Revista Ciencias Biomédicas by Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 2 - NÚMERO 1 - JULIO DEL 2011 - ISSN: 2215-7840

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, para difundir entre profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS buscará en el siguiente quinquenio la indexación y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el que hacer investigativo y proyectando a los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos escritos y entrar en debate con la comunidad académica del área de la Ciencias de la Salud.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica. - Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformaran cada volumen. El numero uno será publicado en el mes de julio y el número dos en el mes de noviembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Rector Germán Sierra Anaya Vicerrector Académico Edgar Parra Chacón Vicerrector Administrativo Robinson Mena Robles Vicerrector de Investigaciones Alfonso Múnera Cavadía Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Álvaro Monterrosa Castro COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento Académico Anyel Bertel de la Hoz Jefe Departamento de Postgrado María Cecilia García Espiñeira Representantes de los Docentes Maricela Viola Rhenals Representante de los Estudiantes de Postgrado Ángel Paternina Caicedo EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Ivette Romero Pérez AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. Web Master Mónica Ospino Pinedo Aron Ramos Ocon

COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera. MD, Ph.D (Cartagena-Colombia). Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Portland, Or-United State). Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc (España). Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Cali-Valle). Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Sevilla-España). Gustavo Greco Aguer. MD (Montevideo-Uruguay). Daniel Curcio. MD (Buenos Aires-Argentina). Julio Moreno González. MD, Ph.D (Sevilla-España). Rita Magola Sierra Merlano. MD, Ph.D (Cartagena- Colombia). COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (La Rábida Huelva-España). Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Cartagena-Colombia). Fernando Manzur Jattin. MD (Cartagena-Colombia). Germán Barón Castañeda. MD (Bogota-Colombia). Aura Cuevas Garavito. MD (Bogota-Colombia). Yesid Sanchez Jimenez. MD (Ibague-Colombia). Maricela Viola Rhenals. QF, Ph.D (Cartagena-Colombia). DISPONIBLE EN: www.revistacienciasbiomedicas.com.co www.revistacienciasbiomedicas.com www.encolombia.com INCLUIDA EN: www.imbiomed.com SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

DISEÑO, DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN Alpha Editores TIRAJE 2000 ejemplares CORRESPONDENCIA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS: jefedeinvestigaciones@gmail.com imedicina@unicartagena.edu.co DIRECCIÓN Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla. Teléfono: (5) 6698176 - (5) 6698178 Tel/fax: (5) 6698177. Cartagena, Colombia Debe citarse como: Rev.cienc.biomed.

Derecho reservado de autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial del material gráfico y editorial de la publicación sin previa autorización escrita por los editores. Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor o los autores.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2011, 2(1): 1-186

ISSN: 2215-7840

TABLA DE CONTENIDO EDITORIAL

Página 11-12

Medicina de evidencia: ¿Alternativa o complemento al método clínico? Olivera Díaz Álvaro EN PORTADA

13-14

Doctor Alberto Zabaleta Lombana ARTÍCULOS ORIGINALES Estudio comparativo de bupivacaína al 0,25% vs levobupivacaína al 0,375% en anestesia raquídea para intervención cesárea.

15-26

Pérez Guzmán Carlos Andrés, Marzan Esquivel Antonio José, Vargas Moreno Daniel Francisco, Juan Carlos Jiménez Bermejo, Marcela Montoya Jaramillo

Cambios en los patrones dietéticos y tendencias de incidencia de cáncer colorrectal en seis países americanos durante 1975-2002.

27-36

Béjar Prado Luis María, Infantes Martínez Beatriz

Ketamina a dosis bajas en esquemas de sedación para pacientes sometidos a lltotripsia extracorporea

37-43

Teherán Martínez Rubén, Carvajal Herrera Henry

Efectividad de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en pacientes VIH positivos ingresados al programa de tratamiento de la IPS atención integral en la ciudad de Cartagena.

44-53

Torres Mora Gustavo, Moreno Grau Álvaro, Moreno Hernández Diego, Ramos Clason Enrique Carlos

Síndrome poliglandular autoinmune tipo II en el Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

54-62

Fortich Revollo Álvaro José, Mora García Gustavo, Fortich Salvador Adriana, Malambo García Dacia, Ramos Clason Enrique Carlos, Franco García Samir

Incidencia de delirium en pacientes críticos de la unidad de cuidados intensivos Hospital Universitario del Caribe entre enero a junio del 2010.

63-69

Serpa Serpa Adriana Isabel, Martínez Visbal Alfonso, Teherán Martínez Rubén.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Inmunodeficiencias primarias en la infancia: ¿cuándo sospecharlas? Lequerica Segrera Pedro Luis, Anillo Orozco María Isabel, García Torres Cristian Camilo, Benavides Guillém María Irene

Factores socio económicos y de servicios de salud asociados con la mortalidad materna: una revisión.

70-76 77-85

Cordero Rizo Marcia Zulema, González Guillermo Julián

Herramientas de detección precoz de problemas relacionados con el alcohol para profesionales sanitarios.

86-90

Béjar Prado Luis María

Maternidad subrogada Arteta Acosta Cindy

91-97

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Hiperpasia linfoide cutánea de células B.

98-105

Redondo Bermúdez Cesar, Camacho Chaljub Francisco, Redondo De Oro Katherine, Niño Hernández Lucia, Gutiérrez San Martin Joan, Payares Salgado Manuel

Abdomen agudo por hernia de amyand

106-110

De la Peña López Jairo, Silgado Kerguelen Ricardo, Calderón Morón Hernán

Insuficiencia renal por leptospira: reporte de tres casos

111-115

Morales Contreras Carol, Arias Díaz Antonio, Simahan Lastra Nasly, Julio Barrios Emil

Síndrome de enclaustramiento: a propósito de un caso.

116-120

Luján Ramos Vanesa P., Monterrosa Salazar Erika, Polo Verbel Luis

Hidrotórax fetal asociado a hidropesia ¿manejo expectante o intervencionista? Ortiz Escobar Alexa Gianina, Meneses Ruiz Katherine

Evaluación gammagráfica de glándulas salivales en Síndrome de Sjogren. Betancourt Piñeres Aiken Felipe, Milanés Pérez Rosa Isabel, Bonnet Palencia Igor Iván, Padilla Tovar Lacides, Moreno Grau Álvaro, Álvarez Romero Erick, Muñoz Méndez José Thomas

121-129 130-134

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Mujeres en edad fértil, embarazo y VIH: potenciales escenarios clínicos

135-143

Arteta Acosta Cindy, Monterrosa Castro Álvaro

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Gestión de la calidad del cuidado de enfermería con principios éticos.

144-148

Cabarcas Ortega Nirva del Socorro

Violencia sexual: una reflexión medico-jurídica Urquijo Rocha Tatiana M, Mojica Dominguez Josias

Reflexiones sobre los valores del programa de medicina de la Universidad de Cartagena.

149-153 154-157

Milanés Pérez Rosa

Desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular (EMDR): una terapéutica para el estrés postraumático.

158-162

Navas Torrejano Diana Stefanía

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Tercer Congreso Médico Nacional en Cartagena (1918): representación en la prensa comercial local.

163-172

Sierra Merlano Rita M., Simancas Mendoza Estella

LAS LETRAS DEL MAESTRO Sutura con seda en la operación cesárea

173-177

Zabaleta Lombana Alberto, Milanés Pernett Jorge

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Guías de manejo médico – quirúrgicas del adulto

178-178

Herrera Sáenz Francisco, Lujan Agámez Marcos

Balcón bibliográfico de nuestros autores

179-179

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

180-183

LISTA DE VERIFICACIÁN PARA EL ENVIO DE MANUSCRITO PARA PUBLICACIÓN

184-186

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2011, 2(1): 1-186

ISSN: 2215-7840

TABLE OF CONTENTS

Page

EDITORIAL Evidence-based medicine: Alternative or complement to clinical method? Olivera Díaz Álvaro

11-12

ON THE COVER Doctor Alberto Zabaleta Lombana

13-14

ORIGINAL RESEARCHES Comparative study of bupivacaine 0.25% vs 0.375% levobupivacaine spinal anesthesia for cesarean section

15-26

Pérez Guzmán Carlos Andrés, Marzan Esquivel Antonio José, Vargas Moreno Daniel Francisco, Juan Carlos Jiménez Bermejo, Marcela Montoya Jaramillo

Changes in dietary habits and trends in colorectal cancer incidence in six american countries during 1975-2002

27-36

Luis María Béjar Prado, Beatriz Infantes Martínez

Low-dose ketamine sedation for patients undergoing extracorporeal lithotripsy

37-43

Teherán Martínez Rubén, Carvajal Herrera Henry

Effectiveness of antiretroviral therapy (haart) in hiv positive patients admitted to the treatment program of “atencion integral ips” in the city of Cartagena.

44-53

Torres Mora Gustavo, Moreno Grau Álvaro, Moreno Hernández Diego, Berrocal Almanza Luis Carlos, Ramos Clason Enrique Carlos

Autoimmune polyglandular syndrome type II in hospital universitario del Caribe, Cartagena, Colombia.

54-62

Fortich Revollo Álvaro José, Mora García Gustavo, Fortich Salvador Adriana, Malambo García Dacia, Ramos Clason Enrique Carlos, Franco García Samir

Incidence of delirium in critical ill patients of intensive care unit. Hospital Universitario del Caribe. (january - june 2010)

63-69

Serpa Serpa Adriana Isabel, Martínez Visbal Alfonso, Teherán Martínez Rubén

REVIEW ARTICLES Primary immunodeficiencies in childhood: when to suspect? Lequerica Segrera Pedro Luis, Anillo Orozco María Isabel, García Torres Cristian Camilo, Benavides Guillém María Irene

Socio economic and health services related to maternal mortality: a narrative review of the literature.

70-76

77-85

Cordero Rizo Marcia Zulema, González Guillermo Julián

Tools for early detection of alcohol-related problems for health professionals

86-90

Béjar Prado Luis María

Surrogate motherhood Arteta Acosta Cindy

91-97

CASE REPORT B-Cells cutaneous lymphoid hyperplasia Redondo Bermúdez César, Camacho Chaljub Francisco, Redondo de Oro Katherine, Niño Hernández Lucía, Gutiérrez San Martín Joan, Payares Salgado Manuel

98-105

Amyand´s hernia presenting as an acute abdomen De la Peña López Jairo, Silgado Kerguelen Ricardo, Calderón Morón Hernán

Renal failure by leptospira: report of three cases Morales Contreras Carol, Arias Díaz Antonio, Simahan Lastra Nasly, Julio Barrios Emil

Locked - in syndrome: a case report Luján Ramos Vanesa P, Monterrosa Salazar Erika, Polo Verbel Luis

Fetal hydrothorax associated to hydrops: expectant or interventionist management?

106-110 111-115 116-120 121-129

Ortiz Escobar, Alexa Gianina, Meneses Ruiz, Katherine

Salivary gland scintigraphy in sjogren syndrome.

130-134

Betancourt Piñeres Aiken Felipe, Milanés Pérez Rosa Isabel, Bonnet Palencia Igor Iván, Padilla Tovar Lacides, Moreno Grau Álvaro, Álvarez Romero Erick, Muñoz Méndez José Thomas

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Women in fertile age or pregnant and hiv infection: potential clinical scenarios

135-143

Arteta Acosta Cindy, Monterrosa Castro Álvaro

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES Management of nursing care quality with ethical principles

144-148

Cabarcas Ortega Nirva del Socorro

Sexual violence: a reflection legal medical

149-153

Urquijo Rocha Tatiana M, Mojica Domínguez Josías

Reflection on values of the Faculty of Medicine at University of Cartagena

154-157

Milanés Pérez Rosa

Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): treatment for posttraumatic stress disorder

158-162

Navas Torrejano Diana Stefanía

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Third national medical congress in Cartagena (1918): representation in the local business press.

163-172

Sierra Merlano Rita M, Simancas Mendoza Estella

THE WORDS OF THE MASTER Silk suture in cesarean section Zabaleta Lombana Alberto, Milanés Pernet Jorge

173-177

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Medical/surgical guidelines for adults

178-178

Herrera Sáenz Francisco, Lujan Agámez Marcos

Bibliographic balcony of our authors

179-179

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

180-183

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION

184-186

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO NOMBRE

LIDER

2010 Email

COL 0080284

BIOQUIMICA Y CARLOS MONERIZ ENFERMEDAPRETEL DES

COL 0016686

UNIMOL

DORIS GOMEZ CAMARGO

degomez@hotmail.com

COL 0071623

SALUD DE LA MUJER

ALVARO MONTERROSA CASTRO

alvaromonterrosa@gmail. com

COL 0006429

ALTA TENSION

JORGE CORONADO

jocodada@yahoo.es

COL 0078679

CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS

FERNANDO MANZUR JATIN

fmanzur1954@hotmail.com

COL 0032142

GRUPO DE MICROBIOLOGIA CLINICA AMBIENTAL

OCTAVIO ARZUZA NAVARRO

sarzuza33@yahoo.es

COL 0023706

GENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR

NIRADIZ REYES RAMOS

niradiz@gmail.com

COL 0082494

GRICIO

JOSE ROJAS SUAREZ

jocherojas2005@hotmail.com

COL 0061912

HISTOPATOLOGIA

LIA BARRIOS GARCIA

liabarriosg@yahoo.es

COL 0074189

BYME

CIRO ALVEAR CEDAN

cialse@hotmail.com

COL 0069376

NIÑOS HEROICOS

MIRIAM BARBOSA

mirbar2001@yahoo.com

cmonerizpretel@yahoo.com

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UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE QUÍMICA FARMACEUTICA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO COL0015357

NOMBRE

Química Ambiental Jesús y Computacional Olivero

Grupo de COL0010913 Productos Naturales COL0077189

COL0075678

COL0075883

COL0025362

COL0032886

LIDER

Laboratorio de Investigaciones Fitoquímicas y Farmacológicas Química de Medicamentos Evaluación Biológica de Sustancias promisorias Tecnología Farmacéutica, Cosmética y de Alimentos Grupo Multidisciplinario El Buen Ciudadano

2010 A1

Ricardo Gaitán

Freddy C Díaz

Harold Gómez

Luis Franco

Germán Matiz

Lucía Álvarez

Email jesusolivero@yahoo.com rigaitan2003@yahoo.es

fredycdiazcastillo@yahoo.com

hgomeze@gmail.com ifrancoo@unicartagena.edu.co

gmatizm@unicartagena.edu.co

lucy_grupo@yahoo.com.ar

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO

NOMBRE

COL0020089

Gitouc

COL0020123

Promouc

LIDER Antonio Díaz Caballero Luis Carmona Arango

2010

antoniodiazc@yahoo.com

leca1013@hotmail.com

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ENFERMERÍA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO COL0039976 COL0046667 COL0038137

NOMBRE Cuidado a la salud de los colectivos Cuidado a la salud de las personas Salud Ocupacional

LIDER Zuleima Cogollo Amparo Montalvo Nirva Cabarcas

2010

cogollo@yahoo.com.mx

amontalvoprieto@yahoo.com. mx

nicaorte@yahoo.es

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EDITORIAL

MEDICINA DE EVIDENCIA: ¿ALTERNATIVA O COMPLEMENTO AL MÉTODO CLÍNICO? EVIDENCE-BASED MEDICINE: ALTERNATIVE OR COMPLEMENT TO CLINICAL METHOD? El método clínico ha sido un poderoso instrumento al servicio del arte médico, utilizado como herramienta de valoración inescrutable que se desarrolla y evoluciona en virtud de los conocimientos aportados por las ciencias tributarias de la medicina. Sus orígenes se remontan a la antigüedad. El siglo XIX resulta fortalecido por los aportes experimentales de Claude Bernard; articulado al otrora mensaje de técnica médica basado en las etapas del examen clínico: anamnesis, inspección, auscultación, palpación del enfermo, e hipótesis clínica fundada en un razonamiento que la confirma o la descarta. Para ello se acude modernamente a lo que la investigación estima como la mejor ayuda diagnóstica o terapéutica disponible. En esencia, la tradición médica indica que el método racionalmente aplicado ha funcionado en la búsqueda y comprensión de la realidad clínica. Los acumulados históricos y la honra de quienes gravaron sus nombres con el sello de sus descubrimientos clínicos, así como sus seguidores que impulsan y exaltan las bondades del método; en modo alguno han de reñir en tiempo presente con el influjo de una época de transformaciones caracterizada por el dominio y poder de las innovaciones en materia científica y tecnológica en el campo de la biomedicina, por cuanto lo complementa y cualifica. En términos históricos, el conocimiento y arte médico acumulados habría que visualizarlo como un proceso armónico y sistematizado a través del tiempo, que se conjuga en un orden que no ha de admitir categorías entre lo clínico, lo científico y tecnológico; por cuanto son constitutivos del método científico para la medicina. De manera que cuando se habla, en las últimas décadas, de Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que en su tríada conceptual incluye el intento de unificar la mejor evidencia disponible en materia diagnóstica o terapéutica, las creencias y preferencias de los pacientes, y la experiencia clínica, estaríamos asistiendo a la renovación del método clínico, más no a una sustitución del mismo. No obstante, hay que admitir que paradójicamente el método clínico en su sentido primigenio ha venido sufriendo en general, un proceso de deterioro en las últimas décadas; en lo cual presumiblemente intervienen varios factores que como: los modelos de organización y funcionamiento de los sistemas sanitarios con repercusiones en la relación médico-paciente, las nuevas tendencias en la educación médica, algunas veces influidas por un pragmatismo que se adapta al sistema sanitario imperante, como también por la disminuida participación autónoma en los escenarios formativos asistenciales; y más allá,

por la inducción al consumismo y la irracionalidad científica y tecnológica aplicada a las ayudas diagnósticas y terapéuticas. En ese marco de anotaciones; no se entiende por qué, si en las últimas décadas las generaciones médicas con liderazgo disciplinar en las especialidades han tenido el mérito en defender una metodología para la evaluación de la información científica como la MBE que privilegia el mejor conocimiento científico con las que el método clínico podría fortalecerse, en éste momento según lo anotado se percibe un profundo debilitamiento. A ello se agregan cuestionamientos a la MBE que van desde las críticas sobre “el valor real de prueba que tienen las evidencias disponibles y los intereses en que subyacen”. Otra crítica deriva de una presunta autosuficiencia que no repara en la complejidad del encuentro médico-paciente que trasciende la dimensión fáctica de la objetividad biológica medible, ante las representaciones emocionales derivadas de la narrativa del paciente, que en tanto ausentes bajo el rigor de la evidencia le da un toque poco humanista, que

en muchos casos desconoce al individuo; porque al ser una estrategia epidemiológica sus efectos están centrados en el “paciente promedio”. En este escenario académico susceptible de redefiniciones en procura del fortalecimiento de la medicina, una formulación razonable consiste en desestimar la disyuntiva entre el método clínico y la MBE. Porque si los defensores de ésta hacen reconocimiento a las bondades históricas del método clínico y, recíprocamente, quienes ofician en representación de éste se esmeran por su propia vigencia e incluyen en su presupuesto científico las bondades de la MBE, se facilitaría la unificación en materia diagnóstica o terapéutica de múltiples patologías que antes discrepaban entre comunidades médicas, con lo que estaríamos asistiendo a una renovación incluyente de la práctica clínica. Álvaro Olivera Díaz, MD, MSc Profesor Asociado. Departamento de Bioética Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena e-mail: a.oliver1@costa.net.co

REFERENCIAS 1. 2. 3.

Beltrán O. Redefinición de la medicina basada en evidencias. Rincón epidemiológico. Rev.colomb.gastroenterol 2003; 18(2):45-48. Herazo M. Es historia pero no olvido. Documento académico. Facultad de Medicina Universidad de Cartagena. 2010. Tajer C. Haciendo posible el debate sobre la medicina basada en evidencias. Revista Argentina de Cardiología. 2010; 78(5):130-136.

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EN PORTADA

DOCTOR ALBERTO ZABALETA LOMBANA

El Doctor Alberto Zabaleta Lombana nació en la población de Turbaco, Bolívar, el nueve de Abril de 1923. Toda su formación intelectual transcurrió en los claustros de la Universidad de Cartagena. En 1936 ingresó a la Facultad de Filosofía y Letras (Bachillerato), luego pasó a la Facultad de Medicina hasta obtener su grado de Médico en 1953. Posteriormente en 1959 inició la Jefatura de Clínica Obstetricia (Residencia como se denominan en el presente) en la Universidad de Cartagena y en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Al finalizar su formación en Obstetricia se vinculó inmediatamente a la misma clínica en consulta externa y al recién creado Departamento Unificado de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Cartagena. Fue pionero en nuestro medio del tema de la planificación familiar y de la anticoncepción hormonal. Masificó entre el estudiantado los aspectos centrales y novedosos de la píldora anticonceptiva, trayendo a nuestro entorno lo novedoso y revolucionario del método. Dictó cátedra en aplicación, uso y retiro del Dispositivo Intrauterino (DIU) de Lippes. Marcó historia por ser el primer docente de éste departamento en realizar una publicación científica en una revista nacional. En 1960 la 13

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología [1960; 11(5): 600 – 602] publicó su artículo: Embarazo Ectópico Resto-tubárico. Se inició allí una larga actividad investigativa y escritural. Hacen parte de su bibliografía los trabajos: 1. Oclusión intestinal aguda durante la gestación. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecología. 1961; 12(2): 141 – 144. 2. Terramicina en la cavidad abdominal. Revista Colombiana de Obstetricia y ginecología. 1961; 12(6): 556 – 569 3. Sutura con seda en operación cesárea. Revista Colombiana de Obstetricia y ginecología 1963; 14(3): 271- 276 4. El onfalocele en nuestro medio. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 1964; 15(3): 279 -280. 5. Cesárea extra peritoneal: algunas consideraciones. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 1964; 15 (4): 341 – 343. 6. Seda en episiotomía y desgarros. Perineorrafia modificada. Revista Tribuna Médica. 1964; 130:1,6-8.6. Abril. 7. Embarazo triple conjugado. Superfetación. Revista Colombiana de Obstetricia y ginecología. 1954; 15(1): 73 -81. 8. Mola hidatidiforme benigna. Revista Colombiana de Obstetricia y ginecología. 1965; 16(6): 459 – 466. 9. Breviario de la Anticoncepción oral. (libro). 1974. Al parecer el primer libro escrito y publicado por un profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. 10. Embarazo ectópico avanzado. Revista Tribuna Médica. 1975. Abril. 51(599): 6 -11 11. Embarazo de alto riesgo. Revista Tribuna Médica. 1977. Agosto. 56(--): 27 – 31. 12. Turbaco en la Historia. (Libro). 1999 13. Bibliografía General de Cartagena de Indias (libro). 2007. Realizó importante labor docente dentro del Departamento hasta finales de la década de los ochenta, cuando adquirió estatus de jubilación. Para esa época se retiró del ejercicio de la profesión. Actualmente continua activo intelectualmente e inquieto con temas relacionados con la historia. Escritor prolífico, periodista e historiador. Pertenece a la Academia de Medicina de Cartagena y a la Academia de Historia de Cartagena.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ESTUDIO COMPARATIVO DE BUPIVACAÍNA AL 0,25% Vs LEVOBUPIVACAÍNA AL 0,375% EN ANESTESIA RAQUÍDEA PARA INTERVENCION CESAREA COMPARATIVE STUDY OF BUPIVACAINE 0.25% Vs 0.375% LEVOBUPIVACAINE SPINAL ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION Pérez Guzmán Carlos Andrés1 Marzan Esquivel Antonio José2 Vargas Moreno Daniel Francisco2 Jiménez Bermejo Juan Carlos 3 Montoya Jaramillo Marcela 4 Correspondencia: anestesiologop@yahoo.com.mx. Recibido para evaluación: enero – 20 – 2010. Aceptado para publicación: febrero – 20 – 2011

RESUMEN Durante los decenios recientes se ha observado el perfeccionamiento de la anestesia regional como el mejor método para cesáreas, por lo cual existe un constante interés investigativo para obtener la dosis óptima que pueda abolir las complicaciones inherentes de la técnica raquídea. En las gestantes sometidas a cesárea bajo anestesia raquídea con dosis convencionales, los cambios hemodinámicos suceden abruptamente, lo que lleva a manifestaciones clínicas y complicaciones materno-fetales relacionadas con la hipotensión arterial como la hipoxemia, la acidosis fetal y la inadecuada adaptación neonatal, que por sus consecuencias, adquieren un interés médico especial en el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato. Objetivos: comparar la efectividad de una técnica de dilución de bupivacaína pesada al 0,25% con una de dilución de levobupivacaína pesada al 0,375%, en términos de calidad de la anestesia y condiciones clínicas de las paciente en los primeros 15 minutos a partir de la aplicación. Métodos: estudio de intervención, no enmascarado, donde se aplicaron dos técnicas de dilución anestésica, bupivacaína pesada al 0,25% y levobupivacaína pesada al 0,375%, a pacientes con indicación de cesárea electiva o urgente, en una institución de salud de Cartagena, Colombia, entre junio de 2009 y junio de 2010. La técnica fue asignada de manera aleatoria para cada paciente, previo a su aplicación se identificaron variables sociodemográficas y clínicas de las pacientes, y se tomaron la presión arterial y la frecuencia cardíaca basales; estas últimas tuvieron tres mediciones adicionales a los 5, 10 y 15 minutos. El nivel de bloqueo motor tuvo igualmente tres evaluaciones, y en el momento final, a los 15 minutos del procedimiento, se verificó la existentica o no de complicaciones. Las diferencias entre los valores de ambas técnicas para las variables cuantitativas se realizó con la prueba U de Mann-Whitney, luego de conocer la distribución; para las variables cualitativas, se utilizó Chi-cuadrado de Pearson o prueba exacta de Fisher cuando hubo frecuencias esperadas menores de 5. Resultados: en esta investigación se disminuyeron las dosis empleadas de anestésico local lo que repercutió en el balance costo beneficio y en el tiempo de estancia de las Médico. Estudiante de postgrado. Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Anestesiólogo. Docente Sección de Anestesia y Reanimación. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Anestesiólogo. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia. 4 Profesional en Gerencia de Sistemas de Información en Salud. Candidata a MSc en Epidemiología. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Colombia. 1 2

Estudio Comparativo de Bupivacaína al 0,25% Vs Levobupivacaína al 0,375% en Anestesia Raquídea para Intervencion Cesarea

pacientes en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA), lo cual se reflejó en un rápido contacto madre-hijo, aumentando sus vínculos afectivos y los cuidados del recién nacido; de igual forma, un traslado habitacional oportuno y más cálido para ambos. También se logró que la paciente tuviera una pronta y adecuada recuperación motora y sensitiva manteniendo la calidad de la técnica anestésica; y por ende no hubo cabida a represamiento de las pacientes postquirúrgicas, además, se disminuyeron los costos derivados de este problema, como el tiempo de utilización del quirófano, el tiempo de asepsia de la sala, el traslado de las pacientes entre otros, tanto para la EPS como para la IPS correspondientes. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 15-26

PALABRAS CLAVES

Anestesia materna. Dilución bupivacaína. Dilución levobupivacaína. Hipotensión materna

SUMMARY

During recent decades, it has been seen development of regional anesthesia as the best method for cesarean section, thereby, there is constant research interestfor optimal dose that can abolish inherent complications of spinal technique. In pregnant women undergoing cesarean delivery under spinal anesthesia with conventional doses, hemodynamic changes occur abruptly, leading to clinical manifestations and complications related to maternal and fetal hypotension and hypoxemia, fetal acidosis and poor neonatal adaptation; considering this implications, they acquire a special medical interest in early diagnosis and prompt treatment. Objectives: To compare effectiveness of a dilution technique of heavy bupivacaine 0.25% with a heavy dilution to 0.375% levobupivacaine in terms of quality of anesthesia and clinical conditions of patient within 15 minutes after application. Methods: Intervention, non-blinded study in which two anesthetic techniques were applied, bupivacaine 0.25% and heavy heavy levobupivacaine to 0.375%, in patients requiring elective or emergency caesarean section in a health institution in Cartagena, Colombia, between June 2009 and June 2010. The technique was randomly assigned to each patient; prior to its implementation, demographic and clinical variables of patients were identified and blood pressure and heart rate baseline were obtained, the latter had three additional measurements at 5, 10 and 15 minutes. Level of motor block also had three assessments; at 15 minutes of the procedure, we verify the existence or absence of complications. Differences between values of both techniques for quantitative variables was performed with the U test of Mann-Whitney, for qualitative variables, we used the Pearson Chi-square or Fisher exact test when there were expected frequencies under 5. Results: In this research, decreased local anesthetic doses were used, which rebound in cost-benefit balance and length of stay of patients in post-anesthesia care unit (PACU), allowing a rapid contact between mother and baby, promoting their emotional ties and newborn care, and a timely transfer to a warmer room for both. Patients had a prompt and adequate motor and sensory recovery while maintaining quality of anesthetic technique, and therefore there was no agglomeration of patients after surgery in recuperation room; in addition, costs of this problem decreased, as well as operating room time, asepsis and transfer of patients time, among others, benefiting health insurance companies and health care institutions. Rev.cienc.biomed. 2011;

2 (1): 15-26

KEYWORDS

Cesarean section hypotension.

anesthesia.

INTRODUCCIÓN La frecuencia de los nacimientos por cesárea varía ampliamente en la geografía mundial dependiendo de múltiples factores, entre ellos, factores culturales, socio-económicos, demográficos y de los recursos disponibles en cada país. Es así como en Suramérica 16

Bupivacaine.

Levobupivacaine.

Arterial

la frecuencia de nacidos por cesárea es del 55% y en Inglaterra del 15,5% (1). La anestesiología ha tratado a través de múltiples estudios encontrar la dosis óptima de anestésico local para la materna sometida a cesárea, utilizando diferentes esquemas terapéuticos (2,3,5).

Pérez Guzmán Carlos Andrés, Marzan Esquivel Antonio José, Vargas Moreno Daniel Francisco, Jiménez Bermejo Juan Carlos, Montoya Jaramillo Marcela

El empleo de dosis bajas de anestésico raquídeo o la utilización de la técnica dilucional han revolucionado la raquianestesia al facilitar una rápida recuperación de la paciente y generar menos efectos adversos (12,14); encontrándose en la actualidad múltiples protocolos o esquemas en las diferentes series, sin llegar a definir la técnica ideal y mucho menos la dosis òptima que genere mínimas variaciones en la hemodinamia de la paciente gestante, y que no requiera de fármacos vasoactivos ni produzca ningún efecto secundario (12). En este sentido, el cuidado oportuno y de alta calidad brindado al binomio materno-fetal aunado al mantenimiento de la perfusión útero-placentaria, serán fundamentales en la obtención de buenos resultados. En circunstancias ideales, el empleo de dosis bajas de anestésico local nos garantizará mantener las condiciones hemodinámicas basales con concentraciones plasmáticas maternas bajas de catecolaminas, con respuestas adrenérgicas fetales y neonatales preservadas, que ayudará a la transición desde la vida intrauterina hacia la extrauterina, lo cual se verá reflejado en una adecuada adaptación neonatal (4). La anestesia raquídea comparada con la anestesia general posee ventajas concluyentes, como son la disminución de la respuesta metabólica al estrés frente a la cirugía, la reducción de las pérdidas sanguíneas durante la intervención en un 20-30%; la disminución en un 50% de la incidencia de complicaciones trombo-embólicas, el menor compromiso pulmonar. A1demás, se evita la intubación endotraqueal y se puede hacer un seguimiento del estado mental de la materna, y mejor aún, se hace partícipe activa en el recibimiento de su hijo (32,33). De otro lado, la incidencia de falla de la anestesia raquídea que requiere conversión a anestesia general varía en un rango bajo de 1,7% a 2,9% (5,13). La mortalidad materna asociada a la anestesia se disminuye sustancialmente cuando se obvia la anestesia general, hasta en un 80% según datos clínicos provenientes de estudios publicados en Norteamérica y el

Reino Unido hacia finales de los años setentas y ochentas; es decir, que se enfatiza y se apoya en la técnica subaracnoidea, en donde no se somete a la materna a los riesgos y complicaciones asociadas a la técnica general, que incluye la manipulación de la vía aérea, la asistencia respiratoria mecánica o intubación fallida, trauma oral, faríngeo o laríngeo, riesgo de broncoaspiración y sus consecuencias (6). Se ha visto que después de la anestesia general, los recién nacidos tienen menor capacidad de adaptación neonatal, menor tono muscular y reflejos neonatales deprimidos a los 15 minutos y a las 2 horas de vida extrauterina, pero hacia las 24 horas no hay diferencias importantes en comparación con neonatos de madre que dieron a luz por cesárea bajo anestesia raquídea (4). Más aún, la anestesia regional no cambia los índices de flujo sanguíneo útero-placentario y fetal, o los mejora un poco, siempre que se conserven la presión arterial y el gasto cardiaco maternos. La anestesia general se relaciona con una respuesta adrenérgica materna que puede conducir a vasoconstricción útero-placentaria y disminución de su flujo plasmático, generando riesgos para el feto. Según un estudio ecológico realizado en Latinoamérica, la frecuencia en Colombia de nacimientos intervenidos por cesárea es del 16,8%; con una diferencia sustancial entre hospitales públicos y privados, 32,5% y 58,6% respectivamente (1). Se busca evaluar el comportamiento hemodinámico durante la anestesia raquídea con bupivacaína pesada al 0,25% vs Levobupivacaína pesada al 0,375% en las maternas sometidas a cesárea.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio clínico, sin enmascaramiento en el cual se aplicaron dos técnicas de dilución anestésica, levobupivacaína pesada al 0,375% (Grupo I) y bupivacaína pesada al 0,25% (Grupo II), a pacientes embarazadas quienes por indicación clínica de su ginecólogo tratante se sometieron a cesárea de manera electiva o urgente, 17

Estudio Comparativo de Bupivacaína al 0,25% Vs Levobupivacaína al 0,375% en Anestesia Raquídea para Intervencion Cesarea

y cuya intervención se llevó a cabo en los quirófanos de la Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena, Colombia, en el periodo comprendido entre junio de 2009 a junio de 2010. Grupo I: se administró clorhidrato de levobupivacaína pesada 7,5 mg (1 cc de levobupivacaína al 0,75%) más fentanil 25 mcg (0,5 cc) y solución salina normal 0,5 cc al 0,9% hasta un volumen total de 2 cc, quedando una concentración final de la mezcla al 0,375% (Balota negra). Grupo II: se administró clorhidrato de bupivacaína pesada 5 mg. (1 cc. de bupivacaína pesada al 0,5%) más fentanil 25 mcg. (0,5 cc.) y solución salina 0,5 cc. al 0,9% hasta un volumen total de 2 cc. quedando una concentración final de la mezcla al 0,25% (Balota blanca). Teniendo en cuenta las características del estudio y la diferencia entre los valores de presión arterial que se pretendía encontrar entre los grupos (10mmHg), se calculó un tamaño muestral de 50 maternas para cada tipo de anestésico, y fueron incluidas todas aquellas que cumplieron con los criterios de inclusión y decidieron voluntariamente participar, previo consentimiento informado y firmado, luego de haber sido informadas por el anestesiólogo antes del procedimiento. Criterios de inclusión: la población de maternas incluidas fueron pacientes mayores de 15 años de edad, con estado físico ASA II y III de acuerdo a la Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología, quienes tenían indicación de cesárea programada o urgente por su ginecólogo. Criterios de exclusión: se excluyeron aquellas maternas ASA IV, que presentaron contraindicación absoluta para el bloqueo subaracnoideo; aquellas que se negaron al procedimiento; las que presentaron signos y síntomas de hipertensión endocraneana o cualquier enfermedad psicótica que imposibilitara el acceso al neuroeje. De igual manera aquellas maternas que mostraron signos de infección local en el sitio a puncionar, discrasias sanguíneas, valvulopatía tipo estenosis valvular mitral o aortica grave 18

y antecedentes de hipersensibilidad a los medicamentos del estudio. Criterios de salida: fueron retiradas dos pacientes del estudio porque ameritaron nueva punción lumbar debido al bloqueo subaracnoideo fallido. Los datos se obtuvieron de la anamnesis, del examen físico, de la historia clínica gineco-obstétrica de las pacientes y de los registros del procedimiento. Una vez la materna estaba en el quirófano se le hizo monitoria ASA básico: presión arterial no invasiva (esfingomanómetro en uno de sus brazos), electrocardiografía convencional (electrodos en el tórax con tres derivadas), oximetría (oxímetro de pulso en dedo de una de las manos), y se administraron líquidos endovenosos (15 cc/kg de cristaloide -solución salina 0.9% o lactato de ringer-) antes de la realización de la técnica. Con la paciente en posición decúbito lateral izquierdo, se aplicaron las medidas de asepsia y antisepsia convencionales, se ubicó el espacio intervertebral L3L4, con aguja Quincke 26 gauge y con el bisel longitudinal a las fibras de la duramadre; teniendo como referencia la línea de Tuffier; el retorno de LCR confirmó la adecuada ubicación de la aguja en el espacio subaracnoideo. Se aplicó el anestésico local diluido y se tomó el tiempo cero al término de su aplicación. Posteriormente se procedió a evaluar el nivel sensitivo alcanzado con torunda fría, se evaluó la calidad del bloqueo motor a través de la escala de Bromage (3), el comportamiento hemodinámico por medio de la presión arterial y la frecuencia cardíaca tomadas cada minuto, durante los 15 primeros minutos y luego cada 2,5 minutos hasta la finalización de la cirugía. Se tomó el tiempo de duración del acto quirúrgico, el tiempo de extracción del neonato desde el momento de la aplicación del anestésico local en el espacio subaracnoideo, el tiempo de recuperación sensitiva y motora, y el tiempo de permanencia de la paciente en la unidad de recuperación postanéstesica. Finalmente, se realizó una visita post– anestésica en sala de hospitalización, con

Pérez Guzmán Carlos Andrés, Marzan Esquivel Antonio José, Vargas Moreno Daniel Francisco, Jiménez Bermejo Juan Carlos, Montoya Jaramillo Marcela

Las pérdidas sanguíneas transoperatorias, fueron reemplazadas tres a una con cristaloides, con el objetivo final de mantener la homeostasis de la paciente.

Valor p

(MínMáx)

Mediana

(DE)

Grupo II. Bupivacaína al 0,25% Media

(MínMáx)

Mediana

(DE)

Grupo I. Levobupivacaína al 0,375% Media

Además, se evaluó el grado de satisfacción de la materna frente a la técnica ofrecida, preguntándole si en un evento futuro similar, seleccionaría el mismo tipo de anestesia.

Tabla Nº 1. Características de las maternas que requirieron cesárea y fueron sometidas a dos técnicas de dilución anestésica. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, 20092010. VARIABLE

el objeto de dar seguimiento a las pacientes, valorando la terminación de la analgesia y/o cualquier complicación tardía que se pudiese presentar.

Edad 25,7 (6) 25,0

(15-37)

26,2 (7) 25,0

(15-39)

0,761

Peso 68,4 (9) 67,0

(56-95)

66,4 (8) 65,0

(45-85)

0,541

Talla IMC

1,6 (0) 1,6 (1,43-1,80) 1,6 (0) 1,6 (1,40-1,78) 0,828 27,8 (4) 27,4

Este es un estudio de riesgo menor, ue utilizó un procedimiento similar al estandarizado. Para disminuir los sesgos, los anestesiólogos involucrados tuvieron claras las definiciones de cada variable, estaban familiarizados con la ficha técnica y fueron quienes únicamente diligenciaron el registro de los datos de cada procedimiento. Estos datos fueron almacenados en un archivo al que sólo tenían acceso los investigadores y sólo se utilizó con fines investigativos o docentes. En caso de que la paciente refiriera dolor en el transoperatorio o incomodidad de forma difusa sin dolor, se procedería a la sedación según indicación por parte del anestesiólogo tratante en ese momento. El análisis estadístico de los datos se realizó en el software SPSS® versión 17.0. Las diferencias entre los valores de las variables cuantitativas se realizó con la prueba U de Mann-Whitney, luego de conocer la distribución no normal de la mayoría de ellas; para las variables cualitativas, se utilizó la chicuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, ésta última cuando hubo frecuencias esperadas menores de cinco.

RESULTADOS En total fueron incluidas 100 maternas en el estudio, de las cuales, 73 provenían del área urbana. Las características de edad y de estado nutricional fueron similares en ambos

(20-41)

27,0 (3) 26,9

(21-32)

0,504

Valor p significativo < 0,05, Prueba U de Mann-Whitney

grupos, ya que no se encontraron diferencias significativas en dichas variables cuando se compararon entre los grupos de tratamiento (Tabla Nº 1). En cuanto a las variables generales del procedimiento presentadas en la Tabla 2, no se encontraron diferencias significativas excepto en el nivel sensitivo alcanzado por la anestesia, en el cual el 88% de las maternas del Grupo I alcanzaron un nivel máximo de T4, siendo T2 el nivel alcanzado con mayor frecuencia (40%). En el Grupo II de tratamiento, el 78% alcanzó un nivel máximo de T4, siendo este mismo el nivel alcanzado con mayor frecuencia (34%), seguido por el T2 (26%). La mayoría de las maternas fueron clasificadas como ASA II (88% del Grupo I y 94% del Grupo II); al ingreso a la sala de cirugía la hipotensión arterial se presentó en el 36% del Grupo I y el 30% del Grupo II. Al 58% de las maternas del Grupo I y el 66% del Grupo II se les practicó cesárea de tipo urgente. El tipo de aguja que se utilizó fue la Quincke, por ser el tipo de aguja con la que disponía la institución; el tamaño de aguja que se empleó con mayor frecuencia fue 26 Gauge (62% en el Grupo I y 56% en el Grupo II), seguidas por las agujas tamaño 27 que se emplearon en el 36% y 44% de las maternas del Grupo I y Grupo II respectivamente. Sólo en una paciente se empleó aguja 25 Gauge a preferencia del anestesiólogo tratante. 19

Estudio Comparativo de Bupivacaína al 0,25% Vs Levobupivacaína al 0,375% en Anestesia Raquídea para Intervencion Cesarea

El interespacio donde se realizó la punción fue principalmente L3L4 en ambos grupos (90% en el Grupo I y 94% en el Grupo II). En el Grupo I no se realizó la punción en el espacio L4L5, mientras que en el Grupo II el 4% de las maternas recibieron la punción en dicho espacio, por ser el mejor sitio palpable. Al 12% de las maternas del Grupo I y el 10% del Grupo II se les realizó salpingectomia parcial bilateral definitiva (pomeroy) durante la cesárea.

0,375%, que alcanzó mayor acumulación porcentual en niveles superiores y el bloqueo hasta T1 en una paciente; mientras que para aquellas maternas que recibieron Bupivacaína al 0,25%, se alcanzó como máximo hasta T2 (Gráfico Nº 1). GRÁFICO Nº 1. PORCENTAJE ACUMULADO DE NIVEL DE BLOQUEO DE LAS MATERNAS QUE REQUIRIERON CESÁREA Y FUERON SOMETIDAS A DOS TÉCNICAS DE DILUCIÓN ANESTÉSICA. CLÍNICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS. CARTAGENA, 2009-2010.

Tabla Nº 2. Características del procedimiento de las maternas que requirieron cesárea y fueron sometidas a dos técnicas de dilución anestésica. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, 2009-2010. Grupo I Levobupivacaína al 0,375%

Variable

n Prioridad ASA Hipotensión Aguja

Interespacio

Nivel

Pomeroy

(%)

Grupo II Bupivacaína al 0,25% n

(%)

Electiva

(42,0) 17 (34,0)

Urgente

(58,0) 33 (66,0)

(88,0) 47 (94,0)

III

(12,0)

(6,0)

Sí

(36,0) 15 (30,0)

(64,0) 35 (70,0)

(62,0) 28 (56,0)

(36,0) 22 (44,0)

L2L3

L3L4

(2,0)

(10,0)

(,0)

(2,0)

(90,0) 47 (94,0) 2

Valor p*

L4L5

(,0)

(2,0)

(,0)

T10 Sí

5 6

(10) (12,0)

(88,0) 45 (90,0)

0,410 0,295 0,523 0,460

0,095

(4,0)

(40,0) 13 (26,0) (18,0)

(18,0)

(28,0) 17 (34,0) 0

0,003

(,0)

11 (22,0) 5

(10,0)

0,102

Chi-cuadrado, valor p significativo < 0,05

Se encontraron diferencias significativas en el nivel de bloqueo sensitivo alcanzado entre los grupos, presentándose un mayor nivel en el grupo que recibió Levobupivacaína al 20

El uso de la Levobupivacaína diluida permitió observar un bloqueo acelerado con este medicamento, pero igualmente un descenso rápido al encontrarse que para los primeros cinco minutos se logró el bloqueo completo en el 14% de las maternas, 10 minutos después de la aplicación de la anestesia, el bloqueo completo descendió al 4%, y en la medición final a los 15 minutos bajó hasta 2%. En este sentido la Bupivacaína al 0,25% tuvo menos variaciones (Gráfico Nº 2). Las maternas del Grupo I alcanzaron un nivel de bloqueo motor parcial o casi completo en 5 minutos, con un porcentaje de 82%, más tarde subió a 96% y finalizó en 98%. El grupo II en cambio logra un porcentaje de 92% en los primeros 5 minutos y lo sostiene hasta los 15 minutos, donde disminuye a 90% (Gráfico Nº 2). La mayor diferencia entre los grupos se alcanzó al observar las proporciones entre el bloqueo motor parcial, donde el grupo con Bupivacaína al 0,25% tuvo sostenidamente mayor número de pacientes en todas las mediciones (Gráfico Nº 2).

Pérez Guzmán Carlos Andrés, Marzan Esquivel Antonio José, Vargas Moreno Daniel Francisco, Jiménez Bermejo Juan Carlos, Montoya Jaramillo Marcela

Otra diferencia importante ocurrió con el porcentaje de maternas con bloqueo casi completo que tuvieron un comportamiento opuesto en las dos técnicas de dilución; mientras que en el grupo de quienes recibieron Levobupivacaína la proporción de pacientes con nivel de bloqueo motor casi completo aumentó con el paso del tiempo, en las maternas a quienes se les suministró la Bupivacaína esta proporción se redujo a los primeros cinco minutos y siguió bajando para la medición final (Gráfico Nº 2).

desviación estándar de 13,6 mm de Hg; para el Grupo II el promedio fue de 84,3 mm de Hg con una desviación de 14,4 mm de Hg (Gráfico Nº 3 Tabla Nº 3). GRÁFICA Nº 3. VARIACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA DE LAS MATERNAS QUE REQUIRIERON CESÁREA Y FUERON SOMETIDAS A DOS TÉCNICAS DE DILUCIÓN ANESTÉSICA. CLÍNICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS. CARTAGENA, 2009-2010.

GRÁFICO Nº 2. PORCENTAJE DE NIVEL DE BLOQUEO MOTOR ALCANZADO DE LAS MATERNAS QUE REQUIRIERON CESÁREA Y FUERON SOMETIDAS A DOS TÉCNICAS DE DILUCIÓN ANESTÉSICA. CLÍNICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS. CARTAGENA, 2009-2010.

En el momento final de la evaluación motora, 6% de las maternas del Grupo II ya habían recuperado completamente su capacidad motriz, pero ninguna de las pacientes del Grupo I había recuperado completamente la movilidad (Gráfico Nº 2). Cuando se evaluó la presión arterial sistólica PAS y diastólica PAD, los valores basales no presentaron diferencias significativas entre los grupos, encontrándose un promedio general de PAS de 122,5 mmHg y de PAD 74,5 mmHg. La presión arterial media PAM tuvo un promedio de 90,5 en este mismo momento de evaluación (Gráfico Nº 3. Tabla Nº 3). De igual forma, a los 5 minutos no se encontraron diferencias significativas entre los grupos, para el Grupo I el promedio de la PAM fue de 79,7 mm de Hg con una

En la medición de la PAS a los 10 minutos se encontraron diferencias significativas entre el grupo I y el grupo II, siendo menor en éste último donde el promedio fue de 106,9 mmHg con una desviación de 20,7, mientras que en el Grupo I el promedio fue de 110,3 mmHg con una desviación estándar de 13,7 (Gráfico 3 Tabla 3). En la medición final de la presión arterial nuevamente las pacientes de ambas técnicas anestésicas alcanzan valores similares para en la PAS, la PAD y por ende la PAM (Gráfico Nº 3. Tabla Nº 3). En cuanto a la frecuencia cardiaca (FC), puede observarse en la Gráfica Nº 4 que se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la frecuencia inicial y final. Para el Grupo I la frecuencia cardiaca inicial fue en promedio 83,9 pulsaciones por minuto, encontrando frecuencias desde 57 hasta 127; para el Grupo II la FC fue en promedio 79,5, con frecuencias de 57 hasta 122. 21

Estudio Comparativo de Bupivacaína al 0,25% Vs Levobupivacaína al 0,375% en Anestesia Raquídea para Intervencion Cesarea

Inicial

5 Min

10 min

15 min

(Mín-Máx)

Media

(DE)

(Mí-Máx)

Duración del procedi53,5 miento (min) Tiempo en 48,1 URPA (min)

Grupo II. Bupivacaína al 0,25%

(DE)

Media

VARIABLE

Grupo I. Levobupivacaína al 0,375%

Valor p

Tabla Nº 3. Mediaciones de la presión arterial de las maternas que requirieron cesárea y fueron sometidas a dos técnicas de dilución anestésica. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, 2009-2010.

(10)

55,0

(30-80)

40,2

(11)

40,0

(20-60)

0,000

(7)

48,0

(30-60)

37,4

(9)

39,5

(22-56)

0,000

PAS 120,9 (9,7) 115,0 (110-152) 124,1 (15,7) 122,5 (100-190) 0,405 PAD

74,1

(8,9)

75,0

(58-98)

PAM

89,7

(7,8)

89,2

(77-114)

74,8 (10,1) 75,0

(48-101) 0,616

91,2

(76-130) 0,524

(9,9)

90,2

PAS 110,4 (16,7) 110,0 (64-142) 115,1 (18,9) 112,0 (88-182) 0,753 PAD

64,3 (13,6) 68,0

(34-87)

68,9 (13,9) 69,0

(40-113) 0,245

PAM

79,7 (13,6) 81,3

(44-104)

84,3 (14,4) 83,3

(59-136) 0,387

PAS 110,3 (13,7) 112,0 (79-136) 106,9 (20,7) 106,5 (69-182) 0,045 PAD

62,3 (12,3) 64,0

(30-93)

61,3 (15,5) 62,0

(30-106) 0,249

PAM

78,3 (11,9) 79,7

(47-107)

76,5 (16,3) 78,2

(47-131) 0,157

PAS 106,5 (12,9) 107,0 (79-140) 107,9 (12,7) 108,0 (80-143) 0,769 PAD

60,1

(8,9)

60,0

(40-78)

60,9 (13,3) 62,0

PAM

75,2

(9,3)

74,7

(53-96)

76,5 (11,3) 78,7

(41-105) 0,416

Inicial

83,9

(14)

84,0

(57-127)

79,5

(14)

77,0

(57-122) 0,039

5 Min

82,3

(13)

81,0

(59-110)

80,7

(14)

77,5

(60-119) 0,398

80,9

(15)

78,0

(59-110)

80,0

(14)

76,0

(60-117) 0,597

82,0

(14)

79,0

(54-112)

77,1

(13)

73,0

(56-108) 0,031

10 min 15 min

(6-88)

Valor p significativo < 0,05, Prueba U de Mann-Whitney

La FC final, para el Grupo I el promedio fue de 82 ppm con una desviación de 14 ppm; el promedio del Grupo II fue de 77,1 ppm con una desviación de 13 ppm. La FC a los 5 y 10 minutos para el Grupo I fue de 82,3 y 80,9 ppm respectivamente; para el Grupo II fue de 80,7 y 80 ppm respectivamente. Con respecto a lo observado en la Tabla Nº 4, se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la duración del procedimiento, el cual fue en promedio de 53,5 minutos para el Grupo I, con una desviación estándar de 10 minutos y un tiempo máximo de 80 minutos; para el Grupo II se tuvo un promedio de 40,2 minutos con una desviación de 11 minutos y un máximo de 60 minutos. 22

0,494

En cuanto al tiempo en la URPA, el Grupo I tuvo un promedio de 48,1 minutos con un tiempo máximo de 60 minutos; el tiempo promedio del Grupo II fue de 37,4 minutos, con un máximo de 56 minutos. on relación a las comC plicaciones en ninguno de los dos grupos se presentaron problemas de retención urinaria ni depresión respiratoria. Se encontraron diferencias significativas en cuanto a la presencia de prurito ya que ninguna de las maternas del Grupo I presentó esta molestia, frente a un 8% del Grupo II que sí las presentó. GRÁFICA Nº 4. VALORES DE FRECUENCIA CARDÍACA DE LAS MATERNAS QUE REQUIRIERON CESÁREA Y FUERON SOMETIDAS A DOS TÉCNICAS DE DILUCIÓN ANESTÉSICA. CLÍNICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS. CARTAGENA, 20092010.

Pérez Guzmán Carlos Andrés, Marzan Esquivel Antonio José, Vargas Moreno Daniel Francisco, Jiménez Bermejo Juan Carlos, Montoya Jaramillo Marcela

Valor p

(Mín-Máx)

(DE)

Grupo II. Bupivacaína al 0,25%

Media

(Mín-Máx)

(DE)

Grupo I. Levobupivacaína al 0,375% Media

VARIABLE

Tabla Nº 4. Tiempo del procedimiento y de estancia en la Unidad de Recuperación Postoperatoria (URPA) de las maternas que requirieron cesárea y fueron sometidas a dos técnicas de dilución anestésica. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, 2009-2010

Duración del proce53,5 (10) 55,0 (30-80) 40,2 (11) 40,0 (20-60) 0,000 dimiento (min) Tiempo en URPA 48,1 (7) 48,0 (30-60) 37,4 (9) 39,5 (22-56) 0,000 (min)

Con relación a las demás complicaciones evaluadas no se presentaron diferencias significativas entre los grupos; el 2% tanto del Grupo I como del II presentaron vómito y el 2% de las pacientes de ambos grupos presentaron bradicardia. Un 2% de las maternas del Grupo II presentó náuseas mientras que ninguna materna del Grupo I tuvo esta complicación; igual situación se presentó en relación a la taquicardia donde un 2% del Grupo II y ninguna del Grupo I presentaron esta complicación. En la evaluación del dolor ninguna materna registró la presencia de dolor severo. El 98% de las maternas del Grupo I y el 88% del Grupo II registraron un nivel de dolor entre 0 y 2 de acuerdo a la escala numérica (0-10). El otro 2% de las maternas del Grupo I registró un nivel de dolor de 4, igual que un 2% de las maternas del Grupo II. En este último grupo hubo un 2% que registraron un nivel de dolor de 5, es decir, un dolor moderado, que cedió con la implementación de AINES IV. Del total de maternas intervenidas, ninguna ameritó complementar el bloqueo con ningún otro tipo de anestesia y tampoco fue necesaria la conversión a anestesia general y por lo tanto, no hubo cabida a manipulación de la vía aérea.

DISCUSIÓN La intervención cesárea es una indicación relativa para anestesia raquídea. Este tipo de intervención suele realizarse en decúbito supino e idealmente con desviación del útero hacia la izquierda. Uno de los problemas con la aplicación de esta técnica es la posibilidad de un bloqueo subaracnoideo de intensidad y duración inadecuada, ya que las relaciones entre la densidad del LCR y la de la solución de anestésico local utilizada son las que en últimas determinan los resultados. Es así como la densidad utilizada en este estudio fue isobárica con respecto al LCR.

La migración del anestésico local a los tejidos del sistema nervioso central dentro del LCR dependen de factores como: la dosis inyectada, la solubilidad del anestésico local, del área de superficie expuesta al anestésico y del flujo sanguíneo local entre otros (7,14). El anestésico local se fija a los canales de sodio inactivándolos, haciendo la propagación del impulso lenta para la despolarización de la membrana; de tal forma que el potencial de acción se evita (8). Los estudios apuntan a que la bupivacaina continúa siendo el agente más utilizado por los anestesiólogos a nivel mundial para la anestesia espinal cuando hay intervención por cesárea; ya que ésta con la adición de un opioide ha permitido disminuir la dosis del anestésico local (5,14). Se ha defendido mucho el uso de bajas dosis de anestésico local en la anestesia espinal para intervención cesárea por la mejor estabilidad cardiovascular, incluso en las pacientes con pre-eclampsia severa (5). En esta muestra de 100 maternas la dosis inyectada de 5mg de bupivacaina pesada o de 7,5 mg de levobupivacaina pesada aplicada con técnica dilucional es una alternativa segura y eficaz por vía intratecal en cesárea, ya que produce una anestesia excelente alcanzando bloqueos sensitivos adecuados y suficientes para el tiempo operatorio, brindando anal23

Estudio Comparativo de Bupivacaína al 0,25% Vs Levobupivacaína al 0,375% en Anestesia Raquídea para Intervencion Cesarea

gesia postoperatoria de alta calidad y mínimos efectos colaterales. En este estudio se encontró que en términos generales las características del bloqueo sensitivo y motor, las condiciones de presión arterial, la frecuencia cardiaca y las complicaciones, aunque en la mayoría de los casos no presentaron diferencias significativas, tuvieron algunas diferencias con mejores resultados para bupivacaina hiperbárica. Lo anterior contrasta con el trabajo de Nagata et al (34), donde hubo una incidencia alta de hipotensión arterial. A nivel mundial, la mayoría de los anestesiólogos hoy día emplean la bupivacaina hiperbárica al 0,5% en dosis de 7,5 a 15 mg (1,5 a 3 cc). Así pues, 10 mg de anestésico local como monoterapia o de 8 mg asociado con opioide es considerado como dosis bajas (5). Nosotros hemos decidido plantear la dosis un poco más baja sin limitar la calidad anestésica y la analgesia intra y postoperatoria así como acortar el nivel de bloqueo motor y obtener la recuperación precoz de nuestras pacientes. Cabe anotar que de las cien pacientes intervenidas, ninguna ameritó complementar el bloqueo con ningún otro tipo de anestesia ni mucho menos con la conversión a anestesia general y por lo tanto, no hubo cabida a manipulación de la vía aérea. Otro beneficio de esta dosis es que la intensidad del bloqueo motor no fue completo, lo cual favorece la deambulación temprana y con ello condiciones de alta de la unidad de recuperación postanéstesica y su traslado contiguo precoz afianzando el vínculo afectivo madre-hijo. Lo cual va de la mano con lo descrito por Velickovic et al (10), donde se evidencia la satisfacción materna y la posibilidad de una anestesia espinal deambulante. La disociación del bloqueo sensitivo y motor se corroboró ya que la paciente continuó con analgesia adecuada postoperatoria, aún después de remitir el bloqueo motor. Los resultados permiten afirmar que el bloqueo sensitivo fue satisfactorio y la relajación muscular del área quirúrgica fue la 24

adecuada. No hubo cambios cardiovasculares significativos con las dosis utilizadas. Se puede decir que cualquiera de las dos técnicas es una alternativa anestesiológica segura y eficaz en la intervención cesárea bajo una adecuada selección de las pacientes. Las pacientes y los gineco-obstetras se mostraron satisfechos con esta técnica, ningún cirujano se quejó sobre la relajación muscular para la intervención y un porcentaje alto de nuestras pacientes han sido capaces de trasladarse de la mesa quirúrgica a la camilla de transporte al final de la cirugía. En la paciente obstétrica se conjugan todos los factores que se relacionan con una mayor incidencia e intensidad de cefalea postpunción dural accidental como son: la edad joven, el sexo femenino, la condición de gestante y principalmente el diseño y calibre de la aguja utilizada (9). Como se describió arriba, utilizamos en la mayoría de la maternas aguja Quincke 26 con la que se disponía en la institución donde se llevó a cabo el estudio. Es importante resaltar que de la totalidad de las pacientes en ninguna se presentó cefalea postintervención.

CONCLUSIONES El éxito en el manejo anestésico de la paciente obstétrica sometida a cesárea, con la aplicación de anestesia raquídea es significativamente alto. En este estudio se comprobó que dosis bajas de anestésico local combinado con opioide en el bloqueo subaracnoideo, brindan mayor estabilidad hemodinámica con ausencia de riesgo materno-fetal. Además, evita la manipulación de la vía aérea y las complicaciones potenciales inherentes de la anestesia general, proporcionando una mayor seguridad para el binomio madrehijo. Se mantuvo la calidad de la técnica anestésica suficiente con adecuada estabilidad cardiovascular para la intervención quirúrgica sin descuidar la analgesia postoperatoria y con una mayor satisfacción de la paciente al recuperar prontamente su capacidad motriz, lo que hace que sea una muy buena alternativa a tener en cuenta para la paciente que requiera ser sometida a cesárea, por las ventajas mencionadas.

Pérez Guzmán Carlos Andrés, Marzan Esquivel Antonio José, Vargas Moreno Daniel Francisco, Jiménez Bermejo Juan Carlos, Montoya Jaramillo Marcela

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. Los autores no recibieron estipendios de las casas farmacéuticas que fabrican y/o comercializan las moléculas utilizadas en la investigación.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios preoperatorios, honorarios profesionales, gastos clínicos e insumos hospitalarios fueron cubiertos por sus empresas prestadoras de salud.

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Estudio Comparativo de Bupivacaína al 0,25% Vs Levobupivacaína al 0,375% en Anestesia Raquídea para Intervencion Cesarea

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: SALUD DE LA MUJER LÍNEAS: Condiciones sexuales. Falla reproductiva. Gestación. Historiografía Médica. Tiempo de Menopausia Email: alvaromonterrosa@gmail.com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CAMBIOS EN LOS PATRONES DIETÉTICOS Y TENDENCIAS DE INCIDENCIA DE CÁNCER COLORRECTAL EN SEIS PAÍSES AMERICANOS DURANTE 1975-2002 CHANGES IN DIETARY HABITS AND TRENDS IN COLORECTAL CANCER INCIDENCE IN SIX AMERICAN COUNTRIES DURING 1975-2002

Béjar Prado Luis María 1 Infantes Martínez Beatriz 2 Correspondencia: lmbprado@us.es Recibido para evaluación: agosto – 15 – 2010. Aceptado para publicación: febrero – 15 – 2011

RESUMEN Objetivos: este estudio analiza la incidencia de cáncer colorrectal en seis países americanos en las últimas décadas y su relación con cambios en los hábitos dietéticos. Métodos: las tasas de incidencia ajustadas, según sexos, se obtuvieron por país de Internacional Agency for Research on Cáncer, 1975-2002. Los consumos anuales per capita de distintas variables dietéticas se obtuvieron de Food and Agriculture Organization of United Nations, 1965-2007. Se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson para las tasas de incidencia según sexo y las distintas variables de la dieta con retardo de diez años. Resultados: se observan dos situaciones distintas en relación al cáncer colorrectal. Por un lado, países con tasas de incidencia relativamente pequeñas pero con tendencias lineales de las mismas crecientes en ambos sexos: Brasil, Colombia, Costa Rica y Ecuador. Por otro lado, países con tasas de incidencia relativamente elevadas pero con tendencias lineales de las mismas decrecientes, en Canadá (sólo en mujeres) y, en ambos sexos, en USA. Conclusión: para que la situación de Canadá y USA no se repita en el resto de países, revirtiendo las tendencias de incidencia del cáncer colorrectal, en ambos sexos, sin esperar a alcanzar valores tan elevados, es necesaria la aplicación de medidas de Promoción de la Salud que promuevan hábitos dietéticos saludables en Brasil, Colombia, Costa Rica y Ecuador de forma urgente, considerando el desfase temporal necesario de diez-quince años para que los cambios en la exposición a factores de riesgo y protección modifiquen la incidencia del tumor. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (1): 27-36

PALABRAS CLAVE

Alcohol. Cáncer colorrectal. Dieta. Epidemiología. Incidencia.

1 2

Profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. España. Licenciada en Farmacia. Estudiante de Pregrado. Universidad de Sevilla. España.

Cambios en los Patrones Dietéticos y Tendencias de Incidencia de Cáncer Colorrectal en Seis Países Americanos Durante 1975-2002

SUMMARY Aims: the aim of this study is to analyze colorectal cancer incidence in six American countries in the last decades and its relationship with changes in the dietary habits of the population. Methods: incidence rates, adjusted to worldwide population and according to genders, were obtained for each country from the International Agency for Research on Cancer, 1975-2002. Annual per capita consumption of different food was obtained from the Food and Agriculture Organization of United Nations, 1965-2007. Pearson’s correlation coefficients were calculated for incidence rates, according to genders and dietary variables using ten-year delay intervals. Results: two different situations are observed in relation to colorectal cancer. On one hand, countries with relatively small incidence rates but increasing lineal trends, in both genders, such as Brazil, Colombia, Costa Rica and Ecuador and, on the other hand, countries with relatively high incidence rates but decreasing lineal trends, such as Canada (only in women) and USA, in both genders. Conclusion: in order to avoid the situation observed in Canada and the USA in other countries, reverting the trend for colorectal cancer incidence rates in both genders has become an important issue, by means of the implementation of Health Promotion measures before reaching such elevated incidence rates. These measures must be oriented towards the promotion of healthy dietary habits in Brazil, Colombia, Costa Rica and Ecuador, considering the minimal time span of ten-fifteen years between changes in the exposure to risk and protective factors and the effects upon the incidence of the tumour. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (1): 27-36

KEYWORDS

Colorectal cancer. Epidemiology. Incidence. Diet. Alcohol.

