regiones similares a los CB1,

pero con predilección en células del sistema inmune, formando parte de la respuesta inflamatoria del organismo. El mecanismo de acción de estos receptores aún no está claro, pero se conoce que actúan a nivel presináptico en la regulación de liberación de diversos neurotransmisores presinápticos, entre ellos el glutamato. Aunque existen hallazgos significativos hacen falta estudios para determinar el papel en las vías centrales de modulación del dolor.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

TÉCNICAS PARA ESTIMAR LA ESTABILIDAD DE UNA ESCALA DE MEDICIÓN EN SALUD TECHNIQUES TO ESTIMATE THE STABILITY OF A HEALTH MEASURING SCALE

Simancas-Pallares Miguel Ángel1 Herazo Edwin2 Campo-Arias Adalberto3 Correspondencia: acampoa@unimagdalena.edu.co Recibido: noviembre-9-2015. Aceptado para publicación: junio-4-2016.

RESUMEN Introducción: la estabilidad de las escalas para medición de diferentes condiciones de salud es necesaria e imprescindible antes de su aplicación en poblaciones específicas.

Objetivo: describir las pruebas estadísticas de uso frecuente para estimar la estabilidad de una escala de medición en salud.

Materiales y método: se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura impresa y electrónica desde el año 1965 aproximadamente, hasta la primera semana de enero de 2014.

Resultados: el desempeño psicométrico de una escala se centra en la medición de la validez y la confiabilidad. Sin embargo, el análisis de la confiabilidad test-retest (aplicación múltiple de un instrumento con un intervalo de tiempo definido) pocas veces se informa. La medición de la estabilidad se basa en la aplicación de pruebas como t de Student, correlación de Pearson, coeficiente de correlación intraclase, coeficiente de correlación y concordancia de Lin o el coeficiente de concordancia de Bland y Altman.

Los aspectos a tener en cuenta para la utilización de alguna de estas pruebas están en el tamaño de la muestra y la comprobación de supuestos de normalidad, entre otros.

Conclusión: la estabilidad se debe cuantificar para una escala en diferentes poblaciones. Cada prueba estadística a utilizar muestra ventajas y desventajas, de acuerdo a las características de la prueba. Probablemente, los valores similares en los diferentes coeficientes garantizan la estabilidad de una escala de medición en salud. Rev.cienc. biomed. 2016;7(1):104-111.

PALABRAS CLAVE

Psicometría; Escalas; Reproducibilidad de resultados; Revisión.

Odontólogo. Magíster en Epidemiología Clínica. Especialista en Estadística Aplicada. Facultad de Odontología. Universidad de Cartagena.

Cartagena. Colombia.

2 Médico. Especialista en Psiquiatría. Magíster en Bioética, MSc en Historia, PhD (c) en Salud Pública (Universidad Nacional de Colombia). Grupo de Investigación del Comportamiento Humano. Director del Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute). Bogotá. Colombia.

3 Médico. Especialista en Psiquiatría. Epidemiólogo. Magíster en Salud Sexual y Reproductiva. Grupo de Corazón y Diabetes. Profesor Auxiliar.

Programa de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Simancas-Pallares Miguel Ángel, Herazo Edwin, Campo-Arias Adalberto

SUMMARY Introduction: the stability of the measurement scales for different health conditions is necessary and essential before its application in specific populations.

Objective: to describe statistical tests commonly used to estimate the stability of a health measuring scale Methods: it was conducted a narrative review with electronic and printed literature from 1965 to the first week of January 2014.

Results: the psychometric performance of a scale focuses on the validation and reliability measurement. However, the stability analysis (multiple applications of an instrument with a defined time interval) is not reported. Stability measurement can be performed applying statistical tests such as t Student, Pearson correlation, intraclass correlation coefficient, Lin’s concordance correlation coefficient or Bland-Altman concordance coefficient. The points that should be present for the use of any of these tests are sample size, assumptions of statistical normality, etc.

Conclusion: the scale stability should be quantified in different populations. Each statistical tool shows advantages and disadvantages according to its methodological assumptions. Probably, similar values in different tests ensure the scale stability to measure in the health area. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):104-111.

KEYWORDS

Psychometrics; Scales; Reproducibility of results; Review.

INTRODUCCIÓN Las escalas de medición en salud se usan en la práctica profesional y en investigación con el objetivo de cuantificar actitudes, atributos, características, condiciones, creencias, rasgos o comportamientos que representan un constructo (1).

En los estudios de validación es necesario conocer dos componentes importantes de cualquier medición: la validez y la confiabilidad. La validez es adecuada si el instrumento cuantifica, con la mayor exactitud posible, lo que se intenta medir (2). En tanto que la confiabilidad muestra la capacidad que tiene la escala de mostrar valores precisos o similares de una medición si el atributo o condición que se mide permanece inmodificable.

Asimismo, el grado en que estas mediciones se encuentran libres de error (3).

Estadísticamente existen alrededor de diez formas de aproximarse a la validez de un constructo que no se detallarán en esta revisión (2,4-8). Por otro lado, la confiabilidad de una escala, por lo general, se estima con mediciones de la consistencia interna mediante la estimación de los coeficientes del alfa de Cronbach (9) y el coeficiente omega (10). No obstante, el uso generalizado de estos coeficientes como medidas de confiabilidad señala que son indicadores de otras medidas de validez de una escala (11-13).

Dada la definición universalmente aceptada para confiabilidad en el contexto de la validación de escalas, parece más aceptable que la confiabilidad de una medición se compruebe cuando si en forma repetida se obtiene un valor muy cercano al valor real, es decir, se toma una medición sin error (14,15). En consecuencia, es confiable una escala si se aplica en más de una oportunidad, si muestra valores similares o si la condición medida no cambió entre las diferentes mediciones (16,17).

En la validación de escalas es necesario conocer la reproducibilidad, esto es, si la escala presenta puntuaciones o valores similares en una segunda aplicación, si el constructo que se mide permanece estable o si no ha cambiado desde la primera aplicación. La segunda aplicación del instrumento se realiza con un intervalo definido de tiempo (16,18).

Este lapso de tiempo lo define la estabilidad teórica del constructo en evaluación y la variabilidad en el tiempo de algunos constructos (19).

La reproducibilidad es la forma de estimar la concordancia de las escalas cuantitativas y suele denominarse estabilidad. Es útil para categorizar las mediciones que se conocen como concordancia de las escalas (20). Contar con una escala con alta reproducibilidad (y válida) es uno de los requisitos necesarios para garantizar la validez de la conclusiones 105

Técnicas para estimar la estabilidad de una escala de medición en salud

de una investigación: la validez interna y externa (21).

El análisis estadístico de la estabilidad de las escalas se realiza mediante el procedimiento que se conoce como prueba-reprueba (testretest, en inglés) (22). Este proceso se vale de enfoques estadísticos como la prueba t de Student (pareada) (23), el coeficiente de correlación de Pearson (24), el coeficiente de correlación intraclase (25), el coeficiente de correlación y concordancia de Lin (26) o el método de Bland y Altman (27). El objetivo de la presente revisión es describir las pruebas estadísticas de uso frecuente para estimar la estabilidad de una escala.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda de literatura impresa y electrónica desde el año 1965 aproximadamente, hasta la primera semana de enero de 2014. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Bireme y Embase, la validación inicial de los términos MeSH, DeCS y EMTREE respectivamente.

Entre las palabras clave empleadas se incluyeron: “reliability”, “reproducibility of results”, “validation studies”, “accuracy”, que se combinaron con los conectores booleanos AND, OR y NOT. En este sentido, se estructuró una estrategia de búsqueda lanzada en las bases de datos anteriormente mencionadas.

No se aplicaron límites/filtros para la búsqueda, así como tampoco se hicieron restricciones por lenguaje. En caso de que los artículos no se encontraran en materiales gratuitos, se ubicaron a través de bancos de revistas especializados (EBSCO Host, ScienceDirect, Ovid, SCOPUS). Finalmente, y por consenso entre los autores de la revisión, se definieron los aspectos teóricos que a continuación se señalan.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN T de Student pareada Esta prueba estadística evalúa las diferencias entre la media y la desviación estándar de dos mediciones repetidas con la misma escala y la misma población participante.

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Presenta varias limitaciones importantes (28): la primera es que no es una prueba diseñada para estimar concordancia. La segunda, es incapaz de identificar la presencia de un error sistemático si estuviera presente en las mediciones (29). Tercero, es su sensibilidad al tamaño de la muestra; cuando se toma una muestra con más de 100 participantes es alta la posibilidad de error tipo I (30). Además, parte del supuesto de que los datos muestran una distribución normal, en consecuencia, es necesario aplicar pruebas de normalidad como Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk, y comprobar la homogeneidad de la varianza con la prueba de Levene (31).

Algunos autores sugieren que la prueba t de Student puede emplearse sin considerar la distribución normal de los datos cuando se cuenta con una muestra mayor de 100 personas (32).

Si definitivamente no se cumplen los principios para una distribución normal es necesario recurrir a una prueba no paramétrica como la prueba U de Mann-Whitney (33), igualmente conocida como prueba de la suma de los rangos de Wilcoxon (34). En estos casos, como la intención es aproximarse a la reproducibilidad entre dos mediciones del mismo constructo en dos oportunidades, se espera que el valor de probabilidad sea menor de 5%. Siempre se debe informar el tamaño o la magnitud del efecto de la diferencia observada, con una prueba como la d de Cohen, que se espera que sea muy pequeña: alrededor de 0.2 (35-37). No obstante, es importante poner en consideración que ninguna de estas pruebas es adecuada para la estimación de la confiabilidad (estabilidad) test retest de una escala.

Correlación de Pearson (r) Este coeficiente se define como la razón entre la covarianza de dos mediciones, cuantifica el grado de relación lineal entre dos puntuaciones con el mismo instrumento. El coeficiente de Pearson puede arrojar valores entre -1 y +1. Los valores positivos indican una relación directa y aquellos negativos, una correlación inversa. Valores alrededor de cero sugieren una falta de relación entre las mediciones (24,38). En estudios para medir la reproducibilidad de

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una escala se esperan valores superiores a 0.60, independientemente del valor de probabilidad (39).

D: diferencia del promedio de las dos mediciones. n: número de participantes.

La fórmula para el cálculo es: r = A2 + B2 – C2 / 2AB A: desviación estándar primera medición.

B: desviación estándar segunda medición.

C: desviación estándar de las diferencias entre la primera y la segunda medición.

El CCI puede utilizarse cuando hay más de dos mediciones por sujeto y detecta la presencia de error sistemático (29). No obstante, el CCI muestra como limitación que solo es aplicable a un estudio de confiabilidad, más que a un estudio de correlación.

Es necesario seleccionar el modelo estadístico adecuado, según las fuentes de variación (25). Se considera que la estabilidad estimada con el CCI es “sustancial” si se encuentra entre 0.61 y 0.80; se considera adecuado cuando se observa entre 0.81 y 1.00 (2,29).

La ventaja del coeficiente de Pearson es que se puede calcular rápidamente y, en forma manual, programas computarizados sencillos de uso diario. Sin embargo, en caso de existir, el coeficiente de Pearson posee una limitación, puesto que no detecta error sistemático en las puntuaciones (24,29). De la misma manera, si la variabilidad entre la primera medición y la segunda medición es escasa, el coeficiente de Pearson será bajo; aunque, la concordancia entre las mediciones sea lo suficientemente importante (24).

En otras ocasiones, se puede observar correlación alta y concordancia realmente baja entre las dos mediciones (40). Finalmente, cuando la distribución de las puntuaciones no muestra una distribución normal se debe recurrir al coeficiente de correlación por rangos de Spearman (41).

Coeficiente de correlación intraclase (CCI) Este coeficiente identifica la proporción de la variabilidad entre los individuos. Incluye la diferencia promedio entre las mediciones basándose en el modelo del análisis de varianzas (ANOVA) de medidas repetidas (25).

El CCI depende del número de participantes, a mayor número mayor variabilidad (29).

Si la variabilidad es baja, el CCI será bajo, sin considerar que la concordancia entre las puntuaciones sea alta. A mayor variabilidad entre las personas participantes será mayor el valor del CCI (25,29).

Este coeficiente se calcula con la siguiente fórmula: CCI = A2 + B2 – C2 / A2 + B2 + D2 – (C2 / n) A: desviación estándar primera medición.

B: desviación estándar segunda medición.

C: desviación estándar de las diferencias entre la primera y la segunda medición.

Coeficiente de correlación y concordancia de Lin El coeficiente de correlación y concordancia de Lin (ρc) reúne la precisión y exactitud en la evaluación de la reproducibilidad de una escala o instrumento de medición con una calificación en escala de intervalo o proporcional (26,42).

La fórmula para el cálculo del coeficiente es: ρc = A2 + B2 – C2 / A2 + B2 + D2 A: desviación estándar primera medición.

B: desviación estándar segunda medición.

C: desviación estándar de las diferencias entre la primera y la segunda medición.

D: diferencia del promedio de las dos mediciones.

El ρc tiene la ventaja de combinar una medida de precisión (coeficiente de correlación) con una de exactitud (coeficiente de corrección del sesgo) (26). Este coeficiente permite detallar la desviación de las puntuaciones obtenidas, en dos mediciones con el mismo instrumento en la misma muestra, en un plano cartesiano de una línea diagonal a 45 grados desde la intersección que representa la línea de concordancia perfecta (40) (ver Gráfico 1). En pocas palabras, el coeficiente indica qué tanto se alejan los datos observados de la diagonal (43).

Se considera que el ρc es una mejor medida de reproducibilidad y concordancia de dos mediciones del mismo constructo que la prueba t de Student pareada, que el coefi107

Técnicas para estimar la estabilidad de una escala de medición en salud

ciente de correlación de Pearson y que el CCI al reunir la diferencia de medias, la diferencia de varianza y coeficiente de correlación (44, 45). Además, el ρc muestra un desempeño adecuado en datos que no siguen una distribución normal (45).

Los valores para el ρc se pueden encontrar en -1 y +1. Se considera que el pc presenta alta reproducibilidad (casi perfecta) si los valores son mayores a 0.99, sustancial; si se encuentra entre 0.95 y 0.99, moderada; pobre, si está por debajo de 0.90 (45-47).

En este sentido, Khawaja et al. determinaron en un grupo de 114 pacientes con apnea obstructiva del sueño la concordancia entre el polisomnograma a media noche y el índice de apnea a dos horas y observaron ρc de 0.93, lo que sugiere que la concordancia entre las mediciones es moderada (ver Gráfico 1). No obstante, los investigadores afirmaron que las mediciones eran “muy precisas” (48).

Gráfico N° 1. Coeficiente de concordancia de Lin a las 2 horas (47).

Método de Bland & Altman (CCBA) El método de Bland & Altman representa una serie de gráficos que se emplean en el área de la medicina para estimar la concordancia entre dos métodos de medición de una misma variable y no para estimar la estabilidad o reproducibilidad de una escala (27,49-52).

Sin embargo, la prueba es igual al gráfico de diferencia de media de Tukey que se usa en otros campos de conocimiento. El coeficiente puede emplearse en estudios de validación 108

de escalas como una medida de reproducibilidad si se respetan algunos postulados o supuestos (53,54).

Este método grafica el promedio y las diferencias de dos mediciones (ver Gráfico 2).

El CCBA asume que las puntuaciones en las mediciones tienen una distribución normal y que la media y la desviación estándar se mantienen constantes en el rango de las puntuaciones (27,43,49,50). Si las diferencias se encuentran entre ±1.96 se considera que la diferencia no es estadísticamente significativa y que las puntuaciones son razonablemente constantes (26,49-51,55).

Empero, es importante tener presente que la diferencia observada es relevante en esta y otras situaciones, después de ponderar la importancia clínica y no solo una decisión que se toma con base en los hallazgos estadísticos (43, 56).

Gráfico N° 2. Modelo del gráfico de Bland y Altman.

Para graficar el método de Bland & Altman se debe estimar la media entre las puntuaciones de una escala aplicada en dos ocasiones. Este valor se ubica en el eje x del plano cartesiano. Seguidamente, se calcula la diferencia en las puntuaciones en las dos mediciones, esta diferencia se coloca en el eje y (49, 50).

Las coordenadas para un individuo en dos mediciones, estaría dado por:

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C (x, y) = {A1 + A2 / 2, (A1 – A2)} C: coordenada para cada individuo.

A1: valor en la primera medición.

A2: valor en la segunda medición.

Tiene la ventaja de mostrar independencia de la verdadera variabilidad entre las observaciones (27, 49, 50). No obstante, el CCBA presenta la limitación que la interpretación de la gráfica tiene un componente subjetivo importante (43) y debe evitarse el cálculo si los datos no presentan una distribución normal o varianzas iguales, y si se considera que la varianza en las puntuaciones es independiente de la media de las dos mediciones (44, 53). Usualmente, el método de Bland y Altman acompaña los resultados presentados por el coeficiente de correlación y concordancia de Lin para conocer los límites de acuerdo a la concordancia estimada.

Camacho et al. investigaron la reproducibilidad y observaron una distribución de las puntuaciones entre 3 y 28 días después de aplicar la escala para depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de los Estados Unidos (CES-D), en una muestra de 390 estudiantes adolescentes de BucaramangaColombia. En el Gráfico 3 se aprecia una discreta dispersión de las puntuaciones, lo que sugiere una baja reproducibilidad. Asimismo, informaron que el ρc alcanzó un valor de 0.75, lo que corrobora la pobre estabilidad de la CES-D. No obstante, los autores concluyeron que la escala presentó una reproducibilidad “muy buena” (57).

Consideraciones importantes Tamaño de la muestra Por lo general, muestras entre 30 y 100 participantes son adecuadas, según el coeficiente. Sin embargo, el tamaño de muestra necesario para la estimación de estos estimadores de estabilidad guarda una relación con el coeficiente que se decida calcular, del valor que se espera observar y del nivel de significación que se quiera aceptar (2).

Cálculo de varios coeficientes Es necesario mostrar la estabilidad de una escala, en particular, para aquellas que no se pueden contar con la validez frente al mejor criterio de referencia. Es preciso contar con varias pruebas estadísticas, por lo menos dos, para garantizar la estabilidad en el tiempo de la medición, según el constructo en estudio (2).

Necesidad de validación Es necesario contar con instrumentos válidos y confiables en distintos grupos poblacionales (10, 21). Conocer el desempeño psicométrico de una escala o validar el uso en una población particular, es un proceso permanente (2, 58). La validación implica una revisión continua del constructo y exige una adaptación permanente de la escala (2, 21, 58, 59).

Son deseables hallazgos positivos y consistentes con pruebas estadísticas de estabilidad que se fundamenten en principios distintos (2, 60). Evitar la presencia y estimar la posibilidad de errores, aleatorios o sistemáticos (44). Siempre que sea posible, se recomienda probar o mostrar la estabilidad con diferentes pruebas y en muestras o poblaciones (2, 3, 61, 62).

CONCLUSIÓN Gráfico N° 3. Gráficos de Bland y Altman para las puntuaciones en la CES-D en adolescentes de Bucaramanga-Colombia (55).

La confiabilidad de un instrumento es tan importante como la validez. La estabilidad o reproducibilidad se debe cuantificar para una escala en diferentes poblaciones. Existen va109

Técnicas para estimar la estabilidad de una escala de medición en salud

rias técnicas estadísticas para estimar la estabilidad de escalas. Cada prueba muestra ventajas y desventajas. Probablemente, los valores comparables aceptables en los diferentes coeficientes garantiza la estabilidad de una escala.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: El Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá, Colombia finació la participación del Dr. Edwin Herazo.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO (SÍNDROME DE ASHERSON): PRESENTACIÓN DE UN CASO PROBABLE CATASTROPHIC ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME (ASHERSON´S SYNDROME): A PROBABLE CASE REPORT Sierra-Merlano Rita M.1 Rocha-Reyes Ernesto2 Moreno-Grau Álvaro3 Correspondencia: rmagola@gmail.com Recibido para evaluación: mayo-2-2016. Aceptado para publicación: mayo-25-2016.

RESUMEN Introducción: el síndrome antifosfolípido (SAF) catastrófico (SAFc) es una presentación del SAF de muy baja prevalencia con una mortalidad superior al 50%. Se caracteriza por la aparición de trombosis microvascular en diferentes órganos en menos de una semana, frecuentemente con títulos altos de anticuerpos antifosfolípidos (aFL). A pesar de ser una entidad infrecuente con cerca de 500 casos publicados en la literatura mundial, es muy importante sospecharla tempranamente e instaurar un tratamiento temprano acorde con la gravedad del caso.

Caso clínico: paciente con un SAFc probable con el objetivo de llamar la atención en la comunidad médica sobre las particularidades y los recursos diagnósticos y terapéuticos que pueden mejorar la sospecha temprana de esta entidad.

Conclusión: se debe sospechar SAFc e instaurar terapia adecuada que permita disminuir los desenlaces mortales. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):112-116.

PALABRAS CLAVE

Síndrome antifosfolípido; Aborto habitual; Enfermedades del colágeno.

SUMMARY Introduction: the catastrophic antiphospholid syndrome is an autoimmune disease with low prevalence and mortality higher than 50%. It is characterized by the appearance of microvascular thrombosis in different organs in less than a week as well as high rates of antiphospholid antibodies. However, it is an uncommon disease with about 500 reported cases in world bibliography. It is very important to establish an early treatment according to the severity of the case.

Case report: a patient with probable catasthropic antiphospholid syndrome tried to attract attention of medical community to show the particularities, diagnostic and therapeutic resources that can improve the early diagnosis of this disease.

Médica. Especialista en Medicina Interna y Reumatología. Doctorado Ciencias de la Educación. Docente Departamento Médico. Facultad de Medicina. Grupo de Investigación Educación, Universidad y Sociedad. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

2 Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Médico. Especialista en Medicina Interna y Reumatología. Docente Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Sierra-Merlano Rita M., Rocha-Reyes Ernesto, Moreno-Grau Álvaro

Conclusion: it should be suspected the catastrophic antiphospholid syndrome presence to create a therapy that allow to diminish mortal outcomes. Rev.cienc.biomed.

2016;7(1):112-116.

KEYWORDS

Antiphospholipid syndrome; Habitual abortion; Collagen diseases.

INTRODUCCIÓN El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune, caracterizada por trombosis vascular o morbilidades del embarazo ya sean abortos o muertes fetales morfológicamente normales, no explicadas por otras causas o nacimientos prematuros debidos a preeclampsia-eclampsia severa o insuficiencia placentaria, en presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aFL) de manera persistente durante más de doce semanas (1).

Los aFL pueden ser positivos hasta en el 5% de la población general y su presencia en personas asintomáticas no es suficiente para el de­sarrollo del SAF. Se ha propuesto la hipótesis del “segundo hit” como disparador que conduzca al desarrollo de eventos clínicos. El SAF catastrófico (SAFc) es una forma de presentación especialmente grave del SAF, descrita por primera vez en 1992 por Ronald Asherson y se le denomina con ese epónimo: Síndrome de Asherson (2).

El SAFc representa menos del 1% de los pacientes con SAF, con una relación femeninomasculino de 2.5:1, con media de edad de presentación de 38.5 años y mortalidad de cerca del 50% (3). En el registro mundial CAPS (por sus siglas en inglés), publicado en el 2016, se informan 500 casos (3,4).

Existen criterios clasificatorios con fines de investigación, estudio y orientación clínica de los casos sospechosos de SAFc (5), como en otras enfermedades autoinmunes de causa desconocida y sin un marcador específico que permita la identificación de la enfermedad.

Según los criterios de 2003, el SAFc se clasificará como definitivo, si se evidencian los cuatro criterios propuestos y probablemente si solo se documentan tres de ellos. La clasificación será probable si solo se documen-

tan tres de ellos. Los criterios clasificatorios propuestos son: [A] afectación de tres o más órganos, sistemas y/o tejidos, [B] desarrollo de las manifestaciones simultáneamente o en menos de una semana, [C] confirmación anatomopatológica de la oclusión de vasos de pequeño calibre en por lo menos un órgano o tejido, [D] confirmación de laboratorio de la presencia de aFL en dos o más ocasiones, separadas al menos seis semanas y no necesariamente en el momento del accidente trombótico. Este criterio puede estar ausente debido a la muerte precoz del paciente al cual no se le ha diagnosticado SAF previamente.

Del estudio de los pacientes incluidos en el registro CAPS se ha observado que todos desarrollaron fenómenos oclusivos en un corto período de tiempo, de días a semanas, y la mayoría no sufrían lupus eritematoso sistémico, sino SAF primario. Los factores desencadenantes fueron infecciones, intervenciones quirúrgicas mayores o menores, administración de medicamentos o la interrupción de los anticoagulantes.

En relación con SAFc son las infecciones el factor predisponente y los probables disparadores de la enfermedad (2). El cuadro clínico de SAFc puede ser similar a sepsis, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), trombocitopenia o coagulación intravascular diseminada (CID) (6).

Al igual que con otras enfermedades inflamatorias reumatológicas de causa desconocida, el diagnóstico se centra en el juicio clínico y en los criterios clasificatorios. Se sugiere que incluso no llenando los tres o cuatro criterios algunos pacientes se deben diagnosticar y tratar como SAFc (3).

En Colombia está publicado un caso de SAFc por especialistas en cuidado crítico en Medellín (7) y dos revisiones del tema escritas 113

Síndrome antifosfolípido catastrófico (Síndrome de Asherson): presentación de un caso probable

por expertos (6,8). En la serie realizada en centros hospitalarios de Medellín entre 100 casos de SAF, ninguno se describe como SAFc (9). El objetivo es presentar un caso para llamar la atención sobre la necesidad del estudio sistemático de las pacientes con manifestaciones obstétricas aisladas o aditivas a fenómenos tromboembólicos que sugieren la presencia del SAF, y, hacer visible la probabilidad del SAFc.

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 46 años de edad con antecedente de siete embarazos, siete abortos no estudiados por anatomía patológica, trombosis venosa profunda del miembro superior derecho un año antes, y tratada con Warfarina por tres meses. Antecedentes personales y familiares de autoinmunidad negativos.

10.2%, eosinófilos: 2.2%, basófilos: 0.5%, Hb: 10.7 g/dL, Hto: 32.1%, VCM: 84 fL, HCM: 32.0pg, CHCM: 32.0 g/dL, IDE: 13.8%, recuento de plaquetas: 124.000/mm³. TPT: 38.5/s, control 30.0/s y TP: 11.2/s, control 12/s. Los gases arteriales de ingreso mostraron acidosis metabólica compensada. La radiografía del tórax: presencia de derrame pleural derecho, EKG taquicardia sinusal.

Ecocardiograma: derrame pericárdico leve, fracción de eyección del ventrículo izquierdo en 60%. AngioTAC del tórax: trombosis de la vena cava superior, tromboembolismo pulmonar en las arterias pulmonares subsegmentarias del lóbulo inferior derecho y derrame pleural derecho (Figura Nº 1).

La paciente consultó al servicio de urgencias por cuadro clínico de cinco días de evolución, consistente en disnea progresiva que llegó a disnea en reposo asociada a edema facial y de miembros superiores. En la revisión por sistemas no se obtuvieron síntomas que sugirieran enfermedades del tejido conectivo.

Al examen físico de ingreso se encontró frecuencia cardiaca en 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria en 26 respiraciones por minuto, cifras tensionales normales y saturación de oxígeno del 96% con FiO2 del 21%. Se identificó edema a nivel facial, cuello con ingurgitación yugular a 45°, miembros superiores de predominio derecho y dilatación del sistema venoso superficial del tórax superior. También edema en esclavina.

A la auscultación del tórax se encontró disminución del murmullo vesicular y estertores crepitantes en la base pulmonar derecha. En el resto del examen físico no se observaron anormalidades. Se realizó como impresión diagnóstica: [A] síndrome de vena cava superior, [B] SAF primario, [C] síndrome de derrame pleural derecho.

Se administró inmediatamente manejo profiláctico: enoxaparina a 40 mg/sc/día. En los estudios de laboratorios realizados se encontró: leucocitos: 7.3/mm³, neutrófilos: 56.0%, linfocitos: 35.1%, monocitos: 114

Figura Nº 1.

AngioTAC de tórax. Tromboembolismo pulmonar y trombosis de vena cava superior.

Las nuevas impresiones diagnósticas fueron: [A] trombosis de la vena cava superior, [B] tromboembolismo pulmonar, [C] SAF primario a confirmar, [D] derrame pleural derecho.

Se ajustó la dosis de enoxaparina a 1 mg/ kg/cada 12 horas.

