Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 6 - NÚMERO 2 - JULIO - DICIEMBRE DE 2015 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA)

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena-Colombia, para difundir entre estudiantes y profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN

INDEXADA: • IMBIOMED • OPEN ACCES JOURNALS (DOAJ) • PUBLINDEX (COLCIENCIAS) • WORLD CAT • ACADEMIC.EDU

La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS buscará en el siguiente quinquenio (2015 - 2020) el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos sobre temas del área de la salud y ciencias afines, tanto básicas como clínicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica.

- Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformarán cada volumen. El número uno será publicado en el mes de junio y el número dos en el mes de diciembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010. Periodicidad semestral.

REVISTA CIENTIFICA ARBITRADA Desde el año 2010 los artículos publicados en REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS han sido sometidos a procesos de revisión y arbitraje por pares. Ver políticas de arbitraje en información para los autores.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA COLOMBIA Rector Edgar Parra Chacón Vicerrector de Docencia Federico Gallego Vásquez Vicerrector Administrativo Orlando Alvear Tristancho Vicerrector de Investigaciones Jesús Olivero Verbel Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez Jefe Departamento Académico Pedro Araújo Zarate Representantes de los Docentes Jorge Coronado DAza Representante de los Estudiantes de Postgrado Steven Osorio Anaya EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Teresa Beltrán Barrios REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Teresa Beltrán Barrios GESTOR DE PLATAFORMA - AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. WEB MASTER Hernán Mojica Alvarado Aron Ramos Ocon

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REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS volumen 6 número 2, se terminó de imprimir el 30 de noviembre del 2015 en los talleres de ALPHA EDITORES. Cartagena, Colombia.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):221-432

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA) Julio - diciembre 2015

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLA DE CONTENIDO

Página

EDITORIAL EN ESPAÑOL Vacunación en tuberculosis: ¿hora de cambiar?

229-230

EDITORIAL EN INGLÉS Tuberculosis vaccine: time to change?

231-232

EN PORTADA Doctor Arnold Puello Benedetti

233-234

Fontalvo-Rivera Dilia

Fontalvo-Rivera Dilia

ARTÍCULOS ORIGINALES Prostatectomía radical retropúbica con anastomosis vesicouretral con y sin sutura. Resultados postoperatorios

235-240

Caracterización de los resultados adversos maternos y neonatales luego de operación cesárea en la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo

241-250

Anomalías congénitas en familias de Ararca (Isla de Barú). Bolívar-Colombia

251-258

Síntomas compresivos y asociación con el volumen de los especímenes quirúrgicos en pacientes con bocio

259-264

Enclavijamiento cefalomedular en el manejo de fracturas inestables de cadera

265-271

Características de la violencia de género en un grupo de mujeres residentes en Cartagena de Indias-Colombia

272-281

Resultados perinatales según la vía del parto en pretérminos en la Clínica Maternidad Rafael Calvo

282-289

Manejo analgésico en pacientes con fracturas de extremidades

290-297

Caracterización de los pacientes con tratamiento endovascular de aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior en Cartagena de Indias

298-308

Estrés académico en los estudiantes del área de la salud en una universidad pública, CartagenaColombia

309-318

Guarín-Cervantes Carlos Alberto, Ballestas-Almario Carlos

Rubio-Hoyos Sandra M, Méndez-Rodríguez Rogelio, Contreras-Arrieta Sandra

Espitia-Almeida Fabián, Ospina-Mateus Laura, Mora-García Gustavo, Gómez- Camargo Doris, Malambo-García Dacia

Fernández-Delgado Alberto, Osorio-Covo Carlos, Herrera-Sáenz Francisco

Fonseca-Caro John Fredy, Matson-Carballo Gustavo, Pereira-Betancourt Carlos, Rivera-Martínez Edgardo

Polo-Payares Esther, Colón-Iriarte Candelaria, Álvarez-Quintero Karina, Anaya-Barrios Ella, Guerrero-Paredes Vanesa, Ramos-Valencia Irling, Rodríguez-Ríos Marta, Rivera-Vergara Gina

Beracaza-Robledo Cristina, Salcedo-Ramos Francisco, Rodríguez-Yance Benjamín, CastañedaAlfonso Sergio, Olarte-Parra Juan

Miranda-Rodríguez Byron A, Carmona-Lorduys Carlos, Matson-Carballo Gustavo, Montes-Cabarcas Gustavo, Herrera-Banquez Karen M

Rueda-Tamayo Leidy, Almeida-Pérez Rafael, De la Rosa-Manjarrez Ginna, Orozco-Gómez Fernando, Carrasquilla-Melendez Ruben

Montalvo-Prieto Amparo, Blanco-Blanco Katerin, Cantillo-Martínez Neyi, Castro-González Yuldor, Downs-Bryan Agatha, Romero-Villadiego Eliana

ARTÍCULOS DE REVISIÓN El papel de la vitamina D en la respuesta inmune y en las enfermedades alérgicas Meza-Torres Catherine, Marrugo-Cano Javier

319-332

La matriz extracelular: una red dinámica implicada en la regulación de las células madre

333-339

Manejo de la infección de vías urinarias multirresistente en pediatría

340-347

Lambis-Anaya Lina, Suárez-Causado Amileth

Brochet-Bayona Carlos, Pinzón-Consuegra Jorge, Aguilar-Schotborgh Miguel

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Ependimoma mixopapilar osteolítico gigante del sacro: una forma agresiva de un tumor benigno

348-353

Enfermedad de menetrier asociada a infección por citomegalovirus

354-359

Ureterocele izquierdo con litiasis gigante en el adulto: reporte de caso

360-363

Carcinoma urotelial de tracto urinario superior: reporte de un caso

364-368

Complejo de esclerosis tuberosa

369-375

Neurofibroma solitario gigante de la cavidad oral con extensión al cuello: reporte de un caso

376-380

Tuñón-Pitalúa Martha Cecilia, Ruiz-Cáez Karina María, Niño-Hernández Lucía Mercedes, PiñaCabrales Sandra, Alcalá-Cerra Gabriel, Remolina-López Anderson Julián

De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson, Redondo-Bermúdez Cesar, Alvis-Guzmán Nelson, Tovar-Correa Luz Esthella Aljure-Reales Vicente, Sepúlveda-Fonseca Jefersson, Salamanca-Jiménez David, Jaime-Martínez Natalia, Prieto-Vaca Paula Lambis-Ricardo Jorge, Herrera-Lomónaco Sandra, Ballestas-Almario Carlos, Mendoza-Luna Alfredo, Montenegro-Castañeda Stephany, González-Peralta Aura Barboza-Ubarnes Miriam, Fortich-González Rossana, Gómez-Kleebauer Carlos Alvarado-Namén Nelly A, Caez-Ruiz Karina, Mendoza-Suarez Liney, Redondo-Bermúdez Cesar

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Manejo de várices esofágicas en pacientes con cirrosis: tamización, profilaxis y tratamiento del sangrado agudo Yepes-Barreto Ismael, Marín-Zuluaga Juan Ignacio

381-389

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Aportes del proyecto “Escuela Nueva” a la educación universitaria en Colombia Redondo-De Oro Katherine, Redondo-Bermúdez Cesar, Martínez-Saravia Víctor

390-393

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Rafael Alvear Terán: el último exponente del método anatomoclínico en la Universidad de Cartagena Mercado-Lara María Fernanda, Monterrosa-Castro Álvaro

394-405

LAS LETRAS DEL MAESTRO Un caso de evisceración de pelvis por carcinoma coloide del recto Espinosa-París Hernando, Espinosa Dorothy J.

406-415

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Guía semiológica GO

Borre-Arrieta Orlando, Rodríguez-Yances Benjamín, Salcedo-Ramos francisco

Historia de la medicina en Cartagena de Indias Ghisays-Ganem Miguel Ángel

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVÍO DE MANUSCRITOS PARA PUBLICACIÓN

416-417 417 418-423 425

ÍNDICE TEMÁTICO

426-429

ÍNDICE DE AUTORES

430-431

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

432

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):221-432

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (ON-LINE) July - December 2015

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLE OF CONTENTS

Page

EDITORIAL IN SPANISH Vacunación en tuberculosis: ¿hora de cambiar?

229-230

EDITORIAL IN ENGLISH Tuberculosis vaccine: time to change?

231-232

ON THE COVER Doctor Arnold Puello Benedetti

233-234

Fontalvo-Rivera Dilia

Fontalvo-Rivera Dilia

ORIGINAL RESEARCHES Retropubic radical prostatectomy with classic suture technique and sutureless vesicourethral anastomosis. Postoperative outcomes

235-240

Characterization of the maternal and neonatal adverse outcomes after caesarean section in the Clínica de Maternidad Rafael Calvo

241-250

Congenital abnormalities in families from Ararca (Barú Island)

251-258

Compressive symptoms and their association with the volume of surgical specimens in patients with goiter

259-264

Cephalomedullarys fracture fixation in the management of unstable hip fractures

265-271

Characteristics of violence against woman in a group of residents women in Cartagena de Indias-Colombia

272-281

Perinatal outcomes in relation to mode of delivery in preterm infants in Clínica Maternidad Rafael Calvo

282-289

Analgesic management in patients with limb fractures

290-297

Characterization of patients with endovascular treatment of dissecting aneurysms of posterior cerebral circulation in Cartagena de Indias

298-308

Academic stress in students from health departments in a public university of CartagenaColombia

309-318

Guarín-Cervantes Carlos Alberto, Ballestas-Almario Carlos

Rubio-Hoyos Sandra M, Méndez-Rodríguez Rogelio, Contreras-Arrieta Sandra

Espitia-Almeida Fabián, Ospina-Mateus Laura, Mora-García Gustavo, Gómez- Camargo Doris, Malambo-García Dacia

Fernández-Delgado Alberto, Osorio-Covo Carlos, Herrera-Sáenz Francisco

Fonseca-Caro John Fredy, Matson-Carballo Gustavo, Pereira-Betancourt Carlos, Rivera-Martínez Edgardo

Polo-Payares Esther, Colón-Iriarte Candelaria, Álvarez-Quintero Karina, Anaya-Barrios Ella, Guerrero-Paredes Vanesa, Ramos-Valencia Irling, Rodríguez-Ríos Marta, Rivera-Vergara Gina

Beracaza-Robledo Cristina, Salcedo-Ramos Francisco, Rodríguez-Yance Benjamín, CastañedaAlfonso Sergio, Olarte-Parra Juan Miranda-Rodríguez Byron A, Carmona-Lorduys Carlos, Matson-Carballo Gustavo, Montes-Cabarcas Gustavo, Herrera-Banquez Karen M

Rueda-Tamayo Leidy, Almeida-Pérez Rafael, De la Rosa-Manjarrez Ginna, Orozco-Gómez Fernando, Carrasquilla-Melendez Ruben

Montalvo-Prieto Amparo, Blanco-Blanco Katerin, Cantillo-Martínez Neyi, Castro-González Yuldor, Downs-Bryan Agatha, Romero-Villadiego Eliana

REVIEW ARTICLES The role of vitamin D in the immune response and allergic diseases Meza-Torres Catherine, Marrugo-Cano Javier

319-332

Extracellular matrix: a dynamic network involved in the stem cell regulation

333-339

Multidrug resistant management of urinary tract infections in pediatrics

340-347

Lambis-Anaya Lina, Suárez-Causado Amileth

Brochet-Bayona Carlos, Pinzón-Consuegra Jorge, Aguilar-Schotborgh Miguel

CASE REPORT Giant osteolytic myxopapillary ependymoma of the Sacrum: an aggressive form of a benign tumor

348-353

Menetrier´s disease associated with an infection by cytomegalovirus

354-359

Left ureterocele with gigant lithiasis in adult people

360-363

Giant melanocytic nevus in garment

364-368

Tuberous sclerosis complex

369-375

Giant solitary neurofibroma of the oral cavity with extension to the neck: case report

376-380

Tuñón-Pitalúa Martha Cecilia, Ruiz-Cáez Karina María, Niño-Hernández Lucía Mercedes, PiñaCabrales Sandra, Alcalá-Cerra Gabriel, Remolina-López Anderson Julián

De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson, Redondo-Bermúdez Cesar, Alvis-Guzmán Nelson, Tovar-Correa Luz Esthella Aljure- Reales Vicente, Sepúlveda-Fonseca Jefersson, Salamanca-Jiménez David, Jaime-Martínez Natalia, Prieto-Vaca Paula Lambis-Ricardo Jorge, Herrera-Lomónaco Sandra, Ballestas-Almario Carlos, Mendoza-Luna Alfredo, Montenegro-Castañeda Stephany, González-Peralta Aura Barboza-Ubarnes Miriam, Fortich-González Rossana, Gómez-Kleebauer Carlos Alvarado-Namén Nelly A, Caez-Ruiz Karina, Mendoza-Suarez Liney, Redondo-Bermúdez Cesar

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Esophageal and gastric varices managment in patients with cirrhosis: screening, prophylaxis and acute bleeding treatment Yepes-Barreto Ismael, Marín-Zuluaga Juan Ignacio

381-389

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES Contributions of Escuela nueva project in the university education in Colombia Redondo-De Oro Katherine, Redondo-Bermúdez Cesar, Martínez-Saravia Víctor

390-393

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Rafael Alvear Terán: the last exponent of the anatomo-clinical method in the Universidad de Cartagena Mercado-Lara María Fernanda, Monterrosa-Castro Álvaro

394-405

THE WORDS OF THE MASTER A case about pelvic exenteration by mucinous rectal adenocarcinoma Espinosa-París Hernando, Espinosa Dorothy J.

406-415

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW GO Semiological guide

Borre-Arrieta Orlando, Rodríguez-Yances Benjamín, Salcedo-Ramos francisco

History of medicine in Cartagena de Indias Ghisays-Ganem Miguel Ángel

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

416-417 417 418-423

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION

424

FORMAT FOR SUBSCRIPTION

432

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2015;6(2): 229-230

VACUNACIÓN EN TUBERCULOSIS: ¿HORA DE CAMBIAR? Con frecuencia la tuberculosis ha sido relacionada con la pobreza. Se presenta aumento como carga de morbilidad y el creciente número de casos de tuberculosis en coinfección con VIH/SIDA, lo cual sobrepasa las estrategias de control para el manejo de dicha enfermedad. La problemática se complica aún más por la aparición de resistencia a los antifímicos. En el vigésimo informe, la OMS notificó para el año 2014 la existencia de 9.6 millones de casos nuevos de tuberculosis y 1.5 millones de muertes por dicha infección. De estas muertes, 890.000 fueron en varones, 480.000 en mujeres y 140.000 en niños (1).

En menores de 15 años de edad se documentaron 490.000 casos de tuberculosis y 64.000 de muertes en VIH negativos. Para la tuberculosis multidrogoresistente en (TBMDR), la resistencia conjunta para isoniazida y rifampicina, fue de 3.5% en casos nuevos y 20.5% en casos tratados previamente (1).

La enfermedad sigue siendo un problema de salud pública, por lo cual se generan actividades de promoción y prevención con el propósito de frenar su propagación. Una de las alternativas para su prevención es la elaboración de vacunas contra el agente etiológico en el humano, el Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), microorganismo que pertenece al complejo del cual forman parte M. bovis, M. bovis BCG, M. canneti, M. pinnipedii, M. africanum, M. microtti, M. caprae, M. mungi y M. orygis.

La vacuna creada por Albert Calmette y Camille Guérin por atenuación del Mycobacterium bovis, fue desarrollada entre 1906-1919 y ensayada por primera vez en humanos en 1921. En la testación se observó que una cepa virulenta del Mycobacterium bovis, tras 232 pases sucesivos de cultivo en un medio líquido que contenía “bilis”, perdía su virulencia al ser administrada en conejos y cobayas, lo que permitió formular una vacuna experimental. Uno de los problemas que presenta es la amplia variabilidad en el grado de protección que logra inducir, particularmente, cuando se administra a personas de edad adulta (2).

La vacuna de Calmette-Guérin (BCG) es la más utilizada y probablemente la más controvertida. Es administrada en la etapa neonatal (preexposición) para proteger contra las formas más graves de tuberculosis como la meníngea y la miliar. La OMS recomienda su uso en países de alta endemia y en aquellos con alta incidencia (1).

Estudios genéticos recientes han demostrado que todas las cepas de BCG estudiadas son deficientes en una región de 9.5 kb denominada RD1, la cual está presente en M. tuberculosis. Esta región contiene 9 ORF e incluye a aquellas que codifican los antígenos inmunodominantes ESAT-6 y CFP-10.

Su eficacia contra las formas respiratorias es variable. Se ha determinado que la efectividad de dicha vacuna varía desde 0 hasta el 80% dependiendo de diversos factores tales como cepa vacunal administrada, edad del paciente al momento de la aplicación, exposición previa a micobacterias no tuberculosas presentes en el medio ambiente y desde luego, a la participación de factores genéticos intrínsecos asociados al montaje de la respuesta inmune derivada de la vacunación (3).

Existe acuerdo en considerar que BCG tiene un limitado papel en la disminución de la transmisión. Por ello, la investigación en vacunas tiene como objetivo primordial prevenir las formas respiratorias. Entre los requisitos que debería cumplir una nueva vacuna que eventualmente reemplace a la BCG se pueden citar: [A] Que proteja contra la tuberculosis por reactivación, que es la más frecuente en adultos, [B] Que confiera un mayor período de protección que la BCG y [C] Que no presente efectos secundarios en individuos inmunocomprometidos (4).

Se cuenta con más de veinte propuestas de vacunas, dentro de ellas las vivas basadas en BCG recombinante (rBCG) a las que se les añaden genes que aumentan la inmunidad y las vivas atenuadas, a partir de M. tuberculosis con antígenos mayores que

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inactivan los genes de virulencia. Los preparados vacunales pueden ser agrupados en: reemplazo, refuerzo y terapéuticas.

[A] En el primer grupo se encuentran las de antígenos de la BCG como las de cadenas de BCG recombinante. La primera desarrollada fue rBCG30, seguida de la VPM1002. Otras en este grupo son las atenuadas como la MTBVAC01, que es una cepa viva atenuada a partir de un aislamiento de Mycobacterium tuberculosis (cepa Mt103), está basada en la atenuación de cadenas de M. tuberculosis y está en ensayo fase I en humanos.

Los genes phoP y fadD25 son inactivados para incrementar la seguridad. También se encuentran las de ingeniería micobacteriana como las vacunas atenuadas mutantes fabricadas a partir de M. tuberculosis mutantes, dentro de ellas está la PhoP. Se cuentan las vacunas de micobacterias atípicas compuestas principalmente por cepas de micobacterias, del mismo tipo pero bajas en patogenicidad se incluyen: Mycobacterium microti, Mycobacterium smegmatis y Mycobacterium vaccae (Mv), agente saprófito que tiene amplia cantidad de antígenos comunes al M. tuberculosis como las proteínas de choque térmico o Hsp (heat shock proteins). En estudio fase III la vacuna de Mv ha mostrado ser inmunogénica y confiere protección a los pacientes adultos con coinfección VIH/TB con conteo de CD4+ mayor o igual a 200 células/µl, que han sido previamente inmunizados con BCG (5,6).

[B] En las de refuerzo a la BCG están la de vectores virales como la Aeras 402/Crucell Ad35 que es una vacuna con el vector de Adenovirus (Ad35) y que contiene los antígenos 85A, 85B y TB10.4. El Ad35 se seleccionó porque existen pocas personas con este antígeno en países en desarrollo. Las vacunas Ad35 inducen alto nivel de respuesta de tipo celular CD4+, se han realizado dos estudios en adultos que habitaban en el Sur de África y en Estados Unidos, áreas con diferente endemicidad para tuberculosis. Ambos estudios demostraron que la vacuna Aeras 402 indujo una respuesta de células T de tipo CD4+ y CD8+ específica para los antígenos Ag85A, Ag85B, Ag85C y TB10.4, en ambos estudios fue más marcado para la de tipo CD8+. En este grupo está la vacuna Ankara modificada (MVA) 85, un virus de Vaccinia replicado que se ha modificado con el objeto de que exprese el Ag85A. Fue diseñada para mejorar la inmunidad inducida por la BCG. La vacuna ha mostrado una potente y duradera repuesta de células T, lo que involucra inducción en la producción de múltiples subpoblaciones de linfocitos T CD4+ con expresión de interferón gamma (INF-γ), factor de necrosis tisular (FNT-α), interleucina 2 y 7 (IL-2, IL-7) y el factor estimulador de granulocitos (GM-CSF). Las de refuerzo involucran también a las vacunas asociadas a adyuvantes, dentro de ellas la M72F con los adyuvantes AS01B y AS02A y las Hybrid 1, Hybrid 56, Hybrid 4 + IC31 con IC31 y el CAF01 como adyuvantes (7).

[C] En el último grupo se encuentran vacunas terapéuticas como la RUTI que está formada por fragmentos celulares de M. tuberculosis que han crecido en condiciones de estrés metabólico, biotransformados y liposomados que generan una respuesta poliantigénica muy importante, con un componente Th1/Th2/Th3 muy equilibrado y con una producción de anticuerpos intensa. RUTI eleva unas diez veces la población de CD8+ y

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de IFN- γa diferencia de la BCG; el tratamiento inmunoterapéutico tras la quimioterapia evita la reactivación bacilar como consecuencia de la presencia de bacilos latentes en los tejidos y la inducción de la inmunodepresión local específica (8).

Desde que se describió la secuencia genómica completa de Mycobacterium tuberculosis en la cepa H37Rv en junio de 1998 por Cole y cols., se proporcionó una nueva dirección en el uso de herramientas que permitan prevenir y controlar una enfermedad que ya se creía en decadencia pero que se ha convertido en una realidad del presente y en un reto para el futuro. Así las cosas, son muy pocas las vacunas de nueva generación que se encuentran en fase de estudio clínico, una de las principales razones que explican este desfase es que los modelos experimentales existentes solo permiten hacer una evaluación profiláctica inmediata de la vacuna ante un reto con M. tuberculosis, pero no permiten derivar conclusiones sobre el efecto protector de esta a largo plazo.

Por ello quedan muchos interrogantes por resolver, por ejemplo: ¿Qué lineamientos van a desarrollar para asegurar la aplicación de principios éticos como la seguridad en poblaciones donde la tuberculosis latente y la infección por VIH es prevalente?, ¿Es posible acortar el tiempo de tratamiento de la tuberculosis mediante la aplicación simultánea de un inmunobiológico?, ¿Cuáles marcadores de la respuesta inmune en la tuberculosis pueden ser usados como factores de protección a fin de determinar la eficiencia de la vacuna?, ¿Se puede asegurar dentro de las políticas gubernamentales en países en desarrollo la aplicación de las vacunas booster en adolescentes y adultos?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. Global tuberculosis report. 2015. Geneva: World Health Organization.

2015:7-32.

2. Kaufmann Stefan. Tuberculosis vaccines: time to think about the next generation. Seminars in Immunology. 2013;25:172–181.

3. Iglesias M, Martín C. Vacunación frente a la tuberculosis. Vacunas y otras medidas preventivas. An Pediatr Contin. 2011;9(3):186-90.

4. Kaufmann S, Hussey G, Lambert P. New vaccines for tuberculosis. Lancet. 2010; 375:2110-19.

5. Principi N, Esposito S. The present and future of tuber culosis vaccinations.

Tuberculosis.

2015;95:6-13.

6. Velmurugan K y cols. Nonclinical development of BCG replacement vaccine candidates. vaccines.

2013;1:120-138.

7. Henson D. Vaccination with a Hybrid 1 (H1) fusion protein combined with a liposomal adjuvant (CAF01) induced antigen specific T-cells 3 years post vaccination in a human clinical trial. (VAC7P.971). The Journal of Immunology. 2014; 192 (Supl1):141-6.

8. Kaufmann S y cols. Progress in tuberculosis vaccine development and host-directed therapies—a state of the art review. Lancet Respir Med. 2014;2:301–20.

Fontalvo-Rivera Dilia Médico Pediatra.

Estudiante Doctorado Medicina Tropical.

Universidad de Cartagena.

Cartagena. Colombia

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2015;6(1): 231-232

TUBERCULOSIS VACCINE: TIME TO CHANGE? Tuberculosis has been frequently related to poverty. There is an increase as prevalence of morbidity and growing amount of tuberculosis cases in coinfection with HIV/ AIDS, which overtake control strategies to control the aforementioned illness. This is worsened by the appearance of resistance to antitubercular agents. The WHO in its twentieth report notified that by 2014 there were 9.6 million new cases and 1.5 million of deaths due to this disease. Of these deaths 890.000 were men, 480.000 women and 140.000 children (1).

490.000 tuberculosis cases and 64.000 deaths with negative HIV were documented in children under the age of 15. For the multidrug-resistant tuberculosis in (TBMDR), the joint resistance to isoniazid and rifampin was 3.5% in new cases and 20.5% in previously treated cases (1).

The illness is still a public health problem; therefore, it generates promotion and prevention activities with the purpose of stopping its spreading. One of the alternatives to prevent the spreading is the elaboration of vaccines against noxae in the human being. The Mycobacterium tuberculosis is a microorganism which is a part of the groups composed by: M. bovis, M. bovis BCG, M. canneti, M. pinnipedii, M. africanum, M. microti, M.caprae, M. mungi y M. orygis.

The vaccine created by Alberte Calmette and Camile Guérin, by attenuating of Mycobacterium bovis, was developed between 1906 and 1919 and was tried out for the first time in 1921. In the test, it was observed that after 232 successive culture passes in a fluid with bile, a virulent strain from Mycobacterium bovis lost its virulence when it was administrated to rabbits and guinea pigs. This permitted the creation of an experimental vaccine. One of the problems that this vaccine has is the wide variability in the grade of protection which prompts, especially, when it is administered to adult people (2).

The Calmette–Guerín vaccine (BCG) is the most widely used and, probably, the most controversial. It is administered in the neonatal stage (pre-exposure) to protect against more severe forms of tuberculosis like meningeal and miliary tuberculosis. The WHO recommends its use in countries with high endemic and those with high incidence (1).

Recent genetics studies have demonstrated that all studied BCG strains are deficient in a region of 9.5 kb called RD1, which is present in M. tuberculosis. The aforementioned region contains 9 ORF and it also includes those encoding the immunodominant antigens ESAT-6 and CFP-10.

Its efficiency against respiratory ways is variable. It has been determined that the effectivity of this vaccine, varies from 0% to 80% depending on many factors like: administered of the strain vaccine, age of the patient at the moment of the application, previous exposure to nontuberculous mycobacteries present in the environment and, of course, the participation of intrinsic genetic factors associated to the assembly of the immune response derived of vaccination (3).

It has been agreed that BCG has a limited role in the diminishing of the transmission.

For that reason, the investigation in vaccines has as the main goal to prevent respiratory ways. The requirements that a new vaccine must meet to replace the BCG are: [A] to protect against tuberculosis reactivation, which is the most frequent in adults, [B] to confer a greater period of protection than the BCG and [C] it to not present secondary effects in immunocompromised individuals (4).

There are more than 20 proposed vaccines, within them live vaccines based in BCG recombinant (rBCG) with added gene that increase the immunity and live attenuated vaccine, based on M. tuberculosis with bigger antigens that obstruct virulent genes.

The prepared vaccines can be grouped into: replacement, substitution and therapeutic.

231

[A] In the first group, there are the antigens from BCG as the chain of recombinant BCG. The first to be developed was rBcg30, followed by VPM1002. This group also has attenuated live vaccines like MTBAC01, which is a live attenuated strain from an isolation of Mycobacterium tuberculosis (Mt103 strain). It is based in the attenuation of M. tuberculosis chains and is in phase I of trial in humans.

The genes PhoP and fadD25 are inactivated to increase safety. Also, there are mycobacterium that come from genetic engineering like mutant attenuated vaccines which are fabricated with mutant M.tuberculosis, (among them is Phop). This group also has nontuberculous mycobacteria, mainly composed by mycobacterias strains, of the same type but with low pathogenicity that include: Mycobacterium microti, Mycobacterium smegmatis and Mycobacterium vaccae (Mv), a saprophyte agent that has a high amount of common antigens to M. tuberculosis as heat-shock proteins.

The Mv vaccine has proved, in phase III of study, that its immunogenicity is able to confer protection to adult patients that have HIV/TB coinfection with counting of CD4+ greater than or equal to 200 cells/µl that have been previously immunized with BCG (5,6).

[B] Viral vectors like Aeras 402/Crucell Ad35 strengthen the role of BCG which is a vaccine with Adenovirus´ (Ad35) vector that contains the antigens 85A, 85B and TB10. The Ad35 was selected because there are few people with this antigen in developing countries.

The Ad35 vaccines induce high-level response of CD4+ cells. Two studies have been carried out in adults who lived in Southern Africa and United States, areas with different endemic for tuberculosis. Both studies showed that the Aeras 402 vaccine induces a T-cell response type CD4+ and CD8+ specifically, for the antigens Ag85A, Ag85B, Ag85C and TB10.4, the vaccine was higher for type CD8 in both studies. The modified Ankara vaccine (MVA) 85 is in this group, it is characterized by a Vaccinia virus replicated that has been modified with the purpose of express the Ag85A antigen.

This vaccine was designed to improve the induced immunity by BCG. The vaccine has shown a powerful and lasting T-cell response. For that reason, it involves induction in the production of multiple T-lymphocyte subsets CD4+ with interferon-gamma (INF-y), tissue necrosis factor (FNT-a), interlukin 2 and 7 (IL-2, LI-7) and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). The reinforcement vaccines also involve the vaccines related with adjuvants, among them M72F with the adjuvants AS01B, AS02A and Hybrid 1, Hybrid 56, Hibryd 4 + IC31 with IC31 and CAF01 as adjuvants (7).

[C] Therapeutic vaccines like RUTI are in the last group. RUTI is composed of cell fragments from M. tuberculosis that have grown under conditions of metabolic stress, biotransformed and liposome that produce a very important antigenic poly response with balanced components like Th1/Th2/Th3 and with strong production of antibodies. Moreover, RUTI raises about ten times the population of CD8+ and IFN, the differ-

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ence between these and BCG is the immunotherapeutic treatment after drug-therapy which prevents the bacillary reactivation as a result of the latent bacilli and local specific immunosuppressive induction in the tissues.

Since complete genomic sequences of Mycobacterium tuberculosis were described in H37Rv strain in July 1998 by Cole, et al., a new direction was provided in the use of tools to prevent and control a disease believed in decline but that has now become a reality and a challenge for the future generations. That being said, there are few vaccines of new generation in clinic study phase, one of the mains reasons that explain this fact is that experimental models just permit to do a prophylactic immediate evaluation of the vaccine in front of a challenge with M. tuberculosis, but it does not allow to draw long-term conclusions about its protective effect.

Thereby, there are many questions to answer, for example: What rules would need to be developed for the safe application of ethical principles like safety in populations where latent tuberculosis and HIV infection are prevalent? Is it possible to reduce the time of tuberculosis treatment by simultaneous application of an immunobiologic? What mechanism can be used as protection factors to determine the vaccine´s efficiency? Does it ensure that among the government policies in developing countries the application of booster vaccine in young and adult people?

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Fontalvo-Rivera Dilia Médico Pediatra.

Estudiante Doctorado Medicina Tropical.

Universidad de Cartagena.

Cartagena. Colombia

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EN PORTADA 2015;6(2):233-234

ARNOLD PUELLO BENEDETTI El profesor Arnold Puello Benedetti nació en la población de Turbaco, al norte del departamento de Bolívar-Colombia el 19 de marzo de 1926. Muy joven, con solo 18 años de edad, ingresó a la Universidad de Cartagena para cursar estudios médicos, de los cuales obtuvo la respectiva titulación en el año 1949. Al año siguiente cumplió con el requisito legal de la medicatura rural, la cual adelantó en el Sanatorio del Lazareto de Agua de Dios en el departamento de Cundinamarca. Entre los años 1951 y 1952 permaneció en la ciudad de Bogotá y estuvo vinculado como subdirector al Instituto Lleras Acosta.

Un año más tarde viajó a los Estados Unidos para realizar estudios de especialización en radiología en la Universidad de Minnesota, adelantándolos entre 1953 y 1956. En ese último año fue certificado por el American Board of Radiology, posteriormente regresó a Colombia e ingresó a la Universidad de Cartagena como instructor de radiología.

Entre 1957 y 1983 ascendió paulatinamente en el escalafón docente cumpliendo un importante papel como profesor en el área de su especialidad. También se desempeñó en la labor docente y administrativa en varios comités y a su vez, integró por un período el Consejo Directivo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

Uno de los aportes más importantes que realizó para la Universidad de Cartagena fue haber sido Director Ad honorem del Proyecto Orgánico para la creación del Hospital Universitario de Cartagena, en el cual fue un cogestor activo, tanto en la realización como en la puesta en marcha de los procesos desarrollados en ese momento con respecto al hospital.

Al final de la década de los años sesenta, el centro de prácticas de la Universidad de Cartagena, Hospital Universitario Santa Clara, presentaban notorio deterioro de la planta física y no existían los recursos necesarios para realizar las reformas estructurales necesarias, ni era posible la ampliación locativa para prestar adecuadamente los servicios asistenciales. Hacía falta un nuevo hospital, había necesidad de una edificación más grande y más moderna para continuar realizando la enseñanza de la medicina y que al mismo tiempo permitiera brindar adecuada atención a los pacientes.

Los cambios y la aparición de nuevos conceptos educativos en salud, así como la disponibilidad de una naciente tecnología médica, ame233

En Portada

ritaban la existencia de un nuevo escenario de prácticas médicas acorde con los tiempos, nuevos espacios en los que se debía continuar fraguando la relación médico-paciente, donde se aprendiese el juicio clínico, se consolidasen las destrezas adquiridas y se afianzasen principios y comportamientos profesionales.

El profesor Arnold Puello Benedetti, en compañía de los doctores Clímaco Silva García (q.e.p.d.) y Miguel Faciolince López (q.e.p.d), lideró una actividad febril en el ámbito local, nacional e incluso internacional. Estos tres profesores gestionaron los suficientes espacios legales y financieros para la creación y construcción de un nuevo e importante hospital que fuese centro de referencia para toda la población del Caribe colombiano.

El esfuerzo mancomunado de los tres contagió a muchos otros docentes de la Universidad, a los medios de comunicación, a las fuerzas vivas de la ciudad e incluso, a la comunidad, quienes acudieron con entusiasmo el llamado. La organización, diseño y construcción de lo que sería el nuevo Hospital Universitario fue llevado a cabo con prontitud.

El nuevo Hospital Universitario de Cartagena, en el incipiente Campus Universitario de Zaragocilla, fue inaugurado en la presencia del presidente de Colombia el 5 de diciembre de 1975. El Dr. Puello Benedetti estuvo vinculado poco tiempo al manejo administrativo del

Dr. Arnold Puello Benedetti de pie y el Dr. Clímaco Silva García en reuniones durante la fase de creación del Hospital Universitario de Cartagena.

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hospital. Luego se alejó paulatinamente pero continuó por años al frente de las labores docentes y asistenciales del Departamento de Radiología, donde educó fervientemente a numerosas cohortes de médicos generales y especialistas en el ámbito de la imagenología.

En 1983 cuando se retiró de la Universidad de Cartagena, luego de 26 años de actividad docente, se dedicó al ejercicio privado de su especialidad hasta que decidió retirarse definitivamente ya cercano a ser octogenario, actualmente tiene noventa años de edad.

Fue presidente de la Sociedad Colombiana de Radiología entre 1985 y 1986. Miembro de la Junta de Salud del departamento de Bolívar en la década de los ochenta. Sobre su compromiso para la construcción del Hospital Universitario de Cartagena la prensa local manifestó en repetidas ocasiones que la creación y edificación del hospital fueron el fruto de su alto espíritu cívico, de una lucha incansable, del optimismo encomiable y de la fe ciega en su ciudad y en su gente.

Hospital Universitario de Cartagena. Poco tiempo antes de abrir sus puertas al público. Miércoles diecinueve de junio de 1974.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA CON ANASTOMOSIS VESICOURETRAL CON Y SIN SUTURA. RESULTADOS POSTOPERATORIOS RETROPUBIC RADICAL PROSTATECTOMY WITH CLASSIC SUTURE TECHNIQUE AND SUTURELESS VESICOURETHRAL ANASTOMOSIS. POSTOPERATIVE OUTCOMES Guarín-Cervantes Carlos Alberto1 Ballestas-Almario Carlos2 Correspondencia: cballestas24@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 15 - 2014. Aceptado para publicación: agosto – 25 – 2015.

RESUMEN Objetivo: comparar los resultados postoperatorios de pacientes con cáncer de próstata llevados a prostatectomía radical retropúbica (PRR) con anastomosis vesicouretral con y sin sutura en Cartagena de Indias Metodología: estudio de cohorte retrospectivo que comparó la técnica clásica de reconstrucción con sutura de la anastomosis vesicouretral durante la prostatectomía radical y la técnica de aproximación realineando la vejiga a la uretra utilizando únicamente la sonda. Se evaluaron variables preoperatorias y operatorias que incluyeron antígeno prostático, el riesgo de recurrencia del cáncer, el tiempo quirúrgico, la cantidad de sangrado, transfusiones, tiempo de sondaje y hospitalización, y durante el seguimiento la incontinencia urinaria y la estrechez uretral.

Resultados: se estudiaron 36 pacientes, a 19 (52%) se le realizó la técnica sin sutura.

Previo a la cirugía los grupos fueron homogéneos, el antígeno prostático promedio fue 9 ng/mL, la mitad de los pacientes (18) tenían enfermedad de riesgo intermedio de progresión, 5 (13.9%) eran de alto riesgo, 27 (75%) tenían enfermedad limitada a la próstata en la patología, la media de tiempo quirúrgico fue 160 minutos, la mediana de la cantidad de sangrado (600cc), 3 (8.3%) requirieron transfusiones, los tiempos promedio de hospitalización fueron de tres días y de sonda 14 días, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. En la evolución 14 (47%) de los pacientes presentaron estrechez uretral, cuatro de ellos (26.3%) del grupo sin sutura y 10 con sutura (58.8%) p >0.05. La tasa de incontinencia urinaria e incontinencia de esfuerzos global a los tres meses fue 61% y 80% respectivamente. En igual periodo la tasa de continencia completa fue de 37% en el grupo sin sutura y 6% con sutura, de continencia parcial el 64% contra 12% respectivamente (p<0.05). En 12 meses el 66.6% pacientes estaban completamente continentes, en el grupo sin sutura 16 (85%) y con sutura 8 (48%) (p<0.05).

Conclusión: la anastomosis vesicouretral sin sutura durante la PRR ofrece tasas de continencia temprana y completa después de un año de seguimiento superiores a la técnica con sutura. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):235-240.

PALABRAS CLAVE

Cáncer; Prostatectomia; Cáncer de próstata.

Médico. Estudiante de Postgrado. Urología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Urología. Docente Departamento Quirúrgico. Sesión de Urología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Cartagena. Colombia

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Prostatectomía radical retropúbica con anastomosis vesicouretral con y sin sutura. Resultados postoperatorios

SUMMARY Objective: to compare the postoperative results of patients with prostate cancer treated with retropubic radical prostatectomy with classic suture technique and sutureless vesico-urethral anastomosis in Cartagena de Indias.

Methods: retrospective cohort study that compared the classical technique with suture reconstruction of the vesico-urethral anastomosis during radical prostatectomy and approximation technique realigning the bladder to the urethra using only a Foley catheter. We evaluated preoperative and operative variables that included PSA, the risk of recurrence, surgical time, amount of bleeding, transfusions, catheterization time and hospital stay, and follow-up urinary incontinence and urethral stricture.

Results: 36 patients participated in the study, 19 (52%) underwent sutureless technique. Prior to surgery, the groups were similar, the average PSA was 9ng/mL, half of the patients (18) had intermediate-risk of disease progression, 5 (13.9%) were high risk, 27 (75%) had localized disease, the mean operative time was 160 minutes, the median amount of bleeding (600cc), 3 (8.3%) required transfusions, hospitalization 3 days and catheter time 14, non statistically significant differences were found between the two groups. In the follow-up 17 (47%) patients had urethral stricture, 4 (26.3%) of the sutureless and 10 (58.8%) with suture group > 0.05. The overall rate of urinary incontinence and stress incontinence at 3 months was 61% and 80% respectively. In the same period of time complete urinary continence rate was 37% in the sutureless and 6% in suture group. Partial continence was 64% versus 12% respectively (p <0.05). At 12 months (66.6%) patients were completely continent, in the sutureless 16 (85%) and suture group 8 (48%) (p <0.05).

Conclusion: sutureless vesicourethral anastomosis during radical retropubic prostatectomy is a simple technique with higher rates of early and complete continence after one year of follow-up compared with the suture technique. Further studies are required to corroborate the results. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):235-240.

KEYWORDS

Cancer; Prostatectomy; Prostate cancer.

INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata es la neoplasia solida más frecuente en hombres. En Colombia se estiman 8.000 nuevos casos anuales constituyendo la primera causa de incidencia de cáncer con una tasa ajustada por edad, entre 40 y 45.9/100.000 hombres. Con cerca de 2.400 muertes anuales representando el 15% de las muertes por cáncer (1).

Actualmente más del 75% de los pacientes son diagnosticados con estadios tempranos, posteriormente, son tratados con prostatectomía radical o radioterapia. La prostatectomía radical retropúbica (PRR) es la cirugía estándar para el tratamiento del cáncer de próstata localizado con excelentes resultados oncológicos, sin embargo, con secuelas funcionales preocupantes. La tasa de continencia es alrededor de 80-95% al año después de la cirugía.

La anastomosis vesicouretral es un paso técnico crucial y complejo durante el procedimiento. Este afecta la continencia, las tasas 236

de estrechez uretral, los tiempos quirúrgicos, la estancia hospitalaria y la duración del cateterismo uretral (2). La técnica clásica popularizada desde 1980 por Walsh, describe el uso de 6 puntos de sutura para reconstruir la unión vesicouretral (3). Debido a la dificultad técnica se han producido variaciones reduciendo o aumentando el número de puntos con rangos entre 2 y 8 puntos o realizando sutura continua hermética (4,5).

La técnica sin sutura consiste en reconstruir la anastomosis vesicouretral únicamente afrontando y realineando la mucosa vesical a la uretra con ligera tracción con sonda Foley sin realizar puntos de sutura, esta es una técnica controversial que no se ha descrito en la literatura científica occidental, aunque se viene realizando por algunos cirujanos de forma electiva o por imposibilidad para realizar la sutura (6,7). Teniendo en cuenta estos hechos, el objetivo de este estudio es comparar la incidencia de estrechez uretral, continencia urinaria, estancia hospitalaria, tiempo de duración del sondaje, tiempo quirúrgico, en una cohorte de pacientes someti-

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Guarín-Cervantes Carlos Alberto, Ballestas-Almario Carlos

dos a la técnica tradicional, con sutura y sin sutura, en la anastomosis vesicouretral.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo que comparó dos técnicas quirúrgicas para reconstruir la anastomosis vesicouretral. La población del estudio fueron los pacientes con cáncer de próstata a quienes se les realizó PRR en la clínica Universitaria San Juan de Dios y MediHelp Services entre julio 2010 y julio de 2012.

Los datos se obtuvieron de la descripción quirúrgica e historia clínica y fueron tabulados en la base de datos de Microsoft Excel anexando posteriormente los datos del seguimiento cada tres meses.

Las variables de medición fueron la edad, el valor del antígeno prostático previo a la cirugía, la clasificación de los pacientes según el riesgo de recurrencia, el tiempo quirúrgico, la cantidad de sangrado, transfusiones de hemoderivados durante o después del procedimiento, el tiempo en días de sondaje y de hospitalización. Durante el seguimiento incontinencia urinaria e incontinencia urinaria de esfuerzos, la última fue definida como el escape escaso de orina relacionado solamente con el esfuerzo que no requirió uso de paño. La estrechez uretral se definió como la necesidad de dilatación o uretrotomía en pacientes con síntomas urinarios obstructivos del tracto urinario inferior.

Procedimiento quirúrgico La PRR se realizó según la técnica de Walsh por cinco cirujanos diferentes en los dos centros. En lo posible se realizó preservación del cuello vesical y de las bandeletas de acuerdo a escala de riesgo de recurrencia de cada paciente. La anastomosis vesicouretral se reconstruyó con 4-6 puntos de poliglactina y se utilizaron sondas Foley del 20-22 FR. En los pacientes sin sutura se aproximó la mucosa vesical a la uretral con el balón de la sonda 20-22 FR con leve tracción. A todos los pacientes se les dejó sonda de drenaje a retzius, recibieron antibiótico en el posoperatorio, deambulación y dieta al día siguiente de la cirugía.

Análisis de datos Para el análisis el software se utilizó Stata (Stata 11; Statacorp; Texas, USA). Como medida de dispersión se utilizaron desviaciones estándar y rangos intercuartílicos. Con la estadistica ji-cuadrado se evaluó la significancia estadística de la asociación con la corrección de Yates para la tabla de contingencia de 2 x 2. Se utilizó el test exacto de Fisher cuando los valores esperados fueron menores de cinco en una celda (>20% de las celdas) de la tabla de contingencia de 2x2.

Una P<0.05 se consideró estadísticamente significativa.

RESULTADOS La población del estudio fue de 36 pacientes, a 19 de ellos (52%) se le realizó la técnica sin sutura. El tiempo de evolución registrado de cada sujeto fue de 12 meses, después de la cirugía. No se encontraron diferencias con significancia estadística en los parámetros evaluados antes de la cirugía en el grupo con sutura y sin sutura (Tabla Nº 1). La edad media de los pacientes del estudio fue de 64 años, el antígeno prostático previo a la intervención era 9 ng/mL, la mitad de los pacientes (18) tenían enfermedad de riesgo intermedio de progresión, solo cinco de ellos (13.9%) eran de alto riesgo.

En los resultados quirúrgicos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (Tabla Nº 2). La mayoría de pacientes presentaron en el resultado de patología enfermedad localizada 75%, la media de tiempo quirúrgico fue mayor en el grupo de reconstrucción con sutura 160 minutos, al igual que la mediana de la cantidad de sangrado (600cc), tres de los pacientes (8.3%) recibieron transfusión de glóbulos rojos, dos de estos (11.3%) hacían parte del grupo con sutura. El tiempo de hospitalización y de sonda fue similar en los grupos.

Durante la evolución 14 de los pacientes (38.9%) presentaron estrechez uretral.

Cuatro (26.3%) hacían parte del grupo sin sutura y diez (58.8%) con sutura, sin obtenerse una diferencia estadísticamente significativa. La tasa de incontinencia urinaria e incontinencia de esfuerzos global a los tres 237

Prostatectomía radical retropúbica con anastomosis vesicouretral con y sin sutura. Resultados postoperatorios

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ANTES DE LA CIRUGÍA Técnica sin Técnica con Todos Valor sutura sutura Variable (n = 36) de p (n = 19) (n = 17) Edad (años) Mediana (RIC) 64 (61-67) 64 (61-68) 64 (62-67) 0.93† PSA (ng/ml) Mediana (RIC) 9 (7-12) 9 (7.7-14) 9 (5.7-11.7) 0.57† Riesgo Bajo (%) 13 (36.1) 8 (42.1) 5 (29.4) 1.00* Intermedio 18 (50.0) 9 (47.3) 9 (53.0) Alto 5 (13.9) 2 (10.6) 3 (17.6) * Test exacto de Fisher, †Test de Kruskal-Wallis.

TABLA Nº 2.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA Técnica con Técnica sin Valor Todos sutura sutura Variable de p (n = 36) (n = 17) (n = 19) Patología Localizado (%) 27 (75.0) 15 (78.9) 12 (70.5) 0.70† Extracapsular 9 (25.0) 4 (21.1) 5 (29.5) Tiempo quirúrgico (min) 150 150 150 Mediana (RIC) 0.17† (130-170) (130-150) (140-200) Tiempo de hospitalización (días) Mediana (RIC) 3 (3-4) 3 (3-4) 3 (3-4) 0.51† Transfusiones (%) 3 (8.3) 1 (5.2) 2 (11.7) >0.05* Cantidad de sangrado (mL) 400 600 Mediana (RIC) 425 0.06† (400-750) (300-600) (400-1000) Tiempo de sondaje (días) Mediana (RIC) 14 (14-15) 14 (14-15) 14 (14-15) 0.61† * Test exacto de Fisher, †Test de Kruskal-Wallis,

TABLA Nº 3.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DURANTE EL SEGUIMIENTO Técnica Técnica Valor con Todos sin sutura Variable de p sutura (n = 36) (n = 19) (n = 17) Incontinencia urinaria 22 15 7 (36.84) <0.01† a los tres meses (61.1) (88.2) Incontinencia urinaria 7 2 (10.5) 5 (29.4) 0.21† a los doce meses (19.4) Incontinencia urinaria de 29 12 (63.1) 16(94.1) <0.01† esfuerzos a los tres meses (80.5) Incontinencia urinaria 12 3 (15.7) 9(52.9) 0.01† de esfuerzos a los doce (33.3) meses 14 10 Estrechez uretral 4 (21.0) 0.06* (38.9) (58.8) * Test exacto de Fisher, ‡Test de Ji-cuadrado.

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meses fue de 61% en el grupo sin sutura y de 80% en el grupo con sutura respectivamente. En el mismo tiempo de seguimiento, el grupo sin sutura tuvo tasa de incontinencia urinaria de esfuerzo del 63% mientras que el 94% en el grupo con sutura fue del 94%. Los resultados de la continencia urinaria están en la Tabla Nº 3.

DISCUSIÓN El diagnóstico de cáncer de próstata localizado continúa creciendo. Mejorar los resultados funcionales de la cirugía radical es fundamental y se refleja en el ascendente número de publicaciones científicas para este fin. La construcción de la anastomosis vesicouretral es un factor crucial en la cirugía (8). La distribución de los grupos de este estudio fue homogénea, al igual que el comportamiento de las variables operatorias. El tiempo consumido en la construcción de la anastomosis vesicouretral con sutura, no se reflejó en una diferencia significativa del tiempo operatorio total. La ausencia de puntos que fijen la uretra a la vejiga no se tradujo en un mayor tiempo de duración con la sonda uretral.

El estadio patológico no influyó en la tasa de continencia o estrechez. El segundo objetivo clave de la prostatectomía radical después del resultado oncológico es la continencia.

Los pacientes a quienes se les reconstruyó la anastomosis con puntos de sutura presentaron significativamente más incontinencia durante el seguimiento temprano. Al final del seguimiento (doce meses) de forma estadísti-

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Guarín-Cervantes Carlos Alberto, Ballestas-Almario Carlos

camente significativa la tasa de continencia completa fue superior en grupo sin sutura.

Simforoosh mostró que es probable que la ausencia de puntos se refleje en un alargamiento de la uretra funcional con lo que se lograrían tasas de continencia más altas y más tempranas (7). La tasas de continencia en los pacientes sin sutura fue comparable a series actuales de estudios con la técnica con sutura. Las tasas de incontinencia en el grupo con sutura a los doce meses se encuentran por encima de 3-15% reportado por series recientes (3).

Los problemas con la anastomosis vesicouretral han sido abordados desde diferentes ángulos, por ejemplo Gallo y Mazaris mostraron similares tasas de continencia y de estrechez al reducir el número de puntos en la anastomosis (4,9).

La incorporación de puntos transperineales a la anastomosis por Ingel modificando la técnica de Vest se tradujo en una tasa de continencia de 87.9% y de estrechez de 7.7% en un estudio con 91 pacientes (10).

Más recientemente Hruby desarrolló un dispositivo retráctil con seis dientes sobre un catéter uretral que unen la vejiga a la uretra mientras cicatrizan, después de probarlo en cerdos encontró resultados comparables a la técnica clásica en cuanto a continencia y estrechez, con menos reacción fibrótica en el estudio histopatológico (11).

La incidencia de estrechez uretral después de prostatectomía radical es del 0.5-32% y

en series recientes menor al 10% (12). En los pacientes del estudio fue de 38%, siendo menor en el grupo sin sutura 26% y resolviéndose en más de la mitad de los casos con dos sesiones de dilatación uretral. En el estudio de Simforoosh con reconstrucción de la anastomosis sin sutura a la tasa de estrechez fue de 13.6% (7).

La elevada tasa de incidencia de estrechez de la anastomosis en el estudio fue independiente de la presencia o ausencia de puntos de sutura. El volumen de sangrado promedio fue 400 cc, lo que se encuentra en el rango de series publicadas 350 a 1 000 cc. De igual forma, los tiempos de hospitalización y de duración del sondaje (3).

En cuanto a las limitaciones se trata de un estudio retrospectivo basado en registros de historias clínicas. No fue posible la valoración endoscópica de anastomosis o tasar la continencia con instrumentos validados. Son necesarios estudios prospectivos con mayor número de pacientes para obtener resultados más concluyentes.

CONCLUSIÓN La anastomosis vesicouretral sin sutura durante la PRR ofrece tasas de continencia temprana y completa, después de un año de seguimiento, superior a la técnica con sutura.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

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239

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIÓN DE LOS RESULTADOS ADVERSOS MATERNOS Y NEONATALES LUEGO DE OPERACIÓN CESÁREA EN LA E.S.E. CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO CHARACTERIZATION OF THE MATERNAL AND NEONATAL ADVERSE OUTCOMES AFTER CAESAREAN SECTION IN THE CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO Rubio-Hoyos Sandra M1 Méndez-Rodríguez Rogelio2 Contreras-Arrieta Sandra3 Correspondencia: sama-2570@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 20 – 2014. Aceptado para publicación: octubre – 15 – 2015.

RESUMEN Introducción: la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la incidencia de cesárea no supere el 15%; sin embargo, su uso se ha incrementado en las dos últimas décadas, lo cual implica un problema de salud pública.

Objetivo: caracterizar los resultados adversos maternos y neonatales de la cesárea en la Clínica Maternidad Rafael Calvo (CMRC) de Cartagena Colombia.

Materiales y métodos: estudio descriptivo de corte transversal, donde se caracterizaron los resultados adversos maternos y neonatales posteriores a cesárea.

Resultados: se realizaron 1.804 cesáreas (46.5%) y 2.073 partos vaginales (53.5%).

Las indicaciones más frecuentes para cesárea fueron cesárea anterior (35.5%), desproporción céfalo pélvica (30.6%) y oligoamnios (10.8%). Los resultados adversos maternos más frecuentes fueron hemorragia que requirió transfusión (9.17%), hematoma en la herida quirúrgica (3.28%) e ingreso a UCI (1.5%). Los resultados neonatales adversos más frecuentes fueron APGAR <7 al minuto (21.3%), taquipnea transitoria del recién nacido (9.6%) y APGAR<7 a los 5´ (4.3%). El control prenatal (CNP) fue factor protector para hemorragia uterina que requirió transfusión (OR crudo 0.54, IC 0.38 – 0.76, OR ajustado 0.53 IC 0.38 – 0.76), hemorragia uterina que requirió histerectomía (OR crudo 0.20, IC 0.01 - 0.72, OR ajustado 0.11, IC 0.11 – 0.72), shock obstétrico (OR crudo 0.06, IC 0.00 – 0.55, OR ajustado, 0.04, IC 0.04 – 0.38) y destino (alojamiento conjunto) (OR ajustado 0.66 IC 0.49 – 0.90), APGAR <7 a 1’ (OR ajustado 0.78, IC, 0.44 – 0.72), APGAR <7 a los 5’ (OR ajustado 0.48, IC 0.28 – 0.82) y la presencia de síndrome de distrés respiratorio (OR crudo 0.28, IC, 0.15 – 0.51; OR ajustado 0.53, IC 0.28 – 0.98).

Conclusiones: la proporción de cesáreas que se realizan en la CMRC (46,5%) es superior al 15% recomendado por la OMS. La operación cesárea conlleva al aumento de morbilidad materno- fetal. El CNP se comportó como factor protector frente a la aparición de resultados adversos maternos y neonatales. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):241250 Médico. Estudiante postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Estudiante pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

241

Caracterización de los resultados adversos maternos y neonatales luego de operación cesárea en la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo

PALABRAS CLAVE

Cesárea; Obstetricia ; Hemorragia.

SUMMARY Introduction: the World Health Organization (WHO) recommends that the incidence of cesarean must not exceed 15%; however, its use has increased in the last two decades, which implies a public health problem.

Objective: to characterize the maternal and neonatal adverse outcomes of caesarean in the Clínica Maternidad Rafael Calvo (CMRC),Cartagena-Colombia.

Methodology: a descriptive cross-sectional study, where after cesarean maternal and neonatal adverse outcomes were characterized.

Results: 1.804 cesarean sections (46.5%) and 2.073 vaginal deliveries (53.5%) were performed. The most common indications for cesarean section were before cesarean (35.5%), cephalo pelvic disproportion (30.6%) and oligoamnios (10.8%). The most common adverse maternal outcomes were bleeding requiring transfusion (9.17%), surgical wound hematoma (3.28%) and admission to ICU (1.5%). The most common adverse neonatal outcomes were APGAR <7 per minute (21.3%), transient tachypnea of ​​the newborn (9.6%) and Apgar <7 at 5 ‘(4.3%). Prenatal care (PNC) was protective factor for uterine bleeding requiring transfusion (OR crude 0.54, CI 0.38 to 0.76, OR adjusted 0.53 IC 0.38 to 0.76), uterine bleeding which required hysterectomy (OR crude 0.20, CI 0.01 to 0.72, OR adjusted 0.11, IC: 0.11 to 0.72), obstetric shock (OR crude 0.06, IC: 0.00 to 0.55 ,OR adjusted 0.04, CI 0.04 to 0.38) and destination (rooming) (OR 0.66, IC 0.49 to 0.90), APGAR <7 at 1 ‘( OR 0.78 IC 0.44 to 0.72), Apgar <7 at 5 ‘(adjusted OR 0.48, IC 0.28 to 0.82) and the presence of respiratory distress (OR crude 0,28 IC, 0.15 to 0.51; OR adjusted 0.53, IC 0.28 to 0.98) Conclusions: the proportion of cesarean sections performed in the CMRC (46.5%) is above 15% recommended by WHO. Cesarean section leads to increased maternal and fetal morbidity. The CNP acted as a protective factor against the occurrence of adverse maternal and neonatal outcomes. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):241-250

KEYWORDS

Cesarean; Obstetric; Hemorrhage.

INTRODUCCIÓN El dilema que más comúnmente tiene que enfrentar el obstetra en su práctica diaria es tener que decidir si realiza o no una operación cesárea. La misma tiene como objetivo la extracción del producto de la gestación, así como de la placenta y sus anexos, a través de una incisión en el hipogastrio que permite acceder al útero. La resolución quirúrgica de los eventos obstétricos a través de la operación cesárea constituye uno de los avances más importantes de la medicina perinatal contemporánea y ha tenido indiscutiblemente un impacto extraordinario en la disminución de la mortalidad materna y perinatal.

No se discute la validez de la operación cesárea cuando está de por medio una indicación absoluta. Sin embargo, en la época reciente ha ocurrido un aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea (1,2), que ciertamente no es inocua (3-7) 242

y conlleva riesgos inherentes, quirúrgicos y anestésicos, con lo que esta técnica operatoria pierde su enorme efecto benéfico de salvar vidas de madres y recién nacidos cuando está bien indicada.

De hecho, la Organización Mundial de la Salud estima que la tasa ideal de cesáreas debe ser menor al 15% (8,9); sin embargo, no existe evidencia suficiente para hacer tal aseveración y algunos autores consideran que no es pertinente establecer una tasa de cesáreas ideal, ya que la misma es consecuencia de una decisión clínica basada en valores y condiciones individuales de la paciente (10). Al mismo tiempo, existe evidencia que la mortalidad perinatal disminuye en 1.61 por cada 1.000 nacimientos, por cada 1% de incremento de cesáreas.

Esta disminución se presenta con estas características en tasas de cesárea que van desde 0 hasta 8%, tasas superiores a este porcentaje producen una disminución me-

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Rubio-Hoyos Sandra M, Méndez-Rodríguez Rogelio, Contreras-Arrieta Sandra

nos marcada de la mortalidad perinatal, de hecho, porcentajes superiores a 12% no reflejan disminución de la tasa de mortalidad intraparto (10). En Colombia, la tasa de cesáreas está entre 27% y 34% (11) y en instituciones privadas llega hasta 67%. Los mayores porcentajes de cesáreas del país se presentan principalmente en la región Caribe (12).

vaginales (53.5%). Del número de cesáreas mencionadas se excluyeron aquellas pacientes con diagnóstico de óbito fetal.

La edad promedio fue de 23.2±5.7 años, con índice de masa corporal 24.96±4.07.

El promedio de controles prenatales fue de 4.22±2.0 controles. La edad gestacional promedio al momento de la cesárea fue de 38±2.23 semanas. El tiempo operatorio fue de 44.59±9.52 minutos, con promedio de evaluación del dolor postquirúrgico de 5.55±0.97 (según escala análoga del dolor).

La estancia hospitalaria materna promedio fue de 2.27±1.23 días. El peso neonatal promedio fue de 3103.66±554.20 gramos, mientras que la estancia hospitalaria del recién nacido fue de 1.58±1.19 días.

Es por ello que actualmente se busca revertir esta tendencia en alza, y se tiende a reducir los índices de incidencia de cesáreas tanto en el sector público como en el privado, realizándolas solo bajo indicaciones médicas indispensables, entendiéndose esto como una disminución en los costos hospitalarios, mejor atención del embarazo y trabajo de parto que conlleva a menores índices quirúrgicos con mayor beneficio materno y neonatal (13). El objetivo del estudio fue caracterizar los resultados adversos maternos y neonatales posteriores a la realización de cesárea.

Gráfica N° 1. Flujograma de selección.

1.804 pacientes a las que se les realizó cesárea

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó estudio descriptivo de corte transversal. La población de estudio consistió en la totalidad de pacientes a las que se les realizó una cesárea en el período comprendido entre el 1 de noviembre de 2014 hasta el 30 de abril de 2015 para un total de 1.804 pacientes. Se excluyeron aquellas pacientes con diagnóstico pre700 vio de óbito fetal (Gráfica Nº 639 1). Para el análisis estadístico 600 se obtuvieron medidas de ten552 dencia central para variables 500 cuantitativas y para las variables cualitativas se obtuvieron 400 frecuencias relativas y absolutas. Las variables categóricas 300 se agruparon en variables dicotómicas para el análisis de cau200 salidad a través de Odds Ratio utilizando la regresión logística.

4 pacientes excluidas por óbito fetal

1.800 pacientes incluidas

Gráfica N° 2. Indicación para cesárea.

195 4

100

RESULTADOS Entre el período comprendido desde el 1 de noviembre de 2014 hasta el 30 de abril de 2015 se realizaron 1.804 cesáreas (46.5%) y 2.073 partos

0

45 44 34 21 1

2

3

4

5

6

7

8

16 16 9

7

7

4

3

1

10 11 12 13 14 15

1. DCP, 2. Cesárea anterior, 3. Oligoamnios, 4. Trabajo de parto detenido, 5. Cuello desfavorable, 6. RCFU, 7. Enfermedad materna, 8. Expulsivo prolongado, 9. RPM, 10. DPPNI, 11. Cérvix distócico, 12. Placenta previa, 13. Malfonamación fela, 14. Pedido materno, 15. Sin diagnóstico.

243

Caracterización de los resultados adversos maternos y neonatales luego de operación cesárea en la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo

La Tabla Nº1 resume la frecuencia de las variables socioeconómicas y la Tabla Nº 2, los datos relacionados con la ficha ginecológica de las pacientes incluidas en el estudio. La distribución de las variables clínicas previas a la realización de la cesárea y las indicaciones de la misma está resumida en la Tabla Nº 3. La indicación más frecuente para cesárea fue cesárea anterior (35%), seguida por desproporción céfalo-pélvica (30.6%) y oligoamnios (10,8%) (Gráfica Nº 2).

De las pacientes cuya indicación para cesárea fue oligoamnios, el 47% del total de pacientes con esta indicación tuvieron también el diagnóstico de ruptura prematura de membranas (5.11% del total de las pacientes participantes en el estudio), mientras que en el 53% restante (5.72% del total) los oligoamnios se presentaron de manera aislada o asociada a preeclampsia.

TABLA Nº1.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS N=1800 Parámetro N % Estado civil Casada 202 11.2 Unión libre 1491 82.8 Divorciada 0 0 Viuda 0 0 Zona de procedencia Urbana 1295 71.9 Rural 505 28.0 Escolaridad Primaria 333 18.5 Secundaria 1452 80.6 Universitaria 15 0.8 Ocupación Desempleada 125 6.9 Empleada 620 34.4 Ama de casa 1055 58.5 Estrato socioeconómico Bajo-bajo 1 0.0 Bajo 318 17.7 Medio Bajo 1222 85.6 Medio 258 99.9 Medio Alto 1 0.0 Clasificación etário Añosa 103 5.7 Adolescente 170 9.4

244

Ninguna

1527

84.8

IMC Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad

39 822 740 199 Primigestante Si 801 No 999 Gran multípara Si 22 No 1788 Cesárea anterior Si 692 No 1108 Motivo cesárea anterior No sabe 177 Indicación 368 Sin indicación 143 No aplica 1102 Período intergenésico <18 meses 87 18 meses – 5 años 779 >5 años 5 No aplica 929 Control prenatal Si 1282 No/pobre control 518

2.1 45.7 41.0 11.0 44.5 55.5 1.2 98.7 38.4 61.5 10.1 21.0 8.1 61.2 4.8 43.2 0.2 51.6 71.2 28.7

TABLA Nº 2.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PREVIAS A LA REALIZACIÓN DE LA CESÁREA N=1800 Parámetro

N % Placenta previa No 1788 99.3 Si 12 0.6 Enfermedad materna previa Ninguna 1749 97.1 Si 51 2.8 Otra 31 1.7 Hipertensión arterial 11 0.6 VIH/SIDA 9 0.5 Diabetes 1 0.0 Miomatosis uterina 1 0.0 Anormalidad uterina 0 0 Clasificación según edad gestacional Término 1544 85.7 No término 256 14.2 Lejos del término 8 0.4 Pretérmino 220 12.2

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Rubio-Hoyos Sandra M, Méndez-Rodríguez Rogelio, Contreras-Arrieta Sandra

Postérmino

19 Embarazo múltiple Si 29 No 1771 Inicio trabajo de parto Espontáneo 1264 Inducido 93 Ninguno 443 Tipo de motivación para cesárea Urgencia

1476

1.0 1.6 98.3 70.2 5.1 24.6 82.0

Programada 324 18.0 Enfermedad asociada al embarazo Ninguna 989 54.9 Si 811 45.0 RPM 313 17.3 Preeclampsia 296 16.4 Macrosomía fetal 190 10.5 RCIU 46 2.5 Infección intraamniótica 24 1.3 Diabetes gestacional 20 1.1 Malformación fetal 3 0.1 Eclampsia 3 0.1 Indicación para cesárea DCP 552 30.6 Cesárea anterior 639 35.5 Oligoamnios 195 10.8 Oligoamnios más RPM 92 5.1 Oligoamnios sin RPM 103 5.7 TP detenido 119 6.6 Cuello desfavorable 45 2.5 RCIU 44 2.4 Enfermedad materna 34 1.8 Expulsivo prolongado 21 1.1 RPM 16 0.8 DPPNI 16 0.8 Cérvix distócico 7 0.3 Placenta previa 7 0.3 Malformación fetal 4 0.2 Pedido materno 3 0.1 Sin diagnóstico 1 0.0 Cordón procúbito 0 0 TABLA Nº 3.

RESULTADOS MATERNOS Y NEONATALES ADVERSOS Resultados maternos N % adversos Hemorragia uterina que 165 9.1 requiere trasfusión Hematoma en herida 59 3.2 obstétrica

Ingreso a UCI 27 Reintervención quirúrgica 19 Reingreso 16 Dehiscencia de la herida 11 quirúrgica Shock séptico puerperal 8 Sepsis puerperal 8 Shock obstétrico 7 Hemorragia uterina que 6 requiere histerectomía Endometritis 4 Lesión de órganos 2 Vejiga 2 Muerte intrahospitalaria 1 Ruptura uterina 1 Falla renal aguda 1 Paro cardíaco 1 Tratamiento antibiótico 1800 Profilaxis antitrombótica 33 Bajo peso al nacer 142 Sexo Femenino 911 Masculino 889 Destino del neonato Alojamiento conjunto 1543 Unidad de Cuidados 140 Intensivos Cuidados básicos 117 APGAR <7 al min 384 Taquipnea transitoria 173 APGAR <7 a los 5 min 79 SDR 54 Sepsis neonatal 44 Hipoglicemia 22 Muerte neonatal 12 Laceraciones 3 Ictericia neonatal 4 SALAM 4

1.5 1.0 0.8 0.6 0.4 0.4 0.3 0.3 0.2 0.1 100 0.6 0.6 0.6 0.6 100 1.8 7.8 50.6 49.3 85.7 7.7 6.5 21.3 9.6 4.3 3 2.4 1.2 0.6 0.1 0.2 0.2

Los resultados adversos maternos y neonatales se resumen en la Tabla Nº 3. El resultado adverso materno más frecuente en el estudio fue la hemorragia que requirió trasfusión (9.17%), seguido de hematoma en la herida quirúrgica (3.28%) e ingreso a la UCI (1.5%).

En cuanto a los resultados neonatales el 50.61% de los pacientes fue de sexo femenino y el 49.3% restante fue de sexo masculino. El 85.7% de los pacientes fueron destinados a alojamiento conjunto, el 7.7% a la unidad de cuidados intensivos neonatales 245

Caracterización de los resultados adversos maternos y neonatales luego de operación cesárea en la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo

y el 6.5% a cuidados básicos. El resultado neonatal adverso más frecuente fue APGAR <7 al minuto (21.3%), taquipnea transitoria del recién nacido (9.6%) y APGAR <7 a los 5 min (4.3%).

Al buscar relación de asociación entre variables clínicas y los resultados adversos maternos y neonatales (Tabla 4), el control prenatal se comportó como factor protector de hemorragia uterina que requirió trasfusión (OR crudo 0.54, IC 0.38 – 0.76, OR ajustado 0.53 IC 0.38 – 0.76), hemorragia uterina que requirió histerectomía ( OR crudo 0.20, IC 0.01 - 0.72, OR ajustado 0.11, IC 0.11 – 0.72), shock obstétrico (OR crudo 0.06, IC 0.00 – 0.55, OR ajustado, 0.04, IC 0.04 – 0.38) y frente al ingreso a UCI ( OR crudo 0.42, IC 0.18-0.99) con el OR crudo, pero no estadísticamente significativo al realizar la regresión logística.

En los resultados neonatales, el control prenatal fue factor protector para destino (alojamiento conjunto) (OR crudo 0.47, IC, 0.36 – 0.63; OR ajustado 0.66, IC 0.49 – 0.90), el APGAR <7 min (OR crudo 0.48, IC 0.38 – 0.62; OR ajustado 0.78, IC, 0.44 – 0.72), APGAR <7 a los 5 min (OR crudo 0.35, IC

0.21 – 0.58; OR ajustado 0.48, IC 0.28 – 0.82) y la presencia de síndrome de distrés respiratorio (OR crudo 0.28, IC, 0.15 – 0.51; OR ajustado 0.53, IC 0.28 – 0.98). Adicionalmente, la cesárea programada se comportó como factor protector para el destino (OR crudo, IC 0.13 – 0.42; OR ajustado 0.47, IC 0.26 – 0.83), y resultó significativo en el OR crudo pero no en la regresión logística para APGAR <7 a los 5 min (OR crudo 0.62, IC, 0.44 – 0.86, el APGAR < 7) a los 5 min (OR crudo 0.39, IC 0.13 – 0.92) y la TTRN (OR crudo 0.40, IC 0.21 – 0.70). No hubo ninguna otra asociación significativa.

DISCUSIÓN La Organización Mundial de la Salud establece que en ninguna región del mundo se justifica una incidencia de cesárea mayor del 10-15%; no obstante, se ha incrementado su frecuencia en las dos últimas décadas (14). En nuestro país y en Latinoamérica la realidad dista mucho de esa recomendación, América es la región del mundo con la mayor tasa de cesáreas (31.9% en el año 2011).

En Colombia, se encuentra una clara tendencia al incremento de la cesárea desde

TABLA Nº 4.

ASOCIACIÓN RESULTADOS ADVERSOS Y CONDICIONES CLÍNICAS HEMORRAGIA UTERINA QUE REQUIERE TRASFUSIÓN OR Crudo IC 95% OR Ajustado IC 95% Control prenatal 0.54 0.38 – 0.76 0.53 0.38 – 0.76 INGRESO A UCI Control prenatal 0.42 0.18 – 0.99 0.13 0.29 – 1.48 HEMORRAGIA UTERINA QUE REQUIERE HISTERECTOMÍA Control prenatal 0.20 0.01 – 1.40 0.11 0.01 – 0.72 SHOCK OBSTÉTRICO Control prenatal 0.06 0.00 – 0.55 0.04 0.04 – 0.38 DESTINO Control prenatal 0.47 0.36 – 0.63 0.66 0.49 – 0.90 APGAR <7 AL MINUTO Control prenatal 0.48 0.38 – 0.62 0.56 0.44 – 0.72 Cesárea anterior 0.71 0.55 – 0.90 0.78 0.60 – 1.01 APGAR <7 A LOS 5 MINUTOS Control prenatal 0.35 0.21 – 0.58 0.48 0.28 – 0.82 Tipo cesárea 0.39 0.13 – 0.92 1.36 0.53 – 3.46 SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO Control prenatal 0.28 0.15 – 0.51 0.53 0.28 – 0.98

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO Tipo cesárea 0.40 0.21 – 0.70 0.59 0.33 – 1.05

246

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24.9% en 1998 hasta 45.7% en el año 2013 (15). Al realizar un análisis por departamentos se encuentran diferencias acentuadas en las tasas de realización de cesárea en las diferentes regiones del país, siendo particularmente elevadas en la región Caribe colombiana, más exactamente en los departamentos de San Andrés, Atlántico, Bolívar y adicionalmente, los santanderes, aunque en todas las zonas del país se encuentran tasas por encima de la recomendación de la OMS. En el estudio actual, la proporción de cesáreas realizadas en el período estudiado (46.5%) supera ampliamente la recomendación de la OMS, incluso es ligeramente superior a los porcentajes reportados en el resto del país. Esto puede deberse al hecho que la CRMC es una institución de referencia en la región, motivo por el cual la tasa de cesáreas puede elevarse en virtud de las pacientes complicadas referidas de otras regiones cercanas.

