Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 4 - NÚMERO 2 - JULIO-DICIEMBRE DE 2013 - ISSN: 2215-7840

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, para difundir entre estudiantes y profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN

INDEXADA: • IMBIOMED • OPEN ACCES JOURNALS (DOAJ) • PUBLINDEX (COLCIENCIAS)

La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS buscará en el siguiente quinquenio la indexación y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos sobre temas del área de la salud y ciencias afines, tanto básicas como clínicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica.

- Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformaran cada volumen. El número uno será publicado en el mes de junio y el número dos en el mes de diciembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010. Periodicidad semestral.

REVISTA CIENTIFICA ARBITRADA Desde el año 2010 los artículos publicados en REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS han sido sometidos a procesos de revisión y arbitraje por pares. Ver políticas de arbitraje en información para los autores.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA COLOMBIA Rector Germán Sierra Anaya Vicerrector Académico Edgar Parra Chacón Vicerrector Administrativo Robinson Mena Robles Vicerrector de Investigaciones Jesús Olivero Verbel Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Álvaro Monterrosa Castro COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento Académico Anyel Bertel de la Hoz Representantes de los Docentes Maricela Viola Rhenals Representante de los Estudiantes de Postgrado Ángel Paternina Caicedo EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Katherin Portela Buelvas AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. WEB MASTER Hernán Mojica Alvarado Aron Ramos Ocon DISEÑO, DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN Alpha Editores TIRAJE 1.500 ejemplares CORRESPONDENCIA, VENTAS, SUSCRIPCIONES Y CANJES REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS: jefedeinvestigaciones@gmail.com imedicina@unicartagena.edu.co DIRECCIÓN Universidad de Cartagena.

Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla.

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COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Oregon Health & Science University Estados Unidos de Norteamérica) Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc (Universidad Pablo de Olavide. España) Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Universidad del Valle. Cali. Colombia) Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Universidad Complutense de Madrid. España) Gustavo Greco Aguer. MD (Universidad de Montevideo. Uruguay) Daniel Curcio. MD (Universidad de Buenos Aires. Argentina) Julio Moreno González. MD, Ph.D (Universidad de Sevilla. España) Rita Magola Sierra Merlano. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (Universidad de Andalucía. España) Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Fernando Manzur Jattin. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Germán Barón Castañeda. MD (Universidad del Bosque.Colombia) Aura Cuevas Garavito. MD (Secretaria de Salud de Bogotá. Colombia) Yesid Sanchez Jimenez. MD (Universidad del Tolima. Colombia) Maricela Viola Rhenals. QF, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) DISPONIBLE EN: www.revistacienciasbiomedicas.com.co www.revistacienciasbiomedicas.com INCLUIDA EN: www.imbiomed.com www.doaj.org SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

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REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS volumen 4 número 2, se terminó de imprimir el 30 de noviembre del 2013 en los talleres de ALPHA EDITORES. Cartagena, Colombia.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):221-408

ISSN: 2215-7840. Julio-Diciembre 2013

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

TABLA DE CONTENIDO

Página

EDITORIAL Video exploración no invasiva del intestino delgado y colon: una realidad García-del-Risco Fernando

229-230

EN PORTADA Doctor Edwin Maza Anaya

231-232

ARTÍCULOS ORIGINALES Identificación de agentes etiológicos aislados de muestras biológicas en brote por intoxicación alimentaria en el departamento de Atlántico. Colombia. 2008

233-241

Cuestionario breve para juego patológico: desempeño psicométrico en universitarios

242-246

Caracterización de la mortalidad materna en Bolívar: estudio de tres años

247-255

Evaluación del efecto de la aminofilina en recuperación de conciencia y disminución de agitación postoperatoria

256-261

Caracterización cualitativa del embarazo en adolescentes atendidas en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo en Cartagena. Colombia

262-269

Guerra-Sarmiento Marlene, Palacios-González Diosmary, Maestre-Serrano Ronald, Baena-Del Valle Javier, Gómez-Camargo Doris Ceballos-Ospino Guillermo, Barliza-De la Rosa Luisa, Villafañe-Martínez Yulieth, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto

Bello-Muñoz Camilo Andrés, Rojas-Suarez José Antonio, Torres-Villa Walter, Guardo-Roa Mónica, Álvarez-Castillo Ana María, Bello-Trujillo Ana María, López-Camacho William

Murillo-Deluquez Marcelino, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto, Llamas-Bustos William

Olivera-Díaz Álvaro, Mulett-Torres Lía Rosa, Luna-Díaz Landy

Asociación entre orientación sexual y autoestima en estudiantes universitarios

Ceballos-Ospino Guillermo A, Arias-Montoya María José, Romero-Barrios Adriana, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto

270-274

Factores de riesgo asociados a cardiomiopatía dilatada en población pediátrica con anemia de células falciformes

275-280

Valores de referencia del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad en adultos sanos. Cartagena de indias. Colombia

281-290

Ortiz-Castro Jorge, Salas-Angulo Ilse

Beltrán-Núñez Anselmo José Jr, Fortich-Revollo Álvaro José, Corrales-Santander Hugo, Pérez-Rodríguez Thalía Margarita

Concordancia del diagnóstico de osteosarcoma por radiología convencional vs diagnóstico histopatológico

291-296

Riesgo de muerte fetal por grupos etarios en una Clínica Universitaria en Cartagena, Colombia

297-301

Duarte-Galván Gustavo Enrique, Arrieta-Usta Micaela, Ramos Clason Enrique Carlos Rivas-Pérdomo Edgar

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Dengue: epidemiología, políticas públicas y resistencia de vectores a insecticidas Maestre-Serrano Ronald, Gómez-Camargo Doris

302-317

Escalas para estudiar percepción de estrés psicológico en el climaterio

318-326

Aspectos clínicos y patogénicos de la infección profunda por Trichosporon asahii

327-334

Salguedo-Madrid Marlon, Mo-Carrascal Joulen, Monterrosa-Castro Álvaro Suárez-Álvarez Paola, Puello-Hoyos Marta, Mendoza-Ballestas Ketty

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Liquen estriado: características clínicas e histológicas

335-338

Trastornos neurológicos a consecuencia de la mutación del gen que codifica para fenilalanina hidroxilas

339-344

Dientes supernumerarios relacionados con retención de incisivos centrales permanente superiores

345-352

Accidente ofídico causado por Bothrops Asper

352-357

Taquicardia ventricular en miocardiopatía no compactada

358-362

Luxación posterior de hombro

363-365

Mendoza-Herrera Jorge José, Álvarez-Pereira Erick Gustavo, Portela-Suárez Alix Milena, Álvarez-Romero Erick Gustavo

Alvear-Sedán Ciro, Barboza-Ubarnes Miriam, Stave-Salgado Karen

Cáceres-Matta Sandra Viviana, Carmona Luis Eduardo, Viola-Rhenals Maricela Galofre-Ruiz Mario David

García-Torres Edinson, Cordero-Díaz Luis, Corrales-Santander Hugo Matson-Carballo Gustavo, Ramírez-Castro Jéssica Lorena

GUIAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Dengue en niños: guía de manejo del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja Guerrero-Tinoco Gustavo, Pinzón-Redondo Hernando, Morales-Payares Dorys María

366-372

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO La psiquiatría social en la formación del psiquiatra colombiano y la atención en salud mental

373-376

Cassiani-Miranda Carlos Arturo, Herazo-Bustos Mariana Isabel

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Desarrollo y crisis de la institucionalización de los estudios de enfermería en Cartagena, Colombia (1920-1950)

377-386

Gómez-Bustamante Edna, Montalvo-Prieto Amparo

LAS LETRAS DEL MAESTRO Cirugía vaginal del prolapso genital por la técnica de Fothergill Taylor-Henríquez Hernando

387-391

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Salud ocupacional básica

Guzmán-de-Pérez Ana Cristina, Pérez-Gómez Luis Alberto, Téllez-Mosquera Jairo.

392

Balcón bibliográfico de los docentes y estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

393-394

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

395-398

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVIO DE MANUSCRITO PARA PUBLICACIÓN

399-400

ÍNDICE TEMÁTICO

401-404

ÍNDICE DE AUTORES

405-406

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

407-408

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):221-408

ISSN: 2215-7840. July-December 2013

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

TABLE OF CONTENTS

Page

EDITORIAL Non-invasive exploration of the small bowel and colon: A reality García-del-Risco Fernando

229-230

ON THE COVER Doctor Edwin Maza Anaya

231-232

ORIGINAL RESEARCHES Identification of etiologic agents isolated of biological samples in outbreak by food poisoning in the department of Atlántico, Colombia. 2008

233-241

Gambling disorder brief questionnaire: psychometric performance in college students

242-246

Characterization of maternal mortality in Bolívar: a study of three years

247-255

Assessment of the effect of the aminophylline in the recovery of consciousness and reduction of the postoperative agitation

256-261

Qualitative characterization of the pregnancy in adolescents attended in the Clinica de Maternidad Rafael Calvo in Cartagena. Colombia

262-269

Association between sexual orientation and self-esteem in university students

270-274

Risk factors associated to dilated cardiomyopathy in pediatric population with sickle cell anemia

275-280

Reference values for high-density lipoproteins cholesterol in healthy adults.

Cartagena de Indias. Colombia

281-290

Guerra-Sarmiento Marlene, Palacios-González Diosmary, Maestre-Serrano Ronald , Baena-Del Valle Javier, Gómez-Camargo Doris.

Ceballos-Ospino Guillermo, Barliza-De la Rosa Luisa, Villafañe-Martínez Yulieth, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto.

Bello-Muñoz Camilo Andrés, Rojas-Suarez José Antonio, Torres-Villa Walter, Guardo-Roa Mónica, Álvarez-Castillo Ana María, Bello-Trujillo Ana María, López-Camacho William.

Murillo-Deluquez Marcelino, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto, Llamas-Bustos William

Olivera-Díaz Álvaro, Mulett-Torres Lía Rosa, Luna-Díaz Landy

Ceballos-Ospino Guillermo A, Arias-Montoya María José, Romero-Barrios Adriana, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto

Ortiz-Castro Jorge, Salas-Angulo Ilse

Beltrán-Núñez Anselmo José Jr, Fortich-Revollo Álvaro José, Corrales-Santander Hugo, Pérez-Rodríguez Thalía Margarita

Concordance of the diagnosis of osteosarcoma by conventional radiology vs. histopathological diagnosis Duarte-Galván Gustavo Enrique, Arrieta-Usta Micaela, Ramos Clason Enrique Carlos

Risk of fetal death by age groups in a University Clinic in Cartagena, Colombia

291-296

297-301

Rivas-Perdomo Edgar

REVIEW ARTICLES Dengue: epidemiology, public policies and resistance of the vectors to insecticides Maestre-Serrano Ronald, Gómez-Camargo Doris

302-317

Scales to study perception of psychological stress in climacteric

318-326

Clinical and pathogenic aspects of the deep-seated infection by Trichosporon asahii

327-334

Salguedo-Madrid Marlon, Mo-Carrascal Joulen, Monterrosa-Castro Álvaro Suárez-Álvarez Paola, Puello-Hoyos Marta, Mendoza-Ballestas Ketty

CASE REPORT Lichen striatus: clinical and histologic features

335-338

Neurological disorders as consequence of the gene mutation that codifies for phenylalanine hydroxylase

339-344

Supernumerary teeth related with the retention of upper permanent central incisors

345-352

Ophidic accident caused by Bothrops Asper

353-357

Ventricular tachycardia in non-compaction cardiomyopathy

358-362

Posterior shoulder dislocation

363-365

Mendoza-Herrera Jorge José, Álvarez-Pereira Erick Gustavo, Portela-Suárez Alix Milena, Álvarez-Romero Erick Gustavo

Alvear-Sedán Ciro, Barboza-Ubarnes Miriam, Stave-Salgado Karen

Cáceres-Matta Sandra Viviana, Carmona Luis Eduardo, Viola-Rhenals Maricela Galofre-Ruiz Mario David

García-Torres Edinson, Cordero-Díaz Luis, Corrales-Santander Hugo Matson-Carballo Gustavo, Ramírez-Castro Jéssica Lorena

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Dengue in children: guideline for management in the Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja.

366-372

Guerrero-Tinoco Gustavo, Pinzón-Redondo Hernando, Morales-Payares Dorys María

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES Social psychiatry in the training of the Colombian psychiatrist and the attention in mental health

373-376

Cassiani-Miranda Carlos Arturo, Herazo-Bustos Mariana Isabel

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Development and crisis of the institutionalization of the studies of nursing in Cartagena, Colombia (1920-1950)

377-386

Gómez-Bustamante Edna, Montalvo-Prieto Amparo

THE WORDS OF THE MASTER Vaginal surgery of genital prolapse by the Fothergill procedure

387-391

Taylor-Henríquez Hernando

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Basic occupational health

Guzmán-de-Pérez Ana Cristina, Pérez-Gómez Luis Alberto, Téllez-Mosquera Jairo

392

Bibliographic balcony of professors and students. Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Colombia

393-394

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS.

395-398

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION.

399-400

FORMAT FOR SUBSCRIPTION.

407-408

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2013;4(2): 229-230

VIDEO EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE INTESTINO DELGADO Y COLON: UNA REALIDAD NON-INVASIVE EXPLORATION OF THE SMALL BOWEL AND COLON: A REALITY La introducción de la video cápsula endoscópica (VCE) en el 2001 (1) y su desarrollo continuo en los últimos 12 años abrió un nuevo capítulo en el estudio no invasivo de las enfermedades del intestino delgado (ID) y desde hace cinco años al estudio y exploración no invasiva del colon. Este revolucionario método de diagnóstico ha permitido obtener imágenes de alta resolución de la mucosa del ID y del colon evitando a los pacientes tener que someterse a métodos invasivos, no exentos de complicaciones, que requieren sedantes, exposición a radiaciones e intervenciones quirúrgicas (2).

La primera VCE, la PillCam SB©, fue desarrollada por Given Imaging (Yoqneam, Israel) y aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) en agosto del 2000 (3). El estudio con VCE consta de tres componentes: la cápsula que pesa 3.7 gramos, 11 mms de diámetro y 26 mms de longitud, ocho sensores adheridos al abdomen, un recolector de datos y un software que permite el análisis y la interpretación de las imágenes obtenidas (3).

La VCE permite la visualización del ID y del colon por medio de la transmisión de imágenes inalámbricas por telemetría, a un recolector de datos que lleva el paciente durante el estudio. La VCE de ID toma dos fotos por segundo y 58 mil imágenes durante 8 horas. La cápsula es desechable, fácilmente ingerida y excretada en 24 a 48 horas. El estudio es ambulatorio y durante su realización el paciente puede cumplir sus actividades normales (4). Una de las pocas complicaciones del estudio es la retención de la cápsula lo que ocurre en menos del 1% de los casos y en el 5% de pacientes con enfermedad de Crohn (5).

Las principales indicaciones de la VCE son el sangrado digestivo oscuro, evidente u oculto, la sospecha de enfermedad de Crohn, las neoplasias del intestino delgado, la enfermedad celiaca con pobre respuesta al tratamiento y la vigilancia de pacientes con síndromes polipósicos colónicos (5).

La VCE de ID es considerada el estudio de primera elección en pacientes con sangrado digestivo oculto, después de una evaluación inicial negativa con endoscopia bidireccional (endoscopia digestiva alta y una ileo-colonoscopia) y/o radiológica del intestino delgado. La VCE tiene rendimiento diagnóstico del 75%, con sensibilidad del 89% y especificidad del 95%, cuando se compara con métodos de diagnósticos radiológicos y endoscópicos, como la enteroscopia de empuje, la enteroscopia de doble balón, esta última con tasa de detección similar a la VCE, pero con la desventaja que es un procedimiento endoscópico invasivo que requiere mucho tiempo, el uso de anestesia general, no excenta de complicaciones y técnicamente difícil para explorar todo el ID (5).

229

A nivel mundial se han realizado más de un millón de estudios con cápsulas endoscópicas en más de 5000 centros, con más de 2000 publicaciones. Las sociedades de gastroenterología más prestigiosas a nivel internacional han publicado guías sobre su utilización. En Colombia la VCE fue introducida en el 2003 por Galeano en Bogotá (6) y desde enero del 2010 la técnica está disponible en Cartagena.

Estenosis Ulcerada ileal

La cápsula endoscópica de colon, PillCam © colon, fue desarrollada por la misma empresa que inventó la cápsula de ID y ha sido utilizada desde el 2006 (7). En septiembre del 2009 fue autorizada en Europa la segunda generación con un mayor ángulo de visión y la captura de cuatro imágenes por segundo en reposo y 34 fotos en movimiento con una duración de la batería de 10 horas. Esta cápsula mide 31.5 mm de largo y 11.6 mm de diámetro, tiene dos cámaras una en cada extremo, con una mayor profundidad de campo. La PillCam © colon requiere de una estricta preparación del colon para la adecuada visualización de este órgano (7).

Las principales indicaciones de la PillCam © colon son: la detección temprana no invasiva de pólipos colónicos en poblaciones de alto riesgo en los programas de tamización del cáncer colorectal, la evaluación del colon en pacientes que rechazan la colonoscopia o es incompleta en casos de estenosis infranqueable y en la detección de otras lesiones colónicas como la colitis ulcerativa y la enfermedad divertícular (8). Estudios recientes han demostrado la rentabilidad diagnóstica de la PillCam © colon comparada con la colonoscopia en el estudio de la patología colónica y en la detección de pólipos colónicos mayores o iguales a 6 mm con sensibilidad del 89% y de pólipos mayores o iguales a 10 mm del 88%, la especificidad es de 76% y 89%, respectivamente (9).

La VCE ha demostrado su eficacia en numerosos estudios desde su introducción hace 12 años. Es superior a intervenciones radiológicas y estudios con enteroscopia de empuje. Hasta la fecha la VCE es una prueba diagnóstica pasiva dependiente del movimiento intestinal. En un futuro la VCE podrá ser movida a voluntad, lo que permitirá la exploración activa del tracto digestivo con la capacidad de ser terapéutica

230

Hemangioma Cavernoso del yeyuno

con la liberación selectiva de fármacos y la toma de biopsias abriendo nuevas vías que permitirán diagnósticos más específicos y terapias dirigidas de acuerdo a la patología del paciente (4).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature. 2000; 405: 417.

2. Eliakim R. Video capsule endoscopy of the small bowel. Current Opinion in Gastroenterology 2010; 26(2):129-133.

3. Appleyard M, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule diagnostic endoscopy for recurrent smallbowel bleeding. N Engl J Med. 2001; 34 (3): 232-3.

4. Neumann H, Fry L, Neurath M. Review Article on Current Applications and Future Concepts of Capsule Endoscopy. Digestion 2013; 87(2):91-99 5. Li F, De Pretis G, Sharma VK, et al. Retention of the capsule endoscopy: a single-centre experience of 1000 capsule endoscopy procedures. Gastrointest Endosc. 2008;68(1):174–80.

6. Galiano MT, Sánchez F, Pineda LF. Experiencia clínica del uso de la videocápsula endoscópica en el diagnóstico de patología del intestino delgado. Rev Col Gastroenterol. 2009; 24(1): 17-25.

7. Eliakim R, Fireman Z, Gralnek IM, Yassin M, Waterman Y, Kopelman J.et al. Evaluation of the PillCam Colon capsule in the detection of colonic pathology: results of the first multicenter, prospective, comparative study. Endoscopy. 2006; 38(10): 963-970.

8. Van Gossum A,Munoz-Navas M, Fernández-Urien I, Carretero C, Gay G. Delvaux M, Lapalus MG, et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med. 2009; 361(3):264-270.

9. Spada C, Hassan C, Marmo R, Petruzziello L, Riccioni MA, Zullo A,et al. Meta-analysis shows colon capsule endoscopy is effective in detecting colorectal polyps.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(6):516-22.

García-Del-Risco Fernando

Médico. Gastroenterólogo endoscopista.

Profesor Asociado de Gastroenterología Universidad de Cartagena.

Jefe Servicio de Gastroenterología Clínica Universitaria San Juan de Dios Cartagena. Colombia

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EN PORTADA 2013;4(2):231-232

EDWIN MAZA ANAYA El doctor Edwin Maza Anaya nació en la ciudad de Cartagena el 13 de diciembre de 1944. Se graduó en 1963 como bachiller en el plantel insignia de la buena academia cartagenera de esa época, el Colegio Liceo de Bolívar, donde fue escogido como delegado para participar en el concurso nacional de mejores bachilleres. Ingresó a estudiar medicina en la Universidad de Cartagena y egresó como médico el 30 de diciembre de 1970, recibiendo mención de honor por haber sido estudiante destacado. Poco tiempo después regresó a la misma Universidad para cursar estudios de especialización en Otorrinolaringología, egresando en 1974 y siendo el segundo egresado de dicha especialidad. De inmediato se vinculó a la cátedra como docente, cumpliendo una destacada carrera hasta llegar a profesor titular. Combinó la actividad docente en pregrado y postgrado con la académico-administrativa. Fue coordinador de la sección de otorrinolaringología (1977-1981), jefe de la sección de otorrinolaringología (1982-1987), coordinador del departamento quirúrgico (1991-1993) y jefe del departamento quirúrgico (1994-1996).

En 1998 llegó a ser vicerrector académico de la Universidad de Cartagena. En todos esos años adelantó el ejercicio profesional en todos los tópicos de su especialidad, esmerándose por la cirugía estética nasal, de la cual había realizado estudios en Houston, Estados Unidos (1983).

El doctor Maza fue activo participante en actividades relacionadas con la Educación Médica. En 1975 al ser creado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena el Departamento de Educación Médica, fue escogido como coordinador y tiempo después cumpliría el encargo de jefe de dicho departamento. Para la misma época fue designado representante de la Facultad de Medicina ante el Comité Permanente Nacional de Educación Médica de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame).

231

En Portada

Amante de las letras científicas cumplió activo papel como colaborador de la Revista Acta Otorrinolaringológica de Colombia. Se adentró en la historia de la medicina cartagenera y publicó en 1988 el libro “La otorrinolaringología en Cartagena: pasado y presente”, donde puntualizó sobre la especialidad y sus pioneros en la ciudad desde mediados del siglo XX. Diez años después publicó su segundo libro: “Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, su historia”, valioso aporte a la bibliografía histórica de la escuela médica cartagenera, obra llena de referencias documentales, que recogiendo muchos hitos que estaban sueltos en la memoria, los presenta por medio de una prosa objetiva y didáctica.

Portada del libro: “Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena: su historia”.

cialmente la de la pintura. Adelantó estudios en la Escuela de Bellas Artes de Cartagena y obtuvo título de Maestro en Artes Plásticas.

Ha realizado varias exposiciones individuales y colectivas dentro y fuera del país. Actualmente disfrutando de la jubilación profesional médica, dedica muchas horas al dibujo y a la paleta de colores.

Portada del libro: “La otorrinolaringología en Cartagena: presente y pasado”. La pintura en plumilla de una calle del Centro Histórico es de la Autoría del Doctor Edwin Maza Anaya.

También incursionó en la dirigencia gremial y académica nacional, siendo secretario (1979) y presidente (1992-1996) en la Sociedad Colombiana de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Desde 1988 dio rienda a sus habilidades, dejándose abordar por las musas de las artes plásticas, espe232

El Doctor Edwin Maza Anaya se destacó como exponente de una generación de importantes profesionales médicos que combinaron con aciertos la labor asistencial específica de la medicina, la investigación histórica, la gestión académico-administrativa, la escritura y las bellas artes. En él se cumplió con generosidad aquello de que “el Médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”, sentencia de José de Letamendi, pronunciada en el siglo XIX. Fotografías: Fototeca histórica. Facultad de Medicina.

Un proyecto del Semillero de investigación: HISTORI-MED.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS AISLADOS DE MUESTRAS BIOLÓGICAS EN BROTE POR INTOXICACIÓN ALIMENTARIA EN EL DEPARTAMENTO DE ATLÁNTICO, COLOMBIA. 2008 IDENTIFICATION OF ETIOLOGIC AGENTS ISOLATED OF BIOLOGICAL SAMPLES IN OUTBREAK BY FOOD POISONING IN THE DEPARTMENT OF ATLÁNTICO, COLOMBIA. 2008 Guerra-Sarmiento Marlene1 Palacios-González Diosmary2 Maestre-Serrano Ronald 3 Baena-Del Valle Javier 4 Gómez-Camargo Doris5 Correspondencia: degomez@hotmail.com Recibido para evaluación: mayo –10 – 2013. Aceptado para publicación: julio – 24 – 2013.

RESUMEN Introducción: las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen un problema mundial de salud pública y generan negativo impacto socioeconómico.

Objetivo: identificar el agente causal de un brote de intoxicación alimentaria en un comedor escolar.

Material y métodos: estudio realizado en afectados por una intoxicación alimentaria en el municipio de Santo Tomás, departamento del Atlántico, Colombia, en el primer semestre de 2008. Se realizó identificación fenotípica de 24 cepas de Staphylococcus aureus, aisladas de vómito, materia fecal, jugo gástrico, secreción de lesión en dedo, secreción nasofaríngea y faríngea en escolares y manipuladores de alimento. De estas cepas, 15 se analizaron por medio de la técnica de PCR-RAPD (amplificación aleatoria de ADN polimórfico (random amplification of polimorphic DNA-RAPD). Los productos de PCR se visualizaron en geles de agarosa, se analizaron por medio de un dendograma y se calculó el coeficiente de similitud de Jaccard.

Resultados: en 16 muestras de materia fecal se identificó Staphylococcus aureus coagulasa positiva y en dos Salmonella spp. En vómito 6 fueron positivas para S. aureus coagulasa positiva y una para Salmonella spp. También en una muestra de secreción de uña y en una toma nasofaringea se aisló S. aureus coagulasa positivo.

Conclusión: se identificaron cepas de S. aureus con amplia diversidad molecular, y constituye el posible agente causal de un brote por intoxicación alimentaria en un comedor escolar. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):233-241

Bacterióloga. Maestría en microbiología. Field Epidemiology Training Programs (FETP) - Grupo de Epidemiología Aplicada (SEA), Bogotá Colombia. Grupo de Investigación del Laboratorio de Salud Pública del Atlántico-Secretaría de Salud del Atlántico (GILSPA). Barranquilla.

Colombia.

2 Bacterióloga. Grupo de Investigación del Laboratorio de Salud Pública del Atlántico-Secretaría de Salud del Atlántico (GILSPA). Barranquilla.

Colombia.

3 Biólogo. Estudiante doctoral en Medicina Tropical. Universidad de Cartagena. Colombia.

4 Médico. Estudiante de Postgrado. Especialidad en Patología. Grupo de Investigación Unimol. Universidad de Cartagena, Cartagena. Colombia.

5 Bacterióloga. Maestría en Microbiología Clínica. Doctorado en Bioquímica y Biología Molecular. Especialista en Educación Médica. Doctorado en Medicina Tropical. Grupo de Investigación Unimol. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

1

233

Identificación de agentes etiológicos aislados de muestras biológicas en brote por intoxicación alimentaria en el departamento de Atlántico.

Colombia. 2008

PALABRAS CLAVE

Staphylococcus aureus; Brotes de enfermedades; Intoxicación alimentaria; Salmonella, Técnica del ADN polimorfo amplificado aleatorio.

SUMMARY Introduction: foodborne diseases constitute a worldwide problem of public health and generate a negative socio-economic impact.

Objective: to identify the causal agent of an outbreak of food poisoning in a school cafeteria.

Methods: Study carried out in people affected by a food poisoning in the municipality of Santo Tomas, Atlántico, Colombia, in the first semester of 2008. Phenotypic identification of 24 families of Staphylococcus aureus isolated from vomiting, fecal material, gastric juices, secretion of injury in finger and nasopharyngeal and pharyngeal secretion in schoolchildren and food handlers was carried out. Of these families, 15 were analyzed by means of PCR-RAPD (Random Amplified Polymorphic DNA) technique. The products of PCR were visualized in agarose gels and analyzed by means of a dendogram. The similarity coefficient of Jaccard was calculated.

Results: Coagulase-positive Staphylococcus aureus was identified in 16 samples of fecal material and Salmonella spp was recognized in two samples. In vomiting, 6 samples were positive for Coagulase-positive S. aureus and one sample for Salmonella spp. Also, Coagulase-positive S. aureus was isolated in a sample of secretion of nail and in nasopharyngeal secretion.

Conclusion: Families of S. aureus with wide molecular diversity were identified. It constitutes the possible causal agent of an outbreak by food poisoing in a school cafeteria. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):233-241

KEYWORDS

Staphylococcus aureus; Outbreaks; Food poisoning; Salmonella; Random Amplified Polymorphic DNA technique.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) son síndromes originados por la ingestión de alimentos o agua, que contienen microorganismos en cantidades suficientes para afectar la salud del consumidor a nivel individual o grupal (1).

Las ETA constituyen un problema mundial de salud pública, debido a: la alta morbimortalidad, surgimiento de nuevas formas de transmisión, existencia de poblaciones vulnerables, aumento de la resistencia de los patógenos a los compuestos antimicrobianos y negativo impacto socioeconómico (1-4).

No se tienen datos exactos de la incidencia de ETA a nivel mundial por subregistro en los sistemas de vigilancia epidemiológica y deficiente respuesta institucional para su adecuada prevención y control. No obstante la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la incidencia anual de diarrea en el mundo es de aproximadamente 234

1.500 millones de casos, de los cuales aproximadamente el 70% se originan por intoxicaciones por alimentos contaminados con microorganismos y sus toxinas (5).

En Colombia se ha observado una tendencia al incremento de las ETA. En el año 2005 se reportaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) 7.941 casos lo que representa un incremento del 30,39% con respecto al año 2004, cuando se reportaron 6.090 (Datos no publicados: SIVIGILA- Instituto Nacional de Salud). En el año 2006 se notificaron al SIVIGILA 8.183 casos de ETA, lo que representó un aumento de 3,9% con respecto al año anterior (Datos no publicados: SIVIGILA- Instituto Nacional de Salud).

Particularmente el departamento del Atlántico durante el periodo 2004 a 2008, registró 946 casos para este tipo de patología con tasas entre 0,75 y 3,02 por 10.000 habitantes. (Datos sin publicar: Secretaria de Salud del Atlántico, SIVIGILA – INS). Entre las causas más frecuentemente encontra-

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das en la investigación de estos casos para esta zona del país se encuentran: alimentos contaminados por deficientes hábitos higiénicos, manejo inapropiado de temperaturas y almacenamiento.

A nivel de Latinoamérica se ha reportado a las siguientes especies bacterianas como agentes implicados en las ETA: Campylobacter spp, Clostridium spp y Listeria monocytogenes, la cepa O157:H7 de la enterobacteria Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Salmonella spp. (1,6-10).

La enfermedad transmitida por alimentos debido a S. aureus es común e importante a nivel mundial (11); este microorganismo coloniza piel, mucosas y nasofaringe en hombres y animales (12,13). Su presencia en los alimentos procesados se debe a la contaminación introducida por los operadores debido a prácticas de manufacturas inadecuadas o bien a la utilización de materia prima contaminada (14). Por lo tanto, se puede aislar de una amplia gama de alimentos, incluyendo carne y productos lácteos (15).

Los grupos de mayor riesgo afectados por las ETA son niños, ancianos, mujeres embarazadas y pacientes inmunosuprimidos, aunque se presentan casos en población sana entre 15 y 44 años (16). El presente trabajo tiene como objetivo identificar el agente causal de aislados de muestras biológicas en un brote por intoxicación alimentaria en un comedor escolar y determinar diferencias genotípicas entre el agente aislado por medio de la técnica de amplificación aleatoria de ADN polimórfico (random amplification of polimorphic DNA – RAPD).

MATERIAL Y MÉTODOS El departamento del Atlántico se encuentra ubicado al norte del territorio colombiano, entre los 11º 37`16“ y 10º 16` de latitud norte y los 74º 43` y 75º 16`de longitud occidental; el departamento del Atlántico tiene 23 municipios incluida su capital Barranquilla; tiene un área de 3328 Km2 y una temperatura promedio de 28° (17).

Participantes. 120 niños entre cuatro y seis años de edad de un centro escolar del municipio

de Santo Tomas, departamento del Atlántico en Colombia, que ingirieron alimentos entre las 6:45 AM y 9:45 AM del día 19 de mayo de 2008 en el comedor de la institución y que presentaron uno o más de los siguientes signos y síntomas: vómito, náusea, mareo, diarrea, fiebre, deshidratación, dolor abdominal, cefalea y diaforesis. Adicionalmente, dos personas involucradas en la preparación de alimentos de la misma institución, también se encontraron.

Se analizaron microbiológicamente 64 muestras biológicas que incluían vómito, materia fecal, jugo gástrico, secreción de lesión en dedo, secreción nasofaríngea y faríngea. Estas fueron tomadas a 47 niños escolares y a dos personas encargadas de la preparación de alimentos. No se pudieron tomar todas las muestras porque no todos acudieron a la jornada de recolección.

Recolección de muestras y análisis microbiológico. Las muestras biológicas se almacenaron en envases estériles, debidamente rotulados y se transportaron al área de microbiología clínica del Laboratorio de Salud Pública (LSP) del Atlántico donde se les asignó un código correspondiente al estudio del brote.

Las muestras de vómito, jugo gástrico y materia fecal se sembraron en los medios de agar: XLD-Xilosa, lisina desoxicolato (Merck Millipore, Darmstadt, Alemania) hectoen (BD, Franklin Lakes, NJ, EU) y Baird Parker (BD, Franklin Lakes, NJ, EU) incubándose a 35ºC por 24 horas para el aislamiento de Shigella sp, Salmonella sp y Staphylococcus spp respectivamente. Paralelamente, se realizó inoculación en medio de selenito para enriquecimiento. A las 18 horas se realizó replique a partir del medio selenito a los medios XLD y Hektoen. Las muestras nasofaríngeas, faríngeas y secreción de uñas se sembraron en medio de agar sangre y se incubaron a 35ºC por 24 horas.

A las colonias sospechosas de Shigella spp y Salmonella spp aisladas del XLD y Hectoen se les realizó: TSI (Triple azúcar hierro), LIA (Lisina), movilidad, citrato e índole y se confirmaron con el panel de cristal para Gram negativas (BD, Franklin Lakes, NJ, EU).

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Identificación de agentes etiológicos aislados de muestras biológicas en brote por intoxicación alimentaria en el departamento de Atlántico.

Colombia. 2008

A las colonias sospechosas de S. aureus aisladas del medio Baird Parker y agar sangre se les realizó test de catalasa y pruebas de coagulasa por técnica de tubos y látex. En el medio de baird parker se evaluó la reducción de telurito de potasio y la producción de lecitinasa.

Pruebas de sensibilidad antimicrobiana.

Se empleó el método de difusión de disco de Kirby Bauer, basado en las recomendaciones del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio. Para S. aureus se utilizaron los siguientes agentes antibacterianos: oxacilina (1 ug), gentamicina (10 ug), clindamicina (2 ug), vancomicina (30ug), eritromicina (15 ug), ciprofloxacina (5 ug) y trimetoprimsulfametoxasol (23,75/1.25 ug). Mientras que para Salmonella spp, se utilizó: ampicilina (10 ug), cloranfenicol (30 ug), trimetoprimsulfametoxasol (25 ug), cefotaxima (30 ug), ciprofloxacina (5 ug), como control se usaron las cepas ATCC 25922 de E. coliy ATCC 25923 de S. aureus.

Los aislamientos de Salmonella spp se enviaron para confirmación a los laboratorios de microbiología del Instituto Nacional de Salud. Los aislamientos de S.aureus fueron identificados en el LSP. Extracción de ADN genómico bacteriano.

Las cepas identificadas se cultivaron en caldo LB (Triptona 10g/L, extracto de levadura 5gr/L y NaCl 0,5gr/L) (Merck Millipore, Darmstadt, Alemania) por 24 horas a 37ºC. Posteriormente se realizó extracción de ADN bacteriano a las cepas aisladas, siguiendo las instrucciones del fabricante Wizard Promega Corporation (catálogo Nº A 1120).

Tipificación molecular de los distintos aislamientos bacterianos. Se les realizó el RAPD a las 15 cepas de S. aureus, de las cuales 7 se aislaron de materia fecal, 5 de vómitos, 1 de secreción faríngea y 2 de manos. Para determinar las diferencias genotípicas entre los agentes aislados se aplicó la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa para amplificación de segmentos polimórficos de ADN (PCR-RAPD).

Con el fin de encontrar las condiciones óptimas de amplificación para el análisis de los 236

ADN genómicos, se realizaron varias reacciones de PCR en las cuales se ensayaron diferentes concentraciones de los distintos componentes de la reacción. Los resultados obtenidos llevaron a concluir las siguientes concentraciones óptimas para la reacción: 100 ng de ADN molde, 7.5 pM de Cebador (Cebador 2: 5´ CATCGCCGCC 3´ y Cebador 5: 5´ GGTTCCGACA 3´) (Operon Technologies), 200 mM de cada desoxirribonucleotidotrifosfato (dNTPs) (PharmaciaBiotech) y 0.5 U de Taq DNA polimerasa (Invitrogen Brasil Ltda, Sao Paulo, Brasil), en un amortiguador que consistió en Tris-HCl 10 mM (pH8.8), MgCl2 3 mM en un volumen final de 25 ul. Las reacciones se realizaron en tubos de PCR de pared delgada de 200 ul de capacidad (Axygen, Union City, CA, EU).

Se utilizó un termociclador marca Eppendorf (Hamburgo, Alemania), con el siguiente programa de ciclos: 94ºC por 2 minutos; 3 ciclos de (94°C por 5 minutos, 36ºC por 5 minutos); 31 ciclos de (94 ºC por 1 minuto, 36ºC por 1 minuto y 72ºC por 2 minutos); finalizando con 10 minutos a 72ºC. Electroforesis para visualización de ADN. Los ADN obtenidos en las extracciones y los productos de PCR se visualizaron en geles de agarosa al 2% p/v en tampón TAE 1X (tris acetato 40 mM, EDTA 1 mM de EDTA, y ácido acético, Ph8) teñido con bromuro de etidio. Se utilizó un marcador de talla molecular de 1kb con 11 fragmentos de 100 a 10 kb (Sigma Catalogo D-0428). La visualización de las bandas se llevó a cabo a través de foto- documentador marca EDA290 (Kodak).

Análisis de los perfiles generados por PCR-RAPD (Dendrograma). Las imágenes fueron digitalizadas y los patrones de bandas se analizaron graficando un dendrograma por medio de coeficientes de similitud de Jaccard, para lo cual se utilizó el software Biodiversity Pro Versión 2 (NHM & SAMS, Londres, UK).

RESULTADOS De las 64 muestras biológicas procesadas, 47 (73,4%) correspondieron a materia fecal, 8 (12.5%) vómitos, 3 (4.7%) jugos gástrico,

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2 (3,1%) secreciones de uña, 2 (3,1%) muestras nasofaríngea y 2 (3,1%) muestras faríngea: de las 47 muestras de materia fecal,16 resultaron positivas para S. aureus coagulasa positiva y 2 para Salmonella spp; en vómito las muestras arrojaron resultado positivo para S. aureus coagulasa positiva; en 1 muestra de secreción de uña y nasofaringea se aisló S. aureus coagulasa positiva respectivamente.

TABLA N°1.

CALIDAD MICROBIOLÓGICA DE LOS ALIMENTOS INGERIDOS DURANTE UN BROTE POR INTOXICACIÓN ALIMENTARIA EN UN COMEDOR ESCOLAR DEL MUNICIPIO DE SANTO TOMÁS (ATLÁNTICO), DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DE 2008 ALIMENTO

AGENTE

VALOR

Leche en polvo

Mesófilos aerobios Coliformes totales Levaduras

25.500 UFC/g > 2400 NMP/g 630 UFC/G

CONCEPTO MICROBIOLÓGICO No conforme No conforme No conforme

Mohos

90 NMP/g

No conforme

Mohos

50 NMP/g

No conforme

Esencia concentrada con sabor a vainilla Esencia concentrada con sabor a kola

Mesófilos aerobios Leche en polvo Coliformes totales preparada con Coliformes fecales agua hervida S.coagulasa positiva y esencia de Mohos vainilla Levaduras Coliformes totales Harina de maíz Coliformes fecales precocida y sal S.coagulasa positiva

Las especies de Salmonella sp, aisladas por el Laboratorio de Salud Pública del Atlántico fueron identificadas por el laboratorio de microbiología del Instituto Nacional de Salud como S. anatum (aislada de materia fecal) y S. nottingham (aislada de materia fecal y vómito).

El presente estudio se centró solo en muestras biológicas; sin embargo, en aras de profundizar se estudiaron los alimentos y se aisló S. aureus y otros patógenos indicadores de contaminación en muestras de alimentos ingeridos por los escolares (Tabla N°1).

> 300 x 103 UFC/g > 2400 NMP/ml > 2400 NMP/ml 90 x 104 UFC/ml 140 x 103 UFC/g 300 x 103 UFC/g > 2400 NMP/g > 2400 NMP/g 195 x 104 UFC/g

No No No No No No No No No

conforme conforme conforme conforme conforme conforme conforme conforme conforme

Los cebadores de 10 bases utilizados (2 y 5) generaron patrones de amplificación diferenciales entre los distintos aislados, esencialmente aptos para el tipo de estudio de tipado molecular que se pretendía desarrollar en este trabajo. Se realizaron tres repeticiones, el cebador dos mostraron un patrón de bandas discriminatoria, por eso fueron seleccionados para el análisis de los resultados del presente estudio (Figura N°1).

FIGURA N°1. Patrones de RAPD-PCR obtenidos de aislamientos de S. aureus: MPM (Marcador de talla molecular de 1 kb); 1, 2, 4, 7, 9, 11, 12 (materia fecal); 3, 5, 6, 8, 10 (vómito); 13 (Secreción faríngea); 14 (ATCC); 15 y 16 (Secreción de dedo).

Gel de agarosa al 2% (p/v) tampón TAE 1X teñido con bromuro de etidio

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Identificación de agentes etiológicos aislados de muestras biológicas en brote por intoxicación alimentaria en el departamento de Atlántico.

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Los aislados 1-9 presentaron el mismo patrón de bandas, la mayoría de ellas entre 90 y 300 pares de bases, con una ligera diferencia en el aislado 9. El aislado 10 muestra un patrón diferente con los anteriores y con los aislados 11 y 12, que a su vez guardan similitud con los aislados 1 y 8. El aislado 13 correspondiente a una muestra de secreción faríngea y los aislados 15 y 16 correspondientes a secreción del dedo, proceden de la persona procesadora de los alimentos; estos son iguales entre sí pero presentan patrones diferentes a los anteriores. El aislado 14 corresponde a la cepa ATCC control y presenta similitud en al menos tres bandas con los aislados de los pacientes. Se observó que el cebador 2 es discriminatorio y útil para diferenciar estas cepas.

El análisis del dendrograma permitió identificar 5 aislamientos diferentes de S. aureus a partir de 15 aislados analizados (Figura N°2).

Los aislamientos 1, 4, 5, 6, 7, 8, 11 y 12 tienen una similitud del 100% y este clúster comparte una similitud de 83.3% con el que contiene a las cepas 2 y 3, ambas con semejanza de 100%. La cepa 13 comparte una similitud de 62,4% con los dos grupos antes mencionados. Las cepas 10 y 14 tienen similitud de 71,3%.

El clúster que contiene las cepas 9, 15 y 16 tiene una similitud de 59,8% y dentro de este las cepas 9 y 16 tienen una semejanza de 75%.

DISCUSIÓN En Colombia existen pocos estudios de epidemiologia alimentaria que muestren la importancia de las ETA, lo que impide tener datos actualizados sobre el comportamiento de los microorganismos como agentes causales de esta patología y medidas de vigilancia epidemiológica para la toma de dediciones en salud pública (1). Para este país se ha observado alta incidencia por ETA en los últimos años, algunos de estos brotes han sido documentados recientemente (10); estos al igual que el presente estudio reportan en mayor frecuencia la contaminación de alimentos por patógenos como S. aureus y S. spp.

FIGURA N° 2. Dendrograma de 15 cepas aisladas de muestras biológicas de escolares intoxicados en el municipio de Santo Tomas (Atlántico) más una cepa ATCC control analizadas por la técnica de RAPD para oligonucleótido arbitrario.

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En el presente estudio S. aureus se aisló con mayor frecuencia en las muestras biológicas de la población estudiada y en algunos de los alimentos consumidos como leche en polvo preparada y harina de maíz; lo cual está de acuerdo con lo reportado en la literatura, donde S.aureus es el agente más común e importante a nivel mundial aislado en las enfermedades transmitidas por alimentos (11); mientras que Salmonella spp solo se aisló en dos muestras biológicas de dos pacientes. La alta frecuencia de aislamiento para S. aureus y la presentación de manifestaciones clínicas entre ellas el vómito entre una y seis horas en los pacientes a partir de la ingesta de los alimentos, coincide con

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otros estudios y orienta a la sospecha para señalar a este microorganismo como agente etiológico del brote analizado en el presente estudio (12); a esto se suma la identificación de varios factores ambientales presentes durante el proceso de elaboración y distribución de los alimentos. S. aureus se caracteriza por producir enterotoxinas (SE) que contaminan los alimentos, produciendo una reacción inmediata de acuerdo al inoculo ingerido. Estas SE son de naturaleza termoestable, lo que les confiere una especial peligrosidad ya que no se destruye por los tratamientos convencionales de cocción; las enterotoxinas son potentes agentes eméticos, que se producen en la fase exponencial del desarrollo del microorganismo. En la actualidad se reconocen 18 tipos de SE además de SEC1, SEC2 y SEC3 (18–20).

Otra evidencia para identificar a S. aureus como agente causal del brote es que según la Food and Drug Administration (FDA) para que las SE provoquen sintomatología clínica, es necesario que S aureus se encuentre en una concentración mayor o igual a 105 UFC/ gr de alimento. En los resultados se encontró que en algunas de las muestras de alimentos ingeridos y analizados el recuento de S. aureus coagulasa positiva se encontró por encima de este límite (20).

En el presente estudio se descartó la Salmonella spp como agente causante del brote, ya que las manifestaciones clínicas producidas por intoxicaciones por estos agentes pueden tardar de 12 a 24 horas debido a que las bacterias deben llegar hasta la luz intestinal para multiplicarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde ahí alcanzar otros órganos o sistemas; asimismo no generan vómito en las reacciones producidas a los pacientes (5).

En el presente brote se presume que el mecanismo de contaminación fue una inadecuada manipulación y conservación de los alimentos, ya que al realizar el estudio de campo se encontró que estos habían sido preparados en un sitio diferente al comedor escolar donde las condiciones de higiene e infraestructura no eran las adecuadas. El pollo no se mantuvo en cadena de frío constante por corte en el fluido eléctrico; además, se

preparó la noche anterior y fue transportado al comedor escolar al día siguiente en recipientes y bolsas no adecuadas.

En la actualidad, el diagnóstico de estas patologías se apoya en los resultados de las técnicas de cultivo microbiológico convencionales, que permiten identificar y aislar las bacterias (21). Este procedimiento es una rutina que tarda como mínimo 48 horas para tener los resultados, los cuales deben ser confirmados con réplicas debido a la naturaleza de la bacteria. Como la gravedad de muchas de estas infecciones no permite esperar los resultados del cultivo para aplicar el tratamiento, en la mayoría de estos casos se inicia una terapia con antibióticos preestablecidos de acuerdo a criterios médicos internacionales. Estas terapias, en general utilizan antibióticos efectivos contra un amplio espectro de bacterias, frente a los cuales S. aureus muchas veces resistente.

Se comprende la importancia que tendría para el LSP del Atlántico contar con técnicas moleculares como la PCR que permitan identificar a S. aureus u otras bacterias en el menor tiempo posible, ya que permitiría aplicar un tratamiento orientado desde los primeros momentos de la sintomatología; esto sin perjuicio que los métodos de cultivo clásicos sigan siendo el estándar de oro. Por lo anterior, se fortalecerá la vigilancia con la estandarización de la técnica de PCR con oligos específicos para las bacterias causantes de estos brotes a partir de fluidos biológicos, comúnmente utilizados en el laboratorio clínico como son: líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre, esputo, heces, vómito y orina. Sin embargo, se ha obtenido un avance en el fortalecimiento de la vigilancia de las ETA al implementar por primera vez a través de este estudio la técnica de PCR-RAPD que permite realizar análisis de los patrones de bandas al examinar y comparar el tamaño de ellas y sus diferencias entre los aislamientos, permitiéndolos agrupar de acuerdo al grado de similitud para generar diagramas de asociación entre los agentes bacterianos responsables del brote por intoxicación alimentaria, determinando además la dinámica de transmisión y diseminación bacteriana en los brotes, información de utilidad en los programas de vigilancia epidemiológica 239

Identificación de agentes etiológicos aislados de muestras biológicas en brote por intoxicación alimentaria en el departamento de Atlántico.

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de cada una de las seccionales del país. En el presente estudio se identificó un cebador para esta técnica que permite realizar un tipado molecular de cepas de S. aureus; por lo tanto, puede ser de utilidad en futuros estudios epidemiológicos relacionados con esta especie bacteriana.

la cepa control que podría dar información sobre género y especie, pero que las cepas son diferentes a la cepa control, tal vez por la procedencia del alimento, leche en polvo o harina. Sin embargo, no se realizó PCR – RAPD del aislado del alimento, lo que hubiera sido de una gran utilidad.

Un hecho importante, es el relativo a cuantas bandas de un patrón de amplificación deben ser idénticas al de otros patrones para considerarlos como un patrón común. Esto es especialmente relevante a la hora de decidir acerca de si dos o más aislados corresponden o no a la misma cepa. Al analizar los dendrograma obtenidos al aplicar la PCR–RAPD a las cepas de S. aureus aisladas, se puso de manifiesto esta situación y muchas veces se concluyó que el patrón electroforético era idéntico y correspondía a una misma cepa, aún cuando la comparación de los respectivos patrones revelaba al menos una banda distinta en tamaño e intensidad. Con relación a esto, es importante considerar que para esta técnica la literatura acepta como patrón idéntico cuando existen al menos tres o más bandas comunes (22), y esa es la razón por la cual en este trabajo se consideró como idénticos algunos patrones que diferían en una sola banda.

Los resultados de este trabajo son importantes porque es el primero para el departamento del Atlántico donde se caracterizan molecularmente cepas de S. aureus de un brote, lo cual permitió determinar la diversidad de las mismas y a su vez obtener resultados que pueden ser utilizados para relacionar cepas causantes de brotes de intoxicación alimentaria en humanos y su procedencia. El aislamiento e identificación de bacterias causantes de ETA en combinación con la tipificación molecular, son herramientas que permiten determinar la relación genética entre los aislamientos y la posible fuente de infección (10,23). Sería conveniente en un futuro relacionar molecularmente los agentes aislados de alimentos ingeridos y los aislados de muestras biológicas en estudios de brotes.

En los aislados de muestras de S. aureus se encontró similitud en al menos tres bandas a la cepa ATCC control, la diferencia se puede deber a mutaciones de las cepas analizadas por el medio ambiente. Lo anterior, es interesante en términos prácticos puesto que permite pensar que la bacteria de S. aureus que infectó a los niños guarda similitud con

AGRADECIMIENTOS: al laboratorio de microbiología de alimentos y al grupo de epidemiología de la Secretaria de Salud del Atlántico – Subsecretaria de Salud Pública por la recolección y procesamiento de las muestras de alimento e investigación de campo.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

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MISIÓN La Universidad de Cartagena, como institución pública, mediante el cumplimiento de sus funciones sustantivas de docencia, investigación, internacionalización y proyección social, forma profesionales competentes en distintas áreas del conocimiento, con formación científica, humanística, ética y axiológica, que les permitan ejercer una ciudadanía responsable, contribuir con la transformación social, y liderar procesos de desarrollo empresarial, ambiental, cultural en el ámbito de su acción institucional.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CUESTIONARIO BREVE PARA JUEGO PATOLÓGICO: DESEMPEÑO PSICOMÉTRICO EN UNIVERSITARIOS GAMBLING DISORDER BRIEF QUESTIONNAIRE: PSYCHOMETRIC PERFORMANCE IN COLLEGE STUDENTS Ceballos-Ospino Guillermo1 Barliza-De-La-Rosa Luisa1 Villafañe-Martínez Yulieth1 Herazo Acevedo Edwin2 Oviedo Acevedo Heidi Celina3 Campo-Arias Adalberto3 Correspondencia: campoarias@comportamientohumano.org Recibido para evaluación: mayo – 2 – 2013. Aceptado para publicación: agosto – 5 – 2013

RESUMEN Introducción: el juego patológico (JPA) es una condición clínica emergente con consecuencias desfavorables en el contexto académico. Es importante conocer el desempeño psicométrico de una escala breve para la identificación de posibles casos en el contexto universitario.

Objetivo: explorar el desempeño psicométrico del Cuestionario Breve para Juego Patológico (CBJP) en estudiantes universitarios de una universidad del Caribe colombiano.

Método: se llevó a cabo un estudio de validación sin un criterio de referencia sobre el desempeño de los cuatro ítem de CBJP. Un grupo de 1.349 estudiantes de distintos programas académicos, media para la edad de 20.6 años (DE=3.4) y 50.7% hombres, completaron el CBJP y la escala breve de Zung para ansiedad. Se calcularon coeficientes de confiabilidad (Kuder-Richardson -equivalente al alfa de Cronbach- y omega de McDonald) y de validez (divergente, nomológica y constructo).

Resultados: CBJP mostró Kuder-Richardson de 0.761 y omega de McDonald de 0.769, buena validez divergente (correlación de Pearson (r) de 0.038 con las puntuaciones en la escala breve de Zung para ansiedad), aceptable validez nomológica (los hombres mostraron media de 0.50 (DE=1.01) y para las mujeres de 0.11 (DE=0.45), t=9.324; gl=946.250; p<0.001) y un constructo con una dimensión que dio cuenta del 58.4% de la varianza.

Conclusiones: CBJP es un instrumento breve con buena consistencia interna, buena validez divergente, nomológica y constructo. Es necesario explorar la validez convergente de esta escala y el desempeño frente al mejor criterio de referencia. Rev. cienc.biomed. 2013;4(2):242-246

PALABRAS CLAVE

Jugador patológico; Estudiantes; Validez y confiabilidad; Estudios de validación.

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Psicólogo. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia.

MD, MSc, PhD (c). Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute). Bogotá. Colombia.

MD, MSc. Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute). Bogotá. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Ceballos-Ospino Guillermo, Barliza-De-La-Rosa Luisa, Villafañe-Martínez Yulieth, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto

SUMMARY Introduction: gambling disorder is an emerging clinical condition with unfavorable consequences in the academic context. It is important to know the psychometric performance of a brief scale for the identification of possible cases in the college context.

Objective: To examine the psychometric performance of the Gambling disorder Brief Questionnaire (GDBQ) in college students of a university from the Colombian Caribbean.

Methods: A validation study was carried out without a reference criterion about the performance of the four items of the GDBQ. A group of 1,349 students of different academic programs with mean of age of 20.6 years of age (SD=3.4) and 50,7% men completed the GDBQ and the brief Zung´s scale for screnning anxiety. The reliability coefficients (Kuder-Richardson -equivalent to Cronbach´s alpha- and mcdonald´s omega) and the validity coefficients (divergent, nomological, construct) were calculated.

Results: GDBQ showed Kuder-Richardson of 0.761, mcdonald´s omega of 0.769, good divergent validity (Pearson´s correlation (r) of 0.038 with the score in the brief Zung´s scale for screnning anxiety), acceptable nomological validity (Men showed mean of 0.50 (SD=1.01) and women showed mean of 0.11 (SD=0.45), t=9.324; gl=946.250; p<0.001) and a construct with a dimension which indicated 58.4% of variance.

Conclusions: GDBQ is a brief instrument with good internal consistency and good divergent, nomological and construct validity. It is necessary to explore the convergent validity of this scale and the performance in front of the best reference criterion Rev.

cienc.biomed. 2013;4(2):242-246

KEYWORDS

Gambling; Students; Validity and reliability; Validation studies.

INTRODUCCIÓN El juego patológico (Gambling disorder, en inglés) se clasifica en el grupo de comportamientos adictivos no relacionados con el uso de sustancias que se caracretiza por juego recurrente y persistente. Las personas afectadas presentan progresiva inhabilidad para resistir los impulsos de jugar, alterándose significativamente su funcionamiento personal, familiar, financiero y ocupacional. Es un problema emergente en salud con alta frecuencia que puede alcanzar el 7.6% de adolescentes, estudiantes y adultos (1). Se estima que alrededor del 10% de estudiantes universitarios están en alto riesgo de reunir criterios formales para el trastorno (2).

Existen varios instrumentos para la identificación de las personas en alto riesgo de JPA (1,3,4). La más popular es el Instrumento de South Oaks para identificación de juego patológico (South Oaks Gambling Screen, SOGS); este instrumento se introdujo en 1987 y se compone de 20 ítems (5); no obstante, en la actualidad puede considerarse extensa dado que se cuenta con otros instrumentos más breves con la misma utilidad (6,7).

En el presente estudio se exploró el desempeño del Cuestionario Breve de Juego Patológico (CBJP). Este es un instrumento breve derivado del SOGS, con solo cuatro ítems, que ha mostrado aceptable desempeño psicométrico en estudios en hispanohablantes (6,8). No se consideró el uso de un instrumento de introducción en el 2011, de un solo ítem para la identificación de juego patológico (7) porque los cuestionarios que intentan medir constructos que se componen de menos de cuatro ítems tienen problemas importantes tanto en la confiabilidad como en la validez (9).

Es necesario conocer el desempeño psicométrico de las escalas en diferentes contextos y poblaciones debido a que el funcionamiento de las mismas puede variar significativamente (10). Se desconocen algunos indicadores de la confiabilidad y validez de CBJP en estudiantes universitarios colombianos. Sin duda, un desempeño adecuado permitirá el uso en próximas investigaciones en colectivos con características similares.

El objetivo de la presente investigación fue explorar el desempeño psicométrico del CBJP en una muestra probabilística de estudiantes de una universidad del Caribe colombiano.

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Cuestionario breve para juego patológico: desempeño psicométrico en universitarios.

MATERIAL Y MÉTODO Se llevó a cabo estudio de validación sin criterio de referencia, en el marco de un estudio más amplio que evaluó comportamientos relacionados con la salud en estudiantes universitarios. Esta investigación contó con revisión y aprobación de un comité de ética institucional y los participantes consintieron hacer parte de la misma después de conocer los objetivos y la garantía de anonimato, según las normas colombianas para la investigación en salud (11).

En la investigación participaron 1.349 estudiantes de distintos programas académicos que se seleccionaron mediante un muestreo probabilístico por conglomerados; el grupo de estudiante de cada semestre se tomó como conglomerado. La edad de los participantes estuvo entre 18 y 30 años, con media para la edad de 20.6 años (DE=3.4). 50.7% de los participantes fueron hombres.

Los estudiantes completaron en el aula de clase un cuestionario anónimo que solicitó información demográfica básica, la escala breve de Zung para ansiedad que se tomó como referencia para estimar la validez nomológica (12) y CBJP (6).

La escala breve de Zung para ansiedad es un instrumento autoadministrado que consta de cinco ítems que exploran la presencia de nerviosismo, temor sin razón, dolor somático, fatiga fácil y mareo durante el último mes, con cuatro opciones de respuesta desde nunca hasta siempre, que se califican de uno a cuatro, a mayor puntuación mayor es la experiencia de ansiedad. Este cuestionario mostró excelente desempeño psicométrico en estudiantes universitarios de Cartagena, Colombia (12).

CBJP es una escala de cuatro ítems que investiga la presencia de problema, sentimientos de culpa, intentos de abandono y tomar dinero para jugar o pagar deudas relacionadas con pérdidas en el juego durante los seis meses más recientes. El cuestionario da dos opciones de respuesta, sí o no, y se da un punto a cada respuesta afirmativa. El cuestionario mostró aceptable desempeño psicométrico con consistencia interna de 0.94 (6).

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Se calcularon coeficientes de confiabilidad de Kuder-Richardson (coeficiente equivalente a la prueba de alfa de Cronbach en los casos que la escala presenta un patrón de respuesta dicotómica) para toda la escala y si un ítem se omitiera (13, 14), omega de McDonald (15) y la correlación de Pearson (r) corregida para cada ítem y la puntuación total (16). Para conocer la validez divergente se estimó la r entre las puntuaciones totales de la escala breve de Zung para ansiedad y CBPJ (16). Para estimar la validez nomológica se compararon la media y la desviación estándar de las puntuaciones de CBJP en hombres y mujeres mediante la prueba de t de Student, se tuvo como hipótesis que los hombres puntuarían significativamente mayor que las mujeres.

Finalmente, para explorar la validez del constructo se calculó el coeficiente de Kayser-Meier-Olkin (KMO) (17) y la prueba de esfericidad de la muestra de Bartlett (18).

Para la prueba KMO se esperó un coeficiente mayor de 0.600 y para la prueba de Bartlett, valor de probabilidad menor de 0.05 (19).

Se comprobó la unidimensionalidad de CBPJ mediante el método de máxima verosimilitud y se observó la comunalidad de cada ítem.

Todas las pruebas estadísticas se realizaron en la versión 16 de SPSS (20).

RESULTADOS CBJP mostró alta consistencia interna, con un coeficiente de Kuder-Richardson (alfa de Cronbach) de 0.761 y una omega de McDonald de 0.769. Asimismo, se observó buena validez divergente al encontrarse r de 0.038 con las puntuaciones en la escala breve de Zung para ansiedad (Esta escala presentó buena consistencia interna, alfa de Cronbach de 0.720). La frecuencia de la respuesta afirmativa a cada ítem aparece en la Tabla N°1.

TABLA N°1.

CUESTIONARIO BREVE DE JUEGO PATOLÓGICO. RESPUESTA AFIRMATIVA ÍTEM N % 1. Problema con el juego 132 9,8 2. Culpa 121 9,0 3. Intentos de abandono 85 6,3 4. Tomar dinero 77 5,5

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Ceballos-Ospino Guillermo, Barliza-De-La-Rosa Luisa, Villafañe-Martínez Yulieth, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto

La validez nomológica para CBJP fue excelente, los hombres mostraron puntuaciones significativamente mayores que las mujeres, como se planteó en la hipótesis, las puntuaciones para los hombres mostraron una media de 0.50 (DE=1.01) y para las mujeres de 0.11 (DE=0.45), prueba de Levene no mostró homogeneidad en la varianza, t=9.324; gl=946.250; p<0.001. Las correlaciones corregidas y el alfa de Cronbach si el ítem se omitiera se presentan en la Tabla N°2.

TABLA N°2.

CORRELACIÓN DE CADA ÍTEM CON LA PUNTUACIÓN TOTAL CORREGIDA (CIPTC) Y ALFA DE CRONBACH SI EL ÍTEM SE OMITIERA (ACIO) ÍTEM CIPTC ACIO 1. Problema con el juego 0,688 0,626 2. Culpa 0,657 0,647 3. Intentos de abandono 0,535 0,718 4. Tomar dinero 0,377 0,789

Al inicio del análisis de factores se observó un coeficiente KMO aceptable de 0.737 y una prueba de Bartlett que indicaron que se podía continuar con la extracción de un factor común, chi cuadrado=1.469,25; grados de libertad=6 (p=0,001). Las comunalidades y los coeficientes para cada ítem en la solución factorial se detallan en la Tabla N°3.

TABLA N°3.

COMUNALIDADES Y MATRIZ DE COEFICIENTES COMUNAÍTEM FACTOR LIDAD 1. Problema con el juego 0,717 0,847 2. Culpa 0,590 0,768 3. Intentos de abandono 0,393 0,627 4. Tomar dinero 0,178 0,422 Valor propio 2,334 Porcentaje de la varianza 58,4 (%)

DISCUSIÓN En este estudio se precisa que CBJP presenta alta consistencia interna, aceptable validez divergente con la escala breve de Zung para ansiedad, adecuada validez nomológica y un único dominio que explica un porcentaje importante de la varianza total.

En el presente estudio se observó que CBJP mostró alta consistencia interna y buen desempeño en algunas pruebas de validez. Estos hallazgos son consistente con el estudio previo de validación en población española (personas con diagnóstico formal de JPA y controles) (6). No obstante, se debe destacar que en la presente investigación el coeficiente de Kuder-Richardson (equivalente alfa de Cronbach) fue 0.76 y en el estudio inicial de 0.94 (6). Sin duda, la mayor consistencia interna en el estudio original se explica porque la mayor parte de los participantes reunían criterios para JPA. La prueba de Kuder-Richardson y el alfa de Cronbach son sensibles a estos cambios en el patrón de respuesta relacionados con las características de las personas que diligencian los instrumentos.

De la misma forma, sugiere que grupos de alto riesgo pueden necesitar menos preguntas. El coeficiente Kuder-Richardson excede el valor de 0.90 cuando existen ítem redundantes, es decir, que miden el mismo aspecto del constructo o cuando el total de ítem de la escala supera el número de veinte (9).

En esta investigación se estimó el coeficiente omega de McDonald (una prueba adicional de confiabilidad) y los coeficientes de la matriz de factores, que no se informaron en el estudio original (6). El coeficiente de McDonald tiene la ventaja sobre los coeficientes de alfa de Cronbach y Kuder-Richardson ya que permite estimar de manera más precisa la confiabilidad cuando se viola el principio de tau equivalencia, supuesto básico para la estimación aceptable de estos coeficientes.

El principio de la tau equivalencia se rompe cuando los coeficientes de los ítems en la matriz de factores es significativamente dispar; en el presente estudio el coeficiente de Kuder-Richardson y el de McDonald mostraron valores similares, indicando que el cálculo de Kuder-Richardson sí se hizo con el cumplimiento del supuesto de la tau equivalencia de los ítems (15).

