Revista Ciencias Biomédicas by Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 1 - NÚMERO 2 - DICIEMBRE DEL 2010 - ISSN: 2215-7840

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, para difundir entre profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional y nacional.

VISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS buscará en el siguiente quinquenio la indexación y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el que hacer investigativo y proyectando a los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos escritos y entrar en debate con la comunidad académica del área de la Ciencias de la Salud.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica. - Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformaran cada volumen. El numero uno será publicado en el mes de julio y el número dos en el mes de noviembre de cada año. El primer volumen será publicado en el año 2010.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Rector Germán Sierra Anaya Vicerrector Académico Edgar Parra Chacón Vicerrector Administrativo Robinson Mena Robles Vicerrector de Investigaciones Alfonso Múnera Cavadía Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Álvaro Monterrosa Castro COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento Académico Anyel Bertel de la Hoz Jefe Departamento de Postgrado María Cecilia García Espiñeira Representantes de los Docentes Maricela Viola Rhenals Representante de los Estudiantes de Postgrado Ángel Paternina Caicedo EDITOR PRINCIPAL Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Ivette Romero Pérez

COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera, Md, Ph. D (Cartagena-Colombia). Jorge E. Tolosa, Md, Msc (Portland, Or-United State). Donaldo Arteta Arteta. Md, Msc (España). Julián Delgado Gutiérrez, Md, Ph.d (Cali-Valle). Carlos Royo Sánchez. Md, Ph.d (Sevilla-España). Gustavo Greco Aguer. Md. (Montevideo-Uruguay). Daniel Curcio. Md (Buenos Aires-Argentina). Julio Moreno González Md. Ph.d. (Sevilla-España). Rita Magola Sierra Merlano. Md, Ph.d (Cartagena- Colombia). COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo Ph.d (La Rábida Huelva-España). Wilfrido Coronell Rodríguez, Md (Cartagena-Colombia). Fernando Manzur Jattin Md (Cartagena-Colombia). Germán Barón Castañeda Md (Bogota-Colombia). Aura Cuevas Garavito. Md. (Bogota-Colombia). Yesid Sanchez Jimenez, Md. (Ibague-Colombia). Maricela Viola Rhenals (Cartagena-Colombia). Con el apoyo de directivos, administrativos y profesionales del área de la salud: HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE COMITÉ ESTUDIANTIL Asociación Científica Acta Médica de Cartagena CORRECCION DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C.

DISEÑO, DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN Alpha Impresores Ltda. TIRAJE 1000 ejemplares CORRESPONDENCIA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS: imedicina@unicartagena.edu.co jefedeinvestigaciones@gmail.com DIRECCIÓN Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla. Teléfono: (5) 6698176 - (5) 6698178 Tel/fax: (5) 6698177. Cartagena, Colombia Debe citarse como: Rev.cienc.biomed.

Derecho reservado de autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial del material gráfico y editorial de la publicación sin previa autorización escrita por los editores. Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor o los autores.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2010, 1(2): 143-314

ISSN: 2215-7840

TABLA DE CONTENIDO

Página

EDITORIAL Internacionalización y cooperación universitaria Parra Chacón Edgar

151-152

EN PORTADA Doctor Miguel Camacho Sánchez

153-154

ARTÍCULOS ORIGINALES Legrado y cepillado endocervical durante la evaluación colposcopia en pacientes con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa

155-161

Borre Arrieta Orlando, Barrios García Lía, Pérez Olivo José Luis, Rivero Rasgos Alfonso Eliecer

Prevalencia de embarazos en adolescentes escolares en la ciudad de Cartagena, febrero a junio de 2010

162-167

Arrieta Hoyos Jaime Andrés, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo María Angélica, Mercado Ramírez Kelly, Silgado La - Neve Otto, Velásquez Álvarez Karina, Villadiego García Vinyelys

Cáncer de apéndice: incidencia en los pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe entre enero de 2007 y julio de 2009

168-172

Tovío Almanza Wilmer Manuel, Herrera Sáenz Francisco

Apoyo social y calidad de vida en pacientes con VIH/SIDA, residentes en Montería. Colombia

173-179

Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepción, Alvis Estrada Luis

Morfología y composición de los cálculos biliares en 90 colecistectomías realizadas en el Hospital Universitario del Caribe 2008 – 2009

180-184

Colpas Morales Liceloth Sofía, Herrera Sáenz Francisco, Salas Díaz Rubén, Mercado Jairo

Detección de micoplasmas en cultivos celulares Rivera Tapia José Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Sánchez Hernández José Antonio

Calidad de vida de personas con diabetes mellitus tipo 2 residentes en Cartagena. Colombia

185-189 190-198

Romero Massa Elizabeth, Acosta Ospino Sindy, Carmona Castilla Ivonne, Jaimes Sarmiento Alexandra, Masco Mier María Mercedes, Páez Góngora Ángela, Vega Jiménez Chemary

Construcción de tablas y curvas de crecimiento fetal para la población de Cartagena de Indias y Barranquilla. Colombia

199-207

Martínez Gutiérrez Libardo, Rodríguez Yances Benjamín, Gómez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty José, Orozco Martínez Lizbeth

Búsqueda del marcador de progresión p16ink4a en las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales asociadas a papillomavirus humanos, en mujeres de Cartagena de Indias

208-216

Álvarez Coneo Álvaro, Barrios García Lía, Borré Arrieta Orlando, Arzuza Navarro Octavio

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Ataque cerebral agudo isquémico Franco García Samir, Barreiro Pinto Belis

217-225

¿Cuál es el estado actual de la anticoncepción de emergencia?

226-236

Rincón Niño Erika Tatiana, Monterrosa Castro Álvaro

Manejo actual del glioblastoma multiforme

237-245

Moscote Salazar Luis Rafael, Meneses García Carlos, Sáenz Amaruz Miguel, Penagos Pedro, Zubieta Camilo, Romero Alfredo

Introducción básica a la investigación epidemiológica Paternina Caicedo Ángel

246-253

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Eritrodisestesia palmoplantar, presentación de caso clínico en un paciente con craneofaringioma y anemia de células falciformes

254-258

Lora Fernández Alberto Carlos, Arias Arias Ramón

Angiofibroma nasofaríngeo juvenil: serie de casos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

259-265

Padilla Luis Fernando, Torres Guerrero Arnulfo, Milanés Pérez Rosa, Vélez Duncan Carlos, Torres Tabares Tonn

Luxofractura de Lisfranc, presentacion de caso Lora Fernández Alberto Carlos, Cabarcas Montes Gustavo

266-270

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Dermatitis atópica: enfoque clínico y terapéutico básico Llorente Galván Mayra, Lequerica Segrera Pedro, Álvarez Pereira Erik

271-277

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO La subjetividad en la prostitución femenina: una interpretación psicoanalítica

278-203

Pérez Lemus Dianeth Cecilia

Los paradigmas en la enseñanza de la investigación médica: una visión desde el aula, para el aula

284-287

Ramos Clason Enrique Carlos, Márquez Cárdenas Evelio José

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Breve reseña biográfica del profesor y escritor Miguel Camacho Sánchez

288-292

Covo Torres Pedro Claver

LAS LETRAS DEL MAESTRO El hambre como problema mundial Zapata Olivella Juan

293-301

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Guía perinatal Salcedo Ramos Francisco, Rodríguez Yances Benjamín, Borré Arrieta Orlando

Grandes síndromes neurológicos

302-302 302-302

Yarzagaray Cogollo Luis

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

303-306

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVIO DE MANUSCRITO PARA PUBLICACIÓN

307-308

ÍNDICE TEMÁTICO

309-311

ÍNDICE DE AUTORES

312-314

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2010, 1(2): 143-314

ISSN: 2215-7840

TABLE OF CONTENTS

Page

EDITORIAL

151-152

ON THE COVER Doctor Miguel Camacho Sánchez

153-154

ORIGINAL RESEARCHES Endocervical curettage and brushing during colposcopic evaluation in patients having suspected changes in pap smear and negative colposcopy

155-161

Borré Arrieta Orlando, Barrios García Lía, Pérez Olivo José Luis, Rivero Rasgos Alfonso Eliécer

Prevalence of pregnancies in adolescent students in the city of Cartagena. February - june 2010

162-167

Arrieta Hoyos Jaime Andrés, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo María Angélica, Mercado Ramírez Kelly L, Silgado la - Neve Otto, Velásquez Álvarez Karina, Villadiego García Vinyelys

Appendix cancer: incidence on patients in the emergency department of the Hospital Universitario de Cartagena from january 2007 to july 2009

168-172

Tovío Almanza Wilmer Manuel, Herrera Sáenz Francisco

Social support and quality of life in patients with HIV / AIDS, Monteria residents. Colombia

173-179

Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepción, Alvis Estrada Luis

Morphology and composition of gallstones in 90 cholecystectomys performed at the Hospital Universitario del Caribe. 2008 -2009

180-184

Colpas Morales Liceloth Sofía, Herrera Sáenz Francisco, Salas Díaz Rubén, Mercado Jairo

Mycoplasmas detection in cells cultures

185-189

Rivera Tapia José Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Sánchez Hernández José Antonio

Quality of life of people with type 2 diabetes mellitus living in Cartagena. Colombia

190-198

Romero Massa Elizabeth, Acosta Ospino Sindy, Carmona Castilla Ivonne, Jaimes Sarmiento Alexandra, Masco Mier María Mercedes, Páez Góngora Ángela, Vega Jiménez Chemary

Construction of fetal growth curves and charts for Cartagena and Barranquilla population in Colombia

199-207

Martínez Gutiérrez Libardo, Rodríguez Yances Benjamín, Gómez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty José, Orozco Martínez Lizbeth

Search for the progression marker p16ink4a in squamous intraepithelial lesions in women from cartagena de indias

208-216

Álvarez Coneo Álvaro, Barrios García Lía, Borré Arrieta Orlando, Arzuza Navarro Octavio

REVIEW ARTICLES Acute ischemic cerebral attack Franco García Samir, Barreiro Pinto Belis

217-225

¿What is the current status of emergency contraception? Rincón Niño Erika Tatiana, Monterrosa Castro Álvaro

Current management of glioblastoma multiforme

226-236 237-245

Moscote Salazar Luís Rafael, Meneses García Carlos, Sáenz Amuruz Miguel, Penagos Pedro, Zubieta Camilo, Romero Alfredo

A basic introduction to epidemiologic research Paternina Caicedo Ángel

246-253

CASE REPORT Palmar-plantar erythrodysesthesia, clinical case presentation in a patient with craniopharyngioma and sickle cell anemia

254-258

Lora Fernández Alberto Carlos, Arias Arias Ramón

Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: case series of caribbean University Hospital. Cartagena. Colombia

259-265

Padilla Luis Fernando, Torres Guerrero Arnulfo, Milanés Pérez Rosa, Vélez Duncan Carlos, Torres Tabares Tonny

Lisfranc fracture dislocation, clinical case Lora Fernández Alberto Carlos, Cabarcas Montes Gustavo

266-270

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Atopic dermatitis: clinical and therapeutic approach Llorente Galván Mayra, Lequerica Segrera Pedro, Álvarez Pereira Erik

271-277

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES The subjectivity in the feminine prostitution: an interpretation psicoanalityc Pérez Lemus Dianeth Cecilia

Paradigms in the teaching of medical research: a view from the class room, to the classroom

278-203 284-287

Ramos Clason Enrique Carlos, Márquez Cárdenas Evelio José

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Brief biographical sketch of professor and author Miguel Sanchez Camacho

288-292

Covo Torres Pedro Claver

THE WORDS OF THE MASTER The blight of world hunger Zapata Olivella Juan

293-301

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Perinatal Guideline Salcedo Ramos Francisco, Rodríguez Yances Benjamín, Borré Arrieta Orlando

Book of Neurosurgery. Major Neurological Syndromes

302-302 302-302

Yarzagaray Cogollo Luis

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

303-306

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION

307-308

SUBJECT INDEX

309-311

ÍNDEX OF AUTHORS

312-314

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO NOMBRE

LIDER

2010 Email

COL 0080284

BIOQUIMICA Y CARLOS MONERIZ ENFERMEDAPRETEL DES

COL 0016686

UNIMOL

DORIS GOMEZ CAMARGO

degomez@hotmail.com

COL 0071623

SALUD DE LA MUJER

ALVARO MONTERROSA CASTRO

alvaromonterrosa@gmail. com

COL 0006429

ALTA TENSION

JORGE CORONADO

jocodada@yahoo.es

COL 0078679

CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS

FERNANDO MANZUR JATIN

fmanzur1954@hotmail.com

COL 0032142

GRUPO DE MICROBIOLOGIA CLINICA AMBIENTAL

OCTAVIO ARZUZA NAVARRO

sarzuza33@yahoo.es

COL 0023706

GENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR

NIRADIZ REYES RAMOS

niradiz@gmail.com

COL 0082494

GRICIO

JOSE ROJAS SUAREZ

jocherojas2005@hotmail.com

COL 0061912

HISTOPATOLOGIA

LIA BARRIOS GARCIA

liabarriosg@yahoo.es

COL 0074189

BYME

CIRO ALVEAR CEDAN

cialse@hotmail.com

COL 0069376

NIÑOS HEROICOS

MIRIAM BARBOSA

mirbar2001@yahoo.com

cmonerizpretel@yahoo.com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

NUESTRA HISTORIA El Hospital Universitario del Caribe es una Empresa Social del Estado, denominación que se le da en Colombia a los Hospitales de naturaleza pública. La empresa fue creada el 28 de diciembre de 2004 y abrió sus puertas el 1º de agosto del 2006 en un esfuerzo económico y administrativo de tres entes regionales como son la Universidad de Cartagena, la Alcaldía Distrital de Cartagena y la Gobernación de Bolívar, lo cual afianzó su espíritu de hospital incluyente y su vocación formadora para el recurso humano en salud.

NUESTRA IDENTIDAD CORPORATIVA El HUC como se conoce también a la ESE Hospital Universitario del Caribe, es un ente cuya misión atiende a la prestación de servicios de salud de mediana y alta complejidad con influencia en el norte y centro del Departamento de Bolívar que orienta sus esfuerzos a atender la demanda asistencial de la población en mayor condición de pobreza enmarcando sus procesos asistenciales en los principios de la Seguridad, la idoneidad, la participación, la transparencia y la investigación. Somos el principal escenario de prácticas asistenciales Hospitalarias de la Universidad de Cartagena en programas como Medicina, Odontología, Química y farmacia, Enfermería y Administración de los Servicios de Salud; caracterizándose esta relación por el respeto, la interdependencia y el crecimiento permanente.

NUESTROS SERVICIOS La ESE ofrece a toda la ciudanía un portafolio de servicios que incluye: urgencias de mediana y alta complejidad, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospitalización del paciente adulto no obstétrico, cirugía de mediana y alta complejidad, laboratorio clínico y de patología, radiología digital, ecografía, endoscopia, cirugía minimamente invasiva, consulta especializada (35 especialidades), diagnóstico cardiovascular, unidad de terapia oncológica, Unidad de infectología, entre otros

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL

INTERNACIONALIZACIÓN Y COOPERACIÓN UNIVERSITARIA La Conferencia Mundial de Educación Superior realizada en Paris en el año de 1998, enfatizó que las Instituciones de Educación Superior (IES) han de enfocar los esfuerzos de desarrollo en las siguientes prioridades: la calidad, la pertinencia y la cooperación internacional (1). La segunda Conferencia Mundial de Educación Superior realizada en Paris en el año de 2009, avanza en los postulados sobre los fines de la formación de nivel superior y señala: La Educación Superior debe no sólo proporcionar competencias sólidas para el mundo de hoy y de mañana, sino contribuir además a la formación de ciudadanos dotados de principios éticos, comprometidos con la construcción de la paz, la defensa de los derechos humanos y los valores de la democracia (2). El objetivo clave es precisamente que a través de esta cooperación, el intercambio entre las IES sea un efecto positivo, que contribuya a un mejor desempeño y desarrollo de las mismas, tomando en consideración que la misma cooperación coadyuva a la calidad y pertinencia de las IES. Si bien es cierto que los procesos de evaluación de la calidad y acreditación son formas complementarias de las tendencias a regular la actividad universitaria (léase Ley N0 1188 de 2008 y Decreto N0 1295 de 2010), también lo es que presentan algunos aspectos altamente positivos y otros no tan positivos. Su existencia hace que las Universidades mejoren. El problema aparece de la esencia misma de su existencia: evaluar la calidad significa comparar con un modelo previamente establecido, que es asumido como un estándar mínimo a alcanzar. Lo que genera intrincadas normativas, trámites y cristalización de conductas que replican modelos estandarizados, lo que podría ser contrario a la innovación. En el ámbito de la cooperación internacional, es previsible que en el futuro inmediato, se sigan reproduciendo los modelos de integración académica regional y multilateral, organizada alrededor de los grandes bloques regionales. Las redes internacionales de universidades y las iniciativas conjuntas forman parte de las estrategias para tratar de encontrar soluciones comunes para fomentar la circulación de competencias. La globalización es un elemento que ha influido en la manera que las IES deben trabajar para poder ser competitivas y participar en esta nueva dinámica de internacionalización, del proceso de globalización económica, la interdependencia mundial y la conformación de bloques regionales constituye el nuevo contexto internacional en el que deben operar las Instituciones de Educación Superior con todos los desafíos y oportunidades. El impacto de la globalización y de la internacionalización en la Educación Supe-rior también ha traído consigo nuevas modalidades de educación a distancia y aprendizaje virtual, así como la aparición de nuevos proveedores transnacionales. Para responder a estas nuevas demandas, el sector de la educación terciaria se ha visto en la necesidad de realizar reformas de grandes proporciones donde las IES tienen que redefinir sus misiones institucionales, sus políticas, sus estructuras organizacionales, académicas y curriculares, adoptar nuevos métodos y actividades de aprendizaje, intro-ducir la evaluación para medir y mejorar su calidad e implementar procedimientos para hacer comparable y transferible el trabajo académico de sus estudiantes, así como orientar los procesos de convergencia a escala regional y mundial para llevar a cabo esta integración.

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El ámbito iberoamericano se reconoce como un espacio propicio para la cooperación internacional, sin embargo, es preciso considerar algunos condicionantes: (a) las asimetrías en cuanto a la fragilidad de los sistemas universitarios, (b) la desigual en consideración al papel de la cooperación, (c) el grado de compromiso institucional por parte de las universidades. Existe una notable heterogeneidad en el grado de calidad e impacto de la cooperación.

comunidad universitaria incluyendo directivos, gestores, técnicos, bibliotecarios, administradores y recurso humano de extensión.

El grado de internacionalización de las universidades iberoamericanas, las modalidades y la intensidad de la cooperación interuniversitaria que propician y el impacto sobre el fortalecimiento institucional de la educación superior es variable, pudiendo ser muy importante en algunos casos, pero en otros es muy marginal.

Sin embargo, la heterogeneidad que existe en la calidad educativa, entre las IES e incluso entre programas de una misma IES (infraestructura, recursos humanos y materiales) es uno de los puntos medulares que no permiten avanzar en la internacionalización de la educación.

Sin embargo, dado que el número de universidades en América Latina realmente desarrolladas y competitivas a nivel internacional es sumamente bajo, permite inferir que es importante detectar las oportunidades y programar mediante actividades de coo-peración, las acciones que permitan lograr las metas del desarrollo. Entre las deficiencias que presentan muchas instituciones de educación superior y los sistemas de ciencia y tecnología, se hace énfasis en los siguientes: a) bajo porcentaje de profesores con formación doctoral (menos del 20% en la región). b) baja producción de ciencia, tecnología e innovación. c) bajo porcentaje de investigadores. d) bajo número de programas doctorales. e) bajo porcentaje de movilidad académica de profesores y estudiantes (menos del 3% de los matriculados). En el caso de la cooperación universitaria, sin duda un factor clave son las acciones coordinadas con recursos compartidos y beneficios recíprocos. Ello permite realizar actividades conjuntas entre las IES, en las que se comparten recursos con el objetivo de contribuir al fortalecimiento institucional, al progreso científico y tecnológico y al desarrollo socioeconómico. De este modo, la cooperación universitaria se presenta en una amplia gama de modalidades y niveles: intercambio académico de profesores y estudiantes, proyectos de investigación conjuntos, acuerdos bilaterales, multilaterales o regionales, programas educativos conjuntos (en red), doble grado, intercambio de expertos, intercambio de buenas prácticas en unidades de gestión, reuniones científicas, entre otros. La diversidad universitaria a nivel interna-cional presenta grandes oportunidades. En un contexto tan amplio toda universidad puede aprender y beneficiarse de otras. Los intercambios docentes, los programas conjuntos y la colaboración generan caminos de aprendizaje bidireccional. Es importante destacar que también la cooperación de-be involucrar a todos los miembros de la

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Se ha observado que la cooperación nacional e internacional fortalece la generación y aplicación del conocimiento, permite la formación de profesionales multiculturales, más críticos y sensibles al entorno, más competitivos en diferentes ambientes.

Sin duda, en la actualidad las universidades afrontan nuevos desafíos que exigen un replanteamiento de los modelos educativos y al mismo tiempo la realización de cambios para lograr una mejora en el desempeño institucional que les permitan evaluar la calidad de sus programas educativos y responder al entorno que los rodea. En conclusión, no son sencillos los desafíos que la sociedad del conocimiento impone a las Instituciones de Educación Superior. Y esto es aun de mayor importancia, especialmente para aquellas instituciones que les corresponde realizar su quehacer en contextos de rezago estructural, con sensibles déficits en educación y en materia de desarrollo de la Ciencia, Tecnología e Innovación. Ante tales realidades, los espacios comunes del conocimiento tendrían que constituirse en espacios de naturaleza solidaria y de colaboración interinstitucional recíproca, a fin de que en conjunto todas las instituciones puedan avanzar en el cumplimiento de sus respectivas misiones y finalidades, así como en el fortalecimiento de sus capacidades para cumplir con los compromisos y responsabilidades que se tienen con la sociedad y con los procesos de un desarrollo nacional basado en el desarrollo sostenible, la responsabilidad social del desarrollo y del fortalecimiento y ampliación de la institucionalidad democrática (3). Fuentes 1. Conferencia Mundial de Educación Superior. Paris, octubre de 1998. 2. Segunda Conferencia Mundial de Educación Superior. Paris, julio de 2009. 3. II Encuentro de Rectores UNIVERSIA. Por un espacio iberoamericano del conocimiento socialmente responsable. Ponencias, Guadalajara-México, 31 de mayo y 1 de junio de 2010. EDGAR PARRA CHACÓN PROFESOR TITULAR. FACULTAD DE MEDICINA VICERECTOR ACADÉMICO UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

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EN PORTADA

PROFESOR MIGUEL CAMACHO SÁNCHEZ

El Profesor Miguel Camacho Sánchez (1924 – 1995), tenía de forma innata un espíritu investigador y escudriñador de la ciencia y la historia. Poseedor de una pluma diestra, ágil, apasionada y profunda, como resultado directo de su vocación infinita de lector. Inició estudios de Medicina en la Universidad Nacional de Colombia y en el año de 1950 se traslado a Cartagena e ingreso a la Facultad de Medicina a realizar el segundo año de estudios médicos. En Cartagena se graduó como Doctor en Medicina y Cirugía, el 18 de Junio de 1959, con la tesis: “FLORA MICOLOGICA EN EL ESPUTO DE LOS PACIENTES DEL HOSPITAL SANATORIO SAN PABLO”. Fue médico rural y médico auxiliar del Hospital Sanatorio San Pablo, cuando este apenas iniciaba su atención a los pacientes afectados de tuberculosis. El Doctor Camacho Sánchez fue profesor de Micología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena desde 1959 hasta inicios de la década de los ochenta. Llegando a ser profesor Titular Emérito. Realizó numerosos artículos científicos, especialmente los relacionados a las micosis y su efecto biológico en el ser humano, así como su impacto ambiental.

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Desarrolló una importante actividad medico – asistencial con énfasis en las enfermedades dermatológicas y en las afecciones derivadas de las micosis. Escritor, columnista de variados temas y poeta. Publicó poemas que pueden ser encontrados en antologías locales y nacionales. Su poema “Primavera”, escrito el 21 de Marzo de 1967 dice: ¡Y regresó, por fin, la primavera! la portaba una alondra entre su pico, y al arrojar el pájaro su grito, de aroma y luz al aire casi llena. Recibieronla en triunfo las banderas verdes y coruscantes de las plantas, el cerezo vistió sus galas blancas y fue imitado por las azucenas. Hay en los pinos silbos de gorriones, en los pechos canción de trovadores, hacia el azul dispara la veleta. Todo es perfume, cromo, melodía, es princesa absoluta la alegría, pero no estás tú aquí, ¡cuánta tristeza! El profesor Camacho Sánchez escribió el libro KARMAIRI, Crónica de Cartagena de indias, cuyo tercer capítulo de la tercera parte expone de una forma concreta y panorámica la Historia de la Medicina en Cartagena de Indias, desde el siglo XVI hasta la década de los setenta del siglo XX. Es coautor de una obra enciclopédica llamada: Bibliografía General de Cartagena de Indias, obra en tres tomos, que reseña los libros publicados en la ciudad de Cartagena y por autores cartageneros en buena parte del siglo XX. El profesor Camacho Sánchez es ejemplo perenne del profesional médico integro. Modelo para las nuevas generaciones del concepto de ser médico. Y paradigma del proverbio que debiese ser vigente por siempre, que dice: Y EL MÉDICO QUE SOLO MEDICINA SABE, NI MEDICINA SABE.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

LEGRADO Y CEPILLADO ENDOCERVICAL DURANTE LA EVALUACIÓN COLPOSCOPICA EN PACIENTES CON CITOLOGÍA ANORMAL Y COLPOSCOPIA SATISFACTORIA NEGATIVA ENDOCERVICAL CURETTAGE AND BRUSHING DURING COLPOSCOPIC EVALUATION IN PATIENTS HAVING SUSPECTED CHANGES IN PAP SMEAR AND NEGATIVE COLPOSCOPY Borré Arrieta Orlando1 Barrios García Lia2 Pérez Olivo José Luis3 Rivero Rasgos Alfonso Eliécer3 Correspondencia: E-mail: liabarriosg@yahoo.es Recibido para evaluación: junio—4—2010 —Aceptado para publicación: septiembre—12—2010

RESUMEN Objetivos: el objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad del cepillado y legrado endocervical durante la evaluación colposcópica en pacientes con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa. Materiales y métodos: se incluyeron 43 mujeres con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa. Se realizó legrado y cepillado endocervical y compararon los resultados. Resultados: el legrado endocervical fue útil en detectar neoplasia intraepitelial cervical no observada durante la evaluación colposcópica satisfactoria. El cepillado endocervical también fue útil, pero el legrado fue mejor. Conclusión: este estudio sugiere que el legrado endocervical puede ser de utilidad durante la evaluación colposcópica satisfactoria negativa de pacientes con una citología anormal. Rev. cienc. biomed. 2010; 1 (2): 155 - 161

PALABRAS CLAVES Neoplasia intraepitelial Colposcopia.

cervical.

Legrado

endocervical.

Cepillado

endocervical.

SUMMARY Objective: the aim of this study was to evaluate the utility of endocervical curettage and brushing during colposcopic evaluation in patients having suspected changes in Pap smear and negative colposcopy. Methodology: results from 43 women having abnormal Pap smear and negative satisfactory colposcopy; endocervical curettage during colposcopic evaluation were thus

Médico Ginecólogo - Obstetra. Profesor Titular. Universidad de Cartagena. Servicio de Colposcopia de la Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2 Médico. Patóloga. Profesora Asistente. Universidad de Cartagena. Servicio de Patología de la Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 3 Médico. Estudiantes del postgrado en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Cartagena. Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 1

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Legrado y Cepillado Endocervical Durante la Evaluación Colposcopica en Pacientes con Citología Anormal y Colposcopia Satisfactoria Negativa compared to endocervical brushing during colposcopic evaluation. Results: the endocervical curettage was useful to detect cervical intraepithelial neoplasia no suspected during satisfactory colposcopic evaluation. The endocervical brushings was useful too, but the endocervical curettage was better. Conclusion: this study suggests that endocervical curettage can be useful during negative satisfactory colposcopic evaluation of a patient with an abnormal Papnicolaou smear.

KEY WORDS

Cervical intraepithelial neoplasia. Endocervical curettage. Endocervical brushing. Colposcopy.

INTRODUCCIÓN A pesar de que el cáncer de cuello de útero es una de las neoplasias de más fácil abordaje terapéutico y preventivo, sigue ocupando uno de los primeros lugares entre las causas de mortalidad femenina en el mundo (1, 2, 3) y es la patología maligna más frecuente de la mujer en Colombia (4).

y las colposcopias insatisfactorias necesitan siempre un procedimiento excisional diagnóstico (PED) (6).

La colposcopia y biopsia dirigida son los procedimientos más aceptados en la actualidad para la evaluación inicial de las mujeres con citología anormal; y tanto el cepillado endocervical (CEC) como el legrado endocervical (LEC) son métodos complementarios a ellas (5).

El LEC se introdujo como conducta rutinaria durante la colposcopia (11) en la década de los 80, cuando se hacía uso extenso de los métodos destructivos locales en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y a partir de un reporte sobre una serie de casos de carcinoma de cuello uterino después de la crioterapia (12). El LEC ayudaría a prevenir esta situación, provocada por el colposcopista, al no reconocer adecuadamente la unión escamocolumnar (UEC) o al no identiﬁcar dichas lesiones invasivas (13).

Algunas indicaciones para la realización de CEC y LEC están claras, como en el estudio de las alteraciones citológicas glandulares y para decidir una reconización cuando un cono previo ha reportado márgenes comprometidos, en el tratamiento de la lesión intraepitelial escamosa cervical (LIE) (6), pero su uso durante el estudio colposcópico de las lesiones escamosas ha sido polémico.

Sin embargo, el papel del LEC en las colposcopias satisfactorias es considerado muy limitado, además, la crioterapia y la vaporización láser han dejado de usarse como tratamiento de la NIC y fueron sustituidas por técnicas excisionales que permiten una segunda evaluación histológica del cuello uterino y la detección de las escasas lesiones desapercibidas (6).

En la literatura disponible existen diferentes opiniones sobre su utilidad sin que hasta ahora se haya logrado un consenso al respecto (7,8). Se reconocen diversas posiciones, desde las extremas, de los que abogan por su uso rutinario en todas las colposcopias (9) hasta los que consideran como innecesarios dichos procedimientos, pasando por quienes piensan que se hace o no, dependiendo de ciertas consideraciones y por indicación (10). Quienes deﬁenden su uso sistemático piensan que así se detectan lesiones ocultas y los de opinión contraria piensan que una colposcopia satisfactoria no los requiere, pues en ellas las lesiones ocultas son raras

La indicación del LEC más aceptada es en la colposcopia insatisfactoria. Una de las razones en que el colposcopista falla en identificar una lesión maligna o premaligna de cervix es su presencia en el canal endocervical no visualizado durante el examen; si durante la colposcopia se hace un LEC, el resultado negativo o normal del mismo proporcionaría evidencia de que no hay una lesión displásica mayor o inﬁltrante oculta (2, 14).

156

El LEC tiene limitaciones de sensibilidad que reducen su valor dependiendo de la cureta usada, la fortaleza del raspado, el muestreo completo de la longitud y circunferencia

Borré Arrieta Orlando, Barrios García Lia, Pérez Olivo José Luis, Rivero Rasgos Alfonso Eliécer

del cilindro endocervical y la retención de parte de la muestra por el moco. Además, su especiﬁcidad puede comprometerse por la contaminación desde la portio con las lesiones visibles, incrementando los falsos positivos y el número de PED (15). Hay estudios que demuestran que el LEC disminuye la cantidad de PED en un porcentaje considerable de casos (16) en contraposición con otros informes donde el CEC positivo fue la mayor indicación para realizarlos (17). La Asociación Americana de Patología Cervical y Colposcopia (ASCCP) recientemente publicó una guía sobre el uso del LEC durante la colposcopia para el estudio de las alteraciones escamosas en la citología, teniendo como criterio la severidad de la misma y el tipo de colposcopia. En ellas no se recomienda su uso en colposcopia satisfactoria y citologías con células escamosas atípicas (ASC) o en lesiones de bajo grado (LIE de bajo grado) si hay lesiones visibles, y un uso discrecional en citologías con lesiones de alto grado (LIE de alto grado) si se puede hacer una adecuada valoración endocervical. Los mismos estudios, recomiendan el LEC en: a) pacientes con colposcopias insatisfactorias, b) citologías con células escamosas atípicas o lesiones de bajo grado, porque si el LEC es negativo se evitaría un procedimiento excisional diagnóstico y c) las citologías de pacientes con lesiones de alto grado, en caso de obtener una biopsia dirigida y LEC negativos, para decidir la revisión de todo el material antes de planear el PED (18). El objetivo es evaluar la utilidad del estudio histopatológico sistemático del canal endocervical mediante CEC y LEC en pacientes con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa.

MATERIALES Y MÉTODOS Diseño: estudio es de tipo descriptivo, longitudinal y prospectivo. Población: 1981 mujeres a quienes se les realizó colposcopia por presentar citología anormal, en la Clínica Maternidad Rafael

Calvo (Cartagena de Indias, durante el período de un año.

Colombia)

Muestra: se incluyeron en el estudio todas las pacientes con citología anormal y colposcopia reportada como satisfactoria y negativa. Criterios de exclusión: colposcopia positiva, colposcopia insatisfactoria, y negativa de la paciente a participar en forma libre y voluntaria en el estudio, previo conocimiento de efectos adversos y posibles complicaciones del procedimiento a realizar. Definición de términos: se define como citología anormal aquella reportada como ASC, AGC, LIE de bajo grado (Infección por VPH, NIC I, displasia leve), LIE de alto grado (NIC II, NIC III y Carcinoma in situ) y carcinoma invasor. Se deﬁne como colposcopia satisfactoria aquella donde se logra la visualización completa de la Unión EscamoColumnar y colposcopia insatisfactoria si no se visualizó totalmente, a criterio del especialista examinador; colposcopia positiva si hay evidencia de alguna lesión cervical sospechosa y negativa si no hay evidencia de lesión cervical sospechosa. Análisis: teniendo en cuenta que se trata de un estudio de tipo nominal, el análisis estadístico se fundamentó en cálculos porcentuales y proporciones específicas. Para facilitar el procesamiento estadístico de la información los datos se registraron en Excel, y se analizaron en el paquete estadístico computarizado EPI- INFO 2005. Consideraciones éticas: se cumplieron los requisitos éticos establecidos por la resolución 008430 de 1993 (título II, capítulo 1, artículo 11) del Ministerio de Protección Social de Colombia y fue avalada por el Comité de Ética de la Clínica Maternidad Rafael Calvo (Cartagena de Indias, Colombia).

RESULTADOS La edad de las 43 pacientes incluidas en el estudio osciló entre los 17 y los 76 años, con una media de 41 y una desviación típica de 11.4 (Tabla 1).

157

Legrado y Cepillado Endocervical Durante la Evaluación Colposcopica en Pacientes con Citología Anormal y Colposcopia Satisfactoria Negativa

TABLA 1. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL EDAD Desviación típica 1713 39,8372 130,8538 11,4391 MediaMáxi25% 75% Moda na mo 35 41 47 76 35

Observaciones 43 Mínimo 17

Total

Media

Varianza

La citología anormal que motivó la colposcopia se reportó como: ASC en 19 pacientes (44,2%), AGC en 4 pacientes (9,3%), LIE BG en 19 pacientes (44,2%) y LIE AG en 1 paciente (2,3%) (Tabla 2). TABLA 2. CITOLOGÍA QUE MOTIVÓ LA COLPOSCOPIA

Citología ASC AGC LIE BG LIE AG Total

Frecuencia 19 4 19 1 43

Porcentaje 44,2% 9,3% 44,2% 2,3% 100,0%

El CEC reportó como insatisfactorio en 4 pacientes (9,3%), de las cuales 3 fueron por extendido muy hemorrágico y 1 fue por muestra insuficiente; negativo en 33 pacientes (76,7%), AGUS (AGC, atipias de células glandulares, de la clasificación actual) en 1 paciente (2,3%), ASC en 1 paciente (2,3%), LIE BG en 2 pacientes (4,7%) y LIE AG en 2 pacientes (4,7%) (Tabla 3). TABLA 3. CITOLOGÍA DE CEPILLADO ENDOCERVICAL Cepillado endocervical Insatisfactoria Negativa AGC ASC LIE BG LIE AG Total

Frecuencia

Porcentaje 4 33 1 1 2 2 43

9,3% 76,7% 2,3% 2,3% 4,7% 4,7% 100,0%

El LEC reportó negativo en 30 pacientes (69,7%), LIE BG en 7 pacientes (16,3%) y LIE AG en 6 pacientes (14,0%) (Tabla 4). La citología del CEC arrojó LIE AG en dos pacientes cuyas citologías previas eran de un LIE BG, reportó LIE BG en una paciente cuya citología previa era de LIE BG y otro LIE BG 158

en paciente cuya citología previa era de AGUS (actual AGC). Para un total de 4 pacientes (9,4%) con citología del CEC positiva para LIE (Tabla 5). TABLA 4. HISTOPATOLOGÍA DEL LEGRADO ENDOCERVICAL Legrado endocervical Negativo LIE BG LIE AG Total

Frecuencia 30 7 6 43

Porcentaje 69,7% 16,3% 14,0% 100,0%

El estudio histopatológico del LEC reportó LIE AG en 6 pacientes (13,9%) distribuidas así: en una paciente (2,3%) cuya citología previa era de LIE AG, en 3 pacientes (7%) cuyas citologías previas eran de LIE BG y en 2 pacientes (4,6%) cuyas citologías previas eran de ASC. El estudio histopatológico del LEC evidenció LIE BG en 7 pacientes (16,3 %), de las cuales 4 (9,3%) tenían citología previa con LIE BG y 3 (7%) tenían citología previa con ASC. Para un total de 13 pacientes (30,3%) con estudio histopatológico del LEC positivo para LIE (Tabla 6). Sólo en una de las seis pacientes cuyos estudios histopatológicos del LEC fueron diagnosticados como LIE AG coincidió con la citología del CEC; en otra, la citología del CEC reportó LIE BG y en otra, la citología del CEC reportó AGC. En las tres pacientes restantes, la citología del CEC fue negativa. De las siete pacientes cuyos estudios histopatológicos del LEC reportaron LIE BG, cinco tuvieron citologías de CEC negativas, y en las dos restantes no detectaron LIE. De los dos casos reportados como LIE AG en la citología del CEC uno fue también detectado como LIE AG en el estudio histopatológico del LEC y el otro fue reportado como negativo en el estudio histopatológico del LEC; este último caso requirió conización diagnóstica, cuyo estudio histopatológico reportó un LIE AG y fue terapéutico. En una de las dos pacientes cuyas citologías del CEC fueron reportadas como LIE BG, el estudio histopatológico del LEC reveló LIE AG. La otra paciente tuvo estudio histopatológico del LEC negativo y se le realizó seguimiento citocolposcópico (Tabla 7).

Borré Arrieta Orlando, Barrios García Lia, Pérez Olivo José Luis, Rivero Rasgos Alfonso Eliécer

TABLA 5. RESULTADO DE CEPILLADO ENDOCERVICAL SEGÚN CITOLOGIA PREVIA Citología previa

AGC No 1 0 0 0 1

LIE AG AGC ASC LIE BG TOTAL

% 2,3%

2,3%

ASC No 0 0 0 1 1

2,3% 2,3%

Cepillado endocervical InsatisLIE AG LIE BG factoria No % No % No % 0 0 0 0 0 1 2,3% 1 2,3% 0 0 3 7,0% 2 4,7% 1 2,3% 4 9,3% 2 4,7% 2 4,7%

Negativo No 0 3 18 12 33

TOTAL

No 1 4 19 19 43

7,0% 41,8% 27,9% 76,7%

% 2,3% 9,3% 44,2% 44,2% 100,0%

TABLA 6. RESULTADO DE LEGRADO ENDOCERVICAL SEGÚN CITOLOGIA PREVIA Citología previa LIE AG AGC ASC LIE BG TOTAL

LIE AG No % 1 2,3% 0 2 4,6% 3 7,0% 6 14,0%

Legrado endocervical LIE BG Negativo No reportado No % No % No % 0 0 0 0 0,0% 4 9,3% 0 3 7,0% 13 30,2% 1 2,3% 4 9,3% 12 27,9% 0 7 16,3% 29 67,4% 1 2,3%

No 1 4 19 19 43

TOTAL % 2,3% 9,3% 44,2% 44,2% 100,0%

TABLA 7. HISTOLOGÍA DE CEPILLADO Y LEGRADO ENDOCERVICALES Cepillado endocervical AGC ASC Insatisfactoria LIE AG LIE BG Negativo TOTAL

Legrado endocervical LIE AG No 1 0 0 1 1 3 6

% 2,3%

2,3% 2,3% 7,0% 14,0%

LIE BG No 0 1 1 0 0 5 7

No se detectó carcinoma escamocelular o adenocarcinoma oculto en ninguna de las 43 pacientes incluidas en el estudio.

DISCUSIÓN En los trabajos de investigación publicados en los últimos años, evaluando la utilidad del LEC, se ha considerado como innecesario, en la planiﬁcación del tratamiento de las pacientes con enfermedad cervical (19, 20). Este estudio contiene un enfoque nuevo en la valoración del papel de diagnóstico del LEC durante la colposcopia, al evaluar su utilidad diagnóstica en el caso específico de las pacientes con colposcopia satisfactoria y negativa, asociado y comparado con el CEC. En otros estudios se ha logrado establecer una aproximación de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo del LEC (8, 15, 21). Este no era el objetivo de

% 2,3% 2,3%

11,6% 16,3%

Negativo No % 0 0 3 7,0% 1 2,3% 1 2,3% 25 58,1% 30 69,7%

TOTAL No 1 1 4 2 2 33 43

% 2,3% 2,3% 9,3% 4,7% 4,7% 76,7% 100,0%

nuestro estudio, pues nuestras pacientes no se sometieron a la prueba de oro que es el estudio anatomopatológico final en un cono cervical. En este reporte, la detección de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria, cuando la citología es menor (ASC, LIE BG) utilizando LEC fue de 13.9% para LIE AG, y de 16,3% para LIE BG; lo cual reviste especial importancia teniendo en cuenta que se ha reportado una prevalencia de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria cuando la citología es menor tan baja como del 1% (21). Serian de utilidad estudios adicionales con el fin de reevaluar la recomendación de la ASCCP de no usarlo en estos casos (18). En nuestro estudio hubo menor impacto del CEC para la detección de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria cuando la citología fue menor al compararlo con el LEC (4,7% de LIE AG y 4,7% de LIE BG). 159

Legrado y Cepillado Endocervical Durante la Evaluación Colposcopica en Pacientes con Citología Anormal y Colposcopia Satisfactoria Negativa

La detección de lesiones ocultas en colposcopia satisfactoria cuando la citología es mayor (en este estudio LIE AG) fue del 100%, es decir, 1 de 1 caso, que representa un 2,3% de las pacientes del estudio. La prevalencia de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria cuando la citología es mayor es el doble que las citologías menores pero sigue siendo baja (2,7%) (21). Parecen necesarios estudios adicionales que permitan evaluar la recomendación de la ASCCP de usarlo en estos casos en forma discrecional dependiendo de la valoración endocervical (18). La prevalencia de lesiones ocultas en la colposcopia insatisfactoria cuando la citología es menor es de 4,7% y cuando la citología es mayor de 13,9% (21), lo más destacable del LEC sería su alto VPN que permite descartar lesiones ocultas sin necesidad de hacer PED; en este caso existe una clara recomendación de usarlo para evitar PED (18). Por lo que este fue un criterio de exclusión en este estudio. Cabe resaltar que en nuestra investigación, el LEC permitió detectar LIE AG en seis

pacientes, de las cuales solo a una se le pudo detectar dicha lesión en el CEC; sin embargo, con el CEC se pudo detectar una paciente con LIE AG, cuyo LEC fue negativo, esto sugiere alguna utilidad adicional con el uso simultaneo del LEC y el CEC para disminuir el número de falsos negativos. No hay estudios en la literatura que evalúen este punto en particular. Es posible concluir que parece existir una marcada utilidad del uso sistemático del LEC en pacientes con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa; que el CEC en forma aislada no parece ser tan útil en estas pacientes, pero que podría ser beneficioso su uso conjunto con el LEC con el fin de disminuir el número de falsos negativos; y que se requieren estudios adicionales que permitan establecer recomendaciones al respecto. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINACIACIÓN: recursos propios de los autores.

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160

Borré Arrieta Orlando, Barrios García Lia, Pérez Olivo José Luis, Rivero Rasgos Alfonso Eliécer

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: SALUD DE LA MUJER LÍNEAS: Condiciones sexuales. Falla reproductiva. Gestación. Historiografía Médica. Tiempo de Menopausia Email: alvaromonterrosa@gmail.com

161

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE EMBARAZOS EN ADOLESCENTES ESCOLARES EN LA CIUDAD DE CARTAGENA. FEBRERO A JUNIO DE 2010 PREVALENCE OF PREGNANCIES IN ADOLESCENT STUDENTS IN THE CITY OF CARTAGENA. FEBRUARY - JUNE 2010 Arrieta Hoyos Jaime Andrés1, Ramos Clason Enrique Carlos2, Murillo María Angélica3, Mercado Ramírez Kelly L.3, Silgado la - Neve Otto3, Velásquez Álvarez Karina3, Villadiego García Vinyelys3 Correspondencia: jarrietahoyos@hotmail.com Recibido para evaluación: julio – 15 – 2010 – Aceptado para publicación: septiembre – 15 – 2010

RESUMEN Objetivos: determinar la prevalencia de embarazos en una población de adolescentes escolares de tres colegios de la ciudad de Cartagena, y estimar su posible asociación con algunas variables sociodemográficas y de conductas sexuales. Metodología: estudio de corte transversal, los datos se obtuvieron por medio de una encuesta realizada a 638 estudiantes adolescentes del sexo femenino. Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadístico EPI – INFO versión 3.5.1. Resultados: el 26.2% de las adolescentes ya habían tenido relaciones sexuales al momento de la encuesta, y de estas el 27,5% tuvieron su primera relación sexual a los 15 años. La prevalencia de embarazo de las adolescentes escolares fue de 4,4%. El inicio de vida sexual antes de los 16 años es un factor de riesgo para embarazo en adolescentes (OR 3,4; IC 95% 1,1 – 10,9). Conclusiones: se requieren mayores investigaciones para obtener un diagnostico preciso de los complejos factores y dimensiones que intervienen en la salud reproductiva de los jóvenes en el país, así como desarrollar herramientas que promuevan una sexualidad armoniosa y responsable. Rev.cienc.biomed; 1 (2): 162 - 167

PALABRAS CLAVES

Adolescente. Embarazo en adolescencia. Planificación familiar. Conducta sexual.

SUMMARY Objetive: to determine the prevalence of pregnancies in a population of adolescent students in three schools in the city of Cartagena, and estimate their possible association with sociodemographic characteristics and sexual behaviors. Methodology: we conducted a cross-sectional study, data were collected through a survey of 638 female adolescent students. Data were stored and analyzed using statistical program Epi Info version 3.5.1. Results: 26.2% of girls had had sex at the time of the survey, and of these 27.5% had their first intercourse at age 15. The prevalence of teenage pregnancy schools was 4.4%. The first sexual intercourse before 16 years is a risk factor for teen pregnancy (OR 3.4, 95% CI 1.1 to 10.9).

Médico. Ginecólogo – Obstetra. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Magister en Salud Pública. Profesor de cátedra Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 3 Estudiantes de pregrado. Internado rotatorio. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 2

162

Arrieta Hoyos Jaime Andrés, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo María Angélica, Mercado Ramírez Kelly L., Silgado la - Neve Otto, Velásquez Álvarez Karina, Villadiego García Vinyelys Conclusions: further research is required to obtain an accurate diagnosis of complex factors and dimensions involved in the reproductive health of young people in the country, so as to develop tools to promote a harmonious and responsible sexuality.

KEYWORDS

Adolescent. Pregnancy in adolescence. Family planning. Family. Sexual behavior.

INTRODUCCIÓN La adolescencia es la época de transición desde la niñez a la vida adulta. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció que la adolescencia se divide en temprana (de los 10 a los 14 años) y tardía (de los 15 a 19), además considera el embarazo en la mujer menor de 19 años de alto riesgo; en concordancia con lo anterior la Organización Panamericana de la Salud (OPS) define el concepto de madre adolescente como aquella que tuvo su primer hijo antes de los 20 años (1). Una de cada cinco personas en todo el mundo es adolescente, para un total aproximado de 1.300 millones, siendo esta la mayor generación de jóvenes registrada en la historia (2). En Colombia, la población actual de adolescentes corresponde a 20% del total de la población, se estima que hay aproximadamente 9 millones de adolescentes, de los cuales 4.600.000 son mujeres (3, 4). En este contexto, la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes es de gran importancia por los riesgos y los daños a que están expuestos. Estudios muestran que las jóvenes entre 15 y 19 años de edad tienen el doble de probabilidades de morir a causa de eventos relacionados con la reproducción que las mayores de 20; en las menores de 16 años este riesgo es seis veces mayor. Otros estudios mencionan que los riesgos ocurren en las edades más tempranas (10 a 14 años), y que no existe diferencia en los riesgos a los 18-19 años con los de 20-34 años (5, 6, 7, 8, 9), e incluso que la vivencia de la maternidad es diferente entre los grupos de edad de la adolescencia (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). La Academia Nacional de Medicina (2005), tituló el “embarazo en adolescentes” como la más grave problemática en salud pública de Colombia. Ésta, además de ser un marcador de subdesarrollo en sí, es una catástrofe biológica, antropológica, social,

familiar e individual. De ella se desprenden en gran medida problemas como el aborto, las infecciones de transmisión sexual, la violencia de género, la violencia sexual y el maltrato infantil (6). En la ciudad de Cartagena, es notorio el incremento de los embarazos en adolescentes menores de 15 años. Monterrosa y Arias, en un seguimiento realizado entre 1999 y 2005 en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, encontraron 878 partos en jóvenes con adolescencia temprana. Este valor representa a un hospital escuela, que además es la clínica con el mayor número de partos, cesáreas y abortos de la ciudad y sus áreas de influencia departamentales, de tal manera que se considera un valor real y fuertemente representativo (7). En cuanto a resultados obstétricos y perinatales, las adolescentes tienen 75% más riesgo de tener un parto prematuro que las mujeres adultas. Se ha encontrado que la incidencia de bajo peso al nacer (menor de 2.500 g) es más del doble en adolescentes con relación a mujeres adultas y que la mortalidad neonatal (entre 0 y 28 días) es casi tres veces mayor. Estudios que confirman lo anterior concluyen que las adolescentes presentan con mayor frecuencia eclampsia, partos pretérmino, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, prematuridad, complicaciones posparto e infecciones de herida quirúrgica; mientras que las adultas presentan hemorragias de tercer trimestre, diabetes gestacional y cesáreas (8). A pesar de la magnitud del problema, no es completamente claro si estos resultados dependen de factores biológicos o son únicamente la consecuencia de factores socio demográficos que se asocian con el embarazo en la adolescencia. La Encuesta Nacional de Demografía y Salud muestra algunos problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva de los adolescentes en el país, señalan que la tasa 163

Prevalencia de Embarazos en Adolescentes Escolares en la Ciudad de Cartagena, Febrero a Junio de 2010

de fecundidad de las adolescentes entre los 15 y los 19 años de la zona urbana era 71 y del área rural ascendía a 134, según cálculo para el período 1997-2000. Al comparar las tasas de fecundidad por grupo de edad se muestra que todas han disminuido, excepto en el grupo de las adolescentes de dicho rango de edad, en el cual se ha presentado un ligero aumento: de 17% en 1995 a 19% al 2000; es decir, 15% de estas adolescentes ya han sido madres y 4% están embarazadas de su primer hijo (9). El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de embarazos en una población de adolescentes escolares de tres colegios de la ciudad de Cartagena, y estimar su posible asociación con algunas variables sociodemográficas y de conductas sexuales.

METODOLOGÍA Se realizó estudio de corte transversal, tomando como población las adolescentes de sexo femenino entre 12 y 18 años de edad, matriculadas en básica secundaria de tres instituciones educativas de la ciudad de Cartagena, Octaviana del C. Vives de carácter privado, José Manuel Rodríguez Torices (INEM) y el Colegio Soledad Román de Núñez, estos últimos de tipo oficial. Se estimó una muestra representativa para la ciudad de 582 jóvenes, teniendo en cuenta una prevalencia de embarazo en adolescentes de 20,5% (4), una confiabilidad del 95% y un error del 3,3%. Previa autorización de las instituciones educativas mediante documento de consentimiento informado, se llevó a cabo la validación por prueba piloto, y aplicación de una encuesta, elaborada con la terminología apropiada para su fácil comprensión, la cual iba encaminada a la medición de variables sociodemográficas (estrato, conformación familiar), conocimiento y utilización de métodos de planificación familiar y antecedentes ginecoobstétricos (inicio de vida sexual, embarazo y abortos). Análisis estadístico Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadístico Epi Info versión 3.5.1. Para mostrar los resultados se realizaron tablas y gráficos de frecuencia para 164

variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas. Como estimación de ocurrencia se utilizó la prevalencia, la asociación se estimó mediante los Odds Ratio (OR), a través de un modelo de regresión logística teniendo en cuenta un análisis univariado y multivariado.

RESULTADOS En total se encuestaron 638 adolescentes, el 71,6% de estas eran de estratos bajos (1 y 2), 37,4% medio (3 y 4) y 0,9% de estratos altos (5 y 6), ver figura 1. El promedio de edad de las estudiantes fue de 15 años, con una desviación estándar (DE) de 1,6 años. Con relación a la escolaridad, el 6,9% cursaba sexto grado, 9,9% séptimo, 11,8% octavo, 20,4% noveno, 27,1% décimo y 24% undécimo grado. La estructura familiar se comportó de la siguiente manera: el 82,5% de las adolescentes viven con su madre, 76% con sus hermanos, 49.8% con su padre, 32.5% con tíos, 27,7% con abuelos y 20,4% con otras personas. El 47,5% de las encuestadas tuvieron el antecedente que sus madres también quedaron en embarazo por primera vez en la adolescencia. Sobre los métodos de planificación familiar (MPF), el 89,5% conoce al menos uno de ellos. El condón es el más conocido con el 80,6%, pero sólo el 14,4% lo utiliza. En segundo lugar se encuentra el método del ritmo con 33,5% de conocimiento y 6,1% de utilización. Los métodos caseros son menos conocidos, con sólo el 1,6%, el único que reportó ser utilizado fue la ducha vaginal (Tabla 1). Las razones referidas por las adolescentes para la no utilización de MPF, fueron no considerarlos confiables o seguros, tenerle miedo a los efectos secundarios y no considerarlos adecuados para la edad. El 26,2% (167) de las adolescentes ya habían tenido relaciones sexuales al momento de la encuesta, y de estas el 71,3% (119) tuvieron su primera relación sexual a los 15 años o antes. La prevalencia de embarazo fue de 4,4% (28), el 3,4% (22) había estado en embarazo una sola vez. El 2,4% (15) había tenido abortos, de las

Arrieta Hoyos Jaime Andrés, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo María Angélica, Mercado Ramírez Kelly L., Silgado la - Neve Otto, Velásquez Álvarez Karina, Villadiego García Vinyelys

cuales el 1,7% (11) había abortado una vez, el 0,5% (3) dos veces y el 0,2% (1) tres veces. Al momento de realizar la encuesta tres adolescentes estaban embarazadas. El análisis por regresión logística mostró tanto en el análisis univariado como el multivariado que iniciar relaciones sexuales antes de los 16 años y utilizar métodos de planificación familiar (muy probablemente de manera inadecuada), se constituyen como factores de riesgo para embarazo en adolescentes. Ver tabla 2

TABLA 1. FRECUENCIA DE CONOCIMIENTO Y UTILIZACIÓN DE LOS DISTINTOS MPF Métodos de Planificación Familiar

Conocimiento n % 638

Uso n 638

Temperatura basal Coito interrumpido

7,5

0,5

130

20,4

5,5

Condón

514

80,6

14,4

Sinto térmico

4,9

0,2

Diafragma

13,2

0,2

Moco cervical

13,3

0,6

DIU

175

27,4

0,3

Implantes

126

19,8

0,5

14,9

0,5

Espermicida Ligadura

216

33,9

0,0

MELA

8,5

0,2

ACOs

287

45,1

3,1

ACIs

364

57,1

3,6

Ritmo

214

33,5

6,1

DIU: dispositivo intrauterino; MELA: Método de amenorrea de la lactancia; ACOs: anticonceptivos orales; ACIs: Anticonceptivos Inyectables.

Tabla 2. Factores asociados a embarazo en adolescentes estimados por regresión logística

Estrato < 3 1 2 3 4 5 6 Conformación familiar Ambos Padres Algún padre Padre Madre Ningún Padre Hermanos Tío Abuelo Otro Madre adolescente Antecedentes Ginecoobstétricos Inicio vida sexual antes de 16 años Planificación Familiar Conoce MPF Usa Barrera Hormonales Fisiológicos * Análisis univariado

Embarazadas n=28 20 6 14 6 2 0 0

No embarazadas n=610 437 158 279 149 18 4 2

OR*

IC 95%

OR†

0,98 0,78 1,18 0,84 2,52 0,00 0,00

0,42 –2,28 0,31 –1,95 0,55 –2,53 0,33 –2,12 0,55–11,48 0,00-0,00 0,00-0,00

‡

12 10 13 21 6 19 10 11 9 11

288 516 305 499 94 466 197 165 114 292

0,83 0,10 0,86 0,66 1,49 0,65 1,15 1,73 1,91 0,70

0,39 0,04 0,40 0,27 0,59 0,28 0,52 0,79 0,84 0,32

‡

15,67

6,48 – 37,9

3,4

28 23 4 3 3

543 107 88 46 80

0,000 21,6 0,99 0,98 1,23

0,00-0,00 8,0 – 58,2 0,33 – 2,89 0,28 – 3,46 0,62 – 2,41

‡

†

Análisis multivariado por método stepwise.

