Revista Ciencias Biomédicas by Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 1 - NÚMERO 1 - JULIO DEL 2010 - ISSN: 2215-7840

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS es creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, para difundir entre profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional y nacional.

VISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS buscará en el siguiente quinquenio la indexación y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando a los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Ciencias Farmacéuticas, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos escritos y entrar en debate con la comunidad académica del área de las Ciencias de la Salud.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica. - Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformarán cada volumen. El número uno será publicado en el mes de julio y el número dos en el mes de noviembre de cada año. El primer volumen será publicado en el año 2010.

DIRECTIVO DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Rector Germán Sierra Anaya Vicerrector Académico Edgar Parra Chacón Vicerrector Administrativo Robinson Mena Robles Vicerrector de Investigaciones Alfonso Múnera Cavadía Decana Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Álvaro Monterrosa Castro COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Elizabeth López Rivas Jefe Departamento Académico Anyel Bertel de la Hoz Jefe Departamento de Postgrado María Cecilia García Espiñeira Representantes de los Docentes Maricela Viola Rhenals Representante de los Estudiantes de Postgrado Ángel Paternina Caicedo EDITOR PRINCIPAL Álvaro Monterrosa Castro EDITOR ADJUNTO Ángelo Alario Bello

COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera, Md, Ph. D (Cartagena-Colombia). Jorge E. Tolosa, Md, Msc (Portland, Or-United State). Donaldo Arteta Arteta. Md, Msc (España). Julián Delgado Gutiérrez, Md, Ph.d (Cali-Valle). Carlos Royo Sánchez. Md, Ph.d (Sevilla-España). Gustavo Greco Aguer. Md. (Montevideo-Uruguay). Daniel Curcio. Md (Buenos Aires-Argentina). Julio Moreno González Md. Ph.d. (Sevilla-España). Rita Magola Sierra Merlano. Md, Ph.d (Cartagena- Colombia). COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo Ph.d (La Rábida Huelva-España). Maricela Viola Rhenals (Cartagena-Colombia). Wilfrido Coronell Rodríguez, Md (Cartagena-Colombia). Fernando Manzur Jattin Md (Cartagena-Colombia). Germán Barón Castañeda Md (Bogota-Colombia). Aura Cuevas Garavito. Md. (Bogota-Colombia). Yesid Sanchez Jimenez, Md. (Ibague-Colombia). Con el apoyo de directivos, administrativos y profesionales del área de la salud: HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE COMITÉ ESTUDIANTIL Asociación Científica Acta Médica de Cartagena

DISEÑO, DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN Alpha Impresores Ltda. TIRAJE 1000 ejemplares CORRESPONDENCIA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS: imedicina@unicartagena.edu.co DIRECCIÓN Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla. Teléfono: (5) 6698176 - (5) 6698178 Tel/fax: (5) 6698177. Cartagena, Colombia Debe citarse como: Rev.cienc.biomed.

Derecho reservado de autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial del material gráfico y editorial de la publicación sin previa autorización escrita por los editores. Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor o los autores.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 1-142.

ISSN: 2215-7840

TABLA DE CONTENIDO Página

EDITORIAL EN PORTADA Doctor Roberto Guerrero Figueroa

7-8 9

ARTÍCULOS ORIGINALES Determinación retrospectiva de marcadores de células basales útiles en el diagnóstico del adenocarcinoma prostático en biopsias prostáticas con diagnóstico dudoso

10-22

Benedetti Padrón Inés, Barrios García Lía, Arroyo Salgado Bárbara, De Oro Blanca, Beleño José, Meza Mauricio

Caracterización epidemiológica de los accidentes ofídicos, en pacientes pediátricos, Cartagena de Indias 2006-2007

23-29

Francisco José Bermúdez Guerrero

Autoevaluación del aporte generado por la asignatura “Medicina de la Mujer”, impartida en la Universidad de Cartagena (2006 – 2007), bajo el concepto de Aprendizaje Autónomo

30-39

Monterrosa Castro Álvaro

Carcinoma de vesícula biliar en el “Hospital Universitario del Caribe”. Cartagena colombia (2007 – 2010)

40-46

Redondo de Oro Catherine, Redondo Bermúdez César, Payares Salgado Manuel A.

Torus palatino, torus mandibulares y exóstosis de los maxilares en pacientes de la Cínica Odontológica de la Universidad del Magdalena. Año 2006.

47-53

Manotas Arévalo Iván, Estévez Avendaño Edwin Alfredo.

Fenotipos de asma en obesidad

54-58

Miranda Machado Pablo Andrés, Hoyos Sánchez Bautista.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Hemorragia intracerebral espontanea: Apreciaciones básicas

59-63

Vergara Martínez Jeickson, González Trujillo Fernando, Moscote Salazar Luis Rafael.

Síndrome metabólico y anestesia Pomares Estrada José, Palomino Romero Roberto, Gómez Alegría Claudio, Gómez Camargo Doris.

64-70

Traqueotomía en Unidad de Cuidados Intensivos.

71-78

Milanés Pérez Rosa, Alcalá Cerra Liliana

Aproximación técnica e histórica a la vertebroplastia

79-82

Batero Diego Fernando, Torres Inés Andrea, Moscote Salazar Luis Rafael

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Miopatía aguda inducida por esteroides durante maduración pulmonar, en una paciente con amenaza de parto pretermino

83-88

Rojas Suarez José Antonio, Arrieta López Elizabeth, Miranda Quintero Jesid E, Fernández Mercado Juan Carlos, De la Ossa Mercado Olga

Enfermedad de Graves y fibrilación auricular

89-95

Navas Torrejano Diana, Bello Espinosa Ariel

Estesioneuroblastoma

96-101

Moscote Salazar Luis Rafael, Chater Cure George, Saenz Amuruz Miguel, Zubieta Camilo, Meneses Garcia Carlos Alberto, Romero Alfredo, Penagos Pedro Jose

Ictericia en el embarazo

102-106

Rivas Perdomo Edgar

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Sinusitis en la infancia: una mirada global

107-113

Fontalvo Rivera Dilia, Mendoza D. Sara, Castro C. Sergio, Cura B. Karen, Vargas Z. Daniel, Buelvas M. Ana, Bustillo E. Cecilia, Camacho C. Maira, Cano S. Diana, Cardona Neguill, Caro R. Yesenia, Castillo M. Marinella, Castro B. Carlos.

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO Para ser médicos y/o investigadores respetables, no hay más que un medio: Ser respetables

114-116

Díaz Rodríguez Israel

Relato en “El mundo de los valores”

117-121

Olivera Díaz Álvaro

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Clímaco Silva García: Datos biográficos

122-127

Monterrosa Castro Álvaro

LAS LETRAS DEL MAESTRO Síndrome de Lambert – Eaton una sinapticopatía presináptica.

128-135

Guerrero Figueroa Roberto

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Anécdotas, cuentos y relatos de siete médicos caribeños.

136-138

Torres José Vicente, Bermúdez Rafael, Díaz Israel, Vásquez Hugo Sierra Oscar, Olivares Armando y Tinoco Eduardo

El corazón del cardiólogo Sotomayor Herazo Arístides

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

139-142

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 1-142.

ISSN: 2215-7840

TABLE OF CONTENTS Page EDITORIAL ON THE COVER Doctor Roberto Guerrero Figueroa

7-8 9

ORIGINAL RESEARCHES Utility of retrospective determination of basal cell markers in diagnosis of prostatic adenocarcinoma in prostate biopsies with doubtfully diagnosis

10-22

Benedetti Padrón Inés, Barrios García Lía, Arroyo Salgado Bárbara, De Oro Blanca, Beleño José, Meza Mauricio

Epidemiological characteristics of children with snakebite poisoning, Cartagena de Indias 2006 – 2007

23-29

Francisco José Bermúdez Guerrero

Self-assessment of the contribution generated by the subject “Women´s Medicine”, given at University of Cartagena (2006 - 2007), under the concept of autonomous learning

30-39

Monterrosa Castro Álvaro

Gallbladder carcinoma at “Hospital Universitario del Caribe”. Cartagena - Colombia (2007 - 2010)

40-46

Redondo de Oro Catherine, Redondo Bermúdez  Cesar, Payares Salgado Manuel A.

Torus palatinus, torus mandibularis and maxillary exostoses in patients of the Dental Clinic of University of Magdalena. 2006.

47-53

Manotas Arévalo Iván, Estévez Avendaño Edwin Alfredo.

Phenotypes of asthma in obesity

54-58

Miranda Machado Pablo Andrés, Hoyos Sánchez Bautista.

REVIEW ARTICLES Spontaneous intracerebral hemorrhage: basic findings

59-63

Vergara Martínez Jeickson, González Trujillo Fernando, Moscote Salazar Luis Rafael.

Metabolic syndrome and anesthesia

64-70

Pomares Estrada José, Palomino Romero Roberto, Gómez Alegría Claudio, Gómez Camargo Doris.

Tracheotomy in intensive care unit

71-78

Milanés Pérez Rosa, Alcalá Cerra Liliana

Technical and Historical Approach to Vertebroplasty Batero Diego Fernando, Torres Inés Andrea, Moscote Salazar Luis Rafael.

79-82

CASE REPORT Acute steroid-induced myopathy during lung maturation in a patient with threatened preterm delivery

83-88

Rojas Suarez José Antonio, Arrieta López Elizabeth, Miranda Quintero Jesid E, Fernández Mercado Juan Carlos, De la Ossa Mercado Olga.

Graves’ disease and atrial fibrillation

89-95

Navas Torrejano Diana, Bello Espinosa Ariel.

Esthesioneuroblastoma

96-101

Moscote Salazar Luis Rafael, Chater Cure George , Saenz Amuruz Miguel, Zubieta Camilo, Meneses Garcia Carlos Alberto, Romero Alfredo, Penagos Pedro Jose.

Jaundice in Pregnancy Rivas Perdomo Edgar.

102-106

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Sinusitis in children: a global look

107-113

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES To be respectable doctors and researchers, there is only one way: to be respectable

114-116

Díaz Rodríguez Israel

Story in “The World of Values”

117-121

Olivera Díaz Álvaro

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Clímaco Silva García: Biographical Data

122-127

Monterrosa Castro Álvaro

THE WORDS OF THE MASTER Lambert - Eaton Syndrome, a presynaptic disease

128-135

Guerrero Figueroa Roberto

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Anecdotes, stories and tales of seven Caribbean physicians

136-138

Torres José Vicente, Bermúdez Rafael, Díaz Israel, Vásquez Hugo Sierra Oscar, Olivares Armando y Tinoco Eduardo

The cardiologist´s Heart Sotomayor Herazo Arístides

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

139-142

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EDITORIAL

UN NUEVO BALCÓN

atria: ningún sacerdote mejor que la ciencia para oficiar en los altares, ninguna ofrenda más sagrada para ti que esta ofrenda del saber, ningún homenaje más significativo que esta inequívoca muestra de progreso intelectual. Estas palabras hacían parte de un discurso que presentó el profesor de la Facultad de Medicina, Doctor Antonio Regino Blanco, y que fueron recogidas en la “Revista Gaceta Médica”, y publicadas en el Numero 23-24, de la Serie II de diciembre de 1897. La Revista Gaceta Médica fue muy probablemente la primera Revista Científica de la ciudad de Cartagena y aunque era el órgano de divulgación científico de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar (hoy, Academia de Medicina de Cartagena), dicha institución estaba en gran medida conformada por los más brillantes docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, de la época. Gaceta Médica fue publicada desde los finales del siglo XIX hasta la segunda década del siglo XX. También para la segunda y tercera década de los años mil novecientos, se publicaba la “Gaceta del Hospital Universitario Santa Clara”, que recogía artículos producidos por los docentes. Para 1946 la Facultad de Medicina editaba la “Revista Litoral Médico” y para 1951 se inicia un nuevo órgano de difusión, bajo el nombre de la “Revista de la Facultad de Medicina”, siendo el editor el Profesor Moisés Pianeta Muñoz, la cual siguió saliendo durante esa década. En abril de 1963, cuando el calor y la estela de la huelga de 1959 que había conmovido a la Facultad de Medicina y a toda la Universidad de Cartagena se estaba apagando, y como aporte a un nuevo ambiente académico que luchaba por dejar atrás a la Escuela Francesa y tomar sin miramientos a las herramientas de la corriente norteamericana, se funda la “Revista del Hospital Universitario Santa Clara”, bajo la dirección del Profesor de Ginecología Doctor Hernando Taylor Sáenz y con la coordinación de los profesores de cirugía: Adolfo Pareja Jiménez y Horacio Zabaleta Jaspe, con una circulación de pocos años. En septiembre de 1973, también bajo la dirección de los Doctores Hernando Taylor Sáenz y Adolfo Pareja Jiménez, y con un consejo de redacción compuesto por los profesores Boris Calvo del Rio, Carlos Barrios Angulo, Óscar Guardo Núñez, Fermín Zurbarán, Hernando Castellón García y Olegario Barbosa Avendaño, aparece el primer nuevo de la “Revista de Información Científica Docente y Asistencial”, la cual circula hasta 1976. Para 1981, y esta vez desde la Rectoría de la Universidad de Cartagena se publica la “Revista Ciencia, Tecnología y Educación”, bajo la dirección

en simultánea con Acta Médica de Cartagena, y para el año 2005 ninguna de las dos estaba en circulación. No obstante, la frase que abre esta nota y a pesar que fue pronunciada hace más de ciento veinte años, sigue vigente. Se suma el advenimiento de un nuevo orden académico nacional y la necesidad inaplazable de disponer de un publicación científica, estructurada al amparo de las normas del Publindex, revista que sea visible, científica, de periodicidad declarada y cumplida, poseedora de exogamia institucional, e indexada. Por ello se presenta desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina, en el año 2010 la “Revista Ciencias Biomédicas”.

de Luis H. Arraut Esquivel y la Coordinación del Director del Departamento de Investigaciones de la Universidad, Doctor Pedro Julio Mercado, que era profesor de Farmacología. En su editorial del número inicial se leía: “La universidad debe no sólo atender la formación profesional sino la actividad científica como parte fundamental de su misión, por cuanto - la investigación y la docencia -, fomentan el espíritu crítico necesario para el logro del desarrollo social y tecnológico”. Nueve números fueron publicados hasta 1987, publicándose 71 artículos, de los cuales 44 fueron realizados por profesores de la Facultad de Medicina. Desde el estudiantado, y liderada por los estudiantes Arnold Barrios Parra, Freddy Olmos Retamozo, Blanca Cadavid Mendoza, José Acevedo Mendoza, Diana Álvarez Vargas, Germán Pérez Lozano, Nadina Mestre Mendoza y otros 20 estudiantes entusiastas, bajo la orientación de un consejo consultivo y un consejo editorial, salió en 1989, la “Revista Acta Médica de Cartagena”, órgano de divulgación científica de los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Varias cohortes de estudiantes estuvieron al frente de ella y la publicaron con éxito por algo más de quince años. En el año 2000, para celebrar los 173 años de historia de la Facultad de Medicina, así como para dar bienvenida al nuevo milenio, los directivos editan la “Revista Ciencias Médicas”, estando el primer número bajo la labor editorial del Profesor de Cirugía: Doctor Francisco Herrera Sáenz y la Coordinación del Profesor de Pediatría, Doctor Edgar Parra Chacón. En tres años se publicaron 6 números. La revista Ciencias Médicas circuló

En 130 años de historia, 9 títulos de revista han sido empujados por los docentes y estudiantes de la Facultad de Medicina, todas en condiciones y circunstancias diferentes, efímeras, tal vez, pero en conjunto se observa la concordancia y la continuidad, dentro de una escuela de medicina cambiante, acorde y a la altura de lo tiempos, que desde siempre ha fomentado el hábito a la escritura. Profesores y estudiantes que hacen vivir a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, en el año del Bicentenario de la Independencia. Profesores y estudiantes que cursan el inicio de la segunda década del siglo XXI, he aquí un nuevo balcón. Un balcón donde los docentes, los investigadores y los estudiantes pueden asomarse y presentar sus productos y ver el pensamiento de los maestros de hoy y el inicio de los profesores del mañana. 1. Arraut Esquivel Luis H. Editorial. Revista Ciencia, Tecnología y Educación. 1981;1(1):3. 2. García Usta Jorge. Pensamiento Medico. Selección de textos médicos. (1890-1940). Fondo Editorial del Bolívar Grande. Talleres Galigut. Bogota. 2000. 3. Monterrosa Castro Álvaro. Las revistas científicas de la Facultad de Medicina. Inédito. 4. Parra Chacón Édgar. Revista Ciencias Médicas. 2000:1(1):2. ALVARO MONTERROSA CASTRO JEFE DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIONES. FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE CARTAGENA.

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EN PORTADA

DOCTOR ROBERTO GUERRERO FIGUEROA Médico. Natural de la población de Arjona, Bolívar. Nació el 28 de Noviembre de 1930. Estudió Medicina en la Universidad Nacional de Colombia en Bogotá. Realizó Fellowship en Neurociencias en la Universidad del Valle, Cali Colombia. Profesor visitante en varias universidades en los Estados Unidos y en Latinoamérica. Conferencista invitado a numerosos eventos nacionales e internacionales, relacionados con neurología, psiquiatría y neurociencias. Miembro de varias academias y asociaciones científicas nacionales e internacionales. Miembro de la Academia de Medicina de Cartagena. 5 libros publicados. Más de 250 artículos científicos publicados a nivel mundial. Para el presente, 53 artículos referenciados en el Pub-Med (1960-2001), la mayoría en revistas norteamericanas y europeas de elevado impacto mundial. Miembro del grupo de investigación de las Benzodiazepinas. En la Universidad de Cartagena, llegó a ser Profesor titular V. Desempeñó por muchos años la labor de Jefe del Departamento de Fisiología de la Universidad de Cartagena. Fue iniciador en nuestro medio de la formación en neurociencias. Modelo para muchos de sus alumnos de diversas promociones, quienes les recuerdan por sus cualidades humanas y por la emotividad con la cual adornaba sus intervenciones. Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena (1989). Durante su gestión propuso y creó la vice - decanatura curricular, con el concepto de apoyar con fundamentos pedagógicos la labor del decano. Creador del Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina para impulsar y motivar esa actividad entre docentes y estudiantes. Apoyando a varias cohortes de estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, se convirtió en el “Padre” de la Revista Acta Médica de Cartagena, predecesora de la REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS. Es de los docentes de la Universidad de Cartagena, de todos los tiempos, que más lejos ha llegado en la actividad investigativa y en la producción académica. Falleció en Abril del 2010.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DETERMINACIÓN RETROSPECTIVA DE MARCADORES DE CÉLULAS BASALES ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DEL ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EN BIOPSIAS PROSTÁTICAS CON DIAGNÓSTICO DUDOSO1 RETROSPECTIVE DETERMINATION OF BASAL CELL MARKERS IN DIAGNOSIS OF PROSTATIC ADENOCARCINOMA IN PROSTATE BIOPSIES WITH DOUBTFULLY DIAGNOSIS Benedetti Padrón Inés2, Barrios García Lía2, Arroyo Salgado Bárbara3, De Oro Blanca4, Beleño José5, Meza Mauricio5. Correspondencia: inebenedetti@hotmail.com Recibido para evaluación: Marzo-1-2010 - Aceptado para publicación: Mayo-6-2010

Resumen El diagnóstico del cáncer de próstata en una cantidad mínima de tejido como el obtenido en las biopsias transrectales, es un reto para el patólogo que con frecuencia se enfrenta a casos difíciles por la presencia de lesiones benignas que imitan adenocarcinoma. Actualmente se dispone de marcadores para las células basales de la próstata, ausentes en el adenocarcinoma, como el anticuerpo contra citoqueratina de alto peso molecular, 34BE12 y el anticuerpo p63 que facilitan su identificación y permiten llegar a un diagnóstico al evaluar la lesión en el contexto del patrón morfológico, con la coloración de rutina. En nuestra ciudad se realiza un alto número de biopsias transrectales de próstata y su evaluación patológica se llevan a cabo con coloraciones de rutina, llevando en la mayoría de los casos a un diagnóstico; sin embargo, existe dificultad en los casos con lesiones que imitan adenocarcinoma y pueden llevar a errores de diagnósticos por falta de una técnica objetiva para diferenciarlas. El objeto del presente estudio es implementar la utilización de los anticuerpos antiqueratina de alto peso molecular 34BE12 y p63 en el Laboratorio de Histotecnología de la Universidad de Cartagena. Un total de veinte casos de muestras de tejidos de biopsias de próstata del Laboratorio de Patología y Citología de la ciudad de Cartagena diagnosticados como sugestivos de adenocarcinoma o en los que se describen cambios atróficos, focos de hiperplasia de células basales o de adenosis sospechosos de lesión tumoral maligna fueron seleccionados, tomando nuevos cortes y realizando coloraciones de inmunohistoquímica con los marcadores: 34BE12 y p63. En la mitad de los casos al realizar los nuevos cortes, desapareció la lesión por agotamiento del tejido, por lo que no fue posible evaluarlos adecuadamente. En dos de los casos (10%) no fue posible evaluar la inmunohistoquímica por falla en la tinción con ambos marcadores, evidenciada en la ausencia de tinción en todas las glándulas benignas usadas como control interno positivo, esto sugiere pérdida de la

Un producto del Grupo de Investigación: Microbiología clínica y ambiental. MD Patólogo, Grupo de Microbiología clínica y ambiental, Grupo de Histopatología, Docente Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena 3 MSc, Grupo de Microbiología clínica y ambiental, Docente Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. 4 Estudiante de Postgrado, Especialización en Patología, Facultad de Medicina Universidad de Cartagena. 5 Estudiante de Pregrado, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. 1 2

Benedetti Padrón Inés, Barrios García Lía, Arroyo Salgado Bárbara, De Oro Blanca, Beleño José, Meza Mauricio.

antigenicidad del tejido, probablemente como consecuencia de la fijación y el procesamiento del mismo. De los ocho casos en los que la lesión sospechosa fue evaluada, por inmunohistoquímica, con ambos marcadores, en un caso 34BE12 y p63 fueron negativos en la mayoría de las glándulas en el foco atípico, con tinción focal débil en algunas glándulas para 34BE12, y positivos en las glándulas benignas vecinas. En los siete casos restantes, ambas tinciones fueron positivas en las glándulas sospechosas, lo que confirmó el diagnóstico de lesión benigna. Se resalta la importancia del uso de 34BE12 y p63 como herramientas invaluables en el diagnóstico diferencial de lesiones prostáticas benignas y malignas, sin dejar de lado la morfología, teniendo en cuenta que en algunas lesiones benignas atípicas se puede presentar tinción parcial con estos marcadores. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 10- 22.

PALABRAS CLAVES

Adenocarcinoma prostático. Células basales. 34BE12, p63.

SUMMARY Diagnosis of prostate cancer in a minimum tissue amount like the one coming form transrectal biopsies is a challenge for the pathologist who frequently faces difficult cases due to the presence of benign lesions that imitate adenocarcinoma. Nowadays there are prostate basal cells markers not present in the adenocarcinoma, like the high molecular weight cytokeratin antibody, 34BE12 and the p63 antibody which facilitate its identification and help making a diagnosis by evaluating the lesion in the context of the morphological pattern, with the routine staining. There is a high number or prostate transrectal biopsies performed in our city and their pathologic evaluation is made with routine staining, nevertheless, there is some difficulty in the case of lesions that imitate adenocarcinoma and could lead to diagnostic errors because of the lack of an objective technique to differentiate them. The objective of this study is to implement the use of the high molecular weight cytokeratin antibody, 34BE12 and the p63 antibody in the “Laboratorio de Histotecnología” of the “Universidad de Cartagena”. Twenty cases of tissue samples of prostate biopsies from the “Laboratorio de Patología y Citología” at Cartagena, diagnosed as Suggestive of adenocarcinoma, or with findings of atrophic changes, basal-cells hyperplasia or adenosis suspicious of malignant tumor lesion were chosen, taking new cuts and performing immunohistochemical colorations with markers: 34BE12 and p63. In half of cases the lesion disappeared due to the lack of tissue, when the new cuts were performed, making it impossible to evaluate them appropriately. In two cases (10%) it was not possible to evaluate the inmunohistochemistry due to the lack of staining with both markers, noticed in the absence of staining on all benign glands used as internal positive control, which suggests loss of tissue’s antigenicity, probably as a result of its fixation and processing. From the eight cases where the suspicious lesion was evaluated, by inmunohistochemistry, with both markers, in one case 34BE12 and p63 were negative on most of the glands in the atypical focus, with poor staining on some glands for 34BE12, and both of them were positive on benign neighboring glands. On the remaining seven cases, both stains were positive on suspicious glands, which confirms the diagnosis of a benign lesion. It is highlighted the importance of the 34BE12 y p63 use as invaluable tools on the benign and malignant prostate lesions differential diagnosis, taking always into account the morphology, being aware that in some atypical benign lesions there could be partial staining with these markers.

KEYWORDS

Prostatic adenocarcinoma. Basal cells. 34BE12, p63

Determinación retrospectiva de Marcadores de Células Basales útiles en el diagnóstico del Adenocarcinoma Prostático en Biopsias Prostáticas con diagnostico dudoso

INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata es un problema de salud pública en los países desarrollados. En el 2002, el cáncer de próstata fue la quinta causa más común de cáncer en el mundo y el segundo en frecuencia en hombres con 679000 nuevos casos. Esto representa 19% de todos los cánceres diagnosticados en países desarrollados y 5.3% en países en desarrollo (1,2). En nuestro país el cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente en la población masculina (27.5 casos por 100.000 habitantes), (3). En Estados Unidos la Sociedad Americana de Cáncer estima que durante el 2005 se diagnosticaron algo más de 232.000 nuevos casos, y aproximadamente 30.000 enfermos murieron por enfermedad metastásica en el mismo periodo (4). Esto revela que la incidencia de esta neoplasia ha aumentado en forma notoria en los últimos años, en ello han influido diversos factores como: la puesta en marcha de medidas de detección precoz en revisiones rutinarias, el advenimiento del Antígeno prostático especifico (PSA) y sus fracciones como método rutinario fiable de tamizaje (5,6), y, la accesibilidad y eficacia diagnóstica de la biopsia transrectal. Sumado al hecho que esta neoplasia es mucho más frecuente a partir de la sexta década de la vida y por tanto el aumento en la expectativa de vida en las sociedades occidentales ha traído consigo un mayor número de pacientes diagnosticados con esta patología. Todo ello ha llevado a que el volumen de pacientes sometidos a biopsia transrectal esté creciendo en los últimos años. A su vez el uso frecuente de la biopsia transrectal como método de detección de este cáncer ha traído consigo problemas con el diagnóstico del mismo, convirtiéndose en un reto para los patólogos establecer claramente la malignidad en una pequeña cantidad de tejido como el obtenido en dicho procedimiento, para lo cual se deben usar criterios bien definidos que permitan llegar a un diagnóstico de adenocarcinoma (7,8). 12

De la misma manera, la amplia variabilidad histológica del carcinoma prostático, la profusión de lesiones benignas que simulan cáncer, y viceversa, los carcinomas que simulan en ocasiones lesiones benignas, producen con frecuencia dificultad en la evaluación por el patólogo que puede llevar a diagnósticos errados (9,10). Para entender esto es necesario conocer la histología normal de los acinos prostáticos los cuales poseen dos tipos de células epiteliales: las células secretoras que producen el Antígeno protático específico (PSA) las cuales carecen de inmunorreactividad con citoqueratinas de alto peso molecular; y , las células basales localizadas debajo de las secretoras, menos diferenciadas, no producen Antígeno prostático específico, no dependen de los andrógenos, (11 9), poseen núcleos acigarrados semejantes a los fibroblastos que se orientan en forma paralela a la membrana basal, expresan las citoqueratinas de alto peso molecular y por tanto responden a los anticuerpos contra ellas (anticuerpo monoclonal p63) (9,12). Estas últimas son importantes dado que no se encuentran en el adenocarcinoma y su identificación en las lesiones que lo imitan es de mucho valor al realizar el diagnóstico diferencial (13) Así mismo el epitelio luminal está separado del estroma por una membrana basal y la capa de células basales descritas, unidas por uniones intercelulares y moléculas de adhesión formando una capa continua; la membrana basal está compuesta por colágeno, lamininas y otras moléculas que rodean y unen las células basales de modo que ambas regulan la comunicación y el intercambio de moléculas entre el epitelio y el estroma subyacente, y , además las células luminales de las que se origina el adenocarcinoma prostático deben atravesar la capa de células basales y la membrana basal para invadir el estroma y producir metástasis (14). El diagnóstico del adenocarcinoma prostático se establece con el examen histopatológico de las biopsias transrectales con aguja y requiere una serie de características histológicas que se pueden dividir en criterios mayores y menores. (15,16,17).

Benedetti Padrón Inés, Barrios García Lía, Arroyo Salgado Bárbara, De Oro Blanca, Beleño José, Meza Mauricio.

Los criterios mayores incluyen: un patrón de crecimiento infiltrativo con glándulas pequeñas malignas extendiéndose entre otras grandes y complejas, ausencia de células basales y atipia nuclear con nucleolos agrandados. Los criterios menores incluyen: mucina intraluminal basófila, secreción amorfa eosinófila, figuras de mitosis, cristaloides intraluminales, áreas de neoplasia intraepitelial prostática (PIN) adyacentes, citoplasma anfofílico e hipercromasia nuclear (1). Como vemos uno de los criterios importantes en el diagnóstico del adenocarcinoma de la próstata es la ausencia de células basales, (11) sin embargo, en los cortes coloreados de rutina con hematoxilina-eosina la identificación de la capa de células basales con mucha frecuencia es difícil y ambigua pues pueden ser confundidas con fibroblastos o con una doble capa de células neoplásicas (12). Igualmente en algunas lesiones benignas las células basales pueden no ser evidentes haciendo sospechar la presencia de una lesión maligna. (12,1) entre éstas las que con mayor probabilidad pueden ser diagnosticadas como adenocarcinoma son: la atrofia, las proliferaciones microacinares conocidas en la literatura como adenosis atípicas y la hiperplasia de células basales (13,18). En estos casos difíciles la inmunohistoquímica actualmente es la herramienta más útil para el diagnóstico diferencial, debido a que el adenocarcinoma prostático carece de células basales, ayuda a distinguir entre este y las lesiones que lo imitan, utilizando anticuerpos que reaccionan con las células basales de las glándulas prostáticas benignas para su detección en casos dudosos como los mencionados previamente (9,19). El uso de esta técnica permite una evaluación objetiva de las lesiones dudosas pues sin ellas en muchos casos el diagnóstico de adenocarcinoma prostático de bajo grado puede ser subjetivo y controversial (12). De hecho su uso ha aumentado siendo utilizada actualmente en más del 44% de los casos revisados para una segunda opinión,

comparado con menos del 3% de los mismos en la década pasada (20). Para esto se usan los anticuerpos 34BE12 y el anticuerpo contra la proteína P63, que son los marcadores de células basales más frecuentemente utilizados (9,1,21). El anticuerpo monoclonal 34BE12, reacciona con la citoqueratina de alto peso molecular (polipéptidos 1,5,10 y 14), produciendo reactividad citoplasmática, reconoce específicamente las células basales en las glándulas prostáticas benignas y no reacciona con las que forman parte de un adenocarcinoma prostático, por lo tanto es muy útil para distinguir glándulas benignas de malignas (21). Su efectividad para demostrar la presencia de células basales y la utilidad en el estudio de focos sospechosos en biopsias transrectales de próstata han sido descritas en muchos estudios (22,23,24,20,9,12,25,2 6,27,28,29,30,19,31). El anticuerpo p63, un factor de transcripción nuclear usado recientemente para la identificación de células basales (32), es considerado un homólogo del gen supresor de tumor p53, juega un papel crítico en la regulación del crecimiento de células epiteliales, detecta la proteína p63 en el núcleo de las células basales (33,20,34, 35,36,14,37,38), y se ha demostrado en muchos estudios su expresión en ellas con un patrón nuclear de inmunorreactividad mientras que está ausente en las células secretoras (19). En general los dos marcadores tienen sensibilidad y especificidad similares, aunque muchos estudios han informado un mayor porcentaje de tinción con el p63 y menor variabilidad técnica como resultado de la fijación del tejido, llevando a que en algunas ocasiones las células basales son negativas para la citoqueratina y positivas para el p63 (6,35,21,37). Algunos han combinado los anticuerpos p63 y 34BE12 en un cóctel (32,10) mostrando aumento de la sensibilidad en la detección de células basales y reducción de la variabilidad (32) en unos casos, mientras otros no mostraron ventaja en el uso del 13

Determinación retrospectiva de Marcadores de Células Basales útiles en el diagnóstico del Adenocarcinoma Prostático en Biopsias Prostáticas con diagnostico dudoso

cóctel comparado con la tinción con p63 únicamente (10) Sin embargo, para una correcta interpretación de ésta técnica, debe conocerse que el patrón de reactividad de las glándulas normales es variable, pues las células basales pueden estar ausentes en algunas glándulas benignas como las atróficas o formar una capa fragmentada en las hiperplasias adenomatosas atípicas o adenosis (12,1) por lo que debe ser evaluada dentro del contexto del corte histológico, teniendo en cuenta al estudiar un grupo de glándulas sin reactividad al anticuerpo para distinguir entre adenosis atípica y adenocarcinoma de bajo grado, el referente de la morfología de éstas en comparación con las que muestran reactividad en su capa basal (19). Además, el patrón de reactividad y tinción en las glándulas prostáticas en el tejido fijado con formalina con frecuencia es discontinuo y en los cortes congelados es continuo, esto implica que la fijación o el procesamiento del tejido afecta la antigenicidad con relación a la tinción con estos anticuerpos, lo que debe ser tenido en cuenta antes de hacer un diagnóstico de adenocarcinoma temprano (18) Por todo lo anterior, la tinción con el anticuerpo 34BE12 es útil como una medida confirmatoria sólo en casos específicos, como los mencionados previamente, en los que el diagnóstico diferencial debe ser orientado por el aspecto histológico con la coloración de rutina (1 ). Otro marcador diagnóstico útil por inmunohistoquímica es la Metilacil coenzima A (AMACR), una enzima involucrada en la beta-oxidación de los ácidos grasos que se expresa en forma selectiva en el carcinoma prostático, también conocida como P504S o Racemasa en referencia a una familia de enzimas. (39,40,41). Una ventaja de este marcador es que el diagnóstico se hace por una respuesta positiva y no por ausencia de respuesta como en los marcadores de células basales, en diferentes estudios su sensibilidad varía entre 82% y 100% (42,43,44,45,46,47,32, 14

21,37) y su mayor valor es ser una prueba diagnóstica adicional a la negatividad de los marcadores de células basales (48,49,50). La principal utilidad de la tinción con AMACR es la evaluación de focos sospechosos por la morfología en los que la ausencia de tinción con marcadores de células basales por si sola es insuficiente para establecer un diagnóstico de adenocarcinoma, en su uso se debe tener en cuenta que es positivo en los focos de neoplasia intraepitelial prostática de alto grado y su inmunoreactividad en el cáncer muchas veces es heterogénea (51,49,19). También se usan cócteles de anticuerpos dirigidos contra los marcadores de células basales y AMACR siendo muy útiles para evaluar pequeñas proliferaciones glandulares atípicas (52,53,54,49,1,42). Finalmente el uso de estos marcadores a través de una técnica de inmunohistoquímica bien implementada, es un procedimiento útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones sospechosas de adenocarcinoma en las biopsias transrectales de próstata, las cuales desde hace varios años se realizan en forma rutinaria en la detección de esta neoplasia en la mayor parte de los países (1,19,21). Al igual que en el resto del mundo, en nuestra ciudad se realiza un alto número de biopsias transrectales de próstata y su evaluación patológica se realiza con coloraciones de rutina, que en la mayoría de los casos permite un adecuado diagnóstico, sin embargo, existe dificultad en algunos casos en que se encuentran lesiones que imitan adenocarcinoma y pueden llevar a errores diagnósticos por falta de una técnica objetiva para diferenciarlas. El objeto del presente estudio es implementar la utilización de los anticuerpos antiqueratina de alto peso molecular y p63 en el Laboratorio de Histotecnología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y aplicarlos a las muestras obtenidas por biopsia transrectal durante el período 2005-2006, analizados en el Laboratorio de Patología y Citología, con lesiones sospechosas de adenocarcinoma e interpretar la reactividad con la inmunotinción para llegar a un diagnóstico definitivo.

Benedetti Padrón Inés, Barrios García Lía, Arroyo Salgado Bárbara, De Oro Blanca, Beleño José, Meza Mauricio.

MATERIALES Y MÉTODOS Selección de casos Un total de 20 casos de muestras de tejidos de biopsias de próstata del Laboratorio de Patología y Citología de la ciudad de Cartagena diagnosticados como sugestivos de adenocarcinoma o en los que se describen cambios atróficos, focos de hiperplasia de células basales o de adenosis sospechosos de lesión tumoral maligna en el mismo laboratorio fueron seleccionados. Se les realizó coloración de inmunohistoquímica: a cada corte se le aplicó por separado cada uno de los marcadores: 34BE12 y p63, Inmunohistoquímica A los nuevos cortes se les realizó coloración de inmunohistoquímica: a cada corte se le aplicó por separado cada uno de los marcadores: 34BE12 y p63. Los anticuerpos monoclonales anti-p63 y 34BE12 fueron utilizados a una dilución de 1:100 (DAKO). Los cortes fueron desparafinados e hidratados, inmersos en buffer de citrato de sodio 10mM, colocados en Olla de Pascal con recuperador antigénico, calentados en micro-ondas por 15 minutos. Se aplicó el anticuerpo, con incubación del anticuerpo primario a temperatura ambiente por 45 minutos y del anticuerpo secundario a temperatura ambiente por 30 minutos, seguido por la aplicación del cromógeno, los cortes fueron contrastados con hematoxilina. Evaluación de inmunohistoquímica La evaluación de las coloraciones de inmunohistoquímica, se hizo con base en la intensidad y distribución de las glándulas inmunopositivas para 34BE12 y p63 como evidencia de presencia de células basales en las mismas Se valoró la tinción de células basales en todos los casos y se clasificaron de acuerdo a su categoría diagnóstica, comparándolos

con los cortes coloreados con hematoxilinaeosina (HE). Para ambos marcadores la tinción positiva (color marrón) en los focos dudosos se tomó como evidencia de benignidad. La ausencia de tinción en focos dudosos se tomó como evidencia presuntiva de un proceso maligno siempre que los aspectos morfológicos con HE fuesen compatibles Se evaluó la presencia de células basales por tinción positiva con los dos marcadores. La reacción se consideró positiva cuando las células mostraron una coloración marrón a nivel nuclear con el p63 o citoplasmático con el anticuerpo 34BE12. Dificultades en la interpretación La mayor dificultad fue la desaparición de los focos sospechosos en los nuevos cortes por agotamiento del tejido (50%), seguida por la falla en la coloración con 34BE12 y p63, definida como ausencia de un control interno positivo (10%). El pequeño tamaño de los focos sospechosos también produjo dificultad en la interpretación de las coloraciones con los anticuerpos (10%).

RESULTADOS En este estudio se evaluaron 20 muestras de biopsias de próstata que presentaban focos sospechosos diagnosticados como sugestivos de adenocarcinoma, cambios atróficos, focos de hiperplasia de células basales o de adenosis sospechosos de lesión tumoral maligna. Al excluir los casos en los que la lesión desapareció en los nuevos cortes y los dos en los que la tinción fue negativa con control interno negativo, se estudiaron los ocho casos en los que fue posible evaluar la lesión sospechosa por inmunohistoquímica, con ambos marcadores (Tabla 2)

Determinación retrospectiva de Marcadores de Células Basales útiles en el diagnóstico del Adenocarcinoma Prostático en Biopsias Prostáticas con diagnostico dudoso

La estandarización de la técnica, mostró en la muestra seleccionada, en la mayoría de las glándulas prostáticas benignas tinción intensa en las células basales para ambos anticuerpos, con coloración marrón localizada en el citoplasma para 34BE12 y en el núcleo para p63 (Figura 1).

Figura1. Control positivo. Tejido prostático con glándulas benignas que muestran y tinción nuclear positiva fuerte para P63, 10X (izq) y tinción citoplasmática positiva fuerte para CK34BE12, 40X (der)

En algunos cortes se evidenció algo de tinción de fondo a nivel del epitelio glandular, que fue intensa en uno de los casos, sobre todo en la coloración con el marcador p63, (Figura 2). Hubo escasa tinción estromal.

Figura 2. Caso 4. Tinción citoplasmática de fondo y escasa tinción estromal observada en algunos casos, con el marcador p63, 40X (izq) 10X(der).

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En siete casos, ambas tinciones fueron positivas en las glándulas sospechosas, lo que confirmó el diagnóstico de lesión benigna, en algunos en forma completa y en otros con tinción focal y control interno positivo (Figura 3). Uno de estos casos había sido categorizado como “sugestivo de hiperplasia de células basales”, al realizar la inmunohistoquímica se confirmó el diagnóstico, al observar positividad para ambos marcadores en el foco sospechoso (Figura 4).

Figura 3. Caso 12. Proliferación microacinar con tinción citoplasmática positiva fuerte para CK34BE12, 40X (izq) y tinción nuclear positiva fuerte para P63, 40X (der).

Figura 4, Caso18, Foco sugestivo de hiperplasia de células basales,HE,40X (izq), confirmado por tinción citoplasmática fuerte con CK34BE12, 40X (der)

En un caso (Caso 3) CK34BE12 y p63 fueron negativos en la mayoría de las glándulas en el foco atípico (90 a 95%), con tinción citoplasmática débil focal para CK34BE12 en algunas glándulas, y positivos en las glándulas benignas vecinas, (control interno positivo) lo que sugiere una lesión atípica, de difícil diagnóstico por inmunohistoquímica, se revisó nuevamente comparando con la morfología de la lesión en los cortes de rutina, sin embargo a pesar de esta revisión no se pudo llegar a un diagnóstico conclusivo, y se considera una lesión atípica cuyas características morfológicas e inmunohistoquímicas no permiten establecer una clasificación diagnóstica precisa. (Figura 5).

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Figura 5. Caso 3. Proliferación microacinar, HE 40X (izq arriba), tinción negativa para CK34BE12, 10X (der, arriba) con control interno positivo(arriba, der), tinción cItoplasmática débil para CK34BE12 en escasas glándulas, control interno positivo (abajo, izq) tinción negativa con control interno positivo para p63 40X(abajo, der).

DISCUSIÓN El diagnóstico de lesiones malignas de la próstata, en muchos casos presenta alto grado de dificultad representado en la escasa cantidad de tejido evaluado en las biopsias, y, en la similitud morfológica que puede presentarse entre lesiones benignas atípicas y lesiones malignas (49,55). Ante esta situación el uso de marcadores que permiten evidenciar la presencia de células basales en el área sospechosa es de gran valor, dado que éstas no se encuentran en el adenocarcinoma infiltrante. Nuestros resultados confirman la utilidad diagnóstica de estos marcadores en la diferenciación entre lesiones benignas atípicas y lesiones malignas de la próstata. 18

Se encontró tinción positiva para 34BE12 y p63 en la mayor parte de las lesiones atípicas estudiadas, esta tinción citoplasmática para 34BE12 y nuclear para p63 constituye una ayuda invaluable en el estudio de estos casos en los que la morfología no es suficiente para establecer un diagnóstico diferencial entre lesiones atípicas o sospechosas y malignas. La valoración de la tinción permite fácilmente definir la presencia de células basales en las glándulas benignas en forma completa y en algunas con tinción focal tanto para 34BE12 como para p63, como se observa en las tinciones realizadas. La estandarización de la técnica mostró en la mayoría de las glándulas prostáticas benignas inmunotinción intensa en las células

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basales para ambos anticuerpos, la cual está localizada exclusivamente en el citoplasma para 34BE12 y en el núcleo para p63, lo que comprueba un funcionamiento adecuado de la tinción, imprescindible al evaluar una lesión sospechosa, pues, la ausencia de tinción presenta la dificultad de definir si se debe a una lesión maligna, o, a falta de respuesta del tejido ante el anticuerpo 34BE12 y p63, debido al efecto nocivo de la fijación (56). Por tanto, para saltar este obstáculo es importante evaluar la tinción de las glándulas benignas vecinas (control interno positivo) lo que permite confirmar la respuesta tisular a los anticuerpos. En dos de los casos (10%) no fue posible evaluar la inmunohistoquímica por falla en la tinción con ambos marcadores, evidenciada en la ausencia de tinción en todas las glándulas benignas usadas como control interno positivo, esto sugiere pérdida de la antigenicidad del tejido, probablemente como consecuencia de la fijación y el procesamiento del mismo. En algunos cortes se evidenció algo de tinción de fondo a nivel del epitelio glandular y escasa tinción estromal La mayor limitación encontrada fue el escaso tejido presente en los bloques de parafina, en muchos debido a los múltiples cortes realizados para coloración con HE, con el fin de estudiar la lesión sospechosa, llevando a desaparición del foco sospechoso en los nuevos cortes realizados, a pesar de los intentos por obtener el escaso tejido restante, y por tanto a incapacidad de evaluar la coloración con los marcadores aplicados. Esta limitación ha sido citada en trabajos similares (57,8,6,56,58,59) y en algunos casos ha llevado a la realización rutinaria de cortes alternos no teñidos que se reservan para ser usados en la inmunohistoquímica de ser necesario. En nuestro estudio estuvo

presente en el 50% de los casos estudiados, similar a lo descrito en la literatura donde se produce pérdida del tejido al realizar nuevos cortes hasta en un 60% de los casos. De los ocho casos en los que la lesión sospechosa fue evaluada, por inmunohistoquímica, con ambos marcadores, en un caso CK34BE12 y p63 fueron negativos en la mayoría de las glándulas en el foco atípico, con tinción focal débil en algunas glándulas para CK34BE12, y, positivos en las glándulas benignas vecinas, situación que ha sido documentada en algunas lesiones atípicas en las que este patrón de tinción inusual hace parte de la atipicidad de la lesión, por lo cual se requiere hacer una revisión detallada y comparar con la morfología de la lesión en los cortes de rutina, y en algunas ocasiones, como en nuestro caso, no es posible llegar a una clasificación diagnóstica exacta de la lesión. En los siete casos restantes, ambas tinciones fueron positivas en las glándulas sospechosas, lo que confirmó el diagnóstico de lesión benigna, uno de estos casos había sido categorizado como “sugestivo de hiperplasia de células basales”, diagnóstico que fue confirmado con la positividad de las tinciones. Se resalta la importancia del uso de 34BE12 y p63 como herramientas invaluables en el diagnóstico diferencial de lesiones prostáticas benignas y malignas, sin dejar de lado la morfología, teniendo en cuenta que en algunas lesiones benignas atípicas se puede presentar tinción parcial con estos marcadores. CONFLICTOS DE INTERESES: Ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: Vicerectoría de Investigaciones. Universidad de Cartagena.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LOS ACCIDENTES OFÍDICOS, EN PACIENTES PEDIÁTRICOS, CARTAGENA DE INDIAS 2006-2007. EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH SNAKE BITE, CARTAGENA DE INDIAS 2006 - 2007 Bermúdez Guerrero, Francisco José1 Correspondencia: franchob2002@hotmail.com. Recibido para evaluación: Marzo-20- 2010 - Aceptado para publicación: Mayo-16-2010

Resumen Introducción: En Colombia, la frecuencia de mordeduras de serpiente es considerable a pesar del subregistro, y se ha establecido como evento de interés en salud pública, pero poco se ha escrito sobre el comportamiento epidemiológico-clínico en niños, es por ello que este estudio se realizó en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP), un centro de atención de segundo nivel de complejidad que presta atención en Cartagena de Indias y el resto del Departamento de Bolívar. Es el único en la región que se dedica exclusivamente al paciente pediátrico. Objetivo: Determinar la prevalencia de los accidentes ofídicos en pacientes pediátricos atendidos en el HINFP. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo, de corte transversal, en el cual se analizaron los ingresos pediátricos por mordedura de ofidios de enero de 2006 a diciembre de 2007. Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas, características del accidente, tipo de serpiente, y tipo de atención médica utilizada. Resultados: Se registraron 43 casos de accidente ofídico, más frecuente en edades entre los 10 y 18 años (53,5%), con predominio en el sexo masculino (62,8%), la mayoría residentes en zona rural(48,8%), la mayor frecuencia se observó en los meses de septiembre, octubre y noviembre (44.1%). Los miembros inferiores fueron los más afectados (81,4%), la actividad que con más frecuencia realizaban los pacientes al momento del accidente ofídico era caminar (46,5%), siendo el uso del torniquete el tipo de atención inicial que con más frecuencia recibieron (18,6%), aunque muchos pacientes no se sometieron a prácticas no médicas (79,1%). El género Bothrops sp. fue el responsable del 46,5% de los casos, Crotalus sp. del 7,0% y un 46,5% de los pacientes no identificaron al agente agresor. La mapaná, la más relacionada con los accidentes (39.5%). Un 83.7% de los pacientes presentaron un estadio leve de accidente ofídico y un 62,8% de total del casos consultó a la urgencia del HINFP entre las 2 y 6 horas posteriores al evento. Conclusiones: Este estudio ha permitido identificar el perfil epidemiológico de los accidentes ofídicos de una importante población infantil del departamento de Bolívar, Colombia. rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 23-29.