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Sierra-Merlano Rita M., Rocha-Reyes Ernesto, Moreno-Grau Álvaro

Al quinto día de estancia hospitalaria, la paciente presentó deterioro general, alcanzó frecuencia respiratoria de 42 por minuto y el estado neurológico valorado por la escala de Glasgow fue 8/15. Se requirió intubación endotraqueal con ventilación mecánica invasiva. En los estudios de control se observó derrame pleural bilateral y aumento del derrame pericárdico, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 40% y signo de MacConell positivo, indicativo de disfunción del ventrículo derecho. ANA: negativo (menor a 1:40), complemento C3: 94 mg/dL (75-135 mg/dL), complemento C4: 52 mg/dL (13-75 mg/dL), prueba de coombs directo negativo, aCL-IgM: 13.3 UI/ mL (menor 7 UI/ mL), aCL-IgG: 255 UI/mL (menor 20 UI/ mL), acBGP1-IgM: 24 UI/ mL (menor 5 UI/ mL), acBGP1-IgG: 189 UI/ mL (menor 5 UI/ mL).

Anticoagulante lúpico positivo.

A pesar de los soportes brindados en UCI, al séptimo día de estancia hospitalaria la paciente presentó paro cardiorrespiratorio sin recuperación de maniobras y falleció. No se realizó necropsia.

DISCUSIÓN El SAFc es una enfermedad clasificada como rara por su muy baja frecuencia, con curso clínico de progresión en días y desenlace fatal. De muy difícil manejo aun en los centros de atención médica con alta calidad y tecnología de punta, lo que hace relevante su estudio en la medicina de hoy. Clínicamente el caso sugiere diagnóstico de SAFc con desenlace fatal. La sospecha de la existencia de SAF y SAFc se soporta con los hallazgos relacionados en la Tabla Nº 1.

TABLA N° 1.

CRITERIOS CLASIFICATORIOS DE SAF y SAFc (*) Manifestación clínica o de laboratorio

En el caso presentado

Morbildad del embarazo

Sí

Trombosis venosa periférica

Sí

Trombosis venosa central

Sí

Trombosis arterial

No

Afectación de tres o más órganos, sistemas y/o tejidos (*)

Sí

Manifestaciones en menos de una semana (*)

Sí

Anticoagulante lúpico (*)

Sí

aCL Ig G (*)

Sí

aCL Ig M (*)

Sí

acBGP1 Ig G (*)

Sí

acBGP1 Ig M (*)

Sí

Trombosis de pequeños vasos (*)

No

Manifestaciones que no se consideran criterio

En el caso presentado

Valvulopatía

No

Livedo reticularis

No

Trombocitopenia

Sí

Nefropatia

No

Manifestaciones neurológicas

No

VDRL falso positivo

No

El compromiso renal se define como aumento del 50% de la creatinina plasmática, hipertensión sistémica grave a cifras >180/100 mm/Hg y/o proteinuria sobre >500 mg/24 horas (5). El compromiso pulmonar y cardiaco se valoró con los estudios de imágenes, ecocardiografía y gases arteriales.

oclusivo o trombosis de pequeños vasos, lo cual se podía demostrar en muestras histopatológicas o en las piezas de autopsia.

Como se trata de un caso probable, no es posible llenar la rigurosidad de los criterios clasificatorios y observar su permanencia en el tiempo en referencia a aFL. En los criterios de SAFc la permanencia en el tiempo es necesaria para evitar incluir pacientes con otras enfermedades; señalándose inicialmente seis semanas y en los nuevos criterios de SAF se ha extendido a doce semanas.

Aunque los mismos criterios hacen la salvedad que no se requiere en casos letales sin diagnóstico previo de SAF, tal como ocurrió en el caso aquí presentado.

Sin embargo, el caso tiene limitantes para clasificarlo como SAFc. Luego de analizarlo se pudo deducir que la mayor limitación fue la falta de demostración del compromiso

Esta falta de información es soportada también por la ausencia de los registros anteriores. Dado que no se tienen registros únicos de los pacientes y estos cambian 115

Síndrome antifosfolípido catastrófico (Síndrome de Asherson): presentación de un caso probable

de institución, los datos en muchos casos desaparecen y esto impide tomar decisiones clínicas sobre las enfermedades crónicas no transmisibles. Desde el punto de vista del soporte de anatomía patológica sería deseable tener un mejor estudio de las pérdidas gestacionales, lo que es una debilidad en el estudio temprano del SAF. En el caso presentado faltaron estudios que, si bien no son criterios clasificatorios, sí pueden ayudar a soportar clínicamente la decisión de tratar un paciente con SAF como las pruebas para sífilis treponémicas y no treponémicas (10).

El factor que probablemente más desencadena el SAFc es el infeccioso, aunque frecuentemente se señala la suspensión de la anticoagulación con Warfarina. Es posible que esto último podría ser el desencadenante del evento sucedido en la paciente presentada. Igualmente, se ha asociado al trauma quirúrgico a la presencia de neoplasias. Desde el punto clínico y según los estudios realizados no fue posible soportar las impresiones iniciales de CID, PTT ni la posibilidad de SRIS (2).

CONCLUSIÓN El SAF debe ser un diagnóstico a descartar de manera sistemática en los casos de morbilidad del embarazo (abortos o muertes fetales), aún más en presencia de trombosis venosa o arterial, iniciando por el estudio anatomopatológico sistemático de los tejidos provenientes de las pérdidas. En Colombia hay escasas publicaciones de SAF y ninguna de SAFc, sin embargo, es posible que en este medio la prevalencia de SAF y de SAFc sea más alta que la basada en datos epidemiológicos foráneos. La publicación de casos diagnosticados de SAF puede mejorar el nivel de sospecha en la comunidad médica y la búsqueda activa en todos los niveles de atención.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios imagenológicos e insumos hospitalarios, así como honorarios clínicos y profesionales fueron aportados dentro de la atención asistencial.

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10. Hughes G, Khamashta MA. Seronegative antiphospholipid syndrome Ann Rheum Dis. 2003;62:1127.

116

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA SIMULANDO FIEBRE POR VIRUS CHIKUNGUNYA ACUTE MYELOID LEUKEMIA SIMULATING FEVER BY CHIKUNGUNYA VIRUS Herrera-Lomonaco Sandra1 De Lima-Zea Andrés Felipe2 Castro-Barragán José Ignacio2 Correspondencias: sherreral1@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre-20-2015. Aceptado para publicación: marzo-10-2016.

RESUMEN Introducción: la leucemia mieloide aguda (LMA) es un desorden hematopoyético clonal que representa el 80% de las leucemias agudas en adultos. Se caracteriza por hematopoyesis alterada y presencia de blastos en sangre periférica y médula ósea. Sus manifestaciones incluyen anemia, trombocitopenia, poliartralgia e inmunocompromiso. Se puede iniciar con sintomatología inespecífica por lo que puede ser confundida con cuadros autolimitados como las diferentes arbovirosis propias de algunas áreas geográficas.

Caso clínico: paciente masculino de 43 años de edad con cuadro agudo de poliartralgia, rash cutáneo y fiebre. Inicialmente se consideró diagnóstico de fiebre Chikungunya, por lo cual se realizó manejo clínico sin mejoría. El paciente presentó deterioro rápido y progresivo del estado general, compromiso multiorgánico, estado séptico y subsecuente fallecimiento. Extendido de sangre periférica reveló presencia de blastos en un 28% y estudios de médula ósea post-mortem confirmaron el diagnóstico de LMA. Conclusión: la LMA puede complicarse con cuadros sépticos y tener desenlace fatal luego de muy corta duración. Se debe establecer el diagnóstico de forma temprana. Es un reto para el clínico diferenciarla de enfermedades mucho más comunes y benignas.

Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):117-122.

PALABRAS CLAVE

Leucemia mieloide aguda; Infecciones por arbovirus; Leucemia mieloide de fase acelerada.

SUMMARY Introduction: acute myeloid leukemia is a clonal hematopoietic disorder that represents the 80% of acute leukemia in adults. It is characterized by altered hematopoietic and presence of blast in peripheral blood and bone marrow. Anemia, thrombocytopenia,

Médico. Especialista en Patología. Docente Departamento de Patología. Grupo de Investigación Centro de Investigaciones Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

2 Estudiante de pregrado. Grupo de Investigación Centro de Investigaciones Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Cartagena. Colombia.

1

117

Leucemia mieloide aguda simulando fiebre por virus Chikungunya

arthralgia and inmunocompromised are included among its manifestations. It begins with nonspecific symptoms so it can be confused with self-limited symptoms like different arvobirosis typical of some geographic areas.

Case report: a male 43 years old patient with acute Chicungunya profile, skin rash and fever. Initially, it was considered as fever by Chicungunya so clinical management was carried out without improvement. The patient presented rapid and progressive deterioration of his general condition, multiorgan involvement, septic state and subsequent death. Extended blood showed 28% presence of blasts. Then postmortem bone marrow studies demonstrated the acute myeloid leukemia diagnosis.

Conclusion: acute myeloid leukemia can be complicated with septic conditions and has fatal outcome after very short duration, its diagnosis must be established in an early stage. It is a challenge to doctors distinguish it among much benign and common diseases. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):117-122.

KEYWORDS

Leukemia myeloid acute; Arbovirus infections; Leukemia myeloid accelerated phase.

INTRODUCCIÓN La leucemia mieloide aguda (LMA) es una grave neoplasia hematológica, resultante de la mutación somática en una célula madre hematopoyética de origen mieloide (1). Ello desencadena proliferación clonal incontrolada de células leucémicas inmaduras, denominadas también blastos, con la consiguiente acumulación y desplazamiento de la celularidad normal de la médula ósea (2).

Su incidencia se ha incrementado durante las últimas décadas, convirtiéndose en una patología que requiere especial atención, sobre todo por las dificultades que plantea su detección temprana (3).

La sobrevida de esta enfermedad aún es un reto para la asistencia en salud, sus manifestaciones inespecíficas la convierten en diagnóstico diferencial de amplia gama de enfermedades, muchas de ellas infecciosas y varias de cursos autolimitado.

Un claro ejemplo son las arbovirosis como el Chikungunya, cuyo espectro de manifestaciones podría simular leucemia aguda (4).

En los últimos años se han generado importantes brotes epidémicos de dicha arbovirosis en varios países de América.

En Colombia se han registrado alrededor de 5.000 casos en el 2015, en el mismo período en la ciudad de Cartagena fueron notificados 775 casos de fiebre Chikungunya (5). Para la mayoría de estos pacientes solo se requirió manejo conservador y 118

ambulatorio. La mortalidad es rara y se ha asociado al desarrollo de complicaciones de las morbilidades previamente existentes (6). Con el presente caso se resalta la importancia del diagnóstico temprano de la LMA como un diagnóstico posible en pacientes que presenten sintomatología inespecífica, compatible con otras patologías más comunes y menos fatídicas, propias de la epidemiología local.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 43 años de edad procedente del área rural, con cuadro de cuatro días de evolución consistente en malestar general, poliartralgia y fiebre no cuantificada, consultó al centro médico de su localidad donde le instauraron tratamiento sintomático bajo la presunción de infección por el virus del chikungunya. No obstante, durante los siguientes cinco días persistió la sintomatología y se adicionó edema de miembros superiores e inferiores grado-I, taquicardia, polipnea y rash cutáneo, por lo que el paciente consultó nuevamente y fue remitido a un centro de referencia.

Entre los antecedentes de importancia sobresale un cuadro de gastritis crónica de larga data, tratado con omeprazol.

Antecedentes de alergia a los AINES. Tenía 20 años de haber sido sometido a resección de ginecomastia.

En el examen físico de ingreso se encontró temperatura de 38.2° C, tensión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca y res-

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Herrera-Lomonaco Sandra, De Lima-Zea Andrés Felipe, Castro-Barragán José Ignacio

piratoria levemente incrementada, rash en tórax y extremidades, ligero dolor a la palpación abdominal profunda y hepato-esplenomegalia moderada, sin signos de irritación peritoneal.

Como hallazgos positivos de la analítica sanguínea se obtuvieron: leucocitosis en 25.210/mm3, trombocitopenia, blastos en sangre periférica, incremento de azoados y transaminasas elevadas. Durante su estancia hospitalaria se registró incremento progresivo de los síntomas, con aumento del dolor articular y aparición de dolor osteomuscular generalizado con progresivo empeoramiento de su estado general. En el transcurso de las horas siguientes a su ingreso presentó deterioro del estado general, con hipotensión arterial sistémica, taquicardia (114 latidos por minuto), taquipnea (30 respiraciones por minuto), falla renal y signos de mala perfusión periférica como cianosis distal.

Se presentaron episodios de hipotermia con temperaturas de 33.8 °C. Además se observó abdomen distendido y doloroso, aumento continuo del edema y respiración acidótica. En estudios de laboratorio se encontró: leucocitos 53.750/mm3, plaquetas 83.000/mm3, serología para dengue y leptospira negativas, deterioro de la función renal y hepática, acidosis metabólica, tiempos de coagulación prolongados y la presencia del 28% de blastos en sangre periférica (Tabla N° 1).

Se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales: [1] leucemia aguda, [2] fiebre Chikungunya complicada, [3] falla multisistémica (renal, hepática, hematológica) secundaria a proceso infeccioso de foco desconocido, [4] Síndrome de Reye. En vista de las condiciones que presentaba el paciente fue trasladado a UCI. El paciente continuó empeorando en su estado general, sin respuesta al tratamiento instaurado. Presentó episodio de pérdida de la actividad eléctrica cerebral y ausencia de pulso, que precisó maniobras básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar, sin éxito, se declaró fallecido al segundo día de hospitalización.

TABLA Nº 1.

ESTUDIOS DE LABORATORIO PARACLÍNICOS

DÍA 1

DÍA 2

Hemoglobina

18.6 g/dL

17 g/dL

Hematocrito

51%

49.9%

Plaquetas

68.000/mm3

83.000/mm3

Leucocitos

25.210/mm

53.750/mm3

28% de blastos

-

CPK total

-

2.175 U/ml

LDH

-

1.478 UI/L

BUN

62.4mg/dL

82.2 mg/dL

Creatinina

3.01 mg/dL

5.1 mg/dL

AST

362 U/L

-

ALT

118 U/L

-

Bilirrubina total

0.87 mg/dL

1.19 mg/dL

Bilirrubina directa

0.53 mg/dL

1.04 mg/dL

Bilirrubina indirecta

0.34 mg/dL

0.15 mg/dL

120mE/L

-

K+

4.52 mE/L

-

CL+

101 mE/L

-

Frotis de sangre periférica

NA+

Dengue IGM

3

(-)

Leptospira IGM; IGG TP Y TPT

(-);(-) -

ELEVADO

Se solicitó autopsia médico-científica, la cual fue realizada por el servicio de anatomía patológica de la institución de atención en salud donde estaba recluido. En el informe se señala presencia de edema generalizado, hepatomegalia, esplenomegalia, derrame pericárdico, edema pulmonar y ascitis (Figura Nº 1 y Nº 2). A nivel microscópico se observó en médula ósea celularidad del 70%, infiltrada por una población de células atípicas de apariencia blástica, tamaños grandes, núcleos de forma irregular con cromatina granular (Figura Nº 3). Además se observó infiltración leucémica en bazo e hígado, así como daño alveolar difuso.

Teniendo en cuenta todos los hallazgos se diagnosticó LMA, considerándose como la entidad que desencadenó las manifestaciones previamente descritas que llevaron a falla multisistémica y a la subsiguiente defunción.

119

Leucemia mieloide aguda simulando fiebre por virus Chikungunya

DISCUSIÓN Las enfermedades malignas siguen teniendo significativa relevancia y han aumentado en la población general, hecho que puede ser explicado por el incremento en la longevidad a nivel mundial (7).

Figura Nº 1.

Hepatomegalia.

Figura Nº 2.

Derrame pericárdico.

Por otro lado, resalta como un tema de gran interés en salud pública debido a los avances adquiridos en aspectos clínicos, celulares y moleculares relacionados con la enfermedad (8). En este grupo heterogéneo de afecciones, la LMA juega un papel remarcable, más por su mortalidad que por su frecuencia, ya que ciertamente constituye junto con las demás leucemias agudas, menos del 3% de todos los cánceres en adultos (9). La LMA es la leucemia aguda más común en la población adulta, alcanzando a ser del 85 al 90%.

La etiología de la entidad no está completamente dilucidada, sin embargo, ha sido asociada a un número variable de factores de riesgo que incluyen la edad, el antecedente de enfermedades hematológicas, desórdenes genéticos, exposición a agentes externos como la radiación o quimioterapia, entre otros. Pese a ello, los pacientes con factores de riesgo conocidos y patogénesis determinada para su cuadro leucémico, representan solo una pequeña porción del total de individuos afectados (10). Un ejemplo claro de la situación es el hecho de que aunque las anormalidades genéticas juegan, quizá, el rol más importante en el desarrollo de este tipo de neoplasias, cerca del 50% de pacientes presentan un cariotipo sin alteraciones.

La incidencia actual de la LMA corresponde a tres casos por cada 100.000 habitantes/ año a escala mundial, aunque algunas fuentes sugieren cifras que ascienden hasta los seis casos por cada 100.000 habitantes, las tasas más altas se hallan en los Estados Unidos, en el occidente de Europa y en Australia. Un hecho a resaltar es que la incidencia de la enfermedad aumenta con la edad, oscilando la media entre los 66 y 71 años (11).

Figura Nº 3.

Médula ósea. Celularidad del 70%.

Hematopoyesis normal ha sido desplazada por células neoplásicas.

120

La fisiopatología se inicia con la alteración genética de una única célula madre hematopoyética mieloide (12), lo que a su vez, genera trastornos en la división y la diferencia-

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ción celular, dando lugar a una proliferación incontrolada que, finalmente, desplazará e impedirá la adecuada hematopoyesis (13).

Se establecerá un desequilibrio hematológico sistémico que redundará en falla de la presencia de los principales productos de la línea mieloide, eritrocitos, plaquetas y células del sistema inmunitario (14).

acompañada de dolores articulares, náuseas y erupciones cutáneas. Los dolores articulares suelen ser muy debilitantes, pero generalmente desaparecen en pocos días.

La mayoría de los pacientes se recuperan completamente con medidas de sostén, pero en algunos casos los dolores articulares pueden durar varios meses o incluso años.

Las manifestaciones clínicas iniciales suelen ser inespecíficas por lo que existe un abanico amplio de enfermedades como diagnósticos diferenciales, entre ellas: infecciones virales o bacterianas, síndromes mielodisplásicos y la leucemia linfoide aguda, entre otras (15).

Para el diagnóstico y correcta clasificación se recurre a estudios morfológicos, inmunofenotipo, análisis citogenético y estudios de genética molecular (16).

El inicio de la enfermedad coincide con el aumento de título viral, lo que desencadena la activación de una respuesta inmune innata, cuyo sello distintivo es la producción de interferones tipo-I (IFN). Los pacientes eliminan el virus en aproximadamente una semana después de la infección y solo en este momento hay evidencia de la inmunidad adaptativa específica, es decir, células T y las respuestas mediadas por anticuerpos (18). Es de vital importancia recalcar que la mortalidad asociada con este patógeno es rara y ocurre principalmente en los adultos mayores o pacientes con enfermedades crónicas (19).

El tratamiento es variable según las particularidades del individuo, aunque el estándar de inducción consta de la combinación de una antraciclina y citarabina en esquema “3+7” (5). En los pacientes que no pueden ser sometidos a quimioterapia intensiva, las opciones se limitan a bajas dosis de citarabina y a los agentes hipometilantes: decitabina o azatadina. Tras alcanzar la primera remisión completa es obligatoria la terapia de postremisión para prevenir recaídas (12,13).

La entidad con la cual se presentó confusión en el momento inicial es causada por el virus del Chikungunya, que penetra por la piel luego de la picadura del mosquito Aedes Aegypti o Aedes Albopictus. El virus se replica en células epiteliales y endoteliales, diseminándose posteriormente por distintos sectores del organismo como hígado, músculo y articulaciones. No se ha evidenciado replicación en células de línea linfoide (17).

Clínicamente el cuadro viral se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente

CONCLUSIÓN La detección en estadios iniciales de las leucemias agudas representa un reto para los profesionales sanitarios debido al carácter inespecífico de su sintomatología. Este caso demuestra lo fatal que puede tornarse la entidad al complicarse con cuadros sépticos y la importancia de establecer un oportuno diagnóstico, en pacientes que aparentemente presentan enfermedades mucho más comunes y benignas.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Costos médicos asistenciales, estudios paraclínicos e inherentes a la autopsia, así como los honorarios profesionales fueron cubiertos dentro de las actividades asistenciales.

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121

Leucemia mieloide aguda simulando fiebre por virus Chikungunya

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122

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

A PROPÓSITO DE UN CASO DE AMILOIDOSIS NODULAR CUTÁNEA REGARDING A CASE OF NODULAR CUTANEOUS AMYLOIDOSIS Olaya-Villarreal Guillermo1 Mendivil-Silva César2 Pretelt-Mendoza José3 Redondo-Bermúdez César4 Correspondencia: guillemedicine@gmail.com Recibido para evaluación: octubre – 20 – 2015. Aceptado para publicación: marzo – 15 - 2016.

RESUMEN Introducción: la amiloidosis cutánea primaria de tipo nodular es un subtipo de amiloidosis de presentación exclusivamente cutánea que afecta principalmente a mujeres, se presenta con nódulos amarillentos brillantes y firmes al tacto, generalmente asintomáticos.

Caso clínico: se presentó el caso de una paciente de género femenino de 46 años con sintomatología de cuatro años de evolución consistente en la aparición de lesiones papulosas pequeñas en miembros inferiores y en la región lumbosacra, pruriginosas, que no respondieron al tratamiento inicial por medicina general con loratadina. Sin antecedentes personales de importancia. Se sospecha la presencia de amiloidosis; la histología con tinción Rojo Congo confirmó el diagnóstico. No se encontraron hallazgos de enfermedad sistémica.

Conclusión: la amiloidosis nodular, generalmente, es una enfermedad de etiología diversa, inflamatoria, crónica, poco frecuente y de afectación local en la piel con un pronóstico bueno. En ocasiones su tratamiento se ve retardado por el diagnóstico tardío.

Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):123-127.

PALABRAS CLAVE

Amiloidosis; Dermatosis de la pierna; Integumento común.

SUMMARY Introduction: nodular primary cutaneous amyloidosis is a subtype of amyloidosis that is only cutaneous it mainly affects women. It comes up with yellow and bright nodules, hard to the touch, usually asymptomatic.

Case report: the case is presented in a 62-year-old female patient, who during four years presented pruritus, little papular lesions in lower limbs and in lumbosacral re-

3

4

1 2

Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Dermatología. Universidad Nacional Autónoma de México. México.

Médico. Especialista en Patología. Docente Departamento Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

123

A propósito de un caso de amiloidosis nodular cutánea

gion that did not answered to the first medical treatment with loratadine. The patient did not present important clinical record. It is believed the presence of amyloidosis; the histology with Congo red staining confirmed the diagnosis. Systemic disease was not found.

Conclusion: usually, nodular amyloidosis is a disease with chronic, inflammatory, diverse and uncommon etiology; it only affects the skin with good prognosis. Sometimes, its treatment is delayed by late diagnosis. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):123-127.

KEYWORDS

Amyloidosis; Leg dermatoses; Integumentary system.

INTRODUCCIÓN La enfermedad por depósitos de material amiloide es una patología crónica, sistémica o localizada, cuya forma sistémica puede corresponder a amiloidosis primaria o secundaria, esta última se denomina adquirida. La amiloidosis cutánea es localizada, de ella existen tres tipos: amiloidosis liquénica o papular, amiloidosis macular y amiloidosis nodular (1).

Rudolf Virchow fue el primero en introducir el término de amiloidosis, grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de una sustancia fibrilar de origen proteico, insoluble (amiloide) en distintos tejidos, con pérdida de la estructura normal del tejido, lo que lleva a disfunción en mayor o menor grado según la cuantía del depósito en una amplia variedad de situaciones clínicas (2-4).

múltiples lesiones micropapulares brillantes, con eritema y fondo de color anaranjado (Figuras Nº 1 y N° 2).

Figura Nº 1.

Lesiones en cara anterior de pierna.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 46 años de edad, residente y procedente de Cartagena Colombia, quien consultó por cuadro clínico de dos meses de evolución, consistente en aparición de lesiones papulosas en miembros inferiores y región lumbosacra. La paciente negó antecedente de enfermedades sistémicas, consumo de alcohol o cigarrillo, consumo de medicamentos o antecedentes familiares de enfermedades hereditarias.

En el examen físico se observó dermatosis diseminada en el tronco que afectó especialmente el área dorsolumbar. También se encontraron similares lesiones en las piernas de forma bilateral y simétrica. Las lesiones estaban constituidas por placas de 124

Figura Nº 2.

Lesión papular brillante.

Se realizaron los siguientes estudios: GOT: 22 u/lt. GPT: 19 u/lt; albuminuria: negativa; creatinina en orina: 124.4 mg/24 horas; relación albúmina/creatinina: 5; parcial de orina: sin alteraciones; hemograma: leucocitos 7970, neutrófilos 72.4%, linfocitos 22.4%; HB: 11.7 g/dl, plaquetas: 307.000 x mm3; glicemia: 82 mg/dl. En el electrocardiograma se detectó frecuencia

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Olaya-Villarreal Guillermo, Mendivil-Silva César, Pretelt-Mendoza José, Redondo-Bermúdez César

cardiaca de 89 latidos por minuto con ritmo sinusal, sin isquemia aguda; eje normal; QT 445 m/seg; la ecografía abdominal mostró hígado graso esteatósico grado-I; radiografía de tórax: mínima fibrosis en bases pulmonares y radiografía de cráneo sin hallazgos patológicos.

Se realizó biopsia de piel. En los cortes se observó epidermis con hiperplasia, hiperqueratosis compacta, hipergranulosis focal, acantosis irregular y algunos queratinocitos apoptóticos.

En la dermis se observó depósito material rosado, amorfo, especialmente en la dermis reticular (Figura Nº 3 y Nº 4). La coloración Rojo Congo fue positiva para amiloide.

Figura Nº 3.

Hiperqueratosis ortoqueratósica e infiltrado mononuclear perivascular superficial.

Figura Nº 4.

Depósitos de proteína amiloide.

DISCUSIÓN La enfermedad por depósito de amiloide engloba un grupo de entidades sistémicas o localizadas con una característica común: la acumulación y depósito de esta sustancia proteica. La amiloidosis cutánea se diferencia de la amiloidosis sistémica en que el depósito se localiza exclusivamente en la piel, sin compromiso de los órganos internos (1).

Es una enfermedad infrecuente, con promedio anual de ocho casos por cada millón de habitantes. Es más frecuente después de los 40 años. Rudolf Virchow fue el primero en introducir el término de amiloidosis para denominar el grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de una sustancia fibrilar de origen proteico e insoluble. Por otra parte, esta enfermedad conlleva a la pérdida de la estructura normal del tejido, lo que genera disfunción en mayor o menor grado según la cuantía del depósito (2).

Inicialmente, el proceso fue llamado degeneración lardácea, que deriva del latín laridum, semejante a la manteca, posteriormente, al conservar dichos órganos en yodo, se comprobó que adquirían coloración azul semejante al almidón. Fue así como lo llamaron amiloidosis que viene del griego amylom, que significa almidón, y eidos forma (2).

Se distinguen dentro de la anatomía patológica dos formas dependiendo del tipo de microscopía usada. Con la microscopía óptica los depósitos de amiloide se tiñen de color rosa con hematoxilina-eosina. Con la tinción de Rojo Congo presentan birrefringencia verde manzana, muy característica cuando se aplica sobre cortes tisulares y se visualiza bajo luz polarizada. También se puede usar Tioflavina T, que produce una intensa fluorescencia amarillo verdosa, otra forma es con azul alcián que presenta tinción verde. En la microscopía electrónica el amiloide está compuesto por una red de fibrillas no ramificadas de 75 a 100A° unidas entre sí. Todas las formas de amiloidosis son Rojo Congo positivas, y lo que determina el tipo de amiloidosis es el estudio inmunohistoquímico (1-3).

Clínicamente las máculas son manifestaciones frecuentes que consisten en manchas marrones oscuras o grises de dos a tres milímetros de diámetro, que se caracterizan por ser pruriginosas, generalmente localizadas en el tórax, extremidades y cara. Cuando la amiloidosis se asocia a mieloma múltiple y a otras gammapatías monoclonales, se observan en la piel y en las mucosas manifestaciones hemorragíparas. Ello ocurre principalmente en el párpado superior de los ojos, signo denominado “ojos de mapache”, que se 125

A propósito de un caso de amiloidosis nodular cutánea

instaura especialmente luego de maniobra de Valsalva, esfuerzo, etc. En esas lesiones se encuentran depósitos de amiloide y cadenas ligeras de inmunoglobulinas, parece que el amiloide se produce localmente por las células plasmáticas del infiltrado y no en las de la médula ósea. Los depósitos de amiloide son indistinguibles de los observados en las amiloidosis sistémicas asociadas a discrasia de células plasmáticas (4).

ser positiva en el 80% de los casos de la entidad. Esta prueba es altamente sensible y fue descrita por primera vez en 1973 por Westermark y Stenkvist (5,6). Si la biopsia resulta negativa y existe sospecha de amiloidosis sistémica, se debe realizar biopsia de la mucosa rectal, la cual es positiva en el 70% de los casos. Si tras estos procedimientos no se llega al diagnóstico se practicará biopsia del órgano presumiblemente afectado.