INTRODUCCIÓN Los últimos datos disponibles en los Registros de Cáncer supervisados por Internacional Agency for Research on Cáncer (I.A.R.C.) a nivel americano muestran que, en varones, el cáncer colorrectal es el tercer tumor de mayor incidencia en Canadá, Costa Rica y USA; el cuarto en Brasil y Colombia; y el sexto en Ecuador. En mujeres, este tumor ocupa el segundo lugar en cuanto a incidencia en USA; el tercero en Brasil y Canadá; el cuarto en Colombia y Costa Rica; y el octavo en Ecuador (1). Las variaciones en la incidencia de cáncer colorrectal en estos seis países son acentuadas. En 2002, en varones, la diferencia en las tasas ajustadas a la población mundial por 100.000 de cáncer colorrectal entre Ecuador (país de menor incidencia) y Canadá (país de mayor incidencia) es de 35,9 puntos, representando una variación del 569,8%, mientras que en mujeres, realizando la misma comparativa, la diferencia es de 21,2 puntos entre Ecuador y Canadá, de nuevo países de 28

menor y mayor incidencia, respectivamente, representando una variación del 255,4%. Estos grandes contrastes geográficos a nivel americano son consecuencia probablemente de las enormes diferencias en las exposiciones a los distintos factores de riesgo y protección del cáncer colorrectal (2). Numerosos estudios epidemiológicos han identificado diversos factores conductuales de riesgo y protección del cáncer colorrectal. Factores de riesgo como el consumo excesivo de alcohol (8,9) y de carne roja (1012), el bajo consumo de hortalizas y folatos (13-15), el tabaquismo (16,17), el estilo de vida sedentario, el sobrepeso, la obesidad (18,19), la diabetes (20) y la corta duración y mala calidad del sueño (21), y factores de protección como la ingesta de pescado (11,12), la terapia hormonal sustitutiva (22), el uso de anticonceptivos orales (23), el consumo de calcio (24), los niveles altos de masa ósea (25) y el ejercicio físico (26,27). En cuanto al consumo de fibra dietética, los resultados de diversos estudios

Béjar Prado Luis María, Infantes Martínez Beatriz

epidemiológicos han sido inconsistentes (28,29). Respecto a la grasa animal, un meta-análisis de trece estudios de casos y controles concluye que no se relaciona con el riesgo de cáncer de colon después del ajuste de la energía total (30). Un hecho destacado es que muchos de los factores relacionados con este tumor están asociados al comportamiento de las personas y que, por tanto, son potencialmente evitables o modificables. Diversos estudios han demostrado que cambios en la exposición a estos factores influyen en la incidencia de cáncer colorrectal (3-7). Trabajos previos analizan el posible efecto de variaciones en la exposición a determinadas variables conductuales sobre la aparición de cáncer colorrectal utilizando un diseño ecológico, aunque limitando su estudio a un determinado país, como por ejemplo Japón o España (31,32). El presente trabajo pretende un análisis más amplio, en el que se incluyen a seis países, que no sólo proporcione, para cada país, un análisis del posible efecto de las variables dietéticas más relevantes en relación al cáncer colorrectal, sino que además permita una comparativa entre las situaciones de cada uno de ellos, facilitando, a su vez, una visión global de la realidad del continente americano.

MÉTODOS Las tasas de incidencia anuales ajustadas a la población mundial por 100.000 de cáncer colorrectal (códigos C18-C21, décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (C.I.E.) para varones y mujeres, se obtuvieron de I.A.R.C. (1), específicamente de “IARC Cancer Epidemiology Database” y, dentro de ellas, haciendo uso de la base de datos “CI5 Cancer Incidence in Five Continents”, seleccionando concretamente aquella base de datos que contiene la incidencia anual para distintos Registros de Cáncer y periodos “CI5plus”. Las tasas se recogen, dentro del periodo 1975-2002, desde el primer año con datos accesibles del Registro de Cáncer de cada país hasta el año 2002, último año disponible en el momento de la realización de este estudio. Las tasas anuales de incidencia de cáncer

colorrectal según sexos se representan gráficamente en escala logarítmica. Los datos procedentes de I.A.R.C. corresponden a Registros de Cáncer locales, que cubren áreas concretas dentro del país, como Brasil (Goiania), Colombia (Cali) y Ecuador (Quito); Registros de Cáncer centrales, que reúnen y homogenizan la información de varios Registros de Cáncer locales, como Canadá (Alberta, British Columbia, Manitoba, New Brunswick, Newfoundland, Nova Scotia, Ontario, Prince Edward Island and Saskatchewan) y USA (Atlanta, Connecticut, Detroit, Iowa, Los Angeles, New Mexico, New Orleans, San Francisco, Seattle and Utah); y Registros de Cáncer nacionales, que dan cobertura a toda la población del país, como Costa Rica (1). Los consumos anuales per capita de alcohol puro, cereales, frutas, hortalizas, legumbres, carne de ave, carne roja y pescado se obtuvieron en el periodo 1965-2007 de Food and Agriculture Organization of United Nations (F.A.O.) (33), a partir de las estadísticas de dicha organización contenidas en la base de datos “FAOSTAT”, concretamente seleccionando “Suministro Alimentario”, especificando la opción “Cultivos Primarios Equivalentes” para alimentos de origen vegetal y “Ganadería y Pesca Equivalente Primario” para los alimentos de origen animal. Los datos de consumo durante el periodo de estudio se muestran para cada país en intervalos de cinco años. Se calcularon los coeficientes de regresión lineal (R) para las tasas de incidencia, según sexos, así como para el consumo de cado tipo de alimento y país a lo largo del periodo de estudio. Por otro lado, se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson para las tasas, según sexo, y las distintas variables de la dieta con un intervalo de retardo de diez años, es decir, las tasas de incidencia anuales ajustadas a la población mundial por 100.000 de cáncer colorrectal, para varones y mujeres, se correlacionan con los datos de consumo anual per capita diez años atrás según el periodo disponible para cada país en estudio. El análisis estadístico se realizó con Stata 10.0 StataCorp LP, Texas, USA.

Cambios en los Patrones Dietéticos y Tendencias de Incidencia de Cáncer Colorrectal en Seis Países Americanos Durante 1975-2002

RESULTADOS Las tasas de incidencia anuales ajustadas a la población mundial por 100.000 de cáncer colorrectal se representan, en varones, en la Figura Nº 1 y, en mujeres, en la Figura Nº 2, para Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Ecuador y USA, según el periodo disponible para cada uno de los países.

Figura Nº 1.

Tasas de incidencia anuales ajustadas a la población mundial por 100.000 de cáncer colorrectal, varones. Brasil (1988-2002), Canadá (1978-2002), Colombia (1983-2002), Costa Rica (1980-2002), Ecuador (19852002) y USA (1975-2002).

En Canadá, Costa Rica y USA las tasas de incidencia en varones son superiores a las de mujeres a lo largo de todo el periodo de estudio. En Brasil, Colombia y Ecuador las tasas de incidencia en mujeres superan a las de varones en varios años; en Brasil en once de los quince años que componen el periodo de estudio (1988, 1990, 1991, 1993, 1994, 1995, 1996, 1998, 1999, 2000 y 2002); en Colombia en diez de los veinte años (1986, 1988, 1992, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999 y 2002); y en Ecuador en catorce de los dieciocho años (1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1999, 2000 y 2002). La tendencia lineal en las tasas de incidencia en el periodo de estudio es creciente en Brasil (varones, R=0,53; Mujeres, R=0,42), Colombia (varones, R=0,28; Mujeres, R=0,43), Costa Rica (varones, R=0,34; Mujeres, R=0,18) y Ecuador (varones, R=0,07; Mujeres, R=0,02) y decreciente en USA (varones, R=-0,21; mujeres, R=0,24). En Canadá, es creciente en varones y decreciente en mujeres (varones, R=0,07; Mujeres, R=-0,23). En Brasil, Colombia, Costa Rica y Ecuador, países cuyas tasas de incidencia en ambos sexos presentan tendencias lineales ascendentes, la pendiente de éstas es mayor en varones en comparación con las mujeres, excepto en Colombia donde se revierte la situación. A lo largo de los distintos periodos de estudio para cada país, se produce una variación anual promedio en las tasas de incidencia en varones y mujeres, respectivamente, del 2,21% y 1,53% en Brasil, 0,27% y -0,52% en Canadá, 2,99% y 3,77% en Colombia, 0,53% y 0,31% en Costa Rica, -1,47% y 2,25% en Ecuador y -0,29% y -0,51% en USA.

Figura Nº 2.

Tasas de incidencia anuales ajustadas a la población mundial por 100.000 de cáncer colorrectal, mujeres. Brasil (1988-2002), Canadá (1978-2002), Colombia (1983-2002), Costa Rica (1980-2002), Ecuador (19852002) y USA (1975-2002).

Los consumos anuales per capita de alcohol puro, cereales, frutas, hortalizas, legumbres, carne de ave, carne roja y pescado y sus coeficientes de regresión lineal se muestran en la Tabla Nº 1.

Béjar Prado Luis María, Infantes Martínez Beatriz

Tabla Nº 1. Consumo anual per capita de alcohol puro en Litros y de cereales, frutas, hortalizas, legumbres, carne de ave, carne roja y pescado en Kilogramos, a intervalos de cinco años por países. Periodo 1965-2005. Brasil Alcohol Cereales Frutas Hortalizas Legumbres Carne de ave Carne roja Pescado Canadá Alcohol Cereales Frutas Hortalizas Legumbres Carne de ave Carne roja Pescado Colombia Alcohol Cereales Frutas Hortalizas Legumbres Carne de ave Carne roja Pescado Costa Rica Alcohol Cereales Frutas Hortalizas Legumbres Carne de ave Carne roja Pescado Ecuador Alcohol Cereales Frutas Hortalizas Legumbres Carne de ave Carne roja Pescado USA Alcohol Cereales Frutas Hortalizas Legumbres Carne de ave Carne roja Pescado

1965 1970 1975 1980 1985 1,59 1,76 1,93 2,33 2,61 91,84 97,52 101,08 112,00 114,96 79,44 93,63 84,52 94,35 110,13 24,18 24,48 26,00 30,13 31,27 25,50 21,38 19,13 15,92 15,76 2,65 3,95 5,10 10,08 9,22 24,41 26,25 26,73 30,89 28,50 5,11 7,37 8,08 6,60 6,63 1965 1970 1975 1980 1985 4,79 5,76 6,80 6,36 6,05 100,96 88,95 88,32 86,88 92,79 88,17 83,54 102,05 116,56 113,60 83,87 82,92 94,39 96,33 109,55 2,78 2,02 1,45 2,27 1,34 16,40 20,17 18,39 22,08 24,34 69,63 72,99 77,05 75,61 72,04 13,38 14,01 15,58 20,82 19,68 1965 1970 1975 1980 1985 2,51 2,20 2,77 2,55 2,96 78,90 74,19 76,13 84,04 85,21 88,54 95,01 95,49 95,64 80,11 27,25 35,34 38,18 45,30 43,76 4,39 4,36 5,27 5,66 5,98 2,25 2,16 2,63 4,06 5,06 24,38 22,50 22,94 25,11 23,42 2,80 2,54 2,92 3,70 3,06 1965 1970 1975 1980 1985 2,23 2,12 2,17 3,09 3,51 101,88 101,20 100,26 113,15 108,41 88,69 94,95 97,93 77,84 82,91 18,23 19,45 20,14 19,48 22,27 13,29 11,67 9,60 8,78 8,56 1,56 1,53 1,54 4,27 7,24 21,96 19,14 21,85 25,96 32,07 2,52 4,11 5,93 6,97 5,71 1965 1970 1975 1980 1985 0,89 0,93 1,73 2,16 1,53 78,66 81,59 75,85 81,58 74,15 210,76 184,44 198,32 205,31 148,28 69,27 43,41 31,48 26,79 30,70 13,66 11,13 7,09 4,58 3,31 1,27 1,55 1,90 2,54 4,84 15,54 16,63 16,64 17,77 17,51 6,18 7,41 9,57 12,41 10,17 1965 1970 1975 1980 1985 5,48 6,70 7,60 8,70 8,39 84,49 80,08 84,61 87,03 93,40 76,29 88,65 101,07 110,78 109,70 90,73 95,01 106,23 102,56 112,14 3,21 3,13 3,44 2,98 3,26 18,11 21,48 21,19 26,46 30,77 74,64 83,45 80,08 81,22 79,28 12,85 14,52 14,14 15,42 19,05

1990 3,08 107,80 90,14 34,33 13,72 14,15 35,25 5,80 1990 5,81 89,33 111,70 116,89 3,94 27,75 64,06 23,60 1990 3,21 89,12 79,22 38,04 6,93 8,99 26,09 2,86 1990 3,90 106,72 147,27 30,30 11,85 13,93 26,86 5,66 1990 1,28 89,39 164,49 29,54 3,34 6,82 17,08 5,94 1990 7,68 108,42 118,39 116,44 3,28 39,38 72,42 21,05

1995 3,90 103,35 107,93 38,68 13,52 22,93 46,13 6,10 1995 6,01 96,96 120,13 119,05 6,40 30,41 63,30 22,70 1995 2,89 95,94 102,06 30,16 6,61 15,63 23,08 4,76 1995 3,86 105,28 102,24 29,73 11,11 16,92 25,78 4,67 1995 1,46 92,14 166,54 22,90 4,32 9,38 21,50 7,39 1995 7,08 122,54 110,09 121,66 3,93 43,13 73,10 21,72

2000 4,33 98,93 109,76 37,58 16,78 29,65 49,45 6,03 2000 6,31 118,61 126,06 120,23 7,86 35,94 65,33 23,93 2000 3,03 108,03 107,99 39,50 7,57 13,50 21,49 4,85 2000 3,78 106,54 156,78 36,40 10,72 18,07 24,29 6,37 2000 0,79 99,88 206,56 22,75 4,16 15,47 23,97 5,90 2000 7,10 115,37 123,94 127,51 4,24 46,83 72,81 21,66

2005 4,13 117,80 99,42 43,69 15,64 27,55 46,97 6,00 2005 6,74 119,07 129,08 118,97 7,06 36,62 58,61 23,60 2005 3,35 104,81 108,06 37,21 7,44 18,42 21,25 5,70 2005 3,61 96,99 152,07 34,53 10,57 20,39 22,37 7,69 2005 1,45 92,49 156,97 24,88 3,26 16,20 29,54 4,49 2005 8,11 109,00 110,01 117,58 4,65 51,82 71,17 23,85

R 0,1 0,3 0,6 0,5 -0,2 0,7 0,6 0,0 R 0,0 0,7 1,0 1,2 0,1 0,5 -0,3 0,3 R 0,0 0,8 0,4 0,1 0,1 0,4 -0,1 0,1 R 0,1 0,2 1,4 0,6 0,0 0,5 0,1 0,1 R 0,0 0,5 -0,6 -0,9 -0,2 0,4 0,3 0,0 R 0,0 0,9 0,9 0,8 0,0 0,9 -0,2 0,3

Cambios en los Patrones Dietéticos y Tendencias de Incidencia de Cáncer Colorrectal en Seis Países Americanos Durante 1975-2002

En los países analizados, los alimentos de mayor consumo son de origen vegetal, básicamente cereales y frutas. En Ecuador, el alimento mayoritario, muy por encima del resto a lo largo de todo el periodo de estudio, lo constituyen las frutas. En Brasil, Colombia y Costa Rica se alternan como alimento de mayor ingesta cereales y frutas. Las legumbres representan el alimento de origen vegetal de menor consumo en todos los países analizados, aunque hay que destacar la elevada ingesta de este tipo de alimentos en Brasil a lo largo de todo el periodo de estudio con consumos anuales incluso por encima de los veinte Kg/persona en determinados años. Entre los alimentos de origen animal, el de mayor consumo lo constituye la carne roja, seguida de carne de ave y pescado. A lo largo de los últimos años, el consumo de pescado está sensiblemente por debajo de los consumos de carne roja y carne de ave, mientras que carne roja y carne de ave han acercado sus valores de ingesta, quedando prácticamente al mismo nivel en países como Colombia y Costa Rica. La tendencia lineal en el consumo de alimentos de origen vegetal (cereales, frutas y hortalizas) es creciente en todos los países, excepto en Ecuador (cereales, R=0,5; frutas, R=-0,6; hortalizas, R=-0,9). El consumo de legumbres se mantiene prácticamente constante a lo largo del periodo de estudio en Costa Rica y USA; decrece en Brasil y Ecuador y (a pesar de lo cual Brasil mantiene un elevado consumo); y aumenta en Canadá y Colombia. En referencia al consumo de carne roja, presenta una tendencia lineal ascendente en Brasil, Costa Rica y Ecuador; decreciente en Canadá, Colombia y USA. La variabilidad en las tendencias lineales de carne roja desaparece al considerar la carne de ave con tendencias lineales ascendentes considerables en todos los países. En referencia al consumo de pescado, se observa una tendencia lineal ascendente en Canadá, Colombia, Costa Rica y USA, permaneciendo prácticamente constante en Brasil y Ecuador. En cuanto al consumo de alcohol, la tendencia 32

lineal es ligeramente creciente únicamente en Brasil y Costa Rica, sin variaciones importantes en el resto de países. Aunque el incremento en términos absolutos ha sido suave, destaca Brasil, en términos relativos, donde el consumo de alcohol a lo largo del periodo de estudio ha aumentado más del doble. La Tabla Nº 2 muestra los coeficientes de correlación de Pearson establecidos entre las variables de estudio según sexos.

En varones, los coeficientes de correlación presentan valores positivos, en relación al consumo de alcohol, en cuatro de los seis países; al consumo de cereales, en cuatro; al consumo de frutas, en tres; al consumo de hortalizas en cuatro; al consumo de legumbres en tres; al consumo de carne de ave en cinco; al consumo de carne roja en cinco; y al consumo de pescado en uno. En mujeres, los coeficientes de correlación presentan valores positivos, en relación al consumo de alcohol, en cuatro de los seis países; al consumo de cereales, en dos; al consumo de frutas, en dos; al consumo de hortalizas en dos; al consumo de legumbres en tres; al consumo de carne de ave en tres; al consumo de carne roja en seis; y al consumo de pescado en uno. Se pretende profundizar en la interpretación de los valores correspondientes a los coeficientes de correlación de Pearson (Tabla Nº 2), y para ello se va a seleccionar a Colombia y, en concreto, a varones. El coeficiente de correlación de Pearson de las tasas de incidencia ajustadas a la población mundial por 100.000 de cáncer colorrectal y de consumo per capita de alcohol puro es 0,24. Este valor se interpreta como que entre ambas variables existe una correlación positiva débil. Este mismo hecho se puede indicar al correlacionar las tasas de incidencia de cáncer colorrectal y la carne roja (R=0,28). Sin embargo, entre las tasas de incidencia del tumor y cereales, legumbres y carne de ave se establecen correlaciones positivas sensiblemente más fuertes que en los casos anteriores (cereales, R=0,67; legumbres, R=0,67; carne de ave, R=0,60).

Béjar Prado Luis María, Infantes Martínez Beatriz

Tabla Nº 2. Coeficientes de correlación de Pearson de las tasas de incidencia ajustadas a la población mundial por 100.000 de cáncer colorrectal y variables de la dieta con un retardo de diez años, varones y mujeres, por países. Alcohol puro (Litros/persona/año). Cereales, frutas, hortalizas, legumbres, carne de ave, carne roja, pescado (Kg/persona/año). n 15 25 d 20 f

18 28

15 25 d 20 f

18 28

a b c d e f

0,72 0,31 0,24 0,71

0,53

-0,24 -0,12

0,17 -0,79

Alcohol 0,53 0,25 0,38

Cereales -0,50 -0,07 0,69

0,58

0,62

0,51

0,71

0,24

0,77

0,45

-0,40

-0,15 -0,63

-0,18 -0,79

-0,36 -0,82

-0,31 -0,76

-0,19 0,07

-0,02 -0,87

0,03 0,61

0,38 -0,87

Alcohol Brasil Canadá Colombia Costa Rica Ecuador USA

n Brasil Canadá Colombia Costa Rica Ecuador USA

Consumos Consumos Consumos Consumos Consumos Consumos

anuales anuales anuales anuales anuales anuales

Varones HortaFrutas lizas 0,60 0,69 0,47 0,52 -0,47 -0,27

Cereales -0,49 0,03 0,67

en en en en en en

el el el el el el

periodo periodo periodo periodo periodo periodo

1965-1992 1968-1992 1970-1992 1973-1992 1975-1992 1978-1992

0,58

correlacionan correlacionan correlacionan correlacionan correlacionan correlacionan

Por el contrario, con respecto al consumo de frutas, hortalizas y pescado las correlaciones con las tasas de cáncer colorrectal son negativas, débiles en el caso de hortalizas (R=-0,27) y pescado (R=-0,28), y de mayor intensidad para las frutas (R=-0,47). Esta misma dinámica se mantiene al analizar el resto de valores de la Tabla Nº 2 para mujeres, así como para el resto de países.

DISCUSIÓN En distintos países a nivel mundial se ha constatado el aumento de la supervivencia por cáncer colorrectal en el periodo de estudio, debido, en parte, a una mayor difusión de los protocolos específicos de cáncer in situ, a la quimioterapia adyuvante, a la radioterapia preoperatoria y al uso generalizado de la escisión mesorrectal para disminuir las recidivas locales en el cáncer rectal. Esto se traduce en algunos países en una disminución en la tendencia de la mortalidad (34-38). Los programas de cribado del cáncer colorrectal han sido poco

Carne de ave 0,57 0,27 0,60

Carne roja 0,60 -0,05 0,28

Pescado -0,48 0,45 -0,28

0,14

0,88

0,38

-0,37

-0,34 -0,15

0,23 -0,79

0,13 0,77

-0,07 -0,77

Legumbres -0,41 -0,40 0,68

Carne de ave 0,41 -0,75 0,66

Carne roja 0,45 0,42 0,11

Pescado -0,47 -0,77 -0,25

0,82

-0,48 0,01 -0,48 -0,50 Mujeres HortaFrutas lizas 0,56 0,44 -0,84 -0,84 -0,57 -0,18

se se se se se se

Legumbres -0,37 0,18 0,67

con con con con con con

las las las las las las

tasas tasas tasas tasas tasas tasas

de de de de de de

incidencia incidencia incidencia incidencia incidencia incidencia

anuales anuales anuales anuales anuales anuales

en en en en en en

el el el el el el

periodo periodo periodo periodo periodo periodo

1975-2002. 1978-2002. 1980-2002. 1983-2002. 1985-2002. 1988-2002.

frecuentes a nivel mundial durante este período y, por tanto, es poco probable que hayan tenido un efecto importante sobre la supervivencia (39). En contraposición, la tendencia general en la incidencia a nivel americano es creciente. De hecho, en cuatro de los seis países analizados en este estudio las tendencias lineales en ambos sexos son crecientes, y en tres de ellos con pendientes mayores en varones que en mujeres. Esto pone de manifiesto que cada año el número de personas diagnosticadas en el continente americano por cáncer colorrectal es mayor. El importante contraste en las tasas de incidencia observado según sexo, con un predominio de valores superiores para varones en comparación con mujeres, puede ser efecto de una mayor exposición en varones a factores de riesgo relacionados con el estilo de vida como la dieta, pero también a otros como el tabaquismo, la vida sedentaria, el sobrepeso, la obesidad y la diabetes. 33

Cambios en los Patrones Dietéticos y Tendencias de Incidencia de Cáncer Colorrectal en Seis Países Americanos Durante 1975-2002

En un reciente estudio realizado en UK sobre el efecto de la modificación de cinco factores de riesgo conductuales, que engloban la reducción del consumo de carnes rojas, el aumento de la ingesta de frutas y hortalizas, un consumo por debajo de tres bebidas alcohólicas al día en varones, y dos en el caso de mujeres, treinta minutos de ejercicio cinco días a la semana y el control del peso corporal, los investigadores llegaron a la conclusión que estas intervenciones explicarían la disminución de las tasas de cáncer colorrectal en la actualidad y en las proyecciones de futuro de ese país, señalando beneficios en término de muertes evitables probablemente mayores que con la aplicación de programas nacionales de cribado y mejoras en el tratamiento (3). Se estima que en varones de mediana edad el porcentaje de riesgo atribuible de cáncer de colon a seis factores de riesgo, incluyendo consumo de carne roja, bajo consumo de ácido fólico, consumo de alcohol, obesidad, inactividad física y tabaquismo a edad temprana, es del 71% (4). A nivel americano se observan dos situaciones muy distintas en relación al cáncer colorrectal. Por un lado, la de aquellos países con tasas de incidencia relativamente pequeñas pero con tendencias lineales de las mismas crecientes en ambos sexos, son los casos de Brasil, Colombia, Costa Rica y Ecuador. Por otro lado, la de aquellos países con tasas de incidencia relativamente elevadas, con tendencias lineales de las mismas decrecientes en ambos sexos, en USA, y decreciente pero sólo en mujeres, en Canadá. En Brasil, Colombia, Costa Rica y Ecuador la ingesta de cereales y frutas es importante; el consumo de legumbres está muy por encima de los de Canadá y USA; el consumo de carne roja es bajo y el de alcohol escaso; lo que contribuye a explicar las relativamente bajas tasas de incidencia del cáncer colorrectal. Mientras, el consumo de carne roja presenta tendencias lineales crecientes en Brasil, Costa Rica y Ecuador; el consumo de legumbres describe una tendencia lineal decreciente en Brasil y Ecuador; la tendencia lineal en el consumo de alcohol es 34

ligeramente creciente en Brasil y Costa Rica; lo que sería consecuente con las tendencias lineales crecientes en las tasas de incidencia de este tipo de tumor. En Canadá y USA se observa un exiguo consumo de legumbres; una ingesta de carne roja elevada; unos consumos de pescado y carne de ave escasos; una ingesta de alcohol destacada; lo que contribuye a explicar las relativamente elevadas tasas de incidencia del cáncer colorrectal. Mientras, ambos países experimentan aumentos considerables en los consumos de cereales, frutas, hortalizas, carne de ave y pescado; en legumbres destaca el incremento en Canadá; en cuanto a la tendencia lineal de la ingesta de carne roja, es decreciente en ambos países; el consumo de alcohol se mantiene prácticamente constante tanto en Canadá como en USA; lo que estaría en concordancia con las tendencias lineales decrecientes en las tasas de incidencia de este tipo de tumor. Estudios previos que analizan el posible efecto de determinadas variables conductuales sobre la aparición del cáncer colorrectal a través de estudios ecológicos, aunque centrados en un único país como Japón y España, concluyen que los resultados encontrados apoyan las evidencias epidemiológicas en cuanto a que determinados hábitos alimentarios, como un excesivo consumo de carnes rojas (31,32) y de alcohol y una reducida ingesta de carne de ave, cereales, frutas, hortalizas y legumbres son importantes determinantes de riesgo para este tipo de tumor (32). En definitiva, la evolución en el consumo de las distintas variables de la dieta estudiadas contribuye a explicar las tendencias de las tasas de incidencia experimentadas en distintos países americanos. Por tanto, para que la situación de Canadá y USA no se repita en el resto de países estudiados, y se reviertan las tendencias de incidencia del cáncer colorrectal, en ambos sexos, sin esperar a alcanzar unos valores de incidencia tan elevados, es necesaria la aplicación de medidas legislativas y educativas en materia de Promoción de la Salud que promuevan hábitos dietéticos saludables en Brasil, Colombia, Costa Rica y Ecuador. Estas

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medidas, que deben estar diseñadas y ser respetuosas de acuerdo a las características demográficas, económicas, sociales y culturales de cada país, deben aplicarse de forma urgente (32) partiendo del desfase temporal necesario de diez a quince años para que los cambios en la exposición a los factores de

riesgo y protección modifiquen la incidencia del tumor. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno declarado. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Cambios en los Patrones Dietéticos y Tendencias de Incidencia de Cáncer Colorrectal en Seis Países Americanos Durante 1975-2002

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: BYME LÍNEAS: Errores innatos del metabolismo. Factores de riesgo cardiovascular Email: cialse@hotmail.com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

KETAMINA A DOSIS BAJAS EN ESQUEMAS DE SEDACION PARA PACIENTES SOMETIDOS A LlTOTRIPSIA EXTRACORPOREA LOW-DOSE KETAMINE SEDATION FOR PATIENTS UNDERGOING EXTRACORPOREAL LITHOTRIPSY Teherán Martínez Rubén1 Carvajal Herrera Henry2 Correspondencia: E-mail: rubenteheranmd@gmail.com Recibido para evaluación: enero – 30 – 2011. Aceptado para publicación: febrero – 20 – 2011

RESUMEN Objetivos: este estudio fue realizado para determinar la utilidad de la adición de ketamina a dosis bajas (0.5mg/kg) a los esquemas de sedación tradicionales en pacientes sometidos a litotripsia extracorpórea. Métodos: estudio experimental prospectivo ciego controlado, en el cual fueron incluidos 60 pacientes de ambos sexos programados para la realización de litotripsia extracorpórea aleatorizandolos en dos grupos control y estudio, las variables a analizar requerimientos de opiodes, dolor postsedacion, requerimientos de analgésicos, efectos adversos y tiempo de estancia en recuperación. Resultados: fueron evaluadas las variables para ambos grupos encontrándose diferencia significativa en cuanto a requerimiento de opiodes (grupo estudio: 135±49.6ug vs 160± 56ug grupo control t:-1.74 tc:-1.67 y p:0.04 ) se encontró variabilidad en cuanto a los signos vitales teniendo en cuenta la línea de base solo para tensión arterial media (TAM 101 ± 12,5 vs 115 ± 20,7 p: 0,001), FC 83± 14 LPM vs 80±12 LPM, Pso2 97± 3.6% vs 97± 3.9 % no se encontró variabilidad significativa, evaluando desenlaces negativos no hubo significancía en cuanto a arritmias peri operatorias (RR: 1.55 IC 0,70-3,50 X2:1,26), depresión respiratoria (RR:1.33 IC: 0.32-5.45 X2: 0.16), necesidad analgésicos (RR:1,0 IC: 0,36 – 2,75 X2: 0,0) , nauseas (RR:2,0 IC 0,19 – 20,89 X2: 0,35) y vómitos ( RR:3,0 IC:0,33 – 27,23 X2:1,07). Conclusión: la utilización de ketamina disminuye los requerimientos de opiodes sin aumento de efectos adversos. rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 37-43

PALABRAS CLAVES

Litotripsia extracorpórea. Sedación. Ketamina. Opiodes.

SUMMARY Objectives: This study determines utility of addition of low dose (0.5mg/kg) ketamine to the traditional sedation outlines in patients undergoing lithotripsy. Methods: Experimental prospective blind controlled study in which 60 patients of both sexes with scheduled lithotripsy were included. Patients were randomized in two groups control and study; the variables to analyze were opiates requirements, post sedation pain, requirement of analgesic, adverse effects and time of stay in recuperation. Médico. Anestesiólogo Universidad de Cartagena. Docente asistente medicina critica. Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia. 2 Médico Anestesiólogo. Jefe de salas de cirugía de clínica Medihelp Services. Docente de cátedra. Departamento de Anestesia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1

Ketamina a Dosis Bajas en Esquemas de Sedacion para Pacientes Sometidos a Lltotripsia Extracorporea

Results: the variables were evaluated for both groups. There were significant differences for opiates requirement (group study: 135±49.6ug vs 160± 56ug group control t:-1.74 tc:-1.67 and p:0.04); there was variability in vital signs baseline just for half blood pressure (MAP 101 ± 12,5 vs 115 ± 20,7 p: 0,00). There was not significant variability in HR 83± 14 bpm vs 80±12 bpm, Pso2 97± 3.6% vs 97± 3.9%. About negative outcomes, we didn’t find significant differences in perioperative arrhythmias (RR: 1.55 IC 0,70-3,50 X2:1,26), breathing depression (RR:1.33 IC: 0.32-5.45 X2: 0.16), analgesic necessity (RR:1,0 IC: 0,36 - 2,75 X2: 0,0), nausea (RR:2,0 IC 0,19 20,89 X2: 0,35) and vomits (RR:3,0 IC:0,33 - 27,23 X2:1,07). Conclusions: Ketamine use diminishes opiates requirement without increasing adverse effects. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 37-43

KEY WORDS Lithotripsy. Sedation. Ketamine. Opiates requirements.

INTRODUCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

La intervención fuera del área de quirófano por parte del anestesiólogo está en constante aumento ya sea por procedimientos terapéuticos, diagnósticos o de cirugía ambulatoria en el consultorio (1-5).

Población: Fueron seleccionados pacientes adultos sometidos a procedimientos de litotripsia extracorpórea, susceptibles de ser tratados con sedación/analgesia. Población de estudio: pacientes intervenidos para litotripsia extracorpórea que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión en la clínica Medihellp Services durante los meses de septiembre hasta diciembre de 2008 y enero hasta abril de 2009.

La litotripsia extracorpórea entra al grupo de procedimientos que se realizan fuera del área de quirófanos siendo esta intervención, una práctica muy diferente a la que se hace dentro del área quirúrgica y requiriendo un conjunto peculiar de conocimientos y habilidades clínicas, así como el reconocimiento básico tanto de las características generales del procedimiento que se va a realizar, como del funcionamiento de los aparatos no relacionados con la administración de la anestesia pero que pueden interferir con los sistemas utilizados para este fin o con el monitoreo (2,3). Actualmente el 70% de los pacientes con litiasis urinaria pueden ser tratados con la litotripsia extracorpórea, del 30% restante, un 15% con procedimientos mixtos endoscopicos más litotripsia, un 10% solamente con cirugía endoscópica, restando solamente de un 3% a un 5% con la cirugía tradicional (6). Con los equipos de última generación para la realización de litotripsia extracorpórea también han evolucionado las técnicas de anestesia siendo hoy los esquemas de sedación pilar fundamental (7, 8, 9). El estudio busca determinar la utilidad de la adición de ketamina a dosis bajas para los pacientes sometidos a litotripsia extracorpórea. 38

Criterios de inclusión: 1. Mayores de 18 años. 2. Score de clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I y II. 3. Consentimiento informado diligenciado para realización de técnica anestésica e inclusión al proyecto de investigación y aprobación del Comité de Ética Médica e Investigación. Criterios de exclusión: 1. Menores de 18 años. 2. Score de clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) III y VI. 3. Obesidad mórbida. 4. Síndromes convulsivos. 5. Enfermedad psiquiatrica/retraso mental. 6. Abuso de drogas. 7. Apnea obstructiva del sueño. Tamaño de la muestra: Todos los sujetos que ingresaron y cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. El tamaño de la muestra se determinó con la

Teherán Martínez Rubén, Carvajal Herrera Henry

siguiente fórmula: n = Z2p(1-p)N _____________ E2N+Z2p(1-p)

Para los cálculos se tomó un valor de N correspondiente a la población de pacientes que se atendieron en el área de cirugía durante el año inmediatamente anterior al de la realización del estudio (3200 pacientes), un valor de p que corresponde a la proporción de litiasis renal que fue intervenida con litotripsia extracorpórea bajo esquemas de sedación (0.06), y se asignó un error de muestreo de 0.05 (5%), obteniéndose el siguiente resultado: n = (1.95)2 0.06 (0.94)192 _________________________= 59.4 = 60 pacientes (0.05)2192+ (1.95)20.06 (0.94)

El estudio fue sometido aprobación técnica y ética de la clínica Medihelp Services y del Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Luego de obtener el consentimiento informado, a los pacientes se inició sedación después de aleatorización con balotas en una bolsa dividiéndolos en 2 grupos: (a). Grupo control y (b). Grupo de estudio. La sedación fue realizada por anestesiólogos de la institución y estudiantes de postgrado bajo supervisión. Ambos grupos recibieron butilbromuro de hioscina 2gr 30 minutos antes de iniciar el procedimiento, luego fentanyl a dosis de 1.5 ug/kg mas midazolam a dosis de 0.03 mg/kg. El grupo estudio recibió además ketamina a dosis de 0.5 mg/kg y el grupo control recibió el equivalente en volumen con solución salina al 0.9%. La ketamina y la solución salina al 0.9% fueron preparadas por la circulante de la sala de manera que el personal médico (anestesiólogo tratante) y de recuperación no conociera que paciente recibió la ketamina. En ambos grupos se hizo monitoreo estricto de Ekg, nivel de ST (monitorizado por programa de computador de monitores invivo 2230), spo2, frecuencia cardiaca, presión

arterial no invasiva. Igualmente en ambos grupos se monitorizó el tiempo desde inicio de medicación hasta consecución del nivel de sedacion II – III medidos según escala de Ramsay (10). A todos los pacientes se les instruyó que en caso de dolor podían levantar el miembro superior contra lateral al sitio del procedimiento. Además se le colocó protección auditiva y para radiación. En todos los pacientes se registró edad, sexo, peso, calidad de premedicación evaluada según escala subjetiva de Ramsay (10). Los desenlaces a evaluar en el presente estudio para comparación de los dos grupos son: Tiempo de inducción de estado II –III de sedación: tiempo necesario desde la administración de las drogas hasta la consecución de un estado II –III de sedación según Ramsay (10). Depresión respiratoria: definida como la presencia de pco2 menor de 90%. Necesidad de colocación de dispositivos de manejo de vía aérea: colocación de dispositivos de manejo de vía aérea tanto básico como avanzado. Requerimientos de opiodes: total de fentanyl administrado durante el procedimiento y en recuperación. Dolor post-sedación: grado de dolor en el periodo de recuperación evaluado según escala visual análoga. Requerimientos de analgésicos: necesidad de utilización de analgésicos en el periodo de recuperación. Hipotensión significativa: disminucion de más de 20% de la tensión arterial sistólica y/o diastólica o presencia de tensiones arteriales sistólicas menores de 90mmHg. Cambios en signos vitales: cualquier modificación en las constantes vitales de los rangos de normalidad.

Ketamina a Dosis Bajas en Esquemas de Sedacion para Pacientes Sometidos a Lltotripsia Extracorporea

Arritmias perioperatorias: presencia de arritmias cardiacas en el periodo desde el inicio del procedimiento hasta el alta del paciente de la sala de recuperación de fase I a II. Efectos secundarios: presencia de efectos secundarios de las drogas administradas (midazolam, fentanyl y ketamina) se evaluarán depresión respiratoria, alucinaciones, náuseas, vómitos y logorrea. Evaluándose estos también a los 8 días por seguimiento telefónico. En caso de presentarse efectos adversos se citará el paciente para antención médica. Tiempo de estancia en recuperación: tiempo transcurrido en minutos desde el ingreso a sala de recuperación fase I hasta el alta del paciente a fase II. Náuseas y vómitos: ocurrencia de náuseas y/o vómitos hasta los ocho primeros días posterior a la realización del procedimiento los cuales serán evaluados durante la estancia en la institución y por entrevista telefónica. Fracaso de programa ambulatorio: necesidad de hospitalización u observación por periodo mayor o igual a seis horas. La base de datos generada a partir de la información recolectada en los instrumentos se analizó utilizando las herramientas estadísticas de los programas EXCEL 2007 y EPINFO 3.2. Se realizó análisis variado de variables cualitativas utilizando medidas de proporción y para variables cuantitativas medidas de posición y dispersión, además se hizo estimación de riesgo relativo entre variables cualitativas y ANOVA para estimación de asociación entre variables independientes cualitativas (grupos) y variables dependientes, se efectuó análisis comparativo de medias utilizando la prueba T de student mas CHI cuadrado para determinar la significación estadística. Para efecto del análisis se estableció un error alfa del 5%.

RESULTADOS Los resultados obtenidos al analizar las variables demográficas edad, sexo, peso, calidad de premedicación, tensión arterial media (TAM) inicial, frecuencia cardiaca 40

(FC) inicial y oximetría de pulso (pso2) en ambos grupos, no demostraron diferencias significativas. (Tabla Nº 1) TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES. (MEDIA ± SD) GRUPO GRUPO ESTUDIO CONTROL (N = 30 ) (N = 30 ) Sexo (M / F) 24/6 22/8 Edad (años) 47.8±13.8 46.7± 15 Peso (Kg.) 75.7±12.8 75.3±15.6 Premedicación (A/I)* 27/3 27/3 TAM basal 93±10 108±17 FC basal 83.8±14.4 80.9±12.6 PSO2 basal 97±3.6 97± 3.9 No existen diferencias significativas entre los grupos p < 0.05 * A/I: adecuada/inadecuada

El estudio determinó que existen variables con diferencias significativas acorde con lo planteado en los objetivos de la siguiente manera, en cuanto a los requerimientos de opiodes (fentanyl) evidenciamos diferencias importantes a favor de la utilización de ketamina disminuye los requerimientos de estos comparado con el grupo control (135 ± 49,6 vs 159 ± 56,5) con un valor de T: -1.74 para un T critico de – 1.67 y un valor de p calculado por prueba T de 0.04. (Tabla Nº 2). Se encontró además variabilidad significativamente estadística en cuanto a los cambios de TAM (tensión arterial media ) a favor del grupo estudio tanto a los 10 minutos (101 ± 18,2 vs 113 ± 18,5 t:-2.97 tc:-1.67 p:0.002) como al finalizar el procedimiento (101 ± 12,5 vs 115 ± 20,7 t:-3.25 tc: -1.67 p:0.001), la variabilidad encontrada en FC(frecuencia cardiaca) a los 10 minutos ( 82,8 ± 9 vs 81,7 ± 9 t: 0.32 tc: 1.67 p :0.37) y al finalizar (79 ± 9 vs 82 ± 9 t: -0.88 tc: -1.67 p: 0.18) no fue estadísticamente significativa, es igual la ketamina al placebo, el grupo estudio entonces presentó mayor estabilidad cardiovascular que el grupo control teniendo en cuenta el análisis de ambas variables. De igual forma no se encontraron diferencias estadísticas significativas al analizar la variable tiempo de recuperación (38,8 ± 17,4 vs 39,5 ± 12,3 t:-0.17 tc: -1.67); sin embargo en el grupo estudio se encontraron dos pacientes

Teherán Martínez Rubén, Carvajal Herrera Henry

cuya estancia en recuperación de fase I fue de 0 minutos. En cuanto a desenlaces negativos y efectos adversos es importante destacar que no hubo diferencias significativas entre los grupos para arritmias peri operatorias (RR:1,55 IC: 0,70 – 3,50 X2: 1.26). Los eventos arrítmicos que se presentaron todos fueron del tipo de extrasistolia ventricular, depresión respiratoria (RR:1,33 IC:0,32 – 5,45 X2: 0.16), dolor y necesidad de analgésicos (RR: 1,0 IC: 0,36 – 2,75 X2: 0,0), náuseas (RR: 2,0 IC 0,19 – 20,89 X2: 0.35) y vómitos (RR 3,0 IC: 0,33 – 27,23 X2: 1.07) se presentaron alucinaciones en solo un paciente del grupo estudio. Es importante llamar la atención que en el grupo estudio hubo necesidad de realizar manejo de vía aérea a tres de los cuatro pacientes que presentaron depresión respiratoria. (Tabla Nº 3)

TABLA Nº 3

Ritmo

Manejo de vía aérea

Necesitó analgésicos

Náuseas Efectos secundarios

Alucina- Si ciones No

Vómito

Logorrea

RR (IC 95%)

1,55 (0,70 – 3,50)

1,26

1,33 (0,32 – 5,45)

0,16

---------

-----

1,0 (0,36 – 2,75)

0,0

2,0 (0,19 – 20,89)

0,35

3,0 (0,33 – 27,23)

1,07

---------

-----

---------

-----

DISCUSIÓN

Keta-mina μ ± SD

Control μ ± SD

107 ± 21

104 ± 22

0,39

1,67

0,35

135 ± 49,6

159 ± 56,5

-1,74

-1,67

0,04*

2,5 ± 0,54

2,13 ± 0,74

-0,48

1,67

0,32

10,1 ± 15,4

6,7 ± 1,9

1,17

1,67

0,12

101 ± 18,2

113 ± 18,5

-2,97

-1,67

0,002*

101 ± 12,5

115 ± 20,7

-3.25

-1,67

0,001*

82,8 ± 9

81,7 ± 9

0,32

1,67

0,37

79 ± 9

82 ± 9

- 0,88

- 1,67

0,18

98,7 ± 9,9

98,5 ± 9,9

0,31

1,67

0,37

PsO2 FINAL

98,7 ± 9,9

98,5 ± 9,9

0,31

1,67

0,37

Tiempo de recuperación

38,8 ± 17,4

39,5 ± 12,3

-017

-167

0,43

Frecuencia cardiaca 10 min Frecuencia cardiaca final PsO2 10 minutos

Sinusal Si

Prueba t para comparación de medias

TAM final

No sinusal

Depresión respiratoria

TABLA Nº 2 COMPARACION DE MEDIAS SEGÚN GRUPO DE ESTUDIO

Dosis inicial de Fentanyl Dosis final de Fentanyl Dosis de Midazolam Dosis en cc de la droga TAM 10 minutos

Grupo Solu- Grupo ción KetaSalimina na No No

tc (crítico)

Valor de p (1 cola) 95%

* Si un valor de la prueba t negativo es < que el valor de tc se considera que hay significancia estadística (p < 0,05) Si un valor de la prueba t positivo es > que el valor de tc se considera que hay significancia estadística (p < 0,05)

La intervención fuera del área de quirófano es una práctica muy diferente a la que se hace dentro del quirófano y requiriere de un conjunto particular de conocimientos y habilidades clínicas, así como del reconocimiento básico de las características generales del procedimiento que se va a realizar (10,12,13). Es importante conocer el funcionamiento de los aparatos no relacionados con la administración de la anestesia (14, 15, 16, 17). El análisis de los resultados de la adición de ketamina a los esquemas tradicionales de sedación demostró ser benéfico y mejor que el esquema tradicional en cuanto al requerimiento de opiodes, mayor estabilidad cardiovascular sin encontrarse mayores efectos adversos. Es importante resaltar que aunque no hubo variabilidad estadística significativa cuando se analizó la variable estancia en recuperación dos de los treinta pacientes del grupo ketamina no necesitaron permanecer en fase I de recuperación e inmediatamente terminó el procedimiento pasaron a fase II; sería interesante evaluar esta 41

Ketamina a Dosis Bajas en Esquemas de Sedacion para Pacientes Sometidos a Lltotripsia Extracorporea

variable en estudios posteriores. Otro factor que presentó un comportamiento a resaltar es el dolor postsedación el cual fue más importante en el grupo ketamina aunque cuando se analizó la variable requerimiento de analgésicos no hubo diferencia estadística significativa esto quizás pueda ser explicado a su vez por el hecho que este grupo tuvo requerimientos de opiodes menores sin restar importancia al poder analgésico de la ketamina (18, 19, 20, 21, 22). Los eventos respiratorios se presentaron en igual proporción en ambos grupos no hubo diferencia estadística pero es importante resaltar que en el grupo ketamina tres de los cuatro eventos ameritaron manejo de vía aérea consistente en manejo básico de soporte, esto se explica posiblemente por efecto de potenciación de las drogas utilizadas. Ningún paciente presentó hipotensión significativa o requirió hospitalización /observación por más de seis horas.

CONCLUSIÓN Hay utilidad en las dosis bajas de ketamina minimizando la necesidad de opiodes y brindando mayor estabilidad hemodinámica sin aumento de los efectos adversos tan promulgados de la ketamina. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. Los autores no recibieron estipendios de las casas farmacéuticas que fabrican y/o comercializan las moléculas utilizadas en la investigación. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios preoperatorios, honorarios profesionales, gastos clínicos e insumos hospitalarios fueron cubiertos por los pacientes o sus empresas prestadoras de salud.

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FACULTAD DE MEDICINA VISIÓN

VALORES

La visión de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, al año 2014 es posicionarse como una de las mejores alternativas en la formación de médicos y demás recurso humano en salud, manteniendo para ello una estructura administrativa y un currículo flexible al ritmo de la vida, para que el proceso enseñanza-aprendizaje sea el más grande exponente de nuestra tradición.

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MISIÓN La misión de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, líder desde su fundación en 1827, es formar recurso humano en salud, a nivel de Pregrado, Postgrados Médico Quirúrgicos, Maestrías y Doctorados, con enfoque de educación integral en el desarrollo de competencias para generar y aplicar conocimientos, en un contexto ético-humanístico, orientado hacia una cultura investigativa y un enfoque biopsicosocioespiritual, al proceso salud-enfermedad del individuo, la familia y la comunidad; para que nuestro egresado lidere procesos proactivos dirigidos al tema de salud, con un claro sentido de la ética y responsabilidad social.

Responsabilidad Trascendencia Honestidad Solidaridad Respeto Espiritualidad Servicio

PRINCIPIOS • • • • • • •

Calidad Equidad Universalidad Pertinencia Relevancia Transparencia Autonomía

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA) EN PACIENTES VIH POSITIVOS INGRESADOS AL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA IPS ATENCIÓN INTEGRAL EN LA CIUDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA EFFECTIVENESS OF ANTIRETROVIRAL THERAPY (HAART) IN HIV POSITIVE PATIENTS ADMITTED TO THE TREATMENT PROGRAM OF “ATENCION INTEGRAL IPS” IN THE CITY OF CARTAGENA. COLOMBIA Torres Mora Gustavo1 Moreno Grau Álvaro2 Moreno Hernández Diego3 Berrocal Almanza Luis Carlos4 Ramos Clason Enrique Carlos5 Correspondencia: gtorresmora@hotmail.com Recibido para evaluación: enero – 22 – 2011. Aceptado para publicación: marzo – 11 – 2011

RESUMEN Introducción: a pesar que la infección por VIH/SIDA es uno de los principales problemas de salud en Colombia, son escasos los estudios clínicos y epidemiológicos que evalúen el tratamiento de estos pacientes. La ciudad de Cartagena de Indias, posee condiciones propicias para la infección por VIH como su condición de distrito turístico, epicentro de cambios demográficos y sociales que están vinculados con un alto riesgo de infección por VIH (4), no posee estudios que evalúen la efectividad de los tratamientos antirretrovirales. Objetivo: estimar la efectividad a seis meses, de la terapia TARGA en pacientes VIH positivo ingresados a un programa de tratamiento de una IPS de la ciudad. Metodología: estudio descriptivo retrospectivo en el que se analizaron todos los pacientes adscritos al programa de VIH/SIDA en la IPS “Atención integral” entre enero de 2007 a Julio de 2010. Se estudiaron variables demográficas como sexo edad, peso, índice de masa corporal, los diferentes esquemas antirretrovirales, conteo de linfocitos CD4, carga viral. Resultados: se encontraron 167 pacientes adscritos al programa, de estos se excluyeron 9 casos por no haber realizado la TARGA y 96 por no presentar el reporte de la carga viral antes o después del tratamiento; en total se analizaron 62 casos. El 59,7% era de sexo masculino, el promedio de edad fue de 35 años con desviación estándar (DE) de

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Médico. Estudiante de postgrado. Medicina interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Reumatología. Docente asistente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Bacteriólogo. Máster en Salud Pública Internacional. Candidato a doctor en Epidemiologia Funcional y Molecular de Enfermedades Infecciosas. Universidad Libre de Berlín (Alemania). 5 Médico. Magíster en Salud Pública. Profesor de cátedra Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 2

Torres Mora Gustavo, Moreno Grau Álvaro, Moreno Hernández Diego, Berrocal Almanza Luis Carlos, Ramos Clason Enrique Carlos

9,4 años. El 49,5% de los casos tenía 30 años o menos; la edad mínima fue de 20 y la máxima de 58 años en promedio el 44,4% de las historias clínicas no tenía reportes de alguno de los paraclínicos de ingreso. El 16,1% de los pacientes tenía anemia, el 19,4% hipertrigliridemia, 17,7% hipercolesterolemia y 21,0% niveles bajos de colesterol HDL. Los cinco esquemas de TARGA más frecuentemente utilizados fueron: Lamivudina Estavudina Nevirapina con 29,0% de los casos, Lamivudina Zidovudina Efavirenz 19,4%, Lamivudina Estavudina Kaletra 11,3% y Lamivudina Abacavir Kaletra 8,1%. La efectividad de la TARGA teniendo en cuenta los parámetros anteriores muestra que existe una disminución estadísticamente significativa de la carga viral. La proporción de efectividad general de la TARGA fue de 9,9% para disminución del recuento de linfocitos T CD4 (+) y del 58,9% para disminución de la carga viral Conclusión: la evaluación de la terapia antirretroviral en el paciente con VIH/SIDA es un punto neurálgico de la atención de estos pacientes y al mismo tiempo el menos estudiado. Nuestra investigación pretende resaltar este tema e invitar a los interesados a realizar estudios prospectivos al respecto, los cuales incidirán positivamente en la salud de los pacientes, asignación de recursos gubernamentales, iniciativas encaminadas a la vigilancia y control de estos programas y reestructuraciones de los mismos. Rev.

cienc.biomed. 2011; 2 (1): 44-53

PALABRAS CLAVE

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Terapia antirretroviral altamente activa. Carga viral. Linfocitos T CD4-positivos. Guías de práctica clínica.

SUMMARY Background: Although HIV infection / AIDS are one of the major health problems in Colombia, there are few clinical and epidemiological studies assessing the treatment of these patients. The city of Cartagena de Indias, has favorable conditions for infection with HIV because of their status as tourist district and for being an epicenter of social and demographic changes that are associated with an increased risk of HIV infection (4), however no studies have evaluated the effectiveness of antiretroviral treatment. Aim: To estimate effectiveness of six months of HAART therapy in HIV patients admitted to a treatment program in a health center of the city. Methods: Retrospective descriptive study that examined all patients assigned to the program for HIV / AIDS in the health center “Atencion integral” from January 2007 to July 2010. We studied demographic variables as sex, age, weight, body mass index, different antiretroviral schemes, CD4 count and viral load. Results: There were 167 patients assigned to the program. Nine cases were excluded for failing to adherence HAART and 96 for not having the report of viral load before or after treatment. A total of 62 cases were analyzed. 59.7% were male, average age was 35 years with standard deviation (SD) of 9.4 years. 49.5% of patients were 30 years or less, the minimum age was 20 and maximum of 58 years. An average of 44.4% of medical charts had no reports of any of the initial labs. 16.1% of patients had anemia, 19.4% hipertrigliridemia 17.7% hypercholesterolemia and 21.0% low HDL cholesterol levels. The five schemes more frequently used of HAART were Lamivudine Stavudine Nevirapine with 29.0% of cases, 19.4% Lamivudine Zidovudine Efavirenz, 11.3% Kaletra® Stavudine Lamivudine and 8.1% Lamivudine Abacavir Kaletra®. The effectiveness of HAART, taking into account the above parameters, shows that there is a statistically significant decrease in viral load. The proportion of overall effectiveness of HAART was 9.9% for decrease in CD4 T lymphocyte count (+) and 58.9% for viral load decrease. Conclusión: The evaluation of antiretroviral therapy in patients with HIV/AIDS is a hub for the care of these patients and at the same time the least studied. Our research aims to highlight this issue and invite interested parties to carry out studies in this regard, which positively affect the health of patients, allocation of government resources, initiatives aimed at monitoring and monitoring of these programs and restructuring of the same. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 44-53

KEYWORD

Acquired Immunodeficiency Syndrome. Highly Active Antiretroviral Therapy. Viral load. CD4-positive T-lymphocytes. Practice guidelines.

Efectividad de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en Pacientes VIH Positivos Ingresados al Programa de Tratamiento de la Ips Atención Integral en la Ciudad de Cartagena. Colombia

INTRODUCCIÓN La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial y nacional (1, 2, 3). De la misma manera el tratamiento farmacológico de esta entidad implica un reto para la comunidad científica, dado los mecanismos de ataque del sistema inmune que posee este virus. Desde la aprobación de la guía única de práctica clínica para el manejo del VIH y el modelo de gestión programática en VIH y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en Colombia, se contempla la evaluación periódica de las terapias antirretrovirales recomendadas (1,2). No obstante la información disponible de estudios clínico epidemiológicos al respecto es pobre. En el periodo comprendido de 1983 a 2007 se han diagnosticado en Colombia cerca de 57.500 personas que viven con el VIH o han desarrollado la enfermedad del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), 24.000 de estos han fallecido. La prevalencia de esta enfermedad estimada para personas entre 15 y 49 años es de 0,7%, es decir cerca de 171.500 casos; aunque está claro que estas cifras implican un importante subregistro (1). En Colombia se han incorporado al Plan Obligatorio de Salud (POS) todos los medicamentos y los procedimientos diagnósticos disponibles en el país para tales efectos (1, 2). Se estima que del total de personas diagnosticadas, 23.000 requieren tratamiento antirretroviral, del cual un 72% tiene cobertura para el tratamiento. El 75% de los pacientes que requieren terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) reciben los medicamentos que necesitan, y aproximadamente el 45% de ellos tienen dentro de sus esquemas medicamentos fuera del plan de beneficios del POS (1, 2). La ciudad de Cartagena de Indias, no posee estudios que evalúen la efectividad de los tratamientos antirretrovirales, lo anterior a pesar de ser la ciudad donde fue reportado el primer caso de infección por VIH/SIDA 46

del país en el año de 1983, además posee condiciones propicias para la infección por VIH como su condición de distrito turístico, epicentro de cambios demográficos y sociales que están vinculados con un alto riesgo de infección por VIH (4). Otros factores son la presencia de personas que pertenecen a grupos con alto nivel de vulnerabilidad lo que facilita su expansión. También hay que recalcar que el área del Caribe tiene las tasas más altas de infección por VIH fuera del África Sub Sahariana (3). A la fecha, la mayor parte de los estudios que soportan las guías actuales de manejo de la enfermedad VIH-SIDA se han realizado en países industrializados. Aunque en el diseño de estas guías se han incluido resultados de ensayos clínicos aleatorios realizados en grupos de pacientes de diferentes lugares del mundo, su aplicabilidad en lugares con diferentes contextos epidemiológicos, características sociodemográficas y socioeconómicas no se ha evaluado ampliamente, teniendo en cuenta todos estos factores que podrían modificar el resultado de las terapias y el riesgo de progresión a SIDA. En Cartagena no se han divulgado estudios sobre la atención del paciente con VIH/ SIDA en ninguno de los muchos programas de atención integral. Por tal razón surge la necesidad de estimar la efectividad de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en Cartagena en un centro de atención integral que cuente con una amplia base de datos de pacientes con VIH/ SIDA bajo tratamiento. El objetivo de esta investigación es estimar la efectividad a seis meses, de la terapia TARGA en pacientes VIH positivo ingresados a un programa de tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS Se diseñó un estudio descriptivo retrospectivo, en el cual se seleccionaron como sujetos de estudio todos los pacientes con VIH/SIDA adscritos al programa de atención al VIH de la IPS Atención Integral de Cartagena entre enero de 2007 a julio de 2010 que hayan recibido la TARGA, mayores de 14 años, con disponibilidad de carga viral antes y después del tratamiento. Se excluyeron a todos los pacientes que abandonaron la

Torres Mora Gustavo, Moreno Grau Álvaro, Moreno Hernández Diego, Berrocal Almanza Luis Carlos, Ramos Clason Enrique Carlos

terapia, fallecidos y con datos incompletos en la historia clínica. No se realizó un diseño muestral, dado que se tuvo acceso a la totalidad de casos adscritos al programa de atención al VIH de la IPS Atención Integral de Cartagena, en el periodo de estudio. La información se obtuvo de la revisión de las historias clínicas de los pacientes de estudio. Análisis estadístico: se realizaron tablas y gráficos de frecuencia para las variables cualitativas; mientras que para las cuantitativas medidas de tendencia central y de dispersión. La efectividad fue expresada como el porcentaje de mejoría clínica en general y por esquema TARGA utilizada, se aplicó como prueba de hipótesis el test de Wilcoxon para muestras pareadas.

RESULTADOS Durante el periodo de estudio se encontraron 167 pacientes adscritos al programa de atención al VIH de la IPS Atención Integral, de estos se excluyeron 9 casos por no haber realizado la TARGA y 96 por no presentar el reporte de la carga viral antes o después del tratamiento; en total se analizaron 62 casos. El 59,7% era de sexo masculino, el promedio general de edad fue de 35 años con desviación estándar (DE) de 9,4 años. El 49,5% de los casos tenía 30 años o menos; la edad mínima fue de 20 y la máxima de 58 años. El estadio del VIH y la fase SIDA más frecuente fueron el A2 y la FASE 3 respectivamente. Tabla Nº1.

TABLA Nº 1 DISTRIBUCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES n % Sexo Femenino 20 32,3 Masculino 37 59,7 No determinado 5 8,1 Edad (Promedio ± 35 ± 9,4 DE) 20-25 9 23,7 26-30 6 15,8 31-35 6 15,8 36-40 6 15,8 ≥ 41 11 28,9 Estadio VIH 25 40,3 VIH FASE A1 2 3,2 VIH FASE A2 17 27,4 VIH FASE A3 6 9,7 SIDA 37 59,7 FASE 1 1 1,6 FASE 2 12 19,4 FASE 3 24 38,7

En promedio el 44,4% de las historias clínicas no tenía reportes de alguno de los paraclínicos de ingreso. El 16,1% de los pacientes tenía anemia, el 19,4% hipertrigliridemia, 17,7% hipercolesterolemia y 21,0% niveles bajos de colesterol HDL. No se reportaron hiperglucemia ni alteraciones en los niveles de creatinina ni colesterol LDL. Tabla Nº 2. Los cinco esquemas de TARGA más frecuentemente utilizados fueron: Lamivudina Estavudina Nevirapina con 29,0% de los casos; Lamivudina Zidovudina Efavirenz 19,4%;

TABLA Nº 2 MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE POSICIÓN PARA EL IMC Y PARACLÍNICOS AL INICIO DEL TRATAMIENTO IMC Hb TG CT HDL LDL Creatinina Glucosa n=55 n=56 n=30 n=31 n=25 n= 25 n=26 n=38 Promedio 21,5 12,7 171,3 172,5 46,3 94,8 0,8 79,1 Desviación ±4,2 ±1,8 ±122,9 ±50,3 ±18,6 ±34,3 ±0,2 ±9,5 Estándar Mínimo 20,2 13 139,5 164 42 92 0,74 78 Máximo 15,0 6,8 43 54 6 23 0,4 63 Moda 35,8 15,6 713 269 98 ND* 1,1 103 IMC= índice de masa corporal; Hb= hemoglobina; TG= triglicéridos; CT= colesterol total; HDL= lipoproteína de alta densidad; LDL= lipoproteína de baja densidad. *ND= no determinado

Efectividad de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en Pacientes VIH Positivos Ingresados al Programa de Tratamiento de la Ips Atención Integral en la Ciudad de Cartagena. Colombia

Lamivudina Estavudina Kaletra 11,3% y Lamivudina Abacavir Kaletra 8,1%. La efectividad de estos esquemas, teniendo en cuenta la disminución del recuento de linfocitos T CD4 (+) y la carga viral, se muestra en la tabla 3. La efectividad de la TARGA teniendo en cuenta los parámetros anteriores muestra que existe una disminución estadísticamente

significativa de la carga viral (p=0,004), hecho que no ocurre con el recuento de los linfocitos T CD4 (+) (p=0,070) (Figuras Nº 1 y Figura Nº 2). La proporción de efectividad general de la TARGA fue de 9,9% para disminución del recuento de linfocitos T CD4 (+) y del 58,9% para disminución de la carga viral (Figura Nº 3).