‡

– – – – – – – – – –

1,80 0,22 1,85 1,60 3,79 1,47 2,55 3,78 4,32 1,52

IC 95%

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

9,2

1,08 – 10,9

2,6 – 33,3

‡ ‡ ‡

No incluida en el modelo final

165

Prevalencia de Embarazos en Adolescentes Escolares en la Ciudad de Cartagena, Febrero a Junio de 2010

DISCUSIÓN Una alta proporción de las adolescentes escolares conocen por lo menos un método de planificación familiar, esto está de acuerdo con una publicación reciente en nuestro país de un trabajo realizado en una población de Cundinamarca (3) en donde las participantes además se encontraban dentro de la edad promedio observada en este estudio local. En este mismo estudio se mostró también que un alto porcentaje de las adolescentes sabe cómo usar correctamente los métodos anticonceptivos que conocen, dato que difiere de lo encontrado en la actual investigación. La frecuencia de relaciones sexuales en las adolescentes es variable en el contexto mundial, en estados unidos oscila según dos autores entre el 22 y el 46% (10, 11); en países latinoamericanos como Ecuador (12), que posee características socio demográficas parecidas a Colombia, también se aprecia frecuencias altas con respecto a nuestros hallazgos. La edad promedio de inicio de vida sexual fue similar en todos estos estudios. Por otro lado la prevalencia de embarazo en adolescentes fue menor en el presente estudio con respecto a los realizados en Ecuador, Cundinamarca, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (4) y más localmente en un estudio desarrollado en Cartagena en población universitaria (16).

adecuada el método de su agrado. Este hallazgo además puede deberse al efecto de la confusión, en el sentido que muchas de las adolescentes que ya estuvieron embarazadas, son las que usan con mayor frecuencia los MPF para prevenir un nuevo embarazo. Lo anterior sugiere que es necesario que todas las entidades colombianas comprometidas con el desarrollo sexual saludable y armónico de los y las jóvenes deben diseñar campañas de promoción de comportamiento sexual responsable, de prevención de infecciones de transmisión sexual y de embarazos no planeados en adolescentes con una concepción integral, donde se tengan en cuenta la perspectiva de género así como los factores sociales y culturales. Esto implica un acompañamiento a las jóvenes mediante servicios de orientación y acceso a los métodos anticonceptivos a fin de fortalecer en ellas prácticas de sexo seguro y responsable (9). Estas estrategias deberían comprender, igualmente, a los estudiantes de básica primaria porque un número importante y considerable de niños y niñas tienen la primera relación sexual antes de ingresar a la secundaria (14, 15).

La estructura familiar más frecuente, conformada por madre, padre y hermanos fue otro hallazgo congruente con lo reportado por Castillo (2003) en Bucaramanga (13), en el estudio la convivencia con diversos miembros de la familia no constituye un factor protector para embarazos en adolescentes. Esto muestra que el tipo de conformación familiar puede constituirse en una constante en nuestro país, y reconociendo que estos modelos familiares se transmiten de padres a hijos, se pueden encaminar programas que promuevan el fortalecimiento del autocuidado y el respeto a nuestro cuerpo, para una sexualidad responsable.

La presente investigación tiene limitaciones propias de un diseño transversal, como no poder garantizar la temporalidad de la relación de causalidad. Asimismo, no se estudiaron diversas posibles variables de confusión como la presencia de síntomas depresivos, la filiación religiosa, entre otras, que pueden influir el comportamiento sexual de los adolescentes escolarizados. En la selección de la población de estudio, también influyó que los estratos socioeconómicos de las estudiantes fueran en mayor frecuencia el 1, 2 y 3; sería importante realizar estudios posteriores que abarquen una muestra de la población Cartagenera en los cuales se incluyan de manera proporcional todos los estratos. Además se recomienda utilizar una encuesta estandarizada a nivel mundial para poder homologar nuestros resultados con estudios similares.

Por otra parte, los resultados encontrados con respecto a la relación causal entre el uso de MPF y el embarazo, muestra que muchas de las adolescentes no utilizan de manera

Con esta investigación se observó que el embarazo en adolescentes es un problema de salud pública prevenible. Además, se puede sugerir una relación de este problema con el

166

Arrieta Hoyos Jaime Andrés, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo María Angélica, Mercado Ramírez Kelly L., Silgado la - Neve Otto, Velásquez Álvarez Karina, Villadiego García Vinyelys

déficit de redes de apoyo familiar y social, y con las carencias en la toma de decisiones a nivel individual. Nuestro trabajo evidencia que se requieren mayores investigaciones para obtener un diagnostico preciso de los complejos factores y dimensiones que intervienen en la salud reproductiva de los jóvenes en el país. Es necesario considerar espacios alternativos dentro de la institución educativa para que los jóvenes discutan los acontecimientos importantes de su desarrollo sexual como la menarquía, espermarquia y la fecundidad entre otros, para que tengan acceso al inicio y control de anticonceptivos hormonales en el momento necesario. Además se necesita

continuar sensibilizando al personal de salud acerca de las realidades y las perspectivas de los adolescentes y aprender a animarlos para que ellos acudan a los servicios de salud y soliciten ayuda cuando lo necesiten, siempre teniendo en cuenta la necesidad de guardar la confidencialidad y privacidad. Con este primer acercamiento se espera fortalecer y perfeccionar las herramientas a fin de satisfacer las necesidades informativas de los jóvenes en los temas de salud sexual y reproductiva. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios del autor.

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167

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CÁNCER DE APÉNDICE: INCIDENCIA EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE ENTRE ENERO DE 2007 Y JULIO DE 2009* APPENDIX CANCER: INCIDENCE ON PATIENTS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT OF THE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARTAGENA FROM JANUARY 2007 TO JULY 2009* Tovío Almanza, Wilmer Manuel1 Herrera Sáenz, Francisco2 Correspondencia: wilmertovio@gmail.com Recibido para evaluación: julio – 27 – 2010 – Aceptado para publicación: septiembre – 15 – 2010

RESUMEN La apendiceptomía es una de las cirugías realizadas con mayor frecuencia en los servicios de urgencias. El diagnóstico preoperatorio de cáncer de apéndice rara vez se realiza y únicamente se obtiene una vez la pieza quirúrgica ha pasado por el lente del patólogo. Su tratamiento dependerá del tipo del tumor, tamaño, y compromiso de otras estructuras, y puede ir desde la simple apendiceptomía hasta la hemicolectomía derecha. Metodología: estudio retrospectivo tipo serie de casos utilizando como fuente de información la base de datos del Hospital Universitario del Caribe entre los años 2007 a 2009. Revisión de todos los reportes de patología que incluyeran en la pieza quirúrgica el apéndice cecal. Se determinó en cuantos casos se encontró como diagnostico cáncer de apéndice. Resultados: se examinó un total de 711 especímenes. Se encontraron tres casos de cáncer de apéndice: una mujer en la cuarta década de vida con diagnóstico de tumor carcinoide y dos hombres con diagnóstico de adenocarcinoma, uno en la cuarta y otro en la séptima década de vida. Conclusiones: el cáncer de apéndice es una patología sumamente rara y su diagnóstico prequirúrgico se realiza raramente y gracias al estudio anatomopatológico. El tratamiento de esta patología continua siendo controvertido. Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2):

168 -172

PALABRAS CLAVES

Cáncer de apéndice. Tumor carcinoide. Adenocarcinoma. Apendicectomía. Hemicolectomía.

SUMMARY Appendectomy is one of the most common surgeries performed in the emergency department The preoperative diagnosis of appendix cancer is rarely performed and only obtained after the specimen has passed through the lens of the pathologist. Treatment will depend on the tumor type, size and involvement of other structures, and may range

* Presentado en el XXXV Congreso Nacional: Avances en Cirugía. Asociación Colombiana de Cirugía. Medellín Colombia 2009. 1 Médico. Estudiante de posgrado. Cirugía General. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico Cirujano. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Tovío Almanza, Wilmer Manuel - Herrera Sáenz, Francisco

from simple appendectomy to right hemicolectomy. Methodology: a retrospective case series using database of the Hospital Universitario del Caribe from 2007 to 2009 was made. Results: a total of 711 specimens were reviewed. We found three cases of appendix cancer: a woman in the fourth decade of life with a diagnosis of carcinoid tumor and two men diagnosed with adenocarcinoma, one in the fourth decade of life and another in the seventh. Conclusions: appendix cancer is a very rare disease with a very low incidence, preoperative diagnosis is made with extreme rarity and it is finally obtained with pathologic examination. The treatment of this disease remains controversial.

KEYWORDS

Appendix cancer. Carcinoid tumor. Adenocarcinoma. Appendectomy. Hemicolectomy.

INTRODUCCIÓN La gran mayoría de los pacientes a los que se les extirpa el apéndice le dan poca importancia al resultado de la patología, igualmente sucede con los cirujanos encargados de realizar el procedimiento. Hoy en día existen formas de diagnóstico temprano para esta patología, de manera que el diagnóstico preoperatorio raramente se hace (1, 2, 3) y la enfermedad puede progresar de manera silente lo cual propicia un elevado porcentaje de mortalidad (1). El diagnóstico se hace generalmente después de la cirugía (1, 2), a la que muchos pacientes llegan con diagnóstico de apendicitis aguda, siendo el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica lo que revela el diagnóstico definitivo (1). El objetivo es determinar el hallazgo de cáncer de apéndice en piezas de anatomía patológica.

las piezas quirúrgicas fueron reevaluadas e incluidas en el estudio. Del total, 535 (75%) correspondieron a apendicitis aguda con diagnóstico histopatológico demostrado. Se hallaron 3 (0.42%) tumores malignos primarios del apéndice cecal y 173 (24%) casos correspondieron a otros diagnósticos diversos. (Figura 1) FIGURA Nº1

MATERIALES Y METODOS El estudio fue retrospectivo, tipo serie de casos tomando como fuente de información la base de datos de la sección de patología del Hospital Universitario del Caribe. Se revisaron los registros y las muestras histológicas de apendicetomías realizadas entre los años 2007 - 2009. Se validó el hallazgo de cáncer de apéndice. Los resultados fueron sentados en una base de datos (Excel 2007) y analizados con ayuda de EPI-INFO.

RESULTADOS De enero de 2007 a julio de 2009 se realizaron un total de 711 apendectomías en el Hospital Universitario del Caribe. Todas

De los tumores malignos del apéndice cecal observados, se encontraron dos tipos histológicos. El adenocarcinoma fue el más común con dos casos seguido por el carcinoma neuroendocrino con un caso. Con relación a la edad, se observó un caso de adenocarcinoma en la cuarta década de la vida y otro en la séptima, correspondiendo ambos al sexo masculino. La edad de presentación para el carcinoma neuroendocrino fue también la cuarta década y en sexo femenino. La figura Nº2 presenta la distribución por sexo.

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Cáncer de apéndice: incidencia en los pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe entre enero de 2007 y julio de 2009

FIGURA Nº2

DISCUSIÓN La apendicectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más comúnmente efectuadas en cirugía de urgencia y el estudio histopatológico de rutina puede encontrar anomalías, insospechadas en aproximadamente un 5% de los casos, siendo los tumores apendiculares parte de estos hallazgos (4), reportándose en 0,5% de todas las apendicectomías realizadas (5, 6). Los tumores primarios del apéndice cecal son raros, constituyendo menos del 0,5% de todas las neoplasias gastrointestinales y el 1% de los cánceres de colon y recto (7); 90% corresponden a tumores carcinoides, 8% a mucoceles y solo 2% a adenocarcninomas (8). El primer caso de carcinoma del apéndice cecal fue descrito por Berger en 1882 (1, 9, 10, 11) pero solo hasta 1943 Vihelein clasifica los tumores primarios del apéndice por primera vez en tumores carcinoides (85%), cistoadenocarcinoma mucinoso (8,39%) y adenocarcinoma primario del apéndice (3,5%). Actualmente la mayoría de los autores los clasifican en cinco grupos: adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma tipo colónico, carcinoma de células en anillo de sello, carcinoide maligno y adenocarcinoide (carcinoide de células caliciformes) (12) En este estudio de casos, dos correspondieron a adenocarcinoma; el tipo más infrecuente y solo uno correspondió a carcinoma neuroendocrino. Posteriormente Sieracki clasifica el adenocarcinoma del apéndice en invasivo cuando se extendía más allá de la mucosa 170

y no invasivo cuando la lesión se limita a la mucos (1, 9, 10) y en la revisión, ambos casos corresponden a adenocarcinoma invasivo. El adenocarcinoma de apéndice cecal se presenta con más frecuencia en varones a diferencia de lo que ocurre en los tumores carcinoides del apéndice que son más frecuentes en las mujeres. Para nuestra revisión todos los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma correspondieron al sexo masculino y nuestro caso de carcinoma neuroendocrino se presentó en el sexo femenino lo que se encuentra acorde con lo reportado a nivel mundial (9,10). La incidencia de adenocarcinoma del apéndice cecal es escasa pero aumenta con la edad; se presenta después de la cuarta década de vida y son más frecuentes entre la quinta y sexta; esto contrasta con los tumores carcinoides cuya frecuencia es mayor en personas más jóvenes (10,13). De los dos casos de adenocarcinoma reportados uno tenía 62 años lo que está de acuerdo con lo reportado mundialmente, pero el otro caso tenía 30 años lo que contrasta con lo que se presenta en la literatura mundial. La presentación clínica más frecuente del adenocarcinoma es el cuadro de abdomen agudo como apendicitis aguda (14,15) pero la presencia de masa en fosa iliaca derecha y obstrucción intestinal se puede presentar, dependiendo el grado de expansión tumoral (14), incluso presentaciones más raras como invaginación intestinal en adultos (16,17,18) y tumor de Krukenberg, como manifestación metastásica al ovario de tumores primarios de apéndice, siendo esto más frecuente en caso de adenocarcinomas (19). También se han reportado manifestaciones poco frecuentes con epididimitis por compromiso metastásico a cordón espermático y testículo (20). En los tres casos se contó entre las impresiones diagnósticas la apendicitis aguda. Para el caso de los tumores carcinoides el tamaño se correlaciona con el pronóstico, grandes tumores tienen peor pronóstico comparados con tumores menores de 1 cm los cuales tienen poca probabilidad de metástasis (21). El manejo de tumores carcinoides entre 1 y 2 cm es controvertido

Tovío Almanza, Wilmer Manuel - Herrera Sáenz, Francisco

pero se sugiere que en pacientes jóvenes con ganglios positivos debe considerarse la hemicolectomía derecha, mientras que en ancianos la apendicectomía sola puede ser suficiente dado el crecimiento lento de estos tumores (21). Para tumores carcinoides mayores de 2 cm la hemicolectomía derecha debe ser el tratamiento de elección dada la alta probabilidad de metástasis (21, 22,23), que está en el rango entre 25 y 50% (21). El tratamiento del adenocarcinoma de apéndice es controvertido (1, 24, 25), se ha sugerido que la apendicectomía para lesiones confinadas a las mucosas sería el tratamiento de elección. La hemicolectomía derecha seria el tratamiento de elección para el adenocarcinoma de invasivo (1). El pronóstico estaría dado por el grado de extensión a la pared, la existencia de ganglios linfáticos y la presencia de metástasis especialmente hepáticas, es decir, estaría en relación con el grado de diseminación que puede darse por extensión directa o por metástasis linfática o sanguínea, siendo estas dos últimas menos frecuentes que en el carcinoma de colon (1).

CONCLUSIÓN El cáncer de apéndice es una patología poco frecuente, su diagnóstico prequirúrgico se realiza con extrema rareza y la gran mayoría de los pacientes ingresan con la impresión clínica de apendicitis aguda, realizándose el diagnóstico con el estudio anatomopatológico. El tratamiento de esta patología continúa siendo controvertido jugando un papel predominante la cirugía. AGRADECIMIENTOS: al Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y a la doctora Blanca de Oro, especialista en Patología, por toda la colaboración prestada. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores, Intervención quirúrgica, pruebas paraclinicas y estudios anatopatologicos realizados dentro del proceso de atención asistencia. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: BYME LÍNEAS: Errores innatos del metabolismo. Factores de riesgo cardiovascular Email: cialse@hotmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

APOYO SOCIAL Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON VIH/SIDA, RESIDENTES EN MONTERÍA. COLOMBIA SOCIAL SUPPORT AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH HIV / AIDS, MONTERIA RESIDENTS. COLOMBIA Romero Massa Elizabeth1 Amador Ahumada Concepción2 Alvis Estrada Luis3

Correspondencia: elyroma57@hotmail.com Recibido para revisión: junio – 12 – 2010 – Aceptado para publicación: septiembre – 28 – 2010

RESUMEN Objetivo: determinar la asociación entre apoyo social y calidad de vida de los pacientes con VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral. Metodología: se realizo un estudio cuantitativo de tipo analítico. La población estuvo conformada por los pacientes con VIH/SIDA que reciben terapia antirretroviral en Montería, Colombia. Muestra de 77 pacientes. Mediante un muestreo aleatorio simple se realizo escogencia, y se les evaluó la calidad de vida mediante el instrumento QLI-SP y la escala de apoyo social percibido. Para determinar el grado de asociación se utilizo el coeficiente de Spearman. Resultados: el promedio de edad fue de 33,3 años (I. C. 95% (31 – 35,8). El 62% (48) de los pacientes son hombres. Entre las dimensiones de la calidad de vida quienes reportan promedios más altos son el bienestar físico y el funcionamiento ocupacional mientras los de menor promedio son las dimensiones de apoyo comunitario, apoyo social y plenitud personal. Ninguna de los promedios de las dimensiones superó los 7 puntos en una escala del 1 a 10. El apoyo comunitario fue la dimensión que contó con mayor variabilidad. La correlación más alta fue la reportada por la plenitud personal y el apoyo de la familia (r=0.56, P=0.0). Conclusión: el funcionamiento interpersonal, el apoyo social, el apoyo comunitario, la plenitud personal, la plenitud espiritual y la percepción global de la calidad de vida se encuentran medianamente correlacionados con el apoyo de la familia, los amigos y otros significativos. Rev.cienc.biomed. 2010; 1 (2): 173 - 179

PALABRAS CLAVES

Calidad de vida. Apoyo social. Asociación. VIH. SIDA.

SUMMARY Objetive: to determine the association between social support and quality of life of patients with HIV / AIDS receiving antiretroviral therapy.

1 Enfermera. Especialista en Cardiología. Magister en Salud Cardiovascular. Profesora asociada. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia 2 Enfermera. Magíster en Enfermería con énfasis en Paciente Crónico. Docente. Universidad de Córdoba. Colombia 3 Economista. Magíster en Salud Pública. Docente Facultades de Medicina y Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia

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Apoyo Social y Calidad de Vida en Pacientes con VIH/Sida, Residentes en Montería. Colombia

Methodology: we performed a quantitative study of analytic type. The population consisted of patients with HIV / AIDS receiving antiretroviral therapy in Monteria, Colombia. A total of 77 patients was choosed using a simple random sampling and were assessed for quality of life through the instrument QLI-SP and perceived social support scale. To determine the degree of association we used the Spearman coefficient. Results: the mean age was 33.3 years [CI 95% (31 – 35,8)]. Sixty two percent of patients were men. Among the dimensions of quality of life, physical and occupational functioning reported higher average, while dimensions of community support, social support and personal fulfillment had the lowest average. None of the average dimensions exceeded 7 points on a scale of 1 to 10. Dimension of community support had the greatest variability. The highest correlation was reported by personal fulfillment and family support (r = 0.56, P = 0.0). Conclusion: the interpersonal functioning, social support, community support, personal fulfillment, spiritual fulfillment and overall perception of the quality of life are moderately correlated with the support of family, friends and significant others

KEYWORDS

Quality of life. Social support. Partnership. HIV. SIDA.

INTRODUCCIÓN El SIDA no constituye un problema de salud pública sólo por el número de infectados y por su rápida progresión, sino por las consecuencias devastadoras tanto físicas como sicológicas y sociales que tiene sobre la vida de las personas que lo padecen. De momento, no existe cura para esta enfermedad y la lucha fundamental contra la epidemia sigue siendo la prevención, el respaldo político para hacerle frente y la defensa de los derechos humanos (1). Desde su aparición en el mundo a principios de los 80, la epidemia de VIH/SIDA ha sido la causa de más de 25 millones de muertes. En el 2005 cerca de 5 millones de personas contrajeron la infección, 700.000 de ellas menores de 15 años. África Subsahariana sigue siendo la región más afectada; en el último quinquenio se ha reportado un creciente número de casos a nivel global, con excepción del Caribe, donde en los últimos dos años se ha observado una relativa estabilización en las prevalencias de infección en población general. Actualmente, en los países del África Subsahariana, la prevalencia de infección en mujeres menores de 25 años, es dos a tres veces mayor que en hombres de la misma edad, el 57% de las personas adultas infectadas son mujeres y el 75% de los casos reportados en menores de 25 años corresponde a mujeres. En América del Norte el porcentaje de casos reportados en mujeres pasó del 20% en 2001 a 23% en 174

2004; en Europa Oriental y Asia Central de 32% en 2001 a 33% en 2004; en el Caribe de 48% en 2001 a 49% en 2004 y en América Latina de 35% en 2002 a 36% en 2004. (2) En Colombia, el total de casos notificados de infección por VIH/SIDA desde 1983 hasta el 2007, fue de 57.489 casos en estadío de sida y fallecidos. En el primer semestre de 2007 se notificaron 648 nuevos casos de SIDA en Bogotá, con un acumulado de 14281 casos, en el Valle con 11017 casos y Antioquia 7977 casos, regiones del país en las que se concentra el 38% de la población colombiana. (3) En la ciudad de Cartagena, durante el segundo periodo de 2007 se reportaron 41 casos de VIH positivo; y en el primer periodo de 2008 se notificaron 47 casos nuevos (4), lo que indica un rápido crecimiento de los casos de VIH. Lamentablemente, millones de personas viviendo con VIH/SIDA en países en desarrollo no cuentan con el apoyo social y económico necesario para tener una buena salud y poder llevar la enfermedad con el menor riesgo para el/ella y su familia. Además de las limitaciones en cuanto al acceso de la información y educación, a servicios de salud en términos geográficos, culturales (estigma) y económicos, promoviendo inequidades contra este grupo poblacional, existen las dificultades físicas y sicológicas que en su conjunto disminuyen la calidad de vida de este grupo de pacientes (5).

Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepción, Alvis Estrada Luis

Actualmente el control del VIH/SIDA se basa en la implementación de ciertas medidas preventivas, como el uso de preservativos, medidas higiénicas y educación sexual (6). El pilar fundamental del tratamiento para el VIH/SIDA es el uso de medicamentos antirretrovirales, los cuales han alterado fundamentalmente la historia natural de la enfermedad, ya que esta terapia ha disminuido la progresión de la infección por VIH, y aumentado la sobrevida de los pacientes (7). En Colombia los pacientes con el diagnóstico de VIH/SIDA tienen acceso a los antirretrovirales contenidos en el manual de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual se ha venido actualizando e incluye la mayoría de los fármacos del grupo (8). Aunque los actuales tratamientos antirretrovirales consiguieron aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las personas afectadas por el VIH/Sida, no es menos cierto que como enfermedad crónica requiere de un tratamiento continuado, no exento de efectos adversos, a los que cabe añadir el importante impacto psicosocial. En tales circunstancias, el estudio de la calidad de vida referida a la salud (CVRS) de personas afectadas con esta enfermedad tiene especial relevancia (9). El SIDA es una enfermedad de impacto social que dificulta de forma importante la adaptación a la sociedad de la persona que padezca de la enfermedad por causa del estigma que se tiene de ella; el paciente se siente afligido con desesperanza y deseos de morir. El SIDA produce los mismos trastornos psicológicos que otras enfermedades mortales e incurables, pero además, lleva consigo el estigma social que dificulta de forma importante la adaptación del paciente a la enfermedad, generando así respuestas emocionales negativas que, entre otras, pueden desencadenar intentos e ideas suicidas (9). Por consiguiente, el desarrollo de una enfermedad como el Sida, altera la calidad de vida del paciente, asumiendo que el concepto de “calidad de vida” aparece como un concepto multidimensional que pretende valorar el efecto que la enfermedad tiene

sobre el individuo en su contexto individual, familiar y social. No existe, sin embargo, un consenso sobre la definición de calidad de vida, e incluso en la literatura se utilizan los términos “estado de salud”, “estado funcional”, “calidad de vida” o “calidad de vida relacionada con la salud” como sinónimos, cuando realmente son términos relacionados, pero responden a conceptos distintos(10). El concepto incluye términos afines, como salud y bienestar, los que se ven seriamente afectados cuando aparece una enfermedad crónica donde el paciente puede experimentar el empobrecimiento de las actividades diarias y el progresivo o permanente acortamiento de las propias posibilidades, afectando asimismo al auto concepto, al sentido de la vida y provocando estados depresivos (11). Generalmente, se acepta que hallarse integrado en una estructura social es esencial para que el individuo pueda sentirse bien con respecto a sí mismo y a su vida. Se dice que la creación de un clima social de apoyo es esencial para cualquier planteamiento preventivo, curativo y de rehabilitación, de ahí la importancia de lo que se denomina apoyo social. Según Thois el apoyo social es el grado en el cual las necesidades sociales básicas de las personas (afecto, estima, aprobación, pertenencia, identidad, seguridad) son satisfechas mediante interacciones sociales que proveen ayuda emocional o instrumental. Esto incluye facilitar información sobre comportamientos seguros, animar a la asunción de las propias responsabilidades en lo referente a la salud e implementar recursos accesibles de atención a los problemas que puedan presentarse (12,13). Vinanccia (14) en la ciudad de Medellín (Colombia) evaluó la calidad de vida relacionada con la salud y el apoyo social funcional en 50 pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA, demostró que los sujetos del estudio aunque hayan sentido malestar respecto a su salud, tuvieron una percepción de su calidad de vida de buena a muy favorable; los resultados indicaron que existen diferencias significativas en la 175

Apoyo Social y Calidad de Vida en Pacientes con VIH/Sida, Residentes en Montería. Colombia

calidad de vida de las personas con infección por el VIH según el nivel de apoyo social que presenten. Por lo tanto, el nivel de apoyo social ha demostrado ser una variable predictora de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Es de suma importancia analizar como perciben estos pacientes su calidad de vida y el apoyo social recibido, porque en la medida que estos cuenten con el apoyo de sus familias, amigos, instituciones y todo el contexto en donde este se encuentre inmerso, se contribuirá al bienestar biopsicosocial y emocional propiciando una plenitud integral y satisfacción con su vida en general. El objetivo es determinar el grado de asociación entre el apoyo social y la calidad de vida de los pacientes con VIH/SIDA en Montería.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio analítico de tipo transversal. La población estuvo constituida por 77 personas que asistían a un programa especial para pacientes VIH/SIDA en Montería, Colombia. Para determinar la muestra se utilizó la formula población finita, con un margen de error del 5%, una confiabilidad del 95%, se estableció una muestra de 77 pacientes VIH/SIDA, se seleccionarán mediante un muestreo aleatorio simple. Se incluyeron en el estudio los individuos con diagnóstico VIH positivos, de todas las edades, de ambos géneros, que fueron atendidos en los diferentes programas de control de esta enfermedad en las Entidades Promotoras de Salud (EPS). El estudio fue sometido a la aprobación del Comité de Ética de la Universidad de Cartagena y de los Comités de Ética de las EPS, en la categoría de “investigación sin riesgo”, según la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

176

Para determinar la calidad de vida se utilizó el instrumento ÍNDICE DE CALIDAD DE VIDA (QLI-SP), que consta de diez ítems, que evalúan el nivel de salud y la calidad de vida en la actualidad. mediante 10 subescalas: bienestar físico, bienestar psicológico, autocuidado, funcionamiento ocupacional, funcionamiento interpersonal, apoyo social, apoyo comunitario, plenitud personal, espiritual y percepción global de calidad de vida. Cada ítem se califica con una frecuencia que va desde 1 “malo” a 10 “excelente”. La puntuación se realiza sumando las respuestas de cada ítem, de modo que a mayor puntuación mayor nivel de salud y calidad de vida. Este instrumento ha sido validado en nuestro medio en pacientes con insuficiencia renal hemodializados obteniendo un alpha de Cronbach de 0.81 y de 0.80 en una reprueba (14). El apoyo social fue medido por la escala de apoyo social. El MSPSS propuesta por Zimet & Farley (15) la cual ha sido ampliamente validada en los Estados Unidos, con un alpha de Cronbach de 0.86 para la escala total, mostrando excelentes características métricas en los siguientes grupos: estudiantes universitarios, embarazadas, adolescentes que viven en el extranjero, residentes pediátricos, adolescentes de una unidad siquiátrica y pacientes psiquiátricos ambulatorios. Este instrumento psicométrico es una escala de auto evaluación formado por 11 ítems los cuales recogen información del apoyo social percibido por los individuos en tres áreas: familia, amigos y otros significativos. Brinda opinión del individuo sobre la disponibilidad de las personas capaces de ofrecer ayuda ante las dificultades, facilidades para la relación social y para comunicarse de forma empática y emotiva (16). El instrumento fue traducido al español y adaptado por Arechabala y col (17). La adaptación consistió en cambiarla por una escala de frecuencia tipo Likert de 4 puntos. Los conceptos utilizados fueron: 1 = casi nunca; 2 = a veces; 3 = con frecuencia; 4 = siempre o casi siempre.

Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepción, Alvis Estrada Luis

Los datos se expresarán en frecuencias y porcentajes, se utilizó el paquete estadístico SPSS 15 para Windows. Se empleó la prueba de correlación de Spearman para la comparación de variables y determinó como nivel de significancia estadística una p<0,05.

RESULTADOS El grupo de estudio estuvo conformado por 51(37.8%) pacientes pertenecientes a la IPS de Montería, 26 (19.3%) pertenecientes a la comunidad en general de Montería. El promedio de edad es de 33,3 años (I.C. 95%: 31.0 – 35,8). EL 62% (48) de los pacientes son hombres. El 46,8% (36) de los pacientes reporta tener pareja. Asimismo, el 42% (33) de los pacientes tiene estudios superiores a secundaria. La tabla Nº 1 presenta la distribución según estado civil y nivel educativo de los pacientes involucrados. TABLA N º 1. ESTADO CIVIL Y NIVEL EDUCATIVO DE LOS PACIENTES PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO Estado civil

7 puntos en una escala del 1 a 10. El apoyo comunitario fue la dimensión que contó con mayor variabilidad. Por otro lado, las dimensiones de apoyo reportaron promedios similares ubicándose alrededor de los 9, de un máximo de 16 puntos. Tabla Nº 2. TABLA Nº 2. DIMENSIONES DE CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO Dimensiones de calidad de vida

Promedio

Desviación estándar

Bienestar físico

6,79

1,321

Bienestar psicológico

6,45

1,313

Autocuidado

6,66

1,252

Funcionamiento ocupacional

6,74

1,322

Funcionamiento interpersonal

6,56

1,323

Apoyo social

6,08

1,502

Apoyo comunitario

5,88

1,849

Plenitud personal

6,08

1,458

Plenitud

6,12

1,308

6,45

1,130

Promedio

Desviación estándar

espiritual

N°

23,4

6,5

Soltero

41,6

Apoyo familia

9.69

2.541

Unión libre

23,4

Apoyo amigos

9.99

2.736

5,2

9.74

2.908

N°

Apoyo otros significativos

Sin escolaridad

1,3

Primaria incompleta

6,5

Primaria

5,2

Bachiller incompleta

11,7

Bachiller

32,5

Técnico o tecnólogo

18,2

Universitario

24,7

Casado Separado

Viudo Nivel educativo

Entre las dimensiones de calidad de vida, quienes reportan promedios más altos son el bienestar físico y el funcionamiento ocupacional mientras lo de menor promedio son las dimensiones de apoyo comunitario, apoyo social y plenitud personal. Ninguna de los promedios de las dimensiones superó los

Percepción global Dimensiones de apoyo

En cuanto a las correlaciones estimadas se encontró que el bienestar físico presenta una correlación positiva, mediana y significativa con el apoyo de la familia mientras que no está correlacionado con el apoyo de los amigos y otros significativos. El bienestar sicológico se encuentra correlacionado positivamente aunque de manera débil con el apoyo de la familia y de los amigos. El autocuidado se correlaciona positivamente con el apoyo de la familia, amigos y otros significativos aunque con este último de manera débil. El funcionamiento ocupacional solo se encontró correlacionado positivamente con el apoyo de la familia. El funcionamiento interpersonal, el apoyo social, el apoyo comunitario, la 177

Apoyo Social y Calidad de Vida en Pacientes con VIH/Sida, Residentes en Montería. Colombia

plenitud personal, la plenitud espiritual y la percepción global de la calidad de vida se encuentran medianamente correlacionados con el apoyo de la familia, los amigos y otros significativos. La correlación más alta fue la reportada por la plenitud personal y el apoyo de la familia (r=0.56, P=0.0).

DISCUSIÓN Seis de las diez dimensiones están correlacionadas de manera positiva con el apoyo de la familia, de los amigos y de otros significativos. Aunque esta correlación es mediana, es similar a lo reportado por Remor (18) que encontró que aquellos sujetos más satisfechos con su apoyo social son los que tienen mayor CVRS. Asimismo, Vinnacia et al (14) encontraron en este mismo tipo de pacientes que aunque hayan sentido malestar respecto a su salud, tuvieron una percepción de su calidad de vida de buena a muy favorable, indicando que la adecuada salud mental, física y emocional que percibieron les favoreció, estar activos y llevar a cabo sus roles de la vida diaria, respaldados por una adecuada valoración del apoyo social, alta disponibilidad de las personas más cercanas; como amigos, familiares y compañeros de trabajo para recibir apoyo emocional, afecto y empatía. En numerosos estudios ha sido significativo el papel del apoyo social como variable fuertemente relacionada con la percepción de la calidad de vida en enfermos crónicos y más específicamente en pacientes con VIH/ SIDA (17). Datos diferentes a este estudio, informaron Burgoyne R. et al (19), quienes no encontraron relaciones significativas en el tiempo entre el apoyo social y la calidad de vida en las personas con VIH/SIDA. Estudios relacionadas con los niveles de apoyo social y el VIH/SIDA han revelado claramente que las personas con mayores índices de apoyo social presentan menos probabilidades de experimentar emociones disfóricas, lo que se asocia con un mejor estado de salud (Hays, Turner y Coates, 1992). 178

En cuanto al apoyo social recibido por los amigos en este estudio se encontró una asociación entre los componentes de la calidad de vida y el apoyo de los amigos en los sujetos del estudio similar a la reportado por Remor (18) en el cual los sujetos con bajo nivel de apoyo social, presentan una peor salud percibida, más dolor, un peor funcionamiento físico, una mayor dificultad en las actividades diarias, mayor distrés relacionado con la salud, peor funcionamiento cognitivo, menor calidad de vida percibida, experimentan peor salud física y emocional. Datos similares encontraron Ruiz et al (20) quienes observaron que aquellos pacientes que refirieron no tener apoyo social y presentar morbilidad psíquica obtuvieron peores puntuaciones tanto en los índices globales como en las once dimensiones del cuestionario de calidad de vida MOSHIV, siendo todas estas diferencias estadísticamente significativas. Debido a los resultados obtenidos en esta investigación se puede afirmar que el apoyo social que reciben las personas que conviven con el virus del VIH influye de manera positiva en mantener su calidad de vida en un nivel progresivo de mejoramiento esto se da porque, para los pacientes este apoyo social actúa como amortiguador debido a que lleva a disminuir el impacto percibido de la enfermedad y, por otro lado, al efecto moderador de otros factores que influyen en el bienestar. Sería importante el que haya una temprana familiarización de este apoyo por parte del personal que integra el equipo de salud, para así contribuir al desarrollo de estrategias que ayuden a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En conclusión, el apoyo social, ya sea de la familia o el de otras personas significativas para cada ser, es un factor protector para la salud física, psicológica, espiritual y para la autorrealización de las personas, especialmente, de los pacientes con VIH y SIDA, haciendo que los individuos del estudio tengan una mejor adaptación a la enfermedad, a la terapia antirretroviral, una mejor respuesta del sistema inmunológico a los antirretrovirales llevando a una mejora en la calidad de vida de estos pacientes.

Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepción, Alvis Estrada Luis

AGRADECIMIENTOS: Se agradece a las enfermeras Eliana M. Beltrán Gutiérrez, Julieth C. Gómez Peluffo, Reina M. Luna Guzmán, Rolando Castaño Paternina, Dallys Periñan C. y Gloria Rosa Álvarez. A los pacientes que hicieron parte del estudio. Al equipo por su colaboración.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

MORFOLOGÍA Y COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS BILIARES EN 90 COLECISTECTOMÍAS REALIZADAS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. 2008-2009 MORPHOLOGY AND COMPOSITION OF GALLSTONES IN 90 CHOLECYSTECTOMYS PERFORMED AT THE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. 2008 -2009 Colpas Morales Liceloth Sofía1 Herrera Sáenz Francisco2 Salas Díaz Rubén3 Mercado Jairo3 Correspondencia: liceloth.colpas@gmail.com Recibido para evaluación: julio – 12– 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 30 – 2010

RESUMEN La litiasis biliar constituye un problema importante en los sistemas de salud occidentales, muchos estudios han identificado diversos factores de riesgo entre ellos el aumento en la saturación de colesterol, es por ello que la mayoría de los cálculos pueden ser disueltos con sales biliares, pero esto constituye una terapia costosa y poco accesible. En el presente estudio fueron estudiados todos los cálculos obtenidos de 90 colecistectomías realizadas en el Hospital Universitario del Caribe, y se analizaron mediante la espectrometría infrarroja. Se encontró colesterol en la mayoría de los cálculos analizados, acido pantoténico solo se encontró en uno. La mayoría de las colecistectomía presentaban múltiples cálculos, los cuales con mayor frecuencia eran ovalados y de color café y tamaños variables que van desde 8 mm hasta mayores de 3 cms. Rev. cienc.biomed.2010:1(2): 180 - 184

PALABRAS CLAVES

Cálculos biliares. Composición. Bilirrubina. Colesterol.

SUMMARY The biliary lithiasis is a major problem in Western health systems; many studies have identified several risk factors including increased cholesterol saturation, which is why most of the gallstones can be dissolved with bile salts, but this constitutes a very expensive and not widely available therapy. In the present study, all the gallstones obtained from 90 cholecystectomies performed at the Hospital Universitario del Caribe were studied, and analyzed by infrared spectrometry. Cholesterol is found in most of the gallstones discussed, and pantothenic acid was only found in one. Most cholecystectomies had multiple gallstones, which were most often oval, brown and of various sizes, ranging from 0.8 to over 3 cm.

KEYWORDS

Gallstones. Composition. Bilirubin. Cholesterol.

Médico. Estudiante de postgrado de Cirugía General. Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Médico. Especialista en Cirugía General. Docente del Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 3 Químico Farmaceuta. Docente. Facultad de Ciencias Farmacéutica. Universidad de Cartagena. Colombia 1 2

180

Colpas Morales Liceloth Sofía, Herrera Sáenz Francisco, Salas Díaz Rubén, Mercado Jairo

INTRODUCCIÓN La colelitiasis es una de las principales patologías en los países occidentales, muchos estudios han identificado factores de riesgo la hipercolesterolemia, ya que cerca del 80% de los cálculos de esta zona son de este tipo. Cada año 1 y 3% de la población mundial desarrolla cálculos biliares y cerca de 1 -3% de ellos son asintomáticos; la morbilidad y fatalidad está asociada con colelitiasis sintomática, colecistitis o colangitis (1). La litiasis biliar generalmente es asintomática y normalmente se detecta por medio de la ultrasonografía; el incremento en el diagnostico de esta patología se debe a la diseminación en el empleo de la ecografía. Muchos estudios en Occidente, para identificar los factores de riesgo para la colelitiasis, se han concentrado en la hipersaturación de colesterol en la bilis en el proceso de nucleación, un paso crítico en la génesis de los cálculos biliares. El aumento de la secreción de colesterol por el hígado se asocia con un incremento en la proporción de ácidos grasos insaturados en los fosfolípidos

biliares y la secreción de mucina, por lo tanto causa una rápida nucleación de cristales. Pero es evidente que la enfermedad biliar es multifactorial, incluyendo la infección vesicular, disminución en su motilidad después de cirugía por obesidad o pérdida de peso, enfermedad de Crohn, enfermedad hemolítica, hipercolesterolemia familiar y defectos metabólicos en la glucoronización hepática de la bilirrubina (2). La alta concentración de colesterol en los cálculos has sido la base para la diseminación del uso de ácidos biliares en tratamientos no quirúrgicos de litiasis biliar. Pero desafortunadamente la composición de los cálculos es heterogénea y difieren entre las diferentes poblaciones alrededor del mundo (3). Por ejemplo en Irán la edad y el género son muy importantes en la prevalencia de la enfermedad biliar. La incidencia en hombres y mujeres de 31 – 40 años es muy baja y se incrementa en más de 10 veces en hombres y en mujeres mayores de 60 años (1). En un estudio realizado en el norte de Alemania, se identificaron los siguientes componentes en los cálculos (4).

TABLE 1. GENERAL DESCRIPTIVE OVERVIEW OF THE COMPOSITION OF THE GALLSTONE SAMPLES

La identificación de los componentes es esencial y provee información que podría ser útil para encontrar la causa de estos y así decidir cuales pacientes podrían manejarse de forma médica o ser llevados a cirugía(3). El objetivo es determinar la composición bioquímica de una muestra de cálculos obtenido en un total de 90 colecistectomías realizadas en el Hospital Universitario del Caribe de la ciudad de Cartagena.

MATERIALES Y METODOS Fueron estudiados todos los cálculos obtenidos de 90 colecistectomías realizadas en el Hospital Universitario del Caribe, desde enero 2008 hasta diciembre 2009. Los cálculos fueron colocados en un recipiente limpio, lavados y secados cuidadosamente. Se anotó el color y la forma. Los cálculos se fragmentaron mediante la utilización de un escalpelo y se tomaron 181

Morfología y Composición de los Cálculos Biliares en 90 Colecistectomías Realizadas en el Hospital Universitario del Caribe. 2008-2009

dos muestras por cada cálculo, este sitio se escogió de acuerdo a su apariencia macroscópica; por ejemplo se escogió si tenía centro amarillo y periferia de color diferente. Cuando existían varios cálculos de un sólo paciente, se tomó el de mayor tamaño. Se maceraron en un mortero de ágata obteniendo una muestra homogénea, se tomó 1 o 2 mg. y se mezclaron con 300 mg. de bromuro de potasio. Estas muestras fueron analizadas con espectrometría infrarroja, la cual es potente para el análisis cualitativo y cuantitativo. El espectro infrarrojo de sustancias conocidas utiliza una frecuencia específica de luz, por lo tanto esta era comparada con las obtenidas en nuestro análisis. En una tabla de Excel se anotaron características de los cálculos como el peso en gramo. Se tomo en consideración la cantidad. También se especificó la forma: ovalados, facetados, redondos e icosaédricos. Se determinó su color de acuerdo a la siguiente gama: carmelita, nácar, café, gris, blanco, negro y caqui. Y se determinó si sus paredes eran lisas o rugosas.

observó la presencia de ácido pantoténico, un componente muy raro de los cálculos biliares. En las dos gráficas se observa el espectro característico del ácido pantoténico y del colesterol. ACIDO PANTOTENICO

COLESTEROL

RESULTADOS Del total de 90 colecistectomías se encontró una mediana de 6 con rango intercuartílico (RI) de 3 a 12 cálculos, la distribución especifica por número de cálculos se muestra en la Tabla 2. El peso promedio de los cálculos obtenidos fue de 9.07 gramos. El tamaño osciló entre 0.1 y 3.5 centímetros. Se observó formación facetada en el 51% de los cálculos, ovalados en el 26 % facetados combinados con otra forma 5%, icosaedricos 6(6.66%) y el resto eran circulares. Eran de color café el 17%, color nacarado el 8%, arenoso el 5%. El 33% tenían color café pero combinado con otro color. El 66% de los cálculos eran de paredes lisas, 27% de paredes rugosas y el resto de paredes combinadas. Se realizó el estudio de la parte orgánica de los cálculos, para conocer la composición bioquímica, El colesterol estuvo presente en el 98% de los cálculos estudiados. No se identificó bilirrubina. En el 1% se 182

DISCUSIÓN El número de casos de litiasis biliar, ha venido en aumento. 10 a 50% de la población caucásica presenta litiasis biliar, esto sugiere que la enfermedad por cálculos es más común y por lo tanto son necesarias mayor número de colecistectomías (1). En el Hospital Universitario del Caribe, en Cartagena, Colombia, la colecistitis aguda es una de las 10 principales patología por las que se acude por urgencias y/o por consulta externa. En este estudio se observó una mayor tendencia en la formación de cálculos de color café, así como se muestran en diversos estudios publicados (3) (6).

Colpas Morales Liceloth Sofía, Herrera Sáenz Francisco, Salas Díaz Rubén, Mercado Jairo

Desde el punto de vista clínico, la colelitiasis puede ser asintomática o manifestarse con complicaciones tales como colangitis o pancreatitis biliar, que conllevan una alta mortalidad. Con la edad aumenta la incidencia de colelitiasis, y también la de complicaciones tales como colecistitis aguda, coledocolitiasis con colangitis y/u obstrucción biliar, pancreatitis, fístula colecistoentérica e íleo biliar, y carcinoma de vesícula. (5) Para el tratamiento de la enfermedad por cálculos se ha propuesto desde la disolución de las sales biliares, la fragmentación con laser, la pulverización con litrotripsia extracorpórea, la extracción endoscópica y el manejo quirúrgico. Las técnicas operatorias vigentes son la forma clásica y la mínimamente invasiva (2). Los cálculos de colesterol tienen un origen multifactorial. Los factores de riesgo epidemiológicos que intervienen en su formación incluyen un estilo de vida sedentario, obesidad, diabetes mellitus, edad, género femenino, paridad, y dieta baja en calcio, rica en grasas saturadas y azucares simples. Factores de riesgo adicionales asociados con cálculos de colesterol: aceite de semillas de algodón, mantequilla, leguminosas, frijoles, tomates y te. Es decir que depende de los hábitos alimentarios del paciente. (3) Tanto en Estados Unidos como en Europa el 85% de los cálculos biliares son de colesterol (6). Sin embargo se ha observado que en las poblaciones orientales la incidencia es baja, Korea: 2.9%, Tailandia: 3.2% y Singapur: 3.1%. La incidencia baja en países como los anteriores y Japón se debe a una ingesta baja de grasas, que es lo contrario a lo que se observa en Europa y Estados Unidos. En Bolivia se observa una alta incidencia de cálculos de colesterol, la cual llega a ser del 93% y no observan presencia de las sales biliares en los componentes (7). En este estudio se evidenció que en el análisis orgánico el colesterol se encontraba en el 98% de las muestras analizadas y el resto tenía presente el acido pantoténico. El ácido pantoténico es un tipo de vitamina B hidrosoluble, lo cual significa que el cuerpo no las puede almacenar. Si el cuerpo no puede utilizar toda la vitamina, la cantidad

extra sale del organismo a través de la orina; por lo tanto, estas vitaminas tienen que reponerse todos los días. El ácido pantoténico es esencial para el crecimiento y ayuda al cuerpo a descomponer y utilizar los alimentos, lo cual se denomina metabolismo. También se denomina vitamina B5 y ayuda a descomponer los carbohidratos, las proteínas y las grasas. No se conocen deficiencias del ácido pantoténico. Las dosis grandes de ácido pantoténico no producen síntomas distintos a una posible diarrea. No se encontraron otros estudios que muestren la presencia de este componente en cálculos. Este estudio tiene limitaciones, ya que solo se estudio una muestra de cálculos al azar, sin tener en cuenta factores demográficos como el sexo, edad, tipo de alimentación y actividad laboral.

CONCLUSIONES La enfermedad litiásica es una patología cada vez más frecuente. En las poblaciones donde se observa una gran incidencia de esta enfermedad es en aquellas que tienen ingesta alta de grasas (ácidos grasos de cadena larga saturados y ácidos grasos trans) bajo estas circunstancias, el colesterol es el principal componente de los cálculos biliares. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. TABLA 2. DISTRIBUCIÓN POR NÚMERO DE CÁLCULOS Número de cálculos Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete Ocho Nueve Múltiples TOTAL

25 14 6 5 5 2 2 6 1 24 90

27,8 15,6 6,7 5,6 5,6 2,2 2,2 6,7 1,1 26,7 100,0

183

Morfología y Composición de los Cálculos Biliares en 90 Colecistectomías Realizadas en el Hospital Universitario del Caribe. 2008-2009

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Farzaneh E, Tofighi H, Gharadaghi J, et al. Prevalence and characteristics of gallstone disease in an Iranian population: a study on cadavers. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007; 6(5): 509-512. 2. Angwafo III F, Takongmo S, Griffith D. Determination of chemical composition of gall bladder stones: Basis for treatment strategies in patients from Yaounde, Cameroon. World J Gastroenterol. 2004;10(2): 303-305. 3. Channa N, Khand F, Khand T et al. Analysis of human gallstones by fourier transform infrared (ftir). Pak J Med Sci. 2007; 4 (23):546-550. 4. Schafmayer C, Hartleb J, Tepel J, et al. Predictors of gallstone composition in 1025 symptomatic gallstones from northern Germany. BMC Gastroenterology 2006, 6(36): 1 -9. 5. Zaliekas J, Munson J. Complications of Gallstones: The mirizzi syndrome, Gallstone Ileus, gallstone pancreatitis, complications of ‘‘lost’’ gallstones. Surg Clin N Am 88 2008;88: 1345– 1368. 6. Kamran T, Muhammad A, Abdus S et al. Studies on the chemical composition and presentetation of gallstones in relation to sex and age among human population of Multan, Pakistan. Journal of Biological Sciences. 2004; 4 (4): 470-473. 7. Motonobu S., Tohru A. and Haruo K. A clinical study on gallstones in Bolivia. JapJ Med. 1983; 22(2): 90-94.

FACULTAD DE MEDICINA VISIÓN

VALORES

La visión de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, al año 2014 es posicionarse como una de las mejores alternativas en la formación de médicos y demás recurso humano en salud, manteniendo para ello una estructura administrativa y un currículo flexible al ritmo de la vida, para que el proceso enseñanza-aprendizaje sea el más grande exponente de nuestra tradición.

• • • • • • •

MISIÓN La misión de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, líder desde su fundación en 1827, es formar recurso humano en salud, a nivel de Pregrado, Postgrados Médico Quirúrgicos, Maestrías y Doctorados, con enfoque de educación integral en el desarrollo de competencias para generar y aplicar conocimientos, en un contexto ético-humanístico, orientado hacia una cultura investigativa y un enfoque biopsicosocioespiritual, al proceso salud-enfermedad del individuo, la familia y la comunidad; para que nuestro egresado lidere procesos proactivos dirigidos al tema de salud, con un claro sentido de la ética y responsabilidad social.

184

Responsabilidad Trascendencia Honestidad Solidaridad Respeto Espiritualidad Servicio

PRINCIPIOS • • • • • • •

Calidad Equidad Universalidad Pertinencia Relevancia Transparencia Autonomía

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

DETECCIÓN DE MICOPLASMAS EN CULTIVOS CELULARES MYCOPLASMAS DETECTION IN CELLS CULTURES Rivera Tapia José Antonio1 Castillo Viveros Linda Valeria2 Sánchez Hernández José Antonio3 Correspondencia: jart70@yahoo.com Recibido para revisión: junio – 12 – 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 10 – 2010

RESUMEN Introducción: los cultivos celulares se utilizan frecuentemente en la investigación biomédica, en el área industrial y en pruebas diagnósticas en los hospitales. La contaminación de los cultivos celulares por microorganismos o por contaminación cruzada entre cultivos es uno de los principales problemas en la investigación. Objetivo: detección de micoplasmas en cultivos celulares provenientes de diferentes laboratorios biomédicos. Material y metodos: los cultivos celulares se evaluaron para detectar presencia de micoplasmas por medio de cultivo microbiológico y PCR. Los cultivos celulares fueron crecidos en ausencia de antibióticos durante 3-4 días. La identificación se presentó por el cambio en el indicador de pH y ausencia de turbidez en el caldo y por la presencia en agar de las colonias características a través de microscopia estereoscópica. La comparación de los resultados obtenidos entre el método microbiológico y PCR se realizó con la prueba de T de Student. Resultados: por el método microbiológico se detectó en 9/20 muestras (45%) presencia de micoplasmas en los cultivos celulares y por medio de la prueba de PCR resultaron positivas 10/20 muestras (50%) de cultivos celulares. El análisis estadístico mostró que no hay diferencia significativa (P>0.05) en la detección entre el método microbiológico y PCR. Conclusiones: es recomendable que la detección de micoplasmas en cultivos celulares debe reforzarse con otra técnica para validar los resultados. Rev.cienc.

biomed.2010; 1 (2): 187 - 189

PALABRAS CLAVES

Cultivos celulares. Contaminación. Micoplasmas. Detección.

SUMMARY Introduction: cells cultures are widely used in both biomedical and biotechnological research centers and industry, as well as for diagnostic test in hospitals. Contaminations of cells cultures with microbial organisms as well as with virus or other eukaryotic cell

Laboratorio de Micoplasmas. Centro de Investigaciones Microbiológicas del Instituto de Ciencias de la Benemérita. Universidad Autónoma de Puebla (BUAP). 2 Escuela de Biología de la BUAP. 3 Laboratorio de Biología Celular, Facultad de Medicina de la BUAP. 1

185

Detección de Micoplasmas en Cultivos Celulares

lines are a major problem in cell culture related research. Objective: mycoplasmas detection in cells cultures came from biomedical laboratories. Material and methods: the cells cultures screened for mycoplasmas by using of microbiological culture and PCR. Cells cultures were grown in the absence of antibiotics for 3-4 days. The identified based on alterations in the pH of the broth in the absence of turbidity, production of fried egg colonies. Comparison between microbiological and PCR were made using Student T test. Results: mycoplasmas were detected by culture in 9/20 (45%) of the cell culture samples and PCR revealed the presence of target DNA in 10/20 (50%) samples. Mycoplasmas detection between the microbiological culture and PCR showing not significant differences (P>0.05). Conclusion: mycoplasmas detection in cell cultures must be strengthen with another technique to validate the results.

KEY WORDS

Cells cultures. Contamination. Mycoplasmas. Detection.

INTRODUCCIÓN Los micoplasmas son los microorganismos más pequeños y autorreplicables, se caracterizan por presentar un genoma reducido en comparación con otros procariontes, también carecen de pared celular lo cual condiciona que presenten formas pleomórficas. Su distribución es considerable ya que los podemos encontrar en diversos animales y en el humano y se reporta que pueden interferir en la investigación biomédica ya que infectan animales de laboratorio o contaminando cultivos celulares (1, 4). La contaminación en cultivos celulares por micoplasmas puede inducir efectos citogenéticos, disminución en las concentraciones de nutrientes, alteración de la morfología celular, modulación de la respuesta inmune e incluso interrupción del metabolismo celular (5,6). Si la contaminación se vuelve persistente se dificulta la detección y el diagnóstico, siendo difícil eliminar la contaminación en los cultivos celulares y la concentración de micoplasmas puede llegar hasta 107 UFC/ml (7). La identificación de micoplasmas implica ciertas dificultades ya que su metabolismo no produce turbidez en el medio, estos microorganismos no se tiñen por la técnica de gram y su crecimiento colonial en medio sólido además de ser lento se requiere de observar al microscopio. De tal forma se recomienda para la detección de micoplasmas 186

en cultivos celulares implementar al menos dos pruebas, ya que se ha visto que se pueden generar resultados falsos positivos o falsos negativos. El objetivo del presente trabajo fue la detección de micoplasmas en cultivos celulares provenientes de diferentes laboratorios biomédicos.

MATERIAL Y MÉTODOS Del periodo de octubre 2008 a diciembre 2009 se determinó la presencia de micoplasmas en veinte muestras de cultivos celulares y en veinte muestras de medios utilizados para crecer los cultivos celulares. El total de muestras se obtuvo de diferentes laboratorios biomédicos de la Ciudad de México, D.F. La detección de micoplasmas se realizó por método microbiológico, con medios específicos para micoplasmas y por medio de la técnica de PCR. Los cultivos celulares fueron crecidos en ausencia de antibióticos durante 3 - 4 días, enseguida se tomaron alícuotas de 1 ml, cada alícuota se adicionó a 1 ml de caldo SP4 e incubaron a 37ºC durante veinte días. Cada tercer día se resembraron 5 µl en agar SP4 e incubaron en las mismas condiciones. La identificación se presentó por el cambio en el indicador de pH y ausencia de turbidez en el caldo y por la presencia en agar de las colonias características a través de microscopia estereoscópica. Los medios utilizados para crecer los cultivos celulares recibieron el mismo esquema de trabajo.

Rivera Tapia José Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Sánchez Hernández José Antonio.

Para la detección por PCR se tomaron alícuotas de 1 ml de los cultivos y se realizó la extracción de ADN con ZR Fungal/Bacterial DNA kit™ (Zymo Research). Los Primers AR1 y AR2 que amplifican un fragmento de 301 pares de bases en 30 especies de micoplasmas fueron utilizados en el presente trabajo. Para realizar la amplificación se utilizaron 10µl de PyroStart™ fast PCR Master Mix (2X), 1 µl de cada uno de los primers, 5µl de ADN problema y 3 µl de agua libre de nucleasas, para un volumen total de 20 µl. A continuación se realizó la amplificación en un termociclador (Techne TC-412) con el siguiente esquema: 1 minuto a 95ºC, 40 ciclos de 1 minuto a 95ºC, 1 minuto a 50ºC, 1 minuto a 72ºC, finalmente 1 minuto a 72ºC. Los productos amplificados se corrieron en un gel de agarosa al 2% y teñido con bromuro de etidio. Los productos se visualizaron en un analizador de imágenes. Los medios utilizados para crecer los cultivos celulares recibieron el mismo esquema de trabajo. Como control positivo se utilizó la cepa ATCC Mycoplasma fermentans PG-18. La comparación de los resultados obtenidos entre el método microbiológico y PCR se realizó con la prueba de T de Student.

RESULTADOS Un total de veinte muestras de diferentes cultivos celulares y veinte muestras de medios utilizados frecuentemente para crecer los cultivos celulares fueron analizadas para detectar presencia de micoplasmas. Por el método microbiológico se detecto en 9/20 muestras (45%) presencia de micoplasmas en los cultivos celulares, en los medios utilizados para crecer los cultivos celulares solamente en 2/20 muestras (10%) se detectó presencia de micoplasmas. El cultivo y detección de micoplasmas fue por medio de medios específicos para estos microorganismos, en una primera etapa en fase líquida y en una segunda etapa en fase sólida, en esta última presentando la morfología característica (Figura 1). Al realizar la detección por medio de la prueba de PCR resultaron positivas 10/20 muestras (50%) de cultivos celulares y 2/20 muestras (2%) de los medios utilizados para crecer los cultivos celulares (Tabla 1). El análisis

estadístico mostró que no hay diferencia significativa (P>0.05) en la detección entre el método microbiológico y PCR.