Las lesiones de piel se presentan como un nódulo o varios nódulos subcutáneos eritematosos amarronados, de aspecto céreo y consistencia firme. El número y el tamaño son variables, generalmente entre uno y tres centímetros. Con frecuencia presentan telangiectasias y hemorragia (color púrpura) en la superficie. A veces en el centro se aprecia atrofia; las lesiones son asintomáticas.

Generalmente, la evolución es benigna durante años pero a veces existe progresión de lesiones nodulares localizadas a amiloidosis sistémica en menos del 15% de los casos o en ocasiones desarrolla paraproteinemia (5-12).

Deben realizarse estudios generales como las pruebas hematológicas y de química sanguínea. Algunas específicas dependen de la sospecha del órgano que pueda estar afectado. Cuando están alterados en la radiografía de tórax, se encuentra predominio de patrón intersticial o nodular. En el electrocardiograma, el bajo voltaje generalizado es sugerente de amiloidosis, aunque también existen anomalías en la conducción auriculoventricular e interventricular. En el ecocardiograma bidimensional se puede identificar engrosamiento simétrico de las paredes del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular con hipocinesia y disminución del tamaño de las cavidades izquierdas. Puede haber disfunción diastólica con patrón restrictivo sin evidencia de enfermedad coronaria y sin afectación valvular. La infiltración miocárdica por amiloide se traduce por una imagen consistente en un granulado brillante (granular sparkling) en la pared del ventrículo izquierdo y septum interventricular (4-7).

No existen criterios clínicos para el diagnóstico. La amiloidosis es una entidad que clínicamente se sospecha. Se ha señalado la asociación con macroglosia no geográfica y síndrome del túnel carpiano en la amiloidosis sistémica. En la piel se debe sospechar si hay dermatosis con pápulas y máculas altamente pruriginosas (4).

El procedimiento diagnóstico consiste en la biopsia con aguja fina que incluye grasa subcutánea y la superficie afectada, esta suele

Se encuentra componente monoclonal en el 90% de los casos. Del 5-15% de los pacien-

TABLA N° 1.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA AMILOIDOSIS CUTÁNEA Variables

Amiloidosis liquenoide

Amiloidosis macular

Amiloidosis nodular

Edad

Variable

30-60 años

Variable

Lesión

Pápulas lisashiperqueratosis –placas pluriticas

Lesión delineada, parcheada, hiperpigmentada, prurito

Nódulos cereos – bullas-prurito-atrofiahemorragia cutánea

Ubicación

Extremidad inferior y superior- tronco

Extremidad superior o inferior-espalda superior

Extremidad superior e inferior-genitales-cara

Diagnóstico diferencial

Liquen plano

Melanosis- vitiligo

Amiloidosis sistémica

126

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Olaya-Villarreal Guillermo, Mendivil-Silva César, Pretelt-Mendoza José, Redondo-Bermúdez César

tes con mieloma múltiple presentarán asociadamente amiloidosis cutánea (6).

Las recomendaciones sobre el tratamiento son muy variables ya que no existe tratamiento que demuestre mayor eficacia frente a los demás. Solo se deberá tratar a los pacientes sintomáticos. Los tratamientos tópicos incluyen corticosteroides, (betametasona), calcipotriol, tacrolimus 0,1% y dimetilsulfóxido tópico. La fototerapia se ha intentado. Los tratamientos físicos incluyen dermoabrasión (7). Los depósitos de amiloide macular, liquen amiloide y nodular se pueden extirpar quirúrgicamente o tratar con láser de dióxido de carbono, pero tienden a recurrir. La forma maculosa, papulosa y liquen amiloide en algunos casos responden mal a los esteroides tópicos combinados con antihistamínicos sistémicos, al igual la recurrencia es alta con la crioterapia, curetaje, incluso inyección de corticoide intralesional, y el mismo laser de c02 (8-9). Hay estudios que evalúan la eficacia del uso de ciclofosfamida en la amiloidosis cutánea localizada primaria. (8,9). Se utilizó ciclofosfamida 50 mg/ día vía oral y el prurito fue el primer síntoma en desaparecer.

No hay estudios adecuados para ponderar el efecto del tratamiento. El enfoque terapéutico se basa en tres objetivos: [A] reducir la síntesis de la proteína precursora de las fibrillas amiloide, [B] evitar el depósito y polimerización de la misma, [C] tratamiento sintomático de los órganos afectados (10-11).

El pronóstico de las distintas amiloidosis cutáneas es muy variable, depende de dos factores principales: la presencia de fibrillas de amiloide en toda la dermis, incluidas las paredes vasculares y la obtención de la cadena ligera de inmunoglobulina de las fibrillas de amiloide. Estas dos características se observan en la amiloidosis nodular, aunque algunos autores demostraron que la amiloidosis cutánea nodular surge en relación con el plasmocitoma cutáneo (12).

Existe controversia acerca de si la enfermedad es una amiloidosis localizada o una forma temprana de la amiloidosis sistémica, por tanto, el seguimiento a largo plazo es importante (8,9).

CONCLUSIÓN La amiloidosis cutánea sin compromiso de otros órganos es de buen pronóstico, entidad inflamatoria, crónica, poco frecuente y de usual diagnóstico tardío. Pese a ello, debe realizarse seguimiento a largo plazo.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Costos médicos asistenciales, estudios paraclínicos y los inherentes a las biopsias, así como los honorarios profesionales, fueron cubiertos dentro de las actividades asistenciales.

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127

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

HAMARTOMA MESENQUIMATOSO HEPÁTICO GIGANTE GIANT HEPATHIC MESENCHYMAL HAMARTOMA

Caicedo-Caicedo Luis Alfonso1 Guevara-Flórez Lissette Lorena2 Marsiglia-Armella Heidy3 Jaimes-Gutiérrez Mario4 Correspondencia: luisalfonso2105@gmail.com Recibido para evaluación: octubre - 25 -2016. Aceptado para publicación: abril - 28 - 2016.

RESUMEN Introducción: el hamartoma mesenquimatoso hepático (HMH) es un tumor poco frecuente en la infancia, cuya etiología está relacionada con alteraciones del desarrollo embrionario del hígado.

Caso clínico: se describe un caso de HMH en una lactante mayor, con imágenes diagnósticas que sugerían hepatoblastoma. Se realizó biopsia hepática demostrando HMH, se descartaron patologías malignas y se realizó resección completa del tumor. La paciente evolucionó satisfactoriamente.

Conclusión: en el diagnóstico diferencial del HMH hay que considerar el hepatoblastoma, en especial cuando se presenta con pobre componente quístico. La ecografía, la tomografía de abdomen y en especial la resonancia magnética son herramientas diagnósticas; la resección operatoria es el tratamiento adecuado. Rev.cienc.biomed.

2016;7(1):128-132.

PALABRAS CLAVE

Hamartoma; Neoplasias hepáticas; Mesenquimatoso.

SUMMARY Introduction: hepathic mesenchymal harmatoma is an uncommon tumor during the chilhood whose etiology is related to alterations in the embryonic development of the liver.

Case report: it is described a hepathic mesenchymal hamartoma case in a female older infant with images that suggested hepatoblastoma. It was carried out a liver biopsy to show hepathic mesenchymal hamartoma to reject malign pathologies and complete resection of the tumor. The patient made a satisfactory recovery.

3

4

1 2

Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Pediatría. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Pediatría Oncológica. Hospital Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia.

Médico. Cirujano Pediatra. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia.

128

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Caicedo-Caicedo Luis Alfonso, Guevara-Flórez Lissette Lorena, Marsiglia-Armella Heidy, Jaimes-Gutiérrez Mario Conclusion: the hepatoblastoma should be considered in the differential diagnosis of hepathic mesenchymal hamartoma, specially when it comes with poor cystic component. The ultrasound, abdomen tomography and magnetic resonance spectroscopy are diagnostic tools; resection is the appropriate treatment. Rev.cienc. biomed. 2016;7(1):128-132.

KEYWORDS

Hamartoma; Liver neoplasms; Mesenchymal.

INTRODUCCIÓN Los tumores hepáticos son infrecuentes y en su mayoría son de naturaleza maligna. Sin embargo, durante la lactancia, las lesiones que se identifican suelen ser benignas.

Corresponden, en primer lugar, a tumores vasculares como el hemangioendotelioma infantil y en segundo lugar, al hamartoma mesenquimatoso (1).

El hamartoma mesenquimatoso hepático (HMH) corresponde al 8% de todos los tumores de la infancia (2). El 80% se presentan antes de los dos años de edad, con media de presentación a los veinte meses y predominio en el sexo masculino.

El objetivo fue presentar un caso clínico de HMH gigante diagnosticado en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP) en Cartagena-Colombia, previo consentimiento y aprobación del Centro de Investigación y Docencia de dicha institución.

CASO CLÍNICO Lactante de 21 meses de edad, de sexo femenino, quien ingresó al HINFP en Cartagena-Colombia, remitida de la ciudad de Santa Marta (también en el Caribe colombiano) por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por sensación de masa en abdomen superior, no dolorosa, asociada a pérdida de peso de aproximadamente dos kilogramos.

En el examen físico se encontró paciente en buen estado general y nutricional. Se palpó masa de aproximadamente 8x7 centímetros que comprometía hipocondrio y flanco derecho, de consistencia dura, lisa, no dolorosa y sin movilidad.

La paciente mostró unos estudios realizados en forma ambulatoria entre los que se

destacaban hemograma y función hepática normal, antígeno carcinoembrionario negativo, ecografía de abdomen que reportó masa sólida, redondeada, que comprometía el lóbulo hepático izquierdo y parte de lóbulo derecho, 68x53 mm de diámetro con áreas anecoicas en su interior y que rechazaba vesícula biliar.

Se realizó TAC abdominal que reportó masa hipodensa heterogénea, de aparente origen en el lóbulo caudado de 69x77x80 mm con necrosis central, con menor realce que el parénquima adyacente, sin invasión de la arteria hepática.

Vena porta desplazada, lo mismo en las ramas vasculares izquierdas. Lesión altamente sugestiva de hepatoblastoma. Se realizó RNM de abdomen que reportó neoplasia intrabdominal dependiente de lóbulo caudado del hígado, altamente sugestiva de neoplasia maligna (Figura Nº 1 y Nº 2).

Se realizó biopsia hepática por laparoscopia y se obtuvo muestra insuficiente. El estudio histopatológico fue concluyente, por lo que se realizó biopsia abierta en la que se observó tumor de hígado de aproximadamente diez centímetros de diámetro, vascularizado, de superficie lisa y consistencia gomosa, que tenía su origen en el lóbulo hepático izquierdo, segmento III, con crecimiento caudal, que llegaba a fosa ilíaca derecha. El estudio histopatológico reportó HMH gigante.

No se señalaron criterios histológicos de malignidad.

Se adelantó TAC de tórax simple y contrastado que reportó presencia de engrosamiento pleural derecho, sin adenopatías. Dosificación de alfa fetoproteína dentro de límites normales. Se realizó laparotomía exploratoria y se extrajo la totalidad del tumor (Figu129

Hamartoma mesenquimatoso hepático gigante

ras Nº 3, 4 y 5). El estudio histopatológico y de inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico previo de HMH. La paciente evolucionó satisfactoriamente y ha permanecido asintomática en su seguimiento ambulatorio.

DISCUSIÓN Los tumores primarios de hígado constituyen menos del 3% de los tumores observados en la población pediátrica, y solo un tercio de estos tumores son benignos. Los tumores benignos pueden ser epiteliales: (hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelular), mesenquimal (hemangioma hepático, hamartoma mesenquimal), u otros (teratoma, pseudotumor inflamatorio) (3).

Figura N0 1.

Corte axial en RMN de abdomen que muestra tumor con efecto compresivo sobre estructuras adyacentes.

El hamartoma mesenquimatoso hepático se presenta principalmente en menores de 2 años. Es el tercer tumor más frecuente del hígado en este grupo de edad (después de hepatoblastoma y hemangioma infantil), representando aproximadamente el 6% de todos los tumores primarios del hígado (4-6). Se describe un predominio de presentación en pacientes masculinos con una relación 2:1, sin asociación a raza o localización geográfica (7).

Los hamartomas resultan de la proliferación no coordinada de mesénquima primitivo en los tractos periportales y pueden ser sólidos o quísticos. Por lo general son multiquísticos, y los quistes están revestidos con epitelio biliar aplanado o endotelio (4,5). En la evaluación histológica el hamartoma consiste en quistes, restos de tríadas portales, hepatocitos y el fluido del mesénquima (6).

Figura N0 2.

Corte coronal en RMN de abdomen que muestra tumor en relación estrecha con cara inferior del hígado.

130

Clínicamente, la mayoría de los HMH son vistos como distensión o masa abdominal como el caso que se presenta. En algunos casos pueden crecer y alcanzar un gran tamaño y causar dificultad respiratoria o evidencia de obstrucción de la vena cava (4). Para el diagnóstico el ultrasonido suele ser el estudio inicial y permite observar una masa compleja multiquística con septos internos que se pueden detectar in utero (7,6). En la tomografía computarizada de abdomen (TAC) estos tumores aparecen como masas bien definidas con áreas hipodensas centrales y los tabiques internos.

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Caicedo-Caicedo Luis Alfonso, Guevara-Flórez Lissette Lorena, Marsiglia-Armella Heidy, Jaimes-Gutiérrez Mario

Después de la administración de medios de contraste, las áreas sólidas pueden ser detectables fácilmente. El estudio de imagen de elección es la resonancia magnética (RMN). Para las lesiones con predominio del estroma, la intensidad de las imágenes en T1 es menor que la del hígado normal debido al aumento de la fibrosis. Por el contrario, si hay predominio quístico, la masa es predominantemente hipointensa en T1 y marcadamente hiperintensa en T2. Los componentes del estroma pueden mejorar después de la administración de gadolinio (6). Una biopsia abierta es a menudo necesaria para hacer el diagnóstico (7).

Figura N0 3.

Tumor en su aspecto macroscópico y su relación con el hígado, previo a resección quirúrgica.

Figura N0 4.

Maniobras de control vascular antes de la resección del tumor.

Figura N0 5.

Resección completa de la masa.

Teniendo en cuenta que el principal diagnóstico diferencial en el caso que se presenta era el hepatoblastoma, resulta importante dar a conocer las diferencias entre estos dos tipos de tumores. El HMH es un tumor benigno con una distribución por edad similar al hepatoblastoma, en casi todos los casos se produce en menores de 5 años. La presentación clínica puede parecerse a la del hepatoblastoma con distensión abdominal, el nivel de alfa-fetoproteina en suero suele estar en rangos normales como en el caso de esta paciente, a diferencia del hepatoblastoma en el que se espera encontrar niveles elevados de este marcador. Al igual que con el hepatoblastoma, la mayoría de los HMH surgen en el lado derecho del hígado. Además, la presencia de quistes es más característica en el hamartoma que en el hepatoblastoma.

En el caso de la paciente en cuestión, las imágenes diagnósticas evidenciaron una masa sólida con poco componente quístico que hizo considerar el diagnóstico de hepatoblastoma como primera opción, antes de obtener el resultado de patología. Tanto los hamartomas como los hepatoblastomas se caracterizan por un crecimiento masivo, y causan morbilidad mediante la compresión de estructuras adyacentes. Microscópicamente los HMH constan de células fusiformes en un fondo mixoide con áreas ocasionales de hematopoyesis extramedular similar a la observada en hepatoblastoma (8). Citogenéticamente se ha reportado que en estos tumores existen translocaciones balanceadas entre cromosomas 11, 17 y 19 (7,9,10). El HMH puede mostrar la 131

Hamartoma mesenquimatoso hepático gigante

transformación maligna en mesenquimoma maligno o sarcoma embrionario y esto podría tener una base genética (10,11).

Por otra parte, se ha reportado la regresión espontánea de estos tumores, esto ha llevado a algunos autores a cuestionar la necesidad de tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en una revisión sistemática ninguna de las lesiones regresó por completo (12,13).

El tratamiento, generalmente, consiste en la extirpación quirúrgica que suele ser eficaz. No obstante, la mortalidad y morbilidad de este tipo de tumores hepáticos están primariamente relacionadas con complicaciones quirúrgicas.

La mortalidad perioperatoria es relativamente alta (hasta un 17%) y está en relación con las dificultades técnicas de la resección quirúrgica (7). A pesar de ello, con las técnicas modernas las complicaciones durante o después de la resección del tumor son cada vez menos frecuentes. Los estudios de imagen tienen un papel importante en el manejo del paciente, no solo en el diagnóstico, sino también en la definición de las dimensiones del tumor y las relaciones anatómicas, de tal manera que ayudan en la viabilidad y enfoque de la cirugía (12), por ejemplo, las lesiones pedunculadas

son susceptibles de resección laparoscópica. El pronóstico es excelente luego de la resección completa del tumor y es aconsejable una revisión clínica y ultrasonográfica al menos durante cinco años (13).

CONCLUSIÓN Dentro de los tumores hepáticos benignos el hamartoma mesenquimatoso es el segundo en frecuencia. En el diagnóstico diferencial hay que considerar el hepatoblastoma, en especial cuando se presenta con pobre componente quístico. La ecografía, la tomografía de abdomen y en especial, la resonancia magnética representan las ayudas diagnósticas más importantes; el diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia y estudio anatomopatológico. El tratamiento quirúrgico es curativo y tiene excelente pronóstico.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios imagenológicos, material quirúrgico e insumos hospitalarios, así como honorarios profesionales y demás costos clínicos fueron aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

GANGRENA DE FORUNIER: MANEJO CON APÓSITO DE CARBOXIMETILCELULOSA Y PLATA IÓNICA FOURNIER GANGRENE: MANAGEMENT WITH CARBOXYMETHYLCELLULOSE AND SILVER DRESSINGS Osorio-Lambis Martha1 Múnera-Bohórquez Ulises2 Porto-Osorio Leidy3 Correspondencia: mosoriol1@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: junio – 17 – 2015. Aceptado para publicación: febrero – 25 - 2016.

RESUMEN Introducción: la gangrena de Fournier (GF) o fascitis necrotizante es una patología infecciosa, amenazante para la vida, fulminante y progresiva que afecta genitales externos y periné. Después del desbridamiento se requiere de cuidados especializados y avanzados en el manejo de las heridas para reducir la morbilidad y mortalidad.

Objetivo: presentar un caso clínico de un paciente con diagnóstico de GF que recibió cuidados domiciliarios de sus heridas con apósitos medicados con carboximetilcelulosa y plata iónica en la ciudad de Cartagena- Colombia.

Caso clínico: paciente masculino de 58 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial, quien presentó absceso perianal. Fue tratado inicialmente con antibióticos orales sin mejoría, posteriormente, se le diagnosticó GF. Requirió manejo hospitalario con antibioticoterapia intravenosa biconjugada y desbridamiento quirúrgico. Fue removida la piel escrotal en su totalidad hasta dejar expuesta la fascia cremastérica desde la base del escroto hasta la región perianal de ambos lados de la línea media. Recibió cuidados médicos domiciliarios y de enfermería de sus heridas en un ambiente húmedo con apósitos de carboximetilcelulosa y plata iónica hasta su cicatrización total. Procedimiento realizado cada tercer día, un total de doce curaciones (36 días). Se evidenció cicatrización total de las heridas sin complicaciones.

Conclusión: los resultados obtenidos con la aplicación de este tratamiento fueron muy buenos, ya que se logró la cicatrización total de las lesiones sin intervenciones quirúrgicas adicionales. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):133-138.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, Fascitis necrotizante; Cicatrización de heridas.

Enfermera. Especialista Medicoquirúrgica. Magíster en Enfermería. Docente. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Salud Ocupacional. Magíster en Administración. SIME SAS. Cartagena. Colombia.

3 Enfermera. SIME SAS. Cartagena. Colombia.

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Gangrena de Forunier: manejo con apósito de carboximetilcelulosa y plata iónica

SUMMARY Introduction: Fournier gangrene (FG) or necrotizing fasciitis is a life-threatening infectious pathology, fulminant and progressive that affects external genitals and perineum. It is required specialized and advanced care in the management of heals to reduce morbidity and mortality after debridement.

Objective: to present a case record about a male patient with FG that received home care of his heals with carboxymethylcellulose and silver dressings in Cartagena-Colombia.

Case report: it is presented the case of a 58-year-old male patient with a history of diabetes mellitus and hypertension, who presented a perianal abscess. He was initially treated with oral antibiotics without improvement, subsequently, he was diagnosed with FG. He required hospital management with biconjugated intravenous antibiotic therapy and surgical debridement. The entire scrotal skin was removed until the cremasteric fascia was exposed from the base of the scrotum to the perianal region on both sides of the midline. He received home and nursing care from his wounds in a humid environment with carboxymethylcellulose and silver dressings until their total healing.

Procedure performed every third day, a total of 12 cures (36 days). It was evidenced a complete healing of the wounds without complications.

Conclusion: the results obtained with the application of this treatment were very good because there was a total scarring of the wounds without additional surgical interventions. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):133-138.

KEYWORDS

Fournier gangrene; Necrotizing fasciitis; Wound healing.

INTRODUCCIÓN La gangrena de Fournier (GF), también conocida como fascitis necrotizante, gangrena estreptocócica, gangrena idiopática o flemón perineal, es una patología infecciosa, genitourinaria causada principalmente por una flora polimicrobiana, debida a bacilos gram-negativos como la Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y anaerobios propios del área perineal que proceden del colon. Amenazante para la vida, fulminante y progresiva, acompañada de necrosis de la piel y tejidos blandos con elevada morbilidad y mortalidad, llegando a ser del 20-80%. Afecta genitales externos y periné con incidencia mayor en el sexo masculino aunque puede también afectar a mujeres (1, 2, 3).

La GF fue referida por Baurienne en 1764, y, posteriormente, por A. L. Fournier en 1883 (4). Su incidencia es de 1 en 7.500 casos, en edades que oscilan entre 40-70 años (5). El diagnóstico es clínico, basado en una historia clínica completa que incluye antecedentes y síntomas (3). Dentro de los factores de riesgos están la edad avanzada, la presencia de una enfermedad de base que afecte la microcirculación (diabetes mellitus 20-66%, enfermedad vascular periférica), 134

alcoholismo 20-60%, obesidad, cáncer, insuficiencia renal crónica, estenosis uretral con extravasación proximal, traumatismos recientes en el periné, fístulas y abscesos perianales y cualquier proceso que afecte el estado inmunitario en general (3).

La GF se caracteriza por un inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, esta involucra las fascias profundas con velocidad de diseminación de la necrosis de 2-3 cms/h (3). El desbridamiento quirúrgico inmediato con escisión de todo el tejido necrótico que debe superar las áreas comprometidas hasta hallar la fascia normal, acompañado de tratamiento agresivo con antibióticos para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad (6).

La GF suele dejar lesiones con amplia pérdida de tejidos que amerita manejo especializado y abordaje adecuado para lograr la recuperación de los mismos. Se han utilizado apósitos con alginato de calcio, antimicrobianos tópicos, apósitos de celulosa (7-10). El éxito de la curación de los pacientes con GF requiere de la vigilancia y continuidad en el tratamiento del lecho de la lesión para así contribuir a una rápida recuperación de la integridad cutánea (7).

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Osorio-Lambis Martha, Múnera-Bohórquez Ulises, Porto-Osorio Leidy

Singh R. (7) y Jurczak F. (8) reportaron el potencial antiséptico de los apósitos con plata iónica en heridas crónicas, quemaduras y úlceras por decúbito que ayudan a combatir infecciones cuando están presentes o a prevenirlas. Los apósitos con plata iónica tienen actividad antimicrobiana para Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aereus, Bacteroides fragilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Eschericha coli e incluso hongos como Candida albicans.

Igualmente, Singh R. sostiene que una adecuada cicatrización disminuye el número de requerimientos de lavados quirúrgicos (7).

Por otro lado, Cooper M. (11) describe que existe un gran número de preparados tópicos que han demostrado ser eficaces en la reducción de los recuentos bacterianos en heridas, entre ellos el ácido acético, el cloranfenicol y las soluciones yodadas como tóxicos para los fibroblastos y queratinocitos. El objetivo es presentar un paciente con diagnóstico de GF que recibió cuidados domiciliarios de sus heridas con apósitos medicados con carboximetilcelulosa y plata iónica en la ciudad de Cartagena de Indias – Colombia.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 58 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus e hipertensión arterial controlada, quien presentó absceso perianal que fue tratado inicialmente con antibioticoterapia oral sin mejoría. Posteriormente, presentó olor fétido en región genital y fiebre alta, motivo por el cual fue trasladado a un centro hospitalario en el que fue internado. En el momento del examen presentaba estado febril con deshidratación y olor fétido en región perianal, se identificó zona abscedada con eritema y edema de la piel con crepitación subcutánea que se extendía a escroto y región perineal. Se le diagnosticó GF y sepsis de tejidos blandos, luego se inició antibioticoterapia intravenosa biconjugada y fue llevado a cirugía para desbridamiento quirúrgico de tejidos blandos en región genital y adyacente. Durante el acto quirúrgico presentó arritmia que fue manejada exitosamente intraoperatoriamente. Le fue removida la piel escrotal en su totalidad hasta dejar expuesta la fascia cremastérica

y todo el tejido desvitalizado perineal, desde la base del escroto hasta la región perianal a ambos lados de la línea media. Durante su estancia en UCI, la zona expuesta fue manejada con métodos tradicionales de curación, con lo que presentó mejoría de su estado general. Ulteriormente, se solicitó evaluación y cuidados por clínica de heridas complejas.

En la valoración inicial por clínica de heridas se encontró herida grado II, extensa en región escrotal con exposición de fascia cremastérica y compromiso de la región perineal, en fase de granulación activa (40%), con restos de fibrina (60%) y exudado serosanguinolento en moderada cantidad.

Se solicitó consentimiento informado para iniciar los cuidados de sus heridas y para la publicación de los resultados.

Se realizaron curaciones en ambiente húmedo, previa irrigación con solución salina normal para quitar los apósitos colocados en la curación anterior, el exudado se retiraba con el dedo enguantado y solución salina normal a chorro. Posteriormente, se colocaron apósitos medicados de carboximetilcelulosa y plata iónica en todas las lesiones acompañados de cobertura con apósito hidropolímero para regular el exudado y aislar la herida de la zona perineal. Por la ubicación de las lesiones y los riesgos de contaminación, se realizó curación y cambio de apósitos medicados cada tercer día hasta la cicatrización total. En la segunda y tercera curación se evidenció desbridamiento autolítico de la fibrina, herida granulada en un 100% y borde con epitelización activa.

En cada procedimiento las heridas se encontraron sin evidencia de infección.

Adicionalmente, el paciente se realizaba glucometría diaria en ayunas, obteniendo resultados dentro de los parámetros normales. La secuencia fotográfica permite apreciar la evolución de las lesiones y la cicatrización total alcanzada a los 36 días de estar recibiendo los cuidados de curaciones en ambiente húmedo (Figuras No 1,2,3,4).

Se brindó orientación y educación al paciente y familiares sobre las características del método de curaciones y los cuidados relacionados con la higiene del paciente.

135

Gangrena de Forunier: manejo con apósito de carboximetilcelulosa y plata iónica

Figura Nº 1.

Lesión grado II, extensa con pérdida total de piel escrotal, compromiso de región perineal, granulación activa y el 70% de la superficie de la herida con tejido fibrinoide.

Figura Nº 4.

Herida cicatrizada por segunda intención.

DISCUSIÓN El proceso de cicatrización de las heridas es un proceso dinámico y complejo, en el que inciden mecanismos fisiológicos sincronizados e interdependientes que ponen en marcha el organismo para reconstruir los tejidos lesionados. Puede prolongarse desde semanas hasta meses, e incluso años de acuerdo a las condiciones de cada situación (12,13).

Figura Nº 2.

Lesión grado II y III cavitada, con compromiso de región perianal, granulación activa en 100%.

Figuras Nº 3.

Herida en fase de granulación total y contracción, bordes con epitelización activa.

136

Los antecedentes como la diabetes, características de la herida (proceso infeccioso) y ubicación de la lesión son reportados por la literatura como factores directos e indirectos que pueden incidir en el proceso de cicatrización normal de una herida (1, 2, 3,13). Por otro lado, Torra J. (13) describe que el exceso de humedad o viceversa ralentiza el proceso de cicatrización y constituye un factor de riesgo que puede desarrollar un proceso infeccioso por ser un medio ideal para la proliferación bacteriana.

Los apósitos antimicrobianos tópicos con plata son útiles en el tratamiento de las heridas con carga bacteriana elevada o con signos de infección precoz localizada. La plata interfiere en el metabolismo de las bacterias, rompe la pared celular bacteriana y se une al ADN inhibiendo la replicación y la probabilidad de desarrollar resistencia. Ejerce efectos antiinflamatorios favoreciendo la formación de vasos sanguíneos (angiogénesis) (14). Su selección dependerá del estado de la herida,

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Osorio-Lambis Martha, Múnera-Bohórquez Ulises, Porto-Osorio Leidy

la cantidad de exudado y adaptabilidad del apósito a la herida (15,16).