TABLA Nº 3 EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA TARGA POR COMBINACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS TOTAL CD4(+) Valor Carga Viral Valor N=62 Me (RI) de p Me (RI) de p N Antes Después Antes Después Todos los 232 209 6084 2503 100 0,070* 0,004* esquemas (119 -355) (99,2 - 316,0) (1191 - 47727) (843 - 16804) Lamivudina 254 282 5423 1574,0 Estavudina 29,0 0,417* 0,013* (174 - 377) (149 - 391) (1191 - 47000) (843 - 5150) Nevirapina Lamivudina 371 286 3296 6331,0 Zidovudina 19,4 0,001** 0,850* (212 - 418) (118 - 344) (1641 - 18072) (999,5-19177) Efavirenz Lamivudina 108400 1841 65 106 0,296* 0,218 Estavudina 11,3 (15547-290186) (216–57313,5) (31,5 -167) (36,8 - 287) Kaletra Lamivudina 147 144 2819 5562 Abacavir 8,1 0437* 0,625* (2068 - 27211) (2348–13927) (119 - 321) (95,3 – 253,5) Kaletra *Un valor de p menor de 0,05 indica significancia estadística

FIGURA Nº 1 COMPRACION DE MEDIANAS PARA RECUENTOS DE LINFOCITOS TCD4 (+)

FIGURAS Nº 2 COMPRACION DE MEDIANAS PARA RECUENTOS DE LA CARGA VIRAL

Torres Mora Gustavo, Moreno Grau Álvaro, Moreno Hernández Diego, Berrocal Almanza Luis Carlos, Ramos Clason Enrique Carlos

FIGURAS Nº 3 PORCENTAJE DE EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA TARGA, POR ESQUEMAS MAS FRECUENTES UTILIZADOS

DISCUSIÓN En Colombia se han reportado un total de 57.489 casos, incluyendo infecciones asintomáticas, casos de SIDA y fallecidos. Esta cifra corresponde a los casos acumulados con corte a noviembre de 2007. El 76,6% de los casos reportados con registro individual son hombres y el 22,1% son mujeres (la variable sexo no está reportada en el 1,2% del total de las fichas de notificación). En los 34.504 (59,1%) casos en que se reportó el mecanismo probable de transmisión, el 58,1% corresponde al comportamiento heterosexual y el 37,6% homosexual y bisexual. El grupo poblacional más afectado agrupado por grupos quinquenales, es el de 25 a 29 años con 8.076 equivalentes al 20,0%; en relación con los 40.335 registros con reporte de edad (70,2%). El 57,7% se encuentra en el grupo de 15 a 34 años de edad, sin desconocer que en los últimos años, se evidencia un incremento de casos en los grupos mayores de 45 años con el 13,1% de la participación. Igualmente, sobre los 57.489 casos reportados por ficha, se puede afirmar que el 3,3% (1.873 casos) son menores de 18 años, de estos 1.085 casos corresponden a transmisión perinatal (2). En 1996, diez años después del descubrimiento del VIH, se introdujo el concepto de tratar la infección por el VIH con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). La cual utiliza una combinación de drogas

antivirales con el fin de lograr la supresión permanente de la replicación del VIH y por lo tanto prevenir las consecuencias de una infección descontrolada en particular la pérdida de la inmunidad mediada por las células CD4. Las consideraciones teóricas, así como también la experiencia clínica, sugieren que la TARGA puede ser un método exitoso de tratamiento durante toda la vida en la mayoría de pacientes (5). Aunque en algunas áreas del mundo parezca una meta distante disminuir la mortalidad asociada al VIH/SIDA, en otras regiones se ha hecho un gran progreso. Entre 1987 y 1994, por ejemplo el VIH/SIDA fue la principal causa de muerte en los Estados Unidos de América, con tasas de muerte que se incrementaban cada año hasta llegar a convertirse en la principal causa de muerte en jóvenes adultos. Con la llegada de las drogas antivirales, y especialmente la introducción de los inhibidores de proteasa a mediados de los años 90, la mortalidad asociada al VIH/SIDA comenzó a disminuir (6, 7). Esta tendencia también es evidente en otros países industrializados, y se comienza a observar tendencias similares en algunas naciones no industrializadas en las cuales se está manejando mejor la epidemia. La disminución de la mortalidad relacionada al SIDA es una señal alentadora de que las personas infectadas con el VIH están viviendo más y mejor (6). La terapia antirretroviral de la infección por VIH ha convertido lo que antes era un padecimiento fatal en una enfermedad potencialmente crónica. Actualmente hay aproximadamente 17 drogas en uso común para el tratamiento del VIH. Los pacientes que tienen acceso y pueden adherir a la combinación de terapia deben ser capaces de alcanzar una supresión de la replicación del VIH que sea durable y eventualmente de por vida. Sin embargo, a pesar del incuestionable éxito de la terapia antirretroviral, aún hay limitaciones. El éxito del tratamiento requiere una adherencia estricta y de por vida, además, aunque las drogas usadas son generalmente bien toleradas, la mayoría tienen efectos tóxicos a corto plazo, y todas tienen el potencial de producir efectos adversos tanto conocidos como desconocidos a largo plazo. 49

Efectividad de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en Pacientes VIH Positivos Ingresados al Programa de Tratamiento de la Ips Atención Integral en la Ciudad de Cartagena. Colombia

El costo de las drogas y de su administración, limita la posibilidad de tratamiento en lugares con escasos recursos, y actualmente hay una creciente preocupación al respecto, incluso en naciones con altos recursos. El control completo o parcial de la replicación viral no restaura completamente la salud del paciente, los pacientes que son tratados por largo tiempo, quienes tienen un régimen de tratamiento efectivo y frecuentemente muestran una disfunción inmune persistente; tienen un riesgo más alto de lo esperado de sufrir varias complicaciones no relacionadas con el estatus SIDA, como: afecciones del corazón, los huesos, el hígado, los riñones y enfermedades neurocognitivas (8). Se conoce como TARGA a la combinación de 3 o 4 fármacos antirretrovirales que actúan en varias etapas del ciclo vital del VIH. Estas drogas pertenecen a 5 categorías diferentes, las cuales difieren en su mecanismo de acción, son: (A) inhibidores de transcriptasa reversa; (B) inhibidores de proteasa; (C) inhibidores de fusión; (D) inhibidores de entrada y (E) inhibidores de la integrasa (9, 10). (A) La transcriptasa reversa o inversa es una enzima viral que el VIH requiere para su reproducción. La inhibición de esta enzima impide el desarrollo de ADN viral basado en su ARN. Existen tres clases: Primero. Inhibidores análogos nucleósidos, entre los que se encuentran: Zidovudina (ZDV) un análogo de la timidina. Didanosina (DD) análogo de la adenosina. La Zalcitabina (DDC) análogo de pirimidina. Estavudina (D4T). Lamivudina (3TC) análogo de citidina. Abacavir (ABC) análogo de guanosina. Emtricitabina (FTC) es análogo de citidina. Segundo. Inhibidores de transcriptasa no nucleósidos: Nevirapina, Efavirenz. Tercero. Inhibidores de transcriptasa análogos de nucleótido: los análogos nucleósidos se convierten en el cuerpo a nucleótidos, esto deriva en menor toxicidad y disminuye el tiempo de latencia del fármaco. Tenofovir disoproxil fumarato o tenofovir. (B) Inhibidores de proteasa: La proteasa es una enzima requerida por el VIH para el ensamblaje final de los viriones, su inhibición resulta en inhibición de la replicación viral. entre estos fármacos se encuentran: 50

Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Lopinavir y Atazanavir. (C) Inhibidores de fusión: estos fármacos impiden la entrada del virus a la célula previniendo la infección de células sanas entre ellos está la Enfuvirtida. (D) Inhibidores de entrada: son anticuerpos dirigidos contra los co-receptores CCR5, que bloquean la unión de la GP120 al receptor de la célula y de esta forma el VIH no logra entrar a la célula, y esta se mantendrá intacta y continuará con sus funciones normales. Esto ofrece una gran ventaja, pues los actuales antirretrovirales actúan dentro de la célula cuando el VIH ya la ha infectado. Además, pueden ser bien tolerados por el paciente con pocos o ningún efecto secundario. Estos anticuerpos son una alternativa al tratamiento del VIH multiresistente, con tropismo al coreceptor CCR5 (9, 10). (E) Inhibidores de la integrasa: son medicamentos que evitan la acción de la integrasa, selectivos únicamente al VIH-1. Son potentes antirretrovirales y se ha demostrado cierta eficacia como monoterapia. Entre ellos se encuentra: Raltegravir y Elvitegravir. Recientemente se han introducido preparados que contienen varios principios activos en una sola cápsula o comprimido. Con los actuales regímenes antirretrovirales no se puede alcanzar la completa erradicación de la infección por el VIH. Esto se debe principalmente a que el haz de células T CD4 infectadas latentemente se establece durante las primeras etapas de la infección aguda por VIH, y persiste con una larga vida media, incluso con supresión prolongada de la viremia plasmática (11, 12, 13). Por lo tanto, las principales metas que guían la decisión de iniciar la terapia antirretroviral son: a) suprimir al máximo y durablemente la carga viral plasmática del VIH, b) reducir la morbilidad asociada al VIH y prolongar la supervivencia, c) mejorar la calidad de vida, d) restaurar y preservar la función inmune, y e) prevenir la transmisión del VIH (14). La supresión del VIH con TARGA puede también disminuir la inflamación y la activación

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inmune que se piensa contribuye a las más altas tasas de co-morbilidades vasculares y de otro tipo que se reportan en pacientes infectados con el VIH. Una supresión máxima y durable de la viremia plasmática también retarda o previene la selección de mutaciones que confieren resistencia, preserva el número de células T CD4, y confiere beneficios clínicos sustanciales (15). Alcanzar una supresión viral máxima con la terapia inicial requiere el uso de regímenes de antirretrovirales con al menos dos y preferiblemente tres drogas activas de múltiples clases. Cuando no se alcanza inicialmente una supresión máxima o esta se pierde, se requiere entonces cambiar a un nuevo régimen con al menos dos drogas activas. El creciente número de drogas y clases de estas, hacen que la meta en todos los pacientes sea la supresión viral por debajo de los límites de detección, incluso en individuos con resistencia a las drogas, ya sea adquirida o primaria. La reducción de la carga viral por debajo de los límites de detección en pacientes que no han sido previamente sometidos a tratamiento, usualmente se da dentro de las primeras 12 a 24 semanas de terapia (14). Existen varios predictores del éxito de la terapia, estos incluyen: alta potencia del régimen antirretroviral, excelente adherencia al régimen de tratamiento (16), baja viremia de base o inicial (17), conteo inicial de células CD4 mas altos (>200 cells/mm3) (18), y v) rápida reducción de la viremia en respuesta al tratamiento (19). Alcanzar las metas del tratamiento requiere algunas veces balancear consideraciones que pueden ser contradictorias. Los médicos tratantes y los pacientes deben trabajar juntos para definir estrategias individualizadas para lograr las metas del tratamiento (14). Varios regímenes de preferencia o alternativos son recomendados. Muchos de estos regímenes tienen una eficacia comparable pero varían en algún grado en la frecuencia de las dosis, en el número de pastillas, la interacción entre las drogas, y los efectos colaterales potenciales. Un régimen debe adaptarse a cada paciente para aumentar la adherencia y así mejorar el resultado de la atención. La adaptación de cada régimen se basa en consideraciones como efectos colaterales esperados, conveniencia,

comorbilidades, interacción con medicamentos concomitantes y, cuando están disponibles, evaluación genotípica de resistencia a las drogas antes del tratamiento. Otro factor importante en el éxito del tratamiento es la adherencia, pues una adherencia subóptima puede resultar en una reducida respuesta al tratamiento. Una adherencia incompleta se puede pre-sentar como resultado de regímenes de medicamentos demasiado complejos, factores asociados al paciente como abuso activo de sustancias y depresión, problemas con los sistemas de salud; incluyendo interrupciones en el acceso a los medicamentos e inadecuada educación sobre el tratamiento y apoyo. Las condiciones que promueven la adherencia se deben maximizar antes y después de la iniciación de la terapia antirretroviral (14). Un número de exámenes de laboratorio son importantes para la evaluación inicial de un paciente infectado con el VIH. Cuando se entra a un programa de atención, durante el seguimiento si la terapia aun no se ha iniciado, y antes y después del comienzo de esta o el cambio de terapia para evaluar la eficacia virológica e inmunológica de la TARGA, así como también monitorear anormalidades de laboratorio que puedan estar asociadas con la terapia. Rutinariamente se utilizan dos marcadores para evaluar la función inmune y los niveles de viremia del VIH: el conteo de células CD4 y la carga viral (RNA plasmático del VIH). Cuando está disponible, se debe usar un test de resistencia para guiar la selección del régimen antirretroviral tanto en pacientes que no han sido sometidos a tratamiento como en los que ya han sido tratados. Otros exámenes se recomiendan pero su utilidad se ve limitada por la disponibilidad de tecnologías para su realización en lugares con escasos recursos, estos son: ensayo de tropismo viral antes de iniciar una terapia con antagonistas del receptor CCR5, y test de HLA-B*5701 antes de iniciar terapia con Abacavir (14). La carga viral (RNA del VIH en plasma) se debe medir en todos los pacientes como análisis de base y luego regularmente, especialmente en pacientes que están en tratamiento, porque la carga viral es el indicador más importante de respuesta a la terapia antirretroviral. Diferentes estudios 51

Efectividad de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en Pacientes VIH Positivos Ingresados al Programa de Tratamiento de la Ips Atención Integral en la Ciudad de Cartagena. Colombia

han demostrado una asociación significativa entre la disminución de la carga viral y la mejoría en los resultados clínicos (15). Por tal motivo, la carga viral sirve como un marcador de respuesta al tratamiento y puede ser útil en la predicción de la progresión clínica (16, 17, 18). El cambio mínimo que es considerado significativo es uno de tres veces en la carga viral (2 desviaciones estándar), o un cambio de 0.5 log10 copias/ml. Una meta clave de la terapia es la supresión de la carga viral por debajo de los limites de detección (debajo de 40-75 copias/ml en la mayoría de ensayos disponibles comercialmente). La supresión de la carga viral generalmente se logra entre 12 y 24 semanas en la mayoría de pacientes que adhieren a su régimen antirretroviral y quienes no albergan mutaciones que confieran resistencia a las drogas prescritas, aunque en algunos pacientes puede tomar más tiempo. Las siguientes son las recomendaciones de la frecuencia con la que se debe monitorear la carga viral (2, 14): En este estudio los esquemas utilizados de TARGA son acordes a los sugeridos por las guías de manejo de VIH, nacionales e internacionales (2, 19, 20). La efectividad de estos esquemas es más baja que la reportada por estudios en Europa y Estados Unidos (5, 8). Las diferencias marcadas en cuanto a la disminución del recuento de linfocitos CD 4 (+) y carga viral, por esquema de TARGA utilizado, puede deberse a la estratificación de la muestra estudiada, lo que puede estar subestimando el efecto real de los medicamentos en los pacientes. Estos hallazgos pueden ser producto, en

primera instancia, de la limitación del sistema de salud en el suministro de los medicamentos antirretrovirales, en la vigilancia y el control de su administración. El diseño retrospectivo del estudio posee información limitada sobre el tiempo de evolución de la infección por VIH de cada uno de los pacientes, hecho que también sustenta la disminución de la efectividad de esta terapia farmacológica en nuestro medio. Finalmente, la presente investigación brinda herramientas importantes que sugieren los puntos álgidos de la atención al paciente con VIH como son: suministro y administración de antirretrovirales, apego al tratamiento por parte de los pacientes y evaluación de la efectividad de las terapias sugeridas como primera línea de tratamiento. Por todo lo anterior los autores recomiendan realizar estudios prospectivos que evalúen los esquemas específicos para mejorar la calidad de las estimaciones.

CONCLUSIÓN La evaluación de la terapia antirretroviral en el paciente con VIH/SIDA es un punto neurálgico de la atención del pacientes y al mismo tiempo el menos estudiado. Se pretende resaltar este tema e invitar a los interesados a realizar estudios prospectivos al respecto, los cuales incidirán positivamente en la salud de los pacientes, asignación de recursos gubernamentales, iniciativas encaminadas a la vigilancia y control de estos programas y reestructuraciones de los mismos. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

SINDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO II EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. CARTAGENA, COLOMBIA (*) AUTOIMMUNE POLYGLANDULAR SYNDROME TYPE II IN HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE, CARTAGENA COLOMBIA. Fortich Revollo Álvaro José1 Mora García Gustavo2 Fortich Salvador Adriana2 Malambo García Dacia3 Ramos Clason Enrique Carlos4 Franco García Samir5 Correspondencia: ajfortichr@gmail.com Recibido para evaluación: febrero – 14 – 2011. Aceptado para publicación: marzo – 11 – 2011

RESUMEN El Síndrome Poliglandular Autoinmune es una poliendocrinopatía caracterizada por falla de algunas glándulas endocrinas así como también en órganos no endocrinos, originada por acciones del sistema inmune sobre tejidos endocrinos. Se han descrito dos grandes grupos y al menos dos o tres variantes de ellos. El Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo II es la más común de las inmunoendocrinopatias. Se caracteriza por la presencia de la enfermedad de Addison en combinación con enfermedad tiroidea autoinmune y/o diabetes mellitus tipo I. Se realizo una revisión del tema con bases inmunogenéticas y etiopatológicas. Se presenta una serie de casos. La incidencia acumulada es de 1.2/100.000 habitante. El hallazgo más frecuente fue enfermedad de Addison más Tiroiditis autoinmune, (80 %) y la segunda asociación más frecuente fue tiroiditis con anemia perniciosa (60 %). Es importante resaltar la alta frecuencia de déficit de vitamina B12 en pacientes con severo compromiso neuronal. Pueden transcurrir hasta veinte años desde el diagnóstico de una endocrinopatía y la aparición de otra acompañante. Es deber realizar análisis diagnósticos para evaluar funciones hormonales correlacionadas con una endocrinopatia hasta la senescencia. Rev.cienc.

biomed. 2011; 2 (1): 54-62

PALABRAS CLAVES

Poliglandular autoinmune. Autoinmunidad. Incidencia.

* Producto del Grupo Genética y Biología. Sección de Fisiología y Laboratorio de Biología Molecular. Universidad de Cartagena. Colombia. Unidad de Endocrinología Hospital Universitario del Caribe Cartagena. Colombia. 1 Médico. Profesor Asociado. Departamento Ciencias Básicas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico General. Laboratorio de Investigaciones. Biología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Magíster en Biología y Genética Molecular. Laboratorio de Investigaciones Biología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 4 Médico. Magíster en Salud Pública. Profesor de cátedra. Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 5 Médico. Estudiante de Postgrado. III nivel Medicina Interna. Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Fortich Revollo Álvaro José, Mora García Gustavo, Fortich Salvador Adriana, Malambo García Dacia, Ramos Clason Enrique Carlos, Franco García Samir

SUMMARY Autoimmune polyglandular syndrome is a polyendocrinopathy characterized by failure of some endocrine glands as well as nonendocrine organs, caused by actions of the immune system on endocrine tissues. It has been described two groups and at least two or three variants of them. Autoimmune polyglandular autoimmune syndrome type II is the most common autoimmune endocrinopathy that is characterized mainly by presence of Addison’s disease in combination with autoimmune thyroid disease or type I diabetes mellitus. We review the topic and immunogenetics and etiopathological bases and present a case series. The incidence is 1.2/100.000. The most common finding was Addison’s disease plus autoimmune thyroiditis (80%) and the second most frequent association was thyroiditis with pernicious anemia (60%). It is important to note the high frequency of vitamin B12 deficiency in patients with severe neuronal impairment. It may take up to twenty years between diagnosis of an endocrine disease and emergence of another disease. It is the duty to perform diagnostic tests to evaluate hormonal function correlated with an endocrinopathy until senescence. Rev.cienc.biomed.

2011; 2 (1): 54-62

KEY WORD

Autoimmune polyglandular syndrome. Autoimmunity. incidence.

INTRODUCCIÓN El Síndrome Poliglandular Autoinmune es una poli-endocrinopatía caracterizada por falla de algunas glándulas endocrinas, así como también de órganos no endocrinos, originada por acciones del sistema inmune (1). El Síndrome poliglandular autoinmune comprende una variedad de alteraciones asociadas con hipofunción de glándulas endocrinas y anormalidades inmunológicas que comprometen la salud de quienes la padecen. Anticuerpos dirigidos contra algunos tejidos endocrinos se evidencian, esta alteración se presenta en dos grandes grupos clínica y analíticamente demostrables (2). El primer investigador en hacer una descripción clínica y patológica de falla suprarrenal fue Thomas Addison en 1849. A algunos pacientes observó la asociación con anemia perniciosa (3). En 1908, Claude y Gourgerot señalaron mecanismos fisiopatológicos para intentar explicar las fallas poliglandulares (4). Posteriormente Parkinson observó la asociación entre diabetes y anemia perniciosa (5). En 1912 Hashimoto fue el primero en anotar la participación del sistema inmune, en la infiltración de mononucleares en una glándula tiroides (6). En 1926, Schmidt describió la presencia de infiltración linfocítica tanto en la glándula tiroides como en la adrenal, en autopsias de dos pacientes que padecían crisis addisoniana, esta asociación

fue denominada síndrome de Schmidt (7). Roitt y colaboradores en 1956 identificaron auto-anticuerpos a la tiroglobulina en pacientes con tiroiditis de Hashimoto lo cual fue seguido años más tarde por la identificación de otros auto-anticuerpos (8). En 1964, Carpenter publicó la asociación entre síndrome de Schmidt y diabetes tipo I y se le denominó síndrome de Carpenter (9). En 1980, Neufeld clasifica los Síndromes Poliglandulares Autoinmunes en dos grupos: síndrome poliglandular tipo I (AOS-I) y síndrome poliglandular tipo II (APS-II (10). Corroboradas poco tiempo después por Maclaren y Riley en 1985 (11). Recientes investigaciones han llevado a proponer otros síndromes(12). La participación de la corteza adrenal, de los islotes de Langherans, de las células parietales gástricas y de las células gonadales productoras de hormonas teniendo como base un origen autoinmune (12,13). La presencia de enfermedad tiroidea autoinmune sin compromiso de la corteza adrenal pero asociada con diabetes tipo-I, anemia perniciosas, vitíligo o alopecia sugiriéndose el término de síndrome poliglandular autoinmune tipo-III (14). También se han observado otras patologías dentro en el espectro endocrino-autoinmune como el síndrome de POEMMS (polineuropatía, organomegalía, endocrinopatías, proteína M y manifestaciones 55

Sindrome Poliglandular Autoinmune Tipo II en el Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

en piel como hiperpigmentación e hipertricosis (15) y el síndrome IPEX (disfunción inmune, poliendocrinopatía, enteropatía ligada al X) que es producto de mutaciones en la caja del forkhead del gen P3 (proteína 3) resultando en un tipo de células T regulatorias disfuncionales o ausentes (16,17). El objetivo es realizar valoración retrospectiva para identificar casos de Síndrome poliglandular autoinmune.

que cumplieron criterios para síndrome poliglandular autoinmune tipo I y III.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se realizó evaluación restrospectiva de historias clínicas presentes en el archivo del Hospital Universitario del Caribe, Cartagena Colombia. Fueron incluidos 1250 registros clínicos de pacientes entre 20 y 55 años de edad, atendidos en el servicio de endocrinología entre febrero y diciembre del año 2009. La identificación de los casos con síndrome poliglandular autoinmune tipo-II estuvo basada en los criterios de Schmidt, actualizados por Eisenbarth (18). Fueron excluidos los registros de pacientes

En los 1250 registros evaluados y correspondientes a pacientes que fueron atendidos entre febrero y diciembre del año 2009 se encontraron cinco casos de Síndrome Poliglandular Autoinmune Tipo II. Edad promedio 44,8 ± 7,3 años. Cuatro de los casos (80%) correspondieron a individuos del sexo femenino.

Para la estimación de la incidencia acumulada, la población total se determinó de acuerdo a los datos publicados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística-DANE (19). Finalmente se calculó el cociente entre la población total en riesgo de desarrollar el síndrome y los casos reportados.

Las características clínicas y paraclínicas de los cinco casos identificados están señalados en la Tabla Nº 1.

TABLA Nº 1 CARACTERISTICAS CLINICAS Y PARACLINICAS DE LOS CINCO CASOS IDENTIFICADOS CASO N°1 Paciente femenino, de 33 años de edad, natural y residente en Cartagena. Nivel socio-económico: Estrato 1 Hallazgos paraclínicos - TSH: 1,06 UI/ml - T4 Libre: 0,863 ng/dl - Anti tiroperoxidasas + : 122 IU/ml Manifestaciones clínicas - Cortisol sérico matutino : 2,3 ug/dl - Deterioro del estado general - Cortisol sérico vespertino: 1,63 ug/dl - Alteración del estado de consciencia - Hemoglobina: 9,6 gr/dl - Paraparesia de miembros inferiores - Vitamina B12: 66,8 pg/ml - Hiporeflexia. - Hierro sérico: 115 µg/dl - Hiperpigmentación de Extremidades - Calcio sérico: 5,8 mg/dl - Gastritis atrófica crónica (Biopsia gástrica). - Compromiso muscular con patrón miopático (Electromiografía)

Fortich Revollo Álvaro José, Mora García Gustavo, Fortich Salvador Adriana, Malambo García Dacia, Ramos Clason Enrique Carlos, Franco García Samir

CASO N°2. Paciente femenino de 51 años de edad, natural de San Cristóbal, Bolívar; residente en Cartagena. Antecedentes de síndrome anémico de dieciocho meses de evolución. Convulsiones con crisis de ausencia de diez años de evolución. G2P2A0C0 Nivel socio-económico: Estrato 1. Hallazgos paraclínicos Manifestaciones clínicas - TSH: 5,2 uIU/ml - Deterioro del estado general. - T4 libre: 0,67 ng/dl - Edema grado III en miembro - Anti tiroperoxidasas: 277 IU/ mL inferior derecho - Cortisol sérico matutino: 5,3 µg/dl - Paresia de miembros inferiores - Cortisol sérico vespertino: 2,7 µg/dl - Parálisis facial derecha con disartria - Hemoglobina: 3,5 gr/dl. y ptosis palpebral - Volumen corpuscular medio: 128 fl. - Estrabismo divergente - RDW-CV: 30,9% - Nistagmo vertical - RDW-SD: 129 fl. - Crisis de ausencia - Vitamina B12: 30 pg/ml. - Epigastralgia recurrente - Gastritis atrófica (Biopsia gástrica) CASO N°3. Paciente femenino de 44 años de edad, natural y residente en Cartagena. Antecedentes de síndrome anémico de 5 años de evolución. G7P7A0C0 Nivel socio-económico: Estrato 1. Hallazgos paraclínicos. - TSH. 7,74 IU/ml - T4 libre: 1,44 ng% - Anti tiroperoxidasas+ : 102 IU/ml - Cortisol sérico matitino: 5,62 µg/dl. - Cortisol vespertino: 3,6 µg/dl - Hemoglobina: 7,1 gr/dl Manifestaciones Clínicas - Plaquetas: 100.000/mm3. - Vitamina B12: 182 pg/ml - Deterioro del estado general - Calcio sérico: 8,3 mEq/l. - Pérdida de fuerza muscular - TGO: 361 UI/l ,GPT :270 UI/L - Epigastralgia recurrente - Bilirrubina total: 1,60 mg% - Bilirrubina directa: 0,79 mg%, - Bilirrubina indirecta: 0,81 mg% - Fosfatasa alcalina. 74 U/l - Esteatosis hepática leve,signos de hepatopatía aguda(Ecografía Abdominal). - Gastritis atrófica difusa (Endoscopia) CASO N°4. Paciente masculino de 45 años de edad, natural y residente en Cartagena. Nivel socio-económico: Estrato 2. Hallazgos paraclínicos. Manifestaciones clínicas - TSH: 13,2 IU/ml - Deterioro del estado general con - T4 Libre: 0,61 ng/dl pérdida aguda de peso - Anti-tiroperoxidasas: 264 IU/ml - Hiperpigmentación en extremidades - Cortisol sérico matutino: 4,2 µg/dl - Pérdida de la fuerza muscular - Cortisol sérico vespertino: 3 pm. 3,5 µg/dl - Disminución de la líbido - Vitamina B-12: 33 pg/ml CASO N°5. Paciente femenino de 51 años de edad, natural y residente en Cartagena. Con antecedentes de síndrome de Schmidt bajo tratamiento. Nivel socio-económico: Estrato 3. Hallazgos paraclínicos. Manifestaciones clínicas - TSH: 13,6 IU/ml - Perdida de peso - Anti-tiroperoxidasas: 189,2 IU/ml - Hiperpigmentacion - Cortisol sérico matutino: 5,5 µg/dl - Calambres - Cortisol sérico vespertino: 3 pm. 6 µg/ml - Hipotensión - Vitamina B-12. 406 pg/ml

Sindrome Poliglandular Autoinmune Tipo II en el Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

La población habitante en Cartagena, Colombia, catalogada como población en riesgo de desarrollar la enfermedad durante el año de observación, fue estimada en 420.896 individuos. Se excluye población pediátrica y adulta mayor. De acuerdo con esto, la incidencia acumulada de casos se calculó en 1,2 /100.00 habitantes, para el caso de Cartagena, que tiene una población cercana al millón de habitantes según el censo de ese año.

DISCUSIÓN El Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo-II es la más común de las inmunoendocrinopatías. (20) Se caracteriza por la presencia de enfermedad de Addison en combinación con enfermedad tiroidea autoinmune y/o diabetes mellitus tipo-I. También se encuentran asociadas comúnmente entidades como hipogonadismo primario, anemia perniciosa y enfermedad celiaca entre otras patologías (20). La prevalencia de esta patología oscila de 4-5 x 100.000 habitantes o sea 1 x 20.000 habitantes. (21, 22,23), valor ligeramente superior al encontrado en este estudio aunque es probable que existan sub-registros y no

se estén reportando casos a las autoridades que los manejan. Es a su vez de mayor frecuencia en mujeres que en varones, con una relación de 3:1, situación similar a la encontrada en esta evaluación. La enfermedad de Addison (clínicamente o con anticuerpos positivos) está presente generalmente en el 100% de los casos de SPA tipo-II. (12) La enfermedad tiroidea autoinmune se presenta entre el 70% al 90% y la diabetes tipo-I del 20% al 50% (12,13). Aproximadamente un 10% de los casos del síndrome poliglandular autoinmune tipoII tiene la triada completa (13,24, 25,). La primera alteración endocrina en aparecer es la falla adrenal, en el 50% de los pacientes; la enfermedad tiroidea autoinmune en el 30% y la diabetes tipo-I en el 20%. La enfermedad tiroidea autoinmune comprende una variedad de trastornos, entre ellos, la tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo atrófico y con menor frecuencia enfermedad de Graves o tiroiditis postparto (26). La Tabla Nº 2 presenta los criterios mayores para el diagnóstico del síndrome poliglandular autoinmune tipo-II y se comparan con los criterios mayores del tipo-I.

TABLA Nº 2 CRITERIOS MAYORES DIAGNOSTICO DEL SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO-II COMPARACION CON LOS CRITERIOS MAYORES DEL SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO-I TIPO-I TIPO-II EDAD DE INICIO Niños 4-10 ANOS Adultos 16-40 RELACION MUJER:VARON 1:1 3:1 • Hipoparatiroidismo • Enfermedad. De Addison MANIFESTACIONES • Candidiasis • Enf. tiroidea autoinmune PRINCIPALES • Enfermedad de Addison • Diabetes tipo-I Mas común 1:20.000 PREVALENCIA Rara 3/1.000.000 de habitantes habitantes Autosomica recesiva, Compleja: HLA, ctla4, ptpn22. GENETICA Gen aire otros

Los criterios menores se registran en las Tablas Nº 3 La anemia perniciosa y el hipogonadismo primario son los que más comúnmente se presentan. En mujeres es importante la falla ovárica prematura, en varones la falla testicular es rara (26, 27,28).

Fortich Revollo Álvaro José, Mora García Gustavo, Fortich Salvador Adriana, Malambo García Dacia, Ramos Clason Enrique Carlos, Franco García Samir

TABLA Nº 3 CRITERIOS MENORES DIAGNOSTICO DEL SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO-II FRECUENCIA. MANIFESTACIONES (%) Anemia perniciosa 1 - 25 Mujeres: 3.5 - 10 Falla gonadal Varones:1 - 2 Vitíligo 4 - 12 Alopecia 2-5 Hepatitis autoinmune 4 Mal absorción con 1-2 enfermedad celiaca Síndrome de Sjögren 1 Neoplasias 3

La Tabla Nº 4 presenta otras manifestaciones consideradas raras por la poca frecuencia de aparición (2). TABLA Nº 4 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO-II MANIFESTACIONES POCO FRECUENTES Endocrinas Neurologicas Hipofisitis Miositis/ neuropatia Silla turca vacia Miastenia gravis Hipoparatiroidismo S. Stiff man tardio Gastrointestinales Otras Colitis ulcerativa Sarcoidosis Cirrosis biliar primaria Serositis Deficit selectivo de Dermatológicas iga Bloqueo cardiaco Granuloma anular desconocido Purpura Dermatitis herpetiforme trombocitopenica idiop.

Para definir el diagnóstico de SPA II, se requiere como base enfermedad de Addison con enfermedad tiroidea autoinmune o diabetes mellitus tipo I; los criterios menores que se hallen se agregan para completar el espectro clínico y el abordaje terapéutico de cada caso (2). Las bases de los mecanismos etiológicos y patológicos se fundamentan en procesos multifactoriales de agresión inmune a las glándulas. El inicio hipotético se daría por la acción de células presentadoras de antí-

geno (células dendríticas) (29) las que a su vez activarían células T helpers antígenoespecíficas que inician procesos citotóxicos (Th-1) contra las glándulas y luego vía activación de citokinas u otras vías humorales amplificarían la cascada de eventos. (30,31). En estos procesos también se activan monocitos y macrófagos. Entonces al generarse la pérdida de la regulación inmune, la autoagresión aparece (32). Igualmente se pueden identificar defectos en la regulación de CD4 CD25+ con defectos en su capacidad supresora (33). Se ha observado que existe una importante asociación entre el síndrome poliglandular autoinmune tipo-II y alteraciones en múltiples antígenos del HLA clase I, identificándose la disminución en la expresión de estos antígenos sobre la superficie de linfocitos, sumado también a un defecto en el proceso de transcripción de los genes (34,35). Varios de los componentes del síndrome presentan un trasfondo común, sin embargo el factor genético de mayor impacto se encuentra en la región que codifica para HLA por lo que se ha atribuido también como factor en la patogénesis del SPA una posible disfunción inmunológica, producto de daños en uno o más genes del cromosoma 6, y en consecuencia un desequilibrio en uno de los alelos del HLA-B8 (36,37). Al describir una herencia poligénica con características de heredabilidad dominante, se hace necesario que se establezca un protocolo de seguimiento. En una familia en la que se haya documentado un caso hay que informar a los pacientes de los síntomas y los signos de las principales enfermedades que forman parte del síndrome. Aún en ausencia de sintomatología, se debe evaluar cada tres o cinco años a los pacientes con riesgo entre 20 y 60 años de edad. Es importante realizar anamnesis y un examen físico completos, determinar glucosa en ayunas, anticuerpos citoplasmáticos contra las células de los islotes, TSH, tiroxina en sangre y niveles de cortisol (38). Se debe recordar que pueden transcurrir incluso 20 años desde el diagnóstico de una endocrinopatía y la aparición de otra acompañante, por ello por ello es obligatorio plantear un adecuado seguimiento (27,39). 59

Sindrome Poliglandular Autoinmune Tipo II en el Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

En pacientes con insuficiencia suprarrenal Idiopática, alrededor del 50% de los casos desarrollan otra endocrinopatía, por lo cual en estos pacientes, se hace rutinario la determinación de TSH, tiroxina, vitamina B12 y glucemia basal. Se ha estimado que uno de cada cuatro de estos pacientes con enfermedad autoinmune, desarrollará otra de estas entidades a lo largo de su vida (40). Es importante resaltar la alta frecuencia de déficit de vitamina B12 en nuestros pacientes con severo compromiso neuronal; consecuencia de este déficit sobre el metabolismo axonal, (en ocasiones se pueden asociar con deficiencias nutricionales comunes en nuestra región), a su vez la anemia megaloblástica se asoció con gastritis crónica linfocítica, evidente por biopsias que orientaron al compromiso de células parietales por el sistema inmune y el hallazgo hematológico que indicaba al diagnóstico de anemia megaloblástica. (18,27) Si se detecta la aparición de una segunda inmunoendocrinopatía es necesario realizar la medición de auto-anticuerpos específicos de órgano y screening funcional de endocrinopatías autoinmunes en los familiares de primer grado. La identificación tardía

significa la aparición de daños irreversibles con futuras fallas neurológicas y alto riesgo de potencial falla circulatoria. El manejo de esta patología se basa en la suplementacion hormonal de acuerdo a cada presentación, la suplementación de vitamina B12 en los casos asociados, manejo de la diabetes en forma de monitoreo continuo con búsquedas de metas de acuerdo a guías y asesoría familiar para tamizajes en la búsqueda de nuevas patologías asociadas (18,27,40. 41).

CONCLUSIÓN No existe registro amplio de casos que describan la magnitud de la presencia de esta patología en la costa Caribe colombiana. Esta sería la primera serie de casos reportada de Síndrome Poliglandular Autoinmune Tipo II en la región. Este estudio presenta indicadores de esta patología y alerta a que en casos de cuadro mórbido autoinmune, aparentemente aislado se practique seguimiento para poder detectar a tiempo una segunda enfermedad. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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Sindrome Poliglandular Autoinmune Tipo II en el Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

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ARTÍCULOS ORIGINALES

INCIDENCIA DE DELIRIUM EN PACIENTES CRÍTICOS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE (ENERO JUNIO DEL 2010) INCIDENCE OF DELIRIUM IN CRITICAL ILL PATIENTS OF INTENSIVE CARE UNIT. HOSPITAL UNIVERISTARIO DEL CARIBE (JANUARY - JUNE 2010) Serpa Serpa Adriana Isabel1 Martínez Visbal Alfonso2 Teherán Martínez Rubén3 Correspondencia: aquelarrefc@yahoo.es Recibido para evaluación: enero – 19 – 2011. Aceptado para publicación: febrero – 28 – 2011

RESUMEN Introducción: el delirium es una patología frecuente en los pacientes en estado crítico que ingresan a la unidad de cuidados intensivos. Se presenta en tres subtipos que dependen de la actividad motora: delirium hipoactivo, hiperactivo y mixto. Esta entidad acarrea mayores complicaciones y costos durante la atención. No obstante, su frecuencia de aparición varía de un centro a otro, haciéndose necesario conocer la prevalencia para cada unidad. Objetivo: determinar la incidencia de delirium en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario del Caribe, en el periodo comprendido entre enero y junio de 2010; conocer la proporción existente entre los subtipos de delirium. Y también determinar las asociaciones que puedan existir entre la aparición de delirium y mortalidad, grupo etáreo, ventilación mecánica y desarrollo de síndrome de abstinencia. Método: estudio descriptivo, prospectivo, realizado en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario del Caribe en la ciudad de Cartagena, Colombia, en el periodo comprendido entre enero y junio de 2010. Diariamente se aplicó, en todos los pacientes ingresados a la UCI, la Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS) y Método de Evaluación de la Confusión de la UCI (CAM-ICU). Resultados: en un total de 96 pacientes protocolizados, se encontró una incidencia de delirium de un 30,2% (29 pacientes) de los cuales 17 (68%) fueron subclasificados como delirium hipoactivo, 11 (19%) como delirium mixto y uno (7,7%) como delirium hiperactivo. Además se encontró asociación de la aparición de delirium y mortalidad, edad, ventilación mecánica y desarrollo de síndrome de abstinencia. Conclusiones: la incidencia de delirium encontrada está dentro del rango reportado en estudios realizados en otros centros, con una distribución de los distintos subgrupos parecida a lo que se describe en la literatura. A pesar de la asociación existente entre delirium y mortalidad, edad, ventilación mecánica, y desarrollo de síndrome reabstinencia, con este estudio no se puede establecer una relación causal. Rev.

cienc.biomed. 2011; 2 (1): 63-69

Médico. Estudiante de Postgrado. III nivel de Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Anestesiólogo. Profesor Asociado. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Anestesiólogo Universidad de Cartagena. Docente asistente Medicina Critica. Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia. 1 2

Incidencia de Delirium en Pacientes Críticos de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario del Caribe (Enero - Junio del 2010)

PALABRAS CLAVES

Delirium. Unidad de cuidados intensivos. CAM-UCI. RASS

SUMMARY Background: Delirium is often a common condition that occurs in critically ill patients admitted to intensive care unit (ICU), which presents in three different types depending on motor activity: hypoactive, hyperactive and mixed delirium. This entity leads to increased complications and costs for care in ICU; however, their frequency varies from one location to another, making necessary to know the specific statistic of each unit. Objective: Our objective is to determine incidence and proportion of subtypes of delirium in intensive care unit of Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, between January and June 2010 and also determine associations between the onset of delirium and mortality, age group, mechanical ventilation and development of withdrawal symptoms. Methods: Prospective study. Richmond agitation sedation scale (RASS) and Confusion assessment method of ICU (CAM-ICU) were used daily in all patients admitted to the ICU Confusion Assessment of the ICU (CAM-ICU). Results: A total of 96 patients were evaluated. Incidence of delirium was 30.2% (29 patients) of which 68% (17 patients) were sub classified as hypoactive delirium, 11 patients (19%) had mixed delirium and 1 patient (7.7%) had hyperactive delirium. It was also found association of onset of delirium and mortality, age, mechanical ventilation and development of withdrawal syndrome. Conclusions: The incidence of delirium is found within the range reported in studies in other centers, with a distribution of different subgroups similar to that described in literature. Despite the association between delirium and mortality, age, mechanical ventilation, and development of withdrawal syndrome, this study cannot establish a causal relationship. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 63-69

KEYWORD

Delirium. Intensive care unit. CAM-UCI. RASS

INTRODUCCIÓN El delirium es un síndrome mental orgánico de curso fluctuante caracterizado por alteración de la conciencia, deterioro cognitivo global, desorientación, desarrollo de alteraciones de percepción, déficit de atención, disminución o aumento de la actividad psicomotriz (en función del tipo de delirio), trastornos del ciclo sueño-vigilia, y la fluctuación en la presentación (1). Es una complicación frecuente en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, asociada con una estancia prolongada en UCI, mayor tiempo de la ventilación mecánica (2,3) y mayor mortalidad (4), que a su vez lleva a mayores costos en la atención. La prevalencia del delirium reportado en estudios de cohortes en la UCI ha variado de 20% a 80%, dependiendo la severidad de la enfermedad observada, de las características demográficas que predominen en 64

determinados centros y las herramientas diagnósticas que son utilizadas. (5, 6,7). A pesar de las altas tasas de incidencia, el delirium a menudo pasa desapercibido por los médicos y sus síntomas se atribuyen erróneamente a otras patologías. La naturaleza crítica de la enfermedad subyacente y la falta de comunicación verbal de los pacientes en UCI hace que su identificación sea particularmente difícil. Las guías para sedación de la Sociedad de Cuidado Crítico recomiendan evaluar el delirium en todos los pacientes de la UCI con un instrumento validado (8). Estudios recientes han documentado la utilidad del Método de Evaluación de la Confusión de la UCI (CAM-UCI) (9,10), se debe realizar la aplicación de este instrumento de detección de manera diaria durante la atención en la UCI. En ausencia de tales evaluaciones, sin embargo, el delirium es con frecuencia subdiagnosticado (11).

Serpa Serpa Adriana Isabel, Martínez Visbal Alfonso, Teherán Martínez Rubén

El delirio puede ser categorizado en subtipos de acuerdo con el comportamiento psicomotor de la siguiente forma: delirium hiperactivo, hipoactivo y mixto (12). Aunque el primer subtipo es el de más fácil reconocimiento, en estudios de cohorte, el delirium mixto fue el de mayor ocurrencia, seguida de delirium hipoactivo y por ultimo delirium hiperactivo (13). Por su parte los pacientes que cursan con delirium hipoactivo, a menudo no son diagnosticados, ya que en estos, la sintomatología es reconocida erróneamente como síntomas depresivos (14). Además el delirium hipoactivo está relacionado con peor pronóstico (15). Por todo esto, es fundamental conocer la incidencia propia tanto de delirium global como de los distintos subtipos, como dato relevante para pronóstico y desenlace de los pacientes que ingresan a UCI. Así también como para tener un parámetro de base que permita evaluar el impacto de medidas terapéuticas y modificación de los factores de riesgo que podrían implementar en el futuro y que determinan la aparición del delirium en la institución. El objetivo es conocer la incidencia del delirium y los distintos subgrupos en una unidad de cuidados intensivos, además de las características demográficas y factores asociados a la aparición de delirium.

MATERIALES Y METODOS Estudio descriptivo, prospectivo, realizado en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario del Caribe en la ciudad de Cartagena, Colombia, del 1 de enero de 2010 al 30 de junio de 2010. En primer lugar, se eligió el CAM-UCI como instrumento validado para la evaluación de pacientes críticos, tanto para aquellos que requerían ventilación mecánica como para los que no la tenían. Se entrenó durante una semana a dos enfermeras profesionales del área de cuidados intensivos en la aplicación del CAM-UCI, durante este tiempo se verificó su correcta realización por el personal elegido. En el tiempo del estudio se aplicó de manera sistemática a todos los pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos la Escala de Sedición y Agitación de Richmond (RASS) (ANEXO 1), a los

individuos que tuvieron una puntuación igual o superior a -3 se aplicó el CAM-UCI (ANEXO 2). Esto se realizó todos los días y a partir de las primeras 24 horas de ingreso a UCI. Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes mayores de 15 años que ingresaran a la unidad de cuidados intensivos en el periodo establecido, estuvieran en la UCI no menos de 48 horas. Los criterios de exclusión: pacientes que murieran, fueran remitidos o dados de alta antes de 48 horas, además de pacientes que tuvieran una puntuación de RASS menor de -3. Se recogieron otros datos como edad, sexo, requerimiento de ventilación mecánica, estado de salida y aparición de síndromes de abstinencia durante la atención en UCI. Los individuos que tuvieron un CAM-UCI positivos alguno de los días durante su estancia en la unidad, fueron designados como pacientes con delirium. Para determinar el subtipo se utilizó la puntuación de RASS que tuvieron el día de la aparición del delirium. Así, los pacientes con test de CAMUCI positivo y puntuación de RASS de 0 a +5 fueron clasificados como delirium hiperactivo y los que tuvieron un CAM-UCI positivo con un RASS de -1 a -3 fueron catalogados como delirium hipoactivo (13). Si en diferentes días se diagnosticó tanto delirium hiperactivo como hipoactivo, se clasificó a estos pacientes como delirium mixto.

RESULTADOS De un total de 121 pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario del Caribe durante el periodo establecido, 96 cumplieron criterios de inclusión: 43 mujeres y 53 hombres que corresponde a un 44,8% y 55,2% respectivamente. Con una media de edad de 54 años (rango 15 - 87 años desviación estándar 18.8). La incidencia de delirium fue de un 30,2% (29 pacientes) Tabla Nº 1. De estos, 17 pacientes (68%) fueron subclasificados como delirium hipoactivo, 11 (19%) como delirium mixto y 1 paciente (7,7%) como delirium hiperactivo Tabla Nº 2. 65

Incidencia de Delirium en Pacientes Críticos de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario del Caribe (Enero - Junio del 2010)

Se tuvo una mortalidad global de 10%. La mortalidad para los pacientes con delirium fue de un 13% y de un 9 % para los pacientes que no desarrollaron delirium Tabla Nº 3. Con relación a la edad, el grupo etáreo de 76 a 87 mostró el mayor porcentaje de delirium (47% para delirium y libres de delirium) Tabla Nº 4. El 36.4% de los pacientes que cursaron con delirium requirieron soporte ventilatorio, Tabla Nº 5. El 100% de los pacientes que tuvieron síndrome de abstinencia cursaron con delirium; en contraposición, en pacientes libres de síndrome de abstinencia, el delirium, solo apareció en 25,6 %.

TABLA Nº. 1 INCIDENCIA DE DELIRIUM EN PACIENTES CRÍTICOS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE ENERO - JUNIO DEL 2010. PORCENDELIRIO No. PACIENTE TAJE (%) NO 67 69,8 SI 29 30,2 Total 96 100,0

TABLA Nº. 2 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOS SUBGRUPOS DE DELIRIUM CLASIFICACION Nº % DELIRIUM HIPOACTIVO 17 68 HIPERACIVO 1 7,7 MIXTO 11 19

TABLA Nº. 3 MORTALIDAD RELACIONADA CON LA APARICIÓN DE DELIRIUM ESTADO DE SALIDA TOTAL DELIMUERTO VIVO RIUM N° % N° % N° % SI 4 13.8 25 86.2 29 30,2 NO 6 9 61 91,1 67 69,8 TOTAL 10 10,4 86 89,6 96 100

TABLA Nº. 4 POBLACIÓN ESTUDIADA POR OCURRENCIA DE DELIRIUM Y GRUPO ETAREO DELIRIUM TOTAL SI NO EDAD N° % N° % N° % >/= 0 0 1 100 1 100 15 16-30 1 6,7 14 93,3 15 15,6 31-45 3 21,4 11 78,6 14 14,6 46-60 12 40,0 18 60,0 30 31,3 61-75 5 26,3 14 73,7 19 19,8 76-87 8 47,1 9 52,9 17 17,7 TOTAL 29 30,2 67 69,8 96 100

TABLA Nº. 5 POBLACIÓN ESTUDIADA POR OCURRENCIA DE DELIRIUM Y REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO DELIRIUM VENTOTAL NO SI TILACION N° % N° % N° % NO 39 75 13 25 52 54,2 SI 26 63,6 16 36,4 44 45,8 TOTAL 67 69,8 29 30,2 96 100

TABLA Nº. 6 POBLACIÓN ESTUDIADA POR OCURRENCIA DE DELIRIUM Y ABSTINENCIA ABSDELIRIUM TITOTAL NENNO SI CIA N° % N° % N° % NO 67 74,4 23 25,6 90 93,8 SI 0 0 6 100 6 6,3 TOTAL 67 69,8 23 30,2 96 100

DISCUSIÓN La incidencia de delirium en los estudios realizados en diversos centros a nivel mundial es muy variada y está determinada por los métodos utilizados para su diagnóstico y por los factores de riesgo asociados que varían de una población a otra. En esta ocasión, la incidencia para delirium en general se mantuvo dentro del rango esperado: 30% para este estudio que está dentro del rango

Serpa Serpa Adriana Isabel, Martínez Visbal Alfonso, Teherán Martínez Rubén

de 20 a 80% reportados en la literatura (6,7). Para los distintos subgrupos, si bien la incidencia del grupo hiperactivo fue la más baja como lo reportado en otros centros, predominando el delirium hipoactivo sobre el de tipo mixto a diferencia de otros estudios (12,13). La probabilidad de subregistro disminuye al utilizar como instrumento de diagnóstico el CAM-UCI de manera diaria, como fue nuestro método y forma elegida (11). Antes bien, podrían presentarse falsos positivos con este test, ya que uno de los limitantes del CAMUCI es el no poder establecer diferencia entre delirium hipoactivo y el afecto aplanado de un episodio depresivo; para ello se requeriría realizar una valoración psiquiátrica y determinar si se cumplen o no los criterios de delirium según el DSM-IV para aquellos pacientes que han sido diagnosticados como delirium hipoactivo según el CAM-UCI(20); no obstante esta diferenciación no se realizó en este trabajo. El 100% de pacientes que desarrollaron abstinencia cumplieron criterios para delirium, en contraste con un 25,6% para los pacientes que no cursaron con abstinencia, esto era fácilmente esperado ya que el

síndrome de abstinencia de por sí, cursa con delirium. Con este estudio no es posible determinar que factores de riesgo podrían estar influyendo en el resultado final de la incidencia de delirium. Sin embargo, y de acuerdo con lo reportado en estudios previos, se muestra que existe asociación entre delirium y la mayor mortalidad (4); que la aparición de delirium también está asociada con los grupos etáreos de mayor edad (16) y el requerimiento de ventilación mecánica (3); pero sin poder establecer una relación de causalidad. Para el futuro es necesario un estudio de cohorte que pueda identificar qué factores de riesgo influyen en la incidencia del delirium y utilizar los resultado obtenidos en este trabajo como punto de partida para conocer el impacto de la modificación de los factores de riesgo asociados al delirium y las medidas terapéuticas encaminadas a disminuir su presentación en la unidad de cuidados intensivos. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

ANEXO 1

Puntaje +4 +3 +2 +1 0

ESCALA DE AGITACION Y SEDACION DE RICHMOND: RASS* Término Descripción Combativo

Combativo, violento, peligroso inmediato para el grupo

Muy agitado

Se retira los tubos ó catéteres; agresivo

Agitado

Movimiento frecuentes y sin propósito, lucha con el ventilador

Inquieto Alerta y calmado

Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos

-1

Somnoliento*

-2

Sedación leve*

-3 -4 -5

Sedación moderada* Sedación profunda** Sin respuesta**

No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto (apertura y contacto ocular) al llamado verbal (≥10 segundos) Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular (<10 segundos) Movimiento o apertura ocular al llamado verbal (pero sin contacto visual) Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al estímulo físico Sin respuesta a la voz o estímulo físico

* Estimulación verbal ** Estimulación física Ely, et al. JAMA 2003; 289:2983-2991

Incidencia de Delirium en Pacientes Críticos de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario del Caribe (Enero - Junio del 2010)

ANEXO 2 CRITERIOS Y DESCRIPCIONES DEL CAM-UCI Ausente

1. Inicio agudo o curso fluctuante

Presente

A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal? B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en la 24 horas, es decir, tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado por la fluctuación en una escala de sedación (p.e.,RASS), Escala de Glasgow, o evaluación previa del Delirio? Ausente Presente 2. Atención ¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidenciada por puntajes menores a 8 en cualquiera de los componentes visual o auditivo del examen de Tamizaje para la atención (ASE)? (Instrucciones en la página siguiente) Ausente Presente 3. Pensamiento desorganizado ¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciando por respuesta incorrectas a 2 o más de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes? Preguntas (Alternar grupo A y grupo B): Grupo A 1. ¿Podria flotar una piedra en el agua? 2. ¿Existe peces en el mar 3. ¿Peas más una libra que dos libras? 4. ¿Se puede usar un martillo para pegarle a un clavo? madera?

Grupo B 1. ¿Podria flotar una hoja en el agua? 2. ¿Existe elefantes en el mar? 3. ¿Pesan más dos libras que una libra? 4. ¿Se puede usar un martillo para cortar

Otros 1. ¿Tienes usted algún pensamiento confuso o poco claro? 2. ¿Muestre esta cantidad de dedos. (El examinador muestra dos dedos en frente del paciente). 3. Ahora repita lo mismo con la otra mano. (Sin repetir el mismo número de dedos) Ausente Presente 4. Nivel de Conciencia alterada ¿Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tales como vigilante, letárgico, o estupor? (p.e., RASS diferente a “0” al momento de la evaluación) Alerta:

espontanea y plenamente conciente del medio ambiente e interactúa apropiadamente

Vigilante:

hiperalerta

Letárgico: somnoliente pero fácil de despertar, no conciente de algunos elementos del medio ambiente, o no interactúa de manera apropiada y espontánea con el entrevistador; llega a estar plenamente conciente e interactúa apropiadamente con el estimulo mínimo. Estupor:

incompletamente conciente cuando es estimulado fuertemente; puede ser despertado únicamente con estimulo vigoroso y repetidos, y tan pronto como el estímulo cesa, vuelve al estado de no respuesta. CAM-UCI general (criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 ó 4 Si No Ely EW et al. JAMA. 2001; 286: 2707 - 2710

Serpa Serpa Adriana Isabel, Martínez Visbal Alfonso, Teherán Martínez Rubén

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS EN LA INFANCIA: ¿CUÁNDO SOSPECHARLAS?* PRIMARY IMMUNODEFICIENCIES IN CHILDHOOD: WHEN TO SUSPECT? Lequerica Segrera Pedro Luis1 Anillo Orozco María Isabel2 García Torres Cristian Camilo2 Benavides Guillém María Irene3 Correspondencia: mabegui@yahoo.com Recibido para evaluación: noviembre – 23 – 2010. Aceptado para publicación: Marzo – 22 – 2011

RESUMEN Las inmunodeficiencias primarias no son enfermedades raras. En el ejercicio profesional de los médicos generales y especialistas, estas patologías se presentarán con más frecuencia de la esperada. El desconocimiento del tema y el retraso en el diagnóstico son las principales causas de morbi-mortalidad de los pacientes. La susceptibilidad a infecciones es una de las características clínicas que debe hacer sospechar de la existencia de una posible inmunodeficiencia primaria. En la infancia, donde se presentan infecciones respiratorias y gastrointestinales con frecuencia, sin que exista un trastorno inmune subyacente, puede ser particularmente difícil saber cuándo se está ante un patrón de infecciones normal y cuándo ante un síndrome de infección recurrente anormal. Si las infecciones son severas, de duración prolongada, presentan complicaciones graves y tienen una pobre respuesta al tratamiento, se deberían realizar más estudios y descartar una inmunodeficiencia primaria. Rev.cienc.biomed. 2011;

2 (1): 70-76

PALABRAS CLAVES

Inmunodeficiencias primarias. Infancia. Fenotipos. Infecciones recurrentes. Signos de alarma.

SUMMARY Primary Immunodeficiencies are not rare diseases. Primary care and specialist physicians are likely to see patients with these diseases in their practice. Lack of understanding of primary immunodeficiencies and delay in diagnosis are associated with increased mortality and morbidity of patients. Primary immunodeficiencies should be suspected in any child with increased susceptibility to infections. Although many children develop frequent respiratory and gastrointestinal tract infections, without have an underlying immune disorder, children with dysfunction of the immune system develop severe, persistent infections despite adequate conventional treatment and require laboratory assessment. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 70-76

KEY WORDS

Primary Immunodeficiencies. Childhood. Phenotypes. Recurrent infections. Warning signs. Un producto del grupo de investigación Alquimistas, perteneciente a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Universidad Javeriana. Pediatra. Universidad de Barcelona. Fellowship en Alergología. Hamilton Dixon Medical Center. Docente del Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Estudiante de pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Universidad de Cartagena. *

Lequerica Segrera Pedro Luis, Anillo Orozco María Isabel, García Torres Cristian Camilo, Benavides Guillém María Irene

INTRODUCCIÓN Las inmunodeficiencias primarias son patologías en las cuales un defecto genético produce una alteración del sistema inmune, lo que se traduce en susceptibilidad a infecciones, autoinmunidad, alergias y predisposición al desarrollo de tumores malignos (1). Existen más de 150 enfermedades catalogadas como inmunodeficiencias primarias, y aunque vistas en forma aislada se podrían considerar poco frecuentes, en conjunto tienen una incidencia de 1 en 2000 niños nacidos vivos, (Nivel de evidencia C) lo que significa que, contrario a lo que se cree, es posible que durante su ejercicio profesional el médico en más de una ocasión se enfrente a pacientes que las padezcan (1,2,3). La falta de sospecha de estas entidades clínicas es la principal causa de la morbimortalidad de los pacientes, ya que ocasiona retraso en el diagnóstico, tratamiento inadecuado, establecimiento de complicaciones irreversibles y muerte (1,4). Por ejemplo, un estudio sobre la inmunodeficiencia común variable, una de las inmunodeficiencias primarias más comunes y descritas, reveló que en el 22,4% de los pacientes que participaron, tardaron diez años en hacer el diagnóstico desde que consultaron con el primer síntoma (4). Por las anteriores razones, a nivel mundial, los investigadores que trabajan en este campo han centrado sus esfuerzos en dar a conocer las inmunodeficiencias primarias entre la comunidad médica y la población general (5,6,7). Aunque las alteraciones del sistema inmune presentes en las distintas inmunodeficiencias primarias son diversas, es la susceptibilidad a infecciones una de las más llamativas y características, por eso la sospecha clínica se fundamenta principalmente en ella (2, 8). En la infancia, este aspecto dificulta aún más el diagnóstico oportuno, ya que los niños que asisten a guarderías pueden presentar entre ocho y diez infecciones respiratorias superiores y entre una y dos gastrointestinales al año, sin tener ningún tipo de trastorno inmune (2). Es importante entonces, entender varios conceptos para saber con claridad qué paciente presenta un patrón normal de infecciones y qué paciente

podría tener una inmunodeficiencia primaria y requerirá más estudios.

EPIDEMIOLOGÍA Las inmunodeficiencias primarias son más comunes de lo que se cree (1,2,3). Es posible, que no pensar en ellas y el alto subregistro sean los responsables de que parezcan poco frecuentes. Un estudio de cohorte cuyos resultados se publicaron recientemente mostró que en Olmstead County, Minnesota, la incidencia de inmunodeficiencias primarias aumentó significativamente, pasando de 2.4 por 100.000 personas-año en los años 1976 - 1980 a 10.3 por 100.000 personas-año del 2001 al 2006. Esto se debe posiblemente a una mejor preparación de los médicos y al desarrollo de las herramientas diagnósticas (9,10). Tratando de incrementar el diagnóstico y registro de las más de 150 enfermedades, el Comité Internacional en Inmunodeficiencias Primarias de la Unión de Sociedades de expertos en inmunología, se reúne cada dos años desde 1970 para clasificarlas y actualizar la información disponible al respecto. Tabla No. 1. En la última reunión, llevada a cabo en el 2009, se hizo énfasis en la frecuencia de las distintas patologías resaltando que pese a los esfuerzos, aún los datos epidemiológicos son muy inciertos y mucha de la información proviene de reportes de casos más que de verdaderos estudios epidemiológicos.

• • • • • • • •

TABLA Nº 1 CLASIFICACIÓN DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Inmunodeficiencias combinadas de linfocitos T y B Deficiencias de anticuerpos Síndromes con deficiencias celulares y de anticuerpos asociadas a otros defectos mayores Enfermedades con desregulación inmune Defectos congénitos cuantitativos o cualitativos de los fagocitos Defectos de la inmunidad innata Desórdenes auto-inflamatorios Deficiencias del complemento

Según este último reporte las inmunodeficiencias primarias más frecuentes son: dentro del grupo de deficiencias predominantes de anticuerpos, la inmunodeficiencia 71

Inmunodeficiencias Primarias en la Infancia: Cuándo Sospecharlas, esa es la Cuestión

común variable, la deficiencia de TACI (Transmembrane activator and calcium-modulator and cyclophilin ligand interactor), las deleciones y mutaciones en la cadena pesada de las inmunoglobulinas, la deficiencia de subclases de IgG, la deficiencia de IgA (la más común de todas las inmunodeficiencias), la deficiencia de IgA más deficiencia de subclases de IgG, la deficiencia específica de un anticuerpo y la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia. Dentro del grupo de síndromes con deficiencias celulares y de anticuerpos asociadas a otros defectos mayores, se encuentran la ataxia-telangiectasia y la anomalía Di George. Dentro de los defectos en los fagocitos está la enfermedad granulomatosa crónica. Entre los desórdenes autoinflamatorios, la fiebre mediterránea familiar. Y dentro de las deficiencias de complemento, la del Inhibidor del C1, la de la proteína ligadora de Manosa y la hemoglobinuria paroxística nocturna (11). En Latinoamérica en el año de 1993, varios inmunólogos se unieron para crear una red interesada en promover el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de las inmunodeficiencias primarias y conformó el Grupo Latinoamericano de Inmunodeficiencias Primarias (Latin American Group for Primary Immunodeficiencies – LAGID), desde el 2009, Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias (Latin American Society for Immunodeficiencies – LASID) (12,13). En 1998, se publicó el primer reporte de pacientes latinoamericanos con inmunodeficiencias primarias: se registraron 1428 pacientes. 58% presentaba una deficiencia de anticuerpos, 18% deficiencias celulares, de anticuerpos y otras alteraciones, 8%, síndromes con disfunción de granulocitos, 9%, desórdenes de fagocitos, 5% inmunodeficiencias combinadas y 2% deficiencias del complemento (14). En el segundo reporte, en el año 2007, el registro aumentó considerablemente a 3321 pacientes. 53.2% presentaba una deficiencia de anticuerpos, (la deficiencia de IgA fue la más frecuente). 22.6% un síndrome con deficiencias celulares y de anticuerpos asociadas a otros defectos mayores. 9.5% inmunodeficiencias combinadas. 8.6% desórdenes de fagocitos. 3.3% enfermedades con desregulación 72

inmune y 2.8% deficiencias del complemento (15). En Colombia, el grupo de Inmunodeficiencias Primarias de la Universidad de Antioquia, ha hecho importantes avances. Para dar respuesta a los frecuentes requerimientos de evaluación de pacientes con infecciones recurrentes provenientes de los servicios de salud del tercer nivel del departamento de Antioquia, diseñaron en 1994 un programa de vigilancia para la detección y el estudio de los pacientes con infecciones recurrentes de una evolución anormal por su frecuencia, duración y severidad. Entre el 1 de agosto de 1994 y el 31 de julio de 2002, se evaluaron 698 pacientes remitidos, de los cuales, 411 (59%), presentaban realmente un patrón anormal de infecciones. En 98 individuos se confirmó la presencia de una inmunodeficiencia primaria. El 40,8% presentaba una deficiencia de anticuerpos: la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia fue el diagnóstico más común (14 casos), seguido de la inmunodeficiencia común variable (11 casos); el 21,4% presentaban deficiencias combinadas, siendo la inmunodeficiencia combinada severa, la más frecuente con 13 casos; el 15,3% tenían deficiencias celulares y de anticuerpos asociadas con otros defectos mayores. Los síndromes de inmunodeficiencias asociados con disfunción de los fagocitos representaron otro 15,3%, incluyendo 10 casos de síndrome Hiper IgE. El 6% tuvo un defecto primario de las células fagocíticas y solo hubo un caso de edema angioneurótico hereditario dentro de las deficiencias del complemento (16).

SÍNDROME DE INFECCIÓN RECURRENTE ANORMAL El síndrome de infección recurrente es una de las causas más frecuentes de consulta pediátrica. Pero, ¿cómo diferenciar un paciente que está presentado las infecciones habituales de la infancia de uno con un trastorno inmunológico?. Cuando las infecciones recurrentes son severas, oportunistas, de duración prolongada, afectan múltiples sitios, presentan complicaciones graves y tienen una pobre respuesta al tratamiento aunque este sea el adecuado, se está frente a un síndrome

Lequerica Segrera Pedro Luis, Anillo Orozco María Isabel, García Torres Cristian Camilo, Benavides Guillém María Irene

de infección recurrente anormal, dentro de cuyas etiologías están las inmunodeficiencias primarias (Nivel de evidencia C) (2,3,17). La mayoría de inmunodeficiencias primarias se manifiestan desde la infancia. Algunas como la inmunodeficiencia combinada severa producen un cuadro clínico florido desde la época neonatal y otras como las deficiencias de anticuerpos llegarán a ser evidentes después de los seis meses, una vez se pierda el efecto protector de los anticuerpos provenientes de la madre. En los adultos que consultan con cuadros que reflejan un estado de inmunodeficiencia, un origen secundario de ésta es la primera opción diagnóstica. En niños, la posibilidad de un defecto primario es mucho mayor (2). Existen diez signos de alerta que orientan a pensar en una inmunodeficiencia primaria (10). Ver tabla Nº. 2. TABLA Nº 2 LOS DIEZ SIGNOS DE ALERTA DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ocho o más episodios de otitis en el último año Dos o más episodios de sinusitis severa en el último año Necesidad de antibióticos por dos o más meses con poco efecto terapéutico Dos o más episodios de neumonía en el último año Falla del medro Abscesos cutáneos profundos o abscesos internos recurrentes Candidiasis oral o cutánea persistente después del año Necesidad de antibioticoterapia intravenosa Historia de dos o más episodios de infección severa (Osteoarticular, meningitis, sepsis) Historia familiar de inmunodeficiencias primarias

En un estudio realizado por investigadores del Hospital Monte Sinaí de Nueva York (18), que incluyó 240 pacientes de los cuales el 30% eran niños menores de 5 años, se encontró que los diagnósticos de episodios múltiples de neumonía, bronquitis y sinusitis fueron las causas más frecuentes de sospecha de una

inmunodeficiencia primaria. Sin embargo, entre los 113 pacientes en los que se confirmó el diagnóstico, la otitis media crónica fue el doble de veces más frecuente que en los que se descartó (p=0.0001). La neutropenia, la linfopenia y la esplenomegalia también fueron más frecuentes en este grupo (p = 0.02, 0.01, 0.01, respectivamente). Hay que señalar, que generalmente cuando se habla de infecciones se hace referencia a cuadros de etiología bacteriana, pero evidencia reciente sugiere que las infecciones virales comunes también presentan un patrón anormal en estos pacientes pasando inadvertidas (19). A grandes rasgos, se puede decir que los pacientes con deficiencias de anticuerpos presentan susceptibilidad a bacterias como Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophilus influenzae B, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter fetus, Neisseria meningitidis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum; Enterovirus: polio, echo; y parásitos: Giardia lamblia. Cuando hay afección de los linfocitos T se presentan infecciones por bacterias intracelulares: Mycobacterium, listeria; virus: Citomegalovirus, adenovirus, sarampión, molluscum, herpes virus; hongos: Candida, Pneumocystis jiroveci, Aspergillus, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum; y protozoarios: Cryptosporidium. El cuadro clínico de este grupo de pacientes es muy similar al que causa el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, por lo que esta enfermedad debe descartarse. En las deficiencias combinadas con afección de linfocitos T y B, hay susceptibilidad a ambos grupos de microorganismos. Cuando hay deficiencia de fagocitos, hay susceptibilidad a bacterias: Staphylococcus aureus, Salmonella, Nocardia, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Mycobacterium y a hongos: Aspergillus, Candida, Pneumocystis jiroveci. Cuando hay deficiencia del complemento, las infecciones son causadas por bacterias: Streptococcus, Haemophilus influenzae B, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae. (2, 20,21,22)

Inmunodeficiencias Primarias en la Infancia: Cuándo Sospecharlas, esa es la Cuestión

OTROS FENOTIPOS ASOCIADOS A INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

últimos acceso.