PALABRAS CLAVES

Mordeduras de serpiente, epidemiología, niños, Colombia.

1 Médico y joven Investigador 2009 Colciencias –Universidad de Cartagena. Docente de Semiología Médica, Universidad Rafael Núñez, Cartagena de Indias Anestesiología y Reanimación: Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Estudiante Nivel I de postgrado.

Caracterizacion epidemiologica de los accidentes ofidicos, en pacientes pediatricos, Cartagena de Indias 2006-2007

SUMMARY Background: In Colombia, snake bites frequency is considerable, despite the underreporting; and it has been establish as a public health event. But few studies have shown the clinical and epidemiological behavior in children. This is why this study is done in Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP), a second level of complexity institution that looks after the population of Cartagena de Indias, and the state of Bolivar. It is the only one in the region that attends pediatric patients. Aim: To establish the prevalence of ophidic accidents in pediatric patients of HINFP. Methods: Descriptive retrospective study, in which pediatric admissions for snake bites were analyzed for the period of January 2006 and December of 2007. Different varibels were analyzed: sociodemographic, clinical, accident characteristics, snake type, and type of medical services used. Results: In total, 43 cases of ophidic were registered, the most frequent age was 10 to 18 years (53.5%). With male being the most common (62.8%). Mostly residents of rural areas (48.8%). The most frequent months were September, October, and November (44.1%). The lower extremities were the most affected area of the body (81.4%). La activity they made more frequently at the accidents moment was to walk (46.5%), with the tourniquet being the most frequent first medical service received (18.6%), but many patients did not receive medical service immediately (79.1%). Bothrops sp. was responsible of 46.5% of cases; Crotalus sp. of 7% and 46.5% of cases no aggressor snake was identified. Mapaná was the most related snake (39.5%). A 83.7% of patients presented a mild stage of snake bite, and 62.8% of cases consulted from 2 to 3 hours after the event. Conclusions: This study has allowed identified the epidemiology of ophidic accidents in an important pediatric population of Bolívar, Colombia.

KEYWORDS

Snake bites, epidemiology, children, Colombia.

INTRODUCCIÓN Las serpientes venenosas y sus presas han coexistido durante aproximadamente 200 millones de años, y a pesar de que el ser humano no hace parte de su cadena alimenticia, el contacto del hombre con éstas hace que el envenenamiento ofídico todavía sea una causa importante de morbilidad y mortalidad humana a nivel mundial, y los niños son quienes sufren los síntomas más graves (1). La falta del suero antiofídico en diversos hospitales, las dificultades geográficas y sociales para el traslado oportuno de las víctimas hacia los hospitales y factores etnoantropológicos, ha contribuido al arraigo de las prácticas de medicina tradicional (2,3). Por ello, al menos el 50% de los pacientes consultan después de seis o más horas del accidente, con riesgo de complicaciones y de muerte, o algunos son tratados por los chamanes o curanderos con mezclas de plantas medicinales, algunos productos químicos, métodos físicos y rezos, complicando la evolución de los pacientes (424

8). El uso del suero antiofídico oportunamente es necesario, ya que el beneficio máximo del mismo se obtiene en un lapso de tiempo que comprende las primeras seis horas del accidente (9). El accidente ofídico se define como la lesión que resulta de la mordedura de una serpiente, sea que deje o no consecuencias para la salud, producido por la acción de las toxinas inoculadas en un organismo por la mordedura de una serpiente venenosa (10). Aproximadamente el 15% de las 3000 especies de serpientes que se encuentran en todo el mundo se consideran peligrosas para los seres humanos (11). Los síntomas causados por la mordedura de una serpiente pueden ser locales y generales; estos últimos varían en función de que el veneno sea neurotóxico o hemotóxico-citotóxico (12). A nivel mundial ocurren 5.400.000 mordeduras anuales por serpientes, de las cuales 2.682.500, es decir, cerca del 50% producen envenenamiento y por esta causa mueren 125.345 personas, representando el 2.5% de los casos (13).

Bermúdez Guerrero, Francisco José

En Latinoamérica ocurren cerca de 150.000 accidentes con envenenamiento y mueren 5.000 personas por esta causa al año (13.14). En Colombia, se reportan aproximadamente 2.000 a 3.000 casos nuevos de mordeduras de serpiente anual, siendo el género Botrhops sp el causante del 90% al 95% de los casos (2,15,16). Datos epidemiológicos demuestran que alrededor del 31% de los accidentes ofídicos se producen en niños, la mayoría provenientes de áreas rurales, pero con un porcentaje importante de casos de áreas urbanas, relacionados con residencias ubicadas en las cercanías de zonas enmontadas, en la periferia de las ciudades (2,3). En el departamento de Bolívar (Colombia), son nulos los trabajos de investigación sobre accidente ofídico, sin embargo en nuestro medio es un problema de salud pública, que necesita ser demostrado por cifras. El Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (HINFP) es un centro de atención de segundo nivel de complejidad que presta servicio a la mayor cantidad de pacientes pediátricos de Cartagena de Indias y del resto del Departamento de Bolívar, por ser el único centro hospitalario de la ciudad que se dedica exclusivamente al paciente pediátrico con un grupo de médicos pediatras y subespecializados, estudiantes de pregrado y posgrado de medicina, se convierte en una institución de referencia. Además, su gran flujo de pacientes es ideal para la realización de este tipo de estudios, que pretende con sus resultados establecer la prevalencia del accidente ofídico en niños de esta región del país, hasta ahora desconocida y compararlas con la establecida a nivel nacional para de esta manera servir de bases para futuros estudios sobre esta área y tomar actitudes frente a esta problemática.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva, de corte transversal, dónde se hizo una revisión de los casos de mordeduras

de ofidios admitidos por el servicio de urgencias del HINFP entre los años 20062007, en Cartagena de India, identificados por el código diagnóstico de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), trabajando con el universo poblacional de pacientes con dicho diagnóstico, con edades comprendidas entre los 0 y 18 años, con historia clínica completa. En todos los pacientes se analizaron variables como: características socio demográficas, mes en que ocurrió el accidente, tipo de seguridad social, localización de la mordedura, tipo de atención inicial, prácticas no médicas a las que estuvo sometido previo al ingreso, tipo de accidente, nombre del agente agresor, estadio del accidente ofídico, horas transcurridas hasta el ingreso al HINFP. Los datos se recolectaron en un formato tipo encuesta con las variables estudiadas y los resultados fueron tabulados y analizados mediante el paquete estadístico EpiInfo (EpiInfo 2006; CDC; Atlanta, USA).

RESULTADOS El total de casos de mordeduras de ofidio reportados entre el 2006 y 2007 fue de 43 accidentes. 7 (16.3%) en menores de cinco años, 13 (30.2%) en el rango de cinco a diez años y 23 (53.5%) en mayores de diez años. Dos accidentes se presentaron en niños lactantes. 27 casos (62.8%) fueron en varones y 16 (37.2%) en niñas. El 48.8% de los afectados provenían de poblaciones rurales y los restantes de áreas urbanas de la ciudad de Cartagena, todas ellas barriadas de la periferia de la ciudad. La mitad de los accidentados no tenía seguridad social. El accidente ofídico se produjo en diferentes situaciones, la más frecuente fue mientras el niño caminaba, 20 ocaciones (46.5%). En 10 casos (23.3%) los niños involucrados en el estudio informaron estar jugando y en 5 la mordedura se presentó mientras dormían, 4 (9.3%) al realizar labores domésticas y en otro número similar no se precisó la actividad. La figura Nº 1, señala la distribución teniendo en cuenta el sitio de la mordedura. 25

Caracterizacion epidemiologica de los accidentes ofidicos, en pacientes pediatricos, Cartagena de Indias 2006-2007

seis horas del accidente ofídico. La Figura Nº 2, presenta el comportamiento de los accidentes, según los diferentes meses de los años de observación.

Figura Nº 1. Distribución de la mordedura por sitio corporal.

Fue muy diversa la atención inicial realizada al momento de la mordedura. En ocho casos (18.6%) aplicaron torniquete, en cuatro casos (9.3%) inmovilización en camilla, en tres casos (7%) sangría del sitio de la mordedura y en igual número de casos realizaron inmovilización del miembro afectado. En un caso (2.3%) realizaron incisión y en otro punción del sitio de la mordedura. En once casos (25.7%) no se realizó ninguna medida y en doce (27.9%) no hubo definición clara de que medida se tomó y lo más posible es que haya sido ninguna, siendo entre estas dos últimas circunstancias, la mitad de los accidentes sucedidos. En 34 accidentes (79.1%) no se realizaron medidas terapéuticas no médicas. En tres casos (7.0%) se dieron pócimas o bebedizos, en igual número se aplicaron emplastos de hierbas y en otros tres no hubo precisión. Veinte de los accidentes (46.5%) fueron bothópico, tres (7.0%) fueron crotálicos y en los veinte casos restantes no se pudo identificar. La serpiente más frecuentemente identificada fue la mapaná en 17 casos (39.5%), cascabel en tres eventos (7.0%), mientras que en las restantes, que son la mitad de los casos no hubo identificación del agente agresor. Desde el punto de vista clínico y en consideración a las complicaciones, 36 casos (83.7%) fueron considerados eventos leves, cuatro (9.3%) eventos moderados y tres (7.0%) eventos severos. Seis niños (14.0%) con mordedura de serpiente fueron llevados al Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, antes de las dos horas del accidente. 27 (62.8%) llegaron entre las dos y seis horas del accidente y diez (23.3%) llegaron luego de más de 26

Figura Nº 2. Comportamiento mensual de las mordeduras de serpiente en HINFP

La complicación local que se encontró con más frecuencia fue la celulitis, en 7 casos (16,27%), de los cuales en un caso se asoció celulitis y mionecrosis. La complicación sistémica reportada en este grupo de pacientes fue la coagulación intravascular diseminada que se presentó en uno de los casos clasificados como severo; en 33 pacientes (76,74%) dentro del manejo se aplicó suero antiofídico, a 9 pacientes no se les aplicó el suero por ser muy leve el evento sin repercusión en la coagulación, en 1 paciente no se consignó el uso o no del suero. No hubo reporte de muertes. El suero con el que se cuenta en esta institución es el antiofídico polivalente, y en los pacientes se usó de 2 a 4 ampollas en los accidentes leves, de 5 a 6 ampollas en los moderados y de 9 a 12 ampollas en los severos.

DISCUSIÓN Las mordeduras de serpientes demostraron ser una entidad relativamente frecuente en nuestra población infantil, lo cual está relacionado con la gran cantidad de zonas rurales que se encuentran rodeando a la capital del departamento de Bolívar. Al igual que en otros estudios sobre accidente ofídico realizados en países como México, Argentina y Paraguay, los niños de sexo masculino fueron los más afectados. Este estudio muestra que el 83,7% de los niños (36 casos), se encontraban en los rangos de edad entre los 5 y 18 años , lo cual se puede explicar por muchas razones, entre ellas la curiosidad e imprudencia al enfrentarse

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a una serpiente, encuentros accidentales e incluso por el simple hecho de ser esta región del país una de las más productivas en agricultura y ganadería, y existir muchos niños trabajadores que habitan en zonas rurales o que acompañan a los adultos a sus jornadas laborales en el campo, por lo que es evidente al igual que en otros estudios nacionales e internacionales, que la población más afectada es la que habita en dichas zonas. El gran número de casos en zonas urbanas en este estudio, puede estar dado porque en esta región del país las zonas urbanas tienen una íntima relación y cercanía con las rurales. Estudios realizados en Argentina, Brasil, México, Uruguay, muestran que la mayor frecuencia de los casos de accidente ofídico ocurre en época calurosa, coincidiendo con la mayor actividad de las serpientes y donde las actividades del hombre coinciden con el ofidio ya sea por actividades laborales como lo son las cosechas, actividades de recreación como la caza, deportes al aire libre, turismo, entre otras (9,18-20). Este estudio a diferencia de lo anteriormente expuesto muestra que la época del año en que más se presentaron estos accidentes fue en el invierno, época de lluvias comprendida entre los meses de agosto a noviembre, lo cual concuerda con lo descrito en literaturas nacionales y en estudios realizados en Paraguay y Venezuela, donde se analiza la época de ocurrencia de este tipo de mordeduras (14,21). El uso de suero antiofídico tiene cierta relación con lo recomendado por el Instituto Nacional de Salud de Colombia el cual en su protocolo de vigilancia sobre accidente ofídico establece que el manejo adecuado para los accidentes bothrópicos con suero antiofídico polivalente del Instituto Nacional de Salud debe ser 4 ampollas en casos leves, 6 a 8 ampollas en el moderado y 10 a 12 ampollas en el severo, y para el accidente crotálico 8 ampollas en casos leves, 12 ampollas en el moderado y 20 ampollas en el severo (17). Este estudio demuestra, al igual que en otras publicaciones, que los miembros inferiores son los más afectados por este tipo de accidente, y tiene lógica relación con el hábitat de las serpientes, el lugar por donde

ellas circulan y las labores que generalmente realiza el afectado al momento del accidente (12,14,16,18,22). De los 43 casos reportados al finalizar esta investigación, 20 se encontraban caminando al momento del evento, lo que corresponde a un 46,6%. El uso del torniquete en caso de un accidente ofídico no se recomienda por el hecho de que dificulta la irrigación sanguínea y por consiguiente causa mayor daño tisular en la región del cuerpo afectada, al igual que se desaconseja hacer incisiones en los sitios donde se localiza la mordedura, ya que el sangrado por posible alteración de la coagulación y el riesgo de infección se ven favorecidos, no se debe aplicar hielo, porque empeora las lesiones locales ocasionadas por el veneno, tampoco administrar descargas eléctricas, suministro de bebidas alcohólicas, ni succiones con la boca que podrían favorece la infección en el sitio de la mordedura y puede ser peligroso si quien la realiza tiene alguna carie o lesión expuesta y además no se garantiza cuanta cantidad de veneno se podría retirar con este método (23). Sin embargo en este estudio el uso del torniquete fue el de tipo de atención inicial que con más frecuencia recibieron los paciente, sin valorar el alto porcentaje que pueden terminar en complicaciones graves, y aunque un 79,1% de los pacientes no estuvo sometido a prácticas no médicas, es significativo el porcentaje que se sometió al uso de emplastos de hierbas, pócimas, bebedizos entre otras, de lo cual hasta el momento no se ha demostrado científicamente su eficacia en el tratamiento, y se podrían ocasionar riesgos aún no precisados (23). Las medidas prehospitalarias recomendadas a la hora de una accidente ofídico son retirarse lo más pronto de la serpiente ya que las siguientes mordidas suelen inocular más veneno que la primera, un envío rápido a un hospital, donde pueda recibir el tratamiento, tranquilizarse ya que la excitación, ya sea por pánico o por ansiedad, acelera la circulación, lo que aumenta la absorción del veneno, lavar la herida con agua y jabón, usar un vendaje compresivo suave, proximo a la zona de la mordida, que ocluya la circulación linfática sin afectar la arteriovenosa, inmovilizando el miembro e importante no usar analgésicos 27

Caracterizacion epidemiologica de los accidentes ofidicos, en pacientes pediatricos, Cartagena de Indias 2006-2007

tipo aines que pueden causar más sangrado (23). Los datos reportados reafirman que el tipo de accidente ofídico más frecuente en Colombia es el bothrópico, ya que las diversas especies de este género se encuentran ampliamente distribuidas en el país, en bosques húmedos, en plantaciones de banano, caña, arroz, potreros, palmas, y se extienden verticalmente desde el nivel del mar hasta los 2.500 metros sobre el nivel del mar, productoras de la mayor cantidad de veneno (2, 24), representado en este estudio por 20 casos (46,5%), seguido por el crotálico del que solo se reportaron un 7% (3 casos); llama la atención que un alto porcentaje de pacientes o sus cuidadores no identificaron que serpiente produjo el accidente a pesar de verla. Nace aquí la recomendación de implementar dentro del protocolo de atención de accidentes ofídicos el uso de las fotografías de las principales serpientes que hay en nuestro país como herramienta para facilitar el reconocimiento del tipo de accidente y por ende del agente agresor, siendo la mapaná el principal agente agresor como en otras zonas de Colombia (2). Por fortuna, 36 pacientes (83.7%) presentaron un estadio leve de accidente ofídico, lo que favoreció su curso clínico y pronta mejoría. También hubo un número considerable de pacientes que tardó en recibir atención médica adecuada, en lo cual influyen factores culturales fuertemente arraigados en la mentalidad del pueblo y que llevan a los pacientes a consultar en primer lugar con curanderos o utilizar otras medidas iniciales, lo que con frecuencia conduce simplemente a una pérdida del valioso tiempo para recibir el manejo adecuado. En ocasiones, el difícil

acceso a un transporte rápido y adecuado para ser el paciente transportado a un hospital bien acondicionado para tratar este tipo de eventos, se convierte en una causa de demora en la atención inicial de urgencia hospitalaria (2,3). Es importante implementar medidas de promoción y prevención de los accidentes causados por serpientes. Un número importante de casos siguen sucediendo, indicando la necesidad de campañas educativas dentro de la comunidad en general y el personal del área de la salud, quienes deben estar adecuadamente entrenados y con el conocimiento suficiente para abordar rápida y eficazmente este tipo de accidentes.

CONCLUSIONES El accidente ofídico es de importancia médica en virtud de su frecuencia y gravedad, y se ha convertido en un problema de salud pública en nuestro país, que dada la variedad topográfica y flora colombiana, amplios terrenos y familias dedicadas a la actividad agrícola o que habitan en áreas rurales, y encontrándose serpientes hasta los 2.500 metros sobre el nivel del mar, se hace de interés. Este estudio permitió identificar el perfil epidemiológico de los accidentes ofídicos de una importante población infantil del departamento de Bolívar (Colombia), demostrando que esta región de la costa norte colombiana no es ajena a este tipo de accidentes. CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: autor.

Recursos

propios

del

Bermúdez Guerrero, Francisco José

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

AUTOEVALUACIÓN DEL APORTE GENERADO POR LA ASIGNATURA “MEDICINA DE LA MUJER”, IMPARTIDA EN LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA (2006 - 2007), BAJO EL CONCEPTO DEL APRENDIZAJE AUTÓNOMO1. SELF-ASSESSMENT OF THE CONTRIBUTION GENERATED BY THE SUBJECT “WOMEN´S MEDICINE”, GIVEN AT UNIVERSITY OF CARTAGENA (2006 - 2007), UNDER THE CONCEPT OF AUTONOMOUS LEARNING Monterrosa Castro Álvaro2 Correspondencia: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluación: Febrero-3-2010 - Aceptado para publicación: Mayo-6-2010

Resumen Introducción: En la asignatura “Medicina de la Mujer” se imparten a estudiantes de pregrado de Medicina los conceptos básicos de la Ginecología y la Obstetricia, estructurados bajo el marco del aprendizaje autónomo. A la par se desarrollan diferentes actividades individuales y grupales: acciones que buscan incentivar y fomentar aptitudes, al tanto se cambian o modelan actitudes, enfocado en que el estudiante aprenda y aplique los conceptos de tipo teórico y práctico. Se estimula al estudiante a que aprenda a aprender, a investigar, a comunicarse, a hacerse comprender, a expresarse libremente, a escuchar, a dejar expresar al otro, a saber discutir y defender su punto de vista, a saber razonar y pensar, saber descubrir, actuar y trabajar en grupo, a asumir sus responsabilidades de autor ante su documentos escrito, a ser protagonista activo del proceso de construcción de su conocimiento. Objetivo: Evaluar desde la perspectiva del estudiante el desarrollo y los aportes que brinda la asignatura “Medicina de la Mujer”, implementada bajo los criterios de aprendizaje autónomo. Metodología: Estudio transversal de opinión con el recurso del formulario de auto evaluación, aplicado a las cohortes de estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, que cursaron la asignatura “Medicina de la Mujer” en el segundo periodo académico - 2006, primer periodo académico - 2007 y segundo periodo académico - 2007. Resultados: Se analizan auto evaluaciones de 127 estudiantes de las tres cohortes consideradas. El 90% de los estudiantes calificaron como “Bueno + Excelente” los indicadores: volumen de conocimientos presentados por el curso, profundidad de los conocimientos presentados, la actualización de la información brindada y las herramientas (practicas dirigidas y de seguimiento clínico, los módulos de aprendizaje y la instrucción complementaria) que brinda la asignatura. También el 90% considero como “Bueno + Excelente” el nivel de conocimientos alcanzados y las destrezas semiológicas adquiridas. El 93% manifestó haber adquirido un conocimiento que les

Un producto del Grupo de Investigación: Salud de La Mujer. Médico Ginecólogo. Jefe Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 1 2

Monterrosa Castro Álvaro

permite atender pacientes en forma “Bueno + Excelente”. El 75% consideró “Bueno + Excelente” el fomento del análisis y la discusión y el 50% consideró como “Bueno + Excelente” la labor docente. El 89.3% de la cohorte del segundo periodo – 2006 valoró globalmente la asignatura como “Bueno + Excelente”. La opinión favorable se redujo significativamente en la siguiente cohorte, siendo calificada como “Bueno + Excelente” por el 68.4% de los estudiantes. En la tercera cohorte se incrementó la opinión “Bueno + Excelente”, al ser considerada por el 86.6% de los estudiantes. El 81% de todos los estudiantes involucrados calificaron globalmente a la asignatura “Medicina de la Mujer” y todos su componentes y accionares como “Bueno + Excelente”. Conclusión: La Educación Médica debe avanzar a diario en búsqueda de la excelencia académica. Debe tenerse presente la existencia e importancia del aprendizaje autónomo, como herramienta valiosa que incentiva el adecuado crecimiento conceptual dentro de un dinámico proceso de enseñanza – aprendizaje. Se hace necesario implementar estrategias pedagógicas que conlleven a incrementar el número de estudiantes que consideren la labor docente como “Buena + Excelente”.

Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 30-39.

PALABRAS CLAVES

Aprendizaje autónomo. Educación médica. Excelencia académica. Investigación educativa. Auto evaluación curricular.

SUMMARY Introduction: In the “Women’s Medicine” subject gynecology and obstetrics main concepts are taught to Medicine students, structured under the Self-Learning frame. At the same time different individual and groups activities take place: actions that aim for promoting attitudes, by changing or modeling attitudes, focused on the idea that the student learns and applies the theorical and practical concepts. The student is encouraged to learn to learn, to investigate, to communicate, to be understandable, to express freely, to let others express, to know how to argue and defend his point of view, to know how to reason and think, to know how to discover, to know how to behave and work in a group, to take author responsibilities for a written document, to be an active part of his learning building process. Objective: Evaluate under the student perspective the development and contribution that the “Women’s Medicine” subject offers when it is implemented under the Self-Learning criteria. Methodology: Transverse opinion study with a self-evaluation format given to the student cohorts of the Universidad de Cartagena Medicine Faculty in Cartagena, Colombia, that took the “Women’s Medicine” subject during the second academic term in 2006, first academic term in 2007 and second academic term in 2007. Results: 127 self-evaluation sheets out of the three considered cohort are analyzed. 90% of the students graded as “Good + Excellent” the following indicators: amount of the knowledge presented in the study, depth of the knowledge presented, update of the information provided and tools ( guided and clinical monitoring practical, learning sessions and further training ) provided by the “Women’s Medicine” subject. Also, 90% considered as “Good + Excellent” the level of knowledge and the semiologic skills acquired. 93% said they acquired knowledge that allow them to attend patients in a “Good + Excellent” way. 75% said is “Good + Excellent” analysis and discussion promotion and 50% graded as “Good + Excellent” the teacher’s job. 89.3% of the second term in 2006 cohort graded the subject as “Good + Excellent”. This favorable opinions were diminished significantly in the next cohort, being graded as “Good + Excellent” by 68.4% of the students. The opinion of “Good + Excellent” increased in the third cohort since 86.6% of the students. The 81% graded the “Women’s Medicine” subject and all its components and works as “Good + Excellent”. Conclusion: Medical Education must make progress daily searching the academic excellence. The existence and importance of the Self-Learning method must be taken into account, as a valuable tool that promotes the appropriate conceptual growth in a dynamic teaching and learning process. It is necessary to implement pedagogical strategies in order to increase the number of students that think that the teacher’s work is “Good + Excellent”.

KEYWORDS

Self-Learning. Medical Education. Academic Excellence. Educational Research. Curricular SelfEvaluation.

Autoevaluación del aporte generado por la asignatura “Medicina de la Mujer”, impartida en la Universidad de Cartagena (2006 - 2007), bajo el concepto del aprendizaje autónomo

INTRODUCCIÓN El Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, imparte a estudiantes de pregrado, los conceptos básicos de Ginecología y Obstetricia, a través de la asignatura “Medicina de la Mujer”. En el proceso enseñanza - aprendizaje, se aplican importantes posturas, lineamientos, directrices, conceptos teóricos y herramientas docentes que están implícitas en la corriente constructivista de la educación. La estructura curricular se apoya y se desarrolla fuertemente en todos y cada uno de los fundamentos ya teorizados que hacen valida y vigente a la estrategia denominada: Aprendizaje autónomo (1,2,3,4). El aprendizaje autónomo es un proceso educativo que estimula al alumno para que sea el autor de su propio desarrollo y crecimiento en un área especifica del saber (4). Con el aprendizaje autónomo se rompen los esquemas educativos que llevan al estudiante a mantenerse en una superficialidad conceptual, y en una evidente pobreza de habilidades cognitivas y lingüísticas (5). El aprendizaje autónomo facilita e induce al estudiante a construir por si mismo el conocimiento (6,7), fomenta la costumbre de la lectura rápida y comprensiva, despierta el hábito continuo de la curiosidad científica, induce al análisis y a la síntesis, estimula la conversación con el uso de un vocabulario coherente y genera espacio para incursionar en la comunicación escrita (8). El aprendizaje autónomo por su carácter implícito de ser personal y multifacético es capaz de dejar sólidas bases que incentiven la posterior búsqueda individual y no escolarizada de la verdad científica, como elemento puntual de la Educación Médica Continuada (1,4). El estudiante de medicina cursante de la asignatura “Medicina de la Mujer”, siendo el centro del proceso de enseñanza – aprendizaje, deberá aprovechar y apropiarse de la información presentada en las diferentes técnicas docentes puestas en juego, bajo la presencia tutorial del docente, y permanecer dentro de una espiral continua de crecimiento conceptual y de destrezas 32

médico - quirúrgicas, que lo lleven a un profundo y sólido conocimiento, acorde con su futura labor de interno y luego de médico general (4,8). La pedagogía para el aprendizaje autónomo permite al estudiante, además de elaborar y estructurar sus propios elementos del conocimiento, relacionarlos con los conocimientos elaborados por su compañeros de clase, e interactuar en un nivel adecuado con el docente (4,5,8). El aprendizaje autónomo promueve en el alumno el deseo permanente de la comunicación, estimula la necesidad de compartir los conocimientos adquiridos y los descubrimientos, por ello ofrece dentro del proceso enseñanza - aprendizaje, las instancias para las socializaciones. Se genera por tanto un flujo continuo de ideas y opiniones, flujo de doble vía, de docentes a estudiantes, de estudiantes a docentes, favoreciéndose el diálogo, la adquisición de un lenguaje técnico - científico y la participación activa de los estudiantes en las diferentes actividades docentes, sobre todo en los conversatorios, así como en la sustentación de las monografías y trabajos de investigación epidemiológica. La construcción del conocimiento dentro del modelo de aprendizaje autónomo es continua, diaria y sin par, generando procesos de pensamiento. El aprendizaje autónomo proporciona al docente y al estudiante valores de rectitud, integridad y de mucha honradez intelectual. Genera en docentes y estudiante un espíritu crítico y le da herramientas para desarrollar intervenciones bien argumentadas, lo cual es una exigencia de las circunstancias actuales (1,9,10,11). Es el objetivo evaluar desde la perspectiva del estudiante el desarrollo, el impacto y los aportes que brinda la asignatura “Medicina de la Mujer”, implementada bajo los criterios de aprendizaje autónomo.

MATERIAL Y MÉTODO Participantes. Estudio transversal de opinión con enfoque de auto evaluación aplicado a las cohortes de estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, que cursaron la asignatura “Medicina de la

Monterrosa Castro Álvaro

Mujer” en el segundo periodo académico 2006, primer y segundo periodo académico - 2007. Formulario de autoevaluación. Se diseñó un formulario de autoevaluación de la asignatura, que fue aplicado a todos los estudiantes el último día del curso, previo a la valoración escrita final de conocimientos, solicitándoles el llenado de todos los ítems presentados. El formulario evalúa de forma anónima la opinión del estudiante sobre la estructuración del programa, su puesta en práctica, su desarrollo, su alcance, la labor docente, los logros generados y permite definir fortalezas, deficiencias y debilidades. Diez y siete indicadores fueron establecidos, los cuales se podían calificar como deficientes, malo, regular, bueno o excelente. Se realizó sumatoria de las opiniones bueno más excelente y se considera “Bueno + Excelente” como el parámetro más satisfactorio de valoración. También se solicitó autoevaluación sobre las actividades programadas, para contestar de forma dicotómica, lo que permite concluir si existe requerimiento estudiantil de una mayor presencia dentro del programa de dichas actividades. Se incluyen en la valoración todos los formularios que fueron devueltos por los estudiantes que cursaron los tres periodos académicos ya señalados. Análisis estadístico Análisis fue realizado con EPI_INFO 2000 (Centres for Disease Control, Atlanta, Ga, USA: WHO, Basel, Switzerland). Los datos se expresan en medias y en porcentajes.

diez y siete indicadores establecidos para evaluar la estructura de la asignatura, su puesta en practica, la interrelación docente – estudiantes y el impacto que el curso genera en el estudiante. La tabla No. 4 presenta de forma concreta y en porcentaje la opinión “Bueno + Excelente” de los indicadores de evaluación, estableciendo comparación entre los tres periodos académicos y calculando el promedio total para obtener la opinión global de las tres cohortes, estableciendo el porcentaje de los 127 estudiantes que consideraron como “Bueno + Excelente” cada una de los indicadores. El 92.6% de todos los estudiantes calificaron como “Bueno + Excelente” la adquisición de destrezas semiológicas, una herramienta fundamental para adelantar una eficiente atención en salud. Coherentemente el 93.2% opinó haber alcanzado información y formación que le permitirá atender pacientes en forma “Bueno + Excelente”. Igualmente el 90% de los alumnos considera como “Bueno + Excelente” las herramientas que aporta el curso para facilitar el aprendizaje. Más del 90% de los estudiantes involucrados consideró “Bueno + Excelente” el volumen, la profundización y la actualización de los conceptos presentados por la asignatura. Igual porcentaje de estudiantes opinó haberse apropiado (nivel de conocimientos adquiridos) de forma “Bueno + Excelente” de los conocimientos brindados.

127 estudiantes, 44 de la cohorte segundo periodo académico - 2006, 38 de la primera - 2007 y 45 de la segunda - 2007, devolvieron los formularios de autoevaluación completamente diligenciados. Todos están incluidos en la presente valoración.

El 75% de los estudiantes consideraron “Bueno + Excelente” el fomento del análisis con los compañeros, así como la oportunidad de plantear ideas e inquietudes. El 80% reconoció como “Bueno + Excelente” la presencia de temas que hacen que el curso tenga presente la realidad social. El programa otorga espacios para sensibilizar al estudiante sobre mortalidad materna, embarazo en adolescentes, estratificación del control prenatal con criterio de riesgo, etc.

Las tres primeras tablas presentan la opinión de los estudiantes de cada una de las tres cohortes involucradas. Se observa una elevada opinión favorable: “Bueno + Excelente” y muy escasa a nula opinión en las columnas “Deficiente” y “Mala”, en los

Una menor cantidad de estudiantes consideraron la labor docente como “Bueno + Excelente”. La mitad de los estudiantes consideró la presencia física del docente como “Bueno + Excelente”, el 67% consideraron como “Bueno + Excelente” el aporte que

RESULTADOS

Autoevaluación del aporte generado por la asignatura “Medicina de la Mujer”, impartida en la Universidad de Cartagena (2006 - 2007), bajo el concepto del aprendizaje autónomo

TABLA No. 1

AUTOEVALUACIÓN POR ESTUDIANTES DE LA ASIGNATURA MEDICINA DE LA MUJER. 44 ESTUDIANTES. SEGUNDO PERIODO ACADÉMICO - 2006

TABLA No. 2

AUTOEVALUACIÓN POR ESTUDIANTES DE LA ASIGNATURA MEDICINA DE LA MUJER. 38 ESTUDIANTES. PRIMER PERIODO ACADÉMICO - 2007

Monterrosa Castro Álvaro

TABLA No. 3

AUTOEVALUACIÓN POR ESTUDIANTES DE LA ASIGNATURA MEDICINA DE LA MUJER. 45 ESTUDIANTES. SEGUNDO PERIODO ACADÉMICO - 2007

TABLA No. 4

AUTOEVALUACIÓN POR ESTUDIANTES DE LA ASIGNATURA MEDICINA DE LA MUJER. 127 ESTUDIANTES. Opinión “Buena + Excelente”. Promedio porcentual de los tres períodos académicos y promedio total.

Autoevaluación del aporte generado por la asignatura “Medicina de la Mujer”, impartida en la Universidad de Cartagena (2006 - 2007), bajo el concepto del aprendizaje autónomo

ellos hacen con sus experiencias médico profesionales y el 73% consideró como “Bueno + Excelente” el trato y confianza aportado por los docentes. El 79.3% de los estudiantes consideran a la actividad educativa desarrollada por el Departamento de Ginecología y Obstetricia como “Bueno + Excelente”. Al considerar el promedio de valoración global, como indicador de desempeño de la asignatura como un todo, se observa que se presentó disminución en la opinión “Bueno + Excelente” en la autoevaluación de la cohorte del primer periodo académico – 2007. El 68.4% de los estudiantes opinaron de esa manera, teniendo diferencia estadística significativa con respecto a la cohorte del periodo anterior, en que el 89.3% de los estudiantes habían considerado a la asignatura como “Bueno + Excelente”. Para la tercera cohorte involucrada se presenta mejoría con diferencia estadística significativa con respecto a la segunda y se acerca a la opinión favorable presentada en la primera. El 81.4% de los 127 estudiantes que participaron en la autoevaluación consideraron como “Bueno + Excelente” a la asignatura “Medicina de la Mujer”, al considerar el promedio de valoración global. En la Tabla No. 5 se presentan opiniones sobre las actividades programadas destacándose que el 68% de los estudiantes desean más conversatorios, la totalidad solicitan una mayor presencia física de los docentes y el 90% consideran que deben realizarse actividades investigativas.

DISCUSIÓN En el desenvolvimiento de la asignatura “Medicina de la Mujer”, estructurada bajo los lineamientos del aprendizaje autónomo, el eje central es la programación y realización de los conversatorios y la sustentación de las monografías (1). Ellos son el espacio propicio donde docentes – estudiantes y estudiantes – estudiantes, comparten y discuten los conceptos teóricos, se ejemplifican las definiciones, se sedimentan las recomendaciones y sugerencias producto de las evidencias presentes en la 36

TABLA No. 5

EVALUACIÓN POR ESTUDIANTES DE ASIGNATURA MEDICINA DE LA MUJER. Opiniones sobre actividades programadas. Promedio porcentual de los tres períodos académicos y promedio total.

INDICADORES

Considera de valor la programación de las monografías

Segundo Primero Segundo Promedio 2006 2007 2007 Total SI SI SI SI 100.0

100.0

91.1

97.0

Considera que debe realizarse mayor actividad teórica

20.4

50.0

42.2

37.5

Considera que el aporte de las rondas fue suficiente

63.6

22.8

48.8

45.0

Considera adecuada la modalidad del evento de los Viernes

79.5

81.5

80.0

80.3

Considera suficientes las actividades de tipo práctico

52.2

47.3

60.9

53.4

Le gustaría que existieran más actividades de tipo conversatorio

56.8

73.6

75.5

68.4

Desearía más presencia de los docentes en las salas

100.0

100

100.0

Considera que deberían realizarse actividades investigativas

95.4

84.2

91.1

90.2

literatura científica y las derivadas de la experiencia profesional médica. La síntesis y estructuración de las ideas del saber adquirido en los conversatorios y en la sustentación de las monografías, debe ser base y punto de partida para un conocimiento perdurable. Ello es asimilado por la cohorte evaluada, por tanto es coherente que el 97% de los estudiantes consideren de valor la programación de monografías y el 68% soliciten más actividades de conversatorio. El aprendizaje autónomo tiene un influjo favorable sobre le estudiante. Esta modalidad educativa permite que el estudiante aprenda en las tres fases inherentes del proceso: antes, durante la realización y posterior al conversatorio y/o sustentación. En la primera, al realizar la búsqueda y las lecturas previas adquiere los conceptos básicos, el correcto vocabulario, encuentra la etiología, la fisiopatología, los diferentes métodos de diagnostico disponibles, los manejos, pero también encuentra las controversias, y en cada una de esas instancias puede llenarse de dudas y preguntas. Durante

Monterrosa Castro Álvaro

la conversación y/o sustentación tiene la oportunidad de expresar y compartir sus dudas, preguntas y respuestas, llegando a una apropiación sólida del conocimiento correcto. Posterior a ese diálogo y solución de interrogantes, es básico un repaso a las búsquedas adelantadas, un regresar a las fuentes, a los textos y documentos explorados para finalizar con un informe escrito que sintetice los puntos centrales de la temática valorada. Ese documento más que unos apuntes, son la memoria perenne de una productiva herramienta educativa. El aprendizaje autónomo en general y el conversatorio en particular, hacen que el proceso de aprendizaje sea una actividad de continua búsqueda y de movilidad de las estructuras intelectuales (1,4,12). Los indicadores definidos de autoevaluación permiten observar como los estudiantes califican su crecimiento en cuanto a conocimiento y adquisición de habilidades semiológicas. Es elevada y satisfactoria la opinión sobre aprendizaje. El programa “Medicina de la Mujer” está centrado en el estudiante, donde aprender es el elemento fundamental. El 91.5% de los estudiantes involucrados consideraron su aprendizaje como “Bueno + Excelente”, por ello también sentencian ampliamente estar en capacidad para atender pacientes de forma “Bueno + Excelente” y más del 90% califican con la mejor puntuación a los aportes que hace el curso en herramientas (Prácticas dirigidas y de seguimiento clínico, instrucción complementaria, módulos de aprendizaje, horas de trabajo conjunto y horas de trabajo individual) y en información (contenido temático). Dos terceras partes de los estudiantes opinan favorablemente sobre el fomento al diálogo, al análisis y a la confrontación de las ideas. Si bien es una interesante proporción de estudiantes que encuentran la intención, deben proponerse más instantes que incentiven la puntualización de las controversias, para generar mayor discusión. Es válido incrementar la dedicación al diálogo, al conversatorio, que es el espacio donde alcanzan un real y verdadero sentido la palabra y la argumentación, como una tarea dialéctica de fomentar y motivar al estudiante

y al docente a investigar. Es valioso el docente que está inmenso y comprometido con el aprendizaje autónomo, que viene a ser génesis del aprendizaje propio y de sus estudiantes (9). Es el aprendizaje autónomo, un proceso de aprendizaje personal, que se da a la velocidad específica del estudiante en cuestión, quien adelanta el proceso bajo sus propios parámetro, los cuales se los dictan los procesos cognitivos que previamente ha desarrollado (4,8,10,11). El aprendizaje autónomo también tiene impacto positivo sobre el docente (13). Contribuye a que el docente pueda dirigir más independiente y crítica, la discusión que va a ser generadora de los conceptos que el estudiante debe aprender. Con el aprendizaje autónomo se busca desdibujar y hacer desaparecer al docente dogmático, dictatorial, al dictador de clases, que por pretender en vano siempre estar enseñando, se aleja del proceso de aprendizaje de sus alumnos (14). En el aprendizaje autónomo el docente deja de ser el centro del proceso, para dar el centro al alumno, eso sí, ubicándose a su lado, para realizar un permanente acompañamiento y una asesoría siempre oportuna. Deja el docente de ser el criticador del estudiante, para hacer parte activa de la discusión conceptual del tema, y así de una forma cooperativa contribuye a resolver las necesidades del colectivo (1,13). El aprendizaje autónomo favorece el proceso enseñanza – aprendizaje, y dentro de esa relación, el docente tiene como función ser generador de motivación, importante factor cognitivo - afectivo que debe estar presente en todo el acto de aprendizaje. El docente tiene la oportunidad para entrar a desarrollar las aptitudes que innatamente están presentes en sus estudiantes, facilitando el proceso de abordar los problemas y resolverlos de manera creativa, mientras se moviliza el propio docente y los estudiantes, a actitudes más positivas que son favorecedoras del respeto al punto de vista diferente, a la solidaridad, a la flexibilidad, al reconocimiento, procurando erradicar la intolerancia al trabajo grupal y al individualismo (1,9).

Autoevaluación del aporte generado por la asignatura “Medicina de la Mujer”, impartida en la Universidad de Cartagena (2006 - 2007), bajo el concepto del aprendizaje autónomo

La asignatura “Medicina de la Mujer” lleva implícita una elevada presencia de actividad de tipo práctica, adelantada con acompañamiento y supervisión docente, para que el estudiante tenga la oportunidad de observar e incluso interactuar dentro de la relación médico – paciente. Los espacios denominados: Prácticas dirigidas y de seguimiento clínico, así como instrucción complementaria, que se desarrollan en consulta externa, puerperio, en sala de cirugías, en sala de urgencias, hospitalizados y en sala de partos, están centrados en el HACER. En el aprender haciendo. Haciendo historias clínicas, haciendo interrogatorios, haciendo examen físico, haciendo seguimientos clínicos, haciendo análisis de cuadros clínicos, haciendo interpretación correcta de resultados de métodos diagnósticos y haciendo procedimientos acordes con su nivel de pregrado. Estas estrategias son piezas fundamentales para el desarrollo de habilidades y destrezas clínicas. Por todo ello se deben aplicar estrategias que conlleven mejoría en la opinión de los estudiantes sobre la labor docente. Se hace necesario un mayor acercamiento y una mayor presencia física en los instantes de acompañamiento. También se hace necesario concientizar al estudiante de la existencia de espacios de trabajo individual (elaboración de historias clínicas, identificación de factores de riesgo, elaboración de listados de diagnósticos diferenciales, propuestas de alternativas terapéuticas y realización de evoluciones y seguimiento de pacientes), instantes que deben ser aprovechados ya que dan

la oportunidad para el movimiento de las estructuras cognitivas y son favorecedoras del pensamiento analítico y crítico, que vienen a ser la esencia del criterio médico, que deben desarrollar estos futuros profesionales de la salud.

CONCLUSIÓN Los estructuras curriculares en general y en particular las del área de la salud y de la enseñanza de la medicina, deben estar solidificadas y orientadas en función de la flexibilización del proceso enseñanza - aprendizaje, teniendo como centro al estudiante. La pertinencia, la función de investigar, la docencia y la extensión, siguen siendo las bases sobre las cuales se organiza la universidad. La investigación educativa tiene un sitial de interés. La innovación debe desarrollar y fomentar nuevas habilidades, destrezas, competencias, capacidades y valores (15). La universidad será por siempre un espacio en permanente construcción. CONFLICTOS DE INTERESES: Para le época en que se aplicó la autoevaluación, el autor era Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia, donde se impartía la asignatura. FINANCIACIÓN: autor.

Recursos

propios

del

AGRADECIMIENTOS: A los estudiantes de las cohortes participantes.

Monterrosa Castro Álvaro

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARCINOMA DE VESICULA BILIAR EN EL “HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE”. CARTAGENA - COLOMBIA (2007 – 2010). GALLBLADDER CARCINOMA AT “HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE”. CARTAGENA - COLOMBIA (2007 -2010) Redondo de Oro Katherine1, Redondo Bermúdez César2, Payares Salgado Manuel A.3 Correspondencia: k_redondo@hotmail.com Recibido para evaluación: Abril-30-2010 - Aceptado para publicación: Mayo-28-2010

Resumen Objetivo: Realizar un análisis de los casos diagnosticados como carcinoma de vesícula biliar en el laboratorio de anatomía patológica del Hospital Universitario del Caribe. Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico histopatológico de carcinoma de vesícula biliar, que habían sido intervenidos por el servicio de cirugía general del Hospital Universitario del Caribe, en Cartagena, Colombia, entre el 1 de enero del 2007 al 30 de marzo del 2010. Resultados: Se identificaron diez casos con diagnóstico de carcinoma de vesícula biliar, en 538 piezas anatomopatológicas de vesícula biliar. El 90% correspondían a mujeres y 10% a varones. La edad promedio fue de 50.2 años. El 70% de los pacientes consultó por dolor abdominal inespecífico y de éstos el 90% con un tiempo de evolución inferior a 2 meses. El diagnóstico se sospechó en el momento del acto operatorio en el 60% de los casos y fue hallazgo incidental en el 30% de las colecistectomías. El tipo histológico más frecuente encontrado fue el adenocarcinoma bien y moderadamente diferenciado (90%). En el 20% de las historias clínicas no había datos de los estudios de apoyo diagnóstico. En el 80% restante, la ecografía abdominal fue el estudio de imagen más utilizado para el diagnóstico. La estadificación tumoral fue considerada predominantemente en estadios avanzados, IV y V, con compromiso del lecho hepático en el 50% de los casos. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 40-46.