Teniendo en cuenta los factores anteriormente descritos que, presentaba el paciente en estudio, y, considerando que el cuidado ideal de una herida debe promover el cierre completo de la lesión o la preparación de esta para un cierre por cuarta intención (17), se seleccionó para brindar los cuidados en este caso, el apósito de carboximetilcelulosa y plata iónica. Su acción antimicrobiana permitió el control sostenido de las bacterias propias de la región perineal. Por otro lado, la capacidad de absorción del exudado proporcionó un ambiente húmedo a la herida favoreciendo la migración celular. Su efecto antiinflamatorio propició la angiogénesis y se observó granulación en un 100% a partir de la segunda y tercera curación, y la cicatrización en un menor tiempo. Igualmente, el ambiente húmedo favoreció el desbridamiento autolítico de los restos de fibrina evidenciados en la valoración inicial.

La opción de recibir cuidados de las lesiones en casa por profesionales entrenados permitió el seguimiento, control de la lesión y acompañamiento al paciente hasta su cicatrización total sin complicaciones e intervenciones quirúrgicas adicionales.

Los resultados de este caso en lo referente al promedio de edad difieren de lo reportado por Barreda (18), Navarro J. (19), Navarro V.

(20) y Puerto P. (21), quienes describen un promedio de edades de 60, 50, 66 y 66 años respectivamente. El antecedente personal de diabetes ratifica lo reportado por Puerto (20) y Medina P. (22).

La cicatrización de las lesiones con apósitos biotecnológicos avanzados comprueba lo reportado por Gago M. (23), quien refiere tres casos de pacientes con GF a quienes la cura húmeda sobre pérdida de sustancia utilizando carboximetilcelulosa y plata iónica en el proceso de cicatrización se dio sin ninguna complicación. Uno de ellos presentó cierre por tercera intención.

CONCLUSIÓN Los cuidados en ambiente húmedo con apósitos de carboximetilcelulosa y plata iónica son una opción válida para el cuidado de las heridas en pacientes con GF, ya que permitieron el cierre total de las lesiones por segunda intención en doce curaciones, sin intervenciones quirúrgicas adicionales ni complicaciones en el paciente.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Honorarios, material quirúrgico e insumos hospitalarios aportados dentro de la atención asistencial del paciente.

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137

Gangrena de Forunier: manejo con apósito de carboximetilcelulosa y plata iónica

11 12 13 14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

HEMATEMESIS MASIVA SECUNDARIA A UNCINARIASIS: PRESENTACIÓN DE UN CASO SECONDARY MASIVE HEMATEMESIS TO HOOKWORM INFECTION: CASE REPORT Montes-Farah Juan Manuel1 Posada- Viana José Carlos2 Cantillo-García Kevin3 Gómez-Villa Jorge de Jesús4 Correspondencia: juanmontesfarah@gmail.com Recibido para evaluación: junio – 20 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 25 – 2016.

RESUMEN Introducción: la uncinariasis sigue siendo en la actualidad un problema de salud pública. La pobre higiene y las condiciones de vida insalubres contribuyen a la permanencia del parásito. Dichos agentes se localizan principalmente en el intestino delgado, donde se fijan a la mucosa, expolian sangre y producen anemia crónica. El objetivo es presentar el caso clínico de un paciente con uncinariasis que además de la anemia presentaba hematemesis severa.

Caso clínico: paciente masculino de 27 años, recluido en centro penitenciario, que ingresó por cuadro de tres días de hematemesis asociada a dolor en epigastrio, astenia y adinamia. Entre sus antecedentes refería hospitalizaciones previas por hemorragias del tracto digestivo con endoscopias sin hallazgos patológicos. Al realizar nueva endoscopia se observaron uncinarias vivas a nivel duodenal y áreas de lesiones de la mucosa. Se realizó tratamiento con bencimidazoles, alcanzando resolución del cuadro clínico.

Conclusión: aunque la hemorragia de vías digestivas es una presentación atípica de la uncinariasis, estos parásitos deben tenerse en cuenta como agentes causales cuando se trata un paciente con hemorragia del tracto digestivo. Rev.cienc.biomed.

2016;7(1):139-143.

PALABRAS CLAVE

Infección por uncinaria; Necatoriasis; Anquilostomiasis; Hemorragia gastrointestinal.

SUMMARY Introduction: currently, hookworm infections remain a public health problem. Poor hygiene and unsanitary living conditions contribute to the permanence of the parasites whose agents are located mainly in the small intestine where they attach to the mucosa, they plunder blood and produce chronic anemia. The goal of this study is to

Médico. Especialista en Medicina Interna. Docente Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Cirugía General. Endoscopia Digestiva. Docente Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

4 Estudiante de Pregrado. Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

139

Hematemesis masiva secundaria a uncinariasis: presentación de un caso

present a case report about a patient who suffered from hookworm infection which then it became anemia. Also, the patient presented hematemesis.

Case report: a 27-year-old male patient who was held in prison went to the hospital for a profile of hematemesis during three days associated with epigastrium pain, asthenia and adinamia. The patient presented previous hospitalizations by gastrointestinal tract hemorrhages with endoscopies and without pathological findings among his medical history. Alive hookworm infections and mucosa lesions were found when a new endoscopy was carried out in the duodenal level. The treatment was carried out with benzimidazoles, in this way the clinical profile was resolved.

Conclusion: even though gastrointestinal tract hemorrhage is an atypical manifestation of hookworm infections these parasites should be considered as causative agents when a patient is suffering from gastrointestinal tract hemorrhage. Rev.cienc.biomed.

2016;7(1):139-143.

KEYWORDS

Hookworm infections; Necatoriasis; Ancylostomiasis; Gastrointestinal tract hemorrhage.

INTRODUCCIÓN Las parasitosis intestinales siguen siendo un problema de salud pública en Colombia, debido a la situación geográfica tropical, la variabilidad climática, la ingesta de agua no potable, el control inadecuado de excretas, el insuficiente saneamiento ambiental, la manipulación inadecuada de los alimentos, las condiciones socioeconómicas, el hacinamiento, los malos hábitos sanitarios y la incorrecta convivencia con animales domésticos, entre otros. Todos ellos son factores que contribuyen a la presencia permanente de parásitos en el medio ambiente (1).

La uncinariasis ha sido desde los tiempos prehistóricos una de las principales enfermedades de los climas cálidos y húmedos, solo superada por la desnutrición y el paludismo (2). Dicho término ha sido utilizado clásicamente para describir la infección crónica por Ancylostoma duodenale o Necator americanus que pertenecen a los nemátodos de la familia Ancylostomatidae. Estos se caracterizan por la presencia de órganos cortantes orales semejantes a dientes en las especies del género Ancylostoma y en láminas semilunares en las especies del género Necator.

Son parásitos que poseen una forma cilíndrica, de color blanquecino y no mayores de 15 mm (1).

El impacto de la uncinariasis a nivel mundial es claramente conocido. En el año 2010 se estimó que cuatrocientos millones de personas se infectaron con uncinarias, causando una carga global de tres millones ajustados 140

por discapacidad y años de vida (3). Estos parásitos se localizan principalmente en el intestino delgado o en el duodeno, donde se fijan a la submucosa con sus placas o dientes cortantes, digiriendo la mucosa con sus proteasas y expoliando sangre a una rata de 0.01 a 0.4 cc. día, produciendo, finalmente, anemia severa (1).

Dependiendo de la intensidad del cuadro, los síntomas pueden variar desde síntomas leves y transitorios, a una enfermedad grave con síntomas incapacitantes para la vida laboral, llegando incluso a la falla cardiaca en casos severos (4). En los cuadros crónicos la pérdida de sangre intestinal puede producir pérdida de hierro y por consiguiente, una anemia ferropénica, impactando negativamente la salud de niños, mujeres en edad reproductiva e individuos con altas cargas de gusanos (4). Sin embargo, es muy infrecuente que el cuadro clínico se presente con hemorragias de vías digestivas (5). El objetivo es presentar el caso de un paciente recluido en un centro penitenciario en condiciones severas de hacinamiento que presentó hematemesis severa secundaria por la presencia de uncinariasis, para señalar la potencialidad del parásito como agente causal de hemorragia del tracto digestivo.

CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino de 27 años de edad que ingresó al servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe en Cartagena-Colombia, por cuadro clínico de tres días de evolución consistente en episodios repetidos de hematemesis, asociados a dolor ab-

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Montes-Farah Juan Manuel, Posada- Viana José Carlos, Cantillo-García Kevin, Gómez-Villa Jorge de Jesús

dominal en epigastrio tipo cólico, astenia y adinamia. Entre sus antecedentes tenía hospitalizaciones previas por cuadros de hemorragia del tubo digestivo, en los cuales no se describen hallazgos endoscópico patológicos. El paciente negó el consumo de AINES u otros fármacos considerados lesivos.

Al ingreso los signos vitales se encontraban dentro del rango de la normalidad sin estigmas de ortostatismo, el paciente estaba consciente, orientado, con palidez mucocutánea generalizada, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, cuello móvil sin adenopatías, tórax simétrico, abdomen con peristaltismo aumentado y ligero dolor a la palpación de epigastrio. El examen físico reveló como único dato positivo la palidez generalizada.

La Tabla N° 1 presenta los resultados de los estudios paraclínicos solicitados.

El extendido de sangre periférica reveló anisocitosis ligera, microcitosis, poiquilocitosis ligera, anulocitos, estomatocitos e hipocromía. La ecografía abdominal fue normal.

Posterior al ingreso el paciente presentó nuevos episodios de hematemesis, que requirieron reposición volumétrica y exigieron realizar reserva de hemoderivados. Se realizó esofagogastroduodenoscopia donde se observó la presencia de uncinarias vivas, en la región del duodeno, con presencia de sangrado en las lesiones (Figura N° 1).

Figura Nº 1.

Endoscopia superior.

Uncinarias adheridas a la pared duoduenal.

TABLA Nº 1.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Laboratorio

Valor

Leucocitos

7800 x mm3

Neutrófilos

72%

Linfocitos

14.8%

Monocitos

3.5%

Eosinófilos

9.3%

Hemoglobina

9.9 gr/dl

Hematocrito

30%

VCM

66 x mm3

HCM

29.1 Pg

Plaquetas

556.000 x mm3

TP

11.3 seg

TPT

28.5 seg

Hierro sérico

25.7 ug/dl

Transferrina

219.3 mg/dl

Saturación de transferrina Fosfatasa alcalina

8.3% 231 U/l

AST

21 U/l

ALT

15 U/l

Bilirrubina total

0.3 mg/dl

Bilirrubina directa

0.1 mg/dl

Bilirrubina indirecta

0.1 mg/dl

Creatinina

1.2 mg/dl

BUN

9.7 mg/dl

Glicemia

83 mg/dl

Sodio

139 mEq/L

Potasio

3.8 mEq/L

Cloro

105 mEq/L

141

Hematemesis masiva secundaria a uncinariasis: presentación de un caso

Se realizó tratamiento con albendazol, alcanzándose resolución del cuadro clínico y paraclínico. El paciente fue egresado con suplencia de hierro para recuperación de la hemoglobina.

DISCUSIÓN La uncinariasis o también denominada anquilostomiasis es una enfermedad causada por uncinarias que se presentan en sitios endémicos con deficiente atención médica, agua potable y saneamiento. Estas condiciones tienen importante impacto en el aumento de la prevalencia y la intensidad de las infestaciones (6). El paciente presentado vive en un área endémica: el trópico americano, y, además, residía en condiciones de poca salubridad, lo que favorece la contaminación y la persistencia del parásito.

Las especies más importantes son el Ancylostoma duodenale y el Necator americanus, que tienen un ciclo de vida semejantes, cada uno con dos etapas: uno de vida libre y otro de vida parasitaria (7). El humano adquiere la enfermedad desde el suelo, principalmente por la penetración en la piel de larvas filiformes infecciosas, que luego migran a la circulación hasta llegar a los alveolos pulmonares y tráquea. De allí son expulsados al esófago, siendo deglutidos para llegar al intestino delgado donde alcanzan su etapa adulta (8). Allí inician la succión de sangre de la pared intestinal. En este momento empiezan la producción de huevos que son expulsados al lumen intestinal y finalmente, eliminados con las heces (8). En el suelo, existiendo condiciones de temperatura adecuada, sombra y humedad, se convierten en larvas infectantes (8).

Durante la infectación larvaria, el paso por la piel y los tejidos subcutáneos causa reacciones tisulares locales, que se expresan por prurito, ardor y edema (9). Generalmente, la migración larvaria en el organismo no causa reacciones severas a menos que un gran número de ellas lo hagan simultáneamente (9). Al invadir los capilares alveolares se producen hemorragias microscópicas que de ser muy numerosas pueden llegar a generar disnea y/o hemoptisis (10). Sin embargo, las 142

consecuencias que comprometen más la vida del paciente suceden en el tracto digestivo.

Es frecuente la anemia ferropénica (11), dado que el Necator americanus adherido en la mucosa duodenal succiona entre 0.010.05 ml de sangre por día, mientras que el Acylostoma duodenale consume aproximadamente 0.26 ml. Ello da lugar a anemia por deficiencia de hierro, sobre todo si la pérdida crónica de sangre excede la ingesta de hierro y también dependiendo de las reservas del paciente (12). La gravedad de la anemia va a depender de la carga de uncinarias. Se ha demostrado que 40 a 160 parásitos se asocian a niveles de hemoglobina inferiores a 11 g/dl (10). Además, los parásitos extraen como nutrientes, proteínas del plasma del enfermo, llegando a producir edema periférico, cuando la concentración de proteínas totales es menos de 4 g en el plasma (5).

La presentación clínica de sangrado digestivo por uncinaria es poco frecuente, por lo tanto, poco considerada (13). Cuando se presenta en primera instancia es como hemorragia gastrointestinal oscura (14). El sangrado se produce donde una porción mínima de mucosa es arrancada por la cápsula bucal del parásito. Nuevas lesiones son producidas frecuentemente en la mucosa duodenal, de manera que el sangrado será constante y dependiendo de la cantidad de parásitos puede llegar a ser masivo (5,8,13,15).

El tipo de sangrado va a depender de los sitios donde el parásito ha hecho la injuria en la mucosa intestinal, por ello el origen puede ser en las vías digestivas altas, medias o bajas, dando lugar a combinación de melena más hematoquecia (11). La presentación de hematemesis es extremadamente infrecuente (16,17), por lo que es llamativo el cuadro de hematemesis masiva aguda y crónica que presentó el paciente aquí señalado.

La endoscopia de vías digestivas juega un papel importante en el diagnóstico de la patología, ya que permite identificar bajo visión directa la uncinaria y observar las lesiones en la mucosa gastrointestinal (1). Por otra parte, los procedimientos vanguardistas como la

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Montes-Farah Juan Manuel, Posada- Viana José Carlos, Cantillo-García Kevin, Gómez-Villa Jorge de Jesús

cápsula endoscópica (18) y la enteroscopia facilitan la identificación de los parásitos en el intestino delgado con mayor sensibilidad (1).

Con respecto al tratamiento, aunque el saneamiento y el calzado adecuado a menudo se consideran importantes para el control de la uncinariasis, su efecto sobre la trasmisión va a depender de la endemia de la población donde resida el paciente. El tratamiento específico y definitivo para la eliminación de parásitos intestinales es una sola dosis de antihelmínticos de bencimidazol: albendazol a 400 mg o mebendazol a 500 mg. Estos medicamentos permiten reducir de forma inmediata la carga parasitaria y mejorar los síntomas producidos por el agente parasitario (4,10).

CONCLUSIÓN La uncinariasis es una enfermedad de gran impacto mundial, asociada a anemia ferropénica y aunque sea con menor frecuencia, a sangrados de vías digestivas.

No considerarla dentro de las causas de hemorragia del tubo digestivo puede atrasar el diagnóstico y el tratamiento.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, endoscópicos, costos clínicos hospitalarios y honorarios profesionales fueron cubiertos dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLO

INFECCIÓN DE VÍAS DE URINARIAS EN EL ADULTO: GUÍA RÁPIDA DE MANEJO URINARY TRACT INFECTION IN ADULTS: QUICK MANAGEMENT GUIDE Cortina-Gutiérrez Alonso1 Chávez-Gómez Wilson Fernando2 Álvarez-Castro María Fernanda3 Correspondencia: wfchavez@utp.edu.co Recibido para evaluación: agosto – 25 – 2015. Aceptado para publicación: mayo – 15- 2016.

RESUMEN Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones bacterianas más frecuentemente diagnosticadas, tanto en el ámbito intrahospitalario como en el ambulatorio. Presentan una muy alta morbilidad asociada que afecta, principalmente, a las mujeres sanas. Estas infecciones tienen un espectro de presentación que va desde formas no complicadas que, muy rara vez progresan a infecciones severas, hasta formas complicadas asociadas a bacteremia y choque séptico. El diagnóstico de esta entidad se realiza principalmente mediante el interrogatorio, sobre todo si se trata de infecciones del trato urinario bajo, también denominada cistitis, donde son frecuentes los síntomas urinarios clásicos: disuria, urgencia miccional y frecuencia miccional. La presencia de síntomas como fiebre alta, escalofríos, náuseas, vómitos y sensibilidad a nivel costovertebral, sugiere infección del tracto urinario alto que se denomina pielonefritis aguda. Las infecciones bajas no complicadas pueden ser tratadas de forma empírica teniendo éxito en la resolución de la misma, sin embargo en casos de infecciones alta o complicadas, se requiere análisis de orina y toma de urocultivo para guiar la terapia antimicrobiana. Los estudios de imágenes solo se reservan a situaciones en donde se sospecha falla terapéutica o complicaciones asociadas. El tratamiento de la ITU depende de la clasificación de la infección urinaria, severidad y perfil de susceptibilidad antimicrobiana. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):144-151.

PALABRAS CLAVE

Infección del tracto urinario; Tratamiento antibiótico; Profilaxis.

SUMMARY Urinary tract infections are the bacterial infections most frequently diagnosed both in the hospital and outpatient settings with a very high morbidity associated which

Médico Internista. Reumatólogo. Docente adjunto y Coordinador del Programa de Medicina Interna Facultad de Medicina. Universidad del Sinú - Seccional Cartagena. Cartagena. Colombia.

2 Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad del Sinú - Seccional Cartagena. Cartagena. Colombia.

3 Médico General. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Cortina-Gutiérrez Alonso, Chávez-Gómez Wilson Fernando, Álvarez-Castro María Fernanda

mainly affect healthy women. These infections have a spectrum that ranging from uncomplicated forms, which rarely progress to severe infections, to complicated forms associated with bacteremia and septic shock. The diagnosis of this entity is carried out by means of interrogation, especially when it is about lower urinary tract infections (cystitis) where are frequent the classical urinary symptoms (dysuria, urinary urgency, micturition frequency, etc.), without forgetting that the presence of symptoms such as high fever, chills, nausea, vomiting and sensitivity in the costovertebral level suggest pyelonephritis. Low uncomplicated infections may be treated in an empirical way and get success in its management. However, in case of high or complicated infections urinalysis and urine culture are required to guide antimicrobial therapy. Imaging studies are only reserved for situations where is suspected therapeutic flaw or related complications. The treatment of this condition depends on the classification of urinary tract infections (severity) and antimicrobial susceptibility profile. Rev.cienc.biomed.

2016;7(1):144-151.

KEYWORDS

Urinary tract infection; Antibiotic treatment; Prophylaxis.

PATOGÉNESIS, DEFINICIONES Y FACTORES DE RIESGO La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones más diagnosticadas, tanto en el ámbito ambulatorio como en el intrahospitalario. Se define como la presencia microbiana a cualquier nivel del tracto urinario estéril, uretra, vejiga, uréteres y riñones (1), y por ello, está asociada a alta morbilidad (2). Es una infección muy frecuente que afecta principalmente a mujeres. Se reporta que en más de la mitad de los casos se ha presentado al menos un episodio de ITU a la edad de 32 años, y en el 25% de estos habrá un episodio recurrente en los primeros seis meses (3). Sin embargo, en los hombres la incidencia aumenta después de los 50 años de edad y está asociada a patología prostática (4).

Se han descrito numerosos factores de riesgo para ITU, entre los que se destacan: ser mujer, tener relaciones sexuales, diabetes, obesidad, malformaciones del tracto genitourinario y embarazo (3). Puede ser una infección no complicada o complicada, con la presencia o ausencia de factores o alteraciones en la defensa del huésped. La infección baja es denominada cistitis y la alta conocida también como pielonefritis aguda.

El principal agente causal es la Escherichia coli (5).

El diagnóstico se realiza principalmente mediante el interrogatorio, sobre todo si se trata de infecciones del tracto urinario bajo,

donde son frecuentes los síntomas urinarios clásicos: disuria, urgencia y frecuencia, sin olvidar que la presencia de síntomas como fiebre alta, compromiso del estado general y sensibilidad a nivel del ángulo costovertebral sugieren una afección alta o pielonefritis aguda (3).

En la ITU son primordiales los hallazgos clínicos que orientan al médico para determinar el tipo de infección urinaria y el perfil de susceptibilidad local de los gérmenes para escoger la terapia adecuada. En infecciones bajas no complicadas, el tratamiento puede ser de forma empírica consiguiéndose en la mayoría de los casos la curación. En casos de infecciones altas o complicadas se requieren análisis de orina y toma de urocultivo para guiar la terapia antimicrobiana (3).

Los estudios de imágenes se reservan para situaciones en donde se sospecha falla terapéutica o complicaciones asociadas (6).

Por esta razón, y ante la alta frecuencia y morbilidad de esta entidad, es de vital importancia realizar un enfoque práctico para el abordaje clínico, teniendo en cuenta la evidencia científica disponible y las recomendaciones a nivel internacional.

La ITU se define como la presencia microbiana en el tracto urinario estéril, puede ser en uretra, vejiga, uréteres o riñones (1).

La ITU sintomática en los adultos por lo general requiere la presencia de síntomas genitourinarios localizados: disuria, dolor o sensibilidad suprapúbica, frecuencia o 145

Infección de vías de urinarias en el adulto: guía rápida de manejo

urgencia miccional, asociados a piuria y un cultivo de orina positivo (7). Las ITU están asociadas con una morbilidad considerable, restricción de la actividad, ausentismo laboral y tiempo de reposo en cama (2).

La ITU es una de las infecciones bacterianas más comunes (5). Afecta a más del 30% de las personas en todo el mundo (8). Entre los 15-50 años la ITU es muy rara en varones, mientras que en la mujer tiene prevalencia que alcanza hasta el 3% de la población (9).

Alrededor de la mitad de las mujeres han reportado al menos un episodio de ITU a la edad de 32 años y el 25% tendrán episodio recurrente en los primeros seis meses después de la primera infección, lo cual aumenta la tasa de recurrencia.

La pielonefritis aguda no complicada es mucho menos común que la cistitis, proporción estimada de un caso de la primera por cada 28 casos de la segunda, con pico de incidencia anual de 25 casos por cada 10.000 mujeres de 15 a 34 años de edad (3). La situación en varones es diferente, ya que la incidencia en adultos menores de 50 años es inferior al 1%, lo que se incrementa considerablemente después de esa edad debido al aumento en el tamaño de la próstata o por la instrumentación del tracto urinario. En mujeres embarazadas la ITU es la complicación médica más frecuentes, con prevalencia de 7-10% (4).

Entre los factores de riesgo para ITU se destacan: ser mujer, las relaciones sexuales, el uso de espermicidas, previa infección del tracto urinario, una nueva pareja sexual en los últimos doce meses, infección vaginal, diabetes, obesidad, malformación del tracto genitourinario, embarazo, inmunosupresión, trasplante renal o insuficiencia renal, mala higiene en el área genital y el factor genético (3-5). Los factores de riesgo en los hombres, más allá de la obstrucción urinaria o cálculos renales incluyen el coito con parejas con infección urogenital, la falta de circuncisión y el sexo anal (3).

Los microorganismos causantes de ITU generalmente provienen de la flora entérica que coloniza el peritoneo y la uretra (4), donde se aíslan bacterias Gram-negativas 146

y Gram-positivas, así como ciertos hongos; sin embargo, el agente causal más frecuente tanto en infecciones no complicadas como en las complicadas es la Escherichia coli. En las infecciones del tracto urinario no complicadas se han aislado otros microorganismos como: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus del grupo B, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Candida especie. Para las infecciones urinarias complicadas se destacan después de la Escherichia coli los Enterococcus especies, Klebsiella pneumoniae, Candida especies, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus del grupo B (5).

Una infección urinaria suele comenzar con la contaminación periuretral por un patógeno procedente del tracto intestinal o de la vagina, seguido por la colonización de la uretra y la migración del patógeno a la vejiga, evento que requiere flagelos y pili, en donde se multiplica y posteriormente, supera la vigilancia inmune del huésped, ascendiendo a los riñones donde con la ayuda de adhesinas coloniza el epitelio renal y produce toxinas que dañan los tejidos.

Finalmente, la bacteria puede atravesar la barrera epitelial y llegar al torrente sanguíneo produciendo bacteremia (3, 5).

De acuerdo con datos del interrogatorio, la sintomatología expresada por el paciente en el momento de la consulta y los hallazgos al examen físico se pueden clasificar las ITU en cistitis o pielonefritis, haciendo mención a la localización del proceso infeccioso (5). En la primera hay presencia de síntomas urinarios como disuria, urgencia miccional, polaquiuria y dolor suprapúbico en ausencia de síntomas de infección vaginal (4). La probabilidad de la cistitis es mayor del 50% en mujeres con síntomas urinarios y mayor del 90% en las mujeres que tienen disuria y aumento en la frecuencia urinaria, sin flujo o irritación vaginal. Por otro lado, la pielonefritis se caracteriza por fiebre (temperatura >38°C), escalofríos, dolor en el costado, sensibilidad a nivel del ángulo costovertebral, náuseas o vómitos; puede, o no, asociarse a cistitis (3). Además, existe el riesgo de desarrollar el espectro más severo de la enfermedad:

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sepsis de origen urinario, la cual se puede clasificar como sepsis y choque séptico de acuerdo a su gravedad (8).

En las ITU complicadas, las infecciones se asocian a factores que comprometen la anatomía del tracto urinario o la defensa del huésped, se pueden citar: obstrucción urinaria, vejiga neurogénica, inmunosupresión, insuficiencia renal, trasplante renal, embarazo y presencia de cuerpos extraños en la vía urinaria, sean catéteres o cálculos renales.

Se deben tener en cuenta los términos persistencia, reinfección y recurrencia. [A] ITU persistente es toda aquella infección que ocurre en las primeras semanas luego del tratamiento adecuado de la infección previa, aislándose el mismo germen causal.

En la persistencia bacteriana la misma bacteria puede cultivarse en la orina dos semanas después de iniciar el tratamiento adecuado. Estos casos se deberán tratar de acuerdo al resultado del urocultivo y su antibiograma, los pacientes se benefician de profilaxis antibiótica (4). [B] Reinfección es una infección documentada posterior a un tratamiento adecuado por un germen diferente. [C] La ITU recurrente es la infección que se presenta en un período corto posterior a una ITU adecuadamente tratada y con negatividad del urocultivo una semana después de concluido el tratamiento.

Se considera recurrente si se presentan dos infecciones no complicadas dentro de un período de seis meses o tres cuadros de infecciones en el mismo año (1).

Coloración de gram de orina sin centrifugar, método rápido y económico que orienta la selección del tratamiento antibiótico empírico. La muestra de una gota de orina sin centrifugar se extiende sobre una lámina portaobjetos y se realiza coloración de gram (10).

Estudio del sedimento urinario. Presencia de leucocitos. [A] Menos de 10 leucocitos/ mm3 es negativo. [B] Sospechoso entre 10-50 leucocitos/mm3. [C] Anormal mayor de 50 leucocitos/mm3. La presencia de células bajas de descamación indica mala recolección de la muestra. Presencia de bacterias en el uroanálisis sin leucocituria, indica posible contaminación, se sugiere repetir la muestra y realizar urocultivo.

Leucocituria sin gérmenes puede indicar posible origen vaginal, y se debe descartar vaginitis o patologías asociadas (4).

Se debe tener en cuenta principalmente la sospecha clínica, sin embargo, existen varias herramientas paraclínicas:

El cultivo de orina se realiza para confirmar la presencia de bacteriuria y la susceptibilidad antimicrobiana del microorganismo infectante (3). Un cultivo positivo con aislamiento de dos gérmenes se considera en la mayoría de los casos contaminado. Se deben evaluar factores de riesgo como sonda vesical a permanencia o infección intrahospitalaria. Si bien tradicionalmente el punto de corte para la determinación de urocultivo positivo ha sido 105 UFC/mL (Unidad Formadora de Colonias/ mililitro), se debe tener en cuenta el método de recolección de la muestra, ya que para el caso de la punción suprapúbica cualquier crecimiento es significativo (4). El cultivo de orina debe realizarse en todos los casos de sospecha de pielonefritis aguda, también se debe realizar en las mujeres con síntomas de cistitis y síntomas vaginales concomitantes, además, en todo hombre, dado que la ITU en ellos siempre se considera complicada y en casos de infecciones urinarias recurrente (1).