Adicionalmente, se corroboró la dimensionalidad de CBJP, datos que no se presentaron en la publicación de presentación del cuestionario (6). Como se espera para una escala de un número reducido de ítems, los mismos se agruparon en un único factor que explicó casi el 60% de la varianza. En condiciones ideales, 245

Cuestionario breve para juego patológico: desempeño psicométrico en universitarios.

se considera que la solución factorial es aceptable si los ítems dan cuenta un porcentaje mayor del 50% de la varianza total (19).

Este trabajo aporta información necesaria y pruebas adicionales sobre el funcionamiento psicométrico de CBJP en estudiantes universitarios del Caribe colombiano dada la alta proporción de población en riesgo en Colombia (21, 22). Sin embargo, dadas las características generales de la investigación no se llevó a cabo una prueba para la validez convergente de la escala y no se realizó una entrevista clínica estructurada como criterio de referencia para estimar otros indicadores como sensibilidad, especificidad, valores predictores, razones de probabilidad, selección del mejor punto de corte para esta población con el uso de una curva receptor-operador (ROC) y esti-

mar la concordancia más allá del azar con la prueba de kappa de Cohen (23-25).

CONCLUSIÓN CBJP presenta alta confiabilidad (consistencia interna) y aceptable validez (divergente, nomológica y constructo) en estudiantes universitarios de una ciudad en la costa Caribe colombiana. Es importante estudiar la validez convergente de CBJP y el desempeño comparado frente al mejor criterio de referencia.

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: Fonciencias, Universidad del Magdalena, Colombia.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA EN BOLÍVAR: ESTUDIO DE TRES AÑOS CHARACTERIZATION OF MATERNAL MORTALITY IN BOLÍVAR: A STUDY OF THREE YEARS Bello-Muñoz Camilo Andrés1 Rojas-Suarez José Antonio2 Torres-Villa Walter3 Guardo-Roa Mónica4 Álvarez-Castillo Ana María5 Bello-Trujillo Ana María 6 López-Camacho William 7 Correspondencia: joseantonio.rojas.suarez@gmail.com Recibido para evaluación: septiembre – 20 – 2013. Aceptado para publicación: noviembre – 13 – 2013.

RESUMEN Introducción: la razón de mortalidad materna es un elemento de medición del desarrollo de un país y su reducción es uno de los objetivos del milenio. Para lograrlo, se deben identificar las causas y ejecutarse intervenciones contra cada una de ellas.

Objetivo: describir y analizar las causas de muerte materna (MM) en el departamento de Bolívar, Colombia.

Metodología: estudio descriptivo retrospectivo, realizado entre 2010 y 2012 utilizando la herramienta de análisis de MM propuesta por el Reino Unido. Se incluyeron todas las pacientes que cumplían con el criterio de MM. Las muertes fueron analizadas en varias fases: la primera fue identificar las pacientes con criterio de MM registradas en las estadísticas vitales del DANE y SIVIGILA; en la segunda fase se revisaron los archivos de cada caso en la secretaria de salud de Bolívar; en la tercera fase se calculo la razón de mortalidad materna con base en 100000 nacidos vivos según lo recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS), posteriormente se clasificaron las muertes como directas o indirectas y por último se establecieron las posibles causas de muerte utilizando la metodología de los retrasos o demoras para cada caso. Los datos se recolectaron en bases de datos utilizando Microsoft Excel, las variables fueron expresadas en medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas y en frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas según fuera el caso.

1 2

3 4 5 6

7

Médico. Ginecólogo y obstetra. Universidad de Cartagena. Colombia.

Especialista en Medicina Interna. Director Grupo de Investigación en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO), Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad de Cartagena. Asesor programa de vigilancia en salud pública, secretaria de salud de Bolívar. Colombia.

Medico epidemiólogo. Referente de maternidad segura, Secretaria de Salud de Bolívar. Colombia.

Médico especialista en gestión de la calidad. Coordinadora programa de vigilancia en salud pública, Secretaria de Salud de Bolívar. Colombia.

Médico. Directora de la Secretaria de Salud de Bolívar. Colombia.

Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Cartagena. Asesora programa de vigilancia en salud pública, Secretaria de Salud de Bolívar. Colombia.

Especialista en gestión de la Calidad y auditoria. Asesor programa de vigilancia en salud pública, Secretaria de Salud de Bolívar. Colombia.

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Caracterización de la mortalidad materna en Bolívar: estudio de tres años

Resultados: se encontraron 46 casos de mortalidad materna (MM), para una razón de mortalidad materna (RMM) de 46.6 por 100000 nacidos vivos (IC95%: 33.1-60.0). La media de edad fue 28.1±7.8. En la mayoría de los casos la causa fue directa (62.7%) con una RMM de 28.3 muertes por 100000 nacidos vivos (IC95%:17.0-37.6). Para las indirectas la razón fue de 18.2 muertes por 100000 nacidos vivos (IC95%: 9.8-26.6).

La hemorragia obstétrica (muerte directa) fue la principal causa en Bolívar con una RMM de 11.1 por 100000 nacidos vivos (IC95%: 4.5-17.7); las infecciones ocupan el segundo lugar con una RMM de 9.12 por 100000 nacidos vivos (IC95%: 3.2-15.1) y finalmente las complicaciones de la preeclampsia (causa directa) representan una RMM de 8.1 por 100000 nacidos vivos (IC95%: 2.5-13.7). Las demoras más comunes fueron las tipo IV y las tipo I que se presentaron en el 82,6% y 73.8% de los casos, respectivamente. El 89.1% de las muertes fueron clasificadas como evitables.

CONCLUSIONES. En el departamento de Bolívar, Colombia, las muertes maternas más frecuentes fueron las directas y la hemorragia obstétrica es la principal etiología.

Las demoras más frecuentes fueron las relacionadas con falta de reconocimiento de signos de alarma o del problema (tipo I) y las relacionadas con la calidad de atención (tipo IV). La mayoría de las muertes maternas fueron evitables. Rev.cienc.biomed.

2013;4(2):247-255

PALABRAS CLAVE

Mortalidad maternal; Muertes maternas; Embarazo.

SUMMARY Introduction: Maternal Mortality Ratio (MMR) is a measurement of a country’s development and its reduction is one of the Millennium Development Goals. To do this, we must identify the causes and possible interventions for each one.

Objective: To describe and analyze the causes of maternal mortality (MM) in the department of Bolivar, Colombia.

Methodology: A retrospective and descriptive study was conducted during the period between 2010 and 2012, using the MM analysis by the United Kingdom. All patients who met the criteria of MM were included. The deaths were analyzed in several phases: the first was to identify patients with criteria of MM registered in vital statistics from the National Department of Statistics DANE and SIVIGILA, on the second phase, clinical charts of each case were reviewed at health secretary of Bolívar department, in the third phase, maternal mortality was estimated based on 3.100,000 live as recommended by the World Health Organization (WHO), then all maternal deaths were classified as direct or indirect deaths and finally the possible causes of death were established using the methodology proposed of delays in each case. Data were collected in databases using Microsoft Excel, the variables were expressed in measures of central tendency and dispersion for quantitative data and absolute and relative frequencies for categorical variables as needed.

Results: 46 cases of maternal mortality (MM) were found, for a maternal mortality ratio (MMR) of 46.6 per 100,000 live births (95%CI: 33.1-60.0). The mean age was 28.1 ± 7.8. Most cases were related to direct causes (62.7 %) with an MMR of 28.3 deaths per 100,000 live births (95% CI: 17.0 -37 .6). For indirect reasons were 18.2 deaths per 100,000 live births (95% CI: 9.8-26.6). Obstetric hemorrhage (direct cause) was the main diagnosis related to death in Bolivar with RMM 11.1 per 100,000 live births (95% CI: 4.5-17.7), infections were second with RMM 9.12 per 100,000 live births (95% CI: 3.2-15.1) and finally preeclampsia and its complications (direct cause) represented a MMR 8.1 per 100,000 live births (95% CI: 2.5-13.7). The most common delays were type IV and type I, occurred in 82.6 % and 73.8% of cases, respectively. 89.1 % of deaths were classified as preventable.

Conclusions: In the department of Bolívar, Colombia, the most frequent cause of death was the direct maternal deaths and the obstetric hemorrhage is the main etiology. The most common delays were related to failure to recognize warning signs or problems (type I) and those related to quality of care (type IV). Most of the maternal deaths were preventable. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):247-255

KEYWORDS

Maternal death; Maternal mortality; Pregnancy.

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ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Bello-Muñoz Camilo Andrés, Rojas-Suarez José Antonio, Torres-Villa Walter, Guardo-Roa Mónica, Álvarez-Castillo Ana María, Bello-Trujillo Ana María, López-Camacho William

INTRODUCCIÓN La mortalidad materna (MM) es un problema de salud pública que ha motivado que gobiernos de todo el mundo realicen esfuerzos para su reducción, siendo el más sobresaliente el quinto objetivo del milenio de la Organización de las Naciones Unidas, que busca reducir en tres cuartas partes la razón de mortalidad materna entre los años 1990 y 2015 (1).

Para alcanzar el objetivo la reducción debería ser de 5.1% anual, sin embargo las cifras oficiales de la Organización Mundial de la Salud muestran solo un ritmo de disminución mundial del 3.1% anual (2).

Existe un modelo propuesto en el reino unido que ha demostrado ser reproducible y útil para estimar la Razón de Mortalidad Materna (RMM). Este revisa uno a uno los casos y arroja un análisis trienal de las principales causas de muerte materna. Basándose en ello se establecen políticas de salud pública.

Con esta estrategia, los eventos tromboembólicos pasaron de ser la primera a la quinta causa de muerte materna en ese país, demostrando la utilidad de analizar las muertes maternas de un territorio y establecer estrategias basadas en las necesidades particulares de cada uno (3).

Sin embargo, en el mundo son pocos los países que cuentan con un adecuado registro de las muertes maternas, lo cual dificulta la identificación de las mismas. En Colombia existe un sistema de registro, de notificación obligatoria y la fuente primaria de información para su construcción son los certificados de defunción. Ello plantea dificultades para establecer las causas de mortalidad materna así como planes de mejoramiento orientados a las verdaderas razones de mortalidad, es por esto que el objetivo del presente estudio es describir las causas de muerte materna (MM) en el Departamento de Bolívar, Colombia.

MATERIALES Y METODOS Estudio descriptivo retrospectivo, realizado en el departamento de Bolívar, Colombia, entre enero 2010 y diciembre 2012, utilizando una metodología validada a nivel nacional

de los retrasos y demoras, adicionando una herramienta de análisis de MM propuesta en el Reino Unido por Royal College of Obstetric and Gynaecology (4), con el fin de exponer mejor las pautas de acción. Se incluyeron todas las pacientes que cumplían con el criterio de Mortalidad Materna (MM). Para esto se utilizó un proceso de selección de los casos, en varias fases.

[A] Fase I: identificar cuales pacientes correspondían a muerte materna, para esto se acudió a la base oficial de muertes registrada en las estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), usando como definición de muerte materna o relacionada con el embarazo aquellas mujeres que fallecieron embarazadas o durante las primeras seis semanas postparto, independientemente de la causa, incluyendo aquellas incidentales o accidentales. Esta se comparó con el registro existente en la fuente SIVIGILA del Instituto Nacional de Salud de Colombia y con la base de datos existente en los archivos de la Secretaria Departamental de Salud del Departamento de Bolívar.

[B] FASE II: previa aprobación de la Secretaria Departamental de Salud de Bolívar, se evaluó la información existente en los archivos correspondientes de cada uno de los casos identificados en la fase I. Dichos archivos incluyen la historia clínica de las pacientes, el informe final del análisis del comité de vigilancia epidemiológica (COVE), certificado de defunción, informe de necropsia clínica (cuando existía) y reporte de autopsia verbal.

[C] FASE III: se realizó búsqueda activa de las siguientes variables a evaluar en cada documento disponible: edad de la paciente, paridad, número de embarazos, número de parto independientemente de que sean vaginales o cesárea, número de abortos, fecha de última menstruación, antecedentes médicos, antecedentes quirúrgicos, antecedentes alérgicos, antecedentes transfusionales, número de controles prenatales, edad gestacional en el primer control prenatal, tiempo de evolución del cuadro clínico antes de consultar, diagnóstico al ingreso para identificar la posible causa básica de MM, último diagnóstico consignado en la historia clínica 249

Caracterización de la mortalidad materna en Bolívar: estudio de tres años

(antes de presentar parada cardiaca), esto para identificar la causa directa de la muerte. También realización de histerectomía periparto, cesárea perimortem (en caso de fallecer embarazada), vía del parto (en caso de que se finalizara el embarazo), desenlace del producto de la gestación.

[D] FASE IV: posteriormente se estimó la Razón de Mortalidad Materna (RMM) para cada año y el trienio en general, utilizando las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, en el cual la RMM se expresa como el número total de muertes por cada 100000 nacidos vivos. El registro de los nacidos vivos se extrajo de la base de datos de estadísticas vitales del DANE para esos años.

[E] FASE V: se clasificaron las muertes como directas (cuando la causa de muerte fue ocasionada por una entidad exclusivamente obstétrica, propia del embarazo, el parto o el puerperio), o indirecta cuando la muerte fue ocasionada por una patología concomitante distinta a la gestación que pudiera agravarse por este o no. Para ambos grupos se calculó la RMM. [F] FASE VI: se implementó el modelo de las cuatro demoras adaptado por Colombia de las tres demoras propuestas por la OMS que identifican los tipos de retraso presentes en cada caso particular, esta fase se realizó mediante la información consignada en cada archivo de los casos de MM, producto de las unidades de análisis de los Comités de Vigilancia Epidemiológica (COVE) departamental compuestas por funcionarios de la secretaria de salud, ginecólogos y obstetras, médico internista, jefes de enfermería, médicos y representantes de las empresas aseguradoras de planes de beneficios (EAPB). Un análisis adicional fue hecho por el investigador principal. Según esta metodología se clasificaron los retrasos o demoras así: Retraso tipo I: demora por parte de la paciente para reconocer el problema y la necesidad de atención en salud, relacionada con falta de información sobre complicaciones del embarazo, señales de peligro y desconocimiento de deberes y derechos en salud sexual y reproductiva. Retraso tipo II: demora en la toma de decisiones para la búsqueda de atención por parte de la gestante y su familia desde el sitio de habitación, relacionada con barreras geográ250

ficas, sociales, culturales o económicas o con experiencias previas negativas frente a los servicios de salud. Retraso tipo III: demora para acceder a una atención oportuna, relacionada con vías, transporte, sistemas de remisión de pacientes entre la comunidad y los proveedores de asistencia sanitaria, y con retraso en la referencia cuando la gestante accede a los servicios de salud. Relacionado también con aspectos administrativos que generan demoras o con la oportunidad y calidad de la referencia en condiciones que salven vidas. Retraso tipo IV: asociado con todos los eventos que determinan una calidad de atención deficiente en los servicios de salud incluyendo, además del acto médico, todas las actividades de tipo administrativo que inciden en la óptima prestación del servicio desde la preconcepción, la atención prenatal, el parto y puerperio.

Los análisis se realizaron utilizando Microsoft Excel, las variables fueron expresadas en sus correspondientes medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas y en frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas según fuera el caso, las RMM fueron calculadas por cada 100000 nacidos vivos.

RESULTADOS Durante el periodo del estudio se encontraron 46 casos de mortalidad materna (MM), estos distribuidos en siete casos durante el 2010, 21 casos en 2011 y 18 casos en 2012.

El número total de nacimientos que se registró en este trienio fue de 98711, (distribuidos en 30028 durante 2010, 33590 en 2011, y 35093 en el último año), para una razón de mortalidad materna en el departamento de Bolívar de 46.6 por cada 100000 nacidos vivos (IC95%: 33.1-60.0) en el trienio 2010 a 2012 (Tabla N° 1).

TABLA Nº 1.

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA Año 2010 2011 2012 Trienio

Número de Razón muertes 7 21 18 46

23.3 62.5 51.3 46.6

IC95%

Nacidos vivos

6.0 – 40.6 35.8 – 89.2 27.6 – 74.9 33.1 – 60.0

30028 33590 35093 98711

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Bello-Muñoz Camilo Andrés, Rojas-Suarez José Antonio, Torres-Villa Walter, Guardo-Roa Mónica, Álvarez-Castillo Ana María, Bello-Trujillo Ana María, López-Camacho William

La media de edad fue 28.1±7.8 con rangos entre los 17 y 43 años. 7 gestantes (15%) eran adolescentes o sea ≤19 años y 12 (26%) eran añosas, ≥35 años. El régimen de salud del 84.7% era subsidiado, lo cual es importante a tener en cuenta cuando se evalúa el nivel socioeconómico de las gestantes fallecidas en la región.

En la mayoría de los casos de mortalidad materna la causa fue directa (62.7%) lo que corresponde a una razón de mortalidad materna de 28.3 muertes por 100000 nacidos vivos (IC95%: 17.0-37.6). Para las indirectas la razón fue 18.2 muertes por 100000 nacidos vivos (IC95%: 9.8-26.6). Tabla N° 2.

TABLA Nº 2.

CLASIFICACIÓN DE MORTALIDAD MATERNAS Muertes directas N Razón IC95% 2010 4 13.3 0.2-26.7 2011 11 32.7 13.4-52.1 2012 13 37.0 16.9-57.1 Trienio 28 28.3 17.0-37.7 AÑO

Muertes indirectas N Razón IC95% 3 10.0 1.2-21.3 10 29.7 11.3-48.2 5 14.2 1.7-26.7 18 18.2 9.8-26.6

Tres grupos son los responsables del 60.8% de los casos de mortalidad materna. La hemorragia obstétrica (causa directa) se constituye en la principal causa de muerte en Bolívar con RMM de 11.1 por 100000 nacidos vivos (IC95%: 4.5-17.7), las infecciones con RMM de 9.12 por 100000 nacidos vivos (IC95%: 3.2-15.1) y finalmente las complicaciones de la preeclampsia (causa directa) que representan RMM de 8.1 por cada 100000 nacidos vivos (IC95%: 2.5-13.7).

Los cuatro municipios con mayor número de muertes fueron: San Martin de Loba, Mompox, Magangué y Arjona los cuales aportan el 34.8% del total de las muertes.

Después de presentarse el parto, se presentaron 27 (58.6%) muertes. Siendo cuatro de ellas después de las seis semanas de postparto. Tabla N° 3.

De las pacientes que fallecieron embarazadas, 12 estaban después de las veinte semanas de gestación y representa el 26.0% de todas las muertes maternas. A solo 4

TABLA Nº 3.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL MOMENTO DE LA MUERTE MATERNA Antes de veinte semanas de embarazo Después de veinte semanas de embarazo Primeras seis semanas postparto Después de seis semanas postparto TOTAL

N

%

7

15.2

12

26.0

23

50.0

4

8.6

46

100

maternas (36.0%) se les realizó cesárea o histerotomía perimortem. A las 7 restante (15.2%) se les practicó legrado por cursar embarazos inferiores a la mitad de la gestación. Histerectomía periparto se realizó en cinco pacientes (10.8%) que fallecieron.

Solo 13 pacientes (28.2%) ingresaron en el primer trimestre al control prenatal. Aunque 27 pacientes (58.6%) manifestaron asistir a control prenatal, solo 17(62%) tuvieron un número adecuado de controles. Entre las gestantes que tuvieron parto antes de morir, 11 de 27 (40.7%) lo tuvieron por vía vaginal y las restantes por cesárea. De los casos en los que se logró finalizar el embarazo, 14 (87.5%) de las 16 cesáreas y 7 (63.6%) de los 11 partos vaginales tuvieron recién nacido. La mortalidad perinatal global al nacer fue 22.2%.

Las demoras más comunes fueron las tipo I que se presentaron en 73.9% (34/46) de los casos y las tipo IV que fueron identificados en 82.6% (38/46) de las muertes. Al hacer la discriminación de estos retrasos se observó que el retraso tipo I más frecuente fue la falla en el reconocimiento del problema con prontitud por parte de la gestante presente en 58.7% (20/34) de las muertes; el retraso tipo II más frecuente fue la presencia de inconvenientes familiares, culturales o económicos para tomar la decisión oportuna de solicitar atención médica presente en 28.3% (13/46) de las defunciones; el retraso tipo III se presentó en el 58.7% (27/46), siendo el que más se presentó (41,3%, 11/27), la falta de remisión oportuna. El 89.1% (41/16) de las muertes maternas fueron clasificadas como evitables. Tabla N° 4.

251

Caracterización de la mortalidad materna en Bolívar: estudio de tres años

TABLA Nº 4.

TIPOS DE DEMORAS demoras

Pacientes

Porcentaje

Tipo I

34

73.9

Tipo II

13

28.3

Tipo III

27

58.7

Tipo IV

38

82.6

La Tabla N° 5 presenta el listado de las causas que llevaron a muerte materna. Siendo la más frecuente la hemorragia obstétrica.

TABLA Nº 5.

ENTIDADES CONSIDERADAS COMO CAUSA DE MUERTE ENTIDADES Hemorragia obstétrica Sepsis

N

%

IC95%

11 23.9 11.14 4.56-17.73 9 19.5 9.12

Complicaciones de 8 17.3 la preeclampsia Hemorragias no obstétricas

RMN

8.1

5 10.8 5.07

3.16-15.07 2.49-13.72 0.63-9.51

Patologías médicas asociadas 3 al embarazo

6.5

3.04

0.40-6.48

Embolia de líquido 2 amniótico

4.3

2.03

0.78-4.83

Muerte accidental o violenta

2

4.3

2.03

0.78-4.83

Sin establecer

2

4.3

4.05

0.08-8.02

Cardiopatía congénita

1

2.1

1.01

0.97-3.00

Accidente ofídico

1

2.1

1.01

0.97-3.00

Falla respiratoria y 1 bronco aspiración

2.1

1.01

0.97-3.00

parto obstruido

2.1

1.01

0.97-3.00

TOTAL

1

46 100

46.6 33.10-60.00

DISCUSIÓN La presente es la primera publicación en el departamento de Bolívar, Colombia, que describe la caracterización y el análisis de la MM, y el primero en mostrar una metodología adicional de evaluación de las muertes como apoyo a lo realizado hasta el momento.

El documento de la OMS: “Trends in maternal mortality” (2), señala que en Colombia la razón de mortalidad materna es 85 por cada 100000 nacidos vivos, por tanto el de252

partamento de Bolívar está por debajo de la media nacional, sin embargo son dos estadísticas están obtenidas con diferentes metodologías y en distintos periodos de tiempo.

El 41% de las muertes se presentó en mujeres menores de 19 años o mayores de 35 años, lo que indica carencia de consejería preconcepcional con presencia de embarazos en edades no recomendadas. Se requieren intervenciones para mejorar la consejería y estrategias de planificación familiar.

La mayoría de las muertes maternas en Bolívar durante el trienio fue directa, es decir producto de patologías propias del embarazo y el 90% fueron catalogadas como prevenibles. Son susceptibles de intervención, sobre todo teniendo en cuenta que los análisis han demostrado que la identificación de los factores causales y las políticas de salud pública para combatirlos logran disminuir las tasas de mortalidad (4).

El presente estudio encontró que tres causas son las responsables de más de la mitad de los eventos, pero también mostró la presencia de errores recurrentes en muchos de los casos, que de haberse corregido a tiempo pudieron haber evitado la mortalidad. Se proponen siete recomendaciones basadas en las evidencias mundiales y aplicables al medio del estudio.

Primero. Realizar manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto en todos los partos vaginales independientemente del sitio de atención. La hemorragia obstétrica fue la primera causa de muerte, lo cual coincide con lo que ocurre a nivel mundial (5). Hemorragia postparto es el sangrado superior a 500 cc luego de un parto vaginal o superior a 1000 cc luego de cesárea (5). El 70% de los casos de hemorragia postparto es por atonía uterina, seguido por traumatismos del canal del parto, retención de productos de la gestación o trastornos de la coagulación (6). No hay forma de saber cuáles son las mujeres que desarrollaran hemorragia postparto ya que cerca del 90% son mujeres sin factor de riesgo, por lo tanto la mayoría de estrategias de prevención van encaminadas a evitar la aparición de la atonía uterina de forma universal (6). La mejor evidencia para reducir

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Bello-Muñoz Camilo Andrés, Rojas-Suarez José Antonio, Torres-Villa Walter, Guardo-Roa Mónica, Álvarez-Castillo Ana María, Bello-Trujillo Ana María, López-Camacho William

efectivamente la mortalidad asociada a hemorragia obstétrica, es el manejo activo del tercer periodo del parto (6), baja la incidencia del 13.5% al 5.2% cuando se compara con el manejo expectante (7), por lo que la recomendación de la OMS es practicarlo en todos los partos vaginales.

Sin embargo, ello no es una realidad, en un estudio realizado en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, principal centro de referencia obstétrica del departamento de Bolívar, el manejo activo se realizó correctamente solo en el 8.3% de los casos (8). Esto permite poder señalar que podría ser una de las razones que están influyendo para que sea la principal causa de mortalidad. Al revisar las historias clínicas de los casos de MM por hemorragia obstétrica, no se encontró registro de manejo activo del tercer estadio del trabajo del parto en ninguno de ellos.

Segundo. Administración de uterotónicos en todas las pacientes con hemorragia postparto. Las pacientes que tuvieron partos extra hospitalarios y desarrollaron hemorragia postparto no contaron con el beneficio de los uterotónicos para el manejo de la hemorragia obstétrica. Ello va en contravía con los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (9). La primera línea es la oxitocina, la cual logra reducir la necesidad de transfusiones con la presencia de menos efectos adversos cuando se compara con ergóticos y prostaglandinas (10). Cuando no se cuenta con oxitocina, se recomiendan ergoticos como fármacos de segunda línea, están contraindicados en trastornos hipertensivos (10). Las prostaglandinas se deben utilizar cuando no se cuenta con ninguna de los dos fármacos iniciales (10).

Tercero. Toda paciente con cifras tensionales superiores a 160/110 debe recibir antihipertensivos. La hipertensión afecta 10% de todos los embarazos (11) y es factor de riesgo para complicaciones maternas o fetales a lo largo de la gestación y el puerperio. En el embarazo se considera crisis hipertensiva cuando las cifras tensionales superan los niveles de 160/110, diferente a la población general donde se usan cifras más elevadas (12). Los resultados adversos están más relacionados con la elevación súbita que con

la cifra total de incremento (13,14). La disminución de la precarga sumada al aumento súbito de la postcarga y de la permeabilidad capilar, aumentan el riesgo de edema pulmonar (15), aumento en la probabilidad de evento cerebrovascular hemorrágico (16) o edema cerebral por perdida de la autorregulación (17).

El control de las cifras tensionales han demostrado una reducción en la mortalidad (3). No existe superioridad entre labetalol, hidralazina o nifedipino (16), por lo cual se debe utilizar el que se encuentre disponible, de menor costo y con el que se tenga la mayor experiencia (16). En las historias clínicas se observó que el 25% de las pacientes con muertes por trastornos hipertensivos, no recibieron medicación antihipertensiva, cuando con su uso se reduce la mortalidad por enfermedad cerebrovascular, edema pulmonar y otras complicaciones (2).

Cuarto. Sulfato de magnesio, primer medicamento a utilizar en eclampsia. Las convulsiones asociadas a trastorno hipertensivo es causa importante de mortalidad materna en el mundo (18). Desde la aparición del estudio Magpie en 2002, se conocen los beneficios de la utilización de sulfato de magnesio para la prevención de la eclampsia (19).

Tiene múltiples mecanismos de acción propuestos para la prevención y tratamiento de la eclampsia: bloqueo de los canales de calcio, disminución del vasoespasmo cerebral y el bloqueo de los receptores NMDA a nivel central (20). A pesar de estos beneficios, no tiene influencia significativa sobre la tensión arterial más allá de un ligero aumento en la compliance vascular, no se debe usar como antihipertensivo y siempre debe estar acompañado de otro fármaco para reducir la tensión arterial (20). En el estudio se encontró que el 25% de las pacientes con eclampsia tuvieron manejo inicial de la crisis convulsiva con benzodiacepinas o fenitoina, no obstante no existe sustento científico y debe ser revaluado. El sulfato de magnesio ha demostrado ser superior en cuanto a reducción de la mortalidad y recurrencias cuando se compara con otros medicamentos para el control de las crisis como las benzodiacepinas, RR: 0.59 (IC95%: 0.38-0.92). También se ha señalado RR: 0.14 (IC95%: 0.03-0.59) para el 253

Caracterización de la mortalidad materna en Bolívar: estudio de tres años

coctel lítico. El sulfato de magnesio debe ser preferido antes que otros anticonvulsivantes para el control de las crisis eclámpticas (21,22).

Quinto. No se deben realizar legrados uterinos en el primer nivel de atención. La Organización Mundial de la Salud define aborto inseguro como el procedimiento para terminar un embarazo no deseado, ya sea por personas sin las habilidades necesarias o en un ambiente que no se ajuste a los estándares médicos mínimos (23). El aborto inseguro puede conllevar a: hemorragias, traumas, infecciones y falla renal, todas con el potencial para causar mortalidad materna (23).

Todas estas complicaciones tienen 58% más probabilidades de ocurrir cuando el legrado se realiza en medios inadecuados en comparación con los realizados en instituciones con infraestructura y personal idóneo (24). En general se considera que entre el 3 y el 10% de abortos inseguros tienen como desenlace muerte materna (26). A pesar de los esfuerzos para su reducción, se estima que aproximadamente el 49% de todos los abortos se realizan de forma insegura y contribuyen con el 13% de toda la mortalidad materna en el mundo (25). En el departamento de Bolívar, se realizan legrados inseguros, los cuales fueron identificados en 27.2% de las muertes relacionadas con hemorragia obstétrica.

Sexto. En todas las pacientes con sepsis debe realizarse manejo con terapia temprana guiada por objetivos. La sepsis severa es responsable de por lo menos el 20% de todos los ingresos a Unidad de Cuidados Intensivos (26), y es la principal causa de muerte no cardiaca en dichas unidades. Se ha estandarizado el manejo con el fin de tratar de disminuir la mortalidad. Se sugiere instaurar terapia temprana, guiada por objetivos de reanimación que se deben alcanzar a determinado tiempo. Dichos objetivos incluyen administración de medicamentos, control de variables clínicas y de laboratorio (26). Si existe un foco infeccioso intrauterino, debe ser evacuado como parte de la terapia guiada por objetivos (27). El concepto: sepsis six, es una forma de simplificar el proceso de aprendizaje e implementación de la terapia, reduce la mortalidad por sepsis del 44.1% al 20% (28). Cuando se evaluó el cumplimiento de la reanimación 254

en las pacientes que fallecieron por sepsis en el estudio, se encontró que en el 22% de los casos nunca se implementaron.

Séptimo. Debe realizarse ecocardiograma y estratificación de riesgo por cardiología a toda paciente embarazada con cardiopatía. La enfermedad cardiaca es una de las patologías que se descompensa por los cambios fisiológicos del embarazo y puede ocasionar muerte materna o fetal (29,2). Si bien se señala que las cardiopatías son contraindicación para la gestación, ello no es totalmente cierto para todas. Algunas no llevan a descompensación significativa, sin embargo algunas han sido identificadas como entidades que aumentan más del 10% el riesgo de muerte materna, especialmente la estenosis mitral y la aórtica severa, la hipertensión pulmonar, la fracción de eyección menor del 30% y la cardiomiopatía periparto con lesión residual. En estas condiciones cardiovasculares se debe evitar el embarazo (27). No obstante, muchas cardiópatas inician la gestación sin consulta preconcepcional. En ellas se debe estratificar el riesgo para desarrollar complicaciones cardiovasculares severas, por medio de la escala derivada del estudio CARPREG (29), en el cual se tienen en cuenta aspectos funcionales y hallazgos ecocardiográficos. Las pacientes con riesgo intermedio o alto deben tener el control prenatal y la atención del parto en el mayor nivel de complejidad disponible (29).

En los registros clínicos de las pacientes estudiadas no se encontró ecocardiograma ni estratificación del riesgo cardiovascular.

CONCLUSIÓN En Bolívar, Colombia entre 2010 y2012 las muertes maternas más frecuentes fueron directas. La hemorragia obstétrica continuó siendo la principal causa y la mayoría de las muertes eran evitables. Las demoras para la atención más frecuentes estuvieron relacionadas con la falta de reconocimiento de los signos de alarma o del problema (tipo I) y las relacionadas con la calidad de atención (tipo IV).

CONFLICTO DE INTERESES: los autores no declaran conflicto de intereses FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Bello-Muñoz Camilo Andrés, Rojas-Suarez José Antonio, Torres-Villa Walter, Guardo-Roa Mónica, Álvarez-Castillo Ana María, Bello-Trujillo Ana María, López-Camacho William

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

EVALUACIÓN DEL EFECTO DE LA AMINOFILINA EN RECUPERACIÓN DE CONCIENCIA Y DISMINUCIÓN DE AGITACIÓN POSTOPERATORIA ASSESSMENT OF THE EFFECT OF THE AMINOPHYLLINE IN THE RECOVERY OF CONSCIOUSNESS AND REDUCTION OF THE POSTOPERATIVE AGITATION Murillo-Deluquez Marcelino1 Ramos-Clason Enrique Carlos2 Palomino-Romero Roberto3 Llamas-Bustos William4 Correspondencia: marcelinomurillo@hotmail.com Recibido para evaluación: agosto – 14 – 2013. Aceptado para publicación: octubre – 4 – 2013.

RESUMEN Introducción: posterior a la cirugía el anestesiólogo busca recuperar la conciencia del paciente con la menor cantidad de efectos secundarios, especialmente sin agitación psicomotora.

Objetivo: comparar la eficacia del uso de la aminofilina versus solución salina en la disminución del tiempo de recuperación de la consciencia en el paciente sometido a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general.

Metodología: se realizó estudio experimental tipo ensayo clínico controlado, aleatorizado, solo ciego. Aplicado a 132 pacientes sometidos a anestesia general clasificados como ASA I o II. Se realizó distribución en dos grupo, uno de aminofilina (2 mg/Kg/dosis) y otro de solución salina 0.9% (0.1 ml/Kg/ dosis). Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadístico EPI – INFO, versión 3.5.3.

Se realizó la comparación de proporciones para variables cualitativas y comparación de medias o medianas según criterios de normalidad de las variables. Se estimaron RR con intervalos de confianza del 95%.

Resultados: el tiempo transcurrido entre la aplicación de la solución salina 0.9% y el despertar de los pacientes fue 12.4±2.6 minutos y en el grupo con aminofilina de 5.3±1.3 minutos, p< 0.0001. Teniendo en cuenta la escala Ramsay, se observó agitación en el 15.2% de los pacientes del grupo placebo, mientras que ningún paciente del grupo de aminofilina presentó este síntoma (P=0.0010). Se observaron cambios pupilares (de miosis a midriasis) en la totalidad de los pacientes manejados con aminofilina previos al despertar, mientras que en el grupo de solución salina al 0.9%, se presentó en el 18.2% (P<0.0001). La utilización de aminofilina tuvo RR: 5.5 (IC 95%:3.30-9.18) para presentar cambios pupilares y RR: 0.09 (IC95%:0.013—0.748) para la aparición de agitación al despertar. No se observó asociación significativa para la ocurrencia de efectos adversos.

Conclusión: el uso de aminofilina se asoció significativamente a disminución en el tiempo de recuperación de conciencia y reducción de agitación postoperatoria. Rev.

cienc.biomed. 2013;4(2):256-261

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4

Médico. Estudiante de Postgrado. Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Médico. Magíster en Salud Pública. Profesor de cátedra. Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia.

Médico. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Jefe del Departamento de Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Murillo-Deluquez Marcelino, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto, Llamas-Bustos William

PALABRAS CLAVES

Aminofilina; Agitación psicomotora; Delirio; Conciencia; Xantinas; Anestesia.

SUMMARY Introduction: After the surgery, the anesthesiologist seeks to recover the consciousness of the patient nimbly and with the minor quantity of side effects, especially without psychomotor agitation.

Objective: To compare the efficacy of the use of aminophylline vs. saline solution in the decrease of the recovery time of the consciousness in the patient submitted to surgical procedures under general anesthesia.

Methods: An experimental study of type randomized, single-blind, controlled clinical trial was carried out. It was applied to 132 patients submitted to general anesthesia classified as ASA I and II. A distribution in two groups was done, one of Aminophylline (2 mg/Kg/dose) and the other one of saline solution 0.9% (0.1 ml/Kg/dose). Data were saved and analyzed by means of the statistical program EPI-INFO, version 3.5.3.

The comparison of proportions for qualitative variables and comparison of means and medians according to normality criteria of the variables was carried out. The RR was estimated with confidence intervals of 95%.

Results: The time passed between the application of the saline solution 0,9% and the awakening of the patients was 12.4±2.6 minutes and in the group with aminophylline of 5.3±1.3 minutes, p<0.0001. Bearing in mind the Ramsay scale, the agitation was observed in the 15.2% of the patients of the placebo group whereas no patient of the group of aminophylline presented this symptom (P=0.0010). Changes in pupil size (From myosis to mydriasis) in the totality of the patients handled with aminophylline before the awakening were perceived, whereas in the group of saline solution 0,9%, they were presented in the 18,2% (P<0.0001). The use of aminophylline had RR 5.5 (CI 95%:3.30-9.18) to present changes in pupil size and RR 0.09 (CI95%:0.013— 0.748) for the appearance of agitation to the awakening. Significant association was not observed for the occurrence of adverse effects.

Conclusion: The use of aminophylline was associated significantly to decrease in the time of recovery of the consciousness and reduction in the presence of postoperative agitation. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):256-261

KEYWORDS

Aminophylline; Psychomotor agitation; Delirium; Consciousness; Xanthenes; Anesthesia.

INTRODUCCIÓN Al finalizar el procedimiento quirúrgico, el anestesiólogo suspende los medicamentos anestésicos esperando que el paciente recupere el conocimiento. No obstante la recirculación del anestésico entre diferentes compartimentos corporales hasta su eliminación total, con frecuencia suele prolongarse. Se ha propuesto que las xantinas pueden reducir ese tiempo postoperatorio (1-11).

También se ha propuesto que la adenosina está involucrada en la hiperalgesia y el dolor neuropático, por lo cual los receptores de adenosina-1 (A-1) tiene un papel en la formación reticular póntica; además son responsables de la disminución de la liberación de acetilcolina e inhibición de la transmisión sináptica al disminuir las corrientes de calcio tipo-N y así como la disminución de los requerimientos de anestésicos como el isofluorane, halotano, entre otros (12,13).

La aminofilina pertenece al grupo de las xantinas y se ha señalado que puede poseer efecto antagónico sobre anestésicos inhalatorios (1-3), hipnóticos como el propofol (1,4), diferentes barbitúricos (5,6), opioides (7) y benzodiacepinas (8-11). La aminofilina tiene efecto más prolongado que la naloxona, antagonista de los opioides y que el flumacenil, antagonista de las benzodiacepinas.

Las moléculas como N-metil-xantina (cafeína, teobromina, teofilina) promueven el despertar al antagonizar el efecto de los receptores de A-1 en la formación reticular póntica, tectum óptico, cuerpo estriado, corteza e hipocampo, creando un efecto estimulador y acortando el tiempo para la recuperación de la conciencia (14). El objetivo es comparar la eficacia del uso de aminofilina vs solución 257

Evaluación del efecto de la aminofilina en recuperación de conciencia y disminución de agitación postoperatoria

salina al 0.9%, en la disminución del tiempo de recuperación de la conciencia en el paciente sometido a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio experimental tipo ensayo clínico controlado aleatorizado, solo ciego, realizado en 132 pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, entre junio 2011 y junio 2012. Criterios de inclusión: pacientes programados para cirugía electiva bajo anestesia general, mayores de 18 años, clase funcional ASA I o II y cirugías con duración estimada inferior a dos horas. Criterios de exclusión: pacientes con IMC mayor de 30 Kg/mt2, historia reciente de infección o fiebre, consumo habitual mayor de dos tazas de café diario, los que ameritaron reversión con neostigmina, uso intraoperatorio de dexmedetomidina, ketamina, los manejados con TIVA (Total Intravenous Anesthesia) mujeres en estado de embarazo, pacientes con antecedentes alérgicos a la aminofilina o derivados.

Se realizó asignación aleatoria de la exposición mediante una tabla de números generados por computador (18), con dígitos de 0 y 1. Se realizó estratificación. Si al paciente le tocaba el dígito 0 le correspondía la aplicación intravenosa de solución salina al 0.9% (0.1 ml/Kg) o si le resultaba el dígito 1 le correspondía la aplicación intravenosa de aminofilina (2 mg/Kg) en dosis única.

Los pacientes fueron anestesiados de manera estándar con propofol dosis de 2 mg/k, lidocaína 1 mg/k, rocuronio 0.3 mg/k. Al cerrar el vaporizador de sevofluorane se suspendió la infusión de remifentanil, se elevó el flujo de gases frescos a 5 litros de oxígeno y se realizó la intervención, con aplicación lenta durante 30 segundos. En estos momentos los pacientes que requerían reversión con neostigmina fueron excluidos del estudio.

La medición se realizó con un cronometro, que se colocó en marcha al terminar de realizar la intervención con aminofilina o solución salina. Se realizó estimulación del trapecio cada 30 segundos y llamado verbal, 258

para conocer el momento del despertar. Para establecer la presencia o no de agitación se aplicó la escala de Ramsay, aplicada un minuto después del despertar (Tabla Nº 1).

Cada 30 segundos se realizó verificación de aparición cambios pupilares, lo cual era positivo si variaba en más de un milímetro de manera subjetiva.

TABLA Nº 1.

ESCALA DE SEDACIÓN-AGITACIÓN DE RAMSAY Nivel de actividad Puntaje Paciente ansioso, agitado o 1 impaciente Paciente cooperativo, orientado y 2 tranquilo Paciente que responde solo al 3 comando verbal Paciente que demuestra una respuesta activa a un toque leve en 4 la glabella o a un estímulo sonoro auditivo Paciente que demuestra una respuesta débil a un toque leve en 5 la glabella o a un estímulo sonoro auditivo Paciente que no responde a un toque leve en la glabella o a un estímulo 6 sonoro auditivo

El estudio se realizó con aprobación del comité de ética del Hospital Universitario del Caribe en la ciudad de Cartagena, Colombia, usando la categoría “Investigación sin riesgo”, según directrices de la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Protección Social de Colombia y el acuerdo de Helsinki. Los pacientes firmaron el consentimiento informado previo a la inclusión en el estudio, Registro INVIMA de la aminofilina: 2008M-0008923.

Los datos fueron tabulados y analizados mediante el uso de Epi-info, versión 3.5.3. Se estimaron RR con intervalos de confianza del 95%.

RESULTADOS Se incluyeron 132 pacientes sometidos a cirugía general, asignados de manera aleatoria a recibir aminofilina (n=66) o solución salina al 0.9% (n=66). 37 pacientes fueron excluidos. La Figura Nº 1 presenta el flujograma de reclutamiento.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Murillo-Deluquez Marcelino, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto, Llamas-Bustos William

El promedio de edad y la distribución por sexo de los pacientes fue similar en los grupos. Se observó diferencia significativa en el peso promedio.

68.5±7.8 kg en el grupo aminofilina y 65.2±8.6 kg en el grupo de solución salina. Estado nutricional, talla e índice de masa corporal y la clasificación ASA no presentaron diferencias (Tabla Nº 2).

No se observaron diferencias significativas en frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial media y saturación de oxígeno entre los dos grupos, en la evaluación previa a la cirugía. (p<0.05). El análisis de los mismos parámetros a cinco, diez y quince minutos posteriores a la intervención presentó comportamiento significativamente diferente.

Aumento de todos los parámetros señalados a los cinco minutos, con pico máximo a los diez minutos y estabilización a los quince minutos en el grupo de aminofilina, mientras que en el grupo de solución salina al 0,9% se observó a los cinco y diez minutos persistencia de los niveles postoperatorios inmediatos, aumentándose a los quince (p<0,05) (Tabla Nº 3).

Se observó en el grupo de aminofilina presencia de cambios pupilares en la totalidad de los pacientes, mientras que el grupo de solución salina al 0.9% solo se presentó en 18.2% (p<0,0001).

Figura N° 1. Flujograma de reclutamiento y desarrollo del estudio TABLA N° 2.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SUJETOS DE ESTUDIO POR GRUPO DE INTERVENCIÓN, LÍNEA DE BASE Solución salina Aminofilina SÍgnos vitales Valor de P N= 66n (%) N= 66n (%) Edad, Me (RI) 35 (27.0-51.5) 38 (25.0-59.0) 0.67 Masculinos, n (%) 30 (45.5) 29 (43.9) 0.86 Peso, X±DS 65.2 ± 8.6 68.5 ± 7.8 0.02 Talla, X±DS 1,6 ± 0,2 1.7 ± 0.07 0.11 IMC, X±DS 24.6 ± 30 25.2 ± 3.0 0.26 ASA-1, n (%) 53 (80.3) 49 (74.2) 0.40 ASA-2, n (%) 13 (19.7) 17 (25.8) 0.38 TABLA N° 3.

SIGNOS VITALES PREVIO Y POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Solución salina n=66 Aminofilina P X±DE n=66 X±DE FRECUENCIA CARDIACA Previa 60.8±7.5 61.5±9.7 0.64 5 minutos 65.3± 9.7 80.7±17.0 <0.0001 10 minutos 75.5±14.5 88.9±10.6 <0.0001 15 minutos 94.8±10.7 84.2±7.1 <0.0001 FRECUENCIA RESPIRATORIA Previa 12.7±1.4 12.7±1.3 0.99 5 minutos 12.9±1.5 14.7±2.4 <0.0001 10 minutos 14.2±2.1 15.5±1.5 0.0001 15 minutos 17.1±6.3 14.7±1.0 0.003 PRESIÓN ARTERIAL MEDIA Previa 73,7 ± 7,8 72.1±9.2 0.26 5 minutos 78,8 ± 7,8 87.1±9.9 <0.0001 10 minutos 86,7 ± 9,0 90.9±6.6 0.002 15 minutos 94,8 ± 9,3 86.8±6.1 <0.0001 SATURACION DE OXIGENO Previa 99,4 ± 0,5 99.5±0.6 0.99 5 minutos 99,3 ± 0,8 99.4±0.6 0.71 10 minutos 99,3 ± 0,6 99.4±0.6 0.57 15 minutos 99,4 ± 0,6 99.5±0.5 0.22

259

Evaluación del efecto de la aminofilina en recuperación de conciencia y disminución de agitación postoperatoria

Con la escala Ramsay se observó agitación postoperatoria en el 15.2% de los pacientes del grupo de solución salina 0.9% y en ninguno del grupo aminofilina. p=0.0010). En un paciente del grupo aminofilina se observó taquicardia sinusal transitoria y en ninguno del otro grupo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

El tiempo promedio transcurrido entre la aplicación de la solución salina al 0.9% y el despertar fue 12.4±2.6 minutos y en el grupo aminofilina 5.3±1.3 minutos, p<0.0001). Con aminofilina se obtuvo RR: 5.5 (IC 95%: 3.309.18) para presentar cambios pupilares y RR: 0.09 (IC95%: 0.013-0.74) para la aparición de agitación postoperatoria al despertar.

DISCUSIÓN En las cirugías ambulatorias que se realizan bajo anestesia general, es importante la rápida recuperación de la conciencia, con los menores efectos adversos posibles, como agitación, náuseas, vómito, desorientación y sedación. Se observó recuperación de la conciencia más rápida en el grupo aminofilina que en el grupo de solución salina al 0.9%, sin presencia de efectos secundarios. Igual a lo reportado en otro estudio en el cual usaron dosis más alta, 5 mg/Kg y tampoco se observaron efectos secundarios (16). La dosis baja utilizada, 2 mg/Kg no indujo efectos secundarios significativos en frecuencia cardíaca, tensión arterial ni presencia de arritmias. El despertar más rápido con el uso de aminofilina, acortaría el tiempo del paciente en el quirófano una vez finalizado el acto operatorio.

Además, se observó agitación en un 15.2% de los pacientes del grupo solución salina

y ninguno en el de aminofilina, diferencia significativa y cifras que sugieren efecto protector frente a la agitación postoperatoria. El hallazgo puede sugerir que los pacientes manejados al final de la anestesia con aminofilina pueden tener despertar más tranquilo. Esta propiedad para evitar agitación psicomotora de la aminofilina es un hallazgo adicional en el estudio, igual sucede con los cambios pupilares previos al despertar. Ambos hallazgos merecen estudios direccionados para validar los resultados obtenidos y establecer las implicaciones clínicas.

Los resultados obtenidos deben considerarse preliminares. El estudio tiene como limitaciones el tamaño de la muestra y consideraciones metodológicas. Un nuevo proyecto con mediciones farmacológicas y dinámicas se hace necesario para comprender los resultados obtenidos. Sería importante una comparación con la neostigmina, sustancia que también disminuye el tiempo del despertar (17). Tiene como fortaleza ser aporte inicial al posible efecto protector de la aminofilina sobre la ocurrencia de agitación en el despertar postoperatorio.

CONCLUSIÓN Con el uso posanestésico de aminofilina se observó despertar significativamente más rápido y menor probabilidad de agitación psicomotora postoperatoria.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Turan A, Kasuya Y, Govinda R. The effect of aminophylline on loss of consciousness, bispectral index, propofol requirement, and minimum alveolar concentration of desflurane in volunteer. Anesth Analg. 2010;110: 449–454.

2. Turan A, Memis D, Karamanlioglu B. Effect of aminophylline on recovery from sevoflurane.

Eur J Anaesthesiol. 2002;19:452–454.

3. Hüpfl M, Schmatzer I, Buzath A. The effects of aminophylline on bispectral index during inhalational and total intravenous. Anaesthesia. 2008;63: 583–587.

4. Sakurai S, Fukunaga A, Fukuda K. Aminophylline reversal of prolonged postoperative sedation induced by propofol. J Anesth. 2008;22:86–88.

260

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Murillo-Deluquez Marcelino, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto, Llamas-Bustos William 5. Krintel JJ, Wegmann F. Aminophylline reduces the depth and duration of sedation with barbiturates. Acta Anaesthesiol Scand. 1987;31: 352–354.

6. Chen YC, Chan KH, Tsou MY. The reversal effect of low dose aminophylline on thiopentalinduced. Chinese medical journal. 1993;52(3):145-148.

7. Stirt JA. Aminophylline may act as a morphine antagonist. Anaesthesia. 1983; 38: 275278 8. Niemand D, Martinell S, Arvidsson S, N Svedmyr , B Ekström-Jodal. Aminophylline inhibition of diazepam sedation: is adenosine blockade of GABA-receptors the mechanism? Lancet. 1984;1:463–464.

9. Arvidsson S, Niemand D, Martinell S, Ekström-Jodal B. Aminophylline reversal of diazepam sedation. Anesthesia. 1984;39:806–809.

10. Stirt, J. Aminophylline is a diazepam antagonist. Anesth Analg. 1981; 60:767–768.

11. Høegholm A, Steptoe P, Fogh B. Benzodiazepine antagonism by aminophylline. Acta Anaesthesiol Scand. 1989 Feb;33(2):164-166.

12. Turan A, Memis D, Karamanlioglu B. Effect of aminophylline on recovery from sevoflurane.

Eur J Anaesthesiol. 2002;19:453.

13. Hüpfl M, Schmatzer I, Buzath A, Hörauf K, Ihra G. The effects of aminophylline on bispectral index during inhalational and total intravenous. Anaesthesia. 2008;63: 584.

14. Tanase D, Baghdoyan H, Lydic R. Dialysis delivery of an adenosine a1receptor agonist to the pontine reticular formation decreases acetylcholine release and increases anesthesia recovery time. Anesthesiology. 2003;98:912-920.

15. Stat Trek. [Online] http://www.stattrek.com/Tables/Random.aspx, Marzo, 2011.

16. Turan A, Memis D, Karamanlioglu B. Effect of aminophylline on bipectral index. Acta Anesthesiol scand. 2004;48(4):408–411.

17. Satoru S, Atsuo F, Kenichi F, Kasahara M, Ichinohe T, Kaneko Y. Aminophylline rReversal of prolonged postoperative sedation induced by propofol. J. Anesth. 2008; 22:86-88.

MISIÓN

VISIÓN

La Universidad de Cartagena, como institución pública, mediante el cumplimiento de sus funciones sustantivas de docencia, investigación, internacionalización y proyección social, forma profesionales competentes en distintas áreas del conocimiento, con formación científica, humanística, ética y axiológica, que les permitan ejercer una ciudadanía responsable, contribuir con la transformación social, y liderar procesos de desarrollo empresarial, ambiental, cultural en el ámbito de su acción institucional.

En 2027, la Universidad de Cartagena se consolidará como una de las más importantes instituciones públicas de educación superior del país; para ello, trabajará en el mejoramiento continuo de sus procesos administrativos, financieros, académico, investigativos, de proyección social, internacionalización y desarrollo tecnológico, con el fin de alcanzar la acreditación institucional de alta calidad y la acreditación internacional de sus programas.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIÓN CUALITATIVA DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES ATENDIDAS EN LA CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO EN CARTAGENA. COLOMBIA QUALITATIVE CHARACTERIZATION OF THE PREGNANCY IN ADOLESCENTS ATTENDED IN THE CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO IN CARTAGENA. COLOMBIA Olivera-Díaz Álvaro1 Mulett-Torres Lía Rosa2 Luna-Díaz Landy2 Correspondencia: aoliverad1@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: junio –12 – 2013. Aceptado para publicación: noviembre – 2 – 2013.

RESUMEN Introducción: el embarazo en la adolescencia se considera un problema de salud pública. Las medidas asistencialistas existentes, no inciden de manera decisiva en la educación de las adolescentes, no tienen en cuenta el nicho familiar y social de pobreza que inducen a las adolescentes a una vida sexual activa a temprana edad. Allí intervienen factores de riesgo personal, familiar y social. Superarlos es cuestión de política educativa y económica que fomente los derechos sexuales y reproductivos de la mujer.

Objetivo: caracterizar factores sociales presentes en embarazadas adolescentes.

Metodología: estudio cualitativo de muestreo intencional, entrevistas y grupos focales, con análisis de acuerdo con la teoría fundamentada, en adolescentes gestantes que asisten a la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia.

Resultados: se observaron factores personales, familiares y sociales, matizados en narraciones que revelan: “mi familia no me prestaba atención ni me fijaba límites…tenía el apoyo y amor de mi pareja, y aunque no estaba preparada para el embarazo, fue algo que quise para salir de mi casa”. O en otra expresión: “quedé embarazada porque mis amigas tenían relaciones sexuales y me contaban…a mí como que me tentaron esos secretos”.

Conclusión: se observó que las adolescentes embarazadas estaban en un contexto carente de opciones, que alimenta decisiones en conductas de riesgo. El Estado tiene la obligación y la responsabilidad de proponer acciones sociales de prevención. Rev.

cienc.biomed. 2013;4(2):262-269

PALABRAS CLAVE

Pobreza; Autonomía; Conducta de riesgo; Salud del Adolescente; Embarazo.

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Médico. Pediatra. Especialista en Educación Médica. Magíster en Bioética. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia.

Estudiante. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Olivera-Díaz Álvaro, Mulett-Torres Lía Rosa, Luna-Díaz Landy

SUMMARY Introduction: adolescent pregnancy is considered a problem of public health. The existing care measures do not influence, in a decisive way, in the education of the adolescents, they do not bear in mind neither the familiar niche nor the social niche of poverty that the adolescents have to affront, which lead them to an active sexual life to early age.

Where, personal, familiar and social risk factors participate. To overcome them is a matter of educational and economic policies that promote the sexual and reproductive rights of the woman.

Objective: to characterize the social factors that are present in pregnant adolescents.

Methods: qualitative study of intentional sampling, interviews and focal groups with analysis according to the theory based on pregnant adolescents that attend to the Clínica Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia.

Results: personal, familiar and social factors were observed in stories that reveal: “My family did not pay attention to me and I did not fix my limits… I had the support and love of my partner, and although I was not prepared for the pregnancy, it was something that I wanted to go out of my house”. Or in another expression: “I remained a pregnant woman because my friends had sexual relationships and they were telling me… To me, these secrets touched me”.

Conclusions: it was observed that pregnant adolescents were in a context lacking in options, which favor decisions in conducts of risk. The state has the obligation and the responsibility of proposing social actions of prevention. Rev.cienc.biomed.

2013;4(2):262-269

KEYWORDS

Poverty; Autonomy; Risk-Taking; Adolescent Health; Pregnancy.

INTRODUCCIÓN El embarazo en la adolescencia afecta la vida de la mujer, porque a esa edad concurren cambios biológicos, psicológicos y sociales, relacionados con el desarrollo de potencialidades que suponen una preparación para afrontar con capacidad una proyección de vida futura. Pero no se puede traducir literalmente que esa situación frustre en definitiva las posibilidades de formación y superación de la mujer. No obstante, eventualmente encuentran mayores obstáculos para enfrentar las contingencias de la vida en una sociedad exigente que se edifica sobre el grado de competencia basada en la demostración de conocimientos necesarios para la adquisición y conquista de metas identificadas con el éxito (1).

Asimismo, el predominio de este fenómeno social en países y sociedades marcados por la pobreza (1,2), cobra vigencia por la escasez o ausencia de oportunidades sociales correctas, que permiten aflorar el escape de instintos, en tanto no se subliman por manifestaciones de cultura humana, presuntamente por la falta de ofertas con beneficio social. Cabría imaginar, que muchas adolescentes gestantes pudieron evocar sueños

infantiles en procura de intereses genuinos de educación y desarrollo personal, que se marchitaron en un ambiente hostil y adverso porque no encontraron un contexto cultural de oportunidades para desarrollarlos: “Soñaba ser una profesional y hacer mucho para redimir económicamente a mi familia”, expresó entre lágrimas una joven.

Desde esa perspectiva, muchas adolescentes gestantes no eligen gustosamente desde su escala básica de valores el perfil personal de ser madres infantiles. Pero su realidad, a veces inmersa en circunstancias de fragilidad o laxitud moral, quebranta la resistencia individual y fortaleza necesaria para sublimarse ante las dificultades, o las carencias no permiten enfrentar las adversidades.

En consecuencia, cabe cuestionar el proceder de la sociedad y el Estado, que en términos de política social, solo las ve como problema de salud pública por los riesgos físicos que conllevan, pero no las visibiliza en su entorno con políticas sociales preventivas e ignora su ambiente de carencias generales; les anima y se complace con sus ímpetus infantiles, y a partir de las prácticas sociales que cultivan y fomentan el instinto materno; no les muestra caminos seguros para el desarrollo 263

Caracterización cualitativa del embarazo en adolescentes atendidas en la Clínica De Maternidad Rafael Calvo en Cartagena. Colombia

humano, y les priva la potencialidad de visionar otros mundos, porque no brinda oportunidades formativas o descubrir sus talentos a partir de políticas culturales o deportivas en el marco de la educación y la recreación, concretándoles en su nicho familiar y social la vivencia real de una maternidad precoz.

El objetivo es caracterizar factores sociales presentes en adolescentes embarazadas.

MATERIALES Y MÉTODO Estudio cualitativo de muestreo intencional, entrevistas y grupos focales de discusión, con análisis concurrente de datos a partir de la teoría fundamentada de Glaser y Strauss (3,4). Figura N°1.

Figura 1. Esquema de teoría fundamentada que muestra la codificación y Categoría central expresada en Escasez de Oportunidades.

Estudio realizado en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo (CMRC) en Cartagena, Colombia. Se conformaron tres grupos focales. El primero integrado por embarazadas pertenecientes al programa social de la fundación Juan Felipe Gómez Escobar, que brinda apoyo y capacitación en artes y oficios. El segundo tomado de un listado de embarazadas adolescentes participantes en un programa para educación en salud de una institución prestadora de servicios. El tercero fue escogido en la consulta prenatal de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo.

264

Los criterios de inclusión fueron: [A] Pertenecer al rango de edad que la (Organización Mundial de la Salud, (OMS) define como adolescencia (5). [B] estar embarazada.

[C] Acudir a programas de asistencia en la CMRC. Para los grupos focales y entrevistas, se incluyeron las gestantes más accesibles, conforme al muestreo intencionado con listados de nombres suministrados por funcionarios de esa entidad de salud.

Entrevistas. Mediante una guía semiestructurada, el entrevistador orientaba la te-

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Olivera-Díaz Álvaro, Mulett-Torres Lía Rosa, Luna-Díaz Landy

mática sobre el embarazo en adolescentes y tomaba nota de las narraciones y relatos expresados sobre el mismo. Se formularon preguntas abiertas (Tabla Nº1). La guía de orientación incluyó cuatro temáticas: sexualidad, embarazo, autonomía y oportunidades. Se realizaron 70 entrevistas, alcanzando un punto estimado de saturación acorde al análisis de la teoría fundamentada. Los datos se codificaron en categorías de análisis derivados de la temática por caracterizar.

TABLA Nº 1.

GUÍA PARA ENTREVISTAS Y GRUPOS FOCALES 1

¿Qué piensas de la sexualidad en la adolescencia?

2

¿Cómo era tu vida antes de estar embarazada?

3

¿Cómo eran las relaciones con tu familia antes del embarazo?

4

¿Te sentías preparada para quedar embarazada?

5

¿En qué circunstancia se da tu embarazo?

6

¿Qué piensas del embarazo en la adolescencia?

7

¿Es tu vida mejor o peor ahora que estás embarazada?

8

¿Qué piensas hacer después que hayas tenido a tu bebé?

9

¿Encuentras relación entre tu familia, y el lugar dónde vivías?

10

¿Existe o ha existido alguna dificultad con tu familia a raíz del embarazo?

embarazo,

tu

11 ¿Cómo son las relaciones con tu familia ahora?

12 ¿Convives con tu pareja? ¿Tienes su apoyo?

13

¿Tenías preferencias en tu vida en lugar de estar embarazada? ¿Cuáles?

14

¿Tuviste alguna oportunidad justa de hacer algo antes de quedar embarazada?

15

¿Cómo te han tratado las autoridades con el embarazo? ¿Te han brindado oportunidades?

Grupos focales. En promedio estuvieron constituidos por ocho participantes. En el primer grupo las beneficiarias de la fundación Juan Felipe Gómez Escobar, con sede en la propia institución de salud. El segundo grupo correspondió a participantes de actividades informativas sobre trabajo de parto a cargo de una licenciada en enfermería, funcionaria de la institución de salud obstétrica donde se

realizó el estudio. El tercer grupo fue seleccionado por estudiantes de medicina, dentro del desarrollo del componente curricular de formación investigativa sobre embarazo en la adolescencia.

Durante el desarrollo de actividades, se tuvo cuidado especial en los criterios éticos del diseño, consentimiento informado, participación libre y autónoma de las gestantes (6,7,8). Se tuvo aprobación del Comité de Ética Institucional de la Universidad de Cartagena. Se explicó a las adolescentes los objetivos de la reunión y la metodología a seguir. Las moderadoras en cada uno de los grupos fueron estudiantes de medicina, orientadas por la guía para caracterizar factores relacionados con el embarazo adolescente. El investigador principal tomó notas de los comentarios y actitudes relevantes, participó para centrar el tema en discusiones de interés, alrededor de los factores en estudio. Con el consentimiento y la autorización de las embarazadas asistentes, se realizaron grabaciones y filmaciones de cada sesión.

RESULTADOS Entrevistas. Las respuestas y narraciones de las 70 adolescentes embarazadas, permiten observar en tres factores, isomorfismo alrededor de los cuatro tópicos planteados: a) sexualidad, b) embarazo c) autonomía, d) oportunidades (Tabla Nº 2).

Grupos focales. Se contó con entusiasta y dinámica participación de las gestantes adolescentes y de los auxiliares investigadores en los dos primeros grupos. Efectuada la sesión con el tercer grupo, se estimó un punto de saturación acorde con la teoría fundamentada. La duración mínima de 90 minutos en el tercer grupo y máxima de 180 para el primero. El funcionamiento en la participación e interés por la temática se consideró de mayor relevancia con esta estrategia metodológica en relación a lo obtenido en las entrevistas. No obstante, los datos en torno a los tópicos tratados reflejaron tendencias similares expresadas en características (Tabla Nº 3).

265

Caracterización cualitativa del embarazo en adolescentes atendidas en la Clínica De Maternidad Rafael Calvo en Cartagena. Colombia

FACTORES

PERSONALES

FAMILIARES

SOCIALES

TABLA Nº 2.

CARACTERÍSTICAS DE LAS ENTREVISTAS SEXUALIDAD EMBARAZO AUTONOMÍA OPORTUNIDADES La consideran in- Aunque en general no Admiten que se sien- Admiten que se encontraban estuevitable, relacio- estaban preparadas,lo ten libres en sus deci- diando. En general, no se expresan nada con el no- asumen con com- siones. Sus acciones de los estudios con aires de satisviazgo, ligada con placencia y expresan son intencionadas y facción. Admiten que no tenían sentimientos de que se sienten felices: las justifican con pro- otras oportunidades de formación personal. amor e intimidad. “Nunca vi un proble- pias razones. ma grave en el embarazo” Algunas opinan que “Mi familia en parte Suelen existir conflic- En general, en medio de dificulen su familia admi- influyó en mi emba- tos iniciales ante las tades económicas de la familia, ten la sexualidad: razo. Mi padre pe- acciones intenciona- estaban escolarizadas antes del “Si tienes sexo, cuí- leaba mucho con mi das de la adolescente embarazo. No refieren otro tipo de date”. En otras, no madre...nos trataba hacia el embarazo. apoyo familiar.