El 44.5% de las pacientes estudiadas eran primigestantes al momento de la realización de la cesárea, y el 61.6% de la población no tenía antecedente de cesárea. En cuanto al índice de masa corporal, las pacientes clasificadas dentro de la categoría de sobrepeso y obesidad suman un 52% (41% y 11% respectivamente). Kominiarek et al. encontraron en su estudio que las tasas de cesárea aumentaron con todas las edades gestacionales en mujeres nulíparas, con una tasa de 11.1% en mujeres con IMC menor a 25, comparadas con 33% cuando el IMC se encontraba entre 35 y 39.9 (16). Cada incremento de 1kg/m2 en el IMC aumentó el riesgo para la realización de una cesárea en mujeres nulíparas.

En este estudio, la indicación más frecuente para cesárea fue cesárea anterior (35.5%), seguida por desproporción céfalo-pélvica (30.6%) y oligoamnios (10.8%). En el estudio realizado por Barriga-Moreno et al., el motivo más frecuente para la realización de una nueva cesárea es el antecedente de otra, seguido por estado fetal no satisfactorio, trastornos hipertensivos del embarazo, detención secundaria de la dilatación y el descenso (17).

El diagnóstico de cesárea previa correspondió al 26.4% de las cesáreas en el instituto materno infantil, seguidas en orden de frecuencia por estado fetal no satisfactorio con 15.5%, trastornos hipertensivos del embarazo 15.5%, detención secundaria de la dilatación 5.5% y ruptura prematura de membranas 4.7% (17). Barber et al. (18) analizaron las indicaciones de 10.757 mujeres a las que se le realizó operación cesárea entre 2003 y 2009 en un hospital universitario.

Ellos encontraron que el estado fetal no satisfactorio durante el trabajo de parto (32%) y la detención del trabajo de parto (18%) contribuyeron en 50% al aumento en la tasa de primera cesárea.

De manera similar, Main et al., analizaron las tasas e indicaciones para cesárea en California-EE.UU. Estos autores se fijaron específicamente en mujeres con gestaciones únicas a término en presentación de vértice, donde la tasa de cesáreas fue de 28.1% en total con variaciones regionales que iban desde 21.5% a 33.5 y variaciones por hospital que iban del 10% al 50%. La intolerancia fetal al trabajo de parto contribuyó con el 40-50% de todas las cesáreas realizadas (19).

Como se mencionó anteriormente, la cesárea anterior fue el motivo más frecuente para la realización de una cesárea en el período de estudio. En la literatura médica está ampliamente aceptado que la cesárea anterior no es indicación, se considera que el parto vaginal en paciente con cesárea anterior es una alternativa segura, que no implica incremento en la morbimortalidad materno fetal. El riesgo de ruptura uterina es la principal preocupación, aunque esta situación no sobrepase el 1% de los casos (7-12). Lo estudios reportan que hasta un 82% de las pacientes con antecedente de cesárea podrían tener un parto vaginal (822), de hecho, la frecuencia de parto vaginal posterior a cesárea fue de 20% en un hospital de Colombia (20).

Sin embargo, existen unos requisitos que se deben cumplir para que el parto vaginal por cesárea sea posible, entre ellos tenemos un adecuado control prenatal, período intergenésico mayor de 18 meses, solo una cesárea anterior, incisión uterina transversa en la ce247

Caracterización de los resultados adversos maternos y neonatales luego de operación cesárea en la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo

sárea anterior, que la pelvis sea adecuada para el producto actual, que no existan cicatrices uterinas por cirugías ginecológicas previas, que el inicio del trabajo de parto sea espontáneo, vigilancia materno fetal durante el trabajo de parto, disponibilidad de equipo multidisciplinario conformado por ginecobstetra, anestesia, enfermería, banco de sangre y quirófano para la realización de una cesárea de emergencia, y adicionalmente, el consentimiento informado de la madre (21).

En el presente estudio se encontró que el control prenatal es factor protector frente a la aparición de hemorragia uterina que requiere trasfusión, ingreso a la UCI, hemorragia que requirió histerectomía y shock obstétrico. En la literatura actual se relaciona el adecuado control prenatal con la disminución de la morbimortalidad materno-fetal; un estudio latinoamericano concluyó que el control prenatal reduce intervenciones innecesarias durante el embarazo y el parto (26).

El oligoamnios fue la tercera causa más frecuente de cesárea, y la ruptura prematura de membranas fue causa del oligoamnios en el 47% (5% del total de la población) lo cual implica que la real indicación para la realización de la cesárea fue la ruptura prematura de membranas. Respecto a lo anterior, comúnmente se relaciona el oligoamnios con resultados fetales adversos, de hecho, en un metaanálisis de 18 estudios reporta una incidencia en aumento de cesárea por compromiso del bienestar fetal y puntajes bajos de Apgar a los 5 minutos en aquellas pacientes que cursaron con oligoamnios (22).

El riesgo de tratamiento antibiótico después del parto para mujeres a las que se le realizó cualquier tipo de cesárea fue cinco veces mayor que el de las mujeres con parto natural (25).

En este estudio la totalidad de las pacientes a las que se les practicó la cesárea se les realizó, también, profilaxis antibiótica, lo cual sigue las recomendaciones internacionales (27).

Puede ser que los resultados adversos estén relacionados con condiciones que afectan el embarazo y no el oligoamnios en sí mismo.

Si bien algunos estudios sugieren que incluso en embarazos de alto riesgo el volumen de líquido amniótico no es un buen predictor de eventos adversos (23,24).

En el presente estudio se encontró que el resultado adverso materno más frecuente fue la hemorragia que requirió trasfusión (9,17%), seguido de hematoma en la herida quirúrgica (3.28%) e ingreso a la UCI (1.5%).

Por otro lado, Villar et al. encontró un riesgo significativamente mayor de hemorragia obstétrica (OR= 1.39; IC 95%: 1.10-1.76), histerectomía periparto (OR= 4.73; IC 95%: 2.79-8.02), admisión a cuidados intensivos (OR = 2.22; IC 95%: 1.45-3.40) y la necesidad de antibióticos periparto (OR = 5.53; IC 95%: 3.77-8.10) en mujeres sometidas a cesárea comparadas con el parto vaginal, y concluyen que aunque la cesárea es efectiva al momento de reducir el riesgo de complicaciones en partos en podálica, cuando se trata de partos en cefálica aumenta la morbilidad severa materna y neonatal (25).

248

Los resultados adversos más frecuentes en los neonatos nacidos por cesárea fueron el APGAR <7 minuto, taquipnea transitoria del recién nacido y APGAR<7 a los 5 minutos, todas variables relacionadas con la morbilidad respiratoria en el recién nacido. CerianiCernadas et al. encontraron que la morbilidad respiratoria se asoció en forma independiente al nacimiento por cesárea (OR 1.75; IC 95%, 1.12-2.75) y al sexo masculino (OR 1.75; IC95% 1.10-2.78) (28).

En este estudio, el adecuado control prenatal se comportó como un factor protector frente a la hospitalización de los neonatos (unidad de cuidados intensivos y cuidados básicos), el APGAR <7 minuto, APGAR<7 a los 5 minutos y el síndrome de distrés respiratorio. Por otro lado, la cesárea programada (o electiva) se comportó como factor protector frente a la hospitalización del recién nacido, el APGAR <7 al minuto, APGAR<7 a los 5 minutos y la taquipnea transitoria del recién nacido, mientras que en el estudio conducido por Tita et al. se concluyó que la cesárea electiva antes de las 39 semanas de gestación es común y está asociada con morbilidad respiratoria y otros eventos adversos neonatales (29).

Un estudio más temprano mostró que la cesárea electiva antes de las 40 semanas de gestación estaba asociada con un aumento en las unidades de cuidados especial neo-

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Rubio-Hoyos Sandra M, Méndez-Rodríguez Rogelio, Contreras-Arrieta Sandra

natal por distrés respiratorio (mayormente por taquipnea transitoria del recién nacido) (30). Adicionalmente, a término, la incidencia de distrés respiratorio en niños nacidos por cesárea electiva fue mucho mayor que en aquellos nacidos por parto vaginal (31).

CONCLUSIÓN La proporción de cesáreas que se realiza en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo (46.5%) es muy superior al 15% recomendado por la OMS, debido a la cesárea anterior, principalmente, por la renuencia por parte de los obstetras y las pacientes para intentar parto vaginal después de cesárea.

Se debe replantear la indicación de oligoamnios posterior a una RPM, para la realización

de cesárea. El control prenatal es el factor protector más fuerte frente a la presentación de resultados adversos materno y neonatal.

La operación cesárea conlleva al aumento de morbilidad materno-fetal. Se necesitan estrategias multidisciplinarias que implican la vigilancia adecuada de las gestantes con y sin cesárea previa, en trabajo de parto espontáneo o inducido, con el fin de reducir la tasa de cesárea en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ANOMALÍAS CONGÉNITAS EN FAMILIAS DE ARARCA (ISLA DE BARÚ). BOLÍVAR-COLOMBIA CONGENITAL ABNORMALITIES IN FAMILIES FROM ARARCA (BARÚ ISLAND) Espitia-Almeida Fabián1 Ospina-Mateus Laura2 Mora-García Gustavo3 Gómez Camargo Doris4 Malambo-García Dacia5 Correspondencia: dmalambog@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: febrero – 15 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 25 – 2015.

RESUMEN Introducción: las enfermedades genéticas y los defectos de nacimiento son considerados problemas de salud pública a nivel mundial, con una incidencia de alrededor del 1%. Las principales complicaciones clínicas de estas enfermedades se caracterizan por comprometer la calidad de vida de los afectados, causando una grave discapacidad intelectual o física, por su carácter progresivo y condicionan una mortalidad precoz de los individuos afectados y generan una carga en las familias de las personas que las padecen.

Objetivo: caracterizar las familias que reporten personas con anomalías congénitas que se puedan catalogar como genéticas, incluyendo el componente socioeconómico.

Materiales y métodos: se planteó una metodología descriptiva, observacional y se analizaron algunos aspectos genéticos, como historia clínica genética y citogenética; se incluyeron variables socioeconómicas de una comunidad rural que previamente evidenció la presentación de enfermedades genéticas.

Resultados: se reportaron cinco casos de personas con enfermedades congénitas y con indicación de trastorno genético, tres casos pertenecían a una misma familia; se analizó el componente sociodemográfico. Se evidenció un estado de pobreza de las familias, nivel educativo bajo en la mayoría, y casos de analfabetismo. Salarios que no alcanzan el mínimo, hacinamiento de las personas en las viviendas y relaciones intrafamiliares quebradas, evidente apatía entre los integrantes de las familias estudiadas.

Conclusión: esta investigación permitió verificar en la comunidad de Ararca cinco casos de trastornos genéticos que podrían estar asociados a compromiso con factores ambientales y socioeconómicos. Se recomienda brindar apoyo interdisciplinario a las comunidades y trabajar en el diagnóstico a temprana edad con el fin de evitar discapacidad para desempeñarse en la sociedad y mitigar el impacto sobre las familias afectadas. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):251-258

PALABRAS CLAVE

Anomalías congénitas; Herencia; Salud pública; Relaciones familiares.

3

4

Químico, Estudiante de Maestría en Bioquímica. Joven Investigador COLCIENCIAS, Grupo de Investigación UNIMOL, Universidad de Cartagena.

Bacterióloga, Joven Investigador COLCIENCIAS, Grupo de Investigación UNIMOL. Universidad de Cartagena.

Médico. Doctorando en Medicina Tropical, Facultad de Medicina. Grupo de Investigación UNIMOL. Universidad de Cartagena.

Bacterióloga, MSc. Ph. D. Facultad de Medicina. Directora Regional Doctorado en Medicina Tropical SUE Caribe. Grupo Investigación UNIMOL. Universidad de Cartagena 4 Bióloga, MSc. Genética Humana. Docente Universidad de Cartagena, Facultad de Medicina. Grupo de Investigación UNIMOL, Universidad de Cartagena.

1 2

251

Anomalías congénitas en familias de Ararca (Isla de Barú). Bolívar-Colombia

SUMMARY Introduction: genetic diseases and birth defects are considered problems of public global health, they have 1% incidence in this problem. The main clinical complications of these diseases are characterized by compromising the quality of life of those affected, causing a severe disability mental or physical, for its progressive and conditional early mortality in these affected individuals. They also generate a burden on families of people who have them.

Objective: to classify the families to report people with congenital diseases that can be classified as genetic diseases also including socio-demographic aspects.

Material and method: a descriptive, observational methodology was proposed and some genetic aspects such as medical history and genetic analysis of chromosomes analysed. Some socioeconomic variables in a rural community that previously showed the presentation of genetic diseases were analyzed.

Results: five cases of people with congenital diseases indicating genetic disorder were found, including three cases belonging to the same family; the socio-demographic component showed poverty families, low educational levels and in most cases illiteracy is analyzed. Wages do not reach the average, overcrowding of people in homes and broken family relationships and apathy among members of the families studied.

Conclusion: it was possible to verify five cases of genetic disorders that may be associated with commitment to environmental and socioeconomic factors; it is recommended to provide interdisciplinary support to communities and work in the diagnosis at an early age in order to prevent disability to function in society and mitigate the impact on affected families. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):251-258

KEYWORDS

Congenital Abnomalities; Heredity; Public health; Family relations.

INTRODUCCIÓN Enmarcado en la estrategia de reducción de los riesgos de contaminación de los ecosistemas relacionados con la Bahía de Cartagena, Canal del Dique e Islas del Rosario y Barú se analiza la iniciativa de los problemas de salud que afectan a la comunidad de Ararca desde el componente genético o hereditario que pudiese estar relacionado.

Las enfermedades genéticas y los defectos de nacimiento son considerados problemas de salud pública a nivel mundial, en países latinoamericanos se manifiesta como una deficiencia en los servicios de apoyo a las enfermedades genéticas (1,2). Estas patologías constituyen un grupo muy importante, no solo por su incidencia relativamente elevada (alrededor de 1% de los bebes nacen con algún tipo de anormalidad genética), sino también por el tipo de problemas que producen (3,4). Desde el punto de vista clínico estas enfermedades se caracterizan por comprometer la calidad de vida de los afectados, causando una grave discapacidad intelectual o física. Así mismo, es frecuente que estas enfermedades tengan un carácter progresivo y condicionen una mortalidad precoz en los individuos afectados (3,5).

252

Se evidencia una carga potencial de las enfermedades genéticas que plantea la necesidad de implementar más centros para el entrenamiento de personal con especialistas en genética que puedan en el futuro brindar servicios adecuados de diagnóstico y asesoría genética (6). Es necesario realizar diagnósticos a temprana edad, campo donde las técnicas moleculares y de citogenética juegan un papel central para la correcta caracterización de las enfermedades, así como para establecer tratamientos farmacológicos adecuados (3,4).

En Colombia las enfermedades genéticas tienen una frecuencia de alrededor 37.3 por cada 1000 habitantes, mostrando un impacto notable y negativo sobre una proporción de la población (6,7). En esta cifra se incluyen las malformaciones congénitas que corresponden al 50% del total de las patologías estudiadas (6). En Cartagena se han publicado resultados sobre algunas enfermedades de origen genético (8) que muestran el efecto social generado en las familias afectadas y cómo esto puede ser excluyente ante la sociedad.

Un estudio socioeconómico y demográfico realizado en la Isla de Barú, dirigido a las co-

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Espitia-Almeida Fabián, Ospina-Mateus Laura, Mora-García Gustavo, Gómez Camargo Doris, Malambo-García Dacia

munidades de Santa Ana muestra que existe un mayor riesgo de padecer enfermedades de origen genético y no genético a causa de las condiciones precarias en las que habitan (9). Asimismo, se encontraron dos estudios sobre la caracterización sociodemográfica de las comunidades de la isla, entre ellas la comunidad de Ararca, reportando un gran índice de pobreza: el 53% de sus habitantes generan ingresos inferiores al salario mínimo, no cuentan con alcantarillado, ni servicio telefónico, el 40% de la población no sabe leer ni escribir y menos del 1% de la población ha realizado estudios superiores (10).

En cuanto a los servicios de salud, es una comunidad que cuenta con mayores deficiencias debido a la usencia de un centro de atención en salud, por tanto, deben desplazarse a la comunidad de Santa Ana para recibir atención de primer nivel, y para recibir servicios más complejos deben desplazarse al distrito de Cartagena (11).

Dado lo anterior, se pretende realizar una caracterización de las familias que reporten personas con enfermedades congénitas que se puedan catalogar como genéticas junto con el componente socioeconómico.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio El tipo de estudio utilizado en esta caracterización de las enfermedades genéticas en la comunidad de Ararca fue descriptivo-explorativo y de corte transversal, debido a que se observaron, detallaron, interpretaron y analizaron variables socioeconómicas y genéticas de una comunidad poco estudiada, en un tiempo fijo y único.

Ubicación geográfica y descripción de la población Ararca está situada en la costa del Caribe colombiana, muy cerca del casco urbano de la ciudad de Cartagena, a una distancia aproximada de 55 kilómetros, específicamente en la Isla de Barú; la cual se ubica en el archipiélago de las Islas del Rosario, Parque Nacional Natural (Decreto 0977 del 2001) que tiene una extensión aproximada de 7 hectáreas.

Esta población tiene alrededor de 1.047 a 1.200 habitantes (10). Con una distribución por sexo de 47.85% hombres y 52.15% mujeres y una pirámide poblacional distribuida por edad que muestra una mayor proporción de la población con edades de 25-55 años (38.54%), edad productiva y reproductiva según las encuestas realizadas por la Fundación Mamonal en el año 2009. Además presenta una población entre 1-5 años del 8.02%, una población mayor de 55 años del 11.30%, una fracción del 14.99% con edades entre 6-11 años, 12.51% para la población de edades entre 12-15 y para la población de 17-24 años una proporción de 14.61% (10).

Antecedentes de investigación en Ararca Previo al presente reporte, los investigadores responsables del componente Índices de Salud del proyecto BASIC, observaron en la comunidad de Ararca a residentes con manifestaciones fenotípicas de malformaciones congénitas.

Los datos de nombres y direcciones se archivaron y retomaron para el análisis posterior representado en este informe de resultados.

Muestreo y selección de pacientes El muestreo fue realizado por conveniencia, dirigido durante las salidas de campo a la comunidad de Ararca. Se indagó sobre personas que presentaran alguna anomalía al nacer como el principal criterio de inclusión.

Las personas o cuidadores que accedieron a participar en el estudio firmaron el consentimiento informado. Se tomó una muestra de sangre para estudio de cromosomas con bandeamiento G, además, se realizó valoración médica con elaboración de árbol genealógico y se realizaron familiogramas.

Aspectos sociodemográficos Para determinar los aspectos sociodemográficos de las familias se realizó una encuesta de familia denominada “Enfermería en la familia y en la comunidad” diseñada por la Facultad de Enfermería de la Universidad de Cartagena.

Construcción de familiograma A los pacientes seleccionados se les construye un familiograma o genograma para vi253

Anomalías congénitas en familias de Ararca (Isla de Barú). Bolívar-Colombia

sualizar la estructura o composición familiar, para ello se realizó una encuesta sobre la estructura de la familia.

Construcción de árbol genealógico Con el fin de determinar la posible transmisión hereditaria de las afecciones genéticas presentadas en las familias se elaboró el árbol genealógico siguiendo los símbolos estándar.

Citogenética Se analizan los cromosomas de los pacientes en búsqueda de alteraciones que permitan relacionar estados de retraso mental, falla en el crecimiento o algunos defectos congénitos.

RESULTADOS Descripción de los casos En la Tabla N° 1 se presenta la descripción

de las características físicas y clínicas de los cinco pacientes estudiados en la comunidad de Ararca (Isla de Barú). Se destacan malformaciones en el sistema musculoesquelético y retardo mental.

Las variables: sexo, edad, talla y peso halladas en los sujetos estudiados se describen en la Tabla N° 2.

Los casos 3, 4 y 5 pertenecen a una misma familia, (casos 4 y 5 hermanas) y caso 3 prima de las dos anteriores.

Información sociodemográfica Las viviendas presentan una buena condición en su estructura física referente a materiales que componen las paredes (construidas con block), pisos (de cemento lustrados) y material de techos en Eternit.

TABLA Nº 1.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS ENCONTRADOS CON POSIBLES TRASTORNOS GENÉTICOS Edad Etnia Descripción Caso Género (años) Sindactilia de ambas manos, afectados los dedos 3, 4 y 5. Latido fácilmente observable y palpable, punto de máximo impulso a nivel de apófisis xifoides. En epigastrio, los ruidos se escuchan 1 M 66 Negra con máxima claridad. Paciente consciente, alerta, orientado en las 3 esferas, fuerza en 4 extremidades 5/5, no hay asimetría facial, marcha normal, habla fluida y coherente.

Múltiples alteraciones motoras que impiden la bipedestación y la marcha. Extremidades superiores hipertróficas e inferiores atróficas. Desviación de pies hacia la línea media. Desviación mandibular hacia la izquierda, dificultad para articular palabras, 2 M 23 Negra flexión de la articulación del codo y de muñecas. Fuerza en extremidades superiores 5/5, en extremidades inferiores 3/5.

Se moviliza arrastrando su cuerpo con la ayuda de sus brazos.

Comprende las preguntas que se le realizan y obedece órdenes.

Retraso mental, ausencia de lenguaje, emite sonidos guturales, afecto alegre (sonrisa constante no social), microcefalia, fisuras palpebrales oblicuas con desviación mongoloide, boca 3 F 12 Negra permanentemente abierta, macrostomía y babeo de saliva constante, hiperplasia gingival, dientes separados y brazos flexionados durante la marcha.

Manifestaciones similares al caso 3, retraso mental, ausencia del lenguaje, afecto alegre, hiperactividad y excitabilidad marcada con movimientos de aleteo en las manos ante los estímulos, 4 F 8 Negra estrabismo divergente alternante, boca permanentemente abierta, dientes separados y babeo constante de saliva.

5

F

3

M: Masculino; F: Femenino.

254

Negra

Manifestaciones similares a los casos 3 y 4, siendo los trastornos ligeramente menos evidentes. Ausencia de lenguaje, afecto alegre, microcefalia (44 cm), dientes separados, babeo de saliva constante, hiperactividad y ataxia de la marcha.

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Espitia-Almeida Fabián, Ospina-Mateus Laura, Mora-García Gustavo, Gómez Camargo Doris, Malambo-García Dacia

TABLA Nº 2.

VARIABLES DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES ENCONTRADOS CON POSIBLES TRASTORNOS GENÉTICOS Casos Sexo Edad Peso Talla (años) (Kg) (mts) 1 M 66 52 1.66 M 23 ----2* 3 F 12 35.6 1.42 4 F 8 22.4 1.21 5 F 3 10.1 0.89 Promedio --22.4 30.02 1.29 ** **

* A este paciente no se le pudo determinar el peso y talla por las forma como se ha curvado su cuerpo, se dificulta medición y pesaje en una balanza plana. ** Estos promedios no incluyen los datos del caso dos por lo antes mencionado.

Se observó hacinamiento en las viviendas, en las tres casas se encontraron dos habitaciones y el número de personas que conforman los hogares oscila entre cuatro a ocho, el caso más extremo fue la casa 3 con un promedio de cuatro personas por habitación.

El hacinamiento, junto con los bajos ingresos económicos y el deficiente nivel educativo reflejan la pobreza en las que viven las personas afectadas y sus familiares (12). En la Tabla N° 3 se describen estos aspectos.

TABLA Nº 3.

CONDICIÓN DE LAS VIVIENDAS DE CADA FAMILIA ESTUDIADA Condición Casa 1 Casa 2 Casa 3 Material de Block Block Block paredes Material del techo Eternit Eternit Eternit Material del piso Cemento Cemento Cemento No. de habitaciones de la 2 2 2 vivienda No. personas que 4 5 8 habitan la casa No. baños en la 1 1 1 vivienda Agua para Si Si Si consumo Agua tratada antes No No No de consumir Almacenamiento de agua para Si Si Si consumo * Aguas estancadas en la vivienda y Si Si Si sus alrededores Luz eléctrica en la Si Si Si vivienda Combustible usado GN GN GN para cocinar * El agua para consumo se almacenaba en tanques sin tapa según lo observado en el momento de la visita GN: gas natural

Las variables socioeconómicas colectadas se reportan en la Tabla 4. En ella se muestra información TABLA Nº 4.

ALGUNAS VARIABLES SOCIOECONÓMICAS DE LAS FAMILIAS respecto al nivel educativo, ESTUDIADAS actividades laborales, ingresos económicos y seguridad Nivel educativo Casa 1 Casa 2 Casa 3 Promedio social.

Familiogramas Los familiogramas mostraron que las familias presentan conflictos internos. La madre del paciente 2 lo cedió a la abuela materna para que ella lo cuidara. Se evidenció que las parejas no son estables y que mujeres y hombres tienen más de una pareja.

También se encontró que las personas tienen relaciones sentimentales con sus familiares: primos, primas, tíos, tías.

Ninguno

1

3

3

3.5

Primaria incompleta

1

1

3

2.5

Primaria completa

1

0

0

1

Secundaria incompleta

0

0

2

2

Secundaria completa

4

1

0

2.5

Ingresos mensuales promedio ($ Pesos Colombianos)

600000

600.000

200.000

466.666,67

Seguridad social

Régimen subsidiado

---

Nota: Todas las familias estudiadas pertenecen al estrato 1, según la clasificación del SISBEN.

255

Anomalías congénitas en familias de Ararca (Isla de Barú). Bolívar-Colombia

Árboles genealógicos La Figura Nº 1 muestra el primer caso II4, donde el hermano II2 falleció por problemas cardíacos y presentó igual condición que el caso índice.

En la Figura Nº 2 se muestra al caso 2 representado por el segundo de cuatro hermanos, y según lo reportado por la familia no hay más miembros con esta condición.

Figura Nº 1. Árbol genealógico de la familia 1, representada por el caso 1.

En la Figura Nº 3 se representan los casos 3, 4 y 5, correspondientes a dos hermanas y una prima, todas con retardo mental y hallazgos clínicos similares.

Cariotipos A los casos 1, 2 y 4 se les realizó cariotipo con banda G. Los resultados para la resolución empleada fueron normales. El caso 4 tuvo un reducido índice mitótico.

Figura Nº 2. Árbol genealógico de la familia 2, representada por el caso 2.

DISCUSIÓN El propósito del presente trabajo fue realizar una Figura Nº 3. Árbol genealógico de la familia 3 que representa los casos 3, 4 y 5. caracterización de las familias que reportaran personas afectadas con enfermedades expretar con aproximadamente 18.000 empresas sadas desde el nacimiento que se pudieran reportadas por la Cámara de Comercio de catalogar como enfermedades genéticas. Se Cartagena (11). Pobreza que incide en alto analizaron aspectos socioeconómicos, en lo hacinamiento donde en una habitación duerque se encontró un alto índice de pobreza, men alrededor de tres personas, niños con con ingresos mensuales que oscilan entre deficiencia alimenticia, manifestada con bajo 200.000-600.000 pesos colombianos (Tabla peso para la edad (13).

Nº 4), valores similares a los reportados por la Fundación Puerto Bahía en 2009 (10) y El nivel educativo de las familias estudiadas siguiendo los patrones regionales de pobreza estuvo entre ningún nivel (las personas no que se reportan para Cartagena y Colombia han asistido nunca a un plantel educativo) y (11). primaria incompleta (las personas asistieron a un plantel educativo, pero por motivos no Estas cifras no muestran un desarrollo para expresados decidieron retirarse de la escuela ciudad y sus alrededores, a pesar de conla) en mayor proporción, resultados simila256

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Espitia-Almeida Fabián, Ospina-Mateus Laura, Mora-García Gustavo, Gómez Camargo Doris, Malambo-García Dacia

res a los reportados en el 2009 (10). Las familias atendidas reflejan la realidad que vive una comunidad olvidada, el panorama observado durante el recorrido por la comunidad en general es similar al de las estudiadas.

Los aspectos genéticos que podrían limitar las actividades de los pacientes y acarrear una carga en sus familias no se evidenció en la familia 1, debido a que el sujeto realiza actividades laborales y cotidianas normales, asegurando no estar enfermo y ser el proveedor del sustento diario para su familia a pesar de la evidente sindactilia (14), que afirma no lo limita para hacer actividades físicas diarias (14-16), y no como en casos más severos en los que se compromete la movilidad completa de las manos o pies (17), y que como consecuencia puede causar rechazo por la sociedad (7, 18).

La evidente anormalidad cardíaca del caso 1 no fue explorada aunque se le recomendó acudir al servicio de salud lo más pronto posible debido al antecedente del hermano del paciente con afección similar y quien falleció por paro cardíaco. Para la sindactilia los factores genéticos se consideran la principal causa, adicionalmente podrían estar relacionados factores de contaminación ambiental; la situación económica desfavorable de la familia durante varias generaciones podría conllevar a un estado nutricional deficiente, constante y temprano durante el embarazo (19). Algunas personas habitantes de Ararca indican que en la población cercana, Barú, habitan personas con dedos adicionales en manos o pies (polidactilia) y otras personas con sordera. Se prevé verificar esos posibles casos en estudios futuros.

El caso 2 plantea dudas sobre la posible causa genética, pues es primera vez que se presenta en la familia según refieren los allegados. La madre indicó que diferente a sus otros hijos el paciente solo empezó el sostén cefálico hacia los tres meses de vida, lo que podría indicar que el sistema musculoesquelético estuvo comprometido desde el nacimiento.

Los casos 3, 4 y 5 de la tercera familia donde los pacientes son todas de sexo femenino

podrían padecer una enfermedad genética relacionada con el cromosoma X (20-22), permitiendo que las manifestaciones sean predominantes en mujeres (21). Aunque es llamativa la expresión de sonrisa constante, aleteo de manos y locomoción similar a los pacientes con síndrome de Angelman. El bajo índice mitótico del caso 4, única muestra disponible de la familia 3 plantea dudas que no pudieron resolverse con la metodología utilizada.

En este estudio se observa en Figura 3 que la madre de los casos 4 (III6) y 5 (III8) concibió las dos niñas con padres diferentes; la niña del caso 5 es gemelo dicigótico, su hermano varón es normal. Mientras tanto, la prima de las anteriores, caso 3 (III1) presentó la enfermedad, cosa que evidenció que podría tratarse de una condición transmitida de madres a hijas. Para aclarar la causa genética de estos casos y los anteriores se requiere realizar estudios por biología molecular.

Finalmente, se muestra la necesidad de realizar este tipo de estudios en comunidades de la Isla de Barú, con el objetivo de caracterizar y detectar cualquier afección presentada que permita crear programas de promoción y prevención respecto a las enfermedades genéticas.

Se planteó como limitante el tamaño de la muestra, lo que sugiere promover futuras investigaciones con la comunidad con el objetivo de identificar personas afectadas que en esta primera búsqueda no fueron detectadas.

CONCLUSIÓN Se evidenciaron cinco posibles casos de trastornos genéticos en la comunidad de Ararca (Isla de Barú) distribuidos en tres grupos familiares, de ellos tres casos pertenecen a una misma familia.

La pobreza de esta comunidad es evidente al observar el nivel educativo, los ingresos económicos y estilo de vida que los condiciona a vivir en hacinamiento (alrededor de tres personas por habitación). Este estudio inicial es una alerta para que los entes gubernamentales presten la debida atención a este tipo de problemas de salud en esta comunidad.

257

Anomalías congénitas en familias de Ararca (Isla de Barú). Bolívar-Colombia

Adicionalmente, en todo el recorrido realizado en la comunidad de Ararca se evidenció que no cuenta con un centro de servicios de salud debidamente dotado para el diagnóstico y atención oportuna de estas enfermedades de importancia para la salud pública.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: este trabajo hace parte del convenio “Manejo integrado de los recursos hídricos en la zona costera de CartagenaColombia: ciencia para tomadores de deci-

sión y comunidades locales hacia la reducción de riesgos de contaminación y adaptación al cambio climático. (MIRH-Cartagena)”Interacciones entre cuencas, mar y comunidades (BASIC Cartagena), financiado por el International Development Research Centre (IDRC, Canadá).

AGRADECIMIENTOS: A Yoled Vizcaíno López, médico joven e investigador quien colaboró con la revisión de los pacientes. A las personas de la comunidad de Ararca que se destacan por su amabilidad y colaboración.

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258

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

SÍNTOMAS COMPRESIVOS Y ASOCIACIÓN CON EL VOLUMEN DE LOS ESPECÍMENES QUIRÚRGICOS EN PACIENTES CON BOCIO COMPRESSIVE SYMPTOMS AND THEIR ASSOCIATION WITH THE VOLUME OF SURGICAL SPECIMENS IN PATIENTS WITH GOITER Fernández-Delgado Alberto1 Osorio-Covo Carlos1 Herrera-Sáenz Francisco 2 Correspondencia: fherreras@gruposcalpellum.com Recibido para evaluación: marzo – 15 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 25 - 2015

RESUMEN Introducción: es imperativa la necesidad de efectuar estudios que evalúen y describan si existe una asociación entre las características morfológicas del bocio, en especial el volumen y la manifestación de síntomas como ortopnea, disfagia y fonastenia.

Objetivo: evaluar en pacientes con bocio la prevalencia de síntomas compresivos (SC) y su asociación con el volumen de los especímenes quirúrgicos.

Materiales y métodos: mediante una entrevista realizada en el acto prequirúrgico, fueron evaluadas las manifestaciones de SC en pacientes con bocio y posteriormente, se calculó el volumen de cada espécimen quirúrgico. Se determinó la asociación existente entre SC y el volumen de los especímenes quirúrgicos.

Resultados: la población de estudio estuvo conformada por 92 pacientes, 86 (93.5%) mujeres y 6 (6.5%) varones. Edad promedio 46.1±14.9 años. La prevalencia de síntomas fue: disfagia (41.3%), ortopnea (39.1%) y fonastenia (12.0%). Tanto la ausencia de SC y el hallazgo ocasional se asociaron a volúmenes menores de 50 mililitros (p<0.001).

El hallazgo simultáneo de ortopnea y disfagia se asoció a volúmenes entre 50 y 99 mililitros (p<0.001), por último, el hallazgo de fonastenia asociada a disnea y disfagia se asoció a volúmenes superiores a 100 mililitros (p<0.001).

Conclusión: el volumen del espécimen quirúrgico estuvo asociado con el hallazgo de SC en el paciente con bocio. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):259-264

PALABRAS CLAVE Bocio; Signos; Síntomas.

SUMMARY Introduction: It is necessary to conduct clinical studies to evaluate and describe if there is an association between the morphological characteristics of goiter, especially its volume, and the manifestation of symptoms such as orthopnea, dysphagia and fonastenia.

Objective: the goal of this study is to evaluate prospectively the prevalence of compressive symptoms and their association with the volume of surgical specimens from a cohort of patients with goiter.

Estudiante de pregrado. Semillero de Investigación Scalpellum. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Cirujano General. Grupo de Investigación Scalpellum. Profesor Asociado. Sección de Cirugía General. Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Cirujano de Cuello. E.S.E. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia.

1 2

259

Síntomas compresivos y asociación con el volumen de los especímenes quirúrgicos en pacientes con bocio Methodology: through an interview in the preoperative act the manifestation of compressive symptoms by a cohort of patients with goiter were evaluated and subsequently, the volume of each surgical specimen was calculated. The association between the prevalence of compressive symptoms and its association with the volume of surgical specimens was determined.

Results: in this study participed 92 patients, 86 (93.5%) women and 6 (6.5%) men, with an average age of 46.1 ± 14.9 years. The prevalence symptoms were: dysphagia, 38 patients (41.3%); orthopnea, 36 patients (39.1%) and fonastenia, 11 patients (12.0%). The absence of symptoms and its isolated finding were associated with volumes less than 50 mL (p=0.000). The simultaneous discovery of orthopnea and dysphagia associated with volumes between 50 and 99 milliliters (p=0.000), finally finding fonastenia associated with dyspnea and dysphagia were associated with more than 100 milliliters (p = 0.000) volumes.

Conclusion: the surgical specimen volume is associated with the discovery of compressive symptoms in patients with goiter. The results of this study could be applied in the clinical setting in order to justify the intention to perform surgical procedures of compressive symptoms in the context of patients with goiter. Rev.cienc.biomed.

2015;6(2):259-264

KEY WORDS

Goiter; Signs; Symptoms.

INTRODUCCIÓN La tiroides es una glándula endocrina de consistencia blanda, sus lóbulos miden en promedio 50 milímetros de diámetro longitudinal, 30 milímetros de diámetro transversal y 10 milímetros de diámetro anteroposterior (1). Su volumen y peso promedio son de 13 ± 3.3 mililitros y 25 gramos en el varón (24) y de 7 ± 1.7 mililitros y 20 gramos, en la mujer (2-5).

La glándula tiroides está ubicada en la región anterior del cuello, envuelve posteriormente a la vía aerodigestiva superior, y se relaciona íntimamente con los nervios laríngeos recurrentes, desde su recorrido a lo largo del surco traqueoesofágico hasta su ingreso a la musculatura prelaríngea (6).

Se define como bocio al aumento en el peso de la glándula tiroides por encima de 20 gramos en la mujer, y 25 gramos en el varón, condición que genera un consecuente aumento patológico del volumen glandular (7).

En virtud a que el cuello se considera la región anatómica con la mayor densidad de órganos y estructuras por área corporal, fenómenos patológicos como la bociogénesis y las enfermedades autoinmunes y neoplásicas de la glándula tiroides, son capaces de ocasionar un efecto de masa que trae consigo la manifestación clínica por parte del paciente de síntomas compresivos (SC) (8). Estos síntomas compresivos, ortopnea, disfagia y fonastenia 260

son manifestados por entre un 13 - 52% de los pacientes con bocio (9-12).

La ortopnea es el SC más frecuente, es manifestada por un 20 - 56% de los pacientes con bocio, quienes refieren una sensación de ahogamiento experimentada con el decúbito dorsal, la cual mejora cuando se sientan o adquieren una posición de Fowler (13). La disfagia es el segundo SC más frecuente, se atribuye a un desplazamiento esofágico posterior o lateral secundario al efecto de masa, este es manifestado por un 12 - 26% de los pacientes con bocio (14).

Por último, la fonastenia, referida como la sensación de “apagamiento de la voz”, es la manifestación de la hipofunción de las cuerdas vocales secundaria a la neuropraxia de los nervios laríngeos recurrentes. La fonastenia es el SC menos manifestado por los pacientes, no supera una frecuencia del 12% (15). Se necesitan estudios que evalúen y describan si existe una asociación entre las características morfológicas del bocio, en especial su volumen y la frecuencia de SC. El objetivo fue evaluar en pacientes con bocio la prevalencia de SC y su asociación con el volumen de los especímenes quirúrgicos.

MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio contó con el aval del Comité de Ética de la E.S.E. Hospital Universitario del Caribe. Durante el período de

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Fernández-Delgado Alberto, Osorio-Covo Carlos, Herrera-Sáenz Francisco

tiempo comprendido entre mayo de 2014 y junio de 2015, un total de 92 pacientes fueron ingresados al estudio. En ninguno de los pacientes se evidenció ecográficamente un bocio con componente retroesternal.

Evaluación clínica: durante el intervalo de tiempo previo al inicio del procedimiento quirúrgico cada uno de los pacientes fue sometido a una entrevista en la cual un investigador evaluó la manifestación o no de SC. La presencia de ortopnea fue evaluada con la siguiente pregunta: ¿siente usted que respira con mayor dificultad cuando está acostado en comparación a cuando está sentado o de pie?, se consideró que existía ortopnea cuando la respuesta era afirmativa.

La presencia de disfagia fue evaluada con la siguiente pregunta: ¿usted siente que traga con dificultad sus alimentos?, se consideró que existía disfagia cuando la respuesta era afirmativa. La presencia de fonastenia fue evaluada con la siguiente pregunta: ¿siente usted que su voz se apaga cuando habla y que debe descansar para recobrar la fuerza de su voz? Se consideró que existía fonastenia cuando la respuesta fue afirmativa.

Cuando el paciente no respondió afirmativamente a ninguna de las preguntas fue considerado como asintomático.

Cálculo del volumen del espécimen quirúrgico: para determinar el volumen glandular se evaluó macroscópicamente cada uno de los especímenes quirúrgicos en el Departamento de Anatomía Patológica de la E.S.E. Hospital Universitario del Caribe. Previo al corte del espécimen fue medido el diámetro longitudinal, el diámetro transversal y el diámetro antero-posterior de cada lóbulo tiroideo. Posteriormente se realizó el corte de cada espécimen para verificar la distribución de las lesiones nodulares. En los casos en donde existía compromiso bilobular se calculó el volumen glandular a partir de la suma del volumen de ambos lóbulos. En los casos en donde existía una o varias lesiones unilobulares, independiente a que el espécimen corresponda a una tiroidectomía parcial o total, se calculó el volumen glandular a partir del lóbulo comprometido.

El volumen de los lóbulos tiroideos fue calculado mediante la fórmula establecida por

Shreck - Kollner, Muller y Grebe (16), basada en la determinación del volumen de una estructura elipsoide, de la siguiente forma: diámetro longitudinal x diámetro transversal x diámetro anteroposterior x (π/6). El volumen del istmo tiroideo, a menos que estuviera comprometido por una lesión nodular y sus diámetros fueran evaluables, fue asumido como de 0.14 ml en mujeres y de 0.18 ml en hombres (17), dicho valor fue sumado al obtenido de acuerdo a lo definido anteriormente. Por último, el diagnóstico histológico fue realizado de acuerdo a la clasificación internacional de tumores propuesta por la Organización Mundial de la Salud (18).

Categorización de pacientes según síntomas y volumen de especímenes quirúrgicos: se establecieron los siguientes grupos de acuerdo a las características clínicas: Grupo 1, pacientes asintomáticos o que manifestaron ortopnea, disfagia o fonastenia en forma aislada. Grupo 2, pacientes que manifestaron ortopnea y disfagia en forma simultánea.

Grupo 3, pacientes que manifestaron fonastenia asociada a ortopnea y disfagia. De la misma forma, se establecieron los siguientes grupos de acuerdo al volumen de los especímenes quirúrgicos: Grupo A, especímenes con un volumen menor a 50 mililitros. Grupo B, especímenes con un volumen entre 50 y 100 mililitros. Grupo C, especímenes con un volumen mayor a 100 mililitros.

Análisis estadístico: se hallaron las medidas de tendencia central con sus respectivas medidas de dispersión para resumir las variables cuantitativas, de acuerdo al cumplimiento o no de los criterios de normalidad. Se realizaron tablas de frecuencia para resumir las variables cualitativas. Se realizaron pruebas de significación estadística para verificar la diferencia de proporciones en el contraste de variables cualitativas aplicando el modelo chi-cuadrado. Se consideraron estadísticamente significativos aquellos valores de p inferiores a 0.05. Para estos cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS 22.0.

RESULTADOS La población de estudio estuvo conformada por 92 pacientes, 86 (93.5%) mujeres y 6 (6.5%) varones, con una edad promedio de 261

Síntomas compresivos y asociación con el volumen de los especímenes quirúrgicos en pacientes con bocio

46.1 ± 14.9 años. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre los grupos etarios y la frecuencia de síntomas compresivos (p=0.251).

Un total de 45 pacientes (48.9%) manifestó SC durante la entrevista. La prevalencia de síntomas fue: disfagia en 38 pacientes (41.3%), ortopnea en 36 pacientes (39.1%) y fonastenia en 11 pacientes (12.0%). La prevalencia de síntomas, aislados o asociados entre sí fue la siguiente: ortopnea aislada, 7 pacientes (7.6%); disfagia aislada, 9 pacientes (9.8%); ortopnea asociada a disfagia, 18 pacientes (19.6%) y fonastenia asociada a ortopnea y disfagia 11 (12.0%).

Se identificaron lesiones nodulares limitadas a un lóbulo en 55 pacientes (59.8%), mientras que en 37 pacientes (40.2%) las lesiones nodulares comprometían el parénquima tiroideo de ambos lóbulos. Una mayor proporción de pacientes con lesiones bilobulares manifestó SC en comparación al grupo de pacientes con lesión unilobulares (62.1% vs 40%; p=0.037). La distribución porcentual de los SC categorizados según el compromiso nodular del parénquima tiroideo se resume en la Tabla Nº 1.

La mediana de volumen de los especímenes quirúrgicos de los pacientes que manifestaron SC a la entrevista fue estadísticamente superior a la mediana de volumen de los especímenes quirúrgicos de los pacientes asintomáticos (64 mililitros vs 19.5 mililitros; p=0.000).

TABLA Nº 1.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS SINTOMAS COMPRESIVOS EN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO CATEGORIZADOS SEGÚN EL COMPROMISO NODULAR DEL PARÉNQUIMA TIROIDEO n (%) Clínica

Asintomático Ortopnea aislada Disfagia aislada Ortopnea + Disfagia Ortopnea + Disfagia + Fonastenia Total

Total

valor p

33 (35.9)

14 (15.2)

47 (51.1)

0.037

4 (4.3)

3 (3.3)

7 (7.6)

0.882

8 (8.6)

1 (1.1)

9 (9.7)

0.061

7 (7.7)

11 (11.9)

18 (19.6)

0.044

3 (3.3)

8 (8.7)

11 (12.0)

0.019

55 (59.8)

37 (40.2)

92 (100)

-

TABLA Nº 2.

ASOCIACIÓN ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EL VOLUMEN DE LOS ESPECÍMENES QUIRÚRGICOS n (%) Volumen espécimen quirúrgico Características Grupo Grupo Grupo Total valor p clínica A B C 60 3 0 63 Grupo 1 <0.0001 (65.2) (3.3) (0.0) (68.5) 2 13 3 18 Grupo 2 <0.001 (2.2) (14.0) (3.3) (19.5) 1 3 7 11 Grupo 3 <0.001 (1.1) (3.3) (7.6) (12.0) 63 19 10 92 Total (68.5) (20.6) (10.9) (100.0)

La ausencia de síntomas y su hallazgo aislado se asociaron, indistintamente, con volúmenes menores a 50 mililitros (p<0.001). El hallazgo simultáneo de ortopnea y disfagia se asoció a volúmenes entre 50 y 99 mililitros (p<0.001), por último, el hallazgo de fonastenia asociada a disnea y disfagia se asoció a volúmenes superiores a 100 mililitros (p<0.001). La asociación entre las características clínicas y el volumen de los especímenes quirúrgicos se presentan en la Tabla Nº 2.

La frecuencia de los diagnósticos histopatológicos fue la siguiente: bocio nodular 262

Lesiones Lesiones nodulares nodulares unilobulares bilobulares

simple, 34 (37.0%); bocio multinodular simple, 29 (31.5%); adenoma folicular, 11 (12.0%); enfermedad de Hashimoto, 8 (8.7%); carcinoma papilar, 8 (8.7%); carcinoma folicular, 1 (1.1%); y carcinoma medular, 1 (1.1%). Se encontró una menor prevalencia de SC en pacientes con bocio nodular simple (p=0,001), mientras que en grupo de pacientes con bocio multinodular simple se encontró una mayor prevalencia de SC (p=0,000). La asociación entre los diagnósticos histológicos y la frecuencia de SC se muestra en la Tabla N°3.

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Fernández-Delgado Alberto, Osorio-Covo Carlos, Herrera-Sáenz Francisco

TABLA Nº 3.

SINTOMAS COMPRESIVOS Y ASOCIACIÓN CON LOS DIAGNÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS n (%) BNS

BMS

EH

AF

CP

CF

CM

26 (76.5)

4 (13.8)

5 (62.5)

5 (45.5)

7 (87.5)

0 (0.0)

0 (0.0)

2 (5.9)

5 (17.2)

0 (0.0)

0 (0.0)

0 (0.0)

0 (0.0)

0 (0.0)

4 (11.8)

2 (6.9)

0 (0.0)

2 (18.2)

1 (12.5)

0 (0.0)

0 (0.0)

Ortopnea + Disfagia

2 (5.9)

10 (34.5)

1 (12.5)

3 (27.3)

0 (0.0)

1 (100.0)

1 (100.0)

Ortopnea + Disfagia + Fonastenia

0 (0.0)

8 (27.6)

2 (25.0)

1 (9.9)

0 (0.0)

0 (0.0)

0 (0.0)

1 (100.0)

1 (100.0)

0.385

0.385

Asintomático Ortopnea aislada Disfagia aislada

Total p valor

34 (100.0) 29 (100.0) 8 (100.0) 11 (100.0) 8 (100.0) 0.001

0.000

0.522

0.664

0.217

BNS: bocio nodular simple; BMS: bocio multinodular simple; EH: Enfermedad de Hashimoto; AF: adenoma folicular; CP: carcinoma papilar; CF: carcinoma folicular; CM: carcinoma medular.

DISCUSIÓN Se presentó un estudio de linealidad prospectiva, con el cual se intentó identificar la posible asociación entre el volumen del espécimen quirúrgico y la manifestación de SC. La disfagia fue el SC manifestado con mayor frecuencia por los pacientes, mostrando una prevalencia del 41%, seguido por la ortopnea con una prevalencia del 39,1%, mientras que la fonastenia mostró una prevalencia acorde con la literatura, consistente en un 12%.

Resulta lógico pensar que la mayoría de especímenes con lesiones unilobulares de volúmenes menores a 50 ml no generen síntomas (p=0.037), pero el análisis estadístico sugirió diversos comportamientos clínicos.

Una mayor proporción de pacientes que manifestaron ortopnea o disfagia en forma aislada poseían un espécimen quirúrgico con un volumen menor a 50 ml (p=0.000), en este grupo de pacientes llama la atención que la distribución de las lesiones nodulares en el parénquima tiroideo no se asoció con una mayor frecuencia de ortopnea (p=0.882), mientras que una mayor proporción de pacientes con lesiones nodulares limitadas a un único lóbulo tiroideo manifestó en mayor medida disfagia (p=0.062).

Lo anterior sugiere que en el caso de los pacientes con ortopnea, este síntoma puede

ser secundario a otros factores que el efecto de masa producido por un único lóbulo tiroideo, pese a su pequeño volumen, sí podría generar un desplazamiento esofágico lateral y responder a la disfagia manifestada por este grupo de pacientes. Un gran número de pacientes con lesiones nodulares bilobulares manifestó con mayor frecuencia ortopnea y disfagia en forma asociada (p=0,044), además, cuando los especímenes quirúrgicos poseían un volumen entre 50 ml y 90 ml (p=0.000). Se observó que dos especímenes con volúmenes menores a 50 ml y tres especímenes con volúmenes mayores a 100 ml manifestaron ortopnea y disfagia en forma asociada, lo anterior podría responder a la gran diferencia en la anatomía cervical que existe de un individuo a otro, y su interacción con la glándula tiroides bocígena (19).

La fonastenia parece asociarse, en mayor proporción, a un síntoma compresivo cuando el volumen del espécimen quirúrgico supera los 100 ml, y no fue manifestado aisladamente por ningún paciente. Por último, en los pacientes cuyo espécimen quirúrgico fue menor a 100 ml y manifestaron fonastenia asociada a disfagia y ortopnea, puede estar asociado a un componente meramente anatómico (19).

Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la manifestación de SC 263

Síntomas compresivos y asociación con el volumen de los especímenes quirúrgicos en pacientes con bocio

y el diagnóstico histopatológico (p=0.001), dicha asociación responde a dos fenómenos: en primer lugar, una gran proporción de pacientes con bocio nodular simple fueron asintomáticos (p=0.001) y, en segundo lugar, los pacientes con bocio multilocular simple presentaban en mayor proporción SC (p=0.000). Por lo tanto, en virtud a la distribución homogénea de SC en el resto de diagnósticos histológicos, los datos reflejan que no existe relación entre estos y presencia de síntomas.

respectivamente. Los resultados sugieren que el volumen del espécimen quirúrgico está asociado con el hallazgo de SC en el paciente con bocio. El estudio se respaldó en la aplicabilidad aislada de la anamnesis como una herramienta en la exploración clínica de SC en pacientes con bocio. Se precisa realizar estudios en los cuales se comparen estos hallazgos con la evaluación objetiva de SC mediante la utilización de estudios endoscópicos como esofagoscopia y la fibrolaringoscopia.

CONCLUSIÓN

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

Se reportó una prevalencia de disfagia, ortopnea y fonastenia del 41.3%, 39.1% y 12.0%,

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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264

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ENCLAVIJAMIENTO CEFALOMEDULAR EN EL MANEJO DE FRACTURAS INESTABLES DE CADERA CEPHALOMEDULLARYS FRACTURE FIXATION IN THE MANAGEMENT OF UNSTABLE HIP FRACTURES.

Fonseca-Caro John Fredy (1) Matson-Carballo Gustavo (2) Pereira-Betancourt Carlos (2) Rivera-Martínez Edgardo (2) Correspondencia: johnffc@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 05 - 2013. Aceptado para publicación: junio - 06 – 2015.

RESUMEN Introducción: las fracturas inestables intertrocantéricas de cadera en el adulto mayor son problemas de salud pública. Su manejo se realiza con osteosíntesis con clavos cefalomedulares, de los cuales existen varios diseños.

Objetivos: determinar si hay diferencias en los resultados clínicos con el uso de clavos Targon-PF y hoja espiral TFN. Metodología: se realizó estudio por conveniencia, prospectivo, en 69 pacientes adultos que presentaron fractura intertrocantérica inestable. Los pacientes fueron llevados a cirugía para osteosíntesis con clavo cefalomedular. Fueron divididos en dos grupos: [A] implante de dos tornillos a cuello (Targon-PF) y [B] Hoja espiral (TFN). Para ambos grupos se realizó técnica quirúrgica convencional y se evaluó el tiempo quirúrgico, sangrado, complicaciones intraoperatorias, resultados de funcionalidad y consolidación clínica y radiológica.

Resultados: se realizó seguimiento promedio de 23 meses. Con el uso de uno u otro implante, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el retorno de la funcionalidad. Fueron más frecuentes las complicaciones Cut Out y mal posición en el grupo Targon-PF, sin diferencia significativa. Fue menor el tiempo quirúrgico con el TFN, 62.4 ± 15.7 minutos mientras que con Targon-PF fue 86.5 ± 31.7 minutos, p<0.0002.

Conclusión: no se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos con el uso de clavos Targon-PF y hoja espiral TFN. Rev.cienc.biomed. 2015; 6(2):265-271

PALABRAS CLAVES

Clavos ortopedicos; Fijacion de la fractura; Cadera

Médico. Estudiante de postgrado. Ortopedia y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico Ortopedista y Traumatólogo. Universidad de Cartagena. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia.

1 2

265

Enclavijamiento cefalomedular en el manejo de fracturas inestables de cadera

SUMMARY Introduction: unstable hip fractures in elderly people are a public health problem. The treatment is carried out with osteolysis and cephalomedullarys bone nails of which there are others designs.

Objective: to determine in the clinical results whether there are differences between PF Targon bone nails and TFN spiral plate.

Methods: prospective study was carried out in 69 patients who presented unstable intertrochanteric fracture. The patients were taken to surgery for osteosynthesis with cephalomedullarys bone nails. They were divided in two groups: [A] Two screws fixation in neck (PF Targon) and [B] (TFN) spiral plate. For both groups were performed by conventional surgical technique and evaluated the surgical time, the bleeding, the intraoperative complications, the functionality results, clinical and radiological consolidation.

Results: the procedure was followed in an average of 23 months. No differences were observed in the return of functionality between the use of an implant or other.

Complications with Cut Out were more frequent and PF Targon not in the right position without significant difference. Surgical time was lower with TFN, 62.4 ± 15.7 minutes, while with Targon-PF was 86.5 ± 31.7 minutes p<0.0002.

Conclusion: no significant differences were observed in the clinical results between the use of PF Targon bone nails and TFN spiral plate. Rev. cienc.biomed. 2015;6(2):265271

KEY WORDS

Bone Nails, Fracture Fixation, Hip.

INTRODUCCIÓN Las fracturas de cadera son una lesión grave desde el punto de vista social, familiar, económico y de recursos en salud para pacientes de la tercera edad. La incidencia varía de un país a otro, pero se aumenta en países en vía de desarrollo (1,2,3). En los años noventa en Estados Unidos se presentaron en promedio 1.7 millones de fracturas de cadera, de las cuales el 49% fueron intertrocantéricas. Se estima una incidencia de 63/100 000 habitantes y aumenta con la edad. Estas fracturas se presentan cinco veces más después de los ochenta años de edad (1,2,4-9).

Las lesiones intertrocantéricas por el bajo riesgo de necrosis avascular y su fisiología son candidatas a manejo con osteosíntesis.

A través de los tiempos se ha modificado el tipo de implantes con el entendimiento de la biomecánica de la fractura y la búsqueda para obtener mejores resultados funcionales, minimizando las complicaciones quirúrgicas y facilitando la técnica operatoria (2,4,7-15).

En las fracturas intertrocantéricas inestables, la gran conminución y el compromiso de la porción ósea que trasmite las cargas 266

de distención a la diáfisis femoral, suele ser severa. Como primera línea de manejo en esta fractura están los clavos cefalomedulares, que neutralizan dichas cargas y los implantes que presentan ligeras modificaciones para brindar propiedades biomecánicas distintas (1,4,7,10-12,15). Estos últimos intentan minimizar las complicaciones ortopédicas como el Cut Out y la fractura por estrés de la cortical anterior del fémur, así como facilitar la técnica quirúrgica, de manera que se reduzcan la perdida sanguínea, la noxa tisular y el tiempo operatorio, sin perder la rápida movilización y la oportunidad de apoyo (7,9,16-19).

El porcentaje de falla de los implantes en cadera para fracturas intertrocantéricas oscila de 5 al 23% y la causa más común de falla es el colapso en varo del cuello femoral con Cut Out superior del implante (12,20).

Se ha diseñado en la porción proximal de los implantes un dispositivo que da fijación a través del cuello femoral por medio de una hoja espiral, este tipo de implante se tipificó como TFN (Synthes) (17). En cuanto a los clavos cefalomedulares de última generación con dos tornillos en el cuello de fémur o dis-

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Fonseca-Caro John Fredy, Matson-Carballo Gustavo, Pereira-Betancourt Carlos, Rivera-Martínez Edgardo

positivo antirotacional, se caracterizan por incrementar su resistencia a las fuerzas rotacionales no así a las tensionales, ejemplo es el mismo Targon-PF (12,20).

El estudio de Gary (22) es referencia colombiana sobre los resultados de enclavijamiento con clavo cefalomedular de segunda generación. Realizó seguimiento a 25 pacientes y reportó estancia prehospitalaria promedio de doce días, tiempo quirúrgico 55 minutos y sangrado 300cc, pero no estableció seguimiento a largo plazo que permitiese delimitar posibles complicaciones, así mismo, el estudio no permite comparar los resultados funcionales con otro tipo de implantes.

En el manejo de fracturas intertrocantéricas inestables existen dudas en cuanto a si existen diferencias entre un implante u otro, a pesar de tener el mismo principio biomecánico, ya que pueden afectar diferentemente el desenlace del paciente y estas diferencias podrían determinar la escogencia de uno u otro implante. Por lo que se comparan los implantes disponibles en la institución, en las variables del acto quirúrgico, en sus resultados funcionales y en las complicaciones a largo plazo. En Cartagena no existen estadísticas sobre estos tipos de fractura, al parecer.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: serie de casos prospectivocomparativo, muestreo por conveniencia. Se realizó en pacientes con diagnóstico de fractura de cadera intertrocantérica inestable, atendidos en la Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena-Colombia, durante el periodo comprendido entre el 1 de julio de 2009 al 31 de diciembre de 2010 y que fueron intervenidos con enclavijamiento cefalomedular.

Los pacientes fueron operados en mesa de fracturas en decúbito supino, se realizó un abordaje lateral por arriba del trocánter mayor y la aplicación de guía intramedular, perfilador y aplicación del implante. Para la fijación a cuello se pasó guía con intensificador y se realizaron pasos según el fabricante para cada implante, la reducción y estabilización se verificó por intensificador de imágenes y la escogencia del implante se dio por seguridad social y contrato con proveedor.

En el intraoperatorio, se valoraron las pérdidas sanguíneas definidas por el cirujano, tiempo quirúrgico, complicaciones intraoperatorias y del implante, el seguimiento clínico se realizó al egreso y de manera mensual por cada paciente, por consolidación radiográfica. Se examinó la presencia de formación de puente óseo en la proyección de radiografía de cadera y consolidación clínica en la ausencia de dolor con apoyo total, la funcionalidad se valoró con la escala de Nurm Marinem modificada (Figura Nº 1), en la cual se da un punto por cada ítem evaluado de acuerdo a su movilidad cotidiana, siendo el máximo 18 puntos y aplicándose en promedio a los cuatro meses del egreso.

La recolección de datos se realizó mediante el sistema de manejo de historias clínicas habilitado por el programa Hosvital y se recolectaron datos de la descripción quirúrgica, así como del seguimiento intrainstitucional y ambulatorio de los pacientes intervenidos con clavo Targon-PF y TFN, operados por el mismo grupo de especialistas y de asistentes. Dentro del seguimiento prospectivo en la historia se recurrió al llamado telefónico del paciente con el fin de determinar su funcionalidad, estado actual y mortalidad.

Los datos se almacenaron en software Excel 2010 y posteriormente se realizó un análisis de tipo descriptivo mediante tabla de frecuencia y medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas y cualitativas respectivamente. Las comparaciones entre los grupos se realizaron a través de las pruebas de hipótesis Chi2 o Test de Ficher según fue necesario en variables cualitativas, mientras que en las cuantitativas T student o Mann Winney según criterios de normalidad. Este análisis se apoyará en los programas informáticos Epi-info.

De acuerdo con el Decreto 8430 de 1993 la investigación se realizó sin riesgo debido a que se valora sobre manejo establecido por médico tratante sin intervención sobre el paciente, revisión de historias clínicas y radiografías ya tomadas o aplicadas al paciente y seguimiento observacional o telefónico.

Aprobado por el Comité de Ética Médica de la Clínica Universitaria San Juan de Dios Cartagena - Colombia.

267

Enclavijamiento cefalomedular en el manejo de fracturas inestables de cadera

RESULTADOS Un total de 69 pacientes participaron en el estudio, de estos nueve fueron excluidos: dos por tener fractura patológica por proceso tumoral, uno por tener politrauma que alteró plan quirúrgico y seis por no tener el seguimiento adecuado. La edad promedio fue de 78.1±8.2, sin diferencias entre los dos grupos de implantes y en su mayoría los casos corresponden a mujeres.

El dispositivo Targon-PF se utilizó en fracturas tipo 31A2 y 31A3 en el 99% de los casos, y en el dispositivo TFN en el 97% para el mismo grupo. Por clasificación de tronzo la más común para Targon-PF y TFN fue la IIIB sin diferencias estadísticamente significativas.

En comorbilidades previas a la cirugía, el 70% de los pacientes sin importar el implante, presentaban comorbilidades previas, la hipertensión en un 41% en Targon-PF y 50% en TFN fue la más frecuente. La estancia pre quirúrgica fue en promedio de tres días en ambos implantes (Tabla Nº 1).

El tiempo quirúrgico del clavo Targon-PF fue significativamente más prolongado, (P<0.0002) 86 minutos contra 62 en promedio del TFN. El sangrado promedio de pacientes con Targon-PF fue de 100cc y en los pacientes con TFN 125cc, lo cual no es estadísticamente significativo.

Dentro de los implantes Targon-PF se utilizaron en el 65% clavos de 180 mm, el más corto de su presentación, y en implantes tipo TFN 67% clavos de 170 mm, también el más corto de su presentación. En la serie de pacientes no se encontraron complicaciones agudas vistas en series previas como fractura intraoperatoria, sección de trocánter mayor, hematoma o seroma.

Se halló presencia de infección en las vías urinarias en el 12.5% de los pacientes con TargonPF, y en el 5.6% de los pacientes con TFN; se presentaron escaras en el 8.3% de pacientes con Targon-PF y en el 16.7% de pacientes con TFN. Por último, trastorno hidroelectrolítico se encontró en el 20% de pacientes con clavo tipo Targon-PF y 5.6% en pacientes con clavo TFN. De la consolidación clínica solo el 50% de los pacientes, incluidos ambos implantes, tienen 268

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

Edad ± DE Femenino Masculino

TARGONPF n:24 78.2 ± 8.7 16 (66.7)

77.5 ± 11.7 28 (77.8)

8 (33.3)

8 (22.2)

TNF n:36

P 0.8119 0.5126

Lateralidad Derecho

11 (45.8)

15 (41.7)

Izquierdo

13 (54.2)

21 (58.3)

0.9617

Tipo de fractura Clas AO 31A 31A2 31A3

0 (0.0)

2 (5.6)

0.6541

19 (79.2)

29 (80.6)

0.8440

5 (20.8)

5 (17.9)

0.9559

Tipo de fractura tronzo I

0 (0.0)

1 (2.8)

0.8427

II

5 (20.8)

2 (33.3)

0.4469

IIIA

3 (12.5)

4 (11.1)

0.8064

IIIB

10 (41.7)

20 (27.8)

0.4013

1 (4.2)

4 (11.1)

0.6380

IV V

5 (20.8)

5 (17.9)

0.9559

Comorbilidades

17 (70.8)

25 (69.4)

0.8638

HTA

10 (41.7)

18 (50.0)

0.7135

Diabetes

8 (33.3)

8 (22.2)

0.5126

Coronariopatía

3 (12.5)

4 (11.1)

0.8064

EPOC

2 (8.3)

1 (2.8)

0.7240

Demencia

1 (4.2)

4 (11.1)

0.6380

IRC Estancia PreQx Me [RI]

1 (4.2)

2 (5.6)

-

3 [2 - 6]

3 [2.5 - 7] 0.2523

registrada la consolidación en la historia clínica. Con seguimiento radiográfico hay nueve pacientes (15%), quienes tienen registrada la consolidación pero no tienen fecha exacta de solicitud del mismo en el postoperatorio.

La funcionalidad retornó en promedio a un nivel previo al tenido por el paciente, aunque se obtuvo más rápido a nivel óptimo en el enclavijamiento de tipo TFN sin ser estadísticamente significativo.

En las complicaciones tardías no se encontró necrosis avascular, falla de material de osteosíntesis u osificación heterotópica, los dos casos de Cut Out y el caso de mal posición del implante, se encontraron en el gru-

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Fonseca-Caro John Fredy, Matson-Carballo Gustavo, Pereira-Betancourt Carlos, Rivera-Martínez Edgardo

po del dispositivo Targon-PF. El dolor anterior de muslo fue frecuente en ambos implantes, cinco pacientes en el caso de Targon-PF y cuatro en el caso de pacientes TFN, lo anterior no guarda relación con el largo del clavo en el estudio.

El seguimiento tardó 23 meses, con un promedio del grupo Targon-PF de 21 meses y del grupo TFN de 25 meses, encontrándose mortalidad general de 22%, siendo 20.8% en los pacientes con Targon-PF y 25% en pacientes del grupo TFN. El 71% de los pacientes que fallecieron tenían estancia prequirúrgica mayor a cinco días y la causa más frecuente de muerte fue neumonía, en 42% (14% en caso de pacientes con implante tipo Targon-PF y 28% en TFN), (Tabla Nº 2).

DISCUSIÓN El enclavijamiento cefalomedular representa una técnica adecuada para el manejo de fracturas inestables de cadera, es bien utilizada en la institución siguiendo las indicaciones dadas por las casas fabricantes, es decir, fracturas de cadera inestables como AO 31A2, 31 A3 y tronzo IIIB en ambos tipos de implantes.

Los pacientes operados fueron de la tercera edad y en la mayoría de los casos fueron mujeres, quienes se encuentran más propensas a padecer fractura de cadera extracapsular inestable. La presencia de comorbilidades fue en promedio de 50%, muy parecido a la de los trabajos previos a nivel mundial (3, 9,22). El promedio de estancia prequirúrgica fue de tres días, la cual es un poco mayor a la descrita por Nikkel (8) en su trabajo sobre el impacto de las comorbilidades en la hospitalización de pacientes con fractura de cadera, en la cual el 84% de sus pacientes fueron operados en los dos primeros días.

Ello es similar en series previas de pacientes, como las descritas por Bucholtz (1), Miyamoto (3,15) y Herrera (9).

El promedio de tiempo quirúrgico fue aceptable para ambos tipos de implantes, siendo menor en el implante TFN dado por la técnica quirúrgica y es muy similar al encontrado en centros de experiencia como el descrito por Nuber en el 2003 (20) y comentado en la revisión sistemática de Miyamoto, Kaplan del

2008 con una serie de 129 pacientes (15).

La diferencia de tiempos quirúrgicos fue estadísticamente significativa y representa un valor agregado al dispositivo de hoja espiral TFN con el cual se pueden minimizar las complicaciones inherentes a la anestesia y costos en sala de operaciones. El promedio de sangrado fue de 100 a 125cc, con lo cual no se presenta riesgo de inestabilidad hemodinámica y es mucho menor que el encontrado en trabajos como el de Gary (22).

En series previas como el trabajo de Herrera (9), con seguimiento de 551 pacientes se registraron complicaciones que no se presentaron en nuestro trabajo, tales como sección de trocánter mayor, fractura intraoperatoria, seroma o hematoma. Como complicación se detectó la presencia de escaras y de infección en las vías urinarias, así como trastorno hidroelectrolítico, estas complicaciones se deben minimizar con el mejoramiento del cuidado de enfermería: cambio de posición, medidas antiescaras y manejo de catéteres, las cuales son encontradas en otras series descritas.

Para el seguimiento postoperatorio por parte del Departamento de Ortopedia de la institución donde se realizó el estudio, no se registra de manera adecuada la consolidación clínica ni existen parámetros para seguimiento radiográfico, aunque estos no alteran la funcionalidad clínica o estado del paciente, limita los datos de reparación ósea en este tipo de fracturas y con ello, la determinación del tiempo que el implante soporta, es decir, la totalidad de la carga del paciente.

La funcionalidad del paciente retorna a su estado previo con ambos implantes siendo mejor en el grupo de TFN, con lo cual se busca minimizar las complicaciones propias del encamamiento prolongado. En las complicaciones tardías dicho retorno a la funcionalidad fue similar el reportado en trabajos como el de Lindskog (4), Herrera (9), Nurmi (7). Cinco pacientes de la serie con buena funcionalidad previa no retornaron a la misma y cuatro de estos permanecieron más de siete días en estancia prequirúrgica por comorbilidades múltiples, encontramos el Cut Out y la mal posición del implante en el grupo del implante tipo Targon-PF. En el grupo de investigadores asumimos que sea porque el TAD y las zonas de Cle269

Enclavijamiento cefalomedular en el manejo de fracturas inestables de cadera

TABLA Nº 2.

ESTUDIO INTRAOPERATORIO Y RESULTADOS POSTOPERATORIOS TARGON-PF TNF N=24 N=36 Tiempo quirúrgico ± DE Sangrado intraoperatorio, Me [RI] Sobredistracción de foco, n(%) Infección urinaria, n(%)

Valor de p

86.5 ± 31.7

62.4 ± 15.7

0.0002

100 [50 - 100]

125 [75 - 200]

0.6559

1 (4.2)

1 (2.8)

0.6626

3 (12.5)

2 (5.6)

0.6384

HVDA, n(%)

1 (4.2)

1 (2.8)

0.6626

Embolismo pulmonar, n(%)

1 (4.2)

2 (5.6)

0.7193

Escaras, n(%) Confusión mental, n(%) Evento trombótico, n(%)

2 (8.3)

6 (16.7)

0.5823

4 (16.7)

4 (11.1)

0.8123 0.7193

1 (4.2)

2 (5.6)

5 (20.8)

2 (5.6)

0.1656

1 (4.2)

1 (2.8)

0.6626

Consolidación clínica en meses X ± DE

3.7 ± 0.9

3.9 ± 1.7

0.6944

Consolidación radiográfica en meses X ± DE

6.3 ± 2.6

2.7 ± 0.6

0.0644 0.9934

Trastorno renal hidroelectrolítico, n(%) ISO profunda, n(%)

Funcionalidad previa, Me [RI]

17.5 [17.5 - 18]

17 [17 - 18]

Funcionalidad actual, Me [RI]

14 [14 - 17.5]

16 [14.5 – 17.5]

0.6387

2 (8.3)

0 (0.0)

0.3065

Cut Out, n(%) Mal posición, n(%)

1 (4.2)

0 (0.0)

0.8299

5 (20.8)

4 (11.1)

0.5078

625 [330 - 1110]

765 [390– 810]

0.4546

5 (20.8)

9 (25.0)

0.9479

120 [75 - 705]

630 [120 – 765]

0.3114

Dolor anterior, n(%) Seguimiento (días), Me [RI] Mortalidad, n(%) Tiempo de mortalidad en días, Me [RI]

veland varían en dispositivos de doble tornillo o perno, limitando la zona de seguridad por el diseño. Lo anterior es una teoría propuesta en Schmith y Teague previamente (2).