Aunque importante, la susceptibilidad a infecciones no es el único fenotipo clínico de las inmunodeficiencias primarias (8, 23, 24, 25). Las deficiencias de anticuerpos, especialmente la deficiencia de IgA, son muchas veces asintomáticas, pero se han asociado al desarrollo de enfermedades alérgicas, autoinmunes y malignas (4, 26, 27). La inmunodeficiencia combinada severa, se presenta con falla en el medro y enfermedad de injerto contra huésped neonatal frente a linfocitos T maternos o después de una transfusión sanguínea (7). En el Síndrome Hiper IgE, se observa puente nasal amplio, paladar ojival, hiperlaxitud, fracturas patológicas, escoliosis y retraso en la caída de la dentadura primaria (28, 29, 30, 31). En la ataxia – telangiectasia, ataxia, telangiectasia ocular, sensibilidad a los rayos X y linfoproliferación. En el síndrome de DiGeorge, hay dismorfismo facial, alteración de la glándula parótida y el timo, anomalías cardíacas, dificultad para la alimentación y desórdenes psiquiátricos (11, 21). Otra característica importante de los niños con inmunodeficiencias primarias, es que presentan reacciones adversas con las vacunaciones y por eso requieren de un régimen especial (4, 32).

Los exámenes de primera línea son: hemograma, que sirve para observar el diferencial y descartar linfopenia y/o neutropenia. Igualmente para ver si hay anemia hemolítica, trombocitopenia o eosinofilia. Este examen puede complementarse con un extendido de sangre periférica. La determinación de IgG, IgA, IgM e IgE. Las isohemaglutininas. La determinación de CH50, C3 y C4. La electroforesis de proteínas para estudiar la fracción gamma. Y una radiografía de tórax para evaluar el timo. Cuando el paciente consulta con infección activa, el paraclínico más importante es el aislamiento y cultivo del germen causante.

Para hacer un diagnóstico oportuno de las inmunodeficiencias primarias, todos estos aspectos deben considerarse, así que al igual que en el resto de enfermedades se requiere de una historia clínica detallada y un examen físico minucioso (21,33).

NUEVAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

EVALUACIÓN PARACLÍNICA Es importante resaltar que antes de solicitar cualquier examen de laboratorio, se debe cumplir de manera juiciosa con el examen clínico del cuadro que presenta el paciente. Los paraclínicos que se deben solicitar una vez se tenga la sospecha, deberían orientarse según el área del sistema inmune cuyo funcionamiento está aparentemente afectado. Sin embargo, teniendo en cuenta la frecuencia de las distintas inmunodeficiencias primarias, existen exámenes considerados de primera, segunda y tercera línea; estos 74

generalmente

son

fácil

Dentro de los exámenes de segunda línea se incluyen el ELISA para VIH, la determinación de las subclases de IgG, la determinación de las subpoblaciones de linfocitos, la reducción de Nitroazul de Tetrazolio en placa y la explosión respiratoria, estos dos últimos estudios evalúan la función de los fagocitos. En la tercera línea se incluyen estudios funcionales in vitro, determinación del cariotipo, inmunofenotipificación, ensayos enzimáticos y diversos análisis genéticos y moleculares (2,21,22,33).

El estudio de pacientes pediátricos con infecciones severas, ha contribuido a que en los últimos años, se describieran muchos defectos genéticos que llevan al establecimiento de una inmunodeficiencia. Hoy, se sabe que algunas inmunodeficiencias primarias se manifiestan como episodios únicos de infecciones severas en la infancia, con posterior recuperación sin secuelas o como la predisposición a infecciones por un único microorganismo. Estos descubrimientos, han hecho que muchos paradigmas cambien y que muchos investigadores se planteen la posibilidad, de que las inmunodeficiencias primarias sean la regla y no la excepción en las poblaciones humanas. Es probable, que en los próximos años el concepto de inmunodeficiencia primaria se transforme,

Lequerica Segrera Pedro Luis, Anillo Orozco María Isabel, García Torres Cristian Camilo, Benavides Guillém María Irene

y se hable cada vez con más familiaridad de estas patologías. Aunque el tema es todavía muy controversial, lo interesante es que alerta a los médicos, a pensar en que detrás de los cuadros infecciosos graves, que presentan muchos pacientes pediátricos, se esconde un defecto genético que contribuye a su severidad (8,23,34,35,36,37,38,39).

CONCLUSIONES Aunque algunas inmunodeficiencias primarias se manifiestan en la adultez, la mayoría se pueden y se deberían diagnosticar en la infancia. La susceptibilidad a infecciones severas y recurrentes en los niños, es una señal de alerta que podría indicar que existe un trastorno subyacente del sistema inmune. Una historia clínica completa y un examen físico cuidadoso, acompañadas de los paraclínicos pertinentes, permitirán hacer el diagnóstico. Actualmente, los pacientes con inmunodeficiencias primarias tienen opciones que mejoran sustancialmente su calidad de vida (2,21,40,41,42). Tabla Nº 3. Pero, para que esto ocurra, los médicos generales y

especialistas deben estar preparados para hacer un diagnóstico temprano e instaurar una terapia adecuada y oportuna. TABLA Nº 3 TRATAMIENTO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS PREVENTIVO SOPORTE CURATIVO • E s q u e m a • Terapia de reem- • T e r a p i a génica adecuado plazo de inmude profilaxis noglobulina • Trasplan• Reemplazo enzite de céantibiótica lulas ma• E s q u e m a mático dre especial de • Manejo agresivo vacunaciode las infecciones nes • Soporte nutricional • Terapia inmunosupresora • Apoyo a familiares

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Inmunodeficiencias Primarias en la Infancia: Cuándo Sospecharlas, esa es la Cuestión

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

FACTORES SOCIO ECONÓMICOS Y DE SERVICIOS DE SALUD ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD MATERNA: UNA REVISIÓN SOCIO ECONOMIC AND HEALTH SERVICES RELATED TO MATERNAL MORTALITY: A REVIEW Cordero Rizo Marcia Zulema1 González Guillermo Julián2 Correspondencia: corderorizo@hotmail.com Recibido para evaluación: enero – 06 – 2011. Aceptado para publicación: marzo – 14 – 2011

RESUMEN Introducción: aproximadamente 15.000 mujeres mueren cada año en América Latina y el Caribe por causas relacionadas con el embarazo. La tasa derivada de la mortalidad materna para la región, es de 130 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, cifra más elevada que la observada en los países desarrollados. Objetivo: identificar factores socio económicos y la prestación de los servicios de salud y su impacto en la mortalidad materna. Metodología: se realizó una búsqueda de la literatura en bases de datos electrónicas mediante palabras clave con relación al tema, para detectar los factores socioeconómicos y la prestación de los servicios de salud. Se buscaron artículos desde enero de 1998 hasta diciembre del 2010. Se identificaron 16 factores (o temas) los cuales se observaron para establecer relación con mortalidad materna. Resultados: los temas o factores socioeconómicos asociados a mortalidad materna identificados fueron el nivel de educación, paridad materna, la edad, región, estado civil, condiciones de la vivienda y de los servicios de salud, controles prenatales y seguridad de los servicios de salud. Conclusión: el bajo nivel socioeconómico y por ende la pobreza constituyen determinantes de muerte materna. La falta de disponibilidad y los impedimentos al acceso a los cuidados prenatales también tienen una influencia significativa. Rev.

cienc.biomed. 2011; 2(1): 77-85

PALABRAS CLAVES

Factores socioeconómicos. Mortalidad materna. Organización médica. Cuidados de salud. Servicios de salud.

SUMMARY Background: approximately 15.000 women die each year in Latin America and the Caribbean for pregnancy-related causes. The resulting rate of maternal mortality for the region is 130 maternal deaths per 100,000 live births, higher than that observed in developed countries. Objective: to identify socio-economic factors and the provision of health services and their impact on maternal mortality. Methods: we performed a literature search in electronic databases using key words relating to the subject, to detect socioeconomic factors and the provision of health Enfermera con Magister en Salud sexual y Reproductiva. Estudiante de doctorado en Ciencias de la Salud Pública. universidad de Guadalajara, Jalisco - México. 2 Dr. en Ciencias de la Salud; Profesor - Investigador Titular C, CUCS, Universidad de Guadalajara. México. 1

Factores Socio Económicos y de Servicios de Salud Asociados con la Mortalidad Materna: una Revisión

services. Articles were searched from January 1998 through December 2010. We identified 16 factors (or themes) which were observed to establish relationships with maternal mortality. Results: subjects or socioeconomic factors associated with maternal mortality identified were education, maternal parity, age, region, marital status, housing conditions, health services, prenatal care and safety of health services. Conclusion: low socioeconomic status and therefore poverty are determinants of maternal death. The lack of availability and restrictions on access to prenatal care also has significant influence. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 77-85

KEYWORD

Socioeconomic factors. Maternal mortality. Health care. Health services. Medical organization.

INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud (1), en todo el mundo murieron 493.000 mujeres en el año 1998 por complicaciones del embarazo y el parto. De estas muertes, el 99% ocurrieron en países en desarrollo, donde la mortalidad materna es 18 veces mayor que en los países desarrollados (1). Además, las Naciones Unidas estiman que 536, 000 mujeres mueren cada año a partir de complicaciones durante el embarazo y parto. Aproximadamente 22.000 muertes maternas se producen anualmente en la región de América Latina y el Caribe. Más de medio millón de mujeres siguen muriendo cada año durante el embarazo o el parto (2), lo que representa un problema de salud pública para la comunidad internacional. En Nicaragua, el segundo país más pobre de América Latina y el Caribe, la relación de mortalidad materna ha llegado tan alto como 230 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos en los últimos años (1). Ante el panorama del fenómeno de la mortalidad materna, el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio de la ONU tiene como objetivo mejorar la salud materna y reducir la mortalidad materna (MMR) relacionada en tres cuartas partes entre 1990 y 2015. La mortalidad materna representa una serie de complicaciones médicas en todas las sociedades. En muchos países de bajos ingresos, las complicaciones durante el embarazo y en niños son la principal causa de muerte alrededor de mujeres en edad reproductiva. La gran mayoría de las 78

muertes maternas así como problemas asociados se pueden prevenir a través de servicios apropiados de salud reproductiva antes, durante y después del embarazo y por medio de intervenciones para salvar vidas si surgieran complicaciones (2). Muchos factores de riesgo han sido asociados con mortalidad materna. Estos incluyen enfermedades, factores de servicios de salud, factores reproductivos y factores socioeconómicos. Generalmente la edad de la madre, la paridad, el estado de salud antes del embarazo y el estado nutricional se relacionan con mortalidad materna (4). Además, se han encontrado asociaciones entre la mortalidad materna, el nivel de educación y el acceso a la atención de la salud (1). La falta de disposición de servicios de salud materna en países en desarrollo, como resultado de condiciones sociales y económicas, contribuye de manera significativa a mortalidad materna. La atención prenatal y planificación familiar muestran ser indispensables para la prevención de las muertes maternas. En este sentido, el acceso a la atención primaria en salud puede ayudar a las embarazadas y su comportamiento con respecto a la utilización de los servicios de salud modernos (5). Debido al impacto social y la relevancia de comprender el fenómeno de la mortalidad materna, el objetivo de este trabajo fue describir la información disponible en publicaciones sobre los factores socioeconómicos y lo referente a servicios de salud asociados a la mortalidad materna.

Cordero Rizo Marcia Zulema, González Guillermo Julián

METODOLOGÍA En varias bases se realizó búsqueda de datos que abarcaron los factores socio económicos y de servicios de Salud asociados a Mortalidad Materna: EBESCO, ISI Web of Knowledge, Pub Med, Scielo, fueron consultadas. Las palabras claves incluidas fueron: Factors, Socioeconomic, Associated, Maternal, Mortality, Care, Health, Medical, Organization. Datos duplicados en las bases de datos fueron excluidos. Se evaluaron los artículos sobre mortalidad materna publicados entre 1998 y 2010. Para evaluar las características de trabajo establecido sobre mortalidad materna se llevó a cabo una revisión identificados a partir de las bases de datos mencionadas anteriormente los términos de búsqueda: “la mortalidad materna.” Los criterios de inclusión empleados para la selección de estudios fueron: ser estudios empíricos (cualitativos y cuantitativos), que estudiaran los factores socio económicos y FLUJOGRAMA DE SELECCIÓN

Pub Med, Scielo, ISI Web of Knowledge, Redalyc, Ebesco.

de servicios de salud asociados a mortalidad materna, publicados en inglés y español. Se excluyeron artículos que trataban de las causas de mortalidad materna y de aspectos clínicos como complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio y mortalidad Infantil. Después de revisar 162 artículos, se seleccionaron los que exclusivamente trataban sobre factores socio económicos y de servicios de salud asociados a mortalidad materna. El proceso de selección se señala en la Figura No. 1. Los artículos se seleccionaron según su relevancia para los temas. Asimismo, no fueron removidos de la revisión por presentar baja calidad, aunque algunos pudieran tener problemas de diseño y reporte de la información. Para su análisis, se realizaron matrices para cada tema con la finalidad de describir los hallazgos, dirección y magnitud de las asociaciones, fortaleza de la calidad, contexto, características de los participantes y el tipo y diseño de los estudios. La mayoría de los estudios incluidos en la revisión son cuantitativos. Las regiones dominantes en las que se realizaron los estudios son Europa y América del Norte (representado por EUA). La localidad de los sujetos generalmente es rural, se estudia en mujeres y principalmente se realizan en el entorno de atención, hospitalización y cuidados obstétricos.

FACTORES SOCIOECONÓMICOS A. Educación Evaluando mortalidad materna en un país de África, Konteh 1990 (7), revela una alta tasa de analfabetismo, ya que la mayoría de las mujeres nunca habían asistido a alguna institución educativa. Un número considerable de mujeres tenían solo educación primaria y la proporción de mujeres que iban a la escuela disminuyó con la residencia en zonas distantes. Muchos estudios sostienen que la utilización de servicios médicos se incrementa con el nivel de educación. Sin embargo, se necesitan más estudios para demostrar si existe una asociación 79

Factores Socio Económicos y de Servicios de Salud Asociados con la Mortalidad Materna: una Revisión

entre la mortalidad materna y educación de la mujer, sin embargo el nivel de educación no fue considerado como factor de riesgo en el análisis multivariado (8). La educación materna estuvo negativamente asociada con la mortalidad materna. El promedio de odds ratio de mortalidad materna de mujeres con educación secundaria comparado por encima de aquellas cuya educación es primaria o educación no formal es de 0.56; el autor no menciona intervalos de confianza (5). En otro estudio se señala que la falta de educación formal básica es un factor asociado con las tasas de mortalidad materna. Uno de los principales factores que se ha documentado es la educación materna donde los hallazgos ya mencionados muestran variabilidad en sus resultados, sin embargo, en la presente revisión no se ha encontrado evidencia solida que sugiera que la mortalidad materna esté directamente relacionada con la educación de la mujer (9). B. Religión El factor religioso afecta a la mortalidad materna en larga escala. La religión es un problema no solamente por los efectos de posición social de la mujer sino por las creencias y tradiciones perjudiciales en relación al parto, por ejemplo la costumbre islámica de Purdah trata de la reclusión de las mujeres de la vista de los hombres. Purdah se aplica generalmente a las mujeres casadas y las niñas que han alcanzado la pubertad, aunque la práctica varía de país a país y de región a región. La práctica limita a las mujeres de sus derechos a la libertad de circulación y de asociación, de sus derechos de acceso a la educación y a otros servicios sociales (10). C. Paridad La asociación entre paridad y mortalidad materna tiene una alta significancia sobre todo en las mujeres que tienen más de cinco hijos (5). Romero et al. (4) en estudio realizado en México, asevera que en 110 casos de muertes maternas estudiadas, la media de la paridad fue de 3.6 y de los 440 controles la media fue 2.4 para una probabilidad de 0.001. A su vez L Hoj, et al. (2002) (11), en estudio de casos y controles realizado en áreas rurales de Guinea Bissau de las 85 muertes maternas estudiadas el 29% de los casos y los controles 80

respectivamente tenían más de 6 hijos. La multiparidad en mujeres de cualquier edad representa más peligro que el segundo o tercer nacimiento. En Jamaica, las mujeres en su quinto a noveno embarazo, tienen 43% más probabilidades de morir que las mujeres en su segundo embarazo. Los primeros nacimientos de riesgo deben ser manejados con mayor cuidado, pero se deben formular recomendaciones en cuanto a demorar el primer embarazo hasta algunos años después de la adolescencia. Los embarazos de mujeres de más edad tienden a ser de alta paridad. Los servicios de planificación familiar dirigidos a este grupo etáreo pueden llevar una reducción significativamente importante de la mortalidad materna. Existe asociación entre la multiplaridad y el riesgo de muerte materna. Parte de la problemática no mencionada en esta sesión son los hijos huérfanos nacidos de la madre que fallece situación que abona a la pobreza de cada país. El periodo intergenésico es una connotación importante. Un intervalo entre embarazos de menos de seis meses y más de cincuenta y nueve meses, está asociado con un mayor riesgo de resultados maternos adversos (17). D. Edad materna Konteh (1990) (7) establece una relación entre edad materna y paridad; describe en su estudio que alrededor del 85% de las mujeres de 45 a 49 años habían tenido seis hijos o más. El riesgo de mortalidad materna para las mujeres de 20 a 24 años suele ser menor. Las probabilidades de muerte materna parecen aumentar de manera significativa con la edad después de 25 años de edad. El mayor riesgo de mortalidad materna en relación con la edad materna elevada, se asocia con la maternidad tardía. La probabilidad media de la mortalidad materna para las mujeres mayores de 35 años es mayor que para las mujeres en los 20 - 24 años por un factor de 3.7, después de controlar los efectos de la asistencia prenatal, el nivel de la educación y la variación aleatoria entre los hospitales (5). En el estudio de Romero et al. (2007) (4) la edad media de las muertes maternas fue de 28.6 y en los controles 25.5 años. Para un odds ratio de 1.1 con un intervalo de confianza de 95% y una probabilidad de 0.001.

Cordero Rizo Marcia Zulema, González Guillermo Julián

A su vez en una evaluación Lindsey (2008) (12) señala que la media de edad de mujeres que presentaron muerte materna fue de 26 años. La asociación entre la edad, estado civil y paridad, son conocidos predictores de muerte materna (13). El embarazo a edad muy temprana es un riesgo adicional de parto en todo el mundo. Entre los Países en desarrollo, Bangladesh exhibe la incidencia más alta de matrimonio precoz, 90% de las mujeres se casan antes de cumplir 18 años. Después de los 30 a 35 años de edad el riesgo de mortalidad materna también se incrementa. Este riesgo es especialmente importante en los países en desarrollo, donde las mujeres mayores tienen con frecuencia numerosos hijos. En conjunto la edad y la paridad, son factores de riesgo usados frecuentemente para definir el alto riesgo materno. Además la edad y la paridad, están consideradas determinantes de pobreza e importantes en cuanto a mortalidad materna y puede ser atribuida a condiciones desfavorables en los servicios de salud (14). E. Estado Civil La importancia del matrimonio y el estado civil como factores que influyen en el tamaño y la estructura del hogar y la familia es patente y ha sido documentada ampliamente por sociólogos y especialistas en demografía. Ello ocurre especialmente porque el matrimonio constituye el primer paso en la formación de la familia biológica y la mayoría de las parejas recién casadas establecen su propio hogar inmediatamente después de la boda. Konteh (1990) (7) en un estudio realizado en Sierra Leona encuentra que el 40% de las mujeres están casadas a los 15 años de edad, existen pocos casos de divorcio y separación. Romero et al. (2007) (4) no encuentran significancia estadística para el estado civil. F. Pobreza La pobreza es un factor de alto riesgo claramente determinado en la mortalidad materna. Las mujeres de niveles socioeconómicos bajos tienen menor probabilidad que las de estratos altos de gozar de buena salud. Las primeras tienen menos oportunidades de educación formal, de buscar y recibir atención médica. El análisis de los determinantes de la pobreza requiere

la profundización del conocimiento de los factores de género, las variables de vinculación sectorial, el capital humano, la dependencia económica y la demografía. Estos son algunos de los indicadores que explican la vulnerabilidad de ciertos sectores sociales exponiéndolos a mayores situaciones de riesgo o profundizar su pobreza. En las familias pobres, en las que hay pérdida de perceptores de ingresos y en las altas tasas de dependencia demográfica, por lo general se observa cierta incapacidad de actualizar el capital humano o de pasarse a actividades productivas de mayores ganancias. La elevada maternidad en la adolescencia, no muestra cambios en la última década, lo que estaría marcando o la ausencia de políticas para incidir en ese problema o la ineficacia de las que se están instrumentando en los países de la región. En términos promedios una cuarta parte de las mujeres latinoamericanas ha tenido su primer hijo antes de los 20 años de edad. En las zonas rurales, esa situación es más preocupante, donde se eleva al 30%. La tasa de fecundidad disminuye en las ciudades con relación al campo entre un 15 % y 20%. La impresión general es que las mujeres víctimas de muertes maternas murieren a causa de la pobreza. Estas personas usualmente no pueden pagar el costo de los medicamentos, operaciones, transporte y cuidados postoperatorios. Tampoco reciben atención prenatal y posnatal, ni el recurso para cubrir el costo de su suministro en hospitales. La mayoría de las mujeres que fallecen en gestación o por causas relacionadas con el embarazo están desnutridas y anémicas, porque carecen de una dieta adecuada y equilibrada (7). Los bajos factores socioeconómicos tales como vivir en área rural, desempleo, pobre higiene y no disponibilidad de cuidados antenatales tienen una influencia en la alta mortalidad materna en Indonesia, las mujeres con bajo estatus socioeconómico son a menudo ignoradas (8). G. Condiciones de la vivienda En un estudio de 85 muertes maternas, el 28% no tenía acceso al agua dentro de la vivienda y el 71% tenía que traerla de fuera. De los controles el 32% tenían acceso al agua dentro de la vivienda y el 67% debían traerla de fuera. La disponibilidad de letrina 81

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entre las mujeres que presentaron muerte materna tuvo significancia en el análisis multivariado pero no con la presencia de embarazo gemelar ni la distancia al hospital. (11). Es interesante que la falta de disponibilidad de aseo facilite la aparición de riesgo de mortalidad materna. Esto implica que los beneficios de la salud podrían ser maximizados solo cuando en las viviendas tengan agua segura y servicios sanitarios (8). Tanto las condiciones generales de la vivienda en la comunidad, como la disponibilidad de casas suministradas a precios razonables y las políticas del gobierno en materia de vivienda son factores influyentes.

parieron en casa; se encontró que la muerte de la madre en casa equivale al 13.3%, mujeres que murieron durante el traslado al hospital corresponden al 31 % y las que murieron en el hospital al 55.6%. En el grupo de madres que parieron en el hospital se encontró que las que murieron en casa corresponden al 1.8%, murieron durante el traslado al hospital un 3.5% y mujeres que murieron en el hospital un 94.7%. Y el grupo de mujeres que parieron en clínicas privadas pero murieron en la casa un 21.4%, las que murieron durante el traslado al hospital 78.6%; en este grupo no hubo fallecidas en el hospital.

H. Área de residencia J Hoj et al (2002) (11) muestran que de 85 muertes maternas estudiadas, el 15% eran de área urbana y un 84% del área rural. Ronsmans et al. (2003) (15), describen que los intervalos de confianza son amplios, pero la mortalidad materna fue significativamente mayor en las zonas rurales que en las zonas urbanas. Se observó una notable agrupación de los niveles de uso de servicios en las zonas urbanas y rurales. Análisis estratificado en zonas urbanas y rurales no reveló una tendencia clara, sin embargo, ninguna de las asociaciones dentro de los estratos fueron significativas. Este estudio revela grandes desigualdades en el acceso a la atención obstétrica y los niveles de mortalidad materna en las zonas urbanas y rurales en África del oeste. La mayoría de las mujeres rurales dan a luz en casa, en la ausencia de atención especializada, mientras que las mujeres urbanas tienden a dar a luz en un hospital con un personal calificado. Al mismo tiempo, la mortalidad materna es muy alta en las zonas rurales, y sustancialmente más bajos en las zonas urbanas. Sin embargo, dentro de las áreas urbanas o rurales, no hubo asociación evidente entre la mortalidad materna y la atención obstétrica especializada, los nacimientos en el hospital o las cesáreas.

G Walraven (2000) (16), en otro estudio señala que el 33% de las muertes maternas ocurrieron en la casa, 33% en el Centro de Salud, 27% en el Hospital y el 5% durante el traslado. La distancia a los centros de salud y de la región de nacimiento, no son considerados factores de riesgo en la proyección oficial del programa materno infantil, pero tienen una mayor importancia más que la edad y la paridad de la mujer. La mujer tendría que dejar a su familia, a menudo durante un mes o más. Sólo un hospital en las zonas rurales de GuineaBissau ofrece instalaciones para la madre en caso de espera, así que en la mayoría de los casos la parturienta tiene que tramitar alimento y refugio. Aunque muchas mujeres no siguen los consejos que reciben, ya que es claramente poco realista, factores de riesgo deben ser evaluados cuidadosamente antes de ser ejecutado por el sistema de atención primaria.

I. Lugar de ocurrencia de la muerte Bashour H, et al. (2009) (3) describen las muertes maternas según lugar del parto y lugar de ocurrencia de la muerte. Comparando la información de prevalencia de muertes maternas desglosándolos en tres grupos los hallazgos fueron: las mujeres que 82

En los países en desarrollo gran parte de las mujeres que mueren en los hospitales por causas asociadas con el embarazo llegan muy tarde para prestarles atención eficaz. Es claro que la gran mayoría de muertes maternas pueden evitarse por medio del manejo y atención tanto adecuada como oportuna, como señalan las bajas tasas de mortalidad materna de los países desarrollados.

FACTORES DE SERVICIOS DE SALUD La intervención clínica temprana lleva a reducir los riesgos de muerte materna. Las mujeres vulnerables y con bajo nivel

Cordero Rizo Marcia Zulema, González Guillermo Julián

socio-económico, tienen más riesgo de sufrir una enfermedad grave del embarazo y el parto, usualmente porque no tienen acceso a servicios de salud. Sin embargo, muy poco se ha hecho para evaluar los factores de riesgo de la mortalidad materna asociada con bajo nivel socioeconómico y el cumplimiento en la atención prenatal (8). Las visitas a las clínicas antenatales están ligadas o asociadas significativamente con la reducción en la mortalidad materna. Los factores que contribuyen a la mortalidad materna en Nicaragua son la falta de acceso a servicios de salud, la alta fecundidad, la violencia doméstica y las complicaciones de abortos. Muchas estrategias se han implementado en un intento para mejorar la salud materna en todo el mundo, buscando disminuir la mortalidad materna. Programas destinados a la reducción de los tres retrasos en la búsqueda incluyen: (A) Mejorar la prevención primaria mediante la educación y los servicios.(B) Desarrollar prevención secundaria mediante la detección precoz y el tratamiento temprano de las condiciones patológicas.(C) Prevención terciaria a través del tratamiento de las condiciones para reducir la mortalidad (12). A. Control prenatal Es fundamental el control prenatal. H Bashour (2009) (3) señala que de un grupo de mujeres que tuvieron muerte materna el 77 % recibió atención prenatal durante su embarazo y el 24 % no recibió atención prenatal. Especial atención debe prestarse a través de la buena calidad de la atención prenatal a las mujeres con riesgo reconocido, factores tales como una enfermedad crónica o antecedentes de muerte fetal. Atención obstétrica de emergencia también necesita ser fortalecida. En otro estudio (16), de 18 muertes maternas, el l 33% tenían de 0 a 3: Controles prenatales, 11.1% de dos a cuatro, 11% de cinco a seis controles y un 44% no sabían el número de asistencia. Las visitas prenatales tienen un efecto protector contra muerte materna. En 1994 el grupo técnico de trabajo en cuidados prenatales de la OMS recomendó un mínimo de cuatro visitas prenatales. Taguchi (8) muestra en un

estudio que la media del número de visitas prenatales en mujeres que presentaron muerte materna fue de 4.6 frente al 7.1 de visitas en mujeres que no tuvieron muerte materna. Los hallazgos sugieren que las mujeres deben ser educadas acerca de la importancia del control prenatal. El profesional de salud debe estar capacitado para reconocer las complicaciones obstétricas en una fase temprana y remitir los casos de alto riesgo a centro especializados de manera oportuna (19). B. Seguridad en los servicios de salud El cuidado de la salud en Centros de salud aumentó su sentimiento de seguridad y vigilancia, lo que contribuyó a su percepción del valor de la atención institucional y alentó a la posterior utilización de los servicios. La percepción de las mujeres sobre el uso de las instalaciones de Salud y el cuidado provee un ambiente seguro para la atención que reciben evolucionado a partir de la calidad de la atención que recibieron y sus resultados con el parto de sus embarazos anteriores. Muchas mujeres que experimentaron complicaciones con los anteriores nacimientos tuvieron un aumento del miedo y la consciencia de los riesgos al no buscar atención médica y por lo tanto buscaron atención para evitar complicaciones (12). Otros autores (20), describen la experiencia de las mujeres con el sistema de salud. Los testimonios indican que los factores estructurales y de prestación y atención médica durante los embarazos alentaron a las mujeres para la búsqueda de atención. Las mujeres deben tener acceso ilimitado a la asistencia sanitaria, no sólo durante el parto, sino también durante toda su vida. Enfermedades Infecciosas y no infecciosas comprometen el estado de salud antes y durante el embarazo. La hepatitis, la tuberculosis, la fiebre tifoidea y la anemia fueron reportadas como factor contribuyente a la mortalidad materna. El tratamiento adecuado para estas enfermedades y todas las otras concomitantes con la gestación deben brindarse en los Centros de Salud (21). Las mujeres deben valorar los servicios prestados en las unidades de salud. El conocimiento de las mujeres y la aceptación de la importancia para el cuidado de la salud, 83

Factores Socio Económicos y de Servicios de Salud Asociados con la Mortalidad Materna: una Revisión

embarazo saludable y las prácticas están determinados por las experiencias previas así como la comunicación formal e informal dentro de la comunidad y los hogares. Muchas mujeres que usan los servicios de salud materna creen que era importante como medio de reducir los riesgos de complicaciones y garantizar la salud de los niños. Hay una relación relativamente estrecha entre los niveles de uso de servicios y la mortalidad materna (15). Los partos institucionales han aumentado considerablemente y casi la mitad de las mujeres ahora tienen sus partos atendidos por personal sanitario. La atención posnatal sigue siendo el área más descuidada y pocas mujeres son visitadas en estas semanas vulnerables después del parto. Estos datos ponen de relieve la evolución lenta, a pesar del programa Nacional de maternidad sin riesgo (22, 23).

CONCLUSIONES Existe fuerte asociación entre factores socioeconómicos y los servicios de Salud. Los datos sobre servicios obstétricos y de salud reproductiva son difíciles de evaluar porque no se han estudiado en detalle los factores socios económicos involucrados, específicamente los que influyen en la decisión de la mujer de solicitar atención médica y los que demoran o evitan que la mujer reciba atención. La relación entre las desigualdades de salud de la población y los factores sociales y económicos está siendo investigada por la Epidemiología. De manera general, las

evidencias apuntan a un fuerte gradiente social en el ámbito de la salud de la población, invariablemente desfavorable para los grupos socialmente menos privilegiados. Las mujeres buscan el acceso a la atención de emergencias obstétricas, pero debido a una variedad de problemas, la atención apropiada a menudo se retrasa. El cuidado desorganizado de la salud con la falta de respuesta rápida a las emergencias, es un factor importante que contribuye a una alta tasa de mortalidad. Se destaca que la naturaleza de los problemas identificados y las intervenciones dirigidas a reducir la mortalidad materna y la morbilidad requiere una educación de la comunidad extensa. La educación y un sistema de salud eficaz y eficiente, especialmente durante el embarazo y el parto, están fuertemente relacionados con mortalidad materna. Además, los factores macro económicos están relacionados y podrían estar influyendo en los demás. Las mujeres con nivel socio económico bajo, a menudo son ignoradas, incluso si necesitan ayuda médica. El logro educativo, el nivel de empleo y la disponibilidad de las instalaciones sanitarias son indicadores de status socioeconómico de las mujeres. La pobreza es la mayor causa de mortalidad materna. Se requiere de intervenciones eficaces en salud pública basadas en una comprensión clara de percepciones de las mujeres sobre los servicios de atención materna dentro de su contexto cultural. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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Cordero Rizo Marcia Zulema, González Guillermo Julián

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Community Development Journal. 1990; 49 – 64. Taguchi N, Kawabata M, Maekawa M, Maruo T, Aditiawarman and Dewata L. Influence of socioeconomic background and antenatal care programmes on maternal mortality in Surabaya Indonesia. Trop Med Int Health 2003; 8(9): 847-852. Alvarez J, Gil R, Hernandez V, Gil A. Factors associated with maternal mortality in Subsaharan Africa. BMC Public Health 2009; 9- 462. Chukuezi C. Socio Cultural Factors Associated with Maternal Mortality in Nigeria Social Science & Medicine 2010; 1 (5): 22-26. Hoj L, Silva D da, Hedegaard K, Sandstrom A. Factors associated with Maternal Mortality in Rural Guinea Bissau. An International Journal of Obstetric & Gynaecology 2002; 109(7),792799. Lubbock L A, Stephenson R. Utilization of maternal health care services in the Departament of Matagalpa, Nicaragua. Pan American Journal of Public Health 2008; 24(2), 75-84. Souza J, Cecatti J, Faundes A, Morais S, Villar J, Carroli G, et al., Maternal near miss maternal death in the world health organizations. Bulletin of the World Heald Organization 2010; 88(2), 113-119. J Li. C Luo, R Deng, Jacoby P, N de Klerk. Maternal Mortality in Yunnan, China. An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2007; 114(7), 865-874. Ronsmans C, Etard J F, Walraven G, Hoj L, Dumont A, Bernis L de, et al. Maternal Mortality and access to obstetric services in West Africa. Tropical Medicine & International Health 2003; 8(10), 940-948. Walraven G, Telfer M, Rowley J, Ronsmans C. Maternal Mortality in rural Gambia. World Health Organization 2000; (5), 603. Agudelo A, Belizan J. Maternal morbidity and mortality associated with interpregnancy interval: cross sectional study. British Medical Journal 2000; 1255-9. Islam M, Chowdhury R, Chakraborty N, Bari W, Akhter H. Factors associated with delivery complications in rural Bangladesh. The European Journal of contraception and Reproductive Health Care 2004; 203-213. Aggarwall A, A. P, B N, Bhattacharya. Risk factors for maternal mortality in Delhi slums. Indian Journal of Medical Sciences 2007; 61, 517. Cham M, Sundby J, Vangen S. Maternal mortality in the rural Gambia a qualitative study on access to emergency obstetric care. Reproductive Health 2005; 2, 3-8. Arps S. Threats to safe motherhood in Honduras Miskito Communities. Soc Sci Med 2009; 579 – 586. Kranti S, Mavalankar D, Ramani K, Upadhyaya M, Bharati S, et al., Maternal health situation in India. Journal of Health Population and Nutrition 2009; 27(2), 184- 201. Okolocha Ch, Chiwuzie J, Braimoh S, Unuigbe J, Olumeko P. Socio cultural factors in maternal morbility and mortality. Journal Epidemiology Community Health. 1998; 293- 297.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: GRICIO LÍNEAS: Hemorragia obstétrica. Morbilidad materna extrema y mortalidad materna. Sepsias en el embarazo. Trastornos hipertensivos del embarazo. Ventilación mecánica en la embarazada Email: jocherojas2005@hotmail.com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

HERRAMIENTAS DE DETECCIÓN PRECOZ DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL PARA PROFESIONALES SANITARIOS TOOLS FOR EARLY DETECTION OF ALCOHOL-RELATED PROBLEMS FOR HEALTH PROFESSIONALS

Béjar Prado Luis María1 Correspondencia: E-mail: lmbprado@us.es Recibido para evaluación: septiembre – 23 – 2010. Aceptado para publicación: enero – 15 – 2011

RESUMEN Los problemas relacionados con el consumo de alcohol constituyen un grupo muy heterogéneo de problemas de diversa índole: social, psicológica y física, que están asociados al consumo excesivo de alcohol, tanto de forma ocasional como regular. En la Unión Europea, estos problemas tienen un notable impacto sobre la mortalidad, con unas 115.000 muertes anuales causadas en personas de hasta 70 años, y sobre la discapacidad, el alcohol es el tercero entre veintiséis factores de riesgo de mala salud, solo por detrás de tabaco e hipertensión arterial. El objetivo es poner de manifiesto, el importante papel de los profesionales sanitarios, en especial el médico de familia y médico de salud laboral, e inclusive farmacéuticos, en la detección precoz del consumo excesivo de alcohol y de los problemas relacionados a través del uso de herramientas sencillas y fácilmente accesibles. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 86-90

PALABRAS CLAVES

Alcohol. Detección precoz. Prevención.

SUMMARY The problems associated with both occasional and frequent excessive alcohol consumption, involve social, psychological and physical issues. In the European Union these problems have a major impact on mortality, with 115,000 annual deaths in people under 70, and on disability, being alcohol the third among twenty-six risk factors for poor health, only behind smoking and hypertension. This manuscript aims to show the important role of health professionals, particularly family and occupational physicians and pharmacists, in the early detection of excessive alcohol consumption and related problems through the use of simple and easily accessible tools. Rev.cienc.biomed.

2011; 2 (1):86-90

KEY WORDS

Alcohol. Screening. Prevention.

Doctor en Farmacia. Profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. España.

Béjar Prado Luis María

INTRODUCCIÓN Los problemas relacionados con el alcohol constituyen un grupo muy heterogéneo de problemas de índole social, psicológica y física asociados al consumo excesivo de alcohol, tanto de forma ocasional como regular (1). Estos problemas tienen un notable impacto sobre la morbimortalidad en la Unión Europea (UE) donde el alcohol es responsable de unas 115.000 muertes causadas en personas de hasta 70 años. Cuando se mide el impacto del alcohol a partir de los años de vida ajustados por discapacidad, el alcohol es responsable del 12% de las muertes prematuras y discapacidad, en hombres y 2% en mujeres (2). Ello convierte al alcohol en el tercer entre veintiséis factores de riesgo de mala salud en la UE, superando al sobrepeso/ obesidad y sólo por detrás del tabaco e hipertensión arterial (3). Probablemente estas estimaciones son conservadoras ya que internacionalmente hay un sub-registro del alcohol como causa de muerte en los certificados de defunción (4). El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol, como mínimo cada dos años, en toda persona de más de catorce años, como parte de un examen preventivo rutinario, antes de prescribir/dispensar fármacos que interaccionen con el alcohol y en respuesta a problemas que puedan estar relacionados con su abuso. Esto debería hacerse al abrir una historia clínica, al actualizarla o ante cualquier indicio de sospecha (5). Ante estas recomendaciones, distintos profesionales pueden desempeñar un papel extraordinariamente importante en la detección precoz del consumo excesivo y problemas relacionados con el alcohol en un marco amplio de la asistencia sanitaria para intentar dar cobertura a toda la población: médico de familia, médico de salud laboral e inclusive farmacéutico. El profesional sanitario debería formularse a sí mismo estas preguntas: 1. ¿Cuánto bebe esta persona? 2. ¿Este consumo es tolerable?

3. ¿Se puede etiquetar a esta persona de que padece problemas relacionados con el alcohol, y, en ese caso, se debe pedir la opinión de un especialista? Para cada una de estas preguntas hay herramientas que permiten responderlas con facilidad y rigor.

CUANTIFICACIÓN DE LA BEBIDA Para calcularlo hay que estandarizar las mediciones en gramos de alcohol. Existen muchos cuestionarios que permiten calcular su consumo diario pero en volumen (mililitros) a través de la frecuencia de cada tipo de bebida alcohólica (cerveza, vino, licores, etc.). Una aproximación pragmática es emplear la cuantificación en unidades, asignando a cada consumición una o dos unidades de bebida estándar (UBE) dependiendo del tipo de bebida. En la Tabla No. 1 se exponen los cálculos de los gramos de alcohol a partir del consumo de distintas bebidas alcohólicas (5). TABLA No. 1. CÁLCULO DE LOS GRAMOS DE ALCOHOL A PARTIR DEL CONSUMO DE DISTINTAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS. 1 UBE = 10 GRAMOS DE ALCOHOL PURO. 1 UBE 200 ml. de cerveza (caña o quinto) 100 ml. de vino (vaso pequeño) 50 ml. de vino generoso (jerez) 50 ml. de cava (copa) 25 ml. de licor (carajillo)

2 UBE 50 ml. de coñac (copa) 50 ml. de combinado (vaso) 100 ml. de vermut (copa) 50 ml. de whisky (vaso)

TOLERABILIDAD DEL CONSUMO Es difícil fijar un nivel de consumo de alcohol que esté desprovisto de riesgos para todos los individuos y en cualquier circunstancia, ya que hay un gradiente consumo-riesgo que es aplicable tanto a los problemas agudos como a los crónicos, y un mismo nivel de consumo está influido por una serie de factores personales y ambientales que hacen más o menos vulnerable al individuo. Se ha intentado diferenciar tres patrones de consumo de alcohol (2,6): 87

Herramientas de Detección Precoz de Problemas Relacionados con el Alcohol para Profesionales Sanitarios

a) No peligroso o de bajo riesgo, en el que los efectos del alcohol conllevan un bajo riesgo de ocasionar problemas agudos o crónicos. b) Peligroso, patrón de consumo que puede resultar perjudicial para la salud en caso de persistir. c) Nocivo, pauta de consumo que está produciendo problemas relacionados con el alcohol. Para los varones un consumo diario inferior a 40 grs. de alcohol puro puede considerarse como no peligroso, de 40-60 grs. como peligroso, y si supera los 60 grs. nocivo. En el caso de la mujer los límites serían menos de 20 gramos, 20-30 gramos y más de 30 gramos, respectivamente. Las diferencias se deben a la menor secreción de deshidrogenasa alcohólica gástrica en la mujer. En determinadas circunstancias no puede admitirse que exista un patrón de consumo no peligroso. Por ello, hay que recomendar la abstinencia de bebidas alcohólicas durante el embarazo y en menores de edad. Asimismo, las personas que van a desarrollar actividades en situaciones potencialmente peligrosas no deben consumir alcohol antes o durante su realización, y en caso de duda sobre el nivel de riesgo de la actividad no deben beber. Es el caso de conductores de vehículos de motor, pilotos de embarcaciones y de aviones, conductores de trenes y metros, y todo aquel que manipule herramientas o máquinas peligrosas.

PRESENCIA DE ALCOHOLISMO Existen varios cuestionarios que pretenden identificar a personas con problemas asociados al consumo nocivo de alcohol y con el síndrome de dependencia alcohólica. Los más empleados en el ámbito de la asistencia primaria han sido el MAST (Michigan Alcoholism Screening Test), el CAGE (acrónimo de “Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener”) y el AUDIT que consta de diez preguntas, de las cuáles tres se refieren al consumo diario de alcohol, tres a la presencia de problemas relacionados con el alcohol y cuatro a síntomas de dependencia alcohólica (7,8). Varios estudios comunitarios y ensayos clínicos con asignación aleatoria han evaluado 88

la eficacia de programas de detección precoz e intervención en el ámbito de la asistencia primaria. En algunos, el cribado se ha hecho usando estos cuestionarios, y la intervención se ha llevado a cabo con una entrevista breve en la que el profesional sanitario comenta con el participante su consumo de alcohol, el coste que debe suponerle, los problemas presentes (si los hay) y los principales riesgos que corre con ese consumo. La intervención prosigue con la entrega de un folleto para que la persona aprenda a calcular la cantidad de alcohol que ingiere, los principales problemas que ocasiona y una lista de normas prácticas para reducir el consumo. Esta intervención, denominada “consejo breve”, está encaminada a la modificación del patrón de consumo, debe ser personalizada y realizada con un estilo empático, sin confrontación, con información positiva sobre beneficios de la moderación en el consumo, planteando una reducción al menos alcanzando la franja de bajo riesgo y proporcionando a la persona la confianza necesaria para que el cambio se produzca (5). La evidencia científica indica que el cribado oportunista y el consejo breve en asistencia primaria son más eficaces utilizando el cuestionario AUDIT que el resto de cuestionarios citados y/o marcadores biológicos como el volumen corpuscular medio y la gamma-glutamil-transpeptidasa (9,10). AUDIT es una herramienta diagnóstica versátil, ya que permite calcular el consumo diario en gramos de alcohol (y con ello decidir si el consumo es seguro, peligroso o nocivo), identifica a las personas que ya tienen problemas con el alcohol y hasta advierte quienes pueden estar sufriendo la dependencia alcohólica (alcoholismo). Las intervenciones a adoptar se asocian a las puntuaciones obtenidas en el cuestionario (8), mostradas en la Tabla No 2. No obstante, aún se sigue investigando para determinar cuáles son los puntos de corte más apropiados en cada comunidad. En la situación de consumo peligroso y nocivo el profesional sanitario debe hacer la intervención (consejo breve). Si hay sospecha de dependencia alcohólica lo apropiado es referir al paciente al especialista. Los controles

Béjar Prado Luis María

ulteriores se hacen con distinta periodicidad según la intensidad de los problemas, y suelen consistir en la aplicación de los cuestionarios breves y en la determinación de

los marcadores biológicos, para comparar el consumo y los indicadores de problemas actuales con los resultados previos.

TABLA No. 2 CUESTIONARIO AUDIT Debido a que el uso del alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos medicamentos y tratamientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso del alcohol. Sus respuestas serán confidenciales, así que sea honesto por favor. Marque una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta.

PREGUNTAS 1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?

2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?

3. ¿Con qué frecuencia toma 5 ó más bebidas alcohólicas en un solo día?

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado?

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior? 7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?

9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque usted había bebido? 10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le ha sugerido que deje de beber?

RESPUESTAS

PUNTOS

Nunca 1 ó menos veces al mes De 2 a 4 veces al mes De 2 a 3 veces a la semana 4 ó más veces a la semana 1ó2 3ó4 5ó6 De 7 a 9 10 ó más Nunca Menos de 1 vez al mes Mensualmente Semanalmente A diario o casi a diario Nunca Menos de 1 vez al mes Mensualmente Semanalmente A diario o casi a diario Nunca Menos de 1 vez al mes Mensualmente Semanalmente A diario o casi a diario Nunca Menos de 1 vez al mes Mensualmente Semanalmente A diario o casi a diario Nunca Menos de 1 vez al mes Mensualmente Semanalmente A diario o casi a diario Nunca Menos de 1 vez al mes Mensualmente Semanalmente A diario o casi a diario No Sí, pero no en el curso del último año Sí, en el último año

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 2 4

No Sí, pero no en el curso del último año Sí, en el último año

0 2 4

TOTAL Puntuaciones: De 0-7 puntos: solo habría que informar al paciente sobre los problemas relacionados con el alcohol. De 8-15 puntos: sería apropiada una advertencia simple. De 16-19 puntos: sería conveniente el consejo breve más vigilancia. De 20-40 puntos: referirlo a atención especializada.

Herramientas de Detección Precoz de Problemas Relacionados con el Alcohol para Profesionales Sanitarios

CONCLUSIÓN El consumo de alcohol se relaciona con un grupo muy heterogéneo de problemas de diversa índole (social, psicológica y física), representando un notable impacto sobre la mortalidad, así como la discapacidad en la población. Diversos tipos de profesionales sanitarios, como médico de familia, médico de salud laboral y farmacéutico, pueden desempeñar un papel de enorme relevancia en la detección precoz del consumo excesivo de alcohol y problemas relacionados. La evidencia científica establece que las herra-

mientas más eficaces destinadas a este fin son el cribado oportunista, a través del cuestionario AUDIT y el consejo breve. CONFLICTOS DE INTERÉS: el autor declara que no existe conflictos de intereses en el presente trabajo. Por las características de este trabajo no se requiere el uso de consentimiento informado ni se vulnera el anonimato de ninguna persona respetándose la normativa ética vigente. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gili M. Capítulo 34. Problemas relacionados con el alcohol. En: Martínez F, Antó JM, Gili M, et al. Salud Pública. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana;1998. p. 659 - 678. 2. Anderson P, Baumberg B. Alcohol in Europe. A Public Health Perspective. London: Institute of Alcohol Studies; 2006. P 446 3. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002; 360: 1347-1360. 4. Pollock DA, Boyle CA, DeStefano F, et al. Underreporting of alcohol-related mortality on death certificates of young US Army veterans. JAMA. 1987; 258:345 - 348. 5. Guía de referencia rápida para abordar el abuso del alcohol. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Barcelona; 2005. Disponible en: http://www.papps.org/ upload/file/publicaciones/ abuso_alcohol.pdf 6. Edwards G, Arif A, Hodgson R. Nomenclature and classification of drug and alcohol-related problems: a WHO Memorandum. Bulletin of the World Health Organisation; 1981. p. 225 242. 7. Babor TF, Ritson B, Hodgson RJ. Alcohol-Related Problems in the Primary Health Care setting: a review of early intervention strategies. Br J Addict. 1986; 81: 23 - 46. 8. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, et al. AUDIT. The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for Use in Primary Care. Second Edition. Geneva: World Health Organization; 2001. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/who_msd_msb_01.6a.pdf 9. Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, et al. Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in primary care. Systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165: 986 - 995. 10. Coulton S, Drummond C, James D, et al. Opportunistic screening for alcohol use disorders in primary care: comparative study. Br Med J. 2006; 332:511 - 517.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS LÍNEAS: Antiagregacion plaquetaria. Clínico básica cardiovascular. Coagulación. Dislipidemias. Enfermedad coronaria. Fibrilación auricular. Hipertensión arterial. Insuficiencia cardiaca. Nutrición y buenos hábitos cardiovasculares. Obesidad, hipertensión arterial y diabetes. Prevención cardiovascular. Tabaquismo. Email: fmanzur1954@hotmail.com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

MATERNIDAD SUBROGADA (*) SURROGATE MOTHERHOOD

Arteta Acosta Cindy1 Correspondencia: cindyarteta@hotmail.com Recibido para evaluación: noviembre 03 – 2010. Aceptado para publicación: febrero – 28 – 2011

RESUMEN La maternidad subrogada, conocida en el lenguaje popular como el alquiler de vientres se ha convertido en los últimos años en una posibilidad para ejercer el derecho de paternidad por parte de algunas personas. En sí misma no encierra una idea desventajosa, pero cuando a esto se suman intereses económicos, experimentos científicos e intereses personales, es necesaria la intervención del Estado para legislar con respecto a las consecuencias que se derivan de la acción sin límites de esta potestad. Desde la década de los 70’s, países desarrollados han divulgado leyes, decretos y normas para regular la reproducción asistida; mientras que países en vía de desarrollo no tienen legislaciones específicas al respecto, y en el caso particular de Colombia los proyectos de ley propuestos poco tiempo después son retirados debido a la falta de conocimiento y esmero. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 91-97

PALABRAS CLAVES

Maternidad sustituta. Maternidad subrogada. Infertilidad.

SUMMARY Surrogate motherhood, also known as surrogacy, has recently become a chance to exercise the right of paternity by some people. Surrogacy itself did not involve a disadvantaged idea, but when this is coupled with scientific experiments and economic and personal interests, requires intervention of the State to legislate about consequences arising from the unlimited execution of this practice. Since 70’s, developed countries have been creating laws, decrees and regulations to regulate assisted reproduction, while developing countries have no specific legislation in this regard, and in particular case of Colombia, law projects are proposed but soon withdrawn due to lack of knowledge and dedication. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (1): 91-97

KEYWORD

Surrogacy. Surrogate motherhood. Infertility.

* Producto realizado al interior de la asignatura de Bioética. Estudiante de Medicina. IX Semestre. Miembro del semillero de Investigación Fem-Salud. Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Maternidad Subrogada

INTRODUCCIÓN La sociedad ha tenido mucho tiempo para idear caminos de fertilización. Desde hace unas décadas la fecundidad y la maternidad han pasado a pertenecer al “orden médico”. Los avances y descubrimientos científicos y tecnológicos han posibilitado el desarrollo y utilización de técnicas de reproducción asistidas como alternativas a la esterilidad, algunas de ellas inimaginables hasta hace muy poco tiempo. Ahora la concepción y la maternidad ya no dependen sólo del azar y la incertidumbre (1-2). Es por esto que en la actualidad encontramos múltiples problemas legales, éticos, bioéticos y sociales, que plantean a la humanidad nuevos conflictos para los cuales no está preparada, pues exigen nuevas formas de razonamiento, nuevas intuiciones, nuevos principios, nuevos enfoques y tratamientos, tal es el caso de la maternidad subrogada (3). Es importante saber que no solo el ámbito científico tiene responsabilidad en el asunto, sino también el aspecto legal y social que deben tomar una postura con respecto a esta temática.

CONCEPTOS GENERALES Antes de desarrollar el tema es necesario aclarar una familia de conceptos que pueden incitar a confusión, en relación con este tema. Subrogar significa sustituir o poner a alguien o algo en lugar de otra persona. Si una mujer puede generar óvulos, pero por deficiencia uterina o física le es imposible gestar, y busca ayuda en otra mujer que “preste su útero”, esta última se convierte en madre portadora, y así ambos progenitores, aportan espermatozoides y óvulos. Pero si la mujer no puede generar óvulos ni puede gestar, y busca a una mujer para que cumpla ambas funciones, esta última se considera madre sustituta, porque ha de aportar óvulos y útero, mientras que el progenitor los espermatozoides (1). Ahora bien, en el caso de una pareja infértil, es decir, la mujer que no genera óvulos ni puede gestar, y el hombre es infértil, se puede recurrir a un donante de esperma 92

y a una mujer que permita ser fecundada (artificialmente) y termine el proceso de gestación. Este escenario se denomina embriodonación y puede darse el caso, de la intervención de tres personas en el proceso de gestación: los óvulos de una mujer, el útero de otra y los espermatozoides de un tercero (1). La manipulación de los embriones humanos hace referencia a cualquier clase de intervención, tratamiento o utilización de los embriones con fines procreativos, de diagnóstico, terapéutico o de investigación (4). Inseminación artificial (IA) es la introducción de espermatozoides dentro de la vagina o el útero de la mujer por medios diferentes a la cópula. Puede realizarse con semen del esposo o del compañero, en caso de pareja estable o con semen de donante. Se denomina “inseminación intracervical” si el material biológico masculino es introducido en el cuello del útero; “inseminación intrauterina” si dicho material es introducido directamente en el interior del útero (5). La fecundación in vitro (FIV) es la fecundación realizada en condiciones de laboratorio de un óvulo (previamente extraído quirúrgicamente de la mujer) por un espermatozoide. Los óvulos se obtienen mediante ecografia cuando el folículo de Graaf está próximo a romperse. Una vez fecundados, un cierto número de embriones son trasladados o transferidos al útero, teniendo las condiciones apropiadas para la anidación. Cuando el espermatozoide procede del esposo o compañero se trata de fertilización in vitro homóloga y cuando procede de un donante se entiende como fertilización in vitro heteróloga (5).

UNA MIRADA HISTÓRICA El primer acuerdo de maternidad subrogada en donde se involucró la inseminación artificial fue documentado en 1976, a través de Noel Keane, un abogado que en Dearborn, Michigan, Estados Unidos, creó la Surrogate Family Service Inc, con el fin de ayudar a parejas con dificultades para concebir, facilitando el acceso a madres sustitutas y realizando los arreglos necesarios para la subrogación (6).

Arteta Acosta Cindy

En el año de 1986 en Estados Unidos surgió un controvertido caso, que volcó toda la atención pública, conocido como “BABY M”, que fue el centro de múltiples debates. El problema se presentó básicamente cuando una mujer gestante, en un acuerdo sobre maternidad sustituta con contrato previo firmado por ambas partes, después de nacida la hija, se arrepintió de darla al matrimonio contratante y decidió conservarla. La madre sustituta había sido inseminada con espermatozoides del varón de la pareja contratante y este conflicto de intereses terminó en la justicia quien después de un largo proceso con varias apelaciones, decidió darle la tenencia al varón y derechos de visita a la madre sustituta. Este caso paradigmático plantea las dificultades éticas y las complicaciones en la determinación de los derechos y responsabilidades parentales (4). Es creciente la posibilidad de elección de la subrogación por parte de los varones homosexuales como forma de acceder a la paternidad, ya sea que estén en pareja o solteros; contactan con una mujer gestante y pueden utilizar el óvulo de ella o de una tercera persona y espermatozoides de uno de ellos si son pareja, de ambos combinados o conseguirlo mediante un banco de semen si tuviesen algún problema grave de fertilidad. Esta modalidad suele recibir objeciones que se suman a las propias de la subrogación y son las relacionadas con la orientación sexual de los padres y fundamentalmente con la privación de la posibilidad de que exista una madre para ese hijo, más allá de que la gestante lo sea de manera circunstancial (4).

ASPECTOS ÉTICOS Y SOCIALES Se pueden enumerar distintas razones para analizar el uso creciente de técnicas de reproducción asistida, desde el número mayor de especialistas, el aumento de porcentajes de infertilidad en algunos subgrupos sociales, las dificultades para lograr la adopción, las expectativas generadas y las nuevas técnicas, hasta la sensibilización y divulgación del tema. (1) Los problemas que se presentan con el “alquiler de vientre”, giran alrededor de

sus protagonistas, por una parte los padres genéticos –con su deseo de concretar su voluntad procreacional-, la madre gestante -quien podrá tener un interés económico o por el contrario, un interés altruista- Y más allá de esto el embrión, que reclama su respeto a la vida, a la identidad y a un desarrollo digno (2). Una pareja donde la mujer es estéril paga para que otra mujer lleve su producto a buen término. El contrato puede ser minucioso: se paga alimentación, estudios, servicios médicos etc. de la madre portadora. Pero la madre incubadora solo debe comprometerse a entregar el recién nacido. Aquí entran los problemas éticos y bioéticos. ¿Qué pasaría si la mujer se niega a entregar el recién nacido? No se puede tomar esto simplemente como violación de un contrato. Las dos partes son necesarias para la vida del niño: el óvulo, el espermatozoide y el útero. Más aún, si el niño nace ¿cuál de las dos mujeres es su madre? ¿la que proporcionó el óvulo o la que lo gestó? (2). De igual manera, cabe la posibilidad de verdaderos desastres ecológicos producidos por la ingeniería genética. Hay la sospecha de que enfermedades no conocidas hasta ahora puedan ser resultado de experimentos de manipulación genética. Tal como podría ocurrir en un grupo de investigadores de la Universidad de Upsala (Suecia) al lograr fusionar el ADN obtenido de una momia egipcia de 2430 años de antigüedad, o las investigaciones en Florida con cuerpos de 8000 años encontrados en las tumbas. Por lo que la posibilidad de llegar a crear “hijos” de seres desaparecidos hace miles de años no sería algo tan remoto (7). Asimismo, los países del tercer mundo pudieran convertirse en “refugios genéticos”, es decir lugares en que puede realizarse impunemente todo tipo de experimentación de ingeniería genética, ya que la legislación de los países centrales la está limitando seriamente. Por lo que se han incrementado los datos de experimentación con fármacos, de saqueos de tejidos y órganos humanos. Se podría decir que hay un aprovechamiento de las condiciones de pobreza, ignorancia y corrupción de los países en vía de desarrollo (7). 93

Maternidad Subrogada

ARGUMENTOS A FAVOR Y EN CONTRA DE LA MATERNIDAD SUBROGADA La maternidad sustituta es una práctica basada en la decisión libre de adultos que ejercen sus derechos y prerrogativas, sin perjudicarse ni perjudicar a terceros, razón por la cual no puede señalarse ni objetarse a las personas que la ejercen ni a la práctica en sí misma. Todos los participantes y personas involucradas se suelen beneficiar de la misma: el niño que nace de dicho acuerdo no hubiera nacido si la práctica no se hubiera realizado y encuentra una familia que lo recibe con mucho amor y que lo deseó profundamente; los padres logran acceder a la paternidad y tienen la posibilidad de dar amor y brindarle todos los cuidados necesarios a su hijo y por último la mujer portadora puede satisfacer sus deseos de ayudar a otras personas y obtener un beneficio, en general económico a cambio de esa ayuda (8). Pero, ¿Qué pasa cuando la pareja que alquila un vientre desconoce su responsabilidad? Es el caso de Jaycee Louise Buzzanca, que fue concebida en un útero subrogado con gametos de donantes anónimos porque sus padres eran estériles. Durante el proceso la pareja se separó y Jaycee nació en 1995, en Estados Unidos, cuando sus padres no vivían juntos. La mujer que la concibió pidió la custodia, pero luego se arrepintió. Jaycee fue declarada huérfana por un juez, a pesar de que en alguna forma, había tenido cinco padres: los padres que contrataron el procedimiento, los donantes y la mujer que la había llevado en su vientre durante nueve meses (9). Los estudios sobre los niños y las familias que tienen hijos mediante la modalidad de la maternidad subrogada, muestran que no aparecen ni las complicaciones ni los problemas psicológicos vaticinados por los críticos (8). Robertson, defensor de esta política piensa que la maternidad sustituta es una modalidad más para ejercer la paternidad y se equipara a las otras formas de acceder a la misma sin transmisión de linaje genético (8). De forma contraria Krimmel ha publicado sus objeciones morales con respecto a este tema, 94

las cuales se basan en que la maternidad es un proceso natural, por lo que al incorporar otras variables se desnaturaliza este proceso tornándose moralmente inaceptable. Asimismo, este escenario ha dado lugar a rechazo por parte de movimientos feministas, pues consideran que las mujeres son manipuladas como si fuesen cautivas, siendo esta una forma más de apropiación, control y explotación de la mujer, ya que es posible que exista un abuso de las situaciones socioeconómicas que puedan estar atravesando, en ese caso la decisión no es libre sino que está motivada por ejemplo por una necesidad económica imperiosa. En casos de extrema vulnerabilidad y pobreza, algunas mujeres pueden ser reclutadas y explotadas aprovechándose de sus difíciles situaciones, simplemente para usarlas como medios para gestar y parir hijos (2, 4, 10). Este componente de comercialización le añade un ingrediente negativo, moralmente desfavorable a la gestación sustituta. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) afirma que “la mujer que actúa como madre subrogada apremiada por la dificultad de su situación económica y la de su familia, no establece una relación contractual entre iguales. Por el contrario, forma parte de una relación donde su participación es virtualmente eliminada, su consentimiento libre e informado, obviado y su único atributo valorado es su capacidad de servir de máquina para procrear, gestar y dar a luz. Así, este tipo de situaciones contiene todos los elementos que configuran una clara explotación de la mujer, como ser humano y como madre” (2). Es importante entender que el precio de estas técnicas es bastante alto, lo cual restringe la posibilidad de acceder a ellas solo a personas que tengan suficientes recursos económicos. Además, la mujer prestadora del útero puede tener graves consecuencias para su salud, ya que los medicamentos que se inyectan en la fecundación in vitro, pueden crear algún tipo de anafilaxia, y el uso de medicamentos inductores de la ovulación puede provocar el síndrome de hiperestimulación ovárica. Incluso diversos autores han relacionado el uso de los medicamentos con cáncer de ovario (12).