DISCUSIÓN El haber incluido los medios utilizados para crecer los cultivos celulares permite descartar la contaminación por estos y no por un mal manejo por parte del operador, sin embargo se observó que un 2% de las muestras de los medios utilizados estaban contaminados por micoplasmas. Con respecto a los cultivos celulares, estos presentaron 45% y 50% del total contaminados por medio del método microbiológico y PCR respectivamente. Reportes de los últimos cuatro años muestran entre un 61.2% y 88.7% de contaminación por micoplasma en cultivos celulares (8,9). El cuadro 1 presenta que el cultivo celular SiHa y HeLa son negativos a presencia de micoplasmas por el método microbiológico, sin embargo por la técnica de PCR se validó una muestra en ambos cultivos celulares. Y por el contrario en los cultivos celulares BT474 que mostró 1 de 2 muestras positivas a micoplasmas por el método microbiológico, con la técnica de PCR las dos muestras resultaron negativas, lo anterior puede estar en relación a la mínima cantidad de muestra que no fue suficiente para evidenciar la presencia de micoplasmas por esta técnica , ya que se ha reportado discrepancia en los resultados, interpretándose como falsos negativos o falsos positivos en base a la comparación de distintos métodos de detección. De tal forma se ha reportado que la detección de micoplasmas por el método microbiológico, técnica de hibridación de ADN y por PCR son susceptibles a producir resultados falsos negativos o falsos positivo, de tal forma sugerimos que se deben implementar al menos dos técnicas para validar los resultados durante la búsqueda de contaminación por micoplasmas en cultivos celulares (10-14). En conclusión, los datos presentados permiten plantear que la detección de micoplasmas en cultivos celulares debe reforzarse con otra técnica para validar los resultados.

187

Detección de Micoplasmas en Cultivos Celulares

AGRADECIMIENTOS Y FINANCIACIÓN: a la Vicerrectoria de Investigación y Estudios de Posgrados de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla por el financiamiento otorgado al proyecto RITJ-NAT10-I y la beca

otorgada a Linda Valeria Castillo-Viveros. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

FIGURA 1. Se presentan colonias en forma de “huevo frito” características de los micoplasmas, la muestras corresponde a aislamientos a partir de cultivo celular vero, (40X)

TABLA 1. AISLAMIENTOS DE MICOPLASMAS POR MÉTODO MICROBIOLÓGICO Y PCR

Cultivo celular

188

Detección microbiológica

PCR

L929 (3)

+ 3

Wien (2)

SiHa (2)

Wil2S (2)

Vero (4)

BT474 (2)

HeLa (1)

Jukart (1)

A431 (1)

Raw (1)

Caski (1)

Total (20)

Rivera Tapia José Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Sánchez Hernández José Antonio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rivera-Tapia JA, Cedillo-Ramírez ML, Gil-Juárez C. “Some biological features of mollicutes” Rer Latinoam Microbiol 2002; 44: 53-57. 2. Mayo CDM, Barrios BV, Ruiz AR, Cedillo RL, Rivera TJA. “Aislamiento de mollicutes en faringe y tracto urogenital.” 2009; Enf Inf Microbiol; 29: 6-10. 3. Baseman JB, Tully JG. “Mycoplasmas: sophisticated reemerging, and burdened by their notoriety” Emerg Infect Dis 1997; 3: 21-32. 4. Nicolson GL, Gan R, Haier J. “Multiple co-infections (Mycoplasma, Chlamydia, human herpes virus-6) in blood of chronic fatigue syndrome patients: association with signs and symptoms”. APMIS 2003; 111: 557-566. 5. Miyazaki K, Takaku H, Umeda M, Fujita T, Huang WD, Kimura T. “Potent growth inhibition of human tumor cells in culture by arginine deiminase purified from a culture medium of a mycoplasma-infected cell line” Cancer Res 1990; 50: 4522-4257. 6. Chambaud I, Wroblewsaki H, Blanchard A. “Interactions between mycoplasma lipoproteins and the host immune system”. Trends Microbiol 1999; 7: 493-499. 7. Garner CM, Hubbold LM, Chakraborti PR, “Mycoplasma detection in cell cultures: a comparison of four methods”. Br J Biomed Sci 2000; 57: 295-301. 8. Timenetsky J, Santos LM, Buzinhani M, Mettifogo E. “Detection of multiple mycoplasma infection in cell cultures by PCR”. Braz J Med Biol Res 2006; 39: 907-914. 9. Rivera A, Rivera E, Giono S, Gil C, Cedillo L. “Cell cultures contaminations by mycoplasmas”. Afr J Microbiol Res 2009; 3: 637-640. 10. Van Kuppeveld FJM, Johansson KE, Galama JMD, Kissing J, Bolske G, Van Der Logt, Melchers WJG. “Detection of mycoplasma contamination in cell cultures by a mycoplasma group-specific PCR”. Appl Environ Microbiol 1994; 60: 149-152. 11. Kong F, James G, Gordon S, Zelynski A, Gilbert GL. “Species-specific PCR for identification of common contaminant mollicutes in cell culture” Appl Environ Microbiol 2001; 67: 3195-3200. 12. Sung H, Kang SH, Bae YJ, Hong JT, Chung YB, Lee CK, Song S. “PCR-based detection of mycoplasma species”. J Microbiol 2006; 44: 42-49. 13. Schmitt M, Pawlita M. “High-throughput detection and multiplex identification of cell contaminations”. Nucleic Acids Res 2004; 37e: 119-126. 14. Stömer M, Vollmer T, Henrich B, Kleesiek K, Dreier J. “Broad-range real-time PCR assay for the rapid identification of cell-line contaminations and clinically important mollicute species”. Int J Med Microbiol 2009; 299: 291-300.

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE POSTGRADO

Anuncia que próximamente espera abrir convocatoria para admitir estudiantes a sus nuevos programas de especializaciones en fase de registro y reglamentación. ESPECIALIZACIONES: DERMATOLOGÍA - MEDICINA CRÍTICA - NEUROLOGÍA MEDICINA FAMILIAR MAESTRÍAS: FISIOLOGÍA - GENÉTICA - TOXICOLOGÍA - BIOQUÍMICA Espere detalles, apertura, fases del proceso y reglamentación, en: www.unicartagena.edu.co

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ARTÍCULOS ORIGINALES

CALIDAD DE VIDA DE PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 RESIDENTES EN CARTAGENA COLOMBIA QUALITY OF LIFE OF PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS LIVING IN CARTAGENA. COLOMBIA Romero Massa Elizabeth1 Acosta Ospino Sindy2 Carmona Castilla Ivonne2, Jaimes Sarmiento Alexandra2 Masco Mier María Mercedes2 áez Góngora Ángela2, Vega Jiménez Chemary2 Correspondencia: elyroma57@hotmail.com Recibido para revisión: junio – 12 – 2010 – Aceptado para publicación: septiembre – 28 – 2010

RESUMEN Objetivo: determinar la calidad de vida de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia. Metodología: se realizó un estudio descriptivo con una muestra de 315 pacientes de tres instituciones públicas y privadas de salud distribuidos de manera proporcional en cada una de estas. Se utilizó el instrumento SF-36 para medir la calidad de vida relacionada con la salud, el análisis estadístico se realizó en Microsoft Excel. Resultados: se encontró que el 62,2% (196) de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 presentan una buena calidad de vida. Las escalas con mejores porcentajes son en salud mental 86,0% (271), rol emocional 68,3% (215) y vitalidad 75,9% (239). Las escalas de rol físico y salud general presentaron los porcentajes más bajos con 40,3% (127) y 37,5% (118) respectivamente. Conclusiones: las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 de la ciudad de Cartagena, Colombia. Presentan una calidad de vida a nivel global buena, especialmente en la salud mental y sus funciones, vitalidad, función física. Las más afectadas son en las escalas relacionadas con el rol físico y la salud general. Rev.cienc.biomed.2010;

1(2):190 - 198

PALABRAS CLAVES

Calidad de vida. Diabetes Mellitus tipo 2. Enfermedades crónicas. Atención.

SUMMARY Objective: to determine the quality of life of patients with type 2 Diabetes Mellitus in the city of Cartagena de Indias, Colombia. Methodology: a descriptive study was conducted with a sample of 315 patients of three public and private health proportionally distributed in each of these. We used the SF-36 instrument to measure quality of life related to health, statistical analysis was performed in Microsoft Excel. Results: we found that 62.2% (196) of patients with Type 2 Diabetes Mellitus have a good quality of life. Scales with better mental health percentages are 86.0% (271), emotional role 68.3% (215) and vitality 75.9% (239). The scales in physical and general health showed the lowest percentage with 40.3% (127) and 37.5% (118) respectively.

Enfermera. Especialista en Cardiología. Magíster en Salud Cardiovascular. Profesor asociado. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia 2 Enfermera. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia 1

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Romero Massa Elizabeth, Acosta Ospino Sindy, Carmona Castilla Ivonne, Jaimes Sarmiento Alexandra, Masco Mier María Mercedes, Páez Góngora Ángela, Vega Jiménez Chemary Conclusions: people with type 2 diabetes mellitus in the city of Cartagena presents a quality of life globally good, especially on the mental health, functions bodily, vitality, physical function and the most affected are the scales related to physical role and health general.

KEYWORDS

Quality of life. Diabetes mellitus Type 2. Chronic disease care.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades crónicas, su impacto y tratamiento generalmente se han evaluado en términos de morbilidad y mortalidad; sin embargo, en los últimos años se ha despertado el interés de los clínicos e investigadores por evaluar la calidad de vida de las personas, debido a que esta es una importante variable de resultados en las intervenciones del cuidado de la salud. (1) La Organización Mundial de la Salud OMS define la calidad de vida (CV) como la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive, en relación con sus objetivos, expectativas, normas e inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, sus relaciones sociales y espirituales (2). La calidad de vida en personas con enfermedades crónicas se ve afectada debido a que las condiciones de salud constituyen problemas que persisten en el tiempo; el ser diagnosticado con una afección de este tipo acarrea un sinnúmero de implicaciones en la vida de una persona, en el aspecto psicológico, físico, espiritual y social; pues pueden aparecer de forma inesperada o insidiosa. Asimismo, son permanentes, provocan incapacidades residuales causadas por condiciones patológicas irreversibles, requieren de entrenamiento del paciente para su autocontrol y un largo periodo de supervisión, observación y cuidado. (3) La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la población que podría afectar la calidad de vida de quienes la padecen; según estadísticas es un problema que abarca entre el 2 y el 5% de la población mundial (4). Además, se cree que en Latinoamérica la

prevalencia de la DM aumentará en un 25% en los próximos 20 años (4, 5) En Colombia las estadísticas muestran la DM como la décima causa de muerte, con una tasa de 2.3 personas por cada 100.000 habitantes (6). La Asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la población mayor de 30 años padece DM2 y según el Ministerio de Salud y Protección Social cerca del 63% de los diabéticos están sin diagnosticar, por lo tanto se encuentran predispuestas a complicaciones (7). En Cartagena de Indias, Colombia, según estadísticas del DADIS se ha reportado la DM2 como la novena causa de muerte en la población en general. (8) Durante la última década la calidad de vida (CV) se transformó en una importante medida del impacto de los cuidados del profesional de la salud. Según la OMS, CV es la “percepción del individuo de su posición de vida, en el contexto de cultura y sistema de valores en los cuales vive, en relación con sus objetivos, expectativas, patrones y preocupaciones” (9, 2). La CV no puede ser expresada únicamente utilizando indicadores cuantificables, sino que también requiere evaluaciones subjetivas (10). La cuestión de la subjetividad en relación a la CV, ha sido discutida por diversos autores, con distintas posturas, publicadas por la Sociedad Internacional de Estudios para la Calidad de Vida (11). El uso de la CV ha ido incrementándose en diversos campos incluyendo campañas farmacéuticas y de promoción de la salud y ha servido de etiqueta para diversas investigaciones tradicionales como la economía de la salud, la medicina sociológica y la psicología. Este campo de trabajo se abre camino entre la medicina y las ciencias sociales. (12) A pesar de la falta de consenso conceptual, la mayoría de las mediciones de CV llevadas 191

Calidad de Vida de Personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 Residentes en Cartagena. Colombia

a cabo coinciden en que éstas deben comprender, al menos, las siguientes dimensiones relacionadas a la vida humana: Dimensión física: se centra en la salud, el estado físico, la movilidad y la seguridad personal. Estado físico y movilidad están ambos relacionados con aspectos de capacidad física y que pueden definirse mejor como capacidades funcionales relacionadas con actividades específicas. La seguridad física es la condición por la que estamos libres de daño o lesión. Dimensión psicológica: abarca la satisfacción (con la situación, con los amigos, con las actividades), el estrés (estabilidad emocional), el estado mental, el concepto de sí mismo (autoestima, imagen del cuerpo), la vivencia religiosa, la seguridad, etc. Puede coincidir, en parte, con la búsqueda de la realización social y funcional. Dimensión social: incluye dos dimensiones fundamentales, la primera, la calidad y aptitud de las relaciones personales en el seno de la vida en el hogar, con la familia y con los amigos; y la segunda, la implicación social relacionada con actividades comunitarias emprendidas y con el nivel de aceptación y apoyo dado por la comunidad. (13) Recientemente, ha existido un progresivo interés en los prestadores de servicios de salud hacia la optimización de la calidad de vida en los enfermos crónicos. Muchas enfermedades crónicas implican un deterioro de la calidad de vida, pues afectan de alguna manera la vida laboral y social. En muchas ocasiones, las limitaciones de la enfermedad o la ocurrencia de crisis, aumentan la dependencia y provocan frecuentes y prolongados ingresos hospitalarios. Aunque la trascendencia atribuida a estas limitaciones varía mucho de una persona a otra, la mayoría de los autores identifican que una repercusión de dichas limitaciones puede ser identificada sobre cualquier enfermo (14). La calidad de vida se ha convertido en un indicador de la evolución del estado de salud en estos pacientes, como expresión de una estrategia no sólo de prolongar la vida, sino también de aliviar los síntomas y mantener 192

el funcionamiento vital. Esta refleja la manera en que las personas experimentan su bienestar mental y físico, sus opiniones acerca de cómo se satisfacen con su vida cotidiana (14). En un estudio descriptivo, realizado por Castillo A. y cols, en La Habana Cuba sobre calidad de vida en enfermedades crónica degenerativas determino que de 300 personas encuestadas el 51.3% consideraron su calidad de vida relacionada con la salud como “no es pobre ni buena”, cabe destacar que para realizar el estudio se tuvo en cuenta las primeras causas de muerte por enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, metabólicas y enfermedades cerebrovasculares) (15). Mantener un nivel de bienestar padeciendo la Diabetes Mellitus tipo 2 requiere llevar a cabo una serie de acciones; el plan de manejo debe incluir el establecimiento de metas de tratamiento (farmacológico, no farmacológico), entre los que se incluyen un plan de alimentación adecuado, el ejercicio físico y control de peso, el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones. (16) Se sabe relativamente poco acerca de cómo la diabetes afecta la CV de las personas pues su concepto difiere en su definición y en la forma de medirlo (1), por ser de naturaleza subjetiva conlleva a que cada profesional que se desempeña en el área de la salud implemente estrategias especificas para una adecuada intervención. Se considera de especial importancia determinar la calidad de vida de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 para la enfermería, porque permite un manejo integral del paciente diabético, favorece su empoderamiento como responsable de su salud y su calidad de vida, reduciendo de esta manera las complicaciones, la mortalidad, los costos de la enfermedad y fomenta acciones que promueven estilos de vida saludables en la población.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio descriptivo, la población estuvo constituida por 1094 personas inscritas a los programas para el control de la Diabetes Mellitus tipo 2 de tres instituciones

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de salud de la ciudad de Cartagena. Se estimó un tamaño de muestra de 315 pacientes, que fueron distribuidos de manera proporcional en cada una de las instituciones teniendo en cuenta el número de pacientes inscritos en estas. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos con Diabetes Mellitus tipo 2, mentalmente competentes, y firma del consentimiento informado; entre los criterios de exclusión tomamos aquellos pacientes que tengan otro tipo de alteración metabólica Para la recolección de la información se aplicaron 161 encuestas a personas con Diabetes tipo 2, de las cuales 97 fueron aplicadas en la institución A, 97 en la institución B y 57 en la institución C; las instituciones proporcionaron una base de las personas inscritas al programa de control de la DM2, que se utilizó para la selección de los participantes, una vez realizado este procedimiento se abordó a las personas seleccionadas. Instrumento Para definir las características sociodemográficas de los participantes se utilizó una encuesta sociodemográfica y para medir la calidad de vida relacionada con la Salud se aplicó el Cuestionario de Salud SF-36, adaptado al español por J. Alonso y cols 2003. Está compuesto por 36 preguntas (ítems) que valoran los estados tanto positivos como negativos de la salud. Se desarrolló a partir de una extensa batería de cuestionarios empleados en el MOS, que incluían 40 conceptos relacionados con la salud. Para crear el cuestionario, se seleccionó el mínimo número de conceptos necesarios para mantener la validez y las características operativas del test inicial. El cuestionario final cubre ocho escalas, que representan los conceptos de salud empleados con más frecuencia en los principales cuestionarios de salud, así como los aspectos más relacionados con la enfermedad y el tratamiento (17). El grado de confiabilidad encontrado mediante la aplicación del cuestionario SF36 a pacientes post infarto agudo del miocardio en Cartagena, mostró coeficiente alfa de Crombach de 0,90 en la dimensión de

funcionamiento físico, en rol físico 0,83, en dolor 0,74, en salud general 0,82, en rol emocional 0,92 y en salud mental 0,92, lo que garantiza la correlación entre los ítems que evalúan y muestran la fiabilidad en los datos arrojados (18). Las escalas que mide el instrumento (17) son: función física la cual se refiere al grado de limitación para hacer actividades físicas tales como el auto cuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar pesos y los esfuerzos moderados e intensos; rol físico que se refiere al grado en que la salud física interfiere en el trabajo y otras actividades diarias incluyendo rendimiento menor que el deseado; el dolor corporal se considera la intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual, tanto fuera de casa como en el hogar. Como cuarto punto la salud general está relacionado con la valoración personal de la salud que incluye la salud actual, las perspectivas de salud en el futuro y la resistencia a enfermar; la vitalidad es el sentimiento de energía y vitalidad, frente al sentimiento de cansancio y agotamiento. Otra escala es la función social y esta se refiere al grado en que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social habitual. El rol emocional enmarca el grado en que los problemas emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades diarias, por ultimo tenemos la escala de salud mental incluyendo depresión, ansiedad, control de la conducta o bienestar general. Adicionalmente, el SF-36 incluye un ítem de transición que pregunta sobre el cambio en el estado de salud general respecto al año anterior. Este ítem no se utiliza para el cálculo de ninguna de las escalas pero proporciona información útil sobre el cambio percibido en el estado de salud durante el año previo a la administración del SF-36. El cuestionario está dirigido a personas de ≥ 14 años de edad y preferentemente debe ser autoadministrado, aunque también es aceptable la administración mediante entrevista personal y telefónica, no se presentaron diferencias entre los cuestionarios autoadministrados y los administrados mediante entrevista. Las opciones de respuesta forman escalas de tipo Likert que evalúan 193

Calidad de Vida de Personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 Residentes en Cartagena. Colombia

intensidad o frecuencia. El número de opciones de respuesta oscila entre tres y seis, dependiendo del ítem. Para realizar el análisis estadístico se introdujeron los datos tal y como se codifican en el cuestionario, se recodificaron los valores de los ítems fuera de recorrido como ausentes, si se presentaban, esto se da mediante la inversión de la puntuación para diez de los ítems, significa que siete ítems se puntúan a la inversa. La puntuación a la inversa de los ítems se hizo para asegurar que un valor más alto del ítem indica una mejor salud en todos los ítems y escalas del SF-36. Los ítems del SF-36 que necesiten puntuarse a la inversa están enunciados de manera que cuando mayor es el valor precodificado del ítem, peor es el estado de salud, estos ítems están en dos escalas, la de salud general y la escala del dolor corporal. Se puntúan y transforman las escalas mediante la fórmula de transformación de las puntuaciones crudas (Escala Transformada= (Puntuación real cruda – puntuación cruda más baja posible) / Máximo recorrido posible de la puntuación cruda) obteniéndose las puntuaciones crudas mínimas y máximas por escala; Para la función física fue de 10 a 30, el rol físico de 4 a 8. Dolor corporal de 2 a 12. Salud general de 5 a 25. Vitalidad de 4 a 24. Función social de 2 a 10 y salud mental de 3 a 6 (Ver tabla Nº 1). Para realizar el análisis estadístico se calcularon las puntuaciones de las escalas crudas la cual es la suma algebraica de las respuestas para todos los ítems en esa escala. Se transformaron las puntuaciones de las escalas crudas en una escala de 0 – 100, y por último se comprobaron las puntuaciones, este se realizó por medio del programa Microsoft Office Excel. Los datos se expresaron como medidas de frecuencia y prevalencia, utilizando medidas de tendencia central, varianza, desviación típica, intervalos de confianza al 95%. El análisis de la consistencia interna arrojó una buena confiabilidad en todas las subescalas, con un alfa de Cronbach en la función física 0.89, en el rol físico 0.73, Salud general 0.68, vitalidad 0.68, rol emocional 0.85 y por 194

ultimo salud mental con un alfa de Cronbach de 0.80. TABLA 1. FÓRMULAS PARA PUNTUAR Y TRANSFORMAR LAS ESCALAS Suma final de los valores de los ítems (después de recodificar los items)

Puntuaciones crudas mínima y máximas posibles

Máximo recorrido de la puntuación cruda

Función física

3+4+5+6+7+8 +9+10+11+12

10, 30

Rol físico

13+14+15+16

4, 8

Dolor corporal

21+22

2,12

Salud general

1+33+34+35 +36

5,25

Vitalidad

23+27+29+31

4,24

Función social

20+32

2,10

17+18+19

3,6

24+25+26+28 +30

5,30

Escala

Rol emocional Salud mental

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS PERSONAS DIABÉTICAS: el promedio de edad de la población de estudio fue de 57,1 años (I.C. 95% 55,9, - 58,5) y donde el 50.2% (158) son hombres. El 50,8% (160) de los diabéticos encuestados son casados; en lo referente al nivel socioeconómico se encontró que el mayor número de diabéticos son del estrato dos con 30,5% (96) seguido por el estrato tres con el 27,6% (87). Respecto al nivel de escolaridad gran parte de la población (31,1% (98)) realizó estudios técnicos o superiores. En cuanto a afiliación en salud, el 59,4% (187) de los encuestados pertenece al régimen subsidiado. El 45,4% (143) de los encuestados son empleados, seguidos de un porcentaje considerable de desempleados (31,1% (98)) en la población. CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS DIABÉTICAS: en la valoración del índice

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global de la calidad de vida se encuentra que 62,2% (195,9) de la población estudiada obtuvo un porcentaje mayor de 50 puntos, lo que refleja una buena calidad de vida; el 37,8% (119,1) restante presenta un deficiente estado de salud o peor calidad de vida (Tabla Nº 2). En la población estudiada se encontró que las escalas más afectadas de la calidad de vida fueron las relacionadas con la salud general (37,5% (118)) y el rol físico (40,3% (127)) clasificadas como malas; mientras que en las dimensiones de salud mental (86% (271)), vitalidad (75,9% (239)) y función física (73.7% (232)) reportaron un porcentaje muy alto considerado como bueno. En las dimensiones de función social y rol emocional se hallaron puntajes de 59,7% (188) y 68,3% (215) respectivamente lo cual reporta una buen estado de salud en los pacientes participantes del estudio para estas dos dimensiones (Tabla Nº 2). TABLA 2. ÍNDICE GLOBAL DE LA CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS DIABÉTICAS. CARTAGENA 2010 DIMENSIÓN

BUENA

MALA

FUNCION FÍSICA

232

73.7

26,3

ROL FÍSICO

127

40,3

188

59,7

DOLOR CORPORAL

176

55,9

139

44,1

SALUD GENERAL

118

37,5

197

62,5

VITALIDAD

239

75,9

24,1

FUNCION SOCIAL

188

59,7

127

40,3

ROL EMOCIONAL

215

68,3

100

31,7

SALUD MENTAL

271

86,0

14,0

TOTAL

62,2%

37,8%

En relación con la varianza hallada para las escalas de rol físico, dolor corporal y rol emocional reportaron porcentajes por encima de 50% lo que sugiere una diferencia marcada entre los individuos objetos del

estudio, mientras que en los demás roles la varianza encontrada indica semejanza entre los participantes (Tabla Nº 3). TABLA 3. CALIDAD DE VIDA SEGÚN EL SF-36 DE LAS PERSONAS DIABÉTICAS. CARTAGENA 2010 PROMEDIO

I.C. 95%

CV (%)

FUNCION FÍSICA

66,4

63,8 - 69,1

35,9

ROL FÍSICO

47,5

42,8 - 52,1

89,1

DOLOR CORPORAL

54,4

50,8 - 58,0

60,3

SALUD GENERAL

47,0

45,0 - 48,9

37,5

VITALIDAD

67,0

65,1 - 68,9

25,6

FUNCION SOCIAL

63,8

61,3 - 66,4

36,1

ROL EMOCIONAL

67,3

62,7 - 71,9

61,6

SALUD MENTAL

69,0

66,9 - 71,0

26,4

DIMENSIÓN

RESULTADOS POR ESCALAS 1. Función física: las actividades de esfuerzo intenso como correr, levantar objetos pesados, realizar deportes limitan mucho al 36,8% (118) de los diabéticos encuestados, limita poco al 42,5% (134) y solo a un 20,6% (65) no le limita nada. El bañarse y levantar la bolsa de la compra son las actividades que menos limitan la función física en los pacientes diabéticos tipo II. 2. Rol físico: en cuanto al rol físico se encontró que el 59.4% (187) de las personas encuestadas tuvo que realizar menos actividades de las que solía realizar antes del diagnóstico de la enfermedad por problemas relacionados con su salud física, al 48,6% (153) se le dificulta realizar actividades de la vida cotidiana, el 53% (167) redujo sus actividades y el 49% (155) dejo tareas para realizar. 3. Dolor corporal: en cuanto al dolor corporal el 33% (104) de los diabéticos encuestados manifestó presentar muchísimo dolor en el último mes, el 19,1% de 195

Calidad de Vida de Personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 Residentes en Cartagena. Colombia

la población de estudio reporta un alto nivel de dificultad por dolor. 4. Salud general: el 67% (199) de los diabéticos encuestados tiene una percepción positiva de su estado de salud, clasificándola como buena y muy buena; mientras que tan solo el 8,6% (8,6) de ellos considera que su salud es mala. Por otra parte, el 44,5% (140) de la población de estudio piensa que se enferma más fácilmente que los demás; el 57,5% (181) mantiene la incertidumbre de si su salud va a empeorar, mientras que solo el 21,3% (67) consideran su salud excelente. 5. Vitalidad: solo 0,6% (2) de los diabéticos tipo II encuestados considera que nunca se ha sentido con vitalidad, de igual manera solo el 2,5% (8) afirma que nunca se han sentido con energía. Así mismo, el 18,8% (59) manifiesta sentirse agotado con frecuencia y el 13% (41) se siente cansado. 6. Función social: del total de participantes el 47,6% (150) reportó que algunas veces se les han dificultado las actividades sociales por problemas físicos o emocionales (157). 7. Rol emocional: el 33,3% (105) de la población de estudio reportan ser afectados en su rol emocional debido a que redujo el tiempo dedicado a realizar actividades de su trabajo y su vida cotidiana a causa de su salud física, además en este mismo porcentaje se encuentran los diabéticos que realizaron menos de las actividades deseadas por problemas físicos. 8. Salud mental: el 16,5% (52) de la población de estudio reportó sentirse nervioso; el 39,4% (124) manifestó sentirse algunas veces con la moral baja; el 38,7% (122) manifestó sentirse solo algunas veces triste; mientras que el 43,8% se sintió feliz la mayor parte del tiempo (138). EVOLUCIÓN DECLARADA DE LA SALUD: en cuanto a la evolución de salud de las personas 196

encuestadas actualmente comparada con la de hace un año tenemos que el 45,7% (144) de la población de estudio considera que su salud ha mejorado en el último año. El 18% (58) piensa que su salud es peor que hace un año; mientras que el 35,9% (113) considera que no habido cambios en su salud.

DISCUSIÓN En el presente estudio se encontró un alto índice global de calidad de vida, lo que refleja una buena calidad de vida en personas con diabetes tipo II en Cartagena, estos datos son comparables con los del estudio realizado por Vinnacia (19) donde en general los sujetos estudiados con diabetes tipo II aunque hayan sentido malestar respecto a su salud, tuvieron una percepción de su calidad de vida de buena a muy favorable, indicando que la adecuada salud mental, física y emocional que percibieron les favoreció, estar activos y llevar a cabo sus roles de la vida diaria, respaldados por una adecuada valoración del apoyo social, alta disponibilidad de las personas más cercanas; como amigos, familiares y compañeros de trabajo para recibir apoyo emocional. El sumario que evalúa la función física arrojó puntuaciones altas y es de las escalas mas preservadas, los encuestados consideraron que su condición de salud no limita substancialmente sus actividades físicas tales como el autocuidado, caminar, o subir escaleras entre otras, lo cual refuta los resultados de algunos estudios como el de Mena F (20), donde se compara la calidad de vida de personas diagnosticadas con diabetes y personas sanas, que demuestra que las personas diabéticas, presentaron puntuaciones inferiores en la escala función física es decir, las principales diferencias entre ambos grupos residen en las dimensiones físicas del concepto multidimensional de calidad de vida relacionada con la salud. En lo referente al rol físico se alcanzó una de las medias más bajas de la población en estudio, se hallo que un poco más de la mitad de los participantes declaró que su salud física interfiere en el desempeño de su trabajo. Estos resultados coinciden con Abreu M (21), en la investigación realizada

Romero Massa Elizabeth, Acosta Ospino Sindy, Carmona Castilla Ivonne, Jaimes Sarmiento Alexandra, Masco Mier María Mercedes, Páez Góngora Ángela, Vega Jiménez Chemary

en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, donde sostiene que la percepción de los problemas relacionados a el estado de salud física dificultan, limitan o interfieren la realización de actividades cotidianas o de la vida laboral. La escala de salud general presenta uno de los porcentajes más bajos, estos resultados coinciden con Rodríguez M (22), donde se aprecio que la salud general informada por la población en estudio, fue regular a baja; estos autores explican que la autovaloración realizada por los pacientes con patologías crónicas acerca de su situación de salud en el futuro y la resistencia a enfermar, es deficiente debido a la experiencia que enfrentan de padecer una enfermedad degenerativa permanente como es la Diabetes Mellitus. Otra de las dimensiones más afectadas fue la relacionada con el dolor corporal, resultados similares a los encontrados por Vinaccia (19), donde se halló que el 36,5% de la muestra de pacientes diabéticos presenta dolor intenso, que interfiere en su trabajo habitual, lo que se puede explicar porque la Diabetes Mellitus es una enfermedad que se caracteriza por afectar la circulación generando daño principalmente en las terminaciones nerviosas libres de las partes distales del cuerpo de los enfermos, responsables de las alteraciones somato sensitivas como el dolor y las parestesias (23). De acuerdo a los resultados, en promedio los diabéticos tipo II encuestados presentaron una buena función social, los hallazgos de esta investigación son similares a los obtenidos por Contreras (23), los cuales afirman que las personas a pesar de su condición de salud y de las características del tratamiento, no perciben que sus problemas de salud física o emocional interfieren de manera importante en su vida social habitual, aspecto que constituye un recurso que puede ser potenciado a fin de favorecer otros aspectos de la calidad de vida que se relacionan con esta dimensión. En lo referente al sumario que evalúa la salud mental general, se halló que la mayoría de los individuos estudiados no

presentaron deterioro en esta escala y cabe destacar que es la menos afectada de todas. Datos similares obtuvo Sepúlveda (24), en su estudio sobre calidad de vida en adultos con limitaciones crónicas, lo que indica que a pesar de tener una enfermedad crónica la mayoría de los diabéticos se han sentido felices y tranquilos la mayor parte del tiempo, esto se puede explicar por el apoyo constante de las personas más cercanas como familiares y amigos.

CONCLUSIONES Las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 de tres instituciones de la ciudad de Cartagena presentan una calidad de vida a nivel global buena, especialmente en las funciones mental, social, vitalidad, función física y en menor escala en el rol físico, dolor corporal y la salud general. Se observó que en la función física las actividades que requieren esfuerzos intensos como correr, realizar deporte, levantar objetos pesados son consideradas limitantes sobresalientes para las personas diabéticas, en lo referente a él ítem de dolor corporal se encontró un porcentaje preponderante en cuanto al grado de afección. Igualmente en la función social, un gran número de los participantes afirmó que debido a problemas físicos y emocionales tuvieron dificultad para realizar sus actividades sociales. En relación al rol emocional, la mayoría de los encuestados manifestó no tener dificultades para realizar sus actividades a causa de problemas emocionales. Estos hallazgos son importantes para la enfermera educadora en diabetes y el equipo de salud en general, quienes evalúan el impacto de esta enfermedad en la calidad de vida relacionada con la salud de las personas, para otorgar un manejo integral del paciente que la padece. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CONSTRUCCIÓN DE TABLAS Y CURVAS DE CRECIMIENTO FETAL PARA LA POBLACIÓN DE CARTAGENA DE INDIAS Y BARRANQUILLA COLOMBIA (*) CONSTRUCTION OF FETAL GROWTH CURVES AND CHARTS FOR CARTAGENA AND BARRANQUILLA POPULATION IN COLOMBIA (*) Martínez Gutiérrez Libardo1 Rodríguez Yance Benjamín2 Gómez Libardo3 Parra Miguel4 Granados Tonetty José5 Orozco Martinez Lisbeth5 Correspondencia: limagu71@yahoo.com Recibido para evaluación: julio – 25 – 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 4 – 2010

RESUMEN La gran mayoría de las curvas y tablas de crecimiento intrauterino por ecografía utilizadas en nuestra población están basadas en estudios realizados en poblaciones diferentes, en relación a raza y condiciones socioeconómicas a la nuestra. Se conoce la importancia de la determinación de la edad gestacional y la curva de crecimiento fetal para poder adoptar decisiones adecuadas en el manejo y detención de posibles alteraciones en el desarrollo fetal. Objetivo: construir tablas y curvas de crecimiento fetal aplicables para la población local, basada en la fecha de la última menstruación confiable o ecografía de primer trimestre y compararlas con las actualmente utilizadas. Métodos: se seleccionaron un total de 357 pacientes, sin morbilidades maternas ni fetales y los datos fueron comparados con curva y tabla ya existentes como la reportada por Snijders y Nicolaides Hadlock. Resultados: se observaron diferencias significativamente estadísticas en nuestros valores con los reportados por Snijders y Nicolaides en circunferencia abdominal de la semana 35 a 39 en los percentiles 5 y 95 (p = 0.0008 y 0.0001). El diámetro biparietal (DBP) en las semanas 35 a 39 en los percentiles 50 y 95 (p=0.001 y 0.0001) respectivamente y similares en la longitud femoral; con las curvas de Hadlock se observó valores significativamente diferentes en los percentiles 3 y 97 (p < 0.0001) y similares en el percentil 50 (p = 0.3). Conclusión: las curvas obtenidas son inferiores estadísticamente significativas al final del embarazo en nuestras pacientes al compararlas con las reportadas por Snidjer y Nicolaides y en los percentiles 3 y 97 al compararlas con las de Hadlock. Rev.Cienc.

Biomed. 2010; 1(2): 199 – 207

* Galardonado con el diploma “Doctor Roberto Guerrero Figueroa”, a la mejor investigación original, realizado por los egresados del postgrado de Especialidades Medico Quirúrgicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Cohorte 2010. 1 Médico estudiante de postgrado. III nivel. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 2 Médico Ginecólogo Obstetra. Profesor Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 3 Médico Ginecólogo Obstetra Perinatólogo. Centro Cedifetal Barranquilla. 4 Médico Ginecólogo Obstetra. Centro de imágenes Cediul Barranquilla. 5 Estudiantes del Programa de matemáticas. Facultad de Ciencias Exactas. Universidad de Cartagena.

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Construcción de Tablas y Curvas de Crecimiento Fetal para la Población de Cartagena de Indias y Barranquilla Colombia

PALABRAS CLAVES

Biometría fetal. Curvas de referencia. Crecimiento fetal. Edad gestational. Ultrasonografía

SUMMARY We The great majority of the curves and intrauterine charts for ultrasound used in our population are base don studies in diferents populations, in relation to race and socioeconomic conditions to ours.We know the importance of determining gestational age and fetal growth curve to make appropriate decisions in the management and detention of alterations in fetal development. Aim: the principal aim of this study was of constructing applicable tables of fetal growth for the local population, based on the date of last reliable menstruation or ultrasound scan of the first trimester. Methods: we selected a total of 357 patients with no maternal or fetal morbilidy and the data were compared with existing curve and table as reported by Snijders, Nicolaides and Hadlock. Results: significantly statistical differences observed in our values with the brought ones for Snijders and Nicolaides in abdominal circumference of the week 35 to 39 in the percentiles 5 and 95 (p = 0.0008 and 0.0001), The diameter biparietal (DBP) in the weeks 35 to 39 in the percentiles 50 and 95 (p = 0.001 and 0.0001) respectively and similar in the femoral length; with Hadlock’s curves significantly different values were observed in the percentiles 3 and 97 (p <0.0001) and similar in the percentile 50 (p = 0.3). Conclusion: the obtained curves are low statistically significant at the end of the pregnancy in ours patient on having compared them with the brought ones for Snidjer and Nicolaides and in the percentiles 3 and 97 on having compared them with those of Hadlock.

KEYWORDS

Fetal biometrics. Curves of reference. Fetal growth. Age gestacional. Ultrasonography.

INTRODUCCIÓN La determinación de la edad gestacional por ecografía se realiza por intermedio de la existencia de un determinado número de tablas que presentan los valores de las mediciones de estructuras como diámetro biparietal, circunferencia abdominal, longitud femoral y longitud céfalo craneal (DBP, CA, LF y CRL) durante el embarazo, considerando también el rango de normalidad expresado como desviación estándar o percentil para la edad gestacional. Las curvas normales para la realización de la biometría fetal son de gran importancia para diagnosticar restricción de crecimiento, la condición de grande para la edad gestacional o ciertas malformaciones o enfermedades que presentan anomalías en el tamaño de los segmentos corporales. Por otra parte, se ha demostrado la importancia del uso de curvas adecuadas para cada medio local (1). La gran mayoría de estas tablas utilizadas como referencia y citadas en la mayoría de los libros de ultrasonografía corresponden a las publicadas por Chitty (2,3,4), Kurmanavicius 200

y Snijders (5,6), y Hadlock tablas realizadas en grupos diferentes a nuestra población; sin embargo se ha demostrado que todos estos parámetros fetales pueden ser influenciados por diversos factores maternos como le edad, paridad y raza [1,7,8,9]. Por tanto es importante y aconsejable que los valores reportados en las tablas existentes sean construidos con información extraída de la población fetal local, ya que la evaluación de la biometría fetal depende en gran medida la elección de las tablas de referencia [10] y se pueden observar diferencias significativas por razones raciales. Finalmente, la resolución de los actuales equipos de ultrasonografía son completamente diferentes a los utilizados en los años 80 y 90 tiempo en el cual fueron construidas dichas tablas, por lo que es importante reevaluar las curvas de normalidad, especialmente aquellas que miden partes blandas como la circunferencia abdominal. El objetivo de esta investigación es construir curvas de biometría fetal con equipos modernos y determinación de la edad gestacional

Martínez Gutiérrez Libardo, Rodríguez Yance Benjamín, Gómez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty José, Orozco Martinez Lisbeth

con ecografía, teniendo como base la fecha de la última menstruación confiable o ecografía del primer trimestre de la población local en Cartagena y Barraquilla.

MATERIAL Y MÉTODOS Para la construcción de las tablas se seleccionaron un total de 357 pacientes según lo reportado en el texto de Fleisher, donde la muestra para la construcción de tablas no deber ser inferior a 100 pacientes, ya que no permite el cálculo de la regresión polinómica y no mayor de 500 pacientes debido a que la ecuación queda bien descrita y la desviación estándar no disminuye significativamente al aumentar la muestra [12]. Los criterios de inclusión fueron: embarazadas con feto único en las cuales se dispuso de una ecografía de primer trimestre o fecha de última menstruación confiable; fueron excluidas pacientes con fecha de última menstruación no confiable, gestación múltiple, fetos con malformaciones como encefaloceles o ventriculomegalias, onfalocele, gastrosquisis, ascitis o evidente patología osteomuscular, embarazadas con enfermedades médicas coexistentes como diabetes mellitus, enfermedades renales crónicas, hipotiroidismo, hipertensión arterial crónica y anemia de células falciformes y pacientes con condiciones obstétricas como pre-eclampsia, trabajo de parto pre-término, placenta previa y ruptura prematura de membranas. Los exámenes fueron efectuados por tres operadores con experiencia en la realización de ecografías obstétricas, utilizando equipo de ultrasonografía General Electric Voluson 730 y con técnica estandarizada de medición. La longitud céfalo-caudal (CRL) se midió desde el extremo exterior del polo cefálico (el embrión tiene forma de “C”) y el extremo externo de la nalga, el diámetro biparietal (DBP) desde el borde proximal de cada hueso temporal, es decir, usando el criterio “externo-interno”. Aunque es un criterio que se ha abandonado por muchos centros por la calidad de los nuevos equipos que ya no presentan sombra posterior de estructuras óseas, se decidió continuar con esta forma de obtención de la medición para mantener el mismo estándar. La circunferencia abdominal

(CA) se obtuvo por su medida en un plano transversal a nivel de la burbuja de la cámara gástrica y la unión de la vena umbilical con la vena porta como puntos de reparo, evitando la visualización de los riñones y el corazón. Las mediciones se realizaron desde los bordes de la piel. El fémur se midió desde el trocánter mayor al extremo distal de la diáfisis femoral con una inclinación menor a 45º para eliminar la distorsión del ángulo en la medición. La fórmula para la obtención de percentiles 5 y 95 fue MEDIA + K X DESVIACIÓN ESTÁNDAR donde K es una constante igual a ± 1.66. por medio de un proceso de regresión polinomica donde al resultado de la media para los diferentes valores se le suma o resta el valor de la K para obtener los respectivos percentiles 5 y 95[12,14] , y con un valor de K igual a ± 1.88 para la determinación de los percentiles 3 y 97. Se obtuvo el promedio y la desviación estándar (DE) para cada EG y parámetro estudiado (DPB, CA, LF y CRL). La determinación del peso fetal estimado se realizó mediante la siguiente fórmula: [12] Se realizó una comparación de las tablas obtenidas de nuestra población, con tablas ya realizadas por Snijders y Nicolaides (10) y las de Hadlock. Consistente en la determinación del porcentaje de nuestra población localizado en los percentiles 5,50 y 95 los valores que tomo la p de la semana 14 a la 39, 14 a 34 y de la semana 35 a la 39. Y se compararon las curvas y valores encontrados en las diversas edades gestacionales de nuestro estudio con las reportadas por Hadlock en el 1984. [15] Se utilizó la prueba T.

RESULTADOS Se presentan las curvas obtenidas de longitud céfalo-caudal (CRL), diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud femoral (LF). Se revisaron un total de 357 pacientes a las cuales se realizaron un total de 357 ecografías. Se calculó media, percentil 5 y percentil 95 para cada edad gestacional de los parámetros medido como CRL, DBP, CA, y LF). En las figuras 1, 2, 3 y 4 se muestran los 201

Construcción de Tablas y Curvas de Crecimiento Fetal para la Población de Cartagena de Indias y Barranquilla Colombia

gráficos para los p5, p50 y p95 para CRL DBP, CA y LF, además de los diagramas de dispersión para el DBP, LF y CA en las figuras 5,6 y 7 respectivamente. Las tablas 1, 2, 3 y 4 muestran la información resumida de las mediciones obtenidas en los respectivos percentiles 5, 50 y 95. Las curvas presentadas en los gráficos fueron suavizadas por una regresión polinomial de cuarto grado, en la que el coeficiente de correlación fue siempre mayor a 0,95 para todas las medidas (p5, p50 y p95).

FIGURA 3. LONGITUD FEMORAL (CM) PARA LA EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) DETERMINADA POR ECOGRAFÍA DE PRIMER TRIMESTRE O FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN CONFIABLE. LAS LÍNEAS SON SUAVIZADAS Y REPRESENTAN LOS PERCENTILES 5, 50 Y 95 PARA LA EDAD GESTACIONAL.

FIGURA 1. LONGITUD CÉFALO CAUDAL (CM) PARA LA EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) DETERMINADA POR ECOGRAFÍA DE PRIMER TRIMESTRE O FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN CONFIABLE. LAS LÍNEAS SON SUAVIZADAS Y REPRESENTAN LOS PERCENTILES 5, 50 Y 95 PARA LA EDAD GESTACIONAL. FIGURA 4. CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CM) PARA LA EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) DETERMINADA POR ECOGRAFÍA DE PRIMER TRIMESTRE O FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN CONFIABLE. LA LÍNEAS SON SUAVIZADAS Y REPRESENTAN LOS PERCENTILES 5, 50 Y 95 PARA LA EDAD GESTACIONAL.

FIGURA 2. DIÁMETRO BIPARIETAL (CM) PARA LA EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) DETERMINADA POR ECOGRAFÍA DE PRIMER TRIMESTRE O FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN CONFIABLE. LAS LÍNEAS SON SUAVIZADAS Y REPRESENTAN LOS PERCENTILES 5, 50 Y 95 PARA LA EDAD GESTACIONAL.

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FIGURA 5. DIAGRAMA DE DISPERSIÓN DE TRANSFORMACIÓN LOGARÍTMICA DEL DBP VS EDAD GESTACIONAL

Martínez Gutiérrez Libardo, Rodríguez Yance Benjamín, Gómez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty José, Orozco Martinez Lisbeth

FIGURA 6. DIAGRAMA DE TRANSFORMACIÓN LOGARÍTMICA DE LA LONGITUD FEMORAL EDAD GESTACIONAL

FIGURA 7. DIAGRAMA DE DEPRESIÓN DE TRANSFORMACIÓN LOGARÍTMICA DE LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL EDAD GESTACIONAL

TABLA 1. EDAD GESTACIONAL Y CRL cm 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4

Edad gestacional Percentil 5 50 95 5+4 6+2 6+6 5+5 6+3 7+1 6+1 6+5 7+2 6+2 7+0 7+3 6+3 7+1 7+4 6+5 7+2 7+5 7+0 7+3 8+0 7+1 7+4 8+1 7+2 7+5 8+2 7+3 8+0 8+2 7+4 8+1 8+3 7+5 8+2 8+4 8+0 8+2 8+5 8+1 8+3 8+5 8+2 8+4 8+6 8+2 8+5 9+0 8+3 8+5 9+1 8+4 8+6 9+2 8+5 9+0 9+2 8+5 9+1 9+3 8+6 9+2 9+3 9+0 9+2 9+4 9+1 9+3 9+4 9+2 9+3 9+5 9+2 9+4 9+5

Cm 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9

Edad gestacional Percentil 5 50 95 9+3 9+4 9+6 9+3 9+5 10+0 9+4 9+5 10+1 9+4 9+6 10+1 9+5 10+0 10+2 9+5 10+1 10+2 9+6 10+1 10+3 10+0 10+2 10+3 10+1 10+2 10+4 10+1 10+3 10+4 10+2 10+3 10+5 10+2 10+4 10+5 10+3 10+4 10+6 10+3 10+5 11+0 10+4 10+5 11+0 10+4 10+6 11+1 10+5 11+0 11+1 10+5 11+0 11+2 10+6 11+1 11+2 11+0 11+1 11+3 11+1 11+2 11+3 11+1 11+2 11+4 11+1 11+3 11+4 11+2 11+3 11+5 11+2 11+4 11+5

cm 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0

Edad gestacional Percentil 5 50 95 11+3 11+4 11+5 11+3 11+5 11+6 11+4 11+5 12+0 11+4 11+5 12+1 11+5 11+6 12+1 11+5 12+0 12+2 11+5 12+1 12+2 11+6 12+1 12+3 12+0 12+2 12+3 12+1 12+2 12+4 12+1 12+3 12+4 12+2 12+3 12+5 12+2 12+4 12+5 12+3 12+4 13+0 12+3 12+5 13+1 12+4 12+5 13+1 12+4 13+0 13+2 12+5 13+1 13+3 12+5 13+1 13+3 13+0 13+2 13+4 13+1 13+3 13+6

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Construcción de Tablas y Curvas de Crecimiento Fetal para la Población de Cartagena de Indias y Barranquilla Colombia

TABLA 2. EDAD GESTACIONAL Y DBP cm 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Edad gestacional Percentil 5 50 95 8+2 9+0 9+5 8+4 9+2 10+0 8+5 9+3 10+2 9+0 9+5 10+3 9+2 10+0 10+5 9+3 10+2 11+0 9+5 10+3 11+2 10+0 10+5 11+3 10+2 11+0 11+5 10+3 11+2 12+0 10+5 11+3 12+2 11+0 11+5 12+4 11+2 12+0 12+5 11+3 12+2 13+1 11+5 12+4 13+3 12+0 12+5 13+4 12+2 13+1 14+0 12+4 13+3 14+2 12+5 13+4 14+3 13+1 14+0 14+5 13+3 14+2 15+1 13+4 14+4 15+3 14+0 14+5 15+5 14+2 15+1 16+0 14+4 15+3 16+2 14+5 15+5 16+4 15+1 16+0 16+6 15+3 16+2 17+2

cm 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Edad gestacional Percentil 5 50 95 15+5 16+4 17+4 16+0 16+6 17+6 16+2 17+2 18+1 16+4 17+4 18+3 17+0 17+6 18+5 17+2 18+1 19+1 17+4 18+3 19+3 17+6 18+5 19+5 18+2 19+1 20+1 18+3 19+3 20+3 18+5 19+5 20+5 19+1 20+1 21+1 19+3 20+3 21+3 19+5 20+5 21+5 20+1 21+1 22+1 20+3 21+3 22+3 20+5 21+5 22+5 21+1 22+1 23+1 21+3 22+3 23+3 21+5 22+5 23+5 22+1 23+1 24+1 22+3 23+3 24+3 22+5 23+5 24+5 23+1 24+1 25+1 23+3 24+3 25+3 23+5 24+5 25+5 24+1 25+1 26+2 24+3 25+3 26+4

cm 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2

Edad gestacional Percentil 5 50 24+5 25+5 25+1 26+2 25+3 26+4 25+5 26+6 26+2 27+2 26+4 27+4 26+6 28+0 27+2 28+3 27+4 28+5 28+0 29+1 28+3 29+4 28+5 29+6 29+1 30+2 29+4 30+5 30+0 31+1 30+2 31+4 30+5 32+1 31+1 32+3 31+4 33+0 32+1 33+3 32+3 34+0 33+0 34+4 33+3 35+1 34+0 35+5 34+4 36+4 35+1 37+4 35+5 39+1

95 26+6 27+2 27+4 28+0 28+3 28+5 29+1 29+4 29+6 30+2 30+5 31+1 31+4 32+1 32+3 33+0 33+3 34+0 34+4 35+1 35+5 36+4 37+3 39+1 40+1 43+0 40+1

TABLA 3. EDAD GESTACIONAL Y LF cm 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1

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Edad gestacional Percentil 5 50 95 12+2 12+5 13+3 12+3 13+1 13+5 12+4 13+2 14+0 12+5 13+3 14+1 13+1 13+5 14+3 13+2 14+0 14+4 13+3 14+2 15+0 13+5 14+3 15+2 14+0 14+5 15+3 14+2 15+0 15+5 14+3 15+2 16+1 14+5 15+3 16+3 15+0 15+5 16+4 15+2 16+1 17+0 15+3 16+3 17+2 15+5 16+4 17+4 16+1 17+0 18+0 16+3 17+2 18+2 16+4 17+4 18+4 17+0 18+0 19+1 17+2 18+2 19+3 17+4 18+5 19+5

cm 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3

Edad gestacional Percentil 5 50 95 18+0 19+1 20+1 18+2 19+3 20+4 18+5 19+5 21+0 19+1 20+2 21+3 19+3 20+4 21+5 19+5 21+0 22+2 20+2 21+3 22+4 20+4 21+5 23+1 21+0 22+2 23+3 21+3 22+4 23+6 21+5 23+1 24+2 22+2 23+3 24+5 22+4 23+6 25+2 23+1 24+2 25+4 23+3 24+5 26+1 23+6 25+2 26+3 24+3 25+4 26+6 24+5 26+1 27+2 25+2 26+3 27+5 25+4 26+6 28+1 26+1 27+2 28+4 26+3 27+5 29+1

cm 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Edad gestacional Percentil 5 50 95 26+6 28+2 29+3 27+2 28+4 29+6 27+5 29+1 30+2 28+2 29+3 30+5 28+4 29+6 31+1 29+1 30+2 31+4 29+3 30+5 32+1 29+6 31+2 32+3 30+2 31+4 33+0 30+5 32+1 33+3 31+2 32+4 33+6 31+4 33+0 34+3 32+1 33+3 35+0 32+4 34+0 35+3 33+0 34+3 36+1 33+3 35+0 36+5 34+0 35+4 37+3 34+3 36+1 38+3 35+0 36+5 40+3 35+4 37+4 40+3 36+1 38+3 40+3 36+5 40+4 41+2

Martínez Gutiérrez Libardo, Rodríguez Yance Benjamín, Gómez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty José, Orozco Martinez Lisbeth

TABLA 4. EDAD GESTACIONAL Y CA

cm 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0 18.0 19.0 20.0 21.0 22.0 23.0 24.0 25.0 26.0 27.0 28.0 29.0 30.0 31.0 32.0 33.0 34.0

Edad gestacional Percentil 5 50 13+2 13+3 14+0 14+2 14+5 15+0 52+3 15+5 52+2 16+4 17+2 17+4 18+2 18+3 19+1 19+3 20+1 20+2 21+0 21+2 21+6 22+1 22+5 23+1 23+5 24+1 24+4 25+0 25+4 25+6 26+3 26+5 27+3 27+5 28+2 28+4 29+2 29+4 30+1 30+3 31+1 31+3 32+1 32+3 33+1 33+3 34+1 34+3 35+3 35+5 36+5 37+2 38+4 39+5

95 13+4 14+3 15+2 16+1 16+6 17+5 18+5 19+4 20+4 21+3 22+3 23+3 24+2 25+2 26+1 27+1 28+0 28+6 29+5 30+5 31+5 32+4 33+5 34+6 36+1 37+5 40+5

En los valores reportados en los gráficos y tablas de nuestro estudio no se observa en el caso de CRL diferencia estadísticamente significativas a las reportadas en los diferentes textos de ecografía [12] (p=0.16). Sin embargo al analizar y comparar las mediadas obtenidas por nuestro estudio del DBP, LF Y CA y compararlas con las reportadas por Snijder y Nicolaides observamos los siguientes: DBP: no se observa diferencias estadísticamente desde la 14 a 39 semanas en los percentiles 5, 50 y 95 ( p = 0.16, 0.31 y 0.17 respectivamente) y de la 14 a las 34 semana (p= 0.16,0.34 y 0.21 respectivamente), sin embargo se observa diferencia estadísticamente significativa en las semanas 35 a 39 en los percentiles 50 y 95 (p= 0.001 y 0.0001) respectivamente, observándose una menor curva de crecimiento. CA: se observa diferencia estadísticamente significativa de las semanas 35 a 39 en los percentiles 5 y 95 (p = 0.0008 y 0.0001), en los demás percentiles no se observaron diferencias estadísticamente significativas.

LF: no se observa ninguna diferencia significativa en ninguno de los percentiles y edades gestacionales analizadas. (p> 0.005) Al comparar nuestros datos obtenidos con las curvas de Hadlock el DPB presentan valores significativamente estadísticos similares a las curvas de Hadlock (p=0.3) en el percentil 50, pero significativamente diferentes en el percentil 97 (p = 0.0004). Por otro lado la longitud femoral y la circunferencia abdominal se comportan de manera similar al DBP observándose diferencias estadísticamente significativos en los percentiles 3 y 97 (p< 0.001) Figuras 8,9 y 10. TABLA 5. EDAD GESTACIONAL Y PESO FETAL ESTIMADO (PFC) Semana gestacional 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

PFC (g) 118.445 158.802 212.479 222.888 275.786 387.245 399.653 461.075 548.944 633.860 720.949 827.526 978.859 1.077.695

Semana gestacional

PFC (g)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1.214.569 1.454.372 1.557.558 1.765.880 1.994.193 2.309.917 2.472.971 2.567.037 2.967.564 3.064.534 2.946.608 3.295.499 3.232.237

DISCUSIÓN La medida obtenidas por las tablas locales son estadísticamente similares a las reportadas por Snijjders y Nicolaides (p=0,16), hasta la semana 34 periodo a partir del cual se observa una disminución en la distribución de las medidas estadísticamente significativa ( p = 0.005). Al analizar los parámetros de circunferencia abdominal en percentiles 5 y 95 se observa también diferencia significativas con los valores reportados por Snijders y Nicolaides (p< 0.001) y diámetro biparietal en los percentiles 50 y 95, (p< 0.001) y similares en la longitud femoral (p = 0.4). 205

Construcción de Tablas y Curvas de Crecimiento Fetal para la Población de Cartagena de Indias y Barranquilla Colombia

Además, al analizar los porcentajes obtenidos de comparar la distribución de la población en nuestro estudio en los percentiles 5, 50 y 95 se encontró que los valores reportados por las curvas y tablas de Snijders y Nicolaides seleccionaron el 0.00%, 2.62% y 0,33% para los respectivos percentiles y de 1.97%, 46.23%, 49.51% y 2.62% para la población debajo de p5, entre p5 y p50,entre p50 y p95 y por encima de 95 respectivamente, lo que demuestra que nuestras mediciones son inferiores a las reportadas en dichas tablas. En los valores reportados en los gráficos y tablas de nuestro estudio no se observa en el caso de CRL diferencia estadísticamente significativas a las reportadas en los diferentes textos de ecografía [12] (p=0.16). Sin embargo al analizar y comparar las mediadas obtenidas por nuestro estudio del DBP, LF Y CA y compararlas con las reportadas por Snijder y Nicolaides observamos que las diferencias son estadísticamente significativas en el DBP y CA desde las semanas 35 de la gestación, periodo a partir del cual se observa una disminución en la media de las medidas y por ende de los respectivos percentiles.