La evaluación de la presencia de esterasa leucocitaria, enzima liberada por los leucocitos y la presencia de nitritos producidos por algunas bacterias que reducen los nitratos a nitritos urinarios. Se establecen mediante el uso de tiras reactivas con sensibilidad del 75% y especificidad del 82%, no obstante el resultado negativo no descarta la presencia de infección urinaria (3).

Las muestras se pueden obtener mediante diferentes métodos: [A] Micción espontánea, es el método no invasivo más utilizado. Se recomienda lavado de genitales externos con agua y jabón. Instruir a las mujeres para que separen los labios externos al iniciar la micción y en los hombres no circuncidados para que retraigan el prepucio. Recolectar la muestra del chorro medio de la micción en un frasco

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO

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Infección de vías de urinarias en el adulto: guía rápida de manejo

estéril de boca ancha y cierre hermético. [B] Cateterismo vesical: se emplea en quienes es imposible obtener una muestra apropiada por micción espontánea, se recomienda realizar asepsia rigurosa del meato urinario para evitar introducir bacterias en la vejiga y descartar los primeros mililitros de orina para evitar falsos positivos. [C] Sondaje a permanencia: se recomienda limpiar el puerto de colección y tomar por aspirado con jeringa. No se recomienda tomar de la bolsa colectora ya que siempre estará contaminada. [D] Punción suprapúbica: método invasivo, con mínimas posibilidades de contaminación. De uso principalmente en pediatría (1-6).

ENFOQUE TERAPÉUTICO La Tabla N° 1, presenta las alternativas de tratamiento para ITU no complicada y para pielonefritis aguda.

La elección del tratamiento antibiótico va de la mano con el tipo de infección de vía urinaria. Sin embargo, esto se ha vuelto más complicado por la resistencia a los antimicrobianos de cepas uropatogénicas de E. Coli que se han incrementado en

todo el mundo. Las tasas de resistencia a las fluoroquinolonas, cefalosporinas orales y amoxicilina-ácido clavulánico son generalmente menor que 10%, pero la resistencia a las fluoroquinolonas se está incrementando (3).

En el manejo de la ITU baja no complicada, se recomienda como de primera línea a la nitrofurantoína, por 5-7 días a 100 mg vía oral cada seis horas. Los macrocristales de nitrofurantoína monohidrato, forma farmacéuticas retardadas, simplifican a 100 mg cada doce horas, la cual ha mostrado tener eficacia clínica entre 84-95% y mejor tolerancia gastrointestinal. También se sugiere fosfomicina trometamol, con la ventaja de dosis única de 3 gramos y eficacia del 91%, mínima resistencia in vitro y probablemente menor efecto sobre la flora intestinal (3, 11).

Como alternativa a esa primera línea, ya sea por intolerancia a los antisépticos urinarios o en presencia de alteración de la función renal, se sugiere el uso de cefuroxime a 500 mg vía oral, dos veces al día durante tres días. Existen otros antibióticos menos recomendables que se han usado en

Tabla N° 1.

ITU BAJA NO COMPLICADA PRIMERA LÍNEA: Nitrofurantoína 100 mg, vía oral, cada 6 horas por 5-7 días.

Nitrofurantoína monohidrato/macrocristales (presentación retard) 100 mg, vía oral, cada 12 horas por 5 días.

Fosfomicina trometamol sobre de 3 g, vía oral. Dosis única.

SEGUNDA LÍNEA: Cefuroxime, vía oral, 500 mg cada 12 horas x 3días.

DE ACUERDO AL ANTIBIOGRAMA: Cefalosporinas de primera generación (cefalexina 500 mg cada 6 horas x 5-7 días).

Ampicilina/sulbactam (750 mg, vía oral cada 12 horas) ó Amoxicilina/clavulanato (1 gramo vía oral cada 12 horas), ambos por 5-7 días.

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PIELONEFRITIS SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Ciprofloxacina oral (500 mg dos veces al día) durante 7 días.

Ciprofloxacina oral de liberación prolongada (1000 mg diarios) por 7 días.

Levofloxacina oral (750 mg cada día) por 5 días con o sin una dosis inicial de 400 mg de ciprofloxacino, ceftriaxona o un aminoglucósido por vía intravenosa.

ALTERNATIVAS ANTE RESISTENCIA CONOCIDA O ALERGIA: 1. Trimetoprim sulfametoxazol oral (160/800 mg) dos veces al día durante 14 días, si se utiliza cuando la susceptibilidad no se conoce, una dosis inicial endovenosa de Ceftriaxona o un aminoglucósido, se recomienda.

2. Los agentes B-lactámicos orales, de 10 a 14 días, son menos eficaces para el tratamiento de la pielonefritis, pero se recomienda administrar una dosis inicial endovenosa de Ceftriaxona o un aminoglucósido.

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regímenes de 3-7 días, según los perfiles de resistencia regionales, entre estos están: cefalosporinas de primera generación, ampicilina/sulbactam y amoxicilina/ clavulanato. No se recomienda realizar uroanálisis o urocultivo de control al finalizar el tratamiento, los cuales se reservan solo para los casos en donde no se evidencie mejoría clínica 48 horas después de la administración correcta del tratamiento o si los síntomas recurren en las siguientes dos semanas o si se va a iniciar manejo profiláctico en casos de cistitis recurrentes (1). Debido a que en este medio se ha informado 20% o más de resistencia de los uropatógenos a trimetoprim/sulfametoxazol e incluso a ciprofloxacina, no se recomiendan en el tratamiento empírico de las ITU baja (4).

El manejo de la ITU alta se realiza, en la gran mayoría de casos, de forma ambulatoria, sin embargo, existen casos que requieren manejo intrahospitalario, especialmente cuando existe inestabilidad hemodinámica, factores que compliquen el estado del paciente como diabetes, cálculos renales, o embarazo, presencia de intolerancia a los medicamentos orales, infección muy sintomática con fiebre

alta y dolor intenso. También se considera cuando existe la sospecha de que habrá pobre adherencia al tratamiento oral. Las fluoroquinolonas son los únicos agentes antimicrobianos orales recomendados para el tratamiento empírico de pacientes ambulatorios con pielonefritis aguda. Es la elección adecuada en las comunidades en las cuales la prevalencia de la resistencia de los uropatógenos a las fluoroquinolonas no supera el 10% (1, 3, 11).

Se debe tomar muestra para urocultivo y de acuerdo al antibiograma, administrar el tratamiento. Si hay resistencia a fluoroquinolonas o hipersensibilidad conocidas existen otras opciones: [A] Trimetoprim/sulfametoxazol oral (160/800 mg) dos veces al día durante 14 días. Una dosis inicial endovenosa de Ceftriaxona o un aminoglucósido. [B] Los agentes B-lactámicos orales, de 10-14 días son menos eficaces para el tratamiento de la pielonefritis aguda y se recomienda administrar dosis inicial endovenosa de ceftriaxona o un aminoglucósido (1, 11).

La Tabla N° 2 presenta el manejo de la ITU baja complicada e ITU alta que requiere

TABLA Nº 2.

TRATAMIENTO DE LA ITU BAJA COMPLICADA Y DE LA PIELONEFRITIS CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ENFERMEDAD LEVE A MODERADA A. En caso de baja resistencia a las fluroquinolonas Ciprofloxacina

400 mg endovenoso cada 12 horas

Levofloxacino

750 mg endovenoso cada 24 horas

B. En caso de alergia del paciente, embarazo, resistencia local a fluroquinolonas Ceftriaxona

1 g endovenoso cada 24 horas

Aztreonam

1 g endovenoso cada 8 a 12 horas ENFERMEDADES GRAVES

CENTROS DE ATENCIÓN A LARGO PLAZO O HABER RECIBIDO RECIENTEMENTE FLUROQUINOLONAS

Cefepime

2 g endovenoso cada 12 horas

Ceftazidina

2 g endovenoso cada 8 horas

Imipenem

500 mg endovenoso cada 6 horas

Meropenem

1 g endovenoso cada 8 horas

Piperacilina/tazobactam

3.375 g a 4.5 g endovenoso cada 6 horas 149

Infección de vías de urinarias en el adulto: guía rápida de manejo

manejo intrahospitalario.

La profilaxis antibiótica solo está indicada en caso de cistitis no complicada recurrente, dado que el riesgo de resistencia en caso de ITU complicada es mayor que la tasa de prevención de episodios de infección urinaria.

La elección del antibiótico debe basarse en los patrones de susceptibilidad de las cepas aisladas previamente en el paciente y en presencia de cualquier antecedente de alergia a medicamentos (1). Los fármacos ampliamente usados son: trimetoprim, nitrofurantoina, cefalexina y fosfomicina (3).

PREVENCIÓN Las siguientes son medidas que no han sido demostradas pero que al no representar acciones perjudiciales se pueden recomendar: [A] Abstinencia sexual o eliminación de productos que contienen espermicidas. [B] Micción poscoital y la ingesta abundante de líquidos para aumentar la frecuencia de la micción.

El jugo de arándano en algunos estudios de laboratorio ha demostrado que puede inhibir la adherencia de uropatógenos a las células uroepiteliales, probablemente mediada por fructosa. En ese mismo sentido, una reciente revisión de Cochrane concluyó que existe alguna evidencia de que el arándano puede ser eficaz en mujeres jóvenes con ITU recurrentes, pero la eficacia en otros grupos, incluyendo a los hombres y mujeres de edad avanzada o personas que requieren cateterismo es incierto (3).

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 28 años de edad, con vida sexual activa que consultó por cuadro clínico de ocho días de evolución, caracterizado por disuria, aumento de la frecuencia urinaria y urgencia miccional, además, refirió que durante tres días presentó fiebre, dolor lumbar intenso y escalofríos. En la revisión por sistemas negó presencia de flujo o prurito vaginal.

Como antecedentes personales refería tres episodios de infección urinaria en 150

los últimos seis meses. El último fue un mes antes, por lo cual fue tratada con ciprofloxacina vía oral 500 mg cada doce horas por siete días. Ingresó al servicio de urgencias, normotensa, taquicárdica, hidratada, febril, con digitopresión lumbar derecha positiva. La analítica reveló: prueba de embarazo negativa, hemograma con leucocitosis y neutrofilia, uroanálisis con nitritos positivos y estereasa leucocitaria positiva, sedimento urinario con campos cubiertos por leucocitos y bacterias dos cruces. Se ordenó ecografía renal y de vías urinarias que se reportó dentro de los límites normales. Se solicitó urocultivo más antibiograma.

Teniendo en cuenta los conceptos expuestos responder las siguientes preguntas: 1. ¿Es una infección urinaria?

2. ¿Es una infección urinaria alta o baja?

3. ¿La infección urinaria es complicada o no complicada?

4. ¿Se trata de una reinfección o una infección urinaria persistente o una recurrencia?

5. ¿Es necesario tomar urocultivo?

6. ¿Se deben realizar estudios de imagen como ecografía renal?

7. ¿Debe ser admitida para tratamiento intrahospitalario?

8. ¿Cuál debe ser el tratamiento empírico a iniciar?

9. ¿El paciente amerita tratamiento profiláctico?

Análisis: de acuerdo con la sintomatología, los hallazgos al examen físico y los reportes de los paraclínicos, se trata de una infección de vías urinarias que puede ser clasificada como alta por la presencia de síntomas como fiebre, escalofríos, dolor lumbar y digitorresión lumbar derecha positiva. A pesar de la severidad de sus síntomas es una infección urinaria no complicada dado que es una mujer no embarazada y sin condiciones médicas que agraven el cuadro clínico. También llama la atención la presencia de múltiples episodios de infección urinaria previos que muestran un cuadro de infección recurrente, no obstante, al no tener los datos de urocultivo actual

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Cortina-Gutiérrez Alonso, Chávez-Gómez Wilson Fernando, Álvarez-Castro María Fernanda

no se puede determinar si se trata de una reinfección o una persistencia, aunque por el tiempo de evolución es muy sugestivo de reinfección.

En el caso de la paciente se debe tomar urocultivo, puesto que presenta sintomatología de pielonefritis y además es una infección urinaria recurrente. En el contexto clínico de la paciente la ecografía renal y de vías urinarias podría descartar presencia de alteración en la anatomía del tracto urinario, lo cual se debe sospechar ante casos de infección urinaria recurrente.

Por el antecedente de ITU recurrente, la última tan solo un mes antes de esta consulta (su apariencia es agudamente enferma) debe hospitalizarse para estudio y tratamiento. En cuanto al tratamiento antibiótico empírico, teniendo en cuenta el uso reciente de fluoroquinolonas, se puede sospechar microorganismo productor de betalactamasa, para ello está indicado el manejo con carbapenémicos o antibióticos de amplio espectro hasta obtener el reporte del urocultivo. Está indicado para la paciente manejo profiláctico ante la presencia de

infecciones urinarias recurrentes con el fin de prevenir nuevos episodios de infecciones urinarias.

CONCLUSIÓN Para el abordaje diagnóstico es útil clasificar ITU de acuerdo al compromiso de las vías urinarias altas o bajas. Se debe determinar la presencia de factores que indiquen si la infección es complicada o no. Tener claridad en la clasificación orienta la conducta médica a seguir con respecto a laboratorios, estudios de imagen, elección del tratamiento y duración del mismo. Los estudios de imágenes solo están indicados en pacientes con alta sospecha de alteraciones anatómicas en el tracto urinario o de complicaciones asociadas a la infección urinaria como el absceso renal. La profilaxis antibiótica está indicada en infecciones urinarias recurrentes no complicadas, por tal razón, no es de utilidad en casos en los que existe presencia de factores que comprometen la anatomía del tracto urinario o la defensa del huésped.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los

autores.

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ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

ZIKA Y MICROCEFALIA: ¿QUIÉN INVESTIGA? ZIKA AND MICROCEPHALY: WHO DOES INVESTIGATE?

Álvaro Olivera Díaz1 Correspondencia: aoliverad1@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: junio-23-21016. Aceptado para publicación: junio-30-2016.

RESUMEN Durante más de cinco décadas desde la demostración de los efectos teratogénicos del virus de la rubéola, no se conocía de patógenos infecciosos que causaran defectos congénitos de microcefalia. Hasta el nuevo brote de Zika detectado a inicios del año 2015 en Brasil, no se había podido demostrar que algún flavivirus causara defectos congénitos en humanos. Recientemente, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, confirmó mediante estudios la relación causal entre el virus del Zika y defectos congénitos de microcefalia, además de otros graves defectos cerebrales. El virus se ha extendido rápidamente en América y un incremento en el número de recién nacidos con microcefalia genera desafíos ante las políticas públicas de control sanitario. El propósito es examinar las acciones preventivas y terapéuticas en salud pública ante este hecho emergente. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):152-156.

PALABRAS CLAVE

Virus zika; Microcefalia; Promoción de la salud.

SUMMARY It was not known infectious pathogens that cause birth deffects associated with microcephaly, since the demonstration of the teratogenic effects of the rubella virus for more than five decades. Also, it had not been demonstrated that some flavivirus cause congenital disorders in human beings, until the new Zika outbreak detected at the beginning of 2015 in Brazil. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) confirmed by means of investigations the causal relationship between Zika and birth defects by microcephaly, in addition to others serious brain defects. The virus has spread rapidly in America, with an increase in the number of newborns with microcephaly, which generates challenges in front of public health control policies. The goal is to examine the preventive and therapeutic actions in public health to handle this emergent fact. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):152-156.

KEYWORDS

Zika virus; Microcephaly; Health promotion.

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Médico. Pediatra. Especialista en Educación Médica y Gerencia en Salud. Magíster en Bioética. Profesor Asociado. Jefe Departamento de Bioética. Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena (Colombia).

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 201, Álvaro Olivera Díaz

INTRODUCCIÓN Con prudencia, la comunidad científica biomédica abordó y logró clarificar la sospecha que durante meses los actores clínicos imaginaban que existía entre el inusitado número de recién nacidos con microcefalia y la infección prenatal por el virus del Zika reportados en mujeres gestantes de Brasil.

Utilizando metodologías y criterios de evaluación validados por expertos, el CDC de Estados Unidos, confirmó la relación causal entre el virus de Zika y defectos congénitos de microcefalia, mediante un estudio publicado el 13 de abril en The New England Journal of Medicine. Según los autores, “el estudio marca un punto de inflexión en el brote de Zika, y el próximo paso serán nuevos estudios para determinar si los niños nacidos con microcefalia de madres infectadas de Zika, es la punta del iceberg de lo que podrían ser efectos dañinos en el cerebro y otros problemas de desarrollo” (1).

De momento, apenas se empieza a comprender el hecho sanitario emergente. No se conoce bien qué más podría resultar afectado. Asimismo, hay interés científico por comprender efectos lesivos relacionados con la temporalidad de la infección durante el período de gestación, puesto que la confirmación de la relación causal no significa que toda mujer embarazada e infectada con el virus del Zika vaya a tener un nacido con problemas de malformación, como tampoco por las particularidades de exposición previa a otros flavivirus, y las respuestas inmunes que puedan suscitarse. Entretanto, con la evidencia causal clara, corresponde ahora a las autoridades sanitarias en Colombia, donde ya se han confirmado casos de microcefalia, asumir medidas con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y su subsidiaria continental Organización Panamericana de la Salud (OPS), para enfrentar la magnitud del fenómeno emergente (1-4).

Por ahora, resultan muy elementales las acciones que en el territorio nacional se impulsan: [A] Recomendaciones para evitar embarazarse. [B] Recomendaciones para no viajar o visitar zonas donde exista el virus.

[C] Recomendaciones para protegerse de pi-

caduras de insectos. [D] Recomendaciones para el control de vectores. Pero, ¿por qué los países afectados no toman iniciativas y convocan sus organizaciones científicas para impulsar investigaciones que generen innovaciones y desarrollos terapéuticos y preventivos?

Importancia de la investigación con valor científico y social Es de esperar que la generación de conocimiento atienda este lineamiento ético.

Obviamente, con el respaldo de recursos económicos que la hagan factible. Pero al consultar los datos del Banco Mundial, Colombia destinó en el año 2013 el 0.23% de su producto interno bruto para la investigación (5,6). Al relacionar esa cifra con la de países referentes en tradición investigativa, se observó que distan en las cuantías por la inferioridad en la financiación nacional.

Esto presupone que es incomprensible pretender fortalecer la investigación cuando se carece de un adecuado presupuesto que la respalde. Pero no menos comprensible es el rol del investigador biomédico para asumir la formulación de proyectos que vislumbren soluciones a problemáticas como la del Zika.

En esa búsqueda, al focalizar la existencia de la investigación en el país, genuinamente le correspondería a las universidades.

Sin cuantificar el número de doctores con formación biomédica en el país, pero dada su obvia cualificación e idoneidad investigativa, la actual situación epidemiológica sería para ellos atractiva porque convierte parte del territorio nacional en un escenario de laboratorio. Cuánto apreciarían las comunidades afectadas el interés de los investigadores en preocuparse por generar proyectos que otorguen prelación a la atención de problemas sanitarios, y cuán grande el valor moral de los recursos de financiación canalizados con nobles propósitos e inspirados en diseños y metodologías propias. El momento presente es oportuno para impulsar ese ejercicio, aunque siempre será difícil empezar. Y en esa materia las universidades deben ser las primeras en hacerlo, o sino, para qué el discurso oficial de la formación investigativa y de la investigación formativa. Si así se declara en las políticas educativas de calidad, ha 153

Zika y microcefalia: ¿quién investiga?

de ser para generar nuevos conocimientos.

Los conocimientos de hoy sobre Zika y sus implicaciones en nacidos con microcefalia son insuficientes para comprender, explicar y brindar la solución del problema.

La sustitución benefactora del Estado y el papel de las multinacionales farmacéuticas En reciente conferencia en un recinto universitario de Cartagena, el doctor Volney Garrafa, director del Doctorado en Bioética de la Universidad de Brasilia, afirmaba que la industria farmacéutica figura en el cuarto lugar de las organizaciones que obtienen mayor rentabilidad económica en el ejercicio empresarial (7). Toda la actividad de investigación, innovación y desarrollo impulsada en los ensayos clínicos para intervenciones de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, está ajustada al marco regulatorio de los organismos internacionales.

Asimismo, la penetración en el mercado de sus productos su comercialización y distribución están sujetas a normas de la Organización Mundial del Comercio (8). Pero ¿por qué los Estados confieren ese rol a entidades que ven en el interés económico la razón de sus inversiones en un sector generador de bienes para el consumo de necesidades de intervención sanitaria? Esa delegación de funciones es impulsada por los países desarrollados con altos ingresos per cápita que les permiten acceder a sus productos innovadores.

A propósito, es de conocimiento público, la actual controversia generada en el país entre el Ministerio de Salud y una internacional farmacéutica: Novartis, por la discrepancia de costos de un producto. El ejecutivo ha optado por la finalización y cancelación de los derechos de patente que permita la generación y distribución de un producto terapéutico bioequivalente mediante licencia obligatoria por una entidad distinta, en tanto ese principio curativo es esencial en el control de una seria enfermedad.

Situaciones como la anterior están descritas en otros países del mundo en desarrollo. Ya en enero de 2014 surgió la puja entre el gobierno de India y la multinacional farmacéutica 154

Bayer con indignantes declaraciones de Marijn Dekkers, consejero delegado de la farmacéutica alemana: “Nosotros no desarrollamos este medicamento para el mercado indio, lo hemos desarrollado para los pacientes occidentales que pueden pagarlos” (9).

Pero en relación con el Zika, existe otro hecho real que obliga a investigar regionalmente para encontrar soluciones y no esperar que sea la industria farmacéutica internacional quien impulse las iniciativas, porque: ¿qué sucede cuando la multinacional farmacéutica no tiene interés en destinar recursos para financiar investigaciones, debido a que la patología en cuestión afecta el mapa regional de climas tropicales y subtropicales en naciones pobres y subdesarrolladas con economías insolventes que no garantizan el retorno de sus inversiones?, allí subyace una realidad connatural al brote de Zika.

La triste realidad de enfermedades desatendidas El 18 de agosto de 1989 el doctor Manuel Elkin Patarroyo ofició de conferencista en el Centro de Convenciones de Cartagena de Indias presentando lo que él auguraba como una intervención terapéutica de prevención para el control de la malaria mediante vacuna sintética. El tiempo ha transcurrido y existe un ambiente de desánimo por la falta de resultados concretos que difuminan los alcances de esa investigación (10).

No pasa lo mismo con los investigadores que recibieron el Premio Nobel en Medicina en 2015, ya que después de muchos años de investigaciones se premiaron nuevos tratamientos contra infecciones parasitarias, que compartieron William C. Campbell y Satoshi Omura por descubrir la avermectina y Youyou Tu por descubrir la artemisina. Los primeros, con el descubrimiento revolucionaron la situación de la oncocercosis o ceguera de los ríos (una enfermedad desatendida) que hoy día es tratada con ivermectina (IVM).

“La concesión del Nobel 2015 vino a zanjar la disputa entre un potente grupo japonés y el dr. W.C. Campbell indefenso jubilado hace 25 años de Merck & Co. (…) a raíz de la concesión en 2014 a Satoshi Omura del

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premio Gairdner por el descubrimiento del microorganismo Streptomyces avermititis y su actividad biológica que, en colaboración con Merck, condujo a la identificación de avermectinas y el desarrollo de ivermectina, un tratamiento eficaz para muchas enfermedades parasitarias. (…) Merck solicitó financiación a diversos organismos: OMS, USAID (agencia de Estados Unidos para el desarrollo internacional), el Departamento de Estado y el Congreso de los Estados Unidos, pero nadie respondió positivamente. En 1987, Merck decretó regalar a quien la necesite, tanta IVM como sea necesaria, durante el tiempo necesario” (11).

Según relata Martínez Fernández, “Merck y la OMS afrontaron el reto para fabricar y distribuir IVM a millones de personas en los 35 países de África y América con área de dispersión de la enfermedad. En Iberoamérica el agente ejecutivo de la estrategia de tratamiento masivo fue el Centro Carter y el donante Merck, más una serie de entidades colaboradoras: Lions Clubs, Fundación Bill & Melinda Gates, etc. Colombia y Ecuador fueron los primeros países en cortar la trasmisión en 2007 y 2009 respectivamente, certificándose la eliminación en el 2013 y 2014.

Persiste solo en dos focos, en Venezuela y Brasil, con los seminómadas Yanomani”.

La anterior historia es inspiradora, con mérito de la investigación con valor científico y social más allá del interés económico de la industria farmacéutica, destacando la relevancia moral para gestionar soluciones sanitarias que en tanto representen el bien para los afectados, permitirá superar las diferencias y conflictos por el interés de figurar. A pesar del altruismo de entidades para erradicar la oncocercosis, otras variedades tropicales de enfermedades parasitarias y virales están destinadas a la desatención externa de organismos y naciones poderosas en tanto

son inmunes por la barrera climática y meridional que los protege, y, sus preocupaciones no van más allá del entorno sanitario, geopolítico y social que los afecte (12).

CONCLUSIÓN Existen casos de Zika relacionados con defectos congénitos de microcefalia en Colombia, confirmados por el Instituto Nacional de Salud. Las predicciones señalan que seguirán aumentando. La política sanitaria oficial de momento no está proyectada para enfrentar con intervenciones terapéuticas y de prevención efectivas, el eventual comportamiento endémico. Se prevé que este escenario epidemiológico convoque a universidades e investigadores biomédicos a valorar la importancia de la investigación con proyección social declarada en la misión oficial de la educación superior. A través de las investigaciones naturales galardonadas con el Nobel de Medicina del año anterior, se premió la investigación con el apoyo de la industria farmacéutica, guiadas por el criterio ético de su valor científico y social. Con ese referente, es hora de que con los exiguos recursos del presupuesto nacional que financian la investigación biomédica, se impulsen proyectos que generen desarrollo e innovación de intervenciones terapéuticas y preventivas inspiradas en el mapa epidemiológico y social de padecimientos infecciosos tropicales, que en la mirada de otras latitudes conforman el espectro de enfermedades desatendidas, entre las cuales el Zika es futura candidata a posicionarse con el perfil de un comportamiento endémico.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: esta investigación fue realizada con el apoyo de la Universidad de Cartagena.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika virus and birth defects-reviewing the evidence for causality. N Engl J Med. 2016;374(20):1981-7.

2. Lazear HM, Stringer EM, de Silva AM. The emerging Zika virus epidemic in the Americas research priorities. JAMA. 2016;315(18):1945-6.

3. Lucey DR, Gostin LO. The emerging Zika pandemic. Enhancing preparedness. JAMA. 2016;315(9):865-6.

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Zika y microcefalia: ¿quién investiga?

4. Voelker R. Miami Obstetrician uses evidence to quell Zika fears. JAMA. 2016;315 (19):2051-2.

5. Banco Mundial. Investigación y desarrollo en Colombia. http://datos.bancomundial.org/ indicator/SP.POP.SCIE.RD.P6?locations=CO [Accesado: Marzo-12-2016].

6. Aristizabal-Franco LE. El por qué de la ética en la investigación científica. Investigación andina. 2012;14(24):369-371.

7. Volney G. Multi-inter-transdisciplinariedad, complejidad y totalidad concreta en bioética.

EN: Unesco. Estatuto Epistemológico de la Bioética. México. 2005. pp. 67-83.

8. Martínez EE. Las patentes de la industria farmacéutica: entre la ética y los derechos de propiedad. Rev. Salud pública. 2003;5(1):18-23.

9. Bayer: “No creamos medicamentos para indios, sino para quienes pueden pagarlos”. https://actualidad.rt.com/sociedad/view/117916-farmaceutica-bayer-medicamentospobres-india. [Accesado: Marzo-12-2016].

10. Patarroyo ME. Vacuna sintética contra la malaria. Revista Academia Nacional de Medicina Vol. 34. https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/academedicina/va-34/ vacunacionsinteticamalaria/ [Accesado: Marzo-12-2016].

11. Premio Nobel 2015 de Fisiología o Medicina. Nobel de Medicina de 2015 premia a William C. Campbell, Satoshi Ōmura y Youyou Tu. Jaque al dolor y muerte por parasitismos: homenaje a dos iniciativas formidables de salud. https://hipertextual.com/2015/10/ nobel-de-medicina-2015 [Accesado: marzo-12-2016].