Luego suelen aceptar la aceptan a tem- mal sin razón” “A mi mamá se le sus decisiones. prana edad. vino el mundo encima” “Todas mis ami- Suelen expresar que Suelen existir accio- En general se refieren a la oporgas tenían rela- en sus barrios es nes en la adolescente tunidad social de estudios escolariciones sexuales”. común y normal en- que se vinculan con zados. No mencionan otro tipo de “Veo que hay re- contrar niñas emba- las condiciones del oportunidades laciones sexuales razadas. Relatan que ámbito social y deri- recreativas. a temprana edad”. también en los cole- van en consecuencias como el embarazo. gios.

TABLA Nº 3.

CARACTERÍSTICAS DE GRUPOS FOCALES GUÍA GRUPO FOCAL Nº 1 GRUPO FOCAL Nº 2 1. Sexualidad en la En general opinan que es difícil En general opinan que es difícil adolescencia evitarla. evitarla.

2. Vida antes del em- En general estudiaban y tenían En general estudiaban y tenían novio. barazo novio.

Suelen reportar dificultades en Suelen reportar dificultades en la familia. la familia.

GRUPO FOCAL Nº 3 En general opinan que es difícil evitarla.

En general estudiaban y tenían novio.

Suelen reportar dificultades en la familia.

Para algunas no había límites.

Para otras eran estrechos.

Para algunas no había límites.

Para otras eran estrechos.

En general no estaban preparadas.

El entorno familiar y social más una conducta sexual de riesgo.

No es recomendable en opinión de la mayoría.

Suelen decir que es mejor y expresarse que se sienten felices.

En general no estaban preparadas.

El entorno familiar y social más una conducta sexual de riesgo.

No es recomendable en opinión de la mayoría.

Suelen decir que es mejor y expresarse que se sienten felices.

Aunque había límites y confianza, no estaban exentas de dificultades.

En general no estaban preparadas.

El entorno familiar y social más una conducta sexual de riesgo.

No es recomendable en opinión de la mayoría.

Suelen decir que es mejor y expresarse que se sienten felices.

En general piensan seguir estudiando.

Suele haber historia de disfunción familiar y en el entorno es común el embarazo precoz.

Suele existir al inicio. Después lo aceptan.

En general piensan seguir estudiando.

Suele haber historia de disfunción familiar y en el entorno es común el embarazo precoz.

Suele existir al inicio. Después lo aceptan.

En general piensan seguir estudiando.

Suele haber historia de disfunción familiar y en el entorno es común el embarazo precoz.

Suele existir al inicio. Después lo aceptan.

Suelen ser normales con las madres y hermanos. Con los padres unas veces normal, otras veces conflictivas.

12. Convivencia con Suelen convivir y ser apoyadas. la pareja.

Pocas no conviven 13. Preferencias en la Suelen citar los estudios y lavida en lugar del em- mentarse porque se atrasan barazo 14. Oportunidad en Suelen referirse a los estudios. la vida antes del em- No refieren otras actividades.

Una tuvo ofertas para modelar. barazo 15.Trato de las auto- Agradecen el apoyo que han ridades oficiales y en obtenido de la Fundación Juan el servicio de salud Felipe Gómez Escobar, donde aprenden artes y oficios. con el embarazo

Suelen ser normales con las madres y hermanos. Con los padres unas veces normal, otras veces conflictivas.

Suelen convivir y ser apoyadas.

Pocas no conviven.

Suelen citar los estudios y lamentarse porque se atrasan.

Suelen ser normales con las madres y hermanos.

Con los padres unas veces normal, otras veces conflictivas.

Suelen convivir y ser apoyadas.

Pocas no conviven.

Suelen citar los estudios y lamentarse porque se atrasan.

Suelen referir que solo han tenido oportunidades en los estudios escolarizados Algunas expresan que “en la entidad contributiva, hay que pagar hasta cada paso que se da allá”.

Suelen referir que solo han tenido oportunidades en los estudios escolarizados.

Relatan que las atenciones con el carnet subsidiado demoran un poco, pero llegan.

3. Relaciones con la familia antes del embarazo 4.Preparación para el embarazo 5.Circunstancias del embarazo 6. Embarazo a temprana edad.

7. La vida en el estado actual de embarazo.

8. Qué hacer después del embarazo.

9. Relación entre embarazo, la familia y el lugar dónde se vive.

10. Dificultad con la familia a raíz del embarazo.

11. Relaciones actuales con la familia

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ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Olivera-Díaz Álvaro, Mulett-Torres Lía Rosa, Luna-Díaz Landy

DISCUSIÓN Muchos relatos muestran relación causal entre decisiones de las adolescentes y el ámbito familiar y social. Desde allí se trasmiten actitudes abiertas que reflejan un declinar en el control de la sexualidad a las que se exponen niñas y adolescentes; que no son extrañas a vivencias socialmente construidas. En un 70% de las entrevistadas hay antecedentes familiares de embarazo adolescente; además las uniones se dan por vías de hecho siendo común la expresión “me salí”, refiriéndose al abandono del hogar para convivir con su pareja, algunas veces al margen de convencionalismos legales que regulan la conducta sexual de los individuos, suscitando a la postre cuestionamientos sobre el alcance de las políticas oficiales en materia de pedagogía social en derechos sexuales y reproductivos; no ajenas con el inicio de una vida sexual activa a temprana edad como antesala del embarazo, generando así marginalidad porque les dificulta alcanzar niveles de habilidad social en desarrollos cognitivo, psicológico y moral (9).

Esa limitación formativa interactúa para generar decisiones problemáticas que afectan el vínculo familiar de la adolescente, convirtiéndose en un comportamiento extensivo que reproduce situaciones similares entre ellas, sintomáticas de una enfermedad social: “Había problemas en mi casa…mis amigas me aconsejaban que era mejor vivir con marido que en familia…entonces decidí salirme y vivir con mi pareja”.

Para Bonet (10) las chicas buscan una pareja, en el sentido de posibilitar sus propias necesidades emocionales y afectivas antes que las sexuales. No obstante, se aprecia en el curso de los relatos, que se dan iniciativas aparentemente autónomas inspiradas por relaciones de amor e intimidad que llevan a decisiones tempranas en materia de sexualidad (11). Una adolescente comentó: “En este mundo es difícil evitar la sexualidad. Todas mis amigas tenían relaciones sexuales y me contaban. A mí como que me tentaron esos secretos”

Los datos del estudio aportan material para comprender y explicar el embarazo en la adolescencia; como un fenómeno de condiciones sociales estrechamente relacionado a situaciones de pobreza, falta de guía, apoyo familiar y escasez de oportunidades con opciones creativas; que incuba comportamientos como la vida sexual activa a temprana edad, en los que la función biológica de la procreación obedece al ritmo fisiológico de los impulsos en cuanto no se subliman por opciones de desarrollo humano, porque las políticas públicas de educación en el entorno no tienen el alcance ni el poder pedagógico hacia una adherencia formativa que convoque a una sensibilidad colectiva para proporcionar motivos de superación personal, familiar y social.

Adicionalmente, la presión académica de escolarización básica tradicional sin manifestaciones recreativas, margina los talentos y resulta inadecuada para estimular potencialidades de desarrollo creativo de las adolescentes, generando un clima de insatisfacción y desesperanza.

El embarazo en la adolescencia demanda atención y prevención; si bien su caracterización pasa por el reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos en el marco de la autonomía procreativa, una forma de estimarla y validarla es a través de educación que incluya oportunidades de desarrollo humano, para que así las adolescentes posean elementos de juicio con qué agenciar acciones intencionadas, decidiendo en razón por su interés personal y proyecto de vida en virtud a la doctrina del menor maduro; siendo titulares para ejercer sus derechos sin importar su mayoría de edad legal (12,13,14). Pero parece ser que los alcances de una limitada educación que priva de esas oportunidades formativas, no es la mejor aliada para una razonable decisión autónoma en materia de sexualidad responsable (15-19). Así, en su forma y contenido, las políticas públicas de educación requieren ser revisadas e investidas de amplias oportunidades prácticas y operativas de formación integral desde la niñez, privilegiando un sentido social y humano que module los impulsos biológicos sin reñir con las necesidades cognitivas, afectivas y 267

Caracterización cualitativa del embarazo en adolescentes atendidas en la Clínica De Maternidad Rafael Calvo en Cartagena. Colombia

emocionales, que tanto se necesitan como ingredientes de una efectiva acción de prevención (20,21).

En ese contexto, para revertir las estadísticas que presentan países y sociedades pobres, que son las que tienen los mayores porcentajes del embarazo adolescente, las políticas públicas de orden económico y social que generen desarrollo humano con disminución y superación de la pobreza, son el principal eslabón en la cadena de prevención del problema. Pero simultáneamente se ha de fortalecer la asistencia con medidas integrales que rescaten en las gestantes los sueños anhelados de superación: “Cuando me sentí frustrada, apareció el apoyo de la Fundación Juan Felipe Gómez Escobar, y me devolvió sueños y esperanzas”, narró una gestante.

Finalmente, sin fundamentos formativos se cuestiona la autonomía personal y razonabilidad de decisiones libres en materia de sexualidad responsable ajustadas a convencionalismos morales. En este sentido, es mucho lo que corresponde hacer a la familia, la sociedad y al Estado, para afrontar esta problemática y ofrecer una solución sostenible, más allá de considerar el embarazo adolescente como mero problema de salud pública, visionando ajustes en las políticas administrativas de control social que privilegien intervenciones preventivas desde la niñez.

El eje integrador es la educación, porque si esta no destaca el valor de la autoestima y la defensa por el respeto del cuerpo, es ambiguo e inútil fomentar políticas públicas que pretenden incidir sintomáticamente sobre las estadísticas de la problemática a expensas del uso improvisado de medidas anticoncep-

tivas que solo sirven para desnudar la incapacidad oficial de velar por una decisión libre y fundada en el poder de la razón; como fundamento para justificar o no, la autonomía procreativa en las menores de edad. Recientemente, la División de Información y Relaciones Externas del UNFPA, Fondo de Población de las Naciones Unidas ha publicado el documento, “Maternidad en la niñez” [http:// cdn.20minutos.es/adj/2013/10/30/2478. pdf]. Hay que cambiar las estrategias de prevención del embarazo en la adolescencia.

Se necesita una nueva forma de pensar el desafío. Se puntualiza que se debe dejar de concebir a la niña como el problema y cambiar su comportamiento como la solución.

Los gobiernos deben entender que los verdaderos desafíos son la pobreza, la desigualdad de género, la discriminación y la falta de acceso a los servicios. Alcanzar justicia social, desarrollo equitativo y la ampliación de los medios de acción de las niñas pueden ser medidas más afectivas.

CONCLUSIÓN Se detectaron carencias formativas de las participantes. El ámbito familiar y social le trasmite modelos de comportamiento que las expone a costumbres riesgosas como la vida sexual activa a temprana edad. Además, la escasa pedagogía social en materia de sexualidad responsable, crea condiciones que materializan el embarazo adolescente.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: Universidad de Cartagena. Colombia.

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MISIÓN La Universidad de Cartagena, como institución pública, mediante el cumplimiento de sus funciones sustantivas de docencia, investigación, internacionalización y proyección social, forma profesionales competentes en distintas áreas del conocimiento, con formación científica, humanística, ética y axiológica, que les permitan ejercer una ciudadanía responsable, contribuir con la transformación social, y liderar procesos de desarrollo empresarial, ambiental, cultural en el ámbito de su acción institucional.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ASOCIACIÓN ENTRE ORIENTACIÓN SEXUAL Y AUTOESTIMA EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS ASSOCIATION BETWEEN SEXUAL ORIENTATION AND SELFESTEEM IN UNIVERSITY STUDENTS Ceballos-Ospino Guillermo A1 Arias-Montoya María José2 Romero-Barrios Adriana2 Herazo Acevedo Edwin3 Oviedo-Acevedo Heidi Celina4 Campo-Arias Adalberto3 Correspondencia: gceballos@unimagdalena.edu.co Recibido para evaluación: agosto – 6 – 2013. Aceptado para publicación: noviembre – 10 – 2013.

RESUMEN Introducción: se ha estudiado la asociación entre orientación sexual y autoestima. Sin embargo, no se cuenta con estudios en población de estudiantes universitarios de la ciudad de Santa Marta, Colombia.

Objetivo: establecer la asociación entre orientación sexual y autoestima en estudiantes de una universidad.

Metodología: se diseñó estudio transversal con participación voluntaria de estudiantes universitarios mayores de 18 años de edad. Los participantes completaron un cuestionario anónimo que preguntó la orientación sexual e incluyó la escala de Rosenberg para autoestima. Mediante regresión logística se estimó y ajustó la asociación según sexo.

Resultados: participaron 1349 estudiantes de diferentes programas académicos, con una media para la edad de 20.6 años (DE=3.4), 50.7% varones. El 3.4% informó orientación sexual lesbiana, homosexual o bisexual (LGB) y 15.7% manifestó baja autoestima (29 o menos en la puntuación de la escala; alfa de Cronbach=0.72). Los estudiantes LGB presentaron mayor frecuencia de baja autoestima, comparados con quienes se definieron como heterosexuales, ajustado por sexo (OR=5.94; IC95%:3.2610.81; p<0,001).

Conclusiones: baja autoestima es significativamente más frecuente en estudiantes universitarios LGB que en heterosexuales de una universidad de Santa Marta, Colombia. Es posible que el deterioro en la autoestima de personas no heterosexuales se relacione con el estigma, el prejuicio y la discriminación. Rev.cienc.biomed.

2013;4(2):270-274

PALABRAS CLAVES

Orientación sexual; Autoestima; Estudiantes universitarios; Adolescentes.

SUMMARY Introduction: The sexual orientation keeps statistically significant association with the self-esteem. Nevertheless, there are not studies in population of university students from Santa Marta, Colombia.

1 2 3 4

Psicólogo. Dirección de gestión del conocimiento. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia.

Estudiantes de pregrado. Psicología. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia.

Médico. MSc, PhD. Instituto de Investigación del Comportamiento Humano. Bogotá. Colombia.

Médico. MSc. Instituto de Investigación del Comportamiento Humano. Bogotá. Colombia.

270

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Ceballos-Ospino Guillermo A, Arias-Montoya María José, Romero-Barrios Adriana, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto Objective: To establish the association between sexual orientation and self-esteem in students of a university.

Methods: Cross sectional study with voluntary participation of university students older than 18 years of age was designed. The participants completed an anonymous questionnaire about sexual orientation which contained the Rosenberg self-esteem scale. By means of logistic regression, the association according to gender was estimated and adjusted.

Results: 1.349 students of different academic programs participated. The average age was 20.6 years (SD=3.4) and 50,7% were men. 3.4% informed to be lesbian, homosexual or bisexual (LGB) and 15.7% manifested low self-esteem (less or equal to 29 in the score; Cronbach’s alpha). The LGB students presented major frequency of low self-esteem in comparison with heterosexual students, adjusted by gender (OR=5.94; CI95%: 3.26-10.81; p<0,001).

Conclusions: Low self-esteem is significantly more frequent in LGB university students than in heterosexuals in a University from Santa Marta, Colombia. It is possible that this deterioration in the self-esteem of non-heterosexual people is related with the stigma, prejudice and the discrimination. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):270-274

KEYWORDS

Sexual orientation; Self-esteem; College students; Adolescents.

INTRODUCCIÓN Durante la adolescencia se incrementa el deseo sexual, por lo cual un número importante de adolescentes inician relaciones sexuales (1). Existen factores sociales que promueven la actividad coital en hombres y la abstinencia en mujeres (2). Sexo masculino, mayor edad, más alto grado de escolaridad, ingesta de alcohol, consumo de cigarrillo, estudiar en colegio privado, pertenecer a etnia indígena, reconocerse como homosexual o heterosexual, padecer síntomas depresivos, tener pareja de mayor edad, menor religiosidad, exposición a contenidos sexuales y baja autoestima son factores que se relacionan con haber tenido relaciones sexuales (RS) en la adolescencia (3-13).

El factor psicológico de la autoestima se ha tenido en cuenta para el inicio temprano de las relaciones sexuales en adolescentes. No obstante, como revela otro estudio (14), que evalúa el papel de la autoestima con la actividad sexual, los resultados son inconsistentes y contradictorios. Sin embargo, el constructo autoestima es tenido en cuenta en la mayoría de los programas para prevenir el inicio temprano de RS (15).

Diversas investigaciones han determinado el grado de aceptación de los no heterosexuales, encontrando que la misma dependerá del hecho de manifestar a otros su homosexualidad, como de la actitud positiva que tenga de su propia orientación sexual (16).

Igualmente, algunos autores han señalado que esto dependerá de la disponibilidad del sujeto para involucrarse con otros grupos de minorías sexuales, autoayuda, aceptación de su familia, ayuda psicológica y tener alguna afiliación religiosa (17,18).

Se señala que lograr una actitud positiva hacia la propia orientación sexual supone tener un bajo nivel de homofobia internalizada (19).

Igualmente, las personas no heterosexuales que crecen en entornos homofóbicos presentarán niveles bajo de ajuste psicológicos y poca o nula actitud positiva hacia su orientación sexual, con la consecuente baja autoestima (16,19). Sin embargo, otros autores indican que a pesar de tener alta actitud positiva hacia su homosexualidad, el medio en que viven logra hacer que no sean capaces de manifestar públicamente su orientación sexual (20-22).

Walters (23) y Barrios (24) observaron que las actitudes homofóbicas, prejuiciadas en lo sexual que favorecen la heterosexualidad, se relacionan con baja autoestima mientras que las actitudes contrarias se asocian con una autoestima alta. El objetivo del estudio es establecer la asociación entre orientación sexual y autoestima en estudiantes de una universidad colombiana.

MATERIALES Y MÉTODO El presente informe hace parte de un proyecto más amplio que evaluó comportamientos relacionados con la salud en estu271

Asociación entre orientación sexual y autoestima en estudiantes universitarios

diantes de una universidad de Santa Marta, Colombia. El proyecto de investigación fue revisado y aprobado por el comité de ética institucional, que consideró que el mismo no representaba riesgo para la integridad física o emocional de los participantes, era realizado mediante un cuestionario autodiligenciado anónimo y no se llevaría a cabo ninguna intervención farmacológica o psicosocial. Asimismo, los estudiantes fueron informados sobre la posibilidad de no contestar las preguntas que consideraran molestas o perturbadoras o devolver sin diligenciar el cuestionario si así les parecía, sin que ello implicara recibir sanción alguna.

Todos estos aspectos en cumplimiento de la normatividad ética para la investigación con seres humanos en Colombia (25).

Se diseñó un estudio transversal en el que se solicitó la participación voluntaria de estudiantes mayores de 18 años. Se empleó un cuestionario de auto-reporte para obtener información sobre las variables del estudio. Para conocer las variables sociodemográficas se preguntó a los jóvenes la edad en años, el sexo, y el tipo de orientación sexual (heterosexual, homosexual o bisexual). También se incluyó la escala de autoestima de Rosenberg (RSES), la cual consta de diez afirmaciones que se refieren a la valoración que el individuo hace de sí mismo. Frente a estas afirmaciones se responde en una escala Likert de cuatro puntos, teniendo como límite 1 = totalmente falso y 4 = totalmente verdadero, con dos opciones intermedias (26). Mediante regresión logística se estimó la asociación y se ajustó según sexo.

La muestra estuvo constituida por 1349 estudiantes de distintos programas académicos y la selección de la muestra se efectuó por conglomerados.

RESULTADOS Participaron 1349 estudiantes, siendo 917 (68%) de carreras administrativas, ciencias humanas y sociales. 432 (32%) eran estudiantes de ciencias de la salud. La media para la edad fue 20.6 años (DE=3.4) con extremos entre 18 y 30 años. Al categorizar a los estudiantes en dos grupos de edad, 777 272

(57.6%) entre 18 y 20 años y 572 (42.4%) entre 21 y 30 años.

684 (50.7%) de los involucrados eran varones y 665 (49.3%) mujeres. 1272 (94.3%) informaron que se encontraban solteros y 77 (5.7%) en una unión de pareja estable (casados o en unión libre). 46 (3.4%) de los estudiantes informó tener orientación sexual: lesbiana, homosexual o bisexual (LGB) y 1303 (96,6%) manifestaron ser heterosexuales.

La escala de Rosenberg para autoestima mostró alta consistencia interna (alfa de Cronbach = 0.72). Las puntuaciones se encontraron entre 0 y 20, con una media de 10 (DE=5.4). Al clasificar las puntuaciones en alta y baja autoestima se observó que 1137 (84.3%) tenían alta estima y 212 (15.7%), baja estima. Las comparaciones entre los estudiantes LGB y heterosexuales se presentan en la Tabla N° 1.

TABLA Nº 1.

COMPARACIÓN ENTRE ESTUDIANTES LGB Y HETEROSEXUALES Variable

OR

IC95%

Edad entre 21 y 30 años

1,91

0,99-3,66

Sexo masculino

1,03

0,57-1,85

Solteros

1,16

0,35-3,82

Carrera administrativa, social o humana

1,72

0,85-3,51

Baja autoestima

5,89

3,24-10,72

La asociación entre orientación sexual y estima se mantuvo significativa, aún después de ajustar por sexo. Se observó que los estudiantes LGB presentaron mayor frecuencia de baja autoestima comparados con quienes se definieron como heterosexuales (OR =5.94; IC95%: 3.26-10.81) con una prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow de X2=0.03; gl=3; p=0.777.

DISCUSIÓN Se encontró que la baja autoestima es significativamente más frecuente en estudiantes universitarios LGB que en heterosexuales de una universidad de Santa Marta, Colombia. Estos resultados corroboran lo hallado en

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Ceballos-Ospino Guillermo A, Arias-Montoya María José, Romero-Barrios Adriana, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto

otros estudios en los que se observó que la autoestima es baja en los homosexuales con respecto a los heterosexuales (23,24). Sin embargo, una investigación señaló que los resultados que relacionan la autoestima con la actividad sexual son contradictorios e inconsistentes (14); no obstante, otro autor señaló que el constructo autoestima es tenido en cuenta en la mayoría de los programas para prevenir relaciones sexuales tempranas (15).

Existen otros factores importantes, no evaluados en la presente investigación, que pueden moderar la relación entre autoestima y orientación sexual, y se pueden señalar los religiosos, los políticos, los culturales, el apoyo social y la homofobia (16-19, 27-35).

La autoestima reducida puede ser un indicador de homofobia internalizada o endohemofobia en algunas personas LGB (36,37). Este aspecto debe considerarse en futuros estudios. Es importante señalar que los resultados del presente estudio deben ser tomados con precaución debido a la limitación del diseño utilizado que no permite establecer relación causa-efecto. Asimismo, el número de estudiantes que se reconoció LGB fue menor a lo esperado. Estudios en otros contextos muestran que la orientación no heterosexual

en la población general puede alcanzar entre el 5 y 10% (27).

Históricamente el machismo ha estado ligado a la sociedad de la época, al igual que la doble moral, en la cual las cosas se perciben de acuerdo al género, edad y estatus de la persona implicada (38). Para la región donde se realizó el presente estudio, el machismo tiene marcado arraigo, como algo cultural (39,40).

Se requieren más investigaciones en este contexto, buscando el impacto que generan en la autoestima de personas no heterosexuales el estigma, el prejuicio y la discriminación.

CONCLUSIONES En una universidad de la ciudad de Santa Marta, en el Caribe colombiano, la baja autoestima fue significativamente más frecuente en estudiantes universitarios que se auto reconocieron como LGB. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos entregados por Fonciencias de la Universidad del Magdalena, Santa Marta, Colombia.

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274

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CARDIOMIOPATÍA DILATADA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA CON ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES RISK FACTORS ASSOCIATED TO DILATED CARDIOMYOPATHY IN PEDIATRIC POPULATION WITH SICKLE CELL ANEMIA Ortiz-Castro Jorge1 Salas-Angulo Ilse2 Correspondencia: jorgelapapa@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 17 – 2013. Aceptado para publicación: noviembre – 7 – 2013.

RESUMEN Introducción: la anemia de células falciformes (ACF) es el trastorno hematológico hereditario más común y debido a las migraciones se ha convertido en una enfermedad de importancia mundial. La cardiomiopatía dilatada (CMPD) es una de las complicaciones más frecuente.

Objetivo: identificar los factores de riesgo para el desarrollo de CMPD en niños mayores de cinco años con ACF. Metodología: estudio descriptivo de corte transversal, realizado con la información clínica de pacientes con ACF que asistían al servicio de pediatría del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena, Colombia, desde junio del 2010 a diciembre de 2012. Se realizó análisis bivariado seguido de un modelo de modelo de regresión logística para reconocer los factores de riesgo asociados con CMPD, considerando como estadísticamente significativo un valor p<0.05.

Resultados: la muestra de estudio fue 290 casos de niños con ACF, de los cuales 49 (16.9%) presentaron CMPD. El análisis bivariado mostró que no hubo asociación estadísticamente significativa con las variables de edad, sexo, talla o peso. La regresión logística multivariada mostró que de las nueve variables introducidas, solo el nivel de hemoglobina, el número de transfusiones sanguíneas necesarias y la fracción de eyección seguían estando estadísticamente correlacionados con la variable dependiente.

Conclusiones: en pacientes pediátricos con ACF, la frecuencia de CMPD fue más baja que la informada en otros estudios y se correlacionó inversamente con el nivel de hemoglobina y la fracción de eyección cardíaca, mientras que estuvo directamente correlacionada con la necesidad de transfusiones. Rev.cienc.biomed.

2013;4(2):275-280

PALABRAS CLAVES

Anemia de células falciformes; Cardiomiopatía dilatada; Niño; Hematología; Enfermedades genéticas congénitas.

1 2

Médico. Estudiante de Postgrado en Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Cardiología Pediátrica. Profesor. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

275

Factores de riesgo asociados a cardiomiopatía dilatada en población pediátrica con anemia de células falciformes

SUMMARY Introduction: sickle cell anemia (SCA) is the most common hereditary hematological disorder and due to the migrations, it has become a disease of global importance. It is fundamental to recognize the determinants that are associated to dilated cardiomyopathy (DCM), the most frequent complication.

Objective: to identify the risk factors for the development of DCM in children older than five years with SCA. Methods: cross-sectional study carried out with clinical information of the patients with SCA that attended to the service of pediatrics of the Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja from Cartagena, Colombia since June 2010 to December 2012. Bivariate analysis was done, followed by a model of logistic regression to recognize the risk factors associated with DCM, considering as statistically significant a p value < 0.05.

Results: the sample of the study was 290 cases of children with SCA, 49 (16.9%) of them presented DCM. The bivariate analysis showed that there was not statistically significant association with the variables age, gender, height and weight. The multivariate logistic regression showed that of nine introduced variables, only the level of hemoglobin, the number of necessary blood transfusions and the fraction of ejection continued being statistically correlated with the dependent variable.

Conclusions: in pediatric patients with SCA, the frequency of DCM was lower that informed in other studies and it was correlated inversely with the level of hemoglobin and the fraction of cardiac ejection, whereas it was directly correlated with the necessity of transfusions. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):275-280

KEY WORDS

Sickle Cell Anemia; Cardiomyopathy, Child; Hematology; Genetic Diseases Inborn

INTRODUCCIÓN La anemia de células falciformes (ACF) es la forma más frecuente de hemoglobinopatía genética congénita, que afecta a millones de personas en todo el mundo. Cerca del 5% de la población mundial es portadora de genes causantes de hemoglobinopatías y cada año nacen aproximadamente 300000 niños con hemoglobinopatías importantes, de los cuales más de 200000 son africanos con anemia falciforme (1).

Aunque esta enfermedad es más frecuente en personas de raza negra, no se encuentra restringida a este grupo racial, ya que los procesos de mestizaje han provocado el aumento de la frecuencia del rasgo falciforme en distintas etnias/razas. Así, una enfermedad que hace algunos años se consideraba rara, está empezando a convertirse en un problema cada vez más frecuente, con impacto creciente en la carga asistencial y sanitaria (1).

La ACF es una enfermedad genética autosómica recesiva determinada por la presencia de hemoglobina anómala en los eritrocitos (2). Esta anomalía consiste en alteración es276

tructural en una cadena de la globina, por sustitución del ácido glutámico por valina, originando hemoglobina S (HbS). Clínicamente, la enfermedad se caracteriza por anemia hemolítica crónica, crisis dolorosas episódicas y alteración multiorgánica (3).

Las complicaciones del sistema cardiovascular e inmuno-hematopoyético son importantes causas de morbilidad y morbimortalidad en la población pediátrica (4).

El sistema cardiovascular se afecta tempranamente con cardiomiopatía dilatada (CMPD) que lleva a insuficiencia cardíaca congestiva. Esto, asociado al daño generalizado, condiciona a mala calidad de vida y limita la sobrevida al 85% a los 20 años, si el tratamiento ha sido adecuado (2,5).

El compromiso cardiovascular es el resultado de la anemia crónica y del incremento compensatorio del gasto cardíaco para garantizar una adecuada oxigenación. Como consecuencia de esto el ventrículo izquierdo incrementa su volumen para aumentar el gasto cardíaco, lo que produce dilatación ventricular izquierda (6,7). La disfunción miocárdica es secundaria a fibrosis y hemosiderosis, por las múltiples transfusio-

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Ortiz-Castro Jorge, Salas-Angulo Ilse

nes y la sobrecarga de hierro. La isquemia miocárdica por la hipoperfusión también ha sido señalada (7,8). Más del 60% de los pacientes con ACF presentan hipertrofia del ventrículo izquierdo y un tercio evolucionan hacia disfunción ventricular izquierda (5,6).

En la ciudad de Cartagena e incluso en Colombia no se conocen detalles de la prevalencia de los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la CMPD en pacientes con ACF. Es necesario reconocerlos para aplicar medidas oportunas y desacelerar el deterioro del sistema cardiovascular. El objetivo del estudio fue identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de CMPD en niños mayores de cinco años con ACF.

MATERIALES Y MÉTODOS Diseño, población de estudio y criterios de inclusión. Estudio descriptivo de corte transversal realizado en historias clínicas de pacientes mayores de cinco años con diagnóstico de ACF, que fueron atendidos en el servicio de pediatría en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena, Colombia, desde junio del 2010 a diciembre de 2012.

Para determinar el tamaño de muestra se tuvo en cuenta la proporción de pacientes con ACF que presentan CMPD como complicación, basados en los resultados de Lanzkowsky y cols (2), donde se señala que la prevalencia de la alteración es el 50%. Se definió un nivel de confianza del 95% y una probabilidad de detección del 80%. Mediante Open-Epi de código abierto, se calculó que la muestra debería incluir como mínimo 38 pacientes. El muestreo se realizó por conveniencia, se incluyeron todos los pacientes que cumplían con los siguientes criterios: niños mayores de cinco años, diagnóstico confirmado de ACF y que tuvieran estudio de ecocardiograma. Los criterios de exclusión fueron: historia de rasgo falciforme, antecedente de trasplante de células madre y médula ósea.

Fuente de información. Se revisaron las historias clínicas del servicio de pediatría del

Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en los lapsos establecidos, para determinar los sujetos a incluir en el estudio. Luego se extrajo la información correspondiente a sexo, edad, peso, talla, estrato socioeconómico, tensión arterial, saturación de oxígeno, leucocitos, plaquetas, hemoglobina, hemoglobina-S, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, antecedente de priapismo, número de transfusiones sanguíneas necesitadas y realizadas, crisis vaso-oclusivas, tratamiento con hidroxiurea y la estimación de la fracción de eyección.

Análisis estadístico. La variable dependiente fue CMPD. La información recogida fue almacenada en una base de datos Excel. Con el programa SPSS se realizó la estadística descriptiva de la muestra, y se codificaron las variables según su naturaleza cualitativa o cuantitativa. Se realizó análisis bivariante simple para estimar la relación de CMPD con cada variable independiente por separado, mediante prueba de Chi cuadrado para las variables categóricas y prueba t de Studen o U de MannWhitney para las variables cuantitativas paramétricas y no paramétricas respectivamente. Luego se escogieron las variables para realizar el análisis de regresión logística utilizando métodos manuales y automáticos para la selección de variables a usar en el modelo. Finalmente, la validez del modelo fue evaluada mediante los coeficientes de determinación (R2) de Cox y Snell. Estos análisis fueron llevados a cabo con el programa SPSS versión 19 para Windows (IBM Corp., New York, NY, USA).

Consideraciones éticas. El estudio se clasifica como investigación sin riesgo, según el numeral a del Artículo 11, de la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia y cuenta con aprobación del comité de ética de la Universidad de Cartagena y del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja.

RESULTADOS En el periodo de evaluación se presentaron 290 casos de ACF, de los cuales 49 (16.9%) tenían CMPD. La Tabla Nº 1 presenta las características demográficas y clínicas.

277

Factores de riesgo asociados a cardiomiopatía dilatada en población pediátrica con anemia de células falciformes TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS GENERALES Masculino, % 48.96 Femenino, % 51.03 Edad (años), X±SD 8.05±3.06 Peso (kg), X±SD 27.97±11.50 Talla (metros), X±SD 1.24±0.17 Tensión arterial normal, % 100 Saturación de oxígeno (%), 95.12±2.98 X±SD 3 10402.24±2022.50 Leucocitos (mm ), X±SD 219589.03±50440.85 Plaquetas (mm3), X±SD Hemoglobina (gr/dL), X±SD 7.97±1.14 Hemoglobina S (%), X±SD 64.13±10.36 Creatinina (mg/dL), X±SD 0.51±0.19 Nitrógeno ureico (mg/dL), 24.15±9.34 X±SD Antecedente de priapismo, % 61.03% Ninguna transfusión previa, % 75.2% Una transfusión previa, % 12.4% Dos o más transfusiones 12.4% previas, % Ninguna crisis vaso-oclusiva 56.9% previa,% Una crisis vaso-oclusiva 7.2% previa, % Dos o más crisis vaso 35.9% oclusivas, % Tratamiento con hidroxiurea, % 35.51% Fracción de eyección 72.02±6.10 cardíaca, X±SD

Al comparar el grupo con CMPD con el grupo sin la complicación, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en sexo, edad, talla, peso, recuento de leucocitos y plaquetas, entre otros. Los pacientes con CMPD tenían más presencia porcentual promedio de hemoglobina S, mayor antecedente de dos o más transfusiones, mayor antecedente de dos o más crisis veno-oclusivas, menor fracción de eyección y eran más anémicos que los pacientes sin CMPD, diferencias estadísticas significativas (Tabla N° 2).

Se realizó regresión logística multivariada para determinar los factores de riesgo asociados con CMPD. Las variables consideradas fueron, hemoglobina, fracción de eyección cardíaca, porcentaje de hemoglobina S, número de transfusiones necesitadas, número de crisis vaso-oclusivas previas, tratamiento con hidroxiurea, saturación de oxígeno, creatinina y nitrógeno ureico. Las variables recuento de leucocitos, plaquetas y antecedentes de priapismo no fueron incluidas en el modelo de regresión por presentar en la comparación un valor p superior a 0.05.

TABLA Nº 2.

COMPARACION DE LOS PACIENTES CON ANEMIA DE CELULAS FALCIORMES DISTRIBUCIÓN SEGÚN CARDIOMIOPATÍA DILATADA Femenino, n (%) Masculino, n (%) Edad (años), X±SD Peso (Kg), X±SD Talla (metros), X±SD Saturación de oxígeno (%), X±SD Leucocitos (mm3), X±SD Plaquetas (mm3), X±SD Hemoglobina (gr/dL) Hemoglobina S (%),X±SD Creatinina (mg/dL), X±SD Nitrógeno ureico (mg/dL), X±SD Sin antecedente de priapismo, n(%) Con antecedente de priapismo, n (%) Ninguna trasfusión previa, n (%) Una transfusión previa, n (%) Dos o más transfusiones previas, n (%) Ninguna crisis vaso-oclusiva, n (%) Una crisis vaso-oclusiva, n (%) Dos o más crisis vaso-oclusivas, n (%) Sin tratamiento con hidroxiurea, n (%) Con tratamiento con hidrosiurea, n (%) Fracción de eyección cardíaca, X±SD (*) (†) (‡) (§)

Prueba Prueba Prueba Prueba

278

exacta de Fisher de Mann-whitney t de student de Chi-cuadrado.

SIN n=241 129 (53.5) 112 (46.5) 8.13±3.03 28.25±11.36 1.25±0.17 95.36±2.9 10338±1928 218847±50964 8.113±1.149 62.32±8.727) 0.5034±0.1953 23.54±9.038 140 (58.1%) 3 (1.2%) 208 (86.3%) 22 (9.1%) 11 (4.6%) 154 (63.9%) 18 (7.5%) 69 (28.6%) 168 (69.7%) 73 (30.3%) 72.86±5.145

CON n=49 19 (38.8) 30 (61.2) 7.69±3.23 26.62±12.22 1.21±0.20 93.96±3.1 10717±2435 223237±48121 7.278±0.8532 73,06±12.96 0.5933±0.1920 27.14±10.32 37 (75.5%) 2 (4.1%) 10 (20.4%) 14 (28.6%) 25 (51.0%) 11 (22.4%) 3 (6.1%) 35 (71.4%) 19 (38.8%) 30 (61.2%) 67.88±8.418

P >0.05* >0.05† >0.05† >0.05‡ <0.05† >0.05‡ >0.05† <0.0001‡ <0.0001† <0.05‡ <0.05† >0.05* <0.0001§

<0.0001§ <0.0001* <0.05†

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Ortiz-Castro Jorge, Salas-Angulo Ilse

El análisis de regresión logística multivariado fue realizado usando las variables independientes que previamente habían mostrado diferencias estadísticas significativas. De las nueve variables introducidas al modelo, tres conservaron la significancia estadística.

Como factor de riesgo la necesidad de transfusiones y como protectores la mayor cantidad de hemoglobina y la mejor fracción de eyección cardíaca (Tabla N°3).

TABLA Nº 3.

REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTIVARIADA

OR (IC95%) Necesidad de trasfusiones 8.795 (2.706-28.588) Niveles de creatinina 2.696 (0.245-29.686) Crisis vaso oclusivas 2.283 (0.526-9.909) Porcentaje de hemoglobina “S” 1.054 (0.998-1.115) Nitrógeno ureico 0.956 (0.898-1.017) Saturación de oxígeno 0.899 (0.773-1.046) Tratamiento con hidroxiurea 0.805 (0.321-2.019) Fracción de eyección cardíaca 0.921 (0.86-0.988) Nivel de hemoglobina 0.555 (0.345-0.892)

La CMPD fue mayor en el grupo que necesitó mayor número de transfusiones sanguíneas, mientras que la proporción de niños sin la complicación fue mayor en el grupo que no había ameritado transfusión previamente. Utilizando las nueve variables, el modelo de regresión pudo clasificar correctamente al 89% de los casos analizados. Sin embargo, predice con mayor precisión los casos sin CMPD, con el 95.4% que los que sufrieron la complicación, 57.1%. El coeficientes de determinación (R2) fue 0.32 y el R cuadrado de Nagelkerke 0.537.

Entre menores niveles de hemoglobina mayor fue la necesidad de más transfusiones. p<0,0001. (Figura N° 1).

La fracción de eyección cardíaca es la medida más importante del funcionamiento cardíaco. En el estudio se encontró que fue significativamente menor en los pacientes con CMPD. Sin embargo, en la mayoría se presentaron valores normales, solo cinco pacientes tuvieron una fracción de eyección menor del 55% y todos padecían CMPD.

DISCUSIÓN Las anomalías cardiovasculares son a menudo evidentes en la ACF, así como en otras

FIGURA N°1. ASOCIACIÓN ENTRE EL NIVEL DE HEMOGLOBINA EN SANGRE Y EL NÚMERO DE TRANSFUSIONES NECESARIAS

anemias crónicas (9,10). Se cree que el aumento del gasto cardiaco, la formación de células falciformes y la oclusión de capilares sanguíneos ejercen una presión sobre el sistema cardiovascular. Sin embargo, la patogénesis de la CMPD asociada con la anemia no ha sido comprobada y aun no está claro si la anemia en sí misma contribuye al desarrollo de la insuficiencia cardíaca (11,12).

En este estudio el porcentaje de pacientes con ACF que sufrieron CMPD fue del 16.9%, frecuencia baja si se compara con la obtenida en otros estudios, donde se obtuvieron frecuencias alrededor del 50% (6,13).

Se encontró que los principales factores relacionados con la CMPD fueron el nivel de hemoglobina, el número necesario de transfusiones sanguíneas y la fracción de eyección.

El nivel de hemoglobina en sangre resultó inversamente correlacionado con CMPD, lo cual apoya la idea que la ACF, al igual que otras anemias, resulta en una sobrecarga crónica del volumen cardíaco debido a hemodilución (14). Se debe destacar que este tipo de anemia no siempre conduce a anormalidad cardíaca. Estudios en adultos con ACF no han encontrado asociación entre la enfermedad y CMPD o disfunción del ventrículo izquierdo, señalan que la sobrecarga del volumen cardíaco suele ser bien tolerada (6,15,16).

Los bajos niveles de hemoglobina obligan a la necesidad de mayor número de transfusiones sanguíneas, el cual fue el factor de ries279

Factores de riesgo asociados a cardiomiopatía dilatada en población pediátrica con anemia de células falciformes

go con mayor asociación a CMPD, OR=8.79 (2.706-28.588). El hecho que esta variable haya quedado incluida en todos los modelos de regresión, indica que existe probabilidad que la necesidad de transfusiones esté influyendo en la CMPD. Además, cuando se eliminan del modelo las variables que perdieron significación estadística en el primer análisis multivariado, la fuerza de asociación aumenta considerablemente, hasta llegar a OR=17.780. Este hallazgo apoya lo encontrado por Betra et al (14) quienes reportaron que pacientes tratados con un protocolo de transfusión crónica pueden desarrollar disfunción diastólica.

tores asociados con CMPD en anemias crónicas no falciformes, para tener mayor precisión en los diferentes factores de riesgo. Se requiere mayor número de estudios en ACF y las complicaciones que de ella se derivan.

El estudio tiene como fortaleza el tamaño de muestra; sin embargo, una limitación es la baja frecuencia de CMPD encontrada, por lo que el efecto de algunos factores de riesgo se puede considerar incierto. Además, sería conveniente conocer la frecuencia y los fac-

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

CONCLUSIÓN La frecuencia de CMPD en niños con ACF fue más baja a la previamente reportada, se observó inversamente correlacionada con el nivel de hemoglobina y la fracción de eyección cardíaca, mientras que estuvo directamente relacionada con la necesidad de transfusiones.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

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14. Batra AS, Acherman RJ, Wong WY, Wood JC, Chan LS, Ramicone E, et al. Cardiac abnormalities in children with sickle cell anemia. Am J Hematol. 2002;70(4):306-312.

15. Gerry JL, Baird MG, Fortuin NJ. Evaluation of left ventricular function in patients with sickle cell anemia. Am J Med. 1976;60(7):968-972.

16. Covitz W, Espeland M, Gallagher D, Hellenbrand W, Leff S, Talner N. The heart in sickle cell anemia. The Cooperative Study of Sickle Cell Disease (CSSCD). Chest. 1995;108(5):1214-1219.

280

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

VALORES DE REFERENCIA DEL COLESTEROL LIGADO A LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD EN ADULTOS SANOS. CARTAGENA DE INDIAS. COLOMBIA REFERENCE VALUES FOR HIGH-DENSITY LIPOPROTEINS CHOLESTEROL IN HEALTHY ADULTS. CARTAGENA DE INDIAS. COLOMBIA Beltrán-Núñez Anselmo José Jr.1 Fortich-Revollo Álvaro José2 Corrales-Santander Hugo Rafael3 Pérez-Rodríguez Thalía Margarita4 Correspondencia: chemojosejr@yahoo.es Recibido para evaluación: agosto – 15 – 2012. Aceptado para publicación: octubre – 3 – 2013.

RESUMEN Introducción: el colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se perfila como factor protector importante frente a enfermedad cardiovascular y es prometedor como objetivo terapéutico. Al parecer los latinoamericanos tienen niveles más bajos.

Se necesita estratificar el riesgo basándose en estudios locales del comportamiento del HDL. Objetivo: determinar los valores de referencia del HDL en una muestra de adultos en una ciudad colombiana.

Métodos: se realizó estudio transversal, involucrando una muestra de adultos sanos residentes en Cartagena, Colombia, ciudad a nivel del mar en la costa Caribe. Los valores de referencia se determinaron según las guías del CLSI/IFCC. Resultados: se analizaron los datos de 306 adultos sanos, 153 varones y 153 mujeres.

Los valores de HDL difirieron considerablemente entre ambos grupos (p=3.084e-13).

Los intervalos de referencia del HDL determinados fueron >28 (IC95%: 27-30) en hombres y >35 (IC95%: 30-37) en mujeres. Los valores del HDL se correlacionaron negativamente con el peso, el IMC, el perímetro de cintura y el índice cintura/cadera.

Conclusiones: los cartageneros involucrados tuvieron niveles de HDL bajos. Los puntos de corte de los valores de referencia fueron menores de lo señalado internacionalmente. Se necesita determinar la relevancia clínica de este hecho. Rev.cienc.

biomed. 2013;4(2):281-290

PALABRAS CLAVES

Lipoproteínas; Colesterol; Lípidos.

SUMMARY Introduction: High-Density Lipoproteins (HDL) Cholesterol is presented as an important protector factor in front of the cardiovascular disease and it is promising as therapeutic objective. Apparently the Latin-Americans have minor levels of it. It is necessary to stratify the risk being based on local studies of the behavior of the HDL.

Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Endocrinólogo. Profesor Asociado. Departamento de Ciencias Básicas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Estudiante Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

4 Bacterióloga. Cartagena. Colombia.

1 2

281

Valores de referencia del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad en adultos sanos. Cartagena de Indias. Colombia Objective: to determine the reference values of HDL in a sample of adult people in a Colombian city.

Methods: a cross-sectional study was carried out, involving a sample of healthy adults of the city of Cartagena, Colombia; city to level of the sea on the Caribbean coast. The reference values were determined according to the guides of the CLSI/IFCC. Results: data of 306 healthy adults, 153 men and 153 women, were analyzed.

The values of HDL differed considerably between both groups (p=3.084e-13). The determined intervals of reference of HDL were >28 (CI95%: 27-30) in men and >35 (CI95%: 30-37) in women. The values of HDL were correlated negatively with the weight, BMI, the waist circumference and the waist/hip ratio.

Conclusions: people from Cartagena had low levels of HDL. The cutoff points of the reference values were minor of what was indicated intentionally. It is necessary to determine the clinical relevancy of this fact. Rev.cienc.biomed.

2013;4(2):281-290

KEYWORDS

Lipoproteins; Cholesterol; Lipids; Reference Values; Cholesterol; HDL.

INTRODUCCIÓN La patología cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo. Por eso se invierten grandes esfuerzos en hallar intervenciones preventivas y terapéuticas eficaces. Las lipoproteínas de alta densidad, High Density Lipoprotein (HDL) están formadas aproximadamente por 50% proteínas [35% apoproteína AI-Apo AI, 10% Apo AII y 5% Apo C] y 50% por lípidos [25% fosfolípidos, 20% colesterol esterificado, 5% triglicéridos] (1).

Las HDL tienen efectos antiaterogénico, antitrombótico, vasodilatador, antioxidante, antiinflamatorio, antiagregante plaquetario, anticoagulante, pro-fibrinolítico y protectores endoteliales, notándose fuerte relación inversa entre sus niveles y enfermedad cardiovascular (2). Esto llevó a la hipótesis que las postula como el blanco terapéutico más importante en el manejo de las dislipidemias (3).

Las guías internacionales (Asociación Americana de Cardiología, Sociedad Cardiovascular Canadiense y Sociedad Europea de Cardiología) definen como bajo, un valor de HDL menor de 40 mg/dL para hombres y menor de 50 mg/dL para mujeres de origen caucásico (4-6). Sin embargo, existen muchos factores que modifican las concentraciones de HDL, siendo particularmente importantes la raza/ etnia y constitución genética, responsables al menos del 50 a 70% de la variación (7).

Trabajos como el de Aguilar-Salinas en México (8), Kolankiewicz et al en Brasil (9) y 282

Pedrozo en Argentina (10), indican que los latinoamericanos tienen valores más bajos de HDL. En Colombia, Arias (11), Alayón y Hernández-Escolar (12,13), Uscátegui (14), Díaz-Realpe (15) y Villareal (16) han reportaron que el HDL menor de 35 mg/dL es un hallazgo frecuente.

Durante el año 2010, el 29,1%, del total de las defunciones reportadas Cartagena se debieron a eventos cardiovasculares fatales (17). Considerando que el HDL es un factor cardiovascular primordial a intervenir, es necesario previamente puntualizar sobre los valores normales. Los principales objetivos fueron determinar los valores de referencia del HDL en una muestra de adultos sanos de Cartagena, conocer si existen diferencias según sexo y precisar la relación entre variables vitales y antropométricas con los valores de HDL.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio analítico de corte transversal. Se seleccionaron 306 personas por conveniencia con edades entre 18 a 65 años, que cumplieron con las características de adultos sanos y respondieron a las convocatorias realizadas por los investigadores, enfermeras de apoyo y estudiantes de medicina de la Universidad de Cartagena, en los barrios Nelson Mandela, La Consolata, San Fernando, Socorro y Jardines en la ciudad de Cartagena. Colombia. Los datos fueron recogidos en jornadas de salud organizadas entre mayo y junio del 2012.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Beltrán-Núñez Anselmo José Jr., Fortich-Revollo Álvaro José, Corrales-Santander Hugo Rafael, Pérez-Rodríguez Thalía Margarita

La muestra de sangre se tomó según lo establecido por el National Cholesterol Education Program-NCEP (18). Previo a la toma sanguinea, las personas a estudiar permanecieron sentadas durante cinco minutos y la venoclusión con el torniquete no fue mayor a un minuto. El procedimiento de extracción estuvo a cargo del personal de enfermería.

Se tomaron cinco centímetros cúbicos en dos tubos secos. El primero, para cuantificar los niveles séricos de las lipoproteínas y la segunda muestra para verificación de los resultados. Las muestras se conservaron entre 2-8°C, se trasladaron a los laboratorios del Hospital Universitario del Caribe en convenio con el Laboratorio Clínico Santa Lucía (acreditados por la Secretaría de Salud y certificados por el ICONTEC: ISO 9001), el mismo día de la toma, según lo establecen los estándares internacionales. Las pruebas se procesaron en máquinas ADVIA 1650 con reactivos SIEMENS, dentro de un tiempo máximo de 24 horas, utilizando el método enzimático directo siguiendo los protocolos de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular-SEQC (19). Los laboratorios calibraron sus equipos de manera habitual.

res de 65 años. Ayuno de doce horas, manifestar buen estado de salud, características físicas que no indicasen enfermedad orgánica o mental. Los criterios de exclusión fueron: personas con obesidad (IMC> 27 kg/ m2), glucometría en ayunas >110 mg/dl o diabetes mellitus diagnosticada, antecedentes en familiares de primer grado de consanguinidad (varones <55 años y mujeres <65 años) de enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica o insuficiencia cardiaca), presencia de enfermedades como: hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedad hepática, renal, cardíaca, coronaria, hormonal, neoplásica o reumatológica, que estuviesen medicados con hipolipemiantes o cualquier otro tipo de medicación en forma crónica, mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales o terapia hormonal para la menopausia, antecedente de trauma, cirugía, embarazo, lactancia o infección aguda en las ocho semanas previas, antecedentes personales de trastornos mentales o auto consideración de estrés actual, consumo de alcohol crónico o sea superior a 120 g/semanales, haber fumado el día de la prueba y haber ingerido alcohol en las 24 horas previas a la toma de muestra.

Se tomó el nivel sérico capilar de glucosa mediante glucometría con el dispositivo Accu Chek ROCHE, verificando previamente su calibración con pruebas iniciales de glicemia sérica periférica por método oxidativo.

Las 105 personas que acudieron a las convocatorias, no pudieron ser tenidas en cuenta por no cumplir con los criterios. Se completaron 345 cuestionarios, 165 mujeres y 181 varones. Se seleccionaron 306 personas cuyos parámetros objetivos (glucosa, tensión arterial, frecuencia cardíaca, índice de masa corporal, perímetro de cintura) cumplieron con el perfil del adulto sano y tuvieron los datos completos, 153 personas de cada sexo.

El tamaño de la muestra se determinó de acuerdo a los lineamientos de Clinical Laboratory and Standards Institute/International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine -CLSI/IFCC, permitiendo con ello establecer intervalos de confianza del 95% (20). Se escogió como criterio de partición el sexo.

Los criterios de inclusión y exclusión se estipularon de acuerdo a las guías internacionales que dictan las condiciones preanalíticas necesarias para la determinación de valores de referencia y medición de HDL (NCEP (18), SEQC (21-23), CLSI/IFCC (20), lo que incluye analizar las posibles variables que ocasionen alteraciones en los niveles séricos.

Criterios de inclusión: residente en el área encuestada, mayores de 18 años y meno-

Se analizaron tres grupos de variables. [A] Sociodemográficas (edad, sexo, estrato, nivel educativo, actividad física, sedentarismo, hábitos dietéticos. [B] Clínicas (peso, talla, índice de masa corporal, perímetro abdominal, índice cintura-cadera, tensión arterial y frecuencia cardiaca). [C] Paraclínicas (colesterol total, HDL, LDL y glucosa).

La tensión arterial y la frecuencia cardiaca se midieron con estetoscopio Littmann y tensiómetro Welch Allyn aneroide manual, según el protocolo de medición europeo (6). El índice de masa corporal se calculó dividiendo el peso del sujeto en kilogramos 283

Valores de referencia del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad en adultos sanos. Cartagena de Indias. Colombia

por el cuadrado de la talla en metros. La circunferencia abdominal, el perímetro de cintura, el índice cintura/ cadera se midieron de acuerdo a las técnica establecidas en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (6). La medida de la cintura fue obtenida sobre el abdomen y alrededor del mismo, por debajo del vestido del individuo, en el punto intermedio entre la costilla marginal y la cresta ilíaca. La circunferencia de la cadera sobre la mínima ropa a nivel del diámetro más amplio alrededor de los glúteos.

La dieta y la actividad física fueron evaluadas mediante cuestionarios validados. La primera por el Índice de Alimentación Saludable [IAS] (24,25) y la segunda por el Cuestionario Internacional de Actividad Física [IPAQ] (26), por sus siglas en inglés, respectivamente.

Los datos se analizaron por medio del programa estadístico EPI – INFO versión 7 y de MediCalc. Inicialmente se describieron todas las variables estudiadas, determinando frecuencias para las categóricas, y medidas de tendencia central y medidas de dispersión, para las cuantitativas. Se evaluó la distribución normal de las variables cuantitativas con el Shapiro-Wilks test y la realización de histogramas de frecuencia.

Todas tuvieron distribución no gaussiana.

Se compararon todas las variables estudiadas entre varones y mujeres usando el test exacto de Fisher para las variables categóricas y el test de Wilcoxon para las cuantitativas. Se compararon por sexo, los valores del HDL según estrato, nivel educativo, actividad física y tipo de dieta con el test de Kruskal-Wallis. Y se correlacionaron también por sexo, con la edad, el peso, la talla, el IMC, el perímetro de cintura, el IPAQ, el IAS, las horas de sedentarismo y las variables vitales mediante el índice de correlación de Spearman. Para la determinación de los valores de referencia se siguieron las definiciones y metodologías de las guías del CLSI/IFCC. (20,21) Como criterio de partición, se eligió el sexo considerando lo reportado por la literatura.

Se empleó la fórmula: Q3 + 1,5 (Q3 – Q1) [1].

Q1 – 1.5 (Q3 – Q1) [2]. Donde Q1 es el pri284

mer cuartil (o percentil 25) y Q3 es el tercer cuartil (percentil 75), para detectar datos aberrantes o marginales, todo valor mayor que uno o inferior a dos es valor aberrante.

Esta fórmula es muy útil porque es independiente del tipo de distribución. Se verificó su causa y al corroborar que no se debían a un error analítico ni de selección de los sujetos de estudio, se decidió no excluirlos. Para determinar los intervalos de referencia se tomó el percentil 5 formando un intervalo interfractílico “One-sided”. Se estimó el intervalo de confianza del 95% de cada límite de referencia.

Cuando se presentaron datos ausentes, el análisis se limitó a los individuos con el dato requerido para la variable estudiada, en el caso de las cuantitativas o se asignó al grupo “Sin datos” si se trataba de una variable cualitativa.

El presente trabajo se realizó conforme a las normas éticas consagradas en la Resolución 008430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud de Colombia, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

Este proyecto tiene la categoría de Investigación con riesgo mínimo de acuerdo con el Artículo 10 literal b) de la resolución en mención. Se completó un consentimiento informado de cada paciente.

RESULTADOS Se analizaron los datos de 306 pacientes, cuyas características socio demográficas, clínicas y para clínicas se resumen en la Tabla Nº 1.

Existieron diferencias estadísticamente significativas en los valores de HDL entre varones y mujeres, así como en edad, estrato, nivel educativo, actividad física, IAS, peso, talla, índice cintura-cadera y tensión arterial. En la figura N° 1-A y 1-B, se presentan los valores de HDL distribuidos por percentiles. Los intervalos de referencia del HDL determinados por sexo fueron: valor de referencia en mujeres: >35 (IC95%: 30-37) y en varones: >28 (IC 95%:27-30), Estos equivalen al valor del percentil 5.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Beltrán-Núñez Anselmo José Jr., Fortich-Revollo Álvaro José, Corrales-Santander Hugo Rafael, Pérez-Rodríguez Thalía Margarita TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIO DEMOGRÁFICAS, CLÍNICAS Y PARACLÍNICAS TOTAL MUJERES VARONES CARACTERÍSTICA N=306 N=153 N=153 Edad (años), X±SD 38.24±12.69 39.71±12.34 36.77±12.90 ESTRATO SOCIOECONÓMICO Nivel 1, n (%) 131 (42.81) 41 90 Nivel 2, n (%) 110 (35.95) 79 31 Nivel 3, n (%) 50 (16.34) 28 22 Nivel 4, n (%) 9 (2.94) 4 5 Nivel 5, n (%) 5 (1.63) 1 4 Nivel 6, n (%) 1 (0.33) 0 1 NIVEL EDUCATIVO Analfabeta, n (%) 8 (2.61) 1 7 Primaria, n (%) 51 (16.67) 25 26 Bachillerato, n (%) 147 (48.04) 70 77 Técnico, n (%) 23 (7.52) 40 30 Universitario, n (%) 70 (22.88) 17 6 IPAQ, metros/minuto/semana, 4075,03 ± 5975,20 1133,95± 1848,13 7079,13± 7138,33 X±SD ACTIVIDAD FÍSICA Baja, n (%) 132 (43.14) 91 41 Moderada, n (%) 65 (21.24) 35 30 Alta, n (%) 91 (29.74) 17 74 Sin Datos, n (%) 18 (5.88) 10 8 Sedentarismo (Horas/día) 3.29±2.35 3.14±2.22 3.45±2.46 IAS, X±SD 60.92±1147 62.47±1289 59.38±9.65 CLASIFICACIÓN SEGÚN ÍNDICE DE ALIMENTACIÓN SALUDABLE (IAS) Poco saludable, n(%) 55 (17.97) 28 27 Requiere cambios, n (%) 240 (78.43) 116 124 Saludable, n (%) 11(3.59) 9 2 Peso (Kgs), n(%) 62.73±10.03 57.61±8.47 67.85±8.79 Talla (metros), n (%)X±SD 1.64±0.11 1.59±0.08 1.71±.0.09 IMC (Kg/m2), n (%),X±SD 22.81±2.40 22.71±2.67 22.92±2.11 Perímetro abdominal (cms), X±SD 81.57± 9.37 81.07±7.89 82.07±10.67 Índice cintura/cadera, X±SD 0.88±0.13 0.86±0.07 0.90±0.17 TAS (mmHg), X±SD 109.21±8.65 107.84±8.42 110.59±8.68 TAD (mmHg), X±SD 72.35±8.19 69.61±7.77 75.09±7.70 Frecuencia cardíaca, X±SD 75.34±9.34 76.37±8.99 74.26±9.61 Colesterol total (mg/dl), X±SD 174.07±36.43 180.78±35.19 167.36±36.52 HDL (mg/dl), X±SD 46.14±11.82 50.54±11 41.74±10.97 LDL (mg/dl), X±SD 111.19±31.12 111.86±29.76 110.49±32.55 FIGURA N° 1-A. VALORES DE HDL POR PERCENTILES EN MUJERES

P 0.0390

<0.0001

0.0015

<0.0001

<0.0001 0.3579 0.0060 0.0977 <0.0001 <0.0001 0.8539 0.2489 0.0011 0.0061 <0.0001 0.0567 0.0011 <0.0001 0.4385

FIGURA 1-B. VALORES DE HDL POR PERCENTILES EN VARONES

285

Valores de referencia del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad en adultos sanos. Cartagena de Indias. Colombia TABLA N° 2.

COMPARACIÓN DE LOS VALORES DE HDL SEGÚN SEXO, ESCOLARIDAD, ACTIVIDAD FÍSICA E IAS VARIABLE

MUJERES HDL

(mediana)

p

VARONES HDL

(mediana)

p

ESTRATO SOCIOECONÓMICO 1

51.0

40.0

2

49.0

40.0

3

50.5

4

55.5

5

38.0

35.0

6

-

47.0

0. 4497

38.0 42.0

0.148

NIVEL EDUCATIVO Analfabeta

53.0

Primaria

50.0

38.0

Bachillerato

49.5

Técnico

48.0

36.5

Universitario

51.5

36.5

41.5 0.9782

40.0

0.5071

ACTIVIDAD FÍSICA Baja

49.0

Moderada

53.0

Alta

40.0 0.3527

46.0

38.5

0.5536

40.0

CLASIFICACIÓN SEGÚN IAS Poco saludable

48.5

Requiere cambios

50.5

Saludable

43.0

37.0 0. 6404

40.0

0.1867

33.5

En mujeres, al correlacionar los valores del colesterol HDL con otras variables cuantitativas se obtuvo una asociación lineal positiva con la tensión arterial sistólica (rho 0.1881995, R2=0.0361, p=0.01982) y una asociación lineal negativa con el índice cintura/cadera (rho -0.172528, R2=0.0289, p=0.03296). No hubo correlación con la edad, el IAS, el IPAQ, las horas de sedentarismo y las otras variables vitales y antropométricas.

En varones, al correlacionar los valores del colesterol HDL con otras variables cuantitativas se obtuvo una asociación lineal negativa con el peso (rho -0,2955443, R2=0,0481, p=0.0002082), IMC (rho -0,323494, R2=0.1024, p=0.00004527), perímetro abdominal (rho -0.2195331, R2=0.0484, p=0.0064) y el índice cintura/cadera (rho -0.1861036, R2=0.0361, p=0.02126). No hubo correlación con la edad, la talla, el IAS, el IPAQ, las horas de sedentarismo y las variables vitales.

286

DISCUSIÓN Valores altos de HDL son un factor protector frente a eventos cardiovasculares adversos, considerando que a pesar de la intervención sobre el LDL, persiste un riesgo residual, aumentar el HDL, es un blanco terapéutico importante.

Estudios como el Lipid Research Clinics (LRC) Primary Prevention Trial, el LRC Prevalence Mortality Follow-up Study, el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), el Coronary Primary Prevention Trial (27), el Helsinki Heart Study (28) y el Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (VA-HIT) (29), encontraron que por cada reducción de 1 mg/dL, en los niveles de HDL, se aumenta en 2 a 3% el riesgo de enfermedad cardiovascular. En contraste, cada incremento de 1 mg/dL reduce en 6% el riesgo de muerte coronaria, independientemente de los valores de colesterol LDL (30,31).

El estudio Framingham (32-34) determinó que los niveles de HDL son un factor de riesgo fuerte para enfermedad coronaria, ya que individuos con valores menores a 35 mg/dL, tienen incidencia de enfermedad cardiovascular ocho veces mayor, que aquellos con concentraciones por encima de 65 mg/ dL. Hallazgos similares se obtuvieron en los estudios Israelí Ischemic Heart Disease Study (35), Physicians’ Health Study (36), The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) (37) y Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM) (38). De igual manera, datos angiográficos y ultrasonográficos indican que niveles bajos de HDL, se asocian con la aparición y severidad de patología arterial, coronaria, carotídea y con estenosis postangioplastia. (31,39).

Debido a todo lo anterior las guías internacionales (Asociación Americana de Cardiología (4), Sociedad Cardiovascular Canadiense (5) y Sociedad Europea de Cardiología (6)) definen como bajo, un valor de HDL inferior a 40 mg/dL. Sin embargo, las concentraciones de HDL varían ampliamente entre humanos.

Existen muchos factores que lo modifican, por ejemplo el sexo (9,40- 42), edad, menopausia (43), las variables antropométricas,

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Beltrán-Núñez Anselmo José Jr., Fortich-Revollo Álvaro José, Corrales-Santander Hugo Rafael, Pérez-Rodríguez Thalía Margarita

la dieta (44, 45), el ejercicio (46) y el tabaquismo (1,47,48). La raza y la constitución genética del individuo son responsables de al menos el 50 a 70% de la variación. Los genes que regulan la tasa de catabolismo del HDL son los principalmente involucrados. (30) Varios estudios indican que los latinoamericanos tienen valores más bajos de HDL (49, 50). Aguilar-Salinas encontró niveles bajos en 46.2% de varones y 28.7% de mujeres, en un estudio en el que participaron 417 ciudades mejicanas, con 15.607 personas de 20 a 69 años (8). Kolankiewicz et al, encontraron que 25.4% de una muestra de brasileños adultos tenían HDL menor de 40 mg/dL (9).