FIGURA 10: COMPARACIÓN CON LA CURVA DE HADLOCK LF

Sin embargo, al comparar las curvas obtenidas por nosotros con las Hadlock se observan datos similares en todos los parámetros medidos como el DBP, LF y CA en los percentiles 50, pero se observan diferencias significativamente estadísticas en los percentiles 3 y 97, con patrones de crecimiento fetal muy por debajo del percentil 97 considerados por la curva de Hadlock, principalmente desde el inicio del tercer trimestre. Por otro lado se pudo determinar el peso promedio del peso fetal al nacer el cual se encuentra en un rango de 3000 a 3300 gramos, que asociados al 15% de error en el cálculo del mismo[13] reportado en los diferentes estudios daría un rango de peso en la población de 2600 a 3800 gramos. Tabla 5

FIGURA 8: COMPARACIÓN CON LA CURVA DE HADLOCK DBP

FIGURA 9. COMPARACIÓN CON LA CURVA DE HADLOCK . CA

206

Basado en lo anterior, se puede afirmar que las condiciones sociales y raciales locales son fundamentales para la confección de curvas normales para el uso de informes ecográficos. Pretende este estudio, crear un precedente para la construcción de tablas de biometría fetal aplicadas a nuestra población, que permitan una determinación más real de la edad fetal y crecimiento fetal para la toma de decisiones en obstetricia. Las debilidades del estudio son varios. En primer lugar, relación al tamaño de la muestra utilizada en relación con el estudio realizado por Snidjers y Nicolaides que fue de 1040

Martínez Gutiérrez Libardo, Rodríguez Yance Benjamín, Gómez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty José, Orozco Martinez Lisbeth

embarazos; en segundo lugar, no se conocen los resultados obtenidos en los pesos de los recién nacidos, sin embargo, es importante aclarar que los pesos fetales estimados por las mediciones realizadas en el presente estudio corresponden al promedio observados en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Otra debilidad de este estudio es que no se dispone de estudios de variabilidad interobservador que permitan corroborar error en la medición de los datos, no obstante estos datos fueron obtenidos de equipos de alta resolución General Electric Voluson 730 y realizadas por personal docente de la universidad de Cartagena y en el Centro Imagenologico en Cediul y Cedifetal (perinatólogo) en Barranquilla. (Colombia).

CONCLUSIÓN El presente estudio documenta la necesidad de realizar curvas de crecimiento fetal en la población local, con una muestra mayor de pacientes que nos permitan estimar una curva de crecimiento intrauterino que pueda aplicarse a la población local, ya que se observó un patrón de crecimiento fetal diferente al comprarlas con las reportadas por Snidjer y Nicolaides y las tablas de Hadlock FINACIACIÓN: recursos propios de los autores. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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207

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO ORIGINAL

BÚSQUEDA DEL MARCADOR DE PROGRESIÓN p16INK4a EN LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS CERVICALES EN MUJERES DE CARTAGENA DE INDIAS1 SEARCH FOR THE PROGRESSION MARKER p16INK4a IN SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESIONS, IN WOMEN FROM CARTAGENA DE INDIAS1 Álvarez Coneo Álvaro2 Barrios García Lía3 Borré Arrieta Orlando4 Arzuza Navarro Octavio5 Correspondencia: alalvcon@gmail.com Recibido para evaluación: septiembre – 30 – 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 30 – 2010

RESUMEN Introducción y objetivo: numerosos marcadores han sido utilizados en el estudio de la displasia cervical, en este grupo se destaca p16INK4a, una proteína que inhibe las quinasas dependientes de ciclinas 4 y 6 por lo que se considera supresor de tumores. Se ha observado inactivación de esta proteína en cánceres y se ha asociado su sobreexpresión en las lesiones cervicales precursoras. Este estudio busca demostrar la presencia del marcador p16INK4a en Lesiones Intraepiteliales Escamosas diagnosticadas por biopsia como indicador de riesgo de progresión, de las lesiones de bajo grado, a lesiones de alto grado y cáncer. Materiales y métodos: fueron seleccionadas 37 biopsias de pacientes con Lesión intraepitelial escamosa de bajo o alto grado, que asistieron a consulta de colposcopia en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, con resultado de citología anormal, entre marzo 2006 - 2008, La colposcopia se realizó con el equipo MORREL con zoom de aumento de 4x a 40x y la biopsia se informó según Richard (NIC I-NIC II Y NIC III) homologada e.g. Bethesda 2001 (Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado y de Alto Grado. LIE). Para la inmunohistoquímica, se tomaron cortes (4 µm) desparafinados a los que se agregó anticuerpo monoclonal anti- p16INK4a, dilución 1:20 (Clon E6H4, Dako Cytomation), y se reveló la reacción con un sistema de estreptavidina peroxidasa. El contraste se realizó con Hematoxilina. Se interpretó según los criterios de Klaes. Los datos fueron analizados con SPSS 12.0. X2 se utiliza para determinar diferencias significativas entre los resultados de la colposcopia, la biopsia y la inmunohistoquímica. Resultados: de los 37 casos, 24 fueron positivos al marcador (45,5%) en LIE de bajo grado y 93,3% en LIE alto grado. La presencia del marcador se correlacionó significativamente con las LIE alto grado evaluadas por biopsia (Gold-standard). Conclusiones: p16INK4a se encuentra presente en el epitelio con displasia cervical,

Trabajo realizado en conjunto por el Grupo de Microbiología Clínica y Ambiental y el Grupo de Histopatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 2 Lic Biología y Lic Bacteriología, Universidad de los Andes. Médico General. Msc. Microbiología. Profesor Auxiliar Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médica. Patóloga. Profesora Asistente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 4 Médico. Ginecólogo Obstetra. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 5 Biólogo. PhD. Parasitología. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 1

208

Álvarez Coneo Álvaro, Barrios García Lía, Borré Arrieta Orlando, Arzuza Navarro Octavio

sobre todo en las Lesiones de Alto Grado. Las Lesiones de bajo grado positivas para marcador p16 posiblemente tienen mayor riesgo de evolucionar a lesiones de alto grado y cáncer. Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2): 208 - 216

PALABRAS CLAVES

p16INK4a. Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo y Alto Grado. Carcinoma de cervix. Virus del Papiloma Humano de alto riesgo VPH-AR.

SUMMARY Introduction and objective: numerous markers have been used in the diagnosis of squamous intraepithelial lesion; in this group is included p16INK4a, an important protein that inhibits ciclyns 4 and 6 dependant of quinases, reason it is considered a potent suppresor of tumors. Inactivación of this protein has been observed in patients with cancer and its overexpression has been related to improve prognosis and interpretation of the cervical biopsy. Materials and methods: for this study 37 patients, with abnormal cytology, who attended consultation of colposcopy in the Clínica de Maternidad Rafael Calvo (CMRC) were selected, between March 2007 - 2008, for colposcopic, histological and immunohistochemical studies. For colposcopy MORREL equipment was used, with zoom lens of 4x to 15x and sample for the biopsy was reported according to Richard (CIN I-CIN II AND CIN III) accredited e.g. Bethesda: Squamous Intraepithelial Lesions of Low Degree and High Degree L-SIL and H-SIL . For immunohistochemical analysis, biopsy sample 4 µm sections desparafinized, treated with monoclonal antibody anti p16INK4a 1:20 dilution, were taken (Clone E6H4, Dako Cytomation). Reaction was revealed with a streptavidin peroxidase system. Contrastation was made with hematoxylin, Data were analyzed with SPSS 12.0. X2 was used to determine significant differences between results of colposcopy, biopsy and immunohistochemical test. Results: of the 37 cases, 24 were positive to the marker (45,5 %) in L-SIL and 93,3 % in H-SIL. The presence of the marker significantly correlated with the L-SIL diagnosed by Biopsia (Gold-standard) (p≤0.05). Conclusions: p16INK4a is a useful marker in early prognosis of L-SIL that could progress to cancer.

KEYWORDS p16INK4a. H-SIL. L-SIL. Cervical cancer. HR-HPV.

INTRODUCCIÓN En cérvix se han identificado marcadores funcionales como inhibidores depen-diente de la ciclinquinasa -2A, p16INK4a y el RNA mensajero de los genes E6 y E7 (mRNA E6/ E7), Ki-67, p53, pRb y citoqueratinas-14, -13 y- laminina-5 (1, 2). Los marcadores Ki-67 y p16INK4a utilizados en lesiones intraepiteliales cervicales pueden distinguir entre una lesión intraepitelial cervical y cambios reactivos celulares, constituyéndose en una herramienta de la patología quirúrgica (3, 4) y que la sobreexpresión de p16INK4a es de valor diagnóstico en las neoplasias intraepiteliales asociadas a VPH de alto riesgo (5, 6, 15,16). También se han descrito la expresión de p16INK4a, p14ARF y p53 como marcadores útiles en lesiones cervicales y cáncer (7). Varios estudios se refieren al valor de la detección por

inmunohistoquímica del marcador p16INK4a (5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14), como el marcador más útil en displasias y cáncer cervical. La búsqueda de lesiones premalignas con la consiguiente prevención del cáncer cervical se hace con el tamizaje por citología, con posterior remisión a colposcopia con biopsia dirigida. Aunque las características citohistológicas y colposcópicas asociadas a infección por VPH se encuentran identificadas y bien descritas, son subjetivas en el diagnóstico (20). La variabilidad interobservador ha sido ampliamente definida sobre todo en lo que se refiere a las Lesiones de Bajo Grado, (21, 22, 23). La morfología no es una herramienta precisa y carece de valor predictivo en el desarrollo ulterior de cáncer. De igual manera ocurre con las imágenes colposcópicas. La biopsia es el Gold standard para el diagnóstico y toma 209

Búsqueda del Marcador de Progresión p16INK4a en las Lesiones Intraepiteliales Escamosas Cervicales, en Mujeres de Cartagena de Indias

de decisiones en el tratamiento. El estudio colposcópico es de vital importancia para la localización de lesiones y toma de muestra para biopsia. Unido a esto la determinación inmunohistoquímica de p16INK4a más una tipificación con DNA de VPH de alto riesgo aportaría información de vital importancia. para orientar el tratamiento de las lesiones con real riesgo de progresión.(24, 25,26,27, 28,29,30,31,16,17,18,19). El objetivo de esta investigación fue detectar la presencia del marcador de progresión p16INK4a, para determinar el riesgo de progresión en las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (10, 12, 32, 33, 34,35).

METODOLOGÍA Toma y procesamiento de muestras: área de estudio. Este proyecto fue desarrollado en la Costa Caribe colombiana en el departamento de Bolívar, tomando un total de treinta y siete (37) biopsias de cérvix de pacientes que acuden a la Unidad de Patología Cervical y Colposcopia de la de la Clínica Maternidad Rafael Calvo, durante el periodo comprendido entre enero de 2006– enero de 2008. El criterio de inclusión eran mujeres con citología anormal, a quienes se les realizó colposcopia con biopsia dirigida cuyo estudio histológico reportó Lie de Bajo Grado o Alto grado. Toma de biopsias: las biopsias fueron obtenidas bajo visión colposcópica. Las muestras de las pacientes fueron registradas y enumeradas de acuerdo a protocolos de laboratorio. Para la recolección de las biopsias de las pacientes, este proyecto siguió lo estipulado en el Artículo 11 de la Resolución No. 008430 de 1993 Consentimiento Informado, de acuerdo con el formato por escrito, del sujeto de investigación, o su representante legal, con las excepciones dispuestas en dicha resolución y siguiendo de manera estricta los lineamientos contemplados en el Protocolo de Helsinki. Todas las pacientes del estudio fueron sometidas a un formulario encuesta, parte integral del estudio. A las pacientes con citología anormal se les practicó colposcopia y las muestras de tejido obtenidas por biopsia se conservaron en 210

formol tamponado y después se incluyeron en parafina. Posteriormente se practicaron cortes 4 micras y tinción con Hematoxilina y Eosina para evaluación y diagnóstico por patólogos institucionales. Inmunohistoquímica: los cortes de 4µ se desparafinaron y se les practicó recuperación antigénica con el target retrieval y la Cámara de Pascal, tratamiento con anticuerpo primario anti-p16, dilución 1:20, (Clone E6H4, Dako Cytomation), anticuerpo secundario biotinizado, streptavidina, Cromógeno: 1 ml de Buffer sustrato mas una gota de diaminobencidina, utilizando la técnica de Dako Cytomation, la cual colorea con rapé al marcador aumentado en concentración. Luego se analizaron las placas acorde con los parámetros de Klaes y Sano (8,33). Análisis estadístico: los datos fueron almacenados y posteriormente analizados en el paquete estadístico SPSS 12.0. Se utilizó la prueba X2 para comprobar la relación entre las pruebas citológicas, colposcópica e histológicas.

RESULTADOS Características de la población del estudio: el 69% de las pacientes estaban entre 21 y 45 años, sólo el 10% estaba entre 15 y 20 años y el 21% eran mayores de 46 años. Resultados a la citología, colposcopia y biopsia: al analizar los resultados de la colposcopia, teniendo como prueba de referencia a la biopsia, de 7 lesiones de alto grado diagnosticadas por la colposcopia de ellas fueron diagnosticadas en el mismo sentido por la biopsia. Asimismo, de las 29 lesiones de bajo grado diagnosticadas por la colposcopia, 9 de ellas fueron clasificadas por la biopsia como lesiones de alto grado (31%). Mientras que 2 LIE de bajo grado habían sido diagnosticadas como cervicitis, por su aspecto a la colposcopia. Ver Tabla Nº 1. Las citologías reportaron: ASC-US 7(17,9%), ASC-H 1(2,6%), AGUS 1 (2,6%), LIEBG 23 (59%), LIEAG 7 (17.9%). Los diagnósticos

Álvarez Coneo Álvaro, Barrios García Lía, Borré Arrieta Orlando, Arzuza Navarro Octavio

colposcópicos fueron: cervicitis 2 (5,1%), lesión oculta 1(2,6%), LIEBG 29 (74,4%), LIEAG 7 (17,9%). Las biopsias reportaron: LIEBG 23 (59%) y LIEAG 16 (41%). Ver tabla 4. Análisis inmunohistoquímico: veinticuatro (24) biopsias de las 37, fueron positivos al marcador p16INK4a, distribuidos así: El 45,5% de las LIEBG y el 93,3% de las LIEAG. En 14/15 de las LIEAG, hubo correlación estadística significativa entre la positividad del marcador y el diagnostico con Hematoxilina & Eosina, cuando p≥0,05. La mitad de las lesiones de bajo grado presentaron positividad al marcador (45.5%) Tabla Nº 2. Dentro de los patrones de expresión del marcador p16INK4a (8,33), se obtuvieron diversos patrones de lectura. Tabla Nº 3

TABLA 2. COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DE INMUNOHISTOQUÍMICA Y LOS RESULTADOS DE LA BIOPSIA

BIOPSIA

INMUNOHISTOQUÍMICA NEGATIVO

POSITIVO TOTAL

LIE DE BAJO GRADO

54,5

45,5

100

LIE DE ALTO GRADO

6,7

93,3

100

TABLA 3. PATRONES DE RESULTADOS DE LA PRUEBA INMUNOHISTOQUIMICA RESULTADOS

El 64.86%, de los pacientes reportados como LIE de bajo grado o LIE de alto grado, dieron positivos para p16INK4a.

p16INK4a NEGATIVO EN LIEDE BAJO GRADO

13,5

p16INK4a NEGATIVO EN LIE DE ALTO GRADO

0,0

La positividad del p16INK4a para los pacientes de LIE de alto grado, confirma el papel del p16INK4a como marcador de progresión. Se encontró asociación entre los resultados de la biopsia y la prueba inmunohistoquímica (X2 =6.17, p<0,05).

p16INK4a NEGATIVO (FOCAL <5% AISLADO) EN LIE DE BAJO GRADO

18,9

p16INK4a NEGATIVO (FOCAL <5% AISLADO) EN LIE DE ALTO GRADO

0,0

p16INK4a NEGATIVO (FOCAL <5% AISLADO) EN LIE NO GRADUABLE EN BAJO NI ALTO GRADO EN LA COLORACION DE H-E DE LA BIOPSIA

2.7

p16INK4a POSITIVO (PATRON DIFUSO INTENSO) EN LIE NO GRADUABLE EN BAJO NI ALTO GRADO EN LA COLORACION DE HE DE LA BIOPSIA

2.7

p16INK4a POSITIVO (PATRON DIFUSO INTENSO) EN LIE DE BAJO GRADO

18.9

p16INK4a POSITIVO (PATRON DIFUSO INTENSO) EN LIE DE ALTO GRADO

35.1

p16INK4a (FOCAL DISPERSO) EN LIE DE BAJO GRADO

8.1

p16INK4a (FOCAL DISPERSO) EN LIE DE ALTO GRADO

0,0

100

TABLA 1. COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA COLPOSCOPIA Y LOS RESULTADOS DE LA BIOPSIA BIOPSIAS LIE DE BAJO GRADO

LIE DE ALTO GRADO

Cervicitis

100

0.0

Lesión oculta

0.0

100

COLPOSCOPIA

TOTAL

LIE DE BAJO GRADO

69.0

31.0

LIE DE ALTO GRADO

14.3

85.7

TOTAL

211

Búsqueda del Marcador de Progresión p16INK4a en las Lesiones Intraepiteliales Escamosas Cervicales, en Mujeres de Cartagena de Indias

TABLA 4. CORRELACIÓN CITOLÓGICA CON COLPOSCOPIA, BIOPSIA Y P16INK4a DATOS PORCENTUALES COLPOSCOPIA

BIOPSIA

P16INK4a

CITOLOGÍA

Cervicitis (%)

Lesión oculta (%)

LIEBG (%)

LIEAG (%)

LIEBG (%)

LIEAG (%)

ASCUS: 7(17,9%)

1(14,3)

0,0

6(85,7)

0,0

7(100)

0,0

3(42,9)

4(57,1)

ASC-H: 1(2,6%)

0,0

1(100)

0,0

1(100)

0,0

1(100)

AGUS: 1(2,6%)

0,0

1(100)

0,0

1(100)

0,0

1(100)

LIEBG: 23(59%) (2 no p16)

1(4,3)

0,0

21(91,3)

1(4,3)

16(69),6

7(30,4)

9(39,1)

12(52,2)

LIEAG: 7(17,9%)

0,0

1(14,3)

0,0

6(85,7)

0,0

7(100)

1(14,3)

6(85,7)

La Figura Nº 1 presenta fotografías microscópicas de lesiones intraepiteliales negativas y positivas para p16INK4a y coloración hematoxilina eosina. FIGURA 1. TEJIDOS COLOREADOS CON HEMATOXILINA EOSINA Y P16INK4A

NegaPositivo (%) tivo (%)

DISCUSIÓN Este es el primer estudio de investigación descriptivo, realizado en el departamento de Bolívar, para establecer la presencia del marcador de p16INK4a, por técnicas inmunohistoquímicas, en lesiones intraepiteliales del cérvix como herramienta útil en el pronóstico de lesiones intraepiteliales. La comunidad presenta los factores de riesgo que pueden conducir a la contaminación con VPH-AR y a la aparición de LIEBG, LIEAG y su posterior evolución a cáncer cérvico-uterino. (37,38,39,40,41,42,43,44) Al igual que lo que se reporta en la literatura y de acuerdo a la historia natural del Virus del Papiloma humano, observamos que las pacientes menores de 20 años presentaron sólo LIEBG, mientras que los LIEAG se presentaron en pacientes mayores.

a. y b. Control positivo difuso intenso 90%. c. y d. LIE DE BAJO GRADO. p16INK4a negativo. e. y f. LIE DE ALTO GRADO. p16INK4a positivo difuso intenso 95%. g. y h. LIE DE ALTO GRADO. p16 INK4a positivo difuso intenso 95%. i. y j. P16 INK4a focal disperso 70%. k. y l. H-E lesión dudosa. p16INK4a negativo. Lesión oculta a la Colposcopia.

212

El 64.86%, de las pacientes reportados como LIE de bajo grado o LIE de alto grado, dieron positivos para p16INK4a, es decir ya contenía células con transformación tumoral y por consiguiente su detección es muy temprana, tiempo de ganancia terapéutica. El alto porcentaje de positividad al p16INK4a para los pacientes con de LIE de alto grado, nos muestra concordancia en el hallazgo y confirma el papel del p16INK4a

Álvarez Coneo Álvaro, Barrios García Lía, Borré Arrieta Orlando, Arzuza Navarro Octavio

como marcador de progresión. Se encontró asociación entre los resultados de la biopsia y la prueba inmunohistoquímica (X2 =6.17, p<0,05). Las LIEAG deben tratarse como tal y no son motivo de conducta expectante. Hubo un caso con p16 negativo. Se sabe que hay un porcentaje de LIEAG que presentan regresión espontánea, en teoría, éstas deberían tener el p16INK4a negativo. El p16INK4a negativo o positivo en LIEAG serviría para determinar que lesiones tienen mayor riesgo de recidiva y de esta manera marcar el pronóstico para la curación definitiva. La colposcopia, como método de apoyo diagnóstico, representa un paso fundamental en el estudio de toda paciente con reporte de citología anormal. La lesión oculta a la colposocopia pone de manifiesto que la citología y la colposcopia, son pruebas complementarias y no excluyentes. Efectivamente cuando comparamos las diferentes metodologías, como citología versus biopsia, el nivel de concordancia es mayor para las lesiones de alto grado, como se ha reportado en la literatura mundial (43,44,45,46,47). El diagnóstico definitivo y requisito indispensable para establecer un tratamiento, es el estudio histopatológico (48). En el presente estudio podría sugerir que la positividad al p16INK4a se asocia con progresión en algunos casos de LIEBG (39,49) ya que se observó alta correlación entre el grado de displasia y el nivel de expresión del p16INK4a, como se aprecia en otros estudios (50). En el caso de LIEAG, con p16INK4a negativo, corresponde a una paciente cuyo diagnóstico histológico con Hematoxilina –Eosina fue dudoso entre una cervicitis atrófica severa y una lesión de alto grado, demostrando en este caso la utilidad de este marcador en lesiones morfológicamente similares y de difícil diagnóstico (54,55) Estudios realizados por algunos autores, apoyan el uso rutinario de la evaluación immunohistoquimica del p16INK4a de los especímenes cervicales obtenidos con biopsia para una discriminación mejor de lesiones (51). Es importante decir que como

todas las proteínas reguladoras del ciclo celular, el papel como ayuda diagnóstica del p16INK4a es limitado (52) y faltan más evidencias; quizá por mucho tiempo seguirá siendo la prueba histológica (H-E) la prueba diagnóstica para las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales. Sin embargo se propone fuertemente la detección inmunohistoquímica de p16INK4a como un complemento a los análisis histopatológicos con H-E, de manera similar a lo reportado (53). Su uso sería de gran utilidad en diferenciar lesiones que simulen displasia y como una herramienta de alto valor para el pronóstico de las lesiones premalignas. Es necesario realizar nuevos estudios con detección molecular del VPH asociado a la presencia o ausencia de positividad del marcador, hacerlo en poblaciones más grandes y evaluar su valor predictor de progresión en estudios de seguimiento.

CONCLUSIÓN En el diagnóstico de las lesiones intraepiteliales escamosas del cervix, continúan vigentes el uso de la citología, la colposcopia y la histopatología. Sin embargo en los casos en que no sea concluyente la evaluación histológica, el marcador p16INK4a podría ser útil para excluir lesiones no asociadas a riesgo de cáncer. Además, en LIEBG, su positividad o negatividad serviría para la toma de decisiones en tratar o no tratar, una vez conocido su riesgo de progresión. En LIEAG sería útil para determinar pronóstico de las recaídas o de curación definitiva.

ABREVIATURAS ASCUS: células Escamosas Significancia indeterminada

Atípicas

LIEBG: lesión Intraepitelial escamosa de Bajo Grado LIEAG: lesión Intraepitelial escamosa de Alto Grado VPH AR: Virus del Papiloma Humano de Alto Riesgo 213

Búsqueda del Marcador de Progresión p16INK4a en las Lesiones Intraepiteliales Escamosas Cervicales, en Mujeres de Cartagena de Indias

AGRADECIMIENTOS: Doctor César Redondo, Unidad de Patología Cervical y Colposcopia. Dr Sergio Giraldo, Ginecólogo, Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Elvira Mercado e Isis Buelvas: Citohistotecnólogas, Gregorio Young, Martha

Puello, Ketty Mendoza y Alexandra Martínez. Profesionales. Facultad de Medicina. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: vicerectoría de investigaciones. Universidad de Cartagena.

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Álvarez Coneo Álvaro, Barrios García Lía, Borré Arrieta Orlando, Arzuza Navarro Octavio

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: HISTOPATOLOGÍA LÍNEAS: Cáncer. Enfermedades Ambientales. Histología Básica Email: liabarriosg@yahoo.es

216

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ATAQUE CEREBRAL AGUDO ISQUÉMICO ACUTE ISCHEMIC CEREBRAL ATTACK Franco Garcia Samir1 Barreiro Pinto Belis2 Correspondencia: bsbp.23@hotmail.com Recibido para revisión: junio – 12 – 2010 - Aceptado para publicación: septiembre – 29 – 2010

RESUMEN La disminución del flujo sanguíneo cerebral por debajo del umbral de autoregulación conlleva a cambios de isquemia y necrosis cerebral, que se traducen en síntomas de disfunción neurológica focal llamado ataque cerebrovascular agudo (ACA) o ictus. Dos grandes grupos según su etiología se incluyen en esta categoría el hemorrágico que constituye un 20% y el isquémico en 80% de los casos. Gran interés ha ganado el ACA isquémico por su alta carga social, siendo la tercera causa de muerte no violenta a nivel mundial y la primera de discapacidad. Muchos factores de riesgo favorecen la presentación de estos eventos y algunos de ellos son susceptibles de modificación y por tanto se constituyen en objetivos de prevención primaria tales como el control de la diabetes, hipertensión y la práctica de hábitos saludables de vida. Los avances en el conocimiento de la fisiopatología, han llevado a cambios sustanciales en la nomenclatura y manejo del ACA isquémico. Dentro de estos cambios se sustituyó el término accidente cerebrovascular por ataque cerebrovascular agudo, haciendo énfasis en la importancia de un manejo oportuno con metas de tiempo similar al sindrome coronario agudo. Se redefinió el tiempo de ataque isquémico transitorio a una hora. Una vez instaurado el evento cerebrovascular la semiología de los síntomas con frecuencia nos permitirá realizar un diagnóstico topográfico de la lesión, que aunado al TAC cerebral nos permitirá excluir un evento hemorrágico e iniciar tratamiento. En el manejo de estos pacientes se hace esencial la coordinación de los diferentes grupos de trabajo, desde el reconocimiento temprano de los síntomas por pacientes y familiares, la activación y respuesta rápida del sistema de emergencia y el engranaje con las instituciones prestadoras de salud. Son pilares del manejo: el abc de de la reanimación, evitar la hiperpirexia, las convulsiones, la hipoglicemia, la hiperglicemia, realizar la trombolisis en las tres primeras horas de iniciado los síntomas, usar antiagregantes, profilaxis antitrombótica, estatinas. Algunos casos específicos requerirán endarcterectomía carotídea, manejo de arritmias como la fibrilación auricular y el estudio de causas secundarias a la enfermedad cerebrovascular. De igual importancia es el inicio temprano de las medidas tendientes a lograr la rehabilitación e integración del paciente a la sociedad dentro de las cuales está el manejo interdisciplinario con nutrición, fonoaudiología, terapia física, psicología y otras especialidades. El ACA es una patología que requiere un trabajo engranado y multidisciplinario para lograr un impacto en la sociedad. Rev.cienc.biomed.2010;

1 (2): 217 - 225

PALABRAS CLAVES

Ataque. Cerebrovascular. Isquémico. Agudo. Manejo.

SUMMARY The decrease of the cerebral blood flow below the threshold of autoregulation led to changes of cerebral ischemia and necrosis that traduce in signs and symtoms of focal

Médico. Estudiante de postgrado. Medicina Interna. Departamento Médico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Médico. Facultad de Medicina. Universidad Libre. Barranquilla. Colombia. Médico de urgencias, IPS Salud Total

1 2

217

Ataque Cerebral Agudo Isquémico

neurologic dysfunction called acute cerebrovascular symdrome (ACS) or stroke. Two big groups according to its etiology are included in this category the hemorragic that constitue a 20% and the ischemic a 80% of cases. Great interest has wom the ischemic ACS because of its high social burden, being the third cause of no violent death in the world and the first of disability. Many risk factors favor the presentation of these events and some of them are susceptible of modification and therfore are objetives of primary prevention just as the control of diabetes, hypertension and the practice of healthy habits of life. The advances in the knowledge of the physiopatology, had taken to sustantial change in the nomenclature and management of ischemic ACS. Within these changes it was substituted the term cerebrovascular accident fo acute stroke, making emphasis in the key rol of a timely management with goals of time similiar to the acute coronary syndrome. It was redefined the time of acute ischemic attack to a one hour. Once stablished the cerebrovascular attack the semiology of symtoms with frecuency will led us make a topographic diagnosis of the in injury that joined to the cerebral TAC will allow us to exclude an hemorragic event and to start the treatment. In the management of these patients its essential the coordination of the differents teams of work, from the early recognition of symtoms on the part of patients and the family, the rapid activation and response of emergency systems and the gearing of health care institutions. Are pillars of treatment: the abcde of reanimatiion, to avoid the hiperpirexis, the seizures, the hipoglicemy, the hiperglicemy, to achieve the thrombolysis in the first three hours of the begining of symtoms, to use antiplatelets, antithrombotic profilaxis, statins. Some specific cases will need carotid endarterectomy, management of arrhythmia like atrial fibrillation and the study of secondary causes of cerebrovascular illness. Of the same value is the early begining of measures leading to achieve the rehabilitation and integration of the patient to the society within theses they are the interdisciplinary management with nutrition, phonoaudiology, physic therapy, psicology and others specialities. The ACS is a patology that require a multidisciplinayr and geared work to achieve and impact in the society.

KEY WORDS

Attack. Cerebrovascular. Ischemic. Acute. Management.

INTRODUCCIÓN El ataque cerebral agudo es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas focales de disfunción neurológica secundaria de causa vascular (1). Sus manifestaciones clínicas pueden variar de leves y transitorias a discapacitantes e incluso mortales, representando una alta carga social y económica para la población mundial. En el último decenio, el establecimiento de la terapéutica fibrinolítica, las unidades de Stroke y el desarrollo de nuevas técnicas de imagen han generado un cambio dramático en el manejo de la enfermedad. La cual se ha constituido, en una verdadera emergencia médica que requiere para su manejo adecuado, el trabajo coordinado y planificado de la comunidad, los sistemas de emergencias médicas, las instituciones prestadoras de salud y los diferentes profesionales de la salud. El ataque cerebral agudo es la tercera causa de muerte de la población adulta en el mundo, luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer (2). Es la primera causa de 218

discapacidad a nivel mundial. Anualmente 780.000 personas consultan en Estados Unidos por esta causa, de las cuales 87% presentan ataque cerebral agudo isquémico (3). La incidencia en Latinoamérica oscila entre 35 y 183 /100.000 habitantes (4). 19% de los pacientes muere al cabo de un mes, 18% queda con secuelas de moderadas a grave, 93% de los casos se presentan en mayores de 46 años y es más frecuente en negros e hispanos.

CLASIFICACIÓN El ataque cerebral agudo se divide en dos grandes grupos (5), según la causa que origine la disminución del riego sanguíneo: primero, ataque cerebral agudo hemorrágico, con frecuencia del 20%. Segundo, ataque cerebral agudo isquémico que corresponde al 80% de los casos. Este último a su vez se subdivide de acuerdo a la causa etiológica del mismo en los siguientes subgrupos: [A] Ataque cerebral agudo isquémico de tipo aterotrombótico, ocasionado por el proceso de ateroesclerosis y obstrucción al flujo sanguíneo del vaso; está asociado a factores

Franco Garcia Samir - Barreiro Pinto Belis

de riesgo como hipertensión, dislipidemia, diabetes y tabaquismo. [B] Ataque cerebral agudo isquémico embólico, ocurre por el desprendimiento de un coágulo alojado a nivel cardiaco, aórtico o carotídeo, el cual emigra y produce una obstrucción al flujo sanguíneo cerebral. Ejemplo de estas causas son la fibrilación auricular, y la estenosis carotídea. [C] Ataque cerebral agudo isquémico por hipoperfusión, debido a un descenso brusco del flujo sanguíneo cerebral por debajo de los límites de la autorregulación,lo cual lleva a isquemia y muerte del tejido celular cerebral. El ataque cerebral agudo hemorrágico se clasifica a su vez en intraparenquimatoso y subaracneoideo. Esta clasificación es útil para realizar un manejo dirigido y con una mayor probabilidad de éxito. El cuadro Nº 1 presenta aspectos importantes por los cuales el ataque cerebral agudo es considerado una emergencia médica. CUADRO 1. ATAQUE CEREBRAL AGUDO Es una enfermedad que pone en riesgo la vida de las personas. Genera un alto grado de discapacidad. El isquémico tiene un tratamiento efectivo con una estrecha ventana terapéutica. El hemorrágico requiere un diagnóstico y manejo temprano para disminuir la mortalidad y las secuelas neurológicas. Las decisiones que tome el paciente, sus cuidadores y el personal de los servicios de salud en los primeros minutos, van a impactar la supervivencia y el grado de capacidad funcional del paciente.

El antiquísimo término accidente cerebrovascular isquémico utilizado por Hipócrates en el siglo V ac y el cual denotaba lo incomprensible e inesperado de estos eventos, ha caído en desuso, debido al entendimiento de la fisiopatología del ataque cerebral agudo y a la creación de diferentes modelos etiológicos del mismo, por lo cual se considera en la actualidad usar los términos ataque cerebral agudo o síndrome cerebrovascular isquémico agudo. Con respecto a la definición de ataque

transitorio isquémico se ha redefinido el tiempo máximo de duración de los síntomas a una hora (6,7), basados en el hecho de que el ataque transitorio isquémico, dura en la mayoría de menos de quince minutos, y cuando se prolonga por más de una hora, las nuevas técnicas de imagen como la resonancia nuclear magnética de perfusión y difusión, han permitido demostrar lesiones estructurales, aunque no sean evidentes en la tomografía axial computarizada inicial. El cuadro Nº 2 presenta los factores predisponentes modificables y no modificables para el desencadenamiento de ataque cerebral agudo. CUADRO 2. ATAQUE CEREBRAL AGUDO FACTORES PREDISPONENTES NO MODIFICABLES

MODIFICABLES

EDAD

HIPERTENSIÓN

SEXO

DIABETES

RAZA

HIPERLIPIDEMIA

HISTORIA FAMILIAR

CARDIOPATÍA

TABAQUISMO ALCOHOLISMO INACTIVIDAD FÍSICA

La nutrición del tejido cerebral es dependiente del aporte de glucosa y este a su vez de la concentración de la misma en la sangre y en el flujo sanguíneo cerebral. Durante el ataque cerebral agudo, la disminución del riego sanguíneo va a generar isquemia cerebral y muerte a través de dos mecanismos: • Si el flujo es menor de 15 ml/100gms/ min de tejido cerebral va a generar un daño irreversible que conducirá a necrosis celular, debido a disfunción de la bomba sodio potasio ATP-asa, acumulación de calcio intracelular, liberación de aminoácidos excitatorios, y finalmente liberación de enzimas líticas, radicales libres de oxígeno y otros elementos que producirán daño del citoesqueleto y la membrana celular. • Si el flujo sanguíneo cerebral se mantiene entre 15-18 se producirá una zona de hipoperfusion llamada zona de penumbra 219

Ataque Cerebral Agudo Isquémico

isquémica, en la cual se favorece la muerte por apoptosis al cabo de días o semanas. Esta es una zona de relevancia clínica debido a que es un tejido potencialmente rescatable (8).

CUADRO CLÍNICO Los síntomas serán acordes a la zona topográfica de representación mental afectada por el área de isquemia. Los grandes síndromes clínicos cerebrovasculares son los siguientes:

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Parálisis facial y extremidades Hemianestesia Hemianopsia Afasia Negligencia

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Predominio crural Incontinencia Abulia

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

Compromiso campo visual contralateral ceguera cortical

ARTERIA VERTEBRAL

Disartria Disfagia Vértigo Ataxia Deficit sensitivos o motores Alternancia

VASOS PEQUEÑOS

Deficit sensitivo puro Deficit motor puro

sensibilidad del 98% y una especificidad de 99%, mientras que en el ataque cerebral agudo isquémico el TAC cerebral inicial puede ser normal, o presentar signos sutiles como: poca diferenciación sustancia gris-blanca, borramiento de las cisuras y el signo de la arteria cerebral media hiperdensa. Cuando el ataque cerebral agudo isquémico está establecido, se pueden observar lesiones hipodensas bien delimitadas. Antecedentes importantes a interrogar son: diabetes mellitus, para diagnóstico de hipoglicemia y la epilepsia, en los pacientes que ingresan con parálisis de Todd. A todo paciente con trastorno del estado de conciencia, se le debe realizar una glucometría para descartar cuadro de hipoglicemia.

ABORDAJE INICIAL Cuando ingresa un paciente con ataque cerebral agudo en la urgencias se debe realizar [9]: • • • • •

• •

La principal entidad con la que debe ser diferenciada el ataque cerebral agudo isquémico es con el ataque cerebral agudo hemorrágico. En esta última entidad por lo general se observa un curso más agudo, con mayor compromiso del estado de conciencia y del patrón respiratorio. En los casos de hemorragia subaracnoidea el evento puede estar precedido por un episodio de inicio súbito con cefalea intensa y vómitos en proyectil. En los casos de hematoma intracraneal el antecedente de trauma puede ayudar al diagnóstico diferencial. La realización del TAC va a mostrar en el ataque cerebral agudo hemorrágico lesiones hiperdensas bien delimitadas, teniendo una 220

• •

ABC de la reanimación. Asegurar una buena vía aérea. Pulsoximetría. Suministrar oxigeno por saturación <95%. Asegurar acceso venoso, colocar líquidos de base las primeras 24 horas, hidratar, no usar soluciones hipotónicas como dextrosa (a menos que haya hipoglicemia). Controlar rápidamente la hipoglicemia (glucometría < 50 mg/dl) con infusión de dextrosa al 10% (20-25 gramos). Manejar la hiperglicemia > 180 mg/dl con insulina. Manejar hiperpirexia > 37.5 º C con acetaminofen. Manejar convulsiones.

Una vez instauradas estas medidas tendientes a garantizar el soporte vital, se debe realizar una historia clínica dirigida, haciendo énfasis en el tiempo de inicio de los síntomas, características de los mismos, antecedentes, medicación, factores de riesgo cardiovascular, contraindicaciones para la trombolisis; se debe realizar un examen neurológico breve y cuantificar la gravedad de los síntomas con una escala validada, como la NIHS. Una vez culminado el examen

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físico se deben realizar a todos los pacientes los siguientes para clínicos: • • • • • • •

Hemograma completo. Pruebas de coagulación: (TP, TPT, INR) BUN, Creatinina Ionograma. Glicemia TAC cerebral simple, electrocardiograma

Estudios de mayor complejidad se pueden realizar en el paciente hospitalizado, en los cuales el diagnóstico etiológico del ataque cerebral agudo va a impactar en la recurrencia del mismo. El electrocardiograma, el holter de 24 horas y el ecocardiograma nos permiten valorar posibles fuentes embolígenas como arritmias en especial fibrilación auricular, trombos intracavitarios, cardiopatía dilatada con baja fracción de eyección. El doppler carotídeo y la panangiografía de cuatro vasos tiene utilidad en la detección de enfermedad carotidea, vertebral o de vasos intracraneaneles. Si todos estos estudios son negativos se debe sospechar una enfermedad de pequeños vasos, un ataque cerebral agudo de etiología inusual o criptogenético

ABORDAJE TERAPÉUTICO Terapia trombolítica Si el paciente está dentro de la ventana terapéutica (tres horas de iniciado el evento) y no tiene contraindicación para trombolisis se debe proceder a realizarla. Se administra rtPa (activador plasminógeno tisular) 0.9 mg/kg. El 10% se administra en bolo y el resto en infusión intravenosa en una hora. Los beneficios de la trombolisis (10) son los siguientes: •

• •

Un 30% más de recuperación completa a los tres meses (NNT 7). Número Necesario a Tratar 7, lo cual indica que con siete pacientes tratados se logra evitar la discapacidad física de un paciente Riesgo de hemorragia 6% vs 0.6% placebo. No disminuye mortalidad.

Aunque la trombolisis no disminuye la mortalidad, sí produce un gran impacto en

la discapacidad, con un riesgo aceptable de hemorragia intracraneal. La trombolisis es la intervención más efectiva en el manejo del ataque cerebral agudo. Criterios de exclusion de trombolisis: • • • • • • • • • • • • • •

Evidencia de hemorragia intracraneal en el TAC. Déficit menor o mejoría rápida de los síntomas de ataque cerebral agudo. Sangrado gastrointestinal o urinario en los últimos 21 días. Conteo plaquetas menor de 100000/ mm3. Haber recibido heparina en las últimas 48 horas y tener un TTP elevado. Uso reciente de anticoagulante (warfarina) con INR elevado > 1.5. Antecedentes de tres meses con cirugía intracraneal, trauma severo en cabeza o ACA previo. Antecedente 14 días de cirugía mayor o trauma severo. Punción arterial reciente en sitio no compresible. Punción lumbar en los últimos siete días. Historia de hemorragia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma. Convulsiones presenciadas al inicio del ataque cerebral agudo. Infarto agudo del miocardio reciente. Tensión arterial sistólica mayor de 185 o diastólica sobre 110 mm/Hg de encontrarse esta situación, se requiere tratamiento.

Los pacientes que van a recibir trombolisis deben permanecer monitorizados en una unidad de cuidados intensivos o unidades de ataque cerebral agudo y se debe mantener la tensión arterial por debajo 185/110. En las primeras veinticuatro horas, se debe evitar la administración de acido acetil salicílico, heparina, colocación de sonda vesical o nasogástrica y la realización de procedimientos invasivos. Las unidades de ataque cerebral agudo, consisten en un área hospitalaria dedicada al manejo exclusivo de pacientes con esta patología. Facilitan el trabajo coordinado de un grupo multidisciplinario de profesionales, 221

Ataque Cerebral Agudo Isquémico

dedicados al manejo de estos pacientes, y el recurso tecnológico adecuado para el diagnóstico y el manejo oportuno de estos pacientes. Estas unidades han logrado una reducción significativa en la mortalidad del ataque cerebral agudo a diferencia de la tromobolisis que impacta sólo sobre la función neurológica, con un NNT 20 y un NNH (número necesario para causar efecto nocivo) de 0. Estas cifras indican que se requieren tratar a 20 pacientes en una unidad de ACA para salvar una vida (NNT 20) y que a diferencia de otras intervenciones no está relacionada con un efecto nocivo que pueda afectar la salud del paciente (NNH 0) (11). Actualmente está en curso un estudio randomizado, aleatorizado (IMS3), donde se evaluará la terapia trombolítica intrarterial mas intravenosa con activador del plasminógeno tisular seis horas posterior al inicio de los síntomas, lo cual permitirá en caso de ser exitoso, ampliar la ventana terapéutica y brindar los beneficios de la trombolisis a un mayor número de pacientes (12).

CONSIDERACIONES DE INTERÉS Manejo del enfermedad carotidea Los pacientes con estenosis carotídea asintomática mayor del 70%, o sintomática mayor del 60% tienen indicación de endarterectomía carotídea, siempre y cuando el riesgo operatorio sea de 6 y 3 % respectivamente. En aquellos pacientes que tienen contraindicada la endarterectomía (añosos, anatómico), se puede realizar angioplastia más stent carotídeo. La endarterectomía en pacientes con estenosis severa tiene un NNT 10 y en estenosis moderada de 29 [13, 14], lo cual indica la mayor efectividad de la endarterectomía sobre la antioplastia (se requiere realizar 10 endarterectomías para evitar un evento cerebrovascular isquémico recurrente en un paciente vs 29 angioplastias con stent carotídeo para lograr el mismo efecto). Uso de la warfarina La terapia con warfarina en prevención secundaria de pacientes con ataque cerebral agudo cardio-embólico es altamente efectiva (NNT 13, se requieren tratar 13 pacientes 222

para lograr evitar un nuevo evento) (15,16), aunque genera un mayor riesgo de transformación hemorrágica del ataque cerebral agudo isquémico, por lo cual no se recomienda su inicio inmediatamente en el isquémico mayor. Manejo de la tensión arterial El manejo de la tensión arterial debe ser cauteloso, debido a que descensos bruscos en la misma pueden llevar a disminución del flujo sanguíneo cerebral por debajo de los límites de autoregulación y a muerte del tejido cerebral. Se recomienda tratar a los pacientes con tensión arterial superior a 220/110 preferiblemente con labetalol IV o nicardipina. Se debe tratar a los pacientes con tensión arterial superior a 185/110 que van a ser sometidos a terapia trombolítica, también en casos de disección aórtica, falla cardiaca congestiva, encefalopatía hipertensiva (4). Uso de antiagregantes En el ataque cerebral agudo isquémico sólo se ha estudiado el acido acetil salicilico (17). En prevención primaria se recomienda iniciar dipiridamol más ácido acetil salicílico: 200mg/25mg día (NNT 53) (18, 19) o clopidrogel 75 mg/día (NNT 62) (20) o acido acetil salicílico 50-325 mg/día (NNT 100) (21,22). En nuestro medio se utiliza el acido acetil salicílico por su mayor disponibilidad y menor costo; sin embargo la combinación dipiridamol más ácido acetil salicílico es superior. No se aconseja la combinación de ácido acetil salicilico más clopidrogel debido a que tiene un mayor riesgo de sangrado y en combinación su efectividad es inferior a la de cada uno por separado (NNT 166) Uso de estatinas Iniciar atorvastatina 80 mg día. El estudio SPARCL demostró la utilidad del inicio de atorvastatina en la etapa aguda del ataque cerebral agudo, para la disminución de la recurrencia de eventos cerebrovasculares, reduciendo en un 16% la probabilidad de sufrir un nuevo evento cerebro-vascular (NNT 112) (23,24). Uso de anticoagulantes El uso de heparinas de bajo peso molecular disminuye el riesgo de ataque cerebral agudo

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isquémico en 9 de cada 1000 pacientes tratados con dosis de anticoagulación, pero a la vez aumenta el riesgo de ataque cerebral agudo hemorrágico en la misma proporción (25), por lo cual no se recomiendan como manejo del ataque cerebral agudo isquémico, y tan sólo se deben utilizar a dosis baja como profilaxis de la trombosis venosa profunda. Unidades de ataque cerebral agudo Para aumentar el número de pacientes que reciben terapia trombolítica y ofrecer un manejo integral se han diseñado las unidades de ataque cerebral agudo en la cual existe una infraestructura, organización, grupo multidisciplinario y tecnología que permita el manejo integral, protocolizado y coordinado de la enfermedad cerebro-vascular. Estas unidades de alta complejidad han demostrado un disminución significativa en la mortalidad de los pacientes. (NNT 20) y una mayor recuperación neurológica luego del evento. Es de resaltar que dichas unidades tienen un NNH de 0, por lo cual se debe considerar como uno de los pilares en el manejo de los pacientes con ataque cerebral agudo. El advenimiento de nuevas técnicas de imágenes como la Resonancia Nuclear Magnética de perfusión y difusión, permitirá la valoración de áreas isquémicas en riesgo de muerte cerebral y el uso de terapia fibrinolítica hasta nueve horas posterior al evento en casos individualizados. Estas imágenes tienen una sensibilidad y especificad de 80 y 90 % respectivamente, en las seis primeras horas del evento. Las técnicas de angiografía digital por RMN ha logrado una concordancia del 90% con la angiografía convencional y cuando se le combina con el duplex tiene una sensibilidad del 96%, sin los riesgos inherentes a la nefrotoxicidad del medio de contraste y ataque cerebral agudo perioperatorio. Estas posiblemente se constituyan en el reemplazo a futuro de las angiografía de cuatro vasos (26). Actualmente está en curso un estudio randomizado, aleatorizado (IMS3), donde se evaluará la terapia trombolítica intrarterial mas intravenosa con alteplasa 6 horas posterior al inicio de los síntomas, lo cual

permitirá en caso de ser exitoso, ampliar la ventana terapéutica y brindar los beneficios de la trombolisis a un mayor número de pacientes (12).

CONCLUSIONES El abordaje de los pacientes con ataque cerebral agudo isquémico en los paises desarrollados ha cambiado desde una conducta expectante a una visión de emergencia médica. El manejo adecuado del ataque cerebral agudo requiere un alto grado de desarrollo y organización social debido al corto tiempo de ventana terapéutica (tres horas) para el uso de fibrinolíticos y a la infraestructura humana, física y tecnológica requerida para la implementación de las unidades de ataque cerebral agudo. Como consecuencia de esto continúa siendo la primera causa de disabilidad en el mundo y la tercera de mortalidad. Un paciente que presenta un primer evento de ataque cerebral agudo isquémico tiene un riesgo de morir de 7% a los 7 días, 14% a los 30 días, 27% al año y 53% a los 5 años (27), además posee en conjunto un mayor riesgo de presentar discapacidad severa que cualquier otra patología médica (OR: 4.88) (28). Sumado a esto el paciente presenta un riesgo de recurrencia de 4% durante el primer mes y 12% durante el primer año (29); los factores de riesgo mas importantes para recurrencia son la diabetes mellitus, la fibrilación auricular, la hipertensión y la hipercolesterolemia. La mayor parte de la recuperación motora ocurre en los primeros 3-6 meses llegando al máximo a los 11 meses del evento (30). Dentro de los tratamientos novedosos del ataque cerebral agudo isquémico que han demostrado utilidad clínica está la sonotrombolisis la cual aunada a la trombolisis farmacológica aumentó al doble el chance de recanalización de la arteria comprometida en la primera hora del evento y al triple en la segunda hora del mismo (28). Si bien es difícil implementar un sistema de atención integral del ataque cerebrovascular con niveles óptimo de calidad, sí es posible impactar positivamente en dicha patología a través de la prevención primaria, mediante educación a la comunidad, adquisición de 223

Ataque Cerebral Agudo Isquémico

hábitos saludables de vida como el ejercicio, la suspensión del tabaquismo y el alcoholismo, un buen control de factores modificables de riesgo como la hipertensión, la diabetes, las arritmias y la obesidad.

FINANCIACIÓN: autores.

recursos propios de los

CONFLICTOS DE INTERESES: que declarar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Scott K, Chalela J, et al. Ischemic cerebrovascular disease: Clinical neurology of the Older Adult, 2nd Edition, Chapter 17. 2008 2. Thom, T. Haase, N. Rosamond, W. et al. Heart disease and stroke statistics—2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006;113: 85 - 95. 3. Finley C, Wijman, Ch. Management of acute ischemic Stroke. Neurol Clin 26 (2008) 345– 371. 4. Saposnik G, Del Brutto O. Stroke in South America. A systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke 2003; 34:2103-8. 5. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in acute Stroke treatment (TOAST) investigators: Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 279:1265 – 1272 6. Rothwell PM, Buchan A, Johnston SC. Recent advances in management of transient ischaemic attacks and minor ischaemic strokes. Lancet Neurol. 2006; 5: 323 - 331. 7. Albers, G. Transient ischemic attack —Proposal for a new definition. N Engl J Med, 2002: 347 (21): 1713 – 1716. 8. English, Joey. En: Harrison’s principles of internal medicine seventeenth edition, chapter 364. 2008. 9. Guidelines for management of ischaemic Stroke and Transient ischaemic attack 2008. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovas Dis 2008; 25: 457-507. 10. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activatorfor acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587. 11. Stroke Unit Trialists’ Collaboration: A systematic review of the randomised trials of organised impatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314: 1151 – 1159. 12. IMS investigators: The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007; 38: 2127–2135. 13. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998; 339: 1415-1425. 14. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group: Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: Interim results from the MRC european carotid surgery trial. Lancet 1996; 347: 1591 – 1593. 15. Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Pfeffer M, Hohnloser S, Yusuf S: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903–1912 16. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group: Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342: 1255– 1262. 17. Cornett O,, Ocava L, et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke. Cardiol Clin 26 (2008) 251–265 18. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A: European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1–13. 19. Halkes PH, Van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:1665-73. [Erratum, Lancet 2007;369: 274. 20. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329–1339. 21. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a

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ninguno

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22. 23.

25. 26.

27. 28. 29. 30.

randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19,435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-81. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomised placebocontrolled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1641-9. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein L, Hennerici M, Rudolph A, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch K, Zivin J: High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 549–559.24. The SPARCL Investigators. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis. 2006;21(suppl 4):1. Abstract 1. Gubitz G, Sandercock P, Counsell C: Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD000024 A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents (ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document Committee on Carotid Stenting) J Am Coll Cardiol, 2007; 49:126-170, doi:10.1016/j. jacc.2006.10.021 Grysiewicz R, A, Kurian T, et al. Epidemiology of Ischemic and Hemorrhagic Stroke: Incidence, Prevalence, Mortality, and Risk Factors. Neurol Clin 26 (2008) 871–895 Wojner W. Hyperacute Ischemic Stroke Management: Reperfusion and EvolvingTherapies. Crit Care Nurs Clin N Am 21 (2009) 451–470 Leoo T, Lindgren B et al. Risk Factors and Treatment at Recurrent Stroke Onset: Results from the Recurrent Stroke Quality and Epidemiology (RESQUE) Study. Cerebrovasc Dis 2008;25:254–260 Jang Sung Ho. The recovery of walking in stroke patients: a review. International Journal of Rehabilitation Research 2010, 00:000–000

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: UNIMOL LÍNEAS: Alteraciones metabólicas y patologías relacionadas con obesidad. Biología Molecular en Enfermedades Genéticas e infecciosas. Estrategias y Gestión Educativa en Medicina. Farmacología Molecular y Bioquímica. Mecanismos de regulación de la expresión génica. Medicina Tropical. STEM Cell Email: degomez@hotmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

¿CUÁL ES EL ESTADO ACTUAL DE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA?* WHAT IS THE CURRENT STATUS OF EMERGENCY CONTRACEPTION? Rincón Niño Erika Tatiana1 Monterrosa Castro Álvaro2 CORRESPONDENCIA: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluación: octubre – 2 – 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 3 – 2010

RESUMEN Los mecanismos de acción de la anticoncepción de emergencia con Levonorgestrel, hoy día son bien conocidos y son claros los efectos sobre la alteración en la ovulación y las acciones periféricas en el moco cervical. La eficacia en la prevención de un embarazo, luego de un coito sin protección, están puntualmente definidos y es alta la tasa de prevención de la gestación, si es correctamente utilizada. Numerosos estudios señalan que el Levonorgestrel dentro de la anticoncepción de emergencia no es abortivo. El uso de la píldora de 1.500 ugs de Levonorgestrel en dosis única, en las primeras 72 horas del coito sin protección es la primera alternativa, no obstante el método de Yuzpe es una herramienta importante si sus componentes están disponibles y debe administrarse en dos dosis en las primeras 72 horas post coitales. Es muy similar la eficacia, aunque superiores los efectos secundarios, con esta segunda estrategia de anticoncepción de emergencia. Si es mayor el tiempo transcurrido desde el coito, pero inferior a cinco días, la inserción del DIU de Cobre 380-A, es la primera indicación. De tiempo atrás el Danazol ha sido propuesto, sin alcanzar aprobación. Nuevas moléculas como el Mifepristone, Gestrinona y Acetato de Ulipristal, con propiedades antiprogestagénicas que los hacen potencialmente abortivos y embrio - tóxicos, han sido estudiadas y están en uso, aunque no disponibles en Colombia. La prescripción de anticoncepción de emergencia obliga a la adecuada y correcta consejería en planificación familiar y a la recomendación puntual que conlleve al uso de un método regular. Es importante desmitificar la anticoncepción de emergencia y hacerla accesible a toda la población.

Rev.cienc.biomed. 2010;1(2): 226 - 236

PALABRAS CLAVES

Anticoncepción de emergencia. Levonorgestrel. Dispositivo intrauterino. Anticoncepción hormonal. Anticonceptivos orales

SUMMARY The mechanisms of action of Levonorgestrel emergency contraception are now well known and its effects on ovulation and peripheral actions in the cervical mucus are clear. The effectiveness in preventing pregnancy after unprotected intercourse is punctually

* Producto del taller de formación en escritura científica realizado por el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. 1 Estudiante de Medicina. VII Semestre. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Miembro del semillero de investigación FEM-SALUD del Grupo de Investigación SALUD DE LA MUJER. 2 Médico Ginecólogo. Profesor Titular. Jefe de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Líder del grupo de investigación SALUD DE LA MUJER

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identified as well as the high rate of preventing pregnancy if used correctly. Numerous studies indicate that Levonorgestrel emergency contraception is not abortifacient. The use of Levonorgestrel administered at a single dose of 1.5 mg within 72 hours of unprotected intercourse is the first alternative; however the Yuzpe method is an important tool if its components are available and should be administered in two doses in first 72 hours after intercourse. Both of them have very similar efficacy, although the second strategy presents more side effects. If time elapsed since intercourse is longer, but less than five days, insertion of copper IUD 380-A, is the first indication. Danazol has been proposed, without reaching approval. New molecules such as Mifepristone, Gestrinone and Ulipristal acetate, with progestogenic properties that make them potentially abortifacient and embryo toxic, have been studied and are in use, although not available in Colombia. The prescription of emergency contraception requires the proper and adequate family planning counseling and specific recommendation that involves the use of a regular method. It is important to demystify the emergency contraception and make it accessible to everyone.