12. Santos y Vargas L. La justicia sanitaria como prioridad para América Latina. EN: Bioética y Derechos Humanos. Escobar-Triana J, Maldonado C, Rodríguez-del-Pozo P, Hottois G, Santos y Vargas L, Gaviria C, Parenti F, García G. Ediciones El Bosque, 2001. pp:217-241.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

CARLOS CRUZ ECHEVERRÍA, MÉDICO Y ESCRITOR. SINOPSIS DE SUS DOS OBRAS LITERARIAS* CARLOS CRUZ ECHEVERRÍA, DOCTOR AND WRITER: TWO OF HIS LITERARY WORKS Durán-Méndez Leidy1

RESUMEN El doctor Carlos Cruz Echeverría fue egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y posteriormente, fue profesor de ella. Fue uno de los más importantes exponentes de la anatomía del sistema nervioso central y periférico que ha tenido dicha escuela médica. Hábil en el dibujo anatómico, ilustraba sus clases trazando con tizas de colores en el tablero los elementos principales de la neuroanatomía. Además cultivó la escritura de ficción, y por medio de dos libros de relatos dejó retratada a la escuela médica de la Universidad de Cartagena, así como a toda la sociedad en la cual dicha universidad estaba inmersa. En el presente texto se reproducen frases del escritor cartagenero Álvaro Angulo Bossa, quien en su libro Cartagena de Indias: novelistas y cronistas costumbristas, se expresó sobre las dos obra de ficción realizadas por Carlos Cruz Echeverría. Rev.cienc.biomed. 2016;7(1):157-163.

PALABRAS CLAVE

Historia de la Medicina; Educación Médica; Historiografía; Anatomía.

SUMMARY Doctor Carlos Cruz Echeverría graduated from Medicine Department at Universidad de Cartagena where he was professor. He was one of the most important exponents of the central and peripheral nervous system anatomy that had had this department.

He was skilled in anatomical drawing, he illustrated his classes by drawing with chalk on the board the main elements of neuroanatomy. He also cultivated fiction writing, and through two books of stories he portrayed the medical school of the University of Cartagena, as well as the whole society in which the university was immersed. In the present text are reproduced sentences of the writer Álvaro Angulo Bossa, who in his

*

Un producto del Semillero de Investigación Historiografía Médica Cartagenera (HISTORI-MED).

Estudiante. Facultad de Medicina. Semillero de Investigación de Historiografía Médica Cartagenera (HISTORI-MED), el cual hace parte de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena-Colombia.

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Carlos Cruz Echeverría, médico y escritor. Sinopsis de sus dos obras literarias

book Cartagena de Indias: novelistas y cronistas costumbristas, expressed his opinion about the two fiction works written by Carlos Cruz Echeverría. Rev.cienc.biomed.

2016;7(1):157-163.

KEYWORDS

History of Medicine; Medial education; Historiography; Anatomy.

INTRODUCCIÓN Carlos Cruz Echeverría egresó de la Universidad de Cartagena como médico, para posteriormente hacerse especialista en neurología. Fue de los primeros cultivadores de las neurociencias en la ciudad de Cartagena, destacado profesor de Neuroanatomía Humana y Neurología Clínica.

Ha sido uno de los médicos cartageneros que retrató con pasión su entorno Caribe en libros de literatura de ficción con personajes inspirados o gestados en hombres y mujeres de su entorno, y nutridos del paisaje y de la realidad circundante. Desde muy joven su trasegar en la vida académica y profesional fue más allá del solo ejercicio de la profesión de médico, lo que le permitió dejar una importante huella en lo político, cultural y deportivo.

Fue columnista del Diario de la Costa, El Universal y de El Espectador/Costa, por más de 12 años. Político activo dentro del Partido Liberal colombiano y elegido en dos ocasiones como presidente del Concejo de la ciudad de Cartagena. Líder y dirigente deportivo, especialmente del boxeo; en este último escenario cumplió un importante papel, teniendo siempre a la mano los preceptos médicos y siendo pionero en el entorno de la Costa Norte colombiana, en lo que hoy se conoce como medicina deportiva.

En sus escritos de prensa siempre argumentó sus tesis y propuestas con el conocimiento médico del funcionamiento cerebral que poseía y con información actualizada referente a las vías de funcionamiento cerebral. Asimismo, estudió la fisiología y la patología de la cognición, el aprendizaje, el comportamiento humano y la esencia o naturaleza de la psiquis de los individuos, con lo que pudo matizar textos de aspecto político, social, cultural y gremial.

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Carlos Cruz Echeverría

La Revista Ciencias Biomédicas y el Semillero de Investigación Historiografía Médica Cartagenera (HISTORI-MED) con el propósito de homenajear la memoria del profesor Carlos Cruz Echevarría, quien por más de veinte años fue profesor de Neuroanatomía y Neurofisiología, cultivador y creador de la catedra de lo que hoy se denomina neurociencias en la Universidad de Cartagena, reproduce apartes del texto del escritor cartagenero Álvaro Angulo Bossa en su libro Cartagena de Indias: novelistas y cronistas costumbristas, donde realizó un análisis de las dos obras literarias de ficción, escritas y publicadas por el doctor Carlos Cruz Echeverría. El primero dijo con respecto al profesor: “Los siguientes párrafos a la memoria de mi amigo Carlos Cruz Echeverría, en agradecimiento de aquella dedicatoria escrita para mí en su libro Pasiones de biches y maduros, que a la letra dice: Para el extraordinario y original “Curro”

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Durán-Méndez Leidy

Angulo Bossa. Es uno de mis personajes y algún día le haré un libro con sus ricas características humanas. (Fdo.) Carlos Cruz Echeverría, Cartagena, 28 de enero de 1994”.

Carlos Cruz Echeverría escribió dos obras literarias: Pasiones de biches y maduros y Los asombros de Congobarato. Fue hijo de Miguel Cruz Olmos, hizo parte de una familia de clase media cartagenera, y, a través de la escritura de ficción dejó retratada la sociedad cartagenera de inicios de la segunda mitad del siglo XX, de donde tomaba aspectos cotidianos, el desparpajo y el folclorismo del pueblo costeño. La medicina, la política y el deporte hicieron parte de sus dos obras.

“El verdadero valor de la obra de Cruz Echeverría radica en su estilo llano, sencillo y sin palabras rebuscadas. Hace gala de un excelente y picante humor con sabor Caribe, de donde fluyen a todo momento las ingenuas travesuras, similares a las de los chicos malos de las tiras cómicas, que nos hacen reír a carcajadas en medio de la lectura”, dice Angulo Bossa.

Además de esos dos libros publicó en el Magazín Dominical del Periódico el Universal el 25 de agosto de 1996, el cuento titulado Efectos de un grillo enamorado, donde el personaje es un agobiado médico que tuvo que realizar una nocturna lucha contra el canto agudo y constante de un grillo en celo.

PASIONES DE BICHES Y MADUROS Este pequeño y primer libro de Carlos Cruz Echeverría está conformado por dos relatos: el primero es una crónica sobre la vida cotidiana de Cartagena durante la primera mitad del siglo XX, editado en Litomar, sin fecha de impresión, pero se sospecha que debió ser en 1996 con prólogo de Manuel Zapata Olivella. El relato se refiere a la vida de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena con sus contados estudiantes, pues solo se permitía el ingreso de 50 de ellos para cursar el primer año, lo cual no era suficiente para satisfacer la necesidad de formar médicos para la región Caribe.

Hubo muchas presiones de diferentes sectores de la sociedad, hasta que en 1946

Caratula del libro.

Dibujo Cheo Cruz.

se rompieron las barreras y se permitió la entrada a mayor número de estudiantes. Así las cosas, ante este aumento repentino, el gobierno departamental tuvo que duplicar el número de profesores y las instalaciones del viejo claustro de San Agustín tuvieron que ser remodeladas para albergar a la nueva población estudiantil. Cruz Echeverría dijo que: “Dentro del estudiantado había un gran número de perezosos, pero había excepciones como en el caso de Pablo Petrochelli Zunino, estudiante abstemio y aplicado, decente en el hablar e interesado por las investigaciones científicas. Según confesó el propio escritor, el personaje de Petroccelli fue inspirado en el estudiante Aníbal Perna Mazeo”.

Que posteriormente llegaría a ser profesor de la Universidad de Cartagena.

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Carlos Cruz Echeverría, médico y escritor. Sinopsis de sus dos obras literarias

El narrador cuenta la vida apacible de los estudiantes de Medicina en el Corralito, la que transcurría en un permanente trasegar entre el claustro de San Agustín de la calle de la Universidad, el parque Fernández de Madrid en San Diego y el tradicional e histórico Hospital Santa Clara. En el parque, los alumnos se dedicaban, durante las noches de verano, a estudiar en grupos bajo los postes del alumbrado público. Los fines de semana, los estudiantes pobres empeñaban sus valiosos libros en los Montes de Piedad de la calle de la Media Luna, para financiar sus parrandas sabatinas, otros, recibían la ayuda de algunos compañeros de la clase media. Después de maratónicas parrandas, se dirigían en grupo a la fonda La Cueva, situada en el mercado público y al aire libre.

Allí la suculenta cena, consistente en conejo ahumado, guartinaja, o gallina criolla con arroz de manteca.

La segunda parte de esta crónica trata sobre la aventura científica del graduando Petrocceli, quien solicitó al autor acompañarlo a realizar una investigación en Moñitos, una lejana población cerca de San Bernardo del Viento. El motivo de la investigación era probar en su tesis de grado, los efectos de la vacuna contra la histoplasmosis pulmonar, y la razón era que, desde Moñitos, había llegado al Hospital Santa Clara un niño que murió del mal. Deseaba Petroccelli realizar una tesis de elevado nivel y que fuese considerada tesis laureada, el distintivo de mayor reconocimiento.

“En el reloj público de la boca del puente, eran las 12 del día 29 de agosto de 1955, y desde allí salieron de viaje hacia Moñitos.

La población que carecía de luz eléctrica y de agua potable. Las calles eran de arena.

En aquel entonces allí no se conocía el pavimento y al fondo del pueblo, las montañas cordobesas adornaban el firmamento. La comida era esencialmente carne de monte, pero también el pescado era abundante en aquel remanso de la naturaleza. El viaje hacia aquella población morena duró tres días en un espacioso motovelero accionado por un motor de camión, adaptado a la nave por sus dueños en Panamá. Durante el 160

viaje, los investigadores se extasiaron con el paisaje marino caribeño y con la brisa tenue de agosto. Al penetrar en la inmensidad del mar Caribe, la motonave comenzó a deslizarse suavemente, subiendo y bajando al compás de las olas del mar profundo. Finalmente, al arribar al pueblo los recibió una nutrida comisión integrada por lo más selecto de la población: el Inspector de Policía, el Cura, los Morelos, el llamado Palomo y otros personajes importantes”.

Al segundo día fue el de la vacunación y la toma de muestras, la cual es bellamente descrita y envuelta en una emotiva historia: “Donde una hermosa mulata que llevaba a su hermanito de brazos para que lo vacunaran, deslumbró al casto Petrochelli, quien de inmediato se enamoró perdidamente. El narrador cuenta que en Moñitos era costumbre ancestral que los campesinos pobres vendieran a sus hijas y el comprador, por lo general era casi siempre un adinerado hacendado.

Se urde una especia de pedida de mano, lo que en otras palabras significaba la compra de la joven. Petrochelli se opuso a comprar ron para el brindis, con el objeto de darle solemnidad al acto y el padre de la niña se opuso señalando que la muchacha no iba a servir porque estaba muy biche. Los contertulios en el pueblo atribuyeron el fracaso de la pedimenta a la falta de música y ron”. Varias expresiones populares y un entorno cultural y mágico, tormentas y actos de brujería, se ciernen sobre la realización de la investigación y las consecuencias en los alcances históricos de la tesis.

Un par de días después los dos médicos investigadores regresaron a Cartagena. Carlos Cruz Echeverría cerró su relato diciendo: “En los días siguientes, Pablo hizo las pruebas de laboratorio a las muestras recolectadas y confeccionó la ansiada tesis, que presentó al jurado con la esperanza de laureación. Extrañamente, los ilustres jueces, le dieron calificación común y corriente, como si se tratara de las tesis

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copiadas de los libracos de la biblioteca.

No tuvieron en cuenta la originalidad y el esfuerzo, ni la demostración objetiva que en Moñitos existía un foco de infección terrible derivado de las condiciones insalubres, que era necesario combatir.

La depresión del italiano fue prolongada y se dedicó a la oración y a exorcizar los pecados cometidos en el viaje”.

Angulo Bossa refiere que al final del relato: “El narrador cuenta que de repente apareció una bandada de alcatraces barrigudos y enormes y se posaron sobre la playa. Entre aquellos pelícanos estaba el alcatraz real, sobre el cual se montó la mulata y velozmente desapareció en el firmamento”.

La segunda aventura de Pasiones biches y maduros trata sobre el viaje a Cuba de la Fedebox colombiana para representar al país en un campeonato de boxeo. Esta historia no tiene el entorno médico pero sí otra actividad apasionante para Cruz Echeverría: el deporte. El presidente de la misión era el doctor Cocosolo, conocido abogado de la ciudad, nacido en Palenque y criado en Cartagena por el doctor Arístides Paz Viera, respetado médico y político liberal de la ciudad, quien lo tomó en adopción desde niño, lo mantuvo del todo a su lado y le dio educación, incluyendo la universitaria.

Como miembro de su raza, Cocosolo era negrito como el carbón, simpático y de finos modales.

“La ideología de Cocosolo era de izquierda, casi revolucionaria, pero militaba en el partido liberal y lo representaba como diputado a la Asamblea, posición que le había alcanzado a través de intrigas políticas, El defecto de Cocosolo era la tacañería, ya que siempre pretendía comer, beber y comprar a costa de los demás.

Los compañeros resolvieron hacerle una trastada en asocio de otro miembro de la misión: consiguieron un formulario del restaurante-bar del hotel habanero, y lo llenaron con una supuesta cuenta firmada por algunos miembros de la delegación, en especial por el serio y circunspecto entrenador de los boxeadores. La cuenta

fue dirigida al presidente doctor Cocosolo, cuando la recibió casi sufre un desmayo pues ascendía, a mil dólares”, dice Álvaro Angulo Bossa en su comentario.

“El Presidente se dirigió a reclamar al entrenador, pero este lo agarró por el cuello y casi lo noquea de un derechazo, gritándole furioso que él era un hombre abstemio y enemigo de la parranda. En la delegación se regó la bola del presunto lío de Cocosolo, de quien se decía quedaría a buen recaudo de la policía cubana para responder por la cuenta. Cocosolo se ausentó del hotel, pero al llegar el bus que los transportaría al aeropuerto, entró de primero y se escondió en el último asiento del automotor. Cuando iban a partir, el narrador cuenta que consiguieron que un barbudo miliciano entrara al colectivo y preguntara por Cocosolo, para decirle que debería ir a la recepción del hotel para saldar cuentas pendientes”.

“En el final de la historia Cocosolo, asustado y apesadumbrado, se baja del bus y se dirige a la recepción con la intención de cumplir aquella orden de la autoridad.

Pensaba que su caso crearía un conflicto internacional y vergonzoso para Colombia.

Temblaba de miedo y quería esconder su rostro en el maletín que portaba. Pero al llegar a la recepción, y preguntar por la cuenta que tenía pendiente, el empleado le dijo: coño chico. Tú no debes nada.

Esas son cabronadas de tus amigos”.

Así culmina esta jocosa historia, con la cual se demuestra que Carlos Cruz Echeverría, aunque no era un depurado escritor, como afirma su prologuista, era realmente hábil con la sátira y el humor cartagenero. Carlos Cruz descolló como importante exponente del sabor cultural y del mestizaje propio de comunidades cartageneras que se desenvolvían en un medio lleno del calor tropical y la brisa Caribe. Este par de relatos cortos señalan su cosmovisión y su pensamiento dicharachero, la otra cara de la moneda del profesor y exigente académico médico de la neurología y las neurociencias.

Ello era característica de la época médica que le tocó vivir, cuando el médico formado bajo la sentencia de que el médico que 161

Carlos Cruz Echeverría, médico y escritor. Sinopsis de sus dos obras literarias

solo medicina sabía, ni medicina sabía, era en gran esencia culto y se destacaba en la sociedad por lo médico y por ser un exitoso cultivador de las artes, la plástica, el discurso político, la doctrina y el deporte.

LOS ASOMBROS DE CONGOBARATO

“El prólogo de la obra fue realizado por Manuel Zapata Olivella, reconocido e inolvidable escritor cordobés. Zapata Olivella explica que Cruz Echeverría actúa en el relato no corrigiendo entuertos, como Don Quijote, simplemente, para él, Carlos se cubre la cara con una capa como Quevedo, se mezcla con los actores en el mundillo del chisme, señala sus defectos y se burla de ellos. Finalmente, satiriza las costumbres políticas de la costa, no para corregirlas sino para criticarlas jocosamente”, dice Angulo Bossa.

Geográficamente, el relato novelado de Carlos Cruz Echeverría ocurre supuestamente entre Cartagena y una población exuberante, frente al mar, rodeada de arroyuelos y también de una vegetación de hermosos árboles de estirpe marina, a la cual él llama Congobarato. La obra es intemporal, llena de personajes de ficción que son retratos calcados de personalidades de Cartagena. A lo largo de la novela surgen señales de ciertos hechos que sucedieron en la ciudad durante la segunda mitad del siglo XX. Un ejemplo fue el famoso mordisco con el que el doctor Juan Arango, dinámico y folclórico Alcalde Mayor de Cartagena, le cercenó la oreja a un turista. Este profesional fue médico de amplia experiencia en oftalmología, escritor de ficción con sensible labor profesional en la comunidad cartagenera y conocido popularmente como Juancho Arango. El libro se antoja como su nombre, un caudal de hechos asombrosos.

Caratula del libro: Ilustración Cheo Cruz.

Fue su segundo libro de ficción, también inspirado en la realidad de su entorno, en sus amigos, e incluso, en sus detractores políticos, a todos los caricaturizó con cariño y humor. Fue publicado en Editorial Lealon de Medellín, obra inscrita en la modalidad de novela en un concurso convocado por la Secretaría de Educación y Cultura Distrital cartagenera. Aunque no obtuvo el primer premio, el gobierno distrital ordenó su publicación, teniendo en cuenta su valor costumbrista respecto a la región y la manera como relataba las fiestas religiosas y paganas.

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“La narración de la historia es de tipo lineal, y el género al cual pertenece este relato novelado es el costumbrista, obviamente, como dice Manuel Zapata Olivella, a todo lo largo del relato se percibe y se siente un tono burlón y satírico, tal como acostumbraba Quevedo en sus escritos, quien se sirvió de la burla y de la sátira para mostrar su crítica al mundo que le rodeaba. Rufino Lobo Sánchez es el personaje central de esta novela costumbrista. Era Jefe político de la capital del Caribe, una ciudad colonial situada a orillas del mar, con todas las trazas de ser Cartagena, y quien aspiraba a ser elegido para ocupar importantes posiciones de representación política.

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Durán-Méndez Leidy

Lobo Sánchez era un inteligente abogado y habilidoso político, que a todas horas se hallaba en campaña electoral para conseguir votos a través de los gamonales de ciertos pueblos de la Costa, y en especial de los terratenientes y politiqueros de Congobarato. Al momento de pronunciar sus discursos, era revolucionario a carta cabal pero después de elegido cambiaba de actitud”.

Otros personajes presentes en Los asombros de Congobarato: el experto tinterillo y poeta, un tegua que había comenzado su vida como camillero en el hospital colonial de la capital, de seguro el llamado Hospital Santa Clara de San Diego, Tiburcio que curaba a los enfermos con un rayito de luz, un teniente corpulento y malgeniado que había soñado ser el autor del asesinato de su madre y un trabajador del terminal marítimo, quien había trabajado en Nueva York como estibador de los muelles de Brooklyn. Un amplio zoológico de personalidades, excentricidades y desmanes, pero que son vistos como la realidad simple y diáfana. Todos ellos se mezclan en un ambiente tragicómico donde el mundo político está centrado en favores y votos de campaña. Álvaro Angulo Bossa dice: “Este libro de Carlos Cruz Echeverría, tal como señala el prologuista Manuel Zapata Olivella, trata sobre el reino tropical de Congobarato, un simulacro de democracia, donde cada quien se sentía libre, aunque viviera encadenado al subdesarrollo, la pobreza y la

ignorancia. Corralejas de toros, cumbiambas y fandangos, reinados de asnos, comicios fraudulentos, cantinas para emborracharse y hamacas para reposar”.

En Congobarato se observa una vida llevada adelante con naturalidad y sin aspavientos, donde los eventos desmedidos son productos de una esencia cultural deslumbrante, donde sin sobresaltos se realiza cacería de cangrejos azules, se observan dirigibles con prisioneros en el interior, los gringos bailan sin acierto en las cumbiambas, donde existen cacerías de patos por las ciénagas del Canal del Dique y donde las fiestas tienen duraciones kilométricas.

Carlos Cruz Echeverría “hace paladear un carnaval, donde la tragedia se encubre con mascarones burlescos”, dijo en su texto Angulo Bossa. En el texto la medicina y los médicos no podían estar ausentes. Pócimas y prescripciones son hechas. Explicaciones desde la neurología y la psiquiatría en el lenguaje popular o desde la imaginación ilimitada del Caribe asaltan al lector en algunos rincones.

Carlos Cruz Echevarría con dos relatos y una novela dejó una huella importante: señaló con detalle aspectos del costumbrismo cartagenero mientras plasmaba la vida, el trasegar y el desenvolvimiento de una escuela médica, sus estudiantes y sus egresados que se encargaron de hacer más desbordada la realidad del Caribe colombiano.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Angulo-Bossa A. Cartagena de Indias: novelistas y cronistas costumbristas. http:// academiadelahistoriadecartagenadeindias.org/Publicaciones/Articulos%20Alvaro%20 Angulo%20Bossa/NovelistasYCronistasCostumbristas.pdf.

2. Cruz-Echeverría C. Los asombros de Congobarato. Editorial LeaLon. Medellín. 1996.

3. Cruz Echeverría C. Pasiones de biches y maduros. Impresión Litomar. Cartagena.

4. Cruz Echeverría C. Efectos de un grillo enamorado. Magazín Dominical del Periódico el Universal el 25 de agosto de 1996.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

DIEZ COLUMNAS DE PRENSA DEL DOCTOR Y PROFESOR CARLOS BAUTISTA CRUZ ECHEVERRÍA* TEN PRESS COLUMNS BY CARLOS BAUTISTA CRUZ ECHEVERRÍA Cruz-Echeverría Carlos1

RESUMEN Se presentan fragmentos de diez columnas de opinión que fueron publicadas por el doctor Carlos Cruz Echeverría en las penúltimas décadas del siglo XX en periódicos de circulación regional en el Caribe colombiano. Se han hallado columnas de prensa desde 1982 hasta 1993. En muchas de sus columnas de opinión, el doctor Carlos Cruz Echeverría dejó su impronta de neurólogo y explicó a la comunidad el impacto y las consecuencias de diversas enfermedades desarrolladas en el tejido cerebral.

Alertó tempranamente sobre la magnitud de la cisticercosis. Fue de los primeros en la Universidad de Cartagena que escribió sobre temas que hoy hacen parte de lo que se conoce como medicina del deporte. Certeramente expuso sus consideraciones sobre el desempeño del deportista y los riesgos del doping sin poseer el adecuado condicionamiento físico, nutricional y mental. Dedicó varias columnas al boxeo, del cual fue apasionado dirigente internacional y aficionado. Escribió sobre política, educación, sensibilidad social y atención primaria en salud, al abordar el tema de la obesidad. Su vida y obra está siendo estudiada por el Semillero de Investigación HISTORI-MED de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Las fotografías que ilustran este documento hacen parte de la Fototeca Histórica de la Medicina cartagenera. Rev.cienc. biomed. 2016;7(1):164-176.

PALABRAS CLAVE

Neurociencias; Ciencias de la nutrición y el deporte; Educación; Historia de la Medicina.

SUMMARY There are fragments of ten columns of opinion that were published by Dr. Carlos Cruz Echeverría in the penultimate decades of the twentieth century in newspapers of regional circulation in the Colombian Caribbean. Press columns have been found from 1982 to 1993. Dr. Carlos Cruz Echeverría left his imprint of neurologist and explained to the community the impact and consequences of various diseases developed in the brain tissue in many of his opinion columns. He warned early about the magnitude of cysticercosis. He was one of the first at Universidad de Cartagena who wrote about topics that today are part of what is known as sports medicine. He certainly exposed his considerations about the athlete’s performance and the risks of doping without adequate physical, nutritional and mental condition. He dedicated several columns to boxing, of which he was passionate international leader and amateur. He wrote

* Fragmentos. Reproducción de columnas de prensa publicadas originalmente en la década de los ochenta del siglo XX en periódicos colombianos.

Trascripción realizada por Leidy Carolina Durán Méndez. Estudiante de Medicina. Integrante del Semillero de Investigación HISTORI-MED. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 Médico. Neurólogo. Profesor de Neuroanatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Cruz-Echeverría Carlos

about politics, education, social sensitivity and primary health care, addressing the issue of obesity. His life and work is being studied by the HISTORI-MED seminar of Medicine Department at Universidad de Cartagena. The photographs that pictures this document are part of the Historical Photo Library of Cartagena Medicine.Rev.cienc. biomed. 2016;7(1):164-176.

KEYWORDS

Neurosciences; Sports nutritional sciences; Education; History of medicine.

NOTA DEL EDITOR

Dr. Carlos Bautista Cruz Echeverría

El doctor Carlos Bautista Cruz Echeverría fue un importante profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena en las penúltimas décadas del siglo XX. Además de la importante labor docente que permite calificarlo como el más completo y connotado neuroanatomista de todos los tiempos de dicha escuela y uno de los gestores del inicio de las neurociencias, se destacó en las letras como columnista de prensa, labor en la que presentó su opinión crítica sobre la problemática social y política de sus tiempos.

Usó sus columnas de opinión como tablero para enseñar a los lectores y a la comunidad del Caribe colombiano, donde circulaban esos periódicos, sobre salud mental y enfermedades del sistema nervioso central.

Fomentó la prevención de enfermedades cerebrales usando un lenguaje sencillo, sin retórica, accesible a las personas del común, pero cargado a la vez de realidad científica y con la precisión que permitían los adelantos y los resultados de las investigaciones hasta ese momento cumplidas. Sus opiniones y documentos de prensa se ubican en un período de más de diez años, desde 1982 hasta 1993.

Su primera columna de prensa se denominó Convulsión, la cual inició un día del mes de octubre de 1982 en el periódico local de la ciudad de Cartagena llamado El Diario de la Costa. Luego explicó que le dio ese nombre porque las convulsiones se expresaban por una serie de sacudidas o contracciones musculares, debidas a descargas eléctricas recurrentes que se originaban en las neuronas que formaban la corteza cerebral por múltiples causas o enfermedades que podían llevar al organismo humano al deterioro o a la muerte; fenómenos que ocurren de forma similar en las sociedades humanas, produciendo sacudidas, ataques y convulsiones por diferentes causas: económicas, políticas, delictivas, etc., que traen como consecuencia la angustia y la reacción de los núcleos de población afectados. Esa visión de la realidad de su entorno quedó plasmada en todas y cada una de las publicaciones que realizó en dicha columna y que publicó por años.

Cruz Echeverría combinó magistralmente lo inherente a las neurociencias y lo referente a la problemática social y política de la ciudad de Cartagena, de Colombia e incluso mundial, abordando temáticas de actualidad con honda repercusión comunitaria.

Carlos Cruz Echeverría fue pionero en la medicina del deporte; tuvo una columna en la sección de deportes de un periódico regional 165

Diez columnas de prensa del doctor y profesor Carlos Bautista Cruz Echeverría

que denominó Deporte y medicina. Allí también combinó sus sólidos conocimientos del funcionamiento neuronal y la estructura cerebral con los aspectos referentes y propios del deporte. En muchos textos se nota su preocupación por las condiciones de salud de los deportistas en general, pero en particular por los boxeadores. El profesor fue dirigente deportivo nacional e internacional, miembro de comités técnicos y médicos de asociaciones mundiales de boxeo, en esos escenarios sentó cátedra y dejó escritos sobre los cuidados que ameritaban los boxeadores desde los inicios en cuanto a nutrición y salud mental. Propuso en encumbrados niveles de ese deporte la necesidad de estimar el coeficiente intelectual y la salud cerebral, cognitiva y mental de los deportistas y señaló con experticia médica y profesional lo siguiente: “El buen boxeador debe tener excelentes reflejos que le permitan los adecuados movimientos de desplazamiento, en defensa de su integridad física y le eviten los golpes a nivel de la cabeza que lesionen el cerebro”.

Hoy día, cuando el boxeo ha tenido ascensos y descensos, cuando los dedos de las manos no alcanzan para contar los desenlaces lamentables o letales que se han presentado en ámbitos locales e internacionales, es justo recordar que el Dr. Carlos Cruz Echeverría escribió en 1984, hace más de 20 años, refiriéndose a los boxeadores y sus capacidades cognitivas: “Los boxeadores con un ligero retraso mental tienen dificultades para aprender una buena técnica y táctica, dificultades en la defensa y con esta falta de habilidad traen al boxeo una desacreditación y hacen al boxeo perder su función social dentro de las otras ramas del deporte”.