Krause y colaboradores, reportaron que el 25.4% de las mujeres de edades avanzadas evaluadas, también de Brasil, tenían valores de HDL inferiores a 40 mg/dL (51). Aradillas encontró que el 40% de 98 adolescentes de 16 a 18 años de edad en San Luis Potosí, México, presentaron niveles de HDL por debajo de 39 mg/dl (52). Pedrozo determinó que el 17% de 523 adolescentes argentinos (12 a 18 años), aparentemente sanos, tenían HDL<40 mg/dl (10). Bustos evaluó la presencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en 850 adultos jóvenes (22 a 28 años) de Valparaíso en Chile, 46% tenía niveles de HDL menores de 40 y 29% menores de 35 (53).

En Colombia, Arias reportó que en un grupo de individuos sanos de Calarcá, el 66.2% tenía HDL menor de 35 mg/dL (11). Alayón encontró que el 42% de 207 personas de 20 a 44 años, habitantes del barrio Ternera sector San Carlos, en Cartagena, tenían HDL bajo (12). Hernández-Escolar, determinó la prevalencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en 301 estudiantes universitarios de Cartagena, encontrando niveles bajos de HDL en el 20% (13). Ocurrió lo mismo en 31.3 % de 96 trabajadores de una institución prestadora de servicios de salud (IPS) de la ciudad de Popayán, correspondiendo a 4/29 hombres y 26/67 mujeres (14). Uscátegui encontró que 19.1% de 2.611 niños de 6 a 18 años de Medellín, tenía niveles bajos de HDL (15). Villareal y colaboradores, describieron en 600 niños escolares, entre 5 y 14 años, de cinco departamentos del oriente colombiano, una prevalencia de

niveles bajos del HDL de 23.1% en niñas y 21.5% en niños (16). Recopilando los datos presentados en todos estos trabajos están incluidas todas las regiones colombianas.

En el presente trabajo, siguiendo los lineamientos internacionales para determinar intervalos de referencia, se fijaron como puntos de corte valores por debajo de lo aceptado. Tratando de precisar qué factores influían en los valores del HDL, además de la constitución genética, se encontró que el sexo es determinante. A su vez, al analizar los dos grupos, distintas variables antropométricas se correlacionaron negativamente con los niveles de HDL, principalmente en los varones. También se encontró en mujeres una correlación inversa con la tensión arterial sistólica, probablemente debida a una variable de confusión no identificada.

En 2004, Wakabayashi y colaboradores también reportaron que el IMC y el HDL se correlacionan en forma negativa (54). De manera similar, el estudio Epicardian en España, también halló relación entre el HDL y variables antropométricas como el perímetro abdominal y el índice cintura/cadera (41).

A diferencia de lo que se esperaría, no se encontraron niveles más altos de HDL en personas con nivel educativo y estrato socioeconómico más altos. Manzur y colaboradores concluyen en un estudio realizado en el Caribe, que no obstante en la población de Cartagena existe un conocimiento teórico de dieta y actividad física adecuado, no concuerda con las prácticas de alimentación y el ejercicio efectuadas por los individuos (55).

Por otra parte, estudios que involucran personas saludables sedentarias y atletas, como el de King (56) y el metaanálisis de Kelly (57), encontraron que el ejercicio regular semanal incrementa el HDL. En el presente trabajo no se encontró esta relación. Cabe decir que no hay estudios en latinos que evalúen la relación entre ejercicio y HDL, utilizando un método adecuado de valoración de la actividad física.

Slyper y colaboradores reportan que las comidas ricas en carbohidratos se asocian a valores más bajos de HDL (58), en este es287

Valores de referencia del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad en adultos sanos. Cartagena de Indias. Colombia

tudio se evaluó el índice de alimentación y no se hallaron diferencias significativas en los valores del HDL entre personas con dieta saludable y no saludable, aunque el 78.43% consumían dietas que requerirían cambios nutricionales.

Las limitaciones del presente estudio fueron no contar con una mayor muestra de pacientes para poder considerar otros criterios de partición, como por ejemplo rangos de edad.

Pero hay que resaltar que se confirmó la necesidad de usar el sexo como criterio de partición y en cambio no se encontró correlación entre el HDL y la edad. Asimismo, la información recolectada en las entrevistas para evaluar los criterios de exclusión dependía de la sinceridad y la conciencia del paciente.

No obstante, se contó con parámetros objetivos como signos vitales, variables antropométricas y los datos paraclínicos. La glicemia fue realizada con glucómetro y no con glicemia central porque el tiempo necesario para el procesamiento de la misma es menor y era más práctico, ya que valores mayores a 110 eran uno de los criterios de exclusión.

Aunque existieron limitaciones, son fortalezas seguir las recomendaciones para precisar los valores de referencia, siendo rigurosos con la inclusión de los sujetos para garantizar su condición de sanos. Calculando los puntos de corte de acuerdo a percentiles y a la mediana, que es estadísticamente más robusta que la media y por tanto menos sensible a los datos aberrantes. Se midió el HDL mediante el método enzimático directo que confiere mayor exactitud a los resulta-

dos que el método de precipitación de Friedewald.

Aunque la muestra estuvo conformada por personas sanas, se evidenció que en Cartagena los niveles de HDL son bajos, coincidiendo con trabajos anteriores. Se necesita determinar si este hecho es un factor de riesgo y consiste en una alteración lipídica como lo indicarían los parámetros internacionales o si puede considerarse normal para esta población.

Pues existe una diferencia entre “intervalos de referencia” y “límites de decisión”, ya que los primeros se basan solo en información estadística mientras los segundos lo hacen con resultados clínicos (59), por eso se plantea la posibilidad de realizar estudios de seguimiento a estas personas y se evalúen los desenlaces médicos. También se recomienda realizar investigaciones que determinen si existen mutaciones o polimorfismos genéticos que sustenten los niveles más bajos de HDL en la población de Cartagena.

CONCLUSIÓN La población incluida y residente en Cartagena, Colombia, a orillas del mar Caribe, tuvo niveles de HDL bajos a los establecidos internacionalmente como puntos de referencia.

Se amerita determinar la relevancia clínica de este hecho.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CONCORDANCIA DEL DIAGNÓSTICO DE OSTEOSARCOMA POR RADIOLOGÍA CONVENCIONAL VS DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO CONCORDANCE OF THE DIAGNOSIS OF OSTEOSARCOMA

BY CONVENTIONAL RADIOLOGY VS HISTOPATHOLOGICAL DIAGNOSIS Duarte-Galván Gustavo Enrique1 Arrieta-Usta Micaela2 Ramos Clason Enrique Carlos3 Correspondencia: guenduga@hotmail.com Recibido para evaluación: junio – 4 – 2013. Aceptado para publicación: noviembre – 6 – 2013

RESUMEN Introducción: el osteosarcoma es un tumor maligno y primario de los huesos. Se caracteriza por la producción de osteoide o hueso inmaduro. Se han descrito imágenes radiológicas que permiten diagnosticar la tumoración.

Objetivo: estimar en pacientes con osteosarcoma, la concordancia entre radiología convencional y los resultados de anatomía patológica.

Metodología: se realizó estudio de concordancia diagnóstica utilizando la información presente en historias clínicas, informes radiológicos y reportes de anatomía patológica de 51 pacientes de ambos sexos que fueron sometidos a biopsia de tumor óseo por hallazgos radiológicos indicativos de malignidad. Los datos obtenidos fueron almacenados y analizados en el programa estadístico EPI -INFO versión 3.5.1. Se realizó la comparación de proporciones para variables cualitativas y comparación de medias o medianas, según criterios de normalidad para las cuantitativas. Se estimaron los parámetros de validez diagnóstica de los signos clínicos indicadores de malignidad.

Resultados: fue mayor el número de lesiones en mujeres que en varones, 53.8% vs 46.2%. La mediana de edad fue 41 años. Los huesos más comprometidos: fémur 49%, tibia 23.5%, húmero y radio 9.8% cada uno. La localización más frecuente fue la diáfisis.

Los signos radiológicos de malignidad más importantes fueron: reacción perióstica tipo sol naciente y triángulo de Codman. Para radiografía simple y osteosarcoma se encontró sensibilidad: 100%, especificidad: 92.1%, validez: 94.1%, valor predictivo positivo: 81.2% y valor predictivo negativo: 100%.

Conclusión: la radiografía ofrece significativos valores de concordancia para el diagnóstico de osteosarcoma. Es un importante método para el abordaje ante la sospecha de tumor en los huesos; sin embargo, el diagnóstico de malignidad debe ser realizado por estudio histopatológico. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):291-296

PALABRAS CLAVES

Radiología; Osteosarcoma; Neoplasias óseas.

SUMMARY Introduction: Osteosarcoma is a malignant and primary tumor of the bones. It is characterized by the production of osteoid or immature bone. Radiological images have 1 2 3

Médico. Estudiante de posgrado. Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Radiología. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Magíster en Salud Pública. Profesor. Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

291

Concordancia del diagnóstico de osteosarcoma por radiología convencional vs diagnóstico histopatológico

been described that allow identifying the tumor.

Objective: To estimate the concordance between conventional radiology and the results of pathological anatomy in patients with osteosarcoma.

Methods: A study of diagnostic concordance was carried out with data from medical records, radiological reports and reports of pathological anatomy of 51 patients of both genders, who were submitted to biopsy of bone tumor due to radiological findings indicative of malignancy. Data were saved and analyzed in the statistical program EPI-INFO version 3.5.1. The comparison of proportions for qualitative variables and comparison of means or medians were done according to the normality criteria for quantitative variables. The parameters of diagnostic validity of the clinical signs suggestive of malignancy were determined.

Results: The number of lesions was higher in women than men (53.8% and 46.2%, respectively). The median of age was 41 years. The most damaged bones were: Femur 49%, tibia 23.5%, humerus and radius 9.8% each one. The most frequent location was the diaphysis. The most important radiological signs of malignancy were: Sunburst periosteal reaction and the Codman’s triangle. For single radiology and osteosarcoma, the sensitivity was 100%, specificity: 92.1%, validity: 94.1%, positive predictive value: 81.2% and negative predictive value: 100%.

Conclusions: The radiology offers good values of concordance for the diagnosis of osteosarcoma. It is an important method for the approach in the presence of the suspicion of bone tumor; nevertheless the diagnosis of malignancy must be done by histopathological study. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):291-2

KEYWORDS

Radiology; Osteosarcoma; Bone Neoplasms.

INTRODUCCIÓN El osteosarcoma es un tumor maligno primario de hueso que se caracteriza por células malignas que producen osteoide o hueso inmaduro. Aunque el osteosarcoma es el cáncer primario más frecuente del hueso, es un tumor con incidencia del 2% (1,2). Tiene una distribución etaria bimodal, siendo el primer pico en la adolescencia, representando el 56% de todos los cánceres de hueso en pacientes menores de 20 años y el segundo pico en adultos mayores de 65 años. Afecta principalmente al sexo masculino en una proporción de 1.5:1 (3,4,5). La mayoría de los osteosarcomas se producen en la metáfisis de huesos largos y un porcentaje inferior al 10% en la diáfisis (6).

La radiología convencional es importante para el diagnóstico, ya suele ser el primer estudio a realizarse, permite el acercamiento temprano y oportuno al diagnóstico, lo cual redunda en la supervivencia. La apariencia radiológica del osteosarcoma es una masa ósea destructiva en las metáfisis de huesos largos, con engrosamiento o destrucción de la cortical, reacción perióstica descrita principalmente como el signo del sol naciente y el triángulo de Codman (6). Otros estudios imagenológicos como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) 292

tienen mayor utilidad en la estadificación y el planeamiento quirúrgico (7).

No existen estudios a nivel nacional ni local que permitan estimar la concordancia diagnóstica entre la radiología y los hallazgos histopatológicos para el diagnóstico de osteosarcoma. Es importante establecer la importancia que tiene la radiografía simple como estudio imagenológico en el abordaje del tumor. El objetivo fue estimar en pacientes con osteosarcoma, la concordancia entre radiología convencional y los resultados de anatomía patológica.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio analítico de concordancia diagnóstica en el cual se tomó como población de estudio todas las historias clínicas de los pacientes que tenían estudio radiológico convencional con sospecha de neoplasia ósea, llevados a biopsia, en el Hospital Universitario del Caribe y en la Clínica Universitaria San Juan de Dios, Cartagena, Colombia, durante el periodo de enero de 2008 a diciembre de 2011.

Se incluyeron todas las historias clínicas de pacientes que contaran con reporte de radiología convencional que se describiera la existencia de reacción perióstica, el tipo (de-

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Duarte-Galván Gustavo Enrique, Arrieta-Usta Micaela, Ramos Clason Enrique Carlos

finida como signo del sol naciente o triángulo de Codman), la localización y el hueso comprometido. Se excluyeron las que no tenían el reporte del estudio patológico.

Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadístico EPI – INFO versión 3.5.1. Se realizó la comparación de proporciones para variables cualitativas y comparación de medias o medianas según criterios de normalidad para las cuantitativas, se estimaron los parámetros de validez diagnóstica de algunos signos clínicos sugestivos de malignidad. Para el análisis de los datos se realizaron tablas y gráficos de frecuencia para las variables cualitativas, además medidas de tendencia central y de dispersión para las cuantitativas. Se estimarán los valores de sensibilidad, la especificidad, la exactitud, los valores predictivos positivos y negativos, y los cocientes de probabilidad, a los cuales se les estimaran intervalos de confianza al 95% (IC 95%). La concordancia diagnóstica se estimó mediante el índice Kappa con su respectivo IC 95%.

Estudio realizado en historias clínicas y datos manejados de forma anónima, sin impacto sobre el enfoque clínico ni terapéutico.

osteosarcoma en trece casos (25.5%), doce de alto grado y uno de bajo grado. La región ósea afectada en doce casos fue la diáfisis y en un paciente la metáfisis. Un paciente tenía además de la diáfisis, compromiso metafisiario y epifisiario.

Los otros diagnósticos por anatomía patológica de la biopsia fueron los siguientes.

Tumor de células gigantes: 11 (21.6%), lesión metastásica: 9 (17.6%), diversas lesiones benignas: 6 (11.8%), osteocondroma: 6 (11.8%), otras patologías malignas: 5 (9.8%), osteomielitis: 1 (2.0%).

La Tabla N°1 presenta la distribución según presencia de osteosarcoma en los informes de anatomía patológica. Los pacientes con osteosarcoma fueron significativamente más jóvenes que los que tuvieron otros diagnósticos, mediana 22 [RI=17-25] frente a 46.5 años [RI=27-60], p=0.0086. También fueron significativas las diferencias en radiografías sugestivas de malignidad (p<0.0001), signo del sol naciente y triángulo de Codman (<0.05).

TABLA Nº 1.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO

RESULTADOS Se identificaron 51 historias clínicas de pacientes con sospecha de tumor maligno óseo, 34 (66.7%) de la Clínica Universitaria San Juan de Dios y 17 (33.3%) en el Hospital Universitario del Caribe. La mediana de edad fue de 41 años con un recorrido intercuartílico de 19 a 58 años, el 80.4% procedía de Cartagena y 51.0% eran mujeres.

Los huesos comprometidos fueron: fémur 49.0%, tibia 23.5%, húmero y radio 9.8% cada uno, peroné 5.9% y arco costal 2%.

La región ósea más afectada fue la diáfisis 78.4%, metáfisis 29.4% y epífisis 7.8%.

En el 15% de los pacientes se encontraban afectadas dos o más regiones. Los hallazgos radiográficos sugestivos de malignidad fueron: el signo del sol naciente en el 19.7%, el triángulo de Codman 9.8%, en el 2% se observó lesión lineal, mientras que en el 68.6% no se describieron signos específicos de malignidad. El reporte histológico mostró

Edad Me [RI] Femenino, % Masculino,% H. San Juan de Dios,% H. Universitario del Caribe,% Procedencia Cartagena, % Fémur, % Tibia, % Humero,% Radio, % Peroné, % Arco costal, % Diáfisis, % Metáfisis, % Epífisis, % Rx sugestiva de malignidad, % Lesión lineal, % Signos del sol naciente, % Triángulo de Codman, %

OTRO DIAG- OSTEOSARVALOR NÓSTICO COMA DE P N=38 N=13 46.5 [27-60] 22.0 [17-25] 0.0086 50.0 53.8 0.9324 50.0 46.2 0.9324 71.1 53.8 0.4228 28.9

46.2

0.4228

78.9 44.7 23.7 10.5 10.5 7.9 2.6 73.7 34.2 10.5 7.9 2.6 2.6 2.6

84.6 61.5 23.1 7.7 7.7 0.0 0.0 92.3 15.4 0.0 100.0 0.0 69.2 30.8

0.9664 0.4687 0.7379 0.8046 0.8046 0.7173 0.5629 0.3091 0.3516 0.5316 <0.0001 0.5629 <0.0001 0.0158

El grupo etario con mayor frecuencia de osteosarcoma fue el comprendido entre 20 y 59 años. La Figura N°1 presenta la distribución de edades según sospecha radiológica de malignidad y diagnóstico de osteosarcoma realizado por anatomía patológica.

293

Concordancia del diagnóstico de osteosarcoma por radiología convencional vs diagnóstico histopatológico

TABLA Nº 2.

CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA DIAGNÓSTICO DE OSTEOSARCOMA DIAGNÓSTICO OSTEOSARCOMA POR ANATOMÍA PATOLÓGICA (n) RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL Si No TOTAL SUGESTIVA DE MALIGNIDAD Si 13 3 16 (n) No 0 35 35 TOTAL 13 38 51 INTERVALO DE CONFIANZA AL 95% Prevalencia de la enfermedad 25.49% 14.77% 39.91% Pacientes correctamente diagnosticados 94.12% 82.77% 98.47% Sensibilidad 100.00% 71.65% 99.29% Especificidad 92.11% 77.52% 97.94% Valor predictivo positivo 81.25% 53.69% 95.03% Valor predictivo negativo 100.00% 87.68% 99.74% Cociente de probabilidades positivo 12.67 4.28 37.52 Cociente de probabilidades negativo ∞ ∞ ∞ Coeficiente de concordancia Kappa 0.856 0.698 1.014 PARÁMETRO

Figura N° 1. Distribución por grupos de edad

Las propiedades diagnósticas de la radiografía simple con signos de malignidad para el diagnóstico de osteosarcoma tuvo sensibilidad de 100%, especificidad 92.11%. El índice Kappa fue de 0.856 (IC 95%: 0.6981.014) (Tabla Nº 2).

El signo del sol naciente tuvo índice Kappa de 0.721 (IC95%:0.4880.953) y el signo del triángulo de Codman 0.353 (IC95%: -0.007-0.712).

(Tablas Nº 3 y Nº 4).

DISCUSIÓN Gran parte del conocimiento acerca de la epidemiología y rendimiento diagnóstico de las pruebas disponibles para tumores músculo esqueléticos y específicamente del osteosarcoma, se deriva de series retrospectivas de gran tamaño recogidas en centros norteamericanos y europeos, existiendo poca información en el medio latinoamericano y colombiano.

En el presente estudio se encontró ligero predominio del sexo femenino, hallazgos que están en contraposición a lo reportado por otros autores (8). Dahlin (9) en una serie de 600 osteosarcomas de la Clínica Mayo entre 1909 y 1964, encontró predominancia del sexo masculino, 62% vs 38%. Mirabello y colabora294

VALOR

TABLA Nº 3.

CAPACIDAD PREDICTIVA DEL SIGNO DEL SOL NACIENTE PARA DIAGNÓSTICO DE OSTEOSARCOMA DIAGNÓSTICO OSTEOSARCOMA POR ANATOMÍA PATOLÓGICA (n) Si No TOTAL RADIOGRAFÍA SIMPLE

SUGESTIVA CON SIGNO DEL SOL NACIENTE, (n)

Si

9

1

10

No

4

37

35

TOTAL

13

38

51

PARÁMETRO

VALOR

INTERVALO DE CONFIANZA AL 95%

Prevalencia de la enfermedad Pacientes correctamente diagnosticados Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Cociente de probabilidades positivo Cociente de probabilidades negativo Coeficiente de concordancia Kappa

25.49% 90.20% 69.23% 97.37% 90.00% 90.24% 26.31 0.32 0.721

14.77% 77.81% 38.88% 84.57% 54.11% 75.94% 3.68 0.14 0.488

39.91% 96.33% 89.64% 99.86% 99.48% 96.83% 188.21 0.72 0.953

TABLA Nº 4.

CAPACIDAD PREDICTIVA DEL SIGNO DEL TRIÁNGULO DE CODMAN PARA DIAGNÓSTICO DE OSTEOSARCOMA DIAGNÓSTICO OSTEOSARCOMA POR ANATOMÍA PATOLÓGICA (n) RADIOGRAFÍA SIMPLE Si No TOTAL SUGESTIVA CON SIGNO DEL Si 4 1 5 TRIÁNGULO DE CODMAN, (n) No 9 37 46 TOTAL 13 38 51 PARÁMETRO

VALOR

INTERVALO DE CONFIANZA AL 95%

Prevalencia de la enfermedad Pacientes correctamente diagnosticados Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Cociente de probabilidades positivo Cociente de probabilidades negativo Coeficiente de concordancia Kappa

25.49% 0.39% 30.77% 97.37% 80.00% 80.43% 11.69 0.71 0.353

14.77% 66.45% 10.36% 84.57% 29.88% 65.62% 1.43 0.49 -0.007

39.91% 89.71% 61.12% 99.86% 98.95% 90.14% 95.38 1.03 0.712

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Duarte-Galván Gustavo Enrique, Arrieta-Usta Micaela, Ramos Clason Enrique Carlos

dores (3) encontraron que en todos los grupos etarios la incidencia del osteosarcoma fue mayor en los hombres, excepto en la mediana edad, ancianos y pacientes de raza negra, donde la incidencia fue ligeramente mayor en las mujeres. Muphey (10) encontró en un trabajo retrospectivo con 40 pacientes, mayor presencia en el sexo masculino 62% sobre el femenino 38%.

La edad de presentación con distribución etaria bimodal es citada con frecuencia para el osteosarcoma, con un pico entre los 10 y 19 años, representando el 60% de los casos y el segundo pico después de 60 años con el 10% (3). En el presente estudio, la distribución de la edad para el osteosarcoma de todos los tipos mostró un pico entre los 20 y 59 años, con una mediana de edad de 41 años y reducción gradual a medida que se incrementaba la edad. Se puede decir que la presente serie de pacientes está centrada en la categoría de adultos, menos del 10% de todos los osteosarcomas estuvo en mayores de 40 años, similar a lo descrito (8,11).

Esto está acorde con hallazgos similares de Franco Bertoni y colaboradores en una serie de 120 pacientes que fueron atendidos en el Instituto Rizzoli de 1958 al 2000 donde hallaron que la edad media en los pacientes fue de 36 años (12). Stark, en 294 pacientes, informó que la edad de los pacientes fue la única característica que mostró cambio significativo durante un período de 14 años, 1972 a 1981, siendo la más baja 19 años y la más alta 40 años (13). Por el contrario Damrom y colaboradores encontraron que en su distribución etárea el 40% de los osteosarcomas se presentaron en edades entre los 10 y 19 años (8). Wang y colaboradores en un estudio retrospectivo entre marzo de 2000 y diciembre de 2011 con 18 pacientes, al estudiar las características imagenológicas y comparar los osteosarcomas de localización metafisiaria con los diafisiario, estos últimos fueron observados a mayor edad que los primeros, 28 frente a 18.8 años (14). La discrepancia en la edad de aparición no ha sido bien explicada.

Más del 90% de los tumores son metafisiarios y solo el 10% diafisario (15). En los reportes de la Clínica Mayo, de 1000 casos el 7%

de las lesiones se produjeron en la diáfisis de los huesos largos (16). Los hallazgos del presente estudio están en contraposición, se encontraron de localización diafisiaria el 92.3 % y metafisiaria el 7.69%, más cercanos a los de Okada y colaboradores, quienes en 46 pacientes con osteosarcoma de alto grado, encontraron que el 62% de los tumores se localizaban en la diáfisis y el 38% en la metafisis (17). Esta discrepancia en la localización anatómica de los tumores en este medio, podría explicarse de manera hipotética por la tendencia que tendrían algunos subtipos de estos tumores a localizarse en la diáfisis, sumado a esto la edad de los observados que dista de la reportada. Otro aspecto a tener en cuenta que pudiese explicar estos hallazgos, es que en este estudio no se tuvo en cuenta el tamaño del tumor y ante localización limítrofe diafisio-metafisiaria se puede generar confusión al interpretar la radiografía en tumores voluminosos que pudieron originarse en la metáfisis, pero que se extendieron hacia la diáfisis. Estudios posteriores con mayor número de pacientes, teniendo en cuenta el volumen del tumor son necesarios para excluir esta posibilidad de sesgo.

La evaluación primaria del osteosarcoma se realiza con radiografía convencional (18). A pesar de las introducciones de nuevas técnicas de imágenes de mayor resolución, es el primer método de abordaje. El hallazgo de reacción perióstica, el signo del sol naciente y el triángulo de Codman, de alto rendimiento diagnóstico, le confieren gran importancia para la sospecha de entidad maligna (14). En el presente estudio la radiografía tuvo capacidad predictiva alta para el diagnóstico de osteosarcoma, con concordancia muy buena, estando el signo del sol naciente por encima del triángulo de Codman, hallazgos acordes con Murphey, quien en 40 pacientes con osteosarcoma encontró signo del sol naciente en el 95%, triángulo de Codman en menos del 5% y la combinación de ambos en el 38% (10).

Wang en 18 pacientes con osteosarcomas evaluó la reacción perióstica, la destrucción ósea y la presencia de masas en partes blandas con radiología convencional, tomografía axial y resonancia magnética, encontrando que la radiología convencional tuvo mayor rendimiento en la detección de reacción pe295

Concordancia del diagnóstico de osteosarcoma por radiología convencional vs diagnóstico histopatológico

rióstica [14/18] que la tomografía [9/18] y la resonancia [5/18]. La resonancia tuvo mayor capacidad para detectar destrucción del hueso [15/18] que la tomografía [12/18] y la radiología [10/18] (14).

La mayoría de los osteosarcomas se produjeron en el fémur y la tibia, mientras que un porcentaje inferior al 10% se produjo en el resto del esqueleto, lo cual concuerda con otros autores (10,17,19). Nakajima y colaboradores en 72 casos, encontraron que el fémur fue el hueso más afectado (20). A su vez Bertoni y colaboradores en 120 pacientes con osteosarcoma parosteal, el 90% estaban localizados en huesos largos y el más frecuente fue el fémur (12).

El presente estudio tiene como limitación el diseño retrospectivo, debido a que no se cuenta

a nivel local con otros estudios que aporten más información sobre la entidad, se espera que con los hallazgos se abran puertas para otros trabajos prospectivos que incluyan mayor número de pacientes, instituciones y ciudades para precisar el comportamiento clínico, epidemiológico, radiológico e histológico.

CONCLUSIÓN El osteosarcoma afectó principalmente a mujeres. La radiología convencional tuvo alto rendimiento diagnóstico y muy buena concordancia con el diagnóstico dado por anatomía patológica.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

RIESGO DE MUERTE FETAL POR GRUPOS ETARIOS EN UNA CLÍNICA UNIVERSITARIA EN CARTAGENA, COLOMBIA* RISK OF FETAL DEATH BY AGE GROUPS IN A UNIVERSITY CLINIC IN CARTAGENA, COLOMBIA Rivas-Pérdomo Edgar1 Correspondencia: erivasperdomo@gmail.com Recibido para evaluación: febrero – 13 – 2013. Aceptado para publicación: agosto – 15 – 2013.

RESUMEN Introducción: la muerte fetal es un importante problema de salud pública. Es necesario establecer la magnitud con que se asocia a diferentes factores, para desarrollar planes de prevención.

Objetivo: estimar la asociación entre muerte fetal y grupos etarios maternos.

Materiales y métodos: estudio de casos y controles. Se consideraron todas las maternas que tuvieron parto en una institución de alta complejidad de atención sanitaria en Cartagena, Colombia, durante el año 2012. Se conformaron tres grupos de acuerdo con la edad materna. Grupo 1 o mujeres adolescentes (igual o menos de 19 años de edad). Grupo 2 o mujeres con edad materna avanzada (igual o más de 35 años de edad.

Grupo 3 o mujeres con edad materna intermedia (20-34 años de edad). Se describen las variables continuas por medio de medidas de tendencia central y de dispersión, se determinaron IC95% para las edades de las pacientes y variables categóricas por medio de proporciones. Se calcularon los OR y sus intervalos.

Resultados: tuvieron 3939 mujeres: 7.9% adolescentes y 12.9% gestantes con edad avanzada. Se presentaron 27 casos de muerte fetal para una tasa de 6.9 x 1000 nacidos vivos. Para el grupo de mujeres con edad materna avanzada se obtuvo OR: 1.54 [IC95%: 0.21-5.24]. Para el grupo de adolescentes se obtuvo OR: 1.26 [IC95%: 0.30-3.68].

Conclusiones: las edades extremas de la vida reproductiva no se asociaron significativamente a elevación en el riesgo de muerte fetal. Rev.cienc.biomed.

2013;4(2):297-301

PALABRAS CLAVES

Muerte fetal; Embarazo; Adolescente; Edad materna.

SUMMARY Introduction: Fetal death is an important problem of public health. It is necessary to establish the magnitude with which it is associated to different factors, to develop prevention plans.

Objective: To estimate the association between fetal death and maternal age groups.

Methods: Case-control study. All mothers who had childbirth in a high-complexity level institution of healthcare in Cartagena, Colombia during 2012 were considered.

Three groups were defined according to the maternal age. Group #1 or adolescent women (Less than or equal to 19 years of age), Group #2 or women with advanced * Presentado en el XIII Congreso Colombiano de Perinatología. 2013 1 Médico. Ginecólogo y Obstetra. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia.

297

Riesgo de muerte fetal por grupos etarios en una clínica universitaria en Cartagena, Colombia

maternal age (Greater than or equal to 35 years of age) and Group #3 or women with intermediate maternal age (20-34 years of age). Continuous variables were described by measures of central tendency and measures of dispersion; confidence intervals of 95% were determined for the ages of the patients and categorical variables were defined by proportions. OR values and the confidence intervals of 95% were calculated.

Results: 3939 women had childbirth. 7.9% of them were adolescent women and 12.9% were pregnant women with advanced age. 27 cases of fetal death occurred, for a tax of 6.9 x 1000 live births. For the group of women with advanced maternal age an OR: 1.54 [CI95% 0.21-5.24] was obtained and for the group of adolescent women an OR: 1.26 [CI95% 0.30-3.68] was found.

Conclusions: extreme ages of the reproductive life do not associate significantly to elevation in the risk of fetal death. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):297-301

KEYWORDS

Fetal Death; Pregnancy; Adolescent; Maternal Age.

INTRODUCCIÓN La muerte fetal es definida por la OMS como aquella que ocurre después de las 20 semanas de gestación o cuando el peso fetal es superior a 500 gramos y no se conoce la edad gestacional con precisión (1). Representa un tercio de la sumatoria de la mortalidad fetal e infantil y más del 50% de todas las muertes perinatales en los países desarrollados (2,3). Se estima que el 75% de las muertes fetales son potencialmente prevenibles (4).

La muerte fetal es uno de los resultados adversos más devastadores en la práctica obstétrica (5). Las tasas de ocurrencia varían de acuerdo a las series y a los países siendo, más frecuentes en los países más pobres.

Las estadísticas mundiales no son comparables, pues en algunos países se incluyen pérdidas muy tempranas de la gestación y en otros son muy pobres o deficientes los sistemas de registro e información (2).

Un factor de riesgo para muerte fetal que ha merecido considerable atención es la edad materna. Diferentes estudios han señalado la edad materna avanzada como un importante predictor de muerte fetal (6). Rojas en el 2006 encontró una mayor frecuencia de óbitos fetales en gestantes con edad >35 años y establece que hay mayor riesgo de muerte fetal en adolescentes y gestantes mayores (7). No obstante en otro estudio (8) realizado sobre hallazgos de anatomía patológica en óbitos, parece no haber diferencias de la ocurrencia en los diferentes grupos de edades, aunque se considera que existe relación entre la edad materna y la muerte fetal.

298

La muerte fetal tiene importante impacto en las personas involucradas, repercutiendo adversamente en el ambiente familiar. Identificar a los grupos de riesgo puede ser una medida importante e inicial, para desarrollar planes de prevención antenatal. El objetivo del estudio es estimar la asociación entre la edad materna y muerte fetal.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio relacional de tipo casos y controles. Se tomaron todas las historias clínicas de las pacientes a quienes se atendió el parto vaginal o por cesárea, con una edad gestacional mayor o igual de 20 semanas o productos con peso mayor o igual a 500 gramos en la Clínica Universitaria San Juan de Dios, en Cartagena, Colombia, durante el año 2012. Se conformaron tres grupos de pacientes de acuerdo con las edades de las mismas. Grupo 1 o adolescentes (edad igual o menor de 19 años). Grupo 2 o mujeres con edad materna avanzada (edad igual o más de 35 años). Grupo 3 o de mujeres en edad materna intermedia que sería el grupo control (20-34 años de edad). Se consideraron variables demográfica como: edad y estado civil de la madre, edad gestacional, sexo y peso del recién nacido. Se consideró una investigación sin riesgo de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia y con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Se creó una base de datos utilizando el programa Microsoft Excel donde se incluyó toda la información obtenida desde el archivo institucional y las historias clínicas. El análisis se realizó con el software

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Rivas-Pérdomo Edgar

estadístico Stata 12. Se describieron las variables continuas por medio de medidas de tendencia central y de dispersión; se determinaron intervalos de confianza del 95% para las edades de las pacientes; las variables categóricas por medio de proporciones. Se calcularon los valores de OR y los intervalos de confianza al 95%, al comparar adolescentes con mujeres en edad intermedia y luego el mismo procedimiento comparando gestantes con edad avanzada y las de edad intermedia.

RESULTADOS Se encontró en el archivo de historias clínicas, información referente a 3939 partos, de los cuales el 20.7% correspondieron a gestantes en edades extremas de la vida reproductiva. 12.9% en adolescentes y 7.7% en gestantes con edad avanzada. La edad promedio de las adolescentes fue 16.8 años, con un recorrido de 13-19 años. Las gestantes mayores tuvieron una edad promedio de 37.5 años, con un recorrido entre 35-47 años + (Tabla Nº 1).

TABLA N° 1.

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS < 19 Años 19 – 34 Años >35 Años n= 510 n= 3124 n=305 Edad materna, 16.8±1.1 25.3±4.2 37.5±2.5 (X±DS) Edad 38.4±1.8 38.3±2.2 39.3±4.5 gestacional, [25-41] [22-41] [21-41] (X±DS) [R] Peso del recién 3041.9±467.2 3155.69±467.2 3157.09±569.1 nacido, (X±DS) SEXO DEL RECIEN NACIDO Femenino, 248 (48.62%) 1573 (50.40%) 152 (49.83%) n (%) Masculino, 262 (51.38%) 1551 (49.60%) 153 (50.17%) n (%) ESTADO CIVIL Casada, n(%) 17 (3.33%) 600 (19.20%) 96 (31.47%) U libre, n (%) 411 (80.53%) 2355 (75.40%) 199 (65.46%) Soltera, n (%) 65 (12.75%) 133 (4.30%) 7 (2.30%) Separada, n (%) 16 (3.14%) 31 (1.0%) 2 (0.66%) Viuda, n (%) 1 (0.20%) 5 (0.1%) 1 (0.33%) Óbito fetal, 4 (0.7) 20 (0.6) 3 (0.9) n (%)

Se presentaron 27 casos (0.6%) de muerte fetal para una tasa de 6.9 x 1000 nacidos vivos. Tres (0.9%) fueron en el grupo de gestantes de edades mayores donde se presentaron 305 nacimientos.

En el grupo control, mujeres en edad intermedia se presentaron 3124 nacimientos y se presentaron 20 (0.6%) casos de muerte fetal. En el grupo de adolescentes se sucedieron 510 nacimientos y se

registraron tres óbitos (0.7%). La tabla Nº 2 presenta el OR obtenido por los grupos de gestantes adolescentes y edades maternas avanzadas, los cuales no fueron significativos.

TABLA N° 2.

ODDS RATION PARA MUERTE FETAL POR GRUPOS ETARIOS GRUPO ETARIO OR IC (95%) Adolescentes 1.22 0.30 – 3.68.

Gestantes mayores 1.54 0.21 – 5.24

DISCUSIÓN En la presente serie el 7.9% de las gestantes fueron adolescentes y 12.9% eran gestantes con igual o más de 35 años de edad. La prevalencia de adolescentes fue mayor al 3.4% que reportó Contreras en el 2011 en Santa Marta, otra ciudad de la costa Caribe colombiana (9). Monterrosa en el 2005 indicó incremento en las frecuencias de partos en adolescentes en otra institución obstétrica de la ciudad de Cartagena (10). La tasa de 6.9 x 1000 nacidos vivos es contraria con lo reportado por otros autores (11,12).

Se observó importante proporción de gestantes con edades mayores, similar a lo reportado por Reddy (13). Ello guarda relación con el hecho que al haber adquirido las mujeres mayor participación formativa y laboral en la sociedad, colocan otras metas prioritarias en sus vidas, como lograr terminar sus estudios, antes de iniciar la maternidad (14). Ello se ha considerado como factor de riesgo independiente para óbito fetal. Incluso estas mujeres por su edad, tienen una mayor tendencia a padecer condiciones médicas asociadas, que a su vez están relacionadas con mayores tasas de efectos perinatales adversos (2). En la presente serie se encontró que las gestantes con edades maternas avanzadas presentan 1.54 veces más probabilidades de óbito fetal que las gestantes con edad materna intermedia. Este valor encontrado es menor que el reportado por Donoso (15) en el 2003, quien señaló OR: 2.19; [IC95% 1.69- 2.65] y opuesto 299

Riesgo de muerte fetal por grupos etarios en una clínica universitaria en Cartagena, Colombia

con Linares en 2007 (16), Cnattingius en 2002 (3) y Sepúlveda en 2004 (17) quienes citan estudios epidemiológicos que reportan que el riego de muerte fetal se incrementa con la edad de la gestante. Similares resultados a los encontrados en el estudio, han sido indicados por otros autores (6,13,18).

Sin embargo, Milla (19) en su serie reporta que el 23.4% de las pacientes tenía más de 35 años. El valor del OR encontrado en este estudio, no es significativo.

En la comparación adolescentes con mujeres en edad materna intermedia se observó que las primeras tienen 1,26 veces más probabilidades de presentar óbito fetal que las segundas.

Si bien la adolescencia también está relacionada con muerte fetal (20), está más asociada a muerte neonatal, lo cual se ha entendido por la mayor probabilidad de parto pretérmino (3,21). Este valor tampoco es significativo.

Es inconsistente la relación entre resultados adversos de los embarazos con el hecho de ser una madre adolescente, los resultados negativos pueden ser por factores sociales, económicos y de comportamiento que predisponen a algunas jóvenes a embarazos, más que la edad en sí. Estos comportamientos de salud deficientes son: tabaquismo, abuso de alcohol y desnutrición, falta de oportunidad para el acceso a la atención en salud y el incumplimiento de las recomendaciones prenatales (22).

Además de la condición fisiológica, la malnutrición entre adolescentes embarazadas puede causar anemia. Durante la adolescencia, una gran aceleración del crecimiento y la aparición de menstruación aumentan la necesidad de ingesta de hierro. (22) La pobre reserva de hierro y una dieta insuficiente hacen que las adolescentes sean susceptibles a deficiencia de hierro como fuera reportado por Rivas-Perdomo en el 2005 (23).

Se ha dado importancia al hábito de fumar y si bien los mecanismos se han postulado para explicar la vía por la que la exposición intrauterina a la nicotina predispone a la muerte fetal, no es del todo entendida esta relación. Se cree que la nicotina induce vasoconstricción de los vasos de la placenta, que acoplan con la reducción de la síntesis de la prostaciclina, aumenta la resistencia vascular y perjudica el 300

suministro de sangre al feto. Además, que el monóxido de carbono en el humo del tabaco reduce la oxigenación fetal mediante la formación de carboxihemoglobina e interfiere la transferencia de oxígeno (24).

La edad gestacional por grupos etarios fue equiparable en sus valores promedios. Los peso de los recién nacidos por grupos de estudio fueron similares en la evaluación central, aunque presentaron amplia dispersión en todos los grupos. Ello concuerda con otros reportes (25). El sexo de los recién nacidos fue similar a lo señalado por otros autores (26).

Se observa una mayor tendencia a estar casadas en las gestantes mayores y menor en las adolescentes con 31.4% y 3.3% respectivamente; e inversamente este último grupo registra la mayor proporción de uniones libres con 80.53%. Si se consideran juntas las condiciones casada y unión libre, y se denominan actualmente unidas, las gestantes de edad materna avanzada son el 96.7% de los casos, seguidas por gestantes de edades maternas intermedias con 94.6% y finalmente por las adolescentes con 83.8%. Este último grupo presenta la mayor proporción de gestantes solteras y separadas, 12.7% y 3.1% respectivamente, que suman el 15.8% del total. Estos resultados son contrarios con los reportados por otros autores (27).

Si bien en el estudio hay limitantes como no haber registrado comorbilidades en las maternas, pareciera existir un riesgo incrementado de muerte fetal en las edades extremas de la vida reproductiva, aunque ello no fue significativo. No obstante, los mecanismos biológicos del incremento de riesgo de muerte fetal con la edad materna avanzada son inciertos. Estos podrían estar relacionados a un bajo flujo de perfusión uteroplacentario causado por pobre vasculatura uterina en la mujer mayor y podría haber un efecto directo del envejecimiento. Pero de otra parte, el incrementado riesgo podría ser atribuido a la asociación entre la mayor edad de la gestante y ciertos factores para muerte fetal como enfermedades crónicas y complicaciones médicas u obstétricas (28). Silver (2007), señala que para las mujeres mayores, el riesgo de muerte fetal se eleva más rápidamente a medida que aumenta la edad

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gestacional por encima de las 37 semanas y se ha querido establecer una asociación entre el estrés y la muerte fetal materna, lo cual no está bien establecido. El estrés puede ocurrir como resultado de un evento importante en la vida (como la pérdida de un niño) o por medio de presiones acumuladas, asociado a un estilo de vida estresante como la pobreza (5). Se requieren estudios adicionales que involucren mayor población, que confirmen los datos encontrados.

CONCLUSIÓN: no se observaron incrementos significativos en el riesgo de muerte fetal en los dos grupos de edades extremas de la vida reproductiva, comparados con edades maternas intermedias.

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios del autor.

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301

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

DENGUE: EPIDEMIOLOGÍA, POLÍTICAS PÚBLICAS Y RESISTENCIA DE VECTORES A INSECTICIDAS DENGUE: EPIDEMIOLOGY, PUBLIC POLICIES AND RESISTANCE OF THE VECTORS TO INSECTICIDES Maestre-Serrano Ronald1 Gómez-Camargo Doris2 Correspondencia: rmaestre@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: septiembre – 30 – 2013. Aceptado para publicación: octubre – 15 – 2013

RESUMEN Introducción: el dengue es una enfermedad emergente y reemergente, de interés en salud pública por su impacto en morbimortalidad.

Objetivo: analizar temas relacionados a la epidemiologia, políticas en salud pública para dengue y resistencia a insecticidas.

Metodología: se realizó una búsqueda sistemática de artículos y documentos relacionados en las bases de datos Pubmed, Science direct, Ovid, Scielo, Leyes.info. La búsqueda de artículos se limitó desde 1971 hasta 2013, en los idiomas español e inglés.

Se realizó búsqueda de las estadísticas de casos de dengue de los sistemas de vigilancia epidemiologica nacional, regional y mundial, a partir de la informacion publicada por la Organización Mundial de la Salud y el Instituto Nacional de Salud.

Resultados: se obtuvieron 195 artículos científicos, de los cuales 73 eran completos y de los temas de interés para la revisión.

Conclusión: en las últimas décadas la incidencia por dengue a nivel mundial ha aumentado dramáticamente. En América la presión de selección ejercida con insecticidas químicos sobre las poblaciones del vector por más de tres decadas ha generado la aparición de poblaciones resistentes a moléculas de tipo organoclorado, organofosforado, piretroides y carbamatos. A pesar de existir una política pública para la prevención y control del dengue en Colombia que se articula con una política pública continental; esta se ve obstaculizada por la influencia de factores económicos, políticos, sociales y administrativos que impiden lograr el control de la enfermedad en el país.

Rev.cienc.biomed. 2013;4(2): 302-317

PALABRAS CLAVES

Dengue; Resistencia a insecticidas; Políticas públicas; Enfermedades infecciosas; Enfermedades febriles.

SUMMARY Introduction: dengue is an emerging and re-emerging disease of interest in public health due to its great impact in morbimorbidity.

Objective: to analyze topics related to epidemiology, politics in public health for dengue and resistance to insecticides.

Methods: a systematic search of articles and related-documents was carried out in the following databases: Pubmed, Science direct, Ovid, Scielo and Leyes.info. The search Biólogo, Candidato a Doctor en Medicina Tropical. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Bacteriologa, Msc, PhD. Profesora asociada. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

302

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Maestre-Serrano Ronald, Gómez-Camargo Doris

of articles was limited since 1971 until 2013 in the languages Spanish and English. A search of the statistics of cases of dengue was done in the national, regional and global epidemiological surveillance systems since the publicated data by the World Health Organization (WHO) and the Instituto Nacional de Salud.

Results: 195 scientific publications were obtained, 73 of them were complete articles and contained data of interest for the review.

Conclusions: in the last decades, the global incidence of dengue has been increasing dramatically. In America, the selection pressure applied with chemical insecticides on the populations of the vector during more than three decades has generated the apparition of resistant populations to molecules of type organoclorade, organophosphorated, pyrethroid and carbamates. In spite of the existence of a public policy for the prevention and control of dengue in Colombia, that is articulated with a continental public policy, this is obstructed by the influence of economic, political, social and administrative factors that impede to achieve the control of the disease in this country. Rev.cienc.

biomed. 2013;4(2):302-317

KEY WORDS

Dengue; Resistance to insecticides; Public policies; Infectious diseases; Febrile diseases.

INTRODUCCIÓN El dengue es una enfermedad de interés en salud pública por su gran impacto en la morbilidad y mortalidad en el contexto mundial, regional y nacional. Colombia es el segundo país en Latinoamerica despues de Brasil con la mayor incidencia. La enfermedad mantiene comportamiento endémico en el país como producto de la interacción de multiples factores. [A] Ubicación geográfica, aproximadamente el 93% de los municipios del territorio nacional están ubicados por debajo de los 2.200 msnm, donde existen caracteristicas ambientales como temperatura, pluviosidad, y humedad relativa favorables para la sobreviviencia del mosquito vector Aedes aegypti, que es el agente vector. [B] Urbanización no planificada. [C] Aspectos conductuales y culturales de la población. [D] Bajo desarrollo y respuesta de los entes territoriales. [E] Vulnerabilidad de la población expuesta. [F] Expansión e intensificación de la infestación del vector en el territorio nacional. [G] La circulación simultánea de diferentes serotipos del virus (1).

Todos estos factores han permitido en las últimas décadas que la enfermedad mantenga comportamiento ascendente, caracterizado por aumento exponencial de las áreas endémicas. El comportamiento cíclico se ha caracterizado por picos epidémicos cada tres o cuatro años, entre los que se destaca la epidemia de 1977 y la de los años 2002, 2007 y 2010. Esta última considerada como la más

grande registrada en Colombia con más de 150.000 casos confirmados y 217 muertes.

El Ae. aegypti han sido sometido de forma continua por más de cinco décadas a insecticidas, por ser la herramienta más usada para interrumpir la transmisión del virus.

Derivado de ello, ha generado resistencia a diferentes moléculas de insecticidas.

El objetivo del presente trabajo es realizar revisión sobre aspectos relacionados con la epidemiología del dengue, políticas públicas continentales y nacionales y resistencia del vector Ae. aegypti a los insecticidas aplicados para su control.

METODOLOGÍA Se incluyeron en la revisión todo tipo de publicaciones, estos artículos se obtuvieron a partir de la búsqueda Pubmed, Science direct, Ovid, Scielo. Se incluyeron artículos de diferentes países, con énfasis en estudios realizados en países de la región y Colombia y publicados entre 1971 y 2013, en idiomas español e inglés. La metodología de la revisión consisitió en identificar en las bases de datos títulos de artículos relacionados a los temas de interés. Posteriormente se revisaron los resúmenes de cada uno de ellos y finalmente se seleccionaron los que se encontraron disponible en texto completo.

También se realizó levantamiento de politicas públicas en la página de la Organización Mun303

Dengue: epidemiología, políticas públicas y resistencia de vectores a insecticidas

dial de la Salud (OMS), asi como leyes, decretos, resoluciones vigentes para Colombia.

Se realizó consulta de las estadísticas de casos de dengue, dengue grave y muertes por dengue en cada uno de los países que conforman las regiones y subregiones de la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). También de los departamentos de Colombia desde el año de 1995 hasta el año 2012, a través de la información publicada en las páginas de la OMS, OPS y del Instituto Nacional de Salud (INS). Por último se consultaron libros y capítulos de libros de los temas objeto de estudio.

RESULTADOS Se obtuvieron 195 artículos científicos, de los cuales 73 fueron revisados en textos completos.

EPIDEMIOLOGÍA. El virus del dengue es el agente causal de la enfermedad. Pertenece a la familia Flaviviridae y al género Flavivirus.

El genoma viral está constituido por una única hebra de ARN de polaridad positiva de 11 kb aproximadamente, que presenta un único marco de lectura abierto que codifica para una poliproteína única, que es posteriormente clivada por proteasas virales y del huésped. Este procesamiento post-traduccional da lugar a tres proteínas estructurales (Cápside, Precursora de membrana y Envoltura) y siete no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) (2). El virus del dengue está conformado por cuatro serotipos denominados DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4 (3).

Los serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de mosquitos hembras del género Aedes que estén infectados. Los principales vectores corresponden a las especies Aedes (Stegomyia) aegypti (Linnaeus, 1762) y Aedes (Stegomyia) albopictus (Skuse, 1895) (4). Ae. aegypti es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35ºN y 35ºS. Su distribución geográfica en América comprende Estados Unidos, Centro América, el Caribe y Sur América hasta Argentina. A nivel mundial se encuentra en aproximadamente 100 países que comprenden la mayor parte de Áfri304

ca, Medio Oriente, Sudeste Asiático, norte de Australia, e incluso en algunas zonas de Europa. En general se considera como una especie doméstica debido a que infesta los recipientes artificiales encontrados en las viviendas humanas o en sus alrededores (5).

Ae. albopictus es el segundo vector más importante del virus del dengue en el Sudeste Asiático después de Ae. aegypti. Es una especie introducida en América desde la década de 1980. En Colombia se registró por primera vez en Leticia, Amazona, en 1998; posteriormente en 2001 se identificó su presencia en Buenaventura en el departamento del Valle del Cauca y seis años más tarde en la ciudad de Cali en el mismo departamento.

Recientemente se ha registrado en Barrancabermeja, Santander en 2010 y en la ciudad de Medellín en el departamento de Antioquía en el año 2011 (6-10). La presencia de esta especie en varias zonas del país es de gran importancia en salud pública debido a las características que tienen esta especie como competente vectorial en la transmisión de una amplia variedad de arbovirus incluido los cuatro serotipos de virus dengue (11).

Particularmente en Colombia se ha encontrado naturalmente infectado con los serotipos DEN1 y DEN2 (12).

Los caracteres diagnósticos para identificar estas dos especies de mosquitos en el estadio de larva incluyen: pelo siete cefálico simple en Ae. aegypti y bífido en Ae. albopcitus; espículas laterales del tórax mucho más grande en Ae. aegypti en comparación con Ae. albopictus; espículas del peine en el último segmento abdominal con forma de trinche en Ae. aegypti y con forma de espina en Ae. albopictus. En el estadio adulto las escamas negras y blancas que recubren el cuerpo forman una lira en el dorso del tórax en la especie Ae. aegypti, mientras que en Ae. albopictus las escamas blancas forman una línea sobre el dorso del tórax desde la región anterior hasta la posterior. Ae. aegypti tienen una línea blanca a lo largo del fémur de sus patas anteriores; mientras que Ae. albopictus carece de esta (13).

Antes del año 2009 el dengue se clasificaba clínicamente como dengue clásico y dengue hemorrágico/choque por dengue. Las dificul-

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tades en la aplicación de los criterios clínicos para la fiebre hemorrágica por dengue, junto con el aumento en los casos de dengue clínicamente graves que no cumplían con los estrictos criterios para ese diagnóstico, llevaron a solicitar que se reconsiderara la clasificación. A partir del año 2009 la OMS estableció una nueva clasificación clínica de la enfermedad: dengue (con y sin signos de alarma) y dengue grave.

Un paciente con dengue sin signos de alarma, es aquel que vive en áreas endémicas para esta enfermedad o que ha viajado antes del inicio de síntomas a ellas y presenta fiebre y dos o más de las siguientes manifestaciones: náuseas, vómitos, exantema, mialgias, artralgias, petequias, test positivo del torniquete o leucopenia.

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o registrar deterioro clínico y presentar signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, letargia, irritabilidad y hepatomegalia mayor de dos centímetros.

En los exámenes de laboratorio se observa aumento del hematocrito y rápida caída de las plaquetas. Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios: choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad respiratoria, sangrado profuso y compromiso de algunos órganos (14).

El dengue es de las enfermedades tropicales, emergente y re emergente de mayor importancia para el siglo XXI, debido a carga e impacto que genera. La emergencia y remergencia en las últimas décadas del siglo anterior estuvo estrechamente relacionada a la falta de control efectivo del vector Ae. aegypti y la globalización (15). En los últimos cincuenta años, su incidencia ha aumentado treinta veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países. Más de 2.5 mil millones de personas, aproximadamente el 40% de la población mundial están en riesgo de contraer la enfermedad (16).

Actualmente, la enfermedad es endémica en más de cien países de África, América,

el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Según datos oficiales de la OMS en el año 2008 se registraron en América, Asia Sudoriental y Pacífico Occidental en conjunto más de 1.2 millones de casos y en 2010 más de 2.2 millones. (www. who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/ index.html).

Hasta el año 2003 solo ocho de los onces países que conforman la región suroriental asiática, reportaron casos autóctonos de dengue: Bangladesh, India, Indonesia, Maldivas, Myanmar, Sri Lanka, Tailandia y Timor Leste. En el año 2004, Bután reportó el primer brote de dengue del país y en el 2006, Nepal reportó por primera vez. La República Popular Democrática de Corea es el único país de la región suroriental que no tiene reportes de casos autóctonos de dengue. Durante los años 2000 a 2010 se registraron para la región 2.103.210 casos de dengue, de los cuales el 47.6% fueron en Indonesia y el 33.2% en Tailandia. (http://www.searo.who.int/en/ Section10/Section332_1098.htm).

En el Pacífico Occidental, el dengue ha emergido como un grave problema de salud pública (16). Entre 2000 y 2010, se registraron 1.995.716 casos de dengue, de los cuales 108.759 correspondieron a formas graves y 7.608 muertes. Más del 80% se presentaron en Vietnam. (http://www.wpro.who.int/en/).

Aunque el dengue está presente en la región africana de la OMS, no existen datos oficiales debido a que no existe un sistema de vigilancia epidemiológica sólido en los países integrantes, sumado a la existencia de otros síndromes febriles. En el África Oriental, la información disponible indica que los serotipos DEN1, DEN2 y DEN3 parecen ser las causas comunes. Algunos ejemplos son los brotes de Comoras en 1984, 1993 y los de Mozambique entre los años 1984 y 1985 (1618). Durante la década de 1960 los serotipos DEN1, DEN2 y DEN3 se aislaron por primera vez en Nigeria en el África Occidental (19).

Se han reportado brotes de dengue posteriores en diferentes países, por ejemplo, Burkina Faso en 1982 y en Senegal en 1999 (20). También se confirmaron casos de DEN2 y DEN3 en Costa de Marfil en 2006 y 2008 305

Dengue: epidemiología, políticas públicas y resistencia de vectores a insecticidas

(16). En noviembre de 2009 se registró la primera epidemia por dengue en Cape Verde con 16.744 casos, causados por DEN3. A pesar de la deficiente vigilancia del dengue en África, es evidente que las epidemias de dengue causadas por los cuatro serotipos del virus han aumentado drásticamente desde la década de los 80. http://www.afro.who.int En Egipto, en la región mediterránea oriental se han documentado brotes de dengue desde 1799 (16). Desde entonces la frecuencia de los brotes informados continúa en aumento, reportándose en países como Sudán en 1985, Djibouti en 1991 y más recientemente en Pakistán, Arabia Saudita, Sudán y Yemen en 2005-2006 (21-23). Arabia Saudita ha reportado tres grandes epidemias: una de DEN2 en 1994 con 469 casos de dengue, 5 de dengue grave y dos muertes. Otra de DEN1 en 2006 con 1.269 casos, 39 de dengue grave y seis muertes. La tercera de DEN3 en el 2008 con 775 casos, 13 de dengue grave y cuatro muertes (16).

En América, según la OPS, durante las tres últimas décadas el total de casos de dengue reportados para los países del continente ha aumentado dramáticamente pasando de 1.033.417 casos durante la década de los 80´s, a 2.725.405 durante la década de los 90´s y 8.483.895 en la primera década del siglo XXI. Similar comportamiento ha tenido la forma grave con 13.398 casos durante la década de los 80´s, a 58.419 durante los 90´s y 215.278 durante los años 2000 a 2010 (24). El número total de muertes por dengue de 1995 a 2012 fue de 5.554. Actualmente los cuatro serotipos del virus del dengue circulan en la región. En varios de los países de la región se identificaron simultáneamente los cuatro serotipos (16).

Para analizar el comportamiento del dengue en el continente entre 1995 y 2012, se agruparán los países por subregiones según el criterio de la OPS. [A] Subregión de países del Norte de América. [B] Subregión de países de Centroamérica y México. [C] Subregión de países del Caribe. [D] Subregión de países del cono sur, compuesta por Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay. [E] Subregión de países andinos, compuesta por Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela (25).

306

América del Norte. Los casos de dengue notificados en Canadá y la mayoría de los registrados en los Estados Unidos son importados y provienen de áreas endémicas de Asia o América (26). De 1995 a 2012, se notificaron 982 casos de dengue en los Estados Unidos, en brotes presentados en Hawai y Texas en la frontera con México (27, 28). Los países que conforman la subregión centroamericana y México reportaron 1.971.940 casos de dengue, que representa el 15.6% del total de casos para el continente, de los cuales 102.600 fueron formas graves y 1.028 muertes. México (44.6%), Honduras (18.3%) y Costa Rica (12.3%) fueron los países que presentaron la mayor cantidad de casos. Todos los países de esta subregión excepto Costa Rica, registraron en por lo menos un año la presencia de los cuatro serotipos del virus (http://new.paho.org) (Tabla N°1).

En el mismo período de tiempo en la subregión Caribe se notificaron 480.056 casos de dengue que corresponde aproximadamente al 3.8% de los presentados en el continente, de los cuales 8.139 fueron formas graves y 731 muertes. Los países con el mayor número de casos fueron: Puerto Rico, República Dominicana, Martinica, Trinidad y Tobago, Guyana Francesa. En República Dominicana se presentó el 64.9% (475/731) de las muertes de la subregión.

República Dominicana, Puerto Rico, Aruba, Martinica, Guadalupe, Barbados registraron la circulación simultánea en por lo menos un año de los cuatro serotipos del virus; sin embargo, en la región se observó con mayor frecuencia la circulación de los serotipos DEN1 y DEN2. (http://new.paho. org).

Durante el período señalado los países del cono sur reportaron 8.057.875 casos que corresponden al 63.5% de los casos de dengue del continente americano. De los cuales 56.279 fueron dengue grave y 2.611 muertes. El 98% de los casos se registraron en Brasil, que a su vez también registró la mayor incidencia de formas graves (99.4%) y muertes (93.5%). Brasil es el único país de la subregión que registra la presencia de los cuatro serotipos del virus dengue (http:// new.paho.org) (Tabla N°2).

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Maestre-Serrano Ronald, Gómez-Camargo Doris

PAIS 1995 Costa Rica

Dengue 5134 Dengue grave 1 Muertes 0 El Salvador

Dengue 9658 Dengue grave 129 Muertes 5 Guatemala

Dengue 3980 Dengue grave 1 Muertes 0 Honduras

Dengue 27575 Dengue grave 15 Muertes 3 Mexico

Dengue 36568 Dengue grave 539 Muertes 30 Nicaragua

Dengue 19260 Dengue grave 806 Muertes 0 Panama

Dengue 3083 Dengue grave 3 Muertes 1 Total Dengue Subre105258 gión centroamerica Total dengue grave Subre1494 gión centroamerica Total muerte por dengue 39 Subregión

TABLA Nº 1.

CASOS DE DENGUE, DENGUE GRAVE Y MUERTES POR DENGUE EN PAISES DE CENTRO AMÉRICA ENTRE 1995 A 2012

1996

2307 0 0

790 1 0

3679 19 0

5047 0 0

36538 1456 44

2792 49 0

811 0 0

1997

14267 8 2

423 0 0

5385 6 0

11873 12 1

53541 980 37

3126 68 0

2628 0 0

1998

2628 0 0

1688 2 0

4655 2 0

22218 18 4

23639 372 14

13592 432 7

2717 1 0

1999

6040 117 0

626 70 4

3617 2 1

17835 69 7

14875 220 0

11150 749 12

2783 1 0

2000 2001

4907 9237 4 37 0 0

3248 1093 411 54 26 4

9006 4516 42 4 9 2

13642 9077 314 431 10 0

21715 6210 50 191 0 0

7317 2104 636 458 4 21

317 1545 3 7 0 1

2002

12251 27 0

18307 405 11

7599 47 6

32269 863 17

9844 1429 6

2157 157 12

711 5 0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

19669 9408 37798 12124 26440 7160 6946 69 11 52 72 318 52 8 0 0 2 0 8 0 0

7436 13344 15290 22088 12476 5774 15040 138 154 207 245 100 0 112 8 1 0 4 0 0 10

6750 6352 6341 2428 5886 3230 10438 22 39 32 6 21 3 238 3 4 1 1 4 0 28

16559 19971 18843 8436 33508 18941 15291 458 2345 1795 636 4180 2481 763 11 2 6 0 16 9 14

5018 8202 16862 27287 48436 31154 249763 1419 1959 4255 4477 7897 6114 11374 0 13 0 0 10 24 96

2799 1035 1735 1350 1415 1424 17140 235 93 177 52 151 34 80 4 2 12 1 12 5 11

293 373 4 430 3402 2287 6811 0 4 2 7 3 3 28 0 2 1 1 0 0 6

2010

31773 21 0

22406 185 2

17045 203 41

66814 3268 83

57971 6336 20

6261 104 3

1243 1 0

2011

13854 28 0

20836 213 7

2735 20 1

8255 869 0

67918 4290 36

432 2 0

3698 38 17

2012 TOTAL

22243 244186 54 879 0 12

41793 212316 778 3204 6 88

9547 113189 43 750 17 118

15554 361708 2730 21247 4 187

164947 880488 18720 72078 153 483

30499 125588 47 4330 5 111

1329 34465 6 112 0 29

51964 91243 71137 56926 60152 33782 83138 58524 58685 96873 74143 131563 69970 321429 203513 117728 285912 1971940

1525

1074

827

1228

1460

1182

44

40

25

24

49

28

2933 2341

52

26

4605

24

6520 5495 12670 8687

22

7

50

12603

10118

5460

165

149

61

38

22378 102600

185

1028

centroamerica

TABLA Nº 2.

CASOS DE DENGUE, DENGUE GRAVE Y MUERTES POR DENGUE EN PAISES DEL CONO SUR ENTRE 1995 Y 2012 PAIS 1995 1996 1997 1998 Argentina

Dengue 0 0 0 822 Dengue grave 0 0 0 0 Muertes 0 0 0 0 Brasil

Dengue 124887 175818 254109 535388 Dengue grave 112 69 35 105 Muertes 2 1 5 10 Chile

Dengue 0 0 0 0 Dengue grave 0 0 0 0 Muertes 0 0 0 0 Paraguay

Dengue 0 0 0 0 Dengue grave 0 0 0 0 Muertes 0 0 0 0 Uruguay

Dengue 0 0 0 0 Dengue grave 0 0 0 0 Muertes 0 0 0 0 Total dengue Subregión 124887 175818 254109 536210 cono sur Total dengue 112 69 35 105 grave Subregión cono sur Total muertes 2 1 5 10 Subregión cono sur

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

3 170 11 214 135 3284 34 181 173 40 26612 1185 252 274 33390 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5

204201 231471 413067 780644 341902 112928 203789 346550 559954 734384 528883 1004392 742364 565510 7860241 70 59 679 2607 713 77 433 628 1541 9957 8223 16540 10069 4055 55972 3 3 29 145 38 3 43 67 158 212 298 673 468 284 2442

0 0 0 636 0 0 0 3 28 25 27 0 1 34 754 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1164 24282 38 1871 137 164 405 4271 28182 1953 6143 13553 42264 39063 163490 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0 0 30 97 119 301 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 15 62 70 164

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 205368 255923 413116 783365 342174 116376 204228 351005 588337 736402 561665 1019130 784881 604881 8057875 70

59

679

2607

713

77

433

628

1596

9957

8229

16570

10166

4174

56279

3

3

29

145

38

3

43

67

175

212

303

688

530

354

2611

307

Dengue: epidemiología, políticas públicas y resistencia de vectores a insecticidas

En los países andinos en el mismo periodo se informaron 2.159.457 casos que corresponden al 17% del total presentado en América.