KEYWORD

Emergency contraception. Levonorgestrel. Intrauterine device. Hormonal Contraception. Oral contraceptives

EVOLUCIÓN HISTÓRICA Desde la antigüedad se han utilizado métodos anticonceptivos de emergencia. En escrituras egipcias que datan de los años 1500 a.C., se observan recomendaciones para utilizar mezclas de vino y ajo con hinojo, como duchas vaginales, posteriores al coito para prevención del embarazo. En todas las culturas se han señalado desde tiempo pasados, todo tipo de recomendaciones curiosas para evitar el embarazo, luego de la eyaculación. Soranos, médico griego de la primera mitad del siglo II d.C., recomendaba lo siguiente: “...la mujer debe, en el momento del coito cuando el hombre eyacula su esperma, sostener su respiración, retirar su cuerpo hacia atrás un poco, en forma tal que el semen no pueda penetrar en el orificio del útero e inmediatamente levantarse y sentarse con las rodillas dobladas y en esta posición ocasionar estornudos. Seguidamente deberá limpiarse la vagina cuidadosamente y, además, tomar agua fría” (1). Incluso mucho tiempo después, en el siglo X d.C., todavía el médico persa AIRazi recomendaba lo siguiente: “...primero, inmediatamente después de la eyaculación los dos se separan y permítase que la mujer se levante vigorosamente, estornude y suene repetidamente la nariz y hable en voz alta. Debe saltar vigorosamente hacia atrás de siete a nueve veces”. En la época medieval y en el renacimiento aparecieron recetas que utilizaban las más variadas sustancias químicas, se popularizaron

mucho los utensilios para duchas vaginales que llevaron al posterior desarrollo del bidé. El uso de preparaciones para administración oral postcoital se recomendaba ya desde principios del siglo XVIII, en 1909, un autor alemán recomendaba las bebidas con base de sauce y bórax (1). En el siglo XX, en la década de los 60, luego de comprobada la inutilidad de estos métodos de planificación, se inició un enfoque verdaderamente científico. Ary Haspels en Holanda (1964), experimentó tratando a mujeres víctimas de violación con dosis altas de etinilestradiol. Al mismo tiempo, Morris y Van Wagenen estudiaban los efectos del dietilestilbestrol (DES) en monas como una técnica postcoito para evitar el embarazo (2). Para inicios de la década de los setenta, se administraba dietilestilbestrol a dosis elevadas, 25 mg dos veces al día por 15 días, iniciados en los primeros tres días después de un coito sin protección. Pronto se evidenció que dicho compuesto estaba relacionado con adenosis vaginal y adenocarcinoma de vagina, en las hijas de mujeres que la habían utilizado, lo que llevó a buscar otros estrógenos, que no tuviesen un efecto potencialmente teratogénico u oncogénico. El etinilestradiol reemplazó por completo al dietilestilbestrol dentro de la administración hormonal para después del coito sin protección (3, 4, 5, 6).

227

¿Cuál es el Estado Actual de la Anticoncepción de Emergencia?

No fue hasta el año 1974 que el canadiense Albert Yuzpe logró proponer un régimen, seguro y eficaz, con altas dosis de estrógeno y progestina, que fue ampliamente aceptado y rápidamente se popularizó como método de Yuzpe (7, 8, 9). Trussell et al (10) han señalado que el método de Yuzpe reduce el riesgo de embarazo en cerca del 75%; lo ejemplifican señalando que si 100 mujeres tienen coito sin protección durante la segunda o tercera semana del ciclo, aproximadamente ocho van a quedar en gestación, en cambio si se utiliza el método de Yuzpe los embarazos van a ser sólo dos (tasa de falla del 2%), reduciéndose el riesgo en el 75%. Igual lo sentencian otros autores (11), quienes informan disminución del riesgo de embarazo en el 75,4% (rango: 65,5%-82,4%). Las cifras permiten interpretar que el riesgo de embarazo se reduce cuatro veces. El método de Yuzpe no es abortivo y no es eficaz cuando el proceso de implantación se ha iniciado. Ho (12) asevera que el método de Yuzpe puede prevenir más del 74% de los posibles embarazos, pero la incidencia de efectos adversos, especialmente gastrointestinales es alta. El 46% de las mujeres presentan náuseas, el 22% vómitos, el 23% vértigos y el 20% tensión mamaria (13). Frecuentemente pueden experimentar cefalea. Cabe destacar, que estos efectos generalmente no demoran más de 24 horas. Fundamentalmente para evitar los efectos adversos como las náuseas y los vómitos que producen los estrógenos presentes en la anticoncepción de emergencia realizada con anticonceptivos orales combinados, se estudió la administración de píldoras de sólo progestina o minipíldoras, administrándose 750 ug de Levonorgestrel en las primeras doce horas de un coito sin protección y repetida una segunda dosis a las doce horas (8,10), esquema que fue aprobado por la FDA en julio de 1999 (15). En el año 2002, como resultado de un ensayo clínico realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), concluyeron que era igual de eficaz administrado en una sola dosis de 1.500 μg de Levonorgestrel y con un plazo 228

hasta de 120 horas posteriores al coito (14, 15, 16). Recientemente diversas sustancias han sido propuestas como anticonceptivos hormonales de emergencia: Mifepristona, Gestrinona y Acetato de Ulipristal (6, 17, 18, 19). En un tiempo estuvo propuesto el Danazol, un producto con propiedades antiprogestagénicas y androgénicas, pero no existe solidez en los datos ni aprobación para uso clínico (6, 8,17). La Mifepristona se desarrolló a inicios de los años 80’s por investigadores en la compañía farmacéutica francesa Roussel-Uclaf. Mientras estudiaban los receptores antagonistas a glucocorticoides, descubrieron que algunos de los compuestos bloqueaban los receptores de progesterona, los cuales tienen una estructura similar. Después de refinar el compuesto, se inició la producción del RU486, un potente antiprogestágeno, producto que hoy se conoce como Mifepristona (20). Se ha propuesto como anticonceptivo de emergencia tomado en dosis altas (más de 50 mgs), dosis medianas (de 25 – 50 mgs) y bajas dosis (10 mg), en una sola administración, en los días posteriores al coito, con resultados que parecen ser similares en cuanto a eficacia, pero el tiempo hasta el inicio del subsiguiente ciclo menstrual luego del tratamiento se aumenta con el incremento de la dosis (21). Un reciente meta-análisis de ensayos aleatorios realizado en China en el 2009 por Cheng et al (22), informa que la mitad de la dosis propuesta de Mifepristona, o sea 25 mgs, tiene una tasa de falla menor que Levonorgestrel, y el lapso hasta la llegada de la menstruación de los dos regímenes es similar. Sin embargo, en otros dos ensayos aleatorios, el primero de Von Hertzen et al, en Suiza (16) y el segundo por Hamoda et al, en el Reino Unido (21), donde se compara la eficacia de 1.500 ugs de Levonorgestrel y 10 mgs de Mifepristona en anticoncepción de emergencia, se observa que no existen diferencias significativas en la eficacia y los porcentajes de embarazo para los dos regímenes eran, respectivamente: 1,8% y 1,5% en el primer ensayo, mientras que en el segundo era 2,0% y 1,3%. Hamoda et al (21)

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puntualizan que bajas dosis de Mifepristone son igual de efectivas que el Levonorgestrel, con efectos adversos mínimos y similares en ambos grupos. Se ha reportado que ambos preparados, y a esas dosis, son altamente aceptados por las mujeres (23). Gestrinona (también conocida como R2323) es un derivado 19-nortestosterona con propiedades antiprogestagénicas, antiestrogénico y antigonadotrópicas. Se ha utilizado más ampliamente en el manejo médico de la endometriosis pélvica. También es un anticonceptivo eficaz. En un ensayo clínico elaborado por Wu et al y publicado en el 2010 (24), se señala que la Gestrinona es tán eficaz como 10 mg de mifepristone, en anticoncepción de emergencia. El Acetato de Ulipristal fue aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) como anticonceptivo de emergencia en mayo de 2009 (25). Desde entonces se encuentra disponible en varios países europeos, entre ellos España y es conocida popularmente como la píldora de los cinco días después. Dos ensayos clínicos aleatorios, realizados el primero por Creinin et al (26) en USA en el año 2006 y el segundo por Glasier et al (27) en el Reino Unido en el 2010, compararon la eficacia de Levonorgestrel (hasta 72 horas después de un coito sin protección) con Acetato de Ulipristal, hasta 120 horas después de un coito sin protección. Permiten observar que el Acetato de Ulipristal, en anticoncepción de emergencia, tiene una tasa de embarazo del 42% más baja que el Levonorgestrel, al administrarse en las primeras 72 horas y del 65% cuando se administran en las primeras 24 horas (27). Se señala que el Acetato de Ulipristal es al menos tan efectivo como el Levonorgestrel, en la prevención de embarazos después del coito sin protección y tiene un perfil de efectos secundarios similares (26). El Acetato de Ulipristal es una efectiva alternativa de anticoncepción de emergencia que puede ser usado hasta cinco días después del coito sin protección (27). Sin embargo, aun no se han realizado estudios sobre las interacciones, siendo probable su interacción con sustratos de CYP3A4, pero esto podría

no ser clínicamente relevante ya que se toma una sola dosis del medicamento. Aunque no es un producto hormonal, el Meloxicam, un inhibidor de la COX-2, en dosis de 30 mg/día, administrado durante cinco días consecutivos, al final de la fase folicular parece ser una interesante opción de anticoncepción de emergencia eficaz. Ello es informado por dos estudios: uno de Horacio Croxatto y colaboradores del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER), realizado en 22 mujeres chilenas, cuyas edades fluctuaban entre los 18 y 40 años (28). El otro realizado por Hester y Duffy de Eastern Virginia Medical School y la Fundación Conrad de USA en hembras adultas de mono cynomolgus (29). Aun no existe aprobación para esta nueva indicación.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA EN COLOMBIA La Encuesta Nacional de Demografía y Salud de Colombia (ENDS) ha sido realizada, en sus últimas dos aplicaciones, en los años 2000 y 2005 (30, 31). Las dos versiones permiten observar que entre mujeres colombianas de edad fértil [15 - 49 años de edad], el conocimiento sobre anticoncepción de emergencia se ha duplicado en los cinco años de intervalo que tienen. Tabla No. 1 TABLA 1. PORCENTAJE DE MUJERES COLOMBIANAS EN EDAD FERTIL [15 – 49 AÑOS] QUE CONOCEN SOBRE ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA CONSIDERACION

ENDS2000

ENDS2005

Todas las mujeres [1549 años de edad]

22.2%

40.8%

Mujeres actualmente unidas

18.5%

35.3%

Mujeres nunca unidas con experiencia sexual

33.1%

56.5%

Mujeres nunca unidas con experiencia sexual actualmente inactivas

23.8%

45.5%

Mujeres nunca unidas sin experiencia sexual

24.7%

41.9%

229

¿Cuál es el Estado Actual de la Anticoncepción de Emergencia?

ENDS-2000 señalaba que la anticoncepción de emergencia había sido utilizada por el 1% de todas las mujeres en edad fértil y por el 4,7% de las adolescentes que no estaban unidas pero que sí eran sexualmente activas (30). ENDS-2005 puntualiza que el 3.2% de todas las mujeres en edad fértil [15-49 años] informaron haber usado al menos una vez anticoncepción de emergencia. El 2.4% de las adolescentes también lo informó. Cuando se consideraron solamente mujeres actualmente unidas fue utilizado por el 1.6% de las adolescentes y el 2% de todas las mujeres. Y por las mujeres nunca unidas pero sexualmente activas fue informado el uso por el 11.4% de las adolescentes y el 10.1% de todas las mujeres (31), evidenciándose que son las mujeres no unidas y sexualmente activas, las que más frecuentemente recurren al uso de anticoncepción de emergencia, un grupo poblacional que por las circunstancias de no estabilidad de pareja, debiesen estar utilizando un método regular de planificación, para prevención segura de un embarazo no deseado.

TABLA 2. REPÚBLICA DE COLOMBIA NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIARA HOMBRES Y MUJERES. ASPECTOS REFERENTES A ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA 1

Anticoncepción de emergencia es una medida para prevenir un embarazo no deseado, después de una relación sexual sin protección.

No es un método regular y su prescripción debe ir acompañada de una consejería en anticoncepción, que promueva el uso de métodos regulares.

Los esquemas de anticoncepción disponibles son: (1) Régimen combinado (Método de Yuzpe). (2) Sólo progestina de Levonorgestrel. (3) Dispositivo Intrauterino de cobre (DIU- T Cu380-A)

En Colombia, la Resolución 412 del 25 de febrero de 2005 expedida por el Ministerio de Protección Social, incluye la anticoncepción de emergencia en la Norma de Planificación Familiar y en la guía de atención a la mujer maltratada. Bajo el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desde el 14 de diciembre de 2007, mediante el acuerdo 308 con el cual se incluyeron nuevos anticonceptivos hormonales, fue incluida la píldora de anticoncepción de emergencia de sólo progestina que contiene 750 ugs de Levonorgestrel. A su vez, por resolución 0769 del 2008, el Ministerio de Protección Social de Colombia, actualizó los contenidos de la Norma Técnica para la Atención en Planificación Familiar a Hombres y Mujeres, y publicada en el Diario Oficial de Colombia 46.923 del 6 de marzo del 2008 . Los apartes más relevantes con respecto a anticoncepción de emergencia, están señalados en la Tabla No. 2.

10 11 12

230

Método de Yuzpe: 100 ugs de Etinilestradiol + 500 ugs de Levonorgestrel (2 tabletas de Macrodosis o 4 tabletas de microdosis o 5 tabletas de baja dosis). Se toman de las presentaciones regulares de anticonceptivos orales combinados. Repetir a las doce horas. Utilizarse en las primeras 72 horas después de un coito sin protección, entre más pronto mejor. Píldora de Levonorgestrel: 750 ugs de Levonorgestrel, seguido de otra dosis a las doce horas. Las dos tabletas se pueden tomar en dosis única (1.500 ugs). Utilizarse en las primeras 72 horas después de un coito sin protección, entre más pronto mejor. Hay preparaciones comerciales especificas para anticoncepción de emergencia. Evitarse el uso del término “píldora del día siguiente”, ya que genera confusión sobre los intervalos adecuados para su uso. Dispositivo Intrauterino de cobre: insertarse en los primeros cinco días después de una relación sexual sin protección. Tiene como ventaja quedar como método regular de planificación. La anticoncepción de emergencia con píldoras de Levonorgestrel y el DIU no son métodos abortivos por cuanto su acción ocurre antes de la implantación del ovulo en el endometrio. Las usuarias que soliciten anticoncepción de emergencia, deben recibir consejería integral. La anticoncepción de emergencia no ofrece protección frente a ETS/SIDA y debe realizarse la consejería y aplicar las medidas indicadas. Resolver los conceptos errados y hacer frente a los mitos. Es mayor la eficacia, si se utiliza la píldora de anticoncepción de emergencia en las primeras 24 horas En anticoncepción de emergencia, la aplicación del DIU de cobre es mucho más efectivo que la píldora de Levonorgestrel. Tener presente los criterios de elegibilidad del DIU y las necesidades de la mujer

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Sin embargo, aún hay desconocimiento en muchos proveedores y dudas sobre sus indicaciones. Es más, es frecuente y elevado el rechazo en algunos círculos y entornos sociales. Lo anterior no solamente sucede en Colombia sino en varios países de Latinoamérica. La Tabla No. 3 presenta los más frecuentes mitos que se puntualizan alrededor de la anticoncepción de emergencia (32). El más fuertemente arraigado entre la población en general e incluso entre prestadores de salud, es que la anticoncepción de emergencia es abortiva, desconociéndose o negándose que desde el año 2005, la Organización Mundial de la Salud en su Boletín Informativo, señala que “se ha demostrado que las píldoras anticonceptivas de emergencia que contienen Levonorgestrel previenen la ovulación, y que no tienen un efecto detectable sobre el endometrio o en los niveles de progesterona cuando son administrados después de la ovulación. Estas píldoras anticonceptivas de emergencia no son eficaces una vez que el proceso de implantación se ha iniciado, por lo tanto, no provocarán un aborto” (32). TABLA 3. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA PRINCIPALES MITOS 1

Son abortivas

Se pueden utilizar anticonceptivo

Se toman sólo el día después

Tomarlo más de una vez “hace mal para la salud”

Tiene muchas contraindicaciones

Son causas de hemorragias

7 8

como

único

método

Evitaran que las mujeres utilicen otros métodos de anticoncepción Conllevarán disminución en el uso del preservativo

Se incrementará la infección por VIH

Inducirán relaciones sexuales irresponsables

11 12

Al tomar la anticoncepción de emergencia, la regla debe llegar enseguida La anticoncepción de emergencia ofrece protección durante todo el ciclo

Mifepristona y el Acetato de Ulipristal por ser antiprogestágénos, pueden ser abortivos y además son considerados como

sustancias embriotóxicas. Estos productos no se encuentran disponibles en Colombia. La Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora recomendó negar aprobación a la Mifepristona. El producto no se encuentra incluido en las Normas Farmacológicas de Colombia y no se justifica su inclusión en las mismas teniendo en cuenta la indicación solicitada y sus características de beneficio/ riesgo desfavorables. Adicionalmente la legislación colombiana prohíbe el aborto, salvo casos extraordinarios contemplados en la Sentencia C – 355 de 2006, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto 4444 y la Resolución 3905 del mismo año. Es plenamente vigente para Colombia la recomendación presentada por la Asociación Latinoamericana de Investigadores en Reproducción Humana (ALIHR) del año 2001, cuando sugirieron que la anticoncepción de emergencia es un método de planificación, no regular, que la población de América Latina necesita tener a su disposición, como una importante herramienta para la prevención del embarazo no deseado, en aquellas circunstancias en las cuales los otros métodos no fueron utilizados (32).

LEVONORGESTREL COMO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA El Levonorgestrel es una progestina sintética que tiene acciones similares a la progesterona. Si se administra antes de la ovulación, al igual que la progesterona natural, actúa como un antiestrógeno en el nivel periférico (inhibe las glándulas del endometrio y las glándulas del cuello uterino) y, en el nivel central, inhibe las descargas hormonales de la hipófisis. Si se administra después de la ovulación, debido a su gran afinidad por las glándulas endometriales, potencia el efecto de la progesterona natural (4, 8). El Levonorgestrel no presenta un efecto directo sobre la función espermática. Sin embargo, actúa sobre las glándulas cervicales aumentando la viscosidad del moco. De esta manera, impide la movilidad de los espermatozoides y su acenso hacia las trompas de Falopio (33, 34).

231

¿Cuál es el Estado Actual de la Anticoncepción de Emergencia?

El estudio de Kesserü, citado por GemzellDanielsson (33) y realizado con la administración de 0,4 mg de Levonorgestrel, tres a diez horas después del coito, permite observar que a las tres horas se produce una disminución del número de espermatozoides recuperados de la cavidad uterina. A las cinco horas se aumenta el pH del fluido uterino, lo cual inmoviliza a los espermatozoides. A partir de las nueve horas aumenta la viscosidad del moco cervical que impide el paso de más espermatozoides hacia la cavidad uterina. No obstante, este no es el principal mecanismo de acción del Levonorgestrel. En un estudio realizado por Bahamondes (35), se informó que los espermatozoides viables se encuentran en el tracto genital de la mujer 24 - 28 horas después de la toma de Levonorgestrel. Esta progestina proporciona un retraso en la liberación de los folículos si se administra durante la fase de reclutamiento folicular. Mientras que administrada durante la fase de maduración folicular, induce atresia del folículo dominante. En ambas ocasiones provoca retraso o inhibición de la ovulación. Si es ordenada durante el pico máximo de la hormona luteinizante, no se produce efecto anovulatorio. Por lo tanto no produce alteraciones o malformaciones en el embrión, al aplicarla durante la fase posovulatoria (33, 34). Ello ha sido sustentado en varios estudios. Durand et al (36) estudiaron 45 mujeres durante dos ciclos menstruales. Las dividieron en cuatro grupos según la etapa del ciclo menstrual: al décimo día del ciclo (Grupo A), detección de la hormona luteinizante (LH) en suero (Grupo B), 48 horas después de la detección positiva urinaria de LH (Grupo C) o la fase folicular tardía (Grupo D). El ochenta por ciento de los ciclos de las participantes en el Grupo A fueron anovulatorios. En los grupos B y C, no hubo diferencias significativas en la duración del ciclo o niveles de progesterona. Los participantes en el Grupo D tuvieron la duración del ciclo normal, pero significativamente menores concentraciones séricas de progesterona durante la fase lútea. Sin duda, los efectos del Levonorgestrel sobre la ovulación parecen depender de la anticipación con que se administra y los tiempos relativos al inicio del pico de LH. 232

En el estudio de Marrions et al se administró Levonorgestrel dos días antes del pico de LH. Se suprimió el pico en cinco de cinco casos. Pero en este estudio no se determinó si hubo o no ruptura folicular. Las biopsias de endometrio demostraron alteraciones propias de una insuficiencia en la producción de progesterona, hecho que es esperable, al alterar los picos de LH y la consiguiente producción de la misma. En otro estudio los mismos autores intentaron aclarar dudas generadas del estudio previo. Administraron Levonorgestrel dos días antes de la ovulación detectada mediante la medición del pico de LH pero, a diferencia de su estudio anterior, siguieron mediante ultrasonografía los ovarios de las mujeres por varios días después del pico de LH, y demostraron que al postergar o inhibir el pico de LH, el folículo dominante detiene su desarrollo o continua creciendo sin romperse (33,34). A su vez, Croxatto et al (34) administraron Levonorgestrel o placebo a mujeres en la fase folicular cuando el folículo dominante tenía 12-14 mm, 15-17 mm o 18 mm de diámetro, en un diseño cruzado, doble ciego y randomizado; observaron muy buena correlación entre el diámetro folicular al momento de administración y la ausencia de ruptura folicular ecográfica, así como ausencia del pico preovulatorio de gonadotrofinas en los cinco días siguientes al tratamiento. Esto se observó en el 94%, 91% y 47% de los ciclos tratados con Levonorgestrel respectivamente, contra 62%, 45% y 13% en los ciclos de controles de las mismas mujeres. Se han utilizado distintos diseños para examinar la posibilidad de que el Levonorgestrel interfiera con el desarrollo progestacional del endometrio (33, 34, 36). Se comparan aspectos morfológicos y moleculares en biopsias tomadas en el período receptivo, luego de administrar Levonorgestrel en el período periovulatorio. Se suelen encontrar mínimas o ninguna diferencia en los parámetros examinados, en comparación con los ciclos de controles de las mismas mujeres. Los resultados de estos estudios confirman que, cuando no se suprime la fase lútea, no se interfiere con el desarrollo progestacional del endometrio. Esto no es sorprendente ya que desde un punto de vista fisiológico y farmacológico,

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parece muy improbable que la administración de esta progestina altere el proceso que normalmente es inducido por la progesterona al actuar sobre el endometrio proliferativo. Por lo tanto, el Levonorgestrel utilizado como anticonceptivo de emergencia no interfiere con la fase de implantación. Las píldoras anticonceptivas de emergencia que involucran Levonorgestrel no son tóxica ni adictivas y tiene mínimos efectos secundarios. Los más frecuente son las náuseas. Los vómitos se presentan con el uso combinado de Etinilestradiol y Levonorgestrel (32). Las alteraciones del ciclo menstrual están descritas en el estudio del Population Council, y dependen del día del ciclo menstrual en que se tome las píldoras anticonceptivas de emergencia. Ellertson (37), señala que 1500 ugs de Levonorgestrel en fase folicular temprana tendrán un adelanto en la deprivación del próximo mes; si la toma es a mitad o al final de ciclo puede deprivar en forma temprana o en fecha esperada. Por otra parte, en un estudio clínico controlado aleatorizado realizado por la OMS (35), se observó que la ingesta de Levonorgestrel lleva a que el 13% de las mujeres presenten atrasos de siete o más días, el 15% atraso entre cuatro y siete días, el 61% presenta su menstruación con una diferencia de 3 días y al 11% le llega adelantada. Las píldoras anticonceptivas de emergencia de Levonorgestrel están incluidas en la lista oficial de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud y registrada en más de 100 países (36). La experiencia ha demostrado que el uso frecuente conlleva como máximo a alteraciones del ciclo menstrual. En las mujeres embarazadas no se ha comprobado su asociación con abortos o lesiones en el feto. Además no presenta interacciones con otras medicamentos (38). Se deben tener siempre presentes los criterios de elegibilidad, postulados por la Organización Mundial de la Salud (39). Tabla No. 4

TABLA 4. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA (Incluye píldoras de sólo Levonorgestrel y método de Yuzpe) CONDICIÓN AFECCION

Embarazo

Lactancia Historia de ectopico Accidente cerebrovascular Infarto de miocardio Fenómenos trombóticos Fenómenos embólicos Episodios de angina Migraña Enfermedad hepática

CATEGORÍA

CONSIDERACIONES

No aplica

Aunque el método no debe utilizarse en embarazo evidente o sospechado, no se conoce que sea riesgoso para la gestación si se aplica por accidente

1 1

La anticoncepción de emergencia por ser de dosis reducida y de corto tiempo no tiene impacto sobre estas afecciones

Uso repetido del método

El uso repetido de la anticoncepción de emergencia es indicativo de necesidad de consejería

Violación sexual Riesgo de VIH

1 1

Con VIH

El condón de latex debe ser correctamente utilizado por su capacidad de prevención del VIH.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) COMO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA El primer informe sobre la efectividad del DIU con cobre para prevenir embarazos cuando se inserta luego de un coito no protegido, fue presentado por Lippes en 1976 (1, 14). La inserción del DIU es mucho más efectiva que el uso de anticoncepción de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de embarazo a post coito sin protección en más del 99% (40, 41). Además, de que se puede colocar como anticonceptivo de emergencia hasta el día cinco postcoito y dejar en su lugar para proporcionar un efecto de protección continuo hasta por diez años.

233

¿Cuál es el Estado Actual de la Anticoncepción de Emergencia?

El mecanismo principal del DIU es evitar la fecundación previniendo el ascenso de espermatozoides al tracto genital superior por diversos factores como: producir alteraciones histológicas y bioquímicas en el endometrio mediante la inflamación crónica aséptica, invasión de los polimorfonucleares y linfocitos, con producción de edema, fibrosis del estroma y aumento de la vascularidad en los tejidos inmediatamente adyacentes. Se postula además que la liberación de los iones de cobre causa reacciones biológicas, quizá con antagonismo catiónico con el zinc de la anhidrasa carbónica del tracto reproductivo. Otras evidencias sugieren que los iones de cobre bloquean el ADN celular del endometrio e impiden el metabolismo celular del glucógeno y a la vez alteran la toma de estrógenos por la mucosa uterina. Quizá la sumatoria de lo anterior altera la capacitación espermática, impidiendo que estos puedan ascender a las trompas de Falopio (40). Los tipos de DIU recomendados para anticoncepción de emergencia son los bioactivos, especialmente el DIU tipo T Cu 380 A. No hay datos de la utilidad para este fin de los endoceptivos liberadores de progestinas (41). Los DIU no son ideales para todas las mujeres. Se debe evitar la inserción en mujeres con infecciones genitales, ya que se puede generar diseminación con la génesis de infección pélvica y posterior infertilidad si no

es tratada adecuadamente. Cabe destacar, que el uso de DIU de cobre no se asocia con un mayor riesgo de infertilidad tubárica entre las mujeres nulíparas, sanas (42).

CONCLUSIÓN La anticoncepción de emergencia tiene un sitial especifico y propio dentro de la anticoncepción moderna. Es el plan B dentro de la planificación familiar. Tiene su indicación cuando se ha tenido un coito sin protección o cuando ha existido falla en el uso de un método regular. Es herramienta importante dentro del manejo terapéutico de la violación sexual. La anticoncepción de emergencia debe verse dentro del contexto de la medicina preventiva, ofrece la oportunidad de hacer prevención del embarazo no deseado y por tanto hacer oportuna prevención del aborto inseguro o bajo condiciones de riesgo. CONFLICTOS DE INTERESES: Rincón E: Ninguno que declarar. Monterrosa A.: es explorador de la anticoncepción hormonal en toda su dimensión. Tiene publicaciones sobre diferentes moléculas disponibles y sobre hormonoterapia en general. No ha tenido ni tiene compromisos con la industria farmacéutica que limiten su libre pensamiento y actuación. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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¿Cuál es el Estado Actual de la Anticoncepción de Emergencia?

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: MICROBIOLOGÍA CLÍNICA AMBIENTAL LÍNEAS: Enfermedad Diarreica Aguda (EDA). Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Infecciones Intrahospitalarias. Microbiología Ambiental Email: sarzuza33@yahoo.es

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

MANEJO ACTUAL DEL GLIOBLASTOMA MULTIFORME CURRENT MANAGEMENT OF GLIOBLASTOMA MULTIFORME Moscote Salazar Luís Rafael1 Meneses García Carlos2 Sáenz Amuruz Miguel3 Penagos Pedro4 Zubieta Camilo4 Romero Alfredo5 Correspondencia: neuromoscote@aol.com Recibido para evaluación: febrero – 20 – 2010 – Aceptado para publicación: septiembre – 29 – 2010

RESUMEN El glioblastoma multiforme es el más común y más agresivo tumor del sistema nervioso central y se asocia con la mas baja sobrevida de todos los canceres en humanos. A pesar del tratamiento agresivo multimodal que comprende la resección quirúrgica, quimioterapia local y sistémica, la sobrevida media está en el rango de los 12 meses. Los pacientes con glioblastomas multiformes son considerados a recibir únicamente tratamiento de carácter paliativo sin ninguna esperanza de curación. La resección quirúrgica se basa en la premisa de la máxima posible que provea y alargue la sobrevida pero con el menor déficit neurológico. La radioterapia incrementa la duración de la sobrevida pero no es curativa y los agentes quimioterapéuticos como la carmustina ofrecen, basado en metanálisis, un discreto incremento en la sobrevida pero su uso todavía no se ha generalizado. Presentamos una revisión del estado actual del manejo del glioblastoma multiforme para el personal de ciencias de la salud. Rev.cienc.

biomed.2010; 1 (2): 237 - 245

PALABRAS CLAVES

Glioblastoma. Tumores cerebrales. Gliomas malignos.

SUMMARY The glioblastoma multiforme is a agressive tumor in the brain. Despite aggressive multimodal treatment including surgical excision, local and systemic chemotherapy, median survival is in the range of 12 months. Patients with glioblastoma multiforme are considered to receive only palliative treatment with no hope of cure. Surgical resection is based on the premise that provides the maximum possible lengthen survival but with lower neurological deficit. Radiation therapy increases the duration of survival but is not curative and chemotherapeutic agents such as carmustine-based meta-analysis provide a discreet increase in survival but its use has not been widespread. We present a review of the current management of glioblastoma multiforme to the staff of Health Sciences

KEYWORD

Glioblastoma. Malignant gliomas. Brain tumors.

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Médico. Neurocirujano. Universidad de Cartagena. Colombia Médico. Estudiante de posgrado servicio de neurocirugía. Universidad del Rosario. Bogotá. Colombia Médico. Estudiante de posgrado servicio de neurocirugía. Universidad JN Corpas. Bogotá. Colombia Médico. Especialista en Neurocirugía. Instituto Nacional de cancerologia. Bogotá. Colombia Médico. Especialista en Patología. Instituto Nacional de Cancerologia. Bogotá. Colombia

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Manejo Actual del Glioblastoma Multiforme

INTRODUCCIÓN El glioblastoma multiforme es el tumor primario más frecuente en el sistema nervioso central, y una de las malignidades más difíciles de tratar. De hecho solo siete meses de sobrevida han sido añadidos en las últimas siete décadas. La localización del tumor impacta sobre la pobre penetración de las drogas para cruzar la barrera hematoencefálica y también dentro del tumor. Durante mucho tiempo se ha considerado que el tratamiento del glioblastoma multiforme (GBM) es de índole paliativo, sin esperanza de cura, convirtiéndose en una patología de significativa mortalidad. (1,2) El glioblastoma multiforme ocurre mas frecuentemente en negros, latinos y asiáticos; se pueden diferenciar básicamente dos tipos de glioblastoma: el glioblastoma de novo o lesión tipo II, que se manifiesta tardíamente con una media de 55 años y una historia clínica de corta duración y el glioblastoma secundario o también producto de progresión, que afecta principalmente a personas jóvenes con una media de 40 años y es un glioblastoma, originado de la progresión histologica de una lesión de menor grado (II,III) hasta grado IV. La evidencia ha revelado que en estos dos tipos de glioblastoma tiene diferentes vías genéticas para desarrollarse. (3,4,5) Entre las diversas entidades que se asocian a gliomas se encuentra el Síndrome de Li Fraumeni, esclerosis tuberosa y síndrome de Turcot. Se ha identificado una asociación entre la radicación ionizante y el desarrollo de gliomas, igualmente se ha determinado que los niños que han recibido radiación ionizante a baja dosis presentan una aumentada prevalencia de astrocitomas. En los Estados Unidos el glioblastoma multiforme se constituye en el más frecuente tumor primario del sistema nervioso como también en Europa, con alrededor de 3/100.000 personas nuevas diagnosticadas, representando esto mas del 51% de todos los gliomas. Los gliomas son categorizados por la Organización Mundial de la Salud, basados sobre sus características histológicas, correlacionado esto con el pronóstico y la 238

sobrevida. El glioblastoma que representa en la clasificación de la OMS el grado IV es el más agresivo. Es conocido una característica en relación a la propiedad de los tumores de bajo grado de recurrir, progresar y transformarse en glioblastomas.(6,7,8) La edad media de aparición de los glioblatomas es alrededor de los 62 años y del glioblastoma secundario es 45 años. La edad de distribución de los glioblastoma varía con el tipo secundario. Resulta interesante que el estudio CE3 realizado por el Instituto Nacional de Cáncer de Canadá y la organización europea para la investigación y el tratamiento del cáncer haya mostrado el beneficio de la terapia adyuvante para gliomastomas con diagnóstico de primera vez, básicamente enmarcados en el uso concomitante de temozolamida y radioterapia seguida por uso de seis meses de temozolamida. La aplicación terapéutica de la temozolamida a la radioterapia se asoció a un incremento de 2.5 veces en la tasa de sobrevida a los dos años, la sobrevida se incremento en 2.5 meses y la reducción relativa del riesgo de muerte en 37%. Muchos glioblastomas se originan de forma esporádica excepto los asociados a entidades como el síndrome de Turcot o síndrome de Li-Fraumeni, se han estudiado factores como el tabaco, la dieta, la radiación ionizante, teléfonos celulares, exposición a campos electromagnéticos, estatus socioeconómico y nivel educativo, como también factores de riesgo médicos como alergias, estatus inmunológico e infecciones virales. No ha surgido evidencia de ninguna las anteriores excepto la exposición a radiones ionizante. Es importante mencionar que pacientes jóvenes y un buen puntaje en la escala de Karnofsky al momento del diagnóstico de asociación con mayor sobrevida. (9,10) Histológicamente los glioblastomas presentan múltiples patrones arquitecturales y citológicos que están en correlación con su apellido de multiforme. Independientemente de tipo de glioblastoma, el origen de la celula es glial, sin embargo este puede originarse sobre tejido glial astrocitario,

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oligodendroglial o ependimario. Los tumores varían en un espectro de celulas monomórficas (incluso pequeñas) hasta celulas francamente pleomórficas con bizarrismo e hipercromatismo nuclear. Asociado se reconoce incremento de la actividad mitótica, proliferación endotelial vascular de patrón glomeruloide (Imag. 1) y nerosis, esta última casi siempre en patrón de empalizada (imag.2). Resulta interesante que a pesar de las propiedades altamente invasivas y proangiogénicas del glioblastoma no metastatiza fuera del sistema nervioso. (11,12,13,14,15,16)

IMAG.1. GLIOBLASTOMAMULTIFORME. PROLIFERACION ENDOTELIAL VASCULAR.

17p, 17p, 18q, 19q, 22q, y Y. Algunas de estas alteraciones genéticas representan pérdida de genes supresores específicos de tumores con efectos directos sobre la gliomagenesis, al menos algunas de estas pérdidas probablemente representan una inestabilidad genómica inherente que conduce al desarrollo de células tumorales. La pérdida de la heterogocidad en el cromosoma 10 es la alteración más frecuente en los glioblastomas ocurriendo en 60-80% de los casos. Se ha demostrado que la gliomagenesis implica errores en la replicación del ADN, en la reparación del mismo, en la segregación cromosomita y alteración de numerosas cascadas de señalización no directamente atribuidas a mutaciones genómicas. En los GM de novo la principal alteración molecular está dada en la amplificación y sobreexpresión del EGFR. Otras alteraciones incluyen las mutaciones en el gen de supresión tumoral PTEN, delecciones homocigóticas del CDKN2A (p16). Las mutaciones en p53 son poco comunes, sin embargo la amplificación del MDM2 si constituye un factor muy importante en la regulación y control ejercido por el p53. Sin embargo, la amplificación del EGFR y la sobreexpresión del p53 aparecen con casi mutuamente excluyentes. La pérdida de la heterocigocidad en el cromosoma 10 es en muchos casos asociados con la amplificación del EGFR, mientras que en el cromosoma 19 la perdida de la heterogenicidad se observa en los glioblastomas secundarios y no en los de novo. (17, 18, 19, 20).

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

IMAG.2. GLIOBLASTOMAMULTIFORME. NECROSIS Y PROLIFERACIÓN ENDOTELIAL VASCULAR.

ANOTACIONES ACERCA DE LA BIOLOGÍA MOLECULAR Estudios de genética molecular han confirmado que en las células de glioblastoma se evidencias diversas alteraciones cromosomitas, particularmente las regiones mas comúnmente afectadas son perdida de las áreas 1p, 6q, 9p, 10p, 13q, 14q, 15q,

El tratamiento actual del glioblastoma multiforme es una combinación de diferentes modalidades de tratamiento, tales como la cirugía, quimioterapia y radiación. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Uno de los pilares de la neurocirugía oncológica es obtener una sobrevida con una importante resección de la lesión tumoral. Con el advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas y un mayor conocimiento neuroanatómico, se ha obtenido una mayor morbilidad durante el procedimiento resectivo. El tratamiento estándar aceptado actualmente es cirugía mas radioterapia y 239

Manejo Actual del Glioblastoma Multiforme

quimioterapia con temozolamida. Se hace radioterapia con plantación tridimensional mediante fraccionamiento de 2 Gy/día, 5 días/semana adjunto temozolamida 75 mg/ m2/día por 7 días/semana, las 6 semanas de la radioterapia seguido de temololamida adyuvante, 6 ciclos de 5 días cada 28 días a 150-200 mg/m2/día. En cuanto a la resección de glioblastoma guiada se evaluó la microcirugía convencional versus la cirugía guiada con ácido áminolevulínico (ALA) para determinar la profundidad de la resección en 408 pacientes con glioblastoma multiforme seguidos de radioterapia, la resección con ALA se asocio con resecciones mayores pero mayor tasa de secuelas neurológicas a las 48 horas de postcirugía. (21). Un estudio que evaluó la relación entre el contenido tumoral de MGMT y la sobrevida sugiere que no hubo beneficio para la sobrevida en los pacientes que sobreexpresaron MGMT. ROL DE LA RADIOTERAPIA La utilidad de la radioterapia ha demostrado eficacia cuando se ha agregado a la cirugía o en combinación con cirugía y quimioterapia, prolongando la sobrevida de los pacientes. Existe controversia en el beneficio de la radioterapia en los casos de radioterapia recidivante. TRATAMIENTO CON QUIMIOTERÁPICOS WAFERS DE CARMUSTINA: los polímeros de liberación controlada han sido diseñados para llevar agentes quimioterapéuticos directamente dentro de los lugares de resección de un glioma maligno. Estos sistemas permiten una exposición local prolongada pero con exposición sistémica limitada. Los gliomas de alto grado son los tumores cerebrales mas comunes en el cerebro de los adultos. De manera invariable todos los pacientes con glioblastoma progresan o recurren despues del tratamiento, con una media de sobrevida de seis meses después de la recurrencia, a pesar de un tratamiento quimioterapeutico agresivo y esquema de radioterapia. Entre el 80 o 90% de la recurrencia postoperatoria. 240

En la pasada década se obtuvieron dos importantes logros en la neurooncología en relacion al manejo de tumores de alto grado. Por un lado, el desarrollo de polímeros impregnados de BCNU o carmustina que permiten proporcionar altas dosis de quimioterapia en el lecho tumoral al momento de la reseccion quirúrgica, disminuyendose así los efectos de la toxicidad sistémica. El gliadel es una de los medicamentos aprobados para el tratamiento del gliooblastoma multiforme que está basado en el mecanismo anteriormente mencionado. El otro avance capital fue el desarrollo de la temozolamida, un agente alkilante que penetra la barrera hematoencefálica. La carmustoina hace parte de una familia llamada mostaza que ha sido un medicamento quimioterapéutico utilizado en una variedad de tumores malignos tales como astrocitoma, medulblastoma, gliobastoma, mieloma múltiple y linfomas. La carmustina tiene una biodisponibilidad del 5 al 28% y una vida media entre 15 a 30 minutos, debido a sus propiedades lipofilicas y relativa falta de ionizacion en pH fisiológico. La carmustina cruza en algún grado la barrera hematoiencefálica, es importante vigilar el cuadro hemático por los potenciales efectos de mielosupresión. Los ciclos no deben ser dados más frecuentes a seis semanas, además un efeco adverso conocido es la toxicidad a nivel pulmonar enmarcada en fibrosis pulmonar que puede aparecer desde el noveno dia de tratamiento hasta los 43 meses. En la actualidad a pesar de la llegada intersticial de carmustina con los biopolimeros, invariablemente todos los pacientes experimentan recurrencia localmente. Por otro lado, existe interés en la utilizacion de los biopolímeros en las metástasis cerebrales, más del 30 % de los pacientes con cáncer desarrollan extensión hematológica de la enfermedad al cerebro, en este punto se han realizado algunos estudios donde el gliadel puede ofrecer una ayuda para las alternativas convencionales de tramtamiento, pero mas estudios deberán realizarse para esclarecer este punto. Una nueva aproximación al tratamiento del glioblastoma multiforme es el uso de citotoxinas manipuladas molecularmente. Las citotoxinas recombinantes son dirigidas a las células tumorales de glioblastoma por

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medio de un ligando o anticuerpo que se une a un receptor internalizado en la membrana plasmática. Entre las citotoxinas ensayadas se encuentran las derivadas de la exotoxinas A de pseudomonas (PE38QQR) y la IL-13. Es importante mencionar aquí en estudio ASPECT, un ensayo que evaluó la eficacia de un vector adenoviral HSV-tk (Cerepro) y el ganciclovir sistémico para glioblastoma de diagnóstico nuevo. El fundamento es la capacidad de transferencia del adenovirus sobre la timidina-cinasa e inducir la expresión de la misma y de esta manera se produce una sensibilización al ganciclovir sistémico. Este estudio aleatorizado de 251 paciente concluyó que el Cerepro tenía un impacto positivo en la enfermedad, si bien el grupo tratado con cerepro presentó algunos síntomas neurológicos tales como hemiparesia, disfasia entre otros cuando en relaciona al otro grupo. QUIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL: esta técnica basada en la colocación del agente quimioterapéutico en el sistema arterial y tiene la ventaja de incrementar la recaptación durante el primer pasos de la droga a través de los capilares. La administración intraarterial de etoposido se cree que puede alterar de manera transitoria la barrera hematoencefálica. (29). En instituciones americanas como Stony Brook University Hospital en Nueva York desde 1990 se utiliza quimioterapia intraarterial con cisplatino y etoposido administrado previo a la radioterapia en el manejo de pacientes con glioblastoma multiforme. Con sobrevida media de 20 meses es uno de los logros más importantes en cuanto a estrategias de tratamiento. La quimioterapia intraarterial para glioblastoma no ha sido aprobada por la FDA debido a la carencia de ensayos randomizados que comparen esta estrategia con la quimioterapia sistémica (intravenosa) para los tumores cerebrales. (30) TERAPIA ANGIOGÉNICA: dos diferentes procesos han sido descritos para describir la formación de la vasculatura, la vasculogenenesis se refiere al proceso de la formación de vasos sanguíneos primitivos a partir del mesodermo por diferenciación de los angioblastos durante el desarrollo embriogénico. En el siglo pasado se determinó

la asociación entre la angiogenesis y el cáncer. Folkman y cols fueron los primeros en mostrar que los tumores para crecer necesitaban la formación de nuevos vasos sanguíneos. La angiogenesis se ha reconocido como pieza clave para la progresión de los gliomas. Entre estos el glioblastoma multiforme se conoce como el mas antigénico por mostrar gran proliferación vascular e hiperplasia de células endoteliales, esta hiprevascularización es parcialmente responsable de las propiedades de este tumor maligno incluyendo el edema peritumoral resultante de la disrupción de la barrera hematoencefálica. Estos vasos neoformados se han asociado a incremento de riesgo de hemorragia intratumoral y también son responsables del aumento del contraste en las neuroimagenes. La proliferación microvascular es un criterio de diagnóstico que ayuda a distinguir a los astrocitomas de bajo y alto grado y es una propiedad histopatológica del glioblastoma. Aunque es incierta si la proliferación microvascular es la causa del comportamiento de los tumores malignos, la neovascularizacion en los gliomas se correlaciona de manera positiva con su agresividad biológica, el grado de malignidad y la recurrencia clínica e inversamente con la sobrevida posoperatoria de los pacientes. La angiogenesis implica una serie de eventos secuenciados que se inician con la expresión de factores angiogenicos con el VEGF con posterior unión a su receptor afín sobre las células endoteliales. El VEGF incrementa la permeabilidad vascular, lo cual conduce a la extravasación de proteínas plasmáticas y alteración de los pericitos. La degradación de la membrana basal vascular y la matrix etracelular ocurre simultáneamente la alteración de esta última involucra a la catepsina B, metaloproteinasas de la matrix y otras enzimas además de la expresión de proteínas de la matrix como la fibronectina, laminina, tenascina-C y vitronectina. (20) Se conoce igualmente que la homeostasis vascular es gobernada por un balance entre factores antigénicos y antiangionénicos. Más de 25 factores de crecimiento y citoquinas diferentes se han identificado capaz de inducir angiogenesis. La producción de factores de crecimiento antigénicos es el resultado de alteraciones genéticas o son inducidos por hipoxia. 241

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La familia VEGF que corresponde a los factores de crecimiento vascular y sus receptores son los mediadores más importantes de la angiogenesis en los gliomas. Esta familia VEFG incluye seis glicoproteínas conocidas como VEGF- A. VEGF-B. VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E y el factor de crecimiento placentario. El VEGF-A ha sido el mejor caracterizado. La expresión del gen VEGF-A es sobreregulado por la hipoxia, mediado por la transcripción del factor HIF y el producto de el gen de supresión tumoral de von Hippel-Lindau. Otros son: Angiopoyetinas, factores de crecimiento fibroblasticos, Factor de crecimiento derivados de plaquetas, factor de crecimiento epidérmico/ factor de crecimiento transformante alfa, factor de crecimiento transformante beta, factor de crecimiento del hepatocito, interleucina 6 y 8, Factor de crecimiento tumoral alfa, inductor 61 rico en cisteina, factor de crecimiento conectivo tisular y factor de crecimiento relacionado a la insulina 1, integrinas, metaloproteinasas de la matrix, celulas progtenitoras endoteliales, inhibidores angiogenicos endógenos. En la actualidad están en curso diversos estudios en Fase I usando la perspectiva desde la terapia antiangiogénica para el manejo de los gliomas malignos; la estrategias pueden ir dirigidas a bloqueo de la producción de factores de creciento, neurotralización de factores de crecimiento circulante, inhibición y supresión de cascadas relacionadas con el RTK (receptor de tirosina kinasa). En la actualidad se han reportado datos en relación al Bevacizumab solo o en combinación con el Irinotecan (CPT-11) los cuales han demostrado tasa de respuestas y supervivencia global. Estos fármacos están actualmente bajo investigación y se espera que en un futuro pueden abrir una esperanza basados en esta estrategia terapéutica. (Ver Tabla 1). PRONOSTICO DE LOS PACIENTES CON GLIOBASTOMA MULTIFORME En cuanto a la pregunta, si el volumen tumoral está asociado con la sobrevida? Es importante comentar que el astrocitoma anaplasico y el glioblastoma multiforme tienen la tendencia característica de infiltrar microscopicamente tejido cerebral 242

perilesional y es claro que la tomografia cerebral y la resonancia magnética no pueden fácilmente diferenciarla. La mayoria de estudios no ha mostrado efecto directo del volumen tumoral y el pronóstico. Un alto nivel de vascularizacion ha sido reconocido como indicador de potencial maligno, puesto que este refleja el grado de angiogenesis tumoral, reflejando la relación entre angiogenesis y la habilidad del tumor para alimentarse y aumentar la masa tumoral. En los tumores de alto grado, la proliferación de células endoteliales es un evento clave, en los gliomas de bajo grado este suceso es más bien raro. La densidad de microvasos, un medidor histologico de la vascularidad, ha sido estudiada y se ha demostrado que en los gliomas de bajo grado fue un indicador de sobrevida. En dicho estudio se incluyeron pacientes con gliomas de alto grado. A pesar del tratamiento agresivo multimodal que comprende la resección quirúrgica, quimioterapia local y sistémica, la sobrevida media está en el rango de los doce meses, se ha encontrado un grupo de pacientes, aunque pequeña con sobrevida de mas de 36 meses, que son conocidos como los sobrevivientes a largo plazo. TABLA No. 1

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Resulta interesante mencionar a los sobrevivientes a largo plazo, los cuales son raros, y en donde se han identificado diversas variables tamaño del tumor y localización, edad de presentación, estado funcional (Karnofsky) al momento del diagnóstico, hallazgos histológicos, factores genéticos y moleculares. Solo el 2% de los pacientes logra vivir hasta tres años. (35) Diversos estudios han mostrado una relación negativa entre la edad avanzada y la sobrevida postoperatoria, algunos estudio han revelado que los pacientes menores de 40 años sobrevivirán alrededor de 34% a los 5 años comparados con los pacientes mayores de 40 años. (36) En relación a los pacientes ancianos, ésta ejerce una fuerte influencia negativa sobre la sobrevida, la cual es realmente pobre. Analizando datos del registro de tumores cerebrales en los estados Unidos se revela que las tasas de sobrevida a 1 año están alrededor del 16.9 % en pacientes entre los 65 y 74 años de dad y en 8.2 % en pacientes mayores de 75 años. A los 2 años la tasa de sobrevida disminuye a 2.7 % y 1.3% respectivamente. Un trabajo reciente propone que los pacientes con glioblastomas multiforme manejados con medicamentos antiepilépticos inductores enzimáticos sobreviven más tiempo, además de ocurrir de manera interesante un enlentecimiento de la progresión de la enfermedad que cuando se comparan con pacientes manejados con otros drogas antiepilépticas, estos inductores enzimáticos son el fenobarbital, fenitoína, carbamazepina y la primidona, los cuales modulan enzimas microsomales como la P450 que mejoran la función de los agentes quicioterapéuticos, siendo este un factor predictivo independiente de superviviencia libre de progresión en gliomas de alto grado.

Se ha conceptualizado también que pacientes con mayores puntajes de Karnosfky pueden tener mejor pronóstico. En importante definir un concepto reciente conocido como pseudoprogresión, el cual denota la aparente progresión después del tratamiento incluido radioterapia y temozolamida y es mayormente definido por la resonancia magnética posradioterapia. (31, 32, 33). La pseudoprogresión fue inicialmente descrita por Hoffman y Cols. en pacientes con glioblastoma diagnosticado de primera vez y en tratamiento de radioterapia con o sin carmustina. De los pacientes observados experimentaron progresión de la enfermedad después de radioterapia 28 a 51% y del 38 al 33% revelaron mejoría o estabilización de la enfermedad. (34)

CONCLUSIONES Finalmente, es importante mencionar la utilidad de estudios de imágenes como la tomografía por emisión de positrones en el manejo de gliomas, esta técnica usa radiotrazadores de vida media corta, a concentraciones micro o nanomolares para obtener información cuantitativa sobre procesos de transporte, metabolismo y expresión de receptores como también el efecto de fármacos sobre los tejidos humanos. Esta técnica se puede fusionar con la resonancia magnética obteniéndose imágenes en 3D. Trazadores como la 18 F-Desoxiglucosa son capaces de diferencias gliomas de bajo y alto grado y la C 11metionina es capaz de mejorar el contraste de la imágenes para determinar la extensión de los gliomas y es mejor para determinar la actividad cerebral normal cuando se compara con la18 F-desoxiglucosa. (22, 23, 24, 25, 26, 27, 28). CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: BIOQUÍMICA Y ENFERMEDADES LÍNEAS: Biología celular y molecular del cáncer. Bioquímica clínica de las enfermedades cardiovasculares. Bioquímica de las enfermedades infecciosas. Errores innatos del metabolismo. Estrés Oxidativo Email: cmonerizpretel@yahoo.com

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

INTRODUCCIÓN BÁSICA A LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA A BASIC INTRODUCTION TO EPIDEMIOLOGIC RESEARCH

Paternina Caicedo Ángel1 Correspondencia: angel.paternina@gmail.com Recibido para evaluación: octubre – 01 – 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 30 – 2010

RESUMEN La epidemiología, ciencia que da un marco conceptual a la evidencia científica en la salud, ha tenido una rápida evolución a lo largo del siglo XX y comienzos del siglo XXI. El entendimiento de los diferentes tipos de diseño epidemiológico, ha sido uno de los principales avances en la medicina, que ha permitido pasar de causas esotéricas y/o divinas de la enfermedad, a una ciencia basada en hechos comprobables. El exceso de evidencia epidemiológica contradictoria hace imperante un conocimiento adecuado de los mecanismos para crear esta evidencia y la evaluación critica de su importancia.

Rev.cienc.biomed. 2010: 1(2): 246 - 253

PALABRAS CLAVES

Epidemiologia. Estudios de casos y controles. Estudios de cohorte. Sesgos.

SUMMARY Epidemiology is the science that gives a framework to health-related scientific evidence. It has had a rapid evolution in the XX century and beginning of the XXI century. The understanding of the different types of epidemiologic research has been one of the most important advances in medicine, and it has allowed the pass from divine and/or holistic cases of disease, to a science based in proved facts. The excess of current contradictory epidemiological evidence makes imperative an adequate knowledge of the mechanism to create this evidence and the critic evaluation of its importance.

KEYWORDS

Epidemiology. Case - control studies. Cohort studies. Bias.

Médico. Estudiante de Maestría en Epidemiología Clínica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

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Paternina Caicedo Ángel

INTRODUCCIÓN La epidemiología estudia “la distribución y determinantes de eventos o estados relacionados con la salud en poblaciones específicas y su aplicación para el control de problemas de salud” (1).

enfermedades. Introduce el modelo de causa suficiente y causas componentes. TABLA 1. CONSIDERACIONES DE BRADFORD-HILL PARA ESTABLECER UNA RELACIÓN CAUSAL CONSIDERACIÓN

A pesar de ser la base de la salud pública, del control, prevención y tratamiento clínico de enfermedades, médicos y profesionales de la salud suelen no darse cuenta de su importancia. La epidemiología y la salud pública, han sido los pilares de la medicina en la última mitad de siglo.

Fuerza de una asociación: asociaciones más fuertes son más probable causa que asociaciones débiles Consistencia: observación repetida de la asociación en poblaciones diferentes.

Desde la predicción del riesgo cardiovascular en un paciente, con todos los factores de riesgo que ello implica, hasta el tratamiento médico para el dolor más leve, deben pasar por los estudios epidemiológicos. Ha sido tan importante y preponderante el desarrollo conceptual, que ya no se concibe nuevo conocimiento en salud poblacional, sin que haya pasado por algún tipo de evaluación epidemiológica.

Especificidad: una causa conducta a un efecto único, ó una causa tiene un efecto único. Temporalidad: la causa debe preceder al efecto.

Gradiente biológico: presencia de dosis-respuesta en la relación causa-efecto.

Por esto es importante que los profesionales de la salud conozcan diferentes métodos de valoración epidemiológica que permitan de forma crítica, evaluar estudios biomédicos y emplear los resultados en sus prácticas clínicas.

Plausibilidad: se refiere a la plausibilidad biológica de la hipótesis. Coherencia: una relación causa-efecto debe asemejarse a lo que se conoce de la enfermedad Evidencia experimental: evidencia de experimentos en humanos y/o animales confirmando la asociación.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA CAUSALIDAD La causa de una enfermedad es “todo acontecimiento, condición o característica que juega un papel esencial en producir su ocurrencia” (2). En 1965, Sir Austin Bradford Hill (1897-1991) postuló unas consideraciones –mal llamadas criterios por algunos textos– , en las cuales se delinearon puntos a seguir para una apropiada definición de causalidad (3, 4, 5, 6, 7). Sin embargo, estas consideraciones no son necesarias o suficientes para definir asertivamente la presencia o no de causa (2, 3, 8, 9) Tabla Nº 1. Kenneth Rothman (2) en su libro clásico de epidemiología, delinea el modelo de causalidad e inferencia casual que mejor se ajusta al conocimiento actual acerca de

COMENTARIO Algunas asociaciones pueden tener factores de confusión que aumenten el efecto. Algunas poblaciones pueden o no presentar el efecto, sin que deje de ser causal en otras.* Un factor causal puede serlo para varias enfermedades, y una enfermedad puede tener diferentes causas. Es la consideración más fuerte, y la única que puede ser un criterio de causalidad. No siempre se da. Una infección se presenta comúnmente después de un umbral de entrada, después del cual no importa la dosis, la respuesta será parecida. Algunas veces, no se tiene la información suficiente para definir plausibilidad. Si se conoce poco de la enfermedad, este criterio no sirve. Esta información es pocas veces obtenible de poblaciones humanas.

Falta de imaginación del Analogía: relación de la investigador es lo único causa-efecto con otros que limitaría esta considcausa-efecto. eración. * Por ejemplo, transfusiones con virus de inmunodeficiencia humana causan infección, sin embargo, esto no ocurre siempre (2)

En un modelo de enfermedad, una causa suficiente es un grupo de condiciones mínimas que son suficientes para producirla. Cada enfermedad puede tener varios modelos, y si 247

Introducción Básica a la Investigación Epidemiológica

un componente causal se presenta en todos los modelos de enfermedad, se le llama causa necesaria. Por ejemplo, en el modelo de enfermedad de hepatitis B (Figura Nº 1), el virus es una causa necesaria para la presentación de la enfermedad (círculo 1, 2 y 3, torta A), pero esta no se presenta sin la causa suficiente, es decir, sin presentar inyección por aguja contaminada (circulo 1, torta C), transfusiones contaminadas con el virus (círculo 2, torta E), o contacto sexual con una pareja contaminada (círculo 3, torta D). Estos factores no son comunes a todos los modelos, por lo que se denominan causa suficiente, y pueden ser por ejemplo, el uso de drogas intravenosas ‘recreativas’, promiscuidad y factores conocidos para el desarrollo de hepatitis B. Figura No. 1. CAUSA SUFICIENTE Y CAUSA NECESARIA EN INFECCIÓN POR HEPATITIS B MODELO TEORICO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B

El componente U (ver Figura 1, torta U), está presente en todos los modelos en donde no se conozcan todos los factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad, debido a las limitaciones del conocimiento humano, está presente en todos los modelos. Este modelo de causa suficiente y causas componentes es el más usado en los estudios epidemiológicos actuales. Permite la inclusión de diferentes factores de riesgo (también llamados determinantes), en los mecanismos causales de la enfermedad. En el ejemplo de la infección por el virus de la hepatitis B, claramente existe una causa necesaria (el virus), pero esto es cierto en sólo algunos casos, generalmente en enfermedades infecciosas y toxicológicas, que tienen un ente causal (causa necesaria) y factores de riesgo (causa suficiente). En el resto de enfermedades, los modelos están compuestos únicamente por causas suficientes, que inciden en el desarrollo de patologías.