El dolor anterior del muslo se presentó frecuentemente pero no debe ser en relación con la longitud del clavo, concluimos que se debe al sitio de inserción más posterior en el trocánter mayor y no tanto a la relación de longitud del clavo.

El seguimiento promedio fue el esperado, con una tasa de mortalidad promedio si lo comparamos con estudios como el de Herrera (9) o Nikkel (8), con tasas aproximadas de 18% a los 12 meses. La mayoría de pacientes que fallecieron presentaron una causa de mortalidad tardía y la principal causa fue neumonía, la cual está relacionada con la limitación de la movilidad y estasis.

La técnica de enclavijamiento cefalomedular es segura y eficaz para el manejo de frac270

turas inestables de cadera extracapsular. En la serie el tiempo quirúrgico y el sangrado fueron escasos y las complicaciones mínimas comparadas con el retorno a la funcionalidad del paciente. El clavo Targon-PF presentó más complicaciones de tipo ortopédico inherentes al implante, así como mayor tiempo quirúrgico. El estudio es en cierta medida limitado, ya que se dio por conveniencia, razón por la cual no es extrapolable a la población de la ciudad.

No fue posible realizar una aleatorización del implante sistematizada y la muestra no es representativa del nivel nacional.

Se establecieron diferencias en los resultados funcionales entre los implantes estudiados, con lo cual se abre paso a futuras investigaciones en la biomecánica de los mismos. Al detectar las complicaciones más frecuentes se recomiendan crear y aplicar estrategias con énfasis a minimizarlas, especialmente, la prevención en la formación de escaras, el adecuado control de catéteres y el buen manejo hidroelectrolítico.

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Fonseca-Caro John Fredy, Matson-Carballo Gustavo, Pereira-Betancourt Carlos, Rivera-Martínez Edgardo

CONCLUSIÓN No se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos con el uso de clavos Targon-PF y hoja espiral TFN.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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271

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERÍSTICAS DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO EN UN GRUPO DE MUJERES RESIDENTES EN CARTAGENA DE INDIAS-COLOMBIA CHARACTERISTICS OF VIOLENCE AGAINST WOMAN IN A GROUP OF RESIDENTS WOMEN IN CARTAGENA DE INDIAS-COLOMBIA Polo-Payares Esther1 Colón-Iriarte Candelaria1 Álvarez-Quintero Karina2 Anaya-Barrios Ella2 Guerrero-Paredes Vanesa2 Ramos-Valencia Irling2 Rodríguez-Ríos Marta2 Rivera-Vergara Gina2 Correspondencia: candecoloniriarte@hotmail.com Recibido para evaluación: febrero-5-2014. Aceptado para publicación: octubre-23-2015.

RESUMEN Introducción: la violencia de género es un problema significativo en la salud pública que no distingue edad, estado socioeconómico, nivel de educación, ideología política, pertenencia étnica o nacionalidad.

Objetivo: determinar la prevalencia de la violencia de género y sus características en un grupo de mujeres de una ciudad del Caribe colombiano.

Materiales y Métodos: estudio descriptivo, realizado en 660 mujeres como referencia de una población de 173.439 con edades entre 21 y 50 años, residentes en áreas urbanas de Cartagena de Indias, Colombia. Nivel de confianza 95%, muestreo aleatorio por conglomerado en 137 barrios, se accedió a la población verificando criterios de inclusión. Se aplicó instrumento con dos componentes: 15 preguntas de datos sociodemográficos y el cuestionario de violencia doméstica, tomado de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS- 2005) que contiene 30 preguntas.

Resultados: entre 660 mujeres, 71.2% (470) informaron ser víctimas de violencia de género. Entre estas, la edad promedio fue 34.2 años. El 58.3% eran amas de casa y el 75.7% eran pertenecientes a estratos socioeconómicos bajos. El 85.6% había experimentado violencia física y el 17.7% violencia sexual, donde el principal agresor fue el compañero. Informaron que las agresiones se presentaron en la mitad de los casos en ámbitos privados y el 12.3% de las víctimas, nunca denunció.

Conclusiones: en el grupo de mujeres evaluadas, residentes en Cartagena de Indias, la violencia de género fue altamente prevalente, mayor que la media nacional, con notorio predominio de la violencia física. Rev.cienc.biomed. 2015; 6(2): 272-281.

PALABRAS CLAVE

Violencia contra la mujer; Heridas y traumatismos; Factores culturales; Relaciones familiares; Apoyo social.

Enfermera. Magíster en estudios de género. Docente. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia.

Enfermera. Coinvestigadora.

1 2

272

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Polo-Payares Esther, Colón-Iriarte Candelaria, Álvarez-Quintero Karina, Anaya-Barrios Ella, Guerrero-Paredes Vanesa, Ramos-Valencia Irling, Rodríguez-Ríos Marta, Rivera-Vergara Gina.

SUMMARY Introduction: domestic violence is a significant problem in public health which does not distinguish between age, socioeconomic status, education level, political ideology, ethnicity or nationality.

Objective: to determine the point prevalence of violence against women in a group of residents women in Cartagena de Indias-Colombia.

Methods: a descriptive study was carried out in 660 women who were the reference in a group of 173.439 woman between 21 and 50 years old who live in urban areas in Cartagena de Indias-Colombia. The population was checked with social inclusion criteria, was applied with a random cluster sampling in 137 neighborhoods with two components: 15 questions about sociodemographic information and a questionnaire about violence against woman taken from Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS-2005) which has 30 questions Results: between 660 woman 71.2% (470) of them were victims of violence against woman. Among them the average of age was 34.2 years old. The 58.3% were housewives and 75.7% lived in poor social strata, the 85.6% had experienced physical violence and the 17.7% sexual violence, where main aggressor was the companion.

Most of the cases occurred in private space, the 12.3% of the victims never reported.

Conclusions: in the residents women group evaluated in Cartagena de Indias-Colombia the violence against woman was highly prevalent, higher than the national average with notorious predominance of physical violence.Rev.cienc.biomed. 2015; 6(2): 272-281.

KEY WORDS

Violence against women; Wounds and injuries; Culture aspects; Family relationships; Social support

INTRODUCCIÓN La violencia de género es uno de los problemas más preocupantes de la humanidad y a su vez, una conducta muy arraigada en la cultura de algunas sociedades. Su análisis debe ser cuidadoso puesto que puede ser fácilmente confundida con otros tipos de violencia (1). La Organización de las Naciones Unidas definen la violencia contra la mujer como todo acto de violencia de género que resulte o pueda tener como resultado el daño físico, sexual o psicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida pública, como en la privada (2).

Los informes existentes indican que su alcance es mucho mayor de lo que se supone.

En distintas partes del mundo, entre el 16 y 52% de las mujeres experimentan violencia física por parte de sus compañeros y por lo menos, una de cada cinco mujeres han sido violadas o han sufrido intento de violación en el transcurso de su vida (3). Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de Colombia (ENDS) del año 2010, en el país se reportó prevalencia del 65%, de ellas el 85%

reportó haber sufrido lesiones físicas y/o psicológicas (4).

En la ciudad de Cartagena de Indias durante el año 2012 se notificaron 922 casos de violencia intrafamiliar. Según el comportamiento por sexo el 85% de los casos pertenecían al femenino y el 15% al masculino (5).

Aunque se ha avanzado jurídicamente en torno a la prevención y penalización de la violencia de género, se debe exigir a las autoridades que se implementen los mecanismos adecuados para garantizar la igualdad entre hombres y mujeres, favoreciendo la integración de la mujer en igualdad de oportunidades y en todos los ámbitos de la vida pública, social y laboral (6). Para visibilizar aún más la problemática el objetivo de este estudio que es estimar, principalmente, la prevalencia y las características de la violencia de género en un grupo de mujeres de la ciudad de Cartagena de Indias.

MATERIALES Y MÉTODOS Población: se realizó un estudio de enfoque cuantitativo - descriptivo, dirigido a mujeres entre los 21 y 50 años de edad, 273

Características de la violencia de género en un grupo de mujeres residentes en Cartagena de Indias-Colombia

que residen en el área urbana de la ciudad de Cartagena de Indias en el Caribe colombiano. La población de referencia estuvo compuesta por 173.439 mujeres de estratos 1 al 6 repartidas en 137 barrios, con una participación del 33.3% en tres de las localidades urbanas en que está políticamente distribuida la ciudad.

Para el cálculo de la muestra se utilizó la siguiente formula: n = población total de mujeres en las localidades urbanas 173.439; z = nivel de confianza del 95 %; p= 50%; q = (1- p); e= 4%; muestra 660 mujeres.

En el muestreo aleatorio por conglomerado participaron 137 barrios que hacen parte de las localidades urbanas de la ciudad, teniendo en cuenta el número total de mujeres que residían en cada uno y cuáles se encontraban dentro del rango de edad, esto es, mayores de 21 años. Posteriormente, a través de planos de cartografía se seleccionaron las manzanas para luego escoger las viviendas aleatoriamente. Por cada casa seleccionada se escogió a una mujer para incluirla en el estudio, en casos en los que se encontraba más de una mujer en la vivienda que cumpliera con los criterios, se seleccionaba aleatoriamente una de ellas.

Instrumentos y procedimientos: se utilizó parte del formulario de la ENDS de Colombia del año 2005, que fue realizado por la entidad Profamilia en Colombia. De dicha encuesta se tomó el cuestionario de violencia doméstica, que es de libre acceso y que consta de 44 preguntas dividas en siete apartados. Se agregó un cuestionario de 15 preguntas para explorar características biológicas, psicológicas, sociales y demográficas de las participantes.

Para llevar a cabo la aplicación se realizó capacitación de las encuestadoras y se solicitó apoyo a la Policía Nacional de Colombia para el acceso a los barrios más inseguros.

Se les informó a las participantes el objetivo de estudio y su importancia, asimismo, la seguridad y confidencialidad de la información. El cuestionario utilizado se adaptó a las recomendaciones éticas y de seguridad 274

para investigación sobre violencia doméstica establecidas por la OMS. Análisis de los datos: se realizó un proceso de digitación de los datos obtenidos por medio de las encuestas usando el programa SPS 16 y se diseñó la base de datos a partir de la cual se obtuvieron promedios y cifras porcentuales.

RESULTADOS De las 660 mujeres que participaron en el estudio, 470 (71.2%) manifestaron haber sido víctimas de violencia de género. Las características sociodemográficas que las identifican se reportan en la Tabla Nº1.

Formas y expresiones de la violencia: el ciclo de violencia se inició para todas las mujeres encuestadas con historia de maltrato en el seno de sus familias de origen.

El 41% afirmaron que su pareja había sido víctima de maltrato en su infancia. De las que sufrieron violencia de género, el 40% manifestaron que fueron testigos de violencia entre sus padres, 34% prohibiciones, 22% encierros y 14% abandono económico.

El escenario cómplice de la violencia continuó siendo el privado 54% (254), al interior de las casas el agresor principal fue la pareja sentimental. El abuso físico se propinó en la mayoría de los casos en forma de golpes (Tabla Nº 2).

El mecanismo de mayor uso por parte de la pareja agresora para infringir maltrato psicológico consistió en aislarla de sus redes sociales primarias: familia y amigos, seguido de control excesivo y amenazas (Tabla Nº3).

En las mujeres en convivencia conyugal se duplicó, en el último año, los casos en que las mujeres fueron forzadas a tener actos sexuales no consentidos. Como hecho grave se reportó que un grupo de mujeres en condición de embarazo fueron agredidas físicamente. Otro grupo reportó haber sido sometidas a coerción sexual por personas distintas al compañero sentimental, es decir, los agresores en su mayoría hacen parte del círculo afectivo inmediato de la víctima, incluyendo a sus exparejas (Tabla Nº 4).

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Polo-Payares Esther, Colón-Iriarte Candelaria, Álvarez-Quintero Karina, Anaya-Barrios Ella, Guerrero-Paredes Vanesa, Ramos-Valencia Irling, Rodríguez-Ríos Marta, Rivera-Vergara Gina.

TABLA N° 1.

MUJERES QUE EXPRESARON HABER SIDO VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS n=470 N

%

ESTADO CIVIL Casada

134

28.5

Separada

82

17.4

Soltera

16

3.4

223

47.4

15

3.2

Unión libre Viuda

PROCEDENCIA Rural

184

39.1

Urbana

286

60.9

ETNIA Indígena

9

1.9

382

81.3

79 NIVEL EDUCATIVO

16.8

Mestiza Afro descendiente Analfabeta

3

0.6

Primaria incompleta

37

7.9

Primaria completa

25

5.3

Bachillerato incompleto

82

17.4

Bachillerato completo

136

28.9

Técnica

119

25.4

Tecnóloga

21

4.5

Universitaria

47

10.0

274

58.3

OCUPACIÓN Ama de casa Desempleada Empleada Independiente

88

18.7

106

22.6

2

0.4

NIVEL DE ESTRATO SOCIOECONÓMICO Bajo-bajo

214

45.5

Bajo

142

30.2

Medio-bajo

92

19.6

Medio

10

2.2

Medio-alto

3

0.6

Alto

9

1.9

Adventista

CREENCIA RELIGIOSA 7

1.5

Católica

349

74.3

Cristiana

79

16.8

7

1.5

1

0.2

Evangélica Mormón Testigo de Jehová Ninguna

21

4.5

6

1.3

El 17.8 % de las mujeres fueron forzadas a tener relaciones sexuales por su compañeros, de estos casos el 38% se presentaron en el último año. Del grupo de mujeres forzadas por personas diferentes a su compañero el 40.7% estuvo a cargo de amigos, seguido del 14.8% por padrastros, exmaridos, otros familiares, el 3.7% por novios, exnovios, empleadores y desconocidos en igual porcentaje.

De las 470 mujeres violentadas, 428 reportaron haber estado embarazadas, de estas el 15.2% experimentaron violencia física durante el embarazo. Las secuelas no solo son físicas, también comprometen la esfera psicoafectiva produciendo disminución de la autoestima y aislamiento social. Por otro lado, las marcas físicas van desde los moretones hasta la pérdida de funcionalidad de algún órgano (Gráfica Nº 1).

Denuncia y resolución: las mujeres que deciden no buscar ayuda representan el 51.7% (243), las que prefieren buscar ayuda representan el 48.3% (227) y lo hacen, en primer orden, a su red natural de apoyo como son sus padres y parientes en un 92% (211).

Las mujeres que no denuncian en muchas ocasiones se encuentran victimizadas por sus propias creencias, basadas en mitos culturales de la violencia como pensar que esta es natural, que la merecen o que no se volverá a repetir (Gráfica Nº 2). En relación a las mujeres que denunciaron el 33.5% (157) acudieron a las instituciones con las proporciones que se muestran en Gráficaa N° 3.

Las mujeres expresaron su apoyo a las instituciones que mediante sanciones y cauciones han castigado a sus agresores. Sin embargo, un 11.3% (17) manifestó que no se sancionó al victimario y un 12.3% (19) reportó que no cesó la violencia a pesar de que hicieron la respectiva denuncia. Los principales resultados de la denuncia el 41% fue sancionado, al 24.5% se le restringió el contacto con la víctima, en el 12.3% no cesó la violencia, el 13% no recibió sanción, al 1.9% le prohibieron volver a casa y el 8.5% tuvieron otras disposiciones.

275

Características de la violencia de género en un grupo de mujeres residentes en Cartagena de Indias-Colombia

TABLA N° 2.

MUJERES QUE EXPERIMENTARON VIOLENCIA FÍSICA PERPETRADA POR EL COMPAÑERO n= 470 Alguna vez Último año Si

No

Si

No

N

%

N

%

N

%

N

%

¿La ha empujado?

345

76.0

109

24.0

135

39.2

209

60.8

¿La ha golpeado con la mano?

283

62.3

171

37.7

86

30.5

196

69.5

¿La ha golpeado con objetos?

105

23.1

349

76.9

30

28.3

76

71.1

¿La ha mordido?

32

7.1

421

92.9

8

22.9

27

77.1

¿La ha pateado o arrastrado?

78

16.6

376

96.6

28

38.9

44

61.1

49

10.8

405

89.2

16

33.3

32

66.7

15

3.3

439

96.7

7

38.9

11

61.1

18

4.0

435

96.0

2

10.0

18

90.0

¿Amenazas con cuchillos, arma de fuego u otra arma? ¿Ataques con cuchillos, arma de fuego u otra arma? ¿Trató de estrangularla o quemarla?

TABLA N° 3.

MUJERES QUE EXPERIMENTARON VIOLENCIA PSICOLÓGICA Y SOCIAL PERPETRADA POR EL COMPAÑERO n= 470 Alguna vez último año Si No Si No N % N % N % N % ¿La acusó de serle infiel?

281

62.0

172

38

139

49.6

141

50.4

¿Le impidió encontrarse con sus amigos?

237

52.2

217

47.8

142

59.7

96

40.3

¿Le ha limitado contacto con su familia?

110

24.2

344

75.8

64

56.1

50

43.9

¿Insiste en saber dónde está todo el tiempo?

281

61.9

173

38.1

213

75.5

69

24.5

¿Vigila la forma como gasta el dinero?

171

37.6

284

62.4

117

67.6

56

32.4

¿La ignoró?

243

53.6

210

46.4

172

70.8

71

29.2

¿Contó con usted para reuniones sociales?

267

59.1

185

40.9

223

80.2

55

19.8

¿Le consulta decisiones importantes para la familia?

291

64.1

163

35.9

252

83.7

49

16.3

¿La amenazó con abandonarla?

228

50.3

225

49.6

108

47.4

120

52.6

¿Quitarle los hijos

131

47.4

322

71.1

63

47.7

69

52.3

¿Quitarle el apoyo económico?

166

36.6

288

63.4

90

53.9

77

46.1

276

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Polo-Payares Esther, Colón-Iriarte Candelaria, Álvarez-Quintero Karina, Anaya-Barrios Ella, Guerrero-Paredes Vanesa, Ramos-Valencia Irling, Rodríguez-Ríos Marta, Rivera-Vergara Gina.

TABLA Nº 4.

MUJERES QUE EXPERIMENTARON VIOLENCIA SEXUAL n= 470 Alguna vez Si No N % N % Mujeres forzadas a tener actos sexuales 84 17.8 386 82.2 que no quería por el compañero Ha sido forzada a tener relaciones o actos sexuales que usted no quería por 27 5.7 443 94.3 alguna persona diferente a su compañero GRÁFICA N° 1.

CONSECUENCIAS DEL MALTRATO EN LAS MUJERES VIOLENTADAS n= 470 50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1. moretones 2. perdió interés 3. no valía nada 4. enfermo física 5. dism productividad 6. relación hijos 7. enfermo cabeza 8. suicidarse 9. heridas 10. no hablar 11. aborto 12. pérdida órgano

GRÁFICA Nº 2.

RAZONES POR LAS QUE NO DENUNCIAN O RETIRAN LA DENUNCIA LAS MUJERES VIOLENTADAS ENCUESTADAS n= 243 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1. No va a ocurrir más 2. Cree resolverla sola 3. Vergüenza 4. Siente que los daños no fueron fuertes 5. Es parte de la vida 6. No hacerle daño al agresor 7. Miedo separación 8. No sabe a dónde ir 9. No cree en la justicia 10. Miedo a más golpes 11. Experiencias negativas 12. Merece abuso

DISCUSIÓN Este estudio demostró una prevalencia de violencia de género en un grupo de mujeres en Cartagena correspondiente al 71.2%. En relación a la información sociodemográfica las mujeres víctimas de violencia en Cartagena tienen una edad promedio de 34.2 años, distinto al estudio del Instituto Nacional de las Mujeres en México (7) que muestra el incremento de las agresiones físicas en el año 2012, con un promedio de 55 o más años.

El Centro de Observación y Seguimiento del Delito (COSED) (8) señala que las edades de mayor proporción de violencia se da entre los 20 y 39 años, similar al presente estudio, la violencia contra las mujeres en la tercera década de su vida probablemente se deba a que en esta etapa todavía la mujer no tiene plena autonomía económica y se encuentra generalmente en la crianza inicial de los hijos.

El nivel académico se concentró en bachilleres y nivel superior con 38.9%, contrario al estudio realizado en México por Pérez M, López G, León A. (9) en el 2008, que reportó bajos niveles educativos y socioeconómicos como factores de riesgo. En el estudio en Cartagena la violencia se pudo observar concentrada en mujeres con preparación académica media, puede que estuviesen interviniendo elementos culturales visibles como el machismo, 277

Características de la violencia de género en un grupo de mujeres residentes en Cartagena de Indias-Colombia

2010 (4), en el que se observa un alto porcentaje de violencia a las mujeres que convivían en unión libre. En cuanto a la ocupación, la mayoría son amas de casa y no desempeñan otras actividades de ingreso económico, sin embargo, un bajo porcentaje trabaja, lo que permitiría deducir que la mayor vulnerabilidad se encuentra en la dependencia económica, aunque se aprecian brotes de violencia en mujeres que trabajan. Dichos resultados son similares a los reportados por el COSED (8).

GRAFICA N° 3 MUJERES VIOLENTADAS QUE BUSCARON AYUDA EN INSTITUCIONES n= 157 20.0% 18.0% 16.0% 14.0%

%

12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0%

policía

comisaría

fiscalía

ICBF

juzgado

18.9%

8.3%

3.6%

1.5%

0.6%

que pretende impedir el avance y progreso de las mujeres.

En cuanto al estrato socioeconómico, la violencia se presenta en todos ellos, sin embargo, es mayor en los estratos 1 y 2. Estos datos coinciden con los estudios de Guerrero (10) que sostienen que las mujeres soportan toda clase de maltrato con la única excusa de no perder su propia seguridad económica y la de sus hijos. No obstante, se requieren estudios de asociación para establecer como Amigo, Piccini (11) que en ocasiones la desigualdad es más determinante que la pobreza en casos de violencia de género y su combinación con factores culturales, sociales y psicológicos generan más violencia.

La mayoría de las mujeres violentadas provenían de la zona urbana, datos que concuerdan con el estudio realizado por Guerrero M,(10) en el año 2009 en Cartagena. A pesar de que el área urbana es un sitio de mayor desarrollo, es paradójico que sea epicentro de mayor registro de violencia, ello puede deberse a factores sociales como el desempleo, la presencia de personas en condición de desplazamiento forzado, reinserción, entre otras. Puede influenciar, además, el que sea más visible en la zona urbana por el acceso a las instituciones de denuncia en relación a la zona rural.

Las mujeres en unión libre reportaron el mayor porcentaje de violencia, similar al ENDS 278

inst de salud

Las mujeres violentadas del estudio afirmaron que sus compañeros fueron maltratados durante su infancia. Según el estudio de Ruiz (12) en los hogares donde la madre ha sufrido violencia, los hijos tienen mayor tendencia a ser violentos y las hijas a ser víctimas, se puede intuir que el círculo de la violencia a la que fueron sometidas las mujeres de Cartagena puede deberse a la persistente cultura de maltrato de la Costa Caribe.

0.6%

En relación a los tipos de violencia se observó violencia física en mujeres en estado de embarazo en un 15%, datos que concuerdan con un estudio de Pérez M, López G, León A. (9) en México en 2008. El maltrato físico con golpes, uso de armas blancas o de fuego fueron la mayor tendencia en el último año. Similar al estudio de Kidman (13), con 24.000 mujeres en 10 países en el 2005, que encontró que el 71% de las mujeres denunciaron haber sido sometidas a violencia física por parte del compañero íntimo.

El principal agresor físico es una persona familiar de la mujer encuestada, similar al estudio (“Violencia Intrafamiliar: efectividad de la ley en el barrio Las Flores de la ciudad de Barranquilla”), realizado por Vásquez, Alarcón, Amarís (14), donde hallaron que la figura paterna es la persona más comprometida en los casos de agresión física, superando la mitad de los casos. Las investigaciones citadas anteriormente, así como las de este estudio muestran la prevalencia del maltrato físico; sin duda, es un mecanismo del agre-

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Polo-Payares Esther, Colón-Iriarte Candelaria, Álvarez-Quintero Karina, Anaya-Barrios Ella, Guerrero-Paredes Vanesa, Ramos-Valencia Irling, Rodríguez-Ríos Marta, Rivera-Vergara Gina.

sor para someter y reducir a la víctima para ejercer mejor control sobre ella.

cuerpos, por lo tanto, admiten con normalidad cualquier expresión de abuso.

En relación con la violencia psicológica, más de la mitad de las mujeres encuestadas alguna vez fueron amenazadas con ser abandonadas o ignoradas por el compañero, datos similares se muestran en el estudio Multipaís de la OMS (15), donde del 20% al 75% habían experimentado uno o más actos de abuso emocional. Este estudio mostró que las manifestaciones de violencia psicológica y social son las más prevalentes, probablemente, porque puede coexistir con cualquier forma de expresión de la violencia, al tiempo que todas las formas se pueden reflejar en los aspectos psicoafectivo de las mujeres.

Con respecto a los escenarios donde ocurre la violencia, el más frecuente es el privado, seguido de la manifestación de los actos violentos en los sitios públicos, similar a lo reportado por el COSED (8). En el Estudio de la información sobre la violencia contra la mujer en América Latina realizado por Fríes, Hurtado (20) en el Caribe, se demuestra que a nivel global el espacio privado adscrito a la familia y a las relaciones de mayor afectividad, se convierte, paradójicamente, en un sitio de agresión y violencia. Lo anterior puede atribuirse a la no denuncia de estos delitos por mitos de la Costa Caribe como el que sostiene que “en pelea de marido y mujer nadie se debe meter” o “los trapos sucios se lavan en casa”.

En relación con la violencia sexual las mujeres fueron forzadas a tener relaciones sexuales en su infancia, por un amigo o por el padrastro, estos datos concuerdan con el estudio de Duque, Montoya (16), quienes reportaron violaciones en el círculo familiar y social, siendo el principal agresor el compañero sexual. De las mujeres encuestadas en este estudio, el 17.7% de las víctimas, fueron forzadas por su compañero a tener actos sexuales que no querían, similar al estudio de Almeras, Calderón (17), la agresión sexual contra las mujeres por lo general proviene de sus compañeros afectivos.

La ONU (18) en su estudio sobre todas las formas de violencia contra la mujer, detalla que es difícil hacer estimaciones de la prevalencia de la violencia sexual infligida, por ser fuente de profunda vergüenza para las mujeres. En este estudio las mujeres fueron obligadas por una persona diferente a su compañero o por personas conocidas, en el 7.8% de los casos, quienes las forzaban a tener relaciones sexuales era algún desconocido perteneciente a grupos guerrilleros, grupos de delincuencia organizada, delincuencia común, entre otros. Contrario a lo encontrado por Vallejo, Córdoba (19) donde en el 34% de los casos el principal y presunto agresor del abuso sexual es algún conocido cercano a los afectos de la mujer. En este estudio la prevalencia de la violencia sexual fue menor, ello puede deberse a que las mujeres culturalmente se avergüenzan y piensan que los maridos tienen posesividad legítima de sus

En relación con la búsqueda de ayuda, más de la mitad de las mujeres nunca lo han hecho y quienes lo han hecho han recurrido a personas cercanas. En México el estudio de Alvarado et al. (21) reportó que las mujeres golpeadas acudieron a sus padres, familiares, policía judicial o amigas, solo un mínimo porcentaje buscó la ayuda profesional de psicólogos y médicos.

Las mujeres ven en su familia la primera posibilidad de ayuda aun cuando esto no siempre resulte por condicionantes culturales que observan en la violencia un evento aceptado, culturalmente en la Costa Caribe debido al sistema androcéntrico de cultura machista, las madres que han sido violentadas por su pareja aconsejan a sus hijas soportar y aguantar la violencia en pro de mantener el vínculo familiar y la sostenibilidad económica.

En el presente estudio las víctimas que denuncian a su agresor lo hacen en la policía.

En España, Blanco et al. (22) reporta que el porcentaje de mujeres maltratadas que denuncian es muy bajo, según el Centro de Estudios Reina Sofía hubo 30.199 denuncias de mujeres por maltrato de su pareja, de estas fueron calificadas como delitos solo 7.295.

En este estudio, las mujeres no denunciaron por miedo o porque pensaban que no había suficientes medidas y garantías de protec279

Características de la violencia de género en un grupo de mujeres residentes en Cartagena de Indias-Colombia

ción. En España donde se ha trabajado la inclusión de buenas prácticas y de denuncia de violencia de género se reportó por parte del Observatorio de Violencia que las denuncias disminuyeron en un 5% y que el porcentaje de renuncia de la denuncias ya hechas subió al 12.74% (23). La ENDS 2010 (4) reportó que el 73% de las mujeres maltratadas físicamente no ha denunciado el hecho. Este delito pudiera permanecer impune en la sociedad colombiana.

El estudio en cuestión contó con la participación de mujeres de distintos estratos socioeconómicos, con elementos que pueden servir de soporte para la toma de decisiones e implementación de estrategias más efectivas para la prevención y la sanción de este flagelo. No disgregó la información en relación a la ocurrencia entre las mujeres según etnia, además, tiene las limitaciones de los estudios descriptivos, por lo que se recomienda realizar investigaciones a profundidad de aspectos no tenidos en cuenta como los relacionados con la caracterización de los agresores.

Se requiere la intervención de los actores sociales, gubernamentales y no gubernamentales con el propósito de unificar esfuerzos que propicien el empoderamiento de las

mujeres, la construcción de políticas públicas que visibilicen sus derechos, proponer acciones de promoción de la salud, la conformación de redes sociales para detección, atención oportuna y adecuada de la violencia de género en la sociedad.

CONCLUSIÓN Esta investigación estableció que la prevalencia de violencia de género en un grupo de mujeres residentes en Cartagena es de 7 por cada 10, la forma más evidente de expresión es la violencia psicológica y social seguida de la física y sexual, estas además se expresan en condiciones de vulnerabilidad como el embarazo. Ocurren en mayor proporción en el ámbito privado y a mujeres con menor nivel económico y académico, la proporción de denuncias es de 1 por cada 3 (157). Se evidencian respuestas por parte de las instituciones aunque existen brotes de reincidencia de algunos agresores.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

RESULTADOS PERINATALES SEGÚN LA VÍA DEL PARTO EN PRETÉRMINOS EN LA CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO PERINATAL OUTCOMES IN RELATION TO MODE OF DELIVERY IN PRETERM INFANTS IN CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO Beracaza-Robledo Cristina1 Salcedo-Ramos Francisco2 Rodríguez-Yance Benjamín2 Castañeda-Alfonso Sergio3 Olarte-Parra Juan3 Correspondencias: crisber8@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 15 - 2014; aceptado para publicación: agosto – 20 - 2015

RESUMEN Introducción: el parto pretérmino (PP) actualmente constituye un problema de salud pública. El aumento de las tasas de prematuridad ha llevado al aumento en las tasas de complicaciones neonatales, inherentes a la falta de madurez fetal.

Objetivo: observar los resultados perinatales logrados en nacidos pretérminos (NP) en un centro obstétrico de referencia.

Materiales y métodos: estudio descriptivo-retrospectivo en el que se determinó la prevalencia de las complicaciones neonatales en NP, teniendo en cuenta la vía del parto.

Realizado en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo durante el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2014.

Resultados: se incluyeron 822 historias clínicas de pacientes, 426 (51.8%) que tuvieron parto por cesárea y 396 (48.2%) por vía vaginal, la mediana de edad de los grupos por cesárea y vaginal fue de 23 y 20 años, respectivamente. Dentro de los diagnósticos de ingreso resalta de manera significativa, mayor ocurrencia en el grupo cesárea del oligohidramnios y los trastornos hipertensivos del embarazo, mientras que el trabajo de PP de inicio espontáneo fue más frecuente en el grupo de parto vaginal, p <0.0001.

No hubo diferencia estadísticamente significativa en la presentación de hemorragia intraventricular, trauma neonatal, enterocolitis necrotizante y muerte neonatal entre los dos grupos. Sin embargo, se presentaron diferencias en la infección neonatal, ingreso a UCI, requerimiento de ventilación mecánica y tiempo de ventilación, siendo mayor en el grupo de parto por cesárea.

Conclusión: los resultados perinatales adversos más prevalentes en NP por cesárea fueron: necesidad de oxígeno suplementario, síndrome de distrés respiratorio, ingreso a UCIN, infección neonatal, sepsis temprana, taquipnea transitoria y la enfermedad de membrana hialina. En NP por vía vaginal las morbilidades más prevalentes observadas fueron: distrés respiratorio, taquipnea transitoria, sepsis e infección neonatal. Rev. cienc.biomed. 2015;6(2):282-289

PALABRAS CLAVE

Cesárea; Morbilidad; Mortalidad; Parto pretérmino

Médico. Estudiante de Postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

3 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 1 2

282

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Beracaza-Robledo Cristina, Salcedo-Ramos Francisco, Rodríguez-Yance Benjamín, Castañeda-Alfonso Sergio, Olarte-Parra Juan

SUMMARY Introduction: preterm birth (PB) is now a public health problem, as the increased rates of prematurity has led to a gradual increase in rates, inherent lack of fetal maturity neonatal complications.

Objective: to observe perinatal outcomes achieved in preterm infants (PI) in an obstetric referral center.

Methods: descriptive-retrospective study in which was determined the prevalence of neonatal complications in (PI), keeping in mind the mode of delivery. The study was carried out in Clínica Maternidad Rafael Calvo in the period between 1 January and 31 December 2014.

Results: in total 822 patients, 425 of them with cesarean delivery and 396 with vaginal birth were included, the average age of cesarean and vaginal groups was 23 and 20 years, respectively. Among the highlights admission diagnoses significantly higher occurrence in the cesarean group of oligohydramnios, and hypertensive disorders of pregnancy, while preterm obstetric labor (was more frequent in the vaginal delivery group, p <0.0001). There was not significant difference in the presentation of intraventricular hemorrhage, neonatal trauma, neonatal necrotizing enterocolitis and death between the two groups. However, there were differences in the presentation of neonatal infection, ICU admission, requirement for mechanical ventilation and mechanical ventilation time, being higher in the cesarean group.

Conclusions: the most prevalent adverse perinatal outcomes in PI born by cesarean delivery were: necessity of supplementary oxygen, infant respiratory distress syndrome, admission to neonatal intensive care unit, neonatal infection, early sepsis, transient tachypnea and hyaline membrane disease. In the PI born by vaginal delivery the most prevalent morbidities were: respiratory distress, transient tachypnea, sepsis and neonatal infection. Rev.cienc.biomed. 2015; 6(2):282-289

KEYWORDS

Cesarean section; Morbidity; Mortality, Preterm birth

INTRODUCCIÓN El parto pretérmino (PP) se define como aquel parto que sucede antes de las 37 semanas completas o 259 días de gestación. Es determinante e importante para la mortalidad y morbilidad neonatal, con consecuencias adversas para la salud especialmente por la mayor tasa de parálisis cerebral, déficit sensorial y dificultad de aprendizaje, así como de enfermedades respiratorias, en comparación con niños nacidos a término (1).

La morbilidad asociada con el PP a menudo se extiende a la vida posterior ocasionando enormes limitaciones físicas, psicológicas y elevados costos económicos tanto para la familia como para el sistema de salud, disminuyendo la calidad de vida de los pacientes (2,3). Durante varias décadas, los nacimientos pretérminos han sido foco de la investigación y de intervención en salud pública, a pesar de ello, la tasa de incidencia se ha mantenido estable e incluso se ha incrementado (4).

El aumento de PP a nivel mundial, sobre todo en África, Asia y América Latina (4) justifican

que sea considerado un importante problema de salud perinatal. Si bien los países en desarrollo son los que sufren la carga más alta de PP en términos absolutos, en América del Norte también se observa tasa elevada. Es necesario comprender mejor las causas de la prematuridad y tener estimaciones más precisas de la problemática en cada país (4,5).

El PP se divide en subcategorías según la edad gestacional de nacimiento y las semanas cursadas, de la siguiente manera: [A] pretérmino extremo, antes de las 28 semanas, [B] muy pretérmino, entre las 28 y 32 semanas, [C] pretérmino moderado, 33 semanas, [D] pretérmino tardío de 34 a 36 semanas y 6 días. También se puede dividir la prematuridad como espontánea o inducida y a su vez, los nacimientos espontáneos pueden ser con membranas íntegras o rotas (6).

La especialización e infraestructura hospitalaria influyen en los resultados perinatales esperados del manejo de los nacidos pretérmino. Estudios sugieren que la mortalidad por debajo de las 32 semanas disminuye si 283

Resultados perinatales según la vía del parto en pretérminos en la Clínica Maternidad Rafael Calvo

el parto es atendido en un centro con disponibilidad de atención perinatal especializada (7-9).

Un importante debate en el PP es la vía del parto. Es usual la disyuntiva para decidir entre realizar cesárea o brindar parto vaginal.

Se asevera que en los casos donde no existen indicaciones para cesárea, el nacido pretérmino podría beneficiarse del parto vaginal por las menores tasas de complicaciones neonatales, lo cual se traduce en mejores resultados perinatales (7,8). No suele aceptarse la recomendación de practicar cesárea de rutina con la finalidad de mejorar la supervivencia o disminuir la morbilidad en los prematuros extremos (10). El objetivo fue observar los resultados perinatales logrados en nacidos pretérmino (NP) en un centro obstétrico de referencia.

MATERIALES Y MÉTODO Estudio descriptivo-retrospectivo para determinar la prevalencia de complicaciones neonatales teniendo en cuenta la vía del parto. Se adelantó revisión de las historias clínicas y se sentó la información obtenida en una base de datos. La población de estudio fueron las historias clínicas de las pacientes embarazadas que tuvieron PP por cesárea o vaginal, así como la historia clínica de sus neonatos que fueron atendidos en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, en Cartagena-Colombia, entre enero y diciembre del 2014.

Los criterios de inclusión fueron todas las historias clínicas de las pacientes que presentaron parto vaginal o cesárea con embarazo único antes de las 37 semanas de gestación. Se excluyeron las historias clínicas de aquellas pacientes cuyos recién nacidos fueron remitidos a unidad de cuidados intensivos de otra institución, hubiesen presentado malformaciones congénitas o diagnosticados con síndromes genéticos.

Las variables de estudios se dividieron en tres grupos: [A] aspectos sociodemográficos, [B] variables neonatales, [C] maternas.

Para el análisis se utilizó el software estadístico Epi-Info 7. Se hallaron medidas de tendencia central para las variables sociode284

mográficas, mediante tablas de contingencia y prueba del Chi cuadrado, se describieron las relaciones existentes entre los resultados neonatales y la vía del parto. Estudio sin implicaciones éticas realizado anónimamente en documentos, por ser retrospectivo no tuvo impacto la decisión clínica del manejo de las pacientes.

RESULTADOS Se consideraron adecuadas para el estudio 822 historias clínicas de gestantes con feto único que tuvieron PP. El 51.8% (426) de los recién nacidos fueron por cesárea y el 48.2% (396) por vía vaginal. La mediana de edad de los grupos de parto por cesárea y vaginal fue de 23 y 20 años, respectivamente. El 80% de ambos grupos fueron procedentes de Cartagena. Los diagnósticos de ingreso de mayor ocurrencia en el grupo cesárea fueron: oligoamnios, preeclampsia, preeclampsia severa y trastornos hipertensivos del embarazo, mientras que el más frecuente en el grupo que tuvo parto vaginal fue: trabajo de PP de inicio espontáneo, p <0.0001. La presentación cefálica fue más frecuente en la vía vaginal mientras que la podálica lo fue en el grupo cesárea, p <0.0001. (Tabla N°1).

Al comparar la frecuencia de eventos neonatales por vía del parto se encontró mayor necesidad de oxígeno suplementario, síndrome de distrés respiratorio, infección neonatal temprana y necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos en el grupo de nacidos por cesárea en comparación con el grupo vaginal, p<0.0001. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de trauma neonatal (Tabla Nº2).

Entre los neonatos con síndrome de dificultad respiratoria se encontró mayor frecuencia de enfermedad de membrana hialina en los nacido por cesárea, 4.5% comparado con 1.3% en los nacidos vía vaginal, p=0.0125.

De los neonatos que requirieron manejo en unidad de cuidados intensivos neonatal, el 12% de los del grupo de cesárea y el 4% de vía vaginal requirieron ventilación mecánica, teniendo mediana de necesidad de tres días en el primer grupo [RI:2-6] y de dos en el segundo [RI:1-3].

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Beracaza-Robledo Cristina, Salcedo-Ramos Francisco, Rodríguez-Yance Benjamín, Castañeda-Alfonso Sergio, Olarte-Parra Juan

TABLA Nº 1.

CARACTERISTÍCAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA n=822 Cesárea Vaginal Valor p N=426 N=396 Edad Me [RI] 23 [20 - 30] 20 [17 - 25] <0.0001 Procedencia Cartagena 342 (80.5) 328 (82.8) 0.4609 Diagnóstico de ingreso n (%) Eclampsia 1 (0.2) 0.8029 Estado fetal no satisfactorio 5 (1.2) 0.0876 Oligohidramnios 12 (2.8) 1 (0.2) 0.0070 Preeclampsia 21 (4.9) 2 (0.5) 0.0004 Preeclampsia severa 82 (10.3) 5 (1.3) <0.0001 Restricción crecimiento 2 (0.5) 0 (0.0) 0.4952 intrauterino Ruptura prematura de 94 (22.2) 107 (27.0) 0.1407 membranas Trastorno hipertensivo del 42 (9.9) 6 (1.2) <0.0001 embarazo Trabajo de parto pretérmino 105 (24.7) 219 (55.3) <0.0001 Diferentes diagnósticos 61 (14.3) 56 (14.1) 0.9820 Presentación fetal n (%) Cefálico 364 (86.3) 381 (96.7) <0.0001 Podálico 52 (12.3) 12 (3.0) <0.0001 Transverso 6 (1.4) 1 (0.2) 0.1387 Complicaciones n (%) Hemorragia 1 (0.2) 3 (0.7) 0.6116 Endometritis 0 (0.0) 1 (0.2) 0.8034 Necesidad de legrado uterino 2 (0.5) 6 (1.5) 0.2970 Reintervención operatoria 2 (0.5) 1 (0.5) 0.6117 Datos confusos 1 (0.2) 6 (1.5) 0.1128 Diversas complicaciones 10 (2.3) 6 (1.5) 0.5781 TABLA Nº 2.

RESULTADOS PERINATALES n=822 Cesárea Vaginal N=426 N=396 Reanimación 35 (8.2) 25 (6.3) Oxígeno suplementario 269 (63.3) 162 (40.9) Síndrome distrés respiratorio 265 (62.3) 161 (40.7) Taquipnea transitoria del recién 56 (13.2) 68 (17.2) nacido Enfermedad de membrana 19 (4.5) 5 (1.3) hialina Hemorragia intraventricular 2 (0.5) 1 (0.2) Trauma obstétrico neonatal 2 (0.7) 4 (1.5) Cefalohematoma 0 (0.0) 1 (0.2) Equimosis 0 (0.0) 2 (0.5) Fractura de clavícula 0 (0.0) 1 (0.2) Fractura de fémur 1 (0.2) 0 (0.0) Edema frontal 1 (0.2) 0 (0.0) Enterocolitis necrotizante 9 (2.1) 4 (1.0) Infección neonatal 125 (29.4) 45 (11.4) Sepsis temprana 106 (24.9) 43 (10.9) Bronconeumonía temprana 44 (10.4) 13 (3.3) UCIN 225 (52.9) 112 (28.3) Ventilación mecánica 51 (12.0) 16 (4.0) Días Me [RI] 3 [2 - 6] 2 [1 - 3] Muerte neonatal 17 (4.0) 18 (4.5) Sepsis severa 6 (1.4) 2 (0.5) Shock séptico 4 (0.9) 0 (0.0) Disfunción orgánica múltiple 12 (2.8) 7 (1.8) Coagulopatía intravascular 5 (1.2) 1 (0.2) diseminada

Valor p 0.3615 <0.0001 <0.0001 0.1334 0.0125 0.9179 0.4670 0.8395 0.4547 0.8395 0.4344 0.4344 0.3240 <0.0001 <0.0001 0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.8556 0.3368 0.1678 0.4719 0.1997

Se observó diferencia estadísticamente significativa en la necesidad de ventilación mecánica y en la duración de la ventilación mecánica, p <0.0001, siendo menor en el parto vaginal.

Las causas de muerte neonatal fueron en orden de frecuencia: disfunción orgánica múltiple, sepsis severa, coagulación intravascular diseminada y shock séptico. No se observó diferencia entre los grupos de estudio.

La Tabla N°3 presenta los requerimientos de oxígeno y reanimación acorde a la clasificación de la condición de prematuridad, además, lo referente a complicaciones respiratorias y hemorrágicas. No fue diferente la presencia de trauma obstétrico neonatal pero sí la tasa de mortalidad neonatal, la cual fue del 85% en pretérminos extremos, significativamente mucho más alta a la de los otros grupos.

DISCUSIÓN La incidencia de PP es variable, aunque es un evento de distribución global, es más alta en África y el sur de Asia. En el año 2005 se registraron 12.9 millones de PP, lo que representa el 9.6% de todos los nacimientos a nivel mundial.

Aproximadamente 11 millones (85%) de ellos se concentraron en África y Asia, mientras que en Europa y América del Norte (excluido México) se registraron 0.5 millones en cada región geográfica. En América Latina y en el Caribe fueron 0.9 millones (4,11).

285

Resultados perinatales según la vía del parto en pretérminos en la Clínica Maternidad Rafael Calvo

TABLA Nº 3.

RESULTADOS PERINATALES SEGÚN EDAD GESTACIONAL n=822 Pretérmino Muy Pretérmino Pretérmino extremo pretérmino intermedio tardío N=7 N=67 N=99 N=649 Reanimación 7 (100) 18 (26.9) 11 (11.1) 23 (3.5) Oxígeno 7 (100) 66 (98.5) 86 (86.9) 261 (40.2) suplementario SDR 7 (100) 66 (98.5) 85 (85.9) 261 (40.2) Hemorragia 0 (0.0) 2 (3.0) 0 (0.0) 1 (0.3) intraventricular Trauma neonatal 0 (0.0) 1 (1.5) 1 (1.0) 4 (1.1) Cefalohematoma 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.1) Equimosis 0 (0.0) 1 (1.5) 1 (1.0) 0 (0.0) Fractura de 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.1) clavícula Fractura de fémur 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.3) Edema frontal 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.3) Muerte neonatal 6 (85.7) 20 (29) 5 (5.0) 4 (0.6)

En Colombia, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) señala que el 11.4% de los nacimientos son PP, lo cual corresponde a aproximadamente 100.000 niños pretérminos nacidos anualmente (12). En la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena-Colombia en el año 2011, según informe hospitalario el 12.1% de los nacimientos fueron antes de las 37 semanas. Para el 2014 se presentaron 8.733 nacimientos, de los cuales el 1 224 fueron PP, lo cual corresponde al 14.0% (datos no publicados). En Norteamérica, el problema se ha agravado, pues no solo se ha incrementado en el 10% de los PP, sino que además el índice de cesáreas en este grupo ha aumentado el 36%. En los últimos diez años, el número de cesáreas realizadas antes de las 37 semanas de gestación ha ascendido del 33 al 50% (5,7,13).

De los casos incluidos en el estudio, el 40.9% de los neonatos requirieron ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Cuando se observan por grupos según vía del parto brindada, el 52.9% de los recién nacidos por cesárea requirieron ingreso a la unidad, mientras que el 28.3% de los nacidos también lo ameritaron por vía vaginal, diferencia que es estadísticamente significativa.

Se ha señalado mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal entre los nacidos por 286

cesárea comparados con el parto vaginal, aunque los mecanismos no están claros. El aumento de la morbilidad puede estar relacionado con el impacto del nacimiento por cesárea en la adaptación respiratoria del recién nacido. Así, la decisión de realizar una cesárea en los pretérmino de más de 31 semanas debe tomarse con cautela y solo debe realizarse por condiciones obstétricas, no por la prematuridad (14).

En un estudio retrospectivo de 2.466 nacidos con peso inferior a 1.500 gramos de peso al nacer, procedentes de gestaciones simples en presentación cefálica, en ellos se evaluó la mortalidad y morbilidad neonatal y reportaron ligero aumento de distrés respiratorio aunque no significativo OR:1.2 [IC95%:0.99-1.51]) en los nacidos por cesárea (15). En el presente estudio se observó diferencia significativa en cuanto a necesidad de ventilación mecánica y días de uso, siendo más favorable el parto vaginal. No se encontró diferencia significativa en cuanto a taquipnea transitoria del recién nacido, membrana hialina o hemorragia intraventricular, esta última es un hallazgo ecográfico extensamente estudiado en relación con ciertos factores obstétricos.

Existe controversia acerca de la vía del parto y el potencial daño neurológico en el recién nacido de bajo peso. Los nacidos vaginales por debajo de 1.500 gramos de peso tenían mayor riesgo de hemorragia intraventricular en comparación con los nacidos por cesárea OR: 2.5 [IC95%:1.4-3.3]. El riesgo se incrementaba en 39% si el trabajo de parto duraba más de doce horas, en los nacidos por cesárea, el antecedente de trabajo de parto previo a la práctica de la cesárea incrementó el riesgo en 50%. Existe aumento en el riesgo de hemorragia intraventricular en presencia de corioamnionitis y se ha sugerido que el riesgo de hemorragia intraventricular en PP está incrementado independientemente de la vía del parto (16-23).

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Beracaza-Robledo Cristina, Salcedo-Ramos Francisco, Rodríguez-Yance Benjamín, Castañeda-Alfonso Sergio, Olarte-Parra Juan

Se ha propuesto cesárea de rutina en PP con el supuesto que al evitar el trabajo de parto se debería mejorar la supervivencia neonatal al reducir la hipoxia fetal, el trauma intracraneal y la hemorragia intraventricular. No obstante, la afirmación no ha sido demostrada (17). Algunos autores han concluido que la cesárea estaría indicada entre las 26-31 semanas de gestación con fetos en presentación cefálica (18), sin embargo, otros no han demostrado que la vía del parto influya en el resultado perinatal.

En un estudio, (10) al evaluar hemorragia intraventricular severa en nacidos con peso inferior a 1.250 gramos se observaron tasas mayores en nacidos por parto vaginal. Se han señalado como factores condicionantes para hemorragia intraventricular: la hipertensión arterial materna, insuficiente administración de corticoides prenatales, nacimiento del neonato con Apgar inferior a tres y sometido a maniobras de resucitación en el momento del parto (19).

Se presentaron seis casos de trauma obstétrico, cuatro en el grupo de parto vaginal (uno de fractura de clavícula, un cefalohematoma y dos con equimosis generalizadas) que corresponden al 1.5%. Se presentaron dos casos en el grupo de cesárea (uno de fractura de fémur y uno de edema frontal) que son el 0.7%. Las lesiones que pueden ocurrir en cesárea traumática incluyen: fracturas, daño nervioso periférico, lesión de médula espinal y hematoma subdural. El parto vaginal en presentación podálica en gestaciones pretérmino, se asocia con mayor riesgo de traumatismo obstétrico y de prolapso de cordón umbilical que en presentación cefálica (20). No ha sido posible demostrar que la vía del parto influya en el trauma neonatal (8).

Con respecto a la infección neonatal se encontró en el 29.4% de los nacidos por cesárea y el 11.4% de los nacidos vaginales, diferencia estadísticamente significativa. Wolf señaló en su estudio que no hubo diferencia significativa en la tasa de infecciones neonatales pero sí en la necesidad de soporte ventilatorio (9). La revisión de Cochrane del año 2008 (8) no obtuvo información suficiente para determinar la diferencia en la ocurren-

cia de infección neonatal luego de parto vaginal frente a cesárea en PP. En las historias clínicas de los 822 pacientes incluidos en el estudio se encontraron reportes de 17 muertes neonatales en el grupo de cesárea y 18 en el grupo de parto vaginal, lo cual corresponde al 2.99% y 4.54%, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos. El argumento que la cesárea electiva disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal a largo plazo se opone al argumento de que la práctica de una cesárea electiva conlleva un aumento de la morbilidad materna (10).

Existen pocos estudios que comparan de forma randomizada la vía abdominal vs. el parto vaginal en los casos de PP. Además, la evidencia disponible no apoya la recomendación de la práctica rutinaria de cesárea con la finalidad de mejorar la supervivencia o disminuir la morbilidad en los pretérminos extremos (10,14).

Kitchen y cols. evaluaron 326 recién nacidos pretérminos entre las 24-28 semanas de gestación en relación a la vía del parto y el resultado neonatal a los dos años. La supervivencia a los dos años de toda la población fue del 52.8%, siendo del 67.2% en los nacidos por cesárea comparado con el 50.9% de los nacidos vía vaginal, es decir, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Además, la tendencia favorable hacia la cesárea no se confirmó después de realizar un análisis teniendo en cuenta los factores de confusión (17).

En el presente estudio no se encontró diferencia significativa en mortalidad neonatal en PP según la vía del parto, lo cual es acorde con lo presentado por diversos estudios (21-24). Existen varias consideraciones a la hora de decidir la vía del parto en los casos de gestaciones pretérmino: [A] vitalidad del feto, [B] número de fetos, [C] peso estimado fetal, [D] situación y presentación fetal y [E] edad gestacional (25). La mortalidad neonatal es aún elevada en PP, a pesar de la mejoría de la asistencia perinatal con valores globales del 4-6% con una gran variación dependiente del grado de prematuridad (22).

287

Resultados perinatales según la vía del parto en pretérminos en la Clínica Maternidad Rafael Calvo

A medida que se alcanza mayor edad gestacional se reduce la mortalidad perinatal y neonatal. Los pretérminos tardíos aportan el 10% y por tanto, también incrementan la mortalidad infantil. Las muertes perinatales de los pretérminos tardíos son tres veces más que la de los de término. En un estudio realizado en Utah-Estados Unidos, se encontró que los NP y pequeños para la edad gestacional tenían 44 veces más probabilidad de morir que los niños a término durante el primer mes (26). En los pretérmino extremos la mortalidad es superior al 90% y desciende conforme avanza la edad gestacional al nacer, es decir, mortalidad del 13% a las 28 semanas e inferior al 7% entre las 29 y 30 semanas, en un estudio realizado en España (27).

La limitación de este estudio fue su corte retrospectivo puesto que era necesario evaluar historias clínicas no elaboradas por los autores, lo cual es una importante fuente de sesgos. No se realizó análisis estadístico adecuado para establecer asociaciones entre las diferentes variables tomadas en consideración. Tiene como fortaleza ser el primer estudio de este tipo en la institución de re-

ferencia y el primero en realizar un acercamiento inicial a la problemática. Los hallazgos deben ser reabordados, no permiten extrapolaciones y tampoco recomendaciones para el uso de la cesárea como la mejor vía de nacimiento para prevenir mortalidad perinatal en NP, ya que no ha demostrado tener ventajas sobre el parto vaginal (21-24).

CONCLUSIÓN Los resultados perinatales adversos más prevalentes en NP por cesárea fueron: la necesidad de oxígeno suplementario, el síndrome de distrés respiratorio, el ingreso a UCIN, la infección neonatal, la sepsis temprana, la taquipnea transitoria y la enfermedad de membrana hialina. En NP por vía vaginal las morbilidades más prevalentes observadas fueron: el distrés respiratorio, taquipnea transitoria, sepsis e infección neonatal.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

MANEJO ANALGÉSICO EN PACIENTES CON FRACTURAS DE EXTREMIDADES ANALGESIC MANAGEMENT IN PATIENTS WITH LIMB FRACTURES Miranda-Rodríguez Byron A1 Carmona-Lorduys Carlos2 Matson-Carballo Gustavo2 Montes-Cabarcas Gustavo3 Herrera-Banquez Karen M4 Correspondencia: byron_mir@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo – 20 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 20 - 2015

RESUMEN Introducción: el dolor resultante de una fractura es de difícil control y requiere intervención analgésica así como la inmovilización de la extremidad. No existe en la literatura actual un estudio que compare la intensidad del dolor percibido por el paciente con los diferentes tipos de fracturas, tampoco que especifique qué tipo de manejo inicial se debe realizar para los pacientes con fracturas en extremidades según el tipo de fractura o su clasificación.

Objetivo: determinar la efectividad del manejo analgésico inicial realizado a los pacientes con diagnóstico de fracturas en extremidades, y determinar si existe relación entre el dolor percibido por el paciente, el tipo de fractura y la respuesta analgésica.

Materiales y métodos: estudio observacional, descriptivo y prospectivo para analizar a los pacientes con diagnóstico de fracturas en extremidades atendidos en el Hospital Universitario del Caribe entre los meses de mayo y junio del 2014, se excluyeron pacientes con más de 24 horas de evolución de la fractura, utilización previa a la atención de analgésicos o sustancias psicoactivas, alteración del estado de conciencia, antecedentes de patología neuromuscular o tratamiento analgésico crónico, se utilizó la clasificación AO-ASIF de las fracturas para determinar la localización y tipo de fractura, también se usó la escala verbal del dolor para valorar su intensidad al ingreso y una hora después de postanalgesia. La efectividad de la analgesia fue determinada tomando como efectiva una reducción en 50% o más del dolor al ingreso.

Resultados: en el período de estudio se identificaron 88 pacientes, de los cuales 21 fueron excluidos por los criterios, en total se analizaron 67 pacientes. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la percepción del dolor según la evaluación con la escala verbal del dolor en todos los grupos de observación, con medianas de dolor más altas al ingreso y disminución luego de una hora de aplicación del manejo analgésico inicial; sin embargo, solo en el 54.7% de los pacientes se consideró efectiva la intervención. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre el dolor percibido al ingreso al comparar localización y segmento óseo fracturado, pero si hubo diferencia al comparar la intensidad del dolor según la complejidad del trazo de fractura, siendo mayor el grado de dolor en los trazos de alta complejidad.

Médico. Estudiante de postgrado. Ortopedia y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Ortopedia y Traumatología. Docente. Departamento de Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia.

3 Médico. Especialista en Ortopedia y Traumatología. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia.

4 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

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ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Miranda-Rodríguez Byron A, Carmona-Lorduys Carlos, Matson-Carballo Gustavo, Montes-Cabarcas Gustavo, Herrera-Banquez Karen M Conclusiones: los analgésicos utilizados para el manejo del dolor en la muestra de pacientes estudiados disminuyeron significativamente el dolor, sin embargo, no lograron una adecuada “efectividad” en el manejo inicial del dolor en los diferentes grupos de fracturas de extremidades. Rev.cienc. biomed.2015;6(2)290-297

PALABRAS CLAVE

Manejo del dolor; Analgésico; Fracturas óseas.

SUMMARY Introduction: pain resulting from a fracture is difficult to control and requires analgesic intervention as well as the immobilization of the limb. There is not available in the current literature a study that compare the intensity of pain perceived by patients with different types of fractures, not specifying what type of initial management should be performed for patients with limb fractures according to the type of fracture.

Objective: to determine the effectiveness of initial analgesic management made in patients diagnosed with limb fractures, and to determine if there is a relation among pain perceived by the patient, the type of fracture and the analgesic response.

Material and methods: observational, descriptive and prospective study was carried out to analyze patients diagnosed with limb fractures treated at the E.S.E. Hospital Universitario del Caribe between May and June in 2014. Patients were excluded if they had more than 24 hours after onset of fracture, previous use to the attention of analgesics or psychoactive substances, altered state of consciousness, history of neuromuscular disease or chronic analgesic treatment. The AO-ASIF classification of fractures was used to determine the location and type of fracture, and the verbal scale was used to check their pain intensity on admission and an hour after analgesia. The effectiveness of analgesia was determined if the pain was reduced in 50% or more since admission.

Results: in the study participated 88 patients, 21 patients were excluded by the criteria, a total of 67 patients were identified to be analyzed. Significant differences were identified in perception of pain in all groups, according to the verbal pain scale of observation, median income higher pain was found and there was a decreased 1 hour after application of the initial analgesic management; however, only in 54.7% of patients the intervention was considered effective. No statistically significant difference was found between perceived pain and fractured bone segment, but it was difference comparing pain intensity according to the complexity of the fracture, with a higher degree of pain in cases of strokes high complexity.

Conclusions: no significant differences were found in pain as the location of the fracture and the bone segments, however there is a difference in the complexity of the fracture line, this is directly related to the energy that causes the fracture, the magnitude of trauma and injury associated with soft tissue. Analgesics used for pain management in the sample of patients studied reduced significantly the pain, however, did not achieve adequate “effectiveness” in the initial management of pain in the different groups of limb fractures.Rev.cienc.biomed. 2015;6(2)290-297

KEYWORDS

Pain management; Analgesics; Bone fractures.

INTRODUCCIÓN El dolor resultante de una fractura es de difícil control y requiere para su manejo intervención analgésica, así como la inmovilización de la extremidad (1). Varios estudios han demostrado la inadecuada administración de los analgésicos, tanto en la elección del medicamento, como en la dosis y frecuencia en que estos se administran a los pacientes con patología dolorosa en los servicios de urgencias (2, 3).

El manejo del dolor tradicionalmente no ha sido una prioridad durante la evaluación, el manejo inicial y la reanimación de los pacientes víctimas de trauma músculo-esquelético. De hecho, el uso de analgésicos se ha desalentado en este entorno por desconocimiento, por temor a los efectos adversos o en otros casos por temor a enmascarar, retardar u oscurecer el diagnóstico de lesiones asociadas, aunque la evidencia de esto hasta hace pocos años era pobre o no concluyente (4).

291

Manejo analgésico en pacientes con fracturas de extremidades.

No existe en la literatura actual un estudio que compare la intensidad del dolor percibido por el paciente, ni el manejo inicial realizado según los diferentes tipos de fracturas. Este estudio pretende determinar, según la localización y complejidad de la fractura, cuál es la intensidad de dolor inicial percibida por los pacientes al ingreso al servicio de trauma en el Hospital Universitario del Caribe, qué tipo de intervención analgésica inicial se realiza actualmente por parte del personal médico encargado del enfoque inicial del paciente fracturado y cuál es la efectividad de dicho manejo.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó estudio observacional, descriptivo y prospectivo en pacientes con diagnóstico de fracturas en extremidades, atendidos en el Hospital Universitario del Caribe entre los meses de mayo y junio del año 2014, fueron excluidos los pacientes que tuvieron tiempo de evolución de la fractura mayor a 24 horas, antecedente de analgesia previa a la atención, consumo de alcohol o sustancias psicoactivas, alteración del estado de conciencia, antecedentes de patología neuromuscular o de tratamiento crónico con analgésicos.

Las variables medidas en cada sujeto fueron el hueso fracturado, segmento óseo fracturado y grado de complejidad del mismo según la clasificación AO-ASIF de las fracturas (5), para la medición de la intensidad del dolor al ingreso se midió una hora analgesia postoperatoria y se utilizó la escala verbal del dolor (VPS) (6), también se midió el tiempo transcurrido entre el ingreso a la urgencia y la administración del analgésico, tipo de analgésico utilizado y vía de administración.

La efectividad de la analgesia fue determinada tomando como efectiva una reducción en 50% o más del documentado en la escala verbal del dolor al ingreso (2-6).

El análisis estadístico de los datos consistió en tablas de frecuencia para las variables cualitativas y estimación de la mediana y recorrido intercuartílico en las cuantitativas por ser de distribución no paramétrica.

Como prueba de hipótesis para la comparación de la intensidad del dolor antes y des292

pués de una hora analgesia postoperatoria se utilizó el test de Wilcoxon, mientras que para las comparaciones de la intensidad del dolor por grados de complejidad o localización de la fractura se utilizó el test de Mann Whitney, para comparar la proporción de la efectividad de la medicación se utilizó el test exacto de Fisher, un valor de p < 0.05 fue considerado como significativo.

RESULTADOS En el período de estudio se identificaron 88 pacientes ingresados al servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe con diagnóstico de fractura en extremidades, de estos fueron excluidos ocho por tiempo de evolución de la fractura mayor a 24 horas, cinco por antecedente de analgesia previa a la atención, siete por consumo de sustancias psicoactivas y uno por presentar alteración del estado de conciencia al momento del ingreso, en total se analizaron 67 pacientes.

La mediana de edad de los pacientes fue de 40 años con recorrido intercuartílico entre 26 y 55.5 años, el género masculino fue más frecuente con 62.7%. Los huesos más frecuentemente afectados fueron el cúbito o radio con 49.3%, la tibia o peroné 19.4%, huesos cortos 14.9%, fémur 9.0% y húmero 7.5%. El segmento óseo más afectado fue el distal con 49.3%, la complejidad de la lesión fue baja en 41.8%, intermedia en 32.8%, y alta en 25.4% de las fracturas analizadas.

El 95.5% de los pacientes recibió medicación analgésica. El analgésico administrado fue Diclofenaco por vía intramuscular en el 65.7% de los pacientes, 19.4% Dipirona y 10.4% Tramadol, los dos últimos vía intravenosa, el tiempo transcurrido entre el ingreso a la sala de trauma y la administración del analgésico tuvo una mediana de dos horas (RI= 1.5 - 2), (ver Tabla Nº 1).

Al comparar la intensidad del dolor percibido al ingreso y una hora después luego de recibir el manejo analgésico se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la percepción del dolor según la evaluación con la escala verbal del dolor, con medianas de dolor más altas al ingreso, (Gráfica Nº 1).

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Miranda-Rodríguez Byron A, Carmona-Lorduys Carlos, Matson-Carballo Gustavo, Montes-Cabarcas Gustavo, Herrera-Banquez Karen M

Gráfica Nº 1. Comparación de la intensidad del dolor al ingreso y una hora post analgesia 10 9

Intensidad del dolor

8 7 6 5 4 3 2 Ingreso

Post analgesia

De los 64 pacientes a quienes se le administraron analgésicos en 98.4% hubo disminución del dolor pero solo en el 54.7% se consideró efectiva la intervención, solo en un paciente el dolor aumentó (medicado con Di-

pirona), en los pacientes que no se medicaron la intensidad del dolor no se modificó. En la Gráfica Nº 2 se muestran los porcentajes de efectividad y no efectividad por analgésico utilizado.

Gráfica N° 2. Efectividad del manejo del dolor por analgésico utilizado 25 Número de Casos

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS GENERALES N % 40 [26 – Edad Me [RI] 55.5] Género masculino 42 62.7 Hueso afectado Radio o cúbito 33 49.3 Tibia o peroné 13 19.4 Hueso corto 10 14.9 Fémur 6 9.0 Húmero 5 7.5 Segmento óseo afectado Proximal 9 13.4 Medio 8 11.9 Distal 33 49.3 Tobillo 7 10.5 No informado 10 14.9 Complejidad de la lesión Baja 28 41.8 Intermedia 22 31.3 Alta 7 10.4 No informado 10 14.9 Medicación 64 95.5 No informada 3 4.4 Diclofenaco 75mg IM 44 65.7 Dipirona 2.5 gr IV 13 19.4 Tramadol 50 mg IV 7 10.4 Tiempo entre el ingreso y 2 [1.5 - 2] la medicación Me [RI]

35.9% 32.8%

20 15 10

10.9%

5

9.4%

7.8% 3.1%

0

Diclofenaco Efectivo

Dipirona

Tramal

No efectivo

También se comparó la intensidad de dolor según la complejidad en el trazo de fractura, al ingreso y analgesia postoperatoria. Este análisis mostró una disminución significativa de la intensidad del dolor luego de analgesia postoperatoria en todos los grados de complejidad; también se observó mayor intensidad del dolor y mayor disminución de la intensidad del mismo en el grupo de alta complejidad en el trazo de fractura, al ser comparado con el grupo de baja complejidad.

Cuando se comparó la proporción de efectividad analgésica (≥ 50%) entre los grados de complejidad no se observaron diferencias estadísticamente significativas (ver Tabla Nº 2).

Finalmente se realizó el mismo análisis anterior teniendo en cuenta el hueso y el segmento óseo fracturado, observándose de igual manera diferencia significativa en la disminución de la intensidad del dolor luego de analgesia postoperatoria con una única excepción en las fracturas de húmero, pero no se observaron diferencias de la intensidad del dolor al ingreso o posterior a la analgesia postoperatoria entre los diferentes huesos y segmentos óseos afectados (ver Tabla Nº 3 y Nº 4).

DISCUSIÓN En la actualidad, el acceso a un adecuado tratamiento del dolor es considerado como 293

Manejo analgésico en pacientes con fracturas de extremidades.

TABLA Nº 2.

COMPARACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR POR COMPLEJIDAD DE LA LESIÓN n=57

Baja Intermedia Alta

N

Disminución del dolor ≥ 50 n (%)

Ingreso

Post analgesia

28 22 7

16 (57.1) 12 (54.6) 3 (42.9)

6 [5 - 8] 8 [6 - 8] 8 [6.3 – 8.8]

3 [3 - 4] 4 [3 - 5] 5 [3.3 - 5]

Intensidad del dolor

Valor p* <0.0001 0.0001 0.0156

TABLA Nº 3.

COMPARACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR POR COMPLEJIDAD DEL TRAZO DE FRACTURA AL INGRESO POSTERIOR AL MANEJO ANALGÉSICO INICIAL n=67 N Disminución Intensidad del dolor Valor del dolor ≥ 50 p* Hueso afectado Ingreso Post analgesia n (%) Radio o cúbito Tibia o peroné Hueso corto Fémur Húmero

33 13 10 6 5

20 (60.6) 7 (53.9) 4 (40.0) 3 (50.0) 1 (20.0)

7 [5.8 - 8] 6 [5 - 7] 6.5 [4 - 8] 6.5 [6 - 8] 8 [5 - 8]

3 [2.8 – 4] 4 [3 – 4.3] 3 [2 - 4] 3.5 [3 - 4] 5 [3 – 6.3]

<0.0001 0.0002 0.0078 0.0312 0.1875

TABLA Nº 4.

COMPARACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR POR SEGMENTO ÓSEO FRACTURADO AL INGRESO POSTERIOR AL MANEJO ANALGÉSICO INICIAL n=57 N Disminución Intensidad del dolor Valor Segmento del hueso del dolor ≥ 50 p* afectado Ingreso Post analgesia n (%) Proximal Medio Distal Tobillo

9 8 33 7

9 (55.6) 5 (62.5) 18 (54.6) 3 (42.9)

un derecho humano fundamental y está concebido dentro del tratamiento de las enfermedades e inmerso a su vez, en el derecho a la salud contemplado en la “Declaración Universal de los Derechos Humanos” (7,8).

Los cambios significativos en el abordaje del dolor que se han producido en la última década, y la comprensión de la fisiología del dolor han llevado a las recomendaciones de principios sobre su manejo y a la tendencia de realizar una intervención analgésica agresiva en los pacientes víctimas de trauma con el objetivo no solo de reducir la incomodidad del dolor, sino también para interrumpir el ciclo de dolor provocado por la liberación de hormonas y citoquinas inflamatorias (9,10).

294

6 [5.8 – 8.3] 7 [5.5 - 8] 7 [5.8 - 8] 8 [5.3 - 8]

3 [2 – 5] 3 [2.5 – 4.5] 3 [3 - 4] 4 [3.3 - 4]

0.0039 0.0078 <0.0001 0.0156

La intervención analgésica adecuada favorece la movilización temprana, períodos más cortos de hospitalización y rehabilitación, disminución de los costos en la atención de los pacientes y lo más importante, aumenta la satisfacción y mejora la evolución de los pacientes con patología traumática (11, 12). Además, disminuye la aparición de los efectos deletéreos del mal manejo del dolor, tales como: el estrés (el cual hace más difícil el manejo del dolor), la alteración de la respuesta inmune que puede llevar a la aparición posterior de infecciones, la alteración de la función cardiopulmonar, la cual ha demostrado incrementar el riesgo de infarto agudo del miocardio y falla respiratoria. Asimismo, disminuye el riesgo de tromboembolismo,

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Miranda-Rodríguez Byron A, Carmona-Lorduys Carlos, Matson-Carballo Gustavo, Montes-Cabarcas Gustavo, Herrera-Banquez Karen M

íleo paralitico y todas las morbilidades relacionadas con la inmovilidad y hospitalización prolongada de los pacientes (13, 14, 15).

En forma general hay una tendencia a la oligoanalgesia en los pacientes tratados por patología traumática, algunos autores reportan que solo aproximadamente el 38% de los pacientes reciben un adecuado manejo de dolor en el servicio de urgencias (6,16).

Estas estadísticas y tendencias hacen que la atención al paciente fracturado y el manejo del dolor secundario a las fracturas represente un reto tanto para las instituciones, como para el personal encargado del manejo de estos pacientes.

En este estudio encontramos que la gran mayoría de los pacientes recibieron algún tipo de manejo analgésico inicial (95.5%), en todos estos, excepto uno, hubo mejoría al realizar la valoración del dolor una hora posterior a la administración del analgésico; sin embargo, la intervención realizada solo fue efectiva en un 54% de los pacientes. Este resultado puede ser explicado dado que la elección del medicamento analgésico utilizado en ninguno de los casos se realizó teniendo en cuenta la intensidad del dolor manifestada por el paciente (3, 6), ni el mecanismo por el cual se produce el dolor en una fractura, ni sus lesiones asociadas (9, 10, 17).

Es lógico pensar que como parte de la estrategia para realizar una adecuada evaluación del dolor es necesario implementar por parte del personal encargado de la atención inicial de los pacientes con fracturas, la utilización de una herramienta que se encuentre validada y que permita una valoración lo más objetiva posible de la magnitud del dolor (6).