PALABRAS CLAVES

Cáncer de vesícula biliar. Colecistectomía. Litiasis biliar.

SUMMARY Objective: To analyze the diagnosed as carcinoma of gallbladder in the pathology laboratory of the Hospital Universitario del Caribe. Material and methods: We reviewed the medical records of patients with histopathological diagnosis of carcinoma of the gallbladder, which had been operated on by the general surgery department of the Hospital Universitario del Caribe in Cartagena, Colombia, between January 1, 2007 to March 30, 2010.

Médico. Residente de Patología. Nivel I. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Profesor. Sección de Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Laboratorio de Citopatología. ESE Hospital Universitario del Caribe. 3 Médico. Asesor del área de investigación. Laboratorio de Citopatologia. ESE Hospital Universitario del Caribe. 1 2

Redondo de Oro Katherine, Redondo Bermúdez Cesar, Payares Salgado Manuel A.

Results: Ten cases were identified with a diagnosis of gallbladder carcinoma, in 538 parts pathologic gallbladder. 90% were female and 10% for males. The average age was 50.2 years. 70% of patients consulting for abdominal discomfort and of these 90% with an evolution time of less than two months. The diagnosis was suspected at the time of surgical procedure in 60% of cases and was an incidental finding in 30% of cholecystectomies. The most common histological type found was well and moderately differentiated adenocarcinoma (90%). In 20% of medical records had no data from studies of diagnostic support. In the remaining 80%, abdominal ultrasound was the imaging study used for diagnosis. The tumor staging was seen predominantly in advanced stages (IV and V), with involvement of the liver bed in 50% of cases.

KEYWORDS

Gallbladder cancer. Cholecystectomy. Cholelithiasis.

INTRODUCCIÓN A nivel mundial el carcinoma de vesícula biliar representa del 2 al 4% de todas las neoplasias malignas (1,2,3,4,5,6). En estudios norteamericanos se identifican en 2.5 por cada 100.000 habitantes y la frecuencia en autopsias varia en 0.5 a 1.9% (3). Es la quinta neoplasia más frecuente del tubo digestivo y la neoplasia más frecuente de la vía biliar. Suele ser encontrada en el 3% de las colecistectomías abiertas y en el 0.3 al 1% de las extraídas por vía laparoscópica, independiente de la impresión clínica prequirúrgica (1). En Chile, es un tumor muy frecuente llegando a constituir la principal causa de mortalidad por cáncer en mujeres, con una tasa mayor a 10 por cada 100.000 habitantes, siendo la más alta del mundo (1). En la mayoría de los casos es diagnosticado en estadios avanzados, principalmente por dos razones: 1ª) no produce síntomas específicos de la vía biliar, y 2ª) el hecho de que sea considerada una neoplasia rara. Afecta más frecuentemente a la población femenina con una relación 3:1 (1). Su incidencia aumenta con la edad y predomina en pacientes mayores de 60 años (2). El pronóstico de sobrevida es ominoso y la mayoría de los pacientes no supera el año después del diagnostico histopatológico (1). Se han encontrado factores de riesgo asociados, y algunos están bien establecidos (5,6,7,8,9). La litiasis biliar, la cual acompaña al carcinoma de vías biliares en el 80% de los casos. Trabajadores de la industria del hule. Portadores de Salmonella tiphy (5).

Pacientes que presentan unión pancreatobiliar anómala. Presencia de pólipos mayores de 10 milímetros. Desde 1976, el carcinoma de vesícula biliar, se clasifica según la propuesta de Nevin. Estadio 1: Confinado a la mucosa. Estadio 2: Extensión a la capa muscular. Estadio 3: Extensión a la capa perimuscular. Estadio 4: Metástasis en el ganglio linfático cístico. Estadio 5: Extensión hepática o metástasis a distancia. Posteriormente la clasificación fue modificada por la de Donohue, donde: Estadio 1: Carcinoma in situ. Estadio 2: Invasión mucosa/muscular. Estadio 3: Infiltración hepática contigua. Estadio 4: Compromiso ganglionar. Estadio 5: Extensión hepática o metástasis a distancia. (10,11,12,13.14.15) En la actualidad el sistema de estadificación TNM (revisión del AJCC, 1997) es el universalmente aceptado, siendo la clasificación estándar. Al igual que todas las TNM, se refiere al grado de infiltración parietal de tumor primario, a la presencia y localización de los ganglios linfáticos regionales y a la presencia o no de metástasis a distancia (13). Es el objetivo identificar características socio-demográficas de pacientes, a partir de muestras de patología donde se realizó diagnóstico histopatológico de carcinoma de vesícula biliar.

Carcinoma de vesicula biliar en el “Hospital Universitario del Caribe”. Cartagena - Colombia (2007 – 2010).

MATERIAL Y METODOS Estudio descriptivo, no experimental, retrospectivo, en el que se identificaron todos los casos de estudio anatomopatológicos realizados en piezas de biopsia o en vesicula biliar, enviados para estudio de anatomía patológica, al departamento de Patología del Hospital Universitario del Caribe, de la ciudad de Cartagena, Colombia, en el periodo comprendido entre enero 1 del 2007 hasta el 30 de Marzo del 2010. Se analizaron en segunda mirada todas las piezas de anatomía patológica, de vesículas biliares remitidas, independientes del impresión clínica, ya fuese benigna o maligna. Se identificaron todos los casos con el diagnóstico confirmado de carcinoma primario de vesícula biliar, y son incluidos para la valoración, ya fuesen encontrados en biopsias, o en especímenes extraídos por cirugía abierta o por laparoscopia, realizadas por cualquier causa. Fuesen las cirugías electivas por cálculos biliares sintomáticos y/o cirugías urgentes por colecistitis aguda. Posteriormente, del archivo de historias clínicas del Hospital Universitario del Caribe, se obtuvieron las historias clínicas de los pacientes de los cuales se obtuvo la pieza con cáncer de vesícula biliar, para valorar características demográficas, como: edad, sexo, año de diagnóstico, procedencia, motivo de consulta, tiempo de sintomatología, impresión clínica intraoperatoria y hallazgos imagenológicos. Los datos se trasladaron a un formato preestablecido y se calcularon las tasas porcentuales.

RESULTADOS Durante el tiempo evaluado se realizaron 538 estudios de vesícula biliar, ya sea a través de biopsias o extracción completa de la vesícula biliar, de los cuales en 10 casos (1.8%), se diagnosticó carcinoma de vesícula biliar. (Figura No. 1). No se realizó nuevo hallazgo de neoplasia en las piezas diagnosticadas previamente como benignas. La tabla No. 1 Presenta los hallazgos de neoplasia en vesícula biliar, de acuerdo al año de observación.

TABLA NO. 1

CÁNCER DE VESICULA BILIAR. DISTRIBUCIÓN SEGÚN AÑOS DE EVALUACIÓN AÑO 2007 2008 2009 2010 (*) TOTAL

PIEZAS NEOPLASIAS ANATOMICAS IDENTIFICADAS 130 141 227 40 538

6 0 2 2 9

PORCENT AJES 4.6 0.0 0.8 5.0 1,8

(*) Solo los tres primeros meses del año

9 piezas (90%) eran de mujeres, las cuales tenían 50.2 años de edad promedio, siendo el rango de 35 – 71 años. La paciente de 35 años de edad, tenía síndrome de Down. El único paciente masculino tenía 50 años de edad. El 50% de los casos, eran de pacientes que residían permanente en la ciudad de Cartagena. El motivo de consulta que predominó en la mayoría de los pacientes fue el dolor abdominal (8 pacientes). La ictericia se encontró en 2 pacientes. El tiempo de evolución fue variable. Uno presentó un tiempo de evolución de 1 año y otro paciente, evolución de 15 días. El 90% de los pacientes, refirió tiempo de evolución inferior a dos meses. En cuanto a la impresión clínica, teniendo en cuenta los hallazgos operatorios y de apoyo diagnóstico, en 6 casos (60%) se consideró carcinoma de vesícula biliar. En un caso (10%) se realizó apreciación clínica de piocolecisto más lesión hepática no especificada y en los otros tres (30%), se consideró presencia de colecistitis. FIGURA No. 1.

Pieza macroscópica. Paciente femenina. Edad 45 años. Adenocarcinoma bien diferenciado infiltrante metastásico a hígado y a ganglios linfáticos regionales

Redondo de Oro Katherine, Redondo Bermúdez Cesar, Payares Salgado Manuel A.

Cuando se realizó colecistectomía, en la mitad de los casos se realizó correctamente la impresión clínica de carcinoma de vesícula. Cuando fue remitida biopsia del tejido vesicular, en todos los casos la impresión clínica era correcta de carcinoma. En 6 casos, la pieza vesicular o la biopsia, se acompañó de biopsia de hígado, en 3 casos estaba acompañando a la colecistectomía. En los casos que se recibieron biopsias de vesícula, siempre fue con impresión clínica de carcinoma de vesícula biliar metastático a hígado. En cuanto al diagnóstico histopatológico solo un caso fue diagnosticado como carcinoma neuroendocrino. Los nueve restantes (90%) fueron adenocarcinomas bien y moderadamente diferenciados. Según la graduación mencionada tradicionalmente, no se encontró ningún caso confinado a la mucosa y solo hubo un caso con extensión a la capa muscular y serosa. De los casos en los cuales se tomó biopsia de hígado, 4 estuvieron comprometidos con lesión metastásica confirmado por histología y en los dos restantes la biopsia hepática resultó negativa, sin embargo tenían estudios de imágenes con lesiones nodulares secundarias. Es decir que de los 10 casos con diagnóstico de carcinoma de vesícula, solo a 4 se les confirmó histológicamente la metástasis a hígado, sin embargo a la evaluación clínica e imagenológica, todos estuvieron en estadio 5 al momento del diagnóstico. En cuanto a los estudios de apoyo imagenológicos, los resultados fueron sujeto de controversia. En dos casos no se encontró información de la ecografía ni del TAC en la historia clínica (20%). En los restantes, en uno se describió una masa vesicular, en uno se describió vesícula distendida de paredes engrosadas y en otro una dilatación de la vía biliar, es decir, en el 30% de los cánceres se observaron hallazgos imagenológicos inespecíficos. En el resto de los casos no se identificó lesión en la vía biliar (50%). Sin embargo, si fue específica en describir las lesiones hepáticas secundarias respectivas.

En el TAC de abdomen, en 3 casos no se obtuvo información en la historia clínica (30%). En sólo dos pacientes se describieron lesiones sugestivas de malignidad en la vía biliar (20%). En el resto, los hallazgos fueron interpretados como masa retroperitoneal ganglionar (10%) y lesiones en cabeza de páncreas (10%). En tres casos no se describe vesícula biliar. En el caso del carcinoma neuroendocrino, al cual no se le realizó biopsia hepática, se observó el compromiso hepático a través de la ecografía y el TAC. En los casos que resultó comprometido el hígado confirmado por histología, éste siempre fue descrito en el TAC.

DISCUSIÓN El carcinoma de vesícula biliar, es un tumor bastante raro, representa un 2 a 4% de los tumores malignos del aparato digestivo (1). En Colombia, hay casos reportados en el Hospital Universitario Ramón González Valencia de Bucaramanga donde se obtuvo una prevalencia entre 1999 y 2002 del 3% (10). En esta evaluación hemos encontrado que de cada 500 estudios anatomopatológicos de vesícula biliar, en 10 se encuentra de cáncer de vesícula, representando el 2%, cifra que no dista de los reportes internacionales. La literatura concuerda que el 80% son adenocarcinomas y el resto son tumores indiferenciados o de células escamosas. Los tumores carcinoides, de células pequeñas, melanomas malignos, linfomas y sarcomas son particularmente más raros (2). El sexo femenino, la edad mayor de 60 años y la presencia de litiasis acompañan la mayoría de los casos de cáncer vesicular. La literatura reporta una relación 3:1, mujer/hombre (3). Mientras en la Unidad de cirugía hepatobiliar y pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe, en Medelín, Colombia, observaron una relación cercana a 1:1 (9), en el presente estudio hemos observado una relación 9:1, a favor del sexo femenino. La edad promedio señalado en la literatura mundial es 65 años e incluso tres cuartas partes de las pacientes suelen tener más de 60 años de edad (4). Se desconoce qué factores pudiesen estar asociados a que en la presente evaluación se hayan encontrado lesiones en paciente a edades más tempranas. 43

Carcinoma de vesicula biliar en el “Hospital Universitario del Caribe”. Cartagena - Colombia (2007 – 2010).

La etiopatogenia de la neoplasia de vesícula biliar es desconocida. Se le ha relacionado con carcinógenos internos (derivados del ácido cólico) y carcinógenos externos. Se acepta que el carcinoma invasor se desarrolla en una mucosa anormal, con metaplasia intestinal o pilórica, o a partir de lesiones precursoras denominadas displasias o carcinoma in situ, que lo preceden comúnmente por 10 o 15 años. Sólo una pequeña proporción se origina de pólipos displásicos o adenomas (3). En nuestro estudio, solo en un caso se encontró la secuencia displasia-carcinoma, pero muy probablemente al realizar un muestreo generoso en el resto de los especímenes, en algún corte se precisará este hallazgo. Con relación a la litiasis biliar es bien conocido, y está presente en el 70 a 80% de los casos cáncer de vesícula biliar (5,6). Sin embargo, no fue posible evaluar esta relación en este estudio dado que en la mitad de los casos se recibieron solo biopsias y en algunos en los que se evaluó la vesícula, venía previamente abierta y sin cálculos. En cuanto a los otros factores relacionados con la etiopatogenia, es muy probable que exista algún tipo de susceptibilidad genética para el cáncer de vesícula biliar entre los indígenas americanos; ya que es la alta incidencia de este tumor en países como Chile, Bolivia y México. Hay informes de casos familiares. A pesar de todo, hasta el momento, no se ha logrado establecer con certeza un claro origen genético para esta neoplasia (3). Se ha demostrado alteración secuencial y aditiva de varios protooncogenes y genes supresores de cáncer en el desarrollo del carcinoma de vesícula [p16, DCC, c-erb-B2, K-ras, p53, RB, VHL] (3). Otras condiciones asociadas en una minoría de casos incluyen enfermedad inflamatoria crónica intestinal, poliposis adenomatosa familiar/síndrome de Gardner, síndrome de Peutz-Jeghers, vesícula «de porcelana» y unión de los conductos pancreático- biliar anormal (6), entre otros. El cáncer de vesícula biliar en sus estadios tempranos no manifiesta ninguna sintomatología específica, más bien son superpuestos a los que producen la colecistitis y colelitiasis (6,15). La enfermedad avanzada se manifiesta con dolor en cuadrante superior derecho, 44

pérdida de peso, astenia, adinamia e ictericia y en dos tercios hay una masa palpable en el cuadrante superior derecho (5,6). A los pacientes incluidos en este estudio la mayoría fueron diagnosticados en estadios avanzados (estadios 4 y 5 de la clasificación histológica de Nevin) guardando la relación con la literatura mundial. El aspecto macroscópico de este tumor es variable, y con mucha frecuencia pasa inadvertido para el cirujano o el patólogo, pues la forma más común es la infiltrante donde no se encuentra tumor exofítico en la luz de la vesícula biliar, y el engrosamiento de la pared se confunde con un proceso inflamatorio y fibrótico. Es poco frecuente la variante exofítica o fungante donde la neoplasia hace prominencia en el interior del órgano (3). La modalidad de propagación más común es la invasión directa: el compromiso del parénquima hepático limítrofe es casi constante pero también pueden estar tomados el estómago, duodeno, colon, páncreas y pared abdominal anterior. El cístico y la vía biliar principal son invadidos con frecuencia (6). La difusión linfática afecta temprano a los ganglios linfáticos císticos y hepatocoledocianos y después a los pancreatoduodenales hasta llegar por último, a los celíacos, mesentéricos superiores y aórticos. Bastante comunes son las metástasis hepáticas, que también se cumplen por la vía venosa afluente de la porta (6). La vesícula con carcinoma por lo general, se visualiza con paredes engrosadas en la ecografía. Pueden observarse adenopatías, metástasis hepáticas e infiltración de otros órganos (6). Si existe obstrucción del cístico, la vesícula se ve dilatada y cuando infiltra la vía biliar puede dar dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (6). En general, el cáncer de vesícula biliar se sospecha fácilmente, cuando se observa un engrosamiento voluminoso que ocupa el lecho vesicular, y ello ocurre en el 50% de los casos (13). No hay hallazgos sonográficos que puedan identificar o seleccionar los pacientes con carcinoma de vesícula en estadios tempranos (6). La ecografía Doppler color es una

Redondo de Oro Katherine, Redondo Bermúdez Cesar, Payares Salgado Manuel A.

exploración no invasiva que permite estudiar los flujos arteriales y portales en el hilio hepático, y ha desplazando a la arteriografía, en la identificación de lesiones tumorales no resecables. La dilatación de la vía biliar se puede corroborar por colangiografía endoscópica retrógrada o por colangiografía transparieto- hepática, que revelan el exacto nivel de la obstrucción, cuando existe (8). El TAC es el método más sensible para estudiar los casos en los que se sospecha cáncer de vesícula biliar (13). Permite además, valorar la profundidad de la infiltración del parénquima hepático en los canceres avanzados de localización fúndica, así como la presencia de lesiones metastásicas hepáticas y su ubicación, también es útil en el diagnóstico preoperatorio de las metastásis ganglionares (13). En los casos evaluados, los hallazgos ecográficos y tomográficos identificaron más las lesiones secundarias hepáticas, mientras que en una minoría se describió alteración en la vía biliar. Esto concuerda con las publicaciones que hacen referencia al diagnóstico preoperatorio imagenológico (7). La resonancia magnética nuclear convencional o axial es una técnica reciente para la valoración de la anatomía biliar y hepática. En determinados centros ha reemplazado casi de forma definitiva a las pruebas invasivas (13). El diagnóstico intraoperatorio se realizó en el 60% de los casos, guardando similitud con los reportado en la literatura, donde se describe entre un 20 a 50% (7). Entre el 15 y 30% de los casos no hubo evidencia de malignidad antes o durante la cirugía (8). El pronóstico es, con supervivencias generales de 12% y 4% en uno y cinco años (11). Aunque el tipo macro y microscópico de la neoplasia puede influir algo, se ha demostrado que el factor pronóstico más confiable es el estadio clínico-patológico (3).

El único tratamiento curativo es la cirugía; más la mayor parte de los casos son inoperables al momento del diagnóstico. La curación solo se logra en el 10 al 30% de los casos (9). Para contemplar las opciones quirúrgicas es necesario tener presente la vía de diseminación del cáncer de vesícula y tener presente la profundidad de la invasión. El compromiso ganglionar se presenta en el 50% de los casos y se extiende a los tres niveles ganglionares (9). Además debido al drenaje venoso de la vesícula, y a que hay compromiso por contigüidad, la resección hepática se encuentra entre los procedimientos radicales con intención curativa (9). Para elegir el tipo de procedimiento quirúrgico, es necesario determinar la profundidad del compromiso tumoral (9,12). Cuando el compromiso de la vesícula biliar se extiende sólo hasta la mucosa (T1a), existe menos de 2,5% de probabilidad de metástasis linfáticas y, aún menor, hepáticas; por lo tanto, es el único grupo de pacientes que sólo requiere colecistectomía simple. Aún para estadios 4 con cirugía radical (colecistectomía más lobectomía hepática derecha y linfadenectomía regional), la supervivencia a cinco años es tan sólo de 11%. La radioterapia y la quimioterapia no ofrecen buenos resultados.

CONCLUSIONES A pesar de los avances en las técnicas de imagenología y en el manejo quirúrgico, en nuestro medio el diagnóstico del carcinoma de vesícula se presenta en estados avanzados y se suele observar en poblaciones jóvenes en los cuales el tratamiento potencialmente curable es improbable. CONFLICTOS DE INTERESES: Ninguno que declarar. FINANCIACION: Recursos propios de los autores.

Carcinoma de vesicula biliar en el “Hospital Universitario del Caribe”. Cartagena - Colombia (2007 – 2010).

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

TORUS PALATINO, TORUS MANDIBULARES Y EXOSTOSIS DE LOS MAXILARES EN PACIENTES DE LA CLINICA ODONTOLÓGICA DE LA UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA, AÑO 2006. TORUS PALATINUS, TORUS MANDIBULARIS AND MAXILLARY EXOSTOSES IN PATIENTS OF THE DENTAL CLINIC OF UNIVERSITY OF MAGDALENA. 2006 Manotas Arevalo Iván1, Estevez Avendaño Edwin Alfredo2. Correspondencia: imanotas56@hotmail.com Recibido para evaluación: Abril-10-2010 - Aceptado para publicación: Mayo-30-2010

Resumen Los torus palatinos, los torus mandibulares y las exostosis de los maxilares son excrecencias óseas y bien definidas. El objetivo es precisar sobre la presencia de torus palatino, torus mandibular y exostosis de los maxilares, evaluando datos sentados en historias clínicas de pacientes que fueron atendidos en la clínica odontológica de la Universidad del Magdalena. 415 historias clínicas son evaluadas, en 115 (56.3%) de ellas, se describió la existencia torus en la cavidad oral. El rango de edad más prevalente es de 18 a 28 años de edad, con diferenciación por género. Aunque las lesiones son de curso benigno, en algunos casos pueden plantear retos para el manejo odontológico, sobre todo ante la necesidad de aparatología. Las lesiones grandes ameritan manejo quirúrgico en algunas ocasiones. Se encontró diferencia en la prevalencia del torus oral de acuerdo con el género y edad de los pacientes. Rev.cienc.biomed. 2010,

1(1): 47-53.

PALABRAS CLAVES

Torus palatino. Torus mandibular. Exostosis de los maxilares. Osteoma.

SUMMARY The torus palatal, mandibular tori and exostoses of the jaws are bony outgrowths and well defined. The aim is to point to the presence of torus palatal torus exostosis of the mandibular and maxillary, evaluating data sitting in clinical records of patients who were treated at the Dental Clinic of the University of Magdalena. 415 medical records were evaluated in 115 (56.3%) of them described the existence torus in the oral cavity. The most prevalent age range is 18 to 28 years of age, gender differentiation. Although the lesions are benign course in some cases may pose challenges for the dental management, especially given the need for appliances. Large lesions warrant surgical intervention at times. There is a difference in the prevalence of oral torus according to gender and age of the patients.

KEYWORDS

Palatal Torus. Torus mandibular. Exostoses of the jaws, Osteoma.

1 Odontólogo Universidad de Cartagena, Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad Javeriana, Docente Asistente de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad del Magdalena, Santa Marta Colombia. 2 Odontólogo Universidad del Magdalena, Santa Marta Colombia.

Torus palatino, torus mandibulares y exóstosis de los maxilares en pacientes de la Clinica Odontologica de la Universidad del Magdalena, año 2006.

INTRODUCCIÓN La cavidad oral es el asentamiento de diversas patologías, que pueden alterar el estilo de vida. Entre esas patologías se encuentran los torus y otras exostosis (1). Son malformaciones con crecimiento excesivo del hueso y recubiertos por epitelio delgado sano. Se observan como un engrosamiento submucoso, duro y bien delimitados, recubierto por una mucosa pálida. Al corte, se muestra un tejido óseo denso con un patrón laminado, usualmente compuesto por hueso maduro, laminar, diseminado de osteocitos con espacios pequeños lleno de medula gruesa o estroma fibrovascular. Es mínima la actividad osteoblástica. (2). El término torus, proviene del latín: eminencia o abultamiento. Fue utilizado primeramente por Kupfer y Besselhagen en 1879, y se utiliza para designar las exostosis surgidas en la línea media del paladar y en la cara posterior e interna de la mandíbula. El torus palatino se presenta en la línea media del paladar duro y el torus mandibular en la cara lingual frente a bicúspides. A su vez las exostosis se encuentran a lo largo de la región vestibular del hueso alveolar (2) La etiología es discutida, se han puntualizado factores genéticos, ambientales y la hiperfunción masticatoria Son de crecimiento lento a lo largo de la vida y por lo general asintomáticas y suelen iniciarse después de la pubertad. El tamaño y la forma pueden variar desde un guisante hasta una estructura multilobular de tamaño importante. Pueden apreciarse en una radiografía como un defecto radio opaco difuso y pueden medir de tres a cuatro centímetros de diámetro. Los torus de mayor tamaño pueden entorpecer el movimiento de la lengua, interferir con el habla, limitar la colocación de aparatos protésicos y el mantenimiento de la higiene oral. Pueden producir úlceras que no cicatrizan y que pueden evolucionar a osteomielitis crónica (3). También pueden llevar a otras lesiones, como hiperplasia e incluso llegar a ser factor etiológico de enfermedad bucal maligna (4). Susuki y Sakai en 1960 al estudiar los aspectos familiares de los torus, encontraron que cuando ambos padres tenían torus palatino o torus mandibulares, 48

la prevalencia en sus hijos eran 63% y 58%, respectivamente (5). El fibroma osificante o cementante maduro que ha producido un abultamiento del paladar cortical puede imitar una exostosis. Sin embargo, en ese caso las radiografías periapicales muestran un reborde radiotransparente fino que rodea la lesión fibroosea madura. También pueden imitar un torus o una exostosis, el hematoma subperiostico osificado, el callo óseo no resuelto, el osteoma, el osteosarcoma precoz y el condrosarcoma precoz (6). Los torus y las exostosis se pueden asociar a ciertas enfermedades, como la adenomatosis del colon, el síndrome de mafucci, la enfermedad de olier y los osteocondromas múltiples (7). Es el objetivo, describir la presencia de torus palatino, torus mandibular y otras exostosis de los maxilares en pacientes que asistieron a una atención ambulatoria en una clínica odontológica.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo, de corte transversal. Se revisaron todas las historias clínicas de pacientes, adultos y niños, que acudieron a consulta externa de la Clínica Odontológica de la Universidad del Magdalena, en Santa Marta, Colombia, durante el año 2006. No se tomó muestra, la evaluación se hizo en todas las historias clínicas obtenidas del archivo de la clínica, y esa es la población del estudio. Dicha población fue subdividida en dos grupo. Grupo A: Población adulta, definida como historia clínica de pacientes con edad igual o superior a 18 años. Grupo B: población menor de edad, definida como historia clínica de pacientes con edad inferior a 18 años. Se elaboró un instrumento para sentar la información tomada de las historias clínicas. Se consideraron: edad, género, procedencia, ubicación, tamaño y forma de la lesión. Para la localización: se tuvo en cuenta si se encontraban en el rafe del paladar (torus palatino), o en la cara interna de la mandíbula (torus mandibular). Para las

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exostosis de los maxilares, si se encontraban en el caso del maxilar superior en la cara vestibular y palatina de la porción alveolar y en el maxilar inferior en la porción alveolar vestibular y por ultimo si se presentaban simultáneamente en todas estas regiones. Se tuvo en cuenta la ubicación y si eran unilaterales o bilaterales. Se tabularon los datos con la ayuda de una tabla matriz. Se estableció una distribución de frecuencias con cada una de las variables de estudio. Se utilizó Excel del paquete office de Windows.

RESULTADOS Se revisaron 415 historias clínicas de pacientes (294 adultos y 121 menores de edad), que acudieron a consulta externa de la Clínica Odontológica de la Universidad del Magdalena, en Santa Marta, Colombia, durante el año 2006, En 115 (56.3%) de ellas, se describió la existencia torus en la cavidad oral. Grupo A. Población Adulta. Se encontraron 294 historias clínicas de pacientes adultos, observando que en 115 (39.1%) tenían reporte de torus y exostosis de los maxilares. De ellas, 78 (67.8%) eran mujeres y 37 (32.2%) varones. El 61.73% procedían de Santa Marta. El 6.0% de Ciénaga y los restantes de diversas poblaciones del departamento del Magdalena y de poblaciones de los departamentos vecinos La tabla No. 1 presenta la prevalencia según grupos etáreos. TABLA NO. 1

PREVALENCIA DE TORUS Y EXOSTOSIS MAXILARES EN LA POBLACIÓN ADULTA POR GRUPOS ETAREOS

GRUPOS ETAREOS 18 - 28 Años 29 - 38 Años 39 - 48 Años 49 - 58 Años 59 - 68 Años 69 - 78 Años 79 - 88 Años Total

PRESENCIA

40 37 25 9 3 0 1 115

34.8 32.2 21.7 7.9 2.6 0.0 0.8 100

El torus palatino fue la alteración más prevalente, encontrándose en 89 (55.3%)

de las historias clínicas donde se reportaron exostosis. En 46 (40.0%) se encontró torus mandibular. La tabla No. 2 presenta la prevalencia de las diferentes lesiones, así como la distribución según genero. No se reportó ningún caso de exostosis palatina. TABLA NO. 2

PREVALENCIA DE TORUS Y EXOSTOSIS DE LOS MAXILARES EN LA POBLACIÓN ADULTA. DISTRIBUCIÓN POR LOCALIZACIÓN Y GÉNERO

Localización

Feme nino

Mascu lino

Total

Torus Palatino

66.3

33.7

Torus Mandibular

65.2

34.8

Exostosis Maxilar Vestibular

50.0

Exostosis Mandibular

100

0.0

Torus Palatino + Torus mandibular + Exostosis maxilar

50.0

Torus Palatino + Torus Mandibular +,Exostosis maxilar + Exostosis Mandibular.

0.0

100

Con respecto al torus palatino 83 (93.2%) estaban en la línea media y solo 6 (6.8%) eran unilaterales. Los torus mandibulares 16 (34.7%) eran unilateral y 30 (65.3%) bilaterales. Los dos casos de exostosis maxilar y el caso de exostosis mandibular fueron bilaterales. En 25 reportes (21.8%) se informó que las lesiones eran de tres centímetros, siendo el mayor tamaño reportado. 48 de los 89 torus palatino (53.9%) tenían dos o más centímetros, mientras que 26 de los 46 torus mandibulares (56.5%) tenían un o menos centímetros. Todas las exostosis maxilares estaban alrededor de los tres centímetros. 49

Torus palatino, torus mandibulares y exóstosis de los maxilares en pacientes de la Clinica Odontologica de la Universidad del Magdalena, año 2006.

La forma predominante de torus palatino es la plana (24.7%), seguida de la nodular y la lobular (20.2%), cada una. No se tuvo casos de forma bilobular ni multilobular. En 15 casos, no se definió adecuadamente la forma. 12 (26.0%) casos de torus mandibular lobular fueron observados, 10 (21.7%) multilobular, 9 (19.5%) nodular y 8 (17.4%) bilobular. Todos los casos de exostosis maxilar y mandibular fueron multilobulares. Grupo B. Población menor de edad. Sólo en 19 historias (15.7%) se reportaron presencia de torus. No se presentaron casos de exostosis maxilar. 10 casos (52.6%) fue en varones y 9 (47.4%) en mujeres. La poca cantidad de casos observados limita precisar las diferencias de género, como si sucede en el grupo de población adulta. La tabla No. 3 presenta la prevalencia según grupos etáreos, en menores de edad. TABLA NO.3

PREVALENCIA DE TORUS EN LA POBLACIÒN MENOR DE EDAD DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRUPOS ETÁREOS

GRUPOS ETAREOS 4 - 8 Años

Presencia 4

% 21.1

9 - 13 Años 14 - 17 Años Total

6 9 19

31.6 47.3 100

En 15 (78.4%) pacientes se reportó torus palatino, siendo en todos los casos de ubicación medial. En la mitad de los casos el tamaño era de un centímetro. La forma más frecuente fue la plana, seguida de la lobular. En 5 (26.4%) pacientes se observó torus mandibular, dos casos unilateral y tres casos bilateral. El tamaño inferior a los 5mm. fue el más frecuente, así como la forma lobular.

DISCUSIÓN Diferentes tipos de exostosis se han descrito, siendo el torus palatino y el torus mandibular, las dos más comunes exostosis intraorales, las cuales frecuentemente son visibles en las radiografías periapicales dentales. El torus palatino se encuentra en los márgenes de la apófisis palatina en el ámbito de la sutura media del paladar, los bordes de ambos lados de la línea de la sutura casi siempre 50

se encuentran comprometidos, por tanto las lesiones son bilaterales, invariablemente la exostosis de un lado se une a la del otro para formar una protuberancia única, pese a que a menudo se observa un surco mediano sobre ella, que tiende a dividirla en una porción derecha y otra izquierda. Por su parte el torus mandibular se encuentra en la superficie lingual de la mandíbula, por arriba de la cresta del músculo milohioideo, en dirección hacia la línea media frente a caninos y premolares. Aunque es comúnmente bilateral, se ha visto afección unilateral en más o menos el 20% de los casos (8). Pueden coexistir simultáneamente el torus palatino y el torus mandibular (9). En el presente estudio se encontró que en adultos, el torus palatino, tiene una relación de 2:1, en lo referente a género femenino frente al masculino, y ello concuerda con lo planteado por Shah (10) y luego ratificado en el año 2005 por Yildiz (11). En cuanto al torus mandibular, la relación también es similar, datos que entran en contradicción con los planteados por Karaiskos (12) y Haugen (13), quienes encontraron una mayor prevalencia de torus mandibular en el género masculino. En un estudio realizado en alemanes y tailandeses, Reichart PA, Neuhaus T y Sookasem M. (14) en 1988 acerca del predominio del torus palatino y el torus mandibular, tomaron 1317 pacientes alemanes (606 hombres y 711 mujeres) y 947 tailandeses (404 hombres y 543 mujeres). Ellos encontraron torus palatino en el 13.5% de los pacientes alemanes y en el 23.1% de los tailandeses. No se halló diferencia estadística significativa entre los sexos en el caso de los alemanes mientras que en los tailandeses si se encontró diferencia, con más prevalencia de las mujeres. En cuanto a los torus mandibulares fueron registrados en el 5.2% de los pacientes alemanes afectando al 8.6% de los hombres y 2.4% de las mujeres. En los tailandeses, se encontró en el 9.4% de los hombres y el 9% de las mujeres. La presencia de los torus y exostosis es diferente de acuerdo a factores raciales. En otro estudio, Haugen (13) en 1992 realizo un estudio con cinco mil noruegos, 2783 hombres y 2217 mujeres, con edades entre

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16 a 89 años, analizando tamaño, forma, sexo y edad, encontrando un predominio del torus palatino en mujeres y de los torus mandibulares en varones.

registrando que el predominio disminuyó entre personas mayores de 50 años de edad con respecto a los grupos de edad de 10 a 49 años.

En las historias clínicas de la población valorada, se observa que el torus palatino es el de mayor predomino, seguido por el torus mandibular. Las exostosis en los maxilares fueron las de menor prevalencia y no se encontraron casos de exostosis palatinas. Diversos autores corroboran el predomino del torus palatino frente al torus mandibular, como Reichart (14) en 1988, Kerpond (15) en 1999 y Chohayed (16) en el 2001. No obstante otros autores como Bruce (17) en el 2004, y Al Quran (18) en el 2006, encontraron una mayor prevalencia de torus mandibular con respecto al torus palatino. No hay explicaciones para esta discrepancia de prevalencia. Se puede especular sobre la nutrición y otros aspectos antropomórficos, pero no está definido.

Encontramos 19 historias clínicas de menores de edad (menores de 18 años) con presencia de torus. Siendo 5 casos en menores de 10 años, a diferencia de lo señalado por Bernaba (22) en 1977, quien no observó casos en menores de 10 años. En 1986 Eggen (26) estudió la relación entre los torus mandibulares y el numero de dientes presentes en 2010 pacientes mayores de 10 años, encontrando que estas variables parecían estar relacionadas. Los pacientes con torus mandibulares tenían en promedio mas dientes presentes que aquellos sin torus, diferencia estadísticamente significativa en todos los grupos de edad, excepto en mayores de 50 años.

La mayor proporción de torus palatinos y torus mandibulares fueron bilaterales. Resultados similares son reportados por Bruce (19) en el 2004 y Shah (10) en 1992, en cuanto a torus palatino. A su vez Axelsson (20) en 1981, Karaiskos (21) en 1989 y Chohayed (16), sostienen igual prevalencia en lo referente a torus mandibular. También para Bernaba (22) y para Gorsky (23) la forma plana es la de mayor presencia en el torus palatino, como hemos encontrado. Se observó una considerable presencia de forma lobular, similar a lo registrado por Ayrcardy (24) en 1999, pero resultados opuestos a los señalados por Taddei y cols (25) en 1999, quienes señalan que el torus mandibular predominante es el de forma redondeada. Se encontró una mayor presencia en edades medias de la vida, como lo han señalado otros autores. Un tercio de los hallazgos fue en el rango de 18 a 28 años y disminuyó sensiblemente en mayores de 50 años. Lo anterior es equivalente a lo observado por Shah DS. (10), en 1992, reportando un porcentaje alto en la categoría de edad de 11 a 30 años. Autores como Eggen S. y Natvig B. (26), corroboran estos resultados,

Se han realizado valoraciones para establecer el papel de la información genética en la presencia del torus palatino. Gorsky (23) realizó un estudio para determinar por análisis de segregación, la herencia del torus palatino en los miembros de 37 familias de Israel, seleccionadas aleatoriamente. La transmisión vertical del torus palatino fue encontrada en 19 familias, lo que sugerían la transmisión dominante autosomal. Se observa un número alto en los descendientes afectados para un rasgo dominante autosomal, con alta frecuencia del gen del torus palatino en padres homocigotos. También se ha estudiado el papel de bruxismo. En un estudio clínico de torus oral realizado en Tailandia sobre predominio y relación a la actividad para funcional por Kerdpon (15), en 609 pacientes (183 hombres y 426 mujeres), los cuales fueron entrevistados y examinados para detectar el hábito del bruxismo. 376 (61.7%) tenían torus palatino mientras que 182 (29.9%) tenían torus mandibular. Encontraron una fuerte asociación entre el bruxismo y la presencia de torus mandibular. Se ha estudiado la prevalencia con respecto a diferentes etnias. En el 2001 Chohayeb (16) estudió la presencia de torus palatino y torus mandibular en mujeres de diferentes grupos 51

Torus palatino, torus mandibulares y exóstosis de los maxilares en pacientes de la Clinica Odontologica de la Universidad del Magdalena, año 2006.

étnicos. Estudiaron 448 mujeres entre 18 a 88 años, siendo 302 afro-americanas, 62 caucásicas, 43 hispánicas, 36 asiáticas y 5 americanas nativas. Torus oral se detectó en 107 (35.4%) afro americanas, 20 (32.3%) caucásicas, 13 (30.2%) hispanas, 14 (38.9%) asiáticas y 1 (20%) de las cinco nativas. Por su parte el torus palatino fue encontrado en 69.7% de las mujeres de todo el grupo. Un porcentaje levemente más alto fue considerado en las hispanas seguido por las afro-americanas y menos en las caucásicas. El torus mandibular se encontró solo en 38,7% de todas las mujeres involucradas, siendo mas común entre las caucásicas y generalmente bilaterales. La presencia de ambos torus fue detectado en 8.4% de todos los participantes. Por lo regular no se realiza tratamiento al torus, aunque en ocasiones puede ser de tal tamaño y forma que es difícil elaborar una prótesis parcial o total. Se puede intentar construir la prótesis sobre la prominencia ósea, siempre y cuando no sea muy grande la lesión. Si la lesión es grande, la aparatología puede ser imposible y se hace necesario un tratamiento quirúrgico. Otras indicaciones para escisión quirúrgica pueden ser: razones sicológicas, trauma continuado o interferencia con el habla y la masticación.

Solo eventualmente se ha detectado recurrencia después de la escisión quirúrgica (27)(28).

CONCLUSIÓN En este estudio la prevalencia de la lesión torus de los maxilares en ésta población de la región Caribe colombiana es del 56%. Encontramos que la prevalencia de torus palatino es mayor que la del torus mandibular. Observando mayor prevalencia en edades jóvenes, sobre todo en el rango 18 a 28 años de edad. Aunque el comportamiento es benigno y usualmente asintomático, que podrían no ameritar tratamiento, el crecimiento excesivo puede llegar a generar manifestaciones y requerir escisión quirúrgica. Es necesario el diagnóstico diferencial con otras lesiones de mucha menor frecuencia. CONFLICTO DE INTERESES: Los investigadores declaran no tener conflicto de intereses durante la presente investigación. Así mismo declaran cumplir con el decreto 008430/93 acerca de ética de investigaciones en salud humana, como una investigación sin riesgo. FINANCIACIÓN: La investigación se realizó con recursos propios.

Manotas Arevalo Iván, Estevez Avendaño Edwin Alfredo.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

FENOTIPOS DE ASMA EN OBESIDAD PHENOTYPES OF ASTHMA IN OBESITY Miranda Machado Pablo Andrés, MD1, Hoyos Sánchez Bautista de la cruz, MD2 Correspondencia: mmpa9@hotmail.com Recibido para evaluación: Marzol-10-2010 - Aceptado para publicación: Abril-28-2010

Resumen La obesidad y el asma son enfermedades prevalentes a nivel mundial y el aumento de la prevalencia de ambas, constituye un reto en salud pública. Diversos estudios sugieren una asociación en la obesidad y el asma. El objetivo de los autores fue realizar una revisión de la literatura de la evidencia que permita describir el fenotipo de asma en Obesidad. Los estudios sugieren un fenotipo de asma asociado a la obesidad, caracterizado por antecedentes de bajo peso al nacer, inactividad física en la infancia y en los adultos con incremento del IMC con el consecuente establecimiento del sobrepeso u obesidad, incrementando el riesgo de asma incidente y alterando el control clínico del Asma prevalente, reduciendo la respuesta a los esteroides y con respuesta estable a los antileucotrienos. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 54-58.

PALABRAS CLAVES Asma, Obesidad, Fenotipo.

SUMMARY Obesity and asthma are prevalent diseases worldwide and the increased prevalence of both is a challenge in public health. Several studies suggest an association of obesity and asthma. The authors’ goal was to conduct a literature review of the evidence to describe the phenotypes of asthma in obesity. Studies suggest a phenotype of asthma associated with obesity, characterized by a history of low birth weight, physical inactivity in children and adults with increased BMI, with the consequent establishment of Overweight and Obesity, increasing the risk of incident asthma altering the prevailing clinical control of asthma, reducing steroid response and stable response to anti-leukotrienes.

KEYWORDS

Asthma. Obesity. Phenotypes.

1 Estudiante Maestría Epidemiología Clínica. Universidad Nacional de Colombia Convenio Universidad de Cartagena. Unidad de Prevención Clínica La Candelaria Coomeva EPS 2 Especialista en Pediatría y Alergología Clínica. Unidad de Prevención Clínica La Candelaria Coomeva EPS

Miranda Machado Pablo Andrés, Hoyos Sánchez Bautista de la cruz.

INTRODUCCIÓN

METODOLOGÍA

A través de la historia, la obesidad fue sinónimo de “bienestar”. Actualmente es considerada una de las enfermedades prevalentes a nivel mundial y un factor de riesgo para complicaciones cardiovasculares y metabólicas. Diversos estudios sugieren una asociación entre la obesidad y el asma. Aunque la naturaleza exacta de la asociación sigue sin estar clara, muchos investigadores al interpretar los datos sugieren que la obesidad aumenta tanto el riesgo de asma incidente y altera el asma prevalente hacia un fenotipo de más difícil control [9]. Esta información ha llevado a la realización de estudios en animales y en seres humanos que han permitido la identificación de diversas sustancias como la leptina, interleuquina- 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa( TFN- α) y proteina C reactiva, al parecer responsables de la inflamación sistémica predominante en la obesidad y de la alteración del balance en la respuesta Th1-Th2, modificación de la atopia, desarrollo pulmonar y la respuesta del musculo liso bronquial, predominantes en el asma. Los datos muestran asociaciones con el peso al nacer, el índice de masa corporal (IMC), edad, género y modificaciones en el riesgo de asma incidente, control clínico y respuesta al tratamiento médico. Existen limitaciones que obligan a ser prudentes en la generalización de los resultados, ya que en algunos trabajos, el diagnóstico de asma y los datos antropométricos fueron obtenidos a través de autoreportes y en muchos casos no existe evidencia de diagnóstico clínico y/o espirométrico o de mediciones antropométricas con métodos estandarizados. Algunos ensayos evalúan intervenciones dietéticas concebidas como parte de programas de pérdida de peso de amplio alcance, evidenciando aumentos significativos del VEF1 y de la CVF en el grupo de tratamiento activo comparado con el control [12]. Constituye un reto epidemiológico y clínico, establecer la existencia de una verdadera asociación y de la existencia de un fenotipo de asma en la obesidad.

TIPOS DE ESTUDIOS: Se incluyeron los estudios sin restricción del tipo de diseño o nivel de evidencia incluyendo artículos de revisión.

OBJETIVO

TIPOS DE PARTICIPANTES: Adultos y niños con diagnóstico de asma y datos antropométricos (peso y talla) informados por los participantes o realizados y determinados por profesional médico. TIPOS DE EXPOSICIÓN E INTERVENCIÓN: Se incluyeron los estudios que evaluaban la asociación entre asma y obesidad, principalmente diferencias en el peso al nacer, edad, género e índice de masa corporal (IMC) en los desenlaces principales seleccionados que fueron riesgo de asma incidente, control clínico y respuesta al tratamiento médico. TIPOS DE MEDIDAS DE RESULTADO: Riesgo de asma incidente. Control clínico del asma. Respuesta al tratamiento médico. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS: Se realizó la búsqueda en bases de datos: PUBMED y COCHRANE, con el uso de términos pre especificados. Los artículos no disponibles fueron facilitados por los autores al ser contactados directamente. Términos: phenotypes or asthma or obesity. MÉTODOS DE LA REVISIÓN: Los autores estudiaron los títulos y los resúmenes de todos los estudios identificados en las búsquedas realizadas. Los desacuerdos fueron resueltos mediante consenso. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron los estudios sin restricción del tipo de diseño o nivel de evidencia incluyendo artículos de revisión. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores evaluaron cada estudio de forma independiente. La evaluación de la calidad se realizó de forma independiente.

Describir el(los) Fenotipo(s) de Asma en Obesidad.