TIPOS DE DISEÑO EPIDEMIOLÓGICO Los estudios descriptivos son la base de los programas de vigilancia epidemiológica, demográfica y en salud pública de cada país. Usualmente son realizados por instituciones que realizan una descripción de muertes, nacimientos, enfermedades, de la población en general de una región o país.

A= Virus de la hepatitis B. B= Uso de drogas intravenosas. C= Inyección por aguja contaminada. D= Tatuajes. E= Transfusión contaminada. F= Drepanocitosis. G= Viajes de zonas endémicas. H= Promiscuidad. I= Contacto sexual con pareja contaminada. U= Factores desconocidos.

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Los estudios de la epidemiología clínica son mayormente analíticos, es decir, traen un componente de análisis estadístico en sus diseños (Tabla Nº 2). Estos a su vez pueden ser experimentales y no experimentales, diferenciándose en la manipulación de variables independientes en los estudios experimentales a través de la asignación aleatoria. La gran mayoría de estudios publicados son observacionales, por lo que en este manuscrito por cuestiones prácticas y de espacio, solo se analizan los diseños observacionales en epidemiología.

Paternina Caicedo Ángel

TABLA 2. CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA TIPOS DE VARIABLE EPIDEMIOLÓGICA

Variable

Variables de estudio

Categórica • Nominal (dicotómico) • Ordinal Cuantitativa: • Intervalo Variable desenlace - dependiente (o enfermedad) Variable de exposición independiente (o factor de riesgo)

Tipos de estudio Por tipo de análisis

Por tipo de diseño

Descriptivo Analítico No experimental (observacional) • Transversales (crosssectional) • Ecológicos • Casos y controles • Cohortes • Estudios híbridos Experimental • Ensayos clínicos controlados aleatorizados • Cuasi-experimentos

Factores que afectan la validez Sesgo

Sesgo de selección Sesgo de información Confusión

Métodos para controlar la confusión En el diseño En el análisis

Aleatorización Restricción Emparejamiento Estratificación Modelamiento matemático

EL UNIVERSO Y LA MUESTRA Los estudios observacionales trabajan con muestras para determinar la asociación entre la variable de exposición (factor de riesgo) o de desenlace (enfermedad). El universo es toda la población a la cual se va a estudiar, de la cual, por razones prácticas y con fundamento estadístico se extrae una muestra. Por muestra, se entiende a una selección de la población, que puede ser, dependiendo de sus características, no probabilística (por conveniencia), o probabilística (aleatoria, estratificada, o por conglomerados).

Las muestras no probabilísticas son muy y mal usadas en los diseños epidemiológicos observacionales. Un ejemplo claro son las muestras extraídas de encuestas a transeúntes en una calle, que si bien pueden ser ‘aleatorias’, no son representativas de una población. Muchos estudios epidemiológicos declaran muestras probabilísticas cuando en realidad usan muestras por conveniencia. Existen varios tipos de muestreo probabilístico. En el muestreo aleatorio simple, todos los sujetos deben tener la misma probabilidad de ser elegidos. Es muy común en escenarios cerrados, como hospitales, cárceles y escuelas. Es uno de los muestreos más usados en epidemiología por su fácil obtención, a pesar de esto, es susceptible de sesgos de selección si no se eligen bien los sujetos. Por ejemplo, si una patología (como en infarto agudo al miocardio) es más frecuente y/o severo a una hora determinada del día, no se pueden elegir solo pacientes de unas horas determinadas (por ejemplo, durante el ‘día’). El muestreo estratificado es un método complejo de selección de pacientes, en el cual se dividen los sujetos por una determinada característica, a la que se le asigna una probabilidad; dentro de la cual se toma una muestra aleatoria simple. El muestreo por conglomerados se puede dividir en dos: monoetápico, y estratificado polietápico. El primero se realiza idealmente en poblaciones dispersas, por conjuntos geográficos. El polietápico se realiza cuando la población a cubrir es muy grande y ampliamente distribuida. Ambos requieren de técnicas estadísticas especiales, disponibles en algunos paquetes estadísticos informáticos (por ejemplo: EpiInfo, SPSS, Stata, SAS).

DISEÑOS OBSERVACIONALES Los estudios observacionales pueden llegar a ser muy eficientes para descubrir o lanzar hipótesis determinantes o factores de riesgo para una enfermedad, sin llegar a dilucidar en la inmensa mayoría de los casos, la causa de las mismas. Al mismo tiempo, sus alcances y metodologías pueden ser limitantes de 249

Introducción Básica a la Investigación Epidemiológica

tal forma que los invalidan a la luz de los conocimientos epidemiológicos y estadísticos actuales. Dependiendo del tipo de diseño observacional a utilizar, los estudios observacionales tienen ventajas y desventajas que los hacen útiles para exposiciones poco frecuentes (estudios de cohorte), enfermedades raras (estudios de casos y controles), o para ganar eficiencia en la generación de hipótesis (estudios transversales). Los estudios que mayor nivel de evidencia proveen son los estudios de cohortes, le siguen los de casos y controles, y finalmente, abajo en los niveles de evidencia epidemiológica se encuentran los transversales. Estudios trasversales o cross-sectional: estos determinan la prevalencia de una enfermedad dada en un momento singular del tiempo, con casos nuevos y viejos. En este tipo de estudio, la variable de exposición no está sujeta al control del investigador, por lo que es difícil determinar su grado de envolvimiento en el desenlace. Son muy útiles para generar nuevas hipótesis acerca de un componente causal, sin llegar a confirmarlo. Dadas sus características, este tipo de estudio es muy eficiente, y es uno de los más comunes en epidemiología. Pero esa eficiencia lleva un costo: la temporalidad, necesaria para confirmar la causalidad. No se puede determinar y no se sabe que fue primero, si la variable de exposición o de desenlace. Es por esto que en estos estudios, se omite la definición de causalidad, y se prefiere la de asociación, para dejar claro que lo que se encontró fue una relación estadística entre una variable de exposición y otra de desenlace. El análisis de este tipo de estudios se puede realizar mediante test estadísticos que miran la asociación más allá del azar o estimadores epidemiológicos. Teniendo en cuenta que para evaluar asociaciones que evalúen factores confusores se necesitan modelos multivariados que miren varias variables independientes. Muchos test estadísticos existen para comparar la asociación entre las variables de 250

exposición y desenlace. Cada uno se utiliza dependiendo del tipo de variable y su tipo de distribución de probabilidad. El principal indicador de la asociación más allá del azar es el valor de P, que por consenso, se establece que un valor menor de 0,1, 0,05, ó 0,01, indica una relación más allá del azar. Es decir una asociación propiamente dicha. Uno de los estimadores epidemiológicos más utilizados en estudios es Odds Ratio (OR) o razón de momios. Es un número que indica el riesgo proporcional de presentar un desenlace, con relación a una exposición. Los valores de 0 a 1 indican un factor protector con relación al desenlace (a un valor de 0,4, se reduce la probabilidad del desenlace un 60%), y los valores mayores de 1 indican un factor de riesgo con relación al desenlace (a un valor de 1, 4, se aumenta la probabilidad del desenlace un 40%). En teoría, el OR puede alcanzar el infinito, pero raras veces alcanza un valor de 100, a menos que existan sesgos o variables de confusión que lo afecten. Existe una discusión epidemiológica acerca de la capacidad analítica de los estudios transversales. Sin embargo, a la luz del conocimiento actual, si la temporalidad de una exposición está bien documentada en un estudio transversal, no existen impedimentos que limiten su capacidad de realizar análisis que puedan generar hipótesis para luego ser comprobadas por estudios más complejos. Es así, que se han diseñado y validado diferentes modelos matemáticos para este tipo de estudios. Estudios de casos y controles: el uso y entendimiento de los estudios de casos y controles ha sido uno de los más importantes avances de la epidemiología moderna (2). Su diseño es complejo y su entendimiento no es fácil. En vez de partir desde la exposición, se comienza desde el desenlace, llamándose ‘caso’ el paciente con desenlace, y ‘control’ el paciente sin el desenlace. A cada grupo se le busca evidencia previa de la exposición. Esto ha hecho que se le llamen retrospectivos, cuando en realidad pueden ser prospectivos o ambispectivos (retrospectivo y prospectivo al mismo tiempo), dependiendo de cómo se realicen. Debido a la naturaleza de este tipo de estudio, se adecua bien a enfermedades o desenlaces infrecuentes.

Paternina Caicedo Ángel

Un estudio de casos y controles parte del desenlace (outcome), buscándose la exposición hacia atrás. Esto lleva a un diseño eficiente y práctico. Esta ganancia de eficiencia lleva inconvenientes, que algunas veces son difíciles de eludir, el principal es que el muestreo debe ser independiente de la exposición. Es decir, la proporción de expuestos no debe verse sesgada en los casos y/o en los controles. La selección de controles es uno de los aspectos críticos de este tipo de estudio. Para evitar sesgos, como primera medida, los controles deben seleccionarse de la misma base poblacional que los casos. Segundo, el tiempo-persona de cada control debe ser constante a través de todos los niveles de exposición. Este segundo punto se puede contrarrestar seleccionando los casos al mismo tiempo que los controles (el mismo día o momento determinado de tiempo). Por último, los factores de confusión deben ser contrarrestados en los controles, usualmente mediante análisis estadísticos. Una de las estrategias para eludir la confusión es el pareamiento. Se realiza seleccionado los controles con base en una característica común en los casos, como la edad, el sexo, o el estrato socioeconómico. Una desventaja es que en el escenario que se realice el pareamiento de una variable, se pierde información sobre esta en los controles, pues su medición va a corresponder a la información de los casos. Además está el problema del sobrepareamiento, en el cual un estudio está emparejado por muchas variables; puede disminuir la validez interna y/o eficiencia del estudio. Estudios de cohorte: los estudios de cohorte bien diseñados son uno de los métodos pivote en la determinación de causalidad. Una cohorte se define como un grupo de personas con una característica definida hacia un desenlace, en este caso la característica es la exposición. Este control de la exposición hace que uno de los criterios de causalidad sea fielmente investigado, el de la temporalidad. A pesar de esto, la propiedad observacional del estudio, y la falta de asignación aleatoria de variables de confusión, hace que no se pueda establecer con certeza la causalidad. Por este motivo, se han diseñado diferentes modelos

matemáticos y métodos epidemiológicos para controlar la confusión. Los estudios de cohorte pueden ser prospectivos o retrospectivos. Teniendo en cuenta que en los estudios retrospectivos se debe tener una información valida y completa de todas las variables de interés. Esto es poco frecuente en países en desarrollo, y por eso en el contexto latinoamericano, generalmente estos estudios están reservados a poblaciones especiales, mayormente hospitalarias o de poca duración de seguimiento (pacientes maternas, por ejemplo). En países europeos y asiáticos desarrollados, con cobertura de salud universal, los datos de todos los pacientes son guardados en grandes bases de datos que permiten el análisis poblacional retrospectivo de los mismos. Pueden clasificarse como fijos o dinámicos. Fijos cuando todos los individuos entran en el mismo momento del tiempo (el mismo día, por ejemplo), y dinámicos, cuando entran y salen a medida que pasa el tiempo de observación del estudio. Un esquema simple de cómo se categorizan los pacientes y cómo se realiza el análisis en un estudio de cohortes se encuentra en la Figura 2. En los estudios de cohorte, como se miran solo los desenlaces nuevos, se estima la incidencia. El indicador epidemiológico ya no es el OR, sino el riesgo relativo (RR), que va a estar dado por la incidencia del desenlace en el grupo de expuestos sobre la incidencia del desenlace en el grupo de no expuestos. De esta manera (ver Figura 2; parte 2): M1 = a / (a + b) M0 = c / (c + d) Donde M1 es la incidencia en el grupo de expuestos, y M0 la incidencia en el grupo de no expuestos. El riesgo relativo (RR), es la razón de las dos incidencias (M1/M0) (ver Figura 2; parte 2). EL RR es la medida de asociación entre la exposición y el desenlace que se utiliza en los estudios de cohortes, y se interpreta de la misma forma que el OR. Existen otras medidas de asociación que se utilizan en este tipo de estudio, pero analizarlas no está dentro de los objetivos de esta revisión. 251

Introducción Básica a la Investigación Epidemiológica

FIGURA 2. ESQUEMATIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE UN ESTUDIO DE COHORTES

LA VALIDEZ DE UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN La validez de un estudio depende de forma general de dos elementos, la validez interna ¿Qué tan bien hecho está un estudio?, y la validez externa ¿Qué tan generalizable es en otros escenarios?. Para que un estudio epidemiológico sea considerado como válido, se necesita un análisis de los sesgos y factores de confusión que amenazan la validez interna del estudio. Para que exista la generalizabilidad de los resultados, es necesario que exista ausencia de sesgos. Existen dos tipos principales de sesgos que amenazan la validez interna de un estudio: de selección y de información. Un sesgo de selección está dado por un error en la asignación de los sujetos en el desenlace o en la exposición. Ocurre cuando por ejemplo se toma la población hospitalaria de un estudio, y por razones ajenas al investigador, las probabilidades de exposición son diferentes tanto en los casos como en los controles. Los estudios de casos y controles son particularmente susceptibles a estos tipos de sesgo, dado que frecuentemente se hacen en escenarios hospitalarios, donde se desconoce muchas veces la frecuencia de enfermedad en la cohorte poblacional. Los sesgos de información están relacionados 252

con la falta de una adecuada de recolección de información, que hace que un grupo de pacientes se categorice equivocadamente dentro de las posibles opciones de por ejemplo, una tabla de contingencia (tabla de 2 x 2) (Figura 2; parte 2). Esto efectivamente sesga los resultados, consecuentemente quitándole su validez externa e interna.

CONCLUSIONES Los estudios observacionales, a pesar de sus limitaciones, proveen importante evidencia en la ciencia epidemiológica. Es así como algunas veces son indispensables en la determinación de factores de riesgo de las enfermedades. Sus limitaciones están dadas principalmente por la presencia de factores de confusión o sesgos que impidan la adecuada estimación de la importancia del factor de exposición en la enfermedad. Se presentó en esta revisión una visión global básica acerca de causalidad y estudios observacionales en epidemiología. Para profundizar conceptos acerca de este tema, se recomiendan los libros de Epidemiología de Rothman (2008) (2) y Fletcher y col. (1996) (2), en los cuales se encontrarán las bases teóricas de este campo científico. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: autor.

recursos

propios

del

Paternina Caicedo Ángel

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: ALTA TENSIÓN LÍNEAS: Enfermedad Renal Crónica. Enfermedades Infecciosas. Hipertensión Arterial. Medicina Critica Email: jocodada@yahoo.es

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PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO EN UN PACIENTE CON CRANEOFARINGIOMA Y ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES PALMAR-PLANTAR ERYTHRODYSESTHESIA, CLINICAL CASE PRESENTATION IN A PATIENT WITH CRANIOPHARYNGIOMA AND SICKLE CELL ANEMIA Lora Fernández Alberto Carlos1 Arias Arias Ramón2 Correspondencia: albertolora2004@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 01 – 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 30 – 2010

RESUMEN Las complicaciones de la anemia de células falciformes incluyen crisis de isquemia en extremidades y órganos debido a la alteración estructural y funcional en el transporte de oxígeno a los tejidos. Se presenta el caso de una paciente con craneofaringioma, que en su posoperatorio de resección del tumor, presenta necrosis en manos y pies, lo cual la conduce a amputación. Se describe este cuadro clínico presentado tras una reacción alérgica a la vancomicina, asociado a la condición de hemoglobinopatía de la paciente. Rev.cienc.biomed. 2010; 1 (2): 254 - 258

PALABRAS CLAVES

Síndrome mano-pies. Craneofaringioma. Anemia de células falciformes. Eritrodisestesia palmo-plantar.

SUMMARY The sickle-cell disease complicatiosn include acute isquemic crisis in extremities and organs, occur to fuctional and estructural alteration in oxigen transport toward tissue, our case of a patient with craniopharyngioma after posoperatory tumoral resection show necrosis in hand and foot, conduce to amputation, describe this clinic presentation after a allergic reaction to vancomicine and ceftriazone associated the hemoglobinopatie of the patient and management instaurated.

KEY WORDS

Hand-foot syndrome. Sickle cell disease. Craniopharyngioma

Médico. Estudiante de postgrado. Departamento quirúrgico. Sección de Ortopedia y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico. Ortopedista y Traumatólogo. Hospital Universitario del Caribe. Docente Departamento quirúrgico. Sección de Ortopedia y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1

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Lora Fernández Alberto Carlos, Arias Arias Ramón

INTRODUCCIÓN La anemia de células falciformes es una entidad autosómica recesiva (1,2) ocasionada por la sustitución de adenina por timina en el gen de la subunidad beta de la globina, ubicada en el cromosoma 11, que provoca una mutación de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica generando una hemoglobina fisiológicamente defectuosa, la hemoglobina S, la cual en el eritrocito toma una conformación de fibras dándole a la célula un aspecto de hoz. Esta alteración condiciona al paciente a una susceptibilidad a las infecciones y mala respuesta tisular ante los traumatismos (3, 4). Está descrito entre 3 al 19% de osteonecrosis de la cabeza femoral en pacientes con anemia de células falciformes (3). El craneofaringioma es un tumor epitelial del área sellar que se forma de los restos embrionarios de la bolsa de Rathke (5), descrito por primera vez en 1857 por Zenke (6). Se presenta más frecuentemente en las primeras décadas de la vida (7), puede limitarse a la silla turca o extenderse hasta la vía óptica, protuberancia o el tercer ventrículo. Los síntomas y signos son secundarios al incremento de la presión intracraneal como cefalea, vómitos y alteraciones del equilibrio, alteraciones visuales por compresión del nervio óptico como hemianopsia, atrofia óptica, papiledema, escotomas. También se presentan alteraciones endocrinas por compresión hipofisaria como la diabetes insípida, hipotiroidismo, estatura baja, obesidad, hipotensión ortostatica, entre otros. Representa 1 a 3 por 100.000 en la población general y del 6% al 10% de los tumores cerebrales pediátricos (6). Aun cuando es de naturaleza benigna, puede lesionar severamente por compresión el área visual, el hipotálamo y afectar permanentemente funciones neurocognoscitivas. Pueden ser sólidos, quísticos o quísticos con un componente solido con calcificaciones, como signo de cambios regresivos en las células epiteliales. El hallazgo radiológico de una masa con áreas difusas de calcificación en la silla turca constituye un signo de diagnóstico. El manejo es controvertido realizando resección quirúrgica y puede asociarse o no

a radioterapia. La recidiva puede presentarse por resección incompleta del tumor por el difícil acceso. El síndrome mano-pie (7), también llamado eritrodisestesia palmoplantar o acroeritema yatrógeno, es un cuadro clínico descrito como reacción adversa que ocurre entre el 6% y 42% de los pacientes que usan fármacos en especial citotóxicos como: 5-fluorouracilo, capecitabina, vinorelbina (8). Aparece en las palmas de manos y plantas de pies siendo más intenso en las manos (9) con diferentes grados de severidad. Grado 1: enrojecimiento leve, inflamación y parestesias no incapacitante. Grado 2: dificultad para la ejecución de actividades cotidianas pero se preserva la superficie de la piel. Grado 3: existe dolor intenso, compromiso de la piel con ampollas o grietas. El cuadro clínico es atribuido a las diferencias de temperatura, anatomía vascular y diferencias en los tipos celulares, ya que las células epidérmicas y ecrinas se dividen rápidamente. Los síntomas por lo regular inician entre días y meses luego de la administración del fármaco. Las eritrodermias como el síndrome mano – pie también se producen por la ingestión de fármacos como betalactámicos, sulfamidas y alopurinol (8, 9). En la literatura médica también se describió un cuadro por la picadura de araña. El tratamiento incluye la piridoxina y corticoides con medidas locales. La vancomicina es un antibiótico glicopeptídico que se une a los precursores de la pared celular bacteriana impidiendo la síntesis de estas. Dentro de los principales efectos adversos se encuentran: ototoxicidad, nefrotoxicidad, reacciones anafilácticas, flebitis, leucopenia, trombocitopenia y síndrome de niño rojo (10).

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 28 años de edad, quien acude con historia de amenorrea por 10 años, acompañada de cefaleas, poliuria, polidipsia, visión borrosa de predominio derecho, sin antecedentes médicos o quirúrgicos referidos. Al examen físico: tensión arterial 105 - 60 mm/ 255

Eritrodisestesia Palmoplantar, Presentación de Caso Clínico en un Paciente con Craneofaringioma y Anemia de Celulas Falciformes

hg, 80 latidos cardiacos por minuto, 20 respiraciones por minuto. Coherente, hemianopsia bitemporal por confrontación, sin déficit sensitivo ni motor, pares craneales indemnes. Acude con resonancia nuclear magnética a consulta de neurocirugía donde se muestra tumor pituitario que comprime al quiasma óptico y se programa para resección de tumor hipofisario. Se realiza la cirugía presentando infección de la herida quirúrgica en posoperatorio. Manejada con vancomicina y ampicilina sulbactam. Al tercer día de administración inicia en manos y pies cuadro de prurito, dolor y edema. Se suspende vancomicina y se continúa ampicilina sulbactam más ceftriazona y metronidazol, mejorando el prurito y el edema, pero evolucionó a necrosis en falange distal dedo medio de mano derecha. Figuras Nº 1 y Nº 2. Necrosis en pulplejos de hallux izquierdo y segundo artejo. Figura Nº 3. Necrosis de hallux, segundo y tercer artejos derechos. Figuras Nº 4, Nº 5 y Nº 6.

FIGURA 3. NECROSIS SECA DE ARTEJOS BILATERAL VISTA PLANTAR

FIGURA 4. NECROSIS SECA DE ARTEJOS BILATERAL VISTA PLANTAR

FIGURA 1. NECROSIS SECA DEDO MEDIO MANO DERECHA VISTA DORSAL FIGURA Nº 5 NECROSIS SECA ARTEJOS BILATERAL VISTA DORSAL

FIGURA 2. NECROSIS SECA DEDO MEDIO MANO DERECHA VISTA VOLAR

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FIGURA 6. NECROSIS SECA HALLUX Y 2-3ER ARTEJOS DERECHOS VISTA PLANTAR

Lora Fernández Alberto Carlos, Arias Arias Ramón

A los 15 días del posoperatorios se hace diagnostico de anemia de células falciformes y se inicia acido fólico. Se realizó además manejo intrahospitalario con bromocríptina, vasopresina, fenitoina, difenhidramina, enoxaparina, y finalmente se realizó desarticulación de falange distal de dedo medio de la mano derecha y desbridamiento de las necrosis en pulplejos de los dedos de ambos pies. Las lesiones se auto-limitaron y la evolución posoperatoria fue satisfactoria. Se anexan fotografías de manos y pies, evidenciando las lesiones. Hizo anemia con hemoglobina en 6,2 gramos /decilitro que requirió transfusión de dos unidades de glóbulos rojos empaquetados.

edades lo que orienta a la precipitación del cuadro clínico en ella por la falciformia asociada. Adicionalmente el tiempo medio de aparición de la eritrodermia en relación al desencadenante etiológico fue de 29 días ±42,3, en la paciente se inició la sintomatología a los 3 días de suministro del fármaco. En el estudio citado en el 65% de los casos se presentó antes de los 15 días. Adicionalmente se pretende involucrar en la fisiopatología del síndrome mano-pie (2, 8, 9, 10) una eosinofilia severa secundaria a la ingesta de fármacos que genera una liberación de interleukina 5 que estimula la quimiotaxis de los eosinofilos e induce su proliferación y diferenciación.

DISCUSIÓN

El uso por décadas del término síndrome mano-pies en hematología es para describir una inflamación dolorosa de las manos y pies en pacientes muy jóvenes con anemia de células falciformes (2); en oncología este síndrome también denominado eritrodisestesia palmoplantar es una patolo-gía asociada a fármacos citotóxicos, generalmente relacionado con la infusión de 5 fluorouracilo (4-50%). Se ha postulado que los agentes citotóxicos tienen un efecto tóxico directo en los queratinocitos basales, y que los esquemas de infusión continua hacen que se acumule el fármaco en la piel durante la exposición prolongada (8).

En la actualidad se desconoce la fisiopatología de la eritrodisestesia palmo-plantar o acroeritema yatrógeno o síndrome manopie. Es un fenómeno inflamatorio en donde hay supresión de la ciclo-oxigenasa 2, ya que en estudios con un inhibidor selectivo de la ciclo oxigenasa 2 (celecoxib) se reduce la incidencia de la eritrodisestesia palmo-plantar de pacientes tratados con capecitabina (9). En otro reporte (10) atribuyen el síndrome mano-pies, como secundario a la ingesta de medicamentos entre ellos los betalactámicos amoxacilina y penicilina. Aún cuando en nuestro reporte el medicamento que generó el cuadro clínico en la paciente fue la vancomicina que comparte afinidad por el mecanismo de acción de las penicilinas, esto no es frecuente ni tan lesivo según lo reportado. En la paciente condujo a necrosis de los dedos siendo un espectro de presentación poco usual y no descrito en la clasificación de síndrome mano-pies. Esto potencialmente lo atribuimos al hecho de que la paciente padecía anemia de células falciformes que fue diagnosticada y manejada hasta 15 días después del procedimiento e inicio de los antimicrobianos que evidentemente es un factor que contribuye a la isquemia acral (1, 2, 4, 8, 9). Esta patología en un estudio de 44 casos (8) tiene edad media de presentación de 48 años (±18,5 DS), la paciente de este caso no se encuentra en ese rango de

CONCLUSIONES El síndrome de mano-pie es de escasa presentación en nuestro medio. Se atribuye al uso de vancomicina como factor desencadenante del síndrome mano-pie, asociado esto a la condición de anemia de células falciformes de la paciente. La severidad de presentación del síndrome mano-pie en nuestro caso fue mayor llegando a la necrosis distal y que se podría atribuir a las condiciones metabólicas de la paciente. CONFLICTOS DE INTERESES: los autores declaran que no existen conflictos de intereses en el presente trabajo. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, material quirúrgico e insumos hospitalarios aportados dentro de la atención asistencial. 257

Eritrodisestesia Palmoplantar, Presentación de Caso Clínico en un Paciente con Craneofaringioma y Anemia de Celulas Falciformes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Chang I. Salmonella spondylodiscitis in patients without sickle cell disease. Clin Orthop Relat Res; 2005; 430: 243 - 247. (2) Babhulkar S, Pande K. The hand-foot síndrome in sickle cell haemoglobinopathy. J Bone Joint Surg Br 1995; 77 (2): 310 - 312. (3) Boher S. Fracture complicating bone infarcts and/or osteomielitis in sickle cell disease. Clin Rad 2007; 22 (1) 83 – 88. (4) La hemoglobina, instantánea de una proteína en acción. Capítulo 7. Bioquimica. Freeman WH, pg 183 - 204. 6ta edición, 2007. Editorial Reverte Barcelona. (5) Garnett M, Puget S, Grill J, Sainte-rose C. Craniopharyngioma. Orphanet Journal of rare Disease 2007; 2 – 18. (6) Salas A, Burgoa C, Rocha C. Craneofaringioma, a propósito de un caso. Rev Soc Bol Ped 2006; 45 (2): 98 – 101. (7) Cruz I, Vite JA, Hernandez I, et al. Craneofaringioma y sus repercusiones en la reproducción humana: análisis de 15 casos en el Hospital Juarez de México. Ginecol Obstet Mex 2004; 72(7): 345 - 348. (8) Sanmartin H, Nagore E, Botella-estrada R, et al. Eritema acral inducido por quimioterapia: estudio clínico e histopatológico de 44 casos. Actas Dermo-sifilofraficas 2008;(99) 4: 281290. (9) Laak E, Mendle T, Knuffmann C, Hossfeld D. Síndrome mano-pie asociado a infusiones cortas de quimioterapia con gemcitabina y vinorelbina. Ann Oncol 2002; 11; 262 - 264. (10) Becares J, Perez F, Garcia B, et al. Síndrome de hombre rojo por vancomicina en el lactante: descripción de un caso. Farm Hospit 1996; 20 (2) 138 -140.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: NIÑOS HERÓICOS LÍNEAS: Infectogia Pediátrica. Neurología pediátrica Email: mirbar2001@yahoo.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL: SERIE DE CASOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. CARTAGENA. COLOMBIA Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: case series OF CARIBBEAN UNIVERSITY HOSPITAL. CARTAGENA. COLOMBIA Padilla Luis Fernando1 Torres Guerrero Arnulfo2 Milanés Pérez Rosa2 Vélez Duncan Carlos3 Torres Tabares Tonny3 Correspondencia: rmilanesp@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: septiembre – 25 – 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 15 – 2010

RESUMEN Objetivo: describir el manejo y diferentes opciones quirúrgicas utilizadas en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario del Caribe para el manejo del Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil (ANJ). Metodología: serie de casos de pacientes con diagnóstico de ANJ, durante los años 2007-2010, los cuales fueron estadificados según la clasificación de FISCH (1983). Se evaluaron: la extensión tumoral, los estudios preoperatorios, el abordaje quirúrgico, los resultados y las complicaciones. Resultados: seis pacientes masculinos fueron diagnosticados e intervenidos, con un rango de edad de 15 a 24 años. Se utilizaron dos abordajes quirúrgicos, para las lesiones en estadios I y II se realizó resección endoscópica transnasal y para el estadio III degloving mediofacial, con buenos resultados. Conclusión: el abordaje quirúrgico más apropiado para el ANJ debe ser determinado considerando el tamaño y la localización del tumor, extensión a estructuras adyacentes y experiencia del equipo quirúrgico.

Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2):259 - 265

PALABRAS CLAVES

Angiofibroma nasofaríngeo. Despegamiento mediofacial. Obstrucción nasal. Epistaxis.

SUMMARY Objective: to describe the management and surgical options used in the service of Otorhinolaryngology, Hospital Universitario del Caribe for the management of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA). Methodology: case series of patients with JNA, during the years 2007-2010, which were staged according to the classification of FISCH (1983). The extent of tumor,

Médico. Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia Médico. Docente Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia 3 Médico. Estudiante de postgrado. Otorrinolaringología. Facultad de Medicina Universidad de Cartagena. Colombia. 1 2

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Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil: Serie de Casos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

preoperative studies, surgical approach, results and complications were evaluated. Results: six male patients were diagnosed and treated, with an age range of 15 to 24. The surgical approachs were: endoscopic transnasal resection for lesions in stage I and II, and midfacial degloving for stage III, both of them with good results. Conclusion: the surgical approach of ANJ must be determined considering the size and location of the tumor, extensión to surrounding tissues and the experience of the surgical team.

KEYWORDS

Nasopharyngeal angiofibroma. Midfacial degloving. Nasal obstruction. Epistaxis.

INTRODUCCIÓN El Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil (ANJ) es una neoplasia vasoformativa benigna, de lento crecimiento, localmente agresiva. Este es un tumor relativamente raro y esporádico y representa aproximadamente el 0.5% de todos los tumores de cabeza y cuello (1). Consecuentemente la mayoría de los servicios de ORL tienen una limitada experiencia en el manejo de estos tumores. El ANJ es la neoplasia benigna más común de la nasofaringe, y se presenta casi exclusivamente en varones jóvenes. Es histológicamente benigna pero puede llegar a comprometer la vida por sangrado excesivo o extensión intracraneal Las características clínicas son epistaxis y obstrucción nasal unilateral que ocurren en más del 80% de los pacientes. Otros síntomas asociados proptosis, tumefacción facial, efusión de oído medio unilateral, sinusitis y en estadios más avanzados, síntomas oculares como diplopía. El diagnóstico se basa esencialmente en las manifestaciones clínicas del tumor y los estudios de imágenes (TAC, RM, angiografía). A pesar de su naturaleza histológicamente benigna, el ANJ tiene el riesgo potencial de complicaciones que amenazan la vida debido al sangrado y la extensión intracraneal. No se recomienda la biopsia debido al alto riesgo de sangrado. El ANJ se origina del margen superior del agujero esfenopalatino. Este a menudo se extiende hacia la fosa pterigopalatina y la cavidad nasal, usualmente sigue un trayecto hacia la órbita y la fosa craneal. Las clasificaciones más aceptadas para su estadificación son las de Chandler (1984) y la de FISCH (1983). Tablas Nº 1 y Nº 2

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TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE CHANDLER PARA ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL (1984)

ESTADIO DESCRIPCIÓN I Tumor limitado a nasofaringe Tumor con extensión a la cavidad II nasal y/o seno esfenoidal Tumor con extensión a uno o más de los siguientes: antrum, seno etmoidal, III fosa pterigomaxilar o infratemporal, órbita o mejilla. IV Extensión intracraneal. TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE FISCH PARA ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL (1983)

ESTADIO I

II III a III b IV a IV b

DESCRIPCIÓN Tumor limitado a nasofaringe y cavidad nasal; destrucción ósea insignificante o limitada al agujero esfenopalatino. Tumor que invade la fosa pterigopalatina, seno etmoidal o esfenoidal con destrucción ósea. Tumor que invade la fosa infratemporal o región orbital sin compromiso intracraneal. Tumor que invade la fosa infratemporal y región orbital con compromiso intracraneal extradural paraselar. Tumor intracraneal intradural sin infiltración del seno cavernoso, fosa pituitaria, o quiasma óptico. Tumor intradural intracraneal con infiltración del seno cavernoso, fosa pituitaria o quiasma óptico.

La recurrencia es una característica importante del tumor. La resección incompleta puede conllevar a recurrencia, por lo tanto la planificación de la cirugía juega un rol importante en la falla local. La tasa de recurrencia reportada está entre el 6% y 27.5%. El ANJ es tratado básicamente con cirugía, aunque se ha utilizado radioterapia en los casos de enfermedad con extensión

Padilla Luis Fernando, Torres Guerrero Arnulfo, Milanés Pérez Rosa, Vélez Duncan Carlos, Torres Tabares Tonny

intracraneal significativa. La evaluación prequirúrgica incluye TAC y/o RM de los senos paranasales y angiografía. Esta última da información precisa del aporte vascular de la lesión antes de la cirugía, para posteriormente embolizar la mayor cantidad de vasos nutricios. La embolizacion usualmente se realiza 24-72 hrs previas a la cirugía para ayudar con la hemostasia durante el procedimiento quirúrgico. Generalmente los vasos nutricios se originan de la arteria carótida externa (arteria maxilar y faríngea ascendente) pero la arteria carótida interna también puede contribuir al riego sanguíneo de tumores grandes (2, 3, 4).

diagnóstico de ANJ. Se evaluaron en cuanto a extensión tumoral, tipo de cirugía realizada, complicaciones y estudios imagenológicos. Se trataron quirúrgicamente seis pacientes, todos varones, con un rango de edad de 1524 años y un promedio de 20. A todos ellos se les realizó examen otorrinolaringológico completo, naso-endoscopia, TAC contrastada de senos paranasales, resonancia magnética post gadolinio (Figuras Nº 1 y Nº 2), angiografía selectiva (Figura Nº 3) y embolización prequirúrgica (72 horas previas) de las ramas de la arteria carótida externa comprometida.

El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo dependiendo del estadio del tumor. Varios abordajes abiertos se han realizado; tradicionalmente estos incluyen rinotomía lateral, y más recientemente la técnica de Degloving medio facial (5, 6,7). Si el tumor se extiende a la fosa infratemporal medial o seno cavernoso, se requiere una maxilectomía medial. Este abordaje proporciona acceso al seno esfenoidal y base craneal anterior (8, 9,10, 11). El abordaje transpalatino se utiliza cuando el tumor se expande hacia la rinofaringe y seno esfenoidal debido a que su exposición lateral es limitada. La técnica de Le Fort I proporciona exposición adicional de los senos paranasales, fosa pterigopalatina y fosa infratemporal. En las últimas décadas, los avances tecnológicos en instrumentación han expandido la utilización de cirugía endoscópica para el manejo de casos seleccionados de ANJ. La resección endoscópica transnasal es ideal para tumores confinados a la nasofaringe, fosa nasal y seno etmoidal. Cirujanos altamente entrenados pueden operar endoscópicamente casos seleccionados en estadio III, aunque la endoscopia proporcione acceso y visibilidad limitada (12,13). La ventaja principal de este método es la mínima disección de tejidos, la ausencia de destrucción ósea facial y la no realización de incisiones faciales.

FIGURA 1. CORTE AXIAL (A), CORONAL (B) Y SAGITAL (C) DE RM (FASE T1 CONTRASTADA) EN UN PACIENTE MASCULINO DE 17 AÑOS QUE MUESTRA UN ANJ QUE COMPROMETE FOSA NASAL DERECHA, NASOFARINGE, FOSA PTERIGOMAXILAR E INFRATEMPORAL, EXTENSIÓN INTRACRANEAL QUE DESPLAZA LÓBULO TEMPORAL DERECHO.

MATERIALES Y MÉTODOS Se revisaron las historias clínicas de pacientes atendidos de 2007 a 2010 en el Hospital Universitario del Caribe, con

FIGURA 2. CORTE AXIAL DE RM (FASE T1 CONTRASTADA) EN UN PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS QUE MUESTRA UN ANJ QUE COMPROMETE FOSA NASAL DERECHA Y RINOFARINGE.

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Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil: Serie de Casos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ENDOSCÓPICA TRANSNASAL

FIGURA 3. ANGIOGRAFÍA DE ANJ ESTADIO III B QUE MUESTRA OVILLO VASCULAR DEL TUMOR.

Los tumores fueron clasificados según Fisch (1983) de acuerdo a la Tabla II y la extirpación quirúrgica se realizó bajo anestesia general con hipotensión controlada. Nunca se realizó biopsia preoperatoria por el riesgo de hemorragia. Los pacientes con tumores en estadio I y II fueron manejados mediante abordaje endoscópico transnasal y los pacientes con lesiones estadio III a y III b mediante abordaje de Degloving mediofacial. Tabla Nº 3. TABLA 3. SERIE DE CASOS DE ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL TRATADOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE (2007 - 2010)

CASO

EDAD

1 2

24 22

262

EMBOLIZESTAACIÓN PREOABORDAJE DIO PERATORIA I SI ENDOSCÓPICO II SI ENDOSCÓPICO DEGLOVING + III b SI MAXILECTOMÍA MEDIAL DEGLOVING + III b SI MAXILECTOMÍA MEDIAL DEGLOVING + III a SI MAXILECTOMÍA MEDIAL DEGLOVING + III a SI MAXILECTOMÍA MEDIAL

Un abordaje endoscópico estructurado para el control vascular es importante para asegurar un campo quirúrgico en el que se pueda trabajar. El abordaje endoscópico es ideal para tumores pequeños limitados a la nasofaringe, cavidad nasal, etmoides y esfenoides. Todos los pacientes deben tener embolización preoperatoria y control endoscópico temprano de la arteria maxilar interna antes de la movilización del tumor. Se realiza infiltración de pared nasal lateral y transoral del foramen palatino mayor. El primer paso quirúrgico es una etmoidectomía completa para exponerlo. La remoción de la pared posterior del seno maxilar permite la resección de la diseminación local del angiofibroma y la coagulación de la arteria maxilar. La masa tumoral se desprende en dirección a la nasofaringe mediante movilización cuidadosa de la periferia del tumor con un elevador. Se realiza cauterización con mono o bipolar. La invasión al endocráneo, alas mayores del esfenoides impiden la realización de técnicas endoscópicas. La técnica endoscópica también es útil en combinación con los abordajes abiertos para determinar tanto la extensión del tumor como lo adecuado de la resección. DEGLOVING MEDIOFACIAL La intubación orotraqueal es realizada con el tubo en el lado contralateral al tumor, cotonoides con vasoconstrictor se introducen en las fosas nasales. La cara del paciente se limpia con solución antiséptica. Los ojos se ocluyen con cinta microporosa. Luego de retirar los cotonoides, se infiltran con Xylocaina al 2% + epinefrina 1:200.000 septum nasal, septum membranoso, cornetes inferiores y medios bilateral, punta nasal, espina nasal, piso nasal y vestíbulo nasal bilateralmente, infiltración intercartilaginosas, pared anterior del seno maxilar, glabela, hueso frontal y región cantal media (las cuales se abordan por vía dorso nasal). Se realiza infiltración sublabial desde el tercer

Padilla Luis Fernando, Torres Guerrero Arnulfo, Milanés Pérez Rosa, Vélez Duncan Carlos, Torres Tabares Tonny

molar a lo largo de la línea media hasta el tercer molar contralateral y superiormente a lo largo de la cara anterior de la maxila hasta el reborde infraorbitario; la inyección transoral del formen palatino mayor se realiza solo del lado comprometido por el tumor. Se realiza una incisión de transfixión completa, la cual se conecta con las incisiones intercartilaginosas bilaterales. A través del espacio intercartilaginoso se realiza una elevación extensa de los tejidos blandos del dorso nasal. La elevación también se continúa hasta la glabela y hueso frontal, así como superior y lateralmente hasta la región cantal media. Las incisiones intercartilaginosas se extienden entonces lateral y caudalmente a lo largo del piso de la fosa nasal para conectarse con las incisiones transfixiantes (incisión circum-vestibular bilateral). La incisión sublabial se realiza después de que las incisiones intranasales son completadas. La incisión se extiende desde el primer molar a través de la línea media hasta el primer molar contralateral. La incisión prosigue por debajo de la submucosa y músculos de la pared anterior del seno maxilar a ambos lados. En la región de la apertura piriforme estas se conectan con las incisiones intranasales. Utilizando elevadores periosteales los tejidos blandos son elevados a ambos lados a nivel del reborde infraorbitario, mientras identificamos, protegemos y preservamos ambos paquetes neurovasculares infraorbitarios, a medida que la elevación continúa, toda la piel medio facial es separada de la maxila y la pirámide nasal. El colgajo incluye también los cartílagos alares así como la columela. La elevación se continúa superiormente hasta la glabela y regiones cantales. La pirámide ósea nasal con los cartílagos septolaterales son expuestos en su totalidad en la región media facial. Dos drenes de Penrose son colocados a través de la fosa nasal y recuperados por debajo del labio lo cual se utiliza para retraer la piel medio facial superiormente. (Figura Nº 4)

FIGURA 4. INCISIÓN SUBLABIAL QUE COMUNICA CON LAS INCISIONES ENDONASALES.

En este momento la parte de “desenguante” del procedimiento esta completa. Los pasos quirúrgicos adicionales dependen del tipo exacto y localización de la lesión. El procedimiento comúnmente realizado a través Degloving medio facial es la maxilectomía medial. Esta se realiza después de exponer la pared anterior del seno maxilar, la cual es extirpada dejando un puente óseo medial. Se pueden despegar los tejidos blandos de la pared nasal lateral y se realiza mediante corte superior e inferior maxilectomía medial para exponer la lesión. Cuando existe compromiso de la fosa ptérigomaxilar y/o infratemporal, se extirpan en continuo la pared posterior y lateral del seno maxilar, con exposición de apófisis pterigoides.

DISCUSIÓN Cuatro pacientes fueron operados de acuerdo a su extensión tumoral por vía Degloving medio facial estándar. Este abordaje tiene la ventaja de una excelente exposición de la lesión, control directo de la arteria maxilar interna en la fosa pterigopalatina y además proporciona un resultado cosmético satisfactorio. Las posibles complicaciones inmediatas de este procedimiento son la hemorragia y la parestesia de la piel supradyacente. Las costras de la fosa nasal son frecuentes pero generalmente se resuelven dentro de tres meses. Otras complicaciones incluyen fístula oroantral, epifora y estenosis vestibular.

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Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil: Serie de Casos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

Varias modificaciones de esta técnica han sido descritas para evitar la estenosis vestibular en las técnicas descritas por Buchwald y Krause, las incisiones intercartilaginosas y vestibulares circunferenciales no se realizan y la pirámide nasal es movilizada mediante osteotomías laterales. Jeon y colaboradores (2003) reportó la técnica de Degloving hemifacial realizando una incisión gingivobucal, incisión de la apertura piriforme y osteotomía unilateral la cual puede ser útil para lesiones unilaterales. La pared anterior y medial del seno maxilar del lado afectado fueron removidas en los pacientes obteniéndose una amplia exposición. Esas paredes óseas no fueron reconstruidas. Las complicaciones encontradas con estas técnicas fueron: producción moderada de costras y parestesia facial. Este abordaje proporciona una amplia exposición en la mayoría de los casos, y si es necesario estas pueden combinarse con translocación facial o técnicas transcraneales en los casos de extensión intracraneal de la lesión. El abordaje por Maxilotomia Lefort I permite el acceso a tumores limitados a la nasofaringe, fosa nasal, senos paranasales, fosa pterigopalatina y para tumores con extensiones mínimas hacia la fosa infratemporal. Los tumores en la nasofaringe, órbita, etmoides, seno esfenoidal, fosa pterigopalatina, fosa infratemporal y la porción media del seno cavernoso pueden ser abordados vía maxilectomía medial. Lo anterior puede ser realizado a través de una rinotomía lateral, o abordaje de Weber-Ferguson, o Degloving mediofacial. Los abordajes de rinotomía lateral y de Weber-Ferguson tienen la desventaja de dejar cicatrices faciales, por lo tanto dicho inconveniente debe ser considerado. El abordaje infratemporal es de elección para tumores que se extienden a la

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fosa infratemporal, y para tumores que comprometen la fosa craneal media y la porción lateral del seno cavernoso. Este abordaje permite ligar la arteria maxilar interna antes de la disección tumoral lo que limita la pérdida sanguínea intraoperatoria. Se realizó embolizacion prequirúrgica en todos los pacientes. El propósito de la embolizacion no fue simplemente ocluir la arteria nutricia, sino provocar trombosis progresiva en los pequeños vasos dístales del tumor. Se cree que este procedimiento reduce sustancialmente el sangrado intraoperatorio y la necesidad de transfusión sanguínea. A ninguno de los pacientes con resección endoscópica se les practicó taponamiento nasal.

CONCLUSIONES La cirugía es el tratamiento de elección para el ANJ. El diagnóstico temprano y la embolizacion preoperatoria son importantes. El abordaje quirúrgico más apropiado debe ser determinado considerando el tamaño y localización del tumor, extensión a estructuras adyacentes y la experiencia del equipo quirúrgico. Así, extirpación endoscópica transnasal para lesiones en estadio temprano y Degloving mediofacial con maxilectomía medial para la gran mayoría de las lesiones avanzadas. El Degloving mediofacial proporciona una amplia exposición tumoral, menor tiempo quirúrgico, buenos resultados cosméticos y poca morbilidad. Este puede ser combinado con endoscopia, con un abordaje infratemporal o craneotomía si es necesario. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, material quirúrgico e insumos hospitalarios aportados dentro de la atención asistencial.

Padilla Luis Fernando, Torres Guerrero Arnulfo, Milanés Pérez Rosa, Vélez Duncan Carlos, Torres Tabares Tonny

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3.

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GRUPO DE INVESTIGACIÓN: GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR LINEAS: Factores genéticos y ambientales de riesgo en cáncer. Genética y Biología Molecular de enfermedades infecciosas prevalentes en países en desarrollo. Genética y Biología Molecular de enfermedades inmunes Email: niradiz@gmail.com

265

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

LUXOFRACTURA DE LISFRANC PRESENTACIÓN DE CASO LISFRANC FRACTURE DISLOCATION. CLINICAL CASE

Lora Fernández Alberto Carlos1 Cabarcas Montes Gustavo2 Correspondencia: albertolora2004@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 5 – 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 17 – 2010

RESUMEN La luxofractura de Lisfranc es una lesión grave que compromete la articulación tarsometatarsiana, generando secuelas importantes, dada la complejidad anatómica de esta zona del pie. Los mecanismos de lesión en general han sido asociados a accidentes en automotores. Se reporta un caso clínico, en el cual el paciente sufre caída de una altura de ocho metros. Realizado el manejo quirúrgico con reducción abierta más osteosíntesis con clavos de Kirschner. Evolución favorable y adecuada respuesta a la rehabilitación. Rev.cienc.biomed. 2010; 1 (2): 266 - 270

PALABRAS CLAVES

Luxación de Lisfranc. Luxofractura de Lisfranc. Luxofractura tarsometatarsiana

SUMMARY The Lisfranc fracture dislocation is a serious lesion occur in tarsometatarsian joint and produce importants consequence, for anatomic complexiti of this foot area. The injury mechanisms ocasionality is asociated to automovilistic accidents. Our report of a clinical case into a patient endure fall since 8 meter altitud. Quirurgical manegement was make, open reduction and osteosíntesis with Kirschner nails. Favorable evolution and adecuate reponse to rehabilitation.

KEY WORDS

Lisfranc dislocation. Lisfranc fracture dislocations. Tarsometatarsal fracture dislocation.

Médico. Estudiante de postgrado. Departamento quirúrgico. Sección de Ortopedia y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico. Ortopedista y Traumatólogo. Hospital Universitario del Caribe. Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia. 1

266

Lora Fernández Alberto Carlos, Cabarcas Montes Gustavo

INTRODUCCIÓN La articulación tarsometatarsiana o de Lisfranc es llamada así en honor al cirujano francés Jacques Lisfranc (1790-1847), que prestó sus servicios en la era napoleónica (1), y describió una amputación a este nivel, en un soldado que sufrió gangrena al caer de un caballo con el pie trabado en un estribo (1,2). En este sitio las lesiones tipo luxo-fracturas, tienen poca frecuencia de presentación, variando desde 0,2% al 3,3% (2,3), de las cuales hasta en el 20% son sub diagnosticadas (2). Antiguamente la causa de la lesión eran los traumas en equitación. Actualmente se deben al uso de motocicletas y a accidentes deportivos (4). Esta articulación tiene estabilidad intrínseca (2,4), determinada por el margen óseo y su orientación, en donde el primer y el tercer metatarsianos se articulan con sus respectivas cuñas. El segundo metatarsiano tiene facetas articulares para las cuñas medial y lateral. Mientras el cuarto y quinto metatarsianos se articulan con el cuboides. La base del segundo metatarsiano se encuentra “encerrada” entre las cuñas medial y lateral, constituyéndose en el eje del arco metatarsiano y es el pilar para la reducción de las luxaciones. El componente ligamentario tanto dorsal, plantar y el interóseo contribuye a la estabilidad ósea brindando estabilidad anatómica adicional en movimientos de plantiflexion, dorsiflexion, supinación y pronación. El ligamento interóseo dorsal situado entre el segundo metatarsiano y la cuña medial es llamado ligamento de Lisfranc, que frecuentemente ocasiona avulsión en el segundo metatarsiano cuando hay luxaciones. El mecanismo de producción puede ser directo o indirecto (1, 3, 4). De forma directa el vector de fuerza sobre la articulación se dirige en sentido dorso-plantar originando fracturas atípicas. El mecanismo más común es el trauma indirecto en donde el vector de fuerza axial lesiona el pie en flexión plantar, pudiendo obtenerse dos variantes, ambas con el antepie fijo. Una con el retropié en pronación y otra con el retropié

en supinación. Los patrones de lesión son progresivos, inicialmente ocurre fractura del segundo metatarsiano y luxación de la articulación de Lisfranc. Cuando existe mayor vector de fuerza, un desplazamiento metatarsiano lateral comprime el cuboides pudiendo fracturarlo. Lesiones asociadas pueden ser luxaciones metatarso-falángicas o fracturas del cuello metatarsal, las cuales pueden pasar desapercibidas. Para la clasificación de los diferentes tipos de lesiones (1, 2, 3, 4, 5) la más empleada es la de Hardcastle modificada por Meyerson. Tabla Nº 1. El manejo es controversial (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Se han empleado métodos conservadores con reducción cerrada, fijación con clavos de Kirschner e inmovilización, y otras conductas quirúrgicas con reducción abierta y osteosíntesis o artrodesis. Las complicaciones son frecuentes como la osteoartrosis postraumática, dolor y restricción funcional (9).

CASO CLINÍCO Paciente de sexo femenino de 29 años de edad, profesión manicurista, quien sufre caída de una altura de aproximadamente ocho metros, ingresando al servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe de Cartagena, Colombia. Se realizan radiografías y se hace diagnostico de fractura en articulación sacro ilíaca bilateral con subluxación del anillo pélvico superior de predominio izquierdo (Figura Nº 1), luxofractura de Lisfranc derecha (Figuras Nº 2 y 3), y luxofractura abierta tobillo izquierdo (Figura Nº4). La paciente había realizado intento de suicidio, y tenía como antecedentes de importancia el diagnostico de enfermedad bipolar. Fue valorada por los servicios de neurocirugía, cirugía general y ortopedia. Recibía manejo irregularmente con litio desde los 14 años de edad por su patología psiquiátrica. Al examen físico de ingreso presentó: frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto, tensión arterial 80/60 mm/hg. Se encuentra herida de tres centímetros en maléolo peroneal izquierdo con exposición de maléolo, sangrado escaso, edema y deformidad en tobillo y pie derecho, 267

Luxofractura de Lisfranc, Presentación de Caso

TABLA Nº 1 CLASIFICACIÓN DE HARDCASTLE, PARA LUXOFRACTURAS DE LISFRANC. A

Homolaterales. Existe desplazamiento de los cinco metatarsianos, con o sin fractura de la base del segundo metatarsiano. El desplazamiento suele ser lateral o dorsolateral.

Indemnes una o más articulaciones.

Existe desplazamiento medial.

Existe desplazamiento lateral y pueden afectar a la articulación entre la cuña y el primer metatarsiano.

Son lesiones divergentes de alta energía con importante compromiso de tejidos blandos y riesgo de síndrome compartimental.

Parcial.

Completa.

FIGURA 1. FRACTURA SACROILIACA BILATERAL

FIGURA 2. RADIOGRAFIA AP LUXOFRACTURA DE LISFRANC DERECHA

268

FIGURA 3. RADIOGRAFIA LATERAL LUXOFRACTURA DE LISFRANC DERECHA

FIGURA 4[1]. RADIOGRAFIA LATERAL DE LUXOFRACTURA ABIERTA DE TOBILLO IZQUIERDO

dolor a la palpación en alerón iliaco izquierdo. Sin déficit vascular distal, con presencia de hipoestesia en miembro inferior izquierdo y normal, movilidad de los dedos. Al ingreso tuvo relajación de esfínter anal. La ecografía abdominal no demostró lesiones. Cirugía general y neurocirugía realizaron manejo expectante con observación y control de signos vitales. El servicio de ortopedia realizó manejo de las fracturas con lavado quirúrgico y colocación de férulas suropedias. Se aplicó antibioticoterapia biconjugada y manejo de tejidos blandos. Quince días más tarde, se realizó reducción abierta con osteosíntesis definitiva con clavos de Kirschner en luxofractura de pie derecho tipo Lisfranc B2, con desplazamiento lateral, encontrándose

Lora Fernández Alberto Carlos, Cabarcas Montes Gustavo

minutas en los metatarsianos (Figuras Nº 5 y Nº 6), en tobillo izquierdo se adelantó reducción abierta mas osteosíntesis con tornillos de esponjosa en superficie articular anterior de tibia distal y con clavo de Steinman se fijó articulación tibioastragalocalcanea, izquierda (Figura Nº 7). La paciente presento escaras sacras con evolución favorable y finalmente salió de alta hospitalaria a los 64 días de ocurrido el trauma. Requirió transfusión de 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados. Se hizo retiro de material de osteosíntesis 45 días posoperatorio, se inició deambulación con caminador y ha evolucionado satisfactoriamente en la fase de rehabilitación.

FIGURA 7. RADIOGRAFIAS AP Y LATERAL POSQUIRURGICAS DE OSTEOSINTESIS Y REDUCCION ABIERTA DEO

DISCUSIÓN La luxofractura de Lisfranc es una lesión de poca frecuencia de presentación. Es una patología que deja secuelas graves en la función y la marcha de los pacientes (2, 4, 5).

FIGURA 5. RADIOGRAFIA LATERAL POSQUIRURGICA DE OSTEOSINTESIS LUXOFRACTURA DE LISFRANC DERECHA

FIGURA 6. RADIOGRAFIA AP POSQUIRURGICA DE OSTEOSINTESIS LUXOFRACTURA DE LISFRANC DERECHA

El manejo quirúrgico se debe basar en la restauración anatómica adecuada con el objeto de recuperar la biomecánica funcional en un apoyo plantígrado que no sea incapacitante o doloroso (1, 7, 8, 9). Existen reportes que justifican la reducción cerrada mediante tracción y una vez obtenida esta se debe hacer una fijación con clavos de Kirschner percutáneos e inmovilización con bota corta de yeso (7,10). En nuestro caso empleamos una férula con buenos resultados en la protección posoperatoria, colocada luego del procedimiento quirúrgico de reducción abierta mas osteosíntesis con clavos de Kirschner. Otros defienden el manejo con reducción abierta y argumentan, que la descompresión de los compartimentos del pie previene un síndrome compartimental, aunque esto condiciona al paciente a otra intervención para retiro de material. Además existe riesgo de daño articular con rigidez y artrosis (1, 4, 6). Existen diversas opiniones sobre el tiempo de inicio de la marcha. Se sugiere entre las 10 16 semanas, una vez retirado el material de osteosíntesis y el yeso (2). En nuestro medio se realiza el retiro del material y el inicio de marcha a las seis semanas con buenos 269

Luxofractura de Lisfranc, Presentación de Caso

resultados. Lo importante en la reducción anatómica de la lesión, es brindar con un método fácil, la estabilidad adecuada al primer metatarsiano y la primera cuña (3, 7, 10). Las principales complicaciones son la osteoartrosis postraumática, el dolor y la restricción funcional (9). Actualmente la paciente refiere limitación funcional, es dolorosa la marcha, pero conservada. Inicialmente tuvo edema que mejoró sustancialmente luego de la reducción abierta más osteosíntesis. Existió infección local que fue resuelta favorablemente, complicación que también es reportada en la literatura, así como la dehiscencia de la sutura (2,5).

CONCLUSIONES La luxofractura de Lisfranc es una lesión que ocasiona secuelas incapacitantes. El manejo con reducción abierta mas osteosíntesis con clavos de Kirschner es satisfactoria y de buena evolución. La principal secuela en la paciente, la infección del área quirúrgica, fue resuelta satisfactoriamente. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, material quirúrgico e insumos hospitalarios aportados dentro de la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1

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270

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLOS

DERMATITIS ATÓPICA: ENFOQUE CLÍNICO Y TERAPÉUTICO BÁSICO ATOPIC DERMATITIS: CLINICAL AND THERAPEUTIC APPROACH Llorente Galván Mayra1 Lequerica Segrera Pedro2 Álvarez Pereira Erik3

Correspondencia: mpllorente79@hotmail.com Recibido para evaluación: agosto – 2 del 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 4 – 2010

RESUMEN

La Dermatitis Atópica es una enfermedad crónica e inflamatoria de la piel, se transmite genéticamente y se caracteriza por placas de eritema, descamación y prurito intenso que puede afectar la calidad de vida de los individuos comprometidos. Rev.cienc.

biomed.2010; 1 (2): 271 - 277

PALABRAS CLAVE

Atopia. Inmunidad celular. Deficiencia de filagrina. Piel seca. Prurito. Infecciones. esteroides tópicos.

