Revista Ciencias Biomédicas by Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - ENERO - JUNIO DE 2015 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA)

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, para difundir entre estudiantes y profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN

INDEXADA: • IMBIOMED • OPEN ACCES JOURNALS (DOAJ) • PUBLINDEX (COLCIENCIAS) • WORLD CAT • ACADEMIC.EDU

La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS buscará en el siguiente quinquenio (2015 - 2020) el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos sobre temas del área de la salud y ciencias afines, tanto básicas como clínicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica. - Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformaran cada volumen. El número uno será publicado en el mes de junio y el número dos en el mes de diciembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010. Periodicidad semestral.

REVISTA CIENTIFICA ARBITRADA Desde el año 2010 los artículos publicados en REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS han sido sometidos a procesos de revisión y arbitraje por pares. Ver políticas de arbitraje en información para los autores.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA COLOMBIA Rector Edgar Parra Chacón Vicerrector de Docencia Federico Gallego Vásquez Vicerrector Administrativo Orlando Alvear Tristancho Vicerrector de Investigaciones Jesús Olivero Verbel Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez Jefe Departamento Académico Pedro Araújo Zarate Representantes de los Docentes Jorge Coronado DAza Representante de los Estudiantes de Postgrado Steven Osorio Anaya EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Katherin Portela Buelvas GESTOR DE PLATAFORMA - AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. WEB MASTER Hernán Mojica Alvarado Aron Ramos Ocon

COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Oregon Health & Science University Estados Unidos de Norteamérica) Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc, Ph.D (Universidad Pablo de Olavide. España) Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Universidad del Valle. Cali. Colombia) Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Universidad Complutense de Madrid. España) Gustavo Greco Aguer. MD (Universidad de Montevideo. Uruguay) Daniel Curcio. MD (Universidad de Buenos Aires. Argentina) Julio Moreno González. MD, Ph.D (Universidad de Sevilla. España) Rita Magola Sierra Merlano. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (Universidad de Andalucía. España) Luis Alberto Menchen Vizo. MD, Ph.D. (Universidad Complutense, España) Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Fernando Manzur Jattin. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Germán Barón Castañeda. MD (Universidad del Bosque.Colombia) Aura Cuevas Garavito. MD (Secretaria de Salud de Bogotá. Colombia) Yesid Sánchez Jimenez. MD (Universidad del Tolima. Colombia) DISPONIBLE EN: www.revistacienciasbiomedicas.com.co www.revistacienciasbiomedicas.com INCLUIDA EN: www.imbiomed.com www.doaj.org www.academic.edu www.researchGate.com SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

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Derecho reservado de autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial del material gráfico y editorial de la publicación sin previa autorización escrita por los editores. Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor o los autores. REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS volumen 6 número 1, se terminó de imprimir el 30 de junio del 2015 en los talleres de ALPHA EDITORES. Cartagena, Colombia. Tel: +57 (5) 6643352 E-mail: comercial@alpha.co Web: www.alpha.co

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):1-220

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA) Enero - Junio 2015

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLA DE CONTENIDO EDITORIAL EN ESPAÑOL Evolución de la terapia sustitutiva renal Coronado-Daza Jorge Antonio

Página 9-10

EDITORIAL EN INGLES Evolution of the renal replacement therapy

11-12

EN PORTADA Doctor Teofrasto Antonio Tatis

13-14

Coronado-Daza Jorge Antonio

ARTÍCULOS ORIGINALES Preocupaciones de pacientes con cáncer: la experiencia del Centro de Educación del Instituto Nacional de Cancerología

15-21

Riesgo de malignidad en citología obtenida mediante aspiración con aguja fina de la glándula tiroides

22-28

Desigualdades de mortalidad infantil y pobreza en Colombia: análisis inter-censal (1993 y 2005)

29-37

Caracterización de infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica en unidad de cuidados intensivos

38-44

Efectividad de la gastrectomía en manga por laparoscopia

45-52

Prevalencia de citomegalovirus en niños sometidos a trasplante de médula ósea mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real

53-59

Efectividad del tratamiento endovascular de aneurismas aórticos torácicos y abdominales en Cartagena, Colombia

60-67

Características clinicopatológicas y criterios de graduación OMS en 123 casos de meningiomas en Cartagena de Indias, Colombia (2001-2010)

68-78

Dengue: una enfermedad persistente todo el año

79-84

Características epidemiológicas de pacientes que presentan portación nasal de staphylococcus aureus meticilino resistente

85-95

Contreras-Cruz Ana Cecilia, Castro-Camargo Gladys Juliette, Puerto-Jiménez Devi Nereida

Osorio-Covo Carlos G, Grice-Reyes Juan M, Herrera-Banquez Karen,Caraballo-Gómez Cáceres Pedro, Agresott-Marsiglia Rubén, Redondo-De Oro Katherine, Herrera-Sáenz Francisco

Alvis-Zakzuk Nelson, Paternina-Caicedo Ángel, Carrasquilla-Sotomayor María, De La Hoz-Restrepo Fernando, Alvis-Guzmán Nelson

Cogollo-González Marysabel, Julio-Narváez Luis Carlos, Alvarado-Cueto Daniel Enrique Cardozo-Mangones Marcos, Hernández-Salgado Arturo, Loaiza-Fernández Laura

López-Montanero Edith Elizabeth, Moscoso-Solórzano Grace Támara, Alvarado-Villa Geovanny, Maldonado-Guerrero Bella Irma, Frías-Toral Evelyn Paola, Jiménez-Jiménez Fanny Maribel, Iglesias-Arreaga Adriana Lissette

Marzola-Peña Katy, Arrieta-Usta Micaela

Baena-del Valle Javier A, Mora-García Gustavo, Mazenett-Granados Enrique, Gómez-Camargo Doris, Tuñón-Pitalua Martha C Aray-Andrade María Mercedes, Moscoso-Solórzano Grace Támara, Aray-Andrade María Magdalena.

Silva-Lamus Helen Carolina, Milanés-Pérez Rosa Isabel, Álvarez-Coneo Álvaro, Arzuza-Navarro Octavio

Metodología para analizar la carga financiera del cuidado familiar de una persona con enfermedad crónica

Mayorga-Álvarez Jorge Humberto, Montoya-Restrepo Luz Alexandra, Montoya-Restrepo Iván, Sánchez-Herrera Beatriz, Sandoval-Salcedo Natalia María

96-106

ARTICULOS DE REVISIÓN Estrés oxidativo, daño al ADN y cáncer

107-117

Rol de los receptores nicotínicos de acetilcolina en mecanismos de dolor

118-129

Ventajas de la colecistectomía transvaginal

130-137

García-Uribe Liseth Paola, Marquéz-Lázaro Johana Patricia, Viola-Rhenals Maricela Jérez-Escobar Javier, Martínez-Visbal Alfonso

Arcila-Olmos Viviana, Pineda-Quintero Alejandra J, Sánchez-Bustamante Luisa F

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Acrocordón ulcerado en vulva

138-141

Síndrome de Parry Romberg

142-149

Tumor glioneuronal papilar en fosa posterior

150-154

Nevo melanocítico gigante en calzón

155-159

Carcinoma de células renales cromófobas, en paciente joven, tratada con nefrectomía parcial

160-164

Meningioma intraventricular: características clínicas e imagenológicas

165-169

Borre-Arrieta Orlando, Monsalve-Montoya Rosa Redondo-Bermúdez César, Redondo-De Oro Katherine, Mendoza-Suárez Liney, Barrios-Barreto Rina, Buj-Vargas Julián Tuñón-Pitalúa Martha Cecilia, Ruiz-Caez Karina María, Niño-Hernández Lucía Mercedes, BenedettiIsaac Juan Carlos, Alcalá-Cerra Gabriel, Remolina-López Anderson Julián. González-Coquel Suanny del Carmen, Álvarez-Pereira Erick Gustavo, Álvarez-Romero Erick Gustavo, Romero-Massa Elizabeth

Lambis-Ricardo Jorge, Herrera-Lomónaco Sandra, De león-Manotas Gabriel, Ballestas-Almario Carlos, Montenegro-Castañeda Stephany, González-Peralta Aura, Barrios-Barreto Rina Segovia-Fuentes Javier, Rueda-Tamayo Leidy, Sierra-Tamayo Astrid Lorena

GUIAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Vigilancia fetal durante el trabajo de parto

Salcedo-Ramos Francisco, Méndez-Rodríguez Rogelio, Vallejo-Navarro Carolina

170-178

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Consideraciones bioéticas en tumores de cabeza y cuello

Osorio-Anaya Steven, Villegas-González Juliana, Morales-Valdés Lady Johana

179-182

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Teofrasto A. Tatis. El primero en institucionalizar científicamente la atención médica en Cartagena. Colombia Monterrosa-Castro Álvaro, Chajin-Mendoza Osiris, Barbosa-Basto Martha

183-196

LAS LETRAS DEL MAESTRO Las reacciones meníngeas en el niño Guerrero-Pérez Eusebio

197-203

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA La “Gaceta Médica” de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar (1888-1919) Monterrosa-Castro Álvaro

204-205

Manual del trabajo seguro en alturas

205

Balcón bibliográfico de los docentes y estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

206

Bedoya-Marrugo Elías Alberto

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

207-209

LISTA DE VERIFICACIÓN

213

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

215

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):1-220

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (ON-LINE) January - June 2015

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLE OF CONTENTS EDITORIAL EN ESPAÑOL Evolución de la terapia sustitutiva renal Coronado-Daza Jorge Antonio

EDITORIAL EN INGLES Evolution of the renal replacement therapy Coronado-Daza Jorge Antonio

ON THE COVER Doctor Teofrasto Antonio Tatis

Page 9-10

11-12 13-14

ORIGINAL RESEARCHES Worries of the cáncer patients: the experience of the education center of the Instituto Nacional de Cancerologia

15-21

Malignancy risk in the fine needle aspiration cytology of the thyroid gland

22-28

Inequalities of the infant mortality and poverty in Colombia: intercensal analysis. 1993 and 2005

29-37

Characterization of the ventilator-associated respiratory infections in an intensive care unit

38-44

Efficacy of the laparoscopic sleeve gastrectomy

45-52

Prevalence of cytomegalovirus in children who receive bone marrow transplantation by means of real-time polymerase chain reaction

53-59

Efficacy of the endovascular treatment of the thoracic and abdominal aortic aneurysms in Cartagena, Colombia

60-67

Clinicopathologic features and who grade criteria in 123 cases of meningiomas in Cartagena de Indias, Colombia, (2001-2010)

68-78

Dengue: a persistent disease in all the year

79-84

Epidemiological characteristics of patients who are nasal carrier of methicillin-resistant staphylococcus aureus

85-95

Methods to analyse the financial burden of the familiar care of a person with chronic disease

96-106

Contreras-Cruz Ana Cecilia, Castro-Camargo Gladys Juliette, Nereida-Puerto Devi.

Osorio-Covo Carlos G, Grice-Reyes Juan M, Herrera-Banquez Karen, Caraballo-Gómez Cáceres Pedro, Agresott-Marsiglia Rubén, Redondo-de Oro Katherine, Herrera-Sáenz Francisco

Alvis-Zakzuk Nelson, Paternina-Caicedo Ángel, Carrasquilla-Sotomayor María, De La Hoz-Restrepo Fernando, Alvis-Guzmán Nelson

Cogollo-González Marysabel, Julio-Narváez Luis Carlos, Alvarado-Cueto Daniel Enrique Cardozo-Mangones Marcos, Hernández-Salgado Arturo, Loaiza-Fernández Laura

Marzola-Peña Katy, Arrieta-Usta Micaela

Silva-Lamus Helen Carolina, Milanés-Pérez Rosa Isabel, Álvarez-Coneo Álvaro, Arzuza-Navarro Octavio

Mayorga-Álvarez Jorge Humberto, Montoya-Restrepo Luz Alexandra, Montoya-Restrepo Iván, Sánchez-Herrera Beatriz, Sandoval-Salcedo Natalia María

REVIEW ARTICLES Oxidative stress, DNA damage and cancer

107-117

The nicotinic receptors and their role in the pain mechanisms

118-129

Advantages of the transvaginal cholecystectomy

130-137

García Uribe Liseth Paola, Marquéz-Lázaro Johana Patricia, Viola-Rhenals Maricela. Jérez-Escobar Javier, Martínez-Visbal Alfonso

Arcila-Olmos Viviana, Pineda-Quintero Alejandra J, Sánchez-Bustamante Luisa F.

CASE REPORT Ulcerated acrochordon in vulva

138-141

Parry-romberg síndrome

142-149

Papillary glioneuronal tumor of the posterior fossa

150-154

Giant melanocytic nevus in garment

155-159

Chromophobe renal cell carcinoma in a young patient with partial nephrectomy as treatment

160-164

Intraventricular meningioma: clinical and imagenological characteristics

165-169

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Fetal monitoring during the obstetric labor

Salcedo-Ramos Francisco, Méndez-Rodríguez Rogelio, Vallejo-Navarro Carolina

170-178

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES Bioethical considerations in head and neck tumors

Osorio-Anaya Steven, Villegas-González Juliana, Morales-Valdés Lady Johana.

179-182

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Teofrasto A. Tatis. The first one in becoming institutionalized the medical attention in Cartagena. Colombia Monterrosa-Castro Álvaro, Chajin-Mendoza Osiris, Barbosa-Basto Martha

183-196

THE WORDS OF THE MASTER The meningeal reactions in the child Guerrero-Pérez Eusebio

197-203

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW The “Gaceta Médica” of the Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar (1888-1919) Monterrosa-Castro Álvaro

204-205

The Work at Height regulations

205

Bibliographic balcony of professors and students. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

206

Bedoya-Marrugo Elías Alberto

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

210-212

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION

214

FORMAT FOR SUBSCRIPTION

215

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2015;6(1): 9-10

EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL EVOLUTION OF THE RENAL REPLACEMENT THERAPY La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública mundial. La cuenta de alto costo de Colombia a 2013 reportó la existencia de 22.926 pacientes en terapia de diálisis, 5.941 con trasplante renal y 1.015.124 pacientes con ERC en estadios I - IV, potenciales a progresar y requerir terapia sustitutiva renal (TSR), para una incidencia aproximada de ingreso a diálisis de 65 personas por millón de habitantes (1). En Estados Unidos en el 2011 se encontraban en diálisis 430.723 pacientes y 185.626 estaban trasplantados (2). En 1945 Willen Kolff realizó la primera sesión de hemodiálisis con éxito. La cual ha ido evolucionando desde el uso en pacientes agudos hasta la aplicación en crónicos. En 1972 se aprobó en EEUU la hemodiálisis crónica para el tratamiento de todos los pacientes con ERC avanzada (3). Desde entonces la diálisis en sus dos modalidades (hemodiálisis y peritoneal), así como el trasplante renal, es la base del manejo de pacientes con ERC avanzada. La diálisis mejora la calidad de vida de los pacientes, no obstante continúa siendo alta la tasa de complicaciones y solo brinda reemplazo de la función excretora del riñón. En 1954 Murray realizó el primer trasplante renal exitoso en humanos. El trasplante renal es la terapia ideal, pero no está excepta de complicaciones infecciosas, riesgo de neoplasias y efectos colaterales asociados a los medicamentos inmunosupresores que deben acompañarlo. En Estados Unidos, existen 100.000 pacientes en espera de trasplante renal, con probabilidad acumulativa de recibirlo del 9.6% en el primer año, del 21.6 y 36.0% para después de tres y cinco años, respectivamente, lo cual demuestra la alta demanda insatisfecha. El promedio de espera para el trasplante renal es entre tres y seis años (4). Buscando mejorar las terapias de diálisis, para lograr además de la función excretora aportar a las funciones metabólicas y endocrinas renales, la medicina regenerativa y la bioingeniería, tratan de obtener nuevos modelos de TSR. Aebischer (1987) desarrolló en un modelo de daño renal agudo en perros, el riñón bioartificial (RBA), que combina la hemofiltración convencional con un dispositivo que aporta células epiteliales renales. Demostró la capacidad para cumplir función excretora, regulación de electrolitos y producción de vitamina D3. En 1999 Humes enriqueció el dispositivo utilizando células del túbulo renal proximal, permitiendo además el transporte de sodio, glucosa y aniones orgánicos. El RBA se ha utilizado en estudios de Fase I y II en pacientes con daño renal agudo, demostrándose mayor supervivencia comparados con pacientes que solo recibían hemofiltración. Ello fue una ventaja, pero no

una solución. Se presentaron dificultades para la fabricación del dispositivo, costos elevados, dificultad para conservar viables a largo plazo las células y en el diseño del estudio clínico (5). En el 2012, Buffintong creó el sistema: Células Epiteliales Renales Bioartificial (BRECS), un perfusor de células epiteliales renales primarias en crecimiento sobre una membrana porosa criopreservada. Este dispositivo permitió el desarrollo del RBA y el implantable (RBAI). El RBAP consiste en un sistema de regeneración que reemplaza la función excretora del riñón y de un BRECS que reemplaza la función metabólica y endocrina renal. Son dispositivos de fácil transporte y no requieren sistemas alimentadores de agua o de drenaje. No han mostrado beneficio para eliminar toxinas urémicas ligadas a proteínas, pero su perfeccionamiento puede ser importante para el tratamiento de los pacientes con daño renal agudo o crónico (6). A su vez el RBAI, que combina un hemofiltro y un bioreactor de células renales implantables, sería la solución a las limitaciones actuales del trasplante renal, brindando además una alternativa a la carga de la hemodiálisis crónica. Tiene dos limitaciones: la bomba que requieren y la necesidad de filtros que mantengan el equilibrio entre la permeabilidad al agua y la fuga de albúmina y otras macromoléculas. Por requerirse perfusión vascular para mantener la filtración y la viabilidad de las células, el RBAI se diseña para implantar en los vasos ilíacos, como se realiza con los trasplantes actuales. Alimentado por el torrente sanguíneo el RBAI, deja la sangre libre de toxinas y el ultrafiltrado pasa directamente a la vejiga. Se estudian aspectos referentes al autocuidado del dispositivo implantado, el ciclo de vida del aparato, la manera de ser mínimamente invasivo para reemplazar componentes y cómo preservar la vasculatura para futuros transplantes. Song (2013), describió que a ratas con ERC [previamente sometidos sus riñones a lavado con detergentes para destruir el componente celular, dejando intactos vasculatura y túbulos], les sembraron células stem capaces de regenerar células renales, resultando un riñón capaz de producir orina. El estudio abre puertas y resuelve dificultades del dispositivo mecánico, permitiría el uso masivo en pacientes con ERC, sustituiría la diálisis, brindaría además de la función excretora las otras funciones del riñón y con ello mejoría en la calidad de vida (7).

El xenotrasplante a partir de riñones de cerdo es otra alternativa, no obstante que existen serias limitaciones por la intolerancia inmunológica y solo se ha logrado supervivencia hasta por tres meses, de injertos en primates no humanos (8). Lo mejor es prevenir la pérdida de la función renal, con programas bien estructurados para reducir o evitar las patologías que comprometan su integridad. Sin embargo, la alta prevalencia e incremento de enfermedades como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, hacen que sea de esperar que siga creciendo en las próximas décadas el número de pacientes perderán la función renal. Se requieren mejores alternativa que la diálisis actual, que brinden funciones cercanas a las que cumplen los riñones nativos, para mejorar más la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con ERC. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cuenta de alto costo. Fondo colombiano de enfermedades de alto costo. [internet]. Colombia: cuenta de alto costo; 2014 [consultado 2014 octubre 19].disponible en: http://www.cuentadealtocosto. org/byblos/docs/situacion_de_la_enfermedad_renal_cronica_2013.pdf 2. U.S. Renal Data System, USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and EndStage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2013. 3. Cameron JS. Breve historia de la hemodiálisis (1850-1970). Hombres, materiales e ideas. En: Valderrabano F, editor. Tratado de hemodiálisis. España: Editorial Médica Jims S.L; 1999. p.1-27. 4. Orlando G, Soker S, Stratta RJ and Atala A. Will Regenerative Medicine Replace Transplantation? Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;3: 1-14. 5. Jansen J, Fedecostante M, Wilmer MJ, van den Heuvel LP, Hoenderop JG, Masereeuw R. Biotechnological challenges of bioartificial kidney engineering. Biotechnol Adv. 2014; 32(7):1317-27. 6. Humes HD, Buffington D, Westover AJ, Roy S, Fissell WH. The bioartificial kidney: current status and future promise. Pediatr Nephrol. 2014; 29(3):34351. 7. Song J, Guyette J, Gilpin S, González G, Vacanti J, Ott H. Regeneration and experimental orthotopic transplantation of a bioengineered kidney. Nat Med. 2013; 19(5): 646-51. doi: 10.138/nm.3154. 8. Cowan PJ, Cooper DK, d’Apice AJ. Kidney xenotransplantation. Kidney Int. 2014; 85(2): 265-75.

Coronado-Daza Jorge Antonio MD. Profesor. Departamento Médico. Líder. Grupo de Investigación Alta tensión. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M Ă&#x2030; D I C A S

EDITORIAL 2015;6(1): 11-12

EVOLUTION OF THE RENAL REPLACEMENT THERAPY The chronic renal disease (CRD) is a public health problem worldwide. The check of high costs of Colombia for 2013 reported the existence of 22.926 patients in dialysis therapy, 5.941 with kidney transplantation and 1.015.124 patients with CRD in stages I â&#x20AC;&#x201C; IV, with possibility of progressing and to require renal replacement therapy (RRT), for an incidence approximate of ingress to dialysis of 65 people per million of habitants (1). In the United States in 2011, 430.723 patients were in dialysis and 185.626 were transplanted (2). In 1954 Murray carried out the first successful kidney transplantation in humans and in 1945 Willen Kolff carried out the first session of hemodialysis with success. The hemodialysis was progressing since the use in acute patients until its application in chronic patients. In 1972 in EEUU, the chronic hemodialysis was approved for the treatment of all patients with advanced CRD (3). Since then, the dialysis in its two modalities (hemodialysis and peritoneal dialysis) just as the kidney transplantation, are the base of the management of patients with advance CRD. Although dialysis improves the quality of life of patients, the complication rate continues being high and it only offers replacement of the renal excretory function. The kidney transplantation is the ideal therapy, but it is not exempt of infectious complications, neoplasms risk and adverse effects associated to the immunosuppressive drugs that must accompanied it. In EEUU, 100.000 patients are waiting for a kidney transplantation with accumulative probability of receiving it in 9.6% in the first year, 21.6 and 36.0% in the third and fifth year respectively, which demonstrates the high unsatisfied demand. The average waiting time for the kidney transplantation in between three and six years (4). Searching to improve the dialysis therapies to achieve the renal metabolic and endocrine functions, the regenerative medicine and the bioengineering pretend to obtain new models of RRT. Aebischer (1987) developed a model of acute renal damage in dogs, the bioartificial kidney (BAK), which combines the conventional hemofiltration with a device that provides renal epithelial cells. It demonstrated the capacity to carry out excretory function, electrolytes regulation and vitamin D production. In 1999 Humes transformed the device using cells of the renal proximal tubule allowing the sodium, glucose and organic anions transportation. The RBA has been used in humans in phase I and II studies in patients with acute renal damage, demonstrating higher survival in comparison with patients that only received hemofiltration. That was an advantage, but not a solution. For the manufacture of the device some difficulties

were found, just as high costs, problems to conserve the cells for long time and to design the clinical trial (5). In 2012, Buffintong designed the Bioartificial renal epithelial cells system (BRECS), an all-inone culture vessel, cryostorage device, and cell therapy delivery system. This device allowed the developed of portable RBA (PRBA) and an implantable one (IRBA). The PRBA consists in a regeneration system that replaces the excretory renal function and a BRECS that replaces the metabolic and endocrine renal function. They are devices of easy transportation and do not require feeder systems of water or drainage. They have not showed benefits to eliminate protein-bound uremic toxins but their improvement could be important to the treatment of patients with acute or chronic renal damage (6). In turn the IRBA, which combines a hemofilter and a bioreactor of implantable renal cells, would be the solution to the current limitations of the renal transplantation, affording also an alternative to the charge of the chronic hemodialysis. It has two limitations: the pump that require and the necessity of filters that maintain the balance between the water permeability and the escape of albumin and other macromolecules. Due to vascular perfusion is required to maintain the filtration and the viability of the cells, the RBAI is designed to implant in the iliac vessels, as it is done in the current transplantation. When it is fed by the blood, the IRBA cleans the blood of toxins and the ultrafiltration goes directly to the bladder. And aspects concerning to the self-care of the implanted device, the life cycle of the device, the minimum way to replace its components and how to preserve the vessels are studied to future transplantation. Song (2013) described that in rats with CRD (with kidney previously subjected to irrigation with detergents to destroy the cellular component, allowing to be intact the blood supply and tubules), sowed stem cells able to regenerate renal cells, resulting a kidney able to produce urine. The study opens doors and resolves the difficulties of the mechanic device and allows the massive use in CRD patients. It will substitute the dialysis, will offer besides the excretory function the other renal functions and with that it will improve in the quality of life (7).

The xenotransplant from the pig kidney is other alternative, however there are serious limitations due to the immunologic intolerance, only survival until three months has been achieved with grafts in non-human primates (8). The best is to prevent the loss of the renal function with well-structured programs to reduce or to avoid the pathologies that compromise their integrity. However, the high prevalence and increase of diseases as diabetes mellitus and arterial hypertension, do that the number of patients without a good renal function increases. Better alternatives than current dialysis are required that offer similar functions to those carried out by a native kidney to improve the survival and the quality of life of patients with CRD. BIBLIOGRAPHIC REFERENCES 1. Cuenta de alto costo. Fondo colombiano de enfermedades de alto costo. [internet]. Colombia: cuenta de alto costo; 2014 [consultado 2014 octubre 19].disponible en: http://www.cuentadealtocosto. org/byblos/docs/situacion_de_la_enfermedad_renal_cronica_2013.pdf 2. U.S. Renal Data System, USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and EndStage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2013. 3. Cameron JS. Breve historia de la hemodiálisis (1850-1970). Hombres, materiales e ideas. En: Valderrabano F, editor. Tratado de hemodiálisis. España: Editorial Médica Jims S.L; 1999. p.1-27. 4. Orlando G, Soker S, Stratta RJ and Atala A. Will Regenerative Medicine Replace Transplantation? Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;3: 1-14. 5. Jansen J, Fedecostante M, Wilmer MJ, van den Heuvel LP, Hoenderop JG, Masereeuw R. Biotechnological challenges of bioartificial kidney engineering. Biotechnol Adv. 2014; 32(7):1317-27. 6. Humes HD, Buffington D, Westover AJ, Roy S, Fissell WH. The bioartificial kidney: current status and future promise. Pediatr Nephrol. 2014; 29(3):34351. 7. Song J, Guyette J, Gilpin S, González G, Vacanti J, Ott H. Regeneration and experimental orthotopic transplantation of a bioengineered kidney. Nat Med. 2013; 19(5): 646-51. doi: 10.138/nm.3154. 8. Cowan PJ, Cooper DK, d’Apice AJ. Kidney xenotransplantation. Kidney Int. 2014; 85(2): 265-75.

Jorge Antonio Coronado Daza. MD. Profesor. Departamento Médico. Líder. Grupo de Investigación Alta tensión. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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EN PORTADA 2015;6(1):13-14

TEOFRASTO ANTONIO TATIS Teofrato A. Tatis, fue un ilustre médico y académico que nació en Cartagena, Colombia, en el barrio de Getsemaní, el 28 de octubre de 1865. Revista Ciencias Biomédicas hace un homenaje a su memoria y trayectoria médica al cumplirse los 150 años del natalicio. Realizó estudios básicos, literatura y filosofía, como se denominaban en esa época, en el Colegio de Araujo. Realizó estudios médicos en la Universidad de Bolívar, nombre que llevaba entonces la Universidad de Cartagena. Mientras estudiaba medicina, enseñaba en la escuela de primaria anexa a la Universidad, por vocación y porque poseía dotes pedagógicas. En 1887 recibió el grado de Doctor en Medicina y Cirugía, teniendo 22 años de edad y siendo el egresado número 37. Hace parte de la llamada segunda generación de egresados médico de la universidad, que había sido creada por el General Simón Bolívar el 6 de octubre de 1827 bajo la denominación de Universidad del Magdalena e istmo y cuya escuela de medicina, hoy facultad de medicina, fue estructurada, organizada académicamente e institucionalizada en 1830. En el libro de actas de posesiones de los profesores de dicha institución educativa, está la nota de posesión del 16 de abril de 1906, escrita a pluma y en tinta negra: “fue nombrado por el Consejo de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales de la Universidad de Bolívar, el señor doctor don Teofrasto A. Tatis, catedrático para el cargo de Fisiología y Clínica Ginecológica, el Señor Presidente le exigió el juramento del caso, bajo el cual prometió cumplir fielmente los deberes y demás funciones que se le anotaban en el reglamento de la Facultad. Se le adhieren a la presente diligencia las estampillas que amortizan. Para la constancia se firma después de la posesión. Firma Rafael Calvo Castaño, Presidente. Pedro Cabarcas, Secretario”. 13

En Portada

Hacía parte del pensamiento del doctor Teofrasto A. Tatis, la importancia de la institucionalización hospitalaria de la atención médica, sobre todo cuando se ameritaba asistencia operatoria. A lo largo de su vida lucharía para alcanzar ese logro y hacer realidad la existencia de un verdadero hospital con visos de institución universitaria. Dicha conceptualización hacía parte de fuertes corrientes médicas mundiales de la época. Llevó su propuesta a las Reverendas Hermanas de la Presentación del Hospital de Caridad que funcionaba en el convento de Santa Clara y pronto obtuvo un pequeño espacio para atender a las pacientes con enfermedades propias de la mujer. Allí fue el comienzo con tintes de apostolado, para las actividades académicas y asistenciales, para la atención de las enfermedades ginecológicas. En los inicios del siglo XX, el Doctor Teofrasto A. Tatis fue el fundador del servicio de Ginecología del Hospital de Caridad, centro asistencial que varios años después empezaría a ser denominado Hospital Universitario de

Santa Clara y se convertiría en el escenario natural de la escuela médica de la Universidad de Cartagena. Puede medirse el empeño y el entusiasmo, que el mismo Presidente de la República de Colombia, General Rafael Reyes Prieto, vino al acto de inauguración el 20 de julio de 1907. En 1910 por gestión del Doctor Tatis, el gobernador de la época, José María de la Vega, prestó apoyo decidido para el crecimiento de la Sala de Ginecología. Para esos momentos se practicaban diferentes intervenciones operatorias. En 1912 el doctor Teofrasto A. Tatis hizo traer de Francia, un aparato esterilizador de instrumentos, ropas y diversos materiales quirúrgicos. Con sus propios recursos se hizo responsable del valor de todo aquello y luego esperó largo tiempo a que el gobierno le reembolsara poco a poco, algo más de setecientos pesos, que la Clínica estaba muy lejos de poder producir. Para 1922 consiguió que el Departamento de Bolívar, por moción de un diputado liberal, diera un aporte mensual de doscientos pesos para la sala de Ginecología. Ese mismo año, por iniciativa del doctor Tatis, se expidió la ordenanza número veintidós, creando la Junta Reformadora del Hospital y dedicándose para el hospital el dos por ciento de las rentas departamentales. Alcanzaba el doctor Teofrasto A. Tatis la satisfacción más grande de su vida. Al fin, se iba a hacer el verdadero hospital como lo había soñado y como lo necesitaba la Cartagena y toda la región caribe de esa época. En 1923 se expidió otra ordenanza de auxilios al Hospital y entró en funcionamiento la Junta Reformadora del Hospital Santa Clara, teniendo a la cabeza al Apóstol del “Santa Clara”, como fue denominado muchos años después. Falleció en Cartagena el 24 de septiembre de 1930, a los 65 años de edad al presentar un accidente cerebro vascular. Varios días de duelo fueron declarados e inmensa fue la conmoción entre sus conciudadanos, que acompañaron masivamente la ceremonia póstuma y el féretro.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

PREOCUPACIONES DE PACIENTES CON CÁNCER: LA EXPERIENCIA DEL CENTRO DE EDUCACIÓN DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA WORRIES OF THE CANCER PATIENTS: THE EXPERIENCE OF THE EDUCATION CENTER OF THE INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA Contreras-Cruz Ana Cecilia1 Castro-Camargo Gladys Juliette2 Puerto-Jiménez Devi Nereira3 Correspondencia: publicacion.enf.INC@gmail.com Recibido para evaluación: agosto - 13 - 2014. Aceptado para publicación: febrero - 5 - 2015.

RESUMEN Introducción: conocer características y preocupaciones de los pacientes con cáncer permite impartir una atención más adecuada a sus necesidades y responder a la experiencia de vivir con un cáncer. Objetivo: identificar las principales preocupaciones de los pacientes con cáncer expresadas al contactar el centro. Material y método: captación de un año a los pacientes con diversas neoplasias que asisten al Centro de educación para el paciente y su familia del Instituto Nacional de Cancerología (INC). Se utilizaron diarios de campo para reportar cada una de las preocupaciones referidas por estos durante las sesiones en las que participaron. Resultados: se valoraron 1975 pacientes durante el 2012. Entre las preocupaciones más frecuentes están: temor a los tratamientos para el cáncer y sus efectos secundarios, la preocupación que estos tratamientos “queman al paciente”, a la caída permanente del cabello, a no poder comer ciertos alimentos y a bajar de peso; con la cirugía, surge el miedo a la anestesia y a no despertar, a la mutilación de algún órgano, al cambio de imagen corporal en procedimientos como la mastectomía y la colostomía, a perder la voz, a la afectación de la sexualidad y al manejo de dispositivos. Las anteriores expresiones están relacionadas con creencias y mitos del entorno del paciente por inadecuada información y educación sobre la enfermedad y los tratamientos. Conclusiones: las preocupaciones identificadas por los pacientes con cáncer son de diferente índole: emocionales y físicas relacionadas con los efectos del tratamiento. Rev.cienc.biomed.2015;6(1):15-21

PALABRAS CLAVE

Neoplasias; Educación en salud; Oncología médica.

Enfermera. Especialista en Enfermería Oncológica. Centro Educación a Pacientes del Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Bogotá. Colombia. 2 Trabajadora social. Centro Educación a pacientes del Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Bogotá. Colombia. 3 Médico Especialista en Epidemiología. Especialista en Salud Pública. Magíster en Administración. Centro Educación a Pacientes del Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Bogotá. Colombia. 1

Preocupaciones de pacientes con cáncer: la experiencia del Centro de Educación del Instituto Nacional de Cancerología

SUMMARY Introduction: to know the characteristics and worries of the cancer patients allows imparting an adequate attention to their needs in order to answer the experience of living with cancer. Objective: to identify the main worries of the cancer patients expressed to contact the center. Methods: selection for one year of cancer patients who attended to the education center for the patients and their families of the Instituto Nacional de Cancerología (INC). Field diaries were used to report each one of the worries related by those during the sessions in which they participated. Results: 1975 patients were evaluated during 2012. Between the worries identified with major noteworthiness are: the worry to the cancer treatments and their side effects, the worry of these treatments that apparently “burn the patient”, the loss of hair, not to be able to eat certain food and the worry to lose weight. With the surgery, appears the fear to the anesthesia and not to waking up, to the mutilation of some organ, to the change of corporal image in procedures as the mastectomy and the colostomy, to losing the voice, to the damage of the sexuality and to the management of devices. The previous expressions are related with the beliefs and myths of the social circles and of the environment of the patient for inadequate information and education on the disease and the treatments. Conclusions: the worries identified by the cancer patients are of different type: emotional and physical related with the effects of the treatment. Rev.cienc. biomed.2015;6(1):15-21

KEYWORDS

Neoplasms; Health education; Medical oncology.

INTRODUCCIÓN De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Enfermedad Crónica No Trasmisible (ECNT) se tiende a incrementar de manera acelerada en el mundo y en especial en los países en desarrollo. Colombia no es una excepción. Dentro de las primeras causas de mortalidad a nivel nacional se encuentran la enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria, diabetes y cáncer (1). Vivir con una ECNT genera una carga para los pacientes y para su grupo familiar (2). Si bien es cierto que los años de vida productivos se disminuyen, también lo es que la carga se asocia con las demandas del cuidado de las personas enfermas. Cuando esta enfermedad es un cáncer, la carga es muchas veces mayor por cuanto éste se relaciona con dolor, sufrimiento y muerte (2,3). La educación en salud ha sido reconocida como una de las estrategias más importantes para atender a pacientes con ECNT (4). La actividad educativa es uno de los ejes de trabajo más importantes y se asocia con un mejor acatamiento al tratamiento, menor incertidumbre (5), mejor transición (6), mayor 16

autocuidado (7-13), mejor calidad de vida (14) entre otros aspectos. La educación en salud debe tener algunos atributos que garanticen el acceso como simplicidad, refuerzo de material escrito y audiovisual, actualidad, respaldo en evidencia científica y pertinencia cultural (15,16). Desarrollos recientes de coordinación de servicios de cuidado para pacientes con cáncer señalan que la estrategia educativa debe ser complementada con servicios de remisión, coordinación y enlace para los pacientes y sus familias. (17-20) El Centro de Educación para el Paciente y su Familia del Instituto Nacional de Cancerología (INC) inició sus labores en el año 2009, respondiendo a la necesidad de una propuesta pedagógica que se basara en el reconocimiento de la subjetividad y tuviera en cuenta la interacción social, el fortalecimiento de la autonomía y el ejercicio de los derechos de los pacientes con cáncer y sus familias (21); ha buscado desde su creación la cualificación permanente respondiendo a los cambiantes requerimientos de la educación en cáncer en Colombia (22). Con este propósito desarrolló el estudio para caracterizar sus pacientes y

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Contreras-Cruz Ana Cecilia, Castro-Camargo Gladys Juliette, Puerto-Jiménez Devi Nereira

familias, conocer las preocupaciones prioritarias y generar, una propuesta de educación acorde a las creencias, ideas y escolaridad de los mismos. El objetivo fue identificar las principales preocupaciones de los pacientes con cáncer.

Menor de 20

Para la identificación de las preocupaciones del paciente se elaboró un formato en físico que solicitaba a los usuarios, durante el ingreso al centro de educación, registrar sus principales preocupaciones en ese momento y el principal apoyo con que contaban. Cada una de las preocupaciones descritas por los usuarios fue registrada en archivo Excel y agrupadas en físicas, psicológicas, sociales y otras, de acuerdo a lo identificado.

RESULTADOS En el año 2012 fueron atendidos en el INC 1975 pacientes y sus familias. El 54.0% procedía de Bogotá y el 46.0% de otras regiones del país. Se observó mayoría femenina, 58.6% frente a 41.4% de varones. La mayor parte de los pacientes, 67.4%, tenían más de 50 años de edad (Figura N°1). Respecto a la escolaridad, el nivel de analfabetismo fue bajo 4.6% (92 pacientes), la mayor parte de los pacientes tenían un nivel de educación correspondiente a primaria o bachillerato: 70.9 %. Se identificaron pacientes con nivel de escolaridad técnico, universitario y especializado, sumando el 24.2%. Como era de esperar estos últimos tenían mayor información sobre cáncer, tratamientos y efectos secundarios.

4,7%

20 a 29

7,8%

30 a 39

16,4%

40 a 49

MATERIALES Y MÉTODO El estudio se desarrolló en el Centro de Educación para el Paciente y su Familia del INC, tomando información del año 2012. Se creó una base de datos recolectada de forma diaria y consecutiva en orden de llegada del paciente y registrando en el diario de campo, los datos obtenidos del paciente y su familia, entregando y explicando el material educativo específico de cada tema, después de escuchar sus preocupaciones en el momento del ingreso y de identificar el nivel educativo y de información sobre el cáncer y los tratamientos.

2,6%

50 a 59

24,1%

60 a 70

24,3% 20,3%

Más de 70 0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Figura N°1. Participantes que asistieron al Centro de Educación INC, distribución por edad.

El cáncer más frecuentemente diagnosticado fue de mama, seguido otros de tipo ginecológicos: 36.4%, gástrico: 14.1% y 10% de origen urológico, hematológico, piel y cabeza/cuello. (Figura N°2) 40%

36,40%

35% 30%

24,50%

25% 20%

14,10%

15%

13%

10%

5% 0%

Oseo-sarcomas Dermatológico

Gástrico

Ginecológico

Mama

Otros

Figura N° 2. Tipos de cáncer de los usuarios atendidos en el Centro de Educación INC.

Respecto al apoyo con que cuenta el paciente se identifica que la principal red de soporte es la familia, siendo alta la presencia de los hijos, seguidos del esposo(a). Sin embargo, es de resaltar la elevada presencia de opinión sobre la ausencia de apoyo del círculo familiar. (Figura N° 3) Sin apoyo

26,3%

Hijos

20,3%

Esposo

20,3%

Padre

11,9%

Hermanos

7,6% 5,6%

Familia 3,0%

Nuera

5,1%

Amigo 0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Figura N° 3. Distribución según personas que brindan apoyo.

Preocupaciones de pacientes con cáncer: la experiencia del Centro de Educación del Instituto Nacional de Cancerología

Algunas preocupaciones expresadas por los pacientes se encontraron relacionadas con el cáncer, otras no. Se agruparon en tres áreas: psicológica, física y social. Los efectos secundarios al tratamiento fue la preocupación más expresada (20.0%), se-

guida por la progresión de la enfermedad (8.41%), presencia de dolor (7.3%) y los temores por el tratamiento que recibirían (6.6%). Adicionalmente, el 15.2% expresó no tener ninguna de las preocupaciones evaluadas (Tabla N°1).

TABLA Nº 1. PREOCUPACIONES EXPRESADAS POR LOS USUARIOS QUE INGRESARON AL CENTRO DE EDUCACIÓN DEL INC Áreas

PREOCUPACIÓN Temor a los tratamientos: cirugía, anestesia quimioterapia, radioterapia, yodoterapia.

Psicológicas

6.68

334

3.39

Tristeza

1.06

Toda la experiencia

0.71

Alteración en los proyectos de vida

0.66

0.46

Los efectos secundarios de los tratamientos

395

20.00

La progresión de la enfermedad, la metástasis, no curarse, necesitar curarse o la falta de salud

166

8.41

145

7.34

3.39

2.78

Una recaída

1.11

Tener una colostomía

0.76

Los exámenes paraclínicos

0.71

Perder la voz

0.61

Afectación de la sexualidad

0.41

Falta de actividad

0.35

Otra enfermedad

0.30

Autoimagen

0.20

Manejo de la sonda urinaria

0.15

Prótesis del seno

0.10

108

5.47

La familia, los hijos o la pareja

3.80

Vivir en Bogotá o tener necesidad de un lugar para vivir

2.38

Económico

2.18

Falta de información

1.97

El trabajo

1.16

Necesidad de remisión al INC

0.81

Falta de seguro de salud

0.61

La finca y los animales

0.61

La soledad

0.56

La comentarios de otros

0.51

Tramitología

Deterioro de la calidad de vida

132

Temor a la muerte

Dolor Aspectos relacionados con la nutrición, no poder comer o bajar de peso Presencia de signos y síntomas

Sociales

Temor por el diagnóstico, la enfermedad o por tener un cáncer

Angustia por la cita médica

Físicas

0.41

Ninguno

301

15.24

Otras

1.37

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Contreras-Cruz Ana Cecilia, Castro-Camargo Gladys Juliette, Puerto-Jiménez Devi Nereira

DISCUSIÓN El estudio presenta las diversas preocupaciones de los pacientes durante el ingreso al centro oncológico, siendo estas de diferente índole, desde las relacionadas con el tratamiento y sus repercusiones físicas, hasta aquellas de tipo económico y social. Estos hallazgos reflejan el impacto del cáncer donde la carga es mucho más que el aspecto biológico o los años de vida productivos perdidos por discapacidad, ya que ella refleja consecuencias en todos los aspectos de la vida de la persona y de su grupo familiar (3, 23). Llama la atención que tanto en el aspecto psicológico como en el físico la preocupación principal se asocia con los tratamientos por encima incluso de la preocupación por conservar la vida. Ahora bien, teniendo en cuenta que la mayor parte de los usuarios fueron abordados durante el ingreso a la institución se puede suponer alta carga emocional ligada al proceso de afrontamiento y crisis por el diagnóstico y el inicio de las terapéuticas, situaciones que se relacionan más que todo con que los usuarios describen temor y angustia a la muerte y a los tratamientos como sus principales preocupaciones de índole emocional y psicológico. Se puede inferir un componente alto de mitos y creencias sobre el cáncer y sus tratamientos que lleva a que los usuarios que ingresan al Centro de Educación reporten este como una de sus principales preocupaciones. Con frecuencia se asocia esta enfermedad con dolor, alta limitación y mutilación, cambios significativos en la imagen corporal por el efecto de la quimioterapia, preconcepciones que afectan procesos de afrontamiento, adherencia e incluso tomar la decisión de asumir uno u otro tratamiento oncológico. En el componente social es de resaltar que la tramitología no es un hecho burocrático aislado, es el reflejo de un sistema de salud que no ha encontrado un camino para atender de manera segura y continua a sus usuarios (24). Asimismo, las preocupaciones de índole económica, el trabajo, el desplazamiento de los lugares de residencia se constituyen en aspectos que reflejan la problemática del manejo del cáncer en centros de referencia

ubicados en grandes ciudades con impacto devastador para el paciente y su familia. Las características y las preocupaciones de los pacientes dejan ver que es fundamental además de continuar con los servicios clínicos que tradicionalmente presta el INC, fortalecer las estrategias educativas y el material de apoyo, buscando que sean culturalmente adaptadas y sencillas para permitir una comprensión de la condición de salud y el manejo de la misma. Los hallazgos señalan, que es pertinente generar una red de remisiones a servicios de enlace que permitan orientar al usuario frente a la mayor parte de sus preocupaciones que se asocian con los tratamientos, el manejo de síntomas y los trámites. Esto ratifica que pueden ser útiles caminos transitados en otros países con los servicios de cuidado de enlace y coordinación del cuidado, que han permitido atender a los pacientes con cáncer y a sus familias de una forma adecuada. (17-20) Conocer las características y las preocupaciones de los pacientes permitió al Centro de Educación del INC dar una atención más adecuada a las necesidades de sus usuarios y con ello responder al cuidado de su experiencia de vivir con cáncer. La estrategia educativa debe considerar su adaptación cultural y responder mediante coordinación y enlace con las necesidades que los pacientes y sus familias expresan como preocupaciones. Se hace necesario continuar el desarrollo de políticas públicas que atiendan las brechas del sistema que son evidentes para quienes viven de cerca la experiencia de una enfermedad crónica, como el cáncer. Como proyecciones se dará continuidad al estudio estandarizando en el formato elaborado a partir de las necesidades identificadas en los usuarios; se espera realizar seguimiento de los pacientes que permita delimitar, de acuerdo a la fase del tratamiento, cuáles son sus mayores preocupaciones, y por ende orientar de forma más especifica las intervenciones generadas desde el Centro de Educación. Los trámites administrativos, el componente laboral y económico se constituyen en otro 19

Preocupaciones de pacientes con cáncer: la experiencia del Centro de Educación del Instituto Nacional de Cancerología

grupo de preocupaciones sociales que ameritan ser abordadas en la atención de los usuarios.

CONCLUSIONES Las principales preocupaciones de los usuarios que ingresan al Centro Educativo del INC son de índole físico, psicológico y social, siendo las de mayor notabilidad el temor a los tratamientos para el cáncer y sus efectos secundarios, al cambio de imagen corporal en procedimientos como la mastectomía y la colostomía, a la afectación de la sexualidad y al manejo de dispositivos.

AGRADECIMIENTOS A cada uno de los pacientes con cáncer y sus familias, por dejarnos crecer con su experiencia. También por la motivación y acompañamiento a las doctoras Carolina Wiesner y Carolina Márquez en el desarrollo de este trabajo. De igual forma, el apoyo recibido por el Grupo de Cuidado al Paciente Crónico de la Universidad Nacional de Colombia de la Facultad de Enfermería. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

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ARTÍCULOS ORIGINALES

RIESGO DE MALIGNIDAD EN CITOLOGÍA OBTENIDA MEDIANTE ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE LA GLÁNDULA TIROIDES MALIGNANCY RISK IN THE FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY OF THE THYROID GLAND Osorio-Covo Carlos G.1 Grice-Reyes Juan M.1 Herrera-Banquez Karen1 Caraballo-Gómez Cáceres Pedro1 Agresott-Marsiglia Rubén2 Redondo-De Oro Katherine3 Herrera-Sáenz Francisco4 Correspondencia: fherreras@gruposcalpellum.com Recibido para evaluación: agosto-25-2014. Aceptado para publicación: abril-23-2015.

RESUMEN Introducción: un nódulo tiroideo puede ser la manifestación clínica tanto de una lesión benigna como maligna. La citología obtenida mediante aspiración con aguja fina es actualmente la prueba diagnóstica más costo efectiva para discriminar si se requieren manejo médico o quirúrgico. Objetivo: identificar el riesgo de malignidad en la citología obtenida mediante aspiración con aguja fina en nódulos de la glándula tiroides, clasificado de acuerdo con el Sistema Bethesda para el reporte citopatológico. Metodología: se llevó a cabo estudio retrospectivo con la revisión de historias clínicas de 790 pacientes que acudieron en el periodo comprendido entre enero del 2007 y diciembre de 2013 al E.S.E Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, con una patología tiroidea. Se seleccionaron 161 historias clínicas de pacientes sometidos a aspiración con aguja fina y luego sometidos a cirugía de tiroides. Debían tener disponibles los resultados de citología del aspirado y el estudio de anatomía patológica de la pieza operatoria. Se clasificó la citología de acuerdo con la categoría de diagnóstico citológico según el Sistema Bethesda para el Reporte Citopatologico de las Lesiones de la Glándula Tiroides. Se estimó el riesgo de malignidad para cada nivel de clasificación de la citología. Resultados: el promedio de edad fue 43.9 ± 13.7 años. Los resultados obtenidos en la citología obtenida mediante aspiración con aguja fina fueron los siguientes: 12 (7.4%) no diagnósticos, 109 (67.70%) benignos, 2 (1.2%) atipia folicular de significado indeterminado, 21 (13.0%) sospechosos de neoplasia folicular, 9 (5.5%) sospechosos de malignidad, y 8 (4.9%) malignos. El riesgo de malignidad para cada una de las categorías de diagnóstico citológico fue el siguiente: 0.0% no diagnóstico, 11.0% y 5.5% benigno, incluyendo y excluyendo los microcarcinomas papilares respectivamente, 100% atipia folicular de significado indeterminado, 14.2% sospechoso de neoplasia folicular, 77.7% sospechoso de malignidad y 75% maligno.

Estudiante de Medicina. Grupo de Investigación Scalpellum. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Cirugía General. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Grupo de Investigación Scalpellum. Cartagena. Colombia. 3 Médico. Patóloga. Docente Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Grupo de Investigación Scalpellum. Cartagena. Colo,bia. 4 Médico. Especialista en Cirugía General. Docente Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Director Grupo de Investigación Scalpellum. Colombia. 1 2

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Osorio-Covo Carlos G., Grice-Reyes Juan M., Herrera-Banquez Karen, Caraballo-Gómez Cáceres Pedro, Agresott-Marsiglia Rubén, Redondo-De Oro Katherine , Herrera-Sáenz Francisco Conclusión: el riesgo de malignidad atribuible de los aspirados categorizados, en forma retrospectiva, de acuerdo al Sistema Bethesda para el Reporte Citopatologico de las lesiones de la Glándula Tiroides, fueron similares a los previamente descritos. Rev. ciec.biomed. 2015;6(1):22-28

PALABRAS CLAVE

Nódulo tiroideo; Citología; Biopsia con Aguja; Neoplasias de la Tiroides.

SUMMARY Introduction: a thyroid nodule could be the clinical presentation so much of a benign as malign lesion. The fine needle aspiration cytology is currently the most effective diagnostic test to define if medical or surgical approach is required. Objective: to identify the malignancy risk in the fine needle aspiration cytology in thyroid nodules, classified according to the Bethesda system for the cytopathological report. Methods: a retrospective study was carried out with the review of clinical records of 790 patients who attended between January, 2007 and December, 2013 to the E.S.E Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, with a thyroid pathology. 161 clinical records of patients who received fine needle aspiration cytology and subsequently thyroid surgery were selected. They had to have available the cytopathological reports and the result of the tissue studied after the surgery. The cytology was classified according to the category of cytological diagnosis according to the Bethesda system for the cytopathological report of the lesions of the thyroid gland. A malignancy risk was estimated for each level of classification of the cytology. Results: the average age was 43.9 ± 13.7 years. The obtained results in the fine needle aspiration cytology were: 12 (7.4%) without diagnosis, 109 (67.70%) were benign, 2 (1.2%) indicated follicular atypia of indeterminate significance, 21 (13.0%) were suspicious of follicular neoplasm, 9 (5.5%) were suspected of malignancy and 8 (4.9%) were malignant. The malignancy risk for each one of the categories of cytological diagnosis was: 0.0% non-diagnostic, 11.0% and 5.5% benign, including and excluding the papillary microcarcinoma respectfully, 100% follicular atypia of indeterminate significance, 14.2% with suspicious of follicular neoplasm, 77.7% with suspicious of malignancy and 75% malignant. Conclusion: the malignancy risk attributable to the categorized aspirations, in a retrospective way, according to the Bethesda system for the cytopathological report of the lesions of thyroid gland were similar to those previously described. Rev.cienc. biomed. 2015;6(1):22-28

KEYWORDS

Thyroid nodule; Cytology; Biopsy needle; Thyroid neoplasms.

INTRODUCCIÓN Los nódulos tiroideos constituyen un hallazgo frecuente en la práctica clínica. Su prevalencia en el examen físico mediante palpación puede variar entre 3-7% (1). Cuando la exploración se realiza mediante evaluación ecográfica, la prevalencia puede aumentar hasta el 76% (2), prevalencia que es similar a lo encontrado en autopsias, donde se reportan hallazgos entre 4365%, sin la existencia de patología tiroidea diagnosticada previamente en la historia clínica (1). Un nódulo tiroideo puede ser manifestación de una lesión benigna o maligna. Es importante brindar un manejo adecuado, teniendo

como esencia establecer si existe presencia potencial de malignidad (3). La citología obtenida mediante aspiración con aguja fina (cACAF) es actualmente el mejor método para la evaluación preoperatoria de los nódulos tiroideos (4). Antes del uso rutinario de la cACAF, el porcentaje de nódulos tiroideos malignos que eran resecados correspondía aproximadamente al 14%. Actualmente, con el uso generalizado de esta técnica, el porcentaje ha superado el 50% (5). Anteriormente las citológias obtenidas mediante aspiración con aguja fina eran reportadas de acuerdo a cuatro categorías diagnosticas: [A] insatisfactoria. [B] benigna. [C] sospechosa de malignidad. [D] francamente maligna. Sin embargo, la terminología varia23

Riesgo de malignidad en citología obtenida mediante aspiración con aguja fina de la glándula tiroides

ba de un laboratorio a otro y se dificultaba la implementación homogénea de las conductas que los grupos quirúrgicos debía seguir (6). En el año 2009 fue publicado el Sistema Bethesda para el Reporte Citopatológico de las Lesiones de la Glándula Tiroides, cuyo objetivo principal consistió en estandarizar las definiciones citológicas y mejorar la comunicación entre patólogos y cirujanos. Este sistema recomienda reportar los diagnósticos citológicos en seis diferentes categorías: [A] insatisfactorio. [B] benigno. [C] atipia folicular de significado indeterminado. [D] sospecha de neoplasia folicular. [E] sospecha de malignidad. [E] malignidad (7). El estudio tiene como objetivo identificar el riesgo de malignidad en la citología por aspirado con aguja fina de nódulos tiroideos y clasificación de acuerdo con el Sistema Bethesda para el Reporte Citopatologico de las Lesiones de la Glándula Tiroides.

MATERIALES Y MÉTODOS Determinación de la población de estudio. Se llevó a un estudio descriptivo de linealidad retrospectiva. Se identificaron las historias clínicas de 790 pacientes que acudieron a los servicios de endocrinología, cirugía general y otorrinolaringología durante el periodo comprendido entre enero del 2007 y diciembre del 2013, al Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, consultando por lesiones tiroideas. Los pacientes habían sido diagnosticados, de acuerdo a la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ClE-10). Las definiciones que se tuvieron en cuenta fueron: bocio coloide simple (E010), bocio coloide multinodular (E011), nódulo tiroideo solitario (E041), hipotiroidismo consecutivo a procedimientos (E089), neoplasia benigna de la glándula tiroides (D034) y neoplasia maligna de la glándula tiroides (C073). Posteriormente se llevó a cabo la revisión de cada una de las historias. Se seleccionaron 161 pacientes en quienes fue realizada una cACAF y contaban con la descripción del estudio citológico de la aspiración, y posteriormente fueron sometidos a cirugía, contando con el estudio anatomopatológico del espécimen quirúrgico. 24

Distribución y criterios de diagnóstico citológico. Los diagnósticos citológicos fueron categorizados acuerdo con el Sistema Bethesda para el Reporte Citopatológico de las Lesiones Nodulares de la Glandula Tiroides. En los casos en que dicho diagnóstico no fue reportado utilizando el Sistema Bethesda, se aplicaron las siguientes definiciones. Bethesda l - No diagnóstico. Estudios citológicos en los que se reportaron los siguientes hallazgos: únicamente contenido quístico, espécimen prácticamente acelular, ausencia de material coloide, muestra con predominio de sangre y mala calidad de la fijación celular. Bethesda ll - Benigno. Estudios citológicos en los que se reportaron hallazgos consistentes con hiperplasia nodular, tiroiditis linfocítica y extendido con predominio de material coloide. Bethesda lll - Lesión folicular de significado indeterminado. Estudios citológicos que se reportaron como satisfactorios pero su diagnóstico no estaba definido y/o el patólogo sugería nuevo aspirado de la lesión para revalorar. Bethesda lV - Sospecha de neoplasia folicular. Estudios citológicos que reportaron hallazgos consistentes con moderada o abundante celularidad, ausencia o escasa cantidad de material coloide, células foliculares organizadas con configuración microfolicular o trabecular. Los casos en los que existía la sospecha de la presencia de células de Hürthle fueron incluidos en esta categoría. Bethesda V - Sospecha de malignidad. Estudios citológicos que reportaron hallazgos sospechosos para carcinoma papilar de tiroides, carcinoma medular de tiroides, carcinoma anaplásico de tiroides, carcinoma metastásico extratiroideo o sospechoso para linfoma de origen tiroideo. También fueron incluidas en esta categoría aquellas descripciones citológicas donde la mayoría de las láminas mostraban una población de células foliculares normales, sin embargo, una minoría de grupos celulares mostraba una configuración papilar, agrandamiento nuclear, hendiduras nucleares, núcleos superpuestos y seudo inclusiones intranucleares.

Bethesda Vl – Maligno. Estudios citológicos que reporten hallazgos inequívocos de malignidad, consistentes con carcinoma papilar de tiroides, carcinoma medular de tiroides, carcinoma anaplásico de tiroides, carcinoma metastásico extratiroideo y linfoma de origen tiroideo. Determinación del riesgo de malignidad. El riesgo de malignidad se obtuvo determinando el porcentaje de casos diagnosticados como malignos a partir de la biopsia en parafina para cada una de las diagnósticas del Sistema Bethesda para el reporte citopatológico de las lesiones de la glándula tiroides, de acuerdo con la siguiente formula: (casos malignos) / (casos malignos + casos benignos) x 100. (8). El hallazgo histopatológico incidental de un carcinoma papilar con un diámetro menor a 10 mm, denominado microcarcinoma papilar, no fue considerado como maligno, a menos que el diagnóstico citológico previo fuera “sospecha de malignidad” o “maligno” (9).

RESULTADOS La población de estudio fue definida en 161 historias clínicas. Promedio de edad 43.9±13.7 años, estuvo compuesta por 153 (95.0%) mujeres y 8 (4.9%) hombres. Únicamente 92 (57.1%) diagnósticos citológicos fueron reportados utilizando el sistema Bethesda, mientras que 69 (42.9%) no se ajustaban a dichos criterios. Los resultados obtenidos en la cACAF se muestran en la Tabla Nº1. El 11.8% de las cACAF fue obtenida mediante aspiración directa dentro de un quirófano, mientras que el 88.2% fueron obtenidas por un radiólogo utilizando guía ecográfica. En 131 (81.3%) pacientes, el resultado del estudio histopatológico fue de carácter benigno, mientras que en 30 (incluyendo los microcarcinomas papilares) el resultado fue de carácter maligno; dando un riesgo de malignidad atribuible total de 18.6% (30/161), y 14.9% (24/161) si se excluyen los microcarcinomas papilares (Tabla Nº2). El riesgo de malignidad para cada una de las categorías de diagnóstico citológico se presenta en la Tabla Nº3 y la correlación de los diagnósticos citológicos e histopatológicos en la Tabla Nº4.

TABLA Nº 1. DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICOS CATEGORIZADOS DE ACUERDO CON EL SISTEMA BETHESDA Diagnostico citológico

N (%)

No diagnóstico o insatisfactorio Benigno Atipia folicular de significado indeterminado Sospechoso de neoplasia folicular Sospechoso de malignidad Maligno Total

12 (7.4) 109 (67.7) 2 (1.2) 21 (13.0) 9 (5.5) 8 (4.9) 161 (100)

TABLA Nº 2. DIAGNÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS n (%) Carácter benigno 131 (81.4) Bocio coloide multinodular 106 (65.8) Adenoma folicular de tiroides 17 (10.6) Tiroiditis linfocítica (Hashimoto) 8 (5.0) Carácter maligno 30 (18.6) Carcinoma papilar de tiroides 13 (8.1) (Variante clásica) Microcarcinoma papilar de 6 (3.7) tiroides (Variante clásica) Carcinoma papilar de tiroides 4 (2.5) (Variante folicular) Carcinoma folicular de tiroides 3 (1.9) (Variante clásica) Carcinoma medular de tiroides 2 (1.2) Carcinoma de células de hürthle 1 (0.6) Carcinoma anaplásico de tiroides 1 (0.6) TABLA Nº 3. RIESGO DE MALIGNIDAD EN LA CITOLOGÍA OBTENIDA MEDIANTE ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA Casos malignos (%) Diagnóstico citológico Incluyendo Excluyendo µCa µCa No diagnóstico o 0 (0.0) 0 (0.0) insatisfactorio Benigno 12 (11.0) 6 (5.5) Atipia folicular de significado 2 (100.0) 2 (100.0) indeterminado Sospechoso de 3 (14.2) 3 (14.2) neoplasia folicular Sospechoso de 7 (77.7) 7 (77.7) malignidad Maligno 6 (75.0) 6 (75.0) Total 30 (18.6) 24 (14.9)

Riesgo de malignidad en citología obtenida mediante aspiración con aguja fina de la glándula tiroides

TABLA N° 4. CORRELACIÓN ENTRE LOS DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICOS E HISTOPATOLÓGICOS Diagnóstico citológico No diagnóstico o insatisfactorio

N (%) 12 (7.4)

Diagnósticos histológicos Bocio coloide multinodular

12 (100.0)

Bocio coloide multinodular

86 (78.9)

Adenoma folicular de tiroides Benigno:

Atipia folicular de significado indeterminado:

109 (67.7)

2 (1.2)

6 (5.5)

Tiroiditis de hashimoto

4 (3.6)

Carcinoma papilar de tiroides (VC)

4 (3.6)

Carcinoma papilar de tiroides (VF):

2 (1.8)

Carcinoma papilar de tiroides (VC)

1 (50.0)

Carcinoma medular de tiroides

1 (50.0)

Bocio coloide multinodular

Sospechoso de malignidad:

Maligno:

21 (13.0)

9 (5.5)

8 (4.9)

7 (6.4)

Microcarcinoma papilar de tiroides

Adenoma folicular de tiroides Sospechoso de neoplasia folicular:

N (%)

10 (47.6) 7 (33.3)

Tiroiditis de Hashimoto

1 (4.7)

Carcinoma papilar de tiroides (VC)

1 (4.7)

Carcinoma papilar de tiroides (VF)

1 (4.7)

Carcinoma de células de hürthle

1 (4.7)

Adenoma folicular de tiroides

3 (33.3)

Carcinoma papilar de tiroides (VC)

2 (22.2)

Carcinoma papilar de tiroides (VF)

1 (11.1)

Carcinoma anaplásico de tiroides

1 (11.1)

Bocio coloide multinodular

1 (11.1)

Tiroiditis de Hashimoto

1 (11.1)

Carcinoma papilar de tiroides (VC)

5 (62.5)

Tiroiditis de hashimoto

2 (25.0)

Carcinoma medular de tiroides

1 (12.5)

(VC): variante clásica. (VF): variante folicular.

DISCUSIÓN La revisión de los reportes citológicos permite observar que solo en la mitad de los casos, los hallazgos citológicos fueron categorizados de acuerdo al Sistema Bethesda. Ello indica la necesidad de difundirlo en el medio en el cual se realizó el estudio, ya que aporta mayor claridad para cirujanos y se refleja en la pertinencia de las indicaciones quirúrgicas (10). En el 42.9% los diagnósticos englobaban una terminología confusa, la cual como ha sido señalado puede entorpecer la comunicación y la toma de decisiones (11). En las Tablas Nº 5 y Nº 6 se comparan los resultados del presente estudio con los ha26

llazgos de la literatura. Se observó que la distribución de los casos según el Sistema Bethesda fue similar entre todos los estudios anteriormente mencionados. En el presente trabajo se encontró que 14 casos, a pesar de poseer diagnóstico citológico insatisfactorio, tuvieron seguimiento quirúrgico. Se puede atribuir la presencia en este grupo de diagnósticos insatisfactorios, a que en el centro hospitalario donde se realizó el estudio, algunas aspiraciones se realizaban sin guía ecográfica, como es la norma actual. Se observó que el 11.8% de las aspiraciones se realizaron sin guía, lo cual eleva las posibilidades de muestra citológica insatisfactoria.

TABLA Nº 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICOS Categoría de Diagnóstico

Presente estudio

Jo (8)

Yassa (12) Yang (13) Nayar (14) Mondal (15)

No diagnóstico

7.7

18.6

7.0

10.4

5.0

1.2

Benigno

67.7

59.0

66.0

64.6

64.0

87.5

AFSI

1.2

3.4

4.0

3.2

18.0

1.0

SNF

13.0

9.7

9.0

11.6

6.0

4.2

5.5

2.3

9.0

2.6

2.0

1.4

Maligno

4.9

7.0

5.0

7.6

5.0

4.7

AFSI: atipia folicular de significado indeterminado. SNF: sospechoso de neoplasia folicular. SM: sospechoso de malignidad.

TABLA Nº 6. RIESGO DE MALIGNIDAD PARA CADA CATEGORÍA DE DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO (*). Categoría de Diagnóstico Presente estudio+ Jo (8)

Yassa (12) Yang (13) Nayar (14) Mondal (15)

No diagnóstico

0.0

8.9

10.0

10.7

9.0

0.0

Benigno

5.5

11.0

0.3

0.7

2.0

4.5

AFSI

100.0

17.0

24.0

19.2

6.0

20.0

SNF

14.2

25.4

28.0

32.2

14.0

30.6

77.7

70.0

60.0

64.8

53.0

75.0

Maligno

75.0

98.1

97.0

98.4

97.0

97.8

AFSI: atipia folicular de significado indeterminado. SNF: sospechoso de neoplasia folicular. SM: sospechoso de malignidad. (*) Excluyendo microcarcinomas papilares

El riesgo de malignidad para las diferentes categorías diagnósticas del estudio se ajusta en parte con los riesgos mencionados en el Sistema Bethesda, pero difiere en algunos puntos de los riesgos reportados (8,12-15). Entre tales puntos vale la pena resaltar que la categoría de diagnóstico citológico insatisfactorio tuvo un riesgo de malignidad de 0%, similar a lo reportado por Mondal y cols, mientras que otros autores reportan un riesgo de malignidad de entre 9-11% (15). El alto riesgo de malignidad encontrado en la categoría de diagnóstico citológico benigno fue considerable, un 11.0%, al compararlo con el resto de la literatura, con rangos

entre un 1 - 5%, este comportamiento se pude atribuir a la alta incidencia de hallazgos malignos incidentales durante el análisis anatomopatológico de las piezas quirúrgicas, puesto que las lesiones catalogadas como microcarcinomas papilares (menores de 10 mm), se escapaban de la evaluación ecográfica, y por lo tanto, no eran reportadas en la evaluación citológica de los aspirados. Por último, los diagnósticos citológicos categorizados como malignos poseen un riesgo de malignidad de entre 97-100%, pero en el presente estudio reporta riesgo de malignidad del 75%. Los dos casos serían considerados como falsos positivos, estos correspondían a un diagnóstico histopatológico de 27

Riesgo de malignidad en citología obtenida mediante aspiración con aguja fina de la glándula tiroides

tiroiditis de Hashimoto, en los cuales la tiroidectomía total es el procedimiento quirúrgico indicado. La principal debilidad del estudio consiste en su linealidad retrospectiva ya que la calidad de las historias clínicas no permitió incluir un mayor número de variables. Tiene como fortaleza hacer notar el importante número de pacientes que acuden a la E.S.E. Hospital Universitario del Caribe con patologías del tiroides, lo que es insumo importante para realizar estudios de investigación con mayores alcances. El uso del Sistema Bethesda para el Reporte Citopatológico de las lesiones de la Glándula Tiroides (7), debiese ser adaptado por centros de diagnóstico, su estandarización puede me-

jorar la forma cómo se diagnostican las lesiones de la glándula tiroides y por tanto conducir a un mejor enfoque en el manejo del paciente.