Varios autores han demostrado que la evaluación del dolor de los pacientes es clave para mejorar el manejo del dolor (18,19).

Además, la “Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)” reconoció la importancia de la evaluación del dolor y ordenó que la evaluación del dolor se debe llevar a cabo para todos los pacientes que se encuentran bajo cuidado hospitalario (20). La evaluación con la escala verbal del dolor (VPS), es un simple y no invasivo

método para evaluar el dolor del paciente en una escala de 0 a 10, ha sido validado y es ampliamente recomendado como la herramienta básica para la evaluación del dolor (6, 20).

Se encontró, además, diferencia estadísticamente significativa en la mediana de intensidad del dolor manifestada por los pacientes con trazos de fractura de alta complejidad al ser comparados con los que presentaron fracturas con trazos de baja complejidad.

Este resultado tiene que ver con la magnitud del trauma, la cantidad de energía necesaria para causar un trazo de fractura de alta complejidad, y el compromiso de tejidos blandos asociados, comparado con un trazo de baja complejidad.

Donde es entendible que a mayor cantidad de energía, magnitud del trauma y compromiso de tejidos blandos, mayor será el dolor percibido por el paciente, este hecho se puede inferir si se conocen los mecanismos por medio de los cuales se produce el dolor y su fisiopatología (17), pero no existen estudios que relacionen la magnitud de los diferentes tipos de trauma y patrones de lesión, con la medición del dolor que es producida por estos.

Otro hallazgo interesante de este estudio fue que la mayoría de los pacientes 57 (85.1%) fueron medicados con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (Diclofenaco y Dipirona), medicamentos que se encuentran relacionados con efectos adversos relacionados con la consolidación de las fracturas como retardo en la consolidación y no unión; estos efectos son observados en modelos animales y se han documentado también en pacientes con factores de riesgo para alteraciones de la consolidación (tabaquismo, diabetes, enfermedades metabólicas, enfermedades autoinmunes, desnutrición) (21). Por tal motivo, el uso de este tipo de medicamentos debería hacerse con sumo cuidado y con la evaluación previa del paciente para establecer los factores de riesgo que este pueda presentar en una alteración de la consolidación.

Estos resultados plantean un reto para el personal de atención primaria encargado del manejo analgésico de los pacientes con frac295

Manejo analgésico en pacientes con fracturas de extremidades.

turas, cosa que permite pensar en las posibles estrategias para definir el tipo y dosis de analgésico según la complejidad de la fractura e intensidad del dolor manifestada por el paciente, utilizando herramientas sencillas como el uso de la escala verbal del dolor (VPS) y realizando un adecuado análisis de los mecanismos de trauma, trazos de fractura, y lesiones de tejidos blandos asociados, pero teniendo siempre en cuenta las condiciones y comorbilidades de los pacientes.

Teniendo en cuenta que los analgésicos más utilizados en nuestros pacientes fueron AINES y que fueron los más inefectivos, queda abierta la discusión y debe ser objeto de estudios adicionales y de análisis la utilización de otros analgésicos no utilizados para el manejo del dolor en los pacientes sujetos a este estudio. Dentro de ellos se encuentran los analgésicos pertenecientes al grupo de los opiáceos de alta potencia (morfina, hidromorfona, meperidina, entre otros), los cuales utilizados adecuadamente son seguros, no alteran el proceso de consolidación y se pueden titular en períodos cortos de tiempo, obteniendo una adecuada eficacia analgésica (11,22) y logrando prevenir de esta manera los efectos deletéreos del mal control del dolor que permiten mejorar la satisfacción de los pacientes.

Se recomienda llevar a cabo e impulsar iniciativas académicas encaminadas a optimizar las estrategias que permitan mejorar el manejo analgésico de los pacientes víctimas

de trauma con fracturas en extremidades, dichas iniciativas deben basarse en una adecuada evaluación del dolor al ingreso de los pacientes, el conocimiento de la complejidad del mecanismo trauma, trazos de fractura y lesiones de tejidos blandos asociadas. En ese mismo sentido, se debe conocer profundamente los diferentes grupos de analgésicos, su mecanismo de acción, seguridad y las posibilidades que brindan para efectuar una buena titulación para lograr una adecuada eficacia analgésica.

CONCLUSIÓN No se encontraron diferencias significativas en el dolor según la localización de las fracturas y los segmentos óseos. No obstante, si hay una diferencia en cuanto a la complejidad de trazo de fractura, esta se relaciona directamente con la energía que causa la fractura, la magnitud del trauma y la lesión de los tejidos blandos asociados. Los analgésicos utilizados para el manejo del dolor en la muestra de pacientes estudiados disminuyeron significativamente el dolor, sin embargo, no lograron una adecuada “efectividad” en el manejo inicial del dolor en los diferentes grupos de fracturas de extremidades.

CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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296

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Miranda-Rodríguez Byron A, Carmona-Lorduys Carlos, Matson-Carballo Gustavo, Montes-Cabarcas Gustavo, Herrera-Banquez Karen M 10. William J. Phillips, MD, Bradford L. Currier, MD. Analgesic Pharmacology: II. Specific Analgesics. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12:221-33.

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297

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DISECANTES DE CIRCULACIÓN CEREBRAL POSTERIOR EN CARTAGENA DE INDIAS CHARACTERIZATION OF PATIENTS WITH ENDOVASCULAR TREATMENT OF DISSECTING ANEURYSMS OF POSTERIOR CEREBRAL CIRCULATION IN CARTAGENA DE INDIAS Rueda-Tamayo Leidy1 Almeida-Pérez Rafael2 De la Rosa-Manjarrez Ginna2 Orozco-Gómez Fernando3 Carrasquilla-Meléndez Rubén4 Correspondencia: ruedatamayo@hotmail.com Recibido para evaluación: abril – 15 – 2015. Aceptado para publicación: agosto – 20 - 2015

RESUMEN Introducción: los aneurismas intracraneales son una dilatación local y permanente de una arteria.

Objetivo: describir las características clínicas, imagenológicas y la efectividad del tratamiento endovascular en términos de independencia y mortalidad en pacientes con aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior en Cartagena.

Métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo en pacientes de 18 años o mayores, con diagnósticos de aneurismas disecantes y de circulación cerebral posterior que recibieron tratamiento endovascular (TEV) en el período comprendido entre enero de 2007 y diciembre de 2014 en el centro Neurodinamia. Se midieron las variables relacionadas con antecedentes patológicos personales, diagnóstico y características del aneurisma, dispositivos utilizados para el tratamiento, tiempos de seguimiento clínico e imagenológico y complicaciones. Se realizó análisis estadístico descriptivo según la naturaleza de las variables.

Resultados: se analizaron 19 pacientes con tratamientos endovasculares. La mediana de edad fue de 55 años. La hemorragia subaracnoidea fue la presentación clínica más frecuente, el 89.5% de ellos fueron diagnosticados con TAC. La localización en la PICA y arteria vertebral fueron de 36.8% y 31.6%, respectivamente. El tipo de dispositivos usados fueron los coils en 36.8%, seguido de coils y stent con 31.6% y onyx en 21.0%.

Al finalizar la TEV se clasificó como resultado favorable en 18 pacientes (94.7%), se presentó una muerte intrahospitalaria (5.3%). La escala Rankin al seguimiento mostró mejoría en el 84.2% (16 pacientes).

3

4

1 2

Médico. Estudiante de Postgrado. Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Neurocirugía. Neurocirujano Endovascular. Neurodinamia. Cartagena. Colombia.

Médico. Neurorradiólogo. Intervencionista. Neurodinamia. Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Anestesia y Reanimación. Neurodinamia. Cartagena. Colombia.

298

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Rueda-Tamayo Leidy, Almeida-Pérez Rafael, De la Rosa-Manjarrez Ginna, Orozco-Gómez Fernando, Carrasquilla-Melendez Ruben Conclusiones: el TEV de los aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior por oclusión del aneurisma muestra una alta frecuencia de éxito técnico 94.7%, con un 84.2% de los pacientes con resultado favorable a los 30 días después del tratamiento.

Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):298-308

PALABRAS CLAVE

Aneurisma; Neurocirugía; Radiología intervencional.

SUMMARY Introduction: the intracraneal aneurysms are local and permanent dilations in the artery.

Objective: to describe the clinical, imagenologic and effectiveness of endovascular treatment in terms of its independence and mortality in patients with dissecting aneurysms of posterior cerebral circulation in Cartagena.

Methods: a descriptive study was carried out with patients 18 years or older with a diagnosis of dissecting aneurysms of posterior cerebral circulation who received endovascular treatment in the period between January 2007 and December 2014 in the medical center Neurodinamia. The variables related to personal medical history, diagnosis and characteristics of the aneurysm, devices used for treatment, time clinical and imagenologic follow-up and complications were measured. Descriptive statistical analysis was performed according to the nature of the variables.

Results: nineteen patients were analyzed to receive endovascular treatments. The average of age was 55 years. The subarachnoid hemorrhage was the most frequent clinical case; this was diagnosed with CT in 89.5%. The location in the PICA and vertebral artery were 36.8% and 31.6%, respectively. The devices used were coils in 36.8%, followed by coils and stent with 31.6%, and Onyx with 21.0%. At the end of VTE this was classified as favorable outcome in 18 patients (94.7%); however, there was one death during hospital care (5.3%). The Rankin scale showed improvement in 84.2% (16 patients).

Conclusions: the endovascular treatment of dissecting aneurysms posterior cerebral circulation and the aneurysm occlusion showed high success rates 94.7%, patients (84.2%) showed positive results after 30 days of treatment. Rev.cienc.biomed.

2015;6(2):298-308

KEY WORDS

Aneurysm; Neurosurgery; Radiology interventional.

INTRODUCCIÓN Los aneurismas intracraneales son una dilatación local y permanente de una arteria.

En la gran mayoría de los casos se trata de una lesión adquirida (1). La participación de factores ambientales como la hipertensión, el alcoholismo crónico y los pacientes fumadores activos, están bien documentados en el desarrollo de la lesión en la íntima de la pared arterial de los vasos intracraneales (2-4).

Existen tres tipos básicos de aneurismas: sacular, fusiforme y disecante (5). Los aneurismas disecantes se generan por un desgarro anormal en la íntima de la pared arterial, el cual produce una separación entre la íntima y la lámina elástica interna, provocando un hematoma intramural con la dilatación anormal de un lado de la pared arterial que, puede bloquear o reducir, el flujo sanguíneo a través de la arteria.

La forma de presentación va a variar de acuerdo a la localización de la disección dentro de la pared arterial, si ocurre entre la elástica interna y la media producirá un hematoma subintimal, el cual puede desencadenar la oclusión del vaso e isquemia. Si la disección ocurre entre la capa media y la adventicia, ocurrirá una hemorragia subaracnoidea (HSA), en estos casos con una elevada incidencia de resangrado y mortalidad (6).

Aunque los aneurismas disecantes son conocidos por inducir isquemia, recientes informes han demostrado un aumento de casos hemorrágicos (7). El estándar de oro para el diagnóstico es la angiografía con sustracción digital (DSA) y tiene como ventaja que también es utilizada en el abordaje terapéutico endovascular. Al ser un procedimiento invasivo se han reportado complicaciones neurológicas en un 0.5–1.8% y déficit permanente en 0.09–0.5% (8).

299

Caracterización de los pacientes con tratamiento endovascular de aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior en Cartagena de Indias

La cirugía para los aneurismas disecantes de circulación posterior (ADCP) representa dificultades particulares como el recorte del cuello, debido a la profunda ubicación del aneurisma, y su estrecha relación con el tallo cerebral y los pares craneales. Las complicaciones postoperatorias de aneurismas de la arteria vertebral -PICA- reportadas incluyen disfagia, ronquera, diplopía, síndrome medular lateral y neumonía por aspiración. Los principales obstáculos de abordaje son el tubérculo yugular, cóndilo occipital y los pares craneales (9).

En la evaluación de la eficacia y la seguridad de las terapias es importante comparar el resultado del tratamiento esperado con la historia natural sin tratamiento. Los datos sobre la historia natural de los aneurismas disecantes de circulación posterior son limitados sin tratar. En general se piensa que la historia natural es desfavorable (10, 11).

La terapia endovascular (TEV) consiste en oclusión proximal con coils, oclusión del aneurisma con coils, con la asistencia de balón y/o stent, colocación de stent, o uso de líquido embolizante (4, 12, 13). La TEV se ha establecido como terapia de primera línea en este tipo de aneurismas (4, 14).

En Colombia el manejo endovascular de los aneurismas cerebrales de circulación posterior se inició aproximadamente hace dos décadas, con la amplia aceptación de esta técnica.

Sin embargo, pocos estudios se tienen sobre la efectividad de estas intervenciones. Solo existe una publicación de serie de casos sobre aneurismas de circulación posterior, en la cual 6 de 71 pacientes fueron disecantes (15).

Estas técnicas se han logrado implementar en Cartagena de Indias con un importante número de pacientes; sin embargo, aún no existe una descripción publicada de la efectividad de estas intervenciones. Cabe anotar que la disponibilidad de los servicios de terapia endovascular en Colombia son del 69%, ligeramente inferior al de los países de Europa y América del Norte cuyo porcentaje es del 83% (16).

Hasta el momento no se cuenta con estudios prospectivos para definir la selección de 300

los dispositivos más adecuados para la TEV. Se prefiere la oclusión proximal de la arteria madre después de HSA, en el estado agudo por ser técnicamente más fácil y en casos donde se involucra la PICA, puesto que permite una mejor circulación colateral, especialmente cuando las lesiones involucran el sitio de origen (17, 18). No obstante, se ha demostrado que no evita el resangrado (18, 19).

Esta investigación presenta la descripción demográfica y clínica de una serie consecutiva de pacientes, las características morfológicas de los aneurismas cerebrales presentes y asimismo, los resultados de la terapia endovascular y su seguimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional descriptivo tomando como población a todos los pacientes de ambos géneros, de 18 años o mayores con diagnósticos de aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior que, recibieron tratamiento endovascular en el período comprendido entre enero de 2007 y diciembre de 2014 en el centro Neurodinamia, en las sedes Clínica Madre Bernarda y Nuevo Hospital Bocagrande de la ciudad de Cartagena.

La medición de variables relacionadas fue realizada con antecedentes patológicos personales que determinaron el estado de salud previo a la intervención, además, aspectos del diagnóstico del aneurisma y características del mismo. Se detallaron los dispositivos utilizados para la TEV como coils, stent, líquido embolizante, balones, y, finalmente, se anotaron los tiempos de seguimiento clínico e imagenológico y la aparición de complicaciones posteriores a la intervención endovascular, especialmente morbilidad y mortalidad postprocedimiento.

El análisis estadístico fue descriptivo y consistió en frecuencias absolutas y relativas en variables cuantitativas, medidas de tendencia central y dispersión en cuantitativas. La efectividad de la TEV fue reportada como la proporción de resultados favorables y ausencia de complicaciones y muerte postratamiento.

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Rueda-Tamayo Leidy, Almeida-Pérez Rafael, De la Rosa-Manjarrez Ginna, Orozco-Gómez Fernando, Carrasquilla-Melendez Ruben

RESULTADOS En el período de los siete años de estudio se realizaron 19 tratamientos endovasculares para aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior. El rango de edad de los pacientes estuvo entre 24 y 77 años con una mediana de 55 años (RI 47 – 59 años), el 53.6% de los casos se presentaron en mujeres (10 pacientes).

En el antecedente de hipertensión arterial se observó en 26.3% (5 pacientes). La clasificación de Hunt y Hess más frecuente de los aneurismas fue IV en 78.9% (15 pacientes), seguida de I con 15.8% (3 pacientes) y III 5.3% (1 paciente). Las presentaciones clínicas al momento del diagnóstico más frecuentes fueron la hemorragia subaracnoidea (HSA) con 84.2% y el hallazgo incidental con 10.5%. La imagen diagnóstica más utilizada fue el TAC con 89.5% (ver Tabla Nº 1).

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO

N Edad Me [RI] 55 [47 -59] Sexo femenino 10 Antecedente HTA 5 Clasificación H&H I 3 II 0 III 1 IV 15 Presentación clínica HSA 16 Incidental 2 Infarto embolia 1 Efecto de masa 0 Diagnóstico TAC 17 RM 2

% 53.6 26.3 15.8 0.0 5.3 78.9 84.2 10.5 5.3 0.0 89.5 10.5

Los hallazgos morfológicos más frecuentes de los aneurismas fueron la localización en la PICA y arteria vertebral en 36.8% y 31.6%, respectivamente, tamaño pequeño de menos de 16 mm en 84.2%, sin presencia de cuello o con cuello ancho en 42.1% y 31.6% (ver Tabla Nº 2).

TABLA Nº 2.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL ANEURISMA Localización n % PICA 7 36.8 Arteria vertebral 6 31.6 AICA 3 15.8 Arteria cerebelosa superior 1 5.3 Arteria cerebelosa inferior 1 5.3 Arteria basilar 1 5.3 Tamaños del aneurisma Pequeño <10 mm Grande 11-25 mm Cuello Sin cuello Ancho Estrecho favorable Pequeño <4 mm

n

%

16 3 n 7 6 5 1

84.2 15.8 % 36.8 31.6 26.3 5.3

El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el tratamiento endovascular fue menor de 24 horas en 89.5% (7 pacientes), el tipo de TEV fueron los coils en 36.8% (7 pacientes), seguido de coils+ stent 31.6% (6 pacientes) y onyx en 21.0% (4 pacientes). El uso de balón fue reportado en 42.1% (8 pacientes).

Al finalizar la TEV se clasificó como resultado favorable en 18 pacientes (94.7%), la complicación de muerte intrahospitalaria se presentó en la paciente con clasificación de resultado no favorable (5.3%). De estos pacientes el 73.6% (en 14 pacientes se ocluyó el aneurisma y se preservó la circulación en el vaso madre) y en el 26.3% (5 pacientes) se ocluyó, totalmente, el vaso portador.

Los resultados de la escala Rankin al seguimiento mostraron mejoría en el 84.2% (16 pacientes), de los cuales el 68.4% (13 pacientes) son pacientes asintomáticos, independientes o con síntomas menores 15.8% (3 pacientes), parcialmente dependientes y totalmente dependientes en 5.3% cada uno (un paciente en cada grado) (ver Tabla Nº 3). El seguimiento clínico se obtuvo en el 63.1% (12 pacientes). Se realizó seguimiento clínico mayor de un año en el 26.3% (5 pacientes), entre 1 y 3 meses 15.8% (3 pacientes), entre 4 y 6 meses o 10 y 12 meses con 10.5% (4 pacientes).

El seguimiento imagenológico estuvo disponible en 42.1% (8 pacientes), el intervalo 301

Caracterización de los pacientes con tratamiento endovascular de aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior en Cartagena de Indias

de tiempo entre el tratamiento y el control imagenológico fue mayor de 1 año o de 4 a 6 meses con 15.8% cada uno (6 pacientes), 1 a 3 meses o de 10 a 12 meses con 5.3% cada uno (2 pacientes).

lidad y rapidez es la tomografía axial computarizada (TAC) sin contraste. La TAC detecta sangre en el espacio subaracnoideo en las primeras 12 horas con una sensibilidad de 98-100% y de 93% a las 24 horas.

TABLA Nº 3.

CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Y RESULTADOS

Este rendimiento disminuye hasta 57-85% después de los primeros cinco días de inicio del cuadro clínico (nivel de evidencia 2 y grado de recomendación B) (8, 20). Con el TAC se puede observar el patrón de sangrado permitiendo sospechar un carácter aneurismático. Los patrones cortical puro y perimesencefálico son menos indicativos de aneurisma y de curso más benigno (21, 22).

A todos los pacientes se les practicó confirmación diagnóstica con angiografía diagnóstica y sustracción (DSA), en la cual se describieron la morfología y el tamaño de los aneurismas.

Tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento < 24 horas 17 89.5 1 a 2 días 0 0.0 3 a 7 días 1 5.3 8 a 14 días 1 5.3 Tipo de tratamiento endovascular Coils 7 36.8 Coils + stent 6 31.6 Onyx 4 21.0 Coils + onyx 1 5.3 Stent 1 5.3 Uso de balón 8 42.1 Resultado de la intervención Favorable 18 94.7 No favorable 1 5.3 Complicaciones Resangrado 1 5.3 Muerte hospitalaria 1 5.3 Seguimiento Escala de Ranking 0 Asintomático 13 68.4 I Independiente, síntomas 3 15.8 menores IV Parcialmente dependiente 1 5.3 V Totalmente dependiente 1 5.3 VI Muerto 1 5.3

DISCUSIÓN Este es el primer estudio que describe los resultados del uso de terapia endovascular en aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior en Colombia. Dentro de las ayudas diagnósticas de abordaje inicial en nuestros pacientes estuvo el TAC en el 85% de los casos, y en dos casos que consultaron ambulatoriamente, se utilizó resonancia magnética para el estudio de cefalea de origen vascular.

La primera opción de modalidad diagnóstica para los pacientes con sospecha de HSA aneurismática por su sensibilidad, disponibi302

No se ha evaluado sistemáticamente un posible vínculo de los aneurismas disecantes de circulación posterior con los factores de riesgo comunes para enfermedad vascular, tales como el consumo de tabaco, la hipertensión y el uso de anticonceptivos orales; un estudio caso-control sugirió la migraña como factor de riesgo (23). En el presente estudio se encontró una frecuencia más baja de antecedentes de hipertensión arterial (26.3%), comparada con la frecuencia descrita en la literatura por Deng et al. 30% y Kurata et al.

48%, respectivamente (21, 24). Además se obtuvo un hallazgo incidental de anemia de células falciformes en nuestro paciente más joven (Figura Nº 1).

La incidencia global de disección de la arteria vertebral es de aproximadamente 1 a 1.5 por 100.000 casos de accidente cerebro vascular. Las disecciones espontáneas de la carótida y de la arteria vertebral son solo alrededor del 2% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos, pero son una causa importante de ictus isquémico en pacientes jóvenes y de mediana edad y cuenta con el 10-25 % de estos casos (23).

Aunque no es una patología tan frecuente como los síndromes coronarios agudos, su importancia radica en su elevada letalidad.

Las disecciones espontáneas de las arterias vertebrales afectan a todos los grupos de edad, incluidos los niños, pero hay un pico

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A

C

B

D

distinto en la quinta década de la vida (23), en este estudio tuvimos una media de edad de 53.9 años.

La tasa exacta de ocurrencia de aneurismas disecantes de la arteria vertebral con hemorragia subaracnoidea se desconoce, sin embargo, esta condición no es rara. Yamaura et al. (5) informó que 24 (28%) de sus 86 pacientes con aneurismas de la arteria vertebral o sus ramas eran aneurismas disecantes, 21 (87.5%) de estos pacientes se presentaron con HSA, y los otros tres (12.5%), con isquemia (20). El porcentaje de aneurismas rotos en este estudio fue similar al de la literatura descrita.

En la serie descrita por Mizutani et al. (25), la ruptura temprana del aneurisma ocurrió antes del tratamiento en el 71 % de los pacientes, y se manifestaron como HSA. El 69% de los 42 pacientes fueron sometidos a

Figura Nº 1. Angiografías de paciente con terapia endovascular.

A: DSA Anteroposterior de arteria vertebral derecha. Paciente de 24 años. HyH grado IV. Antecedente de anemia de células falciformes, HSA. Se aprecia aneurisma disecante de AICA (arteria cerebelosa anteroinferior); B: Reconstrucción 3D; C: DSA posterior a tratamiento. Obsérvese la oclusión completa de la arteria con líquido embolizante onyx; D: DSA seguimiento a 1 año.

Paciente clínicamente independiente. Rankin 1.

tratamiento. La mayoría de los 13 pacientes restantes que recibieron tratamiento conservador debido a la mala condición clínica o limitaciones anatómicas, murieron. Las rupturas de ADCP tienen una alta tasa de resangrado precoz (70%).

El resangrado generalmente se produce dentro de las primeras 24 horas después de la ruptura inicial y se asocia con un pobre resultado clínico (7, 10-13, 17-19, 21-23, 26-28).

En este estudio solo una paciente murió como resultado de la HSA crítica inicial. El 89.5% de los pacientes fueron tratados en las primeras 24 horas y no se detectó resangrado precoz en ninguno de estos, aunque los reportes de la literatura afirman que la oclusión proximal con coils parece no evitar el resangrado. No se presentó esta complicación.

En nuestro estudio, 15 pacientes (78.9%) fueron clasificados en la escala de Hunt y 303

Caracterización de los pacientes con tratamiento endovascular de aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior en Cartagena de Indias

Hess grado IV y se presentaron con coma transitorio y con recuperación entre 1 a 24 horas. Es un síntoma importante y característico de los ADCP; Mizutani et al. reportó que en 11 (26%) de 42 pacientes (25) y Yamaura et al. en 7 (33%) de 21 pacientes (5), con un porcentaje similar 8 (33%) de 24 pacientes en el estudio de Kurata et al.

(21).

En términos del tiempo de inicio de la terapia endovascular posterior al diagnóstico, más del 80% de los pacientes fueron tratados dentro de las 24 horas siguientes. Este resultado puede atribuirse a un amplio reconocimiento de la importancia de prevenir el resangrado ultratemprano y la disponibilidad del servicio endovascular.

En cuanto a la localización de la lesión y el modo del procedimiento, 7 pacientes (36.8%) tenían compromiso de la PICA, 4 de estos fueron tratados con oclusión del aneurisma con coils, 1 con stent y coils, se demostró que la oclusión del aneurisma no afectó la relación de resultado favorable. Datos similares fueron obtenidos en el estudio JNET–II (20).

De acuerdo con el análisis de JNET–II, la obliteración completa de la lesión podría ser la preferida en el grupo que involucra la PICA como el papel más importante de terapia endovascular para aneurismas vertebrales disecantes rotos, y prevención de la rotura recurrente. Endo et al. (19) mostró que el infarto medular postoperatorio se asocia con resultados desfavorables después de la oclusión del aneurisma con coils y de los ADCP rotos. En esta serie se preservó la PICA en 6 pacientes, los cuales no presentaron complicaciones.

En lo relacionado con las publicaciones de los resultados de tratamiento endovascular, los estudios disponibles son retrospectivos; el porcentaje de resultado favorable es variable desde el 51 hasta el 95%. Esto va a depender de la presentación clínica, roto o no roto; la escala de Hunt y Hess al ingreso o de la World Federation of Neurologic Surgeons (WFNS), de la pericia de los médicos tratantes y de los dispositivos utilizados (9, 13, 18, 20, 21, 29, 30).

304

Hasta el momento no se cuenta con estudios prospectivos para definir la selección de los dispositivos más adecuados para la TEV. Se prefiere la oclusión proximal del vaso madre después de HSA, en el estado agudo por ser técnicamente más fácil y en casos donde se involucra la PICA porque se puede permitir una mejor circulación colateral. Especialmente cuando las lesiones involucran el sitio de origen (17, 18); sin embargo, se ha considerado que no evita el resangrado (18, 19).

En la técnica con oclusión del aneurisma con coils, donde se inserta el primer coil, proximal a la disección. Luego con un nuevo catéter de inserción distal se inserta un coil distal, y con él se evita manipular la disección (23). Actualmente existen variaciones a este tipo de oclusiones (20). Puede ser más eficaz que la oclusión proximal para aneurismas disecantes vertebrales rotos debido al cese inmediato del flujo de sangre de los sitios afectados (21).

Es tendencia que la técnica de elección sea la oclusión del aneurisma con coils, anteriormente descrita (18, 19). En nuestro estudio se realizó oclusión del aneurisma con preservación del vaso madre en 73.6% (14 pacientes), de los cuales el 36.8% (7 pacientes) fueron intervenidos solo con coils.

La introducción de los stents en el tratamiento endovascular permitió la preservación de la arteria madre afectada. Esta técnica “reconstructiva” se sugirió para alterar la dinámica de flujos intra-aneurismáticos y conducir a una formación de trombo dentro del aneurisma (22, 28). Se indicó en qué casos los aneurismas son fusiformes o de cuello ancho. Actualmente se utilizan con técnica combinada en el uso de coils (9, 13, 18, 20).

El stent único es eficaz y seguro en aneurismas donde no es considerada la oclusión proximal de la arteria madre, al parecer múltiples stent superpuestos son más eficaces que un solo stent (27).

El uso de stent parece ser viable en el caso de preservar la PICA (26). Existen complicaciones tromboembólicas frecuentes y necesidad de terapia antiplaquetaria a largo plazo (31). Con el desarrollo de los stent diver-

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sores de flujo, la superficie de metal denso (30% -35%) y buena navegabilidad, están presentes en el mismo dispositivo. Estos stents pueden modificar la hemodinámica aneurismática, y producir trombosis intraaneurismática, previniendo así, la HSA recurrente.

Presentan baja porosidad con celdas muy pequeñas, completamente diferente de los stents intracraneales utilizados como soporte para la embolización con coils, en los que las celdas son bastante grandes para facilitar la cateterización aneurismática. Además, los stent diversores de flujo inducen crecimiento de las células endoteliales, proporcionando un estrechamiento del cuello y una disminución del flujo en el interior del aneurisma (32, 33).

Narata en su reporte de dos casos utilizó diversores de flujo, informó que estos pueden ser una alternativa para el tratamiento de aneurismas disecantes de arteria vertebral dominante o cuando la PICA está involucrada. La disposición multicapa de los stent diversores de flujo pueden proporcionar oclusión del aneurisma, con la preservación de la arteria y la remodelación de la ramas (34).

El 31.8% (6 pacientes) fueron tratados con coils más stent y el 5.3% (1 paciente) fue tratado solo con stent, cuatro pacientes que tenían compromiso de la arteria vertebral, 1 de la arteria basilar y 1 de la PICA. Solo en un caso de stent y coil se presentó recanalización, no se evidenciaron complicaciones tromboembolias.

El líquido embolizante onyx es un agente no-adhesivo que está compuesto por copolímeros de etileno y alcohol vinílico disuelto en sulfóxido de dimetilo. Está aprobado para embolización prequirúrgica de malformaciones arteriovenosas cerebrales (Onyx 18 y 34) y para el tratamiento de los aneurismas en la pared lateral con cuello ancho (ONYX HD-500), pero se ha utilizado para numerosas aplicaciones fuera de las recomendadas. El onyx (cianoacrilato de n-butilo) se ha utilizado para el sacrificio vaso principal en tratamientos de aneurisma disecantes, y micóticos cerebrales periféricos (35).

Estos tratamientos pueden ser complicados por pequeños infartos que son generalmente asintomáticos o mínimamente sintomáticos.

Por otra parte, la oclusión terapéutica de un vaso proximal tal como la carótida interna o la arteria vertebral son típicamente realizados con coils, ya que los agentes líquidos plantean el riesgo de un accidente cerebrovascular embólico significativo.

Existen pocos estudios prospectivos con utilización de onyx en aneurismas de circulación posterior, entre ellos: CAMEO-2004, Piske et al. y Simon et al. 2014 (36-38), en los cuales el número de aneurismas disecantes tratados han sido 19 casos en total. Existen pocos datos en la literatura para soportar una conclusión definitiva de si es más peligroso el uso de líquido embolizante en la circulación cerebral posterior o en la anterior.

El 21% (4 pacientes) fueron tratados con líquido embolizante onyx, de estos 1 caso con compromiso de la PICA y 3 con compromiso de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA). Todos con un resultado favorable.

Dentro de la revisión de la literatura de los estudios prospectivos disponibles no se halló descripción del compromiso de la AICA. Mahmoud et al. (39) en su reporte de tres casos describe que los aneurismas disecantes de la AICA corresponden al 1% de todos los aneurismas cerebrales y la oclusión de la arteria madre con líquido embolizante es factible y eficiente en términos de la prevención de resangrado. Las complicaciones neurológicas postembolización son impredecibles, y dependen del lugar de la oclusión y la presencia de las arterias colaterales cerebelosas, lo cual concuerda con los resultados aquí mostrados.

En esta serie falleció una paciente con HSA grado IV, con aneurisma clasificado como grande, sin cuello y que comprometía la arteria vertebral, para su tratamiento se usó coils y más líquido embolizante; no obstante, la paciente falleció en el primer día del postoperatorio. El resultado se consideró desfavorable a su estado clínico inicial.

En cuanto al uso del balón, su objetivo fue remodelar el vaso antes de la colocación de coils o stent. En los reportes actuales, su ne305

Caracterización de los pacientes con tratamiento endovascular de aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior en Cartagena de Indias

cesidad sigue siendo un enigma. Los méritos de este método son la prevención de embolia distal y la reducción del sangrado de la hemorragia subaracnoidea en el momento de ruptura en el intraprocedimiento. Se utilizó balón en el 42% (8 pacientes) de los procedimientos en esta serie , cuatro de los pacientes tenían compromiso de la PICA, no documentaban complicaciones tromboembólicas, cosa que contrasta con lo reportado por Satow et al. (20).

pués del tratamiento se refieren principalmente a los aneurismas saculares, y pocos estudios se han centrado en la recurrencia de aneurismas disecantes de arteria vertebral (42). El período de tiempo transcurrido fue de 3 y 6 meses respectivamente. Se hizo hincapié en la necesidad de seguimiento a largo plazo con estudios angiográficos. El retratamiento puede ser necesario en caso de recanalización o recrecimiento del pseudoaneurisma (24).

Kurata et al. reportó eventos tromboembólicos en uno de sus 18 pacientes, quien presentaba aneurisma disecante de arteria vertebral rota, con infarto en territorio PICA (21). No hubo complicaciones perioperatorias en 14 pacientes tratados ya sea con colocación de stent o stent con coils en la serie de AHN, en este último estudio seis de los 12 pacientes, en el seguimiento angiográfico a los 6-12 meses, mostraron oclusión incompleta (40).

Al respecto Zhao et al. en su estudio de cohorte de 94 pacientes indicó que el efecto de la interacción entre la implantación del stent, la participación de la PICA, y el grado de oclusión inmediata están estrechamente asociados con la recurrencia después del tratamiento reconstructivo de ADCP (42).

En el estudio de Lihara, la morbilidad relacionada con el tratamiento fue de 16.7%, y de los 18 pacientes, 12 no tuvieron la participación de PICA y seis pacientes si tuvieron tal compromiso (41). Rabinov et al. informó un resultado favorable en el 68% de los 25 pacientes tratados con 20% de mortalidad en 3.5 años promedio de seguimiento clínico (30). Buena recuperación fue reportada en el 64% de los pacientes que se presentaron con HSA y 100% presentó buena recuperación en los pacientes con aneurismas distales de la arteria vertebral por Lihara y colegas (41). Deng et al. reportó una evolución excelente en 37 de sus pacientes y una considerada buena (24). Este análisis sugiere que el tratamiento endovascular de los aneurismas VA es factible, con una aceptable baja morbilidad y mortalidad perioperatoria. Los resultados son consistentes con las observaciones anteriores.

La recanalización se observó en dos pacientes que tenían compromiso de la arteria vertebral, los aneurismas fueron clasificados como grandes, uno con cuello favorable que fue tratado con coils y uno sin cuello que fue tratado con stent y coils. Se les realizó un nuevo tratamiento. Los datos publicados hasta el momento sobre la recurrencia des306

Este estudio presentó limitaciones propias de su diseño descriptivo: en primer lugar, el tamaño de la muestra es pequeño dada la ocurrencia de los aneurismas de estudio; segundo, el seguimiento clínico y angiográfico fue realizado por el médico tratante.

Dicho esto, se requieren estudios analíticos que controlen mejor la confusión y permitan comparar de manera más objetiva los diferentes tipos de intervenciones.

CONCLUSIÓN El tratamiento endovascular de los aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior, por oclusión del aneurisma con coils, stent y coils y líquido embolizante onyx muestran una gran tasa de éxito técnico hasta del 94.7%, con un 68.4% de los pacientes con resultado favorable a los 30 días después del tratamiento. Los resultados de este estudio se pueden usar como datos de referencia para estudios futuros en nuestro país.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Honorarios profesionales, costos clínico-hospitalarios e insumos fueron cubiertos dentro de la atención médico asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ESTRÉS ACADÉMICO EN LOS ESTUDIANTES DEL ÁREA DE LA SALUD EN UNA UNIVERSIDAD PÚBLICA, CARTAGENA-COLOMBIA ACADEMIC STRESS IN STUDENTS FROM HEALTH DEPARTMENTS IN A PUBLIC UNIVERSITY OF CARTAGENA-COLOMBIA Montalvo-Prieto Amparo1 Blanco-Blanco Katerin2 Cantillo-Martínez Neyi2 Castro-González Yuldor3 Downs-Bryan Agatha2 Romero-Villadiego Eliana2 Correspondencias: amontalvop1@uncartagena.edu.co Recibido para evaluación: marzo – 15 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 20 - 2015

RESUMEN Introducción: el estrés es un factor que influye en la calidad de vida y en el desempeño del individuo. Se presenta cuando la persona identifica una situación amenazante que excede sus propios recursos de afrontamiento y pone en peligro su bienestar.

Objetivo: describir el nivel de estrés en los estudiantes universitarios de los programas del área de la salud en Cartagena.

Materiales y métodos: estudio descriptivo realizado a 266 estudiantes de sexo femenino escogidos por muestreo probabilístico aleatorio de los programas de Enfermería, Odontología, Química Farmacéutica y Medicina de una universidad pública de Colombia. Los estudiantes cumplieron con los criterios de inclusión y firmaron el consentimiento informado. Se utilizaron tres instrumentos: encuesta sociodemográfica, Apgar Familiar e inventario SISCO de Barraza, constituidos por 31 ítems, medidos mediante una escala tipo Lickert del 1 al 5, donde uno es nunca, dos rara vez, tres algunas veces, cuatro casi siempre y cinco siempre, usados para identificar la presencia o ausencia de estrés en los estudiantes. Los datos obtenidos se tabularon y procesaron en el programa Microsoft Excel SPSS versión 21.0 y se utilizó la estadística descriptiva para presentar y analizar los datos.

Resultados: el 66.2% de las estudiantes eran solteras, las que eran menores de 20 años convivían en su núcleo familiar; el 63.6% eran de estrato socioeconómico dos y tres, quienes no trabajaban satisfacían sus necesidades diarias con menos de cuatro dólares y representan el 84.3%. Los resultados del Apgar familiar mostró familias normofuncionales (80.9%). El 88.7% de los estudiantes presentaron estrés y quienes más lo padecieron fueron las estudiantes de medicina y química farmacéutica, con manifestaciones de cansancio permanente, ansiedad y angustia (35.2%) así como cambios en la ingesta de los alimentos (32.5%). El 50.8% manifestaron recurrir a la religiosidad como estrategia de afrontamiento.

Enfermera. Magíster en Enfermería con énfasis en pacientes crónicos. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Enfermera. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

3 Enfermero. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

1 2

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Estrés académico en los estudiantes del área de la salud en una universidad pública, Cartagena-Colombia Conclusiones: los estudiantes presentaron niveles de estrés muy alto y los de mayor presencia de estrés hacían parte del programa de Química Farmacéutica. Las evaluaciones, la sobrecarga de trabajo académico y el cumplimiento en tiempo limitado de los compromisos académicos generaron la mayoría de estas afecciones. Rev.cienc. biomed. 2015;6(2):309-318

PALABRAS CLAVE

Estudiante; Estrés fisiológico; Estrés psicológico; Comportamiento.

SUMMARY Introduction: stress is a factor that influences in the quality of life and performance of the individual. It appears when a person identifies dangerous situations that exceeds its own resources and endanger its own being-well.

Objective: to describe the stress level in university students from health departments in Cartagena-Colombia.

Methods: a descriptive study was carried out in 266 female students chosen by random probabilistic sampling from departments of Nursing, Dentistry, Pharmaceutical chemistry and Medicine of a public university in Cartagena-Colombia. The students met the requirement of inclusion and signed the consent form. Three instruments were performed: sociodemographic survey, family Apgar and SISCO inventory by Barraza.

This survey has 31 items, they were classified by Lickert scale of 1 to 5, where 1 is never, 2 hardly ever, 3 sometimes, 4 almost always and 5 always, this scales is used to identify the absence or presence of stress in the students. The details were obtained using Microsoft Excel SPSS 21.0 version program and descriptive statistics to analyze the information.

Results: the 66.2% of the female students were single, women who were under 20 lived with their family nucleus, the 63.6% were of social strata two and three and those who do not work and lived with less than four dollars per day represented the 84.3%.

The results of family Apgar showed functional families (80.9%). The 88.7% of female students presented stress and of those who suffer most are the students from Medicine and Pharmaceutical Chemistry departments with signs of permanent fatigue, anxiety, anguish (35.2%) and changes in food intake (32.5%). The 50.8% of them turn to religion as strategy of confrontation.

Conclusion: the students presented high stress levels. The students with greater presence of stress were those from Pharmaceutical Chemistry department. Evaluations, academic work and the limited time to complete the academic commitments generate most of these conditions. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):309-318

KEYWORDS

Student; Physiological stress; Psychological stress; Behavior.

INTRODUCCIÓN El estrés se ha definido como el conjunto de procesos y respuestas neuroendocrinas, inmunológicas, emocionales y conductuales que se presentan ante situaciones que exigen una adaptación mayor de lo habitual para el organismo. En estas circunstancias los individuos están expuestos a amenazas o peligros para su integridad biológica y psicológica (1).

Para la OMS (2), el estrés a nivel mundial se ha convertido en un problema de salud pública que afecta a millones de personas, que no distingue entre las condiciones laborares, económicas o culturales en las que se desenvuelven quienes lo padecen. En esta 310

sociedad tan competitiva, la presencia del estrés es mayor en todos los grupos etarios que enfrentan nuevas situaciones con alto grado de exigencia. Es así como los jóvenes que ingresan a la educación superior sufren cambios en sus vidas, puesto que el contexto de la educación secundaria es diferente al universitario, y las nuevas exigencias se imponen con mayores cargas académicas y nuevas responsabilidades.

Según las consideraciones de Fisher (3), la entrada a la universidad para los jóvenes supone una serie de cambios que acarrean situaciones altamente estresantes, debido a lo que el individuo puede experimentar; aunque solo sea transitoriamente, una falta de control sobre el nuevo ambiente que,

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Montalvo-Prieto Amparo, Blanco-Blanco Katerin, Cantillo-Martínez Neyi, Castro-González Yuldor, Downs-Bryan Agatha, Romero-Villadiego Eliana

potencialmente, es generador de estrés. La acción de estas situaciones junto con otros factores podría provocar el fracaso académico del universitario.

Debido a las exigencias al momento de cumplir con sus responsabilidades académicas los estudiantes universitarios pueden experimentar diferentes grados de estrés, pues deben adaptarse a la responsabilidad de cumplir con las obligaciones y la evaluación de los profesores, de sus padres, y de ellos mismos sobre su desempeño. Todos estos aspectos generan mucha ansiedad, lo cual puede influir de modo negativo tanto en el rendimiento en los diferentes compromisos académicos, como en la salud de los estudiantes (4).

Teniendo en cuenta lo que Muñoz (5) sostiene en un estudio realizado en la Universidad de Sevilla, con 264 estudiantes voluntarios de la Facultad de Psicología confirmó esta condición al demostrar la existencia de índices notables de estrés en la población universitaria. El estudio demostró mayores niveles de estrés en los primeros cursos de la carrera y en los períodos inmediatamente anteriores a los exámenes.

En el estudio realizado en Colombia por Gutiérrez (6) se utilizó una muestra conformada por 604 estudiantes, la cual evidenció cómo los estudiantes de noveno semestre presentaban puntajes elevados de estrés. Además, se encontró que los alumnos con mayores niveles de estrés pertenecían a los programas de las ciencias de la salud y educación.

Por otro lado, Caldera (7) anotó que las manifestaciones de altos niveles de estrés “van desde los estados depresivos, ansiedad, irritabilidad, descenso de la autoestima, insomnio, asma, hipertensión, úlceras, etc.”, afectando de modo perjudicial tanto la salud, como el desempeño educativo de los alumnos. Al respecto Selye (8) consideró que varias enfermedades (cardíacas, hipertensión arterial y trastornos emocionales o mentales) se generaban por los cambios fisiológicos producidos por un prolongado estrés en los órganos, y que dichas alteraciones podrían estar predeterminadas genética o constitucionalmente. Expresa, además, que las demandas sociales y las amenazas

del entorno del individuo que requieren de capacidad de adaptación, pueden provocar el trastorno del estrés.

Los investigadores observaron que los estudiantes del área de Ciencias de la Salud manifestaron sentirse estresados por las diferentes situaciones como la competencia, el exceso de trabajos, fechas cercanas a parciales, conflictos en el aula de clases, expectativas no cumplidas, problemas familiares, desequilibrio en el reloj biológico ocasionado por la excesiva carga académica horaria, la realización de las prácticas clínicas y de los trabajos académicos, la exigencia y presión por parte de los docentes, la presencia de enfermedades y los deficientes recursos económicos que enfrentan. El objetivo del estudio fue describir el nivel de estrés en estudiantes universitarios de programas del área de la salud.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo desarrollado en una población estudiantil del área de la salud en una universidad pública de Cartagena-Colombia, en el que participaron 646 estudiantes matriculados académica y financieramente en los tres primeros semestres de los programas de Enfermería, Odontología, Química Farmacéutica y Medicina durante el segundo semestre de 2014.

Para obtener la información del número de estudiantes matriculados en estos semestres se solicitó autorización a las directivas de los cuatro programas académicos. Los aspectos éticos de la investigación se respaldaron en la Resolución 008430 de 1983 del Ministerio de Salud de Colombia (14), esta investigación se consideró de riesgo mínimo para los participantes. Se contempló el consentimiento informado, la participación voluntaria y el manejo confidencial de la información.

El tamaño de la muestra fue de 266 estudiantes (Tabla Nº 1), seleccionados por muestreo probabilístico aleatorio y por afijación proporcional. Los estudiantes seleccionados para participar en el estudio fueron escogidos al azar, y una vez conocido el propósito de la investigación y firmado el consentimiento informado, los participantes autodili311

Estrés académico en los estudiantes del área de la salud en una universidad pública, Cartagena-Colombia

si el encuestado es candidato o no a contestar el instrumento.

TABLA Nº 1.

DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTUDIANTES POR PROGRAMA Y SEMESTRE

Asimismo, evalúa cuatro dimensiones: nivel de intensidad del estrés I II III académico (una pregunta), frecuencia en que las demandas del entorno ENFERMERÍA 77 56 47 180 27.9 74 son valoradas como estímulos estreODONTOLOGÍA 76 48 52 176 27.2 72 sores (ocho preguntas), frecuencia con que se presentan los síntomas o QUÍMICA 42 29 36 107 16.6 44 reacciones al estímulo estresor (reFARMACEUTICA acciones físicas, psicológicas, comMEDICINA 60 72 51 183 28.3 75 portamentales, quince preguntas) y frecuencia de uso de estrategias de TOTAL 255 205 186 646 100 266 afrontamiento (seis preguntas). Las pruebas psicométricas (12) arrojagenciaron los instrumentos ante la presencia ron una confiabilidad de 87 y un Alfa de uno de los investigadores. de Cronbach de 0.90. En Bucaramanga– Colombia obtuvo un Alfa de Cronbach de Se utilizaron tres instrumentos: [A] la en0.861 (13). cuesta sociodemográfica elaborada por los investigadores consta de 15 ítems, los cuales Para el almacenamiento y análisis estadístico preguntan aspectos tales como edad, sexo, de los datos se utilizó el programa Microsoft procedencia, estrato socioeconómico, estaExcel y SPSS Versión 21.0 y la estadística do civil, con quién vive, número de personas descriptiva para presentar y analizar los daque viven en la casa, asignación económica tos acerca de la presencia o ausencia de facdiaria. tores estresores.

PROGRAMA

SEMESTRE

TOTAL

%

ENCUESTAS

[B] El cuestionario Apgar familiar diseñado en 1978 por el doctor Gabriel Smilkstein, el cual permitió identificar la percepción del funcionamiento familiar a través de cinco preguntas que valoran el área de adaptación, vida en común, crecimiento, afecto y resolución de problemas, en una escala de 0 a 2 puntos, donde 0 corresponde a nunca, 1 a algunas veces y 2 a siempre. Para su interpretación el puntaje total entre 7 y 10 indica una familia funcional, 4 a 6 una moderada disfuncionalidad y por último, de 0 a 3 indica una familia con grave disfuncionalidad. Este instrumento ha mostrado índices de correlación que oscilaban entre 0.71 y 0.83 (10) y Alfa de Cronbach de 0.84 (11).

[C] El inventario SISCO del estrés académico (12) identificó en los estudiantes la presencia o ausencia de estrés, que contempla 31 ítems, los cuales se evaluaron mediante una escala tipo Lickert del 1 al 5, donde 1 es nunca, 2 rara vez, 3 algunas veces, 4 casi siempre y 5 siempre. La primera pregunta del instrumento es un ítem de filtro que en términos dicotómicos permite determinar 312

RESULTADOS La primera pregunta del cuestionario SISCO del estrés académico hace un filtro, al preguntar si en el transcurso del semestre los 266 estudiantes presentaron momentos de preocupación o nerviosismo, 30 de ellos manifestaron no presentar momentos de preocupación y nerviosismo durante el semestre. De acuerdo a lo establecido en el instrumento, estos estudiantes debían salir del estudio.

De los 236 estudiantes que participaron en el estudio, hay dos mujeres por cada hombre, con un promedio de edad de 20 años, cuatro de cada cinco estudiantes provienen de la ciudad y tres de cada cuatro estudiantes viven con su familia. Las dos terceras partes pertenecen a los estratos socioeconómico II y III, y alrededor de la mitad de los participantes reciben un promedio de cuatro dólares diarios y consideran que son insuficientes para suplir sus gastos (Tabla Nº 2).

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Montalvo-Prieto Amparo, Blanco-Blanco Katerin, Cantillo-Martínez Neyi, Castro-González Yuldor, Downs-Bryan Agatha, Romero-Villadiego Eliana

TABLA Nº 2.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Características

N

%

Género Masculino

79

33.8

Femenino

157

66.2

Procedencia Rural Urbana

49

20.8

187

79.2

Estrato socioeconómico I

60

25.4

II

80

33.9

III

68

29.7

IV

26

12.0

2

0.8

V

Estado civil Soltero(a)

232

98.5

Unión libre

3

1.1

1

0.4

Separado(a)

Con quién vive Familia Paga pensión Otros

178

75.4

49

20.8

9

3.8

Medios de transporte Buseta

135

57.2

57

24.2

Moto

21

8.9

Vehículo particular

23

9.7

Caminata

Trabajo No Si

226

5.8

10

4.2

Necesidades económicas básicas diarias < 3.64 US

135

57.2

3.64 – 4.00 US

64

27.1

4.01 – 7.28 US

31

13.1

7.65 – 10.93 US

4

1.7

>14.5 US

2

0.8

Dinero Suficiente

107

45.3

Insuficiente

129

54.7

Número de habitantes de la casa < 5 Personas

141

59.7

>5 Personas

95

40.3

La funcionalidad familiar se midió a través del instrumento Apgar familiar y de acuerdo a los resultados, cuatro de cada cinco estudiantes reconocieron que el funcionamiento familiar de sus familias es normal. De acuerdo a la apreciación de los estudiantes del presente estudio sus familias no presentan una funcionalidad grave (Tabla Nº 3).

TABLA Nº 3.

FUNCIONALIDAD FAMILIAR NIVEL DE FUNCIONALIDAD N Grave (0–3 puntos).

2 Moderada (4–6 puntos).

43 Normal (7–10 puntos).

191

% 0.8 18.2 80.9

El cuestionario SISCO del estrés académico en su primera pregunta realiza un filtro al preguntar si en el transcurso del semestre manifestaron momentos de preocupación o nerviosismo, 30 estudiantes de la muestra seleccionada manifestaron no haberlos presentado, condición que condujo a su salida del estudio. De los estudiantes que continuaron en el estudio, alrededor de la mitad de ellos manifestaron que de acuerdo a la intensidad del estrés académico que presentaban, este era de un alto o muy alto nivel (Tabla N° 4).

TABLA Nº 4.

PRESENCIA DE PREOCUPACIÓN/ NERVIOSISMO Y ESTRÉS Valoración N % Preocupación /nerviosismo en el semestre NO 30 11.3 SI 236 88.7 Intensidad del estrés académico 1 Poco 2 0.8 2 Muy poco 16 6.7 3 Moderado 83 35.1 4 Alto 100 42.3 5 Muy Alto 35 14.8

La presencia de estrés en los estudiantes de los cuatro programas fue superior al 80%, este porcentaje es menor que en los estudiantes de Química Farmacéutica y Medicina quienes fueron los que mayor estrés académico presentaron (Tabla Nº 5). Al detallar los resultados obtenidos por programa y por semestre en los estudiantes se encontró que el nivel de estrés en los estudiantes de primer semestre está presente en la tercera parte 313

Estrés académico en los estudiantes del área de la salud en una universidad pública, Cartagena-Colombia

de ellos pero este va en aumento, persistiendo en niveles ligeramente superiores en los estudiantes de tercer semestre de los programas de Química Farmacéutica y Medicina (Tabla Nº 5).

TABLA Nº 5.

PRESENCIA DE ESTRÉS, DISTRIBUCIÓN POR FACULTADES Y SEMESTRES Programa N % Estrés académico Enfermería 62 83.8 Odontología 63 87.5 Química Farmacéutica 42 93.3 Medicina 69 92.0 Estrés académico por semestre (%) I II III Enfermería 28.6 39.3 38.3 Odontología 30.3 41.7 38.5 Química Farmacéutica 38.1 40.0 38.9 Medicina 35.0 38.9 39.2

Entre las situaciones que más causan estrés en los estudiantes se encontraron las evaluaciones de los profesores, el tiempo limitado para hacer trabajos, la sobrecarga de tareas y trabajos escolares y el tipo de trabajo que piden los docentes, estas son las causas más notorias en la mitad de los estudiantes del estudio (Tabla Nº 6).

Otra manifestación física que también se presentó en la mitad de los participantes fue la mayor necesidad de dormir; uno de cada tres participantes presentaron dolores de cabeza y cansancio permanente, mientras que otros solían rascarse o morderse las uñas. Entre los síntomas menos frecuentes se destacaron los problemas gastrointestinales, las pesadillas y el insomnio.

Una tercera parte de los estudiantes manifestaron que ante situaciones de estrés fueron incapaces de relajarse y estar tranquilos, además que presentaron con mucha frecuencia ansiedad, angustia o desesperación. Un porcentaje menor de estudiantes (28.8%) experimentaron problemas de concentración y reconocieron que cuando estuvieron estresados presentaron cambios, principalmente, en la ingesta de los alimentos Al preguntarles acerca de cuáles son las estrategias de afrontamiento ante las situa314

ciones de estrés académico, la mitad de los estudiantes recurrieron a la religiosidad pero también cerca de la mitad de ellos optaron por defender sus preferencias, ideas o sentimientos ─habilidades asertivas─, mientras que un grupo de tamaño similar elaboró un plan para ejecutar sus responsabilidades académicas.

DISCUSIÓN La presencia de estrés académico en los estudiantes matriculados de los cuatro programas del área de la salud en una universidad pública de Cartagena es alto, y su intensidad se ubicó principalmente en el nivel alto y muy alto. En los resultados por programa se destacó el presentado por los estudiantes del programa de Química Farmacéutica que reportó estrés en el 93.3% de los participantes. Los estudiantes de Enfermería mostraron menor nivel de estrés con un 83.8%.

Datos similares se reportaron en los estudiantes del programa de Enfermería (14), en donde el 84.6% de ellos presentaron el mayor nivel de estrés, categorizado este en leve (15.4%), normal (28.6%), moderado (26%) y severo (30%), agregando además que el estrés estaría influenciado por la sobrecarga en las tareas y las evaluaciones.

Diferentes estudios (12,15,16) realizados respectivamente en los programas de Medicina, Odontología y educación media superior, en los que se utilizaron diferentes instrumentos para evaluar el nivel de estrés, obtuvieron resultados similares y reportaron en los estudiantes del programa de medicina un alto nivel de estrés; de igual manera, ocurrió con los estudiantes de odontología, quienes presentaron alta prevalencia de síntomas ansiosos, depresivos y de estrés.

Maldonado (17) anotó que un elevado nivel de estrés altera el sistema de respuestas del individuo a nivel cognitivo, motor y fisiológico, al estar alterados influyen de forma negativa en el rendimiento académico; en algunos casos disminuyó la calificación de los alumnos en los exámenes, otros no pudieron presentar el examen o abandonaron el aula antes de comenzarlo. Looker sostiene (18) a su vez, la importancia de presentar un nivel

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Montalvo-Prieto Amparo, Blanco-Blanco Katerin, Cantillo-Martínez Neyi, Castro-González Yuldor, Downs-Bryan Agatha, Romero-Villadiego Eliana

TABLA Nº 6.

REACCIONES, CAUSAS, MANIFESTACIONES Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Reacciones físicas Algunas Casi Nunca Rara vez Siempre veces siempre N % N % N % N % N % Trastornos en el sueño (insomnio o 64 27.1 46 19.5 61 25.8 46 19.5 19 8.1 pesadillas).

Fatiga crónica (cansancio permanente).

28 11.9 57 24.2 72 30.5 52 22.0 27 11.4 Dolores de cabeza o migrañas.

42 17.8 47 19.9 65 27.5 56 23.7 26 11.0 Problemas de digestión, dolor abdominal 94 39.8 51 21.6 45 19.1 29 12.3 17 7.2 o diarrea.

Rascarse, morderse las uñas, frotarse, etc.

46 19.5 59 25.0 51 21.6 49 20.8 31 13.1 Somnolencia o mayor necesidad de dormir.

27 11.4 33 14.0 58 24.6 71 30.1 47 19.9 Reacciones psicológicas Inquietud (incapacidad de relajarse y estar 20 8.5 54 22.9 76 32.2 64 27.1 22 9.3 tranquilo).

Sentimientos de depresión y tristeza 57 24.2 59 25.0 63 26.7 38 16.1 19 8.1 (decaído).

Ansiedad, angustia o desesperación.

31 13.1 47 19.9 75 31.8 53 22.5 30 12.7 Problemas de concentración.

13 5.5 80 33.9 75 31.8 48 20.3 20 8.5 Sentimiento de agresividad o aumento de 82 34.7 66 28.0 40 16.9 34 14.4 14 5.9 irritabilidad.

Manifestaciones comportamentales Conflictos o tendencia a polemizar o 92 38.9 62 26.3 56 23.7 22 9.3 4 1.7 discutir.

Aislamiento de los demás.

106 44.9 59 25.0 38 16.1 25 10.6 8 3.4 Desgano para realizar las labores 57 24.1 75 31.8 64 27.1 35 14.8 5 2.1 escolares.

Aumento o reducción del consumo de 50 21.1 43 18.2 66 28.0 48 20.3 29 12.3 alimentos.

Estrategias de afrontamiento Habilidad asertiva (defender nuestras preferencias ideas o sentimientos sin 24 10.2 43 18.2 67 28.4 78 33.1 24 10.2 dañar a otros).

Elaboración de un plan y ejecución de sus 17 7.2 40 16.9 84 35.6 63 26.7 32 13.6 tareas.

Elogios a sí mismo.

52 25.9 48 23.9 70 34.8 1 0.5 30 14.9 La religiosidad (oraciones o asistencia a 26 11.0 35 14.8 55 23.3 55 23.3 65 27.5 misa).

Búsqueda de información sobre la 39 16.5 34 14.4 75 31.8 65 27.5 23 9.7 situación.

Ventilación y confidencias (verbalización 33 14.0 55 23.3 75 31.8 53 22.5 20 8.5 de la situación que preocupa).

Causas de estrés La competencia con los compañeros de grupo. 52 22.1 67 28.5 79 33.6 27 11.5 10 4.3 Sobrecarga de tareas y trabajos 8 3.4 19 8.1 74 31.4 83 35.2 52 22.0 escolares.

La personalidad y carácter del profesor 16 6.8 60 25.4 78 33.1 52 22.0 30 12.7 Evaluaciones de los profesores 7 3.0 19 8.1 69 29.2 83 35.2 58 24.6 (exámenes, trabajos, ensayos etc.).

El tipo de trabajo que piden los 8 3.4 38 16.1 91 38.6 68 28.8 31 13.1 profesores.

No entender los temas que se abordan en 12 5.1 60 25.4 73 30.9 44 18.6 47 19.9 clase.

Participación en clase.

14 5.9 57 24.2 68 28.8 62 26.3 35 14.8 Tiempo limitado para hacer trabajos.

12 5.1 41 17.4 75 31.8 51 21.6 57 24.2

315

Estrés académico en los estudiantes del área de la salud en una universidad pública, Cartagena-Colombia

mínimo de estrés para lograr el estado de alerta adecuado y realizar correctamente las tareas y exigencias académicas.

En cuanto al perfil sociodemográfico de los participantes del estudio, estos presentaron edades entre los 17 y 20 años, con un promedio de edad de 18.4 años, la mayoría de ellos eran mujeres, algunas solteras, otras pertenecían a estratos socioeconómicos de uno a cuatro, ubicados mayoritariamente en el área urbana. Información similar obtuvo Arrieta et al. (15) en su estudio donde el promedio de edad fue de 20.2 años, mujeres en su mayoría, solteras y de procedencia urbana; diferentes autores (16, 19) reportan información similar en cuanto al rango de edad y al género de los participantes, mujeres en su mayoría con edades comprendidas entre los 18 y 20 años.

Con relación a las relaciones familiares de los participantes del presente estudio se encontró que en su mayoría (76.3%) los estudiantes viven en su núcleo familiar, constituido por familias normofuncionales; contrario a esto se reportó que el 61.7% de los participantes del estudio pertenecen a familias disfuncionales (15).

En relación a las situaciones generadoras de estrés en los estudiantes de los cuatro programas del área de las ciencias de la salud el estudio arrojó que la mayor prevalencia estuvo presente durante las etapas de evaluación (59.8%), sobrecarga de tareas y trabajos académicos (57.2%) y el tiempo limitado para cumplir con este tipo de compromisos (45.8%).

Polo (20) al utilizar el instrumento Inventario de estrés académico en su investigación estimó lo siguiente: “Para cada una de las situaciones planteadas se presenta una escala con valores de 1 a 5 (donde 1 representa Nada de estrés y 5 Mucho estrés), estos indican el grado de estrés que dicha situación puede generar”.

Asimismo encontró que los estudiantes participantes en su investigación manifestaron altos niveles de estrés académico relacionado con fechas cercanas a las evaluaciones (4.05%) o con sobrecarga de trabajos y ta316

reas (4.35%), tales compromisos generaban en ellos preocupación y nerviosismo. Barraza (12) en su investigación expresó que el 86% de los estudiantes reconocen la presencia de estrés académico.

Por otro lado, Román expresó que las actividades en el aula como elemento estresor en los estudiantes puede deberse a características personales de estos como déficit en habilidades comunicativas y asertividad (21), pero anota además, que no se debe descartar la influencia de los estilos del profesor, ni las características del proceso de comunicación que se establece en el aula.

Los datos encontrados en el presente estudio muestran cómo las situaciones relacionadas con las evaluaciones (59.8%), la sobrecarga académica (57.2%) y la falta de tiempo para el cumplimiento de los diferentes compromisos académicos (45.8%) provocan un mayor nivel de estrés en el 92.2% de los participantes, situaciones que se manifiestan fisiológicamente con somnolencia (50%), y en menor proporción, con problemas de digestión, dolor abdominal y diarrea (61%).

Valores superiores están presentes en otros estudios (12, 22), ya que el 88.8% de los participantes presentaron somnolencia o mayor necesidad de dormir. El estrés en los jóvenes encuestados se manifestó físicamente por cansancio o agotamiento, lo cual podría deberse a las jornadas prolongadas de estudios que ellos realizaron para alcanzar resultados positivos en épocas de evaluaciones, en menor frecuencia también reportaron molestias relacionadas con la digestión como dolor abdominal o diarrea (83.5%).

La proximidad a exámenes finales (67.5), cambios en hábitos del sueño y trastornos alimenticios (62.3%) son manifestaciones físicas reportadas por algunos autores (14), quienes resaltan que “el hecho de que el estudiante preste mayor atención al examen se debe a que en la educación superior el peso de lo que un estudiante maneja en conocimiento descansa mayormente en la presentación de exámenes”, este tipo de situaciones generan alteraciones en los estilos de vida de los estudiantes cuando se acercan los exámenes de período.

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Montalvo-Prieto Amparo, Blanco-Blanco Katerin, Cantillo-Martínez Neyi, Castro-González Yuldor, Downs-Bryan Agatha, Romero-Villadiego Eliana

La incapacidad de relajarse y estar tranquilo (36.4%), ansiedad, angustia y desesperación (35.2%) son las reacciones psicológicas y comportamentales que presentaron los estudiantes del presente estudio.

En un estudio de asociación (22) en el que se utilizó el coeficiente de correlación Tau de Kendall y la escala propuesta por Colton para determinar la fuerza de la asociación del nivel de estrés autopercibido, y las reacciones psicológicas, se encontró que existe una correlación con la incapacidad de relajarse y estar tranquilo; a su vez, Barraza (12) en su estudio informó que la media general de los síntomas psicológicos es 2.75 (media de intensidad) y aplicó la prueba estadística de Pearson para establecer la asociación existente entre el nivel de estrés percibido y los síntomas psicológicos. Se determinó que estos síntomas son los que mayor fuerza de correlación presentan.

En cuanto a las reacciones comportamentales, en el presente estudio la manifestación relativamente frecuente (32.6%) fue la relacionada con la mayor o menor ingestión de comida, la media de intensidad que se presentó en el estudio de Barraza (12) fue de 2.35 y la correlación del nivel de estrés con los síntomas comportamentales (conflictos, aislamiento, desgano, ausentismo), también se encontraron correlaciones esporádicas.

En cuanto a cómo afrontan el estrés los estudiantes del estudio se encontró que estos acuden a la religiosidad (50.8) y al desarrollo de la asertividad (43.2%). Al respecto Díaz (23) realizó un estudio descriptivo y expresó que predomina entre los estudiantes enfocarse en la solución del problema (61.9%), mientras que el 14.2% de los estudiantes acude a la religión. Lai (24) considera que el afrontamiento directo de los problemas por parte de los estudiantes es un predictor de ajuste académico.

Por ser un estudio transversal se identificó en los estudiantes que participaron todo lo referente al estrés, el cómo se manifiesta y cómo lo afrontan. Es necesario desarrollar un estudio similar en una población mayor y contemplar la posibilidad de realizar estrategias de intervención.

Por ser una institución educativa con propósitos claros de formar estudiantes con calidad, que pretende mantener índices de deserción bajos y niveles de permanencia adecuados, es necesario continuar con esta línea de investigación con el fin de lograr intervenciones oportunas en los estudiantes universitarios.

CONCLUSIÓN El 92.2% de los estudiantes matriculados en los cuatro programas del área de la salud de una universidad pública de Cartagena-Colombia presentaron niveles de estrés, los cuales estaban clasificados en bajo, moderado y alto. Los niveles de estrés fueron ligeramente superiores en los estudiantes de Química Farmacéutica y Medicina.

Las causas que más generan estas situaciones de estrés en los estudiantes de los cuatro programas que participaron en el estudio fueron las evaluaciones, el exceso de trabajos académicos y los compromisos académicos a corto plazo.

Los estudiantes del presente estudio atenuaron los niveles de estrés por medio de la religiosidad, la defensa de sus ideas y sentimientos y planes de trabajo para cumplir con sus responsabilidades académicas.

CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

EL PAPEL DE LA VITAMINA D EN LA RESPUESTA INMUNE Y EN LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS THE ROLE OF VITAMIN D IN THE IMMUNE RESPONSE AND ALLERGIC DISEASES Meza-Torres Catherine1 Marrugo-Cano Javier2 Correspondencia: jmarrugoc@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: noviembre – 1 – 2015. Aceptado para publicación: noviembre – 10 - 2015

RESUMEN Introducción: la vitamina D es una de las moléculas más pleiotrópicas. Juega un papel importante en el metabolismo del calcio, en la salud pulmonar y en el sistema inmune.

En estudios epidemiológicos se ha relacionado la insuficiencia de esta vitamina con el asma y la dermatitis atópica. Así mismo, algunos estudios genéticos que incluyen hasta el rastreo genómico han reportado asociación entre el receptor de la vitamina D (VDR) y el asma.

Objetivo: identificar el papel de la vitamina D en la respuesta inmune y en las enfermedades alérgicas.

Metodología: se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Protein data Bank, NCBI, Blackwell Synergy Wiley Online Library.

Resultados: se selecionaron 120 articulos para la revision y se escogieron 76 articulos completos y dos resúmenes de nuestro grupo.

Conclusión: estudios epidemiológicos y de genética han relacionado a la vitamina D y su receptor (VDR) con el desarrollo de las enfermedades alérgicas. Esta evidencia es extensa y en ocasiones contradictoria, la cual se podría explicar por el reclutamiento diferencial de coactivadores del complejo VD-VDR-RXR. Sin embargo, la mayoría de los estudios experimentales in vitro e in vivo demuestran que la vitamina D ejerce un efecto modulador sobre diversos tipos de células del sistema inmune innato y adaptativo, así como sobre las células involucradas en la respuesta inmune del tipo Th1, Th2, Treg y Th17. Se concluye que esta vitamina juega un papel fundamental sobre las respuestas inmunes innatas y adaptativas, así como en el desarrollo de las enfermedades alérgicas.

Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):319-332

PALABRAS CLAVE

Vitamina D; Alergia; Asma; Rinitis alérgica; Dermatitis atópica.

SUMMARY

Introduction: vitamin D is one of the most pleiotropic molecules. It is very important in calcium metabolism, pulmonary health and in the immune system. Epidemiological studies have linked vitamin D deficiency with asthma and atopic dermatitis. In addition, some genetic studies including genome scan report association between vitamin D receptor (VDR) and asthma.

BLc, MSc. Investigadora, Instituto de Investigaciones Inmunológicas. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Profesor Instituto de Investigaciones Inmunológicas. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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El papel de la vitamina D en la respuesta inmune y en las enfermedades alérgicas

Objective: to identify the role of vitamin D in immune responses and allergic diseases.

Methods: electronic search was carried out in the databases, PubMed, Science Direct, Protein Data Bank, NCBI, Blackwell Synergy Wiley Online Library.

Results: 120 articles were selected for full review and 77 and 2 abstracts of them were chosen.

Conclusion: epidemiological and genetics studies have linked vitamin D and its receptor (VDR) with the development of allergic diseases. This evidence is extensive and sometimes contradictory. The apparent contradiction may be explained by the differential recruitment of coactivators RV-VDR-RXR complex. However, experimental studies in vitro and in vivo show that vitamin D has a modulatory effect on various types of cells of the innate and adaptive immune system, as well as the cells involved in the immune response Th1, Th2, Treg and Th17 , concluding that this vitamin plays a key role on innate and adaptive immune system and in the development of allergic diseases. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):319-332

KEYWORDS

Vitamin D; Allergy; Asthma; Allergic rhinitis; Atopic dermatitis.

INTRODUCCIÓN La vitamina D es una de las moléculas más pleiotrópicas, además de los bien conocidos efectos que ejerce sobre el metabolismo del calcio, también se ha podido establecer que influye de manera importante en la salud pulmonar y en el sistema inmune (1,2).

Estudios epidemiológicos han relacionado la insuficiencia de esta vitamina con el asma, la dermatitis atópica y los niveles de IgE (3–7).

Así mismo, algunos estudios genéticos que incluyen hasta el rastreo genómico reportan una asociación entre el receptor de la vitamina D (VDR) y el asma (8–11).

nismos es la causa principal del incremento en la prevalencia de la rinitis alérgica en Reino Unido (19).

También se ha responsabilizado a los cambios en el estilo de vida de muchas poblaciones que, pasaron de vivir en ambientes rurales a ambientes urbanos con cambios que incluían nuevos patrones dietarios (20,21).

Esto último planteó varias hipótesis entre las que cabe mencionar: la de los ácidos grasos N-PUFAS, la vitamina D, los antioxidantes, la dieta mediterránea, la del menor consumo de frutas y vegetales al igual que la de los pescados (22–25).

Las enfermedades alérgicas como el asma (AA), la rinitis (RA) y la dermatitis atópica (DA) son un problema de salud mundial, cuya prevalencia ha aumentado en los últimos años (12–15). Estas enfermedades son consideradas complejas ya que en ellas intervienen factores genéticos y ambientales.

Además, son responsables de una disminución notable en la calidad de vida de las personas que las padecen y generan enormes costos a los servicios de salud de algunos países por ser en su mayoría crónicas y requerir una medicación constante (16–18).

Estudios epidemiológicos y experimentales postulan a la vitamina D como responsable al menos en parte del incremento en la prevalencia de las enfermedades alérgicas como el asma (26,27). Por otro lado, algunos estudios genéticos han reportado asociaciones entre el receptor de la vitamina D (VDR) y el asma (8–10). De igual manera, algunos escaneos genómicos en individuos con asma han detectado ligamiento genético en el brazo largo del cromosoma 12, el cual se ha relacionado al menos en parte con la susceptibilidad a padecer esta enfermedad (11,28).

Aún no está definido cuáles son las principales causas del incremento en la prevalencia de las enfermedades alérgicas. Existen varias hipótesis entre las que se destacan la de la higiene propuesta por Strachan et al. hace más de dos décadas, en ella se propone que una disminución en la exposición a microrga-

En un modelo murino de asma alérgica experimental concomitantemente con la inmunoterapia se administró vitamina D, se observó una disminución significativa de la hiperreactividad de vías aéreas y los parámetros de la inflamación, mostrando un incremento de citoquinas reguladoras como IL-10. Lo

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anterior demuestra el papel potenciador de la inmunoterapia de la vitamina D (29).

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: revisión descriptiva en la cual se incluyeron articulos epidemiológicos, experimentales, genómicos y de revisión.

Tipo de participantes: artículos publicados con alto impacto en el tema, en los que se demuestra claramente el efecto de la vitamina D sobre las distintas células del sistema inmune y además, aquellos que establecen algún papel fundamental de la vitamina D en las enfermedades alérgicas.

Estrategias de búsqueda bibliográfica: se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos Pubmed, ScienceDirect, Protein Data Bank, NCBI, Blackwell Synergy Wiley Online Library, el idioma considerado para esta búsqueda fue exclusivamente el inglés.

Términos claves: se estableció la búsqueda con las palabras claves vitamin D, 1 a 25-dihydroxy vitamin D3, 25-hydroxy vitamin D3, allergy, asthma, rhinitis, atopic dermatitis, genomic scan, vitamin D receptor (VDR), vitamin D gene regulation, monocytes, T-lymphocytes, B-lymphocytes, dendritic cells and neutrophils.

Metodos de revisión: inicialemnte se escogieron los articulos por su nombre y resumen, luego se examinó el texto completo de los documentos previamente escogidos de las bases de datos. Se selecccionaron aquellos en los que se demostrara un efecto de la vitamina D sobre las celulas del sistema inmunológico y sobre las enfermedades alérgicas, además, se describió el metabolismo y el mecanismo de acción de la vitamina D. La revisión de los artículos fue realizada de forma independiente por los autores.

RESULTADOS Se escogieron un total de 120 artículos, de los cuales 77 eran artículos completos y 2 resúmenes de nuestro grupo de investigación que fueron utilizados para esta revisión.

La vitamina D proviene de dos fuentes: la exposición de la piel a los rayos ultravioleta (UV) y la ingesta proveniente de la dieta.

Las fuentes dietéticas incluyen el pescado, el hígado, la yema de huevo y los suplementos dietarios. Como muy pocos alimentos contienen vitamina D, la exposición al sol es el principal determinante de los niveles de vitamina D en los seres humanos. En esta revisión se describirá el metabolismo y los mecanismos de acción de la vitamina D, el papel de esta en las respuestas inmunes innata y adaptativa, así como en el desarrollo de enfermedades alérgicas como el asma, la rinitis y la dermatitis atópica.

METABOLISMO Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LA VITAMINA D La síntesis de la vitamina D3 se produce en la piel, en esta se convierte en pre-vitamina D3 en respuesta a la exposición a la luz UV (longitud de onda 290-315). La vitamina D3 obtenida a partir de pre-vitamina D3 en la piel o por la absorción intestinal de componentes de la dieta se une a la proteína de unión a vitamina D (DBP) en la circulación (30).

La DBP es una proteína multifuncional altamente polimórfica y que se produce en grandes cantidades en el hígado y que se encarga de transportar la vitamina D al mismo órgano (30). Aquí la vitamina D3 es hidrolizada por 25-hidroxilasa (CYP2R1) convirtiéndose en 25 (OH) D3, la cual posteriormente es nuevamente hidrolizada en el riñón por la 1-alfa-hidroxilasa (CYP27B1), lo que genera la hormona activa 1,25 (OH)2 D3 (31).

La 25 (OH)2 D3 es la principal forma circulante de la vitamina D, tiene una vida media de aproximadamente dos semanas. Este metabolito es considerado como el principal indicador del estado de la vitamina D. En personas sanas, 25 (OH)2 D3 está presente en el suero a concentraciones que se encuentran en el rango de entre 30 a 50 ng/ml.

Los individuos con niveles séricos <30 ng/ ml presentan insuficiencia de esta, mientras que se proponen niveles <15 ng/ml para definir la deficiencia de esta vitamina.

Es importante destacar que, como es una vitamina soluble en grasa, 25 (OH)2 D3 puede 321

El papel de la vitamina D en la respuesta inmune y en las enfermedades alérgicas

también ser almacenada en los músculos y en el tejido adiposo (32). Además, algunas células del sistema inmune como los linfocitos T, linfocitos B, macrófagos y algunas subpoblaciones de células dendríticas poseen la maquinaria enzimática para producir la 1,25-dihidroxivitamina D3, (Figura 1). Por último, la 24-hidroxilasa cataliza la conversión de este último metabolito en ácido calcitroico, en el intestino y en los riñones, para luego ser excretado por la bilis (33,34).

La 1,25-dihidroxi-vitamina D3 ejerce sus acciones a través del VDR presente en las células blanco. Este receptor nuclear que pertenece a la superfamilia de receptores de hormonas esteroideas, posee dos dominios discretos: el N- terminal de unión al ADN (DBD) y el C-terminal de unión a los ligandos (LDB), su estructura cristalográfica fue dilucidada por Kashiwagi, H. y cols. y se encuentra depositada en Protein Data Bank (PDB; 3W0A), (Figura 2). La alta afinidad de unión del dominio LBD a la 1,25(OH)2D3 induce la heterodimerización del VDR con el receptor del ácido retinoico X (Retinoic X Receptor, RXR), para la activación de genes dianas de la vitamina D. Una vez formado el complejo heterodimérico 1,25(OH)2D3-VDR-RXR, este interactúa con secuencias de ADN específicas, denominadas elementos respondedores a la vitamina D (VDREs), presentes en el promotor de los genes blanco reprimiendo o activando la transcripción. El VDRE se caracteriza por te-

ner repeticiones directas de dos motivos de unión central hexaméricas (siendo preferencialmente AGTTCA) espaciadas por tres nucleótidos (35). La unión del VDR al elemento respondedor (VDRE) recluta coactivadores y enzimas que activan la acetilación de las histonas, causando cambios estructurales en la cromatina, por lo tanto, facilitan la transcripción de genes (36).

Figura 2. Imagen 3D del VDR. PDB 3W0A.

La actividad transcripcional de los genes de receptores nucleares y otros factores de transcripción es actualmente entendida como un proceso de múltiples pasos que se inicia en la región promotora de los genes expresados. El TFIIB y varios factores asociados a proteína de unión a TATA, así como los coactivadores p160 conocidos como activadores de hormonas esteroideas (SRC- I, SRC- 2, y el SRC- 3), tienen actividad de acetilación de histonas (HAT) y ha sido reportado que se involucran en la transcripción mediada por el VDR (37).

Figura 1. Efecto de la vitamina D en las células del sistema inmune.

322

En estudios recientes se ha demostrado la cooperatividad entre histonas metiltransferasas y coactivadores SRC, lo que los lleva a desempeñar un papel fundamental en la activación transcripcional en diversos tipos de células, mediante el reclutamiento diferencial de coactivadores. El reclutamiento de la RNA polimerasa II mediado por VDR está determinado por un complejo coacti-

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vador conocido como DRIP (proteína que interactúa con el VDR) este complejo no posee actividad HAT. Además, se ha sugerido que el complejo coactivador SRC/CREB (CBP) es reclutado primero por el remodelamiento de la cromatina seguido por el reclutamiento de la maquinaria de transcripción por el complejo DRIP (38,39). Adicionalmente, un número de factores de transcripción promotor específicos, incluidas las proteínas β y δ de unión a los potenciadores YY1 y CCAAT han sido reportados como moduladores de la transcripción mediada por VDR. Todo lo anterior sugiere que las funciones activadoras de promotores de funciones específicas del VDR pueden ser mediadas por reclutamiento diferencial de coactivadores, es decir, la vitamina D3 puede regular la vía de señalización del NF-kB mediante la unión con el VDR y el incremento de la expresión de la proteína inhibitoria IκBα (40).

VITAMINA D Y RESPUESTA INMUNE Existe un gran consenso en que la vitamina D juega un papel importante en la regulación de la respuesta inmune. El receptor de la vitamina D (VDR) y las enzimas capaces de convertir 25(OH) vitamina-D a 1,25(OH)2 vitamina-D3 se han detectado en células del sistema inmune de los linajes mieloide y linfoide, tanto en reposo como en activación y en los LT-CD4+ y CD8+ activados, linfocitos B, neutrófilos y células presentadoras de antígeno (CPA) como los macrófagos y las células dendríticas (CD) (41,42). Lo anterior permitió postular la hipótesis de que la producción local de vitamina D podría ejercer un efecto modulador sobre estas células.

En varios estudios se ha podido establecer que la vitamina D3 modula la actividad de monocitos/macrófagos y células dendríticas.

En estas últimas inhibe su diferenciación y maduración, reduce la expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II, del CD40, CD80 y del CD86, además, inhibe la secreción de IL-1, IL-6, TNF-α e IL-12 (43,44).

En un modelo in vitro Penna G., y cols. demostraron que la vitamina D3 en presencia

de CPA disminuye la producción de INF-γ sin afectar la producción de citoquinas Th2 (45) y la administración in vivo de vitamina D incrementa la expresión y producción de IL-4 con una disminución de los niveles de INF-γ (46). Esta inhibición se podría deber a la disminución de la producción de IL-12 por parte de las CPA luego del tratamiento con la vitamina D (47). Del mismo modo, Boonstra A. y cols., establecieron que la vitamina D3 podía también ejercer su efecto sobre la polarización de la respuesta hacia el perfil Th2 mediante la acción directa sobre las células T CD4+ (48).

[A] VITAMINA D Y RESPUESTA INMUNE INNATA: la respuesta inmune innata es un mecanismo inespecífico de defensa de suma importancia en el organismo, responde de manera rápida contra microorganismos patógenos. La activación de los receptores Toll (TLR) desencadena la expresión de genes que codifican para péptidos antimicrobianos como la catelicidina y reducen la viabilidad de Micobacterium tuberculosis en monocitos y macrófagos humanos, mas no en células dendríticas (DC) (49). En monocitos humanos Liu, y cols., establecieron que la activación del heterodímero TLR2/TLR1 por parte de micobacterias incluyendo el bacilo tuberculoso, producía el incremento en la expresión de catelicidina debido al aumento en la activación de los genes del VDR y la 1-hidroxilasa de vitamina D (Cyp27B1) en monocitos y macrófagos. Además, estos autores estudiaron la funcionalidad del VDR en estas mismas células demostrando que su activación inducía al menos a la producción de un péptido antimicrobiano.

En este mismo estudio y reforzando la hipótesis que individuos de raza negra tienen mayor susceptibilidad a la tuberculosis debido a menores niveles de vitamina D, se observó que el suero de voluntarios de raza negra indujo una menor expresión del gen de la catelicidina en los cultivos de monocitos en comparación con el suero de individuos caucásicos (50).

Chun RF y cols. analizaron la biodisponibilidad de la 25(OH)D en monocitos de ratones knockout de DPB y ratones heterocigóticos para este gen, establecieron que algunas 323

El papel de la vitamina D en la respuesta inmune y en las enfermedades alérgicas

de las variantes genéticas de esta proteína con mayor afinidad (Gc1F-1F) por las formas de la vitamina D mostraban mayor capacidad de inhibir la producción de catelicidina en los monocitos que aquellas variantes de baja afinidad (Gc21F-1S y Gc2-2) (51). Estudios en individuos con dermatitis atópica, Hata y cols. demostraron que la suplementación con vitamina D oral (Colecalciferol) incrementó de manera significativa los niveles de catelicidina en la piel de estos individuos, sugiriendo que esta podría jugar un papel importante en la prevención de infecciones cutáneas en estos pacientes (52).

Los neutrófilos y sus péptidos microbicidas son otro componente importante de la respuesta inmune innata, especialmente por su capacidad para matar bacterias de manera rápida. Wang TT. y cols. en un modelo in vitro con neutrófilos humanos demostraron que la 1,25 dihidroxi vitamina D3 sola o combinada con LPS induce la expresión del gen del péptido antimicrobiano (53).

Adicionalmente, Karlsson y col., demostraron que los pacientes con neutropenia congénita severa (NCS) tenían una disminución del péptido antimicrobiano LL-37 y una mayor susceptibilidad a las infecciones. En ese mismo artículo los autores demostraron que la vitamina D3 era capaz de inducir un incremento en la expresión y producción del péptido LL-37, mejorando así la capacidad de los neutrófilos de estos pacientes para matar bacterias (54).

[B] VITAMINA D Y LA RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA: la respuesta inmune adaptativa es generalmente definida por los linfocitos T y B y su capacidad para producir citoquinas e inmunoglobulinas respectivamente, además, para combatir específicamente la fuente de los antígenos que son presentados ante estos por células del sistema inmune innato. Tanto los LTh1 como los Th2 están involucrados en la patogénesis de diversas enfermedades entre las que se destacan las autoinmunes, para los primeros y las alergias en los segundos. Por lo tanto, el estudio de moléculas como la vitamina D3 que puedan modular una u otra respuesta tendrá importantes implicaciones en el tratamiento de estas enfermedades.

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[C] EFECTO DE LA VITAMINA D EN LOS LINFOCITOS TH1 Y TH2: está bien establecido que el VDR se expresa en casi todas las células del sistema inmune como los LT CD4+, CD8+ activados, neutrófilos y APCs como los macrófagos y las células dendríticas. Las señales de activación del sistema inmune son las que inducen la expresión del VDR en estas células. Mientras que los LT vírgenes expresan muy bajos niveles del VDR, este receptor es expresado abundantemente en los LT activados. En contraste con lo que sucede en las APC, su maduración va acompañada de una disminución en la expresión del VDR (55).

La mayoría de los genes de las citoquinas que se expresan durante los procesos inflamatorios mediados por LT CD4+, Th1 o Th2, son regulados por el factor de transcripción NFkB (56). Es bien conocido el potente efecto inhibidor de la vitamina D3 en la expresión de este factor de transcripción en las células dendríticas y linfocitos T. En las primeras, previene su maduración incrementando su potencial tolerogénico y en los LT inhibe, especialmente, la producción de citoquinas del perfil Th1 e incrementa la producción de IL-4 (57).

Sin embargo, los estudios que demuestran el efecto directo de la vitamina D sobre los linfocitos T o algunas de sus subpoblaciones son escasos. Rigby y cols., por medio de un modelo in vitro con PBMC humanas demostraron que la proliferación de linfocitos T y la producción de IL-2 eran significativamente menores cuando las células eran estimuladas con PHA y expuestas a 1,25-dihidroxivitamina D3 sugiriendo que el efecto podría ser a través de la baja regulación de expresión del receptor de IL-2 (58).

No obstante, otros investigadores han demostrado que la vitamina D puede tener efecto inmunomodulador sobre los linfocitos T actuando sobre la expresión de un grupo de genes relacionados con su metabolismo. De la misma manera, Baeke F. et al., analizaron la expresión y la cinética de algunos genes relacionados con la vitamina D (24 hidroxilasa y 1 alfa hidroxilasa, VDR) y además, analizaron si la activación de las vías de señalización de células T eran depen-

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dientes del tipo de estímulo (anti-CD3, anti CD28, PHA, PMA, ionomicina, rIL-12, rIL-2).

Mediante un modelo in vitro con el que evaluaron estos efectos sobre poblaciones de linfocitos T activados, encontraron que la adición de la 1,25 dihidroxivitamina D activa efectivamente la señalización del VDR, como lo demuestra la inducción de la enzima 24 hidroxilasa, solo cuando los linfocitos T expresan altos niveles de VDR. Este incremento en la señalización a través del VDR se correlaciona con una fuerte inhibición de las citoquinas IFN-γ, IL-10 y la modulación de la expresión de receptores para el residenciamiento como el CCR10 y el CLA. Sobre la base de estos resultados se observó que el tratamiento con 1,25 dihidroxivitamina D es un factor crítico para la eficiente activación de las vías de señalización del VDR, concluyendo que la células T son blancos directos de la 1,25 dihidroxivitamina D3 (57).

Staeva-Vieria TP, y cols., en un modelo in vitro con células T vírgenes de ratón pudieron establecer el efecto inhibitorio sobre las citoquinas Th1 (INFγ) y las Th2 (IL-4) durante el proceso de polarización de la respuesta. Sumado a ello, demostraron que en LT CD4 + ya diferenciados el efecto inhibitorio era menor sobre el INFγ y nulo sobre la producción IL-4. Como mecanismo de esta inhibición los autores propusieron que se debía al efecto inhibitorio de la transcripción de los genes de las citoquinas por parte del VDR (59).

En la mayoría de los estudios que evalúan el efecto de la vitamina D3 en la respuesta inmune adaptativa, no queda claro si el efecto sobre la expresión de citoquinas en los LT (Th1 o Th2) no estaría involucrando a otras poblaciones celulares como las APC. Con el fin de demostrar el efecto directo de la vitamina D3 sobre los LT, Jeffrey L.E, y cols., utilizando LTs CD4+ CD25- demostraron que la 1,25 (OH)2 D3 inhibe la producción de citoquinas proinflamatorias como el INFγ, IL17 e IL-21, sin inhibir la proliferación celular; en contraste con el efecto inductor de la expresión del CTLA-4 y Foxp3, esto último en presencia de la IL-2. En este mismo estudio los autores demostraron que los LT tratados con vitamina D3 poseía capacidad de inhibir la respuesta proliferativa de LT normales, indicando que estas células juegan un papel

regulador en la respuesta inmune adaptativa (60).

En otro estudio, Boonstra A. y cols., mediante un modelo murino usando LT CD4+Mel14* derivados de ratones con fondo genético BALB/c y C57BL/6 demostraron que, la vitamina D3 afectaba la polarización de los LTh al inhibir la producción de citoquinas Th1 (INFγ) y aumentar las Th2 (IL-4, IL-5 e IL10), tanto en cultivos de LT estimulados con APCs como en LT solos y estimulados con anti-CD3 y anti-CD28, lo que indicaba que los LT CD4+ también pueden ser blanco directo de la vitamina D3. El incremento de la respuesta Th2 fue observado en ambas cepas de ratón, BALB/c y C57BL/6 y correlacionaba con la expresión de los factores de transcripción específicos de LTh2 c-maf y GATA-3.

Además, se estableció que el efecto directo de la vitamina D3 sobre los Th2 era dependiente de la IL-4 ya que este desaparecía al utilizar anti-IL-4 (48).

[D] EFECTO DE LA VITAMINA D EN LAS CÉLULAS TH17: las células Th17 son un linaje de LT CD4+ que producen IL-17 y a las que se las ha implicado en la patogénesis de algunas enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide y en enfermedades atópicas como la DA y algunos tipos de asma resistente a los esteroides (61).

En un estudio Joshi S y cols., utilizando células T humanas y de ratón, demostraron que la vitamina D3 inhibía la producción de IL-17 en ambos tipos de células. Se observó que la administración de vitamina D3 a ratones con encefalomielitis autoinmune experimental (EAE), disminuía la parálisis en los animales y reducía los niveles de LT CD4+ secretores de Il-17 en la periferia y el sistema nervioso central. También establecieron que el mecanismo represivo de la vitamina D3 involucraba el bloqueo del factor nuclear de activación de los LT (NFAT), el reclutamiento de deacetilasa de histonas (HDAC) y el secuestramiento del factor de transcripción 1 relacionado con Runt (Runx1) (62).

El estudio de Nanzer A. y cols., con PBMC de pacientes asmáticos sensibles y resistentes a los esteroides, demostraron que la 1α,25325

El papel de la vitamina D en la respuesta inmune y en las enfermedades alérgicas

dihidroxivitamina D3 tiene la capacidad de inhibir la producción de citoquinas Th17 (IL -17A e IL -22), independientemente de su respuesta clínica a los esteroides, además, propusieron un posible mecanismo para la inhibición de la síntesis de IL -17A en las células T, por intermedio de la ectonucleotidase CD39, que se expresa en las células T de memoria y del Foxp3 en las células Treg (61).

[E] EFECTO DE LA VITAMINA D EN LOS LINFOCITOS B: los LB son las células productoras de anticuerpos responsables de los mecanismos claves de la inmunidad humoral. El control de la producción de anticuerpos por estas células es ejercido principalmente por los LT y sus citoquinas. Las cuales inducen el cambio de isotipos en los genes de las inmunoglobulinas para la producción de los diferentes isotipos de anticuerpos como la IgE, entre otros.

Diversos estudios han relacionado los niveles bajos de vitamina D con enfermedades autoinmunes como el LES y con las alergias.

Aunque la causa exacta de las enfermedades autoinmunes no se conoce, la depleción de LB ha demostrado ser una terapia efectiva y eficiente para el control de las mismas, sugiriendo que los LB y los anticuerpos juegan un papel importante en la patogénesis de estas enfermedades (63).

Estudios realizados en LB humanos activados con anti-CD40 + IL-4 y tratados con vitamina D demostraron que esta molécula inhibía la producción de IgE sin afectar la proliferación celular ni la síntesis de otros isotipos de inmunoglobulinas. Al evaluar la producción de IL-6 en estas células se observó que hubo un incremento en la producción de esta citoquina, estos datos sugieren que la inhibición de la síntesis de IgE por vitamina D no se produce a través de la inhibición de la IL-6.

Adicionalmente, se observó una inhibición en la expresión del CD23 en los cultivos de LB cuando eran estimulados solamente con IL4 y un ligero incremento en la inhibición cuando se adicionaba anti-CD40. Dada la importancia que juega el CD23 y la IL-6 en la síntesis de la IgE, los autores sugieren que la vitamina D podría tener un papel importante como agente terapéutico en las enfermedades alérgicas (64).

326

VITAMINA D Y LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS Diversos estudios epidemiológicos han demostrado una relación entre la deficiencia e insuficiencia de vitamina D con el asma y otras enfermedades alérgicas (27-65). Algunos estudios grandes de corte transversal han mostrado una asociación entre los niveles bajos de vitamina D y una función pulmonar reducida en adolescentes (66,67).

Osborne y Ukoumunne, determinaron las prevalencias de las enfermedades alérgicas en tres latitudes de Australia (norte o más cercana a la línea ecuatorial, central y sur) encontrando que el reporte de eczema y de alergia alimenticia se relacionaba gradualmente con estar ubicado en la región sur, los autores sugieren que una menor exposición a la radiación UV y la obtención de vitamina D podría determinar dicho riesgo (68). Una dieta rica en vitamina D durante el embarazo se relaciona con menor probabilidad de enfermedad respiratoria en los niños (69).

Por ser la exposición a la luz solar la principal fuente de producción de vitamina D de muchos individuos y las dietas cada vez más pobres en este micronutriente, se postula que los estilos de vida más modernos, con mucho tiempo intradomiciliario y con poca exposición a la luz solar han jugado un papel muy importante en el aumento de la prevalencia de las enfermedades alérgicas.

[A] VITAMINA D, ASMA Y RINITIS ALÉRGICA: el asma y la rinitis alérgica son enfermedades inflamatorias en las que participan y juegan un papel central en su patogénesis los linfocitos Th2. Estos por intermedio de sus citoquinas como la IL-4, IL-5 e IL-13 inducen la síntesis de IgE, la eosinófilia y la producción de moco por parte del epitelio de las vías respiratorias, sin embargo en el caso del asma incrementan la reactividad de las vías aéreas (70).

Tolppanen y cols., reportaron recientemente que altos niveles de 25-hidroxi-vitamina D2 y 25-hidroxivitamina-D3 en una cohorte de más de 3.300 niños con edad promedio de 9.8 años del sudeste de Inglaterra se asociaron con un mayor riesgo de sibilancias y

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dermatitis (71); en contraste con un estudio realizado por Kolokotroni y cols., en una cohorte de 5.384 adolescentes griegos con edades de entre 16 a 17 años que presentaban una tendencia a tener niveles más bajos de vitamina D en asmáticos comparados con los no asmáticos (72).

Erkkola y cols., encontraron una asociación protectora entre el consumo de vitamina D de 1.669 madres durante el embarazo y el desarrollo de síntomas de asma y/o rinitis alérgica de sus hijos a los 5 años, la cual se mantuvo incluso después del ajuste por variables de confusión y otros componentes de la dieta que también pudiesen explicar este hallazgo (73). Una revisión sistemática reciente encontró que 5 de 6 estudios prospectivos de cohortes de nacimiento, reportaban una asociación inversa entre la ingesta de vitamina D durante el embarazo y la probabilidad de desarrollar sibilancias en los hijos (69).

Los individuos de raza negra tienen una menor producción de vitamina D luego de exponerse a los rayos UV. En un estudio en niños afroamericanos con asma, Freishtat y cols., encontraron un alto porcentaje de deficiencia (54%, <20 ng/mL) e insuficiencia (86%, <30 ng/mL) de 25-hidroxi-vitamina D (74). En Latinoamérica, otro estudio que incluía 616 costarricenses muestra que el 28% presentaron niveles insuficientes de vitamina D, a su vez, describieron una relación inversa de esta con los niveles de IgE total y específica a ácaros, número de eosinófilos en sangre periférica y el tamaño de la pápula en la prueba cutánea. De igual forma se asoció negativamente con una mayor respuesta al reto con metacolina y con una menor probabilidad de hospitalización en el año previo (75). De esta manera la evidencia epidemiológica parece indicar que la vitamina D participa en los procesos fisiopatológicos que conllevan a las enfermedades alérgicas. A pesar de que algunos resultados son contradictorios, esto podría deberse a un efecto “U-shaped” donde los extremos de las concentraciones de la vitamina D se asocian con el fenotipo alérgico como con los niveles elevados de IgE, sugiriendo un efecto modulador más que supresor de la respuesta inmune de tipo alérgico (6,7).

[B] VITAMINA D Y DERMATITIS ATÓPICA (DA): la dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel en la que hay un disfunción en las barreras epidérmica e inmunológica. Estos pacientes poseen un defecto en la permeabilidad de la barrera cutánea así como en la capacidad antimicrobiana del estrato corneo. La barrera cutánea compuesta por lípidos hidrofóbicos que percloran el ambiente extracelular del estrato corneo y previenen la pérdida de agua. Sumado a lo anterior, se observa hiperactividad de proteasas de serina secundaria a defectos genéticos como el de la filagrina (FLG) y a estímulos ambientales que promueven la reducción de la hidratación y de la producción de lípidos extracelulares en el estrato corneo, facilitando la introducción de antígenos y la promoción de la inflamación (76).

Existen estudios que demuestran que mutaciones funcionales en el gen de la FLG (Localizada en el Cr 1q21) se asocian con DA (77).

Los péptidos antimicrobianos como la catelicidina son secretados en la superficie de la piel y tienen un papel importante en la primera línea de defensa cutánea. Estos se liberan en respuesta a la activación de los receptores Toll (TLR) presentes en la superficie celular de los queratinocitos y células cebadas. En la DA se ha observado una disminución en la expresión de la catelicidina en comparación con lesiones psoriásicas. Lo cual explica las diferencias en la susceptibilidad al desarrollo de infecciones observadas entre los pacientes con AD y los que padecen psoriasis. Se ha demostrado que la vitamina D tiene un papel importante en la expresión de la catelicidina de la piel y de los monocitos y macrófagos aumentando su capacidad microbicida, gracias al incremento en la expresión del VDR y de la enzima 1,25 hidroxilasa en estas células (50).

Al igual que con muchas de las enfermedades atópicas, hay datos conflictivos que rodean el efecto que tiene la vitamina D en el desarrollo de las enfermedades alérgicas de la piel.

Gale, C. et al., en un estudio prospectivo en el que se reclutaron 596 mujeres embarazadas y se analizaron 466 (78%) niños al nacer, 440 (74%) a los 9 meses y 178 (30%) a la edad de 9 años, observaron que los niños cuyas madres tenían concentraciones de 25 (OH)D 327

El papel de la vitamina D en la respuesta inmune y en las enfermedades alérgicas

mayores de 75nmol/L tenían un mayor riesgo de desarrollar eczema a los 9 meses (OR 3,26, IC del 95 % 1.15 a 9.29, p= 0.025) y asma a los 9 años (OR 5.40, IC del 95 %, 1.09-26.65, p=0.038), en comparación con los niños cuyas madres tenían concentraciones menores de 30 nmol / l (78).

dades alérgicas. Esta evidencia es extensa y en ocasiones contradictoria, esta contradicción se podría explicar por el reclutamiento diferencial de coactivadores del complejo VD-VDR-RXR y a diferencias poblacionales en los niveles de la proteína transportadora de la vitamina D (DBP).

Oren, E. et al., en un estudio de casos y controles en 290 pacientes obesos observó un incremento de cinco veces la probabilidad de padecer DA en los sujetos con deficiencia de vitamina D comparados con el grupo con suficiencia (67). En otro estudio realizado en una población coreana donde evaluaron la relación de los niveles de vitamina D con la atopías en 15 212 individuos adultos de esta población, encontraron un mayor riesgo de DA en individuos con niveles bajos de vitamina D, sin evidencia de relación con asma ni rinitis alérgica (79).

Sin embargo, la mayoría de los estudios experimentales in vitro e in vivo demuestran que la vitamina D ejerce un efecto modulador sobre diversos tipos de células del sistema inmune innato y adaptativo, asimismo sobre las células involucradas en la respuesta inmune del tipo Th1, Th2, Treg y Th17, concluyendo que esta vitamina juega un papel fundamental sobre las respuestas inmunes innata y adaptativa, así como en el desarrollo de las enfermedades alérgicas.

CONCLUSIÓN Los estudios epidemiológicos y de genética han relacionado a la vitamina D y su receptor (VDR) con el desarrollo de las enferme-

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios del grupo de investigación Alergología Experimental e Inmunogenética Col 000363. Universidad de Cartagena-Colombia.

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El papel de la vitamina D en la respuesta inmune y en las enfermedades alérgicas

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

LA MATRIZ EXTRACELULAR: UNA RED DINÁMICA IMPLICADA EN LA REGULACIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE (*) EXTRACELLULAR MATRIX: A DYNAMIC NETWORK INVOLVED IN THE STEM CELL REGULATION Lambis-Anaya Lina1 Suárez-Causado Amileth2 Correspondencia: asuarezc1@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: marzo – 08 – 2014. Aceptado para publicación: agosto – 25 - 2015

RESUMEN Introducción: la matriz extracelular (MEC) es una red multifuncional, dinámica y compleja con propiedades biofísicas, mecánicas y bioquímicas específicas para cada tejido que, le confieren la capacidad de regular el comportamiento celular. Las células madre tienen un papel clave en el mantenimiento y regeneración tisular, se hallan en un microambiente específico, definido como nicho, en el que la MEC puede modular su proliferación, autorenovación y diferenciación.

Objetivo: resaltar la función de la MEC en la regulación del comportamiento de las células madre y la labor de la interacción MEC-células madre en las propiedades y homeostasis del nicho en el que residen.

Materiales y métodos: búsqueda electrónica en las bases de datos: PubMed, ScienceDirect, Scopus y Medline de artículos originales y de revisión en su mayor parte publicados entre 2008 y 2015.

Resultados: se obtuvieron 150 artículos, de los que se utilizaron 44 documentos a conveniencia incluyendo artículos de revisión y artículos originales.

Conclusión: la MEC es una red fundamental que orienta la diferenciación, proliferación y autorenovación de las células madre, al tiempo que ejerce una interacción de estas con los nichos donde residen. La función esencial de la MEC en la interrelación de las células madre con su nicho ha llevado al surgimiento de herramientas de la bioingeniería que abren posibilidades en la terapéutica, reparación y regeneración fisiológica de órganos.

Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):333-339

PALABRAS CLAVE

Matriz extracelular; Células madre; Nicho de células madre; Bioingeniería; Células madre hematopoyéticas.

SUMMARY Introduction: extracellular matrix (ECM) is a multifunctional network, dynamic and complex with specific biophysics, mechanic, and biochemical properties for each tissue, which function is to regulate the cellular behavior. Stem cells play an important role in the tissue maintenance and regeneration and they are found in a specific microenvironment, defined as niche, in which the ECM can modulate the proliferation, self-renewal and differentiation.

* Un producto del Grupo Prometeus & Biomedicina Aplicada a las Ciencias Clínicas.

1 Estudiante Maestría Bioquímica. Joven Investigador –Colciencias 2014. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia 2 Química Farmacéutica. PhD. Docente Bioquímica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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La matriz extracelular: una red dinámica implicada en la regulación de las células madre

Objective: to highlight the function of the ECM in regulating the stem cells behavior and the labor of the ECM-stem cell interaction in the properties and homeostasis of the niche in which they reside.

Material and methods: electronic search in the databases: PubMed, ScienceDirect, Scopus and Medline of review and original articles mostly published between 2008 and 2015.

Results: 150 articles were obtained, from which 44 documents were used for convenience including review articles and original articles.

Conclusion: ECM is a fundamental network that guides the differentiation, proliferation and self-renewal of stem cells, while exerting interaction of these cells with the niches where they reside. The key role of ECM in the interrelation of stem cells with their niche has led to the emergence of bioengineering tools that open up possibilities in the therapy, repair and physiological regeneration of organs. Rev.cienc.biomed.

2015;6(2):333-339

KEYWORDS

Extracellular matrix; Stem cell; Stem cell niche; Bioengineering; Hematopoietic stem cells.

INTRODUCCIÓN Los tejidos están compuestos por diversas células interconectadas entre sí a través de la matriz extracelular (MEC), una red tridimensional y compleja de macromoléculas secretadas por células diferenciadas e indiferenciadas cuyo rol esencial se ha hecho evidente en las últimas dos décadas gracias a que favorece el desarrollo y la reparación de órganos mediante la modulación y remodelación de sus componentes, que conforme a sus cantidades y organización conferirán características y funciones específicas para cada tejido (1-3).

Por su parte, las células madre son células indiferenciadas con capacidad de auto-renovación, proliferación y diferenciación en linajes de células específicas, residen en ambientes denominados “nichos”, (constituidos por MEC) que proporcionan señales extracelulares para la supervivencia y mantenimiento de su identidad, conservando un número adecuado de ellas y el cumplimiento de las necesidades dentro del tejido (4-6).

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: revisión temática en la que se incluyeron textos, artículos de estudios experimentales, revisiones de tema y revisiones sistemáticas.

Tipo de participantes: publicaciones acerca de la MEC y su relación con las células madre.

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Estrategia de búsqueda bibliográfica: se llevó a cabo una búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Scopus y Medline, considerando documentos publicados en su mayoría entre 2008 y 2015 en inglés y español.

Términos claves: se realizó la búsqueda con las palabras claves: extracellular matrix, stem cell, stem cell niche, bioengineering, hematopoietic stem cells.

Métodos de revisión: se evaluaron en un inicio los títulos y posteriormente los resúmenes de los documentos identificados en las bases de datos, seleccionando de acuerdo a su contenido aquellos que se ajustaran al interés de la revisión.

RESULTADOS Se obtuvieron 150 artículos incluyendo artículos de revisión y artículos originales, de los que se seleccionaron a conveniencia 44 documentos completos para la extracción de información de acuerdo al interés de la revisión.

La MEC y su función en el nicho de células madre Las células madre, debido a su potencial desarrollo y regeneración tisular deben protegerse de lesiones o pérdidas, por ello residen en nichos que mantienen en equilibrio la proporción de células activadas y quiescentes, y les proporcionan comunicación con el

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio - diciembre 2015, Lambis-Anaya Lina, Suárez-Causado Amileth

medio para ejercer respuestas de reemplazo o reparación según la necesidad.

Los nichos se componen de células madre y células del estroma de apoyo que interactúan mediante receptores de superficie, uniones gap y factores solubles, junto con la MEC (4).

La composición de la MEC aporta propiedades bioquímicas, físicas y estructurales a los nichos que inciden en el control de las células madre gracias a cascadas de señalización, constituyentes de superficie celular, temperatura, tensión de rozamiento y de oxígeno, que se integran funcionalmente favoreciendo su homeostasis (7, 8). Este ambiente refleja la interacción recíproca de sus elementos, ya que las células secretan componentes de la MEC de su nicho, remodelándola continuamente en respuesta a señales que reciben de ella (4,7).

Figura Nº 1. Interacción MEC-célula madre. Adaptada de Lu et al. (18).

La MEC en el microambiente de las células madre las protege del envejecimiento, degeneración tisular y acumulación de mutaciones genéticas que pueden inducir transformación maligna (9-11). Esta función protectora se observó in vitro tras la siembra de células madre senescentes de cultivos adherentes en MEC de células jóvenes, mejorando la expresión de marcadores de pluripotencia y su diferenciación (12). Se ha observado además en tejidos descelularizados que conservan la MEC para evaluar su capacidad regenerativa, la facultad de guiar la diferenciación hacia los tipos de células del tejido del que proviene la MEC. Sustentada en estas propiedades, la ingeniería de tejidos ha usado órganos descelularizados en aproximaciones en terapia celular (12-14).

Diversos tipos de integrinas se unen directamente a componentes de la MEC, moléculas de adhesión de superficie celular y receptores, activando la cascada de señalización a través de la quinasa de adhesión focal (FAK) y fosfoinositol 3-quinasa (PI3K) o indirectamente mediante factores de crecimiento y citoquinas, como Factor de Crecimiento Transformante β (TGF-β) e Interleuquina 3 (IL-3), que inducen en las células madre auto-renovación y proliferación (16,17).

Interacción MEC-célula madre

A pesar de la amplia gama de receptores implicados en la comunicación MEC-célula madre, pocos estudios se han centrado en receptores no integrina, como CD44 hallado en la migración de CMHs durante el trasplante y Robo-4 en la adhesión de estas células a nichos de medula ósea (23,24).

La conexión MEC-células madre está dada por complejos ensamblajes de proteínas de adhesión que, incluyen principalmente integrinas en el anclaje, migración, proliferación, supervivencia y diferenciación celular. Las integrinas representan una gran familia de receptores heterodiméricos transmembrana que conectan el entorno extracelular al citoesqueleto intracelular (15) (Figura Nº 1).

En células madre hematopoyéticas (CMHs) se ha identificado la cadena α9 de integrina unida a la proteína de MEC tenascina-C, la integrina αvβ3 y las cadenas α4, α6, α9 y β1, ejerciendo funciones esenciales en la proliferación y migración de las CMHs hacia el nicho de médula ósea (19-22).

Componentes de MEC como heparina, heparán-sulfato, fibronectina, vitronectina, colágenos y proteoglicanos, también pueden 335

La matriz extracelular: una red dinámica implicada en la regulación de las células madre

unirse fuertemente al Factor de Crecimiento de Fibroblastos (FGF), Factor de Crecimiento de Hepatocitos (HGF), Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF), Proteína Morfogénica Ósea (BMP) o Factor de Crecimiento Transformante β (TGF-β) haciendo estos factores de crecimiento insolubles, no disponibles y no bioactivos, funcionando como un “almacén” que regula su disponibilidad local por acción de metaloproteinasas que inducen la remodelación de los componentes de la MEC y la liberación de estos factores (25).

Propiedades biofísicas de la MEC y su efecto en el comportamiento celular La MEC a partir de sus propiedades biofísicas y bioquímicas determina la diferenciación de las células madre, este hecho se ha observado en cardiomiocitos y células madre neurales adultas que diferencian correctamente solo en matrices con características mecánicas propias del microambiente cardíaco y cerebral respectivamente (26, 27). Igualmente, se ha observado en ratones deficientes en colágeno VI, clave para el nicho de células madre de musculo esquelético, que con sutiles modificaciones de su rigidez por la disposición de esta proteína inducen autorenovación y mantenimiento de las células madre musculares (28).

Las fuerzas mecánicas resultantes tanto de la compresión célula-célula como de la rigidez de la MEC circundante requieren estar en equilibrio, para ello las células deben regular la tensión del citoesqueleto generando fuerzas internas transmitidas al medio por los sitios de adhesión (29). Los complejos de adhesión focal, que incluyen integrinas, adaptadores y proteínas de señalización, enlazan físicamente la actomiosina del citoesqueleto con la MEC, de esta manera las cascadas de señalización interaccionan con la cromatina, envoltura y matriz nuclear, conforman la maquinaria que origina respuestas a estímulos mecánicos por un proceso denominado mecano-transducción, a través de las vías Ras/MAPK, PI3K/Akt, RhoA/ROCK, Wnt/β-catenina, TGF-β (30).

Dada la dependencia de las células madre frente a las propiedades biofísicas de la MEC, se han desarrollado biomateriales que repro336

ducen la complejidad del nicho y la elasticidad del tejido más de cerca que métodos tradicionales de cultivo celular, entre ellos los hidrogeles, polímeros útiles para recrear un microambiente 3D con la rigidez de tejido sano o patológico, controlar la diferenciación y autorenovación de las células madre (3135). Se dispone también de sustratos como Matrigel, rico en laminina, colágeno IV y fibronectina, ofreciendo gran adherencia celular (6).

Otras herramientas que permiten comprender la interacción MEC-células madre son las micromatrices de MEC de alto rendimiento, empleadas para evaluar la función de los componentes de la MEC en el nicho y las colonias micropatrón para observar la influencia de patrones espaciales de cultivo en la expansión y destino de las células madre, esta técnica se desarrolló en células madre epidérmicas que mostraron mejor diferenciación en islas pequeñas (20 micras de diámetro) que en islas con mayor extensión (50 micras de diámetro) (36-38).

Las células madre hematopoyéticas y su nicho Las CMHs son ampliamente estudiadas por su multipotencia y capacidad de auto-renovación, residen en reposo al interior del hueso trabecular, esta localización representa su nicho consistente en dos entidades distintivas: a) el “nicho endoóseo”, constituido por CMHs ancladas a través de moléculas de adhesión como N-cadherina y por osteoblastos que sintetizan y secretan la MEC del nicho, además de liberar señales como angiopoyetina y trombopoyetina que promueven la quiescencia de las CMHs conservando su actividad a largo plazo (39-41). b) El “nicho vascular”, ubicado alrededor de pequeños vasos sanguíneos sinusoidales asociados con elementos estromales y neuronales que regulan la diferenciación y movilización de las CMHs a circulación periférica (22,41) (Figura Nº 2).

A pesar de ser anatómicamente distintos, la imagenología tridimensional ha revelado que estos nichos poseen contacto íntimo y que las CMHs pueden moverse y recibir aportes de ambos (40). Diversos estudios

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neración hematopoyética posterior al procedimiento (21,43,44).

CONCLUSIÓN La MEC es una red fundamental que orienta la diferenciación, proliferación y auto-renovación de las células madre mientras ejerce una interacción de las mismas con los nichos donde residen, por lo tanto, constituye una estructura dinámica sujeta a remodelaciones que regulan el comportamiento celular.

Figura Nº. 2. Nicho de CMHs y su MEC. Adaptado de Li et al. (42).

han demostrado que el nicho de CMHs incluye osteoclastos, adipocitos, macrófagos óseos, células madre mesenquimales, nervios simpáticos, células del estroma de la médula ósea y reticulares con altos niveles de CXCL12 (CAR), células endoteliales asociadas con células del estroma perivascular, proteínas de MEC como colágeno VI y IV, fibronectina y tenascina-C; esta última, evaluada en ratones sometidos a mieloablación, evidenciándose su función en la rege-

La función desempeñada por la MEC en la interacción de las células madre con su nicho y su papel fundamental en la homeostasis tisular ha llevado al surgimiento de herramientas de la bioingeniería que posibilitan una mejor comprensión de los procesos que ocurren en el microambiente de las células madre, abriendo posibilidades en el tratamiento de enfermedades que implican daño de tejidos y proporcionando una alternativa prometedora para la reparación, regeneración fisiológica de órganos y la aplicación futura de terapias celulares a partir del diseño de andamios sintéticos que imiten las propiedades que la MEC posee in vivo.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios del grupo “Prometeus & Biomedicina aplicada a las Ciencias Clínicas”. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

MANEJO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS MULTIRRESISTENTE EN PEDIATRIA MULTIDRUG RESISTANT MANAGEMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN PEDIATRICS Brochet-Bayona Carlos1 Pinzón-Consuegra Jorge2 Aguilar-Schotborgh Miguel3 Correspondencias: cjbrochet@yahoo.es Recibido para evaluación: marzo – 06 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 25 - 2015

RESUMEN Introducción: la infección de vías urinarias (IVU) constituye un problema clínico común en los hospitales pediátricos, representa una de las enfermedades más frecuentes en la infancia, su diagnóstico se fundamenta en el cultivo de orina, donde el principal patógeno aislado es Escherichia coli. Convencionalmente, la decisión de manejo se basa en cuatro factores: la bacteria y su sensibilidad, la localización de la infección, el estado clínico y la edad del paciente. Sin embargo, este tratamiento debe iniciarse mucho antes de conocer el germen y su perfil de susceptibilidad. La creciente incidencia de patógenos gramnegativos, resistentes a los fármacos antimicrobianos comunes ha llevado a serias dificultades en relación a su tratamiento, dejando a un lado el uso de antibióticos clásicos o de primera línea, ante la sospecha de multirresistencia.

Objetivo: realizar revisión temática para identificar conceptos referentes a mecanismos de resistencia de los gérmenes gramnegativos, especie de gérmenes multirresistentes y terapéuticas para IVU multirresistente.

Metodología: se efectuó revisión en las bases de datos MEDLINE (1990 a mayo de 2015), CLINICAL KEYS (2001 a marzo 2015), PUBMED (sin fecha límite) y en las listas de referencias de los artículos. La búsqueda bibliográfica arrojó 43 posibles trabajos de investigación, de los cuales se tuvieron en cuenta veinte para desarrollar la presente revisión. Selección a conveniencia.

Resultados: los carbapenémicos como el imipenem, meropenem y ertapenem se convierten en la primera línea para el tratamiento de infecciones debidas a bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Sin embargo, se ha visto que las quinolonas y los aminoglicosidos pueden mostrar resultados comparables.

Desafortunadamente, la resistencia a estos grupos es mayor.

Conclusión: con el pasar del tiempo, las bacterias gramnegativas han logrado expresar nuevos y más eficaces mecanismos de resistencia, conllevando a la aparición de IVUs cada vez más resistentes a la terapia convencional. Por lo que es importante individualizar el manejo de cada paciente según la epidemiología local de cada población. Rev.cienc. biomed. 2015;6(2):340-347

Médico. Especialista en Pediatría. Docente Departamento de Pediatría. Grupo de Investigación Niños Heroicos. Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

2 Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Grupo de Investigación Niños Heroicos. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena.

Colombia.

3 Estudiante de pregrado. Grupo de Investigación Centro de Investigaciones Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 6(2), julio - diciembre 2015, Brochet-Bayona Carlos, Pinzón-Consuegra Jorge, Aguilar-Schotborgh Miguel

PALABRAS CLAVE

Infecciones urinarias; Pediatría; Bacilos gramnegativos; Farmacorresistencia bacteriana múltiple; Beta-lactamasas.

SUMMARY Introduction: urinary tract infection (UTI) is a common clinical problem in pediatric hospitals that represents one of the most common diseases in childhood; diagnosis is based on urine culture, being the Escherichia coli the main isolated pathogen.

Conventionally, the management decision is based on four factors: the bacteria and their sensitivity, localization of infection, clinical status and age of the patient, however, this treatment should begin long before knowing the germ and its susceptibility profile.

The increasing incidence of gram-negative pathogens resistant to common antimicrobial drugs have led serious difficulties with regard to their treatment, leaving aside the use of classical antibiotics or first line, suspecting multiresistance.

Objective: to make a systematic review in order to identify concepts related to the mechanism of resistance in various gram-negative germs, species of multi resistant germs and treatments for multiresistant UTI. Material and methods: the review was conducted on the basis MEDLINE (1990 to May 2015), CLINICAL KEYS (2001 to March 2015), PUBMED (no deadline) data and reference lists of articles. The bibliographic search showed 43 possible research papers, of which 20 were taken into account to develop this review.

Results: carbapenems such as imipenem, meropenem and ertapenem become the first line treatment of infections due to bacteria producing beta-lactamases of extended spectrum (ESBL). However, it has been seen that quinolones and aminoglycosides can show comparable results. Unfortunately, the resistance of these groups is higher.

Conclusion: as time goes by, gram-negative bacteria have developed new and more efficient ways of resistance, therefore the emergence of new forms of UTI are more resistant to conventional therapy. That is the reason why the treatment should be individualized according to the local epidemiology of each population. Rev.cienc. biomed. 2015;6(2):340-347

KEYWORDS

Urinary Tract Infections; Pediatrics; Gram-Negative rods; Drug resistance; Multiple, Bacterial; Bacteria beta-Lactamases.

INTRODUCCIÓN La infección de vías urinarias (IVU) constituye un problema clínico común en los escenarios de competencia pediátrica; representa una de las enfermedades más frecuentes en la infancia, ocupando el tercer lugar detrás de las infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal (1). Por lo cual, es una de las infecciones más comunes adquiridas en la comunidad (2), y es considerada, según algunas series, la principal de origen bacteriano (1).

Tal es la importancia que se le adjudica que hacia los siete años de edad 8.4% de las niñas y 1.7% de los niños habrán tenido por lo menos un episodio de infección de vías urinarias (3). Algunos autores muestran que la mayor incidencia de infección del tracto urinario se presenta durante el primer año de vida para todos los niños, siendo más prevalente en hombres, en relación a la ausencia

de circuncisión, y disminuye sustancialmente para ambos sexos luego del primer año de edad. Por ello, es más significativa esta reducción en varones, logrando una relación niña/niño superior a 10:1 (2-4).

Los estudios de tamizaje en niños febriles menores de dos años que consultan al servicio de urgencias sugieren una prevalencia del 2 al 5% de infección urinaria como etiología del proceso (4). Un diagnóstico y tratamiento oportuno, además de investigaciones pertinentes para descubrir la presencia de alteraciones en el riñón o las vías urinarias ayudarán a disminuir la morbilidad por complicaciones agudas como septicemia, a mediano o a largo plazo cicatrices renales, hipertensión arterial, preeclampsia, microalbuminuria y enfermedad renal crónica (1,46). De ahí el interés por establecer guías para la identificación temprana, y tratamiento oportuno y eficaz.

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Manejo de la infección de vías urinarias multirresistente en pediatria

El tracto urinario por definición es estéril en condiciones normales, si se hace la salvedad del período neonatal, la mayoría de las infecciones bacterianas ocurren vía ascendente tras la colonización por gérmenes intestinales del epitelio periuretral, uretral y vesical que pueden alcanzar el tejido renal desde el uréter (7).

En niños, el diagnóstico se fundamenta en el cultivo de orina, siendo el principal patógeno aislado Escherichia coli (76 - 90%) seguido por Klebsiella pneumoniae (0,6 – 8%), Proteus mirabilis (0.5 – 6%) Pseudomonas (2%) Staphyloccocus spp. (1–5%) (1, 3).

Convencionalmente, la decisión de manejo se basa en cuatro factores que influyen en la elección del antimicrobiano: la bacteria y su sensibilidad, la localización de la infección, el estado clínico y la edad del paciente; los objetivos de esta terapia son erradicar el germen, evitar complicaciones y el daño renal a futuro.

Por lo que la recomendación general es que una vez se sospeche la presencia de IVU por datos clínicos y paraclínicos se debe iniciar tratamiento sin esperar resultado de urocultivo (2,6,8,9). Como deja entrever esta sentencia, la recomendación implica iniciar tratamiento mucho antes de conocer el germen y su perfil de susceptibilidad, por lo que la antibioticoterapia se instaura de forma empírica con cobertura que incluye gérmenes gramnegativos y basándose en el conocimiento de la epidemiología local (9, 10).

Con respecto al tratamiento se han mostrado cada día más informes sobre la resistencia de los gérmenes a los medicamentos tradicionales recomendados para el manejo empírico inicial de la IVU, entre los que figuran el trimetoprim, la ampicilina y las cefalosporinas de primera generación (3, 8).. Por otra parte, el uso de medicamentos profilácticos en pacientes pediátricos con alto riesgo de desarrollar cicatrices renales por pielonefritis recurrentes ha llevado a cambios en la flora bacteriana hacia gérmenes resistentes (10).

La creciente incidencia de patógenos gramnegativos resistentes a los fármacos antimicrobianos comunes, conlleva a serias dificultades en relación a su tratamiento, no solo 342

a infecciones complicadas, sino además a aquellas adquiridas en la comunidad (3, 4).

En estas bacterias, el principal mecanismo de resistencia es la producción de betalactamasas; en los últimos estudios, se ha establecido que estos microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se distribuyen en todo el mundo (11,12).

Lo que convierte a estas nuevas IVU multirresistentes en un problema de salud pública a nivel mundial, y de ahí la importancia de desarrollar una revisión temática que permita realizar un acercamiento a los conceptos referentes a mecanismos de resistencia de los gérmenes gramnegativos, especie de gérmenes multirresistentes y terapéuticas para IVU multirresistente.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: se efectuó una revisión de tema sobre el manejo de las infecciones de las vías urinarias multirresistentes, se condensaron los hallazgos y las conclusiones de los diferentes artículos con el fin de comprender mejor los resultados encontrados.

Estrategia de búsqueda bibliográfica: en esta revisión, se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE (1990 a mayo de 2015), CLINICAL KEYS (2001 a marzo 2015), PUBMED (sin fecha límite) y en las listas de referencias de los artículos.

Términos de búsqueda: se utilizaron para la revisión los siguientes descriptores DeCS: “infecciones urinarias” “pediatría” “farmacorresistencia bacteriana múltiple”, así como su respectiva traducción al inglés.

Metodología de revisión de los artículos: se estudiaron los títulos, resúmenes de los documentos seleccionados en las bases de datos consideradas, si se ajustaban a las exigencias del objetivo planteado se trataba de obtener los artículos completos. Se consideraron artículos completos a conveniencia.

RESULTADOS Se seleccionaron un total de 43 artículos, teniendo en cuenta los criterios mencionados

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio - diciembre 2015, Brochet-Bayona Carlos, Pinzón-Consuegra Jorge, Aguilar-Schotborgh Miguel

anteriormente. De estos se excluyeron 23 por usar subpoblaciones pediátricas, hablar del manejo de infecciones de vías urinarias multirresistentes en contextos específicos, y por no delimitar claramente sus métodos de identificación de resistencia antimicrobiana.

Selección a conveniencia.

Mecanismos de resistencia de gérmenes gramnegativos Recientemente, el uso indiscriminado e irracional de los antibióticos y el desconocimiento de los mecanismos de resistencia bacteriana han conducido a la limitación en las opciones terapéuticas frente a microorganismos causales de infecciones comunes (3, 4). Teniendo en cuenta que las bacterias gramnegativas tienen una variedad de mecanismos de resistencia y que la selección de estos mecanismos puede llevar a fallas terapéuticas, es necesario conocer los más prevalentes.

La resistencia bacteriana a antimicrobianos puede ser natural o adquirida, y esta última puede aparecer por diferentes mecanismos, en su mayoría genéticos. Algunas de estas alteraciones ocurren espontáneamente por pequeños cambios a nivel de algunos pares de nucleótidos que codifican para grandes segmentos del material genético bacteriano, tales como: inversiones, duplicaciones, inserciones o transposiciones de secuencias de ADN, de un sitio a otro del cromosoma bacteriano, mientras otras bacterias adquieren esta información por transferencia de secuencias de ADN a través de plásmidos y transposones (13,14).

Con esta nueva información las bacterias expresan sus mecanismos de resistencia principalmente por medio de cuatro formas: enzimas inactivantes, alteración del sitio receptor, alteración de la permeabilidad de la membrana y por eflujo activo de antibióticos (13). Los bacilos gramnegativos expresan con mayor frecuencia el mecanismo de resistencia ligado a la producción de enzimas, dentro de las cuales las betalactamasas se han convertido en las más estudiadas (14, 15).

Estas actúan rompiendo el anillo betalactámico por medio de un mecanismo de hidroli-

sis, inactivando de esa forma los antibióticos de este grupo. Se han clasificado históricamente en cuatro grupos (1, 2, 3 y 4) según su perfil de inhibición, y en cuatro categorías según su clase molecular (A, B, C y D) (15), tal como se describe en la Tabla Nº 1. Cabe resaltar un grupo de betalactamasas con un espectro de acción más amplio, llamadas betalactamasas de espectro extendido (BLEE), las cuales son principalmente expresadas por cepas de Klebsiella spp. y Escherichia coli (16), estas enzimas son particularmente resistentes a la acción de cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos.

TABLA Nº 1.

CLASIFICACIÓN DE BETALACTAMASAS SEGÚN CLASE MOLECULAR Y PERFIL DE INHIBICIÓN Inhibida Clase Grupo Tipo por molecular clavuronato 1 Cefalosporinasa No C 2a Penicilinasa Si A 2b Amplio espectro Si A Espectro Si A 2be expandido Resistente a 2br Disminuida A inhibidores 2c Carbenicilinasa Si A 2d Cloxacilinasa Si DoA 2e Cefalosporinasa Si A 2f Carbapenemasa Si A 3 Carbapenemasa No B 4 Penicilinasa No

Finalmente tenemos otro grupo de enzimas cuya acción hidroliza la estructura molecular de los carbapenemas (1) y las carbapenemasas, de estas enzimas se han descrito dos familias: las carbapenemasas de serina identificadas principalmente en enterobacterias y en Acinetobacter spp., y las metalobetalactamasas encontradas principalmente en especies como Serratia, Klebsiella, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii y E. coli (17).

En cuanto a los otros mecanismos de resistencia, las bacterias logran la disminución de la concentración del antimicrobiano en su interior gracias a las bombas de flujo y el cambio en la permeabilidad de la membrana a través del cierre o la pérdida de porinas. Las 343

Manejo de la infección de vías urinarias multirresistente en pediatria

bombas de flujo utilizan la hidrolisis del ATP no solo para la expulsión de antimicrobianos, sino también para la expulsión de gran número de materiales tóxicos, metabolitos, solventes orgánicos entre otras sustancias que potencialmente tienen acción bactericida. Estas bombas se clasifican en seis familias: ABC (ATP binding cas-sette), MF (major facilitator), MATE (multidrug and toxic efflux), RND (resistance nodulation division), SMR (small multidrug resistance) y DMT (drug/metabolite transporter superfa-mily).

Por otra parte, las porinas, canales de la membrana externa de las bacterias gramnegativas (BGN), trabajan como filtros permitiendo el paso de antibióticos. Las BGN pueden alterar este mecanismo, a través de mutaciones específicas que llevan al cierre o no expresión de las porinas e impidiendo la entrada de estos fármacos (13, 14, 17).

Por último, la alteración del sitio receptor como ocurre en el cambio de las proteínas de unión a penicilinas, blanco de acción de los antibióticos ß-lactaminos.

Infección de vías urinarias por gérmenes multirresistentes En la actualidad, las IVU por gérmenes multirresistentes están en aumento. La sensibilidad a los antibióticos de los principales gérmenes aislados (E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae) evidencian una pérdida in vitro a los antibióticos considerados de primera línea terapéutica (4).

En un estudio realizado en la población pediátrica brasileña se evidenció que la nitrofurantoína, usada como medicamento de primera línea de instauración oral, ha mostrado a lo largo de un período considerable de tiempo mantener buena actividad contra el E. coli, a diferencia de otros medicamentos considerados de primera línea como trimetoprim-sulfa y ampicilina; sin embargo, se demostró su pobre efectividad en casos de IVU febriles o en casos donde se sospecha compromiso renal, dado que no alcanzan concentraciones terapéuticas en sangre para tratamiento de estos casos.

Se recomienda a la nitrofurantoína como opción para tratamiento de IVU afebriles e in344

cluso en profilaxis cuando así es requerido (8). De forma similar, los datos reportados en un estudio sobre la población pediátrica en Cali comprobaron la alta resistencia a los medicamentos utilizados de primera línea como sulfas, ampicilina y cefalosporinas de primera generación, a diferencia de lo observado con nitrofurantoína en la que se evidenciaba adecuada acción y sensibilidad (3).

Similares características fueron encontradas en pacientes de Medellín, en los que se encontró poca resistencia a la nitrofurantoína (18). Lo anterior contrasta con otro estudio realizado en una población pediátrica de Medellín, en donde el patrón de sensibilidad para E. coli muestra, según lo reportado, una alta resistencia a nitrofurantoína, así como otros antibióticos considerados de primera elección como las cefalosporinas de primera generación, trimetoprim-sulfametoxasol, ampicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina y amoxicilina-ácido clavulónico (4).

Por otra parte, distintos autores coinciden en que la sensibilidad a aminoglucósidos permanece estable, instaurando estos como medida terapéutica inicial y segura en IVU afebriles, estos seguramente no impactan negativamente en la flora intestinal, de tal forma que la tasa de resistencia se mantiene muy baja (3, 8, 18).

Además de lo anterior, al utilizarse como tratamiento empírico inicial en pacientes con infecciones febriles se demostró en un estudio que el 87.4% se encuentran afebriles a las 36 horas y el 100%, a las 72 horas de iniciado el antibiótico. Independientemente del perfil de resistencia, lo anterior junto con la sensibilidad mostrada en su población de estudio mayor del 95% a la amikacina y la respuesta clínica favorable al tratamiento, hacen que se concluya en el uso de aminoglucósidos para manejo de IVU febril (4). La recomendación entonces para el uso seguro de aminoglucósidos es evaluar la función renal y de ser posible, indicar antibiótico en una dosis diaria de preferencia endovenosa (4, 6).

Con respecto a otros medicamentos para manejo de IVU febriles se ha reportado baja resistencia de E. coli a cefalosporinas de

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio - diciembre 2015, Brochet-Bayona Carlos, Pinzón-Consuegra Jorge, Aguilar-Schotborgh Miguel

tercera generación (3-5%) (8), también se evidencia adecuada sensibilidad (mayor del 80%) a aminoglucósidos, cefalosporinas de segunda y tercera generación y quinolonas (3). Además de esto, también se ha evidenciado que las cefalosporinas de tercera y cuarta generación pueden ser un posible medicamento de elección en IVU complicadas a la luz del perfil de resistencia bajo, cosa que reportaría resistencia del E. coli a ceftazidima y cefepime en menos del 4%.

No obstante, no se debe olvidar el alto riesgo de inducir la producción de BLEE reportado en 6.3% de infecciones por E. coli (18); en cuyo caso, la elección del antibiótico se dirigiría a escoger carbapenémicos, aunque la bacteria muestra sensibilidad a quinolonas o aminoglucósidos, la respuesta clínica suele ser comparable cuando se utilizan estos últimos (19).

Finalmente, llama la atención que el reporte realizado por Hoyos et al. en una población pediátrica de la ciudad de Medellin, en donde al evaluar los patrones de resistencia en los aislamientos considerados como adquiridos en la comunidad se resaltó la presencia de bacterias productoras de BLEE y betalactamasas de tipo AmpC, que tradicionalmente se habían considerado de origen hospitalario (1.85% y 11.3%, respectivamente).

Las bacterias E. coli y K. pneumoniae fueron las bacterias productoras de BLEE y la Citrobacter freundii y E. cloacae fueron las bacterias con mayor producción de betalactamasa de tipo AmpC. En el estudio también se reportó que en cuatro aislamientos de E. coli y en cuatro de K. pneumoniae también hubo un patrón de resistencia sugestivo de betalactamasa de tipo AmpC, lo cual sugiere que por ser naturalmente transferibles facilitan la diseminación de la resistencia mediada por este gen (4).

Manejo de IVU multirresistentes Se debe tener en cuenta que la terapia antibiótica empírica inicial que se adoptará como manejo del paciente siempre debe obedecer a la epidemiología de cada institución de salud. Esto implica necesariamente

la necesidad de desarrollar estudios y seguimientos epidemiológicos y estadísticos que permitan tener amplio conocimiento sobre los comportamientos de las infecciones y su respuesta a los grupos antibióticos disponibles e indicados para cada una de las situaciones clínicas. Se resalta, además, la importancia de compartir y difundir la información obtenida con el objetivo de evaluar la resistencia bacteriana y proponer medidas de impacto que busquen erradicarla en caso de existir (1).

Es de vital importancia revisar la epidemiología y susceptibilidad local, ya que estudios de diferentes ciudades muestran que las sensibilidades a ciertos compuestos pueden variar entre las ciudades de un mismo país, como es el ejemplo de sensibilidad a amoxicilina–ácido clavulánico que muestra diferencias significativas entre Bogotá (91%) y Cali (63%) (3).

Por esta razón se recomienda revisar y conocer la susceptibilidad in vitro de los principales agentes uropatógenos del centro donde se labora, más que seguir las sugerencias de publicaciones foráneas (9). Sin embargo, teniendo como base los estudios de sensibilidad de locaciones cercanas, valdrá la pena evaluar la sensibilidad de la nitrofurantoína en instancia inicial como medicación para manejo de infecciones febriles o con alto riesgo de compromiso renal, valorar los aminoglucosidos, cefalosporinas de segunda y tercera generación, quinolonas y las fluoroquinolonas, estas últimas de uso muy controvertido en pediatría por su riesgo de toxicidad articular.

Las fluoroquinolonas constituyen un agente antimicrobiano potencial de primera línea en pielonefritis e IVU complicadas.

Son usadas generalmente en situaciones en que los antimicrobianos usualmente recomendados no son apropiados en base a su susceptibilidad in vitro o antecedente de eventos adversos. De tal manera que la Academia Americana de Pediatría actualmente se apoya en el uso de la ciprofloxacina como terapia oral de las IVU causadas por P. aeruginosa u otras bacterias gramnegativas multirresistentes en niños entre 1 y 17 años de edad (9).

345

Manejo de la infección de vías urinarias multirresistente en pediatria

Las penicilinas constituyen otra opción de manejo cuando están unidas a inhibidores de betalactamasas. Con respecto a la amoxicilina-clavulonato, no figura en las últimas guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre las opciones para el tratamiento de la pielonefritis aguda, pero podría convertirse en una alternativa oral para el manejo ambulatorio dirigido en bacterias sensibles a este compuesto.

En el caso de piperacilina-tazobactam estudios recientes demuestran equivalencia con imipenem en pielonefritis (20), de manera que, ante la sospecha de infección por bacterias distintas de E. coli o multirresistentes, se considera una opción empírica aceptable.

El aumento de incidencia de infecciones por uropatógenos productores de BLEE obliga a pensar en otras opciones terapéuticas, una de las alternativas para pacientes con pielonefritis con factores de riesgo de infección por BLEE que no se encuentren en sepsis grave o en shock séptico es el ertapenem.

Los carbapenémicos como el imipenem, meropenem y ertapenem se convierten en la primera línea para el tratamiento de infecciones debidas a bacterias productoras de BLEE; sin embargo, se ha visto que las quinolonas y los aminoglucósidos pueden mostrar resultados comparables (16).

Recomendaciones Según los resultados que arrojen los estudios en cada institución, la recomendación en la elección de medicamentos en IVU en niños se basaría en el porcentaje de resistencia, siguiendo un patrón similar al ofrecido por Castaño et al. (3).

[A] Para el manejo de cistitis y pielonefritis aguda NO elegir compuestos con resistencia bacteriana mayor de 50%: ampicilina, trimetoprim-sulfa, cefalexina, ampicilina-sulbactam. [B] Para el manejo de cistitis aguda elegir antibióticos con resistencia bacteriana moderada entre 30% y 50% (sensibilidad 50-80%): amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, cefaclor, cefadroxilo, cefradina y cefazolina. [C] Para el manejo de pielonefritis aguda elegir medi346

camentos con sensibilidad mayor de 80%: aminoglucósidos, ceftriaxona, cefuroxime, cefprozil, cefixime. [D] A pesar que el ácido nalidíxico y la nitrofurantoína mostraron baja resistencia bacteriana (5% y 9% respectivamente) se recomiendan como medicamentos de primera línea solo en cistitis aguda. No se recomiendan para manejo de pielonefritis aguda.

Finalmente, si se ignora este proceso de resistencias emergentes a gran velocidad, es posible que la comunidad médica se vea obligada a usar carbapenémicos como primera opción en el manejo empírico de IVU severas originadas desde la comunidad (19), cosa que explica el uso consciente y medido de antibióticos. Asimismo conocer los perfiles de resistencia de la comunidad con la que se trabaja para intentar disminuir el proceso de selección de bacterias resistentes.

CONCLUSIÓN En estos últimos años se ha evidenciado el comportamiento “pensante” de estos microorganismos capaces de modificar su estructura genómica para colonizar y causar enfermedad en las poblaciones. Estos mecanismos cada vez son más variados y eficaces, y dificultan la elección empírica y específica del antibiótico.

Cada año, aumentan los reportes de nuevas cepas resistentes en diferentes lugares del mundo, obligando a investigar y producir nuevos fármacos con mayores coberturas. Por lo que es imperativo que cada médico conozca su epidemiología y que individualice la elección del antibiótico, evitando de esa forma la selección de cepas cada vez más resistentes que nos lleven a una realidad sin opciones, en donde más niños presenten IVUs multirresistentes, que en el peor de los casos provoquen su muerte.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio - diciembre 2015, Brochet-Bayona Carlos, Pinzón-Consuegra Jorge, Aguilar-Schotborgh Miguel

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

EPENDIMOMA MIXOPAPILAR OSTEOLÍTICO GIGANTE DEL SACRO: UNA FORMA AGRESIVA DE UN TUMOR BENIGNO GIANT OSTEOLYTIC MYXOPAPILLARY EPENDYMOMA OF THE SACRUM: AN AGGRESSIVE FORM OF A BENIGN TUMOR Tuñón-Pitalúa Martha Cecilia1 Ruiz-Cáez Karina María2 Niño-Hernández Lucía Mercedes2 Piña-Cabrales Sandra3 Alcalá-Cerra Gabriel4 Remolina-López Anderson Julián4 Correspondencia: mtunon@gmail.com Recibido para evaluación: marzo - 25 - 2014. Aceptado para publicación: octubre - 15 - 2015.

RESUMEN Introducción: el ependimoma mixopapilar (EM) es un tumor glial ependimario que afecta predominantemente a los adultos jóvenes, se origina en el filum terminale, la cauda equina y el cono medular.

Caso clínico: se presenta el caso de una paciente en quien durante el estudio de un dolor radicular se logra detectar ependimoma mixopapilar gigante, el cual comprometía gran parte del hueso sacro, mostrando un comportamiento localmente agresivo con intensa osteólisis.

Conclusión: se discutieron las posibles teorías que explican la presencia de estos tumores a nivel sacro, en especial la presencia de remanentes embrionarios de tejido ependimario en los niveles más caudales del canal vertebral y los posibles mecanismos que explican el comportamiento agresivo de estos tumores histológicamente benignos. Rev.cienc.biomed. 2015; 6(2):348-353

PALABRAS CLAVE

Columna vertebral; Ependimoma mixopapilar; Neoplasia extradural; Sacro; Región sacrococcígea.

SUMMARY Introduction: myxopapillary ependymoma (MP) is a glial ependymal tumor that mainly affects young adults. The tumor originates in the filum terminale, the cauda equina and the conus medullaris.

Médico. Especialista en Patología. Neuropediatra. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

3 Médico. Servicio de Neurocirugía. Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas – FIRE. Cartagena de Indias.

Colombia.

4 Médico. Estudiante de postgrado. Neurocirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Tuñón-Pitalúa Martha Cecilia, Ruiz-Cáez Karina María, Niño-Hernández Lucía Mercedes, Piña-Cabrales Sandra, Alcalá-Cerra Gabriel, Remolina-López Anderson Julián

Case record: the case presented in a patient in whom a giant myxopapillary ependymoma was detected during a medical checkup for root pain. The tumor involved the sacral bones showing a locally aggressive behavior with intense osteolysis.

Conclusion: possible theories that explain the presence of these tumors in sacral bones were discussed, focusing in the presence of embryonic remnants of ependymal tissue in the most caudal levels of the spinal canal, and the possible mechanisms that explain the aggressive behavior of these histologically benign tumors. Rev.cienc.biomed.2015; 6(2):348-353

KEYWORDS

Spine; Myxopapillary Sacrococcygeal region.

ependymoma;

Epidural

neoplasm;

Sacrum;

INTRODUCCIÓN El ependimoma mixopapilar (EM) es una lesión tumoral infrecuente de linaje glial que afecta predominantemente a los adultos jóvenes, incluida actualmente en el grupo de los tumores ependimarios de la clasificación internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Clínicamente se caracteriza por crecimiento lento y localización casi exclusiva en la médula espinal terminal o cono medular, cola de caballo y el filum terminale.

La serie más extensa fue desarrollada por el grupo cooperativo de la Rare Cancer Network durante 38 años consecutivos donde se encontraron 85 casos, de los cuales el 53% eran de localización lumbosacra, 41% toracolumbar y 6% cérvico-torácico (1).

En ocasiones, los EM pueden extenderse hacia los huesos sacros, siendo difícil determinar si el tumor tiene origen intra o extradural. Generalmente se encuentran confinados al canal espinal y la destrucción de las estructuras óseas, vertebrales o ilíacas adyacentes al tumor, son eventos extremadamente raros (2).

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 53 años de edad, con cuadro clínico de seis años de evolución consistente en dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho, asociado a claudicación neurogénica e incontinencia urinaria.

En el examen físico se encontró paresia (fuerza muscular 4/5) e hipotrofia de los músculos cuádriceps, tibial anterior, sural y gastronemio derechos. Fue encontrada hi-

Figura Nº 1. Imagen de un corte sagital por resonancia magnética. Lesión tumoral lítica comprometiendo los cuerpos vertebrales L5 y S1. Ocupación casi completa del canal vertebral.

poestesia para todas las modalidades en los dermatomas correspondientes a L4, L5, S1, S2 y S3. Se encontró además, hiporeflexia patelar derecha y arreflexia aquílea bilateral.

Fue realizada una tomografía computarizada abdominal que demostró lesión osteolítica en columna lumbosacra que se extiende desde L4 hasta S1 comprometiendo canal raquídeo. Las imágenes de resonancia magnética nuclear de columna lumbosacra con contraste demostraron lesión tumoral lítica comprometiendo los cuerpos vertebrales L5 349

Ependimoma mixopapilar osteolítico gigante del sacro: una forma agresiva de un tumor benigno

y S1. El tumor ocupaba casi completamente el canal vertebral (Figura Nº 1).

C

Por las características imagenológicas y la extensión de la lesión se realizó laminectomía S1 y resección parcial, por no ser posible identificar claramente las raíces nerviosas para su preservación. Posterior al procedimiento, la paciente no presentó déficit neurológico adicional.

Se examinaron muestras del tejido. Microscópicamente se observó lesión tumoral glial constituida por células cúbicas con núcleos ovoides formando papilas con centros vasculares hialinizados en la mayor parte de las áreas y en otras con centros mucoides. En algunos focos se observaron estructuras rosetoides.

La marcación inmunohistoquímica reveló positividad intensa y difusa de las células tumorales para la proteína glial fibrilar acídica, positividad focal para EMA, Ki-67 menor de 1%, sin marcación a la sinaptofisina. Los hallazgos morfológicos fueron consistentes con EM (Figura Nº 2).

D

E

A

F

B

Figura Nº 2. Ependimoma mixopapilar. (A) Lesión compuesta por células tumorales dispuestas en patrón de rosetas rodeando los vasos hialinizados y áreas mixoides con hemorragia, tinción HE ×5X; (B) Células tumorales elongadas con cromatina fina, con distribución perivascular, tinción HE ×40X; (C) Prominente hialinización vascular, tinción HE ×40X; (D) Inmunoreactividad fuerte y difusa de las células tumorales con la proteína glial fibrilar ácida, anticuerpos GFPA ×40; (E) Ausencia de reactividad a la citoqueratina, anticuerpos citoqueratina ×40; (F) Baja inmunoreactividad con el Ki-67, anticuerpos Ki-67 ×40.

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DISCUSIÓN La identificación de un EM por fuera del neuroeje central puede ser debida a una extensión metastásica de un tumor intradural, aunque de forma menos frecuente la totalidad del tumor puede originarse por fuera de la duramadre (3). Gupta (3), Quraishi (2) y sus respectivos colaboradores refrendaron (2), que la diferencia entre un tumor puramente extradural y una extensión de un tumor intradural es muy difícil de establecer.

Para lo cual sugieren que en los casos en donde el mayor volumen tumoral se encuentra en el sacro, ─desde donde se extiende intraduralmente─ su origen debe ser atribuido a células ubicadas al interior de las vértebras sacras (3).

La localización primaria extradural estaría relacionada con derivados embrionarios de células ependimarias, probablemente, restos extradurales del filum terminale o el vestigio coccígeo medular que sufrirían el proceso de transformación neoplásica (2). El tejido ependimario que puede encontrarse en la cauda equina, y particularmente en el filum terminale, es un remanente embrionario de tejido neural. Durante el tercer mes del desarrollo embrionario el extremo distal de la médula espinal se encuentra en el punto más caudal del canal vertebral.

El crecimiento desproporcionado de la columna vertebral en comparación con la médula espinal explica la presencia de la ubicación del cono medular a nivel del punto medio del canal espinal lumbar durante la vida fetal avanzada. Por este motivo, algunas células ependimarias pueden quedar rezagadas, fijándose entre el cono medular y la segunda vértebra sacra (4,5).

Los EM extradurales en la zona sacra son muy raros. Los sitios frecuentes de localización son: 1) el canal espinal extradural en asociación con la parte dural del filum terminal; 2) huesos sacros; 3) cavidad pélvica anterior hasta el sacro y 4) tejidos subcutáneos detrás de la columna vertebral y huesos sacros (6).

Aunque los EM pueden diseminarse al resto de la médula espinal, la metástasis por

fuera del neuroeje es muy rara. Los principales órganos diana de las metástasis son el parénquima pulmonar, hígado, huesos y ganglios linfáticos, lo cual sugiere una vía de diseminación predominantemente hematógena (2).

También existen reportes de casos localizados en el cuarto ventrículo (7,8), bulbo raquídeo (9), ovarios, hoz cerebral (10) y mediastino (11), posiblemente originadas en heterotopias ependimarias como resultado del cierre incompleto del arco neural (2,6).

Histológicamente el EM está compuesto por células tumorales con hallazgos consistentes con lesión benigna y tasa de proliferación muy baja, sin embargo, en algunos casos su comportamiento clínico y biológico es agresivo con alta tasa de recidiva e invasión a las estructuras óseas vecinas (12).

Al examen macroscópico el EM se caracteriza por ser masa lobulada o fusada, ricamente vascularizada, a menudo encapsulada, de consistencia blanda, con áreas de hemorragia y degeneración mucinosa. Histopatológicamente, se caracteriza por células cuboidales o alargadas, de núcleo ovoide, con cromatina finamente granular; dispuestas radialmente alrededor de tallos de estroma mixoide ricamente vascularizado, quienes configuran las estructuras papilares.

Adicionalmente, se encuentran acúmulos de material mixoide, el cual tiñe con azul alcian y ácido peryódico de Schiff, formando espacios micro-quísticos (13,14). Algunas lesiones pueden mostrar escasas papilas, incluso pueden estar ausentes; casos en los cuales son remplazadas por fascículos de células alargadas o por matriz extracelular con escaso componente glial (12). Frecuentemente se observa trombosis, hemorragias y depósitos de hemosiderina (14). El pleomorfismo nuclear es leve, con mínima actividad proliferativa y escasa mitosis.

Los estudios de inmunohistoquímica revelan positividad para proteína glial fibrilar acídica, S-100, vimentina, y negatividad para citoqueratina, lo cual permite diferenciarlo histológicamente de los cordomas, condrosarcomas mixoides y meningiomas cordoides 351

Ependimoma mixopapilar osteolítico gigante del sacro: una forma agresiva de un tumor benigno

(15). Sin embargo, ocasionalmente puede presentar inmunopositividad para citoqueratinas [CAM 5.2, AE1 AE3, CK7] y antígeno de membrana epitelial [EMA], diagnosticán-

dose de forma errónea como un carcinoma metastásico. No obstante, el perfil de coexpresión de GFAP y S100 permite su diferenciación. Tabla Nº 1 (16).

TABLA Nº 1.

PERFIL INMUNOHISTOQUÍMICO PARA DIFERENCIACIÓN DEL EPENDIMOMA MIXOPAPILAR Diagnóstico diferencial GPFA EMA CK5/6 D2-40 Ependimoma mixopapilar Positivo Negativo Negativo Negativo Cordoma Negativo Positivo Positivo Negativo Condrosarcoma Negativo Negativo Negativo Positivo Meningioma cordoide Negativo Positivo Negativo Negativo

Solo existen algunos reportes de casos de EM que producen cambios osteolíticos en las vértebras adyacentes, el sacro y/o los huesos ilíacos (2-5,13,14). La serie más numerosa fue reportada por Quraishi y colaboradores, quienes lograron identificar tan solo seis casos. Se cree que el comportamiento destructivo de las estructuras óseas circundantes estaría relacionado con el volumen tumoral, ya que usualmente estas lesiones han alcanzado un volumen suficiente para ocupar todo el diámetro del canal vertebral (2).

El tratamiento ideal de los EM es la resección completa, lo cual se relaciona con bajo riesgo de recidivas y largos periodos libres de enfermedad, pero se realiza en menos de la mitad de los casos que se presentan y por ello, requiere tratamiento complementario con radioterapia. Los tumores que presentan osteólisis tienen una alta tasa de recidiva y metástasis sistémica, debido a que su resección completa es técnicamente difícil (3).

CONCLUSIÓN El ependimoma mixopapilar (EM) es un tumor glial ependimario que afecta predominantemente a los adultos jóvenes. El diagnóstico histopatológico se puede realizar mediante microscopía de luz, si se identifica la disposición celular típica de las células ependimarias formando papilas en un fondo mixoide. No obstante, en algunos casos es imprescindible realizar inmunohistoquímica para el diagnóstico diferencial con cordomas, condrosarcomas mixoides, meningiomas cordoides y carcinomas metastásicos.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ENFERMEDAD DE MENETRIER ASOCIADA A INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS MENETRIER´S DISEASE ASSOCIATED WITH AN INFECTION BY CYTOMEGALOVIRUS De Vivero-Camacho Rodrigo (1) Muñoz-Álvarez Nelson (2) Redondo-Bermúdez Cesar (3) Alvis-Guzmán Nelson (4) Tovar-Correa Luz Esthella (5) Correspondencia: stellatovar2009@hotmail.com Recibido para evaluación: abril – 15 – 2015. Aceptado para publicación: septiembre – 26 – 2015.

RESUMEN Introducción: la enfermedad de Menetrier es poco frecuente en pediatría, sin etiología establecida, se le ha asociado a infecciones en su mayoría virales y bacterianas capaces de generar un proceso inflamatorio que desencadena pérdida de proteínas con clínica de dolor abdominal, náuseas, vómitos y edemas. Con resolución espontánea luego de 4-6 semanas sin secuelas. El objetivo es describir un caso de enfermedad de Menetrier en pediatría.

Caso clínico: preescolar masculino de tres años edad, sin antecedentes perinatales, con cuadro de cinco días de vómitos, diarrea abundante, no disentérica y fiebre; en los últimos dos días con edema bipalpebral. Luego del examen coprológico presentó: quistes de Giardia lamblia, manejado con metronidazol. Es remitido al Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en Cartagena-Colombia por evidencia de edema bipalpebral.

En valoración de urgencias se encontró niño en buenas condiciones generales, con facie de enfermedad aguda, con signos vitales estables, hemograma con ligera leucocitosis, extendido de sangre periférica con granulaciones tóxicas en los neutrófilos, parcial de orina sin proteinuria, albúmina sérica 1.26 gr/dl, transaminasas normal, ionograma normal, perfil lipídico normal, ecografía abdominal con moderada distensión de asas intestinales, endoscopia digestiva alta con hipertrofia de pliegues en mucosa de cuerpo gástrico, hiperemia y friabilidad sin erosiones. La biopsia mostró gastropatía crónica activa con marcada hiperplasia foveolar, compatible con enfermedad de Menetrier.

Durante su estancia se administró albúmina 1 gr/kg por cuatro días con resolución del edema y proteinograma, se da egreso con niveles de albúmina normales y en sus controles posteriores, el niño continuó asintomático. Con resolución completa de su cuadro clínico.

Médico. Especialista en Pediatría. Grupo de investigación en Gastroenterología Pediátrica. Centro de Investigación y Docencia. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia.

2 Médico. Especialista en Pediatría. Docente Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Médico. Especialista en Patología. Docente Departamento Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

4 Médico. Director del Grupo de Investigación en Economía en Salud. Universidad de Cartagena. Colombia.

5 Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

1

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ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson, Redondo-Bermúdez Cesar, Alvis-Guzmán Nelson, Tovar-Correa Luz Esthella Conclusión: la enfermedad de Menetrier en pediatría se autolimita con una duración de 4 – 6 semanas puede cursar con manifestaciones de dolor abdominal, vómitos, náuseas y edemas. Con las manifestaciones clínicas y hallazgo endoscópico de hipertrofia de pliegues de fondo y cuerpo gástrico se puede presumir el diagnóstico. Se confirma con reporte histopatológico, el curso natural de esta enfermedad es benigno, con resolución completa de los síntomas. Rev.cienc.biomed. 2015; 6(2):354-359

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Menetrier; Hipoalbuminemia; Edema; Citomegalovirus.

SUMMARY Introduction: Menetrier´s disease is rare in pediatrics. With no established etiology has been associated with viral and bacterial infections most of them able to generate an inflammatory process and protein-loosing with clinical abdominal pain, nausea, vomiting and edema, spontaneous resolution after 4-6 weeks without sequelae. The main objective is to describe a menetrier´s disease case in a male child in pediatric.

Clinical case: a three years old male child without perinatal history, with clinical profile of five days with vomiting, abundant diarrhea, not dysentery, and fever, in the last two days with bipalpebral edema. After the cropology test the patient presented Giardia lamblia cysts, treated with metronidazole. The child is remitted to Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja in Cartagena-Colombia, because of evidence of edema bipalpebral. In the emergency room male child presented good general condition with acute illness, stable vital signs, blood count with mild leukocytosis, blood smear with toxic granulations in neutrophils, partial urine without proteinuria, serum albumin 1.26 g../ dl. normal transaminases, normal serum electrolytes, normal lipid profile, ultrasound with distended bowel moderate, upper endoscopy with hypertrophy folds mucosa and gastric body, hyperemia and friability without erosions. The biopsy showed chronic active gastropathy with marked foveal hyperplasia compatible with Menetrier disease. During his hospitalization was administered albumin 1 g / kg for four days with resolution of edema and serum protein, the patient was discharged with normal albumin and subsequent controls and then he continued asymptomatic with complete resolution of the clinical disease.

Conclusion: Menetrier´s disease in children is self-limiting with duration from 4 to 6 weeks; it can present abdominal pain, vomiting, nausea and edema. With the clinical and endoscopic findings of gastric folds hypertrophy can be presumed diagnosis. It is confirmed by histopathological report; the natural course of this disease is benign, with complete resolution of symptoms. Rev.cienc.biomed. 2015; 6(2):354-359

KEYWORDS

Menetrier’s disease; Hypoalbuminemia; Edema; Cytomegalovirus.

INTRODUCCIÓN La enfermedad de Menetrier es una rara enteropatía en la edad pediátrica, caracterizada por hipertrofia gástrica, con especial predominio en el fondo y cuerpo, asociada a pérdida patológica de proteínas (1-3). La entidad se ha encontrado asociada en la edad pediátrica a infección por citomegalovirus (4, 5).

Los pacientes pueden presentar dolor abdominal (65%), anorexia (45%), náuseas o vómitos (38%), pérdida de peso (45%) y edema (38%). Es frecuente la hipoalbuminemia inferior a 3.5 g/L (81%) y anemia, debido a la pérdida de sangre a nivel gástrico y/o hipoclorhidria con disminución de la absorción de hierro y vitamina B-12 (6-8).

El trastorno fue descrito por primera vez en 1888 por el patólogo francés Pierre Eugene Menetrier (1859-1935), quien observó cambios hiperplásicos en la mucosa gástrica de algunos cadáveres (9).

En el presente reporte se describe un caso de enfermedad de Menetrier asociada a infección por citomegalovirus en un paciente pediátrico.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de tres años de edad, quien ingresó en noviembre del 2012 al servicio de urgencias del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de Cartagena-Colombia, remitido de área rural, municipio de San 355

Enfermedad de menetrier asociada a infección por citomegalovirus

Juan Nepomuceno-Bolívar, por un cuadro clínico de cinco días de evolución. Presentaba vómitos de contenido alimentario, deposiciones diarreicas líquidas abundantes, no disentéricas, fiebre en los últimos dos días y edema bipalpebral.

Al ingreso la madre negó disuria, tenesmo o coluria. Consultó inicialmente al Centro de Salud de San Juan Nepomuceno donde realizaron coprológico y encontraron quistes de Giardia lamblia, para lo cual recibió tratamiento con Metronidazol.

Como antecedentes perinatales: niño producto del segundo embarazo a término, nacido por parto vaginal sin complicaciones, pesó al nacer 3.500 gramos y recibió lactancia materna exclusiva los primeros cuatro meses de vida. Recibió desde entonces Nestogeno-1 con leche materna, a partir de los seis meses se inició alimentación complementaria con papillas y sopas de pollo, desde el primer año de edad su alimentación fue igual a la de los adultos: con cinco comidas al día, tres de ellas principales y dos meriendas. Tenía esquema de vacunación completo según el PAI y no presentaba antecedentes de patologías. Su desarrollo psicomotor fue alcanzado normalmente sin ningún indicador de retraso en el mismo.

Se encontró paciente en buen estado músculo nutricional, con facies de enfermedad aguda, hidratado y edema palpebral bilateral. Peso: 13 kg, talla: 96 cm, temperatura: 37.5°C, frecuencia respiratoria: 25 por minuto, frecuencia cardiaca: 128 x min, Glasgow 15/15. Leve palidez mucocutánea, cuello simétrico sin adenopatías, tórax simétrico sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen con distención, sin masas, megalias ni signos de irritación peritoneal y con onda ascítica negativa. Se realizó impresión clínica de parasitosis intestinal y se decidió dejar en observación para vigilancia de tolerancia a la vía oral y estudio de su edema.

En estudios de laboratorio se encontró, hemoglobina: 13.2 g/dl, hematocrito: 39.7%, VCM: 75fl, CHCM: 33.3 gr/dl, leucocitos: 15 100 ml/mm3, neutrófilos: 67%, linfocitos: 33%, plaquetas: 42 0000/mm2. Extendido 356

de sangre periférica sin alteraciones en la serie roja, serie blanca aumentada en número y morfología, con algunas granulaciones tóxicas en PMN. El parcial de orina reportó color amarillo, ph: 5.0, densidad: 1015, bacterias escasas, células: 1-3xcampo, proteínas negativas, acetona: 15 mg/dl, albumina sérica: 1.26 gr/dl, globulina: 1.39 gr/dl, relación A/G: 0.91, BUN: 24.6 mg/dl, creatinina: 0.73 mg/dl, urea: 52.6 mg/dl, SGOT: 49 UI/L, SGPT: 38 UI/L, sodio: 134.5 mEq/L, fósforo: 4.59 mg/dl, magnesio: 4.2 mg/dL., potasio: 4.0 mEq/L, proteinuria en 24 horas: 42.75 mg/24 horas, colesterol: 97mg/ dl, LDL-colesterol: 47.9 mg/dL, HDL-colesterol: 16 mg/dL y triglicéridos: 165.3 mg/dL. Serología para leptospira IgM e IgG: negativas. Test Sudan-III en materia fecal: Negativa. Ig M Citomegalovirus: positiva, 1.65 (> 1.0). PCR positivo: 231 copias. Ig G Helicobacter Pylori: negativa. Alfa-1-antitripsina en materia fecal: negativo.

Ecografía de abdomen total: moderada distensión de asas intestinales. Esofagogastroduodenoscopia: esófago y duodeno de apariencia normal, hipertrofia en pliegues de la mucosa de cuerpo gástrico, hiperemia y friabilidad, sin erosiones ni úlceras.

Colonoscopía: mucosa del colon distal de aspecto nodular y sin ulceraciones. En ambos estudios se tomaron muestras para estudio de anatomía patológica.

Prueba de ureasa: negativa.

La biopsia de estómago reportó: mucosa gástrica con marcada hiperplasia foveolar, algunas glándulas con cambios epiteliales reactivos con tendencia a la dilatación quística. En la lámina propia se observó infiltrado inflamatorio crónico mediado por linfocitos y plasmocitos, con marcada actividad sin evidencia de H. Pilory ni metaplasia. Se consideró proceso inflamatorio, gastropatía crónica activa con marcada hiperplasia foveolar.

Figura Nº3 y N°4. Duodeno y esófago, sin alteraciones. Biopsia de colon reportó: infiltrado inflamatorio crónico severo, presencia de neutrófilos a nivel de la lámina propia, sin evidencia de micro abscesos crípticos, pérdida del moco glandular ni presencia de granulomas.

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson, Redondo-Bermúdez Cesar, Alvis-Guzmán Nelson, Tovar-Correa Luz Esthella

Durante la hospitalización se administró albúmina a 1 gr/kg por cuatro días. El paciente evolucionó adecuadamente, con disminución del edema, resolución del cuadro diarreico, adecuada tolerancia a la vía oral, llegándose a niveles de albúmina en 3.0 g/dl. Fue egresado con recomendaciones alimentarias, a las cuatro semanas fue evaluado, encontrándose asintomático, control de albúmina de 3.7 g/dl, siendo dado de alta con la recomendación de controles pediátricos rutinarios. En el control posterior, asintomático. Se le indicó continuar con su pediatra y se dio egreso por el servicio de gastroenterología pediátrica.

DISCUSIÓN

Figura Nº1 y Nº2. Engrosamiento de la mucosa gástrica con marcada inflamación.

Este es el segundo caso reportado en la ciudad de Cartagena en los últimos 15 años en pacientes pediátricos (9). Constituye una enfermedad rara con una incidencia <1 por 200.000, con una distribución bimodal afectando niños a menudo menores de 10 años y adultos de 30-60 años con un pico a los 55 años. Con preponderancia masculina tanto en jóvenes como en adultos (10).

Los casos encontrados se han asociado a infección por citomegalovirus y a H. Pylori, aproximadamente 1/3 de los casos en pediatría se encuentra coinfección por citomegalovirus y evidencia endoscópica de la enfermedad, como la descrita en nuestro caso (11).

Figura Nº3. Mucosa gástrica. Quistes que por poco penetran la capa muscular de la mucosa extendiéndose a la submucosa. Hematoxilina & Eosina. 40 x

Figura Nº4. Intensa proliferación de células superficiales que dan a las glándulas del fondo, aspecto de sacacorchos. Hematoxilina & Eosina. 40 x

De acuerdo a la fisiopatología, la enfermedad de Menetrier se evidencia por los cambios histológicos que incluyen la hiperplasia foveolar (ampliación de las células de la superficie de las mucosas), dilatación quística y reducción del número de células parietales y principales (12, 13). Esto conlleva a inadecuada producción de ácido clorhídrico y factor intrínseco (14), generando producción excesiva de moco, malabsorción y exudación de proteínas que son responsables de edemas e hipoalbuminemia tal como se presentó en el caso (15).

Se ha encontrado también enfermedad de Menetrier asociada a infección por mycoplasma pneumoniae y H. Pylori (16). Sin embargo, la relación más frecuente en pediatría, es con infección por citomegalovirus (4, 5) 357

Enfermedad de menetrier asociada a infección por citomegalovirus

el cual es un virus herpes tipo 5 que puede infectar por primoinfección, reactivación o reinfección. Es muy difícil establecer si la infección por citomegalovirus es la causante de la enteropatía perdedora de proteínas. La serología tipo IgM puede mantenerse positiva durante largo tiempo y no ser la etiología directa de la enfermedad de Menetrier. En el paciente se encontró IgM positiva y PCR para citomegalovirus, lo cual sumado a los hallazgos de la biopsia que reveló gastropatía hipertrófica, permitieron realizar el diagnóstico.

El manejo de la enfermedad de Menetrier consiste en brindar el soporte adecuado, ya que es una enfermedad autolimitada con duración de 1 a 2 meses (19, 20). Se recomienda infusión de albúmina a 1gr/kg /día y dieta hiperproteica (17).En niños no se recomienda la terapia antiviral (2). Esta solo se recomienda en el manejo de pacientes que tienen infección por VIH con recuento de CD4 <50, sin tener en cuenta la carga viral, y en recién nacidos con hallazgos de enfermedad congénita por citomegalovirus (21).

Por otro lado, se han identificado nuevos métodos diagnósticos de infección por citomegalovirus como inmunohistoquímica de antígeno capsular (17). Mientras se realiza la endoscopia que permita visualizar la hipertrofia de la mucosa gástrica ─esta es la prueba estándar de oro para el diagnóstico─ con hallazgos de cambios morfológicos de predominio en fondo y en el cuerpo gástrico, áreas a las cuales se tomará biopsia y serán sometidas a tinciones, mediante las cuales se pueden identificar las inclusiones citomegálicas del virus herpes 5.

En el caso descrito, el niño evolucionó de manera satisfactoria, se hizo reposición de albúmina y se dio egreso con niveles séricos de albúmina normales, en sus controles posteriores a los dos semanas y al mes, continuó asintomático con proteinograma normal. Por lo cual se dio egreso con gastroenterología pediátrica y se indicó continuar sus controles con pediatría.

Existe un examen con mejor sensibilidad: la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para citomegalovirus, el cual brinda un diagnóstico más exacto de la infección (18). En este caso, la muestra debe ser de la biopsia tomada de la mucosa gástrica, con el inconveniente que no todas las instituciones de salud cuentan con este servicio debido al alto costo.

CONCLUSIÓN Se debe sospechar siempre enfermedad de Menetrier ante todo en pacientes con síntomas gastrointestinales, con hipoalbuminemia de causa no renal.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios para los autores.

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Publique su trabajo en esta revista enviando su manuscrito a: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co www.revistacienciasbiomedicas.com www.revistacienciasbiomedicas.com.co

El sistema de gestión de manuscritos es rápido y justo.

Revista ciencias Biomédicas es una publicación independiente, imparcial, abierta, revisada por pares, de elevada visibilidad internacional, con circulación online e impresa.

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Antes de enviar su manuscrito, revise las recomendaciones para los autores, presentes en: www.revistacienciasbiomedicas.com www.revistacienciasbiomedicas.com.co

Revista Ciencias Biomédicas está incluida en varias bases de datos latinoamericanas e internacionales.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

URETEROCELE IZQUIERDO CON LITIASIS GIGANTE EN EL ADULTO LEFT URETEROCELE WITH GIGANT LITHIASIS IN ADULT PEOPLE

Aljure-Reales Vicente1 Sepúlveda-Fonseca Jefersson2 Salamanca-Jiménez David3 Jaime-Martínez Natalia3 Prieto-Vaca Paula3 Correspondencia: J.david.sepulveda.fonseca@gmail.com Recibido para evaluación: marzo – 15 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 25 - 2015.

RESUMEN Introducción: el ureterocele es una dilatación quística del uréter submucoso distal, con prolapso dentro de la luz de la vejiga debido a un defecto muscular intrínseco en la pared ureteral. El objetivo del presente trabajo es describir un caso de ureterocele izquierdo ortotópico y la presencia de un cálculo hiperdenso en la unión ureterovesical del lado derecho.

Caso clínico: paciente masculino de 48 años de edad con cuadro clínico de un mes de evolución, consistente en dolor lumbar de moderada intensidad, irradiado a flanco y testículo derecho, refiere disuria y polaquiuria. Se realizó urotomografía axial, la cual reportó un cálculo hiperdenso de aproximadamente 2 cm de diámetro en la unión ureterovesical del lado derecho, en el lado izquierdo se apreció ureterocele simple u ortotópico con apariencia de “cabeza de cobra”. Se optó por manejo quirúrgico como tratamiento definitivo, practicándose resección transuretral de ureterocele izquierdo y fragmentación con LithoClast del gran cálculo en el uréter derecho. Posteriormente se insertó catéter endoureteral doble jota.

Conclusión: el ureterocele del adulto suele asociarse a sistemas ureterales únicos, completamente intravesicales u ortotópicos, el 18 % son bilaterales, porcentaje que es un poco mayor al 10%.Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):360-363

PALABRAS CLAVE

Ureterocele; Urología; Litiasis.

Médico especialista en Radiología e Imagenologia. Hospital San Rafael de Tunja (HSRT).

Estudiante de sexto año de Medicina Humana. Escuela de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia – UPTC. Tunja. Boyacá. Colombia.

3 Estudiante de sexto año de Medicina Humana. Universidad de Boyacá - (UB). Tunja. Colombia 1 2

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ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Aljure-Reales Vicente, Sepúlveda-Fonseca Jefersson, Salamanca-Jiménez David, Jaime-Martínez Natalia, Prieto-Vaca Paula

SUMMARY Introduction: ureterocele is a cystic dilatation of distal submucosal ureter, with prolapse into the bladder`s lumen caused by the intrinsic defect in the ureteral muscle wall. The purpose of this report is to describe a case of left orthotopic ureterocele and the presence of a great right bladder stone.

Case record: a 48 years old man had a moderate lumbar pain radiating to the right flank and testicle with clinical profile of a month of evolution. It was associated with dysuria and increased urinary frequency. Axial urotomography reported a great calculi bladder with approximate 2 cm of diameter in the right vesicoureteral junction and on the left side ureterocele single or orthotopic appearance seen with “cobra head”.

Surgical management was choosen as definitive treatment; transurethral resection of left ureterocele was practiced with LithoClast and fragmentation of large calculi on the right ureter. Subsequently, endoureteral double J catheter was inserted.

Conclusion: the adult ureterocele usually associated with ureteral unique systems, orthotopic or fully intravesical, 18% are bilateral, being little more than 10%. Rev. cienc.biomed. 2015;6(2):360-363

KEYWORDS

Ureterocele; Urology; Lithiasis.

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO

El ureterocele es una dilatación quística del uréter submucoso distal, con prolapso dentro de la luz de la vejiga debido a un defecto muscular intrínseco en la pared ureteral (1).

Se presenta con sistema colector doble en el 75 – 80 % de los casos y con sistema colector único en el 20-25% de estos (2).

Paciente masculino de 48 años sin antecedentes de importancia, quien fue valorado por el servicio de urología del Hospital San Rafael de Tunja con cuadro clínico de un mes de evolución, consistente en dolor lumbar de moderada intensidad, irradiado a flanco y testículo derecho, refirió disuria y polaquiuria. Negó la existencia de otros síntomas.

Existen dos tipos de ureterocele: ortotópico y ectotópico. En el primer caso el ureterocele se encuentra dentro de la cavidad vesical, en el segundo se presenta en el cuello de la vejiga, dentro de la uretra o por debajo del trígono (3). Su presentación es más común en la edad pediátrica, afectando principalmente al sexo femenino con una relación de 4:1 con respecto a los hombres, siendo más comúnmente asociado a pacientes de tez blanca (3, 4).

Es un padecimiento congénito cuya manifestación se ha atribuido a la persistencia de la membrana de Chwalla, la cual divide el conducto de Wolff del seno urogenital en el momento de la formación de la yema ureteral, durante el desarrollo embrionario (5).

El objetivo del presente trabajo es describir un caso de ureterocele izquierdo ortotópico y la presencia de un cálculo hiperdenso de aproximadamente 2 cm de diámetro, en la unión ureterovesical del lado derecho.

A la exploración física se encontró abdomen blando, depresible, sin globo vesical, levemente doloroso a la palpación en flanco derecho, acompañado de puño y percusión derecha positiva. En genitales, pene con meato central, prepucio retráctil, testículos de forma y tamaño normal dentro de la bolsa escrotal.

Se realizó uroanálisis no sugestivo de infección. Entre los estudios radiológicos se realizó urotomografía axial, en la que se evidenció captación y eliminación renal bilateral, uréter derecho con cálculo en su interior de 2 cm de diámetro, sin signos de hidronefrosis (Figura Nº 1). En el lado izquierdo se apreció ureterocele ortotópico (Figura Nº2 y Figura Nº 3).

Se optó por el manejo quirúrgico como tratamiento definitivo, practicándose resección transuretral de ureterocele izquierdo y fragmentación con LithoClast de gran cálculo en el uréter derecho. Posteriormente se insertó catéter endoureteral doble jota.

361

Ureterocele izquierdo con litiasis gigante en el adulto

El paciente presentó adecuada evolución postoperatoria con mejoría de sintomatología. Cuatro meses después de la intervención se realizó cistoscopia y retiro el catéter anteriormente insertado, sin complicaciones.

Figura Nº 1. Imagen sin contraste. Corte de tomografía axial en cavidad pélvica sobre los acetábulos en donde se evidencia captación y eliminación renal bilateral, se aprecia gran cálculo hiperdenso de aproximadamente 2 cm de diámetro en la unión ureterovesical del lado derecho, sin signos de hidronefrosis.

Figura Nº 3. Imagen en fase eliminatoria con reconstrucción tridimensional, donde se aprecia Uroterocele simple u ortotópico con apariencia en “cabeza de cobra” (lado izquierdo). Gran cálculo hiperdenso de aproximadamente 2 cm de diámetro, en la unión ureterovesical (lado derecho). Nombre de la técnica: urografía por tac tomado en activion – Toshiba tac multidetector. Nombre de la técnica: protocolo para UroTAC. Programó dos topogramas. (Ap y lateral). [A] Barrido simple por encima del hemidiafragma hasta sínfisis púbica. [B] 100 cc de medio de contraste IV a un caudal de 30 cc/sega una presión 250 PCI por inyector. [C] Fase nefrográfica: se tomó al minuto de administración del contraste a nivel de t12 –l2 (riñón). [D] A los 10 minutos se realizó barrido de eliminación desde hemidiafragma hasta sínfisis púbica. [E] A los 25 minutos se realizó barrido desde cresta ilíaca hasta sínfisis púbica, se le indicó al paciente que miccionara y se hizo lo mismo con la vejiga vacía.

[F] Se practicó reconstrucción MPR con protocolo MIP a cada 5 mm y reconstrucción de los uréteres y vejiga llena.

DISCUSIÓN El ureterocele del adulto suele asociarse a sistemas ureterales únicos, completamente intravesicales u ortotópico, 18 % son bilaterales, siendo un poco mayor al 10%, mientras que en los niños se asocia frecuentemente con el polo superior de un sistema duplicado (80%) con un orificio localizado ectópicamente (60%) en cuello, uretra y vagina (6).

Figura Nº 2. Corte de tomografía axial a nivel de la cavidad pélvica sobre los acetábulos, en fase de eliminación. Se observa el extremo final del uréter derecho prolapsado y dilatado, en cuyo interior se encuentra alojado el cálculo descrito. En el lado izquierdo se aprecia ureterocele simple u ortotópico con apariencia en “cabeza de cobra”.

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En pacientes sintomáticos se puede presentar un cuadro clínico consistente en dolor en flancos, síntomas obstructivos e irritativos de vías urinarias y antecedentes de ITU recurrente (2).

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Aljure-Reales Vicente, Sepúlveda-Fonseca Jefersson, Salamanca-Jiménez David, Jaime-Martínez Natalia, Prieto-Vaca Paula

El diagnóstico fue un hallazgo incidental dentro de la exploración imagenológica en el estudio de síntomas urolitiásicos presentados por el paciente, dentro de los estudios complementarios se realizó urotomografía en la que se evidenció deformidad en “cabeza de cobra” o “cebolleta” del uréter distal con halo radiotransparente, esto dibujó el ureterocele dentro de la vejiga y signo radiológico característico del ureterocele ortotópico. En la actualidad el gold estándar para el diagnóstico y clasificación del ureterocele es la urografía intravenosa, con ella se determina que para un adecuado diagnóstico de ureterocele se hace necesaria una historia clínica completa, acompañada de apoyo imagenológico en el estudio de patologías urinarias.

La litiasis asociada con ureterocele puede ser tan alta, como 64%. Los procedimientos abiertos se recomiendan cuando el lito es mayor a 30 mm (6).

El manejo quirúrgico del ureterocele puede ser categorizado en base al abordaje general, incluyendo tratamiento endoscópico,

procedimientos en el tracto superior y reconstrucción completa (5).

La elección del tratamiento para un ureterocele intravesical es determinado por el tamaño del ureterocele, la función y el grado de obstrucción que afecta a la unidad renal y el reflujo vesicoureteral (5).

CONCLUSIÓN El ureterocele es una malformación congénita que puede ser diagnosticada como un hallazgo incidental en la mayoría de los pacientes adultos, tiene una gran prevalencia en el género femenino y una gran variedad de presentaciones tanto anatómicas, imagenológicas y sintomáticas.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. Los costos de los estudios, honorarios profesionales y demás insumos fueron cubiertos dentro del proceso asistencial.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Farías-Cortés JD, De la Rosa H, Martínez N, Galena R. Manejo endourológico de doble sistema colector completo izquierdo con vaporización de ureterocele en uréter insertado inferior para unir en un solo meato ureteral izquierdo. Revista Mexicana de Urología. 2015;75(2):109–12.

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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todas las ciencias biomédicas, incluyendo ámbitos clínicos, epidemiológicos o de estudios básicos.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

CARCINOMA UROTELIAL DE TRACTO URINARIO SUPERIOR: REPORTE DE UN CASO UPPER TRACT UROTHELIAL CARCINOMA: CASE REPORT

Lambis-Ricardo Jorge1 Herrera-Lomónaco Sandra2 Ballestas-Almario Carlos3 Mendoza-Luna Alfredo3 Montenegro-Castañeda Stephany4 González-Peralta Aura4 Correspondencia: aumagope@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo -20 – 2014. Aceptado para publicación: agosto – 15 – 2015.

RESUMEN Introducción: los carcinomas uroteliales de tracto urinario superior primarios son tumores raros, representan el 5% de todos los cánceres uroteliales y menos del 10% de los tumores renales. Los síntomas son inespecíficos. Son más frecuentes en la 7-8º década de la vida. El pronóstico es pobre para los pacientes con enfermedad avanzada.

Caso clínico: masculino de 55 años con hematuria microscópica y dolor lumbar.

Ureterorrenoscopia flexible muestra sangrado difuso proveniente de las papilas de cáliz superior, asociado a lesión de características tumorales. Se realiza nefrectomía abierta izquierda con ureterotomía izquierda. Estudio anatomopatológico reportó carcinoma urotelial invasivo de tracto urinario superior. El paciente presentó evolución satisfactoria.

Conclusión: el carcinoma urotelial del tracto superior es una enfermedad rara. Es importante la clasificación y estadificación preoperatoria precisa. El tratamiento de elección es la nefroureterectomía. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):364-368

PALABRAS CLAVE

Carcinoma urotelial; Pelvis renal; Nefroureterectomía radical; Ureteroscopia.

SUMMARY

Introduction: the primary upper urinary tract urothelial carcinomas are rare tumors, they represent 5% of all urothelial cancers and less than 10% of kidney tumors. The symptoms are nonspecific. They are more common in the seventh or eighth decade of life. The prognosis is poor for patients with advanced disease.

Case report: a 55 years old man with microscopic haematuria and lumbar pain.

Supple ureterorenoscopy shows bleeding in napa that comes from papillae of upper calyx associated with tumor lesion characteristics. Open left nephrectomy with left urethrotomy was performed. Pathological study reported invasive upper urinary tract urothelial carcinoma. The patient presented satisfactory evolution.

Médico. Estudiante de Postgrado. Urología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Patología. Docente. Departamento de Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Médico. Especialista en Urología. Docente. Departamento Quirúrgico. Sección Urología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia.

4 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

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ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Lambis-Ricardo Jorge, Herrera-Lomónaco Sandra, Ballestas-Almario Carlos, Mendoza-Luna Alfredo, Montenegro-Castañeda Stephany, González-Peralta Aura Conclusion: the upper tract urothelial carcinoma is a rare disease. It is important classification and accurate preoperative staging. The treatment of choice is nephroureterectomy. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):364-368

KEYWORDS

Urothelial carcinoma; Kidney Pelvis; Radical nephroureterectomy; Ureteroscopy.

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO

Los carcinomas uroteliales (CU) son la cuarta neoplasia maligna más común en los hombres después del cáncer de próstata, pulmón y colorrectal. Se pueden localizar en el tracto urinario inferior en relación con vejiga y uretra o en el tracto superior en relación con cavidades pielocaliciales y uréteres. Los tumores de localización vesical representan el 90-95 % de todos los tumores, siendo la ubicación más frecuente de esta neoplasia (1).

Se realizó seguimiento a paciente masculino de 55 años con enfermedad renal crónica, con deterioro moderado de la función renal que luego fue severamente disminuida. Según el riesgo relativo de la clasificación de la enfermedad renal crónica fue categorizada como G3b por lo cual no requería diálisis.

El paciente presentó cuadro clínico de cuatro meses de evolución consistente en hematuria macroscópica anemizante y dolor lumbar.

Por el contrario, los carcinomas uroteliales de tracto urinario superior (CUTUS) son tumores infrecuentes, con una incidencia estimada de 1 a 2 por cada 100.000 habitantes al año, lo cual representa solo el 5% de los CU y menos del 10% de los tumores renales (1, 2).

Se realizó cistoscopia transuretral que evidenció eyaculación hematúrica por meato ureteral izquierdo. Se descartó hiperplasia prostática u otro hallazgo. Estudios adicionales como morfología eritrocitaria, UROTAC, ecografía renal y de vías urinarias presentaron parámetros normales. No fueron realizados estudios imagenológicos de contraste por estar contraindicados debido a su enfermedad renal crónica. Se realizó RMN que no reportó mayores hallazgos, el aortograma abdominal y arteriografía selectiva renal bilateral fue normal, razón por la que se descartó fístula arteriovenosa.

El grupo etario más afectado por los CUTUS es la séptima y octava década de la vida con una relación 3:1 hombre:mujer (3). La exposición a numerosos factores ambientales está asociada con el desarrollo de este tipo de cáncer (4), se incluyen el tabaquismo, la exposición ocupacional a aminas aromáticas y la irritación crónica secundaria a cálculos e infección (1, 4).

Generalmente los síntomas son escasos (5), entre ellos el más común es la hematuria (6), también suele presentarse dolor en flancos y masa lumbar (7, 8). El diagnóstico puede ser fortuito, sin embargo, casi siempre se necesita el concurso de varias herramientas diagnósticas (1, 9). La evaluación general comprende desde cistoscopia hasta ureteroscopía diagnóstica. El tratamiento de elección continúa siendo la nefroureterectomía radical con resección del rodete vesical. Recientemente algunos estudios han propuesto un tratamiento conservador (9).

El objetivo fue presentar un caso clínico con manejo exitoso hasta un año de seguimiento de CUTUS.

Además de ello, una ureterorrenoscopia flexible diagnóstica fue realizada con el fin de valorar trayecto ureteral donde se evidenció sangrado proveniente de las papilas de cáliz superior izquierdo, asociado a lesión de características tumorales en este nivel que luego se remitió a biopsia. Durante este procedimiento se realizó pielografía en la cual se observó pérdida de la arquitectura anatómica de los cálices superiores, lo que sugiere lesión maligna. Se decidió realizar nefrectomía abierta izquierda con ureterotomía izquierda. Estudio anatomopatológico señaló presencia de carcinoma urotelial invasivo del tracto urinario superior (Figura Nº 1, Nº 2, Nº 3). El paciente presentó buena evolución y conservación de la función renal residual. Luego de un año de seguimiento continúa libre de recidivas.

365

Carcinoma urotelial de tracto urinario superior: reporte de un caso

pielocaliciales aproximadamente son dos veces más comunes que los tumores ureterales (1, 3). Muchos factores de riesgo ambientales se han asociado con el desarrollo de esta patología, entre los que se destaca el tabaco y la exposición ocupacional a aminas aromáticas tales como Benzidina y B- hNaftaleno (4, 11). También se ha descrito una asociación con la Nefropatía Endémica de los Balcanes, una enfermedad renal caracterizada por falla renal crónica y fibrosis tubulointersticial (10, 12).

Figura Nº 1. H/E. Patrón sólido constituido por células transicionales de tamaño intermedio con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma.

Figura Nº 2. H/E. Formaciones papilares tapizadas por células transicionales de tamaño intermedio.

Figura Nº 3. H/E. Núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma que compromete tres tercios del epitelio y que infiltran el parénquima renal.

DISCUSIÓN Los CUTUS comprenden aproximadamente el 10% de las neoplasias renales y 5% de los carcinomas uroteliales (10). Esta patología tiene un pico de incidencia entre la séptima y octava década de la vida, donde los tumores 366

Los síntomas de CUTUS son generalmente pocos, el más común es la hematuria macroscópica o microscópica (70-80%), el dolor en flanco se presenta en un 20-40% de los casos y una masa renal está presente en el 10-20% de los mismos (1).

Macroscópicamente el carcinoma urotelial de tracto superior puede ser solitario o multifocal, puede observarse un crecimiento papilar o sésil, masas sólidas, nodulares, ulceradas o difusamente infiltrantes. Es frecuente observar áreas de carcinoma urotelial no invasivo. La evidencia macroscópica de invasión puede ser detectada por el engrosamiento del uréter y/o de la pelvis renal, así como por la formación de un tumor solido en el parénquima renal (13). Algunos de estos tumores pueden ser grandes y alcanzar un tamaño de 9 cm, sin embargo, el tamaño promedio es de 3.7 cm (14). En nuestro caso el tumor se encontraba dentro del tamaño promedio, exhibiendo crecimiento exofítico en las papilas del cáliz superior.

Microscópicamente las variantes morfológicas descritas de los CUTUS en su mayoría están constituidas por células transicionales y corresponden siempre a tumores de alto grado, a diferencia de los carcinomas de vejiga que pueden ser de bajo grado (14, 15).

Las variantes más frecuentemente asociadas a los CUTUS son: micropapilar de células claras, neuroendocrino y linfoepitelial (15). En nuestro caso el carcinoma urotelial fue de alto grado, con invasión a parénquima renal, cápsula renal y tejido perirrenal.

Un porcentaje importante de pacientes (45%) con CUTUS tienen enfermedad localmente avanzada (mayor o igual que pT2) al

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Lambis-Ricardo Jorge, Herrera-Lomónaco Sandra, Ballestas-Almario Carlos, Mendoza-Luna Alfredo, Montenegro-Castañeda Stephany, González-Peralta Aura

momento de la nefrectomía (14). Aproximadamente el 2% de los CUTUS son bilaterales y cerca del 50% puede desarrollar posteriormente carcinoma urotelial de vejiga. Por el contrario, la incidencia de los CUTUS es baja (0.7-4%) dentro de los pacientes con cáncer de vejiga primario. Se ha reportado un riesgo incrementado en pacientes con una historia familiar de cáncer colónico no polipósico y hereditario (16).

El factor pronóstico más importante para los pacientes CUTUS es la estadificación TNM (14, 17). Las características patológicas adicionales que pueden ser predictores independientes de la evolución clínica después de la nefroureterectomía radical son necrosis tumoral extensa, arquitectura del tumor sésil e invasión linfovascular (17). El paciente presentado tenía una lesión sólida de alto grado en contacto con la cápsula, sin embargo ha tenido buena evolución clínica y tras un año de seguimiento está libre de recidivas.

Generalmente la detección de los CUTUS no puede lograrse por una única herramienta diagnóstica (9). La evaluación estándar incluye cistoscopia, estudios de imagen del tracto urinario superior y la citología de orina, seguido de pielografía retrógrada, endoscopia y biopsia (18). El régimen con cistoscopia, citología urinaria, imagen del tracto superior y pielografía retrógrada puede establecer el diagnóstico en el 50 a 60% de los pacientes.

La precisión aumenta a 80-90% con la ureterorrenoscopia (19).

El tratamiento estándar para los CUTUS es la nefroureterectomía radical con resección del rodete vesical. Recientemente, algunos estudios proponen el tratamiento conservador con la ablación endoscópica láser como un tratamiento seguro y eficaz en casos seleccionados con enfermedad de bajo grado y estadio clínico bajo (20). La clasificación y estadificación precisa preoperatoria es de gran importancia debido a la multifocalidad, y capacidad de recurrencia. Suelen ser más agresivos que el carcinoma urotelial de vejiga (9).

CONCLUSIÓN Los CUTUS pueden ser de difícil diagnóstico.

Se recomienda el uso de la pielografía retrógrada asociada a ureterorrenoscopia principalmente porque permite realizar biopsias inmediatamente. El tratamiento preferido continúa siendo la nefroureterectomía radical.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales, aportados dentro de la atención asistencial.

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Epub 2011/03/23.

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Carcinoma urotelial de tracto urinario superior: reporte de un caso

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18. Painter DJ, Timoney AG, Denton K, Alken P, Keeley FX, Jr. The modern management of upper urinary tract urothelial cancer: tumour diagnosis, grading and staging. BJU international.

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20. Painter DJ, Denton K, Timoney AG, Keeley FX. Ureteroscopic management of upper-tract urothelial cancer: an exciting nephron-sparing option or an unacceptable risk? Journal of endourology / Endourological Society. 2008;22(6):1237-9. Epub 2008/06/27.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

COMPLEJO DE ESCLEROSIS TUBEROSA TUBEROUS SCLEROSIS COMPLEX Barboza-Ubarnes Miriam1 Fortich-González Rossana2 Gómez-Kleebauer Carlos3 Correspondencia: rossanafortich@gmail.com Recibido para evaluación: febrero – 15 – 2013. Aceptado para publicación: octubre – 14 - 2015.

RESUMEN Introducción: el complejo esclerosis tuberosa (CET) es un síndrome neurocutáneo de herencia autosómica dominante (AD), caracterizado por la formación de múltiples hamartomas debido a la mutación de los genes TSC1 y TSC2 encargados de codificar proteínas supresoras de tumores. El CET es una enfermedad multisistémica, sin embargo, el diagnóstico se fundamenta en el compromiso neurológico, lesiones en piel y los hallazgos imagenológicos.

Caso clínico: adolescente procedente de Cartagena quien a los cuatro meses se le diagnosticó Síndrome de West, manejado con Vigabatrin, posteriormente presentó epilepsia focal motora. En el examen físico se encontraron máculas hipocrómicas múltiples y angiofibromas faciales. La tomografía axial de cráneo (TAC) mostró tubérculo en región frontotemporal izquierda y nódulos subependimarios. Basado en estos criterios se hace diagnóstico de CET. Conclusión: el diagnóstico de CET es un reto para el médico, depende de una excelente historia clínica y un examen físico completo que incluye la búsqueda de lesiones características en la piel, estas pueden detectarse desde el nacimiento, al igual que los hallazgos imagenológicos detectables incluso in útero. Las pruebas genéticas, aunque son confirmatorias, no descartan la enfermedad. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):369375

PALABRAS CLAVE

Epilepsia; Esclerosis tuberosa; Tuberomas; Lesiones en piel.

SUMMARY Introduction: tuberous sclerosis complex (TSC) is a neurocutaneous syndrome autosomal dominant (AD), characterized by multiple hamartomas formation due to mutation of the TSC1 and TSC2 genes responsible for encoding tumor suppressor proteins. TSC is a multisystem disease; however, the diagnosis is based on the neurological involvement, skin lesions and imaging findings.

Médico. Especialista en Neuropediatría. Docente Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena.

Colombia.

2 Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

3 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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Complejo de esclerosis tuberosa

Clinical case: a male teenager from Cartagena who at four months of age was diagnosed with West syndrome, managed with Vigabatrin, subsequently, he presented focal motor epilepsy. Macules and facial angiofibromas were found in physical examination. Cranial tomography scan (TAC) showed left frontotemporal region tuber and subependymal nodules. Based on these criteria TSC diagnosis was carried out.

Conclusion: the TSC is a diagnostic challenge for the physician, it depends on excellent medical history and a complete physical examination even the search of characteristic lesions in the skin, they can be detected from the time of birth, just as detectable imaging findings even in uterus. Genetic tests do not rule the disease, although, they are confirmatory. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):369-375

KEYWORDS

Epilepsy; Tuberous sclerosis; Tuberous; Skin lesions.

INTRODUCCIÓN El complejo esclerosis tuberosa (CET) es una enfermedad autosómica dominante con presentación esporádica pero de gran expresividad clínica que, compromete múltiples órganos, siendo el cerebro, la piel y los riñones los más afectados en orden de frecuencia.

Causada por la mutación de los genes TSC1 y TSC2 que codifican proteínas moduladoras la función celular a través de la vía mTOR (mammalian target of rapamicyn) implicada en el crecimiento y la proliferación celular (1,2).

La primera descripción de CET fue realizada en 1835 por el dermatólogo Pierre Francois, quien describió las lesiones que hoy se conocen como angiomiofibromas. Sin embargo, fue hasta 1880 cuando Bourneville realizó el primer reporte de las alteraciones presentes en la piel, sistema nervioso y riñón que hacen parte de las manifestaciones sistémicas del CET (3).

Esta enfermedad se caracteriza por la formación de hamartomas en múltiples órganos, lo que da lugar a un sinnúmero de manifestaciones que comprometen principalmente al sistema nervioso central generando una mayor morbimortalidad durante la infancia. Las afectaciones neurológicas incluyen espasmos epilépticos infantiles, epilepsia refractaria, tumores cerebrales, trastornos neurocognitivos diversos y autismo; no obstante, la severidad de las manifestaciones muestran una gran variabilidad dentro de los individuos afectados (4).

Se presentó el caso de un paciente con diagnóstico definitivo del CET atendido en la 370

consulta de neuropediatría en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de CartagenaColombia.

CASO CLÍNICO Masculino de 16 años natural y procedente de Cartagena-Bolívar, quien a los cuatro meses de edad presentó espasmos musculares con electroencefalograma (EEG) hipsarrítmico. Se le diagnosticó Síndrome de West que fue manejado con vigabatrin. Al año siguiente presentó crisis focales motoras en miembros superiores por lo cual se indicó carbamazepina.

En su etapa escolar experimentó infecciones respiratorias frecuentes, deterioro cognitivo asociado a crisis tónico-clónicas generalizadas, mioclónicas y atónicas de difícil control, por ello requirió prescripción de diferentes antiepilépticos entre estos lamotrigina y clonazepam con control parcial de las crisis. Actualmente recibe oxcarbamazepina y levetiracetam. Es producto de un embarazo controlado, parto vaginal eutócico.

Los hitos del desarrollo se alcanzaron dentro de parámetros adecuados pero con retraso en el desarrollo del leguaje, cosa que dificultó su rendimiento académico al ingresar al colegio. En estos momentos asiste a un colegio de educación especial. No tiene antecedentes de consanguinidad ni de CET; en examen físico pesó: 54 kilos, comprendió y ejecutó órdenes, realizó contacto visual.

Angiofibromas faciales en dorso de la nariz y lesiones hipocrómicas en región malar izquierda, lumbar y pierna ipsilateral (Figura Nº1 A, B, C y D).

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Barboza-Ubarnes Miriam, Fortich-González Rossana, Gómez-Kleebauer Carlos

A

Sistema cardiopulmonar normal, abdomen sin visceromegalias, torpeza motora gruesa y resto del examen neurológico normal.

El EEG mostró actividad paroxística de puntas de predominio frontal izquierdo. En el TAC cerebral se observó presencia de nódulos subependimarios periventriculares calcificados (Figura Nº.2).

A

B

B

C

D

Figura No. 2. TAC cerebral: tubérculo cerebral en región frontotemporal izquierda (A); Nódulos subependimarios periventriculares (B).

La RNM cerebral identificó tubérculo frontotemporal izquierdo con alteraciones de la señal parenquimatosa.

Con todos esos hallazgos se estableció el diagnóstico de CET según los criterios establecidos para este trastorno genético (Tabla Nº1).

Figura Nº 1. Angiofibromas (A); Angiofibromas en dorso de nariz y mácula hipomelánica en cara (B); mácula hipomelánica en región lumbar y pierna (C y D).

En la actualidad el paciente se encuentra controlado de las crisis epilépticas y está en seguimiento por neuropediatría, cardiología, 371

Complejo de esclerosis tuberosa

TABLA Nº 1.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COMPLEJO ESCLEROSIS TUBEROSA Criterios Mayores Angiofibromas faciales o placa en la frente Fibromas ungueales o periungeales múltiples no traumáticos Máculas hipomelatónicas (más de tres) Placa de piel de zapa Hamartomas nodulares retinianos múltiples Tubérculo cortical Nódulo subependimario Astrocitoma de células gigantes subependimario Rabdomioma cardiaco Linfangiomatosis Angiomiolipoma renal Criterios Menores Hipoplasia del esmalte dental Pólipos rectales hamartomatosos Quistes óseos Líneas de migración radial de la sustancia blanca cerebral Fibromas gingivales Hamartoma no renal Mancha acrómica retiniana Máculas hipocrómicas en confetti Quistes renales múltiples

oftalmología y nefrología, y presenta avances en su desempeño escolar, además, se ha descartado el compromiso de otros órganos por métodos imagenológicos: ecocardiograma, ecografía renal y radiografía de tórax.

DISCUSIÓN La incidencia del CET se estima en 1 de 6.000 recién nacidos. Las mutaciones TSC1 y TSC2 están localizadas en los cromosomas 9q34 y 16p13, los cuales codifican para las proteínas hamartina y tuberina, respectivamente. El 70% de los casos tienen presentación esporádica, se presentan por una mutación de novo (8, 9, 10). Este paciente no tiene antecedentes familiares de CET, lo cual nos hace pensar que se trata de una mutación; se considera que la expresión de la enfermedad está determinada por el fenómeno de mosaicismo gonadal, en el cual algunas células son portadoras de la mutación. Existe 372

otro fenómeno conocido como mosaicismo somático, donde el individuo afectado tiene dos poblaciones celulares: una población tiene una mutación en un gen TSC y la otra no está afectada. El 80% de las pruebas genéticas son positivas (11), por tal motivo, si el screening neonatal es negativo no se puede excluir totalmente la enfermedad.

Para que el CET se manifieste clínicamente, en algunos pacientes, se requiere que ambos genes supresores de tumores se inactiven, lo que se conoce como pérdida de la heterogeneidad de acuerdo a la teoría de los dos impactos. Esta plantea que ambos alelos del gen supresor deben tener la mutación. El primer impacto es hereditario pero no tiene efecto biológico debido a un alelo que lo compensa, cuando este alelo es afectado por una segunda mutación (segundo impacto) da lugar a pérdida total de la supresión tumoral; lo cual quiere decir que el CET puede comportarse como una entidad recesiva debido a que requiere inactivación de ambos genes.

El complejo hamartina-tuberina actúa en la vía de las quinasas P13 y S6 a través de la molécula Rheb (RAS- homologue expressed in brain) que inhibe a la enzima mTOR y que a su vez, juega un papel fundamental en el crecimiento y proliferación celular por medio de la regulación de la síntesis de proteínas y la traducción del RNA mensajero (ARNm).

TSC1 estabiliza conformacionalmente la molécula, mientras que TSC2 estimula las proteínas activadoras de la GTPasa que inhiben la activación de mTOR. En el cerebro muchos ARNm codifican para proteínas con importantes funciones sinápticas como los receptores de glutamato (12,13). Al estar alterada esta vía, el aumento extracelular de glutamato por disminución de sus receptores podría explicar manifestaciones del CET presentadas en este caso como la epilepsia y las alteraciones cognitivas, así como el autismo y las alteraciones del comportamiento, ya que existe una regulación alterada de la plasticidad sináptica y de la excitabilidad neuronal.

La estimulación del mTOR produce cambios estructurales a nivel celular por la inhibición de la autofagia y de la degradación lisosomal,

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Barboza-Ubarnes Miriam, Fortich-González Rossana, Gómez-Kleebauer Carlos

lo que explica los trastornos neurodegenerativos y neuropsiquiátricos presentes en el CET ya que la acumulación de macromoléculas y organelas en la neurona interfiere con las funciones de la misma y, eventualmente, conlleva a apoptosis.

Las alteraciones neurológicas están presentes en un 90% de los casos, incluyendo epilepsia (50-96%), retraso mental (50-70%), autismo (10%), alteraciones neuropsiquiátricas (50-60%) y tumores intracraneales de un 10-15 % (14-18). Este niño debutó con epilepsia caracterizada por espasmos a los cuatro meses de edad, en el CET el 80% de las crisis epilépticas inician antes del año de vida, los espasmos condicionan a encefalopatía epiléptica.

La droga de elección es el Vigabatrin, con ella se logra un control de las crisis en un alto porcentaje (19, 20, 21). Aproximadamente un 25% de los espasmos epilépticos tienen como etiología el CET, suelen desaparecer y presentan otro tipo de crisis focales y generalizadas con alta refractariedad evolutiva en un 80-85% de casos. Este paciente después del año de edad presentó crisis focales motoras y mioclonias, con un EEG que muestra polipuntas de predominio frontal.

La epilepsia en el CET es de causa multifactorial, puede ser por el deterioro precoz del circuito cerebral debido al inicio temprano de las crisis que altera la sinaptogénesis (22), lo que explica la relación íntima entre CET, epilepsia y autismo. Además, el desarrollo del binomio bidireccional: epilepsia-autismo se correlaciona con la localización de los tubérculos frontotemporales que da lugar a alteraciones morfofisiológicas del circuito límbico.

El paciente presentó un tubérculo frontotemporal izquierdo, clínicamente no asociado a trastorno del espectro autista. Es importante anotar que este trastorno se ha relacionado más a la localización derecha del hamartoma.

Los tubérculos corticales son característicos de la enfermedad y a ellos debe su nombre.

Estos pueden estar presentes antes del nacimiento y persistir durante toda la vida, no se asocian a malignidad pero pueden calcificarse con el paso del tiempo. Son producidos por un desarrollo anormal de la corteza cere-

bral y generalmente son de ubicación supratentorial. En nuestro paciente el tubérculo se observó a los dos años de edad y persistió en la RNM realizada 14 años después.

Los nódulos subependimarios se encuentran frecuentemente, son pequeños hamartomas periventriculares que suelen calcificarse y se evidencian mejor en la TAC. Hay que hacer diagnóstico diferencial con las infecciones intrauterinas como toxoplasmosis y citomegalovirus que presentan calcificaciones a este mismo nivel, por eso es importante correlacionar los hallazgos imagenológicos con el cuadro clínico del paciente. En nuestro caso se evidenciaron tres de estas lesiones a nivel de los ventrículos laterales.

Se describen también astrocitomas subependimarios de células gigantes y las líneas de migración radial en la sustancia blanca.

La piel está afectada en la mayoría de los pacientes, en el momento del nacimiento pueden estar presentes las máculas hipopigmentadas “en hoja de fresno”. Después de los 5 años comienzan a aparecer pápulas rojizas pequeñas ubicadas a nivel de nariz, mejillas, surco nasolabial y mentón, llamadas angiofibromas, debe descartarse acné vulgar. En orden cronológico siguen los parches de Shagreen que son nódulos confluentes en región lumbosacra y flancos (23,9,24).

Este paciente presentó máculas hipopigmentadas y angiomiofibromas. Hacia la adolescencia aparecieron los fibromas ungueales ubicados frecuentemente en los pies, son denominados tumores de Koen. Existen lesiones menos frecuentes como las placas fibrosas de la frente o las lesiones en confetti La mayoría de los pacientes cursan con compromiso visceral generalmente asintomático (14,15,16): rabdomiomas cardíacos (3045%), angiomiolipomas (75%), quistes renales y linfangioleiomiomatomas (Tabla No. 1).

Las lesiones renales son las que causan mayor mortalidad luego de la tercera década de vida; los angiomiolipomas son asintomáticos en la niñez (25) pero los pacientes con CET deben realizarse seguimiento ecográfico, ya que estos pueden dar lugar a complicaciones como hemorragia retroperitoneal, insuficiencia renal o degenerar en carcinoma.

373

Complejo de esclerosis tuberosa

El rabdomioma cardíaco es un tumor benigno que se presenta en el 60% de los casos del CET que puede ser diagnosticado in útero por ecografía o puede desaparecer sin ocasionar sintomatología. La hiperplasia multifocal macronodular de neumocitos tipo II es la segunda patología más frecuente que afecta al aparato respiratorio, se manifiesta con tos seca, disnea e hipoxemia. Las alteraciones radiológicas no son específicas, el diagnóstico se realiza por biopsia (26, 27, 28). Por la evolución clínica favorable podría considerarse que las afecciones del paciente, en el contexto de infecciones respiratorias múltiples, no presentan diagnóstico definitivo.

Debido a la variabilidad clínica de la enfermedad el diagnóstico puede ser de las siguientes formas: [A] Definitivo: presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. [B] Probable: presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. [C] Posible: presencia de un criterio mayor o dos criterios menores o más.

En nuestro caso, el paciente presentó cuatro criterios mayores: manchas hipopigmentadas, tubérculo cerebral, nódulos subependimarios y angiomiofibromas faciales con lo que se hace diagnóstico definitivo de CET. El

seguimiento debe realizarse a corto, mediano y largo plazo con la aplicación de guías preventivas en relación con las manifestaciones de la enfermedad a lo largo de la vida, con el fin de evitar las complicaciones propias del curso de la misma.

CONCLUSIÓN El diagnóstico del CET es un reto para el médico, depende de una excelente historia clínica con un examen físico completo que incluya la búsqueda de lesiones características en la piel, las cuales pueden aparecer desde el nacimiento. Es necesario implementar en nuestro medio pruebas que permitan confirmar el diagnóstico de enfermedades genéticas como en este caso. Si bien es cierto que son confirmatorias permiten determinar el pronóstico y hacer consejería genética.

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FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Costos hospitalarios, estudios de laboratorio, valoraciones por imágenes, insumos clínicos y honorarios profesionales fueron cubiertos dentro del proceso asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

NEUROFIBROMA SOLITARIO GIGANTE DE LA CAVIDAD ORAL CON EXTENSIÓN AL CUELLO: REPORTE DE UN CASO GIANT SOLITARY NEUROFIBROMA OF THE ORAL CAVITY WITH EXTENSION TO THE NECK: CASE REPORT Alvarado-Namén Nelly A1 Cáez-Ruiz Karina2 Mendoza-Suárez Liney2 Redondo-Bermúdez César3 Correspondencia: alejandra.alvaradonamen@gmail.com Recibido para evaluación: marzo – 15 – 2013. Aceptado para publicación: octubre -25 - 2015.

RESUMEN Introducción: el neurofibroma es un tumor benigno derivado de las fibras nerviosas muy infrecuente en la cavidad oral.

Caso clínico: paciente masculino con neurofibroma gigante originado en la cavidad oral con extensión al cuello. Fue manejado quirúrgicamente con resección completa, sin presentar recidiva tumoral. Se hizo diagóstico histopatológico y confirmación con inmunohistoquimica.

Conclusión: a pesar de ser infrecuentes en la cavidad oral, los neurofibromas deben sospecharse cuando el tumor tiene estrecha relación con el paquete vasculonervioso dentario inferior. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):376-380

PALABRAS CLAVE

Neurofibroma solitario; Cavidad oral; Mandíbula; Labiomandibulotomía.

SUMMARY Introduction: neurofibroma is a benign tumor derived from nerve fibers is, very infrequent in the oral cavity.

Case report: male with a giant neurofibroma originated in the oral cavity that spread to the neck. The patient was managed with surgery, complete resection, without recurrence.

It was diagnosed with histopathology test and was confirmed by immunohistochemical exam.

Conclusion: Although the neurofibromas are infrequent in the oral cavity, it has to be suspected when tumor has close relation with the inferior alveolar neurovascular bundle. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):376-380

KEYWORDS

Solitary neurofibroma; Mouth; Mandible; Labiomandibulotomy.

Médico. Estudiante de Postgrado. Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

3 Médico. Especialista en Patología. Docente Departamento de Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena.

Colombia.

1 2

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ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Alvarado-Namén Nelly A, Cáez-Ruiz Karina, Mendoza-Suárez Liney, Redondo-Bermúdez César

INTRODUCCIÓN El neurofibroma es un tumor benigno derivado de las fibras nerviosas compuesto por células de Schwann, células perineurales y fibroblastos. Aunque es de los tumores neurogénicos más comunes, es muy infrecuente en la cavidad oral. Puede presentarse como lesiones solitarias o múltiples. En un 90% de los casos se asocia a neurofibromatosis tipo I o enfermedad de Von Recklinghausen, por lo cual la presencia de un caso aislado requiere de un examen completo y de la indagación de la historia familiar con el fin de excluir la enfermedad. También, puede asociarse al síndrome poliglandular MEN III. De forma infrecuente se localizan en la cabeza y en el cuello, su sitio más común es la mandíbula por la presencia del paquete vasculonervioso dentario inferior. Se han reportado pocos casos de lesión intraósea, el tratamiento de elección es la escisión quirúrgica completa y las tasas de recidiva son muy bajas (1-5).

REPORTE DE CASO Paciente masculino de 56 años, fumador pesado consultó el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe por presentar disnea y disfagia, secundario a una tumoración en cavidad oral de crecimiento lento, no dolorosa de más de 15 años de evolución, que apareció posterior a una exodoncia (Figura Nº 1).

Figura Nº 1. Se aprecia al paciente con lesión en el cuello.

El paciente requirió traqueostomía y gastrostomía de urgencia. Posteriormente, fue valorado en otorrinolaringología donde se encontró que no presentaba compromiso de su estado general; en el examen se evidenció una masa submucosa de consistencia dura anclada en el trígono retromolar derecho que ocupaba la luz de la orofaringe y que respetaba el paladar blando. Desplazaba la lengua hacia la izquierda sin comprometer la movilidad de esta, ni la apertura oral La lesión se extendía hacia el cuello donde se palpaba una masa dura, lisa en los niveles II y III. No se palparon adenopatías cervicales.

La nasofibrolaringoscopia reportó la lesión descrita en orofaringe, por otro lado, la radiografía panorámica mostró radiolucidez a nivel del ángulo derecho de la mandíbula y calcificaciones en tejidos blandos (Figura Nº 2).

La tomografía contrastada del cuello evidenció una masa de aspecto heterogéneo que realzaba con el medio de contraste y ocupaba la orofaringe desde donde se proyectaba hacia la mandíbula, desplazando la glándula submaxilar y ocupando el espacio parafaríngeo produciendo efecto compresivo en la yugular interna (Figura Nº 3).

El estudio histopatológico de una biopsia incisional reportó una lesión benigna de linaje mesenquimal constituida por una proliferación de células fusiformes y uniformes dispuestas en fascículos, con atipia ligera, sin necrosis ni formas mitóticas, dispuestas en un estroma mixoide. La inmunohistoquímica mostró reactividad para S100 y CD34, un índice de proliferación medido con Ki67 del 5%. No hubo reactividad para CD68. Estos hallazgos concluyeron que era un tumor neural benigno compatible con neurofibroma (Figura Nº 4).

Mediante abordaje externo combinado de labiomandibulotomía mandibular (“swing”) y cervicotomía se resecó el tumor. Durante el procedimiento se evidenció que la lesión provenía del nervio alveolar inferior por lo que se realizó mandibulectomía marginal logrando resección completa de la lesión (Figura N° 5). Posterior a la resección fue posible retirar la traqueostomía y la gastrostomía, 377

Neurofibroma solitario gigante de la cavidad oral con extensión al cuello: reporte de un caso

no se había observado recidiva tumoral ocho meses después de la intervención.

DISCUSIÓN

Figura Nº 2. Radiografía panorámica.

Figura Nº 3. Tomografía contrastada de cuello, corte axial.

Figura Nº 4. Estudio histopatológico, coloración H-E.

378

El neurofibroma es un tumor benigno derivado de las fibras nerviosas compuesto por células de Schwann, células perineurales y fibroblastos. Es muy infrecuente en la cabeza y cuello, más común es en la mandíbula por la presencia del paquete vasculonervioso dentario inferior. La edad media de presentación del neurofibroma es de 27.5 años con un rango entre 14 y 45 años, no tiene predilección por género. La primera descripción de un neurofibroma en la cavidad oral fue realizada por Bruce en 1954 y desde entonces, se han reportado pocos casos.

Los que surgen en la cavidad oral se caracterizan por ser lesiones pediculadas o nódulos sésiles, de crecimiento lento, indoloros, aunque cuando producen compresión nerviosa pueden ser dolorosos o causar parestesias. Su localización intraoral más frecuente es la lengua, seguido del paladar, los carrillos, el reborde alveolar edéntulo, las encías y el piso de la boca (1-5). Es llamativo en nuestro caso el tiempo de evolución y el tamaño, ya que se trataba de una lesión gigante originada en la cavidad oral con extensión al cuello, lo que sugirió desde un principio la naturaleza benigna del tumor.

Macroscópicamente los neurofibromas se caracterizan por ser lesiones blanquecinas de superficie lisa brillante. El diagnóstico definitivo se realizó con el estudio histopatológico, el cual mostró un patrón irregular

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Alvarado-Namén Nelly A, Cáez-Ruiz Karina, Mendoza-Suárez Liney, Redondo-Bermúdez César

de células fusiformes en un estroma compuesto por fibras colágenas y pequeños axones que se identificaron con tinción de plata.

Los neurofibromas son inmunopositivos para proteína S-100 en 85 a 100% de los casos, lo cual indica su origen neural (4,5).

Una variante histológica muy rara con presencia de cuerpos de Meissner ha sido reportada (7). En este caso la positividad para S-100 apoyó el origen neurógeno del tumor.

Figura 5. Labiomandibulotomia, material de osteosíntesis en posición para garantizar afrontamiento al culminar procedimiento

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa, con ella se intenta conservar el nervio del cual se origina el tumor.

Dado que la escisión es completa se ha estudiado el tratamiento con terapia fotodinámica, por la gran morbilidad que acarrea, usando como agente fotosensibilizador el mtetrahidroxifenilclorado (mTHCP), con lo que se evidenció disminución significativa del tamaño del tumor, más que la desaparición del mismo (8). Así las cosas, los neurofibromas tienen excelente pronóstico, aunque han reportado recurrencias altas cuando son solitarios y se localizan en la cabeza o el cuello (6).

CONCLUSIÓN

Figura 6. Nótese la importancia de garantizar el afrontamiento adecuado del borde del labio para obtener resultados estéticos.

A pesar que los neurofibromas son infrecuentes en la cavidad oral, siempre se debe tener en cuenta que los tumores neurogénicos presentan posibilidad diagnóstica cuando su localización es cercana al paquete vasculonervioso dentario inferior, y más aun, cuando comprometen la mandíbula. El diagnóstico definitivo de estos tumores se realiza únicamente con el estudio histopatológico y se confirma con la inmunohistoquímica. El tratamiento de elección es quirúrgico y la recidiva es muy baja cuando se logra una resección completa como podemos apreciar en nuestro caso.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Costos hospitalarios, estudios de laboratorio, valoraciones por imágenes, insumos clínicos y honorarios profesionales fueron cubiertos dentro del proceso asistencial.

Figura 7. Aspecto macroscópico del tumor.

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Neurofibroma solitario gigante de la cavidad oral con extensión al cuello: reporte de un caso

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GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLOS

MANEJO DE VÁRICES ESOFÁGICAS EN PACIENTES CON CIRROSIS: TAMIZACIÓN, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO AGUDO ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICES MANAGMENT IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS: SCREENING, PROPHYLAXIS AND ACUTE BLEEDING TREATMENT Yepes-Barreto Ismael1 Marín-Zuluaga Juan Ignacio2 Correspondencia: ismayep@yahoo.com Recibido para evaluación: marzo – 15 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 15 - 2015

RESUMEN INTRODUCCIÓN: normalmente existen colaterales entre el sistema venoso portal y la circulación sistémica. En circunstancias normales el flujo se dirige desde las colaterales hasta la porta; sin embargo, ante la presencia de hipertensión portal este se invierte dando lugar a la aparición de várices esofagogástricas. El gold estándar para el diagnóstico es la endoscópica digestiva y todo paciente con cirrosis debe realizarse el procedimiento dentro de los 12 meses siguientes al diagnóstico de cirrosis y en un período no superior a 3 meses, si presenta una cirrosis descompensada. Las várices se clasifican como pequeñas (< 5 mm) o grandes (> 5 mm) en función del tamaño, debe reportarse la presencia de puntos rojos en su pared, puesto que esta información, además del cálculo del Child Pugh Turcotte, es indispensable para la estratificación del riesgo y la definición de la necesidad en el uso de profilaxis frente a las hemorragias varicosas.

Los betabloqueantes no selectivos, y la ligadura endoscópica con bandas son los dos tratamientos actualmente aceptados para la prevención de la hemorragia varicosa. La elección de cada método dependerá de las características del paciente y de los recursos disponibles. Durante la hemorragia aguda el tratamiento está dirigido a la restitución de la volemia, la prevención de las complicaciones y el uso de vasoconstrictores asplácnicos que disminuyan el flujo de las colaterales portosistémicas. En los casos de hemorragia refractaria la derivación portosistémica intrahepática (DPPI) y los shunt portosistémicos quirúrgicos pueden ser de utilidad, pero su uso es limitado dado que estos tratamientos solo se encuentran disponibles en centros hospitalarios de alta complejidad. Rev.cienc. biomed. 2015;6(2):381-389

PALABRAS CLAVE

Várices esofágicas; Cirrosis hepática; Hemorragia digestiva; Tamizaje.

Médico. Gastroenterólogo y Hepatólogo. Universidad de Cartagena. Pharos Centro de Investigaciones Biomédicas de la Costa. Cartagena.

Colombia.

2 Médico. Internista y Hepatólogo. Hospital Pablo Tobón Uribe. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín. Colombia.

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Manejo de várices esofágicas en pacientes con cirrosis: tamización, profilaxis y tratamiento del sangrado agudo

SUMMARY Usually there are collaterals between the portal venous system and the systemic circulation. In normal circumstances the blood circulation is directed from collaterals to the portal vein; however, in the presence of portal hypertension, this is reversed resulting in the appearance of esophageal and gastric varices. The standard diagnostic is practiced with digestive system endoscopy and every patient with cirrhosis should be checked with this procedure within the twelve months following the diagnosis in a period not exceeding three months if presents a decompensated cirrhosis. The varices can be classified like small (< 5 mm) or big (< 5 mm) based on their size, likewise must report the presence of red spots in the wall because this information, also the Child Pugh Turcotte test, are essential for risk stratification and defining the need for the use of prophylaxis in the variceal bleeding.

The nonselective beta blockers and endoscopic elastic band ligation are the two treatments currently accepted to prevent the variceal hemorrhage. The choice of method depends on each patient characteristics and the available resources. During the acute hemorrhage the treatment has as a goal to restore the volemia, prevent the complications and the use of splanchnic vasoconstrictors to diminish the portosystemic collaterals circulation. In case of refractory bleeding, the intrahepatic portosystemic derivation and surgical portosystemic shunt can be used, but they use is limited because these treatments are only available in advanced hospitals. Rev.cienc. biomed. 2015;6(2):381-389.

KEYWORDS

Esophageal varices; Liver cirrhosis; Bleeding; Screening.

INTRODUCCIÓN La cirrosis hepática es la principal causa de hipertensión portal en el mundo occidental.

La hipertensión portal se define como el incremento del gradiente de presión venosa hepática por encima de 5 mmHg, es el punto de partida para que aparezcan las complicaciones de la cirrosis hepática (1, 2). Inicialmente, la presión se incrementa por una resistencia mecánica al flujo ocasionada por la distorsión de la histoarquitectura hepática; adicionalmente, existe un componente funcional ocasionado por la disminución de la producción de óxido nítrico intrahepático y la contracción de las células estrelladas que condicionan un incremento de aproximadamente el 20-30% de la resistencia hepática total (3).

Por otra parte, en el lecho vascular esplácnico existe un aumento de la producción de óxido nítrico que genera vasodilatación y aumento del flujo en este territorio vascular, ocasionando un estado de circulación hiperdinámica que, finalmente, incrementa la presión portal.

Normalmente existen colaterales entre el sistema venoso portal y la circulación sistémica, en circunstancias normales el flujo se 382

dirige desde las colaterales hasta la porta; no obstante, ante la presencia de hipertensión portal este se invierte dando lugar a la aparición de várices en el esofagogástricas.

En pacientes con cirrosis el riesgo de desarrollar várices esofágicas de novo es de aproximadamente 7-8% al año (4, 5) y el riesgo de sangrado es de un 15% anual en pacientes sin historia previa de sangrado (6). En algunos pacientes este se incrementa hasta en un 60% después del primer episodio de hemorragia por hipertensión portal (7) (ver Figura Nº 1).

Historia natural de las várices esofágicas No várices esofágicas 7-8%

Várices sin sangrado 15%

Sangrado varicoso 60%

Sangrado recurrente Figura No. 1. Historia natural de las várices esofágicas.

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio - diciembre 2015, Yepes-Barreto Ismael, Marín-Zuluaga Juan Ignacio

El adecuado manejo de las várices esófago gástricas depende del grado de hipertensión portal y comprende la tamización en pacientes que aún no las hayan desarrollado, la profilaxis primaria, el tratamiento del evento hemorrágico agudo y la prevención del resangrado o profilaxis secundaria (8).

TAMIZACIÓN DE VÁRICES ESOFÁGICAS Las várices esofágicas pueden encontrarse en aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis, su aparición depende en gran parte del estadio de la enfermedad y su prevalencia puede variar desde un 40% en pacientes Child A, hasta un 85% en pacientes Child C (9).

El cribado sistemático se recomienda para evitar el sangrado variceal, esta es una de las complicaciones más temidas de las cirrosis por su elevada mortalidad. Aproximadamente un 20% de los pacientes fallecen dentro de las seis semanas posteriores al episodio agudo (10).

El gold estándar para el diagnóstico es la endoscópica digestiva (8) y todo paciente con cirrosis debe realizarse el procedimiento dentro de los 12 meses siguientes al diagnóstico de cirrosis y en un período no superior a tres meses si presenta una cirrosis descompensada (11). Las várices se clasifican como pequeñas (< 5 mm) o grandes (> 5mm) en función del tamaño, de igual manera debe reportarse la presencia de puntos rojos en la pared esofágica o gástrica, dado que esta información es indispensable para la estratificación del riesgo y la definición del uso de la profilaxis frente a la hemorragia varicosa (8).

Las recomendaciones actuales estratifican a los pacientes en función del riesgo hemorrágico, teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad y el control del agente etiológico para establecer los intervalos de tiempo idóneos para la búsqueda sistemática de várices en pacientes que no las hayan desarrollado a lo largo del seguimiento (12) (ver Figura Nº2).

De esta manera, en pacientes en los que no se haya objetivado várices esofágicas en la endoscopia inicial y presenten una enfermedad descompensada se debe realizar una

CRIBADO DE VÁRICES ESOFÁGICAS CIRROSIS HEPÁTICA

COMPENSADA

DESCOMPENSADA

Factor etiológico controlado

Endoscopia anual

SÍ

NO

Endoscopia en 5 años

Endoscopia en 2 años

Figura No. 2. Intervalos de cribado de várices en función del estadio de la enfermedad.

endoscopia anual. El intervalo puede incrementarse a 24 meses en sujetos con enfermedad compensada en los cuales no se haya controlado el agente etiológico causal (consumo de alcohol, virus hepatotropos, síndrome metabólico, etc.) y hasta 36 meses cuando la causa de la enfermedad hepática crónica haya sido eliminada (12).

En pacientes Child A con várices pequeñas y con ausencia de puntos rojos, el riesgo de sangrado es bajo, en estos casos puede optarse por continuar realizando endoscopias de cribado para vigilar el crecimiento de las várices. En estos casos, si el paciente se encuentra compensado y el agente etiológico no, se recomienda la realización de una endoscopia anual y cada dos años la aplicación de un tratamiento etiológico efectivo (8, 12) (ver Figura Nº 3).

CRIBADO DE VÁRICES ESOFÁGICAS CIRROSIS COMPENSADA CON VÁRICES PEQUEÑAS Factor etiológico controlado

SÍ Endoscopia en 2 años

NO Endoscopia anual

Figura No. 3. Intervalos de vigilancia endoscópica para el crecimiento de las várices en pacientes con enfermedad compensada y várices pequeñas.

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Manejo de várices esofágicas en pacientes con cirrosis: tamización, profilaxis y tratamiento del sangrado agudo

Por otra parte, el consenso de Baveno ha identificado a un grupo de pacientes en los cuales puede evitarse de forma segura la endoscopia digestiva por medio de la elastografía transitoria y el recuento plaquetario, sugiriendo que en aquellos sujetos con una elastografía transitoria < 20 Kpa y un recuento plaquetario > 150.000 puede evitarse la realización de la endoscopia por la baja probabilidad de presentar várices que requieran tratamiento. Estos pacientes deben seguirse anualmente y si la elastografía se incrementa (> 20 Kpa) o el recuento plaquetario disminuye debe realizarse el procedimiento sin dilaciones (12).

PROFILAXIS PREPRIMARIA La profilaxis pre-primaria se practica con el fin de evitar el desarrollo de várices en el paciente con cirrosis y en aquellos que aún no la presentan.

El tratamiento con betabloqueadores no selectivos ha fallado en mostrar beneficio en estos pacientes (5, 8, 12). Un estudio publicado en 2005 evaluó el efecto del uso de timolol en pacientes con cirrosis e hipertensión portal sobre el desarrollo de várices esofágicas de novo (5). Doscientos trece pacientes fueron aleatorizados para recibir timolol o placebo durante un tiempo mediano de 55 meses. El 39% de los pacientes que recibieron timolol desarrollaron várices esofágicas frente a un 40 % de los pacientes que recibieron placebo (p=ns), aunque se observó un incremento significativo en los efectos secundarios en los pacientes asignados al grupo de tratamiento. Este estudio aporta información sólida sobre el papel actual de los betabloqueantes en la profilaxis pre-primaria y su base racional más importante, por la cual no se recomienda su uso en este grupo de pacientes.

PROFILAXIS DE SANGRADO VARICEAL El riesgo de sangrado por várices esofagogástricas varía ampliamente en un rango que va desde el 6% hasta el 76 % anual (6). La heterogeneidad del riesgo de sangrado en estos pacientes ha motivado la búsqueda de características que nos permitan identificar a aquellos que se beneficien del inicio de la profilaxis frente a la hemorragia varicosa. Existen tres 384

características que permiten clasificar a los pacientes en función del riesgo de sangrado: tamaño de várices, clasificación del Child Pugh Turcotte y la presencia de puntos rojos en la pared de la variz, donde el tamaño es la característica más determinante de sangrado (1, 2). De este modo un paciente con várices grandes, Child C y punto rojo tendrá un riesgo anual de sangrado del 76 %, contra un 6 % de sangrado anual para un paciente con várices pequeñas, Child A y sin puntos rojos.

PROFILAXIS PRIMARIA Existen dos tipos de terapia para la profilaxis primaria de sangrado variceal: terapia farmacológica con betabloqueadores no selectivos o ligadura endoscópica de las várices.

Las dos terapias son igualmente efectivas en la prevención del primer sangrado. Algunos estudios sugieren que los pacientes manejados con ligadura tienen menor riesgo de sangrado que los pacientes manejados con betabloqueadores, pero esto no se traduce en beneficio de mortalidad (13, 14). Igualmente los betabloqueadores disminuyen el riesgo de desarrollar ascitis por reducción de la hipertensión portal y también el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea por disminuir la translocación bacteriana (15, 16).

El consenso de Baveno (12) clasifica los pacientes de acuerdo al riesgo de sangrado en los siguientes grupos (Tabla Nº1): TABLA Nº 1.

PROFILAXIS DEL PRIMER SANGRADO VARICEAL Situación Seguimiento con Manejo clínica EDS No várices

Ninguno

Cada tres años

Várices pequeñas aisladas

Ninguno

Cada dos años si hay descompensación de la cirrosis.

Várices pequeñas, con punto rojo y/o Child B - C

Betabloqueadores

No requiere seguimiento

Várices grandes

Ligadura endoscópica con bandas o betabloqueadores

Cada seis meses No requiere seguimiento

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio - diciembre 2015, Yepes-Barreto Ismael, Marín-Zuluaga Juan Ignacio

Várices pequeñas en paciente Child A y sin punto rojo: estos pacientes tienen el menor riesgo de sangrado y podría solo hacerse seguimiento endoscópico para evaluar la aparición de puntos rojos o el crecimiento de las várices.

Várices pequeñas en pacientes Child B/C y/o con punto rojo: estos pacientes deben recibir profilaxis de sangrado con betabloqueadores no selectivos (propranolol o carvedilol). Si el paciente no tolera los betabloqueadores se debe hacer profilaxis con ligadura endoscópica.

Várices medianas y grandes: los pacientes tienen el mayor riesgo de sangrado. Deben recibir profilaxis con betabloqueadores no selectivos o ligadura endoscópica. Algunos reportes sugieren que la ligadura es más efectiva que los betabloqueadores en profilaxis, por lo que algunos la recomiendan como primera opción para estos pacientes (17). ¿Cómo utilizar los betabloqueadores en el tratamiento de la cirrosis? La meta del tratamiento farmacológico es disminuir en flujo venoso portal.

[A] Propranololes: es un betabloqueador no selectivo. La dosis de este se titula de acuerdo a la frecuencia cardiaca del paciente. Se inicia con bajas dosis (20 mg cada 12 horas) y se aumenta con la meta de una frecuencia cardiaca entre 55 y 60 latidos por minuto.

[B] Carvedilol: es un potente betabloqueador que también tiene leve bloqueo de la actividad alfa adrenérgica. Es una alternativa a los betabloqueadores no selectivos para la profilaxis de sangrado. Sin embargo, puede generar caídas más pronunciadas de la presión arterial que pueden ser mal toleradas en pacientes con cirrosis. Estos efectos son más intensos en pacientes Child B y C por la disminución del metabolismo hepático del medicamento. Por lo que la dosis recomendada en 12.5 mg cada 12 horas para pacientes Child A y 6.25 mg cada 12 horas para pacientes Child B y Child C

MANEJO AGUDO

DEL

SANGRADO

VARICEAL

El sangrado por várices esofágicas representa el 85% de las causas de sangrado digestivo en los pacientes con cirrosis, y ocasiona el 30% de las muertes relacionadas con cirrosis hepática. El resultado depende del adecuado manejo y de la prevención de las complicaciones asociadas con el sangrado. Las primeras 48 a 72 horas son las de mayor riesgo y el 50 % de todos los episodios de resangrado precoz ocurren dentro de los primeros 10 días. Después de seis semanas del episodio, la mortalidad de estos pacientes es equivalente a la de pacientes con igual Child y que nunca han sangrado (18).

Los factores asociados al resangrado temprano son: edad mayor de 60 años, etiología alcohólica de la cirrosis, sangrado inicial severo ( hemoglobina menor de 8 gr/dL ), sangrado activo al momento de la endoscopia, várices grandes y con puntos rojos, gradiente de presión de venosa hepática mayor de 20 mmHg, trombosis de la vena porta, hepatocarcinoma, trombocitopenia, encefalopatía, ascitis (19, 20).

Existen tres objetivos principales en el manejo: reanimación hemodinámica, tratamiento de la hemorragia y manejo de las complicaciones (Tabla Nº2).

• Reanimación hemodinámica Restauración del volumen intravascular por vía intravenosa periférica de gran calibre o por línea central. La meta es lograr una PAM mayor de 70 mmHg para garantizar la perfusión renal y de otros órganos. Se debe evitar la sobrecarga de volumen, ya que esto puede aumentar la hipertensión portal y el riesgo de resangrado (20). La meta de la hemoglobina es entre 7 y 8 gr/dL con el fin de evitar el incremento de la presión portal.

Un ensayo clínico controlado publicado en 2013 con 921 pacientes y que incluyó 277 cirróticos demostró que una estrategia restrictiva (transfundir al paciente cuando alcanza una hemoglobina menor de 7 gr/dL) mejora significativamente los resultados en 385

Manejo de várices esofágicas en pacientes con cirrosis: tamización, profilaxis y tratamiento del sangrado agudo

TABLA Nº 2.

OBJETIVOS A CUMPLIR EN EL MANEJO DE SANGRADO VARICEAL MANEJO DE SANGRADO VARICEAL -

-

-

-

-

Reanimación: PAM: 70 mmHg. Hemoglobina: 7 – 8 gr/ dL Endoscopia digestiva con ligadura de várices: En las primeras 12 horas Vasoconstrictor: El que esté disponible.

Somatostiantina: 250 mcg I.V en bolo.

Seguir 250 mcg/hora por 5 días Octreotide: 50 mcg I.V en bolo. Seguir 25 a 50 mcg/hora por 5 días Terlipresina: 2 mg I.v en bolo. Seguir 1 mg I.V cada 6 horas por 5 días Profliaxis de PBE e infección: Si tolera v.oral: Norfloxacina 400 mg oral cada 12 horas por 7 días Si no tolera v.oral: Cefalosporina de 3ra generación o cubrimiento de bacilos gramnegativos entéricos dependiendo de la microbiología local Sangrado refractario a las medidas anteriores: Considerar remisión a centro de mayor nivel para colocación de TIPS (*) Balón de Sengstaken-Blakemore Cirugía de salvamento, desvascularización gástrica

(*) TIPS: Shunt portosistémico transyugular

pacientes con sangrado digestivo superior incluyendo sobrevida y tasa de transfusiones (21).

La corrección de coagulopatía con transfusión de plaquetas y plasma fresco congelado solo está indicada para los procedimientos invasivos. La ligadura endoscópica en el contexto del sangrado recurrente, a pesar de un tratamiento adecuado, presenta un recuento plaquetario menor de 50.000 o un INR mayor de 1.5.

El factor VIIa recombinante se considera en los casos que no se logra corregir la coagulopatía, a pesar de plasma fresco y plaquetas.

Sin embargo, al menos dos ensayos clínicos controlados y un metaanálisis no han demostrado un claro beneficio del factor VIIa recombinante sobre la supervivencia en la hemorragia aguda, por lo que su uso en la actualidad no se recomienda (22-24).

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• Tratamiento de la hemorragia El uso de vasoconstrictores y la ligadura endoscópica de las várices son la piedra angular del control del sangrado.

Vasoconstrictores Somatostatina, octreotide y terlipresina son los vasoconstrictores utilizados para el control del sangrado. Estos tres medicamentos fueron comparados con las dosis descritas en la Tabla 2; en un ensayo clínico controlado que incluyó 780 pacientes todos los pacientes fueron llevados a endoscopia con ligadura de várices (25). No se encontró ninguna diferencia en el éxito de hemostasia, tasa de resangrado o mortalidad. Por lo que la elección del vasoconstrictor depende de la disponibilidad y familiaridad con cualquiera de los tres medicamentos.

Ligadura endoscópica de várices con bandas Es el procedimiento de elección para el control de várices sangrantes. Es superior a la escleroterapia en la tasa de hemostasia y se debe realizar en las primeras doce horas después del ingreso del paciente.

• Prevención y tratamiento complicaciones

de

las

Las complicaciones relacionadas con el sangrado y el tratamiento para la hemorragia contribuyen sustancialmente a la mortalidad por hemorragia activa. Mientras se logra la hemostasia muchos pacientes sucumben a las complicaciones que se desarrollan tras la admisión. Por lo tanto, la prevención, la vigilancia y el tratamiento son de vital importancia. Las principales complicaciones que causan la muerte son la neumonía por aspiración, sepsis, encefalopatía hepática, insuficiencia renal y el desarrollo de una falla hepática aguda sobrecrónica.

Las infecciones bacterianas se presentan hasta en el 20% de los pacientes con cirrosis que son hospitalizados con hemorragia gastrointestinal y estos pacientes tienen aumento de la mortalidad. Los sitios más comunes son las infecciones del tracto urinario, peritonitis bacteriana espontánea, las infecciones respiratorias y la bacteriemia espon-

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio - diciembre 2015, Yepes-Barreto Ismael, Marín-Zuluaga Juan Ignacio

tánea. Múltiples estudios avalan la utilización de antibióticos profilácticos en estos pacientes, con reducción significativa de la mortalidad y del resangrado cuando se compara con placebo (Tabla 2) (26).

PROFILAXIS SECUNDARIA El riesgo de resangrado durante los dos primeros años después de un episodio hemorrágico agudo es aproximadamente del 60% en individuos no tratados, con una mortalidad cercana al 33% (7). Por ende, la profilaxis secundaria debe iniciarse de forma precoz y previa al alta hospitalaria.

La combinación de betabloqueadores no selectivos y la ligadura endoscópica con bandas es actualmente la estrategia más aceptada en este escenario clínico (1, 8, 12). Dos ensayos clínicos controlados y un metaanálisis han demostrado una reducción del riesgo absoluto de resangrado de aproximadamente un 25% al comparar el tratamiento combinado (nadolol + LEB) frente al tratamiento endoscópico aislado (27-29). Por ello no se recomienda la realización de LEB separado del uso de betabloqueantes en la profilaxis secundaria, salvo en el caso que existan contraindicaciones o intolerancia para la utilización de estos fármacos.

La dosis de betabloqueantes debe ser ajustada a la máxima tolerada, las sesiones de ligadura deben repetirse cada 4-6 semanas hasta la obliteración de las várices, una endoscopia de control entre 1 y 3 meses después de su desaparición y posteriormente, cada año para vigilar la reaparición de las mismas (8).

El sangrado recurrente a pesar del tratamiento de primera línea indicaría la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI – TIPS por sus siglas en inglés) en pacientes seleccionados con buena función hepática (Child A –B) (8). La DPPI consiste en la colocación de una prótesis por vía transyugular que conecta la vena porta con una vena suprahepática reduciendo la presión en el territorio esplácnico de forma rápida y a su vez, disminuyendo el riesgo de resangrado.

Un metaanálisis que comparó la colocación de una DPPI con la LEB como terapias de primera línea frente al resangrado varicoso (30) observó una disminución del sangrado en el primer grupo a expensas de un mayor riesgo de presentar encefalopatía hepática y sin beneficios, sobre la supervivencia de los pacientes. En la actualidad la colocación de la DPPI se recomienda únicamente en la profilaxis secundaria cuando falla el tratamiento combinado de betabloqueantes y LEB. Los shunts portosistémicos quirúrgicos son también muy efectivos en la prevención del resangrado, con un perfil de eficacia y seguridad muy similar al ser comparados con la DPPI después del fallo de la terapia estándar.

La elección del tipo de tratamiento derivativo dependerá de la experiencia y de los recursos locales disponibles (31).

CASO CLÍNICO Varón de 58 años con obesidad mórbida y diabetes mal controlada, diagnosticado con hígado graso desde hace aproximadamente 10 años consultó por dolor abdominal y tinte ictérico de mucosas. Bajo la sospecha de colecistitis se realizó una ecografía abdominal que mostró hígado de bordes lobulados y superficie micronodular. Se descartaron las etiologías virales, autoinmunes y enfermedades de depósito por enfermedad hepática crónica, y se realizó un diagnóstico de cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica en estadio Child Pugh A. Se realizó una endoscopia inicial que no mostró presencia de várices, luego se programaron revisiones ecográficas y analíticas cada seis meses.

Durante el seguimiento posterior el paciente presentó deterioro de la función hepática (Child Pugh B) y desarrolló várices grandes sin puntos rojos, por lo que se inició tratamiento profiláctico. Tres años después de la aparición de las várices el paciente presentó su primer episodio hemorrágico que se trató con ligadura y octeotride con lo que se obtuvo buena evolución.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Manejo de várices esofágicas en pacientes con cirrosis: tamización, profilaxis y tratamiento del sangrado agudo

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28. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Huang HC, Hsu PI, Lin CK. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. Hepatology 2000;32:461-465.

29. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med 2008;149:109-122.

30. Papatheodoridis GV, Goulis J, Leandro G, Patch D, Burroughs AK. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt compared with endoscopic treatment for prevention of variceal rebleeding: A meta-analysis. Hepatology 1999;30:612-622.

31. Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, et al.

Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology 2006;130:1643-1651.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

APORTES DEL PROYECTO “ESCUELA NUEVA” A LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA EN COLOMBIA CONTRIBUTIONS OF ESCUELA NUEVA PROJECT IN THE UNIVERSITY EDUCATION IN COLOMBIA Redondo-De Oro Katherine1 Redondo-Bermúdez César2 Martínez-Saravia Víctor3 Correspondencia:kredondod@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: febrero-4-2015. Aceptado para publicación: mayo-5-2015.

RESUMEN El proyecto Escuela Nueva fue iniciado en Colombia en 1975 en las escuelas rurales del altiplano cundiboyacence, impulsado por la UNESCO como propuesta de solución a la problemática de alta deserción, repitencia de los estudiantes y desmotivación de los docentes, ofreciendo enormes ventajas y resultados impactantes en la superación de los mismos. Analizando sus aportes es pertinente, teniendo en cuenta la problemática de las instituciones universitarias, seleccionar sus beneficios y herramientas y ponerlas en prácticas como recomendaciones en un ambiente académico de educación superior.

Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):390-393.

PALABRAS CLAVE

Educación; Calidad; Docencia.

SUMMARY The Escuela Nueva project was created in Colombia in 1975 in rural schools in the cundiboyacence highlands, promoted by UNESCO as a project solution to the problem of dropping out of school, repetition of years by students and demotivation of teachers.

This project offers tremendous advantages and impressive results in overcoming this problem, analyzing their contributions and considering relevant the problems of the university students selected and their benefits and tools and to put them into practice as serious recommendations in our academic area. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):390393.

KEYWORDS

Education; Quality; Teaching.

1 Médico. Especialista en Patología. Docente del Departamento de Apoyo Diagnóstico. Grupo de investigación Histopatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Estudiante de Maestría en Educación. Universidad Autónoma del Caribe. Colombia.

2 Médico. Especialista en Patología. Docente del Departamento de Apoyo Diagnóstico. Vicedecano curricular. Grupo de investigación Histopatología y Scapellum. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 3 Ingeniero de Sistemas. Magíster en Seguridad de la Información. Universidad de los Andes. Docente.

390

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Redondo-De Oro Katherine, Redondo-Bermúdez César, Martínez-Saravia Víctor

INTRODUCCIÓN La deficiencia en la calidad de la educación es uno de los problemas mas graves e in crescendo de América Latina, sumado a otros factores agravantes como son la pobreza, desempleo, violencia, desequilibrio social y las precarias condiciones de salud hacen que nuestra población sea vulnerable y susceptible a la violación de sus derechos, sin cultura, educación y con un estado permanente de letargia y conformismo.

Esta situación no es ajena a las aulas universitarias, se percibe en los estudiantes la desmotivación, la falta de pensamiento crítico, las serias debilidades en compresión lectora y el no reconocimiento de sus prioridades, ven en su proceso educativo un evento alterno y opcional, no son autónomos y tampoco se apropian del conocimiento que adquieren durante el período educativo.

En aras de encontrar posibles soluciones se implementarán nuevas estrategias que reviertan las actitudes y aptitudes que permean en los estudiantes universitarios. Para lograr esta tarea no hay mejor escenario que Colombia, en donde se requiere con prontitud soluciones a los bajos niveles educativos que presenta la población colombiana.

Por ello, se revisó qué sucedía en aquellos ambientes donde existían grandes limitaciones para acceder a la educación, lo cual motivó la indagación sobre el desarrollo de los procesos de enseñanza-aprendizaje de las poblaciones rurales de nuestro país aquejadas por el desequilibrio de la sociedad, la violencia, el abandono del gobierno, la escasez de servicios para la comunicación, las dificultades para acceder a la tecnología y aún más importante, la imposibilidad de satisfacer las necesidades básicas.

Pensando en estas carencias surge el proyecto Escuela Nueva, un proyecto diseñado justamente para estas poblaciones.

PROYECTO “ESCUELA NUEVA” El programa Escuela Nueva fue iniciado en Colombia en 1975 en las escuelas de Norte de Santander, Boyacá y Cundinamarca, fue impulsado por la UNESCO a partir de 1961.

Las características actuales del proyecto son el resultado de un continuo aprendizaje y

ajuste de sus componentes a partir de las exigencias que las diferentes fases de expansión del programa le han exigido.

Teniendo en cuenta el impacto de una buena labor educativa, los serios problemas de deserción escolar, los sistemas pedagógicos tradicionales, los programas poco relacionados con la vida diaria, la carencia de textos y materiales educativos, la desmotivación docente y los calendarios y sistemas de promoción y evaluación rígidos en el área rural de nuestro país, que no hacen sino fomentar la deserción, el ingreso tardío al proceso, la repitencia y por ende, la poca motivación de los estudiantes en el proceso de aprendizaje impulsaron la creación del proyecto Escuela Nueva, inicialmente dirigido a la población rural y en la actualidad desplegado en una gran cantidad de escuelas urbanas del país.

Se basa en los principios de aprendizaje activo, provee a los estudiantes de oportunidades para avanzar a su propio ritmo y con un currículo adaptable a las características socioculturales de cada región del país, relacionándolos con la comunidad y con los padres de familia. Hoy, después de 40 años de vigencia, el modelo ha demostrado resultados concretos mejorando los índices de logro en el desarrollo de las competencias básicas, ciudadanas, la autoestima y el disfrute de los maestros.

En el proyecto está bien esclarecido el papel fundamental que juega la educación en la transformación de la sociedad, así mismo, que el maestro es el soporte básico del aprendizaje en sociedad y su labor está ligada al sentido humanista de la civilización. El maestro puede contribuir a formar personas más justas e inclinadas hacia la curiosidad, la exploración, el emprendimiento y el liderazgo, lo que finalmente conlleva a una sociedad mejor y más competente.

Lo que más se resalta del proyecto es el fomento de un aprendizaje activo, participativo y cooperativo, fundamentado en una filosofía constructivista en la que se propone que el aprendizaje se adquiere por medio de un proceso individual de la construcción del conocimiento, cuya escuela debe poseer las siguientes características fundamentales: [A] el rol del maestro como facilitador, donde el estudiante es el protagonista, [B] trabajo en 391

Aportes del proyecto “Escuela Nueva” a la educación universitaria en Colombia

equipo, [C] investigación, [D] práctica diaria del pensamiento crítico para buscar la verdad.

ma y mejorar los resultados de la calidad de los procesos pedagógicos en nuestro país.

Muy a pesar que los estudiantes son los actores principales del proceso se reconoce y se resalta la labor del docente, incluso se les capacita, prepara y entrena en el proyecto y en su ejecución, convirtiéndolos en maestros con una visión clara de los objetivos, con la habilidad de conducir a los alumnos a un pensamiento crítico, de seleccionar el material de estudio más apropiado con los contenidos temáticos adecuados y que incluso, han llevado a la creación de unas guías comunes a todas las escuelas, sin embargo, están adaptadas a las condiciones socioculturales del estudiante.

Al mismo tiempo, el docente es un acompañante que está presente a lo largo del proceso.

Se hace necesario que los docentes se motiven y tomen conciencia de la importancia en la formación de esta sociedad para que sea posible cambiar progresivamente. El docente debe estar en constante capacitación, no solo en su profesión, sino también en las mejoras de las estrategias pedagógicas y las metodologías utilizadas en el ámbito del aprendizaje.

No se puede pasar por alto lo referente al aprendizaje como ciudadano, esto fomenta en los estudiantes un comportamiento democrático que busca desarrollar valores, actitudes y habilidades para una ciudadanía activa.

Otra de las fortalezas del proyecto es la flexibilidad de sus currículos, el sistema de módulos o unidades que permiten retomar fácilmente al estudiante sus actividades. Se dirige básicamente a aquellos estudiantes que por motivos económicos, geográficos, de salud, ambientales, laborales, etc., tuvieron que alejarse pero que luego decidieron reintegrarse a las actividades académicas.

No obstante, pese a que el proyecto ofrece grandes ventajas, no sería del todo aplicable en nuestro ambiente universitario pero sería importante tomarlo como ejemplo para analizar la existencia de limitaciones en el fortalecimiento de los procesos de enseñanzaaprendizaje.

En las universidades contamos con numerosos beneficios que de primera mano sacarían del contexto a nuestros estudiantes si los comparamos con la población “diana” de Escuela Nueva, pero aun así, compartimos las mismas “sensaciones”, estudiantes de similares características provenientes de “ambientes difíciles”, hogares disfuncionales, pobreza y de poblaciones carentes de instituciones educativas, con serias deficiencias pedagógicas, además. Teniendo en cuenta lo anterior, la intención es la misma, cambiar el paradig392

Si bien es posible aplicar y fomentar una educación con más componente práctico, con más relación con el medio ambiente y en beneficio de la comunidad, también es necesario que cada estudiante lleve su ritmo y mucho más, que el docente pueda guiar individualmente a cada estudiante; especialmente cuando se trata de salones numerosos y de semestres que tardan alrededor de 16 a 18 semanas, cosa que dificulta continuar el seguimiento personalizado.

Por medio de las estrategias de trabajos en equipo, utilizando material didáctico para trabajar en clases, guías de trabajo colectivo e individual, así mismo sistemas evaluativos menos rígidos que favorezcan las relaciones interpersonales, con actividades que procuren crear conciencia ciudadana para el beneficio individual y colectivo se mejorará notablemente el sistema educativo y sus resultados.

Los exámenes y calificaciones deberian ser vistos como una forma de ayudar a los estudiantes a comprender su progreso y también, como método para evaluar la docencia.

El aprendizaje requiere cambios intelectuales y personales, hay que evaluar el aprendizaje, no el rendimiento. Los exámenes deben ir encaminados a medir logros intelectuales y personales, cuando se califica a un estudiante se debe poner a prueba la habilidad del docente para facilitar el aprendizaje del mismo.

Está claro que el docente no solo debe cuantificar la adquisición del aprendizaje en un estudiante, cosa que es enteramente subjetiva, sino que debe fundamentar su desempeño en la creación de nuevas estrategias para la compresión, razonamiento, cambios intelectuales y personales que el estudiante ha tenido durante el proceso. Las calificaciones no pueden medir de forma rigurosa lo que ha interiorizado el estudiante.

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Redondo-De Oro Katherine, Redondo-Bermúdez César, Martínez-Saravia Víctor

En lugar de “amenazar” a los estudiantes con calificaciones, es mejor ayudarlos a organizarse. La importancia de las calificaciones debe ser desplazada, esto es, participar en clase para obtener más puntos, seguir las normas de comportamiento por evitar una disminución de su calificación, etc. Los profesores no deben juzgar y asignar cifras, sino enseñar a discutir con argumentos, a participar en clases para aportar ideas que permitan construir más conocimiento, eso los ayudará a explorar por sí mismos sus ambiciones, sus concepciones sobre el aprendizaje, sus formas de razonar, los modelos mentales que traen consigo, sus temperamentos, sus costumbres emocionales, sus hábitos mentales y los asuntos diarios que ocupan su atención.

Si un estudiante consume su tiempo durante todo el semestre intentando adivinar qué puede preguntar un profesor en el examen, el proceso de enseñanza-aprendizaje ha fallado. Los estudiantes deben tener claro que el aprendizaje ha de ser permanente, no solo en la presentación de exámenes.

Los profesores están en la obligación de indagarse, ¿cómo serán los estudiantes de este nuevo curso?, esta información no debe ser recogida para juzgar, sino para ayudar a cada uno con sus limitaciones y fortalezas. Es necesario seguir su evolución, sobre todo si siguen igual o cambian su forma de pensar, actuar y sentir como resultado de las clases a las que han asistido.

CONCLUSIÓN

Además, es importante realizar una retroalimentación anónima después de 3 o 4 semanas de clase, la cual puede ser personalizada si así lo amerita. He aquí algunos de las interrogantes que el docente puede plantearle a los estudiantes: ¿de qué forma te ha ayudado el docente/instructor a aprender durante este curso?, ¿puedes sugerir algunos cambios en la materia/asignatura que te ayudarían a aprender mejor? Es importante conocer de qué manera ha intervenido el docente en el aprendizaje del estudiante y cuál es su percepción del proceso.

Las recomendaciones adicionales de los autores y fundadores del proyecto han sido resumidas con los siguientes interrogantes: ¿qué has probado para ayudar y fomentar el aprendizaje?, ¿estimulaste lo suficiente el interés por la asignatura?, ¿te has preocupado por que tus estudiantes aprendan? Lo ideal es que al finalizar la lectura de este texto, quede la inquietud por responderlas.

A pesar que el proyecto Escuela Nueva ha sido diseñado para la educación básica en ambientes rurales, durante su revisión hemos encontrado herramientas y recomendaciones que pueden servir como base para mejorar la calidad educativa de educación superior. La capacitación a los docentes, las herramientas para su motivación, la percepción de un sistema educativo flexible que resuelva las necesidades de la población, con apropiación del contexto socio-cultural y la revaloración del sistema educativo pueden favorecer la apropiación del proceso enseñanza-aprendizaje y la reestructuración de los planes curriculares para lograr una educación de excelente calidad.

CONFLICTO DE INTERÉS: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Beltrán Llera JA. Estrategias de aprendizaje. Revista Educación. 2003;332:55-73.

Beltrán RR. Escuela Nueva y saber pedagógico en Colombia: apropiación, modernidad y métodos de enseñanza. Primera mitad del siglo XIX. Revista Historia y Sociedad.2012;5(24):79-107.

Villar Rodrigo. El programa Escuela Nueva en Colombia. Rev. Educación y Pedagogía.

1996;14(7):12-15.

Para que Colombia sea cada día mejor: Escuela Nueva (20 de Mayo del 2003). Al tablero, periódico del Ministerio de Educación Nacional. Recuperado de http://www.mineducacion.gov.co/1621/article-87929.html).

Educación y escuela rural [Online]. Disponible en http://escuelaruralytic.blogspot.com. co/2008/04/modelo-de-escuela-nueva-en-eduacin.html.

Escuela Nueva en Colombia [Online]. Disponible en http://www.colombiaaprende.edu. co/html/home/1592/article-94522.html.

393

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

RAFAEL ALVEAR TERÁN: EL ÚLTIMO EXPONENTE DEL MÉTODO ANATOMOCLÍNICO EN LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA* RAFAEL ALVEAR TERÁN: THE LAST EXPONENT OF THE ANATOMO-CLINICAL METHOD IN THE UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Mercado-Lara María Fernanda1 Monterrosa-Castro Álvaro2 Correspondencia: mafemercado0898@gmail.com Recibido para evaluación: marzo -25 – 2015. Aceptado para publicación: octubre – 20 – 2015.

RESUMEN La anatomía humana fue el epicentro del saber, quehacer y la educación médica durante finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX. A este movimiento proveniente de escuelas médicas de París se le denominó el método anatomoclínico y promulgaba la articulación de los signos y síntomas de una patología con los hallazgos o lesiones anatómicas. Lo anterior permitió el auge de los anatomistas y el desarrollo de didácticas en el aprendizaje de la medicina con la disección de cadáveres humanos en los anfiteatros. Investigación, educación y asistencia clínica se realizó por décadas bajo el amparo conceptual de la medicina anatomoclínica. Con el pasar de los años surgió la medicina de laboratorio y otras corrientes como la etiopatológica y la fisiopatológica, las cuales trajeron como consecuencia que el papel de la anatomía dentro de la enseñanza y la práctica clínica fuese modificado. La Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena-Colombia recibió influencia de la medicina anatomoclínica por parte de docentes que realizaron sus estudios médicos en escuelas francesas y por la lectura de libros en francés. Una saga de profesores anatomistas se pueden identificar, siendo el doctor Rafael Alvear Terán, el último docente de esa facultad médica, representante de la también llamada mentalidad anatomoclínica. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2): 394-405

PALABRAS CLAVE

Historia de la medicina; Educación médica; Historiografía; Anatomía.

SUMMARY Human anatomy was the focus of knowledge, pursuit and medical education in the late eighteenth century and early nineteenth century. This movement came from medical schools in Paris and was called the anatomo-clinical method; this method spread the articulation of the signs and symptoms in pathology findings or anatomical lesions. Also, this allowed the growth of anatomist and development of teaching learning in medicine with dissection of human cadavers in dissecting room. Investigation, education and clinical assistance were carried out for decades under the anatomo-clinical method.

* Un producto del Semillero de investigación Historiografía Médica Cartagenera (HISTORIMED).

2 Estudiante de Pregrado. Medicina. Semillero de Investigación Historiografía Médica Cartagenera (HISTORIMED). Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Médico. Profesor titular. Semillero de Investigación Historiografía Médica Cartagenera (HISTORIMED). Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

394

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Mercado-Lara María Fernanda, Monterrosa-Castro Álvaro

Laboratory medicine and others areas like physiopathology and etiopathology emerged with the passing of time, which brought as a consequence that the role of anatomy in teaching and clinical practice was modified. The Medicine department in the Universidad de Cartagena-Colombia was influenced by professors who study medicine in French schools and books of the same origin. Inside this medical department there were many anatomists but the last exponent of the anatomo-clinical method was Rafael Alvear Terán. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):394-405

KEYWORDS

History of medicine; Medical education; Historiography; Anatomy.

INTRODUCCIÓN En la Edad Media existía poco interés en el papel que el organismo pudiese tener para explicar las condiciones de salud o enfermedad, estas dependían de la posesión de espíritus maléficos que invadían el cuerpo del enfermo. Muy pocos libros sobre anatomía se han encontrado de esas épocas, por ello son casi exclusivos los textos realizados por Galeno. Fue Mondino di Luzzi (1276-1326) uno de los primeros en luchar contra la oposición que realizaba la iglesia para la práctica de disecciones anatómicas. Los cientos de dibujos anatómicos realizados muchos años después por Leonardo Da Vinci (14521519) son importantes y han sido ampliamente reconocidos, en ellos se identifica la profundidad de las observaciones anatómicas. Posteriormente, empezaría a definirse la importancia que la anatomía debía tener dentro del estudio médico y en la explicación de diferentes fenómenos mórbidos.

En las postrimerías del siglo XVIII e inicios del siguiente se presentó el nacimiento de una corriente conceptual que fundamentó a la anatomía para el ejercicio, el aprendizaje y la enseñanza de la medicina. La estructura y el componente anatómico se definieron como piezas fundamentales y se estableció su relación con el cuadro clínico. Se sentaron las bases para considerar la posibilidad de establecer un diagnóstico patológico a partir del elemento puramente anatómico. Esta propuesta que permitió establecer un conocimiento científico basado en la observación y en la objetividad pasaría a ser identificada como el método anatomoclínico. Al respecto, Jean Charles Sournia señaló que esa mirada médica que relaciona el cuerpo vivo con el cadáver podía ser denominada “conversión anatomoclínica”.

Dicho método vino a ser la correlación entre los hallazgos anatómicos con los síntomas o alteraciones funcionales que correspondían a una entidad nosológica. El método anatomoclínico hizo posible relacionar lesiones específicas orgánicas con cuadros clínicos complejos. Alrededor de la lesión anatómica fueron organizadas las manifestaciones y los signos que se encontraban al realizar evaluación o exploración médica. La experiencia clínica comenzó a abrirse un nuevo espacio en lo material de la morfología corporal, en la medida en que se identificaban estructuras orgánicas normales y patológicas. Los órganos y los tejidos somáticos se convirtieron en los elementos centrales del fenómeno patológico y en el acontecimiento mórbido para la explicación de las enfermedades.

Marie-Francois-Xavier Bichat (1771-1802) y René Théophile Hyacinthe Laënnec (17811826) son considerados como los fundadores del método anatomoclínico, por la amplitud y explicitud con la cual sentaron las bases para un cambio que modificó no solamente la manera de denominar a las alteraciones, sino comprenderlas y abordarlas desde el punto de vista terapéutico.

El conocimiento preciso y minucioso de la topografía y estructuras anatómicas debía ser adquirido dentro de los programas de formación médica. Fue fundamental el conocimiento detallado del organismo y sus componentes anatómicos para poder visibilizar las alteraciones que producían las enfermedades. Ello era coherente con las sentencias de Bichat, quien solicitaba: “Abrir los cadáveres para poder obtener el conocimiento de la ciencia médica”.

La observación detallada y organizada permitía disipar la carencia de conocimiento.

395

Rafael Alvear Terán: el último exponente del método anatomoclínico en la Universidad de Cartagena

Dentro del concepto anatomoclínico la enfermedad dejaba de ser un componente lejano o abstracto, posiblemente mítico, mágico o religioso para convertirse en un elemento concreto, medible y con la posibilidad de ser intervenido. Eso motivó la aparición de importantes profesionales de la nueva concepción médica, quienes se definieron como anatomistas, expresión que fue ampliamente utilizada en el siglo anterior para identificar a la persona que se dedicaba al estudio de la anatomía, experto en esa ciencia o profesor de la misma. Algunos de los más representativos dentro de la historia médica universal aparecen a continuación en la Tabla Nº 1.

TABLA Nº 1.

ANATOMISTAS CON IMPORTANTES APORTES A LA MEDICINA UNIVERSAL Abernethy John • Médico, cirujano y (1763-1831) anatomista inglés.

• Ideó y ejecutó ligadura de la arteria ilíaca externa.

• Describió la fascia de Abernethy.

• Escribió un tratado sobre el diagnóstico y tratamiento de los abscesos lumbares.

Auerbach Leopold • Anatomista alemán.

(1828-1897) • Identificó el plexo y ganglio de Auerbach.

Bartholin Thomas • Médico, matemático y (1616-1680) teólogo danés.

• Descubrió el sistema linfático Bichat Marie • Anatomista y fisiólogo François Xavier francés.

(1711-1802) • Iniciador de la escuela anatomoclínica.

• Sugirió por primera vez la existencia de un sistema nervioso en la cadena de ganglios simpáticos.

• Describió la fosa de Bichat.

• Describió la bola de Bichat.

• Describió el foramen de Bichat.

• Describió el ligamento de Bichat.

• Describió la fisura de Bichat.

• Describió la túnica de Bichat.

396

Bowman Sir William (1816-1892) Broca Paul (1824-1880)

Brunner Johann Conrad (1635-1895) De Graaf, Regnier (1641-1673)

Eustaquio Bartolomé (1520- 1574)

Fabricius Hieronymus (1537-1619)

Gimbernat Antonio de (1734-1816)

Grüber Wenzel Leopold (1814-1890)

Hoffmann Morizt (1622-1698) Horner William Edmund (1793-1853)

• Médico y anatomista inglés.

• Describió la cápsula de Bowman.

• Cirujano y anatomista francés.

• Describió el área y la afasia de Broca.

• Anatomista suizo.

• Describió las glándulas de Brunner.

• Médico y anatomista neerlandés.

• Describió los túbulos seminíferos.

• Describió los conductos deferentes.

• Propuso el funcionamiento de las trompas de falopio.

• Identificó y explicó el folículo de De Graaf.

• Anatomista y médico italiano.

• Describió las glándulas suprarrenales humanas.

• Describió la trompa de Eustaquio.

• Anatomista italiano.

• Explicó la formación del feto.

• Describió la estructura esofágica, estomacal e intestinal.

• Describió los pliegues membranosos en el interior de las venas.

• Cirujano y anatomista español.

• Describió el canal inguinal.

• Propuso una técnica de reparación para la hernia crural.

• Anatomista ruso.

• Describió la hernia de Grüber.

• Describió la fosa de Grüber-Landzert.

• Anatomista alemán.

• Describió el conducto de Hoffman.

• Anatomista norteamericano.

• Describió el músculo de Horner.

CONTINÚA

ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Mercado-Lara María Fernanda, Monterrosa-Castro Álvaro

SIGUE Huber Jean Jacques • Anatomista suizo.

(1707-1778) • Describió el ganglio de Huber.

Hunter John • Anatomista y cirujano (1728-1793) inglés.

• Describió la glositis de Hunter.

Huschke Emil • Anatomista alemán.

(1797-1858) • Describió el foramen de Huschke.

• Describió la válvula de Huschke.

Jacobson Ludwig • Anatomista dinamarqués.

Levin • Describió el órgano de (1783-1843) Jacobson.

• Describió el conducto de Jacobson.

Malpighi Marcello • Médico y anatomista (1628-1694) italiano.

• Fundador de la anatomía histológica.

• Describió los corpúsculos de Malpighi.

• Completó los trabajos sobre la circulación sanguínea de Harvey.

• Anatomista alemán.

Meckel Johann • Describió el ganglio de Friedrich Meckel.

(1781-1833) Meibom Heinrich • Anatomista alemán.

(1638-1700) • Describió las glándulas de Meibomius.

• Anatomista italiano.

Morgagni Giovanni • Fundador de la anatomía Battista patológica.

(1682-1771) • Describió el infantilismo sexual.

Riolan Jean • Médico y anatomista (1577-1657) francés.

• Describió el ramillete de Riolan.

• Describió los fascículos internos del orbicular de los párpados.

• Médico y anatomista Rivinus Augustus Quirinus alemán.

• Describió el conducto de (1652-1723) Rivinus.

Sylvius François de la Boe (1614-1672)

• Anatomista alemán.

• Describió la cisura de Silvio.

Varolio Constanzo (1542-1575)

• Anatomista y cirujano italiano.

• Describió el puente de Varolio.

Wharton Thomas (1614-1673)

Willis Thomas (1621-1675)

Wolff Kaspar Friedrich (1733-1794)

Zuckerkandl Emil (1849-1910)

• Médico y anatomista inglés.

• Describió el conducto de Wharton.

• Anatomista y médico inglés.

• Describió el polígono de Willis.

• Anatomista y fisiólogo francés.

• Pionero de la embriología.

• Describió el cuerpo de Wolff.

• Anatomista vienés.

• Describió la circunvolución de Zuckerkandl.

• Describió el órgano de Zuckerkandl.

Con el método anatomoclínico se presentó sustancialmente un cambio, una ruptura de las posiciones médicas de muchos milenios frente a la presencia de la enfermedad. Entonces la medicina fue adquiriendo posturas que pueden considerarse científicas, que modificaron el imaginario colectivo tanto en la comunidad general como en el profesional médico particular.

El debate sobre la teorización y conceptualización del papel de la anatomía era interesante y candente mientras se identificaban estructuras anatómicas. Téophile de Bordeu (1722-1776) fue uno de los creadores del concepto de anatomía general, identificado como amplio estudioso del concepto “tejido orgánico” que Gabriel Falopio había acuñado en el siglo XVI (Falopio fue el sucesor de Andrea Vesalio en su cátedra de anatomía).

Bordeu consideró al tejido como una estructura continua y fundamental dentro de la funcionabilidad del organismo y estuvo en contra del parecer de Morgagni (1682-1771) que establecía un accionar de los órganos como elementos aislados.

EL IMPACTO EN CARTAGENA La educación médica cartagenera nació cuando la medicina anatomoclínica aún estaba en la cumbre como referente de modelo educativo médico. La aplicación y desarrollo del método anatomoclínico hizo que la medicina 397

Rafael Alvear Terán: el último exponente del método anatomoclínico en la Universidad de Cartagena

francesa se colocara a la cabeza de la formación médica mundial en los inicios del siglo XIX, llegando a irradiar al continente europeo y en virtud de las modificaciones geopolíticas al ámbito hispanoamericano. Con el componente educativo y asistencial el modelo anatomoclínico se extendió hacia Latinoamérica e influyó marcadamente en los programas de educación médica que se impartieron hasta el final de la primera mitad del siglo XX. Por más de cien años los modelos curriculares, los planes de estudio, la teorización y el desempeño profesional de los médicos en América Latina en gran parte fueron de corte francés y con posturas enmarcadas en el método anatomoclínico. Ackerknecht señaló que París se convirtió en la “Meca de los estudiantes venidos de todos los rincones del planeta”. El componente de investigación y exploración anatómica con fines de búsqueda y génesis de nuevo conocimiento no fue transferido ni desarrollado. Solo un plan transmisionista y de aplicación de lo ya conocido fue la realidad latinoamericana en cuanto al método anatomoclínico.

A mediados del siglo XVIII se realizaron los primeros intentos de educación médica en

Colombia, todos fallidos, ya que estaban caracterizados por el empirismo y la ausencia de ordenamiento educativo al interior de un espacio político convulso. Fue solo hasta 1802 cuando se inició el plan de estudios propuesto por José Celestino Mutis (17321808) que incluyó la enseñanza de la anatomía desde el primer año, acompañada de prácticas bajo supervisión. La enseñanza de la anatomía se realizó con aportes pedagógicos donde el estudiante aprendía de memoria conceptos teóricos que complementaba con la explicación de dibujos o figuras anatómicas y con las prácticas de disección de cadáveres en el anfiteatro.

Muchos años después, en el año 1891, fue tomada una fotografía que muestra la disección anatómica humana en ámbitos de enseñanza universitaria, tomada a profesores y estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena (Figura No.1). En esa época el país, al igual que en casi toda Latinoamérica, tanto la enseñanza de la anatomía en particular como la de medicina en general, eran de tipo memorístico y casi exclusivamente magistral. Elementos que son propios de la medicina francesa.

FIGURA N°1. Curso de Anatomía de 1891 en el Anfiteatro de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

Entre los alumnos se pueden distinguir a Francisco Sotomayor S. (8), Miguel R. Méndez (11), Teofrasto Tatis (13), Miguel A. Lengua (16) y Rafael Calvo (18).

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Diversos argumentos explican las razones por las cuales el método anatomoclínico y toda la medicina francesa encontraron ambiente propicio en Colombia para su fuerte presencia en todos los programas médicos que se impartían en el territorio nacional: [A] las fáciles y frecuentes relaciones con el pueblo francés, [B] la similitud con el idioma, [C] la relativa disponibilidad de libros como materiales de lectura que facilitaban la enseñanza y el aprendizaje, [D] la presencia de relaciones comerciales y [E] las cercanías políticas y religiosas.

Por su parte, en el año 1827 fue creada la actual Universidad de Cartagena con el nombre de Universidad del Magdalena e Istmo en el Caribe colombiano. Simultáneamente fue creada la Facultad de Medicina, la se desarrolló en forma poco formal e inconstante en las primeras dos décadas y más estructuradamente desde los años cincuenta de ese siglo gracias al aporte académico y administrativo que realizaron los doctores Rafael Calvo Lamadrid y Vicente A. García, quienes habían tenido formación médica en Francia. Desde ese momento hasta la mitad del siglo XX, dicha escuela médica tuvo un corte notoriamente influenciado por la medicina francesa, tanto en la organización docente como en la praxis médica que adelantaban sus egresados. Con accionar docentes y proyectos académicos solamente profesionalizantes generaron un favorable impacto social en la comunidad. La innovación y la investigación de nuevo conocimiento fueron terrenos distanciados, por una u otra razón, para el cuerpo profesoral y para los discentes en formación.

Lo referente a investigación se circunscribió a describir las observaciones y experiencias vividas, o a reescribir lo publicado. Ello fue igual a lo que sucedía en la mayoría de las instituciones de educación médica a nivel latinoamericano.

Por ello los anatomistas latinoamericanos fueron los profesores que se destacaron en la enseñanza de los conceptos anatómicos.

En ese tiempo en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, la anatomía se enseñaba rigurosamente y a profundidad durante los años de estudios médicos, era una asignatura transversal, tal como se conoce hoy. La disección anatómica en cadá-

veres era fuente importante de conocimiento médico y permitía generar una visión amplia sobre la cual se sentaba el proceder profesional y la toma de decisiones terapéuticas.

Las demostraciones realizadas por los profesores facilitaban la extrapolación de los conceptos anatómicos del cadáver al ámbito clínico. Como era común en ese período, la enseñanza médica encajaba en un paradigma pedagógico tradicional donde compartir el conocimiento ya elaborado era lo esencial. De los libros importados especialmente desde Francia se tomaba la actualización y se transmitía acompañada de la experiencia personal del docente.

El docente era el erudito en cada una de las patologías y así era identificado. Ellos presentaban toda la teoría y el estudiante escuchaba, memorizaba y relacionaba los signos y síntomas con los órganos o las estructuras anatómicas, era común considerar a la anatomía como la principal área del conocimiento, alrededor de ella giraban todos los demás temas clínicos o médicos.

Fue el doctor Vicente A. García el propiciador e iniciador de los estudios anatómicos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena quien cumplió con su cometido bajo condiciones incipientes y hostiles. Rafael Calvo Lamadrid lo sucedió en su gestión y por muchos años fue el profesor encargado de la enseñanza práctica de la anatomía.

Una placa de mármol colocada en el anfiteatro del Hospital Universitario Santa Clara hizo justicia, principalmente, a su trayectoria como anatomista, a su dedicación como docente y al valioso aporte que entregó a la Universidad.

Rafael Calvo Castaño, hijo de Rafael Calvo Lamadrid, fue quien trajo a inicios del siglo XX de los Estados Unidos la fórmula Rawson para inyectar cadáveres en la arteria femoral y carótida con fines de conservación. Teofrasto A. Tatis, en esa misma época gestionó por vez primera la consecución de piezas anatómicas y fue un gran impulsador para el crecimiento del anfiteatro anatómico, mejorando las condiciones locativas. Teofrasto A. Tatis está en la fotografía tomada en el anfiteatro de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena (Figura N°1).

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Rafael Alvear Terán: el último exponente del método anatomoclínico en la Universidad de Cartagena

Los dos profesores señalados realizaron aportes sensibles para que se diese este importante progreso en la enseñanza de la anatomía. Este período es especialmente recordado por el profesor Horacio Zabaleta Jaspe en su libro “Réquiem por un viejo hospital”, donde señaló: “Los estudiantes o practicantes de medicina leían en libros franceses o alemanes a la luz de titilantes velas, de tenebrosos candiles o de ahumadas pajuelas. Los estudios de la anatomía se realizaban en un anfiteatro en el trasfondo del Hospital Santa Clara. Un cadáver duraba dos o más años, el aire salino del mar los cubría de verdín, de moho a manera de penicilina y hasta los oxidaba junto a las mesas de hierro del local, por la humedad permanente”.

Varios profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena fueron denominados anatomistas y se destacaron por el amplio conocimiento de la anatomía humana, la experticia que tenían en la identificación de las diferentes estructuras, variedades, relaciones y correlaciones, en general, en todo lo que hacía parte de la anatomía topográfica o descriptiva. Ellos fueron exigentes y sumamente rígidos en su enseñanza, lo cual era coherente con las corrientes europeas. Poseer amplios y profundos conocimientos anatómicos, era el antecedente o requisito central e imprescindible para el abordaje clínico.

En la Facultad de Medicina existió por años el cargo de Disector anatómico, el cual alcanzaban por concurso los estudiantes de medicina de últimos años. Los disectores anatómicos cumplieron importante labor como auxiliares de docencia en el anfiteatro.

La denominación cambiaría posteriormente a monitores de anatomía macroscópica y luego a monitores de morfología, hasta que desaparecieron con el fin del siglo XX. La cátedra de anatomía humana en dicha facultad fue adelantada entre otros, por los doctores: Vicente A. García, Rafael Calvo Lamadrid, su hijo Rafael Calvo Castaño, Manuel Pájaro Herrera, Lascario Barbosa, Enrique Solano, José A. Caballero Lecler, Manuel Francisco Obregón Flórez y luego 1925 su hijo Francisco Obregón Jaraba, desde que regresó de París donde había sido alumno 400

del anatomista A. Latarjet. El profesor Obregón Jaraba ejerció el cargo de jefe de anatomía y por tanto, fue el docente de la cátedra por cerca de treinta años.

Cabe destacar que el 29 de julio de 1931, el profesor de la Facultad de Medicina de París, André Latarjet (1877-1947), coautor con Leo Testut (1849-1925) del voluminoso tratado en cuatro tomos de anatomía humana conocido como Testut-Latarjet y utilizado por muchos años como libro básico de la enseñanza de la anatomía visitó la Universidad de Cartagena, el Hospital Universitario Santa Clara y el Lazareto de Caño del Oro. Vino junto con los profesores Paul Durand y Louis Tavernier y dejaron importantes recomendaciones para mejorar el funcionamiento educativo de la Facultad de Medicina.

Posterior a Obregón Jaraba, la cátedra anatómica fue encargada al doctor Carlos Manuel Esquivia Cortina, quien era preciso, claro y práctico en sus enseñanzas. Sus clases empezaban a las siete de la mañana cada dos días y las prácticas de disección eran diarias y se extendían por muchas horas. El texto de Leo Testut y André Latarjet, continuó siendo utilizado en la enseñanza de la anatomía.

A finales del año cincuenta se comenzó a utilizar el también voluminoso libro de Henry Rouviere (1876-1952), también de origen francés. Las exigencias de la enseñanza y aprendizaje de la anatomía se conservaban, aunque surgían libros llamados “compendios” que resumían al máximo las propuestas de los grandes tratados. Era común la resistencia de los docentes al estudio en estas pequeñas apuestas para aprender la anatomía.

El último exponente de la enseñanza anatómica exhaustiva y ampliamente detallada dentro de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena fue el doctor Rafael Alvear Terán, quien cumplió su labor docente entre los años cincuenta y setenta del siglo XX. Durante su práctica profesoral cumplió lo que se destilaba desde años atrás, enseñanza de una anatomía estática, pura y puntal, donde se exploraba los huesos desde la cabeza hasta los pies (dividida en partes y con elevada carga horaria).

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La anatomía primera se impartía en orden y por muchos meses e ininterrumpidamente detallando la osteología, el sistema muscular, el sistema arterial, venoso y linfático, los miembros superiores e inferiores, articulaciones, locomoción y funciones de relación.

En la anatomía segunda: aparato digestivo, intestinal, sistema nervioso central y periférico, nervios, aparato genitourinario y órganos de la reproducción, corazón y los grandes vasos arteriales.

RAFAEL ALVEAR TERÁN

tes y buscar mejoras en la calidad académica de la facultad. Fue disector anatómico de la Facultad de Medicina, cargo que equivale a las monitorías actuales, el cual alcanzó por medio de concurso. Además fue practicante de la consulta externa del Hospital Santa Clara, también alcanzado por concurso de méritos. El 31 de octubre de 1933 finalizó sus estudios e inmediatamente inició su tesis de grado, la cual denominó “Ascaridiosis intestinal, sus complicaciones y tratamiento por el aceite esencial de quenopodio”.

Facsímil del carné como integrante del Centro Departamental de Estudiantes de Bolívar.

Rafael Alvear Terán nació el 9 de julio de 1907 en la población de Villa Rosa, corregimiento de Repelón, en el departamento del Atlántico, en el Caribe colombiano. En el año 1927 recibió su grado de bachiller y al año siguiente fue admitido como estudiante de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

Durante su etapa de estudiante universitario fue miembro activo y presidente del Centro Departamental de Estudiantes de Bolívar, en el cual puso todo su empeño y esfuerzo con el fin de defender los derechos de los estudian-

El 1 de noviembre de 1935 obtuvo el título de Médico y Cirujano. La prensa local al respecto resaltó: “su juventud, sus capacidades, su especial don de gentes, su consagración al trabajo”.

A la vez que cumplía con sus deberes inicialmente como estudiante y luego como médico, Alvear Terán incursionó por muchos años en la política local, regional y nacional. Fue por muchos años Concejal de Repelón, Diputado a la Asamblea del Atlántico, Representante a la Cámara por el departamento del Atlántico y Diputado a la Asamblea por el departamento de Bolívar. El doctor Alvear fue 401

Rafael Alvear Terán: el último exponente del método anatomoclínico en la Universidad de Cartagena

Rafael Alvear Terán junto a otros profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. A la puerta, al parecer de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo en la quinta década del siglo XX.

un personaje admirado por sus compañeros políticos debido a su brillo, lucidez y elocuencia, siempre buscando obtener el progreso y el bienestar de la región. Es recordado aún como un hombre corpulento, de andar pausado, bien vestido, siempre de blanco como era la usanza de la época y siempre acompañado por un sombrero blanco.

De igual manera, era diestro en el conocimiento y la enseñanza de la anatomía humana, sobresalía en el arte literario por su creatividad. Escribió varios discursos y poesías que fueron compiladas en el libro: “Escasos frutos de mi erial”. Fue miembro principal de la Junta Reformadora del Hospital Santa Clara, director por muchos años del Anfiteatro Anatómico de la Facultad de Medicina, Inspector de Sanidad (inspector médico) y ejerció el cargo de mé402

dico de la Universidad para el cuerpo estudiantil, docente y administrativo por muchos años.

Además de la familia, la orden masónica a la cual pertenecía y la medicina, un importante pilar de su vida fue la anatomía. Rafael Alvear Terán ingresó como docente a la Facultad de Medicina de la Universidad de

Facsímil del carné Inspector de Sanidad (inspector médico)

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Cartagena en 1939 como profesor interino de clínica terapéutica. En 1941 pasó a ser profesor interino de anatomía. De 1947 hasta 1951 fue profesor de biología humana. En 1953 estuvo vinculado como profesor interino de anatomía y desde 1955 fue profesor de anatomía. Por medio de la Resolución N° 90 del 31 de marzo de 1962, emanada de la Rectoría de la Universidad de Cartagena, fue clasificado como profesor de anatomía con el carácter de titular.

Realizó una recopilación en lo relacionado a las articulaciones y construyó un cuadro sinóptico acerca de los huesos del cuerpo humano. Ambos trabajos fueron adoptados para la enseñanza de la anatomía en la Facultad de Medicina por muchos años. Estuvo al frente de su cátedra ininterrumpidamente hasta la jubilación en el año 1972. Fue el último docente, reconocido incluso por sus compañeros y profesores como anatomista, definido por los estrictos parámetros de un modelo que había ido desapareciendo del ámbito médico universal y reemplazado por otras corrientes, llenas de tecnologías diagnósticas y terapéuticas.

En sesión solemne del 19 de diciembre de 1985, Rafael Alvear Terán recibió del rector de la Universidad de Cartagena de ese entonces, Luis H. Arraut Esquivel y de manos del gobernador de Bolívar, Arturo Matson Figueroa, el diploma de Profesor Honorario, distinción otorgada por el Consejo Académico de la Universidad de Cartagena en homenaje a sus bodas de oro profesionales, al ejercicio que desempeñó con dedicación y competencia como Profesor Titular de la Cátedra de Anatomía y por su voluntad de servicio a la comunidad. La Cámara de Representantes de Colombia le confirió por Resolución Nº 131 del 7 de julio de 1995 la condecoración Orden de la Democracia en el grado de “Gran Cruz”, por su aporte al engrandecimiento de la profesión médica.

Falleció en la ciudad de Cartagena-Colombia, el 12 de julio de 2002 a los 95 años de edad, en una época en que en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena siguiendo corrientes de educación médica universal, la cátedra de anatomía humana se había reducido notoriamente dentro del

Ceremonia de condecoración con la Orden de la Democracia 1995.

currículo, lo cual simplificó la magnitud de la necesidad del aprendizaje anatómico. Fueron cambiados los voluminosos tratados de anatomía por delgados y sencillos resúmenes. Era normal la casi o total desaparición de la necesidad de disección de cadáveres en el anfiteatro. El esplendor y el sitial de poder que tenía el anatomista dentro de la educación médica, estaba en el pasado.

COLOFÓN La medicina anatomoclínica, desde la perspectiva médica actual, contenía considerables limitaciones, una de las más importantes es que se basaba en la observación, por lo tanto, era incapaz de reproducir los fenómenos en el laboratorio. Además de ello, no era posible conocer los agentes etiológicos de las enfermedades o explicar los mecanismos de desarrollo de los fenómenos morbosos. Ante esa debilidad, surgieron otros dos modelos para explicar la presencia de enfermedad y que también se pueden identificar dentro de la pedagogía médica.

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Rafael Alvear Terán: el último exponente del método anatomoclínico en la Universidad de Cartagena

[A] MODELO FISIOPATOLÓGICO: se fundamenta en la experiencia obtenida dentro del laboratorio con el estudio del tejido o del ser vivo. Este modelo se observa en los planes curriculares de la educación médica colombiana en la mitad del siglo XX y entró en gran medida a reemplazar espacios educativos que utilizaba la enseñanza de la anatomía.

[B] MODELO ETIOPATOLÓGICO: explica la causa de las enfermedades por la acción de agentes externos y de microorganismos, modelo que también se incorporó rápidamente a la educación médica colombiana influenciada por las propuestas de Louis Pasteur (1822-1895). Estas procedían de los libros franceses y del conocimiento que trajeron médicos colombianos que realizaron estudios médicos o perfeccionamiento de sus conocimientos en hospitales franceses.

En 1948, Estados Unidos envió una Misión Médica a Colombia con el objeto de discutir e intervenir la enseñanza de la medicina en este país. Consecuentemente, en 1950 se creó el nuevo currículo, igual para todas las universidades del país, conforme a las recomendaciones dadas por la entidad norteamericanas basadas en el modelo de Flexner (1910) que promulgaba el desarrollo de una medicina de laboratorio basada en las concepciones fisiopatológicas y etiopatológicas, la construcción de los cimientos para una investigación básica y de adelantos sólidos en la tecnología médica.

Con el nuevo importancia a disminuyendo separaron las

plan de estudios se le restó la enseñanza de la anatomía su alta intensidad horaria, se materias básicas de las clíni-

cas y se plasmó la predominancia de la enseñanza práctica sobre la teórica. Las clases magistrales fueron criticadas y en su lugar se recomendó el trabajo práctico en el laboratorio, el hospital y la biblioteca. Son los planteamientos de la fisiopatología de Claude Bernard los que se tornan el centro o la rama dominante del saber médico. De esta manera, en Colombia la educación médica y el ejercicio de la medicina de corte francés comenzaron a ser desplazadas por una nueva propuesta, la medicina norteamericana.

Pedro Laín Entralgo (1908-2001), a las puertas del siglo XXI, analizó el modelo anatomoclínico y propuso el concepto de mentalidad anatomoclínica, donde involucró todo el fenómeno del cual la anatomía fue el epicentro de la enseñanza y asistencia médica. Dicho autor aseveró que la mentalidad anatomoclínica identifica en mayor medida a un fenómeno cultural y no solo, a un hecho aislado en la historia de la medicina universal. Esa postura permite observar coherentemente al acto médico desde el diagnóstico hasta la terapéutica y sirve de sustento para lo que Pierre Bordieu denominó “un habitus”. Incluso Laín Entralgo, en su concepto de mentalidad anatomoclínica reconoce que este método, el fisiopatológico y el etiopatológico son valiosas conceptualizaciones o herramientas teóricas adecuadas para el estudio de la medicina universitaria del siglo XIX e incluso del siglo XX. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Echeverri TÁ. Influencia francesa en la formación de la medicina antioqueña. Iatreia.

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15. Shoja M, Tubbs R, Loukas M, Shokouhi G, Ardalan M. Marie-Francois Xavier Bichat (17711802) and his contributions to the foundations of pathological anatomy and modern medicine. Ann Anat 2008; 190: 413-420.

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17. Zabaleta Jaspe H. Réquiem por un viejo hospital. Bogotá: Ediciones Tercer Mundo Editores; 1976.p.173-179.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

UN CASO DE EVISCERACIÓN DE PELVIS POR CARCINOMA COLOIDE DEL RECTO (*) A CASE ABOUT PELVIC EXENTERATION BY MUCINOUS RECTAL ADENOCARCINOMA Espinosa-París Hernando1 Espinosa-Dorothy J.2

RESUMEN En el año 1953 fue publicado un documento de la autoría de un importante profesor en el campo de la cirugía general que marcó escuela dentro de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena-Colombia en la segunda mitad del siglo XX. El doctor Hernando Espinosa París, nació en la capital de la República de Colombia, realizó estudios médicos en la Universidad Nacional de Colombia y especialización en Cirugía en los Estados Unidos. Realizó importantes aportes en el ámbito médico cartagenero, en lo asistencial y en su labor como docente. Estos aportes también contribuyeron al desarrollo de la cirugía, en una época en que los especialistas se preciaban de adelantar grandes y radicales intervenciones operatorias para abordar enfermedades, como los cánceres en diversos contextos anatómicos. Las fotografías usadas en este documento hacen parte de la Fototeca Histórica de la Medicina Cartagenera, del proyecto de investigación adelantado por el semillero de investigación HISTORIMED, de la Universidad de Cartagena-Colombia. Rev.cienc.biomed. 2015;6(2):406-415.

PALABRAS CLAVE

Cirugía; Cáncer; Intestino Grueso; Tubo digestivo.

SUMMARY A document written by an importan professor in the area of general surgery was published in 1953, this professor played an important role in medicine department in the Universidad de Cartagena- Colombia in the second half of twentieth century.

Hernando Espinoza París was born in Colombia, he studied medicine in the Universidad Nacional de Colombia and then, he made a specialization in surgery in the United States of America. He made important contributions in the medical field of Cartagena, both assistance and the professor, this contributions also improved the surgery area, at a time where the specialist carried out radical interventions to address diseases like cancer in various anatomical contexts. The pictures used in this document are part of the Fototeca Histórica de la Medicina Cartagenera, (investigation project by semillero de investigación HISTORIMED from the Universidad de Cartagena-Colombia). Rev.cienc. biomed. 2015;6(2):406-415

KEYWORDS

Surgery; Cancer; Large intestine; Gastrointestinal tract.

Reproducido textualmente de la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Volumen II. Números 3-4. Marzo-abril. 1953.

Médico. Profesor de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y cirujano del Hospital Sanatorio San Pablo. Cartagena.

Colombia.

2 Enfermera Graduada. (*) 1

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ISSN: 2215-7840, 6(2), julio-diciembre 2015, Espinosa-París Hernando, Espinosa-Dorothy J.

NOTA DEL EDITOR

Hernando Espinosa París

El profesor Hernando Espinosa París fue docente de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena en la segunda mitad del siglo XX. Fue jefe de cirugía del Hospital Sanatorio San Pablo en CartagenaColombia, donde realizó numerosas cirugías para el manejo de las secuelas de la tuberculosis. Poseía gran destreza quirúrgica y amplio manejo de la anatomía, por lo cual abordó con éxito diversas patologías que comprometían distintos tejidos o territorios anatómicos.

En el ámbito colombiano fue reconocido por su labor quirúrgica, docente y empresarial en el área de la medicina y también como ferviente defensor de los conceptos de la ética médica. Temprano para su tiempo, con enorme valor personal y profesional, con visión constructiva y crítica escribió el documento titulado “Iatrogenia”, el cual presentó como ponencia en varios congresos médicos.

El contenido fue publicado inicialmente en la Revista Colombiana de Gastroenterología en 1989, reproducido por otras revistas científicas y comentado en la prensa general y médica.

También escribió otro documento que denominó “Algunos conocidos aforismos en ciru-

gía biliar que vale la pena recordar”, dirigido a los médicos y cirujanos en formación.

Escribió varios artículos científicos que fueron publicados en la revista de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

Estudió medicina en la Universidad Nacional de Colombia en Bogotá y realizó especialización en cirugía en New York University Postgraduate Medical Scohool.

Al regresar a Colombia fijó su residencia en Cartagena y desempeñó una importante labor docente, administrativa y asistencial, sobre todo esta última. En esta ocasión, Revista Ciencias Biomédicas reproduce el contenido de una de sus lecciones impartidas en el servicio de cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de CartagenaColombia, a partir de un caso clínico que atendió e intervino. Por la fecha de publicación, puede ser posiblemente su primera publicación; dicho sea de paso, en este documento aparece como coautora su esposa Dorothy J. Espinosa quien era enfermera graduada. El artículo fue finalizado con 15 referencias bibliográficas las cuales no son reproducidas.

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Un caso de evisceración de pelvis por carcinoma coloide del recto

CONSIDERACIONES GENERALES Parece casi increíble que en nuestro medio estrecho, puedan los pacientes, y seguramente que lo hacen, acostumbrarse a los grandes cambios que en su anatomía y en su funcionamiento corporal significan una colostomía permanente, o la implantación de los uréteres a la piel del abdomen. Sin embargo, en los pocos casos en que he tenido la oportunidad de tratar personalmente, los pacientes se muestran resignados, y lo que pudiéramos llamar tan conformes o aun contentos, como no lo imaginaban sus familiares, ni menos los cirujanos que han ocasionado esas necesarias modificaciones anatómicas.

Tal es el caso de la paciente que presentamos en este estudio, a quien se le practicó una evisceración completa de la pelvis y que está retornando a su vida normal en forma rápida y sorprendente.

Es mi opinión personal, que esos tipos de intervenciones deben ser explicadas más o menos en detalle a los miembros responsables de la familia, para tener la autorización de practicar la cirugía mutilante que requieren variedades de cáncer; y solamente dar una idea vaga y no muy precisa a los pacientes pues por lo común rehusarían en el principio y no la aceptarían hasta tanto su enfermedad no se hiciera apremiante en extremo, y con ello como cualquiera lo puede comprender, resultaría una pérdida de tiempo precioso e irreparable, y seguramente cuando regresaran a someterse a las operaciones diagnósticas o es muy tarde para ellos, o estas que ser mucho más amplias y menos prometedoras de lo que hubieran sido tempranamente.

Es algo que sorprende verdaderamente, el hecho de que exámenes tan sencillos y que 408

no requieren demasiada especialización o alta técnica, como son un tacto rectal o el uso de un proctoscopio sean tan poco usados por médicos y cirujanos en todas partes del mundo y posible e infortunadamente con mayor frecuencia entre nosotros.

Si pensamos en un momento en que los tumores malignos de la terminación del tubo digestivo, son las más fáciles de diagnosticar a un examen médico completo y detallado, y que son los mayores índices de operabilidad y supervivencia dan, veremos la tremenda responsabilidad que un profesional contrae con el paciente que ha confiado en la minuciosidad de esos exámenes su tranquilidad y su salud.

Revisando las estadísticas norteamericanas, leemos que las dos terceras partes de los cánceres de colon están colocados en el recto sigmoides, y que de ellos 75% son diagnosticables con el dedo, y 90% con la ayuda de proctoscopio. Es decir, es un tipo de cáncer en que el médico general se halla capacitado para diagnosticar en 9 veces de 10, a la primera consulta, y sin emplear los exámenes complementarios que se necesitan para otros casos, como por ejemplo cáncer de estómago, riñón, columna vertebral, etc., que requieren muchas veces el concepto del médico especialista y complicados métodos de laboratorio. En síntesis creemos que el diagnóstico de los cánceres del recto y sigmoides concierne a los médicos generales de la misma manera que a los especialistas, es decir es algo semejante a la relativa facilidad con que un médico general usualmente diagnostica fibromatosis uterina o un quiste del ovario.

Al contemplar los desalentadores resultados de los canceres del estómago y páncreas por ejemplo, la dificultad en su diagnóstico precoz, su baja resectabilidad, un poco más de una cuarta parte en los del estómago contra 90% de los del recto y sigmoides en las grandes clínicas, y la supervivencia de 5 años tan baja, 2% en los del estómago, 0% en los del páncreas, contra casi 50% en los del recto y sigmoides, debemos entusiasmarnos más donde las condiciones son más favorables, facilidad en el diagnóstico y mejor respuesta del organismo a los tratamientos y hacer los exámenes completos a todos los pacientes

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que nos llegan a la consulta, tanto a los cirujanos y especialistas.

INCIDENCIA Los cánceres de colon, ocupan con frecuencia, el segundo lugar en el hombre y el cuarto en la mujer; de ellos 80% están localizados en el sigmoides y el recto, de 75 a 78% son palpables y 90% visibles al sigmoidoscopio y según algunos autores por los menos el 75% están desarrollados a expensas de adenomas. En una serie de Duke sobre 1000 cánceres del recto sigmoides, encuentra que 650 son de hombres y 350 de mujeres. De 80% a 90% se presentan en pacientes por encima de la cuarta década de la vida.

ETIOLOGÍA No se sabe exactamente cuántos cánceres del recto y sigmoides se han formado en un pólipo preexistente, pues cuando consultan el crecimiento del tumor ha hecho desparecer el pólipo, pero se calcula que ese porcentaje es alto, según algunos 40%. En todo caso la formación de carcinomas con polipósis múltiple preexistente es alta, Hullsieck en 128 caos de polipósis encuentra que el 46% desarrollaron posteriormente carcinomas. También parece haber cierta relación, aunque más baja que la anterior, entre colitis ulcerativa crónica, principalmente de los jóvenes y desarrollo posterior de carcinomas.

PATOLOGÍA De los cánceres del recto y sigmoides, 95% son de tipo glandular y son los llamados adenocarcinomas, y 3.5% de tipo epitelial. Menos frecuentes son los sarcomas que suelen ser particularmente malignos y los melanomas.

Los cánceres del recto y sigmoides dan metástasis por tres vías. Contigüidad o infiltración local, linfática y hematógena. La primera es la más común de las formas de extensión, y la fijación a los órganos vecinos, indica muy frecuentemente extensión del tumor, aunque esta fijación puede estar ayudada por la infección usualmente concomitante, viéndose este fenómeno con mayor frecuencia en los cánceres de la porción final del tubo digestivo que en los del resto

del colon. La extensión anterior es la más frecuente, para el hombre la vejiga y las vesículas seminales, rara o muy tardíamente a la próstata, pues parece que la aponeurosis de Denonvillier es una buena barrera de defensa; en la mujer a la pared vaginal posterior y útero, menos frecuentemente a la vejiga. La extensión posterior hacia el sacro es solamente de los casos avanzados. Estas extensiones se hacen más por invasión que por verdadera metástasis. Las otras vías, linfáticas y hematógenas es sabido que se hacen en forma relativamente tardía. Los cánceres del recto y sigmoides son de los del intestino grueso los que más metástasis dan al hígado, pleura y riñones. Suderland ha encontrado que el 27% dan metástasis hematógenas.

Respecto al pronóstico en los operados, de los cánceres del tubo digestivo son de los que más esperanzas dan, ya que según las grandes clínicas como la Lahey, el 90% de los operados no tienen recurrencia los cinco años en los casos confinados solamente a la pared del recto sin intervención de los tejidos vecinos, ganglios regionales o vasos sanguíneos.

El 37% en aquellos con ganglios solamente positivos, 30% en los que tienen ganglios y tejidos vecinos; y solamente 14% en los que hay presencia de células tumorales en los vasos.

Respecto a la localización de los tumores del recto y sigmoides, hay actualmente una tendencia a clasificarlos por encima o por debajo de la reflexión anterior del peritoneo, a la que se halla colocada a unos de los 8 a 10 centímetros del ano.

La razón más importante para esta clasificación consiste en que el pronóstico de los cánceres colocados por debajo es notablemente peor que el de los colocados por encima. Algunos autores les dan término de peritoneales a los unos y extraperitonales a los otros.

En general los tumores de los sigmoides y del recto disminuyen la supervivencia a medida que se acercan al ano.

Gultbert Dukes de Londres hace una clasificación según la extensión de los tumores en tres grupos: Grado A: el tumor se halla limitado solamente a la pared del recto, se es409

Un caso de evisceración de pelvis por carcinoma coloide del recto

peran 5 años de supervivencia en el 91.5% de los casos. Grado B: diseminación de los tejidos extrarectales, sobrevivencia en 64%.

Grado C: metástasis a los ganglios regionales, 16%. Según el Memorial de New York, este 16% sube en sus manos al 39.4%.

SINTOMATOLOGÍA Los cánceres del recto y sigmoides pueden considerarse como bastante silenciosos y su presencia es revelada frecuentemente mas por sus complicaciones que por ellos mismos. De las complicaciones la más frecuente es la ulceración, y con esta la presencia de sangre, moco y pus en las deposiciones. La ulceración se presenta más comúnmente en los carcinomas de tipo nodular o coloide, y menos en los de tipo papilar o en los sarcomas.

En general pues, el síntoma más frecuente y posiblemente el primero anotado por los pacientes es la presencia de sangre macroscópica y roja en las deposiciones, puede decirse que la casi totalidad de los pacientes lo presentan y suelen consultar por ello. No debe omitirse una completa revisión del recto en personas quejándose de sangre en las deposiciones y con la presencia de hemorroides, pues según la Clínica Mayo el 15% de los cancerosos del recto han sido recientemente hemorroidectomizados, y ese porcentaje sube a 25% según las estadísticas del Mount Sinai de New York.

Después de la presencia de la sangre siguen en frecuencia la presencia de moco y pus en cantidades variables en las deposiciones; luego los cambios en los hábitos en la defecación de los pacientes, siendo a veces este el primer síntoma presentado pero que había pasado más o menos desapercibido y solo es descubierto al interrogatorio cuidadoso.

Estos cambios suelen ser, estreñimiento, o bien diarreas o la combinación de las dos, sensación de defecación incompleta. Cambio de forma de bolo fecal; dolores difusos abdominales; anemia; pérdida de peso; aumento en la velocidad de sedimentación; dificultades en la micción.

Se han agrupado estos síntomas en cuatro grandes grupos así: 1. Deposiciones anorma410

les: presencia de sangre, moco o pus; cambio de forma en el bolo fecal. 2. Cambio en los hábitos de los movimientos intestinales: constipación, diarrea o la combinación de las dos. 3. Molestias y dolores abdominales, sensibilidad, sensación de peso y llenura del recto, impresión de defecación incompleta o defecación dolorosa. 4. Presencia del tumor, anemia y caquexia en los casos avanzados, lo mismo que dificultad en el funcionamiento de la vejiga.

TRATAMIENTO Está casi completamente reservado a la cirugía, con sus resecciones amplias, de las cuales hay varios tipos. Para los cánceres de sigmoides y alto recto, pueden practicarse la extirpación local del tumor y la anastomosis, siempre que se puedan dejar por lo menos 6 centímetros de tejido sano por debajo del límite del tumor, aunque algunos cirujanos rebajan esta distancia en algunos centímetros basados en el hecho de que los cánceres tienden a difundirse considerablemente más hacia arriba que hacia abajo.

Para los tumores más bajos situados, la resección abdominoperineal, llamada comúnmente operación de Miles, con disección abdominopélvica de los ganglios es la operación de elección, y que suele dar los alentadores resultados que hemos considerado anteriormente. Algunos autores recientemente prolongan la disección de los ganglios a todo lo largo de la arteria mesentérica inferior ligándola muy cerca de la aorta y extirpando los ganglios y las cadenas ganglionares desde debajo de la tercera porción del duodeno.

Más recientemente Black de la Mayo Clinic 1952 ha publicado los resultados de la resección abdominoendorectal, en 41 casos, con muy satisfactorios resultados, siendo este procedimiento en varios tiempos principalmente en la parte abdominal muy semejante a la operación de Miles, la parte más difícil consiste en la preservación de la irrigación de la parte distal que ha de continuar funcionando; la parte endorectal se hace en vez de la perineal, y como su nombre lo indica se practica a través de los esfínteres dilatados, resecándose el tumor que ha sido previamente aislado del resto del intestino por ligaduras, la conservación del canal da

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un buen porcentaje de excelente funcionamiento esfinteriano pues no todos los casos lo dan, debido al largo periodo en que debe estar ampliamente dilatado el canal anal con la parte redundante de intestino a través de él ya que no se usan suturas entre los cabos, sino aplicación directa y resección del sobrante a las dos semanas. Personalmente no tenemos la menor experiencia con este tipo de resección, pero indudablemente que es algo nuevo y atrayente.

Cuando el tumor está situado tan bajo que invade al ano, es recomendable la disección bilateral de los ganglios inguinales como complemento de la operación de Miles.

PRE Y POSTOPERATORIOS No quiero detallar cuidadosamente ni hacer mayor énfasis en la importancia de la preparación tanto del estado general del paciente que se va a operar del intestino mismo, pues es cosa sabida por todos que son problemas claves para el buen éxito de las intervenciones.

Encuentro de una gran comodidad la incisión transversal amplia, con sección de los rectos abdominales, que da una ancha vía de acceso a todas las partes de la cavidad pélvica y a la mayor parte del abdomen, además facilita la colostomía en el ángulo izquierdo sin ser necesario practicar nuevas incisiones y economía en el tiempo necesario para ellos.

Una vez abierto el abdomen practicar un cuidadoso examen de todos sus órganos, principalmente del hígado, pues numerosas metástasis en él, contraindicarían la intervención.

El uso durante la operación y en el inmediato postoperatorio de los catéteres de polietileno es una innegable ventaja en los trabajos de cirugía que requieren grandes cantidades de fluidos, principalmente en nuestros medios, donde los cirujanos no siempre disponen del personal humano tan bien adiestrado como en las grandes clínicas americanas. La introducción del catéter en la vena da al cirujano de seguridad de una franca vía para la administración de fluidos intravenosos, principalmente sangre, en forma rápida si es necesario, sin el peligro de las “perdidas de la venas” a las infiltraciones en

los momentos de mayor urgencia durante las intervenciones.

Nosotros los hemos usado en varias ocasiones en quemaduras extensas o intervenciones de mayor envergadura, empleando las venas de las extremidades y siguiendo el método de la deserción y ligadura de la vena, cortándola por encima de esta e introduciendo el catéter a unos cuantos centímetros y fijándolo con dos ligaduras suaves a las venas. Haciendo después una mínima contraventura en la piel un centímetro por debajo de la incisión, se saca por ella el catéter y fija con esparadrapos y se cubre con apósitos, de tal manera que cualquier movimiento que haga el paciente o sea necesario hacerle no ocasionará la salida del tubo y se tendrá la seguridad permanente con una vía cómoda para la administración de fluidos en cualquier momento. Pudiendo permanecer este tubo por varios días sin que se oblitere, se le evita en el postoperatorio al paciente los sufrimientos que implican las punciones venenosas y el cansancio de la quietud de los brazos durante las aplicaciones de las soluciones glucosas etc. Hemos notado que cuando usamos terramicina a través de catéter, la región se inflama y la vena se pone dolorosa.

Los cuidados postoperatorios de las resecciones abdominoperineales son los que atañen a las grandes intervenciones y como bien sabemos hoy día en unión de los del preoperatorio y la intervención misma, forman un gran conjunto al que se le deben los éxitos de la cirugía moderna.

Nos detendremos solamente a considerar los cuidados referentes a las colostomías, las irrigaciones perineales y más adelante a los de las implantaciones a la piel del abdomen de los dos uréteres. En los casos en que la resección se limita solamente a recto sigmoides el tipo de colostomía es llamado secos, en que aquellos en que ha sido necesario extenderlas a órganos vecinos, la vejiga; se puede practicar o bien el tema de colostomía seca en la región de las fosa iliaca izquierda, en los uréteres agotados en la piel, o bien implantar estas al colon unos cuantos centímetros por encima de la boca de la colostomía con los cuales se tiene el tipo de colos411

Un caso de evisceración de pelvis por carcinoma coloide del recto

tomía llamada húmeda que requiere el uso permanente de aparatos para la comodidad de estos, el sitio debe ser en la línea media cerca al ombligo. Nosotros en el caso que se presenta empleamos la colostomía seca y la implantación de los uréteres a la piel del abdomen. Aunque en muchos sitios se continúan usando los aparatos para colostomía, saco, bolsas, etc., sin embargo las ventajas indudables del método de las irrigaciones colónicas para el manejo cómodo y menos desagradable de las colostomías, se está imponiendo desde hace varios años. Evidentemente el hecho que los pacientes no necesiten cargar sacos atados al abdomen donde se colectan las heces fecales si no llevar una simple gasa que proteja delicada mucosa del roce de la ropa, justifica sobradamente el tiempo que pierden primero todos los días y luego cada tercer día practicándose sus irrigaciones colónicas, que luego le permiten estar limpios y libres de aparatos hasta el día, o dos días siguientes.

deja correr el agua hasta que el paciente sienta la sensación de llenura del colon, entonces se retira la sonda y se deja salir el contenido colónico repitiendo hasta que salga claro, algunas veces hay que esperar un tiempo hasta de media hora, y hasta que el colon expulse toda la cantidad de líquido introducido y quede por lo tanto limpio y el paciente pueda quedar tranquilo hasta su nueva irrigación usando solamente un apósito de protección.

Los aparatos usados para la irrigación de la colostomía pueden ser de tres tipos diferentes. El set de irrigación de Binkley, que consiste en una copa transparente de plástico con una ventosa en el centro que permite el paso de una sonda No. 16 o 18, una sábana de caucho que se usa grande o pequeña, según el paciente haga su irrigación en la cama o en la silla, un cinturón elástico para mantener en posición, la copa plástica y una pequeña bolsa de caucho que, se usa mientras se hacen regulares los hábitos de los movimientos colónicos.

El tercer método consiste en hacer la irrigación con una jeringa, pero es menos seguro, requiere más experiencia en las manos del que lo hace, pues es más fácil de maltratar la mucosa con la punta o con la presión del líquido entrante.

Si el paciente es ambulatorio, las irrigaciones se pueden hacer en un inodoro o en un asiento cerca de él.

Se une a la parte baja de la copa de sabanita de caucho de tal manera que ella pase por entre las piernas y llega al inodoro o al balde usado para colectar el producto de la irrigación.

Después se llena un aparato semejante a los usados para enemas comunes y corrientes con agua, lubrica convenientemente la punta de las ondas y se introducen dentro del intersticio después se deja correr lenta y suavemente el agua a la cual se ha podido agregar un poquito de sal, se aprovecha la distensión que hace el agua para introducir un poco más el tubo, se 412

El segundo método el más sencillo y ha sido el usado por nosotros pues carecemos de un ejemplar del de Binkley, y es solamente una sonda rectal delgada que se introducen dentro del colon por ella se hace pasar agua bien con la ayuda de una jeringa grande un set usual de enema, y una riñonera para recoger el producto de la irrigación, tiene la desventaja que siempre se escapa un poco de líquido y se usa mayor cantidad de material para la limpieza del paciente que frecuentemente se salpica un poco y se moja de esos liquidos.

La primera irrigación se suele hacer 5 o 6 días después de la operación, comenzándolas a hacer cuando el paciente se halla en cama, pues la sensación naturalmente no era para él, lo mismo que el trauma psíquico que seguramente decidirá el mejor que lo hallen reclinado en una cama y no sentado en una silla o en un baño. Posteriormente se le acostumbra hacerlo en la posición sentada, quizás más fácil y cómoda. Las soluciones usadas pueden ser simplemente agua, o salina débil y algunos usan soluciones muy débiles de permanganato de potasio. Nosotros hemos usado simples cantidades de agua.

La vasija que contiene el líquido que se ha de introducir no ha de estar en una superior a 50 cm para evitar la fuerte presión que mayores alturas ocasionaría y la brusquedad de la salida del agua de tubo y su presión sobre la delicada mucosa intestinal. Antes de comenzar la irrigación se debe dejar correr un

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poco de líquido para expulsar el aire que se halle en la luz de los tubos y también en los sitios de clima frío, calentar un poco la sonda que introduce dentro del colon. No debe empujarse fuertemente la sonda pues la punta puede causar erosiones de la mucosa principalmente cuando se halla una bolsa ciega que con frecuencia en estas circunstancias se forma en el intestino.

Cuando a la entrada del líquido se presentan calambres abdominales, se detiene la entrada del líquido hasta que ellos pasen y luego se continúa con la irrigación. Ella ha de hacerse paulatinamente hasta emplear varios litros para en ningún caso pasar de seis.

Debe enseñársele al paciente a ayudar de alguna manera desde el principio a la aplicación de irrigaciones, explicar la razón de ella y sus ventajas, y ganar su confianza contestando honradamente sus preguntas, darle ánimo y hacerle caer en cuenta de que no es un inválido o ser inferior por el hecho de llevar colostomía que no tiene por qué alejarlo de su vida común de sociedad ni menos imposibilitarlo para ejercer los trabajos comunes y corrientes de cualquier ciudadano.

tiempo de más o menos 20 minutos. En todo ellos se permite escurrir la cantidad remanente de la superficie quede más o menos seca y luego aplicar amplios apósitos que cubran la región. Nosotros empleamos el primer método, las irrigaciones fueron practicadas por tres meses hasta tanto la cicatrización fue completa. Generalmente se hicieron diarias, pero algunas veces en el día la rapidez de la granulación y de cicatrización de la zona perineal depende casi exclusivamente de buenos cuidados que se le tengan, de la buena técnica y frecuencia en practicar las irrigaciones y claro está, del estado general de paciente.

HISTORIA CLÍNICA

Las colostomías húmedas necesitan aparatos permanentes y en ningún caso se practicarán irrigaciones pues ellas ayudarían a provocar infecciones ascendentes en los uréteres. Tampoco es recomendable el uso de laxantes o purgantes.

La irrigación perineal tiene por objetos lavar las amplias superficies cruentas, arrojando los restos de tejidos necrosados, las secreciones y las cantidades de pus que se formen en ellas, y permitir una más rápida y limpia granulación. Hay tres maneras de practicarlas y los resultados son semejantes, usándose unas u otras a gusto de los cirujanos encargados. La primera es con el paciente acostado en la cama, con las rodillas separadas y en flexión, y una mano separando las nalgas y con la otra una jeringa grande de unos 100 cm se irriga suavemente la solución tibia de permanganato de potasio.

La segunda es usando una vasija a más de 50 cm de altura por razones similares a las explicadas en las colostomías. La tercera es sentando al paciente en una bañera y dándole los comunes baños de asiento por un

Paciente G. M. de B. que consulta en noviembre de 1952, de 47 años de edad, recientemente viuda quejándose que hace poco menos de seis meses notó la presencia de sangre roja mezclada con las deposiciones, en cantidad variable, pero en general ha ido aumentando con el tiempo. Presencia de abundante moco. Pus y sensación de peso en el recto y como si algo estuviera comprimiéndolo, a la vez que la impresión de defecación incompleta. Cambios notables en los hábitos de la defecación, pues habiendo sido toda la vida de correctos movimientos, des413

Un caso de evisceración de pelvis por carcinoma coloide del recto

de hace tiempo largo, aun antes de notar la sangre comenzó a sufrir de estreñimiento al cual no le dio importancia, pero ha aumentado y últimamente las deposiciones se han vuelto diarreicas. En síntesis sus defecaciones se han transformado en una mezcla líquida de heces, sangre, moco y pus, de muy mal olor y con sensación de peso en el recto y de defecación incompleta.

Fue tratada hace unos tres meses antes de su primera consulta en alguna clínica particular, donde laparotomizada y una histerectomía parcial le fue practicada, la paciente dice que con el diagnóstico de fibroma o retroversión uterina. Después de la intervención la paciente se sintió peor, sus síntomas aumentaron, se notó pálida y dice que ha perdido considerable cantidad de peso.

EXAMEN FÍSICO Paciente de sexo femenino, acercándose a la quinta década de la vida, pálida, deprimida y con la sensación de sentirse gravemente enferma.

Cuatro embarazos a término, no tuvo abortos. No ha vuelto a reglar desde hace cinco meses. Aparato respiratorio y cardiovascular normal. Radiografías de tórax no muestran anormalidad. Abdomen blando, depresible, cicatriz infraumbilical mediana. Fosa iliaca izquierda empastada, dolorosa a la palpación.

Ginecológico: vagina con presencia de flujo blancuzco, pared vaginal posteriormente empastada, rechazada junto con el cuello uterino hacia adelante en forma muy notable, por una masa casi inmóvil del tamaño de una naranja pequeña y francamente colocada por detrás de estos órganos. Tacto rectal: a unos 7 cm al ano se aprecia una gran masa que oblitera casi totalmente la luz del intestino, difícilmente movilizable, y al hacer los tactos vaginal y rectal combinado se aprecia el tumor firmemente adherido a la pared vaginal. Sale el dedo lleno de materias fecales líquidas con sangre y moco y de muy mal olor. La proctoscopia confirma los datos tomados por el tacto rectal. Al examen cistocópico, y este tiene que mantenerse en una posición casi vertical, es imposible localizar los orificios ureterales y hay disminución de la capacidad vesical.

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO Carcinoma del recto, propagados a los tejidos vecinos, vagina, cuello uterino y muy posiblemente a la vejiga y uréteres. Como tratamiento se considera la posibilidad de una operación de Miles combinada con una resección abdomino-pélvica de los ganglios o la misma más extirpación de la vagina y el cuello uterino, o en último caso una evisceración completa de pelvis o una colostomía paliativa.

OPERACIÓN Después de cuidadosa preparación, referente al estado general, pues el paciente solo tenía dos millones de glóbulos rojos y 60% de hemoglobina, y a su colon localmente se intervino el día 4 de diciembre de 1952, cirujanos Doctores Hernando Espinosa, Víctor Piñeros y Francisco Carmona. Anestesia, raquídea pentotal y éter. Presión arterial al comenzar la intervención 110-70 incisión transversa amplia cortando los rectos del abdomen y ligando las epigástricas. Se hace cuidadoso examen del abdomen, hígado sin metástasis, ganglios grandes a lo largo de las iliacas. El tumor ocupa prácticamente la totalidad de la pelvis y es imposible encontrar a pesar de buscarlo largamente un sitio de clivaje entre el tumor y la vejiga. Se abre el peritoneo posterior por detrás, pues hacia delante se halla firmemente adherido y en considerable extensión al tumor se liga la hemorroidal superior y se separa el sigmoide. Se ligan las arterias iliacas internas y se hace la disección de los ganglios a lo largo de las iliacas, siendo necesario resecar la vena derecha por las firmes adherencias de unos ganglios colocados por detrás de ella, se practica luego la separación entre el tumor y el sacro al cual lo unen densas adherencias. Luego se hace la separación de la pared anterior de la vejiga encontrándose una tremenda vascularización principalmente en su parte inferior.

La vascularización hacia los lados de la masa es también extraordinariamente rica y la intervención para la separación se hace lenta y difícil, siendo necesario adelantar paso a paso y a costa de gran cantidad de ligaduras y buen número de transfusiones de sangre para mantener al paciente en estado satisfac-

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torio. Se cortó el colon envolviendo la parte distal en un guante de caucho y con el cabo proximal una colostomía en el ángulo izquierdo de la herida. Se implantaron los uréteres cerca al ombligo haciendo dos pequeñas contraberturas un poco por encima de la incisión.

Se dejó el colon cerrado con una pinza y envuelta en gasa vaselinada, y los uréteres caracterizados con sondas No. 8.

Las condiciones de la paciente son excelentes, pulso de 90, y la presión arterial 10 puntos por encima de la tomada al comienzo de la operación, pero habiéndose empleado en la fase abdominal casi seis horas y no disponiéndose de más sangre, en ese momento se resuelve dejar la vía perineal para corto tiempo después.

En diciembre 9 de 1952, usándose pentotal éter, se intervino por la vía perineal, cirujanos doctores Hernando Espinosa, Diego Espinosa y Francisco Carmona, anestesista Agustín Garcés, enfermera instrumentadora Laura Soto.

Se practicó la parte perineal correspondiente a una operación de Miles, se prolongó la disección hacia los lados y hacia delante, separando la vagina de los tejidos cercanos, luego se extirpó gran parte de la vulva para poder avanzar hasta debajo del pubis y separar las uniones remanentes de la vejiga y extirpar todos los órganos en masa.

No hubo sitios sangrantes que valieran la pena, se empaquetó por un corto tiempo con compresas calientes y luego se hizo una cuidadosa revisión. Se aplicó una sabanita de caucho que se empaquetó con gasa vaselinada. Se abrió la colostemia y se dejó una sonda de caucho gruesa.

Terminada la intervención, la paciente se haya en magníficas condiciones, pulso de 100 por minuto lleno y fuerte, presión arterial de 130-90.

El postoperatorio sin complicaciones, se usó dieta baja en residuos, solamente se formó un pequeño absceso alrededor de la abocadara del uréter izquierdo.

No hubo ningún trastorno circulatorio del miembro inferior derecho.

La herida cicatrizó por primera intensión, y las suturas se retiraron a los 8 días. A los 10 comenzaron las irrigaciones colónicas, empleando una simple sonda aplicada en el

colon, se acostumbró primero a practicarlas diariamente y luego cada tercer día, fue necesario suspenderla por un corto tiempo la paciente presentó bandeja con abundante moco, pero luego volvió todo a la normalidad.

Se practicaron irrigaciones perineales con soluciones débiles y tibias de permanganato de potasio diariamente, hasta tanto la granulación y cierre de la enorme superficie cruenta se hizo, actualmente está completamente cicatrizada la zona y no causa molestia.

Por varias semanas se mantuvieron cateterizados los uréteres, pero en tres ocasiones se presentaron fiebre de tipo urinoso, que cedieron rápidamente a los antibióticos de aspecto amplio. Se consiguió un equipo mediano de los llamados “Singer cup” pero no fue bien tolerado por la paciente, por lo cual se nos ocurrió cortar el hongo de una sonda de pezzer grande y se aplicó a la piel alrededor de los uréteres fijándola con cemento a prueba de humedad marca Davel, con lo cual se ha obtenido un excelente resultado pues no ocupa casi ningún volumen y se ha logrado que funcionen sin despegarse hasta por una semana, cuando ello sucede se retiran, se limpia la piel y se aplica nuevamente después de limpiar cuidadosamente las partículas de cemento que queden adheridas a la sonda. Para ayudar a la buena fijación de los hongos de las sondas empleamos un aro metálico a través del cual sale el tubo y se fija a la piel con esparadrapos.

A los cuatros meses después de operada la paciente se halla en excelentes condiciones físicas, sus glóbulos rojos por encima de 4 millones y la hemoglobina en 75% a pesar de las incomodidades lógicas de las ureterostomías y las menores de sus colostomías la paciente se haya muy conforme y puede decirse que contenta con el resultado de su intervención, sale a la calle y viene semanalmente al hospital, 25 km de distancia, para chequeo y revisión y sin que ninguna persona que la vea pueda adivinar los profundos cambios que en su anatomía se han practicado.

El examen anatomopatológico practicado por el doctor Haroldo Calvo reporta la presencia de un carcinoma de tipo coloide y la presencia de numerosas células tumorales en la luz de los vasos sanguíneos.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

GUÍA SEMIOLÓGICA GO BORRE-ARRIETA ORLANDO RODRÍGUEZ-YANCES BENJAMÍN SALCEDO-RAMOS FRANCISCO Desde los inicios del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Cartagena-Colombia, hace más de medio siglo, se ha venido enseñando la Cátedra de Semiología, la cual ha sido desarrollada sin uniformidad en la comunicación de algunos conceptos, lo cual puede generar confusión. Muchas de esas conceptualizaciones han sido entregadas de generación en generación, sin una fundamentación bibliográfica suficiente que homogenice la transmisión del conocimiento y la adecuada apropiación por parte de los estudiantes de pregrado.

Desde la llegada al Departamento de Ginecología y Obstétrica de la Universidad de Cartagena, de especialistas formados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), por escuelas Españolas, por instituciones de los Estados Unidos e incluso de otras universidades colombianas, se ha incrementado la diversidad de algunos criterios semiológicos por la carencia de convocatoria a establecer consensos.

Es por ello que se ha adelantado investigación bibliográfica que sirva de base para el momento de adelantar la instrucción semiológica en Ginecología y Obstetricia.

En Colombia fue publicado en el año 2009 un trabajo extenso y meritorio del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Industrial de Santander - Bucaramanga, elaborado por la doctora Carolina Parra Meza y dirigido por el doctor Miguel Ángel Alarcón Nivia, profesor titular de dicha universidad, con el título “La semiología clínica en ginecología y obstetricia”.

Hoy en día, los factores legales, los locativos para la práctica, el escaso tiempo dedicado al desarrollo de la asignatura, el aumento de la población estudiantil, los derechos humanos del paciente, la oposi416

ción parcial de las empresas prestadoras de salud para que la instrucción se desarrolle en forma satisfactoria y directa sobre el paciente, hacen que las universidades utilicen otros métodos para la enseñanza de la propedéutica como la simulación, la cual debe

entenderse como la etapa introductora para el estudiante antes de enfrentar al paciente.

Importante aporte de sus autores, libro que está llamado a ser pronto, documento básico para el estudiante de pregrado.

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA DE INDIAS

El libro presenta la historia de una facultad centenaria apoyándose en documentos primarios y en otras fuentes que han develado los aconteceres de la escuela médica de la Universidad de Cartagena. Enhorabuena, puesto que existe la apremiante necesidad de abordar y profundizar en espacios, hechos y personalidades, que fraguaron la realidad actual de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, oportunidad para comprender las problemáticas del presente a partir de las vivencias y las decisiones del ayer.

GHISAYS-GANEM MIGUEL ÁNGEL El autor en las frases que prologan el libro dice: “De mis lejanos años de estudiante de medicina de la Universidad de Cartagena, recuerdo con alegría las lecciones de historia de la medicina que nos dictaba con lujo de competencia el profesor Mario Fernández Mendoza, lecciones que finalizaban con un nutrido aplauso de los estudiantes. Las enjundiosas conferencias dictadas con gran calor por el profesor Fernández, despertaron en mí un gran interés por el estudio de la historia de la medicina, desde entonces, aprovechaba todas las oportunidades de conversar sobre el tema; no solo con el profesor Fernández, sino también con el profesor Moisés Pianeta Muños, gran conocedor de la historia de la medicina en Cartagena”.

El profesor Miguel Ángel Ghisays-Ganem, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena en uso de retiro, además señaló: “por esas calendas existían pocas oportunidades de adquirir libros sobre temas especializados. Las librerías en Cartagena eran muy pocas y se podían contar con los dedos de una mano. En una de mis frecuentes visitas a una de ellas, tuve la oportunidad de adquirir un maravilloso tratado llamado “La historia de la medicina” del profesor Douglas Guthrie, texto que se convirtió en mi libro de cabecera, no solo amplió mis conocimientos sino me sensibilizó sobre el valor inmenso que tiene la historia en el devenir de los pueblos”.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.”

REVISTA

ARBITRADA POR PARES

VOLUMEN 6 - NÚMERO 2 - JULIO-DICIEMBRE DE 2015.

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

INFORMACIÓN PARA AUTORES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) está incluida en: IMBIOMED, GOOGLE ACADÉMICO, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX, WORLDCAT, ACADEMIA.EDU. Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Se deben tener presente las siguientes recomendaciones.

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3. Políticas de arbitraje por pares. Los originales serán sometidos a un proceso de evaluación editorial que se cumplen en varias fases. Inicialmente los artículos recibidos son sometidos a un estudio preliminar por parte del director, editor o comité editorial quienes determinan la adecuada estructuración del manuscrito y su pertinencia con las políticas de la revista y de la institución. Si el artículo es aceptado por cumplir los requisitos formales y de contenido presentes en estas instrucciones, es enviado a dos pares académicos externos quienes de forma anónima realizan sugerencias y correcciones. Los pares evaluadores realizan su veredicto de la siguiente manera.

(1) Publicar sin cambios. (2) publicar cuando se hayan cumplido las correcciones menores. (3) publicar cuando se hayan realizados correcciones de fondo y contenido. (4) no publicable. En caso de discrepancia en las opiniones será enviado a un tercer arbitro, de ser pertinente se solicitará la opinión a los miembro del comité científico. Los autores serán informados oportunamente de las diferentes fases que se cumplen en el proceso de evaluación editorial. Ellos recibirán las opiniones que han dado los pares evaluadores externos y siempre de forma anónima. También serán sometidos a evaluación por lingüística en español y en inglés. Al ser aprobada la publicación inmediatamente serán notificados los autores y se expedirá la certificación respectiva. Al estar disponibles las galeradas serán enviadas a los autores para evaluación y aprobación final.

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4. Artículos. La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o internacionales.

Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas.

Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imágenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co, se debe acompañar el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones.

(A). Carta de cesión de derechos de autor. En la comunicación debe expresamente señalarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomédicas. Debe venir firmada por el autor principal del artículo. Especificar número de la cédula de identidad, su correo postal y números telefónicos de contacto. La Revista Ciencias Biomedicas requiere que los autores que concedan la propiedad de sus derechos de autor, para que su artículo y materiales sean reproducidos, publicados, editados, fijados, comunicados y trasmitidos públicamente en cualquier forma o medio, así como su distribución en el número de ejemplares que se requieran y su comunicación pública, en cada una de las modalidades, incluida su puesta a disposición del público a través de medios electrónicos, ópticos o de otra cualquier tecnología, para fines exclusivamente científicos, culturales de disfunción y sin fines de lucro.

(B). Carta de compromiso de los autores. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es inédito, que no se está evaluando por otra revista científica y no ha sido publicado en ninguna modalidad. Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos están de acuerdo con la metodología adelantada, conocen los resultados ob-tenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores identificados con nombres completos y número de cédula de ciudadanía.

(C). Carta de respeto por los derechos reservados de autor. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas.

Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño. Dirección electrónica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente.

Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades.

• Artículos originales. Los artículos originales son el

informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuas, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas.

• Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática.

Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Presentar formato estructurado. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión.

• Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas.

• Presentación de casos clínicos. Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuas no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

• Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s).

Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales o cualquier otro trazado diagnóstico.

• Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su

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Revista Ciencias Biomédicas

respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas • Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuas o fotografías. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas.

• Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizarcon máximo cinco lecturas recomendadas.

• Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual.

Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas.

• Reseña bibliográfica de libros publicados re-cientemente. Reseña de libros de contenido científico, humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada.

• Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas.

• Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados.

No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev.Cienc.

Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.

5. Estructura de los artículos Resumen. El autor deberá proveer el resumen en español y en inglés. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de

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lectores leen de un artículo científic. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión.

No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos).

Palabras clave. Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws. php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ mesh).

Texto. Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico.

Tablas y Figuras. Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.

6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: • Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998.

• Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088.

Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE. The WHO Child Health Epidemiology Reference Group.

WHO estimates of the causes of death in children, Lancet. 2005;365:1147–1152.

• Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

• Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online].

1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI. Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements. html

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

OFFICIAL ORGAN OF SCIENTIFIC INFORMATION OF THE FACULTAD DE MEDICINA OF THE UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA. It should be quoted as: “Rev.cienc.biomed.”

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ARBITRADA POR PARES

VOLUME 6 – NUMBER 2 – JULY-DECEMBRE, 2015 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (ONLINE).

INFORMATION FOR AUTHORS REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.) is included in: IMBIOMED, ACADEMIC GOOGLE, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX, WORLD CAT and ACADEMIC.EDU. It receives original scientific articles about a variety of topics that keep relation with the health sciences, so much of basic as clinical application. These issues need to be inside knowledge area that could interest both undergraduate as postgraduate students, as well as professionals in the health area. The following recommendations should be considered.

1. Authorship. Each author must have contributed substantially to the successful development of the research process. According to international standards, the criteria that each author must meet are: • Substantial contributions to conception, design, data acquisition or analysis and data interpretation.

• To write the article and to check it for intellectually important content.

• Final approval of the version to be published. “Courtesy authors” identifications or designations will not be accepted if the researcher has not met the delineated criteria (e.g. head of school / department / research group that presents the paper).

2. Interest conflicts and funding. An author of an article to be considered may be involved in two types of interest conflicts. The first one relates directly to the work authors and the financial and personal relationships that could influence or bias the manuscript in some way. The second type of interest conflict is related to the financial backer of the research. The authors must admit and say when sending the paper if there is any interference or limitation of the financial backer with regard to the analysis and interpretation of the information, writing or manuscript submission. The existence or absence of interest conflicts must be specified at the end of the article. It must be also specified whether it has received money by way of funding, specifying the origins and codes of calls where they obtained the resources. If it is pertinent, immediately after, the acknowledgments to institutions or personnel that otherwise contributed to the article and / or the research, could be given.

3. Peer review policy. The originals will be subjected to a process of editorial review to be fulfilled in several phases. Initially the received items are subjected to a preliminary study by the director, editor or committee publisher who determines the appropriate structure of the paper and its relevance to the policies of the journal and the institution. If the article is accepted because it fulfills the formal and content requirements exposed in these instructions is sent to two external academic peers who anonymously made suggestions and corrections. Peer reviewers verdict is done as follows.

(1) Publish unchanged. (2) Publish when they have complied with minor corrections. (3) Publish when substance and content corrections have been made. (4) Not publishable.

In case of discrepancy in opinions it will be sent to a third arbitrator, if necessary opinion of the member of the scientific committee will be requested. Authors will be informed timeously of the different phases that are met in the process of editorial review. They will the external peer reviewers opinions and always anonymously. They will also be subject to evaluation per linguistic in Spanish and English. Upon approval publication will be notified immediately to the authors and certification will be issued. When available, proofs will be sent to the authors for evaluation and final approval.

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Revista Ciencias Biomédicas

4. Articles.

The journal receives totally original-unpublished articles that are not accepted by other journals or published in other means of scientific diffusion, being printed or virtual. It must be avoided to submit material that simultaneously are under review and / or evaluation by other local, national and international journals. Document must be submitted in text format (any version of Microsoft Word), with pictures inserted. In addition, as attachments, images, photographs, photomicrographs, test results lab, etc. should be sent in .JPG or .TIF image format with a high quality resolution. If it is scanned material, scan it on a resolution higher than 300. If the material is not original and it is taken from books, journals, virtual media, etc., credit must be given to the source and to attach authorization expressly for the use and reproduction of these materials. Please note that many images, apparently free on the web have rights copyright reserved. The author who submits the article is responsible for any abuse and the REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS, of the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena will not have any implications.

Documents, or files, properly and appropriately named, should always be submitted electronically to: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co. The article and its attachments (if applicable) should be accompanied of the following certifications: (A). Copyright assignment letter. The communication must specifically note that each and every author transfer copyright to Revista Ciencias Biomédicas. It must be signed by the main author of the article and to there be specified ID number, postal code and phone numbers of contact. Revista Ciencias Biomédicas requires that authors grant copyright in order for their articles and materials to be reproduced, published, edited, communicated and transmitted publically in any form or media, as well as the distribution in the number of copies required and their public communication, in each of the modalities, including the public availability through electronic media, optical or any other technology, for only scientific, cultural dysfunction and nonprofit purposes.

(B). Authors’ commitment letter. Commitment letter that certifies that the paper is unpublished, that is not under evaluation by another scientific journal and has not been published in any form. It must state that all authors have participated in the process; they all agree with methodology applied, they know the results and share the criteria and opinions presented and supported in the paper. This letter should be signed by all the authors identified by full names and ID number.

(C). Respect for the reserved copyright letter.

Communication that expressly states that none of the components submitted within the article is copyrighted.

It must report which materials are reproduced with authors’ permission and the authorization letters must be always attached.

All articles submitted, except for the letters to the editor and publishers must have: Article title in Spanish and English. To inform if the submitted work belongs to any research group or project. Full names of all authors, their education degrees, job title and institution name.

E-mail address. Abstract. Keywords. Work body that will vary according to the section in which the article will be included, which is specified immediately. Conclusions.

Bibliographic references, recommended readings or identified sources, as be pertinent.

The articles to be received must fit in one of the following modality: • Original articles. The original articles are the final research report of an unpublished scientific work that

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may address qualitative or quantitative research. Research may be basic or clinical. Also demographic, epidemiological, experimental or quasi-experimental research. It may be done in humans or any other species. The Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc.

Biomed.) recommends that the articles should have less than 3000 words, including references. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. Including six (6) tables, charts or images will be accepted as maximum for each original article.

Their relevancy and appropriateness will be evaluated and must be submitted without graphic design details.

There will be accepted up to 40 references, updated, preferably of last five years, with exception of those that for the transcendence they should be mentioned.

• Review articles. This type of article may be a narrative or a systematic review. The narrative review articles will preferentially be commissioned by the journal directive, although they are considered as unsolicited articles. Systematic review articles may be qualitative or quantitative (meta-analysis) and should follow the structure of introduction, methods, results and discussion.

• Management guidelines and protocols. Articles where basic and practical aspects are spelled out for the correct clinical approach to the patient and the various diseases. This section will also include articles that emphasize on proper indication of diagnostic tests and their interpretations. It must end with a real or fictional case report that collects and put into practice theoretical concepts provided in the body work.

The article is closed with ten recommended readings.

• Case reports presentation. This type of article includes presentation and discussion of one up to four clinical cases, may not exceed 2000 words, they must have no more than 20 references. Including tables and images may not exceed four (4) per article. This characteristic includes case reports. This type of article is the presentation of five or more clinical cases.

They must not exceed 2000 words, must not have more than 20 references.

• Imagenological practice exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions could be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, accompanied by one or more (the necessary ones) diagnostic imaging, as X-rays, ultrasounds, scans, CT scans, etc. Immediately one or more questions are asked related to the images, a question and its response could lead to other (s) question (s).

Then, the images are discussed in the comments section, clinical correlation- imagenological is carried out, data about world literature is provided and practical recommendations for the imagenological interpretation are done. The article closes with 5-8 recommended readings. Articles focused on the assessment of diagnostic tests such as electrocardiograms, electroencephalogram, electromyography, fetal or vital signs monitoring or other diagnostic method may be included in this section.

• Clinical laboratory exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions may be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, making emphasis on analytical laboratory tests for diagnosis and / or monitoring of the presented patient. Immediately one or more questions are asked related to the laboratory tests, a question and its response could lead to other (s) question (s).

Then, the laboratory tests and their results, the validity in their applications or relevance or importance of other laboratory tests not applied are explained in the

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comments section. Clinical- imagenological correlation is done, data about world literature is provided and practical recommendations to order and to interpret laboratory tests are done. The article closes with 5-8 recommended readings.

• History of Medicine in Cartagena. Narrative articles and / or essays about the history of Medicine in Cartagena, about facts or celebrity, whether or not the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena is involved, will be considered for publication.

They must have no more than 3000 words. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. It may be accompanied by tables, charts or images. High resolution images will be attached in separated format image files. A maximum of six (6), tables, images or photographs will be accepted.

Until fifteen references will be quoted, they could be documentaries and primary literature.

• Ethics, bioethics and humanism. Conceptual essays which invite to exercise analytical and critical thinking. Brief articles that should be about humanism, education and pedagogy, ethics, philosophy, bioethics, ecology, anthropology and related areas, or even about the health sciences. They must end with a maximum of five recommended readings.

• The Master’s letters. Section for the reproduction of scientific papers which are still transcendental and valid, of deceased teachers, who belonged to the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas or Enfermería of the Universidad de Cartagena. The articles content and proposal should be relevant to the current reality. Authors’ proposals are received and / or articles to be analyzed and selected by the Revista Ciencias Biomédicas editors.

• Literature review of recently published books.

Book Review of scientific, humanistic, literary, narrative, poetry, commentary and tests content, etc., written and published recently by students, professors and/or graduates of the schools of the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéutica and Enfermería of the Universidad de Cartagena.

Physical books submitted by the author or one of its readers are received. The journal editors will do the respective review and black and white photograph of the cover will be published.

• Editorials. A member of the Revista Ciencias Biomédicas (Rev.cienc.biomed.) Directive committee will write the editorial. Although authors not commissioners by the journal may submit editorial and they will be discreetly considered and evaluated for eventual publication. The editorials as well as other items must invite the reader to reflect on various biomedical issues. They could or could not have references.

• Letters to the editor: Communications from readers could be sent as texts where they will treat aspects related to the content of the articles published in the journal or about the journal itself. If the letter is about the content of an article, it may be to support or to controvert on concepts expressed. They must not exceed 200 words and must not exceed 5 authors. It must include references. The first will always be the quote from the article of Rev.cienc. biomed. in question and the other a maximum of six (6) to help inform and / or support the present arguments in the letter.

not contain acronyms. The abstract should be structured, ie divided by the different sections: objectives, methods, results and conclusion. It must not contain more than 250 words (150 words for clinical cases and case reports).

Keywords. Articles are required to submit 3 to 5 keywords. Keywords must follow the descriptors in Health Sciences (LILACS) in Spanish (http://regional.bvsalud. org/php/decsws.php); in English, the descriptors are available in the MeSH database (http://www.ncbi.nlm. nih.gov/mesh).

Text. All articles must be in Microsoft Word document format (* doc, * docx), Arial, 12-point font shall be structured in the format: Introduction, methods, results, and discussion. We recommend an impersonal style, to use few abbreviations and to name drugs in its generic name.

Tables and Figures. Tables will be referred as Tables and must be listed consecutively: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Figures, drawings, photographs and illustrations will be referred as Figures and must be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Graphs and charts are referred as graphs and must also be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Also keep in mind the following sequence for table footnotes, figures or graphs: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.

6. References.

REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) requires references in all the articles, with a number and citation according to the section the article will be.

All references must follow the Vancouver format. Before submitting your original, please check the writing format. This format requires consecutive quotes with numbers in the text, describing them at the end in the list of references with their respective number assigned in the text. The quote format in the text is in parentheses. Example: “(1,3,4-6)”. This example quotes references from the first to the sixth, excluding second. An example of quoting according to the style Vancouver is below: • Books: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998.

• Journals: Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088.

• Conferences: Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

• Citations of Internet: National Organization for Rare Diseases [Online].

1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ If available, DOI must be quoted.

For further information about references please visit: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements. Html

5. Articles structure Summary. The author should provide an abstract in Spanish and English. The summary integrates the main aspects of a research, and it is what most readers read of a scientific article. It should be concise, focused, and

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA ENVÍO DE MANUSCRITOS VOLUMEN 6 - NÚMERO 2 - JULIO-NOVIEMBRE DE 2015.

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito. Agradecemos envíe la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes vía email a: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co

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1. Autores: Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista.

- Nombre y firma de cada uno de los autores.

- Datos completos de correspondencia del autor: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico.

- Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo).

2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12.

- Extensión 15 páginas.

3. Titulo: - En español e inglés.

4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal.

5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción incluyendo el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene: diseño, población, muestreo y tamaño muestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5.

Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés.

- En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción con el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos utilizadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés.

6. Palabras claves: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/meshhome.html.

7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben estar insertadas en el cuerpo del texto.

- El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

- Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior.

- Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

- Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito.

- Evitar tomar libremente figuras de la Web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual.

9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto.

- Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número.

10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

Información para autores

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

VERIFICATION CHECKLIST TO SUBMIT PAPERS VOLUME 6 – NUMBER 2, JULY-DECEMBER, 2015 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (ONLINE).

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REVISTA

ARBITRADA POR PARES

1. Authors: Letter containing the following information: − Certificate that the paper neither has been published before nor is under evaluation by some other journal. − Name and signature of each author. − Author’s full postal information:

Address, telephone (preferably mobile phone number), fax, email. − Statement of possible interest conflicts (financial or any other) 2. Document Format − Double space, Arial Font, Size 12 document. − 15 pages long.

3. Title − Both, English and Spanish 4. Summary − Abstract, in both, English and Spanish, no longer than 300 words, with the following format: an introduction that contains the research objective, materials and methods, results and conclusions. It must be concise and written in an impersonal way.

5. Article body: − The following subtitles must be present in the original research: 1. Introduction including the objective; 2. Materials and methods that contain: design, population, sampling and sample size, procedure, variables to measure or definition of variables, statistical analysis, ethical considerations; 3. Results; 4. Discussion; 5. Conclusions; 6.References; 7. Interest conflicts. − In review articles the systematic review format is suggested, it contains: 1. Introduction with the objective; 2. Materials and methods contained therein; databases used, search terms, years of review, review languages​​, articles review methodology; 3. Results; 4.

Discussion; 5. Conclusions; 6. Tables and figures; 7. References; 8. Interest conflicts.

6. Keywords: − Include Spanish keywords indexed in the Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS).

Available at: http: // decs.bvs.br/E/homepagee.htm − Include English keywords indexed in the Medical Subject Heading (MeSH) of Index Medicus. Check in http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html.

7. Tables: − Include each on a separate page in a Microsoft Word document. They must never be inserted in the body of the text. − The appropriate title should be at the top of the page and notes in the bottom (do not place explanations in the header, but in the footer). Symbols for units must appear in the column headings. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given.

8. Figures: − Include each one on a separate page. Inserted for the editor’s and designer’s orientation. Include legends at the bottom. − These figures: X-rays, photographs, photomicrographs, drawings, diagrams, etc., must also be attached as another file in JPG format and named properly. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given. − Avoid taking free pictures from the web, remember that many of them have limited intellectual property.

9. References: − Quotation must be numbered sequentially in order of appearance in text. − Must be based on the formats used by Index Medicus, as they appear in the Biomedical Sciences Journal authors’ instructions at the end of each number.

10. Abbreviations and acronyms: − When using abbreviations and acronyms, they must be preceded by the complete words they stand for the first time they are mentioned in the text.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE TEMÁTICO AÑO 2015 – VOLUMEN Nº 6 - ISSN: 2215-7840. ISSN (EN LÍNEA): 2389-7252 Nº

Pág.

1

5-21

1

22-28

1

29-37

1

38-44

1

45-52

1

53-59

ARTÍCULOS ORIGINALES Preocupaciones de pacientes con cáncer: la experiencia del Centro de Educación del Instituto Nacional de Cancerología Contreras-Cruz Ana Cecilia, Castro-Camargo Gladys Juliette, Puerto-Jiménez Devi Nereida Riesgo de malignidad en citología obtenida mediante aspiración con aguja fina de la glándula tiroides Osorio-Covo Carlos G, Grice-Reyes Juan M, Herrera-Banquez Karen, Caraballo-Gómez Cáceres Pedro, Agresott-Marsiglia Rubén, Redondo-De Oro Katherine, Herrera-Sáenz Francisco Desigualdades de mortalidad infantil y pobreza en Colombia: análisis inter-censal (1993 y 2005) Alvis-Zakzuk Nelson, Paternina-Caicedo Ángel, Carrasquilla-Sotomayor María, De La Hoz-Restrepo Fernando, Alvis-Guzmán Nelson Caracterización de infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica en unidad de cuidados intensivos Cogollo-González Marysabel, Julio-Narváez Luis Carlos, AlvaradoCueto Daniel Enrique Efectividad de la gastrectomía en manga por laparoscopia Cardozo-Mangones Marcos, Hernández-Salgado Arturo, LoaizaFernández Laura Prevalencia de citomegalovirus en niños sometidos a trasplante de médula ósea mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real López-Montanero Edith Elizabeth, Moscoso-Solórzano Grace Támara, Alvarado-Villa Geovanny, Maldonado-Guerrero Bella Irma, Frías-Toral Evelyn Paola, Jiménez-Jiménez Fanny Maribel, IglesiasArreaga Adriana Lissette Efectividad del tratamiento endovascular de aneurismas aórticos torácicos y abdominales en Cartagena, Colombia Marzola-Peña Katy, Arrieta-Usta Micaela Características clinicopatológicas y criterios de graduación OMS en 123 casos de meningiomas en Cartagena de Indias, Colombia (2001-2010) Baena-del Valle Javier A, Mora-García Gustavo, Mazenett-Granados Enrique, Gómez-Camargo Doris, Tuñón-Pitalua Martha C

60-67

1

68-78

Dengue: una enfermedad persistente todo el año Aray-Andrade María Mercedes, Moscoso-Solórzano Grace Támara, Aray-Andrade María Magdalena.

1

79-84

Características epidemiológicas de pacientes que presentan portación nasal de staphylococcus aureus meticilino resistente Silva-Lamus Helen Carolina, Milanés-Pérez Rosa Isabel, ÁlvarezConeo Álvaro, Arzuza-Navarro Octavio

1

Metodología para analizar la carga financiera del cuidado familiar de una persona con enfermedad crónica Mayorga-Álvarez Jorge Humberto, Montoya-Restrepo Luz Alexandra, Montoya-Restrepo Iván, Sánchez-Herrera Beatriz, Sandoval-Salcedo Natalia María.

426

1

1

85-95

96-106

ISSN: 2215-7840. Índice Temático. Año 2014 - Volumen 5.

Prostatectomía radical retropúbica con anastomosis vesicouretral con y sin sutura. Resultados postoperatorios Guarín-Cervantes Carlos Alberto, Ballestas-Almario Carlos

2

235-240

Caracterización de los resultados adversos maternos y neonatales luego de operación cesárea en la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo Rubio-Hoyos Sandra M, Méndez-Rodríguez Rogelio, ContrerasArrieta Sandra

2

241-250

2

251-258

2

259-264

2

265-271

2

272-281

2

282-289

2

290-297

2

298-308

2

309-318

1

107-117

1

118-129

1

130-137

Anomalías congénitas en familias de Ararca (Isla de Barú), Bolívar-Colombia Espitia-Almeida Fabián, Ospina-Mateus Laura, Mora-García Gustavo, Gómez-Camargo Doris, Malambo-García Dacia Síntomas compresivos y asociación con el volumen de los especímenes quirúrgicos en pacientes con bocio Fernández-Delgado Alberto, Osorio-Covo Carlos, HerreraSáenz Francisco Enclavijamiento cefalomedular en el manejo de fracturas inestables de cadera Fonseca-Caro John Fredy, Matson-Carballo Gustavo, PereiraBetancourt Carlos, Rivera-Martínez Edgardo Características de la violencia de género en un grupo de mujeres residentes en Cartagena de Indias-Colombia Polo-Payares Esther, Colón-Iriarte Candelaria, ÁlvarezQuintero Karina, Anaya-Barrios Ella, Guerrero-Paredes Vanesa, Ramos-Valencia Irling, Rodríguez-Ríos Marta, RiveraVergara Gina Resultados perinatales según la vía del parto en pretérminos en la Clínica Maternidad Rafael Calvo Beracaza-Robledo Cristina, Salcedo-Ramos Francisco, Rodríguez-Yance Benjamín, Castañeda-Alfonso Sergio, OlarteParra Juan Manejo analgésico en pacientes con fracturas de extremidades Miranda-Rodríguez Byron A, Carmona-Lorduys Carlos, MatsonCarballo Gustavo, Montes-Cabarcas Gustavo, Herrera-Banquez Karen M Caracterización de los pacientes con tratamiento endovascular de aneurismas disecantes de circulación cerebral posterior en Cartagena de Indias Rueda-Tamayo Leidy, Almeida-Pérez Rafael, De la RosaManjarrez Ginna, Orozco-Gómez Fernando, CarrasquillaMelendez Rubén Estrés académico en los estudiantes del área de la salud en una universidad pública, Cartagena-Colombia Montalvo-Prieto Amparo, Blanco-Blanco Katerin, CantilloMartínez Neyi, Castro-González Yuldor, Downs-Bryan Agatha, Romero-Villadiego Eliana ARTÍCULOS DE REVISIÓN Estrés oxidativo, daño al ADN y cáncer García-Uribe Liseth Paola, Marquéz-Lázaro Johana Patricia, Viola-Rhenals Maricela Rol de los receptores nicotínicos de acetilcolina en mecanismos de dolor Jérez-Escobar Javier, Martínez-Visbal Alfonso Ventajas de la colecistectomía transvaginal Arcila-Olmos Viviana, Pineda-Quintero Alejandra J, SánchezBustamante Luisa F

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Revista Ciencias Biomédicas

El papel de la vitamina D en la respuesta inmune y en las enfermedades alérgicas Meza-Torres Catherine, Marrugo-Cano Javier

2

319-332

La matriz extracelular: una red dinámica implicada en la regulación de las células madre Lambis-Anaya Lina, Suárez-Causado Amileth

2

333-339

2

340-347

Acrocordón ulcerado en vulva Borre-Arrieta Orlando, Monsalve-Montoya Rosa

1

138-141

Síndrome de Parry Romberg Redondo-Bermúdez César, Redondo-De Oro Katherine, Mendoza-Suárez Liney, Barrios-Barreto Rina, Buj-Vargas Julián

1

142-149

Tumor glioneuronal papilar en fosa posterior Tuñón-Pitalúa Martha Cecilia, Ruiz-Caez Karina María, NiñoHernández Lucía Mercedes, Benedetti-Isaac Juan Carlos, Alcalá-Cerra Gabriel, Remolina-López Anderson Julián.

1

150-154

Nevo melanocítico gigante en calzón González-Coquel Suanny del Carmen, Álvarez-Pereira Erick Gustavo, Álvarez-Romero Erick Gustavo, Romero-Massa Elizabeth

1

155-159

1

160-164

1

165-169

2

348-353

2

354-359

2

360-363

2

364-368

2

369-375

2

376-380

Manejo de la infección de vías urinarias multirresistente en pediatría Brochet-Bayona Carlos, Pinzón-Consuegra Jorge, AguilarSchotborgh Miguel PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Carcinoma de células renales cromófobas, en paciente joven, tratada con nefrectomía parcial Lambis-Ricardo Jorge, Herrera-Lomónaco Sandra, De leónManotas Gabriel, Ballestas-Almario Carlos, MontenegroCastañeda Stephany, González-Peralta Aura, Barrios-Barreto Rina Meningioma intraventricular: características clínicas e imagenológicas Segovia-Fuentes Javier, Rueda-Tamayo Leidy, Sierra-Tamayo Astrid Lorena Ependimoma mixopapilar osteolítico gigante del sacro: una forma agresiva de un tumor benigno Tuñón-Pitalúa Martha Cecilia, Ruiz-Caez Karina María, NiñoHernández Lucía Mercedes, Piña-Cabrales Sandra, AlcaláCerra Gabriel, Remolina-López Anderson Julián Enfermedad de menetrier asociada a infección por citomegalovirus De Vivero-Camacho Rodrigo, Muñoz-Álvarez Nelson, RedondoBermúdez Cesar, Alvis-Guzmán Nelson, Tovar-Correa Luz Esthella Ureterocele izquierdo con litiasis gigante en el adulto: reporte de caso Aljure-Reales Vicente, Sepúlveda-Fonseca Jefersson, SalamancaJiménez David, Jaime-Martínez Natalia, Prieto-Vaca Paula Carcinoma urotelial de tracto urinario superior: reporte de un caso Lambis-Ricardo Jorge, Herrera-Lomónaco Sandra, BallestasAlmario Carlos, Mendoza-Luna Alfredo, Montenegro-Castañeda Stephany, González-Peralta Aura Complejo de esclerosis tuberosa Barboza-Ubarnes Miriam, Fortich-González Rossana, GómezKleebauer Carlos Neurofibroma solitario gigante de la cavidad oral con extensión al cuello: reporte de un caso Alvarado-Namén Nelly A, Caez-Ruiz Karina, Mendoza-Suarez Liney, Redondo-Bermúdez Cesar

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ISSN: 2215-7840. Índice Temático. Año 2014 - Volumen 5.

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Vigilancia fetal durante el trabajo de parto Salcedo-Ramos Francisco, Méndez-Rodríguez Rogelio, VallejoNavarro Carolina

1

170-178

2

381-389

1

179-182

2

390-393

1

183-196

2

394-405

1

197-203

2

405-415

1

204-205

1

205

1

206

2

416-417

2

417

Evolución de la terapia sustitutiva renal Coronado-Daza Jorge Antonio

1

11-12

Vacunación en tuberculosis: ¿hora de cambiar?

Fontalvo-Rivera Dilia

2

229-232

1 2

13-14 233-234

Manejo de varices esofágicas en pacientes con cirrosis: Tamización, profilaxis y tratamiento del sangrado agudo Yepes-Barreto Ismael, Marín-Zuluaga Juan Ignacio ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Consideraciones bioéticas en tumores de cabeza y cuello Osorio-Anaya Steven, Villegas-González Juliana, MoralesValdés Lady Johana Aportes del proyecto “Escuela Nueva” a la educación universitaria en Colombia Redondo-De Oro Katherine, Redondo-Bermúdez Cesar, Martínez-Saravia Víctor HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Teofrasto A. Tatis. El primero en institucionalizar científicamente la atención médica en Cartagena. Colombia Monterrosa-Castro Álvaro, Chajin-Mendoza Osiris, BarbosaBasto Martha Rafael Alvear Terán: el último exponente del método anatomoclínico en la Universidad de Cartagena Mercado-Lara María Fernanda, Monterrosa-Castro Álvaro LAS LETRAS DEL MAESTRO Las reacciones meníngeas en el niño Guerrero-Pérez Eusebio Un caso de evisceración de pelvis por carcinoma coloide del recto Espinosa-París Hernando, Espinosa Dorothy J. RESEÑA BIBLIOGRÁFICA La “Gaceta Médica” de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar (1888-1919) Monterrosa-Castro Álvaro Manual del trabajo seguro en alturas Bedoya-Marrugo Elías Alberto Balcón bibliográfico de los docentes y estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Guía semiológica GO Borre-Arrieta Orlando, Rodríguez-Yances Benjamín, SalcedoRamos francisco Historia de la medicina en Cartagena de Indias Ghisays-Ganem Miguel Ángel EDITORIAL EN ESPAÑOL

EN PORTADA Doctor Teofrasto Antonio Tatis Doctor Arnold Puello Benedetti

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE DE AUTORES AÑO 2015 – VOLUMEN Nº 6 - ISSN: 2215-7840

A Agresott-Marsiglia Rubén Aguilar-Schotborgh Miguel Alcalá-Cerra Gabriel Aljure-Reales Vicente Almeida-Pérez Rafael Alvarado-Cueto Daniel Enrique Alvarado-Namén Nelly A Alvarado-Villa Geovanny Álvarez-Coneo Álvaro Álvarez-Pereira Erick Gustavo Álvarez-Quintero Karina Álvarez-Romero Erick Gustavo Alvis-Guzmán Nelson Alvis-Zakzuk Nelson Anaya-Barrios Ella Aray-Andrade María Magdalena Aray-Andrade María Mercedes Arcila-Olmos Viviana Arrieta-Usta Micaela Arzuza-Navarro Octavio B Baena-del Valle Javier A Ballestas-Almario Carlos Barbosa-Basto Martha Barboza-Ubarnes Miriam Barrios-Barreto Rina Bedoya-Marrugo Elías Alberto Benedetti-Isaac Juan Carlos Beracaza-Robledo Cristina Blanco-Blanco Katerin Borre-Arrieta Orlando Brochet-Bayona Carlos Buj-Vargas Julián

430

Pag. 22 340 150,348 360 298 38 376 53 85 155 376 155 29, 354 29 272 79 79 130 60 85 68 160,235,364 183 369 142, 160 205 150 282 309 138,416 340 142

C Cantillo-Martínez Neyi Caraballo-Gómez Cáceres Pedro Cardozo-Mangones Marcos Carmona-Lorduys Carlos Carrasquilla-Melendez Ruben Carrasquilla-Sotomayor María Castañeda-Alfonso Sergio Castro-Camargo Gladys Juliette Castro-González Yuldor Chajin-Mendoza Osiris Cogollo-González Marysabel Colón-Iriarte Candelaria Contreras-Arrieta Sandra Contreras-Cruz Ana Cecilia

309 22 45 290 298 29 282 15 309 183 38 272 241 15

D De La Hoz-Restrepo Fernando De la Rosa-Manjarrez Ginna

29 298

Índice de autores

De león-Manotas Gabriel De Vivero-Camacho Rodrigo Doctor Arnold Puello Benedetti Doctor Teofrasto Antonio Tatis Downs-Bryan Agatha

160 354 233 13 309

E Espinosa Dorothy J Espinosa-París Hernando Espitia-Almeida Fabián

406 406 251

F Fernández-Delgado Alberto Fonseca-Caro John Fredy Fontalvo-Rivera Dilia Fortich-González Rossana Frías-Toral Evelyn Paola

259 265 229,231 369 53

G García-Uribe Liseth Paola Ghisays-Ganem Miguel Ángel Gómez- Camargo Doris Gómez-Kleebauer Carlos González-Coquel Suanny del Carmen González-Peralta Aura Grice-Reyes Juan M Guarín-Cervantes Carlos Alberto Guerrero-Paredes Vanesa Guerrero-Pérez Eusebio

107 417 58,251 369 155 160,364 22 235 272 197

H Hernández-Salgado Arturo Herrera-Banquez Karen M Herrera-Lomónaco Sandra Herrera-Sáenz Francisco

45 22 160,364 22,259

I Iglesias-Arreaga Adriana Lissette J Jaime-Martínez Natalia Jérez-Escobar Javier Jiménez-Jiménez Fanny Maribel Julio-Narváez Luis Carlos

53 360 118 53 38

L Lambis-Anaya Lina Lambis-Ricardo Jorge Loaiza-Fernández Laura López-Montanero Edith Elizabeth

333 160,364 45 53

M Malambo-García Dacia Maldonado-Guerrero Bella Irma Marín-Zuluaga Juan Ignacio Marquéz-Lázaro Johana Patricia Marrugo-Cano Javier Martínez-Saravia Víctor Martínez-Visbal Alfonso Marzola-Peña Katy Matson-Carballo Gustavo Mayorga-Álvarez Jorge Humberto Mazenett-Granados Enrique Méndez-Rodríguez Rogelio Mendoza-Luna Alfredo Mendoza-Suarez Liney Mercado-Lara María Fernanda Meza-Torres Catherine Milanés-Pérez Rosa Isabel Miranda-Rodríguez Byron A

251 53 381 107 319 390 118 60 265,290 96 68 170,241 364 142,376 394 319 85 290

Monsalve-Montoya Rosa Montalvo-Prieto Amparo Montenegro-Castañeda Stephany Monterrosa-Castro Álvaro Montes-Cabarcas Gustavo Montoya-Restrepo Iván Montoya-Restrepo Luz Alexandra Mora-García Gustavo Morales-Valdés Lady Johana Moscoso-Solórzano Grace Támara Muñoz-Álvarez Nelson N Niño-Hernández Lucía Mercedes O Olarte-Parra Juan Orozco-Gómez Fernando Osorio-Anaya Steven Osorio-Covo Carlos Ospina-Mateus Laura P Paternina-Caicedo Ángel Pereira-Betancourt Carlos Pineda-Quintero Alejandra J Pinzón-Consuegra Jorge Piña-Cabrales Sandra Polo-Payares Esther Prieto-Vaca Paula Puerto-Jiménez Devi Nereida R Ramos-Valencia Irling Redondo-Bermúdez César Redondo-De Oro Katherine Remolina-López Anderson Julián Rivera-Martínez Edgardo Rivera-Vergara Gina Rodríguez-Ríos Marta Rodríguez-Yance Benjamín Romero-Massa Elizabeth Romero-Villadiego Eliana Rubio-Hoyos Sandra M Rueda-Tamayo Leidy Ruiz-Caez Karina Maria S Salamanca-Jiménez David Salcedo-Ramos Francisco Sánchez-Bustamante Luisa F Sánchez-Herrera Beatriz Sandoval-Salcedo Natalia María Segovia-Fuentes Javier Sepúlveda-Fonseca Jefersson Sierra-Tamayo Astrid Lorena Silva-Lamus Helen Carolina Suárez-Causado Amileth

138 309 160,364 183,204,394 290 96 96 68,251 68 79 354 150,348 282 298 179 22,259 251 29 265 130 340 348 272 360 15 272 142,354,376,390 22, 142,390 150,348 265 272 272 282,416 155 309 241 165 150,348,376 360 170,282,416 130 96 96 165 360 165 85 333

T Tovar-Correa Luz Esthella Tuñón-Pitalua Martha C

354 68,150,348

V Vallejo-Navarro Carolina Villegas-González Juliana Viola-Rhenals Maricela

170 179 107

Y Yepes-Barreto Ismael

381

431