SUMMARY Atopic dermatitis is a chronic inflammatory disease of the skin, genetically transmitted and characterized by patches of erythema, scaling and intense itching that can affect quality of life of individuals involved.

KEYWORD Atopy. Cellular immunity. Filaggrin deficiency. Dry skin. Itching. Infections. Topical steroids.

Médico. Estudiante del posgrado de Pediatría. Tercer año. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Médico. Pediatra y Alergólogo. Docente de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 3 Médico. Dermatólogo. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. 1 2

271

Dermatitis Atópica: Enfoque Clínico y Terapéutico Básico

INTRODUCCIÓN La dermatitis atópica es una enfermedad crónica e inflamatoria de la piel, que se transmite genéticamente y se caracteriza por placas de eritema, descamación y prurito intenso que pueden afectar significativamente la calidad de vida de los individuos comprometidos, especialmente aquellos con enfermedad grave. El término atopia fue utilizado por primera vez en 1923 por Coca y Cooke para denotar la hipersensibilidad humana heredada, ejemplificada en el asma y la fiebre del heno. Los niños con una dermatitis atópica grave tienen más probabilidad de presentar manifestaciones respiratorias como la rinitis alérgica o el asma extrínseca, además están predispuestos a una variedad de infecciones de la piel, incluyendo Staphylococcus aureus y el virus del Herpes simplex. La dermatitis atópica afecta entre el 2% y el 5% de la población general, con presencia entre el 10% y el 20% de la población infantil y en 1% a 3% de los adultos. Se encuentra dentro de las diez enfermedades más frecuentes en pediatría, sin embargo existe una amplia variación en la prevalencia de la dermatitis atópica en diferentes poblaciones del mundo. El cuadro parece ir en aumento en todas las regiones, lo cual es significativo ya que hasta el 50% de los niños con dermatitis atópica llegan a desarrollar asma. En la patogénesis de la dermatitis atópica intervienen varios factores: genéticos, defectos en la barrera epidérmica y disfunción inmunológica. En varios análisis genéticos se han identificado diferentes regiones cromosómicas que están relacionadas con características de la dermatitis atópica, es así como polimorfismos genéticos se han asociado con el cromosoma 5q22-23 que contiene un grupo de genes de citoquinas de linfocitos T ayudadores tipo 2 (TH2), como la interleucina 4 y la interleucina 13. Esto genes juegan un papel importante en la producción de IgE y en la sensibilización alérgica. Datos recientes sugieren una asociación de la dermatitis atópica con las mutaciones del gen de la filagrina, proteína esencial para la función normal de la barrera de la piel. 272

La dermatitis atópica se caracteriza por piel seca, aumento en la pérdida transepidérmica de agua, incluso en la piel no lesionada y menos ceramidas en el estrato corneo tanto de la piel lesionada como la indemne. Los cambios en el Ph del estrato córneo de la piel lesionada pueden afectar el metabolismo de los lípidos. Estas alteraciones permiten la susceptibilidad y la penetración de irritantes y alérgenos, lo que provoca respuesta inflamatoria, hiperactividad cutánea y daño en la piel características de esta enfermedad. La deficiencia de filagrina puede contribuir a los defectos de barrera física y predispone al aumento de la pérdida transepidérmica de agua, las infecciones y la inflamación asociados con la exposición cutánea de células inmunes a los alérgenos. Las lesiones cutáneas de la dermatitis atópica resultan de trastornos en la inmunidad celular, incluyendo células epidérmicas de Langerhans con los receptores de alta y baja afinidad para IgE, factores humorales como el aumento de la producción de IgE y la colaboración de subconjuntos de linfocitos T ayudadores con alta producción de citoquinas. Hay activación de células TH1 con una mayor producción de interferón gamma en lesiones agudas lo que lleva a cambios inflamatorios de la piel. El desequilibrio relativo entre los subgrupos TH1 y TH2 de los linfocitos T CD4+ productores de citoquinas, es indicativo de prominentes trastornos del sistema inmune en la dermatitis atópica.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS En la fase aguda se observan lesiones papulovesiculares intensamente pruriginosas, eritematosas, asociados a excoriaciones y exudados serosos. A medida que aumenta la cronicidad se asocia a liquenificación. En todas las etapas, los pacientes tienen la piel seca. Aproximadamente el 40% de la dermatitis atópica de la niñez persiste en la edad adulta. La presencia de pústulas dentro de las áreas de la dermatitis sugiere una infección secundaria, generalmente por Staphylococcus aureus. En las lesiones que tienen una distribución menos clara se debe buscar otra alternativa de diagnóstico.

Llorente Galván Mayra, Lequerica Segrera Pedro, Álvarez Pereira Erik

La distribución de la dermatitis atópica depende mucho de la edad. Inicialmente se asienta en el cuero cabelludo, el rostro, el tronco y la superficie extensora de los brazos y las piernas. En el lactante está distribuida en gran medida en el rostro, tronco y las superficies extensoras de las extremidades. En la etapa preescolar y escolar se presenta en los pies y en las áreas de flexión como la fosa ante cubital, la fosa poplítea y el cuello. En la adolescencia la distribución se iguala a la de los adultos con afectación bilateral de las áreas de flexión y dermatitis en las manos. Es habitual la afectación de los parpados en todas las fases. La piel seca es una característica constante que puede observarse enseguida tras el nacimiento, antes de que la dermatitis haga su aparición. En algunas ocasiones se observan placas de piel seca, hipopigmentadas y ligeramente descamativas que corresponden a una pitiriasis alba. La observación detallada de toda la piel lleva a identificar las lesiones y realizar el diagnóstico. Actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio para el diagnóstico de la dermatitis atópica. La mayoría de los pacientes tienen elevados niveles de IgE sérica total, pero un 30% tiene niveles normales y muchos casos suelen no mostrar sensibilización alérgica a alimentos o aero-alergenos. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos establecidos por Hanifin y Rajka (1980). El prurito debe estar presente siempre para considerar el diagnóstico. Además, el paciente debe tener tres o más de los siguientes criterios: 1. Erupciones visibles en las zonas de flexión (codos, pliegues poplíteos, delante del cuello o de los párpados). En lactantes, la erupción puede estar presente en las mejillas o zonas extensoras de las rodillas o los codos. 2. Historia de erupciones en las zonas de flexión. 3. Antecedentes personales o familiares de atopia. 4. Historia de piel seca en el último año. 5. Inicio antes de los dos años de edad. Se discuten los denominados criterios de apoyo: infecciones cutáneas, dermatitis

no específica de las manos y los pies, IgE sérica elevada, pliegues de Dennie-Morgan infraorbitario, ojeras, eritema facial o palidez, dermografismo, cataratas anteriores subcapsulares y queratocono. Deben tenerse también presentes factores que agravan la dermatitis: secado abrasivo de la piel, enjabonado de la piel, sudor, sensibilidad al contacto, estrés y ansiedad, infección bacteriana y la causada por el virus del Herpes simple. La tabla No. 1 presenta una lista de entidades, agrupadas nosológicamente, con las cuales debe realizarse el diagnóstico diferencial. TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dermatosis diversas Dermatitis de contacto Dermatitis irritativa Eczema numular Dermatitis seborreica Ictiosis Psoriasis Infecciones Dermatofitosis Sarna Lesiones malignas Linfoma de células T / micosis fungoide Histiocitosis de células de Langerhans Síndromes de inmunodeficiencia Síndrome de Wiskott-Aldrich Inmunodeficiencia combinada severa La disregulación inmune, poliendocrinopatía, enteropatía La dermatitis herpetiforme Deficiencias metabólicas y nutricionales Fenilcetonuria Deficiencia de zinc Deficiencia de niacina Deficiencia de piridoxina

PRECISIONES TERAPÉUTICAS La dermatitis atópica es una enfermedad crónica, frustrante tanto para los niños como para los padres. Puede romper la dinámica familiar y representar una carga económica, por lo que es de vital importancia concienciar a los padres y a la familia ya que puede no existir una mejoría inmediata; enseñarles que hay remisiones que se presentan 273

Dermatitis Atópica: Enfoque Clínico y Terapéutico Básico

espontáneamente o con el uso de algunos medicamentos. Una serie de agentes terapéuticos se deben tener en cuenta de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. Recomendar solamente terapia básica para piel seca. Los esteroides tópicos de mediana o baja potencia y/o inhibidores de la calcineurina tópicos para dermatitis atópica leve a moderada. Los esteroides tópicos y/o inhibidores de la calcineurina de moderada a alta potencia para la dermatitis atópica moderada a grave. La terapia sistémica (ciclosporina A o fototerapia) para la dermatitis atópica recalcitrante o grave. El primer paso en el abordaje terapéutico es romper el “ciclo de prurito-rascado” que es lo que por lo general perpetúa la enfermedad. Evitar los desencadenantes, controlar los factores agravantes en el medio ambiente, restaurar la función de barrera de la piel e hidratar la piel con emolientes y fármacos tópicos u orales para tratar el prurito y la inflamación. Es muy importante eliminar del medio ambiente cualquier desencadenante o irritante, es necesario el uso de ropa suelta de algodón, mantener temperatura corporal fresca, regular la humedad del medio ambiente, usar jabones corporales y detergentes suaves, evitar aeroalérgenos como el polvo doméstico, la caspa de animales y el polen. Se debe evitar el uso de productos para la piel con alcohol y astringentes. Es básico utilizar bloqueadores solares con bajo potencial de irritación. El baño ayuda a hidratar la piel y puede ser una medida de tratamiento eficaz en la limpieza de la piel y en facilitar la penetración de los medicamentos tópicos como los esteroides. Un baño diario de veinte minutos con agua tibia, usando un jabón suave es ideal. Las cremas hidratantes o emolientes son parte importante en el manejo general de la dermatitis atópica. El uso de una crema hidratante después del baño es fundamental. Ungüentos y cremas se proponen más que las lociones. La aplicación debe ser las veces necesarias en el día para mantener la piel húmeda y suave (incluso si no hay 274

inflamación presente). La aplicación debe ser inmediatamente después de secarse. TABLA 2. GRUPOS DE CORTICOIDES TÓPICOS DE ACUERDO A LA POTENCIA GRUPO I (MÁS POTENTE) Dipropionato de betametasona al 0,05% Propionato de clobetasol 0,05% Diacetato diflorasona 0,05% GRUPO II Amcinonida 0,1% Dipropionato de betametasona al 0,05% Desoximetasona 0,05%; 0,25% Fluocinonida 0,05% Furoato de mometasona 0,1% GRUPO III Amcinonida 0,1% Valerato de betametasona al 0,1% Diacetato diflorasona 0,05% Propionato de fluticasona 0,05% GRUPO IV Acetónido de triamcinolona al 0,1% Fluocinolona acetónido 0,025% GRUPO V Valerato de hidrocortisona 0,2% Valerato de betametasona al 0,1% Propionato de fluticasona 0,05% Fluocinolone acetónide 0,025% Desonida 0,05% GRUPO VI Alclometasona 0,05% Fluocinolone acetónide de 0,01% GRUPO VII (menos potente) Hidrocortisona al 1% / 2,5% Modificado de Dermatología pediátrica. Atlas en color, cuarta edición, Elsevier Masson (2008)

La combinación de la hidratación y el uso de un humectante pueden ayudar a restablecer y/o preservar la función de barrera de la piel y además, se debe tener presente que el uso de las cremas hidratantes pueden contribuir a reducir la necesidad de esteroides tópicos. Los esteroides tópicos han demostrado poder para reducir la colonización de la piel por Stafilococus aureus. Tienen efectos antiinflamatorios en el tratamiento de dermatitis atópica. Se recomiendan como tratamiento de primera línea. Hay una mayor absorción de los esteroides en la piel fina, como la de párpados, la cara, las mucosas, las áreas intertriginosas y los órganos genitales. Los esteroides clase I a V se deben evitar en estas

Llorente Galván Mayra, Lequerica Segrera Pedro, Álvarez Pereira Erik

áreas, pero los esteroides más potentes son necesarios en las palmas y las plantas donde la barrera de la epidermis es más gruesa, así como en las zonas liquenificadas. Se pueden utilizar hasta tres semanas consecutivas y se debe tener en cuenta y controlar los efectos adversos de los esteroides tópicos: atrofia de la piel, telangiectasias, estrías, dermatitis peri oral, glaucoma y catarata. Es importante precisar los componentes de los preparados farmacéuticos, qué esteroides están presentes y recordar a qué grupo de potencia pertenecen. Ver tabla No. 2 Los inhibidores de la calcineurina tópicos tienen efectos anti-inflamatorios sin el perfil de efectos secundarios de los corticoides tópicos y actúan bloqueando la ruta de activación de las células T. Los inhibidores de la calcineurina tópico aprobados para la dermatitis atópica son el Tacrolimus ungüento 0.03% y la crema de Pimecrolimus 1%, para aplicar siempre en niños mayores de 2 años. Estos medicamentos son especialmente útiles para la piel lesionada que afecta a la cara, incluyendo áreas periocular y peribucal pues no tienen los efectos secundarios de los esteroides. Sin embargo se ha encontrado una clara asociación con el riesgo de desarrollar infecciones virales generalizadas, ya sea por herpes o incluso molusco contagioso. Se puede presentar una sensación de ardor transitoria con el uso de estos productos. Aunque no hay evidencia de una relación causal entre el uso de inhibidores de la calcineurina y cáncer, la FDA ha puesto una advertencia ante la falta de datos de seguridad a largo plazo. Es valioso recurrir al uso de antiséptico tópico, ya que se ha demostrado la disminución de las tasas de colonización de la piel por gérmenes y reducción de la sintomatología. Cuando hay signos de infección por Staphylococcus aureus el tratamiento con antibióticos por vía oral está indicado. Debe administrarse cefalosporinas de primera o segunda generación o penicilinas semisintéticas como la Dicloxacilina a dosis usuales por 7 a 10 días. La dermatitis atópica también puede ser complicada por infecciones virales de la piel como el herpes simple, verrugas y molusco contagioso, que refleja los defectos locales en la función de las células T. Ante

la presencia de lesiones herpéticas se debe iniciar tratamiento con Aciclovir sistémico, 20 mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 días vía oral. Las infecciones por dermatofitos tales como la Malassezia (Pityrosporum ovale), se presentan a menudo en los pacientes adultos con dermatitis atópica, particularmente aquellos con afectación del cuero cabelludo. Son de valor terapéutico los antihistamínicos orales, probablemente por sus efectos sedantes, estos pueden ser benéficos especialmente en pacientes con urticaria y/o rinitis alérgica. Una parte importante del tratamiento es la educación del paciente, que lleve a la concientización de la evolución y al conocimiento de historia natural de la entidad, ya que es una enfermedad crónica. El tiempo dedicado a educar a los pacientes y a los cuidadores tiene un efecto positivo sobre la mejoría de la enfermedad. Existen unas instrucciones fundamentales que deben seguir por largo plazo los pacientes afectados por dermatitis atópica: tener por escrito instrucciones sobre qué, cuándo y cómo usar un medicamento. Además, el paciente y su familia deben ser instruidos sobre los pasos a seguir en caso de que se produzca un brote o recaída. (Tabla No. 3) TABLA 3. INSTRUCCIONES FUNDAMENTALES Mantener la piel hidratada Llevar ropa de algodón poco ajustada Llevar uñas cortas Evitar el sobrecalentamiento de la piel Utilizar siempre jabón suave o preferiblemente un sustituto del jabón Limitar el tiempo de exposición de la piel al sustituto del jabón y secar sin frotar

CASO CLÍNICO Paciente masculino de cinco años de edad con cuadro de dos meses de evolución de lesiones pruriginosas y eritematosas en pliegues antecubitales, poplíteos y en cuello. En el tronco predominan máculas hipopigmentadas no pruriginosas. Antecedentes familiares: Padre con asma y rinitis alérgica, hermana con asma. 275

Dermatitis Atópica: Enfoque Clínico y Terapéutico Básico

Antecedentes personales: piel seca desde el año de edad, presenta dermatosis pruriginosas desde los 6 meses de edad en cara, codos y rodillas que resuelven espontáneamente y rinitis alérgica. Examen físico: peso 20 kg, talla 115 cm, adecuado crecimiento pondoestatural. Palidez cutánea leve, ojeras, piel seca, lesiones papulo-vesiculares en cuello y pliegues antecubitales, placa eritematosa, con pápulas y costras en pliegues poplíteos, con signos de rascado, además máculas hipopigmentadas con leve descamación en espalda. Exámenes complementarios: normal, IgE 450 UI/ml.

hemograma

Tomado de ELSEVIER, Educación médica continuada, vol. 9, num.10

1. ¿Para el caso clínico anterior cuál es su diagnóstico? 2. ¿De acuerdo a las características de las lesiones, cuáles serían los diagnósticos diferenciales? 3. ¿Cuál sería el tratamiento de primera línea para el diagnóstico realizado? Evolución y análisis: por las características

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clínicas de las lesiones y los antecedentes tanto familiares como personales del paciente se hace el diagnóstico de dermatitis atópica y se establece tratamiento con recomendaciones generales sobre cuidados de la piel, antihistamínicos orales de primera generación, emolientes; sobre las lesiones inflamatorias se ordena esteroide tópico de baja potencia, hidrocortisona dos veces al día. Se remite al alergólogo para estudio etiológico de la dermatitis tópica, y se hace énfasis a los padres sobre la evolución natural de la enfermedad, las posibilidades de recaídas y su manejo.

CONCLUSIONES La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria de la piel, frecuentemente encontrada en pacientes con antecedentes de alergia respiratoria y familiares de atopia; cuyas características principales son piel seca y lesiones pruriginosas que de acuerdo a las edades tienen una distribución diferente. No existen criterios de laboratorio para hacer el diagnóstico de dermatitis atópica ya que es una entidad eminentemente clínica de acuerdo a los criterios de Hanifin y Rafka, sin embargo se ha encontrado una elevación de la IgE en la mayoría de los pacientes. El tratamiento se basa en la educación de los padres acerca de la historia natural de la enfermedad, el uso de emolientes y antiinflamatorios tópicos como esteroides de baja potencia y los inhibidores de la calcineurina en aquellos casos recalcitrantes de difícil manejo. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno declarado. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

Llorente Galván Mayra, Lequerica Segrera Pedro, Álvarez Pereira Erik

LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hanifin J, Cooper K, Ho V, et al. Guidelines of care for atopic dermatitis: Outcomes Task Force. Journal American Academy of Dermatology 2004; 50: 391-404. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venerol 1980; (Suppl) 92: 44 – 47. Hudson TJ. Skin barrier function and allergic risk. Nat Genet 2006; 38: 399–400. Jasna Lipozencíc J, Wolf R. Atopic dermatitis: an update and review of the literature. Dermatologic clinics 2007; 25: 605–612. Ong P, Boguniewicz M. Atopic dermatitis. Primary care: Clinics in office practice 2008; 35: 105–117. Sator PG, Schmidt JB, Honigsmann H. Comparison of epidermal hydration and skin surface lipids in healthy individuals and in patients with atopic dermatitis. Journal American Academy of Dermatology 2003;48: 352–358. Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. Medical clinics of North America 2006; 90 (1): 149-167. Wasserbauer N, Ballow M, Atopic Dermatitis. The American Journal of Medicine 2009; 122 (2). Weston W, Lane A, Morelli J. Dermatología pediátrica. Atlas en color 2008; cuarta edición, Elsevier Masson.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS LÍNEAS: Antiagregacion plaquetaria. Clínico básica cardiovascular. Coagulación. Dislipidemias. Enfermedad coronaria. Fibrilación auricular. Hipertensión arterial. Insuficiencia cardiaca. Nutrición y buenos hábitos cardiovasculares. Obesidad, hipertensión arterial y diabetes. Prevención cardiovascular. Tabaquismo Email: fmanzur1954@hotmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ETICA, BIOETICA Y HUMANISMO

LA SUBJETIVIDAD EN LA PROSTITUCIÓN FEMENINA: UNA INTERPRETACIÓN PSICOANALÍTICA THE SUBJECTIVITY IN THE FEMININE PROSTITUTION: AN INTERPRETATION PSICOANAL ITYC Pérez Lemus Dianeth Cecilia1

Correspondencia: dianeth14@hotmail.com Recibido para evaluación: mayo – 20 – 2010 – Aceptado para publicación: septiembre – 30 – 2010

RESUMEN La prostitución no puede ser ajena a una dimensión de la feminidad de lo subjetivo y el goce aceptados socioculturalmente. Es necesario asumir la prostitución más allá del argumento de las necesidades que exigen dinero para ser suplidas, y donde el sexo es lo que se pone en venta para lograr el fin. La prostitución instituye cierto desorden frente a la moral en la que “debería protegerse” la sexualidad; ella destituye el orden de las “buenas costumbres” sexuales y de esta manera funda una seria sospecha sobre la limitación constitutiva que asiste a la cultura en su función de regular los goces sexuales. En está reflexión se pone al descubierto que la prostitución es una contrapropuesta para la pulsión sexual, de la cual sabemos que por sí misma, sin la mediación de los ideales y el amor, no tiene reparos en exigir satisfacción directa, inmediata y sin miramientos morales; y nunca deja de ser perversa polimorfa como se manifiesta en la infancia. Es decir, lo que se estatuye con la prostitución indisociables del goce y como él, está arraigado en la naturaleza de lo humano todavía animal. Naturaleza determinada por la contingencia y la multiplicidad de objetos con los cuales la pulsión puede buscar su satisfacción y por las parciales, variadas y paradójicas formas de obtener la meta de la satisfacción con el objeto de la pulsión. Por consiguiente, la prostitución será pensada aquí como un fenómeno que devela una verdad de la sexualidad humana y de la naturaleza de su goce pulsional. Dimensión escamoteada por discursos e investigaciones sociales, siempre muy atentos a los imaginarios en los que se ha sostenido la prostitución en las diferentes épocas: la marginación social, la pobreza distribución y tipologías de ésta en las ciudades, la estadística y la cuestión del genero ahí implícita. En otras palabras, se aborda la prostitución desde la pregunta abierta por la feminidad y el goce, dimensión capital frente a que las prácticas institucionales algunas veces tropiezan, fallan y fracasan, en sus buenos propósitos de regenerar, resocializar, dignificar, moralizar, educar, etc. a las prostitutas. Rev. cienc.

biomed.2010:1(2):278 - 283

PALABRAS CLAVES

Prostitución. Psicoanálisis. Pulsión. Subjetividad. Sexualidad. Goce. Femenino.

SUMMARY Prostitution can not be alien to the feminine dimension of the subjective and socioculturally accepted enjoyment. Prostitution is necessary to take the argument beyond the needs that require money to be supplied, and where sex is what is put on sale to achieve the end. Establishing a prostitution against the moral disorder in which “should be protected” sexuality, she dismisses the order of the “morality” sex and thus a strong suspicion based on limiting constitutive culture assists in its function to regulate sexual

Psicóloga. Docente de cátedra. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena

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Pérez Lemus Dianeth Cecilia

pleasures In this reflection reveals that prostitution is a counter-proposal to the sexual instinct, which we know that by itself, without the mediation of the ideals and love, not afraid to demand satisfaction directly, immediately and without moral ruthlessly, and never fails polymorphous perverse as manifested in childhood. That is, what is statue prostitution as inseparable from the enjoyment and it is rooted in the nature of the human animal still. Nature determined by the contingency and multiplicity of objects with which the drive can find satisfaction and the partial, varied and paradoxical ways to achieve the goal of satisfaction with the object of the drive. Thus, prostitution is intended here as a phenomenon that reveals a truth of human sexuality and the nature of their enjoyment drive. Dimension spirited discourses and social research, always very attentive to the imagination in which prostitution has been held at different times: social marginalization, poverty, distribution and types of it in cities, statistics and hence the question of gender implied. In other words, prostitution is approached from the open question of femininity and enjoyment, capital dimension compared to institutional practices sometimes stumble, fail and fail in their good intentions to regenerate, re-socialize, to dignify, to moralize, educate, etc. prostitutesEscuchar Leer fonéticamente

KEYWORD

Prostitution. Psychoanalysis. Drive. Subjectivity. Sexuality. Feminine. Enjoyment.

INTRODUCCIÓN En tanto fenómeno inherente a la historia de la humanidad, la prostitución tiene unos anclajes subjetivos y sociales que le otorgan un lugar singular en cada época y en cada contexto cultural, con funciones y significaciones específicas en las que se trasluce lo que se modifica y lo que permanece en este oficio, en el cual se concreta una forma propia de los humanos de proceder en el goce. La prostitución alcanza una pluralidad tal de significaciones negativas hasta designar culturalmente una evidencia del rasgo pecador, lujurioso, diabólico, desviado del bien y de lo normal que desde la moral cristiana se ha atribuido a la mujer en Occidente. También puede ser el contrapunto del donjuanismo, el catalizador de un goce disidente, el garante de un cierto orden matrimonial, una expresión del arte de la sensualidad o la más degradada versión del placer sexual y del erotismo, un oficio público y legal o una actividad ilegal cercana a la delincuencia, un producto que se vende en vitrinas o en los más sórdidos callejones, un problema de salud pública y justicia social distributiva, la apuesta en escena de un intento de la mujer por lograr una reivindicación social, sin contar con las múltiples significaciones culturales de la prostitución.

Podríamos decir, en síntesis, que en ella se pone en juego un goce que escapa a la ley moral de la ciudad, que constituye una periferia y un producto residual de la cultura, frente a la cual ésta es ambigua, inconsistente: la condena y la legitima, la segrega y la protege en el discurso de los derechos humanos, la reconoce y la excluye, en un juego de máscaras y violencias diversas y en gran medida convenientes para el establecimiento social. En la prostitución se reconoce una codicia libidinal que contiene formas de rebeldía, en ella es evidente el desafío a la alteridad normativa del 0tro que se preocupa por administrar y combatir el sexo y el cuerpo, obligando a guardar la castidad del pensamiento y de la carne.

PROSTITUCIÓN Y SUBJETIVIDAD La subjetividad, tal como es pensada en el psicoanálisis, no remite al yo como entidad autónoma, unitaria y racional; tampoco hace referencia a los sentimientos que impiden al yo tomar decisiones sensatas y favorables para la dignidad de la persona. Un análisis de la prostitución a partir de concepciones positivas de la subjetividad mostrará a las prostitutas como seres que padecen de muy baja autoestima y portadoras de un yo demasiado débil como para sobreponerse a las tentaciones de la carne, a las manipulaciones perversas de los proxenetas y a la seducción de una vida libre y mundana que acaba con su dignidad frente a la familia, los hijos, la 279

La Subjetividad en la Prostitución Femenina: una Interpretación Psicoanalítica

sociedad y los hombres que las frecuentan. Investigadores inscritos en una comprensión antropológica, emplean el concepto de subjetividad para referirse a un individuo socioeconómico que, como en el caso de la prostituta, elige el oficio de comerciar con su cuerpo para convertirlo en un objeto de supervivencia. Estas investigaciones centradas en una metodología cualitativa, tienen el mérito de no introducir prejuicios para leer el fenómeno; construyen las categorías de análisis a partir de lo que testimonian las prostitutas sobre su quehacer, y dejan en un segundo plano el aspecto epidemiológico, que poco o nada aporta a la comprensión del fenómeno en su lógica interna. Muestran las virtudes que ellas poseen, el modo de organización que las caracteriza, la ética sexual que las rige y la división del cuerpo que las define y señalan además que por fuera de su oficio ellas pueden ser madres responsables, hijas cariñosas, esposas emprendedoras e incluso amantes tiernas. Mientras que otras investigaciones de corte humanista, piensan que las prostitutas no hacen lo que una mujer debe hacer porque les falta creer en sí mismas para salirse del fango. Otra forma usual de definir la subjetividad es relacionarla con un organismo que se desarrolla hasta constituirse, con ayuda de los ideales sociales, en una personalidad madura. Desde esta concepción basada en el desarrollo, las prostitutas serán mujeres que han padecido fijaciones sexuales, por ejemplo a causa de malos tratos en la infancia y de abusos sexuales por parte de adultos cercanos. En consecuencia, la prostitución será la enfermedad que expresa las consecuencias perniciosas de esos trastornos infantiles no superados, por falta de cariño y comprensión. Es desde esta mirada que el discurso pedagógico piensa a la persona que se prostituye como alguien que necesita ser reeducado o resocializado. Se trata de visiones que definen a la prostituta como un sujeto víctima, cargado con una patología sexual, segregado en sus derechos corporales, sexuales, urbanos y laborales, un sujeto a rehabilitar. Vale la pena preguntarse entonces ¿Cómo 280

entiende el psicoanálisis al sujeto socialmente se denomina prostituta?

que

Desde el psicoanálisis, las prostitutas son sujetos de plenos derechos, responsables de sus elecciones, por equivocadas que parezcan y sobre todo, seres que tienen la posibilidad de decir algo sobre la verdad de la relación entre los sexos. Lo anterior implica que la palabra de una prostituta no se ha de escuchar por referencia a su oficio sexual cotidiano sino a una condición cotidiana. Este desplazamiento de la condición de oficio como prostituta hacia la de ser mujer, permitirá una lectura de la prostitución donde no se privilegia la fabricación del placer, la degradación y la transgresión de la ley, sino la verdad sobre el goce que también se fabrica en dicha práctica. Estos constituyen dos elementos para tener en cuenta en está perspectiva de análisis: de un lado, la pregunta por la dimensión de goce que se transporta en el síntoma social de la prostitución; de otro, recordar que, analizadas a partir de su condición femenina, las prostitutas como cualquier otro ser humano, independientemente de su condición de clase y costumbres sexuales padecen una falta en ser. Frente a esta falta en ser, los dos sexos están obligados a elaborar una respuesta, unas veces desde el deseo, otras desde los ideales y finalmente desde el síntoma. Así como el arte es un síntoma donde la falta en ser puede recrearse, la prostitución, aunque no sea un espacio sublimado como el arte, ni valorado culturalmente como los objetos estéticos, puede constituirse para quienes la practican en un espacio que permite justificar la existencia y hacerse a un nombre, que generalmente no es el propio si no el nombre con el cual son designadas en el oficio. La prostitución en cuanto pone a circular un goce no aprobado socialmente, denota una desobediencia al otro y a sus ideales. En la prostitución, la pretendida genitalidad madura se desvanece, para dar paso al dominio de la parte, que es donde la pulsión sexual se complace y el goce adquiere un valor que ya no es afectivo si no monetario.

Pérez Lemus Dianeth Cecilia

En cuanto al goce en la prostitución, en trabajos investigativos de campo tomado como fuente, aparecen reseñadas numerosas expresiones y testimonios de prostitutas que pueden considerarse paradigmáticas respecto a la lógica de las relaciones puestas en juego, en el burdel, en la cantina y en general en el oficio de la prostitución. Algunas de esas expresiones remiten a la voluptuosidad como parte de la economía del goce que constituye la esencia de la vida sexual humana y por ende también de la prostitución. Freses como “yo finjo los orgasmos”, pueden salir de la boca de cualquier mujer para referirse a la insatisfacción sexual con su pareja, pero también referencia a algo que una mujer puede pretender hacerle creer a un hombre, a saber: que es un buen amante, que sabe hacer gozar a su dama. Cuando una mujer finge un orgasmo anuncia que en ese comercio sexual su ser no está comprometido, bien sea porque a toda cosa quiere un hombre castrado, un hombre que no hace gozar, o porque simplemente quiere decir, como sucede con las prostitutas, que en cuestión de goces son las mujeres quienes deciden los límites y las posibilidades. No es raro encontrar que las mujeres prostitutas, cuando aún no han perdido los encantos, se crean portadoras de un ser voluptuoso que reservan para el éxtasis del amor cuando este se presente. Ese amor equivoco cuando en la sexualidad predomina la pulsión sexual, no es una añoranza de la posición de una prostituta, sino de las mujeres en general. Pero como condición del encuentro sexual predomina únicamente el contrato con la parte, lo que una mujer ofrece al otro en préstamo es solamente un organismo desprovisto de líbido y por tanto de fantasía erótica. Es aquí donde puede hablarse de un déficit libidinal, en el mismo punto en que se fabrican los excesos pulsionales. La voluptuosidad aquí se convierte en algo imaginario, para entrar a predominar lo real de un déficit erótico que se agudiza con el capitalismo en el comercio sexual. Ser objeto del deseo del otro es diferente a ser objeto de goce del otro. En el primer caso, la actividad sexual implicará un goce

que se capta en la dimensión de la pérdida, un goce que en tanto tenga el amor como mediación impedirá la violencia sobre la carne. En el segundo caso, no hay mediación del amor, por eso el goce no pasa por la fantasía deseante sino por la realización del fantasma sadomasoquista en una violencia corporal. En la prostitución no hay placer causado por un deseo, ni engaño que sea fruto del amor. En este territorio impera una operación pulsional, donde el goce es introducido en una lógica de la contabilidad calculada en dinero y en minutos, que sirve como regulación de la tendencia en juego. Mientras, en la lógica de la vida amorosa el amor cumple la doble función de liberar el fantasma y al mismo tiempo mantenerlo dentro de los límites del placer, en la prostitución será el dinero el elemento que determina hasta dónde puede avanzar el fantasma en el escenario construido para tal efecto. En la sexualidad influida por el amor y el deseo, el fantasma perverso encuentra una regulación que surge desde el fundamento mismo del amor, que es la ternura, y la idealización de la pareja. Pero en la sexualidad codificada por los presupuestos que rige el encuentro de una prostituta con un cliente, el cuerpo no es discreto, sino abiertamente diseminado en pedazos, cuya importancia erógena se mide a partir del plus de goce que ahí se pueda desprender. Aquí la regulación fálica es realizada por el dinero, es decir, por un símbolo sumamente precario en el plano de la fantasía erótica; pues mientras la prostituta piensa en el dinero que obtendrá, difícilmente accede a la posibilidad de sentir placer. La posición de una mujer en el encuentro con un hombre dentro del trabajo de prostituta, puede resumirse en una formula: tú me das tanto dinero y yo te serviré como deposito de lo que te sobra. Esta oferta no tiene por condición que una mujer se divida artificialmente entre ser mujer y ser prostituta, sino que, ante la evanescencia estructural de un significante de lo femenino, la prostituta perfectamente puede encontrar en la idea de una supuesta voluptuosidad, reservada solamente para sus amores 281

La Subjetividad en la Prostitución Femenina: una Interpretación Psicoanalítica

verdaderos, una forma de hacerse al ser por fuera de la prostitución.

principal enemigo de la castidad propia de la contemplación ascética.

Pero una mujer prostituta que cumpla bien con su trabajo no ha de pretender bordear los límites del sentimiento con los clientes, porque es como si traicionara cierta ética de su condición. Puede hasta convertirse en confidente del cliente mientras lo acompaña en el burdel, pero cuando se trata del comercio ha de evitar experimentar sensaciones agradables para ella.

La prostitución no ha dejado de constituirse en fuente de interrogación para los investigadores sociales, de intimidación para los mojigatos, de preocupación para las personas de bien, de creación para literatos, poetas y pintores, de curiosidad para los jóvenes que apenas incursionan en el universo de las prácticas sexuales y de la agresividad para quienes se defienden de sus tendencias perversas proyectándolas sobre aquellas personas que necesitan discriminar como seres de dudoso comportamiento.

Para una prostituta no está bien que este tipo de sensaciones se conviertan en norma, porque ella no se queda con un cliente por amor, tampoco buscando una satisfacción. Lo que una mujer prostituta se representa como razón de ser del comercio sexual con un desconocido que puede o no resultarle agradable, es lo que ganará por adelantado. En esta misma línea, si una mujer prostituta llega a identificar su cuerpo con su objeto de goce negociable, su condición no será la de ser deseada sino más bien ultrajada, y ahí será su cuerpo el que padezca las consecuencias de dicha identificación que, más allá de lo que gana, la pondrá en función de hacerse ultrajar y humillar. Por ejemplo, Lacan sostiene sobre la actividad de la flagelación, que esta puede ser solicitada por un hombre a una prostituta al pedirle que lo golpee como motivación erótica para luego él proceder, a su vez, a golpearla en lugar de someterla sexualmente, el gozar adquiere la ambigüedad resultante de un hecho: en esta actividad, en la que se mezcla el erotismo y la violencia física, es la única en donde resulta ”palpable la equivalencia, del goce que marca y el cuerpo, objeto de goce”(Lacan). Entonces, mientras el deseo da cuenta de la inscripción del otro en el inconsciente, como significante de la ley y del amor, el goce lleva la marca de la entrada del Otro como mortificador del cuerpo. El fundamento de la prostitución es tan profundo, que no se puede reducir a una cuestión monetaria; no en vano, a través de la historia, la sexualidad sin amor ni compromiso se ha llegado a convertir en una pesadilla para los moralistas y en el 282

CONCLUSIONES 1. La prostitución puede ser abordada desde dos perspectivas: como un síntoma o como fenómeno. Como síntoma, ella es una forma particular de vínculo social, y como fenómeno puede entenderse en dos direcciones; en cuanto a producción cultural que el saber socio histórico explica y, en un sentido propiamente psicoanalítico, como aquello del ser producido por la cultura no está al servicio del vínculo social a causa de su estrecha relación con el goce, el cual implica una exclusión radical del otro, dada la dimensión mortificante que impone. Desde este punto de vista, la prostitución denota, de un lado, una forma de anudamiento simbólico e imaginario del sujeto y de otro, una intima relación con objetos de goce, como la droga, que sirven esencialmente a la exclusión del sujeto de sus vínculos sociales. 2. En la intervención del goce femenino en la elección forzada de una mujer cuando se prostituye se concluye que, al hablar de los sexos, no se puede ignorar la pregunta por la función que, en las elecciones del sujeto-hombre o del sujeto mujer, tiene esa parte maldita que escapa de la racionalidad y con la cual no cuenta el discurso de los derechos humanos, ni los programas de rehabilitación o reeducación de prostitutas. 3. En el campo teórico y clínico del psicoanálisis, los conceptos de goce y

Pérez Lemus Dianeth Cecilia

placer no son sinónimos. Freud habla de placer para hacer referencia a la homeostasis, al equilibrio, al nivel de energía necesario para conservar la vida y para mantener los vínculos estables. El goce, en cambio, supone una ruptura de estos signos estables; por eso se considera que está más allá del principio del placer, algo que se puede discernir en los fenómenos y procesos contrarios al vínculo social, en aquello que escapa al ordenamiento propuesto por los aparatos reguladores vitales y que, al mismo tiempo que se opone la cultura, es directamente proporcionado directa o indirectamente por ella misma, a través de múltiples dispositivos consolidados en cada época y contexto cultural. 4. La prostituta, si bien, no existe como entidad clínica, si existe como significante

social con características especificas en el discurso: estas mujeres que viven del sexo son menos portadoras de un cuerpo dividido que de un ser metonímico. Para los clientes, una prostituta está entre ser deseable, convertirse en basurero y ser tratada como tal. En cuanto a los hombres que frecuentan a las prostitutas como recurso para desembarazarse de una tensión que no saben cómo resolver dentro de la convención, el hecho de tener que negociar abiertamente su goce obsceno los convierte en seres disminuidos frente a otras mujeres con un valor afectivo. FINANCIACIÓN: autor.

recursos

propios

del

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Aparicio, Sol, “La exclusión de la feminidad”, Mujeres contemporáneas. Actas de la Segunda Jornada del Seminario Hispano de Paris, Campo Freudiano, 1995. 2. Bataille, Georges, La parte maldita, Barcelona, Icaria, 1987 3. Bataille, Georges, El erotismo, Barcelona, Tusquetets1985 4. Bataille, Georges, Mi madre, México, ediciones Coyoacan, 1997 5. Bataille, Georges, Las lagrimas de Eros, Barcelona, Tusquets, 1997 6. Cassirer, Ernst, Antropología filosófica, México, fondo de cultura económica, 1993. 7. Foucault, Michel, “El combate de la castidad”, Saber y verdad, Madrid, La Piqueta, 1991. 8. Freud, Sigmund, Manuscritos E (1894) y Manuscrito G (1895), Buenos Aires, Amorrortu, Vol. I., 1971. 9. Freud, Sigmund, Sobre la sexualidad femenina, Madrid, biblioteca Nueva, 1971. 10. Funch, Eduard, Historia ilustrada de la moral sexual, Madrid, Alianza, 1996, 3 Vols.. 11. Gil, Hernán Dario y Jorge Diego sierra, Es mi trabajo, no mi vida, Medllín, Universidad de Antioquia, 1996. 12. Lacan, Jacques, “Ideas directivas para un congreso sobre la sexualidad femenina”, escritos II, México, Siglo XXI, 1984. 13. Lacan, Jacques Seminario IV: la relación del objeto 1956-1970, Buenos Aires, Paidós,1994. 14. Lacan, Jacques Seminario XVII: el reverso del Psicoanálisis. 1969-1970, Buenos Aires, Paidós, 1992. 15. Mafessoli, Michael, De la orgía, Barcelona, Ariel, 1996. 16. Mafessoli,, Michael, “La prostitución como forma de socialidad. SL. SD. 17. Montoya, Jorge William, Profilaxis antivenérea y dispositivos de control social en Antioquia, 1886-1935, Medellín, Universidad Nacional de Colombia, 1986 18. Soler, Colette, “Síntomas inéditos”, Mujeres contemporáneas, actas de la II jornada del seminario hispano de Paris, Campo Freudiano, 1995.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

LOS PARADIGMAS EN LA ENSEÑANZA DE LA INVESTIGACION MÉDICA: UNA VISIÓN DESDE EL AULA, PARA EL AULA PARADIGMS IN THE TEACHING OF MEDICAL RESEARCH: A VIEW FROM THE CLASSROOM, TO THE CLASSROOM Ramos Clason Enrique Carlos1 MD. M. Sc. Márquez Cárdenas Evelio José2 ADM. Esp. Correspondencia: eramosc@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: octubre – 4 – 2010 – Aceptado para publicación octubre – 20 – 2010

RESUMEN Los lineamientos de la Universidad de Cartagena para la formación de profesionales integrales, contempla la inclusión del componente de investigación. En el programa de medicina, la investigación es el pilar para la construcción del nuevo conocimiento, que hoy por hoy, direcciona el acto médico. Sin embargo para cumplir con estos objetivos, la labor docente en la enseñanza de la investigación médica, requiere que los profesores, empleen estrategias novedosas de educación. Un paso importante en la apropiación y aplicación de estas estrategias, constituye la identificación y comprensión de las barreras o “paradigmas” que poseen los estudiantes de medicina a lo largo de su formación. Se identifican tres de ellos: el paradigma de la profesión, de la especialidad clínica y del médico general, en los cuales se aborda la razón de ser de las asignaturas consideradas de “relleno”, el reduccionismo de las especialidades y la pasividad del médico general ante la necesidad de investigar. El conocimiento de estos paradigmas conlleva a la identificación de barreras propias del docente como la concepción unidireccional del proceso enseñanza aprendizaje, la falta de retroalimentación y de investigación de aula que enriquezca su labor. Una vez asimilados estos paradigmas, es responsabilidad de todos combatirlos. Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2): 284 - 287

PALABRAS CLAVES

Enseñanza. Investigación. Docentes médicos. Educación médica.

SUMMARY The guidelines of the University of Cartagena for comprehensive professional training, provide for the inclusion of the research component. In the medical program, research is the cornerstone for the construction of new knowledge, that today, directs the medical act. However, to achieve these objectives educational work in the teaching of medical research, requires that teachers employ innovative strategies for education. An important step in the appropriation and application of these strategies is the identification

Médico. Magister en Salud Pública. Profesor de cátedra. Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 2 Administrador de empresas. Especialista en Gestión Gerencial. División de Calidad y Mejoramiento Institucional. Universidad de Cartagena. Colombia. 1

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Ramos Clason Enrique Carlos MD. M. Sc., Márquez Cárdenas Evelio José ADM. Esp.

and understanding of the barriers or “paradigms” that have the medical students during their training. It identifies three: the paradigm of the profession, clinical specialty and general physician, in which addresses the reason for the subjects considered “filler”, the reductionism of the specialties and the passivity of the general physician to the need for research. Knowledge of these paradigms leads to the identification of teachers’ barriers such as unidirectional conception of teaching-learning process, lack of feedback and research to enrich their classroom work. Once internalized these paradigms, is everyone’s, fight.

KEYWORD

Teaching. Research. Faculty medical. Medical education.

La formación de profesionales en la Universidad de Cartagena, tiene el objetivo de “educar ciudadanos y ciudadanas en su contexto cultural con idoneidad, ética científica y humanística, competentes para aportar a la construcción de una sociedad colombiana en el marco de la responsabilidad social, el desarrollo de la ciencia y la tecnología, la justicia y la democracia”, apoyados en sus procesos misionales docencia, investigación y extensión, para posicionarse como el centro universitario líder en la costa en el fomento y desarrollo investigativo, y la formación de profesionales integrales. Desde las premisas anteriores, fundamentos de la misión, visión y la política de calidad de nuestra universidad, se gesta la necesidad de incluir dentro de la integralidad de todo profesional el componente de investigación. En el área de la salud, y más específicamente en el Programa de Medicina la investigación funciona como piedra angular en el moldeamiento de nuevos galenos. Los avances científicos vertiginosos, modifican día a día los postulados que direccionan el acto médico, hecho que conlleva a que ahora más que nunca, los médicos se vean obligados a mantenerse en constante actualización. Para ello la labor docente es fundamental en el empleo de técnicas y estrategias novedosas de enseñanza que garanticen al egresado la apropiación del método científico y su aplicación en la resolución de problemas de diversa complejidad propios de su cotidianidad profesional. Para ejercer la labor docente, este debe conocer las presiones a las que se someten los estudiantes para poder de una manera audaz, combatirlas y así explotar las potencialidades de todos y cada uno de ellos.

Estas presiones que de ahora en adelante se llamarán “paradigmas”, están relacionados con los pensamientos, inquietudes y temores de cualquier universitario, que desea ser competitivo, en este caso específico el estudiante de medicina. El primer paradigma lo hemos denominado “de la profesión o de la medicina”, este hace referencia a que los estudiantes le dan prioridad a las asignaturas que tratan temas específicos o propios de la profesión, por lo tanto todo lo que no es biológico o relativo a la medicina es “relleno” y consideran que no va a servir para atender y curar pacientes. Dentro de este paradigma relucen entre otras víctimas, las humanidades, la ética y claro está todo lo relacionado a la investigación (epistemología, epidemiología, bioestadística, metodología). El segundo es el “paradigma de la especialidad clínica”, en este, a lo largo de la formación médica y estando en contacto con las diferentes especialidades, el estudiante se ve en la tarea de leer e interpretar literatura científica, la cual es llamativa e hipnotizadora, pero esta requiere bases sólidas para su comprensión, estas bases fueron brindadas al inicio de la carrera pero el joven estaba muy ocupado leyendo y aprendiendo las teorías fisiológicas, clínicas y terapéuticas en la atención de los pacientes, dejando a un lado la herramienta que logró construir todas esas teorías. Por otro lado el estudiante de pregrado a pesar de estar dando el primer paso de su vocación, llega pensando en que rama clínica quiere o tiene que especializarse, este afán lo aleja del componente que puede marcar la diferencia en su futuro examen de admisión, la investigación. 285

Los Paradigmas en la Enseñanza de la Investigacion Médica: una Visión desde el Aula, para el Aula

Del anterior paradigma surge este último y quizá el más dañino, “el paradigma del médico general”, este cristaliza las ideas mal fundadas del primero y refuerza el anhelo del segundo. El tercer paradigma trata de la pasividad del médico general ante la investigación, claro, ya lo decían de estudiantes, “la investigación no me va a servir para atender pacientes” y por supuesto lo que leyó en el pregrado era especializado y en algunas ocasiones poco contextualizado a lo que como médico de primer nivel atendería dentro del consultorio, por eso tiene deseos más fuertes de especializarse, para ver los casos complejos que aprendió. Ante esta actitud de los nuevos y futuros líderes de la atención primaria, la investigación médica en este nivel queda casi que autodelegada a los entes territoriales de salud, y estos a su vez no se apoyan en el personal médico disponible para retroalimentar las falencias y debilidades del sistema. Estos paradigmas se han arraigado tácitamente en el corazón y los hábitos de nuestros estudiantes, compañeros y docentes. Lo que se refleja en esa proyección social a la cual debe ir dirigida la investigación médica, el mejoramiento de las condiciones de salud del entorno, la producción y participación en eventos científicos que en algunos escenarios clínicos se encuentra disminuida, pero que gracias a los últimos esfuerzos realizados por parte de las directivas, en pro del fortalecimiento de las élites de investigación universitaria y la promoción de nuevos grupos, además de la implementación de un sistema integrado de gestión (SIGUC) han empezado a dar frutos. Es por eso, que este es un buen momento para seguir fortaleciendo la iniciativa, pero esta vez, desde una instancia más generalizadora como lo es el aula de clase. Y es que solo desde el aula, la labor docente puede convertir estos paradigmas en fortalezas, solo desde esta instancia se puede pasar de los métodos de enseñanza tradicionales que abogan a la memoria temporal, a estas nuevas estrategias donde el profesorado interacciona con los estudiantes, aprende de su propia enseñanza y de la investigación sobre la misma, cimentando así, el camino hacia la apropiación y aplicación contextualizada 286

del conocimiento, para la resolución de problemas. Lo anterior es factible en la medida que los docentes venzan a su vez sus propios paradigmas. En primer lugar hay que desvanecer la muralla que divide al que enseña de los que aprenden, en este orden de ideas, se debe asimilar al proceso de enseñanza aprendizaje como bidireccional. Otra barrera radica en cumplir con el programa que “le corresponde” transgeneracionalmente, sin que este sea enriquecido por las experiencias profesionales y más aún por las relacionadas con el acto docente, estas incluyen disconformidades, sugerencias, aciertos y hallazgos incidentales que pueden dar pie a una manera diferente de mostrarle al estudiante como comprender la misma temática de una manera didáctica, y que si no se ponen en práctica en el futuro inmediato, corren el riesgo de extinguirse. Por último se debe modificar la concepción que los procesos y estrategias educativas son construidos solo por expertos en el área, es responsabilidad del docente mismo autoevaluarse, y evaluar sus técnicas y sobre todo indagar sobre la asertividad y acogida de las mismas por parte de los estudiantes, él es en última instancia el principal experto que puede enriquecer su labor. Una vez asimilados los anteriores paradigmas, tanto de estudiantes como docentes, corresponde realizar la tarea más difícil, combatirlos. Particularmente en el programa de medicina se debe empezar por exaltar el importante papel que juega el médico general con visión y empuje investigativo, un médico general, que utiliza las herramientas del método científico como base del acto médico para la emisión de un diagnóstico acertado, que procura conocer las situaciones de riesgo de su comunidad para encaminar medidas preventivas; un médico que valora la generalidad de su arte. Por otra parte, se debe combatir el reduccionismo que fomenta las especializaciones, en este sentido es necesario ver lo complejo desde lo especial, pero es aún más necesario comprender que lo especial hace parte de un todo. De esta manera logramos que el estudiante adquiera una

Ramos Clason Enrique Carlos MD. M. Sc., Márquez Cárdenas Evelio José ADM. Esp.

visión que busque abordar holísticamente las problemáticas referentes a la salud, contextualizadas a su desempeño profesional dentro de las comunidades. Aunado a lo anterior, para alcanzar ese cambio en la labor docente desde el aula, debe existir una coherencia entre las nuevas estrategias, el currículo del programa y el micro currículo de cada asignatura. Es este el verdadero cambio que requiere la enseñanza de la investigación en medicina o en cualquier otra área. Este currículo debe contemplar la investigación de manera transversal, pero esta transversalidad debe

trascender a la existencia de asignaturas inherentes al tema, debe contemplar la formación pedagógica de los docentes, la evaluación y retroalimentación de ese proceso investigativo, en cada uno de los semestres y finalmente requiere que estos docentes integren a sus cátedras y prácticas docentes asistenciales, desde cualquier contexto clínico especializado, el método científico como la herramienta básica para la construcción del conocimiento. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Arteaga J, Chávez E. Integración docente- asistencial- investigativa (IDAI). Educ Med Super. 2000; 14 (2):184 – 195. 2. Bejarano M. Producción intelectual de las universidades y de los hospitales docentes en Colombia. Rev Colomb Cir. 2009; 24: 16 - 22. 3. Cobos H. La investigación educativa en el área de la salud [Editorial]. Medicina universitaria. 2002; 4 (17): 197 - 198. 4. Díaz A, Carmona M, Bustillo R. La interacción entre el currículo y la investigación. Duazary. 2007; 4 (1): 52 - 59. 5. Dorta A, González M, Padilla B, Noris E, Bu Coifiú R, Rodriguez A, Docal F. Vinculación de la docencia y la investigación en la asignatura inmunología para estudiantes de tecnología de la salud. Educ Med Super. 2008; 22 (1). 6. El universal. U de C y Tecnológica, líderes en investigación [Internet] Cartagena, Colombia. [Consultado el 23-09-2010] Disponible en internet en: http://www.eluniversal.com.co/v2/ cartagena/educacion/u-de-c-y-tecnologica-lideres-en-investigacion. 7. Gutiérrez C. La enseñanza y la investigación. Una relación necesaria. Medicina universitaria. 2008; 10 (41): 238 - 247. 8. Malacara J. El acto médico y la investigación. Rev Conamed. 2005; 11 (3): 6-11. 9. Margalef GL. Construcción de “objetos didácticos”: buscando un marco de referencia desde la complejidad de entornos educativos [Internet] Madrid 2005. Disponible en: http://spdece.uah. es/papers/Margalef_Final.pdf. 10. Neyra M, Berra M, Rodríguez A, Rodríguez R, Reyes G. La estrategia investigativa curricular en la carrera de medicina. Rev Cubana Educ Med Sup 1997; 11 (2): 91 – 100. 11. Tamayo-Pérez R. El médico general en la investigación. Gac Med Mex. 2004; 140 (Supl 1): 57 - 58. 12. Universidad de Cartagena. Misión y Visión [Internet]. [Consultado el 23-09-2010]. Disponible en: http://www.unicartagena.edu.co/universidad.htm. 13. Universidad de Cartagena. División de calidad y mejoramiento institucional. Sistema integrado de gestión de la Universidad de Cartagena (SIGUC) 2010 [Internet]. Disponible en: http:// www.unicartagena.edu.co. 14. Velis E, Ramos R, Romero E. El currículo y el profesor en la transformación del binomio práctica médica - educación médica. Educ Med Sup 2005;1 9 (2):

287

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA

BREVE RESEÑA BIOGRÁFICA DEL PROFESOR Y ESCRITOR MIGUEL CAMACHO SÁNCHEZ BRIEF BIOGRAPHICAL SKETCH OF PROFESSOR AND AUTHOR MIGUEL SANCHEZ CAMACHO Covo Torres Pedro Claver1

Correspondencia: pcovot@hotmail.com Recibido para evaluación: octubre – 2 – 2010 – Aceptado para publicación: octubre – 27 – 2010

RESUMEN Miguel Camacho Sánchez (Bogotá, 1924 – Cartagena, 1995) fue un hombre de gran erudición, su verdadera vocación era saberlo todo. Combinó y cultivó las ciencias naturales con las humanidades. Estudió y escudriñó la historia, de manera especial la de Cartagena. Se graduó de bachiller en Bogotá (1946), estudió derecho y medicina simultáneamente en la Universidad Nacional de Bogotá, estudios que abandonó por los sucesos del 9 de abril de 1948. Se trasladó a Cartagena en 1950, a terminar sus estudios de Medicina en la Universidad de Cartagena. Contrajo nupcias con Gladys Chaljub en 1957. Para obtener el título de Doctor en Medicina y Cirugía presentó la tesis de grado en 1959. Era riguroso, exigente, con gran sentido de equidad y con una generosidad que lo desbordaba. Obsesionado con los libros, buen conversador, tenía una profunda vocación pedagógica. Micólogo de la U. de Tulane - New Orleáns (1958) y microbiólogo del Instituto Pasteur de Paris (1966). En su carrera docente alcanzó el título de Profesor Titular Emérito de la Universidad de Cartagena, institución donde desarrolló muchos trabajos de investigación. También ejerció el periodismo, incursionó en historia de la medicina y de manera especial en la historia de Cartagena tema sobre el cual dejo la obra “Karmairi, crónica de Cartagena de Indias”. Perteneció a numerosas instituciones, entre ellas la Academia de Historia de Cartagena de Indias y la Academia Colombiana de Historia. Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2): 288 - 292

PALABRAS CLAVES

Miguel Camacho Sánchez. Historia de la medicina. Academia de Medicina. Academia de Historia de Cartagena.

SUMMARY Miguel Camacho Sanchez (Bogotá, 1924 – Cartagena, 1995) was a man with great intellect, his real vocation was to know everything, and he combined and cultivated natural sciences with humanities and history, specially the history of Cartagena, testimony of this is his book “Karmairi, Crónica de Cartagena de Indias”. He graduated from high school in Bogotá (1946), studied both medicine and laws simultaneously in the National University in Bogotá, studies that he had to abandon due to the circumstances of the 9th of April of 1948. He moved to Cartagena in 1953, where he finished his medical studies at the U. of Cartagena, city where he married Gladys Chaljub in 1957. To obtain his title of Doctor in Medicine and Surgery he presented an investigation in 1959. He was rigorous, demanding, with a great sense of fairness and extreme generosity. Obsessed about books, sociable and good speaker, he had a great teaching vocation. He studied Médico. Especialista en neurología clínica. Maestría en neurología. Hospital Naval de Cartagena. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia

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Covo Torres Pedro Claver

Mycology in the U. of Tulane - New Orleans (1958) and microbiology, virology and parasitology at the Institute Pasteur of Paris (1966-67). During his teaching career he was entitled as Titular Emeritus Teacher of the University of Cartagena, institution where he carried-on many investigations. He also worked as a journalist, investigated about history of medicine and other fields of his interests like Masonry and arts. Was an active member of several Academies among which we can mention; The History Academy of Cartagena and the Colombian History Academy.

KEYWORD

Miguel Camacho Sanchez. History of medicine. Academy of Medicine. Academy of History of Cartagena.