Fenotipos de asma en obesidad

RESULTADOS PESO AL NACER: La prevalencia de asma cayó con el incremento del peso al nacer. Después de controlar por potenciales factores de confusión, el OR para los pacientes de bajo peso al nacer (< 2 kg) fue de 1.99 ((IC del 95% 0,96 a 4,12) [1]. EDAD: Los resultados combinados de cuatro estudios que examinaron el efecto del peso corporal elevado durante la infancia en el resultado de asma posterior mostraron un aumento del 50% en el riesgo relativo (RR 1,5, IC 95% 1,2 a 1,8) [3]. La obesidad no se asocia con asma o atopia en los niños chinos. La obesidad no estuvo asociada con el asma, la rinitis alérgica o eccema (P> 0,25). La atopia no se asoció con edad ajustada por índice de masa corporal (IMC) o la circunferencia de la cintura [4]. Los jóvenes con antecedentes de sibilancias y/o síntomas nasales mostraron un IMC promedio mayor que en los controles sanos (21.6 vs 20.8 kg/m2, p < 0,05). Los síntomas de asma en el último año tenían un IMC promedio superior a los que no tenían asma (22,4 vs 21, p <0,05). Los jóvenes con sobrepeso presentaron una prevalencia significativamente mayor de síntomas de asma en la actualidad (OR= 3.53; IC 95% 1.04-11.84; p < 0,05), en tanto que el bajo peso parecía actuar como un factor de protección (OR: 0.45, IC 95% 0,25-0,95, p<0,05) [5].. La prevalencia de asma se incrementó con el aumento del IMC para adultos. Después de ajustar por potenciales factores de confusión, el OR para el quintil más alto de IMC fue de 1,72 (IC del 95% 1,29 a 2,29) [7]. GÉNERO: La asociación entre la obesidad y el asma fue más fuerte en las mujeres, el OR para sobrepeso (IMC 25-29.99) y obesidad (IMC> 30) fueron 1.51 (IC 95%: 1,11 a 2,06) y 1,84 (IC del 95% 1,19 a 2,84), respectivamente [7]. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC): El riesgo de asma en mujeres aumentó en 1,0, 1,1, 1,6, 1,7 y 2,7 (p para la tendencia <0,001) en 6 categorías cada vez mayores de IMC, en un modelo de regresión logística multivariante controlando por 9 factores potenciales de confusión (edad, raza, 56

tabaquismo, actividad física y la ingesta de energía). Las mujeres que aumentaron de peso después de los 18 tuvieron un riesgo significativamente mayor de desarrollar asma durante el período de 4 años de seguimiento (P para tendencia <0.001). El OR para Asma en los pacientes con IMC > o = a 35 kg/m2 fue de 1.87 (IC 95% 1.12-3.13) con resultados similares tanto en hombres como mujeres, sin embargo solo en 125 pacientes se pudo definir Asma Incidente y en este grupo no se encontró una asociación significativa (OR 1.52, IC 95% 0.62-3.77). , IMC basal fue un predictor significativo de la incidencia de asma en las mujeres. La razón de probabilidad ajustada para las mujeres cuyo IMC basal era por lo menos 30,0 kg / m (2) en comparación con 20.0-24.9 kg / m (2) fue de 1,9 (IC95%: 1,1, 3,4), mientras que el odds ratio correspondiente de 1,1 (intervalo de confianza 95%: 0,3-3,6) [9]. El IMC a los 10 años no fue relacionado con el Asma de adultos (diferencia de medias 0.15 (95% CI –0.17- 0.47); p = 0.36) [1]. Se observo un efecto de dosis respuesta al incremento del IMC en sobrepeso (OR=1,38 (IC del 95%, 1.17-1,62) y Obesidad (OR= 1,92, IC 95%, 1.43-2,59, p 0,0001 para la tendencia) [6]. En las mujeres, la altura abdominal y circunferencia de cintura abdominal se asociaron negativamente con el % FEV1 predicho, mientras que los cinco marcadores de adiposidad se asociaron negativamente con la % FVC predicho. En los hombres, todos los marcadores de adiposidad abdominal en general y se asociaron inversamente con % FEV1 predicho y el % FVC predicho. Estos resultados sugieren que la adiposidad abdominal es un mejor predictor de función pulmonar que el peso o el IMC. Este estudio se demostró un riesgo relativo de asma incidente con el aumento del IMC hasta 2,7 para los individuos obesos, independiente de la actividad física [6]. RIESGO DE ASMA INCIDENTE: En el grupo de bajo peso al nacer, los niños con sobrepeso tenían un riesgo significativamente mayor de asma en comparación con los niños sin sobrepeso después del ajuste por factores de riesgo neonatal (OR: 5,8, 95% intervalo de confianza (IC): 1.2-27) [2]. Los resultados combinados de nueve estudios que examinaron el efecto de alto peso al nacer

Miranda Machado Pablo Andrés, Hoyos Sánchez Bautista de la cruz.

sobre el asma posteriores obtuvieron un RR combinado de 1,2 (IC del 95%: 1,1 a 1,3) [3]. Los niños con mayor actividad física con un promedio de edad de 9,7 años seguidos por 10,5 años tenían menor riesgo de desarrollar asma (OR= 0,93 (0,87-0,99). Los niños que veían televisión durante más de 2 h / día eran casi dos veces más propensos a desarrollar asma en un 11,5 años de edad que los que veían la televisión durante 1-2 h / día (odds ratio ajustada de 1,8 (IC 95% 1,2 a 2,) [6]. Un incremento similar en asma incidente fue observado asociado al sobrepeso y obesidad en hombres (OR, 1,46; IC del 95%, 1.052,02) y mujeres (OR: 1,68, IC 95%, 1.451,94, p 0,232 para la comparación). En un metaanálisis en siete estudios (333.102 sujetos en total) se demostró que un IMC> 25 confiere mayores probabilidades de asma incidente a 1 año de seguimiento, con un aumento del riesgo de 46% en los hombres, y 68% en las mujeres [6]. Se concluye que el aumento en el IMC predispone al nuevo diagnóstico de asma en mujeres jóvenes, pero la disminución de la actividad física no explica la asociación del aumento de peso con asma. La razón de tasas de riesgo para el quintil de IMC 5 frente a 2 es de 1,60 (1,12 a 2,30), después de ajustar por edad, máximos logros educativos, raza, sexo, y el centro, mientras que el correspondiente razón de riesgo de tasa de quintil 1 frente al 2 es de 1,39 ((0,97 a 1,99) p=0,007) [8]. En mujeres, en un modelo de regresión logística multivariante controlando por 9 factores potenciales de confusión (edad, raza, tabaquismo, actividad física y la ingesta de energía), los riesgos relativos de asma en 6 categorías cada vez mayores de IMC en 1991 fueron 0,9, 1,0 (de referencia), 1,1, 1,6 , 1,7 y 2,7 (P para tendencia <.001) [6]. CONTROL CLÍNICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO MÉDICO: Los descenlaces utilizados fueron los días de control del asma, VEF-1, uso de beta 2 agonistas y despertar nocturno en pacientes manejados con placebo, esteroides inhalados y montelukast oral. La respuesta al placebo fue generalmente en el grupo con mayor IMC al igual que con los esteroides mientras que con montelukast se mantuvo estable. El porcentaje de días de control de asma con placebo (33.91% peso normal vs 25.04% sobrepeso, p= 0.002;

25.80% obesos, p=0.026). Al considerar el efecto de las 2 terapias por categoría de IMC fue significativamente mayor con beclometasona que con montelukast en pacientes con peso normal (18,6 vs 9,5%, p <0,001), pero no para las personas con sobrepeso (18,8 vs 15,7%, p=0.248) y obesidad (13,9 vs 13,4%, p=0.895). No se identifico interacción entre la categoría de IMC y grupo de tratamiento (p=0,130) [10]. OTROS RESULTADOS: La obesidad no estuvo asociada con el asma, la rinitis alérgica o eccema (P> 0,25). La atopia no se asoció con edad ajustada por índice de masa corporal (IMC) o la circunferencia de la cintura. La atopia y presencia de IgE alérgeno-específica no fue diferente entre los niños con sobrepeso u obesidad y aquellos con IMC normal (P> 0,25), aunque el análisis de subgrupos sugirió que la sensibilización a las cucarachas fue más común entre hombres que eran obesos o con sobrepeso (p = 0,045) [4]. A pesar de los flujos espiratorios similares, la respuesta broncodilatadora, capacidad de respuesta vía aérea a la metacolina y puntuaciones la percepción de los síntomas, el control del asma era más pobre en los obesos que en sujetos no obesos (p = 0,005). La capacidad pulmonar total (p = 0,01), volumen de reserva espiratorio (p <0,0001), la capacidad residual funcional (p <0,0001) y volumen residual (p = 0,006) fueron más bajos en los obesos que en sujetos no obesos. Los eosinófilos en el esputo inducido y el recuento de neutrofilos fueron similares en ambos grupos, aunque hubo una correlación inversa entre los eosinófilos en el esputo y la circunferencia de la cintura y una tendencia a una relación similar para el IMC. La proteína de suero C-reactiva (p = 0,009) y fibrinógeno (p = 0,0004) los niveles fueron mayores en los obesos que en sujetos no obesos [11].

CONCLUSIONES Los estudios sugieren un fenotipo de asma asociado a la obesidad, caracterizado por antecedentes de bajo peso al nacer, inactividad física en la infancia y en los adultos con incremento del IMC con el consecuente establecimiento del sobrepeso 57

Fenotipos de asma en obesidad

u obesidad, incrementando el riesgo de asma incidente y alterando el control clínico del Asma prevalente, reduciendo la respuesta a los esteroides y con respuesta estable a los antileucotrienos. Las limitaciones encontradas son la existencia de estudios que basan el diagnóstico de asma y medidas antropométricas en autoinformes y la evaluación del control clínico del asma con escalas sin validación. Es necesario mas estudios donde se establezca diagnóstico preciso clínico y espirométrico de asma, medidas antropométricas utilizando instru-

mentos estandarizados, y evaluación del control clínico con escalas estandarizadas, con el fin de obtener resultados más precisos que nos permitan definir con exactitud el fenotipo de asma en obesidad. CONFLICTOS DE INTERESES: Ninguno declarado FINANCIACIÓN: Recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA: APRECIACIONES BÁSICAS SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE: BASIC FINDINGS Vergara Martínez Jeickson1, González Trujillo Fernando2, Moscote Salazar Luis Rafael3. Correspondencia: neuromoscote@gmail.com Recibido para evaluación: Marzol-30-2010 - Aceptado para publicación: Abril-27-2010

Resumen La hemorragia intracerebral espontánea o no traumática corresponde a la extravasación de sangre al parénquima cerebral por ruptura de una arteria cerebral como consecuencia de la elevación de la presión arterial, de alteraciones en la coagulación sanguínea, de malformaciones arteriovenosas, entre otras. Sin embargo el epicentro del sangrado será siempre el parénquima cerebral, lo que lo diferencia de la hemorragia intraventricular primaria o de la misma hemorragia subaracnoidea. Se presenta una revisión practica para el médico general. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 59-63.

PALABRAS CLAVES

Hemorragia intracerebral, ictus, hematoma intracerebral.

SUMMARY Spontaneous intracerebral hemorrhage or traumatic corresponds to extravasation of blood into the brain parenchyma by rupture of a cerebral artery as a result of elevated blood pressure, blood clotting disorders, arteriovenous malformations, among others. But the epicenter of bleeding is always the brain tissue, which differentiates it from primary intraventricular hemorraghe or subarachnoid itself. A review for general medical practice.

KEYWORDS

Intracerebral hemorrhage, stroke, intracerebral hematoma.

Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena Neurólogo. Instituto Nacional de Cancerología. 3 Residente de Neurocirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena 1 2

Hemorragia intracerebral espontanea: apreciaciones básicas

INTRODUCCIÓN La hemorragia intracerebral espontánea corresponde a la extravasación de sangre al parénquima cerebral por ruptura de una arteria cerebral como consecuencia de la elevación de la presión arterial, de alteraciones en la coagulación sanguínea, de malformaciones arteriovenosas, entre otras. La sangre puede extenderse a los ventrículos o en casos mas raros al espacio subaracnoideo. La hemorragia intracerebral espontánea corresponde al 10 o 15 % de todas las formas de enfermedad cerebrovascular y representa tasas de mortalidad muy elevadas. Dependiendo de la causa del sangrado, la hemorragia intracerebral espontánea se puede clasificar en primaria o secundaria. La primaria se origina por la ruptura espontánea de un vaso dañado por hipertensión crónica o por angiopatía amiloidea y secundaria se asocia con anormalidades vasculares, tumores o trastornos de la coagulación. (1,2,3)

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de hemorragia intracerebral espontánea en el mundo oscila en un rango de 10 a 20 casos por 100.000 habitantes / año y se incrementa con la edad. Se presenta más en hombres que en mujeres, con una mayor prevalencia en personas de raza negra, origen asiático y en varones con mas de 55 años. El nivel de educación tiene cierta relación con la incidencia de La hemorragia intracerebral espontánea y se determina por la restricción a la atención primaria preventiva, con tasas de prevalencia más altas en personas analfabetas y de bajos recursos. (4,5,6)

FACTORES DE RIESGO La hipertensión es el factor de riesgo mas determinante para la hemorragia intracerebral espontánea, con una frecuencia cercana al 72 y 81%, y sobre todo en personas sin medicación antihipertensiva, especialmente en los mayores de 55 años de edad y en los fumadores. El consumo de alcohol mayor a 50-100 g/día aumenta el riesgo de hemorragia directamente por su efecto hipertensor, que afecta la integridad vascular, produce hepatopatia y alteraciones de la coagulación. La hipercolesterolemia ha sido poco valorada y 60

al asociarse con hipertensión se hace un factor de riesgo importante. Hay factores de riesgo genéticos como es la mutación del gen que codifica la subunidad alfa del factor VIII de la coagulación, que interviene en la formación de fibrina. También en la angiopatía amiloidea cerebral, frecuente en personas ancianas que se caracteriza por el depósito de proteína β-amiloide en los vasos sanguíneos de la corteza cerebral y las leptomeninges. Con el uso de anticoagulantes se incrementa de 7 a 10 veces el riesgo de sangrado encefálico (7,8). CAUSAS PRIMARIAS DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA 1.

Hipertensión arterial

Angiopatia amiloide

CAUSAS SECUNDARIAS DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTÁNEA 1.

Malformaciones arteriovenosas

Aneurisma intracraneal

Angioma cavernoso

Angioma venoso

Trombosis de seno s venosos cerebral

Neoplasia intracraneal

Coagulopatía

Vasculitis

Uso de alcohol o cocaína

10. Enfermedad cerebro vascular hemorrágica o isquémica

FISIOPATOLOGÍA La hemorragia intracerebral espontánea se localiza más frecuentemente así: (a) los lóbulos cerebrales, (b) área ganglio basal, (c) cerebelo, (d) tálamo y (e) tallo cerebral. Histológicamente se produce un daño cerebral con edema, hay infiltración con macrófagos y neutrofilos en la región próxima al hematoma. El sangrado intraparenquimatoso ocurre por ruptura de pequeñas arterias penetrantes producto de una presión arterial no controlada, estos son vasos pequeños, frágiles a los cambios de presión y los más afectados son las ramas penetrantes de las arterias basilar, cerebral anterior, media y posterior. (9,10,11)

Vergara Martínez Jeickson, González Trujillo Fernando, Moscote Salazar Luis Rafael.

En el 36 % de los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, el volumen del sangrado puede incrementarse en las tres horas iniciales del evento, y se relaciona con la continuidad del sangrado inicial, el déficit de la coagulación local y la hipertensión aguda no controlada.(18) Los fluidos se coleccionan alrededor del hematoma con presencia de edema que puede persistir por cinco días y hasta dos semanas posterior a la hemorragia. El edema perihematoma resulta por la acumulación de proteínas séricas activadas en el coágulo y el edema citotóxico y vasogénico se asocia con la disrupción de la barrera hematoencefálica, falla en las bomba de canales de sodio y por muerte neuronal. (18).

CUADRO CLÍNICO

relacionado con la progresión del edema. (12,13)

DIAGNÓSTICO Las imágenes son la principal ayuda diagnostica, por tomografia computarizada cerebral se evidencia la localización y el tamaño del hematoma, se pueden revelar anormalidades vasculares como malformaciones arteriovenosas, aneurismas y tumores cerebrales así como las complicaciones asociadas: hernias, hidrocefalia o hemorragia intraventricular. La resonancia magnética cerebral y la angiografía por resonancia son complementarias a la tomografía computarizada cerebral en el estudio de las causas de sangrado en el sistema nervioso (12). Imagen Nº1

La clínica de la hemorragia intracerebral espontánea se relaciona con la localización, volumen del sangrado y extensión del edema perihematoma. Hay síntomas generales como cefalea, emesis, cambios en el estado de conciencia ocasionados por el aumento en la presión intracraneal y la irritación del área postrema por el sangrado. Cuando la hemorragia intracerebral espontanea es supratentorial compromete el putamen, núcleo caudado y tálamo, se presenta un déficit motor contralateral por el compromiso de la cápsula interna más un déficit sensitivo. Si la localización es próxima a la corteza cerebral se producen afasia, desviación de la mirada, hemianopsia, etc. En la hemorragia intracerebral infratentorial, se genera disfunción del tallo cerebral con limitación en la movilidad ocular y déficit motor contralateral. Cuando se involucra el cerebelo aparece ataxia y nistagmus con disimetría. Uno de cada cuatro pacientes con la hemorragia intracerebral espontánea tiene deterioro progresivo de conciencia en las primeras 24 horas después del evento. Lo cual se atribuye a la expansión del hematoma con un aumento del edema cerebral. El deterioro mas tardío ocurre en la segunda o tercera semana después de la hemorragia y está

Imagen Nº1. Tomografía computarizada de cerebro con hemorragia intracerebral espontánea gangliobasal, con importante efecto de masa.

MANEJO Las medidas terapéuticas básicas a realizar en el paciente con hemorragia intracerebral espontánea son: 1. Estabilización y manejo general al ingreso a urgencias. El tratamiento médico inicial debe permitir una estabilización hemodinámica y cardiorespiratoria. Debe incluir una intubación precoz en pacientes donde haya un compromiso de la conciencia y estén disminuidos los reflejos. Algunos reportes indican que la intubación endotraqueal más aspirado gástrico será obligatorio en aquellos pacientes que ingresen con una escala de 61

Hemorragia intracerebral espontanea: apreciaciones básicas

Glasgow con puntuación inferior a 8. Se evaluará el estado neurológico del paciente durante las primeras 72 horas de forma constante y periódica por medio de la escala neurológica del Instituto de Salud Americano (NIHSS) y la escala de Glasgow, las cuales son instrumentos sencillo de valoración y de fácil aplicación en el servicio de urgencias. De igual forma se hará un manejo y seguimiento de las cifras de presión arterial con el objeto de evitar posibles complicaciones derivadas de recidivas por episodios hipertensivos mantenidos o reinstalados. Se realizará control de la glicemia para evitar un aumento en el daño cerebral. La fiebre debe ser tratada ya que se asocia a aumento en el metabolismo cerebral. Debe realizarse seguimiento a la hemostasia de forma estricta ya que cualquier alteración puede ayudar a la extensión del sangrado, por tanto es importante realizar seguimiento del tiempo parcial de tromboplastina. En casos de pacientes tratados con trombolíticos, se debe evaluar la necesidad de aplicar plasma fresco y los que reciban anticoagulantes orales se les suministrará vitamina K intravenosa. Cuando se identifique trombocitopenia se debe instaurar el tratamiento pertinente con plaquetas. Adicionalmente la sedación con barbitúricos o benzodiacepinas ayudan a disminuir la demanda metabólica cerebral, con la consecuente disminución del flujo sanguíneo cerebral y por consiguiente de la presión intracraneal. (14,15,16). 2. Manejo de la hipertensión endocraneana. 3. Traslado a cuidados intensivo. 4. Medidas especiales en cuidado intensivo. 5. Decisión de realizar neurocirugía y/o ventriculostomía . A nivel supratentorial volúmenes entre 20 a 60 cc, siendo favorecidos las colecciones

corticales en relacion a su contraparte las gangliobasales, que tambien pueden ser abordadas quirúrgicamente. A nivel infratentorial (cerebelo) lesiones mayores a 3 cm., son candidatas quirurgicas por sus efectos compresivos sobre las estructuras del tallo cerebral; lesiones menores de 3 cm. son candidatos a manejo médico. 6. Uso de terapia hemostática con factor VII activado.

PRONÓSTICO La hemorragia intracerebral espontánea se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. La mortalidad estimada oscila en el 35% al 52%, con la mitad de las muertes ocasionadas por un síndrome de hipertensión endocraneana (12). La mortalidad varía según su localización: en los ganglios basales alcanza el 51%, las lobares el 57%, las cerebelosas el 42% y las de tallo cerebral hasta un 65%. Hay tres factores asociados con mal pronóstico: Aumento en el volumen del hematoma, drenaje de sangre a los ventrículos y el deterioro en el nivel de conciencia. Los pacientes alcohólicos y ancianos compensan las hemorragias con la atrofia cerebral, sin embargo en jóvenes ocurre lo contrario. (17,18,19).

REHABILITACIÓN Sólo el 10% de los pacientes son independientes en su autocuidado al mes y solo el 20% lo logra hacia los 6 meses. CONFLICTO declarado.

INTERESES:

Ninguno

FINANCIACIÓN: Recursos propios de los autores.

Vergara Martínez Jeickson, González Trujillo Fernando, Moscote Salazar Luis Rafael.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

SÍNDROME METABÓLICO Y ANESTESIA1 METABOLIC SYNDROME AND ANESTHESIA Pomares Estrada José2, Palomino Romero Roberto3, Gómez Alegría Claudio Jaime4. Gómez Camargo Doris5. Correspondencia: jpomares7@hotmail.com Recibido para evaluación: Abril-10-2010 - Aceptado para publicación: Mayo-15-2010

Resumen El Síndrome Metabólico (SM) representa una constelación de factores de riesgo asociados con un aumento de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares y la progresión a diabetes mellitus. La resistencia a la insulina, un estado de disminución de la respuesta biológica fisiológica a las concentraciones de insulina, es un componente clave de este síndrome y parece ser el resultado de un defecto primario en el músculo esquelético transportador de la glucosa. La enfermedad aguda y el período perioperatorio se caracterizan por un estado de resistencia a la insulina que se manifiesta como hiperglucemia y da lugar a varias otras alteraciones metabólicas y bioquímicas que afectan negativamente la función final de órganos. La hiperglicemia en pacientes gravemente enfermos afecta negativamente los resultados. El logro de euglucemia parece ser beneficioso en determinadas situaciones clínicas, pero existe desacuerdo en relación con el objetivo de glucemia ideal, la duración de la terapia, y la modalidad. La farmacoterapia, el ejercicio y la nutrición para mejorar la sensibilidad a la insulina parecen prometedores, pero requieren una mayor evaluación para confirmar su eficacia perioperatoria para la reducción de riesgos. Esta revisión analiza las implicaciones clínicas del síndrome metabólico y la resistencia a la insulina en el entorno del paciente sometido a anestesia y cirugía con un énfasis en las estrategias de modulación. Rev.

cienc.biomed. 2010, 1(1): 64-70.

PALABRAS CLAVES

Síndrome Metabólico. Resistencia a insulina. Anestesia. Riesgo perioperatorio. Intervenciones. Farmacoterapia. Analgesia.

SUMMARY Metabolic Syndrome (MS) represents a constellation of risk factors associated with an increased incidence of cardiovascular disease and progression to diabetes mellitus. Insulin resistance, a state of reduced biological response to physiological insulin concentrations, is a key component of this syndrome appears to result from a primary defect in skeletal muscle glucose transporter. The acute disease and the perioperative period are characterized by a state of insulin resistance that manifests as hyperglycemia and leads to several other metabolic and biochemical alterations that adversely affect

Un producto del grupo de investigación UNIMOL. Clasificado B en COLCIENCIAS. Médico Universidad de Cartagena. Joven Investigador e Innovador del Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología “Francisco José de Caldas” Colciencias. Universidad de Cartagena. 3 Médico anestesiólogo; Jefe Sección Anestesiología y Reanimación, Docente Universidad de Cartagena, Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. 4 Universidad Nacional. Departamento de Farmacia. Ph. D Biología Molecular. Profesor Exclusivo 5 Universidad de Cartagena, Facultad de Medicina, Ph. D Biología Molecular. Profesor Titular. 1 2

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the final function of organs. Hyperglycemia in critically ill patients adversely affects the results. Achieving euglycemia seems beneficial in certain clinical situations, but disagreement exists regarding the ideal target blood glucose, duration of therapy, and modality. Pharmacotherapy, exercise and nutrition to improve insulin sensitivity seem promising but require further evaluation to confirm its efficacy in reducing perioperative risk. This article discusses the clinical implications of metabolic syndrome and insulin resistance in the environment of the patient undergoing anesthesia and surgery with an emphasis on modulation strategies.

KEYWORDS

Metabolic syndrome. Insulin resistance. Anesthesia. Perioperative risk. Interventions. Pharmacotherapy. Analgesia.

INTRODUCCIÓN El Síndrome Metabólico (SM) representa un grupo de factores de riesgo cardiovascular relacionados que incluyen la obesidad central, resistencia a la insulina, perfil lipídico aterogénico y la hipertensión. Varias definiciones de SM existentes constan de unos componentes básicos, pero difieren en los criterios necesarios para diagnosticar el síndrome. Entre estas definiciones están la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la del Programa Nacional Estadounidense de Prevención del Colesterol - Panel de Tratamiento del Adulto (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III NCEP-ATP) y la de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) las cuales son ampliamente aceptadas; destacándose esta última pues (1, 2) reconoció la necesidad de una herramienta simple y fácilmente aplicable para el diagnóstico del síndrome que pudiese ser utilizada universalmente. Es así como en el 2006, el grupo de consenso de la IDF propuso nuevos criterios (esencial y adicional) para la definición del SM, reconociéndose la identidad étnica y sus variaciones en la determinación de la obesidad y se centró en la predicción de enfermedad coronaria vascular y diabetes (3). Se tiene entonces al SM como una entidad que afecta a un estimado de 20 - 25% de la población mundial en general, siendo identificado como el jugador central en la creciente epidemia de enfermedades cardiovasculares y diabetes (3, 4, 5). Al final se ha visto que la utilización de diversos criterios ha dificultado la comparación de datos de diferentes estudios, ya que cada definición ha identificado diferentes grupos de la población que tienen SM. Además, ninguna de las definiciones disponibles parece ser universalmente superior cuando son aplicadas a poblaciones diferentes (6). Tabla 1.

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME METABÓLICO

Varios son los factores concurrentes en la patogenia del SM, entre los cuales se encuentran la obesidad central o visceral, la resistencia a insulina, dislipidemia aterogénica, hipertensión, trombogenicidad y disfunción endotelial e inflamación (7, 8, 9). En general se suceden una serie de eventos patológicos que unidos se sumarán para que las anteriores alteraciones evidencien esta condición mórbida. Figura Nº 1.

Se ha intentado elucidar cual es el factor o “switch” que como componente del síndrome desencadene el resto de ellos (6, 7, 8). Pero a la luz de la evidencia actual la tendencia de las investigaciones es plantear modelos epidemiológicos conjuntos en el que cada uno de los factores desencadenantes actúa como agregados y a la vez disparadores de la condición. Sin embargo el Dr. Opie & cols (4) esboza un modelo que parece ser prometedor. En éste se toma como inicio el exceso de tejido adiposo abdominal, el cual a su vez actúa como un órgano endocrino que libera a la circulación gran cantidad de ácidos grasos libres perjudiciales (FFA - free fatty acids en inglés), IL-6, angiotensina II, además de adipokinas como adiponectina, 65

Sindrome Metabólico y Anestesia

TABLA Nº 1. DEFINICIONES DE SÍNDROME METABÓLICO Criterio WHO (1999) NCEP (2001)

ATP

III

IDF (2006)

Esencial

DM, Glucemia Basal Anómala, Intolerancia a la glucosa o Resistencia a la Insulina (valorados por estudios sujetos) y al menos 2 de los siguientes:

3 o más de los siguientes Factores de Riesgo:

Obesidad central más 2 de los siguientes 4 factores:

Obesidad central

Índice CinturaCadera > 0.9 en hombres, > 0.85 en mujeres o IMC > 30 kg/m2

Circunferencia de cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres.

Circunferencia cintura (europeos) = 94 en hombres y = 80 cm en mujeres (valores étnicos específicos para otros grupos de población)

Insulinoresistencia

DM, Glucemia Basal Anómala, Intolerancia a la glucosa o Resistencia a la Insulina (valorados por estudios sujetos)

Glucemia en ayunas = 100 mg/dl

Glucemia en ayunas = 100 mg/dl o DM tipo II diagnosticada preiamente

Perfil lipídico

Triglicéridos en plasma = 150 mg/dl y/o

Triglicéridos en plasma = 150

Triglicéridos en plasma = 150 o tratamiento específico para esta anormalidad. HDLc < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres o tratamiento específico para esta anormalidad

Colesterol HDL < 35 mg/dl en Hombres o < 39 mg/dl en mujeres HTA

Otros

TA = 140/90

HDLc < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres TA = 130 mmHg sistólica o = 85 mmHg de diastólica

Albuminuria = 20 ugr/min o Indice Albúmina-Creatinina = 30 mg/kg

TA = 130 mmHg sistólica o= 85 mmHg de diastólica o tratamiento de HTA previa Criterios adicionales metabólicos no esenciales para el diagnóstico

IMC: índice de masa corporal, TA: tensión arterial, GBA: glucemia basal anómala, ITG: intolerancia a la glucosa, HDLc: high density lipoprotein colesterol, IDF: Federación Internacional de Diabetes, NCEP/ATP III: National Cholesterol Educatiion Program Adult Tratment Panel II, WHO: World Health Organization. Definiciones de SM. Tomado de: Metabolic Syndrome and Insulin Resistance. Perioperative Considerations. Hema S. Bagry, M.D., D.N.B., F.R.C.A., Sreekrishna Raghavendran, M.D., D.N.B., F.R.C.A., Franco Carli, M.D., M.Phil., F.R.C.A., F.R.C.P.C. Anesthesiology 2008; 108:506–23.

leptina y resistina; desempeñando una función crítica como glándula endocrina, secretando numerosos factores que potencian los efectos del metabolismo en los tejidos distantes (6). La cantidad de ácidos grasos libres inhibe la captación de glucosa por el músculo. Asi mismo la angiotensina II y los mismos ácidos grasos libres dañan el tejido pancreático; aún así este páncreas perturbado produce una mayor cantidad de insulina pero ésta no es suficiente para contrarrestar la hiperglucemia, explicándose así la paradoja de la hiperglucemia de ayuno a pesar de niveles plasmáticos elevados de insulina; 66

fenómeno conocido como insulinoresistencia. Por otra parte la angiotensina II también eleva las cifras tensionales mediante sus efectos vasoconstrictores. Otro aspecto es el papel que juegan las citokinas-interleukinas como el factor de necrosis tumoral (TNF) el cual provoca reacciones inflamatorias que del mismo modo disminuyen la eficacia de la insulina y podría promover hipertensión. (4) Es así como vemos toda una cadena de sucesos que se verifican en este síndrome conocido también como de Resistencia a Insulina o Síndrome X (4).

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RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL ESTRÉS ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO. La respuesta del organismo ante el estrés que conlleva un acto anestésico para una cirugía emergente o no, es de gran interés para el profesional de la anestesia puesto que se tendrán las herramientas prestas para afrontar una respuesta excesiva a la agresión o simplemente contrarrestar los componentes de ella que sean perjudiciales para el paciente, en nuestro caso el sujeto con SM (10). Ante toda reacción de agresión el organismo responde mediante un mecanismo nervioso y un mecanismo hormonal. Los estímulos nociceptivos periféricos llegan al sistema nervioso central (SNC) por fibras nerviosas mielínicas de pequeño tamaño (A delta) y por fibras amielínicas (fibras C) a través del haz espinotalámico lateral, hasta los núcleos ventral y posterior del tálamo. El mecanismo nervioso actúa inespecíficamente por medio del hipotálamo, los nervios vegetativos (SNA), la médula suprarrenal y los órganos cromafines (suprarrenales) desde los centros vegetativos situados en el mismo hipotálamo. Los estímulos del estrés descienden a través de los nervios autónomos y esplácnicos a la médula suprarrenal con la siguiente afluencia de adrenalina y noradrenalina al torrente sanguíneo. Estas actúan produciendo vasoconstricción y aumentando la tensión arterial. El mecanismo hormonal actúa también de forma inespecífica. Su base esencial es la descarga masiva de ACTH, TSH, y posteriormente corticoides; estas hormonas a su vez producen linfopenia, eosinofilia, polinucleosis, así como linfocitosis, aumento de los fagocitos y formación de anticuerpos (11). Analizando los anteriores mecanismos podemos señalar que la producción de una herida, trauma o cirugía ocasiona una agresión a la que el organismo responde por diversos mecanismos. Igualmente toda intervención quirúrgica representa un estímulo nociceptivo del cual el organismo se defiende tanto de forma local como general. La respuesta a la agresión consiste en un fenómeno inflamatorio necesario para la reparación hística y como defensa a la agresión quirúrgica. De forma general se produce una variación endocrinometabólica conocida como respuesta al estrés quirúrgico que se ha considerado como un

mecanismo homeostático inevitable, tras las agresiones quirúrgicas, que conducen e estados hipermetabólicos y de movilización de sustratos energéticos (10, 11).

TERAPÉUTICA No es el objeto de este escrito detallar los pormenores de las teorías actuales y sus modelos bioquímicos y moleculares con respecto de la etiopatogenia del SM. Se pretende entonces identificar según las revisiones actuales las estrategias para enfrentar este enemigo sigiloso en el ámbito perioperatorio (13, 14). Un primer aspecto después de centrar los derroteros de esta revisión, es conocer las estrategias para el manejo metabólico. Las guías de manejo y diagnóstico de Síndrome Metabólico de la AHA establecen como objetivo primario reducir el riesgo para enfermedad ateroesclerótica (5, 15). Los complejos mecanismos celulares y moleculares subyacentes en la insulinoresistencia y este síndrome en general podrían estar adicionalmente alteradas por la dinámica del stress como respuesta al trauma quirúrgico, analgesia, estado nutricional y reposo en cama, entre otros factores. Resulta fundamental y es un aspecto clave entonces modular activamente el estado metabólico alterado lo que podría mejorar los resultados después de la injuria quirúrgica. Hay que resaltar que en la práctica anestésica la medicina perioperatoria es un pilar fundamental y hace parte de la idoneidad del profesional de la anestesia manejar esta patología presente y muy real en el quehacer diario anestésicoquirúrgico (6, 16, 17). Existen tres enfoques para la terapéutica del SM, impulsados por entidades de salud pública internacionales: la del NCEP ATP III que promueve la reducción de la obesidad y el aumento de la actividad física; la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que opta además por la administración de sensibilizadores de insulina (biguanidas, tiazolidinedionas o glitazonas como la pioglitazona o rosiglitazona) y según los nuevos estudios que expresan que la inflamación desempeña un importante papel se opta por las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y por bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II). (17, 18, 19). Se 67

Sindrome Metabólico y Anestesia

detallarán a continuación cada una de estas intervenciones. Para reducir los eventos de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, la primera línea terapéutica es entonces como se describió disminuir los factores de riego mayores: suspender tabaquismo y/o cigarrillos, reducir LDL, tensión arterial y las cifras de glucemia. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida más diabetes, son de alto riesgo y merecen intervención intensiva. El ejercicio y la movilización se han visto relacionados con la disminución de la insulinoresistencia. Es así como se ha demostrado que el ejercicio aumenta la inserción de transportadores GLUT 4 en la membrana del miocito no dependientes de insulina (8). El reposo prolongado en cama disminuye la masa muscular además que disminuye la captación de glucosa del músculo para la síntesis de glucógeno. Por esto dentro del arsenal terapéutico no debe faltar en la consulta preanestésica un plan de ejercicios de acuerdo a la reserva funcional cardíaca del paciente según la propiocepción del mismo y evaluando siempre riesgo beneficio (9, 20). La nutrición tiene también un papel preponderante puesto que el ayuno es un estado catabólico promotor de disbalances hormonales producto del estrés de esta noxa aguda. Todo esto se refleja en depleción de reservas de glucógeno, daño del sistema fagocítico mononuclear con posterior translocación bacteriana y aumento de la injuria por estrés oxidativo. Existen otras modalidades para afrontar esta condición ante un escenario perioperatorio electivo que es donde el anestesiólogo puede

hacer parte del equipo interdisciplinario para reducir al máximo el riesgo de eventos adversos y complicaciones durante el acto anestésico-quirúrgico. Entre estas tenemos opciones farmacológicas como es el caso del uso de hipoglicemiantes orales tipo biguanidas (metformina) y las glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona). La razón de su uso es la reducción en la aparición de diabetes en pacientes prediabéticos (intolerancia oral a la glucosa o glucemia basal anómala) con SM en donde también hubo un decremento de los FFAs, de TGs, insulinorresistencia y un incremento de los niveles de HDLs. Todo lo anterior por mejoría en la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina (4, 21). De igual forma las estatinas ocupan un lugar importante en el control metabólico de los componentes de este síndrome. Su demostrada capacidad para estabilizar el endotelio y disminuir el estado pro-inflamatorio propio de estos pacientes las hacen un pilar en el tratamiento farmacológico de pacientes con SM. En cuanto a antihipertensivos debe ser evitada la combinación de betabloqueadores y diuréticos. Los efectos dismetabólicos de estos dos antihipertensivos son en el caso de los diuréticos debidos a una reducción en el potasio corporal total, lo que produce una disminución en la secreción de insulina y quizás también una disminución en la sensibilidad a la insulina. En el 30% de los pacientes tratados con diuréticos aparece hipokaliemia y en el 3% intolerancia a la glucosa. Ambos son dosis-dependientes y reversibles al retirar la medicación (10, 12, 21).

TABLA Nº 2. Insulinoresistencia e hiperglucemia

Dislipidemia aterogénica

Tensión arterial elevada

Secretagogos de insulina

Inhibidores de HMG-CoA Reductasa (Estatinas)

Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina (IECAs y ARA II)

Sulfonilúreas No sulfonilúreas Agentes insulinosensibilizantes Biguanidas (Metformina) Ligandos de PPAR gamma (Tiazolidinedionas)

Ligandos de PPAR Alfa (Fibratos)

B-bloqueadores

Antagonistas de canales de calcio

Agentes farmacológicos para el tratamiento del SM. HMG - CoA: Hidroximetilglutaril Coenzima A. PPAR: Receptor activado proliferador de peroxisomas. Tomado de: Metabolic Syndrome and Insulin Resistance. Perioperative Considerations. Hema S. Bagry, M.D., D.N.B., F.R.C.A., Sreekrishna Raghavendran, M.D., D.N.B., F.R.C.A., Franco Carli, M.D., M.Phil., F.R.C.A., F.R.C.P.C. Anesthesiology 2008; 108:506–23.

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Los tiazídicos son los más frecuentemente implicados. También hay casos con furosemida y ácido etacrínico (este último anecdóticamente puede producir hipoglucemia). En relación con los betabloqueantes, existe evidencia de que pueden producir tanto disminución en la secreción de insulina como en la sensibilidad hacia ella in vitro, pero in vivo los datos son menos concluyentes, aunque muchos estudios epidemiológicos confirman estos efectos adversos, especialmente en combinación con otros antihipertensivos (sobre todo diuréticos y clonidina), por lo que se recomienda precaución a la hora de utilizarlos en personas diabéticas o con riesgo de intolerancia a la glucosa, especialmente si son obesos (12, 13). En pacientes con diabetes tipo I es más frecuente la aparición de hipoglucemia, mientras que en los de tipo II predomina la hiperglucemia. Por otra parte la implementación de otros antihipertensivos como los IECAs o ARA IIs podría ser beneficiosa y disminuir la posibilidad de aparición de diabetes de novo. En general el tratamiento intensivo de las cifras diastólicas se ha expresado en reducciones importantes de la aparición de eventos isquémicos perioperatorios (6, 7, 21, 22). Estas estrategias farmacológicas son detalladas en la tabla 2. Asi mismo se ha descrito que la anestesia y analgesia propiamente dicha son protectores miocárdicos tanto directa e indirectamente. El dolor aumenta la resistencia a insulina y a causa del simple tratamiento de este y la modulación del estrés quirúrgico a través de la atenuación de las respuestas del sistema nervioso autónomo (SNA), la anestesia en si brinda una herramienta para hacer del contexto metabólico alterado de los pacientes en mención; un medio lo más apto y estable

posible desde el punto de vista homeostático hormonal. Esta y las otras medidas descritas son en conjunto, las estrategias con las que el anestesiólogo cuenta para mantener la homeostasis de los pacientes que nuestras manos tratan.

CONCLUSIÓN Se invita entonces a todos los profesionales de la salud y en especial al profesional de la anestesia que conozca en primer lugar esta patología que ha sido catalogada como pandemia mundial. Hay que resaltar lo importante de tener en cuenta al conocer y manejar las diferentes intervenciones con que se cuentan a la luz de la evidencia, para hacerle frente a esta condición mórbida que silenciosamente gana terreno en nuestra sociedad fruto de los cambios socioculturales que repercuten en los hábitos y dietas de nuestras comunidades. Por último se insta a que en la consulta preoperatoria de los pacientes con SM para cirugías electivas se insista en tener un algoritmo claro de manejo donde se le brinden a éstos las opciones de primera (modificación del estilo de vida), segunda (farmacoterapia para componentes individuales del síndrome) y tercera líneas (movilización temprana postoperatoria y ejercicio, control estricto de glucemia intraoperatorio); según el riesgo individualizado para enfrentar esta condición que flagela los servicios de salud de los países sin importar categoría; afectando el entorno personal, familiar y social de nuestro paciente. CONFLICTOS DE INTERESES: Ninguno que declarar FINANCIACIÓN: Recursos propios de los autores.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

TRAQUEOTOMÍA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. TRACHEOTOMY IN INTENSIVE CARE UNIT. Milanés Pérez Rosa1, Alcalá Cerra Liliana,2. Correspondencia: rmilanesp@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: Febrero-20-2010 - Aceptado para publicación: Mayo-15-2010

Resumen La traqueotomía es un procedimiento frecuente en la mayoría de las instituciones de salud y cada vez se realiza más frecuentemente en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), para soporte ventilatorio y manejo de secreciones. El desarrollo de la tecnología ha introducido la técnica percutánea, que promete resultados similares a menor costo. El conocimiento de la técnica tradicional, la percutánea y los fundamentos básicos en este campo deben ser motivo de revisión y estudio de quienes realizan este procedimiento. En este artículo se realiza una revisión de sus indicaciones, técnicas quirúrgicas, complicaciones y su manejo. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 71-78.

PALABRAS CLAVES

Traqueotomía. Cánula de traqueotomía. Unidad de cuidados Intensivos. Fístula traqueoesofágica.

SUMMARY Tracheotomy is a frequent procedure in most of the health institutions and it is performed more and more in Intensive Care Units (ICU) for ventilation support and to manage secretions. Technology development has introduced the percutaneous technique, which promises similar results at a lower cost. The knowledge of the traditional technique, the percutaneous one, and the basic fundamentals in this area must be a review and study reason for those who perform this procedure.This article shows a revision of its indications, surgery techniques, complications and management.

KEYWORDS

Tracheotomy, Tracheotomy cannula. Intensive care unit.Tracheoesophageal Fistula.

Médico. Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Hospital Universitario del Caribe 2 Médico. Estudiante de Postgrado. Nivel: III. Otorrinolaringología. Facultad de Medicina Universidad de Cartagena. 1

Traqueotomia en unidad de cuidados intensivos.

INTRODUCCIÓN En la literatura médica los términos traqueotomía y traqueostomía se usan indistintamente para describir el procedimiento quirúrgico mediante el cual se crea una vía aérea traqueocutánea a través de una incisión en la región anterior del cuello. La alta mortalidad inicial de esta técnica disminuyó cuando en 1909 Chevalier Jackson describió la disección muscular para acceder a la tráquea bajo visualización directa, mejorando la seguridad del procedimiento. (1) Actualmente, el procedimiento electivo, a cielo abierto, y por vía percutánea (1,2) son las técnicas utilizadas en pacientes adultos; ambas son seguras, con indicaciones precisas y con poco o ningún riesgo en manos experimentadas (3,4). En pediatría, el procedimiento quirúrgico abierto continúa siendo la técnica de elección; su oportunidad siempre genera discusión y es mayor cuanto más pequeño el paciente. Una verdadera traqueotomía de emergencia es relativamente poco común y su indicación más probable es la inminente obstrucción de la vía aérea superior, cuando el paciente no pueda ser intubado, por ejemplo en trauma maxilofacial severo, trauma de columna cervical, o de región anterior de cuello que impida la realización de cricotirotomía. (3) En todos los otros casos, en pacientes con insuficiencia respiratoria mecánica, el manejo inicial debe ser mediante intubación orotraqueal (IOT) o cuando esta es fallida se hará cricotirotomía temporal (contraindicada en menores de 12 años) y posteriormente traqueotomía electiva.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Su objetivo principal es proporcionar una vía aérea segura, liberándola de secreciones o de obstrucción mecánica arriba o a nivel laríngeo. Las indicaciones se señalan en la tabla Nº 1.

TABLA Nº1 Indicaciones de la traqueostomía. Ventilación mecánica prolongada Falla respiratoria -dependencia crónica a ventilador-. Obstrucción de la vía aérea por procesos neoplásicos o funcionales (parálisis vocal bilateral o edema secundario a inhalación de humo o ingestión de caústicos o post irradiación). Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, anomalías congénitas. Retención de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar. Apnea obstructiva del sueño. Disminuir el espacio muerto pulmonar. Trauma maxilofacial severo o trauma laríngeo Traqueotomía electiva en cirugías mayores de cabeza y cuello.

La traqueotomía electiva en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un procedimiento común, para prevenir las secuelas de intubación endotraqueal prolongada y para asistir en el destete del paciente del ventilador. Pacientes con enfermedad neurológica o extraneurológica, comatosos, con disfunción de pares craneales, lesiones medulares altas, debilidad neuromuscular significativa o patología pulmonar crónica son pacientes que requerirán traqueotomía para un soporte ventilatorio prolongado. Otras indicaciones incluyen la protección de la vía aérea por riesgo de broncoaspiración en pacientes con disfagia predecible o aquellos con intento de extubación fallida. Deben tenerse presente los beneficios y las desventajas de la traqueostomia en los pacientes que se encuentran en UCI. Tabla Nº 2. Tabla Nº 3. TABLA Nº2 Beneficios de la traqueotomía en el paciente de uci Asegura una vía aérea infralaríngea, evitando lesión directa de la laringe. Permite disminuir o eliminar los sedantes favoreciendo la movilidad del paciente Disminuye el proceso de destete de ventilación. Mejora la comodidad del paciente removiendo los estímulos molestos en cavidad oral, glándulas salivales, faringe y laringe. Facilita el cuidado en UCI y estimula la comunicación con el paciente. Facilita la deglución y el regreso a la nutrición oral. Beneficio psicológico para el paciente y sus visitantes.

Milanés Pérez Rosa, Alcalá Cerra Liliana.

En lo que respecta a la curvatura de la cánula, debe ser tal que el extremo distal de la cánula sea concéntrica y colinear con la tráquea. Una adecuada posición de la cánula debe asegurarse, esto puede ser determinado mediante endoscopia o radiografía de cuello o de tórax. (5) Otro criterio es la profundidad de la tráquea que influye en la longitud requerida de la cánula en su parte proximal (antes de la curva), especialmente en pacientes obesos o con glándula tiroides voluminosa (4).

Las contraindicaciones absolutas son: infección en la piel, anemia severa, coagulopatías y antecedente de cirugía cervical mayor que altere completamente la anatomía. Las contraindicaciones relativas incluyen: tumores mayores delante de la tráquea que impidan el abordaje a ésta y la falta de consentimiento informado.

PROCEDIMIENTO OPERATORIO El tiempo de realizar el procedimiento debe ser individualizado. En pacientes críticamente enfermos que requieran ventilación mecánica prolongada por más de 14 días, la traqueotomía realizada de manera temprana en la primera semana puede disminuir la duración de la ventilación artificial y la estancia en cuidados intensivos. Nunca se debe mantener intubado a un paciente por más de 3 semanas por el alto riesgo de estenosis laríngea. El tiempo promedio para realizar una traqueotomía es de 11 días. Se deben evaluar las pruebas de coagulación y suspender anticoagulantes.El recuento plaquetario debe ser idealmente de 100.000/ mm3. El nivel de hemoglobina debe ser mayor a 8.0gr/dl. Se evalúa el cuello del paciente en búsqueda de una glándula tiroides aumentada o un cuello con limitación para la extensión lo cual dificulta el acceso a la tráquea. La edad, la altura y peso del paciente pueden indicar el tamaño de la cánula. En cuanto al diámetro de la misma, se recomienda que su diámetro externo no sea mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea para evitar contacto o roce con la mucosa (4).