CONCLUSIÓN El riesgo de malignidad deducido de los aspirados y categorizado de acuerdo al Sistema Bethesda para el Reporte Citopatologico de las lesiones de la Glándula Tiroides fue similar a los descrito en otros estudios. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

DESIGUALDADES DE LA MORTALIDAD INFANTIL Y POBREZA EN COLOMBIA: ANÁLISIS INTER-CENSAL (1993 Y 2005)* INEQUALITIES OF THE INFANT MORTALITY AND POVERTY IN COLOMBIA: INTERCENSAL ANALYSIS. 1993 AND 2005 Alvis-Zakzuk Nelson1 Paternina-Caicedo Ángel2 Carrasquilla-Sotomayor María3 De La Hoz-Restrepo Fernando4 Alvis-Guzmán Nelson5 Correspondencia: alviszakzuk@gmail.com Recibido para evaluación: octubre -28 -2014. Aceptado para publicación: Julio - 13- 2015

RESUMEN Introducción: la pobreza es un determinante sensible del estado de salud de una población y directamente relacionado con la presencia de algunas condiciones patológicas. Objetivo: estudiar las desigualdades departamentales y regionales de la tasa de mortalidad infantil en Colombia en 1993 y 2005. Materiales y métodos: se realizó estudio ecológico que mide las desigualdades regionales de la tasa de mortalidad infantil (TMI) en Colombia, para los años de los censos de población de 1993 y 2005. Para esto se utilizaron indicadores como: razón y diferencia de tasas (RT y DT), índice de efecto y riesgo atribuible poblacional (RAP). Resultados: en 1993 la diferencia absoluta entre los departamentos con mayor y menor pobreza (Chocó: 80.4%; Bogotá, D.C.:17.3%) fue 63.1%. Para 2005, esta diferencia pasó a ser del 70.4%. Para los mismos años, entre estos departamentos la RT de mortalidad infantil fue de 2.9 y 4.2 y las DT fue de 56.4 y 59.2 respectivamente. La pobreza (NBI) explicó en mayor medida la mortalidad infantil en el 2005, comparado con el año censal de 1993 (R22005: 63.8% versus R21993: 34.2%). El coeficiente β de la regresión lineal para 1993 fue 0.3393 (IC95%:0.1669-0.5518), por cada punto porcentual que disminuyó el NBI en los departamentos, se observó reducción en la TMI de 0.3393 muertes por cada mil nacidos vivos. Para 2005 esta reducción fue de 0.6456 por cada mil nacidos vivos (IC95%:0,4679-0.8234). Conclusiones: aunque Colombia mantiene una tendencia de permanente reducción de la TMI, persisten grandes desigualdades entre departamentos y regiones las cuales se incrementaron en el periodo intercensal analizado. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):2937

PALABRAS CLAVE

Desigualdades en la salud; Mortalidad infantil; Pobreza; Inequidad social.

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Producto del Grupo de Investigación en Economía de la Salud de la Universidad de Cartagena. Colombia. Economista. Investigador del Grupo de Investigación en Economía de la Salud. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico. Investigador del Grupo de Investigación en Economía de la Salud. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Economista. Investigador del Grupo de Investigación en Economía de la Salud. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Director del Grupo de Epidemiología y Evaluación en Salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia. Director del Grupo de Investigación en Economía de la Salud. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

Desigualdades de la mortalidad infantil y pobreza en Colombia: análisis inter-censal (1993 y 2005)

SUMMARY Introduction: Poverty is a sensible determinant of the health status of a population Objective: To study the departmental and regional inequality of the infant mortality rate (IMR) in Colombia in 1993 and 2005. Methods: an ecological study that measures the regional inequalities of the IMR in Colombia was carried out for the years of the population census of 1993 and 2005. For this, indicators as incidence rate (IR) and difference of rates (DR), effects index and Population-attributable risk (PAR), were used. Results: In 1993, the absolute difference between the departments with major and minor poverty (Chocó: 80.4%; Bogotá, D.C.:17.3%) was 63.1%. For 2005, this difference became 70.4%. For the same years, between these departments the IR of infant mortality was 2.9 and 4.2 and the DR was 56.4 and 59.2, respectively. The poverty (UBN) explained, to a large extent, the infant mortality in 2005 in comparison with 1993 (R22005: 63.8% versus R21993: 34.2%). The β coefficient of the lineal regression for 1993 was 0.3393 (CI95%:0.1669-0.5518) and by each percent point that the UBN decreased in the departments, a reduction in the IMR of 0.3393 deaths by each one thousand born alive was observed. For 2005, this reduction was 0.6456 by each one thousand born alive (CI95%:0,4679-0.8234). Conclusions: Although Colombia maintains a tendency of permanent reduction of the IMR, big inequalities between departments and regions increased in the intercensal period analyzed.. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):29-37

KEYWORDS

Health inequalities; Infant mortality; Poverty; Social inequality.

INTRODUCCIÓN La pobreza, como expresión de la desigualdad socioeconómica, es uno de los determinantes más importantes de la salud porque crea diferencias en los indicadores de salud y enfermedad de una población que no podrían explicarse por otro factor (1). Con el objetivo de superar la pobreza y sus consecuencias sanitarias, organizaciones supranacionales han planteado estrategias para impulsar el desarrollo humano y reducir desigualdades. Una de estas iniciativas son los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), liderada por la Organización Mundial de la Salud en 1990 (2), en la cual se propusieron 15 metas para superar la pobreza y desigualdad en los países del mundo. Varios estudios han estimado el impacto de desigualdades socioeconómicas como determinantes de salud de la poblaciones en diferentes países (3-10). Y, como indicador para medir resultados sanitarios y de desarrollo, se ha utilizado la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) (11-13). Los análisis agregados de la TMI, a pesar de revelar una tendencia decreciente, muestran grandes desigualdades entre países pobres y ricos e intrapaíses;es precisamente el análisis de tales desigualdades, lo que mejora la valoración de estra30

tegias de reducción de la mortalidad infantil (14). Se ha estudiado la contribución de la pobreza y/o desigualdad a resultados sanitarios adversos, no obstante, la gran mayoría de estudios presentan resultados agregados de países con muchas limitaciones, un análisis más desagregado de estos factores podría contribuir a mejorar la evidencia que concatena pocos recursos económicos con resultados desfavorables de salud. Colombia, país de ingreso medio alto, de acuerdo al Banco Mundial (15), a pesar de tener un alto índice de desarrollo humano (IDH), su índice GINI es el más alto de América Latina, que a su vez, es una de las regiones más desiguales del mundo (16). Es el objetivo explorar las desigualdades, a partir de las diferencias socioeconómicas del país y la mortalidad infantil en regiones y departamentos colombianos.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio ecológico que exploraba las desigualdades regionales de la mortalidad infantil en Colombia, para los años de los censos de población (1993 y 2005).

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Alvis-Zakzuk Nelson, Paternina-Caicedo Ángel, Carrasquilla-Sotomayor María, De La HozRestrepo Fernando, Alvis-Guzmán Nelson

Se escogieron los años censales de población porque permitían observar mejor los resultados de la dinámica demográfica y disminuir el sesgo de información debido a la recolección sistemática de los datos por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) (17-21). La unidad de observación y análisis fue el departamento, Colombia posee 32. Para efectos de análisis, en este estudio se tomó el Distrito Capital de Bogotá como una entidad territorial departamental. Además, a la región Orinoquia-Amazonía se le agregó el departamento de San Andrés y Providencia y se denominó nuevos departamentos. Para el análisis agregado, los departamentos se agruparon de acuerdo a las regiones que utiliza el DANE en sus estudios de calidad de vida (22). Para estimar las desigualdades socioeconómicas respecto a la TMI se utilizaron: [A] medidas de razones y diferencias (morbilidad y mortalidad) entre grupos con alto y bajo nivel socioeconómico. [B] Medidas de correlación y regresión. [C] Riesgo atribuible poblacional (23,24) Tabla Nº 1.

Definición de variables La TMI en Colombia mide las muertes de infantes ocurridas antes del primer año de edad respecto a 1000 nacidos vivos (NV). El Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) fue seleccionado por su amplia utilización en Colombia y Latinoamérica como medida de pobreza, además de su capacidad para resumir sus diferentes dimensiones. Este índice busca observar, con ayuda de algunos indicadores simples como: viviendas inadecuadas, viviendas con hacinamiento crítico, viviendas con servicios inadecuados, viviendas con alta dependencia económica, viviendas con niños en edad escolar que no asisten a la escuela, si las necesidades básicas de la población se encuentran cubiertas. Los grupos que no alcancen un umbral mínimo fijado, son clasificados como pobres (25). Análisis de datos Para observar la dinámica de la TMI de los departamentos, se ordenaron con base en

TABLA Nº 1. MEDIDAS DE DESIGUALDAD UTILIZADAS EN EL PRESENTE ESTUDIO Medida de Definición Ecuación desigualdad Razón de Tasas (RT TMI)

Es la razón de las tasas de mortalidad o morbilidad del grupo socioeconómico más bajo respecto al más alto.

RT = TMI del dpto. con mayor NBI / TMI del dpto. con menor NBI

Diferencia de Tasas (DT TMI)

Es la diferencia de las tasas de mortalidad o morbilidad del grupo socioeconómico más bajo respecto al más alto

DT = TMI del dpto. con mayor NBI – TMI del dpto. con menor NBI

Índice de efecto

Describe las diferencias entre todos los grupos mediante los parámetros de un modelo de regresión, en el que la variable dependiente suele ser una tasa de mortalidad o morbilidad y la independiente un indicador del estatus socioeconómico

TMI = β0 – β1 NBI + µ

Riesgo Atribuible Poblacional (RAP TMI)

Permite estimar la proporción de la tasa general de morbilidad o mortalidad que sería posible reducir si todos los grupos tuvieran las tasas del grupo socioeconómico más alto o con menores tasas de mortalidad o morbilidad.

RAP = (TMI nacional – TMI del dpto. con menor NBI) / TMI nacional

Dpto. = Departamento

Desigualdades de la mortalidad infantil y pobreza en Colombia: análisis inter-censal (1993 y 2005)

la TMI-2005, permitiendo identificar avances o retrocesos en el periodo intercensal y ordenar percentiles, con los cuales se establecieron cuatro grupos de departamentos: [A] TMI baja = TMI < percentil 25. [B] TMI media = TMI entre percentil 25 y 50 inclusive. [C] TMI alta = TMI entre percentil 50 y 75 inclusive. [D] TMI muy alta = TMI > percentil 75. Para el análisis de las desigualdades de la pobreza y de la TMI, se incorporaron y procesaron los datos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel®, utilizando la metodología descrita en la Tabla N°1.

RESULTADOS Análisis entre departamentos de Colombia En 1993, el 37.2% de la población colombiana era pobre de acuerdo al NBI y para 2005 esta proporción fue de 27.7%. En 1993, la diferencia absoluta entre los departamentos con mayor y menor pobreza (Chocó: 80.4%; Bogotá, D.C.:17.3%) fue 63.1%. Para 2005, esta diferencia pasó a ser 70,4%, dado que Bogotá redujo su NBI en un 46.8%, y Chocó lo hizo en 1%. Para los mismos años, entre estos departamentos la RTTMI fue de 2.9 y 4.2 y la DTTMI 56.4 y 59.2 respectivamente. Tabla N° 2 y Tabla N° 3.

TABLA Nº 2. ÍNDICE DE EFECTO TMI VS NBI. 1993 Y 2005 Coeficientes β

Error estándar

Valor de P

Intervalos de confianza de los β (95%)

Año censal 1993

0.3393

0.0845

<0.001

(0.1669-0.5518)

Año censal 2005

0.6456

0.8715

<0.001

(0.4679-0.8234)

Efecto de la NBI sobre la TMI en Colombia

1993. N= 33 R = 0,34 Prob > F= 0.0004 2005. N= 33 R2= 0,63 Prob > F= <0.0001 NBI: Necesidades Básicas Insatisfechas TMI: Tasa de Mortalidad Infantil 2

TABLA Nº 3. DESIGUALDADES INTERREGIONALES DE LA TMI Y NBI. COLOMBIA 1993 Y 2005 TMI

NBI

TMI

NBI

REGIÓN

1993

2005

1993

2005

1993 Razón respecto a Antioquia*

2005 Razón respecto a Valle

1993 Razón respecto a Bogotá**

2005 Razón respecto a Bogotá**

Antioquia

24.1

20.3

31.0

23.0

1.0

1.2

1.8

2.5

Valle

27.8

17.1

24.7

15.7

1.2

1.0

1.4

1.7

Bogotá

29.9

18.3

17.3

9.2

1.2

1.1

1.0

Oriental

30.0

24.3

36.8

26.8

1.2

1.4

2.1

2.9

Nacional

33.7

22.3

37.2

27.8

1.4

1.3

2.2

3.0

Atlántica

37.1

34.0

52.4

45.5

1.5

2.0

3.0

4.9

Central

41.0

34.3

35.2

24.2

1.7

2.0

2.6

Nuevos Dep.

46.1

40.8

65.9

39.2

1.9

2.4

3.8

4.3

Pacífica

56.3

51.2

59.5

49.4

2.3

3.0

3.4

5.4

* Menor Tasa de Mortalidad Infantil en el año censal correspondiente. ** Menor Necesidades Básicas Insatisfechas en el año censal correspondiente.

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Alvis-Zakzuk Nelson, Paternina-Caicedo Ángel, Carrasquilla-Sotomayor María, De La HozRestrepo Fernando, Alvis-Guzmán Nelson

En la Tabla Nº4, se ordenan los departamentos por TMI2005 y se observa que la TMI media de Colombia se desplazó del puesto 12 en 1993 al puesto 5 en 2005, pasando de la zona de media a baja mortalidad infantil. Entre los departamentos que tuvieron amplios retrocesos se encuentran Arauca y Atlántico. El primero incrementó su TMI en 15,2 muertes por cada mil nacidos vivos, mientras que Atlántico pasó de tener una baja mortalidad infantil a tener una mortalidad infantil media. Además, Norte de Santander y Cundinamarca pasaron de tener baja TMI a tener una mortalidad media; Guaviare, pasó de tener

una TMI media a una alta mortalidad; Vaupés pasó de tener una TMI media a una muy alta TMI y Guainía y Cauca pasaron de una alta a muy alta TMI. De otra parte, entre los que mejoraron, se encuentran Quindío, que pasó de tener una media a una baja TMI; Huila y Magdalena pasaron de una alta TMI a una media y Putumayo, Cesar, La Guajira y Caquetá pasaron de tener una muy alta a una alta TMI. El departamento que evidenció la mejoría más amplia fue San Andrés, que pasó de la zona de alta a baja TMI, reduciendo, entre 1993 y 2005, en 25.1 muertes por cada mil nacidos vivos.

Muy alta TMI

Alta TMI

Media TMI

Baja TMI

TABLA Nº 4. CLASIFICACIÓN DE LOS DEPARTAMENTOS DE ACUERDO CON LA TMI. 1993 Y 2005 Departamentos

TMI 1993

TMI 2005

Caldas Valle del Cauca Quindío Bogotá. D.C. San Andrés y Providencia Risaralda Nacional Santander Tolima Atlántico Boyacá Norte de Santander Cundinamarca Sucre Huila Magdalena Córdoba Meta Putumayo Guaviare Casanare Cesar La Guajira Bolívar Caquetá Amazonas Vaupés Guañía Nariño Cauca Arauca Vichada Chocó

29.5 27.8 32.2 29.9 44.1 31.5 33.7 27.7 37.3 20.6 33.6 29.5 25.7 32.3 41.4 40.5 41.0 40.0 57.1 35.4 41.4 49.6 52.9 42.9 56.8 52.5 39.4 40.4 53.8 49.2 38.4 51.9 86.3

16.8 17.1 18.0 18.3 19.1 19.4 22.3 23.1 23.8 24.1 25.1 25.3 25.9 28.5 31.4 33.2 36.1 36.5 38.0 38.1 38.1 39.6 39.9 41.9 42.2 42.8 43.3 43.6 46.0 49.2 53.6 57.3 77.5

Diferencia Posición 1993 -2005 1993 12.7 10.7 14.2 11.6 25.1 12.1 11.5 4.6 13.5 - 3.6 8.5 4.3 - 0.1 3.7 10.0 7.3 5.0 3.6 19.1 - 2.7 3.3 10.0 12.9 1.0 14.6 9.7 - 3.8 - 3.2 7.8 - 15.2 - 5.4 8.8

5 4 9 7 24 8 12 3 14 1 11 6 2 10 21 19 20 17 32 13 22 26 29 23 31 28 16 18 30 25 15 27 33

Posición 2005

Puesto ganado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

4 2 6 3 19 2 5 -5 5 -9 0 -6 -11 -4 6 3 3 -1 13 -7 1 4 6 -1 6 2 -11 -10 1 -5 -16 -5 0

Desigualdades de la mortalidad infantil y pobreza en Colombia: análisis inter-censal (1993 y 2005)

Asociación entre TMI y pobreza La pobreza (NBI) explica en mayor medida la mortalidad infantil en 2005, comparado con el año censal de 1993 (R22005: 63.8% versus R21993: 34.2%). El coeficiente β de la regresión lineal para 1993 es 0.3393 (IC 95%, 0.1669-0.5518). Por cada punto porcentual que disminuye el NBI en los departamentos, se espera una reducción en la TMI de 0.3393 muertes por cada mil nacidos vivos. Para 2005 esta reducción sería de 0.6456 por cada mil nacidos vivos (IC 95%, 0.4679-0.8234). Grafica N°1.

que en Valle, la región con menor TMI. La región Nuevos Departamentos, fue la que más redujo la pobreza, disminuyó su NBI en 26.7 puntos porcentuales. Bogotá, D.C. fue la que presentó menor pobreza para los dos periodos de estudio. Respecto a las desigualdades en materia de pobreza, para 1993, la región con mayor NBI (Nuevos Departamentos) era 3.8 veces más pobre que la de menor NBI; mientras que para 2005 esta desigualdad aumentó a 5.4 veces, comparando la pobreza de la región Pacífica con la de Bogotá. De igual forma, la diferencias entre las regiones con mayor y menor NBI (Región Pacífica y Bogotá DC.) fue para 1993 y 2005 de 42.2% y 40.2%, respectivamente. Y, entre estas regiones para los mismos años, la RTTMI fue de 1.9 y 2.8 y las DTTMI 26.4 y 39.2 respectivamente. En el mismo sentido, el RAP considerando estas regiones, fue de 11.4% y 17.8%. Asumiendo que los departamentos de Colombia tuvieran la TMI de Bogotá, D.C., las muertes de niños menores de 1 año se hubiesen reducido en tales proporciones en 1993 y 2005, respectivamente.

DISCUSIÓN

Figura Nº1. Gráfico de dispersión entre la TMI y NBI en departamentos de Colombia en los años censales de 1993 y 2005.

Análisis por regiones Para 1993, la región Pacífica tuvo una TMI 2.3 veces mayor que la de Antioquia (la región con menor TMI en el país). Mientras que para 2005, murieron tres veces más niños 34

El presente estudio muestra, a nivel agregado, como Colombia ha avanzado en la reducción de la mortalidad infantil. Sin embargo, se han incrementado las desigualdades entre departamentos y regiones, a la vez que tales diferencias estarían asociadas en mayor medida a las condiciones de pobreza y vulnerabilidad. Esta situación ha sido previamente descrita en países como Sudáfrica, Brasil, Nicaragua y seis países más (13). Similares resultados se observan en Bolivia (26). En este sentido, es importante destacar que la reducción de la pobreza y la indigencia en los países de Latinoamérica, ha sido muy desigual. Por ejemplo, en la década pasada, mientras Argentina redujo la proporción de la población en pobreza de 45.4% en el 2002 a 8.6% en 2010, Colombia pasó de 54.2% a 44.3%, en el mismo período de tiempo (27). En este estudio, se evidenció una relación inversa entre el estatus socioeconómico y la

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Alvis-Zakzuk Nelson, Paternina-Caicedo Ángel, Carrasquilla-Sotomayor María, De La HozRestrepo Fernando, Alvis-Guzmán Nelson

mortalidad infantil, donde la mayoría de los departamentos de Colombia con menor nivel socioeconómico, registraron altas TMI. Estos hallazgos son similares a los encontrados en otras investigaciones (28-33). Estudios que describen los determinantes de la mortalidad infantil y exploran sus asociaciones, asocian las desigualdades socioeconómicas a un aumento en la TMI. Sin embargo, una relación causal no ha sido establecida (34). La principal debilidad de la mayoría de estudios, es que reflejan la desigualdad entre países. Con el fin de desagregar más la estimación, este estudio tomó el caso de Colombia y analizó las desigualdades territoriales de la mortalidad infantil. Estudios recientes han utilizado los análisis de desigualdades socioeconómicas asociados a mortalidad por causa específica, con el propósito de generar evidencia que mejore la aplicación de políticas públicas (35-38). Las desigualdades territoriales en la TMI son un fenómeno común en Latinoamérica. Mientras en Santiago de Chile, la razón de tasas de mortalidad entre territorios de niveles socioeconómicos opuestos fue de 2.2, en Colombia fue de 4.2 (39). Un niño nacido en 1960 en Latinoamérica, tenía un riesgo de morir de 105 en 1.000 nacidos vivos, antes de cumplir su primer año. En 2009, este riesgo había caído a 20.6. Sin embargo, esta reducción no se presenta de manera homogénea, evidenciando que el progreso en materia de calidad de vida y desarrollo humano ha sido desigual (14, 40). Así, mientras que en los países pobres el 30% de las muertes se da en menores de cinco años, en los países ricos esta mortalidad corresponde al 1%. La alta mortalidad infantil en países de bajo ingreso, se explica en su gran mayoría por enfermedades infecciosas; mientras que en los países desarrollados, las principales causas de muerte se deben al cáncer y enfermedades cardiovasculares. Además, en los países pobres, la TMI es más elevada en las zonas rurales, en la población cuyas madres tienen menor grado de instrucción y en los deciles de más bajos ingresos (41).

En Colombia, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS), en 1990 un niño nacido en un hogar de padres analfabetas tenía tres veces más probabilidad de morir antes de cumplir un año que el nacido en un hogar de madres con formación de educación superior, razón que se mantiene en los hallazgos de la ENDS de 2005 (TMI de 43 por mil nacidos vivos en los primeros y de 14 en los segundos) (42, 43). Entre las limitaciones de este estudio se encuentran que al utilizar las razones de tasas de mortalidad infantil territoriales, se pasa por alto lo que sucede con las mortalidades intermedias. Es decir, las desigualdades entre los grupos opuestos podrían permanecer sin cambios, pero las desigualdades entre los grupos intermedios podrían estar aumentando o disminuyendo (10, 44). Otra limitación de esta medida es que no tiene en cuenta el tamaño de los grupos donde se miden las desigualdades. Lo anterior, puede conducir a resultados sesgados cuando se comparan a través del tiempo o entre países. Otra limitación, es que al ser un estudio ecológico, los resultados se presentan de forma agregada, y por ende, no representan el plano individual (39, 45).

CONCLUSIÓN Aunque Colombia mantiene una tendencia de permanente reducción de la TMI, persisten grandes desigualdades entre departamentos y regiones la cuales se incrementaron en el periodo intercensal analizado. Estas evidencias deben contribuir a una mejor asignación y focalización de recursos públicos tendientes a corregir las brechas existentes en materia de bienestar social entre los colombianos. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: este estudio se financió con recursos propios del Grupo de Investigación en Economía de la Salud de la Universidad de Cartagena.

Desigualdades de la mortalidad infantil y pobreza en Colombia: análisis inter-censal (1993 y 2005)

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ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Alvis-Zakzuk Nelson, Paternina-Caicedo Ángel, Carrasquilla-Sotomayor María, De La HozRestrepo Fernando, Alvis-Guzmán Nelson 28. Pappas G, Queen S, Hadden W, Fisher G. The Increasing disparity in mortality between socioeconomic groups in the United States, 1960 and 1986. N Engl J Med. 1993;329(2):103-9. 29. Antonovsky A. Social Class, life expectancy and overall mortality. The Milbank Memorial Fund Quarterly. 1967;45(2):31-73. 30. Gortmaker SL. Poverty and Infant Mortality in the United States. American Sociological Review. 1979 44(2 ):280-97. 31. Pena R, Wall S, Persson LA. The effect of poverty, social inequity, and maternal education on infant mortality in Nicaragua, 1988-1993. Am J Public Health. 2000 Jan;90(1):64-9. 32. Szwarcwald CL, Andrade CL, Bastos FI. Income inequality, residential poverty clustering and infant mortality: a study in Rio de Janeiro, Brazil. Soc Sci Med. 2002 Dec;55(12):2083-92. 33. Sims M, Sims TL, Bruce MA. Urban poverty and infant mortality rate disparities. J Natl Med Assoc. 2007 Apr;99(4):349-56. 34. Avendano M. Correlation or causation? Income inequality and infant mortality in fixed effects models in the period 1960-2008 in 34 OECD countries. Soc Sci Med. 2012 Aug;75(4):754-60. 35. Wood AM, Pasupathy D, Pell JP, Fleming M, Smith GC. Trends in socioeconomic inequalities in risk of sudden infant death syndrome, other causes of infant mortality, and stillbirth in Scotland: population based study. BMJ. 2012;344:e1552. 36. Barr HL, Britton J, Smyth AR, Fogarty AW. Association between socioeconomic status, sex, and age at death from cystic fibrosis in England and Wales (1959 to 2008): cross sectional study. BMJ. 2011;343:d4662. 37. Smith LK, Budd JL, Field DJ, Draper ES. Socioeconomic inequalities in outcome of pregnancy and neonatal mortality associated with congenital anomalies: population based study. BMJ. 2011;343:d4306. 38. Calling S, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Socioeconomic inequalities and infant mortality of 46,470 preterm infants born in Sweden between 1992 and 2006. Paediatr Perinat Epidemiol. 2011;25(4):357-65. 39. Donoso E. Desigualdad en mortalidad infantil entre las comunas de la provincia de Santiago. Rev Méd Chile. 2004;132:461-6. 40. Organización de Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio 2010. Hoja Informativa. 2010. 41. Jewell RT, Triunfo P. Mortalidad infantil en Uruguay: un análisis de supervivencia. Cuadernos de Economía. 2010;29(53):97-118. 42. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 1990. Capitulo vii mortalidad infantil y en la niñez. [cited 2011 28 de febrero]. Disponible en: http://www. profamilia.org.co/encuestas/01encuestas/pdf_1990/07Capitulo7.pdf 43. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 2005. Capítulo ix mortalidad infantil y en la niñez. [cited 2011 28 de febrero]. Disponible en: http://www. profamilia.org.co/encuestas/01encuestas/pdf_2005/capitulo_IX.pdf 44. Nunes A, Silva J, Barradas R , Magalhães S. Medindo as desigualdades em saúde no Brasil: Uma proposta de monitoramento. Brasilia: Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS/OMS; 2001. 45. Greenlan S, Morgenstern H. Ecological bias, confounding and effect modification. Int J Epidemiol. 1989;18:269-74.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ASOCIADAS A VENTILACIÓN MECÁNICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CHARACTERIZATION OF THE VENTILATOR-ASSOCIATED RESPIRATORY INFECTIONS IN AN INTENSIVE CARE UNIT Cogollo-González Marysabel1 Julio-Narváez Luis Carlos2 Alvarado-Cueto Daniel Enrique2 Correspondencia: marysabel088@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 15 – 2014. Aceptado para publicación: abril – 26 – 2015.

RESUMEN Introducción: las infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica (IRAV), sean neumonía o traqueobronquitis, son importantes complicaciones en UCI. Objetivo: caracterizar los aspectos epidemiológicos, clínicos y microbiológicos de IRAV. Materiales y método: estudio retrospectivo de todos los pacientes admitidos a la UCI Médico Quirúrgica de la Clínica San Juan de Dios, durante el periodo de un año, con diagnóstico de traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica (TAV) o neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), con cultivos de aspirado de secreción traqueal informados como positivos. Resultados: se presentaron 22 casos de IRAV. La presencia de IRAV fue del 11.9%, de TAV 6.8% y de NAV 5.6% de los 176 pacientes que requirieron ventilación mecánica por más de dos días. La mediana de edad para NAV fue de 76+16 años, mientras que para la TAV de 68+18 años. Los principales diagnósticos de ingreso de los pacientes con IRAV fueron neurológicos (40.9%) y pulmonares (31.8%). Predominaron los gérmenes gram negativos (95.5%) y los microrganismos multirresistentes en ambos tipos de infecciones (59.1%). Hubo alta frecuencia de uso de antibioticoterapia previa al diagnóstico (95.5%), traqueostomía (81.8%) y transfusiones de hemoderivados (50%). La mortalidad en UCI fue 25% para TAV y 40% para NAV, mientras que la mortalidad hospitalaria de IRAV fue 50%. Conclusión: existe alta mortalidad, presencia de microorganismos gram negativos involucrados y elevada multirresistencia antibiótica en ambas formas de IRAV. Se deben implementar medidas encaminadas a la prevención y al adecuado manejo de estas infecciones en UCI. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):38-44

PALABRAS CLAVE

Dispositivos de protección respiratoria; Respiración artificial; Cuidados intensivos; Neumonía bacteriana.

Médico General. Clínica Madre Bernarda. Cartagena. Colombia. Médico. Internista. Clínica San Juan de Dios. Clínica Madre Bernarda. Cartagena. Colombia. Aspirante a Magíster Cuidado Crítico e Intensivo. Universidad San Jorge. España.

1 2

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Cogollo-González Marysabel, Julio-Narváez Luis Carlos, Alvarado-Cueto Daniel Enrique

SUMMARY Introduction: the ventilator-associated respiratory infections (VARI), pneumonia or tracheobronchitis, are important complications in intensive care units (ICU). Objective: To characterize the epidemiological, clinical and microbiological aspects of VARI. Methods: retrospective study of all patients who were admitted to the ICU of the Clínica San Juan de Dios, during the period of one year, with diagnosis of Ventilator-Associated tracheobronchitis (VAT) or Ventilator-associated pneumonia (VAP), with cultures of endotraqueal secretion informed as positive. Results: 22 cases of VARI were presented. The presence of VARI was 11.9%, VAT 6.8% and VAP 5.6% of the 176 patients who required mechanical ventilation for more than two days. The median of age for VAP was 76+16 years, while for VAT of 68+18 years. The main diagnosis of admission of the patients with VARI were neurological (40.9%) and pulmonary (31.8%). The gram-negative (95.5%) and multidrug-resistant microorganisms of both infections (59.1%) predominated. Also, there was high frequency of use of antibioticotherapy previous to the diagnosis (95.5%), tracheostomy (81.8%) and transfusion of hemoderivative (50%). The mortality in ICU was 25% for VAT and 40% por VAP, while the in-hospital mortality of VARI was 50%. Conclusion: there is high mortality, presence of gram-negative microorganisms involved and high multidrug resistance in both forms of VARI. Measures oriented to the prevention and management of these infections in ICU must be implemented. Rev. cienc.biomed. 2015;6(1):38-44

KEYWORDS

Respiratory protective devices; Artificial respiration; Intensive care; Bacterial pneumonia.

INTRODUCCIÓN Con el fin de restablecer la homeostasis del paciente crítico, en el escenario de la UCI, este se expone a complejos procedimientos y métodos terapéuticos invasivos, como la intubación orotraqueal y el posterior soporte ventilatorio, lo cual brinda al paciente la oportunidad de vida, pero a su vez se convierte en riesgo de padecer infecciones (1). La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la más estudiada, con una incidencia que varía dependiendo de los criterios de definición aplicados. Presenta gran impacto en desenlace, dado que aumenta el tiempo de estancia hospitalaria, la duración de ventilación mecánica, la mortalidad y los costos; se ha estimado de 40.000 a 57.000 dólares, más alto que en pacientes sin NAV (1-4). Son pocos los datos sobre la traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica (TAV), entidad que también se ha relacionado con incremento en los días de UCI y de necesidad de ventilación mecánica (5). La región Caribe colombiana carece de suficientes publicaciones acerca de infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecá-

nica (IRAV). El objetivo del estudio es caracterizar aspectos epidemiológicos, clínicos y microbiológicos de los pacientes que presentan IRAV en la UCI.

MATERIALES Y MÉTODO Estudio retrospectivo. Población compuesta por todos los pacientes admitidos, entre 23 de diciembre de 2012 y 23 de diciembre de 2013 a la UCI Medico Quirúrgica de la Clínica San Juan de Dios, Cartagena, Colombia. Los datos se recogieron mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes y la base de datos del servicio de terapia respiratoria de la UCI. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años de edad que requirieron ventilación mecánica (VM) por más de 48 horas. El diagnóstico de las IRAV se basó en lo propuesto por Bouza et al (6). Para la NAV, presencia de nuevo y/o progresivo infiltrado pulmonar en una radiografía de tórax, asociado con al menos dos de los siguientes criterios: [A] Secreción traqueal purulenta. [B] Recuento de leucocitos >12.000 o <4.000 / mm3. [C] Temperatura axilar >38°C o <36ºC. [D] Empeoramiento de la relación presión arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno (PaO2/FiO2) en las 48 horas previas. 39

Caracterización de las infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos

A su vez la TAV se definió como la ausencia de infiltrados nuevos o progresivos en los campos pulmonares, presencia de secreciones traqueales purulentas, leucocitos >12.000 o <4.000/mm3 y/o temperatura axilar >38°C o <36ºC. Posteriormente se eligieron los pacientes con cultivos de aspirado traqueal positivos para microrganismos con recuento mayor o igual a 100.000 unidades formadoras de colonias (5). Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico previo de NAV o TAV que llegaron remitidos de otra institución. Se midieron las características epidemiológicas: incidencia, edad y sexo; características clínicas: diagnóstico principal, antecedentes, escala de severidad para Evaluación Fisiológica Aguda y de Salud Crónica (APACHE II), sistema de puntuación para Evaluación de Fallo Orgánico Secuencial (SOFA), necesidad de traqueostomía, tipo de traqueostomía (precoz, si fue realizada entre los primeros siete días después de la intubación orotraqueal o tardía si fue mayor a este tiempo), uso de vasoactivos, antibioticoterapia previa, requerimiento de transfusiones, días de ventilación mecánica, estancia en UCI, tiempo de hospitalización, destete ventilatorio,

mortalidad en UCI y hospitalaria; y las características microbiológicas: tipo de infección (temprana si se presentó en los primeros cuatro días después de la intubación orotraqueal y tardía si fue mayor a este tiempo) clase de germen de acuerdo a la coloración gram, tipo de germen encontrado y sensibilidad a fármacos. Los datos se recogieron y analizaron utilizando el programa Epi Info (Epi Info versión 3.5.1; CDC; Atlanta, EE.UU.). Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes, mientras que las cuantitativas continuas se registraron en medidas de tendencia central. El estudio fue aprobado por parte del Comité de Ética de la Clínica San Juan de Dios, Cartagena, Colombia.

RESULTADOS Durante el periodo de estudio fueron admitidos 680 pacientes a la UCI de la Clínica San Juan de Dios. Los pacientes que requirieron VM por más de dos días fueron 176 pacientes (25.8%), de los cuales 21 (11.9%) cumplieron criterios diagnósticos de IRAV. La presencia de TAV fue del 6.8% y de NAV del 5.6% de los pacientes que requirieron VM superior a dos días(Figura N°1).

PACIENTES ADMINITOS A UCI DURANTE EL PERIODO DE ESTUDIO: 680

PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA: 287

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA > 2 DÍAS: 176

CUMPLIERON LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 21

CASOS DE TRAQUEOBRONQUITIS: 12

PROGRESO A NEUMONÍA: 1/12

CASOS DE NEUMONÍA: 10/21

Figura 1. Flujograma de pacientes

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Cogollo-González Marysabel, Julio-Narváez Luis Carlos, Alvarado-Cueto Daniel Enrique

Se observó que el promedio de edad para NAV fue de 76 años con una desviación estándar de 16 años, mientras que para la TAV el promedio fue de 68 años con una desviación estándar de 18 años. La mayoría provenían del área urbana, remitidos del servicio de urgencias, el resto de las características sociodemográficas se observan en la Tabla Nº 1. En cuanto a las características clínicas (Tabla Nº 2) el promedio de puntuación de APACHE II fue de 20 con desviación estándar de 8. Se observó en ambos tipos de infecciones un tiempo de estancia a UCI y al ventilador mecánico por más de veinte días. El principal diagnóstico fue el neurológico, seguido del pulmonar y el cardiológico. Los principales antecedentes tanto para TAV y NAV fueron hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes mellitus. El tipo de infección predominante fue la tardía. En la mayoría de los pacientes se observó uso de antibioticoterapia previa, transfusiones de hemoderivados y necesidad de traqueostomía. La realización de este procedimiento de forma tardía fue en el 59% de los pacientes que la requirieron. La mortalidad en UCI fue del 31.8% (25.0% para TAV y 40.0% para NAV), siendo del 50.0% el egreso hospitalario del total de las IRAV. Los principales gérmenes observados fueron gram

TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LAS IRAV EN UCI DE LA CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS TAV n=12 Edad, X±DE

NAV n=10

IRAV n=22

68+18 76+16 Sexo, n (%) 5 (42) 5 (50) 7 (58) 5 (50) Procedencia, n (%)

Femenino Masculino Urbano Rural

70+17 10 (45) 12 (55)

12 (100)

7 (70)

19 (86)

0 (0)

3 (30)

3 (14)

TABLA Nº 2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS IRAV EN UCI DE LA CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS

APACHE II *,† SOFA †, ‡ Días de ventilación mecánica † Días de estancia en UCI † Neurológico Pulmonar Cardiológico

6 5 1

Post-RCP § Postquirúrgico Otro

0 0 0

HTA || EPOC ¶ Diabetes mellitus Enfermedad cardiaca Mortalidad hospitalaria Mortalidad UCI Destete ventilatorio Antibióticos previo Traqueostomía Uso de inotrópicos Transfusiones

TAV n=12

NAV n=10

IRAV n=22

21+ 9 5+2

20+7 6+3

20+8 5+2

20+13

22+12

21+12

26+11

24+11

Diagnóstico, n (%) (50.0) 3 (30.0) (41.7) 2 (20.0) (8.3) 2 (20.0)

(0.0) 1 (10.0) (0.0) 1 (10.0) (0.0) 1 (10.0) Antecedentes, n (%) 5 (41.7) 5 (50.0) 4 (33.3) 3 (30.0) 3 (25.0) 4 (40.0)

9 7 3

(40.9) (31.8) (13.6)

1 1 1

(4.5) (4.5) (4.5)

10 7 7

(45.5) (31.8) (31.8)

(16.7)

(30.0)

(22.7)

(41.7)

(60.0)

(50.0)

(25.0)

(40.0)

(31.8)

(50.0)

(91.7)

(100)

(95.5)

(83.3)

(80.0)

(81.8)

(41.7)

(70.0)

(54.5)

(33.3)

(70.0)

(50.0)

* Evaluación Fisiológica Aguda y de Salud Crónica, † Expresados en mediana y desviación estándar, ‡ Score para Evaluación de Fallo Orgánico Secuencial, § Reanimación cardiopulmonar, || Hipertensión arterial, ¶ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Caracterización de las infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos

negativos, con solo un caso por gram positivo, el cual se presentó en TAV. El tipo de germen más comúnmente encontrado fue Klebsiella pneumoniae. Hubo una alta frecuencia de microrganismos multirresistentes en ambos tipos de infecciones. El resto de las características microbiológicas se muestran en la Tabla Nº 3.

DISCUSION Este es el primer estudio sobre IRAV realizado en la institución. En la mayoría de las publicaciones se ha estudiado la NAV y muy pocos la TAV. Ambas patologías tuvieron una presencia similar a la informada en otros estudios, en caso de TAV entre 2.7 a 10.0% (7-11), mientras que para la NAV, fue semejante a los estudios realizados por Anselmo et al (12) y Dallas et al (8), no obstante puede variar la presencia hasta alcanzar el 28% (13), teniendo en cuenta el tipo de estudio.

La incidencia baja reportada en este estudio, puede estar relacionada, con la sola inclusión de pacientes que tenían cultivos positivos al momento del diagnóstico, en contraste con Nseir (11), quien realizó cultivos rutinarios al momento de la admisión a UCI y luego semanales al tener la sospecha clínica. Hubo una mayor frecuencia de IRAV en personas de edad avanzada, con una proporción similar en mujeres y hombres, siendo los varones el 55% del total de la población con IRAV. Con respecto a esto, los estudios demuestran la mayor frecuencia en la tercera edad (14,15), lo cual refleja el deterioro sistémico en este grupo etario (11). En cuanto al género, Rello et al (16), identificaron al sexo masculino, como un factor de riesgo independiente, asociado al desarrollo de la NAV.

Los diagnósticos predominantes fueron neurológicos y pulmonares. En el estudio de Iribarren et al (17), las patologías neurológicas fueron las que motivaron el ingreso a UCI, por su parte TABLA Nº 3. otros estudios, documentan CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS DE LAS IRAV EN las afecciones respiratorias UCI DE LA CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS como las principales causas TAV NAV IRAV de admisión a UCI en los pan=12 n=10 n=22 cientes con NAV y TAV (18). Tiempo de Infección, n (%) En este estudio la mayoTardía 11(91.7) 10 (100) 21 (95.5) ría de los pacientes tenían APACHE-II, alrededor de 20, Temprana 1 (8.3) 0 (0.0) 1 (4.5) corroborándose con el estuGram, n (%) dio de Iribarren et al (17), Negativos 11 (91.7) 10 (100) 21 (95.5) donde se encontró que el Positivos 1(8.3) 0 (0.0) 1 (4.5) puntaje de APACHE-II maTipo de germen, n (%) yor o igual a 22 al momento Klebsiella del diagnóstico de NAV, se 3 (25.0) 4 (40.0) 7(31.8) pneumoniae asoció a un incremento en la Especies de mortalidad. 4 (33.3) 2 (20.0) 6 (27.3) Pseudomona Acinetobacter baumannii Escherichia coli Stenotrophomona maltophilia Staphylococcus aureus Burkholderia cepacia

1 (8.3)

2 (20.0)

3 (13.6)

2 (16.7)

0 (0.0)

2 (9.1)

0 (0.0)

2 (20.0)

2 (9.1)

1 (8.3)

0 (0.0)

1 (4.5)

1 (8.3) 0 (0.0) Sensibilidad, n (%)

1 (4.5)

Multisensible

6 (50.0)

3 (30.0)

9 (40.9)

Mutirresistente

6 (50.0)

7 (70.0)

13 (59.1)

Las comorbilidades que predominaron fueron hipertensión arterial, EPOC y diabetes mellitus, similar a lo informado en otros estudios (8,18). La presencia de EPOC fue del 31.8% del total de infecciones. El EPOC constituye un factor de riesgo para la NAV (19) y estos pacientes son más propen-

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Cogollo-González Marysabel, Julio-Narváez Luis Carlos, Alvarado-Cueto Daniel Enrique

sos a tener colonización por gérmenes gram negativos en las vías respiratorias (11).

riesgo de fallecer (2), considerándose un factor independiente de mortalidad (27).

Hubo un caso de traqueobronquitis que evolucionó a NAV, resultado similar a lo encontrado por Abdo et al (12), donde no hubo caso de NAV en pacientes con TAV, aunque inferior con respecto a otras publicaciones (5), estando en desacuerdo con la teoría que la TAV es un estado intermedio para NAV (20). Diversos estudios demuestran que la administración de antibióticos en pacientes con TAV disminuye la incidencia de NAV (21), sin embargo esto puede ocurrir en presencia o no de terapia antibiótica (8), lo cual probablemente tenga relación con lo expuesto por Wunderink et al (22), donde la aparición de la TAV y la prevención de la NAV depende de la respuesta del huésped a nivel alveolar.

La necesidad de traqueostomía fue mayor que la reportada en Dallas et al (8), siendo en más de la mitad de los pacientes con traqueostomía tardía. Boles et al (28), reportaron menor incidencia de NAV en los pacientes con traqueostomía precoz, sin embargo un metaanálisis (29) encontró que la traqueostomía temprana no disminuye la NAV ni la mortalidad, pero si la duración de la VM y la estancia en UCI.

Se observaron comúnmente gérmenes gram negativos en las IRAV, predominando la Klebsiella pneumoniae y Pseudomona spp., tal como lo demuestran las publicaciones (14,23), con poco porcentaje de Estafilococos aureus, similar a lo encontrado por otros artículos (23). La infección tardía se presentó en casi la totalidad de los pacientes, siendo mayor que la reportada (8,23) y se ha asociado a alta tasa de gérmenes resistentes a drogas (24), como lo encontrado en el presente estudio, porcentaje alrededor del 70% en la NAV, coincidiendo con otras publicaciones (5,8), lo cual podría estar relacionado a la administración de antibióticos previos (25). No obstante, el tratamiento antimicrobiano inicial, puede tener doble comportamiento, como factor protector para la NAV en los primeros días, así como selector de patógenos resistentes (26). El número de días en UCI y de VM fueron mayores a dos semanas, similar a lo documentado por otros autores (8,11,18). Las IRAV se han asociado a aumento en la estancia en UCI (2) y mayor duración de la ventilación mecánica (4,16). Por su parte la mortalidad estuvo en el rango de los estudios previos (11,18). La NAV incrementa dos veces el

Alrededor de la mitad de los pacientes requirieron transfusión de hemoderivados; según lo publicado, las trasfusiones mayores a cuatro unidades se asocian al desarrollo de NAV (30). Un hallazgo interesante fue el alto porcentaje de pacientes con fracaso en el destete ventilatorio, ameritando el traslado a centro de unidad de cuidados de pacientes crónicos. A pesar de las limitaciones propias del estudio retrospectivo y tener una muestra pequeña, los resultados fueron similares a lo publicado y pueden ser esos datos y proposiciones universales, adecuadas para considerar en instituciones regionales o locales. No obstante, se deben realizar nuevos estudios, analíticos y se deben implementar protocolos para prevenir IRAV y reducir la presencia de gérmenes resistentes.

CONCLUSIÓN Se encontró incidencia baja de IRAV, con similar proporción de TAV y NAV. No obstante, fue elevada la presencia de gérmenes gram negativos, elevado porcentaje de microorganismos multirresistentes y alta tasa mortalidad. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

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Caracterización de las infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

EFECTIVIDAD DE LA GASTRECTOMÍA EN MANGA POR LAPAROSCOPIA EFFICACY OF THE LAPAROSCOPIC SLEEVE GASTRECTOMY

Cardozo-Mangones Marcos1 Hernández-Salgado Arturo2 Loaiza-Fernández Laura3 Correspondencia: marcosh83@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo – 25 – 2014. Aceptado para publicación: abril – 15 – 2015.

RESUMEN Introducción: la obesidad es una enfermedad con alto impacto en mortalidad y morbilidad a nivel mundial, para la cual, la cirugía bariátrica es actualmente el tratamiento más efectivo en los casos indicados. La manga gástrica laparoscópica se ha consolidado como una intervención ampliamente realizada debido a informes positivos en la pérdida de peso y evolución de comorbilidades, con las ventajas propias de la cirugía minimamente invasiva. Sin embargo, hay series que difieren de estos resultados, en tanto que otras debaten su seguridad. Objetivo: determinar la efectividad de la gastrectomía en manga en la reducción del peso y resolución de patologías asociadas, Materiales y métodos: se realizó estudio descriptivo prospectivo en todos los pacientes sometidos a cirugía de manga gástrica, en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia. Se midieron variables clínicas relacionadas con el estado nutricional prequirúrgico y tres meses posquirúrgico hasta los 12 meses. Se definió efectividad como la proporción de reducción de peso, además se definieron los criterios de resolución o mejoría de las comorbilidades según las guías internacionalmente aceptadas. Resultados: se realizaron 39 gastrectomías en manga por laparoscopia. Los pacientes fueron en su mayoría mujeres (86.4%), con una edad promedio de 40 ± 11 años. El promedio de pérdida del exceso de peso (PEP) fue de 68.2%. El 66.6%, 64.28% y 72.71% de los pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial y disnea respectivamente, presentaron resolución o mejoría de su comorbilidad. No se registraron complicaciones ni muertes. Conclusiones: la gastrectomía laparoscópica en manga (“tubular” o “vertical”), es una cirugía relativamente segura y eficaz en términos de pérdida de peso, evolución de las comorbilidades, complicaciones y mortalidad. Se requieren más estudios con seguimiento a largo plazo. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):45-52

PALABRAS CLAVE

Cirugía Bariátrica; Obesidad Mórbida; Gastrectomía; Laparoscopia.

Médico. Estudiante de Postgrado. Cirugía General. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Cirugía General. Docente Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia 1 2

Efectividad de la gastrectomía en manga por laparoscopia

SUMMARY Introduction: the obesity is a disease with high impact in mortality and morbidity worldwide, for which, the bariatric surgery is currently the most effective treatment in the indicated cases. The laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) has been consolidated as an intervention widely done due to positive reports in the loss of weight and evolution of comorbidities, with the own advantages of the minimally invasive surgery. Nevertheless, there are series that differ from these results, while others debate their safety. Objective: To determine the efficacy of the sleeve gastrectomy in the reduction of weight and resolution of associated diseases. Methods: a prospective and descriptive study was carried out in all the patients who attended to sleeve gastrectomy surgery in the Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia. Clinical variables related with the preoperative nutritional status and three months postoperative until the 12 months were measured. The efficacy was defined as the proportion of weight loss, in addition, the resolution criteria or improvement of the comorbidities were defined according to the internationally accepted guidelines. Results: 39 LSG were carried out. The majority of patients were women (86.4%), with an average age of 40 ± 11 years. The average of loss of excess weight was 68.2%. The 66.6%, 64.28% and 72.71% of the patients with diabetes mellitus, arterial hypertension and dyspnea respectively, presented resolution or improvement of their comorbidity. There were not found complications nor deaths Conclusions: The LSG (“tubular” or “vertical”) is a relatively safe and effective surgery in terms of loss of weight, evolution of the comorbidities, complications and mortality. More studies are needed by long-term follow-up. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):4552

KEYWORDS

Bariatric surgery; Morbid obesity; Gastrectomy; Laparoscopy.

INTRODUCCIÓN La obesidad es actualmente un importante problema en salud pública. De acuerdo a la OMS, cada año mueren al menos 2.6 millones de personas a causa de esa enfermedad, estimando que mil millones de adultos tienen sobrepeso. Para el año 2015 se estima que a nivel pueden existir hasta 700 millones de personas con obesidad (1,2). La obesidad se asocia a comorbilidades como la diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad coronaria y cerebrovascular, depresión, trastornos respiratorios, enfermedad por reflujo gastroesofágico, pólipos colorrectales, cáncer, osteoartritis, enfermedades hepáticas y a múltiples condiciones que afectan a nivel neurológico, dermatológico, genitourinario, etc. (3) Entre las opciones terapéuticas para esta patología se encuentra la cirugía bariátrica, incluyendo diferentes tipos de procedimientos como la banda gástrica laparoscópica, el bypass gástrico, la derivación biliopancreática y la gastrectomía vertical tubular conoci46

da como “manga gástrica” y “ sleeve gástrico” (4,5). La gastrectomía vertical – o en manga- laparoscópica, consiste en una resección gástrica subtotal creando un conducto gástrico largo y tubular estrecho de escasa capacidad volumétrica (6). Se realizó inicialmente, en 1998, como la parte restrictiva de la derivación biliopancreática con switch duodenal para disminuir las complicaciones de la gastrectomía distal (7), como cirugía primaria para el manejo de la obesidad mórbida se realizó en 2003 (8). Recientemente, ha sido adoptada mundialmente como una intervención autónoma para la obesidad mórbida(9). La mayoría de estudios han mostrado beneficios, con cifras variables, en la reducción del peso y resolución de comorbilidades (10, 11). No obstante, algunos trabajos reportan resultados no satisfactorios en la pérdida de peso a largo plazo (12). El objetivo fue determinar la efectividad de esta cirugía en la reducción del peso y resolución de patologías asociadas, en el Hospital Universitario del Caribe.

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Cardozo-Mangones Marcos, Hernández-Salgado Arturo, Loaiza-Fernández Laura

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo prospectivo en donde se definió como población a todos los pacientes mayores de 17 años a quienes se realizó gastrectomía en banda laparoscópica en el Hospital Universitario del Caribe entre enero de 2012 a marzo de 2013 y que hubieran cumplido el seguimiento de un año postoperatorio acudiendo a control cada tres meses. Fueron excluidos los pacientes con antecedente de cirugía bariátrica, los que se realizaron cirugía abierta o hayan requerido conversión intraoperatoria. Se midieron variables sociodemográficas como sexo y edad, estado nutricional previo a la cirugía, además la presencia de comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes y disnea. Se consideró hipertensión en pacientes con antecedente de tratamiento con cualquier antihipertensivo o pacientes con cifra tensional sistólica ≥ 140 mmHg o una diastólica ≥ 90 mmHg; se definió diabetes mellitus en pacientes en control con cualquier manejo o aquellos que cumplieran con los criterios de la ADA 2014. La disnea se definió como la sensación de dificultad respiratoria y fue evaluada mediante la Escala de Disnea Modificada de British Medical Research Council (MRC). La efectividad de la cirugía se midió en términos de pérdida de peso teniendo en cuenta la proporción de pérdida de peso trimestral y la anual, en esta última se utilizó la valoración del porcentaje del exceso de peso pérdido (PEP) propuesta por Baltasar y aceptada extensamente (PEP= [peso inicial – peso actual / peso inicial – peso ideal], el peso ideal fue estimado con la talla elevada al cuadrado por 24.9. Al seguimiento se definió ausencia de hipertensión arterial como el control de las cifras de tensión arterial con manejo no farmacológico, y la mejoría como disminución en el número o dosis de los antihipertensivos. Respecto a la diabetes mellitus, se consideró resolución con niveles de glicemia en ayunas y/o hemoglobina glicosilada normales sin necesidad de medicamentos o insulina, mientras que mejoría se toma como la necesidad de disminuir las dosis de los anti-

diabéticos orales o la insulina. La mejoría o remisión de la disnea se evalúa de acuerdo a los grados de la Escala ya mencionada. El análisis estadístico consistió en tablas de frecuencia para las variables cualitativas y medidas de centralización y dispersión de las cuantitativas según criterios de normalidad por la prueba de Shapiro Wilk. La comparación de los datos cuantitativos pre y un año posquirúrgicos se realizó a través de la t student para muestras pareadas, un valor de p <0.05 fue considerado como significativo.

RESULTADOS En el periodo de estudio se incluyeron 39 pacientes sometidos a gastrectomía vertical laparoscópica por obesidad grado II o III, realizada por el mismo equipo quirúrgico. El 86.4% (33 pacientes) eran mujeres, el promedio de edad general fue de 40 años con desviación estándar de 11 años, la distribución por grupos de edad mostro una mayor frecuencia del grupo entre 31 y 64 años con 76.9%, seguido del grupo entre 18 y 30 años con 20.5% y el de mayor de 64% con 2.6%. El promedio de IMC inicial fue de 44.8 kg/m2 con desviación estándar de 6.6 kg/m2 (rango 36 a 65 kg/m2). Al comparar los parámetros de peso, IMC, glicemia, TAS y TAD se observó una reducción estadísticamente significativa de todos ellos (p<0.005) (ver tabla Nº 1). La obesidad de los pacientes se resolvió en el 5.1%, mejoró hacia un grado de obesidad menor o sobrepeso en 84.6% y persistió en 10.3%, estos últimos todos tenían obesidad III antes de la intervención. La efectividad de la intervención, medida como proporción de pérdida de peso, se estimó en promedio de 68.2% con desviación del 16.8%. De las comorbilidades estudiadas, la hipertensión arterial se presentó en 35.9% de los pacientes, con resolución posquirúrgica de 10.3% y persistencia de 12.8%; la diabetes mellitus con 7.7% inicial, resolución y persistencia de 5.1% y 2.6%, respectivamente; y la disnea 56.4% al inició, con resolución del 17.9% y persistencia de 15.4% (Tabla Nº 2). La variación del grado de disnea se aprecia en la Figura Nº 1. Finalmente en la 47

Efectividad de la gastrectomía en manga por laparoscopia

Figura Nº 2 se muestra como fue la variación del peso teniendo en cuenta los valores mínimos, máximos y el promedio del mismo en los meses de seguimiento. La estancia hospitalaria de todos los pacientes fue menor o igual a tres días. En ningún paciente se reportó algún tipo de complicación ni muerte.

DISCUSIÓN La gastrectomía vertical laparoscópica es una cirugía bariátrica de tipo restrictiva, en la cual se realiza una resección gástrica subtotal del fondo y cuerpo de aproximadamente 70-80% dejando un tubo estrecho como

conducto gástrico a lo largo de la curvatura menor con una escasa capacidad volumétrica, siendo esto la base de su mecanismo restrictivo al disminuir la cantidad de ingesta de alimentos. Sumado a ello, hay una acción neurohormonal, ya que se genera disminución de grelina por varios meses con la consecuente reducción del apetito (5,6). Esta intervención fue practicada por el Dr. Hess en 1988 como la parte restrictiva de la derivación biliopancreática con switch duodenal para disminuir las complicaciones de la gastrectomía distal. Gagner et al realizaron la gastrectomía en manga como primera etapa con el propósito de reducir la morbimortalidad y para realizar la segunda fase, es decir,

TABLA Nº 1. COMPARACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL, GLICEMIA Y VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL PRE Y UN AÑO POSQUIRÚRGICO

Peso IMC Glicemia TAS TAD

Pre quirúrgico

Un año posquirúrgico

118.13 ± 19.8 44.8 ± 6.6 97.7 ± 16.5 125 ± 12.8 81 ± 10.7

83.23 ± 13.2 31.5 ± 4.7 79.7 ± 5.9 116 ± 5.8 68 ± 7.2

Valor p <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.0002 <0.0001

TABLA Nº 2. COMPARACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA OBESIDAD, HTA, DIABETES MELLITUS Y DISNEA PRE Y POSQUIRÚRGICA OBESIDAD HTA DM DISNEA 14 (35.9) 3 (7.7) 22 (56.4) Diagnóstico inicial 39 (100)* Resolución 2 (5.1) 4 (10.3) 2 (5.1) 7 (17.9) Mejoría 33 (84.6) 5 (12.8) 0 (0.0) 9 (23.1) Persistencia 4 (10.3) 5 (12.8) 1 (2.6) 6 (15.4) * obesidad inicial en grado II y III 30 61,5%

185

43,6%

170

155 25,6%

25%

20,5% 10,3%

5 0

Peso en Kg

Número de casos

200 20

7,7%

5,1%

125 110 95 80

Sin disnea

Esfuerzo extremo PreQx

Esfuerzo grande

Esfuerzo mediano

PostQx

La gráfica evidencia la frecuencia prequirúrgica y posquirúrgica de cada grado disnea. No se presentó disnea al reposo o de pequeños esfuerzos.

Figura 1. Frecuencia de los grados de disnea pre y pos quirúrgica

140

65 50 Peso Inicial

1 mes

Lineal (Mínimo)

3 meses

6 meses

Lineal (Promedio)

9 meses

12 meses

Lineal (Máximo)

Figura 2. Evolución del peso en el tiempo de seguimiento

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intestinal o malabsortiva cuando mejoraran las condiciones de peso y comorbilidades del paciente. No obstante, observaron resultados favorables y prometedores llevando a que los cirujanos empezaran a aceptar la técnica como un procedimiento independiente (7). En el 2010 la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) avaló dicha cirugía como procedimiento bariátrico único y no parte de otro (13). Durante la 4° Cumbre Internacional de Consenso en Gastrectomía en Manga Laparoscópica (Fourth International Consensus Summit on LSG) realizada en New York(2012), estudiando la experiencia de muchos cirujanos aceptó el procedimiento como relativamente seguro, aunque se requiere vigilancia y seguimientos adicionales a largo plazo (14). La técnica más ampliamente descrita es la convencional a través de 3 a 5 puertos. Destacando cirujanos que realizan una única incisión, sin reportar complicaciones adicionales y con tasas similares de resultados (15,16), pero se ha extendido poco debido a la importante curva de aprendizaje requerida. En el presente trabajo, las características demográficas son semejantes a los datos de otros autores. El promedio de edad de aquellos trabajos está entre los límites de 34 a 49 años (17, 18) y en este caso fue de 40 años con desviación estándar (DE) de 11 años. De los pacientes, 33 eran mujeres representando la mayoría con un 86.4% tal y como en las otras series, a excepción de unas pocas en las cuales fueron intervenidos más hombres (19,20). Lo anterior muestra la similitud de la población de estudio con la de otros países. El tamaño de la población podría suponerse como una posible limitación, sin embargo, en una revisión de Gumbs et al (21), donde reúne los resultados de 15 series, se evidencia una importante variación en el número de pacientes, desde 4 hasta 216 en periodos similares de seguimiento; dato que respalda el número de 39 sujetos del presente trabajo. No obstante, en el Hospital Universitario del Caribe se realiza mayor número de intervenciones, entre varios cirujanos, que no son incluidas en el estudio con el fin de reducir la variabilidad de cirugía a cirugía que puede influir en los resultados. El grupo más

extenso de pacientes lo presentan Gadiot et al: 445 en 3 años (22) Respecto a las variables clínicas prequirúrgicas, la media del IMC fue 44.8 ± 6.6 kg/ m2 (Tabla Nº 1), con un rango entre 36 y 65 kg/m2. En la revisión de Gumbs mencionada esta media fue de 51 kg/m2 (21). En tanto que de las comorbilidades estudiadas, el orden de presentación fue hipertensión arterial (HTA), disnea y diabetes mellitus en un 35.9%, 56.4% y 7.7% de los pacientes, respectivamente (Tabla Nº2). En cuanto a la disnea, condición importante por su efecto en la calidad de vida diaria se determinó el grado de severidad, encontrando como frecuente la disnea de grandes esfuerzos. Para evaluar la efectividad de una cirugía bariátrica el principal parámetro a valorar es la reducción de peso, el cual ha sido convencionalmente expresado y aceptado como Porcentaje de exceso de peso pérdido (PEP), (EWL: “excess weight loss”). Definiéndose el éxito inicial, como una pérdida mayor al 50% PEP. De acuerdo a una revisión de expertos publicada por Abu-Jaish et al, la PEP puede ser desde 33% hasta 83% (23), a pesar de ello, los autores mencionan que la manga gástrica puede ser tan efectiva como los procedimientos tradicionales con una PEP de hasta 60 a 85% al año postoperatorio. En la literatura son escasos los estudios con PEP >50% a los 12 meses de la cirugía (24, 25), en tanto que la mayoría presentan resultados favorables con PEP superior a 5060% al año o mayores de acuerdo al tiempo de seguimiento. Frezza E.E et al, durante un año determinaron una PEP de 52.2% en un grupo de 53 pacientes (26). Perathoner et al, en 93 pacientes, en un año, observaron una media de pérdida del exceso de peso (PEP) de 69%(27). Jacobs et al encontraron una PEP de 78% 12 meses posterior a la cirugía en 157 pacientes (28). Las mayores reducciones de peso son reportadas por autores como Moon et al (29) y D’Hondt et al (30) quienes muestran una pérdida del exceso de peso de 83.3% y 81.5% al año, respectivamente. En el presente estudio se determinó, a los 12 meses de la cirugía, un promedio de pérdida del exceso de peso (PEP) de 68.2%, ubicándose este dato en el rango de la mayoría de resultados de otras publicaciones (PEP 49

Efectividad de la gastrectomía en manga por laparoscopia

> 60%). Lo cual señala una pérdida significativa de peso. También se valoró la disminución del IMC, estimando una diferencia estadísticamente significativa al año postoperatorio. Es importante mencionar que son pocas las series con un seguimiento superior a tres años, lo cual es reconocido por la mayoría de autores, incluyendo este equipo. Por tanto es necesario desarrollar estudios de este tipo para establecer la efectividad de la cirugía a largo plazo. Aunque el objetivo principal de las intervenciones quirúrgicas bariátricas es perder peso, sus beneficios no se limitan a ello, dado que cada vez son más los trabajos que muestran un importante efecto en las comorbilidades relacionadas a la obesidad, consiguiendo su mejoría e incluso resolución (31), estimándose que una pérdida del exceso de peso (PEP) de 67.1% lleva a una disminución relativamente significativa del riesgo en las patologías asociadas, y una reducción del 89% en el riesgo relativo de mortalidad (31). En el presente estudio encontramos mejoría en el 35.9% de los casos y resolución en el 33.3%. El mayor porcentaje de resolución, 66.6% se dio en los pacientes con diabetes mellitus, niveles de glicemia y cifras de tensión arterial sistólica y diastólica pre y postoperatorias, con diferencia estadísticamente significativa en los tres parámetros. Precisamente, esta patología, la diabetes mellitus tipo 2 es la condición asociada a obesidad más frecuentemente analizada en los estudios, cuyos resultados muestran resolución en un 40% (30) hasta 86% (32) a los 12 meses de seguimiento, con mayoría superior al 70% (27,33,34). En cuanto a la hipertensión arterial los resultados publicados son más variables, ya que oscilan entre 35% y 81% (30,32,34,35), en el caso del presente estudio se encontró un porcentaje menor de resolución: 28.57%. Es claro que estos resultados muestran beneficios en la evolución de estas dos enfermedades; sin embargo, no es posible determinarlos como comparables con los de otros autores debido al menor porcentaje de resolución en el caso de la HTA, y al poco número de pacientes, tan solo tres con diagnóstico de DM2. En el campo de la cirugía, adicional al impacto en la patología intervenida, es imprescindible determinar riesgos y complicaciones produc50

to de cada procedimiento. Es posible indicar, con base a los resultados reportados en este estudio- la gastrectomía en manga por laparoscopia como una cirugía segura, dado que en ninguno de los pacientes se requirió conversión, ni se presentaron complicaciones intraquirúrgicas o durante el periodo de seguimiento. Tampoco reportamos algún caso de mortalidad. Las complicaciones más frecuentemente documentadas son sangrado, fuga gástrica, insuficiencia renal, atelectasias, requerimiento ventilatorio, estenosis, absceso subfrénico, embolismo pulmonar, retardo del vaciamiento gástrico (26). La mayoría de estos desenlaces son inherentes a cualquier cirugía, y otros a cirugía minimamente invasiva. Entre aquellos específicos, la fuga gástrica posee una incidencia de 0.7 a 5% con una media de 2.3% (36) y estenosis entre 0.7 y 0.9% (14, 36). En la revisión sistemática de Gumbs (21) el promedio de complicaciones fue de 1 a 29%, sin embargo, esta publicación data del año 2007 y estudios más recientes reportan una tasa menor. Nocca et al, reportaron para 163 procedimientos con complicaciones del 7.4% (33), mientras que en el trabajo de Perathoner et al fue de 6.4% (27). En el estudio de Luca Arru et al, tal y como en este estudio tampoco refieren complicaciones (37). Estas cifras pueden estar influenciadas por la técnica quirúrgica, características de los pacientes como el IMC, la experiencia del cirujano, la definición de las complicaciones y el periodo de seguimiento.

CONCLUSIÓN La gastrectomía vertical laparoscópica se ha extendido a nivel mundial, convirtiéndose en un procedimiento bariátrico aceptado, logrando significativos porcentajes en la pérdida de peso, siendo comparable con otras intervenciones. Genera también importantes resultados en la resolución y mejoría de comorbilidades asociadas a la obesidad. Es por tanto, una intervención relativamente efectiva y segura a corto y mediano plazo Se requieren estudios con un periodo de seguimiento mayor a 3-5 años. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Cardozo-Mangones Marcos, Hernández-Salgado Arturo, Loaiza-Fernández Laura

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Efectividad de la gastrectomía en manga por laparoscopia

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ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE CITOMEGALOVIRUS EN NIÑOS SOMETIDOS A TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA MEDIANTE REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA EN TIEMPO REAL PREVALENCE OF CYTOMEGALOVIRUS IN CHILDREN WHO RECEIVE BONE MARROW TRANSPLANTATION BY MEANS OF REAL-TIME POLYMERASE CHAIN REACTION López-Montanero Edith Elizabeth1 Moscoso-Solórzano Grace Támara2 Alvarado-Villa Geovanny3 Maldonado-Guerrero Bella Irma4 Frías-Toral Evelyn Paola5 Jiménez-Jiménez Fanny Maribel6 Iglesias-Arreaga Adriana Lissette6 Correspondencias: elopezm@uees.edu.ec Recibido para evaluación: enero – 10 – 2014. Aceptado para publicación: febrero – 5- 2015.

RESUMEN Introducción: el citomegalovirus (CMV) es un virus de importante presencia a nivel mundial. La detección precoz y seriada de la carga viral para CMV ayuda a tratar precozmente la infección y evita la enfermedad que en muchos casos puede ser letal en pacientes inmunodeprimidos. Objetivo: determinar la prevalencia de CMV en niños inmunodeprimidos sometidos a trasplante de médula ósea, por medio de Reacción de Polimerasa en Cadena en tiempo real. Métodos: estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. La carga viral fue determinada en muestras de plasma recolectadas entre 2009 y 2012 en niños que recibieron trasplante de médula ósea en el Hospital de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer [SOLCA] en Guayaquil, Ecuador. Resultados: fueron analizadas 38 muestras. La edad promedio fue de 7.2 años siendo 57.9% (n=22) varones y 42.1% (n=16) mujeres, con una relación de masculino/femenino 1.4. Cinco pacientes presentaron resultados positivos por la técnica mencionada, siendo el 80% del género femenino. Y las provincias que obtuvieron el mayor número de casos con resultados positivos fueron Los Ríos, Guayas y Esmeraldas. Los pacientes que fueron trasplantados a causa de leucemia linfoblástica aguda y linfoma leucemizado a leucemia linfoblástica aguda tuvieron resultados positivos por infección activa por CMV, 80 y 20%, respectivamente.