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MARCO LEGAL En distintos países europeos existen diferentes tipos de regulación legal en materia de reproducción asistida; algunos se rigen por recomendaciones de tipo médico-ético emitidas por instituciones de profesionales médicos, otros por decretos y normativas. Por último, existen países que tienen una legislación específica vigente sobre las técnicas de reproducción asistida y/o experimentación embrionaria, como es el caso de Suecia, Dinamarca, Noruega, España, Inglaterra, Alemania y Francia. España e Inglaterra consideran en sus legislaciones respectivas que la vida humana comienza a partir del día 14 de la fecundación (de forma expresa o implícitamente (12). En el Reino Unido el parlamento encargó la confección de un reporte en 1984, debido a la falta de legislación sobre estos temas, y a la ansiedad suscitada en la sociedad, el cual fue presidido por la filósofa Mary Warnock quien entregó el denominado “Informe Warnock” a la “Comisión de Investigación sobre Fecundación y Embriología humana”. Este informe recomendó la aprobación de una legislación que permitiera la investigación con cualquier embrión resultante de una fertilización in vitro hasta catorce días luego de la fertilización (1,5). En Portugal el decreto Ley Nº 496 de 25 de noviembre de 1977 dice que el marido que consiente la inseminación artificial no puede negar la paternidad. Más adelante, el 23 de agosto de 1982 al Art.214 del Código Penal plantea que quienes practiquen inseminación artificial a una mujer sin su consentimiento, serán castigados con prisión de 1 a 5 años. Esta acción penal sólo se inicia por denuncia personal. De igual manera tiene una ley sobre educación sexual y planificación familiar, la Nº3 de 1984 de 24 de marzo: el Estado mediante centros especializados avalará los tratamientos de esterilidad y desarrollará los estudios y prácticas de la inseminación artificial (12). La ley española actual prohíbe la creación de embriones mediante fertilización in vitro con fines de investigación. Sin embargo, aprueba

la investigación en embriones in vitro vivos hasta los 14 días de vida, con fines de diagnósticos, terapéuticos si se cumplen con los siguientes requisitos (5,12). 1. Que los donantes sean los progenitores. 2. Que los donantes otorguen su consentimiento previo de forma libre, expresa y conciente, y por escrito. 3. Que los donantes y, en su caso, sus representantes legales, sean previamente informados de las consecuencias y de los objetivos y fines a que puede servir la donación. 4. Que la donación y utilización posterior nunca tengan carácter lucrativo o comercial. 5. Que los embriones o fetos objeto de la donación sean clínicamente no viable o estén muertos. En Estados Unidos, algunas localidades prohíben esta práctica. Tal es el caso de Minnesota, donde se ha vedado expresamente la investigación con embriones, exceptuando aquella dirigida a proteger la vida o salud de los mismos. Mientras en otras partes se apoya esta práctica como el estado de Illinois, donde existe una ley reglamenta que: toda persona que intencionalmente provocara la fertilización de un huevo humano con esperma fuera del cuerpo femenino, deberá hacerse cargo del concebido. Es por eso, que el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, con su Comité de Ética ha pautado las responsabilidades éticas del profesional que pudiera participar del proceso de subrogación. Entre ellas, se destaca el asesoramiento de la pareja, el acompañamiento potencial a las madres subrogantes, la provisión de servicios para la mujer gestante, la asistencia de tecnologías reproductivas relacionadas con la subrogación, y aspectos médicos, éticos, legales y psicológicos (1,5). Brasil si bien no tiene una legislación específica al respecto, posee una resolución sobre gestación de sustitución. La misma considera que las clínicas, centros o servicios de reproducción humana pueden realizar una gestación de sustitución, cuando exista un problema médico que impida o contraindique la gestación por parte de la dadora genética. En estos casos, la madre sustituta debe 95

Maternidad Subrogada

pertenecer a la familia de la madre biológica, en una relación de parentesco hasta segundo grado. Se prohíbe expresamente el carácter lucrativo de esta práctica (1). Según la Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia la infertilidad a nivel nacional afecta del 6.9 al 9.3% de las parejas en edad reproductiva, y de estas el 51.2% acuden a centros de atención en salud, para determinar la causa de la infertilidad. Estos estudios están excluidos del Plan Obligatorio de Salud lo que hace que las parejas asuman los costos (13). En Colombia no existe ninguna ley que prohíba o permita específicamente el tema de la maternidad subrogada, lo que ha generado de alguna manera que existan organizaciones o entidades que ofrezcan este tipo de servicios sin ningún control, por eso el gran interrogante es si en este país debería ser legalizada dicha práctica para que pueda ser reglamentada mediante diferentes mecanismos y llevada a cabo solo con la intervención de especialistas. Han surgido, varios proyectos de ley que se acercan al concepto de maternidad subrogada por parte de algunos senadores o representantes de la cámara, pero debido al tratamiento inadecuado que ha tenido tanto el tema de alquiler de vientres como el de las diferentes maneras de fertilización, procreación asistida y genética humana en el país, no han tenido éxito (14). Además, instituciones como el Bienestar Familiar han manifestado que bajo ninguna circunstancia están a favor de la práctica de alquiler de vientres porque el objetivo primordial del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) es proteger y salvaguardar los derechos de los niños y hacerlos prevalecer frente a los de los adultos. Según Martha Lucía Ballesteros, abogada de niñez y de familia del ICBF “el alquiler de vientres es una forma de trata de personas, un negocios donde los seres humanos están de por medio, una práctica que atenta contra la dignidad del infante y lo convierte en un foco de discusión” (14). Uno de los grandes debates, además de si es o no legal el tema de la maternidad subrogada, está en la propiedad y tenencia del menor, 96

puesto que en el Código Civil Colombiano se considera que madre es toda mujer que durante nueve meses tiene al feto en su vientre y que por supuesto da a luz al bebé, lo cual significa que los padres contratantes no podrían exigir ni tener ningún derecho sobre el niño(a) ni siquiera existiendo un contrato que por lógica no tiene ninguna validez porque como ya se dijo, en Colombia no se ha hecho nada a nivel legislativo que cobije o prohíba el alquiler de vientres. La abogada Ballesteros sostiene que el alquiler de vientres podría considerarse como la creación de una situación donde resulta vulnerado principalmente el infante y muchas veces los padres que contratan y la madre que presta su vientre; además sugiere que es mucho más fácil y menos traumático adoptar a un niño que ya existe pero que carece de la protección de una familia para su satisfactorio desarrollo y crecimiento (14). En el año 2010 la Corte Constitucional decidió a favor de una mujer que subrogó su vientre, para que pudiera tener derecho a visitar a sus gemelos nacidos en el 2006. De igual forma, el proyecto de ley 029 de 2003 que actualmente se tramita en el Congreso ha definido que a través de diferentes asociaciones científicas, se considere ética la subrogación de vientres, cuando existe una justificación médica, por ejemplo, mujeres jóvenes a las que se le practicó histerectomía, mujeres sometidas a cirugías mutilantes por cáncer que conserven sus ovarios (9).

CONCLUSIONES El contrato de maternidad sustituta es válido, en la medida en que ayuda al ser humano a cumplir sus expectativas, pues le brinda la posibilidad de concebir y criar un hijo genéticamente suyo, aunque haya sido gestado por otra mujer. Pero al mirar esta posibilidad con un carácter comercial y económico, deja de lado el loable objetivo que tenía, para ajustarse a una realidad donde lo que prevalece es el sentido monetario sobre el sentido humano, es en esta situación donde aparece el desacuerdo con el desarrollo científico, y con la vulnerabilidad de la persona.

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Es por eso, que se hace necesario que el Estado legisle y controle la maternidad subrogada para evitar que se convierta en un negocio lucrativo, además se evitarían abusos y problemas que pudieran surgir en el proceso. Porque ante los avances científicos, deben actuar los valores y principios éticos, bioéticos y morales que defiendan ante todo la dignidad y el respeto por el ser humano.

CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: autor.

recursos

propios

del

AGRADECIMIENTO: Al doctor Álvaro Olivera, profesor de Bioética por su apoyo, orientación y enseñanzas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Candal L. La “maternidad intervenida”. Reflexiones en torno a la maternidad subrogada. Universidad de Buenos Aires 2010; 1-15. 2. Alomia H, Moreno A, Ramírez A. Consideraciones bioéticas sobre la maternidad subrogada. Bioética y Uni-verso libre 2009; 1-19. 3. Page E. Maternidad subrogada y racionalidad. Editado por Brenda Almond y Donald Hill. London/ New York: Routledge 1991; 1-11. 4. Camacho J. Maternidad subrogada: una práctica moralmente aceptable. Análisis crítico de las argumentaciones de sus detractores. Bioethics 2009; 1-18. 5. Silva P. Programación humana asistida: La maternidad Subrogada, suplente o sustituta. Ponencia presentada en las XIII jornadas Franco Latinoamericano de Derecho Comparado 6. Meinke S. Surrogate motherhood: ethical and legal issues. National Reference Center for Bioethics Literature. Kennedy Institute of Ethics. Scope Note 6. Georgetown University 2001; 1-17. 7. Rodríguez L. Ingeniería genética, Reproducción asistida y criminología. Criminalia 60 aniversario, Academia Mexicana de Ciencias Penales Año LX 1994, Porrúa México. 8. Golombok S, Teman E. The socil construction of surrogancy research: an anthropological critique of the psychosocial scholarship on surrogate motherhood. Social Science & Medicine 2008; 67: 1104-1112. 9. Comisión Séptima de la Cámara de Representantes. Técnicas de Procreación humana asistida. Programa de Fortalecimiento Legislativo 2003 10. Krimmel H. La posición en contra de la maternidad sustituta. Luna F y Salles. Decisiones de vida y muerte, Sudamericana, Buenos Aire, 1995. 11. Estrada A, Ferro A. Actualidad de la fecundación in vitro en Costa Rica. Aspectos éticos y legales, 1998. 12. Peña D. Aspectos legales de la reproducción asistida en República Dominicana. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos46/reproduccion-asistida-dominicana/reproduccionasistida-dominicana2.shtml. 13. Mondragón A. Prevalencia de causas de infertilidad en una clínica nivel II de Cali, Colombia de 2002 a 2004. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2008,59;1:1-5. 14. Muñoz L. Maternidad subrogada o alquiler de vientres. 2010. Disponible: http://alquilervientres.blogspot.com/2010/05/maternidad-subrogada-o-alquiler-de.html 1.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

HIPERPLASIA LINFOIDE CUTANEA DE CÉLULAS B B-CELLS CUTANEOUS LYMPHOID HYPERPLASIA Redondo Bermúdez César 1 Camacho Chaljub Francisco2 Redondo de Oro Katherine3 Niño Hernández Lucía3 Gutiérrez San Martín Joan 3 Payares Salgado Manuel 4 Correspondencia: k_redondo@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 4 – 2010. Aceptado para Publicación: enero – 27 – 2011

RESUMEN Las hiperplasias cutáneas linfoides, antiguamente llamadas seudolinfomas cutáneos, son proliferaciones benignas de linfocitos, que simulan linfomas tanto clínica como histológicamente y de acuerdo a su componente celular más predominante pueden ser clasificados como de células B o T. La de células B se considera una entidad clínicopatológica especifica, mientras que las de células T son un grupo heterogéneo de enfermedades, más que una enfermedad en sí. Dado que no son tan frecuentes no se tienen datos precisos de su epidemiología. Se presenta caso clínico de paciente de sexo femenino de 45 años con un nódulo eritematoso y violáceo en la región frontal de más de un año de evolución con reporte histopatológico confirmado por estudios de inmunohistoquímica de hiperplasia cutánea linfoide de células B. Rev.cienc.biomed.

2011; 2(1): 98-105

PALABRAS CLAVES

Seudolinfoma cutáneo. Hiperplasia linfoide. Linfomas. Infiltrados cutáneos.

SUMMARY

The cutaneous pseudolymphoma and cutaneous lymphoids hyperplasias are benign proliferations of lymphocytes that simulate lymphomas clinically and histologically, wich according to its most prominent cellular component may be of B or T cells. The B-cell pseudolymphoma is considered a distinct clincopathologic entity, while the T is a heretogeneous group of diseases rather than a disease itself. Given its low frequency, there is a lack of accurate data about its epidemiology. This review presents a case of a female patient of 45 years old with an erythematous violaceous nodule in frontal region of more than 1 year of evolution with histopathologic report of B cell pseudolymphoma confirmed by inmunohistochemical studies. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 98-

105

KEYWORDS Cutaneous infiltrates.

pseudolymphoma.

Lymphoid

hyperplasia.

Lymphomas.

Cutaneous

Médico Patólogo. Profesor. Universidad de Cartagena. Patólogo adscrito ESE Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia. Médico Dermatólogo. Docente área de Dermatología Universidad de Cartagena. Dermatólogo adscrito ESE hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia. 3 Médico. Estudiante postgrado II año. Programa de Patología Universidad de Cartagena. Colombia. 4 Médico general. Asesor área de investigación. 1 2

Redondo Bermúdez César, Camacho Chaljub Francisco, Redondo de Oro Katherine, Niño Hernández Lucía, Gutiérrez San Martín Joan, Payares Salgado Manuel

INTRODUCCIÓN La hiperplasia cutánea linfoide se refiere a un grupo de procesos linfoproliferativos benignos, reactivos de diversas causas, que simulan clínica e histológicamente un linfoma cutáneo (1). El término hiperplasia cutánea linfoide (HCL) ha sido utilizado para describir el espectro de estos desórdenes linfoproliferativos, con el linfoma cutáneo como su extremo de malignidad. Atendiendo a la población linfoide que los constituye, ellos pueden ser de células B o T (1,2). La hiperplasia cutánea linfoide ocurre en adultos de ambos sexos y también puede afectar la edad pediátrica. La mayoría de los casos se presenta como un nódulo eritematoso o violáceo, localizado, asintomático y ocasionalmente en forma de pápulas coalescentes formando una placa. Al examen físico no hay hallazgos extracutáneos, ni anormalidades en los exámenes de laboratorios, sin embargo, se han descrito casos de linfadenopatias regionales y eosinofilia en sangre periférica (1, 3). A pesar de que se han descrito múltiples causas relacionadas, en la práctica y en mayoría de los casos, éstas usualmente no pueden ser correctamente identificadas (2). Las hiperplasias cutáneas linfoides de células B se han asociado a picaduras de artrópodos, vacunas, tatuajes y reacciones de contacto al oro, al níquel (2). En algunas áreas geográficas se han relacionado con infecciones por la espiroqueta Borrelia burgdorferi. Las de células T se encuentran asociados la mayoría de las veces a reacciones a fármacos. También han sido relacionados con escabiosis e infección por virus de la varicela zoster (VVZ). No obstante, se han descrito aunque de forma mucho más rara, hiperplasias cutáneas linfoides de células B inducidas por fármacos (2).

CASO CLÍNICO Motivo de consulta: paciente de sexo femenino, de 45 años de edad, natural, residente y procedente del municipio de Arroyo Hondo, Bolívar, quien consulta al servicio de dermatología del Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia por la

presencia de una masa en región frontal de 18 meses de evolución, de crecimiento lento, sin ninguna otra sintomatología asociada. Antecedentes personales: G7P4A3C0. Salpingectomía parcial bilateral seis años antes. Cauterización de lesión cervical de bajo grado cuatro meses antes. Traumatismo craneoencefálico leve directo en región frontal hace veinte meses. Niega ingesta de medicamentos o picadura de insectos. Antecedentes familiares: prima hermana con diagnóstico de cáncer de mama. Examen físico: a nivel de la región frontal se observa nódulo eritematoso de 3 x 2.5 cm de diámetro aproximadamente, infiltrativo, no doloroso, de superficie lisa y brillante (ver Figura Nº 1 y Nº 2). Piel: sin otras lesiones de importancia a la señalada. Cuello: móvil sin adenopatías. Cardiopulmonar: sin alteraciones. Extremidades: simétricas sin edema ni dolor a la movilización.

Figura No 1: Lesión cutánea en región frontal

Figura No 2: Lesión cutánea a mayor aumento. Sitio de biopsia por punch.

Con la impresión clínica de angiosarcoma se realizó biopsia por punch. La descripción histopatológica fue de piel sin cambios epidérmicos, en cuya dermis se observa un infiltrado nodular constituido predominantemente por linfocitos maduros sin atipias, con tendencia a formar folículos linfoides con centro germinal reactivo y macrófagos con cuerpos tingibles en su interior, acompañados de eosinófilos, plasmocitos e histiocitos. El infiltrado se extiende a la dermis profunda, sin comprometer los anexos cutáneos y sin evidencia de epidermotro99

Hiperplasia Linfoide Cutanea de Células B

pismo. La dermis superficial muestra cambios de elastosis solar y un infiltrado linfocítico perivascular superficial (Ver Figura No 3). Se consideró un diagnóstico histopatológico de dermatitis nodular linfocítica en relación con hiperplasia cutánea linfoide. Se realizaron marcadores por inmunoperoxidasas para CD20, CD3, CD4, CD8, Bcl-2 y Ki-67, cuya finalidad consistía inicialmente en identificar si se trataba de una lesión neoplásica o reactiva, esto permitió definir con el bcl-2 y Ki-67, que para el caso de los linfomas se expresa el primero y el ki67 generalmente alcanza hasta un 60-80% de expresión en las células tumorales. Posteriormente el objetivo era definir qué población linfoide, T o B, era la constituyente del infiltrado, que se pudo confirmar con el resto de marcadores con las siguientes expresiones: el CD20 muestra reactividad en frecuente población B, constituyéndose el mayor componente del infiltrado. Ese marcador es propio de las células linfoides de linaje B. (Ver figura 4A). CD3 muestra reactividad en población T, similar proporción con expresión variable de CD4 y CD8 (Ver figura 4B, C y D respectivamente), estos son marcadores que se expresan en la población linfoide T acompañante, no predominante. El Bcl-2 presenta un patrón de expresión similar al CD3 (Ver figura 4F). El índice de proliferación vascular medido con Ki-67 es de aproximadamente 30% (Ver figura 4E).

DISCUSIÓN En el pasado, los infiltrados linfoides benignos de la piel habían sido conocidos por varios nombres, entre esos se incluyen, “linfocitoma cutis”, “linfadenoma cutis benigno” y “seudolinfoma de Speigler and Fendt” (1). Posteriormente se introdujo el término de seudolinfoma cutáneo a un conjunto de diversos trastornos linfoproliferativos con un espectro que va desde lesiones clínicamente benignas hasta aquellas con sospecha de linfoma (1). Estos trastornos suelen simular clínica e histológicamente un linfoma, pero no lo son, es por eso, que para algunos autores este término es confuso e inespecífico y prefieren utilizar el de hiperplasias cutáneas linfoides (1). 100

Figura No 3. A. Piel en cuya dermis se observa un infiltrado linfocítico nodular que se extiende a tejido celular subcutáneo (4x). B. Infiltrado nodular con folículos linfoides con centros germinales reactivos y formación de un manto definido (10x). C. Folículo linfoide con centro germinal y macrófagos con cuerpos tingibles. Infiltrado predominantemente linfocítico (40x). D. Infiltrado perivascular superficial, cambios de elastosis solar, epidermis normal (10x).

El diagnóstico histopatológico de las lesiones linfoproliferativas primarias es uno de los principales problemas en dermatopatología (2). Una distinción entre un linfoma cutáneo y una hiperplasia cutánea linfoide a menudo se basa en una cuidadosa correlación de los hallazgos histológicos, resultados de inmunotipificación y de biología molecular. En casos raros, la diferenciación solo puede lograrse a través de la vigilancia clínica a largo plazo y re-biopsia de cualquier nueva lesión (2). A lo largo de muchos años, muchas enfermedades reactivas de la piel se han añadido a la lista de seudolinfomas, principalmente debido a su semejanza histológica a varios linfomas cutáneos (2). La identificación de un factor etiológico específico y su resolución espontánea sin tratamiento apoya la naturaleza seudoneoplásica de estas lesiones. Por el contrario, la mejor compresión de las características histopatológicas, incluso luego de un seguimiento a largo plazo de la base genética de muchos de los considerados seudolinfomas, han dado lugar a su reclasificación como linfomas cutáneos (2). Recientemente, algunas de estas lesiones han demostrado que eventualmente son capaces de transformarse en linfomas, dando lugar a

Redondo Bermúdez César, Camacho Chaljub Francisco, Redondo de Oro Katherine, Niño Hernández Lucía, Gutiérrez San Martín Joan, Payares Salgado Manuel

la aparición del término hiperplasia cutánea linfoide clonal, a este estado de transición (3).

el hecho de que muchos pacientes refieren una picadura por garrapata o signos cutáneos previos de su infección (Eritema Crónico Migrans o Dermatitis Crónica Atrófica) (4). Los de células T representan, la mayoría de las veces reacciones adversas a fármacos, entre los que destacan: fenitoína, carbamacepina, griseofulvina, atenolol, ciclosporina, alopurinol, antihistamínicos y mexiletina. También han sido relacionados con escabiosis e infección por virus de la varicela zoster. No obstante, se han descrito aunque de forma mucho más rara, seudolinfomas B inducidos por fármacos (4). Tabla No 1. Causas de seudolinfomas. Tatuajes, picaduras de insectos, escabiosis, vacunas, traumas (acupuntura, uso de aretes o piercing, inyecciones)

Agentes externos

Fotosensibilidad Cambios de elastosis solar

Idiopática

Causa No identificada

Infecciones

HIV, varicela- zoster, B. burgdorferi

DROGAS Y MEDICAMENTOS Figura No 4: Tinciones de inmunohistoquimica. 4A. El CD20 muestra reactividad (tinción oscura) en la mayor parte de la población del infiltrado, lo que indica fenotipo de células B. B. CD3 muestra reactividad en población T acompañante, existente en mucha menor proporción. C. CD4 muestra reactividad en población T acompañante, existente en mucha menor proporción. D. CD8 muestra reactividad en población T acompañante, existente en mucha menor proporción. E. Bcl-2 presenta un patrón de expresión similar al CD3. F. El índice de proliferación vascular medido con Ki-67 es de aproximadamente 30%.

La mayoría de las hiperplasias cutáneas linfoides consisten histológicamente en una mezcla de linfocitos B y T con macrófagos y células dendríticas; y solo unas cuantas de las hiperplasias cutáneas linfoides están compuestas enteramente por linfocitos T (3). Aunque la mayoría de las hiperplasias cutáneas linfoides de células B son de causa desconocida, se han descrito asociados a picaduras de artrópodos, vacunas, tatuajes y a reacciones de contacto al oro, níquel, etc. En algunas áreas geográficas se han relacionado con infecciones por espiroqueta Borrelia burgdorferi (5), como lo demuestra

Ácido valproico, Anticonvulsivantes fenitoína,carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina Clorpromazina, Antipsicóticos tioridazina,prometazina Inhibidores de la Captopril, enalapril ECA Bloqueantes de Diltiazem, verapamilo calcio Diuréticos

Hidoclorotiazida

Citotóxicos

Ciclofosfamida, metotrexato

Antirreumáticos

Oro, salicilatos, allopurinol,AINES

Ansiolíticos

Benzodiazepinas

Antibióticos Antidepresivos

Penicilina, dapsona, nitrofurantoína Fluoxetina, doxepina,amitriptilina, litio

Antihistamínicos

Difenhidramina

Antagonistas H2

Cimetidina, ranitidina

Antiarritmicos

Procainamida

Agentes tópicos

Mentol

Hormonas sexuales

Estrógenos/progesterona

Hipolipemiantes

Lovastatina

Betabloqueantes

Atenolol/labetalol

Algunos estudios han incluido una nueva afectación cutánea, la enfermedad escle101

Hiperplasia Linfoide Cutanea de Células B

rosante relacionada con IgG, cuyas características morfológicas son similares al seudolinfoma cutáneo, por lo que diversos autores la consideraron dentro de la etiología (6). Sin embargo, a pesar de las similitudes, este diagnóstico requiere la presencia de lesiones ricas en células plasmáticas y con esclerosis significativa, por lo que se asumió sería una entidad distinta (6). En las hiperplasias cutáneas linfoides la relación varón – mujer es entre 1:2 a 1:3 (7). Clinicamente se presentan con predominio en mujeres, como placas o nódulos eritematovioláceos, asintomáticos, en cara, tronco y extremidades superiores y de forma infrecuente en las piernas (4). Las lesiones se resuelven espontáneamente tras meses o incluso años (4). Los casos asociados a borreliosis tienen predilección por el lóbulo de la oreja, areola-pezón y escroto. Las lesiones descritas como foliculitis seudolinfomatosas, se caracterizan por presentar placas planas, solitarias, mayores de 1,5 cm de diámetro en la cara, que con frecuencia se resuelven tras la biopsia (4). Las reacciones linfomatoides T relacionadas con fármacos presentan una clínica muy variada en forma de lesiones únicas o generalizadas, eritematosas, máculo-papulosas, en placas, nódulos o tumores, que suelen desaparecer tras la retirada del fármaco (4). Las producidas por anticonvulsivantes suelen acompañarse de sintomatología general, linfadenopatías y de células de tipo Sézary en sangre periférica (4). Otra forma más rara de seudolinfoma T es la dermatitis de contacto linfomatoide como reacción a un alergeno, que aparece en forma de pápulas o placas pruriginosas localizadas o generalizadas que histológicamente simulan una micosis fungoide. Tras la ingesta de fármacos, infecciones virales como molusco contagioso e incluso con el contacto con el ácaro parásito Sarcoptes scabiei (causante de la sarna), se han descrito también, lesiones cutáneas que clínica e histopatológicamente simulan linfomas CD30+ o papulosis linfomatoide (4). En pacientes con SIDA o VIH+, se han descrito placas y nódulos en cara y extremidades o eritrodermia generalizada con infiltrados cutáneos de linfocitos T CD8+ (4). 102

Una biopsia por punch de piel de 6 mm, fijada con formalina, incluida en parafina y teñida con hematoxilina/eosina, suele ser adecuada para la evaluación inicial. Las biopsias tipo “Shave”, están contraindicadas para estos estudios, ya que no permiten la evaluación de los infiltrados a nivel profundo y de la arquitectura en general (1). La arquitectura de los infiltrados linfoides benignos puede ser variable: perivascular, nodular, difusa, en general, homogénea o heterogénea. A pesar de que algunas células atípicas suelen estar presentes, son muy limitadas (1). La histología suele variar dependiendo si es de células B o T (1). Este mismo criterio es utilizado para su clasificación, apoyado con la distribución del infiltrado. La hiperplasia linfoide con predominio de células B se caracteriza por un infiltrado linfoide denso, difuso o en parches, en la dermis superficial y media pero muy escaso en la dermis profunda, que respeta la epidermis, separado de ella por una estrecha zona de Grenz (3), y algunas veces puede extenderse al tejido celular subcutáneo. Hallazgos como compromiso epidérmico, infiltración anexial, invasión y/o proliferación vascular y compromiso preferencialmente hacia la dermis profunda pueden ser vistos en lesiones benignas, sin embargo, son usualmente criterios para considerar un patrón de crecimiento agresivo o un posible linfoma (1). El estudio citológico muestra un infiltrado heterogéneo compuesto de linfocitos T y B maduros, sin atipias, mezclados con histiocitos y algunas veces con células gigantes multinucleadas, plasmocitos y eosinófilos. Los folículos linfoides son reconocibles, con centro germinal en donde podemos observar macrófagos con cuerpos tingibles, similares al tejido linfoide reactivo normal. Esto puede facilitar el diagnóstico diferencial con el linfoma folicular. Algunos de los criterios utilizados para diferenciar la HCL -B de los linfomas de células B son enumerados en la tabla No 3. Ademas, las de células T muestran dos tipos de patrones. El más frecuente es un patrón de infiltrado en banda e incluye la dermatitis de

Redondo Bermúdez César, Camacho Chaljub Francisco, Redondo de Oro Katherine, Niño Hernández Lucía, Gutiérrez San Martín Joan, Payares Salgado Manuel

contacto linfomatoide y la mayoría de casos de reacción a drogas. El otro es un infiltrado perivascular superficial y profundo o nodular e incluye el síndrome de hipersensibilidad al Dilantin y las picaduras de insectos (1). Tabla No 3. Criterios histológicos de diferenciación de hiperplasias linfoides con linfomas Criterios Patrón del infiltrado Crecimiento destructivo Composición del infiltrado Formación de folículos Actividad mitótica Vasculatura prominente

Hiperplasia de células B

Linfoma B

Nodular/difuso

Nodular/difuso/ intersticial

Ausente

Presente

Mixtos/ policlonales Benignos con manto Solo en centro germinal

Monomorfo/ atipias Poco definidos sin manto

Presente

Ausente

Difusa

Tejido en fresco para secciones congeladas se puede obtener dividiendo la biopsia por la mitad (la otra mitad es la que vamos a usar en los estudios moleculares). Un panel de marcadores de superficie, en los cortes congelados permite la evaluación del tipo de células, marcadores de madurez para las células T (CD3 y CD7) e inmunoglobulinas citoplasmáticas y de superficie para las B, además de otros marcadores (1). La reciente introducción del análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del receptor de células T y de las cadenas ligeras y pesadas de las inmunoglobulinas (IgH) ha ayudado a identificar la clonalidad de la lesión que infiltra la piel (8). En general, los linfocitos tienen receptores de antígenos en su superficie: los linfocitos T expresan receptores de células T (TCR) y los linfocitos B expresan inmunoglobulinas de superficie (Igs). La expresión de los receptores de antígenos es codificada por genes apropiados, cuya reorganización puede llevar a la generación de una multitud de inmunoglobulinas y TCRs para contrarrestar a potenciales antígenos extraños (8). El reordenamiento de estos genes es un mecanismo de defensa normal. En un proceso linfoide reactivo, cada célula T o B conduce su propio reordenamiento genético; mientras que en un proceso

linfoide maligno todas las células neoplásicas llevan uno idéntico, un fenómeno conocido como re-arreglo monoclonal (8). Éste, puede ser considerado como una característica molecular de los linfomas cutáneos de células B y T, sin embargo, puede ser encontrado aunque difícilmente en los procesos reactivos benignos. Hay auténticos linfomas que carecen de esta condición. Es por ello que estos resultados de biología molecular deberían siempre ser interpretados según el contexto de los hallazgos histopatológicos. El análisis inmunohistoquímico de los TCR fue inicialmente creado con el fin de ayudar a la diferenciación de la micosis fungoide temprana de los procesos reactivos benignos. Los TCR consisten en una región constante y una región variable. Dos tipos de TCR pueden ser distinguidos con respecto a las regiones constantes, denominados heterodímeros α/β y γ/δ. El análisis de estos receptores muestra en la mayoría de los casos de micosis fungoide temprana un fenotipo α/β similar a los infiltrados cutáneos benignos de células T (9). Resultados más interesantes han sido obtenidos con el análisis de las regiones variables. En los infiltrados benignos de células T, éstas difieren de una célula a otra, mientras que las proliferaciones malignas suelen expresar una proliferación monoclonal de estos determinantes (9).

Figura No 5. Abordaje de los infiltrados cutáneos linfoides de acuerdo a los hallazgos histopatológicos, de inmunofenotipificación y estudios de biologia molecular.

103

Hiperplasia Linfoide Cutanea de Células B

Hay criterios inmunohistoquímicos para diferenciar infiltrados linfoides malignos B de los benignos, relacionados con el análisis de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas (κ y λ), los cuales pueden ser estudiados en especímenes de biopsia embebidos en parafina (9). Las poblaciones de células malignas de linfocitos B por lo general muestran una restricción monoclonal para estas cadenas ligeras, mientras que los infiltrados benignos muestran un patrón con expresión policlonal. Sin embargo, hay varios casos de trastornos linfoproliferativos de células B, tanto benignos como malignos, en que las células no expresan inmunoglobulinas. La frecuencia de las proliferaciones de células B Ig negativas, parece ser mayor en la piel que en los ganglios linfáticos (9). En la figura No 5 se expone un algoritmo de abordaje de estas lesiones ante el apoyo de las técnicas avanzadas de histopatología. A pesar de que los seudolinfomas han sido definidos como lesiones benignas, están publicados algunos casos de transformación maligna hacia linfoma (de mal pronóstico) relacionadas con anticonvulsivantes (10). Se plantea si fueron mal diagnosticados como seudolinfomas o si realmente se trató de transformaciones desde seudolinfomas de células T a linfomas. Esta teoría se explica por la aparición de un linfoma a partir de un clon de linfocitos anormales que se encontraba previamente en las lesiones del seudolinfoma. Este último representa la proliferación de linfocitos clonales, en donde el sistema inmunológico del huésped tiene control del proceso, con un comportamiento benigno (11). Aquellos linfomas (generalmente linfomas T o enfermedad de Hodgkin) que se desarrollan a partir de un seudolinfoma son una manifestación de la proliferación clonal de linfocitos (12). A menudo, la biopsia inicial de una pequeña lesión es curativa. Algunos pacientes con pequeñas lesiones responden a los antibióticos orales, la crioterapia o corticoides intralesionales. Otras modalidades de tratamiento

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para lesiones grandes bien circunscritas que no responden a las terapias simples incluyen escisión quirúrgica y radioterapia (1). Lesiones extensas crónicas se pueden tratar con agentes antimaláricos, puvaterapia, agentes citotóxicos, talidomida e interferón α2b. En los casos particulares de seudolinfomas de células T el tratamiento se basa en la retirada del fármaco.

CONCLUSIONES Todas estas lesiones simulan tanto clínica como histológicamente un linfoma y a veces diferenciarlas es muy complejo. Se requiere una estrecha correlación clínico-patológica así como una cuidadosa interpretación de las técnicas inmunohistoquímicas, entre las que destaca la restricción de cadenas ligeras en las células plasmáticas, sobre todo para los de células B. La demostración por técnicas moleculares de una población clonal sugiere linfoma, aunque la sensibilidad de la técnica es menor en el linfoma cutáneo que en el ganglionar. La acentuación superficial del infiltrado, el polimorfismo de la población linfoide, los numerosos eosinófilos y la presencia de granulomas son datos que favorecen un diagnóstico de proceso reactivo, aunque el diagnóstico diferencial puede ser extremadamente difícil. En todo caso es imprescindible una correcta correlación clínico-patológica para evitar un tratamiento inadecuado. AGRADECIMIENTOS: a los profesores del Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia: Doctoras Olivia Marrugo, Martha Tuñón y Sandra Herrera. Al Doctor Alvaro Redondo por la revisión y edición de este artículo. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

Redondo Bermúdez César, Camacho Chaljub Francisco, Redondo de Oro Katherine, Niño Hernández Lucía, Gutiérrez San Martín Joan, Payares Salgado Manuel

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: HISTOPATOLOGÍA LÍNEAS: Cáncer. Enfermedades Ambientales. Histología Básica Email: liabarriosg@yahoo.es

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ABDOMEN AGUDO POR HERNIA DE AMYAND AMYAND´S HERNIA PRESENTING AS AN ACUTE ABDOMEN De la Peña López Jairo1 Silgado Kerguelen Ricardo1 Calderón Morón Hernán2 Correspondencia: jdelapenalopez@yahoo.es Recibido para evaluación: noviembre – 02 – 2010. Aceptado para publicación: marzo – 01– 2011

RESUMEN En el servicio de urgencia se observa con frecuencia la consulta de pacientes con cuadros abdominales de presentación aguda, que ameritan intervención quirúrgica. La apendicitis aguda es la principal patología en orden de frecuencia, sin embargo la presencia de una apendicitis aguda en un saco herniario inguinal incarcerado es poco frecuente. Esta situación clínica es conocida con el nombre de hernia de Amyand. Se presenta caso clínico de un paciente con retardo mental leve, que presentó dolor abdominal con evolución de una semana. Al consultar se evidenció cuadro relacionado con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y características clínicas de abdomen agudo con proceso herniario inguinal derecho incarcerado. En el acto quirúrgico se encontró peritonitis purulenta y un severo proceso adherencial. Se cumplió drenaje de la peritonitis y corrección de la hernia con técnica de Bassini. Rev.cienc.biomed.

2011; 2 (1): 106-110

PALABRAS CLAVES

Abdomen agudo. Hernia de Amyand. Hernia incarcerada. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

SUMMARY Acute abdomen requiring surgical management is a frequent consultation at emergency department. Acute appendicitis is the most common cause, however the presence of acute appendicitis in an incarcerated inguinal hernia is rare, and this process is known as the eponymous Amyand´s hernia. We report a case who presented with acute abdomen and a review of the literature. Our patient had a history of mild mental retardation; he had had clinical manifestations of abdominal pain one week earlier but family did not give relevance to it. At consultation time, he presents a systemic inflammatory response syndrome and acute abdomen with incarcerated right inguinal hernia; it was performed resuscitation with optimization of vital signs and surgical management with the combined approach, finding a severe purulent peritonitis adhesive process. Drainage is performed and correction of the hernia with Bassini technique. Rev.cienc.

biomed.2011; 2(1): 106-110

KEYWORDS

Acute abdomen, Amyand´s hernia. Incarcerated hernia. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS).

Médico. Estudiante de postgrado. Cirugía General. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Cirugía General. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia.

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De la Peña López Jairo, Silgado Kerguelen Ricardo, Calderón Morón Hernán

INTRODUCCIÓN El abdomen agudo es uno de los problemas más frecuentes de consulta en el servicio de urgencias, e involucra la participación de diversos especialistas como cirujanos, internistas, pediatras y ginecólogos. Plantea un gran abanico de probabilidades diagnósticas, lo que exige un enfoque sistemático y ordenado, que con frecuencia implica un manejo quirúrgico (1). Dentro de las etiologías, la apendicitis aguda ocupa el primer lugar incluso en el embarazo (2). Tiene mayor incidencia entre los 10 y los 30 años de edad. Aún así no deja de ser uno de los principales diagnósticos diferenciales en el anciano con dolor abdominal (3). La interpretación temprana del cuadro clínico de apendicitis aguda no debiera en general, presentar dificultades. Sin embargo, la amplia variabilidad de las posiciones del apéndice, sobre todo en estadios inflamatorios conlleva manifestaciones atípicas (6). Es poco frecuente la ubicación de la apéndice inflamada en el interior del saco inguinal o hernia de Amyand, cuyo diagnóstico prequirúrgico es difícil y en la mayoría de los casos se realiza es en el procedimiento quirúrgico.

masa herniaria, fiebre, malestar general y anorexia. Estos síntomas agudos llevaban más de 48 horas. Ingresa al servicio de urgencias con facies de enfermedad aguda y en malas condiciones generales y nutricionales. En la evaluación física como hallazgos de importancia se encuentra palidez marcada, deshidratación grado III, taquicardia, taquipnea y temperatura de 38.5 ºC. Dolor a la palpación en los cuatro cuadrantes, con signos francos de irritación peritoneal. En la región inguinal derecha se observa y palpa masa inguino escrotal de tres centímetros, que no se logra reducir, dolorosa. Piel caliente e indurada. Se realizan estudios que evidencian desequilibrio electrolítico, leucopenia y anemia microcítica hipocrómica. Gases arteriales indican acidemia metabólica. Se colocan: sonda nasogástrica, sonda vesical y catéter venoso central, sin complicaciones. Se ordena reposición hidroelectrolítica y preparación para manejo operatorio con el diagnóstico de hernia inguinal derecha estrangulada.

CASO CLÍNICO Paciente de 41 años de edad, de sexo masculino, residente y procedente del corregimiento de Barú de la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia. De escaso nivel socio económico y educativo. Presenta retardo mental leve, sin antecedentes quirúrgicos o patológicos de importancia. En el interrogatorio, la información suministrada es escasa y poco fiable; se obtiene información de un familiar cercano quien reporta masa inguinal derecha de varios años de evolución, sin consultas médicas previas. Desde la semana previa al ingreso el paciente había manifestado dolor persistente en la región inguinal derecha. En consulta externa se consideró manejo ambulatorio con analgésicos. Presentó exacerbación del cuadro doloroso 72 horas previas al ingreso. Acude a urgencia con dolor severo en región inguinal derecha, a nivel de la

Se traslada el paciente al quirófano. Bajo 107

Abdomen Agudo por Hernia de Amyand

anestesia regional se aborda el canal inguinal con incisión de Marrow, observándose intenso edema del cordón alrededor de la masa incarcerada. Se diseca el saco, se realiza su apertura y se encuentra en su interior la presencia del apéndice cecal con cuerpo extraño (espina de pescado) en tercio medio y perforación en la punta. Salida de material purulento en moderada cantidad. No se logra adecuado acceso a la base del apéndice ni del ciego, por lo que se decide realizar incisión media infraumbilical, encontrándose pus en cantidad de 300 m. en la región pericecal y en el fondo del Saco de Douglas, del que se toma muestra para cultivo y antibiograma. Se lava la cavidad abdominal, y practica apendiceptomía por técnica de Pouchet.

DISCUSIÓN Es infrecuente esta entidad. El apéndice se encuentra en un saco herniario en el 0.1% de los procesos inflamatorios de la misma, como lo reporta Ryan en 1937 en una serie de casos de apendicitis (4, 5). En 1731 fue Garangeot quien por primera vez encontró el apéndice no inflamada en un saco herniario inguinal. En 1735 Amyand realizó al respecto la primera apendiceptomía en un niño de 11 años en el Hospital de St. George, Londres. El paciente tenía un cuadro de apendicitis aguda perforada por un alfiler, y estaba contenida en un saco herniario. Como coincidencia histórica, la primera apendiceptomía con éxito realizada por Hall en los Estados Unidos en 1886, fue precisamente en una hernia de Amyand (4, 5, 7). Es poco frecuente la hernia de Amyand, sin embargo, se encuentran reportes que señalan que esta modalidad de hernia del lado izquierdo, se han asociado al situs inversus. Entidad también poco frecuente donde la mal rotación intestinal permite la ubicación del ciego del lado izquierdo. En asociación a un proceso herniario inguinal ipsilateral, se favorece la entrada del apéndice a dicho saco (8, 9). Se ha descrito la presencia del apéndice vermiforme en un saco herniario de una hernia crural (10). La evolución fisiopatológica de un proceso de apendicitis es conocida por todo cirujano, prevaleciendo 108

desde la descripción realizada por Reginald Fitz patólogo, desde 1886 (11) hasta nuestros días y el evento fisiopatológico de la formación de un proceso herniario de tipo inguinal es también de igual conocimiento. Es la presentación fisiopatológica de una hernia de Amyand lo que queda para discusión. Se postulan teorías o hipótesis. Dentro de las mas aceptadas está la dada por el ingreso de la apéndice al canal inguinal y la continua agresión del aumento de la presión intraabdominal, generando en esta también un proceso inflamatorio a nivel del cuello, con disminución del riego vascular más que por obstrucción de la luz por un fecalito, permitiendo la traslocación bacteriana, y la consiguiente evolución del proceso (9,12,13). La presentación clínica de esta entidad es regularmente la aparición de una masa dolorosa en la región inguinal semejando un proceso incarcerado. Se abre una discusión sobre el determinante fisiopatológico exacto de la apendicitis en el saco herniario, como evento primario o secundario; en ese orden dado por la obstrucción de la luz o teniendo en cuenta este último, generado por la mayor vulnerabilidad de la apéndice en el canal inguinal a los trastornos de flujo sanguíneo y al trauma de la misma. (14, 15, 16) La realización del diagnóstico de la hernia de Amyand regularmente se hace en la sala de cirugía, donde se visualiza el apéndice de características inflamatorias en el saco inguinal. La presentación clínica se relaciona altamente a un proceso herniario incarcerado. Weber et al (17) en un seguimiento a cuarenta años, reportan 60 casos de hernia de Amyand, todas en hombre en las que solo en un caso se realiza el diagnóstico antes de cirugía. Otros (8) proponen que el dolor y los signos de irritación peritoneal, junto con la hernia encarcelada, deberían hacernos pensar en una apendicitis en el interior del saco herniario. López y colaboradores (18) en un artículo de revisión señala que los pródromos son los típicos de la apendicitis con dolor epigástrico, localizado en la fosa iliaca derecha y saco herniario encarcelado. Dentro de la amplia gama diagnóstica se debe diferenciar esta entidad de procesos

De la Peña López Jairo, Silgado Kerguelen Ricardo, Calderón Morón Hernán

como hernia inguinal estrangulada con omentocele, hernia de Richter, tumor testicular con hemorragia, adenitis inguinal, epididimitis, adenitis inguinal, y la hernia femoral que es más frecuente en el sexo femenino (18,19,20). Se reporta un caso de hernia de Amyand, con la presencia de un adenocarcinoma de apéndice que requirió posterior hemicolectomía derecha (21). El diagnóstico previo al manejo quirúrgico es de suma importancia y determina el pronóstico y el abordaje, lo cual permitiría la minimización de las complicaciones de la entidad, como la peritonitis difusa y la formación de abscesos secundarios a la perforación del apéndice dentro del saco e incluso tan graves como la fascitis necrotizante. La interpretación clínica temprana debe hacer sospechar del cuadro, no obstante la TAC ha demostrado alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de apendicitis aguda y en la evaluación de la pared abdominal, con resultados excelentes (23). En la sospecha de un proceso inflamatorio del apéndice en un saco herniario inguinal se ha reportado la utilidad de la TAC en la visualización del órgano en dicho caso (8, 22). De cualquier manera la clínica determina el proceder quirúrgico y se sigue haciendo el diagnóstico en el acto operatorio, no siendo el TAC un estudio de rutina. El tiempo de evolución del proceso inflamatorio del apéndice va a relacionarse altamente con las complicaciones. La mayoría de estos pacientes son mayores de edad, a los cuales se les puede sumar otros factores, que en conjunto con el tiempo de evolución, se asocian a complicaciones como son: el grado de compromiso tisular, pobre estado nutricional, etc. Es probable que estos factores también jueguen un papel en las complicaciones graves, como la fasciitis necrotizante, e incluso la muerte del paciente. Hay otras complicaciones descritas, como el compromiso escrotal y la sepsis de origen testicular (24). La presentación clínica de una hernia de Amyand es la de una hernia inguinal estrangulada, lo cual la convierte en una emergencia quirúrgica. El retraso en el manejo operatorio de este proceso tiene una alta asociación a sepsis abdominal, shock séptico y muerte (25). El tratamiento de elección propuesto es realizar la apendicectomía a través de una

herniotomía con reparación primaria de la hernia utilizando la misma incisión (26). No obstante están descritas varias formas de acceso quirúrgico para esta patología. La vía preperitoneal es una de ellas. El abordaje preperitoneal consigue la apendicectomía en las mejores condiciones, manejo de asas incarceradas, drenaje de absceso y disminuye los riesgos de infección de la herida (27). Para este abordaje preperitoneal se proponen dos incisiones: la parainguinal propuesta por Logan (28) y la incisión mediana propuesta por Pans para el abordaje preperitoneal, quien también propone el uso de prótesis (malla) para la reparación de este defecto (29). Generalmente encontramos que la mayoría de los autores desaprueban el uso de prótesis, precisamente porque este tipo de injertos se asocia más con infección del sitio operatorio y sepsis (30). La vía combinada inguinal y abdominal, como fue el caso de nuestro paciente, se prefiere cuando el proceso de contaminación y la peritonitis no se pueden manejar por un solo abordaje. Se han reportado manejos laparoscópicos como el de Saggar (31). La técnica de reparación de la hernia mencionada con mayor frecuencia en la literatura es la clásica de Shouldice (5).

CONCLUSIÓN Ante procesos herniarios inguinales en el servicio de urgencias no se debe olvidar la hernia de Amyand, por que la interpretación temprana de los síntomas, sumado a una adecuado interpretación de los pródromos de la enfermedad, permite elevar nuestro nivel de sospecha ante esta entidad, que se reporta con diagnostico transoperatorio en su mayor porcentaje. La intervención diagnostica puede ser apoyada con la tomografía, que muestra alta sensibilidad para los procesos herniarios de la pared abdominal y la apendicitis misma. Todo esto con el fin de minimizar complicaciones secundarias a diagnósticos tardíos que pueden redundar en aumento de morbilidad y mortalidad. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudio de laboratorio, material quirúrgico e insumos hospitalarios fueron aportados dentro la atención asistencial 109

Abdomen Agudo por Hernia de Amyand

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

INSUFICIENCIA RENAL POR LEPTOSPIRA: REPORTE DE TRES CASOS RENAL FAILURE BY LEPTOSPIRA: REPORT OF THREE CASES

Morales Contreras Carol1 Arias Díaz Antonio1 Simahan Lastra Nasly1 Julio Barrios Emil2 Correspondencia: carolmoralescontreras@hotmail.com Recibido para evaluación: enero – 12 – 2011. Aceptado para publicación: marzo – 2 – 2011

RESUMEN La leptospirosis es una infección sistémica aguda, causada en la mayoría de los casos por la Espiroqueta Leptospira Interrogans, con un amplio espectro clínico. La edad de presentación es variable, siendo más frecuentemente afectado el grupo de adolescentes y adultos jóvenes. En pediatría las características clínicas de mayor relevancia son alteraciones del sensorio, dificultad respiratoria e ictericia. Presentamos tres casos de pacientes con afección renal secundaria a leptospirosis y un resumen de la literatura relacionada. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 111-115

PALABRAS CLAVES

Leptospirosis. Síndrome de Weil. Criterios de severidad. Pediatría.

SUMMARY Leptospirosis is an acute systemic disease, with a wide clinic spectrum, caused by Spirochete Leptospira Interrogans in most cases. The age of presentation is variable, being more frequently in teenagers and young adults. In pediatrics, the most important clinics features are depressed level of consciousness, respiratory symptoms and jaundice. We present three cases of renal injury by leptospirosis and a review of the literature. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 111-115

KEY WORD

Leptospirosis. Weil Syndrome. Severity criteria. Pediatrics

Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Nefrología Pediátrica. Docente Departamento de Pediatría. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

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Insuficiencia Renal por Leptospira: Reporte de Tres Casos

INTRODUCCIÓN La leptospirosis es una entidad causada por espiroquetas del género Leptospira variedad Interrogants, que agrupa 23 serogrupos y 210 serovariedades, cuyo reservorio fundamentalmente son los roedores, caninos, ganado porcino, caballos y animales silvestres como murciélagos. Los mecanismos de trasmisión son el contacto directo con componentes sanguíneos, tejidos u orina de animales infectados o por contacto de piel y mucosas con agua contaminada (1,2,3,4,5). Existe un alto subdiagnóstico por la inespecificidad de la sintomatología en los casos leves y anictericos (5). En Colombia se estima una alta tasa de infección. En un estudio adelantado por investigadores del Caribe colombiano se encontró una seroprevalencia en trabajadores agrícolas del 13.1% (4), sin contar con estadísticas de la población general ni pediátrica. Sus formas de presentación son la leptospirosis anictérica (80-90%) y el síndrome de Weil (5-10%), en este último, después de una fase de cuatro a siete días, caracterizada por fiebre, escalofríos, mialgias, dolor abdominal, conjuntivitis, entre otras, es seguida de una fase de diez a treinta días, en donde se hace manifiesta insuficiencia renal y otras complicaciones como miocarditis y edema pulmonar agudo (1,2,3).

CASO Nº. 1 Paciente de tres años y nueve meses, procedente de un barrio marginado de Cartagena, Colombia, traído a consulta pediátrica por presentar tres días de episodios febriles intermitentes, no cuantificados, que cedían parcialmente con antipiréticos. Su lugar de residencia está ubicado en área con alta densidad de roedores y cercanía a canales de drenaje de aguas negras En días anteriores presentó deposiciones líquidas, sin moco ni sangre, en moderada cantidad, asociado a vómitos alimenticios, postprandiales y sin dolor abdominal. Había recibido manejo con sales de rehidratación oral, acetaminofén y trimetropinsulfametoxazol. La sintomatología persistió y se acompañó de intolerancia progresiva a la 112

vía oral. Ingresó con signos vitales estables, en regular estado general, ligeramente deshidratado y mínimo edema en parpados superiores. Resto de examen físico dentro de límites normales. Se realizó diagnóstico de gastroenteritis y se adelantó manejo con líquidos endovenosos. Durante la estancia hospitalaria se documentó oliguria, edema progresivo en miembros inferiores y en región facial y cifras de tensión arterial normal. Los estudios para clínicos mostraron anemia normocítica, hipocrómica, trombocitopenia (43.000 células/mm³), consumo del complemento (C3: 53 mg/dL VR: 90-180 mg/ dL, C4 72.3 mg/dL VR: 90-180 mg/dL). Se diagnostica insuficiencia renal aguda oligúrica secundaria a probable síndrome hemolítico urémico. Entre los diagnósticos diferenciales se consideró síndrome nefrítico e infección urinaria. Se instaura manejó con líquidos parenterales y ceftriaxona a 100 mg/K/día. Se realizaron intentos fallidos para forzar diuresis con furosemida. Al día siguiente por el incremento progresivo de los azoados y oliguria es trasladada a Unidad de Cuidados Intermedios. Durante su estancia hospitalaria, se instaló ictericia, documentándose hiperbilirubinemia a expensas de la directa, parcial de orina con pH 5,0. Densidad 1010, hemoglobina xxx, leucocitos 30-35/c, hematíes campos llenos, cilindros granulosos 0-2 / c, hialinos 0-2 / c, céreos 0-2 / c. PCR 91 mg/dL, test de Coombs directo negativo y pruebas de coagulación normal. Con los antecedentes epidemiológicos se sospechó Enfermedad de Weil, lo cual fue confirmado por serología IgM positivo para leptospira. Como hallazgo agregado se encontró CPK total elevada en 662 u/L. Desde el tercer día, se apreció mejoría de la diuresis, con reducción rápida de azoados y niveles de bilirrubinas. Se presentó recuperación de la trombocitopenia, desaparición de edemas y regreso a lo normal de la tensión arterial. Se conservó la hospitalización hasta culminar el esquema de siete días de antibióticos. Tabla Nº 1.

CASO Nº.2 Paciente masculino de trece años, procedente de zona rural de Bolívar, Colombia. Consulta por cuadro de mialgias generalizadas y dolor abdominal tipo cólico, no irradiado y asociado

Morales Contreras Carol, Julio Barrios Emil, Simahan Lastra Nasly

TABLA Nº 1 CASO Nº 1 ESTUDIOS PARACLINICOS BilirruCreatiUrea BilirruBUN bina bina Día nina mg/ mg/dL Total Directa mg/dL dL mg/dL mg/dL 1 2.87 36.4 23.8 = = 2 3.04 39 = 11.8 9.3 3 2.87 45.6 = = = 4 3.32 51.4 110 8.7 7.04 5 1.22 37.9 81.1 = = 6 1.17 26.5 = = = 7 0.76 16 34.2 3.45 1.10 8 0.47 11.8 25.3 = =

a náuseas. Al ingreso a sala de urgencia se aprecia en mal estado general, quejumbroso, taquicárdico, taquipneico, con deshidratación, ictericia, cifras tensionales elevadas y oliguria. El interrogatorio a familiares documenta posible factor epidemiológico positivo para leptospirosis. Los para clínicos de ingreso muestran anemia normocítica, normocrómica, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia no conjugada, elevación de CPK total, alteración del sedimento urinario y de las pruebas de función renal. Prueba de Ig. M positiva para leptospira, compatibles con síndrome de Weil. Se inicia manejo con ceftriaxona a dosis convencionales y medidas de sostén. Presenta rápido incremento de azoados, sin alteraciones electrolíticas y oliguria que no responde a infusión de furosemida por lo que se inicia manejo con diálisis peritoneal. Desde el tercer día de terapia dialítica se aprecia descenso de azoados (creatinina 4.55 mg/dL, BUN 62.86 mg/dL, urea 134,5 mg/dl). Presenta evolución satisfactoria con normotensión y estabilización de azoados. Al culminar terapia antibiótica es dado de alta con recomendaciones y seguimiento por la consulta externa de nefrología.

CASO Nº. 3 Paciente masculino de seis años, procedente de zona rural del departamento de Bolívar, Colombia- Traído por presentar fiebre de ocho días, mialgias, artralgias, vómitos alimenticios y orina colúrica. En los antecedentes socioeconómicos se precisa residencia en zona carente de servicios básicos y convivencia en hacinamiento. Al ingreso se encontró normotenso, con deshidratación, anasarca (incluso edema escrotal), inyección

TABLA Nº 2 CASO Nº 3 ESTUDIOS PARACLINICOS Hemograma

Hg: 10.4 mg/dl, Hto 31,2%, plaquetas 470.000

Electrolitos

Sodio 131.9 mg/dl, Potasio 6.10 mg/dl, cloro 98.8 mg/dl

Densidad 1015, pH 5,0. Proteínas trazas. Leucocitos 4.6xc. Hematíes 1-3xc. 2.74 mg/dL. BUN Función renal Creatinina 38.93 mg/dL. Urea 83.3 mg/dl. Proteínas totales 5.2 mg/ Otros dl. Albumina 3.2 mg/dl. Perfil lipídico normal. Urianalisis

conjuntival y ausencia de déficit neurológico. Con sospecha de síndrome nefrótico se solicitaron para clínicos. Tabla Nº 2. Con estos hallazgos se descartó síndrome nefrótico. Se sospecha insuficiencia renal no oligúrica a leptospirosis. CPK total: 357 mg/dl. Manejado con penicilina cristalina; se confirmó diagnóstico con serología Ig. M positiva para leptospira. Culminó esquema antibiótico con normalización de azoados y electrolitos.

DISCUSIÓN La leptospirosis es una zoonosis endémica en los países pobres, en donde las condiciones ambientales y socioculturales favorecen la multiplicación de los agentes trasmisores. En este reporte de casos los pacientes cuentan con factores epidemiológicos positivos, fundamentalmente la carencia del adecuado saneamiento básico de sus viviendas y poblaciones de residencias (1,9,11,12). La falla renal por leptospirosis por lo general se presenta en adultos, entre 40- 60% de los casos, más frecuente durante la segunda semana de evolución. Se manifiesta como una nefritis intersticial aguda, sin oliguria, con alteraciones en el sedimento urinario, proteinuria en rango no nefrótico, en algunos casos piuria y hematuria, asociado frecuentemente a ictericia y trombocitopenia. En otros casos se puede detectar la presencia de leptospiras en el sedimento hasta cuatro semanas después de la infección. Algunos autores (5,6,13) citan la posibilidad de necrosis tubular aguda. Se han dilucidado varios mecanismos fisiopatológicos: alteraciones hemodinámicas, hipovolemia por 113

Insuficiencia Renal por Leptospira: Reporte de Tres Casos

vómitos, diarrea o aumento de pérdidas insensibles por la fiebre, injuria directa sobre el glomérulo, vasculitis y en ocasiones rabdomiolisis. Las principales alteraciones son la nefritis intersticial, con infiltrado mononuclear y en algunos casos necrosis tubular aguda. Por lo general la insuficiencia renal es de tipo no oligúrica, siendo frecuente la hipocalemia. En modelos animales se han determinado afección en dos bombas importantes: el intercambiador sodio/hidrogeno 3 (NH3) ubicado en el túbulo proximal, cuya alteración explica la fracción excretada de sodio elevada y la poliuria en la fase inicial de la enfermedad y el incremento en la expresión del trasportador sodio/ potasio/ 2 cloro (NaK2Cl) del asa de Henle como respuesta compensadora (5, 6). Algunos autores (5,6,) han descrito como criterios de mal pronóstico para la leptopirosis: oligoanuria, trombocitopenia, shock, creatinina plasmática > 3 mg/dl, potasio plasmático > 4 mEq/L y la auscultación torácica anormal. A pesar de los avances en el manejo y el relativo rápido acceso a las terapias de reemplazo renal, la mortalidad varía del 1% al 20%, incrementándose después de tres días de establecida la disfunción. Por ello la mejor estrategia es el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Las recomendaciones para el tratamiento se basan en antibióticos betalactámicos. Se puede utilizar cefotaxime, doxiciclina y azitromicina, que tienen igual efectividad en el grupo de betalactámicos. (7, 8). La evolución de la falla renal por leptospirosis es variable y depende de los factores pronósticos y el establecimiento oportuno de las medidas terapéuticas. Los casos de insuficiencia renal aguda anictérica pueden recuperarse dentro de pocos días sin requerir diálisis. Desde un punto de vista general los azoados y las plaquetas se recuperan en dos semanas, la proteinuria y la depuración de la creatinina en tres meses y la concentración urinaria en seis meses. El presente reporte de casos permite observar la variabilidad en la presentación clínica 114

de la leptospirosis y la repercusión sobre el aparato renal. En dos de ellos pese a contar con síntomas clásicos, el diagnóstico fue de exclusión, además el método confirmatorio correspondió a la serología Ig M para leptospiras, estudio que tiene sensibilidad de 32 - 72%, que puede considerarse no contundente (5). El compromiso renal de la leptospirosis en estos pacientes fue diverso: la paciente del primer caso cursó con un síndrome de Weil atípico por la edad, fuera del rango inferior descrito en la literatura, insuficiencia renal oligúrica antes de la segunda semana. A pesar que poseía factores de mal pronóstico (oliguria, trombocitopenia, niveles altos de creatinina), evolucionó satisfactoriamente, con restauración de la función renal en la primera semana de la enfermedad. En el segundo caso observamos adolescente con sintomatología clásica que desarrolló falla renal oligúrica, requiriendo diálisis peritoneal y en tercer caso una insuficiencia renal no oligúrica, todos con respuesta adecuada. Es de anotar que ninguno exhibió alteración del sensorio, shock ni compromiso respiratorio que son las manifestaciones más frecuentes en el grupo pediátrico (5,6,10).

CONCLUSIONES Es conveniente mantener sospecha diagnóstica de leptospirosis en casos de síndromes febriles en todos los grupos de edad. Instaurar rápidas medidas terapéuticas, incluso terapias de reemplazo renal, realizar seguimiento multidisciplinario y propender en las distintas localidades por la instauración de eficaces medidas de saneamiento ambiental. Además se hace necesario ampliar los estudios implementando la realización del MAT (test de microaglutinación) y el aislamiento bacteriano por cultivo en los medios de Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris o Fletcher, procedimientos recomendados por la OMS como pilares en el diagnóstico. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

Morales Contreras Carol, Julio Barrios Emil, Simahan Lastra Nasly

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: UNIMOL LÍNEAS: Alteraciones metabólicas y patologías relacionadas con obesidad. Biología Molecular en Enfermedades Genéticas e infecciosas. Estrategias y Gestión Educativa en Medicina. Farmacología Molecular y Bioquímica. Mecanismos de regulación de la expresión génica. Medicina Tropical. STEM Cell Email: degomez@hotmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

SÍNDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO: A PROPÓSITO DE UN CASO LOCKED - IN SYNDROME: A CASE REPORT

Luján Ramos Vanesa P. 1 Monterrosa Salazar Erika2 Polo Verbel Luis3 Correspondencia: poloverbel@hotmail.com Recibido para evaluación: enero – 15 – 2011. Aceptado para publicación: marzo – 15 – 2011

RESUMEN El síndrome de enclaustramiento es una patología infrecuente en nuestro medio. Es un proceso destructivo, generalmente es una obstrucción de la arteria basilar con infarto de tronco encefálico, que interrumpe los tractos descendentes corticobulbares y corticoespinales, quedando intactas las fibras que controlan el parpadeo, los movimientos oculares verticales y la sustancia reticular ascendente. Estos pacientes se comunican únicamente mediante parpadeos o movimientos oculares verticales. Caso clínico de una mujer de 63 años, con antecedentes de hipertensión y accidente cerebro vascular, quien súbitamente presentó disartria, hemiparesia que progresa a cuadriplejia, disnea, apertura ocular espontánea, conservando los movimientos oculares conjugados verticales y la vigilia. Se realizó traqueostomía, gastrostomía, manejo de las cifras tensionales con antihipertensivos orales, anticoagulación parenteral, tratamiento antibiótico de amplio espectro por neumonía nosocomial, fisioterapia y los cuidados generales de enfermería. Este caso comenta las características especiales del síndrome, enfatizando su baja prevalencia y la conducta paliativa ofrecida por el área de salud.

Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 116-120

PALABRAS CLAVES

Accidente cerebrovascular. Cuadriplejía. Vigilia. Cuidados paliativos.

SUMMARY The Locked-In Syndrome is an infrequent disease in our community. It is a destructive process usually due to obstruction of the basilar artery. There is interruption of the descending corticobulbar and corticospinal tracts, leaving uninvolved the fibers that control the blinking and the vertical ocular movements (allowing patient to communicate) and the ascending reticular matter. Case report: a 63 years old woman, with a history of hypertension and stroke, who suddenly develop dysartria, hemiparesis that progress into quadriplegia, and keeps the wakefulness and vertical eye movements. Traqueostomy was required, as well as placement of a percutaneous gastric tube. She

Estudiante de Medicina. VI semestre. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante de Medicina. VI semestre. Miembro del semillero de Investigación Fem - Salud del Grupo de investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Especialista en Neurología. Profesor Sección Medicina Interna. Jefe de Atención Médica. Jefe de Postgrado Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas – FIRE. Cartagena. Colombia. 1 2

116

Luján Ramos Vanesa P., Monterrosa Salazar Erika, Polo Verbel Luis

was managed with oral antihypertensive drugs, intravenous anticoagulation and broadspectrum antibiotic treatment for nosocomial pneumonia. Physiotherapy was given, as well as general nursing care. This case is presented due to the special characteristics of the syndrome, its low prevalence and the palliative conduct offered by the health care system. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 116-120

KEY WORD

Stroke. Quadriplegia. Wakefulness. Palliative care.

INTRODUCCIÓN La literatura médica ha empleado diferentes nombres para referirse al mismo cuadro: síndrome de deseferentación, síndrome de enclaustramiento, síndrome. de encerramiento, síndrome pontino ventral, síndrome de desconexión pontina, entre otros (1,2). Según la severidad y la localización de la lesión causante, se puede resumir clínicamente así (1): (A) Signos premonitorios: vértigo, cefalea, hemiparesia heráldica, parestesia, disartria, diplopía, risa patológica. (B) Conciencia y vigilia conservada. (C) Signos motores: tetraplejía, parálisis de nervios craneanos bajos: anartria, diaplejía facial, rigidez de descerebración. (D) Signos oculares: parálisis de la mirada conjugada horizontal y bilateral, manutención de los movimientos oculares verticales y parpadeo. (E) Actividad motora remanente: flexión de la cabeza, movimiento distal de los dedos, movimiento facial y lingual. (F) Fenómenos involuntarios: llanto, gruñido, trismos, automatismos orales (succión, salivación).

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 63 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial no controlada, accidente cerebrovascular isquémico y signos de focalización izquierda, quien en agosto del 2010, presentó un cuadro clínico consistente en somnolencia, pérdida de fuerza muscular y disartria, por lo cual asiste al FIRE - Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas. Se encuentran cifras tensionales elevadas, respuesta sensitiva y motora ausente, lengua

protruida, tirajes respiratorios, afectación del sensorio y paraplejía. Es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se realiza traqueostomía e inserción de sonda de gastrostomía. También se aplica sonda vesical por falta de control de esfínteres urinarios. Los estudios imagenológicos reportaron lesiones hipodensas amplias con atrofia y daño de sustancia blanca por isquemia (Figura 1) lo cual confirmó el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico extenso con múltiples infartos. El plan terapéutico aplicado consistió en tratamiento anticoagulante y antihipertensivo, soporte hidroelectrolítico y fisioterapia. Durante la estancia, la paciente presentó adicionalmente cuadros febriles acompañados de disminución de la expansibilidad torácica y disnea. Radiografía de tórax reportó imagen compatible con neumonía, por lo cual se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro. Posterior a este, la paciente cursó con cambios en los hábitos intestinales (episodios de deposiciones diarreicas), resueltos después de realizar cambios en la dieta y en la posología de dichos medicamentos. La paciente evolucionó de forma estable, pero sin mejoría, consciente, con respuesta palpebral a las órdenes; pupilas pobremente reactivas con mirada desviada hacia la izquierda, anartria, ausencia de respuesta motora (cuadriplejía), sin control de esfínteres, signos de Babinsky bilateral, hiperreflexia, tono muscular espástico hipertónico, afasia nominal, alexia, apraxia y ataxia. Se mejoró la alteración gastrointestinal, y resolvió la infección pulmonar. Con el diagnóstico definitivo de síndrome de enclaustramiento y por opinión del equipo multidisciplinario de la institución, se decide dar de alta con recomendaciones y educación a los familiares para manejo de sostén.