Durante este tiempo Colombia y Venezuela registraron el 76.8%. Los países andinos tuvieron el mayor número de casos de dengue grave en América (47.0%) y Colombia fue el

país que registró el 62.5% (740/1.184) de las muertes en la subregión andina. En Colombia, Perú y Venezuela se identificó para este periodo la circulación simultánea de los cuatro serotipos del virus dengue (http:// new.paho.org) (Tabla N° 3).

TABLA Nº3.

CASOS DE DENGUE, DENGUE GRAVE Y MUERTES POR DENGUE EN PAISES DE LA SUBREGIÓN ANDINA ENTRE 1995 Y 2012 PAIS Bolivia Dengue Dengue grave Muertes Colombia Dengue Dengue grave Muertes Ecuador Dengue Dengue grave Muertes Peru Dengue Dengue grave Muertes Venezuela Dengue Dengue grave Muertes Total DengueSubregión paises andinos Total dengue grave Subregión paises andinos Total muerte por dengue Subregión paises andinos

1995 1996

7 52 0 0 0 0

51059 33155 1028 1757 14 11

6607 5189 0 0 0 0

2732 6395 0 0 0 0

32280 9180 5380 1680 43 13

1997

539 0 0

2429 3950 28

3871 0 0

1357 0 0

33654 6300 43

1998

49 0 0

63182 5171 63

4606 0 0

988 0 0

37586 5723 34

1999

43 0 0

20336 1093 14

2901 0 0

554 0 1

26716 2688 15

2000

73 0 0

22775 1819 19

22937 3 1

5486

21101 2186 5

2001

176 0 0

55437 6563 54

10919 55 0

23329 251 4

83180 6541 15

2002

892 1 1

76996 5269 27

5833 158 0

8875 13 1

37676 2979 1

2003

6548 47 6

52588 4878 7

10319 416 5

3637 15 0

26996 2246 7

2005

4443 10 0

30475 4306 47

12131 334 14

6358 16 0

42198 2681 4

2006

2040 1 1

36471 5379 50

6044 173 6

5531 4 0

39860 2476 0

2007

7332 109 1

43227 4665 20

10587 334 5

6907 35 2

80646 6461 0

2008

3181 3 0

26732 3081 12

1894 15 0

10278 32 1

48048 3649 0

2009 2010 2011

84047 5191 26681 198 0 48 25 0 43

51543 157152 33207 7131 9482 1388 44 217 42

4489 1042 667 89 0 0 1 0 0

8813 18392 28780 12 59 190 1 7 29

65869 123967 29437 5149 10203 1327 0 0 0

2012

42704 2011 37

54726 1464 51

16544 290 23

29994 205 41

49044 1931 0

TOTAL

191388 2453 114

839013 71239 740

132745 1931 57

178180 867 88

818131 71586 185

92685 53971 41850 106411 50550 72372 173041 130272 100088 81545 95605 89946 148699 90133 214761 305744 118772 193012 2159457

6408

3437

57

24

10250 10894

71

97

3781

4008

13410

8420

7602

4925

7347

8033

11604

6780

30

25

73

30

25

28

65

57

28

13

En Colombia el dengue es una enfermedad de interés en salud pública, endémica, con transmisión viral con tendencia creciente, ciclos epidémicos cada vez más cortos, aumento en la frecuencia de brotes y formas graves de la enfermedad, circulación simultánea de los cuatro serotipos en varios departamentos del país e infestación por Ae. aegypti en más del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm.

Es importante entre otros factores sociales, el aumento descontrolado y sin saneamiento básico de algunos centros urbanos (1). Los patrones de transmisión son heterogéneos.

En las regiones centro oriental y centro occidental se observa predominio de transmisión hiperendémica, debido a la circulación simultánea de los cuatro serotipos del virus, la población joven es la más afectada y la de mayor frecuencia de casos graves y mortalidad. En la región Caribe se registra transmisión alternativa o simultánea de por lo me308

2004

7390 25 0

27523 2815 20

6165 64 2

9774 35 1

30693 1986 5

12579 19744

71

224

2953

5901

148076

114

152

1184

nos dos serotipos y se conserva un patrón de transmisión endemo-epidémica. En los departamentos de la costa Pacífica, se registra transmisión hipoendémica. La Orinoquia presenta áreas endémicas, mientras que la región Amazónica se caracteriza por transmisión emergente (29,30).

En Colombia entre los años de 1978 a 2012, se han registrado 1.099.333 casos de dengue (http://new.paho.org). Históricamente se tiene el registro de las siguientes epidemias en el país: en 1978 se registraron 15.944 casos con la circulación del serotipo DEN1.

Desde esa fecha el dengue comenzó a ser evento de notificación obligatoria. En 1983 se registraron 14.081 casos y la circulación simultánea por primera vez de los serotipos DEN1, DEN2 y DEN4. En 1987 se registraron 17.388 casos y la circulación de los serotipos DEN1 y DEN2. En 1990 se registraron 17.376 casos y los primeros cuarenta casos

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Maestre-Serrano Ronald, Gómez-Camargo Doris

graves del país. Para este año se identificó circulación de los serotipos DEN1, DEN2 y DEN4. En 1993 fueron 25.864 casos, siendo 308 de dengue grave. En 1998 se reportaron 63.177 casos y 5.276 graves. En ese año se identificaron los serotipos DEN1 y DEN2. En el año 2002 fueron 78.618 casos, de los cuales 5.268 fueron formas graves y circulación simultánea, por primera vez para el país, de los cuatro serotipos. En el 2010 fue la peor epidemia, con 157.203 casos confirmados, 217 muertes y circulación simultanea de los cuatro serotipos. Los departamentos con mayor prevalencia de dengue son: Atlántico, Santander, Norte de Santander, Valle del

Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y Cundinamarca.

En la región Caribe colombiana entre 1995 y 2012 se registraron 136.459 casos de dengue.

Atlántico: 37.5%, Cesar: 17.7%, Córdoba: 10.6%, Sucre: 10%, Bolívar: 8.3%, Guajira: 8.1%, Magdalena: 6.9% y San Andrés Islas: 0.8% (Tabla N°4). Dengue grave fue reportado así, Cesar: 30.7%, Córdoba: 15.5% y Atlántico: 14.1% (Tabla N°5). Entre los años 2003 a 2010, las mayores tasas de letalidad acumuladas se presentaron en los departamentos de Atlántico: 6.7%, Magdalena: 4.4%, Bolívar: 4.1% y Guajira: 3.5% (30).

Año 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total %

TABLA Nº 4.

CASOS DE DE DENGUE EN DEPARTAMENTOS DE LA REGIÓN CARIBE COLOMBIANA ENTRE 1995 A 2012 Atlántico Bolívar Cesar Córdoba La Guajira Magdalena Sucre San Andrés 231 22 297 407 3.648 196 17 104 5.053 360 115 687 1.580 139 143 0 4.573 120 295 320 93 170 42 0 4.089 634 1.213 260 184 580 193 482 802 234 499 124 70 361 230 2 2.399 274 698 1.393 139 189 360 6 3.470 690 3.136 1.187 606 797 574 6 7.823 683 1.846 2.802 768 953 943 0 2.015 443 836 822 269 323 293 123 292 405 427 356 95 130 226 4 1.345 688 1.572 674 244 780 565 32 2.256 459 1.364 795 552 515 1.736 40 3.269 717 1.696 548 175 1.051 1.138 9 4.862 1.398 976 806 472 506 1.078 17 2.365 388 759 316 561 671 1.211 5 3.849 1.799 3.213 575 680 1.442 1.671 20 1.214 659 1.354 1.083 346 320 1.284 196 1.293 1.336 3.920 1.340 604 348 1.904 28 51.200 11.309 24.216 14.495 11.086 9.471 13.608 1.074 37,5 8,3 17,7 10,6 8,1 6,9 10 0,8

Total 4.922 8.077 5.613 7.635 2.322 5.458 10.466 15.818 5.124 1.935 5.900 7.717 8.603 10.115 6.276 13.249 6.456 10.773 136.459 100

Año 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total %

TABLA Nº 5.

CASOS DE DENGUE GRAVE EN DEPARTAMENTOS DE LA REGIÓN CARIBE COLOMBIANA ENTRE 1990 A 2012 Atlántico Bolívar Cesar Córdoba La Guajira Magdalena Sucre San Andrés 0 0 0 2 1 5 0 0 0 0 6 0 2 0 0 0 1 1 6 2 1 0 0 0 1 1 5 0 0 0 0 0 1 1 10 2 2 3 0 0 31 6 27 33 9 8 13 0 15 65 7 23 0 17 21 0 92 80 41 164 6 42 35 0 103 106 101 64 20 63 104 2 36 3 41 34 0 48 65 1 19 12 51 157 4 8 90 1 666 256 1.264 111 182 351 178 0 17 5 73 132 4 83 172 0 2 11 65 24 4 28 5 6 4 9 28 27 2 10 6 1 0 38 157 88 20 55 19 1 32 87 183 137 26 34 107 1 84 64 154 114 31 69 77 0 31 174 58 109 24 40 47 0 33 15 72 20 40 52 59 1 78 85 223 54 72 71 39 0 34 25 118 80 19 24 21 1 41 40 184 74 18 10 37 0 1.321 1.084 2.874 1.451 487 1.021 1.095 15 14,1 11,6 30,7 15,5 5,2 10,9 11,7 0,2

Total 8 8 11 7 19 127 148 460 563 228 342 3.008 486 145 87 378 607 593 483 292 622 322 404 9.348 100

309

Dengue: epidemiología, políticas públicas y resistencia de vectores a insecticidas

En el periodo comprendido entre 1999 y 2010 se notificaron 34.747 casos de dengue en Atlántico, siendo el 60.2% en Barranquilla.

En el departamento de Bolívar se notificaron 8.178 casos, siendo el 47.5% en Cartagena. En Cesar 17.022 eventos con el 48.3% en Valledupar. En Córdoba 10.398 casos con el 44.1% de Montería. En la Guajira 4.631 casos, 34.7% en Riohacha. En Magdalena 7.718 casos, siendo el 69.5% en Santa Marta. En Sucre 10.025 casos, siendo el 51.9% en Sincelejo. Todos los municipios señalados son capitales de dichos departamentos (30).

Existen macro y micro factores que son determinantes en la transmisión. Los macro factores son ambientales (latitud, altitud, temperatura y humedad relativa), sociales (densidad poblacional, vivienda, almacenamiento de agua, recolección de desechos sólidos, nivel socioeconómico), políticos y culturales, que contribuyen e influyen en la transmisión del dengue en las zonas geográficas donde el vector se desarrolla. Los micro factores son los propios del huésped (sexo, edad, inmunidad, condiciones de salud, ocupación, conductas individuales, familiares y comunitarias), el agente etiológico (serotipo y genotipo viral) y el vector (abundancia, focos de proliferación de formas inmaduras y adultas) (30,31).

POLÍTICAS PÚBLICAS EN AMÉRICA Y COLOMBIA. El dengue se encuentra en el marco de las políticas públicas regionales y locales en las Américas. En el año de 1947 el Primer Consejo directivo de la OPS apoyó la propuesta continental para la erradicación de Ae. aegypti, que tuvo éxito en los años posteriores, para 1972 veintiún países de la región informaron haber erradicado al vector.

Sin embargo, hubo reinfestación en los años siguientes, a partir de los países que no acogieron la política. En la década de los 80s y 90s aparecieron importantes epidemias. En 1996 el XXXIX Consejo Directivo de la OPS aprobó la resolución CD39.R11 en la que se elaboró un plan continental de ampliación del combate y erradicación del Ae. aegypti en las Américas (32).

En 1999 la OMS presentó los resultados de la evaluación de la estrategia global para el control del dengue. Se señalaban tres prio310

ridades: [A] Fortalecimiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica. [B] Estandarización conceptual del dengue. [C] Guías clínicas para manejo e implementación de estrategias comunitarias dirigidas a la modificación de prácticas individuales.

En el 2001 el Consejo Directivo de la OPS aprobó la resolución CD43.R4 que direccionó las actividades en torno a la promoción de la salud, la coordinación intersectorial que incluye al sector salud, ambiente, planeación, la sociedad civil y todo tipo de organizaciones capaces de fortalecer los programas de prevención y control del dengue (33). En el 2002 la OMS adoptó la resolución WHA55.17 en la que se solicitó a los estados miem­bros que apoyaran la estrategia mundial y que asignaran fondos para las iniciativas de prevención y control del dengue. Esto dio origen a la estrategia global para el control del dengue que enfatiza el rol de la participación comunitaria y la comunicación social, como componentes de los programas (34).

En el 2003 la resolución CD44.R9 de OPS, promovió cambios en la forma, metodología y enfoque de los programas de control en los países de la región, sustentado en la estrategia de gestión integrada para la prevención y control del dengue en las Américas, cuyo propósito era “…lograr una estrategia nacional sostenible, diseñada por el país con la cooperación técnica del GT-Dengue con enfoque multisectorial, intersectorial, e interdisciplinario (integrado), basado en una nueva práctica que permita evaluación y continuidad de las acciones, con recursos nacionales” (35).

Posteriormente la resolución CD49.R19 contempló la “Eliminación de las enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza”, e invitó a los estados miembros a comprometerse con la eliminación de dichos eventos, hasta que se dejen de considerar problemas de salud pública (36).

En Colombia la Constitución Política de 1991, en el artículo 49 establece que “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado, donde se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. El decreto 1843 de 1991, en el artículo 119 refiere que

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“Las direcciones seccionales de salud deberán establecer programas de control integral de vectores en las áreas de su jurisdicción para disminuir o eliminar los artrópodos que constituyen un riesgo para la salud de la comunidad“ (37). La Ley 715 de 2001 dicta normas sobre recursos de destinación específica a los sectores salud y educación desde el sistema general de participaciones. En esta ley se obliga a los municipios y departamentos a generar acciones para garantizar la salud pública, incluidos los eventos dengue y malaria (38). El decreto 2323 de 2006, que tiene como objeto organizar la red nacional de laboratorios y reglamentar su gestión en el artículo 23 estipula que “… La financiación de los exámenes de laboratorio de interés en salud pública para el diagnóstico individual en el proceso de atención en salud, serán financiados con cargo a los recursos del Plan Obligatorio de Salud contributivo y subsidiado” (39). El decreto 3518 de 2006, por el cual se crea y reglamenta el sistema de vigilancia en salud pública (SIVIGILA), presenta definiciones acerca de los eventos de interés en salud pública, la red de vigilancia en salud pública, además identifica actores y sus responsabilidades (40).

El plan nacional de salud pública (2007– 2010) de Colombia estableció, por el decreto 3039 del 2007 las competencias de departamentos y municipios, involucra las acciones en la línea de política relacionada con la promoción de la salud y la calidad de vida, además de la prevención de riesgos, recuperación y superación de los daños en la salud (41). También la resolución 425 del 2008 del Ministerio de la Protección Social, orienta la implementación de las disposiciones establecidas en el decreto 3039 de 2007, y define la metodología para la elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del plan de salud territorial y las acciones de intervenciones colectivas a cargo de las entidades territoriales, que incluyen actividades de educación, información y comunicación y movilización social frente al dengue (42).

El plan de desarrollo actual (2010-2014) se expidió mediante ley 1450 del 2011, por la igualdad de oportunidades para toda la población, procurando la consolidación de un sistema de salud equitativo, sostenible y de

calidad. Dentro de este propósito el gobierno nacional se propuso para el año 2014 reducir la mortalidad por dengue a 57 casos en ese año (43). La Ley 1438 de 2011, que reformó parcialmente la Ley 100 de 1993, define explícitamente que el gobierno nacional será responsable de la política de salud pública y de garantizar la ejecución y resultados de las acciones de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como pilares de la estrategia de Atención Primaria en Salud, para lo cual determinará la prioridad en el uso de los recursos que para este fin administren las entidades territoriales y las entidades promotoras de salud (44). Además la resolución 2257 del 2011, adoptó protocolos y guías para la gestión de la vigilancia en salud pública, la atención clínica integral y la vigilancia entomológica para el control de las enfermedades transmitidas por vectores (45).

El Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud mediante la circular 8 del 2013 dieron instrucciones para la intensificación de las acciones de vigilancia, pre­ vención, atención y control del dengue y dengue grave en Colombia (46). El Consejo Nacional de Política Economica y Social (CONPES) 160 de 2013 distribuye los recursos del sistema general de participaciones para la vigencia 2013, en sus componentes sectoriales para salud, agua potable y saneamiento básico (47).

RESISTENCIA DE LOS VECTORES A LOS INSECTICIDAS. No existe vacuna disponible para la prevención del dengue. Los insecticidas neurotóxicos: organoclorados, organofosforados, piretroides y carbamatos, han sido las principal herramienta para realizar control desde la decada de 1940. No obstante, a nivel mundial se ha generado resistencia en el Ae. aegypti. La resistencia a insecticidas es definida como el desarrollo de la habilidad de una población de insectos de tolerar dosis de un insecticida, las cuales resultarían letales a la mayoría de los individuos en una población normal de la misma especie y es el resultado de la presión de selección positiva ejercida por el insecticida sobre genes inicialmente en baja frecuencia (48).

Los dos principales mecanismos de resistencia son alteraciones en el sitio blanco de acción y la resistencia metabólica o también 311

Dengue: epidemiología, políticas públicas y resistencia de vectores a insecticidas

llamada “incremento en la tasa de detoxificación de los insecticidas”. Sin embargo, existen otras menos frecuentes como son la resistencia por comportamiento y por penetración disminuida a través de la cutícula.

(49-51).

La alteración en el sitio blanco de acción, se genera cuando ocurren mutaciones no silenciosas en genes estructurales que generan una alteración de aminoácidos responsables para el anclaje del insecticida en un sitio específico. El canal de sodio dependiente de voltaje es el sitio blanco de acción de piretroides y de organoclorados como el DDT y la acetilcolinesterasa insensible es el sitio blanco de acción para organofosforados y carbamatos. La resistencia metabólica es conferida por incremento en la detoxificación del insecticida. La forma más importante de resistencia metabólica está dada por enzimas detoxificantes tipo glutatión S- transferasa, oxidasas de función mixta y esterasas (50).

Resistencia cruzada ocurre cuando un gen simple confiere resistencia a un número de químicos del mismo grupo, tal es el caso del gen kdr que confiere resistencia al DDT y a los piretroides (48). Resistencia múltiple ocurre cuando dos o más mecanismos de resistencia están operando en el mismo insecto. El término de resistencia múltiple no necesariamente involucra el término de resistencia cruzada, porque un insecto puede ser resistente a dos insecticidas o más y cada resistencia puede ser atribuida a diferentes mecanismos (50).

Existen varias técnicas para la detección de la resistencia a los insecticidas.

[A] Pruebas biológicas, que fueron estandarizada por la OMS. Los mosquitos adultos se exponen a papeles impregnados con una concentración única de un insecticida durante un tiempo determinado. Los mosquitos luego se trasladan a un papel sin impregnar, donde se dejan reposar en condiciones controladas de temperatura, humedad relativa y con una fuente energética que consiste en una solución azucarada. La lectura de mortalidad se realiza a las 24 horas de exposición al insecticida (52). La susceptibilidad en larvas se mide exponiendo los individuos a 312

una concentración diagnóstica o varias concentraciones de temefos para determinar la concentración letal (CL50 o CL99) y calcular el factor de resistencia. Los individuos permanecen expuestos durante 24 horas y finalmente se realiza lectura de mortalidad (53,54). Existe otra prueba biológica que fue estandarizada por el CDC (55). El objetivo de la técnica es medir el tiempo que tarda la concentración de un insecticida en llegar al sitio blanco de acción en el mosquito. Se somete una muestra de mosquitos (15 a 25) a una superficie de vidrio impregnada previamente con el insecticida (54).

[B] Pruebas bioquímicas. Se utilizan para definir los mecanismos metabólicos que podrían ser responsables de la resistencia fisiológica.

Los mecanismos metabólicos incluyen ensayos para determinar la disminución de la sensibilidad en la enzima blanco o el aumento en la actividad enzimática. Para el primer mecanismo en particular, se mide la alteración de la acetilcolinesterasa asociada con resistencia a carbamatos y organofosforados. Para el segundo, se evalúa el incremento en la actividad de esterasas, oxidasas de función mixta y glutation s-tranferasas para el secuestro o incremento de la detoxificación de los insecticidas (54,55-59). Cuando se identifica incremento en los niveles de las enzimas que metabolizan los insecticidas, se recurre al uso de los sinergistas con el fin de confirmar el mecanismo de resistencia. Los sinergistas son sustancias químicas que inhiben de forma específica las enzimas que metabolizan insecticidas, potenciando la acción de los mismos. Entre los sinergistas más utilizados para detectar mecanismos de resistencia en insectos se encuentran el S.S.S. – tributilfosforotioato (DEF) inhibidor de esterasas, el piperonil butóxido (PB) inhibidor de las monooxigenasas, y el ácido etacrínico (AE), inhibidor específico de la enzima glutatión transferasa (GST) (60).

[C] Pruebas moleculares. Los ensayos moleculares tienen como fin la detección de mutaciones en genes específicos que confieren cambios estructurales en las moleculas que actúan como sitios blanco de insecticidas.

Estos ensayos se realizan a través de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

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Desde finales de la década de los cuarenta, cuando se reportó por primera vez resistencia al DDT en las especies Ae. tritaeniorhynchus (Weidemann) y Ae. solicitans (Walker) se ha observado resistencia en más de cien especies de mosquitos para uno o mas insecticidas de uso en salud pública a nivel mundial (51,61). Para Ae. aegypti en América se ha reportado resistencia a moléculas tipo organoclorado, organofosforados, piretroides y carbamatos en Argentina, Brasil, México, El Salvador, Perú, Panamá, Venezuela, Cuba, Puerto Rico, entre otros países del Caribe. En estas poblaciones se han identificado diferentes mecanismos de resitencia: alteración en los niveles de α-esterasas, β-esterasas, oxidasas de función mixta, glutatión s-tranferasas; asi como la identificación de las mutaciones Ile1,016, Met1,011, Val1,011, Cys1,552, Cys1,534 en el canal de sodio dependiente de voltaje. (62-91).

En Colombia se han aplicado los insecticidas para el control de insectos vectores durante más de cinco décadas. El DDT fue el primer insecticida aplicado para el control de la malaria y durante la campaña para la erradicación de Ae. aegypti llevada a cabo en la década de 1950. Este insecticida fue suspendido en el país a finales de la década de los 90´s, entre otras causas debido a los hallazgos de resistencia de las poblaciones de Ae. aegypti a nivel mundial (61). Desde 1970 se aplicaron los organofosforados incluido el temefos y a partir de la década de los 90s se inició el uso de piretroides. Desde entonces se ha venido rotando la aplicación de moléculas para el control de mosquitos: deltametrina, lambdacialotrina, ciflutrina, fenitrotion, malation, pirimifos-metil. Sin embargo la resistencia a estos insecticida ha sido documentada, lo que dificulta los resultados de los programas de control de las enfermedades de transmisión vectorial. Suárez et al (92) registraron en la década de los 90s el primer caso de resistencia a temefos en una población de Ae. aegypti de la ciudad de Cali en el departamento del Valle del Cauca. Ante la falta de estudios suficientes en Colombia acerca del estado de la susceptibilidad de las poblaciones de Ae. aegypti a los diferentes insecticidas, y en cumplimiento de las políticas públicas para el continente americano consagradas en las resoluciones CD39.R11 de 1996 y CD43R4 del 2001

de la OPS, durante los años 2005 y 2007 se llevó a cabo un proyecto para identificar la susceptibilidad del vector en Colombia. Este proyecto multicéntrico dio origen a la red nacional de vigilancia de la susceptibilidad a insecticidas para Ae. aegypti y principales vectores de malaria.

Se ha observado para Colombia resistencia generalizada al DDT y variable susceptibilidad a los insecticidas: temefos, lambdacialotrina, deltametrina, permetrina, ciflutrina, etofenprox, malatión, fenitrotion, pirimifos metil, bendiocarb y propoxur. Se han descrito diferencias en los niveles de esterasas inespecíficas, oxidasas de función mixta y glutatión s-transferesas (93-99). Para temefos se ha observado resistencia en los departamentos de Cundinamarca, Guaviare, Meta, Santaner, Cauca, Valle del Cauca, Nariño, Huila, Caldas, Sucre, Atlántico, La Guajira (97). Los piretroides a pesar de ser usados en Colombia más recientemente que los organofosforados, han registrado mayor resistencia. Entre los piretroides, la lambdacialotrina es el insecticida al cual los vectores tienen mayor resistencia en el país. Sin embargo, existen piretroides como la permetrina y el etofenprox que a pesar de no tener uso en salud pública ya ha registrado resistencia del Ae. aegypti en los departamento de Casanare, Antioquia, Chocó y Putumayo (99-100). Para el carbamato, propoxur, se ha observado discordancia en los resultados de susceptibilidad entre las técnicas de la OMS y CDC. Se requiere de más estudios que permitan determinar el estado de la susceptibilidad a este insecticida. Son pocos los estudios en el país que han evaluado la susceptibilidad del vector al insecticida Bendiocarb, aunque se ha registrado resistencia en poblaciones de los departamentos de Cauca, Valle del Cauca, Huila y Nariño (96).

Recientemente se informó por primera vez en Colombia la presencia mutación Ile1016 en el gen del canal de sodio dependiente de voltaje en poblaciones de Ae. aegypti de la región Caribe (101). Este hallazgo es evidencia de otro de los mecanismos que explica la alta resistencia de los vectores a moléculas tipo DDT y piretroides, adicional a la alteración enzimática previamente reportada. Se requieren más estudios que permitan iden313

Dengue: epidemiología, políticas públicas y resistencia de vectores a insecticidas

tificar otras mutaciones asociadas a la resistencia a piretroides.

CONCLUSIÓN En los países endemicos, incluido Colombia, se observa tendencia al incremento del dengue, formas graves y mortalidad. A pesar de la existencia de políticas públicas para la prevención y control del dengue, que se articulan con políticas continentales, los resul-

tados no son los esperados, por la presencia de factores económicos, políticos y sociales.

Las poblaciones del vector rapidamente se han tornado resistentes a insecticidas organoclorado, organofosforado, piretroides y carbamatos. Se han descrito los mecanismos de resitencia bioquimica e insensibilidad en el sitio blanco de acción, en vectores de Colombia y otros países.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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317

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ESCALAS PARA ESTUDIAR PERCEPCIÓN DE ESTRÉS PSICOLÓGICO EN EL CLIMATERIO* SCALES TO STUDY PERCEPTION OF PSYCHOLOGICAL STRESS IN CLIMACTERIC Salguedo-Madrid Marlon1 Mo-Carrascal Joulen1 Monterrosa-Castro Álvaro2 Correspondencia: marlonj.s.madrid@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 22 – 2013. Aceptado para publicación: noviembre – 7 – 2013

RESUMEN Introducción: el estrés se define como el conjunto de procesos y respuestas ante situaciones que requieren adaptación mayor a lo habitual. En el estrés de tipo psicológico, el individuo cree no tener control sobre las exigencias del entorno. Se ha sugerido que la transición a la menopausia puede ser fuente de estrés psicológico.

Objetivo: identificar las escalas disponibles y validadas que permitan valorar la percepción del estrés psicológico en mujeres climatéricas.

Metodología: se realizó búsqueda de artículos y publicaciones en las bases de datos: Pubmed, Science-Direct, Scielo, Ebscohos y Biblioteca Virtual en Salud, que presenten escalas psicométricas para detectar estrés psicológico. Se utilizaron las palabras claves presentes en el DeCS: estrés psicológico, cuestionarios, psicometría, estudios de validación y menopausia. Así como las del MeSH: stress psychological, questionnaires, psychometrics, validation studies y menopause.

Resultados: se identificaron 1480 títulos, se leyeron todos los resúmenes y se escogieron 320 que guardaban relación con estrés psicológico. Una segunda revisión permitió determinar que 76 eran pertinentes con el objetivo de la revisión, de los cuales 51 se obtuvieron como artículos completos.

Conclusión: la escala de estrés percibido (PSS) en sus tres versiones, es una de las herramientas más utilizadas y eficaces para medir estrés psicológico, presenta satisfactoria consistencia interna en estudios realizados en diferentes grupos poblacionales.

Igual sucede con escalas de depresión, ansiedad y estrés (DASS) en sus dos versiones.

Las escalas DASS y PSS han sido utilizados en la menopausia, son herramientas útiles para evaluar estrés psicológico en mujeres en la etapa vital de climaterio. Rev.cienc.

biomed. 2013;4(2):318-326

PALABRAS CLAVE

Estrés psicológico; Cuestionarios; Psicometría; Estudios de validación; Menopausia.

SUMMARY Introduction: stress is defined as the set of processes and answers before situations that require adjustment bigger than the habitual thing. In the psychological stress, the

* 1 2

Un producto del Semillero de Investigación FEM-SALUD. Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Universidad de Cartagena. Colombia.

Estudiante. Integrante del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Ginecólogo. Profesor Titular. Líder. Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Salguedo-Madrid Marlon, Mo-Carrascal Joulen, Monterrosa-Castro Álvaro

individual does not believe to have control about the requests of the environment. It has been suggested that the transition to the menopause could be source of psychological stress for some women.

Objective: to identify the available and validated scales that allow assessing the perception of psychological stress in climacteric women.

Methods: search of articles and publications in databases Pubmed, Science-Direct, Scielo, Ebscohos and Virtual Health Library was carried out; the articles had to present psychometric scales to detect psychological stress. The key words used were found in the DeCS: Psychological stress, questionnaires, psychometry, studies of validation and menopause. Just like words found in the MeSH: stress psychological, questionnaires, psychometrics, validation studies and menopause.

Results: 1480 titles were identified, all the abstracts were read and 320 articles about psychological stress were chosen. A second review allowed determining that 76 were relevant with the objective of the review, 51 of them were obtained as complete articles.

Conclusion: the Perceived Stress Scale (PSS), in their three versions, is one of the most efficient and used tools to measure psychological stress, it has satisfactory internal consistency in studies carried out in different population groups. Equal it happens with DASS in their two versions. The DASS and PSS scales have been used in the menopause; they are useful tools to assess psychological stress in women in the climacteric.

Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):318-326

KEYWORDS

Stress psychological; Questionnaires; Psychometrics; Validation studies; Menopause

INTRODUCCIÓN En 1936 Selye introdujo el concepto de estrés Síndrome de Adaptación General y lo definió ante la Organización Mundial de la Salud, como la respuesta no específica del organismo ante cualquier demanda y amenaza del exterior (1). Es decir, una respuesta global a condiciones externas que perturban el equilibrio emocional y fisiológico de la persona. Una definición más, señala que el estrés es el conjunto de procesos y respuestas neuroendocrinas, inmunológicas, emocionales y conductuales, ante situaciones que significan una demanda de adaptación mayor que lo habitual para el organismo y/o que son percibidas por el individuo como una amenaza o peligro para su integridad biológica o psicológica (2,3).

De acuerdo al motivo o suceso que genere el estrés, puede ser clasificado: [A] psicológico, cuando el individuo cree tener poco o ningún control a las demandas que se le exigen en su relación con el mundo. [B] traumático y postraumático, de acuerdo al momento en que el individuo exprese manifestaciones estresantes, según un suceso traumático o severamente impactante (4).

El estrés puede manifestarse de forma negativa, también llamado distrés, que provoca consecuencias adversas para la salud mental

y física. También puede expresarse de forma positiva, es el eustrés, causando reacciones inversas a las anteriormente señaladas (2).

El estrés también puede ser agudo o crónico de acuerdo a si el estímulo es real o imaginario y el tiempo de duración. Se denomina estrés agudo cuando el estímulo es real y de poca duración, es la forma de estrés más común y el organismo responde de manera rápida y eficaz ante el estado de alarma. En el estrés crónico el estímulo es real o imaginario y perdura en el tiempo con mayor o menor intensidad. Entre los mecanismos que intervienen para pasar de un estado agudo a uno crónico, están consideraciones de tipo cognitivo y emocional, influyendo también el contexto del individuo (2-4).

El estrés puede afectar a cualquier individuo sin distingo de raza, sexo, edad o posición social. Las primeras manifestaciones suelen ser depresión, dolores musculares, disturbios del sueño, pérdida del apetito, pérdida del interés y de la concentración (4). Estudios epidemiológicos y sociales han demostrado que niveles altos de estrés guardan relación con mayor morbilidad y mortalidad, ya sea por trastornos mentales, accidentes, violencia, cáncer, infecciones o enfermedades cardiovasculares. El estrés en un factor de riesgo para enfermedad coronaria y enfermedad cerebro vascular, patologías de elevada prevalencia en las mujeres en etapa 319

Escalas para estudiar percepción de estrés Psicológico en el climaterio

de climaterio y sobre todo en la posmenopausia (3,5,6).

Se ha sugerido que la transición a la menopausia puede ser fuente de estrés para algunas mujeres. Ello debido a la presencia de manifestaciones físicas (dolores de cabeza, musculo-articulaciones, sensación de taquicardia, alteración en la calidad del dormir, sequedad vaginal), psicológicas (dificultad para concentrarse, ataques de pánico, cansancio mental), síntomas vasomotores (oleadas de calor, sofocos, sudoración) y problemas sexuales (7,8). Todos los signos y los síntomas que hacen parte del síndrome climatérico pueden potencialmente ser generadoras de estrés.

A su vez el estrés asociado con la menopausia, puede ocurrir como resultado de la presencia de factores sociales, que generalmente se suceden en la cuarta o quinta década de la vida, como la necesidad de cuidado o la muerte de un padre, la salida de casa de los hijos, el divorcio o el nuevo rol de abuela (5,9).

Existen vacíos en el conocimiento acerca de la fuerza de asociación que tienen la menopausia, los síntomas menopaúsicos y los distintos eventos biopsicosociales con la percepción del estrés psicológico, que experimentan mujeres que atraviesan la etapa del climaterio. Para establecerlos, una estrategia válida es recurrir a escalas de medición que permitan la adecuada cuantificación de la magnitud del estrés. El objetivo es identificar las escalas disponibles y las validadas en español que permiten establecer percepción del estrés psicológico y que además pueden tener aplicabilidad o han sido utilizadas para el estudio de estrés en mujeres que cursan el climaterio.

METODOLOGÍA Estudio de investigación bibliográfica producto de la búsqueda sin intervención, de la información científica presente en bases de datos virtuales, realizada entre enero y marzo del 2013.

Tipos de estudios considerados: inicialmente se incluyeron publicaciones de todas las modalidades científicas (ensayos clínicos, 320

metaanálisis, observacionales, revisiones temáticas o sistemáticas, análisis factoriales y editoriales) referentes a estrés psicológico.

Tipos de participantes: artículos que presentasen, validaran, revisaran o comentaran las escalas psicométricas para evaluar la percepción de la presencia de estrés psicológico en la población general.

Estrategias de búsqueda: se realizó búsqueda por medio de la plataforma informática de la Universidad de Cartagena, Colombia, en las siguientes bases de datos: Pubmed, ScienceDirect, Scopus, Ebscohos y Biblioteca Virtual de Salud. Se consideró finalizado el proceso el 3 de marzo del 2013. La búsqueda se limitó a publicaciones de 1967 a 2012. Se consideraron publicaciones en los idiomas inglés y español.

Términos claves: se usaron palabras presentes en el DeCS: estrés psicológico, cuestionario, psicometría, estudios de validación y menopausia. También los términos presentes en el MeSH: stress psychological, questionnaire, psychometrics, validation studies y menopause.

Métodos de revisión: se realizó un listado de los títulos de los artículos inicialmente identificados y al tiempo se fue depurando manualmente hasta eliminar todos los títulos repetidos. A los artículos que fueron seleccionados por el título, se les revisó el resumen para identificar aquellos que estuviesen relacionados con estrés. En los resúmenes identificados se realizó una nueva revisión para seleccionar a aquellos que presentaran específicamente escalas de percepción de estrés psicológico, las cuales potencialmente pudiesen ser de interés para valorar mujeres en etapa de climaterio. Los seleccionados fueron descargados en texto completo desde portales Open Acess Journal (OAJ) o desde plataformas virtuales que ofrecen servicios gratuitos online de artículos científicos en texto completo.

Tipo de intervención: investigación y revisión temática realizada en los artículos completos que se pudieron obtener, sin realizar intervención en los datos de las fuentes obtenidas.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Salguedo-Madrid Marlon, Mo-Carrascal Joulen, Monterrosa-Castro Álvaro

RESULTADOS Se identificaron 3397 títulos de artículos.

673 en Science Direct, 286 en Pubmed, 423 en Scopus, 663 en Ebscohost y 1352 en la Biblioteca Virtual en Salud. 1480 títulos permanecieron en el listado luego de retirar los repetidos. Con la primera revisión se escogieron 320 resúmenes y luego de la segunda lectura se seleccionaron 76 que fueron considerados pertinentes y acordes según los objetivos trazados, y se buscaron los textos completos. De ellos, se obtuvieron 51 (67.1%) artículos (Grafica N°1).

GRÁFICA N° 1. Fluijograma de búsqueda

TÍTULOS IDENTIFICADOS 3397 1917 REPETIDOS

Las escalas de percepción del estrés deben ser instrumentos con la capacidad de evaluar qué tan estresantes las personas perciben los eventos de la vida cotidiana (14).

Cohen (10) considera que los siguientes aspectos: dificultad para estar relajado, excitación nerviosa, agitación, imprevisibilidad y falta de control, son los principales componentes del estrés. No obstante, no son exactamente específicas de la presencia o de la importancia de algunos “hechos de la vida”, los que generalmente son medidos por las escalas de estrés.

Las siguientes son las escalas de mayor interés y aplicación para establecer como las mujeres perciben el estrés psicológico ante las demandas y amenazas del entorno. Pueden ser válidas para estudiar la percepción del estrés sicológico en el climaterio y en los estados menopáusicos.

ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO (PSS)

TÍTULOS SELECCIONADOS 1480 1160 RESÚMENES NO PERTINENTES RESÚMENES ESCOGIDOS 320 (21.6%) 244 RESÚMENES QUE NO APORTAN AL OBJETIVO RESÚMENES SELECCIONADOS 76 (23.7%) 25 ARÍCULOS COMPLETOS NO FUERON OBTENIDOS ARTÍCULOS COMPLETOS, INCLUIDOS EN LA REVISIÓN 51 (67.1%)

ESCALAS PARA LA PERCEPCIÓN DEL ESTRÉS Para medir el grado de estrés psicológico en la población se han planteado varias escalas (10-13) y son utilizadas para analizar la reacción psicológica de los seres humanos a los diferentes agentes estresores del entorno.

Perceived Stress Scale o la escala de estrés percibido (PSS), fue desarrollada por Cohen, Kamarck, y Mermelsteinen en 1983 y utilizada por primera vez para valorar situaciones estresantes de la vida, en un grupo de estudiantes universitarios (10). Es un cuestionario auto aplicado de una sola dimensión, diseñado para medir el grado en que los individuos aprecian las situaciones en su vida como estresantes en el último mes, evaluando el grado en el cual las personas consideran que la vida es impredecible, incontrolable, o sobrecargada (14).

Están disponibles tres versiones de la PSS. El instrumento original fue una escala de 14 ítems (PSS-14), con siete preguntas redactadas positivamente [4,5,6,7,9,10,13] y otras siete redactadas de forma negativa [1,2,3,8,11,12,14], tipo Likert con cinco opciones de respuesta, que exploran sentimientos y pensamientos durante el último mes.

Las preguntas redactadas negativamente se califican: nunca = 0; casi nunca = 1; de vez en cuando = 2; a menudo = 3; muy a menudo = 4. Las redactadas positivamente reciben puntuación invertida. La sumatoria produce la puntuación total de la escala, con un rango entre 0 y 56 puntos (10).

321

Escalas para estudiar percepción de estrés Psicológico en el climaterio

Cinco años después de la introducción, Cohen y Williamson (15) la redujeron a 10 preguntas (PSS-10), utilizando análisis factorial y basado en datos de 2.387 residentes de Estados Unidos. En PSS-10 se omiten las preguntas [4,5,12,13] de la PSS-14, las puntuaciones de las demás es igual y el rango quedó entre 0 y 40 puntos.

Posteriormente Cohen (15) propuso una tercera versión aún más breve, PSS de cuatro preguntas (PSS-4), para situaciones que requieren una escala muy corta o para entrevistas telefónicas. Incluye dos preguntas redactadas positivamente y dos redactadas negativamente, el rango de puntuación es de 0 a 16 puntos; entre mayor sea la puntuación, es mayor el estrés percibido. Se ha señalado alta confiabilidad interna (alfa de Cronbach = 0.75) al evaluar mujeres en estado de pre menopausia. En las tres versiones, a mayor puntuación se considera que existe mayor grado de estrés y en ninguna se ha señalado punto de corte.

Actualmente las diferentes versiones de la escala PSS se encuentran traducidas a 25 idiomas y es una de las herramientas más ampliamente utilizadas para medir el estrés psicológico (16,17). La versión inglesa de PSS-14 ha mostrado adecuada fiabilidad y se correlaciona bien con las puntuaciones de vida de eventos depresivos y la sintomatología física, sin diferencias significativas según sexo. Además en comparaciones con escalas que miden sintomatología depresiva, PSS-14 mide eventos diferentes e independientes a los que se evalúan con las escalas de depresión. En un estudio realizado en mujeres ucranianas en edad fértil, PSS-14 mostró consistencia interna de 0.81; en versiones en español ha alcanzado alfa de Cronbach entre 0.81 y 0.83. (16).

PSS-10 aplicado a estudiantes universitarios de Estados Unidos, demostró ser una escala fiable y válida para medir estrés percibido en poblaciones no clínicas, sin diferencias significativas según el sexo.

La versión inglesa de PSS-10 ha mostrado consistencia interna entre 0.84 y 0.89 (10), mientras que la versión japonesa alcanzó coeficiente de alfa de Cronbach de 0.74 en 322

estudiantes de enfermería y farmacia (18).

Los datos psicométricos de PSS-10 en tres muestras, la consistencia interna de los ítems fue fuerte (desde 0.84 hasta 0.86), la fiabilidad fue de 0.85 en estudiantes de universidades y 0.55 en integrantes de la comunidad. También predijo sintomatología depresiva (r = desde 0.65 hasta 0.76), sintomatología física (r = desde 0.52 a 0.65) y ansiedad social (r = 0.37 a 0.48) en universitarios (17).

Con la versión en español de PSS-10, aplicada a estudiantes de universidades públicas del sureste de Estados Unidos, se observaron coeficientes de fiabilidad de 0.89. Todos los ítems de la PSS-10 cumplieron los criterios de inclusión (16).

En un estudio comparativo de la versión en español PSS-10 y PSS-14 realizado en 175 estudiantes universitarios de Bogotá, Colombia, todos mayores de 18 años, Campo-Arias y colaboradores (14) demostraron ventajas con PSS-10 debido al menor número de ítems, lo que la hacía más rápida a la hora de diligenciar y calcular, además presentó mejor comportamiento psicométrico, aunque tuvo menor consistencia interna.

La PSS-10 tuvo buena consistencia interna, buena fiabilidad y confiabilidad para detectar estrés psicológico, la consistencia interna para la PSS-14: 0.87 y para la PSS-10: 0.86. La PSS-14 mostró dos factores (afrontamiento y percepción de estrés) que explican el 49,6% de la varianza. La PSS-10, un único factor que daba cuenta del 45,0% de la varianza, evaluándose el coeficientes de afectación, seguridad, nerviosismo, capacidad de afrontamiento, enfado, acumulación de dificultades, con resultados superiores a 0.39 en una dimensión.

Mathews et al (9) fueron de los primeros en evaluar la influencia de la menopausia en el estrés. A la vez Eun-Hyun (17) ha publicado una revisión de la evidencia psicométrica de las tres versiones de PSS, encontrando elevada confiabilidad en diferentes culturas y países. La Tabla Nº1 presenta la escala PSS10, importante y adecuada herramienta para valorar la percepción de estrés psicológico en mujeres en etapa de climaterio.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Salguedo-Madrid Marlon, Mo-Carrascal Joulen, Monterrosa-Castro Álvaro

PSS14

PSS10

PSS4

TABLA N° 1.

ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO – TRES VERSIONES EN EL ÚLTIMO MES

ENUMERACIÓN DE PREGUNTAS 1

1

2

2

3

3

1

4 5 6

4

2 3

7

5

8

6

9

7

10

8

11

9

12 13 14

10

4

¿Con qué frecuencia ha estado afectado por algo que ha ocurrido inesperadamente? ¿Con qué frecuencia se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes en su vida? ¿Con qué frecuencia se ha sentido nervioso o estresado? ¿Con qué frecuencia ha manejado con éxito los pequeños problemas irritantes de la vida? ¿Con qué frecuencia ha sentido que ha afrontado efectivamente los cambios importantes que han estado ocurriendo en su vida? ¿Con qué frecuencia ha estado seguro sobre su capacidad para manejar sus problemas personales? ¿Con qué frecuencia ha sentido que las cosas le van bien? ¿Con qué frecuencia ha sentido que no podía afrontar todas las cosas que tenía que hacer? ¿Con qué frecuencia ha podido controlar las dificultades de su vida? ¿Con qué frecuencia se ha sentido que tenía todo bajo control? ¿Con qué frecuencia ha estado enfadado porque las cosas que le han ocurrido estaban fuera de su control? ¿Con qué frecuencia ha pensado sobre las cosas que le quedan por lograr? ¿Con qué frecuencia ha podido controlar la forma de pasar el tiempo? ¿Con qué frecuencia ha sentido que las dificultades se acumulan tanto que no puede superarlas?

ESCALA DE DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y ESTRÉS (DASS) Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS) es un instrumento que fue creado por los hermanos Lovibonden 1995, para desarrollar mediciones de esos tres estados negativos.

DASS se construyó originalmente como método de screening con la finalidad de evaluar ciertos síntomas centrales de depresión y ansiedad, buscando la máxima discriminación entre ambos estados emocionales. No obstante, durante el desarrollo de la escala los estudios factoriales arrojaron un tercer estado emocional negativo “el estrés”, por lo que DASS fue propuesta incluyendo los tres dominios. El dominio depresión aborda aspectos relacionados con el bajo afecto positivo, las emociones desagradables o molestas, la desesperanza, la tristeza y la pérdida de interés. El dominio ansiedad evalúa aspectos relacionados con la activación psicofisiológica, la excitación autonómica (sudor de manos, temblor, etc.) y experiencias subjetivas de ansiedad. El dominio estrés, evalúa la dificultad para estar relajado, la excitación nerviosa, la agitación, la irritabilidad y la impaciencia (20).

Nunca

Casi nunca

De vez en cuando

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

4

3

2

1

0

4

3

2

1

0

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3

2

1

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A Muy a menudo menudo

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2

1

0

0

1

2

3

4

Las puntuaciones del DASS se calculan sumando los puntos obtenidos en la evaluación de los ítems de cada una de los dominios. Los ítems [3,5,10,13,16,17, 21,24,26,31,34,37,38,42] conforman el dominio depresión. Las preguntas [2,4,7,9, 15,19,20,23,25,28,30,36,40,41] se agrupan y forman el dominio ansiedad. Los interrogantes [1,6,8,11,12,14,18,22,27,29,32,33, 35,39] definen el dominio estrés (21).

Posteriormente, Antony y colaboradores (22) en 1998 desarrollaron una versión reducida, compuesta por 21 preguntas (DASS-21) con alta consistencia interna, alfa de Cronbach desde 0.87-0.94 para los dominios y adecuada validez. En DASS-21 a cada dominio pertenecen siete preguntas, al dominio depresión: 3,5,10,13,16,17,21, al dominio ansiedad: 2,4,7,9,15,19,20 y al dominio estrés: 1,6,8,11,12,14,18. La versión original hoy es conocida como DASS-42.

Los ítems de ambas versiones del DASS se califican en una escala de cuatro puntos que van desde 0 (no se aplicaba a mí en absoluto) a 3 (se aplica a mí mucho), dejando dos puntuaciones intermedias y evalúan el último mes. Se suman para obtener los da323

Escalas para estudiar percepción de estrés Psicológico en el climaterio

tos por dominios y la suma de los dominios entrega el puntaje total de la escala. Según la puntuación de cada dominio se establece la severidad de la alteración. A mayor puntuación mayor severidad de depresión, ansiedad y estrés (23,24). (Tabla N°2).

TABLA N°2.

SEVERIDAD DEL DETERIORO SEGÚN ESCALAS DASS-42 Y DASS-21

DEPRESIÓN ANSIEDAD DASS-42 DASS-21 DASS-42 DASS-21 Normal 0 – 9 0–4 0–7 0–3 Leve 10 – 13 5–6 8–9 4–5 Mode14 – 20 7 – 10 10 – 14 6–7 rado Severo 21 – 27 11 – 13 15 – 19 8–9 Extremada28 y + 14 y + 20 y + 10 y + mente severo

ESTRÉS DASS-42 DASS-21 0 – 14 0–7 15 – 18 8–9 19 – 25 10 – 12 26 – 33 13 – 16 34 y +

17 y +

Evaluaciones de las propiedades psicométricas se han realizado en adultos y adolescentes, en ambientes clínicos y no clínicos, determinándose igual comportamiento de ambas versiones. En la mayoría de los trabajos se han hallado niveles de consistencia elevados, superiores a 0.80, niveles de fiabilidad test-retest que oscilan entre a 0.570.81. Ambas versiones del DASS pueden ser utilizadas para evaluación clínica y los resultados de tratamiento. Los ítems no parecen presentar funcionamiento diferencial en función del sexo o la edad (12).

En la actualidad existe mayor tendencia a utilizar DASS-21 por contener menor número de preguntas, lo que permite más rápido el diligenciamiento y el análisis de resulta-

dos. Existe mayor número de traducciones y validaciones a diferentes idiomas de la versión DASS-21, lo cual hace que su utilización y accesibilidad sea mayor.

En 484 universitarios chilenos seleccionados mediante un muestreo probabilístico por conglomerados, utilizando un diseño correlacional transversal se realizó validación en español de DASS-21. La validez de constructo se verificó mediante análisis factorial exploratorio, determinándose estructura de tres factores que explicaban el 49.99 % de la varianza total, el factor estrés explicaba el 35.50%, el factor depresión el 8.62% y el factor Ansiedad 5.87% (22).

Rosie Bauld y Rhonda F. Brown realizaron en el 2009 un estudio (23) y evaluaron la inteligencia emocional en relación con la menopausia, así como las relaciones directas e indirectas entre estrés, trastornos psicológicos, factores psicosociales (apoyo social y afrontamiento), la gravedad de los síntomas de la menopausia y la salud física en mujeres de mediana edad, utilizado DASS-21. Valoraron 116 mujeres de 45 a 55 años, observando que mujeres con baja puntuación en inteligencia emocional eran más propensas a sufrir de estrés y trastornos psicológicos, lo cual empeoraba sus experiencias con respecto a la menopausia, por el contrario las mujeres menopaúsicas con alta inteligencia emocional podrían estar mejor preparadas para regular y expresar sus emociones, pudiendo hacer frente con mejor adaptación al estrés.

TABLA N° 3.

ESCALA DE DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y ESTRÉS (DASS-21) EN EL ÚLTIMO MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Me costó mucho relajarme Me di cuenta que tenía la boca seca No podía sentir ningún sentimiento positivo Se me hizo difícil respirar Se me hizo difícil tomar la iniciativa para hacer cosas Reaccioné exageradamente en ciertas situaciones Sentí que mis manos temblaban Sentí que tenía muchos nervios Estaba preocupado por situaciones en las cuales podía tener pánico o en las que podría hacer el ridículo Sentí que no tenía nada porque vivir Noté que me agitaba Se me hizo difícil relajarme Me sentí triste y deprimido No toleré nada que no me permitiera continuar con lo que estaba haciendo Sentí que estaba a punto de pánico No me pude entusiasmar por nada Sentí que valía muy poco como persona Sentí que estaba muy irritable Sentí los latidos de mi corazón a pesar de no haber hecho ningún esfuerzo físico Tuve miedo sin razón Sentí que la vida no tenía ningún sentido

324

NO SE APLICA A MÍ, EN ABSOLUTO 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

SE APLICA A MÍ, MUCHO 3 3 3 3 3 3 3 3

0

1

2

3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Salguedo-Madrid Marlon, Mo-Carrascal Joulen, Monterrosa-Castro Álvaro

OTRAS ESCALAS Las siguientes escalas, de igual manera, evalúan estrés psicológico. [A]: Social Readjustment Rating Scale (SRRS) instrumento que fue creado en 1967 por Holmes y Rahe como una escala de estimación del reajuste social a través del cual mide el estrés. La escala consta de 41 ítems que se valoran eventos en los últimos 24 meses, cada uno de los cuales representan unidades de cambio vital (UCV) los cuales tiene un valor entre 0 y 100 relacionados con la cantidad de estrés. La aplicación de la escala puede ser por medio de entrevista o auto diligenciada. Los resultados de la evaluación vienen expresados en número de eventos registrados denominados índice de sucesos vitales (ISV), y en la suma del UCV de los mismos, resultando así el índice de reajuste social (IRS). La escala ofrece cuatro categorías que expresan el nivel de estrés: normal, cuyas puntuaciones son menores de 150 UCV; estrés medio, que abarca las puntuaciones de 150 a 159 UCV; crisis moderada, que va de 200 a 299 UCV y crisis de vida considerable, que abarca las puntuaciones mayores de 300 UCV. (25). [B] The African American Women’s Stress Scale (AWSS) desarrollada por Darielle Watts-Jo-

nes es un cuestionario de 100 ítems que proporciona una fuente para identificar los factores de estrés significativos y relevantes en la vida de las mujeres afroamericanas (26).

CONCLUSIÓN Examinadas las escalas disponibles y las validadas que permiten establecer la percepción del estrés psicológico, se concluye que las escalas de estrés percibido son unas de las herramientas más utilizadas y eficaces para medir el estrés psicológico, además presentan una satisfactoria consistencia interna en estudios con diferentes grupos poblacionales. El DASS y el PSS han sido utilizados en mujeres en climaterio, lo que las hacen unas herramientas útiles para evaluar el grado de estrés psicológico de esta población específica, en el caso de la escala de reajuste social aún no hay estudios de su aplicación en mujeres menopaúsicas.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Escalas para estudiar percepción de estrés Psicológico en el climaterio

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326

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ASPECTOS CLÍNICOS Y PATOGÉNICOS DE LA INFECCIÓN PROFUNDA POR TRICHOSPORON ASAHII* CLINICAL AND PATHOGENIC ASPECTS OF THE DEEP-SEATED INFECTION BY TRICHOSPORON ASAHII Suárez-Álvarez Paola1 Puello-Hoyos Marta2 Mendoza-Ballestas Ketty2 Correspondencia: psuareza@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: julio – 4 – 2013. Aceptado para publicación: octubre – 4 – 013.

RESUMEN Introducción: Trichosporon beigelii, por mucho tiempo fue considerado la única especie del género y se le reconocía particularmente por ser el agente causal de una micosis del pelo denominada “piedra blanca”. La taxonomía del género ha cambiado y se han descrito alrededor de trece especies implicadas en enfermedades humanas.

T. inkin, T. cutaneum, T. mucoides, T. asteroides, T. ovoides y T. asahii, son las seis especies que más frecuentemente se han asociado a infección localizada o diseminada.

Objetivo: revisar la información disponible sobre Trichosporon spp. e identificar el impacto que tiene T. asahii como agente patógeno.

Metodología: se realizó búsqueda bibliográfica en Pubmed, reuniendo la información obtenida en el programa para manejo bibliográfico Endnote X1. Se tuvieron en cuenta artículos completos y resúmenes de investigaciones originales y revisiones.

Resultados: el principal agente causal de trichosporonosis profunda es el T. asahii. Esta levadura se ha asociado a infecciones cutáneas y sistémicas. La infección se presenta en estados con compromiso inmunológico: cáncer, enfermedad crónica o alteraciones en las barreras cutáneas y mucosas. En general se considera que las vías de entrada pueden ser catéteres, tubos de drenaje, discontinuidad de la piel en pacientes quemados o también por traslado desde la mucosa intestinal. Se han descrito seis genotipos de T. asahii, que son de distribución mundial, con predominio del genotipo-1. El proceso de patogénesis de la trichosporonosis está determinado por la condición inmunológica del paciente y los factores de virulencia del agente. Se han señalado como posibles factores de virulencia la presencia de glucoroxilomano. El diagnóstico se realiza con pruebas metabólicas y moleculares. El tratamiento de la trichosporonosis profunda es poco eficaz si la inmunodeficiencia no se supera. Es creciente la resistencia a Anfotericina-B y otros antifúngicos. Se obtienen mejores resultados con voriconazol.

Conclusión: la trichosporonosis profunda por T. asahii es una entidad micótica emergente que afecta especialmente a pacientes neutropénicos. El diagnóstico es un reto y es elevada la tasa de mortalidad. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):327-

334

PALABRAS CLAVE

Micosis; Trichosporon; Fungemia; Sistema inmunológico; Infecciones oportunistas.

Químico Farmacéutico. Magíster en Microbiología. Líder del Grupo de Investigación Micología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia.

2 Químico Farmacéutico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. * Un producto del Grupo de Investigación Micología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1

327

Aspectos clínicos y patogénicos de la infección profunda por Trichosporon asahii

SUMMARY Introduction: trichosporon beigelii was considered as the only species of the genus for long time; it was recognized because it was the causal agent of a mycosis of the hair named “White piedra”. The taxonomy of the genus has changed and about thirteen species have been described which are involved in human diseases. T. inkin, T. cutaneum, T. mucoides, T. asteroides, T. ovoides and T. asahii are six species that have been associated to located or disseminated infections.

Objective: to revise the available information about Trichosporon spp and to identify the impact that have T. asahii as pathogenic agent.

Methods: a bibliographic search in Pubmed was carried out, getting together the obtained data in the program for the bibliographic management Endnote X1. Complete articles, abstracts of original researches and reviews were borne in mind.

Results: the main causal agent of deep trichosporonosis is the T. asahii. This yeast has been associated to skin and systemic infections. The infection appears in conditions with immunological compromise: Cancer, chronic disease or disorders in the cutaneous and mucous barriers. In general, it is considered that the routes of entry could be catheters, drainage tubes, and lack of continuity of skin in burned patients and by move from the intestinal mucous. Six genotypes of T. asahii have been described. They have global distribution and the predominance is for the genotype-1. The process of pathogenesis of the trichosporonosis is determined by the immunological condition of the patient and the virulence factors of the agent. The presence of glucuronoxylomannan has been indicated as possible virulence factor. The diagnosis is done with metabolic and molecular tests. The treatment of the deep trichosporonosis is ineffective if the immunodeficiency does not excel itself. The resistance is increasing to amphotericin b and other antifungal drugs. Better results are obtained with Voriconazole.

Conclusions: the deep trichosporonosis by T. asahii is an emergent fungal disease that affects specially to neutropenic patients. The diagnosis is a challenge and the mortality rate is high. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):327-334

KEYWORDS

Mycoses; Trichosporon; Fungemia; Immune System; Opportunistic Infections.

INTRODUCCIÓN El género Trichosporon corresponde a levaduras de la división Basidiomycota que son saprofitos ambientales. También se consideran parte de la microbiota humana al colonizar transitoriamente la piel, las vías respiratorias y la vagina (1-4).

Como Trichosporon beigelii fue considerado especie única del género y se le reconocía particularmente por ser agente causal de la “piedra blanca”, una entidad de carácter superficial en la que el hongo parasita de forma externa al pelo, formando nódulos de color crema que se pueden desprender con facilidad. Afecta tanto el cuero cabelludo como el vello genital (5-8).

La taxonomía del género ha cambiado. Hoy se reconocen: Trischosporon coremiiforme, T. japonicum, T. dermatis, T. domesticum, T. faecale, T. jirovecii, T. loubieri, T. montevideense, T. inkin, T. cutaneum, T. mucoides, T. asteroides, T. ovoides y T.asahii. Las seis 328

últimas se han asociado a infección sistémica, localizada o diseminada, especialmente en pacientes con malignidad hematológica.

Específicamente T. asahii es la especie más comúnmente implicada (1,6,9).

No es correcto el uso del nombre T. beigelii, aunque puede encontrarse para describir el complejo de especies, lo cual puede dificultar la comprensión de la importancia de Trichosporon spp. en las infecciones humanas.

El objetivo es revisar la información disponible sobre Trichosporon spp. e identificar la importancia que tiene el T. asahii como agente patógeno.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó la búsqueda bibliográfica electrónica en Pubmed. Sin límites de años y en los idiomas inglés y español. Se identificaron 594 títulos y resúmenes de artículos. El listado de todos los artículos seleccionados fue manejado en Endnote X1. Se revisaron y se escogieron los considerados en relación con

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Suárez-Álvarez Paola, Puello-Hoyos Marta, Mendoza-Ballestas Ketty

los objetivos. Se incluyeron artículos completos y resúmenes.

RESULTADOS Por conveniencia, 82 artículos fueron considerados adecuados para realizar la revisión.

Se encontró que Trichosporon inkin se reconoce como el agente causal principal de la piedra blanca, aunque también se ha señalado en casos de sinusitis, esofagitis, peritonitis, absceso pulmonar, vulvovaginitis, endocarditis, infección subcutánea y fungemia (3,10-20). T. ovoides se ha reportado como agente causal de neumonitis por hipersensibilidad (21) y en la piedra blanca (22), mientras que T. cutaneum se ha asociado a foliculitis, septicemia e infección diseminada (23-25). T. mucoides aparece reportado en casos de onicomicosis, fungemia y neumonitis por hipersensibilidad (26-28) y T. asteroides en infección nosocomial (29).

GENOTIPOS, PATOGENIA E IMPACTO CLÍNICO El principal agente de la trichosporonosis profunda es T. asahii, cuya fuente de infección muy probablemente es endógena y no ambiental (2). Se ha asociado a infección urinaria (30-32), fungemia (33-35), esofagitis (36), infección diseminada (37-42), linfadenopatia generalizada (43), infección invasiva neonatal (44), asma (45), septicemia (46), infección cutánea superficial (47), infección cutánea crónica diseminada (48), absceso cutáneo (49), glositis recurrente (50), úlcera necrótica (51), enfermedad granulomatosa pulmonar (52), meningitis y absceso cerebral (37,53).

La infección se presenta característicamente en estados que se acompañan de compromiso inmunológico (54), leucemia mieloide (55,56), leucemia infantil (39), trasplante de medula ósea (57), SIDA (58), en pacientes sometidos a diálisis (59), en espondilodiscistis post-operatoria (60), nacidos pre términos (41,61), con enfermedad inflamatoria gastrointestinal (54) y en quemados (37).

Las infecciones por Trichosporon asahii pueden ser de carácter exógeno o endógeno

(1,4). Cuando el clima es cálido y húmedo se dan condiciones favorables para la presencia y aislamiento de T. asahii del suelo y detritus vegetales (62). En un estudio en 380 individuos saludables de 0 a 82 años, se observó que la colonización por T. asahii era mayor en varones en el rango 13-15 años de edad, mientras que en mujeres era entre 30-39 años. En ambos sexos disminuía gradualmente la presencia con el paso de la edad (2).

Las infecciones profundas por T. asahii, se consideran adquisiciones endógenas (1,4,61,63), no obstante también la vía de entrada pueden ser catéteres, tubos de drenaje, la discontinuidad de la piel en pacientes quemados o el traslado espontáneo o inducido desde la mucosa intestinal (40).

Está descrita la transmisión a través de dispositivos de diagnóstico médicos, Lo Passo (36) comprobó por estudios moleculares, dos casos de trichosporonosis esofágica, en que una cepa de la levadura se transmitió de un paciente a otro por el uso de un endoscopio contaminado.

Se han descrito seis genotipos para T. asahii, todos de distribución mundial, existiendo predominio del genotipo-1. Existe variación geográfica en cuanto a la distribución de los diferentes genotipos; en Sudamérica tienen mayor presencia los genotipos 1, 3 y 6 mientras que en España se hallan casi todos, excepto el genotipo-2 (64-65).

La patogénesis está determinada por la condición de compromiso inmunológico del paciente y también por los factores de virulencia del agente (40,66,69). Se han utilizado modelos animales para tratar de comprender como la levadura produce enfermedad en el humano. En conejos granulocitopénicos, la infección se expresa por lesiones cutáneas, corrioretinitis, infección renal o pulmonar y antigenemia cruzada con la capsula del Cryptococcus, que es la primera manifestación de la infección diseminada por Trichosporon (66).

En ratones neutropénicos con trichosporonosis diseminada por T. asahii, al ser tratados con M-CSF humano (Factor estimulante de colonias de macrófago) se observó aumento significativo de la supervivencia, con bajos 329

Aspectos clínicos y patogénicos de la infección profunda por Trichosporon asahii

conteos de colonias en pulmón, así como altas concentraciones de TNF-α (Factor de necrosis tumoral alfa) en pulmón y plasma, comparados con los controles (70). Yamagata (71) demostró en modelos animales que la trichosporonosis diseminada se producía luego de una trichosporonemia latente con infección persistente, al inducirse inmunosupresión por fármacos. Parecería que los modelos animales sugirieran que la levadura tiene carácter netamente oportunista, pero que cuando se presentan deficiencias en las defensas del huésped, se puede iniciar proceso de invasión, generando infección sistémica que suele ser de mal pronóstico y con elevada tasa de mortalidad (2-4).