Bióloga. Máster en Análisis Sanitarios. Docente de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Espíritu Santo. Ecuador. MD. PhD. Coordinadora del área de Nefrología, Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón. Coordinadora de Investigación de la Fundación Renal Álvarez Iñigo de Toledo, Filial Ecuador. Docente de Universidad Espíritu Santo-Ecuador. 3 M.Sc. Docente de Bioestadística de la Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Espíritu Santo-Ecuador. 4 MD. Jefe de la Unidad de Trasplante de Médula Ósea, SOLCA. Guayaquil. 5 MD. Departamento de Investigación y Docencia – SOLCA. Guayaquil 6 Estudiante de cuarto año de la Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Espíritu Santo-Ecuador. 1

Prevalencia de citomegalovirus en niños sometidos a trasplante de médula ósea mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real Conclusión: la prevalencia de CMV en niños sometidos a trasplante de médula ósea mediante PCR en tiempo real fue del 13%, mayor en el género femenino. Rev.cienc. biomed. 2015;6(1):53-59

PALABRAS CLAVE

Citomegalovirus; Infecciones por citomegalovirus; Receptores de trasplantes; Reacción en cadena de la polimerasa.

SUMMARY Introduction: The citomegalovirus (CMV) is an important virus worldwide. The early and mass-produced detection of the viral load for CMV helps to treat in an early way the infection and to avoid the disease in immunodeficient patients that in several cases could be lethal. Objective: To determine the prevalence of CMV in immunodeficient children who received bone marrow transplantation by means of real-time polymerase chain reaction. Methods: Retrospective, descriptive and cross-sectional study. The viral load was determined in plasma samples recollected since 2009 to 2012 in children who received bone marrow transplantation in the Hospital de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (SOLCA) in Guayaquil, Ecuador. Results: 38 samples were analyzed. The average age was 7.2 years, and 57.9% (n=22) were men and 42.1% (n=16) women, with a male-female relationship 1:4. Of the analyzed samples, five patients presented positive results in the mentioned technique, who were the 80% of the female gender. And the population with the higher number of cases with positive results were Los Ríos, Guayas and Esmeraldas. The patients who were transplanted due to acute lymphoblastic leukemia and lymphoma with leukemization to acute lymphoblastic leukemia had positive results for active infection by CMV, 80% and 20%, respectively. Conclusion: The prevalence of CMV in children who received bone marrow transplantation by means of real-time polymerase chain reaction was of 13%, higher in the female gender. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):53-59

KEYWORDS

Cytomegalovirus; Cytomegalovirus Infections; Transplant Recipients; Polymerase Chain Reaction.

INTRODUCCIÓN El citomegalovirus (CMV) pertenece a la familia de los herpesvirus. Su distribución es mundial y afecta a todos los grupos socioeconómicos (1). Afecta a personas inmunocompetentes e inmunocomprometidas, con mayor incidencia en los segundos. El 70% de los pacientes que van a recibir trasplante de médula ósea tienen el virus en fase latente (2). Cuando el CMV ha infectado al ser humano, permanece latente por toda la vida del individuo, presentando periodos intermitentes de reactivación. En sujetos inmunocompetentes es asintomático o se expresa inespecíficamente; sin embargo, en individuos inmunocomprometidos puede dar lugar a complicaciones como encefalitis, hepatitis, miocarditis o neumonía fulminante. Se puede reactivar cuando se aplican fármacos inmunosupresores posterior a trasplante de órgano o tejido (3). 54

El CMV es una causa común de morbilidad y mortalidad en pacientes que reciben crónicamente inmunosupresión (4-6). El 25% de los pacientes con trasplante renales desarrollan enfermedades por CMV, las cuales ocurren en los tres primeros meses posteriores al trasplante (3-9). El compromiso es más severo en pacientes que eran CMV sero negativo y al recibir un órgano, era de donante sero positivo para CMV (D+/R–) (6-15). Otros factores de riesgo para desarrollar CMV son: rechazo del injerto, administración de terapia antilinfocítica, altas dosis de corticoides y el uso de micofenolato (11-18). Desde que se realiza la terapia profiláctica o preventiva para CMV la incidencia de la enfermedad por CMV ha disminuido (4-26). En pacientes que reciben trasplante de células hematopoyéticas, a pesar de las medidas antes expuestas, la enfermedad por CMV es una de las mayores complicaciones

infecciosas (19-24). En terapia con trasplante de órganos y tejidos, el estatus serológico para CMV del donante y del receptor son importantes para el desarrollo de enfermedad, además de otros factores: depleción de células T, presencia de rechazo agudo o crónico y el grado de compatibilidad del donante y receptor, entre otros. (19-26). Es importante realizar distinción entre infección por CMV y enfermedad por CMV. La detección del virus por cultivo, técnicas de biología molecular o cambios en la serología, definen la presencia de infección por CMV y no existe síntomas clínicos. La enfermedad por CMV requiere signos y síntomas clínicos como fiebre, leucopenia, comprometimiento de órganos, incluidos hepatitis, neumonitis, pancreatitis, colitis, nefritis, meningoencefalitis y rara vez miocarditis (23-26). La coriorretinitis por CMV es más frecuente en pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (20-26). En la infección activa por CMV se puede realizar profilaxis con ganciclovir o bien con terapia preventiva con seguimiento de la carga viral en sangre, mediante la reacción de polimerasa en cadena (PCR) en tiempo real (27). La determinación de la carga viral se pude hacer en plasma, sangre completa o leucocitos y permite la detección temprana de la infección activa, el control a los antivirales, el riesgo de viremia por recaída, aparición de cepas resistentes y el avance de la enfermedad. De la misma forma la RPC en tiempo real permite obtener mayor rango dinámico, precisión, exactitud, reproducibilidad y menor tiempo de respuesta (28). El objetivo es determinar la prevalencia de la infección por CMV por medio de RPC en tiempo real en muestras de plasma de niños inmunodeprimidos que han recibido trasplante de médula ósea.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en muestras de plasma correspondientes a pacientes trasplantados en el Hospital de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer [SOLCA] en Guayaquil, Ecuador, entre 2009 y 2012. Durante este periodo 38 niños fueron

sometidos a trasplante de médula ósea que conformaron la población de estudio y cumplieron los siguientes criterios de inclusión: edad entre 0 a 12 años, recibieron trasplante de médula ósea y tratamiento profiláctico. Se analizaron variables demográficas (edad, sexo, procedencia) y clínicas (antecedentes personales y patologías previas por las que se sometieron al trasplante). Extracción de ADN: se utilizaron 200 ul de plasma almacenada en tubos con EDTA. Para la extracción del material genético se utilizó el kit High Pure PCR template Preparate version 10 (Cat. Nº 11 796 828 001®), se realizó siguiendo el protocolo sugerido por el fabricante. RPC en tiempo real: para la detección del ADN viral se usó el Kit Quantification of Human Herpes Virus 5 (Cytomegalovirus) de la casa comercial The Primer DesignTM genesig. Este kit detecta el virus amplificando un segmento del gen de la glicoproteína B (gB). El análisis se efectuó usando el equipo Eppendorf Realplex PCR Real Time. Para validar el resultado se verificó la presencia de un control interno (para determinar la carga viral, controlar la eficiencia de aislamiento de ADN y comprobar si hay inhibición de la PCR), la amplificación del control positivo y la ausencia de señal en el control negativo. Se calculó la carga viral efectuando una curva de calibración, utilizando controles de 200.000 (5.30 log10), 20.000(4.30 log10), 2.000 (3.30 log10), 200 (2.3 log10), 20 (1.30 log10) y 2 (0.30 log10) copias virales/ul de plasma. Según las instrucciones del fabricante, en condiciones óptimas de la PCR con el kit Primer Design CMV tienen muy alta eficiencia > 95% y puede detectar menos de 100 copias/ ul del virus. El estudio fue aprobado por el departamento de docencia e investigación de SOLCA. Los resultados fueron analizados en el software SSPS versión 21. Se utilizaron tablas de contingencias y análisis de tres variables.

RESULTADOS En este estudio se analizaron 38 muestras de plasma correspondientes a 38 pacientes 55

Prevalencia de citomegalovirus en niños sometidos a trasplante de médula ósea mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real

sometidos a trasplante de médula ósea. La edad promedio fue 7.2 años, siendo 57.9% (n=22) hombres y 42.1% (n=16) mujeres. Relación masculino/femenino 1.4. En la Tabla Nº 1 se detalla las características de los pacientes.

Se compara el porcentaje de hombres y mujeres con una patología asociada previa al trasplante de médula ósea, siendo la leucemia linfoblástica aguda [LLA] con mayor porcentaje, 50.0% y 68.5%, en hombres y mujeres respectivamente.

TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES Parámetro Valor 7.2 Promedio de edad, años (rango) (0 – 12) Relación de masculino / femenino 22/16 N°(%) Procedencia pacientes Guayas 24 63.16

De las muestras analizadas para determinar la carga viral, cinco (13.1%) pacientes presentaron resultados positivos por la técnica de PCR en tiempo real. Y las provincias que obtuvieron el mayor número de casos con resultados positivos fueron Los Ríos, Guayas y Esmeraldas.

Manabí 5

13.16

Los Ríos 5

13.16

Esmeraldas 3 El Oro 1 Antecedentes personales

7.89 2.63 N° (%) pacientes

Abscesos 2

5.3

Alergia 2

5.3

Biopsia de ganglios 1

2.6

Edema periorbitario 1

2.6

Gastritis 1

2.6

Hiperactividad bronquial 1

2.6

Infecciones respiratorias 9

23.7

Intolerancia a la lactosa 1

2.6

Meningitis 1

2.6

Reflujo gastroesofágico 1

2.6

Rubeola 1

2.6

Vacunación incompleta 1

2.6

No refiere 16 Diagnóstico, N° (%) pacientes Leucemia linfoblástica aguda 22

42.1 N° (%) pacientes 57.89

Leucemia mieloide aguda 4

10.53

Síndrome mielodisplásico 1

2.63

Linfoma hodking 2

5.26

Linfoma no hodking 4

10.53

Linfoma leucemizado a LLA 1

2.63

Adenopatías 1

2.63

Otros 3

7.89

En la Tabla Nº2 se presentan los pacientes agrupados de acuerdo al sexo y patologías. 56

En la Tabla N°3 se presenta la distribución de los resultados positivos de acuerdo al género. Como se puede observar el mayor porcentaje de casos positivos se presentó en el género femenino. Se realizó análisis de las patologías previas según el tipo de resultado de CMV que se muestra en la Tabla Nº4. En la misma se indica que el 80.0% de los que dieron resultado positivo presentaron LLA mientras que el otro 20.00% presentó linfoma leucemizado a LLA. Los resultados negativos presentaron una distribución de porcentajes variado para todas las patologías previas. Los pacientes que tuvieron antecedentes personales de infecciones respiratorias y trasplantados por un linfoma leucemizado a LLA presentaron resultados positivos. En la Figura Nº1 se muestra la relación del número de pacientes con resultados positivos obtenidos por PCR en tiempo real con la carga viral, se observó que el número de copias de ADN CMV tienen rangos específicos que van desde 1-100 y >300 (DNA CMV copias/ml).

DISCUSIÓN La infección por CMV aún es un grave problema en pacientes que reciben trasplante de células hematopoyéticas (19-26). Todas las medidas y esfuerzos van dirigidos a la detección, diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad por CMV (20-25). La infección por CMV es una complicación frecuente en niños que incrementa el riesgo de morbimortalidad.

TABLA N° 2. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL SEGÚN SEXO Y PATOLOGÍAS Patología Sexo Varón Mujer

Leucemia Leucemia Linfoma Linfoma Síndrome No Adenopatías Linfoblástica Mieloide Leucemizado no Total Mielodisplásico refiere Aguda Aguda a LLA Hodgkin 4.5 0.0

50.0

13.7

0.0

22.8

0.0

9.0

100.0

68.5

6.3

100.0

TABLA Nº 3. DISTRIBUCIÓN DEL GÉNERO SEGÚN LOS RESULTADOS Resultado Positivo%

Negativo %

Total %

Masculino

20.0

63.6

57.9

Femenino

80.0

36.4

42.1

100.0

Género

Total

TABLA Nº 4. COMPARACIÓN DE PACIENTES TRASPLANTADOS SEGÚN LA PATOLOGÍA PREVIA AL ANÁLISIS DE CMV Resultado

Patología

Positivo %

Adenopatías Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mieloide aguda Linfoma leucemizado a LLA Linfoma no hodgkin No refiere Síndrome mielodisplásico

Negativo %

Total %

0.0

3.0

2.6

80.0 0.0 20.0 0.0 0.0 0.0

54.5 12.1 0.0 18.1 9.0 3.0

57.8 10.5 2.6 15.7 7.8 2.6

100.0

500

ADN CMV(copias/ml)

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

FEMENINO

MASCULINO

FEMENINO

Figura N°. 1 Comparación entre los casos con resultados positivos y el número de copias de ADN CMV obtenidos por PCR en tiempo real.

Prevalencia de citomegalovirus en niños sometidos a trasplante de médula ósea mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real

Los pacientes que han sido trasplantados a causa de LLA, tanto varones como mujeres, alcanzaron los mayores porcentajes entre 50 y 68%. El trasplante de médula ósea en pacientes con LLA es una buena alternativa de supervivencia de cinco años libre de enfermedad, con recaídas entre 40 y 60% (29). De las 38 muestras analizadas, los casos con resultados positivos se determinaron en cinco pacientes, predominando el género femenino sobre el masculino. En México, han comunicado resultados similares al presente reporte. No se conocen del todo las razones del predominio en el sexo femenino, sin embargo, señalan que las variaciones en los niveles de estrógenos pueden causar mayor riesgo de contagio, al tener efecto sobre el sistema inmunitario (3). Los pacientes trasplantados a causa de LLA y linfoma leucemizado a LLA, tuvieron porcentajes elevados en los casos con resultados positivos por infección activa de CMV a través de la PCR en tiempo real. En todas las formas de aloinjertos son más frecuentes las infecciones por CMV (30). La infección por CMV permanece latente durante toda la vida del individuo, es decir que una vez pasada la primoinfección, en cualquier momento se puede reactivar, estas infecciones reactivadas se relacionan con la enfermedad con mucho más frecuencia en inmunocomprometidos que en inmunocompetentes (1). En la infección por CMV la memoria inmunológica va a estar activa por mucho tiempo, para verificar una reactivación viral se necesita detectar la carga viral circulando en la sangre, por esto es importante utilizar técnicas moleculares que permitan detectar la presencia del genoma viral y determinar el número de copias.

Los casos con resultados positivos determinados por la PCR en tiempo real tienen rangos específicos que van desde 1-100 y >300 (DNA CMV copias/ml). La PCR en tiempo real como método de diagnóstico para el CMV determina resultados seguros antes que se manifiesten los síntomas de CMV en los niños que han recibido un trasplante de médula ósea, y garantiza una evolución satisfactoria pos-trasplante, con la aplicación de un tratamiento antiviral que reduzca los índices de rechazo morbilidad y mortalidad. Los pacientes que tuvieron antecedentes personales de infecciones respiratorias y trasplantados por un linfoma leucemizado a LLA presentaron resultados positivos. No se encuentra información relevante sobre esta asociación, por eso es importante realizar una futura investigación.

CONCLUSIÓN La prevalencia de prueba positiva para infección de citomegalovirus fue mayor en muestras pertenecientes a pacientes de género femenino que habían recibido trasplante de médula ósea. En toda la población estudiada, la prevalencia de CMV fue del 13%. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. AGRADECIMIENTO: a las estudiantes de cuarto año de medicina, Universidad Espíritu Santo: Adriana Luzuriaga, Indira Flores, Nathalie Fuentes, Mariana García y a SOLCA Guayaquil. FINANCIACIÓN: este trabajo ha sido financiado por la Universidad Espíritu Santo Ecuador.

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ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, López-Montanero Edith Elizabeth, Moscoso-Solórzano Grace Támara, Alvarado-Villa Geovanny, Maldonado-Guerrero Bella Irma, Frías-Toral Evelyn Paola, Jiménez-Jiménez Fanny Maribel, Iglesias-Arreaga Adriana Lissette 6. Briganti E, Russ G, Graeme R, McNeil J, Atkins R, et al. Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis. NEngl J Med. 2002;347(2):103-9. 7. Onuigbo M, Haririan A, Ramos E, Klassen D, Wali R, Drachenberg C. Cytomegalovirus–Induced glomerular vasculopathy in renal allograft: A report of two cases. AJT. 2002;2:684-6. 8. Tomlinson L, Boriskin Y, McPhee I, et al. Acute citomegalovirus infection complicated by collapsing glomerulopathy. NDT. 2003;18:187-9. 9. Fishman J, Rubin R. Medical progress: infection in organ–transplant recipients. NEJM. 1998;338(24):1741-51 10. Murray BM, Brentjens J, Amsterdam D, Holwill S, Rice P. Monitoring and diagnosis of cytomegalovirus infection in renal transplantation. 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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS AÓRTICOS TORÁCICOS Y ABDOMINALES EN CARTAGENA, COLOMBIA EFFICACY OF THE ENDOVASCULAR TREATMENT OF THE THORACIC AND ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS IN CARTAGENA, COLOMBIA Marzola-Peña Katy1 Arrieta-Usta Micaela2 Correspondencia: katymarzola@gmail.com Recibido para evaluación: marzo – 25 – 2014. Aceptado para publicación: marzo – 26 – 2015.

RESUMEN Introducción: los aneurismas aórticos (AA) son una dilatación segmentaria y permanente de la aorta que puede terminar en síndromes aórticos agudos (SAA), los cuales pueden cursar con ruptura y muerte. El tratamiento de los AA busca prevenir su ruptura, mediante resección y remplazo de la aorta por un injerto. En los últimos años se realiza manejo endovascular con prótesis, excluyendo al aneurisma de la circulación. Objetivos: describir la efectividad, en términos de sobrevida y prevención de secuelas, del tratamiento con endoprótesis en AA torácicos y abdominales en mayores de 50 años. Materiales y métodos: se realizó estudio descriptivo observacional, de una serie de casos de pacientes con diagnóstico de AA aórticos que recibieron tratamiento endovascular entre enero de 2012 y junio de 2014 en la Clínica Madre Bernarda y la Clínica San Juan de Dios de Cartagena, Colombia. Los datos fueron recolectados fueron integrados a una base de datos en una hoja de cálculo de MS Excel™ y analizados con el programa EPIDAT 3.1. Resultados: en el periodo de estudio se identificaron 26 pacientes con diagnóstico de AA torácico y/o abdominal. 76.9% de sexo masculino. Mediana de edad: 71 años con rango intercuartílico entre 55-77 años. El grupo etario con mayor frecuencia fue 7079 años con 11 casos (42.3%). La mortalidad posterior a la intervención fue del 11% asociada a complicaciones sistémicas. La necesidad de reintervencion por endofugas fue 13.3%. Ningún paciente presentó secuelas de paraplejia secundaria a la intervención. Conclusiones: el tratamiento endovascular de AA torácicos y abdominales es una importante alternativa terapéutica. Los resultados observados del manejo endovascular de AA fueron similares a los publicados, en cuanto a complicaciones y mortalidad. Rev. cienc.biomed. 2015;6(1):60-67

PALABRAS CLAVE

Aneurisma de la aorta; Procedimientos endovasculares; Enfermedades vasculares; Procedimientos quirúrgicos vasculares.

Médico. Estudiante de Postgrado. Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Médico. Especialista en Radiología. Intervencionista. Docente Departamento Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Marzola-Peña Katy, Arrieta-Usta Micaela

SUMMARY Introduction: The aortic aneurysms (AA) are a segmentary and permanent dilatation of the aorta that could end in a catastrophic outcome named acute aortic syndrome (AAS), which could curse with rupture and in most cases in death. The treatment of the AA pretends to prevent its rupture by means of resection and replacement of the aorta by a graft. In the last years, an endovascular management with protesis was done, excluding the circulation aneurysm. Objective: To describe the efficacy, in terms of survival and consequences prevention, of the treatment with stents in thoracic and abdominal AA in older than 50 years. Methods: An observational descriptive study was carried out, of a case series with diagnosis of AA who received endovascular treatment since January, 2012 to June, 2014 in the Clínica Madre Bernarda and Clínica San Juan de Dios in Cartagena, Colombia. Data was collected in a database with Excel™ and were analyzed with the statistical program EPIDAT 3.1. Results: In the period of study 26 patients were identified with diagnosis of thoracic and/or abdominal AA. 76.9% were men. The average age was 71 years with interquartile range between 55-77 years. The age group with highest frequency was 70-79 years with 11 cases (42.3%). The mortality associated to systemic complications after the intervention was 11%. The need of surgical reintervention to endoleak was 13.3% and sequels of paraplegia secondary to the intervention was not described. Conclusions: The endovascular treatment of thoracic and abdominal AA is an important therapeutic alternative. The results observed of the endovascular management of AA were similar to the published ones, as for complications and mortality. Rev.cienc. biomed. 2015;6(1):60-67

KEYWORDS

Aortic aneurysm; Endovascular Procedures; Vascular Diseases; Vascular surgical procedures.

INTRODUCCIÓN Los aneurismas aórticos (AA) son una dilatación segmentaria y sostenida de un tramo de la aorta, en el cual la capa media elástica de la arteria se sustituye por otra capa delgada de colágeno, lo que la hace friable y susceptible de ruptura con mucha facilidad (1). Los AA de acuerdo a su localización, pueden ser torácicos o abdominales y son una causa frecuente de muerte en adultos mayores, en los países desarrollados. Su prevalencia varía de acuerdo a su localización. En una reciente revisión sobre AA Abdominales, Stather et al (2014), encontraron que la prevalencia fue reportada tan baja como 1% y tan alta como 12.7%, para una media del 5.7%(1). En Estados Unidos se estima incidencia entre 1.8 y 6.6%, con predominio del género masculino (2). En Colombia no hay estadísticas claras acerca de la prevalencia de la patología (3). La etiología no está totalmente esclarecida, considerándose la ateroesclerosis como causa común. El factor de riesgo más identificado es el tabaquismo (4).

El desenlace catastrófico de los AA son los Síndromes Aórticos Agudos (SAA) los cuales pueden cursar con ruptura y muerte. La incidencia es mayor en hombres, con relación hombre:mujer de 2:1. El 65% se presenta en la aorta ascendente y 30% en la descendente (5). La disección de la aorta ascendente se presenta más frecuentemente entre los 50-60 años de edad y de la descendente entre los 60-70 años (5-7). La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para el SAA (5-7). La historia natural de un AA es la progresiva expansión hasta la ruptura. En 1999 en Colombia, Di Filipo realizó una revisión en la que la ruptura del AA fue la causa de la muerte en el 28% de los casos; señaló que al menos el 65% de los pacientes con AA abdominal roto, mueren por colapso cardiovascular antes de llegar al hospital (8). La radiología cumple un rol fundamental en el manejo de pacientes con AA, inicialmente en cuanto a diagnóstico, donde puede determinar la extensión, el compromiso de las ramas aorticas principales y las complicaciones agudas que determinan al SAA, sea di61

Efectividad del tratamiento endovascular de aneurismas aórticos torácicos y abdominales en Cartagena, Colombia

sección, hematoma o ulcera penetrante (9). En las dos últimas décadas el papel de la radiología ha pasado a un primer plano, con el advenimiento del manejo endovascular (10). La cirugía abierta para la reparación del aneurisma y el manejo endovascular son las opciones terapéuticas (10). Sus indicaciones han sido claramente establecidas y están disponibles algoritmos de manejo (11). El riesgo de ruptura aumenta con el diámetro, la sola presencia pone en peligro la vida, por tanto el tratamiento se debe orientar a buscar el método más inocuo de reparación. El primer dato de realización de cirugía abierta para reparar AA abdominal, fue realizado por Dubost en 1952, con resultados favorables. Desde esa época se han incorporado nuevas tecnologías para disminuir la mortalidad y las complicaciones asociadas, llegándose a bajar la tasa de mortalidad entre el 1 y 5% (2). Sin embargo, el procedimiento implica riesgos inherentes a la laparotomía como: hospitalización prolongada [5 a 10 días], recuperación prolongada [2 a 5 meses] y disfunción sexual [60 a 80%]. Las complicaciones globales pueden llegar hasta el 40%. La existencia de comorbilidades pueden comprometer el estado general del paciente y limitar la intervención quirúrgica abierta (12-16). Hasta hace pocos años las intervenciones para implantar prótesis de aorta solo se hacían con cirugía abierta; sin embargo, recientemente han surgido nuevas técnicas y la Reparación Endovascular de Aneurismas Aórticos [EVAR] por sus siglas en inglés, es una alternativa. Este consiste en un procedimiento mínimamente invasivo en el que a través de un catéter se implanta una endoprótesis para aislar el flujo del aneurisma y prevenir la potencial ruptura y muerte (2). Otra técnica es Thoracic Endovascular Aortic Repair, [TEVAR], también mínimamente invasiva. En Colombia el manejo endovascular de los AA se inició hace menos de una década. Pocos estudios se tienen sobre la efectividad de las intervenciones. Existen tres reportes de casos, siendo la mayor una serie de 34 pacientes (12-14). Recientemente la técnica 62

se ha implementado en Cartagena de Indias, con un importante número de pacientes intervenidos, pero aún no existe una descripción de la efectividad de las intervenciones. El objetivo fue describir la efectividad, en términos de sobrevida y prevención de secuelas, del tratamiento con endoprótesis en AA torácicos y abdominales en personas mayores de 50 años.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó estudio descriptivo observacional de una serie de casos de pacientes con diagnósticos de AA que recibieron tratamiento endovascular entre enero de 2012 y junio de 2014 en la Clínica Madre Bernarda y en la Clínica San Juan de Dios de la ciudad de Cartagena, Colombia. Los datos recolectados fueron integrados a una base de datos en una hoja de cálculo de MS Excel™ 2010. Para el análisis se usaron herramientas descriptivas de la hoja de cálculo y el programa EPIDAT 3.1. Las variables cuantitativas se describieron usando medias o medianas con sus respectivas medidas de dispersión. Las variables cualitativas se describieron usando tablas y gráficas de frecuencias. Para efectos de comparaciones se tomó un valor de p<0.05 como significativo. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 50 años de ambos géneros, con diagnósticos de AA torácicos o abdominales, que recibieron tratamiento endovascular. Se recolectaron, mediante un formulario los datos demográficos, epidemiológicos y clínicos, a partir de la revisión de los registros clínicos. Además, se realizaron entrevistas clínicas a los pacientes para establecer los resultados relacionados con éxitos terapéuticos y complicaciones. Se tuvieron en cuenta todos los datos personales concernientes del paciente en el estudio, antecedentes patológicos, personales y familiares que determinen el estado de salud previo a la intervención. Se consideraron aspectos referentes al diagnóstico del aneurisma y sus características. forme con las normas éticas Realizado con consa gradas en la Resolución 008430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud de Colombia. Este proyecto tiene la categoría de investigación sin riesgo de acuerdo con

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el Artículo 10, literal (a) de dicha resolución. En el estudio solo se realizan observaciones sobre los resultados clínicos y no se adelantaron intervenciones.

RESULTADOS En el periodo de estudio se identificaron 26 pacientes con diagnóstico de AA, 76.9% de sexo masculino. Mediana de 71 [RI: 55-77]. El grupo etario con mayor frecuencia de AA fue 70-79 años con 11 casos (42.3%). La sintomatología que motivó la consulta fue disnea súbita y dolor torácico con 23.1% cada uno, seguido del hallazgo incidental en una imagen diagnóstica, masa abdominal pulsátil y dolor abdominal con 19.2% cada uno. En otro 19.2%, el cuadro clínico fue asintomático.

TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS N

Femenino

23.1

Masculino

76.9

<50 años

3.8

50 a 59 años

23.1

60 a 69 años

15.4

70 a 79 años

42.3

80 y + años

15.4

Género

Grupo de edades

Síntomas previos al tratamiento Dolor torácico

23.1

Disnea súbita

23.1

Hallazgo incidental en otra imagen diagnóstica

19.2

Los antecedentes de importancia de los pacientes fueron la hipertensión arterial y el tabaquismo con 80.0% y 46.7%, respectivamente. Los estudios que con mayor frecuencia permitieron el diagnóstico fueron el ANGIOTAC: 30.8%, la tomografía contrastada: 26.9% y aortograma: 23.1%. El compromiso de las arterias ilíacas se presentó en 13 pacientes (50.0%), siendo bilateral en diez de ellos (Tabla N°1).

Masa abdominal pulsátil

19.2

Dolor abdominal

19.2

Asintomático

19.2

Antecedentes y comorbilidades 7

46.7

80.0

Cardiopatía isquémica

20.0

Insuficiencia cardiaca congestiva

20.0

Enfermedad renal crónica

13.3

La longitud mediana de los aneurismas abdominales fue 100 mm y los torácicos 120 mm, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambas (Tabla Nº 2).

Otras

33.3

Al comparar la frecuencia de métodos para el diagnóstico de la localización, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con predominio del ANGIOTAC en los AA abdominales y de la tomografía contrastada en los torácicos (Tabla Nº 3). En 38.5% de los casos presentaba SAA con disección y aneurisma roto en el 7.7% de los casos. El tipo de endoprótesis utilizada fue Endurant® en el 50%, Valian captiva® en 46.2% y Excluder® en 3.8%. En el 57.7% de los pacientes se utilizó una sola prótesis. En 30.7% se presentaron complicaciones inmediatas siendo las más frecuentes: coagulopatía, endofugas en la prótesis que requirieron reintervención y hematoma inguinal. La mortalidad posterior a la intervención fue

Tabaquismo Hipertensión arterial

Estudio que permitió el diagnóstico ANGIOTAC

30.8

Tomografía contrastada

26.9

Aortograma

23.1

Ecografía abdominal

11.5

Angioresonancia

3.8

Ecocardiograma

3.8

TABLA Nº 2. LONGITUD DE LOS ANEURISMAS TIPO DE ANEURISMA Abdominal Torácico

N (%) 15 (57.7) 11 (42.3)

LONGITUD RECORRIDO MEDIANA INTERCUARTÍLICO (MM) (MM) 100

65.5 – 120.0

120

60.0 – 150.0

Las diferencias de longitud promedio entre los de aneurismas aórticos y abdominales, no fueron estadísticamente significativas (p=0.2226)

Efectividad del tratamiento endovascular de aneurismas aórticos torácicos y abdominales en Cartagena, Colombia

TABLA Nº 3. MÉTODO DIAGNÓSTICO UTILIZADO ABDOMINAL

TORACICO

ANGIOTAC

40.0

18.2

0.4474

Tomografía contrastada

13.3

45.5

0.1672

Aortograma

20.0

27.3

0.9724

Ecografía abdominal

20.0

0.0

0.3392

Angioresonancia

6.7

0.0

0.8776

Ecocardiograma

0.0

9.1

0,8730

100.0

MEDIO DIAGNÓSTICO

Total

TABLA Nº 4. CONSIDERACIONES OPERATORIAS N

Endurant®

50.0

Valian captiva®

46.2

3.8

42.3

Media

23.1

Baja

11.5

Alta

23.1

Media

23.1

Baja

30.8

Una

57.7

Dos

42.3

Complicaciones inmediatas

30.7

Coagulopatía

13.3

Endofugas

13.3

Hematoma inguinal

13.3

Hipokalemia y desequilibrio hidroelectrolítico

6.7

Sepsis por neumonía

6.7

Mortalidad operatoria a 30 días

7.7

Necesidad de reintervención por complicaciones

26.9

80.8

3.8

Tipo de prótesis

Excluder® Riesgo quirúrgico Alta

Expectativa de vida

Número de prótesis

Supervivencia a dos años Mortalidad después de 30 días secundaria a procedimiento

del 11% asociada a las complicaciones sistémicas. Ningún paciente presentó paraplejia como secuela de la intervención. La mortalidad tardía después de los 30 días posquirúrgicos se presentó en solo un paciente (3.8%) (Tabla Nº 4).

DISCUSIÓN Éste es, al parecer, el primer estudio que describe resultados del uso de endoprótesis para el manejo de los AA en Colombia. Se encontró alta frecuencia de antecedentes de tabaquismo, casi en la mitad de los pacientes, tal como describen otros autores (4). De igual modo, la incidencia de hipertensión arterial fue significativamente alta. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para el SAA (5-7). En el estudio no todos los pacientes hipertensos cursaron con SAA. Los pacientes manejados, que ya presentaban disección aortica tuvieron buena sobrevida. La incidencia de SAA es mayor en hombres con una relación hombre/mujer de 2/1. Cerca del 65% se encuentra en la aorta ascendente y el 30% en la descendente (5). La disección de la aorta ascendente se presenta más frecuentemente en menores de 60 años de edad y la descendente en mayores de dicha edad (5-7). La Sociedad Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular en su reciente guía señala que ha sido difícil en este país establecer la prevalencia, debido a la gran cantidad de individuos mayores de 65 años de edad que fallecen de diversas causas y no se realizan autopsia de rutina, lo que obliga a remitirse

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a cifras extranjeras (3). Por tanto, en Cartagena es similar, los pacientes seleccionados para el estudio fueron derivados por especialistas, en su mayoría cirujanos vasculares, que previa valoración establecieron sospecha y seleccionaron el tratamiento endovascular como mejor opción. En Estados Unidos cerca de 200.000 personas y en Europa casi 100.000 personas son diagnosticadas anualmente con AA (15). La ruptura del aneurisma abdominal es la decimotercera causa de muerte en Estados Unidos con 15.000 al año, aunque no es una patología tan frecuente, como los síndromes coronarios agudos, su importancia radica en la elevada letalidad (15). El porcentaje de aneurismas rotos en el presente estudio fue similar a lo señalado y no cursaron con mortalidad inmediata. El tratamiento endovascular de las patologías de la aorta, como alternativa a la cirugía abierta, ha demostrado ser seguro y arroja resultados iguales o superiores (2). Las intervenciones endovasculares tanto torácicas como abdominales, al ser cirugías mínimamente invasivas, han disminuido considerablemente la tasa de morbi-mortalidad (17). La mortalidad inmediata en la presente serie de casos fue de un solo paciente que cursó con coagulopatía posterior a la intervención, probablemente por sangrado secundario al hematoma inguinal sucedido posterior a la culminación del procedimiento. La edad y comorbilidades contribuyeron a la muerte. El paciente presentó endofuga y falleció después de la segunda intervención. Los demás casos de mortalidad fueron más tardíos. En ningún caso se superaron los dos años de seguimiento. Las intervenciones endovasculares en AA emergieron a finales del 1986, cuando el cirujano ucraniano, Nicolai Volodos, practicó la primera reparación endovascular de un seudoaneurisma de la aorta torácica descendente (18). Utilizando un prototipo de endoprótesis, diseñado con materiales no convencionales, su publicación en ruso en 1988, no alcanzó suficiente difusión. Parodi y asociados en 1990 fueron los primeros en reportar la reparación exitosa de un AA abdominal (19). Años más tarde (1994), Michael Dake lograría publicar en el New England Journal of Medicine

(20) los resultados de una serie de pacientes en los que realizó la reparación de AA con un stent cubierto. Al comparar las cirugías de los AA torácicos con los abdominales, los dispositivos torácicos y las técnicas se han retrasado en cuanto a casuística, debido a los riesgos inherentes a la intervención en el tórax. No obstante, la terapia endovascular torácica ha sido acogida desde sus inicios, debido a la reconocida necesidad de uso en un campo donde la cirugía abierta expone al paciente a un alto riesgo de complicaciones. El AA abdominal es la patología más frecuente y casi exclusiva a tratar en el segmento aórtico abdominal; sin embargo la técnica TEVAR es aplicable a mayor número de patologías, síndrome aórtico agudo, disección, úlcera penetrante, hematoma intramural, traumatismos, seudoaneurismas, disecciones de tipo B crónicas y fístulas aortobronquiales o aortoesofágicas. Todas ellas son potencialmente tratables con tratamiento endovascular (1-5). La evaluación por imágenes se fundamenta en confirmar el diagnóstico, clasificar la disección, diferenciar la luz verdadera de la falsa, localizar el desgarro de la íntima, establecer el compromiso de troncos vasculares, establecer el grado de insuficiencia aórtica y la presencia de líquido pericárdico, pleural o abdominal (21). El tratamiento endovascular, principalmente el de AA abdominal por EVAR ha demostrado mejores resultados perioperatorios al compararse con los obtenidos por la cirugía abierta (17). Pero la intervención endovascular no ha mantenido su seguridad a través del tiempo, al necesitarse en muchos casos reintervenciones, con aumento de costos y la mortalidad relacionada. Nuevas prótesis probablemente superarán las limitaciones demostradas por el EVAR con un mejor comportamiento a largo plazo (22). El riesgo de la cirugía abierta, principalmente en la reparación de los AA torácicos, es ampliamente conocido. Se considera que conlleva mayor mortalidad, y morbilidad (paraplejia, insuficiencia renal, entre otras). Se ha modificado el manejo hacia la reparación endovascular (TEVAR), de menor mor65

Efectividad del tratamiento endovascular de aneurismas aórticos torácicos y abdominales en Cartagena, Colombia

bimortalidad, además ha permitido expandir posibilidades terapéuticas a pacientes de mayor edad y superior riesgo. Sin embargo, no hay estudios a largo plazo, de las tasas comparativas de supervivencia entre ambos tipos de reparación. En el presente estudio ninguna paciente presentó insuficiencia renal posterior al procedimiento ni paraplejia. Un paciente cursaba con creatinina elevada al momento de la intervención, y aun así no se presentaron complicaciones. Los principales ensayos clínicos controlados que comparan la efectividad del manejo endovascular con la cirugía abierta de los AA son: el estudio británico EVAR-1 (17), el estudio holandés DREAM y el estudio OVER (17,23-27). En ellos se ha mostrado que la tasa de mortalidad de la reparación endovascular (EVAR) de AA abdominales, era por lo menos tres veces menor que con la cirugía abierta. Ello convierte al EVAR no solo en una alternativa, sino en el procedimiento de elección para tratar los AA abdominales. Entre el 70-80% de las reparaciones de AA son endovasculares, tanto en Europa como en los EEUU. A pesar de ello, en el seguimiento, la tasa de supervivencia a cinco o seis años entre los dos grupos, los tratados con EVAR y los tratados con cirugía abierta, son similares, en los estudios británico y holandés. La razón se centra en que en el grupo endovascular, hay un importante número de pacientes que fallecen por rotura del aneurisma (17), las cuales obedecen a complicaciones que llevan al crecimiento del saco del aneurisma por las endofugas, migración de la prótesis o angulación. En los ensayos clínico señalados, que se realizaron hace diez años, usaron endoprótesis de segunda y tercera generación, principalmente Zenith® y Talent®, las cuales se han perfeccionado, añadiendo mejores anclajes, más flexibilidad y más control en la liberación de las mismas. A pesar de este hecho,

con las nuevas endoprótesis pueden evitarse estas complicaciones. En un estudio realizado en Estados Unidos (27) entre los años 1998 a 2007, en pacientes sometidos a cirugía abierta o TEVAR por aneurisma de aorta torácica descendente, excluidas disecciones aórticas y aneurismas toráco-abdominales, se observó que los pacientes con TEVAR eran significativamente más viejos y tenían mayor número de comorbilidades asociadas. La mortalidad del TEVAR en los aneurismas no rotos fue del 6.1% y menor que en cirugía abierta, que fue del 7.1%. La mortalidad en aneurismas rotos fue de 28% en TEVAR y de 46% en el otro grupo. La supervivencia al año fue de 87% en cirugía abierta frente al 82% con TEVAR. A los cinco años fue del 72% con cirugía abierta frente al 62% con endoprótesis. En el presente estudio no se realizó comparación entre las técnicas. El presente estudio presenta limitaciones propias de su diseño (serie de casos), que hacen que la calidad de la evidencia generada sea baja. En tal sentido, se requieren estudios con diseños más robustos (cohortes o casos y controles) que permitan determinar mejor la frecuencia de complicaciones tardías y valorar mejor la supervivencia de los pacientes, comparando los diferentes tipos de intervenciones.

CONCLUSIONES El tratamiento endovascular de los AA puede considerarse una alternativa quirúrgica efectiva, con buenos resultados a corto plazo en términos de morbilidad y mortalidad. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERÍSTICAS CLINICOPATOLÓGICAS Y CRITERIOS DE GRADUACIÓN OMS EN 123 CASOS DE MENINGIOMAS EN CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA (2001 – 2010) CLINICOPATHOLOGIC FEATURES AND WHO GRADE CRITERIA IN 123 CASES OF MENINGIOMAS IN CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA, (2001-2010) Baena-del Valle Javier A1 Mora-García Gustavo2 Mazenett-Granados Enrique3 Gómez-Camargo Doris4 Tuñón-Pitalua Martha C5 Correspondencias: bedazzled08@gmail.com Recibido para evaluación: julio - 25 - 2013. Aceptado para publicación: febrero - 25 -2015.

RESUMEN Introducción: los meningiomas son tumores intracraneales frecuentes, correspondiendo aproximadamente al 34% de estas neoplasias; actualmente se recomienda realizar graduación histológica a través de los criterios de la OMS; según esta, los meningiomas grado-I tienen un curso indolente. Sin embargo, un grupo limítrofe de meningiomas grado-I (20%) puede comportarse de forma agresiva. Objetivos: encontrar características clínico-patológicas y características morfológicas tanto citológicas como arquitecturales, diferentes a las contempladas como criterios de graduación por la OMS, que puedan asociarse a un comportamiento biológico agresivo, representado por un mayor grado según la OMS, en Cartagena (Colombia). Material y métodos: se seleccionaron 123 casos de meningiomas, entre los años 2001 y 2012 en la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas – FIRE. Fueron reclasificados según los criterios OMS actuales, se determinaron las variables clínico-epidemiológicas y características histopatológicas (presencia de borlas meningoteliales, cuerpos de Psammoma células xantomizadas, inflamación crónica, fibrosis, atipia nuclear, pérdida del patrón arquitectural clásico). El grado de relación entre las características histopatológicas y clínico-epidemiológicas con el grado tumoral, se estimó a través de un modelo de regresión logística donde el grado tumoral según la OMS fue la variable dependiente. Resultados: edad promedio de los pacientes 51,63 (DS:14,57) años; las mujeres sobrepasaron a los hombres con una razón de 3,7 a 1. Los meningiomas de la región frontal y temporal fueron los más comunes, especialmente los localizados en el hemisferio derecho. No se encontró asociación entre la localización del tumor, lado

Química Farmacéutica. Diploma en Microbiología Avanzada. Docente Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Espíritu Santo. Ecuador MD. PhD. Coordinadora del área de Nefrología, Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, Coordinadora de Investigación de la Fundación Renal Álvarez Iñigo de Toledo, Filial Ecuador, Docente de Universidad Espíritu Santo. Ecuador. 3 Química Farmacéutica. Magíster en Nutrición y Dietética. Docente Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Espíritu Santo. Ecuador. 1 2

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Baena-del Valle Javier A, Mora-García Gustavo, Mazenett-Granados Enrique, Gómez-Camargo Doris, Tuñón-Pitalua Martha C. y el sexo, tampoco entre localización, lado y grado. La distribución de los subtipos histológicos y características patodiagnósticas entre hombres y mujeres fue similar, sin diferencias significativas entre estos. El análisis del modelo de regresión logística mostró que las variables histológicas 1.) Ausencia del patrón arquitectural clásico (pérdida de cohesividad celular) y 2.) Atipia nuclear se asociaron con el grado tumoral, y esto tiene una validez estadísticamente significativa. Conclusiones: las variables histopatológicas mostradas por el modelo de regresión logística no están actualmente incluidas en la graduación histológica de la OMS, y es posible que puedan ser empleadas como criterios de graduación de los meningiomas más agresivos. Aunque la clasificación y los criterios de graduación actuales de la OMS son válidos y su aplicación es recomendada, es importante desarrollar estudios que permitan descifrar el potencial papel de estas variables como factores pronósticos en la evolución clínica de este tipo de tumores. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):68-78

PALABRAS CLAVE

Meningioma; Sistema nervioso central; Mitosis; Patología.

SUMMARY Introduction: meningiomas are the most common intracranial tumors, corresponding to approximately 34% of these neoplasms. WHO grading criteria are currently the recommended approach for these tumors, according to this, grade I meningiomas have an indolent course. However, a borderline group of grade I meningiomas (20%) may behave aggressively. Objectives: the aim of this study was to find clinical - pathological and morphological characteristics both cytological and architectural, other than those referred as graduation criteria by WHO, which may be associated with aggressive biological behavior, represented by a higher degree according to WHO, in Cartagena (Colombia). Material and Methods: we selected 123 cases of meningiomas between 2001 and 2012 in the Colombian Foundation Center for Epilepsy and Neurological Diseases (FIRE), were reclassified according to the current WHO criteria, clinical - epidemiological and histopathological features (presence of meningothelial whorls, Psammoma bodies, xantomized cells, chronic inflammation, fibrosis, nuclear atypia, loss of classic architectural pattern) were determined. The degree of relationship between histopathologic features and clinical - epidemiological with tumor grade, was estimated using a logistic regression model where tumor grade, according to WHO, was the dependent variable. Results: the average age of the patients was 51.63 ± 14.57 years, and women outnumbered men in a ratio of 3.7 to 1. Meningiomas of the frontal and temporal regions were the most common, especially those located in the right hemisphere. No association between tumor location, side and sex, or between location, side and grade. The distribution of histologic subtypes and pathodiagnostic characteristics between men and women was similar, with no significant differences between them. The analysis of the logistic regression model showed that histological variables: 1.) Absence of classic architectural pattern (loss of cellular cohesiveness) and 2.) Nuclear atypia are associated with tumor grade, and this is statistically significant. Conclusions: histopathological variables shown by the regression are not currently included in the WHO histologic grade, and it is possible that they can be used as ranking criteria more aggressive meningiomas. While sorting and grading criteria current WHO are valid and its application is recommended, it is important to develop studies to decipher the potential role of these variables as prognostic factors in the clinical course of these tumors. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):68-78

KEYWORDS

Meningiomas; Central Nervous System; Mitosis; Pathology.

Introducción Los meningiomas son tumores intracraneales más frecuentes, correspondiendo aproximadamente al 34% de estas neoplasias (1,2). Presentan usualmente un crecimiento lento,

siendo los síntomas neurológicos derivados de la compresión de estructuras adyacentes. Sin embargo, es necesario reconocer sus inconstantes presentaciones clínicas, cuadro histológico heterogéneo y tendencia variable a recurrir (3,4). 69

Características clinicopatológicas y criterios de graduación oms en 123 casos de meningiomas en Cartagena de Indias, Colombia (2001 – 2010)

La clasificación actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica a los meningiomas así: meningioma grado-I, los cuales deben ser de variante histológica diferente a células claras, cordoide, papilar o rabdoide y deben tener ausencia de criterios de meningioma atípico y anaplásico. Los meningioma atípicos (OMS grado-II), son los que presentan cualquiera de estos tres criterios: (A) Índice mitótico ≥ 4 mitosis/10 campos de alto poder (CAP). (B) Por lo menos tres de los siguientes cinco parámetros: celularidad incrementada, alta relación núcleo/citoplasma (células pequeñas), nucléolo prominente, patrón de crecimiento no interrumpido o crecimiento en láminas, focos de necrosis espontánea (no inducida por embolización o radiación) (C). Invasión cerebral. El meningioma anaplásico (OMS grado-III) puede presentar cualquiera de estos dos criterios: índice mitótico ≥ 20 mitosis/10 CAP o anaplasia (histología similar a sarcoma, carcinoma o melanoma).

tocolo de seguimiento de un meningioma de mayor grado, debido a que se esperaba una respuesta clínica completa (9).

Esta clasificación resulta de múltiples estudios clínico-patológicos en los cuales se encontraron características histológicas de importancia pronóstica (1,3–6) y es innegable que ha representado un avance en el abordaje diagnóstico y graduación de dichos tumores. Anteriormente, un grupo importante de meningiomas era subclasificado, debido a que parámetros como la actividad mitótica mayor a 4 mitosis/10 CAP y necrosis no eran considerados como criterios de meningioma atípico (7,8).

Tratando de dar solución a esta situación, se han estudiado diversas técnicas diagnósticas auxiliares, como la estimación del índice de proliferación celular, factores de crecimiento, determinación del estado de expresión y mutaciones en genes p53, p62 y catepsinas, pero ninguna de estas es recomendada actualmente como herramienta para predecir el riesgo de recurrencia (13).

Los meningiomas grado-I, según la clasificación de la OMS, tienen un curso indolente. Sin embargo un grupo limítrofe de meningiomas grado-I puede comportarse de forma agresiva (9,10). En este contexto, se ha descrito que hasta un 20% de meningiomas histológicamente benignos presentan recurrencia (8,11). Teniendo en cuenta la frecuencia del tumor, 20% significaría un número importante de pacientes que serían tratados de forma inadecuada; esto fue demostrado por Rao y Cols., en un estudio de 123 pacientes con diagnóstico de meningioma, en donde más del 10% de los tumores grado-I presentaron recurrencias en menos de cinco años y consultaron nuevamente con manifestaciones neurológicas significativas que indicaban comportamiento biológico agresivo. Estos pacientes no habían recibido el mismo pro70

La estimación precisa del riesgo de recurrencia y pronóstico en estos casos, basándose solo en los criterios histomorfológicos previamente descritos por la OMS, (actividad mitótica, invasión cerebral y subtipo histológico) no guarda correspondencia exacta con el comportamiento del tumor (4,9). Por otro lado, los criterios como cambio de célula pequeña, hipercelularidad, disposición en sábanas o láminas y conteo mitótico, en ocasiones pueden ser difíciles de interpretar y podrían ser muy subjetivos, lo anterior podría explicar el porcentaje importante de meningiomas grado-I que pueden pasar subclasificados (12); por lo que podrían presentar recurrencia, esto hace necesaria una evaluación estandarizada.

Teniendo en cuenta esta problemática (2,9) y dado que la genética y la alimentación influyen en la patología, y que en Cartagena de Indias no solo se están cumpliendo los protocolos de seguimiento y tratamiento según la clasificación de la OMS, sino que, en esta región, la incidencia de tumores del sistema nervioso central es particularmente alta, siendo el meningioma el más frecuente (32,3%) (14). El objetivo fue encontrar características clínico-patológicas que puedan asociarse a un comportamiento biológico agresivo, representado por un mayor grado según la OMS.

MATERIALES Y MÉTODOS Diseño del estudio: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Material biológico: el estudio empleó como material biológico una selección de casos

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Baena-del Valle Javier A, Mora-García Gustavo, Mazenett-Granados Enrique, Gómez-Camargo Doris, Tuñón-Pitalua Martha C.

diagnosticados como meningiomas procedentes de la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas - FIRE (Cartagena de Indias, Colombia) que tenían láminas histológicas y bloques de tejido incluido en parafina. Evaluación de los casos: se obtuvo una lista completa de todos los casos diagnosticados como meningiomas entre enero de 2001 y diciembre de 2010 en la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas - FIRE (Cartagena de Indias, Colombia). Se revisaron reportes de patología, edad y sexo. Los casos en los que no estaban disponibles láminas histológicas o bloques de parafina fueron excluidos del estudio. Las láminas histológicas en mal estado fueron reemplazadas por cortes nuevos teñidos con hematoxilina y eosina. Todos los cortes histológicos fueron revisados, el diagnóstico fue reconfirmado y se realizó la graduación histológica de acuerdo a la clasificación de la OMS (1).

Determinación de variables clínico-epidemiológicas: la edad, el sexo y localización anatómica de los tumores fueron tomados de los reportes de patología de los casos seleccionados. Evaluación de las características histopatológicas: durante el estudio histológico de los casos se evaluaron los siguientes parámetros histológicos: presencia de borlas meningoteliales, cuerpos de Psammoma (presencia de por lo menos un cuerpo de Psammoma en un campo de menor aumento), presencia de células xantomizadas, inflamación crónica (presencia de por lo menos un foco de más de 50 linfocitos en 10 CAP), fibrosis, atipia nuclear (nucleomegalia – tres veces el núcleo de un linfocito, hipercromasia y vesiculación nuclear), pérdida del patrón arquitectural clásico (pérdida de cohesividad celular) y los criterios de la OMS (tasa mitótica, necrosis, cambio de célula pequeña, hipercelularidad, nucléolo prominente) durante la reclasificación (Figura N° 1).

Figura Nº 1. Cortes histológicos de meningiomas teñidos con hematoxilina y eosina, mostrando características histológicas, incluyendo A. Atipia nuclear (400X). B. Atipia nuclear y macronucleolos (400X). C. y D. Pérdida del patrón arquitectural clásico, con células poco cohesivas “pseudo-rabdoides” (400X).

Características clinicopatológicas y criterios de graduación oms en 123 casos de meningiomas en Cartagena de Indias, Colombia (2001 – 2010)

Estudio estadístico: los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa Statistical Package for the Social Sciences para Windows, Version 21.0 (SPSS, Chicago, IL, EU). La distribución de los datos fue evaluada mediante la prueba de KolmogorovSmirnof. Las variables fueron descritas con medidas de tendencia central, de acuerdo con los resultados de las prueba de normalidad (media para normales, mediana para no paramétricas). Se realizaron además pruebas de hipótesis nula por t de Student o Mann-Whitney para variables continuas, chi cuadrado o prueba exacta de Fisher según fuera necesario para las variables cualitativas. Un valor de p menor a 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. El grado de relación entre las características histopatológicas y clínico-epidemiológicas con el grado tumoral, se estimó a través de un modelo de regresión logística donde el grado tumoral según la OMS (Grado-I, II y Grado-III) fue la variable dependiente. Previendo una baja frecuencia en el hallazgo de tumores Grado-III, éstos fueron analizados en conjunto con los tumores Grado-II generando una sola categoría que incluía ambos grados y dicotomizando a su vez la graduación tumoral. Teniendo en cuenta que este procedimiento constituye un sesgo para la aplicación del análisis multivariado, se utilizaron polinomios multivariados fraccionales en el modelo de regresión logística, a un rango de selección de 0,05. Para garantizar la integralidad del análisis el modelo incluyó las características clínico-patológicas localización, sexo, presencia de borlas, cuerpos de Psammoma, células xantomizadas, inflamación crónica, fibrosis, atipia nuclear, pérdida del patrón arquitectural clásico como variables independientes. Para evitar el sobre-ajuste del modelo se realizaron tres ciclos de apareamientos en las variables independientes, hasta arrojar el modelo que mejor explicará la interacción, restringiendo el error tipo-I a un alfa de 0,05, siguiendo las recomendaciones publicadas por Royston y cols. (1994) (15). Estos procedimientos fueron ejecutados con el programa R 3.0.0 (16), aplicando el paquete MFP 1.4.9 (17). Aspectos éticos: este proyecto se acogió a la resolución No. 8430 de 1993 (Ministerio 72

de Salud) en la cual se norman las políticas internas para los trabajos de investigación que involucren seres humanos y se categoriza como investigación sin riesgo. La información se recogió de forma anónima.

RESULTADOS Un total de 123 casos de meningiomas fueron seleccionados entre enero de 2001 y diciembre de 2010. En la Tabla Nº 1 se describen las variables clínico–epidemiológicas y características histológicas, así como la distribución de éstas por sexo. En la Tabla Nº2 se presenta la distribución de variables por grado tumoral. La edad promedio de los pacientes con meningiomas fue de 51.63 (± 14,57) años, y las mujeres sobrepasaron a los hombres con una razón de 3.7 a 1 (97 mujeres y 26 hombres). El promedio de meningiomas diagnosticados fue de 12 por año variando entre 5 y 18 casos anuales. Los meningiomas de la región frontal y temporal fueron los más comunes, especialmente los localizados en el hemisferio derecho. No se encontró asociación entre la localización del tumor, lado y el sexo, tampoco entre localización, lado y grado. Como resultado de la graduación según los criterios de la OMS de 2007, tres meningiomas diagnosticados como grado-I (anteriormente llamados meningiomas benignos) del periodo comprendido entre 2001 y 2006 fueron reclasificados como grado-II. Además, se observó que seis de los 13 casos de meningiomas atípicos (grado-II) se presentaron en hombres, representando el 22.20% de los meningiomas en dicha población. En mujeres fueron 7 casos, correspondientes al 7.20% de los tumores en este grupo. La distribución de los subtipos histológicos y características patodiagnósticas entre hombres y mujeres fue similar, sin diferencias significativas entre estos. El análisis del modelo de regresión logística (Tabla Nº3) mostró que las variables 1.) Ausencia del patrón arquitectural clásico (pérdida de cohesividad celular) y 2.) Atipia

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TABLA Nº 1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA. CARACTERÍSTICAS HOMBRES Y MUJERES Hombres Mujeres Total Valor p X

47.8

±17.1

52.6

±13.7

51.6

±14.6

74.10%

91.80%

109

88.62%

22.20%

7.20%

10.57%

III

0.00%

1.00%

0.81%

Edad

0.1965

GRADO I

0.07405

LOCALIZACIÓN Frontal Temporal

44.40%

32.00%

34.96%

11.10%

21.60%

19.51%

Parietal

18.50%

14.40%

15.45%

Occipital

11.10%

12.40%

12.20%

Intraventricular

0.00%

4.10%

3.25%

Basal

0.00%

Sellar

7.40%

4.10%

4.88%

Petroclival

3.70%

4.10%

4.07%

Medular

0.00%

2.10%

1.63%

Otros

0.00%

5.20%

4.07%

0.64

LADO Derecho

74.10%

68.00%

69.92%

Izquierdo

22.20%

32.00%

30.08%

0.4741

SUBTIPO Meningotelial

22.20%

27.80%

27%

40.70%

45.40%

45%

Fibroso

11.10%

8.20%

Psamommatoso

7.40%

7.20%

Angiomatoso

0.00%

1.00%

Microquístico

0.00%

1.00%

Metraplásico

0.00%

1.00%

Rabdoide

0.00%

1.00%

Atípico

14.80%

7.20%

Transicional

0.9297

CARACTERÍSTICAS Borlas Cuerpos de Psammoma Células xantomizadas Fibrosis

48.10%

45.40%

Atipia nuclear

29.60%

18.60%

1,03

±1.61

0,55

±1.65

44.40%

3.70%

11.10%

Mitosis Nucléolos Elevada relación Núcleo/Citoplasma Pérdida de arquitectura

77.80%

86.60%

105

82.68%

0.5323

59.30%

60.80%

59.06%

0.6114

11,10%

10.30%

10.24%

0.7183

44.88%

0.7401

20.47%

0.944

1.24%

0.1858

8.20%

15.75%

0.9923

1.00%

1.57%

0.3794

3.10%

4.72%

0.666

Características clinicopatológicas y criterios de graduación oms en 123 casos de meningiomas en Cartagena de Indias, Colombia (2001 – 2010)

TABLA Nº 2. CARACTERÍSTICAS ENTRE LOS GRADOS OMS Grado-I Grado-II y Grado-III Edad 51.2 ±14.1 52.4 ±17.9 Femenino 89 81.6 8 57.1 Masculino 20 18.3 6 42.8 LOCALIZACIÓN Frontal 34 31.1 9 64.2 Temporal 22 20.1 2 14..2 Parietal 16 14.6 3 21.4 Occipital 15 13.7 0 0.0 Intraventricular 4 3.6 0 0.0 Basal 0 0.0 0 0.0 Sellar 6 5.5 0 0.0 Petroclival 5 4.5 0 0.0 Medular 2 1.8 0 0.0 Otros 5 4.5 0 0.0 LADO Derecho 75 68.8 11 78.5 Izquierdo 34 31.1 3 21.4 SUBTIPO Meningotelial 33 30.2 0 0.0 Transicional 11 10.0 0 0.0 Fibroso 53 48.6 2 14.2 Psamommatoso 9 8.2 0 0.0 Angiomatoso 1 0.9 0 0.0 Microquístico 1 0.9 0 0.0 Metraplásico 1 0.9 0 0.0 Rabdoide 0 0.0 11 78.5 Atípico 0 0.0 1 7.1 CARACTERÍSTICAS Borlas 98 89.9 7 50.0 Cuerpos de Psammoma 70 64.2 5 35.7 Células xantomizadas 12 11.0 1 7.1 Inflamación crónica 19 17.4 6 42.8 Fibrosis 19 17.4 6 42.8 Atipia nuclear 51 46.7 6 42.8 Mitosis 16 14.6 10 71.4 Nucléolos 0.18 ±0.5 4.36 ±2.5 Elevada relación N/C 8 7.3 8 57.1 Pérdida de arquitectura 9 8.2 8 57.1

Valor p 0.8582 0.074

0.055

0.549

2.81 e-12

0.0008 0.046 1 0.037 0.037 1 2.03 e-05 3.71 e-02 2.54 e-02 4.56 e-02

Se usaron las pruebas x2, exacta de fisher y t de student, según fuera apropiado.

TABLA Nº 3. MODELO DE REGRESIÓN OR IC 95% Pérdida del patrón arquitectural clásico 2.11 1.77 2.51 (pérdida de cohesión celular) Atipia nuclear 1.12 1.01 1.26

p <0.001 0.01

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Baena-del Valle Javier A, Mora-García Gustavo, Mazenett-Granados Enrique, Gómez-Camargo Doris, Tuñón-Pitalua Martha C.

nuclear se asocian con el grado tumoral, y esto tiene una validez estadísticamente significativa. En el modelo de regresión logística donde el grado histopatológico fue la variable dependiente, mientras que se incluyeron edad, localización, sexo, borlas, cuerpos de Psammoma, células xantomizadas, inflamación crónica, fibrosis, atipia nuclear y pérdida del patrón arquitectural clásico como variables independientes. Con el sobre ajuste del modelo se evitó el sesgo, usando polinomios fraccionales multivariados, con un criterio de selección de p=0.05, y evitando el error tipo uno con una restricción de alfa=0.05. Con estos condicionamientos el modelo definitivo incluyó las variables atipia nuclear y pérdida del patrón arquitectural clásico como variables independientes

DISCUSIÓN Los meningiomas son tumores primarios del sistema nervioso central que se originan de las células aracnoidales de las meninges. Siempre se ha reconocido que estos tumores presentan una variedad histopatológica extraordinaria, lo cual explica las constantes revisiones de los sistemas de clasificación y el esfuerzo por conocer su comportamiento biológico (2,4). Aunque los meningiomas generalmente presentan un crecimiento lento, algunos presentan recurrencia incluso después de la resección completa y esta no solo es atribuida a la extirpación parcial de la lesión, sino a la agresividad histológica. Por esta razón la correcta graduación tumoral tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas (11). En este estudio se analizaron 123 casos de meningiomas, clasificados de acuerdo a los criterios OMS del año 2007, con el objetivo de estudiar los aspectos clínico–epidemiológicos, conocer la frecuencia de las características histopatológicas y encontrar nuevas características clínico-patológicas que puedan asociarse a un comportamiento biológico agresivo, representado por un mayor grado según la OMS. La edad promedio al momento de la cirugía no mostró divergencias ni asociación entre los diferentes grados tumorales o el sexo, lo cual está acorde con la literatura (2,12,18).

En este estudio se observa una alta frecuencia de meningiomas, especialmente grado-I, en mujeres. Al respecto se han planteado múltiples hipótesis, una de las más estudiadas es la relación del crecimiento tumoral con los niveles de progesterona en sangre (6,7,19– 21), lo cual garantiza que las mujeres tendrán más riesgo de desarrollar meningiomas. Incluso Backer-Grøndahl y cols., identificaron dos picos en el grupo de mujeres distribuido por edad (2), lo cual era muy similar a la curva Clemmesen, que describe una incidencia bimodal ajustada para tumores de la glándula mamaria, donde los tumores de inicio temprano reflejan una patogénesis hereditaria más fuerte y los de inicio tardío una probable relación con factores hormonales (2). Con respecto a la localización anatómica, no se encontró asociación entre la localización y lado de presentación con respecto al sexo o grado tumoral. Debido a la necesidad de conocer el comportamiento biológico de un tumor antes de iniciar un tratamiento, algunos estudios se han centrado en la localización tumoral como un predictor de patología de alto grado. Parsa y cols., encontraron que la localización por fuera de la base del cráneo y cirugías anteriores aumentaba dos veces el riesgo de tener grado histológico alto (gradoII o grado-III) en un grupo de 378 pacientes con meningiomas (19). En este estudio no se presentaron casos de meningiomas localizados en base de cráneo y otros estudios no han confirmado esta asociación (2,22–25). La frecuencia de los diferentes subtipos de meningiomas en este estudio es similar a las observadas en otros reportes (2,12,18,26), sin diferencias en la distribución por sexo. La presencia de diversas variantes morfológicas parece estar relacionada con las funciones de las células progenitoras, que tienen características epiteliales y mesenquimales (2). En general, distinguir entre los subtipos benignos de meningiomas no tiene importancia. Sin embargo, es necesario un examen detallado de todos los cortes histológicos con el fin de identificar áreas de mayor grado; aunque el significado pronóstico de áreas pequeñas con subtipos más agresivos no está claro, se recomienda que se clasifique de acuerdo al patrón que predomine en más del 50% del espécimen (2,4,27). 75

Características clinicopatológicas y criterios de graduación oms en 123 casos de meningiomas en Cartagena de Indias, Colombia (2001 – 2010)

Los parámetros histopatológicos que definen el grado tumoral han cambiado debido a los diferentes sistemas de clasificación. Como el 20% de los meningiomas con histología benigna recurren, el esquema actual no es óptimo, por esta razón se está en búsqueda de mejoras a los criterios de clasificación (1,6,28). La clasificación OMS del año 2007 fue un gran avance desde las versiones previas del año 2000 y 1993, introduciendo criterios más objetivos y reproducibles. Además se permitió el reconocimiento de un número mayor de meningiomas atípicos. La importancia de diagnosticar meningiomas grado II es que un mayor número de pacientes necesitarán seguimiento imagenológico estricto y posiblemente radioterapia. La reclasificación realizada en este estudio permitió resaltar la buena reproducibilidad de la graduación histológica (98%) inicial en estos casos y aún más importante, el hecho que tres meningiomas previamente clasificados como grado I fueron reclasificados a grado-II según los criterios actuales, lo cual al ser informado a los pacientes y médicos involucrados en el tratamiento es de vital importancia para tomar mejores medidas de seguimiento y control. Por otro lado, las características clínico-epidemiológicas, distribución de subtipos y grado histológico en la población estudiada, no mostraron diferencias con respecto a otros estudios clínico-patológicos a nivel mundial (29–32). Hay poco acuerdo sobre cuáles son las características histopatológicas o, combinación de estas, más relevantes que predigan comportamiento agresivo o recurrencia. En el modelo inicial de regresión logística solo fueron incluidas las características histopatológicas que no hacen parte de los criterios de graduación actual de la OMS (presencia de borlas meningoteliales, cuerpos de Psammoma, células xantomizadas, inflamación crónica, fibrosis, atipia nuclear, pérdida de la cohesividad celular). El modelo definitivo de regresión logística observó que solo dos variables (atipia nuclear y pérdida de la cohesividad celular) se asocian con el grado tumoral. Específicamente, el riesgo de encontrar tumor grado-II/grado-III 76

en una muestra en donde se observa pérdida de la cohesividad de las células, con ausencia de patrón clásico en borlas, está aumentado 2.11 veces. Esta es una variable que históricamente ha sido difícil de evaluar, debido a que existen muchos factores que pueden causar confusión, como áreas celulares intercaladas con fibrosis, carácter sincitial e infiltrado inflamatorio (2.27). Cuando se observan campos de mediano poder (10 X) con áreas sin patrón en borlas, es decir en forma de láminas o sábanas, se recomienda analizar el detalle citológico (29). En estos casos es posible encontrar células con patrón “pseudorabdoide” que pierden la cohesión con las células tumorales vecinas. Este hallazgo, aunque por sí solo no es un criterio de graduación para la OMS, ha demostrado ser importante debido a la asociación con alto grado tumoral, como se describe en este estudio. En cuanto a la atipia nuclear, el riesgo de encontrar tumor grado-II/grado-III está aumentado 1.12 veces en una muestra con dicho hallazgo. Aunque generalmente la atipia nuclear en los meningiomas es considerada por los patólogos como un proceso de degeneración celular, más que un signo de anaplasia (18). Este es un parámetro morfológico que debe ser tenido en cuenta en la graduación histológica y que ya ha sido descrito por otros autores, como Backer-Grøndahl y Perry y Cols. Los cuales encontraron que el pleomorfismo nuclear y características indicativas de atipia están correlacionados con una menor sobrevida (2.18). Es necesario estandarizar los criterios que permiten definir la presencia o no de atipia nuclear, debido a que en estos momentos son subjetivos. Las otras características histológicas evaluadas en el modelo estadístico (presencia de borlas meningoteliales, cuerpos de Psammoma, células xantomizadas, inflamación crónica, fibrosis) no mostraron asociación con el grado histológico. Actualmente el estudio de la biología de neoplasias del sistema nervioso central es de importancia y el objetivo final es la identificación de la célula madre que inicia la tumorigénesis para lograr una mejor clasificación de estas y elaborar opciones terapéuticas dirigidas a blancos celulares específicos (33). En el

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caso de los meningiomas, los estudios clínicopatológicos dirigidos a evaluar variables histológicas que pronostiquen recurrencia son todavía necesarios, pues en la actualidad el análisis a través de biología molecular no ha podido determinar con exactitud las vías de señalización y eventos génicos involucrados en el comportamiento biológico y transformación maligna de estos tumores (34–36). En cualquiera de los dos escenarios (morfológico y molecular) es muy enriquecedor contar con los datos de seguimiento clínico de estos pacientes, ya que permiten realizar una aproximación pronóstica muy veraz, aplicada a la práctica clínica y con el objetivo de mejorar la sobrevida de los pacientes.