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Síndrome de Enclaustramiento: a Propósito de un Caso

Figura No. 1 Escenografía que reporta lesión hipodensa que compromete región frontal, temporal, parietal, territorio cerebral media y anterior, con compromiso atrófico importante y daño de sustancia blanca periventricular bilateral. Corresponde a proceso isquémico en estadio agudo y lesiones isquémicas antiguas.

DISCUSION La definición de este síndrome tiene alto valor semiológico y etiológico (infarto bilateral de la base del puente por trombosis de la arteria basilar). Clínicamente se considera como un conjunto de situaciones de distinto perfil evolutivo, que comparten un paciente tetrapléjico, anártrico y consciente (1,2,3). No solamente la trombosis de la arteria basilar es causa de síndrome de enclaustramiento. La Tabla No. 1 presenta las diversas causas identificadas. TABLA NO. 1 CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO Causas vasculares

Causas no vasculares

Infarto de base pontina (trombosis de arteria basilar) Hematoma de base pontina Infarto bilateral de pedúnculos cerebrales Infarto bilateral de cápsula interna

Sistema Nervioso Central

Sistema Nervioso Periférico

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Mielinolisis pontina central Procesos expansivos de base pontina Lesiones traumáticas de tronco Esclerosis múltiple fulminante Romboencefalitis Polineuropatía severa Crisis miasténica Parálisis periódica Bloqueadores neuromusculares

La lesión se encuentra en el tronco encefálico a nivel de la protuberancia ventral, donde se interrumpen la vía corticoespinal (cuadriplejía), así como las fibras corticobulbares y, en ocasiones, las corticopontinas caudales supranucleares de los nervios craneales inferiores, originando un síndrome pseudobulbar. Se respeta la parte dorsorostral del puente, manteniéndose intacta la sustancia reticular ascendente (vigilia). Las vías supranucleares del tercer nervio cursan mas rostral y dorsal, conservándose la movilidad ocular vertical, de integración mesencefálica; mientras que el centro de la mirada conjugada horizontal pontino queda no funcionante. El promedio de edad de síndrome de enclaustramiento vascular es de 56 años y en causa no vascular de 40 años (2,4). Los factores de riesgo más importantes son la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria. Se han señalado también las coagulopatías y las trombofilias. La Tabla No. 2 presenta las tres consideraciones que se deben tener presentes para realizar la clasificación. TABLA No. 2 PARAMETROS PARA CLASIFICAR EL SINDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO Descrito por Plum y Posner (5), mantiene movimienClásica tos oculares verticales. Es crónico y de causa vascular SEVERISimilar al anterior, pero DAD Total con oftalmoplejía total Presencia de algunos moremanentes voIncompleto vimientos luntarios de extremidades y/o cabeza ETIOLÓGICA

Vasculares Sistema nervioso central

No Sistema nervioso periférivasculares co Recuperable, habitualmenTransitorio te de etiología de sistema nervioso periférico EVOLUCION Con grados variables de Crónico recuperación o irrecuperable

El diagnóstico es básicamente clínico, aunque es necesario el uso de exámenes complementarios para realizar el ejercicio diferencial y tratar de establecer la etiología, que tendrá importancia en el tratamiento y en pronóstico. Ante sospecha de trombosis

Luján Ramos Vanesa P., Monterrosa Salazar Erika, Polo Verbel Luis

y por antecedentes de factores de riesgo, se debe solicitar angiografía y se puede recurrir, según indicaciones a trombólisis intraarterial. Son herramientas diagnósticas: la escanografía cerebral, la resonancia magnética y la angioresonancia cerebral. La escanografía hace el diagnóstico diferencial entre isquemia y hemorragia; la resonancia magnética cerebral es más sensible para identificar isquemia y lesiones de fosa posterior (1,2). El diagnóstico diferencial del síndrome de enclaustramiento con otros eventos neurológicos se presenta en la Tabla No. 3 (1,2,3,5,6,8,9,10,11). El pronóstico neurológico es desfavorable y las posibilidades de recuperación son pocas. Los pacientes con síndrome de enclaustramiento pueden llegar a sobrevivir muchos años,

pero su evolución no es un cuadro menos paralizante. Sin embargo existen reportes que sugieren que la recuperación de la mirada horizontal puede suceder antes de cuatro semanas (2,7). La ausencia de hipertensión arterial y la juventud son indicadores de buen pronóstico. Estudios (8) han demostrado que el 58% sobreviven más de tres años, 34% más de seis años y 22% más de ocho años. Las principales causas de mortalidad son las respiratorias (infecciones, insuficiencia y embolia) con 50%; complicaciones cardíacas 30%; y extensión de la lesión de tronco, sepsis, hemorragia digestiva, en el 20% restante. Los procedimientos a realizar incluyen intubación orotraqueal o traqueostomía con ventilación mecánica, soporte nutricional e hidroelectrolítico, fisioterapia, sedación, diálogo con los familiares y antibióticoterapia, si lo amerita. El tratamiento específico se

TABLA NO. 3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO Conciencia

Vigilia

Función respiratoria

Actividad motora

Electroence falograma

Comentario

Legalmente Silencio electro muerto en la cerebral mayoría de las jurisdicciones Ondas delta Pronóstico polimórficas variable

Muerte cerebral

Ausente

Coma

Ausente

Deprimida variable

Reflejos

Estado vegetativo

Ausente

Presente ciclos de sueño vigilia intactos

Intacta

Reflejos involuntarios

Ondas delta, teta o silencio electro cerebral

Pronóstico variable

Estado de mínima conciencia

Intacta Pobre respuesta

Intacta

Variable con movimientos voluntarios

No específicas. Ondas lentas

Pronóstico variable transitorio

Intacta

Ausencia de actividad motora espontánea

Lentitud difuso con ausencia de ondas alfa

Pronóstico variable. Actividad mental

Intacta

Intacta la respiración y otros signos del tallo

Cuadriplejía, parálisis pseudobulbar

Usualmente normal

No hay desorden de conciencia

Mutismo akinético

Intacta

Síndrome de enclaustramiento

Intacta. Difícil comunicación

119

Síndrome de Enclaustramiento: a Propósito de un Caso

realizará o no, dependiendo de la etiología del cuadro (2). En general, el tratamiento que se puede ofrecer es paliativo y de soporte general, dadas las condiciones de no mejoría del cuadro clínico. El cuidado de la familia, la disponibilidad del cuidador son piezas importantes para mitigar las condiciones de dependencia que suele con llevar este síndrome. El rol del personal de salud es importante para generar información y capacitación a los familiares para la correcta comprensión de la situación, también los profesionales de la salud deben entregar las herramientas básicas para el adecuado cuidado e higiene diarios. CONCLUSIONES: el síndrome de enclaustramiento más que una patología, es una circunstancia que cambia por completo

la vida de los pacientes y quienes le rodean. Los profesionales de la salud deben conocerlo y fomentar las estrategias de prevención y manejo adecuado de las patologías que son factores de riesgo en especial de la hipertensión arterial. El cuidado del paciente afectado implica prevención de situaciones mórbidas sobreagregadas. El síndrome impacta negativamente la calidad de vida del paciente y de la familia. Deben considerarse los altos costos económicos y sociales para el manejo y la dependencia de por vida que genera el síndrome. CONFLICTOS declarado.

INTERÉS:

ninguno

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios imagenológicos realizados dentro de la institución de salud y en el proceso mismo de la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sandoval P, Mellado P. Síndrome de “Locked in”. Cuadernos de Neurología. (Universidad Católica de Chile). 2000. Vol. XXIV. 2. Daza J, Charris L. Isquemia vertebrobasilar y síndrome de “Locked in”. Salud Uninorte, 2004; 19: 41 - 50. 3. Howard RS, Hirsch NP. Coma, vegetative state, and locked-in syndrome. In: Miller DH, Raps EC, eds. Critical care neurology. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999: 91–120. 4. Patterson J. Grabois M. Locked-in Syndrome: A review of 139 cases. Stroke 1986; 17(4): 758 - 764. 5. Plum F, Posner J. Lesiones del tallo cerebral que respetan la conciencia. En estupor y coma. Manual Moderno, 1982: 187 - 186. 6. Jennett B, Plum F. Persistent vegetative state after brain damage: a syndrome in search of a name. Lancet 1972;1: 734 - 737. 7. Khurana R, Genut A, Yannakakis G. Locked-in syndrome with recovery. Ann Neurol 1980; 8: 439 - 441. 8. Minderhound JM, Braakman R. Het vegeterende bestaan. Nederlandes tijoschrift voor geneskunde 1985;129: 2385 - 2388. 9. Domínguez R, Leon J, Domínguez J. Coma y estado vegetativo: aspectos médico legales. Revista española de neuropsicología 2001; 3 (1-2): 63 - 67. 10. Bernat JL. Chronic disorders of conscienciousness. Lancet 2006; 367:1181-1192. 11. Mega MS, Cohenour RC. Akinetic mutism: disconnection of frontal-subcortical circuits. Neuropsychiat Neuropsychol Behav Neurol 1997; 10: 254 – 59.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

HIDROTÓRAX FETAL ASOCIADO A HIDROPESIA ¿MANEJO EXPECTANTE O INTERVENCIONISTA? FETAL HYDROTHORAX ASSOCIATED TO HYDROPS: EXPECTANT OR INTERVENTIONIST MANAGEMENT? Ortiz Escobar Alexa Gianina1 Meneses Ruiz Katherine2 Correspondencia: alexagianina05@hotmail.com Recibido para evaluación: Noviembre – 18 – 2011. Aceptado para publicación: enero – 31 – 2011.

RESUMEN El hidrotórax fetal es la acumulación de líquido libre en la cavidad pleural fetal. Se asocia muy frecuentemente al hidrops fetalis entidad de elevada mortalidad perinatal, de etiología multifactorial y caracterizado por anasarca generalizada, con acumulación de líquido en algunas cavidades serosas del organismo fetal. Es importante establecer con antelación esta condición, ya que debe conocerse la causa más probable, para ayudar en la mejor reanimación al nacimiento. Se presenta el reporte de un caso en la ciudad de Cartagena. Colombia. Paciente de 35 años de edad, secundigestante de grupo sanguíneo RH positivo, con antecedente quirúrgico de resección de tumor dermoide en pared abdominal, músculos rectos abdominales, con colocación de malla de propileno. Embarazo anterior sin alteraciones. A las treinta y una semana de gestación se hace diagnóstico ecográfico de derrame pleural bilateral fetal. Se realiza intervención intrauterina para drenar líquido y colocación de dren pleuroamniotico. Por no presentar mejoría se decide nuevamente toracocentesis fetal. Tampoco se presenta mejoría, por lo que se interrumpe embarazo por medio de cesárea. El producto al nacer presenta signos de insuficiencia respiratoria y se recurre a asistencia ventilatoria mecánica con altos parámetros. Persistió el derrame pleural por lo que se realizó drenaje y colocación de tubo de tórax, con evolución poco favorable y muerte neonatal. Actualmente no existe consenso mundial del manejo del hidrotórax fetal asociado o no a hidropesía, se plantean factores a tener en cuenta que guiaran a la decisión de un manejo expectante o intervencionista, basándose en la causa desencadenante. Rev.cienc.biomed.

2010; 2 (1): 121-129

PALABRAS CLAVES

Hidrotórax fetal. Hidrops fetalis. Derivación pleuroamniotica.

SUMMARY Background: Fetal hydrothorax is the accumulation of free fluid in pleural cavity of fetus. It is very often associated to hydrops fetalis which is a serious entity with a high perinatal mortality, multifactorial etiology and it is characterized by generalized anasarca, with accumulation of fluid in some serous cavities of the fetus. It is important to know beforehand if this condition is present in order to establish the most probable origin and to be prepared to administer optimal reanimation management of the neonate at birth. The care given to a newborn with hydrops fetalis is always a challenge for the neonatologist. We present a report of a case in the city of Cartagena. Case report: Médico, Universidad del Sinú, seccional Cartagena. Médico de Planta Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia. Médico, Universidad del Sinú, seccional Cartagena. Médico de Planta del Hospital Naval de Cartagena. Colombia.

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Hidrotórax Fetal Asociado Hidropesia ¿Manejo Expectante o Intervencionista?

We present the case of a pregnant woman, O positive blood type, with important preceding surgery, without alterations in previous pregnancy. Her fetus in 31st week was diagnosed with bilateral pleural effusion. The especialist performed intrauterine intervention to drain fluid twice without improvement, therefore pregnancy was interrupted through cesarean section. The newborn presents signs of respiratory failure requiring mechanical ventilatory assistance with high parameters. The pleural effusion persisted, so drainage and insert of thoracic tube was made obtaining an unfavorable evolution with neonatal death. Conclusions: Currently, there´s not a world consensus of the management of fetal hydrothorax associated or not to hydrops; we present highlights to guide the decision of an expectant or interventionist management, based on underlying cause. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 121-129

KEY WORDS

Hydrops fetalis. Congenital anomalies. Non-immune hydrops fetalis.

INTRODUCCIÓN El hidrotórax fetal es la acumulación de líquido libre en la cavidad pleural fetal, aunque esta condición se detecta frecuentemente en el contexto de hidrops fetalis, el hidrotórax fetal primario es una patología rara, estimándose su incidencia en 1 de cada 15.000 embarazos (1). Es considerada una patología grave, con una tasa de mortalidad perinatal cercana al 50% (2), concentrándose los casos de mal pronóstico en aquellos asociados a hidrops fetal no inmune, lo que destaca la importancia del diagnóstico prenatal oportuno y el manejo subsecuente. No existe consenso en la literatura en relación al manejo óptimo de esta patología, considerándose opciones que incluyen desde el aborto terapéutico en países en que este está legalizado, observación seriada ultrasonográfica y terapia fetal. En este último caso, las intervenciones incluyen toracocentesis fetal e inserción de shunt pleuroamniótico (1,2). El diagnóstico antenatal de hidrotórax fetal fue comunicado por primera vez en 1977 por Potter (2), quien reconoció que esta entidad, denominada desde entonces hidrops fetalis no inmune, no representaba una enfermedad específica, sino más bien una manifestación tardía de muchas enfermedades severas. Cuando Potter describió por primera vez el hidrops fetalis no inmune, esta entidad constituía menos del 20% de los casos de hidrops; en cambio, desde el advenimiento de profilaxis efectiva contra la sensibilización Rh(D) ha disminuido la incidencia del hidrops inmune, la frecuencia relativa del hidrops fetalis no inmune ha aumentado al 90% (2). 122

En las últimas décadas, la amplia difusión del ultrasonido en el cuidado prenatal y la mejoría de la resolución de imágenes ha permitido realizar el diagnóstico prenatal de hidrotórax en forma más frecuente y en etapas más precoces, siendo posible realizar el diagnóstico en el primer trimestre (3). La mayoría de los casos, sin embargo, son detectados en la segunda mitad del embarazo, fecha en la cual el diagnóstico es relativamente fácil. El hidrops fetal, también conocido como hidropesía fetal, es una condición clínica que se caracteriza por la acumulación anormal de líquido que lleva a un exceso extracelular en los tejidos blandos (edema) y en algunas de las cavidades serosas del feto, derrame pericárdico, derrame pleural, ascitis (3). La principal clasificación del hidrops se basa en dos grupos de etiologías: inmune y no inmune (3). En el caso del hidrops fetal inmune (10%), este puede desarrollarse por la incompatibilidad del sistema Rh entre la madre y el feto. Cuando una madre que es factor Rh negativo tiene un feto que es factor Rh positivo, el sistema inmune desarrolla anticuerpos contra los eritrocitos del feto, provocándole anemia (6). Luego, debido a que los órganos del feto no son capaces de compensar la anemia, se puede desarrollar la hidropesía (3). El corazón comienza a desarrollar insuficiencia y grandes cantidades de líquido se acumulan en los tejidos y órganos fetales pudiendo ocasionar finalmente la muerte fetal (4). El hidrops no inmune presenta una incidencia del 90% (3), se define por la ausencia

Ortiz Escobar, Alexa Gianina. Meneses Ruiz, Katherine

materna de anticuerpos circulantes dirigidos a antígenos eritrocitarios e incluye todas las demás enfermedades o complicaciones que pueden afectar la capacidad del feto para controlar los líquidos; no existe un mecanismo único que explique la hidropesía no inmune. Dentro de sus causas más frecuentes se encuentran las cardiopatías (2530%), malformaciones o síndromes genéticos (22%), anomalías cromosómicas (16%), infecciones (5%), alteraciones hematológicas (5%), metabolopatías (2%) e idiopáticas (22%) (6). TABLA Nº 1 CAUSAS DE HIDROPESÍA FETAL ANEMIA CRONICA GRAVE IN UTERO Parvovirus B19 – 20% Alfatalasemia homocigota Transfusión feto-materna o gemelo-gemelo Deficiência de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Anemia fetal de Diamon Blackfan Leucemia congénita FALLA CARDIACA Cardiomiopatía o miocarditis grave Cierre prematuro del foramen oval Malformación arteriovenosa Arritmias intrauterinas HIPOPROTEINEMIA ENFERMEDAD RENAL Nefrosis congénita Trombosis de la vena renal HEPATITIS CONGÉNITA INFECCION INTRAUTERINA Sífilis Toxoplasmosis Citomegalovirus Parvovirus B19 MISCELANEAS Diabetes Mellitus Embarazo múltiple Hipertensión inducida por el embarazo Trombosis umbilical o de la vena coriónica Neuroblastoma fetal Malformación pulmonar adenomatoidea quística Linfangiectasia pulmonar Corioangioma de la placenta Leucemia transitoria en pacientes con síndrome de down Anemia carencial CROMOSOPATIAS Trisomías 13, 18 y 21 Monosomía XO Mosaicismo

La frecuencia de aparición del hidrops no inmune varía según series de entre 1/1500 y 1/4000 partos y el pronóstico es malo, con una mortalidad global muy alta cercana al 90%, a pesar de que cada vez disponemos de más medios para un diagnóstico cuidadoso y podemos seleccionar los casos susceptibles de tratamiento intraútero (3). En caso contrario, es importante precisar el diagnóstico para ofrecer un consejo prenatal de cara a futuras gestaciones, aún así, uno de cada cuatro casos quedan sin diagnosticar. La atención de un neonato con hidrops fetal es un reto. Cuando se establece esta condición, se debe tratar de conocer la causa más probable que la originó para ayudar en la mejor reanimación al nacimiento; por lo que cabe resaltar la importancia de realizar un buen diagnóstico prenatal (4). Se debe realizar una historia clínica detallada incluyendo antecedentes personales como: la raza (personas del sureste asiático es mas frecuente que presenten alfa-talasemia en homocigotos), patologías como LES, diabetes ó pérdidas de anteriores embarazos que podrían estar relacionadas con errores del metabolismo o con anomalías cromosómicas (4). La infección por parvovirus B19 que es más frecuente en docentes, cuidadores de guarderías y en personas en contacto doméstico con niños pequeños; La analítica materna, que incluirá hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh, Coombs indirecto e investigación de otros anticuerpos irregulares, serologías: IgG e IgM de parvovirus B19, toxoplasmosis, rubéola, sífilis y citomegalovirus, herpes, entre otros, En casos seleccionados descartar diabetes y, si se sospecha anemia no filiada, electroforesis de hemoglobinas e investigación de déficit de G6PD. Ecografía en búsqueda de cardiopatías y marcadores ecográficos de infección como microcefalia, ventriculomegalia y calcificaciones intracraneales ó hepáticas (4). Alteraciones metabólicas pueden presentarse cuando el hidrops se asocie a restricción en el crecimiento intrauterino, miocardiopatía hipertrófica, hipomotilidad o acinesia, anomalía esquelética o hepatoesplenomegalia. El examen ecográfico in123

Hidrotórax Fetal Asociado Hidropesia ¿Manejo Expectante o Intervencionista?

cluirá estudio Doppler para valorar el estado fetal (3) y la velocidad máxima de la arteria cerebral media que presenta alto valor predictivo de anemia fetal. La ecocardiografía es útil para descartar anomalías estructurales (más frecuentemente si presentan afectación valvular) o arritmias; se pueden realizar otros procedimientos invasivos, como la cordocentesis, La amniocentesis, y biopsia de corion para estudios adicionales. En los casos de muerte fetal o neonatal y de interrupción legal de la gestación es muy importante la realización de necropsia que ayudará a aclarar la etiología hasta en un 92% de los casos (7). Sin esta prueba no se puede concluir el estudio del Hidrops no inmune.

Figura Nº 1.

Presencia de hueso nasal fetal. Edad gestacional 12 semanas

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 35 años de edad en su segunda gestación, con los siguientes antecedentes quirúrgicos de importancia: Hace cuatro años resección de tumor dermoide en pared abdominal más resección de músculos rectos anteriores del lado derecho con colocación de malla de propileno. Embarazo anterior: gestación sin alteraciones, parto por cesárea a la semana 37 sin complicaciones. Estudios prenatales: glicemia, VIH, toxoplasma (Ig G e Ig M), citomegalovirus (Ig G e Ig M), rubéola y herpes tipo 1 y 2: negativos. Ecografía pélvica transvaginal reporta: Embarazo de 7 semanas + 4 días + embrión único vivo + miomatosis uterina (múltiples miomas intramurales; los de mayor tamaño (28mm., 35mm., 17mm. y 16mm.) ubicados en pared anterior del cuerpo uterino.

Figura Nº 2.

Translucencia nucal fetal: 1.2 milímetros. Edad gestacional 12 semanas

Continuó control prenatal sin alteraciones, se realizó nueva ecografía en el termino de 1 mes y reportó embarazo de 12 semanas, miomatosis uterina (región fúndica subserosa mioma de 3 cm. y en región intramural de igual tamaño), placenta previa oclusiva total, translucencia nucal: 1.2 mm., hueso nasal presente y ductus venoso con patrón espectral normal. (Figura Nº 1, Figura Nº 2, Figura Nº 3). Figura Nº 3.

Ductus venoso fetal con patrón espectral normal. Edad gestacional 12 semanas

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Ortiz Escobar, Alexa Gianina. Meneses Ruiz, Katherine

Un mes después presentó episodio de amenaza de aborto siendo manejada con reposo, progesterona oral e intravaginal. Se realizó ecografía la cual reportó embarazo de 16 semanas más feto único vivo, placenta previa oclusiva total, útero con 3 miomas (pared anterior de 29 mm., pared lateral derecha 32 mm., pared posterior 41 mm.). Días después presentó episodio de síndrome gripal, con accesos de tos acentuados, que fue manejado con jarabe antitusivo y mebucaína, con mejoría en una semana.

de líquido en ambos espacios pleurales con predominio de hidrotórax derecho, pulmones en alas de murciélago por compresión, el derecho ocupa aproximadamente el 30% del hemitórax y el izquierdo el 50%. Figura Nº 4. Corazón con eje de 45º con cuatro cámaras, tabique interventricular íntegro, tractos de salida en posición anatómica normal. Resto del estudio normal.

Ecografía tridimensional a la semana 19 de gestación: feto único transverso sin alteraciones, placenta lateral izquierda grado 0, índice de líquido amniótico normal, cuatro miomas uterinos, uno de 58 x 41 centímetros, intramural ístmico izquierdo que hace contacto con la placenta. Otra ecografía tridimensional dos semanas después reportó hallazgos similares. Experimentó nuevo episodio de sangrado escaso, manejada con progesterona. Al realizar paraclínicos correspondientes al segundo trimestre de embarazo, todos fueron reportados dentro de los límites normales. Nueva ecografía doppler color obstétrico: embarazo de 31 semanas + feto único vivo, presencia de derrame pleural derecho con colapso de ese pulmón. No hay signos de sufrimiento fetal. Peso fetal estimado en 1600 más o menos 230 gramos. Índice de líquido amniótico: 12 (normal), placenta lateral izquierda grado I, no previa, no se observan alteraciones en el sistema nervioso fetal. Los riñones son de aspecto normal, vejiga llena sin defectos, la columna vertebral se visualiza de aspecto normal, no fue posible visualizar adecuadamente el corazón, ya que el dorso estaba anterior. Se realizó Doppler color del cordón y de la arteria cerebral media observándose un índice de pulsatilidad de 0.8 y 2.0 lo cual es normal. Frecuencia cardiaca fetal de 130-184 por minuto con los movimientos del feto. El Doppler del ductus venoso y la aorta fetal también fueron normales. Con el diagnóstico de hidrotórax fetal se decidió realizar maduración pulmonar y nuevo control ecográfico en 5 días. Se realizó control imagenológico y se observó acumulación

Figura Nº4.

Edad gestacional 31 semanas. Acumulación de líquido en ambos espacios pleurales. Pulmones en ala de murciélagos por compresión. El pulmón derecho ocupa el 30% del hemitórax, mientras que el pulmón izquierdo ocupa el 50%.

Nuevos estudios de VIH, toxoplasma, citomegalovirus, herpes 1, herpes 2, rubéola y hepatitis. Son informados como normales. Se ordena hospitalización. Se solicitó perfil toxémico, proteinuria en 24 horas, urianálisis, urocultivo, ecografía Doppler obstétrica, cervicometría, ecocardiograma, anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico y anticuerpos antinucleares Resultados de algunos paraclínicos: Hemocultivos negativos, hemoclasificación O (+), calcio: 9.2 mg/dL, creatinina: 1.4 mg/ dL, glucosa: 123 mg/dL, BUN: 28.5 mg/ dL, potasio: 7 mg/dL, sodio: 1.24 mg/dL, TSH negativa, VDRL no reactivo, estudio de liquido pleural pleura derecha: glucosa 71 mg/dL, proteínas 2.5 mg/dL, bacterias: no, polimorfos: no, hematíes: 15-20xc, LDH: 234U/L, colesterol: 68 U/L. Líquido de pleura izquierda: glucosa: 65 mg/dL, proteínas: 2.4 mg/dL, bacterias: no, polimorfos: no, hematíes: 10-12xc, LDH:224U/L, cultivos negativos a las 72 horas de incubación. 125

Hidrotórax Fetal Asociado Hidropesia ¿Manejo Expectante o Intervencionista?

Previo consentimiento informado se realizó toracocentesis más derivación toracoamniótica bilateral. Se informó a la paciente que interviniendo, la tasa de mortalidad de la patología es cercana al 60%, comparada con la conducta de no intervención la cual es del 100%. Se solicita Test de Fisher para cromosoma 13, 18, 21 y sexuales. Se realizó drenaje de líquido pleural bilateral, 100 cc. del hemitórax derecho y 90 cc. del izquierdo. Bajo guía ecográfica se realizó derivación toracoamniótica derecha con fácil colocación de catéter de Harrison. Fue fallido el intento de colocación del catéter del lado izquierdo. Al finalizar el procedimiento se observó re-expansión pulmonar derecha completa, persistencia de hidrotórax izquierdo del 50% y movimientos respiratorios. Frecuencia cardiaca fetal 140 por minuto. Ausencia de ascitis. A los dos días de haber realizado la intervención fetal, la ecografía mostró de nuevo hidrotórax bilateral. Se decidió manejo expectante y control ultrasonográfico al día siguiente; el nuevo estudio demostró persistencia del derrame pleural y además se evidencia ascitis leve. Nueva toracocentesis fetal bilateral, fue realizada sin dificultades. Hay evolución favorable y ausencia de actividad uterina. Se decide control ecográfico a los dos días del procedimiento y perfil biofísico fetal. Resultado de este ultimo: normal (8/8), mientras en la ecografía se observó evolución poco satisfactoria del derrame pleural bilateral. Se decidió realizar cesárea. Se obtuvo producto con Apgar al minuto de 5 y de 8 a los cinco minutos. Inmediatamente el cirujano pediatra realizó toracocentesis bilateral, aspira 100 cc. de líquido cetrino espeso del lado derecho y 80cc del lado izquierdo. El neonato presentó llanto espontáneo pero con cianosis generalizada y tiraje universal, requiriendo intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria con Fio2 del 100% y presión inspiración de 20, mejorando rápidamente hasta saturación del 100%, cardiopulmonar normal, abdomen sin visceromegalias, diuresis negativa. La radiografía de tórax mostró reexpansión pulmonar bilateral y mínimo derrame pleural 126

derecho que no ameritó colocación de tubo de tórax o nueva toracocentesis. Se ordenó traslado a UCI neonatal. Al día siguiente el control radiográfico señaló infiltrado bilateral compatible con membrana hialina por lo que se decidió administrar surfactante exógeno. Evolución del neonato a la hora, evidencia estado crítico, en ARM (Asistencia respiratoria mecánica) con parámetros elevados, con mala saturación al intento de disminuir Fio2 y PIM (presión inspiratoria máxima). Pronóstico reservado. Se aumenta Fio2 al 100% mejorando la saturación. Nueva radiografía de tórax muestra imagen compatible con hidrotórax bilateral. Gases arteriales indican acidosis respiratoria. Se realizó toracostomía cerrada de lado izquierdo puesto que el derrame es marcado en este hemitórax, se coloca tubo de tórax y se drenó aproximadamente 100 cc. de líquido pleural. Al día siguiente se decidió cambiar tubo orotraqueal por continuar con pobre saturación y cianosis generalizada bajo ventilación mecánica con altos parámetros ventilatorios. Posterior al procedimiento se mejoró la perfusión, saturación, lo que permite disminuir los parámetros. Se observó hidrocele bilateral, presencia de anuria, por lo que se inicia furosemida y restricción hídrica. Radiografía de tórax evidenció aumento del derrame pleural derecho por lo que cirujano pediatra decide colocar tubo de tórax del lado derecho aproximadamente 100 cc. de líquido pleural cetrino amarillento. Figura Nº 5.

Figura Nº 5.

Tercer día de nacido. Tubo de tórax bilateral. Compresión pulmonar e hidrotórax bilateral.

Ortiz Escobar, Alexa Gianina. Meneses Ruiz, Katherine

Al día siguiente el estado del recién nacido continúa critico. Malas condiciones generales, bajo ventilación mecánica, con parámetros 25/5/0, 5/0.3/40/100% saturación: 79%. Se aumentó PIM (presión inspiratoria máxima) y PEM (presión espiratoria máxima) mejorando saturación al 82%. Persiste la anuria. Gases arteriales evidencian acidosis respiratoria severa más hipoxemia con acidosis metabólica severa, por lo que se aumentan parámetros y se indica corrección con bicarbonato. A la hora el paciente, presenta episodio de paro cardiorrespiratorio. No hay respuesta y el neonato fallece. Los padres no autorizan realizar necropsia por razones personales. A la semana siguiente se recibió reporte de cariotipo fetal en líquido amniótico negativo para alteraciones cromosómicas en cromosomas 13, 18 y 21.

DISCUSIÓN Casos de hidrotórax fetal asociado o no a hidropesía, son determinados con un estudio imagenológico de fácil acceso como la ultrasonografia (2), que hace parte del control prenatal en los tres trimestres de la gestación. Se realiza el diagnóstico precoz de esta entidad, ante la presencia de los siguiente signos ecográficos: fluido anecogénico en cavidad pleural fetal, compresión pulmonar, mediastino desplazado, corazón pequeño o normal, diafragma evertido. En la mayoría de los casos se acompaña de polihidramnios (1). Con el diagnóstico de hidrotórax fetal asociado o no a hidropesía se debe investigar la causa, siempre orientándonos a la clasificación de este, inmunológico o no inmunológico. Al definir un hidrops no inmunológico la conducta a seguir es descartar una cromosomopatía para así determinar la viabilidad del feto y precisar el manejo (1). Al determinarse la causa se establece el manejo, ya sea expectante o intrevencionista. En el hidrops fetal inmune está indicado realizar transfusiones intrauterinas, para evitar la anemia fetal y posteriormente la acumulación de líquido en las cavidades (1,2). Se debe tener en cuenta que en un alto porcentaje de casos, aproximadamente

en 22% no es posible identificar la causa, lo que hace difícil la decisión de realizar intervención o no (2). A favor de la conducta expectante está la alta mortalidad que tiene la patología, (50 a 96%) con un promedio de un 76 %, la variabilidad de este porcentaje guarda relación con la causa, y la presencia de algunos factores pronóstico (1). Se han documentado tres factores de mal pronóstico: parto antes de la semana 32 de gestación, hidropesía y ausencia de intervención fetal (1,2,5). La presencia de un factor pronóstico se asocia a mortalidad del 36%, dos factores 77.8%, si se presentan los tres factores la mortalidad asciende a un 97% (1). Se considera conducta expectante cuando aparece hidrotórax después de la semana 32 de embarazo, haciendo seguimiento ecográfico seriado, si no hay progresión del hidrotórax fetal y no aparece hidropesía (1,2). En cuanto al manejo intervencionista sus objetivos principales, teniendo en cuenta los principios de beneficiencia son salvar la vida o disminuir significativamente enfermedad irreversible en el feto, involucrar menos riesgos de muerte o morbilidad fetal y/o materna; en el caso de hidrotórax fetal aislado o asociado a hidropesía se busca prevenir compresión pulmonar, la hipoplasia pulmonar, revertir los cambios hidrópicos y mejorar la función respiratoria postanatal. El procedimiento intervencionista consiste en realizar toracocentesis y/o derivación pleuroamniótica; en el caso de la toracocentesis, tiene alta tasa de recidiva, sus ventajas es que este procedimiento mejora la sobrevida al realizarse anteparto en un 50% (2), mejora atención neonatal, necesidad de ventilación mecánica y reduce la necesidad de colocación de tubo de drenaje (2). La derivación pleuromaniótica consiste en un procedimiento invasivo transabdominal donde se inserta un catéter intrauterino bajo guía ecográfica hasta llegar al tórax fetal, posteriormente colocando un catéter de drenaje permanente en la cavidad pleural con comunicación al liquido amniótico, descomprimiendo el tórax y permitiendo así la reexpansión pulmonar. Las complicaciones de la derivación pleuroamniótica a nivel fetal que se han presentado son: torsión del cordón umbilical, brida amniótica, hipoproteinemia 127

Hidrotórax Fetal Asociado Hidropesia ¿Manejo Expectante o Intervencionista?

severa, hemomotórax; y en la madre: edema pulmonar, preeclampsia, trabajo de parto pretermino (1). Son criterios para definir conducta: Edad gestacional y presencia aneuploidia (1,2). Se justifica intentar intervenir antes de la semana 32 para tratar de dejar avanzar en edad gestacional, intentar la potencialidad de revertir el hidrops y mejorar la condición de recepción neonatal (1). Cuando persiste el hidrotórax, aumente e inclusive aparezca hidropesía, a pesar de la primera intervención, la evidencia demuestra mejores resultados neonatales al no volver a realizar procedimiento de drenaje y/o colocación de dren pleuroamniótico, mas aun cuando se ha llegado a la semana 32 de gestación puesto que se considera que una nueva intervención aumenta las riesgos fetales sobre las oportunidades neonatales; solo se considera realizar toracocentesis, antes de la cesárea seguida de ventilación mecánica de alta frecuencia en el nacimiento, buscando reclutamiento alveolar y evitar hipoplasia, asociado, drenaje neonatal y surfactante (1). También en la medicina materno fetal, se debe hacer una evaluación y terapéutica integral, que integre la evidencia científica, la disponibilidad de las nuevas tecnologías, la costoefectividad y pertinencia de las intervenciones y la experiencia adquirida. En el ámbito de la medicina materno fetal, hacen falta más estudios y consensos en cuanto a protocolos de manejo. En muchas situaciones la conducta debe ser individualizada. Es importante tener presente el manejo interdisciplinario de acuerdo a las condiciones institucionales y sobrevidas locales, puesto que sirve de apoyo para la toma de decisiones, no solo para la familia, que es pieza fundamental, sino también al médico tratante, haciendo énfasis en las consideraciones éticas y morales. Se debe enfatizar el principio básico de la medicina: “Primum non nocere” (Primero no hacer daño) porque no solo se busca preservar la vida de las personas sino evitar las menores consecuencias en estos y una buena calidad de vida. 128

En este caso se decidió el manejo intervencionista, toracocentesis más derivación pleuroamniótica, a pesar que la paciente se encontraba en la semana 32 de gestación, sin tener resultados de Test de Fisher, ni realización de estudio de anticuerpos irregulares y pruebas de maduración pulmonar. El feto no mostraba signos de anormalidades anatómicas o signos ecográficos de aneuploidias, que en algunos casos son evidentes como las trisomías, como el Síndrome de Down. Nos preguntamos: ¿En este paciente se justificarían dos intervenciones intrauterina? ¿Por qué no se consideró solo realizar toracocentesis e inmediatamente cesárea? ¿Por qué realizar nueva intervención y no interrumpir el embarazo, si la paciente estaba alrededor de las 33 semanas? ¿Hubiese sido conveniente el manejo extrauterino del feto, como lo demuestra la literaturas? Se insiste que el hidrotórax fetal es una situación difícil para la toma de decisiones. Debe ser manejado por un equipo interdisciplinario. Las elevadas tasas de mortalidad fetal conllevan la pregunta, si los recursos que se invierten podrían disponerse mejor para otras patologías de mejor pronóstico. Son importantes las implicaciones éticas que aporta el manejo expectante o intervencionista en una entidad de elevada mortalidad. No es fácil para el clínico ya que no solo debe tener en cuenta la evidencia científica y la parte locativa sino también el deseo de la paciente y la familia. A pesar que están demostradas las altas tasas de mortalidad, el pequeño porcentaje de sobrevida tiene un valor significativo para las familias. Lo que obliga a implementar todos los esfuerzos para preservar la vida de este nuevo ser. Actualmente no existe un consenso del manejo óptimo del hidrotórax fetal aislado o asociado a hidropesía, cada día la ciencia sigue intentando resolver los problemas de salud. Se hace necesario que las terapéuticas médicas no estén basadas solo en reportes de casos, deben estar apoyadas en la mejor evidencia científica. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

Ortiz Escobar, Alexa Gianina. Meneses Ruiz, Katherine

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, material quirúrgico, estudios paraclínicos, insumos hospitalarios y honorarios de los profesionales tratantes fueron aportados dentro de la atención asistencial.

AGRADECIMIENTOS: a la materna por su contribución desinteresada para nuestra estructuración conceptual. A los profesores Edgar Gómez, Antonio Fernández y Álvaro Olivera por la contribución y orientación dentro del proceso de conformación de este articulo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Flores X, Del Solar G, Sepulveda W, Hidrotórax fetal: Evaluación y manejo prenatal, Revista Chilena de Ultrasonografia, 2002; 5. 2. Cárdenas J, Huertas E, Ore I, Carvajal S, Hidrops fetal no Inmune: A propósito de un caso. Anales de la facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2004; 65: 133137 3. Maya D, Leis MT, Hernández E, Karchmer SM. Hidropesía fetal no inmune: Revisión de la literatura y presentación de una propuesta para su estudio y manejo. Perinatol Reprod Hum 1995;9:131-141. 4. Acho S, Díaz J, Guillen D, Bambarén E, Navarro R. Hidropesía fetal no inmunológica e infección intrauterina por citomegalovirus. Perinat Ginecol Obstet 2005;51:53-57. 5. Abrams M, Meredith K, Kinnard P, Clark R. Pediatrics of journal of the American Academy of Pediatrics, 2007;120 6. Borobio V, Guias clínicas medicina materno-fetal clínica barcelona, 2008. 7. Watson D, Campbell S. Antenatal Evaluation and management in nonimmune Hydrops Fetalis. Obstet Gynecol 1992; 79: 256-59. 8. Chavkin Y, Kupfersztain C, Ergaz L, Guedj P, Finkel A, Stark M. Successful Outcome of Idiopathic Nonimmune Hydrops Fetalis treated by Maternal difoxine. Ginecol Obstet Invest 1992; 742: 137-39. 9. Apkon M. Pathophysiology of hydrops fetalis. Semin perinatol 1995; 19: 437-46. 10. Trainor B, Tumban R. The emerging pattern of hidrops fetalis- incidence, aetiology and management. Ulster Med J 2006;75:185-186.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: MICROBIOLOGÍA CLÍNICA AMBIENTAL LÍNEAS: Enfermedad Diarreica Aguda (EDA). Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Infecciones Intrahospitalarias. Microbiología Ambiental Email: sarzuza33@yahoo.es

129

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

EVALUACIÓN GAMMAGRAFICA DE GLÁNDULAS SALIVALES EN SÍNDROME DE SJÖGREN SALIVARY GLAND SCINTIGRAPHY IN SJÖGREN SYNDROME

Betancourt Piñeres Aiken Felipe1 Milanés Pérez Rosa Isabel2 Bonnet Palencia Igor Iván3 Padilla Tovar Lacides4 Moreno Grau Álvaro4 Álvarez Romero Erick5 Muñoz Méndez José Thomas5 Correspondencia: aikenbet@hotmail.com Recibido para evaluación: septiembre – 20 – 2010. Aceptado para publicación: febrero – 10 – 2011

RESUMEN El Síndrome de Sjögren es una enfermedad sistémica autoinmune que afecta principalmente las glándulas exocrinas del organismo, como las salivales y las lacrimales provocando una disminución de sus secreciones, por lo que también se denomina síndrome seco. Se presenta caso clínico de una paciente de sexo femenino la cual cumple todos los criterios clasificatorios del Consenso Europeo Americano 2002 para el Síndrome de Sjogren. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 130-134

PALABRAS CLAVES

Síndrome de Sjögren. Glándulas salivales. Gammagrafía.

SUMMARY Sjögren syndrome is a systemic autoimmune disease that mainly affects exocrine glands, such as the salivary and lacrimal glands, causing a decline in their secretions. This disease is also known as Sicca Syndrome. It is reported a clinical case of a woman who fulfill all diagnostic criteria of European-American Consensus of Sjogren Syndrome 2002. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 130-134

KEYWORDS

Sjogren syndrome. Scintigraphy. Salivary glands.

Médico. Especialista en Medicina Nuclear. Docente Departamento de Diagnóstico. Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Otorrinolaringología. Docente Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Especialista en Medicina Nuclear. Nucleodiagnóstico Ltda. Cartagena. Colombia. 4 Médico. Especialista en Medicina Interna y Reumatología. Docente Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 5 Estudiante Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 2

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Betancourt Piñeres Aiken Felipe, Milanés Pérez Rosa Isabel, Bonnet Palencia Igor Iván, Padilla Tovar Lacides, Moreno Grau Álvaro, Álvarez Romero Erick, Muñoz Méndez José Thomas

INTRODUCCIÓN El Síndrome de Sjögren es un trastorno auto inmunitario crónico de etiología desconocida, que se caracteriza por infiltración linfoplasmocitaria de las glándulas exocrinas con destrucción epitelial, provocando una hipofunción de las mismas y por ende un síndrome seco definido por sequedad oral (xerostomía) y ocular (xeroftalmía) (1). Existen dos formas clínico-patológicas de Síndrome de Sjögren. Primaria o síndrome seco, que cursa aisladamente. La secundaria es asociada a otra conectivopatia y con más frecuencia a la Artritis Reumatoide, como también al Lupus, Esclerosis sistémica, Polimiositis, Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar, entre otras (2,3,4,5,6,7). Es más frecuente en mujeres (9:1) y su prevalencia se encuentra en torno al 2,7%. Afecta principalmente a personas en edades de 40-60 años. Al no conocerse la causa de esta enfermedad, el diagnóstico se basa principalmente en los datos clínicos y analíticos. En 1996, Vitali et al (8), propusieron los criterios europeos, que tienen en cuenta tanto la sintomatología bucal como sus signos de afectación mediante pruebas complementarias y de laboratorio, en donde la gammagrafía salival tiene gran protagonismo. La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía se considera del 87,2% y 79% respectivamente. Posteriormente se realizó un Consenso Europeo-Americano el cual modificó los criterios propuestos por Vitali et al., expresados en la tabla Nº 1, siendo necesarios por lo menos cuatro de ellos para confirmar el diagnóstico (8).

CASO CLÍNICO Paciente femenina, de 80 años de edad, quien consulta por xerostomía y xeroftalmia, de larga data. Al examen físico como datos positivos: inyección conjuntival, pobre lago salival. Laboratorio: anticuerpos antinucleares ANAS y Anti Ro positivos.

Tabla Nº 1. Criterios clasificatorios del Sindrome de Sjogren: Consenso Europeo Americano 2002. 1. Síntomas orales (una respuesta positiva) 1.1. Sensación de boca seca por un período superior a tres meses 1.2. Inflamación de glándula salival recurrente 1.3. Necesidad constante de beber líquidos 2. Síntomas oculares (una respuesta positiva) 2.1. Sensación de ojos secos por un período superior a tres meses 2.2. Sensación de arenilla ocular recurrente 2.3. Utilizar lágrimas artificiales más de tres veces al día 3. Signos oculares (una prueba positiva) 3.1. Prueba de Schirmer sin anestesia inferior o igual a 5 mm a los 5 minutos 3.2. Puntuación de 4 o más (escala de Bijsterveld) en la tinción con rosa de Bengala 4. Alteración de las glándulas salivales (una prueba positiva) 4.1. Gammagrafía de glándulas salivales con retardo de captación, hipo concentración y/o retardo de excreción. 4.2. Sialografía con alteraciones difusas ductales y acinares 4.3. Flujo salival sin estimular de 1,5 ml o menos en 15 minutos 5. Histopatología Biopsia salival grado 3-4 de la clasificación de Chisholm y Mason 6. Inmunología (una prueba positiva) 6.1. Anti-Ro/SS-A 6.2. Anti-La/SS-B

Se realiza entonces, gammagrafía de glándulas salivales, después de la administración de 15 mCi (555 MBq) de 99mTc-pertecneciato por vía endovenosa, en la posición de decúbito supino, proyección anterior de cabeza, en gammacámara Adac, Genesys Epic Single Head, con colimador de baja energía y alta resolución; siendo obtenidas imágenes a cada segundo inicialmente durante el primer minuto, y luego cada 15 segundos, durante 30 minutos. Se realiza estímulo cítrico (jugo de limón), a los 15 minutos de iniciado el procedimiento e imágenes estáticas posteriores en las proyecciones anterior, lateral derecha y lateral izquierda. Estas imágenes son procesadas en computador Pegasys Epic, diseñándose áreas de interés sobre las glándulas parótidas y submaxilares y confeccionando curvas de tiempo/actividad de cada glándula. Para su interpretación se evalúa la captación por las glándulas salivales, concentración y 131

Evaluación Gammagrafica de Glándulas Salivales en Síndrome de Sjogren

la excreción espontánea y la respuesta al estimulo acido. Al estudio gammagráfico se observa severo compromiso de la concentración del trazador por las glándulas salivares, que apenas se esbozan durante la fase parenquimatosa, sin evidencia de eliminación del radioelemento durante la fase excretora (Figuras Nº 1 y Nº 2).

cuanto que las Figuras Nº 4 y Nº 5 presentan las curvas tiempo / actividad generadas por ese análisis, que al ser aplanadas confirman los hallazgos ya descritos.

Figura Nº 3. Imagen con las áreas de interés sobre las glándulas parótidas y submaxilares.

Figura Nº 1. Estudio dinámico cada 2,5 minutos, durante 30 minutos, después de la administración endovenosa del trazador, con estimulo cítrico a los 15 minutos, en la proyección anterior, donde se observa severo compromiso de la captación del trazador por las glándulas salivares que apenas se esbozan.

Figura Nº 4. Curvas aplanadas anormales de tiempo/ actividad de las glándulas parótida derecha (línea superior) y parótida izquierda (línea inferior).

Figura Nº 2. Imágenes estáticas a los 45 minutos, en las proyecciones anterior, lateral derecha y lateral izquierda, notando hipo concentración marcada por las glándulas salivales y muy poca actividad en boca.

La Figura Nº 3 muestra el diseño de las áreas de interés que se realizaron sobre las glándulas parótidas y submaxilares, en 132

Figura Nº 5. Curvas anormales de tiempo/actividad de las glándulas submaxilares derecha (línea inferior) e izquierda (línea superior)

Betancourt Piñeres Aiken Felipe, Milanés Pérez Rosa Isabel, Bonnet Palencia Igor Iván, Padilla Tovar Lacides, Moreno Grau Álvaro, Álvarez Romero Erick, Muñoz Méndez José Thomas

La biopsia de glándula salival menor (labio inferior), reveló mucosa labial constituida por seis lóbulos de acinos seromucosos, algunos atróficos rodeados de múltiples focos de infiltrado inflamatorio crónico linfoplasmocitario constituido por más de cincuenta células y hallazgos histopatológicos consistentes con el Síndrome de Sjögren. Se confirma entonces el diagnóstico de Síndrome de Sjögren primario, siendo manejado con cloroquina una tableta diaria y controles periódicos, con evolución satisfactoria. El presente caso cumple con todos los criterios diagnósticos del Consenso Europeo Americano del año 2002. En conjunto los hallazgos gammagráficos mencionados, la biopsia de labio inferior y demás criterios clasificatorios de este síndrome, permitieron realizar un diagnóstico definitivo de Síndrome de Sjögren.

DISCUSIÓN El Síndrome de Sjögren es más frecuente en mujeres de mediana edad, en una relación mujer-hombre de 9:1 (3, 4). Los síntomas clínicos principales y las complicaciones están relacionados con la destrucción de las glándulas y la sequedad de las mucosas. Es una enfermedad sistémica autoinmune, crónica, inflamatoria caracterizada por la infiltración de las glándulas exocrinas por linfocitos y células plasmáticas (5, 6). El carácter sindrómico del Síndrome de Sjögren primario y su tendencia a la evolución crónica dificultan su diagnóstico en el momento en que consulta el paciente, ya que el resultado de las distintas pruebas diagnósticas varía en función del tiempo de evolución de la entidad. No cabe duda que la estrategia diagnóstica del Síndrome de Sjögren se basa en el estudio de los componentes ocular y bucal. Ante la sospecha de un síndrome de Sjögren una medida diagnóstica adecuada sería practicar primero la tinción con rosa de Bengala para demostrar la xeroftalmia, posteriormente la gammagrafía salival y en último término la biopsia.

Sin embargo, las diversas pruebas diagnósticas utilizadas presentan cifras variables de sensibilidad y especificidad, cuando son analizadas individualmente, hechos que ponen de manifiesto la dificultad que existe en ocasiones para diagnosticar el cuadro. Destacamos entre los estudios propuestos la gammagrafía de glándulas salivares que permite la evaluación morfo funcional de las parótidas y submaxilares. El radionúclido utilizado es el 99mTc-pertecneciato, que se administra por vía endovenosa, es captado y excretado por las glándulas salivales. El Síndrome de Sjôgren puede mostrar patrones gammagráficos diversos según su estadío; ya que en las fases iniciales se observa más comúnmente asimetría en la captación del trazador en las parótidas, así como mayor compromiso relativo de las submaxilares, en las fases tardías, como el caso estudiado, donde se observa compromiso funcional panglandular (9). De otra parte, algunos autores consideran que el estudio radio nuclear ofrece información pronostica de los pacientes acometidos por Síndrome de Sjôgren primario, ya que aquellos que muestran hipocaptaciones más severas del radiotrazador generalmente presentan mayor posibilidad de compromiso sistémico y autoinmune, mayor incidencia de linfoma y menor sobrevida (10). En el caso clínico presentado, se realizó todo el proceso para el diagnóstico definitivo de Síndrome de Sjögren, en el cual fue de vital importancia la evaluación sindromática del paciente, complementado con la evaluación gammagráfíca de las glándulas salivales; estudio que mostró un severo compromiso funcional de las glándulas salivares mayores. Cabe destacar que aunque en la ancianidad se puede observar una disminución fisiológica en la actividad de las glándulas salivares, las curvas tiempo /actividad generalmente mantienen su patrón característico. El tratamiento del Síndrome de Sjógren es sintomático, utilizando los recursos a disposición para aliviar la xeroftalmía, así como la xerostomía, que incluyen la aplicación de 133

Evaluación Gammagrafica de Glándulas Salivales en Síndrome de Sjogren

lagrimas artificiales, ungüentos lubricantes y cloroquina; si no hay mejoría en cuanto a la producción de lagrimas y saliva se recomienda pilocarpina en dosis diarias de 15mgs. diarios. En las manifestaciones extra glandulares y en las formas severas refractarias, a las medidas generales y a el tratamiento conservador, se le agregan los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, sin embargo se necesitan más estudios para evaluar su efectividad. Entre las medidas generales hay que resaltar una buena higiene bucal, visitar al odontólogo para prevenir las caries y pérdida de los dientes, sustitutos de saliva, entre otros, e igualmente, evitar medicamentos que produzcan resequedad bucal como los antihistamínicos o descongestionantes y evitar el alcohol. Esta enfermedad cursa con gran morbilidad por la resequedad ocular y bucal, con sobreinfección agregada. El pronóstico depende de

otras enfermedades presentes asociadas y dentro de las complicaciones se mencionan el linfoma, la infección pulmonar, la insuficiencia renal y las vasculitis entre otras, siendo estas dos últimas las menos comunes.

CONCLUSIÓN El presente caso permite mostrar la utilidad de la gammagrafía de glándulas salivares, un método diagnóstico no invasivo y su correlación con la biopsia de glándulas salivales menores en el Síndrome de Sjögren, patología multifactorial de difícil diagnóstico, sobre todo en sus fases iníciales, donde la clínica, así como los estudios paraclínicos juegan papel primordial para su confirmación. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios paraclínicos e insumos aportados dentro la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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134

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUIA DE MANEJO DE PROTOCOLOS

MUJERES EN EDAD FERTIL, EMBARAZO Y VIH: POTENCIALES ESCENARIOS CLINICOS* WOMEN IN FERTILE AGE OR PREGNANT AND HIV INFECTION: POTENTIAL CLINICAL SCENARIOS

Arteta Acosta Cindy1 Monterrosa Castro Álvaro2 Correspondencia: cindyarteta@hotmail.com Recibido para evaluación: diciembre – 12 – 2010. Aceptado para publicación: marzo – 15 – 2011

RESUMEN La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana continúa impactando negativamente la salud de mujeres y niños a nivel mundial. Actualmente el curso de la entidad puede modificarse a través de programas que ofrecen profilaxis y tratamiento antirretroviral. La consejería preconcepcional y la planificación familiar son herramientas que todavía tienen baja presencia dentro de la población en general y en especial dentro de las parejas que son VIH positivas. Dentro de los objetivos del manejo de la mujer embarazada con VIH se encuentra la prevención de la transmisión perinatal. Las guías nacionales e internacionales denominan escenarios clínicos a las posibles situaciones en las que se puede encontrar una mujer en edad fértil con VIH, ya sea que esté planificando o esté embarazada, y la mejor forma de manejarla. Estas guías deben estar disponibles permanentemente en consultorios, salas de urgencias, salas de parto y salas de cirugía, para que sean aplicadas correcta y oportunamente. Los profesionales de la salud deben conocer los fármacos, sus presentaciones comerciales y las dosificaciones. El manejo de las mujeres con VIH positivo debe ser multidisciplinario. Rev.cienc.biomed. 2011;

1(2): 135-143

PALABRAS CLAVES

Gestación. Embarazo. Trasmisión vertical. Escenarios clínicos. Terapia antiretroviral. VIH.

SUMMARY The epidemic of human immunodeficiency virus continues impacting negatively health of women and children worldwide. Currently, the course of the entity can be modified through programs that provide antiretroviral prophylaxis and treatment. Preconception counseling and family planning are tools that still have low presence in the general population and especially in couples who are HIV positive. One of the objectives of management of the pregnant woman with HIV is the prevention

Un producto del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante de Medicina. IX Semestre. Miembro del semillero de Investigación Fem-Salud. Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico Ginecólogo. Profesor Titular. Jefe de Investigaciones. Líder del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. *

135

Mujeres en Edad Fertil, Embarazo y VIH: Potenciales Escenarios Clínicos

of perinatal transmission. National and international guidelines address the management of different clinical scenarios in which you can find a woman of childbearing age with HIV. These guidelines should be permanently available in clinics, emergency rooms, delivery rooms and operating rooms, to be applied properly and promptly. Health professionals should be aware of drugs and dosages. The management of HIV positive pregnant women should be multidisciplinary. Rev.cienc. biomed. 2011; 1(2): 135-143

KEY WORD

Pregnancy. Vertical transmission. Clinical scenarios. Antirretroviral therapy. HIV.

INTRODUCCIÓN La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) continúa afectando las vidas de mujeres y niños a nivel mundial. En el 2009 un total de 33,3 millones de personas vivían con VIH, de estas 15,9 millones eran mujeres y 2,5 millones eran niños menores de 15 años de edad. Globalmente, es la principal causa de muerte en mujeres en edad reproductiva. Ese mismo año se estimó que 1,4 millones de mujeres infectadas con VIH dieron a luz en países con bajos y/o medianos ingresos, generando 400.000 nuevas infecciones pediátricas. Casi todas las infecciones perinatales pueden prevenirse a través de programas que ofrecen profilaxis y tratamiento antirretroviral (ARV). Sin estas intervenciones, el riesgo de transmisión es de 15 - 30% en las poblaciones que no lactan. Mientras que la lactancia materna añade un riesgo adicional entre 5 20%, para una tasa total de transmisión del 20 - 50%. De acuerdo con el reporte de acceso universal (Toward Universal Access), se estima que 53% de mujeres embarazadas con VIH recibieron algún régimen de tratamiento antirretroviral para la prevención de la transmisión madre - hijo del VIH en el 2009; en el año 2008 fue del 45% y en el 2007 del 35%, señalando un adelanto en la cobertura de atención e intervención para la prevención de la trasmisión vertical. No obstante, todavía queda el 50% de los casos sin atención y medidas de salud adecuadas. La disponibilidad de la Highly Active Antirretroviral Therapy (HAART) a finales de 1990 revolucionó el manejo y el pronóstico de los pacientes con VIH. La combinación 136

de los fármacos permitió que los niveles de carga viral en plasma se redujeran a niveles indetectables con disminución de la mortalidad. Tabla No. 1. TABLA NO. 1 CLASIFICACION DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL (ARV) GRUPO DE ANTIRETROVIRALES FARMACOS SEGÚN TIPO DE ACCION Zidovudina (ZDV) Lamivudina (3TC) Inhibidores Abacavir (ABC) nucleósidos de la Tenofovir Disoproxil transcriptasa reversa Fumarato (TDF) (INTR) Didanosina (DDI) Estavudina (D4T) Inhibidores no nucleósidos de la Efavirenz (EFV) transcriptasa reversa Nevirapina (NVP) (INNTR) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Saquinavir/ritonavir Inhibidores de la (SQV/r) proteasa (IP) Atazanavir Amprenavir Fosamprenavir

En 1994, los resultados de ensayos clínicos del grupo pediátrico SIDA (PACTG) con el estudio 076 demostró que el uso de Zidovudina (ZDV), administrado por vía oral a la mujer embarazada desde el segundo trimestre, y por vía intravenosa durante el trabajo de parto, y por vía oral al recién nacido durante las primeras seis semanas, reducía la tasa de transmisión materno-fetal de 27,7% a 7,9% en la población no lactante. La infección de VIH en las pacientes embarazadas tiene varias particularidades que la hacen una entidad en sí misma. La

Arteta Acosta Cindy, Monterrosa Castro Álvaro

principal es la posibilidad de afectar al producto de la gestación con el virus o con efectos tóxicos y/o teratogénicos derivadas de los medicamentos antirretrovirales (ARV). Los objetivos del manejo de la mujer embarazada con VIH son el control de la infección para prevenir la progresión de la enfermedad en la madre y la transmisión perinatal, minimizando el riesgo de toxicidad en la madre y en el producto como también el riesgo de malformaciones en este. Por ello, es pertinente analizar distintos escenarios clínicos, para que las pacientes puedan recibir la administración racional de la terapia antirretroviral. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el año 2010, las recomendaciones acerca de los medicamentos ARV para tratar a mujeres embarazadas y prevenir la infección de VIH en niños. Sugiere que el inicio de la terapia ARV para la salud de la madre se realice en todas las gestantes con conteo de CD4 <350 células/mm3, independientemente del estadío clínico. Por lo cual, deben iniciar terapia ARV tan pronto como sea posible independientemente de la edad gestacional, la continuación del embarazo, parto o lactancia. Si el conteo de CD4 >350 células/mm3 y en ausencia de otras características clínicas que indiquen un estadío más avanzado, debe recibir profilaxis ARV, para disminuir el riesgo de transmisión materno-fetal.