En algunos casos se requieren cánulas con mayor longitud. En obstrucción traqueal como en tumores, traqueomalacia o estenosis traqueal inferior se requieren cánulas con mayor longitud en su porción distal. Se utilizan cánulas desechables de silicona (BIVONA; siempre en pacientes pediátricos), de teflón, de PVC (cánulas de Shiley), materiales plásticos biocompatibles, y también metálicas (aleaciones de plata) cuando se requiere en períodos prolongados o en forma definitiva.

Figura 1. Cánula de traqueotomía sin balón (de Shiley). De arriba a abajo: mandril u obturador, cánula interna y cánula externa. Una cánula con balón está indicada en pacientes con riesgo de broncoaspiración o que requieran ventilación con presión positiva y en condiciones inestables. En caso contrario, en niños menores de 12 años, parálisis vocal, alteraciones neuromusculares y en tumores de cabeza y cuello se prefiere sin balón. Actualmente, se prefieren los balones de alto volumen y baja presión para minimizar los riesgos de trauma a las paredes de la vía aérea (6). 73

Traqueotomia en unidad de cuidados intensivos.

La cánula puede ser unilumen o bilumen (con cánula interna), ésta última permite que la cánula interna se limpie diariamente o más si es necesario. Fig. 1. La cánula externa puede ser fenestrada para ayudar en la fonación y la expulsión de secreciones translaríngeas (4). La selección de la cánula en pacientes pediátricos debe realizarse con base en la edad y peso del niño y se calcula como los tubos endotraqueales (TET), de acuerdo a la tabla Nº4.

ANATOMÍA Los límites anatómicos de importancia para la traqueotomía son la escotadura tiroidea, el cartílago cricoides y la escotadura esternal y éstos deben identificarse por palpación y marcar el trayecto de la incisión planeada aproximadamente a 2 traveses de dedo por encima de la escotadura esternal. Es esencial que la traqueotomía se realice 1 ó 2 anillos por debajo del cartílago cricoides. Se incide la tráquea entre el segundo y tercer anillo traqueal o entre el tercero y el cuarto. Cuando la traqueotomía se realiza muy arriba (cerca al cartílago cricoides), hay riesgo de estenosis subglótica, la cual es difícil de tratar. Una traqueotomía muy baja puede resultar en hemorragia por lesión del tronco braquiocefálico (mal llamado arteria innominada). El paciente se ubica en posición supina con extensión moderada del cuello, colocando un rollo entre los hombros. Se prefiere la anestesia general, pero se puede utilizar anestesia local infiltrativa y sedación. En pacientes ventilados, se administra oxígeno al 100%. Traqueotomía abierta o a cielo abierto La traqueotomía abierta electiva se realiza preferiblemente en un quirófano. Es más fácil 74

de realizar si el paciente está previamente intubado y bajo anestesia general. Se delimitan las estructuras, se marca la incisión. Se hace una incisión transversa en la piel de 3 ó 4 cm., siguiendo un pliegue del cuello, usando bisturí No 15, aproximadamente a 1 cm. por debajo del cricoides o a medio camino entre el cricoides y la escotadura esternal, y que divida el tejido celular subcutáneo (TCS) y el platisma, pudiéndose extender hasta los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos. Se pueden realizar colgajos superior e inferior. A partir de este momento se realiza disección roma en orientación vertical separando los músculos rectos en la línea media del cuello (línea alba cervicalis), y rechazados lateralmente. Las yugulares anteriores pueden rechazarse hacia los lados o ligarlas. Posteriormente aparece el istmo tiroideo (a nivel de tercer o cuarto anillo traqueal) el cual puede ser rechazado superior o inferiormente, o preferiblemente dividido y ligado para observar la tráquea o alternativamente dividido con cauterio monopolar. Se utiliza un gancho para elevar y exteriorizar el cricoides y la tráquea. Se incide medialmente con bisturí la fina fascia pretraqueal y se diseca lateralmente con pinza hemostática o disector de gasa, para identificar claramente los anillos. Antes de incidir la tráquea debe palparse la herida en su parte inferior para descartar la presencia de una arteria innominada en posición alta. La tráquea debe incidirse siempre entre el segundo y tercer anillo o entre el tercero y el cuarto, evitando cortar el balón del tubo endotraqueal. Se puede hacer una incisión vertical (en niños) o un colgajo en forma de U de base superior (técnica preferida en el Servicio) o de base inferior, creando una ventana. Estos colgajos traqueales pueden repararse a piel con monofilamento. El colgajo de base superior ha reducido los riesgos de estenosis traqueal en adultos y provee un mejor mantenimiento del estoma, seguridad, aceptación del paciente, pero no ha sido ampliamente evaluado en pacientes pediátricos. (7) Al entrar a la tráquea, se desinfla el tubo

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orotraqueal y se extrae lentamente, justo por encima de la incisión sin retirarlo. Se introduce la cánula de tamaño apropiado con su mandril u obturador (que tiene un extremo romo), previa verificación del estado del balón. Una vez en su sitio, se aspiran secreciones o sangre con una sonda flexible y se cambia el circuito de ventilación a la cánula. Confirmada una adecuada ventilación y oxigenación del paciente se retiran los separadores y el TET. La incisión en piel puede cerrarse con suturas simples holgadas con monofilamento. Finalmente se retira el rollo de los hombros, se rodea la cánula con gasa y se anuda el hiladillo que sujeta la cánula al cuello. Traqueotomía de emergencia Se realiza a través de una incisión vertical en línea media de 2,5 a 4 cm. desde el cartílago cricoides lo cual es crucial para la velocidad del procedimiento y evitar daño a estructuras adyacentes. Si el cirujano es diestro, estabiliza la laringe con la mano izquierda, mientras con la derecha realiza la incisión que involucre piel, TCS y platisma en un mismo paso. Rara vez se identifican los músculos rectos y la glándula tiroides. Con el dedo índice izquierdo se palpa la tráquea a través de la herida y se incide a nivel de segundo y tercer anillos. Se puede colocar un gancho para sostener la tráquea y un dilatador para favorecer el paso del tubo. Después de insuflado el balón y fijado el tubo, se procede a controlar el sangrado. Traqueotomía pediátrica Se realiza de igual forma que en los adultos, sin embargo la apertura traqueal se hace mediante incisión vertical previa colocación de puntos de reparo con sutura no absorbible monofilamento 4-0 ó 5-0, a cada lado de la incisión, y que pueden fijarse a piel, los cuales sirven de guía en caso de que la cánula se salga. (6) Se debe realizar la traqueotomía con el paciente previamente intubado o con la ayuda de un broncoscopio. No se debe realizar traqueotomía de emergencia en niños. En niños es fácil que la disección se haga lateral ocasionando lesiones del nervio laríngeo recurrente, carótida, esófago y la cúpula de la pleura que está en posición más elevada que en adultos Traqueotomía percutánea Fue descrita en 1985 por Ciaglia. Se requiere

un kit especial (Kit introductor de traqueotomía percutánea-Blue Rhino de Ciaglia). Paciente con cuello extendido, se realiza una pequeña incisión en la piel (1,5-2 cms), disección con hemóstato hasta la tráquea; El TET se retira a una posición por encima del espacio traqueal a penetrar. Se estabiliza la tráquea con una mano y se introduce una aguja entre segundo y tercer anillos traqueales dentro de la cual se pasa un alambre guía con punta en forma de J que se avanza a través de la aguja hacia la carina y entonces se retira la aguja. Un dilatador pequeño rígido se pasa inicialmente sobre el alambre para dilatar la apertura traqueal. Un dilatador curvo se inserta con un movimiento en forma de arco para hacer la dilatación progresiva en un solo paso. Por último se inserta la cánula de traqueotomía sobre el conjunto de catéter guía y alambre en J. De acuerdo a preferencia del cirujano, se usa broncoscopia en pacientes con intubaciones difíciles, o vía aérea difícil por el anestesiólogo, para asegurar reintubación en caso de que se pierda la vía aérea. (8) Esta técnica se contraindica en pacientes con bocio, imposibilidad de palpar el cricoides, anillos calcificados, y coagulopatías. Desde su introducción muchos estudios han validado este técnica como equivalente a, o mejor que la técnica abierta (9,10,11). Comparadas, la percutánea tiene varias ventajas. Es relativamente simple de realizar en un tiempo más corto (12,13). Su realización al lado de la cama obvia la potencial morbilidad asociada con el transporte de pacientes críticamente enfermos a la sala de operaciones. Por otro lado, la realización de este procedimiento a ciegas aumenta el riesgo de complicaciones, las cuales pueden disminuir con el uso del broncoscopio. El cirujano puede realizar el procedimiento que prefiera pero debe estar entrenado en la técnica abierta en caso fallido de la técnica percutánea.

COMPLICACIONES Las complicaciones pueden presentarse intraoperatorias (primeras 24 horas), tempranas (1-14 días) o tardías (>14 días). La incidencia general varía entre 5-40% con una mortalidad entre 0.5-5%. (14). Son más susceptibles a complicarse los pacientes pediátricos, 75

Traqueotomia en unidad de cuidados intensivos.

obesos, los que presentan trauma craneanos, quemados y desnutridos. La traqueotomía de emergencia tiene 2 a 5 veces más riesgo de complicaciones que la electiva. Tabla Nº 5. Tabla Nº 6. Tabla Nº 7. TABLA Nº5 Complicaciones intraoperatorias Hemorragia: en aproximadamente el 5% de las traqueotomías. Lesión laríngea o traqueal: En pared posterior traqueal, cricoides y primer anillo traqueal. Se debe reparar inmediatamente. Lesión de estructuras para-traqueales: Evitar disecar lateral a la tráquea (n. laríngeos, carótida, la yugular o el n. vago ). Traqueotomía muy baja, lesión de la arteria innominada (tronco braquiocefálico derecho) o de los ápices pulmonares. Apnea: caída brusca de la PaCO2 muy alta en pacientes con obstrucción espiratoria prolongada. Paro cardíaco: Rápido cambio en equilibrio ácido -básico (acidosis a alcalosis) que aumenta los niveles de K Fuego en vía aérea: Uso de diatermia en presencia de vía aérea abierta.

TABLA Nº6 Complicaciones tempranas Infección de la herida: La traqueotomía se considera una herida limpia -contaminada. No se garantiza su ausencia con antibióticos profilácticos. Se maneja localmente. Enfisema subcutáneo: Puede ser causado por ventilación con presión positiva o tos en una herida suturada en forma apretada. Puede resolver espontáneamente en pocos días. Neumotórax o neumomediastino Obstrucción del tubo por moco, coágulos, desplazamiento hacia tejidos blandos adyacentes o contra la pared traqueal. Ruta falsa en el procedimiento o desplazamiento temprano. Se puede colocar tubo endotraqueal si no se logra reposicionar la cánula inmediatamente. Lesión del nervio laríngeo recurrente: Por disección lateral de la tráquea. Hemorragia secundaria: Puede ser menor u originarse por formación de tejido de granulación en estoma o tráquea. Puede ser por erosión de un vaso grande: Tronco braquiocefálico derecho (a. innominada). Prevención: No colocar muy baja la cánula, evitar la hiperextensión cervical prolongada o excesiva y usar una cánula de tamaño correcto y liviana.

TABLA Nº7 Complicaciones tardías. Hemorragia: Ya descrita en la anterior tabla. Problemas de deglución: Causados por limitación de la elevación traqueal al deglutir, compresión esofágica y obstrucción por el balón de la cánula. Estenosis traqueal (1-2%), traqueomalacia: Resultados de la isquemia y erosión mecánica o química. Puede ser causado por hiperinsuflación del balón o angulación forzada de una cánula rígida Fístula traqueoesofágica (<1%): Debida a erosión por el balón o por posición en ángulo recto de la cánula, comúnmente cuando se acompaña de sonda nasogástrica. Puede ocurrir si la incisión traqueal se realiza muy profunda. Se repara a través de abordaje cervical, interponiendo tejido viable, o con resección traqueal o laringotraqueal y anastomosis con cierre esofágico primario. Formación de granuloma: Se pueden tratar con YAG láser. Fístula traqueocutánea o persistencia del estoma: por epitelización del trayecto traqueocutáneo. Si persiste por más de 2 meses el manejo es quirúrgico.

MANEJO Y CUIDADOS DE LA TRAQUEOTOMÍA 1. Evaluación radiográfica: Se debe realizar una radiografía de tórax para evaluar la posición de la cánula (6-20 mm por encima de la carina) especialmente en pacientes pediátricos o con sospecha de neumotórax. 2. Cuidados: La cánula se asegura esperando que cure entre 5 y 7 días permitiendo un trayecto traqueocutáneo patente y estable. La cánula interna debe limpiarse diariamente o más si es necesario, la externa no se cambia a menos que el balón se haya dañado o que se requiera una cánula de diferente tamaño. 3. Presión de insuflación del balón: Los balones requieren monitoreo para mantener la presión entre 20-25 mm de Hg, para evitar la isquemia de la mucosa y la estenosis traqueales. Bajas presiones causan pliegues longitudinales, microaspiración de las secreciones acumuladas encima del balón y aumento del riesgo de neumonía nosocomial. Se ha sugerido desinflar el balón de manera

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periódica para permitir perfusión de la mucosa a nivel del mismo. 4. Para minimizar las lesiones traqueales por la punta de la cánula, se debe mantener éste en posición central, evitando la angulación. Se debe evitar la tracción. 5. Humidificación del aire inspirado: En pacientes con traqueotomía el aire inspirado tiene poca humedad que predispone a daños de la mucosa, pérdida del transporte mucociliar y engrosamiento de las secreciones. 6. Limpieza de las secreciones: Debe realizarse de acuerdo con su viscosidad y cantidad de moco, el estado neuromuscular y la presencia de reflejos activos de tos y esfuerzo. 7. Habla: Los pacientes dependientes del ventilador pueden obtener un lenguaje susurrado desinflando parcialmente el balón siempre que la función deglutoria esté conservada y haya mínima secreción encima del balón. 8. Nutrición: La traqueotomía provee oportunidades para la nutrición oral pero puede complicar la alimentación ya que puede disminuir la elevación laríngea y el balón insuflado puede comprimir el esófago. En pacientes con enfermedades crónicas o problemas de deglución previos, se debe hacer una prueba de alimentación oral con evaluación endoscópica, seguida de reeducación de la deglución en caso de ser disfuncional.

CAMBIO DE CÁNULA Conlleva un riesgo significativo, las complicaciones ocurren por una falla en la preparación. El cambio temprano de una cánula de traqueotomía (entre 5 y 7 días) sólo debe realizarlo personal entrenado en vía aérea, especialmente si se ha realizado procedimiento percutáneo. Se debe verificar el equipo necesario que debe tener dilatadores

traqueales, cánula de igual tamaño y menor, estetoscopio, equipo de intubación y un carro de paro. El paciente debe estar en decúbito supino con un rollo entre los hombros, se desinfla el balón y se retira la cánula mientras el paciente espira y en acto seguido se coloca la nueva cánula.

DECANULACIÓN Antes de decanular al paciente, el proceso patológico que conllevó a realizar la traqueotomía debe estar resuelto. Debe evaluarse la vía aérea superior con laringoscopia indirecta o con fibroendoscopio buscando traqueomalacia, parálisis vocal, estenosis adquirida o granulomas que podrían conllevar a fallas en la decanulación. Para la decanulación se desinfla el balón y se realiza una primera prueba con oclusión de la cánula por 10 minutos, si lo tolera se ocluye por 12 horas, destapándola durante la noche. Si tolera este periodo, al día siguiente se ocluye por 24 horas y si tolera se retira. Otra técnica es cambiar la cánula por una más pequeña sin balón, ésta se ocluye y se observa la respiración del paciente. Si no se tolera la oclusión se repiten maniobras hasta lograr la decanulación o encontrar la causa de la falla.

CONCLUSIONES La traqueotomía es una técnica quirúrgica importante de amplio uso en pacientes que están en Unidad de Cuidados Intensivos. Amerita no obstante un correcto conocimiento de la anatomía del cuello, ser diestro en su realización y tener presente las indicaciones, contraindicaciones y manejar oportunamente las complicaciones. CONFLICTOS declarado.

INTERESES:

Ninguno

FINANCIACIÓN: Recursos propios de los autores.

Traqueotomia en unidad de cuidados intensivos.

ReFeRenCIAs BIBLIOGRÁFICAs 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULO DE REVISIÓN

APROXIMACIÓN TÉCNICA E HISTÓRICA A LA VERTEBROPLASTIA TECHNICAL AND HISTORICAL APPROACH TO VERTEBROPLASTY Batero Diego Fernando1, Torres Inés Andrea2, Moscote Salazar Luis Rafael3. Correspondencia: neuromoscote@gmail.com Recibido para evaluación: Marzo-30-2010 - Aceptado para publicación: Abril- 27-2010.

Resumen La vertebroplastia es una técnica de reforzamiento vertebral, hace parte de los procedimientos mínimamente invasivos aplicados a la columna vertebral. La utilización de este tipo de técnicas aumentará en los próximos años por el incremento en la esperanza de vida de la población mundial. Entre sus aplicaciones se encuentran: fracturas vertebrales osteoporóticas, metástasis vertebrales y hemangiomas. Se presenta una revisión general de la técnica y de los aspectos históricos. Rev.cienc.

biomed. 2010, 1(1): 79-82.

PALABRAS CLAVES

Vertebroplastia, columna vertebral, fracturas vertebrales, metimetacrilato.

SUMMARY Vertebroplasty is a technique of spinal reinforcement, is part of the minimally invasive technique applied to the spine. The use of such techniques will increase in coming years by increasing the life expectancy of the world population between applications are vertebral fractures, vertebral metastases and hemangiomas. We present a practical review of the technique and history.

KEYWORDS

vertebroplasty, Spine, Vertebral fractures, metilmetacrilate.

Medico Interno Universidad de Caldas Odontóloga Hospital La Misericordia. San Antonio Tolima. 3 Residente de Neurocirugía Universidad de Cartagena. 1 2

Aproximación técnica e histórica a la vertebroplastia

INTRODUCCIÓN Duquesnel (1) en 1985 fue el primero en reportar la realización de una vertebroplastia enfocada al tratamiento de metástasis a columna y osteoporosis. A su vez en Francia Deramont y Galibert (2) realizaron un procedimiento en un paciente de 50 años con dolor cervical crónico secundario a un hemangioma a nivel de la vértebra C-2 y le administraron metilmetacrilato (polímero sintético usado en los reemplazos de cadera) en el cuerpo vertebral, a este procedimiento lo denominaron Vertebroplastia Percutánea. En 1988 Bascoulergue, utilizó el mismo procedimiento para el tratamiento de fracturas compresivas de vertebras secundario a osteoporosis y procesos malignos. Actualmente la vertebroplastia se recomienda para el tratamiento de lesiones metastásicas en vertebras (especialmente de pulmón, mama, y próstata), mieloma múltiple, hemangiomas vertebrales y vértebras osteoporoticas, especialmente por su alta efectividad y bajo riesgo, pese a que aún suscita muchos interrogantes frente a su mecanismo de acción. El cemento que se usa en la vertebroplastia (3) fue descrito en 1936 y está compuesto por un monómero de metilmetacrilato, el cuál está en fase líquida. Se mezcla con un polímero de poli-metil-metacrilato que viene en polvo. Al realizar esta mezcla, se desencadena una polimerización exotérmica, llamada polimerización radical, que genera una pasta blanda que a medida que pasa el tiempo y la reacción se va solidificando y en cuestión de minutos se endurece. Existen investigaciones que buscan usar otros compuestos que actúen como osteoinductores para ser aplicados en vez del metilmetacrilato, como el fosfato cálcico y los gránulos de coral, pero no existen estudios que demuestren su efectividad. Se supone que su acción es debida a la polimerización exotérmica, que causa una necrosis térmica y una quimiotoxicidad sobre los receptores del dolor en el periostio e intraoseos. Además de la estabilización de tipo mecánico sobre el cuerpo vertebral, esta reacción no afecta a la médula espinal ni a las raíces espinales, debido a la 80

capacidad de absorber ese calor por parte de los plexos venosos epidurales y el líquido cefalorraquídeo.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Las indicaciones y contraindicaciones a su uso no están estandarizados completamente y se observan diferencias en las recomendaciones que plantean diferentes grupos (4). Las siguientes son las consideraciones que realiza McGraw (5). INDICACIONES -Fracturas por osteoporosis -Lesiones osteolíticas dolorosas -Tumores óseos primarios -Metástasis -Tumores benignos asintomáticos CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS -Coagulopatías -Lesión infiltrativa peridural -Infección sistémica CONTRAINDICACIONES RELATIVAS -Pacientes que no toleran la posición de prono -Estenosis espinal -Fusión intervertebral -Lesiones arriba de T - 4 -Compromiso de la pared posterior del cuerpo vertebral -Radiculopatía en el mismo nivel -Colapso vertebral Mayor del 70% -Lesión de más de 12 meses de antiguedad

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA Dentro de la evaluación preoperatoria debe decidirse y plantearse la relación riesgobeneficio, según la patología que se va a tratar, la respuesta a otros tratamientos y las contraindicaciones relativas y absolutas. Dentro de las pruebas paraclínicas que se solicitan de rutina están: Rayos X antero posterior y lateral de columna, pruebas de coagulación y biometría hemática. Aunque en condiciones especiales y según las particularidades de cada caso, la resonancia magnética nuclear permite descartar otras patologías medulares. La tomografía axial

Batero Diego Fernando, Torres Inés Andrea, Moscote Salazar Luis Rafael.

computarizada permite determinar el diámetro del pedículo y si la cronicidad de las lesiones.

TÉCNICA El paciente es ubicado en decúbito prono o en decúbito lateral. Se administra sedación con midazolam, fentanilo o propofol. Se aplica solución yodada como procedimiento de asepsia y antisepsia. Con el Fluoroscopio se hace visualización del segmento comprometido por medio de una proyección lateral, después se hace proyección antero-posterior con el objeto de reconocer los pedículos vertebrales. Luego se angula el arco en dirección de pedículo que se va a intervenir como entrada hacia el cuerpo. Se debe utilizar un mecanismo que resalte el punto por donde se introducirá el trocar, generalmente este señalador es metálico. Se realiza infiltración subcutánea con 5 ml. de xilocaína al 2% sin epinefrina utilizando aguja calibre 25. Se introduce una aguja de punción lumbar calibre 22 para efectuar infiltración anestésica más profunda, debiendo llegar a estructuras óseas e introduciendo anestésico a nivel del perióstio y en músculos de la masa paravertebral posterior. Se introduce aguja de vertebroplastía calibre 11 o 13 dependiendo del grosor del pedículo, ya sea para vértebra torácica o lumbar. Sosteniendo la región media de la aguja con pinza de transporte para evitar la irradiación directa sobre las manos del operador. Se guía la aguja mediante control fluoroscópico hasta tocar la superficie ósea, observando en la imagen fluoroscópica la aguja en forma de un “punto” radio opaco proyectado sobre la imagen ovoide del pedículo. Al lograr esta posición, sosteniendo la aguja firmemente entre los dedos índice y pulgar para no alterar la dirección de la misma, se aplican golpes suaves sobre la cabeza de la aguja con un martillo ortopédico, introduciendo la punta de la aguja sólo unos milímetros en el hueso. En ese momento se coloca el arco en proyección lateral, encendiendo la fluoroscopia para demostrar si la dirección inicial de la aguja es la adecuada de acuerdo al sitio del cuerpo vertebral donde se desea colocar la punta

finalmente. Se regresa a la proyección oblicua hasta mostrar nuevamente la imagen de la aguja en forma de “punto” dentro de la imagen oval del pedículo. Al llegar al punto de unión entre el pedículo y el cuerpo vertebral, el resto de la introducción de la aguja se controla sólo en proyección lateral, hasta alcanzar la unión del tercio anterior con el medio del cuerpo vertebral. Una vez colocados en este sitio, se procede a retirar el mandril y se realiza venografía vertebral mediante la aplicación de 2-4 ml. de medio de contraste hidrosoluble no iónico, obteniendo secuencia angiográfica y confirmando la distribución de éste. Se prepara el cemento, depositando en un recipiente estéril 20 ml de polvo (polímero de metilmetacrilato) y se agregan 5 ml. de líquido (monómero de metilmetacrilato), se mezclan hasta obtener una mezcla homogénea, de consistencia “pastosa”, cargando de 8-12 jeringas de 1 ml de insulina con pequeñas cantidades de la preparacion. El cemento es inyectado a través de la aguja bajo estricto control fluoroscópico en proyección lateral, deteniendo la misma al momento de ser demostrado que el cemento alcanza el muro vertebral posterior, o bien, cuando se observa que las venas paravertebrales se han llenado. Se analiza en proyección anteroposterior el grado de llenado vertebral y se da por terminado el procedimiento cuando el cemento llega al tercio posterior del cuerpo vertebral. Al finalizar la fase de inyección, se coloca nuevamente el mandril de la aguja y se retira la aguja después de 10 min. Al final de este procedimiento se puede practicar una tomografía axial computarizada para verificar el trayecto del cemento. El procedimiento de la vertebroplastia generalmente dura menos de dos horas (7,8,9).

POSOPERATORIO La hospitalización posterior al procedimiento solo será necesaria en pacientes que por algunas otras patologías de base requieran ser monitorizados. En la mayoría de los pacientes, únicamente es necesario reposo por dos horas después del procedimiento, y se realiza monitoreo neurológico cada 15 minutos. De forma gradual se regresa a 81

Aproximación técnica e histórica a la vertebroplastia

las actividades cotidianas, aclarando que la deambulación puede ser iniciada a las tres o cuatro horas después de la realización del procedimiento.

infección ósea, síndrome medular o radicular comprensivo

En el sitio donde se introdujeron las agujas es posible que aparezca un dolor el cual puede ser tratado con medios físicos como la aplicación local de frío o calor, o con el uso de analgésicos.

La vertebroplastia es un procedimiento ambulatorio, de alta efectividad para el alivio del dolor, que permite obtener biopsia y no retarda el tratamiento con quimioterapia o radioterapia. Tiene una tasa de complicaciones serias muy baja que en la mayoría son operador dependiente y permite una rehabilitación rápida.

Las complicaciones que se pueden presentar, pese a no ser muy frecuentes, están relacionadas con la pericia y experiencia del cirujano. Fuga de cemento al espacio peridural (1-2%), lesiones de la raíz nerviosa o de la médula espinal(3-6%), fuga de cemento al disco(4-5%), extravasación del cemento(3080%). Se puede presentarse tromboembolia pulmonar, sangrado en el sitio de punción,

CONCLUSIONES

CONFLICTOS QUE INTERESES: Ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: autor.

Recursos

propios

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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del

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

MIOPATÍA AGUDA INDUCIDA POR ESTEROIDES DURANTE MADURACIÓN PULMONAR, EN UNA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO1. ACUTE STEROID-INDUCED MYOPATHY DURING LUNG MATURATION IN A PATIENT WITH THREATENED PRETERM DELIVERY Rojas Suarez José Antonio2, Arrieta López Elizabeth3, Miranda Quintero Jesid E4, Fernández Mercado Juan Carlos5, De la Ossa Mercado Olga6. Correspondencia: jocherojas2005@hotmail.com Recibido para evaluación: Marzo-12-2010 - Aceptado para publicación: Abril- 22-2010.

Resumen La miopatía causada por esteroides es un efecto secundario grave muy poco frecuente asociado a la administración de dosis altas de esteroides. Se reportan los posibles efectos deletéreos sobre la salud materna que puede tener la administración de corticosteroides frente al riesgo de un parto pretérmino. Se presenta el caso de una paciente gestante de 28 semanas que consulta al servicio de urgencia por infección de vías urinarias y amenaza de parto pretérmino, que recibe uteroinhibicion y maduración pulmonar con Betametasona (12 mg primer día y 12 mg a las 24 horas de primera dosis); luego de segunda dosis de maduración pulmonar la paciente refiere vértigo y visión borrosa, la cual progresó rápidamente a dolor, con pérdida de fuerza muscular en miembros inferiores, generalizándose luego a las cuatro extremidades, por lo que ante la inminencia de falla respiratoria se traslada a unidad de cuidados intermedios para vigilancia ventilatoria y estudio de miopatía. Discusión: La miopatía por esteroides, se produce con dosis altas de corticoides. Estos pacientes, presentan un cuadro clínico típico caracterizado por debilidad generalizada de las cuatro extremidades, atrofia muscular, CK normal o moderadamente elevada y cambios miopáticos en el EMG, el cuadro clínico mejora aunque de forma lenta. Conclusiones: Este reporte nos invita a cuestionar la aparente inocuidad de los esteroides en maduración pulmonar y la dosis de la misma, así como a utilizarlos bien de acuerdo a la indicación del mismo teniendo en cuenta el riesgo – beneficio del medicamento. Rev.

cienc.biomed. 2010, 1(1): 83-88.

PALABRAS CLAVE

Miopatia. Esteroides. Maduracion pulmonar.

1 Un producto del Grupo de Investigación en unidad de cuidados intensivos y obstetricia. GRICIO. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 2 Coordinador médico UCI Gestión Salud SA Cartagena de Indias, Docente departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena. 3 Maestrante epidemiologia Clínica Universidad Nacional de Colombia. 4 Residente primer año departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena. 5 Coordinador médico UCI Clínica Crecer Cartagena de Indias. 6 Médico General, Miembro Grupo de Investigación GRICIO.

Miopatía aguda inducida por esteroides durante maduración pulmonar, en una paciente con amenaza de parto pretermino

SUMMARY Myopathy caused by steroids is a serious and unusual side effect related with administration of high doses of steroids. In this article we had reported a possible deleterious and serious effect on the mother health when steroids are used in the treatment of preterm childbirth. The case of a pregnant patient of 28 gestational week that consults to the emergency department with signs of preterm birth, receives tocolysis and lung maturation with Betametasona (12 mg the first day and 12 mg at 24 hours after first dose); thereafter, patient refer dizziness and blurry vision, which progress rapidly to pain in lower limbs, with weakness, being generalized then to four limbs, for acute weakness and imminence of respiratory failure the patient was transferred to the intensive care unit (ICU) for respiratory vigilance, possible ventilatory support and study of this weakness. Myopathy caused by steroids is generally related with high doses of steroids. These patients, present a clinical typical picture characterized by widespread weakness of four extremities, muscular atrophy, normal CK or moderately high and myopathic changes in the EMG, the clinical presentation improves slowly. This report invite us to questioning the apparent innocuousness of steroids in pulmonary maturity and the dose of the same one, as well as to using them well in agreement to the indication of the same one keeping in mind the risk - benefit of the medicine.

KEYWORDS

Myopathy. Steroids. Fetal maturation.

INTRODUCCIÓN Desde el informe original de Liggins y Howie en 1972 existen suficientes evidencias que apoya que la administración de corticoides a las mujeres que tienen riesgo de parto prematuro reduce considerablemente los riesgos de complicaciones relacionadas con la prematurez sin efecto deletéreo para el feto o la madre (1,2). A través de este caso se reporta posibles efectos deletéreos que sobre la salud materna puede tener la administración de corticosteroides frente al riesgo de un parto prematuro.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente de 19 años de edad, sin antecedentes patológicos o quirúrgicos con 28 semanas de gestación que consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico compatible con infección de vías urinarias y trabajo de parto pretérmino; que recibe manejo intrahospitalario con: antibiótico (Ampicilina-sulbactam 1.5 gr endovenoso cada 8 horas), uteroinhibición con nifedipino 10 mg. cada 6 horas y maduración pulmonar con betametasona (12 mg primer día y 12 mg a las 24 horas de primera dosis); luego de segunda dosis de maduración pulmonar la paciente refiere vértigo y visión borrosa, la cual progresó rápidamente a 84

dolor en miembros inferiores, con pérdida de fuerza muscular, generalizándose luego a las cuatro extremidades, por lo que ante la inminencia de falla respiratoria se traslada a unidad de cuidados intermedios. Al realizar el examen físico de ingreso a UCI se encuentra paciente estable hemodinámicamente, con abdomen: globoso por útero grávido, altura uterina de 24 cms, FCF: 140x´, sin actividad uterina, extremidades simétricas, con dolor a la palpación superficial y profundo en extremidades inferiores y superiores. ROT: ++/+++ llenado capilar< 2 seg, con pulsos periféricos presentes. Fuerza muscular 1/5 miembros inferiores, miembros superiores 2/5, orientada en 3 las esferas sin signos de focalización. Se hace diagnostico de: Embarazo de 28 semanas + miositis vs poliradiculoneuropatia en estudio. Paraclínicos muestran: CK: normal en 2 tomas, elevación de transaminasas sin alteración de las bilirrubinas (SGOT: 96 SGPT: 170 LDH: 366), ionograma con hipocalcemia urianalisis normal, con serología para hepatitis B/C, sífilis y VIH negativa y ecografía obstétrica y perfil biofísico fetal normal. Se realiza ecografía abdominal con énfasis en hígado para determinar alteración estructural: el cual es normal. Dado que el cuadro es ascendente con paresia se decide descartar síndrome

Rojas Suarez José Antonio, Arrieta López Elizabeth, Miranda Quintero Jesid E., Fernández Mercado Juan Carlos, De la Ossa Mercado Olga.

de Guillan Barre por lo que se ordena la realización de electromiografía más velocidad de conducción que reporta: miopatía sin necrosis ni radiculopatia o neuropatía, y para el estudio de lesión estructural medular se solicitan estudios de imágenes: tac de cráneo simple, columna cervical simple y RNM cerebral: reportados todos como normal. Con los resultados dentro de límites normales se inicia monitoreo cardiovascular y fetal no invasivo considerándose con alto riesgo de falla respiratoria por debilidad severa de músculos proximales y manejo sintomático con: analgesia (Fentanyl y morfina), para hipocalcemia (Gluconato de calcio), seguimiento de perfil renal y hepático que en los controles posteriores se normalizaron. El día cinco de estancia hay mejoría progresiva y espontanea de hiperalgesia y patrón motor con recuperación parcial de fuerza muscular en grupos musculares distales, sin embargo se observa atrofia de cuádriceps bilateral, por lo que se agrega terapia física cada 12 horas para reacondicionamiento y alta médica con recomendaciones. Posterior al alta reingresa paciente: por cuadro de debilidad muscular progresiva que ha aumentado hasta presentar limitación para deambular examen físico: miembros inferiores dolorosos a la palpación, hiporreflexia patelar bilateral y normorreflexia de otros grupos musculares, disestesias en toda la pierna izquierda, fuerza muscular 1/5 miembros inferiores, miembros superiores 3/5, por lo que se hospitaliza. Paraclinicos control normales, biopsia de músculo estriado con inflamación crónica leve-miositis de origen a determinar, inmuno histoquímico de la muestra negativa para anticuerpos, electromiografía control que no muestra cambios en relación con la inicial, resto de estudios imagenológicos normales, se inicia manejo del dolor; con recuperación espontánea y progresiva de fuerza muscular en miembros inferiores y disminuye el dolor en los superiores, por lo que luego de evaluaciones físicas, psicológicas y seguimiento neurológico estricto se le realiza cesárea electiva a las 37 semanas sin complicaciones, con parto de recién nacido a término adecuado para edad gestacional, sin déficit, neurológicos y madre con adecuada evolución postparto y recuperación progresiva de fuerza muscular.

DISCUSIÓN El cuadro clínico de los pacientes que cursan con patología muscular, se constituye por síntomas negativos (debilidad, intolerancia al ejercicio, fatiga y atrofia muscular) y positivos (mialgia, calambres o contracturas y mioglobinuria). De los síntomas negativos la debilidad es el más frecuentemente reportado, si este es de músculos proximales (piernas y brazos) como en el caso anterior el cuadro es compatible con miopatía; si compromete músculos distales se asocia mas a neuropatía. Las mialgias son el síntoma positivo más frecuente pero menos específico de miopatía, su evolución en el tiempo puede ayudar a establecer diagnóstico pues si este es temporal se asocia a miopatías mitocondriales mientras que si es persistente o insidioso puede tratarse de cuadros inflamatorios, infecciosos o miopatías tóxicas por drogas; en general los cuadros de dolor muscular se asocian con mayor frecuencia a patologías ortopédicas o reumatológicas. Estas alteraciones pueden ir desde trastornos congénitos del metabolismo muscular hasta trastornos adquiridos como una polimiositis, incluyendo a alteraciones en su “uso” como puede ser un ejercicio vigoroso. Los estudios electrofisiológicos en el estudio de las miopatías, permite establecer si el compromiso es miopático o neuropático, Su utilización combinada con la electroneurografía permite establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos no primariamente miopáticos (p.ej., neuropatías, enfermedad de motoneurona, síndromes de la unión neuromuscular), cuya sintomatología incluye la debilidad muscular. Un patrón EMG se define como miopático, cuando incluye rasgos como la ausencia de actividad espontánea en reposo o de incrementos significativos de la actividad insercional, la aparición de un patrón interferencial al mínimo esfuerzo, o de potenciales de unidad motora de pequeña amplitud y duración, los cuales fueron observados en la paciente en la que el compromiso era básicamente miopático; (7,8) y como en múltiples revisiones de miopatías por esteroides el reporte electromiográfico es puramente muscular.(6, 9) El término miopatías tóxicas se utiliza para describir aquellas enfermedades musculares 85

Miopatía aguda inducida por esteroides durante maduración pulmonar, en una paciente con amenaza de parto pretermino

secundarias a la administración de fármacos o a la ingesta de tóxicos. El diagnóstico de esta miopatía debe ser considerado en todo paciente con debilidad muscular adquirida, tanto aguda como crónica. Después de la sospecha clínica, el diagnóstico se confirma mediante una historia farmacológica detallada, la realización de pruebas complementarias específicas (EMG, biopsia muscular) y la observación de una mejoría clínica tras la supresión del fármaco o tóxico correspondiente. Los síntomas más característicos son las mialgias, la debilidad muscular y, en algunos casos, la mioglobinuria. En general, la debilidad muscular es proximal y moderada, aunque en los casos agudos puede llegar a ser generalizada y grave. Reconocer estas miopatías es importante ya que son frecuentes y, por norma general, fácilmente mejorabas tras la supresión del agente causal. (10) La miopatía por esteroides, en este caso muy severa, se produce con dosis altas de corticoides. Estos pacientes, presentan un cuadro clínico típico caracterizado por debilidad generalizada de las cuatro extremidades, atrofia muscular, CK normal o moderadamente elevada y cambios miopáticos en el EMG. La biopsia muscular, también en este caso, es muy característica y en ella se observa una pérdida selectiva de miofilamentos gruesos con preservación de los finos y de los discos Z. El cuadro clínico mejora aunque de forma lenta. (10) El mecanismo de toxicidad de los glucocorticoides se debe a la atrofia muscular ya que disminuyen la síntesis de proteínas en el músculo y aumento de las proteínas de degradación del mismo, contribuyendo a atrofia muscular, esto se da mediado por múltiples mediadores intracelulares ( FOXO, GSK3b, C/EBPb, p300, REDD1) que están involucrados en el catabolismo muscular, y efecto anti anabólico de glucocorticoides lo que se convierte en un gran acercamiento hacia la terapéutica de manejo se atrofia derivada de glucocorticoides.(11) La evidencia de las guías y revisiones de protocolos de maduración pulmonar apoya el uso continuado de un único ciclo de tratamiento con corticosteroides prenatales 86

para acelerar la maduración pulmonar del feto en las mujeres con riesgo de parto prematuro. No se encontró aumento de riesgo materno de muerte, corioamnionitis o septicemia puerperal y está asociado con una reducción global de la muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, asistencia respiratoria (12,13). Sin embargo la revisión anterior nos permite observar que no son tan inocuos los esteroides, y que si bien en maduración pulmonar no se utilizan dosis altas de esteroides, se podrían general en algunas pacientes, miopatías tóxicas inducida por este agente, cuyo comportamiento es de lenta recuperación.

CONCLUSIONES Las miopatías toxicas por esteroides pueden presentarse aun en casos de dosis bajas de los mismos por ejemplo las empleadas en protocolos de maduración pulmonar. Este reporte nos invita a cuestionar la aparente inocuidad de los esteroides en maduración pulmonar y la dosis de la misma, así como a utilizarlos bien de acuerdo a la indicación del mismo teniendo en cuenta el riesgo – beneficio del medicamento. CONFLICTOS DE INTERESES: declarado.

Ninguno

FINANCIACIÓN: Recursos propios de los autores. Estudios y pruebas paraclínicas realizados durante el proceso de atención asistencial. GRÁFICO 1. Comportamiento de fuerza muscular

Rojas Suarez José Antonio, Arrieta López Elizabeth, Miranda Quintero Jesid E., Fernández Mercado Juan Carlos, De la Ossa Mercado Olga.

GRÁFICO 2. Comportamiento de paraclínicos seriados

GRÁFICO 4. Actividades de inserción, reposo y patrones de reclutamiento compatibles con miopatía y presencia de fasciculaciones.

GRÁFICO 3. Reporte de electromiografía. Latencias, amplitudes, velocidades de conducción de músculos proximales y distales, sensitivas y motoras normales.

TABLA 1. Diagnósticos diferenciales de la patología neuromuscular. PATOLOGÍA

CARACTERÍSTICAS

EXAMEN FÍSICO

PARACLÍNICOS

EMG

SINDROME DE GILLAN BARRE

Poliradiculoneuritis aguda autoinmune

Debilidad simétrica distal a proximal Arreflexia/hiporreflexia Disautonomia

LCR luego de una semana con hiperproteinoraquia y linfocitos 10 cel/mm o menos.

Disminución de velocidad de conducción

MIASTENIA GRAVIS

Enfermedad neuromuscular autoinmune

Fatigabilidad muscular facial y músculos proximales.

Títulos de anticuerpos anti – RACh altos.

Trastorno post sináptico de unión neuromuscular.

POLIMIOSITIS/ DERMATOMIOSI TIS

Enfermedad del tejido conectivo. Compromiso autoinmune.

Debilidad muscular proximal, manifestaciones cutáneas, dermatomiositis

Elevación de CK total, biopsia con inflamatoria crónica, degeneración y regeneración de fibras musculares.

Patrón miopáticos en electromiografía

MIOPATÍA POR ESTEROIDES

Trastorno muscular

Debilidad generalizada, simétrica, atrofia muscular

CK total, normal o moderadamente elevada, biopsia muscular con pérdida selectiva de miofilamentos gruesos.

Cambios miopaticos en electromiografía.

Miopatía aguda inducida por esteroides durante maduración pulmonar, en una paciente con amenaza de parto pretermino

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ENFERMEDAD DE GRAVES Y FIBRILACIÓN AURICULAR GRAVES’ DISEASE AND ATRIAL FIBRILLATION Navas Torrejano Diana1, Bello Espinosa Ariel2. Correspondencia: abelloe@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: Marzo-3-2010 - Aceptado para publicación: Abril- 28-2010.

Resumen Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 26 años de edad con diagnóstico de base de hipertiroidismo dos años previos al ingreso que consulta por cuadro clínico de palpitaciones, cansancio excesivo, fatiga, pérdida de peso y temblor generalizado. El examen físico revela protrusión ocular y masa notable en región antero - lateral del cuello, además de la presentación de signos clásicos de enfermedad de Graves. Después de la realización de diferentes estudios, entre ellos análisis de hormonas tiroideas y electrocardiograma, se diagnostica enfermedad de Graves y fibrilación auricular paroxística. El paciente es tratado con Metimazol, Propranolol e hidrocortisona, presentando mejoría clínica por lo que es dado de alta. Adicionalmente, en concordancia con la bibliografía se señalan no solo los aspecto clínicos y epidemiológicos más relevantes de la enfermedad de Graves, sino que también se expone con claridad los mecanismos fisiopatológicos que la desencadenan y aquellos relacionados con la aparición de fibrilación auricular en dicho contexto con el objetivo ilustrar a la comunidad médica acerca de una patología infrecuente en varones jóvenes. Rev.cienc.biomed.

2010, 1(1): 89-95.

PALABRAS CLAVES

Hipertiroidismo. Enfermedad de Graves. Fibrilación auricular.

SUMMARY A clinical case of am 26 year old male is presented, with a diagnosis of hypothyroidism 2 years before admission. The patient consulted because he presented the following clinical symptoms: palpitation, exhaustion, fatigue, loss of weight, and trembling. The physical exam reveals ocular proptosis and a notable mass in the anterolateral region of the neck, besides classical symptomatology of Graves’ disease. After the realization of different labs (TSH, Electrocardiogram), a Graves’ disease and auricular paroxystic fibrillation are diagnosed. The patient is treated with Metimazol, Propranolol, and Hidrocortisona. Following that, the patient improves his clinical condition, for which he is discharged. Additionally, in concord with current bibliography, clinical and epidemiological aspects of Graves’ disease are presented and physiopathological mechanisms that trigger this disease are illustrated with the aim to show the medical community about a pathology infrequently presented in young males.

KEYWORDS

Hypothyroidism- Graves’ disease. Auricular fibrillation.

Estudiante. Facultad Medicina. VIII semestre. Universidad de Cartagena. Colombia Médico. Especialista en Medicina interna. Profesor asistente. Facultad de Medicina Universidad de Cartagena. Colombia.