CONCLUSIÓN Se observó asociación del grado tumoral OMS con el hallazgo de atipia nuclear y

la pérdida del patrón arquitectural clásico (pérdida de la cohesión celular). Estas dos características no están actualmente incluidas en la graduación histológica de la OMS, y es posible que puedan ser empleadas como criterios de graduación de los meningiomas más agresivos. Aunque la clasificación y los criterios de graduación actuales de la OMS son válidos y su aplicación es recomendada, es importante desarrollar estudios que permitan descifrar el potencial papel de estas variables como factores pronósticos en la evolución clínica de este tipo de tumores. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DENGUE: UNA ENFERMEDAD PERSISTENTE TODO EL AÑO DENGUE: A PERSISTENT DISEASE IN ALL THE YEAR

Aray-Andrade María Mercedes1 Moscoso-Solórzano Grace Támara2 Aray-Andrade María Magdalena3 Correspondencia: araymercedes@gmail.com Recibido para evaluación: marzo – 15 – 2014. Aceptado para publicación: julio – 11- 2015.

RESUMEN Introducción: dengue, enfermedad viral endémica-epidémica, problema de salud pública internacional en términos de morbilidad y mortalidad, transmitida por el mosquito Aedes aegypti. Objetivo: confirmar la presencia de la enfermedad del dengue durante todo el año en una región costera del Ecuador. Metodología: estudio retrospectivo, observacional, de casos de dengue atendidos en el Hospital Liborio Panchana de la ciudad Santa Elena, Ecuador entre enero y noviembre de 2012. Resultados: en el 2012 se encontraron 29 pacientes cuyo diagnóstico inicial fue sospecha y posterior confirmación de dengue. 18 (62.1%) pertenecientes al sexo femenino y 11 (37.9%) al sexo masculino. La edad con más prevalencia de diagnóstico fue los 19 años con 13.8% (n=4), de los cuales, tres fueron mujeres y uno varón. Todos los pacientes eran de la Provincia de Santa Elena, en la costa ecuatoriana. El 82.8%(n= 24) son del Cantón de Santa Elena, 10.3% (n=3) del Cantón Libertad y el 6.9% (n=2) del Cantón Salinas. Un 75.86% (n=27) corresponden a enfermedad de dengue sin signos de alarma, un caso de dengue con signos de alarma y uno como dengue grave. No se presentaron fallecidos por esta patología. Se presentaron casos de dengue desde la semana epidemiológica número 4 [4 al 10 de marzo] a la semana número 43 [21 al 27 de octubre], el mayor porcentaje 44.8% (n=18) se presentaron en la semana número 36 [2 al 8 de septiembre]. Conclusión: el dengue ya no es una enfermedad estacional, se presenta durante todo el año, debido a que su transmisión es multifactorial. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):7984

Palabras clave

Dengue; Medicina tropical; Infecciones por flavivirus.

Química Farmacéutica. Diploma en Microbiología Avanzada. Docente Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Espíritu Santo. Ecuador MD. PhD. Coordinadora del área de Nefrología, Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, Coordinadora de Investigación de la Fundación Renal Álvarez Iñigo de Toledo, Filial Ecuador, Docente de Universidad Espíritu Santo-Ecuador. 3 Química Farmacéutica. Magíster en Nutrición y Dietética. Docente Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Espíritu Santo. Ecuador. 1 2

Dengue: una enfermedad persistente todo el año

SUMMARY Introduction: Dengue, a viral and endemic-epidemic disease. International public health problem in terms of morbidity and mortality, transmitted by the Aedes aegypti. Objective: To confirm the presence of the Dengue disease during all the year in a coast region of Ecuador. Methods: Retrospective and observational study of dengue cases who attended to the Hospital Liborio Panchana in Santa Elena, Ecuador since January to November in 2012. Results: In 2012, 29 patients with initial diagnosis of suspicious dengue were found, and it was confirmed afterwards. 18 (62.1%) were women and 11 (37.9%) were men. The most prevalent age for diagnosis was 19 years with 13.8% (n=4), of which, three were women and one man. All patients were from the province of Santa Elena, in the Ecuatorian Caribbean. 82.8%(n= 24) were from Cantón de Santa Elena, 10.3% (n=3) from Cantón de la Libertad and 6.9% (n=2) were from Cantón Salinas. 75.86% (n=27) had dengue without warning signs, one case of dengue with warning signs and one case had severe dengue. There were not deaths for this disease. Cases of dengue were presented since the epidemiological week number 4 [4-10 of March] to the week number 43 [21 to 27 in October], the higher percentage 44.8% (n=18) was presented in the week number 36 [2 to 8 of September]. Conclusion: The dengue already is not a seasonal disease and its presentation changes during all the year due to the transmission is multifactorial Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):79-84

KEYWORDS

Dengue; Tropical medicine; Flavivirus infections.

Introducción La enfermedad del dengue es un problema de salud pública internacional, entidad endémica en Asia Sudoriental, Pacífico Occidental, Mediterráneo Oriental, América y África, debido a la dimensión y frecuencia con que se presentan las epidemias y al crecimiento de casos con manifestaciones de dengue grave (1,2). El dengue es una enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles (2). El agente causal del dengue es un virus perteneciente al género flavivirus, familia Flaviridae, ARN monocatenario, no segmentado de polaridad positivo que presenta cuatro serotipos diferentes: DENV1, DENV2, DENV3, DENV4 (3,4) Durante el 2012 en el Ecuador circularon los serotipos DENV1, DENV2, y DENV4 (2,3,5,6). Transmitida por el mosquito Aedes aegypti, especie de las regiones tropicales y subtropicales, que pica solo en el día (2-7). Después del período de incubación, la enfermedad presenta tres fases: febril, crítica y de recuperación (2,4). La fase febril es de dos a 80

siete días y suele acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular (8). En la fase crítica, desciende la temperatura, aumenta la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles del hematocrito (9). Se presenta choque por la extravasación de plasma, hemorragias graves y compromiso serio de órganos. Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica, la cual no excede de las 48 a 72 horas, pasa a la fase de recuperación, que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al intravascular (8). La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2009, subdivide a la enfermedad en: [A] dengue con signos de alarma. [B] dengue sin signos de alarma. [C] dengue grave (2,8,10). Los pacientes con dengue sin signos de alarma presentan fiebre y dos o más de las siguientes manifestaciones: náuseas, vómitos, exantema, mialgias o artralgias, petequias o test positivo del torniquete con leucopenia. Cuando baja la fiebre, el paciente puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Aray-Andrade María Mercedes, Moscoso-Solórzano Grace Támara, Aray-Andrade María Magdalena

enfermedad o presentar deterioro clínico y manifestar signos de alarma (11). Los pacientes con dengue con signos de alarma presentan: dolor abdominal intenso y continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, letargia, irritabilidad, hepatomegalia mayor de dos centímetros y aumento del hematocrito con rápida caída de las plaquetas (2,8). Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios: [A] Choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas. [B] Sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes. [C] Compromiso grave de órganos: hígado, sistema nervioso central, corazón, entre otros (2,8). El Ministerio de Salud Pública del Ecuador notificó que hasta la semana epidemiológica Nº47 (18-24 de noviembre del 2012) oficialmente se informaron 16.544 afectados por dengue durante el año 2012, de los cuales el 1.8% (n=290) correspondieron a dengue grave. La tasa de incidencia acumulada fue del 2%. La tasa de letalidad por dengue grave acumulada del 7.9% (12). El objetivo del estudio es confirmar la presencia de la enfermedad del dengue durante todo el año en una región costera del Ecuador.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio retrospectivo observacional tomando información de la base de datos de pacientes con diagnóstico de dengue durante el año 2012, en el departamento de estadística del Hospital General Liborio Panchana de la ciudad de Santa Elena, Ecuador, institución asistencial que recibe pacientes de estratos socioeconómicos bajos. Los parámetros que se evaluaron fueron edad, sexo, procedencia, síntoma clínico al ingreso hospitalario y resultados de análisis de laboratorio y estudios clínicos. La muestra fueron 29 pacientes con diagnóstico confirmados de dengue de un total de 226 casos sospechosos que fueron atendidos en el Hospital en los meses de enero

a noviembre del año 2012. Se consideraron los siguientes aspectos demográficos: edad, sexo, procedencia y aspectos clínicos. Los datos fueron analizados en el software SSPS versión 21. Se utilizaron tablas de contingencias y análisis de dos variables.

RESULTADOS En el 2012 se encontraron 29 pacientes en el Hospital General Liborio Panchana cuyo diagnóstico inicial sospechoso de dengue fue confirmado. 18 (62.1%) pertenecían al sexo femenino y 11 (37.9%) al masculino. La edad en que más frecuentemente se presentaron manifestaciones que llevaron al diagnóstico fue los 19 años (13.8%) (Tabla N°1). TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO N=29 Promedio de edad, años 37 (4 – 70) (rango) Rango de edad con mayor 10 a 14 (27.6) frecuencia (%) Relación de femenino/ 1.6 masculino Procedencia CantLCantón Libertad, n (%) Cantón Salinas, n (%)

3 (10.3) 2 (6.9)

Cantón Santa Elena, n (%)

24 (82.8)

En la Tabla Nº 2 se detalla las procedencias por parroquias rurales y urbanas. En la Tabla N°3 la distribución por meses calendarios, siendo el 55% durante septiembre. TABLA Nº 2. DISTRIBUCCIÓN PACIENTES POR ZONAS URBANA Y RURAL Relación casos rurales/urbanos

1.4

PROCEDENCIA, PACIENTES n (%) Cantón Libertad Cantón Salinas Cantón Santa Elena

Rurales

0 (0)

Urbanos

3 (100)

Rurales

2 (100)

Urbanos

0 (0)

Rurales

15 (62)

Urbanos

9 (38)

Dengue: una enfermedad persistente todo el año

TABLA Nº 3. DISTRIBUCCIÓN PACIENTES POR MESES Y ZONAS TOTAL MES URBANOS n RURAL n n (%) Marzo

2 (6.9)

Abril

1 (3.4)

Junio

1 (3.4)

Julio

2 (6.9)

Agosto

3 (10.3)

Septiembre

16 (55.2)

Octubre

4 (13.8)

Total n (%)

12 (41.4)

17 (58.6) 29 (100)

El 75.86% (n=27) corresponden a enfermedad de dengue sin signos de alarma, 22 de ellos de pacientes del cantón de Santa Elena, presentándose el mayor número (n=15) en el mes de ellos, en septiembre. Durante el período del estudio se presentó un caso con signos de alarma en la semana número 40 [30 de septiembre a 6 octubre del 2012] y uno de dengue grave en la semana número 36 [2 al 8 de septiembre del 2012]. En la figura Nº1 se presentan los casos de dengue distribuidos por semanas epidemiológica desde la semana número 4 [4 al 10 de marzo] a la semana número 43 [21 al 27 de octubre] del 2012. En la semana epidemiológica número 36 [2 al 8 de septiembre 2012] se presentan 13 casos (44.8%)

Se observaron casos en todos los meses del año 2012 que fueron valorados, pareciera que la presencia o ausencia de lluvias o las estaciones climáticas, no fuese factores importantes en la presentación del dengue.

Discusión Factores sociales, económicos, ambientales y culturales influyen en la presencia del dengue en diferentes países (13-16) y en Ecuador, esos factores determinan que esté presente durante todo el año, haciendo que la población de 8´220.000 habitantes esté en riesgo de presentar la enfermedad (17). La reproducción del vector encuentra buenas condiciones ambientales en el 70% del territorio Ecuatoriano (18,19). El dengue es una enfermedad que se presenta durante todo el año (20). En el Ecuador se registraron casos desde la primera semana epidemiológica hasta la 47 [18 al 24 de noviembre]. El total acumulado fue 16.544 de los cuales 1065 (6.47%) fueron de la provincia de Santa Elena (17). Contrario a lo esperado, con respecto a lo ocurrido de manera global en el Ecuador, existe un mayor número de casos de dengue en la semana 36 en el Hospital Liborio Panchana, durante la estación seca, lo que pone de manifiesto la importancia de continuar con las campañas de prevención durante todo el año, en especial en la zona rural donde se presentaron en mayor porcentaje.

Semana epidemiológica

12,5

Frecuencia

10,0

7,5

5,0

2,5

0,0

Semana epidemiológica

Figura n° 1. Número de casos de dengue por semana epidemiológica

En países de la región también se presenta el dengue durante todo el año, en Perú durante el 2012 se presentaron 29.964 casos, siendo las semanas epidemiológicas, las número 45 y 47, donde se presentan los mayores picos de 1135 y 2115 respectivamente y la población más afectada es la del rango 15 a 19 años (21). En Colombia se notificaron 53.141 casos de dengue hasta la semana epidemiológica número 51 durante el 2012 y la población con mayor susceptibilidad y riesgo de complicaciones es la menor de 14 años con 46% de casos (22). En Venezuela el total de casos hasta la semana epidemiológica número 52 del 2012 fue 49.044 (23).

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En Ecuador se desplegó una masiva campaña de prevención que incluyó entre otros: comunicación a nivel nacional de mensajes televisivos y radial, capacitación a los profesionales de salud, mingas sanitarias para la eliminación de criaderos del Aedes aegypti (17), a pesar de los esfuerzos de control de vectores, el dengue es un problema creciente de salud pública en el Ecuador y en todo el trópico y subtrópico, debido a que existe una importante interrelación entre la dinámica de la corriente del fenómeno niño, el clima local, la densidad de vectores, el número de serotipos circulante de virus y la variabilidad interanual en la transmisión de la fiebre del dengue en el sur de la costa de Ecuador (24).

bién los patrones culturales y tradicionales como la existencia de floreros con agua en los cementerios (25).

Adicional a esto, factores del orden social como falta de participación comunitaria, resistencia del vector a los plaguicidas, inadecuadas condiciones técnicas de roseado (fumigación) tanto intra y extra-domiciliar (1), se suman a las deficiencias a la accesibilidad de los servicios básicos como agua y desagüe, que provocan el almacenamiento de agua en recipientes sin tapa (25,12). Tam-

AgradecimientoS: al Hospital Liborio Panchana del cantón de Santa Elena. Provincia de Santa Elena, Ecuador.

Conclusión El dengue ya no es una enfermedad estacional, se presenta de manera variada durante todo el año, debido a que su transmisión es multifactorial, no es solo determinada por el clima, sino que influyen otros factores que permiten la propagación de los vectores, por eso es importante que continúen los esfuerzos no solo de las autoridades sanitarias sino de la comunidad en general para lograr el control eficaz de esta enfermedad.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. Financiación: Universidad Espíritu Santo. Ecuador.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFIAS 1.

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Dengue: una enfermedad persistente todo el año

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES QUE PRESENTAN PORTACIÓN NASAL DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WHO ARE NASAL CARRIER OF METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Silva-Lamus Helen Carolina1 Milanés-Pérez Rosa Isabel2 Álvarez-Coneo Álvaro3 Arzuza-Navarro Octavio4 Correspondencia: felencsl@hotmail.com Recibido para evaluación: febrero – 6 – 2015. Aceptado para publicación: mayo - 9- 2015.

RESUMEN Introducción: la portación nasal de S. aureus es considerada un riesgo tanto para infecciones nosocomiales como comunitarias. El comportamiento creciente de las infecciones causadas por cepas de Staphylococcus aureus meticilino resistentes (SAMR) en individuos con poca o ninguna exposición a factores de riesgo conocidos indica una variabilidad en el comportamiento microbiológico y epidemiológico de estas cepas. Objetivos: describir características sociodemográficas y clínicas de los pacientes adultos ambulatorios que asisten a consulta de otorrinolaringología que presentan enfermedad nasal y portadores nasales de S. aureus/SAMR. Establecer los patrones de susceptibilidad a antibióticos de las cepas de S aureus aisladas. Material y métodos: estudio observacional, descriptivo, prospectivo en 226 pacientes que consultaron por afecciones nasales a la consulta externa sección de otorrinolaringología del Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, entre agosto de 2012 a agosto de 2013. Realización de encuesta, toma de muestra mediante hisopado nasal, revisión de historia clínica, incubación e identificación bacteriana de las muestras nasales. Resultados: se tamizaron 226 pacientes, 19 pacientes (8.4%) presentaban S. aureus y de estos, el 63.2% fueron meticilino-sensibles (SAMS) y 36.8% fueron documentados resistentes a la meticilina (SAMR), la mediana de edad en los pacientes con S. aureus fue de 41 años (RI= 26 – 54). La proporción de pacientes del sexo femenino fue de 68.4%. De los aislamientos con SAMR solamente el 28.6% provenían de la ciudad de Cartagena. La rinitis alérgica seguida de hipertrofia de cornetes fueron las condiciones otorrinolaringológicas más frecuentes en estos pacientes. Ninguna comparación

Médico. Estudiante de Postgrado. Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Otorrinolaringología. Docente Departamento de Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Magíster en Microbiología. Docente Departamento Ciencias Básicas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 4 Químico Farmacéutico. Docente de Química y Farmacia. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 2

Características epidemiológicas de pacientes que presentan portación nasal de staphylococcus aureus meticilino resistente fue significativa entre los SAMS y SAMR. Los patrones de susceptibilidad antibiótica documentaron que las cepas de S. aureus fueron sensibles a linezolid, gentamicina, rifampicina, vancomicina y cloranfenicol. 94,7% sensible a levofloxacina y tetraciclina, 89.4% a ciprofloxacina y 73.6% a clindamicina. La sensibilidad intermedia fue demostrada en el 52.6% para eritromicina, 21% para cefalotina, 10.5% para clindamicina y 5.2% para ciprofloxacina y tetraciclina. Finalmente, la resistencia antibiótica tuvo su mayor porcentaje en la penicilina con un 84.2%, seguido de 78.9% para ampicilina, 52.6% cefalotina, 36.8% para oxacilina y 5.2% para levofloxacina, eritromicina y ciprofloxacina. El disco de cefoxitin fue utilizado para la predicción de resistencia a meticilina mediada por el gen mecA con una positividad en 36.8% (7 pacientes). Conclusiones: 7 (3.1%) de los 226 pacientes adultos que fueron tamizados presentaron aislamiento nasal por SAMR. Este es el primer reporte de colonización por aislamientos de SAMR en pacientes ambulatorios de la consulta de otorrinolaringología de un hospital de tercer nivel en Cartagena, Colombia. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):85-95

PALABRAS CLAVE

Staphylococcus aureus; Mucosa nasal; Infecciones bacterianas.

SUMMARY Introduction: to be nasal carrier of S. Aureus is considered a risk for nosocomial and community infections. The increasing behavior of the infections caused by strains of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) in individuals with low or not one exposition to known risk factors indicate a variability in the microbiological and epidemiological behavior of these strains. Objectives: to describe sociodemographic and clinical characteristics of the adult outpatients, who attend to the otolaryngology consultation and present nasal disease and are nasal carriers of S. Aureus/MRSA. To establish the susceptibility patterns to antibiotics of the strains of isolated S aureus. Methods: Observational, descriptive and prospective study carried out in 226 patients who consulted for nasal alterations to the medical consultation of otolaryngology in the Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, since August 2012 to August 2013. A survey was done, just like samples by means of nasal swabs were taken and review of the clinical record and incubation and bacterial identification of nasal samples were carried out. Results: 226 patients were weighed up, 19 patients (8.4%) presented S. aureus and of these, 63.2% were methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) and 36.8% were documented as MRSA. The median of age in the patients with S. aureus was 41 years (IR= 26 – 54). The proportion of patients belonging to the female gender was 68.4%. Of the isolations with MRSA only the 28.6% came from Cartagena. The allergic rhinitis followed of turbinates hypertrophy were the most frequent Otolaryngologic conditions in these patients. No comparison was significant between the MRSS and MRSA. The antibiotic susceptibility patterns informed that strains of S. aureus were sensible to Linezolid, Gentamicin, Rifampicin, Vancomycin and Chloramphenicol. 94,7% were sensible to Levofloxacin and Tetracycline, 89.4% were sensible to Ciprofloxacin and 73.6% to Clindamycin. The intermediate susceptibility was demonstrated in the 52.6% for Erythromycin, 21% for Cefalotin, 10.5% for Clindamycin and 5.2% for Ciprofloxacin and Tetracycline. Finally, the antibiotic resistance had its higher percentage in the Penicillin with 84.2%, followed by 78.9% for Ampicillin, 52.6% Cefalotin, 36.8% for Oxacillin and 5.2% for Levofloxacin, Erythromycin and Ciprofloxacin. The Cefoxitin disk was used for the prediction of resistance to methicillin mediated by the mecA gene with positive results in 36.8% (7 patients). Conclusions: 7 (3.1%) of the 226 adult patients that were weighed up presented nasal isolation by SARM. This is the first report of colonization by MRSA isolations in outpatients of the otolaryngology consultation in a third level hospital in Cartagena, Colombia. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):85-95

KEYWORDS

Staphylococcus aureus; Nasal mucosa; Bacterial Infections.

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Silva-Lamus Helen Carolina, Milanés-Pérez Rosa Isabel, Álvarez-Coneo Álvaro, Arzuza-Navarro Octavio

INTRODUCCION La detección de Staphylococcus en humanos es extremamente variable desde comensales hasta patógenos de infecciones fatales. Se considera que el humano es un reservorio natural de esta bacteria (1-3). El S. aureus es un microorganismo de gran importancia clínica, en especial por la aparición de cepas resistentes a meticilina (SAMR). Considerados los principales patógenos bacterianos resistentes a antibióticos asociados a infecciones nosocomiales y adquiridas en la comunidad (4,5). La colonización nasal por esta bacteria, aumenta el riesgo de una infección invasiva y transmisión del patógeno a otras personas (6,7). Su patogenicidad se refleja en las altas tasas de morbimortalidad, aumento de la estancia hospitalaria y costos, tornándola un problema de salud pública. (8). SAMR actualmente no es considerado como un patógeno puramente nosocomial debido a informes de SARM adquirido en comunidad (SAMR–AC) en pacientes sin factores de riesgo identificable (9). En la literatura, la prevalencia de portadores nasales de S. aureus en la población general es cercana al 37% con un rango entre el 19 y el 55%; y de SAMR a nivel hospitalario de un 0.35% a 24% (10). El identificar aislamientos de bacterias a nivel de especies, es de gran importancia en la microbiología clínica para obtener información en la diversidad y significado de cada especie en la infección en humanos. En el caso del S. aureus, su resistencia se debe a una expresión del gen Mec A, el cual media la proteína de ligadura a la penicilina 2 a una traspeptidasa con baja afinidad por los betalactámicos (11). Existen estudios nacionales y mundiales en torno a la presencia de SAMR a nivel intrahospitalario; no obstante el estudio de portadores SAMR en la comunidad, sigue siendo motivo de estudio, existiendo poca información al respecto (12), lo que motivó a realizar esta investigación en pacientes de la consulta externa con enfermedad nasal ambulatorios que asistieron al Hospital Universitario del Caribe con el objetivo de describir las características sociodemográficas y clíni-

cas de los pacientes con aislamientos para S. aureus/ SAMR, además de establecer los patrones de susceptibilidad a antibióticos de las cepas de S aureus aisladas.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo en 226 pacientes que consultaron por afecciones nasales a la consulta externa sección de otorrinolaringología del Hospital Universitario del Caribe (HUC), Cartagena, Colombia, entre agosto de 2012 y agosto de 2013. La población objeto del estudio la conformaron pacientes mayores de 18 años, de estratos socioeconómicos 1, 2 y 3 y provenientes de áreas urbanas y rurales del departamento de Bolívar. La muestra fue estimada teniendo en cuenta una prevalencia de lesiones nasales del 50% (archivo del HUC), una confiabilidad del 95% y un error del estudio del 7%. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con diagnóstico clínico de enfermedades nasales: rinitis alérgica, rinosinusitis crónica, hipertrofia de cornetes, desviación septal, poliposis nasal, nariz fisurada, epistaxis, que firmaron consentimiento informado antes de la toma de la muestra. No se incluyeron pacientes que presentaron las siguientes enfermedades: Fibrosis quística, diagnosticada por la obtención de resultados positivos en una prueba del sudor o por los alelos del ADN. Inmunodeficiencia grave (congénita o adquirida). Problemas mucociliares congénitos (dicinesia ciliar primaria). Micetomas no invasivos y micosis invasivas. Enfermedades vasculíticas y granulomatosas sistémicas. Adicción a la cocaína. Neoplasias. Previo a la toma de la muestra, los pacientes completaron una encuesta escrita donde se indagó sobre edad, sexo, actividad laboral, lugar de residencia, antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus, asma, cáncer, inmunosupresión por VIH, alergia detectada por pruebas cutáneas, intolerancia a la aspirina, hospitalización en los últimos dos meses por más de 24 horas, antecedentes familiares, uso de corticoides intranasales o antihistamínicos en los últimos tres meses, uso de antibióticos en las últimas 6 semanas, 87

Características epidemiológicas de pacientes que presentan portación nasal de staphylococcus aureus meticilino resistente

enfermedades previas, síntomas nasales que presentaban y severidad de los mismos con la Escala Visual Análoga (EVA) (13), además de presencia de criterios de exclusión. Para la determinación de la colonización nasal por SAMR se obtuvieron muestras nasales de cada sujeto utilizando hisopos de algodón estériles. (14-17). El procedimiento del hisopado consistió en la rotación de un hisopo dentro de cada fosa nasal tres veces en sentido de las manecillas del reloj y tres veces en sentido contrario. El primer hisopado fue usado en el extendido en una lámina portaobjetos para su tinción Gram. El segundo hisopado (tomado de la otra fosa nasal) fue colocado en medio de transporte de Stuart (OXOID). Las muestras fueron llevadas en biotransportador (Fisher) en menos de 4 horas, al Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los aislamientos de las colonias que se desarrollaron en el medio agar sangre y agar manitol salado, con morfología microscópica de cocos gram positivos a la tinción gram, se les realizó las pruebas de catalasa y coagulasa en tubo (BBL, Coagulase plasma Rabbit, Becton, EEUU), los cultivos positivos fueron catalogados como Staphylococcus aureus. La determinación de sensibilidad antibiótica se realizó por difusión por disco de Kirby Bauer, según los estándares del NCCLS. Los antibióticos evaluados fueron: ciprofloxacina, clindamicina, ampicilina, levofloxacina, cefalotina, linezolid, eritromicina, oxacilina, vancomicina, tetraciclina, penicilina, gentamicina, rifampicina, cloranfenicol. (BBL, EEUU). Para todos los procedimientos microbiológicos se utilizaron las cepas de referencia S. aureus ATCC 29213 (sensible a meticilina) y S. aureus ATCC 43300 (resistente a meticilina) como control de calidad. A los aislamientos de SAMR confirmados se les realizó prueba de tamizaje de difusión por disco para la predicción de resistencia a meticilina mediada por el gen mecA. Se usó disco de cefoxitin (30μg), considerando que un halo de 19 mm o menos indicaba un aislamiento con resistencia a la meticilina mediada por el gen mecA. Todo el procesa88

miento de las muestras fue realizado por el Laboratorio de Microbiología de la Universidad de Cartagena. Los datos se obtuvieron de fuentes primarias: utilizando la encuesta a los pacientes, la historia clínica suministrada por la oficina de archivo del Hospital Universitario del Caribe y la información suministrada por el laboratorio de microbiología de la Universidad de Cartagena (resultado de cultivos y antibiogramas).El análisis estadístico consistió en el cálculo de proporciones y medidas de resumen para variables cuantitativas y cualitativas, empleando el programa SPSS 13.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).

RESULTADOS En el periodo de estudio se identificaron 226 pacientes que consultaron al servicio de otorrinolaringología del HUC que cumplieron con los criterios de selección. En 35 pacientes (15.5%) fueron detectadas muestras nasales positivas para género Staphylococcus y de estas tipificaron como Staphylococcus aureus en 19 pacientes (8,4%). De los 19 pacientes confirmados con S. aureus en fosas nasales, el examen de sensibilidad antibiótica realizado mostró 12 pacientes (63,2%) con Staphylococcus aureus meticilino-sensibles (SAMS) y 7 pacientes (36,8%) con Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR). En la Tabla N° 1 se aprecian los resultados de sensibilidad del antibiograma en los 19 casos confirmados para S. aureus. La mediana de edad fue de 41 años (RI= 26 – 54). La proporción de pacientes del sexo femenino fue de 68.4%. 73.7% mestizos. La ocupación más frecuente fue ama de casa en 57.9% y 52.6% de los pacientes procedía de Cartagena. Con respecto a los antecedentes de los pacientes se encontró familiares el cáncer y el asma con 1 caso cada uno (5.3%); como antecedentes personales los cuatro más frecuentes fueron: tabaquismo 21.5%, alergias documentadas por prueba cutánea en 15.8%, diabetes mellitus 10.5% y asma 5.3%.

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Silva-Lamus Helen Carolina, Milanés-Pérez Rosa Isabel, Álvarez-Coneo Álvaro, Arzuza-Navarro Octavio

El antecedente de uso de antibióticos en las últimas seis semanas se presentó en el 21.0% de los sujetos y los más usados fueron amoxicilina, eritromicina y cefradina con 5.3% cada uno. El uso previo de antihistamínicos (loratadina/cetirizina) e inhaladores nasales (mometasona o beclometasona) se observó en el 31.6% y 21.0% respectivamente.

TABLA Nº 1. PERFILES DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA DE S. AUREUS AISLADOS EN FOSAS NASALES (N=19) SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE ANTIBIÓTICO N% N% N% Ciprofloxacina 17(89.4) 1(5.2) 1(5.2)

Los principales síntomas fueron obstrucción nasal con 47.4 %, rinorrea 10.5%, estornudos, dolor facial y cacosmia con 5.3% cada uno. La severidad de la molestia nasal evaluada por la escala visual análoga fue clasificada como leve en 10.5%, moderada 47.4% y severa 26.3%. Al examen otorrinolaringológico se encontró hipertrofia de cornetes en 63.2%, seguido por secreción de fosa nasal y desvío septal con 36.8% cada uno, escurrimiento posterior 15.8% y pólipos nasales en 10.5%.

Cefoxitin

Las patologías nasales principales fueron rinitis alérgica e hipertrofia de cornetes con 42.1% cada una, desviación septal 31.6%, rinosinusitis crónica, pólipos nasales y nariz fisurada 10.5% cada uno y finalmente telangiectasias septales con 5.3%. El sitio de toma de muestra para el análisis microbiológico fueron las fosas nasales en el 100% de los casos. Al comparar los hallazgos del examen ORL y la patología nasal por perfil de susceptibilidad antibiótica no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Los hallazgos endoscópicos fueron descritos en 21.0% de los pacientes, encontrándose como el más frecuente la hipertrofia de cornetes 15.8%, seguido de la desviación septal 13.3%, rinosinusitis crónica e hiperemia de la mucosa nasal con 5.3% cada uno. El 36.8% de los pacientes presentaba hallazgos tomográficos con una mediana de puntuación de Lund Mackay de 3 con RI entre 1.5 y 9. Las carac-

Linezolid Penicilina

19(100)

3(15.7)

16(84.2)

Clindamicina

14(73.6)

2(10.5)

3(15.7)

Eritromicina

8(42.1)

10(52.6)

1(5.2)

12(63.1)

7(36.8)

Ampicilina

4(21.0)

15(78.9)

Oxacilina

12(63.1)

7(36.8)

Gentamicina

19(100)

Rifampicina

19(100)

Vancomicina

19(100)

Levofloxacina

18(94.7)

1(5.2)

Cefalotina

4(21.0)

10(52.6)

Tetraciclina

18(94.7)

1(5.2)

Cloranfenicol

19(100)

TABLA Nº 2. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS, ANTECEDENTES Y HALLAZGOS CLÍNICOS n=19 % Edad Me [RI] Femenino Masculino

41 [26 – 54] 13

68.4

31.6

73.7

Etnia blanca

15.8

Etnia afrodescendiente

5.3

Otra etnia

5.3

Ama de casa

57.9

Comerciante

31.6

Independiente

10.5

Etnia mestiza

Procedencia Cartagena

52.6

Antecedente de tabaquismo

21.5

Antecedente de asma

5.3

15.8

10.5

5.3

21.0

5.3

Alergias documentadas por prueba cutánea Diabetes mellitus Antecedente familiar asma Antecedente familiar de cáncer Uso de antibióticos en las última seis semanas Amoxicilina Eritromicina

Características epidemiológicas de pacientes que presentan portación nasal de staphylococcus aureus meticilino resistente

terísticas demográficas, antecedentes y síntomas de los pacientes se presentan en la Tabla Nº 2. Al comparar estas características por grupos sensibles y resistentes no se observaron diferencias estadísticamente significativas (Tabla Nº 3). Los hallazgos para pacientes con portación de SAMR fueron: mayor frecuencia en sexo femenino, raza mestiza y de ocupación amas de casa. Solo el 28.6% provenían de la ciudad de Cartagena, 14.3% tenía documentación previa a alergia con pruebas cutáneas positivas, 28.6% presentaban antecedente de uso previo de antibióticos en las seis semanas previas a la toma de la muestra nasal, y un porcentaje igual tenía uso de corticoide nasal en los últimos tres meses, Además, 42.9% se encontraba en manejo con antihistamínicos. Dentro de los hallazgos clínicos, el síntoma más frecuente fue la obstrucción nasal; severidad de los síntomas nasales moderada en el 57.1% de los casos; la hipertrofia de cornetes fue el hallazgo más común al examen otorrinolaringológico inicial y el diagnóstico clínico más frecuente rinitis alérgica seguida de hipertrofia de cornetes. La desviación septal, pólipos nasales y nariz fisurada se encontraron en un 14.3 respectivamente. Solamente 14.3% de los pacientes colonizados por SAMR tenía en su historia clínica hallazgos endoscópicos los cuales mostraron desviación septal e hipertrofia de cornetes. El 28.6% le fueron documentados hallazgos tomográficos: con una mediana de 2 para la puntuación de Lund Mackay.

DISCUSIÓN A nivel nacional, se han realizado múltiples estudios de portadores de SAMR en poblaciones específicas: estudios de portadores SAMR en pacientes de unidades de cuidados intensivos, en contactos de pacientes con enfermedad diseminada y per90

TABLA Nº 2. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS, ANTECEDENTES Y HALLAZGOS CLÍNICOS n=19 % Cefradina Uso de antihistamínico y/o corticoide nasal en los últimos tres meses Loratadina/cetirizina Mometasona/beclometasona

5.3

52.6

31.6

21.0

Síntomas nasales

Obstrucción nasal

84.2 47.4

Rinorrea

10.5

Estornudos frecuentes

5.3

Dolor facial

5.3

Cacosmia

5.3

Síntomas nasales leves

10.5

Síntomas nasales moderados

47.4

Síntomas nasales severos

26.3

Ningún síntoma

15.8

63.2

Secreción fosa nasal

36.8

Desvio septal

36.8

Escurrimiento posterior

15.8

Pólipos nasales

10.5

Rinitis alérgica

42.1

Hipertrofia de cornetes

42.1

Desviación septal

31.6

Rinosinusitis crónica

10.5

Pólipos nasales

10.5

Nariz fisurada

10.5

Telangiectasias septales

5.3

Hipertrofia de cornetes

Susceptibilidad antibiótico sensible Susceptibilidad antibiótica resistente Sin hallazgos endoscópicos

12 7

63.2 36.8

79.0

Hallazgos endoscópicos

21.0

Desviación septal

10.5

Hipertrofia de cornetes

15.8

Rinosinusitis crónica

5.3

Hiperemia mucosa nasal

5.3

63.2

36.8

Sin hallazgos tomográficos Hallazgos tomográficos Puntuación Lund Mackay Me [RI]

3 [1,5 - 9]

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Silva-Lamus Helen Carolina, Milanés-Pérez Rosa Isabel, Álvarez-Coneo Álvaro, Arzuza-Navarro Octavio

TABLA Nº 3. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS. ANTECEDENTES Y HALLAZGOS, SEGÚN RESULTADOS S. AUREUS METICILINO-SENSIBLE (SAMS) Y METICILINO-RESISTENTE (SAMR) SAMS SAMR n=12 n=7 Valor p n (%) n (%) Sexo femenino 8 (66.7) 5 (71.4) 0.7649 Raza mestiza

8 (75.0)

5 (71.4)

0.7128

Ocupación ama de casa

7 (58.3)

4 (57.1)

0.6668

Procedencia Cartagena

8 (66.7)

2 (28.6)

0.2592

Antecedentes de tabaquismo

4 (33.3)

0 (0.0)

0.2566

Antecedente de diabetes mellitus

2 (16.7)

0 (0.0)

0.7121

1 (8.3)

0 (0.0)

0.7765

2 (16.7)

1 (14.3)

0.6077

1 (8.3)

0 (0.0)

0.7765

Antecedente de asma Alergias documentada por prueba cutánea Antecedentes familiares asma Antecedentes familiares de cáncer Uso de antibióticos en las última seis semanas

1 (8.3)

0 (0.0)

0.7765

2 (16.7)

2 (28.6)

0.9757

Uso de amoxicilina

0 (0.0)

1 (14.3)

0.7784

Uso de eritromicina

0 (0.0)

1 (14.3)

0.7784

Uso de cefradina

1 (8.3)

0 (0.0)

0.7765

Loratadina/cetirizina

3 (25.9)

3 (42.9)

0.7978

Mometasona/beclometasona

2 (16.7)

2 (28.6)

0.9757

Síntomas nasales

9 (75.0)

7 (100.0)

0.4299

Rinorrea

2 (16.7)

0 (0.0)

0.7121

0 (0.0)

1 (14.3)

0.7784

5 (41.7)

4(57.2)

0.8599

Estornudo Obstrucción nasal Dolor facial

1 (8.3)

0 (0.0)

0.7765

Cacosmia

0 (0.0)

1 (14.3)

0.7784

1 (8.3)

1 (14.3)

0.7158

Síntomas nasales moderado

Síntomas nasales leve

5 (41.7)

4 (57.1)

0.8632

Síntomas nasales severa

3 (25.0)

2 (28.6)

0.7128

Ninguna

3 (25.0)

0 (0.0)

0.4299

Desvió septal

6 (50.7)

1 (14.3)

0.2753

Secreción fosa nasal

5 (41.7)

2 (28.6)

0.9378

1 (8.3)

1 (14.3)

0.7158

Pólipos nasales Escurrimiento posterior

1 (8.3)

2 (28.6)

0.6041

Hipertrofia de cornetes

8 (66.7)

4 (57.1)

0.9406

1 (8.3)

0 (0.0)

0.7765

Rinitis alérgica

Telangiectasias septales

3 (25.0)

5 (71.4)

0.1351

Rinosinusitis crónica

2 (16.7)

0 (0.0)

0.0586

1 (8.3)

1 (14.3)

0.7158

3 (25.0)

1 (14.3)

0.9749

Nariz fisurada Hallazgos endoscópicos

1 (8.3)

0 (0.0)

0.7765

Hallazgos Tomográficos

Cornete medio paradójico

5 (41.7)

2 (28.6)

0.9378

Puntuación Lund Mackay

4 [3 - 9]

2 [1 -2]

0.4386

Características epidemiológicas de pacientes que presentan portación nasal de staphylococcus aureus meticilino resistente

sonal que labora en unidades de cuidados intensivos (18-21). En Cartagena, Castro et al, en 2008, evaluaron niños escolares sanos, encontrando 9% de portadores nasales SAMR (22). Velázquez et al, en Medellín evaluaron pacientes con VIH sin encontrar relación estadísticamente significativa entre el estado de portador, el estado inmunológico y la terapia antimicrobiana (24). En Montería, evaluaron portadores de SAMR en individuos sanos (25). Sin embargo, hasta el momento, no se habían realizado estudios en Cartagena, que incluyeran población adulta, proveniente de la consulta externa y con patología nasosinusal. Dentro de las limitaciones del estudio se debe considerar que es una muestra poco representativa, realizada sólo en una institución de salud. La prevalencia de portación de S.aureus en los pacientes que asistieron al HUC con enfermedades nasales fue del 8.4% (19 pacientes) De estos aislamientos, el 63.2 % fue documentado como SAMS y el 36.8% como SAMR. En la literatura, se encuentran proporciones similares: en Estados Unidos de América, Japón, algunas regiones de Europa y de Latinoamérica, hasta un 40% de los aislamientos por S. aureus son resistentes a meticilina. En los Estados Unidos, la mayor parte de los aislamientos de SAMR son adquiridos en la comunidad, mientras que en Latinoamérica esta proporción varía de 20 a 70%. (26). El 28.6% de los pacientes con aislamiento de SAMR provenían de la ciudad de Cartagena, indicando que la mayoría se encuentran en otros municipios, lo que alerta sobre el riesgo de diseminación de estas cepas y el aumento del riesgo de infecciones por estos aislamientos. Cabe recordar que la portación nasal de S. aureus es una importante fuente de transmisión sanguínea, infección de sitio quirúrgico, etc.(27-29); lo anterior lleva a pensar en la necesidad de ampliar la tamización a otros servicios, otras áreas de la salud, otros municipios e incluso, a los familiares del paciente que tengan contacto permanente para tener identificados dichos focos de portadores nasales y generar estrategias de prevención y manejo. Los antecedentes de tabaquismo, alergias documentadas por prueba cutánea, diabetes 92

mellitus y asma, fueron los más frecuentemente observados entre los pacientes con S. Aureus, los pacientes con SAMR no presentaron estos diagnósticos . En general, se sugieren factores de riesgo que seleccionan y condicionan la colonización por SAMR como: hospitalizaciones prolongadas, intervenciones quirúrgicas, permanencia en unidades de cuidados intensivos, uso irracional de antibióticos, realización de deportes de contacto, asistencia a guarderías, infecciones previas por SAMR y proximidad al personal médico u otros pacientes con SAMR, (3033). Es importante señalar que durante los últimos años se ha hecho cada vez más frecuente el reporte de infecciones provocadas por SAMR en la comunidad, en individuos con poca o ninguna exposición a los factores de riesgo reconocidos como predisponentes para la colonización por este patógeno (3436), lo que indica una variabilidad en el comportamiento microbiológico y epidemiológico de estas cepas (37) En la década de los 60s, ya se conocía de la existencia de cepas de SARM, después de la introducción de penicilinas resistentes a β-lactamasas. La resistencia a meticilina confiere resistencia a todas las penicilinas resistentes a la penicilinasa y cefalosporinas; además, generalmente hay resistencia a otras familias de antibióticos: macrólidos, lincosamidas e incluso quinolonas (38). Un resultado muy importante ha sido identificar los aislamientos de S. aureus sensibles y resistentes a la meticilina, De los 19 pacientes, el 100% de las cepas de S. aureus fueron sensibles a linezolid, gentamicina, rifampicina, vancomicina y cloranfenicol. 94.7% fueron sensibles a levofloxacina y tetraciclina, 89.4% a ciprofloxacina y 73.6% a clindamicina. La sensibilidad intermedia fue demostrada en el 52,6% para eritromicina, 21% para cefalotina, 10.5% para clindamicina y 5.2% para ciprofloxacina y tetraciclina. Finalmente, la resistencia antibiótica tuvo su mayor porcentaje en la penicilina con un 84.2%, seguido de 78.9% para ampicilina, 52.6% cefalotina, 36.8% para oxacilina y 5.2% para levofloxacina, eritromicina y ciprofloxacina. El cefoxitin fue utilizado para la predicción de resistencia a meticilina mediada por el gen mecA con una positividad en 36.8% (7 pacientes). Un mismo paciente presentó sistencia a las quinolonassin embar-

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go, no hay información concluyente aportada por el paciente o por los datos tomados de la historia clínica que soporten dicho hallazgo. Igualmente, un paciente evidencio resistencia a la eritromicina, manifestando, antecedente de uso de dicho antibiótico en las seis semanas previas a la toma de la muestra nasal. El uso previo de antihistamínicos (loratadina/ cetirizina) e inhaladores nasales (mometasona o beclometasona) se observó en el 31.6% de los aislamientos de SAMS y 21.0% de SAMR. Autores como Baysoy et al, han encontrado que la portación nasal de S. aureus no incrementa en pacientes con rinitis alérgica que usan un corticoide nasal específico (39), pero si hay que considerar que un portador nasal de esta bacteria, con rinitis alérgica sintomática, que no esté recibiendo tratamiento antihistamínico, diseminará de manera fácil el microorganismo en el ambiente. También se ha considerado que niveles elevados de IgE local durante períodos prolongados de tiempo podrían estar asociados con la formación de SAMR en el tracto respiratorio superior en pacientes alérgicos (40) Dentro de los ítems a valorar en los pacientes con colonización por S. aureus en este estudio, fue evaluar la severidad de la molestia nasal con la escala visual análoga. En el 10.5% de los casos fue leve, moderada 47.4% y severa 26.3%. Damm et al., demostró que no había asociación entre la colonización de S. aureus con la severidad de síntomas o extensión de la enfermedad en rinosinusitis crónica (41). Los hallazgos no evidenciaron diferencias estadísticamente significativas al comparar la extensión de la enfermedad en RSC con la puntuación de Lund Mackay entre los grupos sensibles y resistentes. Pero otros estudios como los realizados por Shiomori et al, evidencian que pacientes con rinitis alérgica perenne tienen una tasa significativamente más alta de portadores nasales de S. aureus que los no alérgicos, además, las puntuaciones de los síntomas nasales de sujetos con portación de S. aureus se han encontrado significativamente más altos que en los no portadores (42). Un resultado interesante en este trabajo es que las patologías nasales principales en los pacientes con S. aureus nasal fueron la rinitis alérgica y la hipertrofia de cornetes, al igual

que en los pacientes positivos para SAMR. Al parecer, la persistencia de S. aureus nasal puede darse por desregulación de los factores humorales innatos presentes en las secreciones nasales, en pacientes con alergia y las enterotoxinas del S. aureus tendrían un impacto específico en la producción local de IgE en los pólipos nasales, por ahora, la interacción entre S. aureus y las enfermedades nasosinusales continúan siendo motivo de investigación (43, 44). Es necesario que las instituciones de salud mejoren la vigilancia y las medidas de control para prevenir las infecciones producidas por cepas de SAMR ya que el aumento de estas en la comunidad, evidencia cambios en su epidemiología, y para ello, un mecanismo es la búsqueda y localización activa de portadores nasales contribuyendo así, de manera importante con la prevención.

CONCLUSIONES Este es el primer reporte de pacientes ambulatorios con aislamientos de SAMR nasal provenientes de la consulta de otorrinolaringología de un hospital de tercer nivel en Cartagena, Colombia. 7 pacientes (3.1%) de los 226 adultos que fueron tamizados presentaron aislamiento para SAMR nasal. No se lograron encontrar diferencias estadísticamente significativas entre las características epidemiológicas de SAMS y SAMR. Sin embargo, la presencia de rinitis alérgica e hipertrofia de cornetes fue el hallazgo más frecuente en los pacientes con SAMR, aunque se requieren más investigaciones para lograr establecer posibles asociaciones. Los estudios de sensibilidad antibiótica documentaron sensibilidad a linezolid, gentamicina, rifampicina, vancomicina, cloranfenicol, levofloxacina, tetraciclina, ciprofloxacina y clindamicina, lo que permite tener una herramienta terapéutica y guía para evaluar el uso de medicamentos antibióticos en la región. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

Características epidemiológicas de pacientes que presentan portación nasal de staphylococcus aureus meticilino resistente

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Silva-Lamus Helen Carolina, Milanés-Pérez Rosa Isabel, Álvarez-Coneo Álvaro, Arzuza-Navarro Octavio Colombia. Rev Salud Pública. 2007;9(3):448-54. 22. Castro R, Villafañe L, Alvarez E, Martínez M, Donado R, Vitola G. Staphylococcus aureus meticilino resistente en niños escolares de Cartagena. Rev Salud Pública. 2010;12(3):454-63. 23. Olarte N, Valderrama I, Reyes R, Isabel G, Escobar J, Castro E, et al. Colonizacion por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en una unidad de cuidados intensivos de adultos de un hospital colombiano: caracterizacion fenotipica y molecular con detección de un clon de circulacion en la comunidad. Biomedica. 2010;30:353-61. 24. Velásquez L, Sanchez D, Hernandez O, Gonzalez A, Henao D, Duque C. 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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

METODOLOGÍA PARA ANALIZAR LA CARGA FINANCIERA DEL CUIDADO FAMILIAR DE UNA PERSONA CON ENFERMEDAD CRÓNICA METHODS TO ANALYSE THE FINANCIAL BURDEN OF THE FAMILIAR CARE OF A PERSON WITH CHRONIC DISEASE

Mayorga-Álvarez Jorge Humberto1 Montoya-Restrepo Luz Alexandra2 Montoya-Restrepo Iván3 Sánchez-Herrera Beatriz4 Sandoval-Salcedo Natalia María5 Correspondencia: jhmayorgaa@unal.edu.co Recibido para evaluación: marzo – 25 – 2014. Aceptado para publicación: febrero – 26 - 2015

RESUMEN Introducción: en Colombia el estudio de la enfermedad crónica (EC) ha sido declarado prioridad de investigación. Objetivo: determinar una metodología para el análisis de la carga financiera atribuible al cuidado familiar de una persona con EC. Material y Métodos: estudio metodológico que propone una forma de análisis de la carga financiera del cuidado familiar de una persona con EC. Se llevó a cabo en cuatro fases: [A] revisión de la literatura. [B] desarrollo de la encuesta “Costo financiero del cuidado de la enfermedad crónica no transmisible”. [C] estructuración de una propuesta de abordaje metodológico para el análisis de la información. [D] afinamiento de la versión definitiva de la metodología diseñada, mediante su aplicación a los resultados de la encuesta de 30 familias colombianas. Resultados: con base en la revisión de la literatura y retomando la información obtenida mediante la aplicación de la encuesta se elaboró una propuesta metodológica para el análisis de la carga financiera familiar atribuible al cuidado de una persona con EC en Colombia que se denominó: CARACOL. Al aplicar la metodología en un piloto con la información de treinta familias se encontró que los gastos que les generaron mayor carga financiera son los relacionados con salud y transporte. Conclusión: la metodología CARACOL es un aporte original que permite analizar la carga financiera atribuible al cuidado familiar de una persona con EC a partir de la variación generada en el consumo real efectivo. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):96106

PALABRAS CLAVE

Costo de enfermedad; Economía de la salud; Enfermedad crónica; Metodología.

Estadístico. Magíster en Ciencias de la Estadística. Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia. Administradora. Magíster en Administración. PhD Economía. Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia. Administrador. Magíster en Administración. PhD Economía. Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia. Enfermera. MSc of Nursing, GNP. Profesora Titular Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia. Estadística, Estudiante de Magíster en Estadística. Auxiliar de investigación Programa para la Disminución de la Carga de la Enfermedad Crónica en Colombia.

3 4 5 2

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Mayorga-Álvarez Jorge Humberto, Montoya-Restrepo Luz Alexandra, Montoya-Restrepo Iván, Sánchez-Herrera Beatriz, Sandoval-Salcedo Natalia María

SUMMARY Introduction: in Colombia, the study of the chronic disease (CD) has been declared as priority of investigation Objective: to determine a methodology for the analysis of the financial burden attributable to the familiar care of a person with CD. Methods: methodological study that proposes a way of analyses of the financial burden of the familiar care of a person with CD. It was developed in four phases: [A] Review of the literature. [B] Development of the survey “Financial costs of the care of the chronic non-communicable disease”. [C] Structuring of a proposal of methodological approach for the analysis of the data. [D] Development of final details of the definitive version of the designed methodology by means of its application to the results of the survey of 30 Colombian families Results: according to the literature review and keeping in mind the obtained data by means of the application of the survey “Financial costs of the care of the chronic non-communicable disease”, a methodological proposal of the analysis of the familiar financial burden attributable to the care of a person with CD in Colombia was done and it was named: CARACOL. On having applied the methodology in a pilot study with the information of thirty families, it was found that the costs generates them a major financial burden in terms of health and transportation Conclusion: the CARACOL methodology is an original contribution that could allow analyzing the financial burden attributable to the familiar care of a person with CD from the variation generates in the effective real consumption. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):96-106

KEYWORDS

Cost of Illness; health economics; chronic disease; methodology.

INTRODUCCIÓN Una enfermedad crónica (EC) es una entidad de larga duración, usualmente de causa indefinida, sin posibilidad de curación y por lo general de evolución lenta (1). Es preocupante el caso de América Latina, donde el perfil epidemiológico ha comenzado a cambiar para dar paso a una mayor morbilidad y mortalidad por esta causa (2). Colombia no es una excepción, la probabilidad de morir por una EC de los 30 a los 70 años es cercana al 20%. Su relevancia para la salud pública es de tal magnitud que el estudio de la EC ha sido declarado prioridad de investigación en Colombia (3). La EC se caracteriza por el impacto que genera tanto en la persona enferma como en los demás integrantes del contexto familiar y social (4). Los diferentes estudios de carga de la EC miden frecuencia y consecuencias de la enfermedad en términos de vida productiva, valorando el impacto de algunas intervenciones e incluso orientando la asignación de recursos (5-7). Sin embargo, son mínimos los reportes de la carga financiera

familiar que pueda ser atribuible al apoyo y cuidado de una persona con EC. A partir de dicha realidad y con el fin de obtener información sobre la carga del cuidado de la EC para las familias en términos financieros, el presente estudio buscó determinar una metodología para conocer y analizar la carga financiera atribuible al cuidado familiar de una persona con EC en Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de corte transversal desarrollado entre 2012 y 2014 como parte del Programa para la Disminución de la Carga de la Enfermedad Crónica en Colombia que tuvo en cuenta criterios éticos dispuestos en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (8), la Ley 911 de 2004 del Congreso de la República de Colombia (9), y las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica con seres humanos del consejo de organizaciones internacionales de las ciencias médicas (10), además de ser sometido al aval del Comité de ética institucional. El estudio se desarrolló en cuatro fases: 97

Metodología para analizar la carga financiera del cuidado familiar de una persona con enfermedad crónica

[A] Revisión de la literatura: revisión de reportes de estudios relacionados con el costo de la experiencia de cuidado de la EC en las bases de datos Pub Med, Science Direct, Ovid Nursing, CINAHL y Cochrane Central entre los años 2003 y 2013 en inglés y español. [B] Desarrollo de la encuesta. Diseño y validación de una encuesta para conocer el consumo real efectivo (CRE) e impacto familiar de cuidar a una persona con EC en Colombia como factores definitivos para definir el nivel de carga financiera familiar, apoyada en la revisión bibliográfica y retomando la experiencia del grupo investigador con familias que cuidan a una persona con EC. Una vez planteada la encuesta “Costo financiero del cuidado de la enfermedad crónica no transmisible” (11), se hizo una validación inicial con familiares de personas con EC y a continuación se validó con expertos. [C] Propuesta de metodología de análisis de la información lograda a partir de la encuesta. Con base en la información generada al aplicar la encuesta “Costo financiero del cuidado de la enfermedad crónica no transmisible” y buscando transmitir la percepción de carga financiera atribuible al cuidado de familias que cuidan personas con EC en Colombia se desarrolló una metodología de análisis. [D] Aplicación de la metodología en un piloto con treinta familias colombianas en donde se miró integralmente el consumo real efectivo del grupo familiar caracterizando al paciente y al cuidador.

RESULTADOS Revisión de la literatura. Se encontraron múltiples investigaciones que abordan el costo financiero de la EC desde diferentes ángulos. De los estudios reportados, el 32% fueron revisiones de bibliografía sobre el costo financiero de la EC (12-28); el 4% fueron estudios cualitativos centrados en la percepción de costos por parte de los usuarios (29-31) y el 64 % restante se hicieron bajo abordaje cuantitativo. En este último grupo se encontraron metodologías variadas que son reportadas como: Aplicación o diseño de modelos (32-35); comparación de cohortes (36); Análisis de costo efectividad 98

o de ahorro (37,38); Análisis de costo beneficio o costo utilidad (39,40); Análisis del costo por utilización de servicios de salud (41-45); Comparación histórica de costos (46,47); Análisis de tendencia secular (48); Ensayo aleatorio controlado (49); Encuestas de gasto médico o de cuidado (50); Análisis retrospectivo de costos, revisión de costos en bases de datos u observación retrospectiva con comparación de costos (51-53); Estudio no aleatorio basado en la práctica (54); Técnicas de consenso y de instrumentación de manejo de caso a través de la identificación de insumos y funciones de producción para la demanda de cada servicio solicitado (55); Metodología de casos y controles; Estimación del costo social a partir de la sumatoria de los costos ambulatorio por paciente con los registros de gastos directos, indirectos y atribuibles al sistema (56); Cálculo de costos a partir del uso de servicios por un periodo de tiempo (57); Análisis transversal a partir de una encuesta de gastos médicos (58); Medición de días de calidad de vida ajustados (59); determinación de costo de alimentos bajo tabla de precios; y Análisis de determinación del costo por instrumentación y técnica de consenso (60). Ninguno de los estudios determina la carga con una metodología que valore la experiencia familiar y permita determinar la carga o esfuerzo financiero a partir de ella. Desarrollo de la encuesta. La versión resultante de la encuesta se compone de tres dimensiones: datos de identificación del grupo familiar; información del consumo real efectivo atribuible al cuidado de las personas con EC y percepción de carga asociada con el costo financiero. Diseño de la metodología de análisis. Esta metodología consta de dos facetas articuladas: cuantificación del nivel de la carga y costo financiero de la carga. La primera tiene como objeto identificar el nivel del impacto o peso relativo del costo financiero en cada uno de los rubros o agrupación de ellos y la segunda se orienta a describir los atributos peculiares del consumo del grupo familiar asociado al cuidado del paciente. En primer término, para concretar el peso relativo de la carga, se determinó que por

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CXji y CCji se denota respectivamente, la cantidad de dinero que la familia i consume, (i = 1,2, …,n) en el cuidado del enfermo y la cantidad de dinero que la familia consumía antes que se presentara la enfermedad en un determinado rubro Rj de la economía doméstica, j=1,2,…,k, siendo n el tamaño de la muestra, es decir, el número de familias elegidas para el estudio, y k el número total de rubros considerados en el mismo. tji=

CXji CCji

El cociente de las dos cantidades expresa la proporción del consumo atribuible a la enfermedad respecto al consumo familiar en el rubro específico Rj, independiente del valor monetario. Como se ilustra a continuación (Ver Figura Nº 1).

FIGURA Nº 1. Orientación del cociente de consumos

Se señala la orientación dada al cociente, visto como cociente de catetos. Justamente el cociente tji corresponde a la tangente del ángulo pji representado en el gráfico. De esta manera el valor del ángulo cuantifica el peso relativo que sobrelleva la familia en un rubro particular Rj atribuible al cuidado del enfermo. Por tanto un mayor ángulo tendrá una mayor tangente, es decir entre mayor sea ese peso relativo, mayor será el ángulo que lo representa. El cálculo del valor del ángulo, en grados, se concreta por medio de la función arco tangente. De esta manera, pji= arctan

900

00 FIGURA Nº 2. Rango de la cuantificación del peso relativo familiar

En efecto, 450 representa una situación en la cual la cantidad de dinero que la familia dedica al cuidado del enfermo en un determinado rubro, es igual a la cantidad de dinero que la familia consume habitualmente en ese mismo rubro. Un ángulo mayor a éste significa que la cantidad de dinero que la familia dedica al cuidado del enfermo supera el consumo habitual de la familia en ese mismo rubro. Los puntos de referencia extremos, 00 y 900 significan que la familia no consume en el cuidado del enfermo en el primer caso o que el consumo es exclusivo para el cuidado del enfermo en el segundo caso. Dentro de la caracterización de la carga financiera atribuible al cuidado familiar del EC, dos atributos son imprescindibles en la descripción del peso relativo concerniente al rubro particular Rj: el peso relativo medio y la desviación estándar, que se denotan como pj y spj, cuyas expresiones son:

pj= 1pji, spj = (pji − pj)12, j = 1, 2, ..., k n (n −1) i=1 i=1

Así entonces de manera sumaria, concurren el peso relativo medio y la desviación estándar concerniente al rubro particular Rj tal como lo representa el triángulo ulterior (Figura Nº 3).

CXji

( C), i = 1, 2,..., n, j= 1, 2, ..., k Cji

Dado que el rango para cuantificar este peso relativo está entre 0 y 90, como lo sugiere la figura 2, un punto obligado de referencia en la lectura de sus valores es el ángulo de 450 (Figura Nº 2).

Figura Nº 3. Triangulo ulterior en la cuantificación colectiva del peso relativo en el rubro Rj

Metodología para analizar la carga financiera del cuidado familiar de una persona con enfermedad crónica

En este triángulo el ángulo representa el nivel medio y la hipotenusa la variabilidad del peso relativo del rubro Rj en el conjunto de familias elegidas en la muestra. Tomando en conjunto los rubros que incluye un análisis parcial o integral, los pesos relativos pueden compararse a partir del diagrama que se expone a continuación (Figura Nº 4).

consumo real efectivo de las familias y permite compararlo en el tiempo para evaluar estrategias de disminución del mismo. La Figura N° 5 ilustra cómo se representa ese gasto en las 30 familias del piloto.

Variabilidad del peso relativo

Peso relativo medio Figura nº 4. Diagrama compilador para la cuantificación general del los pesos relativos

Superponiendo ordenadamente los triángulos ulteriores generados para cada uno de los rubros según su desviación estándar, en sentido inverso al giro de las manecillas del reloj como lo indica la Figura Nº 4, el diagrama resultante compila en una sola unidad gráfica la distribución de los rubros respecto a estos dos atributos estadísticos: el promedio y la desviación estándar. El orden de colocación de los triángulos asemeja análogamente la formación de la concha de un caracol que va superponiendo capas a modo de espiral. Aplicación de la metodología CARACOL. La metodología fue aplicada a la información obtenida mediante un piloto desarrollado con 30 familias colombianas en donde se miró integralmente el consumo real efectivo del grupo familiar caracterizando en este al paciente y al cuidador. Las características de estas familias se detallan en el anexo 1 y los hallazgos del consumo real efectivo de estas familias se resumen en el anexo 2 (Tablas Nº 1 y Nº 2). La metodología CARACOL genera gráfica que sintetiza el nivel de la carga producto del 100

Figura nº 5. Gráfica de la metodología caracol aplicada a los hallazgos del consumo real efectivo de las familias

Percepción de la carga y consecuencias familiares. Para estas familias el cuidado de su familiar genera una carga adicional. Aunque algunas tienen resuelta la situación económica, las finanzas han sido reportadas como uno de los aspectos más angustiantes de la experiencia del cuidado del familiar, en especial por tratarse de un consumo real efectivo que se incrementa y se prolonga en el tiempo. Dentro de estas familias el gasto es asumido total o parcialmente por ellas en el 90% de los casos. Para el 83% el asunto económico es preocupante o muy preocupante aunque solo en el 40% de los casos la persona enferma asumía el manejo de las finanzas en el hogar. El 20 % de las familias entrevistadas señalaron que se ha presentado conflicto al interior del grupo familiar relacionado con el manejo de las finanzas por motivos del cuidado de la persona enferma.

DISCUSIÓN Al comparar los hallazgos con la literatura se encuentra que la metodología CARACOL es un aporte nuevo y diferente al conocimiento de la carga de la EC que complementa estudios anteriores más fraccionados o dirigidos a experiencias puntuales. De una parte, complementa hallazgos de las revisiones sistemáticas donde no aparece

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Taba N° 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS FAMILIAS COLOMBIANAS A QUIENES SE APLICÓ LA ENCUESTA DE CONSUMO REAL EFECTIVO Caracterización de la persona con N % Caracterización del cuidador familiar N % enfermedad crónica 6-8 10 33 6-8 28 93 9-11 14 47 9-11 2 7 PULSES PULSES 12 - 24 4 23 12 - 24 0 0 Pediátrico 2 7 Pediátrico NA NA 0.2 12 40 0.2 23 77 3-4 6 20 3-4 7 23 TEST SPMSQ TEST SPMSQ 5-7 4 13 5-7 0 0 8-10 6 20 8-10 0 0 Pediátrico 2 7 Pediátrico NA NA Femenino 20 67 Femenino 27 90 GÉNERO GÉNERO Masculino 10 33 Masculino 3 10 Menor de 18 3 10 Menor de 18 1 3 18 – 35 1 3 18 – 35 11 37 EDAD EDAD 36 – 59 7 23 36 – 59 13 43 60 – 75 11 37 60 – 75 4 13 Más de 75 8 27 Más de 75 1 3 Primaria incompleta 3 10 Primaria incompleta 8 27 Primaria completa 4 13 Primaria completa 4 13 Bachillerato Bachillerato 6 20 1 3 incompleto incompleto Bachillerato Bachillerato 6 20 3 10 completo completo GRADO GRADO Técnico 0 0 Técnico 3 10 MÁXIMO DE MÁXIMO DE ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD Universidad Universidad 1 3 0 0 incompleta incompleta Universidad Universidad 5 17 3 10 completa completa Posgrado 1 3 Posgrado 1 3 Analfabeta 10 33 Analfabeta 1 3 Bogotá 5 17 Bogotá 5 17 Nariño 1 3 Nariño 1 3 Buenaventura 9 30 Buenaventura 9 30 PROCEDENCIA PROCEDENCIA Chocó 1 3 Chocó 1 3 Cauca 1 3 Cauca 1 3 Meta 10 33 Meta 10 33 Valle 3 10 Valle 3 10 Soltero(a) 7 23 Soltero(a) 10 33 Casado(a) 8 27 Casado(a) 7 23 ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL Separado(a) 2 7 Separado(a) 3 10 Viudo(a) 10 33 Viudo(a) 2 7 Unión libre 3 10 Unión libre 8 27 Hogar 14 47 Hogar 12 40 Empleado 0 0 Empleado 3 10 Trabajador Trabajador 9 30 OCUPACIÓN OCUPACIÓN 8 27 independiente independiente Estudiante 1 3 Estudiante 5 17 Otro 7 23 Otro 1 3 SIGUE

101

Metodología para analizar la carga financiera del cuidado familiar de una persona con enfermedad crónica CONTINUACIÓN

Caracterización de la persona con enfermedad crónica 1 2 ESTRATO 3 SOCIO 4 ECONÓMICO 5 6 TIEMPO QUE De 0 – 6 meses LLEVA CON LA 7 – 18 meses CONDICIÓN DE 19-36 meses ENFERMEDAD Más de 36 meses CRÓNICA

RELIGIÓN

NIVEL DE COMPROMISO RELIGIOSO TIENE UN ÚNICO CUIDADOR NÚMERO DE HORAS QUE REQUIERE DIARIAMETNE PARA SU CUIDADO APOYO PSICOLÓGICO APOYO FAMILIAR APOYO ECONÓMICO APOYO RELIGIOSO APOYO SOCIAL LA PERSONA QUE LO CUIDA ES CONSIDERA QUE USTED PARA SU FAMILIA ES UNA CARGA

102

12 9 4 2 3 0 1 2 6

40 30 13 7 10 0 3 7 20

Caracterización del cuidador familiar

ESTRATO SOCIO ECONÓMICO TIEMPO QUE LLEVA COMO CUIDAODR

1 2 3 4 5 6 De 0 – 6 meses 7 – 18 meses 19-36 meses

12 9 4 2 3 0 1 2 9

40 30 13 7 10 0 3 7 30

Más de 36 meses

Católica Evangélica Cristiana Adventista Otra Alto Medio Bajo

24 3 2 1 0 8 14 8

80 10 7 3 0 27 47 27

Católica Evangélica Cristiana Adventista Ninguna Alto Medio Bajo

24 0 4 0 2 10 13 7

80 0 13 0 7 33 43 23

Hasta 6 horas

De 7 – 11 horas

De 13 – 23 horas

24 horas

Esposo(a) Madre/padre Hijo(a) Otro Muy alta Alta Moderada

6 7 9 8 4 8 11

20 23 30 27 13 27 37

Baja

RELIGIÓN

NIVEL DE COMPROMISO RELIGIOSO ES USTED EL ÚNICO CUIDADOR NÚMERO DE HORAS QUE DEDICA DIARIAMETNE AL CUIDADO APOYO PSICOLÓGICO APOYO FAMILIAR APOYO ECONÓMICO APOYO RELIGIOSO APOYO SOCIAL

NIVEL DE PERCEPCIÓN DE CARGA (ZARIT)

De 7 – 11 horas

De 13 – 23 horas

24 horas

Ausencia de sobrecarga

Sobrecarga leve

Sobrecarga Intensa

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero - junio 2015, Mayorga-Álvarez Jorge Humberto, Montoya-Restrepo Luz Alexandra, Montoya-Restrepo Iván, Sánchez-Herrera Beatriz, Sandoval-Salcedo Natalia María

Tabla N°2. CARGA FINANCIERA ATRIBUIBLE AL CUIDADO FAMILIAR DE UNA PERSONA CON ENFERMEDAD CRÓNICA N= 30 Nivel Desviación Rubros medio estándar de carga Consumo real efectivo alimentos

12.3

12.7

Consumo real efectivo vivienda

10.6

15.1

Arriendo

8.5

18.9

Energía o electricidad

8.2

14.2

GAS

9.0

14.4

Agua

7.5

13.6

Servicio doméstico

9.0

14.4

Atención de visitas

25.3

23.3

Consumo real efectivo salud

54.5

24.6

EPS

47.9

32.4

Medicina prepagada

49.7

31.6

Medicamentos incluidos en el POS Medicamentos no incluidos en el POS Servicio de enfermería y apoyos similares

27.1

34.4

20.6

32.7

90.0

Servicios complementarios

90.0

Medicina alternativa

90.0

Seguros

90.0

18.3

19.3

90.0

Consumo real efectivo transporte

32.2

22.7

Transporte público

31.4

21.8

Transporte particular

28.3

31.0

Consumo real efectivo comunicaciones

13.9

14.8

4.3

9.7

20.6

20.3

Internet

4.2

9.5

TV y otros medios de comunicación

5.9

12.6

Gastos financieros

90.0

Intereses gastos financieros

90.0

9.0

90.0

Elementos de aseo, productos de consumo Sillas de ruedas, camas especiales, etc.