ESCENARIOS CLÍNICOS POTENCIALES El VIH forma parte del género Lentivirus, que constituye un grupo dentro de la familia Retroviridae. Existen dos tipos del VIH, llamados VIH - 1 y VIH - 2. El primero de ellos corresponde al virus descubierto originalmente, es más virulento e infeccioso y el causante de la mayoría de infecciones por VIH en el mundo. El VIH - 2 es una infección endémica en el oeste de África y está limitado a algunas áreas de India y Portugal. El curso clínico de la infección por VIH – 2 está caracterizado por un largo periodo asintomático, bajos niveles de carga viral a nivel plasmático aún con CD4 disminuidos y baja tasa de mortalidad

comparada con la infección por VIH-1. Puede ocurrir infección concomitante de VIH 1 y VIH2. El tratamiento óptimo para el VIH - 2 no ha sido bien definido, es sabido que presenta una resistencia intrínseca a INNTR (Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa). Las recomendaciones y sugerencias presentadas en los siguientes escenarios, están básicamente orientados a infección por VIH – 1. 1. Mujeres en edad fértil, infectadas por VIH-1, quienes reciben terapia ARV y no desean o planean quedar embarazadas. La OMS recomienda que en ambas situaciones, las pacientes continúen con la terapia ARV que están recibiendo. Si no desea quedar en embarazo, se debe aconsejar el uso de métodos anticonceptivos eficaces, con el fin de prevenir un embarazo no deseado. La misma Organización Mundial de la Salud ha publicado los criterios de elegibilidad de los métodos de planificación familiar y deben revisarse en detalle. Hay que considerar las interacciones potenciales de los medicamentos ARV con los anticonceptivos hormonales, que podrían reducir la eficacia anticonceptiva. Varios inhibidores de la proteasa (IP) y los INNRT tienen interacciones importantes con los contraceptivos orales combinados. Las interacciones incluyen una disminución o un aumento en niveles de la sangre de etinilestradiol, norethindrona y norgestimato, lo cual puede llevar a disminución de la eficacia anticonceptiva o aumento en los efectos relacionados con el estrógeno y la progestina. En general las mujeres que utilizan ARV deben recurrir a alternativas diferentes a los anticonceptivos orales combinados. Aunque los datos son limitados, no se ha encontrado cambios significativos en las concentraciones plasmáticas de NFV (Nelfinavir), NVP (Nevirapina) o EFV (Efavirenz) en mujeres afectadas de VIH que utilizan acetato de medroxiprogesterona trimestral. No se ha observado alteración en el conteo de los CD4+, ni reducción en la efectividad anticonceptiva. Este régimen de planificación puede ser usado de forma segura en mujeres infectadas de VIH que desean planificar. Se debe puntualizar sobre métodos definitivos según deseos de la pareja, la 137

Mujeres en Edad Fertil, Embarazo y VIH: Potenciales Escenarios Clínicos

importancia de los métodos de barrera como el preservativo, considerar los dispositivos intrauterinos dentro de la dimensión de sus indicaciones y riesgos potenciales, ellos han demostrado ser seguros y efectivos en mujeres con VIH positivo. Tabla No. 2. TABLA NO. 2 RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA PLANIFICACIÓN FAMILIAR PACIENTES CON VIH/SIDA (*) EN MÉTODO VIH/SIDA TERAPIA ARV Mujer con VIH puede colocarse un DIU. Mujer con SIDA no debería colocarse No colocar un DIU a menos DIU si la Dispositivo que se encuen- paciente intrauterino tre clínicamente no se (DIU de bien en terapia encuentra cobre u ARV. Una mujer clínihormonas) que desarrolle camente SIDA mientras bien. utiliza DIU puede seguir usando el DIU con seguridad. Mujeres con VIH/SIDA, o están en terapia ARV pueden someterse a una esterilización femenina con seguridad. Se requieren precauciones esEsterilización peciales para realizar una femenina esterilización femenina a una mujer con SIDA. Postergue el procedimiento si la mujer actualmente padece una enfermedad vinculada al SIDA Hombres con VIH/SIDA, o están tomando ARV, pueden someterse a vasectomía con seguridad. Se requieren precauciones especiales para Vasectomía realizar una vasectomía a un hombre con SIDA. Postergue el procedimiento si el hombre actualmente padece una enfermedad vinculada con el SIDA. Espermicidas No deben utilizar (Incluyendo e s p e r m i c i d a s No debe cuando se si está en alto utilizar utilizan con riesgo de VIH, esperdiafragma infectado de VIH micidas. o capuchón o tiene SIDA cervical) (*) Tomado de OMS, Facultad de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins. Planificación familiar, un Manual mundial para proveedores. 2007

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Las mujeres que planean quedar embarazadas deben utilizar un régimen de terapia ARV que no incluya EFV, a fin de evitar el periodo de mayor riesgo de exposición a EFV in útero (desde la concepción hasta el día 28 de gestación). Si la mujer está recibiendo un régimen basado en EFV se recomienda reemplazarlo por NVP, por lo menos durante el período de peri-concepción. 2. Mujeres infectadas por VIH-1, con terapia ARV, quedan embarazadas La guía del año 2008 de la British HIV Association (BHIVA) junto con Children’s HIV Association, recomienda que la paciente continúe con su régimen de tratamiento. La preocupación teórica que existe es un rebrote viral si se genera una interrupción estructurada de la terapia lo cual puede estar asociado a una disminución de los CD4, por lo que si la paciente presenta carga viral indetectable y si la combinación es bien tolerada, debe sopesar los pros y contras de continuar con el régimen. Incluso si la combinación contiene EFV. La OMS está de acuerdo con lo planteado por BHIVA en cuanto a la continuación del tratamiento, y plantea que si la mujer está recibiendo EFV y se reconoce su estado de embarazo antes de los 28 días de gestación este tratamiento debe suspenderse y sustituirse por NVP ó inhibidores de la proteasa (IP); si se reconoce el estado después del día 28 de gestación se puede continuar con el EFV. Uno de los esquemas de combinación de ARV recomendado es: ZDV + 3TC (Lamivudina) + NVP. También TDF (Tenofovir Disoproxil Fumarato) + 3TC + NVP. Existen algunas preocupaciones sobre la exposición in útero al TDF y los riesgos de un desarrollo anormal de huesos fetales. Sin embargo, las mujeres que reciben TDF y quedan embarazadas, tienen beneficios de continuar el tratamiento que son probablemente mayores que los riesgos teóricos de la toxicidad del feto. Las recomendaciones para el uso de fármacos ARV en las mujeres embarazadas infectadas con VIH-1 publicadas por el Center for Desease Control and Prevention (CDC) en el año 2010, reafirman el hecho de no suspender los fármacos durante el primer trimestre de embarazos, sobre todo si se está logrando la supresión viral. La terapia

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ARV debe continuar durante el trabajo de parto (ZDV en infusión continua más otro agente ARV, se continúa oralmente y en el postparto). 3. Mujeres embarazadas a quienes se le diagnostica VIH-1, pero no requieren tratamiento La guía de BHIVA, considera que las pacientes con CD4 >200 células/mm3 con cualquier carga viral requieren profilaxis ARV y lo llaman terapia a corto plazo (START, por sus siglas en inglés), iniciando en el segundo trimestre un régimen estándar de HAART con la intención de lograr una carga viral <50 copias/ml antes del parto. Se recomienda que la terapia incluya ZDV + 3TC a menos que esté contraindicado. También se sugiere el uso de IP porque desarrollan menos resistencia que los INNTR y se pueden suspender al mismo tiempo que los INTR (Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa). Además presentan mejor tolerancia y una baja incidencia de graves efectos secundarios a corto plazo. El objetivo es iniciar START a las 28 semanas de gestación, reduciendo el riesgo de transmisión vertical, exposición fetal a los ARV y el riesgo de parto pre-término comparado con HAART. También se minimiza la toxicidad materna y el riesgo que la madre desarrolle resistencia. La OMS indica una profilaxis ARV con conteo de CD4 >350 células/mm3 en ausencia de otras características clínicas que indiquen un estadío más avanzado a partir de las 14 semanas de gestación o tan pronto como sea posible y plantea dos opciones. Opción A: administrar a la madre ZDV + profilaxis post-exposición al neonato. La profilaxis en la madre consta de dos dosis diarias de ZDV antes del parto; al inicio del trabajo de parto, dosis única de NVP; durante el trabajo de parto, dos dosis diaria ZDV + 3TC y continuar por siete días después del parto. Administrar al neonato una dosis diaria de NVP desde el nacimiento hasta la cuarta o sexta semana. Opción B: suministrar una combinación de tres fármacos, puede ser (a): ZDV + 3TC + LPV/r. (b) ZDV + 3TC + ABC. (c) ZDV + 3TC + EFV. (d) TDF + 3TC + EFV, según los estados mórbidos sobreagregados o experiencia del personal de salud tratante. El CDC recomienda un régimen de profilaxis de

tres fármacos para prevenir la transmisión perinatal, considerando su inicio después del primer trimestre. En el periodo intraparto se debe administrar ZDV en infusión continua, mientras se suministra otro ARV por vía oral. La cesárea debe programarse a las 38 semanas de gestación. Posterior al parto, se debe descontinuar el régimen a menos que la mujer tenga indicaciones para continuar la terapia. Si el régimen incluye INNTR, se debe continuar los INTR por siete días más después de suspender INNTR. Al neonato se le debe prescribir ZDV después del nacimiento hasta la sexta semana de edad. 4. Mujeres embarazadas diagnosticadas con VIH-1, quienes requieren tratamiento ARV La BHIVA plantea que la piedra angular debe ser ZDV + 3TC y se recomienda combinarlo con IP o con INNTR. Si la carga viral es indetectable a las 36 semanas de gestación puede ser posible el parto vaginal. Si la carga viral es > 50 copias/ml deberá realizarse cesárea electiva en las 38 semana de gestación. Por su parte la OMS recomienda una triple terapia combinando los INTR + INNTR, es decir cualquiera de las cuatro combinaciones siguientes: (a) ZDV + 3TC + NVP. (b) TDF + 3TC + NVP. (c) ZDV + 3TC + EFV. (d) TDF + 3TC + EFV. Evitando el uso de EFV en el primer trimestre y en su lugar utilizar NVP. Durante el parto se debe continuar con la terapia ARV. Después del parto, el EFV debe ser combinado con el uso adecuado de anticonceptivos para evitar embarazo mientras recibe EFV. De igual forma se debe evitar el uso de Didanosina (DDI) y Estavudina (D4T). Al neonato se le debe administrar NVP ó ZDV dos veces al día hasta la cuarta o sexta semana de edad, independientemente de la lactancia y de la duración de la terapia ARV materna. El CDC apoya el uso de ZDV 300mg c/12h, y el uso de NVP solo si la mujer tiene conteo de CD4 <250 células/mm3 debido a un mayor riesgo de toxicidad hepática. Si es mayor se debe usar EFV o IP. Se debe evitar el uso de EFV o de otro fármaco potencialmente teratogénico en el primer trimestre de embarazo. Debe continuar el régimen de terapia ARV durante el parto (cesárea electiva si tiene carga viral >1000 copias) y el post-parto. Al neonato 139

Mujeres en Edad Fertil, Embarazo y VIH: Potenciales Escenarios Clínicos

se le administra ZDV desde el nacimiento hasta la sexta semana de edad. El Ministerio de Protección Social (Colombia) en el 2009 publicó la cuarta edición de la estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH, en esta plantea que si la paciente se encuentra en el primer trimestre de embarazo se debe posponer el inicio de los ARV hasta el segundo trimestre, es decir a las catorce semanas de gestación, independientemente del valor de CD4. Recomienda ZDV 300mg + 3TC 150mg como la columna vertebral de la terapia, seguido por un IP ya sea Lopinavir/ ritonavir 200/50 mgs (LPV/r) o Saquinavir/ ritonavir 500/100mgs (SQV/r) o Nelfinavir (NFV) 250mg. 5. Mujeres embarazadas que ameritan terapia ARV, con VIH-1, con otras patologías concomitantes Anemia severa clínicamente significativa (Hb<7gr/dL). Estas pacientes deben iniciar una terapia con un régimen que no contenga ZDV, mientras se corrige la anemia. En tal caso la ZDV puede ser reemplazada por TDF o D4T. Por ejemplo: TDF + 3TC + EFV o TDF + 3TC + NVP. Se debe evitar el uso de EFV en el primer trimestre y reemplazarlo por NVP, de igual manera se debe evitar el uso del “combo” DDI/D4T y ZDV/D4T. Se debe hacer profilaxis por cuatro a seis semanas al recién nacido, independientemente de la lactancia y del tiempo de tratamiento ARV materno. Tuberculosis. Se estima que la tuberculosis causó un cuarto (26%) de muertes entre las personas con VIH en el 2008. El riesgo de tuberculosis es aproximadamente diez veces más alto en mujeres embarazadas infectadas con VIH que las mujeres no infectadas con VIH. La tuberculosis (TBC) durante el embarazo se ha relacionado con prematuridad, bajo peso al nacer, y tuberculosis perinatal. La mujer embarazada con VIH positiva, coinfectada con TBC, debe iniciar primero el tratamiento de la TBC y posteriormente la terapia ARV tan pronto como sea posible clínicamente. El tratamiento de la tuberculosis activa en pacientes infectados con VIH debe ser el mismo que se administra a pacientes sin VIH. Es decir: Isoniacida + Rifampicina (o Rifabutina) + Piracinamida + Etambutol, 140

este último administrado por dos meses, mientras que la Isoniacida + Rifampicina de cuatro a siete meses. El EFV es el mejor INNTR para esta situación, debe comenzarse después del primer trimestre. En caso de intolerancia al fármaco, se puede utilizar un régimen basado en NVP o un régimen triple de INTR (es decir: ZDV +3TC +ABC o ZDV + 3TC +TDF). Si se diagnostica TBC en un paciente que está bajo tratamiento ARV, debe iniciarse el tratamiento para la TBC y estar vigilando constantemente la posible interacción farmacológica con la Rifampicina. Cuando el paciente está bajo tratamiento activo para la TBC, pero aún no ha iniciado la terapia ARV, se recomienda: (a) Pacientes con conteo de CD4 <200 células/mm3, debe iniciarse terapia ARV dentro de dos a cuatro semanas de haber iniciado el tratamiento para la TBC y es recomendación: A-1. (b) Pacientes con conteo de CD4 entre 200 - 500 células/mm3, la terapia ARV debe iniciarse entre dos y cuatro semanas de iniciado el tratamiento para la TBC, o por lo menos ocho semanas después del comienzo de la terapia de la TBC, es recomendación: A-III. (c) Pacientes con CD4 >500 células/mm3, iniciar terapia ARV dentro de ocho semanas del tratamiento para la TBC, es recomendación: B-III. Hepatitis B. La terapia ARV debe iniciarse en toda mujer embarazada coinfectada con VIH y virus de hepatitis B (VHB), independientemente del conteo de CD4. Estas pacientes deben recibir un régimen que incluya TDF y 3TC en combinación con INNTR. Las enzimas hepáticas se pueden elevar al inicio de la terapia ARV. La infección por VHB puede incrementar el riesgo de hepatotoxicidad con NVP e IP. Por lo que se debe instruir a la paciente sobre los signos de toxicidad hepática y que los agentes con actividad anti-VHB puede causar serios daños hepato-celulares como resultado de una reactivación de VHB. Se recomienda TDF + 3TC + EFV o TDF + 3TC + NVP, reemplazando el uso de EFV por NVP en el primer trimestre. Al recién nacido se le debe dar la terapia post exposición. El régimen de tratamiento para hepatitis B incluye monoterapia de Peginterferon alfa o Adefovir en combinación con 3TC o Telbivudine además de una terapia ARV de supresión. Para mayor seguridad

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el Peginterferon alfa no debe ser usado en personas con cirrosis.

sólo recomienda ZDV intravenosa más una tableta de NVP 200mg.

6. Mujer embarazada infectada por VIH con ruptura prematura de membranas

8. Madre diagnosticada VIH positivo después del parto

La BHIVA plantea que si la paciente tiene igual o menos de 34 semanas de gestación se debe iniciar cortico-terapia por 24 horas. Si no se encontraba bajo tratamiento previo y toma por primera vez los fármacos ARV, tener en cuenta la línea de base de los CD4, la carga viral e iniciar la HAART. Dicha terapéutica tiene que contener IP si el conteo de los CD4 es alto o desconocido, en caso de ser bajos debe tener NVP. Se debe administrar ZDV intravenosa antes de la cesárea. Si la madre ya está siendo manejada con HAART, pero la carga viral es >50 copias/mL, es necesario revisar y optimizar adicionando una dosis única de NVP, debido a que es un fármaco que cruza la placenta rápidamente. Una vez que se hayan administrado las dosis de corticoides se puede realizar la cesárea. Cuando la gestación es superior a las 34 semanas, la cesárea debe realizarse tan pronto como sea posible. Las estrategias del Ministerio de Protección Social de Colombia indican la administración de ZDV por vía intravenosa y procurar desembarazar en las primeras cuatro horas después de la ruptura prematura de membranas.

Todas las guías están de acuerdo en este escenario y recomiendan profilaxis postexposición inmediata al recién nacido. La ZDV 2mg/kg jarabe, puede reducir la transmisión en esta situación si se administra dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto y hasta la sexta semana de edad. A la madre se recomienda evaluar la carga viral y el recuento de CD4 para determinar el inicio de terapia ARV.

7. Mujer infectada por VIH-1, en trabajo de parto, que no recibió terapia ARV durante el embarazo La BHIVA sugiere que si el estado de VIH de la madre se desconoce, debe realizarse la prueba rápida siempre que sea posible, ante un resultado reactivo o si la paciente sabe que es VIH positivo, se debe iniciar HAART que incluya una dosis única de NVP con IP. También se debe iniciar la ZDV intravenosa y de ser posible realizar cesárea, dos horas después de colocada la NVP. Además de administrar la infusión de ZDV, y la dosis de NVP al inicio del trabajo de parto el CDC, recomienda continuar con ZDV/3TC por siete días después del parto, con esto se quiere reducir el desarrollo de resistencia a la NVP; al neonato se le administra dosis única de NVP + ZDV por seis semanas. El Ministerio de Protección Social de Colombia

EFAVIRENZ: EL PUNTO CONTROVERSIAL En el protocolo del Ministerio de Protección Social de Colombia, el EFV está contraindicado en el embarazo. British HIV Association junto con Children’s HIV Association, dicen que las preocupaciones acerca de este fármaco se remontan a estudios en animales que no se han llevado a cabo con otros ARV. Donde veinte macacos cangrejeros fueron expuestos a EFV al inicio del embarazo. Tres de ellos tuvieron anormalidades significativas: el primero con anencefalia y anoftalmia unilateral, el segundo con microcefalia y el tercero con paladar hendido. Por ello es categoría C. Pero en forma prospectiva los datos reportados a nivel internacional, solo han encontrado siete casos con defectos comprobados de 281 recién nacidos expuestos a EFV en el primer trimestre y ninguno se ha parecido a las anormalidades observadas en los macacos. Se señala que no hay evidencia de algún incremento en malformaciones congénitas en humanos con la exposición a cualquier ARV (incluyendo EFV). La OMS recomienda el uso de EFV durante el segundo y tercer trimestre evitando su administración en el primer trimestre y se fundamenta en un metaanálisis del 2010 acerca de la seguridad del EFV en el primer trimestre de embarazo; en dicho documento se analizaron 16 estudios que cumplían los criterios de inclusión, de los cuales once eran prospectivos de cohorte y cinco eran revisiones retrospectivas. En general, nueve de los estudios prospectivos 141

Mujeres en Edad Fertil, Embarazo y VIH: Potenciales Escenarios Clínicos

informan sobre las tasa de defectos de nacimiento tanto para niños nacidos de mujeres que recibieron EFV en su régimen durante el primer trimestre (35 defectos de 1132 mujeres), como aquellos que no tenían EFV en su régimen (289 defectos de 7163), dando un riesgo relativo no significativo de 0,87 (95% intervalo de confianza 0,611,24% P=0,45). De todas las cohortes con defectos de nacimiento (1256 mujeres con niños nacidos vivos) se observó uno con defecto del tubo neural (mielomeningocele) incidencia de 0,08%. Los autores concluyen que no hay incremento en el riesgo de defectos congénitos en general en las mujeres expuestas a EFV durante el primer trimestre de embarazo en comparación con la exposición a otros ARV. La prevalencia es similar a la presentada en la población general. El CDC no recomienda EFV para el primer trimestre de embarazo debido a que los datos encontrados en estudios en animales muestran riesgo de anencefalia, micro-oftalmia y parálisis facial, también se han reportado casos de defectos del tubo neural y un solo caso de anoftalmia con severa parálisis facial en humanos. El uso de EFV puede ser considerado después del primer trimestre si no se toleran agentes alternativos.

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 24 años de edad con un cuadro de aproximadamente cinco días de evolución consistente en náuseas, mareo y vómito aproximadamente de tres a cuatro por día. Refiere retraso menstrual de dos semanas. Antecedentes familiares: padre hipertenso, madre asmática. Antecedentes personales: VIH (+) desde hace dos años y desde hace seis meses está en tratamiento ARV con ZDV (200mg. 3 veces al día) + 3TC (150mg. 2 veces al día) + EFV (200mg. 3 veces al día). Gineco-obstétricos: menarquia a los doce años. Ciclos menstruales: 5/25. Inicio de vida sexual: 15 años. Número de compañeros sexuales: 4. Gravidez: 1, Paridad: 0, Abortos: 1, Cesárea: 0. Planificación: utiliza condón de manera ocasional y diariamente toma una píldora de anticonceptivos orales combinados. Tiene una pareja estable seropositiva. Examen físico: peso: 60Kg. Talla: 1,65m. Presión arterial 110/70mmHg. Frecuencia cardiaca: 142

82 l/pm. Frecuencia respiratoria: 16 por minuto. Paciente con buen estado músculo nutricional, leve palidez cutánea, consciente, orientada, ruidos cardíacos y pulmonares normales, abdomen con escaso panículo adiposo, blando, depresible, sin signos de irritación, peristalsis intestinal presente. Pulsos periférico palpables, sincrónicos. Se le solicitaron para-clínicos y se observa: niveles séricos de BhCG de 1350 mUI/ml, carga viral indetectable y recuento de CD4 en 200 células/mm3. PREGUNTAS 1. ¿Por qué a pesar de tomar anticonceptivos quedó embarazada? 2. ¿Debe la paciente continuar con tratamiento ARV? 3. ¿Puede seguir con el mismo régimen ARV? ANÁLISIS Los ARV son fármacos potentes que podrían acelerar el metabolismo hepático de las hormonas sintéticas presentes dentro de los anticonceptivos orales combinados y por reducir la eficacia anticonceptiva, se deben evitar y recurrir a otras estrategias. De acuerdo a las guías presentadas la paciente debe continuar con el tratamiento ARV, si lo suspende en esta etapa se puede presentar un posible rebrote viral. Se deben hacer ciertas modificaciones al esquema: ZDV 300mg. cada 12 horas + 3TC 150mg. cada 12horas + NVP 200mg. cada 12 horas o TDF + 3TC + NVP. El EFV debe ser reemplazado en este primer trimestre del embarazo, por el riesgo de alteraciones durante este periodo de organogénesis.

CONCLUSIÓN Los escenarios clínicos para recomendar el uso de fármacos antirretrovirales en mujeres embarazadas infectadas por el VIH, son una serie de estrategias que tiene por objetivo prevenir la transmisión perinatal del VIH. De tal manera, que trata de abarcar las posibles situaciones a las que puede enfrentarse el personal de la salud en estos pacientes, y cuál debe ser la forma en que puede desenvolverse. Estas recomendaciones deben estar disponibles para aplicarse oportunamente cuando se identifica un

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caso, debe identificarse el escenario, sobre todo en condiciones cambiantes como es la gestación y el trabajo de parto. Las Empresas Prestadoras de Salud deben poseer en sus inventarios los productos para su entrega con prontitud cuando sean prescritos. Los entes gubernamentales de vigilancia y control, deben establecer si los protocolos se cumplen en su totalidad y si se produce la entrega oportuna de los fármacos, si todas

las instancias cumplen, es potencialmente favorable el impacto sobre la transmisión vertical del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). CONFLICTOS declarado.

INTERÉS:

ninguno

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

LECTURAS RECOMENDADAS De Ruiter A, Mercey D, Anderson J, Chakraborty R, Clayden P, Foster G, et al. British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Medicine; 2008, 9:452-502. 2. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. Recommendations for a public health approach 2010, 1-116. 3. CDC. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant woman HIV-1 infected and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. May 2010. Consultado 28 de diciembre de 2010. Disponible: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf. 4. Caicedo S, Idárraga I, Pineda P, Osorio A. Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH y de la sífilis. 4 Edición. Bogotá; 2009. 5. SCDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. January 10, 2011. Consultado 10 de Enero de 2011: Disponble: http://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf 6. Abdol S, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray A, et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med 2010; 362:697-706. 7. Ford N, Mofenson L, Kranzer K, Medu L, Frigati L, et al. Safety of Efavirenz in first-trimester of pregnancy: a systematic review and meta-analysis of outcomes from observational cohorts 2010, 24(10); 1461-1470. 8. World Health Organization. Towards universal access. Progress report 2009. Consultado el 4 de Enero de 2011. Disponible: http://www.who.int/hiv/pub/tuapr_2009_en. pdf. 9. UNAIDS and World Health Organization. AIDS epidemic update 2009. Consultado 4 de Enero de 2011. Disponible: http://data.unaids.org/pub/Report/2009/JC1700_Epi_Update_2009_en. pdf. 10. OMS, Facultad de Salud Pública Bloomberg de John Hopkins. Planificación familiar, un manual mundial para proveedores. 2007. 1.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR LINEAS: Factores genéticos y ambientales de riesgo en cáncer. Genética y Biología Molecular de enfermedades infecciosas prevalentes en países en desarrollo. Genética y Biología Molecular de enfermedades inmunes Email: niradiz@gmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

GESTIÓN DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA CON PRINCIPIOS ÉTICOS* MANAGEMENT OF NURSING CARE QUALITY WITH ETHICAL PRINCIPLES

Cabarcas Ortega Nirva del Socorro

Correspondencia: E-mail: nicaorte@yahoo.es Recibido para evaluación: septiembre – 12 – 2010 —Aceptado para publicación: enero – 13 – 2011

RESUMEN La calidad es un principio rector del cuidado de enfermería, la ley 266 define la calidad como una ayuda eficiente, en términos de oportunidad y uso adecuado de los recursos. La atención de enfermería se basa en el cuidado integral del individuo teniendo como base la dignidad, necesidades derechos y no simplemente la enfermedad. Los cambios y tendencias del cuidado han impuesto nuevos roles en la práctica profesional de la enfermera, presentándose con frecuencia dilemas y conflictos éticos que le exigen tener conocimientos de principios y valores para un mejor análisis de las situaciones y orientación adecuada del ejercicio, debiendo la enfermera hacer uso de sus conocimientos en ética y bioética para la satisfacción de las necesidades del paciente en búsqueda de su bienestar. La gestión de la calidad del cuidado de enfermería implica la planificación, organización, dirección y control de los recursos financieros, humanos y materiales con la intención de cumplir eficazmente con la política de calidad de la institución, teniendo presente los principios éticos establecidos en la ley 266 de 1996. En conclusión la calidad es el resultado de todo el proceso de atención en salud, para llegar a la consecución de esta es necesario implementar un sistema de gestión de la calidad que propenda por lograr el equilibrio entre las necesidades del usuario, infraestructura disponible para la atención, objetivos de la institución, satisfacción de quien provee el cuidado y del usuario. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 144–148

PALABRAS CLAVES Gestión. Calidad. Cuidado de enfermería. Principios éticos.

SUMMARY Quality is a guiding principle of nursing care, law 266 defines it as an efficient help in terms of opportunity and proper use of resources. Nursing care is based on comprehensive care on the basis of individual dignity, rights and needs, not just the disease. Changes and trends in care have imposed new roles in professional practice of nursing, often presenting ethical dilemmas and conflicts that require you to have knowledge of principles and values to better analyze situations and exercise proper orientation; the nurse must use their knowledge in ethics and bioethics to meet the needs of patients for their welfare. Un producto del Grupo de Investigación Salud Ocupacional perteneciente a la Facultad de Enfermería de la Universidad de Cartagena. Enfermera. Magíster en Enfermería. Docente. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Sub-gerente Científico Servicio de Enfermería y Consulta Externa. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia.

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Cabarcas Ortega Nirva del Socorro

The management of nursing care quality involves planning, organization, direction and control of financial, human and material resources with the intent to effectively implement the quality policy of the institution, bearing in mind the ethical principles established by law 266 of 1996. In conclusion, the quality is the result of the entire health care process; to reach it, it is necessary to implement a system of quality management that tends to achieve a balance between user needs, available infrastructure for care, objectives of the institution and satisfaction of customer and care providers. Rev.

cienc.biomed. 2011; 2(1): 144–148

KEY WORDS

Management nursing care quality, Ethical principles.

INTRODUCCIÓN

LA CALIDAD EN LO GENERAL

El ejercicio profesional de enfermería involucra los conceptos de ética, moral, principios éticos, valores éticos en el arte de cuidar, esencia del quehacer de esta profesión, teniéndose como responsabilidades fundamentales el fomentar y restablecer la salud, prevenir la enfermedad, aliviar el sufrimiento, orientando y fundamentados estos cuidados en el respeto a la vida, la dignidad y los derechos humanos.

La búsqueda de la calidad ha llevado a la formulación de múltiples definiciones relacionadas con las actividades propias de la empresa y según quien la define. Esto también ha contribuido al establecimiento de normas de calidad.

El cuidar es para enfermería la prestación de un servicio, para lo cual tiene que incorporar prácticas gerenciales, ya que solo a través de la gestión gerencial del cuidado podrá contribuir a su propósito: el cuidado de la salud y la enfermedad del individuo, la familia y la comunidad. El objetivo de la gerencia es la producción de bienes o servicios en las organizaciones. El actuar de la enfermera debe estar fundamentado en principios éticos, normas morales y alimentados por ese cumulo de valores personales y de la profesión que le permitan la toma de decisiones acertada en beneficio de quien recibe los servicios de enfermería, que se espera sean de optima calidad en procura de la satisfacción del usuario del servicio. La calidad es un concepto integral, en el que se involucran diferente actores: el estado, las empresas promotoras de salud, los prestadores del servicio y los usuarios, debiendo asumir cada uno funciones para propender por la calidad de la atención en salud. Existe una estrecha relación entre la consecución de la calidad y la gestión de esta, es imposible pensar en calidad sin la existencia de la gestión de la calidad con fundamentación ética.

Es así como la norma ISO 9000 de uso en todo el mundo desde hace veinte años, define la calidad como “el grado en que un conjunto de características inherentes (rasgos diferenciados) que cumple con los requisitos, generalmente implícitos u obligatorios (habitual a una práctica común para el cliente, la organización y otras partes necesitadas).Contiene especificaciones de tipo técnico administrativo, con el objeto que los productos derivados de los procesos industriales, tengan la posibilidad de ser semejantes en todo el mundo y guarden un índice de calidad semejante. Para la aplicabilidad de esta norma se debe tener presente que la salud como resultado del proceso de atención no es un producto tangible, por tanto al utilizarse debe hacerse con criterios de flexibilidad, de hecho esta norma está siendo aplicada en el sector salud con éxito. La evolución en el país del concepto de calidad ha permitido su definición en el marco legal colombiano conferido por la ley 100/93 que en su art. 153, literal 9 dice que “hay calidad, cuando los atributos contenidos en dicha prestación, hacen que la misma sea oportuna, personalizada, integral, continua y de acuerdo con los estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional”.

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Gestión de la Calidad del Cuidado de Enfermería con Principios Éticos

La aplicación del término calidad en salud implica tener presente a que se refiere la calidad de la atención de salud. Definida en el decreto 1011 de 2006 como “la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”. Esto hace referencia a la capacidad resolutiva que debe tener la institución que brinda la atención y satisface las necesidades de salud al usuario. Estableciéndose la atención a brindar de acuerdo a los servicios declarados por la institución de salud y al cumplimiento de los estándares de calidad adoptados mediante las resoluciones 1043 y 1445 del 2006, decreto 1011/2006 para el cumplimiento de los requisitos de habilitación y acreditación que deben cumplir los prestadores de servicios de salud.

CALIDAD Y ENFERMERÍA En Colombia la calidad está incluida como un principio rector del cuidado de enfermería a través de la ley 266 de 1996 la cual reglamenta su ejercicio profesional. La define como una ayuda eficiente, en términos de oportunidad y uso adecuado de los recursos y además, efectiva; es decir que produzca el impacto deseado para los sujetos receptores del cuidado. Este debe fundamentarse en los valores y estándares técnicos, científicos, sociales, humanos y éticos. Definida la calidad del cuidado de enfermería como: “La provisión de cuidados básicos, técnicos y de comunicación con oportunidad, pertinencia y continuidad satisfaciendo las necesidades del paciente a fin de mantener o mejorar la calidad de vida del mismo.” Vemos como la legislación de calidad de la atención en salud en general en el país está acorde con las exigencias de la calidad de la atención que la enfermera debe brindar al individuo, familia, comunidad en los diferentes niveles de atención, determinándose dicha calidad a través del cumplimiento de las normas preestablecidas; haciéndose necesario el diseño e implementación de estándares de calidad que determinen específicamente la calidad del cuidado de enfermería brindado. 146

El acto de cuidado de enfermería es el ser y la esencia del ejercicio de la profesión. Se fundamenta en sus propias teorías, tecnologías y conocimientos actualizados de ciencias biológicas, sociales y humanísticas. Se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el personal de enfermería y el ser humano, sujeto del cuidado, la familia o grupo social, en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del entorno. Implica un juicio de valor y un proceso dinámico y participativo para identificar y dar prioridad a las necesidades y decidir el plan de cuidados de enfermería, con el propósito de promover la vida, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento, en la rehabilitación y dar cuidado paliativo con el fin de desarrollar, en lo posible las potencialidades individuales y colectivas. Todo lo anterior muestra como la calidad es un concepto multidimensional que implica el comportamiento interrelacionado de diversos atributos o condicionantes (pertinencia, accesibilidad, continuidad, relaciones interpersonales, comodidad, satisfacción del usuario, oportunidad) en busca de una eficacia y eficiencia de los servicios prestados, haciéndose esto evidente a través de la óptima atención en salud brindada, la cual se refiere a las diferentes acciones y actividades necesarias para promover, mantener y restablecer de manera integral la salud. De tal manera que brindar atención en salud de calidad implica el cumplimiento satisfactorio e interrelacionado de los atributos de la calidad que se pueden medir a través indicadores de estructura, proceso y productos o resultados. En este quehacer de proferir cuidados de calidad juega un papel importante la institución, la persona que brinda el servicio y el usuario.

LA GESTIÓN DE LA CALIDAD La gestión es un proceso que implica el desarrollo de una serie de acciones administrativas para apoyar el desarrollo de los objetivos de la organización. La consecución de la calidad de la atención de la salud incluida en esta la de enfermería, obliga a su gestión, mediante la aplicación de una política de calidad a través de la planificación, organización, control y mejora.

Cabarcas Ortega Nirva del Socorro

Para el caso de enfermería, la gestión de la calidad debe ser aplicada mediante la planificación, organización, dirección y control de los recursos financieros, humanos y materiales con la intención de cumplir eficazmente con la política de calidad de la institución. Se debe tener presente que la obtención de la calidad deseada requiere del compromiso y participación de todos, en tanto que la gestión corresponde a la dirección de enfermería. La gestión en enfermería implica asumir el papel de líder asertivo teniendo en cuenta la satisfacción del cliente interno, externo y el cumplimiento de los objetivos de la institución y a las normas legales existentes. De esta manera la enfermera se enfrenta a grandes retos para la práctica y la gestión del cuidado de enfermería como son el déficit financiero, de enfermeras, de insumos para la atención en salud, las condiciones de práctica, normatividad excesiva, la legislación, las exigencias del usuario cada vez más informado así como los cambios epidemiológicos y demográficos debiendo buscar alternativas que lleven a garantizar la calidad del cuidado al paciente. Es así como la gestión debe estar orientada hacia la persona, el cliente, su familia el personal de enfermería y los equipos interdisciplinarios. Propender por la calidad en la atención de enfermería no está circunscrito a un nivel ni área de atención en salud específica, esta debe proveerse y gestionarse en todo lugar donde se brinde la atención o el cuidado. Aun así es importante tener presente que algunos niveles (segundo y tercer nivel) y áreas de atención (Hospitalización) se les ha dado mayor importancia en la implementación y evaluación de la calidad de la atención brindada e incluso en el adelanto de investigaciones al respecto, haciéndose necesario ampliar estas acciones al primer nivel y al área ambulatoria e implementar investigaciones sobre el cuidado y la gestión del cuidado con el fin de proponer mejoras en la prestación de los cuidados de enfermería basadas en evidencias científicas. El profesional de enfermería deberá garantizar cuidados de calidad a quienes reciben sus servicios. Tal garantía no debe

entenderse en relación con los resultados de la intervención profesional, dado que el ejercicio de la enfermería implica una obligación de medios, mas no de resultados. La valoración ética del cuidado de enfermería deberá tener en cuenta las circunstancias de tiempo, modo y lugar que rodearon los hechos y las precauciones que frente al mismo hubiera realizado un profesional de enfermería prudente y diligente, de tal manera que la calidad de la atención con principios éticos implica por una parte, de la disposición de adecuadas condiciones de estructura y procesos que disminuyan los posibles riesgos generados de la atención y permitan cumplir con los estándares de calidad y la oportunidad del cuidado y por otro lado es de obligatorio cumplimiento los principios éticos que se encuentran en la Ley 266 de 1996, Capítulo I, Artículo 2, los principios éticos de beneficencia, no – maleficencia, autonomía, justicia, veracidad, solidaridad, lealtad y fidelidad, que orientan la responsabilidad deontológica - profesional de enfermería en Colombia.

LA ÉTICA Y LA ENFERMERÍA Existen diferentes corrientes que han orientado la ética del cuidado en enfermería contemporánea, entre las cuales encontramos las teorías de Kohlberg, Guilligan, Nooddings. Para Carol Guilligán la toma de decisiones éticas se apoya en la naturaleza del cuidado, haciendo hincapié en el carácter moral. Nel Nooddings combina el conocimiento de la ética con la perspectiva sobre el desarrollo moral de la mujer, centrándose en el valor de los cuidados; el cuidado ético involucra una relación de contacto moral entre dos personas motivadas por el ideal de la solicitud, esta ética del cuidado depende de las condiciones que permitan el florecimiento de la solicitud. La evolución de la ética lleva a tener presente en el actuar profesional las reflexiones hechas por el Dr. Diego Gracia sobre los momentos y horizontes de la ética, contemplándose tres momentos: el primer momento se refiere a la ética del mandato y la obediencia, “origen de la ética”, un segundo momento “la ética de derechos y deberes” y un tercer momento “hacia dónde vamos”, ética de la obligación, compromiso y responsabilidad, siendo la naturaleza y la 147

Gestión de la Calidad del Cuidado de Enfermería con Principios Éticos

vida las naturalezas de hombre, el cual debe actuar con autonomía y responsabilidad con sus obligaciones. Es así como la gestión de la calidad en atención obliga en primera instancia a la realización del diagnóstico institucional y de la demanda en aras de formular una estrategia adecuada que permita planificar, organizar, dirigir y controlar para la implementación del sistema de calidad previamente planificado, basándose en conocimientos técnico científicos, valores y principios éticos, fundamentados en la ética de la responsabilidad.

CONCLUSIONES La calidad es el resultado de la buena implementación del proceso de atención en salud con fundamentación científica y ética. Para llegar a la consecución de esta se hace necesario implementar un sistema de gestión de la calidad que propenda por lograr el equilibrio entre las necesidades del usuario, infraestructura disponible para la atención, objetivos de la institución, satisfacción de quien provee el cuidado y del usuario mismo, medido a través de la preservación, mantenimiento y restablecimiento de la salud del cliente con eficiencia y eficacia. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Abaunza de Gonzalez, M. La investigación y el cuidado en América Latina. Bogotá: Unibiblos; 2005. 2. Albrecht, K. y Zenke, R. Gerencia del servicio. Colombia: Legis Editores; 1991. 3. Alzat E., M. L. Gerencia del cuidado de enfermería, Colombia: Unibiblos; 1997. 4. Bulger, R. J. Creating Nursing’s Future, Sullivan, St. Louis Missouri : Ed. Mosby; 1999. 5. Gracia D. Bioética clínica, Santa fé de Bogotá: Editorial el Buho; 1998. 6. Grahan Rumbold, Etica en enfermería, 3a ed, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana; 2000. 7. Gracia D. Fundamentación y enseñanza de la bioética. Santa fé de Bogotá: Editorial el Búho; 2004. 8. Peña, B. La investigación y el cuidado en América Latina. Bogotá: Unibiblos; 2005. 9. Universidad de Antioquia. Investigación y educación en enfermería, Vol. XIX No. 2, Colombia: 2001. 10. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Ley 911 Código Deontológico de enfermería, Santa féde Bogotá: 2004. 11. Riaño Gamboa Germán, Auditoria de calidad en salud. Santa fé de Bogotá: Grupo Ecomedios; 2001. 12. República de Colombia. Ley 100, por la cual se establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, Santa fé de Bogotá: El Ministerio; 1993. 13. República de Colombia. Ministerio de Salud, Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Santa fé de Bogotá: El Ministerio; 2002. 14. República de Colombia .Ministerio de Salud. Resolución 1043 Por la cual se establecen “las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”, Santa fé de Bogotá: El Ministerio; 2006. 15. República de Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 1445. “Define funciones de la entidad acreditadora y se adoptan los manuales de estándares del sistema único de acreditación,” Santa fé de Bogotá: 2006.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

VIOLENCIA SEXUAL: UNA REFLEXIÓN MEDICO-JURIDICA SEXUAL VIOLENCE: A REFLECTION LEGAL MEDICAL

Urquijo Rocha Tatiana M.1 Mojica Dominguez Josias2 Correspondencia: urquijot@yahoo.com.co Recibido para evaluación: agosto – 20 – 2010. Aceptado para publicación: febrero – 01 – 2011

RESUMEN La violencia sexual es un hecho de alta incidencia que ocurre en diferentes estratos socio-económicos, culturas, esferas y etapas de la vida. A nivel nacional las cifras son alarmantes y existe una preocupación especial por la ciudad de Cartagena, ya que en los últimos años los reportes de casos de violencia sexual fruto del turismo sexual han aumentado. Por todo lo anterior, este tema cobra importancia y se hace necesario sensibilizar a los trabajadores del área de la salud sobre esta problemática para un abordaje adecuado de las víctimas. En este contexto, el objeto de este documento es hacer algunas anotaciones desde la mirada médico jurídica sobre la participación del profesional de la salud en el manejo de casos de la violencia sexual y brindar recomendaciones. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 149-153

PALABRAS CLAVE

Violencia sexual. Abordaje integral forense. Atención médica humanizada. Dignidad humana.

SUMMARY Sexual violence is an event of high incidence occurring in different socioeconomic backgrounds, cultures, fields and stages of life. Nationwide, the statistics are staggering and there is a special concern for Cartagena, city in which reports of sexual violence have raised as a result of increased sexual tourism in recent years. Therefore, this issue becomes important and we need to raise awareness among health workers to achieve an adequate approximation to the victims. In this context, the purpose of this paper is to make some notes from medical and legal point of view about the participation of health care staff in handling cases of sexual violence and provide recommendations.

Rev.cienc.biomed. 2011;2(1): 149-153

KEYWORDS

Sexual violence. Comprehensive approach to forensics. Humanized care. Human dignity.

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Estudiante. X semestre Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Abogado Universidad del Atlántico. Candidato a Magíster en Derecho Administrativo de la Universidad Nacional de Colombia. Colombia.

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Violencia Sexual: una Reflexión Medico-Juridica

CIFRAS Y CARACTERÍTICAS DEL FLAGELO DE LA VIOLENCIA SEXUAL La violencia sexual es un problema importante en la actualidad. Según cifras epidemiológicas del publicadas en 2010 en la Revista Americana de Salud Pública, en los Estados Unidos se estima que cada año 300.000 mujeres sufren abuso sexual y 3,7 millones se enfrentan a relaciones sexuales no deseadas, además cada año 900 mil niños son maltratados y un 9% son abusados sexualmente. A nivel nacional y local las cifras son alarmantes. Múltiples estudios en el país concuerdan en hacer referencia al aumento y agresividad de este flagelo, caracterizado como un comportamiento sexual que ocurre sin el consentimiento de la persona o bajo la coacción de una de las partes y clasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el grupo de violencia interpersonal. Un estudio de la Universidad del Valle realizado en tres zonas de la ciudad de Cali (2008), sugiere la necesidad de programas de prevención de abuso sexual en adolescentes, enfatizando en las habilidades para identificar situaciones que los ponen en riesgo de abuso sexual en cualquiera de sus modalidades. Además, esos programas deben tener perspectiva de género, con el fin de clarificar distintas percepciones de riesgo y actitudes hacia las víctimas, concluyendo que la violencia sexual tiene diferentes manifestaciones y el personal médico, que entra en contacto con la víctima en un momento problemático, debe sensibilizarse al trabajar en este escenario. Estos estudios demuestran que las mujeres son quienes más sufren sus impactos, con cifras que oscilan entre 2% y 62%. Sin embargo, es necesario enfatizar que entre 5% y 10% de los hombres, ha expresado haber sido también víctima de abuso sexual en la etapa de la niñez. Cabe considerar que las cifras de abuso sexual podrían ser superiores debido a problemas relacionados con la definición usada (abuso sexual, violencia sexual, maltrato sexual, entre otras), la metodología de medición, la población participante y aspectos morales y jurídicos relacionados con este fenómeno. 150

La gravedad de las consecuencias psicológicas y físicas de un abuso por ejemplo, en la infancia o en la adolescencia está mediada por las características mismas de la violencia sexual (por ejemplo: abuso sexual, penetración o no penetración entre otros) y se relacionan con el establecimiento de conductas sexuales de riesgo (alto número de parejas sexuales, sexo sin protección, etc.) y mayores índices de enfermedades de transmisión sexual. Particularmente, en Colombia para el año 2005 se encontró una tasa del 40.1% para casos de delitos sexuales por cada 100 mil habitantes, ocupando este evento el cuarto lugar dentro del conjunto de lesiones violentas no fatales; siendo los menores de 18 años de edad el grupo más afectado (70.6%) y en dicho grupo la población de 10 a 14 años presenta la tasa más alta (103.6 por 100,000), seguida del grupo de los 5 a 9 años (82 por 100,000) y, posteriormente, de los adolescentes de 15 a 17 años (67.4 por 100,000). Es preocupante la situación en la ciudad de Cartagena, signada por altos índices de violencia sexual, explotación y abusos sexuales especialmente a menores, lo que constituye una práctica habitual, extendida, sistemática e invisibilizada. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) condujo un estudio en 2004 titulado “La explotación sexual de los niños en Cartagena de Indias” y encontró tres tipologías para la explotación sexual infantil: la “circunscrita al entorno social inmediato”, la “circunscrita a los círculos de prostitución” y la “explotación sexual comercial específica”. Según el estudio “En todas (las tipologías), el denominador común es la actitud cómplice de la familia y del entorno social inmediato”, especialmente teniendo en cuenta que en el primer caso los explotadores son familiares o vecinos y es común que de allí las víctimas pasen a cualquiera de las otras dos categorías. La comida es uno de los señuelos más comunes, ya que la víctima puede ser “alquilada” a cambio de mercados. La segunda tipología es la de la prostitución escueta, aunque con el “atractivo” para los clientes de tener sexo con niñas y jóvenes, la mayoría de 16 años en adelante. Y la tercera es la tipología más infame, ya que se trata –según el ICBF- de una “oferta especializada” para tener contacto

Urquijo Rocha Tatiana M., Mojica Dominguez Josias

sexual con menores de edad, de entre 14 y 17 años. Lo anterior, que es aberrante, parece normal al lado de algunos casos peores que cada día son más frecuentes.

UNA MIRADA MEDICO-JURÍDICA La profesión médica se ha preocupado por problemas sociales como la violencia y los abusos que lesionan la salud física y psicológica del individuo, como es el caso de la agresión sexual. Sin embrago, hoy es posible que en muchas consultas demos la espalda a estas problemáticas realidades sociales, presionados por diversos factores, y tal vez olvidándonos en parte de la razón de ser de nuestro servicio: “no hacer daño”. De este modo, de manera indirecta hacemos agredimos a las víctimas que esperan de nosotros ayuda como pacientes y como seres humanos que merecen respeto, particularmente por la situación de vulnerabilidad implicada en el caso de una agresión sexual. En muchos países donde se denuncian actos de violencia sexual, el sector de la salud tiene la obligación de obtener datos probatorios de carácter médico y jurídico que corroboren los relatos de las víctimas o contribuyan a identificar al agresor. Por ejemplo, investigaciones realizadas en el Canadá indican que la documentación médico-legal puede mejorar las probabilidades de arrestar a un agresor, imputarlo y condenarlo. Partiendo de estas investigaciones podemos decir que el proceso de abordaje integral forense de la víctima en la investigación del delito sexual hace parte de un modelo de atención integral, interinstitucional e intersectorial, para garantizar la atención efectiva de sus necesidades de salud, protección y justicia, la atención forense busca aportar elementos y evidencias psíquicas y físicas, que analizadas en el contexto del caso, en conjunto con las demás pruebas, faciliten la exploración y juzgamiento de los hechos; igualmente ofrecer el apoyo y la orientación que una víctima y su familia requieren. Estudios demuestran que desde las primeras 72 horas de ocurridos los hechos,

la atención a la víctima en estos casos constituye una urgencia médico legal y de salud. Sin embargo, después de este lapso no es raro encontrar lesiones o evidencia traza o biológica potencial; en cada caso se debe evaluar la pertinencia de la toma de muestras sin perjuicio de la realización del resto del examen. Si se recolectan elementos materiales probatorios o evidencia física, se debe asegurar su adecuado manejo, recolección y cadena de custodia conforme a lo establecido en el “Instructivo de Manejo del Kit para la Toma de Muestras en la Investigación del Delito Sexual”. Muchas de las fallas las encontramos precisamente, en el diligenciamiento de la documentación y empleo del kit. Y en ello estos errores pueden deberse a la lejana relación entre médico y paciente. Resolver estos casos con justicia, implica la participación eficiente y capacitada de distintos profesionales, que deben conocer que su intervención se debe ajustar al principio del respeto por la dignidad humana, para que la resolución de estos casos no empeore los daños causados a las víctimas de estos delitos. Es común que el personal de la salud desconozca las implicaciones jurídicas de estos hechos y su rol en el proceso de investigación médico-legal de los mismos. Sin embargo, la participación de los encargados de la atención en los servicios de la salud es trascendental en lo que respecta al desarrollo del proceso jurídico posterior. El postulado fundamental de que los médicos y todo el personal de la salud que interviene en las investigaciones y juicios penales por delitos sexuales, deben respetar y tener presentes en todas sus actuaciones, ya sean, cuando actúen con funciones de peritos judiciales, o simplemente cuando, con anterioridad a una investigación penal se tiene conocimiento de un hecho que posiblemente sea un delito sexual, es el principio universal de la Dignidad Humana. Este principio que ha sido reconocido como un Derecho Humano, tanto por la Declaración Universal de los derechos Humanos, como por la Convención Americana de Derechos Humanos y el Pacto de Derechos Civiles y Políticos de San José 151

Violencia Sexual: una Reflexión Medico-Juridica

de Costa Rica, todos esos tratados ratificados por Colombia. Además la Constitución Política de Colombia de 1991 en su artículo 13 estableció la dignidad humana como derecho fundamental, y su reconocimiento implica que todas las personas necesariamente debemos respetarla, y con mayor razón, nosotros los profesionales de la salud, que de una u otra manera intervenimos en la solución de los casos de delitos sexuales. Uno de los roles que desempeñamos en este campo es de peritos, ya sea como médicos legistas vinculados al Instituto Nacional de Medicina Legal, o expertos privados. Este rol se tiene que desarrollar con observación de las normas jurídicas que regulan dichos delitos, las cuales debemos conocer, para que nuestra labor sea más humana, ya que desconocer muchas veces las normas, puede causar en la víctima un daño adicional al que sufrió con el delito. Es decir, saber que a la luz de la Constitución Nacional el artículo 29, se estipula que las pruebas que se practiquen por los médicos legistas que no observen las reglas del debido proceso, son nulas de pleno derecho. Ante esta situación es importante para los médicos conocer las normas que regulan nuestro papel frente a estos delitos, ya que si se declara una prueba nula, como la del dictamen médico legal, se puede caer la investigación, ya que por lo general las pruebas técnico científicas juegan un papel preponderante en la prueba de la culpabilidad de los agresiones. Por lo tanto, es importante conocer la normativa constitucional, el Código Penal, el Código de Procedimiento Penal y la resolución que regula el manejo de las evidencias físicas y los elementos materiales probatorios y su respectiva cadena de custodia. En este contexto se hace necesaria una reflexión de la intervención del médico en estas situaciones de preocupación y prioridad en

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salud pública, el primer paso es realizar el diagnostico inicial del abuso, que es siempre un diagnóstico de sospecha. La certeza o el grado de probabilidad se obtiene después de un proceso de valoración de los indicadores que encontremos en el examen físico realizado por el médico, una de las prioridades es notificar cuando encontremos un paciente víctima de violencia sexual. Para cerrar este artículo pretendemos hacer énfasis en la necesidad de que los trabajadores de salud empleen el kit y asuman la sospecha de violencia sexual cuando se observen las lesiones características (equimosis, lesiones cortantes entre otras) además de investigar violencia sexual en todo niño con maltrato físico, con todo el argumento brindado y la prevalencia de estos casos. Con estos apuntes queremos sembrar en la comunidad académica, la inquietud de una posible investigación, acerca de qué tanto los médicos y profesionales de la salud conocen y practican la atención de estos pacientes, según las normas jurídicas que regulan estas situaciones, saber que tanto conocimiento tiene los trabajadores de la salud en el tratamiento de estos casos y cómo es el diligenciamiento de los recursos forenses. Finalmente, vale señalar que con esta reflexión pretendimos traer a la memoria que nuestra relación es ante todo con seres humanos que merecen ser respetados y abordados con una practica médica basada en el respeto y el beneficio del paciente, con el conocimiento y la pericia que la atención médica implica frente al abordaje de un caso de violencia sexual. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

Urquijo Rocha Tatiana M., Mojica Dominguez Josias

LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

Bonnar, K Department of Community Health Sexual offender laws and prevention of sexual violence or recidivism American journal of public health 2010 Mar; Vol. 100 (3), pp. 412-419 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). “Practice Parameters for the Forensic Evaluation of Children and Adolescents who may have been physically or sexually abused.” En: “Supplement to Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry”, 1997; 36 (10): 37S-56S. Adolescentes de 10 a 19 años, 2001-2003, Cali. Colomb Med. 2008; 39: 356-363. Bentovim A. Sistemas organizados por traumas: el abuso físico y sexual en las familias. Editorial Paidós. Buenos Aires: 2001. Camacho, A. El ayer y el hoy de la violencia en Colombia: continuidades y discontinuidades. Revista Análisis Político. 1991.12: 23-35. Constitución Política de Colombia. Comentada. Editorial ECOE. Bogotá 2009. Creamer M, Burgess P, McFarlane AC. Post-traumatic stress disorder: findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-being. Psychological Medicine, 2001, 31:1237–1247. Du Mont J, Myhr TL. So few convictions: the role of client-related characteristics in the legal processing of sexual assaults. Violence Against Women, 2000, 6:1109–1136. Further actions and initiatives to implement the Beijing Declaration and Platform for Action. Nueva York, NY, Mujer, Paz y Desarrollo, Naciones Unidas, 2000. (Documento de resultados, periodo especial de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas, Mujeres 2000: Beijing plus Cinco). Fuselier DA, Durham RL, Wurtele SK. The child sexual abuser: perceptions of college students and professionals. Sex Abuse.2002; 4: 271-280. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Forensis: Datos para la vida 2005. Bogotá, DC: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Londoño, A. Derecho a los derechos. Atención integral a sobrevivientes de delitos sexuales. Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP), Bogotá. 2002. Mosquera J., Bermúdez, A. Risk perception of sexual abuse among young students in Cali. Colombia Médica, 2010; 41(1): 35-44. Resolución 217 A (III) de la Asamblea General de las Naciones Unidas del 10 de diciembre de 1948.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: BIOQUÍMICA Y ENFERMEDADES LÍNEAS: Biología celular y molecular del cáncer. Bioquímica clínica de las enfermedades cardiovasculares. Bioquímica de las enfermedades infecciosas. Errores innatos del metabolismo. Estrés Oxidativo Email: cmonerizpretel@yahoo.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

REFLEXIONES SOBRE LOS VALORES DEL PROGRAMA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA(*) REFLECTION ON VALUES OF THE FACULTY OF MEDICINE AT UNIVERSITY OF CARTAGENA

Milanés Pérez Rosa

Correspondencia: rmilanesp@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: noviembre – 28 – 2010. Aceptado para publicación: febrero – 10 – 2011

RESUMEN Los valores de un programa son los postulados éticos que deben regir los currículos y todas las actividades de los directivos, docentes y estudiantes. Se hace una reflexión acerca de los valores de Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, se explicita su significado y se hace énfasis en la importancia de su interiorización y aplicación en los diversos procesos de la vida del programa, en especial en el quehacer de los individuos que la representan. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 154-157

PALABRAS CLAVES

Valores. Ética médica. Currículo.

SUMMARY The values of a program are the ethical principles that should guide the curriculum and all activities of managers, professors and students. In this paper I reflect on values of our faculty, explain their meaning and emphasize the importance of their internalization and implementation in various processes of the program, especially in the work of individuals that represent our faculty. Rev.cienc.biomed. 2011;

2(1): 154-157

KEYWORDS

Values. Medical ethics. Curriculum. “Una generación podría transformar al mundo, dando nacimiento a otra generación de niños valientes, no retorcidos en formas antinaturales, sino rectos y cándidos, generosos, afectuosos y libres. Su ardor barrería la crueldad y el dolor que hoy soportamos sólo por ser perezosos, cobardes, duros de corazón y estúpidos. Es la educación la que nos ha dado estas malas cualidades, y es la educación quien debe promover las virtudes opuestas. La Educación es la llave del nuevo mundo.” Bertrand Russell Producto del taller de formación en escritura científica realizado por el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia. 1 Médico. Especialista en Otorrinolaringología. Docente Departamento Quirúrgico. Ex- vicedecana Curricular. Presidente Comité de Currículo 2008-2010. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. *

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Milanés Pérez Rosa

INTRODUCCIÓN Están definidos los valores que deben enmarcar las diferentes actuaciones de los integrantes del Programa de Medicina de la Universidad de Cartagena. Expresan su importancia al determinar la ideología central del Programa, para así sentar las bases para el desarrollo de todos sus procesos. Se esbozan algunas recomendaciones para su socialización y resalta la pertinencia de los mismos en lo que debe ser el quehacer médico.

LA EDUCACIÓN Y LOS VALORES El proceso educativo encierra una dimensión teleológica, es decir, encierra una finalidad constitutiva y esencial en todo proceso educativo. Pero la educación debe encerrar además una necesaria referencia a valores. No hay proceso educativo sin referencia a valores, la educación consiste en principio, en una formación en valores del individuo, orientándolo hacia adecuadas ideas y comportamientos sociales, ideológicos y morales. En este contexto, las escuelas de Medicina deben cultivar valores que determinen la humanización de sus estudiantes y los dirijan hacia una conducta ética y profesional adecuada en beneficio de la práctica médica. Los valores se han definido como cualidades de las personas, las cosas, las instituciones y los sistemas, que permiten acondicionar el mundo y hacerlo habitable. Son principios de orientación de la conducta humana, que enlazan las inclinaciones y las aspiraciones del espíritu y que serían las bases de las actitudes y de las normas. Son los valores los que permiten definir las aspiraciones de las Instituciones Educativas y por lo tanto, es en ellos, en donde hay que encontrar la fuente primera de los Proyectos Educativos Institucionales (PEI), de los Proyectos Educativos de los Programas (PEP) y del currículo. En el sentido educativo, el currículo, es el diseño que permite planificar las actividades académicas. Mediante la construcción curricular la Institución plasma su concepción de educación. De esta manera,

el currículo permite la previsión de las cosas que hemos de hacer para posibilitar la formación de los educandos. La ideología central de una Institución o Programa comprende los propósitos y los valores, que guían e inspiran a todos los integrantes de la organización; conjunto de preceptos básicos que condensa lo que somos y lo que representamos; que por lo tanto deben ser evidentes, reconocidos y puestos en práctica por los integrantes de la comunidad. Los valores de un programa deben ser comunicados, socializados y discutidos continuamente por la comunidad y además estar siempre de fondo, por ejemplo, en cursos de inducción y de orientación de estudiantes, entrevistas de personal, en los lineamientos curriculares, esto para resguardar el equilibrio y la honestidad del personal que más allá del conocimiento académico y científico, también transmite enseñanzas morales y sociales a los educandos, mediante actos, comportamientos, opiniones y puntos de vista. Parra señala que “el docente universitario debe ser modelo como persona íntegra, conocer las normas que definen la identidad de la Universidad y las formas de relación que se dan en ella, tener disposición para reconocer la dimensión ética y actuar siguiendo una ética universalista, ser ejemplo de comportamiento ético y social coherente con los valores propugnados y tener la capacidad para transferirlos a sus estudiantes procurando seguir y observar las mejores normas científicas y éticas conocidas para su disciplina”. Debido a la crisis de valores tradicionales, factores socioculturales, paradigmas equivocados y tantas situaciones preocupantes, se ha invocando a la ética y la bioética dentro de los planes de estudios en los programas de Medicina, como un eje curricular indispensable para la formación de su producto educativo. Se trata de establecer por tanto la comunión con uno de los propósitos del Programa de Medicina para la formación de los estudiantes: “Velar para que el estudiante en lo personal y en lo 155

Reflexiones sobre los Valores del Programa de Medicina de la Universidad de Cartagena

profesional se desempeñe en un marco ético y bioético”. Según Monterrosa “en el proceso educativo las consideraciones de tipo axiológico deben ir de la mano de las de tipo profesional. Los aspectos éticos deben ir de la mano de la pedagogía. Las consideraciones éticas deben ser punta de lanza para la estructuración de una nueva generación de ciudadanos enriquecidos en preceptos axiológicos, capacitados profesional y éticamente para movilizar al país hacia el centro de procesos de desarrollo científico y social de escala y trascendencia mundial. Lo ético no debe ser una asignatura o un programa, lo ético debe ser una parte del quehacer diario, cotidiano, una forma de acción en la vida y para la vida, una estrategia válida y provechosa para luchar y prevenir la corrupción. En síntesis, la ética es tan central como la ciencia, en la consolidación de una formación universitaria integral”. En el caso de la educación médica, la enseñanza que se imparte debe ir encaminada a promover el servicio médico con responsabilidad social para contribuir al mejoramiento de la calidad de vida y las condiciones de salud de la sociedad. Esto es urgente hoy, cuando la enseñanza de la Medicina debe retomar sus fuertes principios éticos y su gran ideal de vocación de servicio, para hacer frente a factores externos, como el sistema de salud, que han devaluado la ideología del profesional de la salud, alejándolo del compromiso y la vocación de servicio social.

LOS VALORES DE UN PROGRAMA DE FORMACIÓN MÉDICA El Programa de Medicina de la Universidad de Cartagena involucra en su Proyecto Educativo valores institucionales que sirven de marco de referencia para orientar los procesos académicos y administrativos que intervienen en la formación del médico y que además son fundamentales para el desempeño de esta profesión. Estos valores son los siguientes: •

Respeto: por la vida, la dignidad humana y la autonomía individual. Respeto por 156

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• •

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la diversidad cultural y del pluralismo. Todas las personas son iguales en valor y dignidad. En los ámbitos académicos y asistenciales no habrá discriminación de personas por edad, género, raza, credo religioso o político. Respeto y protección del medio ambiente, la biosfera, y la biodiversidad. Honestidad: es una cualidad de calidad humana que consiste en comportarse y expresarse con coherencia y sinceridad (decir la verdad), de acuerdo con los valores de verdad y justicia. Honestidad en el quehacer como ciudadano, docente, estudiante, médico, investigador y gestor del desarrollo. Servicio: contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida, educación, y salud de toda la población. Responsabilidad: actuar con un claro concepto para el cumplimiento del fin encomendado. Responsabilidad en la formación de médicos idóneos y generosidad en la transmisión del conocimiento. Formación integral de médicos agentes de cambio en sus comunidades. Solidaridad: colocar el conocimiento científico, tecnológico, humanístico y cultural al servicio de la solución de los desafíos y complejidades de la sociedad Trascendencia: reconocimiento de que nuestra vida plena se inserta en procesos más amplios de espacio y tiempo, a la luz de los cuales adquiere sentido de dirección, gozo y liberación. Nos da con ello la esperanza que podemos lograr un mundo mejor, de que nuestros esfuerzos por lograrlo no serán en vano. Espiritualidad: es la necesidad consciente de Dios. Nuestra vida espiritual establece firme y seguramente las bases de la unidad en la diversidad. La espiritualidad le revela al ser el sentido de su vida y el significado de su existencia en la tierra.

De estos siete valores se destacan el respeto y la honestidad como los máximos principios que debemos inculcar y practicar. El respeto, por la vida, por la naturaleza, por la dignidad y el derecho del otro, debe ser el principio rector de toda profesión. Sin este valor del cual se deriva la tolerancia no

Milanés Pérez Rosa

pueden existir relaciones sociales armoniosas y por ende convivencia pacífica. En cuanto a la honestidad, es un valor a rescatar y reafirmar, sobre todo en nuestros contextos sociales, donde se ve al honesto como tonto y por el contrario se pondera al avivato. Respeto y honestidad deben ser los motores para avanzar hacia una dinámica de justicia social y equidad. Por ejemplo, como resultado del compromiso profesional con sus pacientes, enmarcados en el respeto y la honestidad, los médicos están obligados a actuar sólo en beneficio de aquellos y así propender por el uso racional de exámenes y medicamentos. El médico no sólo debe ser honesto, sino digno de confianza y por ello siempre debe actuar en forma transparente, evitando cualquier actividad que pueda comprometer su autonomía profesional u originar situaciones con conflicto de intereses utilitaristas o comerciales.

CONCLUSIÓN Es necesario insistir, primero, en que la función social de las instituciones educativas y sobre todo de los docentes es dar una formación integral a las nuevas generaciones; segundo, el perfil de los nuevos docentes debe acercarse a los lineamientos de valores institucionales, puesto que ellos tendrán la responsabilidad de formar futuras generaciones de médicos, de crear un mejor futuro para la sociedad; tercero, los valores del programa de Medicina requieren ser socializados a todos sus integrantes y deben ser reglas de conducta especialmente de todos los miembros directivos y docentes de la comunidad, ya que con su ejemplo modelarán la correcta apropiación de los mismos por los estudiantes, futuros egresados. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lepeley María Teresa. Gestión y Calidad en Educación. McGraw-Hill Interamericana, 2001. Monterrosa Castro Álvaro, Docencia Universitaria Reflexiones. 1999 Olivera Díaz Álvaro, Relato “En el mundo de los valores”. Revista Ciencias Biomédicas 2010; 1(1): 117 - 121. Parra Chacón Edgar. Mediadores cognitivos en educación superior. Universidad de Cartagena. Colombia. 2006 Proyecto Educativo del Programa de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2009. Proyecto Educativo Institucional. Universidad de Cartagena. Colombia. 2009

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: ALTA TENSIÓN LÍNEAS: Enfermedad Renal Crónica. Enfermedades Infecciosas. Hipertensión Arterial. Medicina Critica Email: jocodada@yahoo.es

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

DESENSIBILIZACIÓN Y REPROCESAMIENTO POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR (EMDR): UNA TERAPÉUTICA PARA EL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING (EMDR): TREATMENT FOR POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER Navas Torrejano Diana Stefanía1 Correspondencia: dnavast@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: noviembre – 16 – 2010. Aceptado para publicación: Marzo – 15 – 2011

RESUMEN El trastorno de estrés postraumático está clasificado como uno de los trastornos de ansiedad dado como una respuesta patológica a un evento estresante que supone un riesgo físico o psicológico. Corresponde a un problema de salud pública que causa gran incapacidad y dificultades en el desarrollo biopsicosocial de la persona afectada. Actualmente se llevan a cabo diferentes métodos terapéuticos para el tratamiento de dicha patología, dentro de las mas estudiadas y con amplios resultados positivos se encuentra la terapia de reprocesamiento llamada Desensibilización y Reprocesamiento por medio de Movimiento Ocular (EMDR por sus siglas en inglés) basado en estimulación bilateral ocular, principalmente, que otorga al paciente la oportunidad de asimilar el evento traumático transformando su contenido emocional y brindando adaptación e integración de la información y equilibrio físico y psicológico con respuestas adaptativas que permite el desarrollo e interacción normal con el entorno. Con la Técnica EMDR para enfrentar el trastorno de estrés postraumatico, se alcanza que si bien el recuerdo está, ya no hiere. Rev.cienc.biomed.2011; 2 (1): 158-162

PALABRAS CLAVES

EMDR. Estrés Postraumático. Reprocesamiento.

SUMMARY Posttraumatic stress disorder is classified as an anxiety disorder characterized for a pathological response to a stressful event that involves a physical or psychological risk. It is a public health problem that causes great disability and difficulties in biopsychosocial development of the patient. Currently, there are different therapeutic methods for treating this disease; the most studied one with positive results is “eye movement desensitization and reprocessing” (EMDR) based on bilateral visual stimulation, which gives the patient an opportunity to assimilate the traumatic event, transforming its emotional content and providing adaptation and integration of information and physical and psychological balance with adaptive responses allowing normal development and interaction with the environment. With EMDR to address post-traumatic stress disorder the memory is there, but it does not hurt. Rev.cienc.biomed. 2011, 2 (1): 158-

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KEYWORD

EMDR. Posttraumatic stress disorder. Reprocessing.

Estudiante de Pregrado. X Semestre Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Navas Torrejano Diana Stefanía

El Trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una condición clínica que representa una de las respuestas psíquicas a un evento traumático. Fue incluido de manera oficial en el manual diagnóstico estadístico de desordenes mentales alrededor de 1980 en su tercera versión. Está clasificado dentro del grupo de los trastornos de ansiedad, que sobreviene como consecuencia de la exposición a un evento traumático que involucra un daño o perdida de la integridad personal física o psicológica. Es una severa reacción emocional a un trauma psicológico extremo, un grado tal, que las defensas mentales de la persona no pueden asimilarlo. El término TEPT engloba dos aspectos bien definidos: por una parte una respuesta patológica de estrés, y por otra el trauma. Este diagnóstico constituye un problema de salud pública por su alta prevalencia, por afectar de preferencia a población activa, por presentarse tanto en población general como en combatientes, por la incapacidad que genera y por los altos costos de salud que implica. Es un cuadro que en general ha sido subdiagnosticado y por ende subtratado. En los últimos 25 años, más de 150 millones de personas anualmente son afectadas directamente por diferentes tipos de desastres y acontecimientos traumáticos según las diferentes condiciones. Los efectos físicos son evidentes. Miles de personas pierden sus vidas o son gravemente heridas, los sobrevivientes arrastran las consecuencias durante toda su vida: dolor y sufrimiento se distribuyen a partes iguales; los efectos emocionales: miedo, ansiedad, estrés, ira, rabia, resentimiento y bloqueo emocional. La respuesta de estrés de los pacientes con TEPT no corresponde a una exageración de la respuesta normal, sino que incluye diversos indicadores biológicos que permiten caracterizar e individualizar la respuesta específica de este cuadro clínico. El TEPT se caracteriza por una tríada sintomática de fenómenos invasores, conductas de evitación y síntomas de hiperalerta en respuesta a un acontecimiento traumático, el cual puede presentarse en cualquier sujeto y a cualquier edad. El término TEPT engloba dos aspectos bien definidos: por una parte una respuesta de

estrés que naturalmente es patológica, y por otra el trauma. Estrés es un concepto científico que alude a una respuesta inespecífica del organismo ante una demanda; frente a un estresor físico o psicológico, el organismo responderá buscando la adaptación y el equilibrio (homeostasis) la respuesta puede resultar adaptativa. Lo cual es el caso de muchas víctimas, en las que estos efectos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo (eustrés). Sin embargo, para otros muchos, las secuelas son a largo plazo y alcanzan en ocasiones la condición de crónicas si no reciben el tratamiento adecuado, y provoca un desajuste consigo mismo y el entorno que lo rodea (distrés). Los mecanismos de defensa que inicialmente protegen al abusado, progresivamente se vuelcan contra él, impidiendo la recuperación y el cambio a mecanismos adaptativos, llevando a un deterioro de las habilidades manifestadas en disminución de la atención, memoria, hipervigilancia, flashbacks todo con disminución en la calidad de vida y la relación con el entorno. Por ello, es importante que a estas personas se les brinde ayuda integral incluyendo el área psicológica.