También se destacó en las letras de ficción con dos relatos y una novela, donde conjugó su afán por educar, la tradición y la realidad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, dejando pistas y luces para el devenir de su historia. En esos textos está involucrada su otra pasión: la política como vocación de servicio para visibilizar las problemáticas sociales. Sus personajes están inspirados en la cotidianidad del boxeo, en sus amigos y en el entorno cartagenero y Caribe. Escritor de ficción con hondos 166

matices costumbristas. Sus crónicas tienen el sabor de su propia vida.

El doctor Carlos Bautista Cruz escribió en Cartagena el 8 de diciembre de 1982, acerca de sus columnas de prensa: “Son el reflejo de mi conciencia de las realidades que se suscitan en mi medio ambiente, tal como las veo, las oigo, y las percibo en mi pensamiento y luego las materializo a través del lenguaje escrito en la prensa, son totalmente verídicas y espero sean un aporte a la conciencia social de la ciudad. Ojalá que ellas no ofendan a nadie y sean entendidas sanamente. Que ellas le sirvan de ejemplo estimulante a mis descendientes”.

El doctor Cruz estudió en la Facultad de Medicina de Cartagena y perfeccionó sus estudios de Neurología Clínica en México.

Viajó por numerosos lugares del mundo y ejerció siempre la medicina, la docencia, la escritura y la política en Cartagena. Fue miembro de la Academia de Medicina de Cartagena, a la cual ingresó el 7 de diciembre de 1989 presentando la ponencia Atrofia del cerebro durante el desarrollo histórico, en la cual sugirió que las comodidades de la civilización y condiciones de vida material en que viven los hombres han producido alteraciones estructurales en el cerebro.

Fue presidente activo del Club de Profesionales de Cartagena y Miembro del Consejo Superior de la Universidad de Cartagena. A continuación se presentan diez fragmentos seleccionados de sendas columnas de prensa que dejan ver su pensamiento y su enfoque conceptual de cómo educar a la comunidad y cómo mirar críticamente el entorno.

[1] Medicina y deporte. (Publicado en el periódico El Universal de Cartagena, sección de deportes el martes 23 de agosto de 1983). Un detalle que es digno de comentar en esta columna por su repetición, por el quebramiento de las normas contra la salud de los boxeadores, es el uso indiscriminado de las sales amoniacales. El amoniaco en solución es un gas bastante irritante de la mucosa de las fosas nasales, y carece de las propiedades estimulantes del sistema nervioso que tradicionalmente le han asignado. El uso de esta sustancia es empírico

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crisis derivadas de las necesidades y carencias de dinero para resolver los asuntos oficiales y personales. El inconformismo y la ansiedad son los estados mentales más acuciantes.

Entre todas las tragedias que percibimos a diario, la que más irrita y apesadumbra el pensamiento es la niñez desamparada e indefensa, -física y mentalmente-, a las contingencias de la naturaleza y a los efectos nocivos de las conductas e informaciones que deforman el comportamiento humano.

Dr. Carlos Bautista Cruz Echeverría

y anticientífico, en vez de proporcionar beneficios produce daños a la salud, su irritante olor es rechazado bruscamente por el organismo. Quizás esta costumbre inveterada tenga asidero en la creencia popular de que existen pociones maravillosas que aumentan la fuerza física del hombre.

Muchos entrenadores hasta el día de hoy, siguen este tradicional patrón y le atribuyen propiedades singulares a los preparados vitamínicos, sales minerales y otras mezclas.

Ciertamente estas substancias, en las mentes incultas, ejercen un efecto sicológico y de sugestión aumentando un tanto el pundonor de los boxeadores pusilánimes. Nunca los grandes registros y marcas en competencias deportivas se han alcanzado por este método.

El sistema osteo-muscular responde en condiciones adecuadas al esfuerzo, cuando ha sido sometido previamente a un paciente y organizado entrenamiento. En los países en que el deporte se le aplica el rigor de la ciencia, el entrenamiento se completa con dieta balanceada, psicoterapia y hasta hipnosis. Ojalá los impacientes segundas destierren de sus mentes esta perniciosa costumbre del amoniaco que lo que ejerce es efecto nocivo para el boxeador.

[2] Los niños y la infelicidad. (Publicado en El Espectador/Costa el 27 de septiembre de 1984). Por todos lados la atención descubre

De tristeza y dolor de saber que en este país existen 2.5 millones de niños, que andan como ejércitos errabundos sin alimento, sin escuelas, ni seguridad social. La prensa refleja este drama, con las noticias de los gamines, los niños polizontes, que mueren congelados en barcos con rumbo a Alemania. El apego de la desesperación en sus calenturas mentes los lleva a sumir riesgos temerarios. Según las estadísticas del Instituto Nacional de Nutrición, realizados con investigaciones hechas entre 1977 y 1980 en niños menores de cinco años, se llegaron a la triste conclusión de que existe una tasa de 19% de desnutrición global, lo que equivale a que de cada cinco niños uno presenta problemas de crecimiento y retardo mental. Estas cifras aparentes, no incluyen los estados de hambre y desnutrición parciales de los restantes niños de estratos sociales bajos.

Es bueno recordar a los profanos, que el niño es el eslabón inicial de un proceso de formación de tejidos y aparatos, que concluye con la maduración de un fruto que es el hombre. Las etapas del proceso serán rápidas, normales o lentas e imperfectas de acuerdo al alimento y sus componentes las proteínas, las grasas, los hidratos de carbono, las vitaminas, el agua, etc. La desnutrición, -la enfermedad más extendida en el mundo libre- produce músculos y huesos debilitados y cortos, y el cerebro no realiza sus funciones intelectuales con la rapidez adecuada.

El niño es una criatura débil que necesita mucha protección familiar y oficial por las causas anotadas arriba, y debido a estas razones las Naciones Unidas han proclamado los Derechos del Niño, para protegerlos contra todos los atropellos hasta los políticos.

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Diez columnas de prensa del doctor y profesor Carlos Bautista Cruz Echeverría

En África del Sur hay miles de niños negros presos. En resumen, la felicidad es una de los derechos básicos del niño.

Desgraciadamente, en nuestra Patria, no se cumplen los tales derechos, ni las disposiciones de la ley colombiana y estamos formando una población de enanos con el cerebro liso (lisencéfalos), que se mueren temprano, son sensibles a las enfermedades, no producen y son una carga para la familia y el Estado. Estas cosas no se resuelven con teletones, ni olimpiadas.

El Gobierno debe garantizar los derechos establecidos en la Constitución y dar pan, cultura, recreación y deportes a los niños para que haya un verdadero desarrollo social, el cual no se conseguirá jamás por las vías del desarrollismo. La falta de alimento para los niños contrasta con la botadera de leche en las localizaciones de Valledupar y Ubaté, donde los trabajadores se han solidarizado y declarado en huelga, para que le paguen mejores salarios y prestaciones sociales. Pero los reyes del monopolio de la leche “Cicolac”, no dan su brazo a torcer y prefieren botar la leche, antes que reconocer las justas demandas de los obreros. En otra oportunidad un rico avícola lanzó a un río miles de pollos con tal de no venderlos barato.

Aquí en Cartagena, quedarán por fuera del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar cuatro mil niños, porque el Gobierno recortó la suma de 85 millones de pesos, por lo cual no permitirá una atención integral de los niños menores de siete años, los que tienen limitaciones físicas y mentales, los que tienen problemas de desnutrición.

Por otro lado, es injustificable que las guarderías sean limitadas en sus beneficios y otras sean cerradas por falta de recursos económicos, lo cual acarrea un contratiempo laboral y emocional a las mujeres, que por necesidad de trabajar merecen que se les cuiden sus hijos. El niño es receptor de toda suerte de calamidades. Con células nerviosas atrofiadas, anémicos, reservorio de agresiones sexuales. En la vorágine de la calle modelan su mente en el quehacer de la delincuencia, para poder subsistir. La TV es el complemento para aumentar la inconformidad y estimar la agresividad.

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Según nuestras leyes, catálogos de buenas intenciones, no debería haber ningún niño sin ocupación, pero paradójicamente y con el beneplácito de los organismos encargados de velar por el cuidado del niño, éste es utilizado como fuerza de trabajo y explotado inmisericordemente. La realidad es que en esta mezquina sociedad, el infante se ve forzado a trabajar para ayudar a la economía del tugurio, donde la madre abandonada padece de toda clase de inclemencias. No puede asistir al colegio porque el estado no tiene escuelas suficientes y no hay dinero para pagar la enseñanza privada.

[3] ¡Cuídese de la solitaria! (Publicado en El Universal de Cartagena el 21 de diciembre de 1989). La nutrida consistencia que asistió a la reunión científica que se realizó en el Hotel Caribe, en relación con la neurocisticercosis salió asombrada con los datos que divulgaron los expertos sobre este terrible mal. Neurólogos y neurocirujanos y profesionales afines estudiaron, con amplitud y profundidad, los diferentes aspectos del problema. Este penoso mal existe desde los albores de la humanidad. Ocurre en forma crónica en los países tropicales y desaseados. No preocupaba tanto, porque se desconocía que los embriones y quistes de la Tenia Sollium vivían a sus anchas en el cerebro, sin que nadie los molestara. No había medios para descubrir los nocivos quistes. Las imágenes proporcionadas por la maravillosa escanografía cerebral, permitió ver a estos asesinos invasores en los pliegues y cavidades del encéfalo. Estas imágenes pueden compararse con un queso gruyere.

Estos hallazgos permitieron a los médicos hacer relación de la causa a efecto, con las diversas manifestaciones clínicas del mal: epilepsia, meningitis, demencia, cefalea, hidrocefalea, etc., y también con los hallazgos patológicos de autopsia. Se recordó en la reunión que las solitarias, en su raro ciclo biológico, habitan en el intestino del cerdo, y allí autoengendran –son hermafroditas– millones de huevos que son excretas que contaminan el suelo. La gente se infesta con los huevecillos ingiriendo aguas contaminadas, verduras, frutas, carne de cerdo, etc. Los huevos se transforman en larvas que luego atraviesan la pared

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intestinal y con habilidad, nadan por la sangre y colonizan el cerebro y músculos, en donde se enquistan por montones irritando el cerebro. Si los embriones enquistados no son molestados por un tratamiento adecuado, pueden vivir en esta situación 3 o 20 años, y luego se calcifican. El pleno reconoció con franqueza que no hay cifras propias que cuantifiquen la frecuencia de la neurocisticercosis. No obstante lo anterior, los especialistas a diario ven con asombro una enorme cantidad de imágenes de quistes en el cerebro. Esta impresionante evidencia fue la que los motivó para tocar campanas arrebato, y a denunciar los elevados índices de la enfermedad, sus nocivos efectos e implicaciones socio-económicas.

manejadores, empresarios y boxeadores del mundo). Asistí como delegado y Médico Neurólogo de la comisión de Boxeo Profesional de Colombia y tuve el gratísimo honor, de intervenir en las deliberaciones del Congreso y del Foro Médico que se realizó, en donde expusimos un trabajo científico titulado Los aspectos neurológicos del boxeo, que mereció, modestia aparte, una buena acogida.

Hubo unanimidad de los asistentes en manifestar que es necesario y urgente declarar la guerra a este implacable enemigo –como si se tratara de un narcotraficante– con eficaces medidas sanitarias y medicamentosas, para erradicarlo y evitar riesgos y penas. Los ilustres profesionales denunciaron tenia –y su infinita familia– tiene garantizado su predominio catastrófico, mientras el estado no reaccione con adecuadas medidas.

La teniasis y sus metástasis cerebrales y musculares son reflejo de las vergonzosas condiciones antihigiénicas e incultura en la que vivimos. Para conocimiento de todos, la tenia no respeta clases sociales y la puede sufrir el encopetado y el marginado.

El objetivo del evento fue el de entregar las conclusiones de la magnífica reunión a las autoridades de salud, para que tomen conciencia de la gravedad del mal.

Inicien investigaciones y hagan despliegue publicitario que ilustre a la gente de todos los niveles para que desarrollen hábitos de higiene, control de cría y distribución de carne de cerdo, administración masiva de teniásicos a los infestados, etc.

[4] Puerto Rico y boxeo. (Texto publicado en la columna Convulsión de El Diario de la Costa de Cartagena en octubre de 1982.

Entre el 4-8 de octubre de ese año se celebró en el Hotel Dupont Plaza de la ciudad de San Juan de Puerto Rico, la 61 Convención Anual de la Asociación Mundial de Boxeo Profesional [WBA] que congrega los máximos dirigentes,

Facsímil de publicación en World Amateur Boxing Magazine. Número 10. Año 1984.

Entre los conceptos emitidos se destacan los siguientes: la función del sistema nervioso central en el hombre y en un boxeador en particular, es de vital importancia para producir las respuestas adecuadas que adopten el cuerpo humano a los estímulos del medio ambiente que se rodea, dentro del cual se haya ubicado, dentro de un ring, un boxeador enemigo en plan de agresividad, 169

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estimulado por alcanzar el triunfo, bien preparado física, mentalmente y con una buena técnica y estrategia.

Para que el organismo humano pueda ejercitar las funciones del boxeo, y el cerebro y los músculos, puedan producir la energía, que permita la conducción de los impulsos eléctricos y la contracción de los músculos, se necesita que exista un buen flujo sanguíneo.

Por la masa encefálica debe circular 750 ml. de sangre en un minuto. Es indispensable el aporte de 5.5 ml. de oxígeno en un minuto por cada 100 gramos de tejido cerebral. Se requiere 6.6 mgs de glucosa por cada 100 gms de cerebro en un minuto. Los glóbulos rojos de la sangre, deben ser en promedio cuatro millones por mm cúbico, para transportar el oxígeno y el anhídrido carbónico. Solo en estas condiciones óptimas, se lleva a cabo un buen metabolismo cerebral y las respuestas adecuadas de defensa, ante la acometividad del contrato. Los impulsos nerviosos se conducen a una velocidad de 100 mts/ segundo, cuando existen las garantías anteriores; en caso contrario, las respuestas son retardadas. Como lo expresa el sentido común de los aficionados del Box., el buen boxeador debe tener excelentes reflejos que le permitan los adecuados movimientos de desplazamiento, en defensa de su integridad física y le eviten los golpes a nivel de la cabeza que lesionen el cerebro.

Los retardados mentales no deben estar dentro del boxeo. Se sugiere que a todo boxeador se le practique una medición de sus funciones mentales, mediante pruebas psicométricas.

[5] Los centros de estética y los gordos.

(Publicado en el periódico El Espectador/ Costa el 9 de noviembre de 1985). El alimento es la base energética de la vida, hay quienes abusan y por tal razón engendran conflictos políticos, económicos, sociales y científicos.

Malicio que para la mayoría del pueblo resulta chocante la campaña publicitaria a que viene sometido por medio de la Tv y en relación con los alimentos.

A cada rato y en forma inesperada aparecen en las pantallas unas guapísimas chicas, que con sus candorosos mensajes buscan 170

orientar a la opinión. Dan datos acerca de los alimentos más abundantes, los de mejor precio, y cómo se deben confeccionar las variedades de platos. El complemento de este aderezo, mentiroso y ridículo, lo aporta el mitómano DANE, cuyos optimistas estudios y comunicados nos enteran acerca de la baja en el costo de los alimentos. Estas falaces campañas solo se cumplen en el mundo de la fantasía de sus creadores, porque el escaso número de habitantes que trabaja, gana sueldos de miseria que no les permiten gozar del mundo que pinta la TV. La abundancia cíclica de algunos alimentos, es el fenómeno natural de la época de cosechas.

Toda esta vocinglería socarrona es un espejismo de entretenimiento, que oculta el deterioro socio-económico. Aparentan que las cosas andan sobre rieles. La otra cara de la moneda, de esta sociedad de desnutridos y nutridos, son las personas que pueden comer capricho o voluntad, que la naturaleza castiga modelándoles un voluminoso cuerpo, que la imaginación popular denomina gordos. Estos queridos ilustres humanos, dentro del mundo constituyen un mercado que explotan los charlatanes de la salud, las industrias farmacológicas y los cirujanos.

Estas almas de Dios, viven en permanente agobio, por su antiestético aspecto físico, el temor al degeneramiento de sus arterias y la permanente mamadera de gallo de que los hacen víctimas sus contertulios. En la conciencia del obeso, se crea la idea, la necesidad, de perder grasa a como dé lugar.

La preocupación se hace más ostensible entre las mujeres. Se desata una lucha entre el deseo y la tolerancia. En estas circunstancias vacilantes son presas fáciles de los sugestivos anuncios comerciales, que ofrecen curas milagrosas.

La obesidad es uno de los problemas más serios que enfrenta la medicina preventiva y la investigación. Los científicos y el sentido común se preguntan, el por qué hay diferencias de peso en animales de la misma edad, y colocados en las mismas condiciones ambientales y alimenticias.

Corrientemente se utiliza el exceso de comida para cebar animales, que luego se exhiben ostentosamente en ferias. Los

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gordos son históricos, no han aparecido espontáneamente. En las obras de arte pictórico como las del maestro Durero se refleja el goce de los sentidos que existió en el siglo XVI por las rollizas. Hoy acontece lo contrario, y el maestro Botero zahiere a los hombres pintándolos con una adiposidad grotesca. Sus razones particulares tendrán.

Los gordos son personas bonachonas y se piensa que son personas desadaptadas ante las circunstancias desfavorables. Que su aparato mental no tiene suficiente aptitud para resistir los fracasos, las desgracias, la pérdida de un ser querido o cualquier frustración. El desequilibrio psíquico les engendra ansiedad, y para evadir esta situación ingieren alimento en forma obsesiva como un sustituto, se tranquilizan, pero el remedio los conduce a la obesidad. Estas personas necesitan el consejo científico de los endocrinólogos y dietistas, para que les hagan claridad en el pensamiento y autodisciplina para aceptar una dieta baja de calorías.

La mayoría de los bola de cebo son componentes de la clase que tiene elevados ingresos y poder para pagar una buena mesa de viandas y licores. Los carisecos son la antípoda del colesterol, son pobres y ligeros en el andar.

El mercado de los obesos y las personas que tienen tendencia a engordar ha hecho aparecer en las principales ciudades del país una miríada de centros de estética, cuya característica común es la de competir bajo el señuelo de quién tiene más habilidad para adelgazar a los adiposos sin ciencia. Hay algunos que ofrecen alegremente rebajar la bicoca de 14 kilos en cuatro días. Estas propagandas son falsas y anticientíficas. Alguien debería controlarlas. El colmo de la vaina es que hay algunos de estos centros que en su orgasmo llegan hasta hacer crecer a los enanos y a las mujeres que tienen mamas péndolas transformárselas, sin cirugía, en manzanas. Las píldoras mágicas y la cirugía mal aplicada contribuyen a distorsionar el tono mental de los panzudos.

La ciencia tiene ubicado el origen del mal en la llamada “grasa marrón”, la cual es

deficitaria en quienes tienen vocación de gordos. Algún día se conseguirá el remedio correcto y lo gordos se emanciparán de los charlatanes. Dejo constancia que no tengo ningún prejuicio contra los Sancho Panza, ni que estoy cargado a favor de Don Quijote.

Por todos siento un gran respeto.

[6] El escritor y la realidad. (Publicado en el periódico El Universal de Cartagena el 19 de febrero de 1987). Hay quienes piensan ingenuamente que hacer estas cuartillas es cosa fácil y nada del otro mundo. En ocasiones algunas personas bien intencionadas y estimuladas por circunstancias momentáneas toman la decisión de dedicarse a estos menesteres. Desdichadamente, al rato, tiran la toalla en mitad del camino. Quienes tienen experiencia en estos asuntos conocen lo recio y la paciencia que demanda esta inclinación. Posiblemente quienes tienen la creencia de lo elemental que es escribir aún tienen arraigada en su conciencia el prejuicio de que la habilidad para escribir la determina un fenómeno ambiguo llamado “inspiración”. Este concepto da la impresión de que en el cerebro de los escritores se produce un chispazo, o que un estímulo singular y eficaz es el que hace producir literatura. Hay otras personas que piensan que hay fuerzas sobrenaturales que iluminan el pensamiento. Estas interpretaciones son prosaicas y alejadas de la realidad. Crear una obra literaria, inventar algo o dictar una conferencia no es un simple juego de la imaginación. Es trabajo duro que exige ilustración, consumo de energía, tiempo y disciplina. Los descubrimientos de la ciencia, las grandes obras de la literatura y el arte son el fruto maravilloso de actividad del cerebro estimulado por el mundo exterior. Es palurda equivocación creer que hay ideas sin causa objetiva. Pienso que estos prejuicios son el recuerdo de las musas del Parnaso, que protegían e iluminaban el cacumen de los poetas helénicos.

La categoría de inspiración da la idea de que el proceso intelectual se produce sin trabajar, y la realidad es que los vagos jamás han producido nada. El concepto científico actual es que para crear algo de valor hay que poner en tensión todas las fuerzas psíquicas y se aumenta el metabolismo y procesos 171

Diez columnas de prensa del doctor y profesor Carlos Bautista Cruz Echeverría

de excitación de la corteza cerebral hasta alcanzar la meta deseada. El buen estado del ánimo es el complemento que facilita el desarrollo de las capacidades psíquicas.

Por otro lado, es equivocada la opinión del libre albedrio o independencia de cerebro en la producción de pensamientos y actos voluntarios. El contenido de la conciencia y sus frutos los conceptos se recogen del ambiente social mediante la ayuda de los órganos de los sentidos. Para el cerebro del escritor, la materia prima para sus descripciones está en la realidad objetiva, insolublemente vinculada con su pensamiento. Esta realidad es múltiple y diversa, lo que acontece en el ambiente social, en el trabajo, la actividad y las interrelaciones profesionales, estudiantiles, los conflictos, las desigualdades e injusticias sociales, las folklóricas convenciones políticas, la oposición reflexiva la liquidación de la pobreza absoluta, la violencia, el fariseísmo, etc. Este es el carbón que suministra combustible a las neuronas para producir ideas, emociones y actos voluntarios. Es fuerza añadir que tendrá mayor claridad y profundidad quien tenga mayor cultura.

El famoso escritor Víctor Hugo en una ocasión sentenció: “Cuando escribo algo me olvido del mundo, pienso sobre esto cuando como, cuando duermo y cuando converso con alguien”. En mis escritos no hago otra cosa que acomodarme de estas sabias normas y reencarnar en mi estilo las cosas y fenómenos que me circundan para tratar de ilustrar y luchar contra la explotación social, las lacras y el derrumbe de los valores humanos. Practico mi vocación y hago uso del derecho de pensar e informar.

[7] El sentido común de la educación.

(Publicado el 8 de abril de 1985 en el periódico El Espectador/Costa). A cada rato los medios de comunicación recuerdan que estamos viviendo en el año de la educación. Martillan consignas que buscan dejar la impresión en las mentes ingenuas y desprevenidas de que se está haciendo un esfuerzo colosal para capacitar y desasnar al pueblo colombiano. Respeto y celebro estos entusiasmos paroxísticos, pero malicio que son catálogos de buenas intenciones que ni 172

siquiera rebajarán los elevadísimos índices de analfabetismo y menos disminuirán la incultura de los alfabetos, por la sempiterna excusa de que no hay recursos económicos.

A lo se suma la incompetencia y los intereses de los dómines que no les interesa, ni les conviene que se conozcan dónde radica el origen de las causas agobian al hombre colombiano y las leyes de la evolución, con lo cual se mantiene el estatismo.

El doctor Carlos Cruz Echeverría abordó en su columna de opinión la problemática de la época referente a la educación universitaria.

La educación en el sentido amplio del concepto solo la usufructúan una minoría de la población. El autodidacta es una especie en extinción por lo inalcanzable de los libros y la falta de sustancia de los que se ofrecen.

Desde los tiempos de Descartes estableció que los seres humanos gozan de la facultad de tener sentido común. La realidad es que son muy pocas las personas que gozan de esta propiedad de la materia viva, por la falta de oportunidades para cultivar el cerebro.

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Cruz-Echeverría Carlos

Científicamente, el sentido común de Descartes es la síntesis de la actividad fisiológica de los cinco sentidos que se integran en la corteza cerebral y hace conciencia de los hechos y los objetos. El hombre recoge en su conciencia los estímulos y los problemas que suscitan relaciones humanas, con todo su contenido nocivo o agradable. El final de todo este proceso es una respuesta que se fija en los conceptos del lenguaje y comportamiento.

El hombre piensa como vive y el hambriento se agazapa en una esquina oscura para atrapar su víctima y poder satisfacer sus necesidades básicas. La persona que recibe educación científica-técnica y social tiene iluminada su conciencia, piensa con certeza, reconoce las mentiras disfrazadas de verdades y las causas de los problemas sociales y políticos que lo aguijonean, y busca los caminos adecuados para resolverlos. Los torpes son infinitos, no razonan, solo tienen conocimiento sensible de los estímulos corrientes, andan a ciegas, solo contemplan la superficie del mar, no la profundidad, actúan rutinariamente, enfrascados en conversaciones vulgares y asidos en forma terca a la tradición.

En condiciones de salud todos los hombres poseen el maravilloso instrumento de pensar, tienen los sentidos y la corteza cerebral, injustificadamente el alimento diversificado de la cultura no les es suministrado con igual intensidad y cantidad, por las razones, anotadas arriba y en muchos casos, por la holgazanería de las personas por aprehender las variedades científicas contenidas en los libros y la falta de popularización de estos preciosos objetos.

El arte del raciocinio lo practican con habilidad las personas que tienen conciencia de que poseen un cerebro y conocen las leyes que rigen el pensamiento, de allí la necesidad de enseñar a todos los niveles de la educación esta gimnasia que no es cosa del otro mundo. Los pueblos progresan cuando los hombres que están al frente de sus destinos tienen un pensamiento lógico y comprenden las necesidades y las exigencias sociales y dan las soluciones que se ajustan a la realidad. En nuestro medio el lugar

común y el palabrerío hueco es el común denominador de los líderes.

Duele señalar que en materia de educación estamos a la zaga y la característica común es la ignorancia a todos los niveles, y, como consecuencia de ello estamos frenados en el desarrollo social y económico. La desmirriada educación que se administra con cuenta gotas cada día se debilita más y son vergonzantes las frecuentes huelgas a que tienen que apelar los maestros y las universidades para exigir el pago justo y oportuno de sus salarios. Los afanes de la educación deben ser continuos, no de un año y masivos para que el hombre colombiano pueda incorporarse a la producción material e intelectual y pueda ver con claridad lo que ocurre a su alrededor. El hombre se transforma en más hombres cuando se cultiva intensamente, se humaniza. El hombre que no se educa tiene una conciencia infantil y se aproxima a sus antecesores. Es loable la determinación de la ONU de declarar el año 85 como el de la educación con el objetivo de llamar la atención de los pueblos para erradicar la ignorancia.

Cabe señalar que la atención no solo se debe fijar en la lacra del analfabetismo, sino que se debe hacer un cambio profundo en la concepción total de la instrucción, la cual debe impartirse en forma integral, el conocimiento de los problemas naturales y sociales. No es posible que la educación siga produciendo tecnócratas que desconocen la realidad de nuestro país. Las ciencias sociales deben ser impartidas con las leyes del pensamiento humano, lo contrario es vivir en la Edad Media. La incultura y la desocupación son los motores que algún día harán saltar una chispa de consecuencias imprevisibles, de allí la urgencia de que los mecanismos del estado y las ideologías se actualicen y hagan uso de los instrumentos adecuados que den respuesta a la ebullición del ámbito social.

[8] Las transfusiones olímpicas. (Nota editorial en el periódico El Universal.

Cartagena. Enero de 1985). Hoy nos sobresalta el hecho inaudito contenido en las declaraciones de Don Miller, presidente del Comité Olímpico de USA (COEU), 173

Diez columnas de prensa del doctor y profesor Carlos Bautista Cruz Echeverría

quien cariacontecido y ante las evidencias, tuvo que confirmar a la prensa el suceso vergonzoso de deportistas que participaron con éxito en los Juegos Olímpicos de Los Ángeles, recibieron transfusiones de sangre no terapéuticas, sino con el objetivo de aumentar su fortaleza y resistencia en las competencias ciclísticas.

Las “transfusiones olímpicas” gringas produjeron medallas de oro y plata, que en este momento están en duda. Este acontecimiento es aleccionador y de él se pueden sacar muchas enseñanzas científicas, por los comportamientos humanos que le estuvieron en juego. En líneas generales se puede manifestar que la idea de los médicos de fabricar un superhombre es brillante, lo censurable es que se haya realizado a ocultas en buhardillas y que solo favoreciera a los estadounidenses. Es un error desleal que tendrá un precio alto.

Hay críticos que analizan y le dan un cariz político al asunto e infieren que la motivación del acto, y el uso de esta “arma sanguínea” fue la de conseguir atletas invencibles, que garantizaran el éxito de la olimpiada en contra de los rusos y demás países socialistas. El tiro salió culatero, porque los soviéticos hicieron mutis por el foro.