Teléfono fijo Teléfono móvil

Gasto relacionado con la papelería y fotocopias Gasto relacionado con trámites administrativos

considerada la carga familiar relacionada con el consumo real efectivo generado por el cuidado de una persona con EC. Complementa y permite cuantificar hallazgos cualitativos que reportan percepción de costos por parte de los usuarios, y genera una nueva oportunidad de análisis cualitativo que apoya la comunicación de un esfuerzo hasta ahora no abordado en el análisis de los modelos; permite comparar y medir tendencias, momentos, escenarios, estrategias de disminución de consumo o fortalecimiento de esfuerzos, como lo hacen otras metodologías propuestas. A diferencia de otros abordajes metodológicos este discrimina los gastos que se asocian con servicios de salud de aquellos que se vinculan directamente al consumo familiar señalando que unos y otros hacen parte de la misma carga del cuidado. Es aplicable y podría ser complementaria a estudios aleatorios controlados, no controlados o basados en la práctica. Genera un insumo para cuantificar las técnicas de consenso y de instrumentación de manejo de casos y controles. Permite una estimación del costo social y el cálculo de servicios o consumo por un periodo de tiempo. A diferencia de las otras metodologías determina el esfuerzo financiero adicional en la experiencia del cuidado de la salud desde la perspectiva de la familia y permite determinar la carga a partir del mismo. Aunque las familias estudiadas pueden variar en sus reportes de otras familias con respecto a sus características y finanzas, el grupo de la prueba piloto tomó familias de diferente condición y ubicación geográfica para revisar un panorama general de lo que la metodología puede señalar. En este sentido la metodología CARACOL propuesta refleja la comprensión de la cronicidad como una experiencia compleja con un impacto en la vida cotidiana de un 103

Metodología para analizar la carga financiera del cuidado familiar de una persona con enfermedad crónica

grupo familiar y podrá ser útil e importante como un aporte a la cuantificación de la carga financiera de estos procesos de vida. Este CARACOL, al igual que las escaleras denominadas en la misma forma refleja estrechez y gira por lo general en un solo eje o presupuesto familiar. En este caso, puede tener escalones de diferente longitud que dependerán del nivel de carga que cada rubro al que representen signifique para las finanzas familiares. Al igual que el caracol auditivo, se aprecia por las respuestas obtenidas que se encuentra muy cerca al centro del equilibrio, en este caso familiar, aunque logra ser independiente del mismo. De igual forma que en el caracol auditivo los estímulos mecánicos se convierten en eléctricos para ser interpretados por el cerebro o unidad mayor de análisis, en este caso los estímulos generados por pequeñas carencias o ausencia de ahorro, van siendo interpretados como parte de una imposición que al final resulta convertida en una percepción de carga por el grupo familiar. Al igual que el molusco, la carga que interpreta el CARACOL se mueve lentamente, pero no por ello deja de representar un gran esfuerzo que dependiendo de la pendiente a subir puede acabar inmovilizando a las personas que atraviesan esta experiencia. El proceso desarrollado de manera secuencial permitió diseñar la metodología CARACOL y aplicarla en los resultados de la encuesta “Costo financiero del cuidado de la enfermedad crónica” para garantizar la medición de dicho costo del cuidado de una persona con EC en Colombia. Esta metodo-

logía permite desarrollar mayor conocimiento sobre la forma de organizar y analizar los datos relacionados con el costo del cuidado de la EC (61) en respuesta a las demandas actuales del sector salud y permite conocer realmente el esfuerzo económico que realizan las familias frente al cuidado del EC por lo que puede ser un insumo fundamental para la medición y comparación del comportamiento de dicho consumo familiar cuando tienen que responder por el cuidado de una persona enferma. Una las dificultades más importantes que se enfrentan en este tipo de análisis, es por supuesto, el desconocimiento de las familias de su estructura de gastos y de los costos asociados al cuidado. Esta metodología puede ser útil como insumo a los cuidadores y a sus familias puesto que permite visualizar para comprender y evaluar el impacto que se vive en medio de esta experiencia.

CONCLUSIÓN Sin duda este trabajo podría ser un prolegómeno para que el Estado analice y genere las estrategias requeridas de alivio de la carga financiera atribuible al cuidado familiar del EC en Colombia. Sin embargo, dependerá del interés del sector por cumplir su misión frente a las personas con EC y sus familias, que la metodología CARACOL propuesta sea útil o termine siendo una de tantas amonitas con las que ya cuenta Colombia en sus museos. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores

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104

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105

Metodología para analizar la carga financiera del cuidado familiar de una persona con enfermedad crónica

35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.

106

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ESTRÉS OXIDATIVO, DAÑO AL ADN Y CANCER OXIDATIVE STRESS, DNA DAMAGE AND CANCER García-Uribe Liseth Paola1 Marquéz-Lázaro Johana Patricia2 Viola-Rhenals Maricela3 Correspondencia: pao_lita2909@hotmail.com Recibido para evaluación: mayo - 24 - 201. Aceptado para publicación: abril - 25 – 2015.

RESUMEN Introducción: el cáncer es una enfermedad multifactorial, caracterizada por el crecimiento descontrolado y disperso de células anormales. Si este crecimiento y su dispersión no son controlados oportunamente, puede resultar en metástasis lo que aumenta el riesgo de muerte. El estrés oxidativo en los últimos años se ha convertido en una diana terapéutica contra esta enfermedad, debido a que se ha evidenciado su papel importante en el proceso de la carcinogénesis, de ahí que antioxidantes y proxidantes sean potenciales agentes antitumorales administrados solos o como coadyuvantes en las quimioterapias y radioterapias. Objetivo: revisar la implicación del estrés oxidativo en los daños al ADN y en el proceso de carcinogénesis. Metodología: revisión temática. Se realizó búsqueda informática en inglés y español en las bases de datos ScienceDirect y Scielo entre los años 2009 a 2013. Se incluyeron estudios en humanos y animales. 150 resúmenes fueron obtenidos, 50 resúmenes fueron considerados pertinentes. Todos los estudios fueron adquiridos en texto completo, revisados y citados a lo largo de la presente revisión. Resultados: el estrés oxidativo ocurre como un desbalance entre la producción de especies reactivas y el sistema antioxidante que las neutraliza. Las especies reactivas han sido implicadas en el proceso de carcinogénesis, debido a que puede mediar la activación de vías de proliferación celular e inhibir la apoptosis, además se ha demostrado que el daño oxidativo al ADN lleva a mutaciones, favoreciendo aún más este proceso. Conclusión: el estrés oxidativo puede ser un importante evento celular implicado en la carcinogénesis, de ahí que el uso de agentes antioxidantes y proxidantes como potenciales antitumorales constituyen una alternativa para la terapia anticancerígena, ya sean solos o como coadyuvantes. Sin embargo se requieren más estudios que permitan validar los resultados obtenidos. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):107-117

PALABRAS CLAVE

Cáncer; Estrés oxidativo; Antioxidantes.

1 Estudiante de Pregrado. Medicina. Grupo de Bioquímica y Biología Celular del Cáncer. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Químico. Magíster en Bioquímica. Grupo de Bioquímica y Biología Celular del Cáncer. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Químico Farmacéutico. Doctor en Ciencias Mención Bioquímica. Grupo de Bioquímica y Biología Celular del Cáncer. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Estrés oxidativo, daño al adn y cancer

SUMMARY Introduction: Cancer is a multifactorial disease characterized by the uncontrolled and disperse growth of abnormal cells. If this growth and its dispersion are not controlled at the appropriate time, it could result in metastasis, which increases the risk of death associated to this disease. In the last years, the oxidative stress had become a therapeutic target against this disease, due to its important role in the carcinogenesis process that has been evidenced and of there that the antioxidants and pro-oxidants are potential antitumor agents that could be administered alone or as co-adjuvants in the chemotherapies and radiotherapies. Objective: To review the implication of oxidative stress in the DNA damages and in the carcinogenesis process. Methods: Thematic review. An informatic search was carried out in English and Spanish, in the databases ScienceDirect and Scielo between the years 2009 and 2013. Studies in humans and animals were included. 150 summaries were obtained, 50 summaries were considered as pertinent, and of transcendence and contribution. All were acquired in full text, reviewed and cited lengthways of the present thematic review. Results: The oxidative stress occurs as an imbalance between the production of reactive species and the antioxidant system that neutralizes them. The reactive species had been implied in the carcinogenesis process and due to they could mediate the activation of cellular proliferation ways and to inhibit the apoptosis, also it has been demonstrated that the oxidative damage to the DNA carries to mutations favoring this process. Conclusions: The oxidative stress could be an important cellular event implied in the carcinogenesis, therefore the use of antioxidant and pro-oxidant agents as potent antitumor agents constitutes an alternative for the anticancer therapy, already be alone or as co-adjuvant. Although, more studies are required to allow validating the obtained results. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):107-117

KEYWORDS

Cancer; Oxidative stress; Antioxidants.

INTRODUCCIÓN El cáncer es una enfermedad multifactorial y constituye una de las principales causas de muerte alrededor del mundo, en 2008 se le atribuyeron 7,6 millones de defunciones correspondiendo al 13% del total (1). La tasa de supervivencia varía dependiendo el tipo histológico y su localización; sin embargo, el diagnóstico precoz y la prevención juegan un rol importante para disminuir la mortalidad de esta patología (2,3). En los últimos 50 años, la incidencia del cáncer ha ido en aumento, lo cual se ha atribuido principalmente al envejecimiento de la población y la difusión de agentes carcinogénicos que se encuentran en el medio ambiente (4). Dentro de los factores de riesgo asociados con el desarrollo de cáncer se han relacionado estilos de vida poco saludables, predisposición genética e infecciones por algunos virus (1,4). Los mecanismos por los cuales se desarrolla el cáncer se han estudiado durante décadas, no obstante, todavía se desconoce mucho acerca de las causas de esta patología (5). En el proceso de carcinogénesis ocurren 108

daños a los componentes celulares como el ADN y mutaciones en diversas proteínas que controlan el ciclo celular replicando descontroladamente de las células tumorales (6). En los últimos años se ha estudiado el rol que desempeña el estrés oxidativo en el desarrollo de la carcinogénesis, encontrándose que participa por diversos mecanismos en todas las etapas de este proceso y por lo tanto constituye un posible blanco para nuevas terapias anticancerígenas (7,8, 9) El objetivo de este artículo es realizar una revisión temática acerca de la implicación del estrés oxidativo en los daños al ADN y en el proceso de carcinogénesis.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipos de estudios: se incluyen en la revisión artículos experimentales y de revisión, estudios in vivo (humanos y ratas) e in vitro (células humanas) cuyo contenido presentaran conceptos de estrés oxidativo y cáncer. Los estudios se incluyeron sin restricción de diseño ni nivel de evidencia.

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, García Uribe Liseth Paola, Marquéz-Lázaro Johana Patricia, Viola-Rhenals Maricela

Estrategia de búsqueda: se realizó búsqueda bibliográfica informática en ScienceDirect y Scielo. Se incluyeron estudios de todos los países, sin límite de edad ni género, en inglés y español, publicados entre 2009 y 2014. Términos claves utilizados: se utilizaron para la revisión los términos “cáncer” and “oxidative stress”. Método de revisión: los resúmenes fueron revisados de forma separada e independien te. Se escogieron los considerados subjeti vamente como pertinentes y se adquirieron las publicaciones completas. Ellas a su vez fueron revisadas y seleccionadas las que permitían cumplir con el objetivo de la revisión.

RESULTADOS Después de la búsqueda y de eliminar las repeticiones se obtuvieron 150 resúmenes de artículos, 50 de ellos fueron considerados pertinentes, de mayor trascendencia y aporte. Todos fueron adquiridos en texto completo, revisados y citados a lo largo de la presente revisión temática. Estrés oxidativo: un desbalance mediado por producción de especies reactivas. El estrés oxidativo es un desbalance entre la producción de radicales libres y metaboProducción de EROs

litos reactivos también denominados especies reactivas y su eliminación por mecanismos protectores conocidos como antioxidantes (10). Las especies reactivas de oxígeno (ERO) son metabolitos derivados del oxígeno, caracterizados por estar parcialmente reducidos, lo que le da gran avidez para aceptar electrones de otras moléculas, pudiendo afectar la estructura o función de las macromoléculas celulares, interfiriendo así con el funcionamiento celular (11,12). Las ERO pueden ser endógenamente o exógenas. La principal fuente endógena es la cadena respiratoria mitocondrial, durante el metabolismo aeróbico las células producen EROs como anión superóxido (O2-), peróxido de hidrógeno (H2O2) y radical hidróxilo (.OH) (10, 13). Otra fuente endógena de EROs es la defensa antimicrobiana; los macrófagos y neutrófilos, los cuales liberan estas sustancias para contribuir a la eliminación de microorganismos (11,14). Dentro de las fuentes exógenas de estrés oxidativo se encuentran la radiación UV, compuestos químicos (contaminantes ambientales, alcohol, cigarrillo), medicamentos y ejercicio (14). Por otro lado, bajo condiciones hipóxicas, la cadena respiratoria mitocondrial puede producir además de los EROs óxido nítrico (NO), el cual puede generar especies reactivas de nitrógeno, las cuales a su vez aumentan el estrés oxidativo y por ende los daños a la célula (10) (Figura Nº1).

Sistema antioxidante

SOD Radiación UV Respuesta Inflamatoria

Cadena respiratoria

Alcohol y cigarrillo

EROs o2-H2O2 . OH .NO ONOO -

GPx

Coenzima Q10 Antioxidantes

Catalasa

Vitaminas A, C, D Medicamentos

G-Red

FIGURA Nº 1. Estrés oxidativo. Representación del balance que existe entre la producción de especies reactivas y el sistema antioxidante celular. Si este balance se pierde se genera estrés oxidativo.

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Estrés oxidativo, daño al adn y cancer

Para protegerse del ambiente pro-oxidante causado por las especies reactivas, la célula cuenta con enzimas antioxidantes, que trabajan en conjunto para llevar a cabo su destoxificación. Estas enzimas son superóxido dismutasa (SOD), glutatión peroxidasa (GPx), glutatión reductasa y catalasa (CAT). A parte del sistema endógeno antioxidante existen compuestos exógenos que cumplen esta función, actuando como antioxidantes no enzimáticos, dentro de los que se destacan glutatión (GSH), vitaminas A, C y D, coenzima Q10, entre otros (15,16). Las EROs en condiciones de estrés pueden causar daño a los componentes celulares y llevar a la formación de productos de peroxidación lipídica, oxidación proteica y oxidación al ADN. Siendo los daños oxidativos al ADN un punto importante en esta revisión (10, 17). Daño oxidativo al ADN: ¿Transformación maligna? El daño oxidativo a esta macromolécula puede ocurrir básicamente en dos niveles: en las

bases nitrogenadas o en el azúcar (desoxirribosa) (11). Cuando el ataque oxidante es a nivel de las bases púricas, las dos modificaciones más frecuentes ocurren por la adición del radical hidroxilo (.OH) a la posición C8 del anillo de la guanina, produciendo un radical que puede ser oxidado a 8-hidroxi-2’ -deoxiguanosina (8-OHdG) o reducido a 2,6-diamino-4-hidroxi-5-formamidopirimidina (Fapy G). Estas moléculas han mostrado ser potencialmente mutagénicas, debido a que inducen a errores durante la replicación y transversión del tipo A:T C:G. (12,18). Si la interacción del radical.OH es con bases pirimidínicas, la modificación más común es 5,6-dihidroxi-5,6-dihidrotimina o también llamada timidín glicol (18). Figura Nº2. Los productos antes mencionados no resultan letales para la célula, pero son altamente mutagénicos (12). Los daños asociados con la desoxirribosa producen una pérdida de la base nitrógenada generando así sitios AP (apurinicos o apirimidínicos) (11). Estos sitios se forman a través de la hidrólisis del enlace N-glicosídico de los nucleótidos del ADN (mayormente es-

FIGURA Nº 2. Cambios oxidoreductivos sobre bases nitrogenadas. (A) Cambios en la guanina, en donde la adición de radical .OH al anillo de guanina puede generar 8-hidroxi-2’ -deoxiguanosina (8-OHdG) por reacción de oxidación, o 2,6-diamino-4-hidroxi-5-formamidopirimidina (Fapy G) por una reacción de reducción. (B) Cambios en la timina por adición de radical .OH genera 5,6-dihidroxi-5,6-dihidrotimina (timidín licol)

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pontánea), de esta manera la base es removida, pero el esqueleto fosfodiester permanece intacto creando un sitio AP (12,18). Característicamente los sitios a básicos que se originan debido al estrés oxidativo, surgen de la abstracción del átomo de hidrógeno por el radical .OH en la posición C1 o C4 de la fracción 2-deoxiribosa de DNA (18). Adicionalmente, el daño a las bases producido por estrés oxidativo y la producción de moléculas como 8-OHdG y Fapy G es considerado posible precursore de sitios AP, debido a que incrementa la labilidad hidrolítica de los enlaces N-glucosidicos. Aunque los sitios AP no son considerados letales, cuando están presentes en altos niveles pueden interferir con las enzimas DNA polimerasa y DNA ligasa y por ende ser altamente mutagénicos (18,19). La interacción de radical OH con el ADN puede generar en presencia de oxígeno, radicales peróxido, los cuales pueden extraer átomos de hidrógeno de las fracciones de azúcares llevando a ruptura de las hebras

de ADN (18). El resultado final in vivo de la interacción del ADN con las EROs depende de muchos factores como la reparación del ADN, los niveles de enzimas antioxidantes y la secuencia de ADN (20). Además, las EROs pueden atacar proteínas claves en la reparación del ADN y control del ciclo celular y afectar así el correcto funcionamiento de la célula (19,20) (Figura Nº 3). Carcinogénesis: proceso favorecido por daños oxidativos al ADN El daño en el ADN causado por las EROs juega un papel importante en el desarrollo de la carcinogénesis;sin embargo, también está asociado con procesos de envejecimiento del organismo, por lo cual se han estudiado los efectos del estrés oxidativo sobre oncogenes, genes supresores tumorales y proliferación celular (21). La carcinogénesis es un proceso dividido principalmente en tres fases: iniciación, promoción y progresión (Figura Nº 4). Los radicales libres juegan un

ADENINA

ADENOSINA

DESOXIRRIBOSA

TRIMINA

ADN

ADN TRIMIDINA

DESOXIRRIBOSA

Figura Nº 3. Formación de sitios ap. Los sitios ap son formados como consecuencia del estrés oxidativo en la célula, en el esquema se observa los purínicos y los pirimidínicos.

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papel importante en cada fase induciendo mutaciones genéticas y activando vías de señalización que promueven la proliferación y supervivencia celular (19,22). Por un lado, durante la fase de iniciación, los radicales libres contribuyen a la transformación celular a través del daño oxidativo del ADN, anulación de los mecanismos de muerte celular programada y promoción de la expresión de oncogenes (21,22). El gen supresor tumoral p53 juega un papel importante en la prevención de transformación oncogénica, en condiciones normales, este gen modula la transcripción de enzimas antioxidantes como MnSOD y GPx para mantener el balance oxidativo. Cuando existe un aumento en las concentraciones de radicales libres, la proteína p53 puede desencadenar bloqueo del ciclo celular y apoptosis; sin embargo, se ha reportado que la producción excesiva de EROs puede inhibir la actividad de p53

por oxidación de los residuos de cisteína (19, 21,22). De otro lado, los radicales libres pueden activar señales que controlan pasos fundamentales de la apoptosis, el exceso de estrés oxidativo genera productos que pueden unirse a residuos tiol o cisteína de las caspasas y al receptor CD95/Fas, lo cual lleva a inhibir esta vía de señalización. Adicionalmente, la presencia de anión superóxido (O2-) aumenta intracelularmente el pH citosólico, lo cual desregula la activación de las caspasas e inhibe el proceso apoptótico (22). En la fase de promoción se produce la expansión clonal de las células inicialmente mutadas a través de la inducción de la proliferación celular y la inhibición de la apoptosis, dando como resultado una lesión identificable en el tejido conocida como tumor primario (22). Los mecanismos por los cua-

FIGURA 4. Fases de la carcinogénesis. En la Iniciación se produce el daño al ADN y por lo tanto la mutación celular, durante la promoción las células mutadas se dividen rápidamente por pérdida del control del ciclo celular y disminución de la apoptosis, finalmente en la fase de progresión las células tumorales adquieren habilidad angiogénica y metastásica con lo cual migran y colonizan tejidos distantes.

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les los radicales libres participan en este proceso incluyen interacciones con hormonas, factores de crecimiento y citoquinas para activación de diferentes vías que controlan las funciones celulares (22,23). Dentro de los factores de crecimiento que se ven afectados por los radicales libres podemos mencionar el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La estimulación de alguno de los factores anteriores conlleva a un incremento transitorio en las concentraciones de EROs (22). Las citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina 1β (IL-1 β) e interferón gamma (INF-γ) pueden unirse a receptores transmembrana y transmitir señales que estimulan la producción de EROs (22). Además, el incremento de radicales libres estimula la activación de quinasas como la proteínkinasa C (PKC) la cual juega un rol muy importante en la proliferación, diferenciación, angiogénesis y apoptosis (21,22). En la fase de progresión, es la última fase de la carcinogénesis, caracterizada por cambios celulares irreversibles, las células desarrollan capacidad angiogénica, un proceso clave para el crecimiento tumoral y su aporte de oxígeno y nutrientes (22). A medida que el tumor crece en tamaño su ambiente hipóxico conlleva a la activación de las vías angiogénicas lo cual culmina en el brote de vasos sanguíneos en los tejidos circundantes al tumor. La vasculatura tumoral se caracteriza por anormalidades en las células endoteliales, pericitos y células de musculo liso, lo cual conlleva a inestabilidad y fragilidad de los vasos sanguíneos aumentando el riesgo de hemorragia (24). Adicionalmente en esta etapa, las células tumorales adquieren la capacidad de migrar y colonizar otros tejidos en órganos distantes a través de los vasos sanguíneos, proceso conocido como metástasis (25). Para lograr una migración exitosa las células tumorales presentan una transición epitelial-mesenquimal (EMT) a través de la cual las células se desprenden de su lámina basal y reorganizan su citoesqueleto para aumentar la movilidad y migrar en el tejido circundante (22).

Existen varias vías de señalización asociadas a EROs que están implicadas en el proceso EMT, la vía del factor de crecimiento tumoral β (TGF- β), ha sido de las más estudiadas. TGF- β provoca un incremento en los niveles de EROs intracelulares por un proceso asociado con la fosforilación de Smad2. El rol de las EROs en el proceso de ETM se ve evidenciado por la regulación que ejercen en las metaloproteinasas de matriz (MMP), en especial la MMP-3, enzima que se encarga de degradar colágeno tipo II, III, IV, IX y X, proteoglicanos, fibronectina, laminina y elastina, lo cual lleva a la degradación de matriz extracelular, jugando así un papel determinante en los procesos de angiogénesis y metástasis tumoral (14,24). Blancos y fármacos basados en estrés oxidativo El papel del estrés oxidativo en el inicio y desarrollo de la carcinogénesis ha sido ampliamente evidenciado, lo cual ha llevado a considerar la posibilidad del uso de agentes antioxidantes y pro-oxidantes en la terapia antitumoral a fin de prevenir diferentes tipos de cáncer o ayudar en el tratamiento (26,27). Dentro de los beneficios del uso de antioxidantes se mencionan la posibilidad de reducir las dosis de los medicamentos anticancerígenos disminuyendo sus efectos adversos (26). Se ha evidenciado que la radioterapia y quimioterapia han demostrado incrementar los niveles de estrés oxidativo y afectar negativamente la calidad de vida del paciente (28,29), por lo que el empleo de agentes antioxidantes pudiera ser importante en el tratamiento de éste tipo de pacientes. Con respecto a lo anterior, Tarlovsky y col (2011) encontraron que la calidad de vida de pacientes con cáncer cervicouterino mejoró en aquellas pacientes que recibían suplementos con antioxidantes (vitamina C, vitamina E, zinc y selenio) en comparación con aquellas que no lo hacían (30). Se han realizado diversos estudios buscando posibles blancos terapéuticos basados en estrés oxidativo en los tipos de cáncer más frecuentes (31,32). El uso de la vitamina C (ácido ascórbico) en la terapia anticancerígena ha sido discutido 113

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desde hace años y su utilidad aún es controversial (33). Estudios recientes soportan que la administración parenteral de ácido ascórbico suprime el crecimiento de ciertas líneas tumorales ya que se alcanzan las concentraciones plasmáticas necesarias para que este cumpla su actividad citolítica (34,35). Verrax y Calderón (2009) evaluaron la actividad antitumoral del ácido ascórbico in vitro usando líneas tumorales como T24 (vejiga), HepG2 (hígado) y MCF7 (seno), que fueron incubadas en presencia de concentraciones de vitamina C similares a las obtenidas en plasma después de su administración parenteral, encontrándose que se disminuía considerablemente la tasa de crecimiento tumoral. Estos resultados soportan la idea que el ácido ascórbico induce la producción de peróxido de hidrógeno extracelular llevado a muerte por necrosis de la célula cancerígena (34). La radioterapia constituye la piedra angular en el tratamiento del cáncer de próstata, su característica principal se basa en el daño oxidativo a las células tumorales por generación de EROs. Sin embargo, ciertas líneas celulares, principalmente las metastásicas han demostrado ser resistentes a la citotoxicidad de la radioterapia, sugiriendo que el sistema antioxidante en estas células podría jugar un papel importante en su resistencia (36). Freitas y col (2012) realizaron un ensayo clínico para valorar la inhibición del crecimiento celular inducida por peróxido de hidrógeno (H2O2) en tres líneas celulares, HPV10 y PC3 (de cáncer de próstata localizado y metastásico) y RWPE1 (células de epitelio prostático sano). En este estudio se encontró que el crecimiento celular de la línea PC3 no era inhibida por H2O2, mientras que HPV10 y RWPE1 mostraban muerte celular por necrosis e inhibición de la tasa de crecimiento. Adicionalmente, las células PC3 mostraron niveles mayores de glutatión (GSH) y actividad de glutatión reductasa en comparación con las otras dos líneas celulares, por lo cual fueron tratadas con Dietilmaleato (DEM), encontrándose que después de 24 horas presentaban disminución de los niveles de GSH y de actividad de glutatión 114

reductasa, concomitantemente se observó una reducción de la proliferación celular y aumento de la citotoxicidad mediada por H2O2 (36). Estos resultados sugieren la posibilidad de utilizar agentes que modifiquen la activad de glutatión reductasa en el tratamiento de cáncer de próstata resistente a radioterapia. El papel del cobre en la carcinogénesis ha sido ampliamente estudiado, se ha reportado que in vitro el cobre estimula la movilidad de las células endoteliales e induce la síntesis de fibronectina, una glicoproteína asociada con la angiogénesis (37). La utilización de cobre reducido como terapia anticancerígena ha sido un amplio campo de investigación, el uso de quelantes de cobre como D-penicilamina (D-pen) ha demostrado inhibir la angiogénesis in vitro e in vivo (38). La incubación de células endoteliales con D-pen en presencia de cobre, ha mostrado producir muerte celular, debido a la generación de EROs, principalmente por H2O2, lo cual soporta la capacidad antiangiogénica de los quelantes de cobre y su posible utilidad como terapia anticancerígena (38). El factor nuclear κB (NF-κB) juega un rol importante en muchas vías de señalización, incluidas las que activan los procesos inflamatorios y carcinogénesis. Recientemente se ha encontrado que la vía NF-κB es crítica para mantener los niveles de GSH y que su activación constitutiva en diversos tumores puede estar implicada en la resistencia a la quimioterapia (39). La activación constitutiva de NF-κB está presente en el 15-20% de todos los cánceres y a estas células cancerígenas se les llama NF-κB positivas. Meng y col (2010) trataron células de cáncer de próstata NF-κB positivas con JSH-23, un inhibidor de NF-κB, encontrando que se reducían los niveles de GSH en estas células y se mejoraba la respuesta al tratamiento con arsénico, un antitumoral que actúa por producción de EROs (39). La bleomicina es un agente quimioterapéutico utilizado comúnmente en el tratamiento de linfomas y tumor testicular de células germinales, sin embargo su uso terapéutico ha sido limitado debido a su toxicidad

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pulmonar causada por producción de EROs (40). Corty col (2012) evaluaron el uso de N-acetilcisteína en conjunto con bleomicina en células de cáncer testicular, evidenciando que los niveles de marcadores de estrés oxidativo y peroxidación lipídica disminuían. Estos resultados sugieren que el uso de Nacetilcisteína podrían disminuir los efectos adversos de la bleomicina producidos por incremento del estrés oxidativo a nivel pulmonar (40). Recientemente se ha estudiado el papel del hierro en la progresión del cáncer. Estos estudios sugieren que los bajos niveles de ferritina y la presencia de anemia contribuyen a la angiogénesis tumoral por medio de regulación del factor inducible por hipoxia (HIF). Lo anterior propone que el hierro podría ser usado como terapia antitumoral. Se requieren más estudios al respecto (41,42). Ciertos compuestos naturales han sido estudiados como coadyuvantes en el tratamiento anticancerígeno. Kedzierskay col (2012) estudiaron el efecto del extracto de Aronia melanocarpa (Anorox) en pacientes con cáncer de seno observando que los niveles de estrés oxidativo disminuían en estas pacientes después de la cirugía o varias fases de quimioterapia (44,45). Otro compuesto natural estudiado como antitumoral es el extracto de semilla de uva. Raina y col (2013) estudiaron este compuesto en dos líneas celulares de cáncer de vejiga T24 y HTB9 encontrando que se producía inhibición de la viabilidad celular mediada por apoptosis (46). Los fármacos usados para quimioterapia tienen múltiples vías de acción, recientemente se ha investigado si algunos de sus efectos anticancerígenos son mediados por estrés oxidativo. Ciplastino (CIS) y Zidovudina (AZT) son dos agentes quimioterapéuticos usados frecuentemente en terapia antitumoral, y sus efectos son producidos por disfunción mitocondrial. Estudios recientes reportan que estos efectos son producidos por estrés oxidativo aunque es necesario realizar más investigación al respecto (47).

Debido a que la célula cancerígena muestra aumento del metabolismo de glucosa, se ha considerado el uso de inhibidores de glucosa para potenciar el efecto de algunos compuestos quimioterapéuticos como el Paclitaxel (PTX). Se ha reportado que la combinación de inhibidores de glucosa más PTX fue más tóxica para las células tumorales en cáncer de mama, sin embargo no lo fue para las células mesenquimales, ni epiteliales sanas (48). Adicionalmente, se encontró que la combinación de estos agentes producía incremento en los niveles de H2O2, lo cual sugiere que la vía por la cual se produce la muerte celular está mediada por estrés oxidativo (48). Se han realizado investigaciones acerca del rol que juegan el ejercicio y los estilos de vida saludable en la prevención y tratamiento del cáncer (49). Estudios in vitro reportan que una nutrición adecuada acompañada de actividad física induce regulación de varios metabolitos séricos como factor de crecimiento insulínico tipo I (IGF-1), llevando a reducción de la proliferación celular y aumento de la apoptosis en células tumorales de cáncer de próstata (50,51).

CONCLUSIÓN El rol del estrés oxidativo y el daño al ADN en la carcinogénesis han sido ampliamente estudiados, lo cual ha expandido las opciones de blancos terapéuticos contra esta patología. Se han realizado muchos estudios con el fin de encontrar nuevas terapias efectivas basadas en estrés oxidativo, sin embargo es necesario realizar más estudios con el fin de demostrar la efectividad de las mismas, pudiendo deberse a que la célula cancerígena es estructuralmente y genéticamente idéntica a una célula normal lo que dificulta encontrar tratamientos específicos y selectivos. Todo esto sugiere que es necesario entender el proceso oxidativo no desde el daño genético sino sobre el daño bioquímico. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACION: recursos propios de los autores. 115

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ROL DE LOS RECEPTORES NICOTÍNICOS DE ACETILCOLINA EN MECANISMOS DE DOLOR THE NICOTINIC RECEPTORS AND THEIR ROLE IN THE PAIN MECHANISMS Jérez-Escobar Javier1 Martínez-Visbal Alfonso2 Correspondencia: fonsomartinez@gmail.com Recibido para evaluación: febrero-29-2015. Aceptado para publicación: mayo-5-2015.

RESUMEN Introducción: los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChR) en el estudio y entendimiento del dolor se han evaluado ampliamente en las últimas dos décadas. Se consideran piezas importantes para el desarrollo de analgésicos. Objetivo: identificar conceptos y avances acerca de los nAChR y su papel en la modulación del dolor. Metodología: se realizó búsqueda en PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, Scielo, OvidSP, COhost y en la Biblioteca Cochrane (incluyendo la base de datos Cochrane de EBS revisiones sistemáticas y Cochrane controlled trials register). También en las plataformas de las Revistas JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine y Anesthesiology. Las búsquedas se limitaron a los idiomas inglés y español, así como documentos publicados entre 1970 y 2015. Resultados: los nAChR son canales iónicos transmisores que constan de diferentes subtipos, cada uno de los cuales tiene una farmacología y fisiología específica, con diferente distribución anatómica en el cerebro. No se limitan solo a sitios postsinápticos, también se localizan a nivel pre, peri y extrasinápticos donde pueden modular la función neuronal por una variedad de acciones. Los nAChR neuronales difieren de los nAChR periféricos, ya que no tienen las subunidades γ, δ, ε o, en su confección y constan de varios complementos de α2–α9 y subunidades β2–β4. Actualmente, seis α (α2α7) y tres β (β2-β4) subunidades se han identificado y clonado a partir de cerebro humano. Los nAChRs son interesantes para develar los mecanismos inherentes al dolor y desarrollar nuevos analgésicos. Los ligandos a nAChR α4β2 siguen siendo la estrategia más atractiva para explicar el dolor neuropático e inflamatorio. Subunidades nicotínicas α5 reducen los estados de dolor e inflamación sobre todo neuropática. La activación central y periférica del nAChR α7, reduce la nocicepción y el dolor inflamatorio agudo. Conclusión: se observan avances en el conocimiento de los nAChR en los mecanismos del dolor. Amplios estudios se realizan a nivel preclínico para desarrollar nuevas estrategias terapéuticas y antiinflamatorias. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):118-129

PALABRAS CLAVE

Receptores nicotínicos; Dolor; Dimensión del dolor; Clínicas de dolor; Percepción del Dolor; Hiperalgesia.

Médico. Estudiante de postgrado. Anestesiología. Universidad del Sinú. Seccional Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico. Anestesiólogo y Algesiólogo. Profesor. Universidad de Cartagena. Universidad del Sinú. Seccional Cartagena. Cartagena. Colombia.

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Summary Introduction: The nicotinic acetylcholine receptors (nAChRs) in the study and understanding of the pain have been evaluated widely in the last two decades. They are considered as important pieces for the development of analgesics. Objective: To identify concepts and advances about the nAChRs and their role in the pain modulation. Methods: A search in the databases PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, Scielo, OvidSP, EBSCOhost and in the Cochrane library (including the database Cochrane of systematic reviews and Cochrane controlled trials register) was done. Also the journals JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine and Anesthesiology were reviewed. The searches were limited to English and Spanish and to the period between 1970 and 2015. Results: The nAChR are ionic channels transmitters that consist of different subtypes, each of which has a pharmacology and specific physiology, with different anatomical distribution in the brain. They are not limited only to postsynaptic sites and also are located to level pre, peri and extrasynaptic sites where they can modulate the neuronal function for a variety of actions. The neuronal nAChR differ of the peripheral ones due to they do not have the subunits γ, δ, ε o, in their confection and they consist of several complements of α2–α9 and subunits β2–β4. Currently, six α (α2-α7) and three β (β2-β4) subunits have been identified and cloned from human brain. The nAChRs are interesting to reveal the mechanisms inherent to pain and to develop new analgesics. The ligand to nAChR α4β2 continue being the most attractive strategy to explain the neuropathic and inflammatory pain. Nicotinic subunits α5 reduce the pain and inflammation of neuropathic predominance. The central and peripheral activation of the nAChR α7 reduces the nociception and the acute inflammatory pain. Conclusion: Advances in the knowledge of the nAChR in the pain mechanisms are observed. Wide studies are carried out to preclinical level to develop new therapeutic and anti-inflammatory strategies. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):118-129

KEYWORDS

Nicotinic receptors; Pain; Pain measurement; Pain clinics; Pain perception; Hyperalgesia.

INTRODUCCIÓN Aunque los Receptores Nicotínicos de Acetilcolina o Neuronal Nicotinic Acetylcholine Receptors (nAChR), en el estudio y entendimiento del dolor no han sido descritos a profundidad, en las últimas dos décadas se han intensificado los estudios al respecto. La existencia de vínculo entre la nicotina y la analgesia, no es una afirmación nueva (1). La nicotina es un alcaloide natural, sintetizada por varias plantas de la familia de las Solanaceae, que incluyen: patatas, berenjenas, pimientos verdes y la planta del tabaco. La planta del tabaco cultivada durante siglos por los nativos de América del Sur y más tarde América del Norte, se ha utilizado como hierba curativa y para rituales. Esta planta se introdujo en Europa en el siglo XVI por Jean Nicot De Villemain, embajador francés en Portugal, quien llevo en 1560 las plantas de tabaco a París. El uso del tabaco, Nicotiana tabacumwas, en Catalina de Médicis,

para tratar el dolor de cabeza fue exitoso. Por tanto fue rápido el crecimiento en cuanto a su uso en muchos países y la costumbre de su administración se extendió progresivamente en la población (2). En el mismo siglo, Oviedo y Valdés, historiador español, informó por primera vez que el tabaco aliviaba el dolor causado por la sífilis (3). A mediados del siglo XVII cerca de la mitad de los hombres adultos en Inglaterra consumían tabaco a diario, sobre todo para masticar o en pipas. Posteriormente se hizo posible su consumo en cigarrillos, los cuales se comenzaron a producir en masa. Fumar cigarrillos aumentó abruptamente en el siglo XX. Debido a la gran eficacia de las campañas de publicidad, se produjo expansión del mercado, lo que llevó a la pandemia de dependencia a la nicotina del mundo actual (4). Sin embargo, en ese siglo la nicotina no se miraba como benéfica para la analgesia, hasta que se encontró la aplicación para producir antinocicepción en gatos (5). El objeti119

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vo de la revisión fue identificar conceptos y avances acerca de los nAChR y su papel en la modulación del dolor.

METODOLOGÍA Tipos de estudio: revisión temática y descriptiva en la que se in cluyeron revisiones sistemáticas, investigaciones originales, editoriales, revisiones de tema, meta-análisis, opiniones y comentarios. Tipos de participación: documentos cien tíficos sobre receptores nicotínicos de acetilcolina, su papel en las vías del dolor y su mecanismo de acción con los diferentes analgésicos estudiados. Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó una búsqueda en PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, Scielo, OvidSP, EBSCOhost, la Biblioteca Cochrane (incluyendo la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y Cochrane Controlled Trials Register), y en las plataformas de las Revistas JAMA, Lancet y New England Journal of Medicine, Anesthesiology, entre otras. Las búsquedas se limitaron a los idiomas inglés y español, así como documentos publicados entre 1970 y 2015. Términos claves: fueron tomados del DeCS los siguientes descriptores: receptores nicotínicos de acetilcolina, vías del dolor, modulación del dolor, dolor agudo y crónico, dolor inflamatorio, hiperalgesia; así como su respectiva traducción al inglés. Métodos de revisión: se estudiaron títulos, resúmenes y textos completos de los docu mentos seleccionados en las bases de datos consideradas. Si los resúmenes se ajustaban a las exigencias del objetivo planteado, se trataban de obtener los artículos completos. Se consideraron artículos completos a con veniencia. Recopilación y análisis de datos: se re visaron artículos completos de forma inde pendiente.

RESULTADOS Se encontraron 1613 artículos publicados en diferentes revistas, de los cuales 81 docu120

mentos completos fueron escogidos a conveniencia para extracción de la información relevante y ajustada a los objetivos planteados. Receptores nicotínicos En 1921 Otto Loewi observó que el nervio vago liberaba una sustancia que disminuía la velocidad de los latidos de un corazón de rana. Además, si el líquido de este corazón se transfería a otro, se reproducía el mismo efecto inhibitorio. Loewi describió esta actividad como transmisión humoral. Posteriores experimentos demostraron que la sus tancia liberada era la acetilcolina y que sus efectos podían observarse en otros tejidos (6). En 1934 Sir Henry Dale clasificó estos efectos farmacológicos como “muscarínicos” o “nicotínicos”, según fueran reproducidas por los alcaloides muscarina o nicotina, res pectivamente (7). Durante la década de los noventa y gracias a la aplicación de técnicas de biología molecular, se han clonado e identificado distintos subtipos de receptores colinérgicos: nicotínicos y muscarínicos (8). Los nAChR son canales iónicos transmisores que constan de diferentes subtipos, cada uno de los cuales tiene una farmacología y fisiología específica, con diferente distribución anatómica en el cerebro (9,10). No se limitan solo a sitios postsinápticos, también se localizan a niveles pre, peri y extrasinápticos, donde pueden modular la función neuronal por una variedad de acciones (11). Pertenecen a la superfamilia de genes de canales iónicos activados por ligandos, de los cuales AChR musculares son el prototipo, que también incluye: GABA, glicina y 5-hidroxitriptamina (12). 11 genes que codifican para subunidades de nAChR se han clonado hasta ahora. Al igual que todos los otros miembros de la superfamilia de canales iónicos ligandos, genes de la subunidad nAChR codifican para péptidos que tienen una porción amino terminal extracelular relativamente hidrófila, seguidos de tres dominios hidrofóbicos transmembrana [Ml-M3], un bucle intracelular grande y dos dominios transmembrana hidrófobo [M4] (13,14). Las once subunidades han sido clasificadas en dos subfamilias de ocho subunidades α y

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tres subunidades β. Las subunidades α tienen dos cisteínas adyacentes que son homólogas y están presentes en las posiciones 192 y 193 de la subunidad α de AChR de tipo muscular, donde tienen afinidad marcada por los agonistas y antagonistas colinérgicos y participan en la formación de sitios de unión de agonistas. La subunidad α del músculo se conoce como α1, y los ocho subunidades α neuronales como α2-α9; estos representan las subunidades de unión agonista (15). Las subunidades β (β2-β4) carecen de la par de cisteínas adyacentes y se consideran subunidades estructurales, aunque se ha demostrado claramente que ambas subunidades α y β contribuyen a la especificidad farmacológica de los subtipos de AChR (16). Además, los nAChR neuronales están involucrados en una serie de procesos funcionales que incluyen la cognición, el aprendizaje y la memoria, la excitación, el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo y una lista creciente de condiciones patológicas (17). Estructura de los receptores nicotínicos Los nAChR periféricos y neuronales están compuestos de hetero-oligómeros que constan de cinco subunidades de membrana, los cuales se agrupan formando una estructura en forma de barril en la membrana que rodea un canal de ion central (18). Estudios de clonación molecular en polluelos, ratas y humanos han identificado varios genes que codifican diversos subtipos de subunidades que permiten el montaje de una amplia variedad de oligómeros de receptores con diferente distribución y perfiles farmacológicos distintos (19). Los nAChR periféricos, tales como las que se encuentran en la unión neuromuscular, se componen de subunidades α1, β1, y, δ, o, ε (en formas adultas y fetales del receptor, respectivamente) en la estequiometría

fija de 2.1.1.1.1 (es decir, 2α1, 1β1, 1δ, o, 1ε). Los nAChR neuronales difieren de los de la periferia ya que no tienen subunidades γ, δ, ε, o, en su confección y constan de varios complementos de α2–α9 y subunidades β2–β4. Actualmente, seis α (α2-α7) y tres β (β2-β4) subunidades se han identificado y clonado a partir de cerebro humano (20,21). Las subunidades de los nAChR neuronales se ensamblan de acuerdo con una estequiometría 2α3β en general, con la posibilidad de más de una subunidad de un subtipo dentro de un pentámero (22). Sin embargo, α7, α8 y α9 subunidades son conocidos para formar homo-oligómeros funcionales que consisten en un solo subtipo de la subunidad (23). Análisis de las secuencias de aminoácidos de los nAChR revelan una homología significativa entre los subtipos de nAChR neuronales y nAChR periféricos. En general, la secuencia del receptor nicotínico consiste en: [A] Un gran dominio amino terminal hidrófilo. [B] Un dominio compacto de división hidrófoba en tres segmentos de 19-27 aminoácidos denominados M1-M3, [C] Un pequeño dominio hidrófilo altamente variable. [D] Un dominio C terminal hidrófobo de aproximadamente 20 aminoácidos denominado M4. La Tabla Nº 1 muestra la distribución de las subunidades del receptor de acetilcolina a nivel cerebral. La Figura N° 1 esquematiza los diferentes tipos de nAChR neuronales. Se piensa que el dominio hidrófilo grande que contiene el amino terminal contiene sitios de fosforilación y está expuesto a la hendidura sináptica donde juega un papel en la unión del ligando. El pequeño dominio hidrófobo expuesto al citoplasma contiene sitios de glicosilación, y los cuatro dominios hidrófobos (M1-M4) comprenden los segmentos transmembrana del receptor, algunas de las cuales se alinean en el canal de iones (24).

Tabla N°1. DISTRIBUCIÓN DE LAS SUBUNIDADES DEL RECEPTOR DE ACETILCOLINA DE TIPO MUSCARÍNICOS. Receptor M1 M2 M3 M4 M5 Cuerpo estriado, Hipocampo, Cerebro, tronco Cuerpo Corteza cerebral, tubérculo corteza del encéfalo, estriado, ganglios basales, olfativo, corteza cerebral, hipocampo, cerebro hipocampo Ubicación tubérculo olfativo, cerebral, cuerpo estriado medio, tubérculo y corteza cerebro medio e hipocampo y y estructuras olfativo, corazón y cerebral hipocampo pulmón talámicas músculo liso

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Rol de los receptores nicotínicos de acetilcolina en mecanismos de dolor

Figura Nº 1. La estructura del receptor nicotínico. (A) Estructura pentamérica, subunidad de estequiometría y número de sitios de unión de tipo muscular, tipos α4β2 y α3β2β4α5 heteroméricos neuronal y homoméricos α7, α8 y α9 de los receptores nicotínicos. (B) Secuencia del receptor nicotínico que muestra el dominio extracelular hidrófilo que contiene el sitio de unión de ACh, cuatro segmentos transmembrana M1-M4, el dominio intracelular hidrófobo y el dominio pequeño C terminal. Destacado en la cuadrado es el segmento transmembrana M2 que se cree que forman el revestimiento del canal de iones.

Receptores nicotínicos y su rol en la analgesia Los nAChR representan objetivos viables para el desarrollo de nuevos analgésicos. Investigaciones recientes han revelado que la microinyección de nicotina en varias regiones del tronco cerebral podría ser pronociceptiva o antinociceptivo (25). Además, la antinocicepción inducida por la nicotina puede ser bloqueada por mecamilamina, un antagonista de los nAChR neuronal no selectivo (26). 122

El efecto analgésico de la nicotina también se ha replicado en los seres humanos, ya que la nicotina reduce el dolor agudo experimentado a partir de una prueba de frío en fumadores y exfumadores (27). Aunque estos hallazgos apoyan el desarrollo de la nicotina como un analgésico, diferentes pruebas que han demostrado sus efectos adictivos plantearon preocupación sobre su uso (28,29). Además, la administración repetida de nicotina induce tolerancia a los efectos antinoci-

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ceptivos en ratas (30). A pesar de estas preocupaciones, el enfoque en los nAChR como objetivos para el desarrollo de analgésicos se ha convertido en un área activa de investigación. nAChR α4β2 El subtipo de receptor nicotínico de mayor distribución en el cerebro es el receptor nicotínico de la acetilcolina heteromérico α4β2, insensible α-bungarotoxina (31). La nicotina actúa como un agonista y muestra una mayor selectividad hacia estos receptores. La primera evidencia que implica el nAChR neuronal α4β2 en la modulación del dolor, proviene de estudios que demuestran que los ratones knockout tienen reducción del efecto antinociceptivo de la nicotina (32). La distribución anatómica del nAChR neuronal α4β2 en el cerebro y la médula espinal juega un papel importante en la transmisión nociceptiva (33,34). La activación presináptica del nAChR α4β2 incrementa la liberación de múltiples neurotransmisores en el cerebro incluyendo acetilcolina, dopamina, GABA y noradrenalina (35). La Epibatidina un agonista del receptor nicotínico de la acetilcolina α4β2 aislado de la piel de una rana venenosa de Ecuador, demostró efectos analgésicos potentes, mejor que los opiáceos como la morfina. Sin embargo, tiene una escasa selectividad entre los subtipos de agonistas nicotínicos receptor de acetilcolina, especialmente α4β2 vs. receptor de acetilcolina nicotínico α3β4, y su perfil de toxicidad lo hizo no desarrollable para uso clínico (36). La Tebaniciclina un compuesto ABT-594 tiene una potente actividad analgésica en el manejo del dolor agudo, crónico y en dolor neuropático secundario a lesión de nervios y con menores efectos secundarios en relación a la Epibatidina (37,38). Varios sitios han sido propuestos para la acción antinociceptiva de ligandos de los nAChR neuronales α4β2, incluyendo sitios espinales y supraespinales. Los nAChR α4β2 están presentes en núcleo del rafe magnus (NRM), rafe dorsal (DR), locus coeruleus (LC) (39). Muchas de estas áreas se cree que desempeñan un papel importante en la descendente monoaminérgica inhibitoria vía del dolor. La sustancia gris periacueductal del mesen-

céfalo es un componente importante de la vía inhibitoria descendente que contiene el nAChR neuronal α4β2 y media la transmisión sináptica gabaérgica (40). Varios estudios han informado de la acción analgésica de la epibatidina está mediada a través de los nAChR α4β2 en el NRM y las regiones LC y además median los efectos antinociceptivos de ABT-594 y A-85380 (41,42). Además de las vías supraespinales, varias vías espinales están involucradas en la actividad antinociceptiva de α4β2 ligandos. En la médula espinal, la activación presináptica del nAcHR neuronal α4β2 ejerce inhibición tónica en la transmisión nociceptiva (43). También es importante señalar que la activación de este receptor conduce a la liberación de serotonina y norepinefrina en la médula espinal que .están implicados principalmente en la vía inhibidora descendente (44). El sistema gabaérgico espinal también está implicado en la analgesia mediada a través de los nAChR α4β2. La analgesia inducida por la nicotina mediada a través del receptor de acetilcolina nicotínico neuronal α4β2 fue bloqueado por antagonistas del GABA, sugiriendo que esté es responsable de la mejora en la transmisión gabaérgica-colinérgica espinal (45). Los ligandos de nAChR α4β2 siguen siendo la estrategia atractiva para el tratamiento del dolor neuropático e inflamatorio. El dolor neuropático está asociado con daño a nervios periféricos o espinales o lesiones a la médula espinal. Mecanismos implicados en el dolor neuropático incluyen la sensibilización periférica o central, pérdida o hipoactividad de la inhibición descendente. Ligandos del nAChR α4β2 se evaluaron en una variedad de modelos de dolor neuropático como la ligadura parcial del nervio ciático (LPNC), lesión crónica de constricción (LCC), ligadura del nervio espinal (LNE), dolor neuropático diabético y quimioterapia inducida. El papel anti-inflamatorio de la nicotina está bien documentado, y transcripciones de receptor de acetilcolina nicotínico neuronal subunidades α4 y β2 se han detectado en múltiples tipos de células inflamatorias (46). Hosur et al., demostraron que la nicotina suprime la expresión de citoquinas proinflamatorias tales como IL-1β y IL-6 a través del nAChR α4β2 (47). 123

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nAChR α5 Las subunidades α5 del nAChR se expresan ampliamente en el sistema nervioso central de los mamíferos (48), incluyendo la médula espinal, ganglios de la raíz dorsal de rata, así como periféricamente en ganglios simpáticos y parasimpáticos (49,50). La subunidad α5 no puede formar un receptor homomérico funcional sola, o ensamblar dentro de los nAChR como única una subunidad expresa, ya sea con subunidad β2 o β4. Por lo tanto, la subunidad α5 se incorpora con un subtipo de nAChR α4β2, α3β2, y α3β4 donde influye mucho en la modulación de la función del receptor de la nicotina y las propiedades farmacológicas de estos subtipos de receptores en respuesta a la droga en sistemas de expresión heterólogos (51,52). Además, datos recientes apoyan un papel importante del α5 en los efectos conductuales de la nicotina. Estudios realizados por Bagdas et al., mostraron que la supresión genética de subunidades nicotínicas α5 reduce las conductas de dolor, como la hiperalgesia térmica y alodinia mecánica en modelos de dolor inflamatorio y neuropático en ratón (53). Los ratones nulos para la subunidad α5 del nAChR han reducido la sensibilidad a las convulsiones y hipolocomoción inducida por la nicotina (54). Además, la antinocicepción inducida epibatidina está completamente ausente en α5-KO ratones (55). Estos ratones KO α5 son menos sensibles a la antinocicepción inducida por la nicotina y la hipotermia en comparación con compañeros de camada WT después de la administración aguda del fármaco en ratones (56). Están emergiendo datos sobren el posible papel de los nAChR que contienen α5 en la regulación de funciones importantes en el sistema nervioso central, así como el sistema nervioso periférico. Por ejemplo, se informó que estos receptores pueden influir en el control autonómico de varios sistemas de órganos (57). Además, Vincler y Eisenach observaron un incremento en la expresión de la subunidad α5 del nAChR en las láminas exterior del cuerno dorsal después de la ligadura del nervio espinal en ratas. Sin embargo, hacen falta más estudios para determinar con exactitud su rol en el manejo de la analgésica (58). 124

nAChR α7 El subtipo nAChR α7 es un miembro bien caracterizado de la superfamilia de neurotransmisor de canal iónico (59). Además, exhibe distintos perfiles fisiológicos y farmacológicos en relación con otros subtipos de nAChR, que se caracterizan por su alta permeabilidad al calcio, la estructura homopentamérica y la rápida desensibilización después de la activación agonista (60). El nAChR α7 es el tipo de receptor nicotínico más abundante en el sistema nervioso y desempeña múltiples funciones, tales como la memoria, la cognición y la modulación del dolor (61,62). Recientes trabajos se han centrado en el papel de los nAChR α7 en la modulación de la inflamación y la nocicepción (63). Además de su presencia neuronal, nAChR α7 se expresan en macrófagos, que son células inmunes clave implicadas en la iniciación, mantenimiento y resolución de la inflamación (64,65). Estudios han demostrado la importancia de la acetilcolina que interactúa directamente con los nAChR α7 expresados en los macrófagos y otras células productoras de citoquinas en la regulación negativa de la síntesis de citoquinas proinflamatorias y previenen el daño tisular (66). Además, los agonistas de los nAChR α7 han recibido mucha atención como posibles objetivos para el dolor y la inflamación en los estudios preclínicos (67,68). Sin embargo, hay desacuerdo sobre el efecto analgésico por la activación del nAChR α7 periférico. Estudios relacionados con los modelos de dolor agudo, reportaron que la activación central y periférica del nAChR α7 reduce la nocicepción y el dolor inflamatorio agudo (69). Pocos estudios, que han tratado con los modelos de inflamación crónica, mostraron que los agonistas del nAChR α7 reducen las señales dolorosas a través de la activación de receptor central y no del receptor periférico (70). Xiao et al., mostraron una sobre regulación de la expresión de nAChR α7 en la raíz del ganglio dorsal de la rata catorce días después de axotomía del nervio ciático (71). Por otra parte, los agonistas de los nAChR α7 provocaron efectos antiinflamatorios y antinociceptivos significativos en modelos de roedores de dolor neuropático crónico y la inflamación (72).

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Un enfoque alternativo para mejorar selectivamente la actividad del nAChR α7 es a través de los moduladores alostéricos positivos (MAP) (73), moléculas que aumentan la respuesta agonista-evocada por la reducción de la energía requerida para un receptor para mover de reposo a estado activo (74). Además, facilitan la neurotransmisión endógena y/o mejoran la eficacia y la potencia de un agonista sin estimular directamente los sitios de unión de agonista (75). En principio, MAP no exhiben actividad intrínseca en el receptor, sin embargo, puede reforzar la neurotransmisión colinérgica endógena sin activar directamente los nAChR α 7 (76). Los MAP se pueden clasificar en dos categorías: Tipo-I que mejoran la función del receptor pero no afectan a las propiedades de desensibilización y Tipo-II que reducen la desensibilización del receptor, prolongando así la activación del receptor. PNU-120596, un MAP α7 Tipo-II, reduce el comportamiento nociceptivo más eficazmente que NS1738, un MAP α7 Tipo-I, en una variedad de pruebas nociceptivas preclínicas seis horas después de la lesión (77). En otras palabras, PNU-120596, modifica el equilibrio entre los estados activos e insensibilizados resultando en las respuestas significativamente prolongadas, incluso la promoción de la activación de los receptores previamente desensibilizados (78). No es sorprendente la co-aplicación de PNU-120596 con un agonista del nAChR α7 para mejorar los efectos antinociceptivos con relación a ya sea los MAP o solo el agonista α7. Estos datos sugieren que combinado un MAP α7 Tipo II y con la aplicación de un agonista podría ser un tratamiento eficaz para el dolor inflamatorio. Freitas et al., mostraron que mientras NS-1738 y PNU-120596 atenúan la hiperalgesia asociada con la inflamación, solamente PNU-120596 redujo la hiperalgesia y la alodinia en el modelo de dolor neuropático crónico (79). Munro et al., mostró que PNU-120596 produce efectos antihiperalgésicos en la formalina, carragenano o adyuvante completo de Freund (CFA) en prueba en ratas a través de una disminución en los niveles de TNF-α e IL-6. Y Kelen et al., también mostraron que el efecto del agonista selectivo nAChRs α7 fue similar con el MAP tipo-II en el do-

lor neuropático (80). Zhang et al., demostraron que agonistas selectivos del nAChR α7 tanto PHA-543613 y MAP Tipo-II PNU120596 podrían atenuar la hiperalgesia dosis-dependiente inducida por Remifentanilo. Además, mostraron que la combinación de PHA-543613 y PNU-120596 podría producir mejores efectos antihiperalgesia en comparación con cada fármaco administrado solo. También investigaron los niveles de proteína de TNF-α, IL-6 y P-NR2B en la médula espinal, encontrando que la activación del nAChR α7 inhibe la producción de citocinas proinflamatorias y p-NR2B en el cuerno dorsal de la médula. Por este mecanismo, el nAChR α7 puede mejorar inducida remifentanilo hiperalgesia postoperatoria (81).

CONCLUSIÓN Los nAChR constan de diferentes subtipos, cada uno de los cuales tiene una farmacología y fisiología específica, con diferente distribución anatómica en el cerebro. Constan de varios complementos de α2–α9 y subunidades β2–β4. Actualmente, seis α (α2-α7) y tres β (β2-β4) subunidades se han identificado y clonado a partir de cerebro humano y son objetivos viables para el desarrollo de nuevos analgésicos. El nAChR α4β2 es el de mayor distribución en el cerebro, con implicación en la modulación del dolor. La activación presináptica en la medula espinal ejerce inhibición tónica en la transmisión nociceptiva, siendo atractivos para el estudio del dolor neuropático e inflamatorio. Las subunidades α5 del nAChR se expresan ampliamente en el sistema nervioso central jugando un papel muy importante en las vías del dolor. Por su parte, nAChR α7 es el tipo de receptor nicotínico más abundante en el sistema nervioso y desempeña múltiples funciones, participando en la iniciación, mantenimiento y resolución de la inflamación. Pese a todos estos hallazgos, hacen falta más estudios para determinar con exactitud el rol de los nAChR en la fisiopatología y terapeutica del dolor. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. 125

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

VENTAJAS DE LA COLECISTECTOMÍA TRANSVAGINAL ADVANTAGES OF THE TRANSVAGINAL CHOLECYSTECTOMY Arcila-Olmos Viviana1 Pineda-Quintero Alejandra J.2 Sánchez-Bustamante Luisa F.2 Correspondencia: luisancheb@gmail.com Recibido para evaluación: enero-5-2015. Aceptado para publicación: mayo-29-2015.

RESUMEN Introducción: acceder por orificios naturales para realizar procedimientos, es un avance en las técnicas quirúrgicas. Estos abordajes tienen múltiples ventajas estéticas, menor riesgo de complicaciones y menor tiempo postoperatorio. Es por eso que abordar la vesícula biliar por vía transvaginal, surge como estrategia para el manejo de patologías biliares. Objetivo: identificar las ventajas que tiene la colecistectomía transvaginal (CTV), como método novedoso y menos invasivo para el tratamiento de la litiasis biliar. Método: se efectuó revisión en las bases Pubmed, Scielo y Google académico, con selección de artículos publicados entre el año 2007-2013. Resultados: se encontraron 18 artículos. Fueron revisados en texto completo y seis (33.0%) se consideraron adecuados para la revisión. Las seis series de pacientes suman en total de 375 mujeres, intervenidas por CTV debido a la presencia de colelitiasis o colecistitis. Las características generales observadas fueron: [A] Edad promedio: 42.2 años. [B] ASA: entre I y II. [C] IMC promedio: 27.6 Kg/m2. [D] Tiempo quirúrgico promedio: 72.3 minutos. Se detallaron las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias señaladas en los estudios. Conclusión: la CTV ofrece beneficios en cuanto a estética y menor necesidad de analgesia, no obstante es mayor el tiempo postoperatorio. Aún no se tiene suficientes estudios en CTV que demuestren las ventajas en cuanto a complicaciones a corto plazo, como dispareunia o a largo plazo como problemas en fertilidad. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):130-137

PALABRAS CLAVE

Colecistectomía; Colelitiasis; Colecistectomía Laparoscópica; Cirugía Endoscópica por Orificio Natural

SUMMARY Introduction: to gain access by natural holes, to do procedures, is an advance that has appeared in the surgical techniques. These approaches have multiple advantages, between them, the esthetic, less complications and lower postoperative time. It is because of it that to gain access to the gallbladder by transvaginal way appears as strategy for the management of biliary tract pathologies.

Instrumentadora Quirúrgica. Magíster en Epidemiología. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Colombia. Instrumentadora Quirúrgica. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Colombia

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ISSN: 2215-7840, 5(2), enero-junio 2015, Arcila-Olmos Viviana, Pineda-Quintero Alejandra J, Sánchez-Bustamante Luisa F

Objective: to identify in published articles, the advantages that have the transvaginal cholecystectomy (TVC), as novel and less invasive method for the treatment of cholelithiasis Methods: review of databases Pubmed, Scielo and academic google, with selection of articles published since 2007 to 2013. Results: 18 articles were found. They were reviewed in full text and six (33.0%) were considered to convenience adequate for the review. The six series of patients made a total of 375 women, operated by TVC due to the presence of cholelithiasis or cholecystitis. The general characteristics observed were: [A] Average age: 42.2 years. [B] ASA: between I and II. [C] Average BMI: 27.6 Kg/m2. [D] Average time of the surgical procedure: 72.3 minutes. The intraoperative and postoperative complications indicated in the studies were detailed. Conclusions: the TVC offers benefits with regard to the esthetics and less necessity of analgesics, however the postoperative time is higher. Still, there are not sufficient studies in TVC that strongly demonstrate the advantages with regards to the short-term complications as dyspareunia or to long-time as fertility problems. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):130-137

KEYWORDS

Cholecystectomy; Cholelithiasis; Laparoscopic cholecystectomy; Natural Orifice Endoscopic Surgery.

INTRODUCCIÓN La vesícula biliar es un saco muscular membranoso de reserva, en la cual se almacena la bilis hepática. Tiene una estrecha relación anatómica con el hígado, está situada por debajo de este, en un sitio conocido como lecho hepático (1). Su función principal es servir de depósito de la bilis hepática, facilitando la digestión y la consiguiente absorción de los alimentos. La vesícula biliar se comunica con el tracto gastrointestinal a través del conducto colédoco, este se inserta en la segunda porción del duodeno, en lo que se conoce como Ampolla de Váter, la cual consta de un esfínter que controla la inducción de la bilis y de los jugos pancreáticos al duodeno y previene el reflujo o entrada retrógrada del contenido duodenal por la ampolla, este esfínter se conoce como esfínter de Oddi (1). La principal causa de enfermedad biliar es la formación de cálculos, seguida por la formación de pólipos, que según estudios realizados en Chile tienen una frecuencia de 3.1%, con una relación hombre:mujer de 1:1.1; siendo más usuales los pólipos de colesterol (67.9%) y los hiperplásicos (20.3%) (2). Otra de las patologías de la vía biliar es el cáncer, que es poco frecuente en los países desarrollados con una tasa de incidencia de 1.3 casos por 100.000 habitantes en mujeres y de 0.8 casos por 100.000 en hombres;

mientras que en las poblaciones de alto riesgo, como los países andinos, se reportan tasas de incidencia de 10-15 casos por 100.000 habitantes en mujeres y de 3.5-7.0 casos en hombres, relacionando estos resultados con las características genéticas, hormonales y ambientales (3). La indicación quirúrgica más común para extraer la vesícula biliar es la colelitiasis. Una de las enfermedades con mayor incidencia en la población adulta, la cual varía de una zona geográfica a otra. En la población estadounidense, se calcula que entre el 1015% de los adultos padecen de colelitiasis y cada año se diagnostican aproximadamente 800.000 casos nuevos. Asimismo, en América Latina, especialmente en Chile y Argentina, se calculan tasas similares a las de Norte América. Se afirma que tanto la incidencia como la prevalencia son mayores en el sexo femenino con una relación de 3:1 y que dicha tendencia aumenta con la edad, especialmente después de los 40 años, donde el 20% de los habitantes de occidente padecen de cálculos, el 25% después de los 60 años y el 33% después de los 70. Se observan, sin embargo, cálculos en adolescentes y muy raramente en niños menores de 10 años (4). En América Latina, estudios han demostrado que entre el 5-15% de los habitantes presentan litiasis biliar y existen poblaciones y/o etnias con mayores prevalencias como 131

Ventajas de la colecistectomía transvaginal

la hispánica, la caucásica y los nativos americanos (5). Es por esto que la litiasis de la vesícula biliar o colelitiasis, se ha considerado una de las patologías más relevantes y antiguas que han afectado al ser humano. Hoy se conoce que el vaciamiento del contenido vesícular se deteriora con el envejecimiento y tiene relación con la sintomatología, siendo la edad el principal factor de riesgo (6). En segundo lugar, el sexo femenino ha sido más propenso a formar cálculos en la vesícula biliar, pues la patología también se relaciona con el embarazo, la paridad, el tratamiento con anticonceptivos y la terapia de reemplazo con estrógenos en la menopausia, además los niveles elevados de estrógenos séricos activan la secreción de bilis sobresaturada de colesterol y los elevados niveles de progesterona que causan éxtasis vesicular (5,6). Es una enfermedad multifactorial cuya patogénesis no se conoce con precisión, a veces, se asocia con historia familiar, diabetes mellitus, obesidad, pérdida masiva de peso y enfermedades hemolíticas (7). Es una patología que puede generar cuadros clínicos muy complejos y dolorosos para el paciente. Sin embargo, en ocasiones, es difícil crear un estudio claro de prevalencia e incidencia de la enfermedad, porque entre un 65-80% de la litiasis de la vesícula biliar no produce síntomas (8). Su diagnóstico se da en muchas ocasiones de manera casual en exploraciones ecográficas. El cólico biliar es la manifestación clínica más común. Debido a las múltiples complicaciones que la patología puede presentar y su frecuencia de aparición, se ha establecido el tratamiento quirúrgico, desde que Lagenbuchen 1881, realizara la primera colecistectomía con éxito. De allí, que la colecistectomía se haya convertido en uno de los actos quirúrgicos abdominales más habituales y es uno de los procedimientos con más equilibrio costo-beneficio en la actualidad (9). Tanto fue el avance científico para el tratamiento de los cálculos biliares que en 1987 Mourety Dubois en Francia y en 1988, Mc Kernany Reddick en los Estados Unidos, introdujeron el abordaje laparoscópico (10), 132

con el fin de reducir el tamaño de la incisión, el tiempo quirúrgico y la necesidad de analgesia durante el postoperatorios, además de disminuir el índice de morbimortalidad. La cirugía laparoscópica permitió cambios técnicos en el manejo de la patología. Los cirujanos que la practican hablan en términos de mínimo acceso, ameritaron adquirir nuevas habilidades para la introducción de equipos e instrumentos de tecnología más avanzada y consiguieron mejor visualización del campo operatorio (11). Más recientemente se propone la minilaparoscopia con instrumental de menor diámetro del que utiliza la laparoscopia convencional, requiriendo incisiones de menos de un centímetro (12). No obstante, el abordaje laparoscópico no fue una solución final, hoy aparecen nuevos intentos de acceso a la zona quirúrgica biliar, sin dejar huella en la piel abdominal. Uno de los conceptos más novedosos es la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales [NOTES], una técnica implementada primero en animales y que se inicia su propuesta en humanos (12). En esta técnica, los instrumentos se introducen en la cavidad peritoneal a través de la vagina, vejiga, estómago, o recto. El abordaje transvaginal ha ganado más popularidad, evita las cicatrices visibles, aunque requiere instrumentos muy flexibles y de mayor longitud para poder acceder al sitio quirúrgico. La “cirugía sin huella” teóricamente, reduce el trauma quirúrgico y podría mejorar los resultados clínicos con la reducción del dolor postoperatorio y una recuperación más rápida; además de lograr excelente resultado cosmético. En el desarrollo de la cirugía transvaginal, el interés se ha centrado en las complicaciones potenciales, tanto en las relacionadas con la colecistectomía, como en la potencial infección ginecológica. Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo del estudio fue buscar en las publicaciones científicas las ventajas de la CTV en el tratamiento de la litiasis biliar.