EMDR: EYES MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING En 1987 fue propuesta por la Doctora Francine Shapiro y desde entonces se ha venido estudiando una nueva terapia basada en métodos fisiológicos de reprocesamiento de las experiencias, llamado EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento a través de Movimientos Oculares) que ha demostrado ser muy útil en el tratamiento de experiencias traumáticas, incluyendo el abuso sexual. Dicha técnica se orienta en la desensibilización a la ansiedad y da lugar a un nuevo paradigma que considera el procesamiento de la información y las redes asociativas, asimismo plantea la existencia de un sistema inherente en toda persona, sistema que está fisiológicamente preparado para procesar información hasta que esta lleve a una resolución adaptativa, que no es más que un estado de salud mental que implica que las emociones negativas se eliminan y hace que la información se encuentre en un futuro de forma integrada.

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EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por Medio de Movimiento Ocular): una Terapéutica para el Estrés Postraumático

BASES NEUROFISIOLÓGICAS La teoría más prominente para explicar el éxito de la terapia tiene que ver precisamente con los movimientos oculares que se llevan a cabo durante el sueño REM, fase donde se procesan las experiencias del día y la relación de esta con la corteza y el sistema límbico. Normalmente las experiencias vividas con carga emocional significativa son recopiladas en los cuerpos amigdalinos y al recordarse se reproduce con las sensaciones y emociones que lo acompañaban, esta estructura se activa durante el sueño para modular y almacenar y asimilar las vivencias en la corteza prefrontal izquierda y el hipocampo, permitiendo que el individuo pueda utilizarlas para enfrentar eventos en el futuro. Durante situación de estrés severo, la excesiva estimulación de la amígdala interviene con la función reguladora de la corteza y el hipocampo, con lo que el suceso es almacenado como un conjunto de sensaciones no procesado ni contextualizado en espacio y tiempo. Consecuentemente se observa una inhibición de la corteza izquierda y sobreactivación de la derecha al tiempo que debido al aumento de norepinefrina se inhiben las neuronas colinérgicas pedúnculopontinas del tegmento que generan el sueño REM, lo cual, según se postula, impide que se procesen adecuadamente los recuerdos traumáticos creando un nudo neural con recuerdos “congelados” que pueden ser activados ante cualquier situación gatillo y causa una serie de síntomas típicos del stress postraumático.

EN QUÉ CONSISTE LA TERAPIA EMDR es una técnica innovadora, un modelo de Psicoterapia complejo que integra elementos y componentes exitosos de diferentes enfoques basado en los movimientos oculares rápidos que se llevan a cabo en la fase del sueño REM durante la cual se realiza precisamente la integración de las experiencias diarias en las redes neuronales desde la información proveniente de los sentidos y su significado emocional por activación de los cuerpos amigdalinos hasta su modulación por la corteza prefrontal izquierda y la contextualización de la misma en el hipocampo. Es hasta ahora la terapia mas fisiológica ya que incorpora una 160

simulación de lo que ocurre durante el sueño REM pero de manera consciente y orientada, con estimulación bilateral que puede ser además de la ocular (con la cual se ha tenido la mejor respuesta), sonora o táctil en conjunto con terapia cognitivo-conductual, psicodinamia, terapia bioinformacional, entre otras, de manera que se pueda revivir las partes más perturbadoras del trauma y modificar las actitudes hacia el mismo sin el riesgo de ser interrumpidas, como sucede con las pesadillas; modulando la información, integrándola y proporcionando un equilibrio integral en la persona afectada. Cada sesión consta de seis fases dentro de las cuales se da un periodo de preparación, evaluación, desensibilizacion, instalación, escáner y cierre con una reevaluación posterior, trabajando con las experiencias traumáticas pasadas, las situaciones presentes que despiertan dichos recuerdos y los patrones futuros de acciones apropiadas. El procedimiento se repite hasta llevar a la memoria por todas las ramificaciones y generalizaciones que se han dado a raíz del incidente por un sendero adaptativo, logrando así balancear nuevamente el sistema ya que de lo contrario en el futuro pueden convertirse en el agente disparador elucidando toda la sintomatología antes presente.

RESULTADOS Los resultados terapéuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de que a través de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la información se reduce la vivencia de las imágenes estresantes, esto relacionado con cambios en la función viso espacial y la memoria de trabajo que hacen que se reduzca la intensidad de la emoción asociada a la imagen y el recuerdo traumático. Algunos estudios demuestran que después del tratamiento con EMDR los recuerdos tanto positivos como negativos se hacen menos “vividos”, es decir tienen una carga emocional menor. Algunos de los cambios en imágenes como la tomografía por emisión de positrones (SPECT) descritos después del tratamiento con EMDR incluyen hiperactividad del cíngulo anterior y el lóbulo frontal izquierdo, este hallazgo señala que el tratamiento aumenta

Navas Torrejano Diana Stefanía

la actividad del sistema límbico lo que termina mejorando la capacidad del individuo para diferenciar una amenaza real de una imaginaria. Electroencefalográficamente se ha evidenciado la normalización de las ondas cerebrales más lentas en ambas cortezas cerebrales, esto sugiere la resincronización de la actividad de ambos hemisferios. En un reciente estudio preliminar utilizando tomografía computarizada por emisión de fotones simples, se ha observado que ciertos movimientos físicos oculares y de otros músculos, en estado de vigilia, activan las células tegmentales antedichas, que generan sueño MOR.

EVIDENCIAS Este tema ha suscitado un largo y apasionado debate acerca de su cientificidad. Las investigaciones de los últimos 20 años convierten al EMDR en uno de los tratamientos con mayores estudios de validación científica y con alta eficacia en el tratamiento del Estrés Postraumatico. En uno de ellos realizado con 60 mujeres jóvenes traumatizadas que fueron divididas aleatoriamente en dos grupos: un grupo bajo terapia EMDR y otro grupo control se analizaron con ANOVA los resultados dados por diferentes pruebas (Inventario de Depresión de Beck, Inventario de Ansiedad de EstadoRasgo, Inventario de Penn para TEPT, Escala de Impacto de Eventos, Escala de Autoconcepto de Tennessee) y se encontró una mejoría significativa en ambos grupos, pero esta recuperación fue significativamente mayor en el grupo tratado con EMDR: 0.65 en el grupo control y 1.56 en el grupo experimental. Después del tratamiento, las medias de todas las variables del grupo tratado con EMDR fueron comparables con las de control u otros grupos tratados exitosamente. En otro estudio realizado por Marcus et al se repartieron aleatoriamente a 67 personas con TEPT en dos grupos. Uno recibió tratamiento con EMDR y el otro cuidado estándar. Se utilizaron como técnicas para medir los resultados: Lista de Síntomas-90, Inventario de Depresión de Beck, Escala de Impacto de Eventos, Escala modificada de TEPT, Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger y

Unidades Subjetivas de Perturbación; además, un evaluador externo utilizó los criterios del DSM-III-R. El grupo experimental mostró una mejoría significativamente mayor que el grupo control y con mucha rapidez, en todas las medidas de TEPT, depresión, ansiedad y síntomas generales. En una investigación con veteranos de guerra, se dividieron al azar 35 de ellos en tres grupos y se manejaron así: el primero, 12 sesiones de EMDR; el segundo, 12 sesiones de relajación biorretroalimentada y el tercero, cuidado clínico rutinario. Se realizaron varias pruebas de autoevaluación, psicométricas y entrevistas estandarizadas. Los efectos de EMDR fueron significativamente mayores que los otros dos, y tres meses después permanecían. Recientemente, “Department of Defense” y el “Department of Veteran Affairs” de los Estados Unidos han publicado nuevas pautas que ubican a EMDR en la categoría de terapias con el más alto nivel de evidencia y la recomiendan como uno de los tratamientos de elección para el manejo del TEPT. De igual manera ha sido avalada por International Society for Traumatic Stress Studies, The United Kingdom Department of Health, the American Red Cross, the FBI, the International Critical Incident Stress Management Foundation, and Major HMO’s such as Kaiser and Value Options y American Psychological Association Division of Clinical Psychology’s list, en la que solo otros dos métodos son incluídos, además del EMDR. Estudios de seguimiento a 5 años confirman la eficacia de la técnica con mantenimiento de los efectos del tratamiento sobre TEPT por cualquier causa. No obstante, se ha intentado utilizar EMDR en otro tipo de pacientes con trastornos de ansiedad, fobias, trastornos alimentarios y aunque aún no puede concluirse con seguridad su efectividad, los primeros estudios indican que es poca. A pesar de que no hay tantos estudios controlados como en los demás grupos etáreos, la EMDR se ha encontrado tan eficaz en los niños como en los adultos y además con mayor rapidez en las respuestas adaptativas. Se ha postulado para el tratamiento de asuntos 161

EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por Medio de Movimiento Ocular): una Terapéutica para el Estrés Postraumático

como el maltrato infantil, la violencia y acceso carnal violento, que provocan el desvalimiento o la impotencia en el niño. Actualmente, los terapeutas utilizan EMDR en niños incluso desde los dos años de edad, convirtiendo niños potencialmente desadaptados por eventos trágicos no asimilados en personas con capacidad de sobrellevar su vida, su condición y sus experiencias con mayor madurez y mejores respuestas acondicionadas.

CONCLUSIÓN La terapia EMDR es un método no invasivo, relativamente simple y altamente efectivo para la resolución del trastorno de estrés postraumático cuyos fundamentos fisiológicos han sido demostrados con métodos

de evaluación objetivos que la avalan científicamente y la proponen como una de las terapias de elección para el manejo de dicha patología por cualquier causa, en cualquier grupo etáreo con los mismos resultados. Proveyendo una reestructuración de las experiencias vividas y la contextualización de las mismas, hasta lograr que sean percibidos de manera positiva o neutra, menos vívidas y menos válidas, lo cual permite al individuo una asimilación y producción de respuestas adaptativas futuras. CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: autora.

recursos

propios

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Camacho G. Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) Artículos Medicina Integrativa. Abril 2010 2. Carvajal C. Trastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos. Rev. chil. neuropsiquiatr. 2002; 40 (2): 717-727 3. Escamilla M. Colombia aprende. Cartilla. Ministerio de Protección Social. Bogotá. 2010. 4. Gil Lemu L. Desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares. rev.colomb. psiquiatr 2008; 37(1): 5 -12. 5. Lovett J. La Curación Del Trauma Infantil Mediante Drmo. Rústica (1). 2000 6. Parnell, L. Transforming Trauma: EMDR, the revolutionary new therapy for freeing the mind, clearing the body and opening the heart. NY: W.W Norton@Co. (1997) 7. Shapiro F. EMDR. Desensibilizacion y Reprocesamiento por medio de Movimiento Ocular. Espasa Calpe. Pax Mexico 2004; 439 (270-1): 968-860 8. Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) and the anxiety disorders: clinical and research implications of an integrated psychotherapy treatment. J Anxiety Disord. 1999;13(1-2):35-67 9. Scholten, A. Desensibilización y Reprocesamiento por Movimiento Ocular: Un Tratamiento Controversial para Los Sobrevivientes de Trauma. EBSCO publishing 2009. Disponible en: http://www.mbmc.org/healthgate 10. Silverton M. EMDR - A Powerful Tool for Healing. Epping Forest Road, Annapolis. 2010 Disponible en: www.rcshelpingcouples.com/PDFs/ToolForHealing.pdf 11. Trejos-Parra JJ, Betancur-Sánchez AV, Montoya-Alzate LS. Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares: terapia efectiva para el trastorno por estrés postraumático. 2008. URL disponible en: www.amauta-international.com/ArtRevMDRis.htm 12. What is EMDR? Dr Kenney has been trained in the use of EMDR with adults, adolescents and children. Blooming Prairie Assessment & Therapy Center. 2010 Disponible en: www. bloomingprairiecenter.com/what_is_emdr

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del

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA

TERCER CONGRESO MÉDICO NACIONAL EN CARTAGENA (1918): REPRESENTACIÓN EN LA PRENSA COMERCIAL LOCAL. (*) THIRD NATIONAL MEDICAL CONGRESS IN CARTAGENA (1918): REPRESENTATION IN THE LOCAL BUSINESS PRESS

Sierra Merlano Rita M.1 Simancas Mendoza Estella2 Correspondencia: rmagola@hotmail.com Recibido para evaluación: enero – 2 – 2011. Aceptado para publicación: marzo – 22 – 2011

RESUMEN El Tercer Congreso Médico Nacional se realizó en Cartagena en 1918. El presente trabajo tiene por objetivo investigar cómo la prensa comercial de la ciudad registró los discursos, actores y ponencias de ese evento. Se hizo una búsqueda de las referencias al evento en la prensa local cartagenera y en las publicaciones nacionales del programa y las ponencias. El problema es abordado desde la sociología histórica y la historia social de las ideas. Se muestra como la prensa fue un medio expedito del saber médico que visualiza y afirma su autoridad científica e ingerencia política en materia de higiene y salud pública. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 163–172

PALABRAS CLAVES

Historia de la medicina. Medicalización. Congresos médicos nacionales.

SUMMARY The Third Congress National Medical took place in Cartagena in 1918. The present work aims to investigate how the trade presses of the city registered speeches, actors and presentations from this event. A search of references of the event on the local press, national publications of the program and presentations of the event was done. The problem is approached from the perspective of historical sociology and social history of ideas. It shows how the press was an expeditious vehicle of medical knowledge and how insures its scientific authority and political interference in public health and hygiene.

Rev.cienc.biomed. 2011; 2(1): 163–172

KEY WORDS

History of medicine. Medicalization. Congresses national medical.

Un producto del Grupo de investigación: Educación, Universidad y Sociedad. Universidad de Cartagena. Profesora, Médica. Especialista en Medicina Interna. Universidad de Cartagena. Facultad de Medicina. PhD en Ciencias de la Educación. Línea Historia de la Educación Superior Latinoamericana. Grupo Educación, Universidad y Sociedad. 2 Profesora Universidad de Cartagena. Facultad de Ciencias Sociales y Educación. Historiadora. Magíster en Historia. Grupo Educación, Universidad y Sociedad. *

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Tercer Congreso Médico Nacional en Cartagena (1918): Representación en la Prensa Comercial Local

INTRODUCCIÓN El gobierno republicano una vez instituido a inicios del siglo XIX –siguiendo el modelo europeo- estimuló la creación de las academias y sociedades científicas en Colombia. Al final del siglo se crearon las sociedades médicas científicas inicialmente en la capital [Bogotá] (1), reproducidas por sus homologas en la periferia. En 1894 “se cuentan en el país cinco centros científicos encargados de velar por el adelantamiento de la ciencias médicas y naturales”: las Sociedades de Medicina y Ciencias Naturales [SMCN] de Bogotá ya transformada en Academia Nacional de Medicina [ANM], Antioquia, Cauca, Santander y Bolívar [SMCNB] (2). Estas asociaciones tenían su propio periódico u “Órgano de publicación” que fue –junto con los congresos médicos nacionales- el medio de expresión científica por excelencia de los profesionales médicos (3). Anterior a este medio, según Renán Silva, la prensa había sido para los letrados de este país, desde el siglo XIX la forma de recibir información sobre la vida política nacional e internacional, y uno de los instrumentos centrales de los enfrentamientos ideológicos, siendo más bien directa e instrumental la relación entre la prensa, partidos políticos y hegemonía. Por tal razón la tarea historiográfica nacional tiene en la prensa una de sus fuentes más sugestivas e inexploradas, aunque no menos problemáticas. Se refiere el autor, a la “prensa” (en el sentido más laxo de la palabra) como una institución privilegiada de la sociedad moderna (…) aún con el sesgo esperado de los intereses particulares y la considera un termómetro y reporte de la actividad de una sociedad, lo mismo que vehiculo de expresión de las corrientes ideológicas que la atraviesan, formando parte central de lo que Antonio Gramsci llamara “las estructuras materiales de la cultura”(4). La prensa comercial sigue teniendo presencia importante en la representación que tiene la sociedad de la práctica de los médicos y el campo de la salud, para algunos cuando se dan polémicas con el Estado (5) o los médicos 164

carecen de un medio propio de publicación (6) y el conflicto pasa a ser público (7). El objetivo de esta investigación es mostrar como registró la prensa comercial de Cartagena el Tercer Congreso Médico Nacional (TCMN) que se realizó en la ciudad en 1918, qué discursos médicos se privilegiaron y a que actores del campo de salud representan (8). Se revisó la prensa comercial disponible de acuerdo a la fecha de realización del congreso y las revistas médicas o referentes a educación secundaria de Cartagena en el Archivo Histórico de Cartagena y el archivo de prensa de la Biblioteca del Banco de la República. Se hizo una búsqueda en los archivos nacionales, bibliotecas personales de las autoras y de los grupos de investigación concernientes a las ponencias de los médicos de Cartagena y el Caribe al TCMN.

ANTECEDENTES Los congresos médicos nacionales y los médicos cartageneros Los congresos médicos y las asociaciones científicas fueron los medios o instrumentos más explícitos que los médicos colombianos, crearon para afirmar su autoridad cultural y científica, con el respaldo del Estado que mostró un claro interés en fomentar una Medicina Social Estatal (9). Al dar la reglamentación sobre la práctica médica y las SMCN y la ACM, que además estas se convirtieron en órganos consultivos del gobierno en cuestiones de higiene pública. El Primer Congreso Médico Nacional lo organizó la ANM y se realizó en la ciudad de Bogotá y se pudo documentar las referencias a los trabajos médico-científicos presentados por médicos de Cartagena en la Gaceta Médica, órgano de publicación de la SMCNB en 1894: “Otro caso muy notable de cirugía conservadora es el que nos ofrece nuestro ilustrado compatriota doctor Carlos E. Putman del cual dio cuenta al Congreso médico nacional, reunido en Bogotá en Julio del año pasado [1893] (…). Expondremos los detalles del otro caso de que habló el doctor Putman al Congreso, porque en nuestro

Sierra Merlano Rita M., Simancas Mendoza Estella

concepto, ese caso comprueba mejor la tesis que sostenemos” (10).

desde la década de 1910 en destino turístico internacional (14).

El Segundo Congreso Médico Nacional también organizado por la ANM se realizó en Medellín del 19 al 26 de enero de 1913, los trabajos de este congreso fueron publicados oportunamente en tres tomos con alta calidad de impresión. En el primer tomo se anotan los representantes de los diferentes departamentos y para Bolívar los delegados oficiales fueron: el Dr. Rafael Calvo Castaño, médico - profesor cartagenero, ex Director de Instrucción Pública y ex Gobernador que había firmado la Ordenanza 82 de creación de la Escuela Tropical de la Universidad de Bolívar (11) y el Dr. Miguel Arango M., médico e investigador residente en Barranquilla. Estos médicos no estaban registrados como asistentes pero sabemos de su reconocimiento social y político nacional porque fueron nombrados meses después miembros de Junta de Higiene Departamental (12).

El congreso no se realizó en 1915 y se fue posponiendo. La comunicación de la prensa de Barranquilla denota el interés regional. La reunión del TCMN en Cartagena será: “el 11 de noviembre de 1917 en el que se trataran los siguientes temas: 1. Ciencias físicas y naturales 2. Medicina y cirugía. 3. Ingeniería sanitaria. 4. Adentologia [odontología]. 5 Veterinaria (15)”. Una razón para posponerlo pudo ser la situación política mundial como lo registró el Diario El Comercio de Barranquilla en 1917. “Congreso médico. Según ultimas determinaciones no se instalará ya el 11 de noviembre entrante sino el 15 de diciembre siguiente por varias razones. La prensa de Cartagena ciudad escogida para la reunión de este congreso opina que debe posponerse para época mejor este congreso, entre otros motivos el de la anormalidad de la vida social que presenta la actual contienda europea” (16).

En la sesión de clausura del Segundo Congreso se acordó “designar la ciudad de Cartagena para el TCMN que debía hacerse en el 11 de noviembre de 1915 y se nombró Junta Organizadora, dentro de los muros de la ciudad heroica”. Así aparece en las memorias: “Votos y conclusiones: Fundar un laboratorio central de química y bacteriología al cual se pueda dar el desarrollo necesario para establecer un Instituto Pasteur, para atender las exigencias terapéuticas y de la higiene moderna. Establecer en cada capital del departamento la oficina de medicina legal, con laboratorio de toxicología y demás elementos necesarios y médicos legistas oficiales en las principales poblaciones. (...) Disponer lo más pronto posible el saneamiento de nuestros puertos marítimos y fluviales bajo la inspección de la Junta de Higiene. Construir laboratorios y lazaretos de aislamiento y observación (13)”. No está explicita la razón de la escogencia de esta ciudad como sede del evento, pero es muy probable que tuviera relación con los “votos y conclusiones” del congreso y el interés por la salubridad de los puertos presionado por la construcción del Canal de Panamá que impulsó el comercio marítimo y pudo influir el atractivo de la ciudad convertida

TERCER CONGRESO MEDICO NACIONAL: PROGRAMA CIENTIFICO A diferencia del congreso de Medellín el TCMN no cuenta con una publicación propia. Así lo registró en 1922 la Revista Médica de Bogotá, que también tuvo interrupciones y en donde se publicaron algunas de las ponencias y conclusiones de las mesas de trabajo (17,18). Para 1918 no se encontraron publicaciones de la Gaceta Médica de la SMCNB. Esta revista circuló hasta el inicio de Guerra de los Mil días en agosto de 1899 (19). En la revista de la Universidad de Cartagena el Rector Dr. Manuel Dávila Flórez anota el uso de los salones del claustro recién remodelados pero no el programa científico (20). En 1914 se publicó el primer “reglamento” firmado por el presidente de la ANM, el mismo de la Junta organizadora, Carlos Cuervo Márquez, el Vicepresidente Pompilio Martínez, el secretario Luís Zea Uribe, el tesorero Federico Lleras Acosta, el Rector de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Bogotá Hipólito Machado, los vocales: Miguel Jiménez López, José María Montoya, Delfín Restrepo y Cristóbal Bernal, 165

Tercer Congreso Médico Nacional en Cartagena (1918): Representación en la Prensa Comercial Local

la entrega de los trabajos se podía hacer en Bogotá o en Cartagena al Secretario de la Junta Departamental [de Higiene], e igual se replicó en 1917. “Temas. Que la Junta Organizadora recomienda. Sección Primera. Ciencias físicas y naturales. Sección segunda. Medicina y cirugía. Parasitología y microbiología. Medicina Interna y externa. I. Enfermedades tropicales. II. Geografía médica Colombiana. Anatomía y fisiología patológicas. Cirugía general y ortopedia. Patología de los órganos de los sentidos. Ginecología y obstetricia. Higiene, medicina legal, toxicología. Sección tercera. Odontología. Sección Quinta. Veterinaria” (21).

EL PORVENIR Y EL DIARIO DE LA COSTA DE CARTAGENA: Dos lecturas. ¿Dos posturas? EL PORVENIR. Este diario inicia la reseña del TCMN el día martes quince informando del paseo por la bahía de Cartagena en el vapor “Santa Bárbara”, con el que la Comisión Organizadora del congreso médico recibió a los visitantes (22). El jueves 17 reseña la sesión inaugural en el Teatro Municipal con la Filarmónica del Maestro Bardi y la asistencia del secretario de la ANM Julio Aparicio y el Secretario de la SMCNB, el odontólogo cartagenero Manuel Ramón Pareja. En página interior trae el discurso del Señor Presidente del Consejo Municipal Dr. Fernando Gómez Pérez, en donde se hace explicito el reconocimiento del saber y el ejercicio de la medicina y la autoridad científica del médico en diversos ámbitos por las autoridades municipales de Cartagena: “(…) el papel importantísimo que en la sociedad desempeñan los profesionales de la medicina. Cada día que pasa en el transcurso del tiempo demuestra la necesidad que siente de la mayor esfera de acción de la Ciencia Médica y de los que con ella se relacionan en el desarrollo de la sociedad moderna”. La simple asistencia al individuo, a sus dolencias físicas, obra en la cual el Médico desempeña funciones santas de abnegación y de caridad, hasta la intervención en las dolencias sociales” (23). El consejero municipal relaciona una a una 166

las disciplinas que considera necesarias: biología, antropología, administración de justicia (Médico Legista), instrucción pública (creación de gabinetes de psicología), especialización de la paidología, capacitar maestros y profesores [pedagogía] para afrontar desde la medicina “la guerra como la actual guerra mundial”. El viernes 18 este periódico (24) trae la relación de los trabajos del día siguiente. Tabla Nº 1. Tabla Nº 2. TABLA Nº 1 SEXTA SESIÓN. CIENCIAS NATURALES, HIGIENE, MEDICINA LEGAL, SIQUIATRÍA CARTAGENA ENERO 19 DE 1918. ORDEN DEL DÍA. (AM) I

Urgencias sanitarias del puerto de Cartagena

Antonio Regino Blanco (Cartagena)

Signos de degeneración colectiva en Colombia, el deber actual de la ciencia

Miguel Jiménez López (Bogotá)

III

Asistencia pública

Morbilidad de Puerto Colombia

Fomento de las Municipalidades en la lactancia artificial. Gota de leche. Lucha contra la mortalidad infantil Profilaxis venérea en Colombia

Rafael Calvo Castaño (Cartagena) Justiniano Martínez (Barranquilla) Tiberio Rojas (Bogotá) Anastasio del Rio (Barranquilla) E. Miranda Fuentes (Cartagena)

VII

Consideraciones sobre la higiene escolar en Bolívar

VIII

Museo de Medicina Legal

Ricardo Fajardo Vega (Bogotá)

Apuntaciones médico legales sobre criminología en Colombia

Antonio Regino Blanco (Cartagena)

Incapacidad para el trabajo por heridas

XI XII XIII. XIV

Responsabilidad legal de los enajenados Comentarios a unas observaciones sobre Medicina Legal Contribución a la lucha antialcohólica El tratamiento abortivo de la sífilis en la lucha contra esta enfermedad

José María Barrenechi (Bogotá) Anselmo Gaitán (Neiva) Pablo Julio Barón (Bogotá) Martín Carvajal (Bucaramanga) Julio Aparicio (Bogotá)

Sierra Merlano Rita M., Simancas Mendoza Estella

TABLA N º 2 SÉPTIMA SESIÓN. HIGIENE SANITARIA, CIENCIAS NATURALES, ODONTOLOGÍA. CARTAGENA ENERO 19 DE 1918. ORDEN DEL DÍA. (8 - 10 PM) I II III IV V VI

VII

Higiene de los viajeros en los caminos de hierro Instalación de una estación modelo de desinfección en Bogotá Aguas minerales termales del Departamento de Caldas Influencia de la odontología en la Medicina Aguas minerales de Guaca Apéndice al estudio químico del alcohol Un caso de sífilis con perforación de la bóveda palatina y destrucción de los huesos propios de la nariz

VIII

Higiene del odontólogo

El obturador " Josefa". Un caso interesante

X XI

Clínicas dentales gratuitas Tratamiento y obturación de los canales

XII

Higiene buco-dental durante el embarazo

XIII

Higiene escolar primaria

Alfredo Ortega. Ingeniero (Bogotá) Alberto Borda Caneo, ingeniero (Bogotá) Emilio Robledo (Manizales). Edmundo Pizarro (Cartagena) Enríquez Sánchez (Bucaramanga) F.E. Trinchero (Cartagena) Luis Carlos Rojas (Bogotá). Sebastián Carrasquilla (Bogotá) J. Caballero Lecler (Cartagena) LL, Alobo. (Ciénaga) Luis Ramón C. (Sincelejo) Manuel R. Pareja (Cartagena) José Ramón Lanao (Barranquilla)

El día domingo 20, El Porvenir resalta el paseo a la cima de la Popa a las cinco de la madrugada, preparado para los organizadores del Congreso. Desayuno en el Club Popa con baile hasta el medio día”. En la noche la sesión de clausura en el Teatro Municipal en donde se leyó una resolución dirigida al Congreso del Gobierno Nacional relativa al saneamiento de los puertos del Atlántico y del Pacifico y las estaciones sanitarias y menciona el discurso del Dr. T.A. Tatis, a nombre de la SMCNB. El señor Gobernador del Departamento hizo entrega de la Copa “Manuel Forero” y además se transcribe su discurso: “(…) a nombre de la SMCNB, hizo entrega de una tarjeta de oro al Dr. Henao, Presidente de la Junta

Organizadora del Tercer Congreso Médico, para que este a su turno la ponga en manos del Presidente de la Academia Nacional de Medicina, como un fraternal recuerdo que le envía su homónima de aquí”. (25) El lunes 21, El Porvenir trae una amplia y detallada exposición del banquete de la noche anterior en el Club Cartagena ofrecido a los miembros del TCMN por la SMCNB y publica el menú de la comida, todo en francés, y transcribe las palabras del brindis hecho por el Dr. Antonio Regino Blanco Cabeza, en donde agradece la designación de la ciudad para el evento: “(…) designación que los cartageneros sabemos agradecer porque la consideramos como un testimonio de la afinidad que une las aspiraciones de los hombres de la Atenas colombiana con los conciudadanos de la sección modelo”. El Dr. Blanco Cabeza continúa sobre los temas tratados en el congreso: “(…) se han tratado con maestría problemas nacionales tan importantes como los referentes al porvenir de la raza, a la higiene pública nacional e internacional, a cuestiones filosóficas de medicina legal, a importantísimos tópicos de moral médica, a estudios de patología y terapéutica regionales, y a otros trascendentales temas tendientes a la liberación científica de la Patria colombiana, tanto mas provechosa hoy cuanto que la situación anormal del mundo exige de todos excepcionales esfuerzos para que el progreso no sufra estancamientos” (26).

Dr. Antonio Regino Blanco. Fotografía del oleo conservado en la Decanatura de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Fototeca de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Registro: 00681

167

Tercer Congreso Médico Nacional en Cartagena (1918): Representación en la Prensa Comercial Local

La respuesta a nombre de los asistentes estuvo a cargo del Dr. Miguel Jiménez López, protagonista nacional del discurso eugenista (27,28): “(…) más de 60 trabajos que atacan uno a uno los puntos científicos de mayor urgencia para nuestro país, los contingentes mas variados en todos los ramos de la Medicina, de la Cirugía, de la Higiene y de las Ciencias Naturales han venido a engrosar el acervo de nuestra literatura científica nacional, y, finalmente, hemos dejado condensada nuestra labor en unos cuantos postulados claros, categóricos y sencillos que podrán servir eficazmente a nuestros legisladores y estadistas para la realización de medidas sanitarias y regenerativas inaplazables, no solo para el bienestar; sino para las subsistencia de esta importante porción de la America como nación libre y civilizada”. Aunque el Dr. Blanco Cabeza puso relevancia en el tema de la raza, la higiene pública y la moral médica que estaban en el centro del discurso eugenista de algunos ponentes del congreso y este fue objeto de debate público en la prensa nacional este tema no tuvo presencia en la prensa local. El Porvenir hizo más eco a la intervención del médico capitalino Dr. Tiberio Rojas con su ponencia “Fomento de las Municipalidades en la lactancia artificial. Gota de leche. Lucha contra la mortalidad infantil”. y la reunión liderada por él en donde asistieron las señoras de algunos médicos participantes del congreso y representantes de la elite intelectual, política y económica de Cartagena. Después de la exposición sobre las “Casascunas o Gotas de Leche” del Dr. Tiberio Rojas participó el Rector de la Universidad de Cartagena Dr. Manuel Dávila Flórez y se instaló el comité organizador integrado por Doña Matilde Tono de Lemaitre, Doña Adriana Z. de Franco, Doña María A. de Blanco, Doña Carmen J. de Obirne, Doña Catalina V. de Román y Enrique J. Arrazola Gobernador del Departamento, Dr. H.L Román, Dr. Eusebio Guerrero P. Antonio Regino Blanco, Teofrasto A. Tatis”. En el acta de la reunión se dejo explicito que la Gota de Leche es “para niños menesterosos que necesitan del auxilio de la caridad para salvarlos del raquitismo y de la muerte”. 168

EL DIARIO DE LA COSTA. Este periódico inicia la reseña del TCMN comentando el paseo del domingo 13 en la bahía con que fueron festejados los miembros del congreso médico y sus estimables familias (29). El día martes anuncia la instalación del evento en el salón de honor del palacio de gobierno. Y lamenta que “por motivo de los últimos acontecimientos los distinguidos miembros de este congreso, que tanto honra a Cartagena, no hayan podido ser más festejados y atendidos” (30). El día miércoles trae un comentario corto sobre los beneficios del evento para la nación: “(..) solemnemente en el Teatro Municipal el Congreso Médico Nacional de cuyas deliberaciones se obtendrán tan benéficos resultados para el progreso de las ciencias en la nación, pues está formado por lo más selecto con lo que a ese respecto contamos y sabemos que hay gran número de importantísimos trabajos para someterlos a la consideración de sus miembros”. El jueves trae una nota extensa en donde resalta la presencia del Dr. José Tomas Henao y de los secretarios: Dr. Julio Aparicio por la ANM y el Dr. Manuel Ramón Pareja de la SMCNB. Entre los actos protocolarios resalta la aprobación la proposición declarando Presidentes honorarios a los Sres. Presidente de la Republica y Gobernador del Departamento, presentado por los Dres. Robledo, Henao y Jiménez López, médicos visitantes, y el homenaje al recuerdo de médicos desaparecidos, de la capital: Doctores Juan E Manrique, R. Rocha Castilla, D. Vargas, D. Aparicio y otros eminentes médicos colombianos muertos desde la reunión del anterior congreso. De la ciudad de Cartagena: Doctores Rafael Calvo Lamadrid, Manuel Ramón Pareja, Lascario Barbosa, Juan A. Fortich, Nicolás M Paz [Bonioli]. Al verificarse la votación, los Doctores Rafael Calvo Castaño y Manuel Ramón Pareja salvaron sus votos en lo referente al nombre de sus padres. El diario atribuye la escasez de público en el recinto al natural temor de las medidas sobre restricción de transito. El Diario de la Costa a continuación informa de la programación: conferencias y ponentes, de la segunda sesión del TCMN que se realizó en el salón de grados de la universidad. (31)

Sierra Merlano Rita M., Simancas Mendoza Estella

TABLA N º 3 SEGUNDA SESIÓN. HIGIENE SANITARIA, CIENCIAS NATURALES, ODONTOLOGÍA. SALON DE GRADOS DE LA UNIVERSIDAD I

II III

VII

VIII

Propagación de la tuberculosis en el litoral atlántico y especialmente en Barranquilla Profilaxis de la tuberculosis. Tic convulsivo del diafragma de origen medular

La sífilis y su importancia actual

Estudio clínico de 13 casos de sífilis nerviosa tratados por 1914. Meralgia parestesia, signo precoz del cáncer de estomago. Histo-fisiología patológica y diagnostica de las gastropatías ulcerosas. Contraindicaciones de algunos medicamentos en el estado de embarazo

Una familia hemofílica

Epilepsia y raquiceatesis

Dos casos de asma tratados por Autoterapia

XII

Linfoterapia

Miguel Arango (Barranquilla) Luis Felipe Angulo G Julio Cesar Puerta Velasco (Rio Sucio) David Gómez (Pereira). Negada su consideración por carecer de titulo su autor. Efraín López de Mesa Manuel Pájaro H. (Cartagena) Joaquín Lombana (Bogotá) Guillermo Muñoz (Bogotá) Emilio Robledo (Manizales) L. E. Uribe (Envigado) Miguel Arango (Barranquilla) Por Anastasio del Rio (Barranquilla)

El domingo este periódico se refiere al debate de la noche anterior sobre la Peste Bubónica y la posible epidemia ocurrida en la Costa Caribe: “(…) un largo e interesante debate alrededor de un trabajo presentado por el Dr. Carlos Manotas acerca de la enfermedad que con el carácter de epidemia se desarrollo en los años de 1912 o 13 y 14 en varios pueblos de los departamentos de Atlántico y Magdalena y que algunos consideraron de neumonía infecciosa o sea la tristemente célebre Peste Bubónica en su forma más peligrosa y otros de simple neumonía. (…) se hizo venir de Panamá al bacteriólogo americano Dr. Darling quien examinó esputos y sangre de algunos enfermos muertos de la peste y este médico después de haber celebrado conferencia con sus colegas en Barranquilla (...), declaró que

no se trataba de una peste bubónica porque no había encontrado el agente microbiano que la produce con lo cual se tranquilizaron los ánimos y pudo continuarse el libre comercio por los puertos de Santa Marta y Puerto Colombia. (…) todavía hay quien lo crea, que en esa declaración obraron los cuantiosos intereses de algunas compañías para quienes la clausura de esos puertos eran causas de ruinosas perdidas, porque las experimentaciones y observaciones microscopias y el material empleado tuvieron deficiencias notables según las cuales no podían darse definitivamente ningún dictamen científico. El Dr. Zea Uribe de Bogotá y un Dr. del Instituto Pasteur de Paris que también hicieron exámenes de cultivos infestados tampoco pudieron dar una opinión precisa. Ya que el material examinado había sido deficientemente preparado por carencia de los indispensable para esos trabajos” (32). El día lunes el Diario de la Costa informa al público en forma detallada las conclusiones leídas en la clausura del TCMN: “Excitar a las entidades nacionales, departamentales y municipales para que expidan medidas eficaces para la efectividad de la lucha contra la tuberculosis, creando dispensarios para el aislamiento de los enfermos; propaganda activa de las reglas higiénicas para evitar el contagio y propagación de la enfermedad; inspección de los establecimientos donde se aciden numerosas personas como escuelas, cárceles, iglesias, conventos, teatros, casas de vecindad etc. Vigilar la contratación de las casas para familias pobres a fin de que sean dotadas de todas las condiciones que exige la higiene, luz y aire, agua, etc. Procurar que el Congreso [de la Republica] dicte disposiciones para la construcción de edificios escolares de acuerdo con los adelantos de la ciencia pedagógica. Procurar que la misma entidad estudie lo relativo al saneamiento de los puertos de Cartagena, Buenaventura y Santa Marta; construcción de estaciones sanitarias en ellos, dictar reglas para evitar que por ellos se introduzcan contagios, atender a la pavimentación de calles; dotar a las poblaciones de buenos acueductos y ponerlas a la altura que exige las convecciones sanitarias. Fomentar el establecimiento de casas – cunas y atender 169

Tercer Congreso Médico Nacional en Cartagena (1918): Representación en la Prensa Comercial Local

a los cuidados que demanda la infancia. Acometer con decisión la extinción de la anemia tropical por medio de una activa propaganda por el periódico, conferencias, sermones, bandos, etc. Procurando poner al alcance de todo el mundo los medios para combatirla abaratando el medicamento o dándolo gratis a tendiendo la higienización y mejorando los medios de vida de las plazas pobres. Estudiar lo relativo a leprosorios, su traslación a lugares donde se puedan aislar completamente a los enfermos y someterlos a tratamientos especiales Acometer la lucha contra el alcoholismo por todos los medios puestos en práctica en otras naciones en donde se han preocupado por ese problema. Procurar que sean levantadas las disposiciones cuarentenarias que afectan a las naves procedentes de nuestros puertos del Atlántico y Pacifico. Recomendar el estudio y propagación de nuestras aguas minerales como medios curativos y fomentar esa fuente de riqueza nacional” (33). Para terminar informa del discurso del Dr. Teofrasto Abad Tatis, Rector de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales de la Universidad de Cartagena: “El Doctor Tatis entregó con frases expresivas al Doctor Henao, representante de la Academia Nacional una artística tarjeta de oro recuerdo de la SMCNB con motivo de la reunión del congreso.”. Insiste en la escasa asistencia a la clausura.

Dr. Teofrasto A. Tatis. Fototeca de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Registro 0058.

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En nota aparte comenta el valor intrínsico, en metal y la calidad artísticas de orfebrería, de la copa en oro y de la tarjeta que se dieron como regalos al ganador del premio de investigación y de agradecimiento por parte de la SMCNB a la ANM. El martes este diario anuncia la realización de “el suntuoso banquete de más de cien cubiertos en los elegantes comedores del Club Cartagena (…). “Allí estuvieron representados todos los matices políticos y asistieron, el Gobernador, el Secretario de Gobierno, el Presidente de la municipalidad, el Alcalde de Cartagena, el Presidente del Tribunal Administrativo y los directores de los periódicos de la localidad”; menciona los discursos del Dr. Blanco Cabeza a nombre de la SMCNB quien brinda el homenaje y de Jiménez López por la ANM pero no apartes de los mismos (34). El miércoles se refiere a la despedida anotando que algunos de los doctores visitarán el Ingenio de Sincerín, cuyas condiciones climatéricas y salubres e higiénicas será objeto de estudio para ellos (35).

CONCLUSIÓN La prensa comercial de Cartagena de 1918 registró ampliamente el Tercer Congreso Médico Nacional, dándole la visibilidad esperada para lo que era un evento disciplinar de las profesiones de la salud y las ciencias médicas de la época, lo que afirma la tesis de Renán Siva de hacer de la prensa una fuente histórica valiosa aún para la historiografía del siglo XX, como en este caso que permite la publicación inédita de algunas sesiones de este congreso y llenar el vacío de las revistas médicas especializadas. Es posible hacer dos lecturas de las formas como se le da visibilidad al evento en los dos periódicos. El Diario el Porvenir publicita en primera instancia los aspectos sociales del tiempo libre y el ocio, las relaciones de los actores políticos en una postura conservativa desde el funcionalismo de la profesión medica, la exaltación de cualidades caritativas o de apostolado atribuidas a los actores del campo de la salud (36), resaltando la apropiación local del discurso de la “Gota de Leche” propuesto por la elite médica

Sierra Merlano Rita M., Simancas Mendoza Estella

central. Los actores locales que visibiliza este diario fueron los profesionales de la salud (médicos y odontólogos) protagonistas de las actividades sociales agrupados en la SMCNB fortalecida y al parecer reorganizada para este evento que meses después se convierte en la Academia de Medina de Cartagena, la cual aún persiste. El Diario de la Costa con un discurso más modernista privilegia la información sobre los problemas de higiene pública o enfermedades infecciosas, prioritarias para el conocimiento científico médico y los intereses comerciales nacionales e internacionales del país y la región, a las que atendieron las ponencias de los médicos locales y de la región Caribe y las conclusiones del TCMN.

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. AGRADECIMIENTOS: a los estudiantes del Curso Libre: Historiográfica de la Ciencia, de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena, por su colaboración en la búsqueda de las fuentes primarias del periódico el Diario de la Costa de 1918: Deibys A. Cando P., Laura C Duarte O., Jorge Ibrahim Omar, Claudio J. Naranjo D. Al Sr. Moisés Álvarez director del Archivo Histórico de Cartagena. Al recurso humano y personal de atención al público del Archivo Histórico de Cartagena. A la Fototeca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

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Tercer Congreso Médico Nacional en Cartagena (1918): Representación en la Prensa Comercial Local

18. Calvo Castaño R. Asistencia Pública. Para el Tercer Congreso Médico de Colombia. Revista Médica de Bogotá Órgano de la Academia Nacional de Medicina. 1922 enero-diciembre de 1921;Año XXXIX.(Nos 462 a 473):82- 9. 19. Urueta JP, G. de Piñeres E. Cartagena y sus cercanías. Guía descriptiva de la capital del Departamento de Bolívar. 2a Edición ed. Cartagena: Tipografía de vapor Mogollón 1912. 20. Dávila Flórez M. Informe del Rector de la Universidad de Cartagena al Director de Instrucción Pública. Febrero 16 de 1918. Revista Universitaria Órgano de la Universidad de Cartagena. 1918 31 julio Año III(No 15,16 y 17):15-22. 21. Cuervo Márquez C, Martínez P, Machado H, Zea Uribe L, Lleras Acosta F. Tercer Congreso Médico Nacional en Cartagena. Reglamento y temas. 15 páginas ed. Bogotá 1914. 22. Notas sueltas. El Porvenir. 1918 martes, 15 de enero. 23. Tercer Congreso Médico Nacional El Porvenir. 1918 jueves, 17 de enero. 24. Tercer Congreso Medico Nacional. El Porvenir. 1918 viernes,18 de enero. 25. Tercer Congreso Médico Nacional. El Porvenir. 1918 domingo, 20 de enero. 26. El banquete de anoche en el Club Cartagena. El Porvenir. 1918 lunes, 22 de enero. 27. McGraw J. Purificar la nación: eugenesia, higiene y renovación moral-racial de la periferia del Caribe colombiano, 1900-1930. Revista de Estudios Sociales 2007:62-75. 28. Flórez Bolívar FJ. Representaciones del caribe colombiano en el marco de los debates sobre la degeneración de las razas: geografía, raza y nación a comienzos del siglo xx. Historia y Espacio Revista del Departamento de Historia de la Universidad del Valle. 2008 julio-diciembre. 29. Congreso Médico Congreso Médico y Paseo. Diario de la Costa. 1918 domingo, 13 de enero. 30. Sección teatro y variedades. Congreso médico. Diario de la Costa. 1918 martes, 15 de enero. 31. Instalación del Tercer Congreso Médico Nacional. Diario de la Costa. 1918, jueves, 17 de enero. 32. Peste Bubónica. Diario de la Costa. 1918 domingo, 20 de enero. 33. Clausura del Tercer Congreso Médico. Diario de la Costa. 1918 lunes, 21 de enero. 34. Banquete G. Diario de la Costa. 1918 martes, 22 de enero. 35. Despedida. Diario de la Costa. 1918 miércoles, 23 de enero. 36. Quevedo V. E.: Políticas de salud o políticas insalubres? De la Higiene a la salud pública en Colombia en la primera mitad del Siglo XX. In: Guerrero Baron J, ed. Medicina y Salud en la Historia de Colombia IX Congreso de Historia de Colombia Tunja 1995.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: NIÑOS HERÓICOS LÍNEAS: Infectogia Pediátrica. Neurología pediátrica Email: mirbar2001@yahoo.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

SUTURA CON SEDA EN LA OPERACIÓN CESAREA* SILK SUTURE IN CESAREAN SECTION Zabaleta Lombana Alberto1 Milanés Pernet Jorge1

RESUMEN Presentamos una serie de 114 casos observados durante 4 años en la clínica Maternidad Rafael Calvo Cartagena. Como parte de una más dilatada experiencia sobre la sutura en cesáreas con hilo de seda. Se explican las características y ventajas de este hilo y las modalidades técnicas de la sutura en cada plano, recomendando, especialmente en cuanto al músculo uterino, nuestro sistema de una sola costura a puntos separados. Llamamos la atención sobre los candados postoperatorios de la herida quirúrgica. Adicionamos el presente trabajo con dos cuadros relativos a las causas de intervención y a algunas característica de la anestesia utilizada. Rev.cienc.biomed. 2011;

2(1): 173-177

PALABRAS CLAVE

Operación cesárea. Material de Sutura. Seda.

SUMMARY We present a small series of 114 cases observed during 4 years in the Clínica de Maternidad Rafael Calvo Cartagena, as part of a more extensive experience with the silk thread suture in cesarean section. The characteristics and advantages of this thread and the technicalities of the suture in each plane are explained, recommending, especially with regard of uterine muscle, our system of single simple interrupted sutures. We call attention to the postoperative locks of surgical wound. We have included this work with two tables about causes of surgery and features of anesthetic technique used. Rev.

cienc.biomed. 2011; 2(1): 173-177

KEY WORD

Caesarean section. Suture material. Silk.

Reproducido de Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 1963;14(3):271-272 Esta fue la séptima publicación realizada por profesores del recién creado Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia. Los dos autores, destacados docentes, además de ser los primeros, realizaron en la décadas de los años sesenta del siglo XX, varias publicaciones en revistas de circulación nacional. 1 Médico. Especialista en Ginecología y obstetricia. Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. *

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Sutura con Seda en la Operación Cesarea

INTRODUCCIÓN El catgut como material de su-tura ha gozado tradicionalmente del favor del cuerpo médico, y no obstante cualquier pequeño inconveniente que pudiera atribuírsele, es elemento indispensable en el arsenal de toda sala de cirugía. Su preeminencia es tanta que se prodiga en toda clase de sutura, y en relación a la cesárea hay cirujanos que cierran la incisión uterina con un surcete doble de puntos cruzados de catgut crómico. Nada, pues, habría que agregar a su haber.

Jorge Milanés Pernet (corbatín y lentes) y Alberto Zabaleta Lombana (vestido claro), en un congreso médico.

La reparación de la herida uterina en la cesárea se comenzó a practicar rutinariamente a partir del año 1882, gracias a los trabajos de los ginecólogos alemanes Ferdinand Adolph Kehner y Max Sanger, quienes laborando independientemente concordaron en este punto hoy fundamental, con el fin de aislar de modo seguro y dudadero la cavidad uterina y sus secreciones de la serosa peritoneal. Para tal objeto, Kehrer recomendaba una doble sutura con seda fenicada: la primera muscular y serosa la segunda. Es de tener en cuenta que antes de estos autores y durante tres siglos, salvo contadas excepciones, la matriz era introducida sin sutura en la cavidad abdominal después de la operación cesárea. Primando el concepto que su sola contractilidad era suficiente para verificar la hemostasis, viéndose trastornada aquélla si se efectuaba la sutura del músculo. En nuestro medio, reemplazada por el catgut, ha caído la seda desde hace tiempo prácticamente en desuso, acusada como factor de morbilidad post-operatoria. No obstante esta animadversión, tal vez fundada en el descuido de pequeños detalles de asepsia, hemos venido usando la seda rutinariamente en todas nuestra intervenciones, excepto en las laparotomías de casos infectados; en las mucosas y en el cierre de la cúpula 174

vaginal en las histerectomías, con resultados tan satisfactorios que honradamente nos permitimos recomendar en uso. Podríamos anotar como condiciones favorables de la seda, aparte el reducidísimo costo comercial, su resistencia que permite nudos bien ajustados; siempre más firmes por menor superficie de fricción mientras más delgada es la hebra. Además de su facilidad de esterilización, la seda no irrita los tejidos ni sufre el fenómeno de la imbibición que puede determinar el aflojamiento de los puntos de sutura. Considerada como material inabsorvible, más bien debe catalogarse como de absorción lenta, que alcanzaría en los tejidos una duración hasta de dos años según algunos autores; siendo paulatinamente reemplazada por fibrosis. En dos pacientes re-intervenidas una a los seis meses por embarazo ectópico y otra a los dos años para nueva cesárea por desproporción céfalo-pélvica, encontramos en la aponeurosis pequeños restos de seda. Su principal inconveniente sería la tendencia e entretener la supuración en casos de infección de la herida, actuando como cuerpo extraño. Los antibióticos no surten aquí efecto alguno, imponiéndose la inmediata remoción del hilo.

Zabaleta Lombana Alberto, Milanés Pernet Jorge

MATERIAL Y METODO Queremos referirnos especialmente a una técnica simplificada y notablemente económica para el tratamiento de la histerotomía en la operación cesárea segmentaria que viene siendo practicada por uno de nosotros. (Doctor Jorge Milanés, durante 10 años, con resultados que nos permiten garantizar su uso). En el cierre de todos los planos de la laparotomía utilizamos el hilo crochet mercerizado, fabricado en Cali por la industria colombiana de hilos La Garantía de A. Dishington S. A. se vende en el comercio en distintos diámetros, en bolas de 20 gramos de peso y 500 yardas de longitud. Cortada en hebras más o menos largas, es enrollada en pequeños tubos de cristal y esterilizada al autoclave durante 15 minutos a 12 libras de presión, quedando así lista para ser usada en cirugía. Con seda numero 80 y 60, hacemos la sutura según la técnica siguiente: Útero: una sola costura a puntos cruzados, interrumpida. Distancia aproximada de 1 centímetro. Entre uno y otro punto con seda número 80. Los bordes se afrontan exactamente, interesando todo el espesor de la capa muscular a la menor distancia posible de la herida, evitando incluir la mucosa. La tensión del nudo está dada por la resistencia de la seda, la cual nunca es lo suficiente como para impedir el riesgo sanguíneo de la región, pues como es natural, a poco de excederla, se rompe el hilo, lo cual es muy frecuente para quien no tiene la suficiente práctica con este material. Beneficio que no podemos menos que hacer notar ya que con elementos de mayor resistencia, el cirujano en ocasiones estrangula, por así decirlo, los haces musculares determinado una disminución de su vitalidad y potencialmente una cicatrización defectuosa. Peritoneo vésico-uterino. Indistintamente puntos simples separados o sutura continúa con seda número 80.

Peritoneo parietal. Sutura continua con hilo doble de seda número 80. Aponeurosis. Sutura entrecortada de puntos cruzados. Seda número 60. Tejido celular subcutáneo. Puntos separados sencillos. Seda número 80. Ligaduras de vasos. Seda número 80. Concedemos importancia al corte de los cabos de hilo exigiéndole al ayudante que lo practique al ras a fin de evitar sobrantes inoficiosos. En relación con la sutura a puntos separados del útero, recalcamos que es una sola costura que impone apenas el adosamiento simétrico de los bordes de la herida, considerando que la mínima cantidad de hilo utilizada imposibilita reacciones por la presencia del cuerpo extraño como pudiera provocarla el exceso de catgut en la práctica de más de una sutura con este material. Greenhill, en el comentario al trabajo de poster y Johnston sobre el uso de la seda en cesáreas, relata dos casos de expulsión por vía vaginal de sendas suturas uterinas de catgut. En cuanto a la cicatriz uterina, factor este de máximo interés en el porvenir de las mujeres cesareadas en el transcurrir de un posterior embarazo y trabajo de parto, para que sea lo más perfecta posible, debe respetarse y repararse convenientemente la integridad anatómica de la región, no violentando los tejidos y evitando menoscabar su nutrición mediante suturas y nudos cuya opresión hace palidecer el músculo uterino al impedir el necesario aflujo sanguíneo. En los cuidados postoperatorios de la herida abdominal es necesario, en primer lugar, la correcta aposición de sus labios por nudos que no constriñan la piel. Hacemos su limpieza con alcohol y seguidamente se cubre con una sola lámina de gasa sostenida por tres tirillas de esparadrapo y empapada nuevamente con alcohol. No utilizamos apósitos de gasa como tampoco fajas de esparadrapo que conjuntamente contribuyen a impedir la debida transpiración de la zona vecina de la herida. La gasa es renovada diariamente y cada vez humedecida con alcohol, único líquido que usamos durante la curación. En 175

Sutura con Seda en la Operación Cesarea

ocasiones practicamos el corte precoz de punto a las 48 horas. Presentamos en este trabajo 114 casos de intervención cesárea segmentaria transperitoneal en los que hemos utilizados la seda como material de sutura, según la técnica anotada anteriormente. Esta pequeña estadística ha sido tomada del registro de cirugía de la Maternidad “Rafael Calvo Cartagena”, desde el 2 de abril de 1958 hasta el 7 de mayo de 1962, tiempo durante el cual se llevaron a cabo 1.026 operaciones de distintas naturaleza. Las cesáreas objeto de este estudio fueron practicadas 87 en pacientes civiles y 27 en pensionadas; casi siempre las primeras bajo sospecha de casos impuros por estar la clínica dedicada a la enseñanza universitaria. En algunos de estos casos se dejó la terramicina de tipo endovenosos en solución en la cavidad abdominal o se usaron los antibióticos requeridos en el post-operatorio y las demás medidas terapéuticas necesarias. La edad de estas pacientes varió en amplios límites siendo la menor de 16 años (presentación de frente) y mayor de 44 (sufrimiento fetal por inercia uterina secundaria). En cuanto a la causa de la intervención, podemos decir que casi siempre el motivo considerado principal estuvo asociado a otros factores, algunos de ellos por si solo capaces de condicionar la misma conducta. Aunque escapa un tanto a la materia de este articulo, nos permitimos presentar en dos cuadros sinópticos la causa que determinó la cesárea (indicación principal y secundaria) y la clase de anestesia usada. Realmente tenemos por qué estar agradecidos de la técnica operatoria y de los cuidados que dispensamos a la herida quirúrgica. En nuestros casos no hemos lamentado hasta el presente ninguna dehiscencia siquiera parcial de la cicatriz, no obstante las malas condiciones generales de nutrición de algunas pacientes.

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CUADRO Nº 1 INDICACIONES PARA CESAREA. CAUSAS PRINCIPALES Y SECUNDARIAS Nº Nº Causas Causas de de principales secundarias casos casos

Fracaso de intervención sobre feto muerto Pro cúbito de cordón Situación transversa Muerte intraútero habitual del feto Preruptura uterina Varices vulvovaginales Procidencia de cordón

Placenta previa Preeclampsia grave Cesárea anterior Primiparidad añosa

Presentación de cara

Placenta previa

Desprendimiento parcial

Situación transversa

Embarazo gemelar

Colostomía

T. de parto prolongado Pre-ruptura. pre eclampsia

Inercia uterina

Preruptura uterina Primigestante añosa Trabajo de parto prolongado Desproporción céfalo-pélvica Trabajo parto prolongado

Eclampsia

Hidrocefalia. Feto muerto Trabajo parto prolongado

Embarazo gemelar

Sufrimiento fetal

Occipito-sacra

Embarazo gemelar

Desproporción céfalo - pélvica

Cura fistula vésico-vaginal Sufrimiento fetal Presentación de cara Presentación de frente

Distocia ósea Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Distocia partes blandas Procidencia de brazo Trabajo parto prolongado Oclusión vaginal Cáncer de cuello uterino Hipermadurez fetal Útero miomatoso Inercia uterina

1 2 1 1

====

===

Zabaleta Lombana Alberto, Milanés Pernet Jorge

Una de ellas, de 34 años y 1.40 cmts de talla, de pelvis uniformemente estrecha y cuyos tres embarazos habían terminado por cesárea, pesaba solamente 29.5 kilogramos. Padecía además, una dermatitis generalizada desde los tres últimos meses de gestación a consecuencia de la aplicación de una vacuna. Presentó infección de los tres últimos puntos de la herida, interesándose el tejido celular a ese nivel y curando después de la extracción de los hilos. Como ésta, otras pacientes en escaso número, entre ellas la afecta de colostomía, hicieron supuración localizada de uno o dos puntos de piel y grasa, siempre los más inferiores de la herida a nivel de pliegue abdomino-genital y sin que dicha ocurrencia interfiriera con su estado general o alterara en forma notoria el curso del postoperatorio. Muchas de nuestras pacientes tanto de clientela hospitalaria como privada han sobrellevado en buenas condiciones su cicatriz uterina en embarazos subsiguientes, en trabajos de prueba y en partos sin haber sufrido ruptura o menoscabo de la misma.

CONCLUSIONES 1. La seda es un material de bajísimo costo comercial, de fácil esterilización y de altísima eficacia como elemento de sutura. 2. No irrita los tejidos ni sufre en ellos el fenómeno de la imbibición. 3. No provoca, o escasamente lo hace, reacciones como sustancia extraña al no usarse más que una pequeña cantidad de la misma. 4. Su escasa resistencia y mínimo espesor impide la violencia y constricción sobre los tejidos a suturar, lo que junto a las condiciones anotadas anteriormente (2º y 3º) facilita un mejor riego sanguíneo acompañando un proceso de cicatrización más fisiológico en el cual habría una menor formación de tejido conectivo cicatricial. 5. La reparación de la histerotomía con una sola hilera de puntos separados da mayor rapidez y consiguiente economía de tiempo. 6. La seda en el músculo uterino garantiza tanta, o mayor seguridad, para el porvenir de las cesareadas en posteriores embarazos, como el catgut.

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

GUIAS DE MANEJO MEDICO - QUIRURGICAS DEL ADULTO La Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y ESE hospital Universitario del Caribe, por medio del convenio docencia servicio presenta a toda la comunidad académica del área de las ciencias de la salud este compendio que versa sobre el manejo de las entidades médico quirúrgicas que se presentan a diario. Después de más de cuatro décadas en la que la costa Caribe, fungió como protagonista de los más importantes avances en la práctica asistencial y formativa, liderada por el extinto Hospital Universitario de Cartagena, nuestra región inició un proceso de involución protagonizando lamentables episodios que hoy estremecen la memoria de propios y extraños. El Hospital Universitario del Caribe surgió de las cenizas y los escombros del Hospital Universitario de Cartagena asumiendo la condición indiscutible de heredero y de responsable de revivir la tradición de forjadores de excelentes profesionales de las ciencias médicas de la mano con la estructura académico administrativa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. El Hospital Universitario del Caribe es el escenario por naturaleza de la escuela de la Facultad de Medicina. La presencia de los estudiantes de pre y postgrado en conjunto con docentes de variadas disciplinas generan un ambiente seguro y sostenible capaz de despertar amor en la comunidad. En este contexto las guías de manejo son herramientas pedagógicas que integran a docentes, a médicos asistenciales y a profesionales en formación, permitiendo el lenguaje común, las acciones concadenadas y el direccionamiento correcto. Los doctores Francisco Herrera Sáenz y Marco Antonio Lujan Agámez lideran esta importante empresa bajo la supervisión editorial de los doctores Henry Vergara Sagbini y Carlos Morelos Oyola. Diecisiete profesores de los departamentos Médico y Quirúrgico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, ocho especialistas vinculados al Hospital Universitario del Caribe y siete estudiantes de postgrado de medicina interna y cirugía general de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, escriben estas guías de manejo que involucran aspecto de la cirugía general, neurología y neurocirugía, ortopedia y traumatología, otorrinolaringología, oftalmología, dermatología y hemato oncología. El convenio docencia – servicio genera un compromiso indeclinable de transformación y génesis de crecimiento. Las guías de manejo propician altos estándares de calidad en un clima de calidez y respeto. Este manual, en práctico libro de bolsillo constituye el abecedario para la puesta en práctica del correcto manejo de las más frecuentes entidades médico – quirúrgicas del adulto.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EL BALCÓN BIBLIOGRÁFICO DE LOS DOCENTES Y ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA AUTORES

TITULO

Juan Carlos Jiménez B. Jairo de La Peña L. Coagulopatía temprana en trauma: ¿Llegan los Rubén Teherán M. Andrés Orozco. pacientes coagulopáticos a la sala de cirugía?

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Síndrome nefrítico asociado con infección cutánea, hepatitis A y neumonía: informe de un caso.

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Craniectomía descompresiva en pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media.

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ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Una actividad del Departamento de Investigaciones Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.” INFORMACIÓN PARA AUTORES

REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Deben tenerse presentes las siguientes recomendaciones. 1. Autoría Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: •

Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos. • Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante. • Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito). 2. Conflictos de intereses y financiación El autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés. El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma. El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dineros por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación. 3. Artículos La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión de la información científica, sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o

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•

Artículos originales. Los artículos originales son el informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuras, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas.

•

Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión.

•

Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas.

•

Presentación de casos clínicos: Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuras no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

•

Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el

(C). CARTA DE RESPETO POR LOS DERECHOS RESERVADOS DE AUTOR. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas. Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño. Dirección electrónica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente. Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades.

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Revista Ciencias Biomédicas

articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales, o cualquier otro trazado diagnóstico. •

•

Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuras o fotografías, se aceptarán por artículo. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas. Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizar con máximo cinco lecturas recomendadas. Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas. Reseña bibliográfica de libros publicados recientemente. Reseña de libros de contenido

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científico, humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada. 4. Otros Tipos de Artículo: •

Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas.

•

Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados. No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev. Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.

5. Estructura de los artículos Resumen El autor deberá proveer el resumen en español y en ingles. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de lectores leen de un artículo científico. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión. No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos). Palabras clave Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). Texto Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico.

Información para autores

Tablas y Figuras Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5 ,6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev. Cienc. Biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: •

Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors.Harrison’s

principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. •

Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J 2007;26:1081–1088. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE; the WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children, Lancet 2005;365:1147–1152.

•

Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

•

Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI.

Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE POSTGRADO

Realiza convocatorias anuales para admitir estudiantes en sus programas de posgrado. MAESTRÍAS EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA (en convenio con la Universidad Nacional de Colombia) FARMACOLOGÍA MICROBIOLOGÍA DOCTORADO: MEDICINA TROPICAL

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LISTA DE VERIFICACION PARA EL ENVIÓ DE MANUSCRITOS PARA PUBLICACIÓN Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito. Agradecemos nos envíen la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes por vía email a: jefedeinvestigaciones@gmail. com 1. Autores: - Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista. - Nombre y firma de cada uno de los autores. - Datos completos del autor de la correspondencia: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico, para facilitar la comunicación. - Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo). 2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12. - Extensión de 15 páginas. 3. Titulo: - En español e inglés. 4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal. 5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción que contiene el objetivo; 2.materiales y métodos que contiene; diseño, población, muestreo y tamaño maestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés. - En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción que contiene el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos buscadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, 184

Información para autores

metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés. 6. Palabras claves: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html. 7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben ver insertadas. - El titulo correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. 8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior. - Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG. Y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. - Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito. - Evitar tomar libremente figuras de la web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual. 9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto. - Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número. 10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

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