Los factores de virulencia de esta levadura no están bien descritos; sin embargo, se ha avanzado en el conocimiento de la función y estructura del glucuronoxilomanano (GXM), un polisacárido unido a la pared que también lo presenta el Cryptococcus como parte de su cápsula. El GXM de T. asahii consiste de α 1,3-D- manano sustituido con un β 1,2- glucopiranosiluronico y seis β-D-xilopiranosilo (72). A diferencia del Trichosporon, la cápsula del Cryptococcus ha sido extensamente estudiada, ella modula la respuesta inmune del huésped y sus funciones incluyen efecto protector contra la fagocitosis y el estallido oxidativo, promoviendo la supervivencia intracelular del microorganismo (72). Para verificar la capacidad antifagocítica del GXM de T. asahii, se realizó un experimento con mutantes sin cápsula de Cryptococcus neoformans, los cuales son conocidos por incorporar GXM exógeno a su pared celular, así se demostró que el Cryptococcus unía GXM proveniente de T. asahii, sugiriendo un mecanismo de unión a la pared similar para ambas levaduras y además se pudo comprobar las cepas acapsuladas cubiertas con GXM de T. asahii renovaban su capacidad antifagocítica (72).

Los resultados de Dag (73) en un estudio con 48 cepas de T. asahii, muestran que la actividad de la estearasa puede ser posible factor de virulencia. No está claro si la producción de limo pueda ser factor constante en todos los aislamientos. Otros factores propuestos por Ichikawa (74) están relacionados con cambios fenotípicos de la morfología de la colonia y con la actividad de 330

β-N-acetilhexosaminidasa, que se observó en mayor proporción en el tipo S (suave) de las colonias. También podría jugar un papel importante la formación de biofilmes sobre dispositivos médicos, como factor de virulencia en la génesis de infecciones nosocomiales (75).

Los reportes de trichosporonosis sistémica en pacientes con compromiso inmunológico se han incrementado y se considera la segunda causa más común de infecciones sistémicas por levaduras (4,7). Ghiasian (57) reportó el caso de una niña de once años con anemia aplástica, que recibía quimioterapia y terapia inmunosupresora por trasplante de médula ósea, que presentó fiebre, tos y ulceras orales severas. Se aisló la levadura en secreciones corporales y en el examen histopatológico postmorten, se comprobó invasión fúngica por T. asahii.

A su vez Sung-Han (76) reporta una mujer de 49 años, con trichosporonosis cutánea diseminada de diez años de evolución, que inicialmente presentó placas eritematosas en el rostro, por lo que fue tratada con diferentes antifúngicos entre ellos, anfotericina B, itraconazol, fluconazol y caspofungina. En lugar de remitir las lesiones, se extendieron al tronco y las extremidades. Las pruebas para lupus eritematoso y VIH resultaron negativas. Por estudios imagenológicos no se encontraron lesiones. La biopsia de piel reveló: inflamación granulomatosa crónica con organismo levaduriforme. T. asahii fue demostrado por pruebas fenotípicas y PCR y fue sensible a voriconazol. Un mes después de tratamiento, la paciente mejoró de las lesiones y los cultivos se hicieron negativos.

De los dos casos anteriores, uno muestra el comportamiento típico de T. asahii como patógeno oportunista en pacientes con neutropenia, condición que se suele relacionar con elevada mortalidad. En el otro paciente con adecuada competencia inmunológica y aunque se desarrolla forma diseminada cutánea, con evolución crónica, el curso es favorable.

No obstante, la presencia de T. asahii usualmente es en pacientes con algún grado de compromiso inmune (4,7,75), ello se ha ratificado en el estudio de Da Silva (63)

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Suárez-Álvarez Paola, Puello-Hoyos Marta, Mendoza-Ballestas Ketty

realizado en Brasil. En general, las infecciones profundas por T. asahii se manifiestan principalmente con fiebre, lesiones cutáneas, pulmonares y shock séptico. Las lesiones en la piel son pápulas eritematosas o purpúreas y las infecciones pulmonares pueden coexistir con Aspergillus spp. u otros patógenos (63). En la forma crónica diseminada de la enfermedad, que puede confundirse con candidiasis, los síntomas pueden persistir de semanas a meses y se caracterizan por fiebre persistente a pesar de la administración de antibióticos de amplio espectro (4).

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Los hemocultivos son positivos en el 50 a 100% de los casos de trichosporonosis profunda y el 26% de los diagnósticos es postmortem (77). El aislamiento e identificación del Trichosporon se fundamenta en sus características fenotípicas, bioquímicas y moleculares. La levadura tiene comportamiento polimórfico con formación de hifas verdaderas, seudohifas, artroconidias, blastoconidias o blastoartroconidias (1,78). Wang (78) reportó que las conidias de T.asahii pueden presentar septos, y no es extraño que se observen macroconidias con forma de mazo, de 10-20 µm x 3-4 µm y con tres a cinco septos.

Las colonias son de crecimiento rápido, en el medio glucosado de Sabouraud, de color gris brillante a crema, con aspecto cerebriforme y con el tiempo se vuelven secas y membranosas (1,79). Algunas pruebas para su diferenciación incluyen la asimilación de L-arabinosa, sorbitol, melibiosa y mio-inositol, prueba de la ureasa, sensibilidad a cicloheximida al 0.1% y la formación de apre-

sorios (en microcultivos). Igualmente están disponibles sistemas comerciales API para su identificación (79).

Los estudios histopatológicos con eosinahematoxilina y tinción de ácido peryodico de Schiff pueden revelar hifas, levaduras y artroconidias, con reacción inflamatoria aguda (37,77). Se ha propuesto la utilización de pruebas de determinación sérica de GXM, pero estas tienen como limitante la reacción cruzada con la cápsula de Cryptococcus spp.

(80). La tipificación de las especies de Trichosporon, se realiza por PCR y secuenciación de ITS1 y ITS2 de rDNA (81).

Se ha observado poca respuesta al tratamiento cuando existe severo compromiso inmunológico. Es creciente el reporte de resistencia a anfotericin-B, 5-fluocitosina, terbinafina y equinocandinas, es alta la sensibilidad a triazoles (42,82). El voriconazol es el antifúngico que ofrece los mejores resultados terapéuticos (42,76).

CONCLUSIÓN La trichosporonosis profunda por T. asahii es una micosis sistémica que afecta principalmente a pacientes con compromiso inmunológico, de difícil diagnóstico y de elevada mortalidad. El incremento en la resistencia a los antifúngicos empeora aún más el pronóstico.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: Universidad de Cartagena. Colombia.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

LIQUEN ESTRIADO: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS LICHEN STRIATUS: CLINICAL AND HISTOLOGIC FEATURES Mendoza-Herrera Jorge José1 Álvarez-Pereira Erick Gustavo2 Portela-Suárez Alix Milena3 Álvarez-Romero Erick Gustavo3 Correspondencias: drjormenh21@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 12 – 2013. Aceptado para publicación: agosto – 17 – 2013.

RESUMEN Las lesiones hipopigmentadas de la piel son motivo de consulta frecuente en la infancia.

Diversas patologías dermatológicas se manifiestan por máculas de coloración blanquecina, entre estas se encuentra el liquen estriado o dermatosis inflamatoria adquirida, de curso benigno, de etiología desconocida y curso autolimitado. La imagen histológica se considera poco específica, es necesario realizar abordaje clínico e histológico. Se presenta caso de un paciente escolar, femenino, de nueve años de edad que presentó lesiones papulosas, blanquecinas en forma de placas lineales, pruriginosas, localizadas en hemitórax y en el antebrazo izquierdo. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):335-338

PALABRAS CLAVE

Liquen estriado, Líneas de Blaschko, Dermatosis; Dermatología.

SUMMARY Hypopigmented skin lesions are frequent motive for consultation in the childhood. Several dermatological diseases are expressed by macules of whitish coloration and the lichen striatus is one of them; it is an autolimited, inflammatory and acquired dermatosis that has benign course and unknown etiology. The histological image is considered few specific; it is necessary to carry out clinical and histological approach. A case of a 9-year-old schoolgirl who presented papulous and pruriginous lesions with whitish coloration in the shape of linear plaques, located in the left hemithorax and left forearm is presented. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):335-338

KEYWORD

Striatus lichen; Blaschko’s lines; Dermatosis; dermatology

1 2 3

Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Dermatología. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Estudiantes de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Liquen estriado: características clínicas e histológicas

INTRODUCCIÓN El liquen estriado es una dermatosis asintomática que ocurre generalmente en la infancia. Consistente en la aparición de pápulas aplanadas de uno o dos milímetros, eritematosas y descamativas. A veces son hiperqueratósicas, ocasionalmente se observan vesículas, de distribución lineal a lo largo de las líneas de Blaschko. La distribución de las lesiones suelen ser unilateral sobre una extremidad y a diferencia del liquen plano, las lesiones suelen dejar hipopigmentación residual. Muy raramente las lesiones son bilaterales (1).

Las lesiones aparecen de forma súbita, con progresión distal o proximal durante días o semanas. Posteriormente se resuelven de manera espontánea en un plazo de entre seis y 24 meses, aunque puede quedar hipopigmentación residual transitoria que es más frecuente en niños con piel oscura (2,3).

Debido a su excepcional frecuencia, se presenta un caso clínico que comparte datos clínicos e histopatológicos con el liquen estriado, con afectación de hemitórax y extremidad izquierda.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de nueve años de edad, con cuadro clínico de aproximadamente cinco meses de evolución. Producto del séptimo

FIGURA N° 1. Banda lineal de pápulas en hemitórax y brazo izquierdo, que se extienden desde el hombro hasta el codo.

336

embarazo, madre de 40 años, G7,P7,A0,C0.

Embarazo a término, controlado. Nació por parto vaginal sin complicaciones. Buena adaptación neonatal, con óptimo desarrollo psicomotor. La madre refiere que la paciente tiene esquema completo de vacunación y sin ningún antecedente de interés. Al examen físico se encontró: frecuencia cardíaca: 86 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto, temperatura: 36.7°C, tensión arterial: 80/60 mmHg, talla: 1.34cm, (T/E 0/-1), peso: 31Kg, P/E(0 ds.), IMC:17.31 kg/M2, (IMC/E 0/1 ds), Glasgow: 15/15. Paciente en buenas condiciones generales aparentes, tranquila, consciente, orientada en tiempo, espacio y lugar. Al examen físico dermatológico: lesiones localizadas en hemitórax y antebrazo izquierdo (Figura N°1). Numerosas pápulas blanquecinas de aspecto variable que forman placas lineales de 15 x 5 cm, pruriginosas, indoloras, sin evidencia de signos de rascado. Prueba de KOH que no arrojó datos significativos.

Se practicó una biopsia cutánea en la que se observó infiltrado linfocitario en la unión dermo-epidérmica con degeneración vacuolar de la basal e infiltrado profundo perifolicular y glandular. Las apreciaciones clínicas e histológicas se consideran compatibles con liquen estriado. Se realizó tratamiento con hidrocortisona tópica al 0,1%: 2 veces/día, urea en loción al 10 %: 3 veces al día. Acudió a control a las tres semanas y se observó franca mejoría y ausencia de nuevas lesiones.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Mendoza-Herrera Jorge José, Álvarez-Pereira Erick Gustavo, Portela-Suárez Alix Milena, Álvarez-Romero Erick Gustavo

DISCUSIÓN El liquen estriado es una dermatosis lineal adquirida, autolimitada, benigna, poco frecuente, de origen desconocido que se puede presentar a cualquier edad. No obstante, la mayoría de los pacientes con liquen estriado son niños y la edad de máxima incidencia es entre los cinco y los 15 años. Es más frecuente en mujeres que en hombres. Suele aparecer de forma unilateral en las extremidades con una distribución que sigue las líneas de Blaschko. En muy pocos casos se han identificado los factores desencadenantes de las lesiones y entre ellos se han señalado: infecciones virales, quemaduras solares, dermatitis de contacto e inmunizaciones (4,5).

Clínicamente se caracteriza por pequeñas pápulas eritematosas de dos a cuatro mm de diámetro, de superficie plana y brillante que inicialmente se desarrollan como lesiones aisladas y forman bandas lineales, las cuales se extienden progresivamente en un período de días a semanas. Habitualmente las bandas son angostas (uno a dos centímetros), solitarias y unilaterales. Posteriormente estas lesiones desaparecen dejando un rastro hipopigmentado típico (6).

Las líneas de Blaschko son unas líneas que corresponden a la migración embrionaria de clones de células cutáneas, dérmicas y epidérmicas, derivadas de un número limitado de precursores. Tienen un patrón característico en forma de «V» en la zona dorsal, de «S» en el abdomen y de «U» invertida desde el área pectoral hacia la extremidad superior, que deriva del crecimiento longitudinal y la flexión del embrión (7,8).

Se considera que los antecedentes personales o familiares de atopia podrían ser factor predisponente del liquen estriado (9).

No obstante, esta asociación entre atopia y liquen estriado no está claramente establecida, debido a que el porcentaje de niños con historia de atopia varía entre 20 y 85%, según las diferentes series (10). Pérez (11) en relación a su frecuencia encontró que en seis de 106 pacientes estudiados por lesiones hipopigmentadas de piel en la infancia, se diagnosticó liquen estriado (5.6%). Cuatro

casos con lesiones ubicadas en extremidades inferiores y dos en el tronco.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la sospecha clínica. En ocasiones es difícil su diferenciación con otras dermatosis lineales que aparecen en la infancia, pero es esencial a la hora de establecer el pronóstico debido que el liquen estriado es una dermatosis autolimitada, benigna y no asociada a otras alteraciones (12).

Los hallazgos histológicos del liquen estriado son variables y dependen del momento de la evolución de la enfermedad. Se suele observar denso infiltrado perivascular que ocasionalmente puede ser linfo-histiocitario en banda. La hiperqueratosis epidérmica con paraqueratosis focal son hallazgos típicos en el liquen estriado, pero raros en el liquen plano (13).

El diagnóstico diferencial incluye diferentes tipos de dermatosis inflamatorias con un patrón lineal, como la poroqueratosis lineal, el nevus verrucoso epidérmico lineal y el liquen plano lineal, el cual puede a veces ser indistinguible del liquen estriado. Algunas ligeras diferencias son el color, tamaño y forma de la lesión elemental, así como en la lesión residual, hipopigmentación en el liquen estriado e hiperpigmentación en el liquen plano. También se debe establecer el diagnóstico diferencial con la psoriasis lineal que no sigue las líneas de Blaschko (8,9).

El diagnóstico diferencial entre liquen plano lineal y liquen estriado comprende datos clínicos muy sutiles, por lo que la histología se hace necesaria, pero se debe tener en cuenta que no siempre es diagnóstica dada la similitud entre ambos procesos. La ausencia de prurito, la hipopigmentación residual y la tendencia a la autoinvolución siempre apoyan el diagnóstico de liquen estriado (13).

Pulgar (14) encontró erupción inicialmente lineal que se generalizó de manera fortuita, existiendo prurito, pigmentación residual y sin clara autoinvolución. El liquen estriado es una enfermedad de duración autolimitada, y su resolución toma un plazo de semanas a pocos meses, dejando como lesión residual la hipopigmentación. En caso de presentar 337

Liquen estriado: características clínicas e histológicas

prurito es necesario un tratamiento sintomático con antihistamínicos. El tratamiento con cortiocoesteroides tópicos puede ser usado hasta la resolución de la lesión (11). Por ser enfermedad autolimitada, es conveniente explicar a los pacientes y a sus padres sobre la benignidad del cuadro y su completa resolución en un tiempo indeterminado, habitualmente meses y que no requiere tratamiento específico (15,16).

CONCLUSIÓN Las lesiones de liquen estriado generalmente son unilaterales, afectan con mayor fre-

cuencia brazos y piernas, más frecuentes en niños entre cinco y 15 años, con predominio en el género femenino. No existe tratamiento específico y los corticosteroides tópicos pueden acortar la evolución. Las lesiones son benignas y autolimitadas.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Honorarios por atención médica, costos de intervención y estudio patológico, medicamentos y seguimientos cubiertos dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS A CONSECUENCIA DE LA MUTACIÓN DEL GEN QUE CODIFICA PARA FENILALANINA HIDROXILASA NEUROLOGICAL DISORDERS AS CONSEQUENCE OF THE GENE MUTATION THAT CODIFIES FOR PHENYLALANINE HYDROXYLASE Alvear-Sedán Ciro1 Barboza-Ubarnes Miriam2 Stave-Salgado Karen3 Correspondencia: cialse@hotmail.com Recibido para evaluación: mayo – 3 – 2013. Aceptado para publicación: septiembre – 8 –2013

RESUMEN Introducción: la fenilcetonuria (PKU) es un error del metabolismo de los aminoácidos debido a la mutación del gen que codifica para la enzima fenilalanina hidroxilasa (PAH).

Se han reportado 564 mutaciones en diferentes exones. Tiene patrón de herencia autosómica recesiva y genera graves repercusiones neurológicas y sistémicas, si no se detecta en etapa neonatal.

Caso clínico: paciente masculino de 19 años con diagnóstico PKU clásica a los 8 años de edad. Producto de embarazo a término, padres no consanguíneos, cursó con retraso psicomotor, retraso en lenguaje, deterioro cognitivo y pobre adaptación social. Se determinaron dos tipos de mutaciones: una grave S349P y una leve L348V. Niveles de fenilalanina (Fen) en sangre elevados (26.12 mg/dL ó 1567.2 µmol/L), que permiten clasificar como PKU clásica.

Conclusión: es importante realizar de forma temprana estudios moleculares que permitan correlacionar el genotipo con el fenotipo, para predecir la gravedad de la enfermedad y orientar el tratamiento. Rev.cienc.biomed.2013;4(2):339-344

PALABRAS CLAVES

Fenilcetonuria; Fenilalanina; Mutación; Fenilalanina hidroxilasa; Trastornos neurológicos.

SUMMARY Introduction: Phenylketonuria (PKU) is an error of the metabolism of the amino acids due to the gene mutation that codifies for the enzyme called phenylalanine hydroxylase (PAH). 564 cases of mutations in different exons have been reported. It has an autosomal recessive inheritance pattern and generates severe neurological and systemic consequences if it is not detected in the neonatal stage.

Case report: 19-year-old man who was diagnosed with PKU at the age of 8 years, product of at term pregnancy, with non-consanguineous parents. He presented psycho-

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Químico Farmacéutico. Magíster en Bioquímica Clínica. Docente Titular. Líder del Grupo de Investigación BYME. Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Neuropediatria. Docente. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Pediatra. Universidad de Cartagena.

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Trastornos neurológicos a consecuencia de la mutación del gen que codifica para fenilalanina hidroxilasa

motor retardation, language delay, cognitive deterioration and poor social adaptation.

Two types of mutation were determined: A severe type S349P and a mild type L348V. High serum phenylalanine levels (26.12 mg/dL ó 1567.2 µmol/L) allow classifying as classic PKU. Conclusion: It is important to carry out early molecular studies that allow correlating the genotype with the phenotype, which permit to predict the severity of the disease and to orientate to the correct treatment. Rev.cienc.biomed.2013;4(2):339-344

KEYWORDS:

Phenylketonuria; Phenylalanine; Mutation; Phenylalanine hydroxylase; Neurological disorders.

INTRODUCCIÓN La genética molecular ha experimentado un avance importante en los últimos años, permitiendo el diagnóstico de varios trastornos neurológicos. Los errores congénitos del metabolismo son alteraciones bioquímicas de origen genético ocasionadas por falla en la estructura o función de las enzimas producto del gen, lo cual genera pérdida de funciones y desequilibrios químicos en el organismo con las consiguientes manifestaciones clínicas (1,2). Cuando la mutación altera un aminoácido que ocupa un lugar clave en la secuencia para la disposición activa de una proteína, su funcionalidad podría disminuir o anularse (2).

La fenilcetonuria clásica (PKU) es un error innato del metabolismo de los aminoácidos que se caracteriza por mutaciones en el gen que codifica la enzima fenilalanina hidroxilasa (GEN PAH: OMIM 261600). Es de patrón hereditario autosómico recesivo, con repercusiones neurológicas y sistémicas graves, si no es identificado desde la etapa neonatal (3,4).

La prevalencia varía de acuerdo a la población, siendo uno por cada 10.000 nacidos vivos en Europa y un caso por cada 15.000 en Estados Unidos. En América Latina, se presenta un caso por 5.000 - 2.500 nacimientos, siendo más alta la prevalencia en Suramérica (3).

La enzima PAH (EC1.14.16.1) convierte la fenilalanina (Fen) en tirosina y requiere del cofactor tetrahidrobiopterina (BH4), hierro y oxígeno, para que se adelante la reacción (Figura Nº 1). Se han reportado 564 mutaciones del gen que producen deficiencia de la función enzimática (5). De la posición y naturaleza de la mutación se deriva el defecto en la actividad de la enzima PAH, lo cual determina el fenotipo del paciente (3).

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La alteración del funcionamiento enzimático lleva a acumulación de niveles elevados de Fen en sangre y tejido cerebral lo que se ha relacionado con retraso en el desarrollo psicomotor, ansiedad, distonía, corea, epilepsia, trastorno de déficit de atención e hiperactividad y autismo (3,4). La detección temprana de un paciente con hiperfenilalaninemia (HFA), a través de screening neonatal, debe ser confirmada en un centro metabólico lo más pronto posible. La valoración inicial se hará con análisis de aminoácidos en sangre, del cual se esperan concentraciones de Fen superiores a 1200 µmol/L, niveles normales o reducidos de tirosina y concentraciones normales del resto de aminoácidos (3). El tratamiento de la PKU consiste en el inicio desde las primeras semanas de vida, de una dieta restringida en Fen, lo cual ha demostrado que puede mejorar el pronóstico neurológico de los pacientes (6).

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 19 años de edad, natural y residente de Cartagena, Colombia, en educación especial por trastornos del comportamiento y déficit cognitivo. Paciente producto del tercer embarazo, de madre G3,P1,A2. Embarazo de ocho meses de gestación de padres no consanguíneos. Cursó con retraso psicomotor y del lenguaje, dificultades escolares y déficit cognitivo. Ningún antecedente familiar relacionado con el cuadro neurológico presentado.

Figura N° 1. Reacción bioquímica de la fenilalanina hidroxilasa (PAH).

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Alvear-Sedán Ciro, Barboza-Ubarnes Miriam, Stave-Salgado Karen

Las manifestaciones se iniciaron a los siete meses de edad con crisis epilépticas tipo espasmos flexores. Inicialmente se diagnosticó síndrome de West de tipo idiopático, manejado con diferentes antiepilépticos como ácido valproico y clobazam. Además recibió hormona adrenocorticotropa logrando control parcial de los espasmos. Estos desaparecieron a los cuatro años de edad, pero comenzó a presentar crisis tónico-clónicas generalizadas, las cuales fueron controladas con ácido valproico. A los ocho años de edad se le realizó diagnóstico de PKU clásica y se ordenó manejo dietético con restricción de proteínas en especial las de alto contenido en fenilalanina, lo que no fue cumplido estrictamente, por rechazo del paciente. Se trató de reemplazar la alimentación regular por leches importadas, pero por su alto costo no estaban al alcance de la madre y además la seguridad social no las cubría. Continuó con crisis epilépticas asociadas a deterioro cognitivo, agresividad y pobre socialización.

En el examen clínico realizado a los 19 años de edad, se observó: inquieto, con movimientos perseverativos en extremidades superiores, sin fijar la mirada, sin comprender ni ejecutar órdenes y sin hacer contacto visual con el examinador. Presencia de torpeza motora. No se observó asimetría facial, paresias ni parálisis.

Reflejos osteotendinos fueron normales y sin ataxia. No se realizaron otras pruebas cerebelosas por falta de colaboración del paciente.

El tamizaje metabólico en orina encontró presencia de cloruro férrico y dinitrofenilhidracina. La cromatografía de aminoácidos en sangre y orina reportó aumento de la Fen en ambas muestras (Figura No 2). Los niveles de Fen en sangre fueron 26.12 mg/dL ó de 1567.2 µmol/L, siendo el valor de referencia de normalidad: 1.03 mg/dL o de 61.8 µmol/L. El estudio genético se realizó con muestra de sangre recogida en papel de filtro, enviada al Centro de Diagnóstico de Enfermedades Moleculares de la Universidad Autónoma de Madrid, donde emplearon la metodología DGGE/ Secuenciación, la cual reportó que el paciente es portador de una mutación severa (S349P) y una mutación leve (L348V). También se realizó estudio a la madre, de condición soltera y con este único hijo, quien presentó la mutación S349P.

Figura N° 2. Cromatografía de aminoácidos.

Se consideró que el paciente tenía daño neurológico instaurado, por lo que no se esperan adelantos en su calidad de vida y vinculación a la sociedad, a consecuencia de las mutaciones detectadas y a lo tardío del diagnóstico. Se ha señalado que en estas condiciones de daño neural severo ya es pobre la respuesta a la restricción de Fen en la dieta. No obstante se ordenó programa de alimentación con fórmulas metabólicas libres de Fen.

DISCUSIÓN La PAH es una enzima homotetramérica en la que cada subunidad está compuesta de tres dominios funcionales: dominio regular N-terminal (residuos 1-142), dominio catalítico (residuos 143-410) que incluye sitio de unión al sustrato y cofactor y dominio de oligomerización en los residuos 411-452 (7).

El gen que codifica para la enzima PAH tiene 90 kbp, está localizado en la región q22q24.1 del cromosoma 12, consta de 13 exones y sus respectivos intrones. Las mutaciones pueden ocurrir en cualquiera de los exones, en las uniones de empalme de los intrones que intervienen, o en otras áreas del gen como la región promotora (3). Se han señalado 564 mutaciones que producen deficiencia en la función enzimática (3,5,8).

La posición y naturaleza de la mutación señalan su efecto en la actividad de la enzima PAH, uno de los factores que determina el 341

Trastornos neurológicos a consecuencia de la mutación del gen que codifica para fenilalanina hidroxilasa

fenotipo de HFA del paciente (3). Mutaciones en el dominio regular y dominio de oligomerización llevan a menor reducción de la actividad enzimática, mientras que mutaciones en el dominio catalítico causan pérdida completa de la función de la PAH (7). Cuando hay poca o ninguna actividad enzimática resulta en fenotipo PKU clásico. Otras mutaciones inhiben parcialmente la actividad de la PAH dando lugar a PKU leve o HFA leve (2).

Los tipos de mutaciones de genes en esta entidad comprenden: cambio de sentido (60.5%), deleciones (13.5%), empalme (11%), silenciosa (5.7%), sin sentido (5%) y pequeñas inserciones (1.8%) (5,8). En el paciente se identificaron dos tipos de mutaciones, una severa y una leve. La severa corresponde a S349P y la leve a L348V. Una de las mutaciones encontradas es de tipo cambio de sentido que corresponde al tipo de mutación más frecuente, con fenotipo de la PKU clásica.

Si bien el estudio genético es indispensable, los niveles de Fen en sangre, la tolerancia individual a la Fen y el curso clínico de la enfermedad, pueden ayudar a discriminar los diferentes fenotipos de la PKU. Los valores normales de Fen en sangre son de 50-110 µmol/L (0.8-1.8 mg/dL). La figura Nº 3 presenta la clasificación de la PKU de acuerdo a la severidad de la HFA (3,5).

Las concentraciones de Fen en sangre del paciente fueron 26.12 mg/dL lo que equivale

a un valor mayor de 1200 µmol/L, que permite también clasificarlo como PKU clásica.

El fenotipo también se clasifica según el estado cognitivo (coeficiente intelectual) y metabólico (Fen al momento del diagnóstico y tolerancia diaria a Fen). Scriver y Wateers (8) explicaron el fenotipo de la PKU y analizaron los diferentes factores que influyen en él, tales como el transporte de Fen a través de la barrera hematoencefálica, la disposición de la Fen y la degradación de la proteína.

Dentro de las manifestaciones clínicas del paciente se encuentran: retraso psicomotor, síndrome de West (caracterizado por crisis epilépticas tipo espasmos flexores, extensores o mixto, un electroencefalograma caótico llamado hipsarrítmico y retraso psicomotor) (9), epilepsia tónico clónica generalizada, trastornos del comportamiento y deterioro neurológico con déficit cognitivo severo.

Existen varias teorías que explican el daño neurológico establecido en los casos de PKU. El transportador de aminoácidos neutros tipo 1 (LAT1) permite el paso de algunos aminoácidos de la sangre al cerebro a través de un proceso competitivo, estos aminoácidos son valina, leucina, isoleucina, metionina, treonina, triptófano, histidina, fenilalanina y tirosina. La unión del transportador LAT1 a la Fen es más fuerte que para los otros aminoácidos, por lo que de existir niveles elevados en sangre, se podría esperar mayor entrada de Fen y menor concentración de los demás aminoácidos en el tejido cerebral, aumentando la disfunción de neurotransmisores y su disponibilidad para la síntesis de proteínas. Por lo tanto, la disminución de los niveles de aminoácidos neutros más que el aumento de Fen en el cerebro, puede ser considerada importante en la patogénesis de PKU (3,4).

Figura N° 3. Clasificación de la fenilcetonuria (PKU).

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Los resultados de un reciente estudio realizado en pacientes con PKU sugieren que la síntesis de

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proteína cerebral puede ser anormal debido a altas concentraciones de Fen en sangre, por lo que los autores especulan que es importante continuar el tratamiento dietario durante la vida adulta, buscando mantener concentraciones de Fen menores de 600-800 µmol/L (10).

El tratamiento dietario en PKU se recomienda para toda la vida, sin embargo esto no se cumple frecuentemente. Hay consenso, guías y recomendaciones donde señalan que el tratamiento debe iniciarse tan pronto sea posible y el monitoreo de los niveles sanguíneos de Fen y los parámetros clínicos deben continuarse a lo largo de la vida (11).

Otros mecanismos posibles para explicar el daño cerebral causado por la HFA son: actividad disminuida de la piruvato quinasa, alteración en la transmisión del glutamato y reducción de la actividad monoamino oxidasa B (3). La relación entre resultados cognitivos y concentraciones de Fen en sangre está bien establecida. Se ha demostrado que personas con PKU tienen coeficiente intelectual más bajo que la población general, además pueden presentar retraso en el desarrollo psicomotor, epilepsia, déficit de atención, hiperactividad, distonía, corea, depresión, autismo y ansiedad (3,4). En estudios de anatomía patológicos se observa que en la PKU existe degeneración temprana de la mielina y falta de maduración neuronal (4).

Dentro de los factores no genéticos que pueden influenciar en el grado de deterioro cognitivo de un paciente con PKU, es importante mencionar el diagnóstico precoz (8). El caso presentado fue diagnosticado de forma tardía, a la edad de ocho años, lo cual impactó negativamente en el deterioro neurológico y del comportamiento. La ausencia de un programa de tamizaje neonatal para diagnóstico de PKU lleva a que este tipo de trastornos metabólicos no sean detectados en etapas tempranas.

Cuando se diagnostica la PKU es importante conocer la mutación mediante estudio genético, ya que permite relacionar el genotipo (mutaciones del gen PAH) con el fenotipo (manifestaciones clínicas), para predecir la

gravedad de la enfermedad y el manejo óptimo. Determinando los pacientes que necesitan tratamiento dietario estricto, los que no lo necesitan tratamiento y los que ameritan ser tratados con BH4 (1,5). En países europeos, el paciente es hospitalizado para administrar una dosis de carga de BH4 20 mg/kg vía oral, se miden niveles basales de fenilalanina en sangre y a las 8, 16 y 24 horas después de administrar la carga. Si dentro de 8 horas se obtienen concentraciones normales indica deficiencia de BH4, mientras que poca o ninguna reducción indica fenilcetonuria que no responde al BH4 (3).

La tetrahidrobiopterina (BH4), cofactor natural de la PAH, actúa mayoritariamente haciendo que la enzima se pliegue correctamente. A dosis altas, consigue que algunas proteínas ligeramente mutadas puedan recobrar su función al recuperar una forma más adecuada. Sin embargo, cuando las mutaciones en la PAH son graves, la BH4 puede no ejercer su acción sobre ella. Por este motivo, algunos pacientes se les llaman respondedores a BH4 y a otros no respondedores (12).

Las verdaderas implicaciones sobre las correlaciones genotipo/fenotipo son varias (5).

Primero, combinaciones de mutaciones que permitan <15% de la actividad enzimática in vitro, causan PKU clásica y no responden a BH4. Si permiten >20% de actividad enzimática residual responden a BH4 y tienen fenotipos leves a moderados. Segundo, mutaciones en el sitio de empalme pueden causar PKU clásica o leve. Tercero, combinaciones de mutaciones leves y clásicas, con actividad enzimática residual pueden tener diferentes fenotipos.

El tratamiento de la PKU consiste en restricción de Fen en la dieta, combinada con aminoácidos mixtos y suplementados con elementos trazas para prevenir las deficiencias nutricionales (7). Los pacientes con PKU clásica y leve deben iniciar el tratamiento dietético una vez se hace el diagnóstico, a aquellos con HFA leve se les debe hacer seguimiento, ya que no hay consenso sobre cuándo introducir la dieta, a menos que tengan algún compromiso neuropsicomotor (6).

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Trastornos neurológicos a consecuencia de la mutación del gen que codifica para fenilalanina hidroxilasa

El objetivo del régimen dietético es lograr concentraciones de fenilalanina sanguínea dentro de los niveles recomendados y promover el crecimiento y el desarrollo normales. La dieta se basa en recibir fórmulas libres de fenilalanina, evitar alimentos ricos en proteínas (huevos, pescados, carnes, la mayoría de los quesos, frutos secos y semillas) y alimentos y bebidas que contengan aspartame, (harina, soya, cerveza y crema de licor). Sin embargo, la fenilalanina es un aminoácido esencial y no puede ser excluido totalmente de la dieta. Por consiguiente, la ingesta apropiada diaria de fenilalanina es proporcionada por cantidades cuidadosamente medidas de alimentos naturales bajos en proteínas, como patatas, algunas verduras, y la mayoría de los cereales. La estrecha monitorización del cumplimiento y la adecuación nutricional del régimen dietético son esenciales para asegurar el crecimiento adecuado y para evitar carencias nutricionales (13).

CONCLUSIÓN La prevalencia de PKU no es alta, sin embargo, sus repercusiones neurológicas pueden ser graves llevando a deterioro cognitivo. El tamizaje metabólico en etapa neonatal es primordial para su detección precoz, permitiendo iniciar de forma temprana el tratamiento dietético y evitar situaciones como la del caso presentado, donde la lesión neuronal es severa e irreversible. Un solo niño que se diagnostique en período neonatal justifica el programa ya que disminuiría la prevalencia de los trastornos neurológicos secundarios a la PKU. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio y honorarios profesionales fueron cubiertos dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

DIENTES SUPERNUMERARIOS RELACIONADOS CON RETENCIÓN DE INCISIVOS CENTRALES PERMANENTES SUPERIORES SUPERNUMERARY TEETH RELATED WITH THE RETENTION OF UPPER PERMANENT CENTRAL INCISORS Cáceres-Matta Sandra Viviana1 Carmona Luis Eduardo2 Viola-Rhenals Maricela3 Correspondencia:savi_0509@hotmail.com Recibido para evaluación: febrero – 4 – 2013. Aceptado para publicación: septiembre – 6 – 2013.

RESUMEN Introducción: los dientes supernumerarios son una alteración que ocurre por la gemación de la lámina dental y su formación es debida a sobre actividad epitelial. Pueden estar erupcionados de forma parcial o total, o estar incluidos en cualquier posición del espacio maxilar.

Caso Clínico: paciente masculino de ocho años de edad, con dientes supernumerarios ubicados en el tercio anterior del paladar duro, que impedían la erupción de los órganos dentarios permanentes, por detrás de los incisivos centrales temporales. Resto del examen clínico oral y sistémico normal. El diagnóstico fue realizado clínica y radiográficamente. Se realizó intervención quirúrgica para exéresis de los dientes supernumerarios y tracción ortodóncica de los centrales permanentes retenidos. El paciente evolucionó satisfactoriamente.

Conclusión: los dientes supernumerarios son una anomalía del desarrollo dental poco frecuente, la herencia juega un papel importante en la aparición de dientes supernumerarios. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):345-352

PALABRAS CLAVES

Atención dental para Niños; Dentición; Radiografía; Odontología pediátrica.

SUMMARY Introduction: supernumerary teeth are an alteration that occurs due to the gemmation of the dental lamina and it is caused by an epithelial over-reactivity. They could be erupted partially or totally or could be included in any location of the maxillary area.

Case record: 8-year-old masculine patient with supernumerary teeth located in the previous third of the hard palate, which were preventing the eruption of the definitive dentary organs, behind the temporal central incisors teeth. The rest of the oral and systemic clinical exam was normal. The diagnosis was carried out by clinical history and radiology. A surgical procedure for the removal of the supernumerary teeth and or-

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Odontólogo. Estudiante de Postgrado. Maestría en Bioquímica. Grupo de Bioquímica y Biología Celular del Cáncer. Universidad de Cartagena. Colombia.

Odontólogo. Odontopediatra. Magíster en Microbiología. Docente. Grupo PROMOUC. Universidad de Cartagena. Colombia.

Químico Farmacéutico. Doctor en Ciencias Mención Bioquímica. Docente. Grupo de Bioquímica y Biología Celular del Cáncer. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Dientes supernumerarios relacionados con retención de incisivos centrales permanentes superiores thodontic traction of the retained permanent central teeth was carried out. The patient progressed satisfactorily.

Conclusion: supernumerary teeth are an infrequent abnormality of the dental development, the inheritance plays an important role in the appearance of supernumerary teeth. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):345-352

KEYWORDS

Dental care for children; Dentition; Radiography; Pediatric dentistry.

INTRODUCCIÓN Las etapas que intervienen en la formación del diente son: iniciación, proliferación, histodiferenciación, morfodiferenciación, aposición y calcificación (1).El desarrollo embriológico dentario está mediado por una serie de señales entre las que podemos destacar factores de crecimiento como: WNT; proteína morfogenética del hueso (BMP); factor de necrosis tumoral (TNF); factor de crecimiento fibroblástico (FGF) y factores de transcripción como MSX1 y MSX2 (2).Cualquier agente que actúe sobre la formación de la lámina dental o el desarrollo del germen dentario, puede dar lugar a defectos en el número, forma, tamaño, estructura o color, de los dientes que se están formando en etapas tempranas del desarrollo (3,4).

Una de las primeras señales identificadas en las interacciones entre el epitelio y el mesénquima son factores de crecimiento que pertenecen a la familia de la BMP (proteína morfogenética del hueso). Estas proteínas son muy comunes en todo el reino animal y parecen ser utilizadas varias veces durante la morfogénesis dental (BMP2, BMP4 y BMP7 se expresan temprano en el epitelio dental, BMP2 y BMP7 se expresan durante la etapa de brote y BMP4 durante el engrosamiento de la lámina dental) y aparentemente son capaces de actuar como señales de forma bidireccional entre el epitelio y el mesénquima.

De hecho, la expresión de BMP4 comienza en el epitelio y se traslada al mesénquima por sus propiedades inductivas adquiridas de este último, lo que sugiere cómo esta molécula es capaz de inducir su expresión en células mesenquimales (5).

Las proteínas BMP estimulan la expresión, en la capa del mesénquima, de los factores de transcripción MSX1,MSX2, el factor EGR1 346

(Respuesta de crecimiento inicial) y el dominio de la HMG del LEF1 factor de transcripción.MSX1 se expresa en gran medida en el mesénquima durante todos los paso de la morfogénesis; MSX2 se expresa en principio sólo en el mesénquima por debajo de la futura área de la lámina dental, continuo al mesénquima de la papila y las células del esmalte dental. La sobre expresión mesenquimal de BMP4 durante la fase de brote podría estar relacionada con el posterior traslado de la capacidad inductiva al epitelio, dando lugar a nueva formación de esmalte dental (6).

Los dientes supernumerarios o hiperodoncia son dientes que exceden la fórmula dental normal, independientemente de su localización y forma. Estas anomalías suelen ocurrir debido a que el proceso fisiológico continúo del desarrollo dental, está influenciado por una compleja interacción de variables genéticas y medioambientales que lo afectan en diferentes etapas. La etiología de los dientes supernumerarios es incierta, pero existen varias teorías que sugieren el porqué de su aparición. La teoría más antigua es la filogenética (cambio en el desarrollo evolutivo del hombre), aunque autores como Primosch la descartan, debido a que predominantemente es una anomalía solitaria y que aparece de manera ectópica (7).

Otras teorías acerca del desarrollo de un diente supernumerario son los factores ambientales y la dicotomía del germen dental.

Investigaciones reportan que el germen dental se divide en dos partes iguales o diferente tamaño, lo que trae como resultado dos dientes con igual tamaño o uno normal y el otro dismórfico (8).

La teoría más aceptada es la hiperactividad de la lámina dental. Esta teoría sugiere que los dientes supernumerarios se forman como resultado de la hiperactividad loca-

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lizada e independiente de la lámina dental (7). La herencia juega un papel importante en la aparición de dientes supernumerarios.

Estudios indicaron que la aparición de estos dientes está asociada a un gen autosómico dominante (9). Investigaciones posteriores postularon que los dientes supernumerarios se deben a una combinación de factores genéticos y ambientales (10).

Dentro de las alteraciones de número las hay por defecto o por exceso. Cuando existen dientes adicionales a la fórmula dental normal o habitual, se denomina dientes supernumerarios, hiperodoncia o hipergenesia; pueden estar presentes tanto en la dentición temporal como en la permanente y en cualquier región del arco dentario (11). Los dientes supernumerarios pueden clasificarse atendiendo a su localización o bien a su morfología. Los dientes eumórficos tienen una morfología similar o parecida al grupo dentario del cual son supernumerarios. Los dientes heteromórficos son dentículos rudimentarios con distintas formas (conoide o en clavija, tuberculada, infundibular y molariforme) (12). Estos dientes se pueden presentar de forma aislada o múltiple, ser unilaterales o bilaterales, estar erupcionados o impactados y en uno o ambos maxilares (13).

Los casos de supernumerarios múltiples son escasos y su presencia ligada a síndromes o patologías concomitantes es infrecuente.

Dentro de estos últimos, los síndromes más comúnmente asociados a la presencia de dientes supernumerarios son el síndrome de Gardner, el síndrome de Fabry-Anderson, el síndrome de Ehlers-Danlos, las fisuras faciales o la displasia cleidocranial. No obstante, existen otras situaciones de hiperodoncia no sindrómica a nivel de la región anterosuperior y premolar lo cual concuerda con el objetivo de este caso clínico (14).

En cuanto a la incidencia, es más afectado el sexo masculino que el femenino, en la dentición permanente con una proporción de 2:1.

En el caso de la dentición temporal no se ha reportado predilección de sexo (15).En un estudio retrospectivo sobre la prevalencia de los dientes supernumerarios no sindrómicos, Acikgoz y cols., concluyeron que en los casos de hiperodoncia, la zona antero-superior y la

región premolar mandibular era la localización más usual (16). Revisando la literatura se observó una cierta discrepancia en cuanto a la prevalencia de los dientes supernumerarios, dependiendo de la población estudiada, la edad, etnias y la técnica radiográfica empleada para su diagnóstico (17,18).

La tipología de los dientes supernumerarios es variada, es frecuente la ubicación por arriba de los incisivos centrales permanentes y pueden ser unilaterales o bilaterales (19,20).

Yusof encontró predominio de dientes supernumerarios múltiples centrales, premolares y de mesiodens, que son dientes pequeños de forma conoide, únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales, erupcionados o impactados, en posición vertical, horizontal o invertida (11). La teoría que explica el origen de la hiperdoncia es la presencia de un patrón multifactorial hereditario, posiblemente originado en alteraciones en el desarrollo de la lámina dental (21).

Los dientes supernumerarios pueden traer como consecuencia reabsorción radicular de los dientes adyacentes y generar: [A] quistes dentígeros, [B] retardar la erupción de los dientes permanentes, [C] rotación de los dientes vecinos, [D] diastemas, [E] erupción ectópica por ejemplo dentro de la cavidad nasal, [F] fallas en la erupción y apiñamiento dental (13,22). El diagnóstico se debe hacer a temprana edad y el plan de tratamiento debe estar basado en un manejo integral, considerando la edad y el tipo de mal oclusión. La exploración clínica debe realizarse en cada caso, contando los dientes por cuadrante, verificando la secuencia de erupción dentaria y la existencia de signos anormales de erupción (23).

CASO CLÍNICO Niño de ocho años de edad, 35 kg, color trigueño, que acudió a consulta de atención integral acompañado por su madre, por persistencia de órganos dentarios temporales.

La madre refirió que desde hace algún tiempo había comenzado a observar, anormalidad en la erupción cronológica de órganos dentarios, en la boca de su hijo, con un retardo en la exfoliación de los incisivos centrales superiores temporales y erupción de incisivos laterales permanentes. No presenta 347

Dientes supernumerarios relacionados con retención de incisivos centrales permanentes superiores

ningún síndrome, ni enfermedad sistémica, ni medicación actual; paciente colaborador que responde favorablemente a las técnicas de manejo conductuales. De manera que se indicó su ingreso para un mejor diagnóstico y tratamiento. Paciente con antecedentes familiares de hiperodoncia. El cepillado lo realiza tres veces al día, de forma mixta, y durante 3 minutos aproximadamente, no presenta ningún hábito deformante.

En el examen clínico intraoral: se observó dentición mixta tardía, con tejidos blandos normales, erupción de órganos dentarios 12 y 22, persistencia de órganos dentarios 51y 61. Examen extrabucal: piel propia de la edad, el sexo y el color, mucosas normo coloreadas y húmedas, perfil recto, articulación temporo mandibular sin chasquido ni crepitación, así como ausencia de adenopatías visibles y palpables. Se diagnosticó la mal oclusión y se indicó interconsulta con el odontopediatra. El paciente fue ingresado a ese servicio para tratamiento.

La toma de radiografía panorámica, con la finalidad de evaluar la presencia de órganos dentales permanentes. Las imágenes de la radiografía panorámica revelaron una gran superposición de imágenes, además de la normal en la zona central, lo cual condujo a un posible diagnostico presuntivo de dientes supernumerarios, como los centrales tenían tan poca formación radicular y hay tanta superposición de imágenes se decide que el paciente tenga clínica y radiográficamente mayor desarrollo radicular (Figura N°1).

Ocho meses después el paciente regresa a consulta. Al examen intraoral se evidencia exfoliación de órganos dentarios 51 y 61, sin evidencia de erupción de órganos dentarios 11 y 21. Radiografía periapical de la zona central evidencia presencia de diente supernumerario a nivel órgano dentario 21. La extracción quirúrgica del diente supernumerario fue indicada en ese momento, empleando anestesia local (un carpule de lidocaína al 2% con vasoconstrictor) se realiza una incisión festoneada en la zona comprendida al incisivo central (aun sin brotar).Al levantamiento del colgajo se comprobó la posición invertida del diente supernumerario izquierdo de forma irregular; existiendo retención de incisivo central permanente con desplazamiento, extrayéndose el diente supernumerario. La limpieza de la zona fue realizada con suero fisiológico y la sutura se realizó con seda 3-0; asimismo, se aplicó analgésico por dolor y terapia de frio local.

El seguimiento clínico posterior reveló una correcta cicatrización de los tejidos blandos y erupción de órgano dentario 21 y ausencia de órgano dentario 11, por esto se indica radiografía panorámica 3D, que permitió observar la presencia de un segundo diente supernumerario cónico en la región palatina anterior del maxilar superior, debajo del órgano dentario central superior permanente, el cual se encontraba en proceso de desarrollo, por lo que fue necesario un segundo procedimiento operatorio(Figura N°2). Con el diagnóstico de diente supernumerario fue llevado a cabo el segundo procedimiento operatorio.

Teniendo en cuenta lo observado en la radiografía 3D, se realizaron los modelos de estudio para el análisis del procedimiento quirúrgico y confección de aparatología ortodóncica, la cual fue colocada en la boca del paciente con anterioridad al procedimiento quirúrgico para la tracción de órgano dentario permanente.

Figura N°1. Radiografía panorámica. Las flechas indican superposición en zona central, relacionadas con los ápices de las raíces de los incisivos centrales permanentes (11 y 21) con poco desarrollo radicular.

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En el procedimiento quirúrgico se utilizó anestesia local con lidocaína al 2% con vasoconstrictor. Un colgajo de espesor completo palatino amplio que permitió una correcta visión del sitio y localización del diente supernumerario fue realizado. Con ayuda de una

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invertida de diente supernumerario derecho, con presencia de retención del incisivo central permanente; con elevador fino angulado se accedió al sitio y se logró luxar el diente. El diente supernumerario y exposición y tracción ortodontica de incisivo central superior derecho permanente mediante la utilización de un botón colocado en órgano dentario 11 para tracción de dicha pieza.

La sutura fue realizada con seda 3-0 y terapia farmacológica oral, además de las medidas inmediatas como la incorporación de hielo local, reposo e indicación de dieta blanda fría (Figura N°3).

Las evaluaciones clínicas y radiográficas posteriores revelaron la ausencia de alteraciones en las estructuras anatómicas adyacentes así como también una correcta cicatrización de los tejidos blandos. El pronóstico fue bueno. La principal complicación es la vitalidad de la pieza 11, la que en el primer y segundo control no reflejaron complicaciones; sin embargo, los controles y evaluaciones rutinarias son necesarios. El paciente y su familia siempre se mostraron cooperadores con los tratamientos. El paciente terminó el tratamiento en la clínica de odontopediatra de la facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena, con aparatología ortodoncica superior, cuatro por dos, con la cual se logró posicionar correctamente los órganos dentarios 21 y 11 (Figura N° 4).

Figura N°2. Radiografías 3D: imagen tridimensional de dientes supernumerarios, con medidas para facilitar procedimiento quirúrgico.

Figura N° 3.

Secuencia del procedimiento quirúrgico

pieza de alta velocidad e irrigación profusa se realizó una osteotomía a fin de localizar los dientes supernumerarios, previo contorneo con la misma fresa redonda de carburo a baja velocidad para obtener un mejor acceso al sitio, posición 349

Dientes supernumerarios relacionados con retención de incisivos centrales permanentes superiores

Figura N°4. Foto final del paciente

DISCUSIÓN Algunos autores sugieren que el tratamiento de los dientes supernumerarios es la extracción en el momento de su diagnóstico, pero su ejecución depende de la posición del diente, la edad del paciente, manejo de conducta y efecto que tiene o que pueda esperarse que tenga sobre los diente vecinos. Otros sugieren que el mejor momento para la extracción de los dientes supernumerarios es alrededor de los diez años, cuando el desarrollo radicular del incisivo central haya culminado, en el caso presentado se decidió esperar mayor desarrollo radicular de los órgano dentarios 11 y 21.

Existe información variable en cuanto a cuál es el mejor momento de intervención quirúrgica. Previos estudios han señalado que la edad promedio de remoción quirúrgica del diente supernumerario es de nueve años.

Sin embargo, existen dos situaciones para evaluar: la primera de ellas muestra la prontitud de la extracción del diente según las complicaciones de modo que considerar el estado del desarrollo radicular de los dientes permanentes y del supernumerario es importante previo a la toma de decisiones.

Las alteraciones en la cantidad de los dientes surgen de problemas que se dan al inicio del desarrollo o etapa de lámina dental; sin embrago, se le han atribuido patrones hereditarios y algunos autores señalan tendencia familiar (24, 25,26).

El diagnóstico temprano de los dientes supernumerarios es fundamental, así estas complicaciones pueden ser evitadas o minimizadas. Clínicamente varios signos como 350

alteraciones o retardo en la erupción pueden dar un diagnóstico presuntivo de dientes supernumerarios. El examen radiográfico es esencial para confirmar el diagnóstico, la posición del diente, el estado de desarrollo radicular de los dientes permanentes adyacentes y la distancia de estos al plano oclusal, además ayuda a la localización final de los dientes no erupcionados que debe ser complementado con la palpación.

Es interesante y todavía inexplicable, el hecho de que alrededor de 90% de todos los supernumerarios se presentan en el maxilar superior, y cuando se presenta en dentición decidua, por lo regular, es un incisivo lateral maxilar. La incidencia en dentición primaria es de 0.3 a 0.6% y en dentición permanente es de 1.0 a 3.5%, siendo los hombres más afectados quelas mujeres en una relación 2:1 (27).

Para diagnosticar los dientes supernumerarios, se realiza un examen clínico que incluye interrogatorio y examen físico, a través de inspección y palpación. Visualizar el supernumerario en la cavidad oral o cualquier sintomatología facilitaría el diagnóstico. En ocasiones mediante la palpación se puede notar una protuberancia en la zona del supernumerario Las radiografías juegan un papel importante en la evaluación tanto de la ubicación y la tipificación de los dientes supernumerarios (28).

En general las radiografías periapicales, oclusales y las radiografías panorámicas son suficientes para proporcionar la información requerida por el clínico. Estas modalidades, sin embargo, no proporcionan información detallada acerca de la relación de tres dimensiones entre dientes supernumerarios o ectópica afectada y las estructuras adyacentes. La radiografía 3D proporciona detalles y permite evaluar las posibles patologías causadas por el diente ectópico en las estructuras circundantes, además permite planear la realización de cirugía mínimamente invasiva.

Otras ventajas de la radiografía 3D con respecto a la radiografía convencional, es la utilidad para el análisis de dientes impactados,

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al igual que el tamaño del folículo, la posición labial o palatina, la cantidad de hueso que cubre el diente, la angulación del eje principal y la posible reabsorción de los incisivos centrales y laterales adyacentes (29). La radiografía 3D demostró con precisión la relación entre los dientes supernumerarios y las raíces de los dientes permanentes (30,31).

El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto real o efecto potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral (32). El tratamiento a elegir para cada caso deberá ser analizado individualmente (33).El tratamiento de un supernumerario normalmente es la extracción, por motivos estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones (34).

En ciertos casos, la extracción debe ser quirúrgica, y en otros casos es necesario un tratamiento ortodóncico (35).

A pesar de que la literatura sugiere que la extracción de los dientes supernumerarios debe hacerse alrededor de os 6 o 7 años de edad, en el caso expuesto se realizó más tar-

de ya que la posición comprometía la formación radicular de los permanentes. Es importante monitorizar el espacio y la oclusión durante este periodo. Una cirugía temprana puede causar daño al brote dental; sin embargo, la intervención retrasada puede ser igualmente peligrosa (34).

CONCLUSIONES Los dientes supernumerarios no sindrómicos, pueden presentar un patrón hereditario, su hallazgo se da por las alteraciones de la oclusión que se presentan y por último el uso de las radiografías convencionales no es suficiente para poder establecer relación y posición del supernumerario que garantice un procedimiento quirúrgico exitoso.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. Estudios de laboratorio, material quirúrgico, insumos hospitalarios y honorarios profesionales fueron aportados dentro de la atención asistencial.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ACCIDENTE OFÍDICO CAUSADO POR BOTHROPS ASPER OPHIDIC ACCIDENT CAUSED BY BOTHROPS ASPER Galofre-Ruiz Mario David1 Correspondencia: mdgalofrer@unal.edu.co Recibido para evaluación: septiembre – 14 – 2013. Aceptado para publicación: octubre – 24 – 2013.

RESUMEN Introducción: la mordedura por serpiente del género Bothrops es importante causa de accidente ofídico en Colombia, con elevada morbilidad y mortalidad.

Caso clínico: se presenta caso de mordedura de serpiente Bothrops asper, que fue clasificado como grado leve de envenenamiento al ingresar al centro hospitalario. Fue manejado con suero antiofídico a dosis inferior a la recomendada, con progresión del cuadro de envenenamiento. Se realizaron ajustes en la dosis y se alcanzó recuperación total en cinco días.

Conclusión: los sueros antiofídicos, denominados también antivenenos, son la piedra angular del tratamiento para minimizar el daño tisular local y las complicaciones sistémicas. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):353-357

PALABRAS CLAVE

Mordeduras de serpientes; Venenos de serpiente; Bothrops.

SUMMARY Introduction: The snake bite of the genus Bothrops is an important cause of ophidic accident in Colombia, with high morbidity and mortality.

Clinical case: A case of bite by the snake Bothrops Asper, which was classified as mild grade of poisoning at the entrance of the hospital center is presented. It was managed with antiophidic serum in doses lower than the recommended one, with progression of the symptoms of poisoning. Adjustments in the doses were done and total recovery was reached in five days.

Conclusions: Antiophidic serums, named also antivenins, are the cornerstone of the treatment to minimize the local tissue damage and the systemic complications. Rev.

cienc.biomed. 2013;4(2):353-357

KEYWORDS

Snake Bites; Snake Venoms; Bothrops.

1

Médico. Magíster en Toxicología. Centro de Información de Seguridad sobre Productos Químicos CISPROQUIM. Consejo Colombiano de Seguridad. Bogotá. Colombia.

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Accidente ofídico causado por Bothrops Asper

INTRODUCCIÓN El nombre de la serpiente Bothrops asper proviene del griego Bothros, foso y del latín asper, áspero. Hace referencia a la fosa termorreceptora en la región loreal y al aspecto áspero de la piel, debido a la presencia de las escamas dorsales (1).

Esta serpiente suele llegar a medir dos metros de longitud, con colmillos que alcanzan los tres centímetros y las hembras suelen ser mayores que los machos. Pueden ser de color café claro, habano o gris claro, con patrón característico en forma de equis, mariposa o corbatín, de tono oscuro en el dorso.

La boca es amarilla y el vientre de color claro, cabeza triangular con múltiples escamas pequeñas, dentición solenoglifa (colmillos delanteros largos y retráctiles), ojos con pupilas elípticas verticales, línea oscura postocular, escamas quilladas y rugosas. Tienen el cuerpo de forma semi triangular y la cola corta, achatada (2).

En Colombia se encuentra en las llanuras del Pacífico y del Caribe, la zona andina y en la isla Gorgona usualmente a menos de 1000 msnm (3). En el año 2010 se notificaron al Instituto Nacional de Salud de Colombia, 3945 casos de accidentes ofídicos, presentándose 38 (0.9%) muertes (4). Bothrops asper es ampliamente identificada por las comunidades rurales colombianas con uno de los siguientes nombres: mapaná, cuatro narices, equis, taya-equis, jergón, rabo de chucha, pudridora o rabiseca. Con otros nombres es llamada en diferentes países.

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de diez años de edad, natural, residente y procedente del municipio de Amalfi, Antioquia, al occidente colombiano, quien consultó al servicio de urgencias pocas horas tras haber sido mordida por una serpiente en el grueso artejo del pie derecho. Los familiares lograron dar captura y muerte a la serpiente. La evaluación visual del animal permitió establecer que correspondía a un ejemplar Bothrops asper (Figura N° 1).

354

Figura N° 1. Ejemplar Bothrops asper.

Capturado luego del accidente ofídico.

Departamento de Antioquia, Colombia.

La paciente no tenía antecedentes personales de patologías congénitas, médicas de interés, alergias, cirugías previas. Tampoco antecedentes familiares de importancia.

Inmediatamente después de la mordedura, presentó dolor local intenso y edema del artejo. Al ingreso, hemoglobina: 12.8 g/dL, leucocitos: 23400 por mm3, creatinina: 0.5 mg/dL, tres cruces de sangre en el urianalisis y alteración en las pruebas de coagulación. Se administraron líquidos endovenosos, analgesia sistémica y tres ampollas de suero antiofídico polivalente, sin presentar reacciones adversas agudas. Al siguiente día de hospitalización se observó que el edema había ascendido hasta el tercio superior de la pierna, con presencia de equimosis, mayor dolor, imposibilidad para la movilización de la extremidad y presencia de flictena hemática en el sitio de la mordedura (Figura N° 2).

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duación clínica adaptada por Otero (6) en el 2009, la cual es la pauta para la necesidad de usar suero antiofídico y la dosis. [A] Ausente, cuando solo hay presencia de mínimo dolor.

[B] Leve, presenta edema que compromete uno o dos segmentos de la extremidad mordida, equimosis, sangrado escaso con coagulación normal o incoagulable. [C] Moderado, con edema que compromete tres segmentos de la extremidad mordida, flictenas, sangrado local Figura N° 2. Cambios en la extremidad donde se produjo la mordedura. Edema, equimosis y flictena hemática. Segundo día de hospitalización. incoagulable o presencia de hemorragia sisAnte el empeoramiento se administraron antémica. [D] Severo, edema con extensión tibióticos de amplio espectro y nueva dosis más allá de la extremidad mordida, necro(diez viales) de suero antiofídico polivalensis, síndrome compartimental, hemorragia te, considerando la dosis anterior como inlocal con sangre incoagulable, hemorragia ferior a la recomendada. Posteriormente se sistémica (incluyendo cerebral), hipotenpresentó disminución del edema y del dolor, sión o choque, coagulación intravascular dinormalización de las pruebas de coagulación seminada, falla renal y disfunción orgánica y reducción en el recuento de leucocitosis. múltiple.

Fue egresada en buen estado luego de cinco días de estancia hospitalaria.

El caso presentado al primer día fue catalogado como leve; sin embargo, el curso progresivo del accidente obligó al día siDISCUSIÓN guiente a replantear hacia un nivel mayor de severidad. Es fundamental la vigilancia Alape (5) realizó la caracterización proteómidiaria de los parámetros hematológicos y ca del veneno de serpientes Bothrops asper las pruebas bioquímicas hepáticas y renaprovenientes del Caribe y el Pacífico colomles. Es usual, leucocitosis con desviación bianos. Señaló la presencia, en diferentes a la izquierda, anemia hemolítica microanproporciones, de metaloproteinasas, fosfoligiopática, disminución del fibrinógeno pasa A2, serina proteinasas, L-amino ácido sérico con elevación de los productos de oxidasa, proteínas secretoras ricas en cisteídegradación, trombocitopenia, prolonganas (CRISP) y desintegrinas. Todas esas susción del tiempo de coagulación, hematuria tancias en conjunto son las responsables del micro y macroscópica, hiperbilirrubinemia edema, hemorragia local, formación de amindirecta. También elevación de: proteípollas, dermonecrosis y mionecrosis. Adena C reactiva, aspartato aminotransferasa más ellas contribuyen a la depleción del fi(AST), aspartato alaninotransferasa (ALT), brinógeno, trombocitopenia, antiagregación creatino fosfoquinasa (CPK), lacto deshiplaquetaria, hemorragia sistémica, coaguladrogenasa (LDH), creatinina sérica y nitróción intravascular diseminada, falla renal y geno ureico sanguíneo (BUN) y del potasio colapso cardiovascular. sérico, con acidosis metabólica si coincide con la presencia de insuficiencia renal aguEs importante al iniciar la atención de un da (7). accidente ofídico, tener presente que la gra355

Accidente ofídico causado por Bothrops Asper

Las complicaciones del envenenamiento causado por accidente ofídico incluyen: [A] infección de tejidos blandos (impétigo, celulitis, abscesos o fascitis) causadas por bacterias-gram negativas (Morganella morganii, Proteus rettgeri, Klebsiella spp., Enterobacter spp. y Aeromonas hydrophila). [B] Insuficiencia renal aguda. [C] Síndrome compartimental, [D] Coagulación intravascular diseminada. [E] Hemorragia del sistema nervioso central, llegando a ser mortales (7,8).

Las medidas clínicas incluyen admisión en el nivel adecuado de atención, historia clínica y examen físico completos, infusión hidroelectrolítica por vena periférica de un miembro distinto al de la mordedura, analgesia oral o parenteral (acetaminofén, dipirona), lidocaína local sin epinefrina en caso de dolor severo, limpieza exhaustiva del área lesionada con antisépticos yodados, corrección de síndrome anémico, profilaxis antitetánica y neutralización del veneno (7,9).

Carecen de evidencia clínica: la administración de bebidas alcohólicas, remedios o hierbas tradicionales, aplicación de emplastos o hielo local, masajes, incisiones, punciones, succiones, cauterizaciones, choques eléctricos o torniquetes. Se deben retirar si ya están colocados y está contraindicado el ASA y los AINEs (10).

El mejor tratamiento para el edema del miembro afectado y la prevención del síndrome compartimental es la neutralización del veneno, asociado a manitol. Si dichas medidas fracasan, el manejo del síndrome se debe realizar con fasciotomía (11,12).

Para casos graves, con síndromes compartimentales amplios, se propone acompañar la fasciotomia con el uso del Sistema Vacuum Assisted Closureterapia (terapia VAC), que permite la remoción de fluidos del tercer espacio e interior de la herida, lo cual proporciona un rápido alivio del dolor, estimula la granulación del tejido, contracción de la herida y facilita el cierre quirúrgico en menor tiempo (13).

La neutralización del veneno se realiza con suero antiofídico, de acuerdo con el grado clínico de envenenamiento. No es prudente aplicar dosis inferiores a las recomendadas, 356

como sucedió en el caso presentado. En Colombia se cuenta con tres tipos de suero antiofídico, con actividad contra el veneno de Bothrops asper: [A] Del Instituto Nacional de Salud (INS). [B] De Laboratorios Probiol.

Ambos son antivenenos polivalentes, enteros, de IgG, que neutralizan 70 y 25 mg de veneno por cada 10 ml (vial), respectivamente. [C] Antiveneno F(ab´)2, polivalente de Bioclon®, procedente de México, que neutraliza 30 mg de veneno por cada 10 ml (vial). Por ser diferentes en sus potencias, se debe conocer con precisión cual de las tres presentaciones es la disponible al momento de atender el accidente ofídico. Las reacciones adversas al suero deben ser prevenidas con el uso de antihistamínicos endovenosos.