MATERIAL Y MÉTODOS Se efectuó revisión de tema sobre la práctica de CTV. Se condensaron los hallazgos y las

ISSN: 2215-7840, 5(2), enero-junio 2015, Arcila-Olmos Viviana, Pineda-Quintero Alejandra J, Sánchez-Bustamante Luisa F

conclusiones de los diferentes artículos con el fin de comprender mejor los resultados encontrados. Los pasos que se realizaron para la elaboración de esta revisión fueron los siguientes: selección del tema a estudiar, formulación de la pregunta de investigación, estrategias de búsqueda empleadas, definición de los criterios de inclusión y exclusión, selección de los estudios a analizar, interpretación de los resultados y elaboración del artículo. La pregunta formulada para la investigación fue: ¿Qué ventajas ofrece la CTV como nuevo tratamiento quirúrgico? Se incluyeron los artículos que contenían información acerca de la realización de CTV en humanos, delimitándolos a los idiomas de inglés y español. Se escogieron artículos publicados entre el año 2007 - 2013. La investigación fue realizada en la base de datos ME DLINE y LILACS, apoyándonos en fuentes científicas y médicas como Scielo y Pubmed con las siguientes palabras clave: colecistectomía transvaginal, NOTES [Natural orífices Trasluminal Endoscopic Surgery] y colecistectomía calidoscópica. Primero se seleccionaron los artículos que cumplían con los criterios de inclusión del estudio, básicamente CTV. Fueron leídos y analizados en su totalidad. Se consideraron: año de publicación, número de pacientes intervenidos, edad de las pacientes, procedimientos abdominales previos, riesgo anestésico, tiempo quirúrgico, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria.

RESULTADOS Se encontraron 18 artículos en total, 15 provenientes de la base de datos MEDLINE y tres de LILACS. Se descartaron 12 después de hacer un análisis crítico de cada uno. Finalmente la muestra de estudio seleccionada quedó con los seis artículos que cumplían con los criterios de inclusión del estudio. De estos, cinco eran estudios prospectivos (1317) y uno un análisis comparativo de la CTV con la laparoscópica convencional (18).

En relación al origen de las publicaciones, se identificó un mayor número en Europa, de la que hacen parte cinco artículos, siendo dos de Alemania (15,18), dos de España (13,17) y uno de los Países Bajos (14). El sexto artículo era procedente de los Estados Unidos (16). Estos artículos se sitúaban entre los años 2010 - 2013 (Tabla N°1). En los estudios se suman 375 pacientes, de género femenino, que se intervinieron por la presencia de colelitiasis o colecistitis mediante la técnica TVC. Las características generales de los pacientes en cuanto a edad fueron: promedio de 42.2 años de edad y el IMC promedio de 27.6 Kg/m2. Tabla N° 2. La clasificación del riesgo anestésico de la ASA fue de I y II en todos los estudios. Tabla N° 2. EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Promedio de edades, Años

Promedio de IMC, Kg/m2

Nijhawan (16)

40.1

25.2

Cuadrado (13)

39.7

35 .0

Van de Boezem (14)

38.0

25.0

Noguera (17)

39.7

H. Mofid (15)

47.0

27.0

Zornig (18)

49.0

26.0

Autor

El tiempo quirúrgico promedio fue de 72.3 minutos con un rango de 23-165. Las intervenciones iniciales se asociaron con tiempos quirúrgicos más largos debido a la curva de aprendizaje. La estancia hospitalaria varió en los diferentes estudios, desde horas a días, aunque la mayoría fueron dados de alta el primer día del postoperatorio. Las pacientes en quiénes se tuvo que convertir el procedimiento a otra técnica, la estancia hospitalaria fue mayor (Tabla N°3). En cuanto al dolor postoperatorio, en el estudio comparativo se observó que requirieron menos narcóticos en la unidad de recuperación postanestésica las intervenidas por CTV (una) que convencional (ocho). Los niveles de dolor fueron más bajos para el grupo de CTV en los días primero, cuarto y séptimo postoperatorio. 133

Ventajas de la colecistectomía transvaginal

Autores

Año

Nijhawan et al. (16)

2012

Cuadrado et al. (13)

2010

Van den Boezem et al. (14)

Noguera et al. (17)

H. Mofid et al. (15)

Zornig et al. (18)

2013

2009

Estudio prospectivo observacional

2011

Estudio prospectivo

2010

Nijhawan (16) Tiempo quirúrgico Complicaciones intraoperatorias

Complicaciones posoperatorias

Estancia hospitalaria, (Días)

134

TABLA N°1. ESTUDIOS SELECCIONADOS Tipo País Muestra Hospital: 27 mujeres con diagnóstico de enfermedad Estudio Estados de la vesícula prospectivo Unidos biliar, sometidos a colecitectomia transvaginal híbrida Hospital: 25 mujeres sometidas a colecistectomía Estudio España transvaginal híbrida prospectivo por colelitiasis no complicada. Base de datos: 50 pacientes con Estudio colelitiasis sintomática Países Bajos prospectivo a los que se le realizo TVC.

Estudio comparativo.

España

Alemania

Base de datos: 15 pacientes para colecistectomía electiva por colecistolitiasis Hospital: 158 mujeres sometidas a TVC, por colelitiasis. Banco de datos: 100 pacientes con inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar, que fueron sometidos a TVC

TABLA N°3. INTERVENCIÓN OPERATORIA Cuadrado Van de Boezem Noguera (13) (14) (17)

Periodo Septiembre 2007 Abril 2011

140 días

Enero 2011 Abril 2012 Octubre 2008 Octubre 2009 Junio 2007 Septiembre 2010 Junio 2007 Febrero 2009

H. Mofid (15)

Zornig (18)

72 Min

89,5 Min

61 Min

86,62 Min

50 Min

52 Min

Perforación de la vejiga

Hematuria Infección del tracto urinario

Infección de herida abdominal Infección fúngica vaginal

Hematuria

1 -2

0-1

1-2

Absceso Absceso en el en el fondo fondo de saco de saco de de Douglas Douglas

1- 7

1-7

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Las pacientes que habían tenido cirugía abdominal o pélvica previamente, fueron 125 (33.3%), siendo prevalentes: apendicetomía, histerectomía, cesárea y oforectomía. Ello no fue impedimento para la intervención, solo que en cinco pacientes (1.3%) hubo necesidad de liberar adherencias. En los estudios se mencionan dos casos en los que se hizo resección parcial del hígado, el primero por hiperplasia ganglionar hepática y el segundo por sospecha de tumor en el lecho de la vesícula biliar. Fue necesario convertir el procedimiento quirúrgico en siete casos (1.8%), cinco a laparoscopia convencional por dificultad en la visualización del punto de seguridad. El sexto se convirtió a una colecistectomía por único puerto abdominal debido a la presencia de endometriosis pélvica. En el último caso se realizó cirugía abierta por adherencias severas y fibrosis de la vesícula biliar. Las complicaciones no presentaron tasas altas. Solo en un artículo se informó complicación intraoperatoria (0.2%) con perforación de la vejiga por mala técnica en la inserción del trocar vaginal. Las complicaciones postquirúrgicas fueron siete (1.8%). Dos casos de hematuria que se resolvieron de forma espontánea en menos de doce horas. Una paciente con infección de la herida abdominal por conversión a cirugía abierta. Un caso de infección del tracto urinario y uno de infección fúngica vaginal. Los otros dos pacientes reingresaron a la tercera semana postoperatoria, con absceso en el fondo de saco de Douglas, ameritando drenaje por laparoscopia. No se reportaron sangrados ni lesiones del conducto biliar.

DISCUSIÓN Los estudios revisados coinciden en afirmar que la CTV es un procedimiento quirúrgico seguro y clínicamente viable dentro de las cirugías mínimamente invasivas (14,16-18). También hay similares opiniones en cuanto a las ventajas que brinda este nuevo método operatorio, tales como: disminución del riesgo de formación de adherencias, reducción del riesgo de las hernias incisionales, menos infecciones de la herida, rápida recuperación

y la más notoria es el resultado estético al no tener heridas visibles (13,14,17,18,23). Se han reportado preocupaciones respecto a su aplicabilidad y a posibles eventos adversos, tales como dolor en la pelvis, dispareunia, formación de fístulas biliares, abscesos en la bolsa de Douglas, punción de la vejiga urinaria, entre otros. Por otro lado hay diferencias en los resultados dados por los estudios en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria, el dolor postoperatorio y el consumo de analgésicos, algunos indican que estos no difieren en gran porcentaje de los resultados arrojados en la realización de la técnica laparoscópica convencional para la extracción de la vesícula biliar, otros por el contrario aseguran que estos tienden a ser mucho menores cuando se realiza CTV (13,14,23). El abordaje por colpotomía posterior a través del fornix, se dice que es más rápido, seguro y con menor índice de dolor, presentando pocas o nulas complicaciones en lo referente a: hematoma pélvico, infección del tracto urinario o infección de la herida quirúrgica (16-18). Las lesiones de la vejiga urinaria pueden ser más comunes en un abordaje anterior por falta de compartimentación. En cuanto a la dispareunia y la disfunción sexual femenina, se cree que hay riesgo potencial debido a la cicatrización de la incisión de la pared vaginal (14,16,23), pero los estudios existentes de los casos reportados no parecen ser una muestra significativa, los resultados estudiados son a corto plazo y con pocos períodos de seguimiento. No hay una respuesta aún a potenciales efectos postoperatorios en cuanto a fertilidad, sexualidad o problemas que puedan ser causados por el abordaje transvaginal. En términos de seguridad, existe preocupación por la hermeticidad de los orificios por los cuales se llega a la cavidad abdominal, pues aunque existen sistemas para dicho procedimiento, tales como grapadoras, fórceps combinados con aguja de suturas, se cree que no son lo suficientemente eficaces y seguros para este cierre endoscópicamen135

Ventajas de la colecistectomía transvaginal

te. Pero hay quienes manifiestan que el cierre de la colpotomía es fácil y seguro para el paciente, sin complicaciones inmediatas ni tardías (13,17). En cuanto a la técnica quirúrgica algunos prefieren instrumentos flexibles, que le permitan llegar a la zona deseada, con mayor flexibilidad, y con menos riesgos de lesionar estructuras cercanas. A otros les resultan estos instrumentos poco adecuados, ya que les resulta difícil la manipulación y retracción de los órganos. En general CTV es una nueva técnica quirúrgica, que involucra avanzada tecnología para mejorar la tracción ejercida sobre la vesícula biliar y el hígado con el fin de exponer el pedículo hepático y lograr visión segura y permitir la disección precisa de las estructuras. El tiempo operatorio promedio al emplear esta técnica, fue significativamente mayor que el ameritado para la colecistectomía laparoscópica, 162 minutos frente a 68 minutos en el segundo procedimiento. Se involucran en ello, a la falta de instrumentos endoscópicos adecuados y a la necesidad de curva de aprendizaje prolongada por los cirujanos (18,23). No obstante, otro estudio ha reportado menor tiempo quirúrgico tanto con la CTV como con la colecistectomia laparoscópica convencional, 52 minutos frente a 35 minutos, respectivamente p<0.001 (18). Se cuestiona la CTV por ser una técnica que requiere mayor tiempo quirúrgico y planea mayor grado de dificultad para el cirujano, solo para lograr mejores efectos cosméticos. Por otro lado, se ha pensado en el equilibrio costo-beneficio, pues para realizar este tipo de cirugías se necesita equipos costosos. Sin embargo, se cree que la solicitud en la práctica clínica puede aumentar una vez se haya desarrollado mejor técnica. Aunque debe superar algunos obstáculos, como el acceso a cavidad abdominal sin complicaciones a través de la pared vaginal, el cierre seguro de dicha colpotomía, la prevención de infecciones y abscesos en la he-

rida quirúrgica, la orientación espacial y la creación de herramientas adecuadas para su implementación. Esta técnica es un método emergente que parece ser menos invasiva, mejor tolerada y más conservadora en cuanto a estética a diferencia de la colecistectomía laparoscópica. Lo que sitúa el mundo de la cirugía ad portas de un nuevo cambio cognoscitivo, el cual necesita ir de la mano con la ética médica, la economía y la seguridad en sentido de beneficio de los pacientes brindándoles mayor comodidad y una solución para su patología con menores perjuicios. Cuando se introdujo la cirugía laparoscópica también se adentró en un cambio, y la historia demostró que pasó de ser un sueño descabellado al método de elección en la actualidad. Hoy la comunidad se enfrenta a uno nuevo y no es absurdo pensar en que esta se convertirá en la cirugía del futuro. NOTES podrá ser la mejor elección para abordar la vesícula biliar, si logra demostrar su superioridad sobre el abordaje quirúrgico que la antecedió. Para lograrlo es necesaria la práctica de un mayor número de intervenciones y el registro de las mismas, que permita sentar bases sobre los criterios de inclusión, exclusión, complicaciones intra y postoperatorias, reducción del dolor y la necesidad de analgésicos después de la intervención quirúrgica.

CONCLUSIÓN La CTV es una técnica quirúrgica que pudiese ofrecer buenos resultados operatorios, convirtiéndola en una técnica segura y factible cuando se realice en pacientes seleccionados. Se requieren más estudios. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ACROCORDÓN ULCERADO EN VULVA ULCERATED ACROCHORDON IN VULVA Borré-Arrieta Orlando1 Monsalve-Montoya Rosa2 Correspondencias: remm0501@hotmail.com Recibido para evaluación: agosto-24-2014. Aceptado para publicación: marzo-29-2015.

RESUMEN Introducción: el acrocordón (AC), también conocido como fibroma laxo, es una patología dermatológica de común ubicación en los pliegues del cuerpo. Su aparición en genitales externos es rara, pero genera consecuencias negativas en cuanto a la calidad de vida de las pacientes. Por las características propias de la zona genital en las mujeres, aumenta el riesgo de ulceración y sobreinfección. Caso clínico: paciente en la tercera década de la vida, con lesión de lento crecimiento en región vulvar, que acudió tardíamente al servicio de urgencias por presentar laceración y signos de infección en la lesión genital. Conclusión: el AC de vulva o pólipo fibroepitelial vulvar es una patología, benigna y poco frecuente, no obstante siempre amerita tratamiento oportuno, tanto por razones estéticas como por el riesgo de ulceraciones. Revista ciencias biomédicas. 2015;6(1):138-141

PALABRAS CLAVE

Vulva; Enfermedades de la vulva; Neoplasias de la vulva.

SUMMARY

Introduction: the acrochordon, also known as soft fibromas, is a dermatological disease of common location in the cutaneous folds. Its appearance in external genitalia is weird, but it generates negative consequences regarding the quality of life of the patients. Due to the typical characteristics of the genital area in women, it increases the risk of ulceration and superinfection. Case record: patient in the third decade of life with lesion of slow growth in the vulvar area, who attended late to the emergency service because of the presence of laceration and infection signs in the genital lesion. Conclusions: the acrochordon in vulva or vulvar fibroma is a vulvar benign and uncommon disease, however it always merits opportune treatment by esthetic reason as for the ulceration risk. Revista ciencias biomédicas. 2015;6(1):138-141

KEYWORDS

Vulva; Vulvar diseases; Vulvar neoplasms.

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico. Estudiante de Postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 1

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ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Borré-Arrieta Orlando, Monsalve-Montoya Rosa

INTRODUCCIÓN La patología vulvar benigna es uno de los motivos de consulta ginecológica más frecuentes. Los trastornos vulvares suelen producir disfunción sexual y alteran la imagen corporal. Por tal razón, un manejo adecuado de las pacientes que consultan al ginecólogo es dar un efecto positivo en estos aspectos, mejorando de manera significativa la calidad de vida (1).

con úlceras de la piel que recubría la lesión, de bordes necróticos hacia la base y secreción serosa fétida, escasa. No se identificaron signos de rascado (Figura Nº 1).

El acrocordón (AC) es una patología de ubicación vulvar poco común, de características benignas, pero que debido al crecimiento, fricción, torsión o a factores propios de esa localización, como calor y humedad, puede estar predispuesta a morbilidades secundarias (1). El objetivo es presentar un caso de AC atendido de forma tardía.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 32 años de edad, sin hijos ni embarazos previos. Menarca a los 12 y vida marital a los 19 años. Ciclos menstruales de 30/4. Refirió cuadro clínico de diez meses de evolución, con presencia de masa en genitales externos, la cual lentamente fue aumentando de tamaño, sin ser dolorosa. En los diez días previos a la consulta, la lesión se tornó eritematosa y pruriginosa, presentándose pérdida de continuidad en la piel y aparición de secreción serosa. Simultáneamente comenzó a presentar fiebre subjetiva, haciéndose más marcada en los dos días anteriores a la consulta. La paciente negó actividad sexual desde hacía más de cinco años, por lo cual no utilizaba métodos de planificación. Negó trauma, pérdida de peso o vómito. Tampoco informó acerca de otras patologías, negó antecedentes personales de infecciones de transmisión sexual o familiares de cáncer. Al examen físico se encontró paciente es buenas condiciones generales, hidratada, con PA: 110/74 mm/Hg, FC: 88 lpm, FR: 18 rpm, Temperatura 36,2°c. En la valoración ginecológica se encontró una masa grande, con pediculo entorchado, blanda, con base estrecha en la cara externa del labio mayor derecho. Tamaño 11x8 cm, normocrómica,

Figura N° 1. Acrocordón, lesión pediculada en genitales externos. Obsérvese la torsión en la base de la lesión.

No fueron palpables adenopatías inquinales ni las glándulas de Bartolino, tampoco se encontraron otras lesiones satélites a nivel vulvar, inguinal o perineal. A la especuloscopia se observaron paredes vaginales normales, sin lesiones y cuello uterino de aspecto sano. Al tacto vaginal se encontró útero y anexos de tamaño normal, sin dolor al examen ni masas pélvicas. Se realizó impresión clínica de AC con ulceración e infección secundaria. Para realizar el acto operatorio y extirpar la lesión, se ordenó hemograma, PCR, plaquetas y pruebas de coagulación, las cuales fueron realizadas sin que se encontraran anormalidades. Se realizó resección quirúrgica de la lesión seccionado la base, bajo anestesia general. La Figura N° 2 presenta la pieza operatoria. 139

Acrocordón ulcerado en vulva

Se envió toda la lesión para estudio histopatológico y se hospitalizó a la paciente para manejo con antibióticos intravenosos, por los signos locales de infección. Tres días después se dio de alta con buena recuperación posoperatoria y con orden de continuar los antibióticos por vía oral para cumplir los diez días de tratamiento. Dos semanas después fue valorada estando en buenas condiciones con cicatrización satisfactoria. El estudio de patología reportó una lesión benigna de configuración polipoide, revestida por epitelio escamoso maduro, descansando en un estroma laxo, finamente vascularizado, con áreas de ulceración.

Figura N°2. Masa de pigmentación uniforme. Áreas de ulceración y bordes necróticos con secreción serosa y purulenta en el extremo distal.

DISCUSIÓN El AC también llamado pólipo fibroepitelial o skin tags, es una lesión poliposa benigna conformada por tejido fibrovascular y dermis. Pediculada y de tallo estrecho. Tiene incidencia de 46.0% y afecta por igual a hombres y mujeres en la edad adulta y aumenta la prevalencia con el incremento en la edad (1). Se ha reportado tendencia familiar para este tipo de lesiones, los pacientes con enfermedad de Crohn suelen tener AC en región perianal. También se han encontrado asociados a pólipos del colon, pero es controversial el hecho (2) y se ha descrito que aparecen o crecen durante el segundo trimestre del embarazo para regresar o incluso desaparecer 140

en el posparto, probablemente por efectos del influjo hormonal de la gestación (3). Se consideran factores de riesgo para la presencia de AC la obesidad, dislipidemia y antecedentes de diabetes mellitus. En estos pacientes es posible encontrar múltiples lesiones simultáneas (5,6). Los AC se localizan en zonas de pliegues corporales, las más frecuentes son axila, cuello, pliegue submamario y en la región inguinal (2-6). El cuadro clínico del AC está caracterizado por la aparición de una lesión asintomática de pigmentación uniforme, pequeña y de lento crecimiento, en raras ocasiones alcanza los cinco centímetros. Son lesiones pedunculadas que pueden retorcerse produciendo: edema, isquemia y necrosis por reducción del retorno venoso. Cuando se encuentra la lesión complicada con torsión y necrosis, su coloración normocrómica cambia a violácea o negra. Como su localización más común son los pliegues cutáneos, la fricción en esta zona y la torsión parcial aumentan el riesgo de necrosis y sobreinfección (3). El diagnóstico del AC se basa en las características clínicas de la lesión y se confirma con el estudio histológico, donde se observa estroma fibrovascular con colágeno y tejido fibroso, pudiendo existir reacción inflamatoria crónica y presencia de epitelio queratinizante grueso (4). Si bien no es típica la ubicación en la región vulvar, cuando se identifica se deben realizar diagnóstico diferenciales con lesiones malignas como el carcinoma basocelular, espinocelular y con el neurofibroma. También se deben tener presente diversas lesiones infecciosas. Cuando el AC es muy pequeño puede confundirse con una lesión causada por el virus de papiloma humano. Si no se realiza tratamiento oportuno de las lesiones pequeñas, pueden llegar a tener grandes tamaños, como el caso presentado, situaciones en las cuales es mayor la posibilidad de ulceración e infección secundaria. Todas las lesiones sugestivas de AC deben ser resecadas y las piezas enviadas a estu-

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dio patológico. El tratamiento definitivo es la resección de la lesión ya sea excisional o con cauterización, dependiendo del tamaño y la localización de la lesión.

CONCLUSIÓN El AC es una patología benigna, pocas veces asentada en la vulva. Usualmente asintomáticos, pero puede llegar a grandes tamaños con mayor riesgo de ulceraciones e infec-

ción. Toda lesión una vez diagnosticada debe ser retirada. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Atención clínica, material quirúrgico, insumos hospitalarios, gastos clínicos y honorarios profesionales cubiertos en la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

SÍNDROME DE PARRY ROMBERG PARRY-ROMBERG SYNDROME

Redondo-Bermúdez César1 Redondo-De Oro Katherine1 Mendoza-Suárez Liney2 Barrios-Barreto Rina2 Buj-Vargas Julián3 Correspondencias: lineimendoza@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 25 – 2014. Aceptado para publicación: marzo – 26 – 2015.

RESUMEN Introducción: la hemiatrofia facial progresiva o síndrome de Parry Romberg es una enfermedad rara, de curso clínico lento, que genera atrofia de los tejidos blandos. Compromete frecuentemente un lado de la cara, siendo el izquierdo al parecer el más afectado. La entidad se establece usualmente a edades tempranas y con el tiempo puede comprometer una o varias ramas del nervio trigémino. Se presenta un caso con diagnóstico notoriamente tardío, pese a repetidas consultas por asimetría facial y otras manifestaciones. Caso clínico: paciente femenino de 73 años de edad, natural y residente en área rural colombiana, con numerosas consultas por presentar asimetría facial, sin que le ofreciesen diagnóstico definido. Antecedente de trauma cigomático y del hombro derecho dos décadas antes. Dos cirugías oftalmológicas: una por cataratas y otra por glaucoma. Se observó depresión notoria en mejilla derecha con signos marcados de atrofia, acompañado de cefaleas migrañosas periódicas y síntomas locales. Se realizó biopsia de piel donde se observó atrofia de los anexos cutáneos. No se demostraron otras lesiones neurológicas. Conclusión: el síndrome de Parry Romberg es una entidad crónica que puede tener implicaciones oftalmológicas o neurológicas. Involucra síntomas migrañosos, parestesias y asimetría facial, que ameritan temprano diagnóstico y tratamiento adecuado, tanto de la fase progresiva como estacionaria. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):142-149

PALABRAS CLAVE

Asimetría facial; Hemiatrofia facial; Vasculitis.

SUMMARY Introduction: the progressive hemifacial atrophy or Parry-Romberg syndrome is a rare disease, of slow clinical evolution that generates atrophy of the soft tissues. It compromises frequently only one side of the face, where the left side is the most affected. The disease usually establishes in early ages and with the time it could compromise one or more branches of the trigeminal nerve. In this occasion, a case in which the diagnosis was notoriously late, despite repeated consultation due to facial asymmetry and other manifestations, is presented.

Médico. Especialista en Patología. Docente Departamento de Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Estudiante de Pregrado. Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 2

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ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Redondo-Bermúdez César, Redondo-De Oro Katherine, Mendoza-Suárez Liney, Barrios-Barreto Rina, Buj-Vargas Julián Case record: a 73-year-old-female patient from a Colombian rural area, who attended several times to consultation due to facial asymmetry without obtaining a definitive diagnosis is presented. She had clinical history of orbito-zygomatic and right shoulder trauma two decades ago. Also, clinical history of two ophthalmological surgeries: Cataract and glaucoma. It was observed a notorious depression in the right cheek with marked signs of atrophy, accompanied of periodic migraine disorders and local symptoms. And a skin biopsy of the cutaneous adnexal, where the atrophy was observed, was taken. There were not demonstrated other neurological lesions. Conclusions: the Parry-Romberg syndrome is a chronic disease that could have ophthalmological or neurological implications. It involves migraine symptoms, paresthesias and facial asymmetry that merits early diagnosis and adequate treatment, so much of the progressive as stationary phase. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):142149

KEYWORDS

Facial asymmetry; Facial hemiatrophy; Vasculitis.

INTRODUCCIÓN El síndrome de Parry Romberg es un trastorno degenerativo que involucra piel, tejido celular subcutáneo, músculos, hueso y el cartílago en la zona afectada, descrito por primera vez por Caleb Parry (1825) y posteriormente Moritz Romberg y Eduard Henoch (1846) realizaron ampliación de los conceptos. Fue Albert Eulenberg quien le dio a la enfermedad su actual nombre en 1871 (1). La entidad es un trastorno raro, principalmente en edades tempranas, de incidencia esporádica con poca relación con historia familiar y con prevalencia estimada de 1/700.000 personas. En el 5-10% de los casos puede extenderse hasta afectar estructuras contralaterales (2). Su aparición suele ser a edades tempranas, etapa prepuberal y adolescencia. Rara vez comienza en la tercera década de la vida y afecta más comúnmente a las mujeres con una relación de 3:2 (2,3). El objetivo es presentar un caso de síndrome de Parry Romberg diagnosticado de forma tardía.

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 73 años de edad, raza mestiza, oriunda de San Juan Nepomuceno, departamento de Bolívar al norte de Colombia. Tuvo como antecedente de importancia que 28 años antes, presentó traumatismo en región cigomática derecha y luxación proximal de húmero al caer desde su propia altura. Hipertensión arterial de 26 años

de evolución. Al momento de la valoración, recibía manejo con losartán, metoprolol e hidroclorotiazida con adecuada respuesta. Antecedente de glaucoma en el ojo izquierdo manejado quirúrgicamente hacía 20 años y cirugía de cataratas en el ojo derecho realizada en los cinco años previos. La paciente consultó repetidas veces por cuadro clínico consistente en lesión deprimida en mejilla derecha y parestesias, siempre asociada al trauma y sin estudios. La lesión evolucionó en más de veinte años con atrofia facial progresiva, con compromiso del tejido celular subcutáneo y muscular, sin afectación ósea. Se acompañó de frecuentes cefaleas con aura, ojo rojo y sensación de hormigueo tipos punzadas, que se iniciaban súbitamente, sin dolor y episódicas, con duración de pocos segundos a minutos, que se desencadenaban por los movimientos masticatorios y el frío. Sin ningún síntoma entre los episodios. Al examen físico se observó lesión extensa en región cigomática, región infraorbitaria y región labial superior del lado derecho. Ptosis palpebral bilateral con comisura labial levemente desviada y elevada al lado ipsilateral. Rigidez de la zona de la lesión. A la palpación se encontró placa de consistencia blanda, adherida a planos profundos, piel delgada sin cambios en la coloración, que dejaba ver los capilares sanguíneos (Figuras Nº 1 y Nº 2). Se realizó TAC de senos paranasales contrastado que mostró quistes de retención en 143

Síndrome de Parry Romberg

senos paranasales, cornete medio derecho bullosos no obstructivo, engrosamiento de partes blandas en cara lateral derecha del seno maxilar y ala nasal. TAC cerebral simple y contrastado dentro de los límites normales. En el estudio histológico del pómulo derecho se observó atrofia de los anexos cutáneos (Figura N° 3). Se realizó impresión diagnóstica de síndrome de Parry Romberg y se envió a consulta neurológica y cirugía reconstructiva, para más estudios y plan terapéutico.

DISCUSIÓN El diagnóstico realizado a la paciente fue sumamente tardío. Por ser una enfermedad rara es posible que sea elevada la posibilidad de desconocimiento de su existencia por muchos de los profesionales de la salud, por tanto se presenta una síntesis de los aspectos más importantes relacionados con la entidad. La etiología del Síndrome de Parry Romberg no es totalmente clara. Diferentes teorías intentan explicar la fisiopatología y se incluyen: neuritis trigéminal, neurovasculitis autoinmune crónica, malformación vascular craneal, trastornos del metabolismo de las grasas, infección crónica por un virus neurotrófico como el herpes, aumento en la actividad nerviosa simpática, susceptibilidad genética y procesos autoinmunes (1,2).

Figura N°1

Figura N°2

Se presenta como hemiatrofia facial progresiva, asociada a: [A] cefaleas intensas con dolor facial. [B] Problemas oculares y visuales como retinitis, cataratas, neuritis óptica o exoftalmia. [C] Alteraciones de los párpados con ptosis, retracción o atrofia. [D] Afectación del nervio ocular. [E] Paresia muscular con edema restrictivo. [F] Epilepsia, en particular focal e intratable. [G] Al realizar biopsia cerebral, hallazgos de encefalitis de Rasmussen. [H] Otras manifestaciones clínicas pueden incluir manchas hipopigmentadas o hiperpigmentadas y alopecia ipsilateral. La tabla N° 1 recoge muchas de las lesiones o entidades, que se pueden asociar, haciendo parte del síndrome de Parry Romberg (2-14). Figura N°3. Atrofia de los anexos cutáneos. H&E. 40X.

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TABLA Nº 1. LESIONES QUE PUEDEN HACER PARTE DEL SÍNDROME DE PARRY ROMBERG

DERMATOLÓGICAS

AUTOINMUNES

ENDOCRINOLÓGICAS

INFECCIOSAS

Alopecia en banda Vitíligo segmental homolateral Hiperpigmentación Hemangioma plano Síndrome de KlippelTrenaunay Fenómeno de Raynaud Lupus Morfea Esclerodermia lineal en golpe de sable Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves Cirrosis biliar primaria Enfermedad inflamatoria intestinal Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Esclerosis múltiple Síndrome de sjögren Anemia hemolítica autoinmune Hipertiroidismo Hipotiroidismo Lipodistrofias Borreliosis Herpes Otitis Infección dental Difteria Sífilis Rubeola Tuberculosis

Otras teorías señaladas son: [A] Alteraciones en el metabolismo de las grasas. [B] Trauma. [C] Mielopatía. [D] Déficit de vitaminas B12 o E. [E] Enfermedades endocrinas. [F] Neuropatía periférica. [G] Neuropatía desmielinizante. [H] Intoxicación por drogas, alcohol, cisplatino o piridoxina. Ninguna de las teorías ha podido explicar el conjunto de hallazgos clínicos de la enfermedad (2-14). Se ha propuesto que la inmunidad celular, que forma parte de la respuesta inmunitaria adaptativa que actúa como mecanismo de defensa frente a los microorganismos que sobreviven en el interior de los fagocitos o que infectan células no fagocíticas, puede estar asociada a síndrome de Parry Romberg.

CARDIACAS

Cardiopatía hipertrófica

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

Síndrome de poland contralateral Hipoplasia congénita de extremidades inferiores Atrofia congénita cerebral ipsilateral Microftalmia Tortícolis congénita Malformaciones renales Pezón supernumerario

EN EL EMBARAZO

MAXILOFACIALES Y ORTODONCIA

Empeoramiento del SPR durante el embarazo y después del parto Quiste odontogénico Odontoma de mandíbula Reabsorción radicular Erupción retardada Dilaceración Reducción ipsilateral del ancho de la mandíbula Trastornos de la comunicación Disfonía

No existen estudios concluyentes, algunos autores señalan que ello es evidencia de las diversas variables clínicas de la entidad (14). Se han descrito entidades que se superponen: [A] Esclerodermia morfea lineal y en golpe de sable. [B] Síndrome de Goldenhar. [C] Lipodistrofias, en especial el síndrome de Barraquer-Simons. [D] Panatrofia de Gower. [E] Vitíligo segmentario homolateral. [F] Hemangioma plano. [G] Lupus. [H] Malformaciones arterio-venosas [I] Aneurismas intracraneales; sin embargo, estos hallazgos se identifican con menor frecuencia (2,4,5). El síndrome de Parry Romberg se caracteriza clínicamente por atrofia facial unilateral en 145

Síndrome de Parry Romberg

la piel, tejidos blandos, músculos y en las estructuras óseas subyacentes. Enoftalmos ipsilateral y desviación de la boca y la nariz hacia el lado afectado. Pueden ser precedidos de induración cutánea. Decoloración de la piel y alopecia cicatricial pueden ser hallazgos importantes, así como afectación intraoral con la lengua hemiatrófica. La duración de la enfermedad es directamente proporcional a la deformidad, la condición no solo afecta la estética del paciente, sino también la funcionalidad de la cara (9,12-18). El diagnóstico es completamente clínico y se realiza por la historia clínica y un examen físico detallado, en paciente que presenta asimetría facial. Las manifestaciones oftalmológicas (Tabla N°2) y neurológicas (Tabla N°3) son las más frecuentes, con diferentes grados de aparición (11-13). TABLA Nº 2. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS Córnea

Músculos extra oculares

Retina

Iris/Úvea

Párpados Cuerpo ciliar Cristalino Órbita Vítreo Nervio óptico Neurooftalmología

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• Queratopatía en banda • Queratopatía exposición • Insuficiencia endotelial primaria • Reducción de la sensibilidad • Depósitos estromales • Adelgazamiento • Verticalización y estrabismo restrictivo horizontal • Síndrome de Duane • Vasculitis • Telangiectasia retiniana • Cambios en el epitelio pigmentario de la retina • Desprendimiento de retina • Enfermedad de Coats • Uveítis • Depósitos cristalinos en el iris • Iridociclitis heterocrómica de Fuchs • Pupila de Adie • Retracción/lagoftalmos • Atrofia • Seudoptosis • Inflamación • Hipotonía • Catarata • Enoftalmos • Neurinoma orbital • Vitritis bilateral • Papilitis/Neurorretinitis • Parálisis del tercer nervio • Síndrome de Horner

• • • • • • • • • •

TABLA Nº 3. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Convulsiones • Atrofia de los Migraña miembros Hemiplejia • Microhemorragias Dolor facial cerebrales Calambres • Neuralgia trigéminal mandibulares • Higroma subdural Aneurisma • Discinesia paroxística Síndrome de Síndrome cerebeloso Rasmussen • Parálisis del nervio Atrofia cerebral motor ocular común Tortícolis • Parálisis del nervio Compromiso del facial tracto piramidal bilateral

En el examen histopatológico de la piel afectada se observa atrofia de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo, anexos de la piel, vasos sanguíneos y folículos pilosos; con fibrosis de la piel, fibras de colágeno engrosadas y edema. La inflamación está presente en forma de infiltrados linfocitarios variables. Recientemente se ha encontrado por microscopia electrónica, alteraciones degenerativas del endotelio vascular (3,7,8). Las pruebas complementarias son de utilidad para determinar el compromiso de diferentes hallazgos. En presencia de pacientes sintomáticos neurológicos o con epilepsia, la realización de electroencefalograma y/o resonancia magnética nuclear cerebral son estudios necesarios (6,10). Se pueden observar descargas multifocales y lentas en el electroencefalograma. En neuroimágenes los hallazgos son raros. Pueden ser: [A] Atrofia ipsilateral, hiperintensidad cortical ipsilateral e hiperintensidades en la sustancia blanca, focales o difusas. [B] Calcificaciones intraparenquimatosas. [C] Hemiatrofia cerebral localizada ipsilateral o realce leptomeníngeo (5,8,13,15,16). Por lo general no se encuentran hallazgos radiológicos en huesos propios de la cara, en algunos casos, puede haber erosión con compromiso del tejido blando intraoral y los músculos masticatorios, sin embargo deglución, habla y lenguaje suelen estar preservados (17,18). Entre los diagnósticos diferenciales, el más importante, es la esclerodermia en golpe de

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sable, una lesión lineal de inicio en la niñez, que afecta usualmente al tejido celular subcutáneo en forma profunda, sin asociación con atrofia muscular o afección ósea. Limitado a la frente y expresado por una profunda depresión paramediana que separa el tejido atrófico del tejido normal. Afecta principalmente a las mujeres y la lesión progresa con el tiempo hasta alcanzar la estabilidad pocos años después. Al igual que el síndrome de Parry Romberg, tiene componentes neurológicos y oftalmológicos. Pueden responder al tratamiento inmunosupresor (17-20). Se ha señalado la coexistencia de aneurismas gigantes con el síndrome de Parry Romberg. Dos entidades extremadamente raras, de etiología multicausal y poco probable que respondan a un solo fenómeno. Un grupo australiano describió hiperactividad simpática crónica en las áreas de distribución del nervio trigémino. También está propuesto que la vasculitis craneal en el síndrome de Parry Romberg, es la causa de la disfunción del trigémino, por lo que un proceso inflamatorio como etiología común entre el síndrome de Parry Romberg y el aneurisma gigante parece lógico, aunque el desencadenante principal sigue sin conocerse. No es posible determinar prevalencias ni exámenes de tamizaje. En pacientes con síntomas neurológicos es recomendable descartar enfermedades vasculares intracraneanas. Se ha propuesto que el síndrome de mano extraña también se asocia a pacientes con síndrome de Parry Romberg, y presentan vasculitis autoinmune debido al daño cerebral (21-26). Otro diagnóstico a tener presente es la encefalitis Rasmussen, entidad también rara,

de curso crónico. Existe inflamación cortical, focal, progresiva con destrucción de tejido, que involucra por lo general a un solo hemisferio cerebral. Comienza en la primera década de la vida y tiene rara aparición en la adolescencia o adultez temprana. Los síntomas neurológicos incluyen convulsiones intratables, hemiplejía progresiva y deterioro mental, que los pacientes suelen experimentar durante los primeros ocho a doce meses, antes de entrar en fase deficiente. La etiología es poco clara, sin embargo, la autoinmunidad y las infecciones virales como el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y herpes, se han sugerido. La encefalitis Rasmussen y el síndrome de Parry Romberg pueden encontrarse asociados (27-29). La Tabla N° 4 presenta un sistema de clasificación clínica y la correspondiente propuesta terapéutica. No hay tratamiento específico curativo para el síndrome de Parry Romberg. En la fase activa se ha sugerido utilizar metrotexato, esteroides y fototerapia con luz ultravioleta A1, pero no hay suficientes estudios que soporten dicho manejo. Lo que sí es claro es que estos pacientes siempre deben ser manejados por un grupo interdisciplinario y se debe eliminar la exposición a sustancias tóxicas; después de la estabilización del cuadro se puede ofrecer al paciente cirugía reconstructiva o microvascular (27,28). El pronóstico depende de la edad, gravedad del compromiso, tiempo de evolución y estabilización, síntomas y lesiones neurológicas

TABLA Nº 4. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL SÍNDROME DE PARRY-ROMBERG POR TEJIDOS LESIONADOS Y ABORDAJE QUIRÚRGICO Epidermis, dermis Tejido Grado y tejido celular Tejido óseo Abordaje quirúrgico muscular subcutáneo I Si No No Injerto libre de grasa (Leve) II Injerto libre de grasa o Si Si No (Moderado) injerto de grasa dérmico III (Severo)

Injertos óseos con colgajo TPF* + aumento de tejidos blandos

* Colgajo TPF: Injerto óseo con colgajo en fascia temporo-parietal

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Síndrome de Parry Romberg

o cerebrales. De lo anterior se desprenden las secuelas y el impacto en la calidad de vida (30-31). La paciente presentada fue diagnosticada de forma tardía, tal vez por el desconocimiento de la entidad por los profesionales que le atendieron previamente. Ha tenido implicaciones oftalmológicas que no fueron articuladas al momento de su atención. Aunque es posible que la entidad esté estabilizada amerita seguimiento clínico con énfasis neurológico y manejo de la asimetría facial.

CONCLUSIÓN El síndrome de Parry-Romberg, es una entidad descrita hace más de un siglo; sin embargo, su etiología y patogenia aún no se han podido dilucidar. El caso presentado fue de diagnóstico tardío y relacionado al parecer a un evento traumático. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

TUMOR GLIONEURONAL PAPILAR EN FOSA POSTERIOR PAPILLARY GLIONEURONAL TUMOR OF THE POSTERIOR FOSSA Tuñón-Pitalúa Martha Cecilia1 Ruiz-Cáez Karina María1 Niño-Hernández Lucía Mercedes1 Benedetti-Isaac Juan Carlos2 Alcalá-Cerra Gabriel3 Remolina-López Anderson Julián3 Correspondencia: mtunon@gmail.com Recibido para evaluación: junio-17-2014. Aceptado para publicación: mayo-22-2015.

RESUMEN Introducción: el tumor glioneuronal papilar (TGNP) es una entidad rara y de reciente tipificación. De probable origen en las células pluripotenciales de la placa subependimaria, que está ubicada principalmente alrededor de las astas temporales de los ventrículos laterales. En dichos sitios típicamente se presentan estas neoplasias. Caso clínico: se presenta un caso atípico de TGNP en una paciente de 48 años de edad, con tumor que comprometía el vermis inferior y ambos hemisferios cerebelosos. Conclusión: el TGNP se ubica generalmente en el espacio supratentorial. No obstante, se ha señalado la existencia de células pluripotenciales en la placa subependimaria, alrededor del área postrema, en la eminencia media del piso del cuarto ventrículo y en el plexo coroideo, ello pudiese explicar la exótica ocurrencia de TGNP en la fosa posterior. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):150-154

PALABRAS CLAVE

Neurociencias; Sistema nervioso central; Neoplasias encefálicas

SUMMARY Introduction: the papillary glioneuronal tumor (PGT) is an uncommon disease and it has recent categorization. It has probable origin in the pluripotent stem cells of the subependymal zone that is located mainly around the temporal horns of the lateral ventricles. In these zones typically are presented these neoplasms. Case record: an atypical case of PGT is presented in a patient with 48 years old, in who the tumor compromised the inferior cerebellar vermis and both cerebellum hemispheres. Conclusion: the PGT is generally located in the supratentorial area. However, it has been indicated the existence of pluripotent stem cells of the subependymal zone, around the area postrema, at the median eminence in the floor of the fourth ventricle and in the choroid plexus, which could explain the exotic occurrence of the PGT in the posterior fossa Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):150-154

KEYWORDS

Neurosciences; Central nervous system; Brain neoplasms.

Médico. Sección de Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico. Servicio de Neurocirugía. Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas – FIRE. Cartagena. Colombia. 3 Médico. Sección de Neurocirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 1 2

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ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Tuñón-Pitalúa Martha Cecilia, Ruiz-Cáez Karina María, Niño-Hernández Lucía Mercedes, Benedetti-Isaac Juan Carlos, Alcalá-Cerra Gabriel, Remolina-López Anderson Julián

INTRODUCCIÓN

El tumor glioneuronal papilar (TGNP) es una entidad rara, de reciente tipificación, incluida desde 2007 en el grupo de tumores glioneuronales mixtos (1). Durante varios años fue confundido con los gangliogliomas, sin embargo actualmente se reconoce como una entidad morfológica e inmunofenotípicamente diferente. De los 60 casos reportados de TGNP hasta 2011, la mayoría habían sido descritos alrededor de los ventrículos laterales, principalmente bordeando las astas temporales (2). Aunque su localización es casi exclusiva del espacio supratentorial, existe reporte de una lesión ubicada en la fosa posterior, adyacente a la pared posterior del cuarto ventrículo (3). El objetivo es presentar el caso de una paciente con un TGNP en el área del vermis inferior y en relación con ambos hemisferios cerebelosos. Se revisan las publicaciones referentes a estas lesiones, con especial énfasis en las teorías que permiten explicar su génesis en el interior de la fosa posterior.

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 48 años de edad con cefalea de tres meses de evolución, de intensidad moderada y refractaria al tratamiento médico. En el momento de su ingreso, el examen neurológico fue normal. Se realizó resonancia magnética contrastada con gadolinio que demostró una lesión intraaxial que comprometía el vermis inferior y el área posteromedial de ambos hemisferios cerebelosos, extendiéndose en el plano sagital en sentido caudal hasta el nivel del foramen magno. No se observó edema alrededor de la lesión ni deformidad por efecto de masa sobre el cuarto ventrículo o el tronco encefálico. La señal de la lesión era heterogénea, predominantemente baja en las secuencias de T1, entremezcladas con zonas de alta señal en las secuencias de T2. La captación del medio de contraste también era heterogénea y especialmente intensa en la periferia de la lesión (Figura Nº1).

Figura Nº 1. [A]. Resonancia magnética contrastada. Secuencias T2 axiales, muestra baja señal excepto en su centro, donde existe un pequeño componente quístico. Sin edema perilesional, ausencia de efecto de masa. [B]. Secuencia T1 axial contrastada, muestra neoplasia intraxial que compromete el vermis y parte de la región medial de ambos hemisferios cerebelosos. Moderado realce con el contraste con zona central hipointensa. [C]. Secuencia T1 axial contrastado, el tumor vermiano se extiende en sentido caudal hacia el foramen magno, situándose por detrás de la unión bulbo medular.

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Tumor glioneuronal papilar en fosa posterior

Los estudios histopatológicos revelaron lesión tumoral constituida por estructuras papilares tapizadas por células cuboidales en monocapa, sobre un tallo ricamente vascularizado con marcada hialinización. Lo anterior estaba asociado a áreas sólidas de fondo fibrilar con células intermedias o grandes de apariencia neuronal. La inmunohistoquímica mostró inmunoreactividad fuerte y difusa para proteína ácida fibrilar glial e inmunoreactividad dual para sinaptofisina, predominante en las áreas sólidas (Figura Nº 2 y Nº 3).

C B

Figura N° 2. [A]. H&E (40x). Población monótona de células pequeñas redondas sin atipia, ni mitosis en un fondo fibrilar [B]. H&E (40x). Estructura papilar tapizada en seudocapa. [C]. H&E (20x). Formación de estructuras papilares sobre un corte vascularizado, tapizadas por células monótonas seudoestratificadas, que en áreas adoptan un patrón sólido.

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Figura Nº 3. [A]. Proteína ácida fibrilar glial (GFAP) (40x). Inmunoreactividad fuerte y difusa en la población de células pequeñas redondas [B]. Sinaptofisina (40x). Inmunoreactividad dual en algunas de las células con predominio por las áreas solidas [C]. EMA (20x). Inmunoreactividad focal en algunas de las células [D]. Ki 67 bajo. (20X).

Se realizó resección total mediante craniectomía suboccipital mediana. La evolución postoperatoria tras doce meses de seguimiento fue adecuada y los controles imagenológicos no han demostrado recidiva tumoral.

DISCUSIÓN El TGNP es una neoplasia circunscrita, clínica y biológicamente indolente, constituida por una población neoplásica bifásica de astrocitos que adoptan disposición pseudopapilar, entremezclado con colecciones neuronales (1). Los datos epidemiológicos referentes a la entidad son escasos y derivados exclusivamente del análisis de reportes de casos aislados. Se ha establecido que la mayoría han sido identificados en adultos jóvenes, con una media de 23.6 años al momento del diagnóstico (4) y sin predilección por género (5,6). Los reportes publicados se han enfocado en describir detalladamente los hallazgos histopatológicos y pocos a las características radiológicas, tal como fue puntualizado por Xiao (5) y Amamiya (7) en dos revisiones, donde además se destacada la escasez de información acerca de los hallazgos en las imágenes de resonancia magnética. La mayoría de estos tumores han sido encontrados como masas voluminosas predominantemente quísticas y bien delimitadas, con un nódulo mural que capta intensamente el medio de contraste. Estos hallazgos en conjunto han sido descritos en el 90.0% de los informes, mientras que en solo 8.6% el componente sólido constituye el mayor volumen tumoral, tal como se observó en el presente caso (5). Adicionalmente pueden encontrarse calcificaciones, las cuales se describen en el 25.0% de los casos (6). Los TGNP se han descrito casi exclusivamente al interior de los hemisferios cerebrales, sin embargo está reportado el caso de un paciente portador de un tumor que comprometía el vermis inferior derecho e infiltraba el agujero de Luschka ipsilateral (3). Las relaciones anatómicas en el presente caso son muy similares, sugiriendo la existencia de un origen común en ambas lesiones. Bennett y colaboradores demostraron sitios específicos a lo

largo del tercer y cuarto ventrículo, conocidos como órganos circunventriculares, los cuales contienen células que expresan proteínas de filamentos intermedios (nestina, vimentina, GFAP) y factores de transcripción (Sox2). Los órganos circuventriculares contienen células pluripotenciales/progenitoras del neuroepitelio embrionario. Se han señalado en la zona subventricular de la pared anterolateral del epéndimo y en la zona subgranular del giro dentado hipocampal (8,9). En cultivos, dichas células pueden diferenciarse de neuronas o glía, según el tratamiento exógeno que reciban. La presencia de estas células en el área postrema, la eminencia media del cuarto ventrículo y el plexo coroideo puede explicar la génesis de los TGNP dentro del espacio infratentorial (8). La histogénesis del TGNP no ha sido esclarecida. La diferenciación retrógrada de las células maduras para producir tumores de linaje mixto, glial y neuronal, parece poco probable. La localización periventricular, encontrada en 78.4% de los casos (6), así como la diferenciación dual, sugiere que estos tumores se originarían de las células madre bipotenciales neurogliales de la zona germinativa de la placa subependimaria (3), las cuales son especialmente abundantes alrededor de los ventrículos laterales en mamíferos (10). Adicionalmente, los estudios moleculares han demostrado que las células de los TGNP expresan PDGF, Olig2, nestina, HNK-1 y NCAM-L, las cuales también son exhibidas por las células progenitoras bipotenciales neurogliales (4). Histopatológicamente, el TGNP se caracteriza por un patrón bifásico constituido por seudopapilas y áreas solidas (1,11). Las papilas se encuentran tapizadas por células gliales de forma cuboidal de núcleo redondo y escaso citoplasma, distribuidos en monocapa o seudoestratificadas, descansando sobre un centro vascular hialinizado (1,2). Las áreas sólidas se encuentran constituidas por elementos neuronales pequeños, intermedios o grandes, apoyados sobre una matriz fibrilar (12). El parénquima cerebral que circunda al tumor usualmente presenta cambios reactivos incluyendo fibras de Rosenthal (10,12), astrocitos con prominentes glóbulos granula153

Tumor glioneuronal papilar en fosa posterior

res eosinofílicos (10,13), calcificaciones, células espumosas, hemosiderófagos (10,14), degeneración quística focal, cambios vasculares angiomatoides y componentes minigemistocíticos (14,15). Los hallazgos inmunohistoquímicos dependerán del componente tumoral. En las áreas neuronales se evidencia positividad para sinaptofisina, enolasa neuroespecífica, B-tubulina clase-III y Neu-N; mientras que las gliales son positivas para GFAP y S-100. El Ki-67 o el MIB-1 generalmente es menor del 3% (2), a excepción de la variante minigemistocítica que ha demostrado tener una mayor actividad proliferativa y un índice mayor del 10% (14). La modalidad terapéutica de elección para los TGNP es la resección macroscópica total. Como la mayoría de los tumores clasificados como grado-I, la tasa de recidivas es extremadamente baja. El valor de la quimioterapia y/o radioterapia adyuvante es incierto y estas modalidades solo han sido utilizadas en algunos casos que presentaron altos índices de

proliferación o cuando solo fueron resecados parcialmente. Aun así, el pronóstico generalmente es favorable y la tasa de recurrencias aún en los casos atípicos es muy baja (4).

CONCLUSIÓN El TGNP es un raro tumor mixto glioneuronal localizado casi exclusivamente a nivel supratentorial, adyacente a los ventrículos laterales; inmiscuido al interior de los lóbulos frontales, temporales y/o parietales, pero también se puede encontrar ocasionalmente alrededor del área postrema, la eminencia media del piso del cuarto ventrículo y el plexo coroideo. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales aportados dentro de la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

NEVO MELANOCÍTICO GIGANTE EN CALZÓN GIANT MELANOCYTIC NEVUS IN GARMENT González-Coquel Suanny del Carmen1 Álvarez-Pereira Erick Gustavo2 Álvarez-Romero Erick Gustavo3 Romero-Massa Elizabeth4 Correspondencia: suagonco@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo-24-2014. Aceptado para publicación: febrero-25-2015.

RESUMEN Introducción: el nevo melanocítico (NM) congénito gigante es una lesión pigmentada de gran tamaño, usualmente presente desde el nacimiento, aunque algunas lesiones pueden aparecer a los pocos meses de vida. Es una proliferación atípica benigna de melanocitos en la piel que puede tener morfologías curiosas. Se asocia en algunas ocasiones, a manifestaciones extracutaneas y al desarrollo de melanoma. Se caracteriza por una lesión hiperpigmentada en diferentes tonos del marrón y puede afectar desde el encéfalo hasta los miembros inferiores. La localización más frecuente es el tronco posterior, la cara, el cuero cabelludo y las extremidades. Caso clínico: se presenta caso clínico de una paciente adolescente con NM gigante en calzón con múltiples lesiones satélites, con el objetivo de realizar una revisión del tema y señalar la importancia del control periódico y seguimiento. Conclusión: el NM gigante congénito es una alteración cutánea benigna, que implica serio compromiso estético en la medida que aumente de tamaño. Se deben enfatizar la dificultad del tratamiento y las implicaciones médico sociales. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):155-159

PALABRAS CLAVE

Nevo; Nevo pigmentado; Melanoma; Melanocitos.

SUMMARY Introduction: the Giant Congenital Melanocytic Nevus (GCMN) is a pigmented lesion of great size, usually presented since the birth, although some lesions could appear in the first months of life. It is an atypical benign proliferation of melanocytes in the skin that could have curious morphologies. It is associated in some cases to extracutaneous manifestations and melanoma development. It is characterized by a hyperpigmented lesion in different tones of brown and could affect since the brain until the lower limbs. The most frequent location is the posterior trunk, the face, scalp and extremities. Case report: the case of a young female patient with GCMN «in garment» with several satellite lesions is presented in order to carry out a thematic review and to indicate the importance of the control period and following.

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Médico. Estudiante de Postgrado. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Dermatología. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia. Médico. Coordinador de UCI del Caribe S.A. Cartagena. Colombia. Enfermera. Magíster en Enfermería. Docente Facultad de Enfermería. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Nevo melanocítico gigante en calzón

Conclusion: the GCMN is a benign cutaneous alteration that implies serious esthetic disorders when it increases its size. The treatment difficulties and the medico-social implications must be kept in mind. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):155-159

KEYWORDS

Nevus, Pigmented nevus; Melanoma; Melanocytes.

INTRODUCCIÓN Los nevos melanocíticos (NM) congénitos son tumores benignos de la piel, derivados de proliferación de melanocitos de la cresta neural, que se forman desde la etapa prenatal y tienden a agruparse en nidos (1). Afectan al 1% de los recién nacidos, reportándose un caso por cada 75.000 a 500.000 nacimientos (2). Se debe tener presente que algunas lesiones pueden iniciarse posteriormente, generalmente entre los 6-12 meses de edad. Es una entidad de morfología clínica variable y tamaños distintos, desde pequeños a gigantes. Son máculas hiperpigmentadas de diferentes tonalidades de café hasta el negro, pueden ser únicas o múltiples y acompañadas de nevos satélites también de tamaños variables que contienen pelos en su interior (3). Estas lesiones aumentan de tamaño con el tiempo, comprometiendo estéticamente el aspecto físico cuando están en áreas expuestas o son de gran tamaño. A pesar de ser benignas, algunas pueden asociarse a manifestaciones extracutáneas como el síndrome de Dandy Walker, la médula anclada y a distintos compromisos del sistema nervioso central. Existe un riesgo elevado de melanoma maligno (4), por lo que es importante observación y seguimiento para la identificación de forma temprana. Pueden asociarse a melanosis neurocutánea hasta en el 25% de los casos. La mayor complicación del NM congénito gigante, aparte del problema estético, es el riesgo de malignidad. El objetivo es presentar un caso de NM en una paciente joven.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 11 años de edad, acudió al servicio de dermatología por presentar 156

desde el nacimiento, dermatosis diseminada a cara, tronco y extremidades inferiores. Lesión simétrica y bilateral. Paciente producto de primer embarazo, nacida de término, luego de gestación controlada sin complicaciones. Carecía de antecedentes patológicos de interés o quirúrgicos. Había tenido adecuado desarrollo psicomotor. Al examen físico se observó neoformación gigante, hiperpigmentada, de bordes irregulares y de color negro, que se extendía desde el tórax en su cara posterior desde la tercera vertebra dorsal hasta las extremidades inferiores, llegando al tercio distal de muslos en forma de calzón. Recorría toda la región lumbar y parte del abdomen, incluyendo hipocondrios y región infraumbilical. (Figura Nº1). Además se observaron algunas lesiones hiperpigmentadas satélites, de color marrón, de formas y tamaños variables entre 0.5 y 2 cm a nivel de cara, tronco y extremidades. No son dolorosas, con presencia de hipertricosis en su interior (Figuras Nº 2 y Nº 3). El diagnóstico clínico por dermatoscopia fue NM congénito gigante en calzón. Se instauró tratamiento con acetato de aluminio en loción cuatro veces al día y seguimiento ambulatorio cada seis meses. Se recomendó asesoría y apoyo psicológico. En los dos años de seguimiento no se han presentado cambios en las características de las lesiones.

DISCUSIÓN El NM congénito es una proliferación de células melanocíticas derivadas de la cresta neural de carácter benigno (5). Se debe a la diferenciación atípica de los melanocitos. Puede afectar a cualquier región del cuerpo, desde encéfalo hasta región espino caudal manifestando una extensión dorso ventral (2).

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, González-Coquel Suanny del Carmen, Álvarez-Pereira Erick Gustavo, Álvarez-Romero Erick Gustavo, Romero-Massa Elizabeth

Al inicio se manifiesta como máculas hiperpigmentadas de color marrón claro, que posteriormente adquieren apariencia elevada cerebriforme o lobular y aumentan su tamaño y extensión (6), asociándose a estas, aparición de lesiones satélites, con diferentes tonalidades de color y bandas regulares bien definidas y pelos terminales.

Figura Nº 1: Nevo en calzón

Clínicamente se manifiesta de múltiples formas. Es posible encontrar lesiones hiperpigmentadas que varían de color en tonalidad marrón a negro, que puede acompañarse de pelos terminales gruesos y pigmentados en su superficie (6). Tienen superficie lisa o papilomatosa, cerebriforme o lobulada. Esta entidad, se caracteriza además, por presentar bordes irregulares y puede acompañarse de aparición de lesiones satélites, se definen como NM únicos o múltiples de tamaño pequeño a mediano que se extienden en toda la piel y pueden determinar al NM como leve, moderado, marcado o extenso (5). Además, puede presentarse xerosis, prurito, dolor, fragilidad de la piel y disminución de la sudoración como síntomas asociados.

Figura Nº 2. Nevos melanocíticos satélites en miembros superiores, algunos con pelo en su interior.

Figura Nº 3. Nevos melanocíticos satélites en cara.

Se presenta en diferentes tamaños, lo cual es determinado al tener en cuenta el de diámetro mayor; puede ser menor a un centímetro o alcanzar grandes dimensiones que superan los 60 cm, esto permite clasificarlo de acuerdo a su tamaño en pequeño, mediano, grande y gigante (5). El tamaño aumenta conforme crece el niño, y debe estimarse el tamaño máximo que será alcanzado en la edad adulta para de esta forma determinar su categorización (Tabla Nº1). Es importante tener en cuenta que este aumento, se asocia a riesgo de aparición de melanoma, deterioro estético y mayor complejidad quirúrgica cuando se considera parte del tratamiento (7). El diagnóstico es clínico pero puede complementarse con la dermatoscopia e histopatología y requerir estudios complementarios como ecografía, tomografía axial computarizada o resonancia magnética, según se amerite establecer o descartar manifestaciones extracutáneas como son la melanocitosis neurocutánea, el síndrome de Dandy 157

Nevo melanocítico gigante en calzón

TABLA Nº 1. CLASIFICACIÓN SEGÚN TAMAÑO Pequeño Menor de 1.5 cm Medio M1 1.5 a 10 cm M2 10 a 20 cm Grande L1 20 a 30 cm L2 30 a 40 cm Gigante G1 40 a 60 cm G2 Mayor de 60 cm

Walker, los lunares vasculares y la médula espinal anclada (8). Teniendo en cuenta la ubicación de la lesión, se puede orientar la búsqueda de estas alteraciones. Los nevos gigantes cuando se presentan en cabeza y cuello pueden asociarse a infiltración leptomeníngea y del sistema nervioso central manifestada como hidrocefalia, retraso mental y melanosis neurocutánea (8,9). Pero cuando el nevo melanocítico se ubica a nivel dorsal y medial debe considerarse la posibilidad de alteración medular y vertebral y a nivel de extremidades con anomalías óseas (6). Existe asociación entre NM y melanoma en un 5-12% en los primeros 15 años de vida, determinado por el tamaño y el número de lesiones satélites. Generalmente se presenta en los primeros tres años de edad en aproximadamente el 50% de los casos (6). Aunque puede encontrarse hasta el 60% antes de los 10 años, algunos autores consideran que el tamaño o el aumento de las lesiones satélites aumentan el riesgo de malignidad, sin embargo existe mucha polémica frente a esta premisa (6-9). Histológicamente, el NM se caracteriza por hiperplasia melanocítica intraepidermica, basal epidérmica o epidérmica (1). En algunas ocasiones puede asociarse hiperplasia o atrofia epidérmica. Las células névicas se ubican en nidos a nivel de haces de colágeno o dermis, pudiendo extenderse hasta la dermis reticular y tejido celular subcutáneo, incluso afectar ganglios linfáticos (1). De acuerdo a la ubicación histológica será más fácil el diagnóstico de melanoma en 158

caso de presentarse. Es así como en los NM superficiales, el melanoma tiende a ocurrir en la unión dermoepidérmica, lo que facilita su detección; mientras que en los profundos tiende a ocurrir en la dermis reticular, que al ser difícil determinarlos, se logra el diagnóstico tardíamente (10). Debido al gran tamaño que pueden tener, es difícil eliminarlos totalmente, independientemente de la técnica utilizada. Es posible el tratamiento quirúrgico mediante escisión de las lesiones en husos, pero hay que tener en cuenta el riesgo de cicatrices importantes, que complicaría más los problemas estéticos en el paciente (5). Pero en caso de considerarla, debe hacerse en mayores de seis meses de edad y siempre en consenso con la familia. Por lo anterior, se prefiere tratamiento conservador consistente en vigilancia estricta de las lesiones, por parte del personal médico, la familia, incluso el propio paciente en la medida que crezca y sea capaz de reconocer cambios en las lesiones (6). Cada caso debe individualizarse el tratamiento. Por lo que hay que tener en cuenta los diferentes factores de riesgo para malignización, complicaciones quirúrgicas, estéticas y psicológicas para el paciente (11). La paciente presentada tiene como diagnóstico un gran NM en calzón que va desde el tórax hasta tercio proximal de miembros inferiores, lo cual lo clasifica como gigante, acompañado de lesiones satélites que cumplen las características de color, limitación y pelos. La paciente ha venido a seguimiento regular por la consulta dermatológica, con el fin de buscar lesiones sospechosas de melanoma. Es importante continuar las medidas de hidratación empleadas para prevenir la xerosis, que predispone a rascado e infección.

CONCLUSIÓN El NM gigante congénito es una alteración cutánea benigna que implica compromiso estético en la medida que aumente de tamaño. El seguimiento es fundamental para detección de otras manifestaciones extracu-

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, González-Coquel Suanny del Carmen, Álvarez-Pereira Erick Gustavo, Álvarez-Romero Erick Gustavo, Romero-Massa Elizabeth

táneas asociadas e identificar procesos malignos como el melanoma. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los investigadores. Estudios clínicos, honorarios profesionales y gastos institucionales fueron aportados dentro de la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES CROMÓFOBAS, EN PACIENTE JOVEN, TRATADA CON NEFRECTOMÍA PARCIAL CHROMOPHOBE RENAL CELL CARCINOMA IN A YOUNG PATIENT WITH PARTIAL NEPHRECTOMY AS TREATMENT Lambis-Ricardo Jorge1 Herrera-Lomónaco Sandra2 De León-Manotas Gabriel3 Ballestas-Almario Carlos3 Montenegro-Castañeda Stephany4 González-Peralta Aura4 Barrios-Barreto Rina5 Correspondencia: aumagope@hotmail.com Recibido para evaluación: junio-15-2014. Aceptado para publicación: marzo-25-2015.

RESUMEN Introducción: el carcinoma de células renales representa el 90% de las neoplasias malignas renales, siendo una de las variantes histológicas, el carcinoma de células renales cromófobas (CCRC). Su presentación clínica es inespecífica y generalmente es un tumor bien circunscrito, más frecuente en la sexta década de la vida y de buen pronóstico. Caso clínico: paciente femenina de 23 años con cuadro de hematuria intermitente más síntomas irritativos. Estudios imagenológicos mostraron masa nodular en polo inferior izquierdo de 33 x 36 mm de diámetro. Biopsia percutánea guiada por imagen, reportó CCRC. Se realizó nefrectomía parcial, con preservación del parénquima sano. La paciente ha presentado evolución satisfactoria. Conclusión: el CCRC es un subtipo histológico poco frecuente de carcinoma renal. Es importante a detección precoz y su presentación es en un amplio rango de edad, por lo que se sugiere sospecharlo en pacientes jóvenes con masa renal. Siendo un tumor bien delimitado, algunos casos pueden tratarse con nefrectomía parcial para conservar la función renal. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):160-164

PALABRAS CLAVE

Neoplasias renales; Hematuria; Nefrectomía.

3 4 5 1 2

Médico. Estudiante de Postgrado. Urología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Patología. Docente Departamento de Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Urología. Docente Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiantes de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Lambis-Ricardo Jorge, Herrera-Lomónaco Sandra, De León-Manotas Gabriel, Ballestas-Almario Carlos, Montenegro-Castañeda Stephany, González-Peralta Aura, Barrios-Barreto Rina

SUMMARY Introduction: the renal cell carcinomas represent 90% of all malignant renal tumors, being the chromophobe renal cell carcinoma (CRCC) a histological variant. Its clinical presentation is unspecific and generally it is a well-circumscribed tumor, with major prevalence in the sixth decade of life and with good prognostic. Case report: 23-year-old female patient with symptomatology of intermittent hemorrhage and irritating symptoms. The imagenological studies reported nodular mass in the left inferior side of 33 x 36 mmm of diameter. The image-guided percutaneous biopsy showed CRCC. And a partial nephrectomy with preservation of the healthy side was carried out. The patient had satisfactory evolution. Conclusion: the CRCC is an uncommon histological subtype of renal carcinoma. Its early detection is important and its symptomatology occurs in a wide age group, thus it must be suspected in young patients with renal mass. Due to it is a delimited tumor, in some cases, it could be treated with partial nephrectomy to preserve the renal function. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):160-164

KEYWORDS

Kidney neoplasms; Hematuria; Nephrectomy.

INTRODUCCIÓN El carcinoma de células renales, representa el 2-3% de todas las neoplasias malignas del adulto y es el más letal de los cánceres urológicos (1). Corresponde al 90% de todos los tumores malignos del riñón, seguido por el tumor de Wilms y las neoplasias de los cálices y de la pelvis renal (2). En términos generales se considera una enfermedad del paciente anciano cuya presentación típica está entre la sexta y séptima década de la vida, con predominio de 1.5:1, de los hombres sobre las mujeres (1,3). Entre los factores de riesgo más conocidos se destacan obesidad, hipertensión y tabaquismo (4). En orden de frecuencia, los subtipos histológicos de carcinoma renal son: carcinoma de células claras, papilar, cromófobo y de los túbulos colectores. La variante sarcomatoide puede coexistir con cualquier subtipo histológico y confiere peor pronóstico (5). El carcinoma de células renales cromófobas (CCRC) es el 5% de los carcinomas de células renales y se cree que surge a partir de las células intercaladas de los túbulos colectores (1). Los síntomas son inespecíficos y se presentan en menos del 15% de los casos, siendo el dolor leve en flancos y la hematuria macroscópica los más frecuentes (6). En los estudios de imagenología el CCRC se observa como una masa bien circunscrita,

grande, sin necrosis y sin calcificaciones, a diferencia de carcinoma de células claras.. Microscópicamente el CCRC se observa con el clásico componente de células grandes, poligonales de citoplasma amplio, mezcladas con otras células más pequeñas y eosinofílicas (7). La tomografía axial, la resonancia magnética y los estudios anatomopatólogico apoyan el diagnóstico definitivo (8). La nefrectomía radical constituye usualmente el tratamiento de elección (9).

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 23 años de edad quien consultó al servicio de urgencias con cuadro clínico de un día de evolución, consistente en hematuria macroscópica, intermitente, asociada a sintomatología irritativa urinaria. Se encontró en buenas condiciones generales, sin antecedentes familiares ni personales de importancia. Se realizó parcial de orina que confirmó la existencia de hematuria. En la ultrasonografía de vías urinarias se observó imagen nodular, ecogénica, de bordes netos y heterogéneos, que medía 37x33 mm en riñón izquierdo. Se practicó tomografía axial computarizada abdominal simple y contrastada siendo reportada así: lesión en polo inferior del riñón izquierdo, de bordes regulares y límites bien definidos, que capta escasamente el medio de contraste. Densidad de 38 UH y tamaño de 3.5 centímetros. 161

Carcinoma de células renales cromófobas, en paciente joven, tratada con nefrectomía parcial

Resto normal. Se realizó resonancia magnética abdominopélvica donde se apreció lesión tumoral sólida en el riñón izquierdo, de 36x33 mm de diámetro, bordes bien definidos, con cápsula isointensa en relación con el parénquima renal adyacente, bien delimitada y sin infiltrar los tejidos adyacentes. Resto del estudio normal. Se consideró que la lesión tenía aspecto imagenológico de benignidad, se tomaron en consideración el tamaño, localización y edad de la paciente. Se decidió realizar biopsia percutánea renal izquierda, para diagnóstico definitivo. El procedimiento fue realizado sin complicaciones ni dificultades. El informe anatomopatológico de la muestra tomada, describió una lesión tumoral, constituida por masas sólidas de células con citoplasma amplio y claro, finamente granular, con núcleos de tamaño variable, con hipercromatismo y núcleos grado-I de Furhman, mezcladas con células pequeñas con citoplasma eosinofílico(Figura N°1).