1 2

Enfermedad de Graves y Fibrilación Auricular

INTRODUCCIÓN El hipertiroidismo es una afección causada por una glándula tiroides hiperactiva que por consiguiente produce altas cantidades de hormonas tiroideas. Fisiológicamente las hormonas tiroideas controlan el funcionamiento de una gran variedad de estructuras y otras sustancias importantes en el organismo. Son fundamentalmente hormonas metabólicas con efectos pleiotrópicos en diferentes órganos. Al encontrarse elevadas estas, llevan a cabo su función correspondiente de manera acelerada dando lugar a la variedad de características clínicas de los hipertiroideos que simulan un exceso de catecolaminas como consecuencia del aumento en la sensibilidad a las mismas, pese a que sus niveles séricos se encuentran algo reducidos en estos pacientes(1,2). Lo anterior se evidencia en el desbalance entre los tonos simpáticos y parasimpáticos con predominancia del primero lo cual se traduce en: diaforesis, trastornos psíquicos como ansiedad, nerviosismo e inquietud, y alteraciones electro fisiológicas a nivel cardiaco entre otros. Las hormonas tiroideas incrementan el metabolismo basal entre el 60 y el 100% por encima de su valor normal cuando las concentraciones hormonales son elevadas por lo que la velocidad de absorción de alimentos en el tubo digestivo y su utilización como fuente de energía, de igual forma, se encuentra a niveles superiores. Aunque la síntesis de proteínas aumenta, también lo hace el catabolismo proteico, ocasionando debilidad muscular; la captación de glucosa por los tejidos, la glucolisis, gluconeogénesis y la secreción de insulina se incrementan; los lípidos son movilizados más rápidamente del tejido adiposo, disminuyendo los depósitos grasos y aumentando los ácidos grasos libres y su oxidación por las células. Debido al aumento del metabolismo se acelera la utilización de oxigeno e induce a hiperventilación y a mayor liberación de productos metabólicos finales a partir de los tejidos, estos efectos producen dilatación de vasos sanguíneos en todos los tejidos orgánicos elevando el flujo sanguineo, el gasto y la frecuencia cardiaca. Como consecuencia del aumento del transporte activo de iones a través de las membranas celulares en especial de la Na90

K-ATPasa, aumenta el gasto de energía y la cantidad de calor producido por el organismo lo que se traduce en diaforesis, piel caliente, intolerancia al calor y cansancio precoz ante diferentes actividades; los procesos mentales se estimulan y las actividades de las demás glándulas endocrinas se potencian, razón por la cual se encuentra hiperexcitación nerviosa con aumento en la reactividad de las sinapsis neuronales en las regiones medulares que regulan el tono muscular dando lugar al temblor muscular (3). Todo esto obedece a la expansión de enzimas metabólicas producidas por la aceleración en la transcripción genética y el consiguiente aumento en número y funciones enzimáticas. Existen diversas entidades que pueden ocasionar hipertiroidismo, entre las posibles causas se encuentran: Enfermedad de Graves, tumores benignos de la glándula tiroidea o de la hipófisis, tumores de los testículos u ovarios, tiroiditis viral, ingestión exógena de hormonas tiroideas o exceso yodo. La enfermedad de Graves - Basedow corresponde a un trastorno autoinmunitario. Una inmunoregulación anormal que ocasiona en individuos genéticamente predispuestos la generación y expansión de clones de células productoras de anticuerpos contra diversos blancos en el tejido tiroideo, entre ellos la tiroglobulina, peroxidasa y co-transportador de sodio, pero especialmente el receptor de TSH (4-10). Los cambios experimentados por la tiroides asemejan a los provocados por exceso de TSH, sin embargo sus niveles plasmáticos se encuentran disminuidos e incluso se aproximan a cero, tal hallazgo es resultado de la unión de anticuerpos de IgG circulantes que se unen al receptor de membrana de tirotropina acoplado a proteína G en las células tiroideas activando de manera continua el sistema AMPc, simulando un efecto prolongado de la TSH lo cual dispara en los folículos procesos hiperplásicos-hipertróficos que resulta en el agrandamiento de la glándula o bocio difuso con el consiguiente aumento de la producción hormonal y la supresión simultanea de la formación adenohipofisiaria de TSH que caracteriza estos pacientes. Ocasionalmente se halla infiltrado linfocitario intratiroideo formando centros germinales que corresponde a la mayor fuente de

Navas Torrejano Diana, Bello Espinosa Ariel.

los anticuerpos (4,7,11). Los síntomas se deben al exceso de hormonas tiroideas y su hiperfunción explicado con anterioridad. Existen alteraciones a nivel ocular u oftalmopatía patognomónica de la enfermedad de Graves (12) que aparecen alrededor de un año antes o después del diagnóstico de hipertiroidismo. Se sugieren como hipótesis en primera instancia un tipo de reacción cruzada entre los antígenos tiroideos y el tejido ocular y como segunda opción la existencia de uno o más antígenos compartidos por la órbita y la glándula tiroides. El candidato responsable es el receptor de la tirotropina que se encuentra en la población de preadipocitos y fibroblastos. La liberación de citoquinas y la proliferación fibroblastica desencadena la producción de glucosaminoglucanos (GAG) y colágeno dando lugar al edema y degeneración de los miocitos (4,11,12). La oftalmopatía se caracteriza, luego, por tumefacción edematosa de los músculos extraoculares y un incremento del tejido conectivo y adiposo retroorbitario que da lugar a la protrusión del globo y a anomalías oculomotoras. Este mismo proceso se lleva a cabo en la dermis, dando lugar a la dermopatía que de acuerdo al grado de infiltración será más o menos grave en quienes padecen la enfermedad. Las manifestaciones cardiovasculares son el resultado de la intervención de dos factores, el efecto directo e indirecto de las hormonas tiroideas sobre el sistema cardiovascular y la interacción con el sistema autonómico simpático conlleva a un estado hiperdinámico denominado “cardiopatía tirotoxica”. Se conoce que la función contráctil se ve marcadamente alterada en los pacientes con enfermedad tiroidea así como el volumen sanguíneo por la disminución en la resistencia vascular que ocasiona la estimulación del sistema reninaangiotensina-aldosterona de manera que se aumenta la reabsorción de sodio y agua con el respectivo aumento en la cantidad volumétrica y la precarga que produce dilatación a la vez que incrementa el gasto cardiaco. Adicionalmente, como efecto directo y a corto plazo se producen cambios en la conformación de diferentes canales de sodio, potasio y calcio y sus niveles intracelulares

en el corazón que incrementan no solo el inotropismo sino el cronotropismo cardiaco (13) y la hipertrofia por aumento de síntesis proteica. Todos estos procesos si no se controlan llevarían al deterioro de la función contráctil, disminución de la fracción de eyección y en última instancia al desarrollo de insuficiencia cardiaca (14,15). En los últimos años se ha esclarecido la relación existente entre las arritmias y el hipertiroidismo sintomático con bajos niveles de TSH (5,16) como factor de riesgo independiente, dentro de las cuales, la fibrilacion auricular es la más frecuente, presentándose según algunos estudios en el 5-15% de los pacientes (16) así como la aparición del flutter auricular y extrasístoles. La hormona tiroidea contribuye a la aparición de eventos arritmogénicos mediante la alteración de la actividad electrofisiológica cardiaca sobre todo a nivel auricular ya que acorta la duración del potencial de acción por las modificaciones iónicas que produce en el cardiomiocito incluyendo el incremento en los canales de rectificación tardía de potasio que se ve predominantemente en la aurícula derecha que en la izquierda, desbalance que por consiguiente contribuye a la aparición de arritmias supraventriculares. Adicionalmente, estudios experimentales han demostrado la disminución que se presenta en la duración del potencial de acción, así como el incremento en la actividad espontánea (automaticidad) similar al efecto en las células del nodo sinusal en los cardiomiocitos aledaños a las venas pulmonares que puede facilitar la génesis de circuitos de re-entrada y de fibrilación auricular (16).

PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de paciente de 26 años. Género masculino, campesino, quien consulta a la urgencia del Hospital Universitario del Caribe porque “estaba acelerado”. Presenta cuadro clínico de dos años de evolución consistente en palpitaciones, cansancio excesivo, fatiga, pérdida de peso y temblor generalizado. Desde un año atrás refiere protrusión ocular y masa notable en región anterolateral del cuello que se ha aumentado hace nueve meses coincidiendo con exacerbación de los temblores y pérdida de peso por lo que consulta al hospital local de San Juan Nepomuceno, donde lo examinan y hacen diagnóstico de 91

Enfermedad de Graves y Fibrilación Auricular

hipertiroidismo. Prescriben Metoprolol 50mg/ día. En los controles mensuales realizaron ajuste de la dosis a 100mg/día. El paciente refiere haber tenido mejoría por lo que suspende la asistencia a los controles y el tratamiento, que había seguido durante cuatro meses aproximadamente. Ante la reaparición y exacerbación en las manifestaciones, decide consultar nuevamente al hospital local, donde por la magnitud del cuadro clínico, lo remiten a la urgencia del Hospital Universitario del Caribe, con impresión diagnóstica de bocio tiroideo. En la revisión por sistemas el paciente refiere, como datos de importancia: palpitaciones, disnea de medianos esfuerzos, temblor, fasciculaciones, artralgias, fatiga y debilidad muscular predominantemente en miembros inferiores. Al examen físico se encuentra TA: 120/90, FC: 94x, FR: 21x. Exoftalmos bilateral. Masa tiroidea de 11,5cm que abarca región antero - lateral del cuello, de bordes lisos, firme, no dolorosa a la palpación con soplo de mediana intensidad. No se palpan adenomegalias. Figura Nº 1. La expansibilidad torácica se halla moderadamente disminuida - signo de Bryson (+), Taquipneico. PMI en 5 espacio intercostal izquierdo, con choque apexiano, fuerte y enérgico a la palpación. Ruidos cardiacos aumentados de intensidad, arrítmicos, con extrasístoles y desdoblamiento de S1 audible en foco aórtico accesorio predominantemente, taquicárdicos, concordantes con el pulso. Extremidades hipotróficas, reactivas, con buenos movimientos, fuerza muscular

conservada, levemente disminuida (4/5) en miembros inferiores. Se observa temblor fino de reposo en manos y ocasionalmente en pies. A la exploración de pares craneales III, IV y VI se halla leve nistagmus horizontal ante movilización oblicua y lateral del globo ocular – Signo de Sainton y Wilder (+), Signo de Graefe (+), anormalidad en la convergencia ocular – Moebius (+). Jellinek (+). Dalrimple, Stellwag (-). Reflejo pupilar conservado. No se hallan anormalidades en los demás pares craneales. Reflejos osteotendinosos +++. Paraclínicos: Se le realizaron pruebas de función tiroideas, T3: 2,02ng/ dl, T4: 37 ug/ dl (↑), TSH 0.1 μUI/ml (↓), el control muestra T3: 1,945 ng/dl, T4L: 10,37 ng/dl y TSH 0,02 uU/ml, hemograma con hemoglobina normal: 14,2 g/dl, leucocitosis con eosinofilia del 10%y neutropenia relativa del 47%. Glicemia de 101 mg, pruebas renales normales, electrolitos séricos: normales. Ecografía de tiroides: lóbulos tiroideos aumentados, heterogéneos con imágenes nodulares de 11 mm aproximadamente, istmo tiroideo también aumentado de tamaño, heterogéneo. Vasos cervicales de apariencia normal. En electrocardiograma: Fibrilación auricular con respuesta ventricular. Aleteo auricular. Se realiza diagnóstico de 1). Bocio difuso, tirotoxicosis severa y 2). Fibrilación auricular y aleteo auricular. Figura Nº 2. Se instaura terapia farmacológica con Propranolol 80mg/6 horas, hidrocortisona 100mg/6 horas, metimazol 20mg/8 horas, ASA 100mg y omeprazol 20mg, obteniendo mejoría y desaparición de las palpitaciones, por lo que después de cinco días de hospitalización se decide dar de alta, para continuar seguimiento y manejo por consulta externa.

DISCUSIÓN

FIGURA No. 1.

Se encuentra entonces paciente joven, enjuto con masa evidente en región tiroidea del cuello. Facies característica de hipertiroidismo (1), que además manifiesta palpitaciones, temblor, fatiga y pérdida de peso. Los síntomas son evidencia de un trastorno endocrino tiroideo, diagnosticado dos años previos, que al momento del ingreso presenta agudización, debido al aumento

Navas Torrejano Diana, Bello Espinosa Ariel.

FIGURA No. 2.

del metabolismo basal y gasto de energia. Encontramos un paciente delgado, diaforético con hiperfagia, en un intento del organismo por compensar los cambios metabólicos y mantener estabilidad energética. Además puede evidenciarse el predominio del tono simpático con el consiguiente aumento en la frecuencia cardiaca, sudoración profusa y trastornos psíquicos como ansiedad, nerviosismo, inquietud. En este punto es importante resaltar la necesidad de tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales, en los que se presenta cuadro similar o estados adrenérgicos, como el feocromocitoma, tumor de células cromafines secretor de catecolaminas, sin embargo debido a las características floridas para hipertiroidismo en el caso no se considero como diagnóstico probable, además que la semiología hallada en el paciente y los resultados paraclínicos no orienta a dicha entidad. En los hallazgos de laboratorio, los resultados en los niveles normales, elevados o disminuidos especialmente de TSH y T4L orientan a diferentes etiologías diagnósticas, desde enfermedad no tiroidea hasta adenomas pituitarios secretores de tirotropina (4). En el presente caso se encuentran niveles elevados de T4 con disminución de TSH, esto debido a la retroalimentación negativa que realiza la hormona en la síntesis y liberación de TRH, que estimula TSH, con el fin de mantener los niveles de hormonas tiroideas lo más cercano a los rangos normales. Las concentraciones anormales de TSH puede guiar a diversas

causas, especialmente cuando se encuentra disminuida, como es el caso del paciente, dentro de estas podemos encontrar terapia farmacológica con glucocorticoides o dopamina así como enfermedades no tiroideas (5); dentro de estas posibles etiologías se permite descartar las causas infecciosas virales y causas exógenas referente a dieta o medicamentos teniendo en cuenta la evolución del cuadro clínico y el hecho de que paciente refiera dieta habitual, sin ingestión de medicamentos relacionados con elevación hormonal. Los tumores testiculares no coinciden con el cuadro, debido a que no se presenta ningún factor de riesgo ni condiciones asociadas como criptorquidia, traumatismo testicular, orquitis virales secundarias a parotiditis, infecciones por VIH o vasectomía previa para desarrollarlo. Por otra parte tampoco es referido por el paciente cambios en el aparato genital como incremento en el volumen testicular, dolor leve o difuso en los genitales o lumbalgias, muy característicos de procesos neoplásicos testiculares sobretodo en fases avanzadas. Como dato adicional de exclusión, cuando se presentan desórdenes hormonales por lo menos en lo que respecta a la glándula tiroides, ya se han manifestado otras anomalías como ginecomastia y esto está ausente en el paciente(6). Con respecto a los tumores hipofisiarios, ante la presencia de estos hallamos niveles normales e incluso elevados de tirotropina asi como de tiroxina (4) y en el paciente los niveles de TSH se encuentran disminuidos por lo se descarta tal patología. 93

Enfermedad de Graves y Fibrilación Auricular

En vista que el paciente no presenta ninguna de las anteriores condiciones, la mayor asociación se realiza con la tirotoxicosis en sí y la elevación de la tiroxina libre nos confirma el diagnóstico. Habiendo descartado algunos diagnósticos diferenciales, y aunque no constituye un diagnóstico de exclusión, se valora la enfermedad de GravesBasedow, soportada en la sintomatología, hallazgos clínicos, semiológicos y de laboratorio presentados, además de factores epidemiológicos, según los cuales consideraría la causa primaria del hipertiroidismo en un 50 a 80% (7) de los pacientes que lo presentan. Los datos más relevantes para pensar en dicha enfermedad están dados por el bocio hiperfuncionante acompañado de los signos oculares (8,9) cuyo proceso fisiopatológico se manifiesta también en la dermis, dando lugar a la dermopatía que para el caso del paciente es leve, dando lugar al dermografismo inducido o signos de Marañon (+), dichos rasgos no son explicados por el hipertiroidismo secundario a otras causas. Además se constata en los paraclínicos donde encontramos los niveles plasmáticos de T4L francamente aumentados, T3 normal y TSH disminuida.

dilatación con aumento del gasto. Aun así identificamos cambios en frecuencia y fuerza, a la auscultación, hallando ruidos taquicardicos y reforzamiento fijo de los mismos. Es importante realizar la asociación entre las arritmias por tirotoxicosis a las de otras causas netamente cardiogénicas puesto que aparecen en una frecuencia importante. De esta manera con la instauración de tratamiento específico y adecuado para la patología de base, además de aquellos que puedan mejorar la función miocárdica se puede detener la progresión de la cardiopatía y por consiguiente evitar complicaciones como falla cardiaca en el paciente de nuestra presentación.

Un hallazgo importante en el paciente correspondió a las alteraciones cardiovasculares con el diagnostico de fibrilacion auricular paroxística que resultan del estado hiperdinámico o “cardiopatía tirotoxica”. Si se hubiese realizado un ecocardiograma muy probablemente se hubiese hallado alteración en la función contráctil y cierto grado de

CONFLICTOS DE INTERESES: declarado

CONCLUSIONES La fibrilación auricular como forma de presentación de la tirotoxicosis es inusual en pacientes jóvenes de género masculino. La sospecha clínica, el diagnóstico y tratamiento oportuno evita la progresión a falla cardiaca, un estado clínico con alta morbilidad y mortalidad Ninguno

FINANCIACIÓN: Recursos propios de los autores. Estudios de laboratorio y paraclínicos, realizados dentro de la institución de salud y en el proceso mismo de la atención asistencial.

Navas Torrejano Diana, Bello Espinosa Ariel.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ESTESIONEUROBLASTOMA ESTHESIONEUROBLASTOMA Moscote Salazar Luis Rafael1, Chater Cure George2, Saenz Amuruz Miguel3, Zubieta Camilo4, Meneses Garcia Carlos Alberto5, Romero Alfredo6, Penagos Pedro José4 Correspondencia: neuromoscote@hotmail.com Recibido para evaluación: Febrero-26-2010 - Aceptado para publicación: Abril-3-2010.

Resumen El estesioneuroblastoma es un tumor embrionario, originado en la mucosa olfatoria. Representa del 2 al 4 % de los tumores malignos de las áreas nasosinusales. Puede aparecer a cualquier edad, este tumor tiene baja malignidad y se tiene una supervivencia a los 10 años de 60 a 75%. Se presentan tres casos manejados en el Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá, Colombia. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 96-

101.

PALABRAS CLAVES

Estesioneuroblastoma, Mucosa olfatoria. Neurocirugía, Tumores nasales.

SUMMARY Esthesioneuroblastoma is an embrionaria tumor which is originated in the nasal mocous. It represents from 2 to 4% of the malignant tumors in the asosinusales areas. It can appear at any age, its malignancy grade is low and at ages of ten there is a survival rate of 60 to 75%. There are three cases which are being managed in the Instituto Nacional de Cancerología in Bogotá, Colombia.

KEYWORDS

Esthesioneuroblastoma. Olfactory mucosa. Skull base surgery. Brain tumor.

3 4 5 6 1 2

Residente de Neurocirugía. Universidad de Cartagena. Residente de Neurocirugía. Universidad del Bosque. Residente de Neurocirugía. Universidad Juan N. Corpas. Neurocirujano. Instituto Nacional de Cancerología. Residente de Neurocirugía. Universidad del Rosario. Patólogo. Instituto Nacional de Cancerología.

Moscote Salazar Luis Rafael, Chater Cure George, Saenz Amuruz Miguel, Zubieta Camilo, Meneses Garcia Carlos Alberto, Romero Alfredo, Penagos Pedro Jose.

INTRODUCCIÓN El estesioneuroblatoma fue descrito por primera vez por Berger L, en 1924. Esta lesión ha tenido varias denominaciones que variaron de estesioneurocitoma olfatorio, estesioneuroblastoma y neuroblastoma intranasal. Es un tumor que se origina del neuroepitelio olfatorio y su incidencia es del 3% de los tumores nasales. Es de rara aparición y con recurrencias tardías. Aunque se encuentran en la literatura casos de pacientes con sobrevida mayor a 20 años pero también casos con sobrevida de pocos meses (1,2,3).

CASOS CLÍNICOS CASO 1 Paciente de 60 años casada 10 hijos ama de casa residente en Acacías (Meta) , con cuadro clínico de epistaxis de varios años de evolución, se realizo TAC y RMN (Fotografías 1, 2, 3) que revelaron lesión etmoidal que infiltra piso de órbita. Se reseca lesión tumoral cuyo reporte de patología reveló estesioneuroblastoma de fosa nasal con diferenciación escamosa, enolasa, sinaptofisina y S-100 positivos, CD 10, HMB45, Melan A negativos, EMA focalmente positivos, CK7, AE1AE3, CK20, CD99 Negativos. (Microfotografías 4,5,6,7,8). CASO 2 Masculino de 38 años con cuadro clínico de varios meses de evolución caracterizado por anosmia y epistaxis. No tenía antecedentes de importancia. Se realizó TAC y RMN que reveló ocupación de senos etmoidales derecho e izquierdo, con invasión a fosa craneal anterior. Se realizó manejo neuroquirúrgico mediante abordaje subfronto basal no ha presentado recidiva clínica ni radiológica. CASO 3 Femenina de 36 años, cuadro clínico de epistaxis, de 6 meses de evolución se realiza TAC y RMN que evidencia lesión de ocupación etmoidal con invasión a fosa craneal anterior. Se decide llevar a cirugía, se realiza resección parcial de tumor, cuyo diagnóstico patológico fue compatible con estesioneuroblastoma. Evolución satisfactoria. Cuatro meses después es reintervenida para realizar retiro de residuo tumoral, mediante abordaje subfrontal basal.

La paciente presenta en el postoperatorio meningitis bacteriana y fallece.

DISCUSIÓN El estesioneuroblastoma hace parte del grupo de tumores llamado neuroectodérmicos. (4) Además del estesioneuroblastoma, este grupo incluye al pineoblastoma, neuroblastoma, ganglioglioma, ependimoblastoma, espongioblastoma polar y el retinoblastoma. (5). Este grupo tumoral define aquellas lesiones tumorales que comparten características neurohistológicas en común, que sugieren un mismo origen a partir de células neuroectodérmicas No sorprende que estos tumores sean similares al ser originadas a partir de progenitores comunes. El término “blastoma “ o tumor embrionario, designa a tumores de células pequeñas, eosinófilas, con algunas células indiferenciadas, y con patrones citoarquitectónicos específicos. Estos tumores exhiben heterogeneidad intertumoral e intratumoral. La comparación de los rasgos histológicos de estas lesiones con las fases embrionarias del desarrollo forma, la base para su clasificación como tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) (5). Los estesioneuroblastomas se originan de las células bipolares del epitelio olfatorio, cerca a la lamina cribiforme, en la parte alta de la nasofaringe. Microscópicamente estas lesiones muestran una diferenciación celular epitelial y neuronal. (3, 8). Macroscópicamente es una masa polipoide. Existen dos picos de presentación de estas lesiones. El primero se presenta durante la adolescencia y el segundo en la cuarta y quinta década de la vida. La presentación en los extremos de la vida es rara pero ya ha sido descrita (6,7,8,9,11,10). A la consulta de otorrinolaringología es donde inicialmente acuden estos pacientes, ya que los síntomas iníciales suelen ser de obstrucción nasal o epistaxis. (9,10,11). Al momento de la presentación se puede encontrar proptosis u obstrucción de los senos nasales (3). El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico del tumor varía entre meses hasta varios años. El estesioneuroblastoma es una lesión tumoral que tiende a ser maligna 97

Estesioneuroblastoma

en el 10% de los casos (12,13,14,15) y la presencia de infiltración a ganglios linfáticos se encuentra en el 48% de las ocasiones(16). La presencia de infiltración intracraneal y meníngea es del 6% y es un indicador de mal pronóstico. Estas tumoraciones pueden invadir el seno cavernoso y presentar parálisis de los nervios craneales (16). El estesioneuroblastoma no presenta un patrón definido, en los estudios de imágenes diagnósticas. Se debe sospechar al observar una lesión del tercio superior de la fosa nasal, que cause remodelación de las estructuras óseas adyacentes. Se suele observar la lesión delimitada por debajo de la lamina cribiforme. En la tomografía se observa un tumor negro intenso y brillante que causa remodelación ósea adyacente. La resonancia muestra una lesión hiperintensa en el T2. e isointensa en el T1 . que es invasora. La resonancia magnética es el estudio de elección para definir y valorar la extensión intracraneana (16). Kadish (11) fue el primero en proponer una tabla para estadificar estas lesiones. Morita (18) se baso en ese modelo, realizó modificaciones y precisó sobre la extensión anatómica de la lesión por fuera de la cavidad nasal. Tabla No. 1. En 1992 se presentó la serie de casos de la universidad UCLA (8), donde se creó una nueva clasificación que junto con la de Kadish son las más usadas. Tabla No. 2. En 1982 Hyams propuso (14) una clasificación histológica de estas lesiones donde, estableciéndose en grados 1 a 4. El 1 y 2 de bajo grado y el 3 y 4 de alto grado de comportamiento más maligno. Tabla No. 3. Los factores de mal pronóstico incluyen altos estadios en las clasificaciones de Hyam, Kadish y Dulguerov, el sexo femenino y la edad mayor a 50 años. La presencia de recidivas también se considera como indicación de mal pronóstico (19). El no de un La

manejo óptimo de estas lesiones aun es conocido, ya que las series grandes estesioneuroblastoma manejados en solo hospital no superan los 50 casos. cirugía es el método terapéutico más

utilizado para el manejo (20). Usualmente la cirugía es combinada con quimioterapia y con radioterapia. Cuando existe infiltración leptomeningea o hay extensión intracraneana, se recomiendan los abordajes combinados: transcranial con transfacial o transnasal. El método quirúrgico de elección, es el abordaje bifrontal basal, que ayuda a presentar una exposición amplia de la zona de infiltración cerebral con un adecuado corredor quirúrgico para la resección tumoral (3,10,20). La terapia adyuvante con el cual la cirugía ha logrado mejorar el pronóstico es la radioterapia (20). A 10 años, la media de sobrevivencia es del 46.4% y Dulguerov (8) mostró que la sobrevivencia depende de la opción terapéutica empleada. Con solo cirugía se estima del 48% y cuando se combina con radioterapia, se espera incremento al 65% (20). En los casos de solo manejo con radioterapia la sobrevivencia es del 37% (20). Se ha postulado que la quimioterapia no aumenta la sobrevida en los adultos, pero es recomendada en población pediátrica (20,21). TABLA No.1

Clasificación de Kadish modificada

Grado A Grado B Grado C

Grado D

Tumor limitado a fosa nasal Tumor que se extiende a los senos paranasales Tumor que se extiende más allá de la fosa nasal y/o senos paranaslaes que incluye zonas como la órbita, base de cráneo, intracraneal o a la lamina cribiforme Tumor con metástasis a ganglios cervicales linfáticos o a distancia

TABLA No.2

Clasificación de Dulguerov y Calcaterra

T3 T4

Tumor que afecta a la cavidad nasal y /o senos paranasales (excluyendo esfenoides), respetando las celdas etmoidales más craneales Afecta a la cavidad nasal y /o senos paranasales (incluyendo esfenoides) con extensión o erosión de la lamina cribiforme Tumor que se extiende a la órbita o protruye en la fosa craneal anterior Tumor que afecta al cerebro

Moscote Salazar Luis Rafael, Chater Cure George, Saenz Amuruz Miguel, Zubieta Camilo, Meneses Garcia Carlos Alberto, Romero Alfredo, Penagos Pedro Jose.

Grado Histológico Arquitectura Lobar Actividad Mitotica Pleomorfismo Nuclear Rosetas Necrosis Arquitectura Lobar

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Presente

+/-

Ausente

Presente

Prominente

Marcada

Ausente

Moderado

Prominente

Marcada

Homer-Wright +/Ausente

Flexner +/-

Ausentes

Ocasional

Común

Presente

+/-

CONCLUSIONES El estesioneuroblastoma es un tumor infrecuente, afecta a ambos sexos por igual. Los esquemas de tratamiento sugeridos son resección quirúrgica y radioterapia. La técnica quirúrgica con abordaje subfrontalbasal es recomendada. El manejo multidisciplinar con otorrinolaringología y cirugía maxilomaxial, son buenas sugerencias.

Conflictos de Intereses: declarar.

Ninguno

que

Financiación: Recursos propios de los autores. Estudio imageneológicos y anatomopatológicos realizados dentro de la actividad asistencial.

FIG. 1 A Y B

TAC de cráneo. Cortes coronales donde se evidencia solución de continuidad entre el piso de la fosa anterior, los senos etmoidales y la pared interna de la órbita

FIG. 2. A Y B

RMN de cerebro. Cortes donde se observa lesión tumoral que se extiende desde la fosa anterior con destrucción la lamina cribosa del lado izquierdo, comprometiendo la pared medial de la órbita y ocupando la cavidad nasal con desviación del septum hacia la derecha.

Estesioneuroblastoma

FIG. 3 A Y B

RMN Cortes coronales donde se evidencia ocupación de senos etmoidales y cavidad nasal del lado izquierdo.

Fig. 6

Los estudios de inmunohistoquímica muestran positividad de la células para sinaptofisina

FIG. 4

Se observa un tumor constituido por lóbulos separados por bandas de tejido fibroconectivo

Fig. 7

Inmunohistoquímica positiva para proteína S-100

FIG. 5

Lesión neoplásica de tipo embrionario con patrón lobular, limitado por bandas de tejido fibrovascular. Las células presentan monotonía morfológica, con núcleos redondos a ovales, de cromatina fina y nucléolos poco aparentes; el citoplasma es de bordes irregulares y eosinofilo.

100

Fig. 8

Inmunohistoquímica positiva para cromogranina

Moscote Salazar Luis Rafael, Chater Cure George, Saenz Amuruz Miguel, Zubieta Camilo, Meneses Garcia Carlos Alberto, Romero Alfredo, Penagos Pedro Jose.

ReFeRenCIAs BIBLIOGRÁFICAs 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

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101

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ICTERICIA EN EL EMBARAZO JAUNDICE IN PREGNANCY Rivas Perdomo Édgar1 Correspondencia: erivasperdomo@gmail.com Recibido para evaluación: Abril-3-2010 - Aceptado para publicación: Mayo-6-2010.

Resumen Mujer de 32 años de edad, G2P1 con 31 semanas de embarazo, presenta dolor en epigastrio e hipocondrio derecho e ictericia. Además, también tuvo fiebre. El examen físico y los estudios de laboratorio, confirmaron la fiebre del dengue y hepatitis A. La paciente estuvo bajo tratamiento conservador a pesar de trombocitopenia. Estuvo bien al 6 día, dándose salida. El embarazo continuó hasta el término sin ninguna complicación y tuvo parto por cesárea de un bebé sano. Conclusiones: Muchos casos de infección por dengue y hepatitis A, se pueden encontrar en el embarazo debido a la cada vez mayor incidencia de las enfermedades en la edad adulta. Se debe sospechar cuando una mujer embarazada presenta síntomas y signos al igual que en una no embarazada. El tratamiento conservador debe llevarse a cabo a menos que haya alguna complicación. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 102-

106.

PALABRAS CLAVES Ictericia. Dengue. Fiebre en el mbarazo. Hepatopatias y embarazo.

SUMMARY A 32-year-old G2P1 with 31 weeks pregnancy, presented with pain epigastric and right hypochondrium and jaundice. She also had fever. Physical examination and laboratory studies confirmed dengue fever and hepatitis A. The patient was under conservative treatment despite thrombocytopenia. She was well at the six days, for discharge. The pregnancy continued until term without any complications and had a cesarean delivery of a healthy baby. Conclusions: More cases of dengue and hepatitis A infections, can be found in pregnancy due to the increasing incidence of disease in adulthood. It should be suspected when a pregnant woman presents with symptoms and signs like in a non-pregnant patient. Conservative treatment should be conducted unless there are any complications.

KEYWORDS

Jaundice. Dengue. Fever in pregnancy. Hepatitis and pregnancy.

Médico. Ginecólogo y Obstetra. Clínica Universitaria San Juan de Dios.

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Rivas Perdomo Edgar

INTRODUCCIÓN La ictericia es el signo más visible de enfermedad del hígado y del tracto biliar; es una condición caracterizada por la coloración amarilla de la piel, escleras y membranas mucosas como resultado de una concentración elevada de bilirrubina sérica que puede tener varias causas. (1) Durante el embarazo puede resultar de algunas enfermedades hepáticas que también afectan a la mujer no embarazadas o de condiciones únicas del embarazo; se presenta aproximadamente 1 en 2000 embarazos (2) lo cual puede ser mas frecuente. Como en la población general, la hepatitis viral es la causa más común de ictericia durante el embarazo. El diagnóstico diferencial durante el primer trimestre incluye hepatotoxicidad por drogas y enfermedades de la vesícula y páncreas. Además de estos, durante el tercer trimestre se incluyen las causas relacionadas con el embarazo como la colestasis intrahepática del embarazo, hígado graso agudo del embarazo y síndrome HELLP. (3) Se presenta un caso de una gestante con síndrome ictérico ocasionado por dos entidades que cursaban simultáneamente como hepatitis A y fiebre por dengue. Fue manejada conservadoramente, lográndose llevar el embarazo hasta el término sin repercusiones maternas ni perinatales.

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 32 años de edad, residente en Cartagena, de estado civil casada y de profesión auxiliar de enfermería, y en estado de gestación. Ingresó al servicio de urgencias de la Clínica Madre Bernarda de Cartagena, con cuadro clínico de dos días de evolución, caracterizado por presencia de fiebre, cefaleas, dolor abdominal de carácter cólico de fuerte intensidad en epigastrio e hipocondrio derecho, asociado a sensación de plenitud y presencia de ictericia. Antecedentes familiares sin datos de interés. Con el antecedente personal de eclampsia en la gestación anterior. Historia Ginecoobstétrica: Grávida: 2; Partos: 1; Abortos: 0. Desconoce la fecha de la última menstruación y con ajuste según ecografías previas se calcula una edad gestacional de aproximadamente

32 semanas. Había presentado un episodio de amenaza de trabajo de parto pretérmino en la semana anterior, por lo cual recibió nifedipina y progesterona micronizada. En el examen físico se encontró paciente adulta, consciente, con lucidez mental, marcado tinte ictérico generalizado y apariencia de enfermedad aguda. Signos vitales: TA: 120/80. FC: 70/MIN. FR: 20. T°: 37.5°C. Abdomen globoso por útero grávido. AU: 29 cm. Feto en longitudinal, cefálico, dorso izquierdo. Frecuencia cardíaca fetal: 140/min. No se encontraron contracciones uterinas. Tono uterino normal. Dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. Extremidades inferiores con edema grado II. Reflejos: normales. El resto del examen físico estuvo dentro de límites normales. Se realizaron como impresiones clínicas: 1º Embarazo de + 32 semanas, más feto único vivo. 2º Síndrome ictérico a estudiar y definir etiología. 3º Síndrome de HELLP. Fue ingresada y se ordenaron estudios paraclínicos y se inició tratamiento con líquidos endovenosos y esquema de maduración pulmonar con betametasona 12 mg. IM cada 24 horas para un total de dos dosis. No se pudo realizar prueba de no estrés. Los exámenes paraclínicos al ingreso reportaron: Hemoglobina: 10,4g/ dl. Hematocrito: 33,1%. Leucocitos: 8600/ml. PMN: 73,8. Linfocitos: 21,7%. Plaquetas: 66.000/ml. Aspartato aminotransferasa: 181 UI/l. Alanina aminotransferasa: 137 UI/l Creatinina: 0,8 mg/ dl Nitrógeno ureico: 6 mg/dl. Láctico deshidrogenasa: 510 U/l. Acido úrico: 8,7 mg/ dl. Bilirrubinas totales: 7,2 mg/ dl. Bilirrubina Directa: 5,3 mg/ dl Bilirrubina Indirecta. 1,9 mg/ dl. Tiempo de protrombina: 14,4 seg (Control: 13,9) Tiempo parcial de tromboplastina: 43,6 seg (Control: 31,9). Extendido de sangre periférica. Plaquetas disminuidas con macroplaquetas. Reticulocitos: 3,6%. Fosfatasa alcalina: 211U/l. Serología para dengue inmunoglobulina G positiva. Inmunoglobulina M positiva. Inmunoglobulina M para hepatitis A: positivo. Anticuerpos contra la hepatitis C: Negativos. Antígenos de superficie de hepatitis B: Negativos. 103

Ictericia en el embarazo

Urianalisis con presencia de leucocituria significativa, por lo cual se inició tratamiento con ampicilina- sulbactam, 1,5g I.V. cada 8 horas. Ecografía de hígado y vías biliares: …“vesícula biliar distendida con pared engrosada, sin cálculos y pequeña cantidad de barro biliar en su interior. Vías biliares de calibre normal…” Ecografía obstétrica: “Embarazo de 31-32 semanas con ILA 80 mm.” Fue presentado mejoría clínica paulatinamente. Exámenes de control, a los tres días de manejo intrahospitalario mostraron: Aspartato aminotransferasa: 64 U/l. Alanina aminotransferasa: 62 U/l Proteínas totales: 6,0 Albúmina: 3,0 Globulina: 3,0 Rel. Albúmina/Globulina: 1. Creatinina: 1. Bilirrubinas totales: 2,5. Bilirrubina indirecta: 1,0. Bilirrubina directa: 2,5.Depuración de creatinina: 130 ml/min. Proteinuria en 24 horas: 0,025g. Coombs directo e indirecto: negativos. Plaquetas: 151.200/ml.

La paciente tuvo parto por cesárea por trabajo de parto prolongado sin complicaciones a las 38 semanas. Peso: 3300g; Talla: 49cm. Apgar: 8-10 a los cinco minutos. Desarrollo sicomotor normal.

FIGURA 1. Electroforesis de hemoglobina

La paciente se atendió en conjunto con medicina interna-hematología. Se pretende descartar hemoglobinopatía crónica y se ordenó electroforesis de hemoglobina: Hemoglobina A: 97,7%: Hemoglobina A2: 2,3%. Pruebas de bienestar fetal Doopler Arteria Umbilical: IR: 0,59 SD: 2,41. Arteria Cerebral Media IR: 0,8 No existe centralización del flujo Arteria Uterina: IR: 0,4 SD: 1,86. Evoluciona satisfactoriamente y se da salida a los seis días con vigilancia por consulta externa. Resultados de paraclínicos realizados a los doce días de seguimiento. Bilirrubina total: 1,97 mg/dl; Bilirrubina indirecta: 0,39 mg/ dl;bilirrubina directa: 1,58 mg/dl. Láctico deshidrogenasa: 438 U/l. Reticulocitos: 0,1%. Plaquetas: 191.000/ml. Otros controles realizados a los cuarenta días de seguimiento: Tiempo de protrombina: 11 seg (control: 9,3 seg) INR: 1,17. Albúmina en sangre: 3,5 g/dl. Fosfatasa alcalina: 150 U/L. Aspartato aminotransferasa: 38 U/l. Alalina aminotransferasa: 67 U/L Hematocrito: 30,2% Hemoglobina: 10,4 g/dl. Leucocitos: 9400/ml PMN: 74,3%; Linfocitos: 22,7% Eosinófilos: 3,0%. Estudios ecográficos de abdomen y obstétrico sin alteraciones. 104

FIGURA 2. Estudio doppler de arteria cerebral media fetal

DISCUSIÓN El embarazo supone una variación profunda en la fisiología humana, que al interactuar con factores biológicos, culturales, ambientales etc., hace a la paciente susceptible de padecer enfermedades (4) que secundariamente afecten al hígado. De igual forma, diversas hepatopatías crónicas preexistentes, pueden, influir en el curso del embarazo y en la salud maternofetal, por lo que los estados de enfermedad hepática durante el embarazo se diagnostican y manejan sobre la base del

Rivas Perdomo Edgar

conocimiento de las modificaciones fisiológicas presentes en la exploración clínica y exámenes de laboratorio durante la gestación normal. La paciente presentó ictericia clínica evidente con plaquetopenia y elevación de las aminotransferasas, lo que indujo a considerar el síndrome HEELP como la impresión diagnóstica inicial. La ictericia es un signo de trastornos del hígado, la vesícula o de ciertos trastornos de la sangre, con acumulación de bilirrubina en la piel, en escleróticas, y en general en tejidos conectivos elásticos. (5; 6) Es observada en estados de ayuno crónico, pacientes críticos que reciben nutrición parenteral, con el uso de ceftriaxona y durante el embarazo. (6) Resuelven espontáneamente en el 50% de los casos. Al inicio, llamó la atención el barro biliar encontrado en la ecografía, el cual consiste en cristales de bilirrubinato de calcio, cristales de colesterol y glicoproteínas que podría ser causado por hipomotilidad de la vesícula incrementando la litogenicidad de la bilis. La obstrucción distal de los conductos císticos por el barro biliar podría desarrollar cólicos biliares. (5) Ello podría explicar los dolores abdominales de carácter cólico y el dolor al palpar profundo en hipogastrio que manifestó la paciente. Se descartó falciformía por electroforesis de hemoglobina, a lo cual seguía entonces definir las causas de lesiones hepáticas que se evidenciaban. Al considerar entonces aspectos epidemiológicos, como que la paciente desarrolla labores de enfermería comunitaria en población rural se solicitaron estudios para hepatitis y dengue, resultando positivos para hepatitis A y dengue. La hepatitis A es una infección aguda o subclínica del hígado, y aunque la expresión clínica varía ampliamente, la enfermedad es limitada, pero típicamente es sintomática con ictericia. Y el curso clínico y los hallazgos histológicos no difieren en el embarazo (7). Entre las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis A se cuentan la anemia hemolítica y la trombocitopenia. En nuestra paciente se encontró bajo conteo de plaquetas, y si bien la hiperbilirrubinemia era a expensas de la bilirrubina directa, también se encontraba

incrementada la bilirrubina indirecta e incluso valores altos de la enzima láctica deshidrogenasa. Sin embargo, la paciente también cursaba con dengue por lo cual no se podría precisar cuál de las dos entidades era la responsable de la hemólisis encontrada. La hepatitis A no es distinguible clínicamente de otras formas de hepatitis viral; (7) por ello, ante la sospecha también se debe investigar hepatitis B, que en la paciente que se presenta fue negativo. Las aminotransferasas elevadas son un indicador sensitivo de daño en el parénquima hepático, pero no es específico para hepatitis A. Este parámetro estuvo alterado en la paciente que se presenta; y la fosfatasa alcalina también estuvo moderadamente elevada, lo que se corresponde con los autores consultados. El diagnóstico de hepatitis aguda es mas comúnmente confirmado por la detección de inmunoglobulina M (IgM) específica en una muestra de suero en fase aguda, que usualmente se presenta en la evaluación inicial y puede ser detectada junto con el incremento de la ALT, cinco a diez días antes de presentarse los síntomas, y desaparecer a los 6 meses de la infección (7; 6) No existe tratamiento específico para la hepatitis A, y el manejo que se hace es de soporte. (7) La otra entidad que se halló en la paciente fue el dengue, el cual es una enfermedad muy incapacitante, pero con un pronóstico favorable. Esta entidad también cursa con marcada trombocitopenia (<100.000/ml), aumento repentino de la temperatura. La severidad de la enfermedad es clasificada como moderada (grados I y II) o severa (grados III y IV) siendo la principal diferencia, la presencia de choque (8). La paciente presentó un cuadro clínico mixto, con hallazgos propios de la hepatitis y otros de dengue, que afortunadamente no sangró, lo cual se hubiese podido presentar por la trombocitopenia. (9) Tres factores han sido fundamentales en el diagnóstico del dengue: el desarrollo de ELISA para la detección de IgM específico, la línea celular del mosquito y anticuerpos monoclonales desarrollados para aislamiento e identificación del virus, y más recientemente la introducción de la transcriptasa reversa de la PCR para el diagnóstico. 105

Ictericia en el embarazo

Se han observado infección primaria, secundaria y terciaria por dengue y acontece por la existencia de cuatro serotipo. Durante una infección primaria, los individuos desarrollan IgM después de 5-6 días e IgG después de 7-10 días. Durante una infección secundaria los altos niveles de IgG son detectables aún durante la fase aguda y aumenta considerablemente durante las siguientes dos semanas. Los niveles de IgM son bajos y en algunos casos ausentes durante la infección secundaria. Anticuerpos IgM sugieren una infección reciente, aunque ello puede permanecer por 2 a 3 meses. Hay diferentes métodos para detectar tanto a la IgM como a la IgG, sin embargo, el test de ELISA es la mas ampliamente usada en la práctica diaria, con una sensibilidad del 90 al 97% comparado con el test inhibiciónhemaglutinación-, considerado el patrón de oro. Algunas reacciones falso positivas pueden ser observadas en menos del 2% de los casos (8) Los casos de fiebre por dengue usualmente son tratados con antipiréticos (los salicilatos están contraindicados). Debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad, es necesario el monitoreo continuo y el reemplazo de líquidos es la piedra angular de manejo en casos severos. (10)

El recién nacido no ha tenido complicaciones y no se han detectado alteraciones en su desarrollo. Esto está de acuerdo con otros autores. Phongsamart, indica que aún en la transmisión vertical de la infección no resultan complicaciones a largo término (11)

CONCLUSIONES Es frecuente que el obstetra y el médico de urgencias se encuentren con casos de fiebre por dengue o hepatitis viral en pacientes embarazadas, debido al incremento de las infecciones en adultos. La infección debe ser sospechada en una gestante que consulte por un patrón similar de signos y síntoma similar a las no embarazadas, pero es de poca frecuencia la presencia simultánea de las dos entidades. Debe tenerse mucha agudeza puesto que el cuadro puede parecer un síndrome Hellp. El manejo de la hepatitis A, así como del Dengue en el embarazo es conservador. Las medidas de soporte hídrico y manejo sintomático es lo recomendado. CONFLICTOS DE INTERESES: Ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: Recursos propios del autor. Estudios de laboratorios realizados durante la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUIAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS

SINUSITIS EN LA INFANCIA: UNA MIRADA GLOBAL SINUSITIS IN CHILDREN: A GLOBAL LOOK Fontalvo Rivera Dilia1, Mendoza D. Sara2, Castro C. Sergio2, Cura B. Karen2, Vargas Z. Daniel2, Buelvas M. Ana2, Bustillo E. Cecilia2, Camacho C. Maira2, Cano S. Diana2, Cardona Neguill2, Caro R. Yesenia2, Castillo M. Marinella2, Castro B. Carlos2. Correspondencia: dimifori@hotmail.com Recibido para evaluación: Febrero-20-2010 - Aceptado para publicación: Marzo-25-2010.

Resumen Los senos paranasales son un sitio frecuente de infecciones en niños, sin embrago la proporción mayor está dada por eventos virales que suelen ser difícil de distinguir de los procesos bacterianos no complicados. Esta última no es una patología frecuente en la población pediátrica y su sospecha es mas por la evolución clínica de procesos respiratorios prolongados y también por la magnitud de estos síntomas (aspecto tóxico con temperatura mayor o igual de 39ºc con descarga nasal purulenta) por más de tres días. Los estudios considerados como de precisión diagnósticos como el cultivo por aspiración directa en los senos paranasales se ven limitados en la población infantil por la mayor dificultad y complicaciones que podrían tener con respecto a los adultos por el desarrollo anatómicos del paciente pediátrico. Entre sus indicaciones están estados de toxicidad severa, pacientes inmunocomprometidos o complicaciones supurativas. El TAC de senos paranasales es el criterio estándar tanto para la evaluación de la inflamación mucosa como para la determinación de anormalidades anatómicas. Es importante diferenciar por los datos del tiempo de evolución y el estado general la etiología viral de la bacteriana y realizar el manejo de acuerdo a esto. La amoxicilina sigue siendo el antibiótico de primera opción y de acuerdo a la respuesta esperada se indicará el manejo alternativo. Los antihistamínicos no se recomiendan a menos que coexistan con procesos alérgicos persistentes. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1):

107-113.

PALABRAS CLAVES

Senos paranasales, evolución clínica, aspiración directa.

SUMMARY The paranasal sinuses are a common site of infection in children. It may be difficult to distinguish children with viral sinusitis of the uncomplicated infections by bacterial agents. These are uncommon in children it was suspected when persistent symptoms as nasal discharge, daytime cought for more 10 days or severe symtoms (toxic appearance with temperature >39 ºc, purulent nasal discharge) for at least 3 consecutives days. Paranasal sinus puncture is more difficult in pediatric patients and its indications included severe toxic illness, inmunocompromised patients and suppurative complications. CT Scanning is the criterion standar for evaluation both mucosal inflammation and anatomical abnormalities. The bacterial and viruses etiology would be to distinguish oneself to take a decision in the treatment. Amoxicilyn to be continued the ideal antibiotic therapy for acute sinusitis.