“La lluvia es el más caro de mis recuerdos: crecí en una pluviosa ciudad encaramada en las faldas de los Andes, sobre la ladera de la montaña, a medio camino en la meseta llamada Sabana de Bogotá y las eminencias que se yerguen al oriente, conocidas como Monserrate y Guadalupe. El cielo, usualmente plomizo, cuando se abría desplegaba un azul claro e intenso en el que me embelesaba, echado boca arriba por largos ratos, viendo formarse y deshacerse gráciles figuras de límpido algodón sobre aquel luminoso y uniforme fondo...” (Autobiografía inédita de Miguel Camacho). Miguel Camacho Sánchez nació en Bogotá el 8 de mayo de 1924 y murió en Cartagena de Indias el 16 de febrero de 1995. Muy niño sufrió de una fuerte varicela y fue cuidado por sus vecinas, las “señoritas Sornoza Durán”, tres cultas maestras solteronas que le enseñaron el placer de la lectura y la buena conversación. Se llamaban María Luisa, Dolores y Blanca. Con ellas se quedaría más tarde – cuando su familia se muda del barrio La Candelaria– y allí pasaría parte importante de su juventud. Este hecho lo marcó para toda la vida. Con estas damas republicanas, que hablaban de Antonio Nariño como si lo hubieran conocido, aprendió a amar la historia de su país y a ser un liberal convencido. Dos de ellas murieron ancianas en su casa de Cartagena, adonde se las trajo a vivir cuando en el otoño de sus vidas precisaron de una mano fraterna. “Durante aquella larga convalecencia fueron muchas las lecturas que me entretuvieron, de ellas sin duda la que más impresión causó en mi mente infantil fue la de un tomo de la Ilustración Española y Americana de 1923, encuadernado en un gran volumen con gruesas tapas de cartón. Allí tropecé con una narración del hallazgo hecho por

Howard Carter y Lord Carnavon en Egipto de la tumba de Tut-Ank-Amon. Leía y releía aquello de ese rey niño que había vivido unos 1350 años antes de nuestra era y cuando me explicaron que habían pasado unos 3280 años –en números redondos– desde la ocurrencia de tales acontecimientos...” (Autobiografía inédita de Miguel Camacho). Era un hombre de gran erudición, su verdadera vocación era saberlo todo. “Tenía una pasión obsesiva y absoluta por el conocimiento. Le interesaba todo: el mar y sus profundidades, la historia de la ciudad, el reino de las plantas los microscopios y la electricidad, las teorías políticas y las sociedades secretas, las formas de los zapatos y la orientación del viento...” (Jorge García Usta - El pensamiento médico). De insaciable curiosidad, combinó y cultivó las ciencias naturales con las humanidades y la historia, de manera especial la historia de Cartagena, a la que se dedicó de manera exclusiva en sus últimos años. Fue atacado de manera rápida por una enfermedad fatal que le impidió dar el toque final y ver publicada su obra sobre la Ciudad Heroica, que vería la luz varios años después de su muerte.

Carnet de estudiante de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. 1947

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Breve reseña biográfica del profesor y escritor Miguel Camacho Sánchez

Fotografía de registro de matrícula de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. 1950

Se graduó de bachiller en el Externado Nacional Camilo Torres de Bogotá, en 1946; comenzó estudios de derecho y medicina simultáneamente en la Universidad Nacional de Bogotá, que abandonó por los acontecimientos del 9 de abril de 1948, pues era un liberal convencido y su vida corría peligro. Viajó a los Llanos y durante un tiempo breve se vinculó a la guerrilla liberal liderada por el legendario Eliseo Velásquez; también trabajó de piloto en pequeños aviones comerciales, en uno de ellos sufrió un accidente del cual salió ileso.

a los pilotos, por los altavoces, que no les dispararan. Dejó para siempre su ciudad natal y se trasladó a Cartagena en 1950, ingresando a segundo año de medicina. La situación económica lo obligaba a ganarse el pan como profesor de francés y de historia de la música en diversos colegios de la ciudad como el Instituto Musical; tenía también el programa radial “Radiorevista Minerva”, en la que recitaba poesías. Desde allí le declaró, al aire, su amor a Gladys Chaljub Aroachan, con quien contrajo nupcias en 1957.

Boda CamachoChaljub, 1957.

De esta unión nacieron Sofía, Francisco y Ricardo. Para optar el grado de Doctor en Medicina y Cirugía de la Universidad de Cartagena (en 1959), presentó la tesis “Flora micológica en el esputo de los pacientes del Hospital Sanatorio San Pablo de Cartagena”.

Miguel Camacho y su novia Gladys Chaljub Aruachan.

Se radicó de nuevo en la capital y consecuente con su ideal político prosiguió sus actividades de liberal rebelde como locutor de la emisora clandestina “Voces de Libertad”, orientada por Darío Echandía. La emisora fue localizada y Miguel logró escapar junto con sus compañeros luego de pedirles 290

Fue un hombre riguroso, exigente, con un gran sentido de justicia y una generosidad que lo desbordaba. Asimismo no toleraba la mediocridad, la deshonestidad y la hipocresía. Con sus modestos medios ayudó a muchos jóvenes a coronar su carrera; en varias ocasiones tuvo viviendo en su casa a estudiantes, a quienes les compraba libros y supervisaba en su formación. Era obsesionado con los libros, un verdadero bibliófilo y ratón de biblioteca que llegó a tener una de las mejores bibliotecas privadas de la ciudad, especializada en historia, literatura y biología. Su esposa recuerda que todos los días regresaba del consultorio con una

Covo Torres Pedro Claver

pila de libros, extraía uno de ellos y le decía: “Gladys éste es el libro que había buscado toda mi vida” (entrevista a Gladys Chaljub). Era buen conversador y tenía la vocación de la docencia, que ejercía muy bien, con pasión y a cualquier hora. “Más de una vez mi visita de enamorado a su hija Sofía acabó en clases de microbiología o historia de Cartagena, dos de sus grandes intereses” (Testimonio de Pedro Covo). Cuando lo conocí aprendí a mirar de otra forma la historia de mi ciudad, de él oí por primera vez argumentos como estos: “Heredia no fundó, sólo conquistó y ocupó una ciudad que ya existía”, “Colón fue quien le puso nombre a la bahía de Cartagena en un viaje secreto”, “la india Catalina era una traidora”, “el poblado se llamaba car-mai-ri y nada tenía que ver con calamar o cangrejo”, “ciertos próceres era pusilánimes y cobardes”, “Núñez era un canalla”. Todas aquellas sentencias llegaron a escandalizarme, imaginaba que mis padres -y qué decir de mi abuela, miembro de la Academia- considerarían sacrílegas tales afirmaciones. Se especializó en micología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane New Orleáns, 1958 y en el Instituto Pasteur de Paris – Francia, 1966-1967, en Alergia e Inmunología. Fue médico rural fundador, ad honorem, y más tarde médico auxiliar del Hospital Sanatorio de San Pablo, Cartagena (1953); profesor de Micología Médica de la Universidad de Cartagena desde 1959; Profesor Asistente en 1962, Profesor Asociado en 1964, Profesor Titular en 1968 y Profesor Titular Emérito, en 1979. Dictó innumerables cursos de muy variadas materias: Biología, microbiología, medicina preventiva, Biología marina (Escuela Naval de Cadetes Almirante Padilla), biofísica, ecología, Historia del Arte (Universidad Jorge Tadeo Lozano), Cursos de historia para guías turísticos, Médico Asesor (Hospital Naval Esguerra López). En la Universidad de Cartagena desarrolló varios trabajos, entre ellos “Calendario de hongos” (1977-78), “Técnicas y medidas de control de epidemias que pueden ser introducidas a través de los puertos litorales” (1976), “Histoplasmomicosis en Cartagena” (1970), “Esporos aereotransportados y perfil de contaminación” (1982). Describió la distribución del Kala-Azar en Colombia,

investigación que le valió su ingreso como miembro de la “Royal Society of Tropical Medecine and Hygiene of London”, en 1979. Ejerció el periodismo, como colaborador de Lecturas Dominicales de El Tiempo, en el Magazín Dominical de El Espectador, en El País de Cali y en El Universal, periódico de Cartagena donde colaboró desde 1950 y fue editorialista durante los últimos años de su vida. Pero su pasión intelectual era la historia, sobre todo la de Cartagena de Indias, aunque incursionó en Historia de la Medicina, inclusive sobre enfermedades específicas como la viruela y el bocio. También profundizó en la historia náutica de Colombia, historia de la masonería (se hizo masón en 1973, donde alcanzó el grado 33) y en las biografías de personajes como Luis de Rieux, José Ignacio de Pombo, Cristóbal Colón y, Pedro de Heredia. Tampoco fue ajeno a la política y en 1974 se lanzó al concejo de Cartagena representando al MOREL (Movimiento de Renovación Liberal), allí fracaso; pero fue el comienzo de un movimiento que tuvo alguna repercusión en la política local.

Miguel Camacho en la época que se lanzó de candidato al Concejo. 1973

Se hizo Miembro Correspondiente de la Academia de la Historia de Cartagena de Indias con el trabajo “De Karmairi a Cartagena de Indias” y para ascender a Miembro de Número de la misma, presentó “Los orígenes y fundaciones de la ciudad de Barranquilla”. Como delegado de Cartagena durante el I Congreso Nacional de Academias 291

Breve reseña biográfica del profesor y escritor Miguel Camacho Sánchez

de Historia (Bogotá, 1988), leyó su artículo “Consideraciones sobre la fundación de Cartagena de Indias”, mientras que en el III Congreso Bucaramanga (1991), también como delegado, presentó “Las Capitulaciones de Santa Fe”. Ingresó a la Academia Colombiana de Historia con una interesante investigación sobre “Luis de Rieux y Sabarais, un prócer desconocido”. Fue delegado nuevamente para representar a Cartagena en el V Congreso de Academias de Historia (septiembre, 1993), pero su investigación “Encuentro y síntesis de dos culturas” debió ser leída por otro académico ya que Camacho sufrió un accidente que lo redujo al lecho. Para ingresar en la Sociedad Nariñista de Colombia realizo el trabajo “Nariño y Luis de Rieux” y su último escrito sobre historia, “La evolución urbana de Cartagena de Indias”, lo presentó, como delegado de Cartagena

una vez más, en el VI Congreso Nacional de Academias de Historia (Tunja, 1994). Perteneció a numerosas instituciones, entre ellas: Sociedad de Biología de Bogotá; Sociedad Médico-Quirúrgica de Bolívar; Federación Médica, 1959. Sociedad de Medicina Tropical y Parasitología de Colombia, 1965. Academia de Medicina de Cartagena – Miembro activo, 1967. Sociedad de Antiguos Alumnos del Instituto Pasteur de Paris, 1968. Academia de Historia de Cartagena de Indias – Miembro Correspondiente, 1973. Academia de la Historia de Cartagena de Indias – Miembro de Número, 1976. Academia Nacional de Medicina de Colombia – Miembro Correspondiente, 1988. Academia Colombiana de Historia – Miembro Correspondiente, 1989. Sociedad Nariñista de Colombia, 1994.

El profesor Miguel Camacho dictando clase en la Universidad de Cartagena. Fechas no definidas.

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

292

Camacho Sánchez, Miguel.- Autobiografía. Inédito. García Usta, Jorge.- Retratos de Médicos. Crónica sobre médicos del Bolívar grande en el Siglo xx. Bogotá, 2000. Camacho, Sofía.- Entrevista personal. Cartagena, 2010. Covo Torres, Pedro.- Introducción. En: Karmairi, crónica de Cartagena de indias (de Miguel Camacho). Bogotá, 2003. Chaljub, Gladys.- Entrevista personal. Cartagena, 2010. Fototeca Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

EL LATIGO MUNDIAL DEL HAMBRE1 THE BLIGHT OF WORLD HUNGER Zapata Olivella, Juan2

RESUMEN La desnutrición es en mi sentir el factor más grande de perturbación que afecta a los pueblos. Los tratadistas y expertos en esta materia están acordes en admitir que los disturbios observados en la economía humana por una alimentación deficiente afectan a todos los órganos y sistemas e influyen definitivamente sobre el estado psíquico y emocional del individuo. Si se añade a estos trastornos la disminución de las defensas en la lucha contra las enfermedades, encontraremos la causa inmediata de por qué un pueblo enferma, y por qué en muchos casos las manifestaciones de violencia son simplemente el resultado de la lucha por la vida entre gentes desnutridas. (Tomado del informe del doctor Juan Pablo Llinás, Ex – Ministro de Salud Pública al Congreso Colombiano 1963). Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2): 293 - 301

PALABRAS CLAVES

Desnutrición. Alimentación. Hambre. Enfermedad. Salud pública.

SUMMARY Malnutrition is, in my opinion, the biggest factor of disturbance that affects people. The writers and experts in this area are in line to admit that the disturbances observed in the human health by poor nutrition affect all organs and systems and influence mental and emotional state of the individual. If one adds to these conditions the reduction in defenses in the fight against disease, we find the immediate cause of why people sick, and why in many cases the manifestations of violence are simply the result of the struggle for life between undernourished people. (From the report of Dr. Juan Pablo Llinas, Ex - Minister of public health to the Colombian Congress 1963).

KEY WORDS

Malnutrition. Food. Hunger. Disease. Public health.

El presente artículo es reproducción del texto presente en un cuadernillo de impresión litográfica realizado en Abril del año 1963, cuando el día mundial de la salud (7 de Abril), fue dedicado al hambre y considerada esta situación como una enfermedad mundial. 2 Médico. Profesor de nutrición de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. (Década de los 60). Miembro del Comité Latinoamericano de alimentación. Becario de la OEA en el Departamento de Nutrición del Hospital Infantil de México. 1

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El Latigo Mundial del Hambre

INTROITO El hambre en todos sus grados se ha convertido en un importantísimo problema de salud pública. La FAO ha llegado a la conclusión de que quinientos millones de seres humanos sufren hambre crónica y más de mil millones están mal nutridos en diferentes niveles de intensidad. Por no disponer de leche algunas regiones del mundo presentan una mortalidad infantil quince veces más alta que los países en que los niños encuentran alimentación suficiente y adecuada. De los sesenta millones de defunciones que ocurren anualmente en la tierra, se estima que cuarenta son debidas a los efectos del hambre. Debido al explosivo crecimiento de la población mundial, cuya mayor tasa de nacimientos corresponden a los países en desarrollo, en el último medio siglo se ha poblado la tierra con más de ochocientos millones de personas. Es imposible negar que para el 1975, o sea antes de que transcurran 20 años habrá sobre el globo tres mil millones de habitantes más. Esto significa que el crecimiento de la población es más rápido que el aumento de la producción de alimentos, por lo que no debemos permanecer cruzados de brazos mientras los niños mueren de inanición, las madres padecen de hambre de largos años atrás, y los campesinos, obreros, estudiantes y otra gran masa de población son víctimas de las consecuencias de una alimentación defectuosa. El Día Mundial de la Salud, que es el 7 de abril, ha escogido como tema para 1963: EL HAMBRE, ENFERMEDAD MUNDIAL. Este hecho significativo, unido a la campaña mundial contra el hambre, que a mediados de este año llega a la mitad de su periodo, motivó la celebración del Congreso Mundial de Alimentación que tendrá por sede a Washington del 4 al 18 de junio próximo. El Congreso será la reunión de todos cuantos deseen contribuir a resolver los problemas de la mala alimentación.

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EL HAMBRE COMO PROBLEMA MUNDIAL En concepto de Theodore Beregi, el hambre constituye en la actualidad un problema capital del mundo moderno. “Por extraña paradoja, el vertiginoso desarrollo de la civilización industrial, el perfeccionamiento de los medios de producción durante los últimos sesenta años, la explotación racional de las riquezas del suelo, no han podido conjurar todavía ese fenómeno sociológico desmoralizador que diezma cada año, de manera sistemática, a centenares de miles de hombres, mujeres y niños”. Es verdad que guerras mundiales, oscilaciones políticas, los nacimientos no controlados, la situación geográfica desfavorable de ciertos países asiáticos y por añadidura las calamidades naturales - inundaciones, movimientos sísmicos, tifones – son otros tantos factores que hacen extremadamente crítica, si no desesperada, la situación alimenticia de muchos países desheredados. Sin embargo, desde el fin la segunda guerra mundial economistas y sociólogos han estudiado ese problema en interesantes obras y en coloquios internamente y más favorecidos, se preocupan seriamente de encontrar una solución eficaz a ese problema irritante e inquietante, que todavía tenemos planteado en pleno siglo XX. ¿El hambre como fenómeno biológico colectivo, no constituye una anomalía dentro del progreso ininterrumpido de la civilización? ¿Es posible esperar que en un futuro próximo los países subalimentados conozcan un relativo bienestar comparable al de ciertas naciones orientales como Israel, Turquía o el Japón? Las respuestas de Tibor Mende, pese a su brevedad, van directamente al meollo del problema y sus acertadas sugestiones merecen ser tomadas en consideración por que constituyen no solo al estudio sino a la solución práctica de la cuestión. ¿Qué piensa usted. De la miseria, esa gran calamidad del mundo entero?

Zapata Olivella, Juan

La miseria – afirma Tibor Mende – se ha convertido en el problema central de la política internacional porque el país que gracias a su potencia económica logre ayudar a la mayoría de la humanidad a NUTRIRSE ya conquistar a su dignidad, inevitablemente se transformara en el dirigente del mundo del mañana. ¿Cuáles son los países del mundo más afectados por el hambre? Todos los países que se encuentran en las zonas tropicales y subtropicales sufren de un hambre cualitativa. Pero el hambre cuantitativa azota diversas regiones de América Latina, del África y del Asia. ¿Qué hacen esos países para conjurarla? Algunos de ellos han realizado reformas agrarias para estimular la iniciativa de los campesinos y otros están empezando a establecer planes económicos para modernizar sus cultivos, fabricar abonos químicos y proporcionar una educación a los agricultores. ¿Son capaces esos países de frenar o de impedir el recrudecimiento del hambre? La tarea es muy difícil en los países muy poblados; pero con la ayuda de métodos modernos es posible hacer progreso sobre todo en las naciones donde el crecimiento de la población no es demasiado rápido. ¿Existen organizaciones internacionales que presten ayuda a los países subdesarrollados? Hay varias organizaciones internacionales; pero es necesario distinguir entre las que regalan la comida y las que ayudan a los países sub-alimentados a producir alimentos para sí mismo. No es indispensable decir que esta segunda forma de acción es la única eficaz.

LA DESNUTRICION LATINA

AMERICA

Es un hecho evidente que uno de los grandes problemas de los países camino del desarrollo industrial en el continente lo constituyen la

escasa producción agropecuaria ocasionada antes que todo por las condiciones propias del suelo, por la incorrecta explotación de la tierra o por la ociosidad de los latifundios. El atraso económico de tales naciones radica preferiblemente en el déficit de los elementos que constituyen el primer objetivo del bienestar humano: la ración completa de alimentación. Analizando los informes periódicos de la FAO (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación), se saca en conclusión que la mayoría de los países latinoamericanos están lejos de producir la cantidad de alimentos necesarios parea la adecuada nutrición de sus habitantes. En el continente, tan solo Canadá y los Estados Unidos producen los alimentos en cantidad y calidad para asegurar a sus habitantes una buena nutrición percápita. En los restantes países existen notables deficiencias en el aspecto alimentarios del pueblo hasta el punto de poder generalizar la afirmación de que las avitaminosis y las carencias de otros productos de alimentación operan como factor importante para un clima social de descontento e inestabilidad imprevisible. Sin penetrar en divagaciones de tipo sociológico cabe anotar sí, que el problema de desnutrición en grupos de población en Latinoamérica puede obedecer en gran parte a una falta de educación popular alimentaria que compense las deficiencias con el buen uso de los recursos alimenticios disponibles para cada zona geográfica del hemisferio. Esto se debe al desconocimiento por parte de las clases populares de alimentos claves para la nutrición humana. La mayoría de los latinoamericanos no reciben una alimentación completa para asegurar su salud y su pleno vigor físico y mental. Los componentes de este inmenso grupo consumen principalmente cereales (arroz, maíz, trigo, cebada, etc.) y tubérculos (ñame, yuca, patatas) lo que motiva su carencia nutricional crónica, la disminución de la resistencia física y la fatiga mental que los lleva a reducir su capacidad de trabajo y caer bajo el peso de las enfermedades. 295

El Latigo Mundial del Hambre

Teóricamente una región puede disponer de alimentación suficiente para sus habitantes, por su producción de alimentos y por los que importe; eso no quiere decir que cada habitante de este país pueda satisfacer su hambre. Desgraciadamente los alimentos más nutritivos son casi siempre los más caros; la pobreza individual del latinoamericano, tanto como la pobreza nacional de casi todas nuestras naciones traen como consecuencias inevitable favorecer el consumo de alimentos baratos y menos nutritivos y provocan, en cambio, un descenso en el consumo de los artículos caros y de alto valor nutritivo como son los huevos, la leche, la carne, el pescado, las legumbres y la frutas. Muy bien sabemos, como lo anotaba el doctor Roberto Rueda Williamson, que la desnutrición del niño latinoamericano representa uno de los más serios problemas de salud del hemisferio, pues no solamente constituye principalísima causa de elevada mortalidad, especialmente en los grupos menores de cinco años, sino que, debido al retardo físico y mental que la desnutrición produce en el niño, esta viene a influir en forma directa y adversa sobre su capacidad de aprendizaje y finalmente sobre la capacidad de trabajo de campesinos y obreros y sobre los índices de productividad de todos nuestros países. Cada día se ve más claro que la llamada “debilidad de la raza” con la cual en forma algo despectiva se disculpa la flaca anatomía y el pobre rendimiento intelectual y físico de los trabajadores, no es otra cosa que el lógico resultado del crónico déficit de nutrientes en su dieta, que hace imposible la formación normal de sus tejidos, lo cual impide que sus organismos se desarrollen hasta el límite fijado por sus capacidades heredadas. Hay, en efecto, una indudable y permanente influencia del ambiento físico y mental de los niños. Estudios realizados en California demostraron que la tercera de las generaciones de japoneses nacida en Norteamérica presentaba promedios de estatura mucho más altos que los de sus abuelos, inmigrantes que habían sufrido durante su niñez, vivida en paupérrimas aldeas japonesas, la influencia de condiciones ecológicas adversas tales como enfermedades infecciosas frecuentes y dietas alimentarias de pobrísimo valor nutricional. 296

LOS PRIVILEGIOS Y LOS DESHEREDADOS Así con este título escribió un funcionario de la FAO el capítulo sobre el problema de alimentación que él considera tan viejo como la humanidad. No ha habido generación que no haya padecido de hambre o de desnutrición en alguno de sus grados. En la actualidad, aunque se producen más alimentos que en cualquier otro momento de la historia, se está muy lejos de poder suministrar a todas las personas la comida en cantidad y calidad suficientes; antes al contrario, la situación alimenticia mundial es quizá más grave que nunca. Como prueba de privilegio señala que hoy el nivel de vida es relativamente alto en unos veinte países con una población total de quinientos millones aproximadamente y en ellos la duración media de la vida humana ha aumentado en el último siglo de 35 a 70, años habiéndose así ensanchado en una generación los límites de la existencia. Uno de los factores que ha hecho posible esto, es que los habitantes de tales países comen más y mejor que los de otras regiones. Estos alimentos son en su mayoría de origen animal como la carne, la leche, los huevos, el pescado, además de hortalizas y frutas necesarias para el crecimiento y la conservación de la salud. Son personas que viven en un medio más limpio y confortable, que poseen vestidos y viviendas mejores; que disponen de agua potable, de sanitarios para la eliminación de sus excretas, de reacciones mentales y de un ambiente de salubridad admirable. Todo eso hace que tiendan a desarrollarse más, y que sea menor entre ellos la mortalidad infantil. En su mayoría son seres afortunados, privilegiados que forman un sector reducido de la humanidad. En contraste, hay un número inmenso de habitantes de la tierra que no reciben una alimentación suficiente para asegurar su salud, su crecimiento y su pleno vigor físico y mental. Los componentes de este grupo se alimentan de cereales, (arroz, maíz, trigo, cebada) tubérculos (yuca, ñame, patatas, papas) y también de frijoles, plátanos, etc., que los conducen a la desnutrición lenta. Viven en habitaciones inadecuadas, antihigiénicas, cuando no tugurios y jacales,

Zapata Olivella, Juan

realizan fecalismo al aire libre, carecen de diversiones, de agua potable y de un lecho blando donde descansar las faenas de trabajos al duro sol. Claro está que esta desigualdad en el estado de alimentación conduce a la desigualdad en el estado de salud. Esta desigualdad se manifiesta con toda amplitud en las estadísticas de morbilidad y de mortalidad. Puede así calcularse, por ejemplo, la probabilidad que “estadísticamente” tiene un recién nacido de vivir más o menos tiempo, recordando que es de 29 años en algunos lugares de la India mientras en los países escandinavos o Suiza alcanzaría a 70. Un hombre tiene pues una vida más o menos larga, según la suerte que tenga de nacer en un país u otro. Si nace en los Estados Unidos, Canadá o Nueva Zelanda será de 69 años, pero en Indonesia será de 31. Es lo que Herlich ha Llamado “la desigualdad ante la muerte”.

LA GEOGRAFIA DE LA LECHE El doctor Jacques May, de la sociedad Geográfica Americana, señaló que un buen criterio para juzgar el progreso de la tecnología de un país es determinar su capacidad para producir y distribuir leche. Un gran número de factores, agrega, gobiernan lo que la gente come en el mundo. La “disponibilidad”, la que a su vez depende grandemente del terreno y el clima, “los gustos” los cuales han sido desarrollados a través de los siglos, son ciertamente de primera importancia en la determinación de los menús diarios de la humanidad. Las necesidades físicas parecen adaptarse a los gustos y creencias desarrollados por la cultura y a la disponibilidad local. Así encontramos gentes que aceptan alimentos que les proporcionan poco beneficio y rehúsan otros que serian de gran valor en su dieta. Demos una ojeada – sigue diciendo el Dr. May a lo que la leche significa para el hombre en el mundo entero. Es curioso que, aunque no existía ningún hombre que haya alcanzado la edad adulta sin depender de la leche en los primeros meses de su vida, cientos de millones de seres humanos adultos vean con disgusto su uso y desprecien el beneficio que podría darle su consumo. Más sorprendente es este hecho, si consideramos que estas

gentes muy a menudo están sub-alimentadas o aun hambrientas. Muchos individuos tienen prejuicios contra la leche. Algunos piensan que forma gusanos en los niños; otros, como los singaleses, creen que causa enfermedad, lo que bien puede suceder si no es producida con la técnica y la protección adecuadas. El desprecio por la leche es una característica casi esencial de la civilización china, la que influye fuertemente en los países circundantes del sureste del Asia. Los chinos no han sido influidos por sus vecinos bebedores de leche, los mongoles, los tibetanos y los hindúes. En China todas las causas que intervienes en la escasez y pobre calidad de la leche se incrementan por tabúes culturales. Existe el dicho de que “quien bebe leche de vaca crea una liga de parentesco familiar con la vaca, que es degradante”. Si nos volvemos hacia el África encontramos un panorama diferente. En Tanganica se prohíbe a las mujeres beberla; en Uganda es a los hombres. En muchísimos lugares no hay leche, de manera que el gusto por ella no puede desarrollarse y no forma parte de la cultura. India presenta el más interesante problema. Sus gentes están hambrientas, les gusta la leche; tiene los más grandes rebaños de ganado vacuno en el mundo; sin embargo no hay leche disponible. Las razones de esta situación pueden ser mejor entendidas si estudiamos su cultura. Allí la vaca es un “animal Sagrado” y no puede ser sacrificada. Por ello una gran parte de los rebaños está formada por vacas viejas, que han pasado su época de reproducción, y por consiguiente de producción de leche, pero la porción de los muy escasos pasto que esas vacas consumen, priva a las vacas productivas de nutrientes muy necesarios. La severa competencia por el alimento entre los animales y los seres humanos se hace sentir a tal punto que el ganado está tan hambriento como la gente. En otros países el ganado no es apreciado por su leche aun cuando sí por su carne.

EL HAMBRE Y EL LATIFUNDIO El problema de la alimentación humana, y por lo tanto de la nutrición, es una cadena 297

El Latigo Mundial del Hambre

de muchos eslabones. Es un conjunto de numerosos problemas diferentes pero estrechamente relacionados entre sí, que tienen su origen en las condiciones naturales, las fuerzas o los hábitos de trabajo, la instrucción o la falta de ella, los recursos económicos etc. En una comunicación original hecha por el grupo que en el Hospital Infantil estudia la desnutrición en el niño cuando el maestro Federico Gómez lo encabeza, los doctores Rafael Ramos Galván y Joaquín Cravioto señalaban de que los azotes que afligen a la humanidad - la desnutrición es uno de los reviste de mayor severidad, ya que en su etiología pueden identificarse factores de muy diversas índole, como son los sociales, los económicos, los sanitarios, los educativos, los de producción, los de transporte y los demográficos, etc. De aquí se desprende que para evaluar los factores que determinan el estado de nutrición en las comunidades rurales, se han agrupado de la siguiente manera: I– FACTORES QUE DETERMINA LA DISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS: producción de alimentos, transporte de alimentos, almacenamiento de alimentos. II– FACTORES QUE DETERMINAN EL CONSUMO DE ALIMENTOS: factores económicos, factores culturales, factores psicológicos. III– FACTORES QUE DETERMINAN EL APROVECHAMIENTO DEL ALIMENTO: momento fisiológico, condiciones fisiopatologías presente y estado previo de nutrición. La acción que resulta de la suma de las magnitudes de estos factores determina a veces una agresión más o menos intensa y más o menos transcendente sobre los individuos y sobre las colectividades. No obstante, el primer factor señalado o sea la producción de los alimentos está ligado a la distribución de la tierra. El drama de la tierra, que sigue inédito en muchos lugares del mundo donde toda 298

la tierra de muchos países pertenece a un reducido grupo de terratenientes. El grito de apóstol agrario “tierra y libertad” que lanzara Emiliano Zapata debe escucharse en todo el ámbito del universo con resonancias de caracol. Y es que el hombre es un apéndice del latifundio. Mientras millones de hectáreas de tierras están esperando las manos ansiosas de los agricultores, la tierra en estado virginal continúa sin cultivar porque los latifundistas ni la utilizan ni la entregan, así la ancha tierra sirve mejor a las ganaderías de los millonarios que al azadón del agricultor que la necesita. La FAO señala que hay dos medios principales para aumentar la producción agrícola: el cultivo de tierras hasta ahora incultas y la explotación más eficaz de tierras ya cultivadas. Hoy día está bajo cultivo tan solo una decima parte, aproximadamente, de la superficie del globo terrestre. A pesar de la abundancia de lluvias y de una temperatura muy favorable a la vegetación, la zona siempre caliente y húmeda, cubierta hoy de bosques tropicales a uno y otro lado del Ecuador, no ofrece sino un gran vacío en el alma de la agricultura mundial. Para hacer productivas esas tierras hay que vencer grandes dificultades; pero gracias a los recursos que la ciencia y los capitales modernos pueden poner al servicio de la población agrícola, la humanidad podría sacar gran provechos de ellas, pues tales zonas están prácticamente vírgenes. Los expertos han manifestado que si solo el 20% del suelo tropical inculto fuera bonificado, se agregarían más de dos millones y medio de hectáreas a la superficie cultivable de la tierra. Yo agregaría que el latifundio en unas de las barreras que impide a millones de campesinos hacer productiva la tierra. La revolución agraria es una revolución contra el hambre. No puedo borrar de la memoria cuando haciendo medicatura rural en el alto sinú, de la región Córdoba en Colombia, la extensión sin frontera de los potreros dejaba ver la orilla a orilla la tierra ilímite; toda aquella geografía desnuda esperando el arado pertenecía a un solo hombre, y nadie osaba penetrar en el latifundio como no fueran colonos que se comprometieran a entregar la mitad de sus cosechas y encima

Zapata Olivella, Juan

a cubrir de pastos la extensión hipotecada. Es, la explotación del hombre en el siglo de los cohetes interplanetarios.

LA CARA DE LA DESNUTRICION Si hubiese que disponer de un hombre para designar a la desnutrición de la infancia, habría que llamarla sin tapujos HAMBRE. No de otra cosa mueren los niños antes de que los padres llenen las esperanzas de tener hijo que pudieran llegar a convertirse en hombre. Los niños interrumpen intempestivamente su normal crecimiento y desarrollo, lo que se revela en lo físico por el peso, la talla, y la maduración ósea y en el aspecto mental por trastornos en la esfera motora, del lenguaje y de las emociones. Todo este tétrico cuadro que conduce poco a poco a la defunción biológica es producido por el hambre dentro de la falla tremenda en alimentos de riqueza proteica y de otras sustancias alimenticias que contengan azúcares, grasas, minerales y vitaminas. Este proceso que derrumba las vidas en la edad de la esperanza es “la cara de la desnutrición”. ¿Qué le sucede al niño que vino al mundo con peso normal y talla adecuada a sus características genéticas? De un día para otro se inicia bruscamente el destete; el niño es cambiado a una dieta de carbohidratos a base de atoles, mazamorras, agua de panela, maicenas y otros preparados pobres en proteínas; el niño por su medio ambiente defectuoso inicia episodios diarreicos con la consiguiente pérdida de electrolitos: si sobrevive a la infección, continúa aferrado a sus hambres, perdiendo su actividad y energía, cae en la apatía y la somnolencia, pierde los pigmentos de la piel y los cabellos y empieza lentamente a morirse. Cuando en 1908 se dio a conocer un trabajo del médico José Patrón Correa, sobre una enfermedad desconocida en Yucatán con el nombre de “culebrilla” no se tenía un conocimiento exacto sobre las cusas del síndrome pluricarencial de la infancia; como la piel de los niños se arrugan mostrando vetas o dejando zonas claras con alteraciones escamosas, se pensó, para designarlo, en

el cuero de las serpientes. Debieron pasar muchos años para concebir un concepto clínico por retardo en el crecimiento y desarrollos de los niños. De los innumerables trabajos aparecidos en la literatura médica sobre el azote más grave que aflige a nuestros pueblos, se saca en conclusión que el síndrome pluricarencial infantil, no es otra cosa que un problema de hambre por aporte mínimo de alimentos básicos. Es en verdad un cuadro de hambre que aparece casi siempre a continuación del deteste y en la edad preescolar. MORTALIDAD, NATALIDAD Y ALIMENTACIÓN Países

9 países en los que la alimentación diaria individual es superior a 2,600 calorías 12 países en los que la alimentación diaria individual es inferior a 2,600 calorías

Mortalidad infantil*

Mortalidad Total**

Nacimientos**

Excedentes de la natalidad sobre la mortalidad

36.7

9.9

21.4

11.5

90.5

12.6

21.7

19.1

*Por 1.000 niños nacidos en buen estado. **Por 1.000 habitantes Las cifras agrupadas en este cuadro representan los índices medios de mortalidad infantil, de mortalidad total y de nacimiento para el año 1952; de una parte, para 9 países cuya alimentación por habitantes es superior a 2,600 calorías, y de otra para 12 países, cuya alimentación es inferior a 2,600 calorías.

CONCEPTOS ACTUALIZADOS SOBRE LA DESNUTRICION La desnutrición ha sido definida como estado patológico de diversos grados de intensidad y de variadas manifestaciones clínicas, que resulta de la asimilación deficiente por las células del organismo de los diversos 299

El Latigo Mundial del Hambre

componentes del complejo nutricio. Se hace especial referencia a las proteínas de origen animal. Cualquiera que sea su etiología (factores sociales, económicos, sanitarios, culturales, de producción, demográficos, etc.) el mecanismo patogénico de la desnutrición de la infancia es el mismo: un balance negativo de todos y cada uno de los elementos de dicho complejo nutricio que origina consumo de las reservas orgánicas y más adelante una depleción tisular con cambios bioquímicos concomitantes. Si el proceso persiste se presentaran alteraciones funcionales y lesiones anatómicas. A nivel celular, las causas de la desnutrición pueden enumerarse así: a) aporte deficiente b) absorción inadecuada, c) utilización incorrecta y d) excreción exagerada. Sería muy largo tratar de enumerar uno por uno los nombres que en los diferentes países del mundo se han señalado para designar la falta de alimentos indispensables en la alimentación de los niños, desde el “kwashiorkor” de la lengua “ga” de la costa de oro, que significa que el demonio “kwashi” se posesiona del niño en el momento del deteste al ser descuidado por la madre durante un nuevo embarazo (concepto mágico sobre la enfermedad), hasta los de “Buaki” en el Congo, “Shibi gachaki” en Japón, “síndrome pluricarencial en Centroamérica; “desnutrición” en México y Colombia; “edema nutricional” en la India; “distrofia policarencial” en el Brasil y así sucesivamente. La escuela de México establece un esquema de sistematización de signos y síntomas agrupados así: 1– signos universales 2– signos circunstanciales 3– signos agregados Los signos universales son manifestaciones que se encuentran siempre en la “Desnutrición no importa cuál sea su etiología, su intensidad o su semblanza clínica. Estos signos son el resultado de la depleción orgánica y de los cambios en la composición bioquímica del organismo con fenómenos de dilución, 300

hipofunción y atrofia. El proceso básico que los determina es la detención del crecimiento y desarrollo. En lo físico se revelará en el peso y la talla, en la maduración ósea y en las modificaciones en el tiempo y en el espacio de las proporciones del cuerpo, medidas a través de las relaciones de sus segmentos y tejidos. En el aspecto mental, estudiando el desarrollo evolutivo de la conducta en sus esfera motora, del lenguaje, personal-social y adaptativa. Los signos circunstanciales no están obligadamente presentes, pero cuando existen son fácilmente observables y por lo tanto son de gran utilidad en el diagnóstico. Los signos agregados son los que a veces enmarcaran o hacen más difícil el diagnóstico, y obligan a tomar distintas medidas terapéuticas en el manejo de cada caso en particular. Desde el punto de vista etiológico se ha mencionado también la desnutrición primaria con aporte insuficiente; la desnutrición secundaria debida a otros padecimientos que ocasionan una adsorción inadecuada del alimento, o una excreción abundante como las diarreas o utilización incorrecta a nivel celular. La desnutrición mixta en la que intervienen factores primarios y secundarios. La desnutrición aguda cuando en la dieta faltan agua y electrolitos; desnutrición subaguda cuando faltan “calorías” y crónicas cuando faltan proteínas. Desde el punto de vista mundial el problema de la alimentación sólo puede resolverse si todas las naciones trabajan conjuntamente y aúnan sus esfuerzos y recursos o en la lucha contra el hambre y la desnutrición. Mediante el empleo total de todos los países, el aumento de la producción industrial, la ausencia de explotación de los débiles, el florecimiento del comercio nacional e internacional, el encauzamiento de las inversiones en el interior y en el exterior y del tráfico de divisas, y finalmente, el equilibrio económico estable en el orden interno e internacional, los alimentos producidos podrán ponerse al alcance de todos.

Zapata Olivella, Juan

CONCLUSIÓN Diremos que todos cuantos se esfuerzan por combatir como soldados en la lucha contra el hambre, están cumpliendo quizás las más dura pero las más grata de las faena. El hambre ha llegado adquirir en nuestros días, un significado más amplio que la simple angustia temporal por falta de alimento. El hambre crónica, la mala nutrición, ya no

puede ser descrita sencillamente en términos patológicos, clínicos o estadísticos. Ahora hay que trascribirla en términos que como la palabra guerra, transmitan a la mente del hombre la noción de la miseria humana, de la monstruosa injusticia social y del peligro que para la civilización esos males representan. Este espíritu maléfico que se cierne sobre la cuna de cada generación sucesiva se está personificando bajo el nombre de HAMBRE.

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE POSTGRADO Realiza convocatorias anuales para admitir estudiantes en sus programas de especializaciones Médico - Quirúrgicas.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

GUIA PERINATAL Salcedo Ramos Francisco, Rodríguez Yances Benjamín, Borré Arrieta Orlando En el prologo el doctor Antonio Soto Yances profesor titular de la Universidad de Cartagena dijo: “Libro con variedad de temas de la Obstetricia y la perinatología, escritos por profesionales locales en su mayoría miembros del departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Cartagena y por reconocidos autores nacionales e internacionales de amplia trayectoria académica y científica en nuestra especialidad”. “En el ejercicio actual de la medicina moderna, para nadie es desconocido que la Gineco-Obstetricia y en especial la perinatología representan los más grandes e importantes conocimientos que han permitido conocer y valorar las condiciones de vida intrauterina que apoyados en los cada vez mayores métodos tecnológicos, redundad en la calidad de vida materna mediante un control prenatal adecuado y la obtención de un recién nacido vivo y sano. Por lo anterior consideramos que lo importante y meritorio de este libro, lo constituye el esfuerzo y la dedicación de los doctores, Salcedo, Rodríguez y Borre quienes venciendo los obstáculos comunes de nuestro medio, han logrado plasmar en la realidad temas de gran importancia didáctica y científica con el interés de transmitir a los estudiantes, especialistas y al cuerpo médico en general, en forma por demás positiva y trascendental, que sin duda alguna tendrá una amplia acogida y quedara como constancia del tesón, la capacidad y la perseverancia que servirán de ejemplo y justo premio a su brillante labor. Finalmente felicitar con paternal sinceridad a los doctores, Salcedo, Rodríguez y Borre y resaltar la invaluable colaboración de todos y cada uno de los que participaron en esta obra”

LIBRO DE NEUROCIRUGIA. GRANDES SINDROMES NEUROLOGICOS Yarzagaray Luis Cogollo Voluminoso libro de texto que Contiene una exposición detallada en las diferentes partes del cerebro, así como de las diferentes patologías que afectan a este órgano. El libro aborda con detenimiento tanto la anatomía descriptiva como la correlación clínica y anatómica. Existe una detallada explicitación de las vías, mediadores, neurotransmisores y de los mecanismos implícitos en la fisiología. Estos dos grandes alcances permiten adentrarse en los grandes síndromes neurológicos y llevan al lector a comprender la génesis de las diversas manifestaciones neurológicas, las cuales deben interpretarse correctamente y evidenciarse con la Imagenologia cada vez más precisa, antes de intentarse las alternativas terapéuticas. El libro va acompañado de figuras y fotografías que contribuyen a la comprensión. Importante aporte del doctor Yarzagaray que ha estado vinculado a la escuela de la Universidad de Cartagena por muchos años, y deja con este material una importante revisión temática, que puede aportar pautas para la práctica cotidiana de los profesionales de la salud, que atienden alteraciones directas o en relación con el sistema nervioso central. También puede ser la puerta de entrada a las neurociencias, para los estudiantes interesados.

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ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Una actividad del Departamento de Investigaciones Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.” INFORMACIÓN PARA AUTORES

REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Deben tenerse presentes las siguientes recomendaciones. 1. Autoría Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: •

Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos. • Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante. • Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito). 2. Conflictos de intereses y financiación El autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés. El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma. El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dineros por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación. 3. Artículos La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión de la información científica, sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o

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Revista Ciencias Biomédicas

internacionales. Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas. Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imágenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: jefedeinvestigaciones@gmail. com, se debe acompañar el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones: (A). CARTA DE CESION DE LOS DERECHOS DE AUTOR. En la comunicación debe expresamente señalarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomédicas. Debe venir firmada por el autor principal del artículo. Especificar número de la cédula de identidad, su correo postal y números telefónicos de contacto. (B). CARTA DE COMPROMISO DE LOS AUTORES. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es inédito, que no se está revisando por otra revista científica y no ha sido publicado en ninguna modalidad. Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos están de acuerdo con la metodología adelantada, conocen los resultados obtenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores e incluidos los números de identidades respectivas.

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Artículos originales. Los artículos originales son el informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuras, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas.

•

Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión.

•

Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas.

•

Presentación de casos clínicos: Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuras no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

•

Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el

(C). CARTA DE RESPETO POR LOS DERECHOS RESERVADOS DE AUTOR. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas. Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño. Dirección electrónica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliográficas, lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente. Los artículos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades.

304

Información para autores

articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales, o cualquier otro trazado diagnóstico. •

•

Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuras o fotografías, se aceptarán por artículo. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas. Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizar con máximo cinco lecturas recomendadas. Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas. Reseña bibliográfica de libros publicados recientemente. Reseña de libros de contenido

científico, humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada. 4. Otros Tipos de Artículo: •

Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas.

•

Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados. No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev. Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.

5. Estructura de los artículos Resumen El autor deberá proveer el resumen en español y en ingles. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de lectores leen de un artículo científico. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión. No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos). Palabras clave Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). Texto Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico.

305

Revista Ciencias Biomédicas

Tablas y Figuras Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5 ,6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev. Cienc. Biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: •

Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors.Harrison’s

principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. •

Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J 2007;26:1081–1088. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE; the WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children, Lancet 2005;365:1147–1152.

•

Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

•

Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI.

Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE POSTGRADO

Realiza convocatorias anuales para admitir estudiantes en sus programas de posgrado. MAESTRÍAS EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA (en convenio con la Universidad Nacional de Colombia) FARMACOLOGÍA MICROBIOLOGÍA DOCTORADO: MEDICINA TROPICAL

306

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LISTA DE VERIFICACION PARA EL ENVIÓ DE MANUSCRITOS PARA PUBLICACIÓN Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito. Agradecemos nos envíen la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes por vía email a: jefedeinvestigaciones@gmail. com 1. Autores: - Carta que contenga la siguiente información: - Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista. - Nombre y firma de cada uno de los autores. - Datos completos del autor de la correspondencia: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico, para facilitar la comunicación. - Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo). 2. Presentación del documento: - Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12. - Extensión de 15 páginas. 3. Titulo: - En español e inglés. 4. Resumen: - Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal. 5. Cuerpo del artículo: - En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción que contiene el objetivo; 2.materiales y métodos que contiene; diseño, población, muestreo y tamaño maestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés. - En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción que contiene el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos buscadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, 307

Revista Ciencias Biomédicas

metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés. 6. Palabras claves: - Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm - Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html. 7. Tablas: - Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben ver insertadas. - El titulo correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. 8. Figuras: - Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior. - Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG. Y adecuadamente nombradas - Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. - Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito. - Evitar tomar libremente figuras de la web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual. 9. Referencias: - Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto. - Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número. 10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: - En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

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ÍNDICE TEMÁTICO 2010 – VOLUMEN Nº 1

Nº

Pág.

ARTICULOS ORIGINALES Autoevaluación del aporte generado por la asignatura “Medicina de la Mujer”, impartida en la universidad de Cartagena (2006 – 2007), bajo el concepto de Aprendizaje Autónomo Monterrosa Castro Álvaro. Caracterización epidemiológica de los accidentes ofídicos, en pacientes pediátricos, Cartagena de indias 2006 – 2007 Bermúdez Guerrero Francisco José. Carcinoma de la vesícula biliar en el “Hospital Universitario del Caribe”. Cartagena – Colombia (2007 – 2010) Payares Salgado Manuel, Redondo Bermúdez Cesar, Redondo de Oro Catherine Determinación retrospectiva de marcadores de células basales útiles en el diagnóstico del adenocarcinoma prostático en biopsias prostáticas con diagnóstico dudoso Arroyo Salgado Barbará, Barrios García Lía, Beleño José, Benedetti Padrón Inés, De Oro Blanca, Meza Mauricio. Fenotipo de asma en obesidad Hoyos Sánchez Bautista, Miranda Machado Pablo Andrés Torus palatino, torus mandibulares y exóstosis de los maxilares en pacientes de la Clínica Odontológica de la Universidad del Magdalena. Año 2006 Estévez Avendaño Edwin, Manotas Machado Pablo Andrés. Apoyo social y calidad de vida en pacientes con VIH/SIDA, residentes en Montería. Colombia Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepción, Alvis Estrada Luis Búsqueda del marcador de progresión p16ink4a en las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales asociadas a papillomavirus humanos, en mujeres de Cartagena de indias Álvaro Álvarez Coneo, Lía Barrios García, Orlando Borre, Bárbara, Julia Arroyo Salgado, Octavio Arzuza. Calidad de vida de personas con diabetes mellitus tipo 2 residentes en Cartagena. Colombia Romero Massa Elizabeth, Acosta Ospino Sindy, Carmona Castilla Ivonne, Jaimes Sarmiento Alexandra, Masco Mier María Mercedes, Páez Góngora Ángela, Vega Jiménez Chemary. Cáncer de apéndice: incidencia en los pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe entre enero de 2007 y julio de 2009 Tovío Almanza Wilmer Manuel, Herrera Sáenz Francisco. Construcción de tablas y curvas de crecimiento fetal para la población de Cartagena de Indias y Barranquilla. Colombia Martínez Gutiérrez Libardo, Rodríguez Yances Benjamín, Gómez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty José, Orozco Martínez Lizbeth. Detección de micoplasmas en cultivos celulares Rivera Tapia José Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Sánchez Hernández José Antonio.

30-39

2 3-29

4 0-46

1 0-22

54-58

4 7-53

1 73-179

2 08-216

1 90-198

168-172

199-207

185-189

309

Revista Ciencias Biomédicas

Legrado y cepillado endocervical durante la evaluación colposcopia en pacientes con citología anormal y colposcopia satisfactoria negativa Borre Arrieta Orlando, Barrios García Lía, Pérez Olivo José Luis, Rivero Rasgos Alfonso.

1 55-161

Morfología y composición de los cálculos biliares en 90 c olecistectomías realizadas en el Hospital Universitario del Caribe 2008 – 2009 Colpas Morales Liceloth Sofía, Herrera Sáenz Francisco, Salas Díaz Rubén, Mercado Jairo.

1 80-184

1 62-167

7 9-82

5 9-63

Síndrome metabólico y anestesia Gómez Alegría Claudio, Gómez Camargo Doris, Palomino Romero Roberto, Pomares Estrada José.

64-70

Traqueotomía de Unidad de Cuidados Intensivos Alcalá Cerra Liliana, Milanés Pérez Rosa.

7 1-78

Ataque cerebral agudo isquémico Franco García Samir, Barreiro Pinto Belis.

2 17-225

¿Cuál es el estado actual de la anticoncepción de emergencia? Rincón Niño Erika Tatiana, Monterrosa Castro Álvaro.

2 26-236

Introducción básica a la investigación epidemiológica Paternina Caicedo Ángel.

2 46-253

Manejo actual del glioblastoma multiforme Moscote Salazar Luis Rafael, Meneses García Carlos, Sáenz Amaruz Miguel, Penagos Pedro, Zubieta Camilo, Romero Alfredo.

2 37-245

Enfermedad de Graves y fibrilación auricular Bello Espinosa Ariel, Navas Torrejano Diana.

8 5-95

Estesioneuroblastoma Chater Cure George, García Carlos Alberto, Moscote Salazar Luis Rafael, Penagos Pedro José, Romero Alfredo, Sáenz Amuruz Miguel, Zubieta Camilo.

9 6-101

Ictericia en el embarazo Rivas Perdomo Edgar.

1 02-106

8 3-88

2 59-265

2 54-258

Prevalencia de embarazos en adolescentes escolares en la ciudad de Cartagena, febrero a junio de 2010 Arrieta Hoyos Jaime Andrés, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo María Angélica, Mercado Ramírez Kelly, Silgado La Neve Otto, Velásquez Álvarez Karina, Villadiego García Vinyelys. ARTICULOS DE REVISION Aproximación técnica e histórica a la vertebropalstia Botero Diego Fernando, Moscote Salazar Luis Rafael, Torres Inés Andrea. Hemorragia intracerebral espontanea: Apreciaciones básicas González Trujillo Fernando, Moscote Salazar Luis Rafael, Vergara Martínez.

PRESENTACION DE CASOSO CLINICOS

Miopatía aguda inducida por esteroides durante maduración pulmonar, en una paciente con amenaza de parto pretermino Arrieta López Elizabeth, De la Ossa Mercado Olga, Fernández Mercado Juan Carlos, Miranda Quintero Jesid, Rojas Suarez José Antonio.

Angiofibroma nasofaríngeo juvenil: serie de casos del Hospital Universitario del Caribe Cartagena. Colombia Padilla Luis Fernando, Torres Guerrero Arnulfo, Milanés Pérez Rosa, Vélez Duncan Carlos, Torres Tabares Tonn. Eritrodisestesia palmoplantar, presentación de caso clínico en un paciente con craneofaringioma y anemia de células falciformes Arias Arias Ramón, Lora Fernández Alberto Carlos.

310

Índice Temático

Luxofractura de Lisfranc, presentación de caso Lora Fernández Alberto Carlos, Cabarcas Montes Gustavo

2 66-270

Sinusitis en la infancia: Una mirada global Buelvas M. Ana, Bustillo E. Cecilia, Camacho C. Maira, Cano S. Diana, Cardona Neguill, Caro R. Yesenia, Castillo M. Marinella, Castro B. Carlos, Castro C. Sergio, Cura B. Karen, Fontalvo Rivera Dilia, Mendoza D. Sara, Vargas Z. Daniel.

107-113

Dermatitis atópica: enfoque clínico y terapéutico básico Llorente Galván Mayra, Lequerica Segrera Pedro, Álvarez Pereira Erik

2 71-277

1 14- 116

1 17-121

La subjetividad en la prostitución femenina: una interpretación psicoanalítica Pérez Lemus Dianeth Cecilia.

2 78-283

Los paradigmas en la enseñanza de la investigación médica: una visión desde el aula, para el aula Ramos Clason Enrique Carlos, Márquez Cárdenas Evelio José

2 84-287

1 22-127

288-292

1 28-138

293-301

Anécdotas, cuentos y relatos de siete médicos caribeños Bermúdez Rafael, Díaz Israel, Olivares Armando, Tinoco Eduardo, Sierra Oscar, Torres José Vicente y Vásquez Hugo.

1 36-137

El corazón del cardiólogo Sotomayor Herazo Arístides.

1 37-138

Guía perinatal Salcedo Ramos Francisco, Rodríguez Yances Benjamín, Borré Arrieta Orlando

3 02-302

Grandes síndromes neurológicos Yarzagaray Cogollo Luis

3 02-302

GUIAS DE MANEJO Y PROTOCOLO

ETICA, BIOETICA Y HUMANISMO Para ser médicos y/o investigadores respetables, no hay más que un medio: ser respetables Díaz Rodríguez Israel Relatos en “El mundo de los valores Olivera Díaz Álvaro.

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Clímaco Silva García: Datos Biográficos Monterrosa Castro Álvaro.

Breve reseña biográfica del profesor y escritor Miguel Camacho Sánchez Covo Torres Pedro Claver LAS LETRAS DEL MAESTRO Síndrome de lambert – Eaton una sinapticopatía presináptica Guerrero Figueroa Roberto. El hambre como problema mundial Zapata Olivella Juan

RESEÑA BIBLIOGRAFICAS

EDITORIAL Un nuevo balcón Monterrosa Castro Álvaro

Internacionalización y cooperación universitaria Parra Chacón Edgar

7-8

1 51-152

1 53-154

EN PORTADA Doctor Roberto Guerrero Figueroa Doctor Miguel Camacho Sánchez

311

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÍNDICE DE AUTORES 2010 – VOLUMEN Nº 1

Pág.

A Acosta Ospino Sindy Alcalá Cerra Liliana Álvarez Coneo Álvaro Álvarez Pereira Erick Alvis Estrada Luis Amador Ahumada Concepción Arias Arias Ramón Arrieta Hoyos Jaime Andrés Arrieta López Elizabeth Arroyo Salgado Barbará Julia Arzuza Navarro Octavio

190 71 208 271 173 173 254 162 83 10 208

B Barreiro Pinto Belis Barrios García Lía Batero Diego Fernando Beleño José Bello Espinosa Ariel Benedetti Padrón Inés Bermúdez Francisco José Bermúdez Rafael Borre Arrieta Orlando Buelvas M. Ana Bustillo E. Cecilia

217 10, 155, 208 79 10 89 10 23 136 155, 208 107 107

C Cabarcas Montes Gustavo Camacho C. Maira Camacho Sánchez Miguel Cano s. Diana Cardón Neguill Carmona Castillo Ivonne Caro R. Yesenia Castillo M. Marinella Castillo Vivero Linda Valeria Castro B. Carlos Castro C. Pedro Chater Cure George Colpas Morales Liceloth Covo Torres Pedro Claver Cura B. Karen

266 107 153 107 107 190 107 107 185 107 107 96 180 288 107

D De la Ossa Mercado Olga De Oro Blanca Díaz Israel Díaz Rodríguez Israel

83 10 136 114

E Esteve Avedaño Edwin Alfredo

F Fontalvo Rivera Dilia Franco García Samir G Gómez Alegría Claudio Gómez Camargo Doris Gómez Libardo González Trujillo Fernando Granado Tonetty José

312

107 217

64 64 199 59 199

Índice de autores

Guerrero Figueroa Roberto

H Herrera Sáenz Francisco Hoyos Sánchez Bautista

128

168, 180 54

J Jaimes Sarmiento Alexandra

190

L Lora Fernández Alberto Lequerica Sagrera Pedro

254, 266 271

LL Llorente Galván Mayra

M Manotas Arévalo Iván Márquez Cárdenas Evelio José Martínez Gutiérrez Libardo Masco Mier María Mercedes Mendoza D. Sara Meneses García Carlos Mercado Ramírez Kelly Meza Mauricio Milanés Pérez Rosa Miranda Machado Pablo Andrés Miranda Quintero Jesid Monterrosa Castro Álvaro Moscote Salazar Luis Rafael Murillo María Angélica N Navas Torrejano Diana

47 284 199 190 107 96, 237 162 10 71, 259 54 83 7, 30, 122, 226, 59, 79, 96, 237 162 89

O Olivares Armando Olivera Díaz Álvaro Orozco Martínez Lizbeth P Padilla Luis Fernando Páez Góngora Ángela Palomino Romero Roberto Parra Chacón Edgar Parra Miguel Paternina Caicedo Ángel Payares Salgado Manuel Penagos Pedro

271

136 117 199

259 190 64 151 199 246 40 96, 237

Pérez Lemuz Dianeth Cecilia 278 Pérez Olivo José Luis Pomares Estrada José

155 64

R Ramos Clason Enrique Carlos Redondo Bermúdez Cesar Redondo De Oro Catherine Rincón Niño Erika Tatiana Rivas Perdomo Edgar Rivera Tapia José Antonio Rivero Rasgo Alfonso Eliecer Rodríguez Yances Benjamín Rojas Suarez Josa Antonio Romero Alfredo Romero Massa Elizabeth

162, 284 40 40 226 102 185 155 199, 302 83 96, 237 173, 190

S Sáenz Amuruz Miguel Salas Díaz Rubén Salcedo Ramos Francisco Sánchez Hernández José Antonio Silgado La Neve Otto Sotomayor Herazo Arístides

237 180 302 185 162 136

T Tinoco Eduardo Torres Guerrero Arnulfo Torres Inés Andrea Torres José Vicente Torres Tabares Tonn Tovío Almanza Wilmer

136 259 79 136 259 168

V Vargas Z. Daniel Vázquez Hugo Vega Jiménez Chemary Velásquez Álvarez Karina Vélez Duncan Carlos Vergara Martínez Jeickson Villadiego García Vinyelys

107 136 190 162 259 59 162

Y Yarzagaray Cogollo Luis

302

Z Zubieta Camilo

313