Facsímil de columna de opinión.

Periódico El Universal de Cartagena. Enero de 1985.

La componenda hubiera quedado oculta –no hubiera pasado a mayores– de no haber mediado la circunstancia de que el ciclista Mark Whitehedad, tuvo la mala leche, de que presentó una reacción de incompatibilidad a los paquetes de glóbulos rojos que le transfundieron, lo cual hizo aflorar el “top secret”, secreto de estado, que dio al traste con la tramoya y ha ocasionado un lío de tremendas repercusiones.

La sangre en transfusiones indirectas es un elemento valioso para combatir las hemorragias y las anemias crónicas que debilitan el funcionamiento de la mente y los actos motores, y ahora aplicada a deportistas los vigoriza y les aumenta la capacidad competitiva. Esta última aplicación apareció ahora en Los Ángeles. Se asoman a mi conciencia las sanguijuelas humanas de nuestro país que en fechas recientes hicieron su agosto con gente paupérrima, a quienes le esenciaban sus venas para comercializar este líquido precioso en el exterior, a altos precios.

Muchos de estos pobres diablos murieron.

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Las autoridades deportivas el COEU y similares, en sus declaraciones se han declarado sorprendidas y han anunciado la realización de investigaciones exhaustivas y severas sanciones para los culpables. Esta actitud es difícil de creer, ellos debían de ser informados, porque hacer una transfusión es un acto complejo que requiere la complicidad de mucha gente. Por otro lado, el catálogo de las sustancias estimulantes de uso prohibido, no figura la sangre y no se puede demostrar la presencia de sangre extraña en el organismo por medio de exámenes de laboratorio, como ocurre con las drogas.

Solo existe el testimonio de la oveja negra de Mark Whitehead, quien más bien debería llamarse desde ahora cabezanegra. Un concilio médico olímpico será el que definirá el uso la sangre para todos los atletas.

[9] Convulsión. (Columna de opinión publicada por vez primera en un día de octubre de 1982 en el Diario de la costa de Cartagena).

Se me ha ocurrido titular esta columna con el nombre de Convulsión, quizás por la especialidad que ejerzo, la neurología, pero más que todo por la semejanza que existe entre el organismo humano y nuestro organismo social en relación con este fenómeno.

Las convulsiones como enfermedad se expresan clínicamente por una serie de sacu-

ISSN: 2215-7840, 7(1), enero-junio 2016, Cruz-Echeverría Carlos

didas o contracciones musculares, debidas a descargas eléctricas recurrentes que se originan en las células o neuronas que forman la corteza cerebral, -que es la copa superficial que recubre los hemisferios cerebrales-, como respuesta del sufrimiento del cerebro por múltiples causas que sería prolijo enumerar y que pueden llevar al organismo humano al deterioro o a la muerte si no se hace diagnóstico oportuno y acertado.

En las sociedades humanas ocurren fenómenos similares, se producen sacudidas, ataques permanentes, convulsionan por diferentes causas, económicas, políticas, delictivas, etc… que traen como consecuencia la angustia y la reacción de los núcleos de población afectados.

En la actualidad el desarrollo social y económico del país se encuentra deteriorado por el desigual reparo de la riqueza, concentrada en una minoría económica, que denomina y explota a la gran mayoría, además, el desequilibrio fiscal del Gobierno, que ha sido expresado por varios gobernadores al declarar la bancarrota de sus departamentos, lo cual impide el desarrollo de planes de vivienda, salud, educación y recreación cultural. La existencia de un elevado porcentaje de desempleo, originando en la falta de inversión y planificación de la producción, que permita los ingresos necesarios para adquirir los bienes materiales necesarios para un mejor desarrollo de la vida de la colectividad, sin sacudidas ni convulsiones.

Como consecuencia lógica de los anteriores hechos, se ha entronizado la descomposición social, la inversión de valores: el malo es el bueno. El código de ética y moral que rige la sociedad ha perdido vigencia.

[10] Retraso mental y sus consecuencias en el boxeo. (Publicado en World Amateur Boxing Magazine. Número 10. Año 1984. Se publicó en inglés, alemán, español, francés y ruso). Las muertes y las secuelas de los golpes tomados durante una pelea, así como los comentarios sobre cierta crueldad inhumana, repetidas veces expresadas por los medios de comunicación, causaron gran preocupación en todos los campos del boxeo, especialmente en la Comisión Médica de la AIBA.

Este órgano discutió ampliamente el tema antes mencionado y también la protección de los boxeadores aficionados durante una competencia y formuló propuestas sobre cómo se puede enfatizar la técnica y, por lo tanto, este deporte puede volverse más humano.

Durante la última reunión de la Comisión Médica en Colorado Springs (USA) en diciembre de 1982 el autor de este artículo, neurólogo, hizo la propuesta de que el primer chequeo médico de un boxeador aficionado incluyera también una prueba de inteligencia para averiguar sobre una posible reanudación mental simple o leve y recomendó además que todas las asociaciones afiliadas a AIBA deben añadir una prueba de inteligencia a sus programas como una medida obligatoria para descubrir síntomas de un posible deterioro de la función cerebral por pequeño que sea este deterioro.

Para desarrollar sus habilidades en buenas condiciones, un boxeador debe necesariamente tener el físico. Una prueba neurológica también debe mostrar si hay una 175

Diez columnas de prensa del doctor y profesor Carlos Bautista Cruz Echeverría

buena coordinación cerebral y muscular (los nervios periféricos sirven aquí como “cables de conexión que transmiten y si los impulsos están en buena condición”). La velocidad con la que los impulsos nerviosos son transmitidos a través de sus extensiones, los nervios son de 100 m/segundo en promedio en el cuerpo humano. Si esto disminuye y si el resultado de la prueba de inteligencia es de 70, un leve retardo mental se diagnostica sin ser notado a primera vista. Hay muchas razones para el retraso.

Si un boxeador sufre de retraso, sus reacciones motrices causadas en él por el ataque de su oponente son lentas y torpes, y como consecuencia un boxeador de clase moderada será propenso a síntomas de fatiga que lo exponga a los golpes incluso más. El resultado inmediato de esto puede ser un golpe de knock-out, en algunos casos con consecuencias trágicas. Si el boxeador continúa su carrera, comienza lentamente el descenso. Los boxeadores con un ligero retraso mental tienen dificultades para aprender una buena técnica y táctica, dificultades en la defensa y con esta falta de habilidad traen el boxeo una desacreditación

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y hacen al boxeo perder su función social dentro de las otras ramas del deporte.

En contraste con eso un buen boxeador con reflejos brillantes, en una buena condición mental y física e inteligente, tiene la capacidad de aprender el ABC del boxeo. Resuelve los problemas causados ​​por su oponente en el menor tiempo posible y evade los golpes en su cabeza. Son estos matadores del anillo los que ganan boxeo de buena reputación y lo defienden contra sus oponentes, conozco a muchos que pasaron gran parte de su vida en el ring y lo dejaron ileso porque tenían un sistema nervioso intacto y dinámico.

Cuando se evalúan los resultados de una prueba de inteligencia, es evidente que hay que tener en cuenta que hay varios factores, por ejemplo, psicológicos, como la inestabilidad emocional y un bajo nivel cultural que pueden contribuir a resultados erróneos. Resumiendo, se puede recomendar que un boxeador aficionado tenga un chequeo médico que incluya una prueba de inteligencia antes de comenzar la carrera de boxeo con el fin de evitar molestias después con los efectos negativos que no se desean.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

BIOTECNOLOGÍA. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA CUADRADO-CANO BERNARDA1 VÉLEZ-CASTRO MARÍA TERESA2 INFANTE-JIMÉNEZ CHERLYS3 La biotecnología es un nuevo nombre para ciertos procesos que tienen sus raíces en la antigüedad, siendo el común denominador de todos ellos, la utilización de organismos vivos o bien sistemas o procesos biológicos para su producción industrial o su empleo en los servicios de saneamiento, principalmente las fermentaciones y los procesos de recuperación y purificación asociados a estas.

Dado que los productos biotecnológicos son ya numerosos, entre los que figuran los obtenidos por vía fermentativa y por ingeniería genética, con impacto en varios campos, las autoras han requerido ofrecer un documento que responda a la necesidad de contar con protocolos relativamente sencillos y asequibles, que permitan el desarrollo y evaluación de los mismos a escala de laboratorio.

El libro está dividido en siete unidades temáticas que en resumen señalan algunas recomendaciones para garantizar la seguridad de cada uno de los actores involucrados en los procesos, el estudio del crecimiento microbiano, el aislamiento y purificación de microorganismos productores de metabolitos primarios y secundarios de interés industrial, las pruebas para evaluar diversos tipos de actividades y algunas técnicas relacionadas con la ingeniería genética.

El documento no solo pretende apoyar la labor docente, sino también, ofrecer a los estudiantes, investigadores y a la comunidad académica en general, una ayuda en la búsqueda de nuevas y mejores aplicaciones de los recursos biológicos a través de las innovaciones que la biotecnología permite.

Médica cirujana. Universidad de Cartagena (1988). Maestría en Microbiología. Universidad de Cartagena (1992). Especialización en ciencias y tecnología de alimentos. Universidad del Magdalena (1999).

2 Química farmacéutica. Universidad de Cartagena. Magíster en Gestión Ambiental para el desarrollo sostenible, con énfasis en zonas costeras.

3 Química farmacéutica. Universidad de Cartagena.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EXPRESIÓN DE PROTEOGLICANOS EN LA PRÓSTATA: BIOMARCADORES POTENCIALES CON IMPLICACIONES PATOLÓGICAS REYES-RAMOS NIRADIZ La investigación en el campo de los proteoglinos está expandiéndose continuamente a medida que se descubren nuevas funciones para los diferentes miembros de este grupo de moléculas bioactivas. De gran interés es el descubrimiento de la ubicación intracelular de algunos proteoglicanos, lo cual ha sido objeto de la investigación reciente.

En el presente libro se describen los experimentos y resultados desarrollados por el Grupo de Investigación Genética y Biología Molecular de la Universidad de Cartagena, los cuales han conducido a identificar la implicación en cáncer de próstata de miembros de este grupo biológico de componentes de matriz extracelular conocidos como proteoglicanos, especialmente los de la familia de pequeños proteoglicanos ricos en leucina.

También se revisa la literatura científica alrededor del cáncer de próstata, la próstata misma, los proteoglicanos y su implicación en el desarrollo y progresión del cáncer, con especial énfasis en el de próstata.

La doctora Niradiz Reyes Ramos es Química Farmacéutica de la Universidad de Cartagena, Magíster y PhD en Microbiología e Inmunología del New York Medical Collage, Nueva York-EE.UU. Actualmente se desempeña como profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena-Colombia y es la directora del Grupo de Investigación Genética y Biología Molecular.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.”

REVISTA

ARBITRADA POR PARES

VOLUMEN 7 - NÚMERO 1 - ENERO-JUNIO DE 2016.

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

INFORMACIÓN PARA AUTORES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) está incluida en: IMBIOMED, GOOGLE ACADÉMICO, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX, WORLDCAT, ACADEMIA.EDU. Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Se deben tener presente las siguientes recomendaciones.

1. Autoría. Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: • Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos.

• Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante.

• Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito).

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3. Políticas de arbitraje por pares. Los originales serán sometidos a un proceso de evaluación editorial que se cumplen en varias fases. Inicialmente los artículos recibidos son sometidos a un estudio preliminar por parte del director, editor o comité editorial quienes determinan la adecuada estructuración del manuscrito y su pertinencia con las políticas de la revista y de la institución. Si el artículo es aceptado por cumplir los requisitos formales y de contenido presentes en estas instrucciones, es enviado a dos pares académicos externos quienes de forma anónima realizan sugerencias y correcciones. Los pares evaluadores realizan su veredicto de la siguiente manera.

(1) Publicar sin cambios. (2) publicar cuando se hayan cumplido las correcciones menores. (3) publicar cuando se hayan realizados correcciones de fondo y contenido. (4) no publicable. En caso de discrepancia en las opiniones será enviado a un tercer arbitro, de ser pertinente se solicitará la opinión a los miembro del comité científico. Los autores serán informados oportunamente de las diferentes fases que se cumplen en el proceso de evaluación editorial. Ellos recibirán las opiniones que han dado los pares evaluadores externos y siempre de forma anónima. También serán sometidos a evaluación por lingüística en español y en inglés. Al ser aprobada la publicación inmediatamente serán notificados los autores y se expedirá la certificación respectiva. Al estar disponibles las galeradas serán enviadas a los autores para evaluación y aprobación final.

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Revista Ciencias Biomédicas

4. Artículos. La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o internacionales.

Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas.

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Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño. Dirección electrónica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente.

Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades.

• Artículos originales. Los artículos originales son el

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informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuas, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas.

• Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática.

Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión.

• Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas.

• Presentación de casos clínicos. Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuas no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

• Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s).

Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales o cualquier otro trazado diagnóstico.

• Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su

Información para autores

respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas • Historia de la medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuas o fotografías. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas.

• Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizarcon máximo cinco lecturas recomendadas.

• Las letras del maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual.

Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas.

• Reseña bibliográfica de libros publicados re-cientemente. Reseña de libros de contenido científico, humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada.

• Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas.

• Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados.

No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev.Cienc.

Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.

5. Estructura de los artículos Resumen. El autor deberá proveer el resumen en español y en inglés. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de

lectores leen de un artículo científic. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión.

No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos).

Palabras clave. Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws. php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ mesh).

Texto. Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico.

Tablas y Figuras. Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.

6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: • Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998.

• Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088.

• Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

• Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online].

1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI.

Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements. html

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OFFICIAL ORGAN OF SCIENTIFIC INFORMATION OF THE FACULTAD DE MEDICINA OF THE UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA. It should be quoted as: “Rev.cienc.biomed.”

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ARBITRADA POR PARES

VOLUME 7 – NUMBER 1 – JANUARY-JUNE, 2016 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (ONLINE).

INFORMATION FOR AUTHORS REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) is included in: IMBIOMED, ACADEMIC GOOGLE, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX, WORLD CAT and ACADEMIC.EDU. It receives original scientific articles about a variety of topics that keep relation with the health sciences, so much of basic as clinical application. These issues need to be inside knowledge area that could interest both undergraduate as postgraduate students, as well as professionals in the health area. The following recommendations should be considered.

1. Authorship. Each author must have contributed substantially to the successful development of the research process. According to international standards, the criteria that each author must meet are: • Substantial contributions to conception, design, data acquisition or analysis and data interpretation.

• To write the article and to check it for intellectually important content.

• Final approval of the version to be published. “Courtesy authors” identifications or designations will not be accepted if the researcher has not met the delineated criteria (e.g. head of school / department / research group that presents the paper).

2. Interest conflicts and funding. An author of an article to be considered may be involved in two types of interest conflicts. The first one relates directly to the work authors and the financial and personal relationships that could influence or bias the manuscript in some way. The second type of interest conflict is related to the financial backer of the research. The authors must admit and say when sending the paper if there is any interference or limitation of the financial backer with regard to the analysis and interpretation of the information, writing or manuscript submission. The existence or absence of interest conflicts must be specified at the end of the article. It must be also specified whether it has received money by way of funding, specifying the origins and codes of calls where they obtained the resources. If it is pertinent, immediately after, the acknowledgments to institutions or personnel that otherwise contributed to the article and / or the research, could be given.

3. Peer review policy. The originals will be subjected to a process of editorial review to be fulfilled in several phases. Initially the received items are subjected to a preliminary study by the director, editor or committee publisher who determines the appropriate structure of the paper and its relevance to the policies of the journal and the institution. If the article is accepted because it fulfills the formal and content requirements exposed in these instructions is sent to two external academic peers who anonymously made suggestions and corrections. Peer reviewers verdict is done as follows.

(1) Publish unchanged. (2) Publish when they have complied with minor corrections. (3) Publish when substance and content corrections have been made. (4) Not publishable.

In case of discrepancy in opinions it will be sent to a third arbitrator, if necessary opinion of the member of the scientific committee will be requested. Authors will be informed timeously of the different phases that are met in the process of editorial review. They will the external peer reviewers opinions and always anonymously. They will also be subject to evaluation per linguistic in Spanish and English. Upon approval publication will be notified immediately to the authors and certification will be issued. When available, proofs will be sent to the authors for evaluation and final approval.

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Información para autores

4. Articles.

The journal receives totally original-unpublished articles that are not accepted by other journals or published in other means of scientific diffusion, being printed or virtual. It must be avoided to submit material that simultaneously are under review and / or evaluation by other local, national and international journals. Document must be submitted in text format (any version of Microsoft Word), with pictures inserted. In addition, as attachments, images, photographs, photomicrographs, test results lab, etc. should be sent in .JPG or .TIF image format with a high quality resolution. If it is scanned material, scan it on a resolution higher than 300. If the material is not original and it is taken from books, journals, virtual media, etc., credit must be given to the source and to attach authorization expressly for the use and reproduction of these materials. Please note that many images, apparently free on the web have rights copyright reserved. The author who submits the article is responsible for any abuse and the REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS, of the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena will not have any implications.

Documents, or files, properly and appropriately named, should always be submitted electronically to: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co. The article and its attachments (if applicable) should be accompanied of the following certifications: (A). Copyright assignment letter. The communication must specifically note that each and every author transfer copyright to Revista Ciencias Biomédicas. It must be signed by the main author of the article and to there be specified ID number, postal code and phone numbers of contact. Revista Ciencias Biomédicas requires that authors grant copyright in order for their articles and materials to be reproduced, published, edited, communicated and transmitted publically in any form or media, as well as the distribution in the number of copies required and their public communication, in each of the modalities, including the public availability through electronic media, optical or any other technology, for only scientific, cultural dysfunction and nonprofit purposes.

(B). Authors’ commitment letter. Commitment letter that certifies that the paper is unpublished, that is not under evaluation by another scientific journal and has not been published in any form. It must state that all authors have participated in the process; they all agree with methodology applied, they know the results and share the criteria and opinions presented and supported in the paper. This letter should be signed by all the authors identified by full names and ID number.

(C). Respect for the reserved copyright letter.

Communication that expressly states that none of the components submitted within the article is copyrighted.

It must report which materials are reproduced with authors’ permission and the authorization letters must be always attached.

All articles submitted, except for the letters to the editor and publishers must have: Article title in Spanish and English. To inform if the submitted work belongs to any research group or project. Full names of all authors, their education degrees, job title and institution name.

E-mail address. Abstract. Keywords. Work body that will vary according to the section in which the article will be included, which is specified immediately. Conclusions.

Bibliographic references, recommended readings or identified sources, as be pertinent.

The articles to be received must fit in one of the following modality: • Original articles. The original articles are the final research report of an unpublished scientific work that

may address qualitative or quantitative research. Research may be basic or clinical. Also demographic, epidemiological, experimental or quasi-experimental research. It may be done in humans or any other species. The Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc.

Biomed.) recommends that the articles should have less than 3000 words, including references. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. Including six (6) tables, charts or images will be accepted as maximum for each original article.

Their relevancy and appropriateness will be evaluated and must be submitted without graphic design details.

There will be accepted up to 40 references, updated, preferably of last five years, with exception of those that for the transcendence they should be mentioned.

• Review articles. This type of article may be a narrative or a systematic review. The narrative review articles will preferentially be commissioned by the journal directive, although they are considered as unsolicited articles. Systematic review articles may be qualitative or quantitative (meta-analysis) and should follow the structure of introduction, methods, results and discussion.

• Management guidelines and protocols. Articles where basic and practical aspects are spelled out for the correct clinical approach to the patient and the various diseases. This section will also include articles that emphasize on proper indication of diagnostic tests and their interpretations. It must end with a real or fictional case report that collects and put into practice theoretical concepts provided in the body work.

The article is closed with ten recommended readings.

• Case reports presentation. This type of article includes presentation and discussion of one up to four clinical cases, may not exceed 2000 words, they must have no more than 20 references. Including tables and images may not exceed four (4) per article. This characteristic includes case reports. This type of article is the presentation of five or more clinical cases.

They must not exceed 2000 words, must not have more than 20 references.

• Imagenological practice exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions could be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, accompanied by one or more (the necessary ones) diagnostic imaging, as X-rays, ultrasounds, scans, CT scans, etc. Immediately one or more questions are asked related to the images, a question and its response could lead to other (s) question (s).

Then, the images are discussed in the comments section, clinical correlation- imagenological is carried out, data about world literature is provided and practical recommendations for the imagenological interpretation are done. The article closes with 5-8 recommended readings. Articles focused on the assessment of diagnostic tests such as electrocardiograms, electroencephalogram, electromyography, fetal or vital signs monitoring or other diagnostic method may be included in this section.

• Clinical laboratory exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions may be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, making emphasis on analytical laboratory tests for diagnosis and / or monitoring of the presented patient. Immediately one or more questions are asked related to the laboratory tests, a question and its response could lead to other (s) question (s).

Then, the laboratory tests and their results, the validity in their applications or relevance or importance of other laboratory tests not applied are explained in the

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Revista Ciencias Biomédicas

comments section. Clinical- imagenological correlation is done, data about world literature is provided and practical recommendations to order and to interpret laboratory tests are done. The article closes with 5-8 recommended readings.

• History of Medicine in Cartagena. Narrative articles and / or essays about the history of Medicine in Cartagena, about facts or celebrity, whether or not the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena is involved, will be considered for publication.

They must have no more than 3000 words. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. It may be accompanied by tables, charts or images. High resolution images will be attached in separated format image files. A maximum of six (6), tables, images or photographs will be accepted.

Until fifteen references will be quoted, they could be documentaries and primary literature.

• Ethics, bioethics and humanism. Conceptual essays which invite to exercise analytical and critical thinking. Brief articles that should be about humanism, education and pedagogy, ethics, philosophy, bioethics, ecology, anthropology and related areas, or even about the health sciences. They must end with a maximum of five recommended readings.

• The Master’s letters. Section for the reproduction of scientific papers which are still transcendental and valid, of deceased teachers, who belonged to the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas or Enfermería of the Universidad de Cartagena. The articles content and proposal should be relevant to the current reality. Authors’ proposals are received and / or articles to be analyzed and selected by the Revista Ciencias Biomédicas editors.

• Literature review of recently published books.

Book Review of scientific, humanistic, literary, narrative, poetry, commentary and tests content, etc., written and published recently by students, professors and/or graduates of the schools of the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéutica and Enfermería of the Universidad de Cartagena.

Physical books submitted by the author or one of its readers are received. The journal editors will do the respective review and black and white photograph of the cover will be published.

• Editorials. A member of the Revista Ciencias Biomédicas (Rev.cienc.biomed.) Directive committee will write the editorial. Although authors not commissioners by the journal may submit editorial and they will be discreetly considered and evaluated for eventual publication. The editorials as well as other items must invite the reader to reflect on various biomedical issues. They could or could not have references.

• Letters to the editor: Communications from readers could be sent as texts where they will treat aspects related to the content of the articles published in the journal or about the journal itself. If the letter is about the content of an article, it may be to support or to controvert on concepts expressed. They must not exceed 200 words and must not exceed 5 authors. It must include references. The first will always be the quote from the article of Rev.cienc. biomed. in question and the other a maximum of six (6) to help inform and / or support the present arguments in the letter.

5. Articles structure Summary. The author should provide an abstract in Spanish and English. The summary integrates the main aspects of a research, and it is what most readers read of a scientific article. It should be concise, focused, and

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not contain acronyms. The abstract should be structured, ie divided by the different sections: objectives, methods, results and conclusion. It must not contain more than 250 words (150 words for clinical cases and case reports).

Keywords. Articles are required to submit 3 to 5 keywords. Keywords must follow the descriptors in Health Sciences (LILACS) in Spanish (http://regional.bvsalud. org/php/decsws.php); in English, the descriptors are available in the MeSH database (http://www.ncbi.nlm. nih.gov/mesh).

Text. All articles must be in Microsoft Word document format (* doc, * docx), Arial, 12-point font shall be structured in the format: Introduction, methods, results, and discussion. We recommend an impersonal style, to use few abbreviations and to name drugs in its generic name.

Tables and figures. Tables will be referred as Tables and must be listed consecutively: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Figures, drawings, photographs and illustrations will be referred as Figures and must be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Graphs and charts are referred as graphs and must also be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Also keep in mind the following sequence for table footnotes, figures or graphs: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.

6. References.

REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) requires references in all the articles, with a number and citation according to the section the article will be.

All references must follow the Vancouver format. Before submitting your original, please check the writing format. This format requires consecutive quotes with numbers in the text, describing them at the end in the list of references with their respective number assigned in the text. The quote format in the text is in parentheses. Example: “(1,3,4-6)”. This example quotes references from the first to the sixth, excluding second. An example of quoting according to the style Vancouver is below: • Books: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998.

• Journals: Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088.

• Conferences: Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

• Citations of Internet: National Organization for Rare Diseases [Online].

1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ If available, DOI must be quoted.

For further information about references please visit: http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements. Html

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ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito. Agradecemos envíe la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes vía email a: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co

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1. Autores: Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista.

- Nombre y firma de cada uno de los autores.

- Datos completos de correspondencia del autor: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico.

- Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo).

2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12.

- Extensión 15 páginas.

3. Título: - En español e inglés.

4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal.

5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción incluyendo el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene: diseño, población, muestreo y tamaño muestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5.

Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés.

- En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción con el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos utilizadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés.

6. Palabras clave: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/meshhome.html.

7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben estar insertadas en el cuerpo del texto.

- El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

- Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior.

- Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

- Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito.

- Evitar tomar libremente figuras de la Web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual.

9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto.

- Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número.

10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

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Please, check that you fulfill each of the following requirements before submitting the paper. Please, send the checklist properly completed, as well as the papers and support via email to: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co

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1. Authors: Letter containing the following information: − Certificate that the paper neither has been published before nor is under evaluation by some other journal. − Name and signature of each author. − Author’s full postal information:

Address, telephone (preferably mobile phone number), fax, email. − Statement of possible interest conflicts (financial or any other) 2. Document Format − Double space, Arial Font, Size 12 document. − 15 pages long.

3. Title − Both, English and Spanish 4. Summary − Abstract, in both, English and Spanish, no longer than 300 words, with the following format: an introduction that contains the research objective, materials and methods, results and conclusions. It must be concise and written in an impersonal way.

5. Article body: − The following subtitles must be present in the original research: 1. Introduction including the objective; 2. Materials and methods that contain: design, population, sampling and sample size, procedure, variables to measure or definition of variables, statistical analysis, ethical considerations; 3. Results; 4. Discussion; 5. Conclusions; 6.References; 7. Interest conflicts. − In review articles the systematic review format is suggested, it contains: 1. Introduction with the objective; 2. Materials and methods contained therein; databases used, search terms, years of review, review languages​​, articles review methodology; 3. Results; 4.

Discussion; 5. Conclusions; 6. Tables and figures; 7. References; 8. Interest conflicts.

6. Keywords: − Include Spanish keywords indexed in the Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS).

Available at: http: // decs.bvs.br/E/homepagee.htm − Include English keywords indexed in the Medical Subject Heading (MeSH) of Index Medicus. Check in http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html.

7. Tables: − Include each on a separate page in a Microsoft Word document. They must never be inserted in the body of the text. − The appropriate title should be at the top of the page and notes in the bottom (do not place explanations in the header, but in the footer). Symbols for units must appear in the column headings. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given.

8. Figures: − Include each one on a separate page. Inserted for the editor’s and designer’s orientation. Include legends at the bottom. − These figures: X-rays, photographs, photomicrographs, drawings, diagrams, etc., must also be attached as another file in JPG format and named properly. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given. − Avoid taking free pictures from the web, remember that many of them have limited intellectual property.

9. References: − Quotation must be numbered sequentially in order of appearance in text. − Must be based on the formats used by Index Medicus, as they appear in the Biomedical Sciences Journal authors’ instructions at the end of each number.

10. Abbreviations and acronyms: − When using abbreviations and acronyms, they must be preceded by the complete words they stand for the first time they are mentioned in the text.

FOTOTECA DE LA MEDICINA CARTAGENERA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA UN LAZO ENTRE EL PASADO Y EL PRESENTE La Fototeca Histórica de la Medicina Cartagenera es un proyecto desarrollado al interior de la linea de investigación "HISTORIOGRAFIA MEDICA CARTAGENERA", que realiza el semillero de investigación HISTORI-MED, perteneciente al Grupo de Investigación "SALUD DE LA MUJER” avalado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y Categorizado B por Colciencias (2015-2016)

Facsímil del Diploma del egresado Joaquín V. Hernández por el cual obtuvo el grado de Doctor en Medicina y Cirugía en 1892, siendo el egresado N° 41.

Fue expedido por la Universidad de Cartagena que para la época se denominaba Universidad de Bolívar.

Donación: Doctor Alberto Luis Hernández Peña (egresado en 1993 como especialista en Anestesiología) y bisnieto del egresado, que ejerció en el municipio del Guamo, Bolívar.