La Tabla N°1 relaciona el grado de envenenamiento establecido con el número de viales a utilizar. Si se considera ausente, el paciente se debe observar y realizar pruebas de control de coagulación cada seis horas (6,14).

TABLA Nº 1.

GUÍA PARA ESTABLECER LA DOSIS DEL SUERO ANTIOFÍDICO SEGÚN GRADOS CLÍNICOS DE ENVENENAMIENTO GRADO DE VIALES DE ENVENENAMIENTO ANTIVENENO Ausente No necesita antiveneno.

2 (INS) o 4 Leve (Probiol-Bioclon) 4 (INS) o 8 Moderado (Probiol-Bioclon) 6 (INS) o 12 Severo (Probiol-Bioclon)

Los antibióticos se reservan hasta demostrar clínica y microbiológicamente la presencia de infección. Se sugiere ciprofloxacina más clindamicina, cefalosporina de tercera generación o ampicilina/sulbactam (15).

Si el espécimen es capturado se debe evitar la manipulación, así esté muerto, puesto que el veneno conserva sus características tóxicas, una punción accidental puede conducir a envenenamiento (9).

CONCLUSIÓN El accidente ofídico por Bothrops asper es un envenenamiento que se debe clasificar clínicamente y manejar oportunamente. Es

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fundamental la disponibilidad y uso a la dosis adecuada del suero antiofídico polivalente.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios del autor. Insumos clínicos, honorarios médicos y estudios de laboratorio, cubiertos por la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

TAQUICARDIA VENTRICULAR EN MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA VENTRICULAR TACHYCARDIA IN NON-COMPACTION CARDIOMYOPATHY García-Torres Edinson1 Cordero-Díaz Luis2 Corrales-Santander Hugo3 Correspondencia: hugocorrales@live.com Recibido para evaluación: julio – 18 – 2013. Aceptado para publicaciones: octubre – 22 – 2013.

RESUMEN Introducción: el ventrículo izquierdo no compactado (VINC) es una entidad rara, de origen genético, caracterizada por la presencia de trabeculaciones miocárdicas, debidas probablemente a detención de la embriogénesis endomiocárdica.

Caso clínico: varón de 33 años de edad, sin antecedentes patológicos, quien dos meses antes comenzó a presentar disnea progresiva hasta llegar a disnea de reposo y ortopnea. Al examen físico se encontró taquipnea, taquicardia, galope izquierdo por S3 y crepitantes en bases pulmonares. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal y cambios inespecíficos difusos ST-T. En la radiografía de tórax se observó cardiomegalia y signos de congestión pulmonar. Con el ecocardiograma se confirmó presencia de ventrículo izquierdo severamente dilatado con múltiples trabeculaciones y recesos intertrabeculares. En el Holter cardiaco de 24 horas se reportó: ritmo sinusal, extrasistolia ventricular monomórfica aislada, frecuente, con episodio de taquicardia ventricular monomórfica no sostenida.

Conclusión: las manifestaciones clínicas, gravedad y edad de comienzo de los síntomas del VINC son variables. Se debe hacer diagnóstico diferencial con otras patologías más comunes, especialmente la cardiomiopatía hipertrófica y dilatada. Rev.cienc.

biomed. 2013;4(2):358-362

PALABRAS CLAVES

Cardiomiopatía dilatada; Cardiología; Insuficiencia cardíaca; Ventrículos cardíacos.

SUMMARY Introduction: left ventricular noncompaction (LVNC) is a rare disease with genetic origin, characterized by the presence of numerous myocardial trabeculations probably due to a detention of the normal process of the endomyocardial embryogenesis.

Clinical case: 33 years-of-age man without pathological history, which had been presented progressive dyspnea, dyspnea at rest and orthopnea since two months ago. At physical examination, the patient had tachypnea, tachycardia, S3 left ventricular gallop and crackles in the bases of the lungs. The electrocardiogram showed sinus tachycardia and unspecified diffuse changes of ST-T. The thoracic radiography displayed cardiomegaly and signs of pulmonary congestion. Color doppler echocardiography revealed left ventricle severely dilated with multiple trabeculations and intertrabecular spaces.

1 2 3

Médico. Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Departamento de Cardiología. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Medicina Interna. Fellow de Cardiología. Universidad El Bosque. Bogotá. Colombia.

Estudiante pregrado. Grupo de Investigaciones Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, García-Torres Edinson, Cordero-Díaz Luis, Corrales-Santander Hugo

Ambulatory electrocardiography for 24 hours reported sinus rhythm, frequent isolated monomorphic ventricular extrasystoles with episode of monomorphic no supported ventricular tachycardia.

Conclusion: the clinical manifestations, seriousness and the age of beginning of the symptoms of the LVNC are variable. The differential diagnosis must be done with other common pathologies, especially with hypertrophic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):358-362

KEYWORDS

Cardiomyopathy dilated; Cardiology; Heart failure; Heart ventricles

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO

En años recientes ha sido reconocida una nueva forma de miocardiopatía, denominada miocardiopatía no compactada o ventrículo izquierdo no compactado (VINC). Es clasificada por American Heart Association como una miocardiopatía primaria con base genética (1). La Sociedad Europea de Cardiología, clasifica las miocardiopatías de la siguiente manera: [A] Dilatada. [B] Hipertrófica. [C] Restrictiva. [D] Distrofia arritmogénica del ventrículo derecho. [E] Específicas: isquémica, valvular, hipertensiva y miocarditis. [F] No clasificadas: VINC, fibroelastosis, amiloidosis y mitocondriales (2).

Paciente de sexo masculino de 33 años sin antecedentes patológicos, quien consultó por presentar cuadro de disnea progresiva de dos meses de evolución, que en la última semana ha progresado a disnea de reposo y ortopnea. Al examen físico se encontró presión arterial: 120/80mmHg, frecuencia respiratoria: 32xmin, frecuencia cardiaca: 105xmin, temperatura axilar: 36.8°C. No se observó ingurgitación yugular. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, galope izquierdo por S3, crepitantes en bases pulmonares, abdomen sin masas ni megalias y extremidades sin edema.

VINC es una enfermedad poco común, de causa genética, que puede transmitirse de forma autosómica dominante o aparecer como mutación aislada. Se caracteriza por una alteración en la embriogénesis del endocardio y miocardio. El primer caso de VINC se describió en 1984 en una mujer de 33 años de edad. Se ha informado patrón similar en jóvenes con síntomas de falla cardiaca y alteraciones ecocardiográficas. Posteriormente Ritter (3) publicó la experiencia de diez años.

VINC puede presentarse aislada o asociada a malformaciones congénitas y/o enfermedades neuromusculares. Los defectos congénitos más frecuentes son los defectos del septum interventricular, la anomalía de Ebstein, la coartación de aorta, la estenosis pulmonar y la hipoplasia del ventrículo izquierdo (4,5).

Electrocardiograma: taquicardia sinusal, cambios inespecíficos difusos del ST-T (ST plano y onda T negativa asimétrica). Radiografía de tórax: cardiomegalia y signos de congestión pulmonar. Química sanguínea y biomarcadores cardiacos (troponina-I) dentro de parámetros normales. Se manejó con enalapril 2.5 mg cada doce horas, furosemida 10 mg intravenosos cada ocho horas y oxigenoterapia. Ecocardiograma doppler color y bidimensional reveló dilatación de cavidades cardiacas, ventrículo izquierdo severamente dilatado con múltiples trabeculaciones y recesos intertrabeculares en pared antero-lateral, ínfero-lateral, anterior e inferior de predominio medio y apical que respetan el septum basal y medio. También se observó hipoquinesia generalizada severa, volumen de fin de diástole 296 ml, volumen de fin de sístole 254 ml, fracción de eyección en 14% (método Simpson), dilatación del anillo mitral, patrón de llenado restrictivo, insuficiencia mitral moderada, vena contracta 5.3 mm, ventrículo derecho con pared libre trabeculada de predominio apical, hipoquinesia severa de la pared libre. TAPSE 14 mm (Figura Nº 1 y Figura N° 2). Por medio

Los pacientes pueden estar asintomáticos o sintomáticos y es potencial el deterioro progresivo. Las manifestaciones pueden ser: falla cardiaca con alteración de la función sistólica, arritmias cardiacas auriculares, ventriculares y fenómenos embólicos. Se ha observado relación entre la patología y muerte súbita (6).

359

Taquicardia ventricular en miocardiopatía no compactada

de Holter cardiaco de 24 horas se observó ritmo sinusal, extrasistolia ventricular monomórfica aislada frecuente con episodios de taquicardia ventricular monomórfica no sostenida (Figura Nº 3). Arterias coronarias con distribución normal y sin lesiones. Se le instaló cardiodesfibrilador y fue referido para ingresar a lista para trasplante cardiaco.

FIGURA N°1. Ecocardiografía transtorácica en modo 2D. Toma apical de cuatro cámaras. Ventrículo izquierdo severamente dilatado con múltiples trabeculaciones y recesos intertrabeculares.

FIGURA N°2.Ecocardiografía transtorácica en modo 2D con ampliación apical. Múltiples trabeculaciones y recesos intertrabeculares.

DISCUSIÓN Durante el primer mes de vida fetal el miocardio está formado por una malla esponjosa de fibras miocárdicas, organizadas en trabéculas con espacios intertrabeculares profundos que se comunican con la cavidad ventricular. Paulatinamente el miocardio ventricular se compacta, transformando los espacios intertrabeculares en capilares, los cuales van a dar origen a la circulación coronaria. Este proceso ocurre entre la quinta y la octava semana de gestación, se inicia desde la base y paulatinamente se extiende hacia el ápex.

Se ha sugerido que el VINC se produce por una detención intraútero de la compactación de la malla del ventrículo. También se ha señalado que puede ser causado por alteración de la regulación celular, diferenciación y maduración durante la formación de la pared ventricular. La cesación de la compactación resulta en dos placas de miocardio, una compactada y otra no compactada, produciéndose trabeculaciones prominentes con profundos recesos intertrabeculares (1,7-9).

La prevalencia del VINC se desconoce debido a su poca frecuencia. Un estudio suizo identificó 34 casos en 15 años, 0.0014% de los ecocardiogramas realizados (2). El ecocardiograma con doppler a color es el método de diagnóstico que permite observar la presencia de dos placas miocárdicas, múltiples trabéculas y recesos intertrabeculares ventriculares prominentes, así como el flujo sanguíneo entre las trabéculas o sinusoides en continuidad con la cavidad ventricular.

Adicionalmente el VINC se caracteriza por compromiso severo de la función sistólica y patrón restrictivo, lo que conlleva disfunción diastólica (1,6,7).

En 1990 Chin reportó pacientes con trabeculaciones y recesos intertrabeculares, sugirió el término ventrículo izquierdo no compactado (VINC) para denominar la rara patología morfológica y propuso los criterios ecocardiográficos para el diagnóstico.

Estableció una ecuación entre el radio del miocardio compactado (C) y el miocardio no compactado (NC). Sugirió que C/NC+C debía FIGURA N°3. Holter de electrocardiograma. 24 horas.Ritmo sinusal y ser menor de 0.5 (10). Stöllberepisodio de taquicardia ventricular monomorfica no sostenida.

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ger consideró la entidad como la presencia de cuatro o más trabeculaciones protruyendo del ápex y sobre los músculos papilares (11). Jenni propuso considerar el diagnóstico cuando NC/C es mayor a dos en el fin de sístole (12), recientemente Paterick (13) lo ha ratificado. No obstante, aún se considera que el refinamiento y la unificación de los criterios ecocardiográficos son necesarios para un diagnóstico más preciso (14,15).

El diagnóstico diferencial es necesario y otros métodos como la tomografía y la resonancia podrían ser utilizados, pero todavía no existe un “gold standard”. El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con la cardiomiopatía hipertrófica y dilatada, también se deben tener en cuenta trombos apicales, falsos tendones, cuerdas aberrantes, fibromas cardiacos, enfermedad cardiaca eosinofílica, fibrosis endomiocárdica y metástasis cardiacas (6,16).

El electrocardiograma es anormal en la mayoría de los pacientes, aunque no se han señalado hallazgos característicos. Pueden encontrarse alteraciones de conducción intraventricular y/o auriculoventricular, alteraciones inespecíficas en el ST y onda T, así como arritmias auriculares y ventriculares (5,7).

El manejo del VINC está convencionalmente establecido para la falla cardiaca sistólica y para la reducción de fenómenos embólicos con el uso de anticoagulantes. La utilización de anticoagulantes orales para reducir eventos embólicos se indica según el score de riesgo. La entidad se asocia a embolismo sistémico e incremento en el riesgo de fibrilación atrial y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (7,8). La prevalencia de arritmia ventricular varía entre 2 y 66% y es importante su detección de forma oportuna.

Cuando existe disfunción sistólica del ventrí-

culo izquierdo y fracción de eyección inferior al 35%, el tratamiento es similar al de la cardiomiopatía dilatada (17-19).

El implante de dispositivos de estimulación cardiaca, busca reducir la progresión de la falla cardiaca y reducir el riesgo de muerte súbita.

Se debe considerar cuando no existe adecuada respuesta al tratamiento médico (17-20). Los pacientes con taquicardia ventricular sostenida y fibrilación ventricular necesitan la aplicación de dispositivos de estimulación cardíaca (19).

Cuando el paciente no mejora con terapéutica farmacológica ni con los dispositivos de estimulación cardiaca, se indica la necesidad de trasplante cardiaco (18).

Es importante en los familiares de primer grado de consanguinidad, realizar prevención primaria con la práctica de ecocardiograma (7,8).

CONCLUSIÓN El proceso fisiopatológico, las manifestaciones clínicas y edad de comienzo de los síntomas son variables. No existe prueba de oro para el diagnóstico, por lo cual no es posible diferenciar de manera precisa a los pacientes con ventrículo izquierdo no compacto de aquellos con cardiomiopatía por otras causas, especialmente cardiomiopatía hipertrófica y dilatada. Hacen falta herramientas diagnósticas, ya sean imágenes, biomarcadores o marcadores genéticos.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIAMIENTO: recursos propios de los autores. Costos médico asistenciales, estudios paraclínicos y honorarios fueron cubiertos por el acto médico asistencial.

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20. Ageno W, Gallus A, Wittkowsky A. Oral anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest. 2012;141(2-suppl);e44S-88S.

362

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

LUXACIÓN POSTERIOR DE HOMBRO POSTERIOR SHOULDER DISLOCATION Matson-Carballo Gustavo 1 Ramírez-Castro Jéssica Lorena2 Correspondencia: jessramirezmd@gmail.com Recibido para evaluación: junio – 4 – 2013. Aceptado para publicación: noviembre – 2 – 2013.

RESUMEN Introducción: la luxación posterior de hombro es una patología infrecuente que se asocia a electrochoques, convulsiones, traumatismo en flexión y aducción del miembro superior. Debido a que sus signos clínicos son poco evidentes, puede ser pasada por alto y hacerse crónica. Se puede acompañar de fracturas del húmero proximal.

Caso clínico: paciente de 39 años que consultó al servicio de urgencias por presentar signos de luxación posterior de hombro, sin traumatismo previo que le ocurrió posterior a la realización de movimiento de rotación interna y aducción del hombro durante práctica de beisbol. El paciente fue llevado a cirugía, realizándose reducción cerrada de la luxación con recuperación total de la misma y sin episodios de recurrencia posteriores en un tiempo corto de seguimiento.

Conclusión: la luxación posterior del hombro es una lesión poco frecuente, que requiere alto nivel de sospecha clínica y proyecciones radiológicas específicas para el diagnóstico. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):363-365

PALABRAS CLAVE

Luxación del hombro; Trastornos de la articulación; Articulación del hombro.

SUMMARY Introduction: posterior shoulder dislocation is an infrequent pathology that is associated to electroshocks, convulsions and trauma in flexion and adduction of the superior extremities. Due to its clinical signs are slightly evident, it could be overlooked and become chronic. It might be accompanied of fractures of the proximal humerus.

Clinical case: 39 years-of-age patient who consulted to the emergency service for presenting signs of posterior shoulder dislocation, without previous trauma but that occurred later to a movement of internal rotation and adduction of the shoulder during a baseball practice. The patient was taken to surgery, where a closed reduction of the dislocation was done with total recovery of the same one and without later episodes of recurrence in a short time of monitoring.

Conclusions: posterior shoulder dislocation is an infrequent lesion that requires high level of clinical suspicion and specific radiographic projections for the diagnosis. Rev. cienc.biomed.2013;4(2):363-365

KEY WORDS

Shoulder Dislocation; Articulation Disorders; Shoulder Joint.

1

2

Médico. Especialista en Ortopedia y Traumatología. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Ortopedia y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

363

Luxación posterior de hombro

INTRODUCCIÓN El hombro es la articulación que con mayor frecuencia se luxa, debido a la amplitud de movimiento. En el 95% de los casos ocurre luxación anterior, mientras que la posterior o inferior se presenta solo en el 5% restante.

En algunos casos las luxaciones posteriores pueden estar asociadas a fracturas (1,2).

Las luxaciones posteriores ocurren por trauma directo en la cabeza humeral, mientras el brazo está flexionado, aducido o en rotación interna. En los deportes de choque es mayor el riesgo de ocurrencia, especialmente futbol y lacrosse. El beisbol se ha relacionado con mayor frecuencia de luxación anterior, inestabilidad anterior y lesiones del manguito rotador. Las convulsiones también son consideradas como causantes de luxación posterior (1).

A pesar de ser la articulación que con mayor frecuencia se luxa, posee factores articulares que contribuyen a la estabilidad: congruencia articular, versión glenoidea y retro torsión humeral. Anormalidades óseas, como retroversión glenoidea o erosión glenoidea posterior, pueden contribuir a que la luxación ocurra (3). El labrum glenoideo es otra de las estructuras que favorece la estabilidad articular, pues incrementa la profundidad de la cavidad glenoidea y sirve de estructura de anclaje para las estructuras cápsulo ligamentarias, que se encargan de reducir la translación glenohumeral con el movimiento del brazo. La resección del labrum disminuye la profundidad de la cavidad en 50% y reduce la resistencia a la inestabilidad en 20% (3).

izquierdo, edema moderado, bloqueo en la rotación interna, incapacidad para la rotación externa y la flexión. No se encontraron alteraciones en el examen neurológico del miembro superior ni en el examen vascular.

Clínicamente se sospechó presencia de luxación posterior del hombro izquierdo.

Se ordenó radiografía antero-posterior del hombro izquierdo, donde se observaron relaciones articulares conservadas y sin fracturas (Figura N°1). Por persistir la sospecha clínica se solicitó nueva radiografía con proyección axial de escápula izquierda, donde fue confirmada la presencia de luxación posterior de la cabeza humeral (Figura N°2).

Figura N°1. Leve retroversión de la cabeza humeral.

Superposición del reborde glenoideo con la cabeza humeral sin definirse claramente la presencia de luxación

CASO CLÍNICO Paciente de 39 años que consultó al servicio de urgencias por presentar dolor en hombro izquierdo de dos horas de evolución, posterior a la realización de movimiento de flexión, rotación interna y aducción del brazo al encontrarse jugando beisbol y batear la pelota.

No refería antecedente de traumatismo. Tenía el antecedente de luxación anterior del mismo hombro, sucedido cuatro años antes y sin dejar secuelas. En el examen físico se encontró dolor a la palpación del hombro 364

Figura N° 2. Proyección axial de escápula que evidencia luxación posterior de la cabeza humeral

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Matson-Carballo Gustavo, Ramírez-Castro Jéssica Lorena

Se decidió manejo quirúrgico con reducción cerrada bajo anestesia general, la cual se realizó satisfactoriamente. Se ordenó inmovilización con cabestrillo por quince días y posteriormente se indicó fisioterapia para fortalecimiento muscular. En el control a los cuatro meses se encontró dolor leve en el hombro izquierdo, sin signos de inestabilidad y arcos de movimiento completos. Se indicaron nuevas sesiones de fisioterapia, con desaparición total de síntomas y sin nuevos episodios de luxación en un seguimiento por corto tiempo.

DISCUSIÓN La luxación posterior de hombro es una condición poco frecuente, que puede ser pasada por alto en el primer examen físico, ya que la deformidad en el hombro no es tan evidente y se encuentra en posición relativamente funcional. Puede el brazo encontrarse bloqueado en rotación interna y aducción, no encontrarse deformidad del hombro y la palpación de la cabeza humeral en la parte posterior puede ser la única evidencia clínica de la luxación.

No obstante, puede no palparse debido al espasmo del deltoides, hematoma secundario al trauma o edema. Cuando existe fractura concomitante, puede existir movilidad en el foco de fractura, lo cual puede erróneamente considerarse movilidad articular (4).

Cuando existe sospecha clínica de luxación posterior del hombro, se deben tomar las proyecciones radiográficas adecuadas: proyección axilar, proyección axial de escápula o en Y de Roux. La proyección antero-posterior del hombro suele no ser suficiente o adecuada para el diagnóstico de la luxación posterior. Es importante hacer notar que la proyección axilar en muchas ocasiones es difícil de realizar debido a la incapacidad del

paciente para la rotación externa y abducción del hombro. Es de mucha utilidad la proyección axial de la escápula, con la cual se realiza el diagnóstico de manera inmediata, sin necesidad de movilizar el hombro del paciente, es la vista preferida para realizar el diagnóstico (3,4). Recientemente se ha propuesto valoración ecográfica dinámica (5).

En el caso presentado no existía traumatismo previo al establecimiento de la lesión, lo cual es infrecuente. Sin embargo, hubo una luxación previa lo cual podría indicar existencia de algún grado de inestabilidad articular. Pero al no encontrar signos de inestabilidad en el examen físico, también se debe sospechar la existencia de laxitud capsular. Esta alteración predispone a la reproducción de la luxación con la realización del movimiento (3). La reducción cerrada suele ser la medida suficiente. También se han propuesto técnicas quirúrgicas, en series de pocos pacientes (6).

Sin embargo, es obligatorio el seguimiento en la búsqueda de signos de inestabilidad del hombro o la presencia de recurrencia.

CONCLUSIÓN La luxación posterior del hombro es una entidad poco frecuente, que amerita alto nivel de sospecha clínica y una radiografía de hombro con proyección axial de la escápula, para realizar el diagnóstico.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Honorarios profesionales, estudios radiológicos, insumos y gastos clínicoquirúrgicos fueron cubiertos dentro de la atención médica asistencial.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 1. Rockwood C, Matsen F. The shoulder. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLOS

DENGUE EN NIÑOS: GUÍA DE MANEJO DEL HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA DENGUE IN CHILDREN: GUIDELINE FOR MANAGEMENT IN THE HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA Guerrero-Tinoco Gustavo1 Pinzón-Redondo Hernando2 Morales-Payares Dorys María3 Correspondencia: gusgueti@hotmail.com Recibido para publicación: agosto –28 –2013. Aceptado para publicación: octubre – 22 – 2013.

RESUMEN El dengue es la enfermedad hemorrágica más frecuente en este medio y la principal infección viral humana transmitida por artrópodos. La importancia de la patología radica en que se ha convertido en un problema de salud pública en el mundo, por ser enfermedad emergente con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Es importante la clasificación clínica y tener presente los signos de alarma. Se deben agrupar los pacientes para decidir el nivel de atención donde se debe brindar terapéutica y seguimiento. Siempre se debe realizar seguimiento clínico y de laboratorio. No existe un tratamiento específico para el dengue. La hidratación temprana, suficiente y adecuada es fundamental dentro del plan terapéutico. Las medidas higiénicas y el control del vector siguen siendo herramientas de prevención. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):366-372

PALABRAS CLAVES

Dengue; Aedes; Culicidae; Enfermedades transmisibles; Epidemias.

SUMMARY Dengue is the most frequent hemorrhagic disease in our environment and the main viral infection in humans transmitted by arthropods. The importance of the pathology is due to it has turned into a problem of public health in the world, for being an emergent disease with a high rate of morbidity and mortality. It is important its clinical classification and to have present the alarm signs. The patients must be grouped to decide the level of attention where treatment and monitoring must afforded. Always the clinical and monitoring and of laboratory must be carried out. A specific treatment for dengue does not exist. Early, sufficient and adequate hydration is fundamental in the therapeutical plan. Hygienic measures and the control of the vector continue being the prevention tools. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):366-372

KEYWORD

Dengue; Aedes; Culicidae; Communicable Diseases; Epidemics.

1 2 3

Médico. Pediatra. Docente. Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Pediatría. Infectólogo. Docente. Universidad de Cartagena. Director Científico Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia.

Médico. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia.

366

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Guerrero-Tinoco Gustavo, Pinzón-Redondo Hernando, Morales-Payares Dorys Maria

INTRODUCCIÓN El dengue es la arbovirosis humana que causa mayor morbilidad, mortalidad y afectación económica en las regiones tropicales y subtropicales del mundo.

En la región de las Américas, el número de casos de dengue se ha incrementado en forma sostenida durante los últimos 25 años y este aumento se interpreta como una falla de las políticas de salud pública. Colombia y Venezuela aportan el mayor número de casos al área andina (81%) y nuestro país reporta el mayor número de muertes por esta causa (73 %).

La circulación permanente de los cuatro serotipos del virus del dengue, unido a que más del 90% del territorio nacional está por debajo los 2200 msnm son razones por la cual cerca de 25 millones de habitantes están expuestos al vector. Además, se ha observado tendencia a intervalos más cortos entre los picos epidémicos y a incremento en la aparición de la forma grave de la enfermedad.

CLASIFICACIÓN Y DEFINICIONES El dengue se clasifica clínicamente de la siguiente manera: [A] Dengue sin signos de alarma. [B] Dengue con signos de alarma.

[C] Dengue grave. A su vez la OMS y OPS han sugerido asignar las siguientes definiciones, ante la presencia de un paciente en quien se sospecha posibilidad de dengue: [A] Caso probable de dengue: todo paciente que presente una enfermedad febril aguda de hasta siete días, de origen no aparente, acompañada de dos o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración y exantema, y que, además, tenga antecedentes de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.

[B] Caso probable de dengue con signos de alarma: paciente que cumple con la anterior definición y, además, presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: dolor ab-

dominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa mayor de dos cm, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, y disminución abrupta de plaquetas (<100.000) asociada a hemoconcentración.

[C] Caso probable de dengue grave: cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de dengue que se mencionan a continuación: 1. Extravasación grave de plasma: que conduce a síndrome de choque por dengue o acúmulo de líquidos con dificultad respiratoria. Los signos de choque por dengue son: hipotensión arterial, presión arterial diferencial <20 mmHG, presión arterial media (PAM< 70 mmHg), extremidades frías y cianosis, pulso rápido, fino y llenado capilar lento.

2. Hemorragias intensas: paciente con enfermedad febril aguda que presenta hemorragias intensas con compromiso hemodinámico.

3. Daño grave de órganos: paciente con enfermedad febril aguda y signos clínicos o de laboratorio de daño grave de órganos como miocarditis, encefalitis, hepatitis (transaminasas mayores de 1.000), colecistitis alitiásica, insuficiencia renal aguda y afección de otros órganos.

[D] Caso confirmado de dengue: paciente con probable dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnóstico (pruebas serológica de IgM para dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT- PCR).

[E] Caso probable de muerte por dengue: es la muerte de un paciente con probable dengue grave.

[F] Caso confirmado de muerte por dengue: es la muerte de un paciente con probable dengue grave, con diagnóstico confirmado por pruebas virológicas (aislamiento viral o RT-PCR) o pruebas serológicas (IgM ELISA dengue) y por histopatología.

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Dengue en niños: guía de manejo del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja

Es importante anotar que todo caso probable que fallece con diagnóstico de dengue grave sin muestra adecuada de tejido y de suero para estudio virológico, se considera un caso indicativo de muerte por dengue y representa una falla del sistema de vigilancia.

PARÁMETROS DE LABORATORIO Las siguientes apreciaciones contribuyen al diagnóstico: [A] Hemograma: leucocitos normales o leucopenia ligera, hemoconcentración. [B] Plaquetas: trombocitopenia. [C] Proteinas: hipoproteinemia e hipoalbuminemia, en caso de extravasación de plasma.

[D] Pruebas de función hepática: elevación de la aspartato aminotransferasa (AST), cerca a tres veces el nivel de la alanina aminotransferasa (ALT). Se debe realizar determinación de TP y TPT en caso de dengue con signos de alarma o dengue grave.

El diagnóstico virológico tiene como objetivo identificar el agente patógeno y el serotipo viral circulante. Este se puede realizar por medio de: [A] Aislamiento viral (Cultivo en células y cultivo en mosquitos), [B] RT-PCR (variación de la técnica reacción en cadena de la polimerasa con un amplio espectro de aplicación), [C] detección del antígeno NS-1 (glicoproteína no estructural-1, que es común a todos los serotipos del dengue y se la puede utilizar para detectar infecciones primarias o secundarias en las primeras etapas de la enfermedad). La muestra para el diagnóstico virológico se debe recolectar antes del quinto día del inicio de los síntomas.

La serología (ELISA) se utiliza para la detección de anticuerpos (IgM e IgG) contra el dengue y se debe solicitar a partir del sexto día de iniciados los síntomas.

Toda muerte con sospecha de dengue se debe investigar. Se debe contar con una muestra de suero almacenada de todo paciente que pueda evolucionar hacia la muerte, para poder practicar los exámenes específicos de laboratorio. En caso que el paciente fallezca se debe hacer obligatoriamente una autopsia completa; por ser una muerte por un evento de interés en salud pública, se deben tomar fragmentos de hígado, bazo, pulmón, ganglios y cerebro, con el fin de esclarecer 368

la causa de la muerte. Para los exámenes de histopatología e inmunohistoquímica, el material recolectado debe almacenarse en un frasco con formol tamponado al 10% y transportarse a temperatura ambiente. Además, se debe almacenar tejido en solución salina normal y refrigerarlo, con el fin de practicar pruebas virológicas.

Es importante tener en cuenta que son muchas las enfermedades con las cuales se debe realizar diagnóstico diferencial: influenza, enterovirosis, enfermedades exantemáticas (sarampión, rubéola, parvovirosis, eritema infeccioso, mononucleosis infecciosa, exantema súbito, citomegalovirus), hepatitis viral, absceso hepático, abdomen agudo, otras arbovirosis (fiebre amarilla), malaria, escarlatina, neumonía, sepsis, leptospirosis, salmonelosis, rickettsiosis, púrpura de HenochSchönlein, leucemias agudas, enfermedad de Kawasaki, síndrome cardiopulmonar por Hantavirus, fiebres hemorrágicas latinoamericanas producidas por arenavirus, púrpura autoinmunitaria, farmacodermias y alergias cutáneas.

MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz de los signos de alarma, el continuo monitoreo y la clasificación de los casos y el inicio oportuno de la reposición hídrica, por lo que se hace indispensable redactar una buena historia clínica pediátrica y examen físico exhaustivo. Inmediatamente se debe clasificar al paciente en uno de los tres grupos y cumplir las recomendaciones y las terapéuticas para cada grupo.

Grupo A. Involucra pacientes que pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral, mantienen buena diuresis y no tienen signos de alarma. Se puede realizar tratamiento ambulatorio con indicaciones, siempre explicar signos de alarma y se puede realizar en el primer nivel de atención.

Recomendaciones: •

El paciente ambulatorio debe ser valorado cada 48 horas en busca de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del período crítico (a lo menos dos días

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Guerrero-Tinoco Gustavo, Pinzón-Redondo Hernando, Morales-Payares Dorys Maria

•

•

•

•

•

después de la caída de la fiebre).

Reposo en cama, abundante ingesta de líquidos, pueden ser: leche, sopas o jugos de frutas (excepto cítricos). El agua sola no es suficiente para reponer las pérdidas de electrolitos asociadas a sudoración, vómitos u otras pérdidas.

Explicar y asegurarse la comprensión de los signos de alarma (dolor abdominal continuo e intenso, vómitos persistentes, sangrado de mucosas, somnolencia e irritabilidad). Si se presentan debe acudir urgentemente a un servicio de salud en caso que aparezcan. Comprobados dichos signos de alarma se debe realizar hospitalización.

Acetaminofén (10-15 mg/ Kg de peso), para aliviar los síntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) y para controlar la fiebre. También pueden ser medios físicos.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los salicilatos (Aspirina) se contraindican en pacientes con dengue. No se debe utilizar ningún medicamento por vía intramuscular. La dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo de segundo y tercer nivel, no se debe administrar intramuscular, ni en paciente pediátrico y cuando se utilice se debe informar riesgos.

Seguimiento: realizar una valoración el día de la defervescencia (primer día sin fiebre) y posteriormente evaluación diaria hasta que pase el periodo crítico (48 horas después de la caída de la fiebre), donde se tiene que evaluar el recuento de plaquetas, hematocrito y aparición de signos de alarma (Figura Nº 1).

Grupo B. Conformado por los pacientes que presentan signos de alarma o aquellos que sin presentarlos tienen enfermedades crónicas: hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, enfermedades hematológicas o renales crónicas, enfermedades del sistema cardiovascular, ácido péptica o autoinmune.

Niños menores de cinco años, embarazadas, personas mayores de 65 años, pacientes con riesgo social (que vivan solos, difícil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros). Siempre se debe realizar hospitalización en sala general para observación y tratamiento, en el segundo nivel de atención.

FIGURA Nº1. MANEJO PARA PACIENTES CLASIFICADOS EN GRUPO A

Se subdivide el manejo según presencia de signos de alarma.

Pacientes con signos de alarma: además de las manifestaciones señaladas, son signos de alarma: derrames serosos en peritoneo, pleura y pericardio detectados clínicamente, por ecografía o radiografía. Hepatomegalia mayor de dos centímetros, incremento brusco del hematocrito asociado a rápido descenso en el recuento de plaquetas. Recomendaciones: •

•

• • •

Muestra para hematocrito antes de iniciar la reposición de líquidos por vía intravenosa y después repetir el hematocrito cada seis horas.

Reposición de líquidos endovenosos utilizando soluciones cristaloides, comenzar con 10 ml/kg/hora y posteriormente disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica.

Mantener la adecuada perfusión tisular y diuresis adecuada (mayor de 0.5 ml/kg/ hora).

Continuar la administración de líquidos por vía I.V. durante 48 horas.

Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides IV a 10 ml/kg/peso/hora hasta la estabilización del paciente o hasta su remisión a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Pacientes sin signos de alarma. Se realizan las siguientes recomendaciones: •

Abundante cantidad de líquidos por vía oral, reposo en cama y vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los 369

Dengue en niños: guía de manejo del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja

•

•

• •

signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir líquidos, administrar vía IV utilizando soluciones cristaloides a una dosis de mantenimiento.

Seguimiento: vigilar signos de alarma hasta que el paciente supere la fase crítica, balance de líquidos. Monitoreo una o cada cuatro horas de signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusión periférica, gasto urinario (medición cada cuatro a seis horas), hematocrito (cada doce horas), función de otros órganos (función renal, hepática).

Repetición de pruebas de laboratorio según cada caso. cuadro hemático completo, transaminasas (ALT, AST), tiempos de coagulación (PT, PTT).

Realizar pruebas confirmatorias de dengue.

Electrocardiograma en paciente con alteraciones del ritmo cardiaco. (Figura Nº2).

tercero o cuarto nivel de complejidad. Recomendaciones: •

•

•

FIGURA Nº2. MANEJO PARA PACIENTES CLASIFICADOS EN GRUPO B

•

• •

•

Grupo C. Hacen parte de este grupo los pacientes en quienes se tiene sospecha de dengue grave, con manifestaciones de extravasación grave de plasma, hemorragia intensa o daño grave de órgano. Se debe realizar hospitalización y traslado inmediato para tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos. Por tanto son de manejo en el 370

•

Manejo del choque mediante resucitación con aporte por vía IV de soluciones cristaloides, preferiblemente lactato de Ringer, iniciar bolo de 20 ml/kg. Este plan de reanimación está diseñado para estabilización del paciente en ocho horas.

Reevaluar la condición del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir dependiendo de la situación clínica. Si el paciente continúa inestable se pueden administrar hasta 2 bolos de cristaloides o aplicar coloides. Si el paciente evidencia mejoría se hace una reducción progresiva de la cantidad de líquidos así: 5 a 7 ml/kg/hora por dos horas y reevaluar, 3 a 5 ml/k/h en las siguientes cuatro horas y reevaluar y 2 cc/kg/h por dos horas.

Si el hematocrito desciende y el paciente persiste en estado de choque, pensar en que se ha producido hemorragia, casi siempre digestiva, se indica transfusión de glóbulos rojos.

Si con el manejo anterior el paciente persiste inestable se sugiere iniciar soporte inotrópico por posible disfunción miocárdica y /o miocarditis por dengue.

Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se debe continuar líquidos de mantenimiento.

Seguimiento: vigilar signos de alarma hasta que supere la fase crítica, balance de líquidos. Monitoreo continuo o cada hora de signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusión periférica, gasto urinario (cuatro a seis horas), hematocrito (cada doce horas), función de otros órganos (función renal, hepática).

Realizar pruebas confirmatorias de dengue, es obligatorio pruebas de aislamiento viral. Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albúmina, de acuerdo a la evolución clínica.

Otros estudios: radiografía de tórax, ecografía abdominal, electrocardiograma, ecocardiograma, pruebas de función renal, TAC de cráneo simple (en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalización).

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Guerrero-Tinoco Gustavo, Pinzón-Redondo Hernando, Morales-Payares Dorys Maria

•

•

Consideraciones para realizar transfusión de sangre y derivados. Glóbulos rojos o sangre total en sangrado masivo especialmente en el tracto gastrointestinal.

Administrar 5–10ml/kg de glóbulos rojos empacados, en caso de descenso brusco del hematocrito. Transfusiones de plaquetas: sangrado persistente no controlado, después del estado de choque con factores de coagulación corregidos. La transfusión profiláctica de plaquetas por trombocitopenia intensa en pacientes hemodinámicamente estables, no ha demostrado ser efectivas. Transfusiones de plasma: pacientes con fibrinógeno mayor de 100 mg/dl y TP y TPT mayor de 1.5 veces el valor normal se debe considerar transfusión de plasma fresco congelado (10 ml/kg en 30 minutos). Si el fibrinógeno es menor de 100 mg/dl se recomienda crioprecipitado, a dosis de una UI por cada 10 kg de peso.

Criterios para dar de alta. (1) Ausencia de fiebre de 24 a 48 horas, sin el uso de antipiréticos o medios físicos. (2) Mejoría visible del cuadro clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinámica, sin signos de dificultad respiratoria). (3) Tendencia al incremento del número de plaquetas, usualmente FIGURA Nº3. MANEJO PARA PACIENTES CLASIFICADOS EN GRUPO C

precedido de aumento en los leucocitos.

(4) Hematocrito estable aun sin líquidos endovenosos (Figura Nº3).

CASO CLÍNICO Paciente masculino con cuadro clínico de cinco días de evolución consistente en fiebre alta continua, acompañado de malestar general, cefalea, dolor retro-ocular, mialgias y artralgias por lo que la madre automedicó acetaminofén jarabe. Desde hace un día presenta dolor abdominal y dificultad respiratoria por lo que consulta a la urgencia del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja donde encuentran al examen físico, Peso: 18 Kg. Talla:110 cm. Frecuencia cardiaca: 100 latidos/minuto, frecuencia respiratoria: 42 respiraciones/minuto, Tensión arterial: 80/60 mmHg, se observa decaimiento general, aparenta enfermedad aguda y a la auscultación del tórax abolición del murmullo vesicular en dos tercios inferiores de hemitorax derecho, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen blando con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, no se palpan masas ni megalias, extremidades con pulsos presentes y llenado capilar de tres segundos, neurológico: consiente, orientado sin déficit motor ni sensitivo. Se realiza hemograma que reporta hemoglobina: 13 gramos/dl, hematocrito: 41.5%, leucocitos: 2500/mm3, linfocitos: 68%, neutrofilos: 32%, plaquetas: 75000/mm3, en el uroanálisis PH: 6, densidad: 1010, leucocitos: 1-2 xc, proteinas: (-) y cilindros(-). Radiografía de tórax: se observan ocho espacios intercostales con derrame pleural derecho, que ocupa tercio inferior de hemitórax derecho.

1. ¿Cuál es su principal impresión clínica?

2. ¿Qué prueba diagnóstica utilizaría para confirmar su impresión clínica?

3. ¿Qué manejo médico le haría a este paciente?

Respuestas: 1. Dengue grave. Según la Organización Panamericana de la Salud el dengue se clasifica clínicamente como sin signos de alarma, con signos de alarma y grave. En este caso cabe destacar que el paciente cumple con los hallazgos clínicos correspondientes 371

Dengue en niños: guía de manejo del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja

a un caso de dengue grave debido a que presenta hipotensión, signos de dificultad respiratoria secundaria a derrame pleural demostrado radiológicamente.

2. Para confirmar la sospecha diagnóstica de dengue se dispone de técnicas de laboratorio como diagnóstico virológico y diagnóstico serológico. Teniendo en cuenta que el paciente presenta un cuadro clínico no superior a cinco días se recomienda utilizar técnicas de diagnóstico virológico con el fin identificar el agente patógeno y el serotipo viral circulante, las cuales pueden ser: aislamiento viral, la RT-PCR o detección del antígeno NS-1. En caso que la clínica tuviera más de seis días se harían pruebas serológicas como ELISA. 3. Teniendo en cuenta la clasificación de este paciente como dengue grave amerita estar en el grupo C según la guía, por lo que se remitiría a una Unidad de Cuidados Intensivos donde el manejo en

la resucitación con aporte por vía I.V. de soluciones cristaloides iniciando con un bolo de 20 ml/kg con el fin de estabilizar el paciente, vigilar signos vitales de forma horaria y decidir, dependiendo de la situación clínica. Si el paciente continúa inestable se pueden administrar hasta dos bolos de cristaloides o aplicar coloides. Si el paciente evidencia mejoría se hace una reducción progresiva de la cantidad de líquidos. Se debe realizar monitoreo continuo o cada hora de signos vitales, perfusión periférica, gasto urinario (cuatro a seis horas), hematocrito (cada doce horas), funciones de otros órganos como riñón e hígado.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Guía de manejo adoptada que se aplica en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, de Cartagena, Colombia.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

LA PSIQUIATRÍA SOCIAL EN LA FORMACIÓN DEL PSIQUIATRA COLOMBIANO Y LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL SOCIAL PSYCHIATRY IN THE TRAINING OF THE COLOMBIAN PSYCHIATRIST AND THE ATTENTION IN MENTAL HEALTH Cassiani-Miranda Carlos Arturo1 Herazo-Bustos Mariana Isabel2 Correspondencia: kassio30@hotmail.com Recibido para evaluación: septiembre – 23 – 2013. Aceptado para publicación: octubre – 17 – 2013

RESUMEN Los aspectos sociológicos de la psiquiatría en Colombia constituyen un escenario que necesita ser comprendido y abordado, reconociendo los determinantes sociales como factores de riesgo en salud mental. Son barreras actuales: políticas insuficientes en salud mental, estigmas y baja calidad en la atención primaria. Frente a ellas es necesario realizar tamizaje de los trastornos mentales presentes en la comunidad, validar instrumentos para reconocerlos y visionar niveles de formación permanentes para fortalecer la educación integral. La psiquiatría como disciplina social debe estimar los retos en salud promoviendo desarrollo cultural, social y humanístico, además de los conocimientos y las habilidades disciplinarias. Rev.cienc.biomed.

2013;4(2):373-376

PALABRAS CLAVE

Psiquiatría; Salud mental; Educación médica.

SUMMARY The sociological aspects of the psychiatry in Colombia constitute a scenario that needs to be understood and approached, recognizing the social determinants as risk factors in mental health. The insufficient policies in mental health and the stigmas and poor quality in primary attention are the current barriers. In front of them it is necessary, by means of the research, to link proposals that include the screening of the mental disorders of the community, to validate the instruments to recognize these disorders and to view levels of permanent training to reinforce the integral education. Psychiatry as social discipline must estimate the challenges in health promoting cultural, social and humanistic development, the knowledge and the disciplinary abilities. Rev.cienc.

biomed. 2013;4(2):373-376

KEYWORDS

Psychiatry; Mental health, Medical education.

1

2

Médico. Especialista en Pedagogía para el desarrollo del aprendizaje autónomo. Estudiante de posgrado. Especialización en Psiquiatría. Grupo de Investigación en Psiquiatría y Salud Mental. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Estudiante. Integrante del semillero de investigación Psycomed. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

373

La psiquiatría social en la formación del psiquiatra colombiano y la atención en salud mental

INTRODUCCIÓN El componente social y comunitario es uno de los ejes en la construcción teórica de la psiquiatría así como de la formación de los profesionales dedicados a la salud mental (1,2). De hecho, la relación entre el tema psicosocial y las situaciones de la salud mental, son asuntos de creciente interés por parte de instituciones, organizaciones sociales y comunitarias públicas y privadas (3).

de determinantes sociales como factores de riesgo en salud mental, dando pie a diversas teorías sobre las causas sociales de la enfermedad mental. Entre los trabajos clásicos se encuentra el de Faris y Dunham (6) quienes observaron una importante asociación entre tasas de esquizofrenia y barrios más desfavorecidos, centrándose en el aislamiento social como posible factor etiológico explicativo de las diferentes tasas de enfermedad mental.

La comisión de determinantes sociales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su más reciente informe (1), llama la atención sobre la necesidad de abordar los factores sociales implicados en la incidencia de problemas de salud mental. También Global Forum for Health Research – Mental Health Research Mapping Project Group proponen dirigir las prioridades de investigación en salud mental hacia las ciencias sociales (4).

Hollingshead y Redlick (7) fueron los primeros en mostrar una clara asociación entre la prevalencia de morbilidad psiquiátrica asistida y la clase social. Posteriores estudios sobre la asociación entre los trastornos mentales graves y el estatus socioeconómico confirman estas observaciones (8). Un reciente metaanálisis mostró asociación estadísticamente significativa entre depresión y el estatus socioeconómico.

Es esencial discutir en los ámbitos académicos la presencia de componentes de la psiquiatría social en la formación del psiquiatra y la articulación de ellos con la calidad de la atención de las personas que padecen trastornos mentales. Es fundamental preguntarse cuál es el rol que juega la investigación en psiquiatría social, en la formación integral del psiquiatra, en los servicios asistenciales de psiquiatría y en la salud mental comunitaria.

Por otro lado, existen barreras vinculadas a las dinámicas sociales que impiden que las personas que padecen trastornos mentales accedan a una atención apropiada en salud mental. Es puntual señalar el estigma social, los planes discriminatorios de aseguramiento en salud, la deficiente preparación del personal dedicado al cuidado primario y las políticas en salud mental que carecen de bases racionales y de integralidad (9).

DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD MENTAL

Contextualizando la relación compleja entre los diferentes factores sociales y la salud mental de la población colombiana, se debe considerar que una significativa proporción de personas están expuestas a múltiples problemas psicosociales, incluyendo consecuencias directas de la violencia, el desplazamiento y el desempleo, situaciones todas con grandes efectos adversos sobre la salud mental (10). Los factores sociales aportan elementos sustanciales a la etiología de los problemas de salud mental y pueden llegar a estar muy por encima de lo que aportan los aspectos psicobiológicos.

Los factores sociales se pueden comportar como factores de riesgo o incluso como etiológicos de las enfermedades mentales. A la vez pueden ser barreras para el proceso de búsqueda de ayuda y para la puesta en práctica y adherencia al tratamiento adecuado. El primer estudio empírico en sociología sobre la enfermedad mental fue planteado por Durkheim (5), para explicar las causas sociales de un determinado comportamiento humano, como el suicidio, desde una perspectiva social. Durkheim mostró, que las tasas de suicido eran mayores entre solteros, viudos y divorciados que entre los casados, mayor entre protestantes al compararlos con católicos y judíos. Esa investigación fue pionera en la identificación 374

FACTORES SOCIALES EN LA FORMACIÓN DEL PSIQUIATRA La psiquiatría es una disciplina médica, pero también es, por necesidad, disciplina social.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Cassiani-Miranda Carlos Arturo , Herazo-Bustos Mariana Isabel

En ninguna otra especialidad médica existe la necesidad rutinaria de considerar los antecedentes ambientales, la modificación de ese medio ambiente y las relaciones entre las personas involucradas. El psiquiatra debe entonces, interesarse en las unidades sociales, la familia, la comunidad y el estado (11). A pesar de ello, en Colombia la formación del profesional en psiquiatría adolece del concepto de psiquiatría comunitaria y de salud mental comunitaria. En la última década los aportes de la psiquiatría colombiana al estudio e investigación en temas relacionados con aspectos sociológicos de la psiquiatría son mínimos, especialmente en las áreas que tanto repercuten de forma adversa en la salud mental de los colombianos, como la violencia y la pobreza. Adicionalmente, la literatura científica colombiana prácticamente no contiene temas relacionados con experiencias en salud mental comunitaria (10). Todo lo anterior es incongruente con la realidad en salud mental de la población nacional, especialmente, porque el psiquiatra se debe considerar uno actor importante al momento de plantear estrategias de intervención comunitaria. Por ello, los programas de psiquiatría en Colombia deben explorar otros escenarios, escuchar a interlocutores diferentes de los pacientes, asociarse con nuevos actores, crear y desarrollar nuevos frentes de trabajo, como el comunitario (10).

los trastornos y los factores de riesgo, investigación en ciencia social en lo referente a temas de justicia social, lo que sitúa a los diseños de investigación epidemiológica con enfoque social, como los modelos óptimos de investigación, para temas sociales en psiquiatría y salud mental.

IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA SOCIAL

El impacto que tienen los determinantes sociales en la salud mental es indiscutible; sin embargo, existe una incongruencia entre los problemas de salud mental en Colombia y la formación del psiquiatra colombiano. No obstante, las orientaciones actuales en salud mental y sus implicaciones sociales, plantean un cambio paradigmático en esta relación y genera un interés por diseñar acciones en salud mental con énfasis en lo comunitario.

Se recomienda fortalecer el componente curricular de psiquiatría social en la formación del psiquiatra, en la planeación de políticas y en planes de salud mental.

Debido a pertinencia que tiene la investigación como función sustantiva de la universidad, una de las mejores estrategias para promover el desarrollo de competencias en psiquiatría social y comunitaria en los profesionales en formación en salud mental, es vincularlas activamente a procesos de investigación. Cuando se reflexiona sobre el modelo más adecuado para la investigación relacionada con los determinantes sociales en psiquiatría social, es útil considerar las recomendaciones realizadas por Global Forum for Health Research – Mental Health Research Mapping Project Group (4), que incluyen dentro de las prioridades en investigación en psiquiatría y salud mental, los estudios epidemiológicos sobre la carga de

En este sentido, las líneas investigativas dentro del enfoque de investigación en psiquiatría social, estarían encaminadas al tamizaje de los trastornos mentales más comunes en la comunidad y en el primer nivel de atención, validar los instrumentos o herramientas apropiadas para reconocer dichos trastornos, analizar las variables sociodemográficas asociadas, identificar las barreras sociales para el acceso a los servicios, a la adherencia terapéutica, enfrentar el estigma y la discriminación social. En esta misma línea de pensamiento, se deben plantear investigaciones que busquen establecer el grado en que los médicos de atención primaria reconocen los trastornos mentales más frecuentes y planear a partir de ello, estudios de intervención que permitan mejorar la identificación temprana de trastornos mentales, entrenar a los profesionales médicos de atención primaria y planear en el futuro modelos de atención en salud mental basados en la comunidad (12).

CONCLUSIONES

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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La psiquiatría social en la formación del psiquiatra colombiano y la atención en salud mental

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MISIÓN

VISIÓN

La Universidad de Cartagena, como institución pública, mediante el cumplimiento de sus funciones sustantivas de docencia, investigación, internacionalización y proyección social, forma profesionales competentes en distintas áreas del conocimiento, con formación científica, humanística, ética y axiológica, que les permitan ejercer una ciudadanía responsable, contribuir con la transformación social, y liderar procesos de desarrollo empresarial, ambiental, cultural en el ámbito de su acción institucional.

En 2027, la Universidad de Cartagena se consolidará como una de las más importantes instituciones públicas de educación superior del país; para ello, trabajará en el mejoramiento continuo de sus procesos administrativos, financieros, académico, investigativos, de proyección social, internacionalización y desarrollo tecnológico, con el fin de alcanzar la acreditación institucional de alta calidad y la acreditación internacional de sus programas.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

DESARROLLO Y CRISIS DE LA INSTITUCIONALIZACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ENFERMERÍA EN CARTAGENA, COLOMBIA (1920-1950) DEVELOPMENT AND CRISIS OF THE INSTITUTIONALIZATION OF THE STUDIES OF NURSING IN CARTAGENA, COLOMBIA (1920-1950) Edna Gómez Bustamante1 Montalvo Prieto Amparo2 Correspondencia: amontalvop1@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: mayo­– 30 – 2013. Aceptado para publicación: septiembre – 22 – 2013.

RESUMEN La primera mitad del siglo XX se caracterizó por la paulatina institucionalización de los estudios universitarios colombianos. En Cartagena, la enseñanza de la enfermería se inició en 1903 por iniciativa personal del doctor Rafael Calvo Castaño, prestante médico, educador e intelectual cartagenero, quien ocupó los más importantes cargos en la Facultad de Medicina. El 21 de enero de 1919 por recomendación de su creador fue anexada a la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales de la Universidad de Cartagena, como escuela de enfermeras y parteras, el acto de trasferencia fue validado por decreto de la Gobernación del Departamento de Bolívar. El desarrollo de la Escuela de Enfermería en los años treinta y cuarenta se dio de forma articulada con las necesidades de atención, producto de las problemáticas de la salud pública nacional y local. No obstante llegada la década de los cincuenta, cayó inmersa en una profunda crisis académica y administrativa, por lo que fue cerrada por entes nacionales al no cumplir con las nuevas normativas. Ya en la segunda mitad del siglo XX sería reestructurada y abierta en concordancia con las nuevas exigencias. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):377-386

PALABRAS CLAVES

Enfermería; Salud pública, Educación, Mujeres. Historia de la Medicina.

SUMMARY The first half of the 20th century was characterized by the gradual institutionalization of the Colombian university studies. In Cartagena, the education of nursing began in 1903 by personal initiative of the Doctor Rafael Calvo Castaño, physician, educator and intellectual from Cartagena, who occupied the most important posts in the faculty of medicine. On January 21th of 1919 by recommendation of its inventor, the program was annexed to the faculty of medicine and natural sciences of the Universidad de Cartagena as school of nurses and midwifes. The transfer act was validated by decree of the Government of the department of Bolívar. The development of the Nursing school in the thirties and forties was put together with the needs of attention, product of the problems of national and local public health. However, when the decade of the fifties arrived, it fell down immersed in a deep academic and administrative crisis, for what it was closed by national entities because it did not comply with the new regulations.

Already in the second half of the 20th century it would be restructured and opened in conformity by the new requirements. Rev.cienc.biomed. 2013;4(2):377-386

KEYWORDS

Nursing; Public health; Women; History of Medicine.

1 2

Enfermera, Magíster en Enfermería. Docente. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia.

Enfermera, Magíster en Enfermería. Docente. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Desarrollo y crisis de la institucionalización de los estudios de enfermería en Cartagena, Colombia (1920-1950)

INTRODUCCIÓN El ejercicio de la labor de enfermería se inició en Cartagena, Colombia, como una actividad propia, única y especifica de acompañamiento a la práctica médica, casi como una labor técnica. A su vez la enseñanza de la enfermería se inició de igual manera, siempre dependiente del modelo de la enseñanza médica y como un acto totalmente dependiente y mecánico. Es importante identificar en entornos y culturas, los condicionantes, tanto las crisis como las acciones, que llevaron a que la enseñanza de la enfermería fuese cambiando desde enfoques técnicos a científicos.

METODOLOGÍA Investigación cualitativa histórica, basada en fuentes primarias del periodo en estudio, 1920-1950. Se utilizaron como fuentes primarias: actas, artículos de prensa, revistas, leyes, decretos y memorias ubicadas en los archivos históricos tanto locales como nacionales. Se revisaron los archivos de las Facultades de Enfermería y Medicina de la Universidad de Cartagena y de la Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia (ANEC), sede Cartagena. Se realizaron entrevistas a personas involucradas en la institucionalización y el desarrollo de la enfermería en la ciudad.

El procesamiento de la información se hizo en diferentes instantes, uno de ellos, durante la revisión de las fuentes y del material de soporte teórico, para ello se utilizaron fichas de notas. Los documentos antiguos y relevantes, fueron fotografiados y almacenados en medios magnéticos para posteriores revisiones.

RESULTADOS El período de 1920 a 1950 fue época de cambios técnicos en la formación de las enfermeras en la ciudad de Cartagena, Colombia. Se institucionalizó la escuela de enfermeras y parteras, como estructura anexa a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Dichos cambios fueron generados en el marco de la introducción de leyes que orientaban la atención en salud, espe378

cialmente en el campo de la salud pública.

Además la mujer iniciaba un nuevo rol a nivel laboral y social. Estos dos aspectos son el marco fundamental para el proceso de cambios que involucraron crecimiento y también decadencia.

EL MARCO DE LA SALUD PÚBLICA. En los años treinta y cincuenta del siglo XX, se plantearon profundos cambios sociopolíticos en materia de legislación y control de la higiene y la salud pública del país. La creación en el año 1938 del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social, revolucionó los lineamientos de atención a nivel ambulatorio y domiciliario, en concordancia con el modelo higienista y salubrista que se estaba extendiendo en Latinoamérica. Se hizo énfasis en el control y manejo de las enfermedades infecciosas y contagiosas. Por medio de la Resolución 81 de 1920, se dictaron las medidas que debían cumplirse en toda la República y aparecieron lineamientos y exigencias que se fueron acrecentando con el paso de los años.

Debido a la presencia generalizada y frecuente de las enfermedades, surgió la necesidad de generar y disponer de estadísticas que permitieran dimensionar realmente el daño que ocasionaban las enfermedades infectocontagiosas. Ya en 1918 la Junta Central de Higiene había designado a los alcaldes y corregidores, como los responsables de recopilar las estadísticas sobre morbilidad y mortalidad infantil, iniciándose de esa manera la agrupación de la información en niños menores de dos años y mayores hasta los diez años. Desde ese entonces se inició la definición de los grupos etarios en la infancia y se planteó la importancia de controlar las enfermedades con elementos de la higiene pública.

Con la expedición de la Ley 99 de 1922, la legislación colombiana sobre higiene y sanidad, obligó a todas las personas a suministrar información para conformar las estadísticas demográficas y sanitarias de la República. Esta ley estableció el control y la vigilancia de las enfermedades infectocontagiosas e incentivó el desarrollo de acciones de atención sobre problemática de insalubridad, orientadas a controlar las epidemias.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Edna Gómez Bustamante, Montalvo Prieto Amparo

El Consejo Superior de Sanidad en la Resolución 429 de 1928, dictó las medidas higiénicas contra la viruela y reglamentó la vacunación antivariolosa por vacunadores oficiales.

Con esta ley, se obligó a las instituciones de higiene, beneficencia y asistencia pública, fuesen o no oficiales, a someter sus reglamentos de servicio interno a la aprobación de la Dirección Nacional de Higiene.

profilácticas y vigilar el cumplimiento de las normas”. Además, dando cumplimiento a lo firmado en la VII Conferencia Panamericana de La Habana, se expidió la Ley 51 del 17 de abril de 1931, la cual exigió la pronta notificación de nacimientos, defunciones y enfermedades transmisibles por parte de los funcionarios de sanidad, médicos, parteras y hospitales.

El Director Nacional de Higiene, dictaba medidas orientadas a la profilaxis en los establecimientos de segunda enseñanza, para evitar el contagio de las siguientes enfermedades: fiebre tifoidea, disentería, viruela, sarampión, escarlatina, paperas, meningitis, poliomielitis, tracoma y varicela. La enseñanza sobre higiene y saneamiento era de gran importancia. Se reconocía el valor que desde salud pública tenían los puertos marítimos y fluviales.

Con la Ley 12 de 1926 del Departamento Nacional de Higiene y el Decreto 953 de 1927 que reglamentó dicha ley, se facultó al Gobierno nacional para organizar la enseñanza de higiene individual, pública y social, en los establecimientos de educación primaria, normalista y secundaria.

El Código Sanitario Panamericano, adoptó la clasificación internacional para las causas de defunción como clasificación panamericana y creó una oficina central, con sedes regionales de estadísticas. En concordancia y en el proceso de implementar acciones a los diferentes grupos vulnerables, se creó la sección de protección infantil en el Departamento Nacional de Higiene, mediante la Resolución 35 de 1932, la cual estableció la organización administrativa y del recurso humano. Se señaló que los médicos serían los encargados de llevar a cabo las campañas de protección infantil, además de organizar el trabajo de las enfermeras.

El Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pública, se inició como organismo autónomo, ente independiente a las demás dependencias de su mismo rango, con funciones para dirigir, vigilar y reglamentar la higiene pública y privada en todos los ramos. Las disposiciones que el señor director estableciera eran actos oficiales obligatorios que las autoridades debían cumplir. La Ley 1ª de 1931, por la cual se creó el Departamento Nacional de Higiene y Asistencia, que obedecía a lo dispuesto en la Segunda Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad, reunida en Washington en el año 1931, donde se aprobó: “los países en donde no exista una amplia correlación entre la labor de asistencia y la profilaxis, procuren la coordinación de todas estas actividades, poniendo los hospitales, maternidades, hospicios, asilos y demás servicios asistenciales bajo la dirección o vigilancia de organismos oficiales de sanidad. A este departamento le corresponde reglamentar el servicio de sanidad marítima, señalar las funciones de los médicos, dictar medidas

Para el año 1937, la Dirección Nacional de Higiene y Asistencia Pública creó a nivel nacional los cargos de enfermeras visitadoras, en atención a la campaña que contra la tuberculosis se desarrollaba en el país. El presidente de la República consideró pertinente la formación de enfermeras visitadoras, cuya función especial fue velar que se cumplieran cabalmente las medidas profilácticas que profirieran las autoridades sanitarias, e instruir a las familias de las personas contagiadas con respecto al cumplimiento de precauciones para evitar la diseminación del contagio.

En Cartagena, para la misma época, se creó el dispensario antituberculoso del Departamento de Bolívar, dicha norma contempló para el funcionamiento del dispensario, tres enfermeras con sueldo mensual de 50 pesos y estableció que tendrían el carácter de enfermeras visitadoras, con la presencia de una de ellas en el servicio institucional. Este nuevo espacio involucró de forma paulatina a las enfermeras en el sistema de higiene y asistencia pública, que hasta el momento estaba centralizado en los médicos. Se generaban nuevos campos laborales que a su 379

Desarrollo y crisis de la institucionalización de los estudios de enfermería en Cartagena, Colombia (1920-1950)

vez planteaban nuevos requerimientos de formación para las enfermeras, como recurso humano de salud.

LAS MUJERES Y EL DESEMPEÑO DE NUEVOS ROLES. Al iniciarse el siglo XX la situación educativa de la mujer no difería en mucho de la del siglo XIX e incluso la que se impartía en la sociedad colonial. La escuela secundaria o de bachillerato prácticamente no existía para ella, menos aun el acceso a los estudios universitarios. Su educación consistía en la instrucción básica, acompañada de conocimientos de costura, oficios manuales, religiosidad y lectura, que facilitasen el desempeño de sus funciones naturales de madre y esposa.

En 1925, dentro del proyecto de ley orgánica sobre instrucción pública de la Segunda Misión Pedagógica Alemana, solicitada bajo la presidencia de Pedro Nel Ospina, el artículo 67 señalaba la importancia de la educación de la mujer e incluso la consideraba el pilar de la educación del hogar, de la familia y como base de la sociedad. En dicho articulado se propuso un programa de enseñanza para la mujer, dividido en tres ramas: una que comprendiese dos años encaminados a preparar a la mujer para cumplir debidamente con su misión en el hogar y en la sociedad, otra de tres años con el objeto de habilitar a las alumnas para obtener el bachillerato y la otra encaminada a la enseñanza comercial.

La educación de la mujer como política estatal había empezado en 1920, aunque tenía como antecedentes la Ley 30 de 1903 que fue reglamentada por el Decreto 491 de 1904, donde se incluía la formación en costura y bordados, para las mujeres. En este contexto social, en Cartagena se gestó un programa de formación en enfermería, que aunque direccionado y supervisado por la práctica médica, masculina por excelencia, fue un importante peldaño en el ascenso en el campo educativo y laboral para la mujer cartagenera.

El ingreso de la mujer a la universidad no solo fue lento, sino elitista. Entre 1936 y 1937 la Universidad Nacional de Colombia, empezó a recibir mujeres en cursos de be380

llas artes, farmacia, enfermería, arquitectura y odontología, consideradas compatibles con la naturaleza femenina. En 1937 se profesionalizó la carrera de servicio o trabajo social, bajo la tutela del Colegio Mayor de Rosario. La Universidad Javeriana creó en 1941 secciones especiales para mujeres, donde inicialmente ofreció programas de derecho y filosofía. Unos años más tarde abrió cursos de decoración, comercio y bacteriología. Posteriormente ofreció programas de economía doméstica y social de la enfermería.

Para 1965, cuando ya se registra la incorporación creciente de la mujer a la vida universitaria y es notorio el aumento en el número de egresadas, todavía se veían grandes diferencias en la proporción de educación profesional masculina y femenina, en ese año egresaron 2.784 varones y solo 915 mujeres.