Figura Nº 2. Inmunohistoquímica resultado positivo para el marcador CD117

Figura N° 3. Inmunohistoquímica resultado positivo para el marcador CD7

nóstico definitivo fue confirmado en la pieza anatomopatológica de la resección. La paciente presentó buena evolución y conservación de la función renal bilateral. La Figura N°4 corresponde a la pieza operatoria.

Figura Nº 1. Patrón sólido con células de citoplasma amplio, finamente granular y núcleos Furhman Grado-I. H&E.

En los estudios de Inmunohistoquímica se observó reactividad para el coctel de queratinas, CK7 y CD117 ( Figura N°2 y Figura N°3). La lesión fue negativa para RCC, CD10 y Vimentina. Se concluyó que el diagnóstico era CCRC en riñón izquierdo y se decidió manejo con nefrectomía parcial izquierda abierta. El diag162

Figura N° 4. Pieza operatoria. Nefrectomía parcial izquierda. Nódulo bien delimitado de apariencia encapsulada.

DISCUSIÓN El carcinoma de células renales oadenocarcinoma renal,representa más del 90% de los tumores malignos del riñón, con una incidencia que varía geográficamente. Se observan tasas elevadas en Europa, Norte América, Australia y muy bajas en la India, Japón, África y China (2,10). La patología es más frecuentemente diagnosticada en la edad adulta, siendo la sexta y séptima década el pico máximo de presentación (11). De acuerdo al género se ha señalado predominio de 1.5:1 de los hombres sobre las mujeres (3). Diversos factores de riesgos se han asociado con la aparición de la patología: hipertensión arterial, insuficiencia renal, obesidad y el tabaquismo (12). En 2004 la Organización Mundial de la Salud oficializó la clasificación reconocida actualmente de carcinoma de células renales, basada según los subtipos histológicos. El orden de frecuencia es: 70-80% carcinoma de células claras. 10-15% carcinoma papilar. 3-5% CCRC. 1% de los túbulos colectores. En el 4-5% no es posible realizar clasificación (13). El CCRC es una variante histológica que crece a partir de las células de los conductos colectores, descrita por primera vez por Thoenes et al en 1985 (14,15). Pude ser esporádico o familiar, en estos últimos existe asociación hereditaria con alteraciones genéticas y pérdidas de cromosomas, como 1, 2, 6, 10, 13, 17 y 21 (16). El presente caso corresponde a una forma esporádica. Este subtipo histológico puede presentar transformación sarcomatoide, aunque es rara. La transformación lo hace muy agresivo, siendo el principal factor de mal pronóstico. También puede presentar necrosis microscópica, invasión vascular de pequeños vasos y un tamaño tumoral grande (17,18). Los síntomas principales son similares a los del carcinoma de células renales convencional: hematuria y dolor en flancos (2). Se debe considerar como CCRC típico, aquel que cumple con las siguientes características: [A] tumor sólido. [B] borde expansivo,

a menudo con cápsula fibrosa, de color marrón oscuro sin necrosis o hemorragias aparentes. [C] propensión a afectar la medula renal. [D] compuesto por células de aspecto poligonal, membrana citoplásmica nítida y citoplasma reticulado eosinofílico. [E] núcleos hipercromáticos con binucleación frecuente, halo perinuclear claro y escasas. [F] otras células más pequeñas, con citoplasma granular e intensamente eosinofílico. [G] vascularización escasa. [H] disposición de sus células en nidos o cordones (19). Las ayudas imagenológicas actuales: ultrasonografía renal, tomografía axial computarizada y resonancia magnética, son de valiosa utilidad para orientar la etiología del cuadro clínico y la conducta quirúrgica a tomar en los pacientes que presentan CCRC (3-6). El diagnóstico definitivo se realiza por estudios anatomopatológicos que analizan los aspectos morfológicos microscópicos característicos, para así establecer un diagnóstico diferencial adecuado con otro tipo de neoplasias benignas y malignas. Los estudios de inmunohistoquímica permiten realizar el diagnóstico diferencial del CCRC con el carcinoma de renal de células claras y con procesos benignos como los oncocitomas (10-14). La mayoría de los CCRC son diagnosticados como hallazgo incidental y presentan óptima evolución clínica (20-22). Generalmente, más del 86% son descubiertos en estadio T1 o T2. Aproximadamente el 10% presentan extensión a la cápsula renal y al tejido adiposo perirrenal. El 4% comprometen la vena renal (15) y solo unos pocos casos producen metástasis a ganglios linfáticos o a órganos distantes como pulmón, hígado o páncreas (23,24). El manejo definitivo del CCRC es quirúrgico, siendo la nefrectomía radical la opción terapéutica, también pudiéndose considerar en determinadas circunstancias la nefrectomía parcial. En el caso reportado, dada las dimensiones, características imagenológicas y localización del tumor, se decidió optar por nefrectomía parcial, con buenos resultados operatorios y de evolución clínica. 163

Carcinoma de células renales cromófobas, en paciente joven, tratada con nefrectomía parcial

CONCLUSIÓN El CCRC es un subtipo histológico infrecuente de carcinoma de células renales, que puede presentarse en personas jóvenes, los estudios de imagenología y anatomía patológica confirman el diagnóstico. El tratamiento quirúrgico es la opción terapéutica a realizar.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio, insumos hospitalarios, medicamentos y honorarios profesionales, aportados dentro de la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

MENINGIOMA INTRAVENTRICULAR: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E IMAGENOLÓGICAS INTRAVENTRICULAR MENINGIOMA: CLINICAL AND IMAGENOLOGICAL CHARACTERISTICS Segovia-Fuentes Javier1 Rueda-Tamayo Leidy2 Sierra-Tamayo Astrid Lorena3 Correspondencia: ruedatamayo@hotmail.com Recibido para evaluación: mayo-30-2014. Aceptado para publicación: marzo-15-2015.

RESUMEN Introducción: los meningiomas intraventriculares (MIV) son poco frecuentes. Representan solamente del 0.5-3.0% de todos los meningiomas. Sus manifestaciones clínicas pueden ser tardías y generar hidrocefalia obstructiva, que puede amenazar la vida del paciente. Caso clínico: paciente de 29 años, con 8 meses de evolución de cefalea holocraneana, que ha empeorado las últimas semanas, sin mejoría con ingesta de analgésicos. Presencia de vómito en proyectil. Pupilas isocoricas reactivas. Se aprecia edema papilar bilateral en el estudio del fondo de ojo. Ausencia de rigidez de nuca. Marcha lenta. Sin déficit neurológico y pares craneales conservados. Fuerza muscular y trofismo normales. Después de realizado el diagnóstico imagenológico de MIV fue remitida al servicio de neurocirugía para manejo y seguimiento. Conclusión: Los MIV son una entidad poco frecuente en la población adulta joven. Los hallazgos imagenológicos son fundamentales para el diagnóstico y el abordaje terapéutico. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):165-169

PALABRAS CLAVE

Meninges; Ventricular; Neoplasia; Resonancia Magnética.

SUMMARY Introduction: the intraventricular meningiomas (IVM) are uncommon. They represent only the 0.5-3.0% of all the meningiomas. Their clinical manifestations could be late and generate obstructive hydrocephalus that could threaten the life of the patient. Case record: 29-year old patient, with 8 months of evolution of holocraneal headache that had gotten worse in the last weeks, without improvement with analgesics. Presence of projectile vomiting, isochoric reactive pupils and bilateral papillary edema in the fondus oculi. No nuchal rigidity. Slow gait. Without neurological deficiency and normal cranial nerves. Muscle strength and tropisms were normal. After the imagenological diagnosis of IVM the patient was sent to the neurosurgery service for management and follow-up.

Médico. Especialista en Radiología. Docente Departamento de Diagnóstico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Medellín. Colombia. 1 2

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Meningioma intraventricular: características clínicas e imagenológicas

Conclusion: one of the characteristics of the IVM is the headache, usually of high intensity and associated to projectile vomiting and papillary edema. The imagenological findings are fundamental for the diagnosis and its approach. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):165-169

KEYWORDS

Meninges; Ventricular; Neoplasm; Magnetic Resonance.

INTRODUCCIÓN Los meningiomas (MG) representan aproximadamente el 15.0% de todos los tumores intracraneales sintomáticos y el 3.0% de los asintomáticos o de aquellos que son hallazgos incidentales (1-(2). Los MG sintomáticos ocurren dos a tres veces más frecuentemente en pacientes de sexo femenino, especialmente en la edad media, entre 40-60 años de edad y generalmente son neoplasias benignas que se derivan de las células meningoepiteliales. Los MG típicos se presentan como lesiones que dependen de la duramadre (1), ocurren como lesiones extra-axiales adyacentes a la duramadre y con depresión cortical del parénquima cerebral subyacente. Las localizaciones más frecuentes son la convexidad cerebral parasagital y el ala del esfenoides (3). La localización intraventricular es rara y representa solamente del 0.5 al 3.0% de todos los MG (4-5). Es extraña la aparición de lesiones sin continuidad dural como es el caso de los intraventriculares. Sin embargo, parece que estos en particular se originan a partir del estroma aracnoideo que existe en los plexos coroides. Las dos terceras partes, de estos plexos se ubican en el trígono cerebral (6-8). A pesar de su rareza, es una de las neoplasias más comunes intraventriculares del adulto (9). El objetivo es presentar el caso de una paciente con presentación atípica de meningioma intraventricular (MIV).

CASO CLÍNICO Paciente de 29 años, con ocho meses de evolución de cefalea holocraneana que fue empeorando en los últimos cuatro meses, haciéndose hemicraneana izquierda, inten166

sa, persistente y pulsátil. Desde veinte días antes de la consulta comenzó a asociarse con emesis en proyectil. Recibió acetaminofén, ibuprofeno y otros medicamentos autoprescritos sin presentar mejoría. Revisión por sistemas: negó fiebre, malestar general o síntomas constitucionales. Antecedentes personales patológicos: negativos. Quirúrgicos: cesárea. Tóxicos: negativos. G2P1C1A1. Al examen físico PA: 120/70, FC: 70 por minuto, FR: 18 por minuto, T: 37ºC. Cabeza y cuello: pupilas isocóricas, normorreactivas. En la valoración del fondo de ojos se observó importante presencia de edema papilar bilateral. No se encontró rigidez de nuca. Otoscopia y rinoscopia normales. Boca normal. Tórax y abdomen: normal. Extremidades: sin déficit motor ni sensitivo. Marcha lenta. SNC sin déficit neurológico, pares craneales conservados. Fuerza muscular y trofismo conservados. Con cuadro sugestivo de cefalea de origen central se ordenó tomografia axial computarizada (TAC) simple de cráneo. En dicho estudio se observó masa voluminosa en el trígono del ventrículo lateral derecho, isodensa con respecto a la sustancia gris, que producía efecto de masa, desplazando la línea media de derecha a izquierda. No se observó dilatación de los ventrículos, ni hidrocefalia obstructiva (Figura N°1). Para tener una mayor información de la lesión identificada se ordenó resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral contrastada (Figura N°2), donde se observó masa hipointensa en secuencia ponderada en T1 (A) e isointensa con la corteza en secuencia ponderada en T2 (B) que se realzaba fuertemente después de la aplicación del medio de contraste (C). La paciente fue tratada por neurocirugía, quien realizo resección de aproximadamente el 50% del tumor con adecuada evolución y en un segundo tiempo quirúrgico se intentará resección completa.

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Segovia-Fuentes Javier, Rueda-Tamayo Leidy, Sierra-Tamayo Astrid Lorena

DISCUSIÓN Los MG usualmente se presentan entre la cuarta y la sexta décadas de la vida, con predilección por el sexo femenino, relación de 1:2. El crecimiento lento de estas lesiones, debido a su naturaleza biológica, así como su localización, favorecen la aparición tardía de manifestaciones clínicas. Sin embargo, pueden ocasionar edema de la papila óptica y disfasia en la mitad de los pacientes, así como crisis convulsivas focales (9-10).

Figura N° 1. TAC simple de cráneo. Trígono lateral derecho con masa voluminosa de bordes lobulados, isodensa con respecto a la sustancia gris, con efecto de masa, sin hidrocefalia.

Se han descrito además como manifestaciones clínicas, las relacionadas con el aumento de la presión intracraneal, especialmente cefalea, vómitos en proyectil, crisis convulsivas motoras focales y generalizadas, déficits motores o sensitivos contralaterales o hemianopsia homónima (6). Dichos síntomas se producen a consecuencia del efecto de masa, sea por compresión directa de los tejidos cerebrales adyacente o por obstrucción del drenaje normal del líquido cefalorraquídeo con hidrocefalia secundaria (6). Los MIV se ubican frecuentemente en el trígono de los ventrículos laterales cerebrales en más del 80% de los casos. Otros sitios son el tercer ventrículo en el 15% y el cuarto ventrículo con el 5% (1-4). Los MG se pueden presentar desde la edad pediátrica y representan menos del 3.0% de neoplasias intracraneales de este rango etario; sin embargo, los MIV son aproximadamente el 17% de los MG pediátricos (1,11). No se ha observado predilección de género en el grupo de edad pediátrica, pero hay un mayor riesgo de cambios sarcomatosos. La posibilidad de asociarse a neurofibromatosis tipo 2 es considerable (12,13). Tanto en adultos como en niños, la presencia de hemorragia intraventricular secundaria a MIV es poco frecuente (14).

Figura N°2. Resonancia Magnética Nuclear Contrastada. Imagen A, sagital T1 muestra el tumor isointenso con la corteza. B. Secuencia T2 muestra el tumor isointenso con la corteza. C. Secuencia T1 posgadolinio muestra el realce uniforme del tumor.

La TAC revela la presencia de una masa globular, bien definida, con características de isodensidad o hiperdensidad. A su vez la RMN demuestra, masa que suele ser isointensa o hipointensa con la sustancia gris en 167

Meningioma intraventricular: características clínicas e imagenológicas

imágenes ponderadas en T1 e isointensa a hiperintensa en las imágenes ponderadas en T2. Debido a su rica vascularización, estos tumores captan de manera intensa y homogénea el contraste endovenoso mostrando alta señal en secuencias de T1. La dilatación ventricular local o difusa puede presentarse, dependiendo del grado de obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (11). La difusión restringida (alta señal) puede ser vista en algunos meningiomas, posiblemente por la alta densidad celular; sin embargo, esto no se ha encontrado útil en la predicción del grado o subtipo histológico (15). En los estudios imagenológicos puede encontrarse calcificación, la cual está presente en aproximadamente el 50% de los casos, al igual que las áreas quísticas. Se ha informado que las áreas quísticas son más frecuentes en la población pediátrica que en adultos (6,11). Las posibles vías para la formación de quistes incluyen: necrosis, degeneración quística o hemorragia intratumoral (6). Espectroscopia por RMN, puede revelar nivel de colina elevada, con cantidades variables de lactato, lípidos y alanina. Se debe tener en cuenta que el N-acetilaspartato y los niveles de creatina se pueden encontrar reducidos (10). En imágenes potenciadas en perfusión, los MG demuestran alto volumen de sangre y la persistencia de material de contraste en el intersticio del tumor se explica por la ausencia de barrera hematoencefalica (12). El diagnóstico diferencial, depende de las características del tumor y edad del paciente. Sin embargo, en general, se deben incluir:

tumor glial, ependimoma, astrocitoma, metástasis al plexo coroideo, carcinoma de células renales, melanoma, papiloma del plexo coroideo, especialmente en niños y linfoma del sistema nervioso central (11). En el caso presentado, la paciente estaba en la tercera década de la vida lo cual es inusual. Lo más frecuente, es la prevalencia entre la cuarta y sexta décadas. El género más afectado es el femenino y los pacientes presentan síntomas tardíos, como sucedió en el caso presentado, siendo la cefalea lo más señalado, la cual siempre debe ser un síntoma a estudiar cuando es persistente y acompañada de otras manifestaciones sobre todo centrales. El MIV, aunque sea poco frecuente debe entrar entre los posibles diagnósticos diferenciales en pacientes con cefaleas intensas y persistentes.

CONCLUSIÓN Los MIV son una entidad poco frecuente en la población adulta joven. Puede manifestarse con cefalea, de moderada a alta intensidad, con signos de alarma, que no mejora con analgésicos, asociado a vomito en proyectil y edema de la papila óptica. Los hallazgos imagenológicos, TAC y RMN, permiten identificarlos. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Insumos clínicos, honorarios médicos y estudios de laboratorio, cubiertos por la atención asistencial.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLOS

VIGILANCIA FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO FETAL MONITORING DURING THE OBSTETRIC LABOR Salcedo-Ramos Francisco1 Méndez-Rodríguez Rogelio1 Vallejo-Navarro Carolina2 Correspondencia: fjsalcedo@yahoo.com Recibido para evaluación: noviembre-21-2014. Aceptado para publicación: mayo-26-2015.

RESUMEN La monitoria fetal intraparto hace parte de las pruebas para la valoración del bienestar fetal. Es método de fácil realización e interpretación, no invasivo, de bajo costo, reproducible, sin efectos secundarios ni contraindicaciones. El objetivo fundamental del estudio es la evaluación del estado fetal durante el parto, identificando los fetos que posiblemente puedan estar comprometidos. Ello se determina por alteraciones en las siguientes variables. [A] Frecuencia, variabilidad y desaceleraciones del ritmo cardíaco fetal. [B] Movimientos fetales. [C] Cambios en la actividad cardíaca en relación con la actividad uterina. Los hallazgos permiten clasificar el estado fetal en tres categorías. Así se pueden establecer medidas oportunas antes que se produzcan daños irreversibles en el feto o en el peor de los casos la muerte fetal. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):170178

PALABRAS CLAVE

Cardiotocografia; monitoreo fetal; Frecuencia cardiaca fetal; Trabajo de parto.

SUMMARY The intrapartum fetal monitoring is part of the tests to assess the fetal well-being. It is an easy, cheap, reproducible and non-invasive method without adverse effects or contraindications. The main objective of this method is to assess the fetal status during the obstetric labor, identifying the fetus that probably could have alterations. It is determined for alterations in the next variables: [A] Frequency, variability and decelerations of the fetal cardiac rhythm [B] Fetal movements. [C] Changes in the cardiac activity according to the uterine activity. The findings allow classifying the fetal status in three categories. And in this way, the adequate measures could be established before irreversible lesions and death could occur in the fetus. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):170-178

KEYWORDS

Cardiotocography; Fetal Monitoring; Heart fetal rate; Obstetric labor.

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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INTRODUCCIÓN La vigilancia fetal durante el trabajo de parto es uno de los métodos recomendados en la asistencia durante la fase activa del período de dilatación y borramiento. En la actualidad para el control de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) la mayoría de los instrumentos de auscultación son externos. Los más comunes incluyen la monitorización electrónica cardiotocográfica continua o intermitente y el uso de la auscultación con fonendoscopio en los embarazos de bajo riesgo. La Guia de Atención Integral del Ministerio de Protección Social de Colombia, recomienda sus usos como métodos válidos de vigilancia fetal durante el trabajo de parto. El fin de vigilar la actividad cardíaca fetal, es identificar precozmente alteraciones del bienestar fetal como producto de oxigenación inadecuada y reconocer tempranamente el estado fetal insatisfactorio o no tranquilizador, nuevo término que reemplaza a su-

frimiento fetal. Ello permite tomar decisiones clínicas en beneficio del feto, obteniendo recién nacidos en mejores condiciones clínicas y reducción en la morbimortalidad neonatal. El objetivo es difundir la clasificación de la monitorización fetal electrónica intraparto publicada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y recomendar de acuerdo a las evidencias actuales, las acciones a seguir ante cada uno de los resultados (Macones GA, Hankins G, Spong C. 2008). MONITOREO FETAL INTERMITENTE INTRAPARTO La monitorización fetal intraparto intermitente con fonendoscopio o equipo doppler se considera segura en pacientes de bajo riesgo. No incrementa las secuelas neurológicas y disminuye las cesáreas hasta en un 40% si se compara con el método electrónico continuo (Tabla N°1).

TABLA N° 1. MONITOREO FETAL INTERMITENTE INTRAPARTO ¿CUÁNDO SE REALIZA? • En el primer periodo del trabajo de parto. • [A] En fase latente, cada 30 minutos durante un minuto y después de la contracción uterina. • [B] En fase activa, cada 15 minutos durante un minuto y después de contracción. uterina.

¿CÓMO SE INTERPRETA?

• Normal [A] FCF entre 110 y 160 latidos por minuto.

• Anormal • [A] Taquicardia fetal. FCF superior a 160 latidos por • En el segundo periodo del trabajo de parto o expulsivo. minuto. [A] Cada 5 minutos durante • [B] Bradicardia fetal. un minuto y luego de la • FCF inferior a 110 latidos por minuto o identificación contracción uterina. de desaceleraciones en el ritmo cardíaco fetal.

MONITOREO FETAL CONTINUO INTRAPARTO El monitoreo fetal continuo se debe adelantar con una técnica correcta para evitar falsos positivos o negativos. La posición de la paciente debe ser semisentada o decúbito

¿CÚAL ES LA CONDUCTA? • Interpretación anormal [A] Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo. [B] Evalúe los signos vitales maternos. Frecuencia cardíaca, temperatura y tensión arterial. [C] Si hay hipotensión arterial inicie un bolo de 500 cc de cristaloides. [D] Si hay fiebre administrar un gramo de acetaminofén vía oral. [E] Realizar tacto vaginal para constatar la dilatación y descartar prolapso de cordón umbilical. [F] Realizar monitoreo electrónico intraparto para evaluar la persistencia de las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal las desaceleraciones.

lateral, siempre evitar el decúbito supino, ya que se comprime la vena cava y la arteria aorta, afectándose la perfusión uteroplacentaria. La paciente no debe estar en ayunas ya que ello afecta la variabilidad en la frecuencia cardíaca y los movimientos fetales. La duración del estudio debe ser mínimo de 171

Vigilancia fetal durante el trabajo de parto

20 minutos, evitando la administración simultánea de medicamentos con efecto sedante. El monitoreo fetal se recomienda en embarazos con 32 o más semanas de gestación. La monitorización de la actividad cardíaca fetal se realizará siempre externamente, la única excepción para adelantar monitorización interna, son los casos de alto riesgo en la que la calidad del registro sea insuficiente para su evaluación. Las siguientes son indicaciones para monitorización fetal continua. [A] Embarazadas de alto riesgo. [B] Presencia de sangrado vaginal durante el trabajo de parto. [C] Infección

intrauterina o corioamnionitis. [D] Inducción y conducción del trabajo de parto. [E] Hipertonía uterina. [F] Embarazo de 41 semanas. [G] Líquido amniótico meconiado. [H] Embarazadas de bajo riesgo que presenten alteraciones de la fetocardia. El monitoreo fetal continuo durante el trabajo de parto, puede pasar a ser realizado cada hora, cuando existen dificultades institucionales y los resultados encontrados han sido normales. Las variables que se analizan en el monitoreo fetal continuo intraparto son las siguientes: [A] Contracciones uterinas. [B] FCF basal. [C] Variabilidad de la FCF basal. [D] Presencia de aceleraciones. [C] Presencia de desaceleraciones periódicas o episódicas (Tabla N°2).

Figura N° 1. Ausencia de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal

Figura N° 2. Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal

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TABLA N° 2. MONITOREO FETAL CONTINUO INTRAPARTO CONTRACCIONES VARIABILIDAD DE ACELERACIONES DE FCF BASAL UTERINAS LA FCF BASAL LA FCF BASAL Son las fluctuaciones de la FCF basal. Se Contar el número de contracciones Observar FCF en observan como irregularidades cada diez diez minutos. en la amplitud y minutos. frecuencia de los latidos cardíacos. Normal: 6- 25 latidos por minuto. Se puede alterar: [A] Sueño fetal [B] Fármacos: sulfato de magnesio, betametasona, narcóticos, sedantes, beta Es la elevación miméticos de la FCF en 15 [C] Pretérmino latidos durante 15 [D] Fetos con segundos pero con malformaciones duración menor de congénitas. [A] Normal: entre 2 minutos ( a partir 2y5 de la semana 32) Normal de 110 [B] Taquisistolia: Aceleración antes a 160 Se puede más de 5 de las 32 semanas incrementar: [C] Bradisistolia: es aumento de 10 [A] Fiebre menos de 2 latidos durante 10 [B] Fármacos: [D] Hipertonía: segundos durante terbutalina, aumento del un tiempo menor a nifedipino tono uterino Clasificación 2 minutos. [C] Fetos con sobre 12mm/ según latidos por malforaciones Hg y no regresa minuto: [D] Pretérmino. a la basal entre [A] Ausente: 0-2 contracciones. (Figuras N°1), [B] Mínima: 3-5 (Figura N°2) [C] Moderada: 6-25 (Figura N° 3) [D] Marcada: 26 y más

DESACELERACIONES DE LA FCF BASAL [A] DIPS I Desaceleración temprana. Descenso gradual con recuperación de la FCF, el cual es simétrico con la contracción uterina. No se asocia a hipoxia fetal (Figura N°4). [B] DIPS II Desaceleración tardía. Caída gradual de la FCF en donde el pico de la contracción uterina no coincide con el nadir de la FCF. Se presenta 30 segundos después. Se asocia a insuficiencia uteroplacentaria o hipoxia fetal. (Figura N° 5). [C] DIPS-III Desaceleración variable. Caída de la FCF 15 latidos o más durante 15 segundos pero menos de dos minutos. Puede o no asociarse a las contracciones uterinas. Indica posible compresión del cordón umbilical. (Figura N° 6). [D] Desaceleraciones prolongadas. Caída de la FCF igual o mayor a 15 latidos, con duración entre 2-10 minutos. Si dura más de 10 minutos, es cambio de línea de base. [E] Patrón sinusoidal. Onda sinusoidal de la FCF, frecuencia de 3-5 ciclos por minuto. Persiste por 20 minutos o más.

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Vigilancia fetal durante el trabajo de parto

Figura N°3. Variabilidad moderada (normal) de la frecuencia cardíaca fetal.

Figura N° 4. Desaceleración temprana.

Figura N°5. Desaceleración tardía.

Figura N°6. Desaceleraciones variables.

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SIGUE

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La valoración del monitoreo fetal intraparto permite establecer un orden categórico, del cual se desprenden las conductas obstétricas a tener presentes (Tabla N°3). A su vez con

toda esa información, se establece el denominado semáforo del monitoreo fetal, que debiese estar presente en todas las salas de trabajo de parto(Figura N°7).

TABLA N° 3. MONITOREO INTRAPARTO CONTINUO. CATEGORIZACIÓN Y PLAN A SEGUIR CATEGORIZACIÓN CRITERIOS PLAN A SEGUIR • Categoría I Monitoreo tranquilizador. Se continúa la Se registra cada hora en el vigilancia del trabajo de parto. En el trazado partograma los datos de la la FCF es normal, la variabilidad moderada y actividad cardíaca fetal no hay desaceleraciones tardías ni variables. Las aceleraciones pueden estar presentes o ausentes. • Categoría II Indica la necesidad de vigilancia más 1. Coloque la paciente en estrecha. El feto está en riesgo de hipoxia. Se decúbito lateral izquierdo. pueden encontrar ya sea alteración de la FCF, 2. Administre bolos de aceleraciones o desaceleraciones. En algunos cristaloides iso-osmolar 250 a casos será necesario iniciar reanimación fetal 500 cc si la presión sistólica es igual o menor de 90. intrauterina. 3. Administre acetaminofén 1 gramo si hay fiebre mayor a 38°c. 4. Suspenda la oxitocina y evalúe el tono si hay hipertonía o taquisistolia. Considere iniciar tocolítico (terbutalina ). 5. Realice tacto vaginal para evaluar la dilatación y descartar presencia de cordón. 6. Realice amniotomia si las membranas están íntegras, ello permite evaluar las características del líquido amniótico. • Categoría III Indica que se ha perdido el bienestar fetal y 1. Coloque a la paciente en hay alteración del estado acido-básico fetal. decúbito lateral. Se debe intervenir inmediatamente y evaluar 2. Evalúe signos vitales la vía del parto para finalizar el embarazo maternos: tensión arterial, pulso, de acuerdo a la condición obstétrica. En el y temperatura registro se observará bradicardia, variabilidad 3. Administre oxígeno en disminuida o ausente, desaceleraciones tardías mascarilla con bolsa reservoria a 10 litros por minuto o variables recurrentes o patrón sinusoidal. 4.Administre cristaloides 500 cc endovenosos a chorro 5. Si hay hipertonía uterina, contracción de dos o más minutos, suspenda oxitocina e inicie tocolíticos parenterales. 6. Realice el tacto vaginal y evalúe dilatación y descarte prolapso del cordón umbilical. 7. Realice masaje suave de la calota fetal, sin la contracción. 8. Informe al servicio de Neonatología y Anestesiología. 9. Seleccione la vía del parto.

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Vigilancia fetal durante el trabajo de parto

SEMÁFORO PARA EL MONITOREO FETAL

Se envía a sala de trabajo de parto y se realiza monitoreo electrónico. (Figura N°8)

Variabilidad ausente Desaceleraciones tardías y variables recurrentes, Bradicardia o Patrón Sinusoidal ASISTENCIA INMEDIATA NICHD CATEGORÍA III Alteraciones en la FCF que indican mayor vigilancia en la monitorizaciòn - Responde a intervenciones ALERTAR AL EQUIPO NICHD CATEGORÍA II

Línea de base normal Variabilidad moderada Ausencia de desaceleraciones NICHD CATEGORÍA I

Figura N° 7

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 29 años de edad. G3. P1. A1. C0. FUM del 26 de noviembre del 2014. Asiste al servicio de urgencias el 21 de agosto de 2015 con cuadro clínico de 5 horas de evolución consistente en dolor tipo cólico en hipogastrio irradiado a región lumbar. Niega otra sintomatología. Embarazo actual con tres consultas prenatales en puesto de salud, una por médico general y dos por enfermería. Trae ecografía única del 29 de junio que muestra embarazo de 31 semanas por biometría fetal. Hemograma del 29 de Diciembre señala hemoglobina de 10.7 g/dl y hematocrito de 31%. Al examen físico se encuentra paciente hemodinámicamente estable, sin alteraciones auscultatorias a nivel cardiopulmonar y abdomen globoso por útero grávido. AU: 34 cm, producto longitudinal, cefálico, dorso derecho. FCF: 130 latidos por minuto y movimientos fetales presentes. Contractilidad uterina: 3x40x10 de buena intensidad. A la especuloscopia, prueba de Tarnier negativa y no hay salida de sangre. Al tacto se encuentra cuello centrado, blando, Dilatación 5 centímetros y borramiento de 80%. Membranas íntegras. Estación -1. 176

Figura N° 8

Preguntas 1. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca fetal basal? a) 120xmin b) 135xmin c) 140xmin 2. ¿Cómo considera la variabilidad de este trazado? a) Ausente b) Disminuida c) Moderada 3. ¿Presenta desaceleraciones tardías o variables? a)Si b)No 4. ¿Cuál es la categoría de este trazado? a) Categoría I b) Categoría II c) Categoría III Respuestas Primera. (B). La frecuencia basal se determina cuando la misma permanece estable en un trazado al menos por 10 minutos. El papel de este monitoreo es de 5lat/min y en el centro se puede observar los números que establecen los latidos. En este trazado persiste el valor de 135 lat/min. Segunda. (C). La variabilidad es la variación natural que presenta la fetocardia, regida por la madurez del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y es uno de los parámetros

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más importante del bienestar fetal en un trazado de monitoreo. Lo normal es que oscile de 6 a 25/lat .En este trazado la variabilidad es moderada o normal ya que sus oscilaciones están en los parámetros descritos. Tercera. (B). No se observan desaceleraciones. Las

cuales se definen como caídas de la frecuencia cardiaca fetal, desde su línea basal iguales o mayores de 15 lat/min. Cuarta (A) El trazado es Categoría I ya que la FCF de base es normal, con variabilidad moderada y ausencia de desaceleraciones tardías o variables.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS EN TUMORES DE CABEZA Y CUELLO BIOETHICAL CONSIDERATIONS IN HEAD AND NECK TUMORS Osorio-Anaya Steven (1) Villegas-González Juliana (1) Morales-Valdés Lady Johana (2) Correspondencia: stevenosorio@gmail.com Recibido para evaluación: febrero-4-2015. Aceptado para publicación: mayo-5-2015.

RESUMEN Los carcinomas de cabeza y cuello (CCC) son tumores con elevada morbilidad y mortalidad, que causan un deterioro significativo de la calidad de vida en los pacientes con adversas repercusiones familiares y sociales. La mayoría de los pacientes consultan en estadios localmente avanzados y según la localización y compromiso, el pronóstico de vida sin tratamiento puede llegar a ser desalentador. Los tratamientos no están libres de consecuencias adversas. Algunos pueden ser tan mutilantes y discapacitantes como la misma enfermedad. El abordaje siempre debe ser integral y multidisciplinario con inmensa claridad de la connotación humana del paciente y sus familiares. Se deben ofrecer diferentes opciones de manejo, que buscarán la conservación o recuperación en la mejor medida posible de la calidad de vida. Debe evitarse la iatrogenia y los tratamientos excesivos por el impacto adverso. Dilucidarse el riesgo al suicidio, la expectativa de vida y la oportunidad real de mejoría con la intervención propuesta. Rev.cienc. biomed. 2015;6(1):179-182

PALABRAS CLAVE

Cáncer; Cuidado paliativo; Cabeza y cuello.

SUMMARY The head and neck cancer (HNN) are tumors with morbidity and mortality that cause a significant deterioration of the quality of life of patients, with adverse familiar and social repercussions. The majority of patients consult in locally advanced stages and according to the location and alteration, the life prognosis without treatment could be discouraging. The treatments are not free of adverse consequences. Some of them could be as mutilated and incapaciting as the same disease. The approach always must be integral and multidisciplinary with high clarity of the human connotation of the patients and their family. The different approach options that search the preservation and recuperation of the quality of life must be offered. Iatrogenic and excessive treatments must be avoided due to their adverse impact. The risk of suicide, the life expectancy and the real opportunity of improvement with the proposed intervention must be informed. Rev. cienc.biomed. 2015;6(1):179-182

KEYWORDS

Cancer; Palliative care; Head and neck.

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Médico. Estudiante de Otorrinolaringología. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico. Otorrinolaringóloga. Cartagena. Colombia.

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Consideraciones bioéticas en tumores de cabeza y cuello

¿Qué es una muerte digna? Según algunos autores, es aquella libre de dolor, en paz y breve (1). En este punto los trabajadores del área de la salud tienen un rol fundamental para garantizar el bienestar de los pacientes con patología tumoral y en estado terminal. El dolor es uno de los principales síntomas que aqueja a la población con cáncer, con una mayor prevalencia cuando se localiza en cabeza y cuello. El 70% de los individuos lo presenta, siendo diez puntos porcentuales más que los tumores ginecológicos y gastrointestinales (2). Incluso en algunas series de individuos con carcinoma de cabeza y cuello (CCC), el dolor se puede presentar hasta en el 96.8% de los afectados (3). A raíz de la morbimortalidad generada por los CCC, surgen los siguientes interrogantes: ¿Cuáles son los problemas psicosociales y fisiológicos que deterioran la integridad en la población con CCC? ¿Hasta cuándo prolongar el final de la vida en los CCC? ¿En qué momento se debe hacer paliación en CCC? La respuesta a las anteriores preguntas puede variar dentro de una gama de posibilidades con opiniones dividas, siempre intentando mantener los principios de la ética biomédica descritos por Beauchamp y Childress en 1979, con el siguiente orden de importancia: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia (4). A continuación se exponen algunos argumentos y elementos que contribuyen para dar respuesta a cada uno de los interrogantes que surgen en el manejo de los pacientes con CCC, postura que será diferente en consideración a la magnitud del compromiso, el tipo de lesión y expectativas que cambian de un paciente a otro. El diagnóstico del cáncer genera un estigma social, que puede aislar a aquellos que lo padecen. Los CCC tienen un mayor impacto en el estado de ánimo del enfermo, debido al compromiso de áreas corporales expuestas. Ocasionalmente tienen una extensión importante que desfigura la identidad de la anatomía facial, generando ansiedad, depresión y aislamiento social (5,6). Debido a los factores de riesgo de los tumores en esta localización, como el consumo de tabaco y alcohol o en su contraparte la exposición al virus del 180

papiloma humano (VPH), se etiqueta a los individuos por sus hábitos y se les responsabiliza por tener una enfermedad (6,7). La mayoría de los pacientes con CCC consultan en estados localmente avanzados, donde la tasa de curación está entre el 30-50% (8). Además, los tratamientos pueden llegar a ser mutilantes y/o causar compromiso de la función de órganos de fonación, respiración, visión, deglución y audición (9). Para abarcar adecuadamente esta población desde una visión integral, se debe conocer la historia natural, pronóstico y sobrevida de los CCC. Según el estudio retrospectivo de Kowalski y Carvalho (10), se escogieron 797 pacientes con tumores de cabeza y cuello, sin tratamiento por rechazo al mismo o por enfermedad incurable, de los cuales el 91% estaban clasificados como estadio IV. Todos los pacientes requirieron manejo analgésico, 6.7% necesitó traqueostomía, 1.5% gastrostomía y 1.6 % utilizó sonda nasogástrica. En este mismo estudio, los requerimientos de traqueostomía en la población con cáncer de laringe e hipofaringe se elevó a 34.3% y 23.8% respectivamente, con disminución en la sobrevida global cuando se realizaba el procedimiento frente al grupo con cáncer de laringe e hipofaringe que no ameritaba el procedimiento. En promedio la mitad de los pacientes sin tratamiento murieron antes de los cuatro meses después del diagnóstico. La sobrevida varió de un día a 53.8 meses con media de 3.8 meses. La sobrevida específica del cáncer de laringe sin tratamiento a cinco años es del 0%, mientras que para los tumores malignos de cavidad oral es del 0 al 2.2% (10). Esas cifras permiten contemplar la magnitud de la problemática del CCC. El suicidio es otro problema a tener presente, se han observado tasas del 0.3% hasta 1.2%; debe ser adecuadamente explorado mediante medidas de prevención con apoyo psicobiológico (11,12). La panorámica del CCC puede ser totalmente desalentadora , incluso en estudios se ha encontrado que de un 25 a 30% de los individuos se han observado vivencias desesperanzadoras, sobre todo cuando presentan un segundo tumor primario maligno, situación

ISSN: 2215-7840, 6(1), enero-junio 2015, Osorio-Anaya Steven, Villegas-González Juliana, Morales-Valdés Lady Johana

denominada sincrónica o metacrónica, neoplasias de una ubicación distinta al carcinoma inicialmente descrito, evento que deteriora sustancialmente la calidad y pronóstico de vida (8). No obstante, el apoyo sanitario de aspectos biológicos y psíquicos debe ser siempre considerado. Existe una variedad de situaciones a las que el personal de salud se puede enfrentar cuando aborda a un paciente con CCC. Una de ellas y de manejo difícil es cuando se deben abordar personas con tumores incurables o en estado terminal. También en mayores de 70 años de edad con cáncer en estadios avanzados, comorbilidades con mal pronóstico, presencia de metástasis, manejo previo con radioterapia y/o quimioterapia o cuando los riesgos del tratamiento ofrecido no superan la expectativa de vida (13). Ante esta situación, es imperativo dialogar con la familia y el paciente de manera honesta, explicando el diagnóstico, pronóstico, y manejo, donde el pilar de tratamiento más importante a ofrecer busca mantener una calidad de vida optima, sin intentar prolongar la vida en condiciones deplorables, explicando claramente que no existe opción curativa bajo esta instancia (13). De cualquier manera, se debe evitar el uso de frases como “ya no se puede hacer nada”, por el contrario usar expresiones tales como “hay una variedad de terapias que se pueden suministrar” (14). En este punto se ofrece la paliación de los síntomas de manera multidisciplinaria, con diferentes opciones como: manejo del dolor, rutina de ejercicios, terapia física, soporte nutricional y ayuda psicológica, en la cual el núcleo familiar debe involucrarse con el fin de generar introspección de la enfermedad, buscando lograr los objetivos del tratamiento (13). El cuidado general y la fortaleza al cuidador deben ser prioridades a considerar. La quimioterapia se puede utilizar con la radioterapia de manera concomitante o adyuvante como tratamiento paliativo, teniendo mejores resultados de sobrevida cuando se realiza de manera concomitante, y con similares efectos adversos (15). En la quimioterapia de los CCC el Gold standard es el uso

de 5-fluoracilo más cisplatino, obteniendo control de la enfermedad en el 32% de los pacientes tratados (7). Se deben ofrecer con el adecuado juicio clínico y entregando la información precisa y señalando las expectativas que se tienen. Dentro de las opciones quirúrgicas en paliación, la citorreducción busca aumentar la sobrevida y controlar los síntomas, por medio de la disminución del tamaño tumoral sin adición de complicaciones (16). En cabeza y cuello se ha documentado este tipo de procedimientos en pacientes con obstrucción de la vía aérea superior por tumores grandes de laringe o hipofaringe, en quienes se realiza citorreducción con láser de CO2 o microdebridador, disminuyendo la necesidad de traqueostomía y otras complicaciones; sin embargo, faltan estudios para establecer su uso de forma rutinaria (17). La cirugía de salvamento es una de las últimas opciones que se le puede ofrecer a los pacientes con CCC recurrente y resecable, cuya supervivencia media suele cambiar de nueve meses y alcanzar sobrevida a los cinco años entre el 16 y 36% (8). Sin embargo, dada la morbimortalidad asociada al procedimiento quirúrgico y las secuelas inherentes al mismo, es decisión del paciente la realización de este procedimiento. En el proceso de afrontamiento e introspección de la enfermedad, la familia y los acompañantes son el catalizador más importante para el entendimiento de los síntomas, de tal manera que contribuya al aumento de la calidad de vida y disminuya el pesimismo premórbido en los pacientes con CCC (18). El cuidado confortable (control de síntomas), la no intubación ni resucitación y los cuidados hospitalarios en el hogar, son las órdenes que el personal de salud debe dialogar con el paciente y la familia al momento del final de la vida (13). El estudio de McCabe (14), en el cual se realizó consejería ética a pacientes con CCC, determinó que el plan de manejo de vía aérea y la orden resucitación, deben ser seleccionadas con el enfermo y los familiares. Además, este tipo de consultoría bioética es el ideal al momento de decidir la conducta en pacientes con CCC (14). 181

Consideraciones bioéticas en tumores de cabeza y cuello

El paciente con CCC debe contar con un acompañante permanente, apoyando el proceso de evolución de la enfermedad, incluso en el mismo momento de la muerte. Sin embargo, el 78% de los pacientes no va a tener ningún familiar o acompañante a su lado, en el momento del deceso (19).

CONCLUSIONES Los CCC generan una alta morbimortalidad en aquellas personas que los padecen, y es deber del personal de salud mantener informado a paciente y familiares de la condición actual, pronósticos y opciones de tratamiento. La introspección y asimilación de

la enfermedad es el punto clave al momento del abordaje de estos individuos y se vuelve decisivo para la colaboración por parte del paciente en los manejos propuestos. A las personas con CCC en estado terminal, se les debe dar una asesoría completa, integral y multidisciplinaria, en donde los acompañantes junto con el paciente eligen la opción más acorde a sus expectativas, ofreciendo siempre una calidad de vida óptima. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

TEOFRASTO A. TATIS. EL PRIMERO EN INSTITUCIONALIZAR CIENTÍFICAMENTE LA ATENCIÓN MÉDICA EN CARTAGENA, COLOMBIA TEOFRASTO A. TATIS. THE FIRST ONE IN BECOMING INSTITUTIONALIZED THE MEDICAL ATTENTION IN CARTAGENA. COLOMBIA. Monterrosa-Castro Álvaro1 Chajin-Mendoza Osiris2 Barbosa-Basto Martha2 Correspondencia: alvaromonterrrosa@gmail.com Recibido para evaluación: febrero-8-2015. Aceptado para publicación: mayo-7-2015.

RESUMEN Teofrasto A. Tatis nació y falleció en Cartagena, Colombia (1865-1930). Egresó como médico de la Universidad de Bolívar, hoy Universidad de Cartagena en la penúltima década del siglo XIX. Rápidamente ingresó como docente y cumplió un importante papel como docente en las cátedras de fisiología y clínica ginecológica. Fue influyente directivo universitario y académico. Su mayor gesta fue generar conciencia y cambios en la estructura docente y asistencial médica, dejando atrás un sistema basado en las acciones caritativas en medio de la indigencia, para dar paso a un ámbito institucionalizado como responsabilidad gubernamental y bajo amparo y marco académico, involucrando lo científico y lo técnico. Ello lo materializó creando el servicio o clínica ginecológica del Hospital Santa Clara en el año 1907, el primero de su tipo dentro de la costa Caribe colombiana y transformando el colonial Hospital de Caridad en el Hospital Santa Clara, donde floreció una escuela médica que brilló en la mayoría de las décadas del siglo XX. Sus colegas y contemporáneos correspondieron a sus cualidades humanas y profesionales, así como a su entrega al servicio para el bienestar de la población y de la profesión médica, con la construcción de un busto que aún existe en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y que debe ser considerado estandarte de la dedicación a la docencia y a la asistencia médica. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):183-196

PALABRAS CLAVE

Historia de la medicina; Ética institucional; Educación médica; Historiografía.

SUMMARY Teofrasto A. Tatis was born and died in Cartagena, Colombia (1865-1930). He was graduated as physician of the Universidad de Bolívar, today Universidad de Cartagena, in the penultimate decade in the 19th century. Quickly he became a teacher and achieved an important role as teacher in the physiology and gynecological clinics. He was an influential university and academic director. His major achievement was to generate conscience and changes in the educational and medical structure, leaving behind a

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Médico Ginecólogo. Profesor. Facultad de Medicina. Líder del Semillero de Investigación Historiografía Médica Cartagenera. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Profesional en Lingüística y Literatura. Magíster en estudios de la cultura. Unicolombo. Cartagena. Colombia. Diseñadora Gráfica. Integrante del Semillero de Investigación Historiografía Médica. Cartagenera.

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Teofrasto A. Tatis. El primero en institucionalizar científicamentela atención médica en Cartagena, Colombia

system based in the charitable actions in the middle of poverty, to give step to an institutionalized field as governmental responsibility and under the protection and setting of the academic, involving the scientific and technique aspects. It materialized him creating the service or gynecological clinic of the Hospital Santa Clara in 1907, the first one of its type in the Colombian Caribbean coast and transformed the colonial Hospital de Caridad in the Hospital Santa Clara, where prospered a medical school that shone in the majority of the decades in the 19th century. His colleagues and contemporaries corresponded to his human and professional qualities, as well as to his dedication to the service for the well-being of the population and of the medical profession, with the construction of a bust that still exists in the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena and that must be considered insignia of the dedication to the teaching and to the medical assistance. Rev.cienc.biomed. 2015;6(1):183196

KEYWORDS

History of medicine; Ethics institutional; Education medical; Historiography.

INTRODUCCION

EL PROFESOR

Para el año 2015 se cumplen 150 años del natalicio del profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Teofrasto A. Tatis. Ha sido el único profesor, que ha recibido como gratitud y para perpetuar su memoria, la construcción de un busto, por la comunidad de dicha escuela médica de 188 años de historia y por los integrantes del Hospital Universitario vinculado a ella.

En el libro Réquiem por un viejo hospital, Horacio Zabaleta Jaspe describe al doctor Teofrasto A. Tatis: “era de tez blanca y alto de cuerpo. Es el paradigma de la docencia y la asistencia en la Escuela de Medicina de la Universidad de Cartagena, de todos los tiempos. Desde muy joven mostró gran interés por la docencia, aun sin estar dotado de cualidades como expositor. El sonido nasal o gutural de sus palabras le dificultaba la expresión y la pronunciación. Ya para el año 1890 realizaba enseñanza de Obstetricia y Ginecología en el Hospital Santa Clara, con la parsimonia que lo caracterizó. Atendió a centenares de mujeres en trance de parto, sentado tranquilamente en un mecedor, refrescándose con un abanico, con las mangas de las camisas remangadas, con el chaleco negro que nunca abandonó y medio dormido al prolongarse el parto. Fue un gran autodidacta, nunca salió de Cartagena, no realizó estudios en otras latitudes y se podría decir que nunca salió del Hospital Santa Clara”. Tenía vínculos de amistad o familiaridad sobre todo en Europa y en ellos se apoyó para traer enseres e instrumentales, que dieron vida a la actividad médica institucional del hospital Santa Clara, con ribetes de ciencia y acordes en lo posible con la realidad de la época. Se le encontraba en su botica, en la esquina de la Calle del Porvenir con la del Coliseo, en el Centro Histórico de Cartagena, en medio de los olores a canela, ruibarbo y manzanilla, que siempre inundaban el pequeño recinto donde distribuía medicamentos diversos incluyendo algunos de su autoría y otros por distribución.

A la vez ha sido de los pocos profesores de esta centenaria escuela médica, cuya vida y obra quedó reseñada en una publicación médica. La Revista Gaceta del Hospital Santa Clara, publicó en 1932 un número especial dedicado a Teofrasto A. Tatis, donde se puede observar el pensamiento de los líderes de opinión de esos años, sobre la trayectoria del apóstol del Santa Clara, como fue llamado por uno de ellos. De su labor docente y asistencial, así como de su gestión pionera ya teñida de aspectos administrativos y realizada desde espacios gubernamentales y sociales para mejorar las condiciones de atención sanitaria y al mismo tiempo facilitar la enseñanza médica, quedaron huellas que están inscritas en muchos documentos que hoy tienen tintes de históricos. Su vida y trayectoria profesional, adelantadas cuando el profesional de la medicina cumplía su labor dentro del contexto social del apostolado, como modelo para el aprendizaje y el ejercicio de la profesión médica, hoy vaciada del perfil humanista. 184

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Nacido en cuna humilde, en los extramuros de la ciudad de Cartagena, en el barrio popular de Getsemaní el 28 de octubre de 1865. Fue aventajado estudiante y en el colegio pronto fue designado como tutor de escritura para brindar asesoría a estudiantes de niveles inferiores, en lo referente a la realización de las planas de composición, redacción de texto como se define hoy.

1913 fue Presidente de la Facultad de Medicina, cargo que equivale al del actual Decano. Desde 1906 hasta 1911 fue el encargado de manejar la Clínica de Ginecología de la Policlínica Rafael Calvo, donde recibían clases los alumnos y a la vez fue su director en el año 1908. Cuando cumplía labores de dirección daba prioridad a la adquisición de elementos para la docencia. Fue quijote y promotor de la enseñanza médica y la deontología. Fue el fundador de los laboratorios de física y bacteriología, y un gran benefactor de la escuela de enfermería de la Universidad de Cartagena. Fue miembro activo de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, corporación que algunos años después pasaría a denominarse Academia de Medicina de Cartagena. El doctor Tatis fue de los primeros galenos en Cartagena que se apropió del concepto de la institucionalización de la atención médica intrahospitalaria, como herramienta fundamental para adelantar una adecuada atención científica que redundase en cuidados médicos rigurosos. En ese ambiente médico institucionalizado, la cirugía y específicamente la cirugía ginecológica que fue su principal accionar operatorio, pudiese brindar beneficios en término de resolución de los problemas de salud y amparado en criterios de seguridad y calidez de atención.

Desde muy joven ingresó como docente de la escuela médica. Supo ganarse el respeto de sus alumnos, por la competencia que manifestaba en las conferencias científicas que dictaba. Varios de sus comprofesores se expresan así de él: ¡Era que amaba la ciencia!”. Por muchos años regentó la catedra de Fisiología y la de Ginecología. No se quedó en los terrenos de la teoría, fue un entusiasta creador de espacios para que los laboratorios hiciesen parte de la enseñanza médica básica y contribuyesen a una formación más científica. Ocupó importantes cargos dentro de la estructura de la Universidad de Cartagena e incluso llegó a ser encargado de la rectoría de febrero a septiembre de 1911. A finales del siglo XIX y desde marzo de 1910 hasta

CREADOR DEL PRIMER SERVICIO DE GINECOLOGÍA EN CARTAGENA Inmediatamente finalizada la Guerra de los Mil Días, en los primeros años del siglo XX, Teofrasto A. Tatis, siguiendo lo imperativo de su vocación, se dedicó al estudio de la ginecología y procuró buscar formas para mejorar la atención a las pacientes. Para ese inicio del siglo, algunas cirugías se realizaban en las mismas casas. Existe un documento que reseña la cirugía realizada por Teofrasto A. Tatis en compañía de Juan A Fortich y Manuel F. Obregón: “merece especial mención la del siete de agosto de 1905, consistente en una histerectomía en una señora de Arjona que habitaba por entonces en la Calle del Guerrero. El resultado de la operación fue satisfactorio; sin embargo, la pobre enferma no duró después sino unos cinco meses, a lo sumo. Se trataba de un cáncer”. 185

Teofrasto A. Tatis. El primero en institucionalizar científicamentela atención médica en Cartagena, Colombia

Desde ese día creció en Teofrasto A. Tatis el afán de institucionalizar la cirugía ginecológica. Se convirtió en “obsesión montar una clínica, con instalaciones modernas y con probabilidades de éxito completo, no para él sino para la humanidad enferma. Andando por ese apostólico camino, llegó al Hospital de la Caridad y obtuvo allí de las Reverendas Hermanas una salita; pero estaba ésta en condiciones tan antihigiénicas, que nadie se hubiera arriesgado a someterse allí a una intervención quirúrgica”, dijo uno de los colaboradores del número especial de la Gaceta del Hospital Santa Clara. No obstante, persistió en su empeño, realizó algunas mejoras, agregó pequeños espacios con sus adecuaciones y el 20 de julio de 1907, se inauguró el servicio de Ginecología del Hospital de Caridad, a cuyo acto vino incluso el Presidente de la Republica de Colombia, General Rafael Reyes Prieto. Ya para esos momentos el doctor Tatis realizaba pequeñas operaciones quirúrgicas, mientras solicitaba al Gobierno seccional auxilios económicos para hacer crecer su obra.

Hizo incluir en el presupuesto de la Gobernación del Departamento de Bolívar, la suma de $ 25 pesos mensuales, como auxilio a la Sala de Ginecología. Con esa suma y lo es186

caso que aportaban las enfermas, continuó con los trabajos a medida que se podía. No desmayó en sus esfuerzos y conservó la empresa. En el año 1910 consiguió que el auxilio mensual subiese a $ 50 pesos mensuales con los cuales fue notorio el crecimiento. En el año 1912 “hizo traer de Francia un aparato esterilizador de instrumentos, ropas y demás materiales quirúrgicos. Con sus propios recursos se hizo responsable del valor de todo aquello y luego esperó largo tiempo a que el Gobierno le reembolsara poco a poco algo más de $ 700, que la clínica estaba lejos de producir”, señaló Gaceta del hospital Santa Clara. Para esos momentos sus esfuerzos estaban consolidados en un servicio ginecológico con treinta camas, unos pocos instrumentos, una vitrina, una estufa para calentar el instrumental, un escritorio y algunos muebles. Acompañaron en diferentes momentos al doctor Teofrasto A. Tatis en toda esa gesta, entre otros los doctores: Juan B. Nájera L., José María Martínez Aparicio, Octavio M. Tatis G., José A. Caballero L., Sofanor Vásquez, José D. Tuñón, Abraham Pupo Villa, Víctor Urueta y Octavio Morillo. Se ha señalado en varios documentos sobre su vida y obra, que “fueron enfermeras, creo que gratuitamente, doña Eugenia Lafont, doña Manuela Abad de Guzmán, doña Carmen de Arco de la T., una viejita del interior de nombre María Luisa. Ellas cargaron con gran parte del peso del hospital; más el apóstol, a quien ellas rodeaban, preparándole todo lo necesario para las operaciones”. Teofrasto A. Tatis no ganaba un centavo y constantemente vivía preocupado por dar mejor atención a las enfermas y a los enfermos. Así estuvo por ocho o diez años haciendo crecer el servicio de ginecología. Otros profesionales le apoyaron desde distintos espacios, especialmente el doctor Eusebio Guerrero y el doctor Raúl Bernett y Córdoba, quien realizó sus primeros pasos en cirugía al lado del doctor Teofrasto A. Tatis, incluso con su cooperación fue posible que Tatis trajese desde el exterior, la mesa operatoria que sirvió a todo el Hospital Santa Clara por muchos años. “Colaboraron también, y mucho, las Reverendas Hermanas

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de la Caridad, cuya superiora la Hermana Emelina, visitaba las enfermas diariamente”. Cada año el doctor Teofrasto A. Tatis fue sumando pequeños espacios para la clínica ginecológica. En 1922 logró que el aporte llegara a $ 200 pesos mensuales. Aunque los recursos recibidos todos esos años eran insuficientes, la clínica ginecológica creada por Teofrasto A. Tatis, realizaba operaciones de ginecología de toda clase. Las pacientes dejaban el dinero que podían y todo se utilizaba para mejorar la clínica ginecológica. DEL HOSPITAL DE CARIDAD AL HOSPITAL CIENTÍFICO Teofrasto A. Tatis, no se quedó encerrado en las paredes de su servicio de ginecología. Con su férrea y voluntariosa entrega aportó todo, pero especialmente la esencia y la argumentación fundamental, para que en la ciudad de Cartagena, Colombia, en el inicio del siglo XX, los gobernantes de la ciudad entendiesen la necesidad de transformar la atención médica institucional brindada bajo los preceptos de la caridad por la adelantada en el ámbito y bajo el rigor de la ciencias y la academia. Como era de esperarse, fueron inmensos los obstáculos a su iniciativa.

Sin embrago, no desistió de su pensamiento ya interiorizado y fue el artífice y redactor principal del texto del decreto del Departamento de Bolívar número 270 (bis) del 3 de junio de 1910. En la redacción del documento gubernamental y en la propuesta contó con el acompañamiento del doctor Manuel Pájaro H, para entonces Director General de Instrucción Pública Departamental, otro de los insignes profesores y académicos de la misma escuela médica. El doctor Tatis consiguió que el Gobernador del momento, José María de la Vega, expidiese dicho decreto, que tiene el mérito de ser la primera disposición reglamentaria que se dictó en esta región para organizar de manera científica todos los servicios de un hospital. Se nota el énfasis especial en lo que ya denominaban Departamento de Ginecología. También el documento permite conocer que ya el doctor Teofrasto A. Tatis, había creado una organización interna en dicho servicio de atención ginecológica, cuando se hace alusión a una reglamentación interna. El texto completo de dicho decreto se puede observar en el recuadro. La estructura básica organizacional del desempeño docente/alumno presente en dicho decreto, aunque hayan cambiado los nombres de los roles, sigue siendo en gran medida la misma que se aplica a diario en la actual escuela de medicina de la Universidad de Cartagena. La labor de Teofrasto A. Tatis, no finalizó allí. Era consciente del cambio que se debía generar y fue líder incansable de movimientos que debían llevar más allá el proceso de la institucionalización médica. Jalonó esfuerzos para que la práctica médica asistencial dejase de estar regentadas desde la caridad confesional y pasasen a ser responsabilidades gubernamentales, aunque impartidas y supervisadas con énfasis científicos desde la academia médica con presencia sólida de los preceptos administrativos. Fue impulsor y dejó su huella en dos ordenanzas de la Asamblea Departamental de Bolívar, que ordenaron aspectos fundamentales de una nueva forma de impartir asistencia y academia médica en Cartagena. La primera ordenanza fue la número 20 de 1922 por medio de la cual se creó la Junta Reformadora del Hospital Santa Clara y la segunda la número 187

Teofrasto A. Tatis. El primero en institucionalizar científicamentela atención médica en Cartagena, Colombia

Departamento de Bolívar Decreto número 270 (bis) del 3 de junio de 1910 El gobernador del Departamento de Bolívar en uso de sus facultades, decreta: Artículo 1°. Divídase el servicio médico del Hospital de Caridad de la siguiente manera. Patología general (hombres, mujeres, niños). Patología interna (hombres, mujeres, niños). Patología externa (hombres, mujeres, niños). Ginecología (operatoria, médica). Aislados. Pensionistas (hombres, mujeres). Servicios especiales (militares, policías). Artículo 2°. Para cada una de las Clínicas de Patología general, Patología externa y Patología interna, habrá un profesor, un Jefe de Clínicas, un practicante y un enfermero. Artículo 3. El profesor, que es la primera autoridad científica del servicio, será elegido por el Consejo de la Facultad entre los médicos que hayan servido cinco años en el profesorado de la escuela o tres años como jefe de clínicas. Artículo 4. Tendrán las siguientes funciones: [A] Hacer por lo menos una conferencia semanal en su servicio, procurando por todos los medios que la enseñanza sea la más práctica posible. Parágrafo. La conferencia versará sobre todos casos más notables que ocurran en su clínica, o sobre algunos otros temas que de modo general pueden comprender los casos especiales que se observen en la respectiva clínica, cuando estos no revistan importancia notable. La conferencia podrá ser oral o escrita y durará por tiempo indeterminado. [B] Practicar las operaciones quirúrgicas de importancia, quedando en libertad de permitir que un profesor de fuera u otro de distinto servicio practique alguna de estas siempre que el del servicio asuma la responsabilidad. [C] Solicitar del Presidente de la Facultad o del consejo la remoción de los practicantes de sus respectivos servicios que no cumplan con sus deberes o cuyos cambios sea conveniente. [D] Visar las observaciones clínicas de los alumnos, a medida que sean terminadas, cuidando que sea auténticas, para lo cual oirá el informe del respectivo jefe de clínica, con el objeto de anotar al pie de la observación si la aprueba o no. [E] Hacer a los Jefes de Clínica las indicaciones que crea necesario respecto de los casos de difícil diagnóstico o para instituir el tratamiento más apropiado a cada caso especial. Con tal fin pasarán revista a la sala de su servicio por turno a una hora previamente fijada todos los días, destinando a la vez los que no sean de conferencia ya para hacer indicaciones a los alumnos sobre tal o cual cosa determinada, ya para oír las observaciones clínicas. [F] Atender una clínica en la Policlínica Rafael Calvo sujetándose al reglamento que la organiza y rige. JEFES DE CLÍNICA. Artículo 5. Para ser Jefe de Clínica, se necesitan los requisitos señalados en el decreto nacional, número 408 de 1904. Artículo 6. Tendrán los siguientes deberes: [1] Pasar diariamente en asocio del practicante interno, la visita médica de la sala que según el orden de alternabilidad, debe ser atendida; tal visita deberá pasarse antes de la llegada del respectivo profesor, de manera que este pueda ser informado de los casos que por su gravedad o anomalía requieran su concurso. Una vez terminada la visita, revisará el recetario, con el fin de corregir cualquier omisión o error que pudiera haber pasado inadvertido; después de esto, lo firmaría y lo remitirá a la farmacia. [2] Firmar los recetarios y las planilla expresando en estas el número de raciones, medias raciones y dietas prescritas en el día. Esta operación se hará en el acto de terminada la visita ordinaria. [3] Hacer a los practicantes, hermanas de la caridad y enfermeras, todas las indicaciones necesarias sobre el uso y administración de los medicamentos prescritos, sobre régimen alimenticio a que deben someterse los enfermos, sobre las condiciones higiénicas y demás cuidados que requieren los enfermos. [4] Cuidar de que los practicantes asienten en los recetarios, las prescripciones que se ordenen, e inquirir si las del día anterior se han cumplido con exactitud. De las faltas que note darán cuenta diariamente al síndico del hospital y al Presidente de la Facultad. [5] Practicar y dirigir las operaciones que, por su delicadeza o importancia, no puedan confiarse a los practicantes. [6] Asistir al hospital a prestar sus servicios cuando sean llamados al efecto. [7]. Disponer la salida en los enfermos, cuando ya no tengan necesidad de permanecer en el hospital, o cuando su permanencia, pueda serles perjudicial. [8]. Acompañar al profesor en la hora de la clase, informando del caso o casos existentes en relación con el tema de la conferencia. [9]. Cuidar de que los alumnos lleven la observación detallada del enfermo que les haya correspondido en el reparto de las camas del servicio. [10]. Llevar los libros de estadística del servicio en los que anotará las observaciones que por su rareza e importancia, y, a juicio del profesor, merezca especial estudio y atención. Visitar semanalmente, por turno, la farmacia del hospital, hacer las indicaciones que estime necesarias a efecto que este servicio sea lo más correcto posible. [11]. Llenar todas las funciones no indicadas en este decreto, pero que se relacionen con su cargo.

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PRACTICANTES INTERNOS Artículo 7. Para ser practicante interno, es necesario someterse a las pruebas de que trata el decreto nacional número 408 de 1904. Artículo 8. Son obligaciones de los practicantes internos: [A] Pasar a las ocho de la mañana la primera visita a los enfermos, con asistencia del Jefe de Clínicas, y mandar el recetario a la farmacia, a más tardar a las nueve, con el fin de que los medicamentos sean despachados prontamente. [B] Pasar otra visita a las cuatro PM. en la cual examinarán de preferencia a los enfermos recién entrados, o los residentes cuya gravedad implique asidua asistencia. [C] Hacer trasladar los cadáveres de las enfermerías al anfiteatro dando inmediato aviso al director anatómico. Estos cadáveres deben acompañarse al salir del hospital, de las copias de las papeletas en que conste la filiación y el diagnóstico si se ha hecho. [D] Clasificar por un examen general los enfermos que soliciten cama en el hospital y de acuerdo con esta clasificación, distribuirlos a los diferentes servicios. [E] Recibir y entregar por inventario los útiles e instrumentos correspondientes a sus servicios y confiados a su cuidado. [F] Vigilar la conducta de los alumnos en la clínica respectiva, durante la permanencia de estos en el hospital. [G] Impedir la entrada a las enfermeras, a los alumnos que no pertenezcan al curso de sus servicios y a las personas que no presentan la boleta de licencia expedida por el Presidente de la Facultad. [H] Dar informes al Presidente de la Facultad de los desórdenes que puedan cometer los alumnos y asistentes en el hospital. [I] Cumplir las órdenes que el Presidente de la Facultad, el respectivo profesor y el Jefe de Clínicas les den para el buen servicio de las clínicas, y para conservar el orden y disciplina escolar en el establecimiento. [J] Pernoctar en el hospital por turnos cada noche según las necesidades del servicio. Artículo 9. Las vacantes accidentales de los practicantes internos serán llenadas por el profesor. Artículo 10. El practicante que, sin previo aviso al profesor, faltare a la visita por tres días, será reemplazado, y el profesor dará cuenta de esto al Consejo de la Facultad, el cual ordenará la remoción y la pérdida del título de interno. Artículo 11. La Clínica de Ginecología estará a cargo del Director del Departamento del mismo nombre, quien desempeñará las funciones de profesor y Jefe de Clínica, tendrá pues, los deberes y atribuciones señalados a estos empleados. Artículo 12. Habrá además en dicha clínica: un adjunto, tres enfermeras y dos sirvientas. Artículo 13. Deberes del adjunto: [1] Pasar en asocio del Director, la visita médica ordinaria. [2] Hacer una visita de inspección en la tarde y dar cuenta al Director si observare gravedad en alguna de las enfermas o alguna irregularidad en el servicio. [3] Asistir a las operaciones que se practiquen en la clínica. [4] Acompañar al profesor en la hora de clase, y dar cuenta a este de las faltas en que incurran los alumnos. [5] Llevar los libros de estadística del servicio. [6] Reemplazar al Director en sus faltas accidentales. [7] Desempeñar las funciones de secretario y tesorero del Departamento de Ginecología. Artículo 14. Las enfermeras serán nombradas por el director y estarán subordinadas al reglamento interno del Departamento de Ginecología, dado por aquel. Artículo 15. Las funciones de las sirvientas serán las inherentes a su empleo. Artículo 16. Las funciones de Jefe de las Clínicas de Patología general y Patología interna, estarán a cargo del actual médico del hospital. Artículo 17. El Director del Departamento de Ginecología, desempeñará sus funciones ad-honorem, lo mismo que las enfermeras. Artículo 18. En el presupuesto del próximo semestre se incluirá la partida necesaria para la adquisición de instrumentos, mobiliario, útiles, etc., para el hospital, la cual sacará el síndico quien procederá a invertirla, de acuerdo con el Presidente de la Facultad de Medicina. Dado en Cartagena a tres de junio de 1910. J. M. de la Vega. Gobernador. Víctor M. Carrasquilla. Secretario de Gobierno, encargado de la Secretaria de Gobierno y Hacienda. Manuel Pájaro H. Director General de Instrucción Pública. (Gaceta Departamental Número 95 del 16 de julio de 1910).