KEYWORDS

Paranasal sinuses, symtoms, paranasal sinus puncture. 1 2

Medico Pediatra. Docente. Universidad del Sinú. Seccional Cartagena. Estudiantes de Medicina VI semestre. Universidad del Sinú. Seccional Cartagena.

107

Sinusitis en la infancia: una mirada global

INTRODUCCIÓN Las infecciones de las vías respiratorias superiores son muy frecuentes en la edad pediátrica. Se estima que un infante puede presentar un promedio de 6 a 8 procesos virales de vías respiratorias altas y un 6 a 10% pueden complicarse con procesos bacterianos. La mayoría involucran las fosas nasales y senos paranasales. Esta condición es la base para que se presente las sinusitis bacterianas y otitis media aguda. La relación entre el oído medio y la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio al igual que el conocimiento que se tiene de la similitud en la etiología y patogenia, nos permite establecer pautas de manejo extrapoladas de la otitis media a la sinusitis. La sinusitis es infrecuente en los menores de un año, quizá por el menor desarrollo anatómico de los senos paranasales en este grupo etáreo. No se ha guardado relación con predominio por raza o sexo. La diferenciación entre las rinosinusitis virales y la sinusitis bacteriana no es fácil y se basa en la prolongación de los procesos respiratorios por mas de diez días y el estado de mayor compromiso del estado general con criterios clínicos mayores y menores como descarga purulenta, cefalea, fiebre alta por mas de tres días. Aún cuando un porcentaje importante de las sinusitis se autolimitan ( hasta un 68 a 80% inclusive), otro porcentaje menor puede complicarse con infecciones purulentas que pueden llevar a compromiso de la vida del menor por lo cual se hace indispensable la sospecha clínica temprana. OBJETIVO Presentar un enfoque práctico del manejo de la sinusitis en el paciente pediátrico, que sirva de guia para que los estudiantes en formación, realicen el abordaje recomendado, teniendo presente que no será un lineamiento en el cual se pretenda fomentar enfoques inflexibles en los casos particulares de la medicina infantil. DEFINICIÓN La sinusitis es la infección de uno o vários senos paranasales causada por la obstrucción del ostium de drenaje. Secundario, entre otros factores, a la desviación septal, adenoiditis 108

o pólipos, con producción de secreción mucopurulenta e inflamación de la mucosa y sintomatología de dolor dependiendo del seno afectado. CRONOLOGÍA DE LO SENOS PARANASALES Los senos paranasales son una serie de cavidades aéreas situadas en el interior del esqueleto de la cabeza, que están en comunicación con las fosas nasales. Los orificios de comunicación proporcionan ventilación a los senos y una vía de drenaje para el moco que producen. Los senos paranasales reciben el nombre de senos frontales, senos maxilares, senos esfenoidales y celdillas etmoidales. El desarrollo de las cavidades paranasales es incompleto en el momento de nacer y el desarrollo de ellos se presenta a medida que se aumenta la edad del paciente. Seno etmoidal: Limita en la parte superior con la fosa craneal, posterior con el seno esfenoidal, lateral con la órbita, anterior con el unguis e inferior con la cavidad nasal. El seno etmoidal está presente desde el nacimiento. Seno maxilar: De forma piramidal, incluido en el hueso maxilar. Esta formado en su parte superior por el piso de la órbita, el piso por la apófisis alveolar, medialmente por la parte lateral de la cavidad nasal, en su parte anterior por la superficie facial del maxilar. El seno maxilar está también presente al nacer y alcanza su completo desarrollo después de los 7 años de edad. Seno frontal: Los dos senos frontales se encuentran separados por un tabique central. Está relacionado con la órbita y la cavidad craneal. El seno frontal no se desarrolla hasta aproximadamente los 7 años de edad, alcanzando su tamaño definitivo de los 18 a los 20 años. Seno esfenoidal: Su ostium desemboca en la apófisis esfenoidal en el meato superior. El seno esfenoidal se desarrolla después del nacimiento hasta el 6 año de vida y alcanza la formación completa entre los 10 y 16 años de edad.

FACTORES DE RIESGO Los siguientes son los principales factores de riesgos que conllevan a que se presente sinusitis en la infancia:

A) Fiebre: La sinusitis generalmente cursa con fiebre. Puede ser causa de fiebre desconocida y prolongada.

•

B) Síntomas específicos: Se ve más en niños mayores, quienes pueden relatar si presentan dolor facial, cefalea, dolor periorbitario y anosmia entre otros.

• • • • •

Las infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores La inmadurez inmunológica e inmunodeficiencias. La hipertrofia adenoidea y la adenoiditis. Asistencia a la sala cuna o jardín infantil. La exposición al humo de los cigarrillos, contaminación ambiental y la alergia Cuerpos extraños, pólipos y tumores nasales.

ETIOLOGÍA Los gérmenes que con más frecuencia causan tanto la sinusitis aguda como crónica, independiente de la edad, en orden de importancia son: • • • • • • •

Virus: Adenovirus, influenza, fluenza Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae Branhamella catarralis Streptococo beta hemolítico Stafilococo aureus Gérmenes anaerobios

parain-

PUNTOS BÁSICOS A EVALUAR: Cuadros respiratorios superiores persistentes: La sinusitis aparece posterior a la rinofaringitis aguda o crónica, presentando antecedentes de inflamación viral en vías aéreas superiores o inferiores. Si persiste por más de diez días predispone a la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. ALGUNAS CONDICIONES EXTERNAS QUE PUEDEN PRODUCIR SINUSITIS Anomalías estructurales y traumas nasales Hipertrofia de las adenoides El buceo y la natación. Infecciones periodontales Inmunodeficiencias Cuerpos extraños en fosas nasales El paladar hendido

C) Síntomas inespecíficos: Secreción nasal y obstrucción nasal uni o bilateral. Fiebre. Halitosis. Tos. D) Identificación en el niño menor: Los síntomas son inespecíficos y se suelen manifestar como irritabilidad. Se identifica con fiebre alta, aspecto tóxico. Puede presentar celulitis periorbitaria o aumento de volumen ocular. E) Características de las secreciones: Dependerá de la población bacteriana y de la infiltración celular. La rinorrea puede ser: Hialina. Mucosa. Purulenta. Sanguinolenta. Combinada. Es de anotar que las características de las secreciones no se relacionan con el agente etiológico. En estos casos de diferenciación es mas importante el tiempo de evolución y el estado general del paciente. RINORREA HIALINA. Se ve en los cuadros agudos, por edema y secundario a enfermedades sistémicas, principalmente rinofaringitis aguda, rinitis alérgica. Hay inflamación de la mucosa con aumento de la permeabilidad de los capilares, que produce un exudado seroso en la cavidad sinusal. Se presenta edema del estroma con infiltración celular, linfocitico y células plasmáticas. RINORREA MUCOSA. Por aumento de las glándulas productoras de moco, la secreción se estanca creando un medio de cultivo excelente para el desarrollo de gérmenes, en el estroma aparecen histiocitos y células productoras de moco. La cavidad nasosinusal con la secreción, va absorbiendo el aire del seno, creando presión negativa que conlleva a mayores alteraciones histológicas. RINORREA PURULENTA. Hay una pérdida 109

Sinusitis en la infancia: una mirada global

total de la transparencia. La coloración podrá variar de amarillo, verdoso, marrón, mal oliente y de gran viscosidad, adherente a la mucosa. Aparece en forma de grumo o tapones en los orificios nasosinusales. Hay infiltrado de polimorfonucleares y de otras células plasmáticas, histiocitos y fibroblastos. Hay obliteración glandular, vascular y neural.

•

Transiluminación: Se ha usado para evaluar los senos frontales y fundamentalmente el maxilar, siendo su valor controvertido. No tiene valor en niños menores de 9 años. De los estudios efectuados se deduce que debe realizarse en total oscuridad y realizarlo personal entrenado.

RINORREA SANGUINOLENTA. Debido a la ruptura vascular se presenta salida de sangre; aparecen granulomas de colesterol, que actúa como factor irritativo tisular. La patología se encuentra en un nivel más profundo y hay compromiso de los vasos sanguíneos RINORREA COMBINADA. Puede ser muco - purulenta o muco-sanguinolenta y tendrá los elementos celulares característicos de cada uno en particular. Se ve en los procesos recurrentes y en los reagudizados F) Examen físico •

•

• • • • • •

Inspección facial y orbitaria para descartar complicaciones, valorando la presencia de deformidad, hiperemia, tumefacción, apertura palpebral y movilidad del globo ocular. Inspección de las fosas nasales para observar rinorrea purulenta bilateral, hipertrofias de cornetes y desviación del tabique nasal Rinoscopia anterior: Utilizando un otoscopio de mano, observando la presencia de una secreción purulenta en el meato medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Hay que descartar presencia de pólipos u otras lesiones Inspección directa de la faringe, puede revelar una rinorrea posterior La sensibilidad facial se determina aplicando presión digital sobre los senos maxilares y frontales Percusión dentaria, entre un 5% y un 10% de sinusitis maxilares son secundarias a infección de la raíz dental. Otoscopia: Puede acompañarse de otitis media. Palpación cervical: Para apreciar adenomegalias, suelen ser indoloras. Los senos etmoidales y esfenoidales no se pueden evaluar adecuadamente en el examen físico.

110

Rinoscopia anterior: el espéculo nasal está colocado en posición vertical para ver el área anterior septal y el meato inferior Tomado de www.sld..cu/galerias/pdf/sitios/ otorrino/cap 1

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Una importante estrategia para dimensionar la severidad del cuadro de sinusitis, es agrupar las manifestaciones y los hallazgos acorde con los criterios diagnósticos, los cuales a su vez pueden ser mayores o menores. Mayores

Menores

Dolor, presión facial

Halitosis

Congestión nasal

Fiebre

Obstrucción nasal

Dolor dental

Rinorrea anterior o posterior

Fatiga

Hiposmia o anosmia

Tos

Cefalea

Otalgia

CLASIFICACIÓN La clasificación más común es la que toma en cuenta la duración de los síntomas. 1. 2. 3. 4.

Sinusitis Sinusitis Sinusitis Sinusitis

aguda. sub-aguda. crónica. aguda recurrente.

SINUSITIS AGUDA: Cuando los síntomas duran menos de cuatro semanas, los episodios se resuelven con tratamiento médico, sin daño residual en la mucosa. SINUSITIS SUB-AGUDA: Cuando los síntomas duran de cuatro semanas a tres meses. SINUSITIS CRÓNICA: Cuando la sintomatología tiene una duración de más de tres meses, con alteraciones estructurales en la mucosa sinusal ó seis episodios de sinusitis aguda al año, con alteraciones en la tomografía axial computarizada de senos paranasales. SINUSITIS AGUDA RECURRENTE: Cuando el paciente presenta más de cuatro episodios de sinusitis aguda en un período de seis meses y existe adecuada respuesta al tratamiento médico, sin daño residual de la mucosa. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico en pediatría es clínico basándose en los criterios sintomáticos y semiológicos por la edad del paciente. Se sospecha ante episodios respiratorios superiores de mas de diez días de evolución que algunos autores han denominado Criterio de Persistencia. Existen circunstancias independientes del tiempo de evolución el cual están involucrados el estado general del paciente y signos o síntomas considerados como criterios mayores, es el caso de infantes con sintomatología grave como fiebres de mas de 39ºc y descarga nasal purulenta y/o aspecto tóxico durante 3 dias seguidos y en aquellos que sean aptos para definir un síntomas mas específicos como cefalea y dolor facial. Como lo mencionamos anteriormente la diferenciación entre rinosinusitis viral y sinusitis por bacterias se basa mas en los criterios de tiempo (persistencia de síntomas) y estado general del paciente que en las características de las secreciones nasales. AYUDAS DIAGNÓSTICAS: •

Los estudios como cultivo de secreción nasal o faríngeo no guardan relación con

•

la sinusitis. Punción y aspiración directa del seno: considerada como la prueba de oro, pero se considera solo en casos de grave compromiso y estado tóxico, estados de inmudeficiencia y complicaciones supurativas intracraneales. Rx senos paranasales: En general no se recomienda por el desarrollo cronológico de los senos paranasales en el menor, además no ayuda a diferenciar entre procesos virales de los bacterianos. La tomografía axial computarizada es una importante ayuda imagenológica para documentar la existencia del compromiso sinusoidal, y tiene unas indicaciones muy precisas. INDICACIONES PARA REALIZAR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE SENOS PARANASALES Persistencia de la sintomatología luego de manejo apropiado por diez a quince días. Cronicidad de la sinusitis. Complicaciones con celulitis facial o periorbitaria. Coexistencia con asma, datos de hipertrofia severa adenoidea ó rinitis o rinorreas persistentes. Sospecha de sinusitis micótica.

COMPLICACIONES. Las complicaciones que se pueden presentar con la sinusitis pueden llegar a ser severas, por lo tanto el tratamiento deber ser completo y tratando de alcanzar la solución completa a la entidad. Son complicaciones potenciales: la celulitis periorbitaria y orbitaria, la trombosis del seno cavernoso, el absceso subperióstico, el absceso cerebral, y el empiema epidural y subdural. TRATAMIENTO RECOMENDADO: • Manejo de síntomas: se recomienda acetaminofen a dosis de 10-15 mg/kg/ dia o Ibuprofeno a dosis de 4-6 mg/kg/ dosis cada 6-8 horas para el manejo de la fiebre y dolor • Medidas locales: El uso de descongestionantes nasales sigue siendo motivo de controversia, pero se conceptúa 111

Sinusitis en la infancia: una mirada global

que inicialmente mejora el drenaje de secreciones provocando alivio sintomático, siendo su uso no mayor de cinco días. Entre los de aplicación tópica se encuentra Oximetazolina al 0.0250.05% en dosis de 2-3 gotas o aspersiones en fosas nasales cada 12 horas. • Corticoides nasales: Se aconsejan cuando existen estados de recurrencia o cronicidad y coexiste rinitis alérgica sobre todo si son persistentes. En algunos estudios se destaca el efecto antiinflamatorio local. Se encuentran entre otros: Furoato de Mometasona, Fluticasona, Budesonida durante tres meses Los corticoides orales no son usados excepto en casos de enfermedades asociadas como poliposis o crisis asmática. • Antihistamínicos Podrían dificultar el drenaje de secreciones. Si existe una base alérgica se recomienda su uso al final del manejo antibiótico ,en casos de estados bacterianos. Se encuentran: Loratadina: Presentación: 5mg/5ml a dosis de 0.2 mg/kg/día cada 12 horas Desloratadina: Presentación: 2.5 mg/ 5ml: 1-5 años de edad: 1,25mg una dosis dia. 6 A 12 Años: 2,5 mg/día: 5 ml/d Cetirizina: 0.5 mg/kg/día cada 12 horas Levocetirizina: Presentación: sol. Oral. 0.5 mg/ ml. Gotas: 5mg/ml. Su dosis es de 0.125 mg/kg • Cuando existen procesos infecciosos bacterianos los antibióticos son terapéutica central dentro del tratamiento a realizar. El antibiótico de elección es la Amoxicilina. Se administra a una dosis de 80-90 mg/ kg/día. El antibiótico de segunda línea es la Amoxicilina – clavulonato. La dosis es 40-90 mg/kg/día.

Otras alternativas de antibióticoterapia son: Cefuroxime a una dosis de 30mg/kg/día y el Cefprozil a 30 mg/ kg/día. Los días de duración del manejo antibiótico varía de acuerdo a los autores. Se suele recomendar que sea entre cinco y catorce días. 112

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 5 años de edad, con antecedentes de rinitis alérgica persistente moderada e hipertrofia adenoidea, siendo manejado con furoato de mometasona intranasal y antihistamínicos por aproximadamente seis meses, el cual fue suspendido hace 1 mes. La alimentación con lactancia materna fue hasta los dos meses de edad. El padre tiene hábito de tabaquismo. La madre y abuela materna padecen de rinitis alérgica. Es llevada a la consulta por presentar cefalea frontal de 4 días de evolución que aumenta al cambiar de la bipedestación al decúbito supino, sin mejoría al tratamiento analgésico habitual, acompañado de rinorrea purulenta bilateral fétida, halitosis, cuadros febriles no continuos que reinciden y tos crónica. Los padres manifiestan que la paciente ha presentado episodios frecuentes en los últimos meses. Al examen físico se encuentra paciente de 19Kg. de peso, 107cm. de estatura, con una temperatura de 38ºC, una FC de 94/ min y una FR de 18/min. A la evaluación se encontró rinorrea purulenta, hipertrofia de cornetes, tabique nasal recto. Membranas timpánicas de características normales, amígdalas hipertróficas grado 3 con criptas. Escurrimiento purulento retrofaríngeo. El resto del examen físico es normal. 1. En qué patologías podemos pensar? 2. Estaría indicada la tomografía axial computarizada de senos paranasales? 3. Cuál sería el manejo a seguir? Análisis: Por ser un cuadro febril con cefalea y sintomatología respiratoria superior en las cuales se destaca la prolongación de cuadros respiratorios, halitosis, rinorrea purulenta fétida y el tiempo de evolución en la enfermedad actual, se considera como impresión diagnóstica principal sinusitis aguda bacteriana. Es relevante los antecedentes patológicos de hipertrofia adenoidea y rinitis persitentes que son factores predisponentes para ésta patología. Por la evolución , lo incapacitante, recidivas del proceso a pesar del manejo está indicado realizar el TAC de senos paranasales. En la paciente se confirmó lo sospechado con la clínica evidenciando el proceso inflamatorio a nivel de seno maxilar derecho y mostrando

además engrosamiento de cornetes nasales inferiores.

mucosa

Es de considerar la etiología bacteriana siendo el manejo de primera elección • •

•

Amoxicilina a 80 mg/kg/d por 10 días, así: Amoxicilina susp 500 mg/ 5cc : dar 8cc cada 12 horas La paciente tiene rinitis alérgica persistente por lo cual se indicó antihistamínico oral: Loratadina a 0.2mg/kg/d cada 12 horas, asi: Loratadina susp. 5mg/5cc: dar 4cc cada 12 horas Regulación de factores predisponentes como exposición al tabaquismo, al igual que factores ambientales, estilo de vida y nutricionales inductores de respuesta alergénica.

CONCLUSIONES La sinusitis en la población pediátrica se sucede en mayor instancia como consecuencia

de una complicación de eventos respiratorios virales de las vías respiratorias superiores. Su diagnóstico y sospecha etiológica viral vs. bacteriana es eminentemente clínica la cual se basa en el tiempo de evolución y signos de compromiso del estado general unido a criterios diagnósticos menores y mayores. La aspiración directa de los senos paranasales para aislamiento del germen no se hace de rutina y se deja solo para circunstancias especiales en las cuales se destacan complicaciones supurativas, fracaso terapéutico en pacientes hospitalizados e inmucomprometidos. El TAC de senos paranasales es el estudio diagnóstico de base y tiene indicaciones precisas, pero se prefiere en lugar de la Rx de senos paranasales. La Amoxicilina se constituye en el antibacteriano de primera elección. Es importante el diagnóstico temprano para evitar las complicaciones potencialmente letales en el paciente pediátrico. CONFLICTOS declarado.

INTERESES:

Ninguno

FINANCIACIÓN: Recursos propios de los autores.

LECTURAS RECOMEDANDAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ott NL, O’ Conell EJ, Hoffman AD, et al: Chilhood Sinusitis. Mayo Clinic Proc 1991, 66(4): 1238-1247 Mazzi E. Sinusitis en Pediatría. Rev Soc Bol Ped 1995, 34 (1): 2-4 Garcia A. Sinusitis Infantiles. An Pediatr (Barc). 2003, Monog. 1 (1):35-9 Clinical Practice Guidelines: Management of Sinusitis. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. Sept. 2001,108 (3) 798-808. Bauchner H. Treatment of Children with Sinusitis. Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine.July 2009,42(3): 23-27 Mancilla G.,Mendoza A. Sinusitis. Rev. Bol. Ped. 2002, 41 (2): 16-18 Sinus an Allergy Health partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial Rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg; 2007,130(2): S1 - 39

113

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

PARA SER MÉDICOS Y/O INVESTIGADORES RESPETABLES, NO HAY MÁS QUE UN MEDIO: SER RESPETABLES. TO BE RESPECTABLE DOCTORS AND RESEARCHERS, THERE IS ONLY ONE WAY: TO BE RESPECTABLE Díaz Rodríguez Israel1 Correspondencia: juliande80@yahoo.com Recibido para evaluación: Marzo-15-2010 - Aceptado para publicación: Abril-29-2010.

Resumen La bondad es un valor que debe estar implícito en el hecho de ser profesional de la salud. El objetivo principal al escribir esta nota, no es otro que el llevar a la conciencia del estudiante de medicina y demás profesiones afines, así como los que corren dentro de los linderos de la investigación, sobre todo la investigación clínica, que nuestra profesión más que ninguna, requiere fundamentarla en valores, uno de ellos: la bondad. Y debemos tenerlo siempre presente. Crecer con ellos de la mano, nos servirán de herramientas para hacerle frente a conflictos a los que nos veremos enfrentados y constituirán la esencia del éxito profesional y personal. Rev.cienc.biomed. 2010,

1(1): 114-116.

PALABRAS CLAVES Ética Médica. Bioética. Humanismo.

SUMMARY Goodness is an implicit value in health-care related professions. The main aim in writing this note, is no other that carry in the consciousness of the medical student, and other health-care related professions and those who go bordering the realms of research, especially clinical investigations, that our profession more than any other requires a value foundation, one of them: goodness. And we must have that always present. Growing with it holding hand, they will be tools to confront conflicts we will be against and will constitute the essence of the professional and personal success.

KEYWORDS

Medical ethics, Bioethics, Humanism.

Médico egresado del Pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Cohorte. 1952. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Columbus-Cuneo-Medical Center. Chicago, Illinois, (U.S.A). Profesor Universidad del Norte y San Martín. Barranquilla.

114

Díaz Rodríguez Israel

Nadie puede llegar a ser respetable sin no tiene en cuenta y practica estos tres valores indefectiblemente: 1. LA BONDAD 2. EL CONOCIMIENTO 3. LA ACCIÓN La Bondad, es la fuerza interior inmensa que nos mueve a obrar bien, que nos inclina a la ejecución del buen comportamiento. Se le considera el valor de la Ética. Existen autores que consideran desde algunos puntos de vista, que aquel que carezca de la bondad, no se le debería dar cabida en sociedad científica, un médico, un investigador y en la amplitud, un profesional de la salud carente de este valor, jamás sentirá compasión por el ser humano que sufre. En estos instantes les invito a hacerse las siguientes preguntas: ¿Nacemos para ser buenos?, ¿Se puede aprender a ser buenos?, ¿Dónde enseñan este valor? Tengo para mí que la respuesta es una sola. Se aprende y se enseña en el Hogar. En ese espacio que se ve, se palpa y se siente desde los mismos instantes del nacimiento. El hogar es la incubadora donde se practican y se muestran los buenos y los malos ejemplos. La estructuración del hogar es lo que marca para siempre, no cabe la menor duda que en este crisol es donde se fraguan los sentimientos y se trazan las inclinaciones definitivas para la vida. La escuela en todo su contexto, en toda su amplitud desde el preescolar hasta la universidad, y los más tardíos estudios de pos doctorado no hacen más que pulir y dar brillo a los sentimientos que se tallaron indelebles dentro de las cuatro paredes del hogar. Bondad, ese gran valor inconmensurable que tanto hace falta en presencia de muchos profesionales de la salud de los tiempos actuales. El Conocimiento, valor fundamental en nuestras vidas, que da poder. Lo comprendemos mejor si tenemos presente que la vida es de dos vías, una de ida y otra de regreso, el tránsito por la primera se hace bajo el rigor del estudio, la disciplina, el sacrificio, es la época del aprendizaje bajo la guía de profesores y maestros exigentes, pero idóneos. El aprendiz o el discente debe desarrollar habilidades innatas que le permitan observar

mucho, analizar, contextualizar, confrontar, discutir e incluso discrepar con argumentos y fundamentación, solo así nos formaremos intelectualmente con un pensamiento crítico, lo que favorecerá el estar dispuesto siempre, en llegar a ser los mejores. Es además época para dejar que invadan los sueños y las ilusiones, es el instante de abrir las puertas del corazón, cuyas llaves nos pertenecen para darle entrada y albergue al amor. Cumplida esta primera jornada, - la de ida - si la hemos sabido transitar, ya estaremos listos para hacerle frente a la vida y entrar con pie firme en la dura competencia y llenarnos con las abundancias de toda índole, sobre todo las espirituales que nos depara la vida cuando se es exitoso, producto de un trabajo diario y constante. Al emprender el camino de retorno ya estamos preparados, estamos estructurados y fortalecidos en todo el ser por el duro transitar de la jornada, iremos a todos lados llenos de experiencias, hinchado el pecho por la medallas, dolida la espalda por los golpes de la vida, cargando sobre los hombros las mieles del éxito, y sin dudas estarán mezcladas y combinadas con las esencias salobres de los fracasos. Y sin dudas al final, con el corazón henchido por los goces de las realizaciones, evocaremos el embriagante pasado y sus nostalgias. Es de sabios no prolongar demasiado el camino de ida, y también el no precipitar el retorno. La acción es el precioso y brillante instante para hacer cosas, para actuar, para nadar libre en todas las aguas. Para los investigadores, hacer investigación y desentrañar conocimiento nuevo. Para los médicos, ejercer la disciplina de Galeno, poner en práctica las directrices de Hipócrates. De estudiantes, esperamos ansioso el momento de ser el Médico, la llegada de la hora de actuar, del tiempo de actuación, de atender el enfermo y de verlo levantarse alentado y vigoroso. La emoción y el sentirse médico se disfrutan y se degustan, cuando detrás de esa acción se tiene un conocimiento (generado en las Escuelas) y una bondad (estructurada en el Hogar). Es el instante para poner en práctica lo que hemos aprendido, y para aprender cosas nuevas, porque en medicina, y también en 115

Para ser médicos y/o investigadores respetables, no hay más que un medio: ser respetables.

investigación, nunca está todo aprendido. Y de veras que de nada valdrá el que estemos colmados de conocimientos, si no nos lanzamos con presteza, hidalguía y entrega a la acción, a investigar, a ser médicos, estando enmarcados dentro de la bondad. Solo entonces, es cuando para la sociedad es que somos alguien. ¿Cuál es el precio que se paga por ser alguien? ¡Mucho cuidado! Cuando se llega a ser alguien, hay que estar conscientes del altísimo precio que se paga por ello. Los mediocres, se dan silvestres, pululan por doquier cargados de sentimientos negativos, son de personalidades negativas, que no pierden ocasión ni oportunidad, para lanzar dardos envenenados, convencidos que si dan en el blanco, y si éste no es sólido y bien construido con el recurso de un excelente material, cumplirán con sus objetivos: o sea, destruir. Más recordar en estos momentos, que de todas formas “el veneno hace daño sólo si se toma”. El precio que se paga por ser alguien, se paga más que en horas o en días, en largos años de dedicación, concentración y sacrificios de todas las índoles. Como retribución llega y sin afanes el respeto. El respeto, y por ende el ser respetable, no se impone, no se compra, no se trueca, no se intercambia, no se encarga, no se exige, no se alquila, no se presta, no se paga. Se gana, y llega sin ser pedido. Y se gana como producto de las acciones realizadas en beneficio de los individuos o de la sociedad en pleno, acciones médicas o investigativas,

que fueron empujadas por el cúmulo de conocimiento reunidos y apalancada su aplicación por la fuerza celeste de la bondad. Jóvenes, ustedes que están en formación deben entender muy bien, que las dos vertientes de la vida, de las que antes hablamos, no tienen una demarcación tangible, la frontera es invisible. Cada uno, con equilibrio y sabiduría debe identificar en cual de los senderos se encuentra. Jamás nos podemos olvidar que las riquezas, lo títulos y el prestigio de nada valen si no los compartimos después con los seres que amamos. Hay muchos seres en la vida, comenzando por los progenitores, los maestros y los profesores, que suelen ser la encarnación de la bondad, que han dedicado su vida a enriquecer sus conocimientos y son hombres de acción, estos deben ser vuestros modelos, a los cuales hay que imitar. Bendición de Dios es el que nos haya dado el don de una vida larga, porque al final del recorrido - de ida y de regreso - de manera sosegada, podemos sentarnos a la vera del camino para observar a los que van llenos de ilusiones, y a los que regresan plenos de sabiduría y sin envidia, exclamar con el Maestro Germán Arciniegas: “Felices los que puedan contemplar el desenvolvimiento de la historia y asistir a las nuevas conquistas del espíritu” CONFLICTOS declarado.

INTERESES.

Ninguno

LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. 4. 5.

116

Bobbio Norberto. De Senectute. Edición Santillana. S.A., Taurus. 1997. Buscaglia Leo. Vivir, Amar y Aprender. Círculo de Lectores S.A. 1984. Martínez Gómez Olga Helena. La literatura en la Medicina. Editorial Pontificia Universidad Bolivariana. 2006. Monterrosa Castro Álvaro. Docencia Universitaria, Reflexiones. Tercer Mundo Editores. 1999. Sánchez Torres Fernando. Temas de Ética Médica. Giro Editores Ltda. 1995.

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ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

RELATO EN “EL MUNDO DE LOS VALORES” STORY IN “THE WORLD OF VALUES” Olivera Díaz Álvaro1 Correspondencia: a.oliver1@usta.net.co Recibido para evaluación: Febrero-25-2010 - Aceptado para publicación: Mayo-12 -2010.

Resumen En el escenario general de hechos sociales que preocupan, suele acudirse a lineamientos morales que permiten ajustar el comportamiento humano atendiendo el sentir ético de ciudadanía. Ese sentir es resultado de la valoración otorgada a los hechos que se perciben. La estimación de hechos permite apreciar el mundo y la categoría de sus valores. De acuerdo a su apreciación y juicio edificamos los valores que tanto estimamos. En cierta manera, ese es el mundo que nos presenta la autora Adela Cortina, a quien referenciamos mediante un relato en el presente artículo. Rev.cienc.

biomed. 2010, 1(1): 117-121.

PALABRAS CLAVES Valores. Desarrollo moral. Valores morales.

SUMMARY In the general scenario of those worrying social facts, it is common to turn to moral guidelines that let adjust the human behaviour according to the citizenship ethic sense. That sense is the result of the evaluation given to the perceived facts. The estimation of the facts let us perceive the world and its values categories. According to its appreciation and judgment we build those values that are so considered. In a certain way, this is the world presented by the autor, Adela Cortina, who we talk about in this article.

KEYWORDS

Values, Moral development, Moral values.

Medico, Pediatra. Profesor de Bioética. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

117

Relato en “el mundo de los valores”

INTRODUCCIÓN Ha sido una preocupación en nuestros tiempos, lo que para muchos representa el desbordado comportamiento de conductas que adolecen de lo moral, reflejadas en distintas instancias de las manifestaciones sociales del ser humano, presumiblemente generadas por la desviación del sentido que orientaría a la concepción universal de unas formas de vida entre seres racionales y facilitara la convivencia en los términos que hicieran posible la demostración de hechos cotidianos mediante los cuales se expresara dignamente la dimensión de la categoría social en los seres humanos. Pero parece, que no obstante la existencia de unos fundamentos tradicionales de valores que a lo largo de la historia humana han servido como elementos para la cohesión del carácter social; en sus fases de evolución histórica los seres humanos generalmente han carecido de la adhesión para constituir un sistema interior que comúnmente compartido, representa la esencia y el contenido de lo que los individuos quieren, y que mediante su identificación armónica de preferencias se convierta en mecanismo que posibilite la comprensión a las necesidades para la convivencia humana. En ese marco universal, se visualiza la relevancia que para el mundo representan los valores en general, y el interés que por el tema han mostrado los intelectuales e investigadores sociales, quienes han teorizado sobre la naturaleza de los mismos y sus vínculos con la estructura moral de las personas, plasmado en las reflexiones que suscita en el terreno de la filosofía moral. Pero además de las reflexiones de expertos, se aprecia en nuestros días un creciente entusiasmo general de quienes desde los dominios de la práctica social, imaginan que pueden contribuir con aportes teóricos a la extensión, asimilación y aplicación de los valores. Ubicándonos en ese ámbito, la lectura y comprensión de las tesis formuladas por la autora española Adela Cortina en su publicación “El mundo de los valores”, representa una oportunidad para socializar los elementos conceptuales que fundamentan 118

su postura alrededor de la temática, con su predecible énfasis a juzgar por su formación, hacia el componente de los valores morales y las reflexiones filosóficas de lo moral. Así, en el transcurrir didáctico de la citada obra, se contrastan posturas sobre los valores, los alardes que muchas veces de ellos se hace a pesar de las carencias conceptuales, sus alcances potenciales y los significados evolutivos en el desarrollo de la conciencia moral, individual y social, y sus vínculos con los aspectos cognitivos derivados del modo de razonar acerca de las cuestiones morales y de los juicios sobre las mismas. De la misma manera, mediante un abordaje revestido de agilidad y sencillez, expone diversas consideraciones y estimativos desde el presente y futuro de los valores morales bajo la perspectiva de una ética para la sociedad civil que supone el cuestionamiento sobre las instancias de lo moralmente correcto, con la presentación final del mapa teórico en que fundamenta las diversas posturas éticas. ASPECTOS GENERALES DE LOS VALORES Siguiendo la autora, parece interpretar las intenciones de los diversos movimientos que desde las posiciones de influencia social en ellos representados, hacen alarde y difunden discursos con supuestas acciones que conllevarían incursiones educativas en el terreno de los valores. Así, señala lo que para los ministerios de educación significan las reiteradas posiciones de una presunta labor orientada a la educación en valores, constituyéndose quizás en declaraciones que las más de las veces no se corresponden con el contenido que en ellas se supone cuando se trasladan a la realidad de las ejecuciones. Mediante el planteamiento de su tesis central sobre la cuestión de los valores morales y las interpretaciones de los mismos desde distintas miradas históricas, destaca la naturaleza real de los valores como cualidades de las personas, las cosas, las instituciones y los sistemas, que permiten acondicionar el mundo y hacerlo habitable, considerando además como insostenible el subjetivismo de los valores. Se aprecia el interés plasmado en la obra, por contrastar el auge que la temática ha

Olivera Díaz Álvaro

suscitado y las distancias entre lo que se dice de los valores y lo que se sabe de ellos, imaginando, que no obstante las carencias de su dominio en diversos sectores, se alardea presumiblemente de la temática y convierten a los valores morales en tema de actualidad. Si bien reconoce la importancia de otros valores; identifica a los morales como los que evidentemente parecen estar de actualidad, confiriéndole además la función de integradores de los demás, trátese de los estéticos, los religiosos, intelectuales u otros. La autora asume que la vida es imposible sin valores, por cuanto los morales son constituyentes de la misma en cuanto se llevan en el cuerpo, y todo ser humano es inevitablemente moral, como elemento constitutivo de su realidad personal por cuanto un aumento de la moralidad es equivalente al crecimiento en humanidad.

nuevo, nos está advirtiendo la vigencia de un fenómeno social humano que trasciende en diversas organizaciones desde las instituciones a otros sistemas. Desde la perspectiva de la moral como saber que forma parte de la vida cotidiana, deriva de su estructura unos comportamientos presentes en las personas y las sociedades humanas, que ante la óptica de la reflexión filosófica trata de investigar los sustentos de los valores y principios en que se fundamenta. Señala además, los rasgos normativos de connotación moral, como forjadores también del buen carácter.

En esta postura, se destaca la connotación del valor y el problema que suscita su realidad contra la consideración de representar una invención, que conllevaría a un subjetivismo inevitable, lo cual constituiría una cuestión compleja. Argumenta que al ser los valores reales, debemos aceptarlos, y cuestiona por qué no todas las personas son capaces de estimarlos, ante el reconocimiento de lo cual, estaríamos ubicados y admitiendo las carencias interiores de lo humano de las que universalmente adolecemos.

Retomando los valores que fundamentan la moral, se advierte que el mundo de los valores es muy variado, a los cuales se les estima para acondicionar la existencia humana. Menciona la bipolaridad de los mismos, en donde todos los valores positivos son importantes para organizar una vida humana. Identifica valores específicamente morales: la libertad, la justicia, la solidaridad, la honestidad, la tolerancia activa, la disponibilidad al diálogo, el respeto a la humanidad en las demás personas y en la propia. La condición de vida moral se da, no solo mediante los valores específicamente morales, sino contemplando las posibilidades de los distintos valores e integrándolos con los morales para una realización plenamente humana. De todo lo anterior, se visualiza el problema de las carencias o disponibilidad humana para armonizar e integrar el conjunto de los valores.

LO MORAL Y LO ÉTICO

EVOLUCIÓN DE LOS VALORES

En esta temática se aprecian precisiones acerca de un hecho al que invariablemente se somete a las personas a través de las diversas instancias que ejercen dominios e influencias sociales, cuando indistintamente se utilizan las palabras ética y moral con los mismos significados. Es muy clara la apreciación en el sentido que ambas expresiones representan saberes orientados a la generación de un buen carácter que les permita a las personas asumir plenamente el estatus de seres humanos.

Se admite la evolución en el contenido de los valores morales como elementos necesarios para el razonamiento y los juicios morales, fundamentados a partir de las teorías vinculadas con el desarrollo moral, que incluye aquellas formuladas en torno a los desarrollos psicológicos con los significados que conllevan los progresos cognitivos paralelamente con las formas de expresar y demostrar las capacidades de juicios morales, que van más allá e irreversiblemente de las demostraciones de niveles anteriores de conciencia moral en virtud a las teorías diseñadas por Lawrence Kohlberg, en las que establece a partir de la técnica de los dilemas morales, una secuencia de tres niveles y seis estadios para el desarrollo

Cuando se menciona que se puede ser auténtico experto en diferentes campos y sin embargo resultar poco aceptable como persona; si bien no está descubriendo nada

119

Relato en “el mundo de los valores”

moral desde la infancia hasta la edad adulta; que universalmente transcurre en forma secuencial, lo que permite considerar como retroceso toda estimación fijada en estadios superados porque denotaría una postura insuficiente para el progreso moral. De acuerdo con esa teoría, la evolución además de cambio es progreso moral. Esta consideración se fundamenta en que ni las personas ni las sociedades nacen con una conciencia ya hecha, sino que va conformándose a través de un proceso de aprendizaje, mediante el cual se va experimentando y comprobando cuáles son los valores que se adecuan en la práctica para acondicionar la existencia humana. Esta postura se complementa con argumentos de la teoría de la evolución social diseñada por Jurguen Habermas, consistente en la evolución de la conciencia social moral de las sociedades centrada fundamentalmente en los procesos cognitivos desde el modelo teórico diseñado por Kohlberg para analizar el desarrollo de la conciencia moral individual, donde este último autor reconoce que en el caso del progreso personal desempeñan un papel fundamental los factores socioculturales, el tipo de educación recibida y la experiencia emocional; considerando la importancia de la evolución en el aspecto cognitivo para la conformación de la conciencia moral, admitiendo además la mayor dificultad para el alcance de los niveles superiores de razonamiento moral que los del razonamiento lógico, desde la perspectiva de un desarrollo intelectual necesario pero no suficiente para el desarrollo moral. La teoría formulada por Kohlberg ha sido objeto de cuestionamientos que van desde las consideraciones de género en razón a la metodología utilizada y las interpretaciones derivadas de los críticos por los sesgos de una conciencia moral masculina, hasta las limitaciones intelectuales de los alcances en materia de los principios, por cuanto se centran los criterios de los niveles solo en los aspectos de justicia. LOS VALORES ÉTICOS Y LA SOCIEDAD CIVIL En correspondencia con la ya mencionada actualidad de los valores, la autora nos 120

presenta la ética como opción moralizadora a partir del auge experimentado en distintos campos de la acción social, lo que despierta interrogantes derivados de su carácter reemergente, el real significado de sus alcances y reconocimiento de su vigencia; lo que hace suponer que la profusión de declaraciones y frecuentes apariciones invocando la ética, se presentan presumiblemente como efecto de las diversas manifestaciones sociales desviadas de un sentido moral a causa de una crisis de valores tradicionales, que vistas en tiempo presente, suscitan reflexiones por los acontecimientos de tantos eventos que son traducidos como situaciones producto de la crisis en las múltiples organizaciones en que acontecen, clamando la atención de la ética como indispensable para afrontar los momentos de crisis moral. Ante esa perspectiva, para darle explicación a fenómenos como la corrupción, es relevante la imaginación de la autora cuando le atribuye a hechos como la pérdida del gusto por las actividades sociales que se pueden realizar y el conformismo de hacerlas por el prestigio, el poder o el dinero que proporcionan, como las causales a las que hay que atender para lo cual propone la moralización de las actividades sociales. El interrogante que esto supone es precisar ¿cuál es la instancia legitimada para determinar lo moralmente correcto? Podría pensarse, que una respuesta razonable conduce a considerar la distancia existente entre la moral privada y la pública, y las predecibles consecuencias no favorables, cuando se condiciona la primera a las reglas y obligaciones que imponen las normas. Como lo dice la autora, “una norma solo puede obligarme si estoy convencida de que lo hace”. Desde esa mirada, siempre será más duradero y profundo, un sentido ético de la sociedad civil fundado en el desarrollo y progreso de los juicios morales que trasciendan el cumplimiento de la norma con determinaciones de autonomía moral, lo cual subyace en el potencial de representaciones y dominios de las personas que con sentido cívico se han de expresar como hechos fundados culturalmente con reconocimiento universal.

Olivera Díaz Álvaro

CONCLUSIÓN Los contenidos expuestos a través de la obra en referencia, suscitan preocupaciones éticas a la luz de acontecimientos cotidianos que despiertan asombro, representados en hechos que desde las estimaciones y juicios morales expresan comportamientos cuestionados ante la realidad como carencias en el mundo de los valores. Probablemente el reconocimiento de su vigencia para asumir los valores como aportes que hacen posible el acondicionamiento de las personas para vivir humanamente, sea el determinante para que tanto los valores morales como la ética se conviertan en tema de actualidad. Desde esa perspectiva, son valederas las distintas teorías que pretenden dar explicaciones a las conductas morales; que se han fundamentado en las relaciones que vinculan los desarrollos cognitivos con la evolución del progreso moral, que aunque necesarios, no son suficientes para explicarlo,

por cuanto el alcance de las dimensiones del desarrollo moral va más allá que las del razonamiento lógico. La estructura moral y la capacidad de los juicios morales que de ellos se derivan, constituyen niveles que se reflejan en la concepción que las personas tienen para acondicionarse a un mundo con posibilidades al alcance de lo que significa la dignidad de la existencia humana. Finalmente, se pretende que los alcances de los juicios morales en función de la conducta moral individual deberían ser complementados con los de las acciones sociales colectivas, en cierta forma reflejada en las intenciones de las teorías formuladas que visualizan la evolución y el progreso moral desde lo individual y lo social bajo la perspectiva del acondicionamiento hacia mejores formas de existencia. CONFLICTOS DE INTERESES: declarado.

Ninguno

LECTURAS RECOMENDADAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cortina A. El mundo de los valores. Editorial El Búho, Bogotá D.C. 1997 Gracia D. Fundamentación y enseñanza de la bioética. Editorial El Búho, Bogotá D.C. 2004 Hersh R, Reimer J, Paolitto D. El crecimiento moral. De Piaget a Kolberg, Madrid 1997 Kohlberg L. Psicología del desarrollo moral. Editorial Descléc de Brouwer. Bilbao 1992 Lipovetsky G. El crepúsculo del deber. Editorial Anagrama, Barcelona 1994 Schneewind J.B. Singer P. (Editor) La filosofía moral moderna. Compendio de Ética. Madrid 1995 Thomas L. Singer P. (Editor) La moralidad y el desarrollo psicológico. Compendio de Ética. Madrid 1995.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA

CLÍMACO SILVA GARCÍA: DATOS BIOGRÁFICOS1 CLÍMACO SILVA GARCÍA: BIOGRAPHICAL DATA Monterrosa Castro Álvaro2 Correspondencia: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluación: Febrero-15-2010 - Aceptado para publicación: Mayo-13-2010.

Resumen El salón de conferencias del Hospital Universitario de Cartagena, llevó el nombre de Clímaco Silva García. Allí se dieron los grandes debates académicos en los años setenta, ochenta e inicios de los noventa. Con la designación se hizo un justo homenaje póstumo a uno de los forjadores de la construcción del hospital. El doctor Clímaco Silva murió prematuramente, seis días antes de la inauguración del hospital, en donde invirtió muchas de las horas de su corta vida. La vida del hospital Universitario de Cartagena también fue efímera. Luego de estar cerrado algunos años, ahora es el Hospital Universitario del Caribe. Su aula máxima ha sido restaurada y continua llamándose Salón Clímaco Silva.

Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 122-127.

PALABRAS CLAVES

Hospital Universitario de Cartagena. Hospital Universitario del Caribe. Clímaco Silva García.

SUMMARY The Hospital Universitario conference room was called Climaco Silva García. Great academic debates took place there during the 70’s, 80’s and early 90’s. That name was given in order to fairly homage one of the hospital builders. Dr. Climaco Silva dead in a premature way six days before the hospital inauguration where he spent many hours of his life. The Hospital Universitario life was also ephemeral. After being closed for several years now it is Hospital Universitario del Caribe. Its conference room has been remodeled and it is also called Climaco Silva Room.

KEYWORDS

Hospital Universitario of Cartagena, Hospital Universitario del Caribe, Clímaco Silva García.

Un producto de la línea de investigación: Historiografía Médica, del grupo de Investigación: Salud de la Mujer. Profesor titular Jefe del Departamento de investigaciones. Facultad de Medicina Universidad de Cartagena.

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Monterrosa Castro Álvaro

El doctor Clímaco Silva García fue un importante médico nacido en Cartagena el 6 de marzo de 1930. Egresó en 1949 como bachiller del Colegio de la Esperanza, en Cartagena. Posteriormente ingresó a la Universidad de Cartagena a realizar estudios profesionales y egresó como médico en 1955. En ese mismo año, el 22 de mayo, se casó con Albertina Taboada y con los años tuvieron tres hijos: Clímaco, Sandra e Ileana. Realizó en la población de San Pelayo (Córdoba) el año de medicatura rural. En 1963 regresó a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y realizó Jefatura de Clínica (lo que hoy llamamos Residencias) en Ginecología, durante dos años, cumpliendo formación académica y asistencial en el Hospital Universitario “Santa Clara”. Pronto, al finalizar la formación especializada en Ginecología, a la par de iniciar su desempeño como especialista y su labor docente como profesor de ginecología, dio comienzo a una brillante carrera administrativa hospitalaria, que lo llevó a dirigir importantes hospitales de la ciudad de Cartagena. El 12 de mayo de 1967, por resolución 004 de la Junta Directiva del Hospital Universitario “Santa Clara”, fue nombrado como director de la Clínica de Maternidad “Rafael Calvo”, y al frente de ella estuvo por 18 meses. El 15 de noviembre de 1968, el doctor Boris Calvo del Río, siendo jefe del departamento de ginecología y obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, fue nombrado director de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, en reemplazo del doctor Clímaco Silva García. Este al finalizar su gestión en la dirección de la Clínica de Maternidad, iniciaría un camino que lo llevaría a la dirección del proyecto orgánico de construcción del Hospital Universitario de Cartagena. En algunas épocas y simultáneamente sería director del Hospital sanatorio San Pablo de Cartagena y del Hospital Naval de Cartagena. El doctor Climaco Silva, trabajaba a diario, de forma entusiasta y con decisión, puntual como buen militar naval que era, siempre buscando la excelencia, el brillo y la exquisitez. Dentro de ese ámbito de productividad, en una ocasión le dijo a la secretaria del Departamento de

Ginecología de la Universidad de Cartagena de la época, señorita Myriam Alcázar, que necesitaba que el domingo le acompañara para realizar labores preparatorias para un simposio que estaba programado en la ciudad en los días venideros. Ella le contestó que lamentaba no poder acompañarlo por ser domingo y además debía realizar labores domésticas. El doctor Clímaco Silva García con dulzura y con autoridad le dijo: “La espero a las siete y treinta de la mañana en la oficina del departamento de ginecología y obstetricia, si no llega le envío un jeep con tres PM (policía militar) a buscarla a su casa. Usted verá si pasa la pena con la gente del barrio”. Y ella entre risas, dice que lo hubiese hecho, así era, trabajador, exigente, fumador y tomador de tintos, pero muy cálido y cariñoso. Siempre tenía a la mano un cigarrillo que fumaba continuamente y una taza llena de café negro que devoraba en minutos. Adicto desde siempre al Afrín, unas gotas nasales, a consecuencia de una rinitis de siempre. Gustoso del campo, apasionado por los pájaros, jinete de su caballo “El Capi” y juguetón con sus enormes perros pastores alemanes: Dayan y Goldan. Dedicado en el campo asistencial a la ginecología, tuvo su consultorio en un edifico de dos pisos con una larga y espinada escalera, que todavía existe, ubicado en la calle Primera de Badillo en el centro histórico de Cartagena. Hombre muy serio, muy recto, cariñoso, querido por muchos, muy diplomático, dadivoso, excelente profesor y uno de los primeros apasionados por la Salud Pública, por ello le encantaba el manejo de los Hospitales. Profesor brillante de la ginecología. En 1972, y capacitándose para manejar con éxitos el Hospital Universitario de Cartagena, en construcción, concluyó en Medellín su maestría en Salud Pública. Estando el doctor Clímaco Silva García, en la ciudad de Bogotá, en una de las tantas veces que lo hizo, una pitonisa o tal vez una gitana, salida quién sabe de dónde, le dijo sin la más mínima misericordia que fallecería muy joven. El se lo contó a su esposa Albertina, inmediatamente a su regreso a Cartagena, 123

Clímaco Silva García: datos biográficos

diciéndole tener la seguridad que moriría joven y mucho antes que ella. Varias veces dijo, sin preocuparse tal vez, que la persona que lo había dicho, la que le había anunciado su muerte temprana, se notaba muy segura y convencida que así sería. Aunque varias veces conversaron sobre el hecho, para ambos era lógico que no había que prestar atención. Pero la premonición se hizo realidad un domingo, el 30 de noviembre de 1975. Ese día, temprano en la mañana, Clímaco Silva García, y su hijo Clímaco Silva Taboada de once años estuvieron correteando con los perros Dayan y Goldan, en las playas de Bocagrande. Al fin de la mañana invitó a su esposa y a su hijo a visitar las instalaciones del Hospital Universitario de Cartagena, para precisar sobre los preparativos para la inminente inauguración. Albertina aceptó acompañarlo, pero el niño prefirió irse a casa de unos amigos a jugar. La premonición de la pitonisa se hizo realidad, justo cuando los dos, Clímaco Silva García y su esposa Albertina Taboada, visitaban y pasaban revista al Hospital Universitario de Cartagena, en la fase final de construcción, y con las horas contadas para su inauguración oficial. Tenía el doctor Clímaco Silva García para esos instantes sólo 45 años de edad y cumplía labores como director del proyecto orgánico del hospital en ciernes, y lo más acertado y apoyado por todos era su nombramiento como Director Científico, que pronto iniciaba su funcionamiento. Faltaba sólo entre 24 y 48 horas, para que se hiciese oficial y por unanimidad, su nombramiento como el Primer Director Científico del Hospital Universitario de Cartagena. Un infarto del miocardio lo llevó a la muerte y con su muerte también se murió por siempre el alma y la esencia del Hospital Universitario de Cartagena, que llenó de detalles, comodidades asistenciales y académicas, espacios locativos, tecnología, sueños, esperanzas, y como fruto maduro de cientos de desvelos y sacrificios, estaba a punto de nacer. El doctor Clímaco Silva García había entregado muchas horas de trabajo a la estructuración del futuro hospital, a ciencia cierta entregó todas las últimas horas de su vida. Había participado 124

El Doctor Clímaco Silva García como conferencista en el VI Congreso Colombiano de Obstetricia y Ginecología. Cartagena. 1965. Fototeca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena

Ceremonia de Grado del Doctor Clímaco Silva García. Paraninfo del Claustro de San Agustín. 1955. Fototeca de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Doctor Clímaco Silva trabajando en la organización del Hospital Universitario de Cartagena en construcción. A su derecha el Doctor Abel Dueñas Padrón. Las otras dos personas no han sido identificadas. Fechas no definida. Fototeca Facultad de Medicina Universidad de Cartagena

Monterrosa Castro Álvaro

y organizado todo para que el quinto piso fuese dedicado en exclusividad a la mujer, a la ginecología, su especialidad. El quinto piso era el único con salas de cirugía específicamente destinadas para la especialidad. Allí también estaba el espacio para la atención de partos y realización de cesáreas de la unidad de Alto Riesgo Obstétrico y una sala de cuidados especiales para neonatos, muchos años antes de que el concepto de UCI neonatal fuese una realidad. El doctor Clímaco Silva García, conocía y estaba al tanto de todo el desarrollo de la fase de gestación del Hospital, por eso la señora Albertina Taboada, su esposa, ahora con más de ochenta años de edad, muy lúcida recuerda y habrá de recordar por siempre que él sabía todo lo que se gastaba y se utilizaba en la construcción. Ha dicho y dirá por siempre, que el doctor Clímaco Silva García sabía con certeza hasta cuantas baldosas se había instalado. El Hospital Universitario de Cartagena sería inaugurado tal vez ya debilitado, sin la presencia de una de sus fuerzas internas. Nadie puede saber si la pitonisa que anunció la muerte temprana del profesor Clímaco Silva García, también quiso anunciar la vida efímera de ese inmenso hospital soñado y creado por prohombres, gestado por líderes nuestros y que se quedó huérfano justo antes de ser lanzado a las aguas de la realidad para la atención de las comunidades más necesitadas de la costa, mientras albergaba en su seno una centenaria y grandiosa Escuela de Medicina. Clímaco Silva García fue homenajeado como pocos en sus honras fúnebres. La ciudad de Cartagena entera lloró antes su féretro. Fue apoteósico su entierro con presencia de gente de todas las clases: pobres y ricos. Su esposa, ha dicho que fue una expresión muy bonita de quienes le quisieron. El periódico El Universal, en la primera página de la edición del martes 2 de diciembre de 1975, tituló: “Duelo general por la muerte del doctor Clímaco Silva García”. La nota periodística a pie juntillas decía que “la ciudad en todas sus capas sociales se conmovió el domingo 30 del pasado con la sorprendente

noticia de la muerte repentina del doctor Clímaco Silva García, exoficial médico de la Armada Nacional, director asistente del nuevo Hospital Universitario y quien con sobrados méritos profesionales e intelectuales iba a ser exaltado al cargo de primer director científico de esa importante institución hospitalaria. Fue miembro muy saliente de nuestra sociedad, vinculado a dignísimas y respetables familias cartageneras y su muerte inesperada ha sido excepcionalmente sentida por sus condiciones elevadas de hombre, de profesional y de ciudadano que le permitieron escalar altas posiciones, servidas con dedicación, honestidad e indiscutible capacidad”. Tres días más tarde, el mismo periódico anunció en primera página que “los empleados del nuevo Hospital Universitario de Cartagena, médicos, enfermeras, personal de administración y servicios, entregarán al Presidente del Republica, la petición formal de que el establecimiento hospitalario llevase el nombre de Clímaco Silva García”. Para la misma fecha, 5 de diciembre, la agencia noticiosa, Prensa Norte, en un boletín de prensa anunció que también “existía la propuesta que la Sala de Conferencia del Hospital Universitario de Cartagena, llevase el nombre de Clímaco Silva, en honor de uno de sus artífices y fallecido sólo seis días antes de la inauguración. De las dos propuestas, la última sería la aprobada por el Consejo Superior de la Universidad de Cartagena, por ello en las dos décadas siguientes docentes y estudiantes serían interlocutores en el interior del salón Clímaco Silva, del Hospital Universitario de Cartagena. La junta directiva del Servicio Seccional de Salud de Bolívar, exaltó la calidad humana del doctor Silva García, su alto sentido del deber profesional en cuyo desempeño lo sorprendió la muerte y presentó a consideración de la juventud, su vida y virtudes como alto modelo. El sábado seis de diciembre de mil novecientos setenta y cinco, seis días después del fallecimiento de Clímaco Silva García, el periódico El Universal de Cartagena, en un 125

Clímaco Silva García: datos biográficos

editorial señalaba que el doctor Clímaco Silva entregó todas sus capacidades científicas y personales a la puesta en marcha de este magnífico instituto y cuyo recuerdo será imborrable como ejemplo de servicio a los ideales de la medicina social. En la sobria ceremonia de inauguración, el doctor Juan C. Arango Álvarez, designado como director encargado del hospital, dijo que Clímaco Silva García dio su vida por este hospital. A su vez el Gobernador de Bolívar, doctor Nicolás del Castillo Mathieu, le otorgó de forma póstuma, la condecoración Rafael Núñez, en el grado de comendador. En la columna periodística, Comentarios de Garza Luzano, publicada el jueves 11 de diciembre de 1975, y titulada: “Clímaco Silva García: una vida malograda”, se señalaba que desde niño fue amigo de gentes de diferentes clases, que le recuerdan inquieto, leal, franco, servicial y afectuoso. Llevó a su juventud y a su edad madura estas admirables condiciones humanas que la preparación universitaria agigantó, imprimiendo a su personalidad y a sus ejecutorias, un don muy singular, el equilibrio de un espíritu sensible y recto al mismo tiempo. Amplio a la vez que severo, fue amante de la disciplina que imponía sin esfuerzo ni mortificación alguna, por eso pudo ser factor de lógica coordinación en las tareas administrativas más complejas particularmente en los servicios asistenciales u hospitalarios que tuvo bajo su dirección”. El salón Clímaco Silva García, a la sazón, el aula máxima del Hospital Universitario de Cartagena, donde se dieron los grandes debates académicos en los años setenta, ochenta e inicios de los noventa, resistió los embates de la adversidad, convertido primero en el epicentro de los mítines y protestas. Luego como depósito de cosas viejas, las que no se quisieron por inservibles llevarse las hienas y chacales, mientras el hospital era desvalijado y declarado inviable. El Hospital que fue cerrado muchas veces, el 24 de julio del 2003, fue liquidado definitivamente por la Superintendencia Nacional de Salud, muriéndose el gigante de Zaragocilla y con él las horas de insomnio, los trabajos y los desvelos de sus gestores, entre ellos el doctor Clímaco Silva García. Solo estuvo con nosotros 29 años. El hospital también murió joven. Los 126

Doctor Clímaco Silva García, recibe una de las lámparas cielíticas de las salas de cirugía del Hospital Universitario de Cartagena. Fototeca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

El Doctor Clímaco Silva García trabajando en el Hospital Universitario en Construcción, En el tablero el organigrama del hospital. Ya había contemplado una sección de Auditoria. Fototeca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.

Reunión de trabajo. De izquierda a derecha. Los Doctores Clímaco Silva García, Arnold Puello, Abel Dueñas Padrón, no identificado y Juan C. Arango Álvarez. Fototeca de la Facultad de medicina de la Universidad de Cartagena.

Monterrosa Castro Álvaro

ciudadanos de la costa atlántica de Colombia, sin aseguramiento ni recursos para pagar su atención en salud, fueron los castigados. El 15 de Julio del 2006, luego de intensas reuniones, se reabrió parcialmente a la ciudadanía de Cartagena y poblaciones de la costa norte de Colombia, el Gigante de Zaragocilla, ahora con el nombre de Hospital Universitario del Caribe, en medio de efervescencia, desvelos y perseverancia de nuevos directivos. En julio del 2009, para celebrar los tres años de funcionamiento del Hospital Universitario del Caribe, se realizó rehabilitación locativa del salón Clímaco Silva. Fueron restauradas sus paredes, reequipado con modernos aparatos audiovisuales acordes con la época, limpiada la placa sobre la pared

de la entrada, lustradas sus puertas y dado en reinauguración. En el ambiente se sentía el esfuerzo y los deseos, que el aula regresara a la grandiosidad de antaño, e hiciera honor al nombre asignado. El nombre de Clímaco Silva García, persiste dentro del Gigante de Zaragocilla, aunque su hospital se hubiese colapsado. El nombre está inscrito allí, para enseñarle a los jóvenes y hacerle recordar a los mayores, los desvelos de un importante docente, de un gran y entusiasta gestor. El nombre y el conocimiento de la gesta de Clímaco Silva debe persistir y su nombre no desaparecer, sin importar que la pitonisa hubiese dicho lo efímero de su vida.

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS: 1 2. 3. 4. 5. 6.

Alcázar, Miriam. Entrevista estructurada y video grabada en DVD. Copia disponible en DVD. Realizada en casa del doctor Antonio Soto Yances, 14 de Marzo del 2009. Archivo del Periódico el Universal. Sede del Universal. Cartagena. Biblioteca Luis Ángel Arango. Del Banco de la República. Bogotá. Sección Hemeroteca. Colección de periódicos del Tiempo. Materiales Microfilmados. Monterrosa A. Historias para conocer y recordar. La enseñanza – aprendizaje de la Ginecología y la Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. (1880- 2009). Función Creativa. Bucaramanga. 2009. Taboada Vda. de Silva, Albertina. Entrevista estructurada y grabada en archivo digital. Disponible en archivo de audio. Sin editar. 29 de marzo del 2009. Fototeca de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

EL SÍNDROME DE LAMBERT-EATON UNA SINAPTICOPATÍA PRESINÁPTICA1 LAMBERT-EATON SYNDROME, A PRESYNAPTIC DISEASE Guerrero Figueroa Roberto M.D2 Correspondencia: jefedeinvestigaciones@gmail.com Recibido para evaluación: Marzo-12-2010 - Aceptado para publicación: Abril-12-2010.

Resumen Un total de cinco pacientes con diagnóstico de síndrome miasténico de Lambert-Eaton fueros estudiados utilizando técnicas electrofisiológicas. Los resultados presentados en este artículo demuestran que la patogenia del síndrome de LEMS es producida por un mecanismo autoinmune, que afecta la sinapsis neuromuscular, bloqueando a través de anticuerpos subunidades de los canales iónicos terminales axonales para el Ca2+ y alterando los mecanismos básicos de recaptación de Ach a nivel de receptores presinápticos. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 128-135.

PALABRAS CLAVES

Síndrome de Lambert-Eaton. Canales de calcio. Receptores presinápticos.

SUMMARY Five patients with the diagnosis of Lambert-Eaton syndrome were studied using electrophysiological techniques. The results present in this paper demonstrated that the physiopathology of LEMS is produced by an autoimmune mechanism that impair presynaptic release of acetylcholine. Antibodies against calcium channels and presynaptic receptors have o role in the presynantic physiopathology of this disorder.

KEYWORDS

Lambert-Eaton syndrome. Calcio channels. Presynaptic receptors.

1 El presente artículo es reproducción de la publicación original realizada en la Revista Acta Médica de Cartagena 1996; 5 (3): 101-107. Se reproduce con autorización, para honrar la obra del maestro. Intencionalmente los diagramas y los trazados son reproducidos fielmente del original, por ello pueden estar pixelados. 2 Medico Neurofisiología. Profesor titular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena

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Guerrero Figueroa Roberto M.D

INTRODUCCIÓN Al revisar la literatura de las ciencias medicas observamos que durante todas las épocas la investigación clínica he recibido el soporte científico de las ciencias básicas. Si tomamos como ejemplo una enfermedad clínica neurológica, miastenia grave, descrita en 1672 por Thomas Willis en su libro “La fisiología y la anatomía patológica de la debilidad muscular”, el autor considera la afección como una debilidad fatigable de la unidad neuromuscular de las extremidades (1). En la década de los 50, Lambert, dedicado al estudio electrofisiológico de la miastenia grave, publica por primera vez en el año de 1956 un artículo titulado “Defects of neuromuscular transmission in síndromes recibe en el año de 1956, el nombre de Síndrome Miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) (3), el cual actualmente es considerado una enfermedad autoinmune que se manifiesta en personas adultas, observándose con mayor frecuencia en hombres que padecen de carcinoma bronquial, con células en avena y con una frecuencia menor en mujeres con un evidente trastorno gástrico o autoinmune. En un 70% de quienes padecen el síndrome LEMS se descubre inicialmente, o llega a desarrollarse, una neoplasia maligna, cuya mayor incidencia la tiene el carcinoma broncopulmonar, aunque ocasionalmente, se han descrito pacientes con neoplasias malignas ováricas o gastrointestinales. Pese a que la patogenia no es del todo conocida, la importancia de su reconocimiento y diagnóstico está dada por el hecho que puede proceder, incluso en años, a la aparición de una neoplasia maligna, haciendo que con el seguimiento adecuado aumenten las posibilidades de supervivencia de los pacientes. En la clínica, la existencia del síndrome puede sospecharse en pacientes con síntomas de debilidad proximal de los miembros, alteración de la movilidad de las rodillas y tobillos, asociado con sequedad de boca y ausencia de lagrimas. Ocasionalmente en algunos pacientes se observan parestesias, impotencias y ptosis con ausencia completa o disminución de los reflejos tendinosos profundos.

CONCEPTO DE UNIDAD NEUROMUSCULAR. La unidad neuromuscular, constituye el sustrato estructural de la fisiopatogenia del síndrome de LEMS y para facilitar la compresión de este artículo, es necesario proporcionar un breve resumen anatomo-fisiológico que registre el proceso de transmisión de los impulsos o mensajes que viajan, haciendo relevo (relevar=hacer sinapsis), entre los elementos de la unidad (fig.1). Los elementos anatómicos son tres: la motoneurona inferior, células de Renshaw o interneurón inhibitorio y la fibra muscular con sus pliegues de unión o membrana muscular que recibe el nombre de sarcolema.

FIGURA 1.

La comunicación entre neuronas, entre una neurona y la fibra muscular, depende de zonas específicas en las que se establecen contactos muy estrechos entre membranas; estas zonas, están morfológicamente especializadas y se conocen como sinapsis. Desde un 129

El Síndrome de Lambert-Eaton, una sinapticopatia presinaptica

punto de vista fisiológico, la sinapsis puede considerarse que consta de tres componentes: la neurona o el proceso neuronal que emite la señal, el elemento postsináptico, y el tercer componente es la propia señal, de la que depénde la comunicación entre el componente pre y postsináptico. La naturaleza de esta señal, determina la existencia de dos tipos básicos de conexiones sipnáticas: las sinapsis eléctricas y las sinapsis químicas. En las sinapsis eléctricas, la comunicación se lleva a cabo mediante el paso directo de corriente eléctrica entre el elemento pre y postsináptico. En las sinapsis químicas, la comunicación se realiza mediante un intercambio químico, el neurotransmisor, que es liberado por la neurona presináptica y actúa sobre el componente postsináptico. En la unidad neuromuscular, el terminal axonal de la motoneurona, presenta abundantes vesículas sinápticas y mitocondrias, así como la ausencia de ribosomas y retículo endoplasmático rugoso. Estas vesículas presinápticas contienen acetilcolina (Ach), que se libera de manera continua hacia la hendidura sináptica, mediante un proceso de exocitosis. La liberación del neurotransmisor se realiza cuando los potenciales de acción pasan por la parte terminal del axón presináptico, antes de llegar a los botones terminales y abren los canales de calcio (Ca2+) dependientes del voltaje y penetra el Ca2+ dentro el axón terminal, para activar el proceso de exocitosis. Al menos, en la unión mioneural y en algunas uniones sinápticas en el cerebro, el transmisor se libera entre las densas zonas de electrones llamadas zonas activas que se extienden a lo largo de la membrana de la terminal presináptica. Las zonas activas constan de dos formaciones paralelas de varias partículas de la zona activa dispuesta en dos hileras por formación. Estas partículas de la zona activa representan las vías de Ca2+ sensible al voltaje y envuelta en el proceso de la liberación del neurotransmisor. El neurotransmisor liberado se difunde a través de la hendidura sináptica y se une a proteínas específicas, llamadas receptores, situadas en los pliegues de unión del comportamiento postsináptico, formando una estructura muy 130

contornaeda que sirve como receptáculo para el terminal de la neurona motora. La unión del neurotransmisor con el receptor situado en la membrana postsináptica, origina el complejo transmisor receptor (Fig. 2). Que es responsable por la apertura de los canales iónicos para el sodio.

FIGURA 2.

Diagrama demostrativo del mecanismo básico de liberación del neurotransmisor acetilcolina, en búsqueda del receptor colinérgico, para formar el complejo transmisor-receptor dando origen a la apertura del canal iónico del sodio.

El receptor para la acetilcolina (AchR), es una proteína alostérica transmembranal, localizada en los pliegues de unión postsináptica integrada por cinco subunidades con una estequiometria de ∞2βә∞ (4). Existe un sitio de unión para la acetilcolina en cada subunidad ∞ y, cuando se unen en esta forma las moléculas de acetilcolina, inducen un cambio de configuración en la proteína. Esto aumenta la conductancia de sodio (Na+), y de otros cationes, la entrada resultante Na+, conduce un potencial despolarizante. La acetilcolina debe ser rápidamente removida de la sinapsis para que ocurra la repolarizacion. La eliminación ocurre por la hidrólisis de acetilcolina a colina y acetato, reacción que es catalizada por la enzima acetilcolinesterasa. Esta enzima también recibe el nombre de colinesteresa verdadera o específica y, está localizada en la parte inferior de los pliegues de unión y la placa muscular. La liberación del neurotransmisor que se encuentra almacenado en las vesículas sinápticas es de alrededor de 5.000 a 20.000 moléculas por vesículas y la liberación se realiza en “cuanta” hacia la hendidura sináptica, permitiendo que se abran 1.000 a 2.000 vías de iones de AchR que dan origen a una corriente que, a su vez, produce una

Guerrero Figueroa Roberto M.D

despolarización subumbral de la región de la placa terminal, lo cual recibe el nombre de ruido transináptico o potencial en miniatura de placa mioneural (MEPP). La técnica de registro en microáreas de membrana o de “path-clamp” permite estudiar en forma directa las características cinéticas de canales iónicos activados, a nivel de la membrana presináptica y postsináptica de la unidad neuromuscular. Utilizando esta técnica, se ha demostrado que el calcio es el único ión cuyo flujo a través de la membrana presináptica, es necesario para desencadenar la liberación del neurotransmisor. Los registros simultáneos del comportamiento presináptico y postsináptico de la sipnasis, han permitido observar que la amplitud de la respuesta postsináptica, es proporcional a la amplitud de la corriente de calcio presináptica y, utilizando tetrodotoxina (TTX) se puede bloquear los canales de sodio voltajedependientes, los cuales son responsables por la generación del potencial de acción. Este bloqueo de canales de sodio también puede ser realizado por el factor autoinmune impidiendo que la acetilcolina logre atarse al receptor presináptico o postsináptico. Tanto en el sistema nervioso central (SNC) como periférico existen dos tipos de receptores para la acetilcolina con mecanismos de acción diferentes: nicotínicos y muscarínicos. El primero, localizado a nivel de la placa terminal de la fibra miogénica, es activado por la nicotina y bloqueado por el curare, mientras que el segundo, localizado en las terminaciones no mielínicas que el axón terminal, es activado por la muscarina y bloqueado por la atropina o el hexametonio. La unión de la acetilcolina con el lugar activo del receptor nicotínico causa la apertura de un canal permeable al sodio y al potasio, lo que lleva a la despolarización de la membrana postsináptica. En cambio, el receptor colinérgico muscarínico no ha sido completamente caracterizado a nivel molecular, pero se sabe que una variedad de células centrales y periféricas responden a la estimulación muscarínica de forma diferente. Sin embargo, es conocido que los receptores muscarínicos localizados en los

terminales presinápticos de la motoneurona, participan en la recaptación y en la regulación de la liberación del neurotransmisor. FISIOPATOGENIA DE LA UNIDAD NEUROMUSCULAR Guerrero Figueroa R. (5) clasifica las enfermedades de la unidad neuromuscular con base en un concepto fisiológico (Fig.3) que depende de la motoneurona alfa, su axón con todas sus ramas terminales y todas las fibras musculares que inerva el axón. La motoneurona constituye el origen de una vía final común a través de la cual se transmiten todos los impulsos a la musculatura esquelética. Esta clasificación facilita la diferenciación entre las enfermedades de la unidad neuromuscular con las del SNC que afectan principalmente la medula espinal, el cerebro o ambos. El síndrome miasténico de Lambert-Eaton es considerado como una sinapticopatía presináptica.

FIGURA 3.

Diagrama demostrativo de la fisiopatología de la unidad neuromuscular. - 1. Mielopatías - 2. Neuropatías - 3. Sinapticopatías - 4. Miopatías.

En esta enfermedad la insuficiencia de la transmisión neuromuscular se debe a la liberación de un número insuficiente de cuantas de acetilcolina a partir de la terminal nerviosa por cada impulso nervioso (6-8). Estudios clínicos y experimentales han demostrado que la insuficiencia en la liberación del neurotransmisor se debe a un bloqueo mediado por anticuerpos, en determinadas subunidades proteicas o canales para Ca2+ localizados a nivel de los terminales axonales de la motoneurona (9-11). Por otra parte se ha considerado en síndrome de LEMS como una 131

El Síndrome de Lambert-Eaton, una sinapticopatia presinaptica

enfermedad autoinmune, con la existencia de un anticuerpo monoclonal que tiene la función homóloga con la sinaptotagmina de la membrana de vesícula sinápticas y con propiedades químicas similares a la inmunoglobulina (lgG) de los pacientes con LEMS (12-15). Sin embargo, y muy a pesar de un gran número de trabajos realizados con la sinaptotagmina, todavía no está definida la relación que existe entre ésta y la vía de ca2+ (16-18). RECUENTO NEUROFISIOLÓGICO Hasta el momento actual es necesario efectuar estudios electrofisiológicos para lograr hacer el diagnóstico del síndrome de LEMS, los resultados de otros estudios básicos de laboratorio, incluidos los enzimas moleculares, son normales y no se han identificados marcadores séricos específicos. Estudios neurofisiológicos realizados en la unidad neuromuscular de una persona normal son demostrativos de potenciales evocados elicitados por un estímulo umbral, guardando relación en la amplitud de voltaje entre el registro presináptico axonal y el registro postsináptico obtenido a nivel de la fibra miogénica (Fig.4). En cambio, un análisis de registros obtenidos por Elqvist and Lambert (19689 (6) en la unidad neuromuscular de un paciente con diagnóstico de síndrome miasténico asociado con carcinoma broncogénico, fueron demostrativos de potencial de acción postsináptico con amplitud anormalmente baja, comparada con el potencial de acción presináptico. La estimulación repetida a razón de 2-3Hz hace evidente la existencia de un defecto en la transmisión neuromuscular, que fue postulada por los autores como una insuficiencia en la liberación cuántica de acetilcolina y proporcionó la primera identificación que el mecanismo patógeno del LEMS comprende un deterioro de la entrada del ca2+ a nivel de las terminales axonales motoras (fig.5). Sin embargo, a niveles de unos 10 a 50 Hz hay un notable incremento de la amplitud de la respuesta evocada postsináptica (2 a 20 veces el calor original). Estos resultados electrofisiológicos nos conducen a investigar la existencia de un 132

FIGURA 4.

Diagrama demostrativo de la secuencia de eventos durante la transmisión del impulso nervioso en la unidad neuromuscular. Observe: el terminal axónico con sus vesículas sinápticas y dentro el neurotransmisor acetilcolina. El fascículo miogénico con sus receptores colinérgicos y proteínas canales para el Na+ y K+. EL potencial de acción durante la apertura de canales para el Ca3.

mecanismo más complejo, envuelto en la entrada del Ca2+, y consiste: 1). En el síndrome de LEMS la estimulación de baja frecuencia y esporádica de 1 a 3 Hz induce un bloqueo parcial de algunas subunidades especificas que regulan la entrada rápida del Ca2+, en el terminal axonal presináptico, sin modificar o alterar la función fisiológica de otras subunidades que son responsable por la entrada lenta del Ca2+ al axón terminal, permitiendo la liberación cuántica de Ach a la hendidura sináptica y como causa de la persistencia del potencial en miniatura (MEPP) o ruido transináptico; 2). La alteración o bloqueo parcial de subunidades para el Ca2+ hace que el contenido cuántico medio de Ach liberado al espacio sináptico, durante la

Guerrero Figueroa Roberto M.D

digestivo, una mujer con neoplasia maligna ovárica y una mujer en la que el diagnóstico definitivo no ha logrado ser establecido. La actividad eléctrica miogénica fue registrada en un electromyograph II, modelo Flexlinex marca Medical Instrument Co. a través de micropipetas y microelectrodos hechos de acero inoxidable por Grass Instrument Co.

FIGURA 5.

Diagrama demostrativo de una sinapticopatía con alteración presináptica durante el síndrome miasténico LEMS. Observe el axón terminal y el bloqueo de los receptores presinápticos y de los canales para el calcio por anticuerpos autoimunes. Observe el espacio sináptico con las cuantas de ACh. Los receptores postsinápticos formando el complejo transmisorreceptor. Finalmente, note un incremento en amplitud del voltaje de los potenciales de acción postsinápticos durante la estimulación repetitiva a una frecuencia de 10-15-20 y 30 Hz.

estimulación a baja frecuencia, sea menor y como consecuencia la reducción ligera en la amplitud del potencial de acción postsináptico; y 3). La estimulación a frecuencia por encima de 5 a 50 Hz además activa el bloqueo de receptores presinápticos a nivel de las terminales axonales impidiendo el mecanismo básico de recaptación del neurotransmisor y, como resultado, una mayor cantidad de Ach en el espacio sináptico que induce el incremento en la amplitud del voltaje del potencial postsináptico miogénico. MATERIALES Y MÉTODOS Un total de cinco pacientes de ambos sexos (tres hombres y dos mujeres) mayores de 55 años, dos hombres con diagnóstico de enfermedad neoplásica del sistema respiratorio, un hombre con enfermedad maligna del sistema

Los potenciales de acción fueron evocados o provocados por la activación eléctrica (estimulación) de un tronco nervioso periférico como los nervios mediano y cubital a nivel del antebrazo y registro a nivel de la muñeca para obtener los potenciales de acción presinápticos del paquete axonal del nervio mediano o del cubital y a nivel de mano para registrar los potenciales de acción sinápticos. Estos potenciales de acción fueron registrados a través de microelectrodos de conexiones múltiples, los cuales fueron hechos de acero inoxidable en la punta. La distancia entre una punta y otras de los electrodos con conexiones múltiples fue de 300u. Estos potenciales evocados de acción fueron amplificados a través de preamplificadores Tektronix tipo 122 con una fuente de poder Tektronix tipo 125 y desplegado en la pantalla de un osciloscopio de doble rayo marca Tektronix tipo 502A. La promediación electrónica de los potenciales de acción se llevó a cabo con Soectrum Amalycer tipo 315 modificado y la superimposición de estos potenciales fueros desplegados en un graficador electrónico y fotografiados con una cámara de osciloscopio C27 marca Tektronix. Para la liberación de estímulos electrónicos se utilizaron estimuladores marca Grass Model 54 usando pulsos rectangulares bifásicos. Además, la técnica “path-clamp” fue utilizada para estudiar en forma experimental la cinética de canales iónicos activados por el cambio inducido por el potencial de acción y por ligandos. Esta técnica consiste en la aproximación de una micropipeta de vidrio a la superficie de la membrana celular hasta cuando se obtiene aislar eléctricamente una microárea de membrana (resultados de Guerrero-Figueroa para ser publicados). RESULTADOS Actividad eléctrica unitaria presináptica y postsináptica de la unidad neuro muscular. En todos los pacientes se realizaron de potencial 133

El Síndrome de Lambert-Eaton, una sinapticopatia presinaptica

evocado de acción a nivel presináptico axonal y postsináptico a nivel de la fibra miogenética con microelectrodos de acero inoxidable de conexiones múltiples. Los registros simultáneos del axón terminal presináptico y la fibra miogénica postsináptica (fig.6A), en asociación de una marcada disminución en la amplitud de voltaje del potencial de acción presináptico (fig. 6B), y ocasionalmente ausencia de los potenciales de acción presináptico durante la estimulación eléctrica sostenida a razón de 40 a 50 Hz (fig. 7). La figura 8 y 9 fueron realizadas con un graficador electrónico y son demostrativas de los cambios en los potenciales de acción presinápticos durante la estimulación ascendente a razón de 10 a 50 Hz (figuras 8 – 9). La figura 8A muestra la reducción en la amplitud de voltaje de los potenciales de acción en la amplitud de voltaje de los potenciales de acción postsináptico (fig. 8B). Estos resultados obtenido durante registro simultaneo a nivel postsináptico y a nivel presináptico (fig. 9) son demostrativos de la divergencia en la amplitud de voltaje de los potenciales de acción pre y postsinápticos de la unidad neuromuscular de un paciente con el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (fig.9)

FIGURA 7.

Demostrativa de actividad unitaria presináptica = Pre y postsináptica = Post durante la estimulación eléctrica sostenida a razón de 40 a 50 Hz. Observe el incremento en amplitud de voltaje en el potencial de acción postsináptica y la marcada reducción en la amplitud de voltaje de los potenciales presinápticos asociados ocasionalmente de ausencia de la actividad presináptica.

FIGURA 8.

FIGURA 6.

Diagrama realizado por un graficador electrónico computarizado mostrando los cambios producidos en los potenciales de acción presináptico = A y en los postsinápticos = B durante la estimulación eléctrica ascendente de 10 a 50 Hz. Observe la reducción progresiva de la amplitud de voltaje a nivel presináptico y el incremento de amplitud de voltaje en los potenciales de acción postsinápticos.

Demostrativa de registro unitario simultáneo de actividad postsináptica = A y de actividad presináptica = B durante la estimulación ascendente de 10 a 50 Hz. Observe el incremento de amplitud de voltaje en el registro postsináptico y la marcada estimulación en la amplitud de voltaje en el registro presináptico.

DISCUSIÓN El síndrome miasténico de Lambert-Eaton es considerado en este trabajo como una enfermedad autoinmune, con una fisiopatogenia a nivel sináptico de la unidad neuromuscular. Se ha sugerido, durante varias décadas, que el sustrato de la patología radica a nivel presináptico, deteriorando 134

FIGURA 9.

Diagrama realizado por un graficador electrónico computarizado mostrando registro de potenciales de acción a nivel postsináptico = Post y a nivel presináptico = Pre, durante la estimulación sostenida a 20 Hz. Observe la divergencia en amplitud entre los potenciales postsinápticos y los presinápticos de un paciente con diagnóstico de síndrome miasténico de Lambert-Eaton.

Guerrero Figueroa Roberto M.D

la función de subunidades de los canales voltaje-dependientes del Ca2+ y causando una liberación insuficiente de acetilcolina (14, 20, 21). Los resultados obtenidos en nuestro laboratorio están de acuerdo con los previos. Además, se demuestra que el bloqueo producido por los anticuerpos no solo induce a nivel de algunas subunidades de los canales para el Ca2+ sino también afectan a los mecanismos básicos de

recaptación del neurotransmisor a nivel de los receptores presinápticos, originando como consecuencia una mayor cantidad de Ach, en el espacio sináptico es responsable por el incremento en la amplitud de voltaje de los potenciales de acción postsinápticos durante la estimulación repetitiva a frecuencia mayor de 10Hz. CONFLICTOS DE INTERESES: declarado.

Ninguno

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EL CORAZÓN DE CARDIÓLOGO Sotomayor Herazo Arístides

El doctor ARÍSTIDES SOTOMAYOR HERAZO (arisotomayor@yahoo. com), nació en la villa de Santiago de Tolú, población empotrada en el centro del Golfo de Morrosquillo, en el Departamento de Sucre. Desde muy joven encontró espacio en lo cultural, en lo académico, lo poético, lo literario y lo musical, y se ha destacado como el que más. Realizó con dedicación sus estudios de medicina en la Universidad de Cartagena. Cuando apenas cursaba el tercer año de estudios médicos, participó en una convocatoria y alcanzó un espacio como monitor (auxiliar de docencia) en la cátedra de Histología –Embriología. Allí tuvo oportunidad de conocer al detalle y desglosar la génesis y el microcosmos del ser humano, para crecer enormemente en lo conceptual de la profesión médica. Salió egresado como Médico Cirujano el 12 de marzo de 1980. Se marchó a la medicatura rural, y en ese contexto existió el espacio para que su ser, fuese aún más abordado y para siempre por las musas de la literatura y el canto. Desde entonces su archivo de poemas y canciones viene rápidamente creciendo, nutrido por la esencia propia de lo natural. En 1983, regresó a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, participó y alcanzó uno de los cupos para realizar estudios de Especialización en Medicina Interna. Siendo residente de la especialidad, en el Hospital Universitario de Cartagena, identificó la presencia enigmática y simultanea de una variedad de síntomas en una mujer, se dedicó a escarbar con filigrana como hace a diario en todas las acciones de su vida, y detectó (diagnosticó) el primer caso de SIDA en Colombia, cuando todavía no se sabía en el mundo cual 136

Sotomayor Herazo Arístides

era la verdadera causa de esta entidad. Se graduó como especialista el 6 noviembre de 1985. Se dedicó al ejercicio de la profesión y años después se fue a realizar estudios de profundización en Cardiología, a la Escuela Colombiana de Medicina, de donde salió graduado de cardiólogo el 21 de septiembre de 1993, habiendo alcanzado las herramientas para conocer al órgano en lo biológico, porque en lo romántico lo conocía desde siempre, y ya le había cantado numerosas veces a sus dichas y a sus desventuras. Ha participado en varias investigaciones y es pionero en Latinoamérica de la evaluación de la función endotelial a través de la arteria braquial mediada por flujo. Autor de más de medio centenar de poemas. A muchos de ellos les ha puesto sus propias melodías y convertidos en canciones. Compositor de casi todos los géneros musicales, siendo el vallenato uno de sus fuertes. ARÍSTIDES SOTOMAYOR HERAZO, presenta en el año 2010 su primera novela, EL

CORAZÓN DEL CARDIÓLOGO, un voluminoso libro de amor por la profesión, por el canto, por las mujeres, por la ilusiones, y sobre todo por la vida, donde están retratadas las experiencias cotidianas de un estudiante de medicina. Más de 800 páginas de puro costumbrismo caribeño. Páginas cargadas de una febril imaginación, de exageraciones magníficas, deslumbrantes y propias del trópico colombiano. El libro está acompañado de un elaborado CD de canciones vallenatas hermosas, compuestas por Sotomayor, cuyas letras y acordes llenan el alma y son la prueba palpable de la integralidad humana de nuestro egresado. Todo un personaje de nuestro entorno, el verdadero e integro artista bajo la bata blanca, que hace grande a la Universidad de Cartagena. Arístides, amigo de todos, es uno de los pocos cardiólogos del mundo, que es capaz de ver en el trazado del electrocardiograma, unas notas para sentar en el pentagrama o unas metáforas para adornar las vivencias de la realidad.

ANÉCDOTAS, CUENTOS Y RELATOS DE SIETE MÉDICOS CARIBEÑOS Torres José Vicente, Bermúdez Rafael, Díaz Israel, Vásquez Hugo, Sierra Óscar, Olivares Armando y Tinoco Eduardo

Los doctores José Vicente Torres, Rafael Bermúdez, Israel Díaz, Hugo Vásquez, Óscar Sierra, Armando Olivares Prados y Eduardo Tinoco, egresados de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena en 1952, nos presentan una visión amplia de su discurrir como estudiantes de medicina y su crecimiento profesional y personal. Todos los autores de este magnífico libro, son oriundos de la provincia de la costa Caribe de Colombia. Todos vinieron, venciendo dificultades, desde sus pueblos, algunos remotos, hasta las aulas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Se llenaron de la sabiduría de los maestros, se fueron por el mundo y brillaron 137

El corazón del cardiólogo

con luz propia a partir de sus ejecutorias científicas e intelectuales. El doctor Torres nació en Marialabaja (Bolívar), siendo estudiante de medicina participó y ganó el concurso de preparador de parasitología (monitor). Una vez graduado de médico, cumplió el año rural y se fue Chicago, Illinois, Estados Unidos, donde realizó una exitosa carrera como internista y cardiólogo. Uno de los fundadores de Cartamedas, asociación de médicos egresados de la Universidad de Cartagena, que tanto bien hizo a la facultad de medicina, a sus instalaciones y a sus estudiantes. El doctor Bermúdez, nació en El Cerro de San Antonio (Magdalena), al finalizar los estudios de medicina, se fue a Cali y realizó entrenamiento en ciencias básicas, de allí a la Universidad de Tulane, donde realizó especialidad en medicina interna y cardiología. Fue docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena en 1960, posteriormente se radicó en Barranquilla donde ejerció con gran aceptación, fue el primero en diagnosticar de un caso de Wolf Parkinson Withe en esa ciudad. Conferencista, interesado en brindar medicina continuada, dirigente del gremio médico de la especialidad, historiador y escritor. El doctor Israel Díaz, natural de Tacaloa, corregimiento de Magangué (Bolívar). Luego de sus estudios, se fue a Bogotá donde estuvo un año como instructor de cirugía, siguió a Estados Unidos y se especializó en Ginecología y Obstétrica. Se radicó en Barranquilla y ejerció la especialidad. Fundador de la Asociación Colombiana de Menopausia. Experto latinoamericano en climaterio. El doctor Vásquez, natural de Cascajal, corregimiento de Magangue (Bolívar), fue monitor de técnica quirúrgica mientras era estudiante de medicina. Ejerció la profesión por muchos años en el sur de Bolívar, destacándose por sus habilidades quirúrgicas. En 1980 se traslado a Barranquilla y continuó ejerciendo dentro del campo de la cirugía.

138

El doctor Sierra nació en Arjona (Bolívar). Al finalizar estudios médicos se fue a Ayapel, donde hizo rural y regresó a Cartagena para vincularse al servicio de órganos de los sentidos del Hospital Universitario Santa Clara. Se fue un año a Barcelona (España) y en la Clínica Barraquer, realizó profundización en oftalmología, regresó y fue profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena por veinte años, llegando a ser miembro directivo de la facultad y de la universidad. El Dr. Olivares, nació en Sincelejo, para esa época municipio de Bolívar. Su tesis de grado, fue calificada como meritoria. Realizo rural en Chinú (Córdoba), finalizado se fue a los Estados Unidos y en la Universidad de Arizona realizó especialización en Ginecología y Obstetricia. De 1959 hasta 1961, fue profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y Director de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Regresó a los Estado Unidos, donde ejerció la especialidad. Falleció en el año 2009. El Doctor Tinoco, nació en Arjona (Bolívar). Finalizados sus estudios médicos, ejerció con éxito la profesión en Cartagena y Arjona, dedicándose especialmente a la Pediatría. Trabajó por años en la casa del niño. Fue pionero en nuestro medio del uso de los líquidos y electrolitos, como estrategia para la prevención y tratamiento de la deshidratación y el manejo de la diarrea. Importante político nacional y congresista en varios periodos. El libro está conformado por páginas escritas en lenguaje sencillo, cargadas de enseñanza para las nuevas generaciones de médicos, que todos los estudiantes de medicina debiesen leer. Hay ejemplares en la Biblioteca del área de las Ciencias de la Salud. Estos relatos, publicados casi 60 años después que sus autores salieron de las aulas de la Facultad de Medicina, son el ejemplo de pertinencia institucional, en todos los párrafos se siente un sabor udeceista.

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ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Una actividad del Departamento de Investigaciones Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.” INFORMACIÓN PARA AUTORES

REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior del área de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Deben tenerse presentes las siguientes recomendaciones. 1. Autoría Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: • • •

Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos. Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante. Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito).

2. Conflictos de intereses y financiación. Un autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés. El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo, y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma. El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificado al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dineros por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación. 3. Artículos La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión de la información científica, sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o internacionales. Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de

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Revista Ciencias Biomédicas

sus versiones), con las imágenes incluidas. Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imágenes presentes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: jefedeinvestigaciones@gmail. com, Se debe acompañar el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones: (A). CARTA DE CESION DE LOS DERECHOS DE AUTOR. En la comunicación debe expresamente señalarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomédicas. Debe venir firmada por el autor principal del artículo y especificarse si numero de identidad, su correo postal y números telefónicos de contacto. (B). CARTA DE COMPROMISO DE LOS AUTORES. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es inédito, que no se está revisando por otra revista científica y no ha sido publicado en ninguna modalidad. Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos están de acuerdo con la metodología adelantada, conocen los resultados obtenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores e incluidos los números de identidades respectivas.

son el informe final de investigación de un trabajo científico inédito, que pueden versar sobre investigación cualitativa o cuantitativa. La investigación puede ser básica o clínica. También demográfica, epidemiológica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuras, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas. •

Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión.

•

Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas.

•

Presentación de casos clínicos: Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuras no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias.

•

Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro

(C). CARTA DE RESPETO POR LOS DERECHOS RESERVADOS DE AUTOR. Comunicación donde expresamente se señala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artículo posee derechos de autor. Señalar cuales materiales se reproducen con autorización de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorización respectivas. Todos los artículos remitidos, con excepción de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Título del artículo en español y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algún grupo o proyecto de investigación. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formación, cargos e instituciones de desempeño. Dirección electrónica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artículo que variará según la sección donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliográficas, Lecturas recomendadas o fuentes señaladas, según sea pertinente. Los artículos a recibir deben estar inmersos en alguna de las siguientes modalidades. •

Artículos originales. Los artículos originales

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Información para autores

de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales, o cualquier otro trazado diagnóstico. •

•

Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas Historia de la Medicina de Cartagena: Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuras o fotografías, se aceptarán por artículo. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas. Ética, bioética y humanismo: Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizar con máximo cinco lecturas recomendadas. Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas. Reseña bibliográfica de libros publicados recientemente. Reseña de libros de contenido científico, humanístico, literario, narrativa,

poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada. 4. Otros Tipos de Artículo: •

Editoriales: Un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas.

•

Cartas al editor: Comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas, texto donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados. No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev. Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.

5. Estructura de los artículos Resumen El autor deberá proveer el resumen en español y en ingles. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de lectores leen de un artículo científico. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión. No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos). Palabras clave Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). Texto Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos, resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas, y nombrar fármacos en su nombre genérico.

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Revista Ciencias Biomédicas

Tablas y Figuras. Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev. Cienc. Biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: •

Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors.Harrison’s

principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. •

Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J 2007;26:1081–1088. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE; the WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children, Lancet 2005;365:1147–1152.

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Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

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Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI.

Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE POSTGRADO

Realiza convocatorias anuales para admitir estudiantes en sus programas de posgrado. MAESTRÍAS EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA (en convenio con la Universidad Nacional de Colombia) FARMACOLOGÍA MICROBIOLOGÍA DOCTORADO: MEDICINA TROPICAL

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