LA ENFERMERÍA EN CARTAGENA: AVANCES Y RETOS. Desde sus inicios la formación de las enfermeras en Cartagena, al igual que sucedió en otras regiones del país, estuvo ligada estrechamente al rol protagónico de la práctica médica y estuvo supeditada al modelo médico de formación. A inicios del siglo XX, la intervención de los médicos fue importante, porque sus decisiones y prácticas contribuyeron a establecer las disposiciones que el Estado debía asumir. Sus juicios estaban presentes en las medidas de higiene y salubridad. Los médicos aportaron ideas y contribuyeran al desarrollo económico de Cartagena, mientras se convertían en la única autoridad en los asuntos de regulación de la vida urbana y eran el cuerpo consultivo del Estado respecto a la prevención de enfermedades colectivas.

Este es el contexto donde se crea, para 1903, la primera escuela de formación de enfermeras y parteras en esta ciudad, por iniciativa del doctor Rafael Calvo Castaño, con el nombre de Escuela de Enfermeras de Cartagena. Carmen de Arco, Manuela Abad y Eugenia Lafont fueron las primeras egresadas el 7 de febrero de 1906. El diploma fue firmado por los principales profesores de la época de la Universidad de Cartagena y refrendado por la Gobernación del Departamento de Bolívar.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Edna Gómez Bustamante, Montalvo Prieto Amparo

En 1919 la institución colegiada fue anexada con el mismo nombre a la escuela médica.

El periódico La Época publicó el 24 de enero de 1919: “(...) a solicitud del doctor Rafael Calvo C, la Escuela privada de enfermeras y parteras de Cartagena que funciona en esta ciudad desde hace algunos años, dirigida por dicho doctor ha sido declarada escuela oficial anexa a la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales de la Universidad de Cartagena, por Decreto de la Gobernación del Departamento de fecha 21 de los corrientes”.

Figura N° 1. Manuela Abad de Guzmán. Hizo parte del primer grupo de graduandas de la Escuela de Enfermería de Cartagena. Nacida el 25 de diciembre de 1876.

Ingresó a las Escuela en febrero de 1903 y graduada el 7 de febrero de 1906. Realizó estudios de postgrado en obstetricia en París desde 1920 a 1922.

Figura N° 2. Diploma de Graduación de Eugenia Lafont Vda de Sierra. 7 de Febrero del 1906. Firmado por Rafael Calvo Castaño, director. Profesores Manuel Pájaro H, Lascario Barboza, Camilo S. Delgado, Antonio R. Blanco, Teofrasto A. Tatis y por el Gobernador H.L. Román, entre otro.

A través de la Ordenanza 61 de abril 18 de 1921, se observa que desde su adhesión a la Universidad de Cartagena, el programa empieza a tener vida propia. Estaban creadas dos becas para cada una de las once provincias que componían el departamento.

En ese acto administrativo se reconocía la importancia de la formación académica y se autorizaba a la Gobernación para que por cuenta del erario del Departamento, se enviase a los EE.UU. o a Europa, por el tiempo que fuese necesario, a algunas enfermeras o parteras para dar término a la carrera y tener formación profesional. Dos de las alumnas que cursaban para ese momento el programa de enfermería en la Escuela de Enfermeras y Parteras de la ciudad, serían las primeras beneficiarias. De igual manera en convenio con la Unión Panamericana de Washington se crearon becas y se concedieron auxilios. El artículo primero de la Ordenanza 49 de 1928 estableció un auxilio por 30 pesos mensuales para hacer estudios de enfermería en el Philadelphia Hospital, señalando además los compromisos de la becaria al finalizar su formación, los cuales debía cumplir por el mismo tiempo que disfrutase del auxilio.

En la ordenanza 47 de 1924 se fijaban asignaciones económicas para los empleados del Hospital Santa Clara, los cuales eran de acuerdo al cargo. En esa ordenanza las enfermeras jefes y las parteras tenían salario de 40 pesos, reconociendo diferentes niveles de desempeño. Las enfermeras básicas tenían salario de 20 pesos. También aparece la figura del enfermero, aunque no hay diferencias en el salario, pero en cuanto al partero, el salario que recibe es de 25 pesos, contrastando con el salario que recibe 381

Desarrollo y crisis de la institucionalización de los estudios de enfermería en Cartagena, Colombia (1920-1950)

la partera que era de 40 pesos. En el análisis salarial de la época se puede ver cómo existía una clara diferenciación entre los roles, status y reconocimiento de una enfermera a una enfermera-partera.

En enero de 1930 se expidió el reglamento para formar enfermeras. Para marzo del mismo año se puede observar que existe una escuela, había alumnas inscritas que practicaban en el hospital, se poseía un pénsum, pero la formación no era acompañada de conferencias, ni de textos que la apoyaran.

La Gaceta del Hospital Santa Clara publicó en 1930, en el año II, números 6 y 7, el pénsum de la Escuela de Enfermeras y Parteras.

Dicha Gaceta era el órgano de información científica y administrativa del hospital. Señalaba que con la llegada de enfermeras de otros países y con la presencia de una enfermera, la directora de la Escuela, en la junta reformadora del hospital desde enero del año anterior, existían elementos importantes para el desarrollo de la formación de las enfermeras, se plantearon inquietudes en las deficiencias detectadas y se señalaron diversas preocupaciones. La junta reformadora dictó un nuevo reglamento en el que señaló textos especiales para la enseñanza, mecanismos de selección de las alumnas, nombró profesores e inició un nuevo grupo en julio del mismo año y sin embargo, aunque se habían propuesto las conferencias, aun ellas no tenían el propósito de formación. Los profesores de la escuela no ganaban sueldo, por lo que a médicos del hospital se les asignaron labores como profesores. Los estudios de enfermería se realizaban en tres años y las parteras cumplían dos años. Las asignaturas eran impartidas por médicos, a excepción de la asignatura de asistencia de enfermos la cual era desarrollada por una enfermera.

La asignatura sobre organización y administración de los hospitales era dictada por un profesor.

En el reglamento de la Escuela de Enfermería y parteras del Hospital Santa Clara, firmado el 18 de mayo de 1930, se estableció la estructura jerárquica, que estaba constituida por una dirección, un cuerpo de profesores y las alumnas. El director de la escuela era el presidente de la junta reformadora del hos382

pital, y en su ausencia se designaría como remplazo a uno de sus miembros. La junta ejercería amplio poder sobre la Escuela de Enfermería, aprobaría a petición de la dirección de la misma, el pénsum, los programas del curso, los reglamentos de la escuela, las reformas y las adiciones, el nombramiento de docentes y jurados de los exámenes y además proveer mobiliario, útiles y materiales de enseñanza.

Las aspirantes a la Escuela de Enfermería debían presentar certificado de buena conducta, firmado por dos personas de reconocida honorabilidad, haber realizado y ganado mínimo las asignaturas de castellano, aritmética, ortografía, costura, urbanidad, tener diploma de maestras y presentar examen ante un jurado. La estudiante ingresaba a período de prueba de dos meses, si no rendía y sin derecho a reclamo, podrían prescindir del contrato. Se concebía la posibilidad de homologar la formación si las aspirantes presentaban un certificado de haber hecho estudios teóricos o de haber realizado práctica hospitalaria por dos años. También el reglamento del Hospital Santa Clara establecía las funciones de la directora de enfermeras, quien era además la directora de la Escuela de Enfermería. En la resolución 30 del 22 de abril de 1930, la Junta estableció la necesidad de una mayor disciplina del cuerpo de enfermeras.

La resolución 34 del 29 de noviembre de 1930, reguló la asignación mensual para las alumnas y las enfermeras del Hospital Santa Clara. Las alumnas de primer año recibían mensualmente 10 pesos, las de segundo 15 pesos y las de tercer año 20 pesos. Las enfermeras diplomadas ganaban entre 30 y 60 pesos mensuales y las alumnas de la escuela de parteras ganaban 20 pesos mensuales en los dos años de formación. Las fechas de los exámenes finales del año escolar y las vacaciones, se fijaban mediante resolución.

Las estudiantes de primero y segundo año gozaban de quince días y las de tercer año de treinta días. Para ese mismo año estaba bien definido el personal científico y administrativo. El primero era conformado por los médicos, a quienes se les consideraba personal de primer orden y de carácter lujoso. Ellos dedicaban en promedio la mitad

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del día al hospital. Los jefes de las clínicas médicas y quirúrgicas tenían salario de 60 pesos, los jefes de las clínicas de maternidad, de vías urinarias y de medicina infantil de 50 pesos, mientras que el jefe de la clínica de ginecología era ad-honorem. El personal científico lo complementaban las personas de laboratorio, farmacia y enfermeras.

El personal administrativo estaba integrado por empleados que no participaban en servicios científicos, desde el director hasta las lavanderas.

En 1937 se expidió la reglamentación de las comadronas, enfermeros, enfermeras visitadoras sociales y asistentes de bacteriología y laboratorios. Las profesiones se categorizaban en diferentes grupos. Practicantes, las que no habían terminado los estudios. Enfermeras graduadas, estudiaron en la escuela de la Universidad Nacional. Enfermeras, que terminaron estudios en distintas escuelas. También visitadoras sociales, enfermeras y enfermeros hospitalarios. Como se puede observar, eran considerados de primera clase, los enfermeros o enfermeras tituladas que habían obtenido el título de idoneidad en la Facultad Nacional de Medicina. El diploma de enfermera expedido en el extranjero se reconocía si había convenio con la respectiva nación y si se presentan los títulos legalizados. Las enfermeras parteras graduadas en la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional con licencia expedida por la autoridad competente, se consideraban de primera clase, conforme a lo previsto en las resoluciones 477 de 1929 y 547 de 1930 de la Direccional Nacional de Higiene.

La Resolución 67 de febrero 19 de 1937, expedida por el Departamento Nacional de Higiene, reglamentó las profesiones de practicantes, comadronas, enfermeros, enfermeras visitadoras sociales, asistentes de bacteriología y laboratorio. Quienes habían hecho curso de sanidad militar, se denominaban enfermeros militares licenciados. Podían ejercer como enfermeros hospitalarios, las personas mayores de edad que supieran leer y escribir, tuviesen certificado avalado por el médico director de prácticas hospitalarias con mínimo dos años y certificado expedido por un médico

donde acreditase competencia moral y profesional. Las enfermeras visitadoras y las parteras tenían reconocimiento diferente y formación de tres años. En el artículo 19 de esta Resolución, se establecía que los practicantes y enfermeras, ejercerían únicamente las funciones encomendadas por los médicos y servirían bajo su dirección como sus auxiliares.

Por medio de la resolución 136 del 8 de septiembre de 1942 el Consejo Directivo de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales de la Universidad de Cartagena, por encontrarse vacante algunos cargos, nombró como profesor al obispo coadjutor de Cartagena a la catedra de moral y a la enfermera Irene Tovar Tejada en la de principios prácticos de enfermería.

En 1942 el Decano de la Escuela de Medicina, a solicitud de la Directora de la Escuela de Enfermería, expide dos resoluciones por medio de las cuales apoya las actividades de la Escuela de Enfermería. La Resolución 22 del 15 de mayo de ese mismo años, propone tomar de los fondos propios de la Facultad de Medicina, la suma de 50 pesos para la ceremonia de imposición de uniformes a las alumnas de la escuela, con participación del obispo coadjutor de Cartagena.

Explican que se asume este apoyo porque la escuela está bajo la tutela de la Facultad de Medicina y la escuela no tiene fondos de ninguna clase.

Con la Resolución 11 del 12 de marzo de 1943, se resuelve asignar de los fondos propios de la Facultad, la suma de 48 pesos para la elaboración de cuatro insignias de oro que serán entregadas a las enfermeras que se graduarán en el mes de marzo de ese año. El Decano designa a las enfermeras internas y de servicio, la responsabilidad de la cátedra de demostraciones prácticas de enfermería a las alumnas que inician el primer año, así como el ayudante del profesor de técnicas quirúrgicas al preparador de cirugía experimental. En Cartagena, el 9 de marzo de 1943, el Consejo Directivo, aprueba el pénsum de la Escuela de enfermeras y en reunión realizada el 6 de marzo de 1944, autoriza adelantar los exámenes.

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Desarrollo y crisis de la institucionalización de los estudios de enfermería en Cartagena, Colombia (1920-1950)

de Cartagena dejó de ser un ente anexo y pasó a ser una unidad académica directa de la institución.

Figura N° 5. Casona de la Avenida Miramar del Barrio Manga, donde funcionó por poco tiempo la Escuela de Enfermería de Cartagena, antes de ser convertida de una escuela anexa a medicina en una unidad academia

Figura N° 3. Mosaico de egresadas de 1947. Egresaron 16 enfermeras. Obsérvese que dice Universidad, pero no Universidad de Cartagena, aunque están los directivos de dicha institución. Rector: Francisco Obregón Jaraba, Decano: Eusebio Guerrero. Directora: Señorita María Figueroa. Secretario: Manuel Rodríguez Alvear.

Profesores: Francisco Haydar, Rafael Baena Sayas, José María Cabrales, Señorita Olga Sotelo. Presbitero: Segismundo Carbal.

Figura N° 4. Acto graduación del grupo de enfermeras de 1947. Observe la capa hasta la cintura y la toca de color oscuro.

En 1949 la escuela fue trasladada a una casona en el barrio residencial de Manga. En ese mismo año según acuerdo 230 del 16 de agosto del Consejo Directivo de la Universidad de Cartagena, la Escuela de Enfermeras 384

En ese mismo año se discute el pliego de condiciones para el funcionamiento de la Escuela de Enfermería, presentado por el Ministerio de Higiene. El cumplimiento de las condiciones es indispensable para que la escuela pueda ser reconocida por el gobierno.

La situación es crítica porque ante las exigencias varias alumnas quedarían por fuera de la escuela de enfermería. Deciden reorganizar la escuela mediante Resolución 345 de julio 30 de 1949, el Consejo Directivo resuelve que la escuela contará con una directora, una secretaria, instructoras y empleadas subalternas.

A partir de este momento solo se aceptará el ingreso de alumnas que cumplan los requisitos del Decreto 3151 del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social de 1946. A través de algunas modificaciones se dignifica la labor de la enfermera, se establece que el año académico será de doce meses, con vacaciones, habrá diferencia entre las alumnas de la escuela y quienes estén bajo la subordinación de las enfermeras jefes de los servicios generales. Se suprime la subvención por parte de la Universidad para las alumnas.

Los profesores serán médicos graduados y se les pagará por desarrollar conferencias y demostraciones. No habrá alumnas externas o alumnas becadas por la Universidad o por la escuela y el tiempo de servicio para

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instructoras y alumnas será de ocho horas, además las alumnas harán rotaciones por los diferentes servicios del hospital. Se estableció residencia diferente al hospital para las alumnas en procura del levantamiento de la moral y estatus social de las actividades de las estudiantes.

Cumpliendo con el Decreto 3151 de 1946, en Colombia las escuelas de enfermeras, someterán su plan de estudios y organización a revisión por una junta establecida para tal fin. Los planes de estudios responden a la categoría de la institución. [A] Escuelas de enfermería, solo admitirán alumnas con diplomas de enseñanza secundaria completa y podrán expedir el título de enfermera general. [B] Escuelas de enfermeras hospitalarias, admitirán alumnas con cuatro o más años de enseñanza secundaria, su organización está incorporada a la de un hospital general, expedirán títulos de enfermera hospitalaria. [C] Escuelas de auxiliares de enfermería, que podrán admitir alumnas que hayan cursado cuatro años de enseñanza secundaria y expedirán certificados con la denominación de auxiliar de enfermería.

Con lo anterior se inicia una vigilancia y control por parte del nivel central gubernamental colombiano. La formación de estudiantes de enfermería pasa a ser responsabilidad de las enfermeras y el pénsum así como el reglamento interno de la escuela, estará ajustado a lo establecido por el Ministerio de Higiene. Se establece el cumplimiento de estudios secundarios como requisito para ingresar a enfermería, la presencia de enfermeras supervisoras para los exámenes de final de año y el respaldo del Ministerio de Higiene para brindar cooperación o colaboración de carácter técnico y docente.

Comienza así una nueva etapa en la formación de las enfermeras, quienes deben reconocer cuáles son sus necesidades de formación para prestar un servicio a la sociedad.

De acuerdo con lo anterior, en la Universidad de Cartagena, se ajusta la reglamentación y la dinámica de la Escuela de Enfermería. Los títulos que se expiden son Enfermera General, Enfermera Hospitalaria y Asistentes de Enfermería. La directora depende del Decano de Medicina y del Consejo Directivo. Las

becas pasan a ser manejadas por la directora y el reglamento estará bajo su criterio y sometido a la aprobación por el Consejo Directivo. Se autoriza al Decano gestionar ante el Consejo Universitario las partidas necesarias para llevar a cabo el plan de crecimiento.

A su vez la Resolución 76 del 10 de septiembre 10 de 1946 se reglamentó de nuevo la escuela de parteras de la Universidad de Cartagena. Se abren las inscripciones para ingresar a esta escuela, el valor de la matrícula es de 10 pesos, funcionará en el hospital Santa Clara y para ingresar a ella, se requiere ser enfermera graduada y la formación como partera tiene duración de nueve meses.

En 1950 la Escuela de Enfermería de la Universidad de Cartagena fue adscrita a la Escuela Superior de Higiene de Bogotá. Dicha institución tenía como objetivos preparar médicos, ingenieros, enfermeras e inspectores en salud pública, para llenar las necesidades del país. Era una escuela de postgrado que funcionó con la cooperación de organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud y la UNICEF (Fondo Internacional de Ayuda a la Infancia). El departamento de enfermería de la Escuela Superior de Higiene, con funciones de vigilancia y control de todas las escuelas de enfermería del país, colaboró en el sostenimiento y organización de las escuelas de la Universidad del Valle del Cauca en Cali y de la Universidad de Cartagena.

No obstante, en 1953 la Escuela Superior de Higiene de Bogotá, después de realizar un estudio sobre la preparación y disciplina de las estudiantes de los últimos años, decidió modificar el curso para que solo pudieran recibir el certificado de auxiliares de enfermería, por el bajo nivel de preparación y por la desorganización administrativa y académica imperante en la Escuela de Enfermeras de Cartagena. El 15 de noviembre del mismo año se hizo la certificación de no conformidad con el estado de la escuela y se produjo el oficio 1240, emanado del departamento de enfermería de la Escuela Superior de Higiene de Bogotá, por medio del cual se ordenó el cierre de la Escuela de Enfermería de Cartagena; con el hecho de paso desapare385

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cería para siempre la formación de profesionales parteras.

Desde el punto de vista de la enfermería, el hecho sería importante oportunidad para realizar una profunda reorganización académica y administrativa, para buscar su reapertura tiempo después bajo condiciones y circunstancias diferentes y más ajustadas a las necesidades de formación y ejercicio de la enfermería para la segunda mitad del siglo XX, cumpliendo las normas existentes.

Puede observarse como desde inicios de la década de los cincuenta del siglo pasado, ya existían criterios organizacionales de corte nacional que permitían cerrar instituciones de cualquier orden que no llenaran los requisitos o carecieran de elementos que hoy día se consideran son partícipes de la calidad.

CONCLUSIÓN En el inicio del periodo 1920-1950 se realizó la institucionalización de los estudios de enfermería, por medio de la Escuela de Enfermeras de Cartagena. Sin embargo, al final del periodo, la desorganización administrativa, la crisis en la calidad académica y la falta de cumplimiento de las normas y exigencias del gobierno central, obligaron a su cierre.

Una nueva institución emergería en los años siguientes.

CONFLICTOS DE INTERÉS: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de las autoras.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Archivo Histórico de Cartagena. Colección de Ordenanzas de la Asamblea Departamental de Bolívar.

Ordenanza Nº 23, por la cual se crea un dispensario antituberculoso del Departamento en la ciudad de Cartagena. 1937.

2. Archivo Histórico de Cartagena. Colección de Ordenanzas de la Asamblea Departamental de Bolívar.

Ordenanza Número Nº 61, por la cual se crean unas becas y se da una autorización a la gobernación del Departamento. Ordenanzas y Resoluciones expedidas por la Asamblea Departamental de Bolívar en sus sesiones ordinarias de 1921.

3. Archivo Histórico de Cartagena. Colección de Ordenanzas de la Asamblea Departamental de Bolívar.

Ordenanza Número Nº 49, por la cual se conceden unos auxilios, se crean unas becas, se canjean otras y se dictan unas disposiciones. 1928.

4. Archivo Histórico de Cartagena. Colección de Ordenanzas de la Asamblea Departamental de Bolívar. Ordenanza Número Nº 47, por la cual se fija el personal de las oficinas departamentales y sus respectivas asignaciones, se señala la cuantía de unos cuantos gastos y se dictan otras disposiciones. Ordenanzas y Resoluciones expedidas por la Asamblea Departamental de Bolívar en sus sesiones ordinarias. 1924.

5. Archivo de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Libros de Resoluciones del Consejo Directivo. 1920-1950.

6. Boletín Farmacéutico de Bolívar. Farmacia Martínez y Pereira. Resolución Nº 67 de 1937 (febrero 19), por la cual se reglamentan las profesiones de practicantes, comadronas, enfermeros, enfermeras visitadoras sociales y asistentes de bacteriología y laboratorio. 1937; 3(21):5-9.

7. Departamento Nacional de Higiene. Legislación colombiana sobre higiene y sanidad. Leyes, decretos, acuerdos y resoluciones.1937.[Acsesado:Julio-2013] www.inauthor:”Colombia. Departamento nacional de higiene.

8. Diario Oficial de Colombia. Decreto Número 3151 de 1946. Por la cual se dictan algunas disposiciones reglamentarias sobre Escuelas de Enfermeras y otras. 1946.

9. Ferreira Y. Desarrollo histórico de los estudios de enfermería en Cartagena de Indias. En: Piñeres D. La cátedra de historia de la Universidad de Cartagena. Mirar su historia para construir su futuro. 2003.

Volumen 2; 139-162.

10. Periódico La Patria. Las matrículas en la Escuela de Enfermeras del Hospital Bernet. 3 de enero de 1924.

11. Periódico La Época. Escuela de Enfermeras y Parteras. 24 de enero 1919.

12. Piñeres D. Modernidad, Universidad y Región. El caso de la Universidad de Cartagena 1920-1946. Tunja: Colección tesis doctorales Rudecolombia. 2008.

13. Velandia, A.L. Historia de la Enfermería en Colombia. Bogotá: Editorial Universidad Nacional. Facultad de Enfermería. 1995.

14. Revista Gaceta Hospital Santa Clara. Órgano de información científica y administrativa. Colección de 1930.

15. Simancas Mendoza E. El papel de los religiosos y de los médicos en la caridad y la asistencia pública en Cartagena 1895-1925 [Tesis para optar el título de historiador] Cartagena de Indias: Universidad de Cartagena; 1998.

16. Universidad de Cartagena. Libro de Actas del Consejo Directivo. Resolución 76 del 10 de septiembre de 1946, por medio de la cual se reglamenta la Escuela de Parteras, adscrita a la Facultad de Medicina.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

CIRUGÍA VAGINAL DEL PROLAPSO GENITAL POR LA TÉCNICA DE FOTHERGILL * VAGINAL SURGERY OF GENITAL PROLAPSE BY THE FOTHERGILL PROCEDURE Taylor-Henríquez Hernando1

RESUMEN Se presenta un artículo publicado hace sesenta años en el boletín de divulgación científica para alumnos y profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia. El estudio está referido a técnicas quirúrgicas para el manejo del prolapso genital. La pérdida del soporte del piso pélvico se ha abordado desde numerosas alternativas operatorias. Muchas han sido las propuestas realizadas y el trabajo del profesor Hernando Taylor Henríquez lo demuestra. La mayoría de las técnicas sugeridas rápidamente han sido controvertidas o consideradas ineficaces. En la actualidad existen diversas técnicas sugeridas, con distintos abordajes e incluso con el recurso de prótesis o mallas, existiendo controversia sobre cuál es la superior. El texto presenta al detalle la técnica preferida por el autor, que se ha considerado uno de los padres de la cirugía ginecológica en la Universidad de Cartagena. Rev.cienc.

biomed. 2013;4(2):387-391

PALABRAS CLAVES

Prolapso genital; Cirugía vaginal; Ginecología; Técnica operatoria.

SUMMARY An article published sixty years ago by the bulletin of scientific divulgation for students and professors of the faculty of Medicine of the Universidad de Cartagena, Colombia, concerning to the surgical techniques for the management of genital prolapse is presented. The loss of the pelvic floor support has been tackled since various surgical alternatives. There have been several proposals and the work of the professor Hernando Taylor Henríquez demonstrated it. The majority of the suggested techniques has been questioned quickly or considered ineffective. Currently there are diverse suggested techniques, with different approaches and even with the resource of prosthesis or meshwork, with controversies about which is the best of them. The text presents in detail, the technique preferred by the author, who has been considered one of the parents of the gynecological surgery in the Universidad de Cartagena. Rev.cienc.

biomed. 2013;4(2):387-391

KEYWORDS

Genital prolapse; Vaginal surgery; Gynecology; Surgical technique

*

Reproducido textualmente del Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. 1953;2(3-4):83-89.

Médico. Ginecólogo. Profesor. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Cirugía vaginal del prolapso genital por la técnica de Fothergill

NOTA DEL EDITOR

Facsímil de la publicación original.

El doctor Hernando Taylor Henríquez fue un importante ginecólogo y docente de su especialidad, en la ciudad de Cartagena, en las décadas de los cincuenta, sesenta y setenta del siglo XX. Fue estudiante de bachillerato en el Colegio Fernández Baena, donde se distinguió por sus cualidades académicas y por ser el lanzador estrella de los primeros equipos de béisbol que tuvo el plantel educativo. Se recibió como Médico y Cirujano en la Universidad Nacional de Colombia, en Bogotá, en 1947. Siempre tuvo preferencia por la cirugía ginecológica la cual adelantó desde el inicio de su ejercicio profesional.

Viajó a Madrid, España en 1946 a realizar estudios complementarios, entrenamiento y formación en ginecología, endocrinología de la reproducción e infertilidad bajo la orientación del profesor José Botella y Lucia.

En 1957 se trasladó a Francia a profundizar y a incrementar su experticia y adiestramiento en ginecología operatoria, en el Hospital General de París, con el profesor Cavaliere.

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Regresó a Cartagena y por designación expresa y exigencia del doctor Napoleón Franco Pareja, ingresó a la unidad de ginecología del Hospital Santa Clara en calidad de jefe de clínicas, labor que concluyó en1958.

A finales de1959, cuando el ambiente estaba regresando a la normalidad luego de la huelga que se presentó en la Universidad de Cartagena, fue nombrado profesor de ginecología y cirugía en la Facultad de Medicina.

Allí demostró sus cualidades como excelente cirujano ginecológico, contribuyendo a crear y a desarrollar una escuela de cirujanos ginecólogos que aún persiste. No ocupó la jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia, pero sí fue director del Hospital Universitario Santa Clara, desde 1963 hasta 1965. También fue decano de la Facultad de Medicina desde 1971 hasta 1975. Durante su administración influyó en la creación del Departamento de Psiquiatría y de Educación Médica. El doctor Taylor Henríquez se jubiló en 1979, recibiendo la distinción de Profesor Emérito. Falleció en la ciudad de Cartagena, Colombia el treinta de abril de1999.

El presente documento publicado hace sesenta años permite observar diferentes propuestas operatorias de antaño para los problemas del piso pélvico, el prolapso genital y la incontinencia urinaria. Para la actualidad muchas otras técnicas se han propuesto, unas con más amplio uso y otras que rápidamente dejan de tener vigencia. El profesor Hernando Taylor Henríquez aportó a la Universidad de Cartagena, la esencia de la cirugía ginecológica europea, la cual combinada con los atributos de la técnica operatoria ginecológica norteamericana, que trajeron los profesores Aníbal Perna Mazzeo y Rafael Guerrero Betancourt, dieron origen a una escuela y una larga cohorte de cirujanos ginecólogos de amplio reconocimiento en Doctor Hernando Taylor Colombia.

Henríquez.

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Taylor-Henríquez Hernando

INTRODUCCIÓN No pretendo agregar nada nuevo sobre este tema tan discutido entre ginecólogos, sólo quiero hacer una defensa de esta técnica por las muchas ventajas que tiene sobre otras ideadas para la corrección de los prolapsos genitales. Tuve la oportunidad de practicar la operación de Fothergill en numerosas pacientes atendidas durante mi jefatura del Departamento Quirúrgico (Médico Director) del Hospital San Rafael de Barrancabermeja Santander del Sur y obtuve estadísticas y conclusiones satisfactorias. Para mejor ordenación dividiré el trabajo en los siguientes capítulos: [A] Prolapso Genital (Clasificación). [B] Etiología.

[C] Técnicas usadas para corregir el prolapso.

Operación de Fothergill. [D] Conclusiones.

PROLAPSO GENITAL El prolapso genital es el descenso parcial o total de los órganos pelvianos en dirección a la vulva. Descienden las paredes vaginales (colpocele), la vejiga (cistocele), el recto (rectocele), y el útero (histerocele). La clasificación a seguir es la propuesta por Goffe. Útero descendido bajo la acción del esfuerzo, llegando a ocupar el cuello la mitad del conducto vaginal, el prolapso se llama de primer grado. Cuando el cuello ha descendido bajo la acción del esfuerzo hasta el introito o nivel de la vulva, el prolapso se llama de segundo grado. Cuando el cuello sobrepasa la vulva o introito el prolapso se llama de tercer grado.

Cuando todo el útero ha salido o sale bajo la acción del esfuerzo fuera de la vagina el prolapso es total y se llama procidencia. Cualquiera de estos grados de prolapsos puede acompañarse de descenso de las paredes anterior o posterior sin guardar relación con el grado del prolapso uterino. Las hernias de los fondos de saco vesico-uterino y recto uterino son los llamados enteroceles anterior y posterior respectivamente.

ETIOLOGíA El prolapso genital es debido a la asociación de dos factores: (a) insuficiencia de los medios de sostén como causa principal y (b) los esfuerzos que obran en una manera accesoria. Tienen un papel importante los embarazos y partos frecuentes, los desgarros perineales por producir debilitamiento de los medios de sostén.

En las nulíparas el prolapso obedece a la insuficiencia constitucional por distrofia de los tejidos conjuntivos y musculares. En las mujeres de edad avanzada es debido a la atrofia post-climatérica de los medios de fijación, principalmente el retinaculum uteri. Para la finalidad práctica, los factores causales pueden ser considerados como debidos a alargamientos y laceraciones concomitantes con el parto, de los diferentes medios de sostén.

Las distopias uterinas, especialmente el retro-desplazamiento, acelera el descenso de manera tal que aquellos casos descuidados de reto-desplazamientos terminan la mayoría de las veces en procidencia. Otras causas que juegan un papel primordial en el desarrollo de las hernias ginecológicas son la obesidad, la ascitis, la constipación y la prolongada permanencia de pies, por el aumento de la presión intra-abdominal.

TÉCNICAS PARA CORREGIR EL PROLAPSO (A) DOLERIS-CABALLERO: ligamentopexia para el retro desplazamiento. Consiste en pasar los ligamentos redondos por dos ojales en cada uno de los músculos rectos y sus aponeurosis; para suturarlo luego el uno con el otro, por medio de hilos absorbibles. Esta técnica como todas las ligamentopexias tiene el inconveniente de no reforzar los elementos de contención y por esto las reincidencias son frecuentes.

(B) BUMM-SCHAEFFER: también llamada histeropexia ístmica. Consiste en fijar fuertemente la cara anterior del istmo uterino a la pared anterior del abdomen, dejando libre el cuerpo uterino y en condiciones de sobrellevar cómodamente el peso de futuras gestaciones. Los resultados han sido malos, pues no resuelve el problema del prolapso en su totalidad, ya que se fija el útero a la pared abdominal, no corrige el descenso vaginal ni la debilidad perineal, limita la libertad de los movimientos uterinos para cumplir sus funciones fisiológicas, predispone el aborto y favorece las presentaciones viciosas.

(C) HISTEROPEXIA ABDOMINAL: consiste en fijar el útero a la pared abdominal mediante hilos o crines de Florencia que se harán pasar por la cara anterior del útero. Los resultados de estas técnicas han sido malos por qué no corrigen el prolapso en su totalidad.

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Cirugía vaginal del prolapso genital por la técnica de Fothergill

(D) OPERACIÓN DE HALBAN: se practica una incisión en la pared anterior de la vagina se diseca las fascia vesicovaginal y se separa de la vejiga que se encuentra por encima; se rechaza la vejiga hacia arriba desprendiéndola de sus adherencias y sobre la fascia vesico-vaginal se practica una sutura en bolsa, quedando de tal suerte la vejiga sostenida y protegida en su posición de origen. La operación se complementa resecando el exceso de mucosa anterior practicando la amputación del cuello si es necesario y finalmente, ejecutando la perineorrafia con miorrafia de los elevadores. La operación de Halban figura como una de las técnicas modernas para la corrección del prolapso en todas las edades y sus distintas modalidades, siendo una operación fisiológica y anatómica que corrige uno por uno todos los tiempos del prolapso. Esta técnica con la Forthergill, son las más usadas en la actualidad para corregir los prolapsos.

(E) OPERACIÓN DE BALDY: consiste en pasar los ligamentos redondos a través de un ojal abierto en la zona vascular de los ligamentos anchos poniéndolos en contacto con la pared posterior del útero a la que se fijan por medio de dos a tres hilos de sutura. Esta operación tiene el inconveniente de utilizar para la fijación uterina la porción distal del ligamento redondo que es la menos resistente por eso las reincidencias son frecuentes. Pero últimamente algunos ginecólogos asocian a esta técnica unos puntos de adosamiento en los ligamentos uterosacros, obteniendo buenos resultados.

(F) OPERACIÓN DE WERTHEIM – WATKINS O INTERPOSICIÓN UTERINA: se hace una incisión en la pared anterior de la vagina, se despega la vejiga y se abre el repliegue peritoneal vésico-uterino. Exteriorizado el cuerpo del útero se coloca en el espacio comprendido entre la vejiga movilizada y la pared vaginal anterior la cual se reseca en la extensión que sea necesaria. En esta forma el fondo uterino queda subvesical y extraperitoneal, pues el borde la hojilla peritoneal se sutura a la pared posterior del útero. Se cierra la pared vaginal resecada y se completa con la perineorrafia y miorrafia de los elevadores. Por esta anti fisiológica y anti anatómica en que queda el útero fijado, se elimina la idea de toda posibilidad de concepción, de lo cual se deduce, que no 390

puede ejecutarse sino en el climaterio o en mujeres jóvenes previamente esterilizadas.

Produce perturbaciones vesicales que son debidas a la colocación de la vejiga en un sitio distinto al normal por comprensión que sufre como consecuencia de la nueva residencia uterina. Además si se practica en mujeres jóvenes que posteriormente puedan presentar fibromas uterinos, el tratamiento quirúrgico de estos tumores sería difícil, casi imposible.

(G) OPERACIÓN DE FOTHERGILL: se exterioriza el cuello y se mantiene así bajo tracción. Se coloca una pinza de Allis a un centímetro y medio más o menos, por debajo del orificio externo de la uretra. Se pasa una sonda a través de la uretra y se localiza el fondo vesical. A unos 2 cmts por encima del orificio externo del cuello se hace una incisión circular, que varía en longitud a 3 a 4 cmts.

La profundidad de esta incisión debe llegar hasta la musculatura misma del cuello. Sobre uno y otro lado de la incisión transversal se colocan pinzas de Allis, se hace una tracción opuesta, tanto del cuello uterino como sobre la pinza colocada por debajo del orificio externo de la uretra. Con una tijera curva y de bordes romos introducida en la incisión hecha sobre la mucosa del cuello uterino, se va construyendo un túnel de abajo hacia arriba, con solo abrir y cerrar la tijera.

Con una tijera recta se abre la pared del túnel en el sentido vertical. De esta manera se tiene la incisión llamada en T. invertida.

Con pinzas en T. se invierten los colgajos de la mucosa vaginal, y con el dedo pulgar o el índice, cubierto de gasa se separa profundamente de la vejiga de la fascia pubo-cervical. Una vez verificado esto se levanta el fondo vesical con una pinza de disección y se secciona el ligamento vésicocervical, para obtener un acceso fácil a la cara anterior de la matriz. Seleccionada esta fascia o ligamento se desprende la vejiga de la pared anterior de la matriz, en una amplia zona que ha de facilitar las maniobras posteriores.

Se completa la incisión circular sobre el cuello, con el fin de amputarlo, según la técnica de Sturmdorf. La separación de la mucosa peri cervical de acceso fácil en uno y otro lado, a las bases de los ligamentos anchos, bases

ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Taylor-Henríquez Hernando

que se seccionan y se ligan por separado, con el fin de unirlas después sobre la cara anterior del cuello uterino restante.

En aquellos casos en que la amputación del cuello no es necesaria, la colocación de puntos en U, cogiendo uno y otro ligamento en su punto de inserción sobre el cuello uterino, produce el acortamiento de los ligamentos anchos y por consiguiente una mejor suspensión uterina. Uno o dos puntos en U. con catgut cromado Nº 2 se comienza la plastia de reinserción de la fascia pubo cervical, sobre la cara anterior de la matriz empezando así: la aguja penetra por un lado de la fascia y coge una gran porción de ésta, en el sentido oblicuo a la dirección de las fibras de la misma; luego se coge una pequeña porción de la musculatura externa de la vejiga y se pasa también oblicuamente a través de la fascia pubo-vesical del otro lado. Cuatro o más puntos son necesarios para completar la reinserción facial sobre la cara anterior de la matriz. Una vez terminados estos puntos y hechos los nudos de cada uno de ellos respectivamente, se ve que el cistocele o el fondo vesical, ha emigrado nuevamente hacia su domicilio superior. Con puntos separados se sutura la mucosa vaginal de arriba abajo, previa resección de parte de ella.

La operación se completa con colpoperinerrafia y miorrafia, todos estos principios anatómicos y fisiológicos que deben regir el arte quirúrgico. Los ligamentos transversales del cuello, alargados y relajados se pliegan o se reinsertan a un nivel más alto, para adquirir una forma similar a las formas anatómicas y fisiológicas normales. La fascia pubo cervical que ha sufrido procesos de relajamientos se desinserta primero y luego se corta y reinserta sobre planos anatómicos más altos para producir la devolución de la vejiga a su puesto anatómico original, formando una nueva base a la uretra caída y de esta manera modificar la estática uterina cambiando la situación baja y

posterior en situación alta y anterior. De ahí que se diga con justa y merecida razón, que esta operación es la más completa, la más anatómica, y la más fisiológica de todas las técnicas ensayadas por el arte quirúrgico para el tratamiento del prolapso genital.

CONCLUSIONES Hago una descripción a propósito más extensa de la técnica de Fothergill porque tuve la oportunidad de practicarla en 23 pacientes con un índice de mortalidad mínimo y he llegado a la conclusión de que esta operación cumple a cabalidad con todos los postulados del arte quirúrgico en la mayoría de los casos de prolapso genital. He tratado de continuar la conducta en el tratamiento del prolapso genital seguida por el profesor Brigard en el hospital de San Juan de Dios de Bogotá, donde las estadísticas demuestran los beneficios de la cirugía vaginal y en especial de la técnica de Fothergill. La operación de Fothergill se puede practicar en mujeres de vida genital activa, en cualquier variedad de prolapso y es de una inocuidad reconocida. La considero como la intervención a seguir por lo metódica y sencilla y por los magníficos resultados estadísticos. Además no tiene los riesgos propios de toda laparotomía, ya que se practica por vía vaginal. El preoperatorio incluye análisis de laboratorio de rutina, irrigaciones vaginales con permanganato de potasa al 1*4.000 por tres o cuatro días antes de la intervención. La víspera de la operación se administra purgante aceitoso y en la noche barbitúrico, media hora antes del acto quirúrgico morfina. Anestesia raquídea con solución de Scurocaine. Postoperatorio: suero glucosado al 5% vía subcutánea o venosa.

Morfina a dosis requeridas. Hemostáticos.

Lavado vesical con solución de nitrato de plata al 1*1.000 o de mercurio cromo en la misma dilución. Sonda de Petzzer que se retira cuatro o cinco días después.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

SALUD OCUPACIONAL BÁSICA Guzmán-de-Pérez Ana Cristina Pérez-Gómez Luis Alberto Téllez-Mosquera Jairo El hombre es por naturaleza un ser social, racional, lleno de emociones como también de necesidades a satisfacer. Solo a través del trabajo y del respeto al otro, logra mejor bienestar físico, mental y social, por tanto mejor calidad de vida.

Ello conduce a mayor productividad empresarial y económica, que es insumo para la paz social.

La investigación naturista y determinista ha mirado y considerado al hombre desde su condición externa y se ha olvidado de su condición interna, como ser espiritual. Es hora de corregir y mirarlo como tal. No hay que olvidar que la relación obrero-patronal es una simbiosis, una asociación que representa una necesidad para las partes. La empresa, es la unión del capital que se requiere para compra de materia prima, equipo e infraestructura física y el hombre. El ser humano es quien dirige, mueve y pone en producción todo el capital, por lo cual debe ser tratado, no como un “objeto o maquina humana” sino como un ser racional, lleno de emociones y sentimientos.

El trabajador como generador de riqueza debe preocuparse por su salud y la de los suyos. La empresa debe proporcionarle las mejores condiciones de comodidad en el ambiente laboral, tanto en seguridad como en higiene y bienestar social y familiar.

Las empresas deben implementar programas de salud ocupacional a sus trabajadores, los cuales deben colaborar, ser participes y estar comprometidos.

Para que el trabajador pueda estar adecuadamente involucrado, es fundamental la capacitación básica en aspectos relacionados con la salud ocupacional.

La capacitación debe incluir a todos los integrantes de la cadena, que deben quedar adecuadamente sensibilizados. Ello incluye empresarios, trabajadores y profesionales de la salud.

El libro de texto, Salud Ocupacional Básico, busca llenar un básico en la región. Fue realizado por los docentes: Ana Cristina Guzmán de Pérez, enfermera abogada, magíster en administración educativa, especialista en salud ocupacional y vinculada a la Universidad de Cartagena. Luis Alberto Pérez Gómez, médico cirujano y especialista en salud ocupacional, profesor en el área de la salud ocupacional y la seguridad social en varias universidades de la ciudad de Cartagena. Jairo Téllez Mosquera, médico cirujano, especialista en salud ocupacional, farmacodependencia y magíster en toxicología, profesor de la Universidad Nacional de Colombia.

Los autores buscan que su texto sea utilizado como herramienta de trabajo y consulta por los estudiantes interesados en los temas referentes a la salud ocupacional. La temática es presentada en tal forma, que también es insumo para empresarios y trabajadores.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EL BALCÓN BIBLIOGRÁFICO DE LOS DOCENTES Y ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA AUTORES Rebolledo-Cobos Martha Carmona-Meza Zenen Torres-Zambrano Martín Fandiño-Franky Jaime De la Rosa-Manjarréz Ginna Guerra-Olivares Randy Alcalá-Cerra Gabriel Alvis-Miranda Hernando R Adie-Villafañe Richard J Velásquez-Loperena Duffays Velásquez-Loperena Robert A Carmona-Meza Zenen Alcala-Cerra Gabriel Moscote-Salazar Luis R

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Enfermedad de Mickulicz. Reporte de un caso.

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Alvis-Miranda Hernando Alcalá-Cerra Gabriel Latex and silicon allergy related to Castellar-Leones Sandra Milena cerebrospinal shunt hardware: a reEscorcia Hector Farid view Moscote-Salazar Luis Rafael

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ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. Una actividad del Departamento de Investigaciones.

Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.”

REVISTA

VOLUMEN 4 - NÚMERO 2 - JULIO-DICIEMBRE DE 2013 - ISSN: 2215-7840

ARBITRADA POR PARES INFORMACIÓN PARA AUTORES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) está incluida en: IMBIOMED, GOOGLE ACADÉMICO, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX. Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Se deben tener presente las siguientes recomendaciones.

1. Autoría Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: • Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos.

• Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante.

• Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito).

2. Conflictos de intereses y financiación El autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés.

El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma.

El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dinero por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación.

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Revista Ciencias Biomédicas

3. Políticas de arbitraje por pares Los originales serán sometidos a un proceso de evaluación editorial que se cumplen en varias fases.

Inicialmente los artículos recibidos son sometidos a un estudio preliminar por parte del director, editor o comité editorial quienes determinan la adecuada estructuración del manuscrito y su pertinencia con las políticas de la revista y de la institución. Si el artículo es aceptado por cumplir los requisitos formales y de contenido presentes en estas instrucciones, es enviado a dos pares académicos externos quienes de forma anónima realizan sugerencias y correcciones. Los pares evaluadores realizan su veredicto de la siguiente manera.

(1) Publicar sin cambios. (2) publicar cuando se hayan cumplido las correcciones menores. (3) publicar cuando se hayan realizados correcciones de fondo y contenido.

(4) no publicable. En caso de discrepancia en las opiniones será enviado a un tercer arbitro, de ser pertinente se solicitará la opinión a los miembro del comité científico.

Los autores serán informados oportunamente de las diferentes fases que se cumplen en el proceso de evaluación editorial. Ellos recibirán las opiniones que han dado los pares evaluadores externos y siempre de forma anónima. También serán sometidos a evaluación por lingüística en español y en inglés. Al ser aprobada la publicación inmediatamente serán notificados los autores y se expedirá la certificación respectiva. Al estar disponibles las galeradas serán enviadas a los autores para evaluación y aprobación final.

4. Artículos La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión sean impresos o virtuales.

Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o internacionales. Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas. Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales.

Debe tenerse presente que muchas imágenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: jefedeinvestigaciones@gmail. com, se debe acompañar el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones.

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(A). CARTA DE CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR. En la comunicación debe expresamente señalarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomédicas. Debe venir firmada por el autor principal del artículo. Especificar número de la cédula de identidad, su correo postal y números telefónicos de contacto. La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS requiere que los autores que concedan la propiedad de sus derechos de autor, para que su artículo y materiales sean reproducidos, publicados, editados, fijados, comunicados y trasmitidos públicamente en cualquier forma o medio, así como su distribución en el número de ejemplares que se requieran y su comunicación pública, en cada una de las modalidades, incluida su puesta a disposición del público a través de medios electrónicos, ópticos o de otra cualquier tecnología, para fines exclusivamente científicos, culturales de disfunción y sin fines de lucro.

(B). CARTA DE COMPROMISO DE LOS AUTORES. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es inédito, que no se está evaluando por otra revista científica y no ha sido publicado en ninguna modalidad.

Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos están de acuerdo con la metodología adelantada, conocen los resultados obtenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores identificados con nombres completos y número de cédula de ciudadanía.

(C). CARTA DE RESPETO POR LOS DERECHOS RESERVADOS DE AUTOR. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas.

Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación.

Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño.

Dirección electrónica de correspondencia. Resumen.

Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones.

Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente.

Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades.

• Artículos originales. Los artículos originales son el informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental.

Puede ser adelantada en humanos o en otras

Información para autores

especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc.

Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias.

Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuas, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas.

• Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión.

• Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones.

Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas.

• Presentación de casos clínicos. Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

Incluyendo tablas y figuas no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

• Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración

de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales o cualquier otro trazado diagnóstico.

• Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas • Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuas o fotografías. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas.

• Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizarcon máximo cinco lecturas recomendadas.

• Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas.

• Reseña bibliográfica de libros publicados recientemente. Reseña de libros de contenido científico,

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Revista Ciencias Biomédicas

humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada.

5. Otros Tipos de artículo: • Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas.

• Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados.

No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas.

La primera siempre será la cita del artículo de Rev. Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.

6. Estructura de los artículos Resumen El autor deberá proveer el resumen en español y en inglés. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de lectores leen de un artículo científic. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión.

No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos).

Palabras clave Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh).

Texto Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos,

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resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico.

Tablas y Figuras Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.

7. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: • Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998.

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LISTA DE VERIFICACIÓN PARA ENVÍO DE MANUSCRITOS VOLUMEN 4 - NÚMERO 2 - JULIO-DICIEMBRE DE 2013 - ISSN: 2215-7840

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ARBITRADA POR PARES

Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito.

Agradecemos envíe la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes vía email a: jefedeinvestigaciones@gmail.com 1. Autores: Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista.

- Nombre y firma de cada uno de los autores.

- Datos completos de correspondencia del autor: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico.

- Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo).

2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12.

- Extensión 15 páginas.

3. Titulo: - En español e inglés.

4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal.

5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción incluyendo el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene: diseño, población, muestreo y tamaño muestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4.

Discusión; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7.

Conflictos de interés.

399

Revista Ciencias Biomédicas

-

En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción con el objetivo; 2.

Materiales y métodos que contiene; bases de datos utilizadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4.

Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8.

Conflictos de interés.

6. Palabras claves: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html.

7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben estar insertadas en el cuerpo del texto.

- El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

- Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior.

- Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

- Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito.

- Evitar tomar libremente figuras de la Web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual.

9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto.

- Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número.

10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

400

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE TEMÁTICO AÑO 2013 – VOLUMEN Nº 4 - ISSN: 2215-7840

Nº

Pág.

1

13-19

Prevalencia de colonización vaginal y rectal por Streptococcus agalactiae en gestantes con trabajo de parto pretérmino en Clínica Maternidad Rafael Calvo entre agosto 2011 y enero 2012 Amaya-Pino Juan Pablo, Bello-Trujillo Ana María, Mendivil-Ciodaro César, Correa-Jiménez Oscar, Reyes-Ramos Niradiz

1

20-30

Somnolencia diurna y rendimiento académico de estudiantes de medicina de una universidad pública Colombiana Ulloque-Caamaño Liezel, Monterrosa-Castro Álvaro, Carriazo-Julio Sol

1

31-41

ARTÍCULOS ORIGINALES Actividad antiinflamatoria y antioxidante de Merremia umbellata (L.) Hallier f Castro-Guerrero Jenny Paola, Ocampo-Buendía Yanet Cecilia, Franco-Ospina Luis Alberto

Prevalencia de depresión posterior a episodio de infarto agudo al miocardio en Cartagena, Colombia 1 Mendoza-Franco Ray, García-del-Río Carlos, Barrios-Ayola Francisco, Bula-Anichiarico Doris, Fuentes-de-Oro Nacira, Corrales-Santander Hugo, Adie-Villafañe Richard Conocimientos, actitudes y prácticas sobre citología cérvico-uterina por mujeres de una población rural en Colombia Barrios-García Lía, Benedetti-Padrón Inés, Alvis-Estrada Luis, Salamanca-Manjarrez Mirlelly

42-53

1

54-59

1

60-68

1

69-74

Incidencia de laringoespasmo, reducción en saturación de oxígeno y tos durante el despertar de anestesia general en niños Romero-Paz Luisa, Granados-Vergara Lina

1

75-85

Perfil de citoquinas y anticuerpos en respuesta a infección por Plasmodium vivax en una población del sur de Bolívar, Colombia Gómez-Marrugo Diana, Suarez-Causado Amileth, Moneriz-Pretell Carlos

1

86-97

Participación de los padres en la educación de niños, niñas y adolescentes trabajadores en una Institución Educativa de Cartagena, Colombia Gómez-Casseres-Pérez Elix, Palacio-Sañudo Jorge, Ramos-Clason Enrique Carlos

1

98-107

Cuidado humanizado de enfermería en pacientes hospitalizados.

Cartagena, Colombia Romero-Massa Elizabeth, Contreras-Méndez Inelda, Pérez-Pájaro Yanileth, Moncada Anny, Jiménez-Zamora Verónica Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños Stave-Salgado Karen, Herrera-Galvis Enovaldo

Identificación de agentes etiológicos aislados de muestras biológicas en brote por intoxicación alimentaria en el departamento de Atlántico.

Colombia. 2008 2 233-241 Guerra-Sarmiento Marlene, Palacios-González Diosmary, Maestre-Serrano Ronald , Baena-Del Valle Javier, Gómez-Camargo Doris

401

Revista Ciencias Biomédicas

Cuestionario breve para juego patológico: desempeño psicométrico en universitarios Ceballos-Ospino Guillermo, Barliza-De la Rosa Luisa, Villafañe-Martínez Yulieth, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto.

Caracterización de la mortalidad materna en bolívar: estudio de tres años Bello-Muñoz Camilo Andrés, Rojas-Suarez José Antonio, Torres-Villa Walter, Guardo-Roa Mónica, Álvarez-Castillo Ana María, Bello-Trujillo Ana María, López-Camacho William Evaluación del efecto de la aminofilina en recuperación de conciencia y disminución de agitación postoperatoria Murillo-Deluquez Marcelino, Ramos-Clason Enrique Carlos, Palomino-Romero Roberto, Llamas-Bustos William Caracterización cualitativa del embarazo en adolescentes atendidas en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo en Cartagena. Colombia Olivera-Díaz Álvaro, Mulett-Torres Lía Rosa, Luna-Díaz Landy Asociación entre orientación sexual y autoestima en estudiantes universitarios Ceballos-Ospino Guillermo A, Arias-Montoya María José, Romero-Barrios Adriana, Herazo Acevedo Edwin, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Campo-Arias Adalberto Factores de riesgo asociados a cardiomiopatía dilatada en población pediátrica con anemia de células falciformes Ortiz-Castro Jorge, Salas-Angulo Ilse Valores de referencia del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad en adultos sanos. Cartagena de indias. Colombia Beltrán-Núñez Anselmo José Jr, Fortich-Revollo Álvaro José, Corrales-Santander Hugo Rafael, Pérez-Rodríguez Thalía Margarita Concordancia del diagnóstico de osteosarcoma por radiología convencional vs diagnóstico histopatológico Duarte-Galván Gustavo Enrique, Arrieta-Usta Micaela, Ramos Clason Enrique Carlos Riesgo de muerte fetal por grupos etarios en una Clínica Universitaria en Cartagena, Colombia Rivas-Pérdomo Edgar

2 242-246

2 247-255

2 256-261

2 262-269

2 270-274

2 275-280

2 281-290

2 291-296

2 297-301

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Importancia del yodo en el embarazo Pérez-Roncero Gonzalo, Martínez-Dearth Rebeca, López-Baena María Teresa, Pérez-López Faustino R.

1 108-115

Importancia y nuevos conceptos acerca del tamizaje auditivo neonatal Milanés-Pérez Rosa Isabel, Silva-Lamus Helen Carolina, Angulo-Serrano Beatriz

1 116-124

Nódulo pulmonar solitario: enfoque, diagnóstico y tratamiento Montes-Farah Juan Manuel, Ojeda-Rodríguez Kelman Hanael, Segovia-Fuentes Javier Ignacio, Henao-Castrillón Julio César

1 125-133

Parto pretérmino tardío y su morbilidad Salcedo-Ramos Francisco, Rodríguez-Yances Benjamín, Castro-Reyes Elkin

1 134-141

Dengue: epidemiología, políticas públicas y resistencia de vectores a insecticidas Maestre-Serrano Ronald, Gómez-Camargo Doris

402

2 302-317

ISSN: 2215-7840. Índice Temático. Año 2013 - Volumen 4.

Escalas para estudiar percepción de estrés psicológico en el climaterio 2 318-326 Salguedo-Madrid Marlon, Mo-Carrascal Joulen, Monterrosa-Castro Álvaro Aspectos clínicos y patogénicos de la infección profunda por trichosporon asahii Suárez-Álvarez Paola, Puello-Hoyos Marta, Mendoza-Ballestas Ketty

2 327-334

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Plicatura del músculo diafragma mediante toracoscópia por dos puertos 1 142-146 Gutiérrez-Puente Edgard, Bobadilla-Losada Nair, Fernández-Arrieta Alexander, Pórtela-Suarez Alix, Cantillo-Orozco Efrén, Loaiza-Fernández Laura Implicaciones de la arteria trigeminal persistente Alcalá-Cerra Gabriel, Gutiérrez-Paternina Juan José, Luis Rafael Moscote-Salazar, Castellar-Leones Sandra, Suárez-Jaramillo Keith, Niño-Hernández Lucía Mercedes Experiencia clínica y bioquímica de las mucopolisacaridosis en Cartagena de Indias. Colombia Alvear-Sedan Ciro César, Barboza-Ubarnes Miriam, Grijalba-Romero Miguel Ángel Tuberculosis resistente a múltiples medicamentos Álvarez-Gaviria Manuel, De-la-Vega Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Lora-Hurtado Merle, Navas- Torrejano Diana, Herazo-Bustos Cherina Entendiendo las ehrlichiosis humanas y destacando a un a gente causal: anaplasma phagocytophilum Hernández-Ayazo Heli, Marien-Clarete Said

1

14-151

1 152-158

1 159-164

1 165-169

Embolización endovascular preoperatoria de un hemangioblastoma cerebeloso 1 170-173 Almeida-Pérez Rafael, Espinosa Héctor, Romero-Ramírez Haroldo, Alcalá-Cerra Gabriel, Orozco- Gómez Fernando, De la Rosa-Manjarréz Ginna Liquen estriado: características clínicas e histológicas Mendoza-Herrera Jorge José, Álvarez-Pereira Erick Gustavo, Portela-Suárez Alix Milena, Álvarez-Romero Erick Gustavo Trastornos neurológicos a consecuencia de la mutación del gen que codifica para fenilalanina hidroxilasa Alvear-Sedán Ciro, Barboza-Ubarnes Miriam, Stave-Salgado Karen Dientes supernumerarios relacionados con retención de incisivos centrales permanente superiores Cáceres-Matta Sandra Viviana, Carmona Luis Eduardo, Viola-Rhenals Maricela

2 335-338

2 339-344

2 345-352

Accidente ofídico causado por Bothrops Asper Galofre-Ruiz Mario David

2 353-357

Taquicardia ventricular en miocardiopatía no compactada García-Torres Edinson, Cordero-Díaz Luis, Corrales-Santander Hugo.

2 358-362

Luxación posterior de hombro Matson-Carballo Gustavo, Ramírez-Castro Jéssica Lorena

2 363-365

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Revisión y guía para diagnóstico y tratamiento de ciguatera Martínez-Orozco Manuel José, Cruz-Quintero Álvaro Dengue en niños: guía de manejo del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja Guerrero-Tinoco Gustavo, Pinzón-Redondo Hernando, Morales-Payares Dorys María

1 174-185

2 366-372

403

Revista Ciencias Biomédicas

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Cuidados al momento de morir Montes-Berrio Nelsy Janett La psiquiatría social en la formación del psiquiatra colombiano y la atención en salud mental Cassiani-Miranda Carlos Arturo, Herazo-Bustos Mariana Isabel

1 186-190

2 373-376

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Conmemoración de los 120 años del primer número del periódico “Gaceta Médica” Monterrosa-Castro Álvaro, Duarte-Osorio Laura

1 191-203

Desarrollo y crisis de la institucionalización de los estudios de enfermería en Cartagena, Colombia (1920-1950) Gómez-Bustamante Edna, Montalvo-Prieto Amparo

2 377-386

LAS LETRAS DEL MAESTRO Cisto–sarcoma Fortich Juan A., Cruz Francisco

1 204-208

Cirugía vaginal del prolapso genital por la técnica de Fothergill Taylor-Henríquez Hernando

2 387-391

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Cultura del cuidado de la salud Melguizo-Herrera Estela

1

209

La cátedra historia de la universidad de Cartagena. Volumen 4 Piñeres de la Ossa Dora (Autora-Compiladora)

1

210

Salud ocupacional básica Guzmán-de-Pérez Ana Cristina, Pérez-Gómez Luis Alberto, Téllez-Mosquera Jairo.

2

392

1

9-10

EDITORIAL Estigma, prejuicio y discriminación en salud mental Campo-Arias Adalberto, Herazo Acevedo Edwin

Video exploración no invasiva del intestino delgado y colon: una realidad 2 229-230García-del-Risco Fernando EN PORTADA Doctor Olegario Barboza Avendaño Doctor Edwin Maza Anaya

404

1 9-10 2 231-232

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE DE AUTORES AÑO 2013 – VOLUMEN Nº 4 - ISSN: 2215-7840

Pag.

A Adie-Villafañe Richard Alcalá-Cerra Gabriel Almeida-Pérez Rafael Álvarez-Castillo Ana María Álvarez-Gaviria Manuel Álvarez-Pereira Erick Gustavo Álvarez-Romero Erick Gustavo Alvear-Sedan Ciro César Alvis-Estrada Luis Amaya-Pino Juan Pablo Angulo-Serrano Beatriz Arias-Montoya María José Arrieta-Usta Micaela

42 147, 170 170 247 159 335 335 152, 339 54 20 116 270 297

B Baena-Del Valle Javier Barboza-Avendaño Olegario Barboza-Ubarnes Miriam Barliza-De la Rosa Luisa Barrios-Ayola Francisco Barrios-García Lía Bello-Espinosa Ariel Bello-Muñoz Camilo Andrés Bello-Trujillo Ana María Beltrán-Núñez Anselmo José Jr Benedetti-Padrón Inés Bobadilla-Losada Nair Bula-Anichiarico Doris

233 9 152, 339 242 42 54 159 247 20, 247 281 54 142 42

C Cáceres-Matta Sandra Viviana Campo-Arias Adalberto Cantillo-Orozco Efrén Carmona Luis Eduardo Carriazo-Julio Sol Cassiani-Miranda Carlos Arturo Castellar-Leones Sandra Castro-Guerrero Jenny Paola Castro-Reyes Elkin Ceballos-Ospino Guillermo Contreras-Méndez Inelda Cordero-Díaz Luis Corrales-Santander Hugo Correa-Jiménez Óscar Cruz Francisco Cruz-Quintero Álvaro

345 9, 242, 270 142 345 31 373 147 13 134 242, 270 60 358 42, 358 20 204 174

D De la Rosa-Manjarréz Ginna De-la-Vega Fernando Duarte-Osorio Laura Duarte-Galván Gustavo Enrique

170 159 191 297

405

Revista Ciencias Biomédicas

E Espinosa Héctor

170

F Fernández-Arrieta Alexander Fortich Juan A Franco-Ospina Luis Alberto Fuentes-de-Oro Nacira Fortich-Revollo Álvaro José

142 204 13 42 281

G Galofre-Ruiz Mario David García-del-Río Carlos García-del-Risco Fernando García-Torres Edinson Gómez-Bustamante Edna Gómez-Camargo Doris Gómez-Casseres-Pérez Elix Gómez-Marrugo Diana Granados-Vergara Lina Grijalba-Romero Miguel Ángel Guardo-Roa Mónica Guerra-Sarmiento Marlene Guerrero-Tinoco Gustavo Gutiérrez-Paternina Juan José Gutiérrez-Puente Edgard Guzmán-de-Pérez Ana Cristina H Henao-Castrillón Julio César Herazo-Acevedo Edwin Herazo-Bustos Cherina Herazo-Bustos Mariana Isabel Hernández-Ayazo Heli Herrera-Galvis Enovaldo

353 42 229 358 377 233, 302 98 86 75 152 247 233 366 147 142 392 125 9, 242, 270 159 373 165 69

J Jiménez-Zamora Verónica

60

L Loaiza-Fernández Laura López-Baena María Teresa López-Camacho William Lora-Hurtado Merle Luna-Díaz Landy

142 108 247 159 262

LL Llamas-Bustos William M Maestre-Serrano Ronald Marien-Clarete Said Martínez-Dearth Rebeca Martínez-Orozco Manuel José Matson-Carballo Gustavo Maza-Anaya Edwin Melguizo-Herrera Estela Mendivil-Ciodaro César Mendoza-Ballestas Ketty Mendoza-Franco Ray Mendoza-Herrera Jorge José Milanés-Pérez Rosa Isabel Mo-Carrascal Joulen Moncada Anny Moneriz-Pretell Carlos Montalvo-Prieto Amparo Monterrosa-Castro Álvaro Montes-Berrio Nelsy Janett

406

256 233, 302 165 108 174 363 231 209 20 327 42 335 116 318 60 86 377 31, 191, 318 186

Montes-Farah Juan Manuel Morales-Payares Dorys María Moscote-Salazar Luis Rafael Mulett-Torres Lía Rosa Murillo-Deluquez Marcelino

125 366 147 262 256

N Navas-Torrejano Diana Niño-Hernández Lucía Mercedes

159 147

O Ocampo-Buendía Yanet Cecilia Ojeda-Rodríguez Kelman Hanael Olivera-Díaz Álvaro Orozco-Gómez Fernando Ortiz-Castro Jorge Oviedo Acevedo Heidi Celina

13 125 262 170 275 242, 270

P Palacio-Sañudo Jorge Palacios-González Diosmary Palomino-Romero Roberto Pérez-Gómez Luis Alberto Pérez-López Faustino R Pérez-Pájaro Yanileth Pinzón-Redondo Hernando Pinzón-Rodríguez Thalía Margarita Pérez-Roncero Gonzalo Piñeres-de la Ossa Dora Portela-Suárez Alix Milena Puello-Hoyos Marta

98 233 256 392 108 60 366 281 108 210 142, 335 327

R Ramírez-Castro Jéssica Lorena Ramos-Clason Enrique Carlos Reyes-Ramos Niradiz Rivas-Pérdomo Edgar Rodríguez-Yances Benjamín Rojas-Suarez José Antonio Romero-Barrios Adriana Romero-Massa Elizabeth Romero-Paz Luisa Romero-Ramírez Haroldo S Salamanca-Manjarrez Mirlelly Salas-Angulo Ilse Salcedo-Ramos Francisco Salguedo-Madrid Marlon Segovia-Fuentes Javier Ignacio Silva-Lamus Helen Carolina Stave-Salgado Karen Suárez-Álvarez Paola Suarez-Causado Amileth Suárez-Jaramillo Keith T Taylor-Henríquez Hernando Téllez-Mosquera Jairo Torres-Villa Walter U Ulloque-Caamaño Liezel V Villafañe-Martínez Yulieth Viola-Rhenals Maricela

363 98, 256, 297 20 297 134 247 270 60 75 170 54 275 134 318 125 116 69, 339 327 86 147 387 392 247 31 242 345