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65 de 1923 que reglamentó el funcionamiento de Hospital Santa Clara acorde a nuevas corriente universales de atención hospitalaria y a los resultados que ya causaba la puesta en marcha de la junta reformadora. Con esos documentos Teofrasto A. Tatis consiguió que el 2% de las rentas departamentales fuesen dedicadas al hospital, que $ 200 pesos mensuales fuesen remitidos al servicio de ginecología. El profesor recorrió personalmente rincones y techos durante las reformas locativas y participó en los cambios organizativos y administrativos y pudo ver como paulatinamente se fue consolidando un verdadero hospital como lo había soñado y como lo necesitaba Cartagena. El doctor Teofrasto A. Tatis fue el primer presidente de la Junta Reformadora del Hospital Santa Clara y cumplió una importante labor que sería resaltada por todos los que escribieron o pronunciaron discursos acerca de su importante trayectoria dentro de la escuela médica y el hospital universitario. De su labor intensa e incansable, aunque agotadora se dijo, “la principal de éstas, vosotros lo sabéis, es la reconstrucción y fundamental reforma de nuestro Hospital de Caridad. A él se debe la transformación de ese instituto que, de acuerdo con la civilización, ha dejado de ser un asilo de indigentes para convertirse en la mansión consoladora donde el sentimiento humanitario alivia y dulcifica el dolor, y la eficiencia de la ciencia aloja el personal técnico y adecuado para vencer a la enfermedad. Para aumentar el efecto de tan elevado propósito, fundó también, anexa al hospital, una Escuela de Enfermeras y Parteras”. Hasta noviembre de 1926 estuvo el doctor Tatis al frente de la Junta Reformadora del Hospital y, por consiguiente, de las obras del hospital, luchando valientemente contra viento y marea. La presencia de una lenta pero insidiosa enfermedad fue agotando paulatinamente su organismo y, vencido al fin, tuvo que abandonar las arduas labores de la reforma hospitalaria, para buscar alivio a sus quebrantos, en el regazo de su humilde hogar. Viajó a Panamá hasta mediados de 1927, regresó restablecido y continúo el ejercicio de su profesión. En 1928 reasumió 190

sus cátedras de Clínica Ginecológica y de Fisiología en la Escuela de Medicina y adelantó algunas intervenciones operatorias. Siguió realizando la actividad académica hasta el día de su muerte, sucedida el 24 de septiembre de 1930 a la una y treinta de la tarde. En el año 1929 las cifras estadísticas de funcionamiento del Hospital Santa Clara fueron asombrosas. 1550 hospitalizaciones, 324 intervenciones operatorias, 153 partos y fueron atendidas 983 emergencias. Todo eso tuvo un gestor y fue Teofrasto A. Tatis, quien estuvo a la cabeza de otros importantes profesionales de la medicina y de la administración hospitalaria que le secundaron. Esas cifras, son indicadores de gestión, como se denomina ahora, del tren que cambio la atención sanitaria en Cartagena, que la hizo más científica y más digna. Son prueba además de la apropiación de la importancia de la estadística dentro de la atención sanitaria. Esas décadas de los años veinte, treinta y cuarenta serían de florecimiento del Hospital Santa Clara, luego vendría la decadencia paulatina desde el cincuenta hasta caer en el estado ruinoso de finales de los sesenta, que lo llevarían al colapso absoluto y a su desaparición.

Promoción de la Clínica Ginecológica. Presente en la Revista Gaceta Médica. Órgano científico de la Academia de Medicina de Cartagena. Época II. Año II. Número 19-21. Julio-Septiembre de 1919.

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DISCURSOS PRONUCIADOS POR SUS PARES Al sucederse de forma súbita y repentina su muerte en septiembre de 1930, fue inmensa la consternación en los círculos sociales y académicos de Cartagena. En las exequias se pronunciaron numerosos discursos y todas las fuerzas vivas de la ciudad se expresaron en notas, en las cuales quedaron explicitas las cualidades humanas, docentes y médicas del doctor Teofrasto A. Tatis. La prensa escrita de la ciudad cubrió los actos fúnebres con extensas crónicas y fueron numerosas las expresiones de duelo no solo por la comunidad científica e intelectual. Sería extenso citar las numerosas frases de elogio, donde quedó retratada para siempre su figura y su labor. Todas ellas están presentes en la edición especial de la Gaceta del Hospital Santa Clara de 1930. Manuel F. Obregón, en representación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, en el acto solemne del sepelio dijo sobre la naturaleza de su muerte: “la fragilidad de una arteria ahogó en un lago de púrpura la grandiosidad de aquel cerebro favorecido por la ciencia, ungido por la sabiduría, generador de nobles pensamientos, y ejecutor de filantrópicas ideas.” Uno de los discursos más emotivos y lleno de frases bellas fue el realizado por el doctor Raúl Bernett y Córdoba en representación de la Academia de Medicina de Cartagena. “fue indiscutiblemente un hábil y eminente cirujano, un competente y erudito profesor. En un centro de mayores proyecciones y amplitudes para el desenvolvimiento de la medicina y la cirugía habría llegado a ser el doctor Tatis, figura de renombre mundial. Fue su exagerada modestia el obstáculo para que se le conociera mejor en su propio país. Cartagena le deberá eternamente el haber sido él, continuador de la obra de Juan Fortich, importador de la medicina aséptica de Lord Lister. Fue el doctor Teofrasto A. Tatis uno de los primeros cirujanos que se atrevieron en esta ciudad a intervenir en operaciones de verdadera cirugía mayor, fue de los primeros profesores que abrieran su clínica quirúrgica a la nueva generación de cirujanos. Sin él, jamás habría visto Cartagena la me-

tamorfosis del vetusto y anticuado hospital Santa Clara en una moderna y floreciente institución”. El doctor Eugenio Baena Falcón, miembro del cuerpo médico de la ciudad dijo entre otras frases: “El doctor Teofrasto A. Tatis, perteneció a esa talla de hombres que dotados de recia voluntad y de espíritu levantado hacia altos ideales vienen al mundo destinados a la gloria. Las obras que dejó trazadas a su paso pregonan la alta estimación y el aprecio que a esta benemérita ciudad demostró tan alto exponente del cuerpo médico, del cual fue uno de sus más virtuoso apóstoles”. También señaló: “la vida de este virtuoso varón, fue de una trayectoria luminosa. Quienes tuvimos la fortuna de haber sido sus discípulos no podemos olvidar aquellas cátedras en que brillaba la inteligencia y la sabiduría del maestro, la hidalguía y la nobleza del caballero sin tacha. Aún resuena en nuestros oídos aquella palabra elocuente y persuasiva con que grababa en nuestra memoria las mal arduas enseñanzas que en sus labios revertían las formas con que ilustraba sus conferencias deleitando a todos los alumnos de la Facultad”. Sobre su labor quirúrgica y su persona señaló: “como cirujano fue a la ginecología donde dedicó todas sus bellas cualidades de técnico, pues recuerdo aquella inmensa colección de piezas anatómicas, producto de sus arriesgadas intervenciones, que fueron exhibidas en la exposición de 1911, las cuales demostraban por su volúmenes y raras variedades, la escrupulosa técnica de que era poseedor en ese arriesgado arte de curar. Su sencillez y modestia le hicieron dar una popularidad envidiable, la cual se acrecentó por sus rasgos de humanitarismo llevado a la alta potencia, de ello da inequívoca y palpable testimonio los reducidos bienes de fortuna que deja a sus descendientes.” Manuel Pájaro H., insigne profesor e intelectual cartagenero, quien fue profesor de medicina y compañero en la escuela médica y en la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, luego llamada Academia de Medicina de Cartagena, dijo sobre Teofrasto a Tatis: “En 1917 me sucedió el doctor Tatis en la presidencia de la Academia de Medicina, y le tocó organizar con empeño los trabajos 191

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necesarios para que se celebrara decorosamente en esta ciudad el Tercer Congreso Médico Nacional. Buena labor realizó a la sazón el doctor Tatis; y la Cartagena científica, se puso a la altura de sus tradicionales glorias y de la cultura de ciudad civilizada. Yo que fui maestro del doctor Tatis y su amigo, fui también su confidente, y por eso penetré bien a fondo de su espíritu y pude convencerme de que era accesible al buen consejo y deseaba acertar. Si acaso en asuntos trascendentales, alguna vez erró, supo reconocer sus errores con alteza de alma y recogerse en el silencio de la meditación consoladora”. El Diario de la Costa, periódico de Cartagena, en su edición del 21 de septiembre de 1930 publicó la siguiente nota: “Se encuentra gravemente enfermo el distinguido médico y generalmente querido y apreciado en la ciudad, Doctor Teofrasto A. Tatis. Lamenta el Diario de la Costa, muy sinceramente, la enfermedad del eminente galeno y hace votos por su pronta reposición”. El otro periódico de Cartagena, El Mercurio, en la edición del mismo día, también presentó la noticia de la siguiente manera: “Desde las primeras horas de la noche de anteayer se encuentra delicadamente enfermo el Doctor Teofrasto A. Tatis, distinguido Profesor de la Facultad de Medicina, fundador del nuevo Hospital de Santa Clara y uno de los benefactores más ilustres de la ciudad de Cartagena. Con este motivo, la casa habitación del eximio enfermo ha sido muy visitada por sus numerosas amistades desde que trascendió la triste noticia, y sus alumnos, los estudiantes de medicina, han establecido riguroso turno, a fin de prodigar toda clase de atenciones al venerado y amado maestro. Hacemos votos fervientes por el restablecimiento del distinguido galeno y a su atribulada familia enviamos nuestra pena por esta inesperada novedad”. RECONOCIMIENTO SOCIAL DEL PROFESOR Con la muerte del doctor Teofrasto Tatis, la Gobernación del Departamento de Bolívar, expidió el decreto número 303 de 1930, honrando la memoria del ilustrado hombre de ciencia fallecido. La Alcaldía de Cartagena, a su vez, mediante el decreto 132, sen192

tenció que considerando “que el extinto fue un varón de esclarecidas virtudes, consagrado desde temprana edad al sacerdocio de la medicina, decretó honrar la memoria y presentar a las generaciones venideras como ejemplo dignísimo de imitarse”. El Rector de la Universidad de Cartagena, por medio de una resolución, pidió “honrar la memoria del personaje ilustre y benefactor, ya que el extinto prestó importantes servicios ora en el puesto de rector, ora en el de Presidente de la Facultad de Medicina, con insuperable eficiencia. Con la firmeza de su voluntad y una perseverancia inalterable dio impulso a la importante obra del Hospital Santa Clara, a la que consagró las últimas energías de su existencia”. La Facultad de Medicina y Ciencias Naturales de la Universidad de Cartagena, expidió la Resolución Número 205, donde consideró, entre otros apartes, “que el ilustrado y preclaro profesor lo sorprendió la muerte en el desempeño de las cátedras de Fisiología y Clínica Ginecológica, a cuyas enseñanzas estuvo dedicado durante más de treinta años con verdadera perseverancia y competencia”. Resolvió en el artículo tercero, “en señal de duelo, suspender las clases por un término de cinco días, izar el pabellón nacional a media asta en el local de la Facultad y disponer que los alumnos llevasen un luto riguroso por diez días, durante los cuales permanecería también enlutado el sillón en donde dictaba sus conferencias el extinto”. Por su parte, la Junta Reformadora, la Dirección y el Economato del Hospital Santa Clara expidieron una resolución, en la que consideraron: “que el eminente médico salió de los claustros de la Facultad de Medicina de Cartagena; que por haber dedicado toda su vida a la enseñanza, la patria le debe gratitud; como profesor distinguido de la Facultad de Medicina, influyó decisivamente en el prestigio y progreso de la enseñanza médica, que a su iniciativa y a sus esfuerzos se debe la obra de reconstrucción y reforma del Hospital Santa Clara, obra que por el beneficio que representa y las vastas proyecciones sociales que entraña bastaría por sí sola para inmortalizar un nombre; que su muerte constituye un duelo inmenso para la socie-

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dad, para la Facultad de Medicina y especialmente para este Hospital”. Por tanto, resolvieron “erigir en el Hospital un monumento que consagre su memoria y en atención a que el doctor Tatis fue el fundador del servicio de Ginecología del Hospital, la sala que actualmente presta ese servicio, o la que más tarde se destine a él, llevará el nombre de Sala Teofrasto A. Tatis.” La Sociedad de Medicina Luis Pasteur, que agrupaba a importantes médicos de la ciudad de Cartagena, expidió la Resolución Número 52, donde lamentan la muerte del meritorio maestro, rinden tributo de justicia, admiración, respeto y cariño por sus obras edificantes, lo consideran hombre de carácter, hombre probo, que no anheló sino el bienestar de la sociedad, que supo enfrentarse a la maledicencia y ambiciones personales de los que lo atacaron implacablemente, y resolvieron: “considerar su muerte como una desgracia irreparable para la Facultad de Medicina, para esta sociedad, que se priva de un conductor que dio siempre muestra de relevantes cualidades de moralidad, y para la ciencia médica a la cual aportó todo el concurso de su saber”. El cuerpo directivo del Hospital Bernett, cuyo Presidente era el doctor Raúl Bernett y Córdoba y secretario el doctor Eugenio Baena Falcón, por medio de una resolución ordenaron declarar en estado de profundo duelo al Hospital Bernett, manteniendo la bandera de la institución izada a media asta, llevando cada una de las enfermeras una franja negra en la manga del uniforme y suspendiéndose las clases de la escuela de enfermería por cinco días. La Academia de Medicina de Cartagena expidió una resolución deplorando la muerte de un distinguido miembro, considerando que fue Presidente de la Corporación, donde se preocupó por su engrandecimiento, resolvió registrar tan infausto acontecimiento y enlutar su sillón. El cadáver del doctor Tatis fue trasladado desde su casa, en el Pie de la Popa, hasta el Hospital, en hombros de los practicantes y demás estudiantes de medicina. Una gran muchedumbre lo acompañaba. El cadáver

entró al Santa Clara por la puerta principal a las siete de la noche. Las enfermeras estaban formadas en línea haciendo un guión desde la entrada hasta la capilla. El señor Gabriel Jiménez Molinares, director ecónomo del Hospital Santa Clara, pronunció la siguiente oración al llegar el cadáver al umbral del hospital para ser velado en cámara ardiente: “en nombre del Hospital Santa Clara, recibo con religioso respeto y con el más profundo dolor, hecho cadáver, lo que fue para esta Institución calor y vida, el doctor Teofrasto A. Tatis. Aquí se quebrantaron sus fuerzas en una lucha colosal para elevar esta casa a la más alta calidad y a la más fecunda eficiencia. Aquí se platearon sus cabellos; aquí derramó, como un prodigio, el tesoro de su ciencia profunda y de su caridad inminente. Aquí hizo el bien; aquí curó; aquí consoló; aquí enseñó y aquí está vencido, por fin. Aquí te recogemos doctor Tatis. Aún en tus cenizas hay calor para nosotros. Pasa y reposa. Dios te espera”. El cadáver fue depositado en la capilla frente al altar mayor. Las enfermeras le hicieron guardia de honor sentadas en círculo y, tras ellas, de píe, le velaron los médicos y practicantes del Hospital. La capilla fue insuficiente para albergar la enorme concurrencia. A las diez y media de la noche, el cadáver fue levantado por los estudiantes de Medicina y trasladado a la Universidad de Cartagena, seguido de los directivos del Hospital y de la Universidad, profesores así como de las estudiantes de la escuela de Enfermeras y Parteras. El público que acudió era numeroso, tanto que el cortejo ocupó toda la cuadra comprendida desde la plaza de San Diego hasta la Iglesia de Santo Toribio. Al llegar a la Universidad, los internos, con uniforme de rigor, hicieron calle de honor para recibir el cadáver, siendo colocado para velación toda la noche en el Salón de Grados de la Facultad de Medicina. El secretario de la Facultad, doctor Tomás Morales Muñoz, en sentidas y elocuentes frases hizo elogios a las virtudes del profesor y colocó sobre su féretro una corona de siemprevivas como un recuerdo imperecedero de gratitud de la Escuela de Medicina, a cuyo engrandecimiento consagró en gran parte de su meritoria existencia. Llegaron centenares de coronas de muy diferentes personas e instituciones y la ciudad 193

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fue empapelada con carteles mortuorios. A la mañana siguiente el cortejo fúnebre partió de la Universidad de Cartagena, hacia la Iglesia Catedral, en la que fueron cantados las exequias fúnebres y los oficios religiosos. Estaban presentes todos los dignatarios y funcionarios de elevado rango de la ciudad, comisiones de diferentes entidades e instituciones, así como personalidades notables. El Colegio de la Esperanza, en traje de parada, con su director a la cabeza, Antonio J de Irisarri, hizo los honores y marchó en columna tras el féretro. A los lados de éste, en dos alas, las alumnas de la Escuela Normal, las del Colegio Nuestra Señora del Carmen y las de la Escuela de Enfermeras. De allí la comitiva siguió hacia el cementerio de Manga, engrosándose cada vez más. En la entrada del cementerio, esperaba una multitud compungida la llegada del humilde y caritativo maestro, para darle su último adiós. Llegado el féretro a la tumba, ocuparon la tribuna y realizaron discursos: el doctor Manuel F. Obregón en representación de la Facultad de Medicina, el doctor Raúl Bernett y Córdoba en representación de la Academia de Medicina de Cartagena, el doctor Eugenio Baena Falcón a nombre del gremio médico de la ciudad de Cartagena, el doctor Eugenio Miranda Fuentes también a nombre del cuerpo médico de la ciudad, el doctor Carlos R. Fuenmayor a nombre de la Junta Reformadora del Hospital Santa Cla-

ra y los señores Moisés Planeta Muñoz, a nombre de los estudiantes de medicina y el señor J. A. Franco Ezenarro a nombre de los estudiantes de derecho. El Mercurio del 26 de septiembre de 1930 tituló: “Cartagena rindió ayer un imponente homenaje a la memoria del Doctor Tatis”, A su vez una nota en días posteriores fue denominada: “los honores al Doctor Teofrasto A. Tatis en el Hospital Santa Clara”. Por su parte, El Diario de la Costa publicó una columna con el nombre del fallecido profesor y una nota de prensa con el título: “El homenaje de la ciudad a la memoria del Doctor Tatis”. Al celebrarse el primer aniversario de su fallecimiento, la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y el Hospital Santa Clara, organizaron una solemne peregrinación al cementerio de la ciudad para realizar homenaje póstumo. Allí tomaron la palabra: el doctor Francisco Obregón Jaraba en representación de la Facultad de Medicina y del Hospital Santa Clara, el estudiante Ramón Gómez Naar en representación de la Facultad de Derecho, el estudiante Aníbal Baena Sosa en representación de la Sociedad Literaria Ariel, el estudiante Rafael Alvear Terán en representación de los estudiantes de la Facultad de Medicina y Patricio Villalba B. en representación de los estudiantes de Filosofía y Letras.

El cadáver del doctor Teofrasto A. Tatis en la Capilla ardiente en el Salón de Graduados de la Facultad de Medicina. La noche el 24 de Septiembre de 1930.

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La colonia siria-libanesa obsequió a la Universidad de Cartagena un retrato al óleo del doctor Teofrasto A. Tatis, lienzo que hoy en día está desaparecido. Y los directivos del Hospital Santa Clara celebraron un contrato con el señor Severino Leone, por trescientos pesos, para la construcción de un busto en mármol del doctor Tatis que fue colocado en el patio central del Hospital Santa Clara en un acto solemne cumplido el 3 de marzo de 1932. Allí permaneció el busto hasta el fin del hospital en el inicio

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de la década de los setenta. Fue trasladado al Hospital Universitario de Cartagena y colocado a la entrada del auditorio. Posteriormente colocado a la entrada del hospital y de nuevo a las puertas del auditorio donde aún se encuentra. El busto del doctor Tatis viene a ser el emblema de la dedicación a la docencia y al compromiso asistencial de los profesionales de la medicina. Al parecer, este busto es el único que se ha erigido para perpetuar la memoria de un médico, profesor de la escuela de medicina de la Universidad de Cartagena, por su papel en la docencia y en la asistencia médica. La labor realizada por Teofrasto A. Tatis, estuvo en la medida justa para que recibiera tan alta valoración por la comunidad científica de su tiempo.

Un aspecto del cortejo fúnebre que acompañaba al cadáver del Doctor Teofrasto A. Tatis, al desfilar por el Paseo de los mártires, rumbo al Cementerio de Manga. Septiembre 25 de 1930.

COLOFÓN Teofrasto A. Tatis fue llamado por sus pares el apóstol del Hospital Santa Clara y sin dudas uno de su más grandes exponentes. Una institución que tuvo tradición y hasta prosapia. A si se expresó Horacio Zabaleta Jaspe en el libro “Réquiem por un viejo hospital”: “una medicina primitiva, ortodoxa, heroica, sublime y excitante desde los tiempos coloniales. Por sus paredes blancas y verdosas por el sudor de los siglos se escuchó el eco de voces apagadas de los antiguos maestros que enseñaron una medicina clásica, honesta, pura, extraída con los dedos, los ojos, la nariz, la intuición y la experiencia en enfermos, sin más instrumentos que la inteligencia, la constancia, la clínica, la observancia en sus reglas morales, el estetoscopio, o mejor diríamos, el oído pegado al tórax enfermo, en una lucha desigual contra el medio ambiente, la peste, las guerras y los asaltos en la Colonia, la muerte. Todavía parece surgir la figura lánguida, sufrida y candorosa del legendario médico de cabecera o el médico de la familia: de bombín, vestido de negro con cuello de pajarita, chaleco

Monumento eregido al Doctor Teofrasto A. Tatis, en el patio principal del Hospital Santa Clara. Inaugurado el 3 de Marzo de 1932.

Busto del Doctor Teofrasto A. Tatis. A la entrada del Hospital Universitario del Caribe. Marzo del 2009.

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Teofrasto A. Tatis. El primero en institucionalizar científicamentela atención médica en Cartagena, Colombia

y bastón. El médico antiguo dominó aquellos tiempos difíciles para la Medicina costeña, mediante la constancia, el sacrificio y el conocimiento de cultura general o el humanismo que poseía, entre frascos apotecarios en la reducida botica, en medio del matraz y el mortero, era un verdadero y hasta loco afán de aprender, de estudiar”. El doctor Zabaleta Jaspe, médico y primer historiador de la medicina cartagenera, también señaló: “La génesis de la medicina costeña y la posterior grandeza de la misma, se incuba en el añejo convento de Santa Clara, a la par que el desarrollo de la Facultad de Medicina se daba en la Calle de la Universidad y en el Claustro de San Agustín”. Y consideró que Teofrasto A. Tatis, como a Antonio Regino Blanco, Macario M. Paz Bonoli, Rafael Calvo Castaño, Camilo S. Delgado y a Juan A. Fortich, “hijos

todos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, hijos que podemos llamar verdaderos, los científicos de la primera generación que trazó las rutas hacia la idea de una Facultad de Medicina cada día mejor, siempre a la cabeza de algo nuevo”. Aseveró que de tan reputados miembros del profesorado de la Facultad de Medicina, “los enfermos del entonces muy pobre Hospital Santa Clara, fueron cuidados con dirección sin igual; casos graves de enfermedades intensas se salvaron por las efusivas indicaciones”. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios del semillero de investigación. Fotografías pertenecientes a la Fototeca Histórica de la Medicina Cartagenera.

LECTURAS RECOMENDADAS. Chajin O, Monterrosa A. Institucionalización de la enseñanza de la medicina en Cartagena desde la mirada de Horacio Zabaleta Jaspe. Rev.cienc.biomed. 2012;3(1):180-7. Chajín-Mendoza O. Ascenso del saber médico científico en Cartagena de Indias. Rev.Cienc. Biomed. 2011; 2(2):331-337. Gaceta Médica del Hospital Santa Clara. Revista institucional. Monterrosa-Castro A. Historias para conocer y recordar. La enseñanza aprendizaje de la ginecología y la obstetricia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Bucaramanga: Función Creativa; 2009. Zabaleta-Jaspe H. Réquiem por un viejo hospital. Bogotá: Ediciones Tercer Mundo; 1976.

REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

LAS REACCIONES MENÍNGEAS EN EL NIÑO (*) THE MENINGEAL REACTIONS IN THE CHILD Guerrero-Pérez Eusebio1

RESUMEN Se reproduce un documento escrito y publicado hace más de setenta años, de la autoría de un importante profesor que marcó la escuela médica de la Universidad de Cartagena, Colombia en el inicio del siglo XX. El texto es ejemplo de la apropiación teórica propia de los docentes de esas épocas. Con elementos propios de su formación francesa, aportó importantes conceptos para solidificar y profundizar la estructuración de una enseñanza médica, que la escuela tenía desde sus inicios y especialmente desde la reorganización en la mitad del siglo XIX. Fue el creador del servicio de Pediatría dentro de la escuela y en la ciudad, aportando para que la docencia médica fuese organizada e institucional. Rev.cienc.Biomed. 2015; 6(1):197-203

PALABRAS CLAVE

Historia de la Medicina; Meninges; Meningitis.

SUMMARY: There is reproduced a written document published seventy years ago, of the authorship of one of the important professors who marked a professional history in the medical school of the Universidad de Cartagena, Colombia in the beginning of the 20th century. The text is an example of the theoretic appropriation of the teachers of the epoch. With own elements of his French education, contributed with important concepts to harden and to deepen the structure of a medical education, that the school already had since its origins and specially since the reorganization in the half of the 19th century. He was the creator of the service of Pediatrics inside the school and in the city, reaching to that the medical teaching was organized and institutional. Rev.cienc.Biomed. 2015; 6(1):197-203

KEYWORDS

History of Medicine; Meninges; Meningitis.

Reproducido textualmente de la Revista General de la Universidad de Cartagena. Abril de 1938. Médico. Creador de la Clínica Pediátrica o infantil del Hospital Santa Clara, en Cartagena de Indias en 1923. Profesor de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Las reacciones meningeas en el niño

NOTA DEL EDITOR

Eusebio Guerrero Pérez hizo parte de los procesos de institucionalización de la enseñanza médica en ámbitos hospitalarios dentro de la Universidad de Cartagena. Fue fundador de la Clínica Infantil del Hospital Santa Clara, que quedaba en la calle del Torno. Dicha clínica llegó a tener dos grandes salones donde el profesor se entregó por entero a su cátedra. Una placa colocada a su entrada y que permaneció hasta la desaparición del Hospital Santa Clara, decía: Clínica Pediátrica. Fundada por el profesor Eusebio Guerrero P. 1923. Eusebio Guerrero Pérez dirigió la Facultad de Medicina desde el 4 de agosto de 1936 hasta julio de 1939. Dicho cargo en toda la historia previa de la facultad, se había denominado indistintamente Presidente, Director e incluso Rector de la Facultad. Con su designación se utilizó por vez primera la palabra Decano, la cual continúa hasta la fecha. No se conoce el origen de dicha directriz.

Eusebio Guerrero Pérez.

El profesor Eusebio Guerrero Pérez nació en Cartagena, Colombia. Se educó en Paris, pero pronto regresó a Cartagena y formó parte activa en el desarrollo de la escuela médica. Fue profesor de patología externa y de clínica médica. Se han encontrado documentos donde están detallados aspectos relevantes de su personalidad. Unido a su gran preparación médica y quirúrgica, estaba su permanente caballerosidad. Impecable en el vestir, siempre de blanco, incluidos los zapatos y el sombrero.

Guerrero Pérez tuvo facilidad de palabra, exponía muy bien las clases clínicas, fue un conferencista que se adelantó en su tiempo en lo referente a la enseñanza audiovisual de hoy. Fue un clínico de amplio prestigio en la ciudad. Fue en la Universidad de Cartagena, el fiel representante del clásico médico francés del Hospital de Dieu o del hospital Salpetierre, en la manera de actuar y enseñar a sus alumnos. Dejó varias cartas y documentos médicos donde se observa su forma clara y sencilla de escribir. Fue importante representante de las generaciones de profesores médicos de las tres primeras décadas del siglo XX. Como la mayoría de sus comprofesores de esos momentos, era ampliamente humanista y gran cultor de las artes. No es bien conocido que entidad clínica presentó que lo llevó a la ceguera. Se trasladó a Francia y para 1957 vivía en París, en una vieja casona cercana a Los Campos Elíseos, donde murió poco tiempo después.

Placa conmemorativa de la Fundación de la Clínica Infantil del Hospital Santa clara. Estuvo colocada a la entrada, hasta el cierre definitivo en la década de los setenta.

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Revista Ciencias Biomédicas reproduce el contenido de una de sus lecciones profesadas en el servicio infantil del Hospital Santa Clara.

ISSN: 2215-7840, 5(2), enero-junio 2015, Guerrero-Pérez Eusebio

INTRODUCCIÓN Según Siccard las reacciones meníngeas en el niño están constituidas por el conjunto de perturbaciones que las lesiones aracnoideas provocan en el funcionamiento del sistema nervioso. El punto lesionado corresponde a la cavidad subaracnoidea, la cual está limitada hacia fuera por la aracnoides visceral, hacia adentro por la piamadre. En este espacio circulan no solo el líquido cefalorraquídeo, sino también los vasos aferentes y eferentes cerebrales y los pares y raíces craneanos. En el niño las lesiones subaracnoides son tan frecuentes que debemos tenerlas siempre presentes para no confundirlas con ciertas afecciones y poder colocarlas en sus verdaderos planos patológicos. Los síndromes de reacción meníngea no presentan ningún carácter especial en la primera edad. Con Baboneix podemos considerar dos órdenes de síntomas: los de orden clínico y los de orden biológico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Una de las más importantes es la cefalea, de la cual se queja el niño ya grande; pero que los infantes acusan por el “lenguaje de los signos”, es decir, por movimientos alternativos de flexión, de extensión o de lateralidad de la cabeza. Otros síntomas son el estreñimiento casi constante, los vómitos sin esfuerzo, de tipo cerebral. Como saben ustedes, estos síntomas constituyen el clásico trípode meníngeo, al cual vienen a añadirse los trastornos motores. Tenemos las contracturas musculares que pueden predominar en los músculos del cuello y ocasionar una rigidez tal de la nuca que casi no se puede levantar la cabeza del enfermo, o bien en los miembros inferiores, o en los músculos vertebrales, dando lugar en este último caso a la actitud en gatillo. A estos síntomas añadamos las convulsiones tan frecuentes y que tanto embarazan el diagnóstico. Y para completar este cuadro motor no hay que olvidar las parálisis incompletas de los nervios cranianos. En algunos casos la reacción meníngea puede manifestarse por

una disfagia brusca, para aparecer más tarde alguno de los síntomas enumerados. Como manifestaciones sensitivas señalamos la hiperestesia: los niños se vuelven hostiles y hacen difícil el examen somático. Al lado de la manifestación sensitiva citaremos los síntomas sensoriales, principalmente los viscerales, el estrabismo, el ptosis y la fotofobia que impulsa al niño a volverse hacia el muro en busca de sombra. SÍNTOMAS PSÍQUICOS Excitación o al contrario, depresión, la somnolencia entrecortada de gemidos y de suspiros, también pueden observarse modificaciones de la respiración y de la circulación. El pulso y la respiración no evolucionan paralelamente. También podemos notar los fenómenos simpáticos: aparición de la raya vaso-motriz en los puntos del tegumento en que tracemos una línea con la uña u otro objeto puntiagudo; los caracteres de esta línea son lo tardía y prolongada. Biológicamente podemos considerar las modificaciones del líquido cefalorraquídeo. Modificaciones físicas y químicas: la presión está aumentada, la hiperalbuminosis, la glicorragia y el aumento de la urea. Citológicamente, mononucleosis o polinucleosis. Bacteriológicamente, presencia de B de koch, de meningococos o de gérmenes diversos. Presencia o ausencia de fijación del complemento para sífilis. Es el estudio del líquido cefalorraquídeo el que en la mayor parte de casos permite resolver las dificultades que puede presentar una reacción meníngea. Y ya sabemos cuán importante es el examen serológico en el curso de ciertos síndromes nerviosos a causa de la heredosífilis. REACCIONES MENÍNGEAS EN LAS AFECCIONES DEL EJE CEREBROESPINAL Como ejemplo de reacción meníngea tenemos el de una meningitis tuberculosa observada en el Servicio Infantil del Hospital Santa Clara. Se trató de una chica de 12 años, la cual después de haber presentado con199

Las reacciones meningeas en el niño

vulsiones generalizadas que desaparecían y reaparecían espontáneamente, sin observar ningún trastorno nervioso en el intervalo, presentó después todos los caracteres de una meningitis tuberculosas cuya evolución, al fin fatal, se prolongo por dos meses. Hay que apelar en este caso, para explicar las reacciones meníngeas caracterizadas por convulsiones, a la interpretación anatomoclínica de Baboneix y de Rilliet y Barthez: se trata de un tubérculo cerebral situado en la profundidad de las circunvoluciones y que obedece a la ley que haciendo evolucionar las producciones patológicas hacia la superficie invade las meninges y cuando la meninges han sido invadidas y una barrera de adherencias no se ha producido, hay contaminación y la meningitis queda establecida, esto constituye la tuberculización crónica del cerebro. En la poliomielitis anterior las reacciones meníngeas pueden inducir a grandes errores, sobre todo si los caracteres del líquido cefalorraquídeo no son suficientemente netos para poder distinguir esta afección de la no tuberculosa, por ejemplo - a veces han sido necesarios 15 a 20 días para ver las reacciones atenuarse y desaparecer. Anteriormente la parálisis flácida permitía elucidar la cuestión; como veremos más adelante la parálisis flácida puede no existir. Los internos del Hospital “Santa Clara” al encontrarse en presencia de un estado convulsivo en el niño que llevan a la sala de emergencia se guardan mucho de lanzar el “eso es nada” por temor de desconocer bajo la simple apariencia de una convulsión banal una meningitis en evolución. En la meningitis tuberculosa del lactante hay un mínimum de signos, y a veces engañosos; algunas convulsiones, un poco de rigidez de la nuca, a veces somnolencia. Lesage, Abrami, Baboneix y otros muchos autores han descubierto a la necropsia de niños atrépsicos lesiones de meningitis tuberculosa.

examen del líquido cefalorraquídeo revela polinucleosis en lugar de linfocitosis. Esta modificación citológica se explica por una infección asociada y también parece indicar la polinucleosis en la meningitis tuberculosa que el término fatal tendrá lugar en un tiempo muy breve. En las meningitis cerebro-espinales las reacciones meníngeas tardan en aparecer, los vómitos, la fiebre a 40 grados, los estados sincopales preceden de algunos días las reacciones meníngeas motrices. Éstas están caracterizadas por cierta rigidez de la columna vertebral. El resultado de la punción lumbar es el signo revelador de la afección meningocócica. Citemos también la meningitis aguda linfocitaria benigna, aun en discusión respecto a la etiología; algunos autores, entre ellos Mollaret y Kreiss, consideran dichas meningitis como una afección general con determinaciones nerviosas y viscerales en que la reacción meníngea adquiere un valor considerable. REACCIONES MENÍNGEAS DE ORIGEN DIGESTIVO En una estadística del servicio Infantil sobre gastroenteritis, hemos considerado las reacciones meníngeas en algunos casos. Muchos enfermitos se presentan en estado semi-comatoso o bien con rigidez de los miembros; si este estado se prolonga hay tendencia a pensar en una meningitis. Pero la evolución y el examen del líquido cefalorraquídeo apartan tal idea; se trata de una reacción meníngea en el curso de una gastroenteritis.

En el servicio infantil algunos de ustedes han observado “algunos debilitados” cuya terminación fatal ha tenido el andar de una meningitis tuberculosa.

Aunque estas reacciones meníngeas son si se quiere especial a los niños cuyo desarrollo está en retardo y a los atrépsicos, siendo el cuarto mes como el máximum de frecuencia, también se puede observar en niños más grandes atacados de enteritis. El diagnóstico es a veces imposible entre las reacciones de la enteritis y una meningitis verdadera que puede asociarse al trastorno digestivo.

Según los autores citados, en ciertos casos de meningitis tuberculosa del lactante al

Hutinel al explicar estas reacciones meníngeas, invoca la congestión de la piamadre,

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las sufusiones sanguíneas o simple fluxión de los vasos encefálicos. REACCIONES MENÍNGEAS EN LAS AFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS En estas afecciones las reacciones meníngeas son frecuentes y aunque pueden observarse en el simple coriza y en la bronquitis, es principalmente en la neumonía y en la bronco-neumonía en las que dichas reacciones adquieren mayor intensidad. Hay una forma meníngea de la neumonía en la cual la somnolencia, el delirio, la cefalalgia y los vómitos, son los principales síntomas. En cuanto a la facies, reviste el aspecto propio de las afecciones cerebrales, a veces hay estrabismo. Pero la somnolencia no es tan marcada como las enfermedades encefálicas verdaderas; el niño puede salir de su marasmo y generalmente este no se acompaña de gritos automáticos ni de esos cambios de coloración de la cara, ni de expresión de indiferencia tan característica de las meningitis. A veces e delirio es muy aparente pero en general se trata de delirio más bien tranquilo que violento. Según Baboneix y otros autores se observa en niños de 7 a 10 años en el momento en que la neumonía evoluciona hacia la resolución. Baboneix recomienda estar prevenido para no pensar en una complicación de meningitis. REACCIONES MENÍNGEAS EN LAS INFECCIONES Hace pocos días recibieron los internos de turno una niña de tres años presa de convulsiones subintrantes y con temperatura de 40 grados. El estado de la chica era alarmante y reservábamos nuestro pronóstico en cuanto a la etiología de las reacciones meníngeas. Nuestra reserva fue solo de pocas horas. Cinco o seis horas después de estar hospitalizada la enfermita, las convulsiones cesaron y a pesar de la temperatura a 40 grados el estado general era satisfactorio. Eliminado el paludismo que esperábamos encontrar permaneció la incógnita que no desapareció

Fascimil de la primera página de la publicación. sino tres días después con la aparición de una que otra vesícula de viruela. La evolución se hizo sin ninguna complicación. La fiebre tifoidea del niño cuando presenta reacciones meníngeas puede imponerse por una meningitis tuberculosa. Podemos encontrar en ciertos casos rigidez de la nuca y hasta el signo de kernig. Felizmente los exámenes biológicos permiten establecer el diagnóstico y desensombrecer el pronóstico. La inversa puede producirse: una meningitis tuberculosa puede presentar al principio los caracteres de una fiebre tifoidea. Tal ocurrió con el último caso de meningitis tuberculosa registrado en el Servicio Infantil: una niña de 10 años entra al servicio con trastorno digestivo, lengua saburral, vientre ligeramente timpánico, bazo perceptible; reacción meníngea ninguna. Examen parasitológico, negativo para el paludismo y seroreacción de Widal, negativa. Entretanto, se espera de un hemocultivo algún dato; este también fue negativo. Varios 201

Las reacciones meningeas en el niño

días, un grito automático lanzado por la enfermita nos da la clave; el examen somático nos revelo el cuadro de una meningitis tuberculosa. La evolución (no fue posible hacer una punción lumbar a causa de la indocilidad inconsciente de la enfermita) hacia el termino fatal no se hizo esperar. En las parotiditis epidémicas suele existir a veces una reacción meníngea que se manifiesta en el líquido cefalorraquídeo. Según Monod hay una linfocitosis muda, es decir, que ningún síntoma externo se manifiesta; sin embargo, se observan a veces la taquicardia y la laberintitis. Morquio, de Montevideo, ha demostrado que la característica de la reacción meníngea en las parotiditis epidémicas es la cesación de las manifestaciones después de haber alcanzado un máximum clínico y citológico y, sobre todo, la terminación favorable en pocos días. REACCIONES MENÍNGEAS EN LA HELMINTÍASIS Un niño presenta convulsiones, vomita, se queja de la cabeza, se acuesta en la actitud del gatillo y presenta fotofobia. Los familiares incriminan las lombrices. Están en un error o, como dice Baboneix, ¿están inconscientemente diciendo la verdad? Esta cuestión la debatimos con los familiares cuando nos llaman para ver un niño con convulsiones. Evidentemente, no haremos como el público que atribuye a la helmintiasis la mayor parte de las reacciones meníngeas; pero se puede admitir, como lo hace Baboneix, que un meningítico tuberculoso puede tener al mismo tiempo cantidad de parásitos intestinales. Y puede afirmarse que en ciertos casos el parasitismo intestinal en el niño provoca reacciones meníngeas tan completas que es posible cometer un error de diagnóstico y pensar en una meningitis tuberculosa de las más clásicas. Marfan, y P. Gauthier, de Ginebra, han señalado en algunos casos la hipertensión del líquido cefalorraquídeo, la linfocitosis e hiper albuminosis. Las reacciones meníngeas desaparecen cuando por ventura el intestino es desembarazado de los indeseables huéspedes.

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REACCIÓN MENÍNGEA DE LA HEREDOSÍFILIS En la heredo-sífilis pueden encontrarse reacciones meníngeas; estas pueden ser, como siempre o biológicas o clínicas. A las primeras corresponden, las alteraciones del líquido cefalorraquídeo: la linfocitosis es frecuente, pero no característica, puesto que según Ravaut, puede encontrarse en el curso de una dermatosis en el niño. A veces la fijación del complemento o la reacción de floculación revelan resultados positivos. Las reacciones de naturaleza clínica son múltiples y pueden semejar la meningitis aguda. También citemos la sordera laberíntica, las oftalmoplejías, la atrofia óptica y la hidrocefalia en cuya producción es preciso reconocer una meningitis crónica. El profesor Hutinel piensa que la heredo-sífilis ejerce una acción favorecedora, sensibiliza el cerebro para otras infecciones y facilita grandemente el desarrollo de una meningitis tuberculosa. REFLEXIONES DE ORDEN TERAPÉUTICO Las reacciones meníngeas de orígenes diversos pueden presentar idénticas manifestaciones. La punción lumbar se impone cada vez que existe una reacción meníngea. Y, tal vez, de este modo no se desconocerá una meningitis cerebro-espinal, ni se confundirá una meningitis tuberculosa con una reacción meníngea debida a la parálisis infantil, o con otras afecciones como la fiebre tifoidea o la neumonía. Y esto elucidado podemos oponer a los trastornos observados un tratamiento de causa. En las poliomielitis anteriores agudas, por ejemplo, emplear la punción lumbar, la inyección de suero especifico o bien la radioterapia de la medula en caso de parálisis. ¿Será posible instituir un tratamiento de la meningitis tuberculosa? En los casos que hemos visto y observado en el Servicio Infantil del Hospital “Santa Clara” ninguna ha terminado favorablemente. Desde hace algún tiempo André Jousset solo o con Perisson ha tratado varios casos de

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meningitis tuberculosa por la alergina con buenos éxitos. La alergina se inyecta en el tejido subcutáneo tres días seguidos. En la meningitis cerebro-espinal desde el primer instante inyectar un suero polivalente mientras la identificación del germen en causa permita inyectar el suero correspondiente. Además del suero tenemos a nuestra disposición los derivados de la tripaflavina. En algunos casos un absceso de fijación puede ser de gran utilidad. En toda reacción meníngea hay que pensar en revisar desde la heredo-sífilis hasta la intoxicación por los helmintos y obrar en consecuencia. Actualmente está sobre el tapete la conducta que ha de seguirse en el tratamiento de las poliomielitis anteriores. Y desde ese punto de vista en una comunicación de Cibils Aguirre, de Buenos Aires, a la sociedad Medica de los Hospitales de Paris en Febrero último, se establece que las bases

del diagnóstico han cambiado fundamentalmente desde que se conocen las formas abortivas y no “paraliticas” que no llegan a la parálisis. Park en su informe establece un 75% de formas no paralíticas y los daneses con Jenser y Nissen establecen un 90%. Según el informe de la Sociedad de la Naciones las formas paralíticas constituyen la excepción. Y Cibils Aguirre dice que según su experiencia personal en la última epidemia de Buenos Aires, las reacciones meníngeas de orden biológico en la enfermedad de Heine Medine, constituyen una base importante para esclarecer el diagnóstico precoz en el periodo pre-paralítico. El conocimiento de estas formas reviste un interés no solo doctrinario o especulativo, sino también y, sobre todo, un interés práctico. Hay que despistar el periodo pre-paralitico por las desventajas que esto acarrea desde el punto de vista de la profilaxis y de un tratamiento oportuno.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 2. 3.

R. Cibils Aguirre (14 de abril de 1936). Morquio-Archives de Medicine des Enfansts (Paris, 1936) R. Cibils Aguirre-Sociedad Médica de los Hospitales de Paris (Sesión del 18 de febreros de 1938).

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

La “GACETA MÉDICA” de la sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar (1888-1919) Monterrosa-Castro Álvaro Gaceta Médica fue el órgano de información de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, fundada en 1888 que por ordenanza departamental cambio su nombre al de Academia de Medicina de Cartagena, el 25 de marzo de 1918. Así se conoce hoy día. Este libro del doctor Álvaro Monterrosa Castro describe de manera detallada y minuciosa dicha sociedad entre los años 1888 y 1919, en más de doscientas cincuenta páginas varias ilustraciones y reseñas documentales, distribuidas en 11 capítulos: (1) origen y los primeros pasos de la Sociedad de medicina y Ciencias Naturales de Bolívar; (2) los primeros seis números de Gaceta Médica; (3) Cirugía conservadora, medica, ambiente y ciudad; (4) Lombrices, hemorroides y elefantiasis; (5) Rafael Calvo Lamadrid: un cupo en la inmortalidad; (6) desde el primer aniversario hasta laboremus; (7) la higiene pública y la semiología: en el epicentro; (8) las enfermedades infecciosas a la orden del día; (9) la serie III de Gaceta Médica: del número 25 al 33; (10) Receso por la guerra de los mil días y reorganización en el siglo XX, y (11) La segunda época de la Gaceta Medica y la Academia de Medicina de Cartagena. En esos capítulos el autor trata diferentes aspectos de algunos de los artículos presentes en Gaceta Médica, como patologías infecciosas, la cirugía, los conceptos de higiene y la lepra; al tiempo, relata la historia de la Sociedad que realizó la publicación, mostrando las cualidades humanas de los gestores, sus opiniones, pensamientos y conocimientos. El capítulo sobre el receso de la Sociedad y del periódico como consecuencia de la Guerra de los Mil Días aporta documentos, datos e 204

información sobre las escaramuzas que se dieron en las vecindades de Cartagena, y cuenta la participación en el conflicto de algunos integrantes de la Sociedad al interior de las “ambulancias gubernamentales”. Ello no había sido descrito antes en la historia

de la medicina colombiana y es una valiosa contribución que realiza el autor.

MANUAL DEL TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

embargo, se necesitaba desarrollar otros elementos tecnológicos para que la lesión producida por la caída no fuese considerable ni dañara la integridad de la persona. Los avances descartaron este elemento, considerado poco eficiente para proteger al trabajador que, en eventuales circunstancias, podía morir a causa de una caída de altura.

Bedoya-Marrugo Elías Alberto Desde el inicio de la historia, el ser humano siempre buscó la manera de sobrevivir mediante la elaboración de herramientas como piedras y lanzas para capturar a sus presas; algunas, de gran tamaño, le ocasionaban lesiones y bajas en sus grupos de caza. En virtud de ello, indagaba sobre cómo protegerse de todos los peligros a los que estaba expuesto para evitar lastimarse.

El profesor Álvaro Monterrosa Castro es titular en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

El profesor Elías Alberto Bedoya Marrugo es docente catedrático en el programa de enfermería de la Universidad de Cartagena.

Con el transcurrir del tiempo, las personas continuaron buscando las manera de cuidar su vida en todos los entornos, principalmente en el ámbito laboral. Con la Revolución Industrial se dio el despertar para encontrar alternativas que protegieran al trabajador dentro y fuera de una empresa. De manera especial, vale destacar que en los diferentes sectores económicos, se señalan con frecuencia las lesiones sufridas en altura por los trabajadores. En la realización de sus labores, ellos sólo tenían como forma de protección amarrarse en zonas del cuerpo como cintura y los pies, lo que no los dejaba exentos de una lesión grave al caer de una altura considerable. Por esta razón, en su afán de proteger y salvaguardar la vida del trabajador, se diseñan elementos de protección como el cinturón liniero, una medida para detener la caída del hombre durante el desarrollo de su actividad. Sin 205

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EL BALCÓN BIBLIOGRÁFICO DE LOS DOCENTES Y ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

AUTORES Caro-Vásquez,Cindy Milena Miranda-Machado Pablo Milanés-Pérez Rosa Isabel Campo-Arias Adalberto Miranda-Tapia Giskar Alonso Cogollo Zuleima Herazo Edwin Herrera-Sáenz Francisco Herrera-Lomonaco Sandra Redondo-De Oro Katherine Osorio-Covo Carlos Juan Grice Fernández Alberto Alvis-Guzmán Nelson Rafael Orta-Ibañez Luis Trucco-Lemaitre Jaime Orozco-Africao Julio Pinzón-Redondo Hernando Blümel Juan Enrique Chedraui Peter Aedo Simon Mezones-Holguín Enrique Monterrosa-Castro Álvaro Et al. Red latinoamericana para la investigación climaterio (REDLINC) Alcalá-Cerra Gabriel Paternina-Caicedo Ángel Moscote-Salazar Luis Rafael Monterrosa-Castro Alvaro Ulloque-Caamaño Liezel Carriazo-Julio Sol Gómez-Marrugo Diana Causil-Garces Ceyla Pinzón-Redondo Hernando Suarez-Causado Amileth Moneriz-Pretell Carlos Enrique Alcalá-Cerra Gabriel Paternina-Caicedo Ángel Díaz-Becerra Cindy Moscote-Salazar Luis Rafael Fernández-Joaquim Andrés Herrera-Sáenz Francisco Redondo-De Oro Katherine Osorio-Covo Carlos Grice Juan Fernández Alberto Fernández-Yunquera Ainhoa Ripoll Cristina Bañares Rafael Puerto Marta Rincón Diego Yepes-Barreto Ismael Vega Catalina Salcedo Magdalena Blümel Juan Enrique Chedraui Peter Barón Germán Benítez Zulma Espinoza María Teresa Gómez Gustavo Monterrosa-Castro Alvaro Et al. Red latinoamericana para la investigación climaterio (REDLINC)

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TITULO

REFERENCIAS

Pólipos nasales en rinosinusitis crónica. Archivos de Alergia e Inmunología clínica 2014;45(2):51-57 Factores asociados Reproducibilidad del Índice de Bienestar Salud Uninorte General (WHO-5 WBI) en adolescentes 2015;31(1):18-24 estudiantes

Carcinoma papilar primario derivado de Revista Colombiana de Cirugia tejido tiroideo ectópico en tráquea 2015;30:45-50

Mortalidad en un hospital pediátrico de referencia regional de Colombia: HosSalud Uninorte pital Infantil Napoleón Franco Pareja de 2015;31(1):10-17 Cartagena – Colombia, 2000 – 2010

Obesity and its relation to depressive symptoms and sedentary lifestyle in middle-aged women.

Efficacy and Safety of Subdural Drains After Burr-Hole Evacuation of Chronic Subdural Hematomas: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Calidad del dormir, insomnio y rendimiento académico en estudiantes de medicina

Maturitas 2015;80(1):100-5

World neurosurgery 2014;82(6):1148-57 Revista Duazary 2014;11(1):85-97

Caracterización clínica del dengue en un Salud Uninorte hospital infantil de Cartagena, Colombia 2014:30(3):281-292 Orthosis for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit: A systematic review of prospective randomized controlled trials

Journal of craniovertebral junction and spine 2014;5(1):25-32

Utilidad de la citología obtenida mediante aspiración con aguja fina en el diagnóstico Revista Colombiana de Cirugia de las neoplasias foliculares de la glándula tiroides en la E.S.E. Hospital Universitario 2015;30:12-17 del Caribe: un estudio retrospectivo Everolimus immunosuppression reduces the serum expression of fibrosis mark- World J Transplant ers in liver transplant recipients. 2014;24;4(2):133-140

A multicentric study regarding the use Climacteric of hormone therapy during female mid2014;17(4):433-41 age (REDLINC VI).

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ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.”

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ARBITRADA POR PARES

VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - ENERO-JUNIO DE 2015. ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

INFORMACIÓN PARA AUTORES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) está incluida en: IMBIOMED, GOOGLE ACADÉMICO, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX, WORLDCAT, ACADEMIA.EDU. Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Se deben tener presente las siguientes recomendaciones. 1. Autoría. Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: • Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos. • Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante. • Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito). 2. Conflictos de intereses y financiación. El autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés. El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma. El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dinero por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación. 3. Políticas de arbitraje por pares. Los originales serán sometidos a un proceso de evaluación editorial que se cumplen en varias fases. Inicialmente los artículos recibidos son sometidos a un estudio preliminar por parte del director, editor o comité editorial quienes determinan la adecuada estructuración del manuscrito y su pertinencia con las políticas de la revista y de la institución. Si el artículo es aceptado por cumplir los requisitos formales y de contenido presentes en estas instrucciones, es enviado a dos pares académicos externos quienes de forma anónima realizan sugerencias y correcciones. Los pares evaluadores realizan su veredicto de la siguiente manera. (1) Publicar sin cambios. (2) publicar cuando se hayan cumplido las correcciones menores. (3) publicar cuando se hayan realizados correcciones de fondo y contenido. (4) no publicable. En caso de discrepancia en las opiniones será enviado a un tercer arbitro, de ser pertinente se solicitará la opinión a los miembro del comité científico. Los autores serán informados oportunamente de las diferentes fases que se cumplen en el proceso de evaluación editorial. Ellos recibirán las opiniones que han dado los pares evaluadores externos y siempre de forma anónima. También serán sometidos a evaluación por lingüística en español y en inglés. Al ser aprobada la publicación inmediatamente serán notificados los autores y se expedirá la certificación respectiva. Al estar disponibles las galeradas serán enviadas a los autores para evaluación y aprobación final.

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Revista Ciencias Biomédicas

4. Artículos. La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o internacionales. Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas. Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imágenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co, se debe acompañar el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones. (A). Carta de cesión de derechos de autor. En la comunicación debe expresamente señalarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomédicas. Debe venir firmada por el autor principal del artículo. Especificar número de la cédula de identidad, su correo postal y números telefónicos de contacto. La Revista Ciencias Biomedicas requiere que los autores que concedan la propiedad de sus derechos de autor, para que su artículo y materiales sean reproducidos, publicados, editados, fijados, comunicados y trasmitidos públicamente en cualquier forma o medio, así como su distribución en el número de ejemplares que se requieran y su comunicación pública, en cada una de las modalidades, incluida su puesta a disposición del público a través de medios electrónicos, ópticos o de otra cualquier tecnología, para fines exclusivamente científicos, culturales de disfunción y sin fines de lucro. (B). Carta de compromiso de los autores. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es inédito, que no se está evaluando por otra revista científica y no ha sido publicado en ninguna modalidad. Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos están de acuerdo con la metodología adelantada, conocen los resultados ob-tenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores identificados con nombres completos y número de cédula de ciudadanía. (C). Carta de respeto por los derechos reservados de autor. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas. Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño. Dirección electrónica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente. Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades. • Artículos originales. Los artículos originales son el

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informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuas, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas. Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión. Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas. Presentación de casos clínicos. Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuas no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales o cualquier otro trazado diagnóstico. Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su

Información para autores

respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas • Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuas o fotografías. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas. • Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizarcon máximo cinco lecturas recomendadas. • Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas. • Reseña bibliográfica de libros publicados re-cientemente. Reseña de libros de contenido científico, humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada. • Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev.Cienc.Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas. • Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados. No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev.Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta. 5. Estructura de los artículos Resumen. El autor deberá proveer el resumen en español y en inglés. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de

lectores leen de un artículo científic. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión. No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos). Palabras clave. Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws. php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ mesh). Texto. Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico. Tablas y Figuras. Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: • Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. • Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE. The WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children, Lancet. 2005;365:1147–1152. • Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. • Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI. Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements. html

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

OFFICIAL ORGAN OF SCIENTIFIC INFORMATION OF THE FACULTAD DE MEDICINA OF THE UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. COLOMBIA. It should be quoted as: “Rev.cienc.biomed.”

REVISTA

ARBITRADA POR PARES

VOLUME 6 – NUMBER 1 – JANUARY-JUNE, 2015 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (ONLINE).

INFORMATION FOR AUTHORS REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.) is included in: IMBIOMED, ACADEMIC GOOGLE, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX, WORLD CAT and ACADEMIC.EDU. It receives original scientific articles about a variety of topics that keep relation with the health sciences, so much of basic as clinical application. These issues need to be inside knowledge area that could interest both undergraduate as postgraduate students, as well as professionals in the health area. The following recommendations should be considered. 1. Authorship. Each author must have contributed substantially to the successful development of the research process. According to international standards, the criteria that each author must meet are: • Substantial contributions to conception, design, data acquisition or analysis and data interpretation. • To write the article and to check it for intellectually important content. • Final approval of the version to be published. “Courtesy authors” identifications or designations will not be accepted if the researcher has not met the delineated criteria (e.g. head of school / department / research group that presents the paper). 2. Interest conflicts and funding. An author of an article to be considered may be involved in two types of interest conflicts. The first one relates directly to the work authors and the financial and personal relationships that could influence or bias the manuscript in some way. The second type of interest conflict is related to the financial backer of the research. The authors must admit and say when sending the paper if there is any interference or limitation of the financial backer with regard to the analysis and interpretation of the information, writing or manuscript submission. The existence or absence of interest conflicts must be specified at the end of the article. It must be also specified whether it has received money by way of funding, specifying the origins and codes of calls where they obtained the resources. If it is pertinent, immediately after, the acknowledgments to institutions or personnel that otherwise contributed to the article and / or the research, could be given. 3. Peer review policy. The originals will be subjected to a process of editorial review to be fulfilled in several phases. Initially the received items are subjected to a preliminary study by the director, editor or committee publisher who determines the appropriate structure of the paper and its relevance to the policies of the journal and the institution. If the article is accepted because it fulfills the formal and content requirements exposed in these instructions is sent to two external academic peers who anonymously made suggestions and corrections. Peer reviewers verdict is done as follows. (1) Publish unchanged. (2) Publish when they have complied with minor corrections. (3) Publish when substance and content corrections have been made. (4) Not publishable. In case of discrepancy in opinions it will be sent to a third arbitrator, if necessary opinion of the member of the scientific committee will be requested. Authors will be informed timeously of the different phases that are met in the process of editorial review. They will the external peer reviewers opinions and always anonymously. They will also be subject to evaluation per linguistic in Spanish and English. Upon approval publication will be notified immediately to the authors and certification will be issued. When available, proofs will be sent to the authors for evaluation and final approval.

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4. Articles. The journal receives totally original-unpublished articles that are not accepted by other journals or published in other means of scientific diffusion, being printed or virtual. It must be avoided to submit material that simultaneously are under review and / or evaluation by other local, national and international journals. Document must be submitted in text format (any version of Microsoft Word), with pictures inserted. In addition, as attachments, images, photographs, photomicrographs, test results lab, etc. should be sent in .JPG or .TIF image format with a high quality resolution. If it is scanned material, scan it on a resolution higher than 300. If the material is not original and it is taken from books, journals, virtual media, etc., credit must be given to the source and to attach authorization expressly for the use and reproduction of these materials. Please note that many images, apparently free on the web have rights copyright reserved. The author who submits the article is responsible for any abuse and the REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS, of the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena will not have any implications. Documents, or files, properly and appropriately named, should always be submitted electronically to: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co. The article and its attachments (if applicable) should be accompanied of the following certifications: (A). Copyright assignment letter. The communication must specifically note that each and every author transfer copyright to Revista Ciencias Biomédicas. It must be signed by the main author of the article and to there be specified ID number, postal code and phone numbers of contact. Revista Ciencias Biomédicas requires that authors grant copyright in order for their articles and materials to be reproduced, published, edited, communicated and transmitted publically in any form or media, as well as the distribution in the number of copies required and their public communication, in each of the modalities, including the public availability through electronic media, optical or any other technology, for only scientific, cultural dysfunction and nonprofit purposes. (B). Authors’ commitment letter. Commitment letter that certifies that the paper is unpublished, that is not under evaluation by another scientific journal and has not been published in any form. It must state that all authors have participated in the process; they all agree with methodology applied, they know the results and share the criteria and opinions presented and supported in the paper. This letter should be signed by all the authors identified by full names and ID number. (C). Respect for the reserved copyright letter. Communication that expressly states that none of the components submitted within the article is copyrighted. It must report which materials are reproduced with authors’ permission and the authorization letters must be always attached. All articles submitted, except for the letters to the editor and publishers must have: Article title in Spanish and English. To inform if the submitted work belongs to any research group or project. Full names of all authors, their education degrees, job title and institution name. E-mail address. Abstract. Keywords. Work body that will vary according to the section in which the article will be included, which is specified immediately. Conclusions. Bibliographic references, recommended readings or identified sources, as be pertinent. The articles to be received must fit in one of the following modality: • Original articles. The original articles are the final research report of an unpublished scientific work that

may address qualitative or quantitative research. Research may be basic or clinical. Also demographic, epidemiological, experimental or quasi-experimental research. It may be done in humans or any other species. The Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.) recommends that the articles should have less than 3000 words, including references. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. Including six (6) tables, charts or images will be accepted as maximum for each original article. Their relevancy and appropriateness will be evaluated and must be submitted without graphic design details. There will be accepted up to 40 references, updated, preferably of last five years, with exception of those that for the transcendence they should be mentioned. • Review articles. This type of article may be a narrative or a systematic review. The narrative review articles will preferentially be commissioned by the journal directive, although they are considered as unsolicited articles. Systematic review articles may be qualitative or quantitative (meta-analysis) and should follow the structure of introduction, methods, results and discussion. • Management guidelines and protocols. Articles where basic and practical aspects are spelled out for the correct clinical approach to the patient and the various diseases. This section will also include articles that emphasize on proper indication of diagnostic tests and their interpretations. It must end with a real or fictional case report that collects and put into practice theoretical concepts provided in the body work. The article is closed with ten recommended readings. • Case reports presentation. This type of article includes presentation and discussion of one up to four clinical cases, may not exceed 2000 words, they must have no more than 20 references. Including tables and images may not exceed four (4) per article. This characteristic includes case reports. This type of article is the presentation of five or more clinical cases. They must not exceed 2000 words, must not have more than 20 references. • Imagenological practice exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions could be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, accompanied by one or more (the necessary ones) diagnostic imaging, as X-rays, ultrasounds, scans, CT scans, etc. Immediately one or more questions are asked related to the images, a question and its response could lead to other (s) question (s). Then, the images are discussed in the comments section, clinical correlation- imagenological is carried out, data about world literature is provided and practical recommendations for the imagenological interpretation are done. The article closes with 5-8 recommended readings. Articles focused on the assessment of diagnostic tests such as electrocardiograms, electroencephalogram, electromyography, fetal or vital signs monitoring or other diagnostic method may be included in this section. • Clinical laboratory exercises. Section commissioned by the journal directive committee, although contributions may be received. The body of the article will begin with a real clinical history, as detailed as possible, making emphasis on analytical laboratory tests for diagnosis and / or monitoring of the presented patient. Immediately one or more questions are asked related to the laboratory tests, a question and its response could lead to other (s) question (s). Then, the laboratory tests and their results, the validity in their applications or relevance or importance of other laboratory tests not applied are explained in the

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comments section. Clinical- imagenological correlation is done, data about world literature is provided and practical recommendations to order and to interpret laboratory tests are done. The article closes with 5-8 recommended readings. • History of Medicine in Cartagena. Narrative articles and / or essays about the history of Medicine in Cartagena, about facts or celebrity, whether or not the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena is involved, will be considered for publication. They must have no more than 3000 words. The relevancy of those with more than 3000 words will be evaluated. It may be accompanied by tables, charts or images. High resolution images will be attached in separated format image files. A maximum of six (6), tables, images or photographs will be accepted. Until fifteen references will be quoted, they could be documentaries and primary literature. • Ethics, bioethics and humanism. Conceptual essays which invite to exercise analytical and critical thinking. Brief articles that should be about humanism, education and pedagogy, ethics, philosophy, bioethics, ecology, anthropology and related areas, or even about the health sciences. They must end with a maximum of five recommended readings. • The Master’s letters. Section for the reproduction of scientific papers which are still transcendental and valid, of deceased teachers, who belonged to the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas or Enfermería of the Universidad de Cartagena. The articles content and proposal should be relevant to the current reality. Authors’ proposals are received and / or articles to be analyzed and selected by the Revista Ciencias Biomédicas editors. • Literature review of recently published books. Book Review of scientific, humanistic, literary, narrative, poetry, commentary and tests content, etc., written and published recently by students, professors and/or graduates of the schools of the Facultad de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéutica and Enfermería of the Universidad de Cartagena. Physical books submitted by the author or one of its readers are received. The journal editors will do the respective review and black and white photograph of the cover will be published. • Editorials. A member of the Revista Ciencias Biomédicas (Rev.cienc.biomed.) Directive committee will write the editorial. Although authors not commissioners by the journal may submit editorial and they will be discreetly considered and evaluated for eventual publication. The editorials as well as other items must invite the reader to reflect on various biomedical issues. They could or could not have references. • Letters to the editor: Communications from readers could be sent as texts where they will treat aspects related to the content of the articles published in the journal or about the journal itself. If the letter is about the content of an article, it may be to support or to controvert on concepts expressed. They must not exceed 200 words and must not exceed 5 authors. It must include references. The first will always be the quote from the article of Rev.cienc. biomed. in question and the other a maximum of six (6) to help inform and / or support the present arguments in the letter. 5. Articles structure Summary. The author should provide an abstract in Spanish and English. The summary integrates the main aspects of a research, and it is what most readers read of a scientific article. It should be concise, focused, and

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not contain acronyms. The abstract should be structured, ie divided by the different sections: objectives, methods, results and conclusion. It must not contain more than 250 words (150 words for clinical cases and case reports). Keywords. Articles are required to submit 3 to 5 keywords. Keywords must follow the descriptors in Health Sciences (LILACS) in Spanish (http://regional.bvsalud. org/php/decsws.php); in English, the descriptors are available in the MeSH database (http://www.ncbi.nlm. nih.gov/mesh). Text. All articles must be in Microsoft Word document format (* doc, * docx), Arial, 12-point font shall be structured in the format: Introduction, methods, results, and discussion. We recommend an impersonal style, to use few abbreviations and to name drugs in its generic name. Tables and Figures. Tables will be referred as Tables and must be listed consecutively: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Figures, drawings, photographs and illustrations will be referred as Figures and must be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Graphs and charts are referred as graphs and must also be listed consecutively: 1,2,3,4,5,6. Also keep in mind the following sequence for table footnotes, figures or graphs: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 6. References. REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) requires references in all the articles, with a number and citation according to the section the article will be. All references must follow the Vancouver format. Before submitting your original, please check the writing format. This format requires consecutive quotes with numbers in the text, describing them at the end in the list of references with their respective number assigned in the text. The quote format in the text is in parentheses. Example: “(1,3,4-6)”. This example quotes references from the first to the sixth, excluding second. An example of quoting according to the style Vancouver is below: • Books: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. • Journals: Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088. • Conferences: Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. • Citations of Internet: National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ If available, DOI must be quoted.

For further information about references please visit: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements. Html

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1. Autores: Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista. - Nombre y firma de cada uno de los autores. - Datos completos de correspondencia del autor: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico. - Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo). 2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12. - Extensión 15 páginas. 3. Titulo: - En español e inglés. 4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal. 5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción incluyendo el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene: diseño, población, muestreo y tamaño muestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés. - En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción con el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos utilizadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés. 6. Palabras claves: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/meshhome.html. 7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben estar insertadas en el cuerpo del texto. - El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. 8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior. - Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. - Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito. - Evitar tomar libremente figuras de la Web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual. 9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto. - Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número. 10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

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Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

VERIFICATION CHECKLIST TO SUBMIT PAPERS VOLUME 6 – NUMBER 1, JANUARY-JUNE, 2015 ISSN: 2215-7840 = ISSN: 2389-7252 (ONLINE). Please, check that you fulfill each of the following requirements before submitting the paper. Please, send the checklist properly completed, as well as the papers and support via email to: revistacienciasbiomedicas@unicartagena.edu.co

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1. Authors: Letter containing the following information: − Certificate that the paper neither has been published before nor is under evaluation by some other journal. − Name and signature of each author. − Author’s full postal information: Address, telephone (preferably mobile phone number), fax, email. − Statement of possible interest conflicts (financial or any other) 2. Document Format − Double space, Arial Font, Size 12 document. − 15 pages long. 3. Title − Both, English and Spanish 4. Summary − Abstract, in both, English and Spanish, no longer than 300 words, with the following format: an introduction that contains the research objective, materials and methods, results and conclusions. It must be concise and written in an impersonal way. 5. Article body: − The following subtitles must be present in the original research: 1. Introduction including the objective; 2. Materials and methods that contain: design, population, sampling and sample size, procedure, variables to measure or definition of variables, statistical analysis, ethical considerations; 3. Results; 4. Discussion; 5. Conclusions; 6.References; 7. Interest conflicts. − In review articles the systematic review format is suggested, it contains: 1. Introduction with the objective; 2. Materials and methods contained therein; databases used, search terms, years of review, review languages, articles review methodology; 3. Results; 4. Discussion; 5. Conclusions; 6. Tables and figures; 7. References; 8. Interest conflicts. 6. Keywords: − Include Spanish keywords indexed in the Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Available at: http: // decs.bvs.br/E/homepagee.htm − Include English keywords indexed in the Medical Subject Heading (MeSH) of Index Medicus. Check in http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html. 7. Tables: − Include each on a separate page in a Microsoft Word document. They must never be inserted in the body of the text. − The appropriate title should be at the top of the page and notes in the bottom (do not place explanations in the header, but in the footer). Symbols for units must appear in the column headings. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given. 8. Figures: − Include each one on a separate page. Inserted for the editor’s and designer’s orientation. Include legends at the bottom. − These figures: X-rays, photographs, photomicrographs, drawings, diagrams, etc., must also be attached as another file in JPG format and named properly. − If they have been previously published, editor’s written permission is required and credit to the original publication should be given. − Avoid taking free pictures from the web, remember that many of them have limited intellectual property. 9. References: − Quotation must be numbered sequentially in order of appearance in text. − Must be based on the formats used by Index Medicus, as they appear in the Biomedical Sciences Journal authors’ instructions at the end of each number. 10. Abbreviations and acronyms: − When using abbreviations and acronyms, they must be preceded by the complete words they stand for the first time they are mentioned in the text.