Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 5 - NÚMERO 2 - JULIO - DICIEMBRE DE 2014.

ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, para difundir entre estudiantes y profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN

INDEXADA: • IMBIOMED • OPEN ACCES JOURNALS (DOAJ) • PUBLINDEX (COLCIENCIAS) • WORLD CAT • ACADEMIC.EDU

La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS buscará en el siguiente quinquenio la indexación y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos sobre temas del área de la salud y ciencias afines, tanto básicas como clínicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica.

- Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformaran cada volumen. El número uno será publicado en el mes de junio y el número dos en el mes de diciembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010. Periodicidad semestral.

REVISTA CIENTIFICA ARBITRADA Desde el año 2010 los artículos publicados en REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS han sido sometidos a procesos de revisión y arbitraje por pares. Ver políticas de arbitraje en información para los autores.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA COLOMBIA Rector Edgar Parra Chacón Vicerrector Académico Federico Gallego Vásquez Vicerrector Administrativo Orlando Alvear Tristancho Vicerrector de Investigaciones Jesús Olivero Verbel Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez Jefe Departamento Académico Pedro Araújo Zarate Representantes de los Docentes Jorge Coronado DAza Representante de los Estudiantes de Postgrado Steven Osorio Anaya EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Katherin Portela Buelvas GESTOR DE PLATAFORMA - AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. WEB MASTER Hernán Mojica Alvarado Aron Ramos Ocon

COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Oregon Health & Science University Estados Unidos de Norteamérica) Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc (Universidad Pablo de Olavide. España) Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Universidad del Valle. Cali. Colombia) Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Universidad Complutense de Madrid. España) Gustavo Greco Aguer. MD (Universidad de Montevideo. Uruguay) Daniel Curcio. MD (Universidad de Buenos Aires. Argentina) Julio Moreno González. MD, Ph.D (Universidad de Sevilla. España) Rita Magola Sierra Merlano. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (Universidad de Andalucía. España) Luis Alberto Menchen Vizo. MD, Ph.D. (Universidad Complutense, España) Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Fernando Manzur Jattin. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Germán Barón Castañeda. MD (Universidad del Bosque.Colombia) Aura Cuevas Garavito. MD (Secretaria de Salud de Bogotá. Colombia) Yesid Sánchez Jimenez. MD (Universidad del Tolima. Colombia) DISPONIBLE EN: www.revistacienciasbiomedicas.com.co www.revistacienciasbiomedicas.com INCLUIDA EN: www.imbiomed.com www.doaj.org www.academic.edu www.researchGate.com SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

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REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS volumen 5 número 2, se terminó de imprimir el 30 de noviembre del 2014 en los talleres de ALPHA EDITORES. Cartagena, Colombia.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):191-408

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA) Julio - Diciembre 2014

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLA DE CONTENIDO

Página

EDITORIAL EN ESPAÑOL Ebola, lo que debemos saber

199-200

EDITORIAL EN INGLÉS Ebola virus disease: what we must know

201-202

EN PORTADA Doctor Jaime Antonio Barrios Amaya

203-204

Grupo de Investigación Unimol - Doctorado Medicina Tropical

Grupo de Investigación Unimol - Doctorado Medicina Tropical

ARTÍCULOS ORIGINALES Asociación entre tabaquismo y rinitis alérgica en pacientes otorrinolaringológicos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

205-210

Factores de riesgo cardiovascular en población adulta joven de Cartagena de Indias. Colombia.

211-219

Alteraciones posturales en una comunidad escolar en Cartagena

220-226

Prevalencia de victimización por bullying y factores asociados en adolescentes escolarizados en una institución educativa de Cartagena de indias, Colombia

227-234

Prevalencia de disfunción sexual, insomnio y deterioro de la calidad de vida en histerectomizadas

235-246

Abortos tardíos: hallazgos en estudios de anatomía patológica

247-252

Factores asociados a presencia de dolor agudo postoperatorio no controlado

253-262

Uso de líquidos y vasopresores en la prevención y manejo de la hipotensión inducida por la anestesia espinal durante cesárea programada en mujeres colombianas

263-271

Percepción, evaluación y respuesta al síntoma angina de pecho, por mujeres que presentaron síndrome coronario agudo

272-280

Acoso escolar en estudiantes de sicología de una universidad pública de la ciudad de Santa Marta. Colombia

281-286

Desempeño psicométrico de la escala para homofobia en estudiantes de Medicina

287-294

Morales-Valdés Lady Johana, Milanés-Pérez Rosa, Paternina- Caicedo Ángel José Cabarcas-Barboza Omar, Pulgar-Emiliani María, Alvear-Sedán Ciro

Wees-Verhelst Yolima, Merlano-Tous Nuria, Viscaino-Rodriguez Rosmery

Castro-Reyes Edwin, Osorio-Vásquez Amira, Herazo-Bustos Mariana, Ramos-Clason Enrique Carlos

Saavedra-Orozco Héctor, Monterrosa-Castro Álvaro, Caraballo-Olave Elida, Ulloque-Caamaño Liezel, Rincón-Niño Erika

Rivas-Perdomo Edgar, Vásquez -Deulofeutt Doris, Méndez-Rodríguez Rogelio Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana, Marzan-Esquivel Antonio José, Oliva-Martínez Carlos Andrés, Carmona-Meza Zenén

Marrugo-Marrugo José, Granados-Vergara Lina, Marrugo-Vergara Jahaira

Almanza-Vega Nanchi Nahurlandy, Romero-Massa Elizabeth, Espitia-Mejía Mayuriz, ÁlvarezRomero Erick Gustavo

Batard-Medina Merlys, Araujo-Robles Idania, Dominguez-Yepez Stefany, Ceballos-Ospino Guillermo Campo-Arias Adalberto, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Herazo-Acevedo Edwin

ARTICULOS DE REVISIÓN Nuevas tecnologías en la enseñanza y aprendizaje de la medicina Monterrosa-Blanco Angélica Margarita

295-306

Manejo de la hemorragia posparto

307-316

Virus Chikungunya: ¿qué sabemos de esta arbovirosis?

317-328

Salcedo-Ramos Francisco, Méndez-Rodríguez Rogelio, Borre-Arrieta Orlando Ochoa-Díaz Margarita María, De León-Benito Revollo Yéssika, Rodríguez-Quintero Gerson, GómezCamargo Doris Esther

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Pericarditis tuberculosa complicada con taponamiento cardíaco

329-335

Granuloma Actínico de O’brien

336-340

Pancreatitis aguda y colelitiasis en niña de dos años de edad

341-344

Secuelas neurocognitivas de leucomalacia periventricular

345-350

Abdomen agudo neoplásico en paciente con VIH/Sida

351-356

Obstrucción intestinal secundaria a hiperplasia lipomatosa de la válvula ileocecal

357-360

Lora-Andosilla Mario, Fortich-Salvador Adriana, Mendoza-Suárez Liney, Ruiz-Caez Karina, BelloEspinosa Ariel, De la Vega-del Risco Fernando, Herrera-Lomonaco Sandra, Sánchez-Romero Carolina Redondo-Bermúdez César, Camacho-Chaljub Francisco, Barrios-Barreto Rina, Mendoza Suárez Liney, Borré-Naranjo Diana Vélez-Zambrano Wendy, Muñoz-Álvarez Nelson Armando

Barboza-Ubarnes Miriam, Segovia-Fuentes Javier, Guerrero-Tinoco Gustavo, Gómez-Cadavid Jennifer, Sequeda-Vélez Fernando Herrera-Lomónaco Sandra, Barrios-Barreto Rina, Angulo-Díaz Indira, Oliveros-Jiménez Diana Redondo-Bermúdez César, Redondo-De Oro Katherine, Mendoza-Suárez Liney, Robles-Pérez Karoll, Rivera-Castillo Karina

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Ascitis en el paciente cirrótico: ¿cómo abordarla?

Yepes-Barreto Ismael, Cadavid-Asís Sergio

361-368

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Una temática imperativa en los congresos médicos Olivera-Díaz Álvaro

369-373

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Anotaciones médicas y literarias de la historia de la filariasis por Wuchereria bancrofti en Cartagena y en Colombia Sotomayor-Tribín Hugo Armando

374-381

LAS LETRAS DEL MAESTRO El problema del agua en las poblaciones Pájaro-Herrera Manuel

382-389

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Sentimientos, memorias y experiencias de las mujeres en trabajo de parto institucional en Cartagena. Un análisis desde la perspectiva de género Candelaria María Colón Iriarte

390-391

Sostenibilidad ambiental: nuestra última frontera

391

Balcón bibliográfico de los docentes y estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

392

María Teresa Vélez De López

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

393-398

LISTA DE VERIFICACIÓN

399-400

ÍNDICE TEMÁTICO

401-404

INDICE DE AUTORES

405-406

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

407

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):191-408

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (ON-LINE) July - December 2014

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLE OF CONTENTS

Page

EDITORIAL IN SPANISH Ebola, lo que debemos saber

199-200

EDITORIAL IN ENGLISH Ebola virus disease: what we must know

201-202

ON THE COVER Doctor Jaime Antonio Barrios Amaya

203-204

Research Group Unimol - Doctorate in Tropical Medicine

Research Group Unimol - Doctorate in Tropical Medicine

ORIGINAL RESEARCHES Association between smoking and allergic rhinitis in otolaryngologic patients of the Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia.

205-210

Cardiovascular risk factors in young adult people of Cartagena de Indias. Colombia.

211-219

Postural alterations among school children in Cartagena, Colombia

220-226

Prevalence of victimization by bullying and associated factors in teenagers enrolled in school in an educative institution from Cartagena de Indias, Colombia

227-234

Prevalence of sexual dysfunction, insomnia and deterioration of the quality of life in hysterectomyzed women

235-246

Late abortions: findings in studies of pathology

247-252

Factors associated with the presence of uncontrolled acute postoperative pain

253-262

Use of fluids and vasopressors in the prevention and management of the spinal anesthesia-induced hypotension during scheduled cesarean section in colombian women

263-271

Perception, assessment and response to the symptom angina pectoris by women who presented acute coronary syndrome

272-280

Bullying in psychology students of a public university in the city of Santa Marta.

Colombia

281-286

Psychometric performance of the scale for homophobia in students of Medicine

287-294

Morales-Valdés Lady Johana, Milanés-Pérez Rosa, Paternina-Caicedo Ángel José Cabarcas-Barboza Omar, Pulgar-Emiliani María, Alvear-Sedán Ciro

Wees-Verhelst Yolima, Merlano-Tous Nuria, Viscaino-Rodríguez Rosmery

Castro-Reyes Edwin, Osorio-Vásquez Amira, Herazo-Bustos Mariana, Ramos-Clason Enrique Carlos

Saavedra-Orozco Héctor, Monterrosa-Castro Álvaro, Caraballo-Olave Elida, Ulloque-Caamaño Liezel, Rincón-Niño Erika.

Rivas-Perdomo Édgar, Vásquez-Deulofeutt Doris, Méndez-Rodríguez Rogelio Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana, Marzán-Esquivel Antonio José, Oliva-Martínez Carlos Andrés, Carmona-Meza Zenén

Marrugo-Marrugo José, Granados-Vergara Lina, Marrugo-Vergara Jahaira

Almanza-Vega Nanchi Nahurlandy, Romero-Massa Elizabeth, Espitia-Mejía Mayuriz, ÁlvarezRomero Erick Gustavo

Batard-Medina Merlys, Araujo-Robles Idania, Dominguez-Yepez Stefany, Ceballos-Ospino Guillermo Campo-Arias Adalberto, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Herazo-Acevedo Edwin

REVIEW ARTICLES New technologies in the education and learning of the Medicine

295-306

Management of the postpartum hemorrhage

307-316

Chikungunya virus: what do we know about this arbovirus infection?

317-328

Monterrosa-Blanco Angélica Margarita

Salcedo-Ramos Francisco, Méndez-Rodríguez Rogelio, Borre-Arrieta Orlando Ochoa-Díaz Margarita María, De León-Benito Revollo Yéssika, Rodríguez-Quintero Gerson, GómezCamargo Doris Esther

CASE REPORT Pericardial tuberculosis complicated with cardiac tamponade

329-335

O’brien’s Actinic Granuloma

336-340

Acute pancreatitis and cholelithiasis in a two-year-old girl

341-344

The neurocognitive consequences of the periventricular leukomalacia

345-350

Acute abdomen secondary to neoplasm in a HIV/SIDA patient

351-356

Intestinal obstruction caused by lypohyperplasia of the ileocecal valve

357-360

Lora-Andosilla Mario, Fortich-Salvador Adriana, Mendoza-Suárez Liney, Ruiz-Caez Karina, BelloEspinosa Ariel, De la Vega-del Risco Fernando, Herrera-Lomonaco Sandra, Sánchez-Romero Carolina Redondo-Bermúdez César, Camacho-Chaljub Francisco, Barrios-Barreto Rina, Mendoza Suárez Liney, Borré-Naranjo Diana Vélez-Zambrano Wendy, Muñoz-Álvarez Nelson Armando

Barboza-Ubarnes Miriam, Segovia-Fuentes Javier, Guerrero-Tinoco Gustavo, Gómez-Cadavid Jennifer, Sequeda-Vélez Fernando.

Herrera-Lomónaco Sandra, Barrios-Barreto Rina, Angulo-Díaz Indira, Oliveros-Jiménez Diana Redondo-Bermúdez César, Redondo-De Oro Katherine, Mendoza-Suárez Liney, Robles-Pérez Karoll, Rivera-Castillo Karina

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Ascites in the cirrhotic patient: how to approach it?

Yepes-Barreto Ismael, Cadavid-Asís Sergio

361-368

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES An imperative thematic in the medical congresses Olivera-Díaz Álvaro

369-373

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Medical and literary aspects of the history of the filariasis by Wuchereria bancrofti in Cartagena and Colombia Sotomayor-Tribín Hugo Armando

374-381

THE WORDS OF THE MASTER The problem of water in the population Pájaro-Herrera Manuel

382-389

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Feelings, memories and experiences of the women in institutional obstetric labor in Cartagena. An analysis since the perspective of gender Colón-Iriarte Candelaria María

390-391

Environmental sustainability: our last limit

391

Bibliographic balcony of professors and students. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

392

Vélez-de-López María Teresa

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

393-398

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION

399-400

FORMAT FOR SUBSCRIPTION

407

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2014;5(2): 199-200

ÉBOLA, LO QUE DEBEMOS SABER EBOLA VIRUS DISEASE: WHAT WE MUST KNOW La entidad conocida como ébola, recibe esa denominación por el nombre del río más cercano al distrito africano, donde se presentaron los primeros casos del brote en la década de los setenta del siglo XX (1). Esta zoonosis que está afectando a África y actualmente extendiéndose a otros continentes, llama la atención de las autoridades sanitarias a nivel mundial.

Los virus pertenecen a la familia Filoviridae, género Ebolavirus (EBOV) y están divididos en las especies Bundibugyo ebolavirus, Reston ebolavirus, Sudan ebolavirus, Tai Forest ebolavirus y Zaire ebolavirus (2).

El origen de la entidad es desconocido, el primer brote de EBOV se reportó en Sudán en 1976 y tres semanas más tarde en Zaire, hoy República Democrática del Congo [RDC] (3). Luego la frecuencia de casos disminuyó, reportándose pequeños brotes, hasta que en 1994 el virus inició recorrido en dirección oriental, con incremento progresivo de casos desde Gabón hacia RDC y Uganda (4-6). Actualmente existe un nuevo brote que no ha podido ser contenido.

Para el 4 de septiembre del año en curso, se habían reportado 3707 casos, incluyendo 1848 muertes (7), distribuidas entre Guinea (771 casos y 494 muertes), Liberia (1698 casos y 871 muertes), Sierra Leona (1216 casos y 476 muertes), Nigeria (21 casos y 7 muertes) y Senegal (1 caso). Sumado a lo anterior el pasado 26 de agosto el Ministerio de Salud de la RDC notificó a la OMS un nuevo brote en su provincia ecuatorial (8).

En un intento por entender la historia natural de la enfermedad se han realizado estudios en vertebrados (murciélagos y roedores) y artrópodos, relacionados con el caso índice o sitio del brote, sin conseguir aislamiento viral o anticuerpos anti-EBOV (9,10). Debido a que los monos desarrollan una sintomatología hemorrágica similar a la de los humanos con posterior fallecimiento, no son considerados portadores asintomáticos (11). Se ha señalado que un murciélago aloja el virus, también al parecer los antílopes y el puercoespín.

Existe un vacío importante de conocimiento al respecto.

En 1999 se estudiaron 242 mamíferos pequeños, detectando la glicoproteína del EBOV y secuencias del gen de la polimerasa, en animales pertenecientes a dos géneros de roedores y una especie de musaraña (12), señalados como reservorios de la enfermedad.

Falta mucho por esclarecer en lo referente a manifestaciones clínicas y vías de transmisión. Se informa de nueve días promedio de sintomatología, tanto para desenlaces fatales como para sobrevivientes. Existe predomino de: diarrea no disentérica (81%), náuseas y vómitos (65%), cefalea intensa (81%), astenia (77%), mialgia (65%), dolor abdominal (62%), disfagia (58%), pérdida del apetito (58%), conjuntivitis (50%) y fiebre (42%). Son frecuentes las erupciones cutáneas, insuficiencia renal, hepática y las hemorragias tanto externas como internas. La entidad se adquiere por contacto directo con sangre infectada, sudor o secreciones corporales, incluidas las genitales, por

199

tanto es de riesgo el contacto sexual con persona infectada. También se puede adquirir al manipular cadáveres u objetos infectados.

El manejo es inespecífico, se debe centrar en soportar la función circulatoria, realizar sustitución de los factores de la coagulación, plaquetas y el uso de anticoagulantes. Enfrentar los síntomas, corregir las alteraciones electrolíticas e instaurar antibióticos en el caso de shock séptico o infecciones bacterianas secundarias, suelen hacer parte del abordaje terapéutico (13).

Se están desarrollando investigaciones que permitan aumentar la terapéutica contra la infección por EBOV. Los inhibidores de la vía del factor tisular (rNAPc2), que bloquean el primer paso en la cascada de coagulación, en primates no humanos inducen reducción de la mortalidad en 33% (14).

Fármacos antivirales de amplio espectro como el interferón α y la ribavirina, activos contra virus de tipo ARN, no tienen ningún efecto en la infección por EBOV; sin embargo, tratamientos basados en la intervención en el ciclo de replicación del virus, están siendo diseñados para atacar la expresión del mismo en el hospedero (15). No se dispone de herramientas terapéuticas consideradas exitosas ni se han definidos líneas de elección.

Se han realizado distintos abordajes y propuestas para el desarrollo de vacunas. Los resultados son promisorios in vitro, pero aún sin pruebas de efectividad y seguridad en humanos. No obstante, por el elevado número de casos y la alta tasa de letalidad del actual brote, el pasado 11 de agosto un panel de expertos autorizó el uso de intervenciones con biológicos aún en vía de aprobación, lo cual no deja de plantear interrogantes referentes a principios bioéticos y riesgo/beneficio. El ébola es una entidad de elevado y creciente riesgo en salud pública.

Para octubre del 2014 se consideró que estaba fuera de control, un brote sin precedentes por el número de casos y la dispersión geográfica, se recomendó no viajar a Liberia, Sierra Leona, Senegal ni Guinea y los que fueran a dichos países debían tomar precauciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) decretó el estado de emergencia sanitaria internacional. En todos los aeropuertos de América carteles informativos alertaban a los viajeros, se buscaban a enfermos sospechosos que eran sometidos a cuarentena e incluso bajo guardias armados y también se hacía un llamado para evitar el pánico y la histeria.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Emond RT, Evans B, Bowen ET, Lloyd G. Ebola virus infections. British Medical J. 1977;2(6086):539-40.

200

2. Adams MJ, King AM, Carstens EB. Ratification vote on taxonomic proposals to the International Committee on Taxonomy of Viruses (2013). Arch Virol.

2013;158(9):2023-30.

3. Brès P. [The epidemic of Ebola haemorrhagic fever in Sudan and Zaire, 1976: introductory note]. Bull World Health Organ. 1978;56(2):245.

4. Georges AJ, Leroy EM, Renaut AA, Benissan CT, Nabias RJ, Ngoc MT, et al. Ebola hemorrhagic fever outbreaks in Gabon, 1994-1997: epidemiologic and health control issues. J Infect Dis. 1999;179 Suppl 1:S65-75.

5. Khan AS, Tshioko FK, Heymann DL, Le Guenno B, Nabeth P, Kerstiens B, et al. The reemergence of Ebola hemorrhagic fever, Democratic Republic of the Congo, 1995. Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis. 1999;179 Suppl 1:S76-86.

6. Okware SI, Omaswa FG, Zaramba S, Opio A, Lutwama JJ, Kamugisha J, et al. An outbreak of Ebola in Uganda. Trop Med Int Health. 2002;7(12):1068-75.

7. Organization WH. Ebola virus disease update west Africa. http://www.who.int/2014 [updated 04/09/2014].

8. Organization WH. Ebola virus disease – Democratic Republic of Congo. http://www.who.int/2014 [updated 27/08/2014].

9. Leirs H, Mills JN, Krebs JW, Childs JE, Akaibe D, Woollen N, et al. Search for the Ebola virus reservoir in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: reflections on a vertebrate collection. J Infect Dis. 1999;179 Suppl 1:S155-63.

10. Reiter P, Turell M, Coleman R, Miller B, Maupin G, Liz J, et al. Field investigations of an outbreak of Ebola hemorrhagic fever, Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995: arthropod studies. J Infect Dis. 1999;179 Suppl 1:S148-54.

11. Jahrling PB, Geisbert TW, Dalgard DW, Johnson ED, Ksiazek TG, Hall WC, et al. Preliminary report: isolation of Ebola virus from monkeys imported to USA. Lancet. 1990;335(8688):502-5.

12. Morvan JM, Deubel V, Gounon P, Nakoune E, Barriere P, Murri S, et al. Identification of Ebola virus sequences present as RNA or DNA in organs of terrestrial small mammals of the Central African Republic.

Microbes Infect. 1999;1(14):1193-201.

13. Roddy P, Howard N, Van Kerkhove MD, Lutwama J, Wamala J, Yoti Z, et al. Clinical manifestations and case management of Ebola haemorrhagic fever caused by a newly identified virus strain, Bundibugyo, Uganda, 2007-2008. PLoS One. 2012;7(12):e52986.

14. Geisbert TW, Hensley LE, Jahrling PB, Larsen T, Geisbert JB, Paragas J, et al. Treatment of Ebola virus infection with a recombinant inhibitor of factor VIIa/tissue factor: a study in rhesus monkeys. The Lancet. 2003;362(9400):1953-8.

15. Qiu X, Wong G, Audet J, Bello A, Fernando L, Alimonti JB, et al. Reversion of advanced Ebola virus disease in nonhuman primates with ZMapp. Nature.

2014;(AOP) doi:10.1038/nature13777

GRUPO DE INVESTIGACIÓN UNIMOL DOCTORADO EN MEDICINA TROPICAL FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA COLOMBIA

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2014;5(2): 201-202

EBOLA VIRUS DISEASE: WHAT WE MUST KNOW The disease known as ébola receives this denomination for the name of the closer river to the African district, where the first cases of the outbreak were presented in the decades of the seventies of the 20th century (1). This zoonosis that is affecting Africa and currently spreading itself to other continents, attracts attention of the sanitary authorities worldwide.

The virus belongs to the family Filoviridae, genus Ebolavirus (EBOV) and they are divided in the species Bundibugyo ebolavirus, Reston ebolavirus, Sudan ebolavirus, Tai Forest ebolavirus y Zaire ebolavirus (2).

The origin of the disease is unknown, the first outbreak of EBOV was reported in Sudán in 1976 and three weeks later in Zaire, today named Democratic Republic of the Congo [DRC] (3). Then the frequency of cases decreased, being reported small outbreaks until that in 1994 the virus began tour in oriental direction, with progressive increase of the cases since Gabón to DRC and Uganda (4-6). At this moment, a new outbreak exists that could not have been contained. For September 4th of the year in process, 3707 cases had been reported, including 1848 deaths (7), distributed between Guinea (771 cases and 494 deaths), Liberia (1698 cases and 871 deaths), Sierra Leona (1216 cases and 476 deaths), Nigeria (21 cases and 7 deaths) and Senegal (1 case). Added to the previous information, the last August 26 the Ministry of Health of the DRC notified to the WHO a new outbreak in its equatorial province (8).

In an attempt for understanding the natural history of the disease, studies in vertebrates (bats and rodents) and arthropods related to the index case or site of the outbreak have been carried out, without viral isolation or antibodies antiEBOV obtained (9,10). Due to the fact that the monkeys develop a hemorrhagic symptomatology similar to that of the human beings with later death, they are not considered to be asymptomatic carriers (11). It has been indicated that a bat lodges the virus, also apparently the antelopes and the porcupine. An important emptiness of knowledge exists in the matter.

In 1999, 242 small mammals were studied, detecting the EBOV glycoprotein and sequences of the gene of the polymerase in animals belong to two genuses of rodents and a specie of shrew (12), indicated as reservoir of the disease.

A lot of information needs to be clarified in what concerns to clinical manifestations and routes of transmission. An average of nine days of symptomatology are informed as much for fatal as for surviving outcomes. There is predominance of: Non-dysenteric diarrhea (81%), nausea and vomiting (65%), intense headache (81%), asthenia (77%), myalgia (65%), abdominal pain (62%), deglutition disorders (58%), eating disorders (58%), conjunctivitis (50%) and fever (42%).

The exanthema, renal and hepatic failure and external and internal hemorrhages are frequent. The disease is acquired by direct contact with infected blood, sweat or body secretions, including the genital ones; therefore the sexual contact with an infected person is of risk. Also it could be acquired on having manipulated cadavers or infected objects.

The management is unspecific, it should be centered in supporting the circulatory function, doing substitution of the blood coagulation factors, platelets and the use

201

of anticoagulants. To face the symptoms to correct the electrolytic alterations and to establish antibiotics in the case of septic shock or secondary bacterial infections, usually are part of the therapeutic management (13).

Researches are in process that will allow to increase the therapeutic against to the EBOV infection. The tissue factor pathway inhibitors (rNAPc2) that block the first step in the coagulation cascade in nonhuman primates induce the reduction of the mortality in 33% (14).

Antiviral drugs of wide spectrum as the alpha interferon and the ribavirin, active against RNA virus, do not have effect in the EBOV infection; nevertheless, treatments based in the intervention in the replication cycle of the virus are being designed to attack the expression of the same in the host (15). There are not therapeutic tools considered as successful and attention lines have not been defined.

Different proposals for the development of vaccines have been carried out. The results are promising in vitro, but still without tests of efficiency and safety in humans. Nevertheless, due to the high number of cases and the elevated lethality index of the current outbreak, the last August 11th a panel with experts authorized the use of interventions with biological substances still in routes of approval, which does not stop raising questions relating bioethical principles and risk/benefit. The Ebola is a disease of high and increasing risk in public health.

For October of 2014 it was considered that it was out of control, an outbreak without precedents for the number of cases and the geographical dispersion, and it was recommended not to travel to Liberia, Sierra Leone, Neither Senegal nor Guinea and those who were to the above mentioned countries had to take precautions. The World Health Organization (WHO) decreed the state of international sanitary emergency. In all the airports of America, informative cartels were alerting the travelers, suspicious patients were looked who were submitted to quarantine and even under armed police officers and also a call to avoid the panic and the hysteria was done.

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RESEARCH GROUP UNIMOL DOCTORATE IN TROPICAL MEDICINE FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA COLOMBIA

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EN PORTADA 2014;5(2):203-204

JAIME ANTONIO BARRIOS AMAYA El doctor Jaime Antonio Barrios Amaya, nació en Cartagena de Indias, Colombia, el 4 de noviembre de 1935.

Realizó estudios de primaria en el colegio Fernández Baena y de secundaria en el Liceo de Bolívar, donde se graduó de Bachiller superior en 1956. Inmediatamente ingresó a la Universidad de Cartagena, adelantando estudios médicos y egresó en 1963 con el título de Médico Cirujano.

Poco tiempo después regresó a la Universidad de Cartagena e inició el postgrado en ginecología y obstetricia, obteniendo en diciembre de 1967, el título de especialista, refrendado por la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, como era la norma para entonces.

Un año más tarde ingresó a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, como docente del Departamento de ginecología y obstetricia. Por gestión del doctor Jorge Milanés, obtuvo beca y realizó el Curso Latinoamericano de Biología de la Reproducción, en universidades de Argentina, Chile y Uruguay, entre los años 1968 y 1970. Posteriormente la Universidad de la República, Facultad de Medicina de Montevideo, Escuela de Graduados y Servicio de Fisiología Obstétrica, le otorgaron diploma por haber realizado estudios de perfeccionamiento en Fisiología Perinatal. Inmediatamente con beca de la Organización Panamericana de la Salud, realizó formación complementaria en el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) en Montevideo, Uruguay.

Luego de tres años de estudios en el extranjero, regresó a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, para hacer un aporte importante en el campo de la perinatología, tanto en la docencia como en la asistencia. Intercaló esas actividades con labores administrativas/docentes: jefe del Departamento de educación médica continuada (1977-1981), jefe Departamento de ginecología y obstetricia (1982-1986) y vicerrector académico de la misma universidad (1987-1991).

203

En Portada

El doctor Jaime Barrios Amaya, realizó una importante labor investigativa evidenciada como conferencista, en seminarios, cursos, talleres y congresos en Colombia y en diferentes países latinoamericanos. Sus primeras publicaciones fueron: Respuesta del útero humano grávido a la ocitocina en embarazo con feto muerto y retenido (1970), Diabetes clase R y embarazo (1970), Respuesta a la ocitocina por el útero humano grávido en embarazos prolongados (1970). Introdujo en la Universidad de Cartagena los conceptos referentes a la dinámica muscular uterina y su medición con el monitor fetal electrónico, que aprendió de su profesor Roberto Caldeyro Barcia, padre de la fisiología y perinatología moderna.

El doctor Barrios fue el primero en la Universidad de Cartagena en abordar la problemática del embarazo en la adolescencia, cuando publicó en 1985 en la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, el artículo titulado: Aspectos perinatales de las adolescentes. Clínica de Maternidad Rafael Calvo.

Fue importante su labor como presidente de la Sociedad Bolivarense de su especialidad y en el capítulo de Bolívar de la Asociación Colombiana de Menopausia, estando a la vanguardia en la organización de varios congresos nacionales.

En la Federación Colombiana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG), fue en diferentes períodos, vocal, fiscal, vicepresidente y presidente. Alcanzó amplio reconocimiento tanto nacional como latinoamericano y continúa activo académicamente. Se retiró de la Universidad de Cartagena al alcanzar el tiempo de jubilación.

204

Congreso Médico. Doctor Jaime Barrios Amaya en calidad de Conferencista. Fue designado como”Maestro Latinoamericano de obstetricia y ginecología” en el año 2011 por la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ASOCIACIÓN ENTRE TABAQUISMO Y RINITIS ALÉRGICA EN PACIENTES OTORRINOLARINGOLÓGICOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. CARTAGENA. COLOMBIA ASSOCIATION BETWEEN SMOKING AND ALLERGIC RHINITIS IN OTOLARYNGOLOGIC PATIENTS OF THE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. CARTAGENA. COLOMBIA. Morales-Valdés Lady Johana1 Milanés-Pérez Rosa2 Paternina-Caicedo Ángel José3 Correspondencia: ladymorales27@hotmail.com Recibido para evaluación: julio-25-2013. Aceptado para publicación: julio-25-2014.

RESUMEN Introducción: la rinitis alérgica (RA) es un problema de salud pública y el hábito del tabaco sigue teniendo importante prevalencia pese a numerosas medidas aplicadas a nivel mundial.

Objetivo: estimar la asociación entre tabaquismo y RA. Metodología: estudio analítico, de casos y controles, en el cual los casos fueron pacientes con RA y los controles, pacientes con otras patologías de vías respiratorias altas no relacionadas con la rinitis. Realizado en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia. Se analizaron los datos obtenidos en las encuestas. Para calcular la asociación entre tabaquismo y RA se utilizaron ORs con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Se ajustaron por covariables mediante una prueba de regresión logística multivariable. Una P<0.05 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados: se incluyeron 53 casos y 140 controles. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables sociodemográficas entre casos y controles. La asociación entre fumadores activos y RA tuvo OR ajustado por variables confusoras de 1.02 (IC 95%, 0.25-4.24).

Conclusiones: no se encontró asociación entre tabaquismo y RA. Rev.cienc.biomed.

2014;5(2):205-210.

PALABRAS CLAVE

Rinitis; Rinitis alérgica perenne; Hábito de fumar.

Médico. Estudiante de Postgrado. Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Otorrinolaringología. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Médico. Magíster en Epidemiologia Clínica. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia 1 2

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Asociación entre tabaquismo y rinitis alérgica en pacientes otorrinolaringológicos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

SUMMARY Introduction: the allergic rhinitis (AR) is a public health problem and the smoking continues having important prevalence in spite of numerous measures applied worldwide.

Objective: to estimate the association between smoking and AR. Methods: analytic study, of cases and controls, in which the cases were patients with AR and the control ones, patients with other diseases of the high respiratory way non-related with the rhinitis. It was carried out in the Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia. Data obtained in the surveys were analyzed. The OR with its respective confidence intervals of 95% were used to calculate the association between smoking and AR. Covariates were adjusted by means of a multivariable logistic regression. A P<0.05 was considered statistically significant.

Results: 53 cases and 140 controls were included. There were not found statistically significant differences in the socio-demographic variables between cases and controls.

The association between active smokers and AR had OR adjusted by confusion variables of 1.02 (CI 95%, 0.25-4.24).

Conclusion: there was not found association between smoking and AR. Rev.cienc. biomed. 2014;5(2):205-210.

KEYWORDS

Rhinitis; Perennial allergic rhinitis; Smoking.

INTRODUCCIÓN La rinitis alérgica (RA) se considera un problema de salud mundial, afectando a todos los grupos etarios, sin distinción de sexo, raza o condición socioeconómica (1,2). Actualmente la prevalencia a nivel mundial de RA es entre 35 a 40% (3,4). Más de 35 millones de norteamericanos padecen RA y de estos alrededor del 10 al 30% son adultos (1,2). Se estima que los costos médicos directos para el tratamiento de la enfermedad oscilan entre 1.6 y 4.5 billones de dólares anuales, otros costos indirectos están dados por la deserción escolar, laboral y la baja productividad (1-3). Existen múltiples factores de riesgo descritos para RA: historia familiar, tabaquismo pasivo, sexo masculino, temprana exposición a alérgenos y presencia de animales en el hogar. Sin embargo, no se conoce el mayor determinante para el desarrollo de RA (1-4,5,6).

Alrededor de un billón de personas en el mundo son fumadores, siendo el tabaquismo una de las principales causas evitables de enfermedad y muerte en el mundo (4,7,8).

Se conoce que el tabaquismo incrementa la IgE total y específica; sin embargo, en ausencia de estudios longitudinales, es difícil establecer que el cigarrillo sea factor causante de alergia (2). La exposición prenatal 206

y postnatal al humo de cigarrillo aumenta la sensibilización alérgica durante los tres primeros meses de vida (2,9).

Se sabe el efecto del cigarrillo sobre la función pulmonar y se ha observado que los pacientes asmáticos fumadores, tienen mayores síntomas y responden menos al tratamiento médico (10,11). Se han establecido los cambios histológicos, en la mucosa nasosinusal, dada por el tabaquismo, y se ha informado asociación con los síntomas de la RA (2,7,10). El humo del cigarrillo altera el aclaramiento mucociliar, causa eosinofilia e inflamación en la mucosa nasal de niños no alérgicos (2,10).

Se sugiere que el tabaquismo pasivo cambia el equilibrio de las células T, ayudadores a la vía Th2 alérgica y la exposición pasiva al humo de tabaco modifica la respuesta inmune. Sin embargo, no hay evidencia epidemiológica firmemente establecida (12).

Otros estudios (13) han demostrado que fumar es altamente predictivo para desarrollar asma en adultos con RA; sin embargo, estos autores también coinciden en que aún hay mucho que discutir en el rol del tabaquismo para la progresión del asma y la RA (13).

Hay poca información de cómo el cigarrillo afecta nariz, senos paranasales y epitelio ol-

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Morales-Valdés Lady Johana, Milanés-Pérez Rosa, Paternina-Caicedo Ángel José

fatorio (3,5,8,10,12). Recientemente se ha señalado que la exposición al cigarrillo daña la mucosa nasal en ratones, causando edema y daños en la macroestructura epitelial y disminución del número de vasos y cilios olfatorios (10).

No hay evidencia epidemiológica de buena calidad de la relación entre tabaquismo y los síntomas de RA (10,14). Sin embargo. un estudio mostró en Europa que el tabaquismo es altamente predictivo para el desarrollo de asma en pacientes con RA (8). El objetivo del estudio es estimar el efecto del tabaquismo sobre la RA.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio analítico de casos y controles, en el cual los casos fueron pacientes con RA y los controles pacientes con otras patologías otorrinolaringológicas, diferentes a la RA, para estimar la asociación entre el tabaquismo y RA en pacientes de la consulta otorrinolaringológica (ORL) del Hospital Universitario del Caribe en Cartagena, Colombia, entre enero y mayo de 2013.

Participantes. La población en estudio está formada por pacientes mayores de quince años de edad, de estratos socioeconómicos bajos y medio-bajos, provenientes de áreas urbanas y rurales del Departamento de Bolívar, Colombia. Fueron criterios de inclusión para casos, todos los pacientes de la consulta externa de ORL del Hospital Universitario del Caribe, de ambos sexos, con criterios clínicos para diagnóstico de RA, según guía ARIA- 2010, con presencia de dos o más de los siguientes síntomas: rinorrea hialina, estornudos en salvas, prurito nasal y obstrucción nasal, asociados a los siguientes hallazgos del examen físico: mucosa nasal pálida y pliegue nasal transverso. Se excluyeron los pacientes que no firmaron consentimiento informado y los que tenían neoplasias malignas de cabeza y cuello relacionadas con la exposición al tabaco.

Los criterios de inclusión como controles fueron: ser pacientes con patologías otorrinolaringológicas sin rinitis alérgica, por ejemplo patologías infecciosas de oído, patologías inflamatorias de glándulas salivales

y pacientes con desviación septal, se excluyeron los que tenían neoplasias de cabeza y cuello relacionadas con la exposición al tabaco y los que no firmaron el consentimiento informado.

Recolección de datos. Se aplicó un formulario de recolección de datos a los casos y controles seleccionados, para precisar las variables clínicas y sociodemográficas.

Se analizaron las variables de edad, sexo, ocupación, procedencia, exposición a contaminantes ocupacionales, exposición a contaminantes ambientales como humo de cigarrillo, hábito de fumar, consideraciones para clasificar como fumador activo o pasivo, antecedentes personales y familiares, tratamientos realizados y respuesta al tratamiento. Se aplicó la escala de severidad de síntomas para la clasificación según guía ARIA de RA y la afectación de la calidad de vida del paciente.

Análisis de datos. Para la descripción de las variables categóricas se utilizaron porcentajes y para las variables continuas se utilizaron medias o medianas dependiendo de la normalidad de las variables. Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar la normalidad de estas. Para el análisis se utilizó la prueba de chi2 y el exacto de Fisher según fuese apropiado. Para calcular la asociación entre tabaquismo y RA se utilizaron ORs con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Se ajustaron por covariables mediante una prueba de regresión logística multivariable. Una P<0.05 fue considerada estadísticamente significativa. Se utilizaron los paquetes informáticos de Excel para la descripción de datos y Stata para el análisis de los mismos.

RESULTADOS Un máximo semanal de 120 pacientes se programan en la consulta de ORL del Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia. Durante el periodo de enero a mayo del 2013, un total de 53 pacientes fueron diagnosticados con RA y están incluidos en el estudio. Como controles fueron seleccionados 140 pacientes. Para casos y controles se tuvieron en cuenta los criterios de selección, ya establecidos. La distribución de las características sociodemográficas se presenta en 207

Asociación entre tabaquismo y rinitis alérgica en pacientes otorrinolaringológicos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

la Tabla Nº 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre casos y controles en cuanto a estrato socioeconómico, edad, sexo, alergia a AINES y antecedente de asma o dermatitis atópica.

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Casos Controles p n = 53 n = 140 Estrato socio-económico, n (%) Estrato 1 34 (66.7) 106 (77.4) (bajo-bajo) Estrato 2 (bajo) 11 (21.6) 26 (19.0) 0.087 Estrato 3 6 (11.8) 5 (3.6) (medio-bajo) Edad, me [RI] 42 [29-52] 45 [30-58] 0.138 Sexo femenino 37 (69.8) 90 (64.3) 0.470 Alergia a AINES 4 (8.3) 11 (8.7) 1.000* Asma 10 (19.6) 16 (11.6) 0.156 Dermatitis 3 (6.4) 9 (6.7) 1.000* atópica

* Test exacto de Fisher.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas ni en la presencia de otras enfermedades alérgicas, entre los pacientes que presentaban RA, cuando fueron distribuidos según la severidad del cuadro. No se observó diferencia en la severidad de los síntomas con la exposición al tabaco (Tabla N°2).

TABLA Nº 2.

SEVERIDAD DE LOS CASOS CON RINITIS ALÉRGICA Moderados Leve y severos p n = 20 n= 33 Sexo femenino 11 (55.0) 26 (78.8) 0.067 Estrato socio-económico, n (%) Estrato 1 13 (65.1) 21 (67.7) (bajo-bajo) 0.317 Estrato 2 (bajo) 3 (15.3) 8 (25.8) Estrato 3 4 (20.2) 2 (6.5) (medio-bajo) Alergia a AINES 1 (5.3) 3 (10.3) 0.643 Asma 3 (15.0) 7 (22.6) 0.721 Dermatitis 0 (0.0) 3 (10.3) 0.158 atópica Edad, me [RI] 37 [30-55] 43 [26-49] 0.790 Fumador actual 1 (5.1) 3 (9.1) 0.657 Fumador previo 4 (21.1) 4 (13.8) 0.695 Fumador pasivo 4 (22.2) 10 (33.3) 0.412

* Test exacto de Fisher.

208

Los controles consultaron ambulatoriamente más frecuentemente por causas infecciosas e inflamatorias constituyendo ambas el 27.1%. Entre otras patologías comunes por las que consultaron los controles, se encuentran principalmente vértigo posicional paroxístico benigno e hipoacusia neurosensorial; agrupándose todas como otras etiologías, que correspondió al 24.3% del total (Tabla Nº3).

TABLA Nº 3.

DIAGNÓSTICOS AMBULATORIOS DE LOS CONTROLES n = 140 Diagnóstico n (%) Infecciosa 38 (27.1) Congénitas 15 (10.7) Inflamatoria 38 (27.1) Traumáticos 7(5.0) Otras etiologías 34(24.3) Tumorales (benignas) 8(5.7)

La Tabla N°4 presenta el hábito de fumar distribuidos según los pacientes con RA y los que están libres de la entidad TABLA Nº 4.

HÁBITO TABÁQUICO SEGÚN CASOS Y CONTROLES Valor Tabaquismo Casos Controles de P Actual 4 (7.5%) 10 (7.2%) 1.000* Número de 3 (1-4) 5 (2-10) 0.282 cigarrillos/día Número de años 10 (5-50) 30 (10-40) 0.864 con tabaquismo Previo 8 (16.7%) 38 (30.4%) 0.067 Pasivo 14 (29.2%) 37 (29.8%) 0.931 Número de familiares que 1 (1-1) 1 (1-2) 0.576 fuman * Test exacto de Fisher.

Los pacientes fumadores, fuesen actuales, previos o pasivos no se mostraron más propensos a desarrollar RA (Tabla Nº5).

DISCUSIÓN La RA es una patología de alta prevalencia a nivel mundial (1), que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que la padecen (1,2). El consumo de cigarrillo es un hábito frecuente en la actualidad

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Morales-Valdés Lady Johana, Milanés-Pérez Rosa, Paternina-Caicedo Ángel José

TABLA Nº 5.

ASOCIACIÓN ENTRE TABAQUISMO Y RINITIS ALÉRGICA (*) OR crudo (IC 95%) OR ajustado (IC 95%) Tabaquismo actual 1.04 (0.31-3.45) 1.02 (0.25-4.24) Tabaquismo previo 0.49 (0.37-1.07) 0.47 (0.36-1.37) Tabaquismo pasivo 0.97 (0.47-2.01) 1.19 (0.54-2.67) (*) Las variables incluidas en el ajuste fueron: edad, sexo, exposición a humo de leña, animales en casa, piso de tierra y casa húmeda. El test de Hosmer-Lemeshow resultó no significativo.

y se ha observado su inicio en etapas más tempranas de la vida (8,4), siendo una de las principales causas evitables de muerte y enfermedad (3).

Muchos pacientes con RA son fumadores (2, 8, 13), pero en ausencia de estudios longitudinales, no ha sido posible establecer la asociación entre el tabaquismo y la RA (2). El presente estudio, es al parecer de los primeros estudios de casos y controles dirigidos a evaluar la asociación entre rinitis alérgica y tabaquismo en un país en desarrollo.

La edad promedio de los pacientes fue de 42 (29.5 – 52.5 años) años para los casos y 45 (30 - 58) años para los controles, mayor población de sexo femenino (69.8% casos, 64.3% controles), se observó mayor número de pacientes con RA en la población en estrato 1 y 2 correspondiendo respectivamente al 66.7% y 21.6%, en correspondencia con los datos de la literatura (2).

Las mujeres presentaron más síntomas moderados a severos (26 pacientes de sexo femenino), correspondiendo al 78%, y estos síntomas fueron mayores en los pacientes en estrato socioeconómico bajo. La exposición al tabaco (fumadores activos, previos o pasivos), no mostró un impacto importante en la severidad de los síntomas en los pacientes con RA. Algunos estudios muestran que la exposición involuntaria al tabaco incrementa el riesgo de severidad de los síntomas respiratorios sobre todo en pacientes con asma, y al igual que en este estudio, no hubo una asociación entre ser fumador pasivo y RA (8).

El 14.1% de los pacientes con RA eran fumadores actuales, y de estos el 9.1% presentaban síntomas moderados a severos. De los pacientes fumadores pasivos que corresponden al 55.5%, el 22.2% presentaban sínto-

mas leves y el 33.3 % síntomas moderados a severos. Entre los no fumadores, la proporción de pacientes con síntomas moderados a severos, fue similar que en los pacientes fumadores.

La exposición al tabaco fue similar en los pacientes con RA (7.5%) y en los pacientes con otras patologías otorrinolaringológicas (7.2%). Como reporta la literatura, la exposición al tabaquismo en pacientes con RA, fue similar a la población general (13).

Los resultados del presente estudio indican que el riesgo de RA en pacientes que fuman fue OR: 1.02 (IC95%, 0.25 - 4.24). Estos resultados ayudan a dilucidar la asociación entre tabaquismo y RA. En las Guías-ARIA 2010, reportan que no hay suficiente evidencia acerca del efecto que tiene el tabaquismo sobre la RA, por lo que no realizan ninguna recomendación. El presente estudio muestra, que a pesar de los hallazgos encontrados en algunas investigaciones, sobre el efecto del tabaquismo en la mucosa nasosinusal, no hay una asociación entre RA y tabaquismo.

La limitación principal de este estudio está relacionada con el diseño del mismo. A pesar que los estudios de casos y controles son importantes y proveen evidencia acerca de asociaciones causales, otros diseños observacionales (estudio de cohortes) proveen un mayor grado de validez. Otra limitación está relacionada con potenciales sesgos de información, los pacientes pudieron o no autoreportar la exposición al tabaco, en razón de su nivel educativo. Esto se vio minimizado por la aplicación del consentimiento informado donde se explicó el alcance del estudio y su importancia. Otro sesgo está relacionado con la falta de precisión en el tamaño de la muestra; sin embargo, para los fumadores 209

Asociación entre tabaquismo y rinitis alérgica en pacientes otorrinolaringológicos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

actuales por ejemplo, el test exacto de Fisher reportó un valor de P=1.000, haciendo poco probable un drástico cambio en los resultados. Sin embargo, se requieren otros estudios con una población mayor de casos con RA que permita mayor precisión.

CONCLUSIÓN No se observó asociación entre tabaquismo y RA. El tabaquismo no se comportó como factor

de riesgo para el desarrollo de RA, ni se observó efecto sobre la severidad de los síntomas.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios del autor.

AGRADECIMIENTOS: Nilsa Pérez, auxiliar de enfermería del Hospital Universitario del Caribe, Cartagena.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN POBLACIÓN ADULTA JOVEN DE CARTAGENA DE INDIAS. COLOMBIA. CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN YOUNG ADULT PEOPLE OF CARTAGENA DE INDIAS. COLOMBIA. Cabarcas-Barboza Omar1 Pulgar-Emiliani María2 Alvear-Sedán Ciro3 Correspondencia: calvears@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: julio-14-2014. Aceptado para publicación: octubre-29-2014

RESUMEN Introducción: a nivel mundial la enfermedad cardiovascular se ha constituido en la principal causa de morbi-mortalidad, convirtiéndose además, en un gran problema de salud pública. La patología cardiovascular está afectando cada vez más a poblaciones jóvenes, probablemente asociado a una importante prevalencia de factores de riesgo desde las primeras décadas de la vida.

Objetivo: evaluar la presencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en población joven de Cartagena.

Metodología: estudio observacional descriptivo transversal, en una muestra de 260 jóvenes residentes en Cartagena, Colombia, sin antecedentes mórbidos, durante un período de seis meses. Previa firma de consentimiento informado, se obtuvieron los datos a través de una entrevista y análisis de muestra de sangre. Se establecieron características socio-demográficas, parámetros antropométricos, clínicos y bioquímicos de la población de estudio. Se utilizó Epi-Info7 para el análisis estadístico de los datos.

Resultados: de las 260 personas evaluadas el 63.8% fueron de género femenino y 36.2% de género masculino. La edad promedio fue de 21 años. El 98.6% de la población requiere cambios en sus hábitos alimenticios y el 78.8% presentó disminución en la actividad física. La prevalencia de sobrepeso fue de 17.6% y de obesidad general fue de 6.15%, siendo mayor en mujeres. El 10.7% de la población estudiada presentaba cifras de perímetro abdominal elevadas. El 67.3% consume alcohol y solo el 3.5% consume cigarrillos.

El 98% de los evaluados tuvieron cifras de glucemia en rangos normales. La prevalencia de dislipidemia fue de 25.7%.

Conclusiones: los malos hábitos alimenticios, la inactividad física, el consumo de alcohol, el sobrepeso-obesidad y la dislipidemia son los factores de riesgo cardiovascular mas prevalentes y modificables en adultos jóvenes de Cartagena de Indias, lo que hace necesario implementar estrategias que conduzcan a estilos de vida saludables, para mejorar la calidad de vida futura de esta población. Rev.cienc.biomed.

2014;5(2):211-219.

PALABRAS CLAVE

Epidemiología; Factores de riesgo; Enfermedades cardiovasculares; Adulto joven

Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 3 Químico Farmacéutico. Profesor Titular de Bioquímica. Director Grupo BYME. Facultad de medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 1 2

211

Factores de riesgo cardiovascular en población adulta joven de Cartagena de Indias. Colombia.

SUMMARY Introduction: cardiovascular disease is the leading cause of morbidity and mortality in the world and it has become a major public health issue. It is increasingly affecting young people probably due to a significant prevalence of risk factors present from early years.

Objective: to evaluate the presence of risk factors for cardiovascular disease in a young population from Cartagena.

Materials and methods: cross-sectional and descriptive study. Inclusion and exclusion criteria were applied, and then a survey was performed and a blood sample was taken from 260 young people without past medical history, residents in Cartagena, for a period of 6 months. There were established socio-demographic characteristics, clinical, biochemical and anthropometric parameters. Statistical analysis was performed using Epi-Info7. All participants signed an informed consent.

Results: the mean age of the 260 people tested was 21, 63.8% were female and 36.2% male. Ninety-eight point six percent of the population requires changes in eating habits and 78.8% has decreased physical activity. The prevalence of overweight and obesity was 17.6% and 6.15%, respectively, being higher in women. Of the study population, 10.7% had a large waist circumference, 67.3% consume alcohol and only 3.5% smoked. The blood tests showed normal levels of glucose in 98% of the group and a prevalence of dyslipidemia in 25.7%.

Conclusions: poor eating habits, physical inactivity, alcohol consumption, overweightobesity and dyslipidemia are modifiable cardiovascular risk factors prevalent in young adults of Cartagena de Indias. Thus, it is necessary to implement strategies that lead to healthy lifestyles in order to improve future quality of life for this population. Rev. cienc.biomed. 2014;5(2):211-219

KEYWORDS

Epidemiology; Risk factors; Cardiovascular diseases; Young adult

INTRODUCCIÓN La enfermedad cardiovascular se ha convertido a través de los años en un problema de salud pública; no solo para los países desarrollados sino también para los que están en vía de desarrollo (1). Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estimó en el 2002 una mortalidad global por enfermedad cardiovascular de 16.7 millones de personas, relacionándose un 75% de los casos de enfermedad cardiovascular, con factores de riesgo cardiovasculares convencionales (2).

Desde 1980 al 2002, ha aumentado en la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria en la población joven entre 35 y 54 años de edad, muy a pesar, del desarrollo de estrategias terapéuticas, como la angioplastia, la trombólisis, el uso de antihipertensivos, de antiagregantes plaquetarios, entre otras (3).

De acuerdo a los estudios de Pramparo y colaboradores (1), la cardiopatía isquémica se constituye en la enfermedad cardiovascular 212

más prevalente sin distinción de género, en la mayor parte de los países del continente americano (4,5).

El estudio INTERHEART, realizado en Argentina, Chile, Brasil, Colombia, Guatemala y México, demostró que la obesidad, el tabaquismo y la dislipidemia fueron los factores de riesgo más prevalentes para infarto agudo del miocardio, observándose una prevalencia de obesidad de 48.6%, de dislipidemia de 42%, hipertensión arterial de 29.1% y de diabetes mellitus de un 9.5% (6).

Por otro lado, Bustos y colaboradores (7), en Valparaíso-Chile, demostraron una prevalencia importante de factores de riesgo cardiovascular, en especial obesidad y sus factores condicionantes en personas entre los 22 y 28 años.

En Colombia se han realizado encuestas poblacionales con representatividad nacional y regional en las que se ha incluido la valoración de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas, como la Encuesta Nacional de Factores de

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Cabarcas-Barboza Omar, Pulgar-Emiliani María, Alvear-Sedán Ciro

Riesgo de Enfermedades Crónicas (ENFREC I - II), realizada dos veces en la década de los noventa, la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN, 2005) y la Encuesta Nacional de Salud (ENS) en su versión más reciente del año 2007, mostrando una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, colesterol-HDL disminuido y sobrepeso (8). El presente estudio pretende identificar la frecuencia de factores de riesgo cardiovascular en adultos jóvenes de la ciudad de Cartagena.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio. Estudio de tipo observacional descriptivo transversal que pretende medir la frecuencia de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular en adultos jóvenes en Cartagena de Indias durante el año 2012.

Tamaño de muestra. Para estimación del tamaño de la muestra se tomó como referencia el estudio del 2003 de Bustos y colaboradores; donde se estimó una prevalencia del 5% de hipertensión arterial en adultos jóvenes entre 22 y 28 años. Dado que se esperarían probables diferencias entre estratos socioeconómicos, se utilizó un muestreo estratificado proporcional, con base en los datos que sobre estratificación socioeconómica tiene la Secretaría de Planeación del distrito de Cartagena. En tal sentido, y esperando una prevalencia del 5% de hipertensión arterial en la población a estudiar, utilizando el aplicativo Epi-Info7, se estimó un tamaño de muestra de 240 personas con un 95% de nivel de confianza y un error muestral del 3.9% con un efecto diseño de 2. El número de personas incluidas se subió a 264 teniendo en cuenta una tasa de pérdida del 10%.

Procedimiento. Los criterios de inclusión de inclusión fueron: personas de ambos géneros con edad entre 18 y 29 años de edad, residentes en la ciudad de Cartagena de indias. Los criterios de exclusión: mujeres embarazadas y las personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Para la recolección de la información se diseñó un cuestionario con todas las varia-

bles de estudio. La captación de las personas provinieron de los Centros de Salud de Atención Primaria del adulto joven de la Empresa Social del Estado de Cartagena de Indias, del Centro de Aprendizaje para la Industria Petroquímica SENA (sector los Cuatro Vientos), Universidad de Cartagena (Sectores Zaragocilla y piedra de Bolívar), de las empresas: Harina Tres Castillos S.A, Eduardoño S.A, Oceános S.A y Abocol S.A. Las personas fueron entrevistadas, evaluadas y se les tomó muestra sanguínea previo reposo y verificación de ayuno mínimo de 12 horas para la determinación de los parámetros bioquímicos.

RESULTADOS De las 260 personas evaluadas, el 63.8% fueron de género femenino y 36.2% del género masculino, con una edad promedio de 21 años. Una distribución de la población por estratos, incluyó: bajo (53.4%), medio (38.7%) y alto (7.8%); siendo proporcional a la distribución de la población general de la ciudad. La Tabla No 1 muestra las características sociodemográficas.

La hipertensión arterial se constituyó como el antecedente familiar más prevalente con un 63.0%; seguido de diabetes mellitus con 37.6% y enfermedad coronaria con 23.1% (Figura Nº 1).

Con relación al IMC se encontró una prevalencia de sobrepeso del 17.6%, siendo mucho mayor para el género masculino con una diferencia estadísticamente significativa (p< 0.05). Sin embargo, las mujeres tuvieron un IMC en el rango de obesidad mayor que los hombres, sin apreciarse diferencias significativas.

El 10.7% de los evaluados se encontraban con cifras de perímetro abdominal por fuera de metas; siendo mayor en el género masculino.

Con respecto a la actividad física, el 56.5% de la población muestra una actividad física baja, siendo las mujeres las que menos ejercicio hacen, con una diferencia estadísticamente significativa con respecto al género masculino (p< 0.0001). El 96.5% de la población de estudio no era fumadora.

El 67.3% de la población de estudio consu213

Factores de riesgo cardiovascular en población adulta joven de Cartagena de Indias. Colombia.

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS VALORES PORCENTUALES Total Mujeres Hombres N =260 N=166 N=94 ESTRATO SOCIOECONÓMICO

Valor p

Bajo

53.4

50.9

58.0

0.3304

Medio

38.7

40.6

35.4

0.4874

6.4

0.7357

43.6 37.2 17.0 2.1

<0.0001 <0.0001 0.0249 0.0567

26.5 72.3 1.0

0.2253 0.1977 0.6963

0 0 11.7 4.25 19.1 3.19 12.7 48.9

0.7445 0.7700 0.3167 0.9104 <0.0001 0.8542 0.9749 0.0051

64.8 13.8 19.1 2.1

0.6969 0.8217 0.8853 0.6269

Alto

7.7

Estudia Trabaja Estudia y trabaja Desempleado

62.3 20.3 10.7 6.5

Casado/unión libre Soltero Separado

21.92 77.3 0.7

Primaria completa Primaria incompleta Secundaria completa Secundaria incompleta Técnica completa Técnica incompleta Universidad completa Universidad incompleta

0.76 0.38 8.84 3.84 9.61 3.46 12.3 60.7

Mestizo Afro descendiente Blanco Indígena

66.9 12.6 19.2 1.1

8.4 OCUPACIÓN 72.8 10.8 7.2 9.0 ESTADO CIVIL 19.2 80.1 0.6 ESCOLARIDAD 1.20 0.60 7.22 3.61 2.69 3.61 12.0 67.4 ETNIA 68.8 12.0 19.2 0.6

Antecedentes familiares

Enfermedad coronaria

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial

Figura Nº 1.

Antecedentes familiares de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la población de estudio.

214

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mía licor, siendo la cerveza la bebida preferida. Entre los que presentaron abstinencia al alcohol (32.7%), se encontró una mayor abstención en el género masculino con una diferencia estadísticamente significativa con respecto al género femenino (p< 0,0001).

El 99.6% de la población evaluada tuvo cifras tensionales dentro del rango normal.

El 73.4% de las personas evaluadas, requieren cambios en sus hábitos alimenticios. El 25.2% presenta hábitos poco saludables, sin apreciarse diferencias significativas de género. El análisis de los parámetros clínicos se presenta en la Tabla Nº 2.

Para el análisis bioquímico se excluyeron 18 personas, debido a que en el día de la eva-

luación no tuvieron el tiempo de ayuna necesario para realizar la toma de muestra. De tal manera, que solo se tuvieron en cuenta para el estudio, 242 personas, para la determinación de las variables bioquímicas.

El 98% de los evaluados tuvo cifras de glucemia en rangos normales, sin diferencias significativas entre ambos géneros.

En cuanto a los trastornos del metabolismo lipídico, se vieron más alterados en el género masculino en comparación con el femenino, encontrándose niveles aumentados de colesterol LDL (8.1% vs 4.4%), niveles disminuidos de colesterol HDL (8.0% vs 6.45%), niveles aumentados de triglicéridos (10.33% vs 3.87%) y niveles aumentados de colesterol total (11.4% vs 4.51%), siendo la prevalencia de dislipide-

TABLA Nº 2.

PARÁMETROS CLÍNICOS VALORES PORCENTUALES DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO Total Mujeres Hombres N =260 N=166 N=94 Valor p ANTECEDENTES FAMILIARES Hipertensión arterial 63.4 69.8 52.1 0.0067 Diabetes mellitus 37.6 41.5 30.8 0.1146 Enfermedad coronaria 23.1 24.6 20.2 0.5115 IMC (kg/m2) Bajo peso (<18.5) 8.4 10.8 4.2 0.1154 Peso normal (18.5 – 24.9) 67.6 73.4 57.4 0.0120 Sobrepeso (25-29.9) 17.6 8.4 34.0 0.0008 Obesidad (≥ 30) 6.1 7.22 4.2 0.5051 PERÍMETRO ABDOMINAL En metas 89.2 90.9 86.1 0.3228 Fuera de metas 10.7 9.03 13.8 0.3208 ACTIVIDAD FISICA Baja 56.5 71.0 30.8 <0.0001 Moderada 22.3 11.4 21.2 0.0514 Alta 28.4 17.4 47.8 <0.0001 TABAQUISMO No 96.5 100 90.4 0.3167 Si 3.46 0 9.5 0.9104 CONSUMO DE ALCOHOL Abstinente 32.6 37.9 23.4 <0.0001 Bebedor liviano 60.0 57.8 63.8 0.4140 Bebedor moderado 7.3 4.2 12.76 0.0208 Bebedor pesado 0.0 0.0 0.0 PRESION ARTERIAL Normal 99.6 100 98.9 0.7425 Alterada 0.3 0.0 1.0 ANTICONCEPCIÓN Progestágenos 3.7 3.7 Progestágeno + estrógeno 15.6 15.6 NO APLICA Otro tipo no hormonal o no uso 80.6 80.6 ALIMENTACIÓN 1.2 6.6112 Saludable 1.3 1.3 Requiere cambios 73.4 70.8 78.4 0.2346 Poco saludable 25.2 27.8 20.2 0.2264

215

Factores de riesgo cardiovascular en población adulta joven de Cartagena de Indias. Colombia.

mia de 25.7%. En la Tabla Nº 3 se muestra los parámetros bioquímicos determinados.

DISCUSIÓN En este estudio se puso de manifiesto que los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular más prevalente en población joven de Cartagena, fueron en orden de importancia los siguientes: Malos hábitos alimenticios (98.6%), disminución en actividad física (78.8%), consumo de alcohol (67.3%), dislipidemia (25.7%), sobrepeso-obesidad (23.75%) y aumento en perímetro de cintura (10.7%).

Un estudio transversal en 11.991 personas mayores de 18 años, en España (ENRICA);

demostró que mantenían una dieta rica en grasas saturadas y colesterol, mientras la ingesta de carbohidratos y fibras era poca (9).

Solamente el 1.3% de la población tenía unos hábitos de alimentación saludables.

El 73.4% de la población manifestó hábitos alimenticios que requerían cambios, consumiendo frecuentemente comidas adquiridas en restaurantes satélites, con un alto contenido energético y poca fibra, y el 25.2% restante, manifestó unos hábitos alimenticios poco saludables, basados principalmente en el consumo de comida rápida. Según las recomendaciones establecidas por la FAO/OMS, es de primordial importancia el tipo de dieta que una persona lleva res-

TABLA Nº 3.

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS VALORES PORCENTUALES DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO Total Mujeres Hombres n = 242 n =155 n = 87

Valor p

GLICEMIA Promedio

85.7

85.7

85.7

≤100 mg/dL)

98.0

98.7

96.5

2.0

1.3

3.4

≥101mg/dL)

0.4597

COLESTEROL - LDL Promedio

88.5

87.9

89.5

Óptimo. (<100mg/dl)

74.0

73.5

75.8

0.7947

Cercano óptimo. (100-129 mg/dl)

19.8

21.9

16.1

0.3343

Límite superior (130-159mg/dl)

4.9

3.2

8.1

0.1472

Alto (160-189mg/dl)

0.8

1.2

0.0

0.4207

0.0

0.0

0.0

--

48.16

48.0

Muy alto (≥190mg/dl)

COLESTEROL - HDL Promedio Bajo (≤40mg/dl) Normal (>40mg/dl)

48.24 7.0

6.45 (10)

8.0 (7)

92.9

93.5 (145)

91.9 (80)

0.8400

COLESTEROL TOTAL Promedios

155.35

158.0

153.77

Deseable (>200mg/dl)

92.9

95.4 (148)

88.5 (77)

Límite superior (200-239mg/dl)

6.19

3.22 (5)

11.4 (10)

0.0176

0.8

1.29 (2)

0 (0)

0.6901

Alto (≥240mg/dl)

0.0671

TRIGLICERIDOS Promedios

90.9

85.6

100.2

Normal (<150mg/dl)

93.8

96.1 (149)

89.6 (78)

0.6901

Límite superior (150-199mg/dl)

4.54

2.58 (4)

8.04 (7)

0.0896

Alto (200-499mg/dl)

1.65

1.29 (2)

2.29 (2)

0.9194

0

0 (0)

0 (0)

--

Muy alto (>500mg/dl)

216

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pecto a la prevención de enfermedades cardiovasculares y recomiendan el aumento en el consumo de frutas y verduras, así como de pescado y en regular el tipo de grasas que se ingieren, lo que evidentemente no se encontró como tendencia alimentaria en la población de estudio.

Por otro lado, la actividad física mostró que un gran porcentaje (78.8%) de la población estudiada presenta hábitos sedentarios. La AF regular se asocia a menor riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, accidente vascular encefálico y mortalidad cardiovascular total. Bracho y colaboradores (10), demostraron que entre mayor sea la actividad física, hay una reducción significativa de los factores de riesgo cardiovascular. Por otro lado, individuos que reportaron altos índices de ejercicio físico, tuvieron menor índice de masa corporal, menos perímetro abdominal, menores niveles de colesterol total, LDL-C, triglicéridos y de glucemia (11-13). Por su lado, Sánchez (4) manifiesta, que la inactividad en los jóvenes está relacionada con el uso de los computadores, los video-juegos, la internet, la televisión, el mayor uso de automóviles o motos en lugar de caminatas o el uso de bicicletas; concluyendo que las obligaciones académicas disminuyen el tiempo libre para realizar ejercicio. El organismo humano está diseñado para ejercitarse en forma constante para garantizar su adaptación al medio que lo rodea. No hacerlo significa duplicar el riesgo de padecer enfermedades crónicas como las cardiovasculares, patología que ha venido incrementándose en los últimos años, hasta el punto de afectar a pacientes en edades muy tempranas (14).

Es importante tener en cuenta, las limitaciones de la evaluación tipo encuesta del IPAQ en su versión corta para la estimación de la actividad física, dado que algunas personas encuestadas podrían suministrar datos inexactos (15). Se deben desarrollar estudios más amplios aplicando herramientas más confiables para la evaluación de la actividad física y demás variables que confieran riesgo cardiovascular.

En este estudio el 67.3% de la población joven consume alcohol, lo cual es coincidente

con otros estudios (16). En América el alcohol supera al tabaquismo como el factor más importante para la carga de morbilidad (17). En Colombia el programa presidencial RUM-BOS estimó en 2001, que el 89.7% de los estudiantes universitarios eran consumidores habituales de alcohol etílico (18). Los efectos del alcohol en la salud dependen de la cantidad que se ingiere y de los patrones de consumo y es así como un consumo bajo está asociado a reducción de la enfermedad cardiovascular (ECV) en un 30% (19), mientras que el excesivo puede conferir riesgo de ECV. En nuestra población, el 25.7% de las personas presentaron algún tipo de dislipidemia, representadas ya sea por tener colesterol en el límite superior o alto (7%), C-LDL en límite superior o alto (5.7%), C-HDL bajos (7%) y triglicéridos en el límite superior o altos (6%). El colesterol total y el C-LDL elevados, se han correlacionado con cambios en la íntima media, como también en la distensibilidad arterial (20). Por otro lado, los niveles bajos de C-HDL concomitantemente con niveles altos de triglicéridos, son un factor de riesgo para ECV y hacen parte del perfil aterogénico en pacientes obesos (21).

El sobrepeso-obesidad, se constituyó con el 23.75% de los jóvenes estudiados, en el quinto factor de riesgo cardiovascular más prevalente. La obesidad resulta de un desequilibrio entre la energía adquirida y la consumida. La prevalencia de la obesidad se ha incrementado dramáticamente tanto en los países industrializados como en los subdesarrollados, hasta el punto que la Organización Mundial de la Salud reportó el sobrepeso y la obesidad como una epidemia mundial (22).

Es considerada además, una enfermedad inflamatoria, causada por una compleja interacción entre el medio ambiente, la predisposición genética y el comportamiento humano (23-27).

El aumento del perímetro abdominal mostró una prevalencia del 10.7% en la población de estudio, cifra dos puntos por debajo de la encontrada por Palomo IF y Maldonado VJA y colaboradores (28). El perímetro abdominal, se ha descrito como una medida de bajo costo, simple y útil como indicador de ries217

Factores de riesgo cardiovascular en población adulta joven de Cartagena de Indias. Colombia.

go cardiovascular (29); además se considera como un predictor independiente y superior al índice de masa corporal (30). Sin embargo, por el momento se necesitan estudios más grandes para determinar su utilidad.

Finalmente, la presencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular en esta población, puede sugerir predisposición genética, comportamientos aprendidos nocivos para la salud cardiovascular, o ambas (31).

CONCLUSION Concluimos que un porcentaje importante de la población joven de la ciudad de Cartagena de Indias incluida en este estudio, presen-

tó factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, especialmente en lo referente a malos hábitos alimenticios, inactividad física, consumo de alcohol, sobrepeso-obesidad y dislipidemia. Siendo factores modificables, se hace necesario implementar estrategias de prevención que conduzcan a estilos de vida saludables, para mejorar la calidad de vida futura de esta población.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: del programa de fortalecimiento y sostenibilidad del Grupo BYMESemillero de Investigación SEBYME-Universidad de Cartagena.

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219

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ALTERACIONES POSTURALES EN UNA COMUNIDAD ESCOLAR EN CARTAGENA, COLOMBIA POSTURAL ALTERATIONS AMONG SCHOOL CHILDREN IN CARTAGENA, COLOMBIA

Wees-Verhelst Yolima1 Merlano-Tous Nuria2 Viscaino-Rodríguez Rosmery3 Correspondencias: ywees37@gmail.com Recibido para evaluación: marzo-25-2014. Aceptado para publicación: octubre-30-2014.

RESUMEN Introducción: la desalineación postural es el resultado de varios factores tales como la adopción de mala postura, manejo inadecuado de objetos, obesidad, sedentarismo, tensiones y muebles inadecuados, entre otros.

Objetivo: realizar descripción de las alteraciones posturales en una comunidad escolar en Cartagena de Indias, Colombia.

Metodología: estudio de corte transversal con la totalidad de la población escolar de una institución educativa seleccionada a conveniencia. Participaron 242 escolares.

A través de un examen físico postural por observación, según planos anatómicos con línea de plomada en las vistas anterior, posterior y lateral, se calificó la postura global del alumnado y se identificaron las alteraciones posturales.

Resultados: los escolares tenían entre cinco y 17 años de edad. Mayor número de sexo masculino (60%) que femenino (40%). Las alteraciones posturales más frecuentemente observadas en los miembros inferiores fueron pie supino y rodilla varu, estando presentes en todos los estudiantes. Un tercio de estudiantes tenían elevación de la pelvis derecha. Siete de cada diez tenían pie abductus. El 51% de los estudiantes presentaba cifosis, 48% lordosis, 17% escápula alada y 54% desviación del tronco a la derecha.

Conclusión: fue elevada la presencia porcentual de diversas alteraciones posturales en niños escolarizados, para el correcto enfoque de esas cifras se debe promover el desarrollo de experticia entre los fisioterapeutas que trabajan en prevención y tratamiento de las alteraciones posturales. Rev.cien.biomed. 2014;5(2):220-226.

PALABRAS CLAVE

Postura; Fenómenos fisiológicos musculo esqueléticos y neurales; Extremidades inferiores; Columna vertebral.

Fisioterapeuta. Especialista en Neurorrehabilitación. Candidata a Magíster en Neurorrehabilitación. Docente Facultad Salud. Universidad San Buenaventura. Cartagena. Colombia.

2 Fisioterapeuta. Especialista en Terapia Manual. Candidata a Magíster en Educación. Docente Facultad Salud. Universidad San Buenaventura. Cartagena. Colombia.

3 Fisioterapeuta. Neurodesarrollista. Especialista Gerencia en Salud. Docente Facultad Salud. Universidad San Buenaventura. Cartagena. Colombia.

1

220

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Wees-Verhelst Yolima, Merlano-Tous Nuria, Viscaino-Rodríguez Rosmery

SUMMARY Introduction: postural misalignment is the result of several factors such as the adoption of poor posture, mishandling of objects, obesity, sedentary lifestyle, stress and the lack of ergonomic furniture, among others.

Objective: to describe the postural alterations in a school in Cartagena de Indias, Colombia.

Methodology: this cross-sectional study evaluated the entire student population of a school. There were appraised 242 students. It was performed a physical examination and a plumb line was used to assess the deviation in the anterior, posterior, and lateral view of the anatomical planes in order to identify postural abnormalities.

Results: the students were between five to 17 years old, being 60% male and 40% female. The most frequently observed postural abnormalities in the lower limbs were genu varum and supinator foot, being presented in all students. One-third of students had right hip elevation, 70% had metatarsus adductus, 51% had kyphosis, 48% had lordosis, 17% winged scapula and 54% had dextroscoliosis.

Conclusion: There was a high prevalence of several postural alterations in school children. The proper approach for these anomalies requires to promote the development of expertise among physiotherapists working in prevention and treatment of postural changes. Rev.cien.biomed. 2014;5(2):220-226.

KEYWORDS

Posture; Musculoskeletal and neural physiological phenomena; Lower extremity; Spine.

INTRODUCCIÓN Dentro del proceso evolutivo humano, el desarrollo postural es un eslabón importante.

Es en la edad adulta donde se reflejan un sinnúmero de situaciones, que afectan el control postural y su relación con el medio ambiente. La postura es una composición de interrelación de las articulaciones del cuerpo humano (1).

La postura es definida también como la disposición relativa de las partes del cuerpo en un estado de equilibrio en todo momento, e influenciado por factores como la gravedad, las estructuras anatómicas, así como también por la cultura, la religión, las emociones y el medioambiente en el que se desarrollan las personas (2). La postura debe ser pensada dentro de un proceso de movimiento dinámico, facilitada por la infinidad de posiciones que existen para conseguir una armonía funcional dentro del esquema de movimiento humano, libre de restricciones o limitaciones. De esta manera, la postura puede ser identificada con el concepto general de balance en el sentido de optimizar la relación entre el individuo y su entorno (3).

La desalineación postural es el resultado de varios factores tales como la adopción de mala postura, manejo inadecuado de objetos, obesidad, sedentarismo, tensiones y

muebles inadecuados. Todo lo anterior permite exponer el concepto de postura eficiente, siendo esta la que requiere el mínimo gasto energético y que surge de la correcta alineación articular de cada una de las cadenas biocinemáticas, dejando ausente la fatiga muscular, el dolor y la sensación de incomodidad corporal. Por tanto, la postura será inadecuada cuando es ineficaz, es decir, cuando no consigue cumplir la finalidad para la cual está destinada, produciendo un gasto energético innecesario para mantener el equilibrio (4).

En la actualidad, los índices de alteraciones posturales presentes en la población estudiantil infantil han ido en aumento y no existe un adecuado manejo del sistema de salud, que permita detectar precozmente esta situación. En las fases del desarrollo, la postura sufre muchos ajustes y adaptaciones debido a los cambios del cuerpo y a los exigentes factores psicosociales. La primera etapa de la niñez, entre los dos y seis años, corresponde a la adquisición de las habilidades motrices básicas y es una buena etapa para detectar e identificar las medidas preventivas e informar a padres y maestros sobre problema posturales de los estudiantes (5). Es alta incidencia de las alteraciones posturales debido a los factores medio-ambientales, sociales e influencias hereditarias y culturales (6).

221

Alteraciones posturales en una comunidad escolar en Cartagena, Colombia

En Cartagena, área de influencia de esta investigación, no se conocen estudios sobre alteraciones posturales en escolares que ayuden a tipificar la población y se hace necesario implementar medidas preventivas tendientes a evaluar tempranamente los cambios posturales y hacer tomar conciencia a los niños sobre las posturas adecuadas que deben adoptar para realizar sus actividades académicas, con el objetivo de promover la práctica de ejercicios físicos dirigidos, evitando el deterioro del sistema músculo-esquelético. El objetivo es realizar la caracterización del perfil postural en niños escolarizados de la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo de corte transversal, en estudiantes del colegio Nueva Granada en una ciudad del Caribe colombiano. Se evaluó la totalidad de la población escolar matriculada y asistente a dicho plantel, de los niveles básica primaria y secundaria. Se contó con la aprobación de las directivas escolares y los padres de familia. Se adelantó examen postural por observación según planos anatómicos, con línea de plomada en las vistas anterior, posterior y lateral para calificar la postura global del alumno. Se consideraron variables demográficas: edad y sexo. Se creó una base de datos utilizando el programa Microsoft Excel, donde se incluyó la información obtenida. Se utilizó el programa informático Stata-v12, para el análisis de los datos. Se describen variables continuas y frecuencias porcentuales.

RESULTADOS En el colegio Nueva Granada están matriculados y son asistentes 242 estudiantes, quienes fueron involucrados en el estudio. Era mayor el número de estudiantes masculinos (60%) que femeninos (40%) y tenían edades comprendidas entre los cinco y 17 años (Tabla N°1).

Las alteraciones posturales más frecuentemente observadas de miembros inferiores fueron: rodilla varu y pie supino, seguido de la elevación de la rótula. La mitad de los estudiantes tenían alteración postural de la 222

TABLA Nº 1.

FRECUENCIAS POR EDADES Y SEXOS N = 242 SEXO EDAD n (%) FEMENINO MASCULINO (años) n % n % 5 4 1.65 = 0.00 4 1.65 6 25 10.33 10 4.13 15 6.20 7 24 9.92 11 4.54 13 5.37 8 15 6.20 6 2.48 9 3.72 9 21 8.68 = 0.00 21 8.67 10 29 11.98 11 4.54 18 7.43 11 18 7.44 10 4.13 8 3.30 12 22 9.09 10 4.13 12 4.95 13 27 11.16 15 6.20 12 4.95 14 23 9.50 12 4.95 11 4.54 15 15 6.20 5 2.06 10 4.13 16 16 6.61 7 2.90 9 3.72 17 3 1.24 = 0.00 3 1.23 TOTAL 242 100.00 97 40.08 145 59.92

pelvis con anteversión y uno de cada cuatro tenía retroversión de la pelvis. Uno de cada tres presentaba elevación de la pelvis derecha y el 14% elevación de la pelvis izquierda. La Tabla N°2 presenta las alteraciones de miembros inferiores y cadera, distribuidos por edades.

La alteración postural del tronco más frecuente fue la inclinación hacia la derecha.

Otra alteración presente fue la cifosis, predominando especialmente entre los 10 y los 13 años y la hiperlordosis. Estas últimas estaban presentes en la mitad de los estudiantes. La escápula alada tuvo marcado predominio en jóvenes de 14 años de edad y tuvo prevalencia del 17%(Tabla N°3).

La alteración postural de la cabeza más frecuentemente, fue la inclinación hacia la derecha, en la mitad de los estudiantes. Otras alteraciones se presentan en la Tabla Nº 4.

DISCUSIÓN Las fases prepuberales y la pubertad son los períodos de la vida con mayores ajustes y las adaptaciones posturales podrían incluso responder a factores psicosociales (7,8).

Las alteraciones posturales relacionadas con posturas inadecuadas, son disturbios de tipo anatómicos con potencial afección fisiológica,

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Wees-Verhelst Yolima, Merlano-Tous Nuria, Viscaino-Rodríguez Rosmery

Edad (años)

5

TABLA Nº 2.

ALTERACIONES POSTURALES EN EXTREMIDADES INFERIORES DISTRIBUCIÓN POR EDADES N= 242 Pelvis Pelvis Varu Hiper ElevaIzPie Valgus DePie Pie AbPie Sude Extención quierPronade recha Adductus ductus pinado Rodisión de de la da do Rdilla Elevalla Rodilla Rotula Elevada da 0 4 3 4 4 1 3 3 3 0

Pelvis en Anteversión

Pelvis en Retroversión

1

3

6

2

14

20

25

25

9

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6

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24

24

5

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0

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14

15

15

5

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1

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9

3

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21

21

8

9

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8

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1

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5

22

19

29

29

8

19

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6

5

20

6

11

1

14

16

18

18

5

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5

2

10

3

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4

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18

22

22

4

18

19

5

5

18

1

13

4

22

20

27

27

6

23

22

13

8

10

12

14

6

16

10

23

23

7

17

13

18

7

7

11

15

1

11

3

15

15

2

13

10

10

0

6

6

16

5

10

11

16

16

0

13

13

9

0

10

5

17

0

3

2

2

3

1

3

3

1

0

1

1

TOTAL

35

171

171

241

242

61

165

182

89

34

126

65

%

14.4

70.6

70.6

99.5

100.0

25.2

68.1

75.2

36.7

14.0

52.0

26.8

Tronco IncliEdad nado a (Años) la izquierda

TABLA Nº 3.

ALTERACIONES POSTURALES DEL TRONCO DISTRIBUCION POR EDADES N= 242 Angulo Angulo Tronco Angulo Angulo Angulo Angulo De la De la inclide la de la de la de la Talla Talla Claví- Clavínado Talla Talla Talla Hiper EscáTalla Iz- Izquier- Izquiercula cula a la Dere- Derecho Derecho Cifosis Lordo- pula quierdo do do Dere- Izquierderecho Dismi- Aumensis Alada Normal dismi- Aumencha da cha Normal nuido tado nuido tado

5

1

3

2

1

1

1

1

2

1

1

2

1

2

6

9

14

14

5

6

10

2

13

11

3

11

13

2

7

13

9

10

7

7

12

8

4

6

6

9

9

2

8

3

9

6

9

0

8

5

2

3

6

7

7

0

9

10

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1

12

6

2

12

7

4

1

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9

0

10

11

13

12

13

4

15

11

3

5

8

16

19

2 0

11

4

11

5

10

3

7

8

3

5

9

9

9

12

6

12

5

9

8

10

8

4

9

6

17

13

6

13

8

18

5

13

9

7

12

8

5

14

11

10

6

14

10

10

7

5

11

7

5

11

6

8

10

14

14

15

2

9

6

7

2

6

6

2

5

6

8

9

4

16

4

10

2

9

5

3

8

5

4

8

11

5

4

17

1

2

1

0

2

1

0

2

2

0

2

0

0

Total

82

131

76

100

64

89

86

66

66

76

124

118

42

%

33.8

54.1

31.4

41.3

26.4

36.7

35.5

27.2

27.2

31.4

51.2

48.7

17.3

223

Alteraciones posturales en una comunidad escolar en Cartagena, Colombia

TABLA N°4.

ALTERACIONES POSTURALES DE LA CABEZA DISTRIBUCION POR EDADES N= 242 Rotación Inclinación Inclinación Edad Rotación a a la a la a la (años) la derecha Izquierda derecha izquierda 5

3

1

2

2

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 TOTAL

16 14 3 10 16 9 11 10 10 4 10 1 117

6 8 10 10 11 8 10 13 8 9 4 2 100

14 10 5 10 10 6 7 12 6 2 3 1 88

9 12 6 9 16 9 8 13 9 10 10 2 115

%

48.3

41.3

36.3

47.5

que se manifiestan generalmente en la fase de la adolescencia y preadolescencia, que es período de estiramiento y crecimiento (9).

Se supone que el niño no tiene la norma de alineación de un adulto, debido a la mayor movilidad y flexibilidad que se produce durante el desarrollo. La amplia gama de movimientos en el niño, puede ocasionar variaciones temporales en la alineación que serían consideradas anormales en los adultos. Al mismo tiempo, esta flexibilidad en cierta manera protege contra la alineación postural incorrecta (7).

Durante el crecimiento, las proporciones del cuerpo alcanzan poco a poco la forma del adulto. El incremento es mayor en la primera infancia, disminuye hasta el comienzo de la adolescencia y vuelve a acelerar durante este período. El crecimiento de las epífisis también es variable. En el miembro superior es más rápido en el hombro y la muñeca y la extremidad inferior es más rápido en las rodillas (10). Es especialmente en esta época cuando son evidentes cambios posturales por la búsqueda del equilibrio a las nuevas proporciones del cuerpo (10).

224

Todos los niños evaluados presentaron rodilla en genu varus; lo cual se asocia con pie supinado que también se encontró prácticamente en el cien por ciento de los casos. Se destaca como limitación del estudio que no se realizó evaluación del ángulo Q que se incrementa cuando existen alteraciones desde la cadera. En mujeres es mayor este ángulo. El 25.2% presentó genu valgus, cuyo valor se encuentra de acuerdo con lo reportado (10,11) y que trae como consecuencia pronación del pie (12).

Se encontró una relación 1:1 entre las alteraciones de anteversión pélvica y tronco hiperlordótico. La hiperlordosis se caracteriza por acortamiento del psoas iliaco debido a las inserciones musculares (13). Las alteraciones anteroposteriores se presentaron en el 51.2% de los casos como cifosis y en el 48.7 de los casos presentaron hiperlordosis, lo cual se corresponde con lo reportado por algunos autores (14,15) y está en desacuerdo con otros (10,16).

Se ha estimado relación de estas alteraciones con el incremento en el IMC, lo cual no se evaluó en este estudio. Las alteraciones posturales de la columna se asocian a dolor en la espalda (17) por aceleración de los procesos degenerativos del sistema musculo- esquelético, que fuerzan una predisposición a afecciones de la columna en la etapa adulta (10).

El 39% presentó escoliosis, lo cual se muestra ligeramente superior a lo reportado por unos autores (15,18) con predominio del grupo etarios de 10 a 13 años, lo que se corresponde con lo señalado por Pedras, citado por Machado (19).

La escápula alada comprometió al 18% de los estudiantes, de los cuales un tercio tenía 14 años de edad. Ello podría ser asociado a posturas incorrectas como llevar la mochila en un solo hombro o mala alineación postural (20). Las frecuencias encontradas fueron menores que las reportadas por otros autores (5,8,21). La inclinación de la cabeza se registró en el 77% de los casos lo cual es muy superior a lo reportado por otros autores (5).

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Wees-Verhelst Yolima, Merlano-Tous Nuria, Viscaino-Rodríguez Rosmery

Los resultados de la evaluación postural no pueden ser considerados absolutos. Rodríguez concluye que se debe tener en cuenta el desarrollo normal de los niños, donde las posturas que adoptan muchas veces en contra del alineamiento músculo-esquelético, corresponden simplemente a un proceso de aprendizaje. Este culmina en la adolescencia y es hasta este momento cuando se llega obtener la postura definitiva del adulto (22).

Ello podría ayudar a promover la experiencia de la evaluación postural entre los fisioterapeutas quienes trabajan en la prevención de los cambios posturales (4) y se desprende de la conveniencia del trabajo interdisciplinario, con inclusión además de los padres en el proceso de aprendizaje motor de los niños.

CONCLUSIÓN Fue elevada la presencia porcentual de diversas alteraciones posturales en niños escolarizados de una institución educativa colombiana; programas educativos y asistenciales se deben realizar con enfoques tanto en prevención como en tratamiento.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de las autoras.

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE VICTIMIZACIÓN POR BULLYING Y FACTORES ASOCIADOS EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS EN UNA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA PREVALENCE OF BULLYING VICTIMIZATION AND ASSOCIATED FACTORS IN TEENAGERS ENROLLED IN SCHOOL IN AN EDUCATIVE INSTITUTION FROM CARTAGENA, COLOMBIA Castro-Reyes Edwin1 Osorio-Vásquez Amira2 Herazo-Bustos Mariana3 Ramos-Clason Enrique Carlos4 Correspondencia: edwindario.castro@gmail.com Recibido para evaluación: abril - 16 - 2014. Aceptado para publicación: noviembre - 12 - 2014

RESUMEN Introducción: el Bullying, acoso o agresión escolar entre pares (AEEP) es un fenómeno común a nivel mundial, con varias causas de prevalencia variable que oscila entre el 6.3 y el 41.4%. Es más frecuente entre los 11 y 13 años de edad. Se ha reportado asociación entre intimidación escolar y depresión, baja autoestima, insatisfacción con la vida y percepción de clima escolar desfavorable.

Objetivo: determinar la prevalencia de victimización por AEEP y factores asociados en adolescentes escolarizados.

Materiales y métodos: estudio observacional, transversal, realizado con varios instrumentos de tamización validados. Realizado en población adolescente escolarizada entre 6° a 11° grado en una institución educativa de educación secundaria, de carácter privado, en Cartagena de Indias, Colombia, en el año 2013. Se evaluaron: clima escolar, autoestima, síntomas depresivos de importancia clínica, malestar psicológico e insatisfacción con la vida. Se realizó análisis multivariado mediante regresión logística no condicional. El análisis estadístico se realizó a través de los programas estadísticos: Epi-Info 7 y Stata 11.

Resultados: se evaluaron 257 estudiantes, 135 (52.2%) varones y 122 (47.5%) mujeres. La edad promedio fue de 13.6±1.9 años. La prevalencia de victimización por AEEP: 20.2% (IC95%:15.5-25.6%). Se encontró asociación significativa con edad igual o menor de 13 años: OR:1.96 (IC95%:1.01- 3.82), sexo masculino: OR:2.46 (IC95%:1.254.84) y tener autoestima baja: OR:2.64 (IC95%:1.25-5.59). No se encontró asociación significativa con percepción de clima escolar desfavorable, presencia de síntomas depresivos con importancia clínica, malestar psicológico e insatisfacción con la vida.

Conclusiones: la prevalencia de victimización por AEEP fue frecuente y similar a la reportada en estudios realizados en otras regiones colombianas y del exterior. Rev. cienc.biomed.2014;5(2):227-234.

Médico. Estudiante de Postgrado. Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Psiquiatría. Docente del Departamento Médico. Sección de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Cartagena. Colombia.

3 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

4 Médico. Magíster en Salud Pública. Docente de cátedra. Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia.

1 2

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Prevalencia de victimización por bullying y factores asociados en adolescentes escolarizados en una institución educativa de Cartagena de Indias, Colombia

PALABRAS CLAVE

Agresión; Acoso escolar; Violencia; Adolescente.

SUMMARY Introduction: bullying, school abuse or school aggression between peers is a very common phenomenon worldwide, with various indicated causes and it has variable prevalence that oscillates between 6.3 and 41.4%. It is more frequent between 11 and 13 years of age. Association between school intimidation and depression, low selfesteem, dissatisfaction with the life and perception of unfavorable school climate has been reported.

Objective: to determine the prevalence of victimization by school aggression between peers and associated factors in teenagers enrolled in school.

Methods: cross sectional and observational study carried out with various validated instruments of screening in teenagers enrolled in school between 6º - 11º year in an educative institution of secondary school, of private character, in Cartagena de Indias, Colombia, in 2013. There were assessed: school climate, self-esteem, depressive symptoms of clinical importance, psychological discomfort and dissatisfaction with life.

Multivariate analysis by means of non-conditional logistic regression was done. The statistical analysis was carried out by means of the statistical programs Epi Info 7 and Stata 11.

Results: 257 students were assessed, 135 (52.2%) were men and 122 (47.5%) were women. The average age was 13.6±1.9 years. The prevalence of victimization by school aggression between peers was: 20.2% (CI95%:15.5-25.6%). Significant association was found with age equal or lower to 13 years: OR:1.96 (CI95%:1.01- 3.82), male gender: OR:2.46 (CI95%:1.25-4.84) and with low self-esteem: OR:2.64 (CI95%:1.255.59). There were not significant association with perception of unfavorable school climate, presence of depressive symptoms with clinical importance, psychological discomfort and dissatisfaction with life.

Conclusions: the prevalence of victimization by school aggression between peers was frequent and similar to those results reported in studies carried out in other Colombian and outside regions. Rev.cienc.biomed.2014;5(2):227-234.

KEYWORDS

Aggression; Bullying; Violence; Adolescent.

INTRODUCCIÓN El acoso escolar, matoneo, bullying o agresión escolar entre pares (AEEP) se define como agresiones consientes y perseverantes, que estudiantes con características para generar intimidación, como mayor fuerza física, reconocimiento o control de grupo, emplean para someter a sus pares. La intención es generar miedo o malestar en el par escolar, que es incapaz de responder o defenderse (1). Tiene diversas causas y es bastante común.

El impacto sobre la salud física y psicológica es variable, con repercusiones sobre el ambiente escolar y familiar (2). La prevalencia es variable, puede ir desde 6.3% (IC95%:5.27.4) hasta 41.4% (IC95%:39.4-43.5) en distintas poblaciones (3,4). La identificación de la problemática, está ligada a la percepción, que desde lo cultural se tenga, de lo que es considerado como agresión (5).

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El AEEP ha sido ampliamente estudiado y se ha podido establecer la presencia de algunos factores de riesgo para su presencia. Los varones se ven implicados con mayor frecuencia, ya sea como agresores o víctimas (6-9).

El mayor número de víctimas suelen estar entre los 11 y 13 años de edad (10-12).

Se ha observado asociación entre intimidación escolar y alteraciones en el comportamiento, ansiedad y depresión (13-23). Se informa asociación entre baja autoestima y ser víctima de AEEP (15,24-29). De igual modo se sugiere asociación con bajo rendimiento académico y percepción de clima escolar desfavorable (1,18,25-27,30-35).

En Colombia se ha señalado que entre estudiantes de quinto grado, el 29.1% ha sido víctima de intimidación (11) y en noveno grado el 14.7% (36). No obstante, en la región Caribe colombiana no hay suficiente in-

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formación sobre la prevalencia del fenómeno en estudiantes de básica secundaria y la asociación con factores psicológico y clima escolar. El objetivo fue determinar la prevalencia de AEEP y factores asociados en adolescentes escolarizados en una institución educativa privada.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio observacional de corte transversal.

La población de estudio fueron estudiantes matriculados en el año 2013 en secundaria (sexto a undécimo grado) en una institución educativa privada de Cartagena, Colombia.

Se realizó muestreo probabilístico por conglomerados formados por cada uno de los grados. La muestra se seleccionó para una prevalencia esperada del 20%, con nivel de confiabilidad del 95% y error aleatorio del 5%.

Se estimaron 280 alumnos. Previamente se realizó prueba piloto con el propósito de evaluar el tiempo requerido para el desarrollo de las encuestas y la comprensión de los ítems.

Luego de seleccionar los estudiantes y previo aval del Comité de Ética de la Universidad de Cartagena, se solicitó permiso a las directivas de la institución educativa al igual que a los padres de familia, para aplicar las encuestas.

Se solicitó consentimiento informado a los padres de 300 estudiantes y 257 autorizaron a sus hijos para la realización de la encuesta. En el aula de clase, se informó a los estudiantes el objetivo del estudio, la forma de diligenciar el instrumento. Se recalcó la necesidad de omitir el nombre y el carácter voluntario y no remunerado de la participación. Para llenar apropiadamente el cuestionario se estableció un límite de máximo de 45 minutos. En consideración a n los principios éticos para la investigación contenidos en las normas colombianas vigentes, se consideró investigación con riesgo mínimo para los participantes.

Para determinar la existencia de AEEP se usó la Escala de Victimización en la Escuela, del Grupo LISIS-Universidad de Valencia, España (15,26), validada por los mismos autores y elaborada a partir de la Escala Multidimen-

sional de Victimización de Mynard y Joseph (15) y el Cuestionario de Experiencias Sociales de Crick y Grotpeter (37). Consta de 22 ítems, los veinte primeros, describen situaciones de victimización directa e indirecta. Se ha reportado confiabilidad entre 0.710.89 (15, 26). El ítem 21 permite conocer si la persona que contesta el cuestionario es victimizada reiteradamente por una persona o varias y el 22 conocer la frecuencia con la cual ocurren las agresiones. Es una escala de respuesta tipo Likert de cuatro puntos (1=nunca, 4=muchas veces). Se considera prueba positiva puntaje ≥ 20.

Para la medición de las variables independientes se utilizaron: Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg Self-Esteem Scale) (38,39). Escala de Clima Escolar (Classroom Environment Scale) (18,27,40). Escala de Malestar Psicológico de Kessler (Kessler Psychological Distress Scale K10) (41,42).

Escala de Satisfacción con la Vida (43,44).

Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de Estados Unidos (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) (15,18,33,45,46).

Los datos se procesaron mediante paquetes estadísticos para Windows (EpiInfo versión 7 y Stata versión 11). Para las variables categóricas se calcularon porcentajes y para las variables cuantitativas, promedios y desviación estándar (DE), de acuerdo con la distribución de frecuencia de la variable. Para el porcentaje de individuos con diagnóstico de AEEP se determinó el intervalo de confianza del 95 %.

Para las variables categóricas se determinaron razones de oportunidad (OR) con IC95%, y para las variables cuantitativas se aplicó la prueba de t de Student para observar diferencia entre los individuos con presencia de AEEP y los que no lo informaban.

Para controlar variables de confusión, se realizó análisis multivariado mediante regresión logística no condicional y se calcularon los OR para las asociaciones entre AEEP y las demás variables. Se ajustaron para eliminar la confusión: la edad igual o menor a 13 años, sexo masculino, autoestima baja, percepción de clima escolar desfavorable, síntomas depresivos, insatisfacción con la vida y malestar psicológico.

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Prevalencia de victimización por bullying y factores asociados en adolescentes escolarizados en una institución educativa de Cartagena de Indias, Colombia

RESULTADOS Se incluyeron 257 estudiantes de los cuales 135 (52.5%) fueron hombres y 122 mujeres (47.5%). Con edades comprendidas entre los 10 y 18 años, edad promedio 13.6±1.9. La victimización por AEEP estuvo presente en 52 de los estudiantes (20.2%, IC95%:15.5-25.67%). El puntaje promedio en la escala de victimización fue 38.5±8.9; de los 52 jóvenes víctimas de AEEP, 35 (63.7%,IC95%:52.9-79.7%) eran de sexo masculinos.

De todos los estudiantes encuestados 17(6.6%) tuvieron percepción de existencia de clima escolar desfavorable, 62 (24.1%) informaron autoestima baja, 133 (51.7%) síntomas depresivos con importancia clínica, 114(44.3%) reportaron malestar psicológico y 46 (17.9%) manifestaron insatisfacción con la vida. La Tabla Nº 1 presenta la puntuación promedio de las cinco escalas de evaluación utilizadas.

TABLA Nº 1.

PUNTUACIÓN PROMEDIO EN LAS ESCALAS UTILIZADAS Escala de Clima Escolar Escala de Autoestima de Rosenberg Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de Estados Unidos Escala de Malestar Psicológico de Kessler Escala de Satisfacción con la Vida

X±SD 46.6±3.9 27.8±5.7 20.2±10.6 24.7±7.7 14.5±3.3

De los 52 estudiantes víctimas de AEEP, 7(13.5%) tuvieron la percepción de la existencia de clima escolar desfavorable, en 21(40.4%) se pudo establecer baja autoestima, 33 (63.5%) presentaban síntomas depresivos con importancia clínica, la mitad informaron malestar psicológico y 9(17.3%) insatisfacción con la vida.

Para las víctimas de AEEP la edad fue 13.2±1.8 y de 13.7±1.6 para las no víctimas (p= 0.05). Fue mayor el número de víctimas entre jóvenes con edad igual o menor a 13 230

años, entre los varones y los que tenían autoestima baja, existen diferencias estadísticas significativas. No se observaron diferencias entre víctimas y no víctimas de AEEP, en lo referente a síntomas malestar psicológico (p=0.4) e insatisfacción con la vida (p=0.9) (Tabla N° 2).

TABLA Nº 2.

COMPARACIÓN DE VÍCTIMAS Y NO VÍCTIMAS DE AEEP Víctimas No víctimas Valor N=52 N=205 p Edad, (X±SD) Edad≤13 años, n (%) Masculino, n (%) Clima escolar desfavorable, n (%) Autoestima baja, n (%) Síntomas depresivos, n (%) Malestar psicológico, n (%) Insatisfacción con la vida, n (%)

13.2 ± 1.8

13.7 ± 1.6

0.0509

31 (59.6%)

93 (45.3%)

0.0238

35 (67.3%) 100 (48.7%) 0.0249 7 (13.5%)

10 (4.9%)

0.0558

21 (40.4%)

41 (20%)

0.0039

33 (63.5%) 100 (48.7%) 0.0798

26 (50.0%)

88 (42.9%)

0.4448

9 (17.3%)

37 (18%)

0.9323

Se realizó regresión logística no condicional a cada variable por separado, OR crudo y ajustadas para identificar los factores asociados a AEEP, se aceptaron como significativos valores de probabilidad menores del 5%. La edad igual o menor a 13 años, pertenecer a sexo masculino y tener baja autoestima incrementó en dos veces el riesgo de victimización por AEEP. Las otras variables consideradas no resultaron significativas y no se observaron apreciaciones protectoras. (Tabla Nº 3).

DISCUSIÓN El acoso escolar, bullying o AEEP ocurre cuando un estudiante está expuesto o recibe repetidamente agresiones físicas, verbales o psicológicas, que provienen de un compañero o de un grupo de personas en la escuela, además implica un desbalance entre la fuerza del agresor y la víctima (1). Es un

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TABLA Nº 3.

FUERZA DE ASOCIACIÓN Y ANÁLISIS AJUSTADO OR crudo IC 95% OR Ajustado* Edad ≤13 1.78 0.92-3.48 1.96 Masculino 2.16 1.09-4.38 2.46 Clima escolar desfavorable 3.03 0.92-9.34 2.25 Autoestima baja 2.71 1.33-5.44 2.64 Síntomas depresivos 1.82 0.93-3.62 1.81 Malestar psicológico 1.33 0.69-2.56 0.98 Insatisfacción con la vida 0.95 0.37-2.20 0.61

IC 95% 1.01-3.82 1.25-4.84 0.76-6.69 1.25-5.59 0.85-3.88 0.48-2.03 0.24-1.51

*OR ajustado a edad ≤13 años, sexo masculino, clima escolar desfavorable, autoestima baja, síntomas depresivos con importancia clínica, malestar psicológico e insatisfacción con la vida

fenómeno que impacta significativamente la salud física y mental, así como el ambiente escolar y familiar de los involucrados. Constituye un importante problema de salud pública (5).

Como se anotaba su prevalencia es variable; en la presente muestra de estudiantes del Caribe colombiano, se obtuvo prevalencia de victimización por AEEP del 20.2%, similar a lo reportado en Colombia por Cepeda (11) y Chaux (36) y a lo informado en Europa por Analitis y cols (4).

La edad promedio de estudiantes tanto víctimas como no víctimas de AEEP fue muy similar; sin embargo, es importante mencionar que en menores de 14 años fue más prevalente la victimización, llegando a ser del 59.6%. Sánchez Lacasa en España (12) reporta resultados similares al igual que Eslea y colaboradores (10). Por su parte Cepeda et al (11) informan una prevalencia mayor en el grupo comprendido entre los 11 y 13 años de edad.

Se encontró que la victimización por agresión escolar fue más prevalente en varones 25.9% de todos los estudiantes involucrados y del 67.3% de entre las víctimas por AEEP, cifras que son similares a las reportadas por Adlaf y colaboradores (9).

Se ha descrito un amplio número de factores de riesgo asociados a victimización AEEP, algunos de tipo psicológico, otros de carácter social y familiar. Se evaluaron en el presente estudio, factores de tipo emocional y la percepción de clima escolar. Se observó que tenía desfavorable percepción del clima escolar el 13.5%

de las víctimas de AEEP versus al 4.9% de los no víctimas. El trabajo de Estévez y colaboradores (18) anota que la calidad del clima percibido en el contexto escolar, es proporcional al grado de satisfacción vital autoinformado y al mayor ajuste emocional en los alumnos. En este sentido la percepción de clima escolar favorable, parecería ser un factor protector en relación a la agresión escolar o lo opuesto a esto en relación a la percepción de clima escolar desfavorable, no obstante los resultados no correspondieron con lo esperado y el clima escolar desfavorable no fue un factor significativo asociado al AEEP. La baja autoestima es a menudo asociada a la percepción de clima escolar inadecuado o desfavorable. Se halló en el 40.4% de las víctimas y en el 20% estudiantes no víctimas de AEEP. Cifras de asociación encontradas que permiten definirla como factor coligado a AEEP, resultados que coinciden con lo expuesto por Pollastri et al (24).

Los síntomas emocionales como respuesta a situaciones que demandan la puesta en marcha de mecanismos de afrontamiento, como herramienta para la adaptación a situaciones de estrés, son el mecanismo por el cual se explica la presencia de síntomas depresivos en las víctimas de AEEP, como lo describe Cava y Musitu (15,26).

Se encontró que en los jóvenes que fueron víctimas de agresión escolar, los síntomas depresivos con importancia clínica estuvieron presentes en el 63.5% de ellos. Es llamativo que los síntomas depresivos con importancia clínica también estaban presentes en un número considerable, 48.7%, de es231

Prevalencia de victimización por bullying y factores asociados en adolescentes escolarizados en una institución educativa de Cartagena de Indias, Colombia

tudiantes jóvenes no víctimas de AEEP. Ello debe ser un lado razón de alarma para estudios al respecto, un llamado de atención a la escuela y a la familia. La similar presencia, impide de tal modo que la regresión logística muestre que exista fuerza de asociación.

Kaltiala y colaboradores (22) plantean que la victimización por AEEP constituye un factor predictor para la aparición de depresión dos años posteriores a la exposición. Es necesario realizar otros estudios que permitan complementar dicha información.

En estrecha relación con la presencia de síntomas depresivos, la aparición de fenómenos que sugieren escasa satisfacción con las actividades realizadas, anhedonia y disminución en la capacidad de prospección, se señala como factor de riesgo; se ha medido en este sentido el grado de satisfacción vital en los jóvenes que son víctimas de este tipo de conductas, dichas actividades de manera general están ligadas a una baja autoestima (29).

En el mismo sentido, se han descrito otros síntomas psicológicos que no necesariamente configuran un síndrome clínico y que se ha definido como malestares psicológicos. A diferencia de lo anotado por Herrero (47), en

los presentes resultados no se observó como un factor asociado a victimización por AEEP. El presente trabajo tiene como limitación ser de corte transversal, realizado en una población de un solo plantel académico de Cartagena, de tipo privado, lo que impide la generalización de datos a todo el estudiantado, sobre todo teniendo en cuenta la importancia de factores relacionados con la educación pública y privada y los niveles socioeconómicos. Tampoco se pueden por tanto extrapolar al Caribe colombiano. Se hacen necesarios nuevos estudios con grupos más grandes e incluso estudios prospectivos.

CONCLUSIÓN La prevalencia encontrada fue similar a la reportada por otros estudios realizados a nivel nacional e internacional. La edad igual o menor a 13 años, el sexo masculino y la baja autoestima incrementan dos veces el riesgo de victimización por AEEP. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN SEXUAL, INSOMNIO Y DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA EN HISTERECTOMIZADAS (*) PREVALENCE OF SEXUAL DYSFUNCTION, INSOMNIA AND DETERIORATION OF THE QUALITY OF LIFE IN HYSTERECTOMYZED WOMEN Saavedra-Orozco Héctor1 Monterrosa-Castro Álvaro2 Caraballo-Olave Elida1 Ulloque-Caamaño Liezel3 Rincón-Niño Erika3 Correspondencia: hecsaaoro@hotmail.com Recibido para evaluación: septiembre-15-2013. Aceptado para publicación: marzo -29-2014.

RESUMEN Introducción: la histerectomía es un procedimiento operatorio utilizado como tratamiento de patologías uterinas. Se ha señalado que su realización puede repercutir negativamente en algunas esferas e impactar la calidad de vida (CV).

Objetivo: evaluar la función sexual, insomnio y CV en un grupo de mujeres histerectomizadas.

Metodología: estudio transversal realizado con tres escalas validadas: Índice de Función Sexual Femenina abreviado (IFFS-6), escala de insomnio de Atenas y Menopause Rating Scale (MRS), en mujeres con uno o más años de histerectomizadas, con edad entre 4059 años, de etnias afrodescendientes y mestizas, residentes en el departamento de Bolívar, Colombia. Las participantes fueron captadas en sus propias comunidades.

Resultados: fueron incluidas 202 mujeres, edad promedio 50.0±5.0 años, 10.8% solteras, 85.1% unidas de forma estable, 3.8% separadas o viudas. El 69.8% eran mestizas. La media de la calificación sexual fue 11.3±4.0 (rango 0 a 20, a mayor puntuación mejor satisfacción). El 29.7% tenía ooforectomia bilateral, el 28.7% unilateral y el 41.5% conservaban los ovarios. Solo el 20.3% utilizaba terapia de reemplazo hormonal. Disfunción sexual se observó en el 71.7% de las mujeres, teniendo la mitad compromiso del orgasmo. El 71.2% manifestó presentar insomnio, con una puntuación media de 8.1±4.5, teniendo la cuarta parte despertares durante la noche.

El 42.5% presentó deterioro severo de la calidad de vida, el 22.7% de la dimensión somato vegetativa, el 37.6% de la psicológica y 52.9% de la urogenital. El 90.4% tenía síntomas vasomotores y el 25.7% informaron que tenían problemas sexuales severos o muy severos. La presencia de disfunción sexual y de insomnio tuvo OR significativo para deterioro severo de la calidad de vida de 2.1 y 2.4, respectivamente.

* 1

2

3

Un producto del Grupo de Investigación: Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Estudiante de postgrado. Ginecología y Obstetricia. Integrante del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor titular. Director Grupo de investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Integrante del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

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Prevalencia de disfunción sexual, insomnio y deterioro de la calidad de vida en histerectomizadas Conclusión: fue elevada la presencia de disfunción sexual y de insomnio, ambas aumentaron dos veces el riesgo de deterioro severo de la calidad de vida. Cuatro de cada diez mujeres tuvieron deterioro severo de la calidad de vida, con mayor compromiso del área urogenital. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):235-246.

PALABRAS CLAVE

Histerectomía; Disfunción sexual; Calidad de vida; Insomnio; Climaterio.

SUMMARY

Introduction: the hysterectomy is a surgical procedure used for the treatment of uterine pathologies. It has been demonstrated that this procedure could affect negatively different fields and to impact the quality of life (QoL).

Objective: to assess the sexual function, insomnia and the QoL in a group of hysterectomized women.

Methods: cross-sectional study carried out with three validated scales: The short 6-item Female Sexual Function Index (FSFI-6), the Athens Insomnia Scale (AIS) and the Menopause Rating Scale (MRS); in women with one or more years since the hysterectomy, aged between 40-59 years, belonging to afrodescendant and mestizo ethnic groups, who were from the department of Bolivar, Colombia. The participants were selected from their own communities.

Results: 202 women were included in the study, with average age: 50±5.0 years.

10.8% were single, 85.1% were in free union and 3.8% were divorced or widowed.

69.8% were mestizo. The average score in the sexual grade between women with sexual partner was 11.3±4.0 (Range from 0 to 20, the higher the score, the better satisfaction). 29.7% had bilateral oophorectomy, 28.7% had unilateral oophorectomy and 41.5% kept the two ovaries. Just 20.3% used hormonal therapy. The sexual dysfunction was presented in the 71.7% of women, with disorder in orgasm in the 50.9%. 71.2% of women presented insomnia with an average score of 8.1±4.5. 28.6% expressed night awakenings. 42.5% of women manifested severe deterioration of the quality of life, 22.7%, 37.6% and 52.9% expressed deterioration of the somatic, psychological and urogenital domain, respectively. 90.4% of women had vasomotor symptoms and 25.7% reported to have severe or very severe sexual disorders. The presence of sexual dysfunction and insomnia had OR for severe deterioration of the quality of life of 2.1 and 2.4, respectively.

Conclusions: the presence of sexual dysfunction and insomnia was high; both of them increased twice the risk of severe deterioration of the quality of life. Four of each ten women had severe deterioration of the quality of life with predominance in the urogenital area. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):235-246.

KEYWORDS

Hysterectomy; Sexual dysfunction; Quality of life; Insomnia; Climacteric

INTRODUCCIÓN La histerectomía es uno de los procedimientos ginecológicos más comunes, para el tratamiento de patologías ginecológicas benignas o malignas (1-4). Según la ruta empleada puede ser abdominal o vaginal. Se clasifica según los órganos retirados en: subtotal (se extrae cuerpo y fondo del útero, conservándose el cérvix) o total (cuando se extrae todo el útero). La histerectomía puede ser conservando los ovarios o acompañada de ooforectomía unilateral o bilateral. Puede ser radical, cuando además del aparato genital interno, se retira el tercio superior de la vagina, se adelanta vaciamiento linfático pélvico/abdominal y resección del epiplón (5,6).

236

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define calidad de vida (CV) como la percepción del individuo dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones (7), abarcando múltiples aspectos de la vida del hombre como la salud física, social, independencia, creencias y relaciones sociales (8).

Si bien la histerectomía mejora la CV al tratar patologías benignas o neoplásicas (9-11), de forma tardía se ha asociado a depresión y dolor pélvico (10). Además, se ha señalado mayor deterioro en el dominio psicológico y social a los tres meses del postquirúrgico

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Saavedra-Orozco Héctor, Monterrosa-Castro Álvaro, Caraballo-Olave Elida, Ulloque-Caamaño Liezel, Rincón-Niño Erika

en mujeres que estaban en premenopausia (11). La histerectomía total con ooferectomía bilateral lleva a menopausia precoz y al posible requerimiento de terapia hormonal, cuando se realiza en premenopáusicas (12).

Un aspecto importante de la CV es la sexualidad, la cual impacta en el bienestar físico, psicológico y social (13). Se define como disfunción sexual (DS) al síndrome caracterizado por la pérdida persistente y repetitiva de erotismo en el acto sexual, sin asocio a patología (14). La DS se duplica en las mujeres con histerectomía, siendo el trastorno del deseo sexual hipoactivo, el más atendido en la consulta de atención primaria (15-19).

El insomnio se define como la dificultad para conciliar o mantener el sueño, despertar más temprano de lo esperable o despertar con la impresión de no haber tenido un sueño reparador, en el último mes (20). Varios estudios han mostrado que las mujeres sometidas a histerectomía suelen presentar insomnio, lo cual puede deberse a desequilibrios endocrinos (21,22). También, se ha señalado que la menopausia, la depresión y el dolor crónico, que se suceden con frecuencia en las histerectomizadas, predisponen al desarrollo de insomnio (23). El objetivo fue evaluar la función sexual, insomnio y deterioro severo de la CV en un grupo de mujeres colombianas previamente sometidas a histerectomía.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio de carácter transversal, prospectivo, que hace parte del proyecto CAVIMEC (Calidad de vida en la menopausia y etnias colombianas). Se llevó a cabo en diferentes poblaciones del departamento de Bolívar, Colombia, entre junio del 2012 y julio del 2013, con selección geográfica y tamaño de la muestra a conveniencia.

Se involucraron mujeres que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: estar histerectomizadas, tener entre 40 y 59 años de edad, residentes en áreas urbanas y rurales de Bolívar. Los criterios de exclusión fueron no desear participar, no tener pareja sexual, tener alguna limitación siquiátrica o física que impidiere el diligenciamiento de los instrumentos aplicados, no comprender

los instrumentos aplicados, haber diligenciado de forma incompleta los instrumentos.

Las mujeres pertenecían a dos etnias/razas.

[A] Afrodescendientes, mujeres de piel negra, hijas de padre y madre de raza negra, de poblaciones urbanas y rurales. Las urbanas fueron tomadas de barriadas periféricas (usualmente asentamientos de comunidades de raza negra) de las ciudades de Cartagena y Magangué. Las rurales residían en las poblaciones de María la Baja y San Pablo ubicadas al norte del departamento de Bolívar.

[B] Mestizas o hispánicas – colombianas, no tenían características fenotípicas específicas de la raza negra o indígena y eran hijas de padres y madres con distintas características raciales, residían en Cartagena, Magangué, Turbaco y Arjona.

La selección de las mujeres se llevó a cabo mediante visitas puerta a puerta. Se contactaron mujeres que cumplían los criterios de inclusión, que desearan participar de forma anónima y voluntaria. La labor fue realizada por encuestadoras profesionales de la salud, entrenadas previamente y pertenecientes a las comunidades a estudiar o con actividad laboral o social dentro de ellas, así como por estudiantes de medicina integrantes del semillero del Grupo de Investigación Salud de la Mujer, avalado por la Universidad de Cartagena.

A las mujeres se les explicó ampliamente el cuestionario y seguidamente se les interrogó si habían comprendido adecuadamente. De ser así, se aplicaron las escalas y un formulario con datos sociodemográficos.

Menopause Rating Scale (MRS). Escala que evalúa específicamente síntomas menopáusicos para determinar CV. Fue creada en la década de los noventa, en Alemania.

Tiene numerosas publicaciones y ampliamente validada en varios idiomas, incluyendo el español (24-26). Está compuesta por once preguntas que corresponden a once síntomas que se agrupan en tres dimensiones. [1] Somático-vegetativo, que identifica sofocos, molestias cardíacas, trastornos del sueño y molestias musculares/articulaciones. [2] Psicológica, incluye estado depresivo, irritabilidad, ansiedad y cansancio físico/ 237

Prevalencia de disfunción sexual, insomnio y deterioro de la calidad de vida en histerectomizadas

mental. [3] Urogenital, problemas sexuales, de vejiga y sequedad de la vaginal. Cada uno de los once ítems son calificados como: 0 [ausentes], 1 [leves], 2 [moderados], 3 [severos] y 4 [muy severos], pudiendo establecerse la media y desviación estándar.

La sumatoria de las medias de los ítems establece la puntuación media de cada una de las tres dimensiones y el puntaje total indica la calidad de vida. Entre mayor sea la cifra obtenida, mayor es el deterioro del síntoma, la dimensión o la calidad de vida. Además se pueden establecer cuatro niveles de severidad del compromiso: ninguno o pequeño, suave, moderado y severo, aplicándose para cada síntoma, dimensión y calidad de vida.

El instrumento define como compromiso severo del dominio somato-vegetativo la puntuación superior a 8, del dominio psicológico la mayor a 6, del urogenital la superior a 3 y para deterioro severo de la calidad de vida más de 16 puntos (24,27,28).

Escala de insomnio de Atenas. Fue desarrollada por Soldatos y validada en español por Menclares-Portocarrero (29). Permite identificar la presencia subjetiva de insomnio (30,31). Es un instrumento autoadministrable, que valora la dificultad para dormir según los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Consta de ocho preguntas, las cuatro primeras evalúan el dormir de manera cuantitativa, la quinta la calidad del dormir y las tres últimas el impacto diurno. Las cinco primeras reactivos (dificultad para la inducción del sueño, despertares nocturnos, despertares tempranos, total de duración del sueño y calidad total del sueño) corresponde al criterio A del diagnóstico de insomnio según el CIE-10. La presencia de la manifestación al menos tres veces por semana en el último mes, corresponde al criterio B. Las últimas tres preguntas (problemas con la sensación de bienestar, funcionamiento y somnolencia diurna) corresponden al criterio C. La escala permite evaluar manifestaciones en el mes anterior; sin embargo, se puede ajustar ese tiempo según la investigación o la clínica. Hay dos versiones de la escala, una de ocho preguntas [AIS-8] y una versión breve de cinco preguntas [AIS-5], donde se suprimieron las tres últimas. La versión utilizada en este 238

estudio fue AIS-8, a cada pregunta se le da un valor de 0 a 3 puntos, siendo 0 ausencia del problema y 3 la mayor severidad.

La suma de todas las preguntas permite la puntuación total, que va de 0 a 24. Una puntuación mayor o igual a 6 es indicativa de insomnio, con sensibilidad del 93%, especificidad del 85%, correcta identificación de los casos del 90%, elevada consistencia interna con alfa de Cronbach=0.89 y confiabilidad prueba a prueba de 0.89 (28-31). Índice de función sexual, versión breve (IFFS-6). Es una herramienta de seis preguntas para identificar la presencia de DS, basada en la versión original de 19 preguntas. Contempla seis dominios (deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor), que fueron seleccionados con base en las principales categorías de la DS, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y CIE-10. La escala breve tiene sensibilidad y especificidad superior al 94% con valor de p<0.001 (32).

El IFFS abreviado ha sido validado en español por Chedraui y Pérez-López (33). A cada pregunta se le da puntuación de 0 al 5, la sumatoria igual o inferior a 19 se considera DS (34-36).

Análisis estadístico. Se utilizó el programa estadístico EPI-INFO 7 (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta). Los datos continuos se expresan en medias con desviación estándar y los datos categóricos en porcentajes con sus intervalos de confianza.

Las diferencias de los datos categóricos fueron evaluadas usando el χ2. Para el establecimiento de factor de riego se calculó el OR con su intervalo de confianza. Un valor de p <0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS Se identificaron 320 mujeres histerectomizadas, 26 (8.1%) tenía criterios de exclusión y 22 (6.9%) no desearon participar. 272 formularios fueron diligenciados adecuadamente. 70 (25.7%) se excluyeron ya que las mujeres que los llenaron manifestaron no tener actividad sexual. 202 mujeres con pareja sexual y al menos un coito en las últimas cuatro semanas, fueron estudiadas.

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Saavedra-Orozco Héctor, Monterrosa-Castro Álvaro, Caraballo-Olave Elida, Ulloque-Caamaño Liezel, Rincón-Niño Erika

Edad media: 50±5.0 años, promedio de años de estudios: 8.7±4.1. El 85% vivía estable en la misma casa con su pareja y la calificación de la satisfacción sexual con la pareja fue: 11.3±4.0. El restante 15% no convivía pero sus relaciones sexuales eran frecuentes. Una tercera parte de la población fue afrodescendiente, el 62.8% consumía café, el 72.2% nunca había fumado y el 6.4% fumaba actualmente.

Dos de cada diez mujeres padecían hipertensión arterial y el 12% diabetes. Cerca del 40% conservaban ambos ovarios, al 29.7% se le había realizado ooforectomia bilateral y al resto unilateral. Solo dos de cada diez mujeres utilizaban terapia hormonal. La Tabla N°1 presenta los datos sociodemográficos.

La puntuación media para cada dominio del IFFS-6 fue: deseo 2.4±0.8, excitación 2.4±0.8, lubricación 2.6±1.0, orgasmo 2.5±1.1, satisfacción 2.9±1.1, dolor 3.0±1.1 y la puntuación media total fue 16.1±5.1. El 50.4% de las mujeres manifestaron de bajo a nulo deseo, el 13.1% baja a nula excitación y el 40.5% contestaron que lubricaban algunas veces, casi nunca o nunca. La mitad de la población manifestó que algunas veces, casi nunca o nunca presentaban orgasmos. La tercera parte tenía moderada insatisfacción sexual. Cuatro de cada diez mujeres, manifestaron tener cualquier grado de insatisfacción sexual. Un tercio de las estudiadas presentaban dolor al momento de la penetración y ese fue el dominio con puntuación menos favorable (Tabla N°2).

Con la escala de insomnio de Atenas se obtuvo puntuación media para inducción del dormir: 1.0±5.1, despertares en la noche y despertar más temprano: 1.1±0.7, duración total del dormir y calidad general del dormir: 1.0±0.7, sensación de bienestar al día siguiente: 0.9±0.7, funcionamiento físico y mental durante el día: 0.8±0.7 y somnolencia durante el día: 1.0±0.5. La puntuación global promedio fue 8.1±4.5. La mayoría refirieron presentar un problema leve en cada pregunta. Consideraron como problema moderado y severo el despertar durante la noche: 28.6%; la calidad del sueño: 27.1% y en la inducción del sueño: 24.2% (Tabla N°3).

TABLA N° 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS n= 202 Edad promedio, X±SD 50.0±5.0 [47.0-59.0] [RI] Número promedio 2.9±1.2[2.5-4.5] hijos, X±SD [RI] Años promedio estudio, 8.7±4.1 [6.0-11.0] X±SD [RI] Peso promedio, X±SD 68.5±10.4 [62.0-74.0] [RI] Talla promedio, X±SD 1.61±0.05 [1.5-1.8] [RI] IMC promedio, X±SD 26.2±3.8 [23.6-28.1] [RI] Estado civil soltera, n 22 (10.8) [6.9-16.0] (%) [IC95%] Estado civil casada, n 81.0 (40.1) [33.2-47.2] (%) [IC95%] Estado civil unión libre, 91 (45.0) [38.0-52.1] n (%) [IC95%] Estado civil separada, n 5 (2.4) [0.8-5.6] (%) [IC95%] Estado civil viuda, n 3 (1.4) [0.3-4.2] (%) [IC95%] Satisfacción sexual, 11.3±4.0[10-15.5] X±SD [RI] Etnia afrodescendiente, 61 (30.2) [23.9-37.0] n (%) [IC95%] Etnia mestiza, n (%) 141(69.8) [62.4-78.3] [IC95%] Número de tazas de café al día, X±SD 1.7±1.9 [0.0-3.0] [IC95%] Consumo de café, n 127 (62.8) [55.8-69.5] (%) [IC95%] Nunca fumadoras, n 146 (72.2) [65.5-78.3] (%) [IC95%] Alguna vez fumadoras, 43 (21.2) [15.8-27.5] n (%) [IC95%] Actualmente fumadoras, n (%) 13 (6.4) [3.4-10.7] [IC95%] Hipertensión arterial, n 42 (20.7) [15.4-27.0] (%) [IC95%] Diabetes mellitus, n 25 (12.3) [8.1-17.7] (%) [IC95%] Ooforectomía bilateral, 60 (29.7) [23.4-36.5] n (%) [IC95%] Conservan un solo 58 (28.7) [22.5-35.4] ovario, n (%) [IC95%] Conservan ambos 84 (41.5) [34.7-48.7] ovarios, n (%) [IC95%] Utilizan terapia hormonal, n (%) 41 (20.3) [14.9-26.5] [IC95%]

239

Prevalencia de disfunción sexual, insomnio y deterioro de la calidad de vida en histerectomizadas

TABLA N°2. ÍNDICE DE FUNCION SEXUAL FEMENINA ABREVIADO (IFSF-6) DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL ESTADO DE LOS DOMINIOS n (%) [IC95%] n = 202 Muy alto

Alto

Moderado

Bajo

Nulo

1 (0.5) [0.0-2.7]

18 (8.9) [5.3-13.7]

81 (40.1) [33.2-47.2]

78 (38.6) [31.8-45.7]

24 (11.8) [7.7-17.1]

Muy alto

Alto

Moderado

Bajo

Nulo

1 (0.5) [0.0-2.7]

21 (10.4) [6.5-15.4]

80 (39.6) [32.8-46.7]

73 (36.1) [29.5-43.1]

Casi siempre

Mayoría

A veces

Algunas veces

9 (4.4) [2.0-8.2]

28 (13.8) [9.4-19.4]

83 (41.0) [34.2-48.2]

44 (21.7) [16.3-28.1]

Casi siempre

Mayoría

A veces

Algunas veces

11 (5.4) [2.7-9.5] Muy Satisfecha 23 (11.3) [7.3-16.5] Casi nunca o nunca 23 (11.3) [7.3-16.5]

37 (18.3) [13.2-24.3]

51 (25.2) [19.4-31.8]

Moderada

Igual

42 (20.7) [15.4-27.0]

53 (26.2) [20.3-32.8] Algunas veces 69 (34.1) [27.6-41.1]

55 (27.2) [21.2-33.9] Moderada insatisfacción 62 (30.6) [24.4-37.5] Mayoría de veces 47 (23.2) [17.6-29.7]

27 (13.3) [9.0-18.8] Casi nunca o nunca 38 (18.8) [13.6-24.8] Casi nunca o nunca 48 (23.7) [18.0-30.2] Muy insatisfecha 22 (10.8) [6.9-16.0] Casi siempre o siempre 17 (8.4) [4.9-13.1]

Deseo

Excitación

Lubricación

Orgasmo

Satisfacción

Dolor

Pocas veces 46 (22.7) [17.1-29.1]

TABLA N°3.

ESCALA DE INSOMNIO DE ATENAS DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEVERIDAD DE LAS MANIFESTACIONES n (%) [IC95%] n = 202 NINGÚN PROBLEMA

PROBLEMA LEVE

PROBLEMA MODERADO

PROBLEMA SEVERO

56 (27.7) [21.6-34.4]

97 (48.0) [40.9-55.1]

40 (19.8) [14.5-25.9]

9 (4.4) [2.0-8.2]

27 (13.3) [9.0-18.8]

117 (57.9) [50.7-64.8]

49 (24.2) [18.5-30.7]

9 (4.4) [2.0-8.2]

Despertar más temprano

39 (19.3) [14.1-25.4]

110 (54.4) [47.3-61.4]

40 (19.8) [14.5-25.9]

13 (6.4) [3.4-10.7]

Duración total del sueño

45 (22.2) [16.7-28.6]

114 (56.4) [49.3-63.3]

37 (18.3) [13.2-24.3]

6 (2.9) [1.1-6.3]

Calidad del sueño en general

53 (26.2) [20.3-32.8]

94 (46.5) [39.5-53.6]

50 (24.7) [18.9-31.3]

5 (2.4) [0.8-5.6]

Bienestar durante el día

55 (27.2) [21.2-33.9]

116 (57.4) [50.2-64.3]

23 (11.3) [7.3-16.5]

8 (3.9) [1.7-7.6]

Funcionamiento durante el día

65 (32.1) [25.7-39.1]

105 (51.9) [44.8-59.0]

29 (14.3) [9.8-19.9]

3 (1.4) [0.3-4.2]

Somnolencia durante el día

73 (36.1) [29.5-43.1]

78 (38.6) [31.8-45.7]

42 (20.7) [15.4-27.0]

9 (4.4) [2.0-8.2]

ÍTEM Inducción del sueño Despertar en la noche

240

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Los síntomas vasomotores fueron los más frecuentes (90.4%), seguido de los trastornos del sueño (80.5%), problemas sexuales (80.1%), molestias músculo articulares (75.5%) y estado de ánimo depresivo (75.5%). Cuando se consideraron síntomas severos y muy severos, los problemas sexuales fueron los más frecuentes (25.7%), seguido de sequedad vaginal (23.2%), trastornos del sueño (21.7%), síntomas vasomotores (18.7%) y molestias músculo articulares (16.7%) (Tabla N°4).

La prevalencia de DS fue 71.7% y de insomnio 71.2%. La mitad de las mujeres presentaron deterioro severo de la dimensión urogenital, la cual era la mayormente deteriorada. Cuatro de cada diez tenían deterioro severo de la CV. (Tabla N°5).

Se estimó que DS e insomnio estaban asociados significativamente con el deterioro severo de la CV. OR: 2.1 [1.1-4.1] y OR: 2.4 [1.2-4.8], respectivamente (Tabla N° 6).

Tenían deterioro severo de la CV, el 42.2% de las 90 mujeres que habían presentado la menopausia antes de la histerectomía y el 42.8% de las 112 que aún tenían menstruaciones cuando se realizó la cirugía. Al evaluar el riesgo relativo que tiene el haber tenido la menopausia antes de la histerectomía, sobre la calidad de vida se encontró OR: 0.9 (IC95%: 0.5-1.7) con valor de p=0.92.

DISCUSIÓN En mujeres en etapa de climaterio y previamente histerectomizadas que residen en un departamento de la región Caribe colombiana, se encontró elevada prevalencia de DS e importante compromiso de todos los dominios que evalúa el IFFS-6. La puntuación media total de la escala fue 16.1±5.1, peor que la encontrada en un estudio realizado en Irlanda (37), donde evaluaron la función sexual en mujeres sometidas a histerectomía radical por vía vaginal que fueron comparadas con otras sometidas a histerectomía abdominal. Las primeras tuvieron pun-

TABLA N° 4.

ESCALA MENOPAUSE RATING SCALE DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS MENOPAÚSICOS n (%) [IC95%] n = 202 AUSENTE LEVE MODERADO SEVERO MUY SEVERO 19 (9.4) 72 (35.6) 73 (36.1) 24 (11.8) 14 (6.9) Sofocos/sudoración [5.7-14.3] [29.0-42.6] [29.5-43.1] [7.7-17.1] [3.8-11.3] 67 (33.1) 71 (35.1) 35 (17.3) 27 (13.3) 2 (0.9) Molestias cardiacas [26.7-40.1] [28.5-42.1] [12.3-23.2] [9.0-18.8] [0.1-3.5] 39 (19.3) 65 (32.1) 54 (26.7) 35 (17.3) 9 (4.4) Trastornos del sueño [14.1-25.4] [25.7-39.1] [20.7-33.4] [12.3-23.2] [2.0-8.2] 59 (29.2) 70 (34.6) 42 (20.7) 23 (11.3) 8 (3.9) Estado de ánimo depresivo [23.0-36.0] [28.1-41.6] [15.4-27.0] [7.3-16.5] [1.7-7.6] 55 (27.2) 73 (36.1) 46 (22.7) 21 (10.4) 7 (3.4) Irritabilidad [21.2-33.9] [29.5-43.1] [17.1-29.1] [6.5-15.4] [1.4-7.0] 75 (37.1) 65 (32.1) 37 (18.3) 23 (11.3) 2 (0.9) Ansiedad [30.4-44.1] [25.7-39.1] [13.2-24.3] [7.3-16.5] [0.1-3.5] 49 (24.2) 59 (29.2) 62 (30.6) 25 (12.3) 7 (3.4) Cansancio físico/mental [18.5-30.7] [23.0-36.0] [24.4-37.5] [8.1-17.7] [1.4-7.0] 40 (19.8) 61 (30.2) 49 (24.2) 37 (18.3) 15 (7.4) Problemas sexuales [14.5-25.9] [23.9-37.0] [18.5-30.7] [13.2-24.3] [4.2-11.9] 65 (32.1) 62 (30.6) 47 (23.2) 16 (7.9) 12 (5.9) Problemas de vejiga [25.7-39.1] [24.4-37.5] [17.6-29.7] [4.6-12.5] [3.1-10.1] 59 (29.2) 48 (23.7) 48 (23.7) 29 (14.3) 18 (8.9) Sequedad vaginal [23.0-36.0] [18.0-30.2] [18.0-30.2] [9.8-19.9] [5.3-13.7] Molestias musculo 49 (24.2) 52 (25.7) 67 (33.1) 23 (11.3) 11 (5.4) articulares [18.5-30.7] [19.8-32.3] [26.7-40.1] [7.3-16.5] [2.7-9.5]

241

Prevalencia de disfunción sexual, insomnio y deterioro de la calidad de vida en histerectomizadas

TABLA N°5.

PREVALENCIA DEL DETERIORO SEVERO DE LOS DOMINIOS Y DE LA CALIDAD DE VIDA, DISFUNCIÓN SEXUAL E INSOMNIO n = 202 SI NO n (%) n (%) [IC95%] [IC95%] MENOPAUSE RATING SCALE 46 (22.7) 156 (77.2) Dimensión somato-vegetativa [17.1-29.1] [70.8-82.8] 76 (37.6) 126 (62.3) Dimensión psicológica [30.9-44.6] [55.3-69.0] 107 (52.9) 95 (47.0) Dimensión urogenital [45.8-60.0] [39.9-54.1] 86 (42.5) 116 (57.4) Calidad de vida [35.6-49.7] [50.2-64.3] ÍNDICE DE FUNCIÓN SEXUAL VERSION BREVE (IFFS-6) 145 (71.7) 57 (28.2) Disfunción sexual [65.0-77.8] [22.1-34.9] ESCALA DE INSOMNIO DE ATENAS 144 (71.2) 58 (28.7) Insomnio [64.5-77.4] [22.5-35.4] TABLA N°6.

DETERIORO SEVERO DE CALIDAD DE VIDA DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESENCIA DE DISFUNCIÓN SEXUAL O INSOMNIO n = 202 DETERIORO SEVERO DE CALIDAD DE VIDA OR n (%) % Valor p* [IC95%] [IC95%] Si No Si

69 (47.5) [39.2-56.0]

76 (52.4) [43.9-60.7]

No

17 (29.8) [18.4-43.4]

40 (70.1) [56.6-81.5]

Si

70 (48.6) [40.2-57.0]

74 (51.3) [42.9-59.8]

No

16 (27.5) [16.6-40.9]

42 (72.4) [59.1-83.3]

Disfunción sexual

Insomnio

2.1 [1.1-4.1]

0.02

2.4 [1.2-4.8]

0.00

*Chi-cuadrado

tuación media de 24.1±4.8 y las segundas 24.8±4.4. A menor puntuación de la escala peor función sexual. Al igual que en el presente estudio, los autores (37) observaron elevado número de mujeres con deterioro de la satisfacción sexual y notoria presencia de dolor con el coito, en las mujeres histerectomizadas estudiadas.

En otro estudio realizado en México (38) que evaluó la función sexual antes y seis meses después de histerectomía laparoscópica, la mitad presentaban algún tipo de disfunción o trastorno sexual antes de la ci242

rugía y no observaron diferencia estadísticamente significativa en los dos instantes de evaluación. La prevalencia de DS que obtuvieron fue menor a la encontrada en el presente estudio, 56% frente al 71%. Los autores sostienen (38) que la prevalencia de DS no se ve afectada por la realización de histerectomía abdominal total laparoscópica o histerectomía subtotal laparoscópica. En el presente estudio no se comparó la función sexual según el momento de la histerectomía de acuerdo al estado menopaúsico. Todas las mujeres habían sido intervenidas por laparotomía.

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En un estudio realizado en España (36), con el cuestionario sobre salud y DS femenina en atención primaria (SyDSF-Ap), al comparar histerectomizadas con ooferectomía frente a mujeres que conservaban útero y ovarios, encontraron diferencias poco significativas en cuanto a trastorno del deseo sexual hipoactivo. No obstante, en el climaterio aparecen diferentes síntomas que favorecen la DS y el deterioro de la CV (39). En el presente estudio se observó en más de la mitad de las mujeres, deterioro severo del dominio urogenital y los síntomas severos más prevalentes fueron los trastornos sexuales y la sequedad vaginal, 25.7% y 23.2%, respectivamente. La presencia de DS se asoció a incremento de dos veces en la existencia de deterioro severo de la CV de las mujeres histerectomizadas.

histerectomía disminuye el riesgo para presentar DS y algunas mujeres en las que se realiza ooferectomía, posteriormente tienen una peor función sexual (44).

A su vez, Finch encontró que tras la realización de ooferectomía bilateral se presentó disminución del funcionamiento sexual, tanto del deseo como el placer e incremento en la incomodidad en mujeres que ya venían presentando síntomas menopáusicos.

Esto fue modulado por la terapia hormonal, la cual disminuyó la sequedad vaginal y la dispareunia, sin embargo el placer sexual no mejoró (45).

La mitad de las mujeres involucradas tuvieron de bajo a nulo deseo sexual, la décima parte de baja a nula excitación sexual y cuatro de cada diez refirieron que nunca o casi nunca presentan orgasmos. Consideraciones de tipo anatómico, hormonal y psicológico pueden explicar dichos hallazgos (16-19).

La disminución o ausencia de las hormonas ováricas a consecuencia de la insuficiencia ovárica postquirúrgica o la remoción ovárica, se asocian con el bajo deseo sexual y estado de ánimo depresivo. A su vez el deterioro anatómico produce disminución de la excitación sexual, por reducción de la vasocongestión pélvica debido a la reducción del tejido, la interrupción de la circulación sanguínea en la pelvis y la formación cicatrizal en la porción superior de la vagina. Además, en la histerectomía total se produce ausencia del moco cervical, que normalmente contribuye con la lubricación vaginal (5,16-19).

Se ha señalado mayor deterioro de la CV en mujeres que estaban menopáusicas antes de haberle realizado la histerectomía, en comparación con las que no eran menopáusicas al momento del procedimiento, siendo los dominios social y psicológico, los de mayor deterioro (11). En los resultados de este estudio no hubo diferencias significativas entre las que se encontraban menopáusicas y las que no lo estaban al momento de la histerectomía, en cuanto a presentar deterioro de la CV. Es alta la presencia de mujeres con deterioro severo de la CV, prácticamente la mitad de las mujeres estudiadas tenían dicho compromiso, mayor que lo observado en otros estudios realizados en mujeres latinoamericanas valoradas con igual escala (24,27,39,46). El impacto adverso sobre ese deterioro severo de la CV, no es solo por el deterioro de la dimensión urogenital. La tercera parte de las mujeres estudiadas y el 22% tenía deterioro severo de la dimensión psicológica y somato-vegetativa, respectivamente. La CV es uno de los parámetros importantes a evaluar en las mujeres en etapa de climaterio.

Diferentes estudios (40-43) realizados entre el año 2002 y 2005, han comparado la función sexual femenina en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, según el uso de terapia hormonal y encontraron que las mujeres que utilizaban terapia hormonal, había mejoría en el deseo y en la frecuencia de la actividad sexual, mayor satisfacción, placer, interés, deseo, fantasía y sensibilidad. Por otra parte Gallo Vallejo afirma que la preservación de los ovarios durante la

Un aspecto importante que se ha correlacionado con el deterioro de la CV de la mujer en etapa de climaterio son los trastornos del sueño, sobre todo el insomnio (46). En el estudio se observó que la presencia de insomnio se asoció significativamente con deterioro severo de la CV y se estimó que la presencia de insomnio incrementaba dos veces y media la existencia de deterioro severo de la CV. Fue elevada la prevalencia de insomnio en las mujeres histerectomizadas 243

Prevalencia de disfunción sexual, insomnio y deterioro de la calidad de vida en histerectomizadas

estudiadas, siendo del 71%, mucho mayor a lo encontrado por Monterrosa (47) en mujeres colombianas no histerectomizadas que fue del 28.1%, 27.8% y 40.2% para premenopáusicas, perimenopáusicas y posmenopáusicas, respectivamente.

Numerosos factores pueden ser los causantes o a la vez consecuencia del deterioro de la calidad, de la DS y de la mayor prevalencia del insomnio, estando en el epicentro eventos psicológicos como el estado de ánimo depresivo o la depresión que se origina por la percepción de la pérdida o deterioro de la imagen corporal femenina, fuerza, autoestima, sentimientos de deformación, mutilación e incluso duelo de la pérdida de capacidad reproductiva (5,17).

Este estudio tiene como limitaciones las propias de los estudios transversales y el hecho de ser realizado con escalas que miden de forma subjetiva la función sexual, la calidad de vida y la presencia de insomnio; sin embargo, estas escalas han sido ampliamente utilizadas y validadas a nivel mundial. Se hace necesario realizar estudios en los que se utilicen instrumentos que permitan medir de forma objetiva los aspectos anotados y realizar mediciones hormonales que respalden las evaluaciones. Tiene como fortaleza haber sido realizado con datos proporcionados desde la propia percepción de las mujeres estudiadas sin ninguna influencia al ser autoaplicables los instrumentos. Sería interesante establecer la función sexual, presen-

cia de insomnio y calidad de vida previa a la histerectomía para compararla con el estado posterior a esta, por medio de estudios longitudinales y prospectivos.

Las mujeres climatéricas histerectomizadas deben ser valoradas adecuadamente para identificar síntomas relacionados con el acto operatorio de la remoción uterina y ovárica.

Precisar y tratar los eventos relacionados con la función del dormir, vida sexual y la CV deben hacer parte de la atención asistencial.

Las medidas no solo se deben centrar en la medicalización, comprender aspectos culturales, familiares, de pareja y personales son importantes para la atención integral.

CONCLUSIONES

En las mujeres histerectomizadas estudiadas se observó elevada prevalencia de DS, insomnio y deterioro severo de la CV, 71%, 71% y 42%, respectivamente. La presencia de DS y la existencia de insomnio, incrementaron cada uno dos veces la probabilidad de deterioro severo de la CV. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: estudio que hace parte del Proyecto de Investigación CAVIMEC (Calidad de vida en la menopausia y etnias colombianas). Proyecto financiado por convocatoria interna de la Universidad de Cartagena.

Colombia.

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45. Monterrosa-Castro A, Marrugo-Flórez M, Romero-Pérez I, Chedraui P, Fernández-Alonso AM, Pérez-López FR. Prevalence of insomnia and related factors in a large mid-aged female Colombian sample. Maturitas. 2013;74: 346- 51.

REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ABORTOS TARDÍOS: HALLAZGOS EN ESTUDIOS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA LATE ABORTIONS: FINDINGS IN STUDIES OF PATHOLOGY Rivas-Perdomo Édgar1 Vásquez -Deulofeutt Doris2 Méndez-Rodríguez Rogelio1 Correspondencia: erivasp@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: noviembre-25-2013. Aceptado para publicación: septiembre-6-2014.

RESUMEN Introducción: se define aborto tardío como la pérdida del embarazo con edad gestacional entre 12 y 22 semanas o expulsión del feto con peso inferior a 500 gramos.

Objetivos: determinar cuáles son los hallazgos más frecuentemente en estudios de anatomía patología en abortos tardíos.

Metodología: estudio de tipo serie de casos. Se incluyeron 54 pacientes con abortos tardíos, a quienes se les realizó estudio de anatomía patológica tanto al feto como a la placenta. 55 productos de la concepción son valorados. Se revisaron expedientes clínicos. Para la determinación de las causas primarias de muerte fetal se siguió la clasificación propuesta por Ovalle en 2005.

Resultados: la edad de las pacientes estudiadas tuvo q25-75: 21-27 años y la edad gestacional tuvo q25-75: 17-19 semanas. La hipoxia fetal extrínseca fue la causa primaria más frecuentemente encontrada en el estudio placentario, principalmente por hematomas retroplacentarios y depósitos masivos de fibrina intervellositaria Conclusión: la principal causa primaria de aborto tardío que fue determinada en el grupo estudiado fue hipoxia fetal. Rev.cienc.biomed. 2014:5(2):247-252.

PALABRAS CLAVES

Aborto espontáneo; Hipoxia fetal; Enfermedades placentarias; Anomalías congénitas.

SUMMARY Introduction: late abortion is defined as the loss of pregnancy between 12 and 22 weeks of gestation or expulsion of the fetus weighing less than 500 grams.

Objectives: to determine the most frequent findings in pathological studies on late abortions.

Metodology: this is a case series study. Fifty-four patients with late abortions, who underwent pathological study of both the fetus and the placenta were included.Fifty-five products of conception were evaluated. Medical records were reviewed. Classification given by Ovalle in 2005 was used to determinate the primary causes of stillbirth.

Results: the age of the patients studied was 21-27 years (quartile 25-75) and the gestational age 17-19 weeks(quartile 25-75). Extrinsic fetal hypoxia was the most frequently primary cause found in placental study, mainly retroplacental hematoma and massive deposits of intervillous fibrin.

1

2

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Enfermera. Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia.

247

.

Abortos tardíos: Hallazgos en estudios de anatomía patológica Conclusions: the fetal hypoxia was determined as the main primary cause of late abortion. Rev.cienc.biomed. 2014:5(2)247-252.

KEYWORDS

Spontaneous abortion; Fetal hypoxia; Placenta diseases; Congenital abnormalities.

INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

Se ha estimado que la reproducción humana es relativamente ineficiente. Solo el 30% de los huevos fertilizados termina en un embarazo viable y son muy comunes las pérdidas tempranas del embarazo. Al menos 15-20% de los embarazos clínicamente identificados, terminan como pérdidas del embarazo y sólo el 50-60% de todas las concepciones avanzan hasta alcanzar una edad gestacional igual o superior a las 20 semanas (1)

Diseño: se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos.

Población: se incluyeron todos los casos de abortos tardíos con estudios de anatomía patológica que se atendieron en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia, durante el año 2013 y realizó.

Criterios de inclusión: pérdida de embarazo con edad gestacional entre 12 y 22 semanas o peso fetal igual o menor de 500 gramos. Realización de estudio de anatomía patológica tanto al feto como a la placenta.

Criterios de exclusión: se excluyeron los casos con reclamaciones médico-legales.

Procedimiento: se revisaron los expedientes clínicos de todas las pacientes con diagnóstico de muerte fetal intrauterina con edad gestacional entre 12 y 22 semanas de gestación con criterios de inclusión al estudio. Se determinó la edad gestacional por la historia menstrual, cuando fue confiable, o por biometría fetal ultrasonográfica previa al ingreso.

La muerte fetal es entendida como la que ocurre antes de la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, independiente de la edad gestacional (2). A partir de la décima revisión de la Clasificación internacional de enfermedades [CIE], esta división sufrió cambios, de tal forma que actualmente las muertes fetales se dividen solo en dos: abortos y mortinatos. Los abortos incluyen las muertes de los productos del embarazo hasta antes de las 22 semanas de gestación y menos de 500 gramos (3). Estos se clasifican a su vez en tempranos y tardíos (4). Se define aborto tardío como la pérdida del embarazo con edad gestacional entre 12 y 22 semanas o expulsión del feto con peso inferior a 500 gramos (4).

El cuidado de la salud materna y perinatal ha adquirido una importancia creciente, y se multiplican las acciones para mejorarla. Para diseñar acciones eficaces se necesita: [A] Identificar los factores de riesgo que se encuentran más asociados con su ocurrencia, [B] Conocer sus principales causas, [C] Precisar sus niveles y tendencias para evaluar su comportamiento epidemiológico. Para determinar la causa del proceso clínico se requiere del estudio de anatomía patológica de la placenta y del feto (5,6). Se plantea como objetivo la necesidad de realizar un estudio que permita determinar cuáles son los hallazgos más frecuentes en estudios de anatomía patológica en abortos tardíos.

248

Se revisaron los informes de los estudios histológicos feto-placentarios que fueron realizados por el Servicio de patología de la institución. Los casos con fetos en estado de maceración avanzada o placenta con alteraciones involutivas (cambios secundarios a muerte fetal) se catalogaron como no clasificables. Se determinó la edad y el número de abortos atendidos en la institución; la paridad, las pérdidas fetales previas, los antecedentes médicos; así como el sexo, el peso y la talla para determinar el índice ponderal.

Para la determinación de las causas primarias de muerte fetal se siguió la clasificación propuesta por Ovalle en 2005 (7).

Análisis: para el análisis se creó una base de datos. Para los análisis se utilizó el software estadístico Stata 12. Se describen las

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Rivas-Perdomo Édgar, Vásquez -Deulofeutt Doris, Méndez-Rodríguez Rogelio

variables continuas por medio de medidas de tendencia central y de dispersión; las variables categóricas se presentan por medio de proporciones.

Consideraciones éticas: es una investigación sin riesgo de acuerdo con la Res. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia lo cual además está de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Se contó con la aprobación del Comité de Ética de la institución.

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS n = 54 EDAD EN AÑOS, n (%) 13-19

13 (24.0)

20-34

37 (68.5)

>34

NÚMERO DE HIJOS NACIDOS, n (%) 0

23 (42.6)

1

11 (20.4)

2

10 (18.5)

>3

10 (18.5) NÚMERO DE ABORTOS PREVIOS, n (%)

RESULTADOS Se revisaron 85 historias de abortos tardíos, de los cuales se excluyeron 29 porque no fueron estudiadas las placentas, seleccionándose 55 casos; de estos uno era embarazo gemelar para un total de 54 maternas.

La edad promedio de las pacientes estudiadas fue de 24.61 años con una desviación estándar de 6.55, con un amplio recorrido entre los 13 y 42 años. q25-75: 21-27 años.

La edad gestacional tuvo un q25-75: 17-19 semanas.

En la Tabla N°1, se presentan las características y los antecedentes médicos de las pacientes estudiadas. El número de feto-placenta estudiado fue 55. El peso de los fetos tuvo q25-75: 200-300 gramos, la talla tuvo q25-75: 21-25 cm. La Tabla N°2 presenta los hallazgos de edad gestacional, sexo y patologías encontradas a los fetos. Las Figuras N°1 y N° 2 histogramas de edad materna y edad gestacional. La Figura N°3 el índice ponderal según edad gestacional. La Tabla N° 4 los hallazgos patológicos en el estudio placentario y la Tabla N° 5 las causas de muerte fetal señaladas en el informe de patología.

DISCUSIÓN Durante el año de estudio se registraron 9011 nacimientos y se atendieron 3191 casos de abortos en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo en Cartagena, Colombia, lo cual establece una tasa de 35.4 abortos por cada 100 nacidos vivos. La edad promedio de las pacientes estudiadas fue de 24.6 años con desviación estándar de 6.5 años, con amplio recorrido entre los 13 y 42 años, lo cual no se corresponde con otros autores (8).

4 (7.5)

0

10 (18.5)

1

27 (50.0)

2

10 (18.5)

3

5 (9.2)

4

2 (3.8) ANTECEDENTES MÉDICOS MATERNOS, n (%)

Ninguna

45 (83.3)

Oligohidramnios

1 (1.8)

Macrosomía fetal

1 (1.8)

Hipertensión arterial

1 (1.8)

Insuficiencia renal crónica

1 (1.8)

Incompetencia cervical

1 (1.8)

Infección de vías urinarias

1 (1.8)

Pérdidas recurrentes

2 (3.8)

Trastorno bipolar

1 (1.8)

TABLA Nº 2.

HALLAZGOS FETALES n = 55 EDAD GESTACIONAL n (%) 12-14 (SEMANAS) 6 (10.9) 15-18 (SEMANAS) 24 (43.6) 19-22 (SEMANAS) 25 (45.4) Sexo masculino 29 (52.7) Sexo femenino 22 (40.0) No definido 4 (7.3) Peso, X (DS) 265.2 (240.9) Talla, X (DS) 22.1 (5.7) PATOLOGÍA FETAL, n (%) Ninguna 47 (85.4%) Derrame pericárdico e 1 (1.8) hipoplasia pulmonar Higroma quístico 1 (1.8) Múltiples malformaciones 1 (1.8) Displasia renal 1 (1.8) Inmadurez pulmonar 3 (5.4)

249

0

0

.05

.02

Density .1

Density .04

.15

.06

.2

.08

Abortos tardíos: Hallazgos en estudios de anatomía patológica

10

20

30

40

12

14

EDAD

0

1

INDICE PONDERAL 2 3

4

FIGURA Nº 1.

HISTOGRAMA DE FRECUENCIAS DE EDADES MATERNAS

12

14

16 18 EDAD GESTACIONAL

20

22

FIGURA Nº 3. DISTRIBUCIÓN DEL ÍNDICE PONDERAL SEGÚN EDAD GESTACIONAL.

Patología placentaria HIPOXIA FETAL EXTRÍNSECA Enfermedades maternas

INFECCIONES SEPSIS ANOMALÍAS CONGÉNITAS NO DETERMINADA ANHIDRAMNIOS

20

22

FIGURA Nº 2.

HISTOGRAMA DE FRECUENCIAS DE EDAD GESTACIONAL TABLA Nº 3.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS EN LAS PLACENTAS DISTRIBUCIÓN SEGÚN RANGOS ETARIOS HALLAZGOS EDAD GESTACIONAL 12 –14 15 – 18 19 – 22 TOTALES PATOLÓGICOS Corioamnionitis 0 1 3 4 Depósitos de fibrina 3 0 11 14 intervellositaria Hematomas 1 4 2 7 retroplacentarios Infarto placentario 0 1 0 1 Hipoperfusión de causa no 0 1 1 1 determinada Trombosis y 0 1 0 1 necrosis Vasculopatía tipo esclerosis 0 0 1 1 fibromuscular Ninguna 2 11 7 20

TABLA Nº 4.

CAUSAS DE MUETE FETAL DISTRIBUCIÓN SEGÚN RANGOS ETARIOS EDAD GESTACIONAL SUBGRUPOS 12-14 15-18 19-22

CAUSAS PRIMARIAS

250

16 18 EDAD GESTACIONAL

Hematomas Depósitos masivos de fibrina intervellositaria Infartos placentarios Trombosis Hipertensión arterial Diabetes Insuficiencia placentaria Pérdidas recurrentes Vasculopatía tipo esclerosis fibromuscular

TOTALES

1

5

4

10

3

5

11

19

0 0 0

1 1 0

0 0 1

1 1 1

0

1

1

2

0

0

4

4

0

0

1

1

0 0 1 0

2 2 7 3

3 0 4 2

5 2 12 5

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Rivas-Perdomo Édgar, Vásquez -Deulofeutt Doris, Méndez-Rodríguez Rogelio

El 50% central fue q25-75: 21-27 años. Las frecuencias por grupos etarios antes de 20 años o mayores, de 24.08% y 68.52% respectivamente, no se corresponde con lo reportado por otros autores (9,10) y sí con los datos de la OMS citados por Animaw (12).

Las frecuencias de abortos tardíos por edades gestacionales en esta serie, varían centrándose el 50% entre las 17-19 semanas, siendo más frecuente en la medida en que aumenta la edad gestacional. Ello contrasta con Lorh, quien indica que la mayor frecuencia de abortos se encuentra entre las 13-15 semanas (13). Michels, señala que la muerte fetal es rara en el segundo trimestre (14). Sin embargo, al analizar el total de abortos atendidos en la institución, pareciera que la mayor frecuencia de abortos ocurre en el primer trimestre. Adisso reporta mayores tasas de abortos antes de 12 semanas (15).

Hay controversias sobre el papel que pudiera ejercer la multiparidad como factor de riesgo para pérdida fetal. En esta serie, el 20.3% de los casos tenían antecedente de tres o más partos, lo cual contrasta con otros autores (16). Algo similar ocurrió con el antecedente de abortos, con mayor frecuencia de antecedente de un aborto, pero menos pacientes presentaban dos o más abortos previos. Sin embargo, al evaluar la totalidad de abortos previos, se encuentra que el 75.9% de los casos lo habían presentado, lo cual contrasta con otros autores (8-16).

Se observó ligero incremento en fetos de sexo masculino y ello se muestra contrario a otro estudio sobre muerte fetal (17).

La distribución del índice ponderal se observó centrada entre los valores de 1 y 3 en su mayor proporción, ello en correspondencia con los valores de peso y talla y que pudiera interpretarse como estado nutricional adecuados para su edad gestacional.

Pocos casos presentaron malformaciones fetales destacándose la hipoplasia pulmonar con derrame pericárdico, higroma quístico y malformaciones estructurales como gastrosquisis y displasia renal multiquística con un caso cada uno. Es de importancia el estudio

convencional de anatomía patológica de los especímenes hísticos de la pérdida gestacional temprana, para la integración diagnóstica y el fundamento del futuro reproductivo de la pareja (4).

Así, los hallazgos de patología más frecuentes fueron los depósitos de fibrina intervellositaria, lo que se muestra de acuerdo con otro trabajo realizado con óbitos de más edad gestacional. Junto con los hematomas retroplacentarios ocasionan las causas placentarias de muerte fetal, unido a las causas maternas conforman el grupo de hipoxia fetal extrínseca como la principal causa de muerte fetal registrada en nuestra serie. De resaltar que en 12 casos (22.2%) no se determinó la causa por estudios de patología. La tasa de “muerte fetal no explicada” difiere entre los diferentes países dependiendo de los recursos disponibles y del interés que se tenga. En los países con pocos recursos con frecuencia es más difícil de determinar (18), y se debe tener presente que más de una condición podría contribuir a la muerte fetal en un caso particular (5,19). Sepúlveda indica un frecuencia del 21 al 50% de los casos como inexplicada (20), lo cual se ajusta a las observaciones del presente estudio.

El 7.4% de los casos de corioamnionitis que se registraron en el segundo trimestre, resalta la importancia de la pesquisa y el tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales y urinarias de la población en riesgo (7).

Roncari et al, muestran incremento de marcadores de inflamación entre el segundo trimestre después de dilatación cervical (21).

No obstante, se debe tener en cuenta que por varias razones no es muy clara la relación causa efecto entre la infección materna y la muerte fetal, ya que es difícil conocer la vía exacta por la cual ocurre, y porque la presencia del organismo en la placenta o el feto no prueba la causalidad (22,23).

CONCLUSIÓN Los abortos tardíos en esta serie ocurrieron más frecuentemente entre las 17 y 19 semanas de edad gestacional, siendo la principal causa primaria la hipoxia fetal y los depósitos masivos de fibrina intervellosa.

251

Abortos tardíos: Hallazgos en estudios de anatomía patológica

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de Patología realizados durante su atención asistencial.

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252

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

FACTORES ASOCIADOS A PRESENCIA DE DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO NO CONTROLADO FACTORS ASSOCIATED WITH PRESENCE OF UNCONTROLLED ACUTE POSTOPERATIVE PAIN Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana1 Marzán-Esquivel Antonio José2 Oliva-Martínez Carlos Andrés3 Carmona-Meza Zenén4 Correspondencia: tatianarb87@hotmail.com Recibido para evaluación: junio-15-2013. Aceptado para publicación: octubre-25-2014

RESUMEN Introducción: el dolor agudo postoperatorio (DAPO) no controlado tiene impacto sobre recuperación, morbilidad e incluso la perpetuación del dolor con impacto en la calidad de vida. A nivel mundial se describe presencia de dolor no controlado hasta en el 80% de los pacientes durante el postoperatorio. Frecuentemente se describen diferentes factores del paciente, del procedimiento quirúrgico o del manejo anestésico y analgésico que pueden relacionarse con el dolor.

Objetivo: determinar la prevalencia de DAPO en una unidad de cuidados postanestésicos.

Metodología: se hizo estudio descriptivo transversal, en la unidad de cuidados postanestésicos del Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia. Se realizó por medio de encuesta y escala visual análoga en pacientes adultos, programados para cirugía entre agosto del 2013 y abril del 2014, aplicándolos al ingreso a recuperación a las cuatro y 24 horas postoperatorias. Fue realizado en 265 pacientes. El análisis estadístico se adelantó usando SPSS v15.0, comparando variables sociodemográficas, antecedentes clínicos, técnica anestésica, especialización quirúrgica y manejo farmacológico para analgesia intraoperatoria y postoperatoria, según tiempo de evaluación y presencia de DAPO no controlado.

Resultados: edad promedio 44.9 años. La evaluación del dolor postoperatorio al ingreso a recuperación, cuatro y 24 horas postoperatorias, permitió observar DAPO no controlado, en el 14, 16 y 23% de los pacientes, respectivamente. Los factores con asociación estadísticamente significativa fueron: tener edad menor a 60 años, nivel educativo superior, pertenecer a régimen de seguridad contributivo, haber recibido anestesia conductiva y el uso de AINES en el intra y postoperatorio, especialmente acetaminofén.

Conclusiones: la cuarta parte de los pacientes valorados tenía DAPO no controlado, a las 24 horas de la intervención operatoria. Rev.cienc.biomed. 2014(2):253-262.

PALABRAS CLAVE

Dolor postoperatorio; Anestésicos; Anestésicos combinados.

Médico. Estudiante de postgrado. Anestesia y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Anestesia y Reanimación. Docente del Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Colombia.

3 Estudiante de Pregrado. Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

4 Enfermero. Magíster en Ciencias Básicas con énfasis en Reproducción Humana. Docente Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

253

Factores asociados a presencia de dolor agudo postoperatorio no controlado

SUMMARY Introduction: uncontrolled acute postoperative pain may cause delays in patients recovery, higher morbidity and lead to chronic persistent postsurgical pain with a negative impact on quality of life. Globally, the presence of uncontrolled postoperative pain is found to be as high as 80 %. Patient, surgical procedure, anesthetic and analgesic management factors are related to the pain.

Objective: to determine the prevalence of uncontrolled acute postoperative pain in a postanesthesia care unit.

Methodology: a descriptive and cross-sectional study was carried out in the postanesthesia care unit of the Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia.

It was performed a survey and a visual analog scale in adult patients scheduled for surgery from August, 2013 to April, 2014 at the moment of the admission to the unit and then four and 24 hours postoperative. It was performed in 265 patients. Statistical analysis was performed using SPSS v15.0. Sociodemographic variables, medical history, anesthetic technique, surgical specialties and pharmacological management for intraoperative and postoperative analgesia were compared, according to the presence of uncontrolled acute postoperative pain.

Results: the mean age of the patients was 44.9 years. The evaluation of postoperative pain on admission to the recovery room, and then four and 24 hours postoperative, showed uncontrolled pain in 14, 16 and 23 % of patients respectively. Uncontrolled acute postoperative pain was significantly associated with age less than 60, higher education level, having private health insurance, use of NSAIDs and regional anesthesia.

Conclusions: a quarter of the patients assessed had uncontrolled acute postoperative pain Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):253-262.

KEYWORDS

Postoperative pain; Anesthetics; Combined anesthetics.

INTRODUCCIÓN El dolor es un mecanismo de defensa ante la injuria aguda o crónica, para alertar al individuo de una alteración biológica (1). Se define como una experiencia sensorial desagradable y es considerado el quinto signo vital por las sociedades especializadas (2).

Durante el proceso que rodea una cirugía, frecuentemente los pacientes manifiestan temor al procedimiento quirúrgico y a que su dolor no pueda ser nulo o por lo menos tolerable. El impacto del dolor agudo postoperatorio (DAPO) en los pacientes va desde aumento de la morbimortalidad, riesgo de cronicidad del dolor con alteración de la calidad de vida y aumento en los costos de los servicios de salud. La presencia de DAPO pobremente controlado puede retrasar alta y rehabilitación, llevar a rehospitalizaciones, interrumpir el sueño, se asocia con infarto de miocardio, neumonía, íleo, desequilibrios hidroelectrolíticos, cicatrización alterada y mayor riesgo de infección (3,4).

Pese a la asociación de técnicas analgésicas y anestésicas como determinantes impor254

tantes del dolor, se describe la presencia de factores individuales y preoperatorios asociados al dolor agudo y crónico (3,4).

A nivel mundial la prevalencia de DAPO no controlado es hasta el 80%, con tendencia a la infrautilización de medicación de rescate como los opiáceos. En Colombia, existen algunos datos que reportan presencia de dolor en más del 50% de los pacientes quirúrgicos (5-7).

Se recomienda tratar el dolor, medido por la Escala Visual Análoga o la Escala Numérica Análoga, mayor a 3 sobre 10 en reposo y 4 sobre 10 en movimiento, al igual que el dolor no cuantificable por imposibilidad del paciente para concentrarse en las escalas, la cual se tomará como definición de dolor no controlado (4,8).

Se debe considerar que, a pesar de las recomendaciones en atención de calidad que indican la valoración sistemática con herramientas validadas y el manejo del dolor, frecuentemente se realizan subregistros en las unidades de cuidados postanestésicos. Se suele infravalorar el dolor, siendo evaluado en aproximadamente 2/3 de los pacientes y

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana, Marzán-Esquivel Antonio José, Oliva-Martínez Carlos Andrés, Carmona-Meza Zenén

registrado en la historia clínica en el 1/3. Sumado al hecho que el protocolo solo se suele encontrar interiorizado adecuadamente en la mitad de los profesionales e instituciones donde se realiza manejo postoperatorio (8,9). El objetivo fue determinar prevalencia de DAPO no controlado.

MATERIAL Y MÉTODO Diseño y población de estudio: se realizó un estudio descriptivo, transversal, en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia. Se tomó a conveniencia como población objeto, todos los mayores de 18 años, programados para cirugía que requerían la presencia de un anestesiólogo, excluyendo los pacientes que no aceptaran participar en el estudio, los que tuviesen incapacidad para comunicarse o déficit neurológico y los que requerían ventilación mecánica invasiva en el postoperatorio. Se incluyeron los pacientes intervenidos entre el 1 de agosto de 2013 y el 30 de abril de 2014.

Se identificaron los pacientes en preparación prequirúrgica, posteriormente se obtuvo la información durante la cirugía por parte del anestesiólogo y fueron observados en la unidad de cuidados postanestésicos, sin intervención de los investigadores. Durante la recuperación se hizo seguimiento de las complicaciones y del dolor, realizándose evaluación del dolor al ingreso a la unidad y a las cuatro horas posteriores a la cirugía. En el caso de pacientes ambulatorios se tomó la evaluación antes de la salida del paciente de la institución, junto con el personal de enfermería institucional. Todos los pacientes se evaluaron por tercera vez, a las 24 horas por medio de llamada telefónicas cuando eran ambulatorios o visitas a la habitación en los hospitalizados. Se evaluó el dolor con la Escala Visual Análoga. Se identificó presencia de complicaciones y esquema analgésico utilizado durante el postoperatorio. Para la recolección de la información se empleó un cuestionario adaptado del instrumento validado por el Grupo de Fármaco-epidemiología y Fármaco-vigilancia, de la Universidad Tecnológica de Pereira, para la medición del dolor.

Análisis estadístico: la digitación se llevó a cabo mediante SPSS v.20.0, en español, para el cálculo de medidas de frecuencia (ab-

solutas y relativas) así como de tendencia central (promedio) y dispersión (intervalos de confianza al 95% y desviación estándar).

El análisis de asociación, considerando variables dicotómicas y ordinales, fue realizado con el test de Chi cuadrado (Chi2) y verificado su valor p, según el cual existe asociación estadística cuando es menor a 0.05. Tomando como variable dependiente el control del dolor, se usaron las independientes que describieran las características sociodemográficas, antecedentes clínicos, técnica quirúrgica, anestésica y manejo farmacológico postoperatorio. En el análisis multivariado se consideró como variable dependiente la falta de control de dolor, se estimó un modelo probit para cada uno de estos ámbitos temporales, presentando los efectos marginales, su respectiva significancia estadística y los intervalos de confianza al 95%.

Consideraciones éticas: basándose en la Resolución N°008430 de 1993 emitida por el Ministerio de Salud, en donde se reglamentan los aspectos éticos de la investigación en seres humanos, este trabajo bajo el amparo del artículo 11, es considerado como investigación sin riesgo.

RESULTADOS Se encuestaron 265 pacientes adultos, 78% entre 18 y 59 años de edad, 54.3% de género femenino. Características sociodemográficas, antecedentes clínicos, características de la cirugía y técnica anestésicas se describen en la Tabla N°1, destacando el antecedente de dolor preoperatorio en el 21%. Las cirugías más frecuentes correspondieron a los incluidos dentro de los grupos de cirugía general y ortopedia. La técnica anestésica más usada fue la anestesia general.

Como analgésicos intraoperatorios se utilizaron: AINES en 141 pacientes (53.2%), opioide débil más AINES en 80 pacientes (30.2%), opioide fuerte más AINES en 14 (5.3%), solo opioide débil en 8 (3.0%), solo opioide fuerte en 3 (1.1%), diversas combinaciones en 11 (4.1%) y en 8 pacientes (3.0%) ningún analgésico intraoperatorio.

El analgésico intraoperatorio más usados fue la dipirona, aplicándose en el 90% de los pa255

Factores asociados a presencia de dolor agudo postoperatorio no controlado

TABLA Nº 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS N = 265 Hombre, n (%) 121 (45.6) Mujeres, n (%) 144 (54.3) Edad, años. X±DE, [RI] 44.9±18.3 [18-92] Régimen de salud contributivo, n (%) 17 (6.5) Régimen de salud subsidiado, 248 (93.5) n (%) NIVEL EDUCATIVO, n (%) Ninguno 83 (31.3) Primaria 84 (31.7) Secundaria 74 (27.9) Universitaria 24 (9.0) NIVEL SOCIOECONÓMICO, n (%) 1 (bajo – bajo) 178 (67.1) 2 (bajo) 59 (22.2) 8 (3.0) 3 (medio bajo) 4 (medio) 1 (0.3) ANTECEDENTES CLÍNICOS, n (%) Uso de esteroides 1 (0.3) Uso de antidepresivos 1 (0.3) Uso de AINES 27 (10.1) Habito al alcohol 31 (11.7) Tabaquismo 30 (11.4) Sustancias psicoactivas 27 (10.2) ANTECEDENTE DE DOLOR PREOPERATORIO, n (%) Si 56 (21.1) No 209 (78.9) ASA-I 193 (72.8) ASA-II 66 (24.9) ASA-III 6 (2.3) ESPECIALIDAD QUIRURGICA, n (%) Cirugía general 68 (25.6) Cirugía plástica 12 (4.5) Cirugía vascular periférica 26 (9.8) Ginecología 14 (5.2) Cirugía laparoscópica 15 (5.6) Neurocirugía 6 (2.2) Oftalmología 1 (0.3) Ortopédica 68 (25.6) Otorrinolaringológica 24 (9.0) Urología 31 (11.7) Tiempo de cirugía, minutos, 82±47.9 X±DE. TÉCNICA ANESTÉSICA, n (%) General 101 (38.1) Conductiva 68 (25.7) Regional 82 (30.9) General más regional 4 (1.5) Local 10 (3.8) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS, n (%) Epigastralgia 2 (0.7) Náuseas 12 (4.5) Vómitos 9 (2.4) Retención urinaria 2 (0.7) Prurito 1 (0.3) Sedación 33 (14.3) Ninguna 206 (77.7)

256

cientes. El 30% de las veces en combinación con tramadol. En el postoperatorio, fue más utilizado el acetaminofén (44.1%) y otros AINES (26.0%). Tabla N°2.

TABLA Nº 2.

ANALGÉSICO USADO EN EL INTRAOPERATORIO Y POSTOPERATORIO n = 265 ANALGESIA INTRAOPERATORIA, n (%) Dipirona 243 (91.7) Tramadol 95 (35.8) Fentanilo 25 (9.4) Morfina 21 (7.9) Bromuro de hioscina 8 (3.0) Diclofenaco 2 (0.7) Meperidina 2 (0.7) ANALGESIA POSTOPERATORIA, n (%) Acetaminofén 117 (44.1) AINES 69 (26.0) AINES más opioide débil 34 (12.8) Acetaminofén más otros AINES 26 (9.8) Acetaminofén más opioides 6 (2.2)

La evaluación del dolor postoperatorio al ingreso a recuperación, a las cuatro horas y 24 horas postoperatorias, permitió observar DAPO no controlado, en el 14, 16 y 23% de los pacientes, respectivamente (Tabla N°3).

TABLA Nº 3.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA CALIFACION DEL DOLOR EN LAS TRES ETAPAS DE MEDICIÓN n = 265 Ingreso a Cuatro 24 postoperatorio horas horas No dolor 67.8 51.3 32.0 Dolor leve (1-3) 18.2 32.4 44.1 Dolor moderado (4-6) 8.3 12.8 21.1 Dolor severo (≥ 7) 5.7 3.5 2.8

Las variables con asociación estadísticamente significativa con DAPO no controlado fueron: edad menor de 60 años, pertenecer a régimen de salud contributivo y nivel educativo secundario o superior (Tabla N°4).

Al considerar técnica anestésica, especialidad quirúrgica y manejo analgésico intraoperatorio y postoperatorio las variables que se relacionaron con DAPO no controlado fueron técnica anestésica diferente a la conductiva, y uso de analgesia intraoperatoria diferente a los AINES (Tabla N°5).

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana, Marzán-Esquivel Antonio José, Oliva-Martínez Carlos Andrés, Carmona-Meza Zenén TABLA Nº 4.

ASOCIACIÓN BIVARIADA ENTRE CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS, ANTECEDENTES CLÍNICOS, SEGÚN MOMENTO DE EVALUACIÓN Y PRESENCIA DE DAPO n = 265 Variable

Evaluación Al ingreso

Edad

4 horas 24 horas Al ingreso

Sexo

4 horas 24 horas Al ingreso

Régimen de seguridad social

4 horas 24 horas

Al ingreso

Nivel educativo 4 horas

24 horas

Categorías Adulto (18 - 59 años) Adulto mayor (> 59 años) Adulto (18 - 59 años) Adulto mayor (> 59 años) Adulto (18 - 59 años) Adulto mayor (> 59 años)

Dolor preoperatorio

4 horas 24 horas

Al ingreso

4 horas

% 16.8

96.5

2

3.5

173

83.2

35

16.8

49

86.0

8

14.0

162

77.9

46

22.1

40

70.2

17

29.8

123

85.4

21

14.6

105

86.8

16

13.2

Femenino

121

84.0

23

16.0

Masculino

101

83.5

20

16.5

Femenino

112

77.8

32

22.2

Masculino

90

74.4

31

25.6

Contributivo Subsidiado Contributivo

13

76.5

4

23.5

215

86.7

33

13.3

11

64.7

6

35.3

211

85.1

37

14.9

9

52.9

8

47.1

193

77.8

55

22.2

Ninguno

75

90.4

8

9.6

Primaria

77

91.7

7

8.3

Secundaria

58

78.4

16

21.6

Superior

18

75.0

6

25.0

Ninguno

75

90.4

8

9.6

Primaria

70

83.3

14

16.7

Secundaria

59

79.7

15

20.3

Superior

18

75.0

6

25.0

Subsidiado Contributivo Subsidiado

Ninguno

67

80.7

16

19.3

Primaria

56

66.7

28

33.3

Secundaria

58

78.4

16

21.6 12.5

21

87.5

3

No

180

86.1

29

13.9

Sí

48

85.7

8

14.3

No

175

83.7

34

16.3

Sí

47

83.9

9

16.1

No

163

78.0

46

22.0

Sí

39

69.6

17

30.4

ASA-I

161

83.4

32

16.6

ASA-II

61

92.4

5

7.6

6

100.0

0

0.0

ASA-I

164

85.0

29

15.0

ASA-II

52

78.8

14

21.2

ASA-III 24 horas

No controlado N 35

Femenino

ASA-III Riesgo anéstesico

55

% 83.2

Masculino

Superior Al ingreso

Controlado N 173

6

100.0

0

0.0

ASA-I

152

78.8

41

21.2

ASA-II

45

68.2

21

31.8

ASA-III

5

83.3

1

16.7

p 0.010 0.613 0.226 0.750 0.903 0.518 0.239 0.028 0.020

0.023

0.178

0.071

0.937 0.972 0.193

0.116

0.276

0.201

257

Factores asociados a presencia de dolor agudo postoperatorio no controlado

TABLA Nº 5.

ASOCIACIÓN BIVARIADA ENTRE TÉCNICA ANESTÉSICA, ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA, ANALGESIA INTRA Y POSTOPERATORIA SEGÚN MOMENTO DE EVALUACIÓN Y PRESENCIA DE DAPO n = 265 Controlado No controlado Variable Evaluación Categorías P N % N %

Al ingreso

Técnica anestésica

4 horas

24 horas

Al ingreso

Especialidad quirúrgica

4 horas

24 horas

Al ingreso

Conductiva

64

94.1

4

5.9%

General

86

81.9

19

18.1

0.116

Regional

69

84.1

13

15.9

0.552 0.971

Otra

12

85.7

2

14.3

Conductiva

59

86.8

9

13.2

0.438

General

85

81.0

20

19.0

0.313

Regional

69

84.1

13

15.9

0.912

Otra

11

78.6

3

21.4

0.588

Conductiva

48

70.6

20

29.4

0.205

General

82

78.1

23

21.9

0.563

Regional

64

78.0

18

22.0

0.641

Otra

11

78.6

3

21.4

0.588 0.541

General

57

83.8

11

16.2

Ortopédica

59

86.8

9

13.2

0.841

Urológica

28

90.3

3

9.7

0.464

Otra

84

85.7

14

14.3

0.907

General

53

77.9

15

22.1

0.130

Ortopédica

59

86.8

9

13.2

0.438

Urológica

26

83.9

5

16.1

0.988

Otra

84

85.7

14

14.3

0.512

General

57

83.8

11

16.2

0.088

Ortopédica

49

72.1

19

27.9

0.349

Urológica

23

74.2

8

25.8

0.777

Otra

73

74.5

25

25.5

0.611

Ninguno

8

100.0

0

0.0

0.247

Opioide fuerte

3

100.0

0

0.0

0.483

Opioide débil

6

75.0

2

25.0

0.360

AINE

128

90.8

13

9.2

0.018*

Opioide fuerte + AINE

10

71.4

4

28.6

0.105

Opioide débil + AINE

64

80.0

16

20.0

0.062

9

81.8

2

18.2

0.680

Otros

Analgésico intraoperatorio

Ninguno

6

75.0

2

25.0

0.494

Opioide fuerte

2

66.7

1

33.3

0.419 0.494

Opioide débil 4 horas

6

75.0

2

25.0

116

82.3

25

17.7

0.479

Opioide fuerte + AINE

13

92.9

1

7.1

0.344

Opioide débil + AINE

71

88.8

9

11.3

0.148

8

72.7

3

27.3

0.310 0.447

AINE

Otros

24 horas

Ninguno

7

87.5

1

12.5

Opioide fuerte

2

66.7

1

33.3

0.696

Opioide débil

5

62.5

3

37.5

0.354

107

75.9

34

24.1

0.890

9

64.3

5

35.7

0.281

AINE Opioide fuerte + AINE

Analgésico postoperatorio

258

24 horas

0.026*

Opioide débil + AINE

62

77.5

18

22.5

0.749

Otros

10

90.9

1

9.1

0.243

Acetaminofén

94

80.3

23

19.7

0.162

AINES

54

78.3

15

21.7

0.644

Combinaciones

53

67.9

25

32.1

0.041*

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana, Marzán-Esquivel Antonio José, Oliva-Martínez Carlos Andrés, Carmona-Meza Zenén

Se realizó análisis multivariado y se tuvieron en cuenta únicamente las variables que resultaron estadísticamente significativas en las asociaciones bivariadas desarrolladas previamente. Al momento de ingresar a recuperación se encontró una probabilidad mayor en adultos menores de 60 años de presentar DAPO no controlado, probabilidad equivalente a 11.9% (RR: 0.119, IC95%: 0.048 a 0.189, p<0.05), el uso de analgésicos diferente de AINES (RR: 0.081, IC95%: -0.162 a -0.001, p<0.05). Luego de 4 horas en recuperación, se determinó que pertenecer al régimen subsidiado incide en la falta de control del DAPO. (RR: 0.203, IC95%: -0.435 a 0.027, p<0.05). En la estimación del modelo no se encontró significancia estadística para las variables incluidas en el control del dolor luego de 24 horas del procedimiento.

DISCUSIÓN En el presente estudio se encontró una prevalencia de DAPO no controlado entre el 14% y el 24% durante las primeras 24 horas postoperatorias, menor a estadísticas mundiales que describen DAPO no controlado en seguimiento por más de 24 horas, de intensidad severa y moderada, en el 40.6% (11).

Otros estudios reportan prevalencias que van desde 26 hasta 80% (12,13).

Estos resultados contrastan con grupos que han utilizado protocolos de analgesia multimodal en los cuales se redujeron a 2.2% los pacientes que presentaron DAPO no controlado (14). Ha de referirse que la prevalencia de DAPO es variable si se tienen en cuenta sus características, entre dolor dinámico y en reposo, aunque en el presente estudio el dolor fue evaluado sólo en reposo, puesto que se ha reportado dolor dinámico moderado y severo en casi 40%, comparado con dolor en reposo del 10% en una misma población (10). Un estudio realizado en Latinoamérica señala prevalencia de DAPO no controlado del 46%, detallando ser severo en el 27%, comparado con resultados en Colombia, que reportan entre 50 y 90%, encontrándose severo en más del 22% y dolor dinámico no controlado en más del 70% (5-7,15).

Aunque el tipo de analgesia postoperatoria varía según la cirugía y las instituciones, la

técnica más usada es la analgesia multimodal, pero aproximadamente en el 40% de los pacientes se puede usar analgesia intravenosa y hasta en más del 50% se han usado técnicas regionales (10). En el presente estudio las técnicas regionales se utilizaron en el 30% de los pacientes. Aunque estudios en la población han reportado predominantemente analgesia en monoterapia, uso de solo analgésico antipirético en el 21%, sólo opioide fuerte 19% y menos del 30% la combinación de estos dos medicamentos (7). En el presente estudio, se reportó uso de dipirona en más del 90% del manejo intraoperatorio, como único en el 50% y más frecuentemente en analgesia multimodal en combinación con tramadol hasta en 30% de pacientes y durante el postoperatorio los medicamentos más usados fueron acetaminofén y AINES como analgésico único.

Se halló en la población estudiada como factor asociado a DAPO no controlado al ingreso a la unidad de control postoperatorio: edad menor de 60 años y nivel educativo secundario o superior y pertenecer al régimen contributivo, en el seguimiento de dolor a las 24 horas. La edad joven se ha correlacionado con mayor requerimiento de opioides, así como con el pobre control del dolor, describiéndose también por otros autores presencia de dolor preoperatorio como un factor importante, aunque en este estudio no fue significativo, el ASA y el nivel educativo en un número limitado de estudios también se han relacionado. (3,13,16-19). Otros factores independientes que se han asociado son el género femenino, tipo de cirugía y tamaño de la incisión (17,18, 20-22).

No se reportó asociación estadística con ningún tipo de cirugía en particular. En la literatura se asocian a DAPO no controlado, las cirugías de hernias, laparoscopia, cirugía plástica y cirugías de faringe. Se han reportado en general asociadas con mayor severidad de dolor, las cirugías torácicas, abdominales y ortopédicas (12,14,17,20,23,24).

Al confrontar las técnicas anestésicas, solamente las técnicas conductivas fueron significativas para menor riesgo de DAPO no controlado al ingreso a la unidad de cuidado postoperatorio, sin diferencias en el segui259

Factores asociados a presencia de dolor agudo postoperatorio no controlado

miento. La técnica anestésica asociada con DAPO no controlado en el postoperatorio inmediato es la anestesia general, pero luego del primer día en algunas técnicas regionales, el dolor fue mayor, así como la técnica espinal en cirugías de cadera que por su duración limitada se asociaría con dolor el día de la cirugía (19).

La analgesia regional es importante estrategia para mejorar el control del dolor y disminuir el consumo de analgésicos opioides. Se han señalado beneficios para el control del dolor en cirugía de aorta abdominal, con disminución en el requerimiento de ventilación mecánica, complicaciones cardiorrespiratorias, gastrointestinales y renales, también en cirugía ortopédica para facilitar la fisioterapia (25,26).

Al reportar los resultados cabe resaltar el uso de AINES de forma aislada para analgesia intraoperatoria en dosis única y postoperatoria. Se describe el uso de AINES e inhibidores COX-2 selectivos, para disminuir la severidad del dolor en al menos un punto, disminuir el requerimiento de opioides, sus efectos adversos y mejorar la calidad de la recuperación, así como la estrategia multimodal en la cual se usan medicamentos con diferente mecanismo de acción para lograr estos mismos objetivos, además disminuir el riesgo de dolor crónico (27,28). Se ha relatado con el uso de analgesia multimodal, disminución en hasta el 40% de náusea y vómitos postoperatorios, como en otros eventos, además del mejor control del dolor dinámico (29,30).

Aunque no se reportó en esta población mejoría con el uso de analgésicos combinados, el uso de los AINES en combinación con acetaminofén es una de las prácticas más frecuentes, descubriendo superioridad de la combinación en comparación con el uso de cada fármaco de forma individual, disminu-

yendo la severidad del dolor en más del 35% y el requerimiento de opioides en más del 30%, sin referirse a la reducción de los efectos adversos y efectos secundarios graves (23,31,32).

Se encuentra en la literatura incidencia variable de efectos adversos según la técnica analgésica. La somnolencia se presenta desde el 7 hasta el 44%, náuseas 25%, vómito 13%, epigastralgia 17%, igual proporción de retención urinaria, depresión respiratoria 0.2% y polirradiculopatía 0.05% cuando se utiliza analgesia peridural (5,10). En comparación con este estudio en el que fueron más bajos, pues náusea y vómito se reportaron en el 7% y menos del 1% informó epigastralgia, retención urinaria o prurito, que pudiese estar en relación con el bajo porcentaje de pacientes en los que se usaron opioides fuertes.

Las principales limitaciones del estudio: todos los pacientes hacen parte de una misma institución, pero servirían de base para realizar protocolos de la institución; el mayor número de pacientes incluidos en el grupo de menos de 60 años de edad. También cabe destacar que el reporte de efectos adversos asociados a analgésicos fue realizado por personal de enfermería, que podría no identificar varias manifestaciones como asociadas a los fármacos y no describirlos.

CONCLUSIÓN La prevalencia de DAPO no controlado fue del 14% al ingreso a la unidad de cuidados postanestésicos, del 16% a las cuatro horas y del 23% a las 24 horas de cirugía.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

LÍQUIDOS Y VASOPRESORES EN PREVENCIÓN Y MANEJO DE HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR ANESTESIA ESPINAL DURANTE CESÁREA PROGRAMADA EN MUJERES COLOMBIANAS USE OF FLUIDS AND VASOPRESSORS IN THE PREVENTION AND MANAGEMENT OF THE SPINAL ANESTHESIA-INDUCED HYPOTENSION DURING SCHEDULED CESAREAN SECTION IN COLOMBIAN WOMEN Marrugo-Marrugo José1 Granados-Vergara Lina2 Marrugo-Vergara Jahaira3 Correspondencia: jgmarrugom@yahoo.es Recibido para evaluación: junio-25-2012. Aceptado para publicación: julio-25-2014

RESUMEN Introducción: durante operación cesárea, el principal efecto colateral de la anestesia espinal es la hipotensión inducida por anestesia espinal (HIAE).

Objetivo: identificar las conductas en cuanto al uso de líquidos y vasopresores, para la prevención y manejo de la HIAE durante cesárea en mujeres sanas.

Metodología: se realizó encuesta vía correo electrónico a los miembros de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) en abril de 2012 con el fin de determinar sus estrategias para prevención y manejo de la HIAE en cuanto al uso de líquidos y vasopresores. Encuesta creada por los autores y sin proceso de validación.

Resultados: 491 anestesiólogos de los 2113 (23.2%), respondieron la encuesta. El 61.7% de los participantes utilizaban solamente líquidos como estrategia de prevención de la HIAE. De ellos, el 60% lo administraba solo como precarga y el resto como cocarga. El 10.2% de todos los participantes combinaba líquidos endovenosos y vasopresores. El 3.7% utilizaba solo vasopresores y el 24.4% no utiliza ninguna de esas medidas como prevención de la HIAE. Los cristaloides fueron usados por más del 99% de los encuestados que administran líquidos rutinariamente, siendo la dosis de preferencia entre 500 y 1000 cc. Solo el 14% de los encuestados usa vasopresores en forma profiláctica, de los cuales el 53% usa etilefrina, la mayoría en forma de bolo endovenoso. La mayoría de los encuestados usa vasopresores solo en forma terapéutica, siendo preferida por el 65% la etilefrina, seguido por la efedrina, ambos administrados principalmente en forma de bolos endovenosos.

Conclusión: la etilefrina es el agente más utilizado por un grupo de anestesiólogos colombianos pertenecientes a la SCARE, principalmente en forma de bolos endovenosos, como medida profiláctica y terapéuticamente para la HIAE en operación cesárea. Rev. cienc.biomed. 2014;5(2):263-271.

PALABRAS CLAVE

Hipotensión; Anestesia obstétrica; Anestesia raquídea; Vasoconstrictores.

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Médico. Estudiante de postgrado. Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Médico. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Docente de la sección de Anestesiología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Estudiante de Pregrado. Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Líquidos y vasopresores en prevención y manejo de hipotensión inducida por anestesia espinal durante cesárea programada en mujeres colombianas

SUMMARY Introduction: during the scheduled cesarean section, the main side effect of the spinal anesthesia is the spinal anesthesia-induced hypotension (SAIH).

Objective: to identify the course of action with regard to the use of fluids and vasopressors for the prevention and management of the SAIH during the cesarean section in healthy women.

Methods: a survey by means of e-mail address was carried out to the members of the Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) in April in 2012, with the objective to determine their strategies for the prevention and management of the SIAH with regard to the use of fluids and vasopressors. This survey was created by the authors and without the validation process.

Results: of 2113 anesthesiologists, just 491 (23.2%) answered the survey. 61.7% of the participants used fluids as prevention strategies of the SAIH. Of them, 60% administered it only as precharge and the other ones as adjuvant. 10.2% of all the participants combined intravenous fluids and vasopressors. 3.7% used only vasopressors and the 24.4% did not use any of those measures as prevention of the SAIH. The crystalloids were used by more than 99% of the survey respondents that administer fluids in a routine way, being the doses of preference between 500 and 1000 cc. Just the 14% of the survey respondents use vasopressors in a prophylactic way, from which the 53% uses etilefrine, the majority in intravenous bolus. The majority of the survey respondent use vasopressors just in a therapeutic way, being preferred by 65% the etilefrine, followed by the ephedrine, both administered mainly in intravenous bolus.

Conclusions: the etilefrine is the most used agent by a group of Colombian anesthesiologists belong to the SCARE, mainly in intravenous bolus, as prophylactic and therapeutic measure for the SAIH in cesarean section. Rev.cienc.biomed.

2014;5(2):263-271.

KEYWORDS

Hypotension; Obstetrical anesthesia; Spinal anesthesia; Vasoconstrictor agents.

INTRODUCCIÓN La Hipotensión Inducida por Anestesia Espinal (HIAE) durante cesárea es el principal efecto colateral de esta técnica, con incidencias altas, del 50 al 100%, según las definiciones utilizadas y en distintas series (1-5).

Desde la implementación de esta técnica anestésica se han realizado numerosas investigaciones clínicas con el fin de encontrar mejores estrategias para la prevención y manejo de la HIAE durante la cesárea (6,7), como la administración de líquidos intravenosos (3,8-14), el uso de vasopresores (1519), el uso de dosis más bajas del anestésico regional (20-23), el desplazamiento o lateralización uterina (24) y la compresión de los miembros inferiores (25), con resultados controversiales.

Los estudios más recientes han mostrado que la hidratación intravenosa al momento del bloqueo espinal, denominado cocarga, reduciría la incidencia de HIAE y la necesidad del uso de vasopresores durante la cesárea (12,26-29).

264

La efedrina ha sido por muchas décadas el vasopresor de elección en el manejo de la HIAE (30-33); sin embargo, en los últimos 20 años se ha logrado establecer que la fenilefrina tiene un mejor perfil, permitiendo mejoría de la perfusión utero-placentaria y el estado ácido-base fetal (34). Por lo cual fue declarado como el vasopresor de primera elección en una revisión realizada en el año 2010 (35-37).

Algunos autores han concluido que la combinación de cocarga y fenilefrina, es la estrategia más efectiva en la prevención de la HIAE (27). El objetivo fue estimar la magnitud de la preferencia en el uso de líquidos y vasopresores para prevención y manejo de la HIAE por anestesiólogos, miembros de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE).

MATERIAL Y MÉTODO A través de la Coordinación de Investigaciones de la Sociedad Colombiana de Aneste-

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siología y Reanimación (SCARE) se llevó a cabo encuesta virtual, utilizando el servicio en línea Encuestafacil.com El cuestionario de la encuesta fue desarrollado por los autores a conveniencia después de una revisión sobre el uso de líquidos y vasopresores en cesárea programada. El cuestionario fue aprobado por la coordinación de investigaciones de la SCARE. Inicialmente se realizó prueba piloto anónima a diez anestesiólogos, que no fueron involucrados en el estudio.

En abril de 2012 fue enviada la invitación vía correo electrónico a 2113 miembros con datos registrados de cuenta de correo, de los 2768 miembros que tenía la SCARE en ese momento. Dicha invitación explicaba el objetivo de la investigación y contenía un enlace que dirigía al participante al formato de la encuesta. Las preguntas no exploraban información sobre datos personales ni institucionales y las respuestas fueron almacenadas en una base de datos segura, garantizando la confidencialidad y el anonimato de los encuestados. Luego exportada a Microsoft Excel 2007 y a Epi-Info 7, para el análisis de los datos.

La encuesta recogió datos sobre realización de anestesia espinal y métodos usados para prevención y manejo de HIAE en mujeres sanas sometidas a cesárea programadas, sin existencia de morbilidades obstétricas o patologías generales. Se hizo especial énfasis en cuanto al uso de líquidos y vasopresores.

El cuestionario incluía preguntas de respuesta múltiple. En las preguntas que especificaban el uso de agentes farmacológicos, se dio la oportunidad al encuestado de responder con una opción diferente a las enunciadas.

RESULTADOS De los 2113 miembros de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) que recibieron la invitación vía correo electrónico, se recibieron 491 (23.2%) cuestionarios completamente diligenciados.

El 34% de los encuestados manifestó usar rutinariamente una dosis de bupivacaina espinal para cesárea con dosis entre 7.1 y 8.0 mg, mientras que el 32% informó utili-

zar entre 9.1 y 10.0 mg. El 74.1% manifestó usar opioides como adyuvantes para el bloqueo espinal, siendo fentanilo el agente más frecuentemente utilizado (56.3%), mientras que el 32.7% informó utilizar la combinación de fentanilo y morfina (Tabla Nº1).

TABLA Nº 1.

ANESTESIA ESPINAL EN OPERACIÓN CESAREA n=491 n (%) DOSIS DE BUPIVACAINA < 5 mg 9 (1.8) 5.0 – 6.0 mg 18 (3.6) 6.1 – 7.0 mg 27 (5.4) 7.1 – 8.0 mg 169 (34.4) 8.1 – 9.0 mg 44 (8.9) 9.1 – 10.0 mg 159 (32.3) > 10 mg 65 (13.2) USO OPIOIDES ADYUVANTES Si 364 (74.1) TIPO DE COADYUVANTE ( n=364) Fentanilo solo 205 (56.3) Morfina sola 40 (10.9) Fentanilo y morfina 119 (32.7)

De los participantes, 303 (61.7%) anestesiólogos utilizaban solamente líquidos como estrategia de prevención. De ellos, seis de cada diez lo administraba solo como precarga y el resto como cocarga. El 10.2% de todos los participantes combinaba líquidos y vasopresores, el 3.7% utilizaba solo vasopresor y el 24.4% no utiliza ninguna de esas medidas como prevención de la HIAE. (Tabla Nº2) TABLA Nº 2.

MEDIDAS PARA PREVENCIÓN DE LA HIAE n=491 n % Solo líquidos endovenosos 181 36.8 como precarga Solo líquidos endovenosos 122 24.9 como cocarga Líquidos endovenosos como 18 3.6 precarga + vasopresor Líquidos endovenosos como 32 6.5 cocarga + vasopresor Vasopresores solo 18 3.6 Ninguna de las medidas 120 24.5

De los encuestados, 353 (71.9%) manifestaron utilizar líquidos endovenosos, el 99%, 265

Líquidos y vasopresores en prevención y manejo de hipotensión inducida por anestesia espinal durante cesárea programada en mujeres colombianas

cristaloides y el 1% coloides. Seis de cada diez informaron utilizar entre 500 y 1000 cc de líquidos endovenosos.

Solo el 14% de los encuestados manifestó usar vasopresores de forma profiláctica, de los cuales la mitad utilizaba etilefrina, la mayoría en forma de bolo IV y un tercio en infusión. La mayoría de los encuestados, más del 80%, utilizaban el vasopresor de forma terapéutica, siendo de más uso la etilefrina que la fenilefrina o efedrina.

DISCUSIÓN La dosis de bupivacaina espinal utilizada por los encuestados, fue más bajas que la usualmente recomendadas (26,38,39). Un metaanálisis reciente definió la dosis de bupivacaina, superior a 8.0 mg (40). Esta tendencia al uso de dosis fijas está soportada por investigaciones recientes que no hallan relación entre el índice masa corporal y dosis-respuesta para anestesia espinal en cesáreas programadas (41,42), aunque en una encuesta realizada recientemente en la Unión Europea, se reportó que la mayoría de los anestesiólogos rutinariamente escoge la dosis de anestésico regional basado en su experiencia clínica o por los nomogramas de índice de masa corporal y estatura (43). Esa misma postura fue señalada por el 40% de los participantes de una encuesta realizada en el Reino Unido y publicada en el año 2001 (44).

De los dos métodos de prevención de HIAE evaluados en este estudio, los hallazgos en cuanto al tipo, dosis y momento de administración de líquidos son similares a los encontrados en otras encuestas realizadas en la Unión Europea (43), Reino Unido (44), Francia (45) y Estados Unidos (46), con un mayor uso como medida de precarga, a pesar que los estudios realizados en los últimos años, no han logrado demostrar su utilidad (47,48), lo cual se explica por la rápida distribución y poca efectividad en aumentar el volumen circulante efectivo en el momento de la máxima vasodilatación (49).

La medida de precarga puede inducir a estiramiento auricular, propiciando liberación del péptido natriurético atrial, potente vasodilatador (50,51), por lo tanto la administración 266

rápida de líquidos, ya sea antes o durante la inducción anestésica, podría exacerbar vasodilatación periférica y facilitar excreción de fluidos. Por último, la medida de precarga puede afectar la distribución de los anestésicos regionales en el líquido cefalorraquídeo (52), aunque no se ha determinado si esto afecta la incidencia de hipotensión.

En el presente estudio, la preferencia de la medida de cocarga fue menor que la de precarga, pero mayor al utilizado por los participantes en otras encuestas más antiguas, lo cual es consistente con los resultados de investigaciones recientes que sugieren que la administración de líquidos endovenosos debería realizarse en el momento del bloqueo espinal (cohidratación o cocarga), debido a que los líquidos salen rápidamente del compartimiento intravascular y no regresan al compartimiento funcional a pesar de la hipovolemia central (53,54), lo cual ha demostrado reducir la incidencia de hipotensión y la necesidad del uso de vasopresores ya que la cocarga aumenta el volumen circulante al mismo tiempo que ocurre la vasodilatación periférica (12,26-29).

En la presente encuesta se observó muy baja frecuencia de uso de coloides en comparación con otras encuestas (43,44,46), aunque algunos estudios han demostrado que son más efectivos, debido a que son capaces de producir un aumento mayor y más prolongado del volumen circulatorio, pero son más costosos y se han asociado a riesgos potenciales de sobrecarga hídrica y reacciones alérgicas, que han limitado su uso rutinario en la práctica clínica (49,55,56,58).

En contraposición al concepto anterior, un metaanálisis publicado en el 2010 (11), concluyó que el momento en que se realiza la carga de líquidos, fuese como medida de precarga o cocarga, no tiene impacto en la incidencia de hipotensión arterial, fuesen cristaloides o coloides, por lo tanto es innecesario retrasar la cirugía con el fin de hidratar al paciente. Señalaron además que sin importar cuál sea la medida utilizada para administrar los líquidos endovenosos, se requiere el uso de vasopresores, de forma profiláctica o terapéutica, en una importante proporción de pacientes.

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Evidencias sobre uso rutinario de vasopresor profiláctico en el presente estudio fue menor a los señalado en otras encuestas (43-46), siendo la etilefrina el agente más utilizado, principalmente en forma IV directo, seguido por fenilefrina en forma de infusión. La mayoría de los encuestados informó utilizar vasopresores solo en forma terapéutica, siendo igualmente etilefrina la más utilizada, seguido por efedrina, ambas en forma de bolo IV.

soportando la hipótesis de que la efedrina disminuye el pH y la base exceso, produciendo taquicardia y acidosis fetal verdadera, pH menor a 7.2 (36). La relevancia de la acidosis fetal fue establecida claramente por un estudio reciente (68) que evaluó la asociación entre varios umbrales de pH con resultados neonatales. Los valores de pH por debajo de 7.2 resultaron en incremento en la de mortalidad y morbilidad, hasta 4 y 2 veces, respectivamente.

Muy pocos encuestados usan fenilefrina como primera elección de forma rutinaria, igualmente pocos basan su elección en función de la frecuencia cardiaca materna. La etilefrina es un derivado sintético de la noradrenalina, que es capaz de incrementar la contractilidad miocárdica y la resistencia vascular periférica a través de la activación directa receptores α1 y ß1 adrenérgicos (58) y de movilizar sangre desde los lechos esplácnicos en humanos (59), siendo el vasopresor más utilizado por los participantes en la presente encuesta tanto en forma profiláctica como terapéutica, aunque no existen muchos estudios clínicos que avalen su uso en anestesia obstétrica (60).

En las mismas encuestas (43-46), la fenilefrina fue la segunda opción tanto profiláctica como terapéutica, aunque se observó un incremento en su frecuencia de uso a través del tiempo en los diferentes estudios y además con mucha frecuencia la escogencia entre efedrina y fenilefrina, fue basada en la frecuencia cardiaca materna. En el estudio realizado la fenilefrina es el vasopresor profiláctico más usado después de la etilefrina, una pequeña proporción de encuestados la usan como primera opción terapéutica e igualmente pocos participantes escogen rutinariamente entre efedrina y fenilefrina dependiendo de la frecuencia cardiaca materna. Mediciones perioperatorias de gasto cardiaco han demostrado que la anestesia espinal disminuye la resistencia vascular periférica con un aumento compensatorio del gasto cardiaco (69), efecto que es contrarrestado por la fenilefrina (70), agente con acción directa sobre los receptores α1, produciendo venoconstricción más que constricción arterial y un incremento de la presión arterial por aumento de la resistencia vascular sistémica y la precarga (71). Se ha logrado establecer que la mejoría en el estado ácido-base fetal asociado a su uso se debe a que la simpatectomía resultante de la anestesia regional desvía sangre hacia el lecho vascular mesentérico, sobre el cual los agentes α adrenérgicos tienen un gran efecto vasoconstrictor selectivo (72), lo cual aumenta la precarga, permitiendo una mejoría de la perfusión utero-placentaria (34).

Varios estudios en modelos animales y en humanos demostraron que su uso podría disminuir el flujo sanguíneo y aumentar la resistencia vascular a nivel uterino (61), aunque no se observaron efectos deletéreos en la oxigenación, no hubo cambios en la resistencia vascular umbílico-placentaria, se obtuvieron valores de pH normales en cordón umbilical y valores de ph normales (61,62).

En encuestas anteriores (43-46) la efedrina fue el agente más frecuentemente utilizado tanto en forma profiláctica como terapéutica. En el presente, la efedrina es la segunda opción terapéutica y tercera profiláctica, este agente continua siendo muy utilizado en anestesia obstétrica a pesar de los resultados arrojados por recientes investigaciones clínicas, que han logrado demostrar que a pesar de lo que inicialmente se postuló, la efedrina atraviesa la placenta más fácilmente que la fenilefrina, lo cual se asocia con mayores concentraciones fetales de lactato, glucosa y catecolaminas (63-67), por estimulación de receptores ß adrenérgicos,

Debido a esta evidencia la fenilefrina ha sido declarada como el vasopresor de primera elección por varios autores (35-37,73), otros recomiendan que la fenilefrina puede ser la mejor opción en situaciones de hipotensión y taquicardia, mientras que la efedrina puede 267

Líquidos y vasopresores en prevención y manejo de hipotensión inducida por anestesia espinal durante cesárea programada en mujeres colombianas

ser mejor usada en situaciones de hipotensión y bradicardia (70).

profesión, para incrementar el anonimato, lo cual es una limitante del estudio.

Un metaanálisis que evaluó diferentes métodos de prevención y tratamiento de la HIAE concluyó que ninguna estrategia sola o combinada evita la necesidad del uso de vasopresores de forma terapéutica en una proporción importante de mujeres (74), aunque otros autores lograron comprobar que la combinación de cocarga de líquidos endovenosos y fenilefrina profiláctica son efectivas en la prevención de la HIAE (27), estrategias que se han popularizado progresivamente como lo demuestran las anteriores encuestas, sobre todo por parte de los anestesiólogos que ejercen su práctica en centros académicos y hospitales universitarios (4346). En esta encuesta no se preguntó sobre el tipo de institución en donde se ejerce la

CONCLUSIÓN La etilefrina fue el agente más utilizado por un grupo de anestesiólogos colombianos, tanto profiláctica como terapéuticamente y administrado en forma de bolo endovenoso en cesáreas programadas. Se reporta poco uso de efedrina y fenilefrina. La precarga y la cocarga de líquidos endovenosos son frecuentemente empleadas como medidas para la prevención de la HIAE. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PERCEPCIÓN, EVALUACIÓN Y RESPUESTA AL SÍNTOMA ANGINA DE PECHO, POR MUJERES QUE PRESENTARON SÍNDROME CORONARIO AGUDO PERCEPTION, ASSESSMENT AND RESPONSE TO THE SYMPTOM ANGINA PECTORIS BY WOMEN WHO PRESENTED ACUTE CORONARY SYNDROME Almanza-Vega Nanchi Nahurlandy1 Romero-Massa Elizabeth2 Espitia-Mejía Mayuriz3 Álvarez-Romero Erick Gustavo4 Correspondencia: mey_1831@yahoo.es Recibido para evaluación: mayo-15-2013. Aceptado para publicación: agosto-25-2014

RESUMEN Introducción: la Enfermedad Coronaria (EC) es la causa número uno de muerte en el mundo occidental, e importante problema de salud pública con trascendencia mundial.

A su vez la angina de pecho es la manifestación clínica del Síndrome Coronario Agudo (SCA).

Objetivo: describir la percepción, evaluación y respuesta a la presencia del síntoma angina de pecho, en mujeres que tuvieron SCA. Metodología: estudio descriptivo de corte transversal realizado a conveniencia en 100 mujeres que fueron diagnosticadas y tratadas SCA, en un hospital público de la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia. De la historia clínica se tomaron los datos de filiación y fueron contactadas para una visita domiciliaria, consentimiento informado y aplicación de formulario que incluía datos sociodemográficos e instrumento sobre la experiencia del síntoma angina de pecho, elaborado por Céspedes, quien se basó en la experiencia del Modelo Conceptual de Dodd. La estadística descriptiva fue expresada en promedios y datos porcentuales.

Resultados: Participaron 100 mujeres con edad promedio de 69 años, pertenecientes mayormente a estratos socioeconómicos medio-bajo y bajo, que habían presentado previamente SCA. Un tercio con escolaridad primaria incompleta, 28% en convivencia como unión libre y la mitad incluidas en el régimen de seguridad social contributivo.

La experiencia del síntoma angina de pecho en mujeres fue en el 51% como síntoma típico y en el 49% como atípico. El 64% evaluaron la manifestación como un problema cardíaco y en lo referente a la severidad el 38% lo relacionó con la sensación de muerte.

Ante la presencia del dolor, tomaron remedios caseros el 41%, lo ignoraron el 36% y respiraron profundamente otro 35%. Al decidir solicitar atención, fueron a un centro de urgencias el 76%. Nueve de cada diez, informaron que el día que presentaron la angina de pecho como manifestación del SCA, demoraron menos de una hora en llegar al consultorio y demorar menos de una hora en ser atendidos, desde el establecimiento del síntoma.

Enfermera. Universidad de Cartagena. Colombia Enfermera. Magíster en Enfermería, énfasis en salud Cardiovascular. Docente. Universidad de Cartagena. Colombia 3 Estudiante. Facultad de enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia 4 Médico. Centro Médico Buenos Aires. Cartagena. Colombia 1 2

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ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Almanza-Vega Nanchi Nahurlandy, Romero-Massa Elizabeth, Espitia-Mejía Mayuriz, Álvarez-Romero Erick Gustavo Conclusión: la mitad de las mujeres evaluadas, percibieron el síntoma angina de pecho como manifestación atípica. Aunque importante proporción lo evaluaron como de origen cardíaco, un tercio lo ignoraron inicialmente. La asistencia al profesional de la salud y la atención brindada por estos, fue notoriamente elevada antes de una hora de instaurada la angina de pecho. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):272-280.

PALABRAS CLAVE

Angina de pecho; Síndrome coronario agudo; Dolor en el pecho.

SUMMARY Introduction: The coronary heart disease (CHD) is the cause number one of death in the occidental world and it is an important problem of public health with worldwide significance. In turn, the angina pectoris is the clinical symptom of the acute coronary syndrome (ACS).

Objective: To describe the perception, assessment and response to the presence of the symptom angina pectoris in women who had ACS. Methods: Cross-sectional descriptive study carried out to convenience in 100 women who were diagnosed and managed as ACS in a public hospital of the city of Cartagena de Indias, Colombia. Of the medical record were taken the identity data and they were contacted for a home visit, to deal with informed consent, to apply a socio demographic data form and the tool about the experience of the symptom angina pectoris developed

by Céspedes, who based it, in the experience of the conceptual model of Marilyn Dodd.

The descriptive statistic was expressed in averages and percent data.

Results: 100 women with average age of 69 years old, belonging principally to mediumlow and low socioeconomic strata who had previously presented ACS participated.

A third of them with incomplete primary education, 28% in civil union and half of them included in contributive health regimen. The experience of the symptom angina pectoris in women was 51% as typical symptom and 49% as atypical symptom. 64% of women assessed the symptom as a cardiac problem and according to the severity, 38% considered it as sensation of death. In front of the presence of the pain, 41% of women took house medicines, 36% ignored it and the other 35% breathed deeply. 76% of women decided to go to an emergency center. Nine of each ten informed that the day in which they presented angina pectoris as symptom of ACS, they delayed less than one hour to arrive to the doctor´s office and less of one hour in being attended, since the beginning of the symptom.

Conclusion: Half of the evaluated women perceived the symptom angina pectoris as atypical symptom. Although an important number of them considered it as of cardiac origin and a third initially ignored it. The assistance to the physician and the afforded attention was glaringly high before of one hour since the beginning of the angina pectoris. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):272-280.

KEYWORDS

Angina pectoris; Acute coronary syndrome; Chest pain.

Según la Asociación Americana del Corazón, la enfermedad cardíaca es la causa más común de muerte en mujeres en los Estados Unidos. La angina de pecho es síntoma de una enfermedad del corazón, que ocurre cuando el flujo de sangre al corazón es temporalmente bloqueado y el corazón se ve privado de oxígeno (1).

que ocurre varias veces cuando la persona afectada está físicamente activa. La angina inestable se produce sin provocación y es el más peligroso de los dos tipos de angina de pecho. Según la Clínica Cleveland, las mujeres a menudo retrasan la búsqueda de tratamiento, ya que no asocian sus síntomas con problemas del corazón. Las mujeres siempre deben buscar tratamiento inmediatamente al experimentar los síntomas de angina (1).

La angina de pecho puede ocurrir como resultado de sobreesfuerzo físico o ser el primer signo de un ataque cardíaco inminente. La angina estable es un tipo de angina

La de ca de

INTRODUCCION

enfermedad cardiovascular (ECV) es uno los mayores problemas de salud públien el mundo, siendo la primera causa mortalidad al ocasionar 17 millones de 273

Percepción, evaluación y respuesta al síntoma angina de pecho, por mujeres que presentaron síndrome coronario agudo

muertes al año. Según la Organización Mundial de la Salud, ECV es responsable de 32 millones de eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares, de los cuales entre el 4070% son fatales en países desarrollados. Se estima que este problema es mucho mayor en países en vía de desarrollo y se considera que millones de personas presentan factores de riesgo (2).

de factores de riesgo y mayor limitación funcional, en comparación al género masculino; e identificó las palabras utilizadas para describir la sensación, dos categorías: “dolor” y “sensación inexplicable”, esta última dificulta la valoración del síntoma, ya que las mujeres pueden sentirse incapaces para explicar o describir lo que realmente están experimentando.

Se ha señalado que en la mujer el corazón es más pequeño en relación con la superficie corporal, tiene mayor acortamiento sistólico y las coronarias son de menor calibre lo que puede aumentar las dificultades en los procedimientos terapéuticos de cateterismo cardíaco (por ejemplo angioplastia) y en la cirugía de revascularización miocárdica. Sumado esto, las coronarias de la mujer tienen una mayor tendencia a la tortuosidad. Hasta los 50 años, la mujer exhibe mayor distensibilidad arterial que los hombres, a partir de esta edad aumenta la rigidez de la pared arterial de modo que para edades mayores a 60 años la presión arterial especialmente sistólica, aumenta en la mujer, aspecto que determina uno de los más importantes factores de riesgo para enfermedad coronaria (3).

Según Salas (7), la variabilidad de la sintomatología constituye punto central en la expresión de la angina de pecho. La localización del dolor no varía en forma significativa, pero la característica de irradiación se identifica por constituir «movimientos de largo recorrido, y ondas y porque rememora varios órganos. Las mujeres describen subcategorías que se refieren a fuerza, resistencia, malestar, agresión, temperatura, dirección y sentido, metafóricas o con extrañas asociaciones».

En estudio documental Caldwel (4), en relación al síntoma de angina de pecho, concluye que la comunidad tiene claridad acerca de que el dolor de pecho es un síntoma de ataque cardíaco, pero no así, sobre otros síntomas diversos.

El sexo femenino, afronta de manera distinta el curso del síndrome coronario agudo (SCA), que se debe abordar así: pedir ayuda profesional, aplicar medidas paliativas caseras, buscar formas relacionadas con la actividad para aliviar el síntoma. Este tipo de afrontamiento corresponde a un patrón cultural definido, construido a través de la vida de la persona y es necesario analizar en forma articulada los hallazgos hasta ahora encontrados y que contienen una riqueza informativa e interpretativa de lo que es vivir con ECV (5).

Romero (6), en un estudio realizado en la ciudad de Cartagena de Indias, expresa que mujeres con enfermedad coronaria tienen más condiciones comórbidas, mayor número 274

Existe un número significativo de síntomas que se pueden confundir o interpretar de manera inadecuada (náuseas, vómito, indigestión, etc.); para completar la gravedad, señala algunos autores que solo el 18% de las mujeres reconoce el infarto agudo del miocardio en comparación con el 30% de los hombres (5).

La percepción de los síntomas es descrita como un cambio en la forma como un individuo usualmente siente o se comporta. Se define como una interpretación consciente y cognitiva de la información dada por señales del contexto en un ambiente o situación particular (8). En relación a la evaluación de los síntomas: es el juicio que una persona hace acerca de los síntomas, tales como intensidad, localización, naturaleza temporal, frecuencia, severidad, seriedad, causa, posibilidad de recibir tratamiento y efecto de los síntomas en la vida (9). De igual manera incluye la evaluación de amenaza que poseen los síntomas, así como si son o no peligrosos o tienen un efecto discapacitante. A diferencia de la percepción, la evaluación involucra un alto proceso cognitivo para añadir significado a los síntomas.

La respuesta a los síntomas incluye componentes fisiológicos, sicológicos y comporta-

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mentales (9). Las fisiológicas son manifestaciones físicas de los síntomas, las sicológicas están reflejadas en cambios cognitivos o afectivos y las comportamentales son las expresiones objetivas de los síntomas e incluyen comunicación verbal o social.

No se dispone de propuestas métricas para el estudio de la evaluación y la respuesta a los síntomas, dejándose de lado como algo no medible o reduciéndose a la cuantificación de los tiempos de demora únicamente.

Se cuenta con un sistema que sustenta la validez de medida de la experiencia del síntoma desde la percepción, la evaluación y la respuesta a los síntomas del SCA (10).

Es de valor considerar la importancia que poseen las intervenciones de tipo cognitivo, ya que favorecen los procesos de afrontamiento de las situaciones que amenazan la salud.

Es posible que cuando la mujer se dé a la tarea de considerar los síntomas de SCA con mayor seriedad, se produzcan cambios favorables en las respuestas de acción (11).

De acuerdo a lo anterior, el estudio de la caracterización del síntoma de angina en las mujeres es un tema de interés dentro de los investigadores, sobre todo en lo concerniente al manejo y el cuidado de las mujeres que padecen ECV. El objetivo es caracterizar el síntoma angina de pecho en mujeres con antecedente de SCA.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo de corte transversal realizado a conveniencia en 100 mujeres diagnosticadas previamente con SCA, que fueron ingresadas a un centro hospitalario público de la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia, durante el segundo periodo del año 2012 y con tiempo de estancias hospitalarias entre 15 y 90 días.

Después de la autorización de la institución para realizar la investigación, se procedió a revisar las historias clínicas de las pacientes objeto de estudio que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: mujeres mayores de 25 años de edad, con diagnóstico de SCA por el electrocardiograma, elevación de las enzimas cardíacas y troponinas. Reci-

bieron tratamiento hospitalario y posteriormente alta para seguimiento ambulatorio.

Se extrajeron los datos de filiación del paciente, direcciones y números telefónicos tanto del paciente como de familiares.

Se procedió a comunicarse con las pacientes vía telefónica o personal, para obtener su consentimiento informado para el manejo de datos y participación. A través de la visita domiciliara se explicó el objetivo del estudio, el instrumento seleccionado y fue aplicado formulario especialmente diseñado.

El formulario contenía encuesta genérica de datos sociodemográficos y un instrumento para medir la experiencia con el síntoma angina en pacientes que presentaron SCA, para establecer percepción, evaluación y respuesta al síntoma, a partir del Modelo Conceptual del Manejo del Síntoma (12).

El instrumento de evaluación del síntoma angina de pecho, consta de preguntas que reportaron validez de contenido, validez de escala, validez discriminante y de constructo. Sus autores obtuvieron coeficiente adecuado, el cual garantiza homogeneidad en la medición de acuerdo con los valores de referencia del modelo de máxima validezmáxima confiabilidad, Alpha de Crombach: 0.76 (10). La validez de contenido fue verificado por otros autores, con la intención de definir las especificaciones conceptuales de la escala. Para ello un panel de cuatro expertos evaluó cada uno de los ítems en tres categorías: esencial, útil pero no esencial y no necesario, siguiendo el modelo de Lawshe (13).

Ese instrumento evalúa tres dimensiones: [A] Dimensión I, Percepción: en relación a la presencia de síntomas típicos y atípicos.

[B] Dimensión II, Evaluación: permite evaluar el origen de los síntomas y seriedad de los síntomas. [C] Dimensión III, Respuesta: mide las acciones de respuesta del síntoma y el tiempo para solicitar ayuda, recibir atención e iniciar el tratamiento. Dimensión de percepción: 33 preguntas, 2 para la subdimensión síntomas típicos y 31 para la subdimensión síntomas atípicos. Alpha de Crombach: 0.79. Dimensión de evaluación: 14 preguntas, 10 para la sub-dimensión origen 275

Percepción, evaluación y respuesta al síntoma angina de pecho, por mujeres que presentaron síndrome coronario agudo

y 4 para la sub-dimensión severidad. Alpha de Crombach: 0.67. Dimensión de respuesta: 29 ítems, 17 sub-dimensión de acciones y 12 subdimensión de tiempo de demora.

Alpha de Crombach: 0.59 (10).

El procesamiento de los datos se efectuó empleando el programa de Excel y el paquete estadístico SPSS versión 17.0. Se establecieron frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y para las cuantitativas se estimaron medidas de tendencia central y estadísticos de dispersión.

Para la realización de esta investigación se contó con el aval del Comité de Ética de la Universidad de Cartagena, se tuvieron en cuenta aspectos importantes que tienen que ver con la seguridad y protección de la identificación de las personas que participaron en la investigación, para ello se utilizó el consentimientos informado, el cual se rigió acorde a lo estipulado en la Resolución 008430 de 1993 (14) del Ministerio de Protección Social en su artículo 15. También se utilizó la protección o trato confidencial de la información de las personas que participaron, basados en el artículo 8 de la misma resolución:“En las investigaciones en seres humanos se protegió la privacidad del individuo, sujeto de investigación, identificándolo solo cuando los resultados lo requirieron y este lo autorizo”.

RESULTADOS En este estudio participaron 100 pacientes mujeres, con edad promedio 69 años. La mitad de la población perteneciente a estrato socioeconómico medio-bajo. La escolaridad más representativa fue primaria incompleta y secundaria incompleta. El 54% perteneciente al régimen contributivo del sistema de salud.

El 53% convivía con su pareja (Tabla N°1).

En cuanto a la dimensión I, que permite establecer la percepción del síntoma angina de pecho, la mitad de la población informó que percibió el síntoma típico del SCA, dolor o molestia en la mitad del pecho, opresivo y sin irradiación. Igual cantidad de mujeres informó haber presentado respiración entrecortada, angustia y sudoración. Seis de cada diez manifestaron sensación de ahogo. Casi 276

TABLA Nº 1.

CARÁCTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL N= 100 ESTRATO SOCIOECONÓMICO 1 (Bajo-bajo)

23

2 (Bajo)

54

3 (Medio bajo)

20

4 (Medio)

2

5 (Medio-alto)

1 ESCOLARIDAD

Analfabeta

8

Primaria incompleta

32

Primaria completa

19

Secundaria incompleta

22

Secundaria completa

13

Estudios superiores

6

ESTADO CIVIL Casada

25

Separada

14

Soltera

14

U libre

28

Viuda

19 SEGURIDAD SOCIAL

Subsidiado

46

Contributivo

54

la mitad de las mujeres manifestaron haber percibido síntomas atípicos como dolor de cabeza, dolor o molestia en la espalda, palpitaciones y miedo inusual (Tabla N°2).

En cuanto a la dimensión II, relacionada con la evaluación del origen del síntoma angina de pecho, el 64% informó que lo consideraron como un problema de origen cardíaco y el 38% manifestó haber tenido sensación de muerte (Tabla N°3).

La dimensión III: tiene que ver con la respuesta tomada ante la instauración del síntoma angina de pecho. Fue elevada la respuesta en lo referente a toma de medidas caseras e ignorar la manifestación. No obstante 7 de cada 10 optaron por asistir a un centro de urgencias (Tabla N°4).

DISCUSIÓN La edad promedio de las mujeres estudiadas fue similar a la encontrada por Rincón (5)

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Almanza-Vega Nanchi Nahurlandy, Romero-Massa Elizabeth, Espitia-Mejía Mayuriz, Álvarez-Romero Erick Gustavo

TABLA Nº 2.

DIMENSIÓN I: PERCEPCIÓN DEL SÍNTOMA ANGINA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL n=100 Dolor o molestia en la mitad del 51 pecho, opresivo sin irradiación Dolor o molestia en la mitad del pecho, opresivo irradiado a cuello, 49 brazos o mandíbula Dolor o molestia en cualquier parte del 36 pecho Dolor o molestia en la espalda

46

Dolor o molestia en el cuello

25

Dolor o molestia en los brazos

40

Dolor o molestia en la mandíbula inferior

16

Dolor o molestia en la cabeza

49

Dolor o molestia debajo del seno

20

Dolor o molestia en la boca del estómago

31

Palpitaciones

42

Pérdida del apetito

4

Indigestión

7

Respiración entrecortada

51

Sensación de ahogo

65

Tos

13

Fatiga inusual

15

Incapacidad para moverse

20

Entumecimiento

22

Cansancio

26

Desaliento

33

Deseos de vomitar

33

Vómito

11

Mareo

24

Desmayo

6

Confusión

20

Miedo inusual

47

Depresión

10

Angustia

58

Sudoración

52

Fiebre

1

Escalofrío

18

Sensación de calor

47

TABLA Nº 3.

DIMENSIÓN II: EVALUACIÓN DEL SÍNTOMA ANGINA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL N=100 Cardíaco

64

Respiratorio

18

Estrés

2

Otros

16 SEVERIDAD

Insignificante Dañino

24 8

Amenazante

30

Sensación de muerte

38

TABLA Nº 4.

DIMENSIÓN III: RESPUESTA ANTE EL SÍNTOMA ANGINA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL n=100 RESPUESTA INMEDIATA Tomar remedios caseros

41

Ignorarlo

36

Respirar profundamente

35

ATENCIÓN PROFESIONAL Ir al centro de urgencias

76

Informar a familiares o personas cercanas

65

Asistir con los hijos

82

Asistir con otro familiar

19

DEMORA EN LA ATENCIÓN Demorar menos de una hora en llegar al consultorio Demorar menos de una hora en ser atendido Demorar menos de una hora en iniciar tratamiento

90 86 77

al estudiar un grupo de 15 mujeres que presentaban dolor o disconfort torácico y prueba de esfuerzo positiva para EC, que estaban en rango de edad entre 52 y 80 años y al estudio de Cortés (15), cuyos rangos de edades se encontraron entre 50 y 95 años.

Ellos encontraron que en las mujeres que presentaron el síntoma de angina de pecho a edad avanzada aumentaba la severidad, el retardo en la identificación de los síntomas, demora en consultar y en la atención por especificidad semiológica, tenían menor número de medios diagnósticos ordenados, y por tanto, tratamiento más tardío y resultados 277

Percepción, evaluación y respuesta al síntoma angina de pecho, por mujeres que presentaron síndrome coronario agudo

más pobres, con deterioro en el pronóstico y en la de calidad de vida.

Similares resultados han sido presentados por Pimentel (16), en su estudio de mujeres con enfermedad coronaria, que tenían 67.7 años de edad media. Si bien los estudios han demostrado que la enfermedad se incrementa después de la menopausia, puede presentarse en mujeres jóvenes o premenopáusicas, con predisposición o factores de riesgo para padecer de enfermedad coronaria.

De acuerdo a la percepción del síntoma angina de pecho, se encontró que en iguales promedios las mujeres percibieron el síntoma como típico y atípico, acompañado de respiración entrecortada, sensación de ahogo, angustia, dolor, miedo inusual, sensación de calor, palpitaciones, malestares en la cabeza y sudoración. En las mujeres son reiteradas las formas atípicas en la presentación inicial del SCA. Es frecuente que, en la evaluación del dolor torácico, la actitud del médico y del propio paciente reste gravedad a la sintomatología (17). En el estudio realizado por Pimentel (16), se encontraron diferencias significativas en estos hallazgos con respecto a los síntomas asociados al dolor precordial, 107 (35.6%) no reportaron, y 193 (64.3%) sí lo reportaron. Los síntomas asociados más frecuentes fueron disnea, náuseas, sudoración, mareos y vómitos. Otros autores, como Cortés (15) señalan que se tiende a producir compromiso del ser, al afectarse varias esferas humanas. Se presenta compromiso mayor al sentir presión e impedirles respirar, siendo los síntomas simultáneos de importancia, las náuseas y la sensación inminente de hacer deposición; sin embargo se suele subvalorar el dolor. Se ha enfatizado desconexión con el entorno vital y posiblemente por bajo gasto cardíaco puede ocasionarse mareo y pérdida de la conciencia.

Se ha recalcado que muchos pacientes presentan la emergencia con patrones que difieren de los clásicos, como disnea, epigastralgia, dolor en hombro, mandíbula o en dientes, dolor en ambos brazos, náuseas y palpitaciones que hacen la evaluación confusa y difícil de reconocer, no lo solo para el propio paciente, sino también para sus médicos (18).

278

En cuanto a la evaluación, un promedio significativo lo valoró como un problema cardíaco y una sensación de muerte, que son cifras similares a las que presenta Millán (18), al señalar que mujeres con el síntoma de angina de pecho, lo describieron como una experiencia netamente subjetiva, donde las características del evento las relacionaron con aspectos personales, el entorno y la permanencia del dolor. Señalan que las mujeres presentan síntomas característicos, entre los que se encuentran: miedo a la muerte durante el dolor torácico, sensaciones asociadas al dolor como fatiga, cansancio y desánimo, variabilidad de la expresión del dolor, consecuencias del dolor en la percepción, comunicación y el movimiento, sensaciones asociadas a un ser supremo y percepciones asociadas al estado de salud, concluyeron que las mujeres que vivencian el síntoma de angina de pecho por SCA, es trascendental en sus vidas, les cambia la perspectiva que tienen de la misma y las hace reflexionar sobre las cargas que manejan diariamente y los múltiples roles que desempeñan.

De acuerdo a la respuesta de las mujeres al síntoma angina de pecho, las mayoría de las estudiadas informaron tomar remedios caseros, ignorarlo, respirar profundamente, un gran número fue al centro de urgencias, informar a familiares o personas cercanas en el momento de los síntomas, resultados que son superiores a los que presenta Padilla (19) : 18% informó ignorar los síntomas, 15% tomar remedios caseros. Ese mismo autor señaló que de sus estudiados: 21% manifestó tomar agua, 12% respirar profundamente, 35% esperar a que pasase la sintomatología y 12% llamaba a una ambulancia.

Con respecto a la dimensión respuesta ante el síntoma de angina de pecho, se encontró que el 90% demoró menos de una hora en llegar al consultorio, el 86% demoró menos de una hora en ser atendidas y el 77% demoró menos de una hora en iniciar el tratamiento. De igual forma encontró Padilla (19), que el 93% de las mujeres que decidieron ir al servicio de urgencias tuvieron un tiempo de demora para llegar al servicio de menos de una hora y el 92% tuvieron un tiempo de demora para ser atendidas de menos de una hora. En este estudio (19) un mayor porcen-

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Almanza-Vega Nanchi Nahurlandy, Romero-Massa Elizabeth, Espitia-Mejía Mayuriz, Álvarez-Romero Erick Gustavo

taje, 87% tuvieron tiempo de demora para iniciar el tratamiento de menos de una hora.

Contrario a estos hallazgos, Soto (20) reporta elevada presencia porcentual de entrevistados que informaron que el tiempo estimado de demora de una a más de 48 horas.

Además hizo notar que el 75% de las entrevistadas, demoraron más de doce horas en solicitar atención médica o de enfermería, convirtiéndose estos factores en obstáculos para el inicio oportuno del tratamiento.

síntomas continúan o se hacen más severos, reconocen la amenaza a su bienestar y comienzan a buscar tratamiento para sus síntomas (21).

El tiempo, hasta solicitar ayuda una vez se presenta la sintomatología de SCA, ha sido objeto de estudio. A pesar que el tiempo de demora es una importante medida, es insuficiente para explicar las decisiones y comportamientos, de tal manera que para entender el proceso es importante comprender las fases, desde la percepción hasta la respuesta del mismo (12).

CONCLUSIÓN

Cuando se observan los síntomas del SCA, los pacientes reconocen los síntomas como estado anormal, pero pueden no reconocer que los síntomas necesitan de una acción inmediata y pueden recurrir a una variedad de medidas para aliviarlos. Solo cuando los

Ante el síntoma angina de pecho, importante expresión frecuente de SCA; por ello es necesario que la población en general esté informada y pueda tener adecuada percepción, evaluación y respuesta, que permita la oportuna intervención asistencial.

En un grupo de mujeres que presentaron SCA, la mitad percibieron síntoma angina de pecho como presencia de síntomas atípicos y un tercio prefirió ignorar la manifestación.

No obstante, entre las acciones de respuesta fue importante la magnitud en la cual informaron a los familiares y la asistencia en compañía de hijos.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

280

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ACOSO ESCOLAR EN ESTUDIANTES DE PSICOLOGÍA DE UNA UNIVERSIDAD PÚBLICA DE LA CIUDAD DE SANTA MARTA, COLOMBIA BULLYING IN PSYCHOLOGY STUDENTS OF A PUBLIC UNIVERSITY IN THE CITY OF SANTA MARTA. COLOMBIA Batard-Medina Merlys1 Araujo-Robles Idania1 Dominguez-Yepez Stefany1 Ceballos-Ospino Guillermo2 Correspondencia: guillermoceballos@gmail.com Recibido para evaluación: febrero-23-2014. Aceptado para publicación: octubre-4-2014.

RESUMEN Introducción: el acoso escolar tiene consecuencias adversas en la vida de agresores y agredidos. Hay creciente interés en observar si está presente en ámbitos universitarios.

Objetivo: identificar si existe acoso escolar en estudiantes del programa de psicología de una universidad pública en la ciudad de Santa Marta, al norte de Colombia.

Metodología: investigación no experimental, descriptiva transversal, considerando muestra de estudiantes de ambos sexos matriculados de segundo a noveno semestre.

Resultados: participaron 195 estudiantes. El maltrato verbal fue el tipo de acoso escolar que más se presentó, sin diferencias por sexos. Igualmente, se pudo observar que en ambos géneros, la dimensión del maltrato físico fue la menos presente, seguido del maltrato psicológico. Igual presencia de acoso escolar se observó en todos los semestres.

Conclusiones: se observó presencia de acoso escolar entre estudiantes de psicología de una universidad colombiana, la dimensión más presente fue maltrato verbal. Rev. cienc.biomed. 2014;5(2):281-286.

PALABRAS CLAVE

Acoso escolar; Estudiantes; Agresión.

SUMMARY Introduction: The bulling has adverse consequences in the life of aggressors and attacked students. There is increasing interest in observing if it is present in university environment.

Objective: To identify if there is bullying in the students of the psychology program of a public university in the city of Santa Marta, in the north of Colombia.

Methods: The type of design used for this research was non-experimental, descriptive and cross-sectional study, carried out in a sample of students of both genders enrolled in second to ninth semester.

Estudiante. Psicología. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia.

Psicólogo. Especialista. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia

1 2

281

.

Acoso escolar en estudiantes de psicología de una universidad pública de la ciudad de Santa Marta, Colombia Results: 195 students participated, in which, the verbal maltreatment was present more than other types of bullying, without differences by gender. Equally, it was observed that in both genders, the dimension of the physical maltreatment was the less present, followed by the psychological maltreatment. Equal presence of bullying was observed in all the semesters.

Conclusions: Presence of bullying between psychology students of a Colombian university was observed, being the most present dimension the verbal maltreatment.

Rev.cienc.biomed. 2014;4(2):281-286.

KEYWORDS

Bullying; Students; Aggression.

INTRODUCCIÓN El estudiar la problemática del acoso escolar es importante, dadas las consecuencias en la vida de los estudiantes y las repercusiones para la salud mental, ha conllevado a hospitalizaciones psiquiátricas, ideaciones, intentos suicidas y suicidios (1). Igualmente a comportamientos inseguros, tendencia al aislamiento, poca asertividad, escasos amigos, familias sobreprotectoras, insuficientes habilidades sociales, ansiedad, depresión, entre otras (2-4).

Pero no solo las consecuencias sobre la salud y la sociabilidad recaen en los agredidos, también los agresores sufren consecuencias graves, durante su crecimiento pueden presentar aprendizaje inadecuado para lograr objetivos, dificultad para tener relaciones sociales positivas, formar pareja al llegar a la adultez y llegan más fácilmente a la delincuencia, por haber perdido el sentido de la justicia y debido al aislamiento social al cual se pueden ver sometidos (4).

El acoso escolar, también conocido por el anglicismo “bullyng”, quiere decir acoso, también asociada con la palabra matoneo, que hace referencia a intimidación o intimidar (5). El concepto incluye el uso deliberado de la fuerza física o del poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona, un grupo o comunidad, que cause o pueda causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo, privaciones, el rasgo fundamental es la intencionalidad (6).

El acoso escolar es un maltrato entre pares, que se presenta en la educación inicial, primaria y media, convirtiéndose en un factor 282

de riesgo para el fracaso escolar, tanto en agresores como en agredidos. Olweus (7), señala que las situaciones de agresión y acoso escolar, solo generan conductas negativas.

Este tipo de violencia no es el resultado de manifestaciones de comportamientos instintivos, ni de la expresión de comportamiento alienado, que brotan espontáneamente, sino que se adquieren a través de procesos específicos de privación, frustración y problemas de socialización (8).

El acoso se caracteriza por comportamientos repetitivos que excluyen y agreden a otro que se siente en desventaja (9), agresión que es dividida en cuatro categorías: física, verbal, psicológica y social (10).

También ha sido conocido como “mobbing” al acoso psicológico que se recibe en el trabajo o en el aula de clase por parte de un superior o docente (11,12), aunque hace referencia a superiores y no a pares. No obstante algunos autores (13) al mobbing escolar lo definen como acoso psicológico o acoso escolar.

Representa la conducta de maltrato y falta de respeto al niño o a la niña, con violación del derecho reconocido de gozar un entorno escolar libre de violencia y hostigamiento.

Estudios han mostrado que la violencia dentro de la escuela atraviesa todas las clases sociales, culturas y niveles educativos (14).

El ámbito universitario no escapa al acoso, a pesar que se ha considerado la universidad como un lugar libre de este tipo de violencias, ya que se presupone que su mayor nivel educativo y formación intelectual, les convierte en imposibles agresores y a los agredidos con suficientes herramientas intelectuales para prevenirlo y defenderse, en caso de una eventual agresión (14). Otros

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Batard-Medina Merlys, Araujo-Robles Idania, Dominguez-Yepez Stefany, Ceballos-Ospino Guillermo

autores (15-28) señalan que el sector educativo, especialmente el universitario, es después de la administración pública centralizada, el más afectado por el acoso. El objetivo del presente estudio fue identificar si existe acoso escolar en los estudiantes del programa de psicología de una universidad pública en Santa Marta, Colombia.

MATERIAL Y MÉTODO El tipo de diseño utilizado para esta investigación fue no experimental, descriptivo y transversal. La población estuvo representada por 385 estudiantes del programa de psicología, matriculados en el segundo semestre de 2013, en los semestres segundo a noveno. La muestra se efectuó de manera aleatoria, luego de un muestreo estratificado que permitió estimar en 195 estudiantes a incluir. La tabla N° 1 presenta la distribución por semestre de los estudiantes en la población y en la muestra del estudio Tabla N° 1.

POBLACIÓN Y MUESTRA DISTRIBUCION POR NIVELES DE ESTUDIO SEMESTRE

POBLACIÓN

MUESTRA

Segundo

56

27

Tercer

73

32

Cuarto

50

25

Quinto

46

29

Sexto

42

23

Séptimo

44

20

Octavo

35

20

Noveno

39

19

385

195

TOTAL

El instrumento que se utilizó para desarrollar la investigación fue elaborado por Arora (29), llamado “Lista de chequeo de mi vida en la escuela”, el cual ha sido modificado por otros autores (21) para revisar el contexto universitario, con especial interés en índice de bullying en los estudiantes.

RESULTADOS Participaron 195 estudiantes, 69% de sexo femenino y 22 años de edad promedio. El 16.4% cursaba tercer semestre, 14.9%

quinto semestre y en los demás semestres estaban entre el 10 y 11% de los estudiantes involucrados.

Referente a las dimensiones del acoso, se halló que el maltrato verbal se presentó ligeramente mayor en mujeres que en hombres, pero sin diferencia significativa. En cuanto al maltrato social, por algún tipo de exclusión o limitación dentro del contexto social, no hubo diferencias por género. Se pudo observar que maltrato físico fue lo menos referido.

Maltrato psicológico fue menos señalado en varones (Tabla N°2).

TABLA N°2.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL POR DIMENSIONES DEL ACOSO n = 195 DIMENSIONES

NUNCA H

Maltrato verbal Maltrato físico Maltrato social Maltrato psicológico

M

A VECES UNA VEZ H

M

H

M

MAS DE UNA VEZ H

M

32.9 35.6 25.1 24.7 6.9

9.6 35.1 30.2

80.3 86.9 7.9

2.8

6.8

4.4

7.4

3.5

50.3 53.3 16.7 16.9 10.4 7.1 22.5 22.7 69.0 61.6 15.8 19.5 7.0

8.0

8.2 10.8

Se observó que el 37.1% de las estudiantes mayores de 30 años de edad, había sido víctima de maltrato verbal más de una vez. A su vez también había sido víctima en igual frecuencia, el 35,0% de los que estaban entre 15 y 19 años de edad. Porcentaje similar se encontró en lo referente a maltrato social.

El 20.4% de los estudiantes que tenían entre 25 y 29 años de edad, informaron el antecedente de maltrato verbal.

La dimensión del acoso, menos referida fue el maltrato físico, en todos los rangos de edad. Sin embargo, se encontró que el 7.3% de los estudiantes que estaban entre 15 y 19 años de edad, informaron haber sido víctimas más de una vez de este tipo de maltrato. Las personas con 30 años de edad o más, nunca habían sido víctimas de este tipo de maltrato.

Con relación al maltrato psicológico, el 25.7% de estudiantes con 30 años de edad o más, habían sido víctima de este tipo de maltrato, mientras que el rango de edad con menores 283

Acoso escolar en estudiantes de psicología de una universidad pública de la ciudad de Santa Marta, Colombia

índices fue el de 20 a 24 años. Resultados porcentuales similares de los diferentes tipos de acoso, están presentes en todos los semestres.

DISCUSIÓN El acoso en espacios escolares, bien sea en colegios o universidades, es importante, pues es generador de afectación, con adverso impacto a nivel personal, familiar y social.

Implica la necesidad de identificación precisa del problema, a fin de reconocer con claridad a la personas con factores de riesgo para presentarlo (1).

La prevalencia del bullying por países es variable, encontrándose estudios que reportan desde el 9% en Suecia hasta extremos alarmantes como del 54% en Lituania. En Latinoamérica existen estudios en algunos países como en México y Chile, que reportan presencia del fenómeno de 40 y 46%, respectivamente. Según el estudio realizado en Chile, la prevalencia de agresores es del 10.2%, víctimas 12% y víctima/agresor del 12% (16,17).

En Colombia no es fácil encontrar cifras recientes, sin embargo, algunos estudios muestran que en la ciudad de Cali el 46% de los estudiantes encuestados refirió haber agredido alguna vez a otro estudiante y el 43% reportó haber sido víctima de agresiones (18).

do, en establecimientos oficiales informó que algún compañero de su curso llevó armas blancas al colegio, mientras que en los colegios privados la cifra registra un 23,9%.

Estos datos incrementan la preocupación y necesidad de visibilizar y entender el problema, para generar estrategias de intervención a nivel de prevención.

De acuerdo con la UNESCO, la educación debe modificarse, su foco del énfasis académico debe cambiar a una apertura integral, basándose no solamente en lo académico si no en las virtudes del estudiante y trabajando para la aceptación de la diferencia entre las diferentes posturas y, además, debe desarrollar en el ser humano la capacidad de convivir en ambientes de respeto y seguridad para cada uno. Esta educación debe iniciarse desde los primeros años de crecimiento del niño con entrenamiento en asertividad y manejo del enojo, entre otros aspectos (1).

En Colombia se han intensificado las medidas para contrarrestar el creciente problema en los contextos escolares, debido a sus efectos en la autoestima y proyecto de vida de cada uno de los estudiantes (20). La preocupación se acentúa más al analizar datos como los expuestos por un estudio (21) que encontró que 21.1% de los escolares de quinto grado y 14.9% de noveno, fue víctima de intimidación escolar los dos últimos meses; el 21.9% de quinto grado y 19.6% de noveno grado había intimidado y el 49.9% de quinto grado y 56.6% de noveno grado habría presenciado algún tipo de intimidación.

En un artículo de prensa se cita (19), la situación de los colegios de Bogotá, los resultados de la Encuesta de Convivencia Escolar y Circunstancias que la Afectan – ECECA- realizada por el DANE en el 2012, muestran que el 11.4% de los estudiantes de grado sexto a noveno, manifestaron que ha sido víctima de algún tipo de amenaza, ofensa o presión por parte de alguna persona del colegio o a través de Internet. Otra forma de acoso cada vez más frecuente es el cyberbullying, especie de matoneo que se realiza abiertamente o bajo anonimato por Internet (16).

Dichas cifras reflejan una compleja situación que no es exclusiva de estudiantes de básica o bachillerato, los estudiantes universitarios también están padeciendo las consecuencias del fenómeno (22,23), el cual vuelve a expresarse con deterioradas relaciones en noviazgo, matrimonio, acoso de pandillas, acoso sexual y/o laboral (24), lo que repercute en hechos de violencia en diferentes dimensiones: físicas, verbales, sociales o psicológicas.

El estudio ya señalado (19), reporta que las mujeres están más expuestas, 11.7%, en comparación con los hombres. El 37.2% de los estudiantes de quinto a undécimo gra-

Se observan diferencias entre países en lo que hace referencia a la prevalencia del acoso escolar y a las características del género (25). En estudiantes de secundaria de Co-

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lombia y de Costa Rica, se observó considerable variación. Las personas agresoras de género masculino de Costa Rica, utilizan más el contacto físico con la víctima, lo que es complementado con palabras fuertes y amenazas. Los agresores masculinos colombianos, utilizan las amenazas, los apodos, las ridiculizaciones. Las personas de género femenino de Costa Rica argumentan su forma de actuar a partir de las características de la víctima, mientras que las colombianas lo hacen a partir de sus deseos.

Otro estudio (18), llevado a cabo en Cali, Colombia, obtuvo como resultado la presencia de acoso en el 24,7% de los estudiantes, siendo la agresión verbal la de mayor relevancia, incluso en presencia de compañeros y profesores dentro del aula de clases.

En la región Caribe colombiana, un estudio (21) en universitarios de la ciudad de Barranquilla, señaló índices de agresión bajos.

Encontró 1% de maltrato físico, mientras que entre el 3 y 7%, en algún momento había experimentado algún tipo de agresión psicológica, social o verbal.

Otro estudio efectuado en educación superior (26), con estudiantes de una universidad privada, concluyó que el maltrato verbal es el más recurrente, seguido de la exclusión social. También encontraron que son los hombres quienes más acosan e incluso son más acosados. En lo que respecta a la edad, los estudiantes entre 17 y 20 años, son más propensos a ser víctimas de acoso, siendo sexto y séptimo semestre los de mayor número de manifestaciones de maltrato, encontrando como escenario propicio del maltrato el salón de clases.

Una valoración (27), sobre el maltrato entre iguales, por abuso de poder en el contexto universitario en Barranquilla, Colombia, reporta en primer lugar “el hablar mal de ella o de él” (27.0%), seguido por poner “apodos que ofendan o ridiculizan” (24.1%) y

en un menor porcentaje señalan “insultarle” (11.2%), “ignorarle” (10.5%), “esconderle las cosas” (10.1%) y “no dejarle participar en actividades grupales” (7.4%).

En el caso específico de la ciudad de Santa Marta, ciudad del presente estudio, la situación no está distante de lo antes planteado, como quedó señalado en un estudio (28) en donde se analizó la correlación entre bullying y desarrollo psicoafectivo en una comunidad educativa de la ciudad, encontrando que el 53.6% de las personas evaluadas son inseguras y presentan dificultad en la autoestima, el 72.6% presenta inestabilidad y falta de persistencia. Se hacen evidentes sentimientos de inferioridad, lo cual los lleva a tener poca persistencia para alcanzar logros, lo que puede desencadenar en deserción escolar.

Se ameritan estudios de mayor complejidad de diseño, para poder evidenciar adecuadamente la dimensión del problema y el impacto generado en estudiantes universitarios.

Existe opinión general que es un fenómeno en crecimiento permanente, tanto en colegios como en universidades.

CONCLUSIÓN Se observó que el ámbito universitario de estudiantes de psicología de una universidad colombiana, no es ajeno a la presencia del acoso escolar, evento que está presente en diferentes rangos de edades y niveles de estudios. El maltrato verbal, sin distinción de género, edad o semestre en curso, fue lo más presente. Las dimensiones de maltrato físico y psicológico fueron menos señaladas entre los estudiantes que hicieron parte del estudio.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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3.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

DESEMPEÑO PSICOMÉTRICO DE LA ESCALA PARA HOMOFOBIA EN ESTUDIANTES DE MEDICINA PSYCHOMETRIC PERFORMANCE OF THE SCALE FOR HOMOPHOBIA IN STUDENTS OF MEDICINE

Campo-Arias Adalberto1 Oviedo-Acevedo Heidi Celina2 Herazo-Acevedo Edwin3 Correspondencia: campoarias@comportamientohumano.org Recibido para evaluación: agosto - 5 - 2014. Aceptado para publicación: septiembre - 25 - 2014.

RESUMEN Introducción: el prejuicio sexual (homofobia) cobró mayor atención en las ciencias biomédicas y sociales en el marco de la epidemia por VIH. La Escala para Homofobia (EHF) es uno de los instrumentos más breves para la cuantificación de este constructo.

Objetivo: observar algunos indicadores de validez y confiabilidad de EHF en estudiantes de medicina de una universidad de Bucaramanga, Colombia.

Método: estudio de validación. Participaron 366 estudiantes entre 18 y 30 años de edad (M=20.1, DE=1.9). El grupo femenino representó 59.1% de la participación. Se estimaron medidas de validez (análisis factorial exploratorio, correlaciones para validez convergente y divergente y funcionamiento diferencial de ítems según sexo) y de confiabilidad (alfa de Cronbach y omega de McDonald).

Resultado: se observó un factor que explicó el 43.8% de la varianza, alta validez convergente y divergente (r=0.82 y 0.03, respectivamente), y un funcionamiento diferencial de ítems sin impacto por sexo. Alfa de Cronbach 0.78 y omega de McDonald 0.79.

Conclusión: EHF presenta alta validez de constructo, convergente, divergente, sin funcionamiento diferencial de los ítems según sexo y buena confiabilidad tipo consistencia interna. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):287-294.

PALABRAS CLAVE

Homofobia; Validez de las pruebas; Reproducibilidad de resultados; Estudiantes de medicina; Estudios de validación.

SUMMARY Introduction: sexual prejudice (homophobia) received major attention in the area of the biomedical and social sciences in the frame of the epidemic for HIV. The scale for homophobia (EHF) is one of the briefest instruments for the quantification of this construct in epidemiological researches.

1

2

3

Médico psiquiatra. Epidemiólogo. Magíster en salud sexual y reproductiva. Grupo de Investigación del Comportamiento Humano y Director de Investigaciones y Publicaciones del Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute). Bogotá.

Colombia.

Médica. Especialista en psiquiatría y MSc E-learning. Grupo de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute). Bogotá. Profesora asociada. Universidad Autónoma de Bucaramanga. Bucaramanga. Colombia.

Médico. Especialista en psiquiatría. Magíster en bioética. MSc (c) en historia. Estudiante de doctorado en salud pública. Universidad Nacional de Colombia. Grupo de Investigación del Comportamiento Humano y Director del Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute). Bogotá. Colombia.

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Desempeño psicométrico de la escala para homofobia en estudiantes de medicina

Objetive: to observe some indicators of validity and reliability of the EHF in students of medicine of a university of Bucaramanga, Colombia.

Methods: a study of validity was carried out. 366 students participated, with ages between 18 and 30 years (M=20.1 SD=1.9). The female group represented 59.1% of the participation. There were estimated measures of validity (Exploratory factor analysis, correlations for convergent/divergent validity and differential item functioning according to sex) and of reliability measures (Cronbach’s alpha and McDonald’s omega).

Results: A factor that explained the 43.8% of the variance, high convergent and divergent validity (r=0.82 and 0.03, respectively) and a differential functioning of items without impact for sex. Cronbach’s alpha was 0.78 and McDonalds’ omega, 0.79.

Conclusions: EHF presents high quality of convergent and divergent construct without differential functioning of the items according to sex and good reliability of type internal consistency. It is necessary to know the psychometric performance of this instrument in other contexts in Colombia.

Rev.cienc.biomed.2014;5(2):287-294.

KEYWORDS

Homophobia; Validity of test; Reproducibility of results; Medical students; Validation studies.

INTRODUCCIÓN Homofobia se define como una actitud negativa hacia personas homosexuales (1).

Sin embargo, esta disposición desfavorable es esencialmente un prejuicio fundado en la orientación sexual (2), y no una fobia como se entiende según la Asociación Americana de Psiquiatría y la Organización Mundial de la Salud.

El prejuicio es una concepción estereotipada negativa, una apreciación distorsionada que amplía las diferencias existentes entre grupos (3). Esta valoración adversa se fundamenta en una característica, condición, rasgo o situación de una persona o colectivo que tomó la connotación de estigma, o sea, una cualidad que se considera indeseable dado que se percibe de alguna manera como una amenaza real o simbólica (4). Esta disposición hostil de personas y colectivos les lleva a mantener cierta distancia de la persona o el grupo señalado como indeseable o peligroso, que se manifiestan en prácticas o comportamientos discriminatorios, que niegan los derechos legalmente reconocidos, y terminan en un fenómeno sistemático de exclusión social de las personas o colectivos estigmatizados (5).

En la actualidad, el complejo estigma-prejuicio-discriminación, por cualquier característica o situación, explica un alto porcentaje 288

de las desigualdades e inequidades que se observan en el ámbito de la salud, un verdadero problema en salud pública (6). Este complejo se convierte en un estresor importante que afecta el bienestar emocional y físico de las personas o colectivos afectados (7). El prejuicio sexual (homofobia) cobró mayor atención en el ámbito de las ciencias biomédicas y sociales en el marco de la epidemia por VIH porque se constituyó en una barrera en la prevención de la transmisión y tratamiento de la infección (8,9).

Hoy día se cuenta con un grupo de instrumentos para cuantificar la actitud hacia homosexuales, lesbianas y personas bisexuales, transexuales o intersexuales (10,11). De los instrumentos disponibles uno de los más breves y de fácil uso es la Escala para Homofobia (EHF) que se compone de siete ítems y muestra excelente desempeño psicométrico en estudiantes universitarios y población general (12-14).

En Colombia, un primer estudió exploró la validez y confiabilidad de EHF, en estudiantes de medicina del ciclo de formación básica de una universidad de Bogotá, y se informó alta consistencia interna {alfa de Cronbach (α=0.78) y omega de McDonald (ω=0.79)}, excelente validez convergente (r=0.84; escala de actitud hacia hombres gais y mujeres lesbianas, ATGL, como referente), inmejorable validez divergente (r=0.06; Índice de

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Bienestar General, WHO-5, tomado como referencia), poca validez nomológica (r=0.19; como referencia la escala de Francis para religiosidad) y un único factor que dio cuenta de un porcentaje importante de la varianza (45% de la varianza total) (15).

Posteriormente, en un grupo de 124 estudiantes de sexto a décimo semestre, de la universidad antes anotada, se hallaron coeficientes comparables: α=0.81; ω=0.79; validez convergente, r=0.82; validez divergente, r=0.03; validez nomológica, r=0.21; y un factor que explicó 49.2% de la varianza total. Adicionalmente, no lograron probar la validez nomológica con la comparación de las puntuaciones en hombres y mujeres (M=19.90; DE=5.23 versus M=18.61; DE=5.39; t=1.279; gl=122; p=0.203) (16).

En la presente investigación se estiman los mismos indicadores de desempeño psicométrico para EHF que en los estudios colombianos precedentes (15,16) y, adicionalmente, se observó el funcionamiento diferencial de ítems (FDI) según el sexo, dado el creciente uso en ciencias biomédicas y sociales de esta aproximación para conocer el desempeño de los instrumentos de medición (17). De manera sencilla, se entiende que un inciso muestra un desempeño diferencial o diferenciado, si personas con similares habilidades o características y pertenecientes a grupos culturales, sociales o demográficos diferentes, muestran patrones o probabilidades distintas de respuesta (18). Existen dos grandes grupos para FDI, el primero basado en las puntuaciones observadas; y el segundo, métodos basados en teoría de respuesta al ítem (TRI) (18, 19).

En el presente estudio se usó una prueba del primer grupo porque son fáciles de calcular e interpretar para profesionales de ciencias biomédicas y no necesita un programa estadístico para TRI (17,20).

El prejuicio sexual es frecuente en estudiantes de ciencias de la salud, y se observa en al menos uno de cada cinco estudiantes de medicina (21-23). Por este motivo es importante observar el desempeño de EHF en estudiantes de otras ciudades colombianas dado que el mismo puede variar según el contexto de los participantes (24). El objetivo fue observar algunos indicadores de va-

lidez y confiabilidad de EHF en un grupo de estudiantes de medicina de una universidad de Bucaramanga, Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio de validación, igualmente conocido como metodológico o de evaluación de pruebas. Primero, un comité institucional de ética en investigación revisó el cumplimiento de las normas para la investigación con la participación de personas. Este comité aprobó la realización del proyecto, sin la firma de consentimiento informado para garantizar al máximo el anonimato de los participantes; se tomó el diligenciamiento voluntario de los formatos de investigación como forma de consentimiento, puesto que se consideró sin riesgo debido a que no llevaron a cabo acciones que pudieran dañar la integridad física o emocional de quienes aceptaron participar.

Esta investigación contó con la participación de 372 estudiantes de medicina de una universidad privada de Bucaramanga, en una ciudad al nororiente de Colombia. Como criterio de inclusión se tomó la mayoría de edad, 18 años o más y cursar de primero a noveno semestre. No se incluyeron estudiante de décimo semestre dadas las dificultades de acceso geográfico a estos eventuales participantes que habitualmente rotan por diferentes instituciones hospitalarias de la ciudad y fuera de ella.

Las edades de los estudiantes tuvieron un mínimo de 18 años y un máximo de 30 años (M=20.0; DE=1.9). Por sexo, la distribución de los estudiantes fue 220 mujeres (59.1%) y 152 hombres (40.9%). Según el semestre cursado, 219 estudiantes (58.9%) cursaban años del ciclo básico de la carrera (primero a quinto semestre); 144 (38.7%), del ciclo clínico (sexto a noveno semestre); y omisiones 9 (2.4%).

En lo concerniente a la clase socioeconómica, 18 estudiantes (4.8%) informaron residencia en barrios de clase baja (I y II); 191 (51.3%), en clase media (III y IV); 152 (40.9%), en clase alta (V y VI); y 11 (3.0%) omisiones. Y por último, los estudiantes informaron filiación religiosa católica 280 (75.3%); protestante, 48 (12.9%); otra, 14 (3.8%); ninguna, 27 (7.3%); y omisión del dato, 3 (0.8%).

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Desempeño psicométrico de la escala para homofobia en estudiantes de medicina

Los estudiantes completaron una versión en español de EHF que diseñaron Bouton et al.

(12). Esta versión siguió un proceso de traducción y retrotraducción, validación de apariencia por expertos y potenciales usuarios y se probó algunos componentes de la validez y confiablidad del instrumento en estudiantes de medicina en Bogotá, Colombia (15, 16). Esta escala se compone por un total de siete reactivos, incisos o ítems que abordan la actitud hacia personas homosexuales en lo relacionado con sentirse incómodo ante la condición, considerarles honestos, percibirles como personas corruptoras de menores de edad, tener igualdad de derechos, entenderla como pecado, pensar que hacen una contribución social y como comportamiento ilegal o delictual. Los incisos, ofrecen un patrón de respuesta politómico ordinal con cinco opciones que van desde ‘muy en desacuerdo’ hasta ‘muy de acuerdo’ que se califican de uno a cinco. Los ítems 1, 3, 5 y 7 en sentido directo; y los incisos 2, 4 y 6, en sentido reverso, en consecuencia las puntuaciones totales pueden observarse entre 5 y 35, a mayor puntuación es más negativa la actitud hacia la homosexualidad (12).

Validez de constructo. La validez de constructo, por lo general, se asocia a la estructura interna o dimensionalidad de una escala (25). Este tipo de validez se abordó mediante análisis de factores exploratorio (AFE), con la técnica de máxima verosimilitud (maximum likelihood). Esta técnica ofrece varianzas más homogéneas y soluciones de factores que son fáciles de interpretar a la luz de la teoría que respalda la construcción del instrumento (26).

Para conocer la posibilidad de hallar factores latentes en el conjunto de reactivos se computó la prueba de esfericidad de Bartlett. Esta prueba es muy sensible y se considera apropiada si muestra chi cuadrado alto y valor de probabilidad menor del 5% (27). Dado que la prueba anterior es muy liberal, se estimó un estadístico más conservador, el coeficiente de adecuación de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO); con esta prueba se espera un valor superior a 0.700 (28). Seguidamente, se revisó la comunalidad y el coeficiente en la matriz para cada inciso. Se tomaron como significativos los coeficientes superiores a 0.400.

290

Validez convergente. Desde una perspectiva teórica, dos escalas distintas que evalúan constructos similares deben mostrar alta correlación entre ellas (24). Para este propósito se empleó la escala de actitud hacia mujeres lesbianas y hombres gais (ATLG) (29).

Las medidas de correlación usan por lo general para estimar la relación entre dos mediciones, lo más apropiado es tomar esta prueba como una medida de asociación entre variables para interpretar adecuadamente el coeficiente observado. Con datos cuantitativos con distribución normal se toma la correlación de Pearson (r); si la distribución es atípica, se prefiere la correlación de Spearman (rs). En estudios de validación de instrumentos de medición se acepta que la correlación es adecuada si los valores de r o rs son superiores a 0.80 (30).

Validez divergente. Los instrumentos que cuantifican constructos completamente distintos, y sin ninguna otra relación entre ellos, deben mostrar correlaciones cercanas a cero (24). Para probar la validez divergente se usó como referencia la escala breve de Zung para ansiedad (Zung-5) (31). La divergencia es aceptable si muestra valor de r o rs inferior a 0.20 (30).

Validez nomológica. Se fundamenta en el conocimiento teórico o en observaciones heurísticas que muestran una asociación entre dos mediciones o un comportamiento diferencial por una característica que se toma como referencia (32). Para explorar la validez nomológica de EHF se tomaron las puntuaciones en la escala breve de Francis para religiosidad (Francis-5) (33); las investigaciones disponibles muestran una relación lineal positiva y significativa entre las puntuaciones para religiosidad y homofobia (12).

Igualmente, dado que en un estudio colombiano se observó que las puntuaciones para homofobia y religiosidad mostraron una pobre correlación entre ellas se llevó a cabo otra prueba de validez nomológica mediante la comparación de las puntuaciones entre hombres y mujeres. Algunos estudios muestran que los hombres alcanzan puntuaciones significativamente superiores en homofobia que las mujeres (12). La validez nomológica

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se demuestra con valores de r o rs entre 0.30 y 0.79 (30).

Confiabilidad. Se calcularon los coeficientes de alfa de Cronbach (α) (34) y omega de McDonald (ω) (35). Las normas para las Pruebas Educativas y Psicológicas recomiendan informar dos medidas de consistencia interna, como medida de control de calidad.

Estos coeficientes se interpretan de manera idéntica. El coeficiente ω tiene la ventaja de estimar más favorablemente la consistencia interna si se incumple el principio de tau equivalencia para el cálculo del alfa de Cronbach. Si todos los incisos que componen una escala muestran coeficientes comparables en la matriz del análisis factorial se cumple la tau equivalencia (35).

FDI. Para esta aproximación se utilizó el coeficiente de correlación tau de Kendall (τ) (36). En esta prueba, como en otras medidas de correlación, los valores pueden observarse entre -1 y +1. Se ha usado en otras investigaciones con este propósito y en condiciones ideales se espera un valor 0 lo que indica un patrón no diferencial; sin embargo, como en ciencias biomédicas y sociales ese valor óptimo se observa excepcionalmente, se considera que existe comportamiento diferencial del ítem si el coeficiente muestra valores superiores 0.30, o preferiblemente, 0.20, sin importar el signo del coeficiente y el valor de probabilidad de la prueba debido al tamaño de muestra superior a 100 (30). El presente estudio tomó las puntuaciones por sexo como referencia, los hombres se codificaron 1 (más probabilidad de responder más alto) y las mujeres con 0. Todo el análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS, versión 16.0 (37).

RESULTADOS Validez de constructo. El coeficiente de Bartlett mostró valor de chi cuadrado de 643.65; grados de libertad 21; y valor de probabilidad < 0.001. El coeficiente KMO fue 0.796. Estos estimadores indicaron continuar el proceso de extracción de posibles factores latentes en el conjunto de incisos.

Ellos mostraron comunalidades superiores a 0.250, excepto el inciso 2 (honestidad) y coe-

ficientes mayores de 0.500, excepto el inciso 2. Los reactivos mostraron un factor latente relevante que dio cuenta de un porcentaje superior al 40% de la varianza total. La bondad del ajuste mostró un valor poco favorable, con valor de probabilidad para este tipo de parámetro inferior a 0.100 (debe interpretarse el análisis con precaución). Comunalidades, coeficientes y prueba de bondad de ajuste se precisan en la Tabla Nº 1.

TABLA Nº 1.

COMUNALIDADES Y COEFICIENTES PARA EHF Inciso Comunalidad Coeficiente 1. Incomodar 0.351 0.592 2. Honestidad 0.187 0.432 3. Corruptores 0.408 0.639 4. Derechos 0.368 0.607 5. Pecado 0.409 0.640 6. Contribución 0.261 0.511 social 7. Ilegalidad 0.449 0.670 Valor propio 3.07 % de la varianza

43.8

-

Chi cuadrado = 107,59; gl = 14; p < 0.001

Validez convergente. ATLG mostró alta consistencia interna (α=0.87). Las puntuaciones totales guardaron una distribución normal (prueba de Shapiro-Francia, p=0.185). Igualmente, las puntuaciones de EHF no siguieron una distribución normal (prueba de Shapiro-Francia, p<0.001). Las puntuaciones entre ATLG y EHF presentaron alta convergencia (r=0.817; rs=0.791); lo que sugirió aceptable validez convergente.

Validez divergente. Zung-5 presentó alta consistencia interna (α=0.80). Las puntuaciones totales de la escala no siguieron una distribución normal (prueba de Shapiro-Francia, p<0.005). Las puntuaciones entre Zung-5 y EHF fueron divergentes (r=-0.066; rs=-0.085); esto indicó excelente validez divergente.

Validez nomológica. Francis-5 mostró excelente consistencia interna (α=0.97). Las puntuaciones totales siguieron una distribución sesgada (prueba de Shapiro-Francia, p<0.001). Las puntuaciones entre Francis-5 y EHF una baja correlación (r=0.156; rs=0.124).

291

Desempeño psicométrico de la escala para homofobia en estudiantes de medicina

La puntuaciones totales en EHF en hombres mostraron distribución normal (prueba de Shapiro-Francia, p=0.220); pero no en mujeres (prueba de Shapiro-Francia, p=0.010).

En su defecto se probó la homogeneidad de las varianzas con la prueba de Levene que se mostró adecuada (F=2.152; p=0.143).

El grupo masculino puntuó más alto que el femenino (M=18.6; DE=5.1 frente a 17.4;

DE=5.6), la diferencia fue estadísticamente significativa (t=2.152; gl=370; p=0.040), con lo que se demostró la validez nomológica.

Confiabilidad. Cada inciso, media, desviación estándar (DE), correlación de Pearson corregida y alfa de Cronbach con la omisión del inciso se presentan en la Tabla Nº 2. La EHF presentó alta consistencia interna, α=0.78 y ω=0.79.

TABLA Nº 2.

MEDIA, DESVIACIÓN ESTÁNDAR (DE), CORRELACIÓN DE PEARSON CORREGIDA Y ALFA DE CRONBACH CON LA OMISIÓN DEL REACTIVO α* Reactivos M DE rc 1. Incomodar 2.55 1.32 0.488 0.76 2. Honestidad 2.49 1.13 0.383 0.78 3. Corruptores 2.69 1.08 0.556 0.75 4. Derechos 2.51 1.20 0.550 0.75 5. Pecado 2.40 1.33 0.540 0.75 6. Contribución social 3.16 1.07 0.469 0.76 7. Ilegalidad 2.06 1.12 0.579 0.74 Escala 17.86 5.45 rc, Correlación de Pearson corregida del inciso con la puntuación total. α*, Alfa de Cronbach para la escala con la omisión del inciso.

FDI. Las correlaciones (τ) se observaron entre el valor ideal de 0.000 para el inciso 5 (pecado) y 0.205 para el inciso 2 (honestidad). Esta observación sugiere que ninguno de los incisos de la EHF muestra un patrón diferencial por sexo. (Tabla N° 3).

TABLA Nº 3.

FDI DE EHF Incisos

forman un buen desempeño general de EHF en diferentes contextos y poblaciones. Consistentemente la escala muestra una estructura unidimensional, alta convergencia con otras escalas que miden el mismo constructo y aceptable consistencia interna, con la ventaja de contar con un número reducido de reactivos o incisos (10-16).

En el presente estudio se muestra que la EHF puede utilizarse para la medición de prejuicio sexual dado los buenos indicadores, validez y confiabilidad en estudiantes de medicina de una universidad de Bucaramanga, Colombia.

Dada la necesidad de corroborar la validez de las mediciones en salud por diferentes aproximaciones (triangulación, como se suele hacer en investigaciones cualitativas), en la presente investigación se observó que los ítems de EHF no presentan un funcionamiento diferencial por sexo. Esto es relevante dado que en ciencias de la salud con poca frecuencia se hacen este tipo de evaluaciones para las mediciones que se hacen en contextos clínicos y epidemiológicos (17). FDI es la mejor estrategia para identificar sesgos que se pueden introducir en las mediciones en salud debido a particularidades relacionadas con clase, cultura, edad, género, lenguaje, región geográfica, religión o cualquier otra (18-20,38).

Los hallazgos de la presente investigación son consistentes con investigaciones que in-

La cuantificación de prejuicio sexual en el contexto académico universitario es rele-

1. Incomodar 2. Honestidad 3. Corruptores 4. Derechos 5. Pecado 6. Contribución social 7. Ilegalidad

τ 0.010 0.205 0.102 0.058 0.000 0.027 0.074

DISCUSIÓN

292

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Campo-Arias Adalberto, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, Herazo-Acevedo Edwin

vante. El ámbito de las ciencias de la salud refleja los patrones normativos, culturales, históricos y sociales hegemónicos en la sociedad (4). Se debe tener presente que a lo largo de la historia el complejo estigma-prejuicio-discriminación ha cumplido funciones psicológicas y sociales ‘adaptativas’ con el fin de ejercer control o dominar a los otros (generalmente minorías), imponer ideologías sociales, políticas o religiosas o apartar, segregar, a las personas o los colectivos que consideran ‘enfermos’ físicos, sociales, políticos o religiosos (5,39). Las minorías sexuales en el contexto de la atención en salud, ya sean estudiantes, profesionales o usuarios, con frecuencia son víctimas debido al prejuicio sexual (2) y la orientación sexual se convierte en fuente de estrés (7). El estigma explica un porcentaje importante de las desigualdades e inequidades que se observan en salud (6) y, por supuesto, este tópico debe incluirse en los programas de formación profesional (21).

diferencial según el sexo. Por otra parte, se puede considerar una limitación de la presente investigación la participación de estudiantes de una sola universidad. Sin embargo, se acepta que en el estudio de prueba de instrumentos de medición en salud el desempeño de las escalas varía según el contexto y siempre es necesario explorar el desempeño en cada población que se emplee como herramienta de cuantificación de un constructo (24,40).

Esta investigación aporta otro indicador de la validez de EHF, presenta que los ítems que lo componen no muestran un funcionamiento

FINANCIACIÓN: Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute), Bogotá, Colombia.

CONCLUSIÓN Se concluye que EHF presenta alta validez de constructo, convergente, divergente, sin funcionamiento diferencial de los ítems según sexo y buena confiabilidad tipo consistencia interna. Se necesita conocer el desempeño psicométrico de este instrumento en otros contextos del país.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE DE LA MEDICINA NEW TECHNOLOGIES IN THE EDUCATION AND LEARNING OF THE MEDICINE Monterrosa-Blanco Angélica Margarita1 Correspondencia: angiemon38@hotmail.com Recibido para evaluación: junio-12-2014. Aceptado para publicación: agosto-23-2014.

RESUMEN Introducción: los cambios en la dinámica de la atención en salud obligan a la búsqueda de nuevos escenarios donde realizar el proceso de enseñanza y aprendizaje de la medicina. Novedosas técnicas virtuales e informáticas se han desarrollado en las últimas décadas y es necesario valorar su aplicabilidad e importancia en la educación médica.

Objetivo: identificar si resultan útiles para la enseñanza y el aprendizaje de la medicina, las recientes tecnologías virtuales de la comunicación, los medios informáticos y las herramientas cibernéticas Metodología: revisión temática con documentos obtenidos en las bases de datos ScienceDirect, Scielo y en las plataformas de las Revistas JAMA, Lancet y New England Journal of Medicine. Fueron considerados artículos en inglés y español, así como documentos publicados entre 1995 y 2015.

Resultados: la educación médica se puede enriquecer con el aporte que brindan los avances tecnológicos, informáticos y virtuales de reciente introducción. Dispositivos electrónicos, plataformas web, portales informáticos, aplicaciones (Apps), motores de búsqueda, bases de datos y bibliotecas virtuales aportan imágenes, videos, gráficos y textos que contribuyen eficientemente y facilitan el proceso de enseñanza y aprendizaje de la medicina. Nuevas corrientes de acceso abierto a la información científica hacen que el nuevo conocimiento médico esté disponible para todos, en cuanto es publicado. Las redes sociales virtuales propician el trabajo colaborativo y acercan a los investigadores entre sí. De la misma forma, estos interactúan con docentes y estudiantes, sin barreras geográficas o lingüísticas. Los laboratorios de simulación cibernética contribuyen a la adquisición de experiencia clínica, operatoria y en la relación médico-paciente.

Conclusiones: es oportuno aprovechar las herramientas que ofrecen las tecnologías de la información y las comunicaciones, puesto que son válidas en educación médica.

Los docentes deben incluir la informática y la virtualidad a sus orientaciones y prácticas educativas. Los estudiantes de medicina pueden consolidar su aprendizaje utilizando dispositivos electrónicos, aplicaciones, simuladores e internet. De ser necesario, se debería implementar reformas pedagógicas y en las metodologías de la educación médica, para hacerlas coherentes con los nuevos recursos y medios educativos que proveen estas tecnologías. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):295-306.

PALABRAS CLAVE

Educación médica; Tecnología de la información; Redes de información de ciencia y tecnología; Multimedia; Tecnología educacional.

1 Estudiante. Facultad de Medicina. Universidad de la Sabana. Bogotá. Colombia.

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Nuevas tecnologías en la enseñanza y aprendizaje de la medicina

SUMMARY Introduction: changes in the dynamic of the attention in health, obligates to the search of new scenes where to do the process of education and learning of the medicine. Virtual and informatics techniques have been developed in the last decades and it becomes necessary to value its applicability and importance within the medical education.

Objective: to identify if recent virtual technologies of the communication, media informatics and cybernetic tools are useful for the education and learning of the Medicine.

Methods: thematic review with documents obtained in databases ScienceDirect, Scielo in Spanish and in the webpages of the reviews JAMA, Lancet and New England Journal of Medicine. Articles in English and Spanish were considered informatics platforms documents published between 1995 and 2015.

Results: medical education could be enriched with the contribution that afford the technological, computer and virtual advances of recent introduction. Electronic devices, web pages, informatics platforms, applications (Apps), search engine, databases and virtual libraries provide images, videos, graphs and texts that contribute efficiently and facilitate the process of education and learning of the medicine. New currents of open access to the scientific information do that the new medical knowledge is available for all, as soon as it is published. The virtual social network contribute to the collaborative work and bring the researchers over between them. In the same way, they interact with teachers and students, without geographic or linguistic barriers. The laboratory of cybernetic simulation contributes to the acquisition of clinical and surgical experience and in the doctor-patient relationship.

Conclusions: it is opportune to take advantage of the tools that offer the technologies of the information and the communications, due to they are valid in medical education.

Teachers should include the informatics and the virtual tools to their educative practices.

The medical students could consolidate their learning using electronic devices, apps and simulators and internet. Of being necessary, reforms in the pedagogic strategies of the medical education should be implement to make them coherent with the pedagogic contemporary currents. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):295-306.

KEYWORDS

Medical education ; Information technology; Science and technology information networks; Multimedia; Educational technology.

INTRODUCCIÓN La tecnología, abrió las puertas al progreso facilitando el desarrollo de la humanidad (1).

La tecnología, según la Real Academia Española, es el conjunto de teorías y de técnicas que permiten el aprovechamiento práctico del conocimiento científico [http://lema. rae.es/drae/?val=tecnolog%C3%ADa]. Es decir, la aplicación de un saber específico para alcanzar un objetivo determinado.

Constantemente existe creciente necesidad de información, comunicación e interconectividad. Se debe tener presente que no solamente la virtualidad y la informática son tecnología (2).

El área médica y la educación médica no han estado alejadas de ella. Con el paso del tiempo diferentes herramientas se han propuesto y utilizado en el estudio y la enseñanza de

296

la medicina (3,4). En épocas anteriores, el aprendizaje médico se realizaba casi con exclusividad por medio de la disección anatómica del cadáver, la atención del paciente, el recurso del microscopio y el libro físico como herramienta fundamental para adquirir el conocimiento teórico (5).

En la actualidad, nuevas exigencias y condiciones de atención en salud amplían esos patrones de enseñanza y aprendizaje. La informática y la virtualidad de amplio desarrollo en las últimas tres décadas parecerían ofrecer nuevos escenarios académicos (5), por ello es importante la formulación de las siguientes preguntas: ¿La virtualidad y las tecnologías de la información y la comunicación ayudan al proceso integral de la educación médica? ¿Es cierto que ayudan a la hora de abordar los síntomas y signos presentes en el paciente? ¿Permiten desarrollar habilidades y destrezas quirúrgicas? ¿De veras

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Monterrosa-Blanco Angélica Margarita

permiten el desarrollo de habilidades en la relación médico-paciente? ¿Las herramientas virtuales permiten a los docentes fomentar el interés por el estudio y motivan a los estudiantes para desarrollar espíritu investigativo? ¿Los estudiantes pueden obtener información y consolidar conocimientos?

trataban de obtener los artículos completos.

Se consideraron artículos completos a conveniencia.

El objetivo es identificar si resultan útiles para la enseñanza y el aprendizaje de la medicina, las recientes tecnologías virtuales de la comunicación, los medios informáticos y las herramientas cibernéticas.

RESULTADOS

MATERIALES Y MÉTODOS Tipos de estudio: revisión temática. Se incluyeron revisiones, investigaciones originales, editoriales, opiniones y comentarios.

Tipos de participación: documentos científicos sobre recientes tecnologías virtuales de comunicación, medios informáticos y herramientas cibernéticas, de utilidad para la enseñanza y aprendizaje de la medicina.

Tipo de intervención: se incluyeron artículos que exploraran como criterio principal la educación médica y las tecnologías virtuales e informáticas.

Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó búsqueda electrónica en las bases de datos ScienceDirect desde 1995 hasta 2015 y Scielo en español desde 1995 hasta 2013.

También se realizó búsqueda en las plataformas de las Revistas JAMA, Lancet y New England Journal of Medicine, en el período 2010-2015.

Lenguajes considerados: inglés y español.

Términos claves: fueron tomados del DeCS los siguientes descriptores: educación médica, tecnología de la información, redes de información de ciencia y tecnología, tecnología educacional y multimedia; así como su correspondiente traducción al inglés.

Métodos de revisión: se estudiaron títulos, resúmenes y textos completos de los documentos seleccionados en las bases de datos consideradas. Si los resúmenes se ajustaban a las exigencias del objetivo planteado, se

Recopilación y análisis de datos: se revisaron artículos completos de forma independiente.

En ScienceDirect se encontraron 27.957 referencias bibliográficas con el término “technology in medical education”, 2.249 con “virtual medical education”, 880 con “learning medicine with informatics” y 44.441 con “technology of informations and medicine”. También se encontró documentación en español. En Scielo se encontraron 43 títulos bajo el término “tecnología en educación médica”, 16 con “educación médica virtual”, 10 con “aprendizaje de medicina con informática” y 35 con “tecnología de la información y medicina”.

A partir de los títulos identificados se escogieron a conveniencia y al azar 250 resúmenes que se consideró que se ajustaban a los objetivos planteados. 135 (54%) fueron adquiridos en texto completo. En 77 de estos (57%) se identificaron conceptos de interés.

MEDIOS VIRTUALES DE COMUNICACIÓN (A) PLATAFORMAS INFORMÁTICAS. Se encontró suficiente información que respalda el hecho que los avances tecnológicos virtuales son interesantes herramientas para docentes y estudiantes de medicina (3), por lo tanto todos los interrogantes que anteriormente fueron planteados tienen respuesta afirmativa. Existen diversas herramientas virtuales que deben ser aprovechadas por los docentes y los estudiantes dentro del proceso de crecimiento y formación profesional (6).

La educación médica fundamentalmente presencial se puede complementar con herramientas del aprendizaje electrónico, denominado e-learning o educación a distancia virtualizada, canales electrónicos, como Internet, con diferentes recursos como hipertexto, correo electrónico, páginas web, foros de discusión, mensajería instantánea, plata297

Nuevas tecnologías en la enseñanza y aprendizaje de la medicina

formas de formación, entre otras (7).Incluso la educación médica se puede solidificar bajo el marco de conceptos modernos de la educación como el b-learning, modalidad que combina educación a distancia y educación presencial, tomando ventajas de ambas modalidades (6).

Cibersalud, también llamada eSalud, se refiere al uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones con el fin de contribuir al desarrollo de todo lo relacionado con la salud, bien sea la educación, la enseñanza, la atención y la documentación, entre otros (8). La cibersalud permite que las historias clínicas sean electrónicas y no a mano como lo era anteriormente. Estudiantes, maestros y pacientes pueden tener acceso a la mSalud (salud por dispositivos móviles) a través de los cuales pueden hacer consultas (4,9).

Todos los avances que la modernidad ha traído consigo están siendo empleados para mejorar la educación y la enseñanza médica en el marco de la búsqueda de la calidad, de facilitar el acceso y de que cada vez el conocimiento esté al alcance de forma más oportuna (10).

Las plataformas de educación virtual ofrecen a los profesores la oportunidad de brindar a sus estudiantes video conferencias propias (11). También los educadores pueden nutrirse de conocimientos actualizados y compartir presentaciones y disertaciones tomadas de congresos, simposios o cursos de elevada importancia mundial. Cada vez es mayor la oportunidad de acceder en línea o de descargar libremente conferencias de importantes ponentes e interactuar recurriendo a las herramientas de chat (12).

También es valiosa en educación médica, la aplicación Moodle para uso en la web y crear ambientes educativos médicos virtuales (12). Moodle es un gestor de cursos virtuales, de distribución libre y sensible para ayudar a educadores a crear comunidades de aprendizaje en línea y desarrollar aprendizaje autodirigido, en el cual los estudiantes toman la iniciativa de buscar el conocimiento (13). Es una herramienta diseñada a partir de ideas constructivistas de la pedagogía, que señalan que el conocimiento se construye en la mente del estudiante en vez de ser 298

transmitido sin modificaciones desde libros y enseñanzas (14). Una educación médica que tome como suya esta herramienta contribuirá al intercambio de conceptos, soportes argumentados y opiniones, a la creación de elementos fundamentales para el sólido análisis médico y el desarrollo del juicio clínico, y al aprendizaje cooperativo (12).

Las plataformas de educación virtual, incluida Moodle, permiten la evaluación virtual del proceso educativo por medio de cuestionarios con preguntas de selección múltiple o de complemento; basadas en imágenes, fotografías, métodos diagnósticos o en videos que la aplicación reproduce. Además de la variedad en el tipo de preguntas, estas actividades virtuales al finalizar arrojan inmediatamente los logros conseguidos y la retroalimentación necesaria (12,14).

Las plataformas virtuales, además, permiten envío y recepción oportuna de mensajes, calificaciones, actividades, planteamiento de inquietudes, novedades, publicaciones, noticias, adelantos, recientes hallazgos e investigaciones. Igualmente, son importante fuente para incentivar la investigación y mantener interconectados a docentes y estudiantes con el ámbito académico y científico, sin límite de barreras espaciales o geográficas (15).

Hoy en día la enseñanza de la medicina no se puede limitar únicamente al salón de clases, al laboratorio y a examinar pacientes (6).

Los docentes tienen la posibilidad de grabar videos tutoriales temáticos y estimular en el estudiante la creación de propios álbumes fotográficos documentales de imágenes semiológicas y de ayudas diagnósticas (7).

Por medio de foros, blogs, wikis, podcast, microblogging y agregadores RSS se puede fomentar la discusión, el debate y la argumentación entre estudiantes y docentes sobre un tema propuesto, una fotografía, un video o la complejidad de una historia clínica (4,16,17). Tabla Nº1.

El progreso tecnológico permitió avanzar desde la World Wide Web 1(Web 1.0), conformada por plataformas con limitada información, hacia la Web 2.0, más dinámica y

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Monterrosa-Blanco Angélica Margarita

Aplicación

Foro

Blog

Wiki

TABLA Nº 1 DEFINICIÓN DE ALGUNAS APLICACIONES VIRTUALES Definición Ejemplos Espacio en la web disponible para llevar a cabo discusiones y publicar opiniones. A diferencia de los mensajes www.portalesmedicos.com instantáneos, no existe www.onmeda.es discusión en tiempo real sino que son publicaciones que posteriormente pueden ser comentadas por otros usuarios Página web en la que uno http://clinicalcases.org o varios autores hacen http://www.diariomedico.com publicaciones expuestas http://scienceroll.com cronológicamente Sitio web colaborativo que puede ser editado por diferentes usuarios y se caracteriza por ser rápido y tener acceso público

https://www.wikipedia.org http://radiopaedia.org http://askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Physician_ Medical_Wiki http://www.ganfyd.org/index.php?title=Main_Page http://davidrothman.net/2006/12/02/healtheva-myspace-fordoctors/

Consiste en la publicación de archivos multimedia que pueden incluir sonidos, movimientos, imágenes, presentaciones, http://www.hopkinsmedicine.org/news/audio/ Podcast etc., mediante un sistema http://journals.bmj.com/site/podcasts/ de redifusión que permite opcionalmente suscribirse y usar un programa que lo descarga para que el usuario lo escuche Combinación entre un blog y mensajes instantáneos.

Consiste en publicar https://twitter.com Microblogging fragmentos breves de contenidos digitales en la web avanzada en cuanto a la interconectividad y más conocidos son Google académico y WinSoftware para recopilar a la interacción.

Asimismo, contiene mucha dows Live. También están disponibles motonoticias publicadas en más información lograda por la construcción res de búsqueda específicos para las ciencias sitios web con redifusión.

Además, cuando colectiva de todos losnotifica usuarios (7,16). La de la salud, los más importantes son Scirus, Agregadores setodas han agregado Web 2.0 incluye las aplicaciones menHighwire Press y MD Consult (18).

Google reader RSS contenidos nuevos desde cionadas anteriormente, además, a través la última visita a la página. de esta es posible navegar por los diferentes Los estudiantes de medicina de la actualidad De esta manera permite motores de búsqueda (7,16). Estos pueden tener facilidades en el manejo de difundir rápidamente la son plaInformación archivos en Intertaformas que almacenan las tecnologías de la informática según las

net sobre diferentes temáticas y proporcionan gran cantidad de información que puede ser presentada en orden de importancia generalmente. Adicionalmente, indican cuantos resultados fueron encontrados y permiten delimitar las búsquedas con palabras claves.

Existen motores de búsqueda generales, los

dinámicas de accesos, alfabetización y uso de las que puedan disponer en relación a la mediación tecnológica. Sin embargo, tener habilidades para desenvolverse en las redes y con las aplicaciones no es suficiente para aprovecharlas al máximo con fines de aprendizaje. El uso de las tecnologías de la infor299

Nuevas tecnologías en la enseñanza y aprendizaje de la medicina

mación y las comunicaciones (TIC) no son la solución para buenos resultados del aprendizaje, pero son una herramienta poderosa cuando los profesores y los alumnos las utilizan correctamente (19). Por lo tanto, para utilizar de manera óptima estos recursos es necesario que haya un cambio en el sistema de educación médica. Tanto estudiantes como profesores deben adquirir las suficientes competencias y habilidades para obtener el saber médico con la ayuda de todas estas novedosas herramientas (15,20).

La virtualización de la educación médica es diversa y aprender con ella es atractivo y dinámico. Para los estudiantes de medicina puede ser más fácil aprender por medios interactivos, pues permiten recordar con más facilidad gran cantidad de información que deben codificar para toda la vida. Para un estudiante de medicina tendrá mucho más impacto y generará mayor recordación haber estudiado, además del texto guía, imágenes de apoyo, audios, videos e ilustraciones. Por lo anterior, es que la mayoría de los libros médicos especializados vienen acompañados de discos compactos con imágenes estáticas, tridimensionales, videos, actividades y pruebas de evaluación. La presencia de links hacia portales, artículos, libros virtuales y videos, entre otros, son complementos fundamentales para un aprendizaje médico de mayor profundidad (11,21,22).

(B) REDES SOCIALES. Las redes sociales virtuales progresan vertiginosamente, posibilitan interconectar grupos de personas, informan abiertamente, abren paso a la globalización y no son únicamente para la recreación. Son poderosas fuentes de información, que permiten compartir e intercambiar conocimiento médico y promover el hábito de estudio e investigación (1,23). Los estudiantes de medicina pueden sacar mucho provecho al utilizar redes sociales dentro de su proceso de aprendizaje de la carrera. Facebook, Skype, Twitter e Instagram pueden tomarse para la educación médica, ya que con ellas los docentes pueden innovar manejando estrategias que contribuyan al análisis y al desarrollo de pensamiento médico (24).

En la red social Instagram se pueden encontrar cuentas específicas que realizan aportes para la educación médica como: @clinica300

mente, @medicalnucleus, @medicina_general, @tallerdemedicina, entre otros.

En las redes sociales específicas de temas científicos, los docentes, escritores biomédicos e investigadores aportan, bajo el concepto “acceso abierto”, sus publicaciones y los resultados de sus investigaciones. Academic.edu [http://www.academia.edu] y ResearchGate [http://www.researchgate. net] son importantes redes sociales virtuales de científicos. Desde el año 2008, ResearchGate está en permanente crecimiento y para inicios del 2015 informó tener más de tres millones de usuarios. Posee un motor de búsqueda semántica que navega por los recursos internos y externos de investigación de las principales bases de datos, incluyendo PubMed, para encontrar los mejores resultados en trabajos de investigación. En ambas redes, investigadores y visitantes pueden dejar preguntas, las cuales son dirigidas a profesionales con experticia en el tema. Luego, las respuestas son enviadas por medio de correo electrónico.

Las redes sociales virtuales pueden contribuir a la formación, comunicación y apropiación del conocimiento por parte de los estudiantes de medicina. También puede ser una importante herramienta para la conformación de grupos de estudio al incentivar el trabajo en equipo, la colaboración académica y al servir como apertura al concepto de redes de investigación (23). Estas herramientas virtuales facilitan que sus usuarios puedan compartir direcciones de páginas web, textos, imágenes diagnósticas, fotografías, grabaciones y videos, que contribuyen a la adecuada y profunda formación (1). Están disponibles sistemas como iCloud [https:// www.icloud.com], que funcionan como centros de almacenamiento virtual en donde se pueden guardar documentos que a la vez se pueden compartir dentro de las comunidades de estudio.

(C) CURSOS, BANCOS DE IMÁGENES, BASES DE DATOS Y REVISTAS VIRTUALES. No solo los estudiantes de medicina pueden beneficiarse de la tecnología, también sus profesores, pues permite que el proceso enseñanza/aprendizaje sea más dinámico y más rico en recursos audiovisua-

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les, lo que favorece en mejor forma la construcción de conocimiento (21). La virtualidad facilita y enriquece la labor docente en su preparación, ejecución y evaluación.

De igual forma, la tecnología abre camino a estudiantes al internacionalizar el estudio (2). En la red existen cursos online, usualmente gratuitos y sobre todo de instituciones de países desarrollados, que pueden ser realizados por estudiantes y docentes.

En https://www.edx.org se ofrecen cursos de variadas temáticas, incluidas las ciencias biomédicas, de elevada calidad académica y respaldados por importantes universidades norteamericanas. Otra organización [www.coursera.org], conformada por 117 universidades de numerosos países, ofrece cursos y especializaciones en diferentes temáticas. Según su página web, han ofrecido 891 cursos simultáneos que han realizado 10.807.915 personas. Estos cursos o diplomados tienen alto impacto en la trayectoria del estudiante, porque proporcionan ventajas académicas y mayor capital humano al poseer certificaciones de talla internacional (11).

Por otro lado, bancos de imágenes macroscópicas y microscópicas están disponibles en internet para el estudio y la formación del médico. Además, permiten la comparación con las obtenidas del paciente y facilitan la realización del diagnóstico con mayor seguridad. Una de las ampliamente utilizadas es la ofrecida por Mercer University School of Medicine denominada The Internet Pathology Laboratory for Medical Education (WebPath), que incluye 2.700 imágenes de hallazgos macroscópicos y microscópicos de distintas patologías humanas. Además, incluye más de 20 tutoriales en temas específicos. [http://library.med.utah.edu/WebPath/webpath.html] Numerosas bases de datos de artículos científicos se encuentran disponibles y liberan, desde el mismo día de su publicación, contenidos médicos en resumen o texto completo. PubMed [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed], ScienceDirect [http://www.sciencedirect.com], EBSCOhost [http://www.ebscohost.com], OvidSP [https://ovidsp.ovid. com], Scielo [http://www.scielo.org/php/

index.php?lang=es], IMBIOMED [http:// www.imbiomed.com.mx/1/1/catalogo.html] y Redalyc [http://www.redalyc.org/home. oa], son solo algunas de ellas. Los artículos con las novedades científicas que, luego de ser publicados, tardaban uno o más años en ser ampliamente conocidos, hoy están disponibles inmediatamente para docentes y estudiantes de medicina. La iniciativa del Directory of Open Access Journal [http://doaj. org], ofrece a los estudiantes de medicina la oportunidad para acceder de inmediato a la noticia médica y a la propuesta científica, el mismo día de su divulgación (18). La librería Cochrane [http://www.thecochranelibrary. com/view/0/index.html] brinda información médica actualizada, y a través de Cochrane Collaboration, ofrece la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas.

Las bases de datos informan la calidad científica de la entidad que realiza la publicación por medio de indexaciones y rankings, que miden el impacto de la publicación. Además, ofrecen la oportunidad de navegar en artículos de similar temática, en otros artículos que realizan citación del inicialmente abordado, en las fuentes citadas y en otras publicaciones de los autores. Conjuntamente, recomiendan búsquedas similares, permiten búsquedas por años, revistas y lenguas, entre otros. Las palabras claves y sus conectores boleanos, permiten depurar las búsquedas. Por ejemplo, Scopus [http://www. scopus.com], Hinari [http://www.who.int/ hinari/es/] y embase [http://www.elsevier. com/online-tools/embase]. Publindex [www. scienti.colciencias.gov.co] recogen las publicaciones realizadas en revistas colombianas indexadas en Colciencias (18).

Las bases de datos también ofrecen libros de texto: planos o tradicionales, virtuales, interactivos, con texto extra al presente en las versiones impresas, con videos e imágenes y con posibilidad de publicar comentarios y participar en foros.

Por lo anterior, las universidades y bibliotecas cuentan cada vez con mayor número de suscripciones o licencias de bases de datos y bibliotecas virtuales, que ofrecen diversidad de documentos que pueden descargarse (18).

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Nuevas tecnologías en la enseñanza y aprendizaje de la medicina

Algunas revistas como JAMA [http://jama. jamanetwork.com/journal.aspx], The Lancet [http://www.thelancet.com] y New England Journal of Medicine [http://www.nejm.org] han creado recientemente espacios de interacción entre los autores y los lectores, a través de chat y zonas de comentarios.

La gran mayoría de las revistas científicas, además de la versión impresa, están ofreciendo sus contenidos de forma virtual. Se viene generalizando el uso de los códigos de respuesta rápida (Código QR), que es un módulo que almacena información en una matriz de puntos. Esta se caracteriza por tener tres cuadros que se encuentran en las esquinas de la imagen. La lectura del código QR se realiza por medio de una aplicación específica, por ejemplo QR Code Scanner, que se descarga en un dispositivo electrónico móvil (Tablet o Smartphone). La Figura Nº1 presenta el código QR de la Revista Ciencias Biomédicas.

Figura N° 1.

CÓDIGO QR de Revista Ciencias Biomédicas

(D) HERRAMIENTAS DE CÁLCULO, PÁGINAS Y PROGRAMAS VIRTUALES. Herramientas virtuales para el cálculo de edad gestacional [http://www.clinicavespucio. cl/tool_embarazo.php], del índice de masa corporal [http://www.calculoimc.com], del riesgo de fracturas [http://www.shef.ac.uk/ FRAX/index.aspx] y de enfermedades cardiovasculares [https://www.framinghamheartstudy.org] están disponibles para que el estudiante explore y puede aprender a realizar consejería. Una de las aplicaciones más ampliamente utilizadas es QX Calculate [http://www.qxmd.com/apps/calculate-byqxmd], la cual ofrece, entre otras opciones, la posibilidad de calcular el CURB-65 para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, el HAS-BLED para riesgo de mayor 302

sangrado con anticoagulantes en fibrilación auricular y el CKD-EPI para estimar la tasa de filtración glomerular, entre otras.

Las páginas web son una de las herramientas disponibles para los estudiantes y están llenas de recursos audiovisuales, que permiten complementar el estudio, por ejemplo la página de la American Heart Association [http://watchlearnlive.heart.org/CVML_Player.php?moduleSelect=cstent]. Los libros clásicos pueden ser fácilmente abordados en la red, así como documentos de diversos autores, lo que obliga a desarrollar capacidad selectiva para evitar tomar información no confiable, contenido erróneo o incompleto (4). La amplia disponibilidad de información, facilita a la vez que sean verificados los datos obtenidos. La Información puede ser descargada, guardada de forma digital o impresa, con la condición que se respeten los derechos de autor y se realicen las debidas citaciones o solicitudes de autorizaciones cuando dicha información vaya a ser difundida o reproducida en medios de comunicación (4).

Es importante establecer las declaraciones de limitaciones para la difusión de los textos originales, que realizan autores y editores de las publicaciones científicas. Creative Commons (CC) [http://creativecommons.org] es una organización sin fines de lucro, que ha generado una categorización de las licencias de difusión de la propiedad intelectual.

También están disponibles programas o aplicaciones que permiten el aprendizaje, por ejemplo, los de anatomía tridimensional o por capas, como Anatomy and Physiology Revealed 3.0 [http://www.mhhe.com/sem/ apr/]. De igual forma, se encuentran programas de disección anatómica virtual, los cuales permiten la integración con conceptos clínicos y llevan a comprender la armonía entre sistemas y órganos (25). Además, la disección en cadáveres es cada vez más compleja por razones legales y de disponibilidad, motivos que han incrementado la creación y utilización de programas y aplicaciones de disección en ambientes virtuales, pero de gran aproximación a la anatomía humana (25).

El Internet y las plataformas educativas médicas abiertas en el salón de clases permiten

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al estudiante adoptar disposición de estudio y adquirir herramientas para el debate, la confrontación de ideas y la argumentación (10). A la vez, los docentes pueden desarrollar nuevas competencias de enseñanza, incluso, más eficaces. Los maestros médicos deben tener presente que el modelo de educación médica actual debe ser totalmente diferente al que ellos recibieron en el pasado, y sus prácticas educativas cotidianas deben incluir la tecnología virtual y la informática.

Un profesor de medicina que no promueva en sus estudiantes el uso de las tecnologías actuales, le está negando la oportunidad de relacionar el uso de ellas con la posterior práctica clínica del ejercicio médico. Las TIC pueden favorecer que los estudiantes lleguen a ser “expertos aprendiendo” y los profesores “expertos enseñando” (19,26).

DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS Quizás uno de los recursos más aprovechados por docentes en general y médicos en particular es el video beam, el cual permitió dejar de lado la modalidad de dictar clases en tableros, donde toda la información debía ser escrita mientras se presentaba. El video beam le permite al profesor proyectar información que ilustra lo que está presentando a los estudiantes, bien sea en forma de texto, gráficas, fotografías o imágenes desde programas informáticos virtuales o desde las redes de comunicación. Este equipo va mucho más allá del antiguo retroproyector y del proyector de diapositivas, pues integra video y audio a la presentación (27).

Los aparatos electrónicos se van modernizando a diario y deben ser aceptados o exigidos en las aulas y en los ambientes de clase.

Los dispositivos móviles son mucho más que un teléfono o un cuaderno y pueden aportar elementos al desarrollo académico del docente y del estudiante. El cuaderno físico y los apuntes en lápiz, van siendo remplazados por los apuntes en el computador o las tabletas (9). En ellos se pueden descargar libros virtuales, artículos, aplicaciones y programas informáticos, facilitando el acceso y manejo de la información. Muchas aplicaciones libres de costos se encuentran disponibles y son válidas para el aprendizaje médico, incluyendo las de revistas y editoriales de

primer impacto en cuanto a calidad de contenido (24). En los artículos descargados se pueden realizar notas al margen, subrayado, resaltado, tomar fragmentos para elaborar resúmenes.

Se debe tener presente que el uso de los dispositivos móviles puede afectar el rendimiento académico de docentes y estudiantes, pasando de ser una herramienta constructiva a un factor de distracción. Por lo tanto, es fundamental la madurez con que el usuario aborde estas tecnologías (21).

SIMULACIÓN CIBERNÉTICA Otro de los importantes aportes tecnológicos para la educación médica contemporánea es la simulación cibernética, que es la representación artificial de complejos procesos del mundo real. Estos se realizan con suficiente fidelidad y con el objetivo de facilitar el aprendizaje a través de la inmersión, la reflexión, la retroalimentación y la práctica, evitando los riesgos inherentes a una experiencia sin experticia en la vida real (28).

Esta tecnología consiste en simuladores y maniquíes que reproducen la forma y el funcionamiento biológico de órganos del ser humano. Estos están diseñados para presentar variaciones de los signos vitales u otras variables, simulando diversas patologías, condiciones clínicas y ambientes hospitalarios o quirúrgicos. También, permiten que los estudiantes aprendan el desenvolvimiento profesional y adquieran confianza y seguridad para cuando deban realizarlo ante los pacientes reales (29). Entre los equipos disponibles se encuentran los que simulan los movimientos respiratorios y los latidos cardiacos. Con ellos se pueden adquirir destrezas de intervención o habilidades operatorias, como la colocación de sondas, venopunciones, intubación orotraqueal, reanimación cardiovascular e, incluso, realizar complejas intervenciones quirúrgicas de forma convencional o por las novedosas vías endoscópicas (25).

Los laboratorios de simulación cibernética no intentan remplazar el proceso de formación médica al lado del paciente por práctica en muñecos, sino que son herramientas complementarias con las que el estudiante podrá 303

Nuevas tecnologías en la enseñanza y aprendizaje de la medicina

adquirir habilidades y destrezas en el manejo de procedimientos clínicos, con los que se encontrará más adelante. En el simulador podrá repetir una y otra vez el procedimiento hasta adquirir la habilidad sin generar morbilidad o causar iatrogenia. De tal forma, al ser requerido dentro de la atención médica, podrá abordar las situaciones de forma correcta (30). Los laboratorios de simulación cibernética se están constituyendo en pieza central de los programas de educación médica a nivel universal.

En la actualidad la atención médica se ha deshumanizado (31). En muchos casos el médico no logra construir empatía con el paciente, posiblemente por el tiempo limitado para la atención o por la falta de énfasis en este aspecto durante su formación (31).

Ambientes clínicos de simulación con cuartos de examen clínico y cuartos de hospitalización son buen escenario para estructurar a los estudiantes en cuanto a cómo debe ser su comportamiento ante enfermos y familiares, así como para el manejo de la relación médico-paciente y médico-familiares. Estos ambientes clínicos con simulación cibernética son espacios para construir humanismo en la atención, en el diálogo profesional y en el comportamiento del médico, más allá del conocimiento científico que posee (28).

La ECOE (Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada) es un método evaluativo utilizado cada vez más frecuentemente. El objetivo principal de este formato es que los estudiantes roten por diferentes estaciones consecutivas y en cada una de estas desempeñen actividades que les permitan poner en práctica las competencias y habilidades que han tenido que adquirir previamente (32).

Generalmente, se utilizan casos clínicos y la información en las diferentes estaciones se correlaciona entre sí y con la propuesta curricular. Se califica la realización pertinente del interrogatorio como parte de la historia clínica, la relación médico paciente, el examen físico, la realización de procedimientos e intervenciones, así como la interpretación de estudios paraclínicos y exámenes complementarios. De esa forma integral, el estudiante de medicina, en un ambiente de simulación cibernética, adquirirá la capacidad de realizar diagnósticos diferenciales, 304

escoger el definitivo y hacer una propuesta terapéutica (33). Cabe resaltar que las preguntas de las actividades en las estaciones varían según el nivel de formación de los estudiantes y de las competencias de estos. La ECOE busca situar al estudiante en un escenario clínico que, aunque simulado, ofrece oportunidad para que el estudiante obtenga la suficiente retroalimentación y logre identificar sus fortalezas y falencias (34).

La realidad virtual es una forma de interacción entre los dispositivos electrónicos y los seres humanos. Esta innovación tecnológica logra semejar la apariencia de la realidad permitiéndole a las persona tener la sensación de estar presente en una realidad que no existe. Dicha sensación es alcanzada por la simulación de estímulos como visuales, auditivos, táctiles, kinestésicos, gustativos y olfativos (35). La aplicación que más se le ha dado en el campo de la medicina es para llevar a cabo la práctica quirúrgica. Al utilizar un casco con visor especial incluido, el estudiante podrá recrear el escenario quirúrgico y podrá mejorar su técnica, ya que los movimientos realizados se reflejan en el contexto. Los médicos utilizan este recursos para simular intervenciones complejas antes de ser realizadas (29,35,36). En psiquiatría se emplean para el manejo de pacientes con algunas fobias y diferentes trastornos (31).

La simulación cibernética en particular y las tecnologías presentadas en general contribuyen a que cada estudiante aprenda al ritmo de sus propias capacidades y habilidades, sin la obligación de llevar un ritmo de estudio pausado o apresurado. Además, contribuye a que los estudiantes también aprendan bajo la estimulación de todos sus sentidos, lo cual hace del aprendizaje un proceso interesante, divertido y dinámico (26).

CONCLUSIONES Existe abundante información que sustenta que la enseñanza y aprendizaje de la medicina se pueden enriquecer con las nuevas tecnologías de la comunicación y la informática. Todas ellas, complementan a las bibliotecas con sus libros en físico, a la estructuración que se adquiere en los laboratorios y aulas de clases universitarias y a la experiencia que se moldea

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en los escenarios de práctica clínica. Docentes y estudiantes deben estar abiertos a las nuevas herramientas y permanecer dispuestos a utilizarlas para buscar un mejor nivel de formación académica y profesional médica.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de la autora.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO MANAGEMENT OF THE POSTPARTUM HEMORRHAGE Salcedo-Ramos Francisco1 Méndez-Rodríguez Rogelio1 Borre-Arrieta Orlando1 Correspondencia: fjsalcedo@yahoo.com Recibido para evaluación: febrero - 5 - 2014. Aceptado para publicación: octubre - 15 - 2014.

RESUMEN Introducción: la hemorragia obstétrica es la principal causa de muerte materna en el mundo. En Colombia la hemorragia posparto es la segunda causa de fallecimientos asociados al embarazo. Puede ser primaria (HPPP) o secundaria. Las primarias se presentan en las primeras 24 horas después del nacimiento y son las más frecuentes.

Objetivo: identificar los factores etiológicos y las propuestas terapéuticas para el manejo de la HPPP. Metodología: se realizó búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost, Ovid y Scielo, textos de obstetricia y guías de manejo, publicados desde enero del 2005 a diciembre de 2013. También en los documentos y guías del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.

Resultados: se seleccionaron 52 estudios para revisión y se escogieron 30 que cumplían con los criterios de inclusión.

Conclusiones: los factores etiológicos se recuerdan por la nemotecnia de las 4Ts (tono, trauma, tejido y trombina). La atonía (alteración del tono) se presenta en el 80% de los casos y su manejo consiste en masaje uterino, oxitocina, metilergonovina o misoprostol. Entre las medidas no farmacológicas se citan el balón Bakri, embolización, ligadura de arterias hipogástricas o uterinas, cirugía de B-Lynch e histerectomía abdominal subtotal o total. Las otras causales de HPPP son las lesiones del canal del parto, la retención de restos ovulares y las alteraciones de la coagulación, que tienen manejos específicos. La identificación de los factores etiológicos para HPPP, permite las pautas tempranas para el manejo, lo que evita morbilidad y reduce la mortalidad. Es fundamental la implementación de protocolos institucionales.

Rev.cienc.biomed.2014;5(2):307-316.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto; Oxitocina; Metilergonovina; Misoprostol

SUMMARY Introduction: the obstetric hemorrhage is the main cause of maternal death in the world. In Colombia the postpartum hemorrhage is the second cause of deaths associated with the pregnancy. It could be primary (PPH) or secondary. The primary ones appear in the first 24 hours after the birth and are the most frequent.

1 Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor. Departamento de Ginecología Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Manejo de la hemorragia posparto

Objective: To identify the etiological factors and the therapeutic proposals for the management of the PPH. Methods: Electronic search was carried out in the databases PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost, Ovid and scielo, textbook of obstetric and guidelines for its management published since January, 2005 to December, 2013. Also, in the documents and guidelines of the Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.

Results: 52 studies were selected for review and there were chosen 30 that were achieving with the inclusion criteria.

Conclusions: The etiological factors are remembered by the mnemonic of the 4Ts (Tonus, trauma, tissue and thrombin). The uterine atony (uterine tonus disorder) is presented in the 80% of the cases and its management consists in uterine massage, Oxytocin, Methylergonovine and Misoprostol use. Between the non-pharmacological measures are cited the bakri balloon, embolization, hypogastric or uterine arteries ligation, B-Lynch´s surgery and subtotal or total abdominal hysterectomy. The other causes of PPH are the injuries of the channel of the childbirth, the retention of remains and the coagulation disorders, that have specific management. The identification of the etiological factors for PPH allows the early standard for the management, which avoids the morbidity and reduces the mortality. It is fundamental the implementation of institutional protocols. Rev.cienc.biomed.2014;5(2):307-316.

KEYWORDS

Postpartum hemorrhage; Oxytocin; Methylergonovine; Misoprostol.

INTRODUCCIÓN La hemorragia posparto es una de las complicaciones más comunes en obstetricia. La hemorragia grave es considerada la causa más frecuente de muerte materna en el mundo, y es responsable del 25% de todos los decesos, principalmente en los países pobres, constituyéndose en un problema de salud pública (1). Figura Nº 1.

muerte materna por esta entidad es de 1 en 100.000 partos (1).

Mejorar la salud materna es uno de los ocho objetivos adoptados por la comunidad internacional en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en el año 2000 y es importante implementar todas las estrategias necesarias para cumplir con esas metas (2).

En Colombia la hemorragia luego del parto es la segunda causa de muerte materna seguida de los trastornos hipertensivos sin embargo en algunas regiones se convierte en la primera causa de muerte materna directa. En Cartagena de Indias, Colombia, en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, institución más importante de la ciudad por el número de nacimientos, se presenta como una de las principales causas de morbilidad materna extrema (MME) (3) y en los últimos cinco años la incidencia de HPP fue del 1-2% de los partos.

Figura N°1. Causas de Mortalidad Materna Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS)

Hay aproximadamente 125 millones de nacimientos al año en los países en desarrollo y el riesgo de muerte materna por hemorragia postparto es de 1 por cada 1000 partos, mientras que en el Reino Unido, el riesgo de 308

La hemorragia asociada al parto puede ser primaria (HPPP) o secundaria. Las primarias se presentan en las primeras 24 horas después del nacimiento y son las más frecuentes (1,2). El objetivo de la revisión fue identificar los factores etiológicos y las propuestas terapéuticas para el manejo de la HPPP.

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MATERIAL Y MÉTODO Tipo de estudio: revisión temática en donde se incluyeron artículos de revisión, estudios clínicos, textos de obstetricia y guías de manejo.

Tipo de participantes: artículos publicados y guías de manejo sobre hemorragia postparto primaria (HPPP) que permitieran ajustarse a los objetivos.

Tipo de intervención: análisis del contenido presente en trabajos de investigación y revisiones sobre los diferentes factores etiológicos y el manejo de la HPPP. Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost, Ovid y Scielo, textos de obstetricia y guías de manejo, publicados desde el año 2000 hasta 2013. Se consideraron publicaciones en inglés y español.

Términos claves: se realizó la búsqueda con las palabras claves del Mesh: hemorragia postparto, oxitocina, methylergonovina y misoprostol.

Métodos de revisión: se evaluaron títulos y resúmenes de artículos relacionados con HPPP y se seleccionaron los que hacían énfasis en diagnóstico y manejo. Se escogieron artículos completos y posteriormente se seleccionaron según su contenido. De igual forma se evaluaron los textos de obstetricia y se seleccionaron los que cumplían con los objetivos.

RESULTADOS La búsqueda permitió seleccionar 223 títulos. De la revisión se seleccionaron 52 que fueron obtenidos en texto completo y finalmente seleccionados 30 que permitían cumplir con los objetivos. Se revisaron dos textos de obstétrica y también las Guías colombianas de atención obstétrica publicadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

FACTORES ETIOLÓGICOS DE LA HPPP La HPPP es el sangrado mayor a 500 ml en las primeras 24 horas después del parto va-

ginal o mayor a 1000 ml después de cesárea (2). El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras considera que el descenso del 10% del hematocrito después del parto es HPPP (4).

Sin embargo, en la práctica clínica es difícil estimar las pérdidas reales debido a consideraciones subjetivas. Se han utilizado recolectores o medidores con fines investigativos, pero en la atención diaria en salas de parto son difíciles de aplicar de rutina. Por tanto se ha recomendado ceñirse a las evaluaciones clínicas. También se considera HPPP cuando las pérdidas de sangre son suficientes para producir síntomas de hipovolemia (5).

La HPPP también es llamada temprana. Se puede subdividir en inmediata cuando sucede después del nacimiento y mediata cuando sucede al momento del alumbramiento.

La HPPP es la de mayor importancia epidemiológica, además de ser la más frecuente, las perdidas sanguíneas rápidas comprometen el estado vital. Para recordar los factores etiológicos de la HPPP se ha recomendado nemotecnia de las 4Ts (5-9). [A] Atonía (alteración del Tono uterino), se presenta en el 80% de los casos, son mediatas y se manifiestan con el desprendimiento de la placenta. [B] Lesiones del canal del parto (Trauma genital), son inmediatas, se manifiestan después de la salida fetal y pueden ser internas o externas. Incluyen la inversión uterina y la ruptura uterina. [C] Retención de restos ovulares (Tejido ovular). [D] Alteraciones de la coagulación (Trombina).

Cada una de estas cuatro condiciones tiene causas predisponentes que se deben identificar. Si bien esos factores se deben tener en cuenta y deben alertar sobre la posibilidad de HPPP, en muchos eventos hemorrágicos no hay factor de riesgo identificable (10). El 40% de los casos de hemorragias masivas se presentan en pacientes de bajo riesgo (9).

Cualquier parto se puede complicar con hemorragia severa.

La hemorragia postparto puede ser secundaria o tardía, ocurre entre las 24 horas y las doce semanas después del parto. Es menos común, tiene como factores etiológicos: la 309

Manejo de la hemorragia posparto

infección uterina, la retención de productos de la concepción, la coagulopatía y la inadecuada involución del sitio de inserción placentaria (6,11).

PROPUESTAS TERAPÉUTICAS PARA LA HPPP

­­

El manejo preventivo y terapéutico de la HPPP se realiza según la etiología establecida.

[A] ATONÍA UTERINA. Es la causa más frecuente de HPPP y se caracteriza por una pérdida sanguínea abundante y útero blando. La contractilidad y la retractilidad del miometrio son eventos fisiológicos naturales en el postparto que evitan el sangrado desde las arterias espirales. El diagnóstico de la atonía uterina es clínico y se establece cuando posterior a la expulsión de la placenta, el útero persiste con mayor tamaño de lo esperado, el fondo se encuentra por encima del ombligo, con consistencia blanda, sin formar el globo de seguridad de Pinard y al masajearlo se contrae, pero al dejar de hacerlo vuelve a perder su tono.

La ausencia de traumas, retención de restos ovulares y trastornos de la coagulación, contribuyen a confirmar el diagnóstico (12).

Es importante evaluar en la historia clínica, la presencia de los factores de riesgo para atonía uterina (Tabla Nº 1).

Por tanto se debe: [A] Solicitar apoyo al equipo de trabajo (pedir ayuda). [B] Proceder a la resucitación, que incluye el ABC, acceso adecuado de la vía aérea (Access to the air way), respiración (Breathing) y circulación (Circulation), mientras se administran líquidos endovenosos, sobre todo cristaloides. [C] Monitorización de signos vitales y variables hemodinámicas. [D] Investigación de los factores involucrados y causas de sangrado, así como la toma de muestras hemáticas necesarias como: clasificación sanguínea, hemograma con plaquetas, tiempos de coagulación, fibrinógeno y pruebas cruzadas para eventual transfusión, dependiendo del grado de shock. Ante hemorragia masiva está indicado gases arteriales y pruebas para evaluar disfunción orgánica. Activar el código de urgencia obstétrica o código rojo y realizar el manejo según el algoritmo que debe estar presente y visible en la institución (13). [Recomendación C].

El manejo inicial de la atonía uterina es el masaje bimanual. Se realiza con la introducción del puño de la mano hábil en la vagina, se presiona la cara anterior del útero y con la otra mano a nivel abdominal se presiona el fondo y la pared posterior del mismo. Esta maniobra corrige la situación en la mayoría de los casos. (Figura N° 2).

TABLA Nº 1.

FACTORES DE RIESGO PARA ATONÍA UTERINA Trabajo de parto prolongado Período expulsivo prolongado Uso prolongado de oxitocicos o betamiméticos Multiparidad Mala perfusión uterina por sangrado o postanalgesia conductiva Excesiva distensión uterina por gemelar o polihidramnios Infección corioamniótica

Ante la presencia de sangrado, es fundamental incluir los cuatro componentes básicos recomendados por el RCOG (Royal Collage de Ginecología y Obstetricia), los cuales se deben aplicar simultáneamente. Ellos son: comunicación, resucitación, monitorización e investigación (10).

310

Figura Nº 2.

Técnica correcta del masaje uterino bimanual

La oxitocina es la droga de primera línea en el manejo de la HPPP causada por atonía uterina. Se administra en infusión intravenosa

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en soluciones cristaloides. Se recomiendan 10 – 40 UI en 1000 cc de solución y pasar en infusión continua a 125/500 cc por hora (4,10,13). [Nivel de evidencia III-A].

Otro fármaco importante es la methylergonovina. Se colocan por vía intramuscular 0.2 mg, pudiéndose repetir a los veinte minutos.

Continuar cada dos a cuatro horas hasta un máximo de cinco ampollas en 24 horas. No se recomienda administrar a pacientes con trastorno hipertensivo (4). [Evidencia III-A].

Las prostaglandinas aumentan la contractilidad uterina de forma espástica y producen vaso constricción. El misoprostol, análogo de PGE-1, aumenta el tono uterino y disminuye el sangrado. Sus desventajas son los efectos secundarios: escalofríos, fiebre y diarrea. La dosis recomendada actualmente es de 800 mcg sublingual (14). [Nivel de evidencia IV, Recomendación D].

Otra droga usada en HPPP es la carbetocina, análogo de la oxitocina, con actividad uterotónica, que actúa sobre los receptores de oxitocina, con un efecto más prolongado.

Se ha señalado que la principal utilidad es la prevención de la HPPP. En una revisión sistemática de Peters y cols, con 1163 pacientes, compararon carbetocina con oxitocina o sintometrina, administradas después del parto vaginal o por cesárea. Se encontró que la carbetocina era probablemente tan efectiva como la oxitocina (15). Otra revisión sistemática fue realizada por el grupo colaborativo Cochrane, quienes encontraron pacientes en las que se realizó cesárea, reducción significativa de la necesidad de usar uterotónicos terapéuticos en comparación con la administración de oxitocina; sin embargo, no encontraron diferencias en la incidencia de HPPP (16). Pudiera considerarse a la carbetocina como otra opción terapéutica para la prevención de la HPPP después de una cesárea. Se deben realizar estudios en Colombia, para evaluar la eficacia y costo efectividad.

Cuando se activa el código de emergencia obstétrica institucional, se recomienda canalizar una segunda vena con catéter número 14 o 16, que facilite el rápido paso de líquidos endovenosos. La administración de cristaloides para expandir la volemia, hace parte del

manejo de la atonía uterina. Se recomienda administrar bolos de cristaloides de 500 cc y evaluar la respuesta clínica de acuerdo con el pulso, presión arterial y perfusión tisular (13).

[Nivel de Evidencia IV, Recomendación C].

Otra medida es la colocación de catéter vesical, con tres objetivos. Primero, evacuar la vejiga, lo cual suele mejorar el tono uterino.

Segundo, monitorizar la diuresis lo que contribuye a valorar la volemia. Tercero, tener adelantada preparación por si hay necesidad de intervención quirúrgica (17).

La mayoría de los estudios para el manejo de la atonía uterina recomiendan medidas farmacológicas. La biblioteca Cochrane no tiene suficientes estudios, diferentes a los farmacológicos, para su manejo y recomienda que se realicen más estudios clínicos. El manejo no farmacológico y medidas quirúrgicas están indicados cuando fallan los medicamentos (7). Son fundamentalmente: el taponamiento uterino, la embolización arterial, la ligadura de vasos pélvicos y las suturas uterinas para compresión.

El taponamiento uterino se utiliza cuando la hemorragia es secundaria a atonía y no hay respuesta a medicamentos. Están disponibles: la sonda de Sengstaken-Blakemore y el balón de Bakri, fácil de usar y disponible en muchos países (4). Se deben iniciar antibióticos de amplio espectro, gentamicina más clindamicina o cefalosporina de primera generación, deben retirarse a las 24 horas siempre y cuando haya cedido el sangrado, estando la paciente en una institución con capacidad resolutiva y de alta complejidad (14).

La embolización arterial es una estrategia importante, para realizar en pacientes hemodinámicamente estables. Amerita la disponibilidad de profesionales especializados en radiología intervencionista. Se puede intentar realizar de manera selectiva, cuando se logra identificar un único vaso sangrante.

Si el área de sangrado es difusa o existen varios vasos sangrantes, se deben ocluir las arterias uterinas (17). El control de la hemorragia usualmente es inmediato.

La embolización arterial es una técnica altamente efectiva, que se puede aplicar incluso 311

Manejo de la hemorragia posparto

en presencia de coagulopatía. La duración del procedimiento es de aproximadamente treinta minutos y las menstruaciones regresan usualmente a los tres meses (17). Infección, dolor, isquemia, fiebre, perforación vascular, necrosis, han sido descritas como complicaciones (18). Puede usarse para el sangrado que continúa después de una histerectomía o como alternativa a esta cuando es necesario preservar la fertilidad. Se ha reportado 90% de éxito con esta técnica (19) Se puede ameritar laparotomía para evaluar y tratar la hemorragia, adelantando desde pinzamiento o ligadura de vasos sanguíneos hasta la devascularización pélvica (20). La paciente debe estar en posición de litotomía modificada con un asistente que evalúa el sangrado vaginal. Se inicia con la ligadura de las arterias uterinas, posteriormente con la sección de los vasos ováricos del útero, unilateral o bilateralmente. Si no hay adecuada respuesta se realiza ligadura unilateral o bilateral de la hipogástrica. La ligadura accidental de la iliaca común es una complicación que puede comprometer la irrigación del miembro inferior. Puede suceder ligadura accidental del uréter, división anterior del nervio ciático, hemorragia no controlada y muerte (17).

Se han descrito varias técnicas de suturas de compresión uterina. B-Lynch en 1997 (21), Cho en el año 2000 (21) y Hayman en el 2002 (21). Varios puntos de sutura se realizan en las paredes uterinas y permiten la compresión ajustada para detener el sangrado. Puede ser la sutura de asa de B-Lynch (Figura N° 3), asa única de Hayman o la sutura cuadrada de Cho. Se ha reportado la presencia de piometra, por la oclusión accidental de la cavidad uterina.

La elección del tipo de cirugía depende de varios factores, especialmente de la experiencia del cirujano. Debe considerarse la paridad, deseo de fertilidad, extensión de la hemorragia y condiciones generales de la paciente (21).

No hay muertes reportadas entre las mujeres sometidas a 312

radiología intervencionista o B-Lynch en el manejo de la HPPP (17).

Como último recurso, cuando la terapia médica y quirúrgica conservadora han fallado, la histerectomía puede ser necesaria para salvar la vida materna. Las indicaciones más comunes son la placentación anormal (previa, acreta, increta, percreta), hemorragia postparto atónica, trauma uterino, hemorragia posparto secundaria y ruptura uterina. Una revisión sistemática muestra que la histerectomía abdominal fue la medida más usada ante adherencia anormal de placenta (23). La elección entre histerectomía total o subtotal depende de la condición materna, el elemento desencadenante de la hemorragia y no se debe retrasar innecesariamente. Hasta 30% de las hemorragias masivas posterior al parto en primigrávidas pueden resultar en histerectomía. Esto priva a las pacientes de la fertilidad y pueden causar daño físico y sicológico (24). Entre más tiempo pase en tomar la decisión de histerectomía, es mayor el riesgo de complicaciones graves, insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, disfunción hepática, necrosis hipofisaria, hipotiroidismo y disfunción cortical adrenal.

Cirugía de control de daños o “damage control”, es el término utilizado para cirugías de salvamento por etapas, aplicabilidad a procedimientos traumáticos o no traumáticos en cirugía general, ortopedia y ginecología (25).

Se pueden identificar tres etapas. [A] Laparotomía inicial, [B] Fase de reanimación, [C] Cirugía definitiva.

Figura Nº 3.

Técnica B-Lynch para suturas de compresión:

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La decisión de realizar empaquetamiento como parte de la cirugía de control de daños en pacientes con HPPP, usualmente se toma después de la histerectomía y ante la presencia clínica de coagulopatía (26). Influyen para tomar la decisión, presencia de exangüinación, inestabilidad hemodinámica, imposibilidad para controlar el sangrado con hemostasia directa y la imposibilidad del cierre abdominal. En el empaquetamiento se colocan compresas dobladas sobre las superficies sangrantes y aplicando compresión manual. Se realiza el cierre temporal de la cavidad abdominal, suturando la piel con puntos continuos de monofilamento no absorbible y material protésico, siendo el Viaflex ® o la malla de nylon, los más utilizados (26).

La fase de reanimación se hace en la unidad de cuidados intensivos y la meta es la corrección rápida de la falla metabólica en las 48 horas siguientes. Una vez lograda se realiza la tercera fase que es la cirugía definitiva, con la inspección, hemostasia, restauración de los órganos afectados y cierre de la cavidad abdominal o pélvica. En casos severos, se puede ameritar de nuevo la realización de empaquetamiento. En una serie de 28 casos gineco-obstétricos en el Hospital Universitario del Valle en Cali, Colombia, de 1997 a 2002, en quienes se practicó cirugía de control de daños, se obtuvo control de la hemorragia en todas las pacientes. El retraso en la toma de la decisión, el mayor deterioro fisiológico y el establecimiento de disfunción orgánica múltiple, se correlacionaron con mayor probabilidad de muerte (26).

[B] LESIONES DEL CANAL DEL PARTO. Se presentan hasta en el 20% de los casos. Se manifiestan inmediatamente después del nacimiento, antes del alumbramiento. Las laceraciones o desgarros pueden ocasionar pérdida sanguínea excesiva, que se puede resolver con la oportuna hemostasia y reparación. Si el tono uterino es bueno y persiste el sangrado, se debe hacer una inspección exhaustiva de periné, vagina y cérvix, para descartar laceraciones o desgarros (13). Debido a que la episiotomía aumenta las pérdidas sanguíneas, es un procedimiento que no se debe realizar de rutina. Los hematomas que se formen causarán dolor y si se acom-

pañan de pérdidas importantes modificarán los signos vitales. Los hematomas crecientes o grandes, requieren incisión, evacuación de coágulos y sutura. En pacientes con sangrado difuso, una capa de cierre ayuda a la hemostasia. Los factores de riesgo para trauma en el canal del parto se observan en la Tabla N° 2.

TABLA Nº 2.

FACTORES DE RIESGO PARA TRAUMA DEL CANAL DEL PARTO Parto instrumentado Parto precipitado Feto grande Pujos maternos no controlados Pobre protección perineal

La inversión uterina se presenta en 1:1584 y se asocian a tracción inadecuada del cordón. (27). El útero aparece por el orificio vaginal como una masa de color gris-azulado.

El efecto vasovagal produce cambios en los signos vitales y sangrado. Habitualmente la placenta esta in situ y debe dejarse hasta reducir la inversión uterina. Se recomienda la maniobra de Johnson, la cual se inicia empujando el fondo con la palma de la mano y los dedos dirigidos hacia la parte anterior y posterior. Después de revertido el útero, se recomienda el uso de oxitócicos a las dosis indicadas en el manejo de la atonía uterina (28) (Figura N° 4).

Figura Nº 4.

Maniobra de Johnson en inversión uterina

También se puede presentar ruptura uterina durante el expulsivo o el parto, evento que puede estar asociado a dehiscencia de cica313

Manejo de la hemorragia posparto

triz uterina previa, trabajo de parto y parto prolongado, uso inadecuado de oxitócicos o inadecuada maniobra de Kristeller. Se presenta entre 0.02 a 0.08% en partos vaginales (29) Los partos inducidos o conducidos tienen mayor tasa de ruptura uterina que los espontáneos (29). No es recomendable el uso de misoprostol para inducción del parto cuando existe cicatriz uterina (30).

La ruptura uterina se expresa por bradicardia, taquicardia fetal o desaceleraciones tardías, acompañadas de sangrado vaginal, sensibilidad uterina, taquicardia materna y colapso circulatorio. Además la ruptura uterina se puede presentar inmediatamente después del nacimiento como resultado de parto precipitado, distocia de hombros, colocación de fórceps o espátulas. En algunos casos la hemorragia puede ser interna y se debe sospechar, si existen alteraciones hemodinámicas sin causa aparente o sangrado externo (12).

[C] RETENCIÓN DE RESTOS OVULARES. La retención de la placenta o carencia de expulsión antes de 30 minutos, se produce en el 3.3% de los partos (21). El manejo se realiza con la administración de 20 UI de oxitocina endovenosa. Si no resulta, bajo anestesia general se adelanta extracción manual de placenta, la cual se hace siguiendo el cordón umbilical hasta su inserción y se ubica el borde inferior de la placenta para proceder a separarla con el borde cubital de la mano (16) (Figura N° 5).

Si no se consigue y se detecta falta de zona de clivaje en la inserción placentaria, es decir una placenta adherida se debe considerar un acretismo placentario (21). Retención de cotiledones placentarios o fragmentos de membranas ovulares son causales de hemorragias, mecánicamente pueden impedir la contractilidad uterina postparto. Se amerita la adecuada extracción de los fragmentos ovulares, ya sea manual o instrumental y la administración de ergóticos y ocitóxicos (28).

Después de removida la placenta se administran 10 UI de oxitocina en 500 cc de solución cristaloide, acompañado de masaje uterino. Se recomienda vigilancia las primeras 24 horas de postparto (13).

314

Figura Nº 5.

Extracción manual de placenta

[E] ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN. Es la menos frecuente y los factores de riesgo o desencadenantes son los trastornos de la coagulación. La mayoría de las coagulopatías se identifican antes del parto, estos incluyen a la purpura trombocitopénica idiopática y la trombótica, la enfermedad de Von Willebrand y la hemofilia (31). Son también factores de riesgo para sangrado por alteraciones de la coagulación: la preeclampsia severa, la embolia de líquido amniótico, sepsis, DPPNI, o cuadros de sangrado excesivo que lleven a agotar los factores de coagulación y conducir a coagulopatía de consumo, promoviendo más sangrado (4). El manejo va encaminado a corregir la etiología del sangrado.

Se recomienda realizar ejercicios de simulación en los centros de atención obstétricos que incluyan manejo en equipo de emergencias obstétricas con el fin de mejorar las habilidades y los resultados en la atención de pacientes con HPPP (18,32).

CONCLUSIONES El abordaje de la HPPP se realiza identificando los factores etiológicos, que se agrupan bajo la nemotecnia de las 4Ts, lo cual permite conocer la causa de la hemorragia y realizar el manejo más apropiado, que incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas las cuales permiten prevenir y reducir la mortalidad materna.

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Salcedo-Ramos Francisco, Méndez-Rodríguez Rogelio, Borre-Arrieta Orlando

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

VIRUS CHIKUNGUNYA: ¿QUÉ SABEMOS DE ESTA ARBOVIROSIS? (*) CHIKUNGUNYA VIRUS: WHAT DO WE KNOW ABOUT THIS ARBOVIRUS INFECTION? Ochoa-Díaz Margarita María1 De León-Benito Revollo Yéssika2 Rodríguez-Quintero Gerson2 Gómez-Camargo Doris Esther3 Correspondencia: mochoad@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: julio - 25 - 2014. Aceptado para publicación: Octubre – 5 – 2014.

RESUMEN Introducción: para Colombia el virus Chikungunya (CHIKV) se constituye en un potencial problema de salud pública, debido a que en el país tanto en ámbitos rurales como urbanos es endémica la presencia del mosquito A. Aegypti, vector de la infección, el mismo del virus del dengue.

Objetivo: realizar revisión temática referente al CHIKV y al síndrome febril que ocasiona.

Metodología: revisión bibliográfica descriptiva, con búsqueda en las bases de datos: PubMed, Scopus, ScienceDirect, OvidSP y Medline; incluyendo artículos de revisión, reportes de casos y estudios experimentales.

Resultados: se encontraron 107 artículos, de los cuales se utilizaron 78 documentos a conveniencia: revisiones, informes de investigación, reportes de casos, boletines e informes epidemiológicos.

Conclusiones: el CHIKV es un Alphavirus con un solo serotipo identificado, una de las 29 especies pertenecientes al género Alphavirus de la familia Togaviridae. Posee dos ciclos de transmisión, uno selvático o enzoótico y otro urbano o epizoótico. El período de incubación varía entre uno y doce días. Fiebre alta, rash cutáneo y severo dolor osteoarticular, son las características clínicas que cursan en seis días, con baja letalidad y difícil diferenciar de otras enfermedades tropicales, incluidas malaria y dengue.

En la mayoría de los casos se adquiere inmunidad permanente. El tratamiento es sintomático y no existe vacuna disponible. Las autoridades sanitarias deben fortalecer los programas de control vectorial, para hacer frente a esta enfermedad. Rev.cienc. biomed. 2014;5(2):317-328.

PALABRAS CLAVE

Virus Chikungunya; Infección por virus Chikungunya; Alphavirus; Infecciones por Alphavirus.

(*) Producto del Grupo de Investigación UNIMOL. Doctorado en Medicina Tropical. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 Médica. Msc. Grupo de Investigación UNIMOL. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

2 Estudiante. Grupo de Investigación UNIMOL. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Bacterióloga. Msc. Ph.D Líder Grupo de Investigación UNIMOL. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Virus Chikungunya: ¿qué sabemos de esta arbovirosis?

SUMMARY Introduction: for Colombia the arrival of the Chikungunya virus (CHIKV) constitutes a potential problem of public health due to in the country as much in rural as urban areas, the presence of the A. Aegypti mosquito, vector of the infection, the same of the dengue virus, is endemic.

Objective: To carry out a thematic review referent to the CHIKV and to the febrile syndrome that it causes.

Methods: Descriptive bibliographic review, with search in the databases: PubMed, Scopus, ScienceDirect, OvidSP and Medline; including review articles, case reports and clinical trials.

Results: 107 articles were found, from which 78 documents were used for convenience between review, research reports, case reports, bulletins and epidemiological reports.

Conclusions: The CHIKV is an Alphavirus with an only serotype described. It is one of the 29 species belong to the Alphavirus genus of the Togaviridae family and has two cycles of transmission: Sylvatic or enzootic and urban or epizootic. The incubation period varies between one and twelve days. High fever, cutaneous rash and severe osteoarticular pain are the clinical characteristics that appear in six days, with low lethality and that are difficult to differenciate of other tropical diseases, including Malaria and Dengue. In the majority of the cases, a permanent immunity is acquired.

The treatment of the disease is symptomatic and available vaccine does not exist.

The sanity authorities must strengthen the programs of vector control to confront this tropical disease. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):317-328.

KEYWORDS

Chikungunya virus; Chikungunya virus infection; Alphavirus; Alphavirus infections

INTRODUCCIÓN El virus Chikungunya (CHIKV) fue descrito por primera vez en humanos en el continente africano, al sudeste de Tanzania (Provincia Tanganyika) entre 1952 y 1953, durante una epidemia febril ocurrida en el distrito de Newala. El vocablo Chikungunya es una palabra Swahili que proviene del idioma nativo Kimakonde que significa “aquel que se encorva”, por la postura inclinada que adoptan las personas que la padecen, debido a la severidad del dolor articular (1-3).

Para Colombia la llegada de esta arbovirosis constituye un potencial problema de salud pública, debido a la endemicidad del vector que la transmite. El objetivo de la revisión fue identificar el conocimiento acumulado acerca de la entidad, con énfasis en el potencial patogénico y en las consideraciones clínicas.

METODOLOGÍA Tipo de estudio: revisión descriptiva, en la cual se incluyeron libros, artículos de estudios experimentales, revisiones sistemáticas, revisiones de tema, meta-análisis, reportes de casos, reportes oficiales.

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Tipo de participantes: documentos publicados sobre el CHIKV, en los cuales se hiciera énfasis en la epidemiología, cuadro clínico, fisiopatología, biología molecular, diagnóstico y tratamiento.

Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, Scopus, ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP, Medline y Scielo, involucrando todas las publicaciones hasta julio del 2014.

Los lenguajes considerados fueron exclusivamente inglés y español.

Términos claves: se estableció la búsqueda con las palabras claves: Chikungunya, Chikungunya virus, Chikungunya virus infection, Alphavirus, Alphavirus infection, Chikungunya fever, epidemiology.

Métodos de revisión: se estudiaron inicialmente los títulos, luego los resúmenes y finalmente los textos completos, de los documentos identificados en las bases de datos.

Se escogieron aquellos sobre CHIKV, donde se hiciese énfasis en la epidemiología de los brotes, la fisiopatología, los mecanismos de transmisión, el vector, taxonomía del virus y sus mutaciones. Se revisaron los estudios de forma independiente.

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Ochoa-Díaz Margarita María, De León-Benito Revollo Yéssika, Rodríguez-Quintero Gerson, Gómez-Camargo Doris Esther

RESULTADOS Se encontraron 107 documentos entre libros y artículos publicados en diferentes revistas, de los cuales 78 documentos completos fueron escogidos a conveniencia para extracción de la información relevante y ajustada a los objetivos planteados.

El CHIKV se aisló por primera vez del suero de un paciente febril durante un brote que ocurrió en la meseta Makonde en la provincia sureña de Tanganyika de 1952 a 1953 (2). Posterior al primer reporte confirmado, se registraron brotes de CHIKV entre 1960 y 1990 en países en África Central y Meridional. En 1958 Hammon y cols. aislaron DENV y CHIKV, como agentes causales de una epidemia febril con 3000 pacientes hospitalizados y 300 muertes (4). Se han registrado brotes en Uganda: 1958, 1971 y 1985; República Democrática del Congo: 1960 y 1999; Sudeste Asiático entre 1960 y 2003; Tailandia en 1958; India en 1963, 1973 y 2006; Calcuta en 1964; Vietnam en 1965; Malasia en 1965, 1998 y 2006; Sri Lanka en 1969, entre otros (5-8).

y 1.415 importados de Chikungunya (5). En Colombia el Instituto Nacional de Salud (INS) en su Boletín epidemiológico No. 13 reportó que 5.785 casos habían sido notificados al sistema de vigilancia, de los cuales 119 fueron confirmados por laboratorio y 5.429 por valoración clínica. La región Caribe es la que mayor número de casos ha presentado, 5.426 confirmados por clínica, de los cuales 2.361 corresponden a la ciudad de Cartagena y 1.466 al municipio de San Juan Nepomuceno (Departamento de Bolívar), primero y segundo lugar de frecuencia en el país.

Hasta octubre del 2014, en Colombia se han registrado tres muertes asociadas a CHIKV, todas procedentes del Departamento de Bolívar, no obstante los casos se encuentran en estudio, debido a importantes comorbilidades que los pacientes presentaban al momento de presentar la arbovirosis (5,16).

Existe sensible diferencia entre los casos autóctonos e importados en los países de América y en el Caribe no latino. La figuras N°1 y N° 2 presentan la distribución teniendo en cuenta la relación entre muertes y casos.

El primer caso de enfermedad febril asociado a manifestaciones hemorrágicas se observó en julio de 1963 en Calcuta. Estudios virológicos señalaron inicialmente que la epidemia se debía al virus del dengue y luego al CHIKV (6,7).

Desde el año 2004 comenzó la globalización progresiva de la enfermedad, al identificarse epidemias en Kenia en el 2004, Unión de las Comoras en el 2005, Madagascar en el 2006 e Italia en el mismo año (8-12). En Europa existen reportes desde el año 2006 (13,14). En septiembre del 2007 se informaron 166 casos importados en Italia (12) y en septiembre de 2010 se reportó un caso autóctono de CHIKV en el sureste de Francia (15).

La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud en su informe correspondiente a la Semana epidemiológica número 40, señalaron que en el continente americano se han presentado 737.084 casos autóctonos sospechosos, 10.637 autóctonos confirmados

Figura Nº 1. Relación muerte/casos (5).

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Virus Chikungunya: ¿qué sabemos de esta arbovirosis?

Bahamas: 0/83

Islas Turcas y Caicos: 0/17 Islas Vírgenes: 0/801

Islas Caimán: 0/4

San Cristobal y Nieves: 0/59

Jamaica: 0/225

Anguila: 0/40 San Martín: 0/360 Antigua y Barbuda: 0/697

Curazao: 0/672 Aruba: 0/116

San Vicente y las Granadinas: 0/396

Dominica: 0/3700 Santa Lucía: 0/334 Barbados: 0/98 Granada: 0/5 Trinidad y Tobago: 0/46 Guyana: 0/76 Surinam: 1/608

Figura Nº 2. Relación muertes/casos (5).

VIRUS CHIKUNGUNYA, UN ALPHAVIRUS Es una de las 29 especies pertenecientes al género Alphavirus de la familia Togaviridae, miembro del complejo antigénico viral Semliki Forest (Eurasia) que hace parte del grupo de los llamados Alphavirus del viejo mundo, en el que se encuentran virus ubicados en África, Asia, Sur América y la región de Oceanía.

Tienen en común causar fiebre, rash y poliartralgia aguda en humanos. Son conocidos también como arbovirus (virus transmitidos por artrópodos) y hacen parte de ellos: el virus de O’nyong-nyong (ONNV), el virus Mayaro (MAYV) y el virus del Río Negro (RNV) entre otros, responsables de patologías en humanos, animales domésticos y de vida salvaje (11,17-23).

Por ser miembro del género Alphavirus, el CHIKV es un virus pequeño (60-70 nm de diámetro aproximadamente), esférico, con envoltura lipídica y cápsula icosaédrica, es del tipo ARN monocatenario positivo ((+) ssRNA), es decir es un virus que contiene ácido ribonucleico de cadena sencilla de sentido positivo y no se replica usando ADN intermedio (22,24). Posee ARN genómico de 320

11.805 nucleótidos de largo, excluyendo el nucleótido de cobertura del extremo 5’, un sitio I-poly(A) y la cola poly(A) 3’. Esto comprende dos largos marcos de lectura que codifican las poliproteínas no estructurales (2474 aminoácidos) y estructurales (1244 aminoácidos). La composición de bases calculada es: 30% A, 25% C, 25% G y 20% T. Es sensible a la desecación y a temperaturas >58°C. El virus más cercanamente relacionado con el CHIKV es O’nyong-nyong, seguido de Ross River, Semliki Forest y Barmah Forest (25).

CHIKV es conocido por su amplia distribución geográfica. Es transmitido por mosquitos del género Culex, Mansonia y Aedes (principalmente Aedes aegypti y Aedes Albopictus) (26,27). Está descrito un ciclo selvático que involucra primates y mosquitos del género Aedes. En el continente Asiático se asoció principalmente con mosquitos Aedes aegypti en un ciclo humano-mosquito-humano. No obstante, se ha documentado la transmisión vertical (28-30), por trasplante de órganos (31,32) y por transfusión sanguínea (33).

La unión virus - receptor se da a través de las glicoproteínas E1 y E2. Los Alphavirus son llevados al interior de la célula por endocito-

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sis dependiente de clatrina. Bernard y colaboradores (34), con la cepa LR-OPY1 (Isla la Réunion), describieron que la endocitosis del virus era mediada por Eps15 y no dependía esencialmente de la clatrina. En el endosoma, el virus presenta cambios conformacionales (debido a su bajo pH) expresando el péptido de fusión E1 (localizado en el extremo de la molécula E1, dominio II cerca del aminoácido 226), el cual permite que el núcleo cápside sea liberado al citoplasma de la célula del hospedero a través de la formación de un poro de fusión. Ya en el citoplasma la núcleo cápside se desmonta, exponiendo el ARN viral para la traducción, tanto en las células del hospedero como del vector (18,35).

La proteína no estructural (nsP) 1234 es traducida a partir del ARN viral. Durante la replicación, cuando la concentración de nsP1234 en la célula es suficiente para apoyar una reacción biomolecular eficiente esta continúa procesándose hacía las proteínas maduras (nsP1, nsP2, nsP3, nsP4). Estas

proteínas son responsables de la replicación y la formación de una hebra complementaria (ARN(-). La síntesis de la hebra negativa predomina en la infección temprana, y la de la hebra positiva (sintetizada a partir de la complementaria), así como la del ARN subgenómico (26S) ocurren exclusivamente en la etapa tardía.

El ARN subgenómico sirve como mARN para la síntesis de las proteínas estructurales virales (proteína de cápside, E2, E3, 6k, E1).

De estas, la proteína de cápside (C) se ensambla a la nucleo cápside (conformada por 240 copias de C) de la nueva partícula viral; pE2, 6K y E1 se insertan en la membrana del retículo endoplasmático transitando hasta la membrana plasmática del huésped, mientras el dominio citoplasmático de E2 es envuelto por la bicapa lipídica (enrejado icosaédrico de 240 copias E1/E2 organizadas en 80 trímeros) en la superficie celular y finalmente es liberada por gemación la nueva partícula viral con su envoltura (36,37) (Figura Nº 3).

Figura N° 3. Ciclo de vida de Alphavirus (39).

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Virus Chikungunya: ¿qué sabemos de esta arbovirosis?

TRANSMISIÓN Y VECTORES Dos ciclos de transmisión han sido bien documentados para el CHIKV: uno selvático o enzoótico y otro urbano o epizoótico.

El ciclo selvático tiene una periodicidad de circulación con intervalos aproximados de 5-10 años (23). En este intervienen como vectores varias especies de mosquitos selváticos primatofílicos del tipo Aedes (A. furcifer-taylori, A. luteocephalus, A. dalzieli), y como reservorio/huésped amplificador algunos primates no humanos. Se ha sugerido la circulación del virus en roedores, ganado, ardillas, quirópteros, garrapatas (Alectorobius sonrai) y aves, siendo estas especies reservorios del virus en períodos no epidémicos y dando existencia a ciclos silvestres secundarios (38).

Los ciclos de transmisión endémico/epidémicos fueron establecidos desde 1950 cuando el virus se introdujo en Asia (40). Una mutación en el gen de la glicoproteína E1 (sustitución de una alanina en la posición 226 por valina - A226V), incrementó dramáticamente la infectividad de algunas cepas hacia un vector urbano alternativo, el A. albopictus; ocasionando un brote en la isla La Réunion, la cual carece del vector típico (41). Adicionalmente se ha demostrado que la tasa de diseminación de CHIKV A226V es dos veces mayor que CHIKV sin la mutación, esto resulta en una mayor carga viral (42) y diseminación del virus a órganos secundarios del mosquito (41).

Por lo tanto, el ciclo de transmisión urbana solo cuenta con el A. Aegypti (Asia) y/o A. Albopictus (África y Europa), vectores antropofílicos, los cuales son bastante eficientes en la transmisión del virus, que tiene ciclo humano-mosquito-humano (35).

El período de incubación del CHIKV no ha sido determinado con certeza, sin embargo se estima que varía entre uno y doce días con un promedio de tres, seguido de un período prodrómico, solamente el 5% de los casos cursan sin síntomas clínicos (43,44).

CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO El síndrome producido por la infección con CHIKV es en algunos casos difícil de diferen322

ciar del dengue o malaria, cuando circulan simultáneamente en zonas endémicas las tres patologías y no se cuenta con profesionales de salud capacitados para distinguir las diferencias entre ellas.

El CHIKV produce grandes epidemias cuando llega a poblaciones susceptibles que cuentan con sus vectores antropofílicos. Durante los primeros reportes se documentó con signos y síntomas de aparición abrupta; con malestar, fiebre alta, cefalea, artralgias y erupción cutánea (1). Desde entonces, se han producido numerosos brotes de CHIKV, que han ayudado a caracterizar mejor los síntomas de la enfermedad. Las tres principales características clínicas de la infección aguda por el virus son: [A] fiebre alta, mayor a 38.5ºC, lo cual se presenta del 85 al 100% de los casos. Es de aparición súbita y sin respuesta a terapia antipirética. La fiebre es autolimitada a pocos días.

[B] Poliartralgias asociadas a mialgias. De compromiso simétrico, de pequeñas articulaciones, principalmente codos, dedos, muslos, pantorrillas y tobillos. Están presentes en casi el 100% de los casos y se instalan poco tiempo después del inicio de la fiebre.

El dolor producido por los síntomas articulares es severo al tacto y al movimiento, y es la principal causa de discapacidad en los pacientes. Adicionalmente se presenta, cefalea intensa, escalofríos, temblores, náuseas o vómitos, que pueden persistir de cuatro a diez días (26,27,45-48).

[C] Rash cutáneo. Las erupciones máculopopulares, que ocupan más del 10% de la superficie corporal, se ubican especialmente en las extremidades y son característicamente pruriginosas.

Otros como los cambios edematosos y/o las hemorragias gingivales son más frecuentes en niños (49). Los dolores músculo articulares suelen tener un curso de cinco a siete días, aunque algunos pacientes presentan una fase crónica caracterizada por artritis, cuya duración puede ser de meses o incluso años en pocos casos, alterando la calidad de vida de los pacientes (50), asociado proba-

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blemente a la respuesta inmunológica frente al virus (altos niveles de interleucina-6 y GM-CSF) (51,52).

Se han reportado casos aislados de pacientes con sintomatología neurológica y complicaciones cardíacas (53,54). Sin embargo, durante las epidemias 2005/2008 se documentaron como complicaciones: parálisis flácida con compromiso de pares craneales y el síndrome de Guillan-Barré (55,56).

En niños se han observado: encefalitis, convulsiones febriles, síndrome meníngeo y encefalopatía aguda (49). La muerte causada por infecciones CHIKV parece ser poco común, aunque en algunos brotes no hayan muertes atribuibles a la patología, un estudio en Port Blair indicó que hubo incremento significativo en el número esperado de muertes durante algunos meses del 2006, coincidiendo con la epidemia en este lugar (57). La Tabla N° 1 presenta recomendaciones que se deben tener presentes ante la consulta del paciente febril (58).

El tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad es crucial para la elección de las herramientas diagnósticas, las cuales buscan evaluar competencia viral, capacidad de infección y transmisión del virus.

El CHIKV puede ser detectado y asilado mediante el cultivo de células de mosquito C6/36, células de mamífero (células Vero) o

en células de ratón, resultados que pueden tomar una semana. La sensibilidad es alta, si las muestras se obtienen durante la fase de viremia (carga viral alta de 3.3x109 copias/ mL, con poca respuesta inmunológica). Es el método de elección para detectar cepas de CHIKV, especialmente en estudios epidemiológico o de caracterización molecular (40).

La Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Reversa (RT-PCR) y RT-PCR en tiempo real (RT-qPCR) son métodos de elección para el diagnóstico a partir de muestras de suero o sangre en la fase aguda de la infección (primera semana de inicio de síntomas). Son los métodos más sensibles para detectar y cuantificar mRNA viral. Se dispone hoy de la técnica convencional, así como del RT-PCR con sondas TaqMan para detectar el gen que codifica E1 o nsP1. También el ensayo con RT-qPCR cuyo blanco es nsp2, recientemente descrito (40).

Los resultados con RT-PCR pueden estar disponibles en tres o cuatro horas, con menor tasa de contaminación, mayor sensibilidad y especificidad. Los inconvenientes asociados a esta metodología, son la inactivación del virus por inadecuado transporte y almacenamiento, así como los costos económicos (39,52,59,60). Cuando existe presencia de manifestaciones meníngeas o encefálicas, se puede realizar el estudio en líquido cefalorraquídeo.

TABLA N°1.

RECOMENDACIÓN PARA CLASIFICACIÓN CLÍNICA

CASO SOSPECHOSO

Fiebre >38.5°C. Artralgia grave o artritis aguda.

Rash.

Síntomas que no se explican por otras condiciones médicas.

Residencia en municipio en donde no se han confirmado casos de CHIKV por laboratorio.

CASO CONFIRMADO POR CLÍNICA

Caso sospechoso.

Residencia en municipio con declaración de situación de brote.

CASO CONFIRMADO POR LABORATORIO

Caso sospechoso.

Prueba positiva para CHIKV - Aislamiento viral.

- RT-PCR. - IgM CHIKV. - IgG CHIKV que aumenta cuatro veces los títulos en seguimiento de quince días

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Virus Chikungunya: ¿qué sabemos de esta arbovirosis?

La evaluación de la respuesta inmune específica frente a CHIKV se realiza mediante métodos serológicos como ELISA, Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Inhibición de Hemaglutinación (IH) y Microneutralización (MNt). Los estudios IFI y ELISA son rápidos, sensibles y pueden diferenciar entre IgG e IgM. Los anticuerpos IgM son detectables de dos a cinco días después de la infección y pueden persistir hasta tres meses. Los anticuerpos IgG, pueden ser detectados en muestras de pacientes convalecientes, desde los diez días y persistir por años. Se puede confirmar el diagnóstico en la fase convaleciente, en pacientes cuyas pruebas en fase aguda fueron negativas o no estuvieron disponibles. La determinación de IgG, puede ser útil en el estudio de viajeros que retornan de zonas endémicas; sin embargo, en la evaluaciones durante brotes en áreas donde circulan más de un alfavirus, la reactividad cruzada debe ser un hecho a tomar en consideración (40, 52).

Las infecciones con CHIKV pueden ser diagnosticadas tardíamente o de manera equivocada, cuando se presentan simultáneamente otras arbovirosis como el dengue. Las similitudes de sus manifestaciones clínicas, la transmisión por el mismo vector y la distribución geográfica compartida, hacen necesarias nuevas herramientas paraclínicas que permitan el adecuado diagnóstico diferencial. La fiebre es el síntoma más común para las infecciones, también el rash cutáneo, no obstante la artritis y la artralgia, son especialmente notorias en la infección por CHIKV (61).

Se suele encontrar marcada linfopenia y leucopenia, elevación de las enzimas hepáticas (ASAT), anemia, elevación de la creatinina e hipocalcemia (32). Considerar dos días de fiebre, erupción cutánea y conteo de glóbulos blancos inferior a 5000 células/mm3, orientadoras para CHIKV; sin embargo, la tríada podría llevar a sobre diagnóstico y exclusión de otros síndromes febriles infecciosos, por lo cual deben ser vistos con cautela (61).

Tal como sucede con el dengue, el tratamiento de la fiebre Chikungunya es sintomático.

Antipiréticos como acetaminofén, abundante líquido y antiinflamatorios no esteroideos (AINES), ibuprofeno, naproxeno, etc., para 324

el dolor articular, se debe tener presente que los AINES están contraindicados en presencia de dengue.

Ya que los altos niveles de viremia son factor de mal pronóstico y favorecen la transmisión, el uso de algunos antivirales han mostrado buena respuesta. La ribavirina, 200mg cada 12 horas, administrada en pacientes con artralgias y artritis por al menos dos semanas después del inicio del episodio febril, al parecer ofrece buena respuesta en cuanto a las manifestaciones crónicas en tejidos blandos y articulaciones (62). La combinación interferón-α2b y ribavirina han mostrado tener efecto sinérgico en CHIKV; sin embargo, debido a que el último aumenta la respuesta inmune (y es claro el origen inmunológico de las complicaciones crónicas por CHIKV), se considera que su uso debe ser cuidadoso (35,63).

La cloroquina causa inhibición in vitro de la replicación del CHIKV, aunque no existe evidencia clara acerca de una mejoría clínica (64). Brighton y colaboradores han informado efecto antiinflamatorio en pacientes en fase crónica que no responden a los AINES, no obstante el mecanismo de acción es desconocido (35,65). El arbidol que fue inicialmente desarrollado para infecciones virales respiratorias, ha mostrado ser efectivo contra CHIKV al interferir en los estadios tempranos de la infección (64). Otras herramientas farmacológicas están siendo estudiadas (inhibidores de la furina, trigocherrinas, Bindarit), y aunque los antivirales no son drogas de elección, el desarrollo de blancos terapéuticos apunta a la síntesis de inmunoglobulinas o moléculas que consigan interferir en algunas etapas de la cascada inflamatoria que estimula el contacto de CHIKV con el hospedero.

Es conocido que posterior a la infección con CHIKV, se adquiere inmunidad frente a nuevos episodios e incluso inmunidad cruzada contra otras alfavirosis (66). Actualmente no se cuenta con vacuna aprobada contra CHIKV. En 1972 White et al, publicaron un estudio comparativo de vacunas preparadas con CHIKV inactivado por formalina (67). Inmunoglobulinas policlonales han mostrado ser efectivas en fase aguda, pero no pare-

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cen ser prácticas debido a la corta etapa de viremia de la enfermedad (68). En el 2009 se publicó un estudio con vacuna de virus inactivados a partir de una cepa de la India implicada en la epidemia del 2006; se inmunizaron con posterior aumento de la respuesta humoral y celular (69). En el 2012 la Armada de los Estados Unidos desarrolló vacuna de virus atenuado (CHIKV181/25), la cual mostró buen perfil inmunogénico pero producía artritis leve el 8% de los vacunados (70). Wang desarrolló vacunas para alfavirus quiméricos, usando distintos virus y genes de proteínas estructurales del CHIKV, induciendo anticuerpos neutralizadores (71). Se han diseñado vacunas por ingeniería genética tipo DNA, contra las proteínas de la cápside E1 y E2 (72).

Mientras no se disponga de tratamiento específico efectivo y de vacuna segura, las medidas contra el vector son útiles y eficientes; uso de repelentes, control de formas larvarias y adultas del mosquito.

La vigilancia epidemiológica permite la identificación temprana y el diagnóstico oportuno de los casos autóctonos e importados. Las autoridades y los entes gubernamentales de

salud pública, deben capacitar a los trabajadores de la salud e informar a la población en general, en medidas preventivas y en el oportuno reporte de pacientes sospechosos de presentar la infección. Es fundamental delimitar las zonas de riesgo de epidemia.

CONCLUSIONES El CHIKV es un Alphavirus con un solo serotipo, que utiliza el mismo vector del virus del dengue, de eficiente transmisibilidad y causante de una arbovirosis de baja letalidad, caracterizada por fiebre alta, poliartralgias y rash intensamente pruriginoso en tronco y extremidades. La etapa aguda suele ser de seis días, pudiendo evolucionar a fase subaguda o crónica. Usualmente genera inmunidad permanente. En la actualidad en Colombia se informan casos autóctonos, provenientes la mayoría de la costa Caribe colombiana.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios del grupo de investigación UNIMOL. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Virus Chikungunya: ¿qué sabemos de esta arbovirosis?

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

PERICARDITIS TUBERCULOSA COMPLICADA CON TAPONAMIENTO CARDÍACO PERICARDIAL TUBERCULOSIS COMPLICATED WITH CARDIAC TAMPONADE Lora-Andosilla Mario1 Fortich-Salvador Adriana1 Mendoza-Suárez Liney2 Ruiz-Caez Karina2 Bello-Espinosa Ariel3 De la Vega-del Risco Fernando3 Herrera-Lomonaco Sandra4 Sánchez-Romero Carolina5 Correspondencia: sherreral1@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo-12-2013. Aceptado para publicación: 25-junio-2014.

RESUMEN Introducción: la pericarditis tuberculosa (PT) es una complicación potencialmente letal de la infección por el Mycobaterium tuberculosis. Ocasionalmente puede llegar a estadios avanzados y generar taponamiento cardíaco.

Caso Clínico: se presenta el caso clínico de paciente de 39 años de edad, fármacodependiente y portador de VIH, con tratamiento irregular. Atendido en el Hospital Universitario del Caribe en Cartagena, Colombia. El paciente ingresó por sintomatología respiratoria y cardiovascular, por lo cual fue considerada inicialmente la presencia de falla cardíaca y neumonía. Posteriormente se instalaron manifestaciones clínicas sugestivas de taponamiento cardíaco, confirmadas por radiografía de tórax y ecocardiograma. El taponamiento fue manejado con punción y ventana pericárdica. El diagnóstico de PT fue confirmado por biopsia del pericardio y manejado con medicamentos antituberculosos, con adecuada mejoría.

Conclusiones: la PT es un cuadro crónico que puede llevar a una fase aguda, de elevada mortalidad, como es el taponamiento cardíaco. La elevada sospecha clínica, la imagenología, el laboratorio y la histopatología, permiten confirmarlos y la intervención oportuna reducir la morbilidad y mortalidad. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):329335.

PALABRAS CLAVE

Pericarditis tuberculosa; Derrame pericárdico; Taponamiento cardíaco.

Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Médico. Especialista en Medicina Interna. Docente Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

4 Médico. Especialista en Patología. Docente Departamento Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

5 Estudiante de Pregrado. Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Pericarditis tuberculosa complicada con taponamiento cardíaco

SUMMARY Introduction: the tuberculous pericarditis (TP) is a potentially lethal complication of the Mycobacterium tuberculosis infection. Occasionally it could come to advance stages and to produce cardiac tamponade.

Case report: a case report of a 39-year-old male patient, drug-dependent and HIV carrier with irregular treatment is presented. Attended in the Hospital Universitario del Caribe in Cartagena. Colombia. The patient consulted for respiratory and cardiovascular symptomatology, by which it was initially considered the heart failure and pneumonia.

Subsequently the clinical symptomatology suggestive of cardiac tamponade were installed and confirmed by thoracic radiography and echocardiogram. And the tamponade was treated with puncture and pericardial window. The diagnosis of TP was confirmed by the pericardial biopsy and treated with antituberculous drugs with adequate improvement.

Conclusions: the TP is chronic symptomatology that could lead to an acute phase, of high mortality, as it is the cardiac tamponade. The elevated clinical suspicion, the images, the laboratory and the histopathology allow to confirm them and the opportune intervention reduces the morbidity and mortality. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):329-335.

KEYWORDS

Tuberculous pericarditis, Pericardial effusion, cardiac tamponade.

INTRODUCCIÓN La pericarditis tuberculosa (PT) es una complicación grave de la tuberculosis. El incremento de la prevalencia se correlaciona con el aumento de casos de coinfección de la tuberculosis con el VIH (1). Antes del inicio de la terapia antiretroviral, la pericarditis era la manifestación cardíaca más frecuente del VIH y en estos pacientes la PT le correspondía entre 1 y 2% (1-5).

La presencia estimada de PT está condicionada a la prevalencia geográfica de tuberculosis, siendo mayor en África, Asia y América Latina, y menor en países industrializados como Estados Unidos y Canadá (5-10).

La entidad puede ser un reto médico, ya que puede pasar desapercibida en sus estadios iniciales e incluso cursar asintomática (1,11).

Las manifestaciones pueden ser inespecíficas o expresarse como una emergencia torácica, como taponamiento cardíaco o muerte súbita. La PT en sus inicios puede simular otras patologías: neumonía, falla cardíaca o miocarditis, entre otras (1,12). El objetivo es presentar el curso clínico y tratamiento de un paciente diagnosticado con de PT.

CASO CLÍNICO Paciente de 39 años de edad, con antecedentes personales de VIH dos años. En tra330

tamiento irregular por mala adherencia a los antiretrovirales. Historia de consumo de drogas psicoactivas, principalmente marihuana.

Ingresó al servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, por presentar cuadro clínico de cinco días de evolución, consistente en dolor torácico en región precordial, con intensidad de 6/10, intermitente y ocasionalmente opresivo. Disnea de moderados esfuerzos, tos seca ocasional y fiebre subjetiva, que cedía al acetaminofén.

En el examen físico se encontró consciente, orientado en las tres esferas y con 26 respiraciones por minuto. Se observaron placas blanquecinas en la cavidad oral y ausencia de ingurgitación yugular. A la evaluación del tórax se auscultaron ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos. Campos pulmonares con crépitos finos, inspiratorios y basales de predominio derecho. Resto de examen físico sin alteraciones.

En los estudios de laboratorio, se encontró aumento en los niveles de PCR: 108.29 mg/L. En el hemograma: leucocitos: 8.200 mm3, neutrófilos: 68.5%, linfocitos: 25.1%, hemoglobina: 9.6 g/dl, hematocrito: 29.1%, VCM: 85, IDE: 18.7 y plaquetas: 383.000 mm3. Gases arteriales: pH: 7.396, PCO2: 24.7 mmHg, PO2: 114,1 mmHg, SO2: 96%, HCO3: 14.8 mmol/L, BE: -8.7, P/F: 326. Glu-

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Lora-Andosilla Mario, Fortich-Salvador Adriana, Mendoza-Suárez Liney, Ruiz-Caez Karina, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-del Risco Fernando, Herrera-Lomonaco Sandra, Sánchez-Romero Carolina

cosa: 98 mg/dl. Lactato: 3.64 mmol/L. LDH: 316 U/L. Na: 134.3 mEq/L. K: 4.36 mEq/L. Cl: 112.4 mEq/L. CK Total: 75.96 U/L. CK MB: 11.55 U/L. Troponina: Negativa. GOT: 33 U/L. GPT: 31 U/L. Bilirrubinas totales: 0.12 mg/dl. Bilirrubina directa: 0.05 mg/ dl. Bilirrubina indirecta: 0.07 mg/dl. BUN: 18.73 mg/dl. Creatinina: 0.95 mg/dl.

En la radiografía de tórax se observó: radiopacidad basal derecha, seno costo-diafragmático ipsilateral borrado y aumento marcado de la silueta cardíaca (Figura N°1).

Figura N°1.

Radiografía de tórax. Opacidad basal derecha. Seno costo diafragmático derecho borrado. Gran aumento de la silueta cardíaca.

Se ordenó hospitalización con impresión diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad en paciente inmunocomprometido.

Se inició antibióticos de forma empírica para gérmenes típicos y atípicos. Se solicitó ecografía de espacio pleural y ecocardiografía transtorácica.

Al segundo día de estancia hospitalaria el paciente presentó episodio de dificultad respiratoria aguda y progresiva, asociada a criodiaforesis. Cifras tensionales con predisposición a la hipotensión, taquicardia y mayor taquipnea. Se observó ingurgitación yugular bilateral, ruidos cardíacos ligeramente disminuidos en intensidad y sin soplos. Se auscultó abolición del murmullo vesicular en bases pulmonares.

Se colocó oxígeno por mascarilla de Venturi al 50%.En el electrocardiograma se apreció bajo voltaje en todas las derivadas, con taquicardia sinusal. En nueva radiografía de tórax se observó mayor incremento de la silueta cardíaca con respecto a la del día anterior.

Ecografía torácica permite apreciar abundante derrame pericárdico, con separación de las hojas pericárdicas de 3.5 centímetros. Con la fórmula de la elipse se calculó derrame pericárdicos de aproximadamente 800 cc. También se observó derrame pleural bilateral, estimándose 870 cc del lado derecho y 500 cc del lado izquierdo. De urgencia se realizó pericardiocentesis guiada por ecografía, extrayéndose 400 cc de líquido serohemático y toracentesis bilateral, consiguiéndose notoria mejoría de la sintomatología.

Los resultados del estudio del líquido pericárdico fueron: color antes de centrifugar: rojizo. Aspecto antes de centrifugar: turbio.

Color después de centrifugar: rojizo. Aspecto después de centrifugar: transparente con botón hemático. pH: 7.0. Presencia de coágulo: si. Recuento total de leucocitos: 1.800 mm3. Linfocitos: 13%. Neutrófilos: 70%. Mononucleares: 17%. Recuento total de eritrocitos: 300 mm3. Hematíes frescos: 90%. Hematíes crenados: 10%. Glucosa: 48 mg/dl. Proteínas: 4.54 g/dl. LDH: 860 U/dl.

KOH: No se observaron estructuras micóticas. Gram: no se observaron bacterias en la muestra. Baciloscopia: No se observaron BAAR. Adenosina deaminasa (ADA): 49.6 U/L Horas más tarde se realizó ecocardiograma transtorácico, observándose derrame pericárdico global, de aproximadamente dos litros, con bandas de fibrina, signos de constricción de tracto de entrada de ventrículo izquierdo, colapso de la aurícula derecha e indentación del ventrículo derecho. Se estimó fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 70% y resto del estudio sin alteraciones (Figura Nº2).

Se consideró la existencia de indicaciones para cirugía y se realizó ventana pericárdica, drenándose aproximadamente 1500 cc de líquido serohemático. Se tomó biopsia del pericardio. No se presentaron complicaciones y el paciente toleró bien el procedimiento.

331

Pericarditis tuberculosa complicada con taponamiento cardíaco

Figura N° 4.

Biopsia de pericardio. Proceso inflamatorio crónico, células epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans, formando granulomas. H&E40x Figura N°2.

Ecocardiograma transtorácico.

Derrame pericárdico global. Constricción del tracto de entrada de ventrículo izquierdo. Colapso de aurícula derecha.

En el cultivo de líquido pericárdico se observó crecimiento de Staphylococcus hominis subespecie novobiosepticum, resistente a oxacilina, por lo que se reajustó la terapia antibiótica. Colocándose vancomicina más rifampicina. En la biopsia de pericardio se reportó presencia de proceso granulomatoso crónico, no caseificante con reacción gigantocelular, compatible con pericarditis tuberculosa (Figura N°3 y 4). Se inició tratamiento con protocolo RIPE para tuberculosis.

El paciente mejoró satisfactoriamente y fue dado de alta varios días después para seguimiento por consulta ambulatoria

DISCUSIÓN El pericardio es un saco de tejido fibroelástico que rodea el corazón (2,3). Está compuesto por dos capas: una visceral, que rodea solo la superficie epicárdica del corazón y otra parietal, que es más gruesa y rodea casi todo el corazón, estando en contacto con las estructuras mediastinales. Entre estas capas existe un espacio, el pericárdico, que contiene en su interior una pequeña cantidad de líquido que no debe sobrepasar los 50 cc (4). Cuando la cantidad sobrepasa dicho valor existe derrame pericárdico (2), el cual se considera severo si en el ecocardiograma se encuentran: volumen superior a 500 cc, distribución circunferencial y separación de hojas pericárdicas mayor a dos centímetros (3,4).

Numerosas patologías pueden afectar el pericardio: procesos infecciosos, enfermedades autoinmunes, trauma, infarto del miocardio, neoplasias y la radiación, entre otros (2,1113). En la pericarditis ocurre inflamación que genera signos y síntomas que se instauran generalmente antes de dos semanas (4), siendo en el 90% de los casos, idiopática (3,4).

Figura N° 3.

Biopsia de pericardio. Proceso inflamatorio crónico, granulomas con necrosis de no caseificación y collarete de linfocitos. H&E10x

332

La frecuencia de las causas de derrame pericárdico, varía de acuerdo a las diferentes series publicadas, llegando a tener las causas de origen infeccioso el 27% (2). El Mycobacterium tuberculosis es identificado hasta en el 2% de los casos secundarios a infecciones (1,5,10).

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Lora-Andosilla Mario, Fortich-Salvador Adriana, Mendoza-Suárez Liney, Ruiz-Caez Karina, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-del Risco Fernando, Herrera-Lomonaco Sandra, Sánchez-Romero Carolina

La PT es una entidad clínica de presencia variable. Los mayor cantidad de casos reportados son de África (1,5,10), donde la tuberculosis es endémica, mientras son pocos en Estados Unidos (1), donde las medidas sanitarias han erradicado prácticamente la enfermedad.

Es frecuente la coexistencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y por el tuberculosis (1,5,14). No se sabe si el VIH contribuye a la aparición tuberculosis como nueva infección o si el VIH contribuye a la reactivación de focos latentes. En estados de co-infección, se encuentra incrementado el riesgo para PT (6,14).

La infección al pericardio se puede presentar por extensión directa desde un foco pulmonar, árbol bronquial, ganglios linfáticos, esternón, columna vertebral o por diseminación miliar (1,5,6). Cuatro estadios patológicos se han descrito: [A] Exudativofibrinoso: presencia de polimorfonucleares y micobacterias, con posibles granulomas en formación. [B] Derrame serosaguinolento: exudado linfocitario con aumento en la concentración de proteínas y escasa presencia de micobacterias. [C] Fase de absorción del derrame, con granulomas de caseificación y engrosamiento pericárdico. [D] Pericarditis constrictiva, con calcificación del pericardio (1,5,10,15-20).

De acuerdo al estadio patológico en que se encuentre la pericarditis, serán las manifestaciones clínicas, desde asintomáticas hasta dramáticas, como en el caso presentado que evolucionó hasta taponamiento cardíaco.

El cuadro clínico del taponamiento cardíaco, depende del volumen de líquido acumulado en el espacio pericárdico. Cuando se acumula de forma aguda, sólo 100 cc pueden generar un cuadro grave, debido a la poca adaptación del pericardio. En caso de entidades crónicas, las hojas pericárdicas se adaptan y pueden llegar a almacenar hasta dos litros de líquido, incluso sin repercusión hemodinámica (4,9,17,18).

En el taponamiento cardíaco crónico se puede encontrar: tos (94%), disnea (88%), dolor torácico (76%), sudoración nocturna

(56%), ortopnea (53%) y pérdida de peso (48%), frecuencias que varían según las series (1). También signos inespecíficos como: fiebre, taquicardia, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y edema periférico.

Para considerar taponamiento cardíaco, se debe identificar inestabilidad hemodinámica asociada a derrame pericárdico moderado a severo (4,918,19).

La PT se debe tener presente en la evaluación de todo paciente con pericarditis y factores de riesgo para tuberculosis (20). También ante la ausencia de mejoría en casos de pericarditis con derrame pericárdico (4).

El derrame pericárdico se observa en la radiografía de tórax, 90% de los casos, por aumento de la silueta cardíaca (1). En los casos de pericarditis crónica se puede ver además la calcificación del pericardio (1,4).

Otra forma de identificar el derrame pericárdico es con el ecocardiograma, estudio que a la vez permite identificar las repercusiones sobre las cavidades cardíacas. Menos convencionales son la tomografía axial computarizada del tórax y la resonancia magnética torácica (1). El rol del electrocardiograma está menos definido, pueden observarse signos inespecíficos como taquicardia sinusal, alteraciones inespecíficas del ST, disminución del voltaje y/o alternancia eléctrica en los casos de derrames pericárdicos severos (2,4,20).

La PPD y los exámenes con liberación de interferón gamma, pueden ser útiles para identificar tuberculosis. Solo se indican para establecer la exposición al bacilo tuberculoso, pero no determinan infección activa. En pacientes con VIH la PPD puede ser negativa en el 15% de los pacientes (1).

El diagnóstico de PT se establece al identificar el bacilo tuberculoso en el líquido pericárdico y/o en el cultivo (1). También al observar granulomas caseificantes en el examen histológico del pericardio. También se considera PT: [A] Diagnosticar pericarditis en pacientes con tuberculosis en otra región corporal. [B] Presencia de exudado linfocitario con elevación de los niveles de Adenosin deaminasa (ADA) en el líquido pericárdico. [C] Mejoría clínica a terapia antifímica (1). Puede no do333

Pericarditis tuberculosa complicada con taponamiento cardíaco

cumentarse infección por tuberculosis en el 13% de los casos de PT (7,12,13,16,17).

troversial, faltando estudios en poblaciones grandes que demuestren el beneficio (8).

En el líquido pericárdico usualmente se encuentra exudado con elevación de proteínas y del recuento de leucocitos, con predominio de linfocitos y monocitos (1). En pacientes con VIH, el recuento celular suele ser más bajo (36%) que en pacientes sin VIH (52%).

La baciloscopia de líquido pericárdico es positiva solo en el 40% o 60% de los casos (1).

La pericardiectomía solo está indicada en caso de pericarditis constrictiva sin respuesta a la terapia antituberculosa. En taponamiento cardíaco, es urgente la pericardiocentesis (4,9,12), aunque es más eficaz la ventana pericárdica, el acompañamiento con la biopsia permite el diagnóstico etiológico.

La medición de ADA es útil. Se han propuesto diferentes puntos de cortes, considerando entre 30 a 60 U/L. En el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia se utiliza como corte 30 U/L, esperando sensibilidad del 94%, especificidad del 68% y valor predictivo positivo del 80%. Se pueden encontrar niveles bajos de ADA en pacientes con VIH avanzado, debiéndose explorar entonces otras pruebas de tuberculosis para su correcta interpretación.

El diagnóstico definitivo de PT se hace por la identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes o de células de Langhans en el tejido pericárdico (15). Se pueden observar lesiones inespecíficas, llegando a encontrar los granulomas caseificantes solo en el 53% de los casos (1). La sensibilidad de la biopsia pericárdica varía entre el 10 y el 64% (1,15), por tanto, la biopsia pericárdica negativa, con alta sospecha clínica no excluye este diagnóstico. Ocasionalmente se debe recurrir a biopsia completa del pericardio (15).

El tratamiento antifímico ha demostrado disminuir la mortalidad entre el 80% y el 90% (8), la progresión del derrame y reducir la probabilidad de pericarditis constrictiva. La elección del régimen de tratamiento depende de si el paciente es VIH positivo o negativo.

El beneficio de los corticosteroides es con-

En el paciente presentado, los factores de riesgo para tuberculosis fueron la infección por VIH y el consumo de psicoactivos, aunque no se identificó infección previa por micobacterias. Las manifestaciones iniciales fueron confundidas con las de falla cardíaca y neumonía. Los datos de laboratorio que apoyaron el diagnóstico de PT fue la presencia de ADA elevada en el líquido pericárdico, presencia de proceso granulomatoso crónico, no caseificante con reacción gigantocelular en la biopsia pericárdica y la mejoría notable después de iniciar el tratamiento antituberculoso.

CONCLUSIÓN La PT puede ser confundida con patologías que se presentan más frecuentemente, como la falla cardíaca y la neumonía. Solo alta sospecha clínica permite el diagnóstico oportuno. La PT puede llevar a taponamiento cardíaco, que tiene elevada mortalidad. El tratamiento con fármacos antituberculosos, permite manejar la PT reduciendo morbilidad y mortalidad.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales, aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

GRANULOMA ACTÍNICO DE O’BRIEN O’BRIEN’S ACTINIC GRANULOMA

Redondo-Bermúdez César1 Camacho-Chaljub Francisco2 Barrios-Barreto Rina3 Mendoza Suárez Liney 3 Borré-Naranjo Diana 4 Correspondencia: lineimendoza@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo-15-2013. Aceptado para publicación: octubre-25-2014.

RESUMEN

Introducción: el Granuloma Actínico de O’Brien (GAO), también denominado Granuloma Elastolítico Anular de Células Gigantes, fue descrito inicialmente en 1975. Se considera una dermatosis infrecuente, caracterizada por pápulas anulares y eritematosas que se distribuyen en áreas corporales expuestas a la luz solar.

Reporte de caso: paciente femenina de 52 años de edad, con cuadro clínico de aproximadamente 24 meses de evolución, caracterizado por dermatosis diseminada, simétrica, con compromiso de miembros superiores, tórax superior y muslo, en forma de placas anulares. No se documentó exposición solar mayor a la habitual. Se administró dipropionato de betametasona al 0.05 % de forma tópica acompañado de protector solar, con adecuada mejoría de la entidad.

Conclusión: el GAO es una rara afección de la piel, de patogénesis poco clara, que se desarrolla en áreas expuestas al sol, con la radiación solar es factor predisponente.

Tiene como teoría más aceptada para su instalación, el desarrollo de respuesta inmune mediada por células a determinantes antigénicos, presentes en las fibras elásticas actínicamente alteradas. Los hallazgos encontrados en la paciente concuerdan con los reportados. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):336-340.

PALABRAS CLAVE

Granuloma; Dermatosis; Granuloma de O’Brien.

SUMMARY Introduction: the O’Brien’s Actinic Granuloma (OAG), also known as Annular Elastolytic Giant-Cell Granuloma, was described initially in 1975. It is an infrequent dermatosis that is characterized by annular plaques with erythematous margins that are distributed in sun-exposed areas of the body.

Case report: 52-year-old female patient with symptomatology of 24 months of evolution, characterized by scattered and symmetric dermatosis, with commitment of superior members, superior chest and thigh, in form of annular plaques. It was not

Médico. Especialista en Patología. Docente Departamento de Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Dermatología. Docente Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

1 1

336

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Redondo-Bermúdez César, Camacho-Chaljub Francisco, Barrios-Barreto Rina, Mendoza Suárez Liney, Borré-Naranjo Diana documented sun exposition higher to the habitual. Betamethasone dipropionate 0.05% was use topically accompanied of sunscreen with adequate improvement of the disease.

Conclusion: the OAG is a rare skin lesion, of unknown pathogenesis, that is developed in sun-exposed areas. It has as the most widely accepted theory for its appearance, the development of immune response by cells to antigenic determinants, present in the elastic fibers with actinic alteration. The findings of the patient were concordant with the previously reported. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):336-340.

KEYWORDS

Granuloma; Dermatoses; O’Brien’s granuloma;

INTRODUCCIÓN El Granuloma Actínico de O’brien (GAO) es una dermatosis infrecuente, que se caracteriza por pápulas anulares y eritematosas, diseminadas, que se ubican principalmente en áreas de exposición solar (1).

Algunos autores consideraban a la patología como una variante del Granuloma Anular (GA), dada las características similares desde el punto de vista clínico e histológico. Sin embargo, también se han propuesto criterios diagnósticos específicos, para que sea considerada en entidad diferente (2). Se presenta el caso de una paciente femenina, con el objetivo de señalar los criterios diagnósticos del GAO y establecer las diferencias con el GA.

CASO CLÍNICO

Figura Nº 1.

Lesiones en extremidad superior.

Paciente femenina de 52 años de edad, con cuadro clínico de aproximadamente 24 meses de evolución, caracterizado por dermatosis en forma de placas anulares, diseminadas, simétricas, con compromiso de miembros superiores, tórax superior y muslos, todas zonas de habitual exposición a la luz solar. Con antecedente personal de dislipidemia, con mala adherencia al tratamiento.

Le realizaron biopsia cutánea, y con los hallazgos histológicos realizaron diagnóstico de GA. Recibió manejo con antihistamínico sin mejoría. No se logró identificar en los antecedentes o en la actividad actual, mayor exposición solar de lo habitual.

Ante la persistencia de las lesiones, consultó al servicio especializado de dermatología y se le encontraron placas anulares de 5 a 15 mm, con bordes infiltrativos, localizadas en áreas de exposición solar (Figuras Nº 1, 2 y 3).

Figura Nº 2.

Placas anulares de bordes infiltrativos en extremidad superior.

337

Granuloma actínico de O’brien

Figura Nº 5.

Granuloma con reacción giganto-celular tipo cuerpo extraño. Infiltrado inflamatorio crónico mononuclear. H&E40x Figura Nº3.

Dermatosis en cara anterior del tórax

Se realizó hemograma, perfil lipídico, TSH, glicemia y perfil hepático que fueron informados como normales. Se adelantó nueva biopsia cutánea. El estudio histológico con tinción de H&E, reveló piel con hiperqueratosis, atrofia de la epidermis y aplanamiento de las redes de crestas. A nivel de la dermis superficial, se observaron cambios por elastosis solar, presencia de leve infiltrado inflamatorio linfocítico perivascular y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, con material basofílico en su interior y sin compromiso de la dermis profunda (Figuras Nº 4 y 5). Con estos hallazgos morfológicos se concluyó como diagnóstico: GAO. La paciente respondió al tratamiento con corticoides tópicos con mejoría clínica de las lesiones.

Figura Nº 4.

Biopsia de piel. Panorámica de la lesión. Atrofia de epidermis.

Rectificación de las redes de cresta. Elastosis solar. H&E2x

338

DISCUSIÓN El GAO o Granuloma Elastolítico Anular de Células Gigantes es una dermatosis caracterizada por pápulas o placas anulares con ligera elevación, dos a cinco mm, eritematosas, con borde liso perlado, sin escamas y con centro hipopigmentado, ligeramente atrófico, que se unen hasta formar patrones anulares de forma centrífuga. El anillo se expande excéntricamente en forma lenta, mientras que la región central retrocede a un aspecto clínico normal o con ligera atrofia. Puede adquirir dimensiones que varían desde los dos hasta los diez centímetros (3), como estaban las encontradas en la paciente presentada. Muy frecuentemente las lesiones permanecen asintomáticas y con poca tendencia a la involución.

La entidad se localiza en regiones expuestas a la luz solar: cara, cuello, brazos y en menor proporción tronco, aunque no es una característica excluyente. Son escasos, pero están descritos casos en áreas corporales no expuestas al sol. Típicamente la enfermedad se presenta en individuos mayores de 40 años con historia de frecuente o larga exposición solar. Ragaz y Ackerman opinan que los casos descriptos por O’Brien, son verdaderos granulomas anulares, que asientan en regiones de piel dañada por el sol (4). Se puede presentar prurito leve y en la mayoría de los pacientes, la enfermedad puede progresar a extensas placas.

Los principales diagnósticos diferenciales clínicos a considerar son: el GA, la sífilis en su

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Redondo-Bermúdez César, Camacho-Chaljub Francisco, Barrios-Barreto Rina, Mendoza Suárez Liney, Borré-Naranjo Diana

forma secundaria, el lupus vulgaris, el lupus eritematoso discoide, el liquen anular, el liquen plano y la sarcoidosis (5,6).

Existe predominio en el sexo femenino, proporción 2:1 y la mayor incidencia en cuanto a rangos etarios, es entre los 40-70 años de edad, aunque se puede presentar en pacientes más jóvenes. Se han publicado algunos casos en mujeres adultas, asociadas a enfermedades reumatológicas (7).

Se ha propuesto que se presenta la entidad a consecuencia de la respuesta inmune mediada por células a determinantes antigénicos, presentes en las fibras elásticas actínicamente alteradas. Las primeras descripciones fueron realizadas por Dowling y Wilson Jones, como una necrosis lipoídica atípica (4).

Histológicamente se caracteriza por una respuesta inflamatoria granulomatosa, densa y difusa a nivel de la dermis superficial, constituida por células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, que contienen material basófilo en su interior, debido a la fagocitosis de las fibras elásticas que sufren alteraciones arquitecturales (elastolisis) secundarios a la radiación actínica. Este proceso se denomina elastofagocitosis, se acompaña de histiocitos y cantidad variable de linfocitos, con predominio de Linfocitos T Helper (5,8,9).

Los hallazgos morfológicos en la piel afectada por esta entidad, revelan una epidermis normal o con atrofia. Se describen a nivel de la dermis, cambios que han sido delimitados en tres zonas: [A] Periférica, en el cual se observa elastosis solar en la dermis papilar, sin evidencia de formación de granulomas.

[B] Anular, en la que se visualiza a nivel de la dermis superficial reacción granulomatosa, caracterizada por la presencia de infiltrado linfohistiocitario y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, rodeando las fibras elásticas fragmentadas. [C] Central, ausencia de fibras elásticas y conservación de las fibras colágenas en la dermis.

Estos hallazgos son valorados de manera óptima, mediante la técnica de Verhoeff-Van Gieson (5,10). En el caso presentado, todos los criterios morfológicos de tipo citopatológicos descritos, fueron encontrados y claramente establecidos a través de la microscopia convencional.

Desde el punto de vista histológico, se debe realizar diagnóstico diferencial con las lesiones granulomatosas elastolíticas cutáneas primarias, especialmente con el GA (8). Aunque algunos autores plantean que el GAO es una variante del GA, otros no lo aceptan, dada la ausencia de los criterios histopatológicos del GA: localización de la lesión en dermis superficial y profunda, presencia de mucina en cantidades variables, necrobiosis y distribución de los histiocitos en empalizada hacia la periferia.

Ninguno de esos cambios se presenta en el GAO, lo cual permite establecer una clara diferencia entre las dos entidades (8, 9, 11).

Las lesiones pueden ser asintomáticas, persistir y responder poco a los tratamientos.

Algunos fármacos han sido utilizados con éxito variable, desde esteroides tópicos o intra lesionales, quinolinas como la cloroquina, ciclosporina, metotrexate, tranilast (inhibidor selectivo de la síntesis de colágeno) y la isotretinoina. También se ha propuesto la fotoquimioterapia o baño PUVA. Se ha encontrado beneficio con retinoides por vía oral, específicamente con la acitretina a bajas dosis, sobre todo a 25 mg al día. Los retinoides de uso tópico están ampliamente estudiados y son considerados como la primera línea de tratamiento (6,12).

En el caso presentado se utilizó dipropionato de betametasona al 0.05 % en pomada, asociado a protector solar de amplio espectro, con mejoría clínica considerable. La terapia con esteroides tópicos inducen marcada resolución de la entidad, generalmente con ocho semanas de tratamiento. La inyección intralesional de acetónido de triamcinolona a dosis de 10 mgr/ml, es buena alternativa y a las tres semanas de tratamiento se observa desaparición completa de las lesiones, sin efectos secundarios y sin recurrencia en un año de seguimiento. Está indicado en pacientes con poco número de lesiones y sin tratamiento previo. Una vez se resuelvan las lesiones con cualquiera de los medicamentos o vías de administración, se debe recomendar el uso de bloqueador solar (13).

CONCLUSIÓN El GAO es una rara afección de la piel, de patología no clara, que se desarrolla en general 339

Granuloma actínico de O’brien

en áreas expuestas al sol. Se debe realizar diagnóstico diferencial con el GA. Se han probado múltiples terapéuticas con éxito variado. El caso presentado evolucionó favorablemente con corticoides tópicos. Adecuada y suficiente protección solar, hace parte del programa terapéutico.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de apoyo diagnósticos, medicamentos y honorarios profesionales, aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

PANCREATITIS AGUDA Y COLELITIASIS EN NIÑA DE DOS AÑOS DE EDAD ACUTE PANCREATITIS AND CHOLELITHIASIS IN A TWO-YEAROLD GIRL Vélez-Zambrano Wendy1 Muñoz-Álvarez Nelson Armando2 Correspondencia: crisca53@gmail.com Recibido para evaluación: marzo-12-2014. Aceptado para publicación: julio-15- 2014.

RESUMEN Introducción: es importante sensibilizar a médicos generales y pediatras, sobre la necesidad de considerar posibilidad de pancreatitis aguda en niños que presentan dolor abdominal.

Caso clínico: paciente de dos años de edad, con cuadro clínico de un día de evolución caracterizado por dolor abdominal, vómitos y fiebre no cuantificada. Con antecedente de hospitalización al nacer, por sepsis neonatal y enterocolitis necrotizante, manejada con nutrición parenteral y diálisis peritoneal por haber presentado falla renal aguda. Al examen físico de ingreso se encontró álgida, estable, sin dificultad respiratoria, dolor a palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho y sin irritación peritoneal.

Hemograma, ionograma y pruebas renales fueron normales. Se encontraron cifras elevadas de amilasa sérica. Se realizó diagnóstico de pancreatitis aguda e instauró manejo hidroelectrolítico. Ecografía abdominal y TAC abdominal demostraron presencia de cálculo en el cuello de la vesicular biliar, sin dilatación de las vías y aumento discreto del páncreas. La paciente evolucionó de forma favorable con las medidas médicas y no presentó complicaciones.

Conclusión: la pancreatitis aguda en niños es una patología que ha aumentado de frecuencia en los últimos años. La presencia de dos de los tres criterios definidos, permite establecer el diagnóstico. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):341-344.

PALABRAS CLAVE

Colelitiasis; Pancreatitis; Dolor abdominal; Niño; Pediatría.

SUMMARY Introduction: it is important to make the physicians and pediatricians aware of the necessity of considering the possibility of acute pancreatitis in children who present abdominal pain.

Case report: a two-year-old patient with symptoms of one day of evolution characterized by abdominal pain, vomiting and unquantified fever, with history of birth hospitalization because of neonatal sepsis and necrotizing enterocolitis treated with enteral nutrition and peritoneal dialysis due to have presented acute renal failure. At physical examination she was found stable, with pain, without dyspnea, with pain to the deep palpation

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Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Pediatra. Docente Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

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Pancreatitis aguda y colelitiasis en niña de dos años de edad

in epigastrium and right hypochondrium without peritoneal irritation. The hemogram, ionogram and the renal proofs were normal. Elevated values of serum amylase were found. The diagnosis of acute pancreatitis was done and hydroelectrolytic management was initiated. The abdominal ultrasound and the abdominal computer tomography (CT) scan reported presence of calculi in the neck of the gallbladder without dilation of the tracts and discreet increase of the pancreas. The patient progressed in a favorable way with the medical management and she did not present complications.

Conclusion: acute pancreatitis in children is a disease that has increased in frequency in the last years. The presence of two of three defined criteria allows to establish the diagnosis. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):341-344.

KEYWORDS

Cholelithiasis; Pancreatitis; Abdominal pain; Child; Pediatrics.

INTRODUCCIÓN La pancreatitis es una condición inflamatoria del páncreas, que puede comprometer diferentes órganos y sistemas, por la activación de enzimas, auto digestión y liberación de mediadores inflamatorios. Ha incrementado su presencia y se manifiesta con diferentes grados de severidad. En niños se presenta asociada a trauma y a patologías de la vía biliar. El enfoque diagnóstico y terapéutico en niños ha cambiado en los últimos años (1).

El objetivo es describir el caso de una paciente preescolar con cuadro clínico de dolor abdominal sugestivo de pancreatitis aguda, demostrada y asociada a litiasis biliar.

CASO CLÍNICO Paciente de dos años de edad, de sexo femenino, fue llevada a consulta por cuadro clínico de un día de evolución, caracterizado por llanto y dolor abdominal, asociado a tres vómitos postprandiales y fiebre no cuantificada.

Al examen físico de ingreso se encontró, frecuencia cardíaca: 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 39 respiraciones por minuto, tensión arterial: 90/60 mm/ Hg, peso: 11 kg, talla: 95 cm, temperatura: 37°C y Glasgow 15/15. Paciente álgida, en regulares condiciones generales e intranquila. Abdomen no distendido y peristalsis presente. A la palpación superficial y profunda se interpretó presencia de dolor, en epigastrio e hipocondrio derecho. No se palparon visceromegalias ni masas, no se encontraron signos de irritación peritoneal y el signo de Murphy fue considerado negativo. El resto del examen físico se consideró sin alteracio342

nes. Se realizó impresión clínica de dolor abdominal en estudio. Se suspendió vía oral y se colocaron líquidos endovenosos. Se prescribió dipirona para el manejo del dolor.

Como antecedente importante se encontró que posterior al nacimiento, requirió hospitalización en UCI neonatal por cuadro de hipoglicemia, sepsis neonatal temprana y enterocolitis necrotizante. Recibió nutrición parenteral y fue manejada con diálisis peritoneal por insuficiencia renal aguda. Posteriormente tuvo evolución favorable.

Los resultados de los estudios solicitados fueron, hemoglobina: 10.7 g/dL, hematocrito: 32%, leucocitos: 8400/mm3, polimorfonucleares: 62%, linfocitos: 38%, plaquetas: 346.000/mm3, amilasa: 496 mU/ml (valor de referencia: 4-25 mU/ml), creatinina: 0.6 mg/dl, BUN: 18.1 mg/100 mL, sodio: 133.7 mEq/L, potasio: 4.4 mEq/L, cloro: 102 mEq/L, calcio: 12.7 mg/100 mL y magnesio: 2.6 mEq/L. Teniendo en cuenta los datos de la amilasemia y las manifestaciones clínicas, se consideró cuadro de pancreatitis aguda. La ecografía abdominal reportó vesícula biliar de paredes delgadas, con imagen hiperecogénica, que proyectaba sombra acústica posterior, compatible con cálculo biliar de localización hacia el cuello, de aproximadamente 10 mm de diámetro, el cual no se movilizaba con los cambios de posición de la paciente.

El páncreas no fue visualizado por la interposición de gas intestinal.

Para el segundo día de estancia hospitalaria, la paciente evolucionó de forma favorable, con disminución del dolor abdominal y sin

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Vélez-Zambrano Wendy, Muñoz-Álvarez Nelson Armando

signos de respuesta inflamatoria sistémica.

Se inició protección gástrica con ranitidina, colocación de sonda nasogástrica y se incrementó el volumen de los líquidos endovenosos. Los resultados de nuevos estudios de laboratorio fueron, amilasa: 457 mU/ml, sodio: 134.6 mEq/L, potasio: 5.26 mEq/L, calcio: 9.8 mg/100 mL, bilirrubina total: 0.4 mg/100 mL, bilirrubina directa: 0.2 mg/100 mL, GOT: 147 mU/mL, GPT: 217 mU/mL, fosfatasa alcalina: 1015 mU/mL, colesterol total: 248 mg/100 mL, triglicéridos: 101 mg/100 mL, HDL: 73 mg/100 mL. Extendido de sangre periférica: glóbulos rojos con hipocromía moderada, anisocitosis moderada, macrocitos escasos, glóbulos blancos y plaquetas normales. Reticulocitos: 5.2% y siclemia negativa.

También en el segundo día de estancia hospitalaria se realizó TAC de abdomen simple y contrastado, que fue informado: hígado de morfología, tamaño y densidad normal, sin lesiones ocupantes de espacio. No se observó dilatación de la vía intra ni extrahepática.

La vesícula biliar presentaba cálculo único en su interior. Sonda nasogástrica que llegaba hasta el duodeno. Páncreas con aumento discreto de volumen, sin colecciones en su interior. Se concluyó: pancreatitis no complicada y colelitiasis.

En el cuarto día de estancia hospitalaria, la paciente había mejorado notoriamente. Estaba sin dolor. Se inició vía oral con dieta baja en grasa, se suspendieron los líquidos endovenosos y se solicitaron estudios de control, cuyos resultados fueron: colesterol total: 218.6 mg/100 mL, GPT: 80 mU/ mL, GPT: 131mU/mL, fosfatasa alcalina: 651 mU/mL. Al quinto día se encontró la paciente totalmente asintomática, por lo que se ordenó de alta y seguimiento ambulatorio para posible colecistectomía. No se presentaron ninguna de las complicaciones que pueden afectar a la pancreatitis aguda.

DISCUSIÓN La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria causada por activación, liberación intersticial y auto digestión de la glándula pancreática por sus propias enzimas (1).

Durante mucho tiempo se consideró una en-

tidad poco frecuente en niños; sin embargo, estudios recientes evidencian incremento en la incidencia durante los últimos 20 años, alcanzando tasas de un caso por cada 50000 niños, con pico máximo de incidencia hacia los 10 años de edad (2,3).

La importancia del conocimiento de la existencia de la entidad radica en que el diagnóstico y tratamiento oportuno, reducen la morbilidad y la mortalidad, mejorando el pronóstico a corto y largo plazo (1-4).

A partir de 1982 la pancreatitis aguda se clasifica desde el punto de vista histológico en: [A] Pancreatitis aguda edematosa intersticial, de curso generalmente benigno, autolimitado y con menos del 2% de mortalidad. En dicho cuadro puede clasificarse la paciente presentada. [B] Pancreatitis aguda necrótica hemorrágica, con grandes focos de necrosis intrapancreática, áreas de hemorragia y con mortalidad que puede llegar al 50% (5-7).

La etiología de la pancreatitis aguda en niños es diferente a la del adulto. Tienen importancia los traumas abdominales cerrados, que se estima causan el 20% de los eventos. Los otros cuadros son causados por fármacos y tóxicos, por enfermedades sistémicas como la fibrosis quística y por enfermedades de la vía biliar, como fue el caso presentado (8).

El diagnóstico inicial de la pancreatitis aguda suele ser difícil, por la variedad de entidades que pueden tener manifestaciones clínicas similares. Por tanto, es importante tener alto índice de sospecha, basado en una completa historia clínica y adecuado examen físico. Los estudios de laboratorio, ordenados a partir de la sospecha clínica, permiten identificar adecuadamente a los niños que presentan pancreatitis aguda.

Entre las pruebas de química sanguínea, la elevación en los niveles séricos de amilasa y lipasa, son importantes indicadores de diagnósticos, la elevación simultánea de las dos pruebas ofrece importante sensibilidad y especificidad (6,7).

En cuanto a la imagenología, la ecografía abdominal es útil como estudio inicial, permitiendo descartar otras causas de dolor ab343

Pancreatitis aguda y colelitiasis en niña de dos años de edad

dominal, así como identificar la presencia de complicaciones de la entidad. La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen, simple y contrastada, permite valoración de la gravedad, visualizar zonas de necrosis, siendo de mayor utilidad entre el tercer y décimo día de evolución (4,5).

Para el diagnóstico de la pancreatitis en niños se requiere la presencia de dos de los siguientes tres criterios: dolor abdominal sugestivo o compatible con pancreatitis aguda; títulos de lipasa y amilasa sérica, por separado o juntos, elevados al menos tres veces sobre el valor normal y hallazgos imagenológicos compatibles con pancreatitis aguda (9). La paciente presentada cumplió con los criterios diagnósticos.

Los pilares para el manejo de la pancreatitis aguda son: analgesia, hidratación y asistencia nutricional, teniendo en cuenta la presencia de complicaciones. La tendencia actual es la nutrición precoz en lo posible por vía enteral, ya que la parenteral se ha asociado a mayor tasa de complicaciones. Las

principales complicaciones de la pancreatitis aguda son la falla multiorgánica, sepsis, formación de pseudoquistes y el desequilibrio hidroelectrolítico (10,11). Todas ellas se deben identificar y manejar de forma temprana y adecuada (12,13).

CONCLUSIÓN La pancreatitis aguda en niños es una entidad cada vez más frecuente a tener en cuenta, por la severidad potencial de sus complicaciones. Están definidos los criterios para el diagnóstico y el manejo se fundamenta en la hidratación, analgesia y nutrición. Las complicaciones se deben identificar y tratar con prontitud.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Costos clínicos, honorarios profesionales, estudios de laboratorio e imagenológicos, fueron aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

SECUELAS NEUROCOGNITIVAS DE LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR THE NEUROCOGNITIVE CONSEQUENCES OF THE PERIVENTRICULAR LEUKOMALACIA Barboza-Ubarnes Miriam1 Segovia-Fuentes Javier2 Guerrero-Tinoco Gustavo3 Gómez-Cadavid Jennifer4 Sequeda-Vélez Fernando4 Correspondencia: mirbar2001@yahoo.com Recibido para evaluación: mayo-12-2013. Aceptado para publicación: mayo-25-2014

RESUMEN Introducción: la leucomalacia periventricular (LPV) es una necrosis de la sustancia blanca que está ubicada dorsal y lateralmente a los ángulos externos de los ventrículos laterales. Usualmente es simétrica y se expresa clínicamente con diplejía espástica. El nacimiento pretérmino y el bajo peso al nacer son importantes factores de riesgo para el desencadenamiento de fenómenos hipóxicos e isquémicos perinatales, los cuales están involucrados en el establecimiento de la lesión. El objetivo es presentar un caso inusual de LPV asimétrica.

Caso clínico: se presenta el caso clínico de un niño de cinco años de edad, nacido a las 36 semanas de gestación y bajo peso al nacer, quien presentó manifestaciones clínicas motoras y neurocognitivas, que se pudieron identificar, cuando fue remitido a valoración neurológica por trastornos del aprendizaje y bajo rendimiento escolar. Por resonancia magnética nuclear se diagnosticó LPV asimétrica, del lado izquierdo.

Conclusión: el manejo de la LPV amerita un equipo interdisciplinario. El pronóstico depende de la magnitud de la lesión, de la precocidad del diagnóstico y de la intervención de forma temprana. Rev.cienc.biomed. 2014; 5(2):345-350.

PALABRAS CLAVE

Leucomalacia aprendizaje.

periventricular;

Parálisis

cerebral;

Neurociencias;

Trastornos

del

SUMMARY Introduction: The periventricular leukomalacia (PVL) is a necrosis of the white matter that is located dorsal and laterally to the external angles of the lateral ventricles. It is usually symmetric and clinically expressed as spastic diplegia. The premature obstetric labor and the low birth weight are important risk factors for the outbreak of perinatal hypoxic-ischemic events, which are involved in the establishment of the lesion. The objective is to present an unusual case of asymmetric PVL. Médico. Neuróloga Pediatra. Docente del Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Especialista en Radiología. Coordinador de la Especialización en Radiología e imágenes diagnósticas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Médico. Especialista en Pediatría. Docente del Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

4 Estudiantes de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 1 2

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Secuelas neurocognitivas de leucomalacia periventricular

Case report: A case report of a child of five years old, born at the 36 weeks of gestation and low birth weight, who presented clinical motor and neurocognitive symptoms that could be identified when he was referred to neurological assessment by learning disorders and low scholar performance is presented. The diagnosis of PVL of the left side was done by nuclear magnetic resonance (NMR).

Conclusion: The management of the PVL merits an interdisciplinary team. The prognosis depends of the magnitude of the lesion, of the precociousness of the diagnosis and of the early intervention. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):345-350.

KEYWORDS

Periventricular leukomalacia; Cerebral palsy; Neurosciences; Learning Disorders.

INTRODUCCIÓN La lesión de la sustancia blanca, los ganglios basales y el cerebelo durante la etapa fetal, puede causar modificaciones patológicas que se expresan por alteraciones del movimiento y la postura, que se definen globalmente como parálisis cerebral (1).

La parálisis cerebral es una de las afecciones más comunes en la neurología infantil, con incidencia de dos a tres casos por cada 1000 nacimientos a términos (2). A su vez la leucomalacia periventricular (LPV) es la causa más frecuente de parálisis cerebral en niños de pretérmino y suele ser de tipo dipléjico, mientras que en los neonatos a término puede ser por otras causas como la asfixia sin isquemia (3).

La incidencia varía según los autores, estimándose de 3 a 9% en niños prematuros (2-6).

La LPV se define como necrosis de la sustancia blanca cerebral proximal a los ventrículos, por cualquier causa (4). Ocurre principalmente en neonatos pretérmino, sobre todo nacidos entre 23 y 34 semanas de gestación; sin embargo, también se han reportado en nacidos de término y en lactantes con patologías cardiovasculares y/o respiratorias (5). Entre menor sea la edad gestacional, mayor es el riesgo de presentar LPV (4,6,7).

El objetivo es presentar la historia clínica y el abordaje de un paciente con manifestaciones motoras, alteraciones en las habilidades cognitivas y trastorno del aprendizaje, como expresiones clínicas de LPV.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de cinco años de edad, residente y procedente de Cartagena, Co346

lombia, llevado a consulta neuropediátrica por sus padres, por sugerencia de institución educativa donde observaron bajo rendimiento escolar, pobre habilidad motriz, distracción frecuente y dificultad para el aprendizaje de los colores.

Es un niño producto del segundo embarazo, nacido a las 36 semanas de gestación por cesárea programada. La madre cursó el embarazo con hipertensión arterial crónica. Recién nacido al parecer de bajo peso, sin que se sepa el valor obtenido, manejado en incubadora sin que se conozcan detalles, al parecer sin presentar dificultades mayores ni crisis convulsivas. No se obtuvo información sobre entidades, manejo o procedimientos realizados durante la atención neonatal temprana. Los hitos del desarrollo sicomotor y del lenguaje fueron al parecer dentro de lo normal hasta los nueve meses de edad, sin existencia de detalles clínicos.

Cuando empezó a gatear, los padres notaron asimetría funcional en el hemicuerpo derecho y predominio del uso de la mano izquierda. Más adelante observaron elevada frecuencia de caídas al deambular. No realizaron consulta médica ni recibieron orientaciones al respecto.

A los cinco años de edad no había aprendido a anudarse los cordones de los zapatos, a abotonarse la camisa ni se sabía todos los colores. Tenía adecuado control de esfínteres y realizaba muchas actividades de forma independiente.

No se encontraron antecedentes familiares de tipo motor ni cognitivo, que fuesen de interés. Peso: 25 Kg. Talla: 107 cm. Perímetro cefálico: 51 cm. Colaborador, normocéfalo, cuello móvil, sin masas ni adenopatías.

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Barboza-Ubarnes Miriam, Segovia-Fuentes Javier, Guerrero-Tinoco Gustavo, Gómez-Cadavid Jennifer, Sequeda-Vélez Fernando

Cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias. Neurológico: comprensión adecuada de órdenes y no se observó hiperactivo. Pares craneales normales.

Al valorar el sistema motor se observó que no hacía pinza superior, tenía presencia de discreta hemiparesia derecha con reflejos tendinosos exaltados ipsilateralmente (++/+++). No sabía brincar con la pierna derecha, realizaba con dificultad muchos trazos, había dificultad en la motricidad fina y era lento al tomar los dictados (Figura Nº1).

Tenía tendencia natural a utilizar preferentemente la mano y el lado izquierdo de su cuerpo, no se encontraron reflejos patológicos, las pruebas cerebelosas y la sensibilidad fueron normales.

posible lesión perinatal. Se ordenó resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral, para valorar alteraciones estructurales. En dicho estudio se encontró lesión focal hiperintensa en las secuencias T2 y Flair con compromiso de la sustancia blanca periventricular en hemisferio izquierdo. Se consideró existencia de LPV en el hemisferio izquierdo (Figura Nº 2).

A

B

DIANA LIMPIA UN POCO LO QUE SE OBSERVA EN EL FONDO DE LA HOJA DE CUADERNO… MEJORA EL RECUADRO A Y B. TOMAR DE ARCHIVOS ADJUNTOS….

ALLA ESTAN SEPARADOS.

Figura N°1.

(A). Trazos no definidos con problemas de la motricidad fina.

(B). Dificultad para imitar modelos, con problemas para controlar espacios y simetrías.

Se consideró que el niño presentaba trastornos del neurodesarrollo secundarios a

FIGURA N°2 (A). Secuencia axial T2. Lesión focal hiperintensa que compromete la sustancia blanca periventricular en el hemisferio izquierdo.

(B). Corte coronal en secuencia Flair. Lesión periventricular. Área de leucomalacia.

Se solicitó dosificación de las enzimas: aril sulfatasa A y hexosaminidasa T, siendo 35.48 UI (normal: 25-120 UI) y 1349 UI (normal 800-1600 UI), respectivamente, con lo cual se descartaron enfermedades neurometabólicas. Se realizó diagnóstico de LPV unilateral izquierda, secundaria posiblemente a evento perinatal de tipo hipóxico-isquémico.

Se ordenó valoración por sicología y al evaluarse el coeficiente intelectual se obtuvo pun347

Secuelas neurocognitivas de leucomalacia periventricular

tuación de 86 (nivel intelectual normal bajo).

Se inició programa de rehabilitación integral con la participación de terapia ocupacional, educadora especial y se dejó que continuara asistiendo a escuela de educación formal.

DISCUSIÓN A pesar de los avances médicos y técnicos inherentes a la medicina perinatal y neonatal, la incidencia de pacientes obstétricas con alto riesgo para daño cerebral fetal y neonatal, no ha disminuido. Prematuridad, ruptura prematura de membranas, sepsis neonatal temprana, hipocapnia y embarazos múltiples, son factores que pueden afectar el desarrollo normal del cerebro (8-11). Los fenómenos hipóxicos e isquémicos, pueden conllevar a necrosis del tejido cerebral, con el subsecuente daño irreversible en axones y mielina (12).

En el momento del nacimiento, los axones en la sustancia blanca aun no se encuentran mielinizados, es este un proceso que se producirá durante el primer año de vida (8).

Los eventos hipóxicos e isquémicos del sistema nervioso central se asocian con alta mortalidad y pueden llevar a secuelas neurológicas y cognitivas, como parálisis cerebral, trastornos de la visión o auditivos, déficit cognitivo y del aprendizaje (13,14). En el caso reportado anteriormente las alteraciones sicomotoras comenzaron a notarse tras cumplir los nueve meses de edad y solo se hicieron francamente evidentes con el bajo rendimiento escolar y el déficit de atención, lo cual permitió identificar otras alteraciones y llegar al diagnóstico definitivo.

Las lesiones cerebrales más importantes en los prematuros, son agrupadas bajo el término encefalopatía del prematuro, e incluyen las presentadas en sustancia gris y blanca, en todas sus presentaciones. La más notable de las lesiones de la sustancia blanca, es la LPV (3-6).

Se sugiere que lesiones difusas de la sustancia blanca, observadas por RMN en nacidos prematuros, se asocian comúnmente a posteriores alteraciones del desarrollo. Se ha reportado prevalencia del 68% de daño difuso de la sustancia blanca en 50 niños prematuros, nacidos con edad media gestacional de 348

29 semanas y se llegó al diagnóstico de LPV en el 16% de los casos (15).

La sustancia blanca periventricular es atravesada por las fibras descendentes que vienen de la corteza motora y tienen como función la transmisión de mensajes a las extremidades inferiores. Generalmente las lesiones isquémicas periventriculares son simétricas, es decir, afectan la sustancia blanca periventricular de ambos hemisferios, con lo que se altera la actividad motora de ambas extremidades inferiores, y se expresan como diplejía espástica (4). En el caso clínico presentado, la lesión isquémica producida no fue la más frecuente, por lo asimétrica, solo con compromiso del hemisferio izquierdo, por tanto la manifestación clínica motora principal, fue hemiparesia derecha y no diplejía espástica.

En la RMN realizada al paciente se observó que el área de lesión, con señal alta en secuencias de T2, solo comprometía la sustancia blanca periventricular, frontal izquierda y estaba asociada a una ligera dilatación del ventrículo adyacente. Es de esperar que lesiones mayores, con extensión lateral hacia el centro oval y la corona radiada, afecten a las extremidades superiores y también comprometan en mayor nivel las funciones intelectuales (4).

Por otro lado, Wang y cols. (16), aseveran que los pacientes con LPV presentan alteración en los valores obtenidos al realizar estudios de anisotropía fraccional de la vía corticoespinal izquierda (proveniente de la corteza motora precentral), del brazo posterior de la cápsula interna (que conecta el tálamo con las regiones motoras y somatosensoriales de la corteza), la corona radiada y el pedúnculo talámico posterior. Estas alteraciones se relacionan con deficiencias cognitivas, motoras y sensoriales. Por medio de RMN se cuantifican los grados de anisotropía de los protones de agua. La anisotropía es una propiedad del tejido cerebral, y el valor cuantificado depende de la direccionalidad de las moléculas del agua y de la integridad de las fibras de la sustancia blanca (16).

La mayoría de lesiones de la LPV se suceden en el área parieto-occipital, afectando la vía visual ventral y dorsal, por lo que se pueden presentar manifestaciones visuales como:

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Barboza-Ubarnes Miriam, Segovia-Fuentes Javier, Guerrero-Tinoco Gustavo, Gómez-Cadavid Jennifer, Sequeda-Vélez Fernando

alteración en la percepción viso-espacial, del movimiento y de la orientación. Se considera que la LPV también se asocia a la dispraxia constructiva, la cual está presente en niños con dificultades para el desempeño escolar, como en el caso clínico presentado, especialmente al valorar dibujo tridimensional y escritura (17).

Crespo et al (18), encontraron en pacientes con LPV. [A] alteraciones en la capacidad gnosopráxica visual (déficit en funciones no verbales visuoespaciales o visuoconstructivas, con capacidad de percepción visual media o baja). [B] Compromisos en la memoria (dificultad al acceso y recuperación de la información verbal, aunque tienen rendimiento normal y aprendizaje aceptable). [C] Reducción en la capacidad sicolingüística (bajo nivel de vocabulario expresivo). [D] Conservación de la función ejecutiva.

El perfil neurosicológico de los sujetos nacidos prematuros con lesiones bilaterales, sobre todo parietoccipitales por LPV, es similar a los que tienen Trastorno del Aprendizaje No Verbal (TANV). El cuadro clínico del paciente presentado está caracterizado por una disfunción específica en las habilidades de integración perceptiva y motora. Dicha observación es señalada en otros estudios (19,20,21), y preservación del lenguaje formal. A diferencia en los niños con diplejía espástica, se pueden afectar habilidades no verbales básicas de la vida diaria que se necesitan para el desarrollo sicosocial como: comprensión de claves comunitarias, gestos e inflexiones prosódicas (20).

La LPV tiene importante asociación con bajo peso al nacer (22). Cuando el peso del neo-

nato es menor a 1000 gramos y en particular a menos de 800, es mayor la incidencia de parálisis cerebral, deficiencias intelectuales, trastornos del aprendizaje y problemas conductuales (23). El paciente presentado fue producto de un embarazo de 36 semanas de gestación y aunque no se tienen datos específicos, la madre afirma que el niño nació con bajo peso para su edad gestacional.

En el manejo y habilitación de un niño con LPV, se amerita un equipo de profesionales interdisciplinario que incluya: pediatra, neuropediatra, ortopedista, oftalmólogo, radiólogo, fonoaudiólogo, terapista físico y ocupacional, trabajador social, educador especial y psicólogo. El pronóstico de la entidad dependerá de la severidad del daño cerebral, de la precocidad del diagnóstico y de lo temprano, completo y adecuado del tratamiento.

CONCLUSIÓN La LPV es una de las principales causas de diplejía espástica en el nacido de pretérmino. No obstante lesiones asimétricas pueden causar cuadros diferentes con lesiones motoras que pasen desapercibidas en etapas iniciales del desarrollo neuronal y se expresen posteriormente como trastornos del aprendizaje.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Costos clínicos, honorarios profesionales, estudios de laboratorio e imagenología fueron cubiertos dentro de la atención asistencial.

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ABDOMEN AGUDO NEOPLÁSICO EN PACIENTE CON VIH/SIDA ACUTE ABDOMEN SECONDARY TO NEOPLASM IN A HIV/SIDA PATIENT Herrera-Lomónaco Sandra1 Barrios-Barreto Rina2 Angulo-Díaz Indira3 Oliveros-Jiménez Diana3 Correspondencia: ndirapangulod@gmail.com Recibido para evaluación: marzo-4-2014. Aceptado para publicación: septiembre-8-2014.

RESUMEN Introducción: los pacientes con VIH/SIDA pueden presentar como complicaciones, cuadros de abdomen agudo que pueden ser de tipo infeccioso, neoplásico o idiopático.

La frecuencia de neoplasias epiteliales, mesenquimales y hematolinfoides, suelen estar incrementadas en los enfermos de VIH/SIDA. Caso clínico: paciente masculino de 23 años de edad, con diagnóstico de VIH realizado tres años antes y sin tratamiento regular de la terapia antirretroviral, por haberla suspendido voluntariamente. Presentó cuadro de dos días de evolución consistente en diarrea, dolor en fosa iliaca derecha, emesis y signos clínicos de irritación peritoneal.

Con diagnóstico de abdomen agudo secundario a apendicitis aguda, fue llevado a laparotomía. En el acto quirúrgico se encontró perforación intestinal en región ileocecal.

Se realizó desbridamiento, enterorrafía y apendicectomía, con adecuada recuperación postoperatoria. El diagnóstico histopatológico fue linfoma no-Hodgkin B difuso de células grande (LBDCG) de región ileocecal. Dado de alta para manejo oncológico e integral del VIH/SIDA. Conclusión: el LBDCG es el tipo de linfoma más frecuentemente reportado en asociación con el VIH/SIDA. El caso presentado es inusual, y la perforación intestinal llevó a abdomen agudo simulando un evento apendicular. La falta de uso de terapia antirretroviral, probablemente contribuyó a desarrollo y evolución del LBDCG. Rev. cienc.biomed. 2014;5(2):351-356.

PALABRAS CLAVE

Abdomen agudo; Neoplasia; Linfoma no-Hodgkin; VIH.

SUMMARY Introduction: patients with HIV/SIDA might present as complications, symptoms of acute abdomen that could be of infectious, neoplasic or idiopathic etiology. The frequency of epithelial, mesenchymal and hemato-lymphoid neoplasm, tend to be increased in the HIV/SIDA patients.

Case report: a 23-year-old male with diagnosis of HIV since three years ago and without regular antiretroviral treatment due to voluntary suspension. He presented symptoms

Médico. Especialista en Patología. Docente. Departamento de Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Abdomen agudo neoplásico en paciente con VIH/Sida

of two days of evolution consistent in diarrhea, pain in right iliac region, vomiting and clinical signs of peritoneal irritation. Then, with diagnosis of acute abdomen secondary to acute appendicitis, he was carried to laparotomy. During the surgery procedure, intestinal perforation in the ileocecal region was found. Debridement, enterorrhaphy and appendicectomy were done, with adequate postoperative improvement. The histopathological diagnosis was Diffuse Large-B-cell Non-hodgkin Lymphoma of the ileocecal region. He was discharged for the oncological and integral management of the HIV/SIDA. Conclusion: the Diffuse Large-B-cell Non-Hodgkin Lymphoma is the type of lymphoma most frequently reported in association with the HIV/SIDA. The presented case is unusual, where the intestinal perforation caused acute abdomen imitating appendicular event. The lack of use of antiretroviral treatment probably contributed to the development and evolution of the Diffuse Large-B-cell Non-Hodgkin Lymphoma. Rev. cienc.biomed.2014;5(2):351-356.

KEYWORDS

Acute abdomen; Neoplasm; Non-Hodgkin lymphoma; HIV.

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es la fase final de la infección por el VIH. Entre sus características se destaca la disminución del número de linfocitos T-CD4+ y la consecuente alteración del sistema inmunitario, situación que incrementa el riesgo de contraer infecciones oportunistas o enfermedades neoplásicas que en ocasiones pueden ser letales (1,2).

Paciente masculino de 23 años de edad, con diagnóstico de VIH de tres años de evolución, sin tratamiento al momento de la consulta, que había suspendido voluntariamente desde tiempo atrás. Ingresó por cuadro clínico de dos días caracterizado por deposiciones diarreicas, picos febriles no cuantificados, dolor abdominal intenso en fosa iliaca derecha, emesis y distensión abdominal marcada.

Una de las manifestaciones clínicas más comunes en estos pacientes son los síntomas abdominales, con una prevalencia aproximada del 50% a 90% del total de los enfermos con SIDA, en algún momento de la enfermedad (3,4).

El cuadro de abdomen agudo puede ser infeccioso, neoplásico o idiopático. De igual forma, las neoplasias epiteliales, mesenquimales y hematolinfoides, suelen estar incrementadas (3). Los linfomas no-Hodgkin se pueden presentar en el 3% de los pacientes con VIH, siendo 60 veces más frecuentes que en la población general. Los tipos histológicos más frecuentes son el Linfoma B Difuso de Células Grandes (LBDCG) y el Linfoma de Burkitt. Las localizaciones extranodales suelen predominar en el sistema nervioso central y en el tracto gastrointestinal (1-4).

El objetivo es estudiar el caso de un paciente con VIH/SIDA, que presentó cuadro clínico de abdomen agudo de aparente origen apendicular.

352

Negó antecedentes quirúrgicos, transfusiones, alergias y eventos asociados al VIH. Al examen físico de ingreso se encontró: Tensión arterial: 130/86 mm/Hg, frecuencia cardíaca: 104 latidos x minuto, frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto, temperatura oral: 390C y SaO2: 99%.

Paciente en regulares condiciones músculo nutricional, palidez mucocutánea leve, normocéfalo, taquicárdico, murmullo vesicular universal, abdomen depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en mesogastrio, hipogastrio y fosa iliaca derecha.

Presencia de signos de irritación peritoneal, Bloomberg positivo y Rovsing positivo.

Se determinaron, niveles de hemoglobina: 7.7 gr/dl., leucocitos: 14.920 /mm3; linfocitos T- CD4 (ayudadores): 26/ µL; linfocitos T-CD8 (citotóxicos): 104 / µL; Carga viral: 36.000 copias/ml y PCR: 18.3. Ecografía abdominal: hepatomegalia y líquido libre en cavidad abdominal e interasas. TAC abdominal: gran cantidad de líquido libre en cavidad

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Herrera-Lomónaco Sandra, Barrios-Barreto Rina, Angulo-Díaz Indira, Oliveros-Jiménez Diana

abdominal, derrame pleural leve bilateral, atelectasia basal izquierda e imagen sugestiva de pequeño neumotórax derecho. Con diagnóstico de abdomen agudo secundario a apendicitis aguda, fue programado para cirugía de urgencias.

Se realizó laparotomía exploratoria, encontrando perforación intestinal a nivel de la región ileocecal, con signos de peritonitis. Se realizó desbridamiento de la zona perforada más enterorrafía y apendicetomía. Posterior al evento quirúrgico el paciente fue trasladado a UCI para manejo médico con diagnóstico de sepsis de origen gastrointestinal, con evolución satisfactoria. Posteriormente, fue dado de alta, para manejo y seguimiento por oncología clínica, así como manejo integral del VIH/SIDA.

Figura N° 1.

Proliferación monótona de células de tamaño grande.

Región ileocecal. H&E-4x.

El estudio histopatológico de la pieza operatoria reportó: proliferación de células grandes vesiculares de citoplasma escaso, con patrón de crecimiento difuso, entremezclados con linfocitos maduros y ulceración, en el área de la perforación de la región ileocecal (Figuras N°1, N°2 y N°3). En el apéndice cecal, se observaron cambios de inflamación aguda periapendicular.

Se realizó estudios de inmunohistoquímica, observándose reactividad difusa de CD-20 en la población de células grandes con coexpresión de CD-30, BCL-2, reactividad en células T acompañante para CD3 e índice de proliferación celular elevado, medido con ki67 (70%). Los hallazgos morfológicos e inmunofenotípicos confirmaron el diagnóstico de LBDCG de región ileocecal.

Figura N° 2.

Células vesiculares de citoplasma escaso, con patrón de crecimiento difuso, entremezcladas con linfocitos maduros. Región ileocecal. H&E-10x.

DISCUSIÓN Los linfomas de células B en individuos portadores del VIH son más frecuentes que en la población general. Además, la enfermedad se comporta de forma más agresiva, siendo el LBDCG, el de mayor prevalencia, 50% de los casos, seguido del linfoma de Burkitt que tiene prevalencia del 40% (5,6).

La población norteamericana e hispana es más susceptible al desarrollo de LBDCG, mientras que en África y países asiáticos, la incidencia es menor. En América del nor-

Figura N° 3.

Células neoplásicas rodeadas de tejido de granulación.

Zona de ulceración. Región ileocecal. H&E-40x.

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Abdomen agudo neoplásico en paciente con VIH/Sida

te el riesgo relativo en personas de raza blanca es mayor en comparación con los de raza negra, lo cual posiblemente se relaciona con la regulación genética del sistema inmune (6). En los reportes de literatura mundial no se ha identificado variabilidad con relación al sexo. En Colombia no se cuenta con registros epidemiológicos de esta patología, en portadores del VIH. Se ha encontrado que en los pacientes inmunosuprimidos, la ausencia de regulación en las acciones celulares mediadas por linfocitos T, puede explicar el riesgo aumentado para linfoma no-Hodgkin, asociado a alteraciones en el desarrollo de la célula B, debido a la presencia de viriones que interactúan con la proteína CD40L, las cuales participan en las vías de activación celular, contribuyendo a reordenamientos en el DNA, hipermutaciones somáticas y cambios en la respuesta inmunitaria. Por tanto, la disminución progresiva del conteo de linfocitos CD4 por debajo 50/µL asociado a la presencia de RNA viral mayor de 100.000 copias/ µL, favorece el desarrollo de la neoplasia (7-10).

En el presente caso, los paraclínicos mostraron déficit de CD4 ayudadores (26/µL) y ausencia del uso de terapia antirretroviral, lo que pudo contribuir al desarrollo de la enfermedad. La presencia de infecciones concomitantes como el virus de Epstein-Barr, se ha relacionado con mayor riesgo relativo de LBDCG y específicamente de la variante plasmocitoide. De igual, forma existen reportes en la literatura de esta entidad asociada con sarcoma de Kaposi-Herpes Virus (KSHV) y Enfermedad de Castleman multicéntrica, entre otras (7-9).

Los sitios comunes de localización extranodal de LBDCG son por orden de frecuencia: tracto gastrointestinal, siendo el 75% de los casos en estómago y duodeno, medula ósea, hígado, pulmón y sistema nervioso central (11,12). Se han descrito casos excepcionales de localización cutánea, incluyendo piel de la cara (13,14).

La principal manifestación sistémica suele ser la presencia de fiebre. Los síntomas gastrointestinales, se manifiestan con mayor 354

frecuencia con dolor abdominal, náuseas, diarrea y sangrado de vías digestivas (12).

El abdomen agudo en pacientes con VIH es de difícil diagnóstico dada la variedad de patologías que lo puede presentar. Los diagnósticos más reportados son: ileitis terminal, colecistitis aguda alitiásica, colecistitis aguda litiásica y linfomas (15). Según Ferat y Gonzáles (15) desde el punto de vista histológico, las principales situaciones de abdomen agudo quirúrgico en pacientes con VIH son los linfomas, seguidos de la colecistitis crónica y la tuberculosis hepática.

Las perforaciones intestinales y cuadros apendiculares son menos frecuentes, ocupando el cuarto y el sexto lugar entre los hallazgos quirúrgicos, respectivamente. En el caso actual, el paciente presentó cuadro clínico sugestivo de apendicitis aguda y fue intervenido quirúrgicamente, encontrando perforación a nivel de región ileocecal. Finalmente, el estudio histopatológico arrojó el diagnóstico de linfoma no-Hodgkin tipo LBDCG, en concordancia con lo reportado mundialmente, como la variante más frecuente de linfomas de localización extranodal. (12,15).

En abdomen agudo quirúrgico en pacientes con VIH/SIDA, la tasa de mortalidad es entre 20 y 25%. Sin embargo, estas cifras han sido analizadas en paciente con cirugías electivas, no se tienen estimaciones en procedimientos quirúrgicos de urgencias (15).

El tratamiento del LBDCG en los pacientes con VIH/SIDA se debe iniciar tempranamente. Teniendo en cuenta: edad, existencia de otras afecciones orgánicas fuesen cardiacas, renales, pulmonares o hepáticas. Se debe identificar la presencia de todas las otras enfermedades oportunistas asociadas al SIDA. Existen protocolos concretos para la terapia a pacientes con SIDA y linfomas. La quimioterapia consiste en la combinación de fármacos que destruyen células malignas, siendo el estándar para tratamiento el régimen CHOP (ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina + prednisolona). Otra alternativa es el tratamiento con radiación, a través del cual se pretenden eliminar células malignas y reducir el tamaño tumoral. La combinación de la

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radiación y la quimioterapia constituyen el tratamiento empleado con mayor frecuencia, ajustado a las necesidades individuales del paciente (16,17).

tricionales regulares, situación que le puede limitar un tratamiento de tipo oncológico adecuado para el LBDCG, lo que pudiese indicar pronóstico desfavorable.

El adecuado control de la infección del VIH/ SIDA con terapia antirretroviral altamente activa (HAART), ha tenido un efecto significativamente favorable en el pronóstico de los LBDCG en pacientes infectados por el virus del VIH. La información disponible apunta a que con estos esquemas se pueden obtener respuesta completa y supervivencias prolongadas (18).

CONCLUSIONES

Es razonable pensar que el pronóstico de los pacientes con LBDCG y VIH/SIDA, que reciban HAART será cada vez más parecido al de la población general y estará menos condicionado por la historia natural de la infección por el VIH. En el presente caso el paciente, no ha recibido HAART, posee recuento bajo de linfocitos CD4 ayudadores y condiciones músculo nu-

El LBDCG es una patología que se puede asociar al VIH/SIDA. Debe hacer parte de los potenciales diagnósticos cuando un enfermo del VIH presente abdomen agudo. La intervención temprana y el manejo adecuado del VIH/SIDA con protocolos HAART contribuyen a esperar menor presencia del LBDCG y mejores resultados en el manejo.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Honorarios profesionales, costos clínicos, quirúrgicos, imagenológicos y de laboratorios fueron cubiertos por la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A HIPERPLASIA LIPOMATOSA DE LA VÁLVULA ILEOCECAL INTESTINAL OBSTRUCTION CAUSED BY LYPOHYPERPLASIA OF THE ILEOCECAL VALVE Redondo-Bermúdez César1 Redondo-De Oro Katherine1 Mendoza-Suárez Liney2 Robles-Pérez Karoll2 Rivera-Castillo Karina3 Correspondencia: karollrobles@gmail.com Recibido para evaluación: mayo-15-2014. Aceptado para publicación: octubre-5-2014.

RESUMEN Introducción: la hiperplasia lipomatosa de la válvula ileocecal (HLVI) es una entidad rara, definida como una proliferación difusa e infiltrativa de tejido adiposo maduro a nivel submucoso.

Caso clínico: paciente masculino, de 67 años que acudió al Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, con cuadro de dolor abdominal agudo. Se realizó diagnóstico de abdomen agudo secundario a apendicitis aguda, sin descartar posibilidad de neoplasia de colon. Se encontró masa en ciego y se realizó hemicolectomía derecha, omentectomía, anastomosis íleo-transverso término terminal. Buena evolución operatoria. El resultado de la pieza quirúrgica fue: hiperplasia lipomatosa de la región cecal.

Conclusiones: la HLVI suele ser asintomática, pero cuando mide más de dos centímetros puede causar obstrucción intestinal, simulando procesos inflamatorios o malignos. El estudio anatomopatológico permite el diagnóstico. Rev.cienc.biomed.

2014;5(2):357-360.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias intestinales; Intestinos; Válvula ileocecal; Abdomen agudo.

SUMMARY Introduction: The lypohyperplasia of the ileocecal valve (LHIV) is a rare disease defined as a diffuse and infiltrant proliferation of mature adipose tissue to submucose level.

Case report: 67-year-old male patient that attended to the Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, with symptomatology of acute abdominal pain. The

Médico. Especialista en Patología. Docente Departamento Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

3 Médico General. Hospital Universitario de Santander. Bucaramanga Colombia.

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Obstrucción intestinal secundaria a hiperplasia lipomatosa de la válvula ileocecal

diagnosis of acute abdomen caused by acute appendicitis was done without rejecting the possibility of colonic neoplasm. A mass in cecum was found and a right hemicolectomy, omentectomy and termino-terminal ileotransverse anastomosis were carried out, with good evolution after the surgery. The result of the surgical piece was: lypohyperplasia of the cecal area.

Conclusions: The LHIV tends to be asymptomatic but when it measures more than two centimeters, could cause intestinal obstruction pretending inflammatory or malignant diseases. The anatomopathological study allows the diagnosis.

Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):357-360.

KEYWORDS

Intestinal neoplasms, Intestines, Ileocecal valve; Acute abdomen.

INTRODUCCIÓN La hiperplasia lipomatosa de la válvula ileocecal (HLVI), es también conocida como hipertrofia de la válvula ileocecal, lipomatosis, degeneración grasa o síndrome de la válvula ileocecal (1,2). Es una entidad rara, la mayoría de las veces asintomática, que al alcanzar tamaño mayor a dos centímetros se puede manifestar simulando cuadros de intususcepción u obstrucción intestinal (3).

El objetivo es presentar el caso clínico de un paciente masculino con HLVI, que presentó abdomen agudo secundario a obstrucción intestinal y simulando proceso neoplásico primario de colon.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 67 años de edad, procedente del área rural del Departamento de Bolívar, que llegó a sala de urgencias del Hospital Universitario del Caribe en Cartagena, Colombia, con cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución, consistente en dolor abdominal tipo cólico localizado en fosa iliaca derecha, irradiado a región periumbilical y asociado a náuseas. Tenía antecedente de hipertensión arterial.

Fue manejado inicialmente con tratamiento sintomático, sin mejoría del dolor. Consciente, en buenas condiciones generales con frecuencia cardíaca: 78 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 21 por minuto, TA: 130/85 mm/Hg, temperatura: 36.1ºC. En el examen físico se encontró peristalsis abdominal normal y dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha. Se tuvo la impresión de masa palpable en fosa iliaca dere358

cha, de difícil evaluación por el dolor. Todos los siguientes signos semiológicos abdominales fueron positivos: Blumberg, Rovsing, Murphy y del obturador. Se realizó como diagnóstico inicial, dolor abdominal secundario a apendicitis aguda, con plastrón apendicular. También se sospechó la posibilidad de lesión neoplásica en colon.

En los exámenes paraclínicos de ingreso se encontró: leucocitos: 12.500 mm3, neutrófilos: 67.3%, linfocitos: 29.4%, hemoglobina: 14.6 gr/dl, plaquetas: 258.000 mm3, VCM: 86%, HCM: 33.1% y PCR: 24. Ecografía abdominal sugirió proceso inflamatorio agudo por apendicitis aguda, por lo cual se programó para laparotomía exploratoria.

En el acto operatorio se encontró una masa dura y grande en la región cecal del colon con adherencias a tejidos vecinos. Se realizó hemicolectomía derecha, omentectomía, anastomosis íleo-transverso término terminal, lavado peritoneal y colocación de dren tubular. El paciente tuvo adecuada recuperación post operatoria, de alta hospitalaria y estaba asintomático en una valoración ambulatoria varios meses después.

Se enviaron los especímenes quirúrgicos al laboratorio de patología para su estudio. Los hallazgos macroscópicos fueron: a nivel de ciego se encontró una lesión exofítica, en relación con la válvula ileocecal, de 3.5 x 2.0 centímetros, de color amarillo, aspecto adiposo y bordes irregulares, que ocupaba aproximadamente el 70% de la circunferencia y ocluía la luz en un 90% (Figura N°1).

Los hallazgos microscópicos revelaron: pared intestinal en cuya mucosa se observaron focos de necrosis, con detritus celular y

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Redondo-Bermúdez César, Redondo-De Oro Katherine, Mendoza-Suárez Liney, Robles-Pérez Karoll, Rivera-Castillo Karina

DISCUSIÓN El íleon constituye la división entre el intestino delgado y el grueso, consta histológicamente de las mismas capas que el resto del tracto gastrointestinal y su función consiste en evitar el reflujo del contenido cecal al íleon, mediante sus válvulas (3,4).

FIGURA N° 1 Pieza operatoria. Hemicolectomía derecha. Lesión exofítica en relación con la válvula ileocecal. 3.5 x 2.0 centímetros. Aspecto adiposo

material fibrinoide, alternando con áreas de mucosa sana. En la capa submucosa, existía proliferación de adipocitos maduros, pobremente circunscritos, que infiltraban difusamente el tejido conjuntivo, con presencia de moderada inflamación crónica. Con estos hallazgos se diagnosticó: hiperplasia lipomatosa de la región cecal (Figuras N°2 y 3).

Figura N°2.

Pared intestinal. Submucosa con proliferación de adipocitos maduros. Infiltrado difuso. H&E-10X

Figura N°3.

Pared intestinal. Mucosa con áreas de necrosis. Detritus y material Fibrinoide. H&E-10X

Son pocas las entidades que afectan esta región, entre ellas la HLVI, un sobrecrecimiento difuso de tejido adiposo maduro. A pesar que su etiología no está del todo esclarecida, se reconoce asociación con obesidad y diferentes desordenes endocrinos, especialmente el síndrome de Cushing y la enfermedad de Crohn. Se ha propuesto predisposición genética, asociación con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y al tratamiento con esteroides (4). De estos factores el paciente presentado solo tenía obesidad.

HLVI, es una patología muy poco descrita y no hay estadísticas precisas de su incidencia. Sin embargo, en informes de autopsias se señala que ocurre entre 0.04 a 4.5%. Es rara antes de los 40 años y es más frecuente entre los 50 y los 70 años, con ligero predominio en el sexo femenino, relación 2:1 (5). Estar descrita más frecuente en mujeres, hace que el caso presentado sea más inusual.

Macroscópicamente se caracteriza por agregados pobremente circunscritos de tejido adiposo que asemejan al tejido adiposo normal. Microscópicamente, todas las formas de lipomatosis tienen iguales características morfológicas, consistentes en lóbulos y sábanas de adipocitos maduros que pueden infiltrar otras estructuras (6).

Esta rara entidad, cuando se manifiesta clínicamente, se confunde con cuadros abdominales agudos, debiéndose descartar en primera instancia los procesos inflamatorios y la obstrucción mecánica secundaria a intuscepción ileocólica (3-7). Esta última, es la forma de aparición más frecuente en la mayoría de series de casos publicados (3). El mecanismo consiste en que el engrosamiento y la protrusión de la válvula hacia el ciego, ocasionan obstrucción de la luz (7).

359

Obstrucción intestinal secundaria a hiperplasia lipomatosa de la válvula ileocecal

También se deben incluir dentro de las posibilidades diagnósticas, las lesiones neoplásicas primarias de colon (6), sobre todo cuando se está en el rango etario del paciente presentado.

Histológicamente el principal diagnóstico diferencial se debe establecer con los lipomas, considerados las segundas lesiones benignas más frecuentes en el tracto gastrointestinal, después de los pólipos adenomatosos que tienen potencial maligno mínimo (2,8). Se caracterizan por ser lesiones predominantemente únicas, sésiles o pedunculadas, simétricas o múltiples, menores de dos centímetros que se originan a partir de células adiposas maduras. Su localización puede ser múltiple, a nivel del plano submucoso, aunque las lesiones pueden extenderse hacia otras capas (8,9) y al igual que en la HLVI, a pesar de ser entidades poco comunes y de carácter indolente, se han relacionado con complicaciones severas y potencialmente graves, como la hemorragia y la obstrucción intestinal (2).

El tejido graso de la pared intestinal, puede ser evaluado por medio de la tomografía axial computada. Sin embargo, con frecuen-

cia no es posible distinguir entre un lipoma y la HLVI. Es común observar áreas de atenuación de la grasa uniformemente delimitada, lobulada, redondeada u ovoide sin irregularidad en la mucosa (10). Diferenciar la HLVI de una lesión polipoidea o de un tumor maligno, es difícil clínicamente y por imagenología (10). El estudio histológico de la pieza operatoria es el método adecuado para el diagnóstico. (7,9,10).

CONCLUSIÓN La HLVI es una entidad rara. Puede ser confundida con otras patologías de presentación más frecuente como: apendicitis aguda, lipomas y neoplasias del colon. Puede llevar a cuadros de abdomen agudo que ameritan manejo de urgencias. Solo el estudio histológico permite el diagnóstico.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales, aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLOS

ASCITIS EN EL PACIENTE CIRRÓTICO: ¿CÓMO ABORDARLA? ASCITES IN THE CIRRHOTIC PATIENT: HOW TO APPROACH IT? Yepes-Barreto Ismael 1 Cadavid-Asís Sergio2 Correspondencia: ismayep@yahoo.com Recibido para publicación: abril-1-2014. Aceptado para publicación: octubre-6-2014.

RESUMEN La ascitis es una de las complicaciones características de la cirrosis hepática descompensada. La paracentesis es importante para diagnóstico y orientación terapéutica. Se debe estimar gradiente albumina plasmática/líquido ascítico, ya que tiene sensibilidad del 97% para diagnosticar ascitis secundaria a hipertensión portal. El tratamiento inicial consiste en administrar dieta hiposódica y diuréticos. La combinación de 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida, son las dosis máximas aceptadas. La ascitis refractaria se presenta en el 10% de los pacientes con cirrosis hepática, y se define como la ausencia de respuesta a las medidas señaladas o como una ascitis rápidamente recurrente después de la paracentesis evacuadora. La ausencia de respuesta a los diuréticos se identifica por la ausencia de pérdida de peso junto a la inadecuada excreción de sodio, o por la presencia de encefalopatía, insuficiencia renal o hiperkalemia. En estos casos los pacientes se deben manejar con paracentesis periódicas, para las cuales se recomienda la reposición de albumina a 6 - 8 gramos por cada litro de líquido ascítico extraído. Cuando el volumen supera los 5 litros se debe realizar recuento de leucocitos con formula diferencial en el líquido ascítico, para descartar peritonitis bacteriana espontánea. Las paracentesis periódicas no son recomendables en pacientes que responden adecuadamente a los diuréticos, tampoco cuando existe incremento en el riesgo de infecciones. La ascitis señala el inicio de una etapa más agresiva de la enfermedad y el trasplante hepático debe ser considerado de forma prioritaria, si no existen contraindicaciones. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):361-368.

PALABRAS CLAVE

Cirrosis hepática; Ascitis; Insuficiencia hepática; Líquido ascítico.

SUMMARY

The ascites is one of the typical complications of the decompensated liver cirrhosis. The paracentesis is important for the diagnosis and treatment. The serum-ascites albumin gradient must be estimated because it has sensibility of 97% for the diagnosis of ascites secondary to portal hypertension. The initial treatment consists in to provide sodiumrestricted diet and diuretics. The combination of 400 mg/day of spironolactone and 160 mg/day of furosemide are the maximum accepted doses. The refractory ascites is presented in 10% of the patients with liver cirrhosis and it is defined as the lack of an

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Médico. Especialista en Gastroenterología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Pharos (Centro de Investigaciones Biomédicas de la Costa Atlántica). Cartagena. Colombia.

Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Pharos (Centro de Investigaciones Biomédicas de la Costa Atlántica).

Cartagena. Colombia.

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Ascitis en el paciente cirrótico: ¿cómo abordarla?

answer to the indicated measures or as recurrent ascites after the paracentesis. The lack of answer to the diuretics is identified by the absence of loss of weight together with the inadequate excretion of sodium, or by the presence of brain diseases, renal failure or hyperkalemia. In these cases, the patients must be treated with periodic paracentesis, for which the albumin replacement from 6-8 gr per each 1 liter of ascitic fluid extracted is recommended. When the volume exceeds the 5 liters, the leucocytes count with differential in the ascitic fluid must be done to reject spontaneous bacterial peritonitis. The periodic paracentesis are not recommended in patients who respond adequately to diuretics neither when increase in the risk of infections exist. The ascites indicates the beginning of a more aggressive period of the diseases and the liver transplantation must be considered as important, if there are not contraindications.

Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):361-368.

KEYWORDS

Liver Cirrhosis; Ascites; Hepatic Insufficiency; Ascitic Fluid.

INTRODUCCION El término ascitis deriva del griego: askos, que significa bolsa o saco. Actualmente se utiliza para describir la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. A pesar que en el 85% de los casos su aparición está relacionada con cirrosis hepática (1), también puede observarse en otras enfermedades de tipo vascular, cardíaco, renal, neoplásico, inflamatorio o endocrinológico.

La presente guía está enfocada en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la ascitis relacionada con cirrosis hepática e hipertensión portal.

OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO La prueba más costo-efectiva para el diagnóstico etiológico de las ascitis es la paracentesis diagnóstica (2). Se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes con ascitis de reciente aparición. Esta técnica ha demostrado ser segura, con escaso número de complicaciones (3). Aunque se pueden presentar complicaciones serias como hemoperitoneo o punción intestinal, el riesgo inferior a uno por cada 1000 paracentesis, de tal manera que el temor a la presentación no debe retrasar la realización del procedimiento (4).

En un estudio realizado en pacientes con y sin cirrosis que analizó el riesgo hemorrágico en 1100 paracentesis evacuadoras (5), no se observó ningún caso de sangrado y en ninguna se utilizó transfusión profiláctica de plasma o plaquetas, a pesar que el 50% 362

tenía recuento plaquetario por debajo de 50.000 y el 75% tenía INR superior al 1.5.

Aunque no existe punto de corte a partir del cual esté indicada corrección de coagulopatía antes de la paracentesis, algunos autores recomiendan realizarla cuando el INR o las plaquetas se encuentren sobre 2.5 o inferior a 100.000, respectivamente (6,7). Cuando la punción ha sido traumática, se debe sustraer un polimorfonuclear (PMN) por cada 250 eritrocitos cuantificados.

Se deben realizar las determinaciones básicas en líquido ascítico: recuento de leucocitos con formula diferencial y cuantificación de proteínas incluída la albúmina (7). Si se sospecha infección asociada, por presencia de fiebre, dolor abdominal, encefalopatía hepática, hemorragia por várices, hipotensión, acidosis, hipotermia o insuficiencia renal, se debe cultivar una muestra de líquido ascítico, al menos, 10 cc en botellas de hemocultivos para aerobios y anaerobios.

Cuando el recuento de PMN en el líquido peritoneal es igual o superior a 250 se considera que el paciente presenta peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y se debe iniciar antibioterapia dentro de las seis horas posteriores al diagnóstico. El resultado de los cultivos permite reorientar el tratamiento cuando no existe respuesta al esquema inicial. La determinación de glucosa inferior a 50 mg/dl y LDH superior al límite normal de los valores plasmáticos, es útil en el diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana primaria y secundaria (8).

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio - diciembre 2014, Yepes-Barreto Ismael, Cadavid-Asís Sergio

El líquido ascítico secundario a la hipertensión portal suele ser de color ámbar transparente, con una concentración de proteínas inferior a 2.5 gr/L y contener entre 300-500 leucocitos/ml (1); sin embargo, hasta en el 30% de los casos se pueden encontrar niveles de proteínas totales superiores a los 3 gr/ dl (0.3 gr/dl – 6.0 gr/dl) y entre el 10 y 15%, recuento de leucocitos superior a 500, sin que exista alguna complicación asociada en el momento de la extracción de la muestra.

El gradiente albumina plasmática/líquido ascítico superior a 1.1 tiene precisión cercana al 97%, para diagnosticar ascitis por hipertensión portal (1). Se calcula sustrayendo la concentración de albúmina del líquido ascítico al de los niveles plasmáticos, su determinación implica estimar los niveles de albúmina en plasma y en el líquido ascítico, de forma simultánea. La precisión diagnóstica no se altera por el uso de diuréticos, número de paracentesis evacuadoras realizadas, administración de albúmina, presencia de PBE o la etiología de la cirrosis (9), pero puede disminuir en la ascitis quilosa o si las muestras son extraídas durante episodios de hipotensión arterial.

Si el paciente recibe paracentesis evacuadoras de repetición y se ha determinado previamente el origen de la ascitis, es posible que solamente sea necesario la determina-

ción del recuento de leucocitos y polimorfonucleares después de cada procedimiento y únicamente extender el número de exámenes si se sospecha al ingreso una peritonitis bacteriana primaria, secundaria u otra complicación.

En aproximadamente un 15% de los pacientes, la ascitis no está relacionada con la hipertensión portal. En estos casos el recuento de leucocitos, la determinación de proteínas totales y el gradiente de albúmina, pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial (Figura N°1).

La citología del líquido ascítico es positiva cuando existe carcinomatosis peritoneal (10). La sensibilidad es del 96.7% si se envían tres muestras de diferentes paracentesis, inmediatamente después de la extracción. Los pacientes con carcinomatosis, habitualmente tienen antecedentes de cáncer gástrico, colon, mama o primario de páncreas.

OPCIONES TERAPÉUTICAS El tratamiento apropiado para los pacientes con ascitis depende de la causa de la retención hídrica. Un gradiente de albúmina superior a 1.1 hace el diagnóstico de ascitis por hipertensión portal y responde habitualmente al tratamiento diurético y a la restricción

Figura 1. Diagnóstico diferencial de la ascitis

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Ascitis en el paciente cirrótico: ¿cómo abordarla?

en la ingesta de sodio. La ascitis no asociada a hipertensión portal se maneja de acuerdo a la entidad causante.

La restricción de la ingesta de sal y los diuréticos son la piedra angular del tratamiento de la ascitis secundaria a la cirrosis hepática.

Se recomienda consumo máximo de 2000 mg/día de cloruro sódico. Ingestas inferiores suelen no ser bien toleradas e incrementan la desnutrición, frecuentemente encontrada (2,7). La restricción hídrica no es necesaria, porque la reducción del peso se consigue con la restricción de sodio y no de la ingesta de agua (11,12).

El régimen diurético habitual consiste en una dosis matutina de espironolactona y furosemida, empezando con 100 mg/día y 40 mg/ día, respectivamente (2,13). Esta combinación reduce el riesgo de hiperkalemia y mejora la excreción urinaria de sodio. La dosis se puede incrementar a razón de 100 mg/día y 40 mg/día cada tres a cinco días hasta obtener una respuesta satisfactoria. Lo máximo que se pueden utilizar son 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida. La amilorida se puede utilizar a 10-40 mg/día, en sustitución de la espironolactona en casos de ginecomastia dolorosa (14).

La estrategia combinada de la restricción dietética de sal junto al uso de diuréticos ha demostrado ser efectiva, alcanzando reducción de la ascitis hasta volúmenes aceptables en aproximadamente el 90% de los pacientes (15).

No existe límite para la pérdida de peso en los pacientes que presentan edema periférico. Cuando el edema ha desaparecido, una disminución de 0.5 kg/día parece ser razonable (16). Cuando se presenta hiponatremia, sodio sérico menor a 110 meq/L, encefalopatía recurrente o creatinina superior a 2 mg/dl, los diuréticos se deben suspender y considerar otras opciones de tratamiento.

En el paciente ambulatorio con ascitis en tratamiento diurético, se debe monitorizar el peso, la presión sanguínea, la aparición de síntomas ortostáticos, electrolitos, urea y creatinina. Si la pérdida de peso es inadecuada, la determinación del índice sodio/potasio 364

urinario en una muestra aleatoria de orina puede ser útil. Este índice se correlaciona de forma estrecha con la excreción urinaria de sodio en 24 horas, y se considera que los paciente con valores inferiores a 1, no presentan adecuada respuesta diurética (17) y deben recibir dosis mayores, monitorizando siempre la aparición de posibles efectos secundarios. En aquellos pacientes que no respondan a estas medidas, se debe considerar la posibilidad de violación a la dieta hiposódica, especialmente si es adecuada la excreción de sodio urinario. El desarrollo de ascitis en un paciente cirrótico es signo de mal pronóstico. El trasplante hepático se debe considerar como una opción de tratamiento.

Algunos fármacos se deben evitar o usarse con precauciones en los pacientes con ascitis. La Asociación Europea para el Estudio del Hígado, desaconseja el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y de los betabloqueantes. De utilizarse se debe monitorizar de forma estrecha la presión arterial y la función renal, ya que se puede presentar insuficiencia renal aguda (18).

El uso de propanolol se ha asociado con disminución de la supervivencia en pacientes con ascitis refractaria (19,20). Los AINEs disminuyen la excreción de sodio y pueden producir insuficiencia renal (21). Solamente los pacientes en riesgo de isquemia cardiaca o evento cerebrovascular, deben tomar ácido acetil salicílico a dosis bajas.

En casos con ascitis a tensión, especialmente cuando produce dificultades para la marcha, la ingesta o dificultad respiratoria, la paracentesis evacuadora puede aliviar los síntomas rápidamente. Un estudio prospectivo demostró que se pueden extraer hasta 5 litros de líquido ascítico de forma segura sin necesidad de reposición de albúmina (22).

Volúmenes superiores se pueden extraer de forma segura con la administración de albúmina a razón de 8 gramos por cada litro de líquido ascítico retirado (23).

La ascitis refractaria se define como ausencia de respuesta a la combinación de dieta hiposódica y diuréticos a altas dosis, o la ascitis rápidamente recurrente después de paracentesis evacuadora (24). El fallo terapéutico de

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los diuréticos puede manifestarse como la ausencia de pérdida de peso junto con una excreción de sodio inadecuada o por la presencia de encefalopatía, insuficiencia renal o hiperkalemia. Aproximadamente el 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis, son refractarios al tratamiento médico (25). En esos casos se debe considerar el tratamiento de segunda línea: paracentesis evacuadoras periódicas, trasplante hepático o la derivación portosistémica intrahepática (DPPI).

Las paracentesis evacuadoras de repetición han demostrado ser una opción segura y efectiva en pacientes con ascitis refractaria, con complicaciones similares a las que se presentan durante la paracentesis diagnóstica (26). Las guías europeas recomiendan la discontinuación de los diuréticos cuando la excreción de sodio urinario es inferior a 30 mmol/día (18). La frecuencia de las paracentesis es indicador de la adherencia a la dieta sin sal. Extracciones de más de 10 litros en un intervalo de dos semanas, indica incumplimiento de la dieta. Aunque la necesidad de administración de albúmina durante el procedimiento para evitar la disfunción circulatoria postparacentesis es controversial, algunos estudios han encontrado un incremento de la supervivencia en aquellos pacientes a los que se les administra rutinariamente este expansor (27). En la actualidad se recomienda infundir 6-8 gramos de albúmina por cada litro de líquido ascítico extraído, lo cual es equivalente a transfundir 1 vial de albúmina, 50 cc al 20%, por cada 1.5 litros de líquido ascítico drenado.

Sin embargo, este tratamiento se debe limitar al 10% de los pacientes que no responden al tratamiento convencional. Las paracentesis periódicas también producen hipoproteinemia, lo cual puede empeorar la desnutrición y predisponer a infecciones (28).

La mortalidad de los pacientes con ascitis refractaria es del 21% en seis meses (29) y una vez que es diagnosticada, los pacientes deben ser considerados candidatos a trasplante hepático. Las paracentesis evacuadoras no se recomiendan en pacientes que responden adecuadamente a los diuréticos.

La derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI), es la colocación de un

stent que conecta la vena porta con una vena suprahepática, con lo cual se disminuye la presión portal y se reducen las complicaciones de la hipertensión portal: ascitis, hemorragia por várices y síndrome hepatorenal. A diferencia de las paracentesis que solamente ocasionan un alivio sintomático, la DPPI está dirigida a corregir los mecanismos fisiopatológicos que favorecen la formación de ascitis.

Algunos estudios han señalado incremento de la supervivencia en pacientes con ascitis refractaria manejados con DPPI al compararlos con los que reciben paracentesis periódicas (30). La colocación de la DPPI puede provocar disfunción hepática, incremento de la circulación hiperdinámica o empeoramiento de la encefalopatía, por lo que se debe recomendar con limitaciones en pacientes con cirrosis avanzada o falla cardiaca.

La Tabla N°1 presenta una lista de recomendaciones generales que se deben tener en cuenta en el manejo de los pacientes con ascitis secundaria a cirrosis hepática.

TABLA N° 1.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON ASCITIS 1

Paracentesis diagnóstica en pacientes ambulatorios u hospitalizados que desarrollen ascitis

2

Dado que las complicaciones hemorrágicas durante paracentesis son inusuales, no se recomienda administración profiláctica de plasma fresco, congelado o plaquetas antes del procedimiento

3

4

5 6

El estudio inicial del líquido ascítico debe incluir recuento celular con fórmula diferencial, proteínas totales y estimar el gradiente albúmina plasmática/albúmina en líquido ascítico Si se sospecha infección asociada, se deben tomar cultivos del líquido en botellas de hemocultivos para aerobios y anaerobios, antes de iniciar el uso de antibioterapia.

Son recomendables citología y cultivo de micobacterias, según las sospechas clínicas.

La medición de CA125 plasmático, no es útil en el diagnóstico diferencial de la ascitis SIGUE

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Ascitis en el paciente cirrótico: ¿cómo abordarla?

VIENE

7

8

9

Se debe estimular abstención de bebidas alcohólicas, a los pacientes con ascitis y/o cirrosis hepática de etiología etílica.

El baclofeno puede ser útil para disminuir el síndrome de abstinencia alcohólica, en pacientes con ascitis y/o cirrosis hepática alcohólica.

La primera medida terapéutica en pacientes con cirrosis y ascitis, es la restricción en la ingesta de sodio (2000 mg/día) y administrarse diuréticos, ya sea espironolactona o furosemida

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La restricción de ingesta hídrica no es necesaria, a menos que los niveles de sodio plasmático sean inferiores a 125 mol/L

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Los váptanos pueden mejorar el sodio sérico en pacientes con cirrosis y/o ascitis, sin embargo su uso no parece justificado por el elevado costo, los efectos secundarios y la ausencia de suficiente evidencia sobre los beneficios clínicos

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15 16 17 18 19

Cuando existe ascitis a tensión, se debe realizar paracentesis evacuadora e iniciarse restricción de sodio y el uso de diuréticos Los pacientes que responden adecuadamente al tratamiento diurético y a la restricción de sodio, no ameritan paracentesis evacuadoras periódicas El uso de fármacos pertenecientes a los grupos IECAs y betabloqueadores, en pacientes con cirrosis y/o ascitis, pueden ser perjudiciales. La utilización se debe considerar suficientemente, realizando monitoreo de la presión arterial y la función renal Los AINEs se deben evitar en pacientes con cirrosis y ascitis, excepto en circunstancias especiales Se debe considerar el trasplante hepático en paciente con cirrosis y ascitis El uso de IECAs y betabloqueadores se debe evitar en los pacientes con ascitis refractaria.

Las paracentesis periódicas son buena opción terapéutica en pacientes con ascitis refractaria La infusión de albúmina posterior a la paracentesis, puede no ser necesaria cuando se retiran menos de cinco litros

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En paracentesis de gran volumen se recomienda la infusión de albúmina a 6-8 gramos por cada litro de líquido ascítico drenado; se ha observado una mejoría de la supervivencia en los pacientes que la reciben Los pacientes con ascitis refractaria deben ser considerados como posibles candidatos a trasplante de forma prioritaria La derivación portosistémica percutánea (DPPI) debe ser considerada como opción de tratamiento en pacientes adecuadamente seleccionados Se debe realizar paracentesis al momento del ingreso, a los pacientes que ameritaron hospitalización. El procedimiento se debe repetir si desarrollan signos o síntomas sugestivos de infección

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Los pacientes con un recuento de PMN superior a 250/mm3 en ausencia de hospitalización reciente o uso de antibióticos betalactámicos, deben recibir cefalosporina de tercera generación, preferiblemente cefotaxima 2 gramos IV cada 8 horas

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Los pacientes con un recuento de PMN superior a 250/mm3 e historia reciente de hospitalización o uso de antibióticos betalactámicos deben recibir antibioterapia según el perfil de resistencia de los microorganismos más frecuentemente implicados en la infección nosocomial de cada hospital.

CASO CLÍNICO Mujer de 60 años de edad, con diagnóstico de cirrosis hepática, diabetes mellitus e hipertensión, que fue hospitalizada por presentar dificultad respiratoria, falla cardiaca, incremento del perímetro abdominal y disminución de la diuresis, durante los últimos siete días.

Se inició tratamiento diurético y dieta hiposódica. Fue dada de alta por considerar los médicos tratantes que estaba en mejoría. Regresó días más tarde a urgencia, encontrándose en mal estado general y con signos de encefalopatía hepática. En el examen físico se encontraron signos evidentes de deshidratación y deterioro analítico de la función renal.

PREGUNTA: ¿Fue adecuado el manejo realizado en la primera hospitalización?

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ISSN: 2215-7840, 5(2), julio - diciembre 2014, Yepes-Barreto Ismael, Cadavid-Asís Sergio

COMENTARIOS: El cuadro clínico esbozado encaja en una paciente con cirrosis hepática en relación con esteatohepatitis no alcohólica, por los antecedentes de síndrome metabólico. Debió realizarse paracentesis evacuadora en su primera hospitalización, por los signos de dificultad respiratoria y realizar determinación en el líquido ascítico de: proteínas, albúmina y recuento de leucocitos con diferencial. Ello daría pautas para el manejo. Ya ambulatoriamente el manejo fue apropiado. No obstante, desarrolló ascitis refractaria y encefalopatía hepá-

tica como efecto secundario del tratamiento diurético, lo que obliga a la suspensión de los diuréticos e iniciar manejo con paracentesis evacuadoras de repetición. Por los posibles antecedentes de insuficiencia cardiaca, se debe evitar la colocación de DPPI y debe ser prioritaria la realización de trasplante hepático.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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Ascitis en el paciente cirrótico: ¿cómo abordarla?

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REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

UNA TEMÁTICA IMPERATIVA EN LOS CONGRESOS MÉDICOS AN IMPERATIVE THEMATIC IN THE MEDICAL CONGRESSES Olivera-Díaz Álvaro1 Correspondencia: aoliverad1@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: septiembre-2-2014. Aceptado para publicación: noviembre-8-2014.

RESUMEN Es afortunado observar que en la agenda de los congresos de especialidades médicas, los organizadores están introduciendo cursos precongreso para impulsar una atención humana integral, para lo cual convocan expertos conferencistas de reconocida trayectoria académica que ofician de auténticos maestros para difundir mensajes del saber en los campos bioético y humanístico. Por lo tanto, siendo la medicina una disciplina de naturaleza antropológica, la ética, la bioética y el humanismo, están en el orden del día de quienes planifican y proyectan esos eventos dirigidos para brindar educación continua a la comunidad médica. Pero ¿hasta qué punto la selección de los contenidos en temáticas éticas resulta valorada y atractiva para la audiencia general? Es materia a tener en cuenta por quienes profesan respeto hacia un imperativo ético en la medicina y esperan respuestas coherentes de esa comunidad médica receptora de las buenas intenciones de los cursos. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):369-373.

PALABRAS CLAVE

Humanismo; Bioética; Educación médica.

SUMMARY It is fortunate to observe that in the schedule of the congresses of medical specialties, the organizers are introducing pre-congress courses with the purpose of motivating an integral human attention, for which they convene expert speakers of recognized academic trajectory that officiate as expert participants to spread messages of the bioethics and humanistic knowledge. Thus, being the medicine a discipline of anthropological nature, the ethic, the bioethics and the humanism are in the order of the day of those who plan and design these events in order to offer constant education to the medical community. But up to what point the selection of the contents for ethical subjects result valued and attractive for the general audience, is a topic to keep in mind by those who profess respect towards an ethical imperative in the medicine and wait coherent answers of this medical community recipient of the good intentions of the courses. Rev. cienc.biomed. 2014;5(2):369-373.

KEYWORDS

Humanism; Bioethics; Medical education.

1

Médico. Pediatra. Especialista en educación médica y gerencia de salud. Magíster en Bioética. Universidad de Cartagena. Colombia.

369

Una temática imperativa en los congresos médicos

INTRODUCCIÓN En esta época de tendencia postmoralista, cuando la adhesión al sentido del deber cada vez se torna más problemática, y la sociedad en general enfrenta una crisis de valores morales, esas preocupaciones no son ajenas al mundo de la medicina. Por cierto, que desde la ética hipocrática, y posteriormente con Percival, la medicina contaba con buenas razones para no extrañar otro tipo de regulaciones normativas. Pero en el horizonte de los nuevos tiempos, los ruidos de las transformaciones científicas y tecnológicas que permearon con su eco la sociedad en su conjunto, no fueron ajenos a la medicina y a la profesión médica; lo que obstaculizó en cierto modo la capacidad sensitiva para percibir los consejos que otrora se legaban de esos personajes históricos. A partir de 1981 en Colombia (1), hubo la necesidad legislativa y gubernamental de instaurar un código de ética en la medicina para enderezar la declinante moral en la profesión médica.

Si bien es cierto que la moral es fuente del derecho, algo que resulta muy extraño está sucediendo con la profesión médica pues no le resultan atractivos los temas de la ética y el humanismo y no son “taquilleros”, como coloquialmente expresó recientemente un distinguido conferencista que se sintió marginado injustamente por la soledad del recinto. De espaldas a esas oportunidades de formación continua en ética médica, en la cotidianidad del imaginario social, una sociedad medicalizada se familiariza con vocablos poco afortunados y vergonzosos en materia sanitaria como “paseo de la muerte”, expresión que es la negación y el desaliento hacia el humanismo médico. Entonces, debe ofender la moral, no obstante, ¿por qué no son “taquilleros” la bioética y humanismo para la audiencia médica? El artículo intentará abordar el contexto, significado y preocupaciones de la pregunta.

UNA PERSPECTIVA DEL NUEVO ROSTRO DE LA ÉTICA EN MEDICINA Resulta paradójico que mientras en la década de los sesenta del pasado siglo el filósofo Stephen Toulmin escribía un ensayo titulado “Cómo la medicina salvó la vida de la ética” 370

(2), en el que se refería a una ética que aludía a la reflexión sobre temas concretos y particulares que interesaba a la vida de las personas y ocupaba un espacio en el funcionamiento cotidiano de la medicina inserta en el razonamiento ético y el razonamiento clínico, constituyentes prácticos del acto médico, esencia de la medicina; y por qué si los filósofos, que edifican su ciencia alrededor de la reflexión que les suscitan otras ciencias han encontrado en la bioética el “rostro y cerebro de la nueva ética médica”; en contraposición, los receptores per se de esa disciplina humanística como son los médicos, muestran reticencias ante el llamado académico respecto de ese saber.

Esas reservas en la actitud académica se verían como contradictorias y contra intuitivas, y no se explicarían satisfactoriamente desde el hecho puntual representado en el vacío de audiencia que experimentó el aludido conferencista, porque existiesen otras preferencias científicas. No obstante, así como es de complicado precisar la ubicación histórica de los orígenes del derecho natural, lo es asimismo entender lo que está pasando en momentos de postmodernidad, cuando existe nostalgia por la otrora ética médica al compararla con la actual; lo que al parecer impulsa la razón de organizadores de congresos en pretender la ruta orientadora de un saber humanístico para la atención médica integral.

Pero la historia permite entrever que la tradición racional del derecho natural, es interferida por sus rivales modernos como el utilitarismo (4), situación que incide en los desvíos de los cauces del derecho moral en que se sustentaba tradicionalmente la ética médica occidental, y esos rivales modernos ante los precedentes y acumulados históricos de la medicina que causaron desafecto y desconfianza alrededor de la mitad del pasado siglo, cuestionaron las carencias de autorregulación en que incurrió la ciencia y la profesión médica.

Fueron épocas dolorosas para la medicina científica. Y aún no se ha superado ese estigma. Da pesar que la herida originada por el irrespeto y la discriminación con sujetos de investigación persiste contaminada y por eso

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio - diciembre 2014, Olivera-Díaz Álvaro

no cicatriza. No obstante, el ahora expresidente Bill Clinton se disculpaba ante los sobrevivientes prisioneros de la ciencia por la tragedia de Tuskegee (5), una vergüenza nacional de los afanes incontrolados a nombre de una sed por la investigación carente de todo humanismo. Y por esa y otras censurables acciones, las normas para que la medicina y los médicos se autorregulen, están en el orden del día de las naciones civilizadas.

Por cierto, una temática central del citado curso precongreso fue el respeto por la autonomía de los pacientes y la autorregulación médica. Pero sin hechos aparentes que lo expliquen, el auditorio preparado para el evento estaba casi vacío. Pocos médicos quisieron escuchar esas conferencias sobre temáticas de bioética y humanismo.

PRIMERO QUE TODO, EDUCAR Cuando en las facultades de medicina los currículos se diseñan y expresan integralmente con educación ética, y la ética médica hace parte de la realidad educativa y sanitaria, las mediaciones pedagógicas generan y consolidan un clima que se transforma en cultura ética para esas organizaciones. Entonces, la cultura ética en medicina es un reflejo de la educación ética. Es generada por un círculo virtuoso y atrayente. Pero hay que tener presente, que en los ambientes de aprendizaje derivados de las experiencias percibidas en el aula, se revelan barreras que se oponen tácitamente al potencial de educabilidad en ética médica, ante lo cual la función orientadora del docente que la identifica oportunamente facilita la superación del obstáculo.

Un estudiante de medicina confesaba en el texto de un ensayo académico (6), cómo en su primera realidad con la ética médica durante el inicio del curso en el primer semestre, se sorprendía que un médico especialista se presentase como profesor de ética. En su lógica de neófito no le encontraba explicación... “Debería estar dedicado a la clínica”.

Por supuesto, que lo revelaba a posteriori y expresaba sus prejuicios sobre la ética asignaturista, a partir de los preconceptos que tenía de la misma derivada de cómo la concebía en su escolaridad y por la manera en

que a priori identificó ese saber durante la educación básica secundaria.

Decía, que en su valoración personal y familiar, sentía que era una persona ética y poco le interesaba saber más de ética, porque eso ya se lo habían enseñado en su casa desde la niñez. Por supuesto, se refería a la ética personal y de contenido ciudadano. Y a juzgar de los expertos, mucha razón le asistía al neófito, porque según un artículo publicado en el New England Journal of Medicine elaborado por reconocidos bioeticistas norteamericanos (…)“El currículo de ética médica no está diseñado para mejorar el carácter moral de los futuros médicos, sino para dotar a quienes ya tienen un buen carácter de los conocimientos intelectuales y las habilidades interaccionales que permitan que ese carácter moral se exprese en el mejor comportamiento posible” (7).

De manera, que enhorabuena las facultades de medicina del país estén interesadas en valorar el carácter moral en los procedimientos de selección, y que tengan en cuenta la vocación genuina y actitudes primarias (8) de quienes pretenden ser médicos, como predictores de comportamiento humanístico para honrar la moral médica. Así, la educación integral desde el pregrado posibilita las mediaciones pedagógicas que facilitan una educación en conocimientos y habilidades afines con la pretendida cultura ética de las instituciones educativas y sanitarias. De por sí, esa cultura trasciende y genera adherencias a las ofertas y mensajes de cursos humanísticos haciendo significativos los aprendizajes en esos saberes prácticos.

LOS CURSOS DE EDUCACIÓN ÉTICA HAN DE SER SUGESTIVOS Indudablemente, la medicina en esencia, es una disciplina humanística, antropológica.

Esas dimensiones no se discuten. El nuevo rostro y cerebro de la nueva ética médica, la bioética, así lo reconoce en sus principios, y eso es lo que profesa el buen médico (9). Entonces, es común que las ofertas de educación en ética médica dimensionen el significado antropológico de la medicina y el concepto de humanización siempre va a estar presente. Es decir, que la ética 371

Una temática imperativa en los congresos médicos

tradicional de la virtud (10) posicionada en ver al otro como la imagen de sí mismo, no se modificará en los anales de la historia y es cuestión moral de obviedad.

Pero lo que no se entiende fácilmente, es cómo actuar ante las interferencias del principio de moralidad representado en el respeto al orden natural, modificado en las nuevas expresiones y transformaciones científicas y tecnológicas de la medicina, que generan dilemas éticos y dificultan las decisiones médicas porque se traducen en encrucijadas morales para el clínico (11,12): las intervenciones en los confines de la vida, la escasez de recursos sanitarios, el mínimo decente en salud, las tecnologías reproductivas, la maternidad subrogada, el diagnóstico genético, las intervenciones eugenésicas, las terapias derivadas de intervenciones genéticas, el consentimiento presunto para trasplantes de órganos, la limitación del esfuerzo terapéutico, entre otros.

Esos contenidos, son temáticas bioéticas y humanísticas. Hacen parte de ese nuevo rostro de la ética y de la medicina. Entonces, bienvenidas esas ofertas temáticas en los cursos precongreso, en la medida que expresan problemáticas sujetas a la deliberación moral, lo cual genera discusión, y ningún convocado quiere quedarse callado y ocultar lo que siente y piensa, máxime cuando se conversa con expertos. Son temáticas que incitan a decirlo todo. Allí no hay reticencias porque se conjuga el razonamiento práctico de la medicina (13), es decir, la dimensión clínica y la dimensión ética.

POR ÚLTIMO, LA EDUCACIÓN ÉTICA DEBE SER COHERENTE Bien se ha aprendido de la vida cotidiana, que los hechos hablan por las personas, y que las imágenes y las formas son representativas de la realidad. Y también que, lo que se es, y lo que se hace en la práctica se expresan tan fuerte, que terminan opacando lo que se dice. En ese sentido, si algo puede llamar negativamente la atención y generar desconfianza, es el acto de predicar sin practicar. Algunos hechos históricos como en el señalado caso Tuskegee, no se actuó con buena práctica y para beneficiar 372

a los pacientes como sujetos de los ensayos, la medicina con esos actos dejó de ser coherente y perdió porque los métodos dejaron de ser altruistas y surgieron los conflictos por el interés.

En contraposición, existe identidad de intereses en las escuelas tradicionales de medicina en Colombia para visionar un prestigio académico con sostenibilidad en el tiempo desde la coherencia e integridad de sus procesos pedagógicos, un legado milenario expresado en el principio ético de no hacer daño inserto en un acto médico beneficente que es el arquetipo de la buena medicina con trascendencia en la actitud del investigador clínico de hoy. Es lo que los expertos en educación médica han denominado currículo oculto.

Pero más allá de esa consideración histórica, desde una mirada pragmática, la justificación moral que sustenta la nomenclatura de la asignatura ética médica en el currículo subyace en los términos de una regulación deontológica derivada de la falta de adhesión al cumplimiento del deber (14); que en los momentos actuales se especifica en los esquemas curriculares de los estudios de medicina sustentada en una decisión estatal.

En efecto, el artículo 47 de la Ley 23 de 1981 señala que: “Es obligatoria la enseñanza de la Ética Médica en las facultades de medicina” (1). A fin de cuentas, esa decisión académica de orden legal, especifica una obligación para un diseño curricular explícito en la ética médica, lo cual no riñe con el sentido práctico de una coherencia ética interna inserta en el currículo oculto de la educación y profesión médica per se.

CONCLUSIÓN Bienvenidos los cursos precongreso sobre Bioética y Humanismo en todas las disciplinas médicas y quirúrgicas, como orientadores de una medicina integral que tanta expectativa y confianza suscita entre las comunidades. Para que esas convocatorias generen acogida entre la comunidad médica asistente, han de ser organizadas sobre temáticas seleccionadas que al distribuirlas con otras ofertas de cursos simultáneos, tengan el potencial de participación de

ISSN: 2215-7840, 5(2), julio - diciembre 2014, Olivera-Díaz Álvaro

acuerdo al comportamiento general entre los distintos saberes médicos expuestos. Es indispensable, el presupuesto de una vocación genuina hacia la medicina, y una educación en bioética concebida transversalmente en el pregrado y postgrado desde la universidad y las instituciones sanitarias, que sensibilice y valore lo significativo de esos aprendizajes

humanísticos, que son constituyentes de todas las declaraciones y las visiones en que se sustenta la medicina actual.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios del autor.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ley 23 de 1981, Normas sobre ética médica. República de Colombia.

2. Toulmin S. How medicine saved the life of ethics. Perspectives in biology and medicine.

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3. Buckle S. El derecho natural. Compendio de ética. En: Singer P (Editor). Compendio de ética. Madrid: Alianza. 1993, págs. 235-252.

4. Petitt P. El consecuencialismo. En: Singer P (Editor). Compendio de ética. Madrid: Alianza.

1993, págs. 235-252.

5. Presidential Apology for the study at Tuskegee. Enciclopaedia Britannica. Global. Britannica. com (16-08-14).

6. Pérez A. Documento Académico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena 2009. (inprensa) 7. Culver C, Clouser D, Gert B, Fletcher J, Jonsen A. et al. Basic curricular goals in medical ethics. N Engl J Med. 1985:253-56.

8. Gracia D. La enseñanza de la ética médica. Fundamentación y enseñanza de la bioética ..

Editorial El Búho. Bogotá D.C. 2000: 174-84.

9. Drane, J. Cómo ser un buen médico. Bogotá: San Pablo, 1998.

10. Beauchamp T, Childress J. Ética del carácter: una teoría basada en las virtudes. Principios de ética biomédica. Masson, S.A., Barcelona (España). 1998: 59-65.

11. Ferrer J, Álvarez J. Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en bioética.

Bilbao: Desclée De Brouwer, 2003: 83-117.

12. Olivera A. Contenidos curriculares. Bioética en la educación médica. Editorial Uniersitaria, Universidad de Cartagena. Cartagena. 2008: 147.

13. Ferrer J, Álvarez J. Para fundamentar la bioética. El razonamiento práctico clínico y el razonamiento práctico ético. Bilbao: Desclée De Brouwer 2003:171-73.

14. Lipovetsky G. El crepúsculo del deber. Barcelona: Anagrama, 1994: 208-14.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

ANOTACIONES MÉDICAS Y LITERARIAS DE LA HISTORIA DE LA FILARIASIS POR Wuchereria Bancrofti EN CARTAGENA Y EN COLOMBIA MEDICAL AND LITERARY ASPECTS OF THE HISTORY OF THE FILARIASIS BY Wuchereria Bancrofti IN CARTAGENA AND COLOMBIA Sotomayor-Tribin Hugo Armando1 Correspondencia: husotri@gmail.com Recibido para evaluación: julio-5-2014. Aceptado para publicación: octubre-9-2014.

RESUMEN Existe descripción en las letras médicas colombianas de una entidad que tuvo elevada prevalencia en Cartagena de Indias, Colombia, desde el siglo XVI hasta mediados del XX. La filariasis por Wuchereria bancrofti por el estado clínico impactante que causaba, fue ampliamente descrita. Documentos médicos y crónicas de viajes describen a los enfermos, los impactos personales y sociales de la enfermedad, así como las medidas que se aplicaban. Ellas fueron extrapoladas a la literatura, especialmente por Gabriel García Márquez, quien recrea la enfermedad en tres de sus obras. Con estrategias propias de la medicina y cirugía europea de la época, así como las aportaciones y tradiciones indígenas, fue tratada por muchos años en Cartagena de Indias. En las letras médicas colombianas de los siglos XIX y XX, se logra observar el enfoque y las consideraciones clínicas y terapéuticas que se realizaban por entonces y se pueden contemplar las fronteras crecientes entre el empirismo y el naciente tratamiento científicamente etiológico. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2): 374-381.

PALABRAS CLAVE

Historia de la Medicina; Elefantiasis filarial; Wuchereria bancrofti.

SUMMARY Description exists in the Colombian medical words of a disease that had high prevalence in Cartagena de Indias, Colombia, since the 16th century until half of the 20th century.

The filariasis by Wuchereria bancrofti due to the impacting clinical symptoms that it caused, it was thoroughly described and considered. Medical documents and travel chronicles describe to the patients and the personal and social impacts of the disease, just like the measures that were applied. They were extrapolated to the literature, especially for Gabriel García Márquez, who recreates the disease in three of his works.

With own strategies of the medicine and European surgery of the epoch, as well as the contributions and indigenous traditions, it was approached for many years in Cartagena de Indias. In the Colombian medical words of the 19th and 20th century, the approach and the clinical and therapeutic considerations that were realized for then could be observed just like the increasing borders between the empiricism and the nascent etiological scientific treatment. Rev.cienc.biomed. 2014;5(2): 374-381.

KEYWORDS

History of medicine; Filarial elephantiasis; Wuchereria bancrofti.

1

Médico pediatra. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Presidente de la Sociedad Colombiana de historia de la Medicina y de la Asociación de Antropología e Historia de la Pediatría

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ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Sotomayor-Tribin Hugo Armando

INTRODUCCION En Colombia, la filariasis por Wuchereria bancrofti tiene un largo periodo que cubre desde mediados del siglo XVI, cuando se dan las primeras descripciones en Cartagena de Indias, hasta la sexta década del XX, cuando deja de ser un problema de salud pública en ese puerto del Caribe. La primera referencia de lo que en años posteriores se conoció en la literatura médica internacional como: “Elefantiasis árabe” y en la costa Caribe colombiana como potra, la hizo Juan Méndez Nieto, un médico portugués, residenciado en Cartagena de Indias desde 1569. Cuenta en su obra “Discursos medicinales” que: “Al tiempo que llegué a esta ciudad de Cartagena, adonde al presente estoy escribiendo estos discursos a ruego y pedimiento del licenciado Gonzalo González de Mendoza, my yerno, estava gobernando en ella Martín de las Alas, de nación montañés, hombre de 55 años, flemático, sanguíneo, bien acomplisionado… y buen juez, aunque de grueso entendimiento, y grande comedor y bebedor… Avía tenido unas calenturas, de las cuales siendo mal curado quedó con unas quartanas que le duraron un año y al cabo se le quitaron sin ser curado ny beneficiado, porque no avía en aquel tiempo médico que lo hiziese. Después de quitadas que fue quando yo vine, se le comenzó a henchir el compañón yzquierdo y parar muy duro y esto sin dolor ni inflamación, por lo qual aziendo poco casso dello, no lo quiso manifestar ni curarse, con que vino a crecer de tal manera, que si no es aviéndolo visto, no se puede creer, porque excedía a una botijuela de azeite, que ordinariamente tiene media arroba de porte y espantaba tanto la grandeza del compañón… Sangróse y purgóse y aplicándosele resolutivos de muchas maneras, con lo qual, en lugar de menguar, yva cada día en crecimiento; y fue tanto, que para poder estar sentado, mandó azer una silla que abría cinco palmos y en ello lo cargavan dos negros y salía de cassa. Hyzo que se juntasen conmigo todos los cirujanos y barberos, con los mohanes e yndios curanderos que en toda la tierra avía, para ver si se le podía dar remedio, porque bivía muriendo con tanta pena y trabajo como tenía.

“Juntos que fuimos todos, acordamos que se

dilatase la cura y abertura que se pretendía azer, porque de otra manera no avía esperanza de salud, hasta [que] la flota, que se esperaba presto, viniese, para que con el parecer de muchos cirujanos buenos que suele traer y de algunos otros médicos se tomase resolución en casso tan dudoso y espantoso, que ponía temor a todos y ninguno osava a poner por obra el curarlo con remedios, quanto más pensar de abrirlo. Quedóse por entonces mal contento y con la esperanza de la flota passava su trabajo, como quien está en purgatorio y aun no con tanta paciencia.

“Vino la flota dende a dos meses muy copiosa de gente y navíos, y en ella vino el Virrey [del Perú] don Francisco Toledo, y vinieron 20 médicos todos graduados y el doctor Sánchez, granadino, por protomédico. Y, aviendo el Gobernador hospedado al Virrey, como era razón, se recogió para tratar de su salud y cumplir con su deseo y vana esperanza. Hizo, luego que fue la gente desembarcada, llamar a todos los médicos y más de 40 cirujanos que avían venido, y todos juntos, después de bien tentado y examinado el tumor y hinchazón, se resolvieron en que, sy se abría y sacava, era ynpussible poder vivir el paciente, y ninguno dellos se quiso meter en ello, aunque estavan mil pesos hechos buenos en casa de Juan Alonso, mercader rico de aquel tiempo, para el que lo curase.

“Quedó nuestro Gobernador con la esperanza perdida, pero con tanta melancolía y enojo que, syn hablar al Virrey ni tener cuentas con cartas ny despacho de la flota, remitiéndolo todo a su teniente, hizo venir 20 yndios que lo cargaron en la silla y se fue aburrido a Turuaco, pueblo de yndios del Rey, que está cinco leguas desta ciudad. Y luego que llegó, despachó un yndio con una carta en que me rogava que, en siendo partida la flota al Nombre de Dios, lo fuese luego a visitar y en el entretanto le ynbiase un regimiento de lo que avía de hazer. Híselo asý y entre otras cosas que le prohibý fue que no bebiese vino syno agua cozida con anís o semiente de hinojo, y passados que fueron 15 días que se detuvo aquí la flota, luego lo fuy a ver y consolar, que era mucho my amigo.”

La descripción de Méndez Nieto fue, con seguridad, la base histórica para que más de 375

Anotaciones médicas y literarias de la historia de la filariasis por Wuchereria Bancrofti en Cartagena y en Colombia

cuatro centurias después escribiera Gabriel García Márquez en su obra Del amor y otros demonios: “En estricta verdad, continuó Delaura, no se sabía si aquel era su verdadero nombre. De acuerdo con los expedientes del Santo Oficio era un judío portugués expulsado de la península y amparado aquí por un gobernador agradecido, al que le curó una potra de dos libras con las aguas depurativas de Turbaco.”

PAULATINA DESCRIPCIÓN DEL AGENTE Y LA ENTIDAD Hoy en día se piensa que la filariasis se originó en el sudeste asiático y luego llegó a través de las migraciones a las islas de Pacífico Sur y al África. De allí pasó con el tráfico negrero a América.

Entre los autores antiguos, los médicos árabes Rhazés, Avicena y Albucasis mencionan la enfermedad con el nombre de “pierna “inflamada”. Quienes la estudiaron y tradujeron dieron a la enfermedad la denominación de “Elefantiasis de Rhazés” o “Elefancia de los árabes”, para distinguirla de la lepra o “elefancia de los griegos”. Hendy le dio el nombre de “pierna de Barbados”, a causa de los muchos casos de elefantiasis que encontró en la isla Caribe de ese nombre.

El término de “bucnemia trópica”, aplicado por J. Manson, deriva de buc, enorme, y nemia, pierna. Fuchs le dio el nombre más generalizado de “paquidermia”. En España se llamaba “flema salada”.

El primer hito en el entendimiento de la causa de la elefantiasis ocurrió en 1863 cuando el médico francés Jean Nicolás Demarquay describió las microfilarias en el trasudado del inflamado escroto de un joven cubano. Cuatro años después el médico alemán Eduard Heinrich Wucherer, trabajando en Bahía, Brasil, encontró algunos minúsculos gusanos en un algodón que usó para filtrar la emisión hematúrica de una mujer, que supo diferenciar muy bien del Schistosoma haematobiun que había descrito Theodor Bilharz en Egipto desde 1852.

En 1870 Timothy Richards Lewis hizo un hallazgo similar al de Wucherer pero en un 376

paciente de la India, y en 1872 al tomar sangre de un dedo de un paciente aquejado de hematuria y quiluria ocasionada por ese parásito encontró bajo el microscopio un pequeño gusanillo. Lewis llamó al organismo Filaria hominis sanguinis. En 1877 Joseph Bancroft halló un parásito adulto en el hidrocele del cordón espermático de un paciente chino residenciado en Australia.

En este mismo año Patrick Manson demostró que el mosquito era básico para el embrión de la filaria y conceptuó, que al morir el mosquito en agua estancada, la filaria escapaba del aparato digestivo y caía al agua que después era bebida por la gente. En 1879 Manson comenzó a aclarar el ciclo de la filaria en la sangre de los humanos lo que finalmente resolvió en 1899. Con el descubrimiento de la filaria y el papel exclusivo que se le atribuye a la etiología de la elefantiasis se la denominó “filariana”. Pero Manson hizo la distinción entre la elefantiasis de los países cálidos o “filariana” de las “nostras” o elefantiasis de climas templados.

En 1900 el hijo de Bancroft, Thomas Bancroft, y el protegido de Manson, George Low, sugirieron que el embrión de la filaria pasaba al humano a través de la picadura del mosquito, idea que fue confirmada ese mismo año por B. Grassi y G. Noe.

ANOTACIONES EN LETRAS MÉDICAS COLOMBIANAS La elefantiasis, que los españoles conocían con el nombre de flema salada, quedó consignada en los registros de compra y venta de esclavos en Cartagena en los cuales se anotaban los defectos y tachas de los esclavos, como se ve en la nota que sobre dracontiasis se incluye en las páginas que el médico y botánico francés Charles Saffray anotó en su libro “Viaje a Nueva Granada”, que realizó entre 1861 y 1862: “En Cartago es donde he visto el caso más repugnante, aunque mejor diría, el más curioso de la degeneración hipertrófica de la epidermis y de la dermis, llamada elefancia.

El infeliz atacado de este mal ve con espanto que sus pies y piernas se hinchan, se agrietan y se cubren de escamas furfuráceas,

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pierden toda forma humana, adquieren un color gris de barro seco, y ofrecen entonces cierta semejanza con la pierna del elefante, circunstancia a que debe su nombre esa terrible enfermedad sin remedio hasta aquí.

He conocido a un hombre que después de haber ensayado inútilmente todos los remedios, se sometió en un momento de desesperación a una terrible prueba que le aconsejó un indio, homeópata sin saberlo. Dejóse morder por una pulbucanna, serpiente cuyo veneno produce una erupción pustulosa seguida de la gangrena y de la muerte; y apenas se manifestaron los primeros síntomas de la ponzoña, el indio administró al paciente poderosos antídotos para combatir el envenenamiento, que sólo produjo una larga enfermedad, sin ejercer acción alguna sobre el mal que debía curar.”

El doctor José Félix Merizalde dio a conocer en 1866 la existencia entre nosotros de esta “enfermedad horrenda”. A mediados de 1878 el doctor Plata Azuero practicó ligaduras de la femoral en la mitad del muslo derecho en un enfermo sin complicaciones, pero también sin mejoría A raíz de la comunicación que en 1881 el médico cartagenero F. Manjarrés envió a la, en ese entonces, Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bogotá (Academia Nacional de Medicina de Colombia a partir de 1891) acerca de la hematuria ocasionada por un parásito; el doctor Nicolás Osorio escribió el artículo “Hematuria endémica de los países intertropicales en la Revista Médica de Bogotá, en abril de 1882: “Hoy los autores consideran esta enfermedad como parasitaria. Es el Distomum hamatobium el que produce la hematuria en África y la Filaria sanguinis hominis, la hematuria en la India, las Antillas, Brasil y los Estados Unidos de Colombia… No tengo noticia de que exista esta enfermedad en Colombia de una manera endémica sino en Cartagena. Se ha creído que los gérmenes de estos parásitos son introducidos en la economía con el agua que ha perdido las condiciones de pureza que debe tener.”

En la Revista Médica de Bogotá de marzo de 1882 apareció el artículo “Hematuria inter-

tropical. Tratada por la Eulophia gráciles, enviado por el mismo doctor Manjarrés el 15 de febrero de ese año desde Cartagena ”, en el cual cuenta que: “…la hematuria intertropical. Aquí en esta ciudad, los casos de ella son muy frecuentes, observándose desde la orina quilosa hasta la sanguinolenta de más o menos subido color; siendo esa afección hasta hace poco la desesperación de los prácticos de la localidad, los que, si bien es verdad han logrado bastantes curaciones en, la materia, ya con los astringentes y balsámicos conocidos y aún con la tintura de cantáridas, muchas veces, al cabo de cierto tiempo, la han visto reaparecer, con todos sus caracteres, en casos que se creyeron perfectamente curados por esos agentes terapéuticos.

Había, pues que buscar otra sustancia fuera de las que hasta ahora se habían aplicado… En efecto, hace algunos meses, vino a nuestro poder una orquídea, la Eulophia graciles, que crece en los árboles de las inmediaciones de esta ciudad (en el campano particularmente) y en los campos vecinos, de la cual venía haciendo largo tiempo uso el vulgo con muy buen resultado, contra la expresada enfermedad. Procedimos inmediatamente a hacer ensayos con aquella, escogiendo para esto los casos más rebeldes y antiguos del mal, contra los cuales aplicamos la decocción de esa orquídea, obteniendo sorprendentes resultados, que no esperábamos por cierto.”

El doctor Luis M. Cuervo en su artículo “Lijeras apuntaciones sobre climatología colombiana”, publicado en la Revista Médica en junio de 1886, escribió: “Designan en esta ciudad (Cartagena) con el nombre de Potra al hidrocele vaginal que en sus habitantes casi tan frecuente como son las bubas en los negros del interior y que a veces alcanza proporciones enormes, lo que les dá a muchos cartageneros un aspecto poco elegante y algunas veces les dificulta la locomoción.”

Manuel Plata Azuero, en su “Tratado de terapéutica general y especial”, de 1888, decía que: “de esta enfermedades observan bastantes casos en las tierras templadas, pocos en las frías y raros en las calientes, pero que 377

Anotaciones médicas y literarias de la historia de la filariasis por Wuchereria Bancrofti en Cartagena y en Colombia

era sumamente común en los climas cálidos de la costa atlántica, en especial en Barranquilla y Cartagena, donde ataca a las mujeres en las piernas y a los hombres en el escroto, sin respetar clases sociales”.

En 1890, el doctor Óscar A. Noguera, practicó ligaduras de las poplíteas en dos elefantiásicos. Lorenzo Eslava publicó en 1892 su tesis de grado “Elefancia de los árabes en Colombia”.

El médico caleño Evaristo García Piedrahíta escribió en 1894 el artículo “La Elefantiasis árabe” en el que deja ver cómo en ese año no había claridad sobre los insectos como vectores en ese parasitismo: la “importancia de los progresos de la higiene pública, el uso de aguas depuradas, de las mejoras en las casas de habitación, en los campos y en otras condiciones de la vida social, para poder disminuir las causas de la Elefantiasis en los climas calientes”.

En 1913, Jorge Martínez Santamaría afirmó que la: “Filaris bancrofti se encontraba solamente en Cartagena, en donde se veía la elefantiasis del escroto (potra)”.

Según informa el doctor Horacio Zabaleta Jaspe en su libro “Réquiem por un viejo hospital”, en agosto de 1915 presentó Octavio Morillo Durán su tesis de grado “Contribución al estudio de la filariasis”, para optar al título de doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad de Cartagena.

El doctor Luis Cuervo Márquez en la citada “Geografía médica y patología de Colombia”, escribió sobre la Filaria de Bancroft: “Esta enfermedad no ha sido muy estudiada en Colombia. La quiluria existe en Santa Marta; el hidrocele quiloso se encuentra en algunas localidades del litoral atlántico, lo mismo que las várices linfáticas, el adenolinfocele y el linfo escrotum.” Además 378

señalaba en 1915: “El tratamiento de la filariosis es local, es decir depende de su localización. Para la quiluria se han recomendado multitud de medicamentos. El timol ha sido recomendado por algunos prácticos. La elefantiasis de la pierna no tiene tratamiento.

La del escroto puede reclamar una intervención quirúrgica.”

En 1932 el doctor V.N. García hizo un estudio sobre “Lecciones anatomo-patológicas en cinco casos clínicos de elefantiasis”. En 1936 el doctor Agustín Arango publicó su trabajo sobre “Linfagitis crónica elefantiásica” y en 1938 el doctor Fermín González Aristizábal editó su tesis de grado para optar al grado de doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad Nacional: “Elefantiasis de las extremidades inferiores”, en la cual habla sobre sus diferentes causas.

POTRA Y POTROSOS EN EL CARIBE COLOMBIANO La gran deformidad testicular y de las piernas que ocasionaba la infestación por los parásitos W. bancrofti de los conductos linfáticos que drenaban los testículos y las piernas fue motivo de terror, admiración, burla y travesuras por parte de los niños que veían a esas víctimas de la llamada potra en la costa Caribe colombiana.

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Cuando yo era un joven estudiante de medicina a principios de los años setenta, mi padre, Álvaro Sotomayor Macea, me asombraba con los relatos de sus años de niño travieso en Montería, por allá en los primeros años de la década de 1930, en los que él, sus hermanos y sus amigos se divertían cuando veían al Negro Curumba – portero del Teatro Variedades, afectado de una gran deformidad escrotal –, revolcarse del dolor y lanzar improperios cuando ellos, para entrar sin pagar al teatro, quemaban frente al personaje peinillas de carey o pedazos de cacho de bovinos, cuyos humos le producían intensos dolores en su potra, obligándolo a abandonar temporalmente su función.

En esos años, muchas personas del pueblo cartagenero todavía asociaban esas deformidades al consumo de ciertas aguas, y no a la picadura infectante de los insectos vectores, como desde 1900 se había establecido con gran precisión en la literatura médica.

Hasta 1938, Cartagena no disponía de fuentes de agua potable diferentes a sus aljibes caseros y públicos y tuvo en ellos un factor que con seguridad contribuyó a la presencia de los vectores de la elefantiasis. Esta creencia nació de las ideas médicas en boga a finales del siglo XIX cuando se afirmaba, según el ilustre médico Plata Azuero, que la filaria era extraída de la sangre del hombre por las picaduras de los mosquitos y que estos después la deponían en el agua, de donde pasaba a la vía gástrica y al torrente circulatorio de las personas que la consumían, siguiendo la afirmación inicial de Manson, comolo respaldaban Wucherer y Lewis, las autoridades sobre esa enfermedad en esos tiempos.

La potra o elefantiasis árabe fue un importante problema de salud pública y un reto quirúrgico, que no de tratamiento farmacológico, en las diferentes ciudades de la costa Caribe colombiana hasta finales de los años cincuenta del siglo XX, como me contó en Montería el cirujano Hernán Gómez Pineda en entrevista del 4 de mayo del 2008.

Plata Azuero declaró en su libro que lo único que ellos podían hacer era destruir el líquen hipertrófico que la acompaña con frecuen-

cia, empleando ungüentos con biyoduro de mercurio y aceite de copaiba. Gómez recordó que en más de tres ocasiones acudió sin éxito a ligar la arteria femoral y que una mujer que aparentemente mostró mejoría tras la cirugía, pero dos años después la pierna enferma estaba casi tan hipertrofiada como antes de intervenirla.

Por ser la potra frecuente objeto del trabajo de los cirujanos que ejercían en Cartagena, especialmente entre sus sectores más pobres, los negros, el ilustre poeta cartagenero Luis Carlos López escribió estos versos en su poema: El trashumante Mateo: “Fue fraile inverosímil, turnó con asesinos, / mercachifle ambulante, sacapotra genial, / tiró el dado en las mesas de todos los casinos, / durmiendo en un palacio como en un hospital”.

La misma realidad de salud pública alimentó las bellas descripciones que sobre esa deformidad testicular y de las piernas hizo Gabriel García Márquez en dos de sus obras. Narra en El otoño del patriarca: “Cuando se convenció de la vanidad de aquel sueño ya Patricio Aragonés había sobrevivido impasible a seis atentados, había adquirido la costumbre de arrastrar los pies aplanados a golpes de mazo, le zumbaban los oídos y le cantaba la potra en las madrugadas de invierno…”

Y enEl amor en los tiempos del cólera: “Al agua de los aljibes se atribuyó durante mucho tiempo, y a mucha honra, la hernia del escroto que tantos hombres de la ciudad soportaban no sólo sin pudor sino inclusive con cierta insolencia patriótica. Cuando Juvenal Urbino iba a la escuela primaria no lograba evitar un pálpito del horror al ver a los potrosos sentados a la puerta de sus casas en las tardes de calor, abanicándose el testículo enorme como si fuera un niño dormido entre las piernas. Se decía que la hernia emitía un silbido de pájaro lúgubre en las noches de tormenta y se torcía con un dolor insoportable cuando quemaban cerca una pluma de gallinazo, pero nadie se quejaba de aquellos percances, porque una potra grande y bien llevada se lucía por encima de todo como un honor de hombre. Cuando el doctor Juvenal Urbino regresó de Europa ya conocía muy bien la falacia científica de estas creencias, pero estaban tan arraigadas en la supersti379

Anotaciones médicas y literarias de la historia de la filariasis por Wuchereria Bancrofti en Cartagena y en Colombia

ción local que muchos se oponían al enriquecimiento mineral del agua de los aljibes por temor de que le quitaran su virtud de causar una potra honorable.”

La infección humana se produce por la penetración cutánea de la larva proveniente de la trompa del mosquito. El hombre es el huésped único y definitivo de la W. bancrofti.

EL CONTEXTO CIENTIFICO

Las principales alteraciones consisten en procesos inflamatorios y en la consiguiente obstrucción progresiva, por los vermes adultos, de los vasos linfáticos, lo cual conduce a la fibrosis final. Estos fenómenos se producen especialmente alrededor de los vermes adultos que se localizan en los vasos linfáticos, generalmente en los de la cavidad abdominal. Las microfilarias circulantes no participan de la patogenia de las lesiones.

La W. bancrofti pertenece a la superfamilia Filarioidea, que se subdivide en dos familias importantes para la patología humana: 1) la Dracunculidae y 2) la Filariidae. La W. bancrofti pertenece a la subfamilia Filariinae. Las otras subfamilias Filariidae son: Laoinae (a la que pertenece la especie Loa Loa) y la Onchocercinae (a la que pertenece la Onchocerca volvulus). De la familia Dracunlidae, la única especie de interés para la patología humana es la Dracunculus medinensis (filaria de Medina o gusano de Guinea).

La fuente de infestación para el transmisor es el individuo que contiene microfilarias en su sangre circulante. Se sabe que los individuos con formas crónicas de la enfermedad (elefantiasis) excepcionalmente presentan microfilarias en su sangre periférica, y a esto se debe la poca importancia que los mismos tienen en la transmisión de la enfermedad Las larvas de la W. bancrofti se desarrollan completamente en más de 30 especies de mosquitos de los géneros: Anopheles, Culex, Aedes y Mansonia. Pero los más importantes son Culex pipiens fatigans, Aedes scutellaris y Anopheles gambiense.

La importancia de una especie determinada de mosquitos reposa, esencialmente, en sus características biológicas; particularmente en sus hábitos hematófagos, pues se alimenta de sangre humana en vez de sangre animal, además de procrear en áreas peridomiciliarias.

Las condiciones primordiales para que se mantenga un alto índice de endemicidad de la enfermedad son: 1) presencia de reservorios humanos con elevados índices de microfilaremia; 2) presencia de un número considerable de vectores en la región. Se considera como fuentes importantes de la infestación las fases iniciales de la enfermedad y también individuos infectados sin manifestaciones clínicas.

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La obstrucción de los vasos linfáticos es seguida por linfangitis aguda. La obliteración de los vasos linfáticos crea una extravasación de la linfa dentro de los espacios titulares y tras su acumulación causa el típico linfedema de la elefantiasis por esta filaria. Los vermes que mueren degeneran y se calcifican. Después de varios brotes inflamatorios agudos se produce la obstrucción crónica de los vasos linfáticos y finalmente fibrosis.

Cuando el proceso alcanza el conducto torácico, se afectan los vasos linfáticos del aparato urinario, que se dilatan y se rompen provocando quiluria. Cuando se produce aumento de espesor, fibrosis y obstrucción de los vasos linfáticos de los miembros, habrá acumulación de linfa en la piel y tejido subcutáneo; aparece entonces uno de los signos clínicos más conocidos de la Filariasis de Bancroft, que es la elefantiasis. En ella la piel y el tejido subcutáneo de la región aumentan mucho de espesor y posteriormente se vuelven fibrosos, lo que confiere a la piel una consistencia leñosa.

Cuando el proceso se localiza en el epidídimo, se produce hidrocele como consecuencia. La quiluria es causada por la obstrucción y dilatación del conducto torácico o sus tributarios que se rompen en el tracto urinario.

La orina presenta un aspecto lechoso y, a veces, aparece también sangre, dándole una coloración rosada.

Las medidas se deberán orientar esencialmente contra el vector, y se cuidará la protección personal, evitando la permanencia

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en zonas endémicas o la picadura del insecto. La gran diversidad de vectores dificulta mucho el control de los mismos. Las obras de ingeniería sanitaria que acaban con los lugares donde proliferan los mosquitos son muy eficaces en la profilaxis de la filariasis de Bancroft.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

LECTURAS RECOMENDADAS: 1.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

EL PROBLEMA DEL AGUA EN LAS POBLACIONES (*) THE PROBLEM OF WATER IN THE POPULATION Pájaro-Herrera Manuel1

RESUMEN Se reproduce documento escrito hace prácticamente un siglo, por el profesor de la Universidad de Cartagena, Manuel Pájaro Herrera, uno de los intelectuales médicos de mayor reconocimiento en Cartagena de Indias, Colombia, en las dos primeras décadas del siglo XX. El texto es ejemplo de la magnitud de la apropiación del concepto de argumentación científica que tenía el autor. También es prueba de su preocupación académica por lo relacionado con la salubridad y la higiene. El texto prueba la existencia de la preocupación sobre la disponibilidad y la calidad del agua. Se mira la realidad local en detalle y se contrasta con la internacional, utilizando como referencia datos y cifras de ciudades europeas, mientras a la vez, hechos históricos y aconteceres propios como lejanos, son fuentes para la reflexión. El texto es un llamado a los directivos sociales, líderes de opinión ciudadana, ambientalistas y gobernantes departamentales y municipales, para un trabajo conjunto con miras a una provisión de agua teniendo en cuenta calidad y abundancia. Pese a los años que han transcurrido desde la publicación inicial, el llamado sigue siendo válido, gran parte de las preguntas que derivaban en preocupaciones para el profesor Manuel Pájaro H., aún deben ser contextualizas, tomas en consideración y es deber buscarles respuesta acertada. Rev.cienc.biomed.

2014;5(2):382-389.

PALABRAS CLAVE

Historia de la Medicina; Agua dulce; Agua de mar; Privación de agua; Microbiología del agua.

SUMMARY This written text is reproduced practically 100 years ago, by the professor of the Universidad de Cartagena, Manuel Pájaro Herrera, one of the intellectual physicians of major recognition in the city of Cartagena, Colombia, in the first two decades of the 20th century. The text is an example of the magnitude of the appropriation of the concept of scientific argumentation that the author had. Also it is proof of his academic concerns for the related with the health standards and the hygiene. The text proves the existence of the concerns about the availability and the quality of the water. The local reality is seen in detail and it is contrasted with the international one, using as reference, information and numbers of European cities, while simultaneously, historical facts and own as distant events, are sources for the reflection. The text is a call to the social executives, leaders of civil opinion, environmentalists and departmental and municipal leaders to a joint work with the objective of providing water with quality and in abundance. In spite of the years that have passed since the initial publication, the call continues being valid, great part of the questions that were deriving in worries for the teacher Manuel Pájaro H., still they must be set in a context, taken in consideration and it is a duty to search the adequate answer. Rev.cienc.biomed.2014;5(2):382-389.

KEYWORDS

History of Medicine; Fresh water; Seawater; Water deprivation; Water microbiology. *

Reproducción textual. El problema del agua en las poblaciones. Revista Gaceta Médica, II Época, Año II, Cartagena, diciembre de 1919, número 24.

Médico. Profesor de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Academia de Medicina de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 5(2), julio-diciembre 2014, Pájaro-Herrera Manuel

NOTA DEL EDITOR

coz del cáncer de estómago. Fue director de la ambulancia gubernamental (que hoy pudiese denominarse sanidad militar) en Bolívar, durante la Guerra de los Mil días. Fue diputado a la Asamblea del Estado Soberano de Bolívar, miembro del Concejo Municipal de Cartagena y representante suplente al Congreso de la República. Presentó al Señor Gobernador del Departamento de Bolívar un proyecto, con las razones para dar a la Universidad, permanentemente el nombre de Universidad de Cartagena. Escritor, periodista, colaborador y redactor asiduo de “El Heraldo” en 1881, “La Voz Nacional” en 1894 y “El Correo de Bolívar (1895-1902).

Dejó varios textos no médicos donde se observa su pensamiento crítico y controversial, así como otros de contenido médico donde perfiló su formación médica, que fue rica en conceptos anatómicos, clínicos y de lo hoy denominado salud pública.

Doctor Manuel Pájaro Herrera (1855-1943)

El doctor Manuel Pájaro Herrera, nació en Cartagena de Indias, Colombia, el 27 de agosto de 1855 e hizo sus estudios elementales en la escuela oficial regentada por don José María Pacheco. En 1870 ingresó al Colegio del Estado (hoy Universidad de Cartagena), donde realizó estudios de literatura y filosofía, hasta obtener diploma de bachiller en 1874. En la misma institución, al año siguiente inició estudios de medicina, en 1880 recibió diploma de médico y un año después era profesor de tres asignaturas.

Por 11 años, paralelamente con el ejercicio médico y la labor docente, fue profesor del Colegio La Esperanza y del Colegio San Pedro Claver. Miembro activo y presidente de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar (hoy Academia de Medicina de Cartagena). Miembro fundador de la Academia de Historia de Cartagena. Presidente Honorario del Tercer Congreso Médico Nacional, que se realizó en Cartagena en 1918, en el cual presentó en la segunda sesión, la conferencia: Meralgia parestésica, signo pre-

Fue importante catedrático médico, de gran carisma entre la población, activo y dinámico, profesional de la medicina de honda dedicación y disposición de servicio. Una de las figuras respetables en la Cartagena de finales del siglo XIX e inicios del siglo XX. El doctor Manuel Pájaro Herrera en la sesión solemne de la Academia de Medicina de Cartagena, celebrada el 12 de noviembre de 1919, dictó la conferencia, El problema del agua en las poblaciones, empezó su alocución diciendo: “Honorable académicos: para cumplir un deber reglamentario y en virtud de la honrosa designación que en mi se ha servido hacer el digno presidente de esta Corporación, he trabajado una modesta conferencia científica para la cual imploro desde ahora vuestra exquisita benevolencia, puesto que poco o nada podré decir que vosotros no sepáis, dada vuestra ilustración científica.

“Permitidme, además, el que consagre, antes de leer mi humilde trabajo, un recuerdo de gratitud a los Padres de la Patria, y de modo especial dedique en este día un pensamiento de admiración a Cartagena heroica, mártir y redentora. Ella es la madre de todos los pueblos de la Costa Atlántica; ella infundió a esos pueblos el soplo de vida que les hizo 383

El problema del agua en las poblaciones

conocer y amar las ideas de independencia y libertad. Esta nobilísima ciudad nos alberga dentro de su glorioso reciento y nos inspira los más elevados pensamientos. Justo es que nuestras labores científicas redunden en bien practico de todos nuestros pueblos y de modo especial en esta monumental ciudad que es joya preciosa de la Nación, que todos debemos conservar y avalorar para gloria común y honra de nuestra patria.

se preocupa por la salubridad pública. Puede afirmarse que ninguna cuestión de higiene pública la aventaja en importancia.

“Rendido este homenaje necesario paso a leer mi pobre conferencia”.

La divina providencia, munífica y generosísima, ha querido que eso elementos vitales abunden en la hermosa naturaleza. Todo ser viviente goza de los beneficios del aire y de la acción benéfica de la luz, cuyos magníficos esplendores contemplan al hombre. Abunda también el agua, pero ¡a cuantas vicisitudes está expuesto este precioso elemento desde el punto de vista de su calidad, de su cantidad y de su distribución en las poblaciones!

Cierto que el aire, la luz y el agua son los tres elementos de toda la vida, de la colectiva y de la individual; y que en donde abundan estos elementos, la salud existe, y en donde escasean en cualquier grado que sea, la salud está en peligro.

Sin duda por eso afirma también Langlois, que no hay cuestión más importante en higiene que la del agua, porque además de su papel como alimento, es indispensable para asegurar la limpieza individual y la colectiva, esto es, de las aglomeraciones; y añade ese insigne sabio, que sus utilizaciones son numerosas en la agricultura y en las industrias, e influye de modo manifiesto sobre el clima y sobre las variaciones atmosféricas.

Bien se sabe que las aguas son superficiales o terrestres, subterráneas o telúricas y meteóricas.

Figura N° 1.

Texto de la Conferencia “El problema del agua en las poblaciones”, del Doctor Manuel Pájaro Herrera. Tomado de Revista Gaceta Médica. II Época, Año II, Cartagena, diciembre de 1919, número 24.

EL PROBLEMA DEL AGUA EN LAS POBLACIONES Pocas cuestiones de higiene pública se han dilucidado en los pueblos de todas las edades con mayor interés y acuciosidad, como la que se refieren al agua. No hay higienista ilustre en las naciones civilizadas, que no haya estudiando profundamente el difícil problema de la elección de las aguas de que debe hacer uso amplio todo pueblo que 384

Y puesto que esta ciudad de Cartagena está a orillas del esplendido mar de las Antillas, permitid que hable ligeramente del agua de mar, para recordar hasta qué punto puede ser benéfico para los pueblos que están en las costas del mar.

No me detendré a estudiar la composición química del agua de mar, por no estimarlo necesario de este momento; empero, si es conveniente hacer constar, cuan benéfica es el agua de mar. Desde el punto de vista higiénico, ha de considerarse el mar como modificador poderoso de las condiciones meteorológicas de un país. Se ha empleado el agua de mar para el riego de calles en algunas ciudades y limpieza de cloacas, buena

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prácticas es ésta, pues el agua de mar es antiséptica poderosa; pero como puede poner resbaladizo el suelo, conviene regar por la mañana con agua de mar y por la tarde con agua dulce.

Con solo considerar esas ventajas del agua de mar, habría para valorizar su grande importancia higiénica para las poblaciones que por su posición topográfica, están en capacidad de beneficiarse de este precioso elemento. Más crece su importancia si tenemos en cuenta su acción eficazmente microbicida. El mar es la gran tumba de los microbios, ha afirmado Miguel. El aire, en contacto con la superficie del mar, es lavado continuamente por las olas, y los microbios, mojados por el efluvio salino, caen en las olas. Según San Felice, el número de las bacterias del mar disminuye rápidamente a medida que se alejan de las costas. Acontece lo propio cuando se toman las aguas a profundidades cada vez más grandes. A setecientos metros de profundidad y a quince kilómetros de las costas, solo se encuentran veinte o treinta gérmenes por centímetro cúbico. Pero una parte de las bacterias, en la calma de las profundidades del mar, llega al fondo por lo que en el limo se han encontrado hasta treinta mil bacterias por centímetro cúbico – Russel.

Basados en estos hechos será por lo que muchos pueblos marítimos dirigen hacia el mar todas sus aguas sucias. No hay duda de que muchos gérmenes patógenos mueren en las aguas del mar. Respecto del bacilo de la fiebre tifoidea se sabe que muere a las veinte y cuatro horas de permanencia en el agua de mar; en tanto que la vírgula del cólera conserva su actividad hasta treinta y cinco días.

Estos dos gérmenes patógenos son como los dos puntos extremos de la escala referente a la vida de los microbios en el mar. Si hacemos aplicación de los hechos que dejo apuntados y a los que se observa en Cartagena, podríamos afirmar que el relativo buen estado sanitario de la ciudad de Cartagena se debe a gran parte a su magnífica posición a las orillas de nuestro mar Caribe.

No usaron los colonizadores españoles el sistema de alcantarillado en esta ciudad para llevar sus aguas sucias al mar; pero la nivelación científica de la ciudad que llevaron a cabo, y

los numerosos husillos que construyeron al pie de las murallas, aseguraron la limpieza de la ciudad por las aguas pluviales torrenciales que por medio de los husillos llevaban al mar las innundicias que por medio de los patios de las casas y en la vía publica. Con las demoliciones intempestivas que se han llevado a cabo en Cartagena sin ningún plan científico ni higiénico, ni siquiera estético, han sufrido grandemente los magníficos desagües que tenía la ciudad; de donde provienen la formación de lodazales en algunas calles y partes bajas de la ciudad. Lo cierto es que en Cartagena no se han presentado sino de vez en cuando epidemias mortíferas y esto, por ser epidemias universales como el Tablón, que después de la guerra franco-prusiana (1870-1871), recorrió el continente americano.

En 1849 fue importado el cólera indiano en Cartagena. Fue horrible el estrago que hizo esa espantable enfermedad. Muchos cadáveres de coléricos fueron inhumados en grandes fosas comunes excavadas en la vecindad del centenario. Asegura Cassedebat que el espirilo del cólera apenas vive treinta y cinco días en las aguas del mar.

Pues bien, desde 1849 no ha vuelto a presentarse el cólera en Cartagena; y por eso tenemos bastante fundamento para deducir, que el microorganismo del cólera fue extinguido hace muchos años en los terrenos de esta ciudad impregnados por agua de mar.

Esa prodigiosa e inagotable provisión de agua de mar con la que la Divina Provincia ha dotado a Cartagena. Es pues, una fuente de salubridad para su hoy numerosísima población.

Abordemos ahora el problema del agua potable y la cantidad de agua en general que necesita una población. Como se sabe, las poblaciones se proveen de agua recogiendo las de lluvias en depósitos más o menos grandes y numerosos; o tomándola de los ríos o arroyos próximos o lejanos; o buscando las corrientes subterráneas. Desde luego es venturosa la población que tiene a su disposición en abundancia, agua de manantiales, que es la preferida por su limpidez, pureza y condiciones de potabilidad que de ordinario posee.

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El problema del agua en las poblaciones

Dice con razón Grimaud de Caux, que “cuanto más cantidad hay de agua tanto más se consume”; y bellamente comenta Fonssagrives este aforismo higiénico afirmando, que la posesión hace nacer necesidades nuevas.

Cuando se han satisfecho las necesidades físicas, vienen los goces de la limpieza que es elemento más sólido del bienestar, de la salud y aun de la elegancia de la vida; la limpieza que es la base esencial de la salubridad general. Es el agua el elemento principal de acción de la industria. Allí donde el agua abunda se desarrollan prósperamente las industrias. De suerte que es de toda necesidad proveer a una población de la mayor cantidad posible de agua.

Admirablemente lo ha dicho de manera aforística Foucher de Careil: “Es preciso que haya mucha agua para que haya bastante agua”.

Para calcular la cantidad de agua que necesita una población, debe tenerse en cuenta la que debe consumir cada habitante para usos personales y los públicos e industriales.

No todos los higienistas están de acuerdo en la cantidad de agua de que debe disponer cada individuo. La fórmula de Darcy ha sido adoptada por muchos higienistas.

Para una población como Paris, fija Darcy noventa litros de agua para usos domésticos e individuales. Comprendido en esta cifra el riego de jardines, baños, industrias, servicios de incendios; y sesenta y seis litros la que es necesaria para la irrigación de las calles, lo que hace un total de ciento cincuenta y seis litros de agua por día y por habitante. Tal es el resultado de la formula de Darcy.

Si pues, aplicamos esta fórmula a nuestra población, ¡Cuan escasa, cuan pobre resulta la ración de agua que corresponde a cada individuo!

Bueno me parece consignar en este lugar el dato numérico de la cantidad de agua de que dispone cada habitante en algunas de la ciudades civilizadas, a fin de que teniéndolo presente nos sirva de estimulo para dotar un día u otro a nuestras poblaciones de la cantidad de agua que reclaman sus necesidades higiénicas e industriales.

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Una de las ciudades mejor provistas de agua, sin duda la mejor aprovisionada de ese precioso elemento, es Roma desde los tiempos antiguos, pues cada habitante tiene 1015 litros de agua a su disposición diariamente. En Nueva York cada habitante puede disponer hasta de 568 litros; en Marsella 470; en Carcason 400; en Dijon 2400; en Burdeaux de 176.

Como lo he dejado insinuado, las aguas de una población no son homogéneas, en lo general, dado el múltiple origen de esas aguas.

No teniendo todas las aguas el mismo valor intrínseco, y exigiendo trabajos de capacitación y derivación muy diferentes, se las ha clasificado según los usos a que las destina. Un distinguido higienista inglés Ormsby las divide en tres grupos: primero, aguas de primera clase, pureza grande, exclusivamente aplicada para bebida, y de las cuales se dotara a cada habitante, diariamente, con galón y medio: segundo, aguas de segunda clase, tomadas en los ríos, los lagos, los pozos, destinadas al lavado de la ropa, a los baños, al os usos industriales. Debe proporcionarse a razón de treinta litros diarios por personas y de fuentes de mediana calidad.

Esta clase de agua se destina al servicio de incendios, excusados, fuentes públicas, exclusas de alcantarillas, riego de calles, cuya cantidad varía desde setenta hasta doscientos cincuenta litros por día y habitante. Tal es el sistema de distribución del servicio de aguas en la populosa Londres. Si comparamos el servicio de aguas de esa gran ciudad con el de las nuestras, tendremos que lamentar nuestra miseria en lo tocante al agua de que podemos disponer.

Mas ya que los colombianos hemos resuelto acometer con seriedad obras de progreso efectivo y benéfico, tengamos siempre delante de nuestros ojos los progresos que realizan otros pueblos a fuerza de buen sentido, para también alcanzar las comodidades que brinda el progreso bien entendido, encaminado por la higiene en la parte que le concierne.

Desde tiempo inmemorial y en todos los pueblos civilizados se han utilizado las aguas de cisterna, o sea las pluviales; las de pozos ordinarios y pozos artesianos; las de fuentes y las de río.

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Unas breves palabras sobre el agua de cisternas, o sea las aguas pluviales. Hay poblaciones como Venecia, dice Fonssagrives, que no beben más que esta clase de agua. Grimaud de Caux, cree que las poblaciones no saben sacar suficiente utilidad de las aguas de lluvia. Insiste en las buenas condiciones de esas aguas por la cantidad considerable de aire que contiene, condición que facilita su digestibilidad e invoca el ejemplo dado por Venecia con sus cisternas admirablemente construidas.

Al tratar de esta materia, creo oportuno reproducir lo que sobre servicio de agua de Cartagena, expuse en un trabajo que presenté al Congreso Médico que se reunió en esta ciudad.

El servicio de agua de Cartagena, dije ha sido bueno desde su fundación, construyeron los colonizadores grandes cisternas publicas en las murallas y castillo de la histórica ciudad, para el servicio especial del ejercito.

En gran número de casas existen también aljibes más o menos capaces que recogen las aguas de lluvias que se conservan más o menos bien aireadas y bajo la influencia depuradora del calor solar directo a reflejo.

Hay, además en cada casa uno, dos y hasta tres pozos con agua procedente de excavaciones y filtraciones.

Todo esto según antiguo sistema español, que ha prestado y presta a la población incalculable beneficios en el ramo de agua. Las de aljibe se han considerado potables y en este concepto se ha venido usando sin graves reparos de la higiene y sin daño apreciable para la salubridad pública. Bien se comprende, que si Cartagena desde el tiempo de la colonia no tuvo aguas vivas para su consumo se debió en primer término, a que no teniendo la proximidad fuente abundante y perenne de agua potable debía acudir el Gobierno al sistema de aljibes y de pozos, previo dictamen de higienistas y de ingenieros, y así se resolvió por entonces el problema de la provisión abundante de agua en Cartagena. Cierto, que los españoles sabían que a veinte kilómetros de la ciudad, en Matute y en Turbaco habían aguas vivas; pero ni las dificultades de los tiempos, ni las circunstancias de ser Cartagena una plaza

fuerte que podía ser privada de agua por el enemigo que la asediara, permitieron que los previsivos gobiernos españoles convinieran en someter a Cartagena a la peligrosa eventualidad de que se le trajere al agua de lejos: de ahí la necesidad de las cisternas ha aumentado su caudal de agua útil para su numerosa y creciente población.

Hace pocos años que se construyó esta ciudad un acueducto que se alimenta de las fuentes vivas que brotan de la hacienda de Matute, distante quince kilómetros de Cartagena.

Esto decíamos hace cosa de dos años, prosiguiendo ahora el estudio, siquiera sea breve, de este capital asunto, es del momento exponer, que aunque el Acueducto de Cartagena ha presentado gran servicio a esta ciudad y los alrededores, el servicio del acueducto deja mucho que desear no solo desde el punto de vista de la calidad del agua, que no es realmente potable, sino de la cantidad en relación con el creciente aumento de la población. Ni cada habitante en particular ni la ciudad, tienen la cantidad de agua indispensable para uso individual y para el servicio de riego y otros menesteres. Se impone, por tanto, la necesidad de prolongar el acueducto al Magdalena o por los mensos al Dique.

Bien podría por de pronto traerse el agua de este caudaloso brazo del Magdalena, especialmente del antiguo Dique denominado hoy canal de la Ceiba. Tiene este canal algo más de una lega de largo, ancho proporcional y seis metros de profundidad como mínimo, en toda época del año. El agua es potable, y el canal no es muy transitado, pues no tiene casi poblaciones en sus laderas. Desde luego, el agua esa debe suministrarse filtrada para el uso alimenticio, y en abundancia para los otros usos que tienen las aguas en las poblaciones o ciudades populosas.

Como a pesar del agua que reciba Cartagena del Magdalena no la tendría todos sus habitantes ni muy abundante como es necesario, ni barata, conviene que la ciudad mantenga sus depósitos tradicionales de agua. Ya he hablado de las cisternas. Voy a ocuparme ligeramente de los pozos.

Desde luego hay que condenar inexorablemente el agua de pozo como bebida, pues 387

El problema del agua en las poblaciones

esta agua se infecta frecuentemente por su fácil comunicación con extensos y permanentes focos de infección. Ni vamos a decir que el agua de pozo puede ser delgada y de buen gusto, pues a pesar de eso no será potable ni higiénica. En cambio, esa agua puede utilizarse para muchos usos domésticos importantes, constituyendo siempre una reversa de agua para una población. Recuerdo que hace cosa de cuarenta años fue víctima Cartagena de un verano severísimo, tan severo que se agotaron literalmente todos los aljibes, y la población se vio forzada a consumir, comprándola a alto precio, agua de pozo de los que consideraban dulces. Fue una terrible crisis hay que prevenirlas dotando a la ciudad de abundantes aguas de las diversas clases utilizables. La higiene municipal, dice Fonssgrives, debe proponerse por objetivo, proporcionar a las poblaciones tanta agua como les sea necesario.

La ciudad de Paris tiene dentro de su recinto treinta mil pozos cuya agua utilizaba la población para beber. Hoy con la acción eficaz del Gobierno y de la Municipalidad, la provisión de agua de Paris, procedente de ríos, fuentes y pozos artesianos, basta y por tanto los pozos ordinarios se usan poco.

Lamentable es la situación de nuestras poblaciones del Departamento de Bolívar en lo relativo a su provisión de agua. Poco, casi nada han hecho nuestras municipalidades en ese sentido, después de más de un siglo de vida independiente. Pueblos hay que no tienen arroyos ni manantiales próximos. Otros hay que teniéndolos a pocos kilómetros no los pueden utilizar por la dificultad de conducir las aguas. La provisión de agua, limitada para muchas de nuestras poblaciones, se obtiene excavando grandes pozas para recoger las aguas pluviales.

Domina, pues en todo nuestro Departamento la escasez de agua de efectos desastrosos para animales y plantíos. Esa falta de agua abundante afecta no sólo a la agricultura y a la industria sino también a la salubridad pública.

Por de pronto, hay que ver de remediar del mejor modo posible esa situación lamentable de nuestras poblaciones en lo tocante a su provisión de agua.

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Figura N° 2.

En el Archivo Histórico de Cartagena reposa el Archivo General de la Gobernación de Bolívar, donde se encuentra una carta original e inédita escrita a máquina por el doctor Manuel Pájaro H., directivo de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, y para esos momentos Médico Jefe de la Ambulancia Gubernamental del Departamento de Bolívar, durante la Guerra de Los Mil Días. La misiva fue firmada el 12 de febrero de 1900 y enviada al señor secretario de Gobierno y Guerra, Jefe Civil y Militar en lo local, del Departamento de Bolívar. Tomado del libro: La Gaceta Médica de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar (1888-1919).

Convendría que en todas ellas se construyera un número suficientes de cisternas para recoger bastantes aguas pluviales, proveerse también de numerosos tanques de hierro para depósitos de agua. Hacer quitar todo el techo pajizo y ponerlo de hierro para la buena recolección de aguas. Construir pozos en gran número para tener agua abundante para baños, lavado y otros servicios como incendios. Los pozos y las cisternas que serían un anacronismo en el servicio de agua en Nueva York, Londres y Paris, son un verdadero progreso para pueblos que usan como bebida aguas de pozas inmundas o de arroyos de aguas infectadas.

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Otros puntos relacionados con este interesante asunto merecerían ser considerados ahora; empero, para no dar mucha extensión a este breve estudio, no los dilucido.

Más no terminaré sin hacer un llamamiento a los hombres de ciencias y a los gobiernos departamentales y municipales fin de que trabajen de consumo para resolver satisfac-

toriamente el trascendental problema de la provisión de agua en todas nuestras poblaciones bolivarenses, tanto desde el punto de vista de su calidad como de su abundancia, teniendo siempre presente en consejo aforístico de Foucher de Careil: “Es preciso que haya mucha agua para que haya bastante agua.”

MISIÓN

VISIÓN

La Universidad de Cartagena, como institución pública, mediante el cumplimiento de sus funciones sustantivas de docencia, investigación, internacionalización y proyección social, forma profesionales competentes en distintas áreas del conocimiento, con formación científica, humanística, ética y axiológica, que les permitan ejercer una ciudadanía responsable, contribuir con la transformación social, y liderar procesos de desarrollo empresarial, ambiental, cultural en el ámbito de su acción institucional.

En 2027, la Universidad de Cartagena se consolidará como una de las más importantes instituciones públicas de educación superior del país; para ello, trabajará en el mejoramiento continuo de sus procesos administrativos, financieros, académico, investigativos, de proyección social, internacionalización y desarrollo tecnológico, con el fin de alcanzar la acreditación institucional de alta calidad y la acreditación internacional de sus programas.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

SENTIMIENTOS, MEMORIAS Y EXPERIENCIAS DE LAS MUJERES EN TRABAJO DE PARTO INSTITUCIONAL EN CARTAGENA. UN ANÁLISIS DESDE LA PERSPECTIVA DE GÉNERO CANDELARIA MARÍA COLÓN IRIARTE En formato de libro es presentado el resultado de una investigación cualitativa, con el método etnográfico e interpretativo, realizada por la profesora de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Cartagena, Candelaria María Colón Iriarte. Enfermera, especialista en Enfermería Materno-Infantil, especialista en Gerencia de los Servicios de Salud y Magíster en Estudios de Género, Mujer y Desarrollo e integrante del Grupo de Investigación Salud, Mujer e infancia. El texto es una postura dura y crítica a la actual atención médica del parto en instituciones colombianas y un llamado permanente a la humanización en el trato, servicio institucional y abordaje profesional de la mujer en tránsito de parir. En seis capítulos exige el regreso de los derechos perdidos por la mujer gestante. Presenta los puntos de vista y las opiniones de veinte parturientas y contextualiza una realidad que abruma, frente a la cual la academia no puede guardar silencio.

Según Colón Iriarte, desde que se institucionalizó la atención del parto, las mujeres se convirtieron en objeto de discurso médicocientífico, sujetas a normatividades, medicalización y posiblemente víctimas de procedimientos que en muchas ocasiones son injustificados. Enfatiza como tratos poco humanos: demoras, omisiones, errores, impericias e imprudencias del personal de salud. En muchas páginas reclama la necesidad de abordar, los conceptos de las relaciones de poder que marcan los cuerpos, así como lo inherente al cuerpo como territorio conquistado por otros.

Al tiempo con las opiniones de la Profesora Candelaria, se publican en Colombia el Boletín Epidemiológico del Instituto Nacional de Salud, con datos acumulados hasta la semana 51 del 2014. La morta390

lidad materna se incrementó con respecto al año anterior. De 447 casos de muertes durante el embarazo, parto y hasta el año postparto en el año 2013, se pasó a 460 en el 2014. A la vez se reportaron 11173 casos de morbilidad materna extrema en todo el territorio colombiano, Cartagena

(35.0 casos x 1.000 nacidos vivos) y Bolívar (25.0 x 1.000 nacidos vivos) entre los primeros seis puestos según distribución territorial. El embarazo sigue siendo un inmenso reto, diversos actores deben participar para hacerlo seguro y atenderlo con humanización.

SOSTENIBILIDAD AMBIENTAL: NUESTRA ÚLTIMA FRONTERA MARIA TERESA VÉLEZ DE LÓPEZ Profesora de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de la Universidad de Cartagena, Química Farmaceuta, Magíster en Gestión Ambiental para el desarrollo Sostenible, con experticia en control microbiológico de drogas, medicamentos y cosméticos.

Integrante del Grupo de Investigación Química Ambiental y Computacional de la Universidad de Cartagena.

El libro ofrece reflexiones sobre desarrollo sostenible, evolución, límites, requisitos, obstáculos y cómo y de qué manera debe darse la apropiación humana. Desarrollo sostenible enmarcado en la necesaria relación entre cultura y naturaleza, con especial interés en el desarrollo de una creciente y global problemática ambiental producto del desarrollo de estrategias de vida y desenvolvimiento humano. La profesora María Teresa Vélez de López, le traslada a los lectores las preguntas sobre si la tecnología es solución parcial o total a la problemática ambiental y si aporta herramientas para lograr la interpretación adecuada.

En Colombia desastres ambientales de grandes proporciones están al orden del día, la mortalidad de la fauna el Casanare, incendios forestales en la Sierra Nevada de Santa Marta, la muerte de Búfalos en Bolívar, las catástrofes producto ya sea de inundación o sequias, situaciones anuales e inveteradas, obligan a preguntarse sobre la existencia y alcances de un marco institucional de la gestión ambiental colombiana. Son oportu-

nos los interrogantes sobre las dificultades para la gestión ambiental y la inserción de la dimensión ambiental en los planes de desarrollo. ¿Existe sostenibilidad en Colombia? La autora del libro nos planea la realidad nacional en el último capítulo, mientras realiza comentarios, confronta ideas, aporta salidas y plantea que en el país, muchos de sistemas de tratamiento de aguas servidas y residuales, así como los utilizados para la recolección y disposición de residuos sólidos, son inadecuados y existe pobre implementación de conceptos como reusar, reducir y reciclar.

Colombia se encuentra inmersa en un proceso de paz, y se esperaría que ella pueda incluso ser vehículo que facilitará proceso efectivos de justica social, mejoramiento de la calidad de vida y sostenibilidad ambiental.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EL BALCÓN BIBLIOGRÁFICO DE LOS DOCENTES Y ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA AUTORES

TITULO

REFERENCIAS

Alcalá-Cerra Gabriel Moscote-Salazar Luis Rafael Paternina-Caicedo Ángel Gutiérrez-Paternina Juan José Niño-Hernández Lucia Sabogal-Barrios Rubén

Posicionamiento postoperatorio de la cabecera tras drenaje de hematomas subdurales crónicos por Neurocirugía. trepanación: Revisión sistemática y meta-análisis de 2014;25(3):99-107. estudios controlados aleatorizados

Herrera-Sáenz Francisco Castañeda-Alfonso Sergio Contreras-Arrieta Sandra Fernández-Delgado Alberto Pérez-Aníbal Eduard

Rendimiento diagnóstico de la citología por aspiración Revista Colombiana de con aguja fina en pacientes con nódulo tiroideo en la Cirugía. 2014;29(4):313318.

E.S.E Hospital Universitario del Caribe

Monterrosa-Castro Alvaro Portela-Buelvas Katherin.

Manejo de la atrofia vulvovaginal posmenopáusica

Alcalá-Cerra Gabriel Paternina-Caicedo Ángel Moscote-Salazar Luis Rafael Gutiérrez-Paternina Juan José Niño-Hernández Lucia

Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.

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Revista Española de Cirugía Application of vancomycin powder into the wound during Ortopédica y Traumatología.

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Martínez-Muñoz Elsa Tuñon-Pitalua Martha Carmona-Mesa Zenen Antonio

Correlación entre la expresión del EGFR y el KI-67 en astrocitomas difusamente infiltrantes, en una Salud Uninorte. serie de casos de la Fundación Centro Colombiano de 2014;30(3):(In-prensa) Enfermedades Neurológicas y Epilepsia–Fire, de la ciudad de Cartagena de indias (Colombia)

Romero-Massa Elizabeth Maccausland-Segura Yaky Solórzano-Torrecila Lucy

El cuidador familiar del paciente renal y su calidad de Salud Uninorte. vida, Cartagena (Colombia) 2014;30(2):146-157

Rojas-Suarez José Paternina-Caicedo Ángel Miranda-Quintero Jezid Mendoza-Franco Ray Dueñas-Castell Carmelo Ghada Bourjeily

Comparison of Severity-of-Illness Scores in Critically Ill Critical care medicine.

Obstetric Patients: A 6-Year Retrospective Cohort* 2014;42(5):1047-1054

Martínez Adel Gómez-Arcila Verónica Carmona-Mesa Zenen Antonio

Resección quirúrgica de mucocele utilizando relleno Salud Uninorte. siliconado 2014;30(3):(In-prensa)

Monterrosa-Castro Álvaro Romero-Pérez Ivette Paternina-Caicedo Ángel

El sobrepeso y la obesidad se asocian a mayor prevalencia Salud Uninorte. de síntomas menopaúsicos y deterioro severo de la 2014;30(2):180-191 calidad de vida

Rojas-Suarez José Paternina-Caicedo Ángel Cuevas Liliana Angulo Sofia Cifuentes Ricardo Parra-chacón Edgar, et al.

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Cotes-Cantillo Karol Paternina-Caicedo Ángel Coronell-Rodríguez Wilfrido Alvis-Guzmán Nelson Parashar-Umesh D Manish Patel De la Hoz-Restrepo Fernando

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Colombia: A case-control study 2014;32(25):3035-3040.

Arias-Altamar Carlos Mauro Cuello-Torres Osnaider Andrés Mendoza-Castillo Carlos Humberto Montes Ramos Sebastián Yepes-Barreto Ismael

Prevalencia de comorbilidades y factores de riesgo asociados a disfunción eréctil en pacientes hipertensos Urol Colomb. del Hospital Universitario del Caribe de Cartagena en 2014;23(2):109-113 2013

De La Peña-Silva Ancizar Pérez-Delgado Rafael Yepes-Barreto Ismael De La-Peña Martínez Michael

¿Es útil la estimación visual en la determinación de la Revista Colombiana de magnitud de la hemorragia perioperatoria?: un estudio Anestesiología. de concordancia en anestesiólogos de hospitales de 2014;42(4):247-254 mediana y alta complejidad en Cartagena, Colombia

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ARBITRADA POR PARES

VOLUMEN 5 - NÚMERO 2 - JULIO - DICIEMBRE DE 2014.

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informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuas, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas.

Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática.

Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión.

Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas.

Presentación de casos clínicos. Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuas no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s).

Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales o cualquier otro trazado diagnóstico.

Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su

Información para autores

respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas • Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuas o fotografías. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas.

• Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizarcon máximo cinco lecturas recomendadas.

• Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual.

Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas.

• Reseña bibliográfica de libros publicados re-cientemente. Reseña de libros de contenido científico, humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada.

• Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas.

• Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados.

No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev.Cienc.

Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.

5. Estructura de los artículos Resumen. El autor deberá proveer el resumen en español y en inglés. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de

lectores leen de un artículo científic. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión.

No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos).

Palabras clave. Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws. php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ mesh).

Texto. Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico.

Tablas y Figuras. Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.

6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: • Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998.

• Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088.

Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE. The WHO Child Health Epidemiology Reference Group.

WHO estimates of the causes of death in children, Lancet. 2005;365:1147–1152.

• Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

• Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online].

1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI. Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements. html

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OFFICIAL ORGAN OF SCIENTIFIC INFORMATION OF THE FACULTAD DE MEDICINA OF THE UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA. It should be quoted as: “Rev.cienc.biomed.”

VOLUME 5 – NUMBER 2 – JULY – DECEMBER, 2014 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (ONLINE).

REVISTA

ARBITRADA POR PARES

INFORMATION FOR AUTHORS REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.) is included in: IMBIOMED, ACADEMIC GOOGLE, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX, WORLD CAT and ACADEMIC.EDU. It receives original scientific articles about a variety of topics that keep relation with the health sciences, so much of basic as clinical application. These issues need to be inside knowledge area that could interest both undergraduate as postgraduate students, as well as professionals in the health area. The following recommendations should be considered.

1. Authorship. Each author must have contributed substantially to the successful development of the research process. According to international standards, the criteria that each author must meet are: • Substantial contributions to conception, design, data acquisition or analysis and data interpretation.

• To write the article and to check it for intellectually important content.

• Final approval of the version to be published. “Courtesy authors” identifications or designations will not be accepted if the researcher has not met the delineated criteria (e.g. head of school / department / research group that presents the paper).

2. Interest conflicts and funding. An author of an article to be considered may be involved in two types of interest conflicts. The first one relates directly to the work authors and the financial and personal relationships that could influence or bias the manuscript in some way. The second type of interest conflict is related to the financial backer of the research. The authors must admit and say when sending the paper if there is any interference or limitation of the financial backer with regard to the analysis and interpretation of the information, writing or manuscript submission. The existence or absence of interest conflicts must be specified at the end of the article. It must be also specified whether it has received money by way of funding, specifying the origins and codes of calls where they obtained the resources. If it is pertinent, immediately after, the acknowledgments to institutions or personnel that otherwise contributed to the article and / or the research, could be given.

3. Peer review policy. The originals will be subjected to a process of editorial review to be fulfilled in several phases. Initially the received items are subjected to a preliminary study by the director, editor or committee publisher who determines the appropriate structure of the paper and its relevance to the policies of the journal and the institution. If the article is accepted because it fulfills the formal and content requirements exposed in these instructions is sent to two external academic peers who anonymously made suggestions and corrections. Peer reviewers verdict is done as follows.

(1) Publish unchanged. (2) Publish when they have complied with minor corrections. (3) Publish when substance and content corrections have been made. (4) Not publishable.

In case of discrepancy in opinions it will be sent to a third arbitrator, if necessary opinion of the member of the scientific committee will be requested. Authors will be informed timeously of the different phases that are met in the process of editorial review. They will the external peer reviewers opinions and always anonymously. They will also be subject to evaluation per linguistic in Spanish and English. Upon approval publication will be notified immediately to the authors and certification will be issued. When available, proofs will be sent to the authors for evaluation and final approval.

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Información para autores

4. Articles.

The journal receives totally original-unpublished articles that are not accepted by other journals or published in other means of scientific diffusion, being printed or virtual. It must be avoided to submit material that simultaneously are under review and / or evaluation by other local, national and international journals. Document must be submitted in text format (any version of Microsoft Word), with pictures inserted. In addition, as attachments, images, photographs, photomicrographs, test results lab, etc. should be sent in .JPG or .TIF image format with a high quality resolution. If it is scanned material, scan it on a resolution higher than 300. If the material is not original and it is taken from books, journals, virtual media, etc., credit must be given to the source and to attach authorization expressly for the use and reproduction of these materials. Please note that many images, apparently free on the web have rights copyright reserved. The author who submits the article is responsible for any abuse and the REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS, of the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena will not have any implications.

Documents, or files, properly and appropriately named, should always be submitted electronically to: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co. The article and its attachments (if applicable) should be accompanied of the following certifications: (A). Copyright assignment letter. The communication must specifically note that each and every author transfer copyright to Revista Ciencias Biomédicas. It must be signed by the main author of the article and to there be specified ID number, postal code and phone numbers of contact. Revista Ciencias Biomédicas requires that authors grant copyright in order for their articles and materials to be reproduced, published, edited, communicated and transmitted publically in any form or media, as well as the distribution in the number of copies required and their public communication, in each of the modalities, including the public availability through electronic media, optical or any other technology, for only scientific, cultural dysfunction and nonprofit purposes.

(B). Authors’ commitment letter. Commitment letter that certifies that the paper is unpublished, that is not under evaluation by another scientific journal and has not been published in any form. It must state that all authors have participated in the process; they all agree with methodology applied, they know the results and share the criteria and opinions presented and supported in the paper. This letter should be signed by all the authors identified by full names and ID number.

(C). Respect for the reserved copyright letter.

Communication that expressly states that none of the components submitted within the article is copyrighted.

It must report which materials are reproduced with authors’ permission and the authorization letters must be always attached.

All articles submitted, except for the letters to the editor and publishers must have: Article title in Spanish and English. To inform if the submitted work belongs to any research group or project. Full names of all authors, their education degrees, job title and institution name.

E-mail address. Abstract. Keywords. Work body that will vary according to the section in which the article will be included, which is specified immediately. Conclusions.

Bibliographic references, recommended readings or identified sources, as be pertinent.

The articles to be received must fit in one of the following modality: • Original articles. The original articles are the final research report of an unpublished scientific work that

may address qualitative or quantitative research. Research may be basic or clinical. Also demographic, epidemiological, experimental or quasi-experimental research. It may be done in humans or any other species. The Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc.

Biomed.) recommends that the articles should have less than 3000 words, including references. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. Including six (6) tables, charts or images will be accepted as maximum for each original article.

Their relevancy and appropriateness will be evaluated and must be submitted without graphic design details.

There will be accepted up to 40 references, updated, preferably of last five years, with exception of those that for the transcendence they should be mentioned.

• Review articles. This type of article may be a narrative or a systematic review. The narrative review articles will preferentially be commissioned by the journal directive, although they are considered as unsolicited articles. Systematic review articles may be qualitative or quantitative (meta-analysis) and should follow the structure of introduction, methods, results and discussion.

• Management guidelines and protocols. Articles where basic and practical aspects are spelled out for the correct clinical approach to the patient and the various diseases. This section will also include articles that emphasize on proper indication of diagnostic tests and their interpretations. It must end with a real or fictional case report that collects and put into practice theoretical concepts provided in the body work.

The article is closed with ten recommended readings.

• Case reports presentation. This type of article includes presentation and discussion of one up to four clinical cases, may not exceed 2000 words, they must have no more than 20 references. Including tables and images may not exceed four (4) per article. This characteristic includes case reports. This type of article is the presentation of five or more clinical cases.

They must not exceed 2000 words, must not have more than 20 references.

• Imagenological practice exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions could be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, accompanied by one or more (the necessary ones) diagnostic imaging, as X-rays, ultrasounds, scans, CT scans, etc. Immediately one or more questions are asked related to the images, a question and its response could lead to other (s) question (s).

Then, the images are discussed in the comments section, clinical correlation- imagenological is carried out, data about world literature is provided and practical recommendations for the imagenological interpretation are done. The article closes with 5-8 recommended readings. Articles focused on the assessment of diagnostic tests such as electrocardiograms, electroencephalogram, electromyography, fetal or vital signs monitoring or other diagnostic method may be included in this section.

• Clinical laboratory exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions may be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, making emphasis on analytical laboratory tests for diagnosis and / or monitoring of the presented patient. Immediately one or more questions are asked related to the laboratory tests, a question and its response could lead to other (s) question (s).

Then, the laboratory tests and their results, the validity in their applications or relevance or importance of other laboratory tests not applied are explained in the

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Revista Ciencias Biomédicas

comments section. Clinical- imagenological correlation is done, data about world literature is provided and practical recommendations to order and to interpret laboratory tests are done. The article closes with 5-8 recommended readings.

• History of Medicine in Cartagena. Narrative articles and / or essays about the history of Medicine in Cartagena, about facts or celebrity, whether or not the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena is involved, will be considered for publication.

They must have no more than 3000 words. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. It may be accompanied by tables, charts or images. High resolution images will be attached in separated format image files. A maximum of six (6), tables, images or photographs will be accepted.

Until fifteen references will be quoted, they could be documentaries and primary literature.

• Ethics, bioethics and humanism. Conceptual essays which invite to exercise analytical and critical thinking. Brief articles that should be about humanism, education and pedagogy, ethics, philosophy, bioethics, ecology, anthropology and related areas, or even about the health sciences. They must end with a maximum of five recommended readings.

• The Master’s letters. Section for the reproduction of scientific papers which are still transcendental and valid, of deceased teachers, who belonged to the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas or Enfermería of the Universidad de Cartagena. The articles content and proposal should be relevant to the current reality. Authors’ proposals are received and / or articles to be analyzed and selected by the Revista Ciencias Biomédicas editors.

• Literature review of recently published books.

Book Review of scientific, humanistic, literary, narrative, poetry, commentary and tests content, etc., written and published recently by students, professors and/or graduates of the schools of the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéutica and Enfermería of the Universidad de Cartagena.

Physical books submitted by the author or one of its readers are received. The journal editors will do the respective review and black and white photograph of the cover will be published.

• Editorials. A member of the Revista Ciencias Biomédicas (Rev.cienc.biomed.) Directive committee will write the editorial. Although authors not commissioners by the journal may submit editorial and they will be discreetly considered and evaluated for eventual publication. The editorials as well as other items must invite the reader to reflect on various biomedical issues. They could or could not have references.

• Letters to the editor: Communications from readers could be sent as texts where they will treat aspects related to the content of the articles published in the journal or about the journal itself. If the letter is about the content of an article, it may be to support or to controvert on concepts expressed. They must not exceed 200 words and must not exceed 5 authors. It must include references. The first will always be the quote from the article of Rev.cienc. biomed. in question and the other a maximum of six (6) to help inform and / or support the present arguments in the letter.

5. Articles structure Summary. The author should provide an abstract in Spanish and English. The summary integrates the main aspects of a research, and it is what most readers read of a scientific article. It should be concise, focused, and

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not contain acronyms. The abstract should be structured, ie divided by the different sections: objectives, methods, results and conclusion. It must not contain more than 250 words (150 words for clinical cases and case reports).

Keywords. Articles are required to submit 3 to 5 keywords. Keywords must follow the descriptors in Health Sciences (LILACS) in Spanish (http://regional.bvsalud. org/php/decsws.php); in English, the descriptors are available in the MeSH database (http://www.ncbi.nlm. nih.gov/mesh).

Text. All articles must be in Microsoft Word document format (* doc, * docx), Arial, 12-point font shall be structured in the format: Introduction, methods, results, and discussion. We recommend an impersonal style, to use few abbreviations and to name drugs in its generic name.

Tables and Figures. Tables will be referred as Tables and must be listed consecutively: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Figures, drawings, photographs and illustrations will be referred as Figures and must be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Graphs and charts are referred as graphs and must also be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Also keep in mind the following sequence for table footnotes, figures or graphs: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.

6. References.

REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) requires references in all the articles, with a number and citation according to the section the article will be.

All references must follow the Vancouver format. Before submitting your original, please check the writing format. This format requires consecutive quotes with numbers in the text, describing them at the end in the list of references with their respective number assigned in the text. The quote format in the text is in parentheses. Example: “(1,3,4-6)”. This example quotes references from the first to the sixth, excluding second. An example of quoting according to the style Vancouver is below: • Books: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998.

• Journals: Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088.

• Conferences: Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

• Citations of Internet: National Organization for Rare Diseases [Online].

1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ If available, DOI must be quoted.

For further information about references please visit: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements. Html

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LISTA DE VERIFICACIÓN PARA ENVÍO DE MANUSCRITOS VOLUMEN 5 - NÚMERO 2 - JULIO-DICIEMBRE DE 2014.

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito. Agradecemos envíe la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes vía email a: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co

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1. Autores: Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista.

- Nombre y firma de cada uno de los autores.

- Datos completos de correspondencia del autor: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico.

- Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo).

2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12.

- Extensión 15 páginas.

3. Titulo: - En español e inglés.

4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal.

5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción incluyendo el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene: diseño, población, muestreo y tamaño muestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5.

Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés.

- En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción con el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos utilizadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés.

6. Palabras claves: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/meshhome.html.

7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben estar insertadas en el cuerpo del texto.

- El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

- Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior.

- Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original.

- Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito.

- Evitar tomar libremente figuras de la Web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual.

9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto.

- Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número.

10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

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Please, check that you fulfill each of the following requirements before submitting the paper. Please, send the checklist properly completed, as well as the papers and support via email to: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co

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400

1. Authors: Letter containing the following information: − Certificate that the paper neither has been published before nor is under evaluation by some other journal. − Name and signature of each author. − Author’s full postal information:

Address, telephone (preferably mobile phone number), fax, email. − Statement of possible interest conflicts (financial or any other) 2. Document Format − Double space, Arial Font, Size 12 document. − 15 pages long.

3. Title − Both, English and Spanish 4. Summary − Abstract, in both, English and Spanish, no longer than 300 words, with the following format: an introduction that contains the research objective, materials and methods, results and conclusions. It must be concise and written in an impersonal way.

5. Article body: − The following subtitles must be present in the original research: 1. Introduction including the objective; 2. Materials and methods that contain: design, population, sampling and sample size, procedure, variables to measure or definition of variables, statistical analysis, ethical considerations; 3. Results; 4. Discussion; 5. Conclusions; 6.References; 7. Interest conflicts. − In review articles the systematic review format is suggested, it contains: 1. Introduction with the objective; 2. Materials and methods contained therein; databases used, search terms, years of review, review languages​​, articles review methodology; 3. Results; 4.

Discussion; 5. Conclusions; 6. Tables and figures; 7. References; 8. Interest conflicts.

6. Keywords: − Include Spanish keywords indexed in the Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS).

Available at: http: // decs.bvs.br/E/homepagee.htm − Include English keywords indexed in the Medical Subject Heading (MeSH) of Index Medicus. Check in http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html.

7. Tables: − Include each on a separate page in a Microsoft Word document. They must never be inserted in the body of the text. − The appropriate title should be at the top of the page and notes in the bottom (do not place explanations in the header, but in the footer). Symbols for units must appear in the column headings. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given.

8. Figures: − Include each one on a separate page. Inserted for the editor’s and designer’s orientation. Include legends at the bottom. − These figures: X-rays, photographs, photomicrographs, drawings, diagrams, etc., must also be attached as another file in JPG format and named properly. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given. − Avoid taking free pictures from the web, remember that many of them have limited intellectual property.

9. References: − Quotation must be numbered sequentially in order of appearance in text. − Must be based on the formats used by Index Medicus, as they appear in the Biomedical Sciences Journal authors’ instructions at the end of each number.

10. Abbreviations and acronyms: − When using abbreviations and acronyms, they must be preceded by the complete words they stand for the first time they are mentioned in the text.

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ÍNDICE TEMÁTICO AÑO 2014 – VOLUMEN Nº 5 - ISSN: 2215-7840 Nº

Pág.

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13-22

1

23-28

Variación en la presión arterial sistólica con los cambios de posición, como predictor de hipotensión postanestesica en cesárea electiva De la Peña-Martínez Michael, Granados-Vergara Lina María, Polo-Mendoza Eduy, De la Peña-Martínez Jairo

1

29-34

Diagnóstico de cáncer de próstata posterior al tratamiento antibiótico en pacientes con antígeno prostático específico entre 4 y 10 ng/ml Infantes-Burgos Ronald Javier, Maciá-Carrasquilla Juan Alonso, Ramos-Clason Enrique Carlos

1

35-40

Asociación entre factores climatológicos y tasa de incidencia del dengue en Santa Marta, Colombia, 2007-2013 Salazar-Ceballos Alexander, Álvarez-Miño Lídice

1

41-48

Prevalencia de lesiones musculoesqueléticas en jugadores de tenis de mesa Correa-Mesa Juan Felipe, Correa-Morales Juan Carlos

1

48-54

1

55-65

1

66-70

1

71-78

1

79-87

ARTICULOS ORIGINALES Factores pronósticos en leptospirosis severa. Necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos y mortalidad Garcés-Contreras Rafael, Moreno-Artuz Mauro A, Moreno-Grau Álvaro, De la Vega-del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Ramos-Clason Enrique, Gnecco-Ramos Mary, Casare-Romero Edinson, Jiménez-Jiménez Ana, Ramos- Olascuaga Leydi, GallardoIsaza Yunis Prevención de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plásticas de polietileno, en pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general Reales-Osorio Ronald José, Palomino-Romero Roberto, RamosClason Enrique Carlos, Pulgarín-Díaz Jorge Iván, Güete-Viana Ana Marina

Calidad de vida y disfunción sexual en mujeres climatéricas residentes en una Región del Caribe colombiano Monterrosa-Castro Álvaro, Márquez-Vega Jhonmer, Arteta-Acosta Cindy Características clínicas y patológicas del melanoma maligno en Cartagena Herrera-Arrieta Jairo, Juan-Guardela Emilio, Paternina-Caicedo Ángel, Alvis-Zakzuk Nelson Estado nutricional, sedentarismo y características familiares en escolarizados de seis a diez años de edad López-Saleme Rossana, González-Vega Valeria, González-Pastrana Yina Evaluación de la calidad de vida en pacientes obesos y Cirugía bariátrica Velásquez-Zambrano Javier Gregorio, Miranda-Fontalvo Asdrúbal, Pulgar-Emiliani María Isabel,Araujo-Zarate Pedro Luis, SalazarMestre Cristian Javier

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Revista Ciencias Biomédicas

Asociación entre tabaquismo y rinitis alérgica en pacientes otorrinolaringológicos del Hospital Universitario del Caribe.

Cartagena. Colombia Morales-Valdes Lady Johana, Milanes-Pérez Rosa, PaterninaCaicedo Ángel José Factores de riesgo cardiovascular en población adulta joven de Cartagena de Indias. Colombia.

Cabarcas-Barboza Omar, Pulgar-Emiliani María, Alvear-Sedán Ciro Alteraciones posturales en una comunidad escolar en Cartagena Wees-Verhelst Yolima, Merlano-Tous Nuria, ViscainoRodriguez Rosmery Prevalencia de victimización por Bullying y factores asociados en adolescentes escolarizados en una Institución Educativa de Cartagena de Indias, Colombia Castro-Reyes Edwin, Osorio-Vásquez Amira, Herazo-Bustos Mariana, Ramos-Clason Enrique Carlos Prevalencia de disfunción sexual, insomnio y deterioro de la calidad de vida en histerectomizadas Saavedra-Orozco Héctor, Monterrosa-Castro Álvaro, Caraballo-Olave Elida, Ulloque-Caamaño Liezel, Rincón-Niño Erika Abortos tardios: hallazgos en estudios de anatomía patológica Rivas-Perdomo Edgar, Méndez-Rodríguez Rogelio, VásquezDeulofeutt Doris Factores asociados a la presencia de dolor agudo postoperatorio no controlado Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana, Marzan-Esquivel Antonio José, Oliva-Martínez Carlos Andrés, Carmona-Meza Zenén Uso de líquidos y vasopresores en la prevención y manejo de la hipotensión inducida por la anestesia espinal durante cesárea programada en mujeres colombianas Marrugo-Marrugo José, Granados-Vergara Lina, MarrugoVergara Jahaira Percepción, evaluación y respuesta al síntoma angina de pecho, por mujeres que presentaron síndrome coronario agudo Almanza-Vega Nanchi Nahurlandy, Romero-Massa Elizabeth, Espitia-Mejía Mayuriz, Álvarez-Romero Erick Gustavo Acoso escolar en estudiantes de sicología de una universidad pública de la ciudad de Santa Marta. Colombia Batard-Medina Merlys, Araujo-Robles Idania, DominguezYepez Stefany, Ceballos-Ospino Guillermo Desempeño psicométrico de la escala para homofobia en Estudiantes de Medicina Campo-Arias Adalberto, Oviedo-Acevedo Heidi Celina, HerazoAcevedo Edwin

2

205-212

2

211-219

2

220-226

2

227-234

2

235-246

2

247-252

2

253-262

2

263-271

2

272-280

2

281-286

2

287-294

1

88-99

1

100-106

ARTICULOS DE REVISIÓN Atrofia inflamatoria proliferativa: potencial lesión precursora de adenocarcinoma Prostático Benedetti-Padrón Inés, Reyes Niradiz Alternativas para el manejo del cólico del lactante González-Coquel Suanny del Carmen, Brochet-Bayona Carlos Modulinas solubles en fenol: ¿actores principales en la patogénesis del staphylococcus aureus?

Correa-Jiménez Oscar, Reyes Niradiz

402

ISSN: 2215-7840. Índice Temático. Año 2014 - Volumen 5.

Nuevas tecnologías en la enseñanza y aprendizaje de la Medicina Monterrosa-Blanco Angélica Margarita

2

295-306

Manejo de la hemorragia posparto Salcedo-Ramos Francisco, Méndez-Rodríguez Rogelio, BorreArrieta Orlando

2

307-316

Virus Chikungunya: ¿qué sabemos de esta arbovirosis?

Ochoa-Díaz Margarita María, De León-BenitoRevollo Yéssika, Rodríguez-Quintero Gerson, Gómez-Camargo Doris Esther

2

317-328

1

116-122

1

123-129

Fibroma osificante periférico Gnecco-Goenaga Boris, Viola-Rhenals Maricela, López-Arrieta Zulieth

1

130-133

Anomalía del tallo corporal fetal Redondo-De Oro Katherine, Redondo-Bermúdez César, Mendoza-Suárez Liney, Robles-Pérez Karoll, Rueda-Tamayo Leydi, Gómez-Villa Jorge

1

134-138

Síndrome de Ramsay Hunt Barrios-Herrera Jennifer, Gaviria-Orozco Luis, MontoyaJaramillo Mario

1

139-143

Agrandamiento gingival inducido por nifedipino Manzur-Villalobos Isabella, Manzur-Jattin Fernando, DíazCaballero Antonio José

1

144-147

2

329-335

Granuloma actínico de O’Brien: reporte de un caso Redondo-Bermúdez César, Camacho-Chaljub Francisco, Barrios-Barreto Rina, Mendoza Suárez Liney, Borré-Naranjo Diana.

2

336-340

Pancreatitis aguda y colelitiasis en niña de dos años de edad Vélez-Zambrano Wendy, Muñoz-Álvarez Nelson Armando

2

341-344

2

345-350

2

351-356

2

357-360

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Trombosis del seno longitudinal superior Remolina-López Anderson Julián, Ulloque-Caamaño Liezel, Sabogal-Barrios Rubén Amiloidosis sistémica: hallazgo en autopsia. Reporte de dos casos Martínez-Muñoz Elsa, Baena-Del Valle Javier, Barrios-Barreto Rina, Herrera-Lomonaco Sandra, Redondo-Bermúdez César, Miranda-Marzola María del Carmen

Pericarditis tuberculosa complicada con taponamiento cardíaco Lora-Andosilla Mario, Fortich-Salvador Adriana, MendozaSuárez Liney, Ruiz-Caez Karina, Bello-Espinosa Ariel, De la Vega-del Risco Fernando, Herrera-Lomonaco Sandra, Sánchez-Romero Carolina

Las secuelas neurocognitivas de la leucomalacia periventricular Barboza-Ubarnes Miriam, Segovia-Fuentes Javier, GuerreroTinoco Gustavo Gómez-Cadavid Jennifer, Sequeda-Vélez Fernando Abdomen agudo neoplásico en paciente con VIH/Sida Herrera-Lomónaco Sandra, Barrios-Barreto Rina, Angulo-Díaz Indira, Oliveros-Jiménez Diana Obstrucción intestinal secundaria a hiperplasia lipomatosa de la válvula ileocecal Redondo-Bermúdez César, Redondo-De Oro Katherine, Mendoza-Suárez Liney, Robles-Pérez Karoll, Rivera-Castillo Karina.

403

Revista Ciencias Biomédicas

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Aspiración manual endouterina Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco, Monsalve-Montoya Rosa Edith

1

148-155

Ascitis en el paciente cirrótico: ¿cómo abordarla?

Yepes-Barreto Ismael, Cadavid-Asís Sergio

2

361-368

El reto bioético de la genética predictiva Herazo-Bustos Mariana Isabel

1

156-160

Una temática imperativa en los Congresos Médicos Olivera-Díaz Álvaro

2

369-373

Eusebio Vargas Vélez: docente e investigador en la clínica de vías urinarias y urología de la Universidad de Cartagena Sierra-Merlano Rita Magola, Castañeda-Alfonso Sergio

1

161-170

Anotaciones médicas y literarias de la historia de la filariasis por Wuchereria bancrofti en Cartagena y en Colombia Sotomayor-Tribín Hugo Armando

2

374-381

Un caso de erisipela flegmonosa Calvo-Castaño Rafael

1

171-179

El problema del agua en las poblaciones Pájaro-Herrera Manuel

2

382-389

1

180-181

1

182

2

390-391

2

391

2

392

1

9-10

2

199-202

1 2

11-12 203-204

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA

LAS LETRAS DEL MAESTRO

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Ensamblando en Colombia producción de saberes y construcción de ciudadanías Restrepo-Forero Olga Balcón bibliográfico de los docentes y estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Sentimientos, memorias y experiencias de las mujeres en trabajo de parto Institucional en Cartagena. Un análisis desde la perspectiva de género Colon-Iriarte Candelaria María Sostenibilidad ambiental: nuestra última frontera Vélez -De López María Teresa Balcón bibliográfico de los docentes y estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia EDITORIAL Índices de severidad en obstetricia crítica: ¿una medida relevante?

Miranda-Quintero Jezid Ébola, lo que debemos saber Grupo de Investigación UNIMOL- Doctorado en Medicina Tropical EN PORTADA Doctor Eusebio Vargas Vélez Doctor Jaime Antonio Barrios Amaya

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE DE AUTORES AÑO 2014 – VOLUMEN Nº 5 - ISSN: 2215-7840

A Almanza-Vega Nanchi Nahurlandy Álvarez-Miño Lídi Álvarez-Romero Erick Gustavo Alvear-Sedán Ciro Alvis-Zakzuk Nelson Angulo-Díaz Indira Araujo-Robles Idania Araujo-Zarate Pedro Luis Arteta-Acosta Cindy

Pag. 272 41 272 211 66 351 281 79 55

B Baena-Del Valle Javier Barboza-Ubarnes Miriam Barrios-Barreto Rina

Barrios-Herrera Jennifer Batard-Medina Merlys Bello-Espinosa Ariel Benedetti-Padrón Inés Borre-Arrieta Orlando Borré-Naranjo Diana Brochet-Bayona Carlos

123 345 123, 336,351 139 281 13, 329 88 307 336 100

C Cabarcas-Barboza Omar Cadavid-Asís Sergio Calvo-Castaño Rafael Camacho-Chaljub Francisco Campo-Arias Adalberto Caraballo-Olave Elida Carmona-Meza Zenén Casare-Romero Edinson Castañeda-Alfonso Sergio Castro-Reyes Edwin Ceballos-Ospino Guillermo Colón-Iriarte Candelaria María Correa-Jiménez Oscar Correa-Mesa Juan Felipe Correa-Morales Juan Carlos

211 361 171 336 287 235 253 13 161 227 281 390 07 48 48

D De la Peña-Martínez Jairo De la Peña-Martínez Michael De la Vega-del Risco Fernando De León-Benito Revollo Yéssika Díaz-Caballero Antonio José Doctorado Medicina Tropical Dominguez-Yepez Stefany

29 29 13, 329 317 144 199, 201 281

E Espitia-Mejía Mayuriz

272

F Fortich-Salvador Adriana

329

405

Revista Ciencias Biomédicas

G Gallardo- Isaza Yunis Garcés-Contreras Rafael Gaviria-Orozco Luis Gnecco-Goenaga Boris Gnecco-Ramos Mary Gómez-Cadavid Jennifer Gómez-Camargo Doris Esther Gómez-Villa Jorge González-Coquel Suanny del Carmen González-Pastrana Yina González-Vega Valeria Granados-Vergara Lina María Grupo de Investigación Unimol Guerrero-Tinoco Gustavo Güete-Viana Ana Marina

13 13 139 130 13 345 317 134 100 71 71 29, 263 199-201 345 23

H Herazo-Acevedo Edwin Herazo-Bustos Mariana Isabe Herrera-Arrieta Jairo Herrera-Lomonaco Sandra

287 156, 227 66 123, 329, 351

I Infantes-Burgos Ronald Javier

35

J Jiménez-Jiménez Ana Juan-Guardela Emilio

13 66

L López-Arrieta Zulieth López-Saleme Rossana Lora-Andosilla Mario

130 71 329

M Maciá-Carrasquilla Juan Alonso 35 Manzur-Jattin Fernando 144 Manzur-Villalobos Isabella 144 Márquez-Vega Jhonmer 55 Marrugo-Marrugo José 263 Marrugo-Vergara Jahaira 263 Martínez-Muñoz Elsa 123 Marzan-Esquivel Antonio José 253 Méndez-Rodríguez Rogelio 148, 247, 307 Mendoza-Suárez Liney 134, 329, 336, 357 Merlano-Tous Nuria 220 Milanes-Pérez Rosa 205 Miranda-Fontalvo Asdrúbal 79 Miranda-Marzola María del Carmen 123 Miranda-Quintero Jezid 9 Monsalve-Montoya Rosa Edith 148 Monterrosa-Blanco Angélica Margarita 295 Monterrosa-Castro Álvaro 55, 235 Montoya-Jaramillo Mario 139 Morales-Valdes Lady Johana 205 Moreno-Artuz Mauro A 13 Moreno-Grau Álvaro 13 Muñoz-Álvarez Nelson Armando 341 O Ochoa-Díaz Margarita María Oliva-Martínez Carlos Andrés Olivera-Díaz Álvaro Oliveros-Jiménez Diana Osorio-Vásquez Amira Oviedo-Acevedo Heidi Celina

406

317 253 369 351 227 287

P Pájaro-Herrera Manuel Palomino-Romero Roberto Paternina-Caicedo Ángel Polo-Mendoza Eduy Pulgar-Emiliani María Isabel Pulgarín-Díaz Jorge Iván

382 23 66, 205 29 79, 211 23

R Ramos- Olascuaga Leydi 13 Ramos-Clason Enrique Carlos 13, 23, 35, 227 Reales-Osorio Ronald José 23 Redondo-Bermúdez César 123, 134, 336, 357 Redondo-De Oro Katherine 134, 357 Remolina-López Anderson Julián 116 Restrepo-Forero Olga 180 Reyes Niradiz 88, 107 Rincón-Niño Erika 235 Rivas-Perdomo Edgar 247 Rivera-Castillo Karina 357 Robles-Pérez Karoll 134, 357 Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana 253 Rodríguez-Quintero Gerson 317 Romero-Massa Elizabeth 272 Rueda-Tamayo Leydi 134 Ruiz-Caez Karina 329 S Saavedra-Orozco Héctor Sabogal-Barrios Rubén Salazar-Ceballos Alexander Salazar-Mestre Cristian Javier Salcedo-Ramos Francisco Sánchez-Romero Carolina Segovia-Fuentes Javier Sequeda-Vélez Fernando Sierra-Merlano Rita Magola Sotomayor-Tribín Hugo Armando

235 116 41 79 148, 307 329 345 345 161 374

U Ulloque-Caamaño Liezel

116, 235

V Vargas-Vélez Eusebio Vásquez -Deulofeutt Doris Velásquez-Zambrano Javier Gregorio Vélez -De López María Teresa Vélez-Zambrano Wendy Viola-Rhenals Maricela Viscaino-Rodriguez Rosmery

11 247 79 391 341 130 220

W Wees-Verhelst Yolima

220

Y Yepes-Barreto